Sepsis misceláneos - ICEM 2018

SAVE OFFLINE

Manejo metabólico del paciente séptico Dr. Luis Antonio Gorordo Delsol

Director Fundación Sepsis México Chair of the World Sepsis Day Committee - Global Sepsis Alliance Advance team

Miembro del Consejo Directivo del Instituto Latinoamericano de Sepsis Junio 2018

Puntos a discutir •

Metas de glucemia y métodos de control

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Esteroides en sepsis y choque séptico

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Vitamina C y sus supuestos efectos benéficos

Medición de la glucemia ¿Cómo se mide la glucemia en el paciente crítico?

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Cada hora cuando:

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Infusión de insulina en “titulación”, altas dosis de vasopresores, vasopresores variables, esteroides, cambios en la ingesta de glucosa.

Cada 4 horas cuando:

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Se logran valores estables de glucosa con infusiones estables de insulina

Jacobi J, Bircher N, Krinsley J, y col. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients. Crit Care Med 2012;40:3251-3276.

Marik P, Bellomo R. Stress hyperglycemia: an essential survival response! Crit Care 2013;17:305.

Marik P, Bellomo R. Stress hyperglycemia: an essential survival response! Crit Care 2013;17:305.

Metas de control

Jacobi J, Bircher N, Krinsley J, y col. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients. Crit Care Med 2012;40:3251-3276.

Control de la glucemia •

Grupos de control: 79.2 a 108.8, 120 a 149.4, 180 a 199.8 mg/dL

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Infusión de insulina v’s EIAR… ¿?

Griesdale DEG, de Souza RJ, van Dam RM y col. Intensive insulin therapy and mortality amog critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ 2009;180(8):821-827 Jacobi J, Bircher N, Krinsley J, y col. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients. Crit Care Med 2012;40:3251-3276.

Control de la glucemia

Krinsley JS, Maurer P, Holewinski S y col. Glucose control, diabetes status and mortality in critically ill patients: the continuum from intensive care unit admission to hospital discharge. Mayo Clin Proc 2017 (en prensa). DOI: 10.1016/j.mayocp.2017.04.015

Insuficiencia suprarrenal Daño suprarrenal inducido por sepsis

Daño anatómico

Isquemia cerebral 7%, hemorragias cerebrales 10% Hipoperfusión adrenal

Inhibición del eje Hipotálamo Hipófisis - Adrenal

Resistencia a esteroides

Sobreproducción del iNOS Acumulación de: = Sustancia P, ROS, aumento de NO CO2, PG en hipotálamo e = hipófisis Baja producción = hormononal Apoptosis neuronal

Baja unión del cortisol a proteinas = Mala entrega a tejidos + 11-betahidroxiesteroide deshidrogenasa

Insuficiencia adrenal inducida por fármacos

Algunos fármacos fomentan la producción de 11-beta-HSD Antibióticos, antifúngicos (azoles), etomidato

Annane D. Adrenal insufficiency in sepsis. Current Pharmaceutical Desing 2008; 14:1882-1886.

¿Prueba de cortisol?

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No ha demostrado correlación entre el resultado a la prueba de ACTH o niveles de cortisol en sangre y la respuesta al tratamiento

Uso clínico del esteroide •

CORTICUS:

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N = 499, 46% no respondieron a la prueba

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Ninguno de los 4 grupos demostró mejoría en mortalidad a 28 días, reversibilidad del choque séptico. Annane D. Corticosteroids for severe sepsis: an evidence-based guide for physicians. Ann Int Care 2011;1(7):1-7. Sprung CL, Annane D, Keh D y col. Hydrocortison therapy for patients with septic shock. NEJM 2008;358:111-124.

Evidencia y esteroide ADRENAL = 3658 pacientes (RCT a 90 días)

Mortalidad en el grupo de esteroide 27.9% vs placebo 28.8% = OR 0.95 (IC 95% 0.82 a 1.10, p=0.5) Días de choque HR 1.32 (95%, IC 1.23 a 1.41, p