TEXTO 2 salud y sus determinantes

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LA SALUD Y SUS DETERMINANTES. CONCEPTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA

INTRODUCCiÓN Existen muchas definiciones de salud pública. Una de las más recientes y aceptadas es la formulada en 1987 en el denominado Informe Acheson: «La salud pública es el arte y la cienciade prevenir las enfermedades, promover la salud y prolongar la vida mediante los esfuerzos organizados de la sociedad» (Committee of Inquiry into the Future Development of the PublicHealth Function, Inglaterra, 1988). Una definición parecida se encuentra en el Diccionario de salud pública de Last (2007): «Una actividad organizada de la sociedad para promover, proteger,mejorar y, cuando sea necesario, restaurar la salud de los individuos,grupos específicos o de la población entera». En ésta como en otras muchas definiciones, la salud pública se define en términos de sus objetivos: reducir la incidencia de las enfermedades y mantener y promover la salud del conjunto de la sociedad. También está implícita en esta definición cómo conseguir estos objetivos: a través de los esfuerzos organizados de la comunidad. Uno de estos esfuerzos es el aportado por el sistema sanitario, en su doble vertiente, preventiva y asistencia!. El concepto de medicina preventiva es mucho menos amplio que el de salud pública. En su concepción más moderna, su objetivoes la prevención de la enfermedad mediante intervencionesy consejos médicos llevados a cabo por el médico y su .g ~ equipo,quienes los aplican a sus pacientes en el ámbito clinico § asistencial.Estas intervenciones pueden ser de prevención pri~ -5 maria (vacunaciones, quimioprofilaxis, quimioprevención, ~ consejomédico, etc.) o de prevención secundaria (cribados). ~ En la universidad española, estas dos disciplinas se ense~ ñan conjuntamente en el área de conocimiento «Medicina ;; Preventiva y Salud pública». El objetivo último de la medicina preventiva y la salud ~ i pública es la defensa y el mantenimiento de la salud de la ~ población. En este capítulo introductorio de la obra Medicina C/) ~ preventiva y salud pública se analizará en primer lugar el con:§ cepto y los determinantes de la salud. A continuación, se ~ ~ procederá a describir los conceptos actuales de salud públi~ ea, de medicina preventiva y de medicina predictiva. En últi~ IDO lugar,se analizarán los conceptos de salud comunitaria w ¡¡ y de medicina comunitaria, que con estos u otros términos -~ están plenamente vigentes en muchos países, entre los cuales w se encuentran Canadá, Inglaterra y España.

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CONCEPTO DE SALUD El concepto de salud vigente hasta bien avanzado el siglo xx, y que aún hoy mantiene una parte de la población, era de carácter negativo. Se poseía salud cuando no se estaba enfermo. A mediados del siglo pasado, entre 1940 y 1950, se comenzó a definir la salud en sentido positivo, al considerar sano al individuo o colectivo que siente bienestar en ausencia de malestar. Así, en 1941, Sigerist estableció que «la salud no es simplemente la ausencia de enfermedad; es algo positivo, una actitud gozosa y una aceptación alegre de las responsabilidades que la vida impone al individuo». En 1945, Stampar presentó su definición de salud, la cual fue incluida en 1946 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el punto uno de su carta fundacional: «La salud es el estado de completo bienestar fisico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedades o invalideces», definición en la línea de la de Sigerist. La definición de la OMS tiene la gran ventaja de considerar la salud en un sentido positivo y de comprender no sólo los aspectos fisicos de la salud, sino también los psíquicos. No obstante, ya desde los años cincuenta se critican algunos aspectos de esta definición: equipara bienestar a salud, lo que es utópico y no es del todo exacto, pues rara vez o nunca se alcanza el «completo» bienestar fisico, mental y social; asimismo, es una definición estática y además subjetiva, ya que no puede medirse de forma objetiva. Con el fin de corregir parte de los defectos detectados en la definición de salud de la OMS, Milton Terris sugirió que hay distintos grados de salud como los hay de enfermedad (fig. 1-1). Según Terris, la salud tendría dos polos: uno subjetivo -la sensación de bienestar- y otro objetivo y mesurable -la capacidad de funcionamiento-, detectable en distintos grados. De acuerdo con estos conceptos, propuso modificar la definición de la OMS y definir la salud como «un estado de bienestar fisico, mental y social con capacidad de funcionamiento, y no sólo la ausencia de enfermedades o invalideces». Este concepto es más operativo, pues al suprimir el término «completo» elimina la utopía de la definición anterior de Stampar, mantiene el bienestar y añade la capacidad de funcionamiento (capacidad de trabajar, de estudiar, de gozar de la vida, etc.), introduciendo la posibilidad de 3

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INTRODUCCiÓN

Salud

Enfermedad

++++

Bienestar (sentirse bien)

Malestar (sentirse enfermo)

Pero en salud pública interesa una defmición operativa de la salud. Al aplicar el esquema del continuo salud-enfermedad a la comunidad (fig. 1-3), dado que el óptimo de salud es dificilmente alcanzable y la muerte es inevitable, estos términos se pueden sustituir por los de «elevado nivel de bienestar y de capacidad de funcionamiento» y «muerte prematura» (Salieras, 1985). Tanto la salud como la enfermedad son altamente influenciables por factores sociales, culturales, económicos y ambientales. Todos estos factores actúan sobre la zona neutra del continuo, provocando la evolución hacia la salud o hacia la enfermedad, positiva o negativamente, según sean positivos o negativos para la salud.

DETERMINANTES Capacidad de funcionamiento

FIGURA 1-1. Continuo salud-enfermedad. jetivos y objetivos. De Terris, 1980.

Aspectos sub-

medir el grado de salud. En su libro Epidemiología de la salud, Terris definió distintos criterios de medición: cuantificación del rendimiento, estudio de la capacidad de funcionamiento, medición de la falta de rendimiento, etc. Con tales modificaciones se establecen las bases para pasar de un concepto estático de salud a otro dinámico. La salud y la enfermedad formarían un continuo en el que la enfermedad ocuparía el polo negativo, en cuyo extremo estaría la muerte, y la salud ocuparía su polo positivo, en cuyo extremo se situaría el óptimo de salud (según la definición de la OMS) (fig. 1-2). En el centro habría una zona neutra donde sería imposible separar lo normal de lo patológico, pues ambas situaciones coexisten. Tanto en el polo positivo (salud) como en el negativo (enfermedad) podrían distinguirse diferentes gradaciones de salud o enfermedad.

A finales del siglo XVIII, en su obra Política sanitaria, Johan Peter Frank describe toda una serie de determinantes que llevarían a la conservación o a la pérdida de la salud. Posteriormente, al afirmar que «la miseria del pueblo es la causa de la enfermedad», destaca el papel de la pobreza como causa principal de enfermar. Esta concepción fue sostenida por Horwitz en la descripción del círculo pobrezaenfermedad y hoy en día es asumida universalmente. La Asamblea de la OMS la asumió oficialmente en 1969 cuando señaló que «la incultura y la pobreza son las principales causas de enfermedad». Durante los años setenta aparecieron varios modelos para intentar explicar los determinantes de la salud y de su pérdida, entre los que destacan el modelo holístico de Laframboise (1973), el ecológico de Austin y Werner (1973) y el de bienestar de Travis (1977). El esquema de Laframboise fue desarrollado por Marc Lalonde, ministro de Sanidad canadiense, en el documento «Nuevas perspectivas de la salud de los canadienses» (1974). Según Lalonde, el nivel de salud de una comunidad estaría influido por cuatro grandes grupos de determinantes: 1.

Biología humana (constitución, carga genética, crecimiento y desarrollo y envejecimiento).

Muerte Pérdida de salud

Salud positiva

t

Zona neutra (No es posible distinguir lo normal de lo patológico)

FIGURA 1-2.

Continuo salud-enfermedad.

De Terris, 1980.

DE LA SALUD

Óptimo de salud (completo estado de bienestar físico, mental y social según la OMS)

CAP[TULO 1.

Muerte prematura

La salud y sus determinantes.

Concepto de medicina preventiva y salud pública

I I I

Pérdida de salud

Elevado nivel de bienestar físico. mental y social y de capacidad de funcionamiento

~--~--------~I~------rl--: Síntomas

Signos:

Zona neutra ~~------------------------~yr------------------------~) Factores sociales que influyen en la salud • Educación • Política económica • Política de viviendas. obras públicas y urbanismo • Justicia distributiva

FIGURA 1-3.

2. 3.

4.

Continuo salud-enfermedad

operativo. De Salieras, 1985.

Medio ambiente (contaminación fisica, química, biológica, psicosocial y sociocultural). Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedentarismo, alimentación, estrés, violencia, conducción peligrosa, mala utilización de los servicios sociosanitarios). Sistema de asistencia sanitaria (beneficios de las intervenciones preventivas y terapéuticas, sucesos adversos producidos por la asistencia sanitaria, listas de espera excesivas, burocratización de la asistencia).

podría ejercer un mecanismo de control. Es el grupo que más influencia tiene en la salud. Entre los más importantes destacan: 1.

2. 3. 4.

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En el momento actual se considera que casi todos los factores que integran los determinantes de la salud son modificables. Algunos, como la biología humana, que en 1974 se consideraba poco influenciable, pueden modificarse gracias a los nuevos descubrimientos genéticos, diagnósticos y de terapias basadas en la biotecnología. Esto es destacable si se tiene en cuenta su importante participación en numerosos procesos (cáncer, diabetes, enfermedad de Alzheimer, artritis, enfermedades cardiovasculares, malformaciones congénitas, etc.). Los factores que constituyen el grupo 2 (medio arnbiente) y el grupo 3 (hábitos de vida y conductas de salud) de Lalonde en ocasiones son dificilmente separables; la pertenencia a uno u otro grupo es confusa. Por ejemplo, la droga-

~ .~ :g dicción es un hábito de conducta

negativo de salud, pero a la

~ vez es una contaminación sociocultural del ambiente. ~ El tercer determinante del grupo de Lalonde lo constituw Qj yen los hábitos de salud o estilos de vida. Se trata de com.~ portamientos que actúan negativamente sobre la salud, a los ¡jj @ que el hombre se expone voluntariamente y sobre los que

S.

Consumo de drogas: institucionalizadas (tabaco, alcohol), ilegales (cocaína, marihuana, heroína) y fármacos psicoactivos. Sedentarismo y falta de ejercicio. Mala alimentación, con consumo excesivo de azúcares y grasas de origen animal. Situaciones psíquicas generadoras de morbilidad; situaciones de estrés, violencia, conducta sexual insana, conducción peligrosa. Mala utilización de los servicios de asistencia sanitaria.

El cuarto y último determinante del esquema de salud de Lalonde se corresponde con la organización de la asistencia sanitaria. Cita como posibles efectos negativos la mala organización de los cuidados de enfermería, la inadecuada praxis médica, el mal uso y abuso de los medicamentos y la producción de sucesos adversos. Cuando, posteriormente, Lalonde analizó la adecuación entre el gasto sanitario y los distintos determinantes de la salud, comprobó la inadecuación de la distribución de los recursos sanitarios, hecho ratificado posteriormente por Dever al valorar la distribución de la mortalidad y la correspondiente distribución del gasto sanitario de Estados Unidos entre los distintos determinantes (tabla 1-1). En 1999, Tarlov describió un esquema de determinantes de salud próximo al descrito por Lalonde en el que distinguió entre la genética y la biología, los comportamientos de

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-

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INTRODUCCiÓN TABLA 1-1. Comparación entre la distribución de la mortalidad según el modelo epidemiológico y la distribución de los gastos federales en el sector de la salud en Estados Unidos, período 1974-1978 Mortalidad según el modelo epidemiológico (%)

Gastos federales para el sector de la salud (%)

Sistema de asistencia sanitaria

11

90,6

Estilo de vida

43

1,2

Medio ambiente

19

1,5

Biología humana

27

1,6

100

100,20

a Los

porcentajes no suman 100 por el ajuste de cifras.

De Dever, 1977.

salud, las características sociales y de la sociedad, la ecología en su conjunto y los cuidados médicos (fig. 1-4). En el mismo año, Starfield y Shi describieron un complejo esquema (especie de red u ovillo) para la prevención de la muerte, la enfermedad y la discapacidad. En síntesis, el genotipo del individuo se desarrollaría a través de una serie de cambios, durante los que adquiriría una resistencia para mejorar su salud, bajo la influencia de los hábitos perniciosos o beneficiosos, el estrés, las condiciones sociales, el medio ambiente, las circunstancias socioeconómicas, el sistema de cuidados sociales y de salud pública, así como los cuidados médicos que recibiera. La influencia interrelacionada de todos estos factores, cuando son favorables, llevaría al individuo a una mejor situación de salud y calidad de vida y a peores niveles de salud y calidad de vida en caso contrario.

SALUD PÚBLICA Antecedentes

históricos

Desde la más remota Antigüedad, cuando los hombres se reunían en agrupaciones para constituir familias, tribus, poblados, regiones o países, siempre creaban un sistema que se encargaba de proteger y cuidar su salud, un bien muy apreciado dada su necesidad para la caza, la guerra, la reproducción, etc. Así aparecieron los primeros cuidadores de salud (sacerdotes, brujos, chamanes y curanderos) y ernpezaron a tomarse las primeras medidas sanitarias. Eran normas cívico-religiosas, culturales, estéticas y legislativas, dirigidas a conservar la salud individual y colectiva para conseguir la supervivencia y el bienestar del grupo. Los egipcios introdujeron normas de higiene personal, conservaron el agua destinada al consumo sin contaminar y construyeron canales de desagüe para las aguas residuales. Los hebreos mantuvieron las normas aprendidas de los egipcios y las mejoraron inc1uyéndolas en el Levítico (1500 a. C.), el cual para muchos autores sería el primer código de higiene escrito. En él se recogían deberes personales y comunitarios de higiene, como el aseo personal, el aislamiento de leprosos, la recogida de basuras y desechos, la protección de la maternidad, la pureza del agua y la eliminación de aguas residual es. La civilización griega se caracterizó por desarrollar las normas de higiene pública hasta grados no alcanzados con anterioridad. Consideró todas las normas previas y desarrolló, entre otras, la higiene personal, el deporte, el culto a la belleza, la dieta alimenticia correcta y el saneamiento del medio ambiente. Durante el dominio del Imperio romano se mantuvieron las normas de culturas anteriores y la ingeniería sanitaria avanzó en gran medida con obras como los baños públicos, las termas, los acueductos, la eva-

Genética y biología

Características sociales y de la sociedad

Comportamientos

Cuidados médicos

FIGURA 1-4.

Determinantes

de la salud de Tarlov. De Tarlov, 1999.

de salud

CAPfTULO 1.

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Lasalud y sus determinantes. Concepto de medicina preventiva y salud pública

cuación de aguas residuales o la eliminación de desechos. El gran desarrollo de la salud pública que se produjo en la época griega y romana está íntimamente ligado a las ideas de mejorar tanto la salud y el bienestar individual como el refinamiento y la estética presentes en estas civilizaciones. Sin embargo, en ocasiones el concepto positivo de mejora de la salud coexistió con uno negativo de eliminación deliberada de débiles e inválidos, fundamentalmente en la cultura griega. En la Edad Media, coincidiendo con el apogeo del cristianismo, se observó un retroceso en las normas de higiene pública y privada, quizá con la única excepción de la cultura árabe. En los territorios conquistados por los musulmanes se mantuvieron las normas de higiene y se produjo un gran desarrollo de las ciencias médicas. Por ejemplo, Mahoma prohibió el consumo de carne de cerdo por la gran infestación de triquinosis que existía en el norte de África, y el consumo de alcohol para evitar la deshidratación de sus ejércitos. De esta época son las grandes figuras de la medicina árabe como Averroes, Avicena y otros. En el mundo cristiano, el desprecio de lo mundano y el cambio en las costumbres de la higiene personal, por considerar inmoral la contemplación del propio cuerpo, lograron que se abandonase el baño corporal. La supresión de prácticas de recogida de aguas residuales y basuras, así como el abandono de los baños, las termas, las cloacas y los acueductos construidos por los romanos, llenaron las ciudades de suciedad, inmundicias y malos olores, lo que favoreció la aparición de grandes plagas de transmisión fecohídrica (fiebre tifoidea) y por parásitos y roedores (peste y tifus exantemático). Las malas condiciones socioeconómicas, la falta de alimentos, los grandes movimientos migratorios por motivos bélicos (expansión de los árabes), religiosos (peregrinación a la Meca o las cruzadas) y comerciales (apertura de las rutas transcaucásicas entre Oriente y Occidente, comercio marítimo, etc.), unidos a la falta de higiene, dieron lugar a las mayores epidemias de la historia de la humanidad; de ahí que la Edad Media se conozca, sanitariamente, como el período de las grandes epidemias. La lepra se extendió desde Asia Menor hacia toda Europa. Como primera medida sanitaria efectiva se decretó el aislamiento, aunque a un precio inhumano e insostenible desde un punto de vista sanitario. Lo que en realidad se hizo fue decretar la muerte CÍvica de los enfermos de lepra; se les expulsaba de la comunidad y debían avisar de su presencia mediante un cuerno o campanilla, con lo que se conseguía su aislamiento total. La separación del resto de la población, la vida a la intemperie y, por lo tanto, el sometimiento a las inclemencias climáticas, unido a la carencia de alimentos, provocaba la muerte rápida de los enfermos. Con estas medidas sanitarias inhumanas, aunque eficaces, en el siglo XVI la lepra en Europa estaba prácticamente controlada. La peste invadió Europa en el siglo XIV a través de los contactos comerciales con Oriente. Se calcula que causó

25 millones de muertos, más de la tercera parte de la población del continente. Para combatirla, se declararon estados de cuarentena en los puertos y fronteras y se establecieron cordones sanitarios que demostraron ser ineficaces. Durante el Renacimiento, a pesar del florecimiento de las ciencias y las artes, no se produjo ningún avance sanitario digno de mención, ni tampoco se despertó la conciencia sanitaria. Debieron pasar algunos siglos para que esto ocurriera, lo que coincide con el inicio de la Edad Contemporánea. El primer aldabonazo de la conciencia sanitaria en la época contemporánea es obra de Johan Peter Frank, quien, a principios del siglo XIX, con sus seis volúmenes de Política sanitaria (publicados entre 1779 y 1819) Y su conferencia en la ciudad de Padua «Miseria populorum morborum genitrice», estableció los principios de las acciones sanitarias gubernamentales. Sin embargo, es a mediados del siglo XIX (1839 a 1850) con los informes de Farr (1839), Chadwick (1842) y Shattuck (1848-1850), cuando se inicia realmente la salud pública como filosofia social, práctica administrativa y política de gobierno. En este momento se establecen las bases de lo que será el verdadero comienzo, aunque lento y dificultoso, de la salud pública y de los servicios de salud destinados a dar cobertura sanitaria a la población. William Farr (1839), encargado de las estadísticas sanitarias de Londres, estudió las diferencias entre la mortalidad infantil y la expectativa de vida entre las distintas clases sociales, y observó que los niños de la clase social VI tenían siete veces más probabilidades de morir que los de la clase social I. Por otra parte, la expectativa de vida media para la clase social VI era inferior a los 23 años, en comparación con los 45 años de la clase I. En 1842 el informe dirigido por Edwin Chadwick sobre el estado higiénico de las grandes ciudades y los distritos populosos de Inglaterra y Gales, insistió en la relación entre pobreza y enfermedad, y señaló que «mientras los habitantes de los lugares abandonados y sucios de las ciudades sean incapaces de valerse por sí mismos y obtener viviendas mejores y más saludables, con aire y luz suficientes, con abastecimiento de agua potable y con sistemas de eliminación de aguas residuales, su salud y fuerza fisica se verán perjudicadas, y sus vidas acortadas, por la influencia del medio ambiente exterior». El informe concluyó que la salud depende en gran medida de las condiciones socioeconómicas y del saneamiento medio ambiental. Como consecuencia, recomendó la mejora del saneamiento, la creación de cuerpos sanitarios dedicados a la protección de la salud de las poblaciones y el desarrollo de acciones directas respecto a determinados problemas, como la salud maternoinfantil. En 1850 se emitió el Informe de la Comisión Sanitaria de Massachusetts, presidida por Lemuel Shattuck, que en la actualidad se considera la más importante contribución a los orígenes de la salud pública norteamericana. Entre otras, in-

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-

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INTRODUCCiÓN

cluye las siguientes recomendaciones para la mejora de la salud en el estado de Massachusetts: establecimiento de juntas locales y del Estado de sanidad, creación del cuerpo de policía sanitaria, elaboración de estadísticas vitales, puesta en marcha de procesos de saneamiento, estudio de la salud de los escolares, tuberculosis, alcoholismo, enfermedades mentales, problemas sanitarios de la inmigración, vigilancia del agua y los alimentos, eliminación de aguas residuales, clases de higiene en las escuelas de enfermería y las facultades de medicina, prédicas acerca de la higiene en los púlpitos de las iglesias, etc. A finales del siglo XVIII Jenner descubre la primera vacuna, la de la viruela. Tendrían que pasar casi dos siglos para la erradicación mundial de la enfermedad. En la segunda mitad del siglo XIX y a principios del siglo xx se producen los grandes descubrimientos microbiológicos, se descubren los agentes causantes de las enfermedades infecciosas, las primeras vacunas bacterianas y los sueros, y se inicia el estudio de las causas de enfermedades no infecciosas, como el escorbuto o la pelagra. Asimismo, se desarrolla la ingeniería sanitaria, el saneamiento, la desinfección, etc. Sin embargo, no existen servicios de salud pública que se preocupen, además de la «protección de la salud», de su promoción y restauración. A pesar de que a finales del siglo XIX Benjamin Disraeli reconocía por primera vez la obligación de los gobiernos de cuidar la salud de los ciudadanos, hasta las primeras décadas del siglo XX no empiezan a desarrollarse servicios sanitarios a cargo de distintas aseguradoras y del propio Estado. Tales servicios de salud nacen con carácter central en Alemania y son coordinados por los gobiernos locales en Inglaterra. A pesar de que durante todo el siglo XX se van desarrollando servicios de salud pública -denominados entonces de higiene pública- y de que los derechos sociales y humanos ya aparecen en la declaración de Virginia en 1776 o en la de la Independencia Americana en 1791 (y los derechos del hombre son aprobados por la Asamblea francesa en 1791 y 1793), es curioso que el derecho a la salud no se cite en ninguno de estos textos. Es bien conocido que el denominado «Comité de la Santé Publique» no se ocupaba de la salud, sino de señalar y proponer la eliminación fisica de los enemigos de la Revolución francesa, rivales políticos de la facción dominante en cada momento en realidad. El derecho a la salud no se contempla hasta la publicación de la carta fundacional de la OMS en 1948 (aprobada dos años antes). El2 de mayo de 1948, en la «Declaración Americana de Derechos y Deberes» de Bogotá, también se recoge el derecho a la salud, que es refrendado en la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 10 del diciembre de 1948: «Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar», La legislación sanitaria española no recoge el derecho a la salud (en realidad, a la protección de la salud) hasta el

texto constitucional. La Constitución española, en su Título 1, capítulo III, artículo 43, regula el derecho a la salud y hace al Estado y a los órganos gubernamentales sus garantes. La Ley General de Sanidad, en su Título preliminar, afirma que tiene por objeto «la regulación general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la salud». Éste no es un derecho fundamental en el sentido constitucional, ya que es recogido en el Título III junto a otros derechos socioeconómicos, y su defensa corresponde por definición a los tribunales de justicia y no al Tribunal Constitucional. Ni siquiera la Ley General de Sanidad de 1986 garantiza la cobertura universal del derecho a la asistencia sanitaria, derecho que sí fue garantizado en nuestro país cuatro años más tarde en la Ley de Acompañamiento de los Presupuestos Generales del Estado de 1990.

Concepto actual de salud pública A principios del siglo xx surgen las primeras definiciones de salud pública. La más completa y de mayor trascendencia que ha llegado hasta nuestros días es la de C. E. A. Winslow (1920): «La salud pública es la ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficacia fisica y mental, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para: a) el saneamiento del medio; b) el control de las enfermedades transmisibles; c) la educación sanitaria; d) la organización de los servicios médicos y de enfermería, y e) el desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren al individuo y a la comunidad un nivel de vida adecuado para la conservación de su salud». Winslow no habla de la provisión de servicios de asistencia sanitaria gratuitos y de cobertura universal. Se detiene en la organización de los servicios médicos y de enfermería. Tendrían que pasar más de 20 años para que los gobiernos, empezando en Inglaterra, asumieran la responsabilidad de proporcionar servicios universales de restauración de la salud a su población. Hacia los años cuarenta se afianza cada vez más el criterio de que la restauración de la salud debe formar parte de la salud pública. En esta década se crean los servicios nacionales de salud (Inglaterra) y los seguros de asistencia sanitaria de amplia cobertura (Francia, España, etc.). Muy recientemente, Tulchinsky y Varavikova en su libro The New Public Health. An lntroductionfor the 21st Century, formulan una nueva definición de la salud pública para el siglo que acabamos de iniciar: «La nueva salud pública es un enfoque multidisciplinario para proteger y promover el estatus de salud de los individuos y de la sociedad mediante la provisión equilibrada a la población de servicios de control sanitario del medio ambiente y de promoción de la salud de forma coordinada con servicios curativos de rehabilitación y de cuidados a largo término».

CAPrTULO l.

La salud y sus determinantes.

En definitiva, se puede concluir que la salud pública es «la ciencia y el arte de organizar y dirigir todos los esfuerzos de la comunidad destinados a defender y promover la salud de la población cuando está sana y a restablecerla cuando se ha perdido». Es una acción de gobierno multidisciplinaria, eminentemente social, cuyo objetivo final es la salud de la población (Stewart, 1987; Breslow, 1987 y 1990; McGinnis, 1990; Terris, 1990; Committee for the Study on the Future of Public Health, 1988). La salud pública es una responsabilidad de los gobiernos, a los que corresponde la organización de todas las actividades comunitarias que, directa o indirectamente, contribuyen a la salud de la población. De estas actividades, unas son propias de los servicios de salud y están dirigidas primariamente a la consecución de los objetivos de la salud pública. Son las acciones de fomento y defensa de la salud, prevención de las enfermedades y restauración de la salud, que se llevan a cabo por parte de los servicios de salud. Otras son actividades organizadas de la comunidad que, aunque primariamente están dirigidas a otros objetivos, contribuyen también de forma importante a la promoción de la salud de la población o permiten proporcionar a toda la población asistencia sanitaria gratuita y de calidad. Son las actividades organizadas de la comunidad para la educación, política económica, política de viviendas, urbanismo y obras públicas, política de seguridad social, etc. (Al varado, 1976; Ferrara et al., 1975). En la figura 1-5 se puede observar cómo se incardinan las acciones o actividades de la salud pública en el modelo del continuo salud-enfermedad (SalIeras, 1985, 1986). Por un lado, están las acciones organizadas de la comunidad dirigidas a defender la salud, prevenir las enfermedades y promover el óptimo estado vital fisico, mental y social de la población: son las acciones de fomento y defensa de la salud y prevención de la enfermedad. Por otro, están

Concepto de medicina preventiva y salud pública

las dirigidas a recuperar la salud cuando se ha perdido: son las acciones de restauración de la salud. Unas y otras no serían posibles si no se controlan los factores sociales que influyen sobre la salud y no se dispone de recursos suficientes para financiar las acciones propias de los servicios de salud que se acaban de mencionar. De ahí la necesidad de las acciones comunitarias que influyen sobre la salud. Su planificación y ejecución corresponden al gobierno, que las lleva a cabo a través de los correspondientes departamentos ministeriales. Las acciones propias de los servicios de salud, dirigidas al fomento y defensa de la salud y prevención de la enfermedad, se acostumbran a clasificar en dos grandes grupos (fig. 1-6), según incidan sobre el medio ambiente (