Rezende - Obstetricia, 13a edic - Carlos Antonio Barbosa Monteneg-2-1-1

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Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida. 1a edição: 1962 | 2a edição: 1969 | Reimpressão: 1973 | 3a edição: 1974 | Reimpressão: 1977 | Reimpressão: 1980 | 4a edição: 1982 | Reimpressão: 1983 | 5a edição: 1987 | Reimpressão: 1988 | 6a edição: 1991 | Reimpressão: 1991 | Reimpressão: 1992 | Reimpressão: 1993 | 7a edição: 1995 | 8a edição: 1998 | Reimpressão: 2000 | 9a edição: 2001 | 10a edição: 2005 | Reimpressão: 2007 | 11a edição: 2010 | Reimpressão: 2011 | 12a edição: 2013. Direitos exclusivos para a língua portuguesa Copyright © 2017 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional Travessa do Ouvidor, 11 – Rio de Janeiro – RJ – CEP 20040-040 Tels.: (21) 3543-0770/(11) 5080-0770 | Fax: (21) 3543-0896 www.grupogen.com.br | [email protected] Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer

formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. ■ Capa: Editorial Saúde Produção digital: Geethik Ilustração da Capa: Brincando de Mamãe, de Walter Nomura (Tinho). Há 43 anos, Walter Nomura, ou simplesmente Tinho, tem andado e explorado as grandes cidades em busca de uma relação mais íntima com sua geografia, arquitetura e superfície, seja andando de skate, fazendo graffiti ou simplesmente “flanando”, como diria o teórico Walter Benjamin. Formado em Artes Plásticas pela FAAP, este artista contribuiu para o reconhecimento do graffiti como arte no Brasil e para o reconhecimento do Brasil pelo mundo como um dos principais países na produção de graffiti e arte urbana. Isso cooperou para que fosse convidado a fazer um grande mural na cidade de Berlim, durante os preparativos para a Copa do Mundo de 2006, além de uma série de exposições ao redor do mundo, incluindo a X Bienal de Havana e a Bienal do Vento Sul, ambas em 2009. Em sua produção artística, ele procura entender e expressar a relação homem/ambiente artificial existente em grandes metrópoles e cidades altamente urbanizadas, onde milhares de pessoas convivem escondendo suas individualidades e em mundos simultâneos, emaranhados entre si e traçados por seus construtores e seus acasos. Tomando posse daquilo que ao mesmo tempo é de todos e não é de ninguém, utilizando-se de seus contornos e superfícies e socializando seu pensamento em forma de arte, ideologia e modo de viver, ele vai coletando pelos lugares por onde circula papéis e imagens reais e imaginárias que são registradas em seus diários visuais, resultando em colagens, desenhos, pinturas e projetos de instalação. ■ Ficha catalográfica M784r

13. ed. Montenegro, Carlos Antonio Barbosa Rezende obstetrícia / Carlos Antonio Barbosa Montenegro, Jorge de Rezende Filho. - 13. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2017. il. ISBN 978-85-277-3071-6 1. Obstetrícia. 2. Gravidez. 3. Medicina. I. Rezende-Filho, Jorge de. II. Título. 16-35383

CDD: 618.2 CDU: 618.2

Professor Jorge de Rezende (1911-2006)

Material Suplementar Este livro conta com o seguinte material suplementar: ■ Ilustrações da obra em formato de apresentação (restrito a docentes) ■ Vídeos com procedimentos obstétricos (acesso livre). O acesso ao material suplementar é gratuito. Basta que o leitor se cadastre em nosso site (www.grupogen.com.br), faça seu login e clique em Ambiente de Aprendizagem, no menu superior do lado direito. É rápido e fácil. Caso haja alguma mudança no sistema ou dificuldade de acesso, entre em contato conosco ([email protected]).

Colaboradores Adolpho Milech Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Departamento de Clínica Médica, Serviço de Nutrologia. Adriana Suely de Oliveira Melo Pós-Doutora em Saúde Materno-Infantil pelo Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) em Recife. Doutora em Tocoginecologia pela Universidade Estadual de Campinas. Médica no Setor de alto risco do Instituto de Saúde Elpídio de Almeida (Isea). Professora de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG). Presidente do Instituto Paraibano de Pesquisa Prof. Joaquim Amorim Neto (IPESQ). Alberto Schanaider Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Coordenador do Programa de Pós-Graduado em Ciências Cirúrgicas da UFRJ. Pesquisador do CNPq. Mestre e Doutor em Medicina. Livre-Docente pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Alexandre de Freitas Miranda Mestre e Doutor em Cirurgia (Urologia) pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ). Pós-Graduado em Cirurgia pela UERJ. Urologista e Chefe do Setor de Andrologia no Hospital Federal de Ipanema, RJ. Alexandre J. B. Trajano Professor Titular de Obstetrícia da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ. Aline Alves Vargas Gonçalves Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Mestre em Cardiologia pela UFRJ. Alíssia Cardoso da Silva Especialista em Ginecologia e Obstetrícia. Médica do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Mestre em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Almir Antonio Urbanetz Professor Titular do Departamento de Tocoginecologia do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre e Doutor pelo Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo (USP). Chefe do Ambulatório de Climatério do Hospital de Clínicas da UFPR. Segundo Tesoureiro da Sociedade Brasileira do Climatério (SOBRAC). Diretor Científico – Ginecologia – do PROAGO (Programa de Atualização de Ginecologia e Obstetrícia) da FEBRASGO. Alvio Palmiro Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal do Rio de Janeiro/Serviço de Anestesiologia. Especialista em Anestesiologia. Membro da Câmara Técnica de Anestesiologia do Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro. Ana Aurélia Salles Campos Graduada em Medicina pela Fundação Universitária de Ciências da Saúde de Alagoas Governador Lamenha F. Especialização em Ultrassonografia pelo Centro de Formação Dr. Domingos C. da Rocha. Ana Paula Vieira dos Santos Esteves Doutora em Bioética, Ética Aplicada e Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Diretora de Enfermagem e Coordenadora da Residência Multiprofissional em Saúde Perinatal da MaternidadeEscola da UFRJ. André de Paula Fernandez Especialista em Otorrinolaringologia.

André Luiz Arnaud Professor de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFRJ. Especialista em Medicina Fetal pela FEBRASGO. Especialista em Ultrassonografia pelo Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR). Mestre em Medicina (Clinica Obstétrica) pela UFRJ. Visitor Professor do King´s College School of Medicine (London), da Yale University (New Haven - USA), e Mount Sinai Hospital (NY - USA). André Luiz Malavasi Graduado em Medicina pela Universidade de São Paulo. Médico do Hospital do Servidor Público Municipal. Antonio Braga Pós-Doutor em Doença Trofoblástica Gestacional pela Universidade de Harward. Mestre, Doutor e Pós-Doutor em Obstetrícia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP). Professor Titular de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Antonio Carlos Vieira Cabral Professor Titular de Obstetrícia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Antonio Egidio Nardi Psiquiatra. Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. Arno von Ristow Especialização em Pós-Graduação em Cirurgia Vascular pela Universidade de Ulm, Alemanha. Diretor Médico do Centro Integrado de Pesquisa, Prevenção, Diagnóstico e Tratamento Vascular. Ary Nascimento Bassous Cirurgião Geral do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP). Beatriz dos Anjos Mestre em Periodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professora do Curso de Especialização em Implantodontia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Carla Tamler Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia. Pós-Graduada em Dermatologia pela PUC-Rio/IDPRDA (Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay, da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro). Preceptora do Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay. Carlos Alberto de Barros Franco Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. Professor Titular de Pneumologia da Escola Médica de PósGraduação da PUC-Rio. Diretor Médico da Clínica Barros Franco – Consultoria em Aparelho Respiratório. Carlos Alberto Madarim-de-Lacerda Docteur d’Etat en Biologie Humaine, Université Paris V. Professor Titular e Chefe do Departamento de Anatomia da UERJ. Coordenador do Programa de Pós-Graduação (Mestrado e Doutorado) em Biologia Humana e Experimental (UERJ). Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. Carlos Eduardo Brandão-Mello Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutor e Livre-Docente em Clínica Médica/Gastroenterologia. Chefe da Unidade de Gastroenterologia e Doenças do Fígado do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle. Coordenador do Curso de Pós-Graduação (Especialização) em Gastroenterologia da Escola de Medicina e Cirurgia (UNIRIO). Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. Carlos Eduardo Novaes

Ginecologista e Obstetra. Mestre pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professor de Obstetrícia da UFRJ e da Pós-Graduação em Obstetrícia na Universidade Santa Úrsula e na PUC-Rio. Carolina T. Kimati Enfermeira Especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Faculdade de Enfermagem do Hospital Israelita Albert Einstein. Assistente Clínica no Huntington Centro de Medicina Reprodutiva. Cecília Canêdo Freitas Desmarais Mestre em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia pela Universidade Estadual Paulista. César Leandro Terra Brito Especialista em Otorrinolaringologia. Cícero Venneri Mathias Professor Adjunto do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Fundação ABC (FUABC). Claudia Saunders Nutricionista. Doutora em Ciências pela Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz. Professora Adjunta responsável pela disciplina Materno-Infantil do curso de Graduação em Nutrição do Instituto de Nutrição Josué de Castro da Universidade Federal do Rio de Janeiro (INJC/UFRJ). Professora Supervisora de Estagiário do curso de Graduação em Nutrição do INJC/UFRJ na Maternidade-Escola da UFRJ. Cláudio Domenico Sahione Schettino Doutor e Mestre em Cardiologia pela UFRJ. MBA em Saúde pela COPPEAD-UFRJ. Fellow of the American College of Cardiology. Fellow of The European Society Cardiology. Cleisson Fábio Andrioli Peralta Mestre e Doutor pela USP. Pós-Doutor em Medicina Fetal pela Universidade de Londres. Médico responsável pela Medicina Fetal do Gestar Centro de Medicina Fetal em São Paulo. Médico responsável pela cirurgia fetal no Hospital do Coração e Hospital São Luiz em São Paulo. Professor da Pós-Graduação do Departamento de Tocoginecologia da UNICAMP. Corintio Mariani Neto Diretor Técnico do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros. Coordenador da área da Saúde da Mulher do curso de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo. Ex-Presidente e atual Vice-Presidente da Comissão Nacional de Aleitamento Materno da FEBRASGO. Mestre em Obstetrícia e Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Doutor em Tocoginecologia pela Universidade Estadual de Campinas. Cristiane Martins Soares Mestranda de Obstetrícia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Médica Assistente da 33a Enfermaria da SCMRJ. Cristiano Caetano Salazar Especialista em Ginecologia e Obstetrícia. Médico do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Especialista em Humanização da Atenção e da Gestão do SUS pelo Ministério da Saúde/Universidade Federal do Rio Grande do Sul/Faculdade Federal Fluminense. Especialista em Terapia Intensiva pela AVM Faculdade Integrada. Cristina Miti Nishimura Médica da Clínica de Ginecologia Endócrina, Climatério e Anticoncepção da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo. Cristos Pritsivelis Professor Substituto de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Médico da Maternidade-Escola da UFRJ. Mestre e Doutor pela Faculdade de Medicina da UFRJ.

Danielle Bittencourt Sodré Barmpas Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Residência Médica no Sistema Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS/RJ). Título de Especialista em Ginecologia e Obstetrícia FEBRASGO. Diploma Internacional de Medicina Fetal Fetal Medicine Foundation (FMF, UK). Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ). David Rubem Azulay Professor Titular de Pós-Graduação em Dermatologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Professor Adjunto de Dermatologia da Faculdade de Medicina Souza Marques. Professor Assistente da Faculdade de Medicina da UFRJ. Edilbert Pellegrini Nahn Junior Mestre em Medicina (Dermatologia) pela Universidade Federal Fluminense. Professor auxiliar IV da Faculdade de Medicina de Campos. Edimilson Migowski Doutor em Medicina (Doenças Infecciosas e Parasitárias) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Membro Titular da Academia Nacional de Farmácia. Eduardo de Souza Professor Associado Livre-Docente do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Eduardo L. A. da Motta Professor Adjunto Doutor do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo. Corresponsável da Huntington Medicina Reprodutiva e do Centro de Reprodução Humana do Hospital e Maternidade Santa Joana. Eduardo Lopes Pontes Doutor em Medicina pela Universidade de Oxford, Inglaterra. Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. Chefe da 9a Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Professor Titular de Clínica Médica da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques. Membro da Sociedade Britânica de Gastroenterologia. Evelise Pochmann da Silva Professora Adjunta-Doutora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Fábio Russomano Doutor em Medicina (Clínica Médica) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Saúde da Criança e da Mulher pela Fundação Oswaldo Cruz. Médico ginecologista do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz. Fátima Cristina Cunha Penso Mestre Profissional em Saúde da Criança e da Mulher pela Fundação Oswaldo Cruz. Orientadora pedagógica em EAD da Fundação Oswaldo Cruz. Professora da Universidade Estácio de Sá. Coordenadora da Maternidade Leila Diniz/SMS-Rio. Felipe Campos Ferreira Médico cardiologista com título de especialização pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Fernanda Freitas Oliveira Cardoso Mestre em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Médica Obstetra da Maternidade-Escola da UFRJ e do Núcleo Perinatal do Hospital Universitário Pedro Ernesto (UERJ). Fernando Maia Peixoto Filho Doutor em Ciências Médicas pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Chefe do Departamento de Obstetrícia

do Instituto Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ). Fernando Monteiro de Freitas Professor Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Doutor em Ginecologia e Obstetrícia pela Universidade Estadual Paulista. Flavia Cunha dos Santos Doutoranda de Pós-Graduação em Ciências Médicas da UERJ. Médica obstetra da Maternidade-Escola da UFRJ. Professora de Obstetrícia da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ. Flavia Lopes da Rocha Graduada em Medicina pela Universidade Gama Filho. Flávio Monteiro de Souza Doutor em Saúde da Criança e da Mulher pela Fundação Oswaldo Cruz. Flavio Roberto de Carvalho Santos Doutor em Saúde da Criança e do Adolescente (UNICAMP). Mestre em Sexologia Clínica (UGF). Aprofundamento em Sexualité et energie de vie en psychothérapie (SFU – Paris). Psicólogo (UGF). Título de Especialista em Sexualidade Humana (TESH) pela SBRASH. Professor colaborador da disciplina Sexualidade Humana na Faculdade de Medicina da UFRJ. Flávio Vasques Graduado em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Mestre em Clínica Obstétrica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Doutor em Medicina (Obstetrícia) pela Universidade Federal de São Paulo. Membro Titular da Academia Fluminense de Medicina. Pós-Doutor em Medicina Perinatal pela Faculdade de Medicina de Valencia – Espanha. Flor Ernestina Martinez-Espinosa Doutora e Mestre em Medicina Tropical pela FIOCRUZ do Rio de Janeiro. Residência Médica em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Fundação de Medicina Tropical do Amazonas. Médica da Universidad Nacional de Colombia. Francisco Jose Barcellos Sampaio Professor Titular do Centro Biomédico – Unidade de Pesquisa Urogenital (UERJ). Coordenador Geral, PósGraduação em Cirurgia (UERJ). Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Urologia. Pesquisador 1A do CNPq. Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. Gabriela Cristina Ribeiro Silva Graduada pela Universidade Gama Filho (UGF). Pós-Graduada em Endocrinologia pela Faculdade IPEMED de Ciências Médicas. Geraldo Duarte Professor Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Gisèle Passos da Costa Gribel Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal Fluminense. Título Superior em Anestesia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Especialista em Acupuntura pela Associação Médica Brasileira. Chefe do Serviço de Anestesiologia da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Glaucio de Moraes Paula Mestre em Saúde da Criança e da Mulher pela FIOCRUZ/Instituto Fernandes Figueira. Especialista em Docência do Ensino Superior pela Universidade Estácio de Sá. Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela FEBRASGO.

Guilherme Ramires de Jesus Professor Substituto de Obstetrícia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Pós-Graduado em Medicina Fetal pelo Instituto Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ). Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Gustavo Lobato Doutor em Saúde Coletiva (Epidemiologia) pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Professor da Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ). Médico do Departamento de Obstetrícia do Instituto Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ). Gustavo Py Gomes da Silveira Professor Titular de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. Chefe do Serviço de Ginecologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Heron Werner Júnior Mestre em Obstetrícia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutor em Radiologia pela UFRJ. Médico Assistente Estrangeiro pela “Université René Descartes – Paris V”. Visiting Professor Lectureship – The Children’s Hospital of Philadelphia. Especialista em Ginecologia/Obstetrícia e Ultrassonografia (FEBRASGO/CBR). Médico da Clínica de Diagnóstico por Imagem (CDPI) e Alta Excelência Diagnóstica. Hugo Miyahira Professor de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Chefe do Serviço de Ginecologia do Hospital Servidores do Estado. Isabel do Val Doutora em Medicina (Ginecologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mestre em Medicina (Ginecologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Título de Especialista em GO (TEGO) pela Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia. James Kageyama Coelho Especialização – Residência médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médico segundo assistente do Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Jair de Castro Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Doutor em Otorrinolaringologia pela UNIFESP-EPM. Jair Roberto da Silva Braga Mestre em Ciências Morfológicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Medicina Fetal pela FEBRASGO. Doutorando em Fisiologia pela UFRJ. Diretor Médico da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Jarbas Magalhães Graduado pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP). Doutor e Mestre em Tocoginecologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Diretor do Centro Personna de Ginecologia e Saúde da Mulher. João Basílio Pós-Graduado em Direito Empresarial pela Universidade Cândido Mendes. Mestre em Direito Civil pela Universidade de São Paulo. Professor Auxiliar Concursado de Direito Civil da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Joffre Amim Junior Doutor em Obstetrícia pela UFRJ. Professor Associado de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFRJ. Diretor da Maternidade-Escola da UFRJ.

John de La Fontaine Especialista e Master of Science em Periodontia pela University of Texas, San Antonio (UTHSCSA). Diplomado pelo American Board of Periodontology. Coordenador do curso de Especialização em Implantodontia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Jorge José Serapião Médico e Psicólogo. Mestre em Ginecologia e Doutor (Livre-Docente) em Sexualidade Humana. Título de Especialista em GO (TEGO) com área de atuação em Sexologia pela FEBRASGO e em Sexualidade Humana (TESH) pela SBRASH. Professor responsável pela disciplina de Sexualidade Humana na Faculdade de Medicina da UFRJ. José Carlos J. Conceição Doutor em Ginecologia pela UFRJ. Professor Associado do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da UFRJ. Chefe do Serviço de Ginecologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ. José Eleutério Júnior Professor Adjunto do Departamento de Saúde Materno-infantil da Faculdade de Medicina (UFC). Professor Orientador do Mestrado em Patologia e do Mestrado Profissional da Mulher e da Criança Faculdade de Medicina (UFC). Secretário Geral da Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia e da Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis. Presidente da Comissão Nacional Especializada de Doenças Infecto-Contagiosas (FEBRASGO). Member of the International Academy of Cytology. José Galvão-Alves Chefe da 18a Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Serviço de Clínica Médica. Professor Titular de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques. Professor Titular de Pós-Graduação em Gastroenterologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. José Mendes Aldrighi Professor Titular da Faculdade de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Professor Associado 3 da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. José Roberto Alegretti Mestre em Ciências pelo Departamento de Ginecologia da Universidade Paulista de Medicina (Unifesp). Diretor do Laboratório de Embriologia da Huntington Medicina Reprodutiva. José Rodrigues Coura Pesquisador Titular Emérito. Chefe do Laboratório de Doenças Parasitárias do Instituto Oswaldo Cruz (FIOCRUZ). Professor Emérito da UFRJ. Membro Titular das Academias Nacional de Medicina e Brasileira de Ciências. Juliana F. Cuzzi Doutora pelo Departamento de Genética da Faculdade de Medicina de Ribeirão preto (USP). Gerente de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnológico da Genesis Genetics Brasil (In Gene Biotecnologia Ltda). Laudelino Marques Lopes Especialista em GO, Medicina Fetal e Ultrassonografia pela FEBRASGO/CBR. Mestre e Doutor em Clínica Obstétrica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. PhD em Medicina Materno-Fetal pela Society of Obstetrics and Gynaecology – Canadá. Pós-Doutor, Fellowship, Medicina Materno-Fetal pela University of British Columbia, Department of Obstetrics and Gynaecology, Canadá, e pelo Royal College of Obstetrics and Gynaecology, Canadá. Diretor Médico e Diretor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Clínica

Perinatal Laranjeiras e do Centro Pré-natal de Diagnóstico e Tratamento (CPDT®). Laura Osthoff Diretora-Geral do Hospital da Mulher Mariska Ribeiro. Professora do Curso de Pós-Graduação em Ginecologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro – 28a Enfermaria. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões – Ginecologia. Mestre pela Faculdade de Medicina da UFRJ. Leila Katz Doutora em Tocoginecologia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Professora da Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) em Recife. Coordenadora do Setor Aconchego do IMIP e da UTI Obstétrica do IMIP. Lenita Zajdenverg Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Departamento de Clínica Médica, Serviço de Nutrologia. Lorena Ana Mercedes Lara Urbanetz Médica Residente de Ginecologia e Obstetrícia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Lúcia Martelli Professora Doutora Livre-Docente em Genética no Departamento de Genética da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP). Luis Eduardo V. Miranda Médico do Centro de Prematuros do Estado do Rio de Janeiro (CEPERJ). Luiz Camano Professor Titular do Departamento de Obstetrícia da UNIFESP. Luiz Guilherme Pessoa da Silva Professor Associado do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da UFRJ. Professor Adjunto da Universidade Estácio de Sá. Professor de Mestrado e Doutorado do Instituto Fernandes Figueira (FIOCRUZ). Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Luiz Kulay Jr. Professor Titular do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Manoel de Carvalho Professor de Neonatologia da Universidade Federal Fluminense. Neonatologista da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz. Diretor do Grupo de Maternidades Perinatal. Manuela Cunha Bastos Netto Graduada em Odontologia pela Universidade Veiga de Almeida. Marcelo Burlá Mestre em Ciências Médicas pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Presidente da Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Estado do Rio de Janeiro. Márcia Maria Auxiliadora de Aquino Diretora da Divisão Médica do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros. Docente do Curso de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo. Mestre e Doutora em Tocoginecologia pela Universidade Estadual de Campinas. Marcos Arêas Marques Professor Associado do Curso de Cirurgia Vascular e Endovascular da Escola Médica de Pós-Graduação da

Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro. Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV). Membro do Conselho Científico da SBACV. Marcos Nakamura Pereira Mestre em Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ). Tecnologista em Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz. Marcos Vinicius Fernandes Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UFRJ). Residência de Clínica Médica pela UFRJ e de Cardiologia pelo Instituto Nacional de Cardiologia. Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Marcus Miranda dos S. Oliveira Graduado em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Mestre em Nutrologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Maria Cláudia Almeida Issa Mestre em Dermatologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutora em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Médica do Ambulatório de Dermatologia do HUAP-UFF. Sócia Efetiva da SBD e SBCB. Maria Cristina Araujo Maya Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Mestre e Doutora em Medicina. Médica do Setor de Emergência do Hospital Municipal Miguel Couto. Maria de Lourdes de Almeida Lima Professora Adjunta-Doutora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Maria Elizabeth Lopes Moreira Professora Titular da Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher (IFF/FIOCRUZ). Neonatologista da UTI Neonatal da Clínica Perinatal Laranjeiras. Maria Inês Marques Doutora em Clínica Obstétrica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Diretora Adjunta de Ensino, Pesquisa e Extensão e Vice-Diretora da Maternidade-Escola da UFRJ. Mariana Dinau Leal Passos Graduada em Medicina pela Universidade Estácio de Sá. Mario Geller Membro Titular da Academia de Medicina do Rio de Janeiro. Fellow da Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia (AAAAI). Master do American College of Physicians (ACP). Diplomado pelos Boards Americanos de Alergia – Imunologia e Medicina Interna. Especialista em Alergia e Imunologia Clínica pela Associação Brasileira de Alergia e Imunologia-Associação Médica Brasilieira (ASBAI-AMB). Marisa Pascale Quintino Doutora pelo Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Marisa Schargel Maia Psicanalista. Doutora em Saúde Coletiva. Docente do Mestrado Profissional em Perinatologia e do curso de PósGraduação em Atenção Integral à Saúde Materno-Infantil, ambos da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Consultora para desenvolvimento infantil e formação de grupos da Estratégia Brasileirinhas e Brasileirinhos Saudáveis (EBBS/IFF/FIOCRUZ). Mary Uchiyama Nakamura Professora Associada do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Maurício Magalhães Costa Mestre e Doutor em Ginecologia pela UFRJ. Serviço de Ginecologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ). Especialização em Oncologia Ginecológica no Radiumhemmet – Instituto Karolinska – Suécia. Diretor Editorial do SIS Journal – Revista Eletrônica da SIS. Ex-Presidente da Federação Latino-Americana de Mastologia. Secretário Geral da Senologic International Society (SIS). Mauro Romero Leal Passos Professor Associado e Chefe do setor de DST da Universidade Federal Fluminense (UFF). Presidente da Comissão Nacional Especializada em Doenças Infectocontagiosas em G&O da FEBRASGO (CNDICGOFEBRASGO). Miguel Ângelo Padilha Professor do Curso de Pós-Graduação da Sociedade Brasileira de Oftalmologia da Universidade Estácio de Sá. Membro Emérito e Diretor da Seção de Oftalmologia do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Membro Titular da American Society of Cataract and Refractive Surgery. Melania Maria Ramos de Amorim Doutora em Tocoginecologia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Pós-Doutora em Tocoginecologia (Unicamp) e em Saúde Reprodutiva (Organização Mundial da Saúde). Professora de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG). Professora de Obstetrícia da Faculdade de Ciências Médicas de Campina Grande. Professora da Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) em Recife. Coordenadora do Projeto de Humanização da Assistência ao Parto do Instituto de Saúde Elpídio de Almeida (ISEA) em Campina Grande. Presidente de Honra do Instituto Paraibano de Pesquisa Prof. Joaquim Amorim Neto (IPESQ). Mônica Manela Azulay Professora Adjunta de Dermatologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e da Fundação TécnicoEducacional Souza Marques. Mestre e Doutora em Dermatologia pela UFRJ. Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Dermatologia. International. Fellow da Academia Americana de Dermatologia. Nilson Ramires de Jesus Professor Assistente de Obstetrícia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Mestre em Clínica Obstétrica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Médico da MaternidadeEscola da UFRJ. Orlando Marques Vieira Professor Emérito da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. Osvaldo Coura Filho Professor Adjunto-Doutor da Universidade Federal do Rio de Janeiro e da Escola de Medicina Souza Marques. Patrícia Cirillo Mestre em Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria da UFRJ (IPUB). Doutoranda em Psiquiatria e Saúde Mental no IPUB/UFRJ. Paulo C. Serafini Professor Livre-Docente da Universidade de São Paulo (USP) e responsável pelo Centro de Reprodução Humana do Hospital Mário Covas. Atualmente é sócio-diretor da Huntington Medicina Reprodutiva. Paulo César Giraldo Doutor em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas. Professor Titular da Universidade Estadual de Campinas. Professor Associado e Livre-Docente em Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Campinas. Vice-Presidente da Comissão Nacional de Doenças Infectocontagiosas da

FEBRASGO (CNDICGO/FEBRASGO). Pedro Basílio Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica Regional do Rio de Janeiro. Diretor de Coloproctologia do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC – 2006-2007). Mestre em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Fellow do American College of Surgeons. Fellow da Cleveland Clinic Florida, Colorectal Department. Diretor da Clínica de Saúde Intestinal, Rio de Janeiro. Pedro Garcia De Luca Cirurgião-Dentista. Pedro Rogério Furley Doutor em Medicina Obstétrica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professor Adjunto IV da UFRJ. Penélope Saldanha Marinho Mestre em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Diretora de Atenção à Saúde da Maternidade-Escola da UFRJ. Péricles Hassun Pós-Doutor em Biologia Molecular pela Universidade de São Paulo. Diretor-Presidente da Genesis Genetics Brasil (In Gene Biotecnologia Ltda) e um dos responsáveis pelo Comitê Gestor do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia de Células-tronco em Doenças Genéticas Humanas associado ao Centro de Estudos do Genoma Humano da Universidade de São Paulo (CEGH-USP). Philippe Godefroy Professor de Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Valença. Mestrando da Universidade Federal Fluminense. Priscila Geller Wolff Consultora em Imunologia da Huntington Centro de Medicina Reprodutiva, Rio de Janeiro. Membro da Academia Americana de Alergia, Asma e Imunologia (AAAAI). Membro Internacional do Colégio Americano de Alergia, Asma e Imunologia (ACAAI). Pós-Graduada em Pesquisa na Área de Alergia e Imunologia pela Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Alergia e Imunologia Clínica pela ASBAI-AMB. Rafael Klas da Rocha Leal Médico do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (UERJ). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Médico associado da Clínica Barros Franco – Consultoria em Aparelho Respiratório. Segundo Tesoureiro da Sociedade Brasileira do Climatério (SOBRAC). Diretor Científico – Ginecologia – do PROAGO (Programa de Atualização de Ginecologia e Obstetrícia) da FEBRASGO. Renata de Queiroz Varella Especialista em Ginecologia e Obstetrícia. Mestre em Medicina e Doutoranda em Medicina da UFF. Renato de Souza Bravo Professor Adjunto de Ginecologia da UFF. Secretário da CNDICGO-FEBRASGO. Renato Ximenes Curador da Fundação Medicina Fetal Latino-Americana (FMFLA). Membro da Comissão de Ultrassonografia do Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR). Member of the Advisory Board (ISUOG). Diretor Científico da Centrus – Diagnóstico por Imagem (São Paulo). Mestre em Ciências Médicas pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP). Ricardo Lopes Pontes Médico da Clínica Pediátrica da Barra. Ricardo Novis

Professor de Neurologia da Escola Médica de Pós-Graduação da PUC-Rio. Neurologista do Serviço de Neurologia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Membro Titular da Academia Brasileira de Neurologia. Oficial Médico Chefe do Setor de Neurologia do Hospital Central da Polícia Militar. Rita Guérios Bornia Doutora em Obstetrícia pela UFRJ. Professora Associada de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFRJ. Vice-Diretora da Maternidade-Escola da UFRJ. Roberto Benzecry Professor Titular de Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rodrigo Doyle Portugal Professor da Faculdade de Medicina da UFRJ. Doutor e Mestre em Hematologia pela UFRJ. Rodrigo Rocco Pires Pesce Médico Obstetra da Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Roger Abramino Levy Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual do Rio de Janeiro. Romeu Cortes Domingues Médico Radiologista e Diretor Médico da Clínica de Diagnóstico por Imagem (DDPI) e Multi-Imagem. VicePresidente do Colégio Brasileiro de Radiologia. Fellow em Ressonância Magnética na Universidade de Harvard. Rosiane Mattar Professora Livre-Docente do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Sergio Pereira Novis Professor Titular de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Membro Titular da Academia Nacional de Medicina. Sonia Tamanaha Assistente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia e da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Sue Yazaki Sun Professora Adjunta Doutora de Obstetrícia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Pós-Doutora pela Harvard Medical School. Diretora do Centro de Doenças Trofoblásticas do Hospital São Paulo. Suzane Oliveira de Menezes Mestre em Saúde da Criança e da Mulher pela Fundação Oswaldo Cruz. Tatiana Pacheco Campos Mestre em Ciências da Saúde pela Fundação Oswaldo Cruz. Taylane Guimarães Graduada em Enfermagem pela Universidade Gama Filho. Técnica em Enfermagem do Instituto Nacional de Câncer. Enfermeira do Hospital da Mulher Mariska Ribeiro. Valéria Pereira de Moraes Graduada em Medicina pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Mestre em Saúde da Mulher e da Gestante pela UFF. Vinicius Domingues Médico reumatologista pela New York University School of Medicine. Walter Tavares Professor de Doenças Infecciosas e Parasitárias dos Cursos de Medicina do Centro Universitário de Volta

Redonda, do Centro Universitário Serra dos Órgãos e da Universidade Severino Sombra (RJ). Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Diploma in Tropical Medicine and Hygiene pela Liverpool School of Tropical Medicine, University of Liverpool. Membro Titular da Seção de Medicina da Academia Nacional de Farmácia. Yara Lucia Mendes Furtado de Melo Professora Assistente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO). Mestre em Medicina pela UFRJ. Médica do Instituto de Ginecologia da UFRJ.

Prefácio Efeito rejuvenescedor da gravidez na mulher. Tal Falick Michaeli, 2015 Mulheres com certas complicações médicas durante a gestação estão mais sujeitas a desenvolverem doenças crônicas ao longo da vida; por isso, a gravidez tem sido referida como uma futura janela da saúde da mulher. A pré-eclâmpsia, com incidência de 5 a 10%, é importante fator de risco para doença cardiovascular futura. O aumento de risco é de 2 vezes para todos os casos de pré-eclâmpsia e de 8 a 9 vezes para as mulheres com a forma precoce (antes de 34 semanas). Mulheres normotensas que desenvolveram pré-eclâmpsia têm risco de 17% para tornarem-se hipertensas em 5 anos; as que apresentam crescimento intrauterino restrito placentário, especialmente o do tipo precoce, exibem doença vascular subclínica, caracterizada por disfunção cardíaca e endotelial, em tudo semelhante à pré-eclâmpsia. O crescimento intrauterino restrito placentário precoce está caracterizado por grave insuficiência da placenta e associação à pré-eclâmpsia em aproximadamente 50 a 70% dos casos (placentação defeituosa); o tardio, em menos de 10% dos casos. Estaria emergindo, portanto, o crescimento intrauterino restrito placentário como um fator de risco na gravidez a sinalar futura doença cardiovascular na mulher. Aproximadamente 6 a 7% das gestações cursam com diabetes e 90% desses casos são de diabetes gestacional. Após 5 anos, 50% das mulheres que sofreram diabetes gestacional se tornarão diabéticas tipo 2, muito embora a dieta, o exercício e o uso de medicamentos possam reduzir essa incidência. Esses são pontos relevantes para reforçar a importância do aconselhamento pós-concepcional. Outro problema a desafiar a assistência à gestante é a obesidade. Nos Estados Unidos, a prevalência da obesidade em mulheres na idade reprodutiva (entre 20 e 39 anos) foi de 30%, aumentando para quase 60% quando as categorias sobrepeso e obesidade foram combinadas. Os números no Brasil não devem ser muito diferentes. Na gravidez, mulheres obesas têm maior risco de doença cardíaca, doença hepática, diabetes gestacional, pré-eclâmpsia e doença tromboembólica venosa. O recente estudo CARDIA, realizado na população geral, mostrou que o consumo elevado de frutas e vegetais por adultos jovens, após 20 anos de seguimento, está associado a menor risco de doença coronariana, o que já recomendava o American College of Cardiology/American Heart Association. As mulheres são mais férteis entre 15 e 30 anos. É considerada “idosa” a grávida acima de 35 anos; no entanto, a definição de idade materna avançada na literatura mais recente foi elevada para 40 a 45 anos. É fato incontestável que a mulher está engravidando mais tarde, atendendo ao seu novo papel na sociedade e se beneficiando das técnicas atuais de reprodução assistida. O sucesso de gestações em mulheres acima da idade reprodutiva usual tem sido alcançado graças, por exemplo, à doação de oócitos – gravidez na menopausa. Mulheres mais velhas podem sofrer diversos distúrbios clínicos à medida que a idade avança, o que complica a gravidez e o seu controle. Acompanhando a perda da fertilidade nas mulheres mais velhas está o risco elevado de aneuploidias fetais. A incidência de abortamento em mulheres com idade inferior a 35 anos é de 10 a 15%, aumentado rapidamente para cerca de 50% em mulheres com 45 anos. A aneuploidia é a anormalidade mais comumente encontrada nesses abortamentos. A maioria dos aneuploides é abortada, mas nem todos, resultando número significativo de recém-nascidos afetados. O risco de trissomia 21 é de 1:1.000 em mulheres com ≤ 30 anos, mas aumenta para 1:30 aos 45 anos. A gravidez em qualquer idade nunca é isenta de risco, e na idade materna avançada é sempre de alto-risco. Já dizia Rezende-Pai: “a gestação é uma doença de 9 meses”. Nos Estados Unidos, em mulheres acima dos 35

anos, a mortalidade materna quase quadruplica. As mortes são mais frequentemente atribuídas a doença cardiovascular, diabetes, descolamento prematuro da placenta e complicações do parto operatório. Nesse contexto, por certo, nada favorável à mulher, surgiu recentemente na literatura um artigo realmente intrigante sobre o efeito rejuvenescedor da gravidez. A gestação pode ser vista como um estado estável semelhante ao da parabiose, no qual dois organismos compartilham seus sistemas sanguíneos. Neste caso, o organismo adulto (a mulher grávida) fica exposto a um organismo extremamente jovem (o feto). Desde a sexta semana de gestação as células do feto estão na circulação materna – é o microquimerismo fetal. O feto poderia então proporcionar um efeito rejuvenescedor na mãe. Estudos têm mostrado o papel protetor da gravidez no fígado, no sistema nervoso central, no coração e na pele da gestante. Investigação de grande prospectiva sobre a esclerose múltipla demonstrou que a taxa de recidiva da doença foi menor na gravidez, especialmente no seu terceiro trimestre; além disso, a incidência de esclerose múltipla está diminuída em multíparas. Do mesmo passo, há comprovado efeito da gravidez na regeneração do coração, proporcionando proteção contra a lesão cardíaca isquêmica, doença bem conhecida no indivíduo idoso. A análise de diferentes populações tem demonstrado este efeito protetor da gravidez na longevidade da mulher, que está positivamente correlacionada com o parto do seu primeiro bebê em idade ainda jovem. Observou-se ainda que mulheres que tiveram o seu último filho tardiamente também vivem mais. Em suma, a gravidez tem efeito benéfico na mulher e pode ajudar a superar as consequências negativas do envelhecimento. Como harmonizar o conceito de que a gravidez é um estado de risco para a mulher, que inclusive pode comprometer a sua saúde futura, com o novo paradigma que realça o seu efeito rejuvenescedor? Talvez, e é essa a nossa opinião, as mulheres que não apresentam as doenças próprias da gravidez, como pré-eclâmpsia e diabetes melito gestacional, que realmente afetariam suas vidas a longo prazo, possam efetivamente se beneficiar do efeito protetor da maternidade. Agradecemos à preciosa colaboração do Editorial Saúde do Grupo GEN na produção deste livro, em especial à Tatiane Carreiro da Silva, que nos acompanha há algum tempo, pela cuidadosa e competente revisão dos originais. Acreditamos, por fim, que, à semelhança da gravidez, esta 13a edição de Obstetrícia, amplamente reestruturada e modernizada, e agora também remoçada pelos novos ares do Hospital da Mulher Mariska Ribeiro (RJ)*, tenha um efeito rejuvenescedor em uma obra mais que cinquentenária. Rio de Janeiro, 2016 Carlos Antonio Barbosa Montenegro Jorge de Rezende Filho

_______________ *O Professor Carlos Antonio Barbosa Montenegro é Diretor Científico do Hospital da Mulher Mariska Ribeiro (RJ), inaugurado em junho de 2012.

Sumário Parte 1 História da Obstetrícia 1 Conceito | Etimologia | Histórico e Obstetrícia no Brasil Parte 2 Fisiologia da Reprodução 2 Bases Morfológicas e Funcionais do Sistema Genital 3 O Desenvolvimento 4 Anexos do Embrião e do Feto 5 Endocrinologia da Gravidez 6 Trocas Materno-ovulares Parte 3 Ciclo Gestatório Normal 7 Modificações do Organismo Materno 8 Propedêutica da Gravidez 9 Diagnóstico da Gravidez 10 Idade da Gestação e Data Provável do Parto 11 Estática Fetal 12 Estudo da Bacia 13 Assistência Pré-natal 14 Aspectos Nutricionais 15 Cosmetologia 16 Sexualidade na Gestação 17 Preparação Psicológica para o Parto 18 Contratilidade Uterina 19 Mecanismo do Parto 20 Parto | Estudo Clínico e Assistência 21 Indução do Parto 22 Analgesia e Anestesia 23 Puerpério 24 Lactação Parte 4 Doenças Próprias da Gravidez 25 Hiperêmese Gravídica 26 Toxemia Gravídica | Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia 27 Abortamento 28 Gravidez Ectópica 29 Doença Trofoblástica Gestacional 30 Placenta Prévia 31 Descolamento Prematuro da Placenta 32 Coagulação Intravascular Disseminada 33 Polidramnia e Oligoidramnia 34 Gravidez Gemelar 35 Parto Pré-termo 36 Ruptura Prematura das Membranas 37 Crescimento Intrauterino Restrito

38 Macrossomia Fetal 39 Doença Hemolítica Perinatal 40 Gravidez Prolongada 41 Morte Fetal Parte 5 Doenças Intercorrentes na Gravidez 42 Obesidade 43 Diabetes Melito 44 Endocrinopatias 45 Cardiopatias 46 Hipertensão Crônica 47 Lúpus Eritematoso Sistêmico e Artrite Reumatoide 48 Trombofilias 49 Doença Tromboembólica Venosa 50 Doenças Hematológicas 51 Nefropatias 52 Asma, Rinite e Dermatoses Pruriginosas 53 Pneumopatias 54 Aspectos Oftalmológicos 55 Aspectos Otorrinolaringológicos 56 Aspectos Odontológicos 57 Doenças do Sistema Digestivo 58 Aspectos Proctológicos 59 Neuropatias 60 Transtornos Mentais 61 Doenças Dermatológicas 62 Doenças/Infecções Sexualmente Transmissíveis (DST/IST) 63 HIV/AIDS 64 Rubéola 65 Citomegalovírus 66 Hepatites Virais 67 Parvovirose 68 Varicela-zóster 69 Malária | Dengue | Zika 70 Estreptococo do Grupo B 71 Toxoplasmose 72 Câncer e Gravidez | Aspectos Gerais 73 Ginecopatias 74 Lesões Precursoras e Câncer do Colo do Útero 75 Câncer de Mama 76 Uso de Medicamentos 77 Indicações de Cirurgia Não Obstétrica 78 Choque | Reanimação Cardiopulmonar 79 Trauma

Parte 6 Parto e Puerpério Patológicos 80 Discinesias 81 Sofrimento Fetal Agudo 82 Reanimação Neonatal 83 Distocias do Trajeto, Desproporção Cefalopélvica e Distocia de Ombros 84 Apresentação Pélvica 85 Outras Apresentações Anômalas 86 Distocias do Cordão Umbilical 87 Ruptura Uterina e Laceração do Trajeto 88 Secundamento Patológico 89 Hemorragia Pós-parto 90 Infecção Puerperal 91 Patologia da Lactação 92 Ginecopatias de Causa Obstétrica Parte 7 Tocurgia 93 Fórceps 94 Versão | Extração Podal 95 Embriotomias | Punção Craniana na Hidrocefalia 96 Procedimentos para Interromper a Gravidez 97 Operação Cesariana 98 Histerectomia-cesárea | Esterilização Pós-parto Parte 8 Medicina Fetal 99 Ultrassonografia 100 Avaliação Anteparto da Vitabilidade Fetal 101 Diagnóstico Pré-natal 102 Malformações Fetais 103 Hidropisia Fetal Não Imune Parte 9 Aspectos Éticos e de Saúde Pública 104 Gravidez na Adolescência 105 Gravidez após Reprodução Assistida | Diagnóstico Genético Pré-implantacional 106 Planejamento Familiar 107 Mortalidade Materna e Perinatal 108 Obstetrícia Médico-legal e Forense | Aspectos Éticos

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Conceito | Etimologia | Histórico e Obstetrícia no Brasil

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Conceito | Etimologia Histórico Obstetrícia no Brasil Bibliografia suplementar

Conceito | Etimologia Obstetrícia é a área da Medicina que estuda os fenômenos da reprodução na mulher. Desse modo, está relacionada com a gestação, o parto e o puerpério – com atenção à fisiologia, à patologia e aos acidentes –, e dita as regras de sua assistência em circunstâncias normais e anômalas. Os cuidados com a gestante e o feto durante o ciclo grávido-puerperal constituem a prática obstétrica, que pode ser aperfeiçoada pela experiência, e aprimorada com os conhecimentos teóricos decorrentes da pesquisa, da prática clínica e da observação. Obstetrícia deriva da palavra latina obstetrix, originária do verbo obstare, que significa ficar ao lado ou em face de. Na opinião de Seligmann (1879), o vocábulo originário é adstetrix, que depois passou de ad para ob, com obstetrix significando a mulher assistindo a parturiente. No entanto, em algumas antigas inscrições é possível encontrar a grafia opstetrix, o que leva a crer que essa tenha sido a base do termo. Sendo ajudar a tradução exata de ops, obstetrícia seria a mulher que presta auxílio. Nascentes parece exprimir o latim scilicet ars, a arte de afastar os obstáculos do parto, enquanto obstare é estar no meio do caminho, impedindo a passagem. Nos textos bíblicos, nas mais antigas versões, há registros de obstetricibus, obstetricabitis e obstetrices como parteira e partejar. Eastman sinala que nos países de língua inglesa se usou o termo midwifery no lugar de obstetrícia até os fins do século 19; sua composição vem de mid (do middle english, a língua falada entre 1100 e 1500, correspondendo a com) e wife (mulher, esposa), e uma expressão conhecida desde 1483, enquanto midwife

(parteira) data de 1303. Na Inglaterra, midwifery e obstetrics são usados quase indistintamente, com o mesmo significado, mas como nos Estados Unidos a atividade das parteiras foi clandestina por muito tempo, a primeira palavra carrega certo estigma e é quase pejorativa. Sinônimos de obstetrícia são tocologia (do grego tokos, parto, e logos, doutrina acerca de, teoria, tratado) e maiêutica (também do grego, maieutikós, concernente ao parto; a raiz maia traduz-se por parteira, ama ou avó).

Histórico O parto, na pré-história, à semelhança do ocorrido entre os animais, era solitário, e a obstetrícia surgiu no momento em que isso deixou de ocorrer com a presença do pai durante o processo. As mulheres mais idosas, depois, passando a ajudar com conselhos e práticas diversas, foram a origem das parteiras. Apesar da experiência dessas mulheres com o processo de dar à luz, elas costumavam ser consideradas ignorantes, e até feiticeiras, o que tornava questionável o seu papel na assistência ao parto. Em uma fase em que o parto ainda não se tinha desenhado nem caracterizado, a ajuda psicológica dessas mulheres tinha um impacto positivo. A atividade das parteiras é a mais antiga profissão conhecida, segundo os antropologistas Rosenberg e Trevatham (2002), que estudaram profundamente como ocorriam os partos dos primeiros hominídeos, comparando o nascimento humano com o dos símios e o dos grandes macacos. Inúmeras características distinguem o ser humano dos outros primatas: a bipedestação, o crânio volumoso, o manuseio dos instrumentos, o desenvolvimento da linguagem e o parto assistido, tão antigo quanto a própria família. É possível estudar a história da obstetrícia por períodos evolutivos, a despeito de sua divisão arbitrária pelos autores. Seguindo os parâmetros de Siebold (1981), algumas das fases demarcadas por ele serão unificadas aqui, simplificando e facilitando a compreensão.

Primeiro período (Antiguidade ao fim do século 5 a.C.) Se a Medicina de fato começou na proto-história, cerca de 2900 anos a.C., com o egípcio Imhotep,* médico e ministro de Zoser, segundo faraó da terceira dinastia, a obstetrícia é ainda mais antiga, podendo-se encontrar as evidências de sua prática na pré-história, conforme indicam os estudos geológicos dos povos primitivos, quando as leis naturais prevaleciam e somente os mais capazes de cada geração sobreviviam. Tratava-se de uma tocologia intuitiva, sem qualquer fundamentação anatômica ou fisiológica, voltada para a preservação das grandes famílias, que constituíam a base econômica do homem paleolítico.

Segundo período (de Hipócrates ao início do século 3 da Era Cristã) Hipócrates (460-377 a.C.) marcou uma época da civilização grega e teve grande influência nos preceitos obstétricos, registrando e divulgando, reformados, os conhecimentos conservados pela tradição. Separou a medicina da religião e seus aforismos (que eram o repositório dos conhecimentos de então) se relacionam com os sinais de gravidez e o sexo do concepto; dentre outros aspectos, preconizam os esternutatórios no secundamento, ensinam a diagnosticar a morte do feto pelo exame das mamas da gestante, e, ainda, aludem à diversidade das apresentações e posições e à existência de circulares do cordão. Vêm de Hipócrates certas suposições como a de o feto nascer por suas forças e a de serem mais vitais os bebês do sétimo mês que os do oitavo.

Terceiro período (do século 3 da Era Cristã aos fins do século 15) À época da decadência e da divisão do Império Romano, a Obstetrícia, depois de Galeno, entrou em longo hiato de estagnação, retroagindo, a pouco e pouco, ao sortilégio, à magia e aos procedimentos pré-hipocráticos. A vida do concepto não era tão considerada, pois se vivia sob a influência da filosofia estoica que não atribuía alma ao concepto enquanto no útero, a vida do concepto não era considerada importante, e ganharam destaque os embriótomos e o aborto.

No século 12, a Igreja Católica posiciona-se contra o abortamento provocado, o que ressalta o exercício da obstetrícia pelos sacerdotes, no século seguinte, quando filósofos e teólogos aparecem intimamente ligados às universidades e influindo inequivocamente na medicina. A medicina escolástica era voltada para o entendimento ou a confirmação de antigos temas e postulados e a dialética, ocupada em conciliar, no acervo dos antigos textos, contradições doutrinárias. A astrologia era uma ciência e os fenômenos da reprodução estavam subordinados a planetas e a estrelas. Os enfermos não eram examinados e as gestantes e parturientes não deviam ser palpadas ou tocadas, o que se considerava imodesto e decoroso. Em vez disso, consultavam-se o calendário e a posição dos astros. O médico era clérigo e, exprimindo-se em latim, desprezava o trabalho manual, fugindo do sangue (Ecclesia abhorret a sanguine) e da cirurgia. Esse horror do trabalho manual perpassou os tempos e ainda no século 18 a Faculdade de Medicina de Paris exigia que os cirurgiões, que quisessem elevar-se à condição de médicos, declarassem, em ato solene, não mais praticar a cirurgia, pois convinha conservar pure et intacte la dignité de l’ordre des médecins. Ainda no estágio medieval, em 335, foram inaugurados hospitais por iniciativa do Imperador Constantino, estimulado pelo Papa Inocêncio III (século 13) e pelo gosto pelos estudos anatômicos, consubstanciado na dissecção do cadáver humano, que foi retomada em 1315 com esse objetivo, por Mondino, em Bolonha.

Quarto período (do século 16 ao 19) É na Renascença que há o verdadeiro ressurgimento da ciência e da arte dos partos. Relegam-se os preceitos galeno-arábicos e se revela a obstetrícia, até então geminada à cirurgia e a ela subordinada. O século 17, conhecido como le grand siècle, le siècle de Louis XIV, consolida a linhagem de ilustres parteiros franceses, inaugurada por Ambrósio Paré e Guillemeau.* Francisco Mauriceau (1637-1709) (Figura 1.1) é o mais ilustre desses mestres, mais voltado ao estudo, à prática e ao ensino da obstetrícia, sendo chamado por Nägele de oráculo dos parteiros do século 17. Mauriceau escreveu o Traité des maladies des femmes grosses et de celles qui sont accouchées (1668), obra extraordinária, clara e metódica, muitas vezes reeditada e da qual a segunda parte é um repositório de observações clínicas, objetivamente narradas. Foi um homem de grande saber, e publicou na Observation XXVI, o relato de um caso de insucesso na aplicação do fórcipe, empreendida, em 1670, pelo tocólogo inglês. Os contemporâneos de Mauriceau o censuraram por ter sido violento e apaixonado, principalmente pela maneira como respondia às críticas e por suas fervorosas discussões com Viardel (Figura 1.2), Peu, de La Motte e Lacuisse. Por conta de sua condenação, o fórcipe foi divulgado com bastante atraso no continente europeu. Retomando um esquecido preceito de Trótula, Mauriceau aconselhou a perineorrafia logo após o parto, descrevendo minuciosamente seu mecanismo e diferentes tempos, revelando as peculiaridades das apresentações de fronte e as manobras que facilitam a libertação da cabeça derradeira. Preconizou a amniotomia para induzir o trabalho e tratar as hemorragias da inserção baixa da placenta, interpretou a natureza dos lóquios, e não estava de acordo com a dilatação dos ossos da pelve como fase ordinária e complementar à passagem do feto, refutando o que estava amplamente estabelecido. A partir de então houve uma sucessão de episódios memoráveis e de tocólogos ilustres, estreitamente vinculados à evolução da obstetrícia e à interpretação de seus fatos principais. Os primórdios do século 18 marcam o estágio transicional e o florescimento dele: Grégoire, o Velho, fundou em 1720, no Hôtel Dieu, a primeira clínica de obstetrícia com objetivos didáticos; o irlandês Fielding Ould (1710-1789) foi o man-midwife preconizador da episiotomia; e Nicolau Puzos (1686-1753) foi o precursor dos professores de obstetrícia, que obteve, na França, o então inédito título de demonstrador, tratando com bastante sucesso as hemorragias da inserção viciosa da placenta pela amniotomia larga, procedimento que hoje leva seu nome. A anestesia, trazida à obstetrícia por James Young Simpson (1847), não teve o seu emprego difundido sem

criar controvérsias religiosas e éticas. O procedimento, empregando o éter, foi usado pela primeira vez nos Estados Unidos, em 1846, no Massachusetts General Hospital, e introduzido na Europa por Robert Liston, ao praticar uma operação. Simpson começou, então, a usar a anestesia em seus casos obstétricos, substituindo o éter pelo clorofórmio.

Figura 1.1 Francisco Mauriceau (1637-1709).

Figura 1.2 Gestante de acordo com Viardel (século 18).

Muitos obstetras combatiam a anestesia, que também suscitava muitas controvérsias religiosas. A antissepsia, defendida por Lister desde 1867, também representa um progresso que a tocurgia não demorou a incorporar, favorecendo o aprimoramento da arte dos partos. A cesárea abdominal refinou-se tecnicamente, eliminando as ocorrências de hemorragia e infecção com a técnica de Porro (1876) e a sutura uterina (Kehrer, 1881; Sänger, 1882). Na maior parte daquele século, e em quase todos os países, a obstetrícia era exercida por médicos generalistas que, nas áreas rurais, percorriam longas distâncias, em carruagem ou a cavalo, para permanecer por 1 a 2 dias nas residências, dormindo em cadeiras. O tédio da espera fazia parte da prática obstétrica, combinado à remuneração, longe de compensadora, e aos honorários, recebidos com dificuldade. A obstetrícia contemporânea tem seu berço nesses episódios e nesses precursores.

Obstetrícia no Brasil Origens A obstetrícia em Portugal, no começo da Renascença, era primitiva e refletia as limitações do tempo. Na Universidade de Coimbra, toda a ciência médica dividia-se em duas cadeiras, dedicadas a comentar Galeno e Hipócrates, sem qualquer aplicação prática, com a cirurgia sendo considerada um ofício subalterno. A despeito disso, um bom número de médicos portugueses ensinaram em outras universidades da Europa; na França, na Espanha e na Itália. As práticas obstétricas brasileiras, à época do descobrimento e nos séculos seguintes, eram rudimentares. Viajantes e cronistas, muitos deles missionários, nos deixaram descrições objetivas dos hábitos das várias famílias e tribos, quase inalterados ainda hoje. A gestação parecia seguir seu fluxo normal, sem percalços evidentes, sem que que as mulheres indígenas abandonassem seus afazeres domésticos. Entre os tupinambás, quando o início do trabalho era anunciado pelas dores, a mulher estirava-se no solo ou sobre uma tábua, espécie de mesa rústica de parto, conservada no interior das malocas. As mais idosas acudiam e o parto era assistido também pelo marido, que comprimia o ventre da paciente e seccionava, posteriormente, o cordão umbilical com os dentes ou pedra aguçada, levantando o recém-nascido, quando do sexo masculino, em cumprimento a um rito, o que era feito pelo tio materno quando o pai não estava presente. Nas crianças do sexo feminino a onfalotomia era efetuada pela própria parturiente ou por parente mais próxima. Banhado no riacho, com o nariz achatado, o corpo coberto de óleo e pintado de preto e vermelho com jenipapo, o recém-nascido era colocado em uma tipoia, à entrada da habitação, cerimônia cumprida antes de se beber o licor sagrado. A nova mãe banhava-se no rio, enquanto o marido punha-se na rede para a receber as visitas das mulheres, que o presenteavam e consolavam dos sofrimentos havidos. Esse rito constituía a couvade, choco ou covada (do latim cubare), reminiscência do pecado original, costume conhecido e seguido entre muitos povos primitivos. Ao se pensar sobre a obstetrícia brasileira, vale destacar a figura apostolar de Fernando Magalhães (18781944) (Figura 1.3), criador da Escola Obstétrica Brasileira, que começou a conceber em 1911, como professor extraordinário da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. O nome de Magalhães está relacionado com o tratamento da infecção puerperal, a operação cesariana (que passou de evento bissexto e mortífero a segurança e trivialidade atuais), a proteção da vida embrionária (outrora preceito acadêmico, hoje fundamental), o desvendamento do mecanismo do parto, o problema da distocia pélvica e a conduta nas hemorragias obstétricas. Ademais, seus posicionamentos tinham sentido humanístico, universal e ecumênico, fazendo com que destoasse dos demais. A obstetrícia no Brasil divide-se em dois períodos: antes e depois de Fernando Magalhães. Sucedeu-lhe na cátedra Octávio Rodrigues Lima, professor na Maternidade-Escola de Laranjeiras, no Rio de Janeiro, por quase um quarto de século. Era um homem da sociedade, como dizia Rezende, poliglota, “o último dos parteiros das princesas de Petrópolis” e conhecido como didata inigualável. Era profundo conhecedor do

mecanismo do parto, e sua tese de livre-docência discorria sobre assinclitismo, percorrendo também temas basilares como a colpocitopatologia em obstetrícia, e estudos sobre a reação decidual e a toxemia gravídica. Um dos assistentes de Octávio o acompanhava nos trabalhos de parto, ajudando-o nas versões, nos volteios intrauterinos, aprendendo as aplicações mais complexas do fórcipe e auxiliando nas cesáreas facilitadas pela incisão longitudinal. Esse jovem auxiliar era Jorge de Rezende. Jorge Fonte de Rezende nasceu em São Paulo do Amazonas, em 1911. Veio para a capital da República para estudar na Faculdade Nacional de Medicina, e se formou na Maternidade-Escola de Laranjeiras. Foi influenciado pela doutrina de Fernando Magalhães, mas foi como interno daquela Escola que se aproximou de Rodrigues Lima, em 1929, para seguir seu caminho na obstetrícia. Ao se graduar, em 1931, a despeito de ter conquistado conhecimentos clínicos na Policlínica Geral do Rio de Janeiro, dedicou-se à obstetrícia, sem afastar-se da pesquisa, publicando em 1933 seu primeiro artigo científico: “Icterícia e gravidez”.

Figura 1.3 Fernando Magalhães (1878-1944). Logo tornou-se assistente de Clínica Obstétrica da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, transferindo-se em 1933, junto com Rodrigues Lima, para a Clínica Obstétrica da Escola de Medicina e Cirurgia do Instituto Hahnemaniano (atual Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – Escola de Medicina e Cirurgia), chegando a ocupar a chefia de clínica. Entre 1938 e 1939, foi assistente na Maternité Baudelocque, outrora Maternité Port-Royal e Maison d’Accouchements Baudelocque, então dirigida por Alexandre Couvelaire, discípulo de Adolphe Pinard. Em 1941, publicou Contribuição ao estudo da operação cesariana abdominal: sobre uma experiência pessoal de 114 casos, memória laureada pela Academia Nacional de Medicina, com o prêmio Madame Durocher. O prefácio desse ensaio, assinado pelo professor Fernando Magalhães, realça o brilhantismo do autor e antevê nessa cirurgia, outrora infame, a batalha acadêmica que consagraria a vida de Jorge de Rezende. Em 1943, Rodrigues Lima transferiu-se para a Maternidade-Escola de Laranjeiras, a fim de ocupar a cátedra e suceder Magalhães. Rezende, então, prestou concurso à Cátedra de Clínica Obstétrica da Escola de Medicina

e Cirurgia, apresentando a tese “Eritroblastose fetal, problema obstétrico”, que lhe garantiu a cátedra em 1944. A operação cesariana sempre foi de um seus focos. Conseguiu cristalizar a tomotocia por meio da incisão estética de Pfannenstiel, apresentando a experiência de seu grupo em 26 de novembro de 1958, no Centro de Estudos da Maternidade Carmela Dutra. Em 1957 foi nomeado membro titular da Academia Nacional de Medicina, agremiação das mais antigas e tradicionais neste país, e, em 1959, assumiu a Maternidade da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, que funcionava formalmente desde 1847, de acordo com o decreto do provedor José Clemente Pereira, mas que desde 1582 já acudia os partos distócicos nas terras coloniais; a Jorge de Rezende são entregues seus rumos. Rodeado por uma plêiade de assistentes, Jean Claude Nahoum, José Maria Barcellos, Wilson Mercadante, Isaac Amar, Simão Coslovsky, Paulo Belfort, entre outros, a Casa de Anchieta tornou-se o maior centro de tocologia do país, onde eram estudadas as anomalias do líquido amniótico, a fonocardiografia fetal, as neoplasias trofoblásticas gestacionais, a tocurgia vaginal, as infecções maternas e perinatais. Os preceitos dessa escola obstétrica foram sistematizados em 1962, em tratado intitulado Obstetrícia, publicado em dois volumes com muitas gravuras, sendo apresentado por um desenho original de Portinari, Mãe brasileira. Foram publicadas mais de dez edições da obra, considerada um clássico na especialidade. Com a aposentaria de Octávio Rodrigues Lima, Rezende assumiu, em 1971, a cátedra de obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade do Brasil (atual Universidade Federal do Rio de Janeiro), mediante transferência da Escola de Medicina e Cirurgia. Dirigiu de imediato a Maternidade-Escola de Laranjeiras, onde iniciara sua carreira na obstetrícia. Em colaboração com Jorge Rodrigues Lima e Carlos Antonio Barbosa Montenegro, dá início a um movimento que trouxe para a especialidade os préstimos da ultrassonografia. Em 1973, difundiu os conhecimentos da dinâmica uterina por influência de Caldeyro-Barcia, da Escola Obstétrica de Montevidéu/Uruguai, propagou as técnicas da cardiotocografia e a avaliação da vitabilidade fetal com dosagem de estriol e a microanálise do sangue fetal. Em 1981, ao se aponsentar, continuou a fomentar os avanços da Obstetrícia moderna, comparecendo assiduamente à Maternidade da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Às terças-feiras, sempre participava das sessões do Centro de Estudos, que comemorou em 2008 a sessão de número 2 mil, assinalando a preocupação do professor Rezende com a boa doutrina e a atualização técnico-científica de seus assistentes. Faleceu em 3 de maio de 2006, quase aos 95 anos de profícua atividade intelectual, dono de uma trajetória brilhante, deixa órfã a Obstetrícia brasileira, que perde ao mesmo tempo professor ilustre, tocólogo diligente e mestre amigo. Dos seus sucessores, vale mencionar Carlos Antonio Barbosa Montenegro, carioca, nascido em Copacabana, em 1941. Aluno da Faculdade Nacional de Medicina da Universidade do Brasil, iniciou-se na carreira obstétrica em 1964, quando foi plantonista na Maternidade-Escola de Laranjeiras. Apaixonado pela arte dos partos, tornou-se interno daquele serviço em 1966, ligando-se em definitivo à instituição. Já médico formado, permaneceu na Maternidade-Escola afeito aos trabalhos de anticoncepção da BENFAM, junto com Walter Rodrigues, sendo nomeado auxiliar de ensino pelo professor Octávio Rodrigues Lima em 1969. À essa época Montenegro já realizava a tocometria interna com balão por transmissão pneumática (avanço do modelo hidráulico de Csapo, que pontificava suas pesquisas em Salvador) e o monitoramento intraparto com eletrodo aplicado no escalpo fetal, o que lhe granjeia, a bem da verdade, a primazia dos estudos de perinatologia no Brasil. Já interessado por medicina fetal, tema que pautaria toda a sua trajetória professoral, concluiu em 1970 a docência em obstetrícia na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com a tese “Do diagnóstico intraparto das circulares de cordão”.

Naquele tempo, havia crescente preocupação com a avaliação do bem-estar fetal. Dessa época, emergiram os testes biocitológicos de Kamnitzer, catedrático de obstetrícia da Universidade Federal Fluminense; Ericsson Linhares e Montenegro com o teste do estriol urinário e avaliação do hPL (lactogênio placentário humano). Vale aqui lembrar que em 1971 o professor Jorge de Rezende transferiu-se para a cátedra de obstetrícia da UFRJ, quando o professor Montenegro já trabalhava em tempo integral na Maternidade-Escola com Jorge Rodrigues Lima, sobrinho de Octávio. Jorge Rodrigues Lima queria ser sucessor de Octávio Rodrigues Lima, de modo que houve certa oposição desse e de Montenegro à transferência de Rezende. Esse mal-estar rapidamente cedeu lugar à amizade sólida e ao espírito científico, que perdurou por toda a vida do professor Rezende. Montenegro logo foi elevado a chefe de clínica da Maternidade-Escola da UFRJ, em 1975. Já em 1971, participara ativamente do primeiro curso de pós-graduação em obstetrícia do Brasil, introduzindo, em 1973, o primeiro aparelho de ultrassonografia no Rio de Janeiro e o terceiro do Brasil, trazido de São Francisco, nos Estados Unidos, na vinda de um congresso em Osaka (Japão). Na década de 1970 Montenegro desenvolveu os pilares da cardiotocografia intraparto, influenciado por Caldeyro-Barcia e a Escola Obstétrica de Montevidéu, e iniciou os estudos de avaliação da vitabilidade fetal. Foi pioneiro, no Brasil, no desenvolvimento da eletrocardiografia com eletrodos no escalpo fetal e nos testes de estriol urinário e da dosagem do lactogênio placentário, sob a orientação de Ericson Linhares. Com o desenvolvimento do sonar Doppler, estabeleceu os pilares da cardiotocografia anteparto, inaugurando o estudo do monitoramento fetal na gravidez de alto-risco. Não se deve esquecer da microanálise do sangue fetal, técnica um pouco invasiva, mas ainda hoje essencial no diagnóstico do sofrimento fetal agudo, procedimento realizado várias vezes por Montenegro, obstinado pela detecção da anoxia fetal. Foram combatidos pela avaliação biofísica da vitabilidade fetal por Bussâmara Neme, com o teste de ocitocina (criado por Pose, assistente de Caldeyro-Barcia) e o teste do exercício (desenvolvido por Estenbera). Foram técnicas que perduraram até a incorporação do Doppler contínuo para a captação externa dos batimentos cardiofetais. A primeira vez que se viu em sonar Doppler no Brasil foi um favor de Caldeyro-Barcia, na década de 1960, em exibição na Maternidade de Laranjeiras. A incorporação dessa técnica possibilitou verdadeira revolução na propedêutica obstétrica, permitindo-se desenvolver métodos mais práticos de antever o bem-estar fetal. Nesse contexto, foi introduzido no Brasil por Montenegro o teste de aceleração de Lee, hoje aceito e difundido, para a cardiotocografia basal anteparto. Mas do que introduzir a ultrassonografia no Brasil, Montenegro e seus colaboradores fizeram escola, porque estavam vinculados ao grande centro difusor da Medicina Fetal mundial, situado no King’s College Hospital, em Londres, Denmark Hill. Ali ganhou destaque Stuart Campbell, assistente de Ian Donald, que chefiaria a medicina fetal naquela instituição, acompanhado por seu assistente, Kipros Nicolaides, que viria a sucedê-lo. Com a aposentadoria compulsória do professor Rezende, Montenegro assumiu interinamente a cátedra, quando foi nomeado diretor da Maternidade-Escola em 1981, sendo reeleito até 1994. Assumiu a cátedra de obstetrícia da UFRJ, defendendo tese sobre cardiotocografia anteparto, em 1983. Como titular de obstetrícia, deu enorme projeção à pós-graduação naquela instituição, com numerosas teses ali desenvolvidas, salientando-se as temáticas da biopsia do vilo corial, da cordocentese com a possibilidade de transfusão intravascular fetal na doença hemolítica perinatal, da cardiotocografia computadorizada e da dopplervelocimetria uterina e fetal. A toxemia foi estudada com extremo cuidado por ser uma das moléstias mais complexas na tocologia, com graves repercussões clínicas. Montenegro formou escola obstétrica, não mais filiada à obstetrícia gaulesa, mas trouxe os conhecimentos de Campbell e Nicolaides do King’s College de Londres, que permearam consideravelmente os seus trabalhos. Nos

concursos que examinou pelo Brasil, defendia essa escola. Destacam-se apenas os de titulares de obstetrícia da Universidade do Estado de São Paulo, da Universidade de Brasília, da Universidade Federal Fluminense, da Universidade de São Paulo em seus campi em São Paulo e em Ribeirão Preto, além de participar da banca para professor de ginecologia da UFRJ. Os progressos avolumaram-se. Montenegro trouxe o Doppler pulsátil para o Rio de Janeiro, não tardando seu acoplamento ao mapeamento colorido, promovendo a visualização do vaso antes de insoná-lo (antes se ouvia o que se imaginava ser fluxo vascular, para então insonar a região). Esses avanços vasculares possibilitaram descortinar outros fluxos fetais, notadamente a artéria cerebral média, com os trabalhos de Torvid Kiserud, assistente de Wladimiroff, introduzindo o conceito de centralização. No Brasil, essa avaliação foi apresentada por Campbell em uma palestra na Maternidade-Escola de Laranjeiras, à ocasião do Congresso Mundial da FIGO de 1988, realizado no Rio de Janeiro. Campbell brindou aos presentes com o melhor da Medicina Fetal à época, justificando tal empenho na qualidade dos presentes, classificada por Montenegro como crème de la crème da Obstetrícia brasileira. Quando Rezende passou a ocupar posição de emérito da Academia Nacional de Medicina, quis ser sucedido pelo professor Montenegro, tal qual na cátedra. Em 1985, ao defender a tese “Perfil biofísico fetal”, Montenegro alcançou o pináculo na medicina. Montenegro ainda atua no magistério, mesmo após a aposentadoria na UFRJ. Esteve vinculado à 33a Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, último pouso do professor Rezende, e continua atuante em seus projetos didático-pedagógicos. A atual edição desta obra nasceu na Santa Casa, cresceu cercada por seus assistentes. Que desafio capitaneia professor Montenegro, neste país de iletrados, cuja cultura tem sido objeto de barganha, ao assumir para si a editoração de um best seller qual Rezende | Obstetrícia. Rezende-pai, ao referir que a obstetrícia do futuro seria dividida antes e depois de Magalhães, vaticinou preceito lapidar áureo. Este autor atesta, e a despeito do malgrado de outros, que a Medicina Fetal no futuro será dividida no Brasil antes e depois de Carlos Antonio Barbosa Montenegro. De certo, a genética privilegiada de Jorge de Rezende-Filho, que ascendeu à cátedra de Obstetrícia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, após concurso longamente esperado – verdadeira gestação sabática –, irá contribuir na coedição de obra tão monumental e no desenvolvimento da Obstetrícia brasileira, continuando o legado de Rezende-pai. Muitos outros centros pontificaram neste último século nas terras fluminenses, mas a Santa Casa, apesar de desativada, é símbolo de uma tradição, e juntamente com a Maternidade-Escola, são pioneiras na assistência obstétrica e formadoras do conhecimento tocológico, o que justifica a primazia na descrição de sua história e seus professores. O futuro que este autor antevê a essas casas do saber, aos berços da Obstetrícia no Brasil, é luminoso como sempre foi sua história. Que ventos favônios continuem a beneficiar, ad perpetuam rei memoriam, esses centros irradiadores de doutrina obstétrica irreprovável. É um modo de glorificar os nomes honrosos daqueles que precederam a este século e que tudo e de tudo deram para a arte dos partos. Encerro com Magalhães ao confessar o orgulho que me toma fazer parte dessa Escola Obstétrica, que me faz seu assistente, quando já me bastava o orgulho de ser um de seus discípulos. Lembro com Padre Antonio Vieira: “e ainda disse mal e disse pouco.”

Bibliografia suplementar Academia Nacional de Medicina. Em comemoração do centenário do ensino médico, Jornal do Commercio, 1908. Briquet R. Evolução da obstetrícia. In: Obstetrícia normal. Rio de Janeiro: Freitas Bastos; 1939. Briquet R. Evolução da obstetrícia. In: Obstetrícia normal. 3 ed. São Paulo: Sarvier; 1981.

Carrier H. Origines de la maternité de Paris. Paris: Steinheil; 1888. Cascudo LC. Dicionário do folclore brasileiro. Rio de Janeiro: Instituto Nacional do Livro; 1954. Costa PL. Aspectos históricos da obstetrícia gaúcha. Porto Alegre: Associação de Ginecologia e Obstetrícia do Rio Grande do Sul (Officium); 1992. Ferreira LF, Araújo AJG, Camilo-Coura L. Notas para uma história da medicina: a medicina no Brasil – II: o século XIX – aqui já se ensina medicina. An Acad Nac Med. 2001; 161:100. Ferreira LF, Araújo AJG, Camillo-Coura L. Notas para uma história da medicina II: a medicina antes dos gregos. An Acad Nac Med. 2002; 162:84. Lima DRA. Imhotep: deus egípcio da medicina. Arq. Cat. Med. 1981; 10:181. Magalhães F. A obstetrícia no Brasil. Rio de Janeiro: Leite Ribeiro; 1922. Magalhães F. A obstetrícia e a gynecologia no Brasil. Rev Gin Obst. 1922; 16:326. Magalhães F. O centenário da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro: 1832-1932. Rio de Janeiro: A.P. Barthel; 1932. Neme B. Obstetrícia básica. São Paulo: Sarvier; 1994. Osiander FB. Lehrbuch der entbindugskunst. I Theil. Götting: Litterarische und pragmatische geschichte dieser kunst; 1799. Paré A. Les oeuvres d’Ambroise Paré. 2 ed. Paris: Chez Gabriel Buon; 1579. Paré A. The works of that famous chirurgion Ambrose Paré. Londres: T. Coatts & Younng; 1634. Pinto E. O parto entre os índios do Brasil. Actas Ciba. 1946; 12:142. Rezende J. Nótulas sobre a obstetrícia brasileira no Segundo Reinado. Comunicação ao “Congresso de História do Segundo Reinado”, comemorativo do Sesquicentenário de D. Pedro II, e organizado pelo Instituto Histórico e Geográfico Brasileiro. Rio de Janeiro, 24 de novembro a 2 de dezembro, 1975. Rezende J. Apontamentos para uma história da obstetrícia no Brasil. In: Rezende J, Belfort P. Enciclopédia médica brasileira, vol. I. Rio de Janeiro: Enciclopédia Médica Brasileira; 1983. Rezende J. Breve história da maternidade da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro. Femina. 2000; 28:35. Rezende J. Obstetrícia. In: Gomes MM, Vargas SS, Valadares AF. A Faculdade de Medicina Primaz do Rio de Janeiro em dois dos cinco séculos da história do Brasil. São Paulo: Atheneu; 2001. Rosenberg K, Trevathan W. Birth, obstetrics and human evolution. BJOG. 2002; 109:1199. Saboia V. Traité theorique et pratique de la science et de l’art des accouchements. Paris: P. Asselin; 1873. Santos Filho L. Pequena história da medicina Brasileira. São Paulo: Editora São Paulo; 1966. Seligmann. In: Virchow, Hirsch. Jahresbericht über die leistungen und fortschrifte in der gesammten medizin, xüi jahrgang, beritch für das Jahr 1878. Berlin: 1879; 1:377. Siebold EGJ. Essai d’une histoire de l ‘obstétricie. Paris: G. Stleinheil; 1981. Simpson JY. Anaesthesia or the employment of chloroform and ether in sugery, midwifery etc. Philadelphia: Lindsay and Blakiston; 1849. Word Health Organization. Our planet, our health. Geneva: WHO; 1989.

_______________ *Imouthes, para os gregos, nasceu em 3000 a.C. e foi grão-vizir, arquiteto, chefe dos leitores sagrados, astrônomo e sábio. Teria sido, ainda, sacerdote e escriba, considerado filho de Parth, criador do universo. Por sua grande habilidade na na arte de curar, após sua morte foram erigidos templos em sua homenagem e seu nome foi divinizado em Memphis, no período dos ptolomeus, reis macedônios, que governaram o Egito 200 a.C. (Lima, 1981). *Na realidade, o primeiro gaulês foi em decorrência da permissão, concedida a alguns cirurgiões, em 1650, para penetrar na sala de parto do Hôtel Dieu, evento de importância magna, que propiciaria o desvendamento dos fenômenos da parturição natural. Somente 100 anos depois os obstetras alemães conseguiriam autorização semelhante. Já no século 16, Wertt, em Hamburgo, foi obrigado a vestir-se de mulher para poder assistir a uma parturiente, e foi queimado vivo por tal crime. E, nos EUA, só em 1850 foi realizada a primeria demonstração clínica de um parto, perante estudantes de medicina. Em Buffalo, o Dr. James T. White teve o seu ato fortemente combatido.

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Bases Morfológicas e Funcionais do Sistema Genital O Desenvolvimento Anexos do Embrião e do Feto Endocrinologia da Gravidez Trocas Materno-ovulares

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Bases morfológicas Bases funcionais Bibliografia suplementar

Bases morfológicas Sistema genital feminino O sistema genital feminino é dividido em genitália externa e interna. A genitália externa ou vulva pode ser estudada em conjunto com o períneo, constituindo a região vulvoperineal.

■ Genitália externa feminina A vulva inclui as seguintes estruturas (Figura 2.1): • Monte de vênus, pênil ou monte púbico (mons veneris) • Pregas tegumentárias ou formações labiais: grandes e pequenos lábios • Espaço interlabial ou fenda vulvar: vestíbulo, meato uretral, introito vaginal e hímen • Órgãos eréteis: clitóris e bulbovestibulares • Glândulas acessórias: parauretrais (ou de Skene) e vulvovaginais (ou de Bartholin). A vulva representa a entrada da vagina e, em condições normais, cobre e protege o meato uretral. A porção externa da vulva está coberta por um tipo especial de pele, rica em folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas. Internamente, a partir dos pequenos lábios, a pele se modifica, tem umidade acentuada e não mais apresenta pelos. Os grandes lábios se continuam em direção ao períneo para formarem, na linha média, a comissura posterior ou fúrcula, limite inferior da vulva. Os pequenos lábios (ninfas) se separam anteriormente para englobar o

clitóris, formando-lhe o freio e seu prepúcio. Posteriormente, fundem-se com os grandes lábios na porção média ou, muito raramente, vão mais abaixo até a fúrcula (Figura 2.1). O vestíbulo, espaço elíptico situado internamente em relação aos pequenos lábios, se estende do clitóris até a borda posterior do hímen (Figura 2.1). Os orifícios da uretra, da vagina e das glândulas parauretrais e de Bartholin têm suas aberturas no vestíbulo. O hímen, nas mulheres virgens, oclui parcialmente o orifício vaginal (Figura 2.1). Em geral, após o primeiro coito, e sempre depois do parto, a estrutura do hímen rompe-se, permanecendo vestígios conhecidos como carúnculas mirtiformes. O clitóris consta de dois corpos cavernosos que se inserem no ramo isquiopúbico, e de porção distal, glande, a única visível (Figura 2.1). É o clitóris, órgão erétil, homólogo do pênis masculino, que funciona para a mulher como o “centro nervoso do coito”. Os bulbovestibulares correspondem ao corpo esponjoso masculino. Consistem em duas estruturas eréteis, colocadas de cada lado do orifício vaginal, entre a fáscia inferior do diafragma urogenital e os músculos bulbocavernosos (Figura 2.2). As glândulas parauretrais de Skene, homólogas da próstata masculina, têm seus orifícios externos localizados lateroposteriormente ao meato uretral (Figura 2.1). As glândulas vulvovaginais de Bartholin se localizam de cada lado do introito vaginal, apresentando orifícios na parte posterior do vestíbulo, entre os pequenos lábios e o hímen (Figuras 2.1 e 2.2). Correspondem às glândulas bulbouretrais no sexo masculino e secretam muco, especialmente durante o ato sexual.

Figura 2.1 Genitália externa feminina. (Adaptada de Kistner, 1979.)

■ Períneo Conjunto de partes moles (músculos e aponeuroses) que fecha inferiormente a cavidade pélvica, é atravessado pelo reto, posteriormente, pela vagina e pela uretra, anteriormente. O períneo anatômico é habitualmente dividido em anterior (ou genital) e posterior (ou retal), pelo traçado da linha bi-isquiática. Os músculos do períneo são (Figuras 2.2 e 2.3): • Músculos do diafragma ou assoalho pélvico: levantador do ânus e coccígeo. Além desses, dois outros cobrem as paredes da pelve verdadeira: o obturador interno e o piriforme • Músculos do períneo anterior: superficiais – transverso superficial, isquiocavernoso e bulbocavernoso; profundos – transverso profundo e esfíncter externo da uretra • Músculo do períneo posterior: esfíncter externo do ânus. O sistema aponeurótico é complexo e pode ser separado em três planos (Figura 2.4): • Aponeurose perineal superficial: cobre os músculos superficiais • Aponeurose perineal média ou diafragma urogenital: dois folhetos aponeuróticos que englobam os músculos

profundos do períneo anterior (transverso profundo e esfíncter externo da uretra), atravessados pela vagina e pela uretra (Figura 2.2) • Aponeurose perineal profunda ou endopélvica: recobre, internamente, o assoalho pélvico, a bexiga, o útero, a vagina e o reto. ▶ Vascularização e inervação da região vulvoperineal. A vascularização é assegurada pela artéria pudenda interna, ramo da hipogástrica, que emerge, na região, juntamente com o nervo, pelo canal de Alcock. O retorno venoso acompanha as artérias. Os nervos provêm do pudendo interno, ramos genitais do grande e do pequeno abdominogenital e do genitocrural, além da porção perineal do pequeno ciático (Figura 2.5).

Figura 2.2 Períneo feminino. (Adaptada de Netter, 1954.)

Figura 2.3 Diafragma pélvico visto de cima, na mulher. (Adaptada de Netter – op. cit.)

Figura 2.4 Aponeuroses do períneo feminino. (Adaptada de Netter – op. cit.)

Figura 2.5 Inervação da genitália externa feminina. (Adaptada de Kistner – op. cit.)

■ Genitália interna feminina A genitália interna feminina se compõe, essencialmente, de (Figuras 2.6, 2.7 e 2.8): • Um longo canal que se estende da superfície externa do corpo até a cavidade peritoneal: vagina, útero e tubas uterinas • Um par de gônadas: ovários. A vagina é o órgão da cópula destinado a receber o pênis e o sêmen ejaculado durante o coito. O útero retém o óvulo fecundado (ovo) possibilitando-lhe desenvolvimento e crescimento, e o expulsa, quando maduro (parto), ou antes disso (abortamento e parto pré-termo); é o órgão da gestação. As tubas uterinas recolhem o óvulo na superfície do ovário, após a postura, e o conduzem ao útero; são os ovidutos. Os ovários produzem os óvulos; são as gônadas. A vagina é um canal que se interpõe da vulva até o útero (Figura 2.7). Na mulher virgem, a sua abertura inferior, introito ou óstio vaginal, é provida do hímen. Em torno do introito estão localizados os músculos bulbocavernosos ou constritores da vagina.

O útero é composto por três camadas separadas e distintas: (1) serosa, cobertura peritoneal externa; (2) miométrio, camada de músculo liso; (3) endométrio, membrana mucosa que reveste a cavidade uterina. O miométrio é formado por três camadas de fibras musculares lisas. Em cada uma delas há células musculares lisas que são mantidas em justaposição por tecido conjuntivo rico em fibras elásticas. A camada muscular externa, principalmente longitudinal, é contínua com as fibras que seguem pelos ligamentos largo e redondo. A camada média é a mais espessa, apresenta fibras em sentido circular e é ricamente vascularizada. A camada interna é ricamente constituída de musculatura da mucosa e é composta de fibras dispostas oblíqua e longitudinalmente. O arranjo dos vasos sanguíneos entre os feixes musculares constitui método ideal de hemostasia após o secundamento.

Figura 2.6 Vista anterior da genitália interna feminina. (Adaptada de Kistner – op. cit.)

Figura 2.7 Secção sagital da pelve feminina. (Adaptada de Kistner – op. cit.)

Figura 2.8 Vista posterior da genitália interna feminina. (Adaptada de Kistner – op. cit.) O útero é constituído por duas partes: o colo e o corpo. É o colo ou cérvice a porção caudal. Acima, continuase como corpo uterino, sendo o ponto de junção nomeado istmo. A vagina se dispõe em volta do colo, possibilitando separar-lhe uma porção supravaginal e outra vaginal (Figura 2.7). Na porção supravaginal, lateralmente, se inserem os ligamentos paracervicais (cardinais ou de Mackenrodt) que contêm os vasos uterinos. Posteriormente, a porção supravaginal está recoberta pelo peritônio e une-se ao sacro pelos ligamentos uterossacros (Figuras 2.8 e 2.10). A porção vaginal do colo (portio vaginalis) projeta-se na vagina entre os fundos de saco anterior e posterior. Em condições normais, o orifício externo limita o epitélio pavimentoso estratificado da porção vaginal, contíguo ao epitélio cilíndrico, glandular, que reveste o canal cervical ou endocérvice. A endocérvice se estende do orifício externo até o orifício interno histológico, onde começa o istmo (Figura 2.9). A porção superior do corpo uterino constitui o fundo, com ângulos denominados cornos, onde penetram as tubas. A área estreitada que liga o corpo ao colo é o istmo (Figuras 2.6 e 2.9). O canal do istmo é demarcado pelo orifício interno anatômico, que o separa da cavidade do corpo, e pelo orifício interno histológico, limite do canal cervical (Figura 2.9). O orifício histológico constitui zona de transição entre o epitélio endocervical e o endométrio. O istmo uterino, na gravidez, incorpora-se ao corpo para constituir o segmento inferior do útero. Os espaços entre os folhetos peritoneais que revestem a bexiga, o útero e o reto constituem os fundos de saco anterior e posterior (ou de Douglas) (Figura 2.7). As coberturas peritoneais do corpo uterino se juntam lateralmente e formam o ligamento largo (Figura 2.8). Os ligamentos redondos vão da face anterolateral do fundo uterino até os grandes lábios, após penetrarem no canal inguinal. Estruturalmente, o corpo uterino é composto de: serosa (peritônio), miométrio (ver Capítulo 5) e endométrio.

Figura 2.9 Relações anatômicas entre o corpo, o istmo e o colo do útero. (Adaptada de Kistner – op. cit.) As tubas uterinas se dirigem de sua inserção nos cornos uterinos até os ovários, onde permanecem em aposição (Figuras 2.6 e 2.8). Descrevem-se quatro regiões nas tubas (Figura 2.11): intersticial (ou intramural), ístmica, ampular e infundibular (com aproximadamente 25 fímbrias na sua parte mais distal). Suas paredes são formadas por serosa, muscular e mucosa, a última bastante pregueada, principalmente na porção mais externa (Figura 2.11). Os ovários estão ligados, anteriormente, à face posterior do ligamento largo pelo mesovário (Figuras 2.6 e 2.8). A face posterior é livre. A região do ligamento largo que prende os ovários à pelve chama-se ligamento suspensor do ovário, por onde transitam os vasos ovarianos. Em um dos polos do ovário está o ligamento uterovariano (Figura 2.8). O ovário é constituído pelo córtex e pela medula. O córtex, revestido pelo epitélio celômico (ou germinativo), contém os folículos ovarianos, e a medula apresenta estroma e rica vascularização. ▶ Vascularização da genitália interna feminina. Está assegurada pelas artérias uterina, ovariana e vaginal (Figura 2.12). O ramo ascendente da artéria uterina provê inúmeras artérias arqueadas que circundam o útero e emitem as artérias radiadas. Essas artérias radiadas se ramificam no terço interno do miométrio em artérias retas e artérias espiraladas. As artérias retas alcançam a camada basal do endométrio e terminam em capilares nessa região. As artérias espiraladas atravessam a espessura do endométrio e dão origem a capilares logo abaixo do epitélio.

Figura 2.10 Secção frontal da pelve feminina. (Adaptada de Netter – op. cit.)

Figura 2.11 Divisões anatômicas da tuba uterina. (Adaptada de Kistner – op. cit.)

Figura 2.12 Vascularização do útero, do ovário e da tuba. (Adaptada de Kistner – op. cit.)

Sistema genital masculino • • • •

O sistema genital masculino é composto por (Figura 2.13): Um par de gônadas, testículos, responsáveis pela produção de hormônios (células intersticiais ou de Leydig) e de espermatozoides (túbulos seminíferos) Diversos canais, vias espermáticas, para a eliminação dos espermatozoides: rete testis, canais eferentes, canais epididimários, canais deferentes, vesículas seminais, canais ejaculatórios e uretra Um órgão para a cópula, o pênis Outros órgãos acessórios: ◑ Sistema de coberturas que rodeiam os testículos, as bolsas escrotais ◑ Glândulas cujas secreções se juntam aos espermatozoides, constituindo o esperma ou sêmen: próstata e glândulas bulbouretrais (ou de Cowper).

Figura 2.13 Corte sagital do aparelho genital masculino: 1, bolsa escrotal contendo os testículos e o canal epididimário; 2, canal deferente; 3, vesícula seminal; 4, canal ejaculatório; 5, próstata, atravessada pela uretra prostática; 6, glândula de Cowper; 7, uretra peniana; 8, túbulos seminíferos; 9, rete testis; 10, canais eferentes; 11, canal epididimário; 12, canal deferente.

Bases funcionais Ciclos sexuais Tendo início na puberdade e se continuando pelos anos reprodutores, a mulher apresenta ciclos sexuais que

envolvem o hipotálamo, a hipófise, o ovário e o útero, além de outros órgãos com participação menor (tubas, colo, vagina, glândulas mamárias etc.). Esses ciclos preparam o sistema genital para a gravidez e dependem do sistema hipotálamo-hipofisário.

■ Sistema hipotálamo-hipofisário No controle neuroendócrino da ovulação é determinante o papel desempenhado pelo eixo central – sistema hipotálamo-hipofisário – que se conecta por feedback com as gônadas, enquanto se liga ao sistema sensorial, recebendo estímulos do meio ambiente e conexões do próprio cérebro. ▶ Células do hormônio liberador de gonadotrofinas. As células do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) têm, no adulto, seu número estimado em menos de 10.000, distribuídas bilateralmente na parte anterior do hipotálamo, mais especificamente no núcleo arqueado. As células do GnRH direcionam os seus maiores axônios para a eminência média quando estão em frente aos vasos porta-hipofisários. Embora não haja conexão nervosa direta entre o hipotálamo e a hipófise anterior (adeno-hipófise), a comunicação vascular (sistema porta-hipofisário) liga essas duas estruturas. Os vasos sanguíneos do sistema porta-hipofisário carreiam neurotransmissores – fatores de liberação (releasing factors) – segregados pelas células nervosas dos centros hipotalâmicos para a adeno-hipófise (Figura 2.14). O neurotransmissor que regula as gonadotrofinas hipofisárias é denominado fator ou hormônio liberador de gonadotrofina. O GnRH é um peptídio pequeno, constituído por apenas 10 aminoácidos. O GnRH é transportado como pré-hormônio através dos axônios, por via rápida e em direção à eminência média. As células GnRH secretam o hormônio de modo pulsátil sob a influência de sinapses estimuladoras ou inibidoras. Os ciclos pulsáteis duram entre 30 e 90 min na fase folicular e mais tempo na fase luteínica. O GnRH se liga aos gonadotrofos hipofisários, células situadas na hipófise anterior (pars distalis) e que produzem as gonadotrofinas – hormônio luteinizante e hormônio foliculestimulante. ▶ Família glicoproteica. As gonadotrofinas são glicoproteínas que fazem parte da família que inclui o hormônio luteinizante (LH), o hormônio foliculestimulante (FSH), o hormônio tireoestimulante (TSH) e a gonadotrofina coriônica humana (hCG). Todas essas glicoproteínas são constituídas por duas subunidades – uma comum, denominada subunidade a, e outra hormônio-específica, chamada de subunidade b, que determina a ação biológica e imunorreativa do hormônio.

■ Controle neuroendócrino A ligação do GnRH aos receptores das células da pars distalis induz a liberação do FSH armazenado na adeno-hipófise e estimula a sua síntese. A ligação subsequente do FSH a receptores específicos das células da granulosa dos folículos primários estimula o seu desenvolvimento a folículos secundários. O FSH também induz as células de teca interna dos folículos em desenvolvimento a iniciar a sua produção de androgênios, que são convertidos em estrogênios pelas células da granulosa. De fato, o ponto de partida da esteroidogênese ovariana são os esteroides C19 (androstenodiona e testosterona) produzidos pela teca interna, que funcionam como precursores na granulosa, onde se originam os esteroides C18 (estrona e estradiol). As células da granulosa dos folículos secundários também produzem inibina e ativina, que ajudam a regular a liberação do FSH. O estrogênio desempenha papel relevante no controle das gonadotrofinas hipofisárias. A amplitude dos pulsos do GnRH (e das gonadotrofinas) é regulada pelo estrogênio, que torna sensíveis os gonadotrofos hipofisários, enquanto inibe a secreção do GnRH. Durante 90% do tempo de duração do ciclo ovariano, o controle das gonadotrofinas se faz por meio de feedback negativo, com o estrogênio e a inibina sendo os principais agentes. Assim, a queda na amplitude e no pulso da secreção do GnRH, induzida pelos estrogênios, leva à diminuição do FSH, a despeito de sensibilizarem a hipófise. A queda do FSH é também parcialmente decorrente da inibina

produzida pelas células da granulosa. Precedendo o pico do LH (fase pré-ovulatória), o folículo maduro secreta quantidades maciças de estrogênio no sangue, que excede de cinco vezes os níveis basais desse hormônio. Os níveis elevados de estrogênio liberam as sinapses inibidoras da secreção do GnRH, determinando o aumento do pulso desse hormônio, que aciona as gonadotrofinas hipofisárias altamente sensibilizadas, acabando por determinar o pico do LH (feedback positivo). Na fase luteínica, volta a predominar o feedback negativo. Assim, os níveis de gonadotrofina alcançam, durante esta fase, os valores mais baixos durante todo o ciclo ovariano, na dependência de ação inibitória do estrogênio e da progesterona no hipotálamo.

■ Ciclo ovariano As gonadotrofinas produzem alterações cíclicas nos ovários – desenvolvimento dos folículos, ovulação, formação do corpo lúteo –, constituindo o ciclo ovariano.

Desenvolvimento folicular É caracterizado por: • Crescimento e diferenciação do oócito I • Proliferação das células da granulosa • Desenvolvimento de uma cápsula de tecido conectivo, a teca folicular, proveniente do estroma ovariano (Figura 2.14). O crescimento do folículo primário (oócito I mais uma camada de células da granulosa) faz-se à custa, principalmente, dessas células, estratificadas em derredor do oócito. Subsequentemente, espaços cheios de líquido aparecem em volta das células, tornam-se coalescentes e formam uma cavidade única – o antro. O oócito situa-se excentricamente, cercado pelas células da granulosa, constituindo o cúmulo oóforo. Em cada ciclo vários folículos (15 a 20) se desenvolvem, porém apenas um (dito dominante), por mecanismo ainda pouco conhecido, chega à plena maturação e, após romper-se, expulsa o óvulo. É a ovulação. O desenvolvimento folicular é estimulado, basicamente, pelo FSH que, além disso, prepara o folículo para responder ao LH (ovulação e luteinização). Os folículos em crescimento produzem estrogênios (estradiol), hormônio sexual feminino que regula o desenvolvimento e a função dos órgãos genitais.

Ovulação Algumas substâncias não esteroides existem no líquido folicular, modulando os processos ovarianos (inibina, ativina e inibidor da maturação do oócito). Sob o estímulo dos estrogênios (especificamente, nível de estradiol plasmático acima de 200 pg/ml agindo sobre o centro cíclico hipotalâmico por período crítico de 50 h), há liberação significativa de LH (pico do LH) pela adeno-hipófise, fenômeno que permanece por cerca de 24 h e induz a ovulação. A postura ovular ocorre dentro de 24 h após o pico do LH, cerca de 2 semanas antes do período menstrual a se instalar, isto é, 14 dias após o 1o dia da menstruação, no ciclo usual de 28 dias. O tempo decorrido entre a ovulação e o início do catamênio seguinte é quase sempre constante, mas a fase folicular (proliferativa) pode ter duração variável. Como já mencionado, dos diversos folículos que amadurecem a cada ciclo, apenas uma unidade avança até a ovulação, caso seja adequado o estímulo gonadotrófico.

Figura 2.14 Esquema que ilustra as inter-relações entre hipotálamo, hipófise, ovário e endométrio. Estão assinalados os ciclos ovariano e menstrual. (Adaptada de Moore & Persaud, 2004.) Morfologicamente, os fenômenos que concorrem para a ovulação estão caracterizados pelo crescimento súbito do folículo, em decorrência do acúmulo de líquido folicular, produzindo adelgaçamento da teca interna e abaulamento pré-ovulatório na superfície do ovário. Uma pequena área avascular (estigma) logo aparece nessa elevação (Figura 2.15 A). Antes da ovulação, o oócito e algumas células do cúmulo oóforo se separam do interior do folículo distendido. Na ovulação, o estigma rompe-se e o oócito é expulso, juntamente com o líquido folicular, do folículo e do ovário (Figura 2.15 B a D). O oócito está cercado pela zona pelúcida e por uma ou mais camadas de células foliculares que logo se dispõem de modo radial – coroa radiada (Figuras 2.15 C e 2.18).

Formação do corpo lúteo Logo após a ovulação, as células da granulosa, sob a influência do LH, hipertrofiam-se acentuadamente e enchem a cavidade cística remanescente, por vezes com conteúdo hemorrágico, transformando-a em estrutura granulosa, tingida por pigmento amarelo (luteína), o corpo lúteo ou corpo amarelo, produtora de estrogênio e de progesterona.* Na verdade, as células da granulosa e da teca interna do folículo ovulatório remanescente, que apresentam

receptores LH, é que, ativadas pelo hormônio, formam o corpo lúteo. As células da granulosa e da teca interna são convertidas em células luteínicas e produzem ativamente progesterona, principalmente as derivadas da granulosa. A vida útil do corpo lúteo – não importa a invocação a supostos agentes luteolíticos – é mantida, provavelmente, por determinismo biológico intrínseco, e permanece por 10 dias, aproximadamente. É relevante acentuar essa noção, posto que o primeiro fenômeno gravídico de importância é modificar a duração do corpo lúteo, prolongando-a. Os estrogênios e, sobretudo, a progesterona, estimulam a secreção das glândulas endometriais, preparando, concomitantemente, todo o endométrio para a implantação do ovo. Fertilizado o óvulo, o corpo lúteo aumenta de tamanho e passa a constituir o corpo lúteo gravídico, que tem a produção hormonal aumentada. Nessas circunstâncias, não ocorrerá a sua degeneração porque o trofoblasto produz hormônio de ação gonadotrófica – hCG. O corpo lúteo gravídico mantém-se funcionante até 8 a 9 semanas, quando a esteroidogênese placentária assume papel endócrino dominante. Se o óvulo não foi fecundado, o corpo lúteo começa a degenerar-se cerca de 10 dias depois da ovulação e se transforma em cicatriz branca – o corpus albicans.

■ Fisiologia do ciclo menstrual | Síntese O GnRH é liberado de modo pulsátil, sendo sua periodicidade e sua amplitude críticas para determinar a liberação fisiológica do FSH e do LH, gonadotrofinas produzidas na adeno-hipófise. O FSH tem produção crescente no início do ciclo menstrual por estímulo do GnRH, com aumento mais marcante na metade do ciclo; é responsável pelo desenvolvimento do folículo pré-antral e secreção dos estrogênios pelas células da granulosa. O folículo inicia a produção do estrogênio por meio da intervenção do FSH nas células da granulosa e do LH nas células da teca interna. Na verdade, os estrogênios são produzidos na granulosa por meio de precursores androgênicos elaborados nas células da teca. O LH, liberado em pequena quantidade desde o início do ciclo, apresenta elevação subitânea em torno do 13o dia, causada por pico na produção do estradiol ovariano (feedback positivo) (Figura 2.16). O pico do estradiol ocorre aproximadamente 24 h antes do pico do LH, que, por sua vez, precede a ovulação em 24 h. Os estrogênios voltam a ter pequena elevação na segunda fase do ciclo. A progesterona, que, no início do ciclo, apresenta níveis muito baixos, tem sua expressão maior logo após a ovulação, produzida pelo corpo lúteo.

Figura 2.15 Esquema que ilustra a ovulação. O estigma se rompe e o oócito é expulso juntamente com o líquido folicular. (id., ibid.)

Figura 2.16 A ovulação é precedida pelo pico de LH 24 h antes. (id., ibid.) Quando os níveis desses hormônios esteroides (estrogênios e progesterona) estão altos, ocorre feedback negativo com o hipotálamo, que suprime a liberação do GnRH, levando à queda da produção hipofisária de LH e

de FSH no final do ciclo e à consequente diminuição da produção hormonal do corpo lúteo.

■ Ciclo menstrual As alterações cíclicas que ocorrem no endométrio constituem o ciclo uterino, comumente referido como o ciclo menstrual, porque é a menstruação o fenômeno mais conspícuo. A parede uterina consta de três camadas (Figura 2.17 A): • Uma serosa • Uma espessa porção de músculo liso – o miométrio • Uma estrutura interna – o endométrio. Durante a fase secretória do ciclo menstrual, há também três camadas no endométrio (Figura 2.17 B e C): ◑ Camada compacta, fina, superficial, formada por células do estroma, densamente arranjadas em torno das porções vizinhas às glândulas endometriais ◑

Camada esponjosa, espessa, edemaciada, contendo glândulas dilatadas e tortuosas ◑ Camada basal, fina, que não apresenta edema ou hipertrofia e contém as porções distais das glândulas. A camada basal tem sua própria vascularização e não se destaca na menstruação. A compacta e a esponjosa, ao contrário, desprendem-se durante o catamênio ou após o parto, e, em razão disso, constituem, conjuntamente, a camada funcional. Os hormônios ovarianos causam alterações cíclicas nas estruturas do aparelho genital, notadamente no endométrio. O ciclo menstrual pode ser dividido em 4 fases (Figura 2.14): • Fase menstrual: o 1o dia da menstruação é contado como o início do ciclo. A camada funcional do endométrio descama-se e é expelida durante o sangramento, que normalmente ocorre a cada 28 dias e dura de 3 a 5 dias • Fase proliferativa ou folicular: os estrogênios determinam a recuperação do endométrio, o crescimento glandular e a multiplicação das células do estroma • Fase secretória ou progestacional: a progesterona induz o entortilhamento das glândulas, que passam a segregar em abundância, e o edema do estroma • Fase isquêmica ou pré-menstrual: se o óvulo não é fertilizado, o corpo lúteo degenera, os efeitos progestacionais declinam e surgem alterações vasculares acentuadas que ocasionam a isquemia da camada funcional. À menstruação, segue-se novo ciclo uterino. Antes de completar-se a fase menstrual, o FSH induz o desenvolvimento de outro grupo de folículos, iniciando mais um ciclo ovariano, com os estrogênios recomeçando a exercer os seus efeitos no endométrio. Em caso de gravidez, o ciclo menstrual não se completa, mas se continua com o ciclo gravídico. Finalizada a gestação, realizado o parto e completada a involução puerperal, os ciclos ovariano e uterino ressurgem, após intervalo variável. Após os 40 anos de idade, os ciclos sexuais ainda se sucedem nitidamente, embora muitos deles não mais ovulatórios, e, entre 48 e 55 anos, encerra-se definitivamente a vida reprodutora da mulher, fato que se exibe ostensivamente pela cessação da função menstrual (menopausa).

Figura 2.17 A. Secção frontal do útero mostrando as três camadas: serosa, miométrio e endométrio. B. Pormenores da área delimitada em A. C. Mesmo esquema sob outra interpretação. (id., ibid.)

Fecundação Na sequência de fenômenos que se originam das gametogêneses masculina e feminina e culminam na fecundação, destacam-se os descritos a seguir. ▶ Inseminação. Deposição do sêmen na vagina. Os gametas masculinos assim liberados já alcançaram plena maturidade, são espermatozoides. As divisões de maturação, redutoras, transformaram os espermatogônios, células diploides, 44 + XY, em espermatócitos, células haploides, 22 + X ou 22 + Y (Figura 2.18). Os espermatócitos evoluem para espermátides. Há, portanto, espermatozoides de dois tipos. A espermatogênese dá-se, em média, no prazo de 75 dias. Em outras palavras, qualquer que seja a idade do homem, seus espermatozoides têm sempre 2 meses e meio. ▶ Ascensão dos espermatozoides pelo aparelho genital feminino. Cerca de 300 milhões de espermatozoides são depositados no fundo de saco posterior da vagina, durante o coito, próximo ao orifício externo do útero. Impulsionados por movimentos das próprias caudas, transitam através do canal cervical, embora o percurso pelo útero e pelas tubas se faça principalmente pela contração da musculatura desses órgãos. Espermatozoides podem ser encontrados no muco cervical 90 s depois da ejaculação e no local da fecundação, a ampola tubária (Figura 2.17 A), 5 min após a inseminação. Acredita-se que os primeiros espermatozoides a penetrarem na tuba não sejam capazes de fecundar, papel desempenhado por aqueles que, guardados no muco cervical, seriam liberados posteriormente. Em consequência da ação letal da secreção vaginal, ácida, e da insuficiência dos mecanismos de transporte, menos de 200 espermatozoides conseguem chegar às tubas. ▶ Ovulação. Na ovulação, as oogônias, diploides 44 + XX, durante a vida fetal, proliferam por mitoses reducionais e passam a oócitos (Figura 2.18), que, rodeados por camada de células da granulosa, constituem os folículos primários. Ao contrário do que ocorre no homem, a oogênese é um processo extremamente lento. As oogônias são formadas exclusivamente durante a vida intrauterina; no feto, os oócitos I iniciam a divisão de maturação antes do

nascimento, mas não se completa a prófase, que ocorrerá somente após a puberdade, precedendo imediatamente a ovulação, que é singular, em cada ciclo. Assim, o óvulo de uma adolescente de 14 anos tem essa idade ou um pouco mais, uma vez que, ao nascer, as células germinativas contavam já alguns meses; pela mesma razão, o óvulo de uma mulher de 40 anos tem 40 anos ou ligeiramente mais. Justifica-se a afirmação de que o homem, jovem ou idoso, tem espermatozoides invariavelmente jovens, enquanto a mulher, independentemente da fase de sua vida, gera óvulos “velhos”. O fenômeno tem consequências clínicas. Em virtude do amadurecimento do folículo, o oócito I adquire membrana – zona pelúcida –, e, como foi referido, precedendo, de perto, a ovulação, completa-se a primeira divisão de maturação ou meiose. O oócito II recebe todo o citoplasma e o primeiro corpúsculo polar quase nada, acabando, mais tarde, por se degenerar (Figura 2.18). O núcleo do oócito II inicia a segunda divisão de maturação, que progride, todavia, só até a metáfase, em que a divisão é paralisada. Se a fertilização ocorre, a segunda divisão de maturação se completa e novamente o óvulo maduro recebe a maioria do citoplasma, e a outra célula, o segundo corpúsculo polar, pequena, logo se desintegra. O óvulo, liberado no momento da ovulação, está cercado pela zona pelúcida e pela camada de células da granulosa nomeada coroa radiada. A respeito dos cromossomos sexuais, ao contrário dos espermatozoides, há apenas um tipo X, de tal modo que os óvulos são sempre 22 + X.

Figura 2.18 Espermatogênese e oogênese. O complemento cromossômico está indicado a cada estágio. Após

divisões de maturação, o número diploide de cromossomos (46) é reduzido para o número haploide (23). Enquanto quatro espermatozoides se formam apenas de um espermatócito, um só óvulo resulta de um oócito. (id., ibid.) Em geral, cerca de 1 a 2 milhões de oócitos estão presentes nos ovários de recém-nascida, mas a maioria regride durante a infância, permanecendo à puberdade apenas 300 mil. Desses, somente 1 em cada mil alcança plena maturidade e é expulso durante a ovulação. Todos os oócitos restantes degeneram, à medida que os folículos que os contêm tornam-se atrésicos, isto é, regridem. ▶ Transporte do óvulo. Após a ovulação, o óvulo está cercado pelas células da granulosa que aderem à superfície do ovário até serem finalmente captadas pelas fímbrias da tuba uterina (Figura 2.15 A). As células da granulosa proporcionam contato indispensável para que os cílios, existentes em determinadas células do epitélio das fímbrias, impulsionem o óvulo para dentro do infundíbulo da tuba. O transporte ulterior do óvulo para a ampola (Figura 2.17 A) ocorre em minutos ou horas, e o fator responsável por isso é a contração da musculatura tubária, cabendo ao aparelho ciliar o papel menor. ▶ Vitalidade das células germinativas. Os espermatozoides parecem reter a capacidade de fertilização por 24 a 48 h e o óvulo apenas por 12 a 24 h. ▶ Capacitação e reação acrossômica. Antes de o espermatozoide fecundar o óvulo, deve sofrer alteração fisiológica nomeada capacitação (perda da camada protetora) e outra estrutural, a reação acrossômica (Figura 2.19). A reação acrossômica é caracterizada pelo aparecimento de pequena perfuração na parede do acrossoma por onde saem as enzimas que digerem a coroa radiada e a zona pelúcida, favorecendo o percurso do espermatozoide no interior do óvulo. Fenômenos importantes em diversas espécies animais parecem ter pouca relevância no homem. ▶ Fecundação (fertilização ou concepção). É a fusão dos gametas, células haploides, restabelecendo o número diploide de cromossomos e constituindo o ovo ou zigoto (Figura 2.20). A fusão de espermatozoide 22 + Y com óvulo, esse sempre 22 + X, resulta em um ovo 44 + XY, cuja evolução natural será a formação de indivíduo masculino. Se o espermatozoide for 22 + X, o zigoto será 44 + XX, e o indivíduo, feminino. Os principais tempos de fecundação são: • O espermatozoide atravessa a coroa radiada e penetra na zona pelúcida, auxiliado pela ação das enzimas liberadas no acrossoma (Figura 2.19 B). Embora diversos espermatozoides possam atravessar a zona pelúcida, em condições normais apenas um atinge o óvulo e o fertiliza • A cabeça do espermatozoide liga-se à superfície do óvulo (Figura 2.19 B); a união da membrana celular é de tal ordem que as duas células ficam conjugadas dentro de envoltório único • A célula sexual feminina reage ao contato do espermatozoide de duas maneiras: (1) ocorrem alterações na zona pelúcida e na membrana celular que inibem a entrada de outros espermatozoides (liberação de grânulos pelo citoplasma ovular); (2) o oócito II completa a segunda divisão de maturação e expele o segundo corpúsculo polar (Figura 2.20 B). O óvulo está, então, maduro, e seu núcleo é conhecido como pronúcleo feminino (Figura 2.20 B) • Uma vez no interior do citoplasma ovular, o espermatozoide rapidamente perde a cauda e sua cabeça aumenta de tamanho para formar o pronúcleo masculino (Figura 2.20 C). O oócito contendo dois pronúcleos haploides é chamado de oótide • Os pronúcleos feminino e masculino se aproximam no centro do óvulo, onde ficam em contato, perdem as membranas nucleares e fusionam seus cromossomos (Figura 2.20 D), constituindo o ovo (Figura 2.20 E).

Figura 2.19 Esquema ilustrativo da reação acrossômica e da penetração do espermatozoide no óvulo. O detalhe ampliado da área delimitada em A vê-se em B, em que: 1, espermatozoide após a capacitação; 2, espermatozoide durante a reação acrossômica; 3, espermatozoide percorrendo seu caminho pela ação de enzimas liberadas pelo acrossoma; 4, fusão do espermatozoide com o óvulo. (id., ibid.)

Figura 2.20 Esquema ilustrativo da fecundação. A. Oócito II prestes a ser fecundado (são vistos apenas 6 dos 23 pares cromossômicos). B. A coroa radiada desapareceu; um dos espermatozoides penetrou no óvulo e a segunda divisão de maturação ocorreu. C. A cabeça do espermatozoide constitui o pronúcleo masculino. D. Os pronúcleos se fundem. E. Formação do ovo que se prepara para a segmentação. (id., ibid.)

Bibliografia suplementar Kistner RW. Gynecology. Principles and Practice, Chicago. Year Book, 3rd ed., 1979. Moore KL, Persaud TVN. Embriologia Clínica. Rio de Janeiro: Elsevier, tradução da 7a ed., 2004. Netter FH. The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 2, Reproductive System, New York, 1954.

_______________ *Os valores médios de progesterona em plena fase luteínica chegam a 7 ng/mℓ, e números de 10 a 12 ng/mℓ são com frequência encontrados; nível de progesterona no plasma superior a 5 ng/mℓ é indício quase certo de ovulação.

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Primeira semana Segunda semana | Formação do disco embrionário didérmico (bilaminar) Terceira semana | Gastrulação | Formação do disco embrionário tridérmico (trilaminar) Quarta a oitava semanas | Período embrionário Nona semana ao nascimento | Período fetal Alguns aspectos da fisiologia fetal Metabolismo do surfactante Bibliografia suplementar

O desenvolvimento inicia-se com a fecundação, quando o espermatozoide se funde com o óvulo para dar origem ao ovo, célula que representa o surgimento do novo ser. Os 23 estágios Carnegie do desenvolvimento embrionário humano refletem as alterações na aparência externa do embrião durante as primeiras 8 semanas do desenvolvimento (Figura 3.1). Clínicos e embriologistas continuam a diferir nas suas marcações de tempo: para o obstetra a gravidez se inicia no último período menstrual e para o embriologista, 2 semanas após, ao tempo de fertilização. Apenas neste capítulo a idade gestacional, a menos se especifique ao contrário, é contada a partir da fertilização.

Primeira semana À medida que o ovo passa pela tuba uterina, em direção ao útero, sofre rápidas divisões mitóticas – segmentação – responsáveis pela formação de blastômeros (Figuras 3.2 e 3.3). No 3o dia após a fertilização, o ovo com 16 ou mais blastômeros é denominado mórula e penetra na cavidade uterina (Figura 3.2).

No 4o dia, uma cavidade se forma na mórula, que se converte em blástula ou blastocisto. O blastocisto é assim constituído (Figura 3.3): (1) um grupo de células internas, embrioblasto, em um dos polos do ovo (nó embrionário) que dará origem ao embrião; (2) a cavidade blastocística ou blastocele; (3) uma camada de células externas, o trofoblasto, que engloba a blastocele e o embrioblasto. No 4o e no 5o dia, o blastocisto está livre na cavidade do útero (Figura 3.2). No 5o dia, a zona pelúcida se degenera e acaba por desaparecer. As células do trofoblasto começam a invadir o epitélio do endométrio no 7o dia, quando se inicia a sua diferenciação em duas camadas: uma interna, o citotrofoblasto ou células de Langhans, e outra externa, o sinciciotrofoblasto, formado por massas protoplasmáticas multinucleadas, nas quais faltam os limites celulares. Elas penetram no epitélio do endométrio e invadem-lhe o estroma. Concomitantemente com a implantação do blastocisto, o embrioblasto inicia a formação do endoderma embrionário, na sua superfície ventral, constituindo-se na primeira das três camadas germinativas primárias do embrião. No fim da 1a semana, o ovo está superficialmente implantado no endométrio.

Segunda semana | Formação do disco embrionário didérmico (bilaminar) • • • • • •

No trofoblasto ocorrem rápidas transformações: Organizam-se, definitivamente, duas camadas, bem diferenciadas: o citotrofoblasto e o sinciciotrofoblasto (Figura 3.4) Lacunas se desenvolvem no sinciciotrofoblasto e, logo, fusionam-se para formar a rede lacunar (Figuras 3.5 e 3.6) O trofoblasto erode os sinusoides maternos (Figura 3.6) O sangue flui para o interior da rede lacunar e forma a circulação uteroplacentária primitiva (Figura 3.6) As vilosidades primárias originam-se na face externa do saco coriônico (Figura 3.7) A implantação se completa, e o ovo está totalmente mergulhado no endométrio.

As várias alterações endometriais resultantes da adaptação dos tecidos maternos à implantação são conhecidas como reação decidual.

Figura 3.1 Estágios Carnegie representativos do desenvolvimento humano nas suas primeiras 8 semanas (a barra branca é escala de 5 mm, e todos os embriões estão em proporção). (Adaptada de Hill, 2007.)

Figura 3.2 Postura do oócito (ovulação), fertilização, transporte e divisão em blastômeros.

Figura 3.3 Estágios que ilustram a clivagem do zigoto e a formação do embrião. O estágio da mórula se inicia quando o ovo tem 12 a 16 células e termina quando se forma o blastocisto. A zona pelúcida desaparece no estágio de blastocisto tardio (5 dias). A clivagem do zigoto e a formação da mórula ocorrem quando o zigoto em divisão passa pela tuba uterina. A formação do blastocisto se origina no útero.

Figura 3.4 Ovo de 8 dias parcialmente implantado no endométrio.

Figura 3.5 Ovo de 9 dias.

Figura 3.6 Ovo de 12 dias completamente implantado. Note que o epitélio endometrial está refeito e algumas glândulas e sinusoides comunicam-se com a rede lacunar.

Figura 3.7 Desenvolvimento das vilosidades primárias. A. Detalhe ampliado da área delimitada em B, mostrando a parede do saco coriônico com as vilosidades primárias. B. Ovo de 14 dias. C. Secção transversal de uma

vilosidade primária.

Figura 3.8 Ovo de 14 dias. Formação da vesícula vitelina secundária. Concomitantemente, o mesoderma extraembrionário origina-se da superfície interna do trofoblasto, reduzindo o tamanho relativo da cavidade blastocística, que passa a se chamar vesícula vitelina primitiva (Figura 3.5). Quando se forma o celoma extraembrionário (Figura 3.6), proveniente de espaços criados no mesoderma extraembrionário, a vesícula vitelina primitiva torna-se menor e origina a vesícula vitelina secundária, constituindo o restante o saco vitelino (Figura 3.8). O celoma extraembrionário se converte na cavidade coriônica. À medida que essas alterações ocorrem: • Aparece um pequeno espaço no epiblasto, que é o primórdio da cavidade amniótica (Figura 3.4). Logo os amnioblastos, formadores do âmnio, separam-se do epiblasto e revestem a cavidade amniótica • O embrioblasto se diferencia no disco bilaminar, constituído pelo epiblasto (ectoderma embrionário), relacionado com a cavidade amniótica, e o hipoblasto (endoderma embrionário), adjacente à cavidade exocelômica (Figuras 3.4 e 3.5) • O hipoblasto forma o teto da cavidade exocelômica e é contínuo com a delgada membrana exocelômica. Essa membrana, junto com o hipoblasto, forma a vesícula vitelina primitiva (Figura 3.5) • As células do endoderma (hipoblasto) da vesícula vitelina formam camada de tecido conjuntivo, o mesoderma extraembrionário (Figura 3.5), que circunda a cavidade amniótica e a vesícula vitelina • Surgem espaços celômicos extraembrionários isolados, no interior do mesoderma extraembrionário, que rapidamente se fundem, formando uma grande cavidade isolada, o celoma extraembrionário (Figura 3.6). Essa cavidade, cheia de fluido, envolve a cavidade amniótica e a vesícula vitelina, exceto onde eles estão aderidos ao cório pelo pedículo embrionário • Com a formação do celoma extraembrionário, a vesícula vitelina primitiva diminui de tamanho, e se forma uma pequena vesícula vitelina secundária (Figura 3.8). A vesícula vitelina não contém vitelo; entretanto, ela exerce importantes funções; ela poderá desempenhar papel na transferência seletiva de nutrientes para o embrião • O mesoderma somático extraembrionário e as duas camadas do trofoblasto (cito e sincício) formam o cório (Figura 3.7). O cório constitui a parede da vesícula amniótica, dentro do qual o embrião e as vesículas vitelina e amniótica estão suspensos pelo pedículo. O celoma extraembrionário é, então, chamado de cavidade coriônica (na gravidez, e à ultrassonografia, denominado saco gestacional) • O embrião de 14 dias ainda apresenta a forma de um disco bilaminar; nas células hipoblásticas, em uma área

localizada, forma a placa precordal (Figura 3.8), futuro local da boca e importante organizador da região da cabeça.

Terceira semana | Gastrulação | Formação do disco embrionário tridérmico (trilaminar) É um período de rápido desenvolvimento, coincidindo com a época da primeira menstruação frustrada. A parada do sangramento menstrual é o primeiro sinal de gravidez, embora possam ocorrer, eventualmente, perdas hemorrágicas provenientes do local de implantação. As alterações conspícuas, referidas sucintamente na 3a semana, são: •

• •

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•

•

•

Aparecimento do mesoderma intraembrionário, a 3a camada germinativa, a partir de células mesoblásticas originárias do epiblasto (Figura 3.9). O mesênquima forma os tecidos de sustentação do embrião, tais como a maior parte dos tecidos conjuntivos do corpo e a trama do tecido conjuntivo das glândulas. Células do epiblasto deslocam o hipoblasto, formando o endoderma embrionário, no teto da vesícula vitelina. As células que permanecem no epiblasto formam o ectoderma embrionário. Em resumo, por meio do processo de gastrulação, as células do epiblasto dão origem a todas as três camadas germinativas Células mesenquimais provenientes do nó primitivo da linha primitiva situada no epiblasto formam o notocórdio, eixo principal do embrião em torno do qual se forma o esqueleto axial Formação do tubo neural, primórdio do sistema nervoso central a partir de um espessamento do ectoderma. Concomitantemente, células neuroectodérmicas migram para formar a crista neural, origem dos gânglios sensoriais dos nervos cranianos e espinais Constituição dos somitos, originados do mesoderma paraxial intraembrionário. Os somitos são agregados de células mesenquimais, a partir dos quais as células migram e dão origem às vértebras, às costelas e à musculatura axial. Durante a 3a semana, o número de somitos constitui indicador da idade do embrião Surgimento do celoma intraembrionário, que aparece como espaços isolados no mesoderma lateral e no cardiogênico. As vesículas celômicas coalescem subsequentemente, formando uma cavidade única, em forma de ferradura, que dará origem às futuras cavidades do organismo: pericárdica (que contém o coração), pleural (os pulmões) e peritoneal (as vísceras abaixo do diafragma) Origem dos vasos sanguíneos e do sangue. Os vasos sanguíneos aparecem primeiro no mesoderma extraembrionário da vesícula vitelina, do pedículo embrionário e do cório; os vasos embrionários só se desenvolvem 2 dias mais tarde. Ilhotas sanguíneas constituem-se, originalmente, de agregados de células mesenquimais, chamadas hemangioblastos. Espaços organizam-se dentro dessas ilhotas, as quais, cedo, tornam-se revestidas pelo endotélio e se unem com outros espaços para formar o sistema cardiovascular primitivo. De maneira similar, no fim da 3a semana, a partir de células mesenquimais na área cardiogênica, surgem os tubos cardíacos, que logo se fundem em estrutura única – o coração primitivo –, ligando os vasos sanguíneos do embrião aos extraembrionários (Figura 3.10). As células sanguíneas primitivas são derivadas, principalmente, dos hemangioblastos agrupados na vesícula vitelina e na alantoide (Figura 3.10). A formação do sangue, no embrião, somente se inicia no 2o mês, e ocorre no fígado, mais tarde no baço, na medula óssea e nos gânglios linfáticos. A circulação sanguínea tem início no fim da 3a semana, sendo, por conseguinte, o sistema cardiovascular o primeiro do organismo a alcançar estado funcional Desenvolvimento posterior das vilosidades (Figura 3.11). As vilosidades primárias tornam-se secundárias quando adquirem mesoderma no seu interior. Antes do fim da 3a semana, capilares se desenvolvem no interior delas, que se transformam, então, em terciárias. As células citotrofoblásticas, na parte distal das vilosidades, proliferam e formam colunas que atravessam o sinciciotrofoblasto e se fixam ao estroma endometrial (vilosidades ancorantes). Essas células citotrofoblásticas juntam-se umas às outras para compor o manto citotrofoblástico, apoiando firmemente o saco coriônico ao endométrio. O rápido desenvolvimento das

vilosidades durante a 3a semana aumenta acentuadamente a superfície do cório e favorece as trocas materno-embrionárias.

Figura 3.9 O corte transversal do disco embrionário mostra a sua transformação de bilaminar (A) para trilaminar (C); e a migração das células do epiblasto (B).

Figura 3.10 Circulações vitelina e alantocorial em embrião de 21 dias.

Figura 3.11 Desenvolvimento posterior das vilosidades coriônicas e da placenta. A. Embrião de 17 dias completamente implantado no endométrio. B. Secção de uma vilosidade secundária. C. Embrião de 21 dias. D. Secção de uma vilosidade terciária.

Quarta a oitava semanas | Período embrionário Durante essas 5 semanas, todos os principais órgãos e sistemas do corpo são formados a partir das três camadas germinativas. Logo ao se iniciar a 4a semana, curvaturas longitudinais (cefálica e caudal) e laterais (direita e esquerda) convertem o disco embrionário, achatado, em um embrião cilíndrico, em forma de “C”. A formação das curvaturas cefálica, caudal e laterais é sequência contínua de eventos que termina por circunscrever o embrião na vesícula vitelina. Parte dela é incorporada ao embrião durante a curvatura, dando origem ao intestino primitivo, e o restante constitui o remanescente da vesícula vitelina secundária. Das curvaturas laterais emanam as paredes laterais e ventral do corpo. A conexão do intestino com a vesícula vitelina fica reduzida ao pedículo ou canal vitelino (Figura 3.12). O conjunto constituído pelo pedículo embrionário primitivo, com os vasos sanguíneos e a alantoide, é o pedículo vitelino, que, revestido pelo âmnio, forma o cordão umbilical (Figura 3.10). A curvatura cefálica determina que o coração situe-se ventralmente e o cérebro torne-se a parte mais cranial do embrião. A curvatura caudal obriga o pedículo do embrião, então chamado umbilical, a mover-se para a região ventral (Figura 3.12).

Os três folhetos germinativos primários se diferenciam nos vários tecidos e órgãos (Figura 3.13). No fim da 7a semana quase todos os principais sistemas do organismo estão formados. A ultrassonografia pode exibir saco gestacional desde 5 semanas (Figura 3.14), e a técnica tridimensional impressiona pela imagem do concepto (idade menstrual). A morfologia externa do embrião está bastante influenciada pela formação do cérebro, dos membros, das orelhas, do nariz e dos olhos. À medida que essas estruturas se desenvolvem, elas afetam a imagem do concepto, que vai adquirindo figura humana (Figura 3.15).

Figura 3.12 Curvaturas do embrião (4 semanas). A1. Visão dorsal de embrião de 22 dias. A continuidade dos celomas intra e extraembrionário é ilustrada pela retirada de porção do ecto e do mesoderma embrionários. B1, C1 e D1. Aspectos laterais do embrião de 24, 26 e 28 dias, respectivamente. A2-D2. Secções longitudinais dos planos mostrados em A1. A3-D3. Secções transversais dos níveis indicados em A1-D1.

Figura 3.13 Origem e derivados das três camadas germinativas primárias.

Figura 3.14 A. Gestação de 5 semanas (idade menstrual). SG, saco gestacional. B. Embriofetoscopia virtual –

ultrassonografia 3D. Gestação normal de 12 semanas (idade menstrual). (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 2001.)

Figura 3.15 Embrião de 7 semanas. Como o início de todas as estruturas essenciais ocorre durante o período embrionário, as 4 semanas aludidas constituem a fase crítica do desenvolvimento, na qual podem surgir as diversas malformações congênitas, quando exposto o embrião a agentes teratogênicos (fármacos, infecções, radiações etc.).

Nona semana ao nascimento | Período fetal Em torno da 9a semana da gestação, já tendo o embrião aparência humana, inicia-se o período fetal. A organogênese está quase completa, e o desenvolvimento fundamentalmente voltado para o crescimento e a maturação de tecidos e órgãos formados na fase embrionária, uma vez que poucas estruturas novas surgem durante o período fetal (Figura 3.16). Os vários órgãos e tecidos não se desenvolvem com ritmo idêntico, nem alcançam, contemporaneamente, determinado grau de maturação. O feto a termo tem os aparelhos digestivo, respiratório, circulatório e urinário praticamente prontos para a vida extrauterina, enquanto os tecidos nervosos e ósseos permanecem imaturos, e sua diferenciação prossegue por muito tempo após o nascimento. Pode-se destacar os seguintes fatos acerca do período fetal: • 9a a 12a semana: há relativa diminuição do crescimento da cabeça em relação ao corpo (Figura 3.17). A genitália externa de fetos dos sexos masculino e feminino ainda aparece indiferenciada até o fim da 9a semana, e sua forma madura se estabelece apenas na 12a • 13a a 16a semana: crescimento muito rápido, especialmente do corpo. Aparecimento dos centros de ossificação aos raios X, iniciada à 16a semana • 16a a 20a semana: a mãe começa a perceber os movimentos fetais, na realidade originados entre 8 e 12 semanas. Ao início da 20a semana surgem lanugem e cabelos, e a pele está coberta de verniz caseoso, material constituído pela secreção gordurosa das glândulas sebáceas, e que tem por fim proteger a delicada epiderme fetal • Até 22 a 24 semanas, embora todos os órgãos estejam desenvolvidos, o feto é incapaz de existência extrauterina, principalmente pela imaturidade do sistema respiratório. Entretanto, a moderna assistência aos conceptos pré-termo tem aumentado a sobrevivência de produtos de idade gestacional muito pequena, cada

dia reduzida com o aprimoramento dos cuidados pediátricos. O tecido adiposo se desenvolve rapidamente durante as 6 a 8 últimas semanas, fase dedicada, principalmente, ao crescimento de tecidos e à preparação dos sistemas envolvidos na transição da vida intrauterina para a extrauterina. No período fetal, o concepto é menos vulnerável aos efeitos teratogênicos, embora possa haver interferência com o desenvolvimento funcional, especialmente do cérebro.

Alguns aspectos da fisiologia fetal Respiração* Com 28 semanas, quando o feto tem aproximadamente 1.000 g, os pulmões estão suficientemente desenvolvidos de modo a tornar possível a sobrevida do recém-nascido pré-termo. Antes disso, são incapazes de proporcionar trocas gasosas adequadas: a superfície alveolar e a vascularização são insuficientes. O desenvolvimento do aparelho respiratório fetal está caracterizado pelo incremento da área alveolar e do número de capilares que estabelecem contato íntimo com aquelas estruturas.

Figura 3.16 Concepto de 8 semanas ao termo. A idade da gravidez é dada em semanas, a partir da fertilização.

Figura 3.17 Alterações de proporção do corpo durante o período fetal. Todos os estágios estão ilustrados do mesmo tamanho. A idade da gestação é dada em semanas a partir da fertilização. ▶ Síntese da lecitina (surfactante-ativo). O complexo surfactante, segregado pelas células epiteliais tipo II dos alvéolos pulmonares, parece capaz de reduzir a tensão superficial da interface ar-líquido e assim manter o lúmen dos alvéolos, evitando o seu colapso após o nascimento. Cerca de 90% do complexo surfactante estão compostos por fosfolipídios, dos quais a lecitina representa 80% e o fosfatidilglicerol (FG), 10%. A lecitina é sintetizada por duas vias principais:

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Via cistidina-difosfocolina (CDF-colina), com formação de lecitina constituída por cadeias de ácidos graxos αpalmítico/β-palmítico • Via fosfatidiletanolamina, com reação de metilação e elaboração de lecitina composta por cadeias de ácidos graxos α-palmítico/β-mirístico. De 22 a 24 semanas até 35 semanas de gestação, a reação de metilação é a principal via de síntese da lecitina. A lecitina formada pela via CDF-colina, embora operante desde 18 semanas, somente torna-se expressiva após 36 semanas. A lecitina α-palmítica/β-palmítica é muito estável e, portanto, mais efetiva como surfactante. O FG funciona como potencializador da ação surfactante da lecitina e aparece em quantidades apreciáveis na gestação de 37,5 semanas, crescendo sua produção até o termo. ▶ Início da respiração. Antes do nascimento, os pulmões estão cheios de líquido (estágio secretório do pulmão fetal). Consequentemente, o arejamento do pulmão não se restringe à insuflação de órgão colapsado. Há a eliminação prévia de fluido por três vias: (1) um terço é expelido pela pressão exercida no tórax durante o parto; (2) outro terço é absorvido pelos capilares pulmonares; e (3) o restante passa para os linfáticos que drenam os brônquios e os vasos sanguíneos. Quando os pulmões se inflam após o parto, forma-se interface ar-líquido na superfície da membrana alveolar. A camada líquida produz força que tende a colapsar os alvéolos. O complexo surfactante reduz a tensão superficial nos alvéolos, mantendo quantidade apreciável de ar residual nos pulmões após a expiração (40% do volume total), prevenindo a atelectasia. O início dos movimentos respiratórios está filiado a estímulos térmicos e táteis, além da asfixia (diminuição do PO2 e do pH e aumento do PCO2) que ocorre no processo natural do nascimento. Por fim, a adequada respiração no período neonatal depende das alterações circulatórias que surgem no recém-nascido.

Circulação Uma vez que o ovo humano não tem mais que pequenas reservas nutritivas, sua sobrevivência depende da precoce nidificação. A nutrição, inicialmente subordinada a materiais existentes nos lumens tubário e uterino, é substituída por outra, condicionada à sua implantação no endométrio. A formação das vilosidades representa aperfeiçoamento, por expandir a superfície de trocas; penetrando nos capilares, inicia-se a nutrição hemotrófica. Ela torna-se, entretanto, insuficiente à crescente massa ovular, pela falta de sistema eficaz de intercâmbio entre as vilosidades e o concepto. Por volta da 3a semana, inicia-se a formação do sistema vascular no embrião, e, simultaneamente, nas vilosidades que já contêm um eixo de tecido mesenquimatoso, diferenciam-se elementos que constituirão os capilares. A junção dos vasos do embrião com os do cório dá-se ao completar a 3a semana. Por transitar junto à vesícula, essa circulação é denominada alantocorial e permanece durante toda a vida intrauterina. É a única importante, não representando, todavia, a primeira que se estabelece. Durante a 3a semana formam-se os vasos do embrião, entre os quais as duas aortas primitivas. Na porção cefálica elas constituem os tubos cardíacos que irão se fundir no coração primitivo. Das aortas, originam-se ramos – artérias vitelinas ou onfalomesentéricas – que alcançam, ventralmente, a vesícula vitelina. Pelas veias ocorre o retorno, fechando-se o circuito da circulação vitelina, que é diminuta e fugaz, traduzindo somente vestígio filogenético. Na Figura 3.10 estão representadas as duas circulações, tendo-se, para maior clareza, exagerado a importância da vitelina. À medida que a primitiva circulação regride, formam-se, na porção caudal das aortas, as artérias alantoides. Seguindo a orientação da alantoide (Figura 3.10), essas artérias alcançam os vasos que no cório foram, simultaneamente, diferenciando-se. Por veias homônimas das artérias, dá-se o retorno. Há, nessa fase do ovo,

três circulações: uma própria do embrião e duas extraembrionárias (circulações vitelina e alantocorial). Com a regressão de um dos circuitos, permanecem dois e, somente na vida neonatal, um. No concepto mais desenvolvido, os vasos alantocoriais passam a ser nomeados vasos umbilicais, e a circulação alantocorial irá denominar-se, mais adequadamente, circulação fetoplacentária. As artérias vitelinas constituirão, fundidas, a artéria mesentérica superior, e as veias, a veia hepática. As artérias umbilicais, originando-se de porção da aorta que não vem a se fundir – artérias ilíacas primitivas – continuam duplas, muito calibrosas na vida fetal, atrofiadas na extrauterina, em que se reconhecem como cordões fibrosos. As veias umbilicais, ao contrário das artérias, também se fundem. A Tabela 3.1 indica, de modo esquemático, as fases da nutrição do ovo. ▶ Circulação fetal. A veia umbilical transporta sangue rico em oxigênio e nutrientes provenientes da placenta, alcançando o fígado fetal (Figura 3.18). Assim, o sangue da veia umbilical é distribuído via seio portal para o fígado (55% para o lobo esquerdo, 20% para o direito) e via ducto venoso em direção ao coração (25% do fluxo). Assim, o ducto venoso age como o primeiro shunt que determina a proporção do sangue umbilical que é direcionado para o coração, por mecanismo ainda indefinido. O gradiente de pressão venosa e o pequeno diâmetro relativo elevam a velocidade sanguínea através do ducto venoso diversas vezes. Essa corrente sanguínea acelerada se junta à veia cava e três veias hepáticas em uma estrutura afunilada subdiafragmática, o vestíbulo venoso. Assim, o átrio direito recebe sangue com elevado O2 (e nutrientes) do ducto venoso e da veia hepática esquerda, e sangue menos saturado proveniente da veia cava, das veias hepáticas remanescentes e do seio coronário. Diferenças na direção e na velocidade separam o sangue de tal modo que o mais bem oxigenado, do ducto venoso, tende a se situar ao longo da posição média da veia cava inferior. Esse sangue é preferencialmente dirigido pela crista dividens, através do forame oval (buraco de Botallo) para o átrio esquerdo, o ventrículo esquerdo, a aorta ascendente, suprindo os órgãos predutais, como o coração e o cérebro. Tabela 3.1

Fases da nutrição do concepto.

Idade

Condições morfológicas

Fonte do material nutritivo

1a semana

Ovo livre na tuba uterina e na cavidade uterina

O existente nos lumens tubário e uterino

Ovo recém-nidificado, inicialmente sem vilosidades e

Muco das glândulas endometriais. A penetração dos

2a semana

3a semana

depois com vilosidades avasculares Circulação vitelina, fugaz e sem importância Circulação alantocorial, depois denominada

Após a 4a semana

fetoplacentária (nutrição transplacentária) Nutrição transamniótica: através do âmnio placentário

capilares inicia a nutrição hemotrófica Reservas da vesícula vitelina

Sangue materno

Líquido amniótico

Na verdade, até 10 semanas ainda não há fluxo de sangue ostensivo no espaço interviloso, e a placenta não pode ser considerada hemocorial nessa fase.

Figura 3.18 Circulação fetal. Note, pela mudança de cor, as diferentes saturações de oxigênio. As setas indicam a direção do fluxo. No alto, à esquerda, mostra-se como a crista dividens separa o sangue proveniente da veia cava inferior em duas correntes. A maior passa através do forame oval diretamente para a aurícula esquerda e a menor permanece na aurícula direita. Os outros contribuintes do sistema venoso de retorno ao coração, que carreiam sangue com menos oxigênio e nutrientes, fluem através do átrio direito, do ventrículo direito e da artéria pulmonar, com cerca de 90% do fluxo dirigido ao ductus arteriosus e à aorta descendente em razão da resistência vascular pulmonar elevada.

Em acréscimo ao fluxo sanguíneo proveniente do coração direito via ductus arteriosus, o sangue na aorta descendente tem componente do coração esquerdo via aorta predutal. Esse sangue misturado supre o tronco cardíaco e as artérias mesentéricas e renais, que são os reguladores primários do suprimento de sangue a fígado, baço, intestinos e rins. As artérias hepáticas (em paralelo com o sangue do seio portal) irrigam o fígado. As artérias ilíacas comuns, que nutrem os órgãos pélvicos e as extremidades inferiores, direcionam sangue à placenta via artérias umbilicais. A circulação fetal é capaz de ajustes regulatórios dinâmicos. Na hipoxia, alterações vasculares divergem grande proporção de sangue da veia umbilical através do ducto venoso, o que ajuda a manter o suprimento de oxigênio para o coração, o cérebro e outros órgãos a expensas do lobo hepático esquerdo. O inverso é verdadeiro quando ocorre má nutrição materna. Nessas condições, uma proporção elevada de sangue da veia umbilical é dirigida para os sinusoides hepáticos em detrimento da circulação central. ▶ Circulação neonatal. Modificações circulatórias importantes ocorrem ao nascimento, quando cessa a circulação fetoplacentária e os pulmões tornam-se funcionantes (Figura 3.19). O forame oval, o ductus arteriosus, o ductus venosus e os vasos umbilicais se tornam inoperantes. A inexistência da circulação placentária determina imediata queda na pressão sanguínea da veia cava inferior e do átrio direito. A ventilação pulmonar também participa ao provocar redução drástica na resistência vascular do órgão, com o consequente aumento do fluxo sanguíneo. Como resultado da maior chegada de sangue aos pulmões, a pressão no átrio esquerdo ultrapassa a do átrio direito, o que determina o fechamento da válvula do forame oval. O ductus arteriosus, que tem espessa parede muscular lisa, assim como os vasos umbilicais, contrai-se ao nascimento, embora possa subsistir pequena derivação de sangue da aorta para a artéria pulmonar, por alguns poucos dias. A obturação do ductus arteriosus parece estar mediada pela bradicinina, substância liberada pelos pulmões durante sua insuflação inicial. A ação da bradicinina depende da grande concentração de oxigênio existente no sangue aórtico, consequência da ventilação pulmonar. Da mesma maneira, as artérias umbilicais se contraem após o parto, impedindo perdas sanguíneas no recém-nascido. Se o cordão não for laqueado, apenas por um minuto ou mais, o fluxo de sangue persistirá através da veia umbilical. O fechamento do forame oval e dos vasos fetais é, inicialmente, alteração funcional, seguido de, mais tarde, oclusão anatômica pela proliferação de tecido endotelial e fibroso. As estruturas adultas derivadas são: • Ligamento redondo, resultante da porção intra-abdominal da veia umbilical • Ligamento venoso proveniente do ductus venosus • A maior parte do segmento abdominal das artérias umbilicais forma os ligamentos umbilicais laterais; porções desses vasos persistem e constituem as artérias vesicais superiores • O ductus arteriosus forma o ligamento arterial; o fechamento anatômico ocorre apenas no final do 3o mês pós-natal • O forame oval cerra-se ao nascimento, embora a obturação definitiva só se desenvolva ulteriormente, como já citado.

Hemoglobina fetal A eritropoese, já mencionada, inicia-se à 3a semana, no mesoderma extraembrionário da vesícula vitelina, do pedículo embrionário e do cório. A formação de sangue no embrião só ocorre no 2o mês, principalmente no fígado. O baço é órgão eritropoético entre o 3o e o 7o mês e, no 5o, a medula óssea começa a sua atividade, tornando-se no 7o a sede principal da elaboração dos glóbulos vermelhos. No início do desenvolvimento, todos os eritrócitos são nucleados. Em torno do 3o mês, entretanto, somente 10% deles retêm seus núcleos, e, no termo, apenas 5 a 8%. Há muito se sabe que o sangue fetal tem maior afinidade pelo oxigênio do que o do adulto. A diferença é em

geral atribuída à hemoglobina F (HbF) sintetizada pelo feto, diferente da hemoglobina A (HbA), do adulto. A HbA é composta de duas cadeias polipeptídicas α e duas β, cada uma delas com o seu próprio grupo heme responsável pela combinação reversível com o oxigênio. A HbF tem também duas cadeias α, mas, em vez da β, contém duas γ, com composição de aminoácidos diferente. A despeito da diferença observada na afinidade pelo oxigênio entre as hemoglobinas fetal e adulta, sabe-se que o fenômeno não depende da molécula da hemoglobina em si, mas do meio químico existente no interior da hemácia. A transição da hemoglobina fetal para a adulta in utero inicia-se no 2o trimestre. Antes desse prazo, quase 100% da Hb é do tipo fetal. O porcentual permanece próximo de 90% até as 4 a 5 últimas semanas de gestação, quando há uma queda repentina. Ao nascimento, existem apenas 20% de HbF e a baixa persiste até 12 semanas pós-natais. Em geral, a HbF não é mais encontrada com 2 anos e meio de idade.

Função urinária Como a placenta depura adequadamente o sangue fetal de catabólitos e mantém (via pulmões e rins maternos) o equilíbrio hídrico, eletrolítico e acidobásico, não há necessidade da função renal para o concepto. Todavia, o rim deve ser capaz de assumi-la adequadamente desde o nascimento. O rim definitivo (metanefro) começa a se desenvolver no início da 5a semana e funciona 2 a 3 semanas mais tarde. A urina fetal é hipotônica em relação ao plasma, pela baixa concentração de eletrólitos; mistura-se com o líquido amniótico e desempenha papel importante no seu volume do 2o trimestre em diante.

Figura 3.19 Circulação neonatal e os derivados adultos.

Metabolismo do surfactante O determinante crítico da sobrevida extrauterina é a formação da fina barreira ar-sangue no pulmão e a produção do surfactante. Ao tempo do nascimento, a cobertura epitelial da superfície de troca de gases é fina e contínua, com dois tipos de células alveolares: tipos I e II. As células tipo I contêm poucas organelas subcelulares, enquanto as do tipo II são providas de abundantes mitocôndrias, retículo endoplásmico rugoso, aparelho de Golgi e corpos lamelares que acondicionam o surfactante (Figura 3.20). Os lipídios surfactantes são processados no aparelho de Golgi e transportados para os corpos

multivesiculares, associando-se às proteínas surfactantes A, B e C. Este complexo é armazenado em estruturas envoltas por membranas denominadas corpos lamelares. O surfactante é secretado por exocitose dos corpos lamelares. A mielina tubular é uma malha frouxa de fosfolipídios e de proteínas surfactantes. O componente ativo de superfície do surfactante é, então, alinhado em camada lipídica única da interface ar-líquido do alvéolo. Com a repetida expansão e a compressão da superfície lipídica, o material é eliminado e depurado pelos macrófagos alveolares ou retomado pelas células tipo II para ser reciclado de volta para os corpos lamelares. O surfactante mantém a expansão do pulmão na expiração, baixando a tensão superficial na interface arlíquido do alvéolo. Diversos hormônios e fatores do crescimento contribuem para regular o metabolismo dos fosfolipídios pulmonares e o amadurecimento do pulmão. Os glicocorticoides são os mais importantes elementos de estimulação.

Figura 3.20 Metabolismo do surfactante.

Bibliografia suplementar Baschat AA, Harman CR. Venous Doppler in the assessment of fetal cardiovascular status. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18:156. Hill MA. Early human development. Clin Obstet Gynecol. 2007; 50:2. Montenegro CAB, Rezende Filho J. Ultrassom Tridimensional. Atlas Comentado. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. Moore KL, Persaud TVN. Embriologia Clínica. Rio de Janeiro: Elsevier, 7a ed., 2004. Red-Horse K, Zhou Y, Genbaceu O et al. Trophoblast differenciation during embryo implantation and formation of the maternal-fetal interface. J Clin Invest. 2004; 114:744. Rosenberg AA. The neonate. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics. Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. Philadelphia: Elsevier, 2007, p. 53.

_______________ *Texto e iconografia apoiados, com muitas modificações, na obra de Moore, K.L., Persaud, T.V.N. Embriologia Clínica. 7a ed., Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. *A idade da gravidez está aqui calculada a partir da última menstruação.

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Decídua | Reação decidual Implantação Placenta Cordão umbilical Sistema amniótico Vesícula vitelina Alantoide Bibliografia suplementar

Para o embriologista, quatro são os anexos do embrião e do feto: cório, âmnio, vesícula vitelina e alantoide. Essas estruturas se desenvolvem no ovo, mas não estão relacionadas com a formação do concepto, exceto algumas porções da vesícula vitelina e da alantoide. Têm por função assegurar proteção, nutrição, respiração e excreção do concepto. As confusões resultam da dualidade de conceitos. Deve-se estabelecer a equivalência entre os anexos do embriologista e os do obstetra (Figura 4.1). Para o obstetra, três são os anexos do feto: placenta, cordão umbilical e membranas. Essas, em número de duas, costumam ser consideradas, em geral, como constituídas pelo cório e pelo âmnio, o que é falso: do cório, somente a porção lisa, e do âmnio, apenas o membranoso. Há quem admita a existência de três membranas: o cório liso, o âmnio membranoso e as decíduas capsular e parietal, acoladas. Haveria, portanto, duas membranas ovulares e uma só materna. Na placenta delivrada, o obstetra considera duas membranas ovulares aderidas; das decíduas parietal e capsular, permanecem apenas fragmentos, parcelas diminutas, acoladas. A maior parte, entretanto, mantém-se in utero, auxilia a regeneração do endométrio ou se elimina no sobreparto, e

é componente dos lóquios. A placenta é considerada um órgão misto, a um tempo materno e ovular (fetal). Denomina-se placenta ovular (placenta fetal) a porção constituída por elementos do ovo: toda a placa corial e as estruturas arboriformes coriais. É placenta materna a fração que tem origem decidual: decídua basal e septos. Ao completar-se o parto pelo secundamento, elimina-se toda a placenta ovular e a maior parte da materna. A rigor, portanto, a dequitadura não é o descolamento da placenta, mas sua cisão. A quase totalidade se elimina; uma pequena porção fica retida. O parto é, na verdade, a expulsão de todo o ovo e de fração do organismo da gestante. A superfície materna da placenta, como vista no órgão delivrado, é o plano de clivagem, na porção esponjosa da decídua basal. Os elementos deciduais remanescentes destinam-se à reconstituição do endométrio.

Decídua | Reação decidual Pela nidificação o ovo penetra completamente na mucosa; nela, como sepultado, desenvolve-se. A camada funcional do endométrio, modificado pela gravidez, denomina-se decídua ou caduca, indicando que será eliminada à parturição. A invasão do trofoblasto no leito placentário é precedida pela remodelação decidual (decidualização) dos tecidos maternos, processo que se inicia no endométrio e se estende à zona de junção miometrial (terço interno do miométrio). A decidualização é processo complexo que se inicia na fase secretória do ciclo menstrual, regulada pelos hormônios ovarianos e pelas citocinas deciduais. Parece ser o principal regulador na invasão do trofoblasto, no qual tomariam parte a decídua, através das células imunes uterinas (linfócitos T, células NK [natural killer], macrófagos etc.). A distribuição espaço-temporal das células imunes uterinas é regulada pelos hormônios ovarianos. As células imunes maternas secretam citocinas (TNF-a, IL-1) e fatores do crescimento que promovem a remodelação decidual. Na fase de implantação (8o ao 13o dia pós-ovulação), o endométrio se diferencia em três zonas distintas. Menos de 1/4 do tecido está representado pela camada basal alimentada pelas artérias retas. A porção média do endométrio (aproximadamente 50% do total) corresponde à camada esponjosa, composta de estroma frouxo edematoso com vasos espiralados tortuosos e glândulas dilatadas e exaustas. Acima da esponjosa está o estrato superficial do endométrio (cerca de 25% da sua altura), denominado camada compacta. Aqui a característica histológica proeminente são as células do estroma muito próximas umas das outras, por isso o termo stratum compacto. Os ductos glandulares que atravessam esse segmento estão comprimidos, e os capilares e vasos espiralados, ingurgitados. Ao nidar, o ovo normalmente se detém na camada esponjosa, rica em glândulas e em vasos sanguíneos, local de sua nutrição. Essa camada desempenha também papel no momento do secundamento, pois, constituída por tecido frouxo, facilita o descolamento da placenta logo após o parto. A camada fibrinoide de Nitabuch não é o local de separação da placenta do seu leito; na verdade, ela ocorre mais profundamente. Até o 3o/4o mês, topograficamente, distinguem-se três porções na decídua (Figura 4.2): • Decídua basal, correspondente à zona de implantação, ricamente vascularizada e que constitui a parte materna da placenta • Decídua capsular ou reflexa, levantada pelo desenvolvimento do ovo, fina e mal irrigada, o que condiciona a atrofia do cório correspondente • Decídua parietal ou vera, aquela que atapeta toda a cavidade uterina, à exceção da zona correspondente à implantação. A expansão do ovo aproxima a decídua capsular da parietal; a cavidade uterina torna-se cada vez menor, até desaparecer no final do 3o mês. Obliterada, as três porções da decídua se reduzem a duas (Figura 4.2 F): • Decídua basal

•

Decíduas capsular e parietal, intimamente acoladas. Posteriormente, o suprimento sanguíneo inadequado determina a degeneração e o desaparecimento da decídua capsular.

Figura 4.1 Correspondência entre os anexos embrionários ou fetais, sob os pontos de vista embriológico e obstétrico.

Figura 4.2 Decíduas basal, parietal e capsular. A. Útero fora do ciclo gestatório; ilustrado em cor mais escura, o endométrio. B. Ovo recém-nidificado. C a E. Fases do desenvolvimento uterino e ovular; oblitera-se, progressivamente, a cavidade uterina, pelo acolamento das decíduas capsular e parietal, o que está por completar-se em E (3o/4o mês). F. Útero e ovo do 4o mês até o termo. Não se distinguem a decídua capsular e a parietal. Note a participação da decídua basal na formação da placenta. As células do estroma do endométrio assumem, durante a gravidez, isto é, na decídua, aspecto peculiar e são chamadas deciduais. Têm tamanho grande, com quantidade aumentada de glicogênio e de lipídios. Essas células deciduais começam a desaparecer em torno do ovo recém-nidificado, embora ainda notadas depois em toda a decídua. Observam-se, também, em graus variáveis, no estroma de outros órgãos pélvicos. São assim encontradas na cérvice (deciduose do colo), nas tubas uterinas e no peritônio pélvico. Reciprocamente, na implantação ectópica, o endométrio decidua. A reação decidual é resposta do organismo à existência do ovo. No final do ciclo menstrual há aspecto deciduoide, vigente também quando se administram altas doses de progestógenos.

Embora a importância da reação decidual não esteja totalmente desvendada, parece ligada à nutrição do embrião e à proteção do tecido materno contra a invasão desordenada do trofoblasto. ▶ Membrana amniocoriônica. A cavidade amniótica cresce mais rapidamente que a coriônica, e suas paredes se fundem para formar a membrana amniocoriônica, desaparecendo a cavidade coriônica. As duas membranas acoladas se fundem com a decídua capsular e, depois do desaparecimento dessa, com a parietal (Figura 4.2 F).

Placentação humana normal A placenta, suas membranas e a decídua (endométrio materno transformado) contêm diferentes subtipos de células trofoblásticas que desempenham diversas funções. Todos esses subtipos trofoblásticos se diferenciam das células trofoectodérmicas do blastocisto. Uma vez tenha o blastocisto se implantado no útero, as células trofoectodérmicas mudam sua denominação para citotrofoblasto.

Origem das células trofoectodérmicas Durante o desenvolvimento embrionário, a divisão mitótica dos blastômeros dá origem à mórula, compreendendo cerca de 16 a 32 células fetais, e mais tarde ao blastocisto (32 a 64 blastômeros). Até o estágio de 4 ou 8 células, os blastômeros são distintos e facilmente contados; o embrião não tem polaridade (Figura 4.3). Após o estágio de 8 células, cada blastômero interage com os seus vizinhos por meio das típicas moléculas de adesão da superfície celular, tais como a caderina-E, conhecida como compactação (Figura 4.3). As células trofoectodérmicas adquirem características epiteliais, achatadas e ligadas entre si por junções oclusivas complexas. Quando o embrião alcança o estágio de 32 células, a camada trofoectodérmica provavelmente bombeia fluido para o espaço extracelular, formando a cavidade blastocística (Figura 4.3), uma característica do blastocisto tardio. É neste estágio que o embrião, que começa a sua clivagem na tuba uterina, alcança a cavidade uterina.

Figura 4.3 Processo de compactação durante o desenvolvimento embrionário. A compactação resulta na aquisição da polaridade celular com uma borda apical coberta por microvilosidades e uma borda basolateral caracterizada por apresentar junções de comunicação e expressão de moléculas de adesão (caderina-E). A compactação é o primeiro evento na diferenciação morfológica celular. O aspecto mais significante que ocorre durante a compactação é a emergência de duas populações distintas de células: os blastômeros que permanecem em contato com a parte externa (zona pelúcida) e são destinados a formar a linhagem trofoectodérmica (futura placenta e membranas) e os blastômeros internos que constituirão a massa celular interna e, mais tarde, o próprio embrião. (Adaptada de Bischof & Irminger-Finger, 2005.) Para entender os passos da diferenciação que transforma as células trofoectodérmicas em diversas linhagens

de células citotrofoblásticas (Figura 4.4) é necessário descrever a implantação do ponto de vista histológico.

Implantação A interação blastocisto-endométrio requer a perfeita sincronização entre o desenvolvimento do embrião e a maturação do endométrio (Figura 4.5). Não apenas isso, mas também a sincronização da hipófise e dos ovários maternos, os quais, através da secreção hormonal, estabelecem a diferenciação endometrial. O embrião expressa potencial invasivo intrínseco que não está relacionado com a natureza celular ou bioquímica de tecido hospedeiro invadido nem com o seu estado hormonal. Na verdade, na maior parte do tempo o epitélio se protege da implantação, exceto no período limitado conhecido como fase receptiva ou janela da implantação. Essa receptividade limitada parece ser propriedade da cobertura epitelial do endométrio.

Invasão do trofoblasto extraviloso na zona de junção miometrial Considera-se que o endométrio decidualizado possa modular a função trofoblástica, alternando a expressão de fatores regulatórios, tais como citocinas, metaloproteinases, integrinas de superfície e moléculas complexas maiores de histocompatibilidade. Nos estágios pós-ovulatórios, a invasão intersticial do trofoblasto extraviloso provém da coluna de células (Figura 4.4) situadas nas extremidades das vilosidades ancorantes, e muitas se fundem para formar as células gigantes multinucleadas. De 8 semanas em diante, o miométrio é invadido pelo citotrofoblasto; esta invasão alcança o seu máximo entre 9 e 12 semanas e é restrita à zona de junção, que então é caracterizada por grande número de células gigantes. A invasão pelo citotrofoblasto extravilositário intersticial do leito placentário ocorre de 6 a 12 semanas da gravidez e parece também “preparar” as artérias espiraladas para a sua posterior remodelação. O período seguinte é a invasão pelo citotrofoblasto extravilositário endovascular nas artérias espiraladas e sua conseguinte remodelação – substituição da estrutura musculoelástica do vaso por material fibrinoide (com trofoblasto embebido) e reendotelização. A invasão intravascular se faz em dois estágios: 1a onda de migração, alcançando apenas o segmento decidual nas artérias espiraladas (a partir de 8 semanas), e 2a onda de migração, alcançando a zona de junção miometrial (iniciando com 14 semanas); por volta de 18 semanas, as artérias espiraladas apresentam trofoblasto endovascular incorporado na parede do vaso (Figura 4.6). As artérias espiraladas decidualizadas se convertem em artérias uteroplacentárias, o que resulta em circuito hemodinâmico de baixa resistência entre as artérias radiais e o espaço interviloso. A remodelação das artérias espiraladas ocorre em 95% dos vasos existentes no leito placentário e em menor número na periferia. Como resultado de todo esse processo, forma-se a placenta hemocorial profunda humana.

Figura 4.4 Diferentes subtipos da linhagem de células citotrofoblásticas. 1, Células citotrofoblásticas intersticiais (inCTB) proliferativas são células epiteliais polarizadas descamando da membrana basal da vilosidade. Essas células estão em intensa atividade mitótica. 2, As células inCTB iniciais pós-proliferativas são a primeira geração de células-filhas formando as quatro a seis camadas de células seguintes. Elas são células proliferativas apolares que formam conglomerados compactos, sem matriz extracelular entre elas. Elas constituem a maior parte da coluna de células (CC). 3, As células inCTB grandes, poligonais, são células que não se dividem, com núcleo grande e irregular formando um padrão frouxo. Elas são cercadas por abundante matriz extracelular composta principalmente de laminina e colágeno IV. Esse subtipo inCTB é relativamente raro no início da gravidez, mas aumenta com o avançar da gestação. 4, Pequenas células inCTB, fusiformes, são altamente invasivas, não proliferativas, orientadas principalmente de forma radial. 5, Elas são caracterizadas por núcleos pequenos, ovoides e corpo celular alongado. Elas são abundantes no início da gestação, enquanto seu número declina com a idade da gravidez. Essas células são encontradas da parte distal da CC até um terço do miométrio, onde formam padrão frouxo. Elas são cercadas por fibronectina e vitronectina. Células gigantes multinucleadas constituem sincício não proliferativo presente na parte profunda da decídua e no miométrio proximal, onde formam “camada fina” bem definida. (Adaptada de Bischof & Irminger-Finger, 2005.) Na toxemia e no crescimento intrauterino restrito (CIR) há invasão trofoblástica deficiente que não atinge a zona de junção miometrial (ausência da 2a onda de migração), deixando aí intocada a estrutura arterial, predispondo-a à aterose aguda, com grande limitação do fluxo uteroplacentário. Apenas 10% das artérias espiraladas sofrem remodelação completa na toxemia: é a placentação anômala superficial.

Placenta No Capítulo 3 foi descrito o desenvolvimento da cavidade coriônica e das vilosidades e neste capítulo ele pode ser visto na Figura 4.7. A porção do ovo que estabelece intercâmbio com o ambiente é o trofoblasto. Após a nidificação ele prolifera e, dotado de grande poder invasor, penetra pelos capilares e dá início à nutrição hemotrófica, isto é, à custa do sangue materno. O trofoblasto e o tecido de conexão correspondente constituem o

cório.

Figura 4.5 Estágios da implantação do blastocisto humano. Uma vez tenha o blastocisto alcançado a cavidade uterina, ele orienta seu polo embrionário (massa celular interna) em direção ao epitélio uterino e abandona a zona pelúcida (eclosão). A exposição das células trofoectodérmicas, altamente adesivas e invasivas, permite a sua ligação e invasão da cobertura epitelial do endométrio. A invasão começa pela formação dos invadopódios, que progridem entre as células epiteliais adjacentes para alcançar a membrana basal. A membrana basal é digerida, permitindo que as células trofoectodérmicas alcancem o estroma endotelial. Algumas células citotrofoblásticas (CTB) se fundem para formar o sinciciotrofoblasto (sincicialização), que invade o endométrio. (Adaptada de Bischof & Irminger-Finger, 2005.)

Figura 4.6 Invasão do leito placentário pelo trofoblasto extraviloso. (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 1998.) Pela emissão de prolongamentos, aumenta a superfície de trocas. São as vilosidades coriais, inicialmente compostas exclusivamente pelo trofoblasto, e depois contendo eixo de tecido conjuntivo com rede capilar (Figura 4.8). No princípio da 4a semana, todos os arranjos para as trocas definitivas entre a mãe e o embrião estão finalizados. Até a 8a semana as vilosidades cobrem inteiramente o cório. Com o crescimento, as porções do cório em correspondência com a decídua basal, mais vascularizadas e diretamente conectadas com o embrião pela circulação alantocorial, desenvolvem-se de modo considerável, constituindo o cório frondoso, que é o principal componente da fração ovular da placenta; é, por essa razão, denominado também cório placentário. Os demais segmentos do cório correspondem à decídua capsular, e as vilosidades logo regridem, permanecendo algumas vestigiais. É o cório liso, que acolado ao âmnio membranoso, formará as membranas do ovo; é, por isso, nomeado cório membranoso. A diferenciação entre o cório liso e o frondoso completa-se ao longo da 12a semana. Cinco tipos de vilosidades podem ser distintas, levando em conta calibre, características do estroma e estrutura dos vasos (Figuras 4.9 e 4.10): • Vilosidades-tronco: representam as primeiras 5 a 30 gerações de vilosidades e servem de suporte à árvore vilosa. Elas variam de 100 μm a diversos milímetros em diâmetro e são caracterizadas por estroma compacto fibroso que contêm no centro artérias ou arteríolas, veias ou vênulas • Vilosidades intermediárias maduras: com diâmetro que varia de 80 a 120 μm, originam-se da última geração de vilosidades-tronco. De sua superfície convexa emergem as vilosidades terminais. Internamente, consistem em estroma frouxo, onde estão embebidas arteríolas caracterizadas por simples camada de células contráteis que conduzem a longos capilares • Vilosidades terminais: representam os ramos finais da árvore vilosa, e do ponto de vista fisiológico são o componente mais importante. Representam protuberâncias curtas de 200 μm de diâmetro e 50 a 100 μm de largura, que se originam das vilosidades intermediárias maduras. Sua principal característica é o elevado grau de capilarização – mais de 50% do volume das vilosidades terminais está representado por capilares. A espessura do sinciciotrofoblasto não é uniforme na superfície das vilosidades terminais; ao contrário, há áreas em que o trofoblasto é extremamente fino, desprovido de núcleos sinciciais, conhecidas como membranas

vasculossinciciais (MVS). Subjacentes a essas áreas, há capilares fetais dilatados, referidos como sinusoides, em que a distância para a difusão entre o sangue materno e o fetal está reduzida para apenas 0,5 a 2,0 μm. A proporção da superfície vilosa ocupada pelas MVS aumenta à medida que a gravidez prossegue para o termo. Em outros pontos da superfície vilosa o sinciciotrofoblasto é relativamente espesso e contém aglomerado de núcleos, caracterizando os nós sinciciais, locais mais importantes das atividades metabólica e endócrina

Figura 4.7 Desenvolvimento da placenta e das membranas fetais. A e B. Embrião de 4 semanas implantado na parede posterior do endométrio. C a F. Cortes longitudinais do útero gravídico da 5a à 22a semana. (Adaptada de Moore, 1973.) • Vilosidades intermediárias imaturas: representam continuações periféricas dos troncos vilosos e estão em processo de desenvolvimento. Muito comuns nas placentas imaturas, sua distribuição no órgão maduro está geralmente limitada a regiões centrais dos lóbulos, caracterizadas por serem desprovidas de vilosidades terminais. Seu estroma é reticular frouxo, onde são encontrados inúmeros macrófagos (células de Hofbauer). Embebidas nas células do estroma estão arteríolas e vênulas • Vilosidades mesenquimais: novamente população transitória vista nos estágios iniciais da gravidez, em que são as precursoras das vilosidades intermediárias imaturas. São inconspícuas nas placentas maduras, onde representam zonas de desenvolvimento viloso.

Figura 4.8 Formação das vilosidades coriais. A. Vilosidade primária. B. Vilosidade secundária. C e D. Vilosidades terciárias. (Adaptada de Moore, 1973.)

Figura 4.9 Tipos de vilosidades coriais. (Adaptada de Benirschke & Kaufmann, 1995.)

Figura 4.10 A. Tronco de vilosidade coriônica mostrando o sistema arteriocapilar-venoso. B. Corte transversal da vilosidade terminal com 10 semanas. C. Corte transversal da vilosidade terminal a termo. Note a membrana vasculossincicial placentária.

Circulação placentária A placenta provê área extensa na qual substâncias podem ser intercambiadas entre a mãe e o feto. As circulações materna e fetal são independentes, não havendo, em condições normais, comunicação alguma entre elas. Devem ser estudadas, portanto, a circulação materna da placenta ou uteroplacentária e a circulação fetal da placenta ou fetoplacentária. ▶ Circulação materna da placenta ou uteroplacentária. O sangue, no espaço interviloso, está temporariamente fora do sistema circulatório materno; penetra, na área, através de 80 a 100 artérias espiraladas endometriais (Figuras 4.11 e 4.12). O fluxo desses vasos é pulsátil e propulsionado em jatos ou correntes pela pressão sanguínea materna. O sangue que entra está submetido a uma pressão muito mais alta do que a existente no espaço interviloso e, por isso, dirige-se para a placa corial. Quando a pressão se dissipa, o sangue flui, vagarosamente, em volta e sobre a superfície das vilosidades, possibilitando a troca de produtos metabólicos e gasosos com o sangue fetal. O sangue materno alcança o assoalho do espaço interviloso, no qual ingressa nas veias endometriais (Figura 4.12). O sangue que deixa o espaço interviloso tem pressão bem superior à das veias endometriais. O espaço interviloso contém cerca de 150 mℓ de sangue, quantidade substituída 3 a 4 vezes por minuto. O fluxo sanguíneo durante a gestação cresce de 50 mℓ/min, na 10a semana, para 500 mℓ/min no termo. A nutrição da placenta, tanto na parte materna como na ovular, depende essencialmente da circulação materna.

Figura 4.11 Circulações materna e fetal da placenta. (Adaptada de David & Haegel, 1970.)

Figura 4.12 Esquema da placenta, onde são vistas as circulações uteroplacentária e fetoplacentária. O desenho não ilustra, exatamente, qualquer das concepções propostas, com frequência contraditórias. ▶ Circulação fetal da placenta ou fetoplacentária. O sangue, pobre em oxigênio, deixa o feto e, pelas artérias umbilicais, segue em direção à placenta. O cordão umbilical, ao se inserir na placenta, tem suas artérias divididas em alguns vasos, dispostos de modo radiado, e que se ramificam livremente na placa coriônica. Os vasos sanguíneos compõem extenso sistema arteriolocapilar-venoso dentro das vilosidades, colocando o sangue fetal

muito perto do materno (Figuras 4.13 e 4.14). Não há, em condições normais, mistura entre o sangue materno e o fetal. O sangue fetal oxigenado passa através de veias que têm o mesmo trajeto das artérias, em sentido contrário, para o cordão umbilical, sendo coletado pela veia umbilical. Esse calibroso vaso carreia o sangue oxigenado para o feto. O fluxo fetal que se dirige à placenta é determinado pelo débito cardíaco do concepto e pela resistência vascular umbilical, que é a exercida pelas arteríolas do sistema viloso terminal.

Figura 4.13 Circulação da vilosidade corial. No termo, a placenta recebe aproximadamente 40% do débito cardíaco fetal combinado (de ambos os ventrículos). No 3o trimestre o fluxo sanguíneo umbilical permanece aproximadamente constante entre 110 e 125 mℓ/min/kg. Na ausência de inervação autônoma, a resistência vascular na circulação fetal da placenta é exercida localmente pela ação de autocoides que promovem a vasoconstrição ou a vasodilatação. Entre os principais vasodilatadores estão o óxido nítrico (NO) e a prostaciclina (PGI2). Entre os vasoconstritores, a antitrombina III (AT III) e as endotelinas 1 (ET-1) e 3 (ET-3).

Vilosidade corial São as vilosidades coriais digitiformes (Figuras 4.13 e 4.14); em cortes, têm o aspecto arredondado, nelas se descrevendo o revestimento trofoblástico e um eixo de tecido conjuntivo rico em capilares. Imutável a morfologia geral, ocorrem, entretanto, no curso da gravidez, numerosas modificações: altera-se o tamanho, modificam-se o aspecto e a quantidade do trofoblasto, do tecido conjuntivo e da vascularização.

Figura 4.14 Vilosidade corial. (Adaptada de Corner, 1944.) O uso consagrou as denominações: vilosidades tipo primeiro trimestre, tipo segundo trimestre e tipo terceiro trimestre. Entre a vilosidade corial agressiva do ovo jovem e a da placenta senil, sucedem-se, de modo gradual, inúmeros quadros transicionais, não sendo possível estabelecer limites cronológicos para separá-los.

A divisão adotada em trimestres é, todavia, vantajosa, sob o prisma didático. No 1o trimestre a membrana placentária consta de quatro camadas (Figura 4.15 A): • Sinciciotrofoblasto • Citotrofoblasto • Tecido de conexão • Endotélio do capilar fetal. No 2o trimestre (Figura 4.15 B): • O citotrofoblasto não mais forma camada contínua • A quantidade relativa de tecido conjuntivo se reduz • O número e o tamanho dos capilares aumentam. No 3o trimestre, à medida que a gravidez se desenvolve, a membrana placentária torna-se progressivamente mais fina e uma quantidade maior de capilares intravilosos se aproxima do sinciciotrofoblasto (Figura 4.15 C). Em alguns locais, os núcleos do sinciciotrofoblasto formam agrupados nucleares, os nós sinciciais, que costumam se destacar e são carreados para a circulação materna, depositando-se na circulação pulmonar, na qual, logo, degeneram e desaparecem. Próximo ao fim da gestação, material fibrinoide dispõe-se na superfície das vilosidades (Figura 4.15 C), contendo, além da fibrina, outras substâncias não identificadas que se coram intensamente pela eosina. Através da superfície das vilosidades efetuam-se as trocas transplacentárias. A soma das superfícies de todas as vilosidades constitui a superfície placentária de trocas. Fotomicrografias eletrônicas do sincício mostram sua superfície repleta de microvilosidades, o que aumenta muito a zona de trocas. No decurso da gravidez, há ampliação gradativa de massa placentária, o que, por si só, representa incremento da mencionada superfície placentária de trocas. Vale salientar que a massa do feto cresce em maior velocidade que a da placenta. Fora o aumento da superfície de trocas apenas decorrente do acréscimo de massa, resultaria, e rapidamente, em grave insuficiência placentária, retardada, no entanto, por diferentes mecanismos de adaptação, por exemplo, a redução do diâmetro das vilosidades coriais (Figura 4.15), possibilitando que maior número delas seja contido na unidade de massa, aumentando consequentemente a superfície de trocas. Espelhando a senilidade do órgão, a fibrina se deposita na periferia das vilosidades, reduzindo-lhes a superfície útil, o que se acentua e cresce ao final da gestação, a contrastar com necessidades fetais, cada dia, multiplicadas.

Funções da placenta A placenta desempenha inúmeras funções de notável magnitude durante curto espaço de tempo, que, no adulto, são cumpridas por diversos órgãos. A placenta serve como transporte de gases respiratórios, nutrientes e produtos de degradação entre a mãe e o concepto. É órgão endócrino de grande atividade, secretando ampla gama de hormônios esteroides e peptídicos, necessários para a manutenção da gravidez e o controle do crescimento e do amadurecimento fetal. Além disso, também atua como interface imunológica entre a mãe e o aloenxerto fetal. A placenta tem quatro funções principais: • Metabólica • Endócrina • De trocas • Imunológica. Todas essas funções são essenciais para a manutenção da gravidez e o desenvolvimento normal do embrião.

O citotrofoblasto se diferencia para formar o sinciciotrofoblasto, que desempenha as funções endócrina, epitelial e endotelial da placenta.

Metabolismo placentário Principalmente no início da gestação, a placenta sintetiza glicogênio, colesterol e ácidos graxos, e, muito provavelmente, funciona como reservatório de nutrientes e de energia para o embrião. Seu papel metabólico está vinculado às outras funções primordiais, endócrinas e de trocas. As funções endócrina e de trocas serão estudadas no Capítulo 5.

Imunologia da gravidez Há mais de 50 anos, Sir Peter Medawar (1952), renomado imunologista de transplante, em um trabalho original, descreveu a “analogia do aloenxerto fetal”, no qual o feto era visto como semialogênico (formado por antígeno paterno e, por isso, estranho ao sistema imune materno), que, por mecanismo desconhecido, estava livre de rejeição pela mãe.

Figura 4.15 Secções transversais das vilosidades coriais, do primeiro (A), do segundo (B) e do terceiro (C) trimestre.

Transferência citocínica Os linfócitos T helper imaturos (THO) originados do timo desempenham papel relevante imunológico ao criarem microambiente específico na periferia, que depende da célula na qual ele se diferencia. Se a célula THO se diferencia em TH1 ela produz interleucina 2 (IL-2) e interferona-γ (INF-γ). Por outro lado, os linfócitos TH2 secretam IL-4, IL-6 e IL-10, que produzem um ambiente anti-inflamatório. O postulado de que a gravidez é um estado de supressão imunológica sistêmica e assim não rejeita o feto não mais se sustenta hoje em dia. Na verdade, o que ocorre são transferências citocínicas que se sucedem nos diversos trimestres da gestação. A implantação e a placentação que caracterizam o 1o trimestre da gestação representam uma “ferida aberta” e necessitam de forte resposta inflamatória (TH1). Nessa fase inicial, a grávida sente mal-estar resultante da resposta imunológica e do ambiente hormonal (p. ex., níveis elevados de hCG). Assim, o 1o trimestre da gravidez é uma fase inflamatória. A segunda fase imunológica da gravidez é período de rápido crescimento e desenvolvimento. A mãe, a placenta e o feto se apresentam simbióticos, e cessam os sintomas inflamatórios da 1a fase (náuseas, fadiga extrema), caracterizando estado anti-inflamatório (TH2). Durante a última fase imunológica da gravidez, a mãe precisa expulsar o concepto, e isso só pode ser realizado por meio de novo estado inflamatório. O parto se caracteriza pelo influxo de células imunológicas no miométrio, que criam ambiente proinflamatório,

determinando contratilidade uterina, expulsão do feto e rejeição da placenta. Em conclusão, a gravidez é estado proinflamatório e anti-inflamatório, dependendo da época avaliada (Figura 4.16).

Supressão imune local Estudos recentes têm descrito um subtipo de linfócitos conhecido como células T regulatórias (Treg), capazes de inibir as ações das células T alorreativas, promovendo a imunotolerância paterno-fetal (ver Capítulo 27).

Placenta após o parto Depois do nascimento do concepto, a placenta, o cordão umbilical e as membranas (âmnio e cório liso) são expulsos do útero, durante o secundamento. ▶ Forma, aspecto e dimensões (Figuras 4.17, 4.18 e 4.19). A forma placentária é variável: achatada, em geral circular ou discoide ovalada. A placenta in situ apresenta uma face fetal, em correspondência com a cavidade amniótica e o cordão umbilical, e outra, face materna, que se confunde com a decídua; no órgão delivrado, o que se denomina face materna não corresponde exatamente ao limite da placenta, pois pequena porção, decidual, permaneceu in utero. A face fetal é recoberta pelo âmnio, que a torna lisa e brilhante. Aí se insere o cordão umbilical, do qual emergem as ramificações das artérias umbilicais, dispostas em raios, ou para o qual convergem os componentes da veia umbilical. Ocasionalmente, encontram-se granulações e pequenas formações císticas, remanescentes da vesícula vitelina e da alantoide. Na face materna, como vista no órgão delivrado, notam-se 15 a 30 cotilédones. Os sulcos intercotiledonários correspondem a septos deciduais, dilacerados pela dequitadura. A superfície dos cotilédones está coberta por fragmentos de material fino, acinzentado, da decídua basal, embora a maior parte dela fique retida no útero para ser eliminada posteriormente, com os lóquios. As dimensões da placenta variam necessariamente com sua forma, seu peso e sua espessura. Em placentas a termo, delivradas, os diâmetros principais oscilam de 15 a 20 cm, e a espessura, de 1 a 3 cm. ▶ Peso. O peso placentário médio de 450 g, no termo, representa 1/6 do peso do concepto. A evolução ponderal da placenta durante a gravidez mostra que, inicialmente, seu peso é superior ao do concepto, igualando-se em torno de 14 semanas; torna-se, adiante, cada vez maior a diferença entre ambos (Figura 4.19). ▶ Topografia da inserção da placenta. É a implantação corporal na grande maioria dos casos, podendo expandir-se parcialmente ao segmento inferior. As inserções corporais dão-se, sobretudo, nas faces ventral e dorsal, alongando-se, eventualmente. A implantação fúndica é observada algumas vezes, havendo também locações angulares.

Figura 4.16 Inflamação e gravidez. Cada estágio representa um estado inflamatório (TH1) ou anti-inflamatório (TH2).

Figura 4.17 Esquema da placenta e das membranas fetais.

Figura 4.18 Faces fetal (A) e materna (B) da placenta.

Figura 4.19 Crescimento ponderal do feto e da placenta. (Adaptada de Javert, 1957.)

Cordão umbilical Normalmente, está inserido no centro da placenta. Seu diâmetro é 1 a 2 cm, e o comprimento de 50 a 60 cm. O cordão é formado de tecido conjuntivo indiferenciado – geleia de Wharton –, no qual correm os vasos umbilicais e onde se encontram, com frequência, remanescentes da alantoide e da vesícula vitelina; o todo é revestido pelo âmnio funicular (Figura 4.20). São duas as artérias do cordão umbilical continuando os vasos homônimos do feto, ramos das artérias ilíacas internas; na vida neonatal constituem dois cordões fibrosos. A veia é a raiz da cava inferior e única.

Sistema amniótico O sistema amniótico é a unidade morfológica e, sobretudo, funcional entre o âmnio e o líquido amniótico, o continente e o conteúdo, indissoluvelmente ligados.

Âmnio A formação da cavidade amniótica e o desenvolvimento do âmnio foram descritos no Capítulo 4. Sem prejuízo de sua unidade embriológica, histológica e funcional, descreve-se no âmnio a porção membranosa, acolada ao cório membranoso, a placentária, recobrindo o cório placentário, e outra, funicular, em torno do cordão (Figura 4.20). Em virtude de estar o âmnio inserido na margem do disco embrionário (Figura 4.21 A), sua junção com o embrião torna-se ventral quando das curvaturas (Figura 4.21 B). À medida que a cavidade amniótica cresce, oblitera gradualmente a cavidade coriônica e reveste o cordão umbilical, formando-lhe a cobertura epitelial (Figura 4.21 C e D).

Figura 4.20 Útero e ovo a partir de 12 a 14 semanas. AP, âmnio placentário; AF, âmnio funicular; AM, âmnio membranoso. Cortes do útero gravídico, ao nível do âmnio membranoso, revelam, de dentro para fora (Figura 4.22): (1) o âmnio; (2) o cório; (3) as decíduas capsular e parietal (separadas antes do 4o mês, acoladas após); e (4) o miométrio. As membranas em volta da cavidade amniótica são compostas pelo âmnio e pelo cório, cujas camadas estão intimamente aderidas. Elas retêm o líquido amniótico. As membranas normalmente se rompem durante o parto. O âmnio é composto de cinco camadas distintas (Figura 4.22). Ele não contém vasos sanguíneos nem nervos; seus nutrientes são supridos pelo líquido amniótico. A camada mais interna, perto do feto, é o epitélio amniótico, que secreta colágeno tipos III e IV e glicoproteínas não colágenas (laminina, nidogina e fibronectina) que elaboram a membrana basal, a próxima camada do âmnio. A camada compacta de tecido conjuntivo, adjacente à membrana basal, forma o principal esqueleto fibroso do âmnio. O colágeno da camada compacta (colágeno intersticial tipos I e III e colágenos filamentosos tipos V e VI) é secretado pelas células mesenquimais da camada fibroblástica. Não há interposição de substância amorfa entre as fibrilas de colágeno no tecido conjuntivo amniótico a termo; assim, o âmnio mantém toda a sua capacidade de estiramento durante o final da gestação normal. A camada fibroblástica é a mais espessa das camadas amnióticas e consiste em células mesenquimais e macrófagos no interior da matriz extracelular. A camada intermediária (camada ou zona esponjosa) situa-se entre o âmnio e o cório. Seu abundante conteúdo de proteoglicanos hidratados e de glicoproteínas proporciona a essa camada a aparência “esponjosa” nas preparações histológicas. Ela contém também colágeno tipo III. A camada intermediária absorve o estresse físico, possibilitando que o âmnio deslize sob o cório subjacente, que está firmemente aderido à decídua. Embora o cório seja mais espesso que o âmnio, este tem mais elasticidade. À medida que a gravidez progride, as vilosidades coriônicas das membranas fetais refletidas regridem (cório liso). Abaixo da camada

citotrofoblástica (perto do feto) estão a membrana basal e o tecido conjuntivo coriônico, que é rico em fibrilas colágenas. Ao examinar as membranas, reconstituindo o ovo na sua morfologia intrauterina, a face interna é lisa e brilhante, e a externa, despolida e irregular. A primeira é o âmnio, a segunda, o cório, com fragmentos de decídua.

Líquido amniótico ▶ Volume amniótico. Não deve ser confundido com o volume da cavidade amniótica, que é o volume amniótico acrescido do volume fetal, nem com volume da cavidade uterina (volume intrauterino), que é o volume da cavidade amniótica somado ao volume placentário. O volume amniótico é muito variável de um ovo a outro e, na mesma gestante, oscilante, embora com tendência geral ao aumento progressivo. Nos primórdios da gravidez, é maior o volume amniótico que o do concepto. Sendo mais acentuado o desenvolvimento do feto que o do âmnio, igualam-se, em torno do 5o mês, os volumes fetal e amniótico, invertendo-se a proporção ao final do ciclo gravídico, ocupando o nascituro, em geral, a maior parte do ovo.

Figura 4.21 A e B. Desenvolvimento das vesículas amniótica e vitelina. Indica-se como o âmnio forma a cobertura externa do cordão umbilical e como a vesícula vitelina é parcialmente incorporada ao embrião, para constituir o intestino primitivo. C e D. Desenvolvimento das vesículas amniótica e vitelina. (Adaptada de Moore, 2004.) Em média, o líquido amniótico tem 30 mℓ na 10a semana, aumenta para 350 mℓ na 20a, próximo ao termo alcança 1.000 mℓ, para depois diminuir 150 mℓ/semana. Encontram-se em suspensão, no líquido amniótico, células esfoliadas do âmnio e do feto, assim como lanugem e gotículas de gordura. As células esfoliadas do feto provêm, principalmente, da epiderme. Há também elementos das vias urinárias que alcançam o líquido amniótico pelas micções intrauterinas; outros, da cavidade oral e das vias respiratórias, trazidos ao líquido pelos movimentos respiratórios e, nos conceptos femininos, células da vagina.

Figura 4.22 Representação esquemática das estruturas das membranas fetais a termo. (Adaptada de Parry & Strauss, 1998.) No ovo jovem o líquido amniótico é cristalino, tornando-se progressivamente opalescente e grumoso. As colorações amareladas, esverdeadas ou castanhas são anômalas e podem significar doença hemolítica, sofrimento e morte do feto. Ao secar, o líquido cristaliza-se, assumindo o aspecto arborescente comum a outros fluidos do organismo. ▶ Funções do líquido amniótico. Tem-se afirmado que o líquido amniótico (LA) pode: • Proteger o feto da lesão mecânica • Possibilitar o movimento do feto, prevenindo a contratura dos membros • Prevenir adesões entre o concepto e o âmnio • Possibilitar o desenvolvimento do pulmão fetal, no qual há movimento de vaivém do líquido para os bronquíolos. A ausência de LA está associada à hipoplasia pulmonar.

Vesícula vitelina O desenvolvimento inicial da vesícula foi descrito no Capítulo 3. Cerca de 9 semanas após a concepção, a vesícula vitelina constitui órgão rudimentar conectado ao intestino primitivo (Figura 4.21 C). ▶ Significado. Embora na espécie humana não desempenhe funções de armazenamento de material nutritivo, seu crescimento e sua diferenciação são essenciais para os seguintes fatores: • Durante a 2a e a 3a semana transfere esse material nutritivo para o embrião, quando não há ainda a circulação uteroplacentária, apenas a vitelina • O sangue se desenvolve em suas paredes desde a 3a semana até a 6a, quando a atividade hematopoética se inicia no fígado • Durante a 4a semana, a parte dorsal da vesícula vitelina se incorpora ao embrião, constituindo o tubo endodérmico, o intestino primitivo; além do sistema digestivo, esse endoderma dará origem ao epitélio da traqueia, dos brônquios e dos pulmões • Ao início da 3a semana, as células germinativas primitivas aparecem na vesícula vitelina e, subsequentemente, migram para desenvolver as gônadas, onde constituem os espermatogônios ou as oogônias. ▶ Destino. Em torno da 12a semana, a pequena vesícula vitelina jaz na cavidade coriônica entre as vesículas amniótica e coriônica (Figura 4.21 C). Tipicamente, no fim da 5a semana, ela se separa do intestino primitivo. Com

o evoluir da gravidez, reduz-se, tornando-se sólida e bem diminuta. Pode persistir durante toda a gravidez e ser reconhecida na superfície fetal da placenta, embaixo do âmnio, perto da inserção do cordão umbilical (Figura 4.21 C). Em cerca de 2% dos adultos, a porção intra-abdominal proximal da vesícula vitelina persiste como um divertículo do íleo (divertículo de Meckel).

Alantoide A alantoide aparece no 16o dia após a fertilização, também como divertículo na zona caudal da vesícula vitelina (Figura 4.23 A). Durante o 2o mês, a porção extraembrionária degenera, embora traços possam ser vistos entre as artérias umbilicais, em local próximo ao cordão, por algum tempo. ▶ Significado. Sua função no embrião é importante por duas razões: • Há formação de sangue em suas paredes, durante os dois primeiros meses • Seus vasos sanguíneos se transformam nas artérias e veias umbilicais. ▶ Destino. A porção intraembrionária se estende do umbigo à bexiga, com a qual mantém continuidade. Quando a bexiga se desenvolve, a alantoide regride para formar tubo espesso, o úraco (Figura 4.23 B). Depois do nascimento, o úraco se transforma em cordão fibroso, ligamento umbilical mediano, que vai do fundo vesical ao umbigo (Figura 4.23 C).

Figura 4.23 Desenvolvimento e destino da alantoide. A. Três semanas pós-concepção. B. Doze semanas pósconcepção. C. Adulto. (Adaptada de Moore, 2004.)

Bibliografia suplementar Adams KM, Yan Z, Stevens AM, Nelson JL. The changing maternal “self” hypothesis: a mechanism for maternal tolerance of the fetus. Placenta 2007; 28: 378. Beall MH, van den Wijngaard JPHM, van Gemert MJC, Ross MG. Amniotic fluid mater dynamics. Placenta 2007; 28: 816. Benirschke K, Kaufmann P. Pathology of the Human Placenta, New York: Springer-Verlag, 2nd ed., 1995. Bischof P, Irminger-Finger I. The human cytotrophoblastic cell, a mononuclear chameleon. Int J Biochem Cell Biol. 2005; 37: 1. Brosens I, Robertson WB, Dixon HG. The physiological response of the vessels of the placenta bed to normal pregnancy. J Pathol Bacteriol. 1967; 93: 569-579. Brosens JP, Pijnenborg R, Brosens JA. The myometrial junctional zone spiral arteries in normal and abnormal pregnancies. A review of the literature. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 1416.

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Secreção endócrina placentária Bibliografia suplementar

Dentro do útero gravídico, a unidade decíduo-fetoplacentária produz uma quantidade extraordinária de hormônios esteroides, proteicos e neuropeptídicos. Essas novas unidades conduzem ao fluxo unidirecional de nutrientes da mãe para o concepto, facultam ambiente favorável para o desenvolvimento in utero, o crescimento celular e o amadurecimento, além de sinalizarem o momento em que o produto está pronto para a vida extrauterina. Em outras palavras, os eventos neuroendócrinos que se desenrolam dentro e entre os compartimentos (materno, fetoplacentário e amniótico) são críticos para o apropriado amadurecimento fetal, o início do parto e a lactação. Didaticamente, costuma-se dividir a endocrinologia da gravidez em duas fases: • Ovariana: corresponde às primeiras 8 a 9 semanas da gravidez, quando o corpo amarelo gravídico, estimulado pela gonadotrofina coriônica humana (hCG), é o principal responsável pela secreção de esteroides (Figura 5.1) • Placentária: a partir de 8 a 9 semanas, quando a placenta se incumbe da produção de esteroides em quantidades crescentes.

Figura 5.1 A transferência na produção de progesterona do corpo lúteo para a placenta ocorre entre 8 e 9 semanas de gestação. A área vermelha representa a duração estimada dessa transição funcional. (Adaptada de Yen, 1986.) O ovário também produz a relaxina, peptídio cuja principal função é, juntamente com a progesterona, inibir a contratilidade espontânea do útero, o que é útil para a manutenção inicial da gravidez.

Secreção endócrina placentária A placenta humana produz grande quantidade de esteroides – progesterona e estrogênio. O lugar da esteroidogênese é o sinciciotrofoblasto. Como a placenta tem capacidade muito limitada de sintetizar o colesterol de novo a partir de acetato, o lipídio tem de ser suprido pelo fígado materno. A placenta humana também está desprovida de 17α-hidroxilase e, assim, não pode converter os esteroides C21 (pregnenolona e progesterona) nos produtos C19 (androgênios), que são precursores dos estrogênios (Figura 5.2). Dessa maneira, ao contrário das gônadas e das suprarrenais, a placenta é um órgão incompleto no que diz respeito à elaboração dos esteroides. Para a formação dos estrogênios, ela necessita, fundamentalmente, de precursores fetais; para a síntese de progesterona, de substâncias provenientes da mãe. É o conceito da unidade fetoplacentária, ou melhor, da unidade maternofetoplacentária.

Hormônios esteroides ■ Progesterona O colesterol-LDL materno é ligado a um receptor específico no sinciciotrofoblasto, transportado por endocitose e hidrolisado em colesterol livre dentro dos lisossomos. No sinciciotrofoblasto, o colesterol é, então, convertido em pregnenolona pela enzima mitocondrial 20,22-desmolase. A pregnenolona é posteriormente transformada em progesterona pela enzima 3β-hidroxiesteroide-deidrogenase. A maioria dessa progesterona (90%) é secretada na circulação materna, e o restante (10%), na circulação fetal.

Figura 5.2 Síntese da esteroidogênese placentária. A placenta necessita de LDL-colesterol materno para sintetizar pregnenolona, precursor da progesterona. Como não tem 17α-hidroxilase, também não é capaz de utilizar os esteroides C21 (progesterona, pregnenolona) para elaborar os esteroides C19 (androgênios) precursores da biossíntese dos estrogênios. DHEAS, sulfato de desidroepiandrosterona; LDL, lipoproteína de baixa densidade. Embora a placenta comece a sintetizar progesterona bem no início da gestação, antes de 8 a 9 semanas, a progesterona produzida pelo corpo amarelo gravídico é indispensável para o êxito da implantação e da placentação e, portanto, para a manutenção da gravidez. Após essa época, a progesterona placentária é suficiente para manter a gravidez, mesmo na ausência do ovário (transferência luteoplacentária) (Figura 5.1). A progesterona produzida pelo trofoblasto é fundamental para a quiescência do miométrio ao reduzir o número de junções comunicantes existentes entre as células miometriais, indispensáveis para o sincronismo da contratilidade uterina, assim como para inibir a síntese de prostaglandinas. A produção de progesterona aumenta progressivamente com a evolução da gravidez, alcançado o seu máximo (300 mg/dia) poucas semanas antes do parto (Figura 5.3).

■ Estrogênios A produção de estrogênios aumenta muito durante a gravidez (1.000 vezes), alcançando níveis de 80 mg/dia próximo ao termo. A maior quantidade de estrogênio produzida pela placenta é de estriol, um esteroide fraco encontrado na mulher não grávida como metabólito hepático do estradiol (Figura 5.3). Como a placenta não tem a enzima 17α-hidroxilase, ela não pode sintetizar os esteroides C19 a partir dos precursores C21, pregnenolona e progesterona; por isso, a zona fetal da suprarrenal do concepto, a partir do colesterol-LDL, sintetiza a pregnenolona e, por fim, o esteroide C19 sulfato de desidroepiandrosterona (DHEAS) pela ação da enzima 17α-hidroxilase. O DHEAS, uma vez na placenta, sofre a ação da sulfatase, transformandose em androstenediona e, a seguir, em estrona, após a ação da enzima aromatase (Figura 5.4). O DHEAS é secretado em grande quantidade pela suprarrenal fetal e convertido em sulfato de 16αhidroxidesidroepiandrosterona (16α-OHDHEAS) no fígado do concepto (Figura 5.3). Esses esteroides, DHEAS e 16α-OHDHEAS, são convertidos na placenta nos estrogênios, respectivamente, 17β-estradiol (E2) e estriol (E3), também sob a ação da aromatase. Perto do termo, metade do E2 é derivada do DHEAS proveniente da

suprarrenal fetal e metade do DHEAS materno. Por outro lado, 90% do E3 na placenta origina-se do 16αOHDHEAS fetal, e apenas 10% de outras fontes. Como os estrogênios, particularmente o estriol, originam-se, fundamentalmente, de precursor do concepto, esse hormônio foi usado no passado como teste de bem-estar fetal.

Figura 5.3 Evolução das concentrações plasmáticas maternas de 17β-estradiol (ng/mℓ), progesterona (ng/mℓ), hormônio lactogênio placentário (hPL) (ng/mℓ) e gonadotrofina coriônica (hCG) (UI/mℓ ao longo da gestação). (Adaptada de Hirlesse et al., 1993.) Os estrogênios desempenham papel relevante na implantação da placenta ao induzirem uma vasodilatação do leito vascular uterino materno. Desse modo, atuam promovendo o crescimento uterino e o aumento do fluxo sanguíneo uteroplacentário.

Figura 5.4 Biossíntese dos esteroides da placenta humana. LDL, lipoproteína de baixa densidade; DHEAS, sulfato de desidroepiandrosterona. Os estrogênios da gravidez determinam a proliferação do sistema ductal mamário e, em conjunto com a progesterona, promovem o desenvolvimento do tecido glandular. Após o parto, a súbita cessação do estímulo estrogênio-progesterona possibilita o estabelecimento da lactação.

Hormônios polipeptídicos A gonadotrofina coriônica humana, o hormônio lactogênio placentário (hPL), a ativina e a inibina, o hormônio de crescimento placentário humano (hPGH) são os hormônios polipeptídicos secretados pela placenta, mais especificamente pelo sinciciotrofoblasto.

■ Gonadotrofina coriônica humana O hCG foi descoberto por Ascheim & Zondek, em 1927, mostrando que a grávida produzia uma substância que, injetada em fêmeas de camundongo, provocava a ovulação. O hCG é uma glicoproteína produzida pela placenta e formada por duas subunidades, α e β, ligadas por forças iônicas e hidrofóbicas (Figura 5.5). A subunidade α é idêntica às subunidades α dos hormônios glicoproteicos hipofisários: hormônio foliculestimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH) e hormônio tireoestimulante (TSH). As subunidades b dos hormônios glicoproteicos são únicas e conferem a eles as suas propriedades biológicas e imunológicas.

Figura 5.5 Molécula do hCG com as subunidades α e β. (Adaptada de USA hCG Reference Service. Synthesis and Degradation of hCG, 2008.) Os níveis circulantes do hCG aumentam rapidamente 4 semanas após a implantação, dobram seus valores após 2 a 3 dias, atingem um pico por volta de 10 semanas e, depois da queda, se nivelam até o termo (Figura 5.6). O hCG refere-se, na verdade, a 4 moléculas independentes produzidas por células distintas e cada uma delas com função própria (Figura 5.7). O hCG (regular) é produzido pelo sinciciotrofoblasto, o hCG-hiperglicosilado (hCG-H), pelo citotrofoblasto, o β-hCG-livre por múltiplos tumores malignos não trofoblásticos, e o hCG hipofisário, pelas células gonadotróficas da hipófise anterior. O hCG tem inúmeras funções mas a principal é promover a produção de progesterona pelo corpo lúteo gravídico, até 3 a 4 semanas após a implantação. Depois desse prazo as células do sinciciotrofoblasto na placenta passam a assumir a produção de progesterona, até então realizada pelo corpo lúteo gravídico (transferência lúteo-placentária). O hCG-H promove a implantação normal pelo citotrofoblasto e o crescimento e a invasão das células do coriocarcinoma. A detecção de β-hCG-livre elevado é considerado sinal de mau prognóstico, vale dizer, de crescimento tumoral não trofoblástico. O hCG hipofisário é variante do hCG placentário, produzido em baixos níveis no ciclo menstrual. O hCG hipofisário mimetiza a ação do LH durante o ciclo menstrual estimulando o corpo amarelo.

■ Lactogênio placentário humano O hPL, também denominado somatomamotropina coriônica humana (hCS), é um polipeptídio, membro da família gênica do hormônio do crescimento/prolactina, com 96% de homologia com o hormônio de crescimento humano (GH) e 67% com a prolactina (PRL). A despeito de sua homologia ao GH e à PRL, o hPL tem atividade lactogênica e, no crescimento, muito reduzida. Na espécie humana, parece constituir-se em redundância evolucionária do GH e da PRL. O hPL é produzido pelo sinciciotrofoblasto e pode ser detectado no plasma materno com 3 semanas de gestação, crescendo sua concentração até o termo, quando atinge níveis de 10 a 16 μg/ml. É o maior hormônio secretado pela placenta, atingindo a produção de 1 g/dia no termo. Seu aumento ao longo da gestação segue a evolução da massa placentária. Os seus genes estão localizados no cromossomo 17, enquanto o gene da prolactina está localizado no cromossomo 6. O hPL pode modular o metabolismo materno e o fetal ao agir no fígado de ambos os organismos, assim como em outros tecidos. O hPL funciona como antagonista da insulina, induzindo resistência periférica a esse hormônio, e aumenta a lipólise e a proteólise da mãe, promovendo fonte adicional de glicose e aminoácidos para serem

transportados para o feto.

Figura 5.6 Representação esquemática dos níveis sanguíneos dos principais hormônios envolvidos na unidade maternofetoplacentária.

Figura 5.7 Os quatro tipos de gonadotrofina coriônica humana (hCG), seus locais de produção e suas principais funções. hCG-H, hCG-hiperglicosilado. (Adaptada de Cole, 2010.)

■ Ativina e inibina A ativina e a inibina são membros da superfamília de glicoproteínas do fator de crescimento transformador-β (TGF-β). A inibina é um heterodímero composto de duas subunidades diferentes α e β ligadas por pontes dissulfeto, com peso molecular de 32 kD. Há apenas uma subunidade a de 133 aminoácidos, mas existem duas subunidades β: βA com 116 aminoácidos e βB com 115 aminoácidos; existem, portanto, duas possíveis formas de inibina, a inibina A (αβA) e a inibina B (αβB). A ativina é um homodímero da subunidade inibina B, ligada por ponte dissulfeto, e, por isso, existem três formas: A, B e AB. A placenta sintetiza tanto a inibina como a ativina. O citotrofoblasto sintetiza a subunidade α, enquanto o sinciciotrofoblasto produz a subunidade βB. A subunidade βA é sintetizada tanto pelo cito como pelo sinciciotrofoblasto. A ativina circula no sangue materno ligada à proteína folistatina. A ativina no sangue materno aumenta a sua concentração significativamente após 20 semanas, mas a grande elevação ocorre antes do início do parto, a termo ou de pré-termo. Seu papel no início da parturição humana por estimulação da produção de prostaglandinas pelas membranas fetais é aventado. A inibina e a ativina também exercem funções parácrinas na placenta. Enquanto a inibina susta a estimulação do hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH) no sinciciotrofoblasto para a produção de hCG, a ativina potencializa a secreção de hCG GnRH-estimulada. A ativina parece aumentar a liberação de hCG e de progesterona, enquanto a inibina exerce efeito contrário

sobre esses hormônios. Esses eventos regulatórios parecem ser paralelos àqueles da hipófise, onde a ativina promove a liberação do FSH, enquanto a inibina apresenta efeito contrário.

■ Hormônio do crescimento placentário humano e fator de crescimento insulina-like 1 Codificado pelo gene GH-V, o hormônio do crescimento placentário humano (hPGH) é produzido no primeiro trimestre pelo trofoblasto e estimula de forma autócrina a invasão da placenta. No segundo trimestre, ele é secretado de forma contínua pelo sinciciotrofoblasto, ao contrário do GH hipofisário, secretado de forma pulsátil. Parece que o hPGH tem como função estimular a produção de fator de crescimento insulina-like 1 (IGF-1), que, por sua vez, suprime o GH hipofisário na segunda metade da gravidez (Figura 5.8). O IGF-1 tem importante papel modulador no crescimento fetal ao aumentar o transporte de aminoácidos e glicose (Figura 5.8). A secreção de GH placentário é inibida pela glicose. In vivo, o GH placentário está reduzido no sangue materno durante a subida da glicemia pós-prandial e nos casos de diabetes gestacional. Isso sugere um papel metabólico visto exclusivamente no compartimento materno, mas não detectável na circulação fetal. Em caso de queda da glicemia materna, os níveis de GH placentário aumentam, garantindo o aporte energético ao feto.

Figura 5.8 Níveis sanguíneos maternos do hormônio de crescimento placentário humano e do hormônio de crescimento hipofisário ao longo da gestação. (Adaptada de Hirlesse et al., 1993.)

Relaxina A relaxina é hormônio peptídico que pertence à família da insulina (Figura 5.9). É produzida pelo corpo lúteo, pela placenta e pela decídua. Durante a gravidez, toda a relaxina circulante na mãe parece ser originada do corpo lúteo. Entre as atividades biológicas da relaxina destacam-se: remodelação do colágeno, amolecimento da cérvice materna e do sistema reprodutivo inferior e inibição da contratilidade uterina. Todavia, a relaxina circulante não demonstra ser necessária para a manutenção da gestação ou do parto normal.

Hormônios neuropeptídicos A placenta humana produz diversos neuropeptídios similares àqueles elaborados pelo hipotálamo. Por analogia com o sistema hipotálamo-hipofisário, sugere-se que a célula citotrofoblástica corresponda ao local da síntese dos neuropeptídios, enquanto o sinciciotrofoblasto produza o hormônio proteico.

Hormônio liberador da gonadotrofina A regulação do hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH) pela placenta humana do termo está ilustrada na

Figura 5.10. Secretado pelo citotrofoblasto, esse hormônio estimula o sincício a produzir hCG e esteroides que, por sua vez, inibem a sua produção por feedback negativo.

Hormônio liberador da corticotrofina O hormônio liberador da corticotrofina (CRH), um neurormônio hipotalâmico que modula a função hipofisária e suprarrenal (eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal), é produzido pela placenta. O CRH pode ser detectado no plasma materno com 20 semanas da gestação, e seus níveis aumentam nas fases finais da gravidez, com acréscimo rápido nas semanas que precedem o parto. É também relatado que os níveis de CRH crescem precocemente na gravidez complicada pelo parto pré-termo. Todos esses dados sugerem que o CRH placentário possa estar envolvido no determinismo do parto e que o “relógio placentário” controle a duração da gravidez humana (Capítulo 12).

■ Proteínas placentárias A placenta sintetiza inúmeras proteínas, tanto aquelas produzidas exclusivamente na gravidez, como outras também encontradas fora do estado gravídico. No que concerne às proteínas específicas da gravidez, são elas as proteínas plasmáticas associadas à gravidez (PAPP), A, B, C e D, cujas funções não estão ainda desvendadas. A PAPP-A tem sido utilizada no 1o trimestre para o rastreamento bioquímico de aneuploidias fetais (Capítulo 101).

Figura 5.9 Hormônios da família da insulina: relaxina, insulina e fator de crescimento insulina-like (IGF).

Figura 5.10 Ilustração esquemática da regulação da secreção do GnRH pela placenta humana a termo. O GnRH secretado pelo citotrofoblasto é estimulado por alguns fatores e inibido por outros, tais como o hCG produzido pelo sinciciotrofoblasto.

Bibliografia suplementar

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Trocas transplacentárias Trocas amnióticas Bibliografia suplementar

As trocas materno-ovulares realizam-se entre três compartimentos: a mãe, o feto e o líquido amniótico (LA). As trocas diretas entre a mãe e o concepto (trocas maternofetais) são denominadas trocas transplacentárias. As trocas que envolvem o LA podem ocorrer com a mãe (trocas materno-amnióticas) ou com o feto (trocas amniofetais), e constituem, em conjunto, as trocas amnióticas (Figuras 6.1 e 6.2). Do ponto de vista didático, é conveniente classificar as trocas materno-ovulares em dois grandes tópicos: trocas transplacentárias e trocas amnióticas.

Trocas transplacentárias A placenta dos mamíferos é estrutura biológica única, constituindo interface entre a circulação materna e a fetal. Sob a perspectiva do feto, a placenta apresenta funções similares àquelas do pulmão, rim e sistema digestivo na vida pós-natal. As funções fundamentais da placenta são: • Prover barreira imunológica entre a mãe e o concepto • Promover produção hormonal que altere o metabolismo materno • Transportar nutrientes, gases respiratórios, íons e água para o feto • Transportar produtos de excreção do feto para a mãe. O crescimento e o desenvolvimento adequado do feto dependem diretamente das trocas maternofetais realizadas na placenta, sugerindo que alterações nesse transporte sejam fatores determinantes envolvidos no

crescimento intrauterino restrito (CIR) e na macrossomia fetal.

Membrana placentária As circulações sanguíneas materna e fetal, mantidas separadas todo o tempo, devem, no entanto, estar bastante próximas para tornar possível o transporte eficiente de nutrientes, gases respiratórios, íons e água. A placenta humana é do tipo hemocorial; vale dizer, o sangue materno conduzido pelas artérias espiraladas para o espaço interviloso está em contato direto com as vilosidades coriônicas que contêm os capilares fetais. Há somente duas camadas de células que separam as circulações materna e fetal na placenta humana a termo – o endotélio do capilar fetal e o sinciciotrofoblasto –, que constituem a chamada membrana vasculossincicial (Figura 6.3). Os capilares fetais são do tipo contínuo, e possibilitam apenas a passagem de pequenas moléculas, mas restringem o transporte das maiores. O sinciciotrofoblasto está sustentado pela membrana basal. Essas três estruturas constituem a “membrana placentária”.

Figura 6.1 Sistema de três compartimentos, materno (M), fetal (F) e amniótico (LA), que se comunicam entre si. Há, portanto, três tipos de trocas e seis de transferências.

Figura 6.2 Trocas materno-ovulares. A espessura das setas, grosso modo, é proporcional à intensidade das trocas realizadas. As maternofetais são, todas, transplacentárias. As materno-amnióticas dão-se no âmnio membranoso. As amniofetais ocorrem, então, no âmnio placentário e no funicular, bem como no tegumento e nos sistemas respiratório, digestivo e urinário fetais. O sinciciotrofoblasto é o epitélio de transporte da placenta humana e constitui sincício verdadeiro formado pela

fusão de células citotrofoblásticas adjacentes. No início da gravidez, as células do citotrofoblasto são abundantes, criando camadas de células contínuas entre o sincício e o capilar fetal; na gravidez tardia, elas tornam-se mais escassas. O sinciciotrofoblasto apresenta duas membranas plasmáticas polarizadas: a membrana plasmática apical ou membrana microvilosa (MMV), dirigida para o sangue materno no espaço interviloso, e a membrana plasmática basal, vis à vis com o capilar fetal. A natureza sincicial do sinciciotrofoblasto provê membrana relativamente justa, já que não há espaços intercelulares disponíveis para o transporte de moléculas maiores ou de grandes quantidades de líquidos. Todavia, atualmente se aceita a presença de canais paracelulares ou transtrofoblásticos, que constituem meio de transporte para determinadas moléculas, como, por exemplo, a alfafetoproteína. Ademais, soluções de continuidade ocasionalmente ocorrem nessa membrana, o que explica a existência de hemácias na circulação materna (hemorragia fetomaterna). As microvilosidades da membrana plasmática apical do sinciciotrofoblasto aumentam consideravelmente a superfície de trocas, até então estimada em aproximadamente 50 m2. Isso, associado às taxas elevadas do fluxo sanguíneo materno e fetal e à pequena distância para a difusão entre esses compartimentos (tão pequena quanto poucos micrômetros [μm] em algumas regiões da membrana), é crucial para as trocas eficientes entre a mãe e o feto. ▶ Pressão. A pressão nos vasos arteriais que alcançam os lagos placentários é aproximadamente de 70 a 80 mmHg, e, nas veias, 8 mmHg (Figura 6.4). No espaço interviloso é variável: 5 a 8 mmHg, no curso da gravidez; 8 a 12 mmHg durante as diástoles do trabalho de parto; muito acima, na vigência de sístoles (30 a 50 mmHg).

Figura 6.3 A membrana placentária consiste no sinciciotrofoblasto e no endotélio do capilar fetal. Dessas

estruturas, duas membranas plasmáticas polarizadas, a membrana microvilosa (MMV) e a membrana plasmática basal do sinciciotrofoblasto, restringem a transferência de moléculas. (Adaptada de Jansson & Powell, 2006.)

Figura 6.4 Hemodinâmica da circulação uteroplacentária. As setas vermelhas indicam o jato de Borrel, dirigido para a placa corial. (Adaptada de Snoeck, 1958.) Do lado fetal, a pressão nas artérias umbilicais é avaliada em 50 mmHg, e a venosa, 25 mmHg. A pressão nos capilares das vilosidades nunca foi determinada, sendo, necessariamente, intermediária à das artérias e da veia. O valor aceitável é 30 mmHg, muito superior ao do lado materno. Explica-se assim, nas lesões de continuidade da membrana, a passagem preferencial no sentido do feto para a mãe (hemorragia fetal para dentro da circulação materna, patogenia da aloimunização, que leva à doença hemolítica perinatal). ▶ Pressões osmótica e oncótica. Feita a abstração de interferência direta e específica da membrana, as trocas de substâncias dependem das concentrações de cada lado da membrana placentária. ▶ Débitos sanguíneos uteroplacentário e fetoplacentário. São de determinação difícil. Não parece despropositado estipular o débito placentário materno, na gravidez a termo, em 500 mℓ/min. O débito fetoplacentário é ainda menos conhecido, por mais complexos que sejam os problemas de experimentação. Seria de 110 a 125 mℓ/min/kg do peso fetal no 3o trimestre da gestação. É importante notar que a nutrição da placenta, mesmo da porção fetal (especialmente do trofoblasto), ocorre à custa do sangue materno. A morte do concepto não condiciona a necrose das vilosidades; ao contrário, impedimentos circulatórios maternoplacentários acarretam infartos.

Mecanismos das trocas placentárias Vários mecanismos contribuem para a passagem das substâncias de um a outro compartimento. Até para cada uma delas, as trocas são regidas por processos diversos, nessa ou naquela fase da gravidez. Tais mecanismos devem ser, assim, considerados: • Difusão simples (Figura 6.5): a maioria das pequenas moléculas atravessa segundo gradientes químicos ou eletroquímicos, como ocorre com o O2 e o CO2. Quando o gradiente deixa de existir, a taxa de trocas através

•

da membrana torna-se igual em ambas as direções Difusão facilitada (Figura 6.6): certas moléculas transitam após conjugar-se, em uma face da membrana, com outras, carreadoras, existentes na própria membrana, e que as veiculam mais rapidamente para a outra face, na qual são libertadas (p. ex., glicose)

Figura 6.5 Difusão simples. A substância (s) se difunde do organismo materno, no qual tem maior concentração [s]1, passando pela membrana placentária, para o feto, no qual aquela é menor [s]2. É a taxa de difusão proporcional ao gradiente de concentração através da membrana, além de determinadas características que lhe são próprias (área, espessura, permeabilidade etc.). (Adaptada de Assali, 1972.) • Transporte ativo (Figura 6.7): quando a transferência de uma substância dá-se contra gradiente químico, admite-se que requeira dispêndio de energia • Ultrafiltração (Figura 6.8): é a variedade de filtração na qual a pressão hidrostática força a passagem de líquido através de membrana semipermeável. Sólidos ou solutos de alto peso molecular são retidos, mas a água ou os solutos de baixo peso molecular atravessam a membrana. O resultado é o transporte muito mais rápido de água e/ou de solutos do que aquele previsto pela simples difusão • Pinocitose (ou endocitose na escala da microscopia eletrônica) (Figuras 6.9 e 6.10): por esse processo, a membrana celular invagina-se, englobando pequenas partículas que cruzam a célula e são liberadas do outro lado. Embora o processo seja lento, é responsável pela transferência de imunoglobulinas e grandes moléculas proteicas, lipoproteínas e ferro.

Figura 6.6 Difusão facilitada. A. A molécula carreadora (c) tem a mesma afinidade para a substância em ambos os lados da membrana. O complexo – substância-molécula carreadora (sc) – difunde-se através da membrana, com maior velocidade do que a substância isolada; daí a concentração no feto equilibrar-se mais rapidamente com a mãe do que no caso da difusão simples. Todavia, a concentração da substância no concepto alcança grau idêntico ao da difusão simples, e não pode ultrapassar a materna. B. Em decorrência, a difusão facilitada dá-se também, favoravelmente, de cima para baixo, embora em uma taxa mais rápida do que a prevista em bases

fisioquímicas, como indicam as setas grossas. (Adaptada de Assali NS. – op. cit.)

Figura 6.7 Transporte ativo. A. A principal diferença entre esse tipo de transporte e o ilustrado na Figura 6.6 (difusão facilitada) é que a molécula carreadora sofre modificação na superfície interna da membrana de uma forma X (com grande afinidade para a substância) para outra Y, que a tem menor. Há dispêndio energético nas transformações reversíveis entre X e Y, sempre fornecida pelo ATP. B. O transporte ativo ocorre, assim, ao arrepio, de baixo para cima, contra um gradiente químico, ou seja, a maior concentração no compartimento fetal. (Adaptada de Assali – op. cit.)

Figura 6.8 Ultrafiltração. O aumento da pressão hidrostática, representado pelo pistão no compartimento materno, resulta em maior quantidade de solvente cruzando a membrana placentária no sentido do organismo fetal, e superior ao previsto pelas leis da difusão simples. Moléculas como o ionte sódico podem ser carreadas juntamente com o solvente. (Adaptada de Assali, NS. – op. cit.) Há outras possibilidades de trocas que funcionam em condições de exceção: • É fato inquestionável a verificação de lesões vilosas, a possibilitar a passagem de macromoléculas e de células (hemácias, germes) através da barreira, dependendo do sentido da transferência das pressões hidrostáticas existentes de um e de outro lado, pelo geral ou sempre, maiores no capilar viloso do que no espaço interviloso • Outras células, por exemplo, leucócitos maternos, Treponema pallidum, atravessam por meio de sua própria motilidade.

Ciclo respiratório maternofetal • • •

É estudo que compreende: Penetração do ar, pelas vias respiratórias, até os alvéolos Passagem do oxigênio através da superfície pulmonar de trocas Veiculação do oxigênio, dissolvido no plasma, e principalmente carreado pelas hemácias, como oxihemoglobina, alcançando, assim, todo o organismo, inclusive o espaço interviloso. O oxigênio em solução física no plasma representa apenas 3% do total carreado; 97% estão ligados quimicamente à hemoglobina. Em condições normais, portanto, é fração muito pequena; sob inalação de oxigênio, torna-se significativa

•

Libertação do oxigênio da hemácia materna, difusão pela membrana placentária e combinação com a hemoglobina do feto • Transporte do oxigênio por intermédio das hemácias do feto • Utilização do oxigênio com formação de anidrido carbônico – respiração interna • Condução para a placenta do anidrido carbônico (dissolvido no plasma, combinado com o ácido carbônico ou sob forma de bicarbonatos) • Transferência do anidrido carbônico do sangue fetal ou materno através da membrana placentária • Traslado do anidrido carbônico à superfície pulmonar de trocas • Libertação do anidrido carbônico para o ar alveolar • Eliminação para o exterior. ▶ Oxigênio no sangue materno. O PO2 no ar atmosférico é, aproximadamente, de 160 mmHg (21% da pressão atmosférica, considerada ao nível do mar, igual a 760 mmHg). No ar alveolar, sendo a porcentagem de oxigênio de 14%, o PO2 decresce para 100 mmHg (Figura 6.11). O oxigênio atravessa, por difusão simples, a delicada parede alveolar e o endotélio dos capilares pulmonares. O sangue do adulto, ao alcançar o pulmão, tem saturação de 75% e PO2 de 40 mmHg. Ao se arterializar, satura-se quase completamente, alcançando cerca de 98% com o PO2 de 100 mmHg. O sangue das artérias uteroplacentárias tem, portanto, essas características; o mesmo não sucede com o do espaço interviloso, mistura de sangue arterial e venoso, cuja saturação é, em média, 70%, com PO2 de 35 mmHg. É o sangue que oxigenará o feto.

Figura 6.9 Mecanismo do transporte por endocitose.

Figura 6.10 Mecanismo do transporte por endocitose receptor-mediada.

Figura 6.11 Ciclo respiratório maternofetal (anotados somente os valores do oxigênio). ▶ Passagem transplacentária do oxigênio. A exemplo do ocorrido nos alvéolos pulmonares, a passagem transplacentária de oxigênio dá-se por difusão simples. Enquanto a diferença entre PO2 no ar alveolar e no sangue materno venoso é de cerca de 60 mmHg, na placenta, entre o sangue interviloso e o fetal a oxigenar, é de somente 20 mmHg (Figura 6.11). Deve-se ressaltar que, sendo de 1 a 2 mm a espessura da superfície pulmonar de trocas, a da barreira placentária é muito maior: 25 mm na gestação incipiente, 3,7 quando a termo. Assim mesmo, transita o oxigênio, que, de sua combinação com a hemoglobina da gestante (oxi-hemoglobina materna), alcança a hemácia fetal, onde forma, com a hemoglobina do concepto, novo composto (oxi-hemoglobina fetal). ▶ Oxigênio nos vasos umbilicais. A termo, e em circunstâncias ideais, encontra-se o sangue venoso (artéria umbilical) com a saturação de 25% e PO2 de 15 mmHg. Os valores respectivos para o sangue arterial (veia umbilical) são 70% e 30 mmHg. ▶ Consumo fetal de oxigênio. A taxa de utilização de O2 pelo concepto é cerca de 4 a 5 mℓ/kg do peso, e suas reservas desse elemento são bem pequenas. O suprimento ininterrupto de oxigênio para o feto é indispensável à sua sobrevida, aparecendo lesões irreversíveis do sistema nervoso central após 7 a 10 min de anoxia. O consumo uterino representa a soma do oxigênio gasto com o feto (60%) mais o utilizado pelo miométrio e, sobretudo, pela placenta. Nutre-se ela, como sabemos, mesmo na sua parte fetal, do sangue materno.

■ Mecanismos de adaptação do feto às condições carentes de oxigênio Duas características expressivas da vida intrauterina são a baixa do PO2 e a grande afinidade pelo oxigênio

existente no sangue fetal. O sangue materno se renova de oxigênio no alvéolo pulmonar, no qual o PO2 é calculado em torno de 100 mmHg, enquanto o do feto cumpre fenômeno idêntico à custa do sangue interviloso, cujo PO2 é de cerca de 35 mmHg (Figura 6.11), a mesma existente nas grandes altitudes (Mount Everest in utero). Para PO2 idênticos, é maior a saturação no sangue do concepto que no da gestante, pela existência de diferenças qualitativas entre as afinidades das hemácias materna e fetal (vale dizer, hemoglobina fetal [HbF]) (Figura 6.12). Muitos estudos têm mostrado ser elevada a taxa de consumo de oxigênio pelo concepto (maior do que a do adulto em condições basais). Não há confirmação de que vias importantes anaeróbias de liberação de energia funcionem em estado normal. O ácido láctico, antes de se constituir em produto final do metabolismo fetal, atua como substrato. ▶ Passagem transplacentária do CO2. As trocas de anidrido carbônico se fazem em sentido inverso das que ocorrem para o oxigênio. As pressões parciais de CO2 nos vasos uterinos e umbilicais são demonstradas a seguir:

Figura 6.12 Curvas de dissociação do oxigênio: sangue humano, materno e fetal. Para a mesma tensão parcial de oxigênio, é a saturação do sangue fetal maior que a do sangue materno. (Adaptada de Eastman et al., 1932.) Uterina

Pco2 (mmHg)

Umbilical

Artéria

Veia

Artéria

Veia

32

40

48

43

Uma vez que o PCO2 materno diminui cerca de 10 mmHg em consequência da hiperventilação, o seu gradiente transplacentário nos estágios finais da gravidez é de cerca de 10 mmHg. Por outro lado, a hemoglobina materna tem maior afinidade ao CO2 do que a hemoglobina fetal. O CO2 é carreado no sangue predominantemente como bicarbonato, com alguma porção ligada à hemoglobina, formando a carboemoglobina. A maior concentração de hemoglobina no sangue fetal, comparada ao materno, possibilita ao concepto carrear mais CO2 para determinado PCO2. À medida que o CO2 é produzido pelo metabolismo fetal, elevando os níveis sanguíneos de PCO2, ele se difunde através da placenta para o organismo materno, desde que o PCO2 fetal exceda o materno.

Passagem transplacentária de outras substâncias

■ Ferro Durante a gravidez, a transferina diférrica (Fe+3) no sangue materno se liga ao receptor da transferina na MMV do sinciciotrofoblasto e é internalizada por endocitose clatrina-mediada. O ferro é reduzido (Fe+2) e liberado no endossomo acidificado, e a apotransferina materna retorna à membrana plasmática para ser secretada. O efluxo de ferro do endossomo é mediado pela proteína transportadora de metal divalente (DMT1). Uma vez no citoplasma, o ferro é usado em vias biossintéticas, armazenado (ligado à ferritina ou como ferro livre) ou transportado através da membrana plasmática basal para o feto. Uma vez liberado no citoplasma do sinciciotrofoblasto, o ferro é oxidado pela ferroxidase endógena antes de ser transportado pela ferroportina, também conhecida como proteína de transporte de metal (MTP1), através da membrana plasmática basal, para o feto.

■ Imunoglobulina Os anticorpos maternos, na verdade os IgG, são transportados pela placenta humana e medeiam a imunidade passiva no feto e no recém-nascido. O transporte placentário de IgG torna-se significativo no meio da gravidez e aumenta no 3o trimestre. O IgG-1 é a subclasse preferencialmente transportada. A termo, os níveis de IgG no feto excedem aqueles do sangue materno, sugerindo transporte contra gradiente. O transporte através da membrana plasmática microvilosa se faz por meio de endocitose em fase líquida, em endossomo previamente acidificado, mais do que por endocitose receptor-mediada FcRIII. Outro receptor Fc, o receptor Fcr neonatal humano (hFcRn), com pH ótimo igual a 6 para a ligação com o IgG, parece ter atuação relevante. Uma vez transposta a membrana plasmática basal, o IgG, para alcançar o espaço intersticial, tem de atravessar a membrana basal e o endotélio do capilar fetal. A membrana basal não é obstáculo significativo, mas, para atravessar o endotélio, é necessária a transcitose por vesículas.

■ Glicose A glicose é substrato energético primário do metabolismo do feto e da placenta. Do total de glicose captada pela placenta do sangue materno, 30 a 40% são consumidos pela própria placenta. A força atuante para a transferência de glicose da mãe para o feto é a sua maior concentração no sangue materno comparada à do sangue fetal. O transporte de glicose se faz por difusão facilitada através dos transportadores de glicose (GLUT) expressos nas duas membranas plasmáticas polarizadas do sinciciotrofoblasto (Figura 6.13). No 1o trimestre estão expressas, no mínimo, quatro isoformas diferentes no sinciciotrofoblasto: GLUT1, 3, 4 e 12. Todavia, na gravidez tardia, o GLUT1 é a isoforma mais importante para o transporte de glicose através da placenta. O GLUT1 está especialmente expresso na membrana plasmática microvilosa, mais do que na membrana plasmática basal.

■ Aminoácidos O transporte de aminoácidos (AA) através da membrana placentária é processo ativo com gasto de energia gerado pela Na+,K+ ATPase, resultando em concentração muito maior no sangue fetal do que no materno. O transporte de AA pela placenta é complexo, e o sinciciotrofoblasto expressa no mínimo 15 transportadores diferentes de AA, cada transportador mediando o transporte de vários AA e cada AA utilizando diversos transportadores. O transporte ativo através da MMV concentra os AA no citosol do sinciciotrofoblasto (Figura 6.14). Uma vez concentrados no citosol do sinciciotrofoblasto, os AA atravessam a membrana plasmática basal em direção à circulação fetal, utilizando o grande gradiente de concentração existente direcionado para o feto (Figura 6.14).

■ Lipídios Entre os mamíferos, o recém-nascido humano é o que contém maior proporção de gordura; em média 15% do peso corporal. Isso indica que, no final da gestação, grande parte dos nutrientes transferidos para o concepto é

armazenada como gordura. Os triglicerídios não atravessam a placenta, mas os ácidos graxos livres (AGL) o fazem por difusão simples. A lipoproteína lipase (LPL), encontrada no lado materno da placenta, mas não no fetal, favorece a hidrólise dos triglicerídios no espaço interviloso.

Figura 6.13 Transporte placentário de glicose por difusão facilitada primariamente mediada pelo transportador de glicose 1 (GLUT1). A concentração de glicose na veia umbilical é apenas 1 mM inferior à do espaço interviloso, indicando a grande capacidade placentária de transporte da glicose. (Adaptada de Jansson & Powell, 2006.) As partículas de LDL do plasma materno se ligam a receptores específicos na MMV do sinciciotrofoblasto e são transportadas por endocitose receptor-mediada. No lisossomo do sincício, os LDL são hidrolisados por enzima, dando origem ao(s): (1) colesterol para a síntese da progesterona; (2) AGL, incluindo os essenciais, como o ácido linoleico. No plasma materno, os AGL são transportados de duas maneiras (Figura 6.15): (1) ligados à albumina, formando o complexo albumina-AGL; (2) através dos triglicerídios (TG) existentes nas lipoproteínas maternas, em especial o VLDL, que é hidrolisado em AGL pela LPL expressa pela MMV. Os AGL alcançam o compartimento intracelular por difusão simples. Alternativamente as lipoproteínas maternas (VLDL/LDL) interagem com receptores clatrina-mediados e são internalizadas por endocitose. As vesículas são acidificadas e os receptores liberam a partícula de lipoproteína e retornam para a membrana apical. As lipoproteínas são processadas nos endossomos e nos lisossomos, e eventualmente os TG são hidrolisados pelas lipases intracelulares. Os AGL no citoplasma sincicial são transportados para o feto através da membrana plasmática basal por mecanismo ainda mal elucidado.

Figura 6.14 Transporte ativo de aminoácidos (AA) através da placenta, que resulta em concentração mais elevada no sangue fetal comparada à existente no sangue materno. O transporte ativo através da membrana microvilosa é energizado pela Na+,K+ ATPase. A concentração de AA no citoplasma do sinciciotrofoblasto é muito superior às existentes nos sangues materno e fetal. O transporte através da membrana plasmática basal é facilitado por transportadores específicos. (Adaptada de Jansson & Powell, 2006.)

Figura 6.15 Transporte placentário de lipídios. No sangue materno há duas maiores fontes de ácidos graxos livres (AGL) que podem ser transportadas para o feto: (1) AGL ligado à albumina, formando o complexo albumina-AGL que pode interagir com a proteína de membrana de ligação ao AGL, resultando na transferência do AGL através da membrana microvilosa (MMV); (2) através dos triglicerídios existentes nas lipoproteínas maternas, especialmente a lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL), que é hidrolisada em AGL pela lipoproteína lipase (LPL) expressa na MMV. Por outro lado, as lipoproteínas maternas interagem com os receptores LDL/VLDL na MMV, resultando em endocitose e hidrólise intracelular, com liberação de AGL. Intracelularmente, os AGL são transportados por proteínas de ligação. O transporte através da membrana plasmática basal não é conhecido. (Adaptada de Jansson & Powell, 2006.) A síntese da passagem transplacentária é observada na Figura 6.16. O transporte transplacentário de glicose, aminoácidos e ácidos graxos está assegurado no cenário de oxigenação adequada (Figura 6.17). Em condições fisiológicas, a placenta consome 40% do O2 e 70% da glicose fornecida pela mãe. A glicose e os aminoácidos são os principais estimuladores da insulina e do fator de

crescimento insulina-símile (IGF) e, por certo, do crescimento fetal. Ademais, os aminoácidos são utilizados para a síntese proteica e contribuem para a massa muscular. Os ácidos graxos desempenham papel de precursores dos eicosanoides, componentes estruturais das membranas fetais e das bainhas de mielina. No 3o trimestre, o armazenamento do tecido adiposo provê reserva para os ácidos graxos essenciais. O eixo endócrino inclui hormônios como cortisol, tireoxina e leptina, que modulam a diferenciação e a maturação do concepto de acordo com a disponibilidade de substrato, o que pode ter impacto significante na programação fetal.

Trocas amnióticas Tem-se afirmado que o líquido amniótico (LA) possibilita os movimentos do feto, protegendo a grávida dele e, desse modo, amparando o concepto dos traumatismos que atingem a mãe. O fluido amniótico favorece o equilíbrio térmico, possibilita o desenvolvimento adequado do pulmão fetal, age como barreira contra a infecção, e, ao formar-se a bolsa d’água, distribui homogeneamente a pressão resultante das metrossístoles, auxiliando, pela sua viscosidade, a expulsão fetal.

Figura 6.16 Passagem transplacentária. (Adaptada de Moore, 1973.)

Figura 6.17 Transporte de glicose, aminoácidos e ácidos graxos. (Adaptada de Baschat, 2004.) ▶ Mecanismos biológicos básicos envolvidos nas trocas de água. Não há evidência de existir transporte ativo de água ou secreção em qualquer parte do organismo. A água atravessa as membranas em resposta somente a gradientes osmóticos ou hidrostáticos; na ausência deles, não se movimenta. Assim, a “secreção” de água pelo tecido amniocorial simplesmente não ocorre, e sua movimentação através dessas membranas, no 3o trimestre, se fará de modo passivo ou por osmose, da cavidade amniótica para o compartimento fetal, mediante potencial de gradiente químico entre o líquido amniótico hipotônico e os fluidos fetais isotônicos. Os mecanismos fundamentais que participam no transporte de água são: • Fluxo em massa: na presença de gradiente, a água move-se através de camadas de tecidos porosos multicelulares, como o âmnio, por processo não difusional conhecido como fluxo em massa. O movimento de água assim realizado depende do gradiente, mas excede o que ocorreria por difusão simples na membrana amniótica em 100 a 200 vezes. O movimento em massa é não difusional e é produzido sem dispêndio de energia; tampouco envolve transporte ativo. O movimento passivo de moléculas de água torna-se aumentado porque a membrana de trocas contém poros ou canais em que a água existe em forma de solvente. Ao contrário, a transferência da água através de membrana não porosa (p. ex., membrana bilipídica artificial ou celular), em resposta a gradiente osmótico ou hidrostático, ocorre em taxas equivalentes à da difusão simples • Fluxo através de membrana semipermeável: o âmnio é altamente permeável à água, mas totalmente impérvio a muitos compostos com peso molecular acima de 1.000 (albumina). Outras substâncias menores (ureia, glicose, cloreto de sódio etc.) difundem-se rapidamente pelo âmnio, mas, ainda assim, manifestam alguma força osmótica, isto é, a membrana de trocas se comporta de modo semipermeável a esses solutos. Vale dizer que as grandes moléculas, como a albumina, exercem força osmótica ideal para a transferência de água. As moléculas pequenas se difundem celeremente através das membranas, determinando, todavia, efeito osmótico mínimo, quando comparado ao promovido pelas macromoléculas.

Origem e reabsorção do líquido amniótico

■ Volume e composição do líquido amniótico Durante o 1o trimestre, o LA é isotônico com o plasma materno e o fetal, mas contém pouquíssima proteína, e a tensão de O2 é extremamente baixa. O LA, nessa fase, origina-se do transudato do plasma do feto através da pele não queratinizada. Com o desenvolvimento da gestação, a composição do LA diverge daquela do plasma. A sua osmolaridade, assim como a concentração de sódio, decresce, efeito decorrente da urina fetal diluída. Em comparação com a primeira metade da gestação, a osmolaridade do LA diminui de 20 a 30 mOsm/kg com o avanço da gestação para aproximadamente 85 a 90% da osmolaridade do plasma materno. Em contrapartida, ureia, creatinina e ácido úrico no LA aumentam durante a 2a metade da gestação, alcançando concentração duas a três vezes maior do que a do plasma fetal. Com o progredir da gravidez, o volume do LA experimenta alterações notáveis (Figura 6.18): aumenta progressivamente (10 semanas: 30 mℓ; 20 semanas: 300 mℓ; 30 semanas: 600 mℓ; 38 semanas: 1.000 mℓ), mas, a partir do termo, há queda rápida (40 semanas: 800 mℓ; 42 semanas: 350 mℓ), compatível com a elevada incidência de oligoidramnia observada na gestação pós-madura. Durante a última metade da gestação, a fonte principal do LA inclui a produção de urina fetal e a secreção do líquido pelos pulmões do concepto. As principais vias de remoção do LA são a deglutição fetal e, possivelmente, a absorção intramembranosa para o sangue do feto. A urina fetal forma a maior parte do LA, que é ultrafiltrado do plasma do concepto, sem proteína ou glicose.

■ Produção de líquido amniótico ▶ Primeiro trimestre. O líquido amniótico, no início da gravidez, é isomolar com o plasma fetal e o materno, como já mencionado. Água e eletrólitos transitam livremente através da pele antes da queratinização epitelial, e essa trajetória representa a maior rota de formação do líquido amniótico na primeira metade da gravidez. Os rins começam a excretar urina com cerca de 10 a 11 semanas de vida. Após esse período, desempenham papel importante na composição do líquido amniótico. ▶ Segundo e terceiro trimestres. Caracteriza-se por produção de urina. Durante o restante da gravidez, os rins do feto são a maior fonte de líquido que entra no saco amniótico (Figura 6.19). Anormalidades na produção de urina determinam alteração no volume de líquido amniótico. Completa a obstrução da excreção de urina, instalase oligoidramnia grave (síndrome de Potter), que é invariavelmente letal para o concepto. Quando o feto sofre acentuada hipoxia, redistribui-se o sangue de órgãos não essenciais, como a carcaça e os rins, incrementando o afluxo ao cérebro, ao coração e às suprarrenais. Essa redução do fluxo sanguíneo renal pode determinar diminuição no volume urinário, a explicar o desenvolvimento de oligoidramnia, pontual no CIR. Observa-se débito urinário de 5 mℓ/h (120 mℓ/dia) na gravidez de 20 semanas, aumentando para 51 mℓ/h (1.224 mℓ/dia) no termo. Surpreendentemente, a osmolaridade do líquido amniótico diminui muito pouco apesar do grande afluxo de urina diluída, sugerindo mecanismo regulatório dessa osmolaridade intramniótica ou via alternativa que torna possível grandes trocas de gradiente osmótico, isto é, a via intramembranosa, descrita adiante.

Figura 6.18 Volume do líquido amniótico (vLA) de 8 a 44 semanas da gestação. A área azulada cobre o intervalo de confiança a 95% (2,5 e 97,5 percentis). (Adaptada de Brace & Wolf, 1989.)

Figura 6.19 Trocas amniofetais. ▶ Líquido pulmonar. Os pulmões fetais contribuem significativamente para a formação do líquido amniótico. A partir de 7 semanas, a traqueia está aberta na faringe posterior e o fluido se move para fora dos pulmões em direção à garganta, na qual é deglutido ou deixa a boca para alcançar o líquido amniótico. Teste bastante conhecido que comprova ser o movimento resultante de líquido pulmonar em direção ao líquido amniótico é a dosagem dos fosfolipídios pulmonares (surfactantes), por meio da amniocentese. Outro exemplo que confirma a direção do movimento do líquido pulmonar é o fato comum de se encontrar mecônio no líquido amniótico, que raramente é visto nos pulmões fetais, a não ser quando há asfixia, quando o concepto apresenta movimentos conhecidos como gasping. No final da gravidez, cerca de 340 mℓ/dia de líquido deixam os pulmões fetais pela traqueia. Parte é deglutida (170 mℓ), e o restante vai para o líquido amniótico; assim, o total da produção de líquido pulmonar (340 mℓ)

equivale a um terço da produção de urina fetal, mas, na verdade, só 1/6 alcança o LA. O concepto apresenta movimentos respiratórios em cerca de 30 a 40% do tempo. Essas contrações do diafragma estão associadas a incursões bidirecionais de líquido através da traqueia.

■ Reabsorção do líquido amniótico ▶ Deglutição. Fluido é retirado do líquido amniótico pela deglutição fetal, maior via de reabsorção na segunda metade da gravidez. Impossibilitado o concepto de deglutir, por exemplo, por obstrução no aparelho gastrintestinal, em geral, desenvolve-se o polidrâmnio. O volume de líquido amniótico deglutido é significativamente inferior à produção de urina fetal e, no entanto, em condições normais, não ocorre o polidrâmnio. ▶ Via intramembranosa. A quantidade de líquido deglutida pelo feto não se iguala àquela produzida pelos rins e pelos pulmões. Como o vLA não se modifica expressivamente durante a segunda metade da gestação, outra rota de reabsorção do LA está implicada – a mais provável é a via intramembranosa. A via intramembranosa refere-se à rota de absorção do LA através do âmnio placentário, para os vasos fetais da placa corial. Por outro lado, a via transmembranosa, entre o âmnio membranoso e os vasos maternos deciduais, é desprezível. A passagem de água através de membrana biológica é uma característica do fluxo transcelular, processo mediado por canais de água da membrana celular, chamados aquaporinas (AQP), na verdade proteínas hidrofílicas intramembranosas (Figura 6.20). Elas se organizam na membrana celular como tetrâmeros, mas cada monômero forma um poro hidrofílico que funciona independentemente como canal de água. A AQP mais importante nas membranas fetais é a AQP1, mas também a 3, 8 e 9. A estrutura de todas as AQP (1 a 13) é similar, embora algumas AQP também possibilitem, além da água, a passagem de glicerol, ureia e outras moléculas maiores. ▶ Via transmembranosa. Outra via de absorção do LA tem sido investigada. Em particular, a via transmembranosa (LA em direção ao sangue materno através do âmnio membranoso) é extremamente pequena em relação à via intramembranosa, apenas 10 mℓ/dia no termo. A Figura 6.21 ilustra a soma de todas as vias de movimento do LA, materno-amnióticas e amniofetais. A observação atenta da lâmina mostra que o movimento de trocas no LA está em equilíbrio, explicando o não desenvolvimento de poli e oligoidramnia. A Tabela 6.1 sumariza as possibilidades de trocas materno-ovulares.

Figura 6.20 Representação esquemática da aquaporina (AQP).

Figura 6.21 Esquema representativo das trocas amnióticas próximo ao termo. O tamanho das setas é diretamente proporcional à taxa associada de fluxo. As setas cheias representam fluxos cujos valores já são conhecidos e as setas hachuradas, valores estimados. Os números indicam o volume do fluxo em mℓ/dia. A urina fetal é a principal fonte de líquido amniótico e a deglutição, a via primordial de absorção. Cerca de 50% do líquido pulmonar é deglutido após deixar a traqueia (seta curva). A via intramembranosa se realiza na superfície fetal da placenta entre o âmnio placentário e a rede capilar da placa corial. A via transmembranosa é desprezível e se realiza através do âmnio membranoso e a circulação materna da parede uterina. Tabela 6.1

Trocas materno-ovulares.

Trocas maternofetais ou transplacentárias Trocas amnióticas •

Trocas materno-amnióticas ○ Âmnio membranoso (transmembranosa – desprezível)

•

Trocas amniofetais ○ Epiderme (1o trimestre) ○ Urina ○ Líquido pulmonar ○ Deglutição ○ Âmnio placentário (intramembranosa) ○ Âmnio funicular (desprezível)

Bibliografia suplementar Abramovich DR, Garden A, Jandial L & Page KR. Fetal swallowing and voiding in relation to hydramnios. Obstet Gynecol 1979; 54:15. Assali NS. Pathophysiology of Gestation. New York, Academic Press, 1972. Assali NS. The impact of the discovery of blood circulation on fetal and neonatal research. J Foetal Med 1988; 8:1. Assali NS, Douglas RA, Baird WW et al. Measurement of uterine blood flow and uterine metabolism. Am J Obstet Gynecol 1953; 66:248. Barcroft J. Researches on prenatal life. Springfield: Ch. Thomas, 1947. Barker DPJ. Mothers, babies and health in later life. 2. ed., Edinburgo: Churchill Livingstone, 1998. Baschat AA. Fetal responses to placental insufficiency: an update. BJOG 2004; 111: 1031. Beall MH, Ross MG. Amniotic fluid dynamics. In: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Benirschke R, Kasufmann P. Pathology of the human placenta. 3rd ed. New York: Springer-Verlag, 1994. Brace RA. Amniotic fluid volume and its relationship to fetal fluid balance: Review of experimental data. Sem. Perinatol. 1986; 10:103. Brace RA, Wolf EL. Normal amniotic fluid volume changes troughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 382. Brinkman CR. Umbilical blood flow and fetal oxygen consumption. Cl Obstet Gynecol 1970; 13:564. Brosens I, Robertson WB, Dixon HG. The physiological response of the vessels of the placental bed to normal pregnancy. J Pathol Bacteriol. 1967; 93:569. Brosens JJ, Pijnenborg R, Brosens IA. The myometrial junctional zone spiral arteries in normal and abnormal pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1416. Campbell S, Wladimiroff JW, Dewhurst CJ. The antenatal measurement of fetal urine production. J Obst Gynaec Brit Cwlth 1973; 80:680. Canning JF & Boyd RDH. Mineral and water exchange between mother and fetus. In Beard RW, Nathanielsz PW. Fetal physiology and medicine. 2 ed., New York: Marcel Dekker, 1984. Codaccioni X, Vasst P, Therby D et al. Physiologie du liquide amniotique. Encyd. Med. Chir. Elsevier, Paris: Gynéc Obst, 1995. Davies J. The physiology of fetal fluids. In Gestation. Trans 4th Conf., 1957. New York, Josiah Macy Jr. Found, 1958. Dilts PV. Placental transfer. CI Obstet Gynecol 1981; 24:545. Duenhoelter JH, Pritchard JA. Fetal respiration: quantitative measurements of amniotic fluid inspired near term by human and rhesus fetuses. Am J Obst Gynec 1976; 125:306. Eastman NJ et al. Bull. Johns Hopkins Hosp., 1932; 53:29. Fuchs F. Volume of amniotic fluid at various stages of pregnancy. CI Obstet Gynecol 1966; 9:449. Gilbert WM, Brace RA. Amniotic fluid volume and neonatal flow to and from the amniotic cavity. Seminars Perinatol 1993; 17:150. Hutchinson DL. Amniotic fluid. In Marcus SL, Marcus CC. Advances in obstetrics and gynecology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1967. Jansson T, Powell TL. Human placental transport in altered fetal growth: does the placenta function as a nutrient sensor? A review. Placenta 2006; 27: (Suppl A, Trophoblastic Research, vol 20): S91-7. Koffler H. Fetal and neonatal physiology. CI Obst Gynec 1981; 24:545. Liley AW. Disorders of amniotic fluid. In Assali NS. Pathophysiology of gestation. New York: Academic Press,

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Modificações do Organismo Materno Propedêutica da Gravidez Diagnóstico da Gravidez Idade da Gestação e Data Provável do Parto Estática Fetal Estudo da Bacia Assistência Pré-natal Aspectos Nutricionais Cosmetologia Sexualidade na Gestação Preparação Psicológica para o Parto Contratilidade Uterina Mecanismo do Parto Parto | Estudo Clínico e Assistência Indução do Parto Analgesia e Anestesia Puerpério Lactação

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Modificações sistêmicas

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Modificações dos órgãos genitais Implicações clínicas Bibliografia suplementar

As alterações fisiológicas observadas na gestação são decorrentes, principalmente, de fatores hormonais e mecânicos, e os ajustes verificados no organismo da mulher devem ser considerados normais durante o estado gravídico, embora possam determinar pequenos sintomas que afetam a saúde da paciente. A fim de se compreender melhor essas modificações experimentadas pela gestante, sugere-se distingui-las em sistêmicas e dos órgãos genitais.

Modificações sistêmicas Postura e deambulação Verifica-se alteração postural na gestante antes mesmo da expansão de volume do útero gestante. Quando a matriz evadida da pelve apoia-se à parede abdominal, e as mamas, dilatadas e engrandecidas, pesam no tórax, o centro de gravidade desvia-se para frente, e todo o corpo, em compensação, projeta-se para trás. Involuntariamente, a atitude adotada é a de quem carrega objeto pesado, mantendo-o, com as duas mãos, à frente do abdome. Essa situação torna-se mais nítida quando a gestante está de pé, pois, para manter o equilíbrio, empina o ventre, provocando a lordose da coluna lombar (Figura 7.1). Amplia-se a base do polígono de sustentação, os pés afastam-se, e as espáduas projetam-se para trás. Grupamentos musculares que não costumam ter função nítida ou constante passam a atuar, estirando-se e

contraindo-se, e sua fadiga responde pelas dores cervicais e lombares, uma queixa comum.

Figura 7.1 Centro de gravidade na gestante. As setas mostram a tendência do deslocamento, compensado pela lordose. (Adaptada de Greenhill, 1966.) A gestante, ao andar, lembra, com seus passos oscilantes e mais curtos, a deambulação dos gansos, a chamada marcha anserina. A base de sustentação ampliada e os ângulos aumentados entre os pés e a linha mediana, principalmente à direita, por conta do dextrodesvio uterino, conferem peculiaridades à sua movimentação. As articulações apresentam maior mobilidade durante a gestação, notadamente as sacroilíacas e a sínfise pubiana. Atribui-se à relaxina, secretada pela placenta, a frouxidão dos ligamentos, especialmente da sínfise pubiana, que pode alargar cerca de 4 mm nas primíparas e 4,5 mm nas multíparas. A principal resultante dessas modificações é o aumento da capacidade pélvica, favorecendo a disjunção sinfisária e os movimentos de nutação do sacro. Essa crescente mobilidade das articulações atua na mudança da postura materna e de sua marcha, como já relatado anteriormente. É a ostentação da gravidez, pride of pregnancy, famoso epíteto shakesperiano.

Metabolismo As alterações no metabolismo materno são necessárias para suprir as exigências suscitadas pelo rápido crescimento e desenvolvimento do concepto durante a gravidez, sendo registradas grandes modificações no metabolismo de energia e no acúmulo de gordura. As alterações do metabolismo basal na gravidez são complexas e estão descritas no Capítulo 14.

■ Metabolismo glicídico •

Na gravidez, as seguintes alterações do metabolismo glicídico são notáveis: Porque há outra estrutura associada, o concepto, consumidor de glicose, e a mãe vê-se submetida à

permanente demanda de glicose. Diante de período prolongado de jejum, o feto continua a extrair glicose e aminoácidos da gestante, em taxas idênticas às observadas nos períodos de alimentação (parasitismo verdadeiro) • A fim de prover suprimento ininterrupto de glicose e de aminoácidos para o concepto, a gestante faz ajustes importantes: não consome mais indiscriminadamente a glicose e, à medida que a gravidez se desenvolve, seu uso periférico diminui, graças aos hormônios contrainsulares pela placenta. A glicose é transferida rapidamente ao feto por difusão facilitada, embora seja pequeno o gradiente de concentração (os níveis fetais de glicose são cerca de 20 mg/dℓ inferiores aos da mãe). O consumo contínuo de glicose pelo concepto e seu rápido transporte pela placenta influenciam profundamente o metabolismo dos carboidratos na gestante. Em todos os estágios da gestação, depois de uma noite de jejum, os níveis de glicemia são 15 a 20 mg/dℓ inferiores aos sinalados fora da gravidez. Durante a gravidez registra-se aumento na resistência à insulina ao final do 2o trimestre, podendo chegar a aproximadamente 80% no termo. Níveis elevados de hormônio lactogênio placentário humano (hPL), hormônio do crescimento placentário humano (hPGH) e adipocinas (leptina, adiponectina, TNF-α, IL-6) estão todos implicados no processo. Os níveis de hPL elevam-se rapidamente no 1o e no 2o trimestre e alcançam o seu máximo nas últimas 4 semanas da gravidez. O efeito diabetogênico do hPL resulta na mobilização de lipídios na forma de ácidos graxos livres (AGL). Esses AGL serviriam como fonte de energia, poupando glicose e aminoácidos, que estarão disponíveis para o feto. No 3o trimestre, após a administração de glicose, observa-se hiperinsulinismo pós-prandial, em função dos fatores contrainsulares já aludidos (Capítulo 43). O efeito inibitório da insulina na lipólise é significativamente reduzido durante o 3o trimestre quando comparado ao de outras fases do ciclo gestatório. Em resumo, a gravidez avançada caracteriza-se por mudanças no metabolismo da mulher, no que se refere à preservação de glicose à custa do uso dos lipídios. A liberação excessiva de ácidos graxos também contribui para a redução do uso da glicose materna.

■ Metabolismo lipídico Durante a gestação, o metabolismo da mãe precisa adaptar-se para fazer frente à contínua demanda fetal de nutrientes pela placenta, a fim de suprir o seu desenvolvimento. Quantitativamente, glicose e aminoácidos são os nutrientes mais abundantes que atravessam a placenta, e a dependência do feto a essas substâncias é bem conhecida. Todavia, a placenta é praticamente impermeável aos lipídios, exceto aos AGL e aos corpos cetônicos. Não obstante, alterações significativas no metabolismo lipídico materno durante a gestação influenciam o crescimento fetal. Duas alterações consistentes no metabolismo materno durante a gestação são o acúmulo de lipídios nos tecidos da gestante e a hiperlipidemia gestacional.

Metabolismo do tecido adiposo materno O aumento do peso materno durante a gestação corresponde ao crescimento da unidade fetoplacentária e ao acúmulo dos seus próprios tecidos, especialmente o relacionado com a elevação de lipídios nos depósitos de gordura. Esse fenômeno, comum na gravidez humana e de alguns animais, ocorre durante os primeiros 2/3 da gestação e é o principal responsável pelo acréscimo de peso materno, excluindo o decorrente do concepto, e parece estar diretamente relacionado com a hiperfagia, pois desaparece com a restrição alimentar. Esse aumento nos depósitos de gordura maternos é decorrente da lipogênese aumentada; ele corresponde à elevação na síntese de ácidos graxos e do glicerídio glicerol, indicando que a formação dos triglicerídios está exaltada. A tendência de acumular gordura cessa durante o último trimestre da gravidez, quando o metabolismo lipídico

transmuda-se para estado catabólico, em virtude de diversas alterações coincidentes que ocorrem no tecido adiposo, como: • O aumento desacelerado da atividade lipogênica • A atividade lipolítica torna-se exaltada talvez comandada pelo hPL por sua ação similar à do hormônio do crescimento. O aumento da atividade lipolítica do tecido adiposo eleva a liberação de AGL e de glicerol na circulação materna, na qual alcançam grandes concentrações no plasma. A transferência placentária desses dois produtos lipolíticos é baixa, e o fígado materno é o principal receptor. Como se observa na Figura 7.2, após serem convertidos no fígado em suas respectivas formas ativas, AGL em acil-CoA e glicerol em glicerol-3-fosfato, eles podem ser usados para a esterificação, na síntese dos triglicerídios, para a produção de corpos cetônicos, por meio do AGL, ou para a formação de glicose no que concerne ao glicerol. Ao fim da gestação, a transferência aumentada de AGL e de glicerol ao fígado em decorrência da lipólise nos tecidos adiposos justifica a exaltada esterificação e a subsequente liberação hepática na forma de triglicerídios da lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL). A síntese de corpos cetônicos torna-se altamente incrementada durante o final da gestação sob condições de jejum, e o uso desses produtos pelos tecidos maternos reduz o consumo de glicose, que fica disponível de ser transferida para o feto. Ao fim da gravidez, a gliconeogênese a partir do glicerol está aumentada, poupando aquela proveniente dos aminoácidos que são transportados para o feto (Figura 7.2). Conclui-se que o feto se beneficia dos produtos finais do metabolismo decorrente da atividade lipolítica do tecido adiposo materno. Os corpos cetônicos cruzam livremente a placenta e podem ser usados como combustível fetal ou mesmo como substratos para a síntese de lipídios no cérebro. Finalmente, a atividade lipolítica intensa do tecido adiposo durante o final da gestação também favorece os tecidos maternos, pois nesse estágio o uso periférico de glicose é bastante diminuído pela resistência à insulina, e os produtos lipolíticos – especialmente AGL e corpos cetônicos – podem ser empregados como combustíveis alternativos, poupando a glicose.

Figura 7.2 Principais alterações que ocorrem no metabolismo lipídico ao fim da gestação. Nesse estágio, a lipólise do tecido adiposo torna-se a maior fonte de substratos para a gliconeogênese e a síntese de triglicerídios. A glicose e os aminoácidos são metabólitos essenciais para o concepto e atravessam continuamente a placenta, enquanto os corpos cetônicos difundem-se para o feto apenas em condições de jejum, quando a cetogênese torna-se altamente acelerada. +, via aumentada; –, via inibida; AGL, ácidos graxos livres; TG, triglicerídio; Apo B100, apoproteína B-100; VLDL, lipoproteína de muito baixa densidade.

Hiperlipidemia materna Durante a gravidez normal há aumento constante nos triglicerídios plasmáticos e pequeno acréscimo no colesterol. Essa hiperlipidemia corresponde ao enriquecimento proporcional de triglicerídios nas frações lipoproteínas, mesmo naquelas que os transportam em baixas concentrações, tais como a lipoproteína de baixa densidade (LDL) e a lipoproteína de alta densidade (HDL). O maior acúmulo absoluto nos triglicerídios no plasma corresponde ao VLDL. Essas lipoproteínas atuam no fígado, e os triglicerídios que elas carregam são derivados do AGL e do glicerol, que também são sintetizados no próprio órgão ou o alcançam pela circulação, na qual são liberados pela lipólise do tecido adiposo (Figura 7.2), que está muito aumentada no final da gestação, conforme descrito. A produção acentuada dos triglicerídios VLDL e sua remoção diminuída da circulação em decorrência da menor atividade da lipoproteína lipase (LPL) no tecido adiposo são os principais responsáveis pelo aumento dos triglicerídios VLDL durante a gestação. A abundância de triglicerídios VLDL no plasma materno, assim como de outros fatores sumarizados na Figura 7.3, contribui para o acúmulo de triglicerídios nas outras lipoproteínas. Um desses fatores é o aumento da atividade da proteína de transferência do éster de colesterol (CETP), que catalisa a transferência de triglicerídios do VLDL para as lipoproteínas pobres nesses lipídios, LDL e HDL, enquanto a de éster de colesterol ocorre no sentido contrário. Outro fator contribuinte para o mesmo efeito é a diminuição da atividade da lipase hepática (HL) que controla a conversão do HDL2b ao fim da gestação.

Benefícios da hipertrigliceridemia materna para o feto Muito embora os triglicerídios não cruzem a barreira placentária, o feto beneficia-se da hipertrigliceridemia materna das seguintes maneiras: • Sob condições de jejum, o fígado materno mostra aumento da atividade da LPL, tornando-se um órgão receptor de triglicerídios circulantes, usados como substrato para a síntese de corpos cetônicos, e esses compostos rapidamente difundem-se pela placenta e são usados pelo feto • A atividade da lipase na placenta torna disponíveis para o feto os ácidos graxos essenciais provenientes dos triglicerídios maternos. A lipase da placenta hidrolisa os triglicerídios maternos, e os AGL liberados podem alcançar o feto para serem reconvertidos em triglicerídios • A indução da LPL nas mamas por volta do parto dirige triglicerídios circulantes para essa glândula, visando à produção de leite (Figura 7.2). Por esse mecanismo, ácidos graxos essenciais da dieta materna que circulam na forma de triglicerídios podem se tornar disponíveis para o lactente.

Ácidos graxos essenciais Os ácidos graxos essenciais (AGE) referem-se a lipídios que não podem ser sintetizados pelo organismo e devem provir da alimentação. As duas famílias de ácidos graxos essenciais – ômega-3 e ômega-6 – são requeridas para funções fisiológicas, incluindo transporte de oxigênio, armazenamento de energia, atuação na membrana celular e regulação da inflamação e da proliferação celular. Na gravidez, os AGE são necessários para o desenvolvimento da unidade fetoplacentária no início da gestação, e o ácido docosaexanoico (DHA), um tipo de ômega-3 derivado de peixe marinho, é vital para a homeostase materna, assim como o desenvolvimento do

cérebro e da retina fetal durante todo o 3o trimestre.

Figura 7.3 Fatores propostos para o acúmulo de triglicerídios (TG) nas principais lipoproteínas circulantes durante o fim da gestação. A produção elevada de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) é o principal fator para explicar o aumento dos níveis plasmáticos dessa lipoproteína. A elevada atividade da proteína de transferência do éster de colesterol (CETP) observada na gestação facilita a transferência (setas de ponta única hachuradas) de triglicerídios por ésteres de colesterol (CE) da VLDL para a lipoproteína de baixa densidade (LDL) e a lipoproteína de alta densidade (HDL), que são pobres em TG. Além disso, a LDL e a HDL podem trocar TG e CE (setas de ponta dupla hachuradas) sem modificações significantes. Em virtude de a lipase hepática (HL) catalisar a conversão da subfração HDL2b, rica em triglicerídeos, para a HDL3, que é pobre, a diminuição dessa enzima durante a gravidez facilita o acúmulo do HDL2b. Os AGE, como referido anteriormente, são aqueles não sintetizados pelo organismo, incorporados pela alimentação: ácido linolênico (ômega-3) e ácido linoleico (ômega-6). Os AGE são benéficos para a mãe, prevenindo doenças cardiovasculares, câncer de colo e doenças imunológicas, e são indispensáveis para o desenvolvimento cerebral e visual do concepto. Os ácidos ômega-3 e ômega-6 são precursores dos ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (AGPICL): ácido araquidônico, da série ômega-6; ácido eicosapentanoico (EPA) e ácido docosaexanoico (DHA), da série ômega-3. O feto não é capaz de sintetizar os AGPICL por meio dos seus precursores ômega-3 e ômega-6, sendo suas necessidades supridas pela placenta e pelas reservas tissulares da mãe, principalmente do tecido adiposo. As principais fontes de ômega-3 são peixes gordurosos de água fria (salmão, atum), truta, sardinha, ostra, mariscos, óleos de linhaça e de canola, nozes e rúcula. A dieta moderna proporciona sete a dez vezes mais ômega-6 do que ômega-3, quando o correto seria a proporção de 5:1. Os ácidos graxos trans (AGT) também são prejudiciais à saúde, pois inibem a formação dos AGPICL.

■ Metabolismo proteico A concentração da maioria dos aminoácidos está reduzida na gravidez. As proteínas totais, embora aumentem em valores absolutos pela hemodiluição plasmática, têm concentração diminuída. As de albumina sofrem redução nítida, enquanto é menor a queda das gamaglobulinas e se registra ascensão dos teores de alfa- e betaglobulinas

e de fibrinogênio. Aspectos relacionados com as necessidades calóricas de vitaminas e sais minerais na gestação, assim como o aumento ponderal da gestante, por serem tópicos de grande importância na assistência pré-natal, são analisados no Capítulo 14, que trata dos aspectos nutricionais.

■ Metabolismo hidreletrolítico Uma das alterações sistêmicas mais notáveis observadas na gravidez é a retenção de líquido (8 a 10 ℓ) intra e extracelular, especialmente responsável pelo aumento do volume plasmático. Essa alteração hidreletrolítica é decisiva para que ocorram outras modificações importantes, como o aumento do débito cardíaco e o do fluxo plasmático renal. Nos exames hematológicos na gravidez é possível observar a consequência direta do acúmulo do volume plasmático. O acréscimo do volume plasmático é maior na gravidez gemelar e menor naquela complicada pelo crescimento intrauterino restrito (CIR) e pela pré-eclâmpsia. O provável mecanismo para essa adaptação é a retenção de sódio, determinada principalmente pela maior secreção de aldosterona pela suprarrenal, a despeito do efeito natriurético da progesterona. Para se conservar o sódio, quando a taxa de filtração glomerular aumenta em torno de 50%, durante a gravidez ativa-se o mecanismo compensatório representado pelo sistema renina-angiotensina (Figura 7.4 A e B). A renina é elaborada pelo aparelho justaglomerular renal e age estimulando a secreção de aldosterona pelo córtex suprarrenal, via angiotensina. A aldosterona é responsável pelo aumento da reabsorção tubular de sódio, preservando a homeoestase materna. Essa situação hormonal pode ser chamada de hiperaldosteronismo secundário da gravidez. Aceitando-se que o ganho total de peso na gravidez seja de cerca de 11 kg, dos quais 70% são de água, para se manter a isotonicidade, tornam-se necessários 25 g de sódio ou 60 g de cloreto de sódio. Concluindo, o sódio deve ser conservado para prover quantidade adicional indispensável à expansão tecidual e dos compartimentos líquidos durante a gestação. Na verdade, a concentração plasmática de sódio encontra-se ligeiramente diminuída na gestação, assim como a osmolaridade total. A gestante parece aceitar esse nível de osmolaridade, sem elevar a diurese. Por outro lado, o limiar de sede na gravidez está alterado de tal maneira que a gestante sente vontade de ingerir líquido com nível mais baixo de osmolaridade do que a não gestante. Do mesmo modo, há redução acentuada da pressão oncótica (pressão coloidosmótica), determinada principalmente pela queda de cerca de 20% (níveis gravídicos: 2,8 a 3,7 g/dℓ) na concentração de albumina plasmática. Essa alteração sugere que a pressão oncótica é o fator mais relevante para o equilíbrio de Starling, ou seja, o grau de passagem de líquido pelos capilares (inclusive dos capilares glomerulares). Assim, a diminuição da pressão oncótica do plasma é responsável pelo aumento da taxa de filtração glomerular renal (TFG) observada na gravidez, além de contribuir para o desenvolvimento do edema periférico, trivial até mesmo na gravidez normal.

Figura 7.4 Representação esquemática (A) e visão clássica (B) do sistema renina-angiotensina. ECA, enzima conversora de angiotensina. Em resumo, os fatores responsáveis pela retenção de líquido estão descritos a seguir: • Retenção de sódio • Novo nível de osmolaridade • Diminuição do limiar da sede • • • • • • •

Redução da pressão oncótica. As consequências da retenção de líquido são: Redução na concentração de hemoglobina Redução do hematócrito Diminuição da concentração de albumina Aumento do débito cardíaco Elevação do fluxo plasmático renal Edema periférico.

■ Metabolismo do cálcio O nível de cálcio no soro é rigorosamente regulado e mantido nos limites normais pelo hormônio da paratireoide ou paratormônio (PTH) e pela vitamina D. O precursor da vitamina D na pele é o 7-deidrocolesterol, que, sob a ação dos raios ultravioleta solares, transforma-se no colecalciferol (pré-vitamina D3), também encontrado em alimentos e suplementos. O colecalciferol sofre duas hidroxilações no organismo: uma 25hidroxilação no fígado (calcidiol) e outra 1-hidroxilação no rim (calcitriol ou 1-25-di-hidroxicolecalciferol), constituindo a vitamina D3 ativada, responsável por suas ações biológicas. A vitamina D2 é o ergocalciferol sintetizado no laboratório. Estimulado pela hipocalcemia e inibido pela hipercalcemia, o PTH influencia o metabolismo do cálcio diretamente pela reabsorção óssea e pela formação de vitamina D3. Na gravidez, uma grande quantidade de cálcio (e de fósforo) é transferida contra o gradiente de concentração da mãe para o feto (transporte ativo), com acúmulo de 25 a 30 g de cálcio no termo (Figura 7.5). Para tanto, a absorção de cálcio no intestino dobra na gravidez, consequência também do nível duplamente elevado de vitamina D3 de origem placentária e materna renal. A vitamina D3 elevada abre os canais de cálcio voltagem-dependentes

na membrana dos enterócitos e, dessa maneira, é responsável pela maior absorção do elemento. Na verdade, o nível de PTH no soro diminui na gestação, o que é compensado pelo acréscimo do peptídio relacionado com o PTH (PTHrP) de origem fetal e placentária. O PTHrP elevado na gravidez, produzido pela paratireoide fetal e pela placenta, contribui para o aumento da vitamina D3, o decréscimo da concentração de PTH e a regulação do transporte transplacentário da mãe para o feto. O transporte de cálcio pelo trofoblasto também depende do aumento da concentração da proteína de ligação ao cálcio, que atinge máxima concentração no 3o trimestre, quando é marcante o crescimento fetal. A calcitonina é um hormônio peptídico de 32 aminoácidos elaborado pelas células parafoliculares da tireoide. A calcitonina age como antagonista fisiológico de PTH, impedindo que o cálcio eleve-se acima dos níveis normais. Durante a lactação, a perda diária de cálcio pelo leite é de 220 a 340 mg (Figura 7.5). Os níveis de PTHrP de origem mamária estão significativamente elevados na lactante e são responsáveis pela desmineralização do seu esqueleto, por estímulo à reabsorção tubular renal de cálcio e por supressão do PTH.

Sistema cardiovascular As principais alterações hemodinâmicas registradas na gravidez incluem o aumento do débito cardíaco e do volume sanguíneo (por causa, principalmente, do volume plasmático), e a redução da resistência vascular periférica e da pressão sanguínea. Essas alterações já aparentes no início da gravidez alcançam o seu máximo no 3o trimestre (28 a 32 semanas) e permanecem relativamente constantes até o parto (Figura 7.6). Elas contribuem para o ótimo crescimento e desenvolvimento do feto e protegem a mãe das perdas fisiológicas de sangue no parto. O início da gravidez é caracterizado por vasodilatação periférica, provavelmente consequência do aumento de óxido nítrico, fator vasoativo, relaxante, elaborado pelo endotélio vascular. O acréscimo significativo da frequência cardíaca pode ser observado na gestação de 5 semanas, e isso contribui para a elevação do débito cardíaco (débito cardíaco = volume sistólico × frequência cardíaca). Todavia, a elevação do volume sistólico é observada apenas várias semanas depois, possivelmente pela expansão do volume plasmático.

Figura 7.5 Metabolismo do cálcio. Na gravidez, o aumento do Ca++ no esqueleto fetal ocorre principalmente à custa da maior absorção de Ca++ no intestino da mãe, consequência da ação direta do aumento da vitamina D3 de origem placentária e materna (renal) no enterócito. Na lactação, o aumento do Ca++ no esqueleto do bebê obtido pelo leite materno é possível porque o Ca++ é mobilizado do esqueleto da lactante, assim como é maior a sua reabsorção tubular renal, ambos mecanismos dependentes da elevação do peptídio relacionado com o PTH (PTHrP) de origem mamária (hormônio da paratireoide [PTH]).

Figura 7.6 Alterações do volume sanguíneo e do débito cardíaco.

A elevação progressiva na frequência cardíaca materna prossegue até 28 a 32 semanas, com um acréscimo de 10 a 15 bpm (10 a 20%), se comparado ao ritmo existente fora da gravidez (Figura 7.6). Também há aumento progressivo no volume sistólico durante a primeira metade da gestação em função do maior volume plasmático, como já relatado. Em consequência, o débito cardíaco, que em média era de 5 ℓ/min fora gravidez, eleva-se para aproximadamente 7 ℓ/min em torno de 28 a 32 semanas da gestação (acréscimo de 40 a 50%), estabilizando-se até o parto (Figura 7.6). A partir de 20 semanas de gestação, o útero gravídico impede o retorno venoso ao coração, quando a gestante assume a posição supina pela compressão da veia cava inferior (Figura 7.7). Consequentemente, muitas mulheres sofrem a chamada síndrome de hipotensão supina, chegando a apresentar, por vezes, perda da consciência. Ao se adotar o decúbito lateral esquerdo, o débito cardíaco é restaurado quase automaticamente. A despeito do aumento acentuado do volume sanguíneo e do débito cardíaco, há redução da pressão arterial em virtude do decréscimo da resistência vascular periférica. A pressão arterial sistólica e a diastólica estão diminuídas de 5 a 10 mmHg no 2o trimestre, atingindo valores médios de 105/60 mmHg. No 3o trimestre, a pressão eleva-se e normaliza-se no termo.

Figura 7.7 Síndrome de hipotensão supina. A pressão venosa nos membros inferiores aumenta cerca de três vezes, em virtude da compressão que o útero determina nas veias pélvicas, em particular na posição de pé, parada, quando há maior aprisionamento de sangue nas pernas e nas coxas. Há, na gravidez, tendência à hipotensão, lipotimia ortostática, edema dos membros inferiores, varicosidades e hemorroidas. Alterações hemodinâmicas também ocorrem durante o parto, quando cada contração uterina leva à autotransfusão de 300 a 500 mℓ de sangue de volta para o sistema circulatório. O débito cardíaco aumenta cerca de 35% durante as contrações e 10% nos intervalos. No período expulsivo, por ocasião dos puxos, o débito cardíaco aumenta ainda mais, cerca de 50%. A resposta simpática à dor e à ansiedade durante o parto causa maior elevação na frequência cardíaca e na pressão arterial. No pós-parto imediato, o útero contrai-se firmemente, e mais uma vez há autotransfusão sanguínea (aproximadamente 300 mℓ), que aumenta o débito cardíaco em 60 a 80%. De fato, a partir de 6 a 8 semanas de pós-parto o débito cardíaco reassume seus valores não gravídicos. Constituem as alterações cardiovasculares mais relevantes: • Aumento da frequência cardíaca (10 a 20%) • Aumento do volume sistólico (10%) • Aumento do débito cardíaco (40 a 50%) • Diminuição da pressão arterial média (10%) • Diminuição da resistência vascular periférica (35%).

Sistema sanguíneo A marcante alteração no volume plasmático observada na gravidez normal causa diluição da maioria dos

fatores circulantes. De particular interesse é a hemodiluição das hemácias. Embora esteja elevada na gravidez, com pico de cerca de 15% em torno de 32 semanas, a produção de hemácias é ofuscada pela elevação de 40% do volume plasmático (Figura 7.6). Assim, os índices hematológicos que dependem do volume plasmático tendem a decrescer: contagem de hemácias, hematócrito, concentração de hemoglobina. A concentração de hemoglobina reduz de 13 g/dℓ (valor médio não gravídico), para 11 g/dℓ no 1o trimestre e 10,5 g/dℓ, no 2o/3o trimestre da gravidez. É a clássica anemia fisiológica da gravidez, confundida frequentemente com o estado de anemia ferropriva (Capítulo 50). A fim de suprir suas necessidades e também as do feto, a gestante precisa ingerir maior quantidade de ferro alimentar, e, na verdade, há aumento na absorção desse elemento no intestino. A gravidez impõe solicitações acentuadas no sistema hematológico materno, tendo o ferro expressão maior na síntese da hemoglobina. Assim, na gravidez, deve-se contabilizar a quantidade de ferro que o feto a termo necessita (na ordem de 300 mg) mais o indispensável para o acréscimo da eritropoese materna e a prevenção da anemia consequente às perdas hemorrágicas do parto. Tendo-se em conta as eliminações excretórias normais e a demanda materna, placentária e fetal, calcula-se que as necessidades de ferro durante toda a gravidez sejam de 1 a 1,3 g (Tabela 7.1). Durante a gravidez, as necessidades de ácido fólico estão aumentadas de 50 para 400 mg por dia (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2008; World Health Organization [WHO], 2012). Pesquisas comprovam que a suplementação de ácido fólico (0,4 mg/dia) 1 mês antes da gravidez e no 1o trimestre reduz expressivamente os defeitos do tubo neural (DTN) e outras malformações. A suplementação universal de ácido fólico também é proposta para prevenir a anemia megaloblástica. Tabela 7.1

Necessidades de ferro na gravidez normal.

Origem

Quantidade de ferro (mg)

Perdas excretórias

180 a 300

Demanda fetal

250 a 300

Demanda placentária

75

Perdas sanguíneas pós-parto

200

Produção aumentada de hemácias

300 a 400

Total no termo

1.005 a 1.275

Ao contrário das hemácias, os leucócitos têm a sua concentração ampliada na gestação, podendo alcançar, no termo, até 20 mil/mm3. A concentração de plaquetas exibe, por outro lado, pequeno decréscimo (250 para 210 mil/mm3, valores médios). Registra-se, inclusive, trombocitopenia gestacional, no 3o trimestre, com níveis de 80 a 150 mil/mm3. Também ocorrem alterações importantes na coagulação sanguínea durante a gravidez e, nesse contexto, elas são caracterizadas por estado de hipercoagulabilidade. Ocorre aumento significante de diversos fatores da

coagulação, notadamente do fibrinogênio, que pode atingir 400 a 600 mg/dℓ no 3o trimestre, e redução da atividade fibrinolítica (Tabela 7.2). Essas modificações são responsáveis pela hemostasia fisiológica ao tempo da separação da placenta no secundamento. Na verdade, a contração miometrial é o principal mecanismo de defesa, comprimindo os vasos sanguíneos no leito placentário. No entanto, quase imediatamente, há depósito de fibrina na ferida placentária, consumindo 5 a 10% de todo o fibrinogênio circulante. Essa hipercoagulabilidade fisiológica da gravidez, em contrapartida, é responsável pelo risco aumentado de trombose que a grávida apresenta. As principais alterações hematológicas ocorridas na gestação são listadas a seguir: • Diminuição: do número de hemácias, da concentração de hemoglobina e de hematócrito • Aumento: de leucócitos e da concentração de fibrinogênio.

Sistema urinário Tanto o sistema urinário superior como o inferior sofrem diversas modificações anatômicas e fisiológicas durante a gravidez. Tabela 7.2

Sistema de coagulação na gravidez.

Fator

Nome

Efeitos da gravidez

I

Fibrinogênio

Aumento

II

Protrombina

Aumento discreto

III

Tromboplastina (fator tecidual)

–

IV

Cálcio

–

V

Proacelerina

Nenhuma alteração

VII

Proconvertina

Aumento

VIII

Globulina anti-hemofílica

Aumento

IX

Componente tromboplastínico do plasma

Nenhuma alteração

X

Fator Stuart

Aumento

XI

Antecedente tromboplastínico do plasma

Diminuição

XII

Fator de Hageman

Aumento

XIII

Fator estabilizante da fibrina

Diminuição

■ Modificações anatômicas Os rins deslocam-se para cima pelo aumento do volume uterino e aumentam em tamanho cerca de 1 cm em virtude do acréscimo do volume vascular renal e do espaço intersticial. Uma das mais significantes alterações do sistema urinário observadas na gravidez é a dilatação da sua porção superior que ocorre a partir de 7 semanas em até 90% das gestantes e pode persistir até 6 semanas do pós-parto (Figura 7.8). Considera-se que essa hidronefrose fisiológica resulte tanto de fatores hormonais quanto mecânicos. O útero expandido diretamente comprime os ureteres, enquanto a progesterona inibe a musculatura lisa ureteral, determinando ureteroectasia. A dilatação ureteral é mais pronunciada à direita em virtude da dextrorrotação uterina, estando o ureter esquerdo relativamente protegido pela sigmoide. A dilatação do sistema urinário superior pode aumentar a estase urinária, predispondo a gestante a infecções urinárias, pielonefrite. No sistema urinário inferior, a anatomia da bexiga está distorcida pela compressão direta do útero gravídico. A bexiga é deslocada anteriormente, com expansão lateral, pari passu com a compressão do útero aumentado na cúpula vesical. Além disso, os níveis circulantes elevados de estrogênios determinam hiperemia e congestão da mucosa uretral e vesical. Também há redução da resposta contrátil do colo vesical a estímulos alfa-adrenérgicos e diminuição do suporte pélvico da parede vaginal anterior e da uretra, alterações que podem contribuir para a incidência elevada de incontinência urinária na gravidez.

■ Modificações fisiológicas Com o aumento do débito cardíaco e a diminuição da resistência vascular sistêmica observados na gestação, há concomitante aumento do fluxo plasmático renal e da TFG, que podem estar aumentados, respectivamente, de 50 a 85% e 40 a 65%, quando comparados a valores não gravídicos. A elevação da TFG resulta em diminuição da creatinina plasmática, que alcança em média valores de 0,5 a 0,8 mg/dℓ. Isso causa repercussões importantes, uma vez que a excreção renal de determinados medicamentos pode estar alterada e os valores de creatinina no soro indicativos de insuficiência renal podem ser mais baixos.

Figura 7.8 Hidronefrose à direita. A concentração de ácido úrico, de 4 mg/dℓ em período não gravídico, cai para ≤ 3 mg/dℓ no 1o trimestre da gravidez, devido à ação uricosúrica dos estrogênios e do aumento da TFG; eleva-se depois, a partir do 3o trimestre, até atingir 4 a 5 mg/dℓ no termo da gestação. A hipercalciúria também é comum na gravidez pelo aumento da absorção do cálcio intestinal. Todavia, a taxa

de formação de cálculos renais permanece inalterada, à medida que fatores inibidores na sua produção, tais como citrato, magnésio e glicoproteínas, também estão aumentados. A glicosúria é fisiológica na gravidez e se deve ao aumento da TFG que excede o limite da reabsorção tubular da glicose. Desse modo, não é indicativa de diabetes na gestação, assim como não serve para o seu rastreamento. Igualmente, a proteinúria (microalbuminúria) é fisiológica na gravidez, sendo normais valores de proteína na urina de até 300 mg/dia. A despeito do enorme trabalho urinário na gravidez, o volume urinário não está maior. Até 80% da urina filtrada é absorvida nos túbulos proximais. A frequência urinária decorre da compressão do útero gravídico na bexiga. Por fim, entram em jogo os mecanismos compensatórios (sistema renina-angiotensina) responsáveis pela retenção de sódio observada na gravidez.

Sistema respiratório A expansão do volume sanguíneo e a vasodilatação da gravidez resultam em hiperemia e edema da mucosa do sistema respiratório superior. Essas alterações predispõem a gestante a congestão nasal, epistaxe e até mesmo alterações da voz. Também caracterizam a gravidez alterações marcantes na caixa torácica e no diafragma. Com o relaxamento dos ligamentos das costelas, o ângulo subcostal aumenta de 68 para 103°. Os diâmetros anteroposterior e transverso do tórax aumentam 2 cm cada um, resultando na expansão da circunferência torácica de 5 a 7 cm. Embora o diafragma eleve-se aproximadamente 4 cm pelo aumento do útero gravídico, sua função não se mostra comprometida; na verdade, sua excursão está incrementada de 1 a 2 cm (Figuras 7.9 e 7.10). A complacência da parede torácica, todavia, diminui com o evoluir da gestação, aumentando o trabalho da respiração. Estudos radiológicos realizados no início da gravidez já atestam essas alterações anatômicas, muito antes que ocorra qualquer pressão mecânica do útero engrandecido. Já no 1o trimestre da gestação o volume-minuto, produto do volume-corrente (tidal volume) pela frequência respiratória, aumenta 30 a 40%, refletindo a elevação do volume-corrente, pois a frequência respiratória não se altera. A expansão da caixa torácica e o aumento do estímulo respiratório criam o volume-corrente elevado (Figura 7.11). A progesterona parece desempenhar papel fundamental no estímulo do centro respiratório no sistema nervoso central. Pela elevação da cúpula do diafragma estão diminuídos o volume de reserva expiratório e o volume residual, em cerca de 20%, o que se reflete na capacidade residual funcional, também reduzida em 20%. A hiperventilação da gravidez facilita as trocas gasosas nos pulmões. Tanto o PO2 no ar alveolar quanto no sangue arterial elevam-se. O consumo de oxigênio aumenta de 15 a 20% para fazer frente à massa materno-fetal adicional e ao trabalho cardiorrespiratório da gestação. A já referida hiperventilação da gravidez ocasiona alcalose respiratória, com diminuição do PCO2 para menos de 30 mmHg, embora haja modesto aumento no PO2 (101 a 104 mmHg). A diminuição do PCO2 é compensada pelo aumento da excreção urinária de bicarbonato, cuja concentração diminui no plasma; por isso, o pH arterial não sofre alteração significativa (pH = 7,4), caracterizando a alcalose respiratória compensada (Tabela 7.3). Cerca de 60 a 70% das gestantes livres de doença respiratória experimentam dispneia. Como os sintomas começam no 1o ou no 2o trimestre e estabilizam-se no 3o, não é provável qualquer papel determinante do útero aumentado de tamanho. A dispneia parece decorrer da percepção da paciente à hiperventilação da gravidez. O exercício acarreta aumento compensatório na frequência respiratória, no volume-corrente e consumo de oxigênio. Essa resposta adaptativa ao aumento do trabalho respiratório está amortecida na gestante em comparação a controles não gravídicos. Por isso, recomenda-se reduzir a intensidade do exercício aeróbio na

gravidez. Durante o parto, as contrações uterinas dolorosas são acompanhadas por resposta similar, que pode ser atenuada pela administração de analgésicos.

Figura 7.9 Efeito do útero gravídico na elevação do diafragma e no alargamento do tórax. A. Mulher não gestante. B. Gestante no 3o trimestre. (Adaptada de Dombrowski, 2006.)

Figura 7.10 Alterações respiratórias durante a gravidez. (Adaptada de Bonica, 1967.) Em decorrência do aumento do consumo de oxigênio materno e da diminuição da capacidade residual funcional, gestantes com asma, pneumonia ou outras doenças respiratórias estão mais suscetíveis à descompensação rápida. A resolução das alterações respiratórias induzidas pela gravidez começa 24 a 48 h após o parto e se completa com 7 semanas do puerpério. Portanto, as principais modificações respiratórias (Tabela 7.4) são: • Frequência respiratória sem alteração • Volume-corrente e volume-minuto aumentados cerca de 30 a 40% • Capacidade residual funcional diminuída em 20%

• •

Hiperventilação fisiológica Dispneia (em 60 a 70% das gestantes).

Figura 7.11 Alterações fisiológicas respiratórias na gravidez. Pela elevação da cúpula do diafragma no final da gravidez o volume residual e o volume de reserva expiratório estão diminuídos, o que se reflete na capacidade residual funcional. O aumento do volume-corrente (tidal volume) eleva o volume-minuto, mas a frequência respiratória não se altera. Essa hiperventilação é fisiológica desde o início da gravidez, provavelmente por causa da ação da progesterona no centro respiratório. Tabela 7.3

Equilíbrio acidobásico e gasometria na gravidez. Não gestante

Gestante

Po2 (mmHg)

98 a 100

101 a 104

Pco2 (mmHg)

35 a 40

25 a 30

pH arterial

7,38 a 7,44

7,40 a 7,45

Bicarbonato (mEq/ℓ)

24 a 30

18 a 21

Déficit de base (mEq/ℓ)

0,07

3a4

Sistema digestório No 1o trimestre é frequente a ocorrência de náuseas e vômitos (50 a 90% das gestantes), levando, em geral,

à anorexia, embora uma quantidade equivalente de mulheres relate melhora no apetite e uma parcela considerável admita desejos por certos alimentos. A base fisiológica das náuseas, que tendem a ocorrer pela manhã, é desconhecida, embora possa estar relacionada com níveis crescentes de gonadotrofina coriônica humana (hCG) e de estrogênios. A gengivite, no ciclo gestatório, assim como fora dele, é consequente ao acúmulo da placa bacteriana na margem gengival, e se apresenta com eritema, sangramento e intumescimento da zona afetada, bem como extremo desconforto para a paciente. Quando muito intensas, essas alterações periodontais podem deflagrar parto pré-termo, o que é discutível. As gengivas estão comumente edemaciadas, hiperêmicas, e sangram com facilidade. Não se identificou, contudo, tendência para o aparecimento de cáries dentárias na gestação, nem que a hiperêmese gravídica e o vômito matinal, e consequente queda no pH bucal, aumentariam o risco de cáries. Durante os dois primeiros trimestres há redução na secreção gástrica de ácidos, explicando a incidência reduzida de úlcera péptica e a remissão das preexistentes. O sistema gastrintestinal (esôfago, estômago, vesícula, intestino) permanece atônico durante toda a gestação. Os fatores determinantes são hormonais, os mesmos que relaxam a musculatura de artérias, veias e ureteres. Uma consequência imediata é a alta incidência de pirose, combinação do relaxamento do esfíncter gastresofágico ao aumento de pressão intra-abdominal, esta última condicionada pelo útero gravídico. A atonia do cólon explica a grande frequência da constipação intestinal. A vesícula fica hipotônica, distendida, com bile viscosa e com grande tendência de formar cálculo.

Sistema endócrino O foco será na glândula tireoide, que sofre as alterações fisiológicas mais relevantes.

■ Tireoide As alterações fisiológicas da tireoide na gravidez são consideráveis e podem ser confundidas com a própria doença (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2015). O volume da tireoide materna chega a aumentar 30% no 3o trimestre, em decorrência da hiperplasia e da maior vascularidade. Não se trata de bócio, pois esse aumento é fisiológico. As principais modificações na fisiologia da tireoide e nos níveis dos hormônios tireoidianos na gravidez podem ser vistas nas Figuras 7.12 e 7.13. Os níveis da tireoxina total (T4T) aumentam 1,5 vez em relação aos valores não gravídicos, até 16 semanas da gravidez, momento em que se estabilizam devido à elevação da globulina de ligação da tireoxina (TBG) estimulada pelos estrogênios (De Groot et al., 2012; Wilson et al., 2014), com 99,7% do T4 ligados à TBG. A tireotrofina, mais conhecida como hormônio tireoestimulante (TSH), que desempenha papel central no rastreamento para o diagnóstico de muitos distúrbios da tireoide, apresenta níveis diminuídos nas primeiras 12 semanas da gravidez em virtude da menor estimulação dos receptores de TSH causada pela substancial quantidade de gonadotrofina coriônica humana (hCG). Após o 1o trimestre, os níveis de TSH retornam aos seus valores basais. O hCG elevado no 1o trimestre tem ação tireotrófica e estimula a produção materna da tireoxina livre (T4 L) que, por sua vez, inibe a secreção do TSH. No 2o trimestre, e em especial no 3o, os níveis de T4 L são significativamente mais baixos (Vieira et al., 2004). O aumento da TBG concorre também para a diminuição dos hormônios tireoidianos livres (T4,T3). A última série de eventos desenrola-se no metabolismo periférico dos hormônios da tireoide e é mais proeminente na segunda metade da gestação. Existem três enzimas deiodinases nos tecidos, nomeadas como tipo I, II e III. As enzimas tipo I não se modificam significativamente. As tipo II, expressas na placenta, convertem

T4 em tri-iodotironina (T3). As últimas (tipo III), também abundantes na placenta, catalisam T4 em T3 reversa (T3r) (Sieiro Netto et al., 2004). Essas alterações fisiológicas devem ser consideradas quando da interpretação dos testes da função da tireoide na gravidez (ACOG, 2015). Tabela 7.4

Parâmetros respiratórios na gravidez.

Parâmetro

Definição

Alteração na gravidez

Frequência respiratória

Número de respirações por minuto

Inalterada

Capacidade vital

Quantidade máxima de ar que pode ser forçadamente expirado após máxima inspiração

Inalterada

Volume-corrente (tidal volume)

Quantidade de ar inspirado e expirado com a respiração normal

Aumento de 30 a 40%

Volume-minuto

Produto do volume-corrente pela frequência

Aumento de 30 a 40%

Capacidade residual funcional

Quantidade de ar nos pulmões após expiração passiva

Diminuição de 20%

Volume de reserva expiratório

Máxima quantidade de ar que pode ser expirado a partir do nível de repouso expiratório

Diminuição de 20%

Volume residual

Quantidade de ar nos pulmões após a expiração máxima

Diminuição de 20%

Capacidade pulmonar total

Quantidade total de ar nos pulmões após inspiração máxima

Diminuição de 5%

Figura 7.12 Alterações relacionadas com os hormônios tireoidianos durante a gravidez. Há aumento marcante e precoce da globulina de ligação da tireoxina (TBG) produzida pelo fígado e da gonadotrofina coriônica humana

(hCG) pela placenta. O nível elevado de TBG aumenta a concentração de tireoxina total (T4) no soro; o hCG tem ação tireotrófica e estimula a produção materna de T4. A indução transitória pelo hCG aumenta a concentração de T4 livre que inibe a secreção do hormônio estimulante da tireoide (TSH). (Adaptada de Nader, 2009.)

Figura 7.13 Alterações fisiológicas da tireoide na gravidez. A elevação da concentração da globulina de ligação da tireoxina (TBG) e da gonadotrofina coriônica humana (hCG) com sua ação tireotrófica, e também as alterações periféricas nos hormônios tireoidianos são eventos marcantes. TRH, hormônio liberador de tireotrofina; TSH, hormônio tireoestimulante; T4, tireoxina; T3, tri-iodotironina. (Adaptada de Nader, 2009.)

Função da tireoide e o feto Importante para o desenvolvimento normal do cérebro fetal, o T4 L materno é transferido para o concepto durante toda a gravidez. Ele é especialmente relevante antes que a tireoide fetal comece a concentrar iodo e sintetizar o hormônio da tireoide, o que ocorre aproximadamente com 12 semanas de gravidez. ▶ Iodo e bócio. A tireoide materna mostra aumento da vascularidade e alguma hiperplasia, mas não há bócio declarado, a menos que haja deficiência de iodo na alimentação ou doença da tireoide. Mulheres em idade fértil devem ter aporte diário de 150 mg de iodo; durante a gravidez e o aleitamento, a dose será de 250 mg/dia (Endocrine Society, 2012). O aumento da depuração renal de iodo na gravidez e a quantidade significativa de iodo transferida para o feto, que no final da gravidez passa a produzir seus próprios hormônios, causam mínima hipotireoxinemia, mas não bócio, em áreas de suficiência de iodo. A carência de iodo manifesta-se por elevada hipotireoxinemia, com aumento de TSH e da tireoglobulina, com significativa hipertrofia da tireoide. ▶ Exames de laboratório. Os níveis de TSH recomendados na gravidez pela American Thyroid Association (2011) são: 0,1 a 2,5 mUI/l, no 1o trimestre; 0,2 a 3,0 mUI/l, no 2o trimestre; 0,3 a 3,0 mUI/l, no 3o trimestre. Em relação aos níveis de T4L, podem ser adotados valores entre 0,8 e 2,0 ou 0,9 e 2,0 ng/dl, apesar de isso

não ser consenso na comunidade.

Pele e fâneros Cerca de 50% das gestantes exibem estrias no abdome no decurso do último trimestre, por vezes encontradas também nos seios (estrias gravídicas ou víbices). Inicialmente vermelhas, mais tarde tornam-se brancas ou nacaradas, persistindo indelevelmente. Há aumento na pigmentação da linha alva do abdome inferior (linea nigra), da vulva, das aréolas mamárias e da face (cloasma). É comum o aparecimento de telangiectasias, relacionadas com os altos níveis estrogênicos. É provável que o hormônio melanotrófico da hipófise atue também sobre os melanoblastos epidérmicos, acentuando a pigmentação, e o sistema nervoso autônomo influencie a formação do pigmento nas gestantes. A hipertricose é um fenômeno fisiológico durante a gravidez (pelos na face e em outras regiões, crescimento mais acentuado dos cabelos), com unhas muito quebradiças e surgimento de eritema palmar e hipertrofia das glândulas sudoríparas e sebáceas.

Modificações dos órgãos genitais Vulva e vagina Sob a influência dos estrogênios, o epitélio vaginal espessa-se durante a gravidez e há aumento da sua descamação, o que resulta maior secreção vaginal. Essa secreção tem pH mais ácido (3,8 a 4,0) do que o comum na mulher não gestante, para proteger contra a infecção ascendente. A vagina também aumenta a sua vascularização com a gravidez. A vulva e a vagina tumefazem-se, experimentam amolecimento e têm sua coloração alterada. A vulva pigmenta-se e a região limítrofe com a extremidade inferior da vagina perde seu característico tom róseo, tornando-se vermelho-vinhosa, com ninfas e grandes lábios entreabertos (sinal de Jacquemier). O conteúdo da vagina altera-se e o estudo da citologia esfoliativa revela peculiaridades significativas. O epitélio vaginal, durante a vida da mulher, é sede de importantes alterações, cuja apreciação, pelos esfregaços, possibilita inferências acerca do endocrinismo sexual (Figura 7.14).

Útero O útero é formado pela fusão na linha média dos dois ductos müllerianos, sendo composto por três camadas separadas e distintas: (1) serosa, cobertura peritoneal externa; (2) miométrio, camada de músculo liso; (3) endométrio, membrana mucosa que reveste a cavidade uterina. Órgão simples na aparência, o útero apresenta características histológicas e funcionais peculiares, o que se explica pelo fato de ser destinado a reter e abrigar o concepto e seus anexos. Quando gravídico, em pouquíssimo tempo modifica-se fundamentalmente. Com extrema sensibilidade a estímulos hormonais e nervosos, é dotado da capacidade de adaptar-se a desmesurado crescimento e de proporcionar ao ovo considerável afluxo sanguíneo; são inerentes, ainda, as propriedades de impedir a interrupção prematura da gravidez e, chegado o termo, de transformar, em curto prazo, a capacidade de retenção em eficaz motor expulsivo. Logo após a nidificação, processam-se inúmeras modificações na consistência, na forma, no volume, na capacidade, na posição, no peso e na espessura do útero. A essas transformações macroscópicas correspondem outras, microscópicas e funcionais.

Figura 7.14 Esquema da mucosa vaginal na menacma. Nos esfregaços, as células basais são pequenas e arredondadas; seus núcleos, volumosos, e o citoplasma, em geral, é basófilo (A e B). As células intermediárias, também basófilas, têm conformação variável consoante as condições hormonais vigentes (C). As células superficiais são achatadas, poligonais, de núcleo picnótico, em geral, acidófilas; traduzem efeitos estrogênicos, e a contagem de células cariopicnóticas e acidófilas possibilita estabelecer índices numéricos normativos de picnose e acidofilia (D). Nos últimos anos, pesquisas diversas tornaram possível considerar o útero como órgão endócrino, de importância similar à das glândulas de secreção interna da mulher. As substâncias produzidas nele têm efeito local e sistêmico. Durante e fora do ciclo gestativo, ocorrem produção e síntese de prostaglandinas. Há de diferenciar-se, no útero, corpo, istmo e colo; a morfologia da víscera modifica-se de modo considerável nas diversas fases da vida (Figura 7.15).

■ Útero na gravidez Há imediato amolecimento da região correspondente ao local da implantação, progredindo por todo o órgão e pelas outras estruturas pélvicas. A diminuição da consistência é subordinada à embebição gravídica e à redução do tônus, precocemente notadas especialmente no istmo, determinando o sinal de Hegar. Simultaneamente, o órgão aumenta, inicialmente de modo desigual, sendo mais acentuada a expansão na zona de implantação, o que lhe impõe forma assimétrica (sinal de Piskacek). A matriz de piriforme passa a globosa, e o toque dos fundos de saco laterais revela essa morfologia (sinal de Nobile-Budin), enquanto o pulso da artéria uterina pode ser percebido. De volume crescente, o corpo do útero mantém a configuração esférica até o 4o a 5o mês, quando o alongamento predomina sobre os diâmetros transversos, conferindo à víscera forma cilíndrica. A expansão do istmo, levando à incorporação de sua cavidade à do corpo, acentua, nos últimos meses, a cilindrificação da matriz. Nos primeiros 2 meses, o útero é um órgão exclusivamente pélvico; com 12 semanas torna-se perceptível ao

palpar abdominal, o que depende do panículo adiposo e da musculatura da parede. O crescimento subsequente pode ser acompanhado, mês a mês, delimitando-se o fundus e medindo-se a altura em relação à sínfise púbica.

Figura 7.15 O útero nas diversas fases da vida. A. Feto a termo: o colo é maior do que o corpo. B. Recémnascido e infância; carente de estímulos hormonais, o útero regride, de modo mais acentuado no corpo. C. Puberdade: a atividade ovariana provoca o desenvolvimento do órgão. D. Menacma: útero não gravídico de nuligesta. E. Menacma: útero não gravídico, de multigesta. F. Senilidade: há involução de todo o órgão, especialmente do corpo. G. Na gestante. O útero sofre aumento dramático no seu peso (de 4 a 70 g na não gestante, para 1.100 a 1.200 g na gestante a termo) e no seu volume (de 10 mℓ para 5 ℓ) durante a gravidez. O número de células miometriais aumenta no início da gestação (hiperplasia) e, depois, permanece estável. O crescimento miometrial na segunda metade da gestação resulta primariamente do aumento no tamanho da célula (hipertrofia) que ocorre sob a influência dos hormônios esteroides, principalmente os estrogênios. Ainda na segunda metade da gestação, a distensão que a matriz sofre pelo aumento do seu conteúdo determina afinamento gradual da parede uterina, especialmente no istmo, que não sofre hipertrofia, constituindo o segmento inferior do útero. O aumento do tamanho do útero é acompanhado por elevação de 10 vezes no fluxo sanguíneo – de 2% do débito cardíaco fora da gravidez, para 17% no termo. Além disso, há redistribuição do fluxo sanguíneo dentro do útero, antes igualmente repartido para o miométrio e o endométrio, e com 80 a 90% dirigidos para a placenta durante a gravidez. Esse aumento marcante do fluxo uteroplacentário é consequência da diminuição da resistência vascular placentária, ou seja, da remodelação das artérias espiraladas pelo trofoblasto extraviloso. No início da gestação avigora-se a anteversoflexão, o que motiva polaciúria, elemento semiótico no diagnóstico da gravidez. O crescimento subsequente ameniza e depois elimina a pressão sobre a bexiga, substituída pelo apoio do órgão, engrandecido e pesado, sobre a parede abdominal. Em 80% dos casos a matriz está desviada para o lado direito e torcida no mesmo sentido (dextrodesvio e dextrorrotação). A espessura do miométrio, de 7 a 12 mm antes da gravidez, alcança 25 mm nos primeiros meses e assim se mantém até o 4o a 5o mês. A subsecutiva ampliação da cavidade uterina dá-se por crescimento de todo o órgão e afinamento do miométrio, que no corpo e a termo tem somente 4 a 10 mm.

São fenômenos também comuns a essa época: • Estabilização do peso • Início do afinamento da parede • Cilindrificação. Nos primeiros meses da gravidez a participação do istmo uterino nas modificações do útero é pequena. Sua cavidade ainda é continuação direta do canal cervical, e o orifício interno do canal do istmo é, de fato, o orifício interno anatômico. A abertura desse orifício e o crescente desenvolvimento do istmo incorporam, gradativamente, a cavidade do istmo à cavidade do corpo, constituindo, o conjunto, a cavidade do útero. Em consequência disso, o orifício interno do canal cervical passa a denominar-se também orifício interno obstétrico. Há quem considere, no conjunto assim formado, corpo e istmo, três porções: os segmentos superior, médio e inferior. O segmento superior é a porção do corpo situada acima de um plano passando pela inserção uterina dos ligamentos redondos. O segmento médio estende-se desse ponto até o segmento inferior. O segmento inferior corresponde ao istmo. O uso não consagrou a divisão do corpo em segmentos superior e médio, mas sancionou, para o inferior, a denominação abreviada de segmento.

Miométrio Durante a gravidez, o aumento da massa do miométrio decorre de: • Hipertrofia dos elementos musculares, com aumento de volume dos preexistentes. É a hipertrofia menos nítida na cérvice • Hiperplasia dos elementos musculares, com aumento quantitativo de miócitos, atribuído primeiramente à divisão das miocélulas, mas, na realidade, proveniente da metaplasia de elementos indiferenciados • Aumento do tecido conjuntivo, das células, das fibras e dos líquidos intersticiais (embebição gravídica). É também muito maior a vascularização. O miométrio é constituído, essencialmente, pelo entrelaçamento de dois sistemas de fibras simétricas, que se correspondem, como ocorre com duas substâncias estereoisômeras na química. As fibras circulares das tubas uterinas continuam pelo útero em espirais amplas, descendentes, cujo encontro se dá em ângulo aproximadamente reto na porção fúndica e, em ângulos mais abertos, nas zonas inferiores do útero. As fibras alcançam o istmo e a cérvice pela porção intravaginal (Figura 7.16). Superficialmente, sob o peritônio, há feixes musculares, de menor importância, diferente orientação e proveniência. Alguns continuam a musculatura longitudinal das tubas uterinas e da vagina; outros prolongam os ligamentos, sobretudo os redondos e os uterossacros, não avançando além da linha mediana (Figura 7.16). A gravidez não modifica a estrutura descrita (Figura 7.17). Pelo grande desenvolvimento do órgão e apesar da hipertrofia das fibras musculares, elas desenrolam-se parcialmente, fenômeno que se acentua no istmo, quando da formação e expansão do segmento inferior. Atualmente, de acordo com essa concepção clássica do miométrio, acredita-se que ele seja constituído basicamente por três camadas musculares: uma fina, interna, de fibras musculares circulares; outra, igualmente delgada, externa, de fibras musculares predominantemente longitudinais; e uma central, a mais grossa, de fibras que se entrelaçam (Figura 7.18). A relação entre fibra muscular e tecido conjuntivo aumenta das partes inferiores do útero em direção ao fundo. Os níveis elevados de estrogênio estimulam a hipertrofia e a hiperplasia das células miometriais, aumentando o peso do útero de 50 a 60 g, antes da gravidez, para 1.000 g no termo. No início da gravidez, o crescimento do útero é independente do feto. À medida que a gravidez progride, as divisões das células miometriais tornam-se menos expressivas e a musculatura cresce por estiramento determinado pelo conteúdo uterino, o que aumenta

em 15 vezes o comprimento das fibras musculares. Simultaneamente, com as alterações das células miometriais, conexões celulares especializadas desenvolvemse continuamente, as chamadas junções comunicantes. Essas junções comunicantes possibilitam que as alterações de potencial da membrana espalhem-se rapidamente de uma célula a outra, facilitando a despolarização e, subsequentemente, a contração miometrial. Inicialmente, as contrações são indolores, e as mais generalizadas são denominadas de Braxton-Hicks; posteriormente, a atividade do marca-passo localizado ao fundo uterino promove as contrações coordenadas com dominância fúndica. Cerca de 100 bilhões de células musculares lisas compõem o miométrio. As junções comunicantes tornam possível a comunicação elétrica e metabólica entre um grande grupo de células. O segmento inferior, local da incisão na maioria das operações cesarianas, é fino e contém menos músculos e vasos sanguíneos. Imediatamente após o descolamento da placenta da parede uterina, as fibras entrelaçadas do miométrio contraem-se (Figura 7.18). Isso oclui os vasos sanguíneos que suprem a placenta, e reduz o sangramento. Caso a placenta se insira no segmento inferior, deficiente de músculo, a hemostasia não é eficaz e pode ocorrer sangramento copioso.

Figura 7.16 Estrutura muscular e fibrosa do útero. Esquema de Görttler. A. São observadas: (1) as fibras longitudinais que prolongam as da tuba uterina e as da vagina; (2) as provenientes dos ligamentos redondos e uterossacros; (3) as que continuam as fibras circulares das tubas uterinas. B. Curso espiralado e decrescente das fibras que constituem a maior parte da massa miometrial. (Adaptada de Boe CH. O útero.)

Figura 7.17 Útero gravídico. Esquema de Görttler. Observe a formação do segmento inferior e a sua expansão. (Adaptada de Boe CH. O útero.)

Figura 7.18 Anatomia do útero. O miométrio é composto por três camadas musculares. A camada interna está arranjada predominantemente no padrão circular. A camada intermediária, a mais grossa, é composta de fibras que se entrelaçam. Na camada externa as fibras correm longitudinalmente.

Endométrio As modificações do endométrio, que culminam na formação da decídua, de vital importância para a implantação e o desenvolvimento do ovo, foram descritas no Capítulo 3.

Colo Sob a influência dos estrogênios e da progesterona, o colo torna-se amolecido durante a gravidez. O estrogênio estimula o crescimento do epitélio colunar (ou glandular) do canal cervical, torna-se visível na ectocérvice e é denominado ectrópio ou eversão. Esse epitélio mais frágil está sujeito a sangramento.

Em função dessa maior vascularização, o colo fica azulado durante a gravidez. As prostaglandinas induzem a remodelação do colágeno cervical, particularmente ao fim da gestação, enquanto a colagenase produzida pelos leucócitos também contribui para o amolecimento do colo. Ao colo corresponde o canal cervical, e ao istmo, o canal do istmo. Fora da gravidez, o limite inferior do colo é o orifício externo do colo ou orifício externo do útero (Figura 7.19). A extremidade superior do colo é o orifício interno do colo, orifício externo do istmo ou orifício interno histológico. O limite superior do istmo é o orifício interno do istmo ou orifício interno anatômico. Na gravidez, o istmo desenvolvido e incorporado à cavidade do corpo sinaliza muito bem o limite superior do colo, denominado orifício interno obstétrico, em contrapartida ao orifício externo obstétrico, que é o orifício externo do colo (Figura 7.19).

Figura 7.19 Colo. As seguintes nomenclaturas são sinônimos: (1) orifício interno do istmo ou orifício interno anatômico; (2) orifício externo do istmo, orifício interno do colo, orifício interno histológico ou orifício interno obstétrico; (3) orifício externo do colo, orifício externo do útero ou orifício externo obstétrico. O amolecimento, notado ao exame da genitália interna, é precoce e constitui sinal de probabilidade no diagnóstico da gravidez. Modifica-se a posição do colo. Na decorrência do crescimento do corpo, a cérvice eleva-se e orienta-se na vagina, situando-se posteriormente em direção ao côncavo sacro. É de difícil acesso, tanto ao toque como ao exame especular. Quando a insinuação da cabeça ocorre, no final da gravidez, o colo desce e centraliza-se no eixo vaginal. Ao termo, o orifício externo torna-se permeável ao dedo ou apenas à polpa digital até na nulípara; na multípara, e, sobretudo, quando há antecedentes de lacerações cervicais, é, desde cedo, franqueável por um ou dois dedos; no pré-parto dilata-se mais o orifício externo, que costuma, na multípara, mostrar-se entreaberto. O canal cervical é obliterado por secreção mucosa espessada, chamada tampão mucoso, dito de proteção ao ovo (Figura 7.20). A eliminação desse tampão, nas proximidades do parto, à medida que o colo se encurta, constitui importante sinal clínico. O encurtamento do colo também é prenúncio do parto, acentuando-se até o completo apagamento, mas se trata de um fenômeno observado apenas em primíparas (Figura 7.20). O apagamento do colo é consequência da remodelação cervical, com quebra e rearranjo do colágeno pelas metaloproteinases da matriz, reação inflamatória mediada por citocinas e prostaglandinas, mas também da ação exercida pelas contrações de Braxton-Hicks do final da gravidez e dos ligamentos redondos, que empurram a apresentação para o canal do parto (insinuação), exercendo pressão mecânica na cérvice.

Figura 7.20 Apagamento do colo no pré-parto em primíparas. Esse apagamento ocorre somente em primíparas porque os ligamentos uterossacros que fixam o útero à pelve estão firmes e tensos na primeira gravidez (Figura 7.21). Em decorrência das gestações anteriores, nas multíparas os ligamentos encontram-se frouxos, de modo que as contrações uterinas fracas da gravidez já não pressionam mais a apresentação o suficiente para o apagamento do colo, o que ocorre apenas em pleno trabalho de parto, quando as metrossístoles assumem caráter mais intenso.

Implicações clínicas* As alterações anatômicas e fisiológicas descritas podem causar dificuldades na interpretação de sinais, sintomas e exames investigatórios, dificultando a avaliação clínica da gestante. O conhecimento dessas alterações fisiológicas é fundamental para todo obstetra, pois os desvios patológicos podem passar despercebidos até que ocorram efeitos adversos. Tais alterações também devem ser de conhecimento do clínico geral quando este tratar da paciente grávida.

Cardiovasculares Na gestante, o aumento no volume plasmático é acompanhado pela redução coloido-osmótica de 10 a 15%, o que aumenta a suscetibilidade ao edema de pulmão. Em condições como a pré-eclâmpsia, na qual os vasos pulmonares estão mais permeáveis, é preciso ter atenção à reposição líquida para evitar o edema de pulmão.

Figura 7.21 Apagamento do colo em primíparas pela ação das contrações de Braxton-Hicks e dos ligamentos redondos que exercem pressão mecânica na apresentação fetal. Condições cardiovasculares maternas associadas à cianose, à hipoxia ou ao baixo débito cardíaco reduzem a oxigenação do sangue dirigido ao feto, podendo aumentar a incidência de complicações como abortamento, CIR e baixo peso ao nascer. O débito cardíaco aumenta 15% no 1o estágio do parto e 50% no 2o estágio. Imediatamente após o parto, este acréscimo é de 60%. Portanto, mulheres cardiopatas tendem a apresentar maior risco de desenvolverem edema de pulmão no 2o estágio do parto e no pós-parto imediato. Edema periférico, taquicardia leve, distensão das veias jugulares e deslocamento lateral para a esquerda do ápice ventricular são normais na gravidez. Embora o coração esteja fisiologicamente dilatado nesse período, não há diminuição da fração de ejeção. O 5o som de Korotkoff está mais bem correlacionado com a pressão arterial e deve ser considerado para atestar o nível diastólico em vez do 4o som. A circulação hemodinâmica da gestante é modificada a partir da 20a semana. No decúbito dorsal, o útero aumentado comprime a veia cava inferior, impedindo o retorno venoso ao coração. Ao mesmo tempo, a aorta também está significativamente comprimida, reduzindo o débito cardíaco e, consequentemente, a perfusão uteroplacentária. Em virtude dessa compressão aortocava, a pressão arterial não deve ser aferida com a gestante em decúbito dorsal. Por apresentar aumento de 30% no volume sanguíneo, a gestante pode perder até 1.500 mℓ de sangue antes de se manifestarem os sinais clínicos de hipovolemia. Na hemorragia obstétrica significativa, o mecanismo compensatório envolve o desvio de sangue do território uteroplacentário, de tal modo que a primeira manifestação da perda sanguínea pode ser o sofrimento fetal refletido na frequência cardíaca fetal (FCF) alterada no monitoramento eletrônico.

O aumento da frequência cardíaca é um mecanismo compensatório inicial para a hipovolemia, contudo, frequência superior a 100 bpm deve suscitar preocupação até prova em contrário.

Sanguíneas Há aumento na produção de hemácias estimulado pela maior secreção de eritropoetina pelos rins. Todavia, o aumento de 18 a 25% das hemácias é desproporcional ao acréscimo de 30 a 50% do volume plasmático, configurando a anemia dilucional fisiológica da gravidez. As necessidades maternas de ferro aumentam de 5 a 6 mg/dia; totalizando uma ingesta estimada em 1.000 mg durante toda a gravidez. A anemia resultante da inadequada suplementação de ferro pode resultar em complicações obstétricas como abortamento tardio e parto pré-termo. Contagem de leucócitos de 14 mil/mm3 é normal e pode ser até maior, atingindo 30 mil/mm3 no parto e no puerpério. A gravidez é considerada um estado protrombótico com aumento de diversos fatores coagulantes, especialmente do fibrinogênio, elevando em quatro vezes o risco de tromboembolismo venoso. Todas essas alterações protrombóticas, associadas à estase venosa e ao comprometimento do retorno venoso agravado pelo útero grávido, tornam a gestante suscetível ao tromboembolismo, uma das principais causas de morte materna. Por isso, é importante o rastreamento para outros fatores de risco de tromboembolismo na gestante, e, quando apropriado, o início da profilaxia, por exemplo, com heparina de baixo peso molecular ou meias de compressão.

Urinárias A partir do 1o trimestre, ocorrem dilatação do sistema coletor urinário, em virtude de uma combinação de efeitos da progesterona na musculatura lisa, e compressão dos ureteres pelo útero na crista ilíaca, resultando na hidronefrose. A hidronefrose é mais comum à direita devido à dextrorrotação uterina. Essa dilatação fisiológica deve ser considerada quando da interpretação dos estudos radiológicos realizados pela suspeita de obstrução do sistema urinário. Essa estase do sistema coletor pela compressão ureteral é a responsável pela elevada incidência de infecção urinária na gravidez, especialmente a pielonefrite. Do mesmo modo, o tônus vesical diminui e a gestante queixa-se de frequência, urgência e incontinência. Esses sintomas agravam-se ao fim da gravidez com a insinuação da cabeça do concepto na pelve materna. A TFG aumenta de 40 a 50%, elevando a depuração de creatinina em 45% com 9 semanas de gestação. Ao mesmo tempo, a excreção urinária de proteína é maior, tornando complicado o monitoramento de doenças renais. Tolera-se como normal a excreção de, no máximo, 300 mg/dia de proteína. A excreção urinária de glicose também está aumentada em decorrência da elevação da TFG e da menor reabsorção tubular. Portanto, na gravidez, a glicosúria não é sinal de diabetes. É importante salientar que a fisiologia da gestante não reconhece o sistema renal como prioritário. Em situações de comprometimento hemodinâmico, tais como hemorragia massiva, a perfusão renal é reduzida, ocasionando redução do débito urinário e risco elevado de necrose tubular aguda.

Respiratórias Há edema nas vias respiratórias superiores envolvendo a faringe e a laringe. Por esse motivo, a intubação na gestante pode ser difícil e sondas endotraqueais menos calibrosas estão indicadas. Além disso, vasos sanguíneos no nariz sofrem vasodilatação, causando ingurgitamento capilar e, consequentemente, sangramento nasal, congestão e rinite tornam-se comuns. O aumento no consumo de O2 (30%) e a diminuição da capacidade residual funcional (25%) pela elevação de 4 cm do diafragma explicam o porquê da baixa reserva de O2 e a grande suscetibilidade à hipoxia, especialmente em situações de estresse respiratório, como costuma acontecer na pneumonia. A pneumonia costuma ser grave na gestação, evoluindo rapidamente para a síndrome de angústia respiratória aguda (SARA).

Por outro lado, o edema das vias respiratórias coloca a gestante em risco de apresentar dificuldades durante a intubação. Pela baixa reserva de O2, recomenda-se adequada pré-oxigenação em grávidas submetidas à anestesia geral. A hiperventilação materna é causada pela ação da progesterona nos centros respiratórios bulbares e dispneia é encontrada em 60 a 70% das gestantes normais por volta de 30 semanas, o que dificulta o diagnóstico de problemas respiratórios. A queda do bicarbonato plasmático diminui a capacidade tampão do sangue, tornando as diabéticas insulinodependentes mais propensas à cetoacidose.

Digestivas O peritônio está estirado, o que o torna dessensibilizado e dificulta o exame abdominal à procura de irritação peritoneal. Níveis elevados de progesterona contribuem para um retardo no trânsito gastrintestinal, assim como relaxam o esfíncter gastresofágico. Esses fatores explicam a elevada incidência (de 50 a 80%) de refluxo e pirose na gestação, assim como o risco aumentado de aspiração, principalmente durante a administração da anestesia geral.

Endócrinas A hipófise anterior aumenta em virtude da hiperplasia das células lactóforas responsáveis pela elevada produção da prolactina, quadro que preocupa mulheres com adenoma de hipófise, que podem experimentar piora nos campos visuais em decorrência da expansão do tumor comprimindo o quiasma óptico. Microprolactinomas (< 10 mm) geralmente não causam transtornos. Por outro lado, macroprolactinomas (> 10 mm) são problemáticos, pois podem causar expansão de 4% em mulheres tratadas e de 15% naquelas não tratadas. Por esse motivo, pacientes com macroprolactinomas são aconselhadas a continuar o tratamento medicamentoso (agonistas da dopamina) durante a gravidez. A gravidez está associada a um estado de deficiência de iodo resultante do aumento do transporte placentário e da excreção renal. Apesar da maior produção dos hormônios tireoidianos, o aumento da tireoide é discreto e qualquer suspeita de bócio deve ser investigada. Os níveis de TSH e de T4 livre acrescidos devem ser interpretados com cautela. Embora a resistência periférica à insulina seja elevada na gravidez, há um aumento compensatório na secreção do hormônio. Mulheres com reserva pancreática marginal e obesas com resistência pré-gestacional à insulina apresentam risco elevado de desenvolver diabetes melito gestacional. Em virtude da maior resistência à insulina, gestantes com diabetes pré-gestacional necessitam de doses maiores do hormônio à medida que avança a gestação.

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_______________ *Reflexo da excelente revisão de Tan & Tan (2013).

■ Anamnese e Exame Físico Carlos Antonio Barbosa Montenegro · Cristos Pritsivelis · Jorge de Rezende Filho ■ Identificação ■ Anamnese geral ■ Anamnese obstétrica ■ Exame físico obstétrico ■ Exames Complementares ■ Dosagens hormonais Carlos Antonio Barbosa Montenegro · Jorge de Rezende Filho ■ Ultrassonografia Carlos Antonio Barbosa Montenegro · ■ Doppler Carlos Antonio Barbosa Montenegro · ■ Cardiotocografia Carlos Antonio Barbosa Montenegro · ■ Ecocardiografia fetal Danielle Bittencourt Sodré Barmpas ■ Biopsia de vilo corial Carlos Antonio Barbosa Montenegro · ■ Amniocentese Carlos Antonio Barbosa Montenegro · ■ Cordocentese Carlos Antonio Barbosa Montenegro · ■ Fetoscopia

Jorge de Rezende Filho · Maria de Lourdes de Almeida Lima Jorge de Rezende Filho Jorge de Rezende Filho · Pedro Rogério Furley

Jorge de Rezende Filho · André Luiz Arnaud Jorge de Rezende Filho · André Luiz Arnaud Jorge de Rezende Filho

Carlos Antonio Barbosa Montenegro · Jorge de Rezende Filho ■ Amnioscopia Carlos Antonio Barbosa Montenegro · Jorge de Rezende Filho ■ Ressonância magnética e tomografia computadorizada Heron Werner Júnior · Romeu Cortes Domingues ■ Bibliografia suplementar

Anamnese e Exame Físico Carlos Antonio Barbosa Montenegro · Cristos Pritsivelis · Jorge de Rezende Filho Os princípios gerais da anamnese e do exame físico na gravidez são os mesmos da semiologia médica, embora inúmeras particularidades, próprias da obstetrícia, devam ser detalhadas.

Identificação ▶ Idade. Embora o início da fertilidade possa ocorrer já aos 10 anos de idade, do ponto de vista biológico, a gravidez ocorre em melhores condições a partir de 18 a 20 anos. A década entre os 20 e 30 anos é o período mais indicado. A partir de então, são maiores os riscos para a mãe e para a criança. As mulheres com mais de 35 anos não deveriam mais conceber, em vista do expressivo índice de malformações do concepto e de distocias. ▶ Cor. Deve ser considerada, pois mulheres de etnia africana são mais propensas ao vício pélvico e à préeclâmpsia. ▶ Profissão. As intoxicações profissionais, de ação lenta, podem comprometer a evolução gravídica. Isso ocorre com as intoxicações produzidas por álcool, chumbo, fósforo, nicotina etc., de modo que é importante ter conhecimento da profissão da gestante, principalmente quando ela é predisposta a abortamento, para que possa ser orientada quanto à conveniência de abster-se de esforço físico. ▶ Estado civil. É relevante, pois as estatísticas demonstram maior morbidade e mortalidade materna e fetal entre as solteiras. ▶ Nacionalidade e domicílio. Mesmo se considerado apenas o território nacional, estas são informações importantes, pois, de acordo com a procedência da paciente, pode-se rastrear a possibilidade de enfermidades capazes de influenciar a gestação (como doença de Chagas, esquistossomose, malária, zika).

Anamnese geral ▶ Antecedentes familiares. Deve-se inquirir sobre estados mórbidos nos ascendentes e colaterais (p. ex., diabetes, pré-eclâmpsia), incluindo ocorrência de malformações, tanto da gestante quanto do parceiro. ▶ Antecedentes pessoais. Vale indagar a paciente sobre o seu desenvolvimento nos primeiros anos de vida, quando começou a deambulação, e quais eram suas condições de nutrição na infância. A partir desses dados, é possível inferir a existência ou não de deficiências alimentares que tenham participado no desenvolvimento ou produzido raquitismo, que prejudica o esqueleto, especialmente na constituição da pelve. Devem-se obter detalhes sobre a instalação da puberdade, incluindo a data da menarca e as características dos ciclos menstruais sucessivos, informações que podem orientar o obstetra sobre possíveis deficiências endócrinas e fatores de hipodesenvolvimento genital. Devem ser pesquisados também os antecedentes pessoais patológicos relacionados com enfermidades anteriores (poliomielite, doenças ósseas, cardiopatias, nefropatias e pneumopatias), as operações a que a gestante tenha sido submetida (principalmente as realizadas sobre o sistema genital: miomectomias, fístulas genitais, perineoplastias), as medicações de uso regular e alergias medicamentosas. Os hábitos de vida da gestante também devem ser questionados durante a anamnese inicial, como a prática

de atividade física, devendo-se quantificar sua frequência e intensidade, a ingesta alimentar, a prática de tabagismo, etilismo ou uso de outras substâncias, pois são fatores que podem influenciar o desfecho obstétrico.

Anamnese obstétrica Os antecedentes obstétricos e as informações da gravidez vigente devem ser investigados.

Antecedentes obstétricos ▶ Gesta e para. Primigrávida ou primigesta é a mulher que concebe pela primeira vez, e primípara é a parturiente do primeiro concepto ou a que está na iminência de fazê-lo. O termo multigesta ou multigrávida aplica-se à que gestou muitas vezes, independentemente da duração da gravidez. São usados os termos secundi-, terci- ou quartigesta, e, quando se deseja fugir da imprecisão, antepõese o algarismo romano correspondente ao sufixo gesta-, em abreviação (IIgesta, IIIgesta etc.). Se o desfecho da gravidez foi parto, prematuro ou a termo, usa-se a terminação -para e os mesmos prefixos (IIpara, IIIpara etc.), e são essas pacientes multíparas. É paucípara a que pariu poucas vezes (até três) (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2007]). Nulípara é a mulher que jamais deu à luz, e nuligesta a que nunca esteve grávida. Os sufixos gesta- e para- referem-se a gravidezes e partos anteriores, e não aos conceptos, ou seja, após a primeira parturição, gemelar, a paciente continua Igesta e Ipara; se houve dois abortamentos e está em curso a terceira gestação, trata-se de uma paciente IIIgesta, 0para. ▶ Paridade. Os perigos para a mãe e para o concepto, na gravidez e no parto, são maiores nas primíparas e naquelas que deram à luz mais de quatro vezes. ▶ Intervalo interpartal. Os riscos reprodutivos estão reduzidos quando o intervalo entre os partos é de, no mínimo, dois anos. ▶ Evolução dos ciclos gravídico-puerperais anteriores. Devem ser coletadas informações sobre as gestações, os partos e puerpérios anteriores, e sobre a ocorrência de abortamentos, toxemia e condições de aleitamento.

Informações da gravidez vigente Com relação à gravidez vigente, a paciente deve ser indagada sobre a data da última menstruação, sinais subjetivos e objetivos, alterações dos diversos órgãos e aparelhos, e, especialmente, sobre a época em que foram percebidos os movimentos ativos do feto e a ocasião em que sentiu a chamada queda do ventre, fatores importantes para se determinar a idade da gravidez e a proximidade do parto.

Exame físico obstétrico Na semiótica geral devem ser examinados coração, pulmões, mamas, abdome e extremidades, pois essa é uma oportunidade para se identificar qualquer alteração no exame físico. O tocólogo, com quem a paciente estabelece maior contato, deve realizar a inspeção obstétrica propriamente dita, a palpação, a ausculta e o toque. Também é importante avaliar o peso e a estatura da paciente. A atitude e a marcha foram estudadas no Capítulo 7, dedicado às modificações do organismo materno.

Inspeção ▶ Cabeça. Junto aos limites do couro cabeludo ocorre a formação de lanugem, bastante evidente, em consequência da intensificação da nutrição dos folículos pilosos, reflexos do metabolismo próprio da grávida e principalmente das influências hormonais, o que constitui o sinal de Halban. Em muitas gestantes é possível observar o que se chama cloasma ou máscara gravídica, uma pigmentação difusa ou circunscrita, mais nítida nas áreas muito expostas à luz (fronte, nariz e região zigomática), de tonalidade escura, que mancha a pele (Figura 8.1). Essa alteração da deposição do pigmento pode ser abrandada poupando-se a pele da insolação. A

hiperpigmentação da gestante parece ser consequência da hiperfunção do lobo anterior da hipófise, por intermédio de suas células basófilas que, secretando hormônio melanotrófico, exageram a pigmentação, com preferência pelas regiões nas quais, na vida embrionária, foi feita a oclusão da cavidade abdominal. ▶ Pescoço. Em função da hipertrofia da tireoide, a circunferência do pescoço apresenta-se aumentada, o que fica mais evidente por volta do 5o ou 6o mês. ▶ Glândula mamária. A inspeção mostra mamas com volume aumentado, em consequência da hipertrofia e das modificações que ocorrem gradativamente para prepará-las à amamentação. A partir da 16a semana aparece secreção de colostro, que pode ser percebida pela expressão da base na direção dos canais galactóforos (evitando-se fazer apenas a compressão da região justamamilar, que, além de infrutífera, pode incomodar a paciente). A aréola primitiva, mais escura do que fora da gestação, apresenta, ao redor, a aréola secundária, menos pigmentada, de limites imprecisos, chamada também aréola gravídica (sinal de Hunter) (Figura 8.2). A circulação mais intensa que acompanha o desenvolvimento das mamas pode ser notada por uma trama de vasos venosos na pele, a rede de Haller. Durante a gestção, aparecem na aréola primitiva os tubérculos de Montgomery, em número de 12 a 15, que costumam regredir no puerpério. Eles podem ser de duas naturezas: glândulas mamárias acessórias, ou sebáceas, hipertrofiadas (Montgomery, 1827). ▶ Abdome. Globoso ou ovoide, o abdome exibe as resultantes da distensão de sua parede pelo útero gravídico em crescimento. A cicatriz umbilical, antes uma depressão, torna-se plana e, por vezes, saliente. Nas primigestas, a musculatura da parede, que conserva sua capacidade de contenção, mantém o útero em boa posição. Nas multíparas, porém, a tonicidade da aponeurose e das fibras musculares fica comprometida e geralmente é estabelecida a diástase dos retos anteriores, o que condiciona o ventre em pêndulo, causa habitual de vícios de apresentação e de distocia decorrentes da falta de coincidência entre o eixo do útero, o do feto e o da bacia. Evidencia-se a hiperpigmentação da linha alva (linea nigra) principalmente nas mulheres de pele mais escura (Figura 8.3). A inspeção também mostra, na gestante, o aparecimento de estrias ou víbices, produzidas pela sobredistensão do retículo de fibras elásticas. Ao fim do ciclo gravídico-puerperal elas esmaecem, mas, na maioria das vezes, persistem. Essas estrias distinguem-se dois tipos: recentes, da gravidez atual, de cor violácea, com fundo azulado; e antigas, brancas ou nacaradas, de aspecto perláceo. ▶ Membros inferiores. É comum que apresentem dilatação circunscrita de vasos sanguíneos, exagerada pela influência da gestação, ou mesmo varizes aumentadas (Figura 8.4). No final da gravidez é possível se observar edema (Figura 8.5). ▶ Aparelho genital externo. A pigmentação da pele mostra-se mais carregada, formando-se uma aréola escura em torno do ânus.

Figura 8.1 Cloasma. Observe o acometimento da região zigomática. (Cortesia de Antônio Braga.)

Figura 8.2 Glândula mamária. Observe os tubérculos de Montgomery, aréola secundária (sinal de Hunter) e estrias abundantes. (Cortesia de Antonio Braga.)

Figura 8.3 Linea nigra. Note a aréola umbilical secundária. (Cortesia de Antonio Braga.)

Figura 8.4 Varizes de membro inferior com exuberante dilatação do plexo venoso. (Cortesia de Antonio Braga.) A influência hormonal da gestação e, posteriormente, o fator mecânico modificam a mucosa, que se mostra hiperpigmentada, tumefeita e com uma coloração modificada. De rosada torna-se cianosada, violácea ou azulada. Essas alterações são percebidas muito precocemente no vestíbulo e nas proximidades do meato urinário e se intensificam à medida que progride a gravidez, sendo conhecidas como sinal de Jacquemier pelos europeus e como sinal de Chadwick pelos norte-americanos.

Figura 8.5 Edema de membros inferiores. (Cortesia de Antonio Braga.)

Palpação O palpar obstétrico está relacionado com o útero e seu conteúdo. A altura uterina é estimada tendo-se o cuidado de reconhecer a resistência óssea do púbis e delimitando-se, sem comprimir, o fundo do útero, com a borda cubital da mão. A fita métrica mede o arco uterino, o que possibilita o cálculo da idade da gravidez e acompanhamento o crescimento fetal, assim como a suspeita de gemelidade e do excesso de líquido amniótico (polidrâmnio). A circunferência abdominal é avaliada no nível da cicatriz umbilical; em uma gestante a termo com peso normal tem cerca de 90 a 92 cm. ▶ Consistência uterina. Pela palpação podem-se reconhecer a consistência elástico-pastoso-cística, característica do amolecimento da parede uterina da gestante, e, em função da quantidade de líquido amniótico, a sua maior ou menor tensão. Pode-se avaliar por ela a existência de polidrâmnio. Percebem-se, durante a gestação, as contrações de Braxton-Hicks e, no decurso da dilatação e da expulsão, metrossístoles regulares, que traduzem a atividade uterina do trabalho de parto. ▶ Regularidade da superfície uterina. A palpação possibilita o reconhecimento da superfície lisa e regular da parede do útero grávido normal ou de nódulos e saliências, que denunciam tumores miomatosos. Deve-se estar atento para não confundir o achado com o que se nota ao palpar as pequenas partes fetais (pés, mãos, cotovelos e joelhos), em contato íntimo com a parede do órgão gestatório, principalmente se ela estiver adelgaçada. ▶ Conteúdo uterino. Observado por meio do método palpatório, visa ao reconhecimento do feto, sua apresentação e posição. Para sistematizar a técnica da palpação, são consideradas as suas diversas fases (manobras de LeopoldZweifel), descritas a seguir. ▶ Primeiro tempo. Delimita-se o fundo do útero (Figura 8.6) com ambas as mãos comprimindo a parede abdominal com as bordas cubitais, tomando contato, tanto quanto possível, com as suas faces posterior e anterior. As mãos se dispõem encurvadas, procurando reconhecer, com a face palmar, o contorno do fundo do

útero e a parte fetal que o ocupa. Na maioria dos casos é possível identificar o polo pélvico, com a característica de ser mais volumoso que a cabeça, esferoide, de superfície irregular, resistente mas redutível, que deixa perceber, às vezes, as cristas ilíacas como duas proeminências. No caso de aí estar o polo cefálico, verifica-se um corpo de superfície regular, resistente e irredutível, com duas regiões características, o occipital e a fronte. Se houver quantidade suficiente de líquido, deve-se anotar o rechaço. Uma das mãos imprime súbito impulso ao polo fetal, que, deslocado, desaparece, ao que se chama rechaço simples; quando ele volta à situação primitiva e é percebido pela palpação, trata-se do rechaço duplo. Com as duas mãos também pode-se verificar esse rechaço, jogando o polo de uma contra a outra. O rechaço é muito mais nítido com a cabeça do que com as nádegas.

Figura 8.6 Manobras de Leopold-Zweifel. ▶ Segundo tempo. Procuram-se deslizar as mãos, do fundo uterino, em direção ao polo inferior do órgão, tentando sentir o dorso fetal e as pequenas partes ou membros, de um ou outro lado do útero. A região dorsal do feto apresenta-se como uma superfície resistente e contínua, plana no sentido longitudinal e convexa no transversal. É mais facilmente percebida nas variedades anteriores. Quando o dorso se orienta para trás, percebem-se melhor as pequenas partes fetais que tomam contato mais direto com a parede anterior; se elas estiverem à esquerda, aquele fica à direita e vice-versa. ▶ Terceiro tempo. Conhecida, mais particularmente, por manobra de Leopold ou Pawlick, visa à exploração da mobilidade do polo que se apresenta em relação com o estreito superior. Seria um dos tempos da técnica sistematizada por Leopold, e nela se procura apreender o polo entre o polegar e o médio da mão direita, imprimindo-lhe movimentos de lateralidade que indicam o grau de penetração da apresentação na bacia. Quando ela está alta e móvel, esse polo balança de um lado para outro. ▶ Quarto tempo. Deve-se explorar a escava em último lugar, quando se costuma encontrar o polo cefálico, com caracteres mais nítidos. O examinador volta suas costas para a cabeça da paciente e coloca as mãos sobre as fossas ilíacas, caminhando em direção ao hipogástrio, paralelas à arcada crural, afastadas uma da outra cerca

de 10 cm. Com as extremidades dos dedos, procura penetrar na pelve. Abarcando o polo, deve-se verificar, pelas suas características, se é o cefálico ou o pélvico. Sendo o cefálico menor, liso, consistente, irredutível, e o pélvico, maior, irregular, amolecido e deprimível. Trata-se, respectivamente, de apresentação cefálica ou pélvica. Na córmica (situação transversa), a escava está vazia. A entrada dos dedos exploradores na bacia depende do grau de insinuação do polo apresentado. Quando móvel, os dedos quase se tocam pelas extremidades e descem por igual. Cogitando-se de cabeça encaixada, e à conta da flexão cefálica, os dedos, em correspondência com o occipital, mergulham mais profundamente que os postos em relação com a fronte. Sente-se, então, a consistência dura da saliência da fronte, que ascende. Na apresentação pélvica, mesmo insinuada, os dedos de um lado e de outro penetram igualmente. Nas situações transversas, a cabeça fetal está localizada em uma fossa ilíaca e o polo pélvico na oposta, o dorso disposto em sentido transverso ou oblíquo.

Ausculta O que se pretende ouvir são os batimentos cardiofetais (BCF), que durante a gestção informam se o concepto está vivo ou morto, pouco se podendo inferir de suas condições de higidez, a não ser por meio do monitoramento dos batimentos, técnica descrita mais adiante. No parto, a vitabilidade fetal pode ser razoavelmente avaliada pela ausculta, embora o registro cardiotocográfico o faça mais facilmente e com apurada fidelidade.

■ Ausculta clínica Os BCF costumam ser percebidos em torno de 20 semanas de gravidez. A ausculta clínica pode ser imediata ou direta, colocando-se o ouvido sobre a parede abdominal da paciente, e mediata ou indireta, com o estetoscópio. O usado em obstetrícia é do tipo Pinard, de alumínio ou de madeira, composto por três partes: auricular, coletora e condutora do som. Esse aparelho tem sido substituído pela auscultação mediante o sonar Doppler, que pode ser usado de 10 a 12 semanas de gestação e que facilita a audiência e a identificação do pulso do cordão umbilical ou de qualquer outro grande vaso fetal. Deve-se prestar atenção à possibilidade de confusão com os batimentos maternos, motivo pelo qual se preconiza, sempre, contar as pulsações da paciente para ter a convicção de que são percebidos ruídos fetais genuínos, mediante a comparação das frequências. Os batimentos fetais nunca são isócronos com o pulso materno. Sua frequência oscila entre 110 e 160 bpm, com média de 140. No adulto, o número de bulhas cardíacas é duplo em relação ao dos batimentos arteriais, ou seja, cada batimento esfígmico traduz uma revolução cardíaca com duas bulhas (sistólica e diastólica). No feto, entretanto, ouve-se uma só em cada revolução. Os batimentos são mais facilmente audíveis no chamado foco máximo de auscultação, ponto que varia, como será visto adiante, com a apresentação. Vale notar que a audibilidade é função da vizinhança do ponto de produção sonora, isto é, o coração fetal, e corresponde, aproximadamente, à altura da quarta vértebra dorsal (Figura 8.7). ▶ Diagnóstico de apresentação pela ausculta. No termo da gravidez ou próximo dele, em virtude de estar a área cardíaca mais perto do polo cefálico, resulta que o foco máximo de escuta tem locação diferente conforme a apresentação. Na apresentação cefálica, esse foco encontra-se nos quadrantes inferiores do abdome materno, à esquerda ou à direita, conforme a posição (Figura 8.7). No que se refere à descida e à rotação da cabeça fetal no evoluir do trabalho de parto, o foco de escuta gradativamente se desloca para baixo e em direção à linha mediana, podendo ser encontrado nos quadrantes

superiores do abdome, à esquerda ou à direita, na apresentação pélvica. Na apresentação córmica, está na linha média, junto à cicatriz umbilical. ▶ Escuta na gravidez gemelar. Notam-se dois focos, cada um de feto distinto. Não são sincrônicos, e têm características diferentes, principalmente no que concerne à frequência, que diverge em 8 ou 10 bpm. Não se deve confundir o BCF com o achado comum do foco propagado. Aqui, fazendo deslizar o estetoscópio de um ponto até o outro, em momento algum o examinador deixa de ouvir; na gravidez gemelar, há uma zona de silêncio entre os dois focos. Algumas vezes, onde se deveria encontrar a zona de silêncio são identificados batimentos com ritmo de quatro tempos, característico da existência de dois fetos na cavidade uterina. ▶ Ausência de batimentos e morte fetal. É sempre conveniente aguardar, para comprovação, nova oportunidade em dia imediato ou outra ocasião. Também se recorre ao sonar Doppler e à ultrassonografia, decisivos no diagnóstico.

Figura 8.7 Foco máximo de ausculta na apresentação cefálica.

Toque Entre os obstetras é padrão a prática do toque vaginal, que deve ser reduzido ao mínimo de vezes necessário e realizado com os cuidados indispensáveis. Pode ser unidigital, bidigital (mais comum) ou manual (excepcional), sendo este último realizado quando a apresentação estiver muito alta e já na mesa operatória, com a paciente anestesiada. É indicada a realização do toque vaginal na paciente com a bexiga e o reto esvaziados, com as mãos do examinador rigorosamente lavadas e revestidas de luvas esterilizadas, estando a paciente em posição litotômica ou ginecológica, entreabrindo-se a vulva com os dedos de uma das mãos, respeitando-se os preceitos de assepsia e de antissepsia. Durante a gestação, o toque combinado torna possível avaliar o volume uterino quando o órgão ainda não se encontra acessível à palpação abdominal, e portanto, é útil ao diagnóstico da gravidez (Figura 8.8) (Benson, 1968). Próximo ao parto, o toque possibilita avaliar as condições do colo, as relações entre a apresentação e a bacia (insinuação, proporcionalidade) e as características do trajeto ósseo. No decurso do trabalho, para se identificar o início dele, devem-se acompanhar a dilatação cervical e a

progressão fetal, e precisar o tipo de apresentação, de posição e suas variedades.

Figura 8.8 Toque combinado. (Adaptada de Benson, 1968.)

Exames Complementares Dosagens hormonais Carlos Antonio Barbosa Montenegro · Jorge de Rezende Filho Com exceção da dosagem da gonadotrofina coriônica humana (hCG), a investigação hormonal em obstetrícia perdeu totalmente a sua importância.

Gonadotrofina coriônica humana (hCG) Essa sigla é usada internacionalmente. Em inglês, o h minúsculo (human) seria usado para distinguir do H maiúsculo (hormone). Quanto a outros hormônios gonadotróficos (LH, FSH), considera-se implícita a condição humana. A sigla hCG aplica-se a um conjunto de cinco variantes moleculares de glicopeptídios biologicamente ativos (Cole, 2011). Todas envolvem as cadeias alfa (α) ou beta (β). Cada uma das duas é sintetizada com uma sequência de aminoácidos invariável. As cadeias glicídicas podem variar. As cinco moléculas têm diferentes efeitos. Duas são hormônios produzidos pela placenta (células do sinciciotrofoblasto) ou pela hipófise (células gonadotrópicas): o hCG intacto e o hCG sulfatado. Uma terceira variante, o hCG hiperglicado (hCG-H), é uma molécula autócrina produzida por células do citotrofoblasto, de efeitos locais fisiológicos, mas pode estar associada a células neoplásicas. Na placenta, o hCG-H dirige neoplasias no sentido da malignidade. O hCG-H também está relacionado com tumores de células germinativas do sexo masculino. As duas outras moléculas, βhCG e hCG hiperglicado, são também autócrinas e produzidas pela maior parte dos tumores malignos avançados, necessárias ao crescimento, à invasão e à natureza maligna desses tumores. Além do grande interesse atual por essas moléculas em oncologia (Cole, 2011), especialmente pelas três últimas, promotoras de neoplasias, o interesse deste texto é estudar o hCG como hormônio da gravidez. A molécula do hCG intacto tem as duas cadeias glicopeptídicas interligadas por ligação não covalente. A subunidade β do hCG (β-hCG) possibilita uma dosagem que especificamente mede o hCG na presença do LH (Vaitukaitis et al., 1972). A concentração de hCG é máxima em torno de 10 semanas de amenorreia. Costuma ser de 50.000 mUI/mℓ (na média) e denomina-se fenômeno apical. No restante da gestação, as taxas basais estão entre 10.000 e 40.000 mUI/mℓ (Tabela 8.1).

■ Aplicações clínicas

As dosagens hormonais rotineiras perderam o interesse em obstetrícia, exceto as de hCG, com importantes finalidades: • Diagnóstico da gravidez (Capítulo 9) • Diagnóstico pré-natal, para o rastreamento de aneuploidias (Capítulo 101) • Diagnóstico e acompanhamento da gravidez ectópica (Capítulo 28) • Diagnóstico e acompanhamento da doença trofoblástica gestacional (Capítulo 29).

Ultrassonografia Carlos Antonio Barbosa Montenegro · Jorge de Rezende Filho · Maria de Lourdes de Almeida Lima Os termos ultrassonografia, ultrassom, sonar, ecografia, ecoscopia costumam ser usados indistintamente como sinônimos. O termo sonar deriva de sound navigation and ranging, evidenciando-se sua origem naval: foi o ultrassom empregado para localizar submarinos na 1a Grande Guerra (1914-1918). Donald, MacVicar & Brown, em 1958, foram os primeiros a utilizar o ultrassom na investigação de massas abdominais (útero grávido, tumores pélvicos, ascite).

Natureza do ultrassom Ao contrário dos raios X, que fazem parte do espectro eletromagnético e determinam profundos efeitos biológicos por produzirem radiações ionizantes, o ultrassom consiste em ondas sonoras de elevada frequência, com cerca de 2 a 2,5 MHz, muito acima do limite audível pelo homem. Embora o ultrassom possa ser usado com fins destrutivos em cirurgia e na indústria, o sonar diagnóstico envolve energia muito baixa e frequências muito altas, cujos efeitos nocivos não foram observados em trabalhos histológicos, funcionais e em pesquisas embriológicas. O som comum irradia-se em todas as direções a partir da fonte geradora e, em consequência, a localização dos ecos provenientes das superfícies que o refletem é imprecisa. A alta frequência que caracteriza o ultrassom é necessária para fornecer um feixe de ondas estreito, altamente direcional, de modo a se obter boa resolução ecográfica. A distância de uma superfície refletora à fonte emissora é proporcional ao tempo gasto para o retorno do eco resultante, o que torna possível a localização dessa superfície. Tabela 8.1

Níveis médios das dosagens hormonais plasmáticas (RIA) durante a gravidez.

Período

β-hCG (mUI/mℓ)

Progesterona (ng/mℓ)

Estriol (ng/mℓ)

hPL (mg/mℓ)

3a semana

100 a 500

5 a 10

–

–

4a semana

500 a 1.000

10 a 20

–

–

5a semana

1.000 a 3.000

20 a 30

–

–

6a/8a semana

3.000 a 5.000

30 a 40

–

–

2o/3o mês

50.000 a 100.000

40 a 80

10 a 50

2a3

2o trimestre

5.000 a 10.000

80 a 120

50 a 150

3a6

3o trimestre

5.000 a 10.000

120 a 200

150 a 400

6a9

As ondas ultrassônicas, de muito pequeno comprimento, são emitidas por cristal piezoelétrico (transdutor) que fica em contato com a pele do abdome do paciente. Quando a onda ultrassônica atravessa o limite entre tecidos diferentes (interface), ocorre reflexão parcial dessa onda. O restante dela passa para a interface seguinte, na qual o mesmo fenômeno ocorre. As ondas ultrassônicas refletidas (ecos) são captadas pelo próprio transdutor emitente, que converte os sinais acústicos em elétricos, visualizados em osciloscópio. Ecos fortes são obtidos quando o feixe ultrassônico incide perpendicularmente à interface ou quando as impedâncias acústicas dos tecidos (produto da densidade pela velocidade de propagação ao ultrassom) que compõem a interface são muito diferentes. É o que acontece, por exemplo, com os intestinos, constituídos por tecido sólido e gás, estruturas com diferenças acústicas tão elevadas, que quase todo o ultrassom emitido é refletido. Por isso se diz que os intestinos são impenetráveis ao ultrassom. O transdutor também recebe sinais fracos de interfaces que não estejam perpendiculares ao feixe ultrassônico, mas, para simplificar a interpretação do ecograma, na antiga ultrassonografia biestável, tais sinais eram eliminados. Hoje, esses ecos fracos são aproveitados pela técnica gray scale, pela qual os ecos ultrassônicos, de acordo com as suas intensidades, são transformados em várias gradações de cinza, em vez do “preto e branco” da ultrassonografia biestável, o que facilita a visualização de certas estruturas não previamente observadas, aumentando a resolução da imagem ecográfica.

Tipos de ultrassonografia O sinal ecográfico pode ser manejado de várias maneiras, e a cada uma delas corresponde uma técnica ultrassônica diferente: unidimensional (A-scan), bidimensional (B-scan), M-mode (movement mode) e dinâmica (real time). Na ultrassonografia unidimensional (A-scan), os ecos são mostrados como deflexões em uma base de tempo horizontal (Figura 8.9). O intervalo entre qualquer dessas duas deflexões representa o tempo gasto pelo ultrassom para atravessar o tecido situado entre as interfaces. Se for conhecida a velocidade do ultrassom nesse tecido é possível determinar, com exatidão, as distâncias entre as superfícies refletoras.

Figura 8.9 Representação esquemática que mostra como aparecem as interfaces (1, 2, 3 e 4) em ambos os sistemas ultrassônicos – A e B-scan. (Adaptada de Donald, Brown, 1961.) Na ultrassonografia bidimensional (B-scan), os ecos de cada intervalo aparecem como pontos brilhantes no osciloscópio. Em oposição ao que ocorre com os raios X, em que toda a área do corpo dentro do campo de irradiação e a totalidade de sua profundidade aparecem na chapa radiológica, na ultrassonografia só uma porção

do abdome, subjacente ao transdutor, é insonada a cada instante (Figura 8.9). Pelo método M-mode (movement mode) pode-se captar o movimento de uma estrutura em escala de tempo, desenhando-se no osciloscópio padrões que representam, por exemplo, os BCF (Figura 8.10) ou os movimentos respiratórios do concepto. Na técnica dinâmica (real time), por meio de um transdutor que se move rapidamente (setorial), ou de vários, estimulados em uma sequência ordenada (linear), as estruturas em movimento podem ser captadas. O procedimento é hoje universal em obstetrícia, em substituição à antiga técnica estática.

■ Ultrassonografia 3D/4D Em função de seu desenvolvimento nos últimos anos, a ultrassonografia em três ou quatro dimensões (3D/4D) tem o seu lugar assegurado no campo da imagenologia. Já existe um aparelho 4D que fornece > 20 volumes/s, o que corresponde ao exame quase em tempo real. A ultrassonografia 3D/4D usa sondas abdominais e vaginais. Após a seleção da área de interesse, é acionado o transdutor, que em cerca de 4 s varre o local, sendo as estruturas insonadas armazenadas em computador. Em um primeiro passo, o aparelho exibe três planos ortogonais entre si da área insonada, o que constitui a ultrassonografia multiplanar. Após a obtenção das imagens multiplanares, o tratamento tridimensional pode ser de dois tipos: reconstrução de superfície ou modo de transparência. Na reconstrução de superfície, é delimitada nas imagens multiplanares a área do concepto a ser reconstruída, eliminam-se os ecos fracos pelo sistema cartesiano e aciona-se o sistema tridimensional e forma-se a imagem 3D da estrutura fetal: face, orelha, mão, pé etc. Na ultrassonografia 3D de transparência, é padrão usar o modo máximo que realça os ecos fortes fetais, ou seja, suas estruturas ósseas. A técnica é excepcional para o estudo da coluna vertebral fetal.

Figura 8.10 Representação ecográfica dos movimentos cardíacos – M-mode. O transdutor está colocado à direita do esterno, entre duas costelas. O feixe ultrassônico atravessa as estruturas subjacentes que fornecem os ecos representados à direita: (1) complexo sonda-parede anterior do tórax; (2) parede anterior do coração (face externa); (3) parede anterior do coração (face interna); (4) parede posterior do coração (face interna); (5) parede posterior do coração (face externa) e (6) parede posterior do tórax. A posição dos ecos 1 e 6 não varia praticamente com o tempo, e a dos ecos 2, 3, 4 e 5 depende do movimento das paredes cardíacas. (Adaptada de Levi, 1972.) A ultrassonografia 3D/4D é cada vez mais indicada na obstetrícia, em quase todos os seus campos (Montenegro et al., 2001) (Figura 8.11).

Aplicações clínicas A ultrassonografia tem tantas aplicações na obstetrícia, que elas são apresentadas em toda esta obra, em especial no Capítulo 99.

Doppler Carlos Antonio Barbosa Montenegro · Jorge de Rezende Filho

Sonar Doppler O sonar Doppler identifica os batimentos do coração fetal, ou de qualquer grande vaso, a partir de 10 a 12

semanas de gravidez. O sonar usa o Doppler contínuo quando o transdutor de onda emprega dois cristais piezoelétricos – um emite a onda sonora e o outro capta a onda refletida. A diferença de frequência refletida é o somatório das frequências de todos os vasos da área estudada, o que impede qualquer amostra específica de um único vaso.

Dopplerfluxometria Os erros na medida absoluta do volume do fluxo sanguíneo com o Doppler conduziram a outra técnica de informação: a análise da forma da onda da velocidade do fluxo (Dopplervelocimetria). O procedimento é de onda pulsátil, dispondo-se de um único cristal piezoelétrico que emite e capta as ondas sonoras. A detecção da diferença de frequência (F), gerada pelas hemácias em movimento, pode ser obtida no interior de qualquer área do vaso estudado – volume de amostra – gerada eletronicamente ao longo do feixe sonoro pulsátil. O volume da amostra pode ser colocado no local desejável no interior do vaso visto à ultrassonografia bidimensional (duplex). A velocidade da forma da onda do fluxo sinaliza a frequência máxima da envolvente obtida por meio do ciclo cardíaco, que exibe um pico sistólico e outro diastólico (Figura 8.12). A razão entre esses picos independe do ângulo de insonação. A velocidade do fluxo na diástole reflete a resistência do vaso, de modo que quanto mais elevada a velocidade do fluxo, menor a resistência periférica.

Figura 8.11 Embriofetoscopia virtual – modo superfície light. Gestação normal de 12 semanas. (Adaptada de Montenegro, Rezende Filho, Lima, 2001.) As investigações têm se restringido, particularmente, à mensuração das velocidades do fluxo das artérias uterinas (circulação uteroplacentária), da artéria umbilical (circulação fetoplacentária), das artérias cerebrais e do Doppler venoso (veia cava inferior, ducto venoso, veia umbilical). A alteração na velocidade do fluxo na artéria umbilical reflete, com extrema acuidade, a resistência existente na placenta (arteríolas do sistema viloso terminal). O procedimento fluxométrico constitui o melhor método para avaliar a vitabilidade no crescimento intrauterino restrito (CIR) placentário (Capítulos 37 e 100). A medida não invasiva do fluxo de sangue na circulação uteroplacentária (artéria uterina) tem aplicação ampla nas gestações complicadas por CIR e na predição de pré-eclâmpsia (Capítulo 26).

Doppler colorido Também denominado Doppler de fluxo colorido ou Doppler de mapeamento colorido, esse procedimento exibe os fluxos sanguíneos nas cores vermelho e azul, nos seus diversos matizes, conforme a direção do movimento do sangue ao se aproximar ou se afastar do transdutor. Muito útil na ecocardiografia fetal, o Doppler colorido também auxilia a ultrassonografia obstétrica toda vez que é importante caracterizar e localizar o fluxo sanguíneo

(cordão, placenta, circulação renal e cerebral fetais, doença trofoblástica gestacional, tumores fetais etc.).

Figura 8.12 Doppler da velocidade do fluxo no sangue da artéria umbilical.

Cardiotocografia Carlos Antonio Barbosa Montenegro · Jorge de Rezende Filho · Pedro Rogério Furley A cardiotocografia (CTG) é o registro contínuo da frequência cardíaca fetal (FCF) instantânea (cardiotacometria) e da contratilidade uterina. No monitoramento externo, tanto o transdutor para registro das contrações uterinas e dos movimentos fetais (MF) como o que capta a FCF são colocados no ventre materno (monitoramento abdominal, indireto ou não invasivo). A FCF é obtida por métodos eletrocardiográficos (monitoramento interno) ou ultrassônicos (monitoramento externo). O procedimento externo é o de eleição, na gravidez e no parto, por não ser invasivo, embora tenha como principal inconveniente fornecer traçados menos fidedignos.

Sonar Doppler pulsátil É o procedimento mais empregado para captar a FCF por via abdominal. O registro da FCF por meio da ultrassonografia é estável desde que a paciente e o feto não estejam em movimentação excessiva, problema que pode ser atenuado com o uso de um transdutor com múltiplos cristais que cubram grandes áreas do abdome materno (multidirecional ou broad beam). Infelizmente, ocorrem mais artefatos na linha de base (jitter), mas que são quase completamente resolvidos pela última geração de

cardiotocógrafos: por meio do uso de microprocessadores, eles possibilitam a análise do sinal pela autocorrelação. Além disso, empregam como transdutor um sonar Doppler pulsátil direcional que elimina a ambiguidade entre os movimentos de aproximação e de afastamento das estruturas cardíacas, presente no Doppler contínuo, convencional.

Tocodinamometria No monitoramento externo o transdutor (essencialmente um strain gauge) é colocado diretamente sobre o abdome materno, na região do fundo uterino (Figura 8.13). Em realidade, o transdutor não mede variações de pressão quando da contração uterina ou de movimentos fetais. Consequentemente, a intensidade da metrossístole e o tônus uterino não podem ser avaliados. A frequência e duração das contrações encontram, no sistema, representação precisa. No monitoramento interno, o cateter ou balão para o registro das contrações também é transcervical.

Eletrocardiografia interna O implante do eletrodo no concepto facilita a obtenção da sua eletrocardiografia (ECG). O contato elétrico entre o eletrodo e o cloreto de sódio do sangue circulante é quase perfeito, conseguindo-se sinal de grande intensidade (500 microvolts). Na cardiotacometria, o que se pretende é o registro contínuo da FCF instantânea, batida por batida, sendo indispensável o uso de computador, especificamente um tacômetro, que, automaticamente, ao receber os sinais correspondentes aos batimentos fetais (onda R do ECG), inscreve o ritmo do coração. No procedimento per vaginam, o eletrodo, em espiral, é aplicado na apresentação fetal, exigindo-se dilatação cervical mínima de 1 cm e ruptura prévia das membranas. A técnica não tem mais uso na prática clínica.

Cardiotocografia computadorizada A análise computadorizada da CTG é feita com o sistema 8002 da Sonicaid e apenas durante o período anteparto (Rezende Filho, 1998). Todos os parâmetros são obtidos sem a interpretação subjetiva do examinador, assim como o laudo, que também é computadorizado. A CTG computadorizada tem substituído a CTG convencional (Capítulo 100).

Ecocardiografia fetal Danielle Bittencourt Sodré Barmpas A ecocardiografia fetal existe há cerca de 30 anos e evoluiu consideravelmente graças ao avanço tecnológico e ao progresso da medicina fetal. Em 1980 foram publicados os primeiros estudos sobre a praticabilidade do eco fetal em tempo real e a descrição dos planos de referência a serem obtidos e seus correlatos anatômicos. Posteriormente, descrições sobre avaliação do ritmo com modo M e o desenvolvimento de novos recursos como o Doppler colorido, pulsado e power aumentaram a sensibilidade do exame e ampliaram a gama de diagnósticos pré-natais possíveis. O aumento da frequência dos transdutores, a melhora dos processadores nas máquinas e o conhecimento e a experiência adquiridos em grandes centros de medicina fetal tornaram possível que se chegasse cada vez mais perto do feto, explorando em detalhes a anatomia e fisiologia cardiovascular desde o primeiro trimestre. Nesse cenário, tendo o feto como paciente, surgiram os primeiros serviços multidisciplinares de cardiologia fetal.

Figura 8.13 Sistema de monitoramento externo por meio do Doppler-ultrassom. No início do século 21, os avanços na ultrassonografia volumétrica (3D/4D) possibilitaram a inclusão de todas as estruturas cardíacas e seus fluxos em um único volume, que pode ser obtido em menos de 15 s, por meio da técnica do STIC (spatial-temporal image correlation). Este volume pode ser analisado retrospectivamente, contribuindo na avaliação diagnóstica de malformações complexas, além de viabilizar consultas remotas a especialistas distantes e servir como ferramenta de ensino. No entanto, a aquisição de volumes de boa qualidade, sua manipulação para obter os planos de referência e posterior análise constituem dificuldades adicionais para o operador. Reconhecendo o desafio de facilitar a avaliação dos STIC, foi desenvolvido um programa de navegação tridimensional inteligente aplicado à ecocardiografia fetal, o FINE (fetal intelligent navigation echocardiography), que, automaticamente identifica no volume as nove secções anatômicas usadas para o diagnóstico da maioria das malformações cardíacas congênitas (MCC) (Figura 8.14). Esse recurso aumenta a chance de análise satisfatória da ecocardiografia de maneira independente do operador e sua incorporação na prática clínica pode se tornar tão eficaz quanto é promissora no momento. Outras inovações aprimoraram a avaliação da função miocárdica fetal, como o Doppler tissular (tissue Doppler) e o rastreamento de marcas acústicas (speckle tracking). Apesar de já serem usadas na ecocardiografia de adultos, essas técnicas estão em fase de pesquisa no feto e estudos em larga escala ainda são necessários para determinar sua utilidade na prática clínica. Apesar de todo esse progresso tecnológico, nos últimos 10 anos não houve aumento na taxa de detecção de cardiopatias congênitas e ainda hoje menos de metade delas é diagnosticada durante a vida fetal. Em última instância, o diagnóstico de MCC continua dependendo em muito da habilidade técnica do operador em obter as secções cardíacas de referência e de sua capacidade de distinguir o exame normal do alterado.

Epidemiologia MCC são as anomalias congênitas mais frequentes. Ocorrem em 0,6 a 2,0% dos nascidos vivos, tendo frequência 6,5 vezes maior do que aneuploidias e 4 vezes maior do que defeitos do tubo neural (DTN). Além disso, são responsáveis por cerca de 20% dos óbitos fetais e constituem uma das principais causas congênitas de morte no primeiro ano de vida (4 a 13 por 1.000 nascidos vivos). Na maioria dos casos, são problemas estruturais causados por rupturas da sequência normal da embriogênese, como defeitos septais, atresia ou estenose de valvas, hipoplasia de câmaras ou alterações nas conexões cardíacas. Arritmias são mais raras e cardiomiopatias dificilmente estão presentes no nascimento (Tabela 8.2). O processo que transforma um tubo reto em um coração plenamente funcional sofre a influência de múltiplos fatores, desde os inúmeros genes que determinam seu desenvolvimento sequencial, passando por condições

ambientais até erros aleatórios de migração celular.

Figura 8.14 Planos de referência automaticamente obtidos de volume cardíaco no segundo trimestre com o uso do FINE. (Imagem gentilmente cedida por Yeo & Romero, 2013, com a permissão da editora John Wiley and Sons.) Tabela 8.2 frequência.

Malformações cardíacas congênitas (MCC) detectáveis pela ecocardiografia fetal por ordem de

MCC

Frequência (%)

Comunicação interventricular

30

Coração esquerdo hipoplásico

15 a 20

Tetralogia de Fallot

10

Transposição de grandes artérias

10

Canal atrioventricular

10

Estenose de artéria pulmonar

9

Coarctação de Aorta

5

Dupla saída de ventrículo direito

2

Apesar da rápida evolução no campo da genética, ainda há muito por descobrir sobre os genes que influenciam o desenvolvimento da MCC. Cerca de 6% das cardiopatias em recém-nascidos estão associadas com aneuploidias e pelo menos outros 3% com mutações de um único gene (Tabela 8.3), no entanto, é preciso ter em mente que nem todos os defeitos cardíacos estão igualmente associados a alterações cromossômicas. A descoberta de novas mutações e do mecanismo pelo qual influenciam a embriogênese cardíaca pode possibilitar a triagem genética para MCC no futuro. No entanto, conhecimentos sobre epigenética já tornam possível buscar fatores ambientais capazes de modificar a incidência das cardiopatias congênitas. Um exemplo é o efeito da suplementação de ácido fólico periconcepcional, que além do reconhecido efeito sobre os defeitos do tubo neural, também parece diminuir significativamente a incidência de MCC, mesmo em casos com fatores de risco genéticos (deficiência de MTHFR) ou ambientais (uso materno de valproato) (Yu et al., 2016). Apesar de muitos fatores de risco já terem sido identificados, cerca de 90% dos defeitos cardíacos congênitos ocorrem em gestações de baixo risco, o que destaca a importância do rastreio universal na gestação. Tabela 8.3

Alterações cromossômicas frequentemente associadas a cardiopatias congênitas.*

Cariótipo

MCC associadas

Risco (%)

Trissomia 21

Canal AV, CIA, CIV, TdF, CoA

40 a 50

Trissomia 18

CIV (perimembranosa), canal AV, defeitos conotruncais (TdF, DSVD), displasia/estenose polivalvar, coração esquerdo hipoplásico

99

Trissomia 13

Defeitos septais, coração esquerdo hipoplásico, TdF

80 a 90

Turner (XO)

CoA, estenose aórtica, coração esquerdo hipoplásico, defeitos septais

30 a 50

Microdeleção 22q11 (síndrome de Di George)

Triploidia

Defeitos conotruncais (TdF, DSVD, truncus arteriosus), interrupção de arco aórtico, CIV (perimembranosa), CoA CIV

75 a 85

60

Síndromes de deleção 4 p- (Wolf-Hirschhorn) Defeitos septais, PCA + estenose pulmonar 5 p- (cri-du-chat) 9 p- (CHARGE)

40 a 60 30 a 60 30 a 50

MCC, malformações cardíacas congênitas; AV, atrioventricular; CIA, comunicação interatrial; CIV, comunicação interventricular; TdF, tetralogia de Fallot; CoA, coarctação de aorta; DSVD, dupla saída de ventrículo direito; PCA, persistência do canal arterial. *Adaptada de Allan et al., 2009 e Yagel et al., 2008. A detecção pré-natal não apenas possibilita a caracterização da lesão cardíaca, como também pode identificar aneuploidias e malformações associadas. O diagnóstico pré-natal de lesões ductodependentes, com circulação pulmonar dependente do canal arterial, melhora significativamente o prognóstico do concepto. Mesmo nos casos em que não altera a morbimortalidade, o diagnóstico precoce torna possível que a família se prepare para receber o recém-nascido cardiopata.

Rastreio cardíaco fetal e ecocardiografia fetal Rastreio cardíaco é o exame do coração fetal realizado durante o 2o trimestre de gestação, particularmente durante a ultrassonografia morfológica, e de acordo com os protocolos nacionais e internacionais vigentes, deve ser realizado em todas as gestantes. Tem como objetivo selecionar casos suspeitos de anomalias cardíacas graves na população geral, referindoos para a ecocardiografia fetal propriamente dita. A taxa de detecção do rastreio fica entre 30 e 50%. Essa variação pode ser explicada pela heterogeneidade de protocolos, mas também pela influência de múltiplos fatores que interferem na qualidade do exame, como características maternas (obesidade, miomatose, cicatrizes abdominais), fetais (idade gestacional, posição), técnicas (qualidade do aparelho, frequência do transdutor) e do examinador (treinamento, experiência). Recentemente, novas recomendações internacionais foram publicadas visando à uniformização dos protocolos e ao aumento da sensibilidade. Apesar de a praticabilidade do rastreio ser satisfatória entre 18 e 27 semanas, o período da ultrassonografia morfológica (20 a 24 semanas) é o ideal por possibilitar a avaliação de todos os planos de referência na maioria das pacientes. Antes de 20 semanas, o tamanho do coração fetal pode dificultar a detecção de pequenos defeitos, principalmente em casos de visibilidade restrita. Após 27 semanas, o aumento da densidade óssea fetal e menor movimentação, quando associados à estática fetal desfavorável, produzem sombras acústicas que dificultam a obtenção dos planos de referência. Pelos mesmos motivos, é preferível avaliar gestações múltiplas antes de 22 semanas. Com a implementação do rastreio sonográfico para aneuploidias entre 11 e 13+6 semanas foi possível identificar aumento da prevalência de defeitos cardíacos graves proporcional à medida da translucência nucal (Figura 8.15). Por outro lado, também foi observado que quase metade dos fetos euploides portadores de MCC tinha translucência nucal (TN) acima de 3,5 mm no exame de 1o trimestre (Vogel et al., 2009). Posteriormente observou-se que alterações nos marcadores dopplerfluxométricos (fluxo anormal no ducto venoso e regurgitação tricúspide) eram preditores independentes de risco capazes de melhorar o desempenho da triagem para cardiopatia fetal. Dessa maneira surgiu o rastreio cardíaco de 1o trimestre, que identifica precocemente fetos com alto risco de MCC (Figura 8.16). O termo ecocardiografia fetal refere-se ao exame minucioso da anatomia e função cardíacas, realizado por especialista treinado em diagnóstico ecocardiográfico fetal, seja cardiologista pediátrico ou especialista em medicina fetal. O objetivo do exame é identificar a cardiopatia e descrevê-la para determinar os diagnósticos diferenciais mais prováveis e sua influência na conduta neonatal e no prognóstico de longo prazo. Apesar de apresentar taxa de detecção maior do que o rastreio (85 a 97%), cabe ressaltar que a ecocardiografia fetal também tem limitações e que algumas cardiopatias congênitas podem ter apresentação tardia ou pós-natal (p. ex., defeitos do septo atrial, persistência do ducto arterioso), enquanto outras são tão discretas que representam um desafio diagnóstico até mesmo para o examinador mais experiente (p. ex., drenagem pulmonar anômala total, coarctação de aorta, pequenas comunicações interventriculares, estenoses valvares leves).

Figura 8.15 Prevalência de malformações cardíacas graves em relação à medida da translucência nucal. (Adaptada de Atzei et al., 2005.)

■ Aspectos técnicos Os parâmetros ultrassonográficos devem ser ajustados e a imagem do coração, magnificada. O uso do Doppler colorido não é compulsório, mas pode ser de grande auxílio. Inicialmente identificam-se a situação e apresentação fetais para estabelecer o situs visceroatrial, classificado em solitus, inversus totalis ou ambiguus (isomerismo direito ou esquerdo). A partir da visualização do plano de quatro câmaras, todas as secções de referência fundamentais para atestar a normalidade cardíaca podem ser obtidas por uma breve varredura axial (Figura 8.17). Alterações no plano de quatro câmaras são mais óbvias para o ultrassonografista não especialista, porém sua taxa de detecção para cardiopatias graves e complexas não chega a 50%. Agregando a análise das vias de saída de ambos os ventrículos (aorta e artéria pulmonar), a sensibilidade do rastreio aumenta para 85%. Isso ocorre porque diversas malformações conotruncais cursam com imagem de quatro câmaras normal, tais como transposição de grandes artérias, truncus arteriosus, tetralogia de Fallot, comunicação interventricular perimembranosa e coarctação de aorta. Dessa maneira, recomenda-se a avaliação sistemática de cinco secções de referência básicas em todas as gestantes. As secções podem ser observadas na Figura 8.18 e seus respectivos achados principais são especificados a seguir:

Figura 8.16 Taxa de detecção do rastreio cardíaco de 1o trimestre.

Figura 8.17 Técnica de obtenção sequencial dos planos cardíacos axiais avaliando toda a extensão do coração fetal. 4c, quatro câmaras; TSVE, trato de saída do ventrículo esquerdo; TSVD, trato de saída do ventrículo direito; 3V, três vasos; 3VT, três vasos e traqueia. (Reproduzida de Carvalho et al., ISUOG, 2013, com permissão da editora John Wiley and Sons.) • Abdome superior: estômago à esquerda • Quatro câmaras cardíacas: coração à esquerda, ápice voltado para a esquerda, proporção e morfologia das câmaras, cruz cardíaca • Trato de saída do ventrículo esquerdo (cinco câmaras): saída e continuidade da aorta com o septo interventricular • •

Três grandes vasos da base cardíaca: artéria pulmonar, aorta ascendente e veia cava superior Três vasos e traqueia: ducto arterioso e istmo aórtico proporcionais, em conformação de V à esquerda da traqueia. Por menores técnicos sobre as estruturas a serem analisadas em cada plano de corte fogem ao escopo deste capítulo.

Ecocardiografia fetal Pacientes com mais de 2% risco de MCC devem ser referidas para ecocardiografia fetal. As indicações são divididas em fetais, maternas ou familiares. Os fatores de risco mais frequentes e os respectivos porcentuais de risco associados estão listados na Tabela 8.4. Tabela 8.4

Fatores de risco para cardiopatias congênitas.

Fatores

Risco (%)

Fatores fetais Suspeita de malformação cardíaca em ultrassonografia obstétrica

50

TN aumentada 3,0 a 3,4 mm

3

≥ 3,5 mm

6

Hidropisia não imune

15 a 25

Aneuploidia

30 a 99

Arritmia fetal Taquicardia

1

Bradicardia

50 a 55

Gestação gemelar monocoriônica

4 a 10

Restrição de crescimento fetal < 32 semanas Malformações extracardíacas

20 a 45

Fatores maternos/familiares

1

Mãe com MCC estrutural

3a7

– Se estenose aórtica ou canal AV

3a7 10 a 18

Pai ou irmão com MCC – Se coração esquerdo hipoplásico

2a3 8

Dois irmãos com MCC

10

Diabetes melito pré-gestacional mal controlado

5

Fenilcetonúria mal controlada

12 a 14

Homozigose para MTHFR

3a6

Uso de substâncias teratogênicas Álcool, anfetaminas, lítio, anticonvulsivantes, varfarina, antidepressivos (paroxetina), anti-inflamatórios, iECA

2a3

Ácido retinoico

8 a 20

Uso de anti-inflamatórios no 3o trimestre

5 a 50

Anticorpos anti-Ro/anti-La positivos

1a5

Feto anterior com BAV

11 a 19

Infecção materna Citomegalovirus, parvovírus B19, coxsackie

2

Rubéola (1o trimestre)

2 a 35

Gestação resultado de técnicas de reprodução assistida

1,1 a 3,3

Síndromes genéticas familiares associadas a MCC TN, translucência nucal; MCC, malformação cardíaca congênita; AV, atrioventricular; MTHFR, metiltetra-hidrofolato redutase; iECA, inibidores da enzima conversora de angiotensina; BAV, bloqueio atrioventricular.

Figura 8.18 Cinco planos axiais de referência para a realização do rastreio cardíaco no 2o trimestre de acordo com protocolo recomendado pela International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. (1) abdome superior; (2) quatro câmaras; (3) saída do ventrículo esquerdo; (4) três vasos; e (5) três vasos e traqueia (3VT). D, direita; E, esquerda; Es, estômago; AoA, aorta ascendente; AoD, aorta descendente; AD, átrio direito; AE, átrio esquerdo; VD, ventrículo direito; VE, ventrículo esquerdo; VCS, veia cava superior; DA, ducto arterioso; I, istmo; T, traqueia; Ao, aorta; AP, artéria pulmonar. (De Carvalho et al., ISUOG, 2013). Todas as gestantes com malformações extracardíacas e sem rastreio cardíaco adequado no 2o trimestre de gestação devem ser encaminhadas para ecocardiografia fetal. A medida da TN aumentada para a idade gestacional, independentemente de alterações do fluxo no ducto venoso e valva tricúspide, é indicação absoluta de referência para avaliação ecocardiográfica fetal detalhada. Em casos de TN acima de 3,5 mm (porcentil 99), a avaliação inicial pode ser realizada ainda no 1º trimestre, por via transvaginal e/ou transabdominal. A identificação de dois ou mais marcadores de risco para aneuploidias no 2o trimestre também consiste em indicação para ecocardiografia fetal. Atualmente, os achados que isoladamente justificam o encaminhamento para avaliação ecocardiográfica são o espessamento da prega nucal (≥ 6,0 mm) e artéria subclávia direita aberrante. Tendo em vista a melhora da qualidade dos equipamentos ultrassonográficos, a visualização de foco ecogênico intracardíaco em exames de rotina é cada vez mais frequente. Esse achado consiste em calcificação pontual no músculo papilar do ventrículo esquerdo; o que costuma ser transitório e não tem impacto na função cardíaca. Em pacientes com baixo risco para aneuploidias, o foco ecogênico não constitui per se indicação para ecocardiografia fetal. Em pacientes com TN aumentada ou com história familiar de cardiopatia congênita grave, o exame pode ser realizado no 1o trimestre, entre 12 e 16 semanas de gestação, preferencialmente com 14 semanas (Figura 8.19). Cabe ressaltar que toda ecocardiografia precoce deve ser complementada por avaliação mais detalhada no 2o trimestre, uma vez que certas malformações podem progredir ou se apresentar apenas com a evolução da gravidez (p. ex., estenoses valvares, hipoplasia de câmaras, coarctação de aorta).

Em caso de risco materno, recomenda-se a realização do exame entre 18 e 23 semanas de gestação, preferencialmente entre 20 e 22 semanas. Convém reavaliar o coração fetal no 3o trimestre em casos com história familiar de cardiopatia congênita de apresentação tardia ou progressiva. Além disso, o exame deve ser repetido se a gestante ingerir álcool, fizer uso anfetaminas ou anti-inflamatórios não esteroides (AINE) após 28 semanas de gestação, o que pode acarretar constrição ou fechamento prematuro do canal arterial pela inibição da síntese de prostaglandinas. O diabetes materno mal controlado (HbA1c > 6%) pode evoluir com hipertrofia cardíaca fetal no 3o trimestre e recomenda-se acompanhamento a cada 4 semanas. Pacientes portadoras de anticorpos anti-Ro/anti-La (p. ex., síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso sistêmico) devem realizar ecocardiografia com avaliação funcional a cada 15 dias entre 16 e 28 semanas em virtude do risco aumentado de bloqueio atrioventricular total. A ecocardiografia fetal pode ser realizada em qualquer momento da gravidez, se houver suspeita de cardiopatia ou aneuploidia. Após o diagnóstico de MCC, a periodicidade do acompanhamento ecocardiográfico deve ser definida pelo cardiologista pediátrico.

■ Aspectos técnicos A imagem deve ser magnificada e os parâmetros técnicos ajustados para se obter a melhor resolução possível. Durante o exame, deve-se recorerr a todas as modalidades de imagem ultrassonográfica disponíveis. Os mesmos planos da ultrassonografia bidimensional devem ser avaliados com o uso do Doppler colorido (Figura 8.20). Fluxos valvares, ritmo e função cardíaca são avaliados com auxílio do Doppler pulsado ou modo M (Figura 8.21). A FCF a partir do 2o trimestre é considerada normal quando entre 120 e 180 bpm (bpm) e sofre influência do grau de atividade fetal no momento da avaliação. A realização de medidas de biometria cardíaca, assim como avaliação da função cardíaca, é recomendada em casos de suspeita de anormalidades. Quando necessário, a ultrassonografia 3/4D contribui para a compreensão da anatomia e caracterização de malformações complexas. No entanto, a aplicação desse recurso permanece limitada a alguns centros especializados e seu impacto preciso no diagnóstico de cardiopatias congênitas continua indeterminado.

Figura 8.19 Imagens obtidas com ecocardiografia fetal precoce (13 semanas) por via transabdominal. Corte de quatro câmaras normal (A), três vasos e traqueia normais (B) e avaliação de A e B com aplicação de Doppler colorido (C).

Figura 8.20 Avaliação cardíaca fetal com Doppler colorido. AO, aorta.

Figura 8.21 Avaliação de ritmo e fluxo valvar por modo M e Doppler pulsado. O exame inclui a análise minuciosa das quatro câmaras, tratos de saída de ambos os ventrículos, plano dos três vasos e traqueia, arco aórtico e avaliação do retorno venoso pulmonar. As relações anatômicas e o fluxo funcional devem ser verificados de modo sistemático e sequencial, considerando três segmentos básicos do coração: átrios, ventrículos e grandes artérias. Inicialmente procede-se à avaliação ultrassonográfica bidimensional com a mesma técnica do rastreio, normalmente complementada por três secções adicionais: • Corte transverso do arco aórtico • Eixo longo do trato de saída do ventrículo esquerdo (Figura 8.22) • Eixo curto do trato de saída do ventrículo direito (Figura 8.22) Também existem planos de corte adicionais (sagitais, eixos curtos e longos) que podem contribuir para o diagnóstico ecocardiográfico. Seu uso normalmente é restrito a casos de anomalias ou quando não é possível avaliar satisfatoriamente os planos axiais, no entanto, algumas diretrizes preconizam seu uso compulsório em todos os exames (ecocardiografia fetal estendida).

Diagnóstico e acompanhamento do feto cardiopata O diagnóstico definitivo de cardiopatia congênita e a orientação inicial aos pais devem ser realizados por cardiologista pediátrico familiarizado com a história natural das malformações cardíacas no feto, que

frequentemente difere dos casos diagnosticados na vida pós-natal. Este é o profissional mais habilitado para definir o acompanhamento e discutir com os pais o prognóstico da lesão e as opções terapêuticas disponíveis. Após o diagnóstico, é fundamental que o obstetra solicite a avaliação detalhada do resto da anatomia por especialista em medicina fetal (sonograma genético). Em caso de malformações extracardíacas associadas e defeitos cardíacos mais frequentemente associados a aneuploidias, recomendam-se consulta de aconselhamento genético e realização do cariótipo fetal. As informações complementares têm influência direta na evolução natural da patologia e implicam alterações no planejamento da conduta pós-natal. A orientação aos pais é essencialmente multidisciplinar e deve envolver obstetra, especialista em medicina fetal, cardiologista pediátrico, psicólogo e, por vezes, o geneticista e o cirurgião pediátrico.

Figura 8.22 Principais planos adicionais. A. Trato de saída do ventrículo esquerdo (eixo longo). Observa-se a integridade do septo interventricular perimembranoso. B. Trato de saída do ventrículo direito (eixo curto). Observa-se a bifurcação da artéria pulmonar. A periodicidade do acompanhamento deve ser determinada pelo cardiologista pediátrico, mas nos fetos com cardiopatias de bom prognóstico recomenda-se o acompanhamento mensal até o parto. Em situações com risco elevado de insuficiência cardíaca e hidropisia fetal, deve-se proceder a acompanhamento com maior frequência, quinzenal ou até mesmo semanal.

Prognóstico das cardiopatias congênitas Cardiopatias congênitas formam um grupo heterogêneo de patologias com história natural distinta, o que implica variação considerável dos prognósticos. Recomenda-se que todos os profissionais envolvidos no pré-natal tenham ciência da gravidade e do prognóstico dos diferentes tipos de cardiopatia. Lindsey D. Allan, uma das pioneiras da ecocardiografia fetal, sugere que as malformações sejam classificadas didaticamente por ordem de gravidade em categorias de baixo, moderado e alto risco para o feto, conforme se descreve a seguir. • Baixo risco: não requerem tratamento ou são de fácil resolução, sem efeito na vida da criança em longo prazo (p. ex., defeitos septais atriais e ventriculares leves a moderados, estenose pulmonar leve) • Risco moderado: provavelmente é necessário cirurgia ou cateterismo, porém a anatomia cardíaca pode ser

•

restaurada com baixa mortalidade. Potencialmente afeta a qualidade de vida ou sobrevida em longo prazo (p. ex., grande comunicação interventricular, tetralogia de Fallot, transposição de grandes artérias, canal atrioventricular) Alto risco: casos graves que costumam demandar múltiplas cirurgias. Frequentemente cursam com impossibilidade de reconstrução adequada da anatomia cardíaca, resultando em reparos univentriculares

(cirurgia de Fontan) ou necessidade de transplante. Têm pior qualidade de vida e elevada mortalidade (p. ex., malformações conotruncais complexas, estenoses graves ou atresia de valvas, hipoplasias de câmaras). Qualquer cardiopatia congênita em feto com síndrome heterotáxica tem prognóstico reservado pela associação com elevada mortalidade. Essa classificação deve ser adaptada de acordo com o hospital de referência e o diálogo com o cardiologista pediátrico local é a melhor maneira de se avaliar o prognóstico.

Prognóstico das arritmias cardíacas fetais As arritmias cardíacas fetais são definidas como: irregularidades do ritmo, taquiarritmias e bradiarritmias. A maioria das alterações do ritmo cardíaco fetal é benigna e autolimitada e apenas 10 a 20% representam risco para o feto. Extrassístoles supraventriculares são as arritmias fetais mais frequentes. São causadas por contrações atriais prematuras conduzidas ao ventrículo e possivelmente refletem a imaturidade do sistema de condução cardíaco. Não alteram o prognóstico em virtude de seu caráter transitório e resolução espontânea durante a gravidez ou no período neonatal. Taquiarritmias fetais são definidas como FCF superior a 180 bpm e requerem avaliação ecocardiográfica para diagnóstico diferencial da etiologia. Taquicardias sinusais são as mais frequentes e, nesses casos, é importante excluir infecção, alterações hormonais e uso de drogas pela gestante. Durante a maior parte do tempo, a FCF permanece entre 180 e 200 bpm e são consideradas benignas pelo baixo risco de evolução para hidropisia. Por outro lado, as taquicardias supraventriculares cursam com frequência acima de 200 bpm e têm pior prognóstico em virtude do maior risco para insuficiência cardíaca e óbito fetal. Bradiarritmias são definidas por FCF inferior a 100 bpm. A bradicardia sinusal costuma ser transitória e frequentemente corresponde a reflexo vagal do feto, sem repercussões clínicas. Sua persistência é rara, mas pode ser ocasionada pelo uso de betabloqueadores adrenérgicos pela mãe. Em contrapartida, a bradicardia fetal também é uma forma de apresentação do bloqueio atrioventricular total. Essa arritmia, que cursa com alta mortalidade, frequentemente está associada a malformações cardíacas graves, síndromes heterotáxicas, aneuploidias e hidropisia. Na ausência de malformações estruturais, a maioria dos casos tende a estar relacionada com anticorpos anti-Ro/anti-La maternos, quando o prognóstico costuma ser melhor.

Intervenção pré-natal O diagnóstico pré-natal proporciona a oportunidade de intervir na evolução da patologia ainda no ambiente intrauterino. Os fetos com arritmia são os que mais se beneficiam com a terapêutica pré-natal. O tratamento intrauterino tem impacto significativo na diminuição da mortalidade fetal devido à resolução precoce ou à prevenção dos quadros de hidropisia fetal. O tratamento intrauterino é feito pela administração oral de antiarrítmicos à gestante, no entanto, também é possível aplicar a substância diretamente no feto, por cordocentese ou injeção intramuscular. Inúmeros protocolos de tratamento estão disponíveis, porém sua análise foge ao escopo deste capítulo. Intervenções pré-natais para cardiopatias estruturais permanecem restritas a pesquisas em grandes hospitais terciários. O desenvolvimento de técnicas cirúrgicas pré-natais potencialmente beneficiará fetos com cardiopatias graves e prognóstico reservado.

Impacto do diagnóstico pré-natal na conduta obstétrica A antecipação do parto deve ser evitada, exceto se houver deterioração da função cardíaca fetal ou hidropisia. Nos demais casos, o parto a termo reduz complicações decorrentes da prematuridade e do baixo peso. Poucas cardiopatias congênitas são indicações absolutas para cesariana e pode ser realizado parto vaginal

com indução programada. A exceção se dá em fetos com arritmia, nos quais a avaliação cardiotocográfica do bem-estar fetal fica prejudicada, e em casos de contraindicação pelo cardiologista pediátrico. É fundamental que o nascimento seja planejado em hospital terciário com unidade de terapia intensiva neonatal para que as equipes pediátrica e cirúrgica estejam prontas para atuar, principalmente em casos com provável necessidade de intervenção precoce (p. ex., cardiopatias ducto-dependentes). Recomenda-se que em todos os casos a conduta seja decidida em conjunto pelo obstetra, cardiologista e cirurgião pediátricos (Tabela 8.5).

Biopsia de vilo corial Carlos Antonio Barbosa Montenegro · Jorge de Rezende Filho · André Luiz Arnaud A biopsia de vilo corial (BVC) envolve a coleta de material do cório frondoso, sob controle sonográfico, por via transcervical ou transabdominal, sendo a preferência pela via transabdominal (Figura 8.23). Preconizada por autores dinamarqueses (Smidt-Jensen et al., 1985), essa vem sendo a técnica preferida nos grandes centros mundiais, complementando ou substituindo a via cervical. Para sua realização, usa-se agulha de raquianestesia com mandril, calibre 19 a 20 G e comprimento 3½-6 polegadas, inserida paralelamente ao maior eixo da placenta, e adaptada a uma seringa de 10 a 20 mℓ. Sob pressão negativa, movimenta-se a agulha, sempre no maior eixo da placenta, de maneira a obter amostras de mais de uma área. Mantendo-se a pressão negativa, retira-se o conjunto (agulha e seringa) e se analisa a qualidade da amostra. Raramente a via abdominal deixa de ser usada em virtude de dificuldade de acesso. Como artifício, nos casos de inserção dorsal da placenta, procede-se ao exame após o esvaziamento da bexiga, o que obriga o útero a se anteriorizar, expondo sua parede oposta, a posterior. Na maioria dos casos, o citotrofoblasto contém complemento cromossômico idêntico ao do feto, que pode ser usado como fonte de tecido para o diagnóstico pré-natal bioquímico, molecular (DNA) ou citogenético. Tabela 8.5

Pontos-chave.

Cardiopatias são as malformações congênitas mais frequentes e constituem a principal causa de óbito no primeiro ano de vida A maioria das MCC ocorre em pacientes sem fatores de risco O rastreio cardíaco fetal deve ser realizado em TODAS as gestantes O melhor momento para o rastreio cardíaco é na ultrassonografia morfológica, embora a suspeita de MCC possa ocorrer em qualquer idade gestacional O rastreio completo inclui necessariamente as quatro câmaras e as vias de saída dos ventrículos (cinco cortes) A sensibilidade do exame cardíaco fetal é limitada por restrições técnicas Pacientes com fatores de risco ou rastreio suspeito ou incompleto devem ser encaminhadas para ecocardiografia propriamente dita A TN aumentada no 1o trimestre é importante fator de risco A sensibilidade e a especificidade da ecocardiografia fetal são maiores do que as do rastreio

O período ideal para ecocardiografia fetal é entre 20 e 24 semanas, mas pode ser realizada em qualquer idade gestacional após 12 semanas Toda ecocardiografia precoce (< 18 semanas) deve ser seguida de exame no 2o trimestre Em gestações múltiplas recomenda-se avaliação entre 19 e 22 semanas Anticorpos anti-Ro/anti-La: exame a cada 2 semanas de 16 a 28 semanas (risco de BAV) Algumas cardiopatias são progressivas ou têm apresentação tardia, no 3o trimestre A ecocardiografia fetal pode ser realizada por especialista em medicina fetal ou cardiologista pediátrico com formação específica em cardiologia fetal O diagnóstico de cardiopatia congênita requer abordagem multidisciplinar dos seguintes profissionais: obstetra, especialista em medicina fetal (buscar malformações associadas e diagnóstico sindrômico), cardiologista pediátrico/cirurgião (opções de conduta e prognóstico pós-natal), geneticista e psicólogo Cardiopatia congênita não justifica o parto pré-termo, exceto em casos de deterioração da função cardíaca fetal MCC, malformação cardíaca congênita; TN, translucência nucal; BAV, bloqueio atrioventricular. A BVC tem sido empregada no diagnóstico pré-natal do 1o trimestre. A BVC realizada entre 10 e 12 semanas de gestação é uma alternativa segura e aceitável à amniocentese, quando realizada por mãos competentes. O exame ultrassonográfico prévio é indispensável para precisar a idade da gravidez e apontar o local ideal à punção, isto é, a área que corresponde à maior massa placentária: quando localizada na face ventral do útero, o exame é feito com a bexiga cheia; nas placentas inseridas dorsalmente, o reservatório vesical deve estar esvaziado. Orientada pelo ultrassom, é a agulha levada até a placenta e conduzida paralelamente à placa corial até penetrar o bolo placentário e aspirar os vilos coriais (Figura 8.23).

Figura 8.23 Biopsia de vilo corial (BVC) transabdominal. ▶ Defeitos de redução dos membros e oromandibular. O aumento na incidência dessas raras anomalias ocorre quando a BVC é realizada antes de 10 semanas de gestação, o que deve ser evitado. Após 10 semanas, o risco é menor. A BVC fornece resultados em 24 a 48 h (método direto) ou em 7 a 10 dias (cultura).

A taxa de perda da gravidez decorrente da BVC transabdominal é de 0,2% para a BVC (Akolekar et al., 2015). Problema particular da BVC é a ocorrência de resultado com mosaicismo, presente em 1% dos materiais obtidos (ACOG, 2007). O mosaicismo é a identificação de mais de uma linhagem celular na análise citogenética. O mosaicismo indica a necessidade de outro procedimento invasivo (amniocentese ou cordocentese) para confirmar a aneuploidia fetal ou caracterizar situação de mosaico confinado à placenta, quando o concepto é euploide. ▶ Mosaicismo. Constitui o principal problema com a BVC. O mosaicismo ocorre quando dois ou mais cariótipos diferentes são encontrados em um mesmo espécime citogenético, com cariótipo aneuplóidico trissômico. O mosaicismo pode ser verdadeiro ou pseudomosaico. O pseudomosaico decorre de artifício na cultura das células, e não tem repercussões clínicas. Quando o mosaico verdadeiro é visto apenas nas células do cório, mas não no embrião, é denominado mosaico confinado à placenta. O mosaico confinado à placenta incide em 1 a 2% na BVC, determinando risco acrescido de CIR e de abortamento. Nessas condições, há de se definir o cariótipo fetal pela amniocentese ou pela cordocentese, visto que o diagnóstico só se configura no concepto em cerca de 10% dos casos nos quais o resultado inicial foi de mosaico confinado à placenta. Na amniocentese, o mosaico incide em apenas 0,1 a 0,3% das culturas, mas é confinado no feto em 70% das vezes.

Amniocentese Carlos Antonio Barbosa Montenegro · Jorge de Rezende Filho · André Luiz Arnaud Os principais procedimentos invasivos diagnósticos realizados durante a gravidez são a amniocentese, a BVC e a cordocentese. A indicação mais comum de realização desses testes invasivos é o diagnóstico pré-natal de anomalias cromossômicas. Atualmente, não é mais recomendada a execução de procedimento invasivo quando a paciente tem mais de 35 anos. A estratégia de rastreio das aneuploidias fetais, incluindo idade materna, marcadores bioquímicos e biofísicos no 1o trimestre, apresenta taxa de detecção superior a 90% e está consagrada. A decisão da gestante acerca da realização do diagnóstico pré-natal baseia-se em diversos fatores, dentre os quais, o risco de anomalia cromossômica do feto, o risco de interrupção da gravidez decorrente do procedimento invasivo e as consequências do nascimento de bebê afetado. Além da detecção das anomalias cromossômicas, os procedimentos invasivos promovem o diagnóstico de doenças genéticas de herança autossômica dominante (p.ex., coreia de Huntington, distrofia miotônica etc.), autossômica recessiva (p.ex., alfatalassemia, fenilcetonúria, doença de Tay-Sachs etc.) e ligadas ao cromossomo X (distrofia de Duchenne, hemofilias A e B etc.). Os erros inatos do metabolismo, tais como as doenças de Gaucher e Niemann-Pick, também são passíveis de diagnóstico. Quando algum dos pais é portador de doença genética e/ou erro inato do metabolismo, ou quando há histórico familiar, pode estar indicada a investigação do concepto. A amniocentese e a cordocentese também apresentam indicações terapêuticas, em caso de polidrâmnio e na doença hemolítica perinatal (DHPN), respectivamente. Deve-se ressalvar que a necessidade de procedimento invasivo não dispensa o conhecimento da tipagem sanguínea da paciente. Caso a mulher seja Rh negativo e Coombs indireto negativo, administra-se imunoglobulina anti-D para profilaxia da DHPN. Igualmente importante é a solicitação de sorologia para HIV e hepatite B, pois a gestante deve ser aconselhada sobre a possibilidade de transmissão vertical nesses casos. É provável que tenha sido Henckel (1919) o primeiro a empregar a amniocentese transabdominal (AT) com fins propedêuticos, devendo-se a O’Menees et al. (1930) seu uso para a amniografia. Albano (1933) serviu-se dela no diagnóstico da morte fetal; Dieckman et al. (1933), para investigar o volume amniótico pelo vermelho-congo; Boero (1935) e Aburel (1937), como tempo preliminar à indução do abortamento e do parto. Quase esquecida,

Bevis (1956) restaurou-lhe a prática para analisar o teor de bilirrubina no líquido amniótico e Liley (1961), Freda (1965) e Queenan (1967) tornaram-na indispensável no acompanhamento das grávidas aloimunizadas. Para determinar o cariótipo fetal, Steele & Berg (1966) obtiveram líquido amniótico por amniocentese; alguns erros inatos do metabolismo (Nadler, 1968; Fujimoto et al., 1968) e os DTN (Brock et al., 1972) também foram investigados assim e, hoje, a AT tornou-se procedimento semiótico básico. As gravidezes de alto risco e o propósito de rastrear, antes do nascimento, doenças genéticas e malformações são as suas principais indicações. A amniocentese é imprescindível, ainda, nos trabalhos de investigação do sistema amniótico e complementa as hemotransfusões intrauterinas do concepto. A amniocentese de 2o trimestre para o diagnóstico genético é feita entre 14 e 20 semanas, normalmente com 16. Sob controle sonográfico, uma agulha epidural calibre 20 a 22 G é introduzida na cavidade amniótica, evitando-se a placenta, o cordão umbilical e o feto (Figura 8.24). Para estudo do cariótipo, são coletados 20 mℓ de líquido amniótico. O local de punção uterina é observado para eventual sangramento, assim como o BCF. Citam-se como complicações do procedimento as punções hemorrágicas, o vazamento de líquido amniótico e a corioamnionite. Se o procedimento for realizado sob controle sonográfico, se tornam raras as lesões fetais causadas por punções, e falhas na cultura são ainda menos encontradas. As taxas de perda gestacional devido à amniocentese e à BVC costumam ser superestimadas na literatura (Eddlen et al., 2006; Tabor et al., 2009). Estatísticas recentes, de centros de excelência, mostram risco de abortamento, antes de 24 semanas, na casa de 0,1% para a amniocentese e de 0,2% para a BVC (Akolekar et al., 2015). Na gestação gemelar, a estimativa de perda da gravidez é de 1 a 2%. Quando realizada no 3o trimestre, a amniocentese não parece estar associada a parto de emergência, porém a múltiplas tentativas de inserção e sangue mesclado ao líquido ocorrem com maior frequência. As complicações da amniocentese não são comuns e incluem vazamento de líquido amniótico (leakage) e spotting (pequeno sangramento) vaginal em 1 a 2% dos casos; corioamnionite em menos de 1:1.000 procedimentos; e irritabilidade uterina. Lesões do concepto causadas pela agulha são extremamente raras. Falhas de cultura das células do líquido amniótico ocorrem em 0,1% dos casos.

Figura 8.24 Amniocentese. As infecções maternas pelo HIV e pela hepatite B ou C são situações especiais que suscitam dúvidas quanto à segurança da amniocentese em função da possibilidade de transmissão vertical. Os dados escassos da literatura sobre essa temática demonstram que o risco de transmissão vertical pelo procedimento invasivo em gestantes portadoras de hepatites B e C é baixo. Na infecção causada pela hepatite B, é recomendável conhecer o status do HbeAg, que, quando positivo, representa maior probabilidade de exposição do feto. Já na gestante portadora do HIV, deve-se evitar ao máximo a prática da amniocentese. A maioria dos estudos já publicados verificou acréscimo da transmissão vertical e, no 3o trimestre, esse risco pode ser 4 vezes maior. No entanto, algumas publicações recentes sugerem que, quando realizada no 2o trimestre em mulheres que estiverem fazendo uso de terapia antirretroviral, a amniocentese não aumenta a taxa de infecção neonatal. Tem-se proposto a amniocentese precoce, aquela realizada entre 11 e 14 semanas da gravidez. A amniocentese tende a ser mais difícil e perigosa quando antes de 14 semanas, em virtude da separação entre o âmnio e o cório e entre este e a decídua parietal (Wilson, 1995). Estudos canadenses multicêntricos randomizados (CEMAT) que compararam a amniocentese precoce e a convencional foram conclusivos. Com a amniocentese precoce foram maiores as perdas fetais totais, o tálipe equinovaro, as perdas de líquido amniótico e as falhas na cultura. Em casos de polidrâmnio nos quais a amniodrenagem esteja indicada (retirada de 1.000 a 2.000 mℓ de líquido amniótico), os mesmos cuidados são tomados e a agulha é mais grossa, 18 G.

Aplicações clínicas • • •

A amniocentese é realizada na gestação, a partir de 16 semanas, nas seguintes ocasiões: Investigação genética no diagnóstico pré-natal Diagnóstico das infecções virais pela técnica do PCR no líquido amniótico Avaliação da maturidade pulmonar fetal pela dosagem dos surfactantes fosfolipídios (hoje praticamente em

desuso) • Espectrofotometria do líquido amniótico e transfusão peritoneal na DHPN (uso excepcional) • Dosagem da alfafetoproteína (AFP) no líquido amniótico nos DTN (suplantada pela ultrassonografia) • Esvaziamento do polidrâmnio (amniodrenagem ou amniorredução terapêutica). O crescente emprego de técnicas não invasivas para o rastreamento de aneuploidias no 1o trimestre da gravidez reduziu significativamente o número de amniocenteses genéticas, dificultando o seu aprendizado, segundo Rose et al. (2013).

Cordocentese Carlos Antonio Barbosa Montenegro · Jorge de Rezende Filho A amostra de sangue fetal obtida pela punção do cordão umbilical, cordocentese, inicialmente foi realizada por meio da fetoscopia. A amostra era coletada sob visão direta, por punção da artéria ou da veia umbilical (Rodeck & Campbell, 1979). Daffos et al. (1983), tentando evitar a iatrogenia suscitada pela fetoscopia, descreveram nova técnica de punção do cordão umbilical, na qual a agulha era introduzida no abdome materno e guiada até a veia umbilical com o auxílio de monitoramento ultrassonográfico. Segundo a Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM, 2013), a cordocentese, ou a punção do cordão umbilical para a coleta de sangue (Figura 8.25), comumente realizada após 18 a 20 semanas da gestação, tem, entre as suas principais indicações: • Determinação da anemia fetal na DHPN e na infecção por parvovírus B19 • Transfusão intravascular (TIV) • Avaliação da hidropisia fetal • Diagnóstico e avaliação terapêutica da tromobocitopenia aloimune neonatal • Diagnóstico pré-natal para o estudo do cariótipo fetal. As indicações da cordocentese no diagnóstico pré-natal mais observadas são aquelas que visam resolver discrepâncias nos resultados do cariótipo (p. ex., mosaicismo) ou avaliar possíveis defeitos cromossômicos em fetos com anomalias à ultrassonografia morfológica (20 a 24 semanas), por meio da técnica de microarranjo (microarray).

Técnica O procedimento usado no King’s College, Londres, que consiste em uma modificação do descrito por Daffos et al. (1983), é bem usado no Brasil. É realizado previamente exame ultrassonográfico para identificar de maneira precisa o cordão umbilical e sua inserção placentária, para se determinar a melhor via de acesso à punção. Para o monitoramento ultrassonográfico, é preferível usar um aparelho do tipo linear convexo, realizando-se a punção sob a técnica de mão livre.

Figura 8.25 Cordocentese. Antes de se iniciar o procedimento propriamente dito, faz-se assepsia rigorosa do abdome e bloqueio anestésico local até os planos mais profundos (peritônio visceral). Para a punção, são usadas agulhas descartáveis de raquianestesia Becton-Dickinson, de fabricação americana, calibre 20 ou 22 G e 3½-6 polegadas de comprimento. No caso de placentas de inserção ventral ou lateral, a agulha é introduzida transplacentariamente, até que a sua extremidade atinja a veia umbilical. Quando a placenta for de inserção dorsal, a agulha segue a via transamniótica, e a punção deve ser feita a aproximadamente 1 a 2 cm da inserção do cordão na face fetal da placenta. Após a colocação precisa da agulha, retira-se o mandril, aspirando-se o sangue fetal puro em seringa que contenha anticoagulante, ou não, dependendo dos fins do procedimento. Após retirada de sangue suficiente para o exame, média de 2 a 5 mℓ, injeta-se cerca de 1 mℓ de solução salina fisiológica, acompanhando-se sonograficamente o aparecimento do flash (turbulência visível) no cordão umbilical. Dessa maneira, confirma-se, com precisão, o vaso umbilical punçado. Deve-se, ainda, atingir em primeiro lugar a veia umbilical, por ser mais calibrosa e de parede mais delgada quando comparada com a da artéria, o que torna a cordocentese mais fácil tecnicamente; e também porque a punção da via está menos associada à bradicardia fetal e apresenta sangramento mais reduzido no cordão. Nos casos de oligoidrâmnio que prejudique a visualização da inserção funicular nas placentas dorsais, pode-se optar pela punção de alça de cordão, cuja mobilidade está reduzida, o que facilita o exame. Problema inverso ocorre no polidrâmnio, na qual as alças flutuam livremente na cavidade amniótica, exigindo habilidade do examinador quando se faz punção. Contrariando a técnica usada no King’s College, a SMFM (2013) registra a sua preocupação com a penetração da placenta, capaz de elevar o risco de hemorragia fetomaterna e de morte fetal. Não é de se estranhar que quase todos os casos de penetração na placenta foram em implantações anteriores. A cordocentese com penetração na placenta está associada a taxa mais elevada de perda fetal (3,6 vs. 1,3%). Para fetos sem anomalia estrutural, a incidência de perda está estimada em 1%. Taxas mais elevadas são referidas em fetos com anomalias estruturais, CIR grave e hidropisia (7, 14 e 25%). Com o intuito de evitar infecção e corioamnionite, a limpeza do abdome materno deve ser feita com extremo

cuidado. Uma vez que não se encosta na porção inserida da agulha, não há necessidade do uso de luvas ou roupas especiais nem, consequentemente, de ambiente cirúrgico. Quando há dificuldade em se obter sangue fetal do cordão umbilical, pode-se recorrer à veia umbilical, no seu segmento intra-hepático fetal. Essa via de acesso, de eleição para Nicolini et al. (1990), serve tanto para a propedêutica como para a terapêutica. Existem relatos de acesso à circulação fetal por meio da punção cardíaca, vale dizer, a cardiocentese, procedimento não isento de complicações, especialmente hemopericárdio, arritmias e assistolia por lesão valvular ou do sistema de condução, deve ser encarada como recurso extremo, quando não se puder realizar outra técnica de acesso à circulação fetal. Uma de suas indicações é a transfusão de produtos gravemente anemiados pela DHPN (Westgren et al., 1988). Exceção é seu uso nos casos de interrupção de gestações – feticídio terapêutico – pela injeção de cloreto de potássio (KCl) diretamente no coração fetal, cujo efeito é a parada cardíaca imediata. A cordocentese não é isenta de complicações, com registro de bradicardia fetal durante ou após o procedimento em 5 a 10% dos casos. Sangramento no local de punção do cordão umbilical é comum (10 a 40%), porém normalmente cessa em menos de 90 s. A taxa de óbito fetal é estimada em 2%.

Fetoscopia Carlos Antonio Barbosa Montenegro · Jorge de Rezende Filho A fetoscopia é um procedimento endoscópico, transabdominal, guiado por ultrassonografia, que promove o acesso ao feto para indicações diagnósticas e terapêuticas, como também para o estudo de sua fisiologia e da fisiopatologia de várias doenças que possam acometê-lo. A primeira observação direta fetal foi realizada em 1954 por Westin, ao introduzir um endoscópio (panendoscópio de McCarthy) no útero de gestantes que seriam submetidas a abortamento terapêutico entre 14 e 16 semanas de gestação. Desde então, a fetoscopia passou a ser esperada por obstetras e geneticistas. A possibilidade de penetrar no útero e inspecionar o feto ou obter amostra de tecido era promissora, entretanto, seu desenvolvimento ocorreu lentamente em decorrência da inadequação da tecnologia, dos potenciais riscos potenciais para a mãe e seu feto e porque poucas pacientes se beneficiariam com esse procedimento. Na década de 1970, ocorreu o grande desenvolvimento da embrioscopia e da fetoscopia. Scrimgeour (1973) foi o primeiro a possibilitar que uma gestação continuasse após o exame fetoscópico. Valenti (1972, 1973) foi pioneiro e obteve amostras de sangue e pele do concepto. Ambos os pesquisadores realizaram o procedimento após a exteriorização do útero por laparotomia. Somente em 1974, com o desenvolvimento do Dyonics Needlescope, que podia ser inserido transabdominalmente com anestesia local, a fetoscopia tornou-se factível. A coleta do sangue fetal nos vasos da placa corial promoveu o diagnóstico de hemoglobinopatias in utero. A fetoscopia e a embrioscopia foram, então, introduzidas como instrumento diagnóstico para visualizar malformações externas do feto no 1o, 2o e 3o trimestres da gestação e também para obter tecido fetal para diagnóstico e para realizar TIV fetal. O uso da fetoscopia para diagnóstico, no 2o trimestre, foi abandonado no final dos anos 1980, em função do desenvolvimento da ultrassonografia de alta resolução e do caráter invasivo da fetoscopia. O estabelecimento do acesso percutâneo para coleta de amostra sanguínea (cordocentese) e tecidual do feto sob guia ultrassonográfico, no final da década de 1980, foi determinante para que isso ocorresse. Em contrapartida, a última década foi um período de grandes esforços acadêmicos para o desenvolvimento da cirurgia fetal minimamente invasiva. A cirurgia fetal a céu aberto, realizada pela primeira vez em 1982 por Harrison et al. na Universidade da Califórnia, em São Francisco, estava associada a altos índices de morbidade materna e fetal, duvidando-se se os potenciais benefícios realmente se sobrepunham aos riscos. A participação de centros acadêmicos financiados por fundos públicos e privados, associados a projetos de pesquisa e

desenvolvimento, envolvendo colaboradores de diversos centros, possibilitou o aperfeiçoamento de novos instrumentais endoscópicos e técnicas cirúrgicas e contribuiu para que esses procedimentos garantissem seu lugar na terapia fetal moderna. Uma das observações mais marcantes desse período diz respeito à expansão das indicações para cirurgia fetal, que passaram a incluir não só as condições letais, mas também as não letais, o que reduziu a morbidade nos sobreviventes. Embrioscopia é o termo usado para gestações antes de 12 semanas, enquanto fetoscopia pode se referir a procedimentos mais tardios. Antes da fusão do cório e do âmnio, o espaço extracelomático pode ser usado para a observação do embrião sem invadir a cavidade amniótica.

Embrioscopia Em alguns casos, a embrioscopia pode ser indicada para o diagnóstico de malformações congênitas ou de condições genéticas familiares. Essa técnica pode ser realizada por via transcervical ou transabdominal.

■ Embrioscopia transcervical A embrioscopia transcervical baseia-se na introdução de endoscópio rígido, de 1,7 mm, através do canal cervical até a cavidade extracelomática. Com a evolução dos equipamentos ultrassonográficos para o exame transvaginal do 1o trimestre, essa técnica foi praticamente abandonada.

■ Embrioscopia transabdominal Desde os primeiros dias da endoscopia, os endoscópios têm se transformado, tanto em termos de qualidade quanto de tamanho. Graças ao progresso da tecnologia de fibra óptica, endoscópios extremamente finos, que variam de 0,5 a 2,0 mm, foram desenvolvidos. Os embriofetoscópios finos foram desenvolvidos na década de 1990. Considerando-se que se obtém somente uma visão parcial do feto, o local de entrada deve ser cuidadosamente escolhido. Inicialmente se procede à anestesia local com 10 mℓ de lidocaína a 1%, profundamente, até se alcançar o miométrio com agulha de injeção intramuscular. O trajeto da agulha é monitorado continuamente por ultrassonografia, que ajuda a planejar a introdução do trocarte. Também sob guia ultrassonográfico, o trocarte é introduzido e progride exercendo-se pressão controlada, de maneira que não empurre ou tensione as membranas, especialmente porque o âmnio e o cório ainda não estão completamente fundidos. Uma vez no interior da cavidade amniótica, o trocarte é removido e o endoscópio semirrígido de 1 mm, acoplado a microcâmera, é introduzido pelo lúmen da cânula. Os movimentos devem ser delicados e monitorados por ultrassonografia durante todo o tempo, endereçando o embrioscópio à região que se pretende estudar. A embrioscopia transabdominal pode ser indicada em duas situações: • Para o diagnóstico de anomalias fetais de origem genética, em famílias selecionadas, que não puderem ser adequadamente diagnosticadas pela ultrassonografia de 1o trimestre e que o seriam por visão direta • Quando existir forte suspeita de anomalia externa do embrião/feto e o estudo morfológico detalhado por ultrassonografia ainda não for possível. O risco de abortamento após esse procedimento não está completamente estabelecido. Estima-se que seja bem superior a 5%, uma vez que esse é o risco de perda fetal considerado para a amniocentese realizada antes de 14 semanas. Sangramento intra-amniótico ocorre em 10 a 15% das vezes, principalmente se o endoscópio for introduzido através da placenta, o que constitui grande limitação da técnica no 1o trimestre.

Fetoscopia cirúrgica Como considerado anteriormente, a fetoscopia tem sido gradativamente reintroduzida na prática da medicina fetal, ocasionalmente para diagnóstico e frequentemente para procedimentos cirúrgicos na placenta, no cordão, nas membranas e também no feto, sob a denominação cirurgia fetal minimamente invasiva. Portanto, será

considerada aqui somente a fetoscopia cirúrgica ou fetal minimamente invasiva.

■ Critérios para indicação de cirurgia fetal • • • • • • • •

Diagnóstico preciso e estadiamento da doença Exclusão de anomalias associadas Conhecimento da história natural e do prognóstico estabelecido da doença Ausência de tratamento pós-natal efetivo e feto muito imaturo para o parto Cirurgia intraútero já demonstrada em modelos animais com a capacidade de reverter os efeitos deletérios de tal condição Intervenção realizada em centro multidisciplinar especializado Consentimento dos pais Benefícios esperados ao feto superiores aos riscos maternos.

Ultrassonografia Durante qualquer procedimento fetal, a ultrassonografia é componente essencial para o sucesso da cirurgia. Os procedimentos de endoscopia fetal necessitam simultaneamente de duas visualizações em tempo real do paciente intrauterino: a visão ultrassonográfica em um dos monitores de vídeo e a visão endoscópica em outro. O ultrassonografista tem o papel de monitorar o feto e guiar a intervenção operatória com informações que ajudarão a escolher o local de inserção do trocarte, a posição da placenta, a posição da membrana entre os gêmeos e a posição fetal. Além disso, a ultrassonografia se presta como instrumento de monitoramento durante a cirurgia, determinando a FCF e o volume de líquido amniótico.

Técnica operatória A cirurgia fetal minimamente invasiva baseia-se no princípio da preservação da homeostasia fetal por meio da manutenção do ambiente uterino e na redução da morbidade materna, por não requerer grande incisão uterina nem altas doses de tocolíticos. A fetoscopia é realizada com anestesia local, com trocarte com 3 a 5 mm de diâmetro, bomba de irrigação e instrumental fetoscópico variável, geralmente sob orientação ultrassonográfica. A cirurgia dentro d’água necessita de perfusão constante e troca do líquido amniótico quando se tornar turvo. A amnioinfusão aumenta linearmente a pressão intrauterina (pressão basal de 8 cm a 10 cm de água). Minimizar a sobredistensão é vital para preservar o fluxo uteroplacentário e prevenir a dissecção entre as membranas, sendo a amnioinfusão de 100 a 200 mℓ/min de solução de Ringer na temperatura corporal a técnica mais indicada. A insuflação do útero com gás deve ser evitada, pois resulta em interferência na imagem pela embolização aérea. Inicialmente se procede à anestesia local com 10 mℓ de lidocaína a 1%, profundamente, até alcançar o miométrio, com agulha de injeção intramuscular. O trajeto da agulha é monitorado continuamente pela ultrassonografia, o que ajuda a planejar a introdução da cânula. As cânulas plásticas semiflexíves descartáveis, comercializadas para acesso vascular, e o trocarte Karl Storz, apropriado para guiar a introdução, são materiais muito usados. Também sob guia ultrassonográfico, a cânula e o trocarte são introduzidos e progridem quando se exerce pressão controlada, de maneira que não empurre ou tensione as membranas. Uma vez no interior da cavidade amniótica, o trocarte é removido e é introduzida a camisa operatória, que apresenta dois lumens pelos quais são introduzidos o fetoscópio e o instrumental adicional, como a fibra óptica do laser nos casos de fotocoagulação de vasos da placa corial ou do cordão. O fetoscópio consiste em endoscópio semirrígido com aproximadamente 2 mm, com a ocular remota, acoplado a microcâmera. Os movimentos devem ser delicados e monitorados por ultrassonografia durante todo o tempo, endereçandose a camisa operatória à região que se pretende. A gestante deve ser pré-hidratada com solução de Ringer (1.000 mℓ) e receber tocólise peroperatória (nifedipino 20 mg 2 vezes/dia), antibiótico (cefazolina 2 g IV, a cada 8 h) e redutores da acidez gástrica. Embora o

atosibana venha apresentando resultados promissores na prevenção do parto prematuro, seu uso para cirurgia fetal e em gemelares ainda precisa ser mais bem estudado.

Condições fetais passíveis de tratamento por fetoscopia São apenas enumeradas aqui pois são abordadas nos Capítulos 34 e 102: • • • • • •

Teratoma sacrococcígeo Hérnia diafragmática congênita Síndrome da banda amniótica Mielomeningocele Síndrome da transfusão gêmelo-gemelar (STGG) (Figura 8.26) Feto acardíaco (sequência TRAP).

Amnioscopia Carlos Antonio Barbosa Montenegro · Jorge de Rezende Filho Trata-se de um método endoscópico de observação da câmara amniótica, divulgado por Saling a partir de 1961, que possibilita a observação pelo canal cervical e pelas membranas do polo inferior do ovo, além de viabilizar, durante o trabalho parturiente, a microanálise do sangue fetal.

Figura 8.26 Coagulação a laser das anastomoses da placa corial visualizadas pela fetoscopia na síndrome de transfusão gêmelo-gemelar (STGG). O método consiste na colocação de endoscópio especial, o amnioscópio, dentro do canal cervical, de modo a visualizar, através das membranas ovulares, as características do líquido amniótico. O amnioscópio sólido, de acrílico, concebido e construído por Jorge Rodrigues Lima (1970), apresenta, entre suas vantagens, a possibilidade de visualização do trajeto percorrido pelo instrumento, dispensando o exame digital concomitante. Tem baixo custo e não requer iluminação especial, pois concentra a luminosidade ambiente na ponta do aparelho. Em condições normais, antes do termo, o líquido é claro, cristalino. Após 37 a 38 semanas modifica-se,

assumindo tonalidade azulada e aspecto leitoso, devido à presença de grumos esbranquiçados constituídos pelo verniz caseoso e por células de descamação da epiderme fetal. Inicialmente, o procedimento era indicado para diagnosticar o sofrimento fetal crônico, em especial nas 4 a 6 semanas que precedem o parto, quando é factível a introdução do amnioscópio. O mecônio tinge de verde o líquido amniótico e é considerado sinal de hipoxia do concepto. Atualmente, a amnioscopia está em completo desuso.

Ressonância magnética e tomografia computadorizada Heron Werner Júnior · Romeu Cortes Domingues O advento de novas técnicas de ressonância magnética (RM) possibilitou um melhor estudo do feto, uma vez que a realização de sequências mais rápidas promoveu a aquisição de imagens durante uma única pausa respiratória da mãe, diminuindo os artefatos causados pela movimentação fetal e eliminando a necessidade de sedação (Werner et al., 2003). O primeiro exame de RM em obstetrícia foi realizado por Smith et al., em 1983. Desde então, seu uso cresceu progressivamente para o estudo do feto, principalmente na avaliação do sistema nervoso central (Garel, 2004; Werner et al., 2015). Embora a ultrassonografia (US) ainda seja o procedimento de escolha no rastreamento de malformações fetais, devido ao seu baixo custo, maior disponibilidade de aparelhos, segurança, boa sensibilidade e capacidade de análise em tempo real, a RM tem um grande potencial na avaliação morfológica dos fetos de difícil avaliação pela US (Werner et al., 2003; Antunes et al., 2008). Para se obterem imagens de alta qualidade, o aparelho ideal para o estudo do feto é o de alto campo, seja 1,5 ou 3,0 tesla, com gradientes potentes para sequências ultrarrápidas. A sequência mais utilizada é a T2, single shot echo-train spin echo (half-fourier snapshot turbo spin echo – HASTE ou single shot fast spin echo – SSFSE). Trata-se de uma sequência rápida, de 17 a 22 s, que demanda uma breve apneia, facilmente tolerada pelas pacientes (Prayer et al., 2004). No momento, não se conhece nenhum efeito biológico da RM sobre o feto. Inúmeros fetos já foram submetidos à RM desde 1983 sem registro de qualquer efeito deletério. Apesar de não haver contraindicação absoluta, o contraste à base de gadolínio deve ser evitado para o estudo do feto, por ser capaz de ultrapassar a barreira placentária (Webb et al., 2005). As orientações do National Radiological Protection Board (NRPB, 1983) ressaltam a necessidade de prudência no uso da RM no 1o trimestre. Os exames de RM são realizados com a paciente em decúbito dorsal ou lateral esquerdo, priorizando os pés, entrando em primeiro lugar no magneto, o que proporciona mais conforto durante o exame. Deve-se estimular a presença de um acompanhante na sala, seja marido ou familiar. Atualmente não existe um preparo prévio à realização do exame. Em algumas circunstâncias, tais como nos casos de polidrâmnio, pode ser necessária a sedação materna com benzodiazepínicos (5 a 10 mg) por via oral, cerca de 15 min antes da realização do exame, objetivando reduzir uma possível ansiedade materna ou os movimentos fetais, responsáveis pela degradação de uma boa imagem. Uma vez posicionada a paciente no magneto, a localização fetal é inicialmente identificada a partir de sequências multiplanares (planos axial, coronal e sagital). O tempo de realização do exame para o estudo completo do feto é de aproximadamente 20 a 30 min (Daltro et al., 2008).

Ressonância magnética na prática obstétrica Além do estudo da morfologia fetal, a RM pode trazer informações adicionais à US nos casos de acretização placentária (Werner et al., 2003). Nesses casos, não se visualiza a decídua basal, havendo maior aderência da placenta ao miométrio (Figura 8.27 A e B). Nos raros casos de difícil visualização do local de implantação placentária, o uso do contraste deve ser considerado. A RM auxilia a US no estudo da gestação ectópica. Sua maior contribuição está nas gestações abdominais

avançadas, promovendo imagens com maior definição espacial do feto (Malian & Lee, 2001). A pelvimetria também pode ser realizada com excelente qualidade de imagem, quando toda a anatomia pélvica pode ser avaliada no final de 5 a 10 min de exame. A ajuda na avaliação da anatomia materna, tais como nos casos de hidronefrose e massas anexiais, pode ser útil durante o acompanhamento pré-natal. A RM pode ser uma alternativa para a necropsia de um feto, sendo uma boa alternativa ao estudo de diversas anomalias quando a necropsia não for autorizada pelos familiares (Sebire, 2006).

Figura 8.27 A. Placenta prévia (ultrassonografia e ressonância magnética). Note a integridade da placa basal (seta). B. Placenta prévia (ressonância magnética). Note a perda da integridade da placa basal configurando acretização placentária (seta).

Ressonância magnética no feto A RM oferece excelente imagem da anatomia fetal, principalmente quando realizada a partir da 24a semana de gestação. Ela auxilia a US quando há limitações para realização de um bom estudo da anatomia fetal, tais como: sombra acústica da calota craniana no 3o trimestre, dificultando uma boa avaliação da anatomia cerebral; posição muitas vezes inadequada do polo cefálico fetal; aumento da distância entre a sonda ecográfica e estruturas cerebrais na vigência de hidrocefalia importante; presença de sombra acústica oriunda da mandíbula e base do crânio fetal, dificultando um bom estudo ecográfico da região cervical; pequena diferença de ecogenicidade entre tecidos, como na diferenciação do esôfago e também nos casos de obesidade materna, polidrâmnio ou oligodrâmnio acentuado. Uma das principais indicações da RM está no estudo das malformações do sistema nervoso central do feto (Salomon & Garel, 2007). No entanto, a RM também é importante na avaliação dos casos previamente diagnosticados pela US de hérnia diafragmática, com o objetivo de avaliar melhor o conteúdo herniário e de outras patologias, tais como massas inespecíficas toracoabdominais, tumores e malformações do aparelho urinário fetal (Daltro et al., 2005; Daltro & Werner, 2008). A RM vem superando suas limitações na avaliação das malformações esqueléticas, aumentando o contraste

das estruturas ósseas. Entretanto, nos casos de dúvida após a US, uma opção seria a avaliação por tomografia computadorizada (TC) com uso de baixos níveis de radiação, realizada a partir da 30a semana de gestação (Figura 8.28 A e B) (Cassart et al., 2007). Desde 2008, um estudo pioneiro tem sido desenvolvido no Brasil, usando um processo chamado prototipagem rápida na avaliação do feto (Werner et al., 2008). Este processo possibilita, a partir da integração das imagens obtidas tanto pela US quanto pela RM e TC, a impressão volumétrica a partir de diversos tipos de tecnologia. O objetivo é reconstruir o feto camada a camada, sucessivamente, sobre uma plataforma de suporte usando informações das imagens obtidas pela US, RM e/ou TC, proporcionando um melhor estudo deste por uma equipe multiprofissional, além do seu uso para pacientes deficientes visuais (Werner et al., 2010, Santos et al., 2011; Werner et al., 2015) (Figura 8.29 A e B). Outro estudo interessante desenvolvido a partir das imagens de RM é a reconstrução 3D do feto e de suas estruturas, levando posteriormente à possibilidade de navegação dentro dos volumes gerados. Surgem, assim, a broncoscopia, a endoscopia e a fetoscopia virtual. Essa tecnologia torna possível uma nova abordagem em fetos portadores de tumores cervicais e na síndrome de transfusão feto fetal (Figura 8.30 A, B e C) (Werner et al., 2011, Werner et al., 2013).

Sistema nervoso central A RM é o método ideal para complementar a US nos casos de lesões expansivas intracranianas, pois possibilita melhor caracterização da anatomia cerebral, da dilatação do sistema ventricular e das lesões expansivas (Salomon & Garel, 2007; Werner et al., 2015). O diagnóstico da agenesia do corpo caloso é uma das principais indicações da RM do sistema nervoso central. O corpo caloso é uma importante comissura cerebral que conecta os hemisférios cerebrais. A sua ausência pode ser detectada à US, porém a RM tem condições de avaliar melhor as malformações cerebrais associadas (Figura 8.31). As principais anomalias associadas são as de migração neuronal (esquizencefalia), anomalias da fossa posterior (malformação de Dandy-Walker), malformação de Arnold-Chiari (Figura 8.32 A e B) e hipoplasia do tronco cerebral.

Figura 8.28 A. Avaliação por ressonância magnética do esqueleto de feto de 29 semanas. B. Reconstrução 3D e impressão 3D de feto com 34 semanas portador de hipoplasia femoral e agenesia fibular esquerda. A detecção da esclerose tuberosa no pré-natal exemplifica o valor da RM. Essa patologia caracteriza-se por lesões hamartomatosas em muitos tecidos, especialmente cérebro, pele, coração e rins. Os rabdomiomas cardíacos constituem a principal anormalidade detectada pela US. Entretanto, a confirmação do diagnóstico da esclerose tuberosa no feto é possível devido à visualização pela RM de hamartomas corticais e subependimários na parede dos ventrículos laterais (Werner et al., 1994).

Figura 8.29 Reconstrução 3D (virtual e física) a partir de informações de ressonância magnética de gêmeos normais de 28 semanas. Note que a ressonância magnética consegue mostrar em uma só imagem todo o volume de ambos os fetos.

Figura 8.30 A. Feto de 37 semanas portador de teratoma cervical. Modelo virtual e físico a partir de exame de ressonância magnética. B. Reconstrução 3D a partir de ressonância magnética demonstrando a relação do tumor com as vias respiratórias. C. Broncoscopia virtual demonstrando a traqueia e o tumor.

Figura 8.31 Ressonância magnética de feto com 29 semanas, portador de agenesia do corpo caloso, demonstrando colpocefalia (setas brancas) e cisto interemisférico (*). Foi realizada uma tratografia demonstrando o não cruzamento das fibras e complementando o diagnóstico (setas pretas). O uso da RM tem sido útil na avaliação de cérebros de fetos com mães portadoras de infecções, tais como citomegalovírus, toxoplasmose e, mais recentemente, Zika vírus (Figura 8.33 A e B). Uma infecção fetal precoce, em torno de 16 semanas, acontece exatamente nas primeiras fases de migração neuronal, causando lissencefalia. Tal alteração seria possível de ser identificada pela US, por sinais indiretos como a microcefalia e dilatação ventricular. No entanto, a RM tem melhores condições para avaliar um possível retardo na formação dos giros cerebrais. Havendo infecção mais tardia pelo citomegalovírus (em torno de 24 semanas), esta ocorreria na fase de organização neuronal, sendo responsável pela displasia cortical e polimicrogiria. Essas alterações não seriam tão bem identificadas pela US (Werner & Daltro, 2006; Werner et al., 2016).

Anomalias cervicotoracoabdominais Apesar de as principais aplicações da RM no feto terem como foco as malformações do sistema nervoso central, esta vem ampliando sua contribuição também nas patologias cervicais e toracoabdominais, tais como linfangioma e tumores cervicais, hérnia diafragmática e patologias urinárias (Frates et al., 2004).

Figura 8.32 A e B. Reconstrução 3D a partir de ressonância magnética de feto com 28 semanas portador de

malformação de Arnold Chiari II. Note dilatação ventricular e meningocele.

Figura 8.33 A. Ressonância magnética (sagital, coronal e axial) do polo cefálico de feto com 34 semanas portador do Zika vírus. Note microcefalia, atrofia do parênquima cerebral, lissencefalia (setas) e dilatação ventricular (*). B. Ressonância magnética (sagital, axial e coronal) do polo cefálico de feto com 34 semanas portador de toxoplasmose. Observe o edema e a necrose de parte do parênquima cerebral (setas). Os pulmões do feto são estruturas bem visualizadas à RM, facilitando o estudo da hipoplasia pulmonar, muitas vezes difícil de ser avaliada à US, e a identificação de um sequestro pulmonar, devido à semelhança de intensidade de sinal (Daltro et al., 2008) (Figura 8.34). O coração fetal pode ser identificado pela RM. A sequência mais apropriada para uma avaliação cardíaca é a steady-state free precession, que promove uma avaliação com nitidez das principais estruturas do coração fetal, evitando grande parte das interferências dos artefatos de movimento fetal (Figura 8.35) (Saleem, 2008). O coração do adulto, quando acoplado ao eletrocardiógrafo, pode ter excelente contraste de sua estrutura. O fígado é facilmente visto à RM. A composição química do hepatócito varia com a idade gestacional, em função do aumento do glicogênio fetal próximo ao termo. Assim, a intensidade de sinal pode se alterar ao longo da gestação. As estruturas do aparelho digestório alto são visualizadas pela RM graças ao líquido amniótico deglutido. As alças intestinais são identificadas como estruturas serpiginosas de alto sinal nas imagens em T2 e baixo sinal nas imagens em T1. O cólon sigmoide e o reto têm sinais variáveis, dependendo da presença ou não de mecônio. Nos casos de hérnia diafragmática, a RM tem papel fundamental na avaliação de uma possível hipoplasia pulmonar, além de caracterizar melhor do que a US o conteúdo herniário (Figura 8.36) (Amim et al., 2008; Ward et al., 2006; Daltro & Werner, 2008). Assim, demonstra-se claramente se existe ou não a presença do fígado no interior do tórax, o que impacta a avaliação do prognóstico fetal, pois a taxa de mortalidade varia de 57% quando existe parte do fígado no conteúdo herniário, a 7% quando o fígado encontra-se tópico (Leung et al., 2000). Os rins e a bexiga são facilmente identificados na RM, o que facilita o diagnóstico de agenesia renal bilateral frente ao quadro de oligoidrâmnio acentuado. Além disso, também pode ser usada para complementar a US nos casos de rins multicísticos displásicos bilaterais, doença renal policística recessiva e válvula de uretra posterior (Figura 8.37).

Figura 8.34 Ressonância magnética (sagital, axial e coronal) de feto de 28 semanas portador de malformação adenomatóidea cística, ocupando todo o hemitórax esquerdo (setas).

Figura 8.35 Ressonância magnética demonstrando o coração fetal (quatro câmaras) e a aorta (seta) de feto normal de 32 semanas. AD, átrio direito; AE, átrio esquerdo; VD, ventrículo direito; VE, ventrículo esquerdo.

Figura 8.36 Ultrassonografia e ressonância magnética do tórax de feto com 28 semanas (plano axial) demonstrando hérnia diafragmática esquerda. Note coração desviado para a direita, e fígado (seta branca), estômago (*) e alças de delgado (seta preta) ocupando o hemitórax esquerdo. A RM ajuda a US na avaliação de tumores fetais no curso do 3o trimestre da gestação (Antunes et al., 2009; Werner et al., 2013; Werner et al., 2014). Avini et al. (2002) estudaram 12 fetos portadores de teratoma sacrococcígeo, com o objetivo de definir uma possível aplicação da RM para melhor definição do tamanho e da extensão do tumor. Em caso de gestação múltipla com malformação de um dos gemelares, a US do gemelar malformado pode ser extremamente difícil quando em idade mais avançada. Assim, a RM seria uma boa opção para melhor avaliação do feto malformado. Nos casos raros de gemelaridade imperfeita, a RM proporciona melhor identificação das estruturas toracoabdominais, promovendo melhor avaliação de prognóstico e definição da viabilidade cirúrgica pós-natal (Figura 8.38) (Werner et al., 2016). Ao longo dos últimos anos, a RM vem ocupando um lugar expressivo na exploração do feto. Ela não é um substituto da US, mas sim um método complementar, oferecendo imagens adicionais da estrutura fetal. Trata-se

de um exame para avaliar a morfologia fetal, podendo ser usada sem contraindicações na gravidez, lembrando que seu uso deve ser restrito aos casos em que o resultado ultrassonográfico seja duvidoso. Sua acuidade diagnóstica melhora com o aumento da idade gestacional, não sendo perturbada por oligoidrâmnio acentuado, obesidade materna ou estática fetal.

Figura 8.37 Ressonância magnética com reconstrução 3D de feto com 28 semanas portador de válvula de uretra posterior. Note a bexiga aumentada de volume (seta) e a ascite urinária.

Figura 8.38 Ultrassonografia e ressonância magnética de dicéfalos com 28 semanas. Note a semelhança da reconstrução 3D com a patologia.

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Diagnóstico clínico Diagnóstico hormonal Diagnóstico ultrassonográfico Bibliografia suplementar

Na prática clínica, é muito importante o diagnóstico precoce da gravidez, o que tantas vezes coloca em risco o prestígio do médico. Esse diagnóstico pode ser clínico, hormonal ou ultrassônico.

Diagnóstico clínico Os sintomas da gravidez são classificados em de presunção, de probabilidade e de certeza.

Sinais de presunção ■ Quatro semanas Amenorreia É o sinal mais precoce. Em mulheres jovens, com ciclos menstruais regulares e vida sexual ativa, a ausência da menstruação pressupõe gravidez.

■ Cinco semanas Náuseas Durante o primeiro trimestre da gestação, mais de 50% das mulheres sofrem de náuseas, geralmente matutinas, tendo como consequência imediata vômitos e anorexia. Outras, ao contrário, apresentam maior apetite, não sendo rara sua perversão (pica ou malacia) ou extravagância alimentar.

Congestão mamária Com 5 semanas, as pacientes relatam que as mamas estão congestas e doloridas. Na 8a semana, a aréola primária torna-se mais pigmentada e surgem os tubérculos de Montgomery; em torno de 16 semanas, é

produzida secreção amarela (colostro), e pode ser obtida por expressão mamária correta. Além disso, o aumento da circulação venosa é comum – rede de Haller. Em torno da 20a semana, surge a aréola secundária, que aumenta a pigmentação em volta do mamilo.

■ Seis semanas Polaciúria No segundo e no terceiro mês de gestação, o útero, com maior volume e em anteflexão acentuada, comprime a bexiga, levando à micção frequente, com emissão de quantidade reduzida de urina. No segundo trimestre, tal sintomatologia cessa, retornando nas duas últimas semanas, ao insinuar a apresentação fetal.

Sinais de probabilidade ■ Seis semanas Amenorreia Após 10 a 14 dias de atraso menstrual, considera-se provável sinal de amenorreia, o que nem sempre indica gravidez, pois esse sintoma também ocorre em diversas circunstâncias fisiológicas e patológicas. O aleitamento e a menopausa determinam amenorreia; contudo, muitas mulheres concebem durante o aleitamento ao se intercalar o ciclo ovulatório. Há pacientes que gestam sucessivamente, ano após ano, sem ter restabelecido o ciclo menstrual. A fecundação após alguns meses de amenorreia climatérica é difícil, embora não seja impossível. Dentre as amenorreias patológicas, destacam-se as de origem emocional e as vigentes durante o uso dos anovulatórios. Embora seja mais escassa, a perda sanguínea cíclica semelhante à menstruação não exclui gravidez, pois isso pode ocorrer nos primeiros meses (hemorragia de implantação ovular).

Aumento do volume uterino O toque combinado infere as alterações que a gravidez imprime ao útero (Figura 9.1 A). Fora da gestação, o órgão é intrapélvico, localizado abaixo do estreito superior; na gravidez, expande-se; com 6 semanas, apresenta volume de tangerina; com 10 semanas, de uma laranja; e com 12 semanas, o tamanho da cabeça fetal a termo, sendo palpável logo acima da sínfise púbica.

■ Oito semanas Alteração da consistência uterina O útero vazio é firme; na gravidez, com 8 semanas, adquire consistência cística, elástico-pastosa, principalmente no istmo (sinal de Hegar) (Figura 9.1 C e D). Por vezes, o amolecimento intenso dessa região faz parecer que o corpo está separado do colo.

Alteração do formato uterino Inicialmente, o útero cresce de modo assimétrico, desenvolvendo-se mais acentuadamente na zona de implantação. A sensação tátil é de abaulamento e amolecimento no local, sendo possível notar, eventualmente, sulco separando as duas regiões (sinal de Piskacek) (Figura 9.1 B). Na ausência de gravidez, em geral, os fundos de saco estão vazios; a partir de 8 semanas, quando a matriz de piriforme assume o formato globoso, o dedo que examina encontra-os ocupados pelo corpo uterino (sinal de Nobile-Budin) (Figura 9.1 B). Há percepção dos batimentos do pulso vaginal nos fundos de saco (sinal de Osiander) devido à hipertrofia do sistema vascular. O procedimento do toque é completado pelo exame especular, que poderá precedê-lo de acordo com a rotina estabelecida. Ao entreabrir a vulva, destaca-se a coloração violácea da sua mucosa (vestíbulo e meato uretral), denominada sinal de Jacquemier ou de Chadwick; a mesma tonalidade da mucosa vaginal constitui o sinal de Kluge.

■ Dezesseis semanas Aumento do volume abdominal Conforme já mencionado, o útero torna-se palpável com 12 semanas e nota-se o aumento do volume

abdominal progressivo em torno de 16 semanas.

Sinais de certeza São dados pela existência do concepto, anunciada pelos batimentos cardiofetais e pela sua movimentação ativa; a ultrassonografia é capaz de rastreá-los com 7 a 8 semanas.

Figura 9.1 Diagnóstico clínico da gravidez. A. Relações do útero com a bexiga. B. Formato assimétrico do útero, conforme o local da nidificação (sinal de Piskacek). Com o desenvolvimento subsequente, a matriz se torna globosa, o que é revelado por meio de toque combinado e palpar profundo dos fundos de saco laterais (sinal de Nobile-Budin). C e D. Amolecimento do istmo: o toque combinado o evidencia (sinal de Hegar).

■ Catorze semanas Sinal de Puzos Trata-se do rechaço fetal intrauterino, que se obtém ao impulsionar o feto com os dedos dispostos no fundo de saco anterior. Dessa maneira, ocorre impressão de rechaço quando o concepto se afasta e quando ele retorna (Figura 9.2).

Figura 9.2 Rechaço fetal (sinal de Puzos).

■ Dezoito semanas Percepção e palpação dos movimentos ativos do feto Inicialmente discretos, tornam-se vigorosos com o evoluir da gestação.

Palpação dos segmentos fetais Nesse período, o volume do feto é maior e começa-se a palpar cabeça e membros.

■ Vinte semanas Auscultação Trata-se da identificação dos batimentos cardíacos fetais (BCF), o mais fidedigno dos sinais de gravidez. Sua comprovação, com o estetoscópio de Pinard, atualmente é obtida com sonar Doppler.

Diagnóstico hormonal Constitui, atualmente, o melhor parâmetro para o diagnóstico de gravidez incipiente, de acordo com sua precocidade e exatidão. Apoia-se na produção de gonadotrofina coriônica humana (hCG) pelo ovo. Uma semana após a fertilização, o trofoblasto, implantado no endométrio, começa a produzir a hCG em quantidades crescentes, que podem ser encontradas no plasma ou na urina maternos. Há basicamente três tipos de testes para a identificação de hCG: imunológico, radioimunológico (RIA) e enzima-imunoensaio (ELISA).

Testes imunológicos O hCG é uma proteína e, como tal, induz à formação de anticorpos (antissoro) em outros animais (p. ex., coelho). O antissoro é utilizado para identificar hormônios na urina a ser examinada, embora seja necessário tornar visível a reação; isso é possível, basicamente, com hemácias ou partículas de látex. É necessário observar se a urina está bastante concentrada, a fim de melhorar a sensibilidade dos testes. ▶ Prova de inibição da aglutinação do látex. Denominada teste de lâmina, é de leitura rápida, com duração de poucos minutos. Apresenta dois inconvenientes: a imagem do resultado pode ser discutível e a sensibilidade é menor (1.500 a 3.500 UI/ℓ). ▶ Prova de inibição da hemaglutinação. Chamada teste de tubo, oferece leituras em 2 h, raramente de interpretação duvidosa, e com mais sensibilidade (750 a 1.000 UI/ℓ). Recentemente, foi lançada uma variante, na qual o antissoro (e não as hemácias) tem o hCG ligado, o que inverte a imagem dos resultados. Denomina-se hemaglutinação passiva reversa, utiliza dois anticorpos monoclonais (camundongo) e oferece sensibilidade desde

o nível de 75 UI/ℓ. Na prática, para que o exame seja realizado, aconselha-se que o atraso menstrual ultrapasse 10 a 14 dias. Assim, a prova de inibição da hemaglutinação oferece sensibilidade de 97 a 99%. Com a nova modalidade, afirma-se que o mesmo pode ser obtido com 1 a 3 dias de amenorreia. Medicamentos psicotrópicos, proteinúria e mulheres no climatério (reação cruzada com o LH, neste caso, em teor bem mais elevado) podem determinar resultados falso-positivos; os falso-negativos ocorrem em urinas de baixa densidade (grandes volumes nicteméricos, acima de 2 ℓ), na primeira ou na segunda semana do atraso menstrual e, ocasionalmente, durante o segundo trimestre, quando é mais baixo o limite inferior dos níveis de hCG.

Testes radioimunológicos Testes radioimunológicos consistem na dosagem de hCG por método radioimunológico (RIA), com base na competição do hormônio em questão com traçador adequado (o próprio hormônio marcado com radioiodo), conforme a quantidade fixa de antissoro. A dificuldade nesse procedimento é a reação cruzada com LH hipofisário, que é corrigida ao se fazer a dosagem da subunidade beta do hCG, mais específica e, atualmente, a única de uso corrente (Vaitukaitis et al., 1972). A dosagem de β-hCG tem sensibilidade de 5 mUI/mℓ. Os resultados são obtidos em aproximadamente 4 h, o que torna possível aos laboratórios especializados o fornecimento de duas séries por dia.

Teste ELISA O enzima-imunoensaio (ELISA) apresenta a mesma base teórica do RIA; contudo, substitui o hormônio marcado com radioisótopo por enzima, capaz de atuar sobre um substrato incolor e originar produto colorido. A intensidade da cor obtida é proporcional à quantidade de hormônio. Sua principal vantagem é o maior tempo de vida útil, pois não contém radioisótopos (de atividade limitada). Para dosar o α-hCG, sua sensibilidade é de 25 mUI/mℓ.

Sangue versus urina Com a urina (teste de farmácia), espera-se diagnóstico positivo pelo menos 1 dia antes da amenorreia; com o sangue, pelo menos 7. A dosagem do hCG na urina é apenas qualitativa. Aconselha-se que o teste de farmácia seja realizado utilizando-se a primeira urina da manhã.

Diagnóstico ultrassonográfico Com 4 a 5 semanas, na parte superior do útero, começa a aparecer formação arredondada, anelar, de contornos nítidos, que corresponde à estrutura ovular, denominada, em ultrassonografia, saco gestacional (SG) (Figura 9.3). A partir de 5 semanas, é possível visualizar a vesícula vitelina (VV) e, com 6 semanas, o eco embrionário e a sua pulsação cardíaca (BCF) (Figura 9.4). Em torno de 10 a 12 semanas, nota-se espessamento no SG, que representa a placenta em desenvolvimento e seu local de implantação no útero. Com 12 semanas, a placenta pode ser facilmente identificada e apresenta estrutura definida com 16 semanas. A Tabela 9.1 mostra marcos importantes ocorridos à ultrassonografia transvaginal no primeiro trimestre.

Figura 9.3 Gestação de 5 semanas. SG, saco gestacional.

Figura 9.4 Gestação de 8 semanas (ultrassonografia 3D). E, embrião; VV, vesícula vitelina. Tabela 9.1

Marcos importantes à ultrassonografia transvaginal no primeiro trimestre.

Marcos

Época (semanas)

Saco gestacional

4

Vesícula vitelina

5a6

Eco fetal com BCF

6a7

Cabeça fetal

11 a 12

Placenta

12

BCF, batimento cardiofetal.

Bibliografia suplementar Aschheim S. Die schwangerschafts diagnose ans dem harn praktische und theoretische ergebnisse der untersuchungen des harnes auf hypophysenvorderlappenhormon. Ztsch f Gebustsch u Gynak 1928; 203:17. Aschheim S, Zondek B. Hypophysenvorderlappenhormon und ovarialhormon im harn von schwangeren. Klin Wochenschr 1927; 6:1322. Barnhart KT, Simhan H, Kamelle SA. Diagnostic accuracy of ultrasound above and below the beta-hCG discriminatory zone. Obstet Gynecol 1999; 94:583. Bastian LA, Nanda K, Hasselblad V, Simel DL. Diagnostic efficiency of home pregnancy test kits: a meta-analysis. Arch Fam Med 1998; 7:465.

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Última menstruação

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Aumento do volume uterino Ausculta fetal Movimentos fetais Ultrassonografia Redefinição do “termo” da gravidez Bibliografia suplementar

Última menstruação A gravidez é datada do 1o dia do último período menstrual (Figura 10.1).* A duração média da gestação é de 280 dias (40 semanas), e isso fornece a data provável do parto, assumindo que: • O ciclo é de 28 dias • A ovulação ocorreu geralmente no 14o dia do ciclo • O ciclo foi normal, ou seja, não ocorreu imediatamente após a parada de contracepção oral ou após gravidez anterior. Na prática usa-se a regra de Nägele, que consiste em adicionar à data da última menstruação 7 dias e mais 9 meses (ou menos 3 meses, quando se faz o cálculo retrógrado). Por exemplo, se a última menstruação foi em 10 de novembro (mês 11), temos 10 + 7 = 17, e 11 – 3 = 8, portanto, 17 de agosto (mês 8) será a data provável do parto. Aparentemente, a gravidez, assim avaliada, não teria os 280 dias de duração média que lhe foram atribuídos (9 × 30 = 270 + 7 = 277). No entanto, há correspondência perfeita: no decurso de 9 meses, como norma, 3 ou 4 têm 31 dias e essa diferença (de 1 dia) torna a regra de Nägele a mais aproximada dos referidos 280 dias.

Knaus estabelece que a duração habitual da gravidez humana é de 273 dias, a partir da ovulação. A época provável do parto deveria ser calculada acrescentando-se 14 dias ao primeiro dia do último catamênio, mais 9 meses (ou menos 3), nas mulheres com o ciclo regular de 28 dias. Nas que o têm mais longo ou mais curto, devese alterar a contagem, com base na presunção de dar-se a ovulação, aproximadamente, 15 dias antes do início da menstruação seguinte, que marca, quando presente, a fecundação que se não realizou.

Aumento do volume uterino O útero pode ser palpado no abdome, a partir de 12 semanas. À medida que a gestação avança, o fundo uterino mostra-se gradativamente mais alto, distanciando-se da sínfise púbica. Na primeira metade da gestação, a mensuração do fundo de útero é bom indicador para o cálculo da idade da gravidez (Figura 10.2). Na segunda metade, embora ele cresça cerca de 4 cm/mês, as variações são maiores e os erros, mais comuns. Com 16 semanas, o fundo de útero estará a meia distância entre a sínfise púbica e o umbigo; com 20 semanas, nesse, e ao termo, próximo das rebordas costais. Nas primíparas, 2 semanas antes do parto, em decorrência da queda do ventre, pela insinuação da cabeça fetal, o fundo baixa cerca de 2 cm, sendo um indício de que o parto deverá iniciar-se nos próximos 15 dias. Com isso, ocorrem melhores condições para a gestante, que respira mais facilmente, embora reapareçam as queixas urinárias do 1o trimestre.

Ausculta fetal A ausculta com o estetoscópio de Pinard pode ser feita a partir de 20 semanas de gravidez; contudo, essa prática foi substituída pelos procedimentos eletrônicos. O sonar-Doppler identifica o pulso fetal desde 10 a 12 semanas. É excepcional a escuta antes dessa idade gestacional.

Figura 10.1 Duração da idade gestacional de acordo com os diversos critérios. Na coluna da direita, a duração da gravidez em dias, semanas, meses lunares (28 dias) e meses solares (30 dias) foi estimada tendo como ponto de reparo a fecundação. Na coluna da esquerda, a idade da gravidez se avalia em relação ao 1o dia da última menstruação, correspondendo ao habitualmente feito na clínica obstétrica. Note que, pelo último processo, a idade da gravidez está aumentada de 14 dias em relação à idade embriológica.

Figura 10.2 A altura do fundo de útero durante o evoluir da gestação. Depois de 20 semanas são grandes as variações, embora o órgão cresça, aproximadamente, 4 cm/mês.

Movimentos fetais Aproximadamente com 18 semanas de gravidez, indistintamente, primíparas e multíparas começam a perceber os movimentos fetais (MF), que constituem, na ausência de informações sobre a última menstruação, outro elemento clínico para o cálculo da idade da gravidez.

Ultrassonografia Cerca de 40% das mulheres que realizam ultrassonografia (US) no 1o trimestre têm sua idade gestacional estimada ajustada, em virtude de discrepância de mais de 5 dias entre este exame e a data da última menstruação (DUM) (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2014). Nesses casos, só o exame ultrassonográfico possibilita estimar, com precisão, a idade gestacional (ACOG, American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM), Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM], 2014).

Ultrassonografia de 1o trimestre Até 13+6 semanas, a idade da gravidez avaliada pela medida do comprimento cabeça-nádega (CCN) (Figura 10.3) tem uma acurácia de ± 5-7 dias. Se a US realizada nesse período tiver uma discrepância > 7 dias, a data da gravidez estimada pela última menstruação deve ser trocada pela idade sonográfica. Antes de 9 semanas uma discrepância maior que 9 dias é apropriada para alterar a data estimada da gravidez. Se a gravidez resultou de fertilização in vitro (FIV), a idade gestacional dever ser aquela fornecida pela reprodução assistida (dia da transferência do embrião).

Ultrassonografia de 2o trimestre A idade da gravidez pela US de 2o trimestre é fornecida pelo diâmetro biparietal (DBP) (Figura 10.4) ou pelo comprimento do fêmur (CF) (Figura 10.5). Entre 14 e 21+6 semanas a acurácia é de ± 10 a 14 dias.

A idade da gravidez estimada pela US deste período não deve ser trocada se diferir daquela referida pela US de 1o trimestre.

Ultrassonografia de 3o trimestre A idade da gravidez estimada pela ultrassom de 3o trimestre (28 semanas em diante), também avaliada pelo DBP ou pelo CF, é a mais imprecisa, com acurácia de ± 21 a 30 dias.

Figura 10.3 Medida do comprimento cabeça-nádega.

Figura 10.4 Medida do diâmetro biparietal.

Figura 10.5 Medida do comprimento do fêmur. Em suma, se houver diferença entre a idade da gravidez obtida pela última menstruação e a avaliada pela

ultrassonografia, prevalece a estimada pela sonografia (Spong, 2013) (Figura 10.6).

Redefinição do “termo” da gravidez* Considerando o atual conceito do termo da gravidez – 37 semanas + 0 dia a 41 semanas + 6 dias – adotado pela WHO (1970, 2013), seguem as novas definições sobre o tema (NICHD, ACOG, AAP, SMFM, MOD, WHO, 2013) (Figura 10.7): • Termo-precoce: 37 semanas + 0 dia a 38 semanas + 6 dias • Termo-completo: 39 semanas + 0 dia a 40 semanas + 6 dias • •

Termo-tardio: 41 semanas + 0 dia a 41 semanas + 6 dias Pós-termo: ≥42 semanas.

Figura 10.6 Determinação da idade da gravidez. A ultrassonografia (US) de 1o trimestre é o exame mais fidedigno, portanto a gravidez não deve ser redatada pela US de 2o trimestre. FIV, fertilização in vitro; DUM, data da última menstruação; d, dias. (Adaptada de Spong, 2013.)

Figura 10.7 Redefinição do “termo” da gravidez. s, semanas; d, dias. (NICHD, ACOG, AAP, SMFM, MOD, WHO, 2013.)

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Definition of term pregnancy. ACOG Committee Opinion No. 579. Obstet Gynecol 2013; 122: 1139. American College of Obstetricians and Gynecologists. Method for estimation due data. ACOG Committee Opinion No. 611. Obstet Gynecol 2014; 124: 863. Bussemaker C. Aristoteles Opera Omnia. Vol. I & III. Hildesheim: G. Olms, 1973. Diels H. Aetius: Placita, Doxographi Graeci. Berlin: Gruyter, 1929. Eastman N.J. Duration of pregnancy and postmaturity. Editorial comment. Obstet Gynecol Surv. 1953; 8:50. Grange G, Botella C, Goffinet F. et al. Biométrie de datation au premier trimestre. Quel intervalle d’incertitude peut-on donner à la date de début de grossesse? Rev Praticien 1997, 4:22. Grensemann H. Hippocratis, De Octimestri Partu, De Septimestri Partu. Corpus Medicorum Graecorum. Vol. I, Part. 2, Sect. 1, Berlin: Akademie, 1968. Hertz R, Sokol R, Knoke J. Clinical estimance of gestational age. Rules for avoiding preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1978, 131:395. Knaus HH. Über die Berechnung des Geburtstermins. Zbl. Gynäk. 1939; 63:149. Lacoste E. La durée de la grossesse d’après les anciens. Gynéc. Obst. 1930, 21:489. Littré E. Oeuvres Complètes. Amsterdam: Hakkert, 1962. Llusiá JB & Nuñez JAC. La Instauración del Embarazo. In Tratado de Ginecologia. Tomo I. p. 159, 9a ed., Barcelona: Ed. Científico-Médica, 1971. Llusiá JB, Fernandez ME, Ortiz FN & Hernández JP. La Ovulación. Sep. Acta Ginec., Madrid, 1971. Martins T. Glândulas Sexuais e Hipófise Anterior. São Paulo: Companhia Editora Nacional, 1936. Montenegro CAB, Santos PRF, Lima MLA & Lima JR. Diagnóstico do dia provável da ovulação pela ultrassonografia. J Bras Gin 1980; 90:107. Rawlings EE & Moore BA. The accuracy of methods of calculating the expected date of delivery for use in the diagnosis of postmaturity. Am J Obstet Gynecol 1970; 106:676. Reece EA, Gabrielli S, Degennaro N et al. Dating through pregnancy: a measure of growing up. Obst Gynec Surv 1989; 44:544. Robertson RD, Picker RH, Wisson PC & Saunders DM. Assessment of ovulation by ultrasound and plasma

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_______________ *A idade do ovo é contada a partir da concepção. Na prática obstétrica, todavia, não sendo conhecida a data provável da ovulação nem da fertilização, recorre-se ao único episódio objetivo, a última menstruação. Na realidade, a idade “clínica” da gestação está aumentada de 14 dias em relação à idade “embriológica” (Figura 10.1). * Grupo de trabalho: National Institute of Health and Human Development (NICHD), American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), American Academy of Pediatrics (AAP), Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), March of Dimes (MOD) e World Health Organization (WHO) (2013).

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Atitude Situação Apresentação Posição Nomenclatura Frequência da situação e da apresentação Bibliografia suplementar

Neste capítulo, são analisadas as relações do produto conceptual com a bacia e com o útero. Trata-se do estudo que possibilita o conhecimento da nomenclatura obstétrica, fundamental para o tocólogo cultivado.

Atitude Durante a gestação O continente uterino, ao termo da gravidez, mede, na maior de suas dimensões, 30 cm. O feto, com 50 cm de comprimento, deve adaptar-se a tais condições de espaço, flexionando-se. Dessa maneira, o seu eixo longitudinal (do lâmbda ao cóccix) fica reduzido a 25 cm. Denomina-se atitude ou hábito fetal a relação das diversas partes do feto entre si. Graças à flexibilidade da coluna vertebral e à articulação occipitovertebral, o feto se aloja na cavidade uterina em atitude de flexão generalizada, isso é, a coluna vertebral encurvada no seu todo e a cabeça com o mento aproximado da face anterior do tórax, o que dá ao concepto a forma ovoide, o ovoide fetal, que apresenta então dois polos: o cefálico e o pélvico, esse maior que aquele (Figura 11.1). Nos membros inferiores, as coxas se fletem sobre a bacia e as pernas, na mesma atitude, sobre as coxas. Nos membros superiores, os braços se locam na face anterior do

tórax bem como os antebraços, também fletidos. O conjunto do tronco com os membros denomina-se ovoide córmico. Na apresentação pélvica, a atitude da cabeça fetal é das mais variáveis: de regra ligeiramente fletida, com o mento próximo ao manúbrio; pode, no entanto, ficar em atitude indiferente ou em deflexão; pode apresentar-se, ainda, lateralmente inclinada, com ou sem rotação. Essa atitude da cabeça, durante a gravidez, não tem significação prognóstica para o parto, à vista da correção espontânea que ocorre no decurso do trabalho.

No parto Ao iniciar-se o trabalho de parto, e principalmente após a amniorrexe, a atitude do feto se modifica. Nessas condições, devido à expansão do segmento inferior e à incorporação da cérvice, que ascende, o útero toma forma diversa daquela anteriormente guardada, passando de globosa a cilindroide, o que obriga o feto a endireitar o tronco, diminuindo sua flexão de maneira a se constituir em um cilindro, o cilindro fetal, formado pela cabeça fletida sobre o tronco, com as pequenas partes a ele mais aconchegadas. O polo cefálico é a parte do feto que merece o estudo mais minucioso, por ser o segmento menos redutível e desempenhar papel da maior importância no processo de adaptação ao trajeto pelviperineal. Enquanto o perímetro occipitofrontal é de 35 cm, o torácico, menor, mede 33 cm, uma peculiaridade que perdura, proporcionalmente, até o início do segundo ano de vida. O perímetro abdominal é ainda mais reduzido, medindo 28 cm.

Figura 11.1 Ovoide fetal. ▶ Cabeça. Entre as duas partes que a compõem – crânio e face –, é a primeira que se reveste de importância obstétrica, devido às pequenas proporções de tamanho da segunda. O crânio é constituído de dois ossos frontais, dois parietais, dois temporais, um occipital, um esfenoide e um etmoide. Enquanto os ossos da abóbada craniana são separados por tecidos membranosos – suturas e fontanelas –, possibilitando a redução de seu volume durante o parto, os ossos da base compõem bloco indeformável. As suturas mais importantes são: • Sutura sagital, entre os parietais • Sutura metópica, interfrontal ou frontal média • Sutura coronária, entre os frontais e os parietais • Sutura lambdoide, entre os parietais e o occipital • Sutura temporal, entre os parietais e os temporais. As fontanelas, descritas a seguir, são zonas membranosas, nos pontos de convergência de 3 ou 4 ossos e delas partem as suturas: • Fontanela bregmática (anterior, ou grande fontanela): tem configuração losangular, com os lados formados

pelos frontais e parietais, e de cujos vértices saem as suturas sagital, metópica e coronária. Constitui valioso ponto de referência para o diagnóstico de posição, obtido com o toque digital ou manual • Fontanela lambdoide (posterior ou pequena fontanela): limitada pelo occipital e pelos parietais, apresenta morfologia relativamente triangular, e dos seus vértices saem as suturas sagital e lambdoide • Fontanelas ptéricas ou ptérios (lateroanteriores): no total são duas (uma de cada lado) e têm como limites o temporal, o frontal, o parietal e o esfenoide • Fontanelas astéricas ou astérios (lateroposteriores): também são duas e têm como limites o occipital, o temporal e o parietal. Os ptérios e os astérios são fontanelas que carecem de expressão obstétrica. A média dos diâmetros e das circunferências cefálicas está apresentada na Tabela 11.1 e na Figura 11.2. ▶ Tronco. Os diâmetros e as circunferências do tronco importantes para o obstetra são: • Diâmetro biacromial: 12 cm • Circunferência biacromial: 35 cm • Diâmetro bitrocanteriano: 9,5 cm • Circunferência bitrocanteriana (variável de acordo com a posição do feto): ◑ Pernas estendidas: 27 cm ◑ Pernas flexionadas (apresentação pélvica, modo de nádegas): 35 cm. Nas apresentações de vértice ou de occipital, partindo da atitude inicial indiferente ou de rápida flexão, a cabeça se flete gradualmente, substituindo-se diâmetros maiores por outros menores: occipitofrontal (12 cm) pelo suboccipitofrontal (11 cm) e, finalmente, pelo suboccipitobregmático (9,5 cm). Tabela 11.1

Diâmetros e circunferências da cabeça fetal. Diâmetro (cm)

Circunferência (cm)

Occipitofrontal

12

34

Occipitomentoniano

13,5

36

Suboccipitobregmático

9,5

32

Suboccipitofrontal

11

33

Submentobregmático ou hiobregmático

9,5

32

Biparietal

9,5

–

Bitemporal

8

–

Nas apresentações com deflexão cefálica, esta se acentua, substituindo-se o occipitomentoniano (13 cm) pelo submentobregmático (9,5 cm), diâmetro de insinuação das apresentações de face. Nas apresentações pélvicas, os diâmetros fetais do cinto pélvico se reduzem por aconchegamento.

Situação

Denomina-se situação a relação entre os grandes eixos longitudinais fetal e uterino. Quando ambos coincidem, a situação será longitudinal; quando perpendiculares, a situação é transversa; e, se cruzados, a situação será oblíqua ou inclinada. A primeira ocorre em 99,5% das vezes, e a última representa fase de transição da situação fetal, que no momento do parto se estabilizará em longitudinal ou transversa.

Apresentação É a região fetal que se localiza na área do estreito superior, ocupando-a em seu todo, e aí tende a insinuar-se. Durante o parto, é sede de mecanismo bem determinado. É necessário ter precisão terminológica: encontrando-se no estreito superior segmentos fetais, como pequenas partes e funículo, não há elementos para caracterização de apresentação; constituem apenas procidências. Em decorrência dos fatores determinantes da acomodação fetal, pode-se observar transformação de uma apresentação por outra, fenômeno chamado de mutação ou versão, e está ligado à rotação axial do feto. Até o 6o mês de gestação a cabeça é encontrada no fundo uterino, e depois, graças a essa rotação axial, o feto, por “cambalhota”, orienta o polo cefálico para as porções inferiores do órgão, e aí se mantém. Ao plano circunferencial da apresentação, que se põe em relação com o estreito superior, chama-se plano de contato da apresentação. À situação transversa corresponde sempre a apresentação córmica. Duas apresentações podem ocorrer na situação longitudinal – a do polo cefálico e a do polo pélvico –, e se denominam, respectivamente, apresentação cefálica e apresentação pélvica. O polo cefálico pode apresentar-se fletido, com o mento próximo à face anterior do tórax ou dele se afastar em graus diversos de extensão. No primeiro caso, têm-se as apresentações cefálicas fletidas, e no segundo caso, as apresentações cefálicas defletidas: de 1o grau ou bregmáticas, de 2o grau ou de fronte, e na deflexão máxima, as de 3o grau ou apresentação de face (Figura 11.3). Encontrando-se o polo pélvico no estreito superior, duas apresentações podem ocorrer: a apresentação pélvica completa, se as coxas e as pernas estão fletidas, e a apresentação pélvica incompleta, quando, fletidas as coxas contra a bacia, as pernas se acham estendidas sobre a face anterior do tronco. A equivalência da nomenclatura nas apresentações é a seguinte: • Pélvica completa → Pelvipodálica • Pélvica incompleta (ou modo de nádegas) → Pélvica simples. Ao descrever as apresentações pélvicas incompletas, alguns autores consideram ainda outras modalidades, tais como o modo de joelhos e o de pés, quando essas regiões ocupam o estreito superior, o que pode ser dispensado, pois o pequeno volume delas não impõe característica especial aos fenômenos mecânicos do ato da parturição. Assim, modalidades acidentais sucedem se um membro inferior fica estendido sobre a face anterior do tronco e o outro fletido.

Altura da apresentação Durante a gravidez a apresentação fica afastada do estreito superior, não tendo relação direta com a bacia. No início do trabalho de parto ou mesmo nos dias que o precedem, essa relação com a pelve materna manifestase e distinguem-se os seus graus evolutivos. Assim, a altura da apresentação pode ser: • Alta e móvel quando a apresentação não toma contato com o estreito superior • Ajustada se ocupa a área desse estreito

Figura 11.2 Diâmetros principais do crânio fetal.

Figura 11.3 Atitude da cabeça fetal na apresentação fletida (A), na de bregma (B), na de fronte (C) e na de face (D). • •

Fixa quando, pelo palpar, não se consegue mobilizá-la Insinuada quando a maior circunferência da apresentação transpõe a área do estreito superior. Chama-se, assim, insinuação ou encaixamento a passagem, pelo estreito superior, do maior plano perpendicular à linha da orientação, isto é, passagem do biparietal nas apresentações cefálicas e do bitrocanteriano nas apresentações pélvicas. A travessia dessa região estreita da bacia se obtém pela redução dimensória sinalada, e por movimento de inclinação lateral da apresentação a que se denomina assinclitismo. A ausência da flexão lateral, mantendo-se a sutura sagital equidistante do sacro e do púbis, condiciona o sinclitismo (Figura 11.4 A). O assinclitismo posterior (obliquidade de Litzmann) caracteriza-se quando a sutura sagital está próxima do púbis e o parietal posterior é o primeiro a penetrar na escavação (Figura 11.4 B). Diz-se que o assinclitismo é anterior (obliquidade de Nägele), quando a sutura sagital está mais aproximada do sacro e o parietal anterior desce em primeiro lugar (Figura 11.4 C). Para expressar a altura da apresentação aconselha-se adotar o critério de DeLee: considerar o diâmetro biespinha ciática ou linha interespinhosa, como plano de referência “0” (zero). Quando a parte baixa da apresentação estiver a 1 cm acima do plano “0”, a altura é expressa como “–1”; 2 cm acima, como “–2” e assim sucessivamente até “–5”. Quando a parte mais baixa da apresentação ultrapassar de 1 cm o plano “0”, sua altura

será “+1”; quando de 2 cm, “+2”, nomeando-se assim até “+5” (Figura 11.5).

Posição De acordo com a escola alemã, posição é a relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo materno, dificilmente podendo essa região fetal localizar-se francamente para a frente ou para trás em virtude da lordose lombar materna. Assim, teremos posição esquerda ou 1a posição, quando o dorso fetal se acha voltado para o lado esquerdo materno, e posição direita ou 2a posição, quando o dorso se orienta para o lado direito. A escola francesa conceitua a posição relacionando não o dorso fetal mas o ponto de referência da apresentação com o lado esquerdo ou direito materno. As duas definições nem sempre se correspondem: nas apresentações cefálicas fletidas, o dorso e o ponto de referência da apresentação se encontram no mesmo lado, ao passo que, nas defletidas, o dorso está em plano oposto ao ponto de referência fetal. Posições que merecem ser salientadas, embora raras, são as diretas, a occipitossacra e a occipitopúbica, quando no início do trabalho de parto, e, no estreito superior, o occipital se encontra voltado para a frente ou para trás e a sutura sagital ocupa o diâmetro anteroposterior do estreito superior.

Figura 11.4 Inclinação lateral da cabeça. A. Sinclitismo. B. Assinclitismo posterior (obliquidade de Litzmann). C. Assinclitismo anterior (obliquidade de Nägele).

Figura 11.5 Esquema de DeLee para a avaliação da altura da apresentação.

Variedade de posição Feito o diagnóstico da apresentação e da posição, ele ainda não está completo, sendo necessário acrescentar a variedade de posição, que se define como a relação dos dois pontos de referência, são eles: • Maternos: o púbis, as eminências ileopectíneas, as extremidades do diâmetro transverso máximo, a sinostose

sacroilíaca e o sacro (Figura 11.6) • Fetais: são variáveis com as apresentações: ◑ Lâmbda, nas apresentações cefálicas fletidas ◑ Extremidade anterior do bregma, nas apresentações cefálicas defletidas de 1o grau (bregmáticas) ◑ Glabela ou raiz do nariz, nas de 2o grau (fronte) ◑ Mento nas de 3o grau (face) ◑ Sacro, nas apresentações pélvicas. Na situação transversa, impropriamente denominada apresentação transversa, a apresentação é córmica. A variedade mais frequente é a de ombro e o ponto de referência fetal é o acrômio.

■ Linha de orientação É importante ter conhecimento da linha de orientação. É a linha fetal que se põe em relação com o diâmetro materno de insinuação e possibilitar acompanhar os movimentos da apresentação durante o trabalho de parto.

Figura 11.6 Pontos de referência maternos e seus símbolos: 1, púbis; 2, eminência ileopectínea; 3, extremidades do diâmetro transverso; 4, sinostose sacroilíaca; 5, sacro. As linhas de orientação são: • Sutura sagital, na apresentação cefálica fletida • Sutura sagital e metópica, na apresentação cefálica defletida de 1o grau • Sutura metópica, na apresentação cefálica defletida de 2o grau • Linha facial, isto é, linha mediana que a partir da raiz do nariz atinge o mento, na apresentação cefálica defletida do 3o grau • Sulco interglúteo, na apresentação pélvica. As situações transversas não têm linha de orientação, pois são impeditivas de expulsão espontânea, a não ser em casos especiais de fetos pequenos ou macerados.

Nomenclatura Com a nomenclatura obstétrica, designam-se, de maneira exata, a situação, a apresentação, a posição e a variedade de posição, tendo-se perfeito conhecimento da estática fetal (Figuras 11.7 e 11.8).

Nomenclatura na situação longitudinal Nomeiam-se pelo emprego de duas ou três letras: a primeira, indicativa da apresentação, é símbolo da região que a caracteriza; as demais correspondem ao ponto de referência ao nível do estreito superior. Exemplos: OEA significa que a apresentação é de occipital (O) e o ponto de referência, o lâmbda, está em correspondência com o estreito superior, à esquerda (E) e anteriormente (A) (ponto EA da Figura 11.6); MDP significa que a apresentação é de face e o ponto de referência, o mento (M), está em relação com o estreito superior, à direita (D) e posteriormente (P) (ponto DP da Figura 11.6). Tomando como exemplo a apresentação cefálica fletida, em occipital, as variedades de posição são:

• • • • • • • •

OP: occipitopubiana OEA: occípito-esquerda-anterior OET: occípito-esquerda-transversa OEP: occípito-esquerda-posterior OS: occipitossacra ODP: occípito-direita-posterior ODT: occípito-direita-transversa ODA: occípito-direita-anterior.

Nomenclatura na situação transversa Na nomenclatura da situação transversa não há uniformidade na designação; para a escola francesa a localização do dorso define a posição: anterior, quando o dorso está voltado para a frente; posterior quando voltado para a coluna vertebral materna; e o acrômio, direito ou esquerdo, que se põe em relação com o estreito superior, define a apresentação. Exemplo: posição acromiodireita-anterior (ADA) significa que o acrômio direito está na área do estreito superior e o dorso voltado para a frente; por acromioesquerda-posterior (AEP) entendese que no estreito superior se acha o acrômio esquerdo e o dorso está voltado para trás (Figura 11.7). Para a escola alemã a posição é determinada pela localização do ovoide cefálico nas fossas ilíacas, chamando-se primeira posição quando a cabeça está no lado esquerdo, segunda posição quando no lado direito, distinguindo-se as variedades anteriores e posteriores de acordo com a orientação do dorso, e de maneira idêntica à escola francesa. Exemplo: cefálico-esquerda-dorso anterior significa que a cabeça está na fossa ilíaca esquerda e o dorso voltado para a frente, e cefálico-direita-dorso posterior, quando a cabeça está na fossa ilíaca direita, o dorso se acha voltado para trás. Para a escola norte-americana a posição é indicada pelo lado materno onde se encontra o acrômio; assim, acromioesquerda-anterior (AEA) representa que o acrômio está em relação com o lado esquerdo materno e o dorso voltado para frente. Corresponde à acromiodireita-anterior da escola francesa.

Figura 11.7 Situação, apresentação e posição do feto. A. Situação longitudinal, apresentação cefálica, de vértice. Occípito-esquerda-anterior (OEA). B. Situação longitudinal, apresentação cefálica, de vértice. Occípito-direitaanterior (ODA). C. Situação longitudinal, apresentação cefálica, de vértice. Occípito-direita-posterior (ODP). D. Situação longitudinal, apresentação cefálica, de fronte. Nasodireita-anterior (NDA). E. Situação longitudinal, apresentação pélvica completa (pelvipodálica). Sacro-direita-posterior (SDP). F. Situação longitudinal, apresentação pélvica incompleta (modo de nádegas). Sacro-direita-posterior (SDP). G. Situação oblíqua. H. Situação transversa, apresentação córmica. Acromioesquerda-posterior (AEP). I. Situação transversa, apresentação córmica. Acromiodireita-anterior (ADA). Às vezes, na situação transversa, o dorso fetal se orienta nitidamente para cima (dorso-superiores) ou para baixo (dorso-inferiores). Portanto, não havendo uniformidade na nomenclatura da situação transversa, é preciso ficar atento a trabalhos originados desta ou daquela fonte.

A classificação americana merece as nossas preferências. Permite, sem esforço mental, informar a localização do ovoide cefálico, o que importa para a execução da versão por manobras internas. Na Tabela 11.2 evidenciam-se as várias apresentações e posições, bem como seu símbolo indicativo e as respectivas linhas de orientação.

Frequência da situação e da apresentação A frequência da situação e da apresentação pode ser vista na Tabela 11.3.

Figura 11.8 Pontos de referência fetais e linhas de orientação (impressão ao toque). A. Lâmbda e sutura sagital. B. Extremidade anterior do bregma e sutura sagitometópica. C. Glabela e sutura metópica. D. Mento e linha facial. E. Sacro e sulco interglúteo. F. Gradeado costal e acrômio. Tabela 11.2 Situação

Pontos de referência, linhas de orientação e símbolos nas diversas apresentações. Apresentação

Fletida

Cefálica Longitudinal

Defletida

Vértice ou de occipital

Ponto de

Linha de

referência

orientação

Lâmbda

Sutura sagital

Bregma

Bregma

Fronte

Glabela

Sutura sagitometópica Linha metópica

Símbolo

O

B

N

Face

Transversa

Tabela 11.3

Mento

Linha facial

M

Pélvica

Sacro

Sulco interglúteo

S

Córmica

Acrômio

Dorso

A

Frequência da situação e da apresentação. Situação

Situação longitudinal: 99,5%

transversa: 0,5%

Apresentação cefálica: 96,5% Apresentação pélvica: 3% Fletida: 95,5%

Defletida: 1%

Apresentação córmica

Bibliografia suplementar Bumm E. Grudriss zum studium der geburtshilfe. 5. ed. Wiesbaden: J.F. Bergmann; 1908. Chamberlain G. Turnbull’s obstetrics. 2. ed. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1995. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant FN et al. Williams obstetrics. 21. ed. Stamford, Connecticut: Appleton & Lange; 2001. Danforth DN, Scott JR et al. Obstetrics and gynecology. 15. ed. Philadelphia: J.B. Lippincott; 1986. Greenhill JP, Friedman E. Biological principles and modern practice of obstetrics. Philadelphia: Saunders; 1974. Halban J, Setiz L. Biologia e patologia da mulher. Rio de Janeiro: Guanabara; 1939. Hughey MJ. Fetal position during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1985; 153:885. Käser O, Friedberg V, Ober KG et al. Gynäkologie und geburtshilfe. Stuttgart: G. Thieme; 1969. Lacreta O, Blay B. Posição sagital alta. Rev Ginec. e Obst 1953; 47:553. Langreder W. Über fötalreflexe und deren intrauterine bedeutung. Zeits Guburt Gynäk 1949; 131:236. Leon J. Semiologia obstétrica. Buenos Aires: El Ateneo; 1946. Magalhães F. Clínica obstétrica: o livro da maternidade do Rio de Janeiro. Vol. 2. Rio de Janeiro: Besnard Frères; 1916. Merger R, Lévy J, Melchior J. Précis d’Obstetrique. 4. ed. Paris: Masson; 1974. Neme B. Obstetrícia básica. 2. ed. São Paulo: Sarvier; 2000. Sheer K, Nubar J. Variation of fetal presentation with gestacional age. Am J Obstet Gynecol 1976; 125:269. Stöckel W. Handbuch der gynäkologie: dritte, völig neubearbeitete und erweiterte auflage des hanbuches der gynäkologie von J. Veit. München: J. F. Bergmann; 1930. Turnbull A, Chamberlain G. Obstetrics. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1989. Warnekros K. Geburt and nachgebursperiode in röntgenbild. München: J. F. Bergmann; 1925. Wilcox HL. The atitude of the fetus in breech presentation. Am J Obstet Gynecol 1949; 58:478. Wolff W. Warum wird das kind aus kopflage geborem? Geburtsh Frauenheilk 1947; 7:33.

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Anatomia Exame da bacia Bibliografia suplementar

O trajeto, ou canal da parturição, estende-se do útero à fenda vulvar. Nele, há três estreitamentos anulares: o orifício cervical, o diafragma pélvico (urogenital) e o óstio vaginal (fenda vulvovaginal). Constituído de formações de diversas naturezas – partes moles do canal do parto –, é sustentado entre a sua porção superior, o corpo do útero e a inferior, perineovulvar, por cintura óssea, que se designa pelo nome de pequena pelve, pequena bacia ou escavação. Alterações marcantes na morfologia da pelve feminina, com a adoção da postura ereta pelos nossos ancestrais Australopithecus, e o aumento do crânio no ser humano moderno trouxeram consequências notáveis para a parturição (Figura 12.1). Uma teoria sugere que a adaptação pélvica à postura ereta (estreitando a bacia e possibilitando unir as pernas abaixo da coluna vertebral, o que facilita a transferência da força originada do fêmur) foi contemporânea à grande limitação do tamanho da cabeça do feto ao nascimento, até que o mecanismo de rotação cefálico tenha surgido ao final do período do Pleistocênico Médio. Nota-se o conflito entre o feto e sua mãe: ele sobrevive melhor se nascer maior, mas o parto seria mais fácil se ele nascesse menor. O trabalho de parto não pode ser visto como um processo harmonioso, somente por ser natural. Ao contrário, trata-se de uma solução imperfeita para problema complexo, ainda em evolução – conflito crescente representado pela cabeça fetal, que precisa passar através da pelve, durante o trabalho de parto, e

que a necessidade de andar exigiria que a cabeça fosse estreita, e a necessidade de pensar, inseparável de cérebro desenvolvido, somente acomodado em crânio volumoso, levando, consequentemente, ao parto distócico. A solução na evolução natural é: nascem os humanos cada vez mais cedo. Fora exigida maturidade funcional idêntica à do chimpanzé, a gravidez da mulher duraria cerca de 17 meses.

Figura 12.1 Pelves do chimpanzé, Australopithecus e homem. A. A grande amplitude da pelve do chimpanzé possibilita sem dificuldade a passagem da cabeça fetal relativamente pequena na posição occipitoposterior. B. No Australopithecus, a largura do íleo, associada à postura ereta e ao estreitamento da abertura pélvica, condiciona o parto em posição lateral. C. A pelve humana tem a abertura apenas o suficiente para possibilitar a passagem da cabeça na posição occipitoanterior. (De Smith, 2007.)

Anatomia A bacia (ou pelve) constitui o canal ósseo, formado pelos dois ilíacos – o sacro e o cóccix –, com as respectivas articulações (sínfise púbica, sacroilíacas, sacrococcígea) (Figuras 12.2 a 12.4). Entre o sacro e a 5a vértebra lombar, é possível acrescentar a articulação lombossacra, cujo vértice constitui o promontório. A pelve divide-se em grande e pequena bacia ou escavação; a primeira apresenta reduzida expressão obstétrica e a última ainda requer estudo (trajeto duro do parto). A grande bacia (ou pelve falsa) é limitada, lateralmente, pelas fossas ilíacas internas, e, posteriormente, pela coluna vertebral; os limites anteriores são representados pelo espaço que os músculos abdominais mais fortes demarcam. Superiormente, assinala-se circunferência, ou contorno, formada, na parte de trás, pela base do sacro; lateralmente, pelas cristas ilíacas; à frente, pela borda anterior do osso ilíaco.

Figura 12.2 Osso ilíaco (face externa).

Figura 12.3 Osso ilíaco (face interna).

Figura 12.4 Bacia vista de cima (A) e em corte sagital (B). Na obstetrícia, ainda que não apresente grande relevância, seu formato e suas dimensões oferecem noções relacionadas com a escavação (Figura 12.3).

Continuada na parte inferior pela escavação, a separação da grande bacia ocorre pelo anel do estreito superior. A pequena bacia, escavação pélvica ou simplesmente escavação, limita-se, na parte de cima, pelo estreito superior; abaixo, pelo inferior. O estreito superior é constituído (de trás para a frente) de saliência do promontório, borda anterior da asa do sacro, articulação sacroilíaca, linha inominada, eminência ileopectínea e borda superior do corpo do púbis e da sínfise púbica. O estreito inferior é composto de borda inferior dos dois púbis (revestidos pelo ligamento arcuatum), ramos isquiopúbicos (ramos descendentes do púbis e ascendentes do ísquio), tuberosidades isquiáticas, borda medial ou interna dos grandes ligamentos sacrociáticos e extremidade do cóccix (articulação sacrococcígea, depois da retropulsão do cóccix); é, portanto, ósseo e ligamentoso. Entre os dois estreitos está a escavação, em que há quatro paredes: anterior, posterior e duas laterais. A parede anterior é constituída de: face posterior ou pélvica do corpo do púbis e do seu ramo horizontal; lado interno do buraco obturado e face interna da respectiva membrana; face interna do ramo isquiopúbico e de parte da tuberosidade isquiática. Em linha reta, a porção posterior mede em torno de 11 a 12 cm de altura, do promontório ao ápice do cóccix, e, seguindo o encurvamento do sacro, de 15 a 16 cm. É constituída de face anterior ou pélvica do sacro e do cóccix, medindo na parte superior aproximadamente 11 cm de largura, no nível da articulação lombossacra. O grau de concavidade da parede posterior da escavação varia, naturalmente, com o formato do sacro e é mais acentuado na mulher. O estreito médio começa atrás, no ápice do sacro, passa pelas apófises transversas da 5a vértebra sacra, pela borda inferior dos pequenos ligamentos sacrociáticos, pelas espinhas ciáticas, pelos arcos tendíneos do elevador do ânus e, finalmente, termina à frente de seus feixes pubococcígeos, na face posterior do púbis.

Dimensões Na grande bacia, é possível considerar diâmetros transversos e um anteroposterior. De uma espinha ilíaca anterossuperior à do lado oposto, obtém-se o diâmetro biespinha (BE), que mede aproximadamente 24 cm; da parte mais saliente, de uma crista ilíaca, à do lado oposto, tem-se o diâmetro bicrista (BC) que mede, em geral, 28 cm (Figura 12.5 A). Traça-se o diâmetro anteroposterior da fosseta localizada abaixo da apófise espinhosa da última vértebra lombar (base do sacro), à borda superior da sínfise púbica; é chamado também diâmetro sacropúbico externo (SPE), de Baudelocque ou conjugata externa, medindo, em geral, 20 cm (Figura 12.5 B).

Figura 12.5 Pelvimetria externa. Representação dos principais diâmetros. BT, bitrocanteriano.

Na pequena bacia, serão descritos, sucessivamente, os diâmetros dos estreitos superior, médio e inferior (Figuras 12.6 e 12.7). No estreito superior, há um diâmetro anteroposterior, traçado do promontório à borda superior da sínfise púbica, chamado conjugata vera anatômica, medindo 11 cm. Do mesmo promontório à face posterior do púbis, traça-se a conjugata vera obstétrica (10,5 cm) e, ainda, a conjugata diagonalis, que não é do estreito superior nem do inferior, sendo apenas recurso clínico para avaliar os mencionados diâmetros anteroposteriores do estreito superior; sua extensão é, em geral, de 12 cm. O diâmetro transverso máximo vai do ponto mais afastado da linha inominada ao ponto do lado oposto, localizado, em geral, na junção do terço posterior com os dois terços anteriores do diâmetro anteroposterior, medindo de 13 a 13,5 cm. Os diâmetros oblíquos, chamados anteriormente de insinuação, vão de um ponto correspondente à eminência ileopectínea de um lado à sínfise sacroilíaca do lado oposto. Recebem, dos autores franceses, o nome de esquerdo e direito, de acordo com a eminência ileopectínea de onde partem; dos germânicos, ganham a designação de direito e esquerdo, conforme procedam da sínfise sacroilíaca de um lado ou de outro; assim, o diâmetro oblíquo esquerdo dos franceses é o direito dos alemães e vice-versa. Para dirimir a divergência de nomenclatura, Bar (1902) propôs que se chamasse primeiro diâmetro oblíquo ao que parte da eminência ileopectínea esquerda e vai à sínfise sacroilíaca direita; e segundo diâmetro oblíquo ao que se origina da eminência ileopectínea direita e se encaminha à sínfise sacroilíaca esquerda. Suas medidas são de 12 cm a 12,75 cm e o primeiro é ligeiramente maior que o segundo. No estreito médio, consideramos um diâmetro anteroposterior, medindo 12 cm, e outro transverso, biespinha ciática, com 10,5 cm. No estreito inferior, há um diâmetro anteroposterior (conjugata exitus), cóccix subpúbico, medindo 9,5 cm; esse diâmetro é substituído pelo subsacro subpúbico, medindo 11 cm, após a retropulsão do cóccix. O diâmetro transverso é o bi-isquiático, medindo 11 cm.

Figura 12.6 A. Estreito superior da bacia, visto de cima. B. Plano de maiores dimensões da escavação, visto de baixo. C. Plano de menores dimensões, estreito médio, visto de baixo. D. Estreito inferior, visto de baixo. No centro, corte sagital indicando os planos sinalados em todas as imagens. (Adaptada de Beck & Rosenthal, 1955.)

Figura 12.7 Corte sagital da bacia, mostrando de cima para baixo, e com os valores normais: conjugata vera anatômica, conjugata vera obstétrica, conjugata diagonalis, conjugata exitus, antes e depois da retropulsão do cóccix.

Morfologia

Há quatro tipos fundamentais de bacia (Figura 12.8): ginecoide, antropoide, androide e platipeloide. O elemento dominante na determinação do tipo de bacia é fornecido pela porção posterior do estreito superior, limitada pelo diâmetro transverso máximo, enquanto a região anterior tem importância secundária. Os tipos puros ocorrem menos frequentemente que os mistos, originados de combinações entre os vários grupos fundamentais. As principais características desses tipos de bacia são mostradas na Tabela 12.1 e nas Figuras 12.9 a 12.13.

Figura 12.8 Morfologia da pelve. Os quatro tipos fundamentais de bacia.

Figura 12.9 O formato da bacia é mais importante que os seus diâmetros; conforme as medidas, a morfologia pode ser diferente. Em traço cheio, o estreito superior da bacia ginecoide; em pontilhado, o estreito superior da bacia androide. (Adaptada de Moloy, 1951.)

Figura 12.10 A. Osso ilíaco típico da bacia ginecoide. Chanfradura ciática ampla, espinha ciática romba. B. Osso ilíaco peculiar à bacia androide. Chanfradura ciática estreita, espinhas ciáticas proeminentes. (Adaptada de Moloy – op. cit.)

Tabela 12.1

Principais características dos quatro tipos pélvicos fundamentais.

Tipo de pelve

Ginecoide (bacia normal feminina)

Frequência

50%

Estreito superior

Arredondado

Antropoide (bacia dos macacos) 25% Elíptico, alongado no sentido anteroposterior

Afastado do promontório e Diâmetro transverso

do púbis (porção

máximo

posterior da bacia

Diminuído e próximo do púbis

espaçosa) Chanfradura ciática

Ampla, pouco profunda

Espinhas ciáticas

Sacro

Largo, côncavo, inclinação média

Androide (bacia masculina)

20%

Levemente triangular

Perto do sacro (porção posterior da bacia estreita)

Platipeloide (bacia achatada) 5% Ovalado com diâmetro anteroposterior reduzido

Aumentado e equidistante do sacro e do púbis

Mais ampla, pouco profunda

Estreitada, profunda

Ampla, pouco profunda

Não proeminentes

Muito proeminentes

Proeminentes

Estreito, longo

Estreitado, plano, longo, inclinado para a frente

Largo, curto, côncavo

Paredes da escavação

–

Paralelas

Convergentes

Divergentes

Ângulo subpúbico

Médio

Levemente estreitado

Estreitado

Muito amplo

Diâmetro bi-isquiático

Grande

Menor

Reduzido

Aumentado

Grande

Maior

Pequeno

Menos reduzido

Diâmetro anteroposterior do estreito inferior Aumento na incidência de posteriores (oblíquas e diretas) Prognóstico

Muito bom

Se não houver distocia no estreito superior, não haverá no restante da bacia

Pouco aumento da incidência de posteriores (oblíquas e diretas) Distocias crescentes com a progressão da apresentação

Insinuação, em geral, nos diâmetros transversos Distocia maior na insinuação, amenizando posteriormente

Planos da bacia São imaginários, traçados na entrada, na saída e em várias alturas da escavação pélvica. Merecem referência os planos paralelos de Hodge (Figura 12.14): o primeiro plano paralelo passa pela borda superior do púbis e pelo promontório; o segundo corresponde à borda inferior do púbis; o terceiro é traçado nas espinhas ciáticas; e o quarto parte da ponta do cóccix e mistura-se com o assoalho pélvico.

Eixos da bacia Em obstetrícia, eixos são as perpendiculares baixadas ao centro de cada plano. Há um eixo do plano do estreito superior, que passa no meio da conjugata anatômica e se prolonga, para cima e para a frente, pela cicatriz umbilical, e, para trás e para baixo, pelo cóccix. O eixo do plano do estreito inferior, prolongado, passaria pela superfície do promontório e, embaixo, perfuraria o períneo, um pouco à frente do ânus.

Figura 12.11 Sacro. A. Encontrado na bacia ginecoide: curto, largo, composto de cinco vértebras. B. Característico da bacia antropoide: estreito, longo, composto de seis vértebras. (Adaptada de Moloy – op. cit.)

Figura 12.12 Curvatura e inclinação do sacro influindo na capacidade da escavação. (Adaptada de Moloy – op. cit.)

O canal ósseo do parto divide-se, de acordo com Sellheim, em três espaços ou segmentos; um superior, reto, de secção oval – o espaço de estreito superior; outro médio, reto, de secção transversal circular – a escavação; e, finalmente, outro inferior. O primeiro compreende o espaço entre o plano que passa pelas espinhas do púbis e o promontório, até o plano das linhas inominadas; o segundo vai desse último até o plano que passa pela borda inferior da sínfise púbica e das espinhas ciáticas; o terceiro, entre esse plano até o da arcada do púbis. O eixo dos dois primeiros prossegue em linha reta; o do último é côncavo, em torno da borda inferior da sínfise, formando, com o estreito superior, ângulo obtuso, aberto para a frente. Os eixos têm grande valor prático: orientam o obstetra sobre a direção a dar às trações, tanto no parto a fórceps e na grande extração quanto nas embriotomias. Estando a paciente posicionada na borda do leito ou de mesa adequada, a direção do eixo de entrada é traçada de trás para a frente e de cima para baixo, no sentido do cóccix (ou dos pés do obstetra). Quase paralelo ao plano de apoio da paciente, está o eixo do estreito inferior (para os joelhos e depois para o peito do profissional); e, orientado para cima, está o eixo do estreito vulvar (no sentido da face do operador).

Figura 12.13 Abertura do arco subpúbico, variável com a morfologia da pelve. A. Na bacia ginecoide. B. Na bacia antropoide. C. Na bacia androide. As relações com a cabeça do feto, no período final do parto, estão igualmente figuradas. (Adaptada de Wilson, 1961.)

Figura 12.14 Planos de Hodge.

Exame da bacia A semiologia da pelve é fundamental. Em seu aspecto mecânico, o prognóstico do parto pode ser razoavelmente percebido, sendo concluído por meio da utilização correta dos métodos habituais de exame da bacia.

Pelvimetria O estudo da capacidade da bacia é realizado por meio da pelvimetria, que procura estimar os diâmetros, ora medindo-os externamente (pelvimetria externa), ora internamente (pelvimetria interna). ▶ Pelvimetria externa. Executa-se por meio de instrumentos, geralmente compassos, chamados pelvímetros (de Baudelocque, de Budin, de Thoms etc.), que são aplicados sobre os diversos extremos dos diâmetros da bacia (Figura 12.5), incluindo a delimitação do quadrilátero de Michaelis (Figura 12.15). Atualmente, na assistência moderna ao parto, a pelvimetria externa da grande bacia está praticamente abandonada, devido ao seu reduzido valor semiótico. Na pelvimetria externa do estreito inferior, é útil o diâmetro bi-isquiático (ou intertuberoso), medido com o pelvímetro de Thoms, e em geral, medindo 9 cm ou mais (Figura 12.16). ▶ Pelvimetria interna. Na prática obstétrica atual, a avaliação das mensurações internas da bacia é superficial. Pelo fato de o estreito superior ser inacessível, procura-se medir a chamada conjugata oblíqua ou diagonalis, cujo valor é deduzido em 1,5 cm, a fim de se obter a conjugata vera obstétrica. Ao introduzir o dedo, procura-se aplicar seu extremo (do índice, no toque unidigital, e do médio, no bidigital) sobre a saliência do promontório, e duas hipóteses podem ocorrer: ou ele é inatingível ou está acessível. Com o dedo explorador sobre o promontório, a borda radial do índice posiciona-se sob o ligamento arcuatum e, com o índice da outra mão, marca-se o ponto de encontro da face anterior do púbis com a mão que toca. A seguir, mede-se a distância entre esse ponto e a polpa digital do dedo que se aplicou no promontório, obtendo-se o valor da conjugata diagonalis (Figura 12.17). Nos casos de promontório inatingível, conclui-se que o diâmetro anteroposterior é amplo. No entanto, para considerar a bacia normal ou espaçosa, não basta que esse diâmetro tenha grandes proporções, pois o vício pélvico pode se localizar em outros pontos. Se percebermos não ser a conjugata diagonalis que desejamos avaliar, mas a conjugata vera obstétrica, e que a diferença entre ambas não é constante como se supunha (1,5 cm), podendo variar de 0 a 3 cm, pois cumpre considerar a situação do promontório, mais baixa ou mais elevada, a altura, a inclinação e a espessura de sínfise púbica, verificaremos que o problema não está resolvido. Além disso, é possível medir a conjugata exitus com a mão, empregando-se técnica semelhante à da mensuração da conjugata diagonalis.

Figura 12.15 Quadrilátero de Michaelis. Seus pontos de reparo são: superiormente, a apófise espinhosa da 5a vértebra lombar; inferiormente, a extremidade superior da cissura interglútea; lateralmente, de um e de outro lado, as espinhas ilíacas posterossuperiores. A deformação da figura geométrica, representada pelo quadrilátero (projeção cutânea do sacro), exibe o vício pélvico.

Figura 12.16 Medida do diâmetro bi-isquiático com o pelvímetro de Thoms. (Adaptada de Benson, 1968.)

Figura 12.17 Medida da conjugata diagonalis. A cabeça da gestante deve ficar baixa, e as coxas, ligeiramente fletidas sobre a bacia e em abdução. (Adaptada de Benson – op. cit.) ▶ Radiopelvimetria. Atribui-se ao emprego da radiografia uma série de inconvenientes ligados aos riscos de sua ação sobre o feto. Entre nós, está praticamente abandonado o uso da radiopelvimetria, nas últimas semanas de gestação, para apreciar, além da bacia, a natureza e as dimensões da apresentação. ▶ Pelvimetria ultrassonográfica. Aplicação restrita. Possibilita obter, com precisão, as medidas da conjugata vera obstétrica e do diâmetro biespinha ciática, além do diâmetro biparietal (DBP) do concepto.

Pelvigrafia Para definir o formato, realiza-se pelvigrafia, que analisa os elementos constituintes da bacia, em sua regularidade individual e no conjunto. ▶ Pelvigrafia externa. Neste caso, procura-se conhecer o comprimento e a espessura da sínfise e definir o ângulo de abertura da arcada púbica (estreito: menor que 90°; médio: igual a 90°; e largo: maior que 90°).

▶ Pelvigrafia interna. Tem início com o exame do arco subpúbico e continua seguindo o estreito superior até o promontório. As bacias de paredes convergentes, arco subpúbico estreito e diâmetros transversais reduzidos restringem os movimentos laterais dos dedos exploradores (Figura 12.18 A). Localiza-se a espinha ciática de um dos lados (Figura 12.18 B), passando-se à apreciação da oposta, com movimentos de pronação e supinação da mão. O exame clínico da porção média e inferior da pelve busca a localização da ponta do sacro e da extremidade do cóccix (Figura 12.18 C), apreciação das espinhas ciáticas e investigação dos ramos púbicos, pela face posterior. Com os dedos exploradores, mede-se a conjugata exitus (Figura 12.18 D); eles sobem, delicadamente, pelas paredes pélvicas, avaliando o paralelismo ou a convergência, a posição e o relevo das espinhas ciáticas e, posteriormente, das peculiaridades do sacro e sua inclinação, comprimento e curvatura. A fase subsequente deve ser a medida da conjugata diagonalis (Figura 12.18 E).

Figura 12.18 Tempos principais da pelvigrafia interna. (Adaptada de Moloy – op. cit.)

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Diagnostic Imaging during Pregnancy. ACOG Committee No. 158. Obstet Gynecol 2004, 104: 647. Beck AC, Rosenthal AH. Obstetrical practice. 6th ed., Baltimore: Williams & Wilkins, 1955. Benson RC. Handbook of obstetrics and gynecology. 3rd ed., Los Altos: Lange Medical, 1968. Caldwell WE, Moloy HC, Swenson PC. The use of the roentgen ray in obstetrics, 1. Roentgen pelvimetry and cephalometry; technique of pelviroentgenography. Am J Roentgenol 1939, 41:305. Grant JM. Back to the future. Beisky’s pelvimeter and Baudelocque conjugate. BJOG: 2000, 107:VII. Jarcho T. The Pelvis in Obstetrics. New York, Hoeber, 1933. Kratochwil A. Ultrasonic Pelvimetry. In Sanders RC & James Jr. AE. The Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 2nd ed. New York: Appleton, 1980. Lenck LC. Apport de l’échographie dans l’étude du plancher pelvien de la feme. Rev Fr Gynéc Obst 1996, 91:367. Leon J. Semiologia Obstetrica. Buenos Aires: El Ateneo, 1946. Maguire FA. The Anatomy of the Bony Pelvis and the Pelvic Floor. In Bowes, K. Modern Trends in Obstetrics and Gynaecology. London: Butterworth, 1950. Mengert WF. Pelvic capacity. In Rovinsky JJ. Davis’ Gynecology and Obstetrics, III, 9. New York, London: Harper & Row, 1972.

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Consultas pré-natais Higiene pré-natal Aspectos nutricionais Vacinação Tratamento de pequenos distúrbios da gravidez Efeitos decorrentes de medicamentos administrados à mãe no feto Exames de imagem Aspectos emocionais da gravidez e preparação para o parto Exercícios físicos na gravidez e no pós-parto A importância do período 100 dias + 1.000 dias Bibliografia suplementar

A assistência pré-natal engloba aplicação individualizada de condutas clínico-obstétricas protocolares ao longo de todo o período gestacional. Estratégia interdisciplinar de atendimento profissional otimiza o alcance e a manutenção da integridade das condições de saúde materna e fetal (Maternidade Escola, UFRJ, 2015). Os objetivos básicos da assistência pré-natal são: • Orientar os hábitos de vida (higiene pré-natal) • Assistir a gestante psicologicamente

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Preparar a gestante para a maternidade, instruindo-a sobre o parto (parto humanizado), dando-lhe noções de puericultura Evitar o uso de medicação e de medidas que se tornem prejudiciais para o feto (p. ex., teratogênese) Tratar os pequenos distúrbios da gravidez Realizar a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das doenças próprias da gravidez ou nela intercorrentes.

Consultas pré-natais Primeira consulta A consulta inicial deve ser no 1o trimestre; e, em virtude da grande quantidade de informações, pode ser necessária outra consulta inicial. • •

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Na primeira consulta pré-natal, é necessário considerar: Data da última menstruação (DUM), para o cálculo da idade da gravidez e da provável época do parto Ultrassonografia de 1o trimestre (11-13+6 semanas – época ideal: 12 semanas). A ultrassonografia de 1o trimestre pode ser transvaginal ou transabdominal. Atualmente, costuma ser oferecido o modelo piramidal de assistência pré-natal como o mais importante da gravidez, pois certifica ou corrige a idade menstrual (datação), diagnostica gravidez gemelar, identifica algumas malformações (anencefalia, onfalocele, megabexiga), rastreia aneuploidias (translucência nucal [TN]), e prediz toxemia e parto pré-termo (Nicolaides, 2011) (Capítulo 101). Nessa oportunidade, também se realiza o exame do útero e dos anexos (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2009]; International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology [ISUOG, 2013]). No 1o trimestre, estima-se a idade da gravidez pela medida do comprimento cabeça-nádega (CCN) do embrião, com precisão de ± 5 a 7 dias. Após 14 semanas, a idade da gestação é calculada pela medida do diâmetro biparietal (DBP) ou do comprimento do fêmur (CF), com precisão de ± 10 a 14 dias (ACOG, 2014). Para a ISUOG (2013), a medida do CCN no 1o trimestre apresenta precisão de ± 5 dias em 95% dos casos Teste pré-natal não invasivo (NIPT): realizado a partir de 9 semanas de gestação, rastreia aneuploidias, determina o sexo e o Rh fetal (Capítulo 101) ◑ Teste de sexagem fetal, realizado a partir de 9 semanas da gravidez, é o teste-padrão no sangue materno por meio da técnica de biologia molecular (PCR). O exame baseia-se na identificação de partes do cromossomo Y do feto. A taxa de acerto é de 99% e o teste, na verdade, não diagnostica gravidez; por isso, se a mulher não estiver grávida, o resultado indicará falsamente uma menina, pois apenas constatará a ausência do DNA masculino Peso e pressão arterial (PA) Ausculta fetal com o sonar Doppler é positiva entre 10 e 12 semanas; com o estetoscópio de Pinard, somente com 20 semanas Exames complementares essenciais ◑ Urina (exame simples de urina [EAS] e cultura para rastrear bacteriúria assintomática) (Kass, 1962) ◑ Grupo sanguíneo e fator Rh (para identificar a mulher Rh negativa) ◑ Hemograma completo (para rastrear anemia). À conta da hemodiluição fisiológica da gravidez (ACOG, 2008), os níveis de hemoglobina que configuram a anemia são bem mais baixos que os existentes fora da gestação. Assim, os níveis mínimos normais de hemoglobina na gestação definidos pelo Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015) são 11 g/dl no 1o trimestre; 10,5 g/dl no 2o e no 3o trimestres; e 10 g/dl no pós-parto ◑ Glicemia de jejum (Estudo Hyperglycemia Adverse Pregnancy Outcome, HAPO – 2008) ◑ Reações sorológicas: sífilis (VDRL), toxoplasmose, HIV, hepatite B (HBsAg); a sorologia para rubéola não

é mais obrigatória no pré-natal (Ministério da Saúde, 2011) ◑ Rastreamento de clamídia e gonococo (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2015) ◑ Citologia cervicovaginal. Pelo menos quatro sociedades americanas (American Cancer Society [ACS], American Society for Colposcopy and Cervical Pathology [ASCCP], American Society for Clinical Pathology [ASCP], US Preventive Services Task Force [USPSTF]) não recomendam a citologia de rotina na gravidez, a menos que a grávida esteja qualificada pelas diretrizes de rastreamento correntes (Stonehocker, 2013) (Capítulo 74) • Identificação da mulher que necessita de cuidados adicionais • Exame das mamas visando à promoção do aleitamento não está mais indicado na gravidez (National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE, 2008]). Feito o exame inicial, a gestante retornará após 1 semana, com as análises clínicas solicitadas, quando lhe será prescrita eventual medicação e serão dadas as instruções sobre a dieta a ser seguida.

Consultas subsequentes As consultas subsequentes serão mensais até 32 semanas; quinzenais, de 32 a 36 semanas; e semanais, de 36 semanas até o parto. A cada consulta, serão avaliados: peso, PA, batimentos cardiofetais (BCF) e fundo do útero. São consideradas consultas especiais as listadas a seguir: • 20 a 24 semanas: ultrassonografia abdominal morfológica, para avaliar as estruturas fetais, localizar a placenta e o cordão umbilical; avaliar o Doppler das artérias uterinas e medir a circunferência abdominal (CA) para rastrear o crescimento intrauterino restrito (CIR) placentário precoce. Aconselha-se, nessa oportunidade, medir o colo uterino por ultrassonografia transvaginal, visando à predição do parto pré-termo • 24 a 28 semanas: teste oral de tolerância à glicose de 75 g (TOTG-75), para o diagnóstico de diabetes melito gestacional (DMG), interpretado de acordo com o Estudo HAPO – 2008 (Capítulo 43) • •

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26 a 32 semanas: a grávida deve ser conscientizada do significado do movimento fetal 28 semanas: deve-se repetir a dosagem da hemoglobina e administrar a primeira dose da imunoglobulina antiD para mulheres Rh-negativo não sensibilizadas com fetos Rh-positivo pelo NIPT; deve-se repetir o VDRL (CDC, 2015; World Health Organization [WHO, 2015]) 32 a 36 semanas: deve-se medir a CA (rastrear o CIR placentário tardio) 35 a 37 semanas: cultura vaginorretal para estreptococo do grupo B (GBS) 36 semanas: deve-se determinar a posição fetal; para fetos em apresentação pélvica (confirmada pela ultrassonografia), é preciso oferecer a versão externa 41 semanas: deve-se propor o descolamento das membranas e a indução do parto.

Higiene pré-natal ▶ Asseio corporal. A gestação não contraindica o banho diário e outras medidas de higiene pessoal. O banho recomendado é o de chuveiro, pois o de imersão, quente, prolongado, predispõe a desmaios e vertigens. Irrigações vaginais estão proibidas. A região genitoanal merece especial atenção em virtude do aumento natural de umidade. A higiene dos dentes e das gengivas é obrigatória. Se necessária, a extração dentária pode ser realizada, evitando-se, por precaução, os anestésicos com epinefrina. ▶ Vestuário. As roupas devem ser folgadas, confortáveis e compatíveis com o clima; quando há grande desenvolvimento mamário, o uso de sutiã é obrigatório. Deve-se estimular o uso de meia-calça elástica de média compressão para gestantes a fim de evitar as varizes e diminuir a dor por estase nos membros inferiores. Os sapatos mais indicados são os do tipo anabela, com solado antiderrapante, pois, ao caminhar, estimulam naturalmente a circulação sanguínea nos membros inferiores, colaborando para o bom funcionamento da bomba

muscular venosa, além de diminuírem a dor nas pernas, o surgimento de edema e a formação de varizes. ▶ Trabalho. A atividade doméstica ou profissional não exagerada é permitida. No último mês, recomenda-se a interrupção das atividades fora de casa. Contudo, vale ressaltar que o trabalho doméstico também deve ser reduzido, visto que, muitas vezes, é tão ou mais cansativo do que o trabalho fora de casa. Em geral, a licença-maternidade de 120 dias deve ser concedida por volta de 36 semanas de gravidez. ▶ Atividade sexual. Nos casos de gravidez normal, fica a critério do casal; na ameaça de abortamento e de parto pré-termo, deve ser evitada. No último trimestre, o crescimento do ventre dificulta a atividade sexual. ▶ Fumo e consumo de álcool. A literatura refere que o tabagismo na gravidez reduz o risco de pré-eclâmpsia, mas quando associado a essa doença, eleva a incidência de desfechos adversos, como descolamento prematuro da placenta (DPP) (odds ratio [OR]: 6,16), parto pré-termo (OR: 5,77), natimortalidade (OR: 3,39). A suplementação de vitaminas C e E, respectivamente, 1.000 mg e 400 UI diários, em nulíparas tabagistas sem outros fatores de risco, embora não tenha reduzido o risco de pré-eclâmpsia, como era de se esperar, diminuiu significativamente as taxas de DPP (risco relativo [RR]: 0,09) e de parto pré-termo com < 37 semanas (RR: 0,76) (Abramovici et al., 2015). A grávida deve ser encorajada a não fumar. O alcoolismo crônico é determinante de malformações congênitas em cerca de 30% dos casos (p. ex., microcefalia, retardo no neurodesenvolvimento). A síndrome alcoólica fetal (SAF) pode ser reconhecida no recémnascido ou demorar a se manifestar (1 a 2 anos). ▶ Viagens aéreas. Os voos comerciais costumam ser seguros para a grávida e seu concepto; no entanto, muitas companhias aéreas restringem o transporte de grávidas. Em geral, mulheres com gestações únicas, não complicadas, podem voar longas distâncias até 36 semanas de gravidez; e após 28 semanas, pode ser exigido um atestado do médico que confirme a normalidade da gestação e a data provável do parto. As grávidas devem ser informadas de que longas viagens aéreas estão associadas a risco aumentado de trombose venosa, muito embora ainda não haja confirmação de que a gravidez agrave essa complicação. Na população geral, o uso de meias compressivas é efetivo na redução da trombose venosa. ▶ Tintura de cabelo. Não há contraindicação para uso de tinturas industrializadas; misturas oficinais não são recomendadas e é preferencial o uso de produtos à base de água. É proibido o uso de produtos para alisamento, para os tratamentos chamados de permanentes (para cachear os cabelos) e de descolorantes. ▶ Adoçantes. O uso de adoçantes durante a gestação deve ser reservado a pacientes que precisam controlar o seu ganho de peso e para as diabéticas. O mais seguro é a estévia pura.

Aspectos nutricionais Importante tópico da assistência pré-natal abordado especificamente no Capítulo 14.

Vacinação Algumas das recomendações da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2008) são listadas a seguir. • Antes da vacinação, todas as mulheres em idade fértil devem ser avaliadas sobre a possibilidade de estarem grávidas • As vacinas com vírus vivos ou vivos atenuados (rubéola, sarampo, caxumba, pólio-oral [Sabin], varicela, febre amarela) estão contraindicadas na gravidez, em função do risco teórico ao feto • Grávidas inadvertidamente vacinadas com vírus vivos ou vivos atenuados não devem ser aconselhadas a abortar • Mulheres vacinadas com vírus vivos ou vivos atenuados devem ser aconselhadas a evitar a gravidez por pelo menos 1 mês

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Vacinas com vírus inativos (hepatites A e B, gripe [inclusive a H1N1], pólio-Salk, raiva, vacinas bacterianas e toxoides [tétano, difteria]) podem ser aplicadas com segurança Lactantes podem ser vacinadas. Na sequência, são apresentadas as vacinas obrigatórias na gravidez: TDAP (tríplice bacteriana acelular – tétano, difteria, pertussis): deve ser administrada no 3o trimestre da gravidez (27 a 36 semanas), não obstante a vacinação prévia, e repetida a cada gestação (ACOG, 2012; MS, 2012; CDC, 2015; Swamy & Heine, 2015). Uma recomendação recente aponta que a vacinação materna mais precoce para pertussis no início do 3o trimestre (28 a 32 semanas) é o método mais efetivo de atingir altos níveis de anticorpos antipertussis com melhor proteção ao neonato (Naidu et al., 2016) Gripe trivalente: para 2016 (MS), a vacina trivalente é composta pelo vírus da influenza A/Califórnia (H1N1) e os sazonais da influenza A/Hong Kong (H3N2) e B/Brisbane. Deve ser administrada no período sazonal, no Brasil, entre março e junho Mulheres de risco para hepatite B devem ser vacinadas na gravidez (três doses) (CDC, 2014/2015; Swamy & Heine, 2015). O Ministério da Saúde (2015) estende a vacinação universal para 2016, embora não aborde especificamente a gravidez As vacinas de sarampo, caxumba, rubéola e varicela, contraindicadas na gravidez, podem ser administradas no pós-parto (CDC, 2014/2015; Swamy & Heine, 2015).

Tratamento de pequenos distúrbios da gravidez No Capítulo 7 foram referidos os pequenos distúrbios decorrentes de modificações fisiológicas do organismo materno. A maioria deles não necessita de tratamento, apenas esclarecimento à paciente, que, a princípio, não costuma compreender a ausência de gravidade. ▶ Náuseas. Estima-se que 70 a 85% das grávidas relatem náuseas e vômitos durante a gravidez. A terapia farmacológica de primeira linha centra-se na combinação entre doxilamina (10 mg) e piridoxina (10 mg). Para pacientes com sintomas mais acentuados pela manhã, mas persistentes ao longo do dia, recomendam-se dois comprimidos ao deitar, um pela manhã e um à tarde. Deve-se instruir a redução gradual da dose quando há boa resposta à medicação, pois os sintomas podem recorrer caso a interrupção seja abrupta. Outras opções são o dimenidrinato (50 a 100 mg a cada 4 ou 6 h VO) e a metoclopramida (5 a 10 mg a cada 8 h VO). Duas terapias não farmacológicas têm se mostrado efetivas em reduzir as náuseas: gengibre em cápsulas (250 mg VO, 4/dia); e acupuntura, pois a estimulação de pontos de acupressão tem se mostrado efetiva para náuseas persistentes, sem riscos associados ao seu uso (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia [FEBRASGO, 2006]). ▶ Sialorreia ou ptialismo. No início da gravidez, a salivação excessiva pode ser um incômodo, especialmente quando associada a náuseas. Nesses casos, a medicação não obtém resultados satisfatórios. Além do fator psicogênico, a bromoprida também colabora para alguma melhora; a ingesta de alimentos cítricos e gelados pode ajudar bastante. ▶ Pirose. Queixa comum nas últimas semanas de gestação e consequente ao refluxo do conteúdo estomacal para o esôfago (doença do refluxo gastresofágico – DRGE) e à pressão do útero gravídico sobre o estômago, determinando certo grau de hérnia de hiato. Na maioria dos casos, os sintomas são leves e aliviados por dieta fracionada e com pequenos volumes, evitando-se a ingesta de alimentos gordurosos, café, chá, mate, além do tabaco. Medidas posturais indicadas são: evitar o decúbito horizontal logo após as refeições e a curvatura do tronco para frente quando sentada. Preparações antiácidas podem oferecer considerável alívio, preferentemente as formulações líquidas, que protegem o epitélio de maneira mais homogênea. O hidróxido de alumínio ou

magnésio, isolados ou combinados, são os indicados. Não se deve usar bicarbonato de sódio. Os bloqueadores H2 e os da bomba de prótons podem ser úteis (Gabbe et al., 2007). ▶ Constipação intestinal. Trata-se de um distúrbio trivial na gravidez, que decorre da diminuição da motilidade intestinal pela ação da progesterona e pela pressão com deslocamento dos intestinos em função útero cheio. A conduta terapêutica consiste em: • Dieta: consumir alimentos que formem resíduo (legumes e vegetais folhosos, substâncias ricas em fibras, frutas cítricas, ameixa, mamão) e ingesta liberal de água • Medicamentos: caso a dieta e os exercícios físicos não sejam suficientes, podem-se usar laxativos como o sene (Cassia angustifolia), 1 cápsula à noite; ou bisacodil 5 mg, 1 comprimido à noite. Em casos de formação de bólus fecal baixo (reto-anal), pode-se prescrever sorbitol, 1 frasco por via retal. Contudo, o uso regular e crônico desses medicamentos deve ser evitado. Aumentar a ingesta de aveia e de farinha de linhaça pode ser boa profilaxia da constipação intestinal crônica. ▶ Hemorroidas. Combater a constipação intestinal é a melhor maneira de prevenção, assim como evitar atrito anal com uso de papel higiênico. É muito importante o uso de duchas higiênicas para lavagem do ânus após as evacuações. Em casos com extrusão hemorroidária ou fissuras, podem ser usadas pomadas proctológicas à base de policresuleno e cloridrato de cinchocaína, um supositório ou uma bisnaga por via retal, de 8/8 h, após as evacuações e antes de dormir à noite. ▶ Edema. Na avaliação do edema na gravidez, é importante diferenciar o generalizado do gravitacional. O edema gravitacional está limitado aos tornozelos e decorre do aumento de pressão nos capilares dos membros inferiores. Quando cessa a pressão na veia cava inferior pelo útero gravídico, por exemplo, no momento em que a paciente fica em decúbito lateral, o edema cede, como tende a ocorrer à noite. Não apresenta qualquer conotação com o acúmulo de sódio e de água e está destituído de importância clínica. O edema generalizado, que se anuncia por súbito aumento de peso, engrossamento dos dedos, face vultosa e deposição de água na metade superior do corpo, é visto em 25 a 30% das gestantes. Apenas 10% das primíparas, e talvez um percentual menor de multíparas, têm esse tipo de edema acompanhado de hipertensão e proteinúria, configurando estado patológico específico da gravidez, a toxemia gravídica. O edema generalizado, na ausência de hipertensão e proteinúria, representa exagero do processo fisiológico de retenção de sódio (sistema renina-angiotensina-aldosterona), agravado pela queda de pressão oncótica plasmática, decorrente da relativa hipoalbuminemia gravídica. Os diuréticos e a dieta hipossódica não são indicados na gravidez. ▶ Varicosidades. Complicações mais comuns nas multíparas e decorrem da fraqueza congênita das paredes musculares das veias, aumento da pressão venosa nos membros inferiores, inatividade e mau tônus muscular. Embora possam ser assintomáticas, as varicosidades dos membros inferiores determinam, em geral, dor, edema, ulceração e graves complicações, tais como tromboflebite e flebotrombose. As varizes vulvovaginais, por vezes, sangram profusamente no parto, obrigando a operação cesariana; o tratamento esclerosante e o cirúrgico estão contraindicados na gravidez. As medidas paliativas são: • Evitar ortostatismo prolongado e, quando a paciente se sentar ou deitar, deve suspender as pernas acima do nível do corpo • Fazer uso de meias elásticas de média compressão, que devem ser colocadas com as pernas elevadas, após o esvaziamento das veias por alguns minutos. São usadas durante todo o período de deambulação, embora possam ser retiradas por 30 min, diversas vezes ao dia, durante o descanso. Para alívio das dores, do edema e da estase, prescreve-se creme de cumarina 200 mg e heparina 2.000 UI, aplicado de 8/8 h e sempre antes de dormir, à noite.

▶ Cãibras. Incidem, especialmente nos músculos da panturrilha, no 2o ou no 3o trimestre de gravidez, enquanto a paciente dorme ou está apenas deitada. A etiologia é desconhecida, mas a fadiga das extremidades pode ser importante. O único tratamento que se mostrou relevante foi a administração de magnésio: 100 mg pela manhã e 200 mg à tarde (Cochrane Database, 2002). ▶ Sintomas urinários. A frequência e a urgência são comuns no início e no fim da gestação. Os fatores relacionados são: no 1o trimestre – a pressão exercida pelo útero gestante, em anteflexão exagerada, sobre a bexiga; nas duas últimas semanas da gravidez – o contato da apresentação fetal. Outro sintoma urinário descrito é a noctúria, grande volume urinário à noite. ▶ Tonturas e vertigens. A instabilidade vasimotora, geralmente associada à hipotensão ortostática, determina insuficiência sanguínea cerebral transitória em virtude do acúmulo de sangue nas pernas, nos territórios esplâncnico e pélvico. Outro fator é a tendência hipoglicemiante no intervalo das refeições. É necessário lembrarse de que a síndrome de hipotensão supina (Capítulo 7), que ocorre após 20 semanas da gestação, tem mecanismo diverso. ▶ Fadiga. A grávida está predisposta à fadiga no último trimestre, em consequência das alterações da postura e do aumento de peso. A anemia deve ser combatida e são recomendados períodos frequentes de repouso. ▶ Síndrome dolorosa. Pode ser abdominal baixa ou lombossacra. A primeira é descrita como sensação de peso no baixo ventre, na prega inguinal, em virtude da pressão do útero gravídico nas estruturas pélvicas de sustentação e na parede abdominal, tensão dos ligamentos redondos, relaxamento das articulações da bacia, contrações uterinas (Braxton-Hicks), além de gases, distensão e cólicas intestinais. O segundo tipo é muito comum no último trimestre; tem origem na embebição das articulações sacroilíacas, fadiga, espasmo muscular decorrente de alterações posturais (lordose exagerada) e ventre pêndulo. Os níveis de evidência apontam para um forte efeito positivo da acupuntura e do uso de cintas para o tratamento da dor lombopélvica, mas também revelam o resultado ineficaz de exercícios específicos (Gutke et al., 2015). Por outro lado, o Ambulatório Prénatal da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro refere bons resultados com a fisioterapia. ▶ Leucorreia. Durante a gestação, é comum o aumento da secreção vaginal (produção exacerbada de muco cervical, maior descamação do epitélio e transudação elevada pelo incremento da vascularização); trata-se de um corrimento branco, leitoso e não produz irritação. Diante das modificações na acidez vaginal ocorridas na gravidez, é muito frequente a inflamação por cândida. O corrimento está associado a coceira e ocorre dor à micção. O tratamento é feito com nitrato de isoconazol, em uma aplicação (5 g) intravaginal ao deitar, por 7 noites. Em torno de 10 a 30% das grávidas apresentam vaginose bacteriana resultante de deficiência da flora normal de Lactobacillus sp. na vagina e crescimento relativo de bactérias anaeróbias, incluindo Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Prevotella sp., ureaplasma e micoplasma (CDC, 2015). Isso provoca redução da acidez vaginal, com mau cheiro, embora 50% das mulheres com vaginose bacteriana sejam assintomáticas. A vaginose bacteriana é causa de parto pré-termo (Capítulo 35) e, embora estudos recentes tenham sugerido que a erradicação da infecção reduziria a taxa de parto pré-termo em mulheres com história de interrupção, o tratamento está reservado às grávidas sintomáticas. Nos casos de risco de parto pré-termo, há indicação, na gravidez (12 a 16 semanas), de rastreamento para vaginose bacteriana e, nessas condições, o tratamento deve ser oral (SOGC, 2008): preferencialmente com clindamicina, 300 mg, 2 vezes/dia, durante 7 dias. A tricomoníase é tratada com metronidazol geleia vaginal, em uma aplicação intravaginal ao deitar, à noite, por 10 dias.

Efeitos decorrentes de medicamentos administrados à mãe no feto Durante a gravidez, especialmente no 1º trimestre, é prudente evitar qualquer medicação, a menos haja

indicação absoluta para a sua administração. Este tema será amplamente abordado no Capítulo 76.

Exames de imagem Várias modalidades de exame de imagem estão disponíveis para uso na gravidez, incluindo ultrassonografia (US), radiografia, tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e procedimentos de medicina nuclear. Desses exames, a radiografia é o que causa mais preocupação ao médico e à paciente, pois a radiação iônica pode causar malformação ou carcinogênese no feto. Contudo, um simples exame radiográfico diagnóstico não resulta em exposição radioativa suficiente para ameaçar o desenvolvimento do feto e não é indicação para o abortamento terapêutico. O risco fetal de anomalia, CIR ou abortamento não aumenta com exposição à radiação < 5 rad, nível bem acima da faixa a que o feto está exposto nos procedimentos diagnósticos (ACOG, 2004) (Tabela 13.1). Além disso, durante a gravidez, é necessário proteger o útero gravídico com placa de chumbo em procedimentos extrapélvicos. O risco de leucemia infantil também é pequeno, e não excede 1 em 1.000 crianças por rad. Quando múltiplos procedimentos diagnósticos de radiografia forem antecipados na gravidez, devem ser preferidos, quando possível, os não associados à radiação ionizante, tais como US e RM. O uso de isótopos radioativos de iodo está contraindicado para uso terapêutico na gravidez (p. ex., tratamento de hipertireoidismo). Dificilmente outros agentes com contrastes radiopacos e paramagnéticos causam dano ao feto. No entanto, essas técnicas de imagem diagnósticas somente devem ser usadas durante a gravidez se os benefícios justificarem os riscos potenciais ao feto. Tabela 13.1

Exposição fetal estimada para alguns procedimentos radiodiagnósticos mais comuns.

Procedimento

Exposição fetal

Radiografia de tórax (duas imagens)

0,02 a 0,07 mrad

Radiografia simples de abdome(uma imagem)

100 mrad

Pielografia intravenosa

≥ 1 rad*

Radiografia do quadril (uma imagem)

200 mrad

Mamografia

7 a 20 mrad

Enema baritado ou seriado de intestino delgado

2 a 4 rad

TC de cabeça ou tórax

< 1 rad

TC de abdome e coluna lombar

3,5 rad

TC pelvimétrica

250 mrad

*A exposição depende do número de filmes. TC, tomografia computadorizada. Adaptada do ACOG, 2004.

Aspectos emocionais da gravidez e preparação para o parto Gravidez e parto são eventos fundamentalmente fisiológicos que ocasionam inúmeras modificações físicas e emocionais na mulher, o que demanda acompanhamento dos profissionais de saúde (assistência pré-natal) e da

família. Essa assistência consiste em processo imprescindível no preparo da gestante para a maternidade e o parto, bem como no preparo de sua família, devendo-se oferecer atenção individualizada e humanizada para a prevenção de eventos clínico-obstétricos e emocionais ao longo da gestação (Capítulo 17).

Exercícios físicos na gravidez e no pós-parto Recomendações do ACOG (2015) A gravidez é a época ideal para manter ou adotar estilo de vida saudável: •

O exercício físico na gravidez tem riscos mínimos, mas benefícios para a maioria das mulheres, embora algumas modificações da programação sejam necessárias em virtude das alterações anatômicas e fisiológicas do estado gestacional

•

Uma avaliação clínica completa deve ser conduzida antes de se recomendar o programa de exercícios para assegurar que a paciente não tenha razões para evitá-lo • Mulheres com gravidez não complicada devem ser engajadas em exercícios aeróbios e de força durante a gestação e no pós-parto • O médico deve avaliar cuidadosamente as mulheres com complicações médicas e obstétricas antes de recomendar atividade física na gravidez. Embora frequentemente prescrito, o repouso no leito raramente está indicado e, na maioria dos casos, deve ser permitida a deambulação • O exercício regular durante a gravidez melhora ou mantém o condicionamento físico, ajuda o controle do peso, reduz o risco de DMG em mulheres obesas e aumenta o bem-estar psicológico. Em 2008, o Department of Health and Human Services dos Estados Unidos (DHHS) estabeleceu diretrizes da atividade física para norte-americanos. Para a mulher grávida e puérpera saudáveis, as diretrizes recomendam no mínimo 150 min por semana de atividade aeróbia de intensidade moderada (i.e., o equivalente à caminhada acelerada). Essa atividade deve ser distribuída ao longo da semana e ajustada após supervisão médica (ACOG, 2015) (Tabelas 13.2 e 13.3).

Aspectos anatômicos e fisiológicos dos exercícios físicos na gravidez As alterações mais marcantes durante a gravidez são o aumento de peso e o deslocamento do centro de gravidade que resulta na lordose progressiva (ACOG, 2015). Em consequência, mais de 60% das mulheres grávidas queixam-se de lombalgia. Exercício de extensão do tronco (fortalecimento do core) pode minimizar esse desconforto. Tabela 13.2

Contraindicações absolutas para o exercício aeróbio na gravidez.

Doença cardíaca hemodinamicamente significativa Doença pulmonar restritiva Insuficiência cervical ou cerclagem Gestação gemelar de risco para parto pré-termo Sangramento persistente de 2o/3o trimestre Placenta prévia após 26 semanas de gestação Risco de parto pré-termo durante a gravidez atual

Ruptura prematura das membranas Pré-eclâmpsia Anemia grave Adaptada do ACOG, 2015. Tabela 13.3

Contraindicações relativas para o exercício aeróbio na gravidez.

Anemia Arritmia cardíaca materna não avaliada Bronquite crônica Diabetes tipo 1 mal controlado Obesidade mórbida extrema Subpeso extremo (IMC < 12) História de estilo de vida sedentário extremo Crescimento intrauterino restrito Hipertensão mal controlada Limitações ortopédicas Transtorno epiléptico mal controlado Hipertireoidismo mal controlado Tabagismo exacerbado IMC, índice de massa corporal. Adaptado do ACOG, 2015. O volume sanguíneo, a frequência cardíaca e o débito cardíaco normalmente aumentam durante a gravidez, enquanto a resistência vascular diminui. Essas alterações hemodinâmicas estabelecem reserva circulatória para manter a mulher grávida e o feto durante o exercício e o repouso. Posturas estáticas, como certas posições de yoga e a posição supina, podem resultar em diminuição do retorno venoso ao coração e hipotensão em 10 a 20% das grávidas (compressão aorto-cava especialmente após 16 a 20 semanas) e devem ser evitadas (RCOG, 2006; ACOG, 2015).

As alterações respiratórias são também profundas. O volume-minuto aumenta em até 50%, basicamente à conta do volume-corrente. Em virtude da diminuição fisiológica da reserva pulmonar (capacidade residual funcional), a habilidade ao exercício anaeróbio está prejudicada; do mesmo passo, a disponibilidade de oxigênio para o exercício aeróbio extenuante e para o aumento do trabalho de carga está defasada (ACOG, 2015). Exercícios em ambiente quente e úmido devem ser evitados (ACOG, 2015). É aconselhável o uso de roupas confortáveis e sutiãs adequados. Além disso, deve-se beber água durante o exercício, para evitar a desidratação. Embora o calor, como banhos de imersão, sauna e febre, possa estar associado ao aumento no risco de DTN, o exercício não é capaz de elevar a temperatura do corpo na faixa de causar preocupação. Exercício de alta intensidade ou prolongado além de 45 min pode levar à hipoglicemia; por isso, a ingesta calórica adequada antes do exercício e a limitação do tempo da atividade física são essenciais para minimizar esse risco (ACOG, 2015). As grávidas devem ser orientadas a interromper o exercício em caso de qualquer sinal de alarme mostrado na Tabela 13.4. Tabela 13.4

Sinais de alerta para interromper o exercício na gravidez.

Sangramento vaginal Contrações dolorosas regulares Vazamento de líquido amniótico Dispneia antes do exercício Tontura Cefaleia Dor no peito Fraqueza muscular afetando o equilíbrio Dor ou edema na panturrilha Adaptado do ACOG, 2015.

Resposta fetal A frequência cardíaca fetal aumenta 10 a 30 batimentos durante ou após o exercício. A alteração no peso fetal é mínima ou inexistente (ACOG, 2015). Hellenes et al. (2014) mostraram que o exercício regular moderado durante a gravidez não acarreta efeito adverso no neurodesenvolvimento do bebê com 18 meses de idade. Por outro lado, mulheres que continuam a se exercitar vigorosamente durante o 3o trimestre estão mais sujeitas a infantes pesando menos de 200 a 400 g, embora não esteja elevado o risco de CIR (ACOG, 2015).

Efeitos benéficos O exercício durante a gravidez promove o condicionamento físico e pode prevenir o ganho de peso excessivo

(ACOG, 2015), além de reduz o risco de DMG, pré-eclâmpsia e parto cesáreo.

Programa de exercício A segurança de cada modalidade esportiva é determinada principalmente pelo movimento específico necessário para o seu desempenho (ACOG, 2015). Atividades de risco extremo de queda ou de trauma abdominal devem ser evitadas na gravidez (Tabela 13.5). Do mesmo modo, o mergulho em profundidade não é aconselhado, em função, pois a circulação pulmonar fetal é incapaz de filtrar a formação de bolhas (ACOG, 2015). Podem ser recomendados caminhada acelerada, natação e ciclismo. Corrida, tênis e treinamento de força (musculação) também podem ser realizados com moderação para aquelas que regularmente já praticavam essas modalidades (Tabela 13.5) (ACOG, 2015). Tabela 13.5

Exemplos de atividades físicas seguras e inseguras na gravidez.

Seguras •

Caminhada

•

Natação

•

Bicicleta ergométrica

•

Aeróbio de baixo impacto

•

Yoga, modificada

•

Pilates, modificado

•

Corrida ou jogging

•

Tênis

•

Treinamento de força

Inseguras •

Esportes de contato (p. ex., hóquei, boxe, futebol, basquete)

•

Esportes com alto risco de queda (p. ex., esqui no gelo ou na água, surfe, ginástica, salto a cavalo, ciclismo de montanha)

•

Mergulho submarino

•

Paraquedismo

•

Hot yoga ou hot Pilates

Adaptada do ACOG, 2015.

Populações especiais O repouso no leito não é efetivo para a prevenção do parto pré-termo e não deve ser recomendado de rotina (ACOG, 2015), mas o repouso relativo, que permite a deambulação. Pacientes submetidas a repouso no leito prolongado ou à atividade física restrita estão sujeitas a tromboembolismo venoso, desmineralização óssea e descondicionamento. Grávidas obesas devem ser encorajadas a se engajar em estilo de vida saudável que inclua atividade física e dieta judiciosa (ACOG, 2015), realizando, de início, exercício de baixa intensidade e por curto período com o aumento gradativo do programa da maneira como for possível. Trabalhos recentes mostraram que o exercício em obesas tem modesta redução no ganho de peso durante a gravidez, mas nenhum efeito adverso foi registrado.

Exercício no pós-parto O pós-parto é um período oportuno para o obstetra iniciar, recomendar e reforçar um estilo de vida saudável (ACOG, 2015). A rotina de exercícios pode ser reativada gradativamente após a gravidez, logo que medicamente segura, dependendo do tipo de parto, vaginal ou cesáreo, e da ocorrência ou não de complicações médicas ou cirúrgicas. O exercício aeróbio regular na lactante tem mostrado melhorar o condicionamento cardiovascular, sem afetar a produção e a composição do leite ou o crescimento do bebê. A lactante deve considerar amamentar o seu infante antes do exercício a fim de evitar o desconforto das mamas engurgitadas. A lactante também deve assegurar a hidratação adequada antes de começar a atividade física. Início de exercício de fortalecimento do assoalho pélvico no pós-parto imediato pode reduzir o risco de incontinência urinária futura (RCOG, 2006).

A importância do período 100 dias + 1.000 dias Edimilson Migowski · Maria Inês Marques Novas evidências reforçam a necessidade de contemplar os 100 dias que antecedem a gestação e mais os 1.000 dias que corresponderiam aos nove meses intraútero mais os dois primeiros anos de vida, período de maior relevância para se assegurar uma vida adulta mais saudável. Esse período de tempo constituiria os 100 dias + 1.000 dias para se chegar aos 100 anos de idade com melhor qualidade de vida. A incorporação da promoção da saúde nos 100 dias que antecedem a concepção nas consultas de rotinas é um momento singular para investigar hábitos de vida saudáveis ou deletérios, assim como o controle de peso, suplementação vitamínica, atividade física, estado vacinal, planejamento familiar, proteção contra doenças sexualmente transmissíveis (DST) e interrupção de tabagismo, ingesta de álcool e uso de outras drogas, lícitas ou ilícitas. Assim, é possível promover a saúde das próprias mulheres e de seus maridos e futuros bebês. A Tabela 13.6 resume os problemas de saúde, de comportamento e/ou fatores de riscos mais importantes, que devem ser avaliados no casal que pretende engravidar e as possíveis consequências para a mulher e/ou bebê. As vacinas já foram amplamente comentadas no capítulo correspondente. Tabela 13.6

A importância do período 100 dias + 1.000 dias.

Problemas de saúde/comportamento e/ou fatores de risco

Contribuição para a morbimortalidade O que procurar? Mulher

Feto/Neonato

Estabilidade de humor 150 min/semana de atividade Exercício físico insuficiente

aeróbia de intensidade moderada

Controle de peso,

ou 75 min/semana de intensidade vigorosa

↓ do diabetes e da hipertensão arterial, do infarto, da síndrome metabólica Diabetes gestacional

↑ risco à vida

Pré-eclâmpsia

Macrossomia

≥ 25 kg/m2

Hemorragia

Parto traumático

Dieta adequada

Infertilidade

Parto cesariano

Hipertensão arterial

Malformações

Apneia do sono

Prematuridade

Índice de massa corporal (IMC)

Infertilidade ≤ 18,5 kg/m2 Coexistência de perturbações do comportamento alimentar Dieta adequada

Prematuridade Carências nutricionais Baixo peso Problemas cardíacos Crescimento intrauterino restrito Amenorreia Malformações Osteoporose

Doenças infeciosas

Doenças sexualmente transmissíveis (DST)

5 Ps: Parceiro(s), Prevenção de

Doença inflamatória pélvica

gravidez, Proteção de DST, Práticas sexuais, Passado de DST

HIV

Rastreio em todas as mulheres

Hepatite C

Rastreio nas mulheres de risco

Infeções congênitas Infertilidade Síndrome da imunodeficiência adquirida Hepatite crônica

HIV

Infeção neonatal

Hepatite B

Rastrear todas as mulheres

Hepatite crônica

Hepatite B perinatal

Verificar estado vacinal

Cirrose

Cirrose

Câncer

Câncer

Tuberculose

Rastreio nas mulheres de risco

Toxoplasmose

Rastreio pré-concepcional

Não há consenso sobre o benefício do Parvovírus

seu rastreio pré-concepcional Incentivar práticas de higiene

Tuberculose congênita Coriorretinite

Toxoplasmose congênita

Anemia Aborto Hidropisia fetal

Nas mulheres com filhos pequenos Citomegalovírus (CMV)

ou que trabalham com crianças,

Infeção congênita por CMV

deve-se insistir com medidas de precaução gerais Doença inflamatória pélvica

Gonorreia

Rastrear mulheres de alto-risco

Dor pélvica crônica

Conjuntivite

Infertilidade

Prematuridade

Gravidez ectópica

Baixo peso

Endometrite pós-parto Pneumonia Doença inflamatória pélvica Otite Dor pélvica crónica Clamídia

Rastrear mulheres de alto-risco

Conjuntivite Infertilidade Prematuridade Gravidez ectópica Baixo peso Prematuridade

Complicações da sífilis terciária Sífilis

Rastrear todas as mulheres Abortamento espontâneo Endometrite pós-parto

Infecção congênita Morte neonatal Baixo peso Prematuridade

Meningite asséptica Herpes simples

Rastrear se mulheres (ou seus parceiros) com sintomas

Herpes neonatal Mielite transversa Encefalite Aborto espontâneo Infeção da pele/olho/boca

Bacteriúria assintomática

Sem indicação para rastreio

Doença periodôntica

Avaliação por dentista

Pré-eclâmpsia

Prematuridade Sepse neonatal

Streptococcus grupo B Meningite Rastrear apenas se sintomatologia Vaginose bacteriana

Doença inflamatória crônica

Prematuridade

Abortamento

Baixo peso

em mulheres com parto prematuro prévio

Condições médicas ↑ risco à vida Controle glicêmico na mulher com DM

Macrossomia Abortamento

Diabetes melito (DM)

Considerar rastrear todas as mulheres assintomáticas com excesso de

Parto traumático Complicações do DM Parto cesariano

peso ou obesidade e um fator de risco para DM

Malformações CIR Pré-eclâmpsia Baixo peso

Hipertireoidismo

Rastrear sintomas

Insuficiência cardíaca congestiva

Prematuridade

Descolamento prematuro da

Natimorto

placenta Hipo- ou hipertireoidismo

Hipertensão arterial Desenvolvimento cognitivo inferior Rastrear sintomas Hipotireoidismo

Importante controlar medicação, principalmente no 1o trimestre

Pré-eclâmpsia Baixo peso Descolamento da placenta Prematuridade Anemia Morte fetal Hemorragia pós-parto Atraso mental

Controle rígido da dieta para manter Fenilcetonúria

níveis de fenilalanina < 6 mg/dℓ

Microcefalia Convulsões Doença cardíaca congênita

3 meses antes da gravidez Perturbações do comportamento

Malformações Baixo peso Monoterapia na mais baixa dose Perturbações convulsivas

possível Suplementar com ácido fólico

↑ convulsões Aborto espontâneo

Microcefalia Perturbações do comportamento Perturbações hemorrágicas perinatais Morte perinatal

Agravamento da hipertensão arterial

Hipertensão arterial

Ajustar medicação

Pré-eclâmpsia

Procurar complicações da

Eclâmpsia

hipertensão arterial antes de

Prematuridade CIR Descolamento prematuro da placenta

engravidar

Hemorragia do SNC

Morte fetal

Descompensação cardíaca e/ou renal Baixo peso Artrite reumatoide

Ajustar medicação

Crise pós-parto Prematuridade Prematuridade

Ajustar medicação Lúpus

Controle da doença antes de engravidar

↑ exacerbações Morte fetal Pré-eclâmpsia CIR Abortamento espontâneo Lúpus neonatal Agravamento da doença Prematuridade Pré-eclâmpsia CIR

Doença renal crônica

Ajustar medicação

Hipertensão arterial Morte fetal ou neonatal Anemia Malformações Cesariana

Ajustar medicação

↑ probabilidade de evento cardíaco

Doença cardíaca congênita

Oferecer aconselhamento genético

Morte materna

Morte fetal ou neonatal

Doença cardiovascular

↑ eventos tromboembólicos Rastrear se antecedentes pessoais ou familiares sugestivos de Trombofilia

CIR Pré-eclâmpsia Morte fetal

trombofilia Descolamento da placenta

Trombose e infarto placentário

Oferecer aconselhamento genético Abortos espontâneos recorrentes

Morte fetal ou neonatal

Hiperêmese gravídica

Hipoxia neonatal

Asma

Controle da doença

Hipertensão arterial

CIR

Ajustar medicação

Pré-eclâmpsia

Prematuridade Baixo peso

Exposição a hábitos não saúdaveis Caracterizar consumo Qualquer consumo não é seguro Investir nos cinco pilares da motivação para o deixar de fumar/consumir álcool: Álcool

– Avaliar – Aconselhar – Chegar a um acordo – Dar apoio

Abortos espontâneos Doença hepática, pancreática e cardiovascular Carências nutricionais

Prematuridade Morte fetal CIR Malformações (principalmente do tubo neural)

Depressão Maior risco de problemas interpessoais, sociais, legais e financeiros

Perturbações do desenvolvimento Perturbações do espectro da síndrome alcoólica fetal

– Organizar Infertilidade Atraso na concepção Abortos espontâneos Descolamento da placenta Tabaco Placenta prévia Gravidez ectópica Câncer Doença pulmonar e cardiovascular

Prematuridade Baixo peso CIR Síndrome da morte súbita do lactente Malformações Doenças respiratórias

Dependência ↑ risco de HIV, hepatite, violência

Morte neonatal Prematuridade

doméstica e depressão Drogas ilícitas

Baixo peso Maior risco de problemas interpessoais, sociais, legais e

CIR

financeiros

Nutrição Prematuridade Perturbações visuais

Incentivar consumo de ≥ 12 porções Ácidos graxos essenciais

de peixe/semana ≤ 6 porções de

Perturbações no desenvolvimento

atum enlatado

psicomotor Perturbações do sono

Suplementação com 0,4 a 0,6 mg/dia a todas as mulheres em idade reprodutiva capazes de engravidar + ingestão de alimentos enriquecidos com Ácido fólico

folato ou 2,8 mg/semana trimestralmente com intervalo de

↑ risco de doença cardiovascular

Malformações, principalmente defeitos do tubo neural

3 meses sem suplementação em populações com uma prevalência de anemia de 20% ou mais em mulheres em idade fértil não grávidas Visão inadequada

0,7 mg/dia ou 25.000 UI/semana ou 10.000 UI/dia de ingestão máxima

Xeroftalmia

apenas em populações nas quais Vitamina A

a prevalência de cegueira noturna seja ≥ 5% entre grávidas ou ≥ 5% entre crianças com idade

Visão inadequada

Crescimento e desenvolvimento inadequado

entre 24 e 59 meses

Sem evidência de necessidade de suplementação Vitamina D

Sistema imunitário enfraquecido

Ganho de peso baixo durante a gestação Perturbações da homeostasia do

Incentivar ingestão de alimentos

↓ mineralização óssea

esqueleto e dentes

enriquecidos e exposição solar adequada

Incentivar ingestão de alimentos enriquecidos, assim como de vitamina D

Cálcio

Suplementar com 1.000 mg/dia se fontes dietéticas insuficientes

Fraturas

Eclâmpsia Pré-eclâmpsia

Formação inadequada de ossos e dentes

Deterioração de ossos e dentes

Rastrear anemia ferropênica Morte fetal Suplementação com: Prematuridade 18 mg/dia a todas as mulheres em idade reprodutiva capazes de engravidar com ferropenia; 60 Ferro

mg de ferro elementar por semana trimestralmente com intervalo de 3 meses sem

Morte materna Anemia

Baixo peso Retardo do crescimento e desenvolvimento psicomotor

Doenças infeciosas CIR

suplementação em populações com prevalência de anemia de

Ferropenia

20% ou mais em mulheres em idade fértil não grávidas Suplementação sob a forma de

Crescimento e desenvolvimento

iodeto de potássio (200 mg/dia) a Iodo

todas as mulheres em idade reprodutiva capazes de engravidar

Hipotireoidismo

inadequado Cretinismo

CIR, crescimento intrauterino restrito; SNC, sistema nervoso central.

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Trocas maternofetais de nutrientes Aconselhamento pré-concepcional Gasto energético Conclusão Bibliografia suplementar

Trocas maternofetais de nutrientes A homeostase dos níveis de nutrientes está alterada na gravidez e, como regra geral, os nutrientes solúveis em água são encontrados em concentrações plasmáticas na mãe em níveis mais baixos em comparação com as não grávidas, o contrário acontecendo para os lipossolúveis (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG, 2010]). A glicose atravessa a placenta por difusão facilitada e provê cerca de 80% das necessidades energéticas fetais. Os aminoácidos são transportados pela placenta por transporte ativo, contra gradiente de concentração, e os ácidos graxos livres transitam pela placenta por difusão simples; a síntese dos lipídios ocorre no compartimento fetal. Os corpos cetônicos produzidos pela lipólise materna, que está exaltada na gravidez em especial após uma noite de jejum, atravessam a placenta livremente por difusão. O carbono dos corpos cetônicos é incorporado aos tecidos fetais e estes ainda são fonte de energia.

Micronutrientes ■ Vitaminas As vitaminas lipossolúveis A e D franqueiam a placenta livremente por difusão (RCOG, 2010). As outras vitaminas lipossolúveis, E e K, atravessam com dificuldade a placenta e seus níveis no feto e no recém-nascido são inferiores aos da mãe, o que aparentemente está desprovido de significado.

Das vitaminas solúveis em água, a C é transportada pela placenta por difusão facilitada e compete com a glicose, pois apresenta os mesmos receptores. Até mesmo na hiperglicemia materna não há evidência de hipovitaminose C no concepto. A suplementação de vitaminas C e E, respectivamente, 1.000 mg (ácido ascórbico) e 400 UI diários, em nulíparas tabagistas, embora não tenha reduzido o risco de pré-eclâmpsia, diminuiu significativamente a taxa de descolamento prematuro da placenta (DPP) (RR, 0,63) (Abramovici et al., 2015). As vitaminas do complexo B são conduzidas pela placenta de diferentes maneiras. O folato liga-se a receptores e o transporte é feito seguindo o gradiente de concentração, da mãe para o feto. Há também receptores placentários para a vitamina B12. A piridoxina (vitamina B6) é transportada passivamente, mas a tiamina (vitamina B1) e a riboflavina (vitamina B2) sofrem transporte ativo, alcançando maiores concentrações no feto do que na mãe.

Deficiência de vitamina A | Cegueira noturna Na avaliação funcional da deficiência de vitamina A (DVA), pode-se adotar na prática clínica a entrevista padronizada (McLaren & Frigg, 1999; WHO, 1996) para a investigação da cegueira noturna na gravidez. Tal entrevista é validada segundo o indicador bioquímico (níveis séricos de retinol) em puérperas atendidas em maternidade pública do Rio de Janeiro (Saunders et al., 2005). As três perguntas da entrevista padronizada são: • 1. Tem dificuldade para enxergar durante o dia? • 2. Tem dificuldade para enxergar com pouca luz ou à noite? • 3. Tem cegueira noturna? São considerados casos de cegueira noturna gestacional aqueles em que a gestante relata dificuldade em enxergar com pouca luz ou à noite e não apresenta restrição em fazê-lo durante o dia, ou seja, quando a resposta à pergunta 1 for “não” e, pelo menos, uma resposta às perguntas 2 ou 3 for “sim” (Saunders et al., 2010b). A cegueira noturna resulta da redução dos níveis séricos maternos de retinol associada aos ajustes fisiológicos da gestação. Tal redução é agravada pela baixa reserva hepática da vitamina A pré-gestacional, pouca ingesta de fontes de vitamina A, inadequação dietética (deficiente da ingesta de lipídios e proteínas) e por processos infecciosos. Geralmente, é diagnosticada no 2o ou 3o trimestre, com maior risco de ocorrência após o 3o mês de amamentação. Por outro lado, a ingesta diária de vitamina A não deve ultrapassar 8.000 UI (2.400 μg de retinol) e aporte > 15.000 UI (4.500 μg de retinol) tem sido associado a anomalias congênitas.

Vitamina D É conhecida a relação entre deficiência grave de vitamina D na gravidez e raquitismo congênito (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2011]). A deficiência de vitamina D na gravidez, avaliada pelos níveis plasmáticos maternos de 25-hidroxivitamina D (25OHD), tem sido associada a risco aumentado de diabetes melito gestacional (DMG), pré-eclâmpsia, vaginose bacteriana e recém-nascido de baixo peso (Wei et al., 2012; Wei et al., 2013; Aghajafari et al., 2013; Bodnar et al., 2013; Cho et al., 2013; Xu et al., 2014; Achkar et al., 2015). O rastreamento universal dos níveis de vitamina D na grávida ainda não é recomendado, assim como a suplementação em doses acima de 600 UI diárias na gestação e na lactação (ACOG, 2011). O Institute of Medicine (IOM, 2011) dos EUA recomenda a dose diária de 600 UI de vitamina D e de 1.000 mg de cálcio para grávidas e lactantes; para grávidas e lactantes de 14 a 18 anos, a dose diária de vitamina D é a mesma e a de cálcio é de 1.300 mg. Essa dose diária recomendada de vitamina D corresponde ao nível mínimo no soro de 20 ng/mℓ de 25OHD. O nível no soro de 25OHD considerado normal pelo IOM é o de 20 a 50 ng/mℓ. Grant et al. (2014) mostraram que a suplementação diária de vitamina D durante a gravidez e a infância com 1.000 UI/400 UI ou 2.000 UI/800 UI aumentou a proporção de bebês com 25OHD ≥ 20 ng/mℓ, com a dose maior sustentando essa elevação por mais tempo.

Embora 80 a 90% de toda a vitamina D seja adquirida pela síntese cutânea, alguns alimentos são ricos nesse micronutriente, como salmão, sardinha, leite e derivados, e gema de ovo. Para indivíduo saudável, a dose tradicional de vitamina D recomendada é de 400 a 600 UI/dia. Estima-se que os multivitamínicos com essa posologia atendam apenas a 40% das necessidades corporais. O objetivo atual é alcançar 1.000 UI/dia por meio da alimentação rica em vitamina D e, em alguns casos, com a suplementação.

■ Minerais e oligoelementos O cálcio é ativamente transportado pela placenta e, no feto, seus níveis são maiores que na mãe (RCOG, 2010). Da mesma maneira, o magnésio é ativamente transportado, mas não há clara relação entre os níveis maternos e os fetais. O zinco sofre transporte ativo ligado à albumina e é encontrado de maneira significativa em maior concentração na circulação fetal que na materna. O transporte de ferro para o feto é relevante, principalmente na gravidez tardia (quando a demanda fetal é máxima), e, na placenta, há receptores transferrina que facilitam o transporte por endocitose do ferro ligado à transferrina. A demanda máxima fetal para a construção de tecidos ocorre no fim do 2o e início do 3o trimestre, mas os ajustes necessários para facilitar o transporte de nutrientes já estão estabelecidos entre 10 e 12 semanas da gravidez. Na gravidez normal, a mulher precisa de 1.000 mg de ferro para suprir as necessidades maternas e fetais. O aumento da massa eritrocitária de cerca de 450 mℓ demanda 500 mg de ferro; o feto requer outros 300 mg. A quantidade de ferro na dieta e as reservas maternas não são suficientes para as necessidades da gravidez, especialmente durante a segunda metade. A dose de ferro elementar recomendada pela World Health Organization (WHO, 2012) é de 30 a 60 mg/dia, quantidade existente em suplementos multivitamínicos. Doses mais elevadas são desnecessárias e podem causar ou agravar efeitos colaterais gastrintestinais, como pirose e constipação intestinal. Com relação a esse assunto, Stephansson et al. (2000) mostraram que níveis maternos de Hb > 14 g/dℓ, observados na primeira consulta pré-natal, estavam associados à natimortalidade, especialmente de recémnascidos pequenos para a idade gestacional (PIG), em virtude, provavelmente, da maior viscosidade sanguínea. Nesses casos, a gravidez seria considerada de alto risco e estaria indicado o monitoramento seriado fetal. A revisão Cochrane de 2000 já alegava que a suplementação com ferro poderia induzir macrocitose, fator determinante para o aumento da viscosidade sanguínea, capaz de causar diminuição no fluxo uteroplacentário e infartos na placenta. Mulheres em idade fértil devem ter aporte diário de 150 μg de iodo; durante a gravidez e o aleitamento, a dose é de 250 μg/dia (Endocrine Society, 2012). As vitaminas pré-natais que contêm 150 a 200 μg de iodo estão indicadas em doses diárias.

Aconselhamento pré-concepcional Uma gestação saudável pode depender da dieta pré-concepcional, da composição relativa do corpo, assim como dos nutrientes consumidos na gravidez (RCOG, 2010). Mulheres com menos de 22% de gordura na sua composição corporal raramente ovulam; aquelas com índice de massa corporal (IMC) normal expostas à fome aguda também deixam de ovular prontamente. A infertilidade ovulatória costuma ser característica de mulheres com baixo peso, mas também é vista com elevada frequência naquelas com sobrepeso no período pré-concepcional; na verdade, o prognóstico da gravidez segue curva em formato de “U”, com resultados adversos nas mulheres entrando na gestação com baixo peso e naquelas com sobrepeso/obesidade. Nesse contexto, o aconselhamento pré-concepcional inclui a manipulação dietética a fim de aumentar ou reduzir o IMC, particularmente nas mulheres com infertilidade anovulatória.

Suplementação com ácido fólico Tem sido estimado que cerca da metade de todos os defeitos congênitos pode ser evitada se mulheres em idade de gravidez consumirem quantidade adequada de ácido fólico, seja pela ingesta de alimentos fortificados com a substância ou pela suplementação com multivitaminas. Cerca de 4 a 5% dos bebês nascem com defeitos congênitos passíveis de serem diagnosticados no pré-natal e 2% apresentam anomalias funcionais, do desenvolvimento e malformações menores reconhecidas no primeiro ano de vida (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC, 2015]). O ácido fólico associado a multivitaminas ingerido antes da gravidez e no seu início tem papel fundamental na prevenção dos defeitos do tubo neural (DTN), assim como de outras anomalias sensíveis a ele, tais como cardíacas, urinárias, dos membros e fendas orofaciais. Os DTN são anomalias congênitas graves decorrentes da falta de fechamento do tubo neural da 3a a 4a semana após a concepção (dia 26 ao dia 28 pós-concepção). A incidência dos DTN nos EUA varia de acordo com a região de 0,5 a 4,0/1.000 nascimentos. A suplementação com ácido fólico diminui a incidência dos DTN de 1,58/1.000 nascimentos para 0,86/1.000 nascimentos. Por outro lado, a taxa de recorrência de DTN é reduzida de 3,5% em mulheres não suplementadas com ácido fólico para 1% naquelas em que o suplemento é administrado na dose de 4 mg/dia antes da gravidez e nas suas primeiras 6 semanas (SOGC, 2015). É possível que o ácido fólico associado a multivitaminas possa reduzir a incidência de tumores cerebrais pediátricos, de leucemia e de autismo. As mulheres são consideradas de alto risco caso apresentem história de: • Bebê anterior com DTN • Parente de 1o, 2o ou 3o grau com DTN • Diabetes pré-gestacional insulinodependente • Epilepsia e ingesta de ácido valproico ou carbamazepina para o controle da convulsão • Uso de antagonistas do ácido fólico (metotrexato, aminopterina). As recomendações da SOGC (2015) quanto ao uso de ácido fólico são as seguintes: • Mulheres em idade fértil devem ser informadas dos benefícios da ingesta do ácido fólico em suplementos multivitamínicos • É necessário orientá-las a manter dieta adequada com alimentos ricos em ácido fólico: grãos fortificados, espinafre, lentilha, ervilha, aspargo, brócolis, milho, laranja • Mulheres com suplementação multivitamínica contendo ácido fólico (0,4 a 1,0 mg) devem ser alertadas a não ingerir mais de uma dose diária, como indicado pelo produto. Doses adicionais devem ser administradas com ácido fólico isolado • A suplementação de 5 mg de ácido fólico não mascara a deficiência de vitamina B12 (anemia perniciosa) • O fluxograma apresentado na Figura 14.1 e as Tabelas 14.1 e 14.2 resumem a indicação para suplementação de ácido fólico na gravidez, as anomalias congênitas sensíveis ao folato e as medicações que o inibem, respectivamente.

Gasto energético Um motivo de preocupação de nutricionistas e de obstetras é a relação entre o consumo de energia e o crescimento e o desenvolvimento fetal; vale dizer, entre o ganho de peso na gravidez e o seu prognóstico. O IOM aconselha o aumento de peso na gravidez de acordo com o IMC pré-concepcional referido pela Tabela 14.3. O cálculo do IMC é feito pela seguinte fórmula: O National Institutes of Health (NIH, 2008) dos EUA postula relação entre o ganho de peso gestacional e a

morbidade e mortalidade perinatal, aconselhando a pesagem regular da grávida no pré-natal e a manipulação dietética adequada para mais ou para menos, de modo a manter a normalidade ponderal, o que seria benéfico para o prognóstico da gestação. Infelizmente, nenhum estudo controlado randomizado provou ser verdadeiro esse tipo de monitoramento do ganho de peso na gravidez [National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2008; RCOG, 2010)].

Figura 14.1 Suplementação de ácido fólico na gravidez. DTN, defeito do tubo neural. (Adaptada de SOGC, 2015.) Tabela 14.1

Anomalias congênitas sensíveis ao folato.

Fenda oropalatina Defeitos cardíacos Defeitos urinários Defeitos de redução dos membros Adaptada de SOGC, 2015. Tabela 14.2

Medicações inibidoras do folato.

Anticonvulsivantes: fenitoína, carbamazepina, ácido valproico, fenobarbital Metformina Trimetoprima (cotrimoxazol)

Adaptada de SOGC, 2015. Tabela 14.3

Recomendações para o ganho de peso total na gravidez.

IMC pré-concepcional (kg/m2)

Ganho de peso total (kg)

Baixo peso (< 18,5)

12,5 a 18

Peso normal (18,5 a 24,9)

11,5 a 16

Sobrepeso (25 a 29,9)

7 a 11,5

Obesa (> 30,0)

5a9

IMC, índice de massa corporal. Adaptada de Institute of Medicine (IOM), 2009. Contudo, o baixo ganho de peso pode estar relacionado com crescimento intrauterino restrito (CIR) e pequeno volume do líquido amniótico. Os parâmetros para o ganho de peso médio na gravidez compartimentalizado estabelecidos por Hytten e Leitch (1971) são descritos a seguir. • Útero: 0,9 kg • Mamas: 0,4 kg • Sangue: 1,2 kg • Líquido extracelular: 1,2 kg • Gordura: 3,5 kg. Combinando esse acréscimo dos tecidos maternos ao peso do produto da concepção, chega-se a um ganho de peso médio na gravidez de 13 kg, embora a amplitude de variação normal seja muito grande (RCOG, 2010). Durante a gestação, as exigências energéticas maternas estão aumentadas. A FAO/WHO/UNU (2004) estima que o gasto energético da gestação seja de 77 mil kcal. O valor sugerido associa-se a um ganho de peso gestacional total entre 10 e 14 kg, com média de 12 kg, que se relaciona com o peso ao nascer variando de 3,1 kg a 3,6 kg, com média de 3,3 kg. O adicional energético referente ao ganho de peso de 10 a 14 kg, segundo o comitê, deve ser incorporado à dieta da gestante, na ordem de 85 kcal/dia (1o trimestre), 285 kcal/dia (2o trimestre) e 475 kcal/dia (3o trimestre).

Alimentação saudável São sugeridos cinco grupos de alimentos para a gestante (RCOG, 2010), apresentados na Tabela 14.4. Na gravidez, há recomendações especiais para excluir alimentos que possam conter teratógenos, como aqueles com altas concentrações de vitamina A (fígado), ou que estejam contaminados por listeriose (leite não pasteurizado, queijos fermentados, patê) ou toxoplasmose (carne malcozida ou vegetais contaminados pelo solo). Um dilema: o que recomendar para os óleos de peixe? Embora seja considerado uma fonte importante de ácidos graxos essenciais, o peixe também pode estar contaminado com mercúrio, o que pode ser nocivo para o cérebro fetal. Tabela 14.4

Cinco grupos de alimentos.

Grupo de alimento

Recomendação

Pão, outros cereais e batatas

Comer à vontade

Frutas e vegetais

Comer à vontade: no mínimo 5 porções/dia

Leite e derivados

Porções moderadas e com baixo teor de gordura

Carne, peixe etc.

Porções moderadas e de baixo teor de gordura

Alimentos contendo gordura, e alimentos e bebidas contendo açúcar

Ingerir com muita parcimônia

Adaptada de RCOG, 2010.

■ Dieta As gestantes devem realizar, no mínimo, quatro consultas com um nutricionista ao longo da gestação, preferencialmente, a primeira ocorrendo ao início do pré-natal, tendo em vista o efeito protetor do cuidado nutricional no resultado da gravidez. Esse calendário mínimo de consultas deve ser ajustado em caso de intercorrências, doenças crônicas, desvio ponderal pré-gestacional, ganho de peso excessivo ou insuficiente, e em caso de gestação na adolescência (Saunders et al., 2010a). As dietas de restrição calórica, principalmente em obesas, são preocupantes com relação ao desenvolvimento fetal. Embora possam ser inofensivas ao feto na primeira metade, podem ser danosas na segunda metade, visto que a restrição calórica pode ocasionar lipólise com cetonemia relativa e prejuízo no desenvolvimento mental do concepto (RCOG, 2010). A cetonemia relativa da gravidez tardia, demonstrada pelos níveis de β-hidroxibutirato, pode ser evitada pela adoção da dieta rica em carboidratos de baixo índice glicêmico. A partir do momento em que a lipólise é suprimida pelo aumento da sensibilidade à insulina (induzida pelo padrão dietético), essa dieta pode ser recomendada em grávidas com sobrepeso ou obesas, evitando o DMG.

Ácidos graxos ômega-3 Na gravidez, a dieta costuma estar desbalanceada em função da quantidade deficitária de ômega-3, quando comparada à de ômega-6. Esse desequilíbrio pode levar a estado pró-inflamatório, que contribui para inúmeras complicações, incluindo parto pré-termo, pré-eclâmpsia e depressão pós-parto. A deficiência dos ácidos graxos ômega-3 no feto aumenta o risco, para os bebês, de doenças alérgicas e desenvolvimento psiquiátrico deficiente. O consumo de peixes ricos em ômega-3 é objeto de grande preocupação pela contaminação industrial (mercúrio e bifenis), e a suplementação com óleos de peixe na dieta não definiu ainda seu real benefício para a grávida.

■ Nomenclatura Os ácidos graxos poli-insaturados (PUFA) apresentam cadeia longa, com 20 ou mais átomos de carbono, e podem ser classificados em ômega-3 e ômega-6 (Tabela 14.4). Os PUFA ômega-3 e ômega-6 são sintetizados, respectivamente, dos ácidos graxos essenciais (EFA), ácido α-linolênico e ácido linoleico. Na série ômega-3, o ácido α-linolênico é convertido no PUFA ácido eicosapentaenoico (EPA), que, por sua vez, é transformado no PUFA ácido docosaexaenoico (DHA). Da mesma maneira, na série ômega-6, o ácido linoleico é convertido no PUFA ácido araquidônico (AA) (Tabela 14.5). Os ácidos α-linolênico e linoleico são EFA, ou seja, não podem ser sintetizados pelo organismo.

■ Atividades biológicas • • •

As principais atividades biológicas dos ácidos graxos ômega-3 são: Diminuir a produção de citocinas pró-inflamatórias Atuar como precursores de resolvinas e neuroprotectinas Melhorar a fluidez da membrana celular

• • • • •

Regular a apoptose Regular a expressão do gene Agir como antioxidantes Acelerar a neurotransmissão Modular a sinalização intracelular.

■ Dieta As principais fontes de ômega-3 são os peixes gordurosos de água fria (p. ex., salmão, atum), bem como truta, sardinha, ostra e mariscos, além do óleo de soja e o de canola, nozes e vegetais de folhas verdes (rúcula). A dieta moderna proporciona 7 a 10 vezes mais ômega-6 de que ômega-3, quando o correto seria 5:1. Os ácidos graxos trans são também prejudiciais à saúde, pois inibem a formação dos PUFA.

■ Suplementação Algumas autoridades têm sugerido a suplementação na gravidez com óleo de peixe purificado (Greenberg et al., 2008). O benefício seria a redução na incidência de parto pré-termo, o que tem sido contestado por algumas instituições e pesquisadores (ACOG, 2012). A dose do suplemento de óleo de peixe também não está estabelecida, mas vem sendo adotada a de 1 a 3 g/dia. Nesse contexto, a revisão sistemática e metanálise de estudos randomizados controlados de Saccone et al. (2015) mostrou que a suplementação com ômega-3 durante a gravidez não foi capaz de prevenir a recorrência de CIR em mulheres com gestação única aparentemente saudável e história dessa complicação.

■ Necessidades fetais O feto não é capaz de sintetizar os PUFA por meio dos seus precursores ômega-3 e ômega-6, sendo suas necessidades supridas pela reserva do tecido adiposo materno, cruzando a placenta por difusão simples. O ácido ômega-3 é indispensável para o desenvolvimento do cérebro e da retina fetal durante todo o 3o trimestre. Tabela 14.5

Ácidos graxos essenciais (EFA) e poli-insaturados (PUFA).

Série

EFA

Ômega-3

Ácido α-linolênico

Ômega-6

Ácido linoleico

PUFA Ácido eicosapentaenoico (EPA) Ácido docosaexaenoico (DHA) Ácido araquidônico (AA)

■ Intolerância Muitas mulheres referem intolerância (azia, “gosto de peixe”) à suplementação de óleo de peixe; o processo de purificação feito pelo fabricante pode reduzir esses inconvenientes.

■ Pontos principais As principais questões a respeito da suplementação com PUFA na gravidez (Greenberg et al., 2008) são as seguintes: • O DHA, em especial, é fundamental para o crescimento e o desenvolvimento do cérebro e da retina do feto e do infante até 18 meses de idade • Todo o ômega-3 e ômega-6 acumulados no feto devem provir da mãe pelo transporte placentário • Há pouca dúvida de que a mulher grávida necessite de mais ômega-3 DHA do que a não grávida • As dietas ocidentais costumam ser pobres em ômega-3 • Mulheres grávidas ingerindo cerca de 1 g por dia de DHA, por meio de suplemento de óleo de peixe, são

capazes de aportar em maior quantidade esse PUFA para o feto.

Conclusão A dieta durante a gravidez deve alcançar, no mínimo, 1.600 kcal/dia para que não haja prejuízo no desenvolvimento fetal. Em populações de países em desenvolvimento, deficiências nutricionais específicas podem ser identificadas, tais como de ferro e de iodo. O estudo CARDIA (Miedema et al., 2015), realizado na população geral, concluiu o mesmo que já indicava o American College of Cardiology/American Heart Association (2014): o elevado consumo de frutas e vegetais por adultos jovens esteve associado a menor risco de doença coronariana, após 20 anos de acompanhamento.

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Alterações pigmentares Acne e rosácea Unidade pilossebácea Depilação Estrias Cosmética dos cabelos Procedimentos cosméticos na gestação Conclusão Bibliografia suplementar

Inúmeras são as alterações observadas no corpo feminino durante a gravidez. Devido às variações endócrinas, notam-se mudanças cutâneas e nos sistemas écrinos, apócrinos, pilossebáceo e vascular, mediadas por receptores hormonais presentes em toda a pele, seus anexos e vasculatura (Nussbaum & Benedetto, 2006). Embora a grande maioria seja considerada fisiológica (Al-Fares et al., 2001), as modificações cutâneas de ordem cosmética, ainda assim, podem causar angústia à gestante. Deve-se salientar que muitas dessas modificações irão regredir espontaneamente após o parto (Al-Fares et al., 2001). Ao expor às pacientes o que elas devem esperar e educá-las quanto à prevenção de algumas possíveis alterações, promove-se, de maneira saudável, assistência dermatológica e cosmética, aliviando possível ansiedade relacionada a tais modificações. Neste capítulo, abordaremos de modo objetivo os cuidados cosméticos que podem ser feitos, bem como os

que não devem ser realizados durante a gravidez.

Alterações pigmentares De todas as alterações pigmentares observadas durante a gestação e discutidas no Capítulo 61, sobre doenças dermatológicas, a pigmentação da face é a que mais preocupa a gestante. Conhecido como melasma, ou “máscara da gravidez”, caracteriza-se pelo surgimento de manchas de coloração castanho-clara a escura nas áreas fotoexpostas do corpo, especialmente na face, nas regiões malar e supralabial (Lakdar et al., 2007; Tunzi & Gray, 2007). Pode surgir ou se intensificar na gravidez, principalmente no 2o semestre, ocorrendo em 50 a 70% das gestantes (Lakdar et al., 2007; Tunzi & Gray, 2007). Sua causa ainda não foi totalmente elucidada, porém alterações hormonais, suscetibilidade individual (fotótipos mais altos) e algum componente genético colaboram para o seu aparecimento. Nas pacientes suscetíveis, a exposição solar é o fator desencadeante mais importante (Hexsel et al., 2006; Lakdar et al., 2007; Tunzi & Gray, 2007). No que tange à questão hormonal, a pigmentação é atribuída a uma elevação dos níveis do hormônio estimulador de melanócitos e de estrogênio. O aumento da progesterona também pode exercer algum papel (Newman et al., 2004). Felizmente, em grande parte dos casos, o melasma associado à gestação desaparece completamente no período de até 1 ano após o parto. Entretanto, relatos da literatura demonstram persistência das manchas (Hellreich, 1970; Lakdar et al., 2007; Tunzi & Gray, 2007) em 30% das mulheres, algumas com a dermatose 10 anos após o parto (Hellreich, 1970). O ponto primordial no tratamento e prevenção do melasma é a fotoproteção rigorosa. Atualmente, os filtros solares têm função relacionada aos comprimentos de onda ultravioleta A e B. Em pacientes com melasma, idealmente devem-se associar filtros físicos (p. ex., dióxido de titânio e óxido de zinco) aos químicos, com objetivo de potencialização da proteção solar. É prudente a orientação de todas as pacientes portadoras de melasma, sobretudo as gestantes, no sentido de não se exporem de modo excessivo aos raios ultravioleta e de usarem fotoprotetores diariamente. Lakhdar et al. (2007) concluíram que os filtros solares de amplo espectro são eficazes na prevenção do melasma em grávidas, a partir de estudo realizado com 200 gestantes de diferentes fotótipos, no qual das 185 que chegaram ao termo (9o mês), apenas 5 (2,7%) desenvolveram as manchas. A ocorrência anteriormente observada em gestantes pelos mesmos pesquisadores, mesma área geográfica e mesmo intervalo de tempo foi de 53%. A terapêutica tópica em geral só é recomendada após o puerpério. Primeiro, porque o fator desencadeante hormonal persiste ao longo da gestação, tornando o seu tratamento mais resistente. Segundo, porque a grande maioria das pacientes apresentará melhora significativa após o parto. Por fim, porque a maioria dos tratamentos é relativamente contraindicada durante a gestação. A hidroquinona (1,4-di-hidroxibenzeno), por exemplo, agente despigmentante mais utilizado e de maior eficácia, é classificada como categoria C (Grimes, 1995) na Classificação da Importância do Risco Teratogênico das Terapêuticas durante a Gravidez, segundo a FDA (Food and Drug Administration) (Tabela 15.1). Seu principal mecanismo de ação se dá pela inibição da tirosinase, enzima que converte tirosina em melanina. Até o momento, dispõe-se de poucos estudos com referência ao uso da hidroquinona na gravidez, mas, no geral, não foram observadas complicações (Bozzo et al., 2011; Mahé et al., 2007), exceto por um estudo realizado com ratos, que demonstrou ganho de peso fetal ligeiramente reduzido (Blacker et al., 1993; Krasavage et al., 1992). Estima-se que, após aplicação, a absorção sistêmica seja de aproximadamente 35 a 45% em humanos, quantidade de importância significativa e que necessita de mais análises sobre seu grau de segurança (Bozzo et al., 2011). A tretinoína age por meio da dispersão dos grânulos de melanina dos ceratinócitos, pela indução do turnover epidérmico e consequente descamação. A quantidade da substância absorvida é muito pequena, no entanto, há relatos publicados de defeitos congênitos consistentes com embriopatia retinoide (Jick et al., 1993; Lipson et al., 1993). Ao mesmo tempo, estudo prospectivo que avaliou o uso durante o 1o trimestre da gestação não

comprovou risco de malformações (Shapiro et al., 1997). A conduta, pelos relatos das malformações, é desaconselhar o uso durante toda a gravidez (Jick et al., 1993; Lipson et al., 1993; Soirefmann & Cestari, 2009). Embora alguns autores considerem que o número de estudos que fazem alusão ao emprego no período gestacional seja insuficiente, o risco improvável possibilita a utilização durante o 2o e 3o trimestres, desde que conversado e acordado entre paciente, dermatologista e obstetra (Leachman & Reed, 2006). Pequena quantidade do fármaco é encontrada no leite materno e parece não ser prejudicial ao lactente (Leachman & Reed, 2006; Soirefmann & Cestari, 2009). Outra substância utilizada, o retinol, é um retinoide tópico, cujo uso crônico causa alterações clínicas e microscópicas semelhantes às da tretinoína (Soirefmann & Cestari, 2009) (ver Tabela 15.1). Tabela 15.1

Classificação de segurança pela FDA.

Medicamento

Classificação

Hidroquinona

C

Tretinoína

C

Retinol

C

Ácido azelaico

B

Ácido ascórbico tópico (vitamina C)

A

Ácido salicílico

C

Corticoide tópico

C

Peróxido de benzoíla

C

Metronidazol tópico

B

Adapaleno

C

Eritromicina

B

Clindamicina

B

Espironolactona

C

Isotretinoína

X

Existem alguns agentes despigmentantes que não são contraindicados no período gestacional e devem ser instituídos ao surgirem as primeiras alterações, pois apresentam capacidade de despigmentação leve a moderada. Entre eles, está o ácido ascórbico ou vitamina C tópica, o mais indicado durante a gravidez por sua segurança e efetividade (ver Tabela 15.1). É utilizado na concentração a 5% (Manela-Azulay, 2003), e o efeito clareador se dá pela inibição da tirosinase. O ácido azelaico (15 a 20%) é um ácido dicarboxílico que inibe a tirosinase, com ação seletiva no melanócito anormal e hiperativo. Poucos estudos estão publicados, entretanto não há relatos de teratogenicidade, embriogenicidade ou mutagenicidade em animais. A absorção sistêmica é mínima (Zip, 2006) (ver Tabela 15.1). O ácido glicólico é um alfa-hidroxiácido, cuja ação se faz pelo remodelamento epidérmico, pela descamação acelerada e consequente dispersão rápida do pigmento, além da inibição da tirosinase. Com a aplicação tópica, apenas uma pequena quantidade é absorvida, sendo considerado seguro na gestação, nas concentrações de 5 a 10% (Machet et al., 1991). Os corticosteroides também estão envolvidos na terapia do melasma, principalmente em formulações que os associam à hidroquinona e à tretinoína, como a consagrada fórmula de Kligman, ou ao ácido glicólico, com objetivo de sinergia entre os componentes. Além de diminuir a irritação, os corticoides possivelmente têm ação despigmentante por meio da inibição de prostaglandinas e leucotrienos, mediadores químicos para os quais os melanócitos são responsivos, impedindo suas funções secretória e de biossíntese. Uma alternativa seria pela ação antimetabólica, por serem citotóxicos ou citostáticos para a epiderme, diminuindo o turnover celular (Kligman & Willis, 1975). Em relação ao uso dos corticosteroides tópicos na gestação e aos possíveis efeitos adversos relacionados, há relatos principalmente sobre a restrição do crescimento fetal, com a exposição materna a medicamentos potentes ou muito potentes e a fenda palatina, por uso no 1o trimestre. O uso é permitido no período gestacional, sendo recomendável a escolha pelos de potência fraca ou moderada (Chi et al., 2011; Mahé et al., 2007; Soirefmann & Cestari, 2009) (Tabela 15.1). Tratamentos com peelings, lasers e outras fontes de luz não apresentam estudos quanto à segurança da indicação durante a gestação (Nussbaum & Benedetto, 2006; Tanzi et al., 2003). A maioria dos dermatologistas é extremamente cautelosa com as gestantes, assumindo postura cuidadosa em relação aos tratamentos cosméticos. No tratamento do melasma gravídico, devem-se levar em conta os riscos e benefícios, priorizar a prevenção e retardar a terapia para o momento mais apropriado após o parto.

Acne e rosácea Algumas mulheres referem melhora da acne na gravidez, outras observam piora e cerca de 25% das gestantes acusam o início do quadro nesse período. Os elevados níveis de progesterona no 1o trimestre da gestação podem justificar o seu aparecimento (Young & Jewell, 2000). O tratamento da acne durante a gravidez exige bom senso e o acompanhamento do especialista. Medicamentos orais e tópicos habitualmente utilizados estão proscritos na gestante, e as medicações consideradas seguras geralmente têm efeitos insatisfatórios no tratamento da acne. A fototerapia de banda estreita (NB) UV-B é uma boa opção para o tratamento da psoríase durante a gravidez e foi relatada como alternativa segura e eficaz no tratamento da acne nesse período. O mecanismo de ação baseia-se no caráter anti-inflamatório da terapia, na medida em que comedões inflamados contêm altos níveis de interleucina (IL-1) e a irradiação estimularia citocinas Th-2, como a IL-10, que tem ação inibitória sobre a IL-1 e sobre a inflamação (Zeichner, 2011). Em relação aos medicamentos tópicos comumente utilizados, o ácido azelaico e o ácido glicólico foram descritos anteriormente. Outras opções são: peróxido de benzoíla, clindamicina, eritromicina, ácido salicílico e metronidazol. O ácido azelaico é medicamento anti-inflamatório, antibacteriano e ceratolítico. É opção de terapia tanto na acne como na rosácea (Leachman & Reed, 2006). O peróxido de benzoíla tem atividade esfoliante e

antibacteriana que não foi descrita em humanos, portanto, o risco não foi determinado (Tabela 15.1). Apenas 5% é absorvido através da pele e, então, completamente metabolizado a ácido benzoico e excretado inalterado na urina. O potencial de risco grave é improvável e o medicamento não está contraindicado na gravidez ou lactação. O ácido salicílico é um beta-hidroxiácido que atua por diminuição da adesão dos corneócitos e discreta esfoliação. Trabalhos publicados após ingesta de baixas doses de ácido acetilsalicílico durante a gravidez não evidenciaram aumento no risco de eventos adversos, tais como malformações, parto prematuro e baixo peso ao nascer. Estudos sobre seu uso tópico na gestação não estão descritos; no entanto, como uma proporção muito reduzida tem absorção cutânea, é improvável que represente risco ao feto em desenvolvimento por isso, não há contraindicação (Tabela 15.1) (Bozzo et al., 2011; Machet et al., 1991). O adapaleno é um derivado do ácido naftoico, com propriedades biológicas similares às do ácido retinoico. A sua ação ocorre por meio do controle da proliferação e diferenciação celular e pelo potencial anti-inflamatório. Os estudos em animais não evidenciaram caráter teratogênico, e sua biodisponibilidade sistêmica é muito baixa, o que sugere pequeno risco fetal. Entretanto, até que se obtenham relatos mais concretos, a conduta é evitar a aplicação, ao menos durante o primeiro trimestre. O uso na lactação é questionável (Leachman & Reed, 2006), e, como a viabilidade sistêmica proveniente da absorção tópica é muito baixa, possivelmente há compatibilidade de amamentação (Soirefmann & Cestari, 2009) (Tabela 15.1). O metronidazol tópico é opção de terapia eficaz principalmente na rosácea. Não está contraindicado durante a gravidez ou lactação e o risco é improvável, pois é minimamente absorvido. Os fabricantes do medicamento recomendam o uso na gravidez ou amamentação somente se for considerado indispensável (Leachman & Reed, 2006) (Tabela 15.1). A clindamicina e a eritromicina são antibióticos de uso liberado na gestação, tanto nas suas formas tópica quanto sistêmica. Lembrando que o uso prolongado desses medicamentos como terapia local para tratamento da acne pode induzir resistência bacteriana. Sabe-se que a clindamicina tem relação com colite pseudomembranosa, porém o risco não está aumentado na gravidez (Leachman & Reed, 2006; Nussbaum & Benedetto, 2006) (Tabela 15.1). No caso da eritromicina oral, é sempre importante recordar que a forma de estolato de eritromicina está contraindicada na gestação pelo risco de hepatite colestática (Leachman & Reed, 2006; Nussbaum & Benedetto, 2006) (Tabela 15.1). A espironolactona, alternativa de tratamento da acne da mulher adulta, foi associada à feminização de fetos do sexo masculino, em particular de sua genitália externa, em estudo realizado com ratos (Leachman & Reed, 2006; Nussbaum & Benedetto, 2006) (Tabela 15.1). Pode-se concluir que são opções de tratamento da acne a clindamicina, a eritromicina e o peróxido de benzoíla. Para a rosácea, metronidazol e ácido azelaico.

Unidade pilossebácea Os distúrbios dos pelos durante a gestação, tais como hirsutismo e eflúvio telógeno, serão abordados no Capítulo 61. Entretanto, os tratamentos cosméticos que podem ser realizados nesse período são uma questão comumente levantada pelas gestantes e merecem alguns comentários.

Depilação Quanto ao hirsutismo, existem várias opções de tratamento, permanentes e temporárias. A depilação com cera ou lâminas de barbear pode ser realizada desde que com os devidos cuidados de assepsia, evitando contaminações que possam causar secundariamente piodermites. A depilação a laser, por sua vez, deve ser evitada, uma vez que seus efeitos durante a gestação ainda não foram definitivamente assegurados (Nussbaum & Benedetto, 2006). As principais substâncias encontradas em produtos depilatórios são os sais de ácido tioglicólico (tioglicolato

de sódio e tioglicolato de cálcio) e o hidróxido de potássio. A absorção sistêmica dos íons dissociados é mínima, não alteram os níveis séricos e podem ser utilizados na gestação. Além disso, sabemos que esses íons são encontrados em abundância no corpo humano, além de consumidos na dieta (Bozzo et al., 2011).

Estrias As estrias caracterizam-se por faixas lineares atróficas, róseo-arroxeadas, que se orientam perpendicularmente às linhas de tensão da pele. Eventualmente, são pruriginosas. Na população em geral e nas gestantes, a prevalência das estrias gira em torno de 50 a 90%. No 3o trimestre de gestação, mais de 90% das grávidas as possuem. Muitas pacientes as desenvolvem na primeira gestação e, com frequência, elas têm aparecido antes do esperado. Um bom exemplo é o estudo que as demonstrou antes das 24 semanas de gestação, em 43% das pacientes. Mais surpreendente ainda é o desenvolvimento de estrias em uma segunda gestação para pacientes que não as apresentavam na primeira. As regiões mais envolvidas são abdome, quadris, nádegas e mamas. São mais comuns em pacientes mais jovens, com alto índice de massa corporal, fotótipos mais altos e naquelas com história de estrias mamárias ou na região das coxas. A causa é multifatorial e envolve fatores físicos (estiramento da pele), hormonais (p. ex., adrenocorticosteroides, estradiol e relaxina) (Atwal et al., 2006; Thomas & Liston, 2004) e genéticos (Sharon et al., 2006). Apesar da patogênese desconhecida, comumente as estrias são associadas ao estiramento da pele, como ocorre na gravidez, e consequentes alterações nas estruturas da pele que proporcionam elasticidade e resistência, como colágeno, elastina e fibrilina, componentes da matriz extracelular. Estudo evidenciou, por diferentes técnicas histológicas (microscopia eletrônica, microscopia óptica e imuno-histoquímica), uma matriz dérmica menos densa, com aumento de glicosaminoglicanos, redução de fibrilina e fibras elásticas e alterações na orientação de elastina e fibrilina na derme. Essa remodelação na rede de fibras elásticas pode surgir pela pressão contínua sobre a matriz dérmica extracelular, como no caso da gravidez (Watson et al., 1998). Também reporta-se que as lesões iniciais evidenciam fibras elásticas mais finas que se tornam mais espessas, apesar da diminuição na espessura da derme, associada a uma epiderme atrófica. Entretanto, nem todas as estrias são iguais, a gravidade e desenvolvimento dependem de individualidades, o que sugere um caráter genético (Salter e Kimball, 2006). Apesar da alta prevalência, na grande maioria dos casos, as estrias assumem coloração menos acentuada e diminuem de espessura após o parto (Atwal et al., 2006; Tunzi & Gray, 2007). No período gestacional, a terapêutica de escolha é a hidratação, sob aplicação de vitaminas C e E em cremes emolientes, óleos, loção de Aloe vera e manteiga de cacau. Eles são utilizados com o objetivo maior de prevenção, apesar da não existência de evidências que comprovem a eficácia para tal fim (Atwal et al., 2006; Thomas & Liston, 2004). Atualmente, o creme de ureia nas concentrações de 5 a 10% está proibido durante a gestação, sendo 3% a concentração máxima para produtos com finalidade especificamente cosmética. Um dos fatores para tal decisão foi o fato de a ureia atravessar facilmente a barreira placentária. Ademais, essa substância aumenta a penetração cutânea de outras substâncias ativas. A segurança do cosmético deve ser avaliada pelas condições de uso e área de contato, pois a absorção da ureia na pele humana normal e danificada é de 9,5 ± 2,3% e 67,9 ± 5,6%, respectivamente (CATEC, 2005). Evidências limitadas sugerem a possibilidade de algumas composições contribuírem na profilaxia das estrias. Um exemplo é a associação de Centella asiatica, alfatocoferol e colágeno e elastina hidrolisados, outros seriam tocoferol, ácidos graxos essenciais, pantenol, ácido hialurônico, elastina e mentol. No entanto, nenhum desses produtos é amplamente disponível. A segurança da aplicação da Centella asiatica na gravidez, bem como os componentes responsáveis pela sua eficácia não estão claros, o que torna necessário mais estudos para maiores esclarecimentos (Tunzi & Gray, 2007). Outra pesquisa que avaliou a eficácia da primeira formulação (Centella asiatica, alfatocoferol e colágeno e elastina hidrolisados) evidenciou que ela ajuda na prevenção do

desenvolvimento de estrias na gravidez, mas apenas para as mulheres que já haviam desenvolvido estrias gestacionais, não demonstrando benefício para uso da população em geral (Young & Jewell, 2000). A partir do pós-parto, passam a ser considerados procedimentos cosméticos como peelings e laser, além da terapia tópica com medicamentos como a tretinoína a 0,1%, o ácido glicólico a 20% sozinho ou em combinação com ácido ascórbico a 10% (Salter et al., 2006; Tunzi & Gray, 2007).

Cosmética dos cabelos Tinturas, alisamentos e permanentes As tinturas de cabelo são divididas em três categorias: coloração temporária, permanente e semipermanente. Os produtos temporários (p. ex., géis, sprays e canetas coloridas, rinsagem, xampus tonalizantes) duram até algumas semanas nos fios e são formados por moléculas ácidas e grandes, que não podem atravessar a cutícula do cabelo. São removidas por uma única lavagem. As colorações semipermanentes (duração de 4 a 6 semanas) não contêm amônia e têm como principal representante os tonalizantes. As formulações para a coloração semipermanente contêm derivados de nitroanilinas, nitrofenilenediaminas e nitroaminofenóis. Os compostos penetram na cutícula e parcialmente no córtex do cabelo, e a coloração pode resistir em torno de 5 a 10 lavagens. Elas permanecem por mais tempo em contato direto com a pele, além de serem vinculadas a veículos como o surfactante, o que torna possível alguma absorção cutânea (Chua-Gocheco et al., 2008). Os permanentes (p. ex., tinturas que contêm amônia e água oxigenada (peróxido de hidrogênio) penetram no fio, tingindo-o. Contêm agentes oxidantes que permitem uma ligação irreversível. A substância química mais utilizada é a parafenilenodiamina. Compostos orgânicos sintéticos, incluindo tinturas capilares e outros aditivos coloridos, eram originalmente obtidos do coaltar, mas, nos últimos anos, tem-se utilizado derivados do petróleo. Além da fenilenodiamina, os produtos químicos que comumente fazem parte das tinturas permanentes são: 3aminofenol, resorcinol, 2,5 tolueno diaminossulfato de sódio, sulfito, ácido oleico, hidróxido de sódio, hidróxido de amônio, propilenoglicol, álcool isopropílico (Costa et al., 2009; Efird et al., 2005). A henna, considerada coloração semipermanente, é uma tintura vegetal, que não entra na cutícula do fio, mas, por afinidade, adere facilmente à sua superfície. O efeito é cumulativo, quanto mais se aplica, mais a cor vai se aderindo. A tintura natural tem nuanças avermelhadas ou acobreadas. Em grande parte dos casos, há mistura do pó extraído da planta natural a sais metálicos (Costa et al., 2009). Alguns dos produtos químicos que anteriormente faziam parte dos produtos capilares foram associados ao potencial carcinogênico e eliminados da composição de corantes oxidativos desde o início de 1980. Fazem parte desse grupo: acetato de chumbo, 2,4-diaminotolueno (4-metil-m-fenilenodiamina), 2,4-diaminoanisola (4-metoxi-mfenilenodiamina, 4-MMPD), 4-amino-2-nitrofenol (o-nitro-p-aminofenol, p-aminonitrophenol) e HC Blue no 1 (Efird et al., 2005; Spengler et al., 1991). É importante ressaltar que a segurança em relação às tinturas mais modernas se refere apenas àquelas industrializadas e que não foram misturadas entre si no intuito de criar outras colorações. Na mistura, os produtos reagem entre si, gerando outros compostos químicos que não foram testados como produtos industrializados finais (Spengler et al., 1991). Embora sem informações contundentes sobre a segurança, prefere-se restringir o tingimento ao 3o trimestre da gestação (nunca no 1o). Produtos com amônia devem ser excluídos do uso, mas, se inevitável, dar preferência a amônia pura (Costa et al., 2009). Na literatura, encontramos algumas informações frágeis a respeito da associação de tintura de cabelo com tumor de Wilms em fetos, já que se acredita haver uma pequena taxa de absorção dérmica (Olshan et al., 1993). Outras associações relatadas são com câncer de bexiga, linfoma não Hodgkin, mieloma múltiplo, leucemia aguda e neuroblastoma (Blackmore-Prince et al., 1999; McCall et al., 2005) nos filhos. Estudos experimentais em animais mostraram riscos de teratogenicidade associado a produtos químicos encontrados em cosméticos capilares como fenilenodiamina, aminofenóis e etanolamina, quando testados em

doses muito altas. Estudos em humanos, no entanto, mostram que a exposição a esses produtos em tinturas para o cabelo resulta em absorção sistêmica muito limitada. É improvável, portanto, que esses produtos químicos alcancem a placenta em quantidades substanciais para possível dano fetal (Chua-Gocheco et al., 2008; HerdtLosavio et al., 2009). Os produtos para alisamento e relaxamento têm como ingredientes ativos os hidróxidos de sódio, potássio e de cálcio e o carbonato de guanidina, que são misturados para formar o hidróxido de guanidina. Em permanentes, os tioglicolatos de sódio e amônio são os agentes mais utilizados. Tais substâncias também possuem potencial alisante. Dano ao fio e irritação cutânea são comumente relatados, mas não há conhecimento sobre o efeito sistêmico. Estes produtos, assim como outros cosméticos, não são submetidos a um processo de aprovação pela FDA, ou seja, há apenas registros voluntários por parte dos fabricantes. Entretanto, já foi relatada a possibilidade de parto prematuro e baixo peso ao nascer em gestantes que fizeram uso desses produtos, embora esse relato careça de significância estatística (Blackmore-Prince et al., 1999). As mulheres têm grande exposição ocupacional e de consumo a tioglicolato de sódio, cálcio, amônio e glicerila monotioglicolato, componentes de produtos cosméticos para a pele e cabelos. Como referido anteriormente, o tioglicolato de sódio é encontrado principalmente em cremes depilatórios e está presente também em produtos capilares, como agente antioxidante, de alisamento e redutor de volume, além do uso em preparados de colorações (Rylander et al., 2002). As profissionais que trabalham em salões de beleza estão em contato direto e constante com diferentes substâncias químicas. Um trabalho de revisão analisou publicações no período de 1990-2010, com o objetivo de investigar os efeitos dessas substâncias sobre a fertilidade e a gravidez. Os autores descrevem diferentes riscos de infertilidade, aborto espontâneo, malformações congênitas (fenda palatina) (Rylander et al., 2002), baixo peso ao nascer (Tyl et al., 2003), recém-nascido pequeno para a idade gestacional (Rylander et al., 2002; Tyl et al., 2003), câncer na infância, bem como efeitos a partir de substâncias simples. Apesar das referências, os pesquisadores concluem que as evidências para esses riscos são baixas e sugerem mais estudos para análise dos riscos reprodutivos em cabeleireiros (Peters et al., 2010). A absorção dos produtos químicos na corrente sanguínea pode ser alterada em razão de umidade, temperatura, pH, lesões ou irritação cutâneas. Alguns componentes químicos dos produtos podem aumentar sua penetração na haste do cabelo, facilitando a absorção de substâncias cancerígenas no couro cabeludo. Além disso, os efeitos cancerígenos de produtos de beleza podem ser influenciados pela variabilidade genética de enzimas envolvidas na detoxificação ou acetilação química. A heterogeneidade dessas enzimas poderia mascarar associações de risco subjacentes em populações de estudo (Efird et al., 2005). Na prática, para as gestantes que trabalham com os produtos químicos de beleza, apesar de as evidências até o momento sugerirem uma absorção sistêmica mínima, recomenda-se a exposição por menos de 35 h semanais. Para as demais, são indicadas 3 a 4 aplicações durante toda a gravidez para minimizar qualquer risco fetal (Chua-Gocheco et al., 2008; Herdt-Losavio et al., 2009). Mais pesquisas são necessárias para avaliar os efeitos relacionados ao método de aplicação da tintura de cabelo, à cor e à composição química e dosagem. No entanto, como os resultados têm sido inconsistentes, e a maioria dos estudos realizados sobre o uso pessoal ou profissional de tinturas de cabelo não mostrou aumento do risco de câncer, durante a gravidez, tal prática não está contraindicada. Por segurança, recomenda-se a sua utilização de forma parcimoniosa a partir do 2o trimestre da gestação (Lorient, 1994; Tyl et al., 2003).

Conservantes Os parabenos são um grupo de conservantes com atividade antimicrobiana, amplamente utilizados em produtos cosméticos, como sabonetes, loções, cremes, desodorantes etc. Estudos em ratas grávidas evidenciaram acúmulo de parabenos no líquido amniótico. Essa classe de conservantes, assim como alguns tipos

de ftalatos, tem atividade estrogênica, e o butilparabeno mostrou-se capaz de competir com o 3 H-estradiol pela ligação com receptor estrogênico em ratos (Frederiksen et al., 2008). Os ftalatos são um grupo de substâncias químicas comumente utilizadas como conservantes ou solubilizantes em perfumes, sprays ou géis de cabelo. Esse composto também é utilizado em esmaltes e desodorantes. Pesquisadores sugerem que os ftalatos podem afetar o desenvolvimento do aparelho reprodutor masculino (Herdt-Losavio et al., 2009).

Procedimentos cosméticos na gestação Embora a grande maioria dos dermatologistas prefira evitar durante a gestação procedimentos cosméticos que sejam desnecessários, por vezes algumas pacientes que desconheciam estar grávidas podem sentir-se angustiadas ao tomarem conhecimento de sua gestação tendo realizado recentemente algum método cosmético. Muitos medicamentos são classificados como classe C pela FDA, pois, em grande parte das vezes, opta-se por não testá-los na gestação.

Toxina botulínica A toxina botulínica é uma proteína purificada derivada da bactéria Clostridium botulinum. A do tipo A é a mais amplamente utilizada, tanto por neurologistas e oftalmologistas para tratamento de blefarospasmo, estrabismo, cefaleia e espasticidade, quanto na dermatologia, na qual tem sido amplamente utilizada para tratamento de rítides e hiperidrose, principalmente. O uso na gravidez é controverso e não é indicada na amamentação, pois não se sabe sobre sua excreção no leite (De Oliveira Monteiro, 2006; Munish, 2009). Apesar de não haver estudos formais sobre a administração da toxina botulínica tipo A em grávidas, em trabalho de Morgan et al. (2006), de 396 médicos dos EUA, 12 relataram aplicações em gestantes. Dezesseis delas submeteram-se à aplicação no 1o trimestre. Dentre estas, duas pacientes abortaram. Uma já havia apresentado abortos anteriores, e a outra realizou aborto terapêutico. A gestação das demais se deu a termo e livre de malformações fetais. As doses variaram de 1,25 a 300 unidades. Outro estudo relata aplicação acidental de toxina botulínica A em duas pacientes que se encontravam em período gestacional. Ambas não tiveram nenhuma complicação (De Oliveira Monteiro, 2006). Elas estavam com 5 a 6 semanas de gestação e receberam 54 e 65 unidades. Há relatos de botulismo contraído durante a gravidez (em 16, 23 e 36 semanas de gestação), sem evidência de envolvimento fetal. As mães foram tratadas com antitoxina botulínica e, após o nascimento, não foi necessário tratamento para o botulismo nos recém-nascidos. O crescimento e o desenvolvimento das crianças no primeiro ano de vida foram normais. A toxina botulínica tem um peso molecular elevado (150 kDa), e estudos em animais não conseguiram demonstrar sua passagem para a circulação fetal ou seu efeito no feto, porém, é provável que se mantenha contraindicada na gestação, pois os efeitos a longo prazo sobre o desenvolvimento fetal são desconhecidos (Yim & Weir, 2010; Robin et al., 1996). Existem na literatura outros relatos de administração da toxina botulínica na gravidez sem efeitos adversos, como o uso na distonia cervical idiopática em paciente que apresentou quatro gestações e recebeu aplicações regulares da toxina nesses períodos (Newman et al., 2004) e para tratamento da acalasia a partir da 33a semana em paciente com disfagia progressiva, a qual evoluía com desnutrição grave, e o feto, com restrição de crescimento. O parto ocorreu com 36 semanas, e o bebê nasceu com respiração ativa e musculatura preservada (Wataganara et al., 2009).

Preenchedores Embora o uso do ácido hialurônico não tenha sido estudado em grávidas, teoricamente não existiriam riscos, dada sua composição, similar à do ácido hialurônico humano. Nas pacientes submetidas ao tratamento no início da gestação não foram observadas complicações. De todo modo, o consenso, pela ausência de estudos, é de

que não se utilize o produto em gestantes (Agerup & Wik, 2001; Manela-Azulay et al., 2009).

Peelings A gravidez representa contraindicação relativa à realização de peelings químicos, tendo em vista que substâncias tópicas como o ácido retinoico, o ácido salicílico e o enxofre são classificados como medicamentos da categoria C pela FDA. Por outro lado, o uso tópico do ácido glicólico, ou mesmo sua utilização em peelings químicos, representa possível alternativa, assim como a microdermoabrasão com microcristais de hidróxido de alumínio (peeling físico) (Grimes, 2005; Manela-Azulay et al., 2009; Nussbaum & Benedetto, 2006; Tanzi et al., 2003; Tung et al., 2000).

Lasers e luzes Até o momento, não foram realizados estudos científicos que avaliassem estes aparelhos no período gestacional. Da mesma maneira, não há relatos disponíveis sobre efeitos adversos. Considerando as alterações hormonais, a maior suscetibilidade das gestantes ao melasma, a cicatrização alentecida e a maior tendência à formação de queloides e hiperpigmentação pós-inflamatória, é mais prudente que essas práticas sejam realizadas no pós-parto (Nussbaum & Benedetto, 2006; Tanzi et al., 2003).

Outros procedimentos A eletrocoagulação, a crioterapia, o uso de ácido tricloroacético e a desobstrução mecânica da acne para remoção de comedões (sem aplicação prévia de substâncias ceratolíticas ou de aparelhos com corrente elétrica) são procedimentos considerados seguros durante a gestação (Manela-Azulay et al., 2009).

Conclusão Apesar das dramáticas modificações que surgem no corpo da grávida, é importante ressaltar que a maioria delas irá regredir após o parto. A gestante deve ser orientada sobre o que ela deve esperar dessas alterações e o que ela dispõe de possibilidades terapêuticas e profiláticas. Desse modo, haverá de forma ética e saudável a adoção de uma melhor conduta em relação às pacientes.

Bibliografia suplementar Agerup B, Wiki O. NASHA – The monograph. Q-Med, 2001. Al-Fares SL, Vaughan J, Black MM. The specific dermatoses of pregnancy: a re-appraisal. JEADV 2001; 15:197. Atwal GS, Manku LK, Griffiths CE, Polson DW. Striae gravidarum in primiparae. Br J. Dermatol 2006; 155:965. Blacker AM, Schroeder RE, English JC, Murphy SJ, Krasavage WJ, Simon GS. A teo-generation reproduction study with hydroquinone in rats. Fundam Appl Toxicol 1993; 21:420. Blackmore-Prince C, Hatlow SD, Gargiullo P. Chemical hair treatments and adverse pregnancy outcome among black women in Central North Carolina. Am J Epidemiol 1999; 149:712. Bozzo P, Chua-Gocheco A, Einarson A. Safety of skin care products during pregnancy. Can Fam Physician 2011; 57:665. Brightman L, Weiss E, Chapas AM. Improvement in arm and post-partum abdominal and flank subcutaneous fat deposits and skin laxity using a bipolar radiofrequency, infrared, vacuum and mechanical massage device. Lasers Surg Med 2009; 41:791. CATEC, Parecer Técnico no 7, de 21 de outubro de 2005 (ANVISA): “Utilização da ureia em produtos cosméticos, não é recomendado o uso da ureia durante a gravidez”. Chi CC, Kirtschig G, Aberer W, Gabbud JP, Lipozenčić J, Kárpáti S, Haustein UF, Zuberbier T, Wojnarowska F. Evidence-based (S3) guideline on topical corticosteroids in pregnancy. Br J Dermatol 2011; 165:943. Chua-Gocheco A, Bozzo P, Einarson A. Safety of hair products during pregnancy: personal use and occupational exposure. Can Fam Physician 2008; 54:1386. Costa A, Fagundes DS, Oliveira LB et al. Cosmiatria e gravidez. In Costa A, Alves G, Azulay L, editores.

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Sexualidade Sexualidade feminina Sexualidade na gestação Sexualidade no puerpério Atuação do profissional de saúde Diversidade sexual Considerações finais

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Bibliografia suplementar

Sexualidade A sexualidade é um fenômeno real, importante, singular, vivo e presente na vida do ser humano como qualquer outra função, mesmo para aqueles que não a exercem ativamente. Desse modo, a sexualidade está vinculada diretamente à vida emocional e se faz presente em qualquer cultura, raça e credo (Theodoro, 1996), ao longo de toda vida. Atualmente, em situações mais diferenciadas sobre a vida sexual, algumas formas de expressão da sexualidade destacam-se, o que é desafiador para alguns profissionais da área da saúde. Lidar com questões da sexualidade na gravidez é um fator delicado, porém, de extrema importância para esses profissionais. Por outro lado, a necessidade de se estudar a sexualidade na gravidez implica um aprofundamento acerca do ciclo da resposta sexual feminina, das variações sexuais, das disfunções sexuais e das relações entre psicopatologia e sexologia, visando à instrumentalização dos profissionais de saúde para a melhor atuação em suas respectivas áreas. Para tanto, o ponto de partida é o reconhecimento de que a sexualidade saudável é uma expressão natural da vida, vinculada à manutenção da saúde como um todo em seu exercício, e relacionada com

a prevenção de disfunções sexuais que podem estar presentes ao longo da gestação e do puerpério. Segundo Reich (1992), a sexualidade é uma realidade energética. Viver a sexualidade de maneira satisfatória evitaria problemas, pois a economia energética sexual estaria equilibrada. Com essa observação, ele formulou que “a energia da vida sexual pode ser contida por tensões musculares crônicas”. Para Reich, a sexualidade caracteriza-se como um fenômeno psicossomático. Baker (1980) destaca a importância do tema no trabalho com grupos de gestantes, no qual o “projeto era orientado segundo Reich, no atendimento a gestantes preparando-as para o parto (…) incluía aconselhamento sobre economia sexual”, ou seja, buscar a satisfação sexual pela descarga orgástica. Pamplona (2000), também ao trabalhar com grupos de gestantes, ressalta a mesma necessidade em função da negatividade nesse período, quando observa uma “espécie de tributo a ser pago pela expressão de sua sexualidade e onde a gestante é vista, geralmente, como assexuada”. O referido viés psicossomático permeará todo este capítulo.

Sexualidade feminina A resposta sexual serviu na espécie humana adulta, primariamente, ao objetivo da reprodução e, durante muito tempo, foi vista de modo global, isto é, “como um evento singular que passava da concupiscência à excitação e atingia o clímax no orgasmo” (Kaplan, 1983). Com o advento dos métodos anticoncepcionais modernos, é possível vivenciar uma segunda vertente do exercício da sexualidade, a erótica. A segurança, a inocuidade e a fácil acessibilidade à pílula possibilitaram uma clara separação entre o sexo procriativo e o recreativo, e os seres humanos, principalmente as mulheres, livraram-se do medo da gravidez inoportuna e indesejável. Paralelamente, a resposta sexual humana (RSH) passou a ser objeto de investigação científica, determinando o aparecimento de diversos modelos que buscam descrever essa função. Um dos primeiros foi, segundo Levin (2008), aquele publicado pelo psiquiatra alemão Albert Mol em 1908. Mol valeu-se de expressões tipicamente vitorianas para descrever as quatro fases que identificou na RSH e que Levin (2008) fez corresponder aos termos modernos entre parênteses: • Despertar (desejo/excitação?) • Sensação voluptuosa tranquila (excitação?) • Ápice voluptuoso (orgasmo?) • Súbita diminuição e cessação da sensação voluptuosa (resolução?). Pouco mais de 50 anos depois, Masters & Johnson (1984) reviveram esse modelo descrevendo suas experiências clínicas e observações laboratoriais. Segundo esses autores, a RSH caracterizava-se por uma série de quatro fases: desejo, excitação, plateau e orgasmo. O denominado modelo EPOR ganhou popularidade e serve até hoje para classificar, pelo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV) (American Psychiatric Association [APA, 2000]), e orientar o tratamento das disfunções sexuais masculinas e femininas nas relações homo- e heterossexuais. Note-se nesse modelo o fato de não valorizar minimamente qualquer dimensão psicológica no despertar sexual. Isso chamou a atenção de diversos pesquisadores, entre eles Kaplan (1983), que estudou casos de pacientes que não se interessavam em iniciar um relacionamento com seus parceiros. Ele chegou à conclusão de que as pessoas normais deveriam ter desejo sexual. Assim, propôs uma nova fase para a RSH denominada desejo. O novo ciclo, valorizando menos a fase de plateau, constituiria o modelo DEOR (desejo, excitação, orgasmo e resolução). Predominou a denominação modelo trifásico (desejo, excitação e orgasmo), desprezando-se a fase de resolução. Gradualmente, percebeu-se que a RSH não era uma entidade indivisível com uma etiopatogenia comum e uma

única abordagem terapêutica. Ao contrário, a RSH compunha-se de três fases separadas – mas interligadas – e capazes de, como unidade, comportarem um estudo anatomofuncional, sindrômico e terapêutico. As três fases (desejo, excitação e orgasmo) estariam fisiologicamente relacionadas, mas seriam distintas entre si, e as disfunções sexuais seriam explicáveis como danos ocorridos em quaisquer dessas três fases. Desse modo, a disfunção do desejo seria aquela que, tanto no homem quanto na mulher, se relacionasse com a fase do desejo. A inibição da fase da excitação sexual conduziria a disfunções eréteis no homem e à disfunção sexual generalizada na mulher. Se afetada a fase de orgasmo, o resultado seria o aparecimento das síndromes clínicas de ejaculação prematura ou retardada nos homens, ou seus análogos na mulher, caracterizados por disfunções do orgasmo feminino. Esse modelo bastante esquemático tentou unificar os determinantes etiológicos das disfunções sexuais em ambos os gêneros. Embora seus resultados tenham-se mostrado satisfatórios para a função sexual masculina, não era precisos em relação às disfunções sexuais femininas. A mais notável delas era a que exigia a necessidade de se englobar todas as dificuldades sexuais femininas correspondentes à fase de excitação no termo disfunção sexual generalizada. Essa complexidade se justifica pelo fato de que na mulher não há uma resposta sexual singular, mas sim uma variedade do que se pode considerar normal. O papel de fatores psicológicos, sociais, culturais e biológicos é vital para a função sexual feminina e há uma falta de acordo sobre qual deles é mais influente. Aspectos biológicos, incluindo vasculares, neurológicos e estruturais ainda estão longe de serem totalmente conhecidos, e as experiências subjetivas tendem a se manter um assunto privado. Nesse sentido, vale retomar a clássica afirmação de Freud (1948): “Se quereis saber mais sobre a feminidade, podeis consultar a vossa própria experiência da vida, ou perguntar aos poetas, ou esperar que a ciência possa fornecer informes mais profundos e coerentes.” Em 1980, Garde & Lundi (1980) chamaram a atenção para o fato de que, ao entrevistarem mulheres orgásmicas, observaram que 30% delas nunca experimentavam desejo sexual espontâneo, mas que ele ocorria quando elas eram despertadas sexualmente. O mesmo fato foi observado pela equipe dos autores deste capítulo no atendimento às mulheres usuárias de serviços públicos, na maioria dos casos, provenientes de um nível socioeconômico mais baixo, que usavam uma expressão popular (“pegar no tranco”), referindo-se ao fato de que não apresentavam desejo senão após algum tipo de estimulação sexual. Isso vai de encontro à afirmação contida no modelo DEOR de que, nas mulheres, o desejo precede obrigatoriamente a excitação sexual. Garde & Lundi (1980) propuseram, a partir dessas observações, dois tipos de desejo sexual relacionados com a mulher: um espontâneo (desejo proceptivo) e outro desencadeado por algum tipo de estimulação sexual (desejo receptivo). Como se pode observar, a compreensão da função sexual feminina tem evoluído ao longo do tempo. O modelo clássico de resposta trifásica, mais centrado sobre os processos fisiológicos, vem sendo substituído por outros preocupados com as variáveis emocionais, mentais e sociais que influenciam consideravelmente a função sexual feminina. Já Bancroft et al. (1989) chamavam a atenção de que os trabalhos de Masters & Johnson (1984) formulavam um ciclo de RSH basicamente nos mesmos termos para homens e mulheres, o que influenciou a Classificação dos Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 da Organização Mundial da Saúde (2007) e do DSM-IV da APA (2000), advogando um diagnóstico das disfunções sexuais femininas com base em um modelo essencialmente masculino. Naquela ocasião, Bancroft et al. (1989) publicavam os resultados de uma pesquisa de uma amostra nacional de mulheres heterossexuais entre 20 e 65 anos de idade. Evidenciou-se que, diante de disfunções sexuais, a maior parte das demandas estava ligada não ao ciclo de RSH fisiológica, mas, sim, às necessidades de satisfação e à felicidade emocional.

Um estudo transversal via Internet com 350 mulheres homossexuais com média de 35,5 anos de idade mostrou que o funcionamento sexual foi, novamente, mais correlacionado com características de relacionamento e necessidades psicológicas (Tracy, 2007). Ambos os estudos destacavam a importância de incorporar a pessoa como um todo – e não apenas o físico – na compreensão da função sexual feminina. Basson (2000) propôs um modelo cíclico de funcionamento sexual em que reconheceu que as mulheres, principalmente em relações de longo prazo, podiam iniciar a atividade sexual a partir de um ponto de neutralidade ou se mostrarem receptivas a estímulos sexuais não só por causa da excitação sexual, mas por muitos outros motivos que podem ou não ser mensurados (Figura 16.1). Em repetidas publicações, Basson (2003, 2004, 2005, 2008) vem aperfeiçoando seu modelo chamando a atenção para os múltiplos pontos de entrada para o ciclo de RSH feminina que, muitas vezes, sobrepõem-se (Figura 16.2). Uma mulher pode necessitar de um fator de motivação pessoal para iniciar ou concordar com atividade sexual ou pode ter desejo espontâneo. Tais gatilhos são, então, reforçados por estímulos sexuais, respostas biológicas e perspectivas psicológicas. O importante no modelo cíclico proposto por Basson é que o desejo não obrigatoriamente antecede a excitação ou é o único gatilho para fazer a mulher engajar-se na atividade sexual. Além disso, segundo esse modelo, a excitação pode levar a mais desejo, seguido pela satisfação sexual vivida como orgasmo ou maior excitação subjetiva, contribuindo para a capacidade de resposta de uma mulher a estímulos sexuais, o que, por sua vez, amplia a excitação e/ou orgasmo, continuando possivelmente cada vez com maior intensidade. Experiências sexuais positivas facilitam o ciclo de RSH. A relação da mulher com seu parceiro, com ela mesma e suas experiências sexuais passadas afetam o ciclo de RSH da mulher. Engajar-se em atividades sexuais não deve necessariamente resultar de modo direto em orgasmo, mas, em vez disso, pode ajudar a satisfazer outras necessidades físicas, espirituais, sociais e emocionais. Uma mulher pode envolver-se em atividade sexual para alívio do estresse, para sentir-se mais perto de seu parceiro, para estar em uma posição de poder ou para aumentar sua autoestima. O funcionamento sexual de uma mulher, portanto, não é linear. O modelo cíclico é útil para os clínicos porque ajuda a descrever o funcionamento sexual multifacetado das mulheres e também mostra as áreas nas quais pode haver um problema que afete a função sexual.

Figura 16.1 Esquema cíclico da resposta sexual feminina segundo Rosimery Basson.

Figura 16.2 Aperfeiçoamento do modelo de Rosimery Basson. Basson et al. (2005) afirmam que a RSH feminina consiste em fases sobrepostas de ordem variável, de modo que o desejo sexual pode não estar presente logo ao início. A mulher chega à excitação subjetiva quanto mais sexualmente excitante ela perceba o estímulo e por emoções e cognições decorrentes da excitação. Essa modulação da excitação subjetiva parece ser mais consistente do que a modulação variável por feedback da vasocongestão genital. A satisfação sexual pode ocorrer sem orgasmos, assim como os orgasmos podem ser experimentados antes da excitação máxima e mais orgasmos podem ocorrer no pico de excitação, de maneira que, para as mulheres, orgasmo e excitação não são entidades particularmente distintas. Essas evidências sugeriam a necessidade de se reverem conceitos em relação à RSH feminina. Em 2013, a APA publicou a versão DSM-V que atende à demanda das pesquisas sugerindo que a RSH nem sempre é um processo linear, uniforme e que a distinção entre certas fases (p. ex., desejo e excitação) pode ser artificial. Assim, o DSM-V, em relação às mulheres, apresenta três importantes alterações em relação àquelas do DSM-IV, apresentadas a seguir. • Combina os transtornos do desejo e de excitação em um único diagnóstico: transtorno de interesse/excitação sexual feminina • Cria um novo item: transtorno de dor/penetração genitopélvica que representa a fusão das categorias de vaginismo e dispareunia, comorbidades frequentemente apresentadas como difíceis de distinguir • Remove o diagnóstico de transtorno de aversão sexual, por ser de rara ocorrência e pela escassez de dados de pesquisa.

Sexualidade na gestação Se já é difícil definir e caracterizar as disfunções sexuais femininas fora da gestação, mais complexo ainda é o seu estudo dentro desse período e logo após o parto. Gravidez, parto e puerpério constituem, em conjunto, um período especial na vida da mulher, envolvendo significativas mudanças físicas, hormonais, psicológicas, sociais e culturais que podem influenciar a sua própria sexualidade, bem como a qualidade de sua relação diádica. Segundo Berenstein (2011), a sexualidade na gravidez ou no puerpério é um fenômeno estritamente humano, pois no reino animal são raros os casos de cópulas envolvendo uma fêmea grávida ou amamentando. A fêmea não humana obedece, em seu comportamento sexual, exclusivamente a seus instintos de perpetuação da espécie, sendo influenciada por seus hormônios. Ela não se relaciona sexualmente com parceiros a partir da

cópula fecundadora. Na espécie humana, o exercício da sexualidade ao longo da gestação aponta para as duas vertentes da sexualidade que durante muito tempo se colocaram como opostas e muitas vezes excludentes: a erótica e a reprodutora. Havia mesmo certa restrição à vida sexual com a grávida, o que servia como justificativa para as infidelidades masculinas que não raro ocorriam nesse período da vida conjugal. Na modernidade, essa dicotomia tende a se desfazer e, em um estudo prospectivo, Kouakou et al. (2011) analisaram as respostas de 200 grávidas submetidas a um questionário. Os pesquisadores observaram que 95,5% das grávidas acreditam ser possível ter relações sexuais durante a gravidez, e 89% delas continuam a ter relações sexuais durante a gravidez. Pauls et al. (2008) destacam que a função sexual durante a gestação é um importante aspecto da qualidade de vida do ser humano. Pesquisas mostram que a atividade sexual visa, principalmente, à satisfação do prazer da mulher e de seu parceiro (Dao et al., 2007; Kouakou et al., 2011), e que a função sexual saudável durante a gravidez e após o parto é uma das pedras angulares para casais evoluírem de parceiros a pais (Serati et al., 2010). Quanto ao nível de satisfação, alguns trabalhos (Pauleta et al., 2010) comprovam que a satisfação sexual não se altera durante a gravidez em comparação aos padrões pré-gravidez, apesar de haver uma diminuição da atividade sexual durante o 3o trimestre. Outros (Magierska et al., 2008) verificaram que seus resultados não oferecem suporte às observações anteriores e que o nível de satisfação sexual diminuiu significativamente em toda a gravidez. Outros, mais radicais, consideram que a gravidez diminui de modo significativo a função sexual da mulher, lembrando que os casais devem ser alertados do impacto da gravidez sobre a função sexual (Aydin, 2015). Muitas mulheres mostram aumento de interesse por carícias não sexuais ao longo da gestação (Walbroehl, 1984). Para algumas, a gravidez pode resultar em melhor consciência de seu corpo e, portanto, em um aumento de sensualidade. Outras se sentem mais confiantes e menos inibidas. Para outras, a vasocongestão dos genitais durante a gestação pode aumentar o desejo sexual e melhorar a resposta sexual como um todo. Fisher & Gray (1988) chamam a atenção para o fato de que mulheres com atitude positiva em relação à sexualidade tendem a manter seu interesse sexual em maior grau que aquelas de atitude negativa. A gestante com maturidade expressa uma dupla vinculação adequada: consigo mesma e com o embrião/feto. Consigo mesma refere-se à própria identidade para a sexualidade e a vivência do orgasmo na relação sexual satisfatória. Com o bebê em seu ventre, desenvolve-se uma possibilidade de doação afetiva. Apesar de se ter a impressão de que hoje há maior liberdade sexual, há uma falta de coerência entre o autoconhecimento, o ato sexual, a sexualidade e o afeto na parceria. O resultado desse aspecto, ontem e hoje, é ainda o mesmo, pois são percebidas dificuldades na vida íntima da mulher quanto à satisfação. Essas dificuldades expressam-se na falta de identidade afetiva feminina integrada e madura em relação ao seu corpo para deixar de ser menina para ser mulher e mãe. Parece, em alguns casos, haver uma prisão no papel infantil do desenvolvimento da sexualidade, ou seja, a mulher sente-se presa às imagens parentais como modelos válidos, porém ineficientes para a vida adulta.

Frequência de coito A frequência nas relações sexuais durante a gravidez é um fator que não expressa necessariamente qualidade. É preciso considerar as variações da sexualidade ao longo dos três trimestres de gestação capazes de interferir na frequência, pois esta é menos importante que a qualidade da experiência sexual, ou seja, não é o número de vezes que a mulher tem relação sexual o que importa, mas quando tem e o quanto essas relações sejam satisfatórias. Várias pesquisas mostram progressivo declínio no interesse e na atividade sexual ao longo dos 9 meses da

gestação (Crookes & Baur, 1996; Erol et al., 2007; Aslan et al., 2005). Pauleta et al. (2010), analisando um grupo de 188 mulheres, verificaram que o 1o trimestre foi considerado o período de maior frequência de relações sexuais (44,7%), seguido do 2o (35,6%). Diminuição da atividade sexual no 3o trimestre foi relatada por 55%. Em cuidadosa revisão feita no PubMed em 48 artigos sobre o tema, Serati et al. (2010) concluíram que a função sexual apresentou significativo declínio global durante a gravidez, particularmente no 3o trimestre, e isso persistiu por 3 a 6 meses após o parto. O nível de interesse pela relação sexual por parte das mulheres pode sofrer alterações ao longo da gravidez por diferentes fatores. Náuseas, sensibilidade mamária, cansaço e temor de abortamento podem inibir o interesse sexual nos seis primeiros meses. No 2o trimestre, pode ocorrer um ressurgimento do interesse sexual na medida em que as mulheres se sentem mais erotizadas e com mais energia, percebendo aumento da libido com a redução dos desconfortos físicos dos meses anteriores. A lubrificação vaginal aumenta e diminuem as apreensões. As mulheres podem querer envolverse em atividades sexuais mais frequentemente em função de uma congestão pélvica. Algumas podem até acabar atingindo orgasmo pela primeira vez, várias vezes e/ou mais fácil do que antes de estarem grávidas. Bogren (1991) ressaltou que a diminuição do desejo sexual era mais marcada no 3o trimestre da gestação em função de dificuldades físicas que podem incomodar a gestante, tornando as posições tradicionais para os atos sexuais mais difíceis e, por conseguinte, tornando-os menos frequentes. Segundo Von Sydow (2001), essa pronunciada redução do desejo sexual das mulheres no 3o trimestre mostrou que só a masturbação permaneceu relativamente constante até o início do último trimestre, quando, então, diminuiu significativamente. O beijo e a masturbação masculina, no entanto, permaneceram relativamente estáveis durante todo o período de gravidez. Outros motivos apontados como determinantes de uma diminuição do interesse das mulheres por sexo ao longo da gestação são os sentimentos de perda de atratividade em função das alterações na imagem corporal e do medo de fazer mal ao feto. A falta de informação adequada sobre o sexo durante a gravidez e as preocupações sobre possíveis resultados obstétricos adversos são os fatores mais relevantes que fazem com que a atividade sexual durante a gravidez seja evitada (Serati et al., 2010). Kouakou et al. (2011), em estudo prospectivo, analisaram as respostas de 200 grávidas submetidas a um questionário. Das mulheres entrevistadas, 26% acreditam que o coito pode ter consequências sobre a gravidez e que seria responsável por 60,9% dos abortos. Das 22 pacientes que observam a abstinência sexual durante a gravidez, nove temem que a relação prejudique seu feto. Resultado semelhante foi registrado por Dao et al. (2007), que, em suas pesquisas, verificaram que 63,2% das mulheres entrevistadas afirmaram que as relações sexuais não tinham qualquer repercussão para o futuro dos recém-nascidos.

Disfunção sexual Numerosos autores (inclusive Pauleta et al., 2010) comprovam que a satisfação sexual não é alterada durante a gravidez em comparação com os padrões pré-gravidez apesar de ocorrer diminuição da atividade sexual durante o 3o trimestre. Em 2007, Erol et al. verificaram um declínio na função sexual feminina do 1o para o 3o trimestre em 589 grávidas saudáveis avaliadas por meio do questionário do Índice da Função Sexual Feminina (IFSF). O questionário aferiu a disfunção sexual nas seguintes áreas: desconforto vaginal, diminuição da lubrificação vaginal, diminuição do desejo sexual, insatisfação de vida sexual, disfunção orgásmica e diminuição da sensibilidade no clitóris. Paralelamente, dosaram-se os níveis séricos de androgênios na população estudada. Concluiu-se que o

sintoma mais comum de disfunção sexual era diminuição da sensibilidade do clitóris, observada em 94,2% das pacientes, seguido pela falta de libido em 92,6% e de transtorno do orgasmo em 81%. Não foi detectada nenhuma correlação entre a pontuação do IFSF e os níveis séricos de andrógenos.

Variações do tipo de coito As necessidades sexuais da grávida e de seu parceiro podem ser atendidas de muitas maneiras. Várias posições, como lado a lado ou mulher por cima apoiando-se nas mãos e nos joelhos, podem ser mais confortáveis durante a gravidez. Além do coito vaginal, a atividade sexual durante a gravidez pode incluir masturbação, massagem, sexo oral, preliminares, carícias mútuas, beijo, fantasias, uso de brinquedos sexuais e abraços. Pauleta et al. (2010), entrevistando 188 mulheres, registraram variações de tipo de atividades sexuais ao longo da gestação (sexo vaginal, oral, anal e a masturbação) em 98,3%; 38,1%; 6,6% e 20,4% das mulheres, respectivamente. Uma curiosa hipótese, levantada por Koelman et al. (2000), foi a de que sexo oral praticado por grávidas as protegeria de pré-eclâmpsia. Atualmente, admite-se que exista um envolvimento de mecanismos imunes na etiologia da pré-eclâmpsia; que a gravidez normal esteja associada a um estado de aumento da tolerância para com os antígenos estranhos de origem fetal e que, em mulheres pré-eclâmpticas, essa tolerância imunológica possa estar prejudicada. O fato de a gravidez ter muitas semelhanças com um transplante fez com que surgissem teorias sobre a indução da tolerância alogênica a partir do HLA (human leukocyte antigen). Dados sugerem que a exposição, especialmente oral ao HLA solúvel (sHLA), pode causar maior tolerância a transplantes (Laboratório de Genética Humana Universidade da Madeira, 2009). Do mesmo modo, antígenos sHLA, presentes no plasma seminal, poderiam aumentar a tolerância da mãe aos antígenos paternos. No referido estudo, Koelman et al. (2000) mostram que o sexo oral e o ato de engolir esperma estariam relacionados com menor ocorrência de pré-eclâmpsia, o que corroboraria, inclusive, a ideia existente de que um fator paterno estaria envolvido na ocorrência desse problema.

O parceiro da grávida Os sentimentos do parceiro da grávida podem variar de inibição a aumento de excitação sexual. Como fator de diminuição do interesse sexual do parceiro pela grávida está a consciência do feto, de seus movimentos e de seu volume, além do receio de que a relação sexual possa maltratá-lo.

Relações diádicas Para muitos casais, a gravidez representa um momento significativo de modificações físicas e emocionais, exigindo maior abertura nas comunicações, maior suporte mútuo, flexibilidade de frequência das relações e mais criatividade. Durante esse período, pode ser necessário que os casais modifiquem suas posições sexuais habituais. Assim, as posições de lado, mulher por cima ou penetração vaginal por trás podem ser mais confortáveis, principalmente com a evolução da gestação, se comparadas àquelas em que o homem se coloca sobre a mulher.

Exercício da sexualidade como fator de risco para gravidez O medo de prejudicar o feto ou induzir parto prematuro é outro fator que contribui para a diminuição da atividade sexual. Bartellas et al. (2000), em um estudo transversal com 190 mulheres com idade média de 26,7 anos, usaram um questionário estruturado acerca de percepções e crenças de relações sexuais antes e durante a gravidez. Descobriram que 49% delas temiam que relações sexuais durante a gravidez pudessem causar problemas, como trabalho prematuro, danos para o bebê e sangramento.

Yost et al. (2006) avaliaram o efeito do coito no nascimento pré-termo em uma população de mulheres (n = 165) com alto risco de interrupção. Verificaram que 28% das mulheres que relataram ter tido relações sexuais pouco frequentes ou ausentes tiveram partos pré-termo em comparação com 38% das mulheres que relataram envolvimento sexual mais intenso. Essa diferença não foi estatisticamente significativa. Os autores concluíram que não há provas suficientes para sugerir a abstenção de relações sexuais a fim de evitar parto pré-termo. Fok et al. (2005) entrevistaram gestantes com questionário autoadministrável para investigar a atividade sexual durante a gravidez. A maioria das mulheres e de seus parceiros (82,9% e 84,9%, respectivamente) manifestou preocupação com o efeito do intercurso sexual sobre a gravidez e o bebê. As preocupações mais comuns foram de que pudesse ocorrer sangramento (74,8%), desencadear trabalho de parto (60,7%), causar infecção (60,7%) ou ruptura das membranas (54%) e lesões para o feto (71,8%). Apesar desses medos, apenas sangramento e dor após a relação sexual durante a gravidez foram observados, ocorrendo em menos de 12% das entrevistadas. Os autores admitem que, em relação a uma gravidez normal, não há dados conclusivos que indiquem que a atividade sexual deve ser considerada uma ameaça para o feto ou fator de risco para induzir abortamento ou trabalho de parto pré-termo. Cabe considerar a distinção entre manifestações de afeição e carinho (embora de limites muito imprecisos em relação a carícias sexuais) e o coito vaginal. No primeiro caso, isto é, manifestações de afeto não coitais, todas são bem-vindas para ambos os parceiros, mesmo nas circunstâncias em que o coito seja desaconselhável. De modo geral, na gestação sem fatores de risco, a atividade sexual e o orgasmo podem ser vivenciados de acordo com o interesse do casal, ao longo de toda a gestação. Mulheres com risco de sangramento ou de parto pré-termo devem ser aconselhadas a evitarem o coito. Objetivamente, ele estará contraindicado em caso de amniorrexe, sangramento vaginal ou dor abdominal ou pélvica.

Sexualidade no puerpério A maioria dos autores admite um retorno às atividades sexuais a partir da 4a semana após o parto. Isso coincide com a cicatrização da episiotomia e com a parada de eliminação de lóquios. Entretanto, um fator importante deve ser considerado: o quanto o coito é fisiologicamente confortável para a mulher. Isso depende do tipo do parto, do tamanho do recém-nascido, da extensão da episiotomia e de variações da sensibilidade de cada puérpera. É conhecido que no pós-parto os baixos níveis hormonais determinam atrofia da mucosa vaginal e consequente dispareunia. No pós-parto cesáreo, o casal deve aguardar até que a cicatrização da laparotomia possibilite uma relação confortável para a mulher, o que pode estender um pouco mais o tempo de retorno às atividades sexuais. Aleitamento materno, dispareunia e disfunção do assoalho pélvico pós-parto foram relatados como possíveis causas para a demora na retomada das atividades sexuais após o parto (Serati et al., 2008). Pauls et al. (2008) observaram que alterações na resposta sexual feminina durante a gestação, tais como diminuição no desejo, na excitação, na lubrificação e no orgasmo, continuam por pelo menos 6 meses após o nascimento. Em algumas mulheres, segundo Brubaker et al. (2008), quando ocorrem lesões de esfíncter anal, isso pode levar mais de 6 meses. O principal determinante das condições hormonais da mulher no puerpério é seu envolvimento com a amamentação. O aleitamento materno exclusivo determina uma insuficiência ovariana com deficiência relativa de estrogênios e elevação dos níveis de prolactina. Há algumas evidências de que as dificuldades sexuais, principalmente as determinadas por dispareunia, estão mais presentes entre mulheres que praticam aleitamento materno exclusivo (Bancroft, 1989). Fatores hormonais, como a baixa de estrogênio e de testosterona ou a elevação de prolactina, podem estar relacionados, mas outros fatores não menos importantes participam, como a

fadiga e as alterações dos hábitos de sono. Alguns aspectos psicológicos têm reflexos na sexualidade da mulher e de seu parceiro durante o aleitamento. Para algumas mulheres, há um componente erótico no aleitamento, mas algumas têm dificuldades de lidar com essas sensações. Alguns homens sentem-se desconfortáveis assistindo a suas parceiras amamentando. Por outro lado, divulgam-se as indiscutíveis vantagens do aleitamento natural, fazendo com que aquelas mulheres que não consigam realizá-lo se sintam culpadas. Não há evidências de que o prolongar do período de aleitamento por parte da mulher identifique uma atitude mais inibida ou retraída em relação à sexualidade. Diversos autores, entre eles van Brummen et al. (2006) e Serati et al. (2008), referem o surgimento de incontinência urinária 1 ano pós-parto em taxas que variam de 10,5% a 23%. O surgimento de incontinência urinária está associado ao uso de anestesia peridural e à extensão do período expulsivo (mais de 1 hora). O’Boyle et al. (2008) verificaram que a incontinência anal estava mais frequentemente associada ao emprego de fórceps durante o parto. É fácil de entender como a incontinência de urina ou fezes pode afetar sentimentos de autoestima e atratividade de uma mulher, bem como o impacto que pode ter em seu parceiro. Imagem corporal está bastante relacionada com a maneira como as mulheres se veem como seres sexuais. Segundo Pauls et al. (2008), no início da gravidez, a função sexual medida pelo IFSF está associada ao comprometimento da imagem corporal. Rallis et al. (2007), em um estudo com 79 mulheres na Austrália, observaram que elas relataram sentir-se mais gordas e menos atraentes 6 meses após o parto do que antes da gravidez e também relataram maior discrepância entre a percepção do tamanho de seu corpo real e o de seu corpo idealizado. Os autores sugerem que as expectativas sociais possam influenciar a imagem do corpo da mulher após o parto e 6 meses de pósparto, tempo considerado suficiente para que recuperem sua forma física e seu peso pré-gestacional. As mudanças psicológicas da mulher na gravidez refletem seu desejo de estar grávida, as alterações físicas de seu corpo e sua atitude em relação a essas modificações (Rathus et al., 1993). A chegada de um bebê pode, por essas modificações e em um bom número de vezes, influenciar a intensidade do desejo e a RSH de muitas mulheres e de seus parceiros. A demanda de cuidados de ambos em relação ao bebê, com consequente gasto de energia, também pode ser responsável por tais modificações. Diversos estudos tentaram relacionar a influência do tipo de parto e a saúde sexual das mulheres após o nascimento da criança. Pesquisas no Brasil (Faisal-Cury et al., 2015) e no exterior (Lurie et al., 2013) parecem indicar que o tipo de parto não influencia o futuro da saúde sexual das mulheres. A cesariana eletiva, em particular, não se mostrou associada a um efeito protetor da qualidade da vida sexual dessas mulheres.

Atuação do profissional de saúde A metanálise de 59 estudos sobre sexualidade durante a gravidez e o puerpério publicados entre 1950 e 1996 desenvolvida por Von Sydow (1999) revelou que 68% das primigestas não tiveram, por parte de seu obstetra/ginecologista, nenhuma discussão sobre assuntos sexuais durante todo o período da gravidez. Embora a gravidez e o parto sejam momentos de alegria para muitos pais, eles podem ter efeitos significativos na função e na frequência sexuais. Segundo Araújo et al. (2012), em um estudo etnográfico desenvolvido em um bairro popular da cidade de São Paulo, as mulheres referiram-se às transformações do corpo como desconfortos e expressaram a preocupação de que fossem definitivas. Expressaram o desejo de que, após o parto, o corpo voltasse a ser como era e que voltassem a sentir desejo sexual. O reconhecimento desses fatos constitui-se em uma ferramenta primordial na adequação das práticas profissionais. Discutir as potenciais alterações em suas vidas sexuais pode facilitar a adaptação das mulheres de modo eficiente e mutuamente satisfatório (Katz, 2010).

Segundo Kouakou et al. (2011), sexo durante a gravidez é, na maioria das vezes, um tópico não abordado durante o pré-natal, embora seja fonte de preocupação para a grávida como fator importante na manutenção da harmonia do casal. Só 21,1% das gestantes recorrem aos profissionais de saúde para saber sobre sexo durante a gravidez. Frequentemente, elas continuam mal informadas e guiam-se por preconceitos. As equipes médicas deveriam abordar esses temas, cobrindo essas lacunas de informações durante as consultas pré-natais. Segundo Serati et al. (2010), o casal deve ser informado sobre a diminuição da libido, do desejo e do orgasmo durante a gravidez, particularmente no último trimestre e puerpério, o que pode causar redução na frequência de relações sexuais. Pauleta et al. (2010) aconselham que uma discussão sobre as alterações esperadas na vida sexual do casal deve ser rotineiramente feita pelo médico a fim de melhorar a percepção do casal sobre possíveis modificações induzidas pela gravidez. Johnson (2011) afirma que os clínicos devem procurar envolver-se em uma discussão aberta e fornecer orientações preventivas para o casal bem como promover estudos baseados em evidências para elucidar ainda mais a compreensão da função sexual durante a gravidez e o pós-parto. Um modelo terapêutico denominado PLISSIT, descrito por Annon (1980), é útil para orientação dos profissionais de saúde em relação às questões das disfunções sexuais próprias do período grávido-puerperal. O termo PLISSIT, tradicionalmente usado em inglês, é uma representação mnemônica em que P significa permission; LI, limited information; SS, specific sugestion; e IT, intensive therapy. Esse modelo usa um sistema que se adéqua a maior ou menor competência do profissional e torna possível a atuação nos diferentes níveis de comprometimento emocional das pacientes. As pacientes em terapia podem passar por essas diversas etapas segundo suas necessidades, e os terapeutas ajustem o modelo de acordo com seu nível de competência. O referido modelo apresenta as seguintes vantagens: • Pode ser usado por diversos tipos de profissionais (médicos, psicólogos, enfermeiros, pedagogos, orientadores etc.) • Torna possível que os profissionais ajustem sua abordagem a seu próprio nível de competência • Informa, com segurança, quando está indicado o encaminhamento da paciente a outro profissional mais capacitado. Trata-se de uma técnica de terapia breve com intervenções que atendem aos diversos níveis de necessidade das pacientes, bem como aos níveis de capacitação dos profissionais envolvidos em seu atendimento. Assim, no nível de permissão, todos os profissionais de saúde são capazes de fazer uma intervenção como: “Você pode estar imaginando que nunca vai ter sexo novamente com um bebê em casa, mas isso não é verdade. Se você tiver alguma dúvida ou notar qualquer coisa diferente em sua recuperação, pode conversar com seu obstetra sobre isso em sua próxima visita.” O nível de informações limitadas está dentro da proficiência da maioria dos profissionais. Exemplo: “Muitas mulheres na fase de aleitamento podem notar secura vaginal, o que faz com que o sexo seja desconfortável. Isso decorre de alterações hormonais e pode ser tratado com lubrificantes. Você pode precisar de algum.” O nível das sugestões específicas requer maior capacitação por parte do profissional, que deve ser capaz de fornecer orientação antecipada sobre as eventuais consequências sexuais do parto ou alterações normais do pósparto. Exemplo: “Você teve uma laceração de 3o grau durante o parto que pode causar alguma dor se você tentar ter relações sexuais nesse momento. Você deve esperar um pouco mais antes de retomar as relações sexuais. Tente ter tempo suficiente de estimulação para o despertar sexual e para sentir-se lubrificada. Algumas mulheres acham que usar um lubrificante ajuda, enquanto outras evitam as relações sexuais com penetração e, em vez

disso, preferem estimulação manual e oral.” Há casos, felizmente raros, em que se faz necessária a terapia intensiva. Nesses casos, o encaminhamento a um profissional pode ser útil e pode ser feito nos seguintes termos: “Parece que você e seu parceiro realmente estão sendo desafiados neste momento. Ter um bebê pode colocar muita pressão sobre um relacionamento. Acho que seria interessante marcar uma entrevista com um dos psicólogos de nossa equipe, que poderia ajudá-la a se comunicar de maneira mais eficaz.”

Diversidade sexual Quando, no passado, mencionava-se sexualidade ao longo da gravidez, ficava quase implícita a referência às relações heterossexuais. Contudo, isso, hoje, não é tão claro. As questões ligadas à diversidade sexual têm estado cada vez mais presentes na sociedade. A discussão sobre a sexualidade ao longo da gestação não pode deixar de lado situações em que casais homossexuais femininos venham a vivenciar a experiência de uma delas engravidar ou de que transexuais venham a desenvolver uma gestação em seus corpos parcialmente transgenitalizados. Exemplos de situações como essas são cada vez mais frequentes. Essa nova geração de pais tem sido identificada como parte do gayby boom, expressão cunhada por Elise Salholz (1990) para designar parceiras não heterossexuais que de uma maneira ou de outra venham a engravidar. McManus et al. (2006) fizeram uma extensa revisão bibliográfica sobre as necessidades de mulheres lésbicas em relação à gravidez. A experiência dos profissionais de saúde no atendimento a essas demandas identificou um conjunto de quatro grandes preocupações por parte desse grupo: • Relatar os prós e contras em divulgar orientação sexual para os profissionais de saúde e encontrar os mais sensíveis à situação • Ter informações sobre as opções disponíveis ao decidir como conceber • Garantir o nível de desejo de envolvimento do parceiro no processo •

Discutir as considerações legais para o processo de concepção tanto para os parceiros quanto para o filho gerado. Como casais heterossexuais, muitos casais de lésbicas e alguns poucos transgenitalizados têm preocupação sobre a segurança da atividade sexual durante a gravidez. Embora alguns médicos tivessem, no passado, acreditado que lésbicas eram mais propensas a ter abortos do que outras mulheres, atualmente os especialistas acreditam não existir qualquer motivo para se evitar intimidades entre esses parceiros, diferentemente das recomendadas para casais heterossexuais. De modo geral, nesses casos a atividade sexual é considerada perfeitamente segura durante uma gravidez normal. No entanto, o médico pode aconselhar restrições semelhantes às recomendadas a uma gravidez de risco entre casais heterossexuais. Existem evidências de que os resultados de cuidados de saúde para lésbicas melhoram quando os profissionais de saúde estão bem informados e são sensíveis às necessidades específicas dessas pacientes. Por outro lado, não existem evidências de que casais homossexuais sejam incapazes de educar seus filhos ou de que esses apresentem qualquer problema de natureza física ou psicológica justificável pela estrutura familiar a que pertencem (Joos, 2003).

Considerações finais A sexualidade feminina é um tópico complexo, como revela a variedade de pesquisas feitas em relação aos paradigmas biológicos, psicológicos e socioculturais. A função sexual durante a gravidez é uma área que não tem sido objeto de grandes investigações. Além disso, discussões sobre a função sexual feminina, especialmente durante a gravidez, são pouco frequentes na clínica. Isso faz com que as mulheres recorram a amigos, livros ou

meios de comunicação para obter informações, o que perpetua o mistério em torno da função sexual feminina, da disfunção e das expectativas sexuais durante a gravidez. Consultas pré-natais constituem oportunidades para se abrir discussões sobre sexualidade durante a gravidez. O ideal é que as conversas relacionadas com a saúde sexual ocorram regularmente durante as visitas de cuidados de saúde primários antes e após a gravidez. Aconselhamento sobre saúde sexual não deve somente destacar possíveis problemas e dificuldades, mas também a oportunidade de melhorar a autoestima e as relações interpessoais. As mulheres devem ser encorajadas a ter uma conversa aberta e honesta com seus parceiros e também com seus provedores de cuidados de saúde sobre suas necessidades sexuais, as expectativas e os obstáculos. A função sexual feminina dentro e fora da gravidez é um assunto de valor clínico e pode ser fundamental para impulsionar o bem-estar e a saúde sexual da mulher.

Bibliografia suplementar Abdo CHN. Considerações a respeito do ciclo de resposta sexual da mulher: uma nova proposta de entendimento. Diagn Tratamento 2010; 15:88. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Disponível em: http://books.google.com.br/books?hl=ptBR&lr=&id=3SQrtpnHb9MC&oi=fnd&pg=PR11&dq=DSM+IV+(+Diagnostic+and+Statistical​+Manual+of+Mental+Disorders+)+da+American+Psychiatric+Association,+(+2000)+&ots=​XdGZU4lzXA&sig=tLOQU-cZQN04YZtWeT- 5TS2IHMM#v=onepage&q&f=false. [Acessado em 13 de agosto de 2011]. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed; 2014. Annon JS. Tratamento comportamental dos problemas sexuais – terapia breve. São Paulo: Manole, 1980. Araújo NM, Salim NR, Gualda DMR et al. Corpo e sexualidade na gravidez. Rev Esc Enferm USP 2012; 46:552. Aslan G, Aslan D, Kizilyar A et al. A prospective analysis of sexual functions during pregnancy. Int J Impot Res 2005; 17:154. Aydin M, Cayonu N, Kadihasanoglu M et al. Comparison of sexual functions in pregnant and non-pregnant women. Sexual Dysfunction and Infertility 2015; 12:2339. Baker EF. O labirinto humano – causas do bloqueio da energia sexual. Rio de Janeiro: Summus; 1980. Bancroft J. Human sexuality and its problems. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1989. Bartellas E, Crane JMG, Daley M et al. Sexuality and sexual activity in pregnancy. BJOG 2000; 107:964. Basson R. The female sexual response: a different model. J Sex Marital Ther 2000; 26:51. Basson R. Women’s sexual function and dysfunction: current uncertainties, future directions. Int J Impot Res 2008; 20:466. Berenstein E. A sexualidade do ciclo gestatório/puerperal. Disponível em: http://www.isexp.com.br/si/site/1008. [Acessado em 12 de agosto de 2011] Bogren L. Changes in sexuality in woman and men during pregnancy. Arch Sex Behav 1991; 20:35. Brubaker L, Handa VL, Bradley CS et al. Sexual function 6 months after first delivery. Obstet Gynecol 2008; 111:1040. Crooks R, Baur K. Our sexuality. Pacific Grove: Brooks/Cole Publishing Company; 1996. Dao B, Some DA, Ouattara S et al. Sexualité au cours de la grossesse: une enquête auprès de femmes enceintes en milieu urbain africain. Sexologies 2007; 16:138. Erol B, Sanli O, Korkmaz D et al. A cross-sectional study of female sexual function and dysfunction during pregnancy. J Sex Med 2007; 4:1381.

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A descoberta da gravidez A “constelação psíquica” da maternidade A construção da parentalidade | Tornar-se mãe, tornar-se pai Acolhimento clínico | Apego e fomento ao vínculo Atenção | Provisão ambiental afetiva deficitária Bibliografia suplementar

No ciclo de vida de uma mulher, podem-se perceber três momentos de grandes mudanças: a adolescência, a gestação e o climatério. São períodos de transformações de ordem biológica e psicológica que acarretam deslocamentos subjetivos nos sistemas psíquico, afetivo e sociofamiliar. Essas etapas do ciclo vital implicam uma dimensão de crise existencial. As transformações humanas, quando profundas, são precedidas por um período de crise em que se processa uma acomodação psíquica e psicológica da nova situação de vida. Às vezes tais mudanças não interferem na realidade social, abrangendo apenas o mundo interno das pessoas. Nesse contexto, são experimentados inúmeros conflitos e ambivalências afetivas próprios do saudável processo de elaboração das questões existenciais em jogo. Ao se tomar como referência o percurso de uma gestação, a crise é um momento positivo necessário para o deslocamento de um estágio do desenvolvimento humano para outro. Uma mulher, para fazer a transição subjetiva que possibilite a ascensão à maternidade, passa por períodos de instabilidade psicológica que indicam a movimentação psíquica em processo. Há uma espécie de desencaixe de uma ordem psicológica anteriormente estabelecida, abrindo espaço para que outra possa emergir. Considere o quanto a mulher e o homem precisam se deslocar internamente para poder acolher um filho no mundo, tornar-se mãe ou pai assusta, pois essa é uma mudança para a vida toda.

A seguir serão abordados alguns temas importantes para que o médico, ou outro profissional de saúde, possa atuar no acolhimento clínico à gestante, visando além da expertise técnica, ao cuidado integral que inclui os aspectos psicológicos próprios a esse período do ciclo vital. Este capítulo tem por objetivo promover uma reflexão sobre a importância da criação de um ambiente favorável à vida gerada, priorizando o acolhimento do ser humano em sua integralidade, em que premissas básicas como o respeito à individualidade, a escuta sensível pela empatia e a atenção aos laços afetivos devem estar sempre no horizonte do exercício da clínica. Não se pode ignorar que o parto e seu preparo integral, como evento de vida, são promotores de saúde emocional. O obstetra tem uma função-chave no campo de promoção de saúde emocional à gestante, por ocupar uma posição nuclear no processo do cuidar, inserido no campo relacional que envolve os futuros pais e as famílias. O acolhimento clínico no pré-natal é um momento subjetivo de promoção e ação preventiva no campo da saúde emocional da gestante e do bebê em vias de constituição.

A descoberta da gravidez As mulheres imaginam, os casais conversam e brincam com a ideia, mas é muito comum que alternem o desejo e o sonho de ter um filho. Em muitos momentos, esse sonho é somente uma promessa de futuro e projeção de fantasias do casal em que o projeto de construção de uma família organiza um espaço para o crescimento da relação afetiva, gerando estabilidade relacional por dialogarem sobre um futuro em que se incluem mutuamente. Mas quando de fato advém como consequência do desejo, a gravidez se torna uma festa para o casal e para aqueles que o cercam. No entanto, sua descoberta, mesmo quando foi programada, nem sempre é um momento fácil. Uma notícia capaz de mudar sua vida para sempre pode trazer medo e muitas dúvidas, inclusive quanto à decisão de se ter um filho. O medo do desconhecido inaugura um campo de preocupações que antes inexistia: as mudanças na relação amorosa dos parceiros; a perda da individualidade; para a mulher, a difícil tarefa de administrar trabalho, maternidade e afazeres domésticos; o desafio da tarefa de cuidar de um bebê etc. Esses medos acentuam-se na primeira gestação, sobretudo quando não se tratar de um projeto consciente da mulher e/ou do casal. Maiores dificuldades emocionais podem advir quando a gravidez não foi programada, como quando se dá na adolescência, na ausência de um parceiro fixo, em momentos de fluxo intenso de trabalho ou ainda em uma fase da vida na qual já não se considerava a ideia de ter filhos. Ou seja, de modo geral, mas cada uma a sua maneira, toda mulher experimenta durante a gestação um turbilhão emocional porque, em seu íntimo, ela sabe que a vida mudará radicalmente. Cada cultura modela o evento da gravidez e do parto segundo valores e ideais próprios. As diversas sociedades trazem em seu bojo ideais singulares que promovem um conjunto de códigos representacionais que dá contorno às vivências psicobiológicas experimentadas pela mulher ou “casal grávido”. Na cultura ocidental, os pais se deparam com algumas modelagens sociais que determinam suas convicções gerais, mas que também trazem dificuldades e conflitos para a experiência concreta e cotidiana da construção de uma maternidade possível. Na cultura ocidental há o imperativo de que o bebê deve ser amado e desejado, e o amor materno deve ser incondicional; o bebê tem um valor absoluto, seu bem-estar e desenvolvimento devem ser ótimos, idealmente sem falhas, sendo primeiramente a mulher e depois o homem responsabilizados por seu sucesso; a função materna é prescrita passo a passo pelo ideário cultural e a mulher é avaliada em seu desempenho, sendo o exemplo mais evidente desse processo a maneira como o grupo social julga o sucesso ou o fracasso da amamentação; embora esteja se modificando, outro ideário diz respeito ao papel do homem como provedor, sendo-lhe reservado o dever de prover financeiramente a díade mãe-bebê e à família cabe a responsabilidade da rede de cuidados ampliada. Contudo, mesmo com uma rede de apoio ao seu redor, a responsabilidade final pelos cuidados do bebê é da mulher.

Apesar de se ter abordado superficialmente esse conjunto de representações sociais, é importante tê-lo em mente pois sempre há um imaginário social no horizonte de qualquer processo particular de gestação. Pesquisadores e clínicos do campo da saúde mental que atuam na área pré-natal e perinatal ressaltam a importância das influências culturais sobre o formato subjetivo conferido à gestação por cada mulher. Para Daniel Stern (1992, 1997), o diálogo que as gestantes fazem internamente com as representações sociais são fundamentais para que a mulher dê um primeiro passo para construir sua identidade de mãe.

A “constelação psíquica” da maternidade Segundo Stern, o processo psíquico e psicológico que se inicia na gestação é complexo e tem como resultado uma nova “constelação psíquica”. Para a mulher, essa configuração psíquica provoca grandes mudanças subjetivas, determinando uma série de tendências que tocam a sensibilidade, os desejos, as fantasias e o medo, além de determinar ações comportamentais específicas. A constelação psíquica da maternidade é um fenômeno temporário, podendo durar o período da gravidez, mas também pode se estender por anos. No percurso de uma gestação, torna-se o eixo organizador dominante da vida psíquica da gestante, deixando em segundo plano organizações nucleares anteriores. Sob essa “constelação psíquica”, a gestante apresenta três preocupações e discursos diferentes que passam a ser o eixo em torno do qual o trabalho psíquico transcorre para a assunção à identidade materna: • A fala da mãe com sua própria mãe, especialmente com sua mãe-como-mãe-para-ela-quando-criança. Aqui, a referência são as memórias (conscientes e não conscientes) dos cuidados e da relação com a mãe • Sua conversa consigo mesma, especialmente ela-mesma-como-mãe, que se refere aos seus projetos, incluindo inquietações e incertezas quanto a sua capacidade para desempenhar suas funções • Sua relação linguageira com o bebê que está a caminho. Daniel Stern explica que, à medida que a gestação transcorre, quatro temas são recorrentes, demarcando o processo de elaboração psicológica em curso: •

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A vida-crescimento: trata-se da preocupação com a tarefa de manter o bebê vivo, e da capacidade em ajudar o bebê a crescer e se desenvolver bem. Esse tema está relacionado, por exemplo, com a atitude tão comum aos jovens pais que levantam no meio da noite para averiguar se o bebê respira, e que também torna a alimentação um assunto vital para as mães. O tema da vida-crescimento também está associado à decisão quanto a amamentar ou a aderir à alimentação artificial.* Ainda vinculados a esse tema estão outros medos, como os de doenças, malformações etc. Ao fim, para a gestante está em jogo uma espécie de avaliação de sua competência em assumir o lugar de mãe na cadeia de transmissão humana, na cultura e na família O relacionar-se primário: diz respeito ao envolvimento socioemocional da mãe com o bebê, incluindo a capacidade de amar, de sentir com o bebê, sendo proeminente durante todo o período em que a criança ainda não pode contar com a linguagem verbal para se expressar. Já ao fim da gravidez, a mulher apresenta uma sensibilidade apurada, abrindo espaço para a possibilidade de identificar-se com o bebê, o que a capacita a responder de maneira adequada às suas necessidades. A esse fenômeno Donald Winnicott deu o nome de “preocupação materna primária”, que garante o estabelecimento dos primeiros laços humanos, da vinculação afetiva da díade, promovendo apego A matriz de apoio: refere-se à necessidade da mãe de criar, permitir, aceitar e regular uma rede de apoio protetora para viabilizar as duas primeiras tarefas já citadas (manter o bebê vivo e promover seu desenvolvimento biológico, psíquico e afetivo). Essa matriz de apoio costuma ser composta pelas figuras de referência da mulher, como o companheiro, a mãe, a sogra e os parentes próximos, constituindo uma rede de cuidados com a função de protegê-la psíquica e fisicamente, criando um “ambiente facilitador” para ela própria, que, por sua vez, terá a tranquilidade necessária para criar um “ambiente facilitador”** ao bebê.

Nesse processo, a mulher, agora recém-mãe, afasta-se temporariamente da realidade externa para ocupar-se integralmente do bebê • A reorganização da identidade: trata-se do deslocamento que a gestante deve fazer de seu lugar de filha para ocupar o lugar de mãe. Nesse processo, estão implicadas diversas representações sociais abordadas anteriormente. Por exemplo, a construção de uma identidade de progenitora de acordo com os códigos e ideais culturais. Essa análise feita por Daniel Stern parametriza o trabalho psíquico e psicológico que a mulher experimenta durante a gestação para acolher sua nova condição de vida, que será mais bem esclarecido ao se considerar alguns outros aspectos que serão discutidos a seguir.

A construção da parentalidade | Tornar-se mãe, tornar-se pai A construção da parentalidade é um processo complexo que se enraíza na infância. É facilmente observado nas brincadeiras infantis, em que as crianças não se cansam de reproduzir o mundo adulto, fantasiando as diversas possibilidades de futuro: brincam com o cotidiano vivido e observado de seus pais, incluindo nesse contexto seus questionamentos sobre sua origem e seu futuro lugar como elo de transmissão da espécie humana. O conceito de parentalidade foi construído a partir do de maternalidade que, por sua vez, foi criado por PaulClaude Racamier em 1961 para enfatizar a dimensão dinâmica da maternidade. Posteriormente, Recamier estendeu o termo à paternalidade para constituir a parentalidade, mas somente em 1985, com René Clement, o termo realmente ingressou no cenário teórico e conceitual. De fato, como se observará a seguir, não basta ao homem e à mulher serem genitores para tornarem-se pais. Para ascender à parentalidade, um complexo processo subjetivo, consciente e inconsciente, deve ocorrer. Enfatiza-se que este é central em qualquer gestação saudável. Segundo Houzel (2006), podem-se distinguir três planos sobre os quais se constrói a parentalidade: exercício, experiência e prática. Neste capítulo serão discutidos apenas os dois primeiros. O exercício da parentalidade diz respeito aos direitos e deveres sociais dos futuros pais. Cada cultura traz, em seus fundamentos, um código de leis simbólicas que organiza direitos e deveres, os quais situam o sujeito naquela sociedade específica. Há, por exemplo, códigos que organizam os laços de parentesco. Segundo Didier Houzel, os laços de parentesco são definidos por um conjunto constituído por laços complexos de pertinência (ou afiliação), de filiação e de aliança. Esse entendimento da parentalidade diz respeito ao registro jurídico da sociedade, mas em outras culturas pode ser organizado por leis religiosas. O mais importante, aqui, é compreender que a construção da parentalidade se dá em um território que transcende o eu e suas escolhas conscientes. A realidade psíquica individual não ocorre solta no universo, ela se inscreve no registro sóciohistórico, em constante processo de mudança. As formas de parentalidade de hoje não são as mesmas que as encontradas no século 18. O indivíduo pressiona o social para suas transformações e o social o pressiona para sua conservação. Nesse sentido, é preciso ter em mente que a contemporaneidade comporta uma multiplicidade de configurações de parentalidade: as relacionadas às famílias nucleares, monoparentais, homoparentais ou ainda as que dizem respeito aos direitos e deveres das famílias recompostas. Já a experiência da parentalidade compreende todo o processo singular, consciente e inconsciente, de construção psicológica/subjetiva necessária aos futuros pais para receber, em seu mundo interno, o bebê. Didier Houzel ressalta dois aspectos importantes desse processo, os quais são descritos a seguir. ▶ O desejo de filho (o desejo pela criança). Na cultura ocidental, esse desejo está cada dia mais deslocado do ato sexual. O desenvolvimento de tecnologias para o controle e planejamento familiar e, mais recentemente, o advento das diversas formas de reprodução assistida trouxeram a possibilidade de exercer o desejo, e o não desejo, de se ter um filho. No entanto, inúmeros trabalhos científicos enfatizam que, mesmo em situações

adversas de vida, as pessoas insistem no desejo de reprodução, e este independe da existência de uma família nuclear estruturada. Muitos são os motivos analisados, mas há um consenso entre as diversas abordagens teóricas quanto à interpretação de que o ser humano precisa transmitir algo que lhe foi transmitido, se constituindo, assim, como um elo na cadeia familiar, que também está inserida na longínqua e atemporal corrente da existência humana. ▶ O processo de transição em direção à parentalidade. Desde a infância, já há representações psíquicas inscritas na memória do ser humano sobre o que é um pai ou uma mãe, e essas decorrem das experiências de vida de cada um: em geral, os seres humanos foram cuidados quando bebês e guardam memórias dessa experiência. Também têm lembranças do mundo lúdico infantil, em que se brinca e se sonha com a possibilidade de um dia formar sua própria família. A maioria das crianças brinca de construir casinhas, cuidar de bebês e desempenhar papéis referidos aos seus; mesmo os jogos eletrônicos criados para a primeira infância versam sobre esses temas. Mas ao se desejar um filho na fase reprodutiva, ou quando se está esperando um filho, o processo psíquico e psicológico de transição para a parentalidade é ativado. Pode-se dizer que a mulher e o homem, ao se saberem grávidos, passam por um processo psíquico/psicológico em que as representações sociais, os mitos familiares e as fantasias sobre o que é ter um filho e família precisam ser elaborados para promover a construção singular da parentalidade. Atendendo à sistematização conceitual, pode-se dizer que esse processo tem início no primeiro trimestre de gravidez, época em que a mulher, além de ter de lidar com todas as transformações fisiológicas, que por si sós trazem mudanças em seu modo de ser e estar em seu cotidiano, também deve adaptar-se ao novo momento de vida. Para tal, faz um movimento interno para aceitar sua nova condição, tentando se adequar às modificações já impostas pelo corpo. É muito comum ouvir: “nem acredito que isso está acontecendo!” Há, aqui, a aceitação, mas também a dúvida quanto à ideia de estar grávida com todas as representações sociais e familiares que isso implica. Mesmo com a confirmação clínica de sua condição, ocorre uma dúvida subjetiva quanto à veracidade da situação. Muitas vezes, essa dúvida tem como pano de fundo o medo de perder o bebê, de não ser capaz de gerá-lo ou que este tenha alguma malformação. Nesse processo, uma enormidade de sentimentos invade o cenário psíquico da mulher, como a angústia e, em alguns momentos, até mesmo o arrependimento que se apresenta por uma forte rejeição da ideia de estar grávida. A concomitância de afetos tão contraditórios é chamada de ambivalência afetiva. Quando benigna, é um processo transitório próprio à movimentação psíquica de elaboração do estar grávida. Como afirma Lebovici, essa etapa é acompanhada por representações psíquicas de um bebê fantasmático, que advém de suas próprias impressões psíquicas arcaicas do bebê que, um dia, foi. Essas marcas psíquicas dizem respeito a como foi recebida e cuidada pelos seus desde os primeiros dias de vida, além do manancial de memórias inconscientes de todo o processo de desenvolvimento infantil. Os futuros pais não têm consciência desse processo psíquico, mas na maioria das vezes é ele que responde pela instabilidade emocional e pelos afetos vividos no início da gestação. Também se encontra em processo o bebê imaginário, produto das fantasias latentes do casal, assim como de valores inconscientes familiares transmitidos de geração em geração. O bebê imaginário é fruto dos sonhos de seus pais e também se conserva não consciente. Por volta da 14a semana gestacional, com a diminuição dos sintomas como náuseas ou sonolência, a gestante começa a se sentir mais confortável, inaugurando o segundo trimestre da gravidez. De acordo com Mendes (2002), é um período mais tranquilo, com uma transitória estabilidade adquirida. A ultrassonografia morfológica é um divisor de águas no processo psicológico da mãe. Em situação saudável, a mulher sente maior bem-estar: a barriga ainda não apresenta desconforto e, se tudo correu bem no exame, ela pode relaxar, sentindo-se, do ponto de vista psíquico, dona do universo. A partir de então, o casal partilha e confere significados a qualquer

movimento do bebê intraútero, atribuindo-lhe toda sorte de comportamentos, características e sentimentos a ponto de designarem até sua identidade. Projetam no bebê suas melhores fantasias; esse é o bebê imaginado, fruto do narcisismo parental. Na imaginação parental, se trata de sua majestade o bebê, nada faltará a essa criança: terá a infância para o divertimento, não ficará sujeita às necessidades básicas, nem mesmo às doenças, também não precisará renunciar ao prazer e não terá restrições à sua vontade própria – nada a atingirá. Mesmo as leis da natureza e da sociedade serão contornadas em seu favor. Virá ao mundo para concretizar sonhos queridos que não foram possíveis aos pais. No limite, é o desejo de imortalidade dos pais projetado no filho idealizado, desejo há muito reprimido diante das limitações de sua biologia e das necessidades da vida em prol da civilização. O amor parental, fantasioso e infantil, advém do reencontro dos pais com seus narcisismos projetados em seu filho. Mas por que os pais necessitam reviver esse processo? Segundo Sigmund Freud (1976), é preciso uma dose de ilusão para dar tempo ao bebê para se adaptar, progressivamente, aos interditos culturais. Nesse processo de projeção de significados, há uma agradável sensação de deslocamento da significação do bebê: deixa de ser algo, que às vezes parecia um corpo estranho, e passa a representar um bebê ideal a caminho. No último trimestre da gestação, a mulher volta a experimentar certa ambivalência afetiva com a aproximação do nascimento. É comum apresentar ansiedade e que isso se traduza em muitas perguntas dirigidas ao médico que a acolhe. O bebê imaginado começa a ceder espaço ao bebê a caminho, levando a mulher a um estado de prontidão psíquica que contribui para a aquisição da atenção materna primária, auxiliando-a a ultrapassar a experiência do parto, visando ao acolhimento do bebê real. Vale ressaltar que sempre ocorre uma diferença, ou mesmo uma distância entre essas três representações psíquicas do futuro bebê (atuantes durante toda a gestação) e o bebê que os pais terão em seus braços após o parto. Essa diferença, necessariamente, provoca um trabalho psíquico de ressignificação de sentidos, pois todas as representações do casal sofrem alterações a partir do encontro com o bebê real após o nascimento. O bebê da realidade é um misto do bebê que os pais encontram após o nascimento e de todos esses significados que lhe atribuíram durante o processo gestacional. Muitos pesquisadores das áreas de psicologia e psicanálise, como Brazelton e Cramer (1992), endossam essa análise, afirmando que o bebê em seu processo de amadurecimento nutre-se dessa rede imaginária de significados criada por seus pais durante a gestação. Esse conjunto de expectativas, ideais e predileções parentais atua como um suporte para as introjeções primárias dos bebês, ajudando-os a alavancar o processo maturacional de seu desenvolvimento integral. Quando tudo corre como esperado, ou projetado, o nascimento de um bebê é uma festa e traz um alimento narcísico para os pais e para a família que, apesar das dificuldades, se reorganizam para essa nova etapa de sua vida.

Acolhimento clínico | Apego e fomento ao vínculo A partir do que foi analisado anteriormente, é possível imaginar a responsabilidade dos profissionais de saúde que participam do processo, iniciado já na gravidez, de imantação do humano. No último trimestre da gestação o investimento parental no futuro bebê torna-se mais intenso: os pais conversam com o bebê, lhe atribuem características, o acariciam e escolhem seu nome. Muitas preocupações e fantasias habitam o psiquismo parental, sobretudo o medo quanto ao seu futuro, produzindo ansiedade. Há uma oscilação entre alegria, medo e ansiedade com o parto e o nascimento. Todas as preocupações voltam-se para o preparo da chegada do bebê: seu quarto, quem irá ajudar nos cuidados, como preparar os irmãos, a licença no trabalho, a maternidade etc., enfim, todas as providências a serem tomadas para esse momento de mudança de vida (Maldonado, 1997). Essa ocupação os ajuda a conter os sentimentos que geram instabilidade emocional ao casal, sobretudo à mulher/mãe.

As últimas semanas de gestação são tão intensas no investimento do futuro bebê que alguns teóricos, como Feijó (1999), situaram nesse período o embrião do processo de vinculação afetiva, de apego, chamando-o de apego materno-fetal. Na década de 1950, John Bolbwy provocou uma reviravolta nas teorias psicológicas ao propor o conceito de apego como paradigma do estabelecimento do vínculo entre a mãe e seu filho, incluindo humanos e animais.* O apego age como uma matriz biológica que nos primórdios colocará o bebê em marcha e, posteriormente, junto com outros mecanismos psíquicos, servirá como base para a exploração do meio físico e social da criança. Bolbwy propôs que o apego é o resultado da atividade de certo número de sistemas comportamentais – como sugar, seguir com os olhos os movimentos ao redor, chorar, sorrir – cujo objetivo é a proximidade com a mãe, resultando daí certa previsibilidade: “se choro, logo minha mãe surgirá”, “se sorrio produzo uma reação gostosa ao meu redor”, “ao sugar ofereço ao meu cuidador a informação de que posso estar com fome”. Todos esses dispositivos disparam ações biopsíquico-ambientais. Afetam diretamente a díade, colocando em marcha não somente o pequeno humano, mas a movimentação subjetiva necessária para a assunção da identidade parental. No entanto, mesmo ao nascimento, os pesquisadores já notam as diferenças individuais: as crianças usam a mãe de diversos modos para explorar seu ambiente e as respostas comportamentais das mães também apresentam jeitos afetivos diferenciados que estimulam o desenvolvimento de qualidades específicas de apego. O apego significa não somente o fato de ser amado, mas de ser assegurado de algo, assumindo uma função de base de segurança. Uma criança amada pode desenvolver qualquer tipo de apego, mas para se estruturar em torno de um apego seguro precisa desenvolver recursos internos que lhe propiciem a estabilidade necessária para a exploração do ambiente. Tradicionalmente, os estudiosos analisam os diferentes formatos de apego a partir do nascimento mas, hoje, compreende-se a importância de seu estímulo durante o pré-natal, pois o apego origina-se no apego materno-fetal. De acordo com Feijó, o avanço das pesquisas em psicologia associadas à medicina pré-natal e perinatal trouxe evidências de que o apego tem suas origens na gravidez, quando se iniciam as relações mãe-bebê (Feijó, 1999). Destaca-se, então, que é no período gestacional, sobretudo no último trimestre, que a mulher projeta maciçamente um espaço, tanto físico quanto psíquico, para o futuro bebê: o bebê de seus sonhos (idealizado) organiza-se em suas fantasias e adquire contorno em seu mundo interno. No entanto, a condição ambiental de vida afetiva e social da gestante influenciam, e muitas vezes determinam, os rumos da sua relação de apego com seu filho. Nesse contexto, a implicação do médico é uma responsabilidade ética que advém da ética do cuidado em saúde. O projeto de bebê construído pelos pais precisa ser acolhido pelos profissionais de saúde com a reverência própria ao evento de vida. O bebê deve ser um hóspede bem-vindo, precisa encontrar um solo cultural fértil para que suas potencialidades possam se desenvolver, um ambiente facilitador, representado em primeiro plano por seus próximos, mas que conta com um segundo plano representado pelo Estado e suas instituições. Como adverte Maia (2013), quando essa provisão é deficitária, a mãe e a criança em geração podem experimentar uma vulnerabilidade emocional capaz de gerar desdobramentos não desejados para a vida emocional de ambos. Em condições de ambiente facilitador, mesmo antes do nascimento a mãe é o primeiro mundo-ambiente do bebê; será a partir dessa relação pré-natal e posteriormente perinatal que ele se constituirá como sujeito. É através do olhar materno que o bebê constrói sua imagem própria. Já antes do nascimento, as carícias da mãe em sua própria barriga preparam o solo afetivo para sua chegada. Por meio de seus carinhos, o bebê é tocado afetivamente, adquirindo o embrionário prazer de ser querido pelos seus, imerso na comunidade maior de humanos. O contorno ambiental acolhedor da mulher nesse momento é fundamental para dar um continente às

suas alegrias, irritações, tristezas e raivas. Os afetos maternos compõem as primeiras marcas psíquicas originárias do recém-nato; é desse solo, árido ou fértil, que se nutrirá a pessoa singular do bebê após o nascimento.

Atenção | Provisão ambiental afetiva deficitária Quando as coisas não correm tão bem, no caso de gravidez não desejada ou projetada, nascimento prematuro, depressão materna, falta de condições econômicas e/ou ambientais propícias para receber o novo membro, processo de luto em curso etc., os pais podem experimentar afetos primitivos, como raiva, capazes de impedir os processos básicos que fundam o narcisismo primário e fisgam o humano para a vida: em vez de seduzir o bebê para a vida, o colocam frente à possibilidade da morte, se não real, psíquica. Quando se lida com algum desses aspectos, ou outros, uma preocupação toma o cenário: como será o processo vincular dos pais com o futuro bebê? Como ajudá-los nesse processo, visando à promoção de saúde mental? Como estimular e preservar a vinculação básica entre os pais e o futuro bebê para que não aconteça uma ruptura do processo originário de ingresso no mundo? Há décadas, a questão da provisão ambiental afetiva deficitária, social ou familiar, e sua implicação com a formação de sintomas psíquicos graves é algo preocupante. Entre os pioneiros, Sándor Ferenczi (1992) foi o primeiro a chamar a atenção para este fato, afirmando que crianças acolhidas com rudeza e indiferença no nascimento e no decorrer da primeira infância perdem o gosto pela vida, tornando-se pessoas com pouca capacidade de adaptação. Ficam mais vulneráveis a desenvolver sintomas psíquicos e orgânicos graves, como formatos autodestrutivos de ser no mundo. Tem-se, então, uma pista importante para o atendimento da gestante, ou do casal grávido, quando este inclui a atenção à saúde emocional: ouvir com atenção sua história e ao observar algum sinal de tristeza ou desafetação, desinvestimento para com o filho, é preciso conversar um pouco mais com os envolvidos para tentar entender o que está se passando. Uma boa conversa pode incentivar os pais ao vínculo com o futuro bebê. Se, em consultas posteriores, persistir a sensação de que os pais não investem afetivamente em seu bebê, deve-se interrogar se ela ou eles precisam de apoio especializado. A tristeza e a ansiedade materna durante o pré-natal são pouco estudadas. São afetos normais e compõem uma síndrome psicológica normal da gestação, mas quando persistentes e em grau mais intenso do que é esperado, esses afetos podem comprometer o processo de apego-materno-fetal. Como assegura Loreto (2005), ansiedade patológica está relacionada com preocupações exageradas ou infundadas, que tomam todo o cenário da gestação, colocando em risco até a relação social e afetiva da gestante com seu parceiro e demais familiares. De qualquer maneira, a ansiedade e a tristeza são mais facilmente detectadas do que a desafetação, desinvestimento mais silencioso e que não incomoda o entorno. Os principais indicadores de evolução não satisfatória são uma gestante silenciosa, pouco curiosa, e indisponível para a atividade linguageira acerca do bebê e da construção da vida futura. Esses são alguns indícios de desinvestimento e se apresentam como sinais precoces de risco para a ocorrência de depressão pós-parto. Se essa realidade psíquica/psicológica não for alterada, e porventura se instaurar um quadro depressivo, essas mulheres se sentirão emocionalmente indisponíveis para acolher seus bebês, não conseguindo responder às suas solicitações, prejudicando o vínculo primário da díade. Além disso, segundo Pereira (2008), já há evidências de que a depressão gestacional pode causar baixo peso ao nascer e prematuridade, afetando o desenvolvimento infantil. Ao se colocar dessa maneira no atendimento, o médico estará promovendo um cuidado integral, incluindo a promoção de saúde emocional. O contexto ambiental implicado na experiência do nascimento vai além da atenção especializada e dos

cuidados físicos oferecidos por pais e familiares. Os profissionais de saúde devem estar conscientes e sensíveis ao fato de que os cuidados oferecidos, certamente necessários, também devem estar imersos em uma ambiência afetiva que organiza uma provisão ambiental afetiva àquele que chega ao mundo: um ambiente facilitador. O ser humano chega ao mundo sob a égide da fragilidade e o desamparo psíquico e corporal o ronda. Nasce vulnerável, e cresce a partir dos cuidados de um outro. Diferente de outros animais, o ser humano nasce prematuro e seu potencial para a integração e amadurecimento é apenas uma possibilidade, desenvolvendo-se somente sob a condição de uma rede de cuidados humanizados. A ritualização do nascimento, desde tempos remotos, sublinha sua importância simbólica para a renovação da esperança de vida, momento de imantação cultural a partir do qual uma promessa àquele que chega é feita: ao nascer, a criança terá o direito de se constituir de modo semelhante aos seus.

Bibliografia suplementar Balint E, Norell JS. Seis minutos para o paciente. São Paulo: Manole; 1976. Balint M. O médico, o paciente e a doença. Rio de Janeiro: Atheneu; 1967. Bolbwby J. Apego. 2 ed. São Paulo: Martins Fontes; 1990. Brazelton TB, Cramer BG. A relação mais precoce: os pais, os bebés e a interacção precoce. Portugal: Terramar; 1989. Brazelton TB, Cramer BG. Conferindo significado ao comportamento infantil. In: As primeiras relações. São Paulo: Martins Fontes; 1992. Breitkopf CR, Primeau LA, Levine RE et al. Anxiety symptoms during pregnancy and postpartum. J Psychos Obstet Gynecol 2006; 27:157. Brun EHM, Schermann L. Vínculos iniciais e desenvolvimento infantil: abordagem teórica em situação de nascimento de risco. Ciênc Saúde Coletiva 2004; 9:457. Cannella BL. Maternal-fetal attachment: an integrative review. J Advanc Nurs 2005; 50:60. Feijó MCC. Validação Brasileira da “Maternal-Fetal Attachment Scale”. Arq Bras Psicol Apl 1999; 51:52. Ferenczi S. Obras completas. São Paulo: Martins Fontes; 1992. Freud S. Sobre o narcisismo: uma introdução. In: Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud (ESB). Rio de Janeiro: Imago; 1976. Gomes AG, Piccinini CA. A ultra-sonografia obstétrica e a relação materno-fetal em situações de normalidade e anormalidade fetal. Estud Psicol (Campinas) 2005; 22:381. Houzel D. As implicações da parentalidade. In: Solis-Ponton L, org. Ser pai, ser mãe. Parentalidade: um desafio para o terceiro milênio. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2006. Klaus MH, Kennell JH. Pais/Bebê: a formação do apego. Porto Alegre: Artes Médicas; 1993. Klaus MH, Kennell JH, Klaus PH. Vínculo: construindo as bases para um apego seguro e para a independência. Porto Alegre: Artes Médicas; 2000. Maia MS. Cuidado, humanização, transmissão e clínica. In: Penello L, Lugarinho L. Estratégia Brasileirinhas e Brasileirinhos Saudáveis para a construção de uma política de atenção integral à saúde da criança. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2013. Maldonado MT. Psicologia da gravidez, parto e puerpério. São Paulo: Saraiva; 1996. Maldonado MT, Canella P. A relação médico-paciente em ginecologia e obstetrícia. São Paulo: Roca; 1988. Maldonado MT, Nahoum JC, Dikstein J. Nós estamos grávidos. Rio de Janeiro: Bloch; 1979. Maldonado MTP. Psicologia da gravidez: parto e puerpério. 12 ed. Petrópolis: Vozes; 1985. Mendes IM. Ligação materno-fetal. Coimbra: Quarteto; 2002. Piccinini CA, Camaratta AM, Marocco EC. Indicadores da preocupação materna primária na gestação de mães

que tiveram parto pré-termo. Psicol Clin 2011; 23:75. Solis-Ponton L, org. Ser pai, ser mãe. Parentalidade: um desafio para o terceiro milênio. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2006. Stern D. A constelação da maternidade: o panorama da psicoterapia pais/bebês. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997. Winnicott DW. A família e o desenvolvimento individual. São Paulo: Martins Fontes; 1993. Winnicott DW. A mãe dedicada comum. In: Os bebês e suas mães. São Paulo: Martins Fontes; 2012. Winnicott DW. O desenvolvimento emocional primitivo. In: Da pediatria à psicanálise. Rio de Janeiro: Francisco Alves; 1988. Winnicott DW. Preocupação materna primária. In: Da pediatria à psicanálise. Rio de Janeiro: Francisco Alves; 1988. Winnicott DW. Teoria do relacionamento paterno-infantil. In: O ambiente e os processos de maturação. Porto Alegre: Artes Médicas; 1979.

_______________ * Não se pode esquecer que cada um desses temas é negociado internamente com os valores culturais mencionados anteriormente. ** Daniel Stern não uso o conceito de “ambiente facilitador”, criado do Donald Winnicott para descrever uma qualidade de acolhimento ambiental que, além dos cuidados físicos, traz uma provisão afetiva ao bebê. * É curioso observar que somente a Organização Mundial da Saúde (OMS) deu a devida importância à hipótese de Bolbwy, como assevera Boris Cirulnik. À época, o crescimento das crianças era pensado por metáforas vegetais, “se cresce é porque a semente é boa”. Inclusive, se questionava a importância dos laços familiares para o desenvolvimento da criança (Cirulnik, 2004).

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Principais procedimentos tocométricos Análise da pressão intrauterina Evolução da contratilidade uterina no ciclo gestatório Propagação da onda contrátil no útero gravídico Funções da contratilidade uterina Correlações clínicas Estrutura da proteína contrátil Determinismo do parto Bibliografia suplementar

A contratilidade uterina é o fenômeno mais importante do trabalho de parto, indispensável para fazer dilatar o colo e expulsar o concepto. O seu registro em gráfico (tocometria) serve ao diagnóstico e ao tratamento dos desvios dinâmicos da matriz, assim como à interpretação dos padrões de frequência cardíaca fetal no parto. Pode-se afirmar, sem medo de errar, que todos os fundamentos da fisiologia da contratilidade uterina foram assentados pela escola uruguaia de Alvarez & Caldeyro-Barcia, obstetra e fisiologista, respectivamente, irmanados no Centro Latino-americano de Perinatologia (CLAP) de Montevidéu.

Principais procedimentos tocométricos Os procedimentos mais precisos para avaliar a atividade do útero gravídico humano são os que registram as pressões intrauterinas: amniótica, intramiometrial, placentária e puerperal. ▶ Registro da pressão amniótica. A pressão amniótica informa sobre a contratilidade do útero como um todo,

sem fornecer dados específicos de cada segmento funcional da matriz (Figura 18.1). ▶ Registro da pressão intramiometrial. A pressão intramiometrial é obtida pelo uso de microbalões (0,02 mℓ) inseridos na espessura da parede uterina, em três ou quatro regiões funcionalmente distintas (Figura 18.1). ▶ Registro da pressão placentária. A dinâmica do útero no secundamento é conhecida pela aferição da pressão sanguínea na veia umbilical, chamada pressão placentária (Figura 18.2). A técnica serve, igualmente, para registrar a pressão intrauterina logo após o parto do primeiro concepto de gravidez múltipla. ▶ Registro da pressão intrauterina puerperal. Os traçados de pressão intrauterina no pós-parto são obtidos introduzindo-se, pela vagina, dentro do útero, balão com 100 mℓ de água conectado a manômetro registrador (Figura 18.3). Com o objetivo de simplificar a tocometria e ampliar a sua aplicação clínica, o sistema habitualmente hidráulico pode ser substituído pelo de transmissão pneumática (Rodrigues-Lima & Montenegro, 1971) (Figura 18.4).

Figura 18.1 Método para registrar a pressão amniótica (via transabdominal) e a pressão intramiometrial. A pressão amniótica é obtida por cateter introduzido na cavidade amniótica e conectado ao eletromanômetro no 3. A pressão intramiometrial é registrada simultaneamente no fundo uterino, na porção média do corpo e no segmento inferior, por meio de três microbalões introduzidos no miométrio, cada um ligado aos eletromanômetros restantes, nos 1, 2 e 4. Abaixo e à esquerda, é mostrado, em detalhe, um microbalão inserido no miométrio. (Adaptada de Caldeyro-Barcia & Alvarez, 1952.)

Figura 18.2 Método para registrar a pressão intrauterina no secundamento. (Adaptada de Caldeyro-Barcia, 1962.)

Figura 18.3 Registro da pressão intrauterina puerperal com balão de água de 100 mℓ.

Figura 18.4 Método para registrar a pressão amniótica com balão, pela via transcervical. O balão é colocado, pela face anterior do útero, de preferência no espaço extraovular, profundamente, de modo a ultrapassar a apresentação fetal.

Análise da pressão intrauterina Alvarez & Caldeyro-Barcia (1948) medem a pressão amniótica a partir do nível da pressão intra-abdominal, considerada o “zero” na escala de pressões. O tônus uterino representa o menor valor registrado entre duas contrações (Figura 18.5). A intensidade de cada contração é dada pela elevação que ela determina na pressão amniótica, acima do tônus; a frequência compreende o número de contrações em 10 min. Conceitua, ainda, a atividade uterina como o produto da intensidade das contrações pela sua frequência, expressando o resultado em mmHg/10 min ou Unidades Montevidéu (UM); e o trabalho uterino para realizar certa função, como, por exemplo, dilatar o colo de 2 para 10 cm, corresponde à soma das intensidades de todas as contrações responsáveis por essa tarefa (mmHg). A intensidade da pressão intracavitária nem sempre reflete a dinâmica uterina global, não informando se pequena ou grande porção da matriz foi excitada, nem a direção de propagação da onda contrátil. Estudos elétricos e mecânicos possibilitaram estabelecer que somente pelos métodos invasivos intramiometrais pode-se ajuizar a extensão da propagação e a sincronia da atividade uterina.

Figura 18.5 Análise quantitativa da pressão amniótica de acordo com a escola de Montevidéu. O esquema mostra como se mede o tônus uterino, a intensidade e a frequência das contrações e a atividade uterina. O nível “zero” corresponde à pressão abdominal. (Adaptada de Sica-Blanco & Sala, 1961.)

Evolução da contratilidade uterina no ciclo gestatório Gravidez Até 30 semanas de gestação, a atividade uterina é muito pequena, inferior a 20 UM (Figura 18.6 A). Os registros de pressão amniótica evidenciam contrações reduzidas, frequentes, cerca de 1 por minuto, que permanecem restritas a diminutas áreas do útero. De vez em quando surgem contrações de Braxton-Hicks (Figura 18.7). Têm frequência muito baixa, em torno de 28 a 32 semanas, até 2 contrações/h. O tônus uterino permanece entre 3 e 8 mmHg. As contrações de Braxton-Hicks resultam mais da soma de metrossístoles assincrônicas, parcialmente propagadas, do que de atividade bem coordenada.

Figura 18.6 Evolução da contratilidade uterina no ciclo gestatório. A área em vermelho indica a atividade uterina

espontânea, normal (valores médios em Unidades Montevidéu). Registros típicos e esquemáticos da pressão amniótica ilustram a contratilidade nas diversas fases; a atividade uterina, correspondente a cada traçado, está indicada na curva por um círculo. A atividade uterina aumenta progressivamente após 30 semanas, especialmente ao se aproximar o termo; durante o parto, o acréscimo é acelerado e atinge o máximo no período expulsivo. No secundamento e no puerpério, são expressivas as quedas da atividade uterina. (Adaptada de Caldeyro-Barcia & Poseiro, 1959.)

Figura 18.7 Contratilidade uterina em gestação de 30 semanas. O registro da pressão amniótica mostra as pequenas contrações na gravidez (intensidade média de 2 mmHg e frequência de 1 contração por minuto). No traçado, apenas se vê uma grande contração, de Braxton-Hicks. O tônus uterino oscila suavemente. (Adaptada de Caldeyro-Barcia & Alvarez, 1953.).

Pré-parto Após 30 semanas, a atividade uterina aumenta vagarosa e progressivamente (Figura 18.6 B e C). Nas últimas 4 semanas (pré-parto) a atividade é acentuada, observando-se, em geral, contrações de Braxton-Hicks mais intensas e frequentes, que melhoram a sua coordenação e se difundem a áreas cada vez maiores da matriz (até três contrações/h). As pequenas contrações, embora diminuídas em número, permanecem nos traçados obtidos nessa época. O tônus se aproxima de 8 mmHg. Em menor quantidade de casos, a transformação da atividade uterina no pré-parto se faz pelo aumento progressivo da intensidade das pequenas contrações, que se tornam mais expansivas, enquanto sua frequência diminui gradativamente.

Parto Clinicamente, o parto está associado ao desenvolvimento de contrações dolorosas e rítmicas, que condicionam dilatação do colo uterino. Arbitrariamente, considera-se seu início quando a dilatação cervical chega a 2 cm, estando a atividade uterina compreendida entre 80 e 120 UM (em média 100 UM). Não há demarcação nítida entre o pré-parto e o parto, mas, sim transição gradual, insensível, o que torna difícil caracterizar a atividade do começo da dilatação. As pequenas contrações localizadas tendem a desaparecer, estando ausentes nos partos normais, em que os registros exibem apenas metrossístoles fortes e regulares. Na dilatação, as contrações têm intensidade de 30 mmHg e frequência de 2 a 3/10 min (Figura 18.6 D), para alcançar, no final desse período, valores respectivos de 40 mmHg e 4/10 min (Figura 18.6 E). A postura assumida pela paciente tem importância expressiva na contratilidade uterina. O decúbito lateral, em 90% dos casos, aumenta a intensidade e diminui a frequência (Figura 18.8). A atividade contrátil exibida na posição lateral sugere sua maior eficiência para a progressão do parto, embora não haja provas concretas nesse

sentido. No período expulsivo, a frequência atinge 5 contrações em 10 min e a intensidade 50 mmHg (Figura 18.6 F). São próprias dessa fase as contrações da musculatura abdominal com a glote fechada, esforços respiratórios verdadeiros, chamados puxos. Eles causam acréscimos súbitos e de curta duração da pressão abdominal, que se sobrepõem às elevações determinadas pelas metrossístoles (Figura 18.9). Os puxos têm intensidade média de 50 mmHg, de tal modo que, somados à pressão intrauterina, neste caso também de 50 mmHg, condicionam pressão amniótica de 100 mmHg. Em partos normais a atividade uterina varia de 100 a 250 UM.

Secundamento Após o nascimento do concepto, o útero continua a produzir contrações rítmicas (Figura 18.6 G). As duas ou três primeiras em geral descolam a placenta de sua inserção uterina e a impelem para o canal do parto. As contrações, agora indolores, proporcionam alívio imediato às pacientes, por isso foram responsáveis pelo chamado período de repouso fisiológico, que hoje se sabe não existir, em termos de dinâmica uterina.

Puerpério Os gráficos mostram contrações cuja frequência vai diminuindo, até atingir 1 em cada 10 min, decorridas 12 h de puerpério (Figura 18.6 H e I). Nos dias que se seguem, a intensidade e o número das contrações estão mais reduzidos (Figura 18.6 J). Quando o bebê suga o seio materno, pode haver aumento nítido na atividade uterina, que desaparece ao final da mamada. As contrações do secundamento e do puerpério, apesar de mais intensas do que as do parto, não exprimem aumento real na força muscular, como foi mencionado.

Propagação da onda contrátil no útero gravídico Na gravidez, a quase totalidade das metrossístoles permanece circunscrita a pequenas áreas do útero, causando elevação de pouca ampliação na pressão amniótica (Figura 18.10). Ocasionalmente, contrações de Braxton-Hicks mais intensas e menos frequentes se espalham para áreas maiores do órgão.

Figura 18.8 Influência do decúbito na contratilidade do parto. Quando a parturiente troca o decúbito dorsal pelo lateral, aumenta a intensidade e diminui a frequência das contrações uterinas (CU). No parto normal, a onda contrátil tem sua origem em dois marca-passos, direito e esquerdo, situados perto das implantações das tubas. O marca-passo direito seria predominante; em algumas mulheres, o esquerdo, o principal. Ainda se admite o funcionamento alternado: certas ondas nascem do direito e outras, do esquerdo, sem que haja, todavia, interferência entre eles. Do marca-passo a onda se propaga ao resto do útero na velocidade de 2 cm/s, percorrendo todo o órgão em 15 s. O sentido de propagação da onda é predominantemente descendente; apenas em um pequeno trajeto, que se dirige ao fundo, é ascendente.

Figura 18.9 Registro da pressão amniótica no período expulsivo. Estão representadas, esquematicamente, 2 contrações uterinas com esforços expulsivos sobrepostos. A maior velocidade do traçado (cinco vezes), no registro da contração da direita, evidencia melhor as elevações súbitas da pressão, causadas pelas contrações dos músculos abdominais. (Adaptada de Caldeyro-Barcia, 1962.) A intensidade das contrações diminui das partes altas do útero para as baixas. No colo, somente a zona próxima ao orifício interno tem tecido muscular liso e pode se contrair, não obstante com força menor que a do segmento e muito inferior à do corpo; o tecido que circunda o orifício externo é desprovido de músculo, sendo, portanto, incontrátil. Diz-se, então, que a onda de contração do parto normal tem triplo gradiente descendente: as metrossístoles começam primeiro, são mais intensas e têm maior duração nas partes altas da matriz do que nas baixas (Figura 18.11). Essa coordenação do útero parturiente normal determina a soma de efeitos, com elevação regular, de pico único, intensa, da pressão amniótica. Como todas as regiões do órgão se relaxam ao mesmo tempo, a pressão amniótica pode descer ao tônus normal entre as contrações. No útero puerperal, a velocidade de propagação diminui muito (0,2 a 0,5 cm/s), gastando a onda contrátil 1 min para percorrer o trajeto que vai do marca-passo até o segmento inferior. Como consequência, as diferentes partes do útero alcançam de modo sucessivo, e não simultaneamente, como no parto, o máximo de contração, dando características peristálticas às metrossístoles aqui encontradas (Figura 18.12).

Funções da contratilidade uterina Manutenção da gravidez Durante a gestação, o útero não está inativo, mas sua atividade é bastante reduzida, irregular, localizada e sem significado funcional expulsivo.

Figura 18.10 Contratilidade uterina em gestação de 36 semanas. Registro da pressão amniótica e, simultaneamente, da pressão intramiometrial no fundo uterino e na parte interior do corpo. As pequenas oscilações da pressão amniótica provêm de contrações localizadas, enquanto as grandes elevações decorrem de contrações generalizadas que se difundem por grande parte do útero (contrações de Braxton-Hicks). (Adaptada de Alvarez & Caldeyro-Barcia, 1953.)

Figura 18.11 Representação esquemática da onda contrátil do parto normal, com o triplo gradiente descendente. No útero grande, à esquerda, estão assinalados os pontos em que a pressão intramiometrial foi registrada com microbalões. Os quatro traçados correspondentes estão cronologicamente relacionados entre si, com o registro da pressão amniótica e com a propagação da onda contrátil, indicada pelo pontilhado nos úteros pequenos (acima). Os traços grossos nos registros representam a fase de contração, e os finos, a de relaxamento. Pelo triplo gradiente descendente, as contrações começam primeiro, são mais intensas e têm maior duração nas partes altas do útero do que nas baixas. (Adaptada de Caldeyro-Barcia, Alvarez & Poseiro, 1955.)

Figura 18.12 Onda peristáltica no puerpério. Ilustração esquemática da propagação da onda contrátil no puerpério de 20 h. Em virtude do deslocamento vagaroso e da curta duração da onda, quando o máximo de contração alcança o segmento inferior, o fundo uterino já está relaxando. (Adaptada de Caldeyro-Barcia & Alvarez, 1953.) A gravidez provavelmente se mantém pelo chamado bloqueio progesterônico. A progesterona tem a propriedade de diminuir a sensibilidade da célula miometrial ao estímulo contrátil, por hiperpolarização da membrana, bloqueando a condução da atividade elétrica de uma célula muscular a outra. Grande parte da

progesterona placentária alcança o miométrio antes de ser carreada pela circulação sistêmica. Esse componente local determina o gradiente de concentração progesterônica no útero, função da distância à placenta. O bloqueio progesterônico efetivo impede o descolamento da placenta, não só durante a gravidez, como também no ambiente hostil, da parturição.

Dilatação do istmo e do colo uterino No pré-parto, a contração encurta o corpo uterino e exerce tração longitudinal no segmento inferior, que se expande, e no colo, que progressivamente se apaga e dilata (amadurecimento). A tração pode ser transmitida com eficiência ao colo porque o segmento também se contrai, embora com força menor que o corpo. Ao termo da gravidez, o orifício externo cervical atinge, em média, 1,8 cm nas nulíparas e 2,2 cm nas multíparas; o colo se apaga, respectivamente, cerca de 70 e 60%. No parto, essas alterações se intensificam; depois de cada metrossístole o corpo fica mais curto e mais espesso (braquiestase ou retração), e o colo uterino fica mais dilatado. O istmo é tracionado para cima, deslizando sobre o polo inferior do feto, experimentando dilatação no sentido circular; apenas no período expulsivo produz-se certo estiramento longitudinal do segmento. A pressão exercida pela apresentação fetal ou pela bolsa das águas, atuando em forma de cunha, constitui o segundo fator responsável pela dilatação das porções baixas do útero (Figura 18.13). O progresso da dilatação cervical depende da contratilidade uterina propagada, coordenada e com tríplice gradiente descendente, embora a resistência oposta pelo colo desempenhe papel relevante. A duração do parto normal é muito variável, completando-se a dilatação, nas primíparas, após 10 a 12 h, e, nas multíparas, decorridas 6 a 8 h.

Descida e expulsão do feto As metrossístoles, ao encurtarem o corpo uterino, empurram o feto através da pelve e o expulsam para o exterior, estando a parte inferior do útero presa à pelve, principalmente pelos ligamentos uterossacros (Figura 18.14). Embora a parte mais importante se desenvolva no período expulsivo, são as contrações do pré-parto que começam a adaptar e a insinuar a apresentação fetal na bacia. No segundo período do parto, o segmento inferior é estirado no sentido longitudinal, em cada contração do corpo, com o consequente adelgaçamento de suas paredes. As contrações dos ligamentos redondos, sincrônicas com as do útero, tracionam o fundo para frente, colocando o eixo longitudinal da matriz na direção do eixo da escavação pélvica, facilitando a progressão do feto. Os ligamentos redondos, ao se encurtarem nas contrações, tendem a aproximar o fundo uterino da pelve, somando-se à força que no mesmo sentido exercem as contrações do corpo (Figura 18.14). A contribuição mais expressiva, todavia, é dada pelos puxos. O desejo de esforçar-se é desenvolvido pela distensão da vagina e do períneo, produzida pelo polo inferior do feto, impulsionado pela contração uterina. É por esse motivo que os puxos ocorrem durante a metrossístole, o que é conveniente para se obter a eficiente soma de pressão desenvolvida pelos músculos abdominais e pelo miométrio (Figura 18.15).

Figura 18.13 Mecanismo da dilatação do colo no parto normal. Os quatro úteros esquematizados correspondem a estágios sucessivos que vão do início ao ápice da contração (A a D). O pontilhado indica a zona contraída, e a densidade representa a intensidade da contração. As setas externas mostram como a tração longitudinal é exercida pelas partes em contração. As setas na cabeça do feto representam a pressão exercida pela apresentação, ou pela bolsa das águas, no segmento inferior e no colo. O segmento inferior, ainda relaxado, transmite mal ao colo a tração exercida pelo corpo (A e B); somente após a onda contrátil ter atingido o segmento (C e D) é que a tração se comunica eficientemente com o colo. (Adaptada de Alvarez & CaldeyroBarcia, 1954.)

Figura 18.14 Mecanismo pelo qual as contrações uterinas determinam a descida e a expulsão do feto. Estando o útero preso à pelve, principalmente pelos ligamentos uterossacros, ao se contrair suas paredes se encurtam e impulsionam o feto. As contrações dos ligamentos redondos tracionam o fundo uterino para frente, colocando o eixo longitudinal da matriz no eixo da escavação pélvica, e para baixo, aproximando o fundo da pelve. (Adaptada de Caldeyro-Barcia, 1962.)

Descolamento da placenta Com a expulsão do feto, o corpo do útero, adaptando-se à grande redução volumétrica, se retrai muito. O acentuado encurtamento é responsável pela desinserção placentária, bastando geralmente 2 a 3 contrações para descolá-la do corpo para o canal do parto (segmento inferior, colo e vagina). Esses 6 a 10 primeiros minutos do secundamento constituem o tempo corporal, porque a placenta permanece dentro do corpo uterino (Figura 18.16). Uma vez no canal do parto, a pequena contratilidade exercida pelo segmento inferior é incapaz de expulsar a placenta para o exterior, o que só ocorrerá após esforços expulsivos da paciente ou com a intervenção do tocólogo.

Hemóstase puerperal A atividade do útero no pós-parto é indispensável para coibir a hemorragia no sítio placentário, quando a hemóstase depende fundamentalmente do tônus uterino, das contrações e da retração das fibras musculares. Mais tarde, o modo de propagação peristáltica, que caracteriza o útero puerperal, é eficaz para eliminar os

coágulos e os lóquios do interior da matriz.

Figura 18.15 Funções da contratilidade uterina no pré-parto e no parto. Acima, os esquemas mostram a anatomia funcional do útero, a posição e a altura do feto no pré-parto durante o período de dilatação e de expulsão. Abaixo, estão indicados os registros respectivos da pressão amniótica. No pré-parto, as contrações expandem o istmo e encurtam a cérvice. No período de dilatação, as duas estruturas se dilatam circularmente. No período expulsivo, o corpo se encurta muito, distendendo o segmento inferior longitudinalmente, e o feto é empurrado para a pelve, ajudado pela contração dos músculos abdominais – puxos. (Adaptada de CaldeyroBarcia, 1958.)

Figura 18.16 Funções de contratilidade uterina no secundamento. Estando a placenta no corpo da matriz (tempo

corporal), bastam 2 a 3 contrações para desprendê-la e expulsá-la para o canal do parto. Uma vez neste local, a placenta não mais sofre a ação da contratilidade do corpo e só pode ser expulsa para o exterior pela expressão manual, ficando posicionada no plano horizontal que passa pela parede anterior do abdome e corresponde ao nível da pressão abdominal; o traçado registra uma linha “zero” da escala de pressões. (Adaptada de Alvarez, Caldeyro-Barcia, Guevara, Albenas & Ruoco, 1954.) No período expulsivo, no secundamento e no puerpério, embora ocorram acentuadas e progressivas reduções volumétricas, o miométrio tem grande capacidade para encurtar-se e, portanto, adaptar-se às enormes e rápidas diminuições do conteúdo uterino, mantendo o mesmo tônus.

Correlações clínicas As contrações só são percebidas à palpação abdominal, depois que sua intensidade ultrapassa 10 mmHg. Como o início e o fim da onda contrátil não podem ser palpados, a duração clínica da metrossístole é mais curta (70 s) que a real, obtida pelo registro da pressão amniótica (200 s) (Figura 18.17). A palpação das contrações torna-se muito difícil quando o tônus uterino está acima de 30 mmHg, e além de 40 mmHg não mais se consegue deprimir a parede uterina. As contrações são habitualmente indolores até que sua intensidade ultrapasse 15 mmHg (valor médio para parturientes sem analgotocia) (Figura 18.17). Essa é a pressão mínima para distender o segmento inferior e o colo na fase de dilatação; ou a vagina e o períneo, na fase expulsiva. A duração da dor (60 s) é ligeiramente menor que a permanência da onda contrátil, tal qual é percebida pela palpação. A metrossístole normal é indolor quando não produz distensão do conduto genital – contrações da gravidez, do secundamento e do puerpério (Figura 18.18). Em algumas puérperas, geralmente multíparas, as contrações uterinas, principalmente na ocasião da mamada, provocam dor (tortos) de mecanismo desconhecido.

Figura 18.17 Correlação entre os dados clínicos e o registro da pressão amniótica. A contração é inicialmente indolor e não percebida ao palpar. Sua duração clínica à palpação é de 70 s, mais curta que a duração real (200 s) e mais longa que a permanência da dor (60 s). (Adaptada de Caldeyro-Barcia, 1958.)

Estrutura da proteína contrátil Músculo liso As células musculares lisas (miócitos) são fusiformes, alongadas e têm apenas um núcleo (Figura 18.19). O citoplasma exibe corpos densos aderentes ao aspecto citoplasmático da membrana celular e estriações

longitudinais evidentes no sarcoplasma, representando associações de miofilamentos; mas, ao contrário dos músculos estriados, não têm estrias transversais. As células musculares se comunicam umas com as outras pelas conexões denominadas junções comunicantes – contatos célula-célula que, acredita-se, facilitem a sincronização da função miometrial na condução dos estímulos eletrofisiológicos. Embora existam poucas junções comunicantes no miométrio de mulheres não grávidas e em gestantes no início da gravidez, essas estruturas tornam-se maiores e aumentam sua quantidade com a proximidade do termo, quando a frequência das contrações de Braxton-Hicks cresce até culminar com o parto. O aumento dos estrogênios é a causa do acréscimo das junções comunicantes. O processo de formação das junções comunicantes é visto como característica essencial do determinismo do parto.

Figura 18.18 Contratilidade uterina no ciclo gestatório e o sintoma dor. As contrações do secundamento e do puerpério, embora muito intensas, são indolores, porque não distendem o canal do parto. (Adaptada de CaldeyroBarcia, 1962.)

Figura 18.19 Músculo liso. A questão da atividade de marca-passo no miométrio não está definida no momento presente; nenhum local específico foi ainda identificado no útero humano.

■ Estrutura fina do músculo liso O citoplasma perinuclear das células musculares lisas, especialmente na região adjacente aos polos dos núcleos, contém grande quantidade de mitocôndrias, aparelho de Golgi, retículo endoplasmático liso e rugoso e inclusões tais como glicogênio. Adicionalmente, extensa rede de filamentos finos (7 nm) e grossos (15 nm) está presente. Os filamentos finos são compostos de actina (com sua associada tropomiosina, mas com a ausência notável da troponina, apenas encontrada no músculo estriado), enquanto os filamentos grossos são compostos de miosina.

■ Filamento grosso Cada filamento grosso é composto por 200 a 300 moléculas de miosina. Cada molécula de miosina é composta por duas cadeias pesadas idênticas e dois pares de cadeias leves (Figura 18.20). As cadeias pesadas são constituídas pelas cabeças globulares e pelas caudas helicoidais, enroladas.

Figura 18.20 Moléculas da actina e da miosina no músculo estriado. No músculo liso, as moléculas são similares, apenas não há troponina. A cauda helicoidal integra o arcabouço do miofilamento e transmite a força produzida na cabeça da molécula. A cabeça globular contém:

• • •

O sítio ATPase, ao qual o ATP se liga e sofre hidrólise, liberando energia química O sítio actina-combinante Um par de miosina de cadeia leve (MLC) que, quando fosforilada, permite a interação actina-miosina. Assim, para cada cadeia pesada existem duas cadeias leves, e a molécula de miosina é composta de duas cadeias pesadas e de quatro cadeias leves.

■ Filamento fino O componente principal de cada filamento fino é a actina-F fibrilar, um polímero de unidades da actina-G globular (Figura 18.20). Cada molécula de actina-G contém um local ativo que se liga à cabeça da miosina. Duas cadeias de actina-F estão enroladas uma na outra, formando uma hélice apertada. Ao longo da hélice da molécula da actina-F duplamente enrolada há duas depressões pouco profundas ocupadas pelas moléculas de tropomiosina. A ligação da tropomiosina encobre os locais ativos da molécula de actina.

■ Filamento intermediário e corpo denso As forças contráteis são reforçadas, intracelularmente, por sistema adicional de filamentos intermediários (denina) que, juntamente com os filamentos finos, se inserem nos corpos densos, formados por actinina-α e outras proteínas associadas ao disco Z dos músculos estriados. Os corpos densos, localizados no citoplasma subjacente ao sarcolema, funcionam à semelhança dos discos Z na musculatura estriada. A força da contração mediante associação dos miofilamentos, dos corpos densos e dos filamentos intermediários age encurtando e torcendo a célula ao longo do seu eixo longitudinal (Figura 18.21). Ressalta-se no miócito a existência do retículo sarcoplasmático, cuja função é armazenar e liberar o cálcio intracelular.

Bioquímica molecular de contração do músculo liso Embora a regulação da contração do músculo liso dependa do cálcio, o mecanismo de controle difere do encontrado no músculo estriado porque a actina do músculo liso não tem troponina. Além disso, a molécula de miosina assume configuração diferente porque seu local de ligação à actina (cabeça globular) está encoberto pela cauda da miosina. Outra diferença entre o músculo liso e o estriado é que o liso contém miosina de cadeia leve (MLC) diversa. Na verdade, em cada cabeça existem duas MLC: essencial e regulatória. A MLC regulatória é fosforilada por outra proteína dependente da cálcio-calmodulina (Ca-CaM), a miosina de cadeia leve quinase (MLCK), uma atividade ATPase. A elevação da concentração do complexo Ca-CaM, motivada pela entrada de cálcio na célula, induz a atividade da MLCK, que hidrolisa o ATP e fosforiliza a MLC regulatória. A fosforilação da MLC equivale à incorporação de fosfato inorgânico (Pi) e de energia. A fosforilação produz alteração conformacional na cabeça da miosina e expande o sítio actina-combinante. A fosforilação também libera a cauda da miosina de sua ligação com a cabeça (Figura 18.22), permitindo assim que as moléculas de miosina assumam o aspecto de filamento bipolar, à semelhança do ocorrido no músculo estriado.

Figura 18.21 Ilustração que representa a célula muscular lisa relaxada e contraída. Outra proteína de ligação do complexo Ca-CaM, conhecida como caldesmon (Cald), está envolvida na regulação do movimento da tropomiosina habitualmente localizada na ranhura helicoidal da actina-F, obstruindo os sítios de ligação à miosina. Com a elevação da concentração do complexo Ca-CaM, ele se liga à Cald, removendo-a dos seus locais na actina. Concomitantemente, observa-se alteração na localização da tropomiosina, expondo nesse momento, no filamento da actina, os sítios de ligação à miosina, propiciando a formação da actomiosina. Em essência, a Cald substitui a troponina do músculo estriado, como reguladora cálcio-dependente da tropomiosina no filamento da actina. Tanto a fosforilação da MLC como a remoção da Cald na actina são indispensáveis para a contração do músculo liso. • • •

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Em resumo, a contração do músculo liso se processa como se segue (Tabelas 18.1 e 18.2): Aumento do cálcio intracelular proveniente do exterior ou do retículo sarcoplasmático Quatro íons de cálcio (Ca++) se ligam à calmodulina (CaM), proteína reguladora universal nos organismos vivos, alterando a sua conformação. O complexo Ca-CaM então desdobra e ativa a MLCK A fosforilação da MLC pela MLCK é etapa crítica para a contração do músculo liso: ◑ Libera a cauda da miosina de sua ligação com a cabeça, que passa a assumir o formato de taco de golfe (Figura 18.22), possibilitando que a molécula de miosina se disponha em filamentos bipolares ◑ Determina alteração estrutural na cabeça da miosina, expondo o sítio actina-combinante ◑ Possibilita a formação de pontes cruzadas entre a cabeça da miosina e a actina (actomiosina) ◑ Estimula a atividade ATPase É importante salientar que, precedendo a interação entre a actina e a miosina, há mudança conformacional da tropomiosina, pela ação da Cald-Ca-CaM, expondo os locais ativos da actina por ela bloqueados Formação das pontes cruzadas, na verdade extensões da cabeça das moléculas de miosina que se projetam em ângulo reto do filamento grosso e se ligam à actina (Figura 18.20) O modelo de contração molecular de deslizamento ocorre quando a molécula de miosina (cabeça) se liga à actina e produz o movimento do filamento fino em relação ao grosso (power stroke) A força da contração por meio da associação de miofilamentos, filamentos intermediários e corpos densos age encurtando e torcendo a célula ao longo do seu eixo longitudinal (Figura 18.21) A subsequente desfosforilação da MLC pela miosina de cadeia leve fosfatase (MLCP) transforma a miosina de modo a encobrir novamente o local de ligação à actina, causando o relaxamento do músculo A exportação do cálcio para fora da célula pela bomba de cálcio (Ca-ATPase de membrana) retorna o cálcio citosólico ao nível de repouso, desativando a MLCK Do mesmo modo, a via adenilatociclase pode ser iniciada pela ligação de hormônio ou agonista no seu receptor. O receptor ativado transforma o ATP em AMP cíclica (cAMP), o 2o mensageiro. A cAMP ativa a

proteinoquinase A (PKA), que fosforiliza a MLCK. A MLCK fosforilada tem pouca afinidade pelo complexo CaCaM, e assim é fisiologicamente inativa. A fosforilação da MLC é bloqueada, ocorrendo o relaxamento. Tabela 18.1

Principais etapas da contração uterina.

1.

Liberação do cálcio armazenado no retículo sarcoplasmático

2.

Ligação do cálcio à calmodulina (CaM) com formação do complexo Ca-CaM

3.

Ativação da miosina de cadeia leve quinase (MLCK) pelo complexo Ca-CaM

4.

A MLCK em presença do ATP fosforiliza uma das miosinas de cadeia leve (MLC), que é ativada

5.

Liberação da cauda da miosina e mudança conformacional da cabeça expondo o sítio actina-combinante

6.

Ligação do complexo Ca-CaM à caldesmon (Cald) que movimenta a tropomiosina, liberando os locais de ligação à miosina

7.

Ligação da cabeça globular da miosina à actina (ponte cruzada)

8.

Movimento da cabeça da miosina promovendo o deslizamento da actina sobre a miosina (power stroke)

9.

Encurtamento do sarcômero

10.

Contração

11.

Quando cai o nível de cálcio citosólico, a MLC é defosforilada pela miosina de cadeia leve fosfatase (MLCP)

12.

A MLC fica inativa e o músculo relaxa

Tabela 18.2

Palavras-chave.

Ponte cruzada: ligação da cabeça da miosina à actina formando a actomiosina Posição energizada da cabeça da miosina Power stroke: movimento da cabeça da miosina translocando o filamento de actina Atividade ATPase: hidrólise do ATP catalisada por enzima (adenilatociclase), que é transformado em ADP e fosfato inorgânico (Pi) com liberação de energia.

Figura 18.22 Esquema da ativação da molécula de miosina no músculo liso.

Ciclo contrátil O entendimento dos eventos moleculares que levam à contração muscular está embasado no modelo de deslizamento do filamento. Esse modelo é aplicável tanto ao músculo liso quanto ao esquelético ou ao cardíaco. Um ciclo contrátil se inicia estando a cabeça globular da miosina firmemente ligada ao filamento da actina, em configuração de rigidez (rigor). Esse estado é rapidamente terminado quando uma molécula de ATP se liga à cabeça da miosina (Figura 18.23). O ATP causa mudança na cabeça da miosina, que possibilita liberá-la da actina. Ocorre hidrólise do ATP, mas o ADP e o Pi ainda permanecem ligados. A energia liberada pela hidrólise do ATP é usada para transformar a miosina de estado de baixa energia para o de alta energia. Quando o cálcio citosólico aumenta, os locais de ligação à miosina na actina tornam-se disponíveis pelo afastamento da tropomiosina, e a cabeça da miosina se liga a novo local no filamento de actina e libera o Pi. A ligação da actina produzindo o complexo actomiosina (ponte cruzada), seguida da dissociação do Pi, determina o power stroke. O power stroke consiste na translocação do filamento fino pela cabeça da miosina, na verdade, o deslizamento da actina sobre a miosina, o que ocasiona o encurtamento do sarcômero e, consequentemente, a contração. Em seguida, à liberação do ADP é determinado o power stroke. A dissociação sequencial do Pi e do ADP converte a miosina em estado conformacional de baixa energia. A energia para a realização do power stroke foi derivada do ATP. O ciclo da contração está terminado e a

cabeça da miosina está, embora em outro local, firmemente ligada à actina em configuração de rigidez (rigor).

Determinismo do parto* A parturição no ser humano é um evento único, distinto, a dificultar ilações da investigação no modelo animal, inclusive dos primatas mais próximos.

Hormônio liberador de corticotrofina e “relógio” placentário A época do parto está associada com o desenvolvimento da placenta, mais especificamente, com a expressão do gene que regula a produção do hormônio liberador da corticotrofina (CRH), também denominado fator liberador da corticotrofina (CRF), sintetizado pelo trofoblasto.

Figura 18.23 Mecanismo do ciclo contrátil. 1, o ATP se liga à cabeça da miosina promovendo a sua liberação da actina. 2, o ATP é hidrolisado, determinando mudança conformacional da cabeça da miosina, que assume posição energizada. ADP e fosfato inorgânico (Pi) permanecem associados à cabeça da miosina. 3, a cabeça da miosina

se liga ao filamento de actina (ponte cruzada) e o Pi é dissociado. 4, a dissociação do Pi aciona o power stroke, uma mudança conformacional na cabeça da miosina que ocasiona o movimento do filamento de actina, fazendo-o deslizar sobre o da miosina, encurtando a fibra muscular e determinando a contração. O ADP é liberado no processo.

■ CRH na mãe O CRH placentário circula no plasma materno, no qual se eleva exponencialmente à medida que a gestação avança, atingindo seu máximo no momento do parto. Em mulheres com parto pré-termo, o aumento exponencial é rápido, enquanto naquelas cuja parturição ocorre após a data estimada, a elevação é lenta. Esses achados corroboram a teoria do “relógio” placentário. Os corticoides aceleram a expressão do gene CRH e, consequentemente, a produção do hormônio pela placenta. Por sua vez, o CRH estimula a hipófise a secretar o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), ou corticotrofina, que age no córtex suprarrenal liberando o cortisol. Os níveis elevados de CRH e de ACTH agindo nas glândulas suprarrenais maternas promovem a produção não somente de cortisol como também de deidroepiandrosterona (DHEA), substrato para a síntese dos estrogênios placentários.

■ CRH no feto O CRH é secretado pela placenta predominantemente no sangue materno, mas alcança também a circulação fetal (Figura 18.24). O estímulo da hipófise fetal pelo CRH eleva a produção de ACTH e, consequentemente, a síntese de cortisol pela suprarrenal e o amadurecimento do pulmão. Concomitantemente, o aumento do cortisol promove a produção do CRH placentário, em mecanismo de feedback positivo. O amadurecimento do pulmão fetal como resultado de elevação da concentração de cortisol está associado à produção acrescida da proteína surfactante A e de fosfolipídios, ambos responsáveis por ações pró-inflamatórias que podem determinar a contração miometrial por meio do aumento na elaboração de prostaglandinas (PG) pelas membranas (âmnio) fetais (PGE2) e pelo próprio miométrio (PGF2α). Assim, o CRH pode estimular a esteroidogênese, provendo o substrato (DHEA) para a produção de estrogênios pela placenta, que favorece a formação de junções comunicantes entre as células miometriais, possibilitando a melhor condução elétrica e, por conseguinte, contrações uterinas regulares (ver adiante a formação das junções comunicantes).

Ativação do miométrio a termo ■ Proteínas que aumentam a excitabilidade do miométrio Os miócitos mantêm gradiente de potencial eletroquímico por meio da membrana plasmática, com o interior negativo em relação ao exterior, na dependência da ação da bomba de sódio-potássio. Um componente desse processo é o canal de potássio, que pode ser cálcio ou voltagem-regulado, e possibilita o efluxo de potássio, consequentemente aumentando a diferença de potencial através da membrana celular, tornando-a mais refratária à despolarização (Figura 18.25). Ao tempo do parto, mudanças na distribuição e na função desses canais reduzem a intensidade do estímulo necessário para despolarizar os miócitos e produzir o associado influxo de cálcio para produzir as contrações. Receptores simpaticomiméticos b2 que aumentam a abertura dos canais de potássio, reduzindo assim a excitabilidade da célula, também declinam no parto.

■ Proteínas que promovem a condutibilidade intercelular | Junções comunicantes Aspecto fundamental na atividade miometrial é o desenvolvimento da sincronia. A atividade sincrônica das células miometriais provoca contrações fortes, necessárias para expulsar o concepto. Igualmente importante é o período de relaxamento que possibilita o fluxo de sangue ao feto, bastante prejudicado durante a contração. Não há no útero marca-passo clássico que regule as contrações, embora células especializadas assemelhadas

tenham sido identificadas. De qualquer modo, à medida que a parturição progride, aumenta a sincronização da atividade elétrica no útero.

Figura 18.24 Hormônio liberador da corticotrofina (CRH) e “relógio” placentário. No espaço interviloso, o sinciciotrofoblasto libera CRH, progesterona e estrogênios no sangue materno e no sangue fetal. O cortisol circula pela artéria materna e alcança o espaço interviloso, onde promove a produção de CRH pelo sinciciotrofoblasto. A veia umbilical carreia CRH para a circulação fetal, estimulando a hipófise a sintetizar o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), que age na suprarrenal promovendo a secreção de cortisol e de deidroepiandrosterona (DHEA). O cortisol ativa o pulmão fetal a produzir a proteína surfactante A, que se desloca do líquido amniótico para o âmnio, onde atua na síntese de ciclo-oxigenase-2 (COX-2) e de prostaglandina E2 (PGE2). A PGE2 e a COX-2 atravessam o cório e a decídua e direcionam as células miometriais a sintetizarem COX-2 adicional e PGF2α. (Adaptada de Smith, 2007.) No nível molecular, os miócitos são conectados por canais ou junções comunicantes (junções gap). No miométrio, as junções comunicantes são formadas por membros da família das conexinas (a conexina 43 [CX-43]

é a mais importante), através das quais atravessam íons e certos metabólitos celulares. Essas junções comunicantes entre os miócitos aumentam em quantidade com a proximidade do parto, provavelmente por estímulo estrogênico e pelo estiramento uterino (Figura 18.26). Essa extrema conectividade física e bioquímica possibilita que a despolarização dos miócitos individuais atinja as células vizinhas, assim formando extensas ondas de despolarização e de contração, alcançando grandes áreas do útero. Isso determina elevação da pressão intrauterina, progressiva dilatação do colo e expulsão do feto. ▶ Estrutura molecular. A junção comunicante é uma conexão intracelular especializada que liga duas células, composta de duas conexonas (hemicanais), uma para cada célula, que se comunicam através do espaço intercelular de 4 hm. Cada conexona é formada por seis subunidades proteicas chamadas conexinas (Figura 18.27), formando o hemicanal homoexâmero, localizado na membrana da célula. Uma conexina tem quatro domínios transmembranais, duas alças extracelulares (EL-1 e EL-2) e duas terminações citoplasmáticas intracelulares (C e N) (Figura 18.28). Destarte, seis conexinas formam uma conexona (hemicanal) e duas conexonas juntas constituem a junção comunicante.

■ Proteínas que promovem a contração do miócito A interação entre a actina e a miosina determina a contração do miócito. Para que ocorra essa interação, a actina deve alterar a sua conformação original globular em fibrilar. A actina também deve ligar-se ao citoesqueleto pelos corpos densos (actinina-α), situados na membrana celular, possibilitando o desenvolvimento da tensão durante a contração. A miosina, parceira da actina, é ativada quando fosforilada pela MLCK. A CaM e a elevação do cálcio intracelular ativam essa enzima (Figura 18.25).

Figura 18.25 A. Antes do parto, o miócito mantém sua eletronegatividade interior, reduzindo assim a possibilidade de despolarização e contração (hiperpolarizado-refratário). O potencial de repouso da membrana é criado pela bomba de sódio-potássio ATPase-regulada que expulsa 3 íons de sódio para cada 2 íons de potássio que são transportados para a célula. Os canais de potássio abertos, mantidos pelos simpaticomiméticos β2, permitem que o potássio deixe a célula, seguindo o gradiente de concentração, o que aumenta ainda mais a eletronegatividade intracelular. No momento do parto, a despolarização do miócito ocorre quando a PGF2α e a ocitocina se ligam aos seus receptores de membrana, provocando a abertura dos canais de cálcio ligante-regulados (despolarizadoexcitatório). A ativação desses receptores também determina a liberação de íons de cálcio armazenados no retículo sarcoplasmático. À medida que o cálcio entra na célula, promove a abertura de muitos canais de cálcio voltagem-regulados, produzindo elevada concentração de cálcio intracelular e consequente despolarização. B. Antes do parto, os miócitos são mantidos relaxados por muitos fatores (p. ex., simpaticomiméticos b2, PGF2) que aumentam a concentração da AMP cíclica (cAMP) (relaxamento). O aumento da cAMP ativa a proteinoquinase A (PKA), que promove a atividade fosfodiesterase e a defosforilação da miosina de cadeia leve (a fosforilação da miosina de cadeia leve é crítica para a contração do miócito). O relaxamento do miócito também é conduzido pelo

processo que mantém a actina na sua forma globular, impedindo a geração da actina fibrilar requerida para a contração. Ao tempo do parto, esses processos são revertidos (contração). A actina assume a forma globular. O cálcio entra na célula despolarizada e se combina com a calmodulina para formar o complexo cálcio-calmodulina, que ativa a miosina de cadeia leve quinase, que, por sua vez, fosforiliza a miosina de cadeia leve. A fosforilação da miosina de cadeia leve motiva a produção da atividade ATPase, que promove o deslizamento dos filamentos de actina sobre os da miosina, e esse movimento constitui a contração. R-PKA, PKA inativa; IP3, inositol trifosfato; PIP3, fosfatidilinositol trifosfato; PLC, fosfolipase C; DAG, diacilglicerol; miosina LC20, miosina de cadeia leve.

Via da ativação miometrial ■ Participação fetal Durante a gravidez, o crescimento do útero sob ação dos estrogênios fornece espaço para o desenvolvimento do feto. Porém, no final da gestação, quando cessa o crescimento do útero, o aumento da tensão nas paredes uterinas sinaliza para o início do parto. Por essa razão, o parto se inicia antes na gravidez gemelar, na macrossomia fetal e no polidrâmnio, conduzindo à prematuridade. Esses eventos estão relacionados provavelmente com a sobredistensão do miométrio, que ocorre na multiplicidade ou na macrossomia fetal, e no excesso de líquido amniótico. Na maioria das estruturas musculares lisas, o estiramento determina a contração. À medida que o termo se aproxima, há elevação da concentração do CRH placentário, estímulo para a produção de ACTH pela hipófise fetal e de estrogênios pela suprarrenal. O DHEA elaborado em quantidades crescentes pela zona fetal da suprarrenal é rapidamente metabolizado na placenta em estrogênios. A concentração elevada de cortisol induz a maturação dos pulmões, elevando a produção da proteína surfactante A e dos fosfolipídios que são críticos para a função pulmonar. No líquido amniótico, a proteína surfactante A pode promover a inflamação, que é observada em membranas fetais, colo e miométrio. Há considerável evidência de que esse processo inflamatório (COX-2, interleucina-8) seja um dos elementos que conduzem ao início do parto.

Figura 18.26 Formação das junções comunicantes. Durante o parto, o miométrio se converte de tecido com relativa baixa condutividade entre os miócitos (A) em estrutura com extensa rede de conexões (B). As conexões físicas ocorrem por meio das junções comunicantes, que são formadas por multímeros da conexina 43. As conexões entre os miócitos durante o parto são criadas pela liberação parácrina de PGF2α e de cálcio (Ca++).

Figura 18.27 Estrutura molecular da junção comunicante.

Figura 18.28 Estrutura molecular pormenorizada da junção comunicante.

■ Ativação da membrana (âmnio) fetal O âmnio está em contato direto com o líquido amniótico, possibilitando que os constituintes do líquido amniótico tenham acesso irrestrito a ele (Figura 18.24). A produção de proteína surfactante A, fosfolipídios e citocinas inflamatórias no líquido amniótico eleva a atividade da ciclo-oxigenase-2 (COX-2) e a produção da PGE2 no âmnio e de PGF2α no miométrio. As prostaglandinas medeiam a liberação de metaloproteinases da matriz (MMP), que enfraquecem as membranas fetais, facilitando a sua ruptura.

■ Amadurecimento cervical O processo de amadurecimento cervical precede o início das contrações uterinas de várias semanas. Isso envolve alterações morfológicas no colo, que se transforma de barreira rígida, a qual isola o ambiente intrauterino da infecção ascendente, em órgão amolecido, distensível, dando passagem ao feto durante a parturição. A concentração de colágeno no colo diminui durante o seu amadurecimento, e as glicosaminoglicanas hidrofóbicas dentro do tecido conjuntivo são substituídas pelo ácido hialurônico hidrófilo. A concentração total de água no colo cresce, e a de colágeno diminui. O amadurecimento do colo é processo inflamatório conduzido por macrófagos e neutrófilos que infiltram a

cérvice nas proximidades do termo; o influxo de neutrófilos é conduzido pela interleucina-8 (IL-8). Além de produzirem citocinas, macrófagos e neutrófilos elaboram metaloproteinases da matriz (MMP) que digerem as proteínas da matriz extracelular, o que é necessário para o amadurecimento cervical.

■ Papel das prostaglandinas As PG são produzidas pelo miométrio e pelas membranas fetais, especialmente o âmnio. Elas são cadeias de ácidos graxos com 20 átomos de carbono. A liberação do ácido araquidônico (AA) dos fosfolipídios constituintes de todas as membranas celulares é a fase inicial na síntese das PG. Isso é assegurado pela ação direta da fosfolipase A2 (PLA2) ou indireta, da fosfolipase C (PLC) (Figura 18.29). O segundo estágio é a oxigenação e a redução do AA pela ação da enzima ciclo-oxigenase (COX). Existem dois tipos de COX: COX-1 e COX-2. A COX-1, produzida constantemente durante toda a gravidez, é encontrada na maioria dos tecidos, por isso chamada “constitutiva”. Por outro lado, a COX-2 aumenta a sua concentração durante toda a gestação, e principalmente com o parto, em resposta à ação de citocinas e fatores do crescimento, por isso é denominada “induzível”. A COX-2 é a responsável pela liberação de PG das membranas fetais. O terceiro período enzimático na síntese das PG é a conversão da PGH2 em uma PG das biologicamente ativas: PGI2, PGE2, PGF2a e TxA2. As PG produzidas nas membranas fetais interagem com os receptores locais ou, por difusão, alcançam o miométrio. Nas membranas, as PG ativam e promovem a degeneração do colágeno, favorecendo a sua ruptura. As PG atuam em receptores específicos e existe um para cada PGF2α (FP), I2 (IP), TxA2 (TP) – e quatro para a PGE2 (EP1-4). De modo geral, os receptores das PG podem ser divididos em dois grupos: estimulantes (EP1, EP3, FP e TP) e relaxantes (EP2, EP4 e IP) da contração. A PGF2α estimula a contração uterina pela produção de IP3 e a conseguinte liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático (Figura 18.25). A ação da PGE2 no miométrio é complexa, em virtude da existência de quatro receptores: dois estimulantes (EP1 e EP3) e dois relaxantes (EP2 e EP4). A sinalização da PGE2 por EP1 e EP3 estimula a liberação de cálcio via IP3, enquanto EP2 e EP4 ativam a adenilatociclase (Figura 18.25). A ativação da adenosina monofosfato cíclica (cAMP) pela adenilatociclase é uma das vias principais de relaxamento do músculo liso. A expressão dos receptores de PG varia de acordo com o estágio da gravidez, e o nível ou o tipo de receptor dita o grau de quiescência ou de contratilidade uterina.

Figura 18.29 Síntese das principais prostaglandinas (PG) naturais – cascata do ácido araquidônico.

■ Retirada da progesterona

A progesterona desempenha papel fundamental no desenvolvimento do endométrio por possibilitar a implantação e, posteriormente, por manter o miométrio quiescente – bloqueio miometrial progesterônico. Em muitos mamíferos, a queda da progesterona circulante precipita o parto. Uma característica da gravidez humana é que o nível da progesterona circulante não cai com o início do parto. A procura do mecanismo que explicasse a retirada funcional da progesterona identificou diversos tipos de receptores da progesterona (A, B e C). O receptor B é o mais comum e medeia as ações da progesterona; os receptores variantes A e C funcionam como repressores da função do receptor B da progesterona. Com o início do parto, a proporção dos receptores A, B e C se altera de modo a constituir mecanismo de retirada da progesterona. Outros mecanismos têm sido aventados para explicar a “queda local” de progesterona no ambiente miometrial.

■ Papel da ocitocina A ocitocina não tem papel atuante no determinismo do parto. Sua participação é importante no período expulsivo e no secundamento, quando o estímulo da dilatação cervical ocasiona a sua secreção em pulsos pela neuro-hipófise materna. Sabe-se que a concentração de ocitocina não aumenta com a proximidade do parto; em vez disso, os receptores de ocitocina nas células miometriais sofrem acréscimo notável no termo, o que se deve muito provavelmente à ação dos estrogênios. A ação da ocitocina no miócito é mediada pela ativação do receptor de ocitocina (OTR) proteína-G acoplado. A ligação da ocitocina ao OTR na membrana plasmática dissocia subunidades da proteína-G, o que acaba por liberar IP3. O IP3 então mobiliza o cálcio armazenado no retículo sarcoplasmático (Figura 18.25).

■ Inflamação e início do parto O aumento nos fatores inflamatórios, tais como COX-2 e interleucina-8, se constituem em eventos iniciais para a progressão do parto ativo (Figura 18.30).

Figura 18.30 Visão panorâmica do mecanismo do parto. O aumento na síntese do hormônio liberador da

corticotrofina (CRH) condiciona a produção do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e de cortisol na mãe e no feto. O aumento do cortisol estimula a produção de CRH, gerando feedback positivo e consequente aumento exponencial na síntese do CRH. O aumento no cortisol fetal leva à maturação pulmonar e elevação da proteína surfactante A e dos fosfolipídios. O cortisol e a proteína surfactante A ativam vias inflamatórias no âmnio, determinando o amadurecimento cervical e a excitação miometrial. A estimulação miometrial envolve a retirada progesterônica e a elevação na produção da ciclo-oxigenase-2 (COX-2), que sintetiza prostaglandinas (PG) e promove a contração. O crescimento fetal e o consequente estiramento do miométrio, combinados com a retirada da progesterona, promovem a contratilidade uterina.

■ Papel das membranas fetais O papel das membranas fetais (amniocório) como sinalizador do determinismo do parto tem sido pouco investigado (Menon, 2016). A senescência, particularmente do âmnio, é acelerada no termo da gravidez, por causa do estresse oxidativo e do crescente estiramento. O envelhecimento das células das membranas fetais está relacionado ao fenótipo secretor associado à senescência (SASP), mas também à liberação pró-inflamatória do padrão molecular associado à lesão (DAMP), nomeadamente a proteína do grupo de caixa 1 de alta mobilidade (HMGB1) e os fragmentos do telômero das células fetais livres (cfDNA). O incremento da carga inflamatória das membranas degrada o balanço homeostático de transição dos tecidos maternos quiescentes levando a um fenótipo do parto. Assim, ao longo de outros bem descritos sinalizadores que provocam o parto, a senescência das membranas fetais também contribui para a parturição humana (Figura 18.31).

Figura 18.31 Modelo exibindo diferentes estágios da transformação do fenótipo normal do âmnio no termo para o senescente, em resposta às espécies reativas de oxigênio (ROS), gerando sinais que podem iniciar as alterações associadas ao parto. As membranas no termo sofrem uma senescência induzida pela proteína cinase mitoseativada (p38 MAPK) telômero-dependente e demonstram um declínio nas habilidades funcionais e morfológicas, mostrando sinais de envelhecimento. Os marcadores inflamatórios estéreis acabam por se propagar a outros tecidos maternofetais (cório, decídua, miométrio, colo) determinando as alterações associadas ao parto e principalmente aumentando a carga inflamatória, desbalanceando o estado quiescente em uma forma ativa. Essas alterações podem incluir: (a) ativação imune decidual, quimiotaxia, ativação de leucócitos e de células NK; (b) retirada funcional da progesterona miometrial; e (c) amadurecimento cervical pela ativação inflamatória. O aumento da inflamação em cada compartimento determina as alterações associadas ao parto. HMGB1, proteína do grupo de caixa 1 de alta mobilidade; HSP70, proteína do choque térmico 70; H3, histona 3; IL-33, interleucina33; cfDNA, DNA fetal livre. (Adaptada de Menon, 2016.)

Bibliografia suplementar Alvarez H, Caldeyro-Barcia R. 1o Congr. Mund. Fertil. Esteril., New York, 1953. v. 2. Alvarez H, Caldeyro-Barcia R. Contractility of the human uterus recorded by new methods. Surg Gynecol Obstet 1950; 91:1. Alvarez H, Caldeyro-Barcia R. Fisiopatologia de la contracción uterina y sus aplicaciones en la clinica obstetrica.

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_______________ *Texto e ilustrações fundamentalmente apoiados na revisão de Smith, 2007.

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Tempos do mecanismo do parto Bibliografia suplementar

Sob o ponto de vista do mecanismo do parto, o feto é o móvel ou objeto, que percorre o trajeto (bacia), impulsionado por um motor (contração uterina). Na sua atitude habitual de flexão da cabeça sobre o tronco e de entrecruzamento dos membros, que também se dobram, o móvel assemelha-se a um ovoide – o ovoide fetal (Figura 19.1). Esse, por sua vez, é composto por dois segmentos semidependentes: o ovoide cefálico (cabeça) e o córmico (tronco e membros). Embora o ovoide córmico seja maior, seus diâmetros são facilmente redutíveis, tornando o polo cefálico mais importante durante a parturição. O estudo da mecânica do parto, na generalidade dos casos, e em essência, analisa os movimentos da cabeça, sob ação das contrações uterinas, a transitar pelo desfiladeiro pelvigenital. O trajeto, ou canal da parturição, estende-se do útero à fenda vulvar (Figura 19.2). Constituído por formações de diversas naturezas, partes moles do canal do parto (segmento inferior, cérvice, vagina, região vulvoperineal), o canal da parturição é sustentado por cintura óssea, também chamada de pequena pelve, pequena bacia ou escavação. No seu transcurso através do canal parturitivo, impulsionado pela contratilidade uterina e pelos músculos da parede abdominal, o feto é compelido a executar certo número de movimentos, denominados mecanismo do parto. São movimentos puramente passivos, e procuram adaptar o feto às exiguidades e às diferenças de forma do canal. Com esses movimentos, os diâmetros fetais se reduzem e se acomodam aos pélvicos. O mecanismo do parto tem características gerais constantes, que variam em seus pormenores de acordo

com o tipo de apresentação e a morfologia da pelve. Em 95 a 96% dos casos, o parto processa-se com o feto em apresentação cefálica fletida – apresentação de vértice. De todas as apresentações, esta é a menos sujeita a perturbações do mecanismo. Apenas o mecanismo do parto fisiológico: apresentação cefálica fletida em bacia ginecoide será estudado aqui.

Tempos do mecanismo do parto Embora os movimentos desse mecanismo sejam contínuos e entrelaçados, para facilitar sua descrição, costuma-se dividi-los em vários tempos, com análise minuciosa de cada fase. Fernando Magalhães encarava-os com mais simplicidade, dividindo-os apenas em três: insinuação, descida e desprendimento.

Figura 19.1 Cilindrificação do feto.

Figura 19.2 Canal do parto.

Insinuação A insinuação (ou encaixamento) é a passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior (Figura 19.3). Nessas condições, e pelo geral, está o ponto mais baixo da apresentação à altura

das espinhas ciáticas (plano “O” de DeLee) (Capítulo 11). Tem como tempo preliminar a redução dos diâmetros, o que, nas apresentações cefálicas, é conseguido pela flexão (apresentação de vértice), ou deflexão (apresentação de face). Na apresentação pélvica, a redução dos diâmetros é obtida aconchegando-se os membros inferiores sobre o tronco ou desdobrando-se os mesmos, para baixo ou para cima. Nas apresentações córmicas, a insinuação não ocorre com feto de tamanho normal, em decorrência da grande dimensão dos diâmetros. Por isso, o parto pela via vaginal é impossível. Mecanismos atípicos que promovem o parto transpélvico espontâneo podem ser processados somente nos fetos mortos, ou de pequenas dimensões.

Figura 19.3 Cabeça insinuada. Para que se processe a insinuação, é necessário haver redução dos diâmetros da cabeça, o que será obtido pela orientação de diâmetros e por flexão (Figura 19.4). No início dessa fase, a cabeça fetal encontra-se acima do estreito superior da bacia, em flexão moderada, com a sutura sagital orientada no sentido do diâmetro oblíquo esquerdo ou do transverso e com a pequena fontanela (fontanela lambdoide) voltada para esquerda (Figura 19.5). Os autores franceses, no que têm sido seguidos pelos demais latinos, consideram a variedade de posição mais frequente (60%) a occípito-esquerda-anterior (OEA), que designam de primeira posição. Seguem-se, em ordem decrescente de frequência, a occípito-direita-posterior (ODP) (32%), segunda posição; a occípitoesquerda-posterior (OEP) (6%); e, bem rara, a occípito-direita-anterior (ODA) (1%). Já os autores anglo-saxões, fundamentados em estudos radiográficos, opinam que a variedade de posição mais frequente, na insinuação, é a transversa (60 a 70%), a esquerda superando numericamente a direita. Na realidade, o encaixamento depende, essencialmente, da morfologia da pelve. Nas de tipo ginecoide, ele se dá, preferencialmente, pelo diâmetro transverso; nas androides, as posições transversas são cerca de três vezes mais comuns que as anteriores e as posteriores reunidas, sendo essas últimas as de maior incidência; nas antropoides é menor a frequência do encaixamento pelo diâmetro transverso; alguns autores estabeleceram que esse tipo de bacia predispõe às posições posteriores, embora as posições diretas também sejam comuns. Nas bacias platipeloides, a cabeça deve ser encaixada quase obrigatoriamente através dos diâmetros transversos. De qualquer maneira, o aproveitamento dos diâmetros oblíquos ou transversos (os mais amplos do estreito superior) é indispensável para a passagem do diâmetro anteroposterior, o maior da circunferência de encaixamento. A atitude de moderada flexão (atitude indiferente), em que se encontra a cabeça no início do mecanismo do parto, apresenta ao estreito superior da bacia o diâmetro occipitofrontal, maior do que o suboccipitobregmático,

que mede 9,5 cm. Para apresentar esse último diâmetro, mais favorável, a cabeça sofre um 1o movimento de flexão. O eixo maior do ovoide cefálico toma a direção do eixo do canal. A flexão da cabeça pode ser explicada por três teorias, descritas a seguir.

Figura 19.4 Redução dos diâmetros cefálicos, por flexão. De acordo com a teoria de Zweifel, a implantação da coluna cervical na base do crânio se faz mais para o lado occipital do que da face, criando a condição de uma alavanca de braços desiguais. A contrapressão exercida pelo contato das bordas da pelve, representando forças iguais nos dois extremos da alavanca, domina o braço mais longo, que corresponde à face, por isso esse extremo sobe e o outro desce. A teoria de Lahs define que as pressões laterais exercidas sobre a cabeça pelo canal do parto alcançam níveis diferentes, sendo o mais baixo o lado occipital. A ação das linhas de força em sentido oposto resulta no abaixamento do occipital. A teoria de Sellheim explica que mediante uma diferença de pressão atmosférica, quando um elipsoide de rotação, colocado obliquamente ao seu eixo, progride através de um tubo reto, igual ao canal do parto, o elipsoide dispõe-se de modo que seu eixo maior coincida com o eixo do tubo. Essas três teorias não se contradizem: explicam o mesmo fenômeno de maneiras diferentes. Apenas Zweifel deixa entender que as forças atuantes na flexão da cabeça resultam do contato com a reborda óssea da pelve, enquanto as outras duas teorias sugerem pressões laterais das porções altas do canal mole (segmento inferior do útero). Reduzindo os seus diâmetros, pelos movimentos apontados, a cabeça fetal transpõe o estreito superior da bacia. A insinuação ocorre por dois processos diferentes: • Insinuação estática, processada na gravidez, em mais de 50% das primigestas. Flexão por aconchego no segmento inferior e na descida, conjuntamente com o útero, por tração dos ligamentos sustentadores do órgão e pressão das paredes abdominais • Insinuação dinâmica, que surge no fim da dilatação cervical ou no início do período expulsivo nas multíparas. Flexão por contato com o estreito superior da bacia e descida à custa das contrações expulsivas. A insinuação estática é considerada prognóstico favorável para o parto, desde que proporcione boa proporção cefalopélvica. A recíproca, porém, não é correta. O simples fato de não se ter verificado, não autoriza concluir pela existência de desproporção cefalopélvica ou de qualquer outra razão de mau prognóstico.

Descida Completando a insinuação, a cabeça migra até as proximidades do assoalho pélvico, onde começa o cotovelo do canal (Figura 19.5). Até aí mantém a mesma atitude e conserva o mesmo sentido, apenas exagerando um

pouco a flexão. O ápice do ovoide cefálico atinge o assoalho pélvico, e a circunferência máxima encontra-se na altura do estreito médio da bacia. A descida, na realidade, ocorre desde o início do trabalho de parto e só termina com a expulsão total do feto. Seu estudo, como tempo autônomo, tem apenas propósito didático, facilitando a descrição. Durante esse mecanismo do parto, o movimento da cabeça é turbinal: à medida que o polo cefálico roda, vai progredindo no seu trajeto descendente. É a penetração rotativa, de Fernando Magalhães.

Figura 19.5 Mecanismo do parto em posição occípito-esquerda-anterior (OEA). A e B. Insinuação, pelo diâmetro oblíquo esquerdo da bacia, flexão e descida. C e D. Rotação para posição occipitoposterior; completa-se a descida e ocorre o desprendimento cefálico. ▶ Rotação interna da cabeça. Uma vez que a extremidade cefálica distenda e dilate, o conjunto musculoaponeurótico que compõe o diafragma pélvico sofre movimento de rotação que levará a sutura sagital a se orientar no sentido anteroposterior da saída do canal (Figura 19.5). A interpretação desse tempo do mecanismo do parto tem sido motivo de grandes discussões. Por ser insubsistente, a ideia de que a mudança de orientação da cabeça pudesse advir da forma e das dimensões do estreito médio e inferior da bacia está praticamente abandonada. As explicações a seguir são mais compreensíveis: • O assoalho pélvico, principalmente depois de distendido pela cabeça fetal, é côncavo para cima e para diante, escavado em forma de goteira. Apresenta planos inclinados laterais por onde o feto desliza ao nascer. A fenda vulvar limitada, em cima, pelo arco inferior do púbis e para os lados e para baixo pelo diafragma pélvico, apresenta forma ovalar, com o eixo maior no sentido anteroposterior, quando totalmente distendida. ◑ Ao forçar a distensão do assoalho pélvico, a cabeça fetal desliza nas paredes laterais (planos inclinados) e roda para acomodar seus maiores diâmetros aos mais amplos da fenda vulvar • Segundo Sellheim, sob a ação das pressões da parede uterina no período expulsivo, o feto fica transformado em cilindro, com flexibilidade variável, em seus diversos segmentos, cada um dos quais apresenta um facilimum e um dificilimum de flexão. Para a cabeça, o facilimum de flexão é em direção do dorso (occipital) e o dificilimum no sentido da face, porque o mento relaciona-se com o manúbrio esternal. O facilimum de flexão dos segmentos torácico e pélvico corresponde às faces laterais do corpo. Com base em experiências feitas com um aparelho idealizado por ele, Sellheim estabeleceu a seguinte lei: “Um cilindro dotado de flexibilidade desigual e posto de modo a que possa girar sobre seu eixo, ao ser submetido

a uma força que lhe determine o encurvamento, realizará movimento de rotação até dispor o plano mais flexível na direção em que tem de se realizar dito encurvamento.” Aplicada esta lei ao trabalho de parto, verifica-se que o cilindroide fetal, para transpor o cotovelo do canal de parto, quer o occipital esteja orientado no sentido oblíquo ou transverso da pelve, será compelido a sofrer movimento de rotação, capaz de dirigir o seu facilimum de flexão de modo que o occipital entre em contato com a sínfise pubiana. Segundo a mesma lei, a passagem das espáduas só se fará com movimento de rotação que oriente o facilimum de flexão desse segmento também no rumo da curvatura do canal, o que forçará as espáduas a se orientarem no sentido anteroposterior, já que o facilimum de flexão desse segmento é lateral. ▶ Insinuação das espáduas. Simultaneamente com a rotação interna da cabeça, e com sua progressão no canal, verifica-se penetração das espáduas através do estreito superior da bacia (Figura 19.5). O diâmetro biacromial, que mede 12 cm, é incompatível com os diâmetros do estreito superior, porém, no período expulsivo, sofre redução apreciável porque os ombros se aconchegam, forçados pela constrição do canal, e se orienta no sentido de um dos diâmetros oblíquos ou do transverso daquele estreito. À medida que a cabeça progride, as espáduas descem até o assoalho pélvico.

Desprendimento Terminado o movimento de rotação, o suboccipital coloca-se sob a arcada púbica; a sutura sagital orienta-se em sentido anteroposterior (Figura 19.5). Dada a curvatura inferior do canal do parto, o desprendimento ocorre por movimento de deflexão. A nuca do feto apoia-se na arcada púbica e a cabeça oscila em torno desse ponto, em um movimento de bisagra. Com o maior diâmetro do ovoide cefálico (occipitomentoniano) continuando orientado no sentido do eixo do canal, a passagem da cabeça através do anel vulvar deve ser feita pelos diâmetros anteroposteriores, de menores dimensões originados do suboccipital. Essa região acomoda-se, assim, à arcada inferior da sínfise, em redor da qual a cabeça vai bascular para o desprendimento (Figura 19.5). Com o movimento de deflexão, estando o suboccipital colocado sob a arcada púbica, liberta-se o diâmetro suboccipitobregmático, seguido pelo suboccipitofrontal, suboccipitonasal e, assim por diante, até o completo desprendimento. ▶ Rotação externa da cabeça. Imediatamente após desvencilhar-se, livre agora no exterior, a cabeça sofre novo e ligeiro movimento de flexão, pelo seu próprio peso, e executa rotação de 1/4 a 1/8 de circunferência, voltando o occipital para o lado onde se encontrava na bacia (Figura 19.6 A e B). É um movimento simultâneo à rotação interna das espáduas, por ela causado, e conhecido como restituição (faz restituir o occipital à orientação primitiva). ▶ Rotação interna das espáduas. Desde sua passagem pelo estreito superior da bacia, as espáduas estão com o biacromial orientado no sentido do oblíquo direito ou do transverso da bacia. Ao chegarem ao assoalho pélvico, e por motivos idênticos aos que causaram a rotação interna da cabeça, as espáduas também sofrem movimento de rotação, até orientarem o biacromial na direção anteroposterior da saída do canal. O ombro anterior coloca-se sobre a arcada púbica; o posterior, em relação com o assoalho pélvico, impelindo para trás o cóccix materno. ▶ Desprendimento das espáduas. Nessa altura, tendo o feto os braços cruzados para diante do tórax, a espádua anterior transpõe a arcada púbica e aparece através do orifício vulvar, onde ainda se encontra parcialmente recoberta pelas partes moles (Figura 19.6 C e D). Para libertar o ombro posterior, e tendo de acompanhar a curvatura do canal, o tronco sofre movimento de flexão lateral, pois o facilimum de flexão desse segmento é no sentido lateral do corpo. Continuando a progredir em direção à saída, com o tronco fletido lateralmente, desprende-se a espádua posterior (Figura 19.6). O restante do feto não oferece resistência para o nascimento, embora possa obedecer ao mesmo mecanismo dos primeiros segmentos fetais.

■ Insinuação cefálica pelos diâmetros transversos da bacia Com base em dados radiológicos, a incidência de insinuação pelos diâmetros transversos da bacia e por movimentos de assinclitismo foi estimada em 60 a 70%. A cabeça, antes da insinuação, é observada em posição transversa, com o parietal posterior apresentando-se sobre a região anterior da pelve (obliquidade de Litzmann). A sutura sagital permanece horizontalmente sobre a sínfise, ligeiramente por detrás dela (Figura 19.7). A insinuação ocorre por mecanismo de alavanca: flexão lateral da cabeça para o lado oposto, ficando a sutura sagital no diâmetro transverso da bacia (sinclitismo). Simultaneamente, começa a descida, e logo a apresentação do parietal posterior, no estreito superior, é substituída pela apresentação do parietal anterior, na escavação (obliquidade de Nägele). A superfície lateral do parietal posterior fica quase paralela à superfície anterior do sacro. A descida ulterior, até o plano sacrococcígeo, ocorre ao longo de uma linha dirigida para baixo e para trás, e mais ou menos paralela à superfície anterior do sacro. A cabeça permanece em posição transversa até as espinhas ciáticas ou um pouco acima, com o parietal anterior apresentado (Figura 19.7). O vértice continua a mover-se para trás, na direção do plano sacrococcígeo. Ocorre aí a flexão lateral que precede a rotação interna. Então, a bossa do parietal posterior choca-se com a espinha ciática esquerda, como na situação esquematizada na Figura 19.7. O occipital roda para frente, ao longo da discreta curvatura do ramo isquiopubiano, em ângulo de 90°. A descida ulterior dá-se durante a rotação, permanecendo a cabeça fortemente fletida. Finalmente, a extensão do occipital começa debaixo das espinhas ciáticas e é seguida do movimento de expulsão (Figura 19.7). As posições transversas persistentes no estreito superior não apresentam inconvenientes, transformadas ou não em oblíquas anteriores, ao penetrarem a bacia. Em plena escavação, o significado dessas posições é diverso. Podem ser resultantes de alteração da forma da cabeça ou da bacia. Se as contrações uterinas são fortes, conseguem vencer a dificuldade, cabeça roda para frente e tudo termina como nas oblíquas anteriores. Entretanto, se a despeito de contrações satisfatórias não há progressão, constitui-se a distocia genuína, distocia de rotação. Quando, ao lado disso, também existe assinclitismo, o que costuma acontecer nas bacias achatadas, a cabeça fica encravada e o parto estaciona.

Figura 19.6 Mecanismo do parto em posição occípito-esquerda-anterior. A e B. Movimento de restituição da cabeça ou rotação externa. C e D. Desprendimento do ombro anterior e do posterior, respectivamente.

Figura 19.7 Mecanismo do parto em posição occípito-esquerdo-transversa. A e B. Insinuação e descida da cabeça por movimentos de assinclitismo. C e D. Rotação interna e desprendimento cefálicos. Do exposto, depreende-se que os autores latinos acreditam que a posição esquerda anterior seja a frequente para a insinuação da apresentação de vértice, enquanto os autores anglo-saxões consideram ser as transversas.

■ Oblíquas posteriores

Em proporção bem menor, a cabeça pode encaixar-se nas posições posteriores, direita ou esquerda, sendo mais rara a última. Tudo leva a crer que a causa principal do encaixamento, em variedade de posição posterior, é a exiguidade do sacro. As posições posteriores são mais comuns nas bacias de tipo androide, onde pode ser considerada a variedade típica. Quando a cabeça se insinua em posterior, geralmente se apresenta com flexão incompleta, o que tem sido consignado por todos os autores. O parto geralmente é mais lento, pois a rotação cefálica ocorre em arco de círculo de 135°, em vez de 45° como nas anteriores, e 90°, nas transversas.

Bibliografia suplementar Borell U, Ferström L. Der Geburtsmechanismus. In Käser O, Friedberg V, Ober KG, Thomsen K & Zander J. Gynäkologie und Gerburtshilfe. Band II. Sttutgart: G. Thieme, 1969. Bumm E. Grudriss zum Studium der Geburtshilfe. 5a ed. Wiesbaden, J.F. Bergmann, 1908. Calkins LA. Abnormal Labor. Springfield, C.C. Thomas, 1958. Calkins LA. Normal Labor. Springfield, C.C. Thomas, 1955. Chamberlain G. Turnbull’s Obstetrics. 2nd ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1995. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF et al. Mechanisms of Normal Labor. In Williams Obstetrics. 21st ed. Stamford, Connecticut, Appleton & Lange, 2001. Danforth DN. Mechanism of Normal Labor. In Danforth DN, Scott JR et al. Obstetrics and Gynecology. 5th Ed. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1986. Farabeuf DH & Varnier H. Introduction à l’Etude Clinique et à la Pratique des Accouchements. Paris, Masson, 1923. Friedman EA. Labor. Clinical Evaluation and Management. 2nd ed. New York, Appleton-Century-Crofts, 1978. Gabbe SG, Niebyl JR & Simpson JL. Obstetrics. Normal & Problem Pregnancies. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 2002. Halban J & Setiz L. Biologia e Patologia da Mulher. Rio de Janeiro, Editora Guanabara, 1939. López-Zeno JA. Presentation and Mechanisms of Labor. In Sciara, J.J. Gynecology and Obstetrics. Capítulo 67. Vol. 2, Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000. Magalhães F. Clínica Obstétrica (Novas Lições). Rio de Janeiro, Guanabara, 1933. Magalhães F. Síntese Obstétrica. Rio de Janeiro, Guanabara, s/data. Mayer M & Morin P. Étude morphologique et topographique du sacrum considéré du point de vue obstétrical. Sem Hop Paris, 1951, 27:993. Merger R, Lévy J & Melchior J. Précis d’Obstetrique. 4 edition. Paris, Masson, 1974. Moloy HC. Evaluations of the Pelvis in Obstetrics. Philadelphia, Saunders, 1951. Neme B. Obstetrícia Básica. São Paulo: Sarvier, 1994. Rezende J. O mecanismo do parto e a escola obstétrica brasileira. Rev Bras Ginecol Obstet 1944, 38:9. Rydberg E. The Mechanism of Labor. Springfield: C.C. Thomas, 1953. Sciarra JJ. Gynecology and Obstetrics. Revised edition. Philadelphia. Lippincott-Raven, 1996. Steele KB & Javert CT. Mechanism of labor for transverse positions of vertex. Surg Gynecol Obstet. 1932, 75:477. Steer CM. Fetal Presentation and Mechanisms Effecting Delivery. In Sciarra, J.J. Gynecology and Obstetrics. Vol. 2. Chap. 64. Philadelphia, New York, Lippincott-Raven, 1996. Stöckel W. Handbuch der Gynäkologie. Dritte, Völig neubearbeitete und erweiterte Auflage des Hanbuches der Gynäkologie von J. Veit. München, J.F. Bergmann, 1930.

■ Dilatação e Expulsão ■ Estudo clínico ■ Assistência ■ Secundamento ■ Assistência ■ Assistência ao Recém-nascido na Suíte de Parto ■ Bibliografia suplementar

Dilatação e Expulsão Estudo clínico Clinicamente, o estudo do parto analisa três fases principais (dilatação, expulsão e secundamento), precedidas de estádio preliminar, o período premonitório (pré-parto). Tende-se a considerar um quarto período, que compreenderia a primeira hora após a saída da placenta, pelo fato de ser uma fase de riscos imanentes, frequentemente ignorada pelo profissional que presta assistência ao parto (ver a seção Secundamento, mais adiante). Esses episódios constituem os fenômenos passivos do parto, que se completam com a análise dos movimentos executados pelo feto, na sua penetração rotativa pelo canal parturitivo, impulsionado pelas contrações uterinas (mecanismo do parto). Na realidade, os fenômenos clínicos e mecânicos do parto compõem uma unidade, completando-se ou se sucedendo em um ritmo que a contratilidade uterina, e só ela, comanda. Esses fenômenos resumem-se na abertura de dois diafragmas, o cervicossegmentário (colo do útero) e o vulvoperineal, através dos quais passa o

feto. Sob ponto de vista clínico, a ampliação do diafragma cervicossegmentário corresponde ao primeiro período do parto (fase de dilatação), e a passagem do feto pelo diafragma vulvoperineal corresponde ao segundo período (fase de expulsão). Também pode se incluir no estudo do parto a expulsão dos anexos fetais (placenta e páreas), constituindo o secundamento, também denominado dequitadura, dequitação ou delivramento. Como já mencionado, a primeira hora pós-parto merece atenção especial, não devendo ser negligenciada por quem assiste ao parto, pois ainda podem ocorrer complicações como atonia e hemorragia, que representam riscos para a mulher.

Período premonitório (pré-parto) É o período caracterizado pela descida do fundo uterino. Situada nas proximidades do apêndice xifoide, a cúpula do útero gravídico baixa de 2 a 4 cm, aumentando a amplitude da ventilação pulmonar, que até esse momento era dificultada pela compressão diafragmática. No pré-natal cuidadoso é possível avaliar e acompanhar esse evento conhecido popularmente como queda do ventre. A adaptação do polo proximal do feto ao estreito superior é responsável pela incidência de dores lombares, por estiramento das articulações da cintura pélvica e transtornos circulatórios decorrentes dos novos contatos. As secreções das glândulas cervicais tornam-se mais volumosas, com eliminação de muco, por vezes mesclado de sangue; encurta-se a porção vaginal do colo; inicia-se a percepção, por vezes dolorosa, das metrossístoles intermitentes do útero, com espaços cada vez mais curtos e contrações que se vão intensificando, prenunciando o parto (dolores praeparantes). A atividade uterina, desencadeada desde o início da gravidez, se mantém reduzida até 30 semanas, ficando, sobretudo, limitada a pequenas áreas da matriz. Ultrapassada essa época, a atividade cresce paulatinamente, especialmente após 36 semanas, resultante da maior intensidade e frequência das contrações de Braxton-Hicks, que se tornam cada vez mais bem coordenadas e passam a envolver áreas cada vez maiores. No pré-parto acentua-se o amolecimento do colo, combinado ao apagamento, que anuncia a incorporação da cérvice ao segmento inferior, e caracteriza-se a madurez cervical. O amadurecimento da cérvice é um mecanismo complexo e ainda não totalmente esclarecido, podendo ser dividido em duas fases, uma que se inicia desde o 1o trimestre e se caracteriza pelo lento amolecimento do colo. Apesar do progressivo aumento na complacência do colo, a competência do tecido se mantém. A segunda fase é mais acelerada e se caracteriza pela máxima perda de complacência e integridade tecidual. Essa fase ocorre semanas ou dias antes do parto e torna possível que o colo esteja amadurecido para se dilatar e promover a passagem do concepto a termo após o início das contrações. Dá-se importância também à orientação e ao abaixamento do colo, pois o parto só tende a começar com essa porção da matriz locada no centro do eixo vaginal, depois ou contemporaneamente à sua descida em relação à fenda vulvar. O falso trabalho de parto e as contrações dolorosas do pré-parto são quadros clínicos encontrados no fim da gravidez. Em comum apresentam as metrossístoles, de ritmo irregular e sem coordenação, que, por não produzirem modificações no colo, são úteis no diagnóstico diferencial do verdadeiro trabalho. Por isso é difícil, muitas vezes, surpreender o exato momento do início do parto, que pode começar de modo gradual, quase insensível. Configura-se a fase latente ao fim do pré-parto ou ao início do trabalho, quando as contrações uterinas, embora rítmicas, não determinam ainda a dilatação progressiva do colo.

Diagnóstico do trabalho de parto O diagnóstico do início real do parto nem sempre é de fácil estabelecimento. O exato momento em que se iniciam contrações regulares e efetivas pode não ser identificado, e as contrações do início do trabalho de parto

podem ser menos frequentes e pouco dolorosas e, da mesma maneira, o ponto em que a dilatação cervical se inicia em resposta a essas contrações pode não ser determinado. Não há evidências científicas corroborando quando se inicia o trabalho de parto, que há de ser considerado como síndrome: os elementos que a compõem não têm, isoladamente, valor absoluto; é somente o conjunto deles que aumenta a acurácia. A imprecisão no diagnóstico e a confusão com o falso trabalho de parto podem acarretar internamento precoce e seus efeitos deletérios (cascata de intervenções). Diante da dificuldade de estabelecer exatamente quando é deflagrado o trabalho de parto, a diretriz do Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) de 2013 considera que, de modo esquemático, podem ser adotados os parâmetros descritos a seguir. • Ocorrência de contrações uterinas espontâneas e rítmicas (pelo menos duas em 15 min), associadas a, pelo menos, dois dos seguintes sinais: ◑ Apagamento cervical ◑ Colo dilatado para 3 cm ou mais ◑ Ruptura espontânea da bolsa das águas. Tradicionalmente tem sido descrito que as contrações uterinas efetivas são ondas que se estendem a todo o útero e têm duração de 50 a 60 s, com sensação dolorosa concomitante do tipo cólica. Pates et al. (2007) observaram que 12 contrações por hora (2/10 min) é sinal valioso de trabalho de parto verdadeiro ou iminente. No que diz respeito à dilatação, a tendência atual é considerar diagnóstico de trabalho de parto 4 cm com colo apagado ou 5 cm independentemente do apagamento. No grande estudo de Zhang et al. (2010) sobre padrões contemporâneos do trabalho de parto (Consortium on Safe Labor) em 62.415 parturientes com trabalho de parto espontâneo e desfechos neonatais normais verificou-se que a fase ativa do trabalho de parto pode não ter se iniciado até 5 cm em multíparas e até com dilatação maior em nulíparas.

Fase de dilatação (ou primeiro período) A fase de dilatação ou primeiro período do parto tem início com as contrações uterinas rítmicas, que começam por modificar ativamente a cérvice, e terminam quando a sua ampliação está completa (10 cm). Cerca de 70% das parturientes referem dor por contração uterina no hipogástrio, 20% na região sacra e 10% em ambos os lugares. O colo dilata-se graças ao efeito de tração das fibras longitudinais do corpo, que se encurta durante as contrações uterinas, e a outros fatores convergentes (bolsa das águas e apresentação) (Figura 20.1). O primeiro período consiste em uma fase latente e uma fase ativa, sendo a fase latente caracterizada por dilatação cervical gradual e a fase ativa por dilatação cervical rápida. A curva de trabalho de parto em multíparas tende a mostrar um ponto de inflexão por volta dos 5 cm de dilatação, sendo esse ponto quase sempre não caracterizado ou ausente em primíparas. Quando presente, ocorre com dilatação cervical mais avançada e sempre é, em qualquer situação, diagnóstico retrospectivo.

Figura 20.1 Dilatação do colo. Representou-se, esquematicamente, a convergência dos fatores que a condicionam: tração do segmento inferior e do colo por contração do corpo do útero; ação direta da apresentação, recoberta ou não pela bolsa das águas.

Figura 20.2 Apagamento e dilatação do colo na primípara (1, 2, 3 e 4) e na multípara (5, 6, 7 e 8). Às dolores praeparantes do período premonitório sucedem-se as dolores pressagiantes da fase de dilatação, quando o trabalho de parto desencadeado é percebido até por leigos. Durante o primeiro período o diafragma cervicossegmentário abre-se e forma-se o canal do parto, isto é, a continuidade do trajeto uterovaginal, com dois fenômenos predominantes: o apagamento do colo, ou desaparecimento do espaço cervical, com a incorporação dele à cavidade uterina; e a dilatação da cérvice. Ao fim desse processo, as suas bordas limitantes ficam reduzidas a simples relevos, aplicados às paredes vaginais. O apagamento e a dilatação são, portanto, fenômenos distintos, que, nas primíparas, se processam nessa ordem sucessiva (Figura 20.2). Nas multíparas, eles ocorrem simultaneamente: o colo se desmancha em sincronismo com a dilatação. O orifício externo do colo vai se ampliando, pouco e pouco, de modo a criar o espaço onde se coleta o líquido amniótico, tumefazendo as membranas ovulares (âmnio e cório), descoladas do istmo. O polo inferior do ovo constitui a bolsa das águas, que se insinua, a princípio, pelo orifício interno do colo, a cujos lábios transmite a onda contratural, e mantém-se tensa no momento da contração, relaxando-se nos intervalos. Ao iniciar-se o primeiro período, a bolsa passa a ter contato cada vez mais direto com a cérvice, e, à semelhança de um cone, se interpõe entre as bordas da cérvice. A ruptura espontânea da bolsa das águas (amniorrexe), com evasão parcial do conteúdo líquido do ovo, dáse, em 80% dos casos, no fim da dilatação ou no início da expulsão. Com relação à cronologia, as rupturas das membranas são consideradas prematuras quando o trabalho de parto está ausente; são consideradas precoces quando se dão no início do parto; oportunas quando ocorrem ao

final da dilatação e tardias quando sobrevêm concomitantes à expulsão do feto, que, se nascer envolto pelas membranas, é chamado de concepto empelicado. Podem, ainda, receber a classificação de espontâneas, quando se dão sem envolvimento médico; provocadas ou artificiais (amniotomia), quando decorrem da ação direta do profissional que presta assistência ao parto (com o dedo ou instrumentos); e intempestivas, quando acarretam prolapsos, procidências ou escape quase total do líquido amniótico (devendo ser evitadas). A ruptura das membranas que ocorre no parto pode ser atribuída ao enfraquecimento generalizado, quando atuam as contrações uterinas e o repetido estiramento.

Fase de expulsão (ou segundo período) Inicia-se quando a dilatação está completa e se encerra com a saída do feto. Caracteriza-se pela associação sincrônica das metrossístoles (contrações uterinas), da força contrátil do diafragma e da parede abdominal, cujas formações musculoaponeuróticas, ao se retesarem, formam uma cinta muscular poderosa que comprime o útero de cima para baixo e da frente para trás. Estudos mais recentes demonstram a importância das metrossístoles que representam o componente fundamental no processo expulsivo, com menor relevo para a prensa abdominal, que não deve ser forçada caso a parturiente não demonstre desejo de fazê-lo. No curso do segundo período, ocorre a sucessão das contrações uterinas, cada vez mais intensas e frequentes, com intervalos progressivamente menores, até adquirirem o aspecto subintrante de cinco contrações a cada 10 min. Por efeito das metrossístoles, o feto é propelido pelo canal do parto, franqueia o colo dilatado, e passa a distender lenta e progressivamente a parede inferior do diafragma vulvoperineal depois de palmilhar a vagina (Figura 20.3). São movimentos de reptação, de vaivém, fisiológicos, que a apresentação descreve ao impulso assim das metrossístoles como da musculatura do abdome. Ao comprimir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, o polo inferior do feto provoca, por via reflexa, o aparecimento das contrações voluntárias da prensa abdominal. Origina-se, então, a vontade de espremer, os puxos, movimentos enérgicos da parede do ventre, semelhantes aos suscitados pela evacuação ou micção. São esses os puxos involuntários, tardios, que não demandam encorajamento dos presentes à cena do parto. Desce a apresentação pelo canal do parto, cumprindo os tempos preliminares do mecanismo de expulsão; passa a pressionar o períneo, que se deixa distender, encosta-se às paredes do reto, elimina-lhe ocasionalmente o conteúdo e turgesce o ânus. A vulva entreabre-se, dilata-se lentamente, e se deixa penetrar pela apresentação, coifada ou não; ao fim desse processo de duração variável, dependendo da condição da mãe e do concepto, o feto liberta-se do corpo materno, ao qual fica ligado unicamente pelo cordão umbilical. Dá-se a eliminação do líquido amniótico remanescente na cavidade uterina, mesclado a uma pequena quantidade de sangue, oriunda das soluções de continuidade havidas. Na sequência, o útero retrai-se, ficando o seu fundo na cicatriz umbilical. Após esses esforços, a parturiente passa por um lapso de euforia compensadora, causada pela ocitocina (o hormônio do amor) e pela endorfina (Odent, 2002). A despeito da coexistência de contrações uterinas, que persistem apesar de indolores, a parturiente relaxa e chega à fase de repouso clínico.

Figura 20.3 Expulsão.

Duração normal do trabalho de parto A fase latente pode durar em média 20 h nas primíparas e 14 h nas multíparas. A duração da fase ativa, por sua vez, é bastante variável. Curvas contemporâneas de trabalho de parto têm sido construídas descrevendo padrões bem diversos daqueles publicados por Friedman, com base em estudos conduzidos na década de 1950. Estudos mais recentes demonstram que se a parturiente se sente confortável e a vitalidade fetal está assegurada, não há motivo para estabelecer limites para a duração da primeira e da segunda fase do parto. Os padrões observados no grande estudo de Zhang et al. (2010) demonstram que 50% das mulheres não dilatam 1 cm por hora até serem alcançados os 5 cm. O trabalho de parto pode demorar mais de 6 h para progredir de 4 cm para 5 cm, sendo, portanto, 6 cm o melhor ponto de corte para definir-se o início da fase ativa do trabalho de parto. Há diferenças entre primíparas e multíparas e o uso de mediana e percentis é mais apropriado que o da média para descrever a ampla variação existente. Mediana e percentil 95 de duração do primeiro estágio (tempo para evoluir de 4 cm a 10 cm) são, respectivamente, 5,3 e 16,4 h em primíparas e 3,8 e 15,7 h em multíparas. O período expulsivo com analgesia peridural tem mediana e percentil 95 de 1,1 e 3,6 h em primíparas e 0,4 e 2 h em multíparas, respectivamente. Nos partos espontâneos sem analgesia, observam-se mediana e percentil 95 de 0,6 e 2,8 h em primíparas e 0,2 e 1,3 h em multíparas. Vale destacar que o percentil 95 de duração do período expulsivo em primíparas com analgesia de condução aproxima-se de 4 h. Dados recentes do Consortium on Safe Labor (Zhang et al., 2010) levaram à reconsideração dos limites tradicionalmente aceitos para duração do parto normal e protraído, afetando os paradigmas de assistência ao parto (Figura 20.4 A e B).

Assistência A palavra obstetrícia deriva do verbo latino obstare, cujo significado é ficar ao lado ou em face de. A etimologia, nesse caso, vem ao encontro do que é o cerne da profissão, assistir à mulher durante todo o processo de parto, ao lado ou em face dela. No Brasil, o Ministério da Saúde publicou em 2000 sua norma Parto, aborto e puerpério. Assistência humanizada à mulher, em que consolida as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2016) com a humanização da assistência à saúde. Mais recentemente, foi elaborada e está disponível para consulta pública a diretriz de assistência ao parto normal. Tudo isso pode se traduzir para os profissionais de saúde como a reivindicação legítima de autonomia para decidir livremente sobre a condução do parto e participar do processo de tomada de decisão sobre intervenções eventualmente necessárias no processo. Essa reivindicação tornou-se visível em vários países, não apenas com atuação de organizações não governamentais (ONG) mas também nas ruas ocupadas por mulheres, como na

Inglaterra, na década de 1970 e no Brasil em 2012, com a Marcha pela Humanização da Assistência ao Parto. Em resposta, mudanças significativas têm sido colocadas em prática em diversos serviços dentro do Sistema Único de Saúde (SUS), como parte da Política Nacional de Humanização da Atenção e da Gestão no SUS e também com algumas iniciativas no setor suplementar, como o Projeto Parto Adequado.

Figura 20.4 A. Partograma de Zhang. Os 95 percentis da duração do parto desde a admissão, em nulíparas, com feto único, a termo, com início espontâneo, desfecho vaginal e prognóstico neonatal normal. B. Curvas médias do parto por paridade em mulheres com gestação única, início espontâneo do parto, apresentação de vértice, que completaram o primeiro período e os recém-nascidos foram vigorosos no Apgar de 5 min. (Adaptada de Zhang et al., 2010.) Atendo-se a essa perspectiva dialógica com as mulheres e reconhecendo sua voz e seus direitos, a tendência é que a prática obstétrica se torna cada vez melhor (Amorim, 2012).

Preparação para o parto Diversas medidas anteparto podem ser adotadas para que a gestante possa se preparar para o parto e aumentar as chances de que tudo transcorra conforme desejado e planejado. Além dos cursos de preparação para o parto, como aqueles baseados nas técnicas de Lamaze e Dick-Read, algumas informações devem ser prestadas no pré-natal, seja individualmente, pelo próprio profissional de saúde que atende a grávida, seja em grupos de gestantes (Tabela 20.1). O objetivo é fazer com que a mulher tenha conhecimento da fisiologia do parto e dos cuidados que o cercam, para que suas escolhas e sua participação no processo sejam conscientes. Tabela 20.1

Elementos essenciais da preparação para o parto.

Elemento

Descrição

Processo do trabalho de parto e parturição

Anatomia e fisiologia da gravidez e do parto, fases clínicas do parto, experiências comuns

Lidar com a dor do parto: métodos farmacológicos e não

Uso de técnicas de relaxamento, incluindo respiração, hidroterapia, apoio contínuo, narcóticos,

farmacológicos

anestesia regional

Intervenções durante o trabalho de parto e parto

Fluidos intravenosos, monitoramento fetal, técnicas de indução e aceleração, episiotomia, parto vaginal operatório, cesariana Incentivar visitas às instituições, conhecer as rotinas no trabalho de parto e no parto, incluindo

O que esperar do local de escolha do parto

restrições à alimentação, monitoramento fetal, presença de estudantes, enfermeiros e médicos em treinamento, equipamentos de suporte ao parto (bola, banheira, chuveiro etc.)

Quando chamar o obstetra (ou ir para o local do parto)

Sinais de alerta

Aleitamento

Cuidados com o recém-nascido

Cuidados no puerpério

Sinais do trabalho de parto Sintomas de parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, redução ou parada dos movimentos fetais, hemorragia Benefícios, posições, pega adequada, sinais de saciedade, medidas de apoio Alimentação básica, banho, trocas, posições para dormir, quando chamar/procurar o pediatra, consultas de puericultura Tempo esperado de recuperação, cicatrização perineal, sintomas de depressão pós-parto

Adaptada de Bailey, Crane, Nugent, 2008.

Intervenções anteparto ▶ Exercícios do assoalho pélvico. Estudos observacionais sugerem que tanto a gravidez como o parto são fatores de risco para incontinência urinária. Uma revisão sistemática publicada pela Biblioteca Cochrane incluiu 22 ensaios clínicos randomizados (ECR) e 8.485 mulheres avaliando o papel dos exercícios do assoalho pélvico tanto para prevenção como para tratamento da incontinência urinária e fecal em mulheres antes e depois do parto. Considerando as mulheres que se exercitaram durante a gravidez, sem incontinência prévia (exercícios para prevenção), houve uma redução de cerca de 30% no risco de incontinência urinária até 6 meses depois do parto, sendo tanto maior o efeito quanto mais intensivo o treinamento dos músculos do assoalho pélvico. ▶ Massagem perineal. A massagem do períneo iniciada a partir de 34 semanas é proposta no intuito de diminuir a ocorrência de lacerações perineais. Uma revisão com quatro ensaios clínicos e 2.497 mulheres verificou redução de 9% na incidência de trauma perineal requerendo sutura e de 16% na taxa de episiotomia em mulheres no grupo com massagem perineal digital por pelo menos 4 semanas antes do parto. Esses benefícios foram significativos apenas para as nulíparas. Contudo, não houve menor número de rupturas perineais, quer de primeiro ou de segundo grau, quer de terceiro e quarto grau, demonstrando que a redução de trauma perineal observada está associada à menor probabilidade da episiotomia. Além disso, observou-se que mulheres com parto vaginal anterior no grupo da massagem perineal tiveram redução de 55% no risco de dor pós-parto (Beckmann & Stock, 2013).

Assistência ao parto normal Parto normal é definido pela OMS como aquele “espontâneo no início, baixo risco no desencadeamento do trabalho de parto e assim persistindo durante todo o parto. O bebê nasce espontaneamente em apresentação cefálica de vértice entre 37 e 42 semanas de gravidez. Depois do nascimento, mãe e bebê estão em boas condições” (OMS, 1996).

Neste capítulo será apresentado o paradigma atual para assistência às mulheres cujo parto se espera ser normal no momento em que for desencadeado, seguindo as já mencionadas condições. Sempre que disponíveis, os resultados das revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados serão considerados para recomendações, indicando-se os estudos pertinentes (evidências nível I).

Assistência ao primeiro período ▶ Local do parto. Tradicionalmente, com a hospitalização, a assistência ao parto era prestada – e ainda é assim em muitos serviços no Brasil e no mundo – nas salas de parto, unidades montadas com todo o aparato médicohospitalar à vista, tendo ao centro a mesa com estribos em que se deitava a parturiente na posição de talha litotômica (assim denominada no passado por ser a usada para extração dos cálculos de bexiga). Essas salas de parto convencionais em muito se assemelham à lógica do quarto de hospital e seu uso a parturientes saudáveis foi questionado, como tantas outras práticas, rotinas e procedimentos. Antes de passar à sala de parto, já em período expulsivo, o que pode resultar bastante incômodo, as parturientes costumam aguardar em repouso em leitos comuns no centro obstétrico ou no setor de pré-parto, onde não há privacidade e, dada a frequente superlotação, há muitas outras mulheres no mesmo ambiente. Unidades conhecidas como labor-delivery-recovery room (LDR) ou, no Brasil, suítes pré-parto, parto e pós-parto (PPP) foram propostas como alternativa para assistência ao parto. A ideia é oferecer privacidade, conforto e liberdade para deambulação, de modo que possam ser assumidas as posições consideradas confortáveis pela parturiente, além de que todo o parto, 1o e 2o estágios, e o pós-parto possam transcorrer no mesmo ambiente, sem necessidade de transferência. Banheiro privativo é obrigatório. A cama deve possibilitar o parto em várias posições, sendo opcionais banqueta ou cadeira de parto. No Brasil, as normas para o quarto PPP foram regulamentadas pela RDC 36 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) de 2008 (Figura 20.5).

Figura 20.5 Quarto pré-parto (A), parto (B) e pós-parto (PPP) (C) no Instituto de Medicina Integral Prof.

Fernando Figueira (IMIP) em Recife, Pernambuco. ▶ Profissional que presta assistência ao parto. É recomendação da OMS que a assistência ao parto seja realizada por profissional qualificado. Sob essa epígrafe incluem-se enfermeiras-obstetras, obstetrizes, médicos de família com capacitação em obstetrícia e médicos obstetras. Como o parto é um evento integrativo, com múltiplas dimensões, biopsicossociais e espirituais, sua assistência demanda a visão da equipe transdisciplinar, e, em condições ideais, o sistema integrado de saúde deve contar com médicos, enfermeiras-obstetras e obstetrizes trabalhando harmoniosamente para garantir o completo bem-estar da mãe e do bebê. Acolhimento e classificação de risco são fundamentais durante a gravidez e na assistência ao parto. Parturientes de baixo risco (ou risco habitual) podem ser atendidas por enfermeiras-obstetras ou obstetrizes, e as de alto risco devem ser atendidas por médicos obstetras, capazes de intervir também no tratamento das distocias e sempre que houver indicação de procedimentos cirúrgicos (tomotocia) em um trabalho de parto previamente não complicado. Somente médicos devidamente treinados podem realizar cesarianas e parto instrumental (fórceps ou vácuoextração). Em diversos serviços brasileiros esse modelo transdisciplinar para assistência ao parto já está em funcionamento. ▶ Obstetrizes. No momento há um único curso superior de obstetrícia de entrada direta no país, o da Escola de Artes, Ciências e Humanidades (EACH) da Universidade de São Paulo (USP), com duração de nove semestres letivos e carga horária de 4.140 horas, em que se certificam parteiras ou obstetrizes, com forte conteúdo geral de enfermagem, mas com foco específico na atenção obstétrica. Obstetriz é o termo em português que equivale ao inglês midwife e ao francês sage-femme. As obstetrizes não devem ser confundidas com doulas (ver adiante) ou com parteiras tradicionais, que atendem partos em lugares ermos e que foram treinadas dentro de sua própria comunidade, pelo aprendizado com outras parteiras. Obstetrizes, midwives, sage-femmes são profissionais de saúde qualificadas para prestar assistência ao parto. ▶ Admissão. Deve-se ter todo o cuidado para se diagnosticar corretamente a fase ativa do trabalho de parto e internar somente as parturientes nessa fase, para evitar internações precoces, que costumam acarretar intervenções desnecessárias em série, como excesso de exames de toque, uso de ocitocina, maior necessidade de analgesia e cesariana (cascata de intervenções). Protocolos para retardar a admissão até se assegurar que a parturiente esteja em fase ativa do trabalho de parto resultaram em redução significativa do tempo no pré-parto (menos 5 h), redução da necessidade de ocitocina e de analgesia e maior satisfação das mulheres, conforme demonstrado em um ECR incluído na revisão sistemática da Cochrane (Lauzon & Hodnett, 2000 e 2001). Além disso, um estudo observacional demonstrou uma taxa de cesariana de 64,5% no grupo com admissão precoce e 24,3% no grupo com admissão tardia (Rahnama et al., 2006). É muito comum, em centros com mais recursos, a realização de cardiotocografia na admissão. Uma revisão sistemática da Cochrane comparando cardiotocografia versus ausculta intermitente na internação foi realizada para determinar o valor desse teste para prevenção de desfechos desfavoráveis (Devane et al., 2012). Foram incluídos quatro estudos clínicos randomizados com mais de 13.000 mulheres entre 37 e 42 semanas de gravidez. A metanálise dos resultados verificou que a cardiotocografia na admissão está associada a maior incidência de intervenções obstétricas como monitoramento fetal contínuo e microanálise do sangue fetal, tendência a aumento da taxa de cesariana em torno de 20%, com morbidade e mortalidade perinatal similares. Os revisores concluíram que não há evidência científica de benefício para o uso de cardiotocografia na admissão em parturientes de baixo risco, corroborando as recomendações de que a cardiotocografia não deve ser usada nessas mulheres. ▶ Cuidados iniciais. No novo modelo de assistência, muitos procedimentos antigos foram considerados obsoletos e foram abolidos. Parturientes saudáveis de baixo risco ou risco habitual não são doentes, podem ficar

com suas vestimentas, não devem submeter-se a jejum, tricoxisma, tricotomia nem enteróclise (enema). No passado, recomendava-se tricoxisma do monte de Vênus e da genitália externa, bem como enema intestinal. A tricotomia deve ser entendida como o corte dos pelos, enquanto sua raspagem é definida por alguns autores como tricoxisma. Na língua portuguesa essas nomenclaturas tendem a se confundir. A raspagem dos pelos era praticada com o intuito de reduzir infecção de episotomia e lacerações perineais, bem como facilitar a sutura e o parto operatório. Em muitos países essa prática ainda é comum, tendo sido abolida na Inglaterra desde a década de 1970. No Brasil, apesar de ter sido abolida em vários serviços, ainda é prática de mulheres de algumas regiões chegarem ao hospital já com os pelos raspados. Da mesma maneira, o enteroclisma (enema), que era realizado com a finalidade teórica de diminuir o risco de infecção perineal e neonatal e suposto efeito benéfico com relação às contrações uterinas e à descida do feto pelo desfiladeiro pélvico, mostrou-se incapaz de diminuir a incidência de infecções maternas ou fetais, além de propiciar desconforto, ser prática considerada constrangedora por muitas mulheres e onerar a assistência prestada. ▶ Alimentação. Em muitas maternidades, ainda vigora a regra de não se permitir a ingesta oral durante o trabalho de parto, o que é reforçado por alguns serviços de anestesiologia. Essa prática deriva da observação de Mendelson, na década de 1940, de que havia maior risco de mortalidade materna na gestante submetida à cesárea com anestesia geral, em decorrência de possível broncospiração. Essa conduta, entretanto, não é mais justificada. Em 2009, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomendou que quantidades modestas de líquidos claros (água, sucos sem polpa, chá claro, café etc.) podem ser ingeridas por grávidas de baixo risco (ACOG, 2009), sugerindo restrição em mulheres com risco de broncospiração (obesidade grave, diabetes, via respiratória difícil) ou risco aumentado de parto cirúrgico. A OMS recomenda avaliar os desejos da mulher e respeitar as concepções populares e regionais, permitindo-se ingesta oral às parturientes de baixo risco (1996, 2014). Recentemente, a American Society of Anesthesiologists (ASA, 2015) foi apresentada uma revisão sistemática de 385 artigos sobre jejum e o risco de broncospiração durante o parto. Não apenas existem efeitos metabólicos deletérios do jejum, levando a estresse desnecessário e produção de cetonas, como as taxas de broncospiração estão praticamente extintas, graças aos avanços da prática anestésica, de modo que parturientes de baixo risco podem e devem se alimentar e deve-se ter todo o cuidado na identificação da população de alto risco para aspiração, como mulheres obesas, com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia, que podem se beneficiar com estratégias como analgesia peridural, uso de inibidores de bomba de prótons, antagonistas H2, metoclopramida para melhorar a acidez gástrica. Além disso, como opioides podem retardar o esvaziamento gástrico, é razoável considerar-se o jejum quando eles são administrados. ▶ Apoio contínuo. O apoio geralmente é constituído por diversos componentes, que incluem o suporte emocional (presença contínua, encorajamento, elogios), medidas de conforto físico (toque, massagem, banho morno), medidas favorecendo a evolução fisiológica do trabalho de parto (livre deambulação, mudança de posição, exercícios) e informações sobre o progresso do parto, além de interlocução com a equipe obstétrica para facilitar a comunicação da mulher e ajudá-la a expressar suas preferências e escolhas, até mesmo em situações em que seja necessário atendimento de urgência. As doulas são acompanhantes treinadas de parto. O termo tem origem grega e significa “mulher que serve”, sendo empregado para nomear mulheres que prestam apoio intraparto a outras mulheres, em moldes similares ao que, em outras épocas e culturas, era oferecido por mulheres experientes da família ou do círculo social, que já haviam passado pelo processo de parto e dispunham de conhecimentos por sua própria experiência.

Atualmente, o termo designa mulheres treinadas especificamente para esse apoio, em cursos com duração variável, direcionados para ensinar os princípios da fisiologia do parto e discutir medidas de cuidado para favorecer o parto fisiológico, reduzindo intervenções e aumentando a satisfação com o processo. ▶ Posição e deambulação. No mundo ocidental, ainda é comum que a mulher permaneça restrita, deitada no leito durante o trabalho de parto, o que facilita o exame físico e as intervenções pelo profissional de saúde. No entanto, há muito se sabe que a posição supina leva à compressão dos vasos abdominais, o que compromete a circulação uteroplacentária, podendo ocasionar risco ao feto. A conclusão é que mulheres devem ser encorajadas a escolher as posições em que se sintam mais confortáveis durante o trabalho de parto, com liberdade de escolha e de deambulação. ▶ Toque vaginal. Pode ser uni- ou bidigital. Para efetuá-lo é preciso tomar todos os cuidados de antissepsia e estar com as mãos corretamente enluvadas. De início, afastam-se as ninfas e introduzem-se na vagina os dedos indicador e médio, ou apenas o primeiro, untados em vaselina esterilizada ou clorexedina aquosa. O exame procura explorar sucessivamente: o colo (apagamento, dilatação, orientação e consistência), a bolsa das águas e a apresentação (posição, variedade, altura e proporcionalidade à bacia, além de outros detalhes, como a flexão e o assinclitismo), quando pertinente. Ao toque, as diversas partes fetais têm caracteres específicos que promovem sua identificação. A apresentação cefálica mostra-se como um corpo duro, arredondado e liso, no qual se percebem as suturas e fontanelas. No decurso do trabalho parturiente, os ossos da abóbada craniana sobrepõem-se, uns acavalando os outros, e as suturas não são percebidas como espaço membranoso mas como cristas ósseas, e, das fontanelas, apenas a bregmática tem essas características de espaço membranoso, sentindo-se o lambda como superfície angular. São fenômenos plásticos, fisiológicos, de redução de diâmetros, que favorecem a acomodação e a migração do polo cefálico. O dedo explorador deve percorrer a área ocupada pela região fetal, até encontrar a linha de orientação, que varia com o caso: sutura sagital, nas apresentações de cabeça fletida. Em seguida, deve-se tentar reconhecer o ponto de referência fetal, que nas cefálicas fletidas é o lambda ou pequena fontanela. Aos obstetras menos experientes, vale lembrar a sentença de Caseaux: os dedos, com o hábito, se alongam. A prática melhora a percepção, consubstanciando o símbolo da primeira escola de parteiras, a de Estrasburgo, que consistia em um dedo com olho na ponta. Embora consagrada pela prática, a rotina de exames de toque vaginal nunca foi adequadamente avaliada em estudos bem desenhados. A revisão sistemática disponível da Cochrane incluiu dois ECR com 457 mulheres, um ECR comparando toque vaginal versus retal e outro ECR comparando toque vaginal a cada 2 h versus toque vaginal a cada 4 h. O toque retal foi considerado mais desconfortável, previsível e não se associou com redução da infecção. Não houve diferença de exames a cada 2 ou 4 h em relação à duração do trabalho de parto e a outros desfechos. Os autores da revisão concluem que é surpreendente que uma intervenção tenha se tornado tão disseminada sem boa evidência de efetividade, principalmente quando pode ser dolorosa para as mulheres e ter efeitos adversos em algumas situações. Eles sugerem o desenvolvimento de novas pesquisas sobre efetividade dos exames vaginais bem como de outras maneiras de avaliar a progressão do trabalho de parto, incluindo a percepção das mulheres a respeito (Downe et al., 2013). Em 2014, a OMS recomendou exames vaginais a cada 4 h na fase ativa do trabalho de parto. Além disso, o número de toques deve ser reduzido ao mínimo necessário, sendo difícil estatuir regras para todos os casos. A evolução clínica da parturição dita a conduta dos exames vaginais e os intervalos entre eles. Toques frequentes e sem apuro técnico são traumatizantes para os tecidos maternos, provocam edema da cérvice e propiciam

infecção ovular e da genitália, além de causar dor e desconforto para a mulher. Deve-se sempre explicar à parturiente o motivo do exame e solicitar sua autorização, sem a qual não se deve realizá-lo. ▶ Altura da apresentação. Além da dilatação cervical, é importante acompanhar a altura da apresentação na evolução do parto. Nas primíparas, ao início do trabalho, a apresentação costuma estar encaixada ou insinuada (Figura 20.6). Nas multíparas, a insinuação só ocorre ao fim da dilatação ou no começo da expulsão, permanecendo alta a apresentação durante a maior parte do trabalho. A apresentação está baixa quando, após ter sofrido a rotação interna (sutura sagital no eixo anteroposterior da bacia), toma contato com o períneo, o que ocorre no período de expulsão. Para o preenchimento do partograma, recomenda-se documentar a altura da apresentação em planos de DeLee ou de Hodge (Capítulos 11 e 12). Após o toque, retirados os dedos, é útil verificar as secreções nas extremidades digitais da luva, onde podem ser encontrados líquido meconial ou sangue com odor diverso, que podem indicar sofrimento fetal, síndromes hemorrágicas, ou infecção.

Figura 20.6 Altura da apresentação. A primeira cabeça não está insinuada (alta), a segunda está inisinuada e a terceira é considerada baixa. (Adaptada de Greenhill, 1966.) ▶ Ruptura das membranas. Costuma ser de fácil diagnóstico. Em geral, a gestante percebe perda líquida pela vagina, e a acusa quando ocorre antes do início do trabalho de parto. Empurrando-se a apresentação, levemente, para cima, durante o toque, jorra o liquor amni nas amniorrexes consumadas; se estiverem intactas as membranas, ele se acumula entre essas e o polo fetal, mais tensas durante as contrações uterinas. Pelo tato, é possível distinguir a superfície do couro cabeludo ou as pregas genitais (na apresentação pélvica) da superfície lisa das membranas. As dificuldades surgem se é ela chata, diretamente aplicada contra a apresentação ou em caso de bossa serossanguínea. Há de se certificar a integridade das páreas, examinando-as durante as metrossístoles, antes de se praticar a amniotomia, sobretudo a instrumental, causadora de tocotraumatismos no concepto. Amniotomia não deve ser realizada de rotina. A ruptura das membranas deve ser realizada apenas em casos de indicação formal: necessidade de ultimar-se o parto, nas distocias funcionais, quando se quer avaliar o líquido amniótico e a variedade de posição (quando não se consegue fazê-lo quando a bolsa está íntegra) ou se houver indicação de parto operatório (fórceps ou vácuo-extração). A amniotomia não deve ser usada isoladamente para prevenção de parada de progressão do trabalho de parto, o que pode contribuir para redução do desconforto para as mulheres e para a medicalização do nascimento. Quando indicada, a amniotomia deve ser feita durante a contração uterina, no momento em que a bolsa das águas retesa-se, com o amniótomo descartável, introduzindo-se cuidadosamente protegido pelo dedo, rompendo

o saco âmnico o mais altamente possível, sobretudo quando houver bolsa volumosa, muito tensa, ou estiver a apresentação móvel, acima do estreito superior. Nessa oportunidade, é útil fixá-la, pressionando o fundo do útero ou imobilizando o polo apresentado, enquanto o dedo permanece junto ao orifício da ruptura, para impedir o vazamento precipitado do líquido amniótico, carregando o cordão ou membros do feto. Devem-se examinar o aspecto e a cor do líquido amniótico que escoa. ▶ Vitabilidade do concepto. A auscultação dos batimentos cardíacos do feto (BCF) é um procedimento indispensável para apreciar a vitabilidade durante o trabalho de parto. Os ruídos do coração constituem a única manifestação clínica objetiva de funcionamento do aparelho circulatório do concepto; vigiando-os, é possível diagnosticar padrões de frequência cardíaca fetal não tranquilizadora e instituir as medidas pertinentes (Capítulo 81). Para a percepção e a contagem das revoluções cardíacas do concepto, costumava-se empregar o estetoscópio de Pinard, atualmente em desuso no Brasil. O sonar-Doppler substituiu o estetoscópio de Pinard, e a ausculta por ele é feita, na fase de dilatação, por 1 min após o término da contração, a cada 30 min na fase de dilatação e a cada 15 min na expulsão (ACOG, 2009) ou, conforme recomenda o National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (NICE), a cada 15 min na fase de dilatação e a cada 5 min na fase de expulsão. Na pausa intercontrátil, o número de ruídos costuma manter-se entre 110 e 160 bpm, em média 140 bpm. A auscultação intermitente é simples, de fácil uso e garante a liberdade de movimentação. Não deve ser realizada com a parturiente deitada em decúbito dorsal, porque a compressão dos grandes vasos pelo útero gravídico pode levar a redução do retorno venoso, redução do débito cardíaco, redução do fluxo sanguíneo para útero e placenta e, portanto, a padrões anômalos de frequência cardíaca fetal por má oxigenação. É preferível que seja realizada com a mulher em posições verticais ou, se deitada, em decúbito lateral. Cada valor encontrado deve ser registrado em prontuário com o respectivo horário em ficha própria. A proposta de monitoramento fetal contínuo tem por objetivo evitar a hipoxia fetal grave, que pode culminar em paralisia cerebral, e foi disseminada a partir da década de 1970. Seu uso durante o trabalho de parto tem o inconveniente de restringir a parturiente ao leito. Na revisão sistemática disponível na Cochrane, Alfirevic et al. (2013) avaliaram 12 ensaios clínicos (mais de 37.000 gestantes) comparando a cardiotocografia contínua com nenhum monitoramento, ausculta intermitente ou cardiotocografia intermitente. Os resultados demonstram que, quando comparada à ausculta intermitente, a cardiotocografia contínua esteve associada à redução da ocorrência de convulsões neonatais, porém não houve diferença na incidência de paralisia cerebral e morte perinatal. No entanto, houve incremento de 66% no número de cesarianas e 16% de parto vaginal operatório. ▶ Uso de fluidos intravenosos. Em 2014, o grupo de trabalho da OMS avaliou o uso de rotina de fluidos intravenosos durante o trabalho de parto, recomendando fortemente contra seu uso por não haver evidência de benefícios e existirem potenciais malefícios, como sobrecarga de volume, sobretudo quando se faz necessário associar infusão de ocitocina, e restrição da mobilidade da parturiente. Parturientes de baixo risco devem ser encorajadas a beber livremente líquidos. ▶ Ocitocina. Embora acelere o trabalho de parto, aumentando a intensidade e a frequência das contrações uterinas, seu uso deve ser limitado aos casos de parada de progressão associada com hipoatividade da matriz uterina. O uso de rotina não é recomendado, não reduz a taxa de cesariana e pode ter efeitos deletérios. Essas são recomendações do Centro Latino-Americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano (CLAP) que visam preservar a vitabilidade fetal durante o parto. Na revisão sistemática da Cochrane avaliando o uso de ocitocina para tratamento da hipoatividade uterina no primeiro período do parto foram incluídos oito estudos com 1.338 mulheres, encontrando-se redução de 2 h na

duração do trabalho de parto quando a ocitocina foi iniciada precocemente, sem efeitos significativos sobre as taxas de cesariana e parto instrumental. O uso precoce de ocitocina associou-se ao aumento de hiperestimulação uterina (taquissistolia associada com padrões anômalos de frequência cardíaca fetal). Não houve diferença nos desfechos maternos e neonatais. Dessa maneira, como o único efeito considerável foi o encurtamento da duração do trabalho de parto, que pode ser importante para algumas mulheres, mas não para outras, e dado o potencial risco, a medicação deve ser usada com cautela, individualizando-se os casos conforme características e expectativas das parturientes (Bugg et al., 2013). A perfusão venosa é a única a ser usada, jamais em bólus, e preferencialmente em bomba infusora. Ao se diluírem 5 UI de ocitocina (1 ampola) em 500 mℓ de soro, obtém-se solução de 10 mU/mℓ. A recomendação é que a dose inicial de ocitocina seja de 2 mU/min (4 gotas/min ou 12 mμ/h em bomba infusora), aumentando-se a infusão em 1 a 2 mU/min a cada 15 a 40 min, quando necessário. A resposta do útero à ocitocina, no período de dilatação, é quase imediata. É sempre válido insistir sobre a necessidade de observação atenta da perfusão, repetindo-se periodicamente a contagem do gotejo, que varia constantemente; é fundamental averiguar, repetidamente, a frequência das contrações e sua duração, bem como auscultar, cuidadosamente, os BCF. A sensibilidade da matriz varia individualmente. Na impossibilidade de se registrar a pressão amniótica, pode-se inferir da contratilidade, anotando o número e a duração das contrações. A frequência delas torna possível avaliar a perfusão venosa de ocitocina; impedindo-se elevação superior a 4/10 min faz-se a profilaxia do sofrimento do concepto. Pela duração da metrossístole avaliase, indiretamente, a intensidade contratural (normal: 50 a 60 s). A coordenação é o elemento mais difícil de deduzir pela observação clínica, sem o auxílio do registro gráfico da pressão amniótica. A incoordenação, por sua vez, é rastreada pelas contrações curtas e de frequência irregular. Vale lembrar o preceito de Greenhill com relação ao ocitócico: “é substância mais perigosa que a dinamite.” ▶ Métodos não farmacológicos para alívio da dor. Os métodos não farmacológicos para alívio da dor incluem técnicas psicoprofiláticas, acupressão/acupuntura, hipnose, estimulação elétrica transcutânea, massagem, injeção transdérmica de água, audioanalgesia, banho de chuveiro e imersão em água morna. A análise detalhada desses procedimentos escapa do escopo deste capítulo. ▶ Métodos farmacológicos. As revisões sistemáticas disponíveis na Cochrane incluem analgesia peridural, bloqueio combinado, analgesia controlada pela parturiente e analgesia inalatória. O uso de meperidina injetável não é recomendado, porque tem efeito limitado para alívio da dor e pode ter efeitos colaterais significativos para a mulher (sonolência, náuseas e vômitos) e para o bebê, incluindo depressão respiratória ao nascimento e sonolência que pode persistir vários dias, podendo interferir na amamentação. ▶ Bloqueio combinado raquidiano peridural (BCRP). Consiste na injeção de opioide subaracnóideo e na passagem de cateter peridural no mesmo procedimento e, de preferência, por uma única punção (técnica conhecida como agulha através de agulha ou coaxial) (Figura 20.7). Em geral, inicia-se com 4 a 5 cm de dilatação. O BCRP reúne o início rápido da raquidiana com a extensão e a duração do bloqueio por intermédio do cateter peridural. A adição de pequeno volume de bupivacaína melhora a qualidade do bloqueio e promove a redução do opioide da mistura analgésica raquidiana. Quando a analgesia é corretamente aplicada e mantida, a parturiente mantém a motricidade com alívio da dor (bloqueio sensitivo) e pode deambular e assumir as posições que desejar durante o primeiro e o segundo períodos do parto. Em relação ao bloqueio combinado, a revisão atualizada da Cochrane inclui 27 estudos com 3.274 mulheres comparando bloqueio combinado com analgesia peridural. O início de ação foi mais rápido com o bloqueio combinado, que também se associou a menos retenção urinária, menor necessidade de dose de resgate, mais

prurido e menor risco de parto instrumental. Não houve diferença na mobilidade materna, nem nos desfechos de uso de ocitocina, cesariana, cefaleia, escores de Apgar e pH arterial. Comparando-se o bloqueio peridural com peridural de baixa dose, o início de ação com bloqueio combinado foi mais rápido, porém o prurido foi mais frequente; a satisfação materna foi semelhante (Simmons et al., 2012). Todas as mulheres em trabalho de parto devem ter a oportunidade de escolher algum método não invasivo de analgesia quando assim desejarem.

Partograma O partograma é a representação gráfica do trabalho de parto, que torna possível acompanhar a sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção dos desvios, evitando intervenções desnecessárias. Uma revisão sistemática da Cochrane incluiu seis ECR e 7.706 mulheres e, ao contrário do demonstrado em estudos observacionais previamente conduzidos pela OMS (1996), não se encontrou diminuição das taxas de cesárea nem melhora de resultados perinatais com o uso de partograma. Todavia, foi possível observar que, em países de baixa renda, existe diminuição da taxa de cesárea com a aplicação do instrumento (Lavender et al., 2013). Dessa maneira, considerando a assistência ao parto no Brasil, país ainda desfavorecido e com elevadíssima taxa de cesárea (56% em 2014), o uso do partograma é fundamental. Além disso, o registro gráfico garante a documentação necessária demonstrando adequada avaliação da vitalidade da mãe e do bebê em casos de desfecho desfavorável e/ou litígio.

Figura 20.7 Vias nervosas da dor no parto, e as anestesias de condução. Existem diversos modelos de partograma e o que se recomenda é que, com base na realidade local cada país e serviço, seja adotado o considerado mais adequado. Cabe chamar atenção para estudos recentes, como o de Zhang et al. (2010), já referido anteriormente neste capítulo, demonstrando padrões de evolução do trabalho de parto diferentes dos estudos originais de Friedman, da década de 1950. A diferença no padrão de evolução atual não se deve apenas a diferenças na população, no seu padrão de atividade física e na frequência de sobrepeso e obesidade, mas principalmente a diferenças na forma de atender partos preconizada atualmente, respeitando a fisiologia e evitando intervenções desnecessárias.

Com essa preocupação, em 2014 o ACOG publicou um documento intitulado Safe prevention of the primary cesarean delivery, levando em consideração esses padrões e recomendando cuidados com o diagnóstico de trabalho de parto e distocias. De acordo com a recomendação desse documento, o diagnóstico de trabalho de parto ativo, momento em que tende a começar a construção do partograma, deveria ser feito apenas com padrão contrátil efetivo e após 6 cm de dilatação. Na fase latente do trabalho de parto, a conduta é expectante. Em muitas mulheres, a duração é superior a 20 h e os ocitócicos devem ser evitados devido ao risco aumentado de cesariana, decorrente do colo desfavorável. Além disso, o diagnóstico de uma falha de progressão somente poderia ser feito após 4 h de ausência completa de modificação cervical, em mulher com contrações efetivas e bolsa rota. Isso traz implicações também para o intervalo de tempo entre os toques vaginais, que não devem ser feitos antes desse intervalo de 4 h, pois não modificariam a condução. Alguns partogramas incluem duas linhas paralelas denominadas linhas de alerta e de ação. Quando a dilatação atinge ou cruza a linha de alerta, há necessidade de melhor observação clínica; somente quando a curva de dilatação cervical atinge a linha de ação a intervenção se torna necessária, o que não significa adotar uma conduta cirúrgica. Caso se opte por usar essas linhas, o intervalo entre elas deve ser de 4 h (Lavender et al., 2013). Para a construção do partograma, algumas observações são necessárias (Figura 20.8): • No partograma, cada divisória corresponde a 1 h na abscissa (eixo X) e 1 cm de dilatação cervical e de descida da apresentação na ordenada (eixo Y) • O registro gráfico deve ser iniciado quando a parturiente estiver na fase ativa do trabalho de parto (duas a três contrações generalizadas em 10 min, dilatação cervical mínima de 6 cm) • Os toques vaginais são realizados a cada 4 h. A cada toque deve-se anotar a dilatação cervical, a altura da apresentação, a variedade de posição e as condições da bolsa das águas e do líquido amniótico; quando a bolsa estiver rompida, por convenção, registra-se a dilatação cervical com um triângulo, e a apresentação e a respectiva variedade de posição são representadas por uma circunferência • O padrão das contrações uterinas e dos BCF, a infusão de líquidos, medicamentos e o uso de analgesia devem ser devidamente registrados • A dilatação cervical inicial é marcada no ponto correspondente do gráfico, traçando-se na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e, em paralelo, 4 h após, registra-se a linha de ação, desde que a parturiente esteja na fase ativa de parto (no mínimo 1 cm/h de dilatação) As principais características do parto normal são: • Início espontâneo • Apresentação cefálica de vértice, única • Gravidez a termo (37 a 42 semanas) • Nenhuma intervenção artificial. Na evolução normal do trabalho de parto, a curva de dilatação cervical se processa à esquerda da linha de ação; quando essa curva ultrapassa a linha de ação, trata-se de parto disfuncional (Capítulo 80). Para uma explicação mais detalhada sobre a construção e interpretação de um partograma, vale consultar o manual do Ministério da Saúde: Parto, aborto e puerpério. Assistência humanizada à mulher (2000).

Assistência à expulsão Ao se iniciar o segundo período, a parturiente tende a ficar agitada, relatando, por vezes, sensação similar ao desejo de defecar; modifica-se o caráter das metrossístoles, que aumentam de frequência e de intensidade, e a

elas soma-se a contração voluntária da prensa abdominal, uma vez que a apresentação esteja no assoalho pélvico. Quando a mulher se esforça espontaneamente, a dilatação está próxima de completar-se e a apresentação encontra-se bem penetrada na escavação. Como se originam de músculos estriados da parede do abdome, as contrações expulsivas estão, em parte, submetidas à vontade, o que possibilita que a parturiente, no começo do segundo período, comande-as, de modo a intensificá-las ou abrandá-las. O monitoramento fetal deve ser feito com maior frequência, a cada 15 min, quando não a cada 5 min, como recomenda o NICE. Desacelerações precoces (tipo I) são comuns no período expulsivo, decorrentes da compressão do polo cefálico. ▶ Posição materna. Na sociedade ocidental, com a hospitalização do parto, a maioria das mulheres passou a dar à luz em decúbito dorsal, semideitada ou em posição litotômica. Por muitos anos, especialistas e autoridades recomendaram as atitudes de Laborie-Bué ou Laborie-Duncan (Figura 20.9), porque essas posições facilitavam a avaliação do profissional de saúde e a prática de intervenções. No entanto, há muitas vantagens a favor das posições verticalizadas (sentada, semissentada, ajoelhada, de cócoras e outras): efeito da gravidade, menor compressão da aorta e da cava, maior eficiência da contratilidade uterina, alinhamento do feto com a pelve, além das demais posições não supinas (lateral, quatro apoios) (Figura 20.10 A-E). Atualmente, o uso das camas tipo PPP, além de evitar o transtorno de mudar a parturiente de sala, facilita a adoção de posições verticalizadas no momento do parto por haver apoio para os pés e barra fixa, em detrimento das tradicionais mesas de parto (Figura 20.11). Também estão disponíveis banquetas (Figura 20.12) e cadeiras de parto (Figura 20.13 A e B), mas nenhum equipamento especial é obrigatório para a mulher que quer de fato assumir uma posição não supina, desde que não seja impedida ou não se atrapalhe.

Figura 20.8 Modelo da ficha do partograma, respectivas linhas de alerta e de ação e outros registros de interesse no acompanhamento do trabalho de parto. (Ministério da Saúde, 2001.)

Figura 20.9 Posições que modificam a amplitude da bacia. I, flexão moderada da perna sobre a coxa, e dessa sobre o tronco (posição de Bonnaire-Bué). II, exagero da flexão que aumenta o diâmetro anteroposterior do estreito inferior (posição de Laborie-Duncan). III, posição de Crouzat-Walcher, que amplia o estreito superior. (Adaptada de Lorca, 1948.)

Figura 20.10 Posições de parto: sentada (A), cócoras sustentada (B), de joelhos (C), na água (D), quatro apoios (E).

Figura 20.11 Cama PPP.

Figura 20.12 Banqueta de parto.

Figura 20.13 Cadeira de parto vista com apoio (A) e com banco deitado (B). ▶ Puxos e respiração. Tradicionalmente, em muitos serviços, durante o período expulsivo, os puxos têm sido comandados, inclusive algumas vezes estimulando-se puxos precoces, quando a mulher ainda não tem vontade de fazer força. Orientações frequentes incluem os comandos “força comprida” ou “força de cocô”, concomitantes com sugestões sobre técnicas respiratórias, em geral a manobra de Valsalva, “trinque os dentes e faça força” e todos esses comandos parecem desnecessários, pois podem atrapalhar a mulher e ser prejudiciais. Estudos mais recentes sugerem que, sem orientação, as mulheres alternam momentos em que usam técnicas respiratórias diversas e modos diferentes de fazer força. A recomendação clássica de “força comprida” ou “força de cocô” pode não ser a mais adequada no momento em que se pretende o relaxamento perineal, podendo resultar em lacerações. Estudos controlados têm demonstrado que puxos precoces e comandados podem ter repercussões adversas sobre o assoalho pélvico e que a manobra de Valsalva pode impactar negativamente os fatores urodinâmicos. ▶ Episiotomia. Consiste na incisão cirúrgica do períneo, feita com tesoura ou bisturi, com o objetivo teórico de ampliar o canal de parto e facilitar o desprendimento fetal, podendo ser mediana (perineotomia) e mediolateral (Figura 20.14). Esse procedimento foi introduzido no século 18 pelo obstetra irlandês Sir Fielding Ould para ajudar o desprendimento fetal em partos difíceis, porém não ganhou popularidade no século 19, em função da falta de disponibilidade de anestesia e das altas taxas de infecção. Foi somente no século 20 que a episiotomia começou a ser usada em maior escala em diversos países, sobretudo nos EUA e em países latino-americanos, entre eles o Brasil. Foi a época em que a percepção do nascimento como um processo normal requerendo o mínimo de intervenção foi substituído pelo conceito de parto como processo patológico, requerendo intervenção médica para prevenir lesões maternas e fetais. O uso da episiotomia difundiu-se enormemente a partir das recomendações de obstetras famosos, como Pomeroy e DeLee. Esse último, na década de 1920, lançou um tratado (The prophylactic forceps operation) em que recomendavam episiotomia sistemática e fórceps de alívio em todas as primíparas. Todavia, essa recomendação não se baseou em nenhum estudo comparado, quer ensaio clínico ou observacional, e apenas refletia o paradigma vigente na época, de que o corpo feminino seria essencialmente defectivo e que intervenções seriam necessárias para que o parto pudesse se realizar de modo seguro, sob cuidados médicos obrigatórios. Data desse período a concepção, difundida até os dias de hoje, de que a episiotomia seria necessária para

preservar a integridade do assoalho pélvico, restaurando a anatomia vaginal e a musculatura pélvica à condição pré-parto. A finalidade da episiotomia, de acordo com os postulados de DeLee, seria reduzir a probabilidade de lacerações perineais graves, enquanto a associação com o fórceps minimizaria o risco de trauma fetal, prevenindo hipoxia. Esse pressuposto passou a ser aceito como verdade incontestável e transcrito em diversos tratados de obstetrícia em todo o mundo, embora não existissem evidências científicas confiáveis de sua efetividade e segurança.

Figura 20.14 A episiotomia em suas principais modalidades: mediana (perineotomia) e mediolateral (preferida). Alguns autores mencionam que a prática da episiotomia aumentou consideravelmente a partir da década de 1950 porque muitos médicos acreditavam que ela reduzia significativamente o período expulsivo, tornando possível que se atendesse rapidamente a grande demanda de partos hospitalares, às vezes simultâneos. O número de episiotomias só passou a se reduzir a partir da década de 1970, quando os movimentos de mulheres e as campanhas pró-parto ativo passaram a questionar o procedimento. Na mesma época foram publicados os primeiros estudos clínicos bem conduzidos sobre o tema, questionando o uso rotineiro de episiotomia. Destaca-se a importante revisão de Thacker & Banta, publicada em 1983, em que se demonstrou, além da inexistência de evidências de sua eficácia, evidências consideráveis dos riscos associados ao procedimento: dor, edema, infecção, hematoma e dispareunia. Apesar de ter tido pouco impacto na comunidade científica na época, esse estudo despertou o interesse pela episiotomia, e posteriormente foram conduzidos ensaios clínicos randomizados bem controlados, tendo sido o primeiro ECR inglês publicado em 1984 (West Berkshire Trial) e o maior um estudo argentino, publicado em 1993. Todos esses estudos foram registrados na revisão sistemática da Cochrane, atualizada pela última vez em 2009 (Carroli & Mignini). Essa revisão incluiu oito ECR e um total de 5.541 parturientes, submetidas à episiotomia seletiva versus rotineira. No primeiro grupo, 28,4% receberam episiotomia, contra 75,2% no segundo grupo. Os autores concluíram que os benefícios da episiotomia seletiva (indicada somente em situações especiais) são bem maiores que a prática da episiotomia de rotina. Os resultados apoiam claramente o uso restritivo da episiotomia, embora não tenha sido esclarecido em quais ocasiões o procedimento deveria ser realizado. Com base nesses resultados da revisão sistemática, bem como nas conclusões de diversos outros estudos randomizados já publicados, é possível afirmar que:

•

Não há diferença nos resultados perinatais nem redução da incidência de asfixia nos partos com episiotomia seletiva versus episiotomia de rotina • Não há proteção do assoalho pélvico materno, pois a episiotomia de rotina não protege contra incontinência urinária ou fecal, e tampouco contra o prolapso genital, associando-se a redução da força muscular do assoalho pélvico em relação aos casos de lacerações perineais espontâneas • A perda sanguínea é menor, há menor necessidade de sutura e há menor frequência de dor perineal quando não se realiza episiotomia de rotina • A episiotomia é per se uma laceração perineal de 2o grau, e quando ela não é realizada pode não ocorrer nenhuma laceração ou surgirem lacerações anteriores, de 1o ou 2o graus, mas de melhor prognóstico. Verificase importante redução de trauma posterior quando não se realiza episiotomia de rotina. Também vale destacar que a episiotomia costuma ser uma laceração extensa e profunda, pois cinco grupamentos musculares são seccionados. A recomendação atual da OMS não é de proibir a episiotomia, mas de restringir seu uso, admitindo-se que em alguns casos ela pode ser necessária. No entanto, a taxa de episiotomia não deve ultrapassar 10%, taxa encontrada no ECR inglês, sem associação com riscos maternos ou neonatais (OMS, 1996). É importante lembrar que, como todo procedimento cirúrgico, a episiotomia só deve ser realizada com o consentimento pós-informação da parturiente. O planejamento em relação a essa e outras intervenções também deve fazer parte do plano de parto. Como resultado da divulgação das evidências científicas, o procedimento tem apresentado nítido declínio em todo o mundo, inclusive no Brasil, onde taxas acima de 90% já haviam sido relatadas (Diniz & Chachan, 2004). Embora o estudo Nascer no Brasil tenha documentado uma taxa de 54% de episiotomia (2014), há serviços com taxas muito mais baixas, menores que 10%, incluindo a Maternidade-Escola da Universidade Federal do Ceará (8%) e o Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, em Recife, Pernambuco (2%), sem aumento da incidência de trauma perineal grave (lacerações de 3o e 4o graus). A taxa de episiotomias deve ser monitorada nos serviços como indicador da qualidade da assistência e da implementação das boas práticas. Infelizmente, em alguns serviços a episiotomia ainda é realizada de rotina, pois os obstetras foram condicionados por anos de treinamento à sua prática sistemática e ainda se apegam à noção de que a episiotomia preveniria lacerações perineais graves e/ou seria benéfica para os conceptos. Por outro lado, evidências sugerem que as taxas podem ser ainda mais reduzidas por meio de programas de educação médica continuada e documentação da indicação do procedimento, requerendo-se essa informação no prontuário. ▶ Indicações de episiotomia na obstetrícia moderna. Apesar da recomendação de não se realizar episiotomia de rotina, com todas as evidências disponíveis corroborando sua realização seletiva, persistem dúvidas sobre quais seriam as reais indicações de se realizar episiotomia na prática obstétrica moderna. Não há evidências científicas sólidas corroborando a necessidade de episiotomia em casos de parto instrumental, distocia de ombro, prematuridade, parto pélvico, frequência cardíaca fetal não tranquilizadora, macrossomia (em geral diagnóstico retrospectivo) ou ameaça de ruptura perineal grave, que não é um diagnóstico objetivo e não está clinicamente bem definido. Um estudo publicado em 2012 refere-se ao fim da episiotomia, demonstrando que essa prática, em diversas condições obstétricas como macrossomia, sofrimento fetal, occipitoposteriores, distocia de ombro e parto instrumental, é responsável pelo aumento e não pela diminuição da taxa de lacerações de 3o e 4o graus (Steiner et al., 2009). Recentemente, tem sido sugerido que a episiotomia nunca seja realizada. Com um protocolo de não realização de episiotomia aliado a estratégias de proteção perineal, Amorim et al. (2014) encontraram uma taxa de 60% de

períneo íntegro e apenas 23% de necessidade de sutura em parturientes não submetidas a episiotomia. Outro estudo com mais de 1.500 partos encontrou resultados semelhantes (Albers et al., 2006). Em um ECR com 237 mulheres randomizadas para um protocolo de não realização de episiotomia versus episiotomia restritiva encontrou-se taxa de episiotomia semelhante nos dois grupos (1,7%), com duração semelhante do período expulsivo, frequência de lacerações perineais e perda sanguínea também semelhantes e nenhum caso de trauma perineal grave. Em se tratando de um pequeno ECR conduzido em um único centro, os autores sugerem que novas pesquisas sejam realizadas para definir se realmente existem indicações de episiotomia na obstetrícia moderna. Até que essas pesquisas sejam realizadas, há de se considerar a afirmação de Hartmann et al. (2005): “na ausência de benefícios e com um potencial para malefícios, um procedimento deveria ser abandonado.” Os autores sugerem que a meta razoável e imediata seria reduzir a taxa de episiotomias para menos de 15%, de modo que tanto os obstetras como os serviços deveriam adequar suas taxas-alvo de acordo com as características e as experiências de parto da população assistida. ▶ Proteção perineal. Com a tendência à redução das taxas de episiotomia, tem crescido o interesse nas estratégias para proteger o períneo e aumentar a chance de integridade perineal. A não realização de episiotomia já aumenta as chances de períneo íntegro, uma vez que toda episiotomia é uma laceração de 2o grau. No entanto, reduzir as taxas de laceração e sobretudo das lacerações graves (3o e 4o graus) e daquelas requerendo sutura (uma vez que pequenas lacerações sem sangramento ou distorção anatômica importante parecem fazer parte da história natural do parto) tem sido preocupação crescente, que se reflete não somente em medidas antenatais (já citadas anteriormente) mas em estratégias intraparto. Há quem proponha estratégia totalmente hands off (sem colocar as mãos), enquanto outros praticam manobras, incluindo o procedimento de Ritgen, técnica de flexão, uso de compressas mornas, massagem perineal, gel obstétrico, dentre outras (Figura 20.15). Como o uso de compressas mornas está associado a redução do risco de trauma perineal grave e o procedimento é considerado aceitável por mulheres e parteiras, pode ser oferecido às parturientes (Aasheim et al., 2011). Vale lembrar que sob a epígrafe “técnicas de proteção perineal” podem estar incluídas diversas outras recomendações não necessariamente relacionadas com o cuidado direto do períneo e que incluem muito mais sugestões do que não fazer, por exemplo, evitar parto em posição de litotomia (Elvander et al., 2015), evitar puxos dirigidos, evitar manobra de Valsalva e manobra de Kristeller, evitar episiotomia e restringir o uso de parto instrumental, este último um dos fatores de risco independentes mais importantes para trauma perineal grave (Vale de Castro Monteiro et al., 2016).

Figura 20.15 Estratégias de proteção perineal. ▶ Manobra de Kristeller. Algumas vezes, a expressão do fundo do útero pode ser realizada para apressar o nascimento, por meio da manobra de Kristeller, que não é um procedimento inofensivo. Essa manobra desregula a contratilidade uterina e produz hipertonia, repercutindo de maneira prejudicial na vitabilidade fetal. Seus riscos incluem ruptura uterina, lesões perineais graves, tocotraumatismos e maior hemorragia maternofetal. A execução da manobra com o antebraço ou cotovelo é absolutamente condenável (Figura 20.16) e a insistência na realização intempestiva da manobra tem levado a relatos de caso de asfixia fetal e tocotraumatismos importantes, além de registro de ruptura de vísceras, morte fetal e neonatal e até mesmo morte materna. A maneira como a manobra vem sendo praticada no Brasil deve ser condenada. Na pesquisa Nascer no Brasil (2014), o procedimento foi relatado em 37% dos partos vaginais, o que sob qualquer hipótese se justifica. Diante da indicação de se antecipar o parto, cada vez menos frequente com a adoção de limites mais amplos e tolerantes sempre que a parturiente e o concepto têm o seu bem-estar assegurado, recomenda-se o parto instrumental (ver adiante). ▶ Parto vaginal operatório ou instrumental (fórceps, vácuo-extração). Com a proposta de limites mais amplos e maior tolerância para diagnosticar parada de progressão, desde que mãe e concepto estejam bem, tem se reduzido significativamente em todo o mundo a prática de parto instrumental, sobretudo de fórceps. Esses procedimentos serão bem descritos em outro capítulo, dedicado à tocurgia (Capítulo 93). Condições que

demandam a redução do período expulsivo para evitar esforço materno (cardiopatia, por exemplo) serão discutidas em capítulos específicos.

Figura 20.16 Manobra de Kristeller (não recomendada). ▶ Assistência ao desprendimento dos ombros. Após o nascimento do polo cefálico, aguarda-se o movimento de rotação externa da cabeça e avalia-se o progresso no desprendimento espontâneo do ombro, primeiro o anterior e depois o posterior, sem necessidade de manobras na maioria dos casos. Caso não ocorra desprendimento espontâneo dos ombros, inexistindo os sinais de distocia de ombro, apreende-se a apresentação com ambas as mãos, traciona-se para baixo com o objetivo de desprender o ombro anterior (Figura 20.17 A), depois para cima, auxiliando a saída do ombro posterior (Figura 20.17 B). Todo o cuidado é pouco porque tracionando não se resolve distocia de ombro, cujo tratamento é descrito em outro capítulo (Capítulo 83). A distocia de ombro resulta do impacto do ombro anterior contra a sínfise púbica e um dos seus sinais pode ser o sinal da tartaruga, requerendo manobras específicas para sua resolução e a imediata cessação dos esforços expulsivos maternos. ▶ Circular de cordão. Uma ou mais circulares de cordão são achados fisiológicos presentes em 20 a 40% dos nascimentos. Representam um evento randômico com maior frequência na gestação tardia, como parte da vida intrauterina, que raramente se associa com aumento de morbidade e mortalidade perinatal. Dispensa-se o uso da ultrassonografia que tem baixa acurácia para sua predição, não modifica a conduta obstétrica e pode resultar em indicação equivocada de cesariana. Como lidar com uma ou mais circulares de cordão é um assunto que tem sido abordado em diversos artigos. Não é necessário percorrer o pescoço do bebê pesquisando circular de cordão tão logo se desprenda a cabeça fetal (Reed, 2007). Infelizmente, alguns obstetras têm o hábito de ligar precocemente o cordão e proceder ao desprendimento imediato quando se deparam com uma circular de cervical apertada. No entanto, além de desnecessária, a ligadura precoce do cordão pode trazer efeitos adversos, privando o feto do suprimento sanguíneo e das trocas gasosas que se processam pelo cordão. Uma circular frouxa não precisa ser desfeita, e o nascimento pode processar-se normalmente. Para circulares apertadas dificultando o desprendimento, recomenda-se a manobra de somersault com ligadura tardia do cordão (Mercer et

al., 2005) (Figura 20.18).

Figura 20.17 Assistência ao desprendimento dos ombros. Libertação do ombro anterior (A) e do ombro posterior (B). As trações devem ser delicadas para não traumatizar o nascituro. (Adaptada de Greenhill JP, 1960.) O momento adequado para a injeção intramuscular de 10 UI de ocitocina, capaz de reduzir as perdas sanguíneas pós-parto e apressar a dequitação, é durante a expulsão do ombro posterior, ou logo que for possível. Várias revisões sistemáticas da Cochrane avaliaram o uso de ocitocina e outras substâncias uterotônicas, bem como do pacote de medidas do que se convencionou chamar manejo ativo do terceiro período do parto, porém em 2013 foi publicada uma revisão determinando o papel da ocitocina isolada (Westhoff et al., 2013). Incluíram-se 20 ECR e 10.806 mulheres e observou-se efetividade da ocitocina para reduzir hemorragia pós-parto maior que 500 mℓ e necessidade de outras substâncias uterotônicas. A ocitocina parece superior aos derivados do ergot para profilaxia de hemorragia pós-parto e está associada a menor risco de efeitos colaterais (incluindo náuseas e vômitos). ▶ Alerta. Dose recomendada de ocitocina para prevenção de hemorragia pós-parto: 10 UI IM após desprendimento do ombro posterior (OMS, 2014). ▶ Contato pele a pele e ligadura tardia do cordão umbilical. Após o nascimento, se não houver intercorrências, o bebê deve ser colocado sobre a mãe em contato pele a pele, a fim de facilitar a adaptação do recém-nascido fora do útero e tornar a amamentação mais fácil. Deve ser incentivado o aleitamento na primeira hora de vida, devendo-se aguardar ao menos 3 min para a ligadura do cordão umbilical, após cessadas suas pulsações, em caso de recém-nascidos saudáveis, conforme se descreverá posteriormente (ligadura tardia), prática com efeitos benéficos comprovados em diversos ECR e revisões sistemáticas. Essas são as recomendações da Portaria número 371 de 7 de maio de 2014, instituindo diretrizes para a organização da atenção integral e humanizada ao recém-nascido no SUS e as evidências pertinentes serão apresentadas no item sobre cuidados ao recémnascido.

▶ Revisão de vulva, vagina e colo uterino. A revisão da região vulvoperineal é recomendada, porém a revisão da vagina e do colo uterino deve ser sistemática apenas quando o parto for cirúrgico ou houver sangramento anormal. Em geral, a revisão é realizada ao fim do secundamento. Se não houver hemorragia ou ruptura de extensão considerável, rasgaduras pequenas não requerem maiores cuidados porque, em geral, superados o edema e a congestão das primeiras 24 h, ficam muito reduzidas. É aconselhável, porém, nas de maior importância, com distorção significativa da anatomia, que mesmo exangues se lhes faça a síntese. Uma revisão sistemática da Cochrane incluiu dois ECR com 154 mulheres e a amostra foi pequena para conclusões relevantes, porém observou-se menor necessidade de analgésicos, maior frequência de amamentação e menor aproximação da ferida (processo de cicatrização mais longo) no grupo randomizado para não receber sutura das lacerações. Decidir se há ou não necessidade de sutura das lacerações menores depende do julgamento clínico e da preferência da mulher depois de informada que pode ter um maior tempo de cicatrização, porém, provavelmente, maior sensação de bem-estar se deixada sem sutura perineal (Elharmeel et al., 2011). Há de se recordar que o fio de sutura é um corpo estranho e que a sutura pode acarretar isquemia e dano tecidual, sendo princípios básicos: menos suturas, menos fios de sutura, menos tensão.

Figura 20.18 Manobra de somersault. Pequenas lacerações cervicais não sangrantes também não demandam sutura, devendo ser corrigidas (traquelorrafia) as de maior monta ou sangrantes, eventualmente encontradas nos casos de hemorragia ou parto operatório. No parto espontâneo, não há necessidade de revisão rotineira (instrumental) do colo uterino. ▶ Correção das lacerações espontâneas ou episiorrafia (reparo da episiotomia). O usual é corrigir as lacerações após secundamento, para evitar que os pontos sejam rompidos durante o parto da placenta. Duas revisões sistemáticas da Cochrane abordando a técnica (Kettle et al., 2012) e os fios de sutura (Kettle et al., 2010) para reparo perineal estão disponíveis. A conclusão é que o reparo contínuo é preferível em todos os

planos, associando-se a redução significativa do risco de dor (35%), e que o uso de ácido poliglicoico e poliglactina de absorção rápida é preferível em relação ao catgut, acarretando menor dor e menor necessidade de analgésicos. Uma representação esquemática da sutura contínua em todos os planos é feita na Figura 20.19.

Figura 20.19 Reparo da episiotomia. Atualmente, a preferência é pela sutura contínua.

Secundamento Secundamento ou terceiro período do parto, também chamado decedura e delivramento, é o estágio da parturição que se processa após o nascimento do concepto, e se caracteriza por descolamento (dequitação ou dequitadura), descida e expulsão ou desprendimento da placenta e de suas páreas para fora das vias genitais. Quando as três fases que o constituem se processam de modo regular, seu mecanismo é bem típico.

Fisiologia O secundamento constitui-se de três tempos fundamentais, descritos a seguir. ▶ Descolamento. Decorre, essencialmente, da retração do músculo uterino após o nascimento do concepto, e em consequência de suas contrações. Assim, reduz-se de modo acentuado a superfície interna do útero, pregueando-se a zona de inserção da placenta, o que ocasiona o seu descolamento (Figura 20.20). A placenta descola-se da mesma maneira que se destacaria um selo colado em uma superfície elástica, previamente distendida, quando se retraísse. A decídua não fica passiva a esses fenômenos contráteis; cede e se descola no nível da zona não resistente (camada esponjosa). A separação da placenta nos limites da esponjosa é explicada por esse mecanismo, e também pela existência de processos degenerativos e necróticos que se iniciaram nas últimas semanas da gravidez. A clivagem continua em plena espessura da decídua parietal, que se destaca e sai com as membranas ovulares. No ponto em que se iniciou o descolamento, forma-se o hematoma retroplacentário que não é indispensável, nem a causa do fenômeno, e sim sua consequência. Expande-se por entre as paredes do útero e os cotilédones e pode, em certas circunstâncias, favorecer a dequitadura da placenta a cada onda contrátil.

Figura 20.20 Redução do local placentário após o parto do concepto. Acima, relações da placenta antes do parto fetal. Abaixo, depois da saída do concepto. (Adaptada de Hellman, Pritchard, 1976.) O descolamento da placenta ocorre de acordo com dois tipos de mecanismos: (1) mecanismo de Baudelocque-Schultze; (2) mecanismo de Baudelocque-Duncan. O mecanismo de Baudelocque-Schultze, cuja frequência é de 75%, ocorre quando a placenta inserida na parte superior do útero inverte-se e desprende-se pela face fetal, em forma de guarda-chuva (Figura 20.21). Nesse caso, o hematoma retroplacentário inicia-se no centro da inserção e fica prisioneiro da massa placentária, a explicar sua saída posterior. No mecanismo de Baudelocque-Duncan (25% dos casos), se a placenta estiver localizada na parede lateral do útero, a desinserção começa pela borda inferior. Aqui o sangue se exterioriza antes da placenta, que, por deslizamento, se apresenta ao colo pela borda ou pela face materna (Figura 20.22).

Figura 20.21 Mecanismo da dequitação segundo Baudelocque-Schultze.

Figura 20.22 Mecanismo da dequitação segundo Baudelocque-Duncan. Desse modo, a placenta se separa e cai no segmento inferior, sequência que se completa com a descida. O descolamento das membranas se faz, também, pelas contrações e pelo pregueamento do útero e, subsequentemente, pela queda e descida da placenta. ▶ Descida. As contrações uterinas, que não cessam, e a possível ação da gravidade condicionam à migração da placenta, que se cumpre de acordo com a modalidade do descolamento, a locação placentária e a maior ou menor facilidade com que se desprendem as membranas. Do corpo uterino, a placenta passa ao segmento inferior, que então se distende. Percorre a cérvice e cai na vagina. ▶ Expulsão ou desprendimento. No canal vaginal, a placenta provoca nova sensação de puxo, podendo determinar esforços abdominais semelhantes aos do segundo período do parto, responsáveis pela expulsão do órgão para o exterior. Se o descolamento da placenta é um fenômeno normal e ativo, nem sempre o é a sua expulsão pela vagina, quando a mulher dá à luz em decúbito dorsal e sob analgotocia. Nessas condições ela permanece retida, criando dificuldades, e quase sempre reclamando da intervenção do obstetra. O desprendimento só acontece mais rápido nos partos em posição não supina, em especial os verticais, auxiliado pela gravidade. No antigo local de inserção da placenta, forma-se ferida viva, com os seus vasos abertos, dando saída a certa quantidade de sangue, até que se obliterem, pelo mecanismo descrito por Pinard (ligaduras vivas), após a retração uterina.

Quarto período É também chamado de período de Greenberg, que considera a primeira hora após a saída da placenta um momento tão importante que lhe reserva uma das fases do parto, devido aos riscos de hemorragia e ao descuido quase universal daqueles que acompanham as puérperas. Quando terminado o parto, a mulher costuma ser entregue à própria sorte. Em ambientes hospitalares superlotados, ela é transferida à enfermaria sem a devida atenção e complicações sérias podem advir desse descaso. Há de se destacar a importância da boa compreensão do mecanismo da retração uterina e de formação normal de coágulos na superfície interna da matriz, aberta e sangrante após a expulsão da placenta. O quarto período tem fases típicas que o caracterizam, descritas a seguir. • Miotamponagem: imediatamente após a expulsão da placenta, o útero se contrai e é palpável um pouco

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abaixo do umbigo. A retração inicial determina a ligadura viva dos vasos uterinos, o que constitui a primeira linha de defesa contra a hemorragia Trombotamponagem: é a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários, constituindo hematoma intrauterino que recobre, de modo contínuo, a ferida aberta no local placentário. Esses trombos são aderentes, porque os coágulos continuam com os mencionados trombos dos grandes vasos sanguíneos uteroplacentários. Os coágulos enchem a cavidade uterina, à medida que a matriz gradualmente se relaxa e atinge, ao fim de uma hora, o nível do umbigo. Tal é a segunda linha de defesa contra a hemorragia, quando o estágio de contração fixa do útero ainda não foi alcançado. A contração do miométrio e a pressão do trombo determinam o equilíbrio miotrombótico Indiferença miouterina: o útero torna-se apático e, do ponto de vista dinâmico, apresenta fases de contração e de relaxamento, com o perigo de encher-se progressivamente de sangue. Quanto maior a paridade ou mais prolongados os três primeiros estágios da parturição, maior tende a ser o tempo de indiferença miouterina. O mesmo ocorreria após partos excessivamente rápidos, polidrâmnio, gravidez múltipla e nascimento de conceptos macrossômicos, à conta da excessiva distensão da matriz Contração uterina fixa: normalmente, decorrida 1 h, o útero adquire maior tônus e assim se mantém.

Clínica Os fenômenos estudados traduzem-se em sinais clínicos perfeitamente interpretáveis, que servem para acompanhar o secundamento em suas diversas fases, uma vez que são patentes as alterações de volume, forma, situação e consistência do útero. Após a expulsão do concepto, a mulher experimenta um período de euforia e bem-estar que era atribuído ao desaparecimento das contrações uterinas e conhecido como o repouso fisiológico do útero. Todavia, a víscera continua a contrair-se após a expulsão do concepto, a fim de dar prosseguimento à terceira fase do parto. São contrações de baixa frequência e alta intensidade, embora indolores. O banho hormonal e a liberação de ocitocina endógena e de endorfinas são os principais responsáveis pela sensação de euforia, enquanto continua a atividade uterina. O fundo uterino, que atinge a cicatriz umbilical após a expulsão do feto, baixa durante as contrações da dequitadura e volta à altura anterior no intervalo entre elas (Figura 20.23). A cada onda contrátil assiste-se à elevação progressiva da matriz, o que traduz, gradativamente, o descolamento, a descida e a chegada da placenta ao segmento inferior, que se distende. Quando a passagem dos anexos por esse segmento inferior é lenta, a subida do fundo uterino se faz vagarosamente; na migração rápida, a elevação é súbita. A forma do órgão, piriforme e achatada ao terminar o segundo período, passa a globosa ou ovoide, no curso do delivramento, não sendo raros desvios destros e sinistros, mais acentuados quando o segmento inferior é ocupado pelas secundinas em trânsito.

Figura 20.23 Alterações processadas no útero durante o terceiro período. À esquerda, traço preto cheio: imediatamente após o parto do feto; traço vermelho: desceu a placenta e ocupa o segmento inferior; traço pontilhado: secundamento completado. Observe a correspondência com os esquemas da direita. (Adaptada de Greenhill, 1960.) A placenta e as membranas, ao abandonarem a cavidade do útero, caem na vulva, passando pela vagina e determinando a sensação de puxo na parturiente. A saída da placenta ocasiona nova descida do fundo, agora definitiva, pois o órgão está vazio. A altura do útero deve ser anotada no decorrer do secundamento e posteriormente, porque representa dado de grande importância clínica, que pode exprimir fenômenos normais ou patológicos. Sua consistência também representa elemento digno de atenção, principalmente até sentir-se o que Pinard chamou globo de segurança, útero de consistência lenhosa permanente. Outros sinais clínicos ainda podem ser observados: • Pinçamento ou ligadura do funículo, próximo à vulva, que dela se distancia com o progresso de migração placentária (sinal de Ahfeld) • O descolamento completo da placenta, que pode ser apreciado pela transmissão (presente ou ausente) de ligeiros movimentos de percussão do fundo do útero, ao cordão umbilical, constituindo, em sentido inverso, o sinal do pescador de Fabre • A maneira de se comportar o funículo, situado diante da vulva, após compressão da parede abdominal (sinal de Küstner), ou esforço voluntário da paciente, que deve ser anotada • A espoliação sanguínea do secundamento, variável de 300 a 500 mℓ, proporciona outro sinal ao se considerar o momento em que ocorre o seu aparecimento: no mecanismo de Baudelocque-Schultze, todas as fases do secundamento sucedem-se sem hemorragia externa, que surge ao se completar a expulsão placentária; no

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mecanismo de Baudelocque-Duncan, a exteriorização do sangue é contínua, insidiosa, acompanha o descolamento e continua durante a descida da placenta. Em resumo, são sinais de descolamento placentário: Alongamento do cordão protruso através da vulva Elevação do fundo do útero acima do umbigo, que se torna duro e globular Hemorragia de pequena monta (300 a 500 mℓ) devido à separação da placenta, que normalmente cessa rapidamente na dependência da retração das fibras miometriais.

Assistência Não há critérios universalmente aceitos para a duração normal do secundamento. Em duas grandes séries de partos consecutivos citadas no capítulo do Uptodate (Funai & Norwitz, 2015), a duração média do terceiro período foi de 5 a 6 min, tendo 90% das placentas delivrado em 15 min e 97% em 30 min após o nascimento. De acordo com o NICE (2014), define-se terceiro período prolongado aquele que não se completa 30 min depois do nascimento quando manejo ativo é adotado ou 60 min depois do nascimento com manejo fisiológico. A qualquer momento antes desses limites pode ser necessário intervir se ocorrerem hemorragia ou sinais sugestivos de choque, porém pode ser razoável esperar em mulheres que estão bem, com condição clínica estável e sem sangramento. Na maioria dos casos a placenta nasce espontaneamente, sem requerer manobras adicionais.

Conduta ativa no secundamento Em 2003, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) e a International Confederation of Midwives (ICM) lançaram um consenso (Consenso de Ottawa) sobre a conduta no terceiro período do parto para prevenir a hemorragia pós-parto, causa importante de mortalidade materna, especialmente em países subdesenvolvidos, representando a principal causa de morte materna no mundo (OMS, 2014). A hemorragia, aliás, é ainda a segunda causa de morte materna direta no Brasil, atrás apenas da hipertensão. A conduta ativa no secundamento consiste em intervenções destinadas a aumentar a contratilidade uterina e, assim, evitar a hemorragia pós-parto por atonia. Seus fundamentos são elencados a seguir: • Administração de agentes uterotônicos • Ligadura precoce do cordão • Tração controlada do cordão • Massagem uterina após o secundamento. Uma revisão sistemática da Cochrane comparou o manejo ativo e a conduta expectante no secundamento em sete estudos com 8.247 mulheres (Begley et al., 2015). Os resultados apontam redução importante de hemorragia pós-parto leve (maior que 500 mℓ) e grave (maior que 1.000 mℓ), de hemoglobina menor que 9 g%, de anemia pós-parto, de hemotransfusão e uso adicional de uterotônicos com o manejo ativo. Efeitos adversos foram identificados: náuseas, vômitos, hipertensão, uso de analgésicos, dor pós-parto, retorno com sangramento ao hospital e redução do peso do recém-nascido. Esses efeitos poderiam ser evitados omitindo-se os derivados do ergot e a ligadura precoce do cordão, que não é mais recomendada (ver adiante as recomendações sobre ligadura tardia do cordão umbilical). É preciso investigar cada componente do manejo ativo separadamente e em diferentes momentos, bem como avaliar se todas as mulheres de baixo risco em modelos de atenção 1:1 demandam profilaxia, qual o momento ótimo de se administrar ocitocina quando se procede à ligadura tardia do cordão umbilical, além de se avaliarem a efetividade e a segurança em outros lugares e regiões, a exemplo do parto domiciliar em países com sistema integrado de saúde, incluindo as obstetrizes e os partos nos países de baixa renda. As mulheres devem ser informadas sobre os riscos e benefícios da intervenção para que possam tomar decisões informadas. A administração intramuscular de ocitocina (10 UI) parece ser o ponto-chave do manejo ativo do terceiro

período do parto. Uma revisão sistemática de ECR de manejo ativo com e sem tração controlada do cordão incluiu cinco ECR e 30.532 participantes e nenhuma diferença entre tração controlada e hands off foi encontrada em relação à incidência de hemorragia pós-parto grave, uso adicional de uterotônicos e hemotransfusão, porém houve redução de 7% no risco global de hemorragia pós-parto, 30% no risco de remoção manual da placenta e encurtamento do terceiro período (média de 3,20 min). Essa etapa poderia, portanto, ser omitida, sobretudo se a mulher deseja um manejo mais natural (fisiológico) do seu parto, e se a maioria das placentas já teria sido delivrada nos primeiros minutos depois do nascimento. É importante palpar-se o útero para averiguar a formação do globo de segurança de Pinard, mas massagem uterina de rotina não parece ser necessária. Para a prática da tração controlada há de se certificar que o útero está contraído e realizar sempre contrapressão do útero, para evitar o risco de inversão uterina aguda, abordada no Capítulo 88. A tração deve ser gentil e durante a contração, caso não se verifique descida da placenta depois de 30 a 40 s, o procedimento deve ser abandonado até a contração seguinte (Figura 20.24) (ICM/FIGO, 2003).

Figura 20.24 Manobra de Jacob-Dublin para a recepção da placenta já desprendida. Tração leve da placenta para descolar as membranas, seguida de torção das páreas, o que as engrossa e fortifica. (Adaptada de Kerr, Moir, 1949.) O NICE (2014) recomenda que se uma mulher de baixo risco para hemorragia pós-parto solicita manejo fisiológico do terceiro estágio, ela deve ser apoiada em sua escolha. No manejo fisiológico não se faz uso de rotina de substâncias uterotônicas, não se liga o cordão até que este pare de pulsar e o delivramento ocorre espontaneamente. As mulheres devem ser avisadas sobre os riscos relacionados com a hemorragia e sobre a necessidade de hemotransfusão. É fundamental lembrar a importância de sempre monitorar o bem-estar da mulher, avaliar sinais vitais, estimular a amamentação e vigiar o sangramento. Esse monitoramento deve continuar durante todo o quarto período.

Exame da placenta e dos anexos ovulares Revisar manualmente a cavidade uterina depois do secundamento ainda é prática frequente em alguns serviços, procedimento que acarreta dor, desconforto e não é apoiado por evidências. Para se avaliar a existência de suspeita de retenção de cotilédones ou de membranas, deve-se realizar o exame da placenta e dos anexos ovulares. • Face materna da placenta: apresenta-se com aspecto brilhante, corresponde à decídua compacta que saiu aderida aos cotilédones; as áreas sem brilho decorrem da ausência de decídua que ficou no útero. A retenção

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de um ou mais cotilédones traduz-se por falha na massa placentária, com nítida depressão Face fetal da placenta: há de verificar-se o ponto de inserção do cordão e a integridade do âmnio, que, quando desprendido, deve ser reconstituído até cobrir totalmente a massa placentária. Os vasos umbilicais desaparecem gradualmente perto da borda da placenta; a interrupção de vaso de grosso calibre, nessa região, sugere a falta de fragmento da placenta (sucenturiada) Membranas: quando as membranas têm, em qualquer parte do seu contorno, extensão menor de 10 cm, suspeita-se de inserção no segmento inferior do útero (placenta baixa).

Assistência ao Recém-nascido na Suíte de Parto Em toda a assistência ao parto é fundamental a presença de dois profissionais treinados: um que concentra as atenções na mãe e outro que proporciona o atendimento integral ao recém-nascido (de acordo com as diretrizes a serem publicadas pelo Ministério da Saúde do Brasil, é este o neonatologista nos partos hospitalares). Todavia, o primeiro profissional, que presta assistência ao parto, é quem recepciona o recémnascido e, avaliando se o bebê está saudável, entrega-o à mãe, prestando os cuidados iniciais descritos aqui, sem se envolver nas atribuições específicas do neonatologista. Sendo a equipe transdisciplinar, a avaliação é global e as condutas são tomadas em conjunto, porém não compete a quem assiste o parto no ambiente institucional realizar pesagem, exame neonatal, profilaxia de conjuntivite neonatal, administração de vitamina K e outros procedimentos específicos. Serão abordados os passos do atendimento inicial ao recém-nascido a termo saudável, isto é, que respira espontaneamente ou chora e tem bom tônus. Evidentemente, todo o equipamento disponível para reanimação neonatal há de estar disponível e o profissional deve ser treinado para reanimação neonatal, conforme recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP, 2016). Os passos para reanimação neonatal serão abordados no Capítulo 82. Logo após o nascimento, a primeira atenção se volta para o estabelecimento da respiração. O recém-nascido normal, após breve período de adaptação, respira e pode ou não chorar logo após o parto. Nesse caso, nenhuma intervenção é necessária, sendo dispensadas aspirações de via respiratória. As recomendações nacionais e internacionais sobre reanimação neonatal têm continuadamente frisado que não se deve realizar aspiração de recém-nascidos saudáveis que estão respirando (Consenso Internacional, 2015). A única medida recomendada é fornecer calor, colocando o recém-nascido em contato pele a pele com a mãe e cobrindo-o com pano seco. O contato pele a pele é a melhor maneira de fornecer calor ao neonato, de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde (Portaria número 371, de 7 de maio de 2014) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (2016) para recepção de recém-nascidos saudáveis. ▶ Ligadura do cordão. Faz-se o esmagamento do cordão com duas pinças, mais ou menos a 4 cm de distância do abdome. Antes do pinçamento, deve-se proceder ao exame do funículo, para que se não esmague parte do conteúdo abdominal acaso ali localizada (hérnias). O retardo na ligadura do cordão até 60 a 180 s após o nascimento, além de não estar associado com prognóstico adverso para o recém-nascido, é benéfico para aumentar as reservas de ferro do bebê até 6 meses de idade ou mais, como demonstrado na revisão sistemática da Cochrane que incluiu cinco ensaios clínicos e 3.911 mães e filhos (McDonald et al., 2014). A ligadura tardia do cordão umbilical está associada a aumento dos níveis de hemoglobina (1,5 g) e de ferritina do recém-nascido. Verifica-se ainda discreto aumento do peso do recém-nascido (média de 101 g). Pode aumentar a necessidade de fototerapia, porém, contanto esteja disponível fototerapia, esse efeito pode ser contrabalançado pelas enormes vantagens da ligadura tardia. Não ocorre aumento da admissão em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal ou unidade de cuidados especiais. Por outro lado, bebês de ligadura precoce do cordão têm risco quase três vezes maior de anemia aos 6 meses de vida. Os pesquisadores concluíram que é desejável uma política mais liberal de ligadura tardia do cordão umbilical.

A ligadura tardia é recomendada pelo Ministério da Saúde para recepção de recém-nascidos saudáveis (Portaria número 371 de 7 de maio de 2014), pela OMS em uma diretriz específica sobre ligadura tardia do cordão (2014) e pela Sociedade Brasileira de Pediatria (2016). Apesar de ser universal o consenso de que uma política liberal de ligadura tardia em recém-nascidos saudáveis é benéfica, um ponto que ainda precisa ser elucidado é o tempo ideal a se esperar até efetuá-la. Devese esperar, pelo menos, 60 s (OMS, 2014), porém não foram adequadamente estudados tempos diferentes de ligadura após o tempo inicial ou mesmo a não ligadura e espera da dequitação. O Ministério da Saúde recomenda, em sua Portaria de 2014, que em recém-nascidos saudáveis deve-se esperar que o cordão pare de pulsar para realizar o clampeamento. O NICE (2014) sugere ligar o cordão antes de 5 min para se efetuar a tração controlada do cordão como parte do manejo ativo do parto, porém recomenda que se a mulher solicita que o cordão seja ligado depois de 5 min, ela deve ser apoiada em sua escolha. O cordão é seccionado entre as duas pinças e a ligadura se faz com um pequeno anel de borracha (cord clamp) que constringe a extremidade distal do coto umbilical (Figura 20.25). Em seguida, os cuidados aos recém-nascidos são assumidos pelo segundo profissional que atende ao parto. Apesar de os índices de Apgar não serem importantes para definir a necessidade ou não de reanimação, são informações úteis que devem ser registradas no prontuário (NICE, 2014), equivalendo à pontuação calculada pelo neonatologista avaliando cinco parâmetros ao final do primeiro e do quinto minuto de vida (Tabela 20.2). Esses escores foram originalmente propostos por Virginia Apgar em 1952 (Apgar, 1953) e podem indicar asfixia, mas isoladamente não são preditivos de disfunção neurológica. Também vale destacar que procedimentos de rotina como exame físico, pesagem e outras medidas antropométricas, profilaxia de oftalmia neonatal e vacinação não são de urgência e devem ser postergados para depois da primeira hora de vida. Nessa primeira e fundamental hora de vida, é imprescindível garantir o contato pele a pele para o bem-estar da díade mãe-bebê, para incentivar o vínculo, promovendo-se o encontro da nova família, a fim de que ela se reconheça e aumente a adesão ao aleitamento materno (Portaria número 371 de 7 de maio de 2014). O estímulo à amamentação deve continuar seguindo “os 10 passos para o sucesso do aleitamento materno” (OMS/Unicef, 1990) (Capítulo 16). Para o sucesso do aleitamento materno, deve-se garantir o alojamento conjunto, sem berçários, para que os bebês saudáveis permaneçam em tempo integral com suas mães.

Figura 20.25 Ligadura do cordão com o anel de borracha.

Tabela 20.2

Contagem do índice de Apgar. Nota

Sinal

0

1

2

Frequência (batimentos por minuto)

Ausente

< 100

> 100

Respiração

Ausente

Fraca, irregular (choro débil)

Forte, regular (choro vigoroso)

Tônus muscular

Flacidez

Flexão pequena das extremidades

Movimentos ativos generalizados

Irritabilidade reflexa

Ausente

Caretas

Choro

Cor

Azul, pálido

Corpo róseo, extremidades azuis

Corpo todo róseo

Adaptada de Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg. 1953; 32:260-7.

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Indicações Métodos de indução Complicações Bibliografia suplementar

A indução do parto é um procedimento comum utilizado para alcançar o parto vaginal antes do seu início espontâneo (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2009]).

Indicações O ACOG (2013) assim tipifica dois tipos de indução, os quais são descritos a seguir. ▶ Indução indicada não médica. O parto não deve ser induzido eletivamente antes de 39 semanas de gestação, no chamado período termo precoce (37+0-38+6 semanas). Inúmeras são as morbidades neonatais sinaladas (Tabela 21.1). ▶ Indução indicada médica. Diversas são as condições médicas que indicam a interrupção da gravidez em benefício fetal ou materno, nos períodos pré-termo tardio (34+0-36+6 semanas) e termo precoce (37+0-38+6 semanas) (Tabela 21.2).

Métodos de indução •

Os principais métodos de indução do parto podem ser divididos em dois grupos: Indutores da contração uterina: ◑ Ocitocina ◑ Amniotomia Tabela 21.1

Morbidades neonatais associadas ao parto a termo precoce (37+0-38+6 semanas).

Síndrome de angústia respiratória (SAR) Taquipneia transitória Uso de ventilador pulmonar Pneumonia Insuficiência respiratória Admissão em UTI neonatal Hipoglicemia Apgar 5o minuto < 7 Mortalidade neonatal ACOG, 2013. Tabela 21.2 Indicações médicas para o parto pré-termo-tardio (34+0-36+6 semanas) e termo precoce (37+038+6 semanas). Pré-eclâmpsia, eclâmpsia, hipertensão gestacional e hipertensão crônica complicada Oligoidramnia Cesárea clássica ou miomectomia anteriores Placenta prévia, acreta Gestação gemelar Crescimento intrauterino restrito (CIR) Diabetes pré-gestacional com doença vascular Diabetes gestacional ou pré-gestacional mal controlados Descolamento prematuro da placenta (DPP) Ruptura prematura das membranas (RPM)

Colestase da gravidez Doença hemolítica perinatal (DHPN) Malformações congênitas fetais ACOG, 2013. • Promotores do amadurecimento cervical: ◑ Descolamento das membranas ◑

Sonda de Foley, com ou sem infusão salina extra-amniótica (ISEA) Análogo da PGE1: misoprostol ◑ PGE : dinoprostano (não existente no Brasil). 2 ▶ Índice de Bishop. Se a indução estiver indicada e o estado do colo for desfavorável (imaturo), agentes devem ser utilizados para o seu amadurecimento. As condições do colo podem ser determinadas pelo índice de Bishop ◑

(Tabela 21.3). O colo é considerado desfavorável se o índice for ≤ 6; se o índice totalizar > 8 a probabilidade do parto vaginal após a indução é similar à do parto espontâneo. Um inconveniente do índice de Bishop é o de que ele foi construído em multíparas. ▶ Descolamento das membranas. O descolamento das membranas é reservado para reduzir a necessidade formal da indução do parto (World Health Organization [WHO, 2011]). Como após o descolamento das membranas o tempo para o início do parto pode ser longo, ele está recomendado quando não há urgência para a indução. Especialmente indicado na gravidez com ≥ 41 semanas, com o colo favorável, para evitar a pósmaturidade (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC, 2013]). Por certo, deve haver certa dilatação cervical para a introdução do dedo (Figura 21.1). ▶ Misoprostol. O misoprostol é o fármaco habitualmente utilizado para o amadurecimento do colo. O esquema preferente é o da dose de 25 μg vaginal, a cada 3 a 6 h, até o amadurecimento cervical ou a indução do parto (ACOG, 2009). A WHO (2011) recomenda misoprostol oral, 25 μg de 2/2 h, como agente de escolha, e como alternativa o vaginal, 25 μg de 6/6 h. ▶ Ocitocina. Em continuação ao misoprostol utiliza-se a ocitocina sob bomba de infusão venosa, na dose de 1 a 8 mU/min, respeitando-se o intervalo mínimo de 4 h entre o seu início e a última administração do misoprostol. Se ao momento da indução o colo já estiver maduro, a ocitocina será a única medicação utilizada. ▶ Contratilidade uterina. O parto induzido deve ser sempre monitorado (ACOG, 2009). O ideal é obter-se até 5 contrações/10 min. É considerada taquissistolia a ocorrência de > 5 contrações/10 min, que pode estar associada a alterações desfavoráveis da frequência cardíaca fetal (FCF): ausência de oscilação, dips tardios ou umbilicais recorrentes, bradicardia (National Institute of Child Health and Human Development [NICHD, 2008]). Nessas condições, a ocitocina deve ser reduzida ou descontinuada e se não houver resposta às medidas corretivas de rotina (mudança do decúbito, administração de oxigênio e de cristaloides intravenosos), a cesárea estará indicada. A terbutalina subcutânea também pode ser tentada (Capítulo 81). Tabela 21.3

Índice de Bishop. Índice

Parâmetros

0

1

2

3

Dilatação (cm)

0

1a2

3a4

5

Apagamento (%)

0 a 30

40 a 50

60 a 70

80

Altura

–3

–2

–1 ou 0

+1

Consistência

Firme

Média

Mole

2

Posição

Posterior

Média

Anterior

2

Figura 21.1 Descolamento das membranas. ▶ Amniotomia. Pode ser utilizada para induzir o parto especialmente quando o colo é favorável. Empregada isoladamente é o pior dos procedimentos pela possibilidade de longo intervalo entre a ruptura e o início das contrações (ACOG, 2009). Sua principal indicação é no DPP com o feto morto. ▶ Sonda de Foley. Método de escolha para o amadurecimento cervical e a indução do parto tão eficaz quanto os procedimentos farmacológicos, com a vantagem de provocar menos anormalidades na contratilidade uterina (Sciscione, 2014). ▶ Indução com o feto morto. Até 28 semanas o misoprostol vaginal pode ser utilizado na dose de 200 mg, de 12/12 h durante 48 h, mesmo em mulheres com cesárea prévia. A SOGC (2013) proíbe o uso de prostaglandínicos em qualquer circunstância de cesárea prévia. Após 28 semanas, em mulheres com cesárea anterior, a melhor opção é a sonda de Foley (ACOG, 2009) (Figura 21.2).

Complicações Principalmente parto cesáreo, corioamnionite e atonia uterina. Miller et al. (2015), em nulíparas com o colo desfavorável, índice de Bishop ≤ 5, observaram que a indução eletiva do parto após 39+0 semanas não afetou significativamente a taxa de cesarianas, quando comparada à de grávidas que tiveram o tratamento expectante.

Figura 21.2 Mecânica de indução do parto: sonda de Foley com infusão salina extra-amniótica.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 107. Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114: 386. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 561. Nonmedically indicated earlyterm deliveries. Obstet Gynecol 2013; 121: 911. Goetzl L. Methods of cervical ripening and labor induction: pharmacologic. Clin Obster Gynecol 2014; 57: 377. Miller NR, Cypher RL, Foglia LM, Pates JA, Nielsen PE. Elective induction of labor compared with expectant management of nulliparous women at 39 weeks of gestation. A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2015; 126: 1258. Sciscione AC. Methods of cervical ripening and labor induction: mechanical. Clin Obstet Gynecol 2014; 57: 369. Smith R. Parturition. N Engl J Med 2007; 356: 271. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Guidelines for the management of pregnancy at 41 + 0 to 42 + 0 weeks. SOGC Clinical Practice Guideline No. 214, 2008. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Induction of labour. SOGC Clinical Practice Guideline No. 296. J Obstet Gynaec Can 2013; 35: S1. Spong CY, Berguella V, Wenstron KD, Mercer BM, Saade GR. Preventing the first cesarean delivery. Summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for MaternalFetal Medicine, and American College of Obstetricians and Gynecologists Worshop. Obstet Gynecol 2012; 120: 1181. World Health Organization. WHO recommendations for induction of labor. Geneva: WHO, 2011.

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Terminologia | Analgesia/anestesia Analgesia do parto Anestesia geral Anestesia regional Toxicidade dos anestésicos locais Anestesia para operação cesariana Complicações e efeitos indesejáveis das anestesias espinais na operação cesariana Bibliografia suplementar

A posição da mulher em qualquer civilização é uma indicação do avanço dessa civilização; a posição da mulher é indicada pelos cuidados dados a ela no nascimento de seu filho. Haggard, 1929 in Traynor et al., 2016 O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) em conjunto com a American Society of Anesthesiologists (ASA) (2009) estabeleceram as normas para atingir os ótimos objetivos da anestesia em obstetrícia: disponibilidade de pessoal e equipamento qualificados para administrar tanto a anestesia geral como a regional em situação eletiva e de emergência.

Terminologia | Analgesia/anestesia • •

Analgesia. É a supressão da dor obtida por meio de fármacos ou procedimentos físicos (eletroanalgesia, acupuntura) Anestesia. É a perda total da sensibilidade, conseguida intencionalmente, e pode ser local, locorregional ou geral (narcose)

•

Anestesias espinais ou no neuroeixo. São as locorregionais efetuadas na coluna vertebral: a peridural e a raquidiana, cujos sinônimos são os seguintes: ◑ Anestesia peridural. Analgesia epidural, extradural, que pode ser torácica, lombar ou sacra, esta última também dita caudal ◑ Anestesia raquidiana. Raquianestesia, raquianalgesia, anestesia raquídea, espinal, intradural, intratecal, subaracnóidea ou, simplesmente, raque (do latim rhachis, significa espinha dorsal ou coluna vertebral). Como há interrupção na condução dos estímulos nervosos, as anestesias regionais são também chamadas de anestesias de condução, condutivas, bloqueios nervosos ou, simplesmente, bloqueios.

Analgesia do parto Cuidados gerais A ingesta de alimentos deve ser evitada nas pacientes em trabalho de parto, principalmente quando houver fatores de risco adicionais para aspiração pulmonar (obesidade mórbida, via respiratória difícil), ou possibilidade para cesariana (cardiotocografia anormal), e a de líquidos, restrita. Para a cesariana eletiva, o jejum é de 8 h e para líquidos claros, 2 h. Para qualquer anestesia, é necessário Termo de Consentimento Informado.

Medidas de segurança •

• •

Realizar a anestesia em ambiente cirúrgico, testar a fonte de oxigênio, o aspirador, o desfibrilador e o aparelho de anestesia; ter ao alcance e prontos para uso: conjunto para administração de oxigênio e intubação da traqueia; verificar os medicamentos da caixa de emergência; testar o berço aquecido e demais acessórios para a recuperação do recém-nascido Puncionar veia periférica com cateter plástico (18 G) e instalar perfusão venosa com solução de glicose a 5% Instalar oxímetro de pulso e pressão arterial (PA) não invasiva na paciente.

Anestesia geral Pouco empregada no parto vaginal como primeira indicação, a anestesia geral suprime o esforço expulsivo e pode tornar necessária a expressão do fundo uterino. Na grávida já existe predisposição ao vômito ou à regurgitação devido ao volume do ventre, à posição de parto e ao aumento da pressão intragástrica com o relaxamento do cárdia (Figura 22.1). Os riscos de aspiração do conteúdo gástrico para a traqueia tornam imprescindíveis as recomendações descritas no item Anestesia geral para a cesárea, inclusive a intubação traqueal. A indução é rápida com agentes venosos aplicados ao final do apagamento e da dilatação da cérvice, e a cabeça fetal insinuada no estreito inferior da bacia. Todos os anestésicos (venosos e inalatórios) atravessam a placenta por simples difusão e podem produzir grau variado de depressão fetal. Esse tipo de anestesia está indicado nas seguintes emergências: parto a fórceps, descontrole emocional da paciente no período expulsivo, falhas e contraindicações dos bloqueios.

Anestesia regional Dor do parto As dores iniciais são de origem visceral e de localização imprecisa, ocorrem durante as metrossístoles e decorrem da dilatação do colo uterino e seu peritônio. As vias aferentes, que levam os impulsos dolorosos do corpo, segmento inferior e colo uterino, atravessam os plexos hipogástricos inferior, médio e superior, ascendem paralelamente à cadeia laterovertebral do simpático e alcançam as raízes dorsais da medula por meio dos ramos comunicantes brancos, na altura dos segmentos T10-L1. Elas fazem sinapse no corno posterior da medula e conduzem os estímulos dolorosos aos centros superiores, onde se dá a interpretação e percepção da dor. No período expulsivo, a dor é somática e surge com a descida da apresentação. A inervação sensorial-motora do canal do parto é produzida pelos nervos pudendos (S2, S3, S4), cutâneo posterior da coxa (S1-S3), sacrococcígeo

(S4, S5), e ramo genital do genitofemoral (L1, L2) (Figura 22.2).

Figura 22.1 Regurgitação do conteúdo gástrico devido ao aumento das pressões intra-abdominal e intragástrica durante o parto. (Adaptada de Bonica, 1994.) Há também o componente emocional que envolve aspectos psíquicos, cognitivos, culturais, socioeconômicos, religiosos e do estado de saúde da parturiente. Estes fatores resultam em comportamentos dolorosos peculiares que devem ser cuidadosamente interpretados. O valor exato do nível de dor varia muito de uma mulher para a outra e deve ser individualmente analisado. A dor do parto é leve em 15% dos casos, moderada em 35%, grave em 30% e extrema em 20%. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a analgesia do parto está indiscutivelmente indicada naqueles mais difíceis em que as alterações respiratórias, cardiovasculares, a resposta endócrino-metabólica e a ativação simpática inerentes ao fenômeno podem causar repercussões indesejáveis no binômio materno-fetal. O parto historicamente conhecido como um evento natural, fisiológico, feminino e inerente ao cotidiano familiar foi deslocado no século 20 para a assistência hospitalar centrada no controle dos processos fisiológicos. A humanização implantada pelo Ministério da Saúde em 2000, que compreende conjunto de técnicas de resgate da participação ativa da parturiente em seu processo fisiológico, objetiva o estímulo ao parto normal centrado na parturiente onde há coparticipação da equipe multiprofissional. Com relação às boas práticas de atenção ao parto e ao nascimento, preconizadas pelo Ministério da Saúde, as medidas farmacológicas ou não farmacológicas para o alívio da dor, como massagens, técnicas de relaxamento e deambulação livre, estão incluídas. Os métodos não farmacológicos não apresentam a mesma eficácia analgésica dos bloqueios regionais, sendo mais eficazes no início do trabalho de parto. Esses métodos auxiliam a parturiente no lidar com o desconforto relacionado com o parto e sua ação é superior ao placebo. Muitas parturientes sentem-se satisfeitas apenas com os métodos não farmacológicos. No trabalho de parto nem sempre há satisfação na ausência de dor. Portanto a relação entre dor e satisfação é variável e deve ser considerada para manejo adequado das parturientes.

Figura 22.2 Pontos anatômicos que devem ser alcançados pelos anestésicos locais para bloquear a dor do parto. A. Na coluna vertebral, de T10-L1, por bloqueio peridural segmentar. B. Anestesia raquidiana, abaixo de L4. C. No nível das raízes de S2, S3 e S4, por bloqueio caudal, ou através de cateter instalado no espaço peridural lombar. D. Na cérvice, por bloqueio paracervical, às 3 e 9 h. E. Na confluência das raízes de S2, S3 e S4, por bloqueio dos nervos pudendos, junto ao ligamento sacroisquiático.

Atividade motora no parto | Técnicas de anestesia A contratilidade uterina depende de fatores humorais (ocitocina). A expulsão do feto é auxiliada pela contração dos músculos abdominais e da goteira pélvica (esforço expulsivo). No período de dilatação, a anestesia peridural lombar, com pequena quantidade de anestésico que alcance as raízes de T10-L1, o bloqueio paracervical bilateral com injeção de anestésico nos paramétrios e a injeção de opioide raquidiano serão suficientes para abolir a dor das metrossístoles durante algum tempo. No período expulsivo, o bloqueio caudal alcança as raízes sacras e insensibiliza o canal de parto. Resultado mais abrangente será obtido com a anestesia raquidiana baixa ou com a dose perineal da anestesia peridural lombar contínua, procedimentos que não devem ser tentados durante o período de dilatação. O bloqueio dos nervos pudendos é realizado pelo obstetra e tem como referência a espinha ciática. O anestésico será depositado junto ao ligamento sacroisquiático, bilateralmente (Capítulo 20).

Anestesia peridural lombar contínua Indicada para todo o trabalho de parto, a anestesia peridural lombar contínua (Figura 22.3) fundamenta-se no bloqueio diferencial. Nos nervos mistos, as fibras nervosas são diversamente sensíveis aos anestésicos locais. As mais finas, as menores e as desprovidas de mielina (fibras sensitivas e do simpático) serão as primeiras a serem impregnadas. A fibra motora é mielínica, de maior diâmetro e resiste mais à ação dos anestésicos. Assim, podese bloquear a dor do parto com soluções diluídas de anestésico local sem afetar de maneira importante a atividade motora dos músculos que compõem a prensa abdominal. A parturiente será posicionada em decúbito

lateral e terá uma veia canulizada para perfusão de solução de Ringer com lactato. No período de dilatação, o objetivo será obter uma faixa de anestesia, entre T10 e L1, que venha bloquear os estímulos dolorosos oriundos do colo, subtraindo a dor de todo o útero. No período expulsivo, o bloqueio abrangerá todos os segmentos abaixo de T10 até o sacro (Figura 22.2). ▶ Quando iniciar a analgesia? Em princípio, basta que a paciente solicite devido ao incômodo. Por consenso: colo dilatado 6 cm em primíparas, e 4 cm em multíparas. ▶ Técnica. O excesso do antisséptico aplicado no local da punção será removido com gaze seca a fim de evitar que a ponta da agulha impregnada possa contaminar as fibras nervosas. Procede-se à anestesia do trajeto e uma agulha de Tuohy de grosso calibre (16 G ou 18 G), com ponta recurvada, provida de mandril, será introduzida pelo orifício deixado pela agulha do anestésico local, entre L2-L3, com sua face côncava (orifício) voltada para a região cefálica. O bisel curvo da agulha serve para orientar o sentido do cateter. Identificado o espaço peridural, aspira-se pela seringa a fim de comprovar que não se tenha puncionado um vaso ou a dura-máter. ▶ Período de dilatação. Confirmada a posição correta da ponta da agulha, injetam-se 5 mℓ do anestésico (bupivacaína 0,25%, ropivacaína 0,2% ou lidocaína 1%) e procede-se à introdução de cateter peridural, em direção cefálica. A agulha será retirada em seguida, mantendo-se o cateter na posição. Aspira-se pela extremidade externa do cateter para nova constatação de que não se tenha perfurado um vaso ou a dura-máter. O cateter será fixado com adesivo na porção que emerge junto à pele, recurvado com pequena folga e sem acotovelamento. A paciente será posicionada em decúbito lateral oposto, quando serão injetados pelo cateter mais 3 mℓ do anestésico inicial. A parturiente aguarda em decúbito dorsal (cerca de 10 min) os primeiros sinais de alívio das dores durante as contrações. Nesse ínterim, o anestesista, com as mãos, procura manter o útero deslocado para a esquerda. Quando o bloqueio se der mais para um lado, a parturiente será posicionada sobre o lado ainda carente de analgesia, a fim de possibilitar que, por gravidade, novas doses de 5 mℓ do anestésico inicial, acrescido de 2 mℓ de fentanila (100 mg) ou sufentanila (10 mg), alcancem as raízes nervosas desejadas. Quando a dilatação do colo uterino for inferior a 6 cm, será prudente diluir a dose inicial do anestésico com partes iguais de solução salina fisiológica. A dose inicial tem duração de, aproximadamente, 2 h. A paciente permanece em decúbito lateral durante todo o trabalho de parto, retornando à posição supina para os exames do obstetra e/ou durante as doses de repetição da anestesia. Ao se instalar a cardiotocografia, devese tomar cuidado para que a parturiente permaneça o mínimo necessário na posição supina, mantendo o dorso de seu leito elevado a 35° e, logo após, retorne ao decúbito lateral. O cateter peridural pode obstruir ou ser deslocado durante o trabalho de parto. Se houver dúvida quanto à sua posição ou à permeabilidade, será melhor retirá-lo e introduzir novo cateter em outro espaço intervertebral. As repetições dos anestésicos não devem ultrapassar a dose máxima recomendada (Tabela 22.1).

Figura 22.3 Anestesia peridural. ▶ Perfuração acidental da dura-máter. Se houver interesse na continuação do bloqueio espinal, retira-se a agulha, a qual será reintroduzida em espaço intervertebral acima da perfuração para colocação do cateter peridural e dar continuidade ao procedimento. ▶ Período expulsivo. Com a parturiente sentada, injetam-se 10 mℓ do anestésico inicial pelo cateter e, conforme a sensibilidade do períneo, a infiltração do trajeto da episiotomia com anestésico local e o bloqueio dos nervos pudendos poderão ser necessários. Se raízes sacras forem alcançadas pelo anestésico ainda no primeiro período do parto, haverá bloqueio precoce dos músculos levantadores do ânus, relaxamento prematuro da musculatura do assoalho pélvico e rotação imperfeita da cabeça do feto (distocias). A redução concomitante das contrações e do esforço expulsivo (inibição dos reflexos de Ferguson) pode prolongar o período expulsivo e exigir o uso do fórceps ou indicação para cesariana. Em raras ocasiões, ocorre paralisação do trabalho de parto, apesar da infusão venosa de ocitocina. Nesta hipótese, e sob monitoramento contínuo, aguarda-se até cessar o efeito do anestésico, a fim de repeti-lo em quantidade menor. Tabela 22.1

Dose máxima recomendada dos anestésicos locais.

Anestésico

Sem epinefrina até

Com epinefrina até

Lidocaína

400 mg

600 mg

Bupivacaína

170 mg

200 mg

Ropivacaína

400 mg

Não usar

Levobupivacaína

170 mg

200 mg

Segundo Jouppila (1985) e Dailland (1996): (1) A liberação de cortisol e catecolaminas, provocada pela dor, inibe as contrações, prolonga o parto e causa distúrbios da perfusão uteroplacentária, fenômenos que levam ao sofrimento fetal. (2) A redução dos níveis de catecolaminas resultante da analgesia peridural deixa livre a ação da ocitocina sobre o miométrio, predispõe à hipertonia uterina acompanhada de bradicardia fetal, obrigando a administração de O2 e a interrupção temporária da infusão de ocitocina venosa. (3) Se bem conduzida, a peridural lombar contínua pouco interfere na dinâmica uterina. Pode, ao contrário, trazer benefícios tanto para a mãe como para o seu concepto. As substâncias usadas, à exceção dos opioides, mesmo quando repetidas nos partos prolongados, dificilmente se acumulam no feto ou na placenta em quantidade suficiente para produzir qualquer malefício. Se evoluir para cesariana, o acréscimo de anestésico será feito pelo cateter.

Anestesia raquidiana A aplicação no canal raquidiano será abaixo de L3. A medula, no adulto, termina em L2. A raquianestesia é mais simples de realizar, de menor custo e volume de anestésico do que a peridural. Liquor no canhão da agulha é sinal de seu correto posicionamento. O tamanho do orifício provocado pela agulha na dura e a consequente perda de liquor são diretamente proporcionais à incidência da cefaleia. Antes da anestesia, a paciente será colocada em decúbito lateral, com a coluna vertebral posicionada horizontalmente à mesa. Os parâmetros hemodinâmicos serão avaliados a cada minuto nos primeiros 10 min e a cada 3 min, nos 10 min subsequentes à anestesia. ▶ Período de dilatação. A via raquidiana no período de dilatação do parto só está indicada para uso de opioides, os quais, como únicos agentes, conferem analgesia eficiente durante menos de 2 h, não levam a bloqueio motor e a parturiente fica livre para deambular. Os episódios de hipotensão arterial são de menor frequência e intensidade do que na peridural lombar para o primeiro período. Os opioides não insensibilizam a goteira pélvica nem o períneo, sendo necessária anestesia complementar (peridural ou dos pudendos) na expulsão (Imbelloni, 2001). ▶ Desvantagens. A dose é única e nem sempre suficiente para abolir as dores da dilatação. Os opioides dirigemse ao corno posterior da medula espinal, onde se ligam aos receptores opiáceos. Propagam-se no sentido cefálico e podem alcançar o assoalho do 4o ventrículo, ocasionando depressão respiratória, náuseas, vômitos, pruridos, retenção urinária e sonolência, efeitos que podem ser revertidos pela naloxona. As contrações e o esforço expulsivo elevam a pressão intracraniana e aumentam a saída de LCR pelo orifício da dura-máter: • Sufentanila 5 a 10 μg (ampolas de 2 mℓ = 5 mg/mℓ) ou fentanila 35 a 50 μg (ampolas de 2 mℓ = 50 mg/mℓ). As ampolas têm impressa a indicação para uso espinal. Por serem lipossolúveis, essas substâncias fixam-se no tecido nervoso mais rapidamente do que a morfina, sendo menores o tempo de latência para o efeito analgésico e a probabilidade de propagação rostral • Os opioides, como únicos agentes, quando em contato com o LCR, são ligeiramente hipobáricos e chegam facilmente aos segmentos mais cefálicos do canal medular, provocando tonturas e hipotensão arterial, motivo pelo qual o bloqueio não deve ser realizado com a paciente sentada • A adição de 1 a 2 μg de bupivacaína hiperbárica prolonga o período de analgesia e melhora sua qualidade. ▶ Período expulsivo. No parto vaginal, o uso exclusivo dos anestésicos locais pela via raquidiana está indicado

no período expulsivo, quando se injetam 3 μg de bupivacaína hiperbárica a 0,5%, entre L4 e L5. A paciente será imediatamente colocada em posição de litotomia, mantendo-se o útero deslocado para a esquerda. A anestesia é bem abrangente até para a aplicação de fórceps.

Bloqueio combinado raquidiano-peridural no parto ou duplo bloqueio O bloqueio combinado raquidiano-peridural (BCRP) no parto consiste na injeção de opioide subaracnóideo e na passagem de um cateter peridural no mesmo procedimento. A anestesia raquidiana é mais abrangente, especialmente para as raízes sacras; seu tempo de latência é de poucos minutos, há risco de nível de bloqueio torácico elevado, de hipotensão arterial e a duração é limitada. A peridural requer tempo de latência de vários minutos, o bloqueio motor estará presente de alguma forma e a analgesia nem sempre alcança as raízes sacras. No entanto, pode ser titulada e mantida por tempo indeterminado, inclusive para analgesia pós-operatória. A combinação das duas é interessante, pois alia a qualidade da raquianestesia com a flexibilidade da peridural. É realizada por intermédio de uma única punção, utilizando-se um kit descartável para a técnica conhecida por agulha através da agulha ou coaxial (Figuras 22.4 e 22.5). O BCRP reúne o início rápido da raquidiana com a extensão e duração do bloqueio por intermédio do cateter peridural. A técnica é complexa, os kits descartáveis têm custo superior ao das agulhas comuns, e a indicação para uso exclusivo de opioide no primeiro período coincide com os efeitos colaterais (vômitos, prurido, hipotensão, retenção urinária). A adição de 0,5 mℓ de bupivacaína hiperbárica melhora a qualidade do bloqueio e permite a redução do opioide na mistura.

■ Contraindicações das anestesias espinais Recusa da paciente, infecção próxima ao local da punção, estados de hipovolemia, distúrbios da coagulação, uso de anticoagulantes e antiplaquetários, enfermidades do sistema cerebroespinal e da coluna. Camann et al. (2015) em recente Editorial, acreditam ser tempo de repensar dogmas antigos. A anestesia espinal (neuroaxial) estaria liberada no parto em pacientes com plaquetopenia acima de 70.000/mm3, sem disfunção plaquetária, história de cirurgia de escoliose, pré-eclâmpsia grave (anestesia combinada), doença cardíaca complexa, esclerose múltipla, malformação de Arnold-Chiari tipo 1.

Figura 22.4 A agulha de raqui (a maior e mais fina) percorre o interior da agulha de peridural em canalete feito para aquela finalidade, ultrapassando o “olho adicional” existente na face convexa da agulha de peridural, indo perfurar a dura-máter e depositar o anestésico raquidiano; é retirada em seguida, mantendo-se firme a agulha de peridural, por onde será introduzido o cateter, representado por linhas curvas e pontilhadas, sendo conduzido em direção cefálica, já no espaço peridural (ver o texto).

Figura 22.5 Farmacodinâmica dos opioides raquidianos e epidurais. O quadro superior mostra a injeção subaracnóidea e o quadro inferior, a injeção peridural de um opioide mais solúvel na água que nos lipoides, como é a morfina. O quadro superior mostra uma agulha depositando o opioide diretamente no LCR, e no quadro inferior os autores usaram um cateter peridural para injetar a morfina no espaço peridural, sem retirar a agulha.

Quando uma substância for injetada no espaço peridural, ela alcança a medula por simples difusão através das meninges. A principal barreira para a permeabilidade da meninge é a membrana aracnoide e será devida à solubilidade lipídica do fármaco. Na medula, o equilíbrio entre as substâncias hidrófilas não ionizadas (círculos azuis) e as hidrófilas ionizadas (triângulos vermelhos), se dá no ponto de encontro com os receptores opioides (representados por quadrados na cor púrpura), como, também, as ligações não específicas entre as ligações lipídicas (em verde). Fentanila e sufentanila peridural têm suas frações não ionizadas rapidamente transferidas para o LCR devido ao seu elevado grau de solubilidade lipídica e serão logo conjugadas com seus receptores específicos ao longo do corno posterior da substância gelatinosa da medula espinal. Ocorre, também, absorção sistêmica, originando concentrações plasmáticas significativas, resultando, com qualquer dos medicamentos, ação analgésica sistêmica e medular. Depressão respiratória, náuseas, vômitos e pruridos ocorrem quando elevadas concentrações dos opioides alcançam o tronco encefálico. A eliminação ocorre através das veias do espaço peridural (ázigos). (Adaptada de Eltzschig et al., 2003.)

■ Acidentes e complicações das anestesias espinais Cefaleia pós-punção da dura-máter A cefaleia pós-punção da dura-máter (CPPD) localiza-se na região frontal, temporal ou occipital, podendo ser acompanhada de rigidez da nuca, dor nas costas, náuseas e espasmos musculares; é habitualmente postural, piora na posição de pé e melhora no decúbito dorso-horizontal. Manifesta-se 24 a 72 h depois da anestesia, quando deambula, está relacionada e é diretamente proporcional à persistência e ao diâmetro do orifício da punção da dura e consequente perda de LCR. A diminuição da pressão liquórica resulta em tração das meninges, das estruturas de sustentação do sistema nervoso central (SNC), dos seios venosos, dos nervos cranianos e dos vasos durais encefálicos, que se agrava com a posição ereta. A vasodilatação cerebral reflexa é secundária àquela tração, verdadeiro mecanismo de compensação a fim de restaurar a pressão do LCR, porém piora o quadro. Após confirmação diagnóstica, a permanência no leito na posição horizontal, sem travesseiro, será obrigatória nas primeiras 24 a 48 h, pois alivia e evita a piora dos sintomas. O tratamento consiste em hidratação copiosa pelas vias oral e venosa: 2 ℓ/dia; comprimidos de uma associação de di-hidroergotamina + cafeína + dipirona, 5 vezes/dia, midazolam oral pela manhã e à noite. Se persistirem os sintomas, está indicada a aplicação de tampão sanguíneo com injeção de 10 a 15 mℓ de sangue autólogo (coletado em condições de antissepsia na veia do antebraço) no espaço peridural, um ou dois segmentos acima da punção que originou a cefaleia. A finalidade é criar coágulo que venha bloquear a saída de liquor pela perfuração, comprimir o canal medular e restabelecer a pressão normal do LCR. A paciente será mantida no leito por 24 h. Se, apesar do tratamento, a cefaleia persistir, repetir o tampão sanguíneo. A profilaxia consiste no uso de agulhas de fino calibre, 25 G e 27 G, para a realização da anestesia e hidratação copiosa durante todo o procedimento e logo após. Se não houver melhora, procurar outras causas, como hematoma no sistema cerebrospinal ou trombose da veia cortical. Pacientes portadoras de crises frequentes de enxaqueca, tratadas com medicamentos controlados (codeína), não são boas candidatas às anestesias espinais.

Complicações neurológicas ▶ Hematoma peridural. Os hematomas espinais, embora raros, podem causar sequelas neurológicas permanentes e até a morte se não tratados adequada e rapidamente. Ocorrem se um vaso do espaço peridural for lacerado durante a realização de uma anestesia espinal. A introdução ou a retirada de cateter peridural também são apontadas como causas. O sangramento continuado com compressão do canal medular só será percebido ao cessar o efeito da anestesia, quando a paciente começa a se queixar de fortes dores no quadril e nos membros inferiores. O diagnóstico será confirmado por ressonância nuclear magnética, mielografia ou tomografia computadorizada, o que estiver ao alcance mais rápido, a fim de que se proceda à laminectomia

descompressiva com a maior urgência no intuito de evitar dano medular definitivo. Os fatores de risco mais citados na literatura são: estar fazendo uso de fármacos anti-hemostáticos, antiplaquetários; pré-eclâmpsia com disfunção hepática; plaquetopenia. A maioria das pacientes que conseguiram completa recuperação foi operada antes de decorridas 8 h do início dos sintomas. Em trabalho de revisão, Souza et al. (2011) propõem que se pesquise na anamnese como fatores de risco: • Malformações vasculares espinais • História familiar de sangramento ou coagulopatias • História prévia de sangramentos anormais em pequenas cirurgias (p. ex., tratamento dentário) • Sangramentos gengivais, nasais ou da pele sem causa aparente • Doenças da coluna vertebral (estenose do canal medular). ▶ Complicações neuromusculares. Também graves, geralmente incapacitantes, podem ser devidas a: • Lesão de nervo provocada pela introdução de agulhas e cateteres, cujo avanço, para a realização das anestesias espinais, será cuidadoso. Se ocorrer parestesia, a agulha e/ou o cateter serão retirados e reintroduzidos em outro espaço. O déficit neurológico tem a mesma distribuição da parestesia referida durante a realização da anestesia • Infecção (meningites asséptica e bacteriana). Na meningite bacteriana, a fonte de infecção pode estar na pele da paciente (estafilococo) ou ser secundária a infecções, longe do local da punção. Recomenda-se maior rigor no preparo e esterilização do material e na antissepsia das mãos do anestesista (luvas descartáveis), bem como da pele da paciente. A contaminação de seringas com detergentes utilizados para sua lavagem é o principal fator desencadeante da meningite asséptica • Aracnoidite adesiva é lesão grave, resultante do carreamento de resíduos pela ponta da agulha para o tecido nervoso, bem como fragmentos de pele (futuro cisto epidermoide). As seringas de vidro serão lavadas com água corrente e sabão neutro, sem detergentes, e não serão aproveitadas para outro fim. O uso de material descartável é cada vez mais recomendado. Todas as substâncias injetadas nas anestesias espinais – anestésico, epinefrina, solução salina fisiológica, água destilada, morfina, fentanila, sufentanila e outros – não podem conter conservantes e devem proceder de laboratórios cuja tradição e bula atestem a viabilidade para uso raquidiano. A toxicidade dos anestésicos locais não é frequente, salvo quando forem acidentalmente injetados, em grande quantidade, no espaço subaracnóideo na presunção de que a ponta da agulha esteja no espaço peridural, à conta do pH ácido dos anestésicos e da presença do conservante metilparabeno • Síndrome da cauda equina. É uma aracnoidite limitada à região lombar que provoca dano permanente na atividade dos componentes das raízes que a constituem: disfunção vesical e intestinal, perda da sensibilidade em área de períneo e grau variado de fraqueza muscular nos membros inferiores. Ocorre, na maioria das vezes, logo após o término da anestesia raquidiana e está relacionada a concentrações elevadas de anestésico local junto ao tecido nervoso. Uma reavaliação das técnicas e substâncias que são introduzidas no espaço subaracnóideo desaconselha: ◑ A injeção de doses repetidas de anestésico no mesmo local por microcateteres ◑ O contato prolongado do anestésico com o tecido nervoso como injeção lenta com agulhas muito finas e o orifício direcionado no sentido caudal ◑ O uso de lidocaína a 5% ◑ A permanência na posição sentada por vários minutos após a injeção de anestésicos hiperbáricos (analgesia de parto) (Ganem et al., 2002) • Sintomas neurológicos transitórios. Schneider (1993) caracterizou o quadro como “dor nas costas, que se irradia para as nádegas e face dorsolateral das pernas, bilateralmente, restrita aos dermátomos L5-S1, às

vezes acompanhada por disestesias”. A dor tem início nas primeiras 24 h que seguem a regressão da raquianestesia, é de moderada intensidade, com duração média de 2 a 3 dias. Reflexos e demais funções permanecem normais. A incidência é maior quando se usa a lidocaína, a qual, pelo melhor relaxamento muscular que confere, propicia estiramento musculoesquelético em posição de litotomia forçada ou prolongada. Recomenda-se não usar aquele anestésico na raquianestesia em pacientes que necessitem daquela posição para cirurgia, além dos demais cuidados de posicionamento dos membros inferiores.

Toxicidade dos anestésicos locais Os efeitos tóxicos ocorrem por absorção maciça do anestésico nas técnicas tronculares, de infiltração, na peridural e, mais frequentemente, por injeção intravascular acidental. ▶ Lidocaína. De grande poder de difusão nos tecidos e menor capacidade de agregação à proteína plasmática, a lidocaína pode atingir nível tóxico por simples absorção, mesmo que não tenha havido injeção intravascular. Nas anestesias por infiltração, a concentração será de 0,5 a 1% com epinefrina. De uso frequente na episiotomia e no bloqueio dos pudendos no parto normal. ▶ Epinefrina 1:200.000. Sua adição ao anestésico local retarda a absorção, reduz a toxicidade e aumenta o tempo de atuação da lidocaína e da bupivacaína. ▶ Bupivacaína. O grande poder de ligação da bupivacaína à proteína plasmática sempre foi considerado a principal vantagem para uso obstétrico na peridural, por transitar menos no concepto. No entanto, quando ocorre parada cardíaca devido à injeção intravascular acidental, será mais difícil a resposta às manobras de reanimação, devido ao retardo do metabolismo do fármaco. Na peridural para o parto, é usada na concentração de 0,25% no primeiro período, e 0,25 a 0,375% para a anestesia abranger o períneo. Na anestesia por infiltração, a 0,25%, e na peridural para cesariana, a 0,5% (misturando-se em partes iguais bupivacaína 0,25% + 0,5%, obtém-se a 0,375%.) ▶ Ropivacaína. Os estudos sobre a estereoisomeria dos anestésicos locais produziram a ropivacaína em 1998. Comercializada sob a forma de enantiômero levógiro puro, possui características próximas às da bupivacaína com menor toxicidade e bloqueio motor. Sua ação vasoconstritora dispensa o uso de epinefrina. Na peridural para o parto é usada a 0,1 a 0,2%, e na cesariana, a 0,75%. Os estudos para a dissociação dos estereoisômeros da bupivacaína concluíram que o enantiômero R+ (Rectus) é a fração tóxica e o S– (Sinister) o menos tóxico e apto para uso clínico sob o nome de levobupivacaína, comercializada nas mesmas dosagens e indicações da bupivacaína racêmica expostas anteriormente. Seus efeitos são mais próximos aos da ropivacaína.

Efeitos sistêmicos ▶ Sistema nervoso central. Os primeiros sinais ocorrem no SNC, cujo efeito inicial se manifesta por gosto metálico, adormecimento perilabial, tinido auditivo, zumbidos, excitação com delírio, loquacidade, desorientação, visão turva, vertigem e sonolência. Tremores, calafrios, abalos musculares, primeiro nos músculos da face, das extremidades, seguidos de franca convulsão tônico-clônica, estado de depressão profunda do SNC, quando cessa a atividade motora, até a parada respiratória (Covino, 1985). ▶ Aparelho circulatório. Efeito inotrópico negativo com hipotensão, redução do volume sistólico e do débito cardíaco. Se a quantidade de anestésico na corrente circulatória for excessiva, instalam-se vasodilatação periférica generalizada e redução da excitabilidade do tecido cardíaco, evidenciadas por queda da frequência sinusal e por bloqueio da condução auriculoventricular (bradicardia até a parada cardíaca). Nas convulsões, aplicar máscara facial com oxigênio, injetar diazepam e relaxante muscular por via venosa, ventilar e proceder à intubação da traqueia. O tiopental será usado em fase mais adiantada do tratamento. Na bradicardia, injetar, inicialmente, 0,5 mg de epinefrina intravenosa, seguida de 500 mg de cloreto de cálcio e 25 mEq de bicarbonato de sódio e ficar atento para iniciar massagem cardíaca externa. O tratamento da parada

cardíaca será o convencional e o feto será retirado rapidamente, não só para sua própria integridade como para melhorar a circulação materna.

Anestesia para operação cesariana ▶ Compressão aorto-cava. O quadro de hipotensão supina se instala com a grávida em decúbito dorsal. O peso do útero sobre os vasos abdominais reduz a pré-carga e a pressão venosa central, o débito cardíaco, a póscarga e as contrações uterinas. Provoca náuseas, vômitos e dispneia devidos à redução drástica do afluxo de sangue no nível do assoalho do 4o ventrículo (hipoxia bulbar). Piora durante a contração uterina, a qual imprime um bloqueio sobre os vasos ilíacos. O retorno venoso dos membros inferiores e da cavidade pélvica, desviado através dos plexos vertebrais e sistema ázigos, provoca ingurgitamento das veias do espaço peridural, cujo volume fica reduzido. Os anestésicos usados nas anestesias espinais tendem a alcançar segmentos torácicos mais cefálicos, acompanhados de bloqueio simpático correspondente, ao qual se soma o quadro de hipotensão supina. A simples manobra de se deslocar o útero para a esquerda libera o diafragma e permite não só a descompressão dos vasos abdominais e a normalização da pressão arterial materna como também melhora os fluxos sanguíneos uterinos e as trocas materno-fetais. O deslocamento do útero será feito com as mãos e mantido pela colocação de coxim sob o quadril direito, assim permanecendo até a extração do concepto, seja qual for a técnica de anestesia (Zarzur, 2000). A hipotensão materna interfere no gradiente de pressão na placenta, prejudica a oxigenação fetal e leva à hipoxemia.

Anestesias espinais À medida que o anestésico se afasta de seu local de injeção na região lombar e prossegue em direção cefálica, até o dermátomo sensorial T4 (peritônio), haverá diferenças entre os níveis sensoriais, simpáticos e motores. Na peridural, os níveis sensoriais e simpáticos são idênticos e o bloqueio motor, cinco metâmeros abaixo. Na raquidiana, o bloqueio motor será dois metâmeros abaixo do nível sensorial, e o simpático, dois segmentos acima, podendo haver estimulação parassimpática adicional, se o bloqueio alcançar fibras cardioaceleradoras do simpático (T1-T4) (Freund, 1967). Na prática, a raquianestesia confere melhor relaxamento do campo operatório e maiores quedas na pressão arterial, às vezes acompanhadas de bradicardia, corrigidas com vasopressores e atropina. ▶ Hipotensão arterial. O bloqueio do simpático provoca vasodilatação periférica, diminuição da resistência vascular sistêmica, do retorno venoso e do débito cardíaco; piora o quadro de hipotensão supina que pode ser agravada por hipercarbia, hipoxia e uso de sedativos. A lenta instalação da peridural permite que mecanismos de compensação mantenham os níveis tensionais em limites compatíveis, e, quando se adiciona epinefrina ao anestésico, além de limitar a extensão da anestesia, o bloqueio do simpático será compensado, em parte, pelo aumento da força contrátil do coração e do débito cardíaco. Na raquidiana, a hipotensão já é observada a partir do 4o minuto da injeção do anestésico. Enquanto se auxilia a volta ao decúbito supino, a paciente já estará recebendo vasopressores. Com a administração de 1.000 mℓ de soluções cristaloides, concomitante com a anestesia, procura-se compensar o volume de sangue que será sequestrado pela venodilatação e aumentar o retorno venoso. ▶ Vasopressores. A diminuição do retorno do sangue nas grandes veias do abdome e dos membros inferiores por dilatação dos vasos de capacitância e das arteríolas é a causa primária da queda do DC e requer o uso de medicamentos com ação vasoconstritora. ▶ Efedrina. Administrada em pequenas doses venosas de 5 a 10 mg, libera norepinefrina das terminações nervosas pré-ganglionares do simpático até a exaustão. Provoca aumento da contratilidade miocárdica, do retorno venoso, da frequência e do débito cardíaco por ativação dos receptores beta1-adrenérgicos, elevando a

PA sistólica e a diastólica. A atuação nos receptores alfa leva a vasoconstrição arterial e venosa. As doses múltiplas, porém, podem resultar em taquifilaxia, a qual reflete um bloqueio persistente dos receptores adrenérgicos que são ocupados por um longo período pela efedrina, impedindo que a PA se eleve. A partir desse momento, os alfa-adrenérgicos estão indicados. Vale et al. (2009) asseveram que um dos fatores que pode contribuir para o surgimento da acidose fetal é a administração da efedrina por tempo prolongado, pois reduzirá a perfusão uteroplacentária. ▶ Fenilefrina e metaraminol. Agentes alfa1-adrenérgicos seletivos são constritores arteriolares, aumentam a pós-carga com pouco ou nenhum efeito sobre o sistema venoso ou sobre o coração. Reduzem a frequência cardíaca a ser corrigida com atropina. A fenilefrina é mais rápida que a efedrina e tem maior eficácia para diminuir as náuseas e os vômitos durante a cirurgia. A associação efedrina 10 mg/fenilefrina 10 mg, adicionadas ao frasco de hidratação venosa logo após a injeção do anestésico, permite corrigir a hipotensão de modo estável. A fenilefrina continua a agir quando cessa o efeito da efedrina. Doses adicionais de resgate serão administradas até a normalização da PA (Souza et al., 2011). Atualmente, são os vasopressores de primeira escolha. ▶ Etilefrina. Substância simpaticomimética de ação inotrópica positiva e vasoconstrição periférica. Vale ressaltar que as alterações circulatórias são efeitos e não complicações das anestesias espinais e que as comparações apontadas não significam que uma técnica seja melhor do que a outra, apenas são diferentes. Assim, para a profilaxia/tratamento da hipotensão arterial materna nas anestesias espinais, deve-se obter uma linha venosa com cateter de grosso calibre e promover: • Administração de 1.000 mℓ de solução cristaloide ao mesmo tempo da injeção do anestésico • Administração de oxigênio seja por máscara ou cateter nasal • Deslocamento do útero para a esquerda tão logo retorne à posição supina • Administração de vasopressor. A injeção do anestésico será abaixo de L3, após a limpeza da pele e demais cuidados descritos em Analgesia do parto, e a paciente deve estar em decúbito lateral ou sentada.

Anestesia peridural lombar ▶ Dose-teste. É a injeção de 3 mℓ de lidocaína 2% com epinefrina 1:200.000, através da agulha de peridural e, posteriormente, também, pelo cateter, a fim de verificar se a agulha ou o cateter foram inadvertidamente introduzidos no espaço subaracnóideo ou no interior de um vaso. A injeção intravascular de epinefrina provoca aumento temporário da frequência cardíaca e da PA, e a perfuração não diagnosticada da dura-máter faz com que a anestesia raquidiana se instale poucos minutos após a injeção da lidocaína. A conduta será a retirada da agulha (ou do cateter) e sua reintrodução em espaço intervertebral contíguo para nova dose-teste. Com a agulha posicionada corretamente, injeta-se, lentamente, com seringas de 10 mℓ, qualquer dos quatro anestésicos: • Bupivacaína 0,5% = 27 mℓ. Tempo de latência de 18 min e duração de efeito superior a 3 h • Levobupivacaína 0,5% = 27 mℓ. Latência e duração iguais às da bupivacaína • Ropivacaína 0,75% = 20 mℓ. Latência e duração iguais às da bupivacaína • Lidocaína 2% = 20 mℓ. Tempo de latência de 15 min e duração de efeito inferior a 2 h • Epinefrina, na dose de 5 μg/mℓ, será adicionada à lidocaína e à bupivacaína (opcional) no momento do uso, mas não à ropivacaína, e se houver sofrimento fetal agudo, hipertensão arterial, cardiopatia grave e na tireotoxicose, quando é contraindicada • Fentanila 75 μg (1,5 mℓ), adicionada ao anestésico na seringa, melhora a qualidade da anestesia e propicia analgesia pós-operatória de quase 6 h. Cateter peridural será introduzido com vistas a doses suplementares.

Os últimos segmentos a serem influenciados pelos anestésicos correspondem às regiões mais distantes do local da injeção, acima de T6 (peritônio), e às raízes sacras (ver Figura 22.3). Morfina 2,0 mg misturada com 8 mℓ de solução salina fisiológica será injetada pelo cateter peridural depois do clampeamento do cordão; propicia analgesia pós-operatória de quase 24 h. Ampolas de 2 mℓ sob a forma de sulfato, sem conservantes. A propagação e a fixação da morfina no tecido nervoso são lentas e podem acarretar, tardiamente, depressão do tronco cerebral, vômitos e pruridos.

Anestesia raquidiana A dose de anestésico é pequena, não passa à circulação placentária e não predispõe a mãe a efeitos tóxicos como pode acontecer na peridural. O relaxamento abdominal é mais intenso quando comparado ao da peridural. O nível de anestesia depende da massa e da baricidade do anestésico, da velocidade de injeção e da posição da paciente. É comum alcançar metâmeros torácicos mais cefálicos e provocar hipotensão arterial, náuseas, vômitos e bradicardia, corrigidos com atropina e vasopressores. A dose é única e o tempo de duração, limitado. Os anestésicos hiperbáricos (pesados) contêm glicose 8%, com a finalidade de torná-los de peso específico maior que o do liquor, e assim procuram os pontos de maior declive no espaço subaracnóideo a partir do momento em que a paciente for colocada em decúbito supino. O anestésico deixa seu local de injeção na porção mais elevada da lordose lombar e, literalmente, “desce” em sentido cranial e caudal. Ao alcançar os segmentos torácicos superiores da coluna dorsal, aumenta a área de anestesia e dos bloqueios simpático e motor. Bupivacaína hiperbárica 0,5%, ampolas de 4 mℓ contêm 20 mg do sal + glicose. Recomendam-se 2,5 mℓ para gestantes com menos de 1,50 m de altura, e 3 mℓ acima desta altura, injetados em 60 s. O tempo de latência pode chegar a 6 min e a duração de efeito, superior a 2 h. Os anestésicos isobáricos não contêm glicose, têm peso específico dentro da faixa do peso específico do liquor e tendem a exercer pouca mobilização dentro do espaço subaracnóideo depois que se posiciona a paciente em decúbito dorsal horizontal. Inicialmente permanecem próximo ao local de injeção, difundindo-se lentamente. No entanto, devido à variabilidade da densidade do LCR, ao entrar em contato com este último, os anestésicos isobáricos e os opioides podem se tornar ligeiramente hipobáricos. Bupivacaína isobárica 0,5%, ampolas de 4 mℓ para raquianestesia contêm 20 mg do sal. Dose máxima de 20 mg (4 mℓ) deve ser injetada em 60 s com a parturiente em decúbito lateral. Latência de quase 20 min e duração de efeito superior a 4 h. A incidência de hipotensão arterial é bem menor quando comparada aos demais agentes. Morfina, 0,100 μg, sem conservante, propicia analgesia pós-operatória de quase 24 h. Sufentanila, 10 μg, melhora a qualidade da anestesia e propicia analgesia pós-operatória de 6 h. Os opioides são injetados em seringas individuais (de insulina), imediatamente antes de qualquer anestésico, evitando níveis elevados de anestesia e hipotensão arterial. Condições adversas ao bem-estar fetal, nas intervenções antes da 37a semana de gestação, podem contraindicar o uso de opioides. ▶ Ocitócicos. Os derivados ergóticos, por via parenteral, serão usados com cautela em paciente acordada, porque provocam vômitos e hipertensão arterial. ▶ Ocitocina. Na cesariana, a injeção intravenosa de 5 UI de ocitocina se faz diluída, lenta e simultaneamente, à ligadura do cordão umbilical, ocasião em que a pressão arterial da paciente está sob efeito de vasoconstritores. O fármaco é comercializado em ampolas contendo 5 UI, tendo como conservante o clorobutanol, medicamento de reconhecida ação inotrópica negativa (Carvalho et al., 2004). Outras 5 UI serão aplicadas, se solicitadas pelo obstetra, em frasco de 500 mℓ de solução de Ringer com lactato, cuja velocidade de infusão será na razão direta do sangramento uterino até a completa contração do miométrio. Deve-se evitar a injeção em bolus. No decorrer da cirurgia, a ação hipotensora do anestésico tende a diminuir, mas podem persistir efeitos hemodinâmicos

extrauterinos da ocitocina, cujos receptores encontram-se, também, amplamente presentes no sistema cardiovascular (Doherthy et al., 2011). A ativação daqueles receptores, no coração, libera o peptídeo natriurético atrial; nos receptores endoteliais da aorta e da veia cava, a ocitocina promove a liberação de óxido nítrico. Como resposta haverá vasodilatação, hipotensão arterial e taquicardia reflexa, desconforto e agitação; rubor facial, congestão nasal, náuseas e vômitos. Esses efeitos serão corrigidos com vasopressores e antieméticos.

Complicações e efeitos indesejáveis das anestesias espinais na operação cesariana •

Hipotensão arterial e arritmias que levam à hipoxia em níveis críticos com distúrbios do SNC

•

Depressão respiratória, que se manifesta por dispneia, taquipneia, dificuldade para tossir, expectorar ou engolir secreções (disfagia), sensação de garganta seca e até afonia (Kuczkowski e Godsworthy, 2003) Dormência dos membros superiores, dos mamilos e síndrome de Horner (miose, ptose palpebral), quando o nível da anestesia estiver acima de T1-C8. São sintomas desconfortáveis que desaparecem com o término do efeito anestésico Perfuração acidental da dura na tentativa de peridural. Na cesariana, será transformada em raquidiana Raquianestesia total é o que se sucede à injeção de grande volume de anestésico local no canal medular por punção não diagnosticada da dura-máter, durante tentativa de realização da anestesia peridural. Haverá perda da consciência, hipotensão arterial, parada respiratória, midríase e, às vezes, parada cardíaca. Procede-se à assistência ventilatória e à reanimação, à intubação traqueal, administra-se vasopressor, a operação prossegue e a recuperação será como na anestesia geral Calafrio, desconforto provocado por desequilíbrio nos centros termorreguladores devido à infusão intravenosa rápida de líquidos a temperatura ambiente, ao contato do anestésico frio com o canal medular, à perda de calor pela vasodilatação periférica e acentuada nas salas refrigeradas. O estímulo cortical (tremores), que resulta da absorção do anestésico pela corrente circulatória, piora o quadro, o qual melhora com a injeção de meperidina

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Dor retroesternal, mais relacionada à tração visceral devido a nível insuficiente de anestesia, pode ser sintoma de formas subclínicas de microembolias gasosas pulmonares. Diagnosticada por Malinow (1987), às vezes acompanha-se de dispneia, requer administração de analgésico e oxigênio ou desaparece sem tratamento. Ocorre logo após a retirada manual da placenta, momento em que o interior dos vasos lacerados faz contato com o ar. Devem ser evitadas situações que facilitem a formação de um gradiente de pressão subatmosférica na rede venosa, entre a incisão e a aurícula direita, como a posição de Trendelenburg e a exteriorização do útero para sutura, ocasiões em que a matriz fica em plano superior ao do coração. Durante a histerorrafia, a tração da ferida uterina provoca distensão das veias colabadas e permite a entrada de ar. O evento é benigno, aparentemente sem sequelas, salvo na presença de derivação direito-esquerda (foramen ovale), quando existe risco potencial de passarem os êmbolos à circulação sistêmica e ao cérebro. A oximetria de pulso pode detectar baixas precoces e importantes da SatO2 (Severinghauss, 1992) Dor visceral, dor no local operado, dor nos ombros, nível insuficiente de anestesia ou segmento falho são sintomas que indicam que o anestésico não alcançou todos os troncos nervosos. Deve-se agir de forma eficiente e rápida, com anestésicos venosos (cetamina).

Anestesia geral O anestesista familiarizado com o uso, além do laringoscópio, da máscara laríngea e do estilete iluminado para facilitar a intubação às cegas estará em condições de se defrontar com pacientes cujas características anatômicas (pescoço curto, obesidade, mandíbula recuada, macroglossia, incisivos superiores protrusos, edema da laringe na pré-eclâmpsia) antecipem ou venham a apresentar, de maneira inesperada, dificuldade nas manobras de intubação convencional da traqueia (Mallampati, 1985; Gouveia, 2003). O broncofibroscópio não é

encontrado em todos os hospitais e requer especialista para o seu manuseio.

■ Indicações • • • •

A anestesia geral será a técnica de escolha nas seguintes circunstâncias: Sofrimento fetal agudo Ruptura uterina Descolamento prematuro da placenta Contraindicações dos bloqueios.

■ Contraindicações da anestesia geral Não serão absolutas, consideradas as contraindicações para as anestesias espinais esmiuçadas anteriormente: • Estômago cheio (ver Figura 22.1) • Grave crise asmática • Pneumopatia com secreção abundante • Hepatite recente • Relato de reação indesejável em anestesia anterior.

■ Técnica A indução será em sequência rápida com anestésicos venosos, ventilação com O2 a 100%, seguida de relaxante muscular e intubação traqueal. O balonete do tubo, ao ser inflado, protege a grávida, a partir daquele momento, contra os riscos de aspiração do conteúdo gástrico para a traqueia. A manutenção da anestesia será com agentes inalatórios. A oxigenação é mais adequada na anestesia geral, porém será maior a retenção de agentes anestésicos pelo recém-nato. Os testes de atividade neuromuscular do recém-nascido sugerem que serão melhores as condições ao nascer quanto menor for o intervalo decorrido entre o início da histerotomia e a extração do feto (Crawford, 1973). Taylor (1977) surpreendeu traçados de bradicardia fetal a partir da histerotomia, mais acentuada nos casos em que houve dificuldade para a extração do feto. Datta & Alper (1980) relacionaram o fenômeno: 1, pressão sobre o fundo uterino, a qual acentua a compressão aorto-cava; 2, aspiração de líquido amniótico para as vias respiratórias devido ao início de movimentos respiratórios in utero; 3, compressão da cabeça fetal nas extrações difíceis.

Anestésicos venosos ■ Agentes de indução ▶ Tiopental sódico. A anestesia se instala ao término do primeiro minuto após injeção única de 4 mg/kg, cujo efeito dura 5 min. É inativado por oxidação, redistribuído para os músculos e logo desaparece do plasma materno por alguns minutos, o que possibilita seu uso obstétrico. No feto, o equilíbrio com o plasma materno se dá ao término do segundo minuto (Flowers, 1967). Contraindicado nas asmáticas. ▶ Ketamina (S+). Anestésico venoso também atuante por via muscular, a injeção venosa de 2 mg/kg permite a manipulação cirúrgica em 4 min, ou em 7 min, após injeção intramuscular de 5 mg/kg, recurso importante para situações de extrema urgência quando ainda não se dispõe de veia canulizada. Os reflexos faríngeos e laríngeos são exacerbados e serão menores os riscos de aspiração do conteúdo gástrico. Contraindicada nas hipertensas por ser adrenérgica; a depressão do recém-nascido é mais duradoura que a observada após o uso do tiopental. ▶ Propofol (2 mg/kg). É anestésico de curta duração, semelhante em seus efeitos ao tiopental sódico (depressão respiratória e cardiovascular transitórias). As repercussões sobre os recém-nascidos diferem pouco dos demais agentes venosos.

Anestésicos inalatórios

Os anestésicos halogenados tipo sevoflurano são agentes de manutenção, necessitam de vaporizadores calibrados e específicos, montados em série com monitor/analisador dos vapores administrados. O óxido nitroso acrescentado ao oxigênio, em partes iguais, após a ligadura do cordão, duplica a potência e permite a redução da concentração dos halogenados. Estes relaxam o miométrio e poderão demandar maior dose de ocitócicos.

Bloqueadores neuromusculares Genericamente rotulados de curares, são ionizáveis e atravessam a placenta em quantidade insuficiente para ter repercussão importante no recém-nato. Injetados por via venosa, necessitam descurarização com neostigmina ao término da anestesia. Seu efeito é potencializado diante de distúrbios do equilíbrio hídrico e eletrolítico, e uso de sulfato de magnésio (pré-eclâmpsia) e de aminoglicosídeos.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Optimal goals for anesthesia in obstetrics. ACOG Committee Opinion No. 433. Obstet Gynecol 2009; 113: 1197. Belzarena SD. Estudo comparativo entre efedrina e etilefrina como vasopressor para correção da hipotensão arterial materna em cesarianas eletivas com raquianestesia. Rev Bras Anestesiol 2006; 56:223. Bhardwaj N, Jain K, Arora S, Bharti N. A comparison of three vasopressors for tight control of maternal blood pressure during cesarean section under spinal anesthesia: Effect on maternal and fetal outcome J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2013; 29:26. Bonica JJ. Principles and practics of obstetric analgesia and anesthesia, 2nd ed., Philadelphia, FA Davis, 1994. Camann W. Obstetric neuraxial anesthesia contraindicated? Really? Time to rethink old dogma. Anesth Analg 2015; 121: 846. Cambic CR, Wong CA. Labour analgesia and obstetric outcome. Br J Anaesth 2010;105: i50–i60 doi:10.1093/bja/aeq311 Cortes CAF, Sanchez CA, Oliveira AS, Sanchez FM. Analgesia de parto: estudo comparativo entre anestesia combinada raquiperidural versus anestesia peridural contínua. Rev Bras Anestesiol 2007; 57:39. Doherty A, Ohashi Y, Downey K, Carvalho JCA. Monitoramento não invasivo baseado na biorreatância revela instabilidade hemodinâmica significativa durante cesárea eletiva sob raquianestesia. Rev Bras Anestesiol 2011; 613:320. Ganem EM, Castiglia YMM. Anestesia na pré-eclâmpsia. Rev Bras Anestesiol 2002; 52:481. Ganem EM, Castiglia YMM, Vianna PTG. Complicações neurológicas determinadas pela anestesia subaracnóidea. Rev Bras Anestesiol 2002; 52:471. Gouveia MA. Um comentário sobre a laringoscopia (Carta). Rev Bras Anestesiol 2003; 53:694. Gressler JT, Wegener CR, Faria CM et al. Analgesia de parto: estudo comparativo entre três diferentes técnicas de anestesia epidural utilizando anestésico local associado a opioide. Rev Bras Anestesiol. 2003; 53:061B. Imbelloni LE. Tratado de anestesia raquidiana. Curitiba: Imbelloni, 2001. Kuczkowski KM, Godsworthy M. Transient aphonie and aphagia in a parturient after induction of a combined spinal-epidural labor analgesia with subarachnoid fentanyl and bupivacaine. Acta Anaesth Bel 2003; 54:165. Lee A, Kee N, Warwick D et al. A quantitative systematic review of randomized controlled trials of ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2002; 94:920. Mercier FJ, Riley E, Frederickson WL et al. Phenylephrine added to prophylactic ephedrine infusion during spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesth 2001; 95:668. Musch G, Liposky J. Dysphagia following intratechal local anesthetic-opiod administration. J Clin Anesth 1999; 11:413.

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Fisiologia do puerpério Assistência pós-natal Bibliografia suplementar

O puerpério, também denominado pós-parto, é o período que sucede o parto e, sob o ponto de vista fisiológico, compreende os processos involutivos e de recuperação do organismo materno após a gestação. Embora o caráter gradual e progressivo assumido por essas manifestações torne o puerpério um período de demarcação temporal imprecisa, é aceitável dividi-lo em: pós-parto imediato, do 1o ao 10o dia; pós-parto tardio, do 10o ao 45o dia; e pós-parto remoto, além do 45o dia. Muitos estudos assumem como pós-parto os 12 meses que sucedem o parto. Além da relevância desses mecanismos fisiológicos para o restabelecimento do estado pré-gravídico da mulher, o puerpério é também caracterizado por marcantes mudanças em diversos outros aspectos da vida feminina, sejam eles conjugais, familiares, sociais ou profissionais. Nesse sentido, há de se compreender a importância de uma assistência materno-infantil multidisciplinar e integrada, projetada no sentido de favorecer uma experiência materna efetivamente saudável e de bem-estar.

Fisiologia do puerpério Sistema reprodutor Os complexos fenômenos regenerativos que ocorrem no sistema reprodutor feminino após o parto desenrolam-se especialmente ao longo do pós-parto imediato e do pós-parto tardio. Enquanto, no pós-parto imediato, prevalece a crise genital, caracterizada por eventos catabólicos e involutivos das estruturas hiperplasiadas e/ou hipertrofiadas pela gravidez, no pós-parto tardio evidenciam-se mais claramente a transição e

a recuperação genital, com progressiva influência da lactação. A Tabela 23.1 traz uma síntese das mudanças observadas no útero, na cérvice e vagina ao longo desses períodos. Em relação à involução uterina, ressalte-se a atuação conjunta de diversos mecanismos fisiológicos, que, em última instância, garantem a involução da matriz uterina e evitam quadros de hemorragia pós-parto. Dentre eles, assumem maior importância: • A retração e contração uterinas, as quais acarretam acentuada anemia miometrial e consequente má nutrição e hipoxia celular, e estão também associadas a trombose e obliteração de vasos parietais formados ao longo da gestação. Imediatamente após o parto, mais especificamente com a saída da placenta, esses fenômenos de retração e contração são os principais responsáveis pela hemostasia da ferida placentária e por evitar os quadros de hemorragia pós-parto. É o denominado globo de segurança, o qual permite que as ligaduras vivas de Pinard causem acentuada constrição dos vasos miometriais parietais • O reflexo uteromamário, o qual permite que esses eventos involutivos uterinos ocorram mais intensamente nas mulheres que amamentam. A estimulação dos mamilos e da árvore galactófora acarreta contrações uterinas, identificadas pelas mulheres como cólicas (tortos), em virtude da liberação de ocitocina na circulação sanguínea • O remodelamento dos vasos pélvicos, aqui representados pela circulação uterina e ovariana, cujos calibres retornam progressivamente ao pré-gravídico e contribuem para um estado de isquemia do tecido miometrial hipertrofiado. Esse processo é influenciado significativamente tanto pela contração e retração miometrial quanto pelo desaparecimento da fístula arteriovenosa, representada pela circulação uteroplacentária • O desaparecimento súbito, em crise, dos hormônios placentários. Tabela 23.1 após o parto.

Síntese dos fenômenos fisiológicos de involução e recuperação do sistema reprodutor feminino

Pós-parto imediato (1o ao 10o dia)

Pós-parto tardio (10o ao 45o dia) Por volta do 15o dia, o processo de descamação alcança seu máximo, seguido pelas primeiras manifestações regenerativas

Vagina

Progressiva atrofia do epitélio escamoso de revestimento, independentemente da lactação

A partir do 25o dia, o processo regenerativo é distinto conforme a amamentação. Entre as mulheres que não amamentam há uma aceleração dos processos que culminam com um epitélio eutrófico, enquanto nas mulheres que amamentam observa-se um epitélio vaginal subatrófico

Útero Logo após o parto, encontra-se pouco acima da cicatriz umbilical. Então, sofre acelerado processo involutivo entre Corpo

Persiste o processo involutivo, embora lentamente, sem que o

o 3o e o 10o dia, quando então reassume sua localização

útero alcance as proporções encontradas entre as nulíparas

intrapélvica (Figura 23.1)

(Figura 23.2)

Istmo

Também cursa com processo de contração e retração, porém sem a intensidade do corpo uterino A cérvice persiste permeável a um ou dois dedos até o 3o dia

Cérvice

Ao final do processo involutivo, o istmo uterino é raramente distinguível entre a cérvice e o corpo uterino O orifício externo da cérvice, agora mais amplo e dilaniado nas

pós-parto, e, por volta do 9o ou 10o dia, apenas o orifício

porções laterais, apresenta-se em fenda transversal,

externo encontra-se entreaberto (Figura 23.3)

caracterizando a paridade da mulher (Figura 23.3)

Dentro de 2 a 3 dias após o parto, a decídua remanescente se divide. A camada superficial torna-se necrótica e é eliminada nos lóquios, enquanto a camada basal adjacente ao miométrio permanece intacta e dá origem ao novo endométrio. Endométrio

Esse novo endométrio origina-se da proliferação das glândulas endometriais remanescentes e do estroma do tecido

O processo de regeneração endometrial evolui e, a partir do 16o dia pós-parto, o endométrio em geral encontra-se plenamente recuperado

conjuntivo interglandular. É um processo rápido, exceção feita ao leito placentário, e, por volta de 1 semana pósparto, já se identifica um novo epitélio glandular recobrindo a maior parte da cavidade uterina

Figura 23.1 Cortes sagitais da recém-parida (A) e da puérpera entre o 8o e o 10o dia (B).

Figura 23.2 Proporções uterinas na nulípara (A) e na puérpera (B).

Figura 23.3 Cérvice na nulípara (A) e na puérpera (B). Tabela 23.2 Relação entre a duração da amamentação e o período de tempo médio decorrido para o retorno da menstruação e da ovulação após o parto. Tempo decorrido para o aparecimento da Duração da lactação (meses)

1a menstruação (meses)

1a ovulação (meses)

0

1,5

1,3

1

2,1

1,9

2

2,7

2,6

3

3,3

3,2

4

3,9

3,9

5

4,5

4,5

6

5,1

5,2

7

5,7

5,8

8

6,3

6,5

9

6,9

7,1

10

7,5

7,8

11

8,1

8,4

12

8,7

9,1

O pós-parto remoto (após 45 dias) é caracterizado pelo retorno da ovulação e da menstruação, eventos marcadamente influenciados pela lactação. Entre as mulheres que não amamentam a menstruação retorna, em média, por volta do 45o dia pós-natal e, ao contrário do que se pensava, é precedida pela ovulação. Nas lactantes, todavia, esses prazos dependem da duração e da frequência do aleitamento (Tabela 23.2).

■ Lóquios A involução e a regeneração do leito placentário, de toda a decídua e das demais superfícies genitais ocorrem, inicialmente, por meio da eliminação de grande quantidade de elementos deciduais e células epiteliais descamados, que, associados a eritrócitos e bactérias, compõem, então, o que denominamos lóquios. Ao longo dos três ou quatro primeiros dias pós-parto, temos os lóquios sanguíneos (lochia cruenta, lochia rubra), em função da considerável presença de sangue. A partir de então, a diminuição do conteúdo sanguíneo leva a lóquios progressivamente serossanguíneos (lochia fusca) – de coloração acastanhada – e, posteriormente, serosos (lochia serosa, lochia flava). Por volta do 10o dia, os lóquios apresentam conteúdo líquido reduzido e significativa quantidade de leucócitos, assumem coloração esbranquiçada ou discretamente amarelada (lochia alba) e mantêm-se dessa forma por 4 a 8 semanas. Em geral, o volume total dos lóquios ao longo de todo esse período varia entre 200 e 500 mℓ.

Sistema endócrino No fim da gestação, os níveis de estrogênio e progesterona estão muito elevados, assim como os de prolactina (PRL). Com a saída da placenta, ocorre queda imediata dos esteroides placentários a níveis muito baixos e leve diminuição dos valores de PRL, que permanecem ainda bastante elevados. As gonadotrofinas e os esteroides sexuais atingem seus menores valores nas primeiras 2 a 3 semanas pósparto. Já os níveis de gonadotrofina coriônica humana (hCG) retornam ao normal 4 a 6 semanas após o parto. Na ausência da lactação, nas primeiras semanas pós-parto, tanto o hormônio luteinizante (LH) como o hormônio foliculoestimulante (FSH) mantêm-se com valores muito baixos, para logo começarem a se elevar lentamente. No início do puerpério, os níveis de estrogênio mantêm-se baixos, e a progesterona não é detectável. A recuperação das gonadotrofinas até os níveis prévios da gravidez depende da ocorrência ou não da amamentação. A amamentação pode inibir a fertilidade pela ação direta do estímulo do mamilo sobre o hipotálamo por via neuroendócrina, elevando a PRL e inibindo o FSH e o LH.

Sistema urinário Algum grau de trauma vesical é comum em partos vaginais, especialmente entre mulheres cujos trabalhos de parto foram mais demorados. Embora comumente não cursem com repercussão clínica, esses traumas (especialmente do nervo pudendo), associados à capacidade aumentada e à relativa insensibilidade da bexiga no período pós-parto, podem atuar conjuntamente e favorecer a sobredistensão, o esvaziamento incompleto e a excessiva quantidade de urina residual.

Os fatores de risco para a disfunção vesical pós-parto parecem incluir nuliparidade, parto assistido, parto com primeiro e segundo estágios prolongados, cesariana e analgesia de condução. No que tange aos ureteres e pelves renais, os quais se encontram dilatados na gestação, comumente retornam ao estado pré-gravídico entre 2 e 8 semanas após o parto.

Sistema sanguíneo Ao longo do parto e puerpério imediato, é comum a leucocitose acentuada, a qual pode alcançar 30.000/μℓ e caracteriza-se por um predomínio de granulócitos, relativa linfopenia e eosinofilia absoluta. Em geral, esses parâmetros normalizam-se por volta de 5 a 6 dias pós-parto. Em relação à série vermelha, durante os primeiros dias após o parto, os níveis de hemoglobina (Hb de 10 g/dℓ) costumam flutuar moderadamente. Uma queda acentuada de seus valores costuma estar relacionada a perdas sanguíneas excessivas, e, por volta de 6 semanas pós-parto, a hemoglobina encontra-se em níveis prégravídicos. As alterações induzidas pela gravidez nos fatores de coagulação sanguíneos persistem por períodos variados do puerpério, mantendo, então, o estado de relativa hipercoagulabilidade. Por exemplo, os elevados níveis de fibrinogênio plasmático persistem ao menos na 1a semana pós-parto, enquanto a velocidade de hemossedimentação pode vir a se regularizar apenas entre a 5a e a 7a semana puerperal.

Sistema cardiovascular A gestação, normalmente, evolui com acentuado aumento do conteúdo líquido extracelular, e a diurese pósparto responde pela reversão fisiológica desse processo. Porém, nas primeiras horas após o parto, é comum nos depararmos com uma diurese escassa, resultante da desidratação relacionada ao trabalho de parto. A partir do 2o dia, inicia-se o processo de eliminação dessa hipervolemia característica da gestação, fenômeno geralmente completo por volta do 6o dia pós-parto. As alterações na função cardíaca e vascular observadas após o parto acompanham o padrão detectado em relação à redistribuição hídrica. A frequência e o débito cardíacos mantêm-se elevados por 24 a 48 h após o parto e retornam aos valores pré-gravídicos por volta do 10o dia puerperal. Já a resistência vascular permanece reduzida ao longo das primeiras 48 h pós-natais, e, então, progressivamente retorna aos níveis prévios à gestação.

Pele As estriações do abdome e das mamas, quando acontecem, perdem a cor vermelho-arroxeada e ficam pálidas, transformando-se, em algumas semanas, nas estrias branco-nacaradas. O cloasma gravídico e as demais hiperpigmentações da pele, geralmente, regridem no período puerperal, ainda que não se tenha ciência do tempo exato em que isso ocorre.

Peso A média de perda ponderal decorrente do parto é de 6 kg. No puerpério, ocorre perda adicional de 2 a 7 kg, habitualmente mais pronunciada nos primeiros 10 dias de pós-parto, atribuída a maior diurese, secreção láctea e eliminação loquial.

Assistência pós-natal Cuidado hospitalar O período de internação hospitalar após o parto é muito importante para a saúde da mãe e do recémnascido. Além dos cuidados médicos, a equipe de saúde é também responsável por instruir a mulher sobre alterações evolutivas e fisiológicas esperadas ao longo do puerpério imediato e tardio, especialmente a característica dos lóquios, a perda de peso, a diurese e a apojadura. Além disso, a mulher deve receber informação sobre os principais sinais e sintomas que sugerem a presença

de complicações, incluindo febre, sangramento vaginal excessivo ou fétido, cefaleia acompanhada de distúrbios visuais e/ou náuseas e vômitos, dor, edema ou hiperemia dos membros inferiores. Este também é o momento ideal para promover o aleitamento materno e dar suporte para que ele ocorra de forma exclusiva pelos 6 meses seguintes. Dessa forma, a puérpera deve ser informada dos benefícios do aleitamento, do colostro, evitando a separação de mãe e bebê, encoranjando o contato pele a pele e restringindo ao máximo o uso de fórmulas lácteas. Outra questão a ser abordada já na internação hospitalar é a retomada da atividade sexual. Embora não haja orientações cientificamente embasadas sobre o tema, é senso comum que, após 2 semanas pós-parto, pode-se reassumir a atividade sexual conforme o desejo e o conforto do casal. De qualquer maneira, a mulher deve ser orientada sobre eventuais dificuldades no ato sexual. Além de sensações dolorosas relacionadas ao processo de cicatrização da episiotomia ou de eventuais lacerações de trajeto, o estado de hipoestrogenismo característico do pós-parto está associado a um epitélio vaginal fino e à lubrificação vaginal reduzida. Diferentemente de alguns países como os EUA, onde uma lei federal estabelece aproximadamente 48 h de internação para mulheres com parto vaginal não complicado e 96 h pós-cesariana, não há regulamentação semelhante no Brasil. A OMS recomenda que a puérpera e seu bebê devam permanecer internados por pelo menos 24 h. De qualquer maneira, esses prazos mostram-se razoáveis e servem de orientação para a maioria dos casos, ainda que a alta após a cesárea, em geral, não exceda 72 h de pós-parto em nosso meio. Períodos maiores ou menores de internação podem ser adotados em situações específicas.

■ Medidas gerais Durante a primeira hora após o parto, a mulher deve ser monitorada com cuidado, especialmente no intuito de se diagnosticarem precocemente eventuais hemorragias, decorrentes ou não de quadros de hipotonia uterina. Assim, a cada 15 min, a equipe de saúde deve aferir a pressão arterial e a frequência cardíaca materna, bem como se assegurar de que o sangramento vaginal esteja dentro da normalidade e o útero se encontre firmemente contraído. Quando o parto ocorreu com anestesia, a mulher deve ser acompanhada em ambiente adequado e por profissional especializado. Na ausência de complicações maternas e neonatais, a interação precoce entre mãe e filho (contato pele a pele) precisa ser estimulada, ainda na sala de parto. Nesse momento, a amamentação também deve ser encorajada. Em relação à dieta, mulheres que tiveram parto vaginal eutócico não requerem qualquer restrição alimentar. Na amamentação, as demandas calóricas, proteicas e hídricas são aumentadas; do contrário, são equivalentes àquelas do período pré-gestacional. Conforme os valores de hemoglobina (Hb < 10 g/dℓ), no momento da consulta de revisão pós-parto poderá haver necessidade de administração de ferro oral (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG, 2015]).

■ Deambulação A mobilização e o caminhar precoce reduzem a incidência de retenção urinária, constipação intestinal e fenômenos tromboembólicos pós-natais. Após o parto normal, mesmo quando utilizado o bloqueio regional, a paciente poderá deambular tão logo se sinta em condições para tal. Contudo, ao menos a primeira deambulação após o parto deve acontecer sob vigilância (não necessariamente profissional de saúde), devido ao risco de síncope.

■ Cuidados genitais Em relação ao cuidado da região perineal, a mulher deve ser orientada a fazer a higiene vulvar no sentido anterior-posterior, e o uso de gelo no primeiro dia pode reduzir o desconforto local, especialmente por ocasião da

realização de episiotomia ou presença de laceração extensa. A utilização de antissépticos com anestésicos locais em solução aerossol, bem como de anti-inflamatórios (VO ou retal), nos dias subsequentes ao parto, também pode ser interessante nesses casos. Quando a mulher relata dor excessiva na região perineal, vaginal ou retal, cuidadoso exame físico faz-se necessário para excluir a presença de hematoma ou processo infeccioso.

■ Temperatura A temperatura no pós-parto não deve ser interpretada pelos critérios normativos estabelecidos para condições extrapuerperais. Exceto para as primeiras 24 h, quando pode haver certa pirexia, o normal é a ausência de febre, caracterizada aqui pela temperatura abaixo de 38°C. A chamada “febre do leite”, concomitantemente à apojadura, no 3o dia, é considerada por alguns um evento fisiológico, embora outros a encarem como resultante da ascensão de germes vaginais à cavidade uterina, comum nessa época.

■ Avaliação da involução uterina O útero puerperal tem consistência firme, é indolor e altamente móvel em decorrência da flacidez dos seus elementos de fixação. Ao examiná-lo, é habitual palpar a bexiga. Em razão de suas conexões anatômicas com o útero, a bexiga cheia pode deslocar o útero para cima, falseando o resultado de suas medidas. Nas primeiras 12 h do sobreparto, a altura do fundus uteri mede aproximadamente 20 cm. Do 2o dia em diante, diminui progressivamente, na média de 1 cm ao dia (Figura 23.4). A subinvolução uterina, com redução da consistência e da mobilidade do órgão, requer pronta atenção. Quando associada a dor, taquiesfigmia e febre, sugere processo infeccioso. Contudo, quando essa subinvolução conjuga-se apenas ao amolecimento da víscera, a hemorragia e a retenção de coágulos ou restos ovulares são os comemorativos mais habituais.

■ Monitoramento da função vesical Conforme discutido, a ocorrência de retenção urinária e sobredistensão vesical podem acometer até 5% dos partos vaginais. Dentre os potenciais fatores de risco, ressaltam-se a primiparidade, doses elevadas de ocitocina, lacerações perineais, parto instrumental, cateterismo vesical durante o trabalho de parto, trabalho de parto com duração maior que 10 h e realização de analgesia peridural ou raquidiana. Assim, mulheres com um mais desses fatores de risco devem ter seu débito urinário monitorado. Algumas mulheres podem apresentar também incontinência urinária e/ou fecal no puerpério. Ainda não está claro se programas de exercício do assoalho pélvico no pós-parto previnem a ocorrência dessas disfunções; porém, mulheres de alto risco, como aquelas que tiveram parto com fórceps ou de bebês macrossômicos, podem beneficiar-se dessa estratégia.

Figura 23.4 Involução uterina no pós-parto imediato. Mostra-se a altura do fundo uterino de acordo com os dias de puerpério.

■ Cuidados com as mamas Recomenda-se o uso de sutiãs apropriados, o que previne acotovelamentos vasculares responsáveis pela congestão sanguínea e pela galactoestase. Nos primeiros dias, observa-se apenas a saída de colostro e, no 3o dia do pós-parto, é comum ocorrer a apojadura, que pode levar a desconforto considerável às pacientes. É de fundamental importância orientar a pega adequada, a fim de prevenir fissuras mamilares (Capítulo 24).

■ Situações especiais | Morbidade materna grave e near miss Em consonância aos esforços mundiais para a redução da morbimortalidade materna (e perinatal), a Organização Mundial da Saúde (OMS/WHO, 2011) tem proposto que as complicações graves do ciclo grávidopuerperal sejam sistematicamente identificadas. Dentre os diversos benefícios do monitoramento rotineiro dessas intercorrências, é importante ressaltar que tais informações possibilitam o reconhecimento, por parte de todos os profissionais envolvidos na assistência materno-infantil, de eventuais lacunas e falhas no cuidado obstétrico. Em geral, o momento mais oportuno para a identificação sistemática dos casos de morbidade materna grave e near miss é o puerpério. As condições a serem rastreadas incluem as complicações maternas graves (hemorragia pós-parto grave, pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia, sepse grave, ruptura uterina e complicações graves do abortamento); as intervenções críticas mais empregadas (admissão em unidade intensiva, intervenção radiológica, laparotomia e transfusão sanguínea), bem como todas as situações que caracterizam o near miss materno (Capítulo 107). Ainda conforme sugerido pela OMS, todas as instituições e todos os serviços que atuam no cuidado à gestação e ao parto deveriam constituir grupos para a realização desse trabalho de monitoramento e discussão dos casos que venham a evoluir com significativo comprometimento do bem-estar materno.

■ Avaliação dos aspectos psicossociais Em virtude da relação próxima estabelecida entre a equipe de saúde e a mulher durante o parto e os primeiros dias pós-natais, essa parece uma boa oportunidade para que médicos e demais profissionais de saúde identifiquem potenciais características da mulher que favorecem a ocorrência de eventos ominosos à saúde materno-infantil durante o primeiro ano de vida do recém-nascido.

Mulheres com histórico de agravos psiquiátricos pessoais ou familiares, de classes socioeconômicas desfavorecidas, sem um companheiro fixo e com pouco suporte social estão mais propensas a desenvolver depressão pós-parto, uma das principais causas de morbidade materna, associada a consequências deletérias não só para a mulher, mas também para seus filhos e sua família. Nesse contexto, ainda que o blues pós-parto (ou baby blues) seja uma condição transitória e autolimitada, observada em aproximadamente 80% das mães logo após o parto, uma correta orientação oferecida a elas sobre esses sintomas de labilidade emocional, depressão e ansiedade traz conforto e pode prevenir o desenvolvimento de transtornos psiquiátricos. Por isso, o envolvimento de uma equipe multiprofissional – que inclua psicólogos, psiquiatras e assistentes sociais – na atenção pós-natal é fundamental.

Cuidados domiciliares Encerrado o período de internação hospitalar, os meses que se seguem trazem à mulher uma complexa gama de sensações e emoções. Embora a chegada de um filho, em geral, represente grande alegria, também impõe uma série de mudanças ao núcleo familiar, especialmente à mulher. Além do cuidado com a própria saúde e da experiência relacionada com as mudanças físicas e hormonais impostas pelo ciclo grávido-puerperal, a mulher se depara com novas e crescentes responsabilidades, medos e interrogações em relação ao cuidado e à saúde de seu(s) filho(s). Frente a esse quadro, a puérpera e toda a família devem ser orientadas sobre todo esse processo, as principais dificuldades e as condutas a serem adotadas. Revisões específicas sobre o tema apontam que ajuda e apoio durante o período pós-parto, especializados ou informais, são importantes não só para a diminuição da carga de trabalho, como também para a prevenção do estresse e complicações relacionadas à saúde materno-infantil. Tendo em vista que a ocorrência de pequenos agravos à saúde da mulher e da criança, ao longo dos primeiros meses pós-natais, é relativamente comum, a mulher deve estar informada sobre onde encontrar essa assistência especializada.

■ Consultas pós-parto Em relação ao retorno da mulher aos serviços de saúde para o acompanhamento de sua evolução após o parto, recomenda-se que essas consultas ocorram entre 7 e 10 dias pós-natais e por volta de 6 semanas puerperais, quando o pós-parto tardio se encerra. A OMS recomenda que as puérperas devem ser contactadas no 3o dia (48 a 72 h), entre 7 e 14 dias e com 6 semanas de pós-parto. O risco relativo de doença tromboembólica venosa (DTV) no puerpério está muito aumentado. Isso tem implicações no que diz respeito à duração da terapêutica anticoagulante no pós-parto e ao uso de anticoncepcional.

■ Anticoncepção O início da anticoncepção no pós-parto é importante para prevenir a gravidez indesejada e o pequeno intervalo interpartal e suas conhecidas implicações (recém-nascido pequeno para a idade gestacional, parto pré-termo). Mulheres que não amamentam podem ovular com 25 dias do pós-parto. Por outro lado, o risco de DTV nos primeiros 42 dias do pós-parto está aumentado de 22 a 84 vezes em relação a não grávidas. O risco é máximo logo após o parto, decresce nos primeiros 21 dias, mas só desaparece após 42 dias do pós-parto. Assim, as normas referendadas pela OMS em relação ao uso do anticoncepcional combinado são: • Não usar até 21 dias (OMS3) • Entre 21 e 42 dias – utilizar (OMS2) • Após 42 dias – utilizar (OMS1) Sabe-se que os anticoncepcionais combinados elevam o risco de DTV e, além disso, nas puérperas que amamentam, interferem na lactação. No pós-parto, tanto em lactantes como em não lactantes, a preferência é

pelas pílulas de progesterona, que não prejudicam a amamentação nem elevam o risco de DTV. O DIU de cobre ou de progesterona também tem sido utilizado no pós-parto, exceto na infecção puerperal, quando está formalmente contraindicado (Centers for Disease Control and Prevention [CDC, 2011]).

■ Relação sexual Os principais fatores relacionados que afetam a retomada da satisfação sexual no puerpério estão principalmente adstritos ao trauma da cicatrização perineal, ao ressecamento da vagina associado à lactação e aos efeitos da depressão pós-parto (Leeman & Rogers, 2012). Limitar o uso da episiotomia, reparar as lesões perineais com fios sintéticos absorvíveis, encorajar o uso de lubrificantes vaginais, particularmente, em lactantes, abordar a depressão própria do período, são algumas das medidas pertinentes para prevenir ou tratar a disfunção sexual do pós-parto.

■ Primeira consulta: 7 a 10 dias pós-parto Embora não seja habitualmente adotada, a consulta por profissional especializado entre 7 e 10 dias puerperais é importante no sentido de assegurar a saúde da mulher e do recém-nascido, uma vez que boa parte das situações de morbidade e mortalidade materna e neonatal acontece na primeira semana após o parto. Steele & Goetzl (2014) concluem que a realização do hemograma dirigido, visando especialmente avaliar a possibilidade de anemia pela dosagem da hemoglobina, resulta em menos transfusões, custos mais baixos e melhor qualidade de assistência pré-natal à paciente do que o exame rotineiro. O hemograma dirigido é proposto a partir do quadro clínico exibido pela paciente caracterizado por taquicardia, oligúria e tontura. Nessa consulta, recomenda-se avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido; apoiar a família para a amamentação; orientar sobre os cuidados básicos com o recém-nascido; avaliar a interação da mãe com o recém-nascido; identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las, bem como recomendar o planejamento familiar.

■ Segunda consulta: 6 semanas pós-parto Ações semelhantes àquelas realizadas na primeira consulta pós-parto devem ser adotadas quando a mulher retorna ao serviço de saúde. Então, recomendam-se: • Investigar as condições gerais de saúde da mulher e do recémnascido, registrando e conduzindo adequadamente eventuais alterações • Caracterizar o padrão de amamentação, reafirmando as boas práticas no sentido de garantir o aleitamento materno exclusivo até 6 meses de vida do recém-nascido • Avaliar o retorno do fluxo menstrual e da atividade sexual •

Oferecer adequada orientação sobre os diferentes métodos anticonceptivos, estimulando a adoção daquele que mais se adapte às características e preferências maternas. No sentido de oferecer uma ampla avaliação do estado de saúde da mulher, merece menção que diversos especialistas da área têm recomendado estratégias de rastreio para os agravos à saúde mental da mulher. Embora imprecisas, as estimativas disponíveis sugerem que a depressão pós-parto acomete até 40% das puérperas brasileiras, o que justifica a implementação de medidas que possibilitem diagnóstico e tratamento precoces dessa condição. Uma opção para a primeira abordagem dos sintomas depressivos pós-natais é a Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), cuja aplicação é rápida e fácil, mesmo para profissionais de saúde não especializados. Essa escala encontra-se traduzida em diferentes idiomas e submetida a estudos de validação em vários países, inclusive no Brasil. Embora não substitua a avaliação clínica, a qual pode ser reservada para os casos positivos conforme o escore sugerido para cada versão, a EPDS tem apresentado um desempenho diagnóstico satisfatório.

Além disso, a consulta de revisão pós-parto é o espaço ideal para que as complicações eventualmente vivenciadas ao longo do ciclo grávido-puerperal sejam revistas em relação às suas causas, ao risco de recorrência e às medidas preventivas, quando possível. Mulheres que cursaram com diabetes melito gestacional (DMG), por exemplo, devem realizar novo teste de tolerância oral à glicose (Capítulo 43) e ser encaminhadas à assistência clínica especializada, se necessário. Aquelas que apresentaram distúrbios hipertensivos na gestação também merecem atenção redobrada. Por fim, a ingesta de ácido fólico periconcepcional deve ser estimulada visando gestações futuras, especialmente entre aquelas cujos bebês apresentaram algum defeito do tubo neural (DTN).

Bibliografia suplementar Centers for Disease Control and Prevention. Update to CDC’s US medical eligibility criteria for contraceptive use, 2010: recommendations for the use of contraceptive methods during the postpartum period. MMWR 2011; 60:878. Cox J, Holden J, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987; 150:782. Cox J, Holden J. Perinatal Mental Health: a Guide to the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). London: Royal College of Psychiatrists, Gaskell, 2003. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LG, Hauth JC, Wenstrom KD. The Puerperium. In Williams Obstetrics. 23. ed., Chap. 30, New York: McGraw-Hill Company, 2009. Gibson J, McKenzie-McHarg K, Shakespeare J, Price J, Gray R. A systematic review of studies validating the Edinburgh Postnatal Depression Scale in antepartum and postpartum women. Acta Psychiatr Scand 2009; 119:350. Greene MF, Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore T. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: principles and practice. 6. ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008. Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database Syst Rev 2008; 8:CD007471. Leeman LM, Rogers RG. Sex after childbirth. Postpartum sexual function. Obstet Gynecol 2012; 119: 647. Lobato G, Moraes CL, Reichenheim ME. Magnitude da depressão pós-parto no Brasil: uma revisão sistemática. Rev Bras Saúde Mater Infant 2011; 11(4):369. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas, Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e puerpério: atenção qualificada e humanizada – Manual Técnico. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Blood transfusion in obstetrics. RCOG Green-top Guideline No. 47, 2015. Say L, Souza JP, Pattinson RC. WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity classifications. Maternal near miss towards a standard tool for monitoring quality of maternal health care. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009; 23:287. Sherman D, Lurie S, Frenkel E, Kurzweil Y, Bukovsky I, Arieli S. Characteristics of normal lochia. Am J Perinatol 1999; 16:399. Steele HB, Goetzl L. The practical utility of routine postpartum hemoglobina assessment. Am J Obstet Gynecol 2014; 210: 576. World Health Organization. Evaluating the quality of care for severe pregnancy complications: the WHO near-miss approach for maternal health. Geneva: WHO Press, 2011.

World Health Organization. WHO recommendations on postnatal care of the mother and newborn. Geneva: WHO press, 2013.

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Fisiologia da lactação Ato da amamentação Bibliografia suplementar

A amamentação é importante à saúde do lactente sob o aspecto nutricional, imunológico, gastrintestinal, psicológico, do desenvolvimento e da interação entre mãe e filho (Organização Mundial da Saúde [OMS, 2003]). Com o intuito de prevenir a desnutrição precoce e reduzir a morbimortalidade infantil, a OMS recomenda o aleitamento materno exclusivo (AME) até o 6o mês de vida e a sua complementação até os 2 anos de idade ou após (OMS, 2008). No entanto, pelo menos 85% das mães em todo o mundo não seguem essas recomendações e apenas 35% das crianças com menos de 4 meses são alimentadas por AME (OMS/WHO, 2003). Estudos demonstram que o AME até o 6o mês de vida pode evitar, anualmente, mais de 1,3 milhão de mortes de crianças com menos de 5 anos de idade nos países em desenvolvimento (Black et al., 2008). A incidência da amamentação varia desde taxas tão baixas quanto 25% nos EUA para quase 100% nas áreas rurais dos países em desenvolvimento. As mulheres do campo, nessas regiões, costumam amamentar por 18 a 24 meses, enquanto as lactantes dos países desenvolvidos o fazem por apenas 2 a 3 meses. A amamentação traz inúmeros benefícios e estes estão integrados com a redução do risco para desenvolver doenças cardiovasculares, diabetes melito, câncer antes dos 15 anos e sobrepeso/obesidade. “O efeito protetor do leite materno contra o sobrepeso/obesidade é de crescente importância em virtude do problema da obesidade infantil em todas as regiões do mundo, em particular nos países desenvolvidos” (Black et al., 2013). A lactação faz solicitações fisiológicas nutricionais expressivas à mãe. A quantidade adicional de calorias e de

nutrientes requeridos foi tratada no capítulo sobre nutrição (Capítulo 14). Nessa fase, é relevante considerar a possibilidade de diversos medicamentos, nicotina, álcool e outras substâncias serem eliminados pela secreção láctea, fator a ser observado em face de possíveis prejuízos ao recém-nascido. Doenças virais também podem ser transmitidas pelo leite materno, como síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) e infecções causadas pelo vírus HTLV-1 (oncovírus do tipo C, pertencente à família Retroviridae).

Fisiologia da lactação A fisiologia da lactação está intimamente relacionada com a esfera neuroendócrina e pode ser dividida, fundamentalmente, em três processos: • Mamogênese, o desenvolvimento da glândula mamária • Lactogênese, o início da lactação • Lactopoese, a manutenção da lactação.

Mamogênese ▶ Anatomia. A unidade morfofuncional das mamas é o ácino mamário, forrado por camada única de células epiteliais secretoras de leite (Figura 24.1). Cada ácino está envolvido por células mioepiteliais e rede capilar encorpada. Células contráteis musculares abraçam os canais intralobulares que se relacionam com o lúmen dos ácinos e alcançam o mamilo pelos canais galactóforos. O desenvolvimento da glândula mamária inicia-se com a puberdade e termina com o climatério ou com a castração, com acelerado crescimento durante a gravidez. A seguir são apresentados os efeitos dos diversos hormônios sobre a mamogênese (Figura 24.2). ▶ Esteroides sexuais. Na menacma, os esteroides sexuais ovarianos exercem, por meio dos estrogênios, efeitos proliferativos nos canais mamários, enquanto a progesterona, em atuação conjunta com aqueles, é responsável pelo crescimento e pela expansão dos ácinos.

Figura 24.1 Unidade morfofuncional da glândula mamária. ▶ Complexo lactogênico. A diferenciação completa do tecido funcional da mama requer, além dos esteroides sexuais, a participação de diversos outros hormônios que constituem o complexo lactogênico: prolactina (PRL), hormônio do crescimento humano (hGH), cortisol e, secundariamente, tireoxina e insulina. ▶ Gestação. Com a produção acentuada de estrogênios e de progesterona, acentua-se o crescimento das estruturas glandulares mamárias.

A elevação dos níveis de PRL na gravidez ocorre à custa da hiperplasia e da hipertrofia das células lactóforas situadas na adeno-hipófise. A elevação dos níveis de PRL parece ter íntima relação com a menor produção de dopamina hipotalâmica, o fator inibidor da prolactina (PIF).

Lactogênese Durante os primeiros 2 dias pós-parto há poucas transformações nas mamas. É possível observar apenas secreção de colostro, substância amarelada já existente na gravidez, com grande concentração de proteínas (Tabela 24.1), anticorpos e células tímicas, que ajudam a imunizar o bebê contra infecções, particularmente as gastrintestinais. Por volta do 3o dia pós-parto, todavia, ocorre aumento na consistência das mamas, que se tornam pesadas, congestas e dolorosas, levando algumas pacientes a relatar a sensação de parestesia (formigamento). Ocorre o processo de um afluxo volumoso de leite às mamas da mulher que amamenta, denominado apojadura. Esse fenômeno indica a mudança da regulação hormonal da lactação, deixando de ser endócrina para se tornar autócrina. O aumento do fluxo sanguíneo local e a intensificação dos fenômenos secretórios produzem calor na região, que pode ser confundido com elevação térmica patológica (febre do leite). O leite materno é constituído por proteínas, carboidratos, lipídios, sais minerais e vitaminas (Tabela 24.1).

Figura 24.2 Fisiologia da mama. Tabela 24.1

Composição do colostro e do leite humano. Colostro

Leite

Proteínas

6%

1%

Lipídios

2,5%

3,5%

Glicídios

3,0%

7,0%

A lactogênese é considerada o início da produção láctea, que não ocorre na gravidez em função da progesterona, que impede a atuação da PRL nos seus receptores nas células mamárias. Após o parto, com o declínio acentuado dos esteroides ovarianos placentários, desaparecem os efeitos inibidores sobre os receptores de PRL, que se constitui como o principal hormônio da lactogênese. A produção láctea adequada pressupõe que a glândula mamária esteja plenamente desenvolvida, sendo relevante a contribuição de outros hormônios, como insulina, corticoide, tireoxina. Os mecanismos neuroendócrinos envolvidos na lactação são complexos. A progesterona, o estrogênio e o lactogênio placentário humano (hPL), assim como a PRL, o cortisol, a tireoxina e a insulina, agem em conjunto para estimular o crescimento e o desenvolvimento do aparelho lácteo-secretor da glândula mamária. Após o parto, há queda abrupta e profunda dos níveis de progesterona e de estrogênio, o que anula a influência inibitória da progesterona na produção da lactalbumina-a pelo retículo endoplasmático, promovendo a ação da PRL. O aumento da lactalbumina-a estimula a secreção da lactose láctea.

Lactopoese Iniciada a lactação (lactogênese), ela é mantida (lactopoese) pela existência do reflexo neuroendócrino da sucção (ver Figura 24.2) do mamilo pelo lactente, que age no eixo hipotalâmico-hipofisário e culmina por determinar a liberação de PRL (aumento dos níveis de 6 a 9 vezes) e de ocitocina. O ato da sucção por via medular inibe a dopamina hipotalâmica, também conhecida como fator inibidor da prolactina (PIF), promovendo a liberação da PRL (Figura 24.3). A PRL mantém a secreção láctea (proteínas, caseína, ácidos graxos, lactose) e a ocitocina age nas células mioepiteliais e musculares situadas, respectivamente, ao redor dos ácinos e dos canais intralobulares e determina a contração deles com a ejeção láctea. A solicitação repetida do mamilo, com o esvaziamento continuado dos ácinos, resulta em intensificação da produção de leite. A intensidade e a duração da lactação são controladas, em parte, pelo estímulo repetitivo da amamentação. A PRL é essencial para a lactação. Embora, após o parto, a PRL plasmática caia a níveis inferiores aos da gravidez, cada ato de sucção do mamilo estimula a sua produção. Provavelmente o estímulo do mamilo refreia o PIF hipotalâmico, possibilitando o aumento da secreção de PRL. A neuro-hipófise também secreta ocitocina em pulsos. Isso estimula a ejeção do leite ao causar a contração das células mioepiteliais do alvéolo mamário. O leite é produzido no intervalo das mamadas, de modo a ficar armazenado na glândula mamária. A síntese do leite é um processo lento e não poderia completar-se no decurso da amamentação, um episódio fisiológico relativamente rápido. Na 1a semana pós-parto forma-se o colostro e depois, um leite de transição por 2 a 3 semanas, para, finalmente, surgir o leite maduro, definitivo. Metade do elevado conteúdo proteico do colostro é composto de globulinas, que parecem idênticas às gamaglobulinas do plasma. Por esse meio, há proteção imunológica pósnatal, pois os anticorpos maternos assim veiculados são absorvidos no intestino sem digestão (presença de inibidor da tripsina). Os corpúsculos de Donné, compostos de leucócitos, histiócitos, linfócitos e células epiteliais descamados, são típicos do colostro.

Figura 24.3 Lactopoese. A sucção do mamilo determina a inibição (setas vermelhas) da dopamina hipotalâmica, liberando a secreção da prolactina. PIF, fator liberador da prolactina. (Adaptada de Gadelha.)

Ato da amamentação O ato de amamentar institui uma das ações fundamentais da linha de cuidado voltada à proteção e à prevenção da saúde da criança. A amamentação integra a mãe, o recém-nascido, a família e a sociedade, além de ser um exercício de autonomia para a mulher, quando ela aprende a lidar com as intercorrências provenientes desse período e realiza o manejo da amamentação de modo a preservar o ato, prevenir complicações e garantir o alimento do lactente. As famílias dispõem de arcabouços logísticos diversificados a serem considerados na rede de suporte social ao ato da amamentação. Embora a amamentação esteja inserida no cuidado familiar, principalmente no que tange ao aspecto cultural, outras dimensões, como organizações sociais e políticas, se envolvem na rede de apoio, promoção e proteção a essa prática em âmbito nacional e internacional. Segundo a OMS e o United Nations International Children’s Emergency Fund (Unicef), caso não haja contraindicações, a mãe deve ser estimulada a amamentar na primeira meia hora após o parto, tal como indica o quarto passo da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC). Essa proposta visa estimular o contato pele a pele entre a mãe e o bebê “imediatamente após o parto por no mínimo uma hora e encorajar as mães a reconhecer quando seus recém-nascidos estão prontos para serem amamentados, oferecendo ajuda se necessário” (Ministério da Saúde, 2008). Atitudes e habilidades de promoção ao ato de amamentar contêm em seu argumento preceitos humanísticos de cuidado, que estimulam o profissional de saúde a realizar o resgate da humanização em ações de atenção à saúde da mulher e da criança. O pré-natal é um momento inicial de prestação de cuidados propício para se trabalhar esse tema transversal, abrindo-se para a participação dos profissionais de saúde, envolvendo a equipe multiprofissional. Apresenta a probabilidade de ser abordado no acolhimento da gestante; em grupos de educação em saúde para a gestante, seus companheiros e familiares e durante as consultas de pré-natal. Mais tarde, dando continuidade à linha de cuidado, o estímulo ao ato de amamentar continua no pós-parto e ainda em todo período puerperal. A amamentação na primeira meia hora de vida intensifica a formação de laços afetivos entre mãe e filho, viabiliza a colonização da pele do recém-nascido pela microbiota da mãe e promove o início do ato de amamentar, momento de suma importância para a mãe e o recém-nascido. São inúmeras as vantagens da amamentação natural para a mãe e para o filho: • O leite materno é altamente nutritivo e pode suprir todas as necessidades alimentares do recém-nascido durante os 4 a 6 primeiros meses de vida. De 6 a 12 meses, fornece 3/4 das proteínas de que carece a criança e daí em diante permanece como valioso suplemento proteico à dieta infantil. Além desses elementos,

o leite materno contém açúcar, gorduras, sais minerais e vitaminas. Com exceção das gorduras e das vitaminas, sua composição é relativamente independente da nutrição materna • Em função de sua composição e, principalmente, das substâncias imunológicas em seu conteúdo, o leite materno protege o recém-nascido contra infecções bacterianas do sistema gastrintestinal e infecções respiratórias • O leite materno não é perecível e está isento de bactérias, eventos triviais na amamentação artificial em áreas tropicais, onde a esterilização e a refrigeração dos alimentos são deficientes ou inexistentes • O ato de amamentar estimula o crescimento adequado da boca e mandíbula do recém-nascido, promovendo uma adequação anatômica do aparelho estomatognático, “diminuindo mais 50% cada um dos indicadores de maloclusões dentárias (apinhamento, mordida cruzada posterior, mordida aberta, rotações dentárias, entre outros), que afetariam mais tarde a função dento-facial da criança” (Valdés, 1998) • A amamentação cria uma ligação especial entre a mãe e o recém-nascido que repercute positivamente na vida da criança em termos de estimulação, fala, sensação de bem-estar e segurança e no seu modo de se relacionar com outras pessoas • A amamentação diminui o risco de asma e leucemia na infância, além de reduzir os riscos de doenças crônicas na vida adulta, como obesidade, dislipidemia, hipertensão e diabetes • É econômica e conveniente, desde que a mãe possa alimentar o filho quando queira, não havendo necessidade de preparo • Ajuda a reduzir o risco de hemorragia pós-parto e é relativamente efetiva como método anticoncepcional, uma vez que as lactantes, enquanto amenorreicas, não concebem, e em longo prazo ajuda a reduzir o risco de diabetes tipo 2, câncer de mama, útero e ovários. A sociedade costuma esperar que as mães estejam prontas e optem por amamentar seus filhos, condições permeadas de possíveis variações de mulher para mulher, porque amamentar não é uma função inata. Toda essa situação tende a estar vinculada ao momento da vida em que se encontra a mulher com relação ao seu estado físico, psíquico, emocional, além de toda uma rede social e cultural que permeia esse momento. O aconselhamento realizado ao casal para o ato de amamentar, não somente com base em técnicas para o manejo clínico da amamentação, mas que seja permeado, em todos os momentos, por uma escuta sensível e atitudes acolhedoras, considera e respeita a escolha da mulher por não amamentar, mesmo depois de toda orientação. Aconselha-se à mãe que o AME é a melhor alimentação para o lactente até os 6 meses de idade, não necessitando de outros complementos nutricionais.

Manejo clínico da amamentação O manejo clínico criterioso da amamentação por parte do profissional de saúde, junto à mãe, é crucial para assegurar o crescimento da prevalência do ato de amamentar na população materno-infantil. A atuação do profissional de saúde junto às mães de recém-nascidos é importante por favorecer o AME, reduzindo a mortalidade neonatal. Desse modo, se assegura o cumprimento do Objetivo 4 da Organização das Nações Unidas (ONU) para o desenvolvimento do milênio (ODM 4). O profissional de saúde deve estar habilitado para o bom manejo clínico da amamentação, compreendendo as bases principais a serem observadas, supervisionadas e orientadas: posicionamento, pega correta e sucção efetiva. Para tanto, esse profissional deve realizar uma abordagem acolhedora, pautada na semiologia ampliada do sujeito, com uma escuta sensível deixando que a mãe fale sobre seus anseios, dúvidas e experiências anteriores (caso haja), pois isso promove uma relação empática e de apoio que facilita a troca de informações entre o profissional e a mãe. A boa posição para a amamentação é aquela em que mãe e recém-nascido estão bem estabelecidos,

confortáveis e relaxados. A mãe pode estar sentada, em pé ou deitada (sendo esta última posição mais indicada para incentivo à amamentação na primeira meia hora de vida, pós-cirurgia materna). A mãe deve apoiar com seu braço todo o eixo axial do recém-nascido (porção cefálica e toda coluna vertebral). O recém-nascido pode estar deitado ou sentado, desde que sua cabeça e seu corpo estejam alinhados, de modo a não ter de virar a cabeça para abocanhar a mama e iniciar a sucção. O queixo do recém-nascido deve estar tocando a mama da mãe. A fim de que o recém-nascido efetue uma pega correta para o ato da amamentação, a mãe inicia tal prática pela mama mais cheia, trazendo o recém-nascido à mama, encostando o mamilo no lábio inferior da boca do recém-nascido, e este abre a boca e abocanha a papila mamária e grande parte da aréola, estabelecendo a pega eficaz para uma sucção nutritiva, evitando a formação de fissuras e lacerações por uma pega incorreta para sucção. Ao sugar, o recém-nascido comprime a aréola com o seu maxilar, forçando para o exterior o leite acumulado nos canais galactóforos subareolares. Nesse sentido, para verificar se está ocorrendo uma sucção eficaz por parte do recém-nascido, o profissional de saúde necessita verificar o seguinte: a boca do recém-nascido deve ter abocanhado toda ou quase toda a aréola; na mama materna, os lábios superior e inferior do recém-nascido devem estar evertidos e cobrir quase toda a porção areolar materna (maior proporção de cobertura para a porção inferior); a língua do recém-nascido deve pressionar o mamilo e parte da aréola contra o palato duro, engajada ao processo de ordenha; as bochechas do recém-nascido devem ter aparência de cheias, e a sucção deve ser lenta, profunda e ritmada, apresentando os movimentos de apreensão, deglutição e respiração com o ritmo adequado de 1/1/1. A duração da mamada varia de um recém-nascido para outro. O ideal é que o recém-nascido solte-se espontaneamente do peito, mas, ao perceber que ele está realizando uma sucção ineficiente ou que já é hora de trocar de peito, a mãe deve colocar a ponta do dedo mínimo no canto da boca do bebê para desfazer a pressão e soltar o peito sem provocar estiramentos na pele e possíveis lacerações. O profissional de saúde deve orientála a, na próxima mamada, oferecer o último peito dado na mamada anterior a fim de facilitar o esvaziamento das mamas. Algumas recomendações a serem oferecidas à mãe são descritas a seguir: • Cremes e pomadas não devem ser usados: a paciente deve ser orientada a não aplicar nenhum tipo de creme na área mamilo-areolar durante toda a gestação e no período da amamentação. Seu uso aumenta o risco de traumas mamilares • A higiene dos mamilos deve ser feita com o próprio leite. Água ou qualquer outra substância, antes e depois das mamadas, estão contraindicadas porque removem a camada hidrolipídica, formada naturalmente pela secreção das glândulas sudoríparas, sebáceas e tubérculos de Montgomery e pelo leite materno. Essa camada tem como finalidade lubrificar a região mamilo-areolar. As mamas devem ser lavadas apenas no banho diário • Está indicada a exposição das mamas ao sol, por 10 a 15 min antes das 10 h ou depois das 16 h, diariamente. A mulher que amamenta toda vez que o recém-nascido solicita tem melhor lactação do que aquela que só atende em horários predeterminados, pois a sucção eficaz estimula a lactação. Essa oferta relacionada com a solicitação do recém-nascido é chamada amamentação por livre demanda. O esvaziamento incompleto das mamas determina produção láctea inadequada; o leite acaso elaborado em excesso, além das necessidades do bebê, deve ser eliminado manualmente por ordenha manual e o profissional de saúde deve habilitar a mãe para esta ação, de maneira que ela possa realizá-la, evitando o ingurgitamento mamário. ▶ Quantidade normal de leite produzida. Varia de acordo com a mulher e as necessidades do recém-nascido. A OMS estima essa quantidade em 850 mℓ (600 kcal) por dia, valor médio satisfatório nos 6 primeiros meses de

amamentação. Todavia, pondera-se que a melhor maneira de avaliar a lactação adequada é pelo crescimento do bebê: ganho de 800 g ± 20% ao mês durante os 6 primeiros meses de vida ou a duplicação do peso do nascimento à altura do 4o mês são parâmetros satisfatórios. ▶ Término da lactação. A secreção láctea finda quando cessa a amamentação. A falta de estímulo mamilar impede a liberação de ocitocina e, em consequência, não há ejeção láctea. A produção de leite pelo ácino túrgido é diminuída por efeito local do aumento da pressão. Além disso, a ausência de sucção reativa a produção de PIF de modo a impedir a secreção de PRL. O leite, devido à sua reabsorção no lúmen do ácino mamário, tende a não ser mais produzido. ▶ Inibição da lactação. Algumas das medidas adequadas são elencadas a seguir. • Manter mamas suspensas por porta-seios ajustados durante 3 a 10 dias • Usar bolsa de gelo por 10 min, 4×/dia • Não permitir a sucção pelo recém-nascido ou a expressão dos mamilos • Medicação: ◑ Cabergolina, dose única de 1 mg para a prevenção ou 0,25 mg 2×/dia durante 2 dias para a suspensão ou ◑ Bromocriptina, 5 mg/dia durante 14 dias ou ◑ Lisurida, 0,2 mg 3×/dia durante 14 dias.

Lactação e fertilidade A lactação condiciona efeito contraceptivo temporário. Assim como a sucção do mamilo inibe a liberação do PIF hipotalâmico, com elevação da PRL, o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) está reduzido a níveis não ovulatórios. As mães que amamentam integralmente podem se tornar amenorreicas no pós-parto por 8 a 12 meses, enquanto as não lactantes, por menos de 2 meses. A amamentação de curta duração (poucas semanas) ou a parcial são menos eficientes para prolongar a amenorreia pós-parto. Cerca de 80% das puérperas ovulam antes da primeira menstruação. Nas que o fazem entre 1 e 2 meses, 65% das menstruações são precedidas de ovulação, e naquelas que menstruam após 2 meses, a taxa aumenta para 85%. No fim de 6 meses de puerpério, 90% das pacientes já ovularam. As amenorreicas que amamentam integralmente não conceberão (3 a 10% de falhas). Aconselha-se, a fim de evitar a gravidez, que as não lactantes, aos 30 a 40 dias, e as lactantes, após 3 a 6 meses, se ainda amenorreicas, ou indistintamente após o retorno das regras, procurem proteção anticoncepcional. Os anovulatórios orais combinados podem inibir a produção láctea e devem ser evitados. Têm preferência, nas nutrizes, os métodos físicos (DIU, diafragma, condom, esponjas), sendo permitidos os progestógenos em microdoses. Aparentemente, os hormônios elaborados pela mãe que amamenta não são capazes de atuar na criança através do leite. Entretanto, apesar de ainda não ser uma hipótese comprovada, atribuiu-se aos esteroides das pílulas anticoncepcionais a possibilidade de causar icterícia, e mesmo a ação inibidora sobre a própria lactação somente é verificada se instituída precocemente.

Contraindicações para a amamentação Existem contraindicações temporárias para a amamentação: mães com algumas doenças infecciosas como a varicela, herpes com lesões mamárias, doença de Chagas, tuberculose não tratada ou ainda quando tenham de fazer uso de uma medicação imprescindível referentes às categorias 2A e 2B, consideradas moderadamente seguras para uso durante a lactação, devendo ser usadas com cautela. Os agentes farmacológicos cruzam a membrana celular através de microporos, por difusão ou por transporte ativo; e, ainda, vão diretamente ao leite via espaços intercelulares do epitélio alveolar. Em sua maioria, as substâncias ingeridas aparecem no leite, em

concentração que não costuma exceder 1% da dose, e é independente do volume da secreção. Durante esse período de tempo, os recém-nascidos devem ser alimentados com leite artificial por copo, e a produção de leite materno deve ser estimulada. As contraindicações definitivas da amamentação não são muito frequentes, mas existem e estão relacionadas com mães com doenças graves, crônicas ou debilitantes, mães infectadas pelo vírus da AIDS, ou pelo vírus HTLV -1, mães que fazem uso de medicamentos nocivos para os recém-nascidos (Tabela 24.2) e, ainda, bebês com doenças metabólicas raras, como fenilcetonúria ou galactosemia. Na Tabela 24.2 resumem-se algumas substâncias que contraindicam a amamentação por interferirem no lactente. Tabela 24.2

Medicamentos que contraindicam a amamentação.

Amiodarona Androgênios Antitireoidianos (exceto propiltiouracila) Antimetabólitos Fenindiona Brometos Contraceptivos hormonais combinados Sais de ouro Tetraciclina Cloranfenicol Primidona Preparações radioativas (apenas temporariamente)

Bibliografia suplementar Almeida JAG. Amamentação: um híbrido natureza-cultura. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1999. American College of Obstetricians and Gynecologists. Breastfeeding: maternal and infant aspects. Obstet Gynecol 2000; 258:1. Andreassen B, Tyson JE. Role of the hypothalamic-pituitary-ovarian axis in puerperal infertility. J Clin Endocrinol Metab 1976; 42:1114. Angell M. Breast implants – Protection or paternalism. N Engl J Med 1992; 326:1695. Anzieu D. O Eu-Pele. São Paulo: Casa do Psicólogo; 1989.

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Hiperêmese Gravídica Toxemia Gravídica | Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia Abortamento Gravidez Ectópica Doença Trofoblástica Gestacional Placenta Prévia Descolamento Prematuro da Placenta Coagulação Intravascular Disseminada Polidramnia e Oligoidramnia Gravidez Gemelar Parto Pré-termo Ruptura Prematura das Membranas Crescimento Intrauterino Restrito Macrossomia Fetal Doença Hemolítica Perinatal Gravidez Prolongada Morte Fetal

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Etiologia e fatores de risco Quadro clínico Diagnóstico diferencial Repercussões na gravidez Diagnóstico laboratorial e ultrassonográfico Tratamento Bibliografia suplementar

A êmese gravídica, vômitos simples do início da gestação, e a hiperêmese gravídica, vômitos incoercíveis da gravidez, diferem apenas na intensidade e na repercussão clínica de seus efeitos. Trata-se do mesmo processo, no entanto, a hiperêmese configura a forma grave (Figura 25.1). Náuseas e vômitos da gravidez são condições comuns que afetam 70 a 85% das grávidas. Em 60% dos casos, cessam ao fim do 1o trimestre; em 90% dos casos, com 20 semanas. Do ponto de vista epidemiológico, a hiperêmese gravídica é cada vez mais rara, e ocorre em 0,5 a 2% das gestações (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2004). Não há definição única para a hiperêmese gravídica, sendo a mais aceita aquela que considera a perda ponderal de, no mínimo, 5% do peso pré-gravídico; anormalidades como desidratação e desnutrição (cetonúria) costumam estar presentes. A hiperêmese gravídica é a segunda causa mais frequente de internação hospitalar, após o parto pré-termo.

Etiologia e fatores de risco A etiologia de náuseas e vômitos da gravidez ainda é imprecisa. Especula-se como candidatos prováveis os

hormônios placentários, gonadotrofina coriônica humana (hCG) e estrogênios, talvez inter-relacionados. Sabe-se, com certeza, que o pico dos sintomas de náuseas e vômitos da gravidez está associado ao da hCG (Figura 25.2). Além disso, hCG e estrogênios têm seus níveis elevados nas gestações gemelar e molar, reconhecidamente relacionadas com o exagero de náuseas e vômitos da gestação. Entre os fatores de risco, podem ser citadas a história de hiperêmese gravídica em gestação anterior, a história familiar (mãe, irmã) e a gravidez de feto feminino. É provável que o conceito de que náuseas e vômitos da gravidez represente conflito psicológico tenha impedido o progresso para o conhecimento da verdadeira causa da doença (ACOG, 2004).

Quadro clínico O quadro clínico decorre, inicialmente, de perdas hidreletrolíticas; mais tarde, da desnutrição. Nas pacientes negligenciadas, a deficiência de carboidratos acelera o metabolismo dos lipídios, resultando no aparecimento de corpos cetônicos na urina: quadro denominado cetonúria. Quando a desnutrição está muito avançada, ocorre deficiência de tiamina (vitamina B1), que conduz ao quadro neurológico/psiquiátrico da síndrome de WernickeKorsakoff.

Figura 25.1 História natural de náuseas e vômitos da gravidez.

Figura 25.2 Relação entre o pico da gonadotrofina coriônica humana (hCG) e o pico dos sintomas das náuseas e dos vômitos da gravidez. A separação da hiperêmese gravídica em duas formas clínicas, de média e de grave intensidade, é clássica: • Formas médias: pacientes abandonadas na êmese simples, por 2 a 4 semanas, com perda ponderal discreta, de 5% do peso pré-gravídico; o pulso mantém-se abaixo de 100 bpm

•

Formas graves: a perda ponderal é acentuada, 6 a 8%, e o pulso mostra-se rápido, acima de 100 bpm; cetonúria pontual.

Diagnóstico diferencial Náuseas e vômitos nas primeiras 9 semanas da gravidez acometem quase todas as grávidas. Quando a paciente experimenta náuseas e vômitos após 9 semanas, outras condições, em sua maioria intercorrentes na gravidez, devem ser cogitadas (Tabela 25.1) (ACOG, 2004).

Repercussões na gravidez A encefalopatia de Wernicke, a síndrome de Mallory-Weiss, a ruptura do esôfago, o pneumomediastino e a necrose tubular aguda são importantes repercussões na gravidez (ACOG, 2004). Embora seja rara hoje em dia, a morte por hiperêmese gravídica tem sido associada à síndrome de WernickeKorsakoff. A síndrome de Wernicke corresponde à instalação de sintomas agudos como ataxia (predominantemente da marcha), disfunção vestibular, confusão e uma variedade de anormalidades da motilidade ocular frequentemente bilaterais. O quadro evolui para a condição crônica, chamada de síndrome de Korsakoff, caracterizada por perda da memória de fixação e desorientação temporoespacial, podendo ou não haver confabulações associadas. A síndrome negligenciada evolui com sequelas, por vezes, irreversíveis. O tratamento imediato com tiamina na síndrome de Wernicke é eficaz em dias a poucas semanas. A morbidade psicossocial associada à hiperêmese gravídica pode resultar em indicação para a interrupção da gravidez. Em relação ao feto, tem-se observado menor incidência de abortamento e risco aumentado de recém-nascido pequeno para a idade gestacional (PIG). Tabela 25.1

Diagnóstico diferencial de náuseas e vômitos da gravidez.

Doenças gastrintestinais Gastrenterite Hepatite Obstrução intestinal Úlcera péptica Pancreatite Colecistite Apendicite Doenças do sistema geniturinário Pielonefrite

Cálculo renal Uremia Torção do ovário Degeneração miomatosa Doenças metabólicas Cetoacidose diabética Porfiria Doença de Addison Hipertireoidismo Doenças neurológicas Lesões vestibulares Enxaqueca Tumores do SNC Outras Intoxicação/Intolerância medicamentosa Psiquiátricas Condições relacionadas com a gravidez Esteatose hepática aguda da gravidez Pré-eclâmpsia Simplificada do ACOG, 2004. No entanto, a paciente deve ser informada de que a ocorrência de náuseas e vômitos da gravidez, e mesmo da hiperêmese gravídica, na maioria das vezes, evolui com bom prognóstico materno e fetal (ACOG, 2004).

Hipertireoidismo gestacional transitório Muitas mulheres com hiperêmese gravídica apresentam níveis elevados de T4 L no soro e baixos de TSH. As anormalidades na função da tireoide resultam do estímulo do receptor TSH pelos altos níveis de hCG (ACOG, 2015). Esse hipertireoidismo fisiológico, conhecido como hipertireoidismo gestacional transitório, também pode estar associado à gravidez gemelar ou molar. Mulheres com hipertireoidismo gestacional transitório são raramente sintomáticas e o tratamento com tioamida não se revelou benéfico. Demais, o hipertireoidismo gestacional transitório não está associado a efeitos adversos na gravidez. O tratamento expectante é o adequado, normalizando-se os níveis elevados de T4L em paralelo com a queda do hCG após o 1o trimestre. Por isso não são recomendados testes rotineiros de função tireóidea em pacientes com hiperêmese gravídica.

Diagnóstico laboratorial e ultrassonográfico A maioria das pacientes com náuseas e vômitos não necessita de avaliação laboratorial. Em casos de hiperêmese gravídica, podem ser requisitados exames laboratoriais para avaliar a gravidade da doença e estabelecer o diagnóstico diferencial. Anormalidades laboratoriais na hiperêmese gravídica incluem: aumento das enzimas hepáticas (< 300 UI/l), bilirrubina sérica (< 4 mg/dℓ) e amilase e lipase séricas (aumento de até 5 vezes o limite normal). O exame de urina pode revelar aumento da densidade e cetonúria. Nos casos de hiperêmese gravídica, a ultrassonografia é útil para identificar gestação gemelar ou molar.

Tratamento O uso de suplemento multivitamínico no início da gravidez pode reduzir a intensidade de náuseas e vômitos, e simples mudanças alimentares (refeições fracionadas e ricas em proteínas) podem resolver casos leves. O tratamento de náuseas e vômitos na gravidez está hierarquizado na Figura 25.3 e as doses de medicação são apresentadas na Tabela 25.2. Deve ser considerada de 1a linha a associação piridoxina (vitamina B6) e doxilamina (anti-histamínico H1). O uso do gengibre, em doses de até 250 mg 4 vezes/dia, tem sido efetivo para reduzir a frequência dos vômitos (ACOG, 2004; Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia [FEBRASGO], 2013). Na hiperêmese gravídica é mandatória a hospitalização. A paciente deve ser pesada e o quadro clínico é muito importante para avaliar a gravidade do caso; os exames laboratoriais, em geral, não são obrigatórios. A alimentação oral é suspensa. O antiemético de eleição é a ondansetrona, na dose de 4 mg por via intravenosa (IV) de 12/12 h. Este fármaco foi recentemente liberado para uso na gravidez. A esse propósito, Carstairs (2016), por meio de uma revisão sistemática, conclui que os riscos de defeitos neonatais, especialmente cardíacos, com a ondansetrona parecem ser baixos. Mas o tratamento com a ondansetrona para as náuseas e vômitos da gravidez deve ser reservado para as mulheres cujos sintomas não foram adequadamente resolvidos com outros métodos. Siminerio et al. (2016) opinam que os dados existentes não suportam a restrição do tratamento com a ondansetrona na gravidez. Os benefícios maternos no tratamento das náuseas e vômitos e da hiperêmese com a ondansetrona superam possíveis riscos.

Figura 25.3 Tratamento hierarquizado de náuseas e vômitos na gravidez. Tabela 25.2

Tratamento farmacológico das náuseas e dos vômitos na gravidez.

Medicação

Dose oral

Comentário

Piridoxina 10 a 25 mg 8/8 h + doxilamina 25 mg ao Vitamina B6 (piridoxina) + doxilamina

deitar; 12,5 mg pela manhã e à noite, se

Medicação de 1a linha

necessário Doxilamina (anti-histamínico)

12,5 a 25 mg 8/8 h

–

Prometazina (fenotiazínico)

25 mg 4/4 h ou 8/8 h

–

Metoclopramida

10 mg 6/6 h

–

Ondansetrona

4 a 8 mg 6/6 h

–

Metilprednisolona

16 mg 8/8 h por 3 dias; reduzir durante 2 semanas

Proibida no 1o trimestre; VO ou IV

Gengibre

125 a 250 mg 6/6 h

–

A administração de corticoide na hiperêmese gravídica deve ser cautelosa, respeitando-se o 1o trimestre da gravidez. O esquema usual é a metilprednisolona, na dose de 16 mg por via oral ou intravenosa de 8/8 h, por 3 dias. Para aquelas que respondem ao tratamento, a dose deve ser reduzida, progressivamente, no prazo de 2 semanas. É razoável tentar inicialmente a alimentação enteral (ACOG, 2004). A hidratação intravenosa é indicada para pacientes que não toleram a alimentação oral ou com sinais clínicos de desidratação. A hidratação intravenosa é feita com solução fisiológica ou lactato de Ringer, com aporte de glicose e de vitaminas, especialmente tiamina (vitamina B1) (100 mg de tiamina/litro de solução). A reposição de potássio raramente é necessária. A nutrição parenteral causa risco significativo de 25% de infecção no cateter de administração. A retomada da alimentação oral deve ser gradual, e após cessados os vômitos por, no mínimo, 48 h. Atualmente, o abortamento terapêutico tem indicação excepcional, apenas nos casos não responsivos ao tratamento clínico adequado, e para salvar a vida da paciente.

Bibliografia suplementar Abas MN, Tan PC, Azni N, Omar SW. Ondansetron compared with metoclopramide for hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol 2014; 123: 1272. American College of Obstetricians and Gynecologists. Nausea and vomiting of pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 52. Obstet Gynecol 2004; 103: 803. American College of Obstetricians and Gynecologists. Thyroid disease in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 148. Obstet Gynecol 2015; 125: 996. Carstairs SD. Ondansetron use in pregnancy and birth defects. A systematic review. Obstet Gynecol 2016, em impressão. FEBRASGO. Como lidar com náuseas e vômitos na gestação: recomendações da Federação das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, 2013. Groot LD, Abalovich M, Alexander EK et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an evidence society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 2543. Mestman JH. Hyperthyroidism in pregnancy. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2012; 19: 394. Niebyl JR. Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med 2010; 363: 1544. Pasternak B, Svanstrom H, Hviid A. Ondansetron in pregnancy and risk of adverse outcomes. NEJM 2013; 368:814. Siminerio LL, Bodnar LM, Venkataramanan R, Caritis SN. Ondansetron use in pregnancy. Obstet Gynecol 2016; 127:873.

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Nótula histórica Classificação da hipertensão na gravidez Etiopatogenia Fisiopatologia Diagnóstico Predição Prevenção Prognóstico Tratamento Conduta Bibliografia suplementar

Não fazer nada não é mais uma opção. Montenegro, 2016 A toxemia gravídica é uma doença multissistêmica que costuma ocorrer na segunda metade da gestação, caracterizada por hipertensão e proteinúria. Nas suas formas graves, instala-se a convulsão, e a doença antes chamada pré-eclâmpsia, passa a ser denominada eclâmpsia. A pré-eclâmpsia é um processo dinâmico; a caracterização de “pré-eclâmpsia leve” aplica-se apenas ao momento do diagnóstico, pois a toxemia, por natureza, é progressiva. Para o tratamento adequado da doença, é mandatória a reavaliação frequente para surpreender sinais graves de comprometimento. Além disso, sabe-se que a pré-eclâmpsia pode piorar ou se apresentar pela primeira vez no pós-parto, tornando-se cenário maior para

efeitos adversos maternos. A toxemia gravídica é a doença mais importante em Obstetrícia, sendo a maior causa de mortalidade materna e perinatal. Na Maternidade-Escola da UFRJ, no biênio 2011-2012, incidiu em aproximadamente 6,7% das grávidas (Bilda et al., 2016). Nos Estados Unidos, a incidência da toxemia elevou-se de 25% nas duas últimas décadas, atingindo cifras de 5 a 10%, em face do aumento da hipertensão, diabetes, obesidade, gravidez gemelar e idade materna avançada. Aproximadamente 70% dos distúrbios hipertensivos na gravidez são provenientes da toxemia e 30% são decorrentes de hipertensão crônica. A hipertensão crônica incide em 5% das gestações e está associada à morbidade fetal na forma do crescimento intrauterino restrito (CIR) e à morbidade materna manifesta por grave elevação da pressão sanguínea. Todavia, as morbidades materna e fetal aumentam dramaticamente quando a pré-eclâmpsia é precoce (< 34 semanas) ou superajuntada à hipertensão crônica. A hipertensão crônica tem particularidades próprias e será tratada no Capítulo 46. Na América Latina e no Caribe, incluindo o Brasil, os distúrbios hipertensivos destacam-se como a principal causa de mortalidade materna (∼26%), e nos países desenvolvidos, a segunda mais importante (∼16%) (WHO, 2006). Publicação mais recente (Nakimuli et al., 2014) revela que a pré-eclâmpsia/eclâmpsia é mais comum e mais grave em mulheres de descendência africana. Hoje também há evidências claras de que a pré-eclâmpsia, especialmente a de início precoce, está associada à doença cardiovascular (DCV) ao longo da vida.

Nótula histórica O perigo das convulsões na gravidez é mencionado desde os primórdios da Medicina em textos chineses, egípcios e gregos da Antiguidade. A mais antiga referência de que se tem notícia é de um papiro egípcio datado de 2200 a.C. Hipócrates, em seu livro sobre a “doença sagrada” (epilepsia), escreveu: “é provado ser fatal em gestante, caso apresente convulsões sem nenhuma doença aguda.” O Coan Prognosis (400 a.C.), que alguns acreditam ser da era pré-hipocrática, aludiu à eclâmpsia: “a grávida com sonolência, cefaleia acompanhada de desmaios e convulsões geralmente culmina com graves desfechos” (Chesley, 1984; Souza et al., 2006). O termo eclâmpsia aparentemente surgiu em 1619 no tratado de Ginecologia de Varandaeus. Esta palavra se origina do grego eklampein, que significa “surgir de repente” ou “prenúncio brilhante” (Souza et al., 2006). Normalmente atribui-se a François Bossier de Sauvages a diferenciação entre epilepsia e eclâmpsia. Em 1739, de Sauvages escreveu que a epilepsia é crônica, recorrente ao longo dos anos, e reservou o termo eclâmpsia para descrever os casos de causa aguda. Anos mais tarde ele definiu a eclâmpsia parturientium, cuja descrição atribuiu a Mauriceau (Chesley, 1984). François Mauriceau, apesar de não ter diferenciado a eclâmpsia da epilepsia, reconheceu a importância da patologia, conseguindo identificar muitas de suas características em seu livro de aforismos publicado em 1694. São notáveis suas observações que se seguem. O risco de morte de mãe e feto é maior quando a mãe não recobra a consciência entre as convulsões. Primigestas apresentam risco maior de convulsões que multíparas. Convulsões durante a gestação são mais perigosas que aquelas iniciadas após o parto. As convulsões são mais perigosas quando o feto está morto do que quando está vivo. Após Mauriceau ter trazido luz ao conhecimento da toxemia, outros seguiram seus luminosos passos. De la Motte reconheceu, pioneiramente, em 1722, o benefício do parto no tratamento das convulsões. Puzos descreveu pormenorizadamente as convulsões na gravidez em 1759 e advogou a indução do parto para tratá-la. Em 1843, Lever & Simpson descobriram a associação entre proteinúria e eclâmpsia, seguidos pelas observações de Ballantyne e Briggs e Cook no final do século 19 e início do século 20, respectivamente, para reconhecimento da hipertensão como integrante da síndrome. Por fim, Zangemeister cunhou a tríade que por quase um século

caracterizou a toxemia: hipertensão, edema e proteinúria.

Classificação da hipertensão na gravidez Será adotada a classificação da Força-tarefa sobre Hipertensão na Gravidez, registrada pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), em 2013. A hipertensão na gravidez é classificada em apenas 4 categorias: (1) pré-eclâmpsia/eclâmpsia; (2) hipertensão crônica (de qualquer causa); (3) hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada; e (4) hipertensão gestacional. A Força-tarefa eliminou a dependência de proteinúria para o diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. Na ausência de proteinúria, a pré-eclâmpsia grave é diagnosticada como hipertensão associada a trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000/mm3), alteração na função hepática (elevação das enzimas transaminases de 2 vezes a concentração normal), desenvolvimento de insuficiência renal (creatinina no soro > 1,1 mg/dℓ ou sua duplicação, inexistente outra doença renal), edema de pulmão e distúrbios cerebrais ou visuais (Tabela 26.1). A hipertensão gestacional é a elevação da pressão sanguínea após 20 semanas de gestação, na ausência de proteinúria ou das alterações sistêmicas já descritas. A hipertensão crônica é aquela que antecede a gravidez; e, a pré-eclâmpsia superajuntada é a hipertensão crônica associada à pré-eclâmpsia.

Etiopatogenia Doença em três estágios É proposto um mecanismo imune da pré-eclâmpsia em 3 estágios (Redman & Sargent, 2010) (Figura 26.1). A princípio haveria um estágio 0, pré-concepcional, no qual se acentua a importância do sêmen paterno. A exposição pré-concepcional ao sêmen/líquido seminal apresenta antígenos paternos ao complexo maior de histocompatibilidade (major histocompatibility complex [MHC]), induzindo a acumulação de células T regulatórias e tornando a mãe tolerante aos aloantígenos feto-paternos. A incapacidade dessa imunorregulação aumentaria o risco de pré-eclâmpsia. Essa teoria explicaria por que a pré-eclâmpsia é mais comum na primeira gravidez e por que gestações subsequentes com o mesmo parceiro oferecem proteção à doença. Tabela 26.1

Critérios diagnósticos de pré-eclâmpsia. Sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 90 mmHg, em duas ocasiões espaçadas de no mínimo 4 h, após 20 semanas da gravidez, em mulher com pressão arterial prévia normal

Pressão sanguínea Sistólica ≥ 160 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg, confirmada em intervalo curto (minutos) para iniciar a terapia anti-hipertensiva imediata E ≥ 300 mg/24 h Proteinúria

Relação proteína/creatinina ≥ 0,3 (ambas em mg/dℓ) Fita = 1+ (utilizada apenas ausentes os métodos quantitativos)

OU Na ausência de proteinúria, qualquer um dos seguintes:

Trombocitopenia

Contagem de plaquetas < 100.000/mm3

Insuficiência renal

Creatinina no soro > 1,1 mg/dℓ ou a sua duplicação, na ausência de outras doenças renais

Comprometimento da função hepática

Elevação das transaminases de duas vezes a concentração

Edema de pulmão Sintomas cerebrais ou visuais ACOG, 2013. O estágio 1 é o da desregulação imunológica, resposta parcial da tolerância materna ao trofoblasto. O estágio 2 caracteriza a placentação defeituosa, na qual tomariam parte, além do trofoblasto extravilositário, as células natural killer (NK) e os macrófagos. A placentação defeituosa conduz ao estresse oxidativo e à liberação aumentada na circulação materna de diversos fatores. Finalmente, o estágio 3 é o da reação inflamatória materna sistêmica exaltada e o da disfunção endotelial, que conduzem ao diagnóstico clínico da pré-eclâmpsia – hipertensão e proteinúria.

Placentação ■ Desenvolvimento da circulação uteroplacentária Até pouco tempo, não havia consenso a respeito da origem das artérias basais – na decídua ou no miométrio –, pois esse ponto é considerado a linha de demarcação entre as artérias radiais e as espiraladas (Figura 26.2). Contudo, observações decorrentes de biopsias de leito placentário confirmaram a origem miometrial das artérias basais, que nutriam tanto a porção interna do miométrio como o endométrio basal. Por conseguinte, passou-se a adotar a designação espiraladas para as artérias miometriais internas. As artérias do endométrio e do terço superficial do miométrio, que formam o suprimento final de sangue à placenta, são as artérias espiraladas (Figura 26.3). As paredes das artérias espiraladas têm constituição normal, com tecido elástico e muscular similar ao de outras artérias médias/pequenas do restante do corpo, e são vasoativas. Para conduzir o aumento do fluxo sanguíneo uterino 10 vezes maior que ocorre na gravidez, essas artérias são transformadas em vasos complacentes, de baixa resistência. É o que se chama de alterações vasculares fisiológicas ou remodelação vascular, fenômeno resultante da interação entre o trofoblasto extravilositário e os vasos maternos, processo fundamental para o desenvolvimento adequado da gestação. Esse processo de remodelação vascular fisiológica das artérias espiraladas durante a gestação envolve segmentos da decídua da zona de junção (ZJ) miometrial. A placentação profunda defeituosa, descrita primeiramente na pré-eclâmpsia e no crescimento intrauterino restrito (CIR), foi caracterizada por remodelação ausente ou incompleta do segmento da ZJ das artérias espiraladas.

Figura 26.1 Teoria imunológica da pré-eclâmpsia. A pré-eclâmpsia desenvolve-se em estágios e apenas o último revela a doença clínica, gerada por resposta inflamatória sistêmica materna, não específica, secundária ao estresse oxidativo placentário. A adaptação materna aos aloantígenos fetopaternos é comum nos estágios iniciais. Após a concepção, células T regulatórias que interagem com a indoleamina 2,3-dioxigenase, junto com o reconhecimento pelas células NK deciduais do HLA-C fetal situado no trofoblasto extravilositário, podem, pela imunorregulação, facilitar a placentação. A falência parcial desse mecanismo (desregulação imunológica) é capaz de determinar placentação defeituosa e perfusão uteroplacentária insuficiente. (Adaptada de Redman & Sargent, 2010.)

Figura 26.2 Anatomia vascular do útero grávido de acordo com Ramsey & Donner (1980) e Brosens et al. (1967). Em virtude da incerteza sobre o local da origem das artérias basais, Ramsey considerava todo o segmento miometrial como artéria radial. Após confirmação posterior da origem profunda das artérias basais, as artérias espiraladas foram reconhecidas como portadoras de segmentos tanto miometriais como deciduais. (Adaptada de Pijnenborg et al., 2006.) Nos últimos anos, a placentação profunda defeituosa passou a ser associada a inúmeras doenças obstétricas, tais como pré-eclâmpsia, CIR, parto pré-termo, ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMP), descolamento prematuro da placenta (DPP) e abortamento tardio, que compõem o capítulo das “Grandes Síndromes Obstétricas “ (Brosens et al., 2011).

Remodelação fisiológica das artérias espiraladas

Identificadas as alterações fisiológicas das artérias espiraladas no leito placentário, atribui-se ao trofoblasto a ação destruidora na musculatura vascular e na membrana elástica do vaso. Embora o músculo liso vascular tornese desorganizado antes da chegada do trofoblasto endovascular, essa desorganização é estimulada pelo trofoblasto intersticial. Outro aspecto relevante a se considerar é a invasão endovascular na ZJ miometrial, considerada a 2a onda de migração trofoblástica, que ocorre 4 semanas após a 1a. As cinco fases da remodelação vascular das artérias espiraladas podem ser resumidas da seguinte maneira (Figura 26.4): • Fase 1: início da remodelação vascular com vacuolização do endotélio e tumescência das células musculares lisas • Fase 2: invasão do trofoblasto intersticial no estroma e no tecido perivascular, induzindo desorganização na camada vascular e fragilidade na lâmina elástica das artérias espiraladas • Fase 3: ondas de migração do trofoblasto endovascular que invadem o lúmen das artérias espiraladas • Fase 4: modificações fisiológicas caracterizadas pela incorporação das células trofoblásticas na parede vascular, juntamente com substância fibrinoide, substituindo a camada muscular e a lâmina elástica • Fase 5: regeneração vascular com reendotelização e espessamento subintimal, determinado pela presença das células miointimais (miofibroblastos) alfa-actina-imunopositivas. A 1a onda de migração trofoblástica, iniciada com 8 semanas, completa-se por volta de 10 semanas da gravidez e a 2a onda ocorre a partir 14 semanas, de maneira que o trofoblasto endovascular ativo ainda é visto na vasculatura espiralada até 24 semanas.

Figura 26.3 Anatomia da circulação uteroplacentária. (Adaptada de Romero et al., 2000.)

Figura 26.4 Diversas fases da remodelação da artéria uterina a partir do estado não gravídico. A fase inicial na remodelação vascular (fase 1) consiste na vacuolização endotelial e na tumescência de algumas células musculares. A invasão do estroma e do tecido perivascular pelo trofoblasto intersticial está associada a posterior desorganização das células musculares lisas vasculares (fase 2). Apenas o trofoblasto endovascular aparece (fase 3). O trofoblasto torna-se embebido dentro da parede vascular pela substância fibrinoide, que substitui o músculo liso vascular original (fase 4). Finalmente, ocorre a reendotelização, que é acompanhada pelo “acolchoamento” subintimal, determinado pelo aparecimento das células miointimais (miofibroblastos) alfa-actinaimunopositivas (fase 5). (Adaptada de Pijnenborg et al., 2006; Staff et al., 2010.)

Placentação defeituosa Na pré-eclâmpsia, pouquíssimas artérias espiraladas exibem transformação completa no seu segmento miometrial, ou seja, está praticamente ausente a 2a onda de migração trofoblástica (Figura 26.5). Além disso, especialmente na pré-eclâmpsia com CIR, muitas artérias espiraladas miometriais não transformadas exibem lesões obstrutivas de aterose aguda, descritas pela primeira vez por Zeek & Assali, em 1950, levando a maior estreitamento do lúmen do vaso e a risco aumentado de trombose, com consequente infarto de áreas placentárias.

Disfunção endotelial Desde o trabalho seminal de Roberts (1998) sabemos que a pré-eclâmpsia está acompanhada de placentação defeituosa e disfunção endotelial. O 3o estágio na etiopatogênese da pré-eclâmpsia envolve resposta materna com ativação global do sistema inflamatório e disfunção da célula endotelial. A disfunção endotelial sistêmica é a causa de outras condições que caracterizam a pré-eclâmpsia, como hipertensão e proteinúria. Especificamente, o vasospasmo determina a

hipertensão, o aumento da permeabilidade capilar glomerular causa a proteinúria, os distúrbios na expressão endotelial de fatores da coagulação resultam em coagulopatias, e a vasoconstrição e a isquemia da lesão endotelial podem conduzir à disfunção hepática. A biopsia renal das pacientes toxêmicas revela o edema difuso da célula endotelial glomerular conhecido como endoteliose capilar glomerular, expressão da disfunção endotelial glomerular considerada por muitos a lesão patognomônica da toxemia. Evidências indicam que o estresse oxidativo pode representar um ponto de convergência para diversos fatores potencialmente determinantes da disfunção endotelial. Há indícios de que a placenta seja a principal fonte das espécies reativas de oxigênio (ROS) que iniciam os eventos fisiopatológicos. O perfil lipídico das mulheres com pré-eclâmpsia também predispõe ao estresse oxidativo. Ácidos graxos livres, triglicerídeos (Gallos et al., 2013) e lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL) estão elevados. A lipoproteína de baixa densidade (LDL) na sua fração pequena (LDL-pequeno) também está aumentada, o que favorece a sua oxidação (oxLDL). Fatores antiangiogênicos placentários, como o FMC-like tirosinoquinase-1 solúvel (sFlt-1), estão superexpressados na toxemia. O sFlt-1 é uma variante do Flt-1, que é receptor do fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) e do fator de crescimento placentário (PlGF). O sFlt-1, por meio de seu domínio ligante, interage com o VEGF e o PlGF na corrente sanguínea, impedindo a ligação desses fatores angiogênicos com os seus receptores de membrana do endotélio (Figura 26.6). Assim, o sFlt-1 age como antagonista dos fatores do crescimento e sua concentração encontra-se elevada 5 a 6 semanas antes do aparecimento clínico da toxemia.

Figura 26.5 Placentação normal e defeituosa na pré-eclâmpsia, com ausência da 2a onda de migração trofoblástica. O VEGF é bem conhecido por suas propriedades pró-angiogênicas e vasodilatadoras, estando a última associada à produção aumentada de óxido nítrico (NO) e de prostaciclina (PGI2), moléculas de sinalização diminuídas na pré-eclâmpsia. O VEGF mantém a saúde da célula endotelial glomerulorrenal e sua diminuição explicaria a endoteliose capilar glomerular. Por isso, neutralizando VEGF e PlGF, o sFlt-1 em excesso pode contribuir para a patogênese da síndrome materna da pré-eclâmpsia. A endoglina solúvel (sEng) seria outro fator que poderia agir em conjunto com o sFlt-1, amplificando a disfunção endotelial ao inibir, além do VEGF, o fator de crescimento transformador b (TGF-b) (Figura 26.7).

A produção privilegiada de tromboxano A2 (TxA2) na gravidez toxêmica é tradicionalmente descrita. O TxA2 é um vasoconstritor potente, que estimula a agregação plaquetária e a contração uterina, reduzindo o fluxo sanguíneo uteroplacentário. O PGI2, por sua vez, é vasodilatador, inibidor da agregação plaquetária e da contratilidade uterina, promovendo aumento da circulação uteroplacentária. Em suma, enquanto na gravidez normal há predomínio do PGI2 em relação ao TxA2, na gravidez toxêmica a situação inverte-se. Por fim, é no 3o estágio que aparecem as manifestações clínicas da síndrome da pré-eclâmpsia, que possibilitam o seu diagnóstico: hipertensão e proteinúria. Esse estágio representa a resposta sistêmica materna à placentação defeituosa gerada pela falha na invasão trofoblástica, mediada pela desregulação imunológica (Figura 26.8).

Teoria genética da pré-eclâmpsia focada na placentação defeituosa A Figura 26.9 explica as interações KIR materno (killer-cell immunoglobulin-like receptors)/HLA-C fetal (human leucocyte antigen), no local da placentação, que podem levar à remodelação defeituosa das artérias espiraladas pelo trofoblasto (Nakimuli et al., 2014).

Figura 26.6 Pré-eclâmpsia e fatores angiogênicos. O Flt-1 solúvel (sFlt-1), fator antiangiogênico secretado pela placenta pré-eclâmptica em grande quantidade, causa disfunção endotelial por antagonizar o fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) e o fator do crescimento placentário (PIGF). (Adaptada de Karumanchi et al., 2005.)

Figura 26.7 A pré-eclâmpsia é um “estado antiangiogênico”. Durante a gravidez normal, a saúde vascular é mantida por meio da atuação do fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) e do fator de crescimento

transformador b (TGF-b) sobre a vasculatura. Na pré-eclâmpsia, a secreção de sFlt-1 e sEng inibe o VEGF e o TGF-b, impedindo-os de atuar no endotélio, o que resulta em disfunção endotelial com produção diminuída de prostaciclina, óxido nítrico e secreção de proteínas pró-coagulantes. (Adaptada de Karumanchi & Epstein, 2007.)

Figura 26.8 Os 3 estágios da pré-eclâmpsia. Os estágios 1 e 2 levam à perfusão uteroplacentária deficiente e ao estresse oxidativo. O estresse oxidativo e a resposta inflamatória associada (estágio 3) conduzem às manifestações clínicas da pré-eclâmpsia. (Adaptada de Redman & Sargent, 2010.)

Fisiopatologia Alterações renais Na gravidez normal, a taxa de filtração glomerular renal (TFG) aumenta cerca de 40 a 60% no 1o trimestre, resultando em queda nos níveis de ureia, creatinina e ácido úrico sanguíneos. Na pré-eclâmpsia, a TFG diminui entre 30 e 40% em relação aos valores não gravídicos. Conforme mencionado anteriormente, a endoteliose capilar glomerular é a lesão mais característica da toxemia (Spargo et al., 1959). A microscopia eletrônica revela acentuada tumefação das células endoteliais, praticamente obliterando o lúmen dos capilares. O citoplasma mostra deposição de fibrina que se dirige à membrana basal, resultante do lento e prolongado processo de coagulação intravascular disseminada (CID). A patogênese da proteinúria envolve essencialmente a endoteliose capilar glomerular. A elevação do ácido úrico (> 5,5 a 6,0 mg/dℓ) é constante a partir do 3o trimestre, e muitos a consideram indicadora de gravidade da doença, tema ainda polêmico na literatura (Roberts et al., 2012). A insuficiência renal do tipo necrose tubular aguda é rara, e quando ocorre geralmente está associada ao DPP ou à síndrome HELLP. A oligúria (< 500 mℓ/24 h) é secundária à hemoconcentração e à diminuição do fluxo sanguíneo renal.

Figura 26.9 Interações KIR materno (killer-cell immunoglobulin-like receptors)/HLA-C fetal (human leucocyte antigen) no local da implantação. Nesses 2 cenários, a mãe é HLA-C1 homozigota e o feto tem um alelo HLA-C2 proveniente do pai. Se a mãe tem o genótipo KIR AA, com forte KIR inibidor para HLA-C2 (KIR2DL1), a placentação será defeituosa. No entanto, se a mãe tem genótipo KIR AB ou BB, contendo KIR ativador para HLAC2 (KIR2DS1), as células natural killer (NK) são ativadas a produzir quantidades elevadas de citocinas e quimiocinas (p. ex., fator estimulador de colônias de granulócitos/macrófagos – G-CSF) que reforçam a remodelação das artérias espiraladas pelo trofoblasto. (Adaptada de Nakimuli et al., 2014.)

Alterações vasculares A principal alteração vascular é a disfunção endotelial, que condiciona o vasospasmo, provavelmente, em decorrência da menor biodisponibilidade de NO e de PGI2, outra substância vasodilatadora. Apesar dessa redução, há ainda acréscimo de TxA2, fator vasoconstritor. Também há registro de maior sensibilidade à angiotensina II na toxemia, ao contrário do que ocorre na gravidez normal, quando há menor reatividade a essa substância. O vasospasmo é o responsável pela hipertensão e leva à lesão vascular generalizada, que, junto à hipoxia, dos tecidos, conduz à necrose hemorrágica de diversos órgãos.

Alterações cardíacas A atividade contrátil do miocárdio raramente está alterada, não obstante o achado recente de que mulheres com pré-eclâmpsia, particularmente aquelas com CIR placentário precoce associado, exibem doença vascular subclínica, caracterizada por disfunção cardíaca e endotelial (Stergiotou et al., 2015). Nas pacientes com pré-eclâmpsia grave, a hipertensão pode se exacerbar e há risco de edema do pulmão, especialmente quando se faz administração vigorosa de líquidos intravenosos.

Alterações hepáticas

Particularmente na síndrome HELLP, caracterizada adiante, há necrose hemorrágica periporta, com depósitos de material fibrinoide nos sinusoides hepáticos e aumento das enzimas hepáticas. Raramente ocorre hemorragia intra-hepática, com hematoma subcapsular, responsável pela dor no quadrante superior do abdome, e que dificilmente se rompe.

Alterações cerebrais Apesar de o aparecimento da convulsão ser relacionado com a gravidade do processo toxêmico, muitas mulheres têm predisposição à eclâmpsia. Até pouco tempo, considerava-se a convulsão da eclâmpsia algo decorrente de vasospasmo cerebral e isquemia. Atualmente, sabe-se que a causa primária da lesão cerebral é a pressão de perfusão elevada (encefalopatia hipertensiva). Esse aumento da perfusão cerebral conduz a barotrauma cerebral e edema vasogênico. A necropsia dos casos fatais revela, ao se analisar o cérebro, edema, necrose hemorrágica e hemorragia difusa, além de trombos plaquetários intravasculares. A hemorragia cerebral é a causa mais importante de morte materna na toxemia. O edema subcortical, mais bem visualizado por ressonância magnética (RM), acomete tipicamente a matéria branca dos lobos parietal e occiptal, e tem sido referido como (leuco)encefalopatia posterior reversível. Essa encefalopatia típica dos casos de eclâmpsia pode ser encontrada também em quase 20% das mulheres com préeclâmpsia grave, exigindo que toda toxêmica com sintomas neurológicos seja submetida à RM. Embora os distúrbios visuais sejam comuns na pré-eclâmpsia grave, a amaurose é rara. O descolamento da retina costuma ser unilateral e dificilmente causa perda total da visão. Tanto a amaurose como o descolamento da retina regridem espontaneamente dentro de 1 semana de pós-parto.

Alterações sanguíneas O desenvolvimento de trombocitopenia (< 100.000/mm3) é sugestivo de síndrome HELLP, podendo acarretar hemorragia cerebral e hepática, assim como sangramento excessivo no parto, especialmente quando cesariano. Especula-se que a causa da trombocitopenia seja a deposição acentuada de plaquetas nos locais de lesão endotelial. Na síndrome HELLP, há ativação intravascular das plaquetas e lesão endotelial, com ativação de TxA2 e queda de PGI2. A hemólise microangiopática, marca registrada da síndrome, revela-se no esfregaço do sangue periférico. Ao atravessarem vasos com a íntima lesionada por depósitos de fibrina, as hemácias mostram alterações na sua forma, sendo então conhecidas como esquizócitos. Na pré-eclâmpsia a hemoconcentração é pontual; mulheres com pré-eclâmpsia não apresentam hipervolemia fisiológica da gravidez, mas contração do espaço intravascular. O hematócrito, por isso, é habitualmente elevado pela hemoconcentração, mas pode ser baixo se houver hemólise na síndrome HELLP.

Alterações hidreletrolíticas A gestante toxêmica retém sódio e água em quantidades superiores às da grávida normal, mas a concentração sanguínea de eletrólitos não está alterada. Na gestação normal, é observado edema gravitacional na região perimaleolar, especialmente no final do dia, estando relacionado com o aumento da pressão venosa dos membros inferiores. O edema cessa durante a noite, quando a gestante, ao se posicionar em decúbito lateral esquerdo, faz desaparecer a compressão da veia cava inferior pelo útero grávido. O edema generalizado é o habitualmente associado ao processo toxêmico. Precede-o o aumento insólito de peso e é mais comum nos dedos das mãos e na face. Embora típico nas pacientes com toxemia, é visto em grávidas normais também. Estudos em mulheres não toxêmicas mostram que metade delas relata edema em

alguma fase da gravidez, sendo generalizado em um terço dos casos. Por esse motivo, o edema não é mais visto como critério para a caracterização da pré-eclâmpsia.

Alterações uteroplacentárias A circulação uteroplacentária está reduzida na toxemia de 40 a 60%, o que explica a incidência expressiva de grandes infartos placentários (> 3 cm), pequeno crescimento da placenta e seu descolamento prematuro, determinantes do sofrimento fetal crônico e da elevada mortalidade perinatal. Além da já mencionada ausência da 2a onda de migração trofoblástica, a placenta na pré-eclâmpsia exibe alterações vasculares com intrigantes similaridades às da doença ateroesclerótica. No endotélio vascular das artérias espiraladas que não sofreram alterações fisiológicas, há lesões típicas conhecidas como aterose aguda, com necrose fibrinoide, disrupção do endotélio, agregação plaquetária e acúmulo de macrófagos cheios de lipídios. O DPP incide em 1:20 casos de pré-eclâmpsia, e em apenas 1:130 casos nas gestantes normotensas. Quanto mais intenso o processo toxêmico, maior é a possibilidade de acidente hemorrágico grave, conhecido como apoplexia uteroplacentária (Capítulo 31). Na pré-eclâmpsia, a atividade uterina está aumentada e é responsável pela maior incidência de parto prétermo. A sensibilidade do útero à ocitocina também se mostra elevada. Durante o parto, é comum a hipersistolia.

Alterações fetais Em decorrência da redução do fluxo sanguíneo uteroplacentário ou do infarto, o feto pode apresentar CIR e sinais de sofrimento, e há registros pontuais de oligoidramnia. É maior a incidência de recém-nascido pequeno para a idade gestacional (PIG). A associação toxemia/CIR constitui o chamado modelo toxêmico, caracterizado por constrição das arteríolas do sistema viloso terminal, com repercussões evidentes no Doppler da artéria umbilical (diástole zero/reversa) (Capítulo 37). A Figura 26.10 resume os principais aspectos fisiopatogênicos encontrados na toxemia gravídica.

Diagnóstico Ainda é válido o critério da pressão sanguínea registrado em recomendações anteriores (ACOG, 2002). A Força-tarefa (ACOG, 2013) define proteinúria como a excreção de proteína ≥ 300 mg/24 h de urina ou a relação proteína/creatinina ≥ 0,3 (ambas medidas em mg/dℓ). O diagnóstico de fita da proteinúria deve ser desencorajado, a menos que não se disponha de métodos quantitativos; o ponto de corte é o de 1+ (Tabela 26.2). Em função de investigações recentes que evidenciam a mínima correlação entre a quantidade de proteína na urina e o prognóstico da pré-eclâmpsia, a proteína maciça (> 5 g/24 h) foi eliminada do diagnóstico da préeclâmpsia grave. O CIR também foi desconsiderado como sinal indicativo de pré-eclâmpsia grave.

Pré-eclâmpsia superajuntada Em mulheres com hipertensão crônica, o maior desafio talvez seja reconhecer a pré-eclâmpsia superajuntada, condição geralmente associada a desfechos maternos e fetais adversos (ACOG, 2013). Além disso, é preciso distinguir mulheres com pré-eclâmpsia superajuntada sem sinais graves (apenas hipertensão e proteinúria), que necessitam somente de observação, daquelas com pré-eclâmpsia superajuntada grave (envolvimento sistêmico, além de hipertensão e proteinúria), nas quais está indicada a intervenção. São sinais que caracterizam a pré-eclâmpsia superajuntada: proteinúria, hemólise, cefaleia, escotomas, aumento das enzimas hepáticas, trombocitopenia (síndrome HELLP) (ACOG, 2002, 2013), Doppler das artérias uterinas anormal (incisura bilateral).

Síndrome HELLP

Trata-se de uma forma grave de pré-eclâmpsia, caracterizada por hemólise (H – hemolysis), elevação das enzimas hepáticas (EL – elevated liver) e baixa de plaquetas (LP – low platelets). A síndrome HELLP costuma desenvolver-se de maneira repentina durante a gravidez e em cerca de 20% dos casos de pré-eclâmpsia grave.

Figura 26.10 Sumário da patogênese da pré-eclâmpsia. Fatores imunológicos e outros podem causar placentação defeituosa, que, por sua vez, libera fatores antiangiogênicos (como sFlt1 e sEng) e outros mediadores inflamatórios que induzem hipertensão, proteinúria e outras complicações. (Adaptada de Karumanchi et al., 2005.) ▶ Quadro clínico. O quadro clínico típico é o da grávida na metade da gestação com dor epigástrica ou no quadrante superior direito, particularmente se associada a náuseas e vômitos. Hipertensão e proteinúria podem não estar presentes. Tabela 26.2

Caracterização da pré-eclâmpsia grave (qualquer um desses sinais).

Pressão sistólica (PS) ≥ 160 mmHg ou pressão diastólica (PD) ≥ 110 mmHg, em duas ocasiões espaçadas de no mínimo 4 h, com a paciente em repouso no leito (a

menos tenha sido iniciado o anti-hipertensivo) Trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000/mm3) Comprometimento da função hepática caracterizada por aumento anormal das enzimas hepáticas (duas vezes a concentração normal), dor intensa no quadrante superior direito ou no epigástrio (não responsiva à medicação e/ou não explicada por outros diagnósticos) Insuficiência renal progressiva (creatinina no soro > 1,1 mg/dℓ ou a sua duplicação, na ausência de outras doenças renais) Edema de pulmão Sintomas cerebrais ou visuais ACOG, 2013. ▶ Diagnóstico. O diagnóstico da síndrome HELLP é mais fácil em grávidas com o quadro clínico de préeclâmpsia grave que apresentem a tríade laboratorial de anormalidades sugerindo lesão eritrocitária, disfunção/dano hepático e trombocitopenia. O nível adotado para caracterizar a trombocitopenia é o de < 100.000/mm3. A lesão/disfunção hepática é avaliada pelo aumento no soro das transaminases hepáticas (2 vezes a concentração normal). A mais grave complicação hepática é o hematoma subcapsular do fígado, especialmente quando ocorre sua ruptura. O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia ou tomografia computadorizada (TC). Por fim, a lesão eritrocitária evidenciada pela hemólise é o 3o critério laboratorial da síndrome HELLP. O valor da desidrogenase láctica (LDH) > 600 UI/l e o esfregaço sanguíneo periférico exibindo hemácias fragmentadas, com formas bizarras (esquizócitos), caracterizam o quadro laboratorial de anemia hemolítica microangiopática. ▶ Prognóstico. A mortalidade materna pode chegar a 20% e a perinatal, a 35%. Pelo menos 20% das mulheres com síndrome HELLP exibirão alguma forma de toxemia em gravidez futura.

Eclâmpsia Nos casos de eclâmpsia, além da sintomatologia descrita para a pré-eclâmpsia grave, observa-se convulsão seguida de coma. A incidência de eclâmpsia nos países em desenvolvimento ainda é elevada: 0,1 a 0,8% das gestações (Organização Mundial da Saúde [OMS, 2003]). Sintomas que prenunciam a convulsão são a cefaleia frontal (60 a 70%) e os distúrbios visuais (20 a 30%), como escotomas e visão turva. A crise convulsiva pode desencadear-se durante a gestação (50%), no decurso do parto (25%) ou do puerpério (25%). No pós-parto, após 48 h, a crise convulsiva caracteriza a eclâmpsia pós-parto tardia. Nos casos graves, com lesões hepáticas, depois da convulsão e do coma surge a icterícia, e nas pacientes com insuficiência renal aguda, despontam anúria, hematúria e hemoglobinúria. Por vezes, a paciente pode entrar direto no coma sem convulsão – eclampsia sine eclampsia.

Redefinição da pré-eclâmpsia Pela redefinição, a pré-eclâmpsia poderia ser placentária (precoce) ou materna (tardia) (Figura 26.11) (Staff et al., 2013). Não haveria pré-eclâmpsia sem disfunção endotelial, mas na forma materna estaria ausente a placentação defeituosa. Por outro lado, a placentação defeituosa poderia determinar pré-eclâmpsia placentária ou CIR/DPP, respectivamente, com ou sem disfunção endotelial. O PlGF, biomarcador produzido pelo

sinciciotrofoblasto, estaria diminuído na pré-eclâmpsia placentária (e no CIR/DPP), ou seja, na placentação defeituosa, e normal na pré-eclâmpsia materna.

Predição Doppler da artéria uterina Foi introduzido por Campbell et al. em 1983. A identificação de incisura bilateral no início da diástole, no Doppler das artérias uterinas no segundo trimestre da gestação (20 a 24 semanas), é sinal de toxemia, com valor preditivo positivo de 20% e valor preditivo negativo de quase 100% (Figuras 26.12 e 26.13) (Montenegro et al., 1998). Se for associada a relação A/B > 2,6 ou o índice de resistência (RI) > 0,58 (média das duas uterinas) à incisura bilateral, o valor preditivo positivo eleva-se para 60% e o negativo permanece o mesmo. A incisura traduz a ausência da 2a onda de migração trofoblástica. Outros utilizam igualmente o índice pulsátil (PI) > 1,45 no segundo trimestre como preditivo de toxemia.

Figura 26.11 Redefinição da pré-eclâmpsia – placentária e materna. CIR, crescimento intrauterino restrito; DPP, descolamento prematuro da placenta; PlGF, fator de crescimento placentário. (De Staff et al., 2013.) As artérias uterinas das grávidas com hipertensão crônica que não desenvolvem toxemia não apresentam incisura após 24 semanas, embora o RI possa estar elevado. Por outro lado, os casos de pré-eclâmpsia superajuntada exibem incisura bilateral no Doppler das artérias uterinas. O Doppler de uterinas no primeiro trimestre (11 a 13 semanas) tem sido o mais valorizado atualmente, por atender aos apelos da prevenção como se discutirá posteriormente. A incisura bilateral ocorre em cerca de 65% dos casos de gestações normais e não serve como sinal preditivo de toxemia. O PI da média das duas uterinas preditivo de toxemia não está bem definido, mas há indícios de que seja > 2,35 (95o porcentil) (Martin et al., 2001).

Dilatação fluxomediada da artéria braquial A dilatação fluxomediada da artéria braquial (DILA) consiste na medida do diâmetro da artéria braquial em repouso e após 5 min de compressão, com ultrassonografia de alta resolução (Figura 26.14). Cessada a compressão, ocorre hiperemia reativa, com aumento do fluxo sanguíneo local, que excita o endotélio (shear stress), e o faz liberar NO, ou outros vasodilatadores (Figura 26.15). Tem-se considerado DILA diminuída (< 10 a 15%), no 2o trimestre da gestação, como sinal preditivo de toxemia. A DILA realizada no 1o trimestre da gravidez e a sua importância na predição da pré-eclâmpsia merecem especial atenção. Weissgerber et al. (2016), em

trabalho de revisão sistemática e metanálise sobre a DILA, mostraram que o exame esteve alterado antes da pré-eclâmpsia e derrame, assim como com 3 anos de pós-parto.

Marcadores bioquímicos Em gestações entre 20 e 35 semanas com suspeita de pré-eclâmpsia, o PlGF < 100 pg/ml (5o porcentil) é sinal indicativo da necessidade de interrupção da gravidez dentro de 14 dias pela gravidade da toxemia (Chappell et al., 2013). No mesmo cenário, o valor preditivo positivo da relação sFlt1/PlGF ≥ 85 para indicar a interrupcão da gravidez dentro de 2 semanas foi de 91% (Baltajian et al., 2016).

Figura 26.12 Doppler das artérias uterinas normal. Identifica-se o local de insonação da artéria uterina no seu cruzamento com a artéria ilíaca externa pelo Doppler colorido.

Figura 26.13 Incisura bilateral das artérias uterinas na pré-eclâmpsia.

Figura 26.14 Dilatação fluxomediada da artéria braquial (DILA). (Adaptada de Correti et al., 2002.)

Figura 26.15 O endotélio normal libera óxido nítrico (NO), e outros vasodilatadores, uma vez estimulado pelo shear stress. O’ Gorman et al. (2016) na gestação de 11-13 semanas, combinando fatores maternos, pressão arterial média, Doppler da artéria uterina e PlGF, econtraram taxa de detecção de 75% para a pré-eclâmpsia pré-termo e 47% para a pré-eclâmpsia de termo, com uma taxa de falso-positivo de 10%.

Prevenção Após a recomendação da OMS (2011), do NICE (2012) e especialmente dos resultados das metanálises do grupo de Bujold e Roberge (2010, 2012a, 2012b, 2013, 2016) é, hoje, mandatório o uso do ácido acetilsalicílico em baixa dose, 100 mg/dia à noite, antes de 12 a 16 semanas e até o parto, em mulheres de risco para préeclâmpsia. As metanálises mostraram que o ácido acetilsalicílico foi capaz de reduzir a incidência da pré-eclâmpsia grave em 80 a 90%, mas não a da pré-eclâmpsia leve. Também houve queda de 60% na mortalidade perinatal, de 50% no CIR e de 65% no parto pré-termo. Como este fármaco age melhorando a remodelação vascular, sugere-se que seja utilizado o mais precocemente possível (entre 8 e 12 semanas). No grupo de alto risco para pré-eclâmpsia bastaria um critério para indicar o ácido acetilsalicílico, mas no grupo de moderado risco aconselhamos a presença de dois critérios (Tabela 26.3).

Trabalho de revisão da literatura sinalou que o ácido acetilsalicílico em baixa dose quando utilizado antes de 16 semanas da gestação reduz a incidência de pré-eclâmpsia pela metade (risco relativo, RR, 0,49), de préeclâmpsia grave de 80% (RR, 0,22), de pré-eclâmpsia precoce de 90% (RR, 0,11) e de parto pré-termo aproximadamente pela metade (RR, 0,47) (Roberge et al., 2016). Esses autores propõem dose diária de 100 a150 mg de ácido acetilsalicílico iniciado com 12 semanas da gravidez, especialmente em mulheres com hipertensão crônica e história de pré-eclâmpsia. Talvez possamos indicar igualmente o ácido acetilsalicílico nas mulheres com o Doppler de uterina alterado no primeiro trimestre da gravidez (Velauthar et al., 2014) ou a DILA anormal, especialmente no grupo de moderado risco. Roberge et al. (2016), em trabalho de revisão sistemática e metanálise, em mulheres que desenvolveram préeclâmpsia em gestação anterior, concluíram que a combinação de heparina de baixo peso molecular (HBPM) associada ao ácido acetilsalicílico de baixa dose, administrada no início da gravidez, foi superior ao ácido acetilsalicílico isolado para reduzir a incidência de pré-eclâmpsia precoce e de recém-nascido PIG. Em relação às mulheres com abortamento de repetição, não houve benefício em termos de incidência de pré-eclâmpsia e de PIG, quando a HBPM foi adicionada ao ácido acetilsalicílico isolado. Eles referem que o papel da HBPM associada ao ácido acetilsalicílico na pré-eclâmpsia não está definido. A OMS (2011) também recomenda para a prevenção da pré-eclâmpsia a suplementação com cálcio (1,5 a 2 g/dia), mas apenas em áreas de baixa ingesta desse elemento, como refere o ACOG (2013). O repouso no leito e a restrição de sódio não devem ser aconselhados, pois de nada servem e são até prejudiciais (ACOG, 2013).

Prevenção de acordo com os perfis de risco para pré-eclâmpsia São identificados cinco perfis de risco para pré-eclâmpsia no rastreamento de 1o trimestre: pessoal, placentário, cardiovascular, metabólico e protrombótico (Baschat, 2015). Os três últimos são tratáveis, mas os dois primeiros, não. Tabela 26.3

Fatores de risco clínicos para pré-eclâmpsia.

Risco alto História prévia de pré-eclâmpsia Hipertensão crônica e/ou doença renal Trombofilia Lúpus eritematoso sistêmico (LES) Diabetes (tipo 1 e tipo 2) Risco moderado Primípara História familiar de pré-eclâmpsia (mãe, irmãs)

Gravidez gemelar Fertilização in vitro (FIV) Obesidade (IMC ≥ 35 kg/m2, na consulta inicial) Idade materna avançada (≥ 40 anos) Intervalo gestacional > 10 anos Etnia negra IMC, índice de massa corporal. Adaptada do NICE (2011), Maternidade Escola, UFRJ (2013), ACOG (2015), Wright et al. (2015). Os níveis de pressão considerados como anormais no 1o trimestre que caracterizam o perfil cardiovascular são muito inferiores aos habitualmente adotados. Assim, são de bom prognóstico os níveis sistólicos de 115 a 120 mmHg e os diastólicos de 65 a 75 mmHg; é de mau prognóstico a pressão diastólica > 80 mmHg. No perfil metabólico, a síndrome metabólica é caracterizada pelos critérios adaptados à gravidez e mostrados na Tabela 26.4. A hiperomocisteinemia, uma trombofilia hereditária incluída no perfil protrombótico, pode ser diagnosticada pelo nível plasmático de homocisteína > 12 a 13 mmol/l. A administração de 4 mg/dia de folato é capaz de baixar os níveis elevados de homocisteína. A prevenção da pré-eclâmpsia de acordo com os perfis de risco é vista na Figura 26.16. Importante salientar que muitas dessas medicações atuariam prevenindo a pré-eclâmpsia porque tratam a doença subjacente, como já referimos. A esse propósito, Constantine et al. (2016), em um estudo-piloto, avaliam a segurança e a farmacocinética da pravastatina em grávidas de alto-risco para pré-eclâmpsia (história de pré-eclâmpsia grave com < 34 semanas), utilizada em baixa dose (10 mg/dia) a partir de 12-16 semanas da gestação até o parto. Embora o estudo tenha sido piloto, não foram encontrados riscos com o uso da pravastatina após o 2o trimestre, e os resultados preventivos foram favoráveis, conquanto não significantes estatiscamente, exigindo investigação mais encorpada.

Prognóstico Materno A hipertensão (crônica ou toxêmica) é a maior causa de morte materna no Brasil, responsável por 26% do total. O prognóstico da gestante costuma estar vinculado à crise convulsiva. Enquanto a mortalidade materna na eclâmpsia é elevada (10 a 15% em países em desenvolvimento), no decurso da pré-eclâmpsia mostra-se excepcional, a não ser quando sobrevém a síndrome HELLP. A hemorragia cerebral é a principal causa de morte na eclâmpsia (60%); a segunda causa é o edema de pulmão. A pré-eclâmpsia precoce (< 34 semanas) apresenta mortalidade 20 vezes maior do que a pré-eclâmpsia tardia; mulheres com essa forma da doença necessitam de tratamento em centros terciários, e um terço delas, de tratamento intensivo. A morbidade materna está representada por DPP, CID, insuficiência renal aguda, edema agudo do pulmão, pneumonia aspirativa e parada cardiorrespiratória.

Complicações como amaurose, decorrente do descolamento da retina, e psicose puerperal cedem espontaneamente após o parto, em prazo variável. As sequelas da toxemia costumam desaparecer em 6 a 12 semanas do pós-parto. Tabela 26.4

Definição da síndrome metabólica pelo ATP III (adaptada para a gravidez).

Critério

Valor anormal

Obesidade

IMC > 30 kg/m2*

Triglicerídeos

≥ 150 mg/dℓ**

HDL

< 50 mg/dℓ**

Hipertensão

≥ 130/85 mmHg**

Glicose (jejum)

≥ 100 mg/dℓ**

NCEP-ATP III, National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III. *IMC, índice de massa corporal, na consulta inicial; **ou em tratamento. Diagnóstico: 3 dos 5 critérios anormais.

Figura 26.16 Prevenção da pré-eclâmpsia de acordo com os perfis de risco. PA, pressão arterial. (Adaptada de Baschat, 2015.) A recorrência da pré-eclâmpsia em nova gravidez se dá em 50% das formas graves-precoces e em 20% no global (Medscape, 2016). A pré-eclâmpsia é fator de risco para DCV futura (ACOG, 2013). Esse aumento do risco varia de 2 vezes para todos os casos e de 8 a 9 vezes para mulheres com pré-eclâmpsia que deram à luz antes de 34 semanas.

Mulheres com história de pré-eclâmpsia que tiveram parto pré-termo (< 37 semanas) ou com história de préeclâmpsia recorrente devem ser avaliadas anualmente para pressão sanguínea, lipídios, glicemia de jejum e índice de massa corporal (IMC). Scholten et al. (2015) referem que mulheres normotensas que desenvolveram pré-eclâmpsia na gravidez têm chance de 17% de serem hipertensas dentro de 5 anos. Por essa razão, a American Heart Association (AHA), já em 2011, colocava a pré-eclâmpsia como um dos fatores de risco de DCV. No mesmo sentido, Tooher et al. (2016) sinalam que mulheres com história de hipertensão toxêmica na gravidez (exceto hipertensão gestacional) apresentam risco aumentado de morte por DCV a longo prazo. Theilen et al. (2016) em estudo de coorte retrospectivo sublinham que mulheres com pré-eclâmpsia apresentam risco aumentado de mortalidade no futuro, particularmente por Alzheimer, diabetes, doença cardíaca isquêmica e derrame.

Fetal A mortalidade perinatal está elevada por prematuridade, DPP e CIR. A mortalidade perinatal está aumentada em 5 vezes no global: pré-eclâmpsia precoce-grave, 5 a 15%; síndrome HELLP, 35%; eclâmpsia, 30 a 35%.

Tratamento O tratamento da toxemia pode ser dividido em 2 cenários (Figura 26.17): pré-eclâmpsia leve e pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia.

Pré-eclâmpsia leve Na pré-eclâmpsia leve (e na hipertensão gestacional), deve-se realizar tratamento conservador até o feto atingir 37 semanas (ACOG, 2013). Qualquer forma clínica de toxemia com o feto a termo obriga à interrupção da gravidez. O processo toxêmico só se cura com o parto. Mesmo normalizada a PA, após o desaparecimento da proteinúria e do edema, o feto está em perigo, pois a depuração placentária é 50% inferior à normal. Nesse caso, devem ser adotadas as seguintes medidas: • Tratamento ambulatorial com consultas semanais (day care) • Avaliação da sintomatologia materna para surpreender o agravamento da doença, dos movimentos fetais (diariamente pela paciente), mensuração da pressão sanguínea (2 vezes/semana) e contagem de plaquetas e enzimas hepáticas (semanalmente) (ACOG, 2013). Na hipertensão gestacional, deve-se realizar também a pesquisa de proteinúria (semanal). A ultrassonografia seriada visa diagnosticar o CIR e o Doppler da artéria umbilical, o sofrimento fetal. As medidas proscritas que não interferem no curso clínico da doença e podem até ser nocivas são as seguintes: • Repouso prolongado no leito (predispõe à trombose) • Diuréticos e dieta hipossódica. A grávida toxêmica é hemoconcentrada e os diuréticos podem precipitar a doença tromboembólica venosa (DTV) • Hipotensores orais também não devem ser utilizados, pois reduzem a perfusão uteroplacentária.

Pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia Nos casos de pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia, qualquer que seja a idade da gravidez, está indicada a sua interrupção.

Figura 26.17 Conduta na toxemia gravídica. As medidas pertinentes podem ser vistas na Figura 26.18 e são descritas a seguir: • Em caso de eclâmpsia ou síndrome HELLP, a paciente deve ser imediatamente transferida para centro de unidade intensiva. Durante ou logo após a convulsão, deve-se evitar a lesão materna (protetor de língua e contenção física) e a aspiração de vômitos (decúbito lateral), assegurar vias respiratórias livres e suprir a oxigenação (8 a 10 l de oxigênio sob máscara). Após a convulsão, a paciente passa a respirar e a oxigenação raramente constitui problema. Todavia, hipoxemia e acidose materna podem se desenvolver em mulheres com convulsões repetidas, assim como pneumonia aspirativa ou edema de pulmão. Recomenda-se evitar o monitoramento compulsivo (ACOG, 2013) • Antes de interromper a gravidez, é fundamental estabilizar o quadro clínico por 4 a 6 h com o sulfato de magnésio (ACOG, 2016). •

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O sulfato de magnésio, para prevenir ou tratar a convulsão, só deve ser utilizado se houver decisão para o parto, sendo o tratamento de eleição em todo o mundo. A dose é de 4 a 6 g por via intravenosa (IV), diluída em 100 mℓ de soro glicosado a 5%, em bolus de 20 min; depois, 1 a 2 g/h, para a manutenção. É fundamental observar alguns parâmetros clínicos que, uma vez ausentes, indicam a suspensão do medicamento: ◑ Reflexo tendinoso presente (embora hipoativo) ◑ Diurese > 25 a 30 mℓ/h ◑ Frequência respiratória ≥ 16 movimentos/minuto. Em doses tóxicas, o sulfato de magnésio é um medicamento perigoso para a mãe: deprime a respiração e causa parada cardíaca. Em casos de depressão respiratória, deve-se administrar 1 a 2 g de gliconato de cálcio IV (10 mℓ de solução a 10%), em cerca de 3 min para combater os efeitos tóxicos do sulfato de magnésio Cerca de 10% das mulheres com eclâmpsia têm recorrência das convulsões; se as convulsões não cederem com a administração de sulfato de magnésio, está indicado o amobarbital de sódio (250 mg IV, em 3 a 5 min) ou o diazepam, em infusão venosa (10 mg/h) No tratamento da crise hipertensiva (pressão arterial ≥ 160/110), podem ser utilizados a hidralazina, 5 a 10 mg intravenosa a cada 20 min (dose máxima de 30 mg) ou o nifedipino, 10 a 20 mg oral a cada 30 min (dose

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máxima de 50 mg em 1 h) (ACOG, 2012). O objetivo não é normalizar a pressão, mas mantê-la em níveis de 140 a 155/90 a 105 mmHg. Em casos raros não responsivos pode ser administrado o nitroprussiato de sódio (2 a 10 mg/kg/min) pelo menor tempo possível (até 4 h), pois a substância pode apresentar efeitos colaterais importantes à mãe e ao concepto (intoxicação pelo cianeto). Em caso de edema agudo de pulmão, sugere-se o tratamento com furosemida intravenosa, sulfato de morfina intravenoso e ventilação assistida A Força-tarefa (ACOG, 2013) tem considerado a possibilidade do tratamento conservador da pré-eclâmpsia grave em gestações entre 24 e 34 semanas para melhorar o prognóstico perinatal. Antes da viabilidade fetal (< 24 semanas) o tratamento conservador não está indicado, e sim a interrupção da gravidez. Estudo randomizado multicêntrico, em 8 hospitais terciários de ensino de países da América Latina (estudo latino MEXPRE, 2013), mostrou que o tratamento expectante na pré-eclâmpsia grave com < 34 semanas não trouxe nenhum benefício (mortalidade perinatal, morbidade neonatal e materna) em relação ao parto imediato (após 24 a 72 h de corticoide). Ao contrário, no grupo expectante a incidência de feto PIG foi 2 vezes maior e a de DPP, 5 vezes mais elevada Nos casos de pré-eclâmpsia grave, aceita-se a interrupção da gravidez após 24 a 48 h de corticoide, em hospitais terciários Síndrome HELLP ◑ A mesma conduta da pré-eclâmpsia grave ◑ Ultrassonografia e TC selam o diagnóstico do hematoma subcapsular hepático. O tratamento é conservador no hematoma íntegro; na sua ruptura, impõem-se transfusão maciça e laparotomia imediata ◑ Em caso de CID aconselhamos a leitura do Capítulo 32 Em casos de pré-eclâmpsia superajuntada, devem ser seguidas as orientações gerais do tratamento da préeclâmpsia leve ou da grave, de acordo com o quadro clínico (ACOG, 2013).

Figura 26.18 Tratamento da eclâmpsia. CID, coagulação intravascular disseminada.

Conduta Parto Opta-se pela operação cesariana, embora convenha lembrar que a indução pode ter bom êxito mesmo com o colo desfavorável. A cesárea é mandatória em fetos de menos de 1.500 g. Atualmente, opta-se pela anestesia neuroaxial (raquianestesia ou peridural), exceto na síndrome HELLP, quando há possibilidade de hematoma se a queda de plaquetas for inferior a 75.000/mm3, quando se recomenda a anestesia geral (ACOG, 2013).

Pós-parto O tratamento com sulfato de magnésio deve ser mantido no mínimo por 24 h após o nascimento e/ou após a última convulsão. Aconselha-se monitoramento da pressão sanguínea no hospital por, no mínimo, 72 h e novamente com 7 a 10 dias de pós-parto (ACOG, 2013). Para mulheres com hipertensão pós-parto persistente ≥ 150/100 mmHg, indicase a terapia anti-hipertensiva ao menos em 2 ocasiões espaçadas de 4 a 6 h. A pressão sanguínea persistente ≥ 160/110 mmHg deve ser tratada em 1 h. O fármaco de escolha é o nifedipino, 10 mg 4/dia, respeitando-se a dose máxima de 120 mg/dia. Mulheres com pré-eclâmpsia grave de início no pós-parto devem ser medicadas com sulfato de magnésio (ACOG, 2013). Os anti-inflamatórios não esteroides (AINE) elevam a pressão sanguínea e, por isso, devem ser substituídos por outros analgésicos no pós-parto de mulheres toxêmicas (ACOG, 2013). As recomendações do ACOG (2015) para a crise hipertensiva são as seguintes:

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A crise hipertensiva é definida como o início agudo de grave PA sistólica ≥ 160 mmHg e/ou grave PA diastólica ≥ 110 mmHg na gravidez ou no pós-parto A hipertensão grave deve persistir por, no mínimo, 15 min quando será considerada uma emergência hipertensiva O objetivo do tratamento não é normalizar a pressão sanguínea, mas situá-la na faixa de 140 a 150/90 a 100 mmHg São considerados anti-hipertensivos de 1a linha a hidralazina e o labetalol IV, assim como a nifedipino oral O fármaco de eleição de 2a linha é o nitroprussiato de sódio, que será reservado para a extrema emergência e por curto espaço de tempo, na dependência de seus graves efeitos colaterais na mãe, no feto e no neonato Inexistente entre nós o labetalol, fizemos uma adaptação do ACOG (2015), considerando apenas a hidralazina e o nifedipino, apresentados na Figura 26.19 Uma vez atingidos os níveis tensionais desejados, a pressão sanguínea será rigorosamente aferida, a curtos intervalos, durante 4 h.

Figura 26.19 Tratamento da crise hipertensiva na gravidez e no pós-parto. PA, pressão arterial; IV, via intravenosa. (Adaptada do ACOG, 2015.)

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Executive summary: hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122: 1122. American College of Obstetricians and Gynecologists. Chronic hypertension in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No 125. Obstet Gynecol 2012; 119: 396. American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG Practice Bulletin No 33. Obstet Gynecol 2002; 99: 159.

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Epidemiologia Etiologia | Fatores de risco Formas clínicas Bibliografia suplementar

O abortamento é a expulsão de feto pesando < 500 g ou com < 20 semanas de gestação (Organização Mundial da Saúde [OMS], 1976; International Federation of Gynecology and Obstetrics [FIGO], 1976), podendo ser espontâneo ou provocado. No entanto, este capítulo tratará apenas do abortamento espontâneo. Os aspectos médico-legais do abortamento provocado serão abordados no Capítulo 108, e os procedimentos para consumá-lo, no Capítulo 96.

Epidemiologia Cerca de 75% dos ovos fertilizados são abortados, e em mais da metade deles isso ocorre antes da primeira falha menstrual. Em gestações diagnosticadas clinicamente, 10% terminam espontaneamente até 12 semanas, representando 80% de todos os abortamentos (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2015).

Etiologia | Fatores de risco A incidência de alterações cromossômicas em abortamentos esporádicos de 1o trimestre é de 50%. Analisando abortos com cariótipo anormal, a síndrome de Turner (45,X0) é a alteração mais frequente com incidência de 19% (Tabela 27.1). Abortos trissômicos são vistos para todos os autossomos, exceto para os cromossomos 1, 5, 11, 12, 17 e 19. Trissomia 16, triploidia e tetraploidia são as anormalidades autossômicas mais comuns. Aproximadamente 80% das trissomias 21 terminam em abortamento.

Os mais comuns fatores de risco identificados em mulheres com abortamento precoce são a idade materna avançada e a história de perda anterior (ACOG, 2015). A frequência de abortamentos precoces clinicamente reconhecidos em mulheres com idade de 20 a 30 anos é de 9 a 17%, aumentando rapidamente para 20% na idade de 35 anos, 40% com 40 anos e 80% com 45 anos. Qualquer doença materna grave, traumatismo ou intoxicação, além de inúmeras infecções, podem levar ao abortamento.

Formas clínicas • • • • • • • •

Constituem tipos clínicos de abortamento (Tabelas 27.2 e 27.3): Ameaça de abortamento Abortamento inevitável Abortamento completo Abortamento incompleto Abortamento infectado Abortamento retido Abortamento habitual Insuficiência cervical. Tabela 27.1

Frequência de anormalidades cromossômicas em abortamento com cariótipo anormal.

Tipo

Frequência aproximada (%)

Aneuploidia Trissomia autossômica

52

Monossomia autossômica

20 mm sem embrião

Abortamento retido

CCN > 5 mm sem atividade cardíaca

SG, saco gestacional; CCN, comprimento cabeça-nádega.

Ameaça de abortamento ■ Quadro clínico Consiste, fundamentalmente, em hemorragia, que traduz anomalia decidual e/ou descolamento do ovo, e dor, sinal de contração uterina. ▶ Hemorragia. É o elemento mais comum e costuma ser o 1o a revelar distúrbios na evolução da gravidez (Figura 27.1). De modo geral, o fluxo sanguíneo na fase de ameaça é menor do que na interrupção inevitável. Os sangramentos precoces, de longa duração, escuros e do tipo “borra de café” são considerados mais sérios. Aproximadamente 30% das gestações apresentam sangramento no 1o trimestre, e metade delas resultam em aborto. ▶ Dores. Precedem, acompanham e geralmente sucedem a hemorragia. São provocadas por metrossístoles fugazes e intermitentes. Contrações regulares, como as do trabalho de parto, espelham processo irreversível. Deve ser lembrado que o abortamento, muitas vezes, é precedido pela morte do embrião, e as perdas sanguíneas e as cólicas, antes de constituírem ameaça, anunciam interrupção inevitável. ▶ Exame físico. Confirma, exceto nas primeiras semanas, o útero aumentado, cujo volume é proporcional à data da amenorreia. O toque não é esclarecedor, pois não existem modificações cervicais. O exame especular pode

afastar causas ginecológicas da hemorragia.

Figura 27.1 Ameaça de abortamento.

■ Ultrassonografia e abortamento Fluxo interviloso na gravidez normal No início da gravidez não ocorre fluxo sanguíneo interviloso até aproximadamente 10 semanas de gestação, particularmente nas áreas centrais da placenta, uma vez que nas áreas periféricas há fluxo a partir de 8 a 9 semanas. Esse impedimento ao fluxo sanguíneo placentário está intimamente relacionado com a migração do trofoblasto extravilositário, pois no início da gravidez agregados dessas células efetivamente formam tampões (plugs) nas saídas das artérias espiraladas, criando um verdadeiro manto trofoblástico entre as extremidades desses vasos e o espaço interviloso (Figura 27.2 A) (Jauniaux et al., 2005). Por volta de 10 semanas, os tampões começam a se dissipar, estabelecendo comunicação livre entre as artérias espiraladas e a placenta. Desse modo, se esses tampões evitam o fluxo contínuo de sangue materno para o espaço interviloso na gravidez inicial de 1o trimestre, a placenta humana não pode ser considerada verdadeiramente hemocorial.

Fluxo interviloso no abortamento Diante da ameaça de abortamento, os sintomas decorrem da hemorragia nas áreas periféricas em que está o fluxo interviloso. Nos abortamentos inevitáveis, todavia, o fluxo interviloso é bastante comum nas áreas centrais da placenta (Figura 27.2 B) (Jauniaux et al., 2005). Em cerca de dois terços dos casos de abortamento há placentação defeituosa, caracterizada, principalmente, por manto trofoblástico fino e fragmentado e invasão reduzida do trofoblasto extravilositário situado na extremidade do lúmen das artérias espiraladas (Figura 27.2 B). Na maioria dos casos de abortamento, essa invasão está associada ao início prematuro da circulação materna por toda a placenta. A entrada excessiva de sangue materno no espaço interviloso tem efeito mecânico direto no tecido viloso e indireto no estresse oxidativo, que contribuem para a disfunção e a lesão celular.

Diagnóstico sonográfico de gravidez inviável São considerados sinais diagnósticos de gravidez inviável: comprimento cabeça-nádega (CCN) ≥ 7 mm e ausência de batimento cardiofetal (BCF), diâmetro médio do saco gestacional (SG) ≥ 25 mm e embrião ausente (Society of Radiologists in Ultrasound [SRU], 2013). A ausência de embrião com BCF, 2 semanas ou mais após um ultrassom mostrando SG sem vesícula vitelina (VV) ou 11 dias ou mais após uma imagem sonográfica de SG com VV constituem também achados diagnósticos de abortamento precoce (ACOG, 2015). A bradicardia fetal (< 100 BCF) e o hematoma subcoriônico constituem outros sinais sugestivos de abortamento precoce, mas não devem ser utilizados para estabelecer um diagnóstico definitivo (ACOG, 2015) (Figura 27.3). Esses achados devem ser avaliados novamente em 7 a 10 dias.

Figura 27.2 Esquema que representa a placentação no 1o trimestre da gravidez normal (A) e no abortamento (B). Note os tampões (plugs) trofoblásticos nas artérias espiraladas e a invasão trofoblástica da decídua e do miométrio superficial na área central da placenta na gestação normal. Já no abortamento, a invasão trofoblástica é superficial e os tampões são frouxos, o que possibilita a entrada prematura de sangue materno no espaço interviloso (setas). (Adaptada de Jauniaux et al., 2005.)

Figura 27.3 Hematoma subcoriônico. SG, saco gestacional; H, hematoma.

■ Tratamento • • • • •

Algumas recomendações que devem ser seguidas no período da ameaça de abortamento são: Repouso relativo; não tendo fundamento a obrigatoriedade de acamar-se O coito deve ser proibido enquanto perdurar a ameaça Tranquilizar a gestante, sem, contudo, exibir demasiado otimismo (metade aborta); consumada a interrupção, mostre não haver, em geral, tendência a repetição Administrar antiespasmódicos e analgésicos nas pacientes com cólicas A progesterona vaginal não está recomendada no abortamento esporádico (ACOG, 2015).

Abortamento inevitável ■ Quadro clínico Nas amenorreias de curta duração em que o ovo é pequeno, o processo pode ser confundido com menstruação, diferenciando-se dela pela maior quantidade de sangue; pela presença de embrião e decídua ao exame do material eliminado. Esse mecanismo é raro após 8 semanas. O cório frondoso bem desenvolvido fixa o ovo à decídua. A partir de 8 semanas, o processo de abortamento adquire, progressivamente, as características do trabalho de parto.

O diagnóstico não oferece dificuldades. O episódio é, quase sempre, precedido por período de ameaça de abortamento; excepcionalmente, pode manifestar-se pela primeira vez no estágio de iminente expulsão. As hemorragias tendem a ser mais abundantes que as da fase de ameaça, e o sangue apresenta cor viva. O volume do útero corresponde à data da amenorreia, exceto quando a morte do ovo é antiga. O colo mostrase permeável, notando-se as membranas herniadas pelo orifício externo na cavidade uterina. O quadro clínico inconfundível dispensa exames complementares.

■ Tratamento A conduta depende da idade da gravidez.

Abortamento precoce (até 12 semanas) Seguimos as recomendações do ACOG (2015) que divide as opções do tratamento em: expectante, médico ou cirúrgico. • Tratamento expectante. Reservado ao 1o trimestre da gestação. Com o tempo adequado (até 8 semanas), o tratamento expectante é exitoso em conseguir a expulsão completa em aproximadamente 80% das mulheres. As pacientes habitualmente se queixam de sangramento moderado/grave e cólicas. Critério comumente utilizado para atestar a expulsão completa é a ausência de SG e a espessura do endométrio < 30 mm. A intervenção cirúrgica não é necessária em mulheres assintomáticas com o endométrio espessado após o tratamento do abortamento precoce. Assim, o exame sonográfico sob qualquer proposta diagnóstica que não seja documentar a ausência do SG não é recomendado • Tratamento médico. Para pacientes que querem encurtar o tempo da expulsão, mas preferem evitar o esvaziamento cirúrgico, o tratamento com o misoprostol, um análogo da prostaglandina E1, está indicado. Inicialmente utilizam-se 800 mg de misoprostol vaginal, podendo ser repetida a dose se necessário (Tabela 27.4). A paciente deve ser aconselhada de que o sangramento é mais intenso que o menstrual, potencialmente acompanhado de cólicas e que a cirurgia poderá estar indicada se a expulsão não for completa •

Tratamento cirúrgico. Mulheres que se apresentam com hemorragia, instabilidade hemodinâmica ou infecção devem ser tratadas urgentemente pelo esvaziamento uterino (ACOG, 2015). O esvaziamento cirúrgico também tem preferência em outras situações, incluindo a presença de complicações médicas, tais como anemia grave, desordens da coagulação e doença cardiovascular. Até 12 semanas são procedimentos de escolha a dilatação seguida de aspiração a vácuo ou de curetagem (Capítulo 96). A aspiração é superior à curetagem (ACOG, 2015). A utilização de rotina de curetagem após a aspiração não traz nenhuma vantagem e está contraindicada. Eficácia e complicações A eficácia do esvaziamento uterino cirúrgico no abortamento precoce é de 99%. O tratamento médico de gestações anembrionadas é inferior (81%) àquele após a morte fetal (88%) ou após o abortamento precoce incompleto ou inevitável (93%) (ACOG, 2015). A formação de sinequias intrauterinas clinicamente importantes é rara após o esvaziamento cirúrgico. A hemorragia e a infecção podem ocorrer em todos os tipos de tratamento. Nessas condições, está indicado o antibiótico profilático: doxiciclina, 200 mg VO, 1 h antes do procedimento cirúrgico (ACOG, 2015) ou, alternativamente, cefalosporina de primeira geração (cefalotina ou cefazolina, 2 g IV). O benefício da profilaxia antibiótica para o tratamento médico do abortamento precoce é desconhecido. Aconselhamento As medidas recomendadas pelo ACOG (2015) são: • Abstenção sexual por 1 a 2 semanas após a expulsão completa do ovo no abortamento precoce a fim de evitar infecção, embora não haja comprovação de sua eficácia • Anticoncepção hormonal e dispositivo intrauterino (DIU), mesmo após o tratamento cirúrgico, podem ser

•

utilizados imediatamente após o abortamento precoce, desde que não haja suspeita de abortamento séptico Mulheres Rh negativas não sensibilizadas deverão receber a imunoglobulina Rh (300 mg) imediatamente após o tratamento cirúrgico do abortamento precoce e dentro de 72 h do tratamento expectante ou do médico. Tabela 27.4

Protocolo de uso do misoprostol no abortamento precoce.

A dose recomendada inicial de misoprostol é de 800 mg vaginal. Uma dose de repetição pode ser administrada, se necessário, não antes de 3 h da primeira, e em geral dentro de 1 semana. Medicações para dor devem ser prescritas à paciente. Mulheres Rh negativas não sensibilizadas devem receber a imunoglobulina Rh dentro de 72 h da primeira dose do misoprostol. O seguimento para documentar a completa expulsão do ovo deve ser realizado pelo exame de ultrassom dentro de 7 a 14 dias. Se o misoprostol falhar, a paciente poderá optar pelo tratamento expectante ou pelo cirúrgico. Adaptada do ACOG (2015). Checape Não há nenhuma investigação proposta até que ocorra a segunda interrupção, o que caracterizaria o abortamento habitual (ACOG, 2015).

Abortamento tardio (após 12 semanas) O ovo está muito desenvolvido, e a cavidade uterina, volumosa. Por serem suas paredes finas e moles, o esvaziamento instrumental torna-se perigoso. A expulsão é acelerada pela administração de ocitocina em grandes doses: perfusão venosa de solução de 10 unidades em 500 mℓ de Ringer com lactato ou misoprostol, por via vaginal, 400 mg a cada 4 h. Eliminado o ovo, e se a expulsão não foi completa, o remanescente é extraído com pinça adequada.

Abortamento completo É frequente até 8 semanas de gestação. Considera-se abortamento completo quando, após a expulsão do ovo (Figura 27.4), as cólicas cessam e o sangramento reduz-se a perdas muito discretas. Só a evolução do caso confirma o diagnóstico. ▶ Ultrassonografia. “Útero vazio” é indicação certa de abortamento completo. Ecos intrauterinos centrais e escassos ou moderados podem representar coágulos sanguíneos, decídua, glândulas endometriais e placenta. As mesmas considerações que fizemos para o abortamento inevitável são aqui pertinentes.

Abortamento incompleto ■ Quadro clínico Está relacionado com a eliminação parcial do ovo, que causa hemorragia persistente e é terreno propício à infecção. O abortamento incompleto é comum após 8 semanas de gestação, quando as vilosidades coriônicas ficam aderidas ao útero. Nos abortamentos tardios, a paciente consegue distinguir páreas e o concepto e, geralmente, informa a eliminação apenas do feto (Figura 27.5). O sangramento não cessa, é intermitente, pode ser intenso, e ocorre porque os restos ovulares impedem a contração uterina adequada. As cólicas persistem.

Figura 27.4 Abortamento completo.

Figura 27.5 Abortamento incompleto. O útero, amolecido, tem volume aumentado, mas o escoamento do líquido amniótico e, comumente do feto, reduz suas dimensões, que não são as previstas pela idade da gravidez. O colo está entreaberto. ▶ Ultrassonografia. Massa focal ecogênica caracteriza o diagnóstico de restos ovulares (Figura 27.6).

■ Tratamento O melhor tratamento para o abortamento incompleto é o esvaziamento cirúrgico, e nesse particular, a aspiração a vácuo. O tratamento expectante não é o mais indicado.

Abortamento infectado ■ Quadro clínico O abortamento infectado sucede, quase sempre, a interrupção provocada em más condições técnicas, mas esta não é sua única origem. Espontâneo ou intencional, há sempre antecedentes que a anamnese esclarece: abortamento incompleto, manipulação instrumental cavitária, introdução de sondas, laminárias, soluções diversas.

Figura 27.6 Restos ovulares após abortamento incompleto. Os microrganismos causadores são os existentes na flora do sistema genital e dos intestinos: cocos anaeróbios (peptococos, peptoestreptococos), E. coli, bacteroides, Clostridium perfringens. A classificação clínica mais utilizada é feita em três formas: I, II e III. ▶ I | Endo(mio)metrite. É o tipo mais comum. A infecção é limitada ao conteúdo da cavidade uterina, à decídua e, provavelmente, ao miométrio. A sintomatologia é semelhante à do abortamento completo ou incompleto. A elevação térmica é pequena (pouco acima de 38°C), e o estado geral é bom; as dores são discretas. Não há sinais de irritação peritoneal, e tanto a palpação do abdome como o toque vaginal são tolerados. Hemorragia escassa é a regra. ▶ II | Pelviperitonite. Em função da virulência do microrganismo e, sobretudo, do terreno, a infecção progride, agora localizada no miométrio, nos paramétrios e anexos, comprometendo o peritônio pélvico. Todavia, a hemorragia não é sinal relevante. O sangue escorre mesclado a líquido sanioso, cujo odor é fecaloide, com presença de anaeróbios. Se um abortamento incompleto suceder a infecção, como é usual, eliminam-se fragmentos do ovo. A temperatura está em torno de 39°C e o estado geral está afetado, com taquicardia, desidratação, paresia intestinal, anemia. As dores são constantes e espontâneas. A defesa abdominal está limitada ao hipogástrio e não se estende ao andar superior do abdome. O exame pélvico é praticamente impossível, tal a dor despertada. Feito muito delicadamente, nota-se útero amolecido, mobilidade reduzida e paramétrios empastados. O colo costuma estar entreaberto. ▶ III | Peritonite. Trata-se da forma extremamente grave, da infecção generalizada. As condições da genitália repetem as da forma anterior. Há peritonite, septicemia e choque séptico, decorrentes, em geral, do acometimento por gram-negativos (E. coli), mas também de bacteroides e Clostridium. A infecção por Clostridium piora o prognóstico, pela liberação da exotoxina que pode levar à síndrome do choque tóxico com insuficiência generalizada dos órgãos decorrente do vazamento capilar massivo (Morgan & Roberts, 2013). Curiosamente, os indivíduos afetados podem não desenvolver febre com essa infecção anaeróbia e por ocasião da histerectomia, único tratamento plausível, observa-se a crepitação dos tecidos. Temperatura elevada, mas, nem sempre, pulso rápido, filiforme, hipotensão arterial, abdome distendido, desidratação acentuada, oligúria e icterícia, são sinais gerais. Em outras pacientes, há endocardite, miocardite e subsequente falência do órgão. Tromboflebite pélvica e embolia pulmonar podem ser encontradas. As condições hemodinâmicas e infecciosas conduzem à infecção renal aguda. São comuns abscessos no fundo de saco posterior, entre as alças e o epíploo, retroperitoneais, sub-hepáticos e subdiafragmáticos. Em casos de abortamento provocado por substâncias injetadas no útero, considera-se o quadro do infarto

uteroanexial. Os órgãos genitais alojam lesões necróticas, semelhantes às da apoplexia uteroplacentária, e, como nessa entidade, são comuns os distúrbios da hemocoagulação.

■ Tratamento •

• • • • •

São concomitantes ao esvaziamento uterino: Anti-infecciosos de largo espectro: ◑ Prescrever inicialmente: clindamicina, 800 a 900 mg IV de 8/8 h + gentamicina, 240 mg/dia em 100 mℓ de solução fisiológica (0,9%) em infusão venosa por 30 min. Se não resolver em cerca de 24 a 48 h, deve-se associar ampicilina, 1 a 2 g IV de 6/6 h ◑ Após 48 a 72 h afebril: amoxicilina, 500 mg por via oral (VO) de 8/8 h, durante 7 a 10 dias Ocitócicos: ocitocina, derivados ergóticos Sangue, solutos glicosados ou salinos, Ringer com lactato, em função de anemia, desidratação, condições circulatórias, depleção de eletrólitos Nos casos graves com choque séptico, deve-se seguir o tratamento descrito no Capítulo 78 Na peritonite, os abscessos devem ser drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta, dependendo da localização. O diagnóstico ultrassonográfico dos abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e extensão Na infecção causada por Clostridium, está indicada, frequentemente, a histerectomia total com anexectomia bilateral, sendo inoperante o esvaziamento.

Abortamento retido ■ Quadro clínico No abortamento retido, o útero retém o ovo morto por dias ou semanas (Figura 27.7). Após a morte fetal, pode ou não haver sangramento vaginal. O útero mantém-se estacionário e pode até diminuir. A ultrassonografia não exibe BCF após o embrião ter atingido ≥ 7 mm ou o SG for ≥ 25 mm e embrião estiver ausente. Nas retenções prolongadas do ovo morto (> 4 semanas), os distúrbios da hemocoagulação constituem a complicação mais temida. Chama-se ovo anembrionado o tipo de abortamento retido no qual a ultrassonografia não identifica o embrião, estando o SG ≥ 25 mm (Doubilet et al., 2013; American College of Radiology [ACR], 2013) (Figura 27.8). O diagnóstico definitivo de abortamento retido deve ser sempre confirmado por duas ultrassonografias espaçadas de 7 a 10 dias.

■ Tratamento A despeito da conduta expectante e médica (misoprostol) para o abortamento retido no 1o trimestre, a intervenção cirúrgica ainda representa 90% dos desfechos no Reino Unido (Capítulo 96).

Abortamento habitual O abortamento habitual ou recorrente é definido como a perda de duas ou mais gestações (American Society for Reproductive Medicine [ASRM], 2013). Esse conceito é considerado inovador, haja vista que a maioria dos autores continua definindo abortamento habitual como a perda de três ou mais gestações consecutivas. O abortamento habitual é dos temas mais controversos em Obstetrícia.

■ Etiologia Fatores epidemiológicos O abortamento habitual, definido como duas ou mais interrupções, afeta cerca de 5% dos casais tentando conceber; para três ou mais interrupções, a incidência é de 1% (ASRM, 2012). A idade materna e o número de abortamentos anteriores são dois fatores de risco independentes para uma nova interrupção. A idade materna avançada está associada a declínio tanto no número como na qualidade dos oócitos remanescentes. A idade paterna também tem sido reconhecida como fator de risco (La Rochebrochard & Thonneau, 2002).

Figura 27.7 Ovo morto retido. Ultrassonografia de 6 semanas – multiplanar e superfície. Batimento cardiofetal ausente. (Adaptada de Montenegro, Rezende Filho, 1998.)

Alterações cromossômicas Em aproximadamente 2 a 4% dos casais com abortamentos recorrentes, pelo menos um dos parceiros, especialmente a mulher, é portador de anomalia estrutural balanceada, na maioria das vezes, uma translocação (Alijotas-Reig & Garrido-Gimenez, 2013). Muito embora os portadores de translocações balanceadas sejam fenotipicamente normais, a perda fetal ocorre porque a segregação durante a meiose resulta em gametas com duplicação ou falta de segmentos nos cromossomos (Figura 27.9). Além da incidência maior de abortamento, essas gestações carreiam risco de crianças malformadas. A cada gestação, a chance de abortamento é de 20 a 30%, às vezes de 50%. Isso significa que cerca de dois terços dos casais com translocação balanceada e abortamento recorrente têm recém-nascidos normais na gestação seguinte.

Figura 27.8 Ovo anembrionado.

Figura 27.9 Risco reprodutivo em pais com translocação balanceada.

Síndrome antifosfolipídio A síndrome antifosfolipídio (SAF) talvez seja a causa mais importante de abortamento habitual. A SAF refere-

se à associação entre anticorpos antifosfolipídio – lúpus anticoagulante (LAC) e anticardiolipina (aCL) – e trombose vascular ou prognóstico adverso na gravidez (Giannakopoulos & Krilis, 2013). Muitas investigações têm relatado anticorpos antifosfolipídios em 5 a 20% das mulheres com abortamento recorrente (ACOG, 2011) (Capítulo 48). Dos abortamentos habituais, 15 a 20% são causados por SAF (Alijotas-Reig & Garrido-Gimenez, 2013). Mulheres com abortamento recorrente por SAF, sem tratamento, têm chance de apenas 10% de feto vivo.

Doenças endócrinas Estão relacionadas deficiência luteínica, hipotireoidismo (doenças autoimunes – Hashimoto) e síndrome do ovário policístico (SOP), presentes em 15 a 20% das abortadoras habituais (Alijotas-Reig & Garrido-Gimenez, 2013). A tireoidite de Hashimoto é 10 vezes mais frequente em mulheres do que em homens e está associada aos anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO) e antitireoglobulina (anti-Tg). A SOP é uma síndrome metabólica que envolve ovário policístico, disfunção ovariana, androgenismo e resistência à insulina, incidindo em 5 a 7% das mulheres em idade de conceber (Tabela 27.5). Já o ovário policístico (OP) é uma entidade discreta, vista em 15 a 25% das mulheres com ciclos regulares ovulatórios, representando uma forma leve de hiperandrogenismo ovariano, também associada a maior resistência à insulina (Adams et al., 2004). Segundo algumas instituições de referência, todas essas doenças teriam associação elusiva com o abortamento habitual (ACOG, 2001; ASRM, 2008; RCOG, 2011; Endocrine Society, dos EUA [Legro et al., 2013]). Por outro lado, a Endocrine Society (Groot et al., 2012) refere que mulheres com anti-TPO positivo e hipotireoidismo (TSH > 2,5 mUI/l) têm indicação de levotiroxina para tratar o abortamento habitual.

Fatores anatômicos ▶ Malformações uterinas. Estão presentes em 10 a 15% dos abortamentos habituais (Alijotas-Reig & GarridoGimenez, 2013) (Figura 27.10). As malformações uterinas deformam a cavidade uterina e prejudicam o desempenho reprodutivo, acentuando a incidência de abortamentos, parto pré-termo, crescimento intrauterino restrito (CIR), ruptura uterina e apresentações anômalas. A insuficiência cervical está frequentemente associada aos defeitos congênitos uterinos, o que explica por que o útero arqueado, a malformação mais leve, também determine mau prognóstico obstétrico. O útero septado é o mais frequente (35% dos casos) em virtude da má vascularização do septo (Figura 27.11). Tabela 27.5

Incidência de abortamento esporádico e de abortamento habitual, de acordo com o grupo etário.

Grupo etário (anos)

Abortamento esporádico (%)

Abortamento habitual (%)

20 a 24

11

–

25 a 29

12

~ 0,4

30 a 34

15

~1

35 a 39

25

~3

40 a 44

51

–

Adaptada de Saravelos & Li, 2012.

Figura 27.10 Classificação das principais anomalias uterinas pela ultrassonografia 3D. (De Montenegro et al., 2001.) Os úteros didelfo, bicorno e septado estão associados a taxas de parto pré-termo 2 a 3 vezes mais elevadas do que na população geral. ▶ Insuficiência cervical. Determina, tipicamente, abortamentos de 2o trimestre, e o diagnóstico é feito pela história clínica de ruptura espontânea das membranas e dilatação sem dor. Dada sua importância no abortamento habitual, a insuficiência cervical será analisada separadamente, ao final do capítulo. ▶ Miomas. Os miomas que distorcem a cavidade intrauterina podem determinar abortamento habitual de 2o trimestre.

Fatores imunológicos Células T regulatórias (Treg) são um subtipo de célula T auxiliar CD4+ que funciona para inibir a resposta imunológica decorrente de infecção, inflamação e autoimunidade (Figura 27.12). O FOXP3, fator de transcrição expresso pelas Treg, medeia essa função supressora. Na verdade existem dois tipos de Treg: tímico (tTreg) e periférico (pTreg). Recentemente, identicou-se um elemento genético móvel que exalta o gene FOXP3, o CNS1, que existe nas pTreg mas não nas tTreg. Desse modo, apenas as pTreg são capazes de refrear a resposta imunológica induzida pela gravidez, de reconhecer os antígenos paternos. Essas pTreg suprimem as células T efetoras maternas e mitigam o conflito materno-fetal causado pelos aloantígenos paternos. A deficiência de CNS1 conduz à inabilidade de induzir pTreg na mãe, resultando em infiltração de célula T ativada na placenta e consequente abortamento de repetição.

Figura 27.11 Gravidez em útero septado. SG, saco gestacional. (De Montenegro et al., 2001.)

■ Exames diagnósticos Podem ser assim enumerados (ACOG, 2001; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG, 2011]): • Cariótipo do casal • Avaliação citogenética no material de abortamento • Ultrassonografia transvaginal 3D (Montenegro et al., 2001) • Dosagem dos anticorpos LAC (o mais importante) e aCL • Dosagem de TSH e de anti-TPO • Dosagem de testosterona livre/total. Não se consegue reconhecer a causa de mais de 50% dos casos de abortamento habitual.

■ Tratamento As principais medidas terapêuticas são: • Fertilização in vitro (FIV) com diagnóstico pré-implantação (DPI) nas alterações cromossômicas do casal • Na insuficiência luteínica, administração de progesterona vaginal, 200 mg/dia, 2 a 3 dias após a ovulação até a transferência luteoplacentária entre 7 e 9 semanas. O ACOG (2015) é favorável à utilização de progesterona no abortamento habitual. Por outro lado, a investigação randomizada de Coomarasamy et al. (2015) em mulheres com história de abortamento habitual inexplicável concluiu que a progesterona vaginal no primeiro trimestre da gestação não foi capaz de elevar a taxa de nascimentos vivos • Administração de levotiroxina no hipotireoidismo (Hashimoto), desde que o TSH esteja > 2,5 mUI/mℓ • Redução de peso e metformina na SOP, que seria mantida até 12 semanas da gravidez (Morin-Papunen et al., 2012) • Administração de heparina e ácido acetilsalicílico (AAS) infantil na SAF (70% de tratamento bem-sucedido) • Ressecção histeroscópica no útero septado e no mioma intracavitário. A ASRM (2012) não recomenda o tratamento da mulher contra antileucócitos paternos, nem a administração de imunoglobulina intravenosa. O casal com abortamento habitual de causa inexplicável deve ser confortado, comunicando-lhe a chance de êxito de 70% em uma próxima gravidez (ASRM, 2012). Antes de uma nova concepção, aconselha-se: mudança no estilo de vida com exercícios moderados e perda de peso, suplementação de ácido fólico, cessação do tabagismo, moderação no consumo de cafeína e de álcool.

■ Abortamento habitual inexplicável | Explicação do paradoxo O abortamento habitual é considerado quando há ≥ 3 interrupções, e sua taxa de ocorrência varia com a idade

materna. Em mulheres da população geral na faixa etária de 25 a 39 anos, a taxa de abortamento esporádico é de 12 a 25%, e a de abortamento habitual, de 0,4 a 3% (ver Tabela 27.5) (Saravelos & Li, 2012). Cerca de 70% das mulheres com abortamento habitual inexplicável não apresentam nenhuma doença e têm excelente prognóstico, não necessitando de nenhum tratamento. Estudos epidemiológicos sugerem que a maioria dessas mulheres com abortamento habitual inexplicável seja de fato saudável, sem patologia de base, e tenha sofrido essas três interrupções por chance, ao acaso. Se isso for verdadeiro, em cerca de duas em três mulheres não tratadas (tipo I), o prognóstico para a próxima gestação será bom, igual ao da população geral. Entretanto, cerca de 1 em 3 das mulheres com abortamento habitual inexplicável (tipo II) apresenta fatores de risco ambientais/estilo de vida ou endógenos não detectados na investigação inicial rotineira, e o prognóstico é ruim. ▶ Cariotipagem do material de aborto. Borrell & Stergiotou (2013), opinando sobre esse dilema clínico, sinalam que a taxa de anomalias cromossômicas no abortamento habitual (≥ 3) é de cerca de 60%, muito semelhante à do abortamento esporádico (Grande et al., 2012). Caso o cariótipo do material de aborto seja normal, é improvável que o abortamento habitual tenha ocorrido por chance. Nessas mulheres, o prognóstico para futuras gestações é adverso, com número elevado de interrupções. O estudo do cariótipo tem sido tão relevante que, em face das dificuldades de obtê-lo em material de aborto, se propõe a realização de biopsia de vilo corial (BVC) transcervical antes do esvaziamento.

Figura 27.12 Células T reguladoras e abortamento. Antígenos fetais, incluindo os aloantígenos paternos, deparam-se com o sistema imunológico materno na placenta e nos nódulos linfáticos proximais. A inserção de um elemento genético móvel contendo CNS1 próximo ao gene FOXP3 possibilita a emergência de células T

reguladoras periféricas (pTreg) na placenta de mamíferos (A). O antígeno paterno ativa as células T efetoras e, ao ser fagocitado pelas células dendríticas, é apresentado a células T imaturas para gerar pTreg. As pTreg suprimem as células T efetoras, mitigando o conflito imunológico materno-fetal. Quando as pTreg estão ausentes, as células T efetoras respondem ao aloantígeno paterno, infiltram a placenta, e determinam alterações inflamatórias que culminam no abortamento (B). Concluindo, estudos epidemiológicos sugerem que a maioria das mulheres mais idosas com abortamento habitual inexplicável (tipo I) não apresenta patologia de base, o que pode explicar o bom prognóstico desse grupo em futuras gestações (Figura 27.13). Por outro lado, o grupo de mulheres geralmente jovens (tipo II) provavelmente apresenta patologia de base ainda não identificada, responsável pelas perdas repetidas. Nesse caso, o cariótipo do material de abortamento será normal. O melhor entendimento desses dois grupos de mulheres com abortamento habitual inexplicável (tipo I e tipo II) pode levar a diferentes tratamentos e estratégias de conduta, inclusive com redução de custos.

Insuficiência cervical O termo insuficiência cervical é utilizado para descrever a incapacidade do colo uterino em reter o produto da concepção no 2o trimestre da gravidez, na ausência de sinais e sintomas de contrações e/ou parto (ACOG, 2014). A insuficiência cervical tem incidência de 1:1.000 partos e representa 8% dos casos de abortamento habitual (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC], 2013).

■ Quadro clínico e diagnóstico Exibindo quadro clínico característico, a insuficiência cervical é uma das principais causas de abortamento habitual tardio ou de parto pré-termo extremo. A “dilatação cervical é sem dor” e o feto nasce vivo e morfologicamente normal. A insuficiência cervical costuma ser precedida por história de traumatismo cervical causado por conização (Conner et al., 2013), laceração cervical no parto ou dilatação exagerada do colo em casos de interrupção provocada da gravidez e defeitos müllerianos (Tabela 27.6).

Figura 27.13 Abortamento habitual inexplicável: tipo I e tipo II. (Adaptada de Saravelos & Li, 2012.) Tabela 27.6

Características da história de insuficiência cervical.

História de ≥ 1 abortamento no 2o trimestre

História de perdas fetais cada vez mais precoces História de dilatação cervical indolor até 4 a 6 cm História de lesão cervical causada por: •

Conização do colo

•

Lacerações cervicais intraparto ou por dilatação traumática para abortamento provocado

Secreção mucoide vaginal e dilatação de 4 a 6 cm sem desconforto apreciável ou percepção de contrações reforçam o diagnóstico. A dilatação cervical com herniação das membranas visualizadas ao exame especular configura o quadro de insuficiência cervical aguda (Figura 27.14). As perdas gestacionais ocorrem tipicamente no 2o ou no início do 3o trimestre, com cada interrupção ocorrendo mais cedo do que a anterior. Não há nenhum teste diagnóstico pré-concepcional recomendado para confirmar insuficiência cervical. O achado sonográfico de colo curto no 2o trimestre, embora esteja associado a risco aumentado de parto pré-termo (Poon et al., 2012), não é suficiente para diagnosticar a insuficiência cervical, quando está ausente a história clínica (ACOG, 2014).

■ Tratamento O tratamento é cirúrgico por meio da cerclagem do colo uterino, realizada na gravidez. Há duas técnicas de cerclagem vaginal, Shirodkar e McDonald, e uma de cerclagem transabdominal. Apesar de não haver comprovação da superioridade de uma técnica sobre a outra (ACOG, 2014), a técnica de Shirodkar (Figura 27.15) está praticamente em desuso e a de McDonald, mais simples, é o procedimento de escolha. A técnica de McDonald consiste em uma sutura em bolsa no nível da junção cervicovaginal com fio Ethibond 5 (Figura 27.16). A cerclagem deve ser limitada a gestações no 2o trimestre (até 24 semanas), antes da viabilidade fetal (ACOG, 2014). Nem antibióticos nem tocolíticos profiláticos melhoram a eficácia da cerclagem (ACOG, 2014). Certas condutas não cirúrgicas, incluindo restrição da atividade física e repouso no leito e pélvico, não são efetivas para o tratamento da insuficiência cervical e devem ser desencorajadas (ACOG, 2014).

Figura 27.14 Insuficiência cervical aguda com dilatação do colo e herniação das membranas.

Figura 27.15 Operação de Shirodkar para o tratamento da insuficência cervical durante a gravidez. A. Incisão anterior da mucosa vaginal na altura do orifício interno da cérvice. B. Bexiga descolada. C. Pequena incisão posterior da mucosa vaginal. D. A agulha de Deschamps, ou de modelo semelhante, é introduzida sob a mucosa, da porção anterior para a posterior; pela extremidade fenestrada é amarrada à fita cardíaca. E. A retirada da agulha traz a fita cardíaca que contorna a metade da região cervical. F. Repete-se a manobra do outro lado, fixada a agulha à outra extremidade da tira. G. Retirada a agulha, toda a região cervical é circundada pela fáscia. H. Um ou dois pontos fixam a tira, ancorando-a na porção posterior. I. O mesmo, anteriormente. A figura não mostra o último tempo, a síntese da mucosa. (Adaptada de Barter, Dusbabek, Riva, Park, 1958.)

Figura 27.16 Técnica de McDonald para a cura cirúrgica da insuficiência cervical durante a gravidez. Sutura em bolsa, à altura da junção cervicovaginal, com fio Ethibond 5. ▶ Cerclagem história-indicada. A história de uma ou mais perdas gestacionais, com quadro clinico de insuficiência cervical, compõe o grupo de mulheres que se beneficiarão da cerclagem história-indicada (ACOG, 2014) (Figura 27.17). A cirurgia deve ser realizada entre 12 e 14 semanas de gravidez, após a ultrassonografia revelar feto vivo e sem anomalias (SOGC, 2013). ▶ Cerclagem ultrassonografia-indicada. Após uma perda fetal, com o quadro clínico de insuficiência cervical, está indicado o exame transvaginal do colo uterino a partir de 16 a 24 semanas da gravidez. O colo < 25 mm indica a cerclagem ultrassonografia-indicada, também denominada terapêutica (SOGC, 2013; ACOG, 2014) (Figura 27.17). ▶ Cerclagem de emergência. Está indicada, até 24 semanas da gestação, em pacientes com dilatação cervical < 4 cm e herniação das membranas, sem contração e/ou parto, afastada a infecção intramniótica (cerclagem exame-indicada) (SOGC, 2013; ACOG, 2014) (Figura 27.17). ▶ Cerclagem transabdominal. Foi descrita inicialmente por Benson & Durfee em 1965. Tem como principal indicação a falência da cerclagem transvaginal, mas também quando a cirurgia extensa do colo tenha deixado pouco tecido cervical para realização do procedimento baixo (ACOG, 2004) (Figura 27.17). A cerclagem transabdominal exige duas laparotomias; uma para a inserção, com 11 semanas, e outra para a operação cesariana (Figuras 27.18 e 27.19). Tem-se proposto a cerclagem transabdominal por laparoscopia na gravidez, como também fora dela.

Figura 27.17 Indicações da cerclagem.

Figura 27.18 Cerclagem transabdominal por via laparoscópica com 11 semanas de gestação. Identificação da divisão da artéria uterina em ramos cervical e ascendente (corpo), após a abertura do peritônio vesicouterino. A fita cardíaca deverá ser passada através desta divisão. Abertura da folha posterior do ligamento largo direito, seguida da passagem do guia e da fita cardíaca. Confecção do nó laparoscópico intracorpóreo. Visão do fundo de saco anterior: peritonização da cerclagem. Visão final do fundo de saco posterior. (Cortesia do Dr. Ricardo Pereira, 2008.)

Figura 27.19 Cerclagem transabdominal (esquemática). A. Anatomia da região. B. Fita cardíaca pela zona avasculada, mostrando-se esboçado o nó de aproximação. (Adaptada de O’Grady, Gimovsky, 1995.)

Contraindicações para a cerclagem Na ausência de parto pré-termo anterior, colo curto identificado no 2o trimestre não é diagnóstico de insuficiência cervical e a cerclagem não está indicada nesse cenário. A progesterona vaginal é recomendada como opção para reduzir o risco de parto pré-termo em mulheres assintomáticas com gravidez única, sem história de parto pré-termo e colo ≥ 20 mm identificado entre 16 e 24 semanas (ACOG, 2014). Na gravidez gemelar, a cerclagem pode aumentar o risco de parto pré-termo e, mesmo que a ultrassonografia identifique colo < 25 mm, ela deve ser evitada (ACOG, 2014).

Complicações No geral, o risco de complicações com a cerclagem é pequeno. São relacionados: ruptura das membranas, corioamnionite, laceração cervical e deslocamento da sutura (ACOG, 2014). Comparada com a cerclagem transvaginal, a transabdominal apresenta maior risco de hemorragia que pode ameaçar a vida da paciente, além de outras complicações inerentes à cirurgia abdominal.

Remoção da cerclagem A cerclagem deve ser removida com 36 a 37 semanas de gravidez (ACOG, 2014). A sutura de McDonald pode ser desfeita no consultório. Para mulheres com indicação de cesárea com 39 semanas ou mais, a cerclagem deve ser removida no momento do parto (ACOG, 2014). Em mulheres com cerclagem e ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMP), há indefinição quanto à retirada ou à permanência da sutura (ACOG, 2014, 2016). A permanência da sutura não é recomendação para que se prolongue o antibiótico profilático por mais de 7 dias. Por outro lado, a cerclagem deve ser retirada em mulheres com trabalho de parto pré-termo. Após a cerclagem transabdominal, a sutura só pode ser removida por ocasião da cesárea; todavia, ela pode permanecer no local, visando a uma nova gravidez.

Recomendações finais sobre a cerclagem (Berguella et al., 2013) • • • • •

Deve-se sugerir uma ultrassonografia antes da cerclagem para assegurar a viabilidade fetal, confirmar a idade da gravidez e avaliar a anatomia do feto para afastar anomalias estruturais maiores Utilizar anestesia espinal e não geral Proceder à técnica de McDonald com a colocação da sutura a mais elevada possível Realizar a cirurgia com a alta da paciente no mesmo dia Nos casos de conização extensa do colo do útero, pode estar indicado o pessário de Arabin associado à progesterona, tendo em vista que a cerclagem não trouxe resultados animadores.

Bibliografia suplementar Adams JM, Taylor AE, Crowley Jr, WF, Hall JE. Polycystic ovarian morphology with regular ovulatory cycles: insights into the pathology of polycystics ovarian syndrome. J Clin Endocrinol Metabol 2004; 89: 4343. Alijotas-Reig R, Garrido-Gimenez C. Current concepts and new trends in the diagnosis and management of recurrent miscarriage. Obstet Gynecol Survey 2013; 68: 445. American College of Obstetricians and Gynecologists. Cerclage for the management of cervical insufficiency. ACOG Practice Bulletin No. 142. Obstet Gynecol 2014; 123: 372. American College of Obstetricians and Gynecologists. Early pregnancy loss. ACOG Practice Bulletin No. 150. Obstet Gynecol 2015; 125: 1258. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of recurrent pregnancy loss. ACOG Practice Bulletin No. 24, 2001. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78: 179. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. ACOG Practice Bulletin No. 160. Obstet Gynecol 2016; 127: e39. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antiphospholipid syndrome. ACOG Practice Bulletin No. 118. Obstet Gynecol 2011; 117: 192. American Society for Reproductive Medicine. Definition of infertility and recurrent pregnancy loss. Fert Steril 2013; 99: 63. American Society for Reproductive Medicine. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril 2012; 98: 1103. Arabin B, Alfirevic Z. Cervical pessaries for prevention of spontaneous preterm birth: past, present and future. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 390. Barter RH, Dusbabeck JA, Riva H, Park J. Surgical closure of the incompetent cervix during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1958; 75:511. Benson RC, Durfee RB. Transabdominal cervicouterine circlage during pregnancy for the treatment of cervical incompetency. Am J Obstet Gynecol 1965; 25:145. Berguella V, Ludmir J, Simonazzi G, Owen J. Transvaginal cervical cerclage: evidence for perioperative management strategies. Am J Obstet Gynecol 2013; 209: 181. Borrell A, Stergiotou I. Miscarriage in contemporary medicine: targeting clinical dilemmas. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 491. Carr CH. Chromosome anomalies as a cause of spontaneous abortion. Am J Obstet Gynecol 1967; 97:283. Cocksedge KA, Li TC, Saravelos H, Metwally M. A reappraisal of the role of polycystic ovarian syndrome in recurrent miscarriage. Reprod BioMed Online 2008; 17: 151. Conner SN, Cahill AG, Tuuli MG et al. Interval from loop electrosurgical excision procedure to pregnancy and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2013; 122: 1154. Coomarasamy A, Williams H, Truchanowicz E et al. A randomized trial of progesterone in women with recurrent miscarriage. NEJM 2015; 373: 2141. Danforth DN. The fibrous nature of the human cervix and its relation to the isthmic segment in the gravid and nongravid uteri. Am J Obstet Gynecol 1947; 53:541. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. NEJM 2013; 369: 1443. Giannakopoulos B, Krilis SA. The pathogenesis of the antiphospholipid syndrome. NEJM 2013; 368: 1033. Goddijn M, Leschot NJ. Genetic aspect of miscarriage. Baillière’s Clin Obstet Gynaecol 2000; 14:855. Grande M, Borrell A, Garcia-Posada R et al. The effect of maternal age on chromosomal anomaly rate and

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Nótula histórica Etiologia Patologia Quadro clínico e diagnóstico Formas clínicas Tratamento

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Prognóstico Bibliografia suplementar

A gravidez ectópica (ectociese) ocorre quando o ovo se implanta fora do útero, e, nesse sentido, é sinônimo de gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). A incidência da gravidez ectópica é de 1,5 a 2% das gestações, e é uma patologia que ameaça a vida da paciente. A frequência é maior em mulheres que já tenham concebido. A gravidez tubária representa > 95% das ectópicas. Em grandes centros, a gravidez extrauterina pode ser considerada a causa mais frequente de decesso das gestantes e o maior problema de saúde pública, em alguns países (EUA), à vista de sua incidência ascensional e da elevada mortalidade materna (9% de todos os óbitos gestacionais). A gravidez cervical e a gravidez em cicatriz de cesárea, na verdade, constituem tipos de gravidez heterotópica, mas o quadro clínico e o tratamento guardam alguma analogia com a gravidez ectópica e, por isso, são aqui estudadas.

Nótula histórica Parece ter sido Albucasis, em 1693, quem pela vez primeira descreveu a gravidez ectópica. Mauriceau, em 1694, no seu tratado de Obstetrícia, discute as complicações da ectopia. Parry, em 1876, propôs a laparotomia como solução definitiva para diminuir a mortalidade materna, que na época atingia 70% dos casos. Lawson Tait, em 1884, consagrou a laparotomia seguida da salpingectomia como tratamento padrão para a gravidez ectópica. Apenas em 1953, Stromme publicou relato da cirurgia conservadora da tuba uterina, realizando incisão, retirada do tecido trofoblástico e sutura da tuba (salpingostomia). Nas últimas décadas, o diagnóstico precoce da gravidez ectópica por β-hCG, ultrassom transvaginal e laparoscopia levou a uma notável revolução no seu tratamento, com o objetivo de preservar o futuro obstétrico da mulher. A gravidez ectópica (ectociese) pode ser reconhecida quando o ovo se implanta fora do útero, sendo também denominada gravidez extrauterina (tubária, ovariana, abdominal). A gravidez tubária representa mais de 95% das ectópicas. Apesar de ser um tipo de gravidez heterotópica, a gravidez cervical apresenta quadro clínico e tratamento com alguma semelhança com a gravidez ectópica. Por isso, tendem a ser estudadas juntas. O abortamento é a complicação mais frequente do início da gravidez e ocorre em 15 a 20% das gestações clinicamente evidentes. Já a gravidez ectópica incide 10 vezes menos, em 1,5 a 2% das gestações, mas é uma patologia potencialmente fatal para a paciente. Nos EUA, em duas décadas (1970-1990), a incidência de gravidez ectópica aumentou 6 vezes, mas tem se mantido estável. A mortalidade caiu drasticamente para 0,5 por 1.000 gestações, graças, principalmente, ao diagnóstico precoce antes da ruptura tubária. Mesmo assim, a gravidez ectópica ainda é responsável por 6% de todas as mortes maternas nesse país.

Etiologia Lesão das tubas uterinas, doença inflamatória pélvica (DIP), cirurgia tubária prévia ou gravidez ectópica anterior são importantes fatores de risco para a ectopia (Tabela 28.1). A concepção com o dispositivo intrauterino (DIU) ou após a ligadura tubária é rara, mas estima-se que 25 a 50% dessas gestações sejam ectópicas. Tem-se atribuído ao uso do DIU o incremento verificado na incidência de gravidez ectópica nos últimos anos. O DIU, provavelmente, não é fator causal direto, mas ao não proteger a paciente da ectopia, como o faz para a gravidez intrauterina, aumenta, indiretamente, a incidência da afecção. Em pacientes usuárias de DIU, a proporção de gravidez ectópica/intrauterina é de 1:10, muito mais elevada do que na população geral; a relação gravidez ovariana/tubária também está aumentada, 1:10 (esperada 1:200). Tabela 28.1

Fatores de risco para gravidez ectópica.

Cirurgia tubária prévia Gravidez tubária anterior Exposição in utero ao dietilestilbestrol (DES) História de doença inflamatória pélvica (DIP) História de infertilidade

História de cervicite por clamídia ou gonococo Anormalidade tubária documentada Ligadura tubária Uso atual de dispositivo intrauterino

Mulheres subférteis têm risco aumentado para gravidez ectópica pela alteração na integridade ou na função tubária. A fertilização in vitro (FIV) também eleva o risco de ectopia mesmo em mulheres sem lesão tubária. Assim, se o risco de gravidez ectópica é de 1:4.000 na população geral, ele será de 1:100 no grupo submetido à FIV. A gravidez ectópica que envolve a implantação na cérvice uterina, na porção intersticial da tuba uterina, no ovário, no abdome ou na cicatriz de cesárea é responsável por menos de 10% de todas as gestações ectópicas. Esses casos atípicos e raros de ectopia são de difícil diagnóstico e estão associados a elevada morbidade. O risco de recorrência da gravidez ectópica é de cerca de 10% em mulheres com uma ectopia anterior e ascende para no mínimo 25% naquelas com dois ou mais acidentes. Mulheres com uma das tubas uterinas removida apresentam risco aumentado para gravidez ectópica na tuba remanescente. Aproximadamente 60% das mulheres que tiveram gravidez ectópica são capazes de apresentar gravidez intrauterina.

Patologia Do ponto de vista anatomopatológico, a gravidez ectópica pode ser primitiva ou secundária. É primitiva quando a nidificação ocorre e prossegue em zona única do aparelho genital, e secundária quando, após implantar-se em um lugar, o ovo se desprende do aparelho genital e continua o desenvolvimento em outro local. As principais formas anatomopatológicas são descritas seguir.

Gravidez tubária Representa mais de 95% das gestações ectópicas. O ovo fertilizado pode se alocar em qualquer posição da tuba uterina, dando origem às gestações tubárias ampular, ístmica e intersticial; poucas vezes (11%) o ovo fertilizado pode se implantar na extremidade fimbrial (gravidez fimbriária) (Figura 28.1). A ampola é o local mais frequente (80%) (Figura 28.2), depois o istmo (12%). A gravidez intersticial (ou cornual) representa apenas 2 a 3% das gestações tubárias. ▶ Abortamento ou ruptura tubária. O abortamento tubário depende, em parte, do local de implantação; é comum na gravidez tubária ampular, enquanto a ruptura é usual na gravidez ístmica (Figura 28.3).

Figura 28.1 Possibilidades da gravidez ectópica. (Adaptada de Cunningham et al., 2010.) ▶ Gravidez intraligamentar. Quando a ruptura ocorre no local da tuba uterina não coberto pelo peritônio, o saco gestacional (SG) pode se desenvolver entre os folhetos do ligamento largo, constituindo gravidez intraligamentar (Figura 28.3).

Figura 28.2 Ultrassonografia 3D de gravidez tubária íntegra com 12 semanas. (De Montenegro, Rezende Filho, Lima, 2001.)

Figura 28.3 Principais acidentes da gravidez tubária. (Adaptada de Parsons, Sommers, 1962.)

▶ Gravidez intersticial. A implantação dentro do segmento tubário que penetra a parede uterina resulta em gravidez intersticial ou cornual. A ruptura ocorre com sangramento massivo, e muitos casos são fatais. ▶ Gravidez heterotópica. A gravidez tubária, quando coexiste com gestação intrauterina, é chamada de heterotópica (ou combinada). Até recentemente era muito rara, com incidência de 1:30.000 gestações. Atualmente, com as técnicas de fertilização in vitro e de indução da ovulação, sua incidência é elevada, de 1:500.

Gravidez abdominal Constitui cerca de 1% das ectocieses. Representa risco de morte materna 7,7 vezes superior ao da gravidez tubária e 90 vezes mais elevado do que o da gestação intrauterina. Classicamente, separa-se uma forma primitiva, posta em dúvida por diversos autores; sendo muito mais frequente a secundária. O ovo pode implantar-se em qualquer ponto do abdome e nos diferentes órgãos revestidos pelo peritônio visceral. A gravidez abdominal primitiva é rara; a maioria é secundária à ruptura ou ao abortamento tubário. Poucas sobrevivem na cavidade abdominal e avançam além do 2o trimestre de gestação. As dificuldades diagnósticas e terapêuticas são notáveis qualquer que seja o local de implantação da gravidez abdominal avançada. A préeclâmpsia ocorre em cerca de 1/3 das gestações abdominais e a sobrevida perinatal é a exceção, com 80 a 90% de mortalidade. A sobrevida fetal na gravidez abdominal é exceção e não a regra, e o feto que nasce vivo frequentemente é malformado. A retenção prolongada, com conservação de certa quantidade de líquido amniótico, é conhecida como “cisto fetal”. Com o tempo, o feto macera-se pela reabsorção progressiva de líquido amniótico, desseca-se por desidratação (mumificação), e pode sofrer saponificação, isto é, transformação de músculos e partes moles em massa constituída por ácidos graxos, sabões (lipocere ou adipocere). A reabsorção total das partes moles (esqueletização) e a deposição calcária no feto (litopédio) e nas membranas (litoquélifo) são as etapas finais do processo.

Gravidez ovariana Representa 3% das gestações ectópicas, sendo sua forma primitiva muito rara (Figura 28.4). A gravidez ovariana pode ser resultante de: • Ruptura com reabsorção ovular; evolução mais frequente • Ruptura evoluindo para um tipo secundário: abdominal.

Figura 28.4 Gravidez ovariana primitiva.

Gravidez cervical

É uma forma pouco usual de ectopia, representando menos de 1% das ectopias. Sua incidência oscila entre 1:16.000 e 1:18.000 gestações (Figuras 28.5 e 28.6). A ultrassonografia revela útero vazio, canal cervical aumentado com imagem de SG exibindo embrião em seu interior, com ou sem batimentos cardíacos.

Gravidez em cicatriz de cesárea Constitui a forma mais rara de ectopia, < 1% das ectocieses (ver Figura 28.1). Assim como o aumento da cesariana elevou a incidência de placenta acreta, o mesmo ocorreu com a gravidez em cicatriz de cesárea. Timor-Tritch et al. (2012) propõem critérios sonográficos transvaginais para caracterizar a gravidez em cicatriz de cesárea: • Cavidade uterina e canal cervical vazios • Visualização do SG embebido na cicatriz de cesárea • Presença de embrião e/ou vesícula vitelina (VV), com ou sem batimentos.

Quadro clínico e diagnóstico Pacientes com gravidez tubária rota exibem quadro clínico de choque, incluindo hipotensão, taquicardia e dor à palpação e devem ser tratadas em bases emergenciais.

Figura 28.5 Gravidez cervical. (De Fylstra, 2014.)

Figura 28.6 Gravidez cervical de 9 semanas com batimento cardiofetal. (Cortesia de Novaes.) Todavia, antes da ruptura, a maioria das pacientes apresenta-se com manifestações inespecíficas que podem mimetizar quadro de abortamento. Esses sinais e sintomas incluem hemorragia de 1o trimestre (de sangue escuro ou claro, que raramente excede o fluxo menstrual normal), dor abdominal ou pélvica que pode ser leve a

debilitante. Mulheres com esse quadro clínico devem ser consideradas altamente suspeitas de gravidez ectópica, sendo necessário o diagnóstico definitivo. O diagnóstico de pacientes com gravidez ectópica deve ser rapidamente confirmado por ultrassonografia transvaginal e dosagem do hCG. O diagnóstico diferencial que se impõe é entre gestação intrauterina viável, abortamento e gravidez ectópica. O desfecho da gravidez ectópica depende, principalmente, de sua localização.

Formas clínicas • • •

Embora as formas clínicas possam ser bastante variadas, as principais são: Subaguda Aguda Abdominal.

Subaguda É a forma clínica mais comum (70% dos casos), com o ovo, habitualmente, localizado na ampola tubária. Quando o saco ovular distende a porção ampular da tuba uterina, ocorre separação parcial do trofoblasto, e mais tarde da placenta, com perdas sanguíneas intermitentes, que atravessam o óstio e alcançam a cavidade abdominal, fenômeno que se prolonga, por vezes, durante muitos dias (abortamento tubário). O hematoma formado na ampola tubária pode determinar abortamento completo, com eliminação do ovo; entretanto, é mais comum a ocorrência de expulsão incompleta, porque o trofoblasto invade a camada muscular da tuba uterina e fica aderido nela. Nesses casos, trata-se de hemorragia intraperitoneal persistente. Ao se coagular o sangue intraperitoneal, uma substância irritante, possivelmente a serotonina, é liberada e provoca dor abdominal baixa (hipogástrio). Constituem outros sinais de irritação peritoneal: náuseas e vômitos, estado subfebril, distensão do ventre, leucocitose moderada (10 a 12 mil/mm3) e abdome doloroso à palpação. A paciente exibe quadro clínico compatível com discreta hemorragia interna: lipotimia, taquisfigmia moderada (até 90 bpm), mucosas descoradas, pressão arterial ainda normal. Em 1/3 das histórias de pacientes com gravidez ectópica não existe referência à amenorreia. O atraso menstrual é encoberto por hemorragia vaginal, concomitante com morte ovular e início de separação da decídua. O exame ginecológico (toque combinado) revela ocupação (sangue coletado) e dor à pressão do fundo de saco posterior (grito do Douglas), além da moléstia e desconforto decorrentes da manipulação da cérvice. A ocorrência de tumor anexial não é uma constante. Aproximadamente 95% das tumorações anexiais palpáveis em mulheres jovens estão representadas por cistos ovarianos fisiológicos. Quase todos resolvem-se, espontaneamente, em prazo de 3 semanas a 3 meses e não requerem terapia nem qualquer investigação que não seja o reexame. Uma pequena minoria resulta em hemorragia ou sofre torção do pedículo, com sintomatologia aguda que obriga a intervenção cirúrgica. Os 5% dos tumores anexiais restantes são consequentes a gravidez ectópica, inflamação, patologia ovariana e cistos embriológicos, necessitando de cirurgia quase sempre conservadora. Nessas condições, o diagnóstico da forma subaguda não é fácil. Mais de 20% das pacientes com indicação para laparotomia, por gravidez ectópica, são operadas desnecessariamente.

■ Ultrassonografia • • •

A gravidez tubária pode apresentar diversos aspectos à ultrassonografia (Tabela 28.2): Massa complexa: 60% (Figura 28.7) Anel tubário: 20% (Figuras 28.8 e 28.9 A) Anel tubário com embrião, com ou sem batimento cardiofetal (bcf): 13% (Figura 28.9 A).

O SG é o primeiro sinal ultrassonográfico de gravidez intrauterina e aparece como uma estrutura arredondada, hipoecoica, com um halo ecogênico. Inicialmente o SG não contém nenhum eco no seu interior e, portanto, é difícil diferenciá-lo do pseudossaco, que é uma coleção de líquido comum em 15% das gestações ectópicas. Richardson et al. (2016) utilizam o duplo halo do SG para confirmar a localização da gestação intrauterina, antes da visualização do embrião, excluindo assim a possibilidade de gravidez ectópica (Figura 28.9 B). Muito embora nos dois casos de gravidez ectópica o duplo halo estivesse ausente, isso não afasta a possibilidade de gravidez intrauterina, o que ocorreu em quatro casos. Para predizer a gravidez intrauterina, a sensibilidade do duplo halo foi de 93,9%, especificidade de 100% e acurácia diagnóstica total de 94%; o valor preditivo positivo foi de 100% e o negativo de 33,3%. Em suma, os resultados demonstram que a probabilidade de gestação intrauterina com o duplo halo presente é de 100%. Por outro lado, a probabilidade de uma gravidez ectópica quando o duplo halo está ausente é de 33,3%.

Figura 28.7 Massa complexa.

Figura 28.8 Gravidez tubária (7 semanas) – ultrassom 3D. SG, saco gestacional. (Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.) Tabela 28.2 Achado à US

Diagnóstico da gravidez ectópica à ultrassonografia. Probabilidade de ectopia

SG intrauterino

Virtualmente nenhuma (0%)

Ausência de SG intrauterino •

Exame normal/cisto simples anexial

Baixa (5%)

•

Massa complexa anexial/líquido livre

Alta (> 90%)

•

Anel tubário

Alta (> 95%)

•

Embrião vivo extrauterino (bcf)

Certa (100%)

SG, saco gestacional; bcf, batimento cardiofetal; US, ultrassonografia. A identificação pela ultrassonografia transvaginal de SG intrauterino praticamente afasta a gravidez ectópica, exceto em pacientes com ovulação induzida e concepção assistida, nas quais há risco de gravidez heterotópica* (ovos dizigóticos, um intra e outro extrauterino) (Figura 28.10). Esse fenômeno, muito raro na população geral (1:30.000 gestações), é comum na reprodução assistida (1:100 a 500 gestações). O pseudossaco gestacional, já referido, é encontrado em cerca de 10 a 15% das pacientes com gravidez ectópica e representa reação decidual exuberante circundando líquido de localização central no endométrio; o Doppler colorido é negativo nesses casos. O achado de líquido livre na pelve só é relevante quando intenso e associado à instabilidade hemodinâmica da paciente. O Doppler colorido da massa anexial mostra fluxo moderado/acentuado com índice de resistência (RI) < 0,45 em 80 a 85% dos casos (Pellerito et al., 1992). O corpo lúteo gravídico que também exibe fluxo colorido é ipsolateral em 75% das vezes.

Figura 28.9 A. Anel tubário (saco gestacional com Doppler colorido), embrião (ultrassom 3D) com batimento cardiofetal (bcf). f). B. Duplo halo do saco gestacional – dois halos concêntricos ecogênicos. O halo interno representa o cório, o disco embrionário e a decídua capsular; o halo externo representa a decídua basal. (De Richardson et al., 2016.)

Figura 28.10 Gravidez heterotópica: tópica, ovo vivo (A); ectópica, ovo morto (B).

■ Gravidez de localização desconhecida Em 8 a 30% das mulheres com suspeita de gravidez ectópica, o exame sonográfico transvaginal inicial não exibe gravidez nem no útero nem na tuba, configurando uma gravidez de localização desconhecida (GLD). A gestação intrauterina pode não ser localizada em virtude de o SG ser muito incipiente, ter colapsado, ou a gravidez tubária, muito precoce, sem hemorragia, não ser facilmente visualizada à ultrassonografia. Kadar et al. (1981) foram os primeiros a definir uma zona discriminatória para o hCG de 6.500 mUI/mℓ para assegurar a presença de um SG intrauterino pelo ultrassom transabdominal. Connolly et al. (2013), utilizando agora o ultrassom transvaginal, sugerem o valor de 3.500 mUI/mℓ para o limite discriminatório do β-hCG. Em caso de útero vazio com hCG de 2.000 a 3.000 mUI/mℓ, a chance de gravidez ectópica é 19 vezes maior do que a de gravidez viável intrauterina, cuja probabilidade é de apenas 2%. Se o valor do hCG for > 3.000 mUI/mℓ, esses números são, respectivamente, de 70 vezes e 0,5% (Society of Radiologists in Ultrasound [SRU], 2013). Levando em conta essas novas considerações, o limite discriminatório mais fidedigno para diagnosticar a ectopia em gravidez de localização desconhecida é o valor do hCG > 3.000 mUI/mℓ, tornando imprudente, por exemplo, indicar o tratamento médico com MTX se o valor do hCG for de 2.000 a 3.000 mUI/mℓ (SRU, 2013). Enfoque mais moderno acentua que a progressão dos valores do hCG por um período de 48 h seria mais fidedigna para se tomar uma decisão terapêutica. Assim, Seeber et al. (2006) referem que um aumento do hCG ≥ 35% em 48 h seria um valor mínimo para atestar uma gravidez intrauterina viável. Condous et al. (2006) sinalizam um decréscimo do hCG > 13% ou uma relação hCG < 0,87 para configurar uma GLD. A relação hCG é definida como o nível do hCG em 48 h dividido pelo nível em 0 h. Por fim, Kirk et al. (2014), analisando as GLD, enfatizam que o acompanhamento seriado pelo ultrassom e pelo hCG seria o melhor critério para atestar um diagnóstico definitivo (Figura 28.11).

Figura 28.11 Gravidez de localização desconhecida (GLD). US, ultrassonografia. (Adaptada de Kirk et al., 2014.)

■ Diagnóstico cirúrgico ▶ Laparoscopia. A visualização direta das tubas uterinas e da pelve pela laparoscopia oferece o diagnóstico adequado da suspeita de gravidez ectópica, inconclusiva à ultrassonografia (Figura 28.12). ▶ Laparotomia. A cirurgia abdominal aberta é preferida quando a mulher está hemodinamicamente instável ou a laparoscopia não está prontamente disponível.

Aguda Com a localização habitual do ovo no istmo da tuba uterina, a ruptura ocorre com intensa hemorragia intraperitoneal. Geralmente, a forma aguda corresponde à ruptura tubária (30% dos casos). A paciente refere dor violenta, em punhalada, na fossa ilíaca ou no hipogástrio. Ao deitar-se, o sangue intraabdominal pode ascender ao diafragma, irritar o nervo frênico e determinar dor escapular, sinal expressivo e constante, geralmente no lado direito. A paciente, nesse caso, apresenta-se em estado de choque: palidez, sudorese, extremidades frias, pulso fino e rápido, hipotensão. O sangue intra-abdominal acumula-se no fundo de saco posterior (hematocele de Douglas), causando sensação de peso no reto e na bexiga e dor à defecação e à micção.

Figura 28.12 Visão laparoscópica da gravidez tubária. A palpação do abdome é dolorosa, com Blumberg positivo. O exame ginecológico revela aspectos

semelhantes aos do abortamento tubário, embora mais exaltados. Nessas circunstâncias, são poucas as dúvidas diagnósticas. A punção do Douglas só traz subsídios quando positiva e perdeu sua importância com o uso da ultrassonografia (Figura 28.13).

Abdominal Como a gravidez tubária pode ser um antecedente comum da gravidez abdominal, deve-se tentar identificar história sugestiva em retrospecto. O diagnóstico de gravidez abdominal é difícil. A paciente queixa-se de dor abdominal, náuseas e vômitos; a palpação revela apresentação transversa, oligoidrâmnia, colo deslocado. O diagnóstico é confirmado por exame de imagem. A ultrassonografia revela útero vazio, separado do feto, e placenta ectópica intra-abdominal. A ressonância magnética (RM) é decisiva para confirmar o diagnóstico e identificar a implantação placentária sobre grandes vasos, intestinos ou outras vísceras (Figura 28.14). Embora a placenta possa inserir-se em qualquer lugar do abdome, ela geralmente está confinada às estruturas pélvicas.

Figura 28.13 Punção do fundo de saco posterior.

Figura 28.14 Ressonância magnética de gravidez abdominal. (Caso da Ultrassonografia Botafogo, RJ.)

Tratamento Gravidez tubária

• • •

O tratamento da gravidez tubária pode ser: Cirúrgico Médico Expectante.

■ Tratamento cirúrgico ▶ Laparotomia. Reservada para os casos agudos (1/3 dos casos), pacientes hemodinamicamente instáveis e com hemoperitônio. Além do tratamento do choque, a cirurgia tubária radical por meio da salpingectomia (com conservação da porção intersticial da trompa) é indicada (Figura 28.15). ▶ Laparoscopia. A laparoscopia é o padrão-ouro na maioria dos casos, e o tratamento cirúrgico da trompa pode ser conservador (salpingostomia) ou radical (salpingectomia). ▶ Salpingostomia. A salpingostomia linear consiste na enucleação da ectopia com conservação da trompa que é deixada aberta para que a cicatrização ocorra por segunda intenção (Figura 28.16). A salpingostomia está indicada: • Como primeira opção para a paciente que apresentar trompa contralateral doente • Para a paciente que quiser ter filhos futuramente • Na ectopia tubária de pequenas dimensões, em geral localizada na porção ampolar da trompa e que se apresenta íntegra. Uma das principais desvantagens do tratamento conservador é o risco de tubária persistente, em face da permanência de tecido trofoblástico após a salpingostomia (Capmas et al., 2014). Nesses casos estaria indicado o uso profilático de metotrexato (MTX). Após a salpingostomia, quase 10% das pacientes apresentam o quadro de gravidez ectópica persistente, e, por isso, devem ser seguidas até o valor do β-hCG atingir 5 mUI/mℓ. ▶ Salpingectomia. A salpingectomia pode ser necessária em mulheres: • Com sangramento incontrolável • Com gravidez ectópica recorrente na mesma tuba • Com tuba uterina muito lesada ou SG > 5 cm. A salpingectomia é a melhor indicação para mulheres nas quais a trompa contralateral é normal, pois determina menos complicações que a salpingostomia e a fertilidade futura é a mesma em ambos os procedimentos cirúrgicos.

■ Tratamento médico Tanaka et al., em 1982, foram os primeiros a relatar o uso do MTX na gravidez ectópica. O tratamento médico com o MTX é sistêmico por via intramuscular. Os critérios de inclusão podem ser vistos na Tabela 28.3 e o protocolo de tratamento com o MTX em dose única segue as orientações mostradas na Tabela 28.4 (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2008). Em geral, uma segunda dose de MTX é necessária em 15 a 20% das pacientes; apenas 1% necessita de mais de duas doses (Murray et al., 2005).

■ Tratamento expectante Este tratamento está reservado para um grupo seleto de pacientes (10 a 15%), com quadro clínico estável, βhCG declinante e com nível inicial de < 1.000 a 1.500 mUI/mℓ. Muitos desses casos correspondem à GLD. A Figura 28.17 apresenta um fluxograma com o diagnóstico e o tratamento da gravidez tubária.

Gravidez cervical ■ Quadro clínico instável Se o quadro clínico for instável, hemorrágico, é válido tamponar a vagina ou colocar cateter de Foley de 30 mℓ

insuflando para 100 mℓ, enquanto se aguarda a histerectomia, único tratamento possível (Figura 28.18).

Figura 28.15 Salpingectomia na gravidez tubária.

■ Quadro clínico estável Para este quadro, existem duas possibilidades: • MTX sistêmico IM, 1 mg/kg caso não houver bcf • MTX intraovular, na mesma dose, quando houver bcf. O acompanhamento será feito com a dosagem do β-hCG no 4o e no 7o dia, depois semanalmente até a negativação, seguindo as mesmas orientações do tratamento com MTX na gravidez tubária. Fylstra (2014) trata a gravidez cervical com aspiração-curetagem seguida de tamponamento com balão. Timor-Tritch et al. (2015) propõem a utilização do balão de Foley para prevenir ou tratar o sangramento da gravidez cervical ou em cicatriz de cesárea, após a interrupção com MTX local ou sistêmico.

Gravidez em cicatriz de cesárea Timor-Tritch et al. (2012) propõem a injeção de MTX local guiada pelo ultrassom transvaginal, seguida pela administração de MTX sistêmica.

Figura 28.16 Salpingostomia linear. (Adaptada de Cunningham et al., 2005.)

Figura 28.17 Diagnóstico e tratamento da gravidez tubária. GLD, gravidez de localização desconhecida. Tabela 28.3 Quadro clínico estável Diagnóstico definitivo

Indicações para o tratamento médico.

hCG < 5.000 mUI/mℓ Aumento de hCG < 50% em 48 h Saco gestacional < 3,5 cm Atividade cardíaca fetal ausente Líquido livre no peritônio ausente/moderado Tabela 28.4

Protocolo de tratamento com o metotrexato (MTX) em dose única.

Dose única de MTX 50 mg/m2 IM (dia 1) Mensuração do β-hCG nos dias 4 e 7 pós-tratamento Verificação da queda do β-hCG ≥ 15% entre os dias 4 e 7 Mensuração semanal do β-hCG até atingir o nível não gravídico (< 5 mUI/mℓ) Se a queda do β-hCG for < 15%, deve-se administrar a 2a dose de MTX (50 mg/m2 IM) e realizar o β-hCG nos dias 4 e 7 após a repetição do MTX. Isso pode ser repetido se necessário Se durante o seguimento semanal com o β-hCG o nível se elevar ou estacionar, deve-se considerar a repetição do MTX ACOG, 2008.

Figura 28.18 Tratamento da gravidez cervical. USTV, ultrassonografia transvaginal; SG, saco gestacional; bcf,

batimento cardiofetal; MTX, metotrexato. Xiao et al. (2014) relatam tratamento efetivo não invasivo com o ultrassom focado de alta-intensidade (HIFU). O tempo médio de normalização do β-hCG foi de 5 semanas e o da completa eliminação do ovo de 7 semanas. As opções terapêuticas dependem também do quadro clínico. A laparotomia com histerotomia ou histerectomia está indicada nas pacientes com hemorragia ativa. Alternativa endoscópica, laparoscópica ou histeroscópica, pode ser utilizada na paciente estável.

Gravidez abdominal Como a sobrevida fetal é a exceção, muitos desaconselham a conduta expectante hospitalar para aguardar a viabilidade do feto. Além disso, o risco de hemorragia que ameace a vida da paciente é elevado. O ideal é o diagnóstico antenatal da gravidez abdominal, com localização precisa da placenta pela ressonância magnética (RM), e cuidados pré-operatórios de valia, como inserção de cateteres ureterais, preparação do intestino, reserva de sangue para transfusão e equipe multiprofissional. Em contrapartida, se o diagnóstico tiver sido feito por ocasião da cesárea, muitos aconselham que o concepto seja extraído, que o abdome com a placenta deixada no lugar, se não houver hemorragia, seja fechado e que a paciente seja transferida para centro terciário. O que fazer com a placenta? Desenseri-la? Abandoná-la sem executar qualquer tentativa de dequitação? Se retirá-la assegura morbidade pós-operatória baixa, as manobras extrativas fazem ascender a mortalidade materna. Com a experiência, evidencia-se que se o sangramento puder ser dominado, deve-se optar pela dequitação completa. A placenta retida no abdome é fonte de supuração, especialmente se o MTX tiver sido administrado no pósoperatório, procedimento que contraindicamos, pois predispõe ao acúmulo de material necrosado e à infecção.

Prognóstico A fertilidade subsequente é idêntica se compararmos os tratamentos médico versus cirúrgico conservador, ou cirúrgico conservador versus cirúrgico radical (Capmas et al., 2014). Não há diferença significativa com a permeabilidade da tuba uterina homolateral em casos de MTX sistêmico ou salpingostomia por laparoscopia. Na gravidez abdominal, a mortalidade perinatal varia de 85 a 95% e a materna gira em torno de 3% (Stevens, 1993). Há malformação em cerca de 1/3 a 1/4 dos fetos cuja viabilidade é possível.

Bibliografia suplementar Albucasis-Altrasrif (11th century) English translation. Oxford, 1778. American College of Obstetricians and Gynecologists. Medical management of ectopic pregnancy. ACOG Practice Bulletin Nº 94. Obstet Gynecol 2008; 111:1479. Camano L, Azevedo AR. Gravidez ectópica. In: Delascio D. Síndromes hemorrágicas da gestação. São Paulo, Sarvier 1977, p. 63. Capmas P, Bouyer J, Fernandez H. Tratment of ectopic pregnancies in 2014: new answers to some old questions. Fertil Steril 2014; 101: 615. Condous G, Kirk E, Van Huffel S, Timmerman D, Bourne T. Failling pregnancies of unknown location: a prospective evaluation of the human chorionic gonadotropin ratio. BJOG 2006; 113: 521. Connolly AM, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM. Reavaluation of discriminatory and threshold levels for serum βhCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 121: 65. Cunningham FG et al. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York, McGraw-Hill, 2010. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, for the Society of Radiologists in Ultrasound. Diagnostic criteria for

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_______________ *Não confundir com heterotopia, cujo exemplo maior é a placenta prévia (Capítulo 30). A associação de ovo intra e extrauterino poderia ser mais bem denominada como gravidez combinada.

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Referências históricas Conceituação Epidemiologia Mola hidatiforme Neoplasia trofoblástica gestacional Nota editorial Bibliografia suplementar

A doença trofoblástica gestacional (DTG) é um evento patológico relacionado com a fertilização aberrante, representado por formas clínicas distintas, geralmente evolutivas, sistematizadas por Ewing (1910) em: • Mola hidatiforme (MH) • Mola invasora • Coriocarcinoma. A DTG consiste em blastomas originários do tecido de revestimento das vilosidades coriais (cito e sinciciotrofoblasto) caracterizados por aspectos degenerativos (hidropisia do estroma) e proliferativos (hiperplasia/anaplasia). Em 1981, Scully & Young individualizaram uma forma rara da doença denominada tumor trofoblástico do sítio placentário (PSTT – placental site trophoblastic tumor), originária do trofoblasto intermediário. Posteriomente, também foi identificado o tumor trofoblástico epitelioide (ETT – epithelioid trophoblastic tumor). As formas malignas (mola invasora, coriocarcinoma, PSTT e ETT) são denominadas neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). São ainda descritas duas formas histopatológicas de DTG, chamadas de sítio placentário exagerado e nódulo

do sítio placentário. O sítio placentário exagerado é uma lesão benigna caracterizada pela infiltração exuberante do miométrio por trofoblasto intermediário do local de implantação da placenta. A distinção entre implantação normal e sítio placentário exagerado é arbitrária e não há critério estabelecido para quantificação. É considerado um processo fisiológico que se resolve espontaneamente após parto ou por curetagem de aborto e não acarreta risco de desenvolvimento de NTG. Já o nódulo do sítio placentário é um agregado circunscrito e hialinizado de trofoblasto intermediário embebido no estroma do útero ou do colo uterino. Trata-se de um achado incidental nas curetagens uterinas, biopsias de colo uterino e histerectomias. Pode representar locais não involuídos de tecido placentário de gravidezes remotas. É uma alteração histológica benigna que, por seu pequeno tamanho e delimitação, pode ser removida completamente com cirurgia. Não há progressão de nódulo do sítio placentário para NTG.

Referências históricas A doença trofoblástica é conhecida desde os idos hipocráticos, quando Diocles de Caristos, discípulo de Hipócrates, fazia referência a mulheres que sangravam após apresentar inchaço no útero decorrente do consumo de água pantanosa contaminada. No século 5 da Era Cristã, o grande compilador bizantino Aetio de Amida, em seu Tetrabiblos, foi o primeiro a referir que grávidas eliminavam pequenas vesículas uterinas acompanhadas por sangramento no início da gravidez. Pela semelhança às hidátides, nomeou-as hydrops uteri. Ambroise Paré entendia que cada vesícula compreendia um embrião, embasando a famosa lenda da Condessa de Henneberg, que teria parido 365 embriões em 1276 e morrido após esse parto hemorrágico. Paul Portal, em 1685, divulgou uma técnica de curagem uterina para retirar esse material vesicular, que Françoise Mauriceau atribui ao excesso de relações sexuais. Em 1754, William Smelie usou os termos mola e hidátide para descrever as vesículas uterinas características dessa doença, que Goze em 1782 iria difundir como uma invasão parasitária uterina. Apenas com Alfredo Velpeau, em 1827, as vesículas hidatiformes foram apresentadas como uma degeneração edematosa das vilosidades coriais. Em 1889, Max Sanger aventou a transformação maligna da MH, cuja natureza histológica só foi corretamente descrita como coriocarcinoma por Félix Jacob Marchand em 1895. Em 1919, James Ewing descreveu as formas clínicas dos coriomas (nome pelo qual ficou conhecida a MH até a década de 1980), de maneira muito semelhante à conhecida hoje: MH, mola invasora e coriocarcinoma. Cabe salientar uma importante descoberta da medicina que revolucionou o acompanhamento das pacientes com gravidez molar. Dois pesquisadores, Selmar Aschheim & Bernhard Zondeck, em 1928, isolaram uma substância na urina de mulheres grávidas capaz de estimular os ovários de ratas. Chamaram essa substância de prolan, hoje conhecido como gonadotrofina coriônica humana (hCG). Como a gravidez molar era um estado de gestação exacerbado, logo foi reconhecida como uma doença com elevados níveis de hCG. No passado, a avaliação da hCG era difícil e feita por meio de técnicas biológicas para apurar as dosagens (como sapos, coelhos e ratas). No Brasil, foram importantes e pioneiros os estudos do Professor Ericsson Linhares na Maternidade da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro para dosar a hCG. Coube à Professora Judith Vaitukaitis, em 1972, a criação de testes de radioimunoensaio para dosagem de β-hCG, o que revolucionou o teste de gravidez e simplificou o acompanhamento das pacientes com gravidez molar. Era conhecido o comportamento biológico diverso da gravidez molar. Algumas pacientes apresentavam curso benigno e, ao fim de 6 a 8 semanas, observava-se a cura da MH; outras tinham evolução clínica tumultuada, com sintomatologia exuberante, aparecimento de metástases e morte. A única maneira de distinguir essas duas formas evolutivas era a dosagem sistemática de hCG nessas pacientes. Schlaerth, em 1981, elaborou uma curva

de eliminação normal de hCG, usada ainda hoje. Quando a dosagem de hCG estabiliza-se por 4 semanas consecutivas ou sobe por 3 semanas seguidas, afastada a gravidez ou restos molares intrauterinos pela ultrassonografia transvaginal, estava diagnosticada a transformação maligna da MH. Nesses casos, a única alternativa até a década de 1950 era a histerectomia, que nem sempre era capaz de determinar a cura das pacientes, dada a natureza sistêmica da doença. Em 1956, dois pesquisadores do EUA, Min Chiu Li & Roy Hertz descobriram a ametopterina, hoje conhecida como metotrexato (MTX), o primeiro quimioterápico do mundo capaz de curar virtualmente todos os casos de transformação maligna da MH. Em 1958, dois obstetras chineses, Yuantai Wu & Xianzhen Wu, publicaram um artigo descrevendo uma nova técnica de esvaziamento uterino por meio de vácuo-aspiração elétrica. Embora o artigo original não tenha incluído nenhum caso de MH, essa técnica foi rapidamente indicada para retirar o material molar do útero das pacientes, substituindo a antiga curetagem uterina, desenvolvida por Recamier e usada até então. Nesse mesmo ano, 1958, Ian Donald publicou um artigo seminal no Lancet sobre uma técnica que usava a ultrassonografia para diagnósticos médicos. Mas foram necessários 10 anos para que, em 1968, três médicos australianos, Robinson, Garret e Kossoff mostrassem ser possível o diagnóstico de MH por ultrassonografia. Vale salientar que a ultrassonografia revolucionou o diagnóstico da gravidez molar, tornando possível que essa entidade da gravidez fosse precocemente reconhecida e rapidamente tratada. A ultrassonografia não só promoveu o diagnóstico da MH, como também facilitou a avaliação dos ovários das pacientes com essa doença, muitas vezes acometidos por cistos tecaluteínicos. Com tanto conhecimento acumulado até então, notadamente no campo do tratamento dos casos neoplásicos derivados da gravidez molar, chegou-se a um estágio em que apenas o MTX, capaz de curar praticamente todos os casos de baixo risco, não era capaz de resolver os casos mais complicados, nos quais eram comuns múltiplas metástases. Kenneth Bagshwave, em 1960, foi pioneiro na oncologia ao valer-se de quimioterapia com múltiplos agentes para o tratamento dos casos mais graves, obtendo ótimos resultados. Após todos esses avanços, coube a John Brewer da Northwestern University’s Feinberg School, Chicago, EUA, criar o primeiro centro de referência para acompanhar mulheres com gravidez molar no mundo, em 1960. No mesmo ano, Paulo Belfort fundou na 33a Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro (Serviço do Professor Jorge de Rezende) o primeiro centro especializado em acompanhamento da DTG no Brasil. Belfort foi o responsável por sistematizar o estudo da gravidez molar no país, cativando inúmeros discípulos e difundindo a importância do acompanhamento pós-molar no Brasil. Coube a ele, Jorge de Rezende e José Maria Barcellos a lavra do primeiro livro brasileiro sobre o tema. Barcellos foi o principal responsável pelos subsídios anatomopatológicos em DTG. Belfort permaneceu na direção do Centro de Doenças Trofoblásticas da 33a Enfermaria (Maternidade) da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro até 2012, quando foi sucedido por Antonio Braga, autor deste capítulo, cujos ombros hoje carregam a nobre e hercúlea missão de tratar as pacientes com gravidez molar no Rio de Janeiro, agora na Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, e no Hospital Universitário Antonio Pedro – onde atualmente funcionam os Centros de Referência em DTG do Estado do Rio de Janeiro. Além disso, Braga fomentou a união da família trofoblástica brasileira, consubstanciada na fundação da Sociedade Brasileira de Doença Trofoblástica Gestacional, entidade oficial, vinculada à Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo), e que hoje dita os rumos da DTG no Brasil.

Conceituação DTG é o termo usado para nomear os tumores do trofoblasto viloso placentário, englobando as várias formas

da MH, mola invasora, coriocarcinoma, PSTT e ETT (Bagshawe, 2004). Idêntica é a denominação dada pela Organização Mundial da Saúde (OMS, 1983) e pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2004). O ACOG cita ainda como sinônimos NTG e tumor trofoblástico gestacional (TTG), dividindo o estudo da DTG em dois tópicos principais: MH e NTG (mola invasora, coriocarcinoma e PSTT). Nos EUA, a MH é observada em 1:1.500 gestações. Aproximadamente 20% das pacientes com MH após o esvaziamento desenvolvem NTG, que requer a administração de quimioterapia (Lurain et al., 1983). A maioria das pacientes com NTG pós-molar apresenta a forma não metastática ou mola invasora, mas o coriocarcinoma pode ocorrer nesse cenário. O coriocarcinoma incide em 1:14.000 a 1:160.000 gestações: 50% após gravidez a termo, 25% de MH, 25% de abortamento e até de gravidez ectópica. Um tipo de DTG muito mais rara é o PSTT, que também pode desenvolver-se após qualquer tipo de gravidez (Figura 29.1). A DTG caracteriza-se por produzir hCG, possibilitando não apenas o diagnóstico precoce, como também o monitoramento da evolução da forma benigna para a NTG, a resposta da quimioterapia e o controle de cura. Atualmente, dependendo do uso rotineiro dos testes de grande sensibilidade de hCG e do emprego eficaz da quimioterapia introduzida por Li et al. em 1956, pode-se dizer que a NTG é o câncer humano com maior chance de cura (Bagshawe, 2004).

Epidemiologia A DTG pode resultar de múltiplas causas, e entre elas se alinha a deficiente informação estatística prevalente na maior parte do mundo, quando se omite o registro de nascimento e de interrupção de gravidez, quando há possibilidade de sobrevir abortamento, quando é ignorada a existência de gestação ou quando falta declaração compulsória dos casos de mola. Erros diagnósticos frequentes tornam o estudo epidemiológico das DTG impreciso, não raro discordante. É difícil estabelecer a verdadeira incidência da MH. Diversos fatores sancionam a afirmação: diferenças étnicas, geográficas, alimentares etc. Além do mais, a interpretação e a comparação entre estudos sofrem limitações à conta de inconsistências e de indefinições da população em risco. Diversos estudos não definem a população analisada, enquanto outros apontam a incidência por 1.000 nascimentos, assim como por 1.000 gestações ou 1.000 nascidos vivos. Os dados citados na literatura também variam em função da proveniência do estudo: se hospitalar ou populacional. Assim, por exemplo, a incidência no Paraguai (Rolén & Lopez, 1977) é baixa, 0,26; e elevada na Indonésia (Poen & Djojopranoto, 1965), com 9,93 por 1.000 gestações. Boivin (1827) afirmava haver 1 caso de MH para 20.000 partos, já Hertz (1978) admitiu a relação de 1:2.000. A proporção verificada em Formosa, na Indonésia, e nas maternidades públicas da Cidade do México é de 1:200. Esses achados, e a diversidade das condições nutricionais entre os grupos, ressaltam sua importância na patogenia do blastoma, a despeito da contestação de Baggish & Lean (1974). Varia expressivamente também a incidência dos coriocarcinomas: de 1:14.000 gestações, segundo Hooper (1960); a 1:660.000, no cálculo de Hertig (1956), com flutuações aceitáveis em função dos numerosos casos falso-positivos, dos diferentes critérios para o diagnóstico e, sobretudo, do condicionamento dos blastomas aos diversos fatores ambientais: estado nutricional, clima, condições socioeconômicas. Belfort & Viggiano (1988), analisando 596 casos de DTG no Rio de Janeiro e 226 em Goiânia, encontraram incidência, respectivamente, de 1:53 e 1:120 casos de mola (parcial e completa) no total de nascimentos. A frequência de coriocarcinoma nos dois centros foi de 1:514 no Rio de Janeiro, e 1:925 em Goiânia. Estudos populacionais do Japão, na China e nos EUA apresentam incidência mais confiável. A média por 1.000 gravidezes na China é de 0,78, de 2 no Japão e de 1 nos EUA. Predomina, na maior parte do mundo, a incidência

de 1 caso de mola em 1.000 gestações. Talvez a incidência mais elevada no Japão esteja relacionada com efeitos ionizantes causados pela bomba atômica durante a II Guerra Mundial, assertiva não confirmada. Steigrad (2003) afirma existir forte influência das idades extremas sobre a ocorrência de mola. O risco de incidência da doença em jovens é 1,5 a 2 vezes maior do que na população feminina em idade reprodutiva convencional, sendo esse valor 5 vezes maior entre mulheres com mais de 35 anos de idade e, ainda maior, entre aquelas com mais de 40 anos de idade. Essa curva em forma de J aplica-se a diferentes raças e a numerosos países do mundo. Embora seja alto o risco de idosas desenvolverem doença trofoblástica, é pequena sua influência sobre o número total de molas, por estar a fecundidade reduzida nessa faixa etária. Se o envelhecimento dos óvulos é responsável pela gametogênese e/ou fertilização anormal, o que explica, pelo menos parcialmente, a elevada frequência de mola nas idosas, tal argumento não justifica os achados entre as mulheres jovens.

Figura 29.1 Incidência de doença trofoblástica gestacional. Note que a mola invasora provém, exclusivamente, da mola hidatiforme, enquanto o coriocarcinoma pode originar-se, além da mola, de gestação normal, abortamento simples e de gravidez ectópica. Quanto mais anormal a gestação, maior a probabilidade de coriocarcinoma. (Adaptada de Herting & Gore, 1960.) A paridade não parece circunstância saliente na gênese da neoplasia. Há numerosos casos de primíparas. Marquez-Monter et al. (1963) registraram a incidência de 32,8% em primeira gestação. Curry et al. (1975)

também não encontraram correlação entre idade, paridade e incidência de mola. Uma revisão de casos de DTG tratados no Centro de Referência da 33a Enfermaria da Santa Casa do Rio de Janeiro feita em 2008 revelou amplo predomínio da incidência entre nulíparas, 78,7%. Hsu et al. (1964) defenderam que a incidência da neoplasia cresce com a paridade. Ratnam (1967) afirmou ser maior a ocorrência entre multíparas asiáticas, sendo mais observada a forma maligna. O autor argumentou que a paridade talvez condicione maior índice de coriocarcinoma ou que o elevado número de multíparas propicie frequência mais alta desses tumores. No seu estudo de 40 casos, feito em Cingapura, apenas 5 (12,5%) casos eram de primíparas. Além dos já mencionados, Kim (1997) relacionou como fatores de risco de desenvolver a DTG: fumo, contracepção hormonal oral, dispositivo intrauterino (DIU) e herbicidas (agente laranja, inclusive, de acordo com estudos asiáticos, do Vietnã em especial). Kim et al. (1998) revelaram decréscimo da incidência de DTG e melhora dos índices de remissão na Coreia em dois períodos analisados: de 1971 a 1975 e de 1991 a 1995, de 40,2 para 2,05 por 1.000 nascimentos, atribuindo o feito à melhoria das condições socioeconômicas do país. Ainda não há consenso sobre a relação entre os coriocarcinomas e a idade: para Acosta-Sison (1960), Scott (1962) e outros, há maior tendência às formas malignas nos grupos etários avançados. Bret, Legros, Coiffard e Brodi demonstram, entretanto, que a incidência é semelhante à da fecundidade feminina em função da idade. Para Scott (1962), a tendência preponderante nos grupos mais idosos, se existe, não refletiria senão a maior frequência do câncer, em geral, nesse grupo. A média de idade, na série dos últimos autores, é de 29,8 anos. Smalbraak (1957) encontrou a média de 32 anos de idade, Huber & Horman, 36. No entanto, todos concordam que a malignidade é crescente com o avançar dos anos, sendo irrelevante a paridade. A ingestão alimentar pobre em proteínas, gordura animal, vitaminas hidro- e lipossolúveis, notadamente os carotenoides e ácido fólico também tem sido relacionada com a gênese da DTG (Kolusari et al., 2009; Christesen et al., 2012), pois promoveria uma alteração na defesa antioxidante do organismo. A instalação e a manutenção de condição pró-oxidante na MH poderia levar à progressão para NTG (Agarwal et al., 2012; Braga et al., 2014). Harma et al. (2004) relataram que níveis séricos aumentados de vitamina B12 por longo período de tempo estariam associados à ocorrência de mola hidatiforme completa (MHC), salientando que não apenas as hipovitaminoses, como também o excesso de vitaminas estão arrolados na etiopatogênese da gravidez molar. Entretanto, observou-se que o folato poderia desempenhar papel protetor no surgimento da gravidez molar. Assim, as estratégias nutrológicas, quer por suplementação quer por ajustes da ingestão dietética recomendada, poderiam reduzir o risco de MHC e o aparecimento da NTG, corroborando o estudo de Kokanali et al. (2008). Quando os níveis séricos de vitamina A de pacientes com MH foram avaliados, Andrijono et al. (1997) observaram que eram menores do que em gestantes com gravidez normal e que baixos níveis dessa vitamina ou de retinol podem constituir um dos fatores causais da proliferação de células trofoblásticas na MH. Sabe-se que o nível persistentemente diminuído de retinol pode ser responsável pela proliferação de células trofoblásticas após o esvaziamento uterino do tecido molar, determinando o surgimento de NTG (Andrijono & Muhilal, 2010). Todavia, os únicos fatores de risco para DTG seguramente estabelecidos são a idade materna avançada e o antecedente de gravidez molar (Semer & MacFee, 1995).

Mola hidatiforme Classificação | Síndromes da mola hidatiforme As MH completa e parcial constituem duas doenças distintas, com características citogenéticas, histológicas e clínicas próprias (Tabela 29.1), embora o tratamento seja similar. O volume e a proliferação trofoblástica da MHC excedem, no geral, os da MHP, o que se reflete nas

características clínicas. Os títulos iniciais do hCG costumam ser mais elevados em pacientes com mola completa. O aumento uterino além do esperado para a idade gestacional ocorre em até 50% dos casos de MHC. Complicações médicas da gravidez molar, incluindo pré-eclâmpsia, hipertireoidismo, anemia e hiperêmese gravídica, são mais frequentes nos casos de MHC. Aproximadamente 15 a 25% das pacientes com MHC apresentam cistos tecaluteínicos, com aumento ovariano > 6 cm. Sequelas malignas ocorrem em menos de 5% das pacientes com MHP, mas em cerca de 20% daquelas com MHC. Tabela 29.1

Características das molas hidatiformes parcial e completa.

Características

Mola parcial

Mola completa

Mais comum

Mais comum

69,XXX ou 69,XXT

46,XX ou 46,XY

Feto

Frequente

Ausente

Âmnio, hemácias

Frequente

Ausente

Vilosidades fetais hidrópicas

Variável, focal

Difusa

Proliferação trofoblástica

Focal, leve a moderada

Difusa, leve a acentuada

Diagnóstico

Aborto retido

Gestação molar

Tamanho uterino

Pequeno para a idade gestacional

50% grande para a idade gestacional

Cistos tecaluteínicos

Raros

15 a 25%

Complicações médicas

Raras

< 25%

Sequelas malignas pós-molares

< 5%

20%

Cariótipo

Patologia

Clínica

ACOG, 2004.

■ Mola hidatiforme completa (MHC) ▶ Macroscopia. Feto, cordão e membranas sempre ausentes. As vilosidades de 1o trimestre medem entre 1 e 88 mm de diâmetro e as de 2o trimestre, entre 1,5 e 20 mm, não sendo jamais notadas vilosidades normais (Figura 29.2). ▶ Histopatologia. O trofoblasto – sincício e citotrofoblasto – mostra acentuada e sistemática hiperplasia com anaplasia celular. Veem-se, em certos exemplos, vilosidades atróficas e hiperplasia trofoblástica discreta. Em

alguns raros casos observam-se capilares, situação em que os vasos se parecem com os existentes nas vilosidades primordiais de ovos muito jovens. Quando vasos estão presentes, neles nunca se visualizam glóbulos vermelhos fetais nucleados; se preservado, o estroma da vilosidade assemelha-se a um mesênquima imaturo. Não são notados fragmentos de âmnio (Figura 29.3). ▶ Citogenética. É o cariótipo, invariavelmente, feminino: 46XX. Szulman & Surti (1982) fizeram uma descrição citogenética mais detalhada da mola completa e parcial, registrando que a mola completa origina-se de um equívoco da fertilização. Por algum motivo desconhecido, o óvulo perde sua carga genética haploide, esvazia-se, e é fecundado por espermatozoide aparentemente normal, sob perspectiva cromossômica, 23X. Na sequência ocorre duplicação dos cromossomos paternos sem a concomitante divisão celular, o que proporciona zigoto com o número normal, diploide, 46XX de cromossomos (Figura 29.4). O genoma originado é homozigoto, sendo sua constituição cromossômica sexual obrigatoriamente 46XX, pois a fertilização por espermatozoide com Y resultaria em célula YY, não vital. As poucas molas completas de composição masculina XY, cerca de 5 a 10%, são produtos da fertilização de óvulo vazio, por dois espermatozoides com cromossomos X e Y, respectivamente (Figura 29.4). Fisher (1997) cita a possibilidade, já descrita na literatura, de MH que não sejam diploides androgenéticas ou triploides diândricas. Entre as MHC já foram identificados casos, raros, de tetraploidia e triploidia de origem androgenética.

Figura 29.2 Macroscopia de mola hidatiforme completa. (Cortesia do Prof. Antonio Braga, diretor do Centro de Doenças Trofoblásticas do Rio de Janeiro Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense.)

Figura 29.3 Microscopia de mola hidatiforme completa. Observe a presença exclusiva de vilosidades coriais anômalas, que exibem cisternas centrais. (Cortesia do Prof. Antonio Braga, diretor do Centro de Doenças Trofoblásticas do Rio de Janeiro Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense.)

Figura 29.4 Citogenética da mola hidatiforme completa. Há representado fenômeno da partenogênese, característica desta forma clínica da doença trofoblástica gestacional.

■ Mola hidatiforme parcial (MHP) As molas hidatiformes parciais (MHP) apresentam degeneração limitada da placenta, que exibe vilosidades anormais e distendidas, hidrópicas. Existe feto, cuja presença é caracterizada pelos batimentos cardíacos e certificada pela ultrassonografia. ▶ Macroscopia. Feto, cordão e membrana amniótica frequentemente presentes. Na maioria das vezes, os vilos dilatados não medem mais de 5 mm de diâmetro, porém, em alguns exemplos, quando a gravidez evolui até a sua metade, alcançam cerca de 20 mm. Não deixam de ser documentadas vilosidades normais (Figura 29.5). ▶ Histopatologia. As vilosidades hidrópicas exibem hiperplasia moderada, sem anaplasia celular. São, sistematicamente, evidenciadas vilosidades normais nas quais, quando preservadas, está consignada a presença de vasos. Não faltam, também, fragmentos de membranas (Figura 29.6). ▶ Citogenética. O cariótipo é triploide, com o par adicional de cromossomos de origem paterna. Predominam casos com anomalia cromossômica, incluindo trissomias, triploidias e tetraploidias (Figura 29.7).

Figura 29.5 Macroscopia de mola hidatiforme parcial. Há feto malformado, anexos (cordão e membrana), placenta com área normal, entremeada por vesículas, em geral, de menor diâmetro do que as da mola hidatiforme completa. (Cortesia do Prof. Antonio Braga, diretor do Centro de Doenças Trofoblásticas do Rio de

Janeiro. Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense.)

Figura 29.6 Microscopia de mola hidatiforme parcial. Note a existência de trofoblasto normal em meio a vesículas hidrópicas, sem cisternas centrais. Há, também, vasos com células sanguíneas, o que não é observado na mola hidatiforme completa. (Cortesia do Prof. Antonio Braga, diretor do Centro de Doenças Trofoblásticas do Rio de Janeiro. Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense e 33a Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.)

Diagnóstico O diagnóstico de MH pode ser feito no 1o trimestre da gravidez. O sinal mais comum é o sangramento, muitas vezes acompanhado da expulsão das vesículas molares. Outros sinais e sintomas incluem o aumento do útero maior que o esperado para a idade da gravidez, ausência de batimentos cardíacos fetais, tumoração cística ovariana, hiperêmese gravídica e nível anormalmente elevado de hCG. A pré-eclâmpsia na 1a metade da gestação, embora incomum, é sugestiva de MH. O diagnóstico clínico da gravidez molar pode ser suspeitado diante das alterações descritas a seguir.

Figura 29.7 Citogenética da mola hidatiforme parcial, demonstrando o componente paterno extra (dispermia) na formação desta entidade clínica. Na trissomia não molar, há um componente materno extra por duplicação.

■ Sangramento vaginal É quase constante, podendo acompanhar-se ou não de dor tipo cólica, sendo, entretanto, indolor na maioria das vezes. A hemorragia genital indolor é o sintoma mais prevalente por ocasião do diagnóstico, ocorrendo em aproximadamente 80 a 90% dos casos. Esse sinal apresenta-se entre 4 e 16 semanas de amenorreia e mesmo quando a doença é descoberta precocemente o sangramento continua tendo prevalência elevada nos casos de MHC. Ainda assim, apenas 5% das pacientes apresentam anemia (hemoglobina < 9 mg/dℓ) (Mangili et al., 2008).

No estudo de Belfort & Braga (2003), a hemorragia genital representou 98% da sintomatologia entre as pacientes com gravidez molar entre 1960 e 1980 e em 76% dos casos consignados entre 1992 e 1998. Por vezes, ainda que raramente, ocorrem situações graves e emergenciais, que resultam em choque hipovolêmico decorrente de gravidez molar, determinando risco à vida materna e culminando em um near-miss obstétrico. Nesses casos, são necessárias ações de suporte hemodinâmico além de medidas consagradas visando à hemostasia. Especialistas do Reino Unido (Charing Cross Hospital) adotam a quimioterapia profilática com o objetivo de cessar o sangramento nos casos que evoluem com hemorragia genital de difícil controle, mesmo com dosagem de hCG em declínio (Seckl et al., 2010). Um recurso extremo é a histerectomia, reservada aos casos refratários e a situações em que a vida materna esteja em risco (Tse et al., 2012).

■ Aumento do volume uterino Quando o volume uterino atinge 4 cm além do tamanho esperado para a idade gestacional, considera-se que o útero está aumentado. Isso se configura como fator de risco no acompanhamento pós-molar. Além de maior chance de evolução maligna, sabe-se que essas pacientes cursam com maior ocorrência de perfuração durante o esvaziamento uterino e de possível embolização pulmonar (Hurteau, 2003). O útero se apresenta grande para a idade gestacional, em 50% dos casos de MHC, segundo Belfort & Braga (2004). Na experiência de Goldstein & Berkowitz (1994), esse número é 51%, e na de Curry et al. (1975), 46%. Útero de tamanho muito aumentado é considerado fator de risco para NTG e constitui sinal de perigo para possível embolização pulmonar. Tal circunstância deveria inibir o não especialista de realizar o esvaziamento uterino e motivá-lo a enviar a paciente para centro especializado, com equipe treinada e equipamento para reanimação cardiopulmonar.

■ Cistos tecaluteínicos dos ovários A hiper-reação luteínica entre as pacientes com gravidez molar deve-se a estímulo exagerado de hCG, além de maior sensibilidade ovariana a esse hormônio. Nesses casos, os ovários apresentam-se com grandes e múltiplos cistos, bilaterais e multiloculados com líquido claro no seu interior. Esses cistos foram encontrados em 20% dos casos de Kohorn (1982), sendo, entretanto, mais frequentes na experiência de Goldstein & Berkowitz (1994) e de outros. Sua incidência é baixa nos casos de MHP, muito embora haja tendência a encontrá-los com maior frequência quando a propedêutica incorpora a ultrassonografia. Em função da possibilidade de útero volumoso, torna-se difícil a identificação dos cistos tanto com palpação abdominal quanto com exame pélvico. Santos Ramos et al. conseguiram discernir por meio da ultrassonografia os cistos tecaluteínicos dos ovários em aproximadamente 40% das pacientes com DTG, quando o exame clínico conseguiu identificá-los em apenas 10% delas (Figura 29.8).

Figura 29.8 A. Cistos tecaluteínicos gigantes à ultrassonografia. B. Cistos tecaluteínicos gigantes com sinais de ruptura que determinaram hemoperitônio e consequente laparotomia exploradora para síntese dos cistos rotos. (Cortesia do Prof. Antonio Braga, diretor do Centro de Doenças Trofoblásticas do Rio de Janeiro. MaternidadeEscola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense.) Ao se analisarem algumas séries históricas (Soto-Wright et al., 1995), pode-se observar que a prevalência da cistose ovariana também vem demonstrando queda. No entanto, graças ao diagnóstico da gravidez molar por meio da ultrassonografia, foi possível o reconhecimento de cistose ovariana, que outrora não era realizado, como mostram as Figuras 29.8 e 29.9. Isso foi demonstrado em algumas séries com aumento da prevalência, como de Soto-Wright et al. (1995), que na coorte histórica (1965 a 1975) não era nem citada e no período de 1988 a 1993 apresenta-se com prevalência de 9%. Tal fato também foi demonstrado por Belfort & Braga (2004) com prevalência em torno de 15%. Em geral, a conduta clínica a ser adotada é de vigilância estrita, pois a regressão dos cistos ocorre espontaneamente em torno de 6 a 8 semanas, após o esvaziamento uterino, com a normalização da hCG. Sendo o tamanho dos cistos proporcional à atividade gonadotrófica da massa trofoblástica, sua avaliação volumétrica (> 6 cm) constitui um dado relevante no estabelecimento do fator prognóstico, podendo ser responsável pela lenta queda da hCG no acompanhamento pós-molar e maior risco de progressão para a NTG (Tiezzi et al., 2005).

Sabe-se que 3% das pacientes com gravidez molar e cistos tecaluteínicos de volume exagerado podem ter complicações, necessitando de abordagem por cirurgião habilidoso. Casos de abdome agudo podem ser originados por torção anexial, conforme relatado por Özdemir et al. (2011), ou até mesmo ruptura dos cistos volumosos, tornando imprescindível a exploração cirúrgica por laparotomia ou laparoscopia. Considerando sempre a possibilidade de preservação dos ovários, o cirurgião deve buscar sinais de necrose, que podem ser indicadores da necessidade de uma cirurgia mutiladora da fertilidade (Özdemir et al., 2011; Escobar-Ponce et al., 2013).

■ Hiperêmese Costuma ser descrita como um dos sintomas mais frequentes da mola, embora tenha sido registrada em apenas 26% dos casos de Goldstein & Berkowitz (1994) e em 20% daqueles de Kohorn (1982). Estudo comparativo de dois períodos – histórico e atual – realizado por Belfort & Braga (2004) revelou números mais expressivos, embora em declínio no período atual: 45% e 36,5%, respectivamente.

■ Pré-eclâmpsia precoce Também é descrita como sinal clássico de gravidez molar. Foi encontrada em 27% das pacientes de Goldstein & Berkowitz (1994), em 12% das de Curry et al. (1975) e em 9,7% das pacientes de Belfort & Braga (2004). É frequente a tríade sintomática hipertensão, edema e proteinúria. Quando presente no início da gravidez, principalmente se acompanhada de perda sanguínea, deve suscitar, de imediato, o diagnóstico de mola. A literatura internacional descreve casos de pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP com suas complicações antes de 20 semanas. A sintomatologia é exuberante e não difere daquela descrita em gestações não molares, a saber: hipertensão, proteinúria, anasarca e edema pulmonar. O tratamento clínico é o mesmo de uma paciente com pré-eclâmpsia grave, com uso de sulfato de magnésio a 50% para prevenir o quadro convulsivo e melhorar o prognóstico materno, além de anti-hipertensivos para controle da pressão arterial. O sulfato de magnésio deve ser iniciado antes do procedimento cirúrgico, conforme recomenda o esquema de Zuspan na dose de 4 g (dose de ataque) IV, seguido de 1 a 2 g/h. A conduta obstétrica deve ser proceder imediatamente ao esvaziamento uterino, valendo-se da vácuo-aspiração, com menor tempo cirúrgico e menor risco de perfuração uterina. Na sequência, o controle pressórico deve ser alcançado por meio do uso de anti-hipertensivos habituais, como a hidralazina e o nifedipino. Nos casos renitentes, podem ser usados anti-hipertensivos potentes, como o diazóxido e o nitroprussiato de sódio, quando necessário, sob monitoramento intensivo. Vale ressaltar que, em casos de associação com pré-eclâmpsia, o controle pós-molar deve ser rigoroso pelo maior risco de evolução para NTG.

■ Hipertireoidismo O primeiro caso de hipertireoidismo associado à MH foi relatado em 1940. A ocorrência do hipertireoidismo associado à doença molar deve-se à semelhança estrutural entre a subunidade alfa da hCG e o hormônio estimulante da tireoide (TSH), fazendo com que os receptores deste sejam estimulados pela hCG (Erbil et al., 2006; Erturk et al., 2007). O hipertireoidismo clínico está presente em 5% dos casos de MH e, ocasionalmente, a crise tireotóxica desenvolve-se com quadro clínico exuberante (Twiggs, 1984). Com o diagnóstico precoce, a incidência do hipertireoidismo assintomático foi reduzida para 1% (Erturk et al., 2007). A expressão clínica da crise tireotóxica consiste em taquicardia, hipertensão arterial, tremores finos, intolerância ao calor, fraqueza muscular, sudorese, miopatia tireotóxica, reflexos hiperativos, perda de peso e irritabilidade (Narasimhan et al., 2002), podendo ocorrer também o aumento difuso da glândula tireoide, que se torna firme e lobulada. Os testes hormonais mostram níveis baixos de TSH (ou mesmo ausentes) e aumentados de T3 e T4 livres associados a valores muito elevados de hCG, chegando a mais de 1 milhão de mU/mℓ.

O tratamento consiste no esvaziamento uterino após o bloqueio da tireoide e na administração de medicamento básico para o hipertireoidismo, como propiltiouracila, associado a medicamento de controle dos sintomas periféricos como o propranolol e de bloqueadores do local do hormônio tireoidiano como o iodo. A demora em remover o tecido molar, esperando o controle clínico, pode ser danosa.

■ Complicações pulmonares Cerca de 1% das mulheres morrem por complicações pulmonares durante ou logo após o esvaziamento uterino molar, por embolização trofoblástica (Delmis et al., 2000). No intercurso da vácuo-aspiração é preciso ter atenção e cuidado na administração de líquidos, pois a sobrecarga congestiva do coração esquerdo pode ocasionar graves complicações pulmonares. Twiggs (1984) demonstrou complicações pulmonares agudas em 10% das mulheres com MH. Esse número aumenta para 25 a 30% quando diante de úteros volumosos com outros fatores associados como: anemia, préeclâmpsia, hipertireoidismo, hiper-hidratação. O tratamento ideal inclui suporte ventilatório, monitoramento central e esvaziamento uterino imediato. A literatura nacional e internacional demonstra claramente que os casos com desfecho fatal tiveram origem quando o esvaziamento molar foi postergado. A embolia trofoblástica ocorre porque a vilosidade corial penetra nos canais venosos do miométrio, deixa os lindes da pelve, e é levada pelas veias uterinas a veia cava inferior, coração e pulmões. O quadro cardiorrespiratório é grave e pode confundir com insuficiência cardíaca ou tromboembolia pulmonar. Ainda há maior risco de ocorrência de NTG entre aquelas pacientes que cursaram com essas complicações pulmonares (Hankins, 1987; Huberman et al., 1982; Orr et al., 1980).

Ultrassonografia Superou todos os métodos não invasivos para diagnóstico da gravidez molar. Não obstante, muitos casos de mola são diagnosticados como aborto retido a partir de um exame de ultrassonografia rotineiro no 1o trimestre. Muitas pacientes com mola completa exibem imagens típicas (Figura 29.9): útero cheio de material ecogênico, contendo múltiplas vesículas anecoicas de diferentes tamanhos, sem fluxo ao Doppler; não há feto nem batimento cardíaco fetal. Na MHP, observa-se placenta grande de aspecto normal com lesões intraplacentárias anecoicas difusas (Figura 29.10). Com frequência, o diagnóstico de MHC ou MHP vem sendo realizado em material de curetagem indicado para abortamento incompleto. ▶ Mola e feto coexistente. A coexistência do feto com degeneração molar é relativamente rara, ocorrendo em 1:22.000 a 100.000 gestações. O achado é mais frequente na mola parcial e pode estar presente na gestação gemelar (Figura 29.11 A e B). Na maioria dessas gestações gemelares molares, o diagnóstico é feito por ultrassonografia, que mostra massa cística, complexa, distinta da unidade fetoplacentária. As complicações médicas das molas com fetos são maiores e incluem hipertireoidismo, hemorragia e pré-eclâmpsia. Comparadas com as molas isoladas, as gestações gemelares com mola e feto carregam risco elevado de NTG pós-molar e muitas pacientes apresentam a forma metastática e requerem quimioterapia combinada. Para pacientes com mola e feto coexistente, a ultrassonografia deve ser repetida para que sejam afastadas outras patologias, como hematoma retroplacentário, anormalidades da placenta não molar e degeneração miomatosa. Se a suspeita de mola e feto coexistente persistir, a ultrassonografia deve investigar malformações congênitas, cariótipo fetal e anomalias cromossômicas (triploidia), assim como radiografia do tórax deve ser usada para afastar metástases pulmonares. Ausentes anomalias fetais e metástases, a gravidez pode prosseguir, embora a paciente deva ser avisada da maior incidência de complicações (sangramento, parto pré-termo, pré-eclâmpsia), assim como do risco aumentado de neoplasia trofoblástica pós-molar depois do esvaziamento ou do parto. O acompanhamento

molar, visto adiante, é o mesmo da mola isolada e a placenta deve ser examinada histologicamente.

Figura 29.9 Ultrassonografia de mola hidatiforme completa. Há ausência de embrião/feto ou anexos, identificando-se apenas vesículas anecoicas avasculares ao Doppler. (Cortesia de Montenegro & Rezende Filho.)

Figura 29.10 Ultrassonografia de mola hidatiforme parcial. Note o embrião e a placenta com áreas sonolucentes que correspondem às vesículas.

Figura 29.11 A. Gravidez gemelar com um ovo desenvolvendo-se como mola hidatiforme completa e outro como embrião normal. B. Gravidez gemelar com um ovo molar e embrião normal. (Cortesia do Prof. Antonio Braga, diretor do Centro de Doenças Trofoblásticas do Rio de Janeiro. Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense.)

Tratamento Para pacientes nas quais há suspeita de gestação molar, antes do esvaziamento, são recomendados os exames a seguir: • Hemograma completo • Grupo sanguíneo e fator Rh • Determinação do nível de hCG • Coagulograma completo • Hepatograma completo • Ureia, creatinina, ácido úrico • Radiografia de tórax. Em pacientes com fundo uterino maior que 16 cm, dosagens de TSH, T4 livre e eletrocardiograma também devem ser solicitados. Reserva de concentrado de hemácias é indicada em todos os casos. ▶ Aspiração a vácuo. É o método de eleição para o esvaziamento molar. Cuidados devem ser redobrados em úteros grandes (14 a 16 semanas ou mais). O procedimento inclui a dilatação cervical e costuma ser realizado

sob anestesia geral. Nos casos em que se precisa dilatar o colo uterino, não se devem usar as velas de Hegar, de metal, pelo maior risco de perfuração uterina, optando-se pelas próprias cânulas de aspiração manual, progressivamente introduzidas no canal cervical, até o número 8. Ocitocina intravenosa deve ser infundida após a dilatação do colo antes do esvaziamento e mantida por muitas horas no pós-operatório. Pacientes com fator Rh negativo devem ser tratadas com a imunoglobulina anti-D após o esvaziamento, muito embora hemácias fetais não estejam presentes na mola completa. Estão proscritos os métodos de esvaziamento uterino por prostaglandinas (misoprostol) ou ocitocina, responsáveis por aumentar o risco de embolização trofoblástica. Aventa-se a utilidade de um, e apenas mais um esvaziamento uterino, em pacientes com platô nos níveis de hCG, notadamente se esses níveis forem menores que 1.500-5.000 UI/l. Nesses casos selecionados, parece que esse esvaziamento uterino especialmente indicado seria capaz de, em não promovendo a cura, reduzir a quantidade efetiva de quimioterapia para o tratamento dessas pacientes e, com isso, reduzir também a duração total do tratamento. Um estudo randomizado está sendo conduzido para se avaliar essa estratégia. No geral, esse procedimento tem maiores chances de complicações, notadamente hemorragia e perfuração uterina, e só deve ser feito por médico experiente nesses casos. ▶ Histerectomia. A histerectomia com a conservação dos anexos pode ser uma alternativa para a vácuoaspiração em mulheres que não queiram mais ter filhos (Figura 29.12). A histerectomia reduz o risco de NTG pósmolar quando comparada ao esvaziamento por aspiração. Todavia, ainda há risco de NTG pós-molar em torno de 3 a 5%, e essas pacientes não estão isentas do monitoramento com hCG após a histerectomia. ▶ Quimioterapia profilática. A quimioterapia profilática é proposta no sentido de reduzir o risco de malignização após o esvaziamento molar. Uberti & Fajardo (2009), do Centro de Doenças Trofoblásticas de Porto Alegre, à semelhança do que fazem alguns centros mundiais de referência, recomendam a adoção de quimioterapia profilática com uma dose de actinomicina-D (1,25 mg/m2) no momento do esvaziamento uterino, em pacientes com MHC que preencham os critérios de alto risco para desenvolvimento de sequelas trofoblásticas. Todavia, em pacientes disciplinadas, as baixas morbidade e mortalidade obtidas pelo monitoramento seriado com a hCG e a instituição da quimioterapia apenas naquelas com a NTG pós-molar superam o risco potencial e o pequeno benefício da quimioterapia profilática, que, então, não deve ser empregada.

Figura 29.12 Histerectomia com mola hidatiforme completa in utero. (Cortesia do Prof. Antonio Braga, diretor do Centro de Doenças Trofoblásticas do Rio de Janeiro. Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense.)

Acompanhamento pós-molar Depois do esvaziamento molar, é indispensável monitorar cuidadosamente todas as pacientes para diagnosticar e tratar de imediato possíveis sequelas malignas. A maioria dos episódios de malignização ocorre em até 6 meses após o esvaziamento. Após o esvaziamento da MH, o diagnóstico de NTG pós-molar inclui a estabilização ou o aumento dos níveis do hCG, caracterização histológica da mola invasiva ou de coriocarcinoma no material de curetagem. A imagem sonográfica de mola invasiva não é indicação para recuretagem porque não induz à remissão da doença ou influencia o tratamento e pode resultar em hemorragia e perfuração uterina. Uma nova gravidez deve ser afastada por meio da ultrassonografia e da hCG, especialmente após longo acompanhamento com pacientes não cooperativas. ▶ hCG. Determinação quantitativa de hCG no soro materno deve ser realizada até 48 h após o esvaziamento molar com teste comercial que apresente sensibilidade de 5 mUI/mℓ. Após três dosagens consecutivas normais, dosa-se o hormônio em 15 dias e depois mensalmente até completar 1 ano, quando as pacientes são liberadas para engravidar. Enquanto os níveis de hCG estiverem decrescentes após o esvaziamento molar, não há necessidade de quimioterapia. Todavia, se os níveis de hCG estabilizarem-se ou elevarem-se por algumas semanas, a avaliação imediata e o tratamento de NTG pós-molar são indispensáveis. A seguir, apresenta-se o critério da International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO, 2002) para o diagnóstico da NTG molar por meio da dosagem de hCG: • Estabilização de quatro valores (± 10%) de hCG, dosados no período de 3 semanas (dias 1, 7, 14 e 21) • Aumento do nível de hCG > 10% a partir de três valores obtidos no período de 2 semanas (dias 1, 7 e 14) • Persistência de hCG detectável por mais de 6 meses após o esvaziamento molar* • Diagnóstico histopatológico de coriocarcinoma. Vale mencionar também o estudo de Agarwal et al. (2012) em que se avaliou o rigoroso acompanhamento clinicolaboratorial de pacientes com níveis elevados de hCG por 6 meses ou mais em detrimento da quimioterapia. Os resultados dessa investigação mostraram ser aceitável apenas para o acompanhamento prolongado, evitando-se o uso desnecessário de quimioterapia. Além disso, podem ser incluídos como critérios diagnósticos de NTG os seguintes elementos clínicos considerados pelo Charing Cross Trophoblastic Disease Center como indicativos de tratamento: hemorragia vaginal abundante, evidência de hemorragia gastrintestinal ou intraperitoneal, evidência de metástase no cérebro, fígado ou trato gastrintestinal e opacidades radiológicas maiores que 2 cm na radiografia de tórax (Seckl et al., 2013). ▶ hCG fantasma. Ocasionalmente, os níveis persistentemente elevados de hCG são consequentes de resultado laboratorial falso-positivo conhecido como hCG fantasma, causado por anticorpos heterofílicos que cruzam com o teste da hCG (Cole, 1998). Essa hCG falso-positiva é rara, apresenta níveis baixos – embora por vezes possam ser superiores a 300 mUI/mℓ – estabiliza em níveis relativamente baixos e não responde aos esforços terapêuticos, como a quimioterapia administrada para a mola persistente ou a gravidez ectópica presumidas. A estratégia nesses casos é recorrer a várias técnicas de exame da hCG com diferentes diluições do soro da paciente, combinadas com um teste urinário, desde que o nível plasmático seja superior a 50 a 60 mUI/mℓ, sensibilidade usual do teste urinário. Os testes falso-positivos são afastados pela diluição do soro materno e mostram grande variabilidade com as diferentes técnicas, muitas delas exibindo níveis não detectáveis de hCG. Os anticorpos heterofílicos não são excretados na urina e, por isso, o teste urinário é negativo. Enquanto a hCG estiver sendo monitorada, são recomendados exames pélvicos e ultrassonográficos para ajudar na identificação de metástases vaginais e para acompanhar a involução dos cistos tecaluteínicos.

▶ Ultrassonografia. Se a lesão molar uterina persistir após o esvaziamento, o que sugere malignização, a ultrassonografia transvaginal pode mostrar tecido ecogênico na cavidade uterina que se estende ao miométrio com fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI < 0,40 a 0,50). Na ultrassonografia pélvica são mostrados também os cistos tecaluteínicos. ▶ Histeroscopia. Valorosa no acompanhamento pós-molar, possibilita o monitoramento da resposta da lesão uterina à quimioterapia. Tornou-se habitual inspecionar a cavidade uterina após seu esvaziamento inicial, o que assegura, visualmente, o êxito da operação (Figura 29.13). Suas indicações estão em expansão. ▶ Anticoncepção. Durante o monitoramento pela hCG costumam ser usados os anticoncepcionais orais (Braga et al., 2015). Embora as gestações após MH sejam normais, sua ocorrência dificulta o acompanhamento pós-molar, pois prejudica a análise do marcador tumoral – hCG. Os anticoncepcionais orais não aumentam a incidência de NTG pós-molar nem afetam o padrão de regressão da hCG. Após remissão documentada por 6 a 12 meses, a anticoncepção pode ser descontinuada (Tabela 29.2).

Figura 29.13 Histeroscopia diagnosticando mola hidatiforme. Note a apreensão pela pinça de Betocchi de uma vesícula. Tabela 29.2

Protocolo de acompanhamento pós-molar.

1. Obtenha dosagens semanais de β-hCG após o esvaziamento da mola 2. Quando o nível de β-hCG for negativo por 3 semanas consecutivas, dose-a mensalmente por 6 meses 3. Evite a gravidez com anticoncepcionais orais durante o acompanhamento 4. Descontinue o acompanhamento após 6 meses consecutivos de negativação da β-hCG. A gravidez pode ser permitida a partir de então 5. Use a quimioterapia se o nível de β-hCG estacionar por 3 semanas consecutivas, aumentar ou aparecerem metástases.

Neoplasia trofoblástica gestacional Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) é o termo usado para designar lesões malignas que se originam das vilosidades coriais e do trofoblasto extraviloso. Englobam-se sob esse epíteto quatro formas clínicas distintas,

com diferentes graus de proliferação, invasão e disseminação, representadas por mola invasora, coriocarcinoma, PSTT e ETT. Aproximadamente 50% dos casos de NTG originam-se de gestações molares, 25% de abortamentos ou gravidez ectópica e 25% de gestações de termo ou pré-termo (Goldstein & Berkowitz, 2012). Já o PSTT e o ETT seguem gestações a termo ou abortamentos não molares em 95% das vezes (Osborne & Dodge, 2012). O maior estudo epidemiológico realizado no Brasil observou evolução para NTG em 24,6% das pacientes com MHC e em 7,6% após MHP (Braga et al., 2014). A maior parte dos casos de NTG é representada pela mola invasora e pelo coriocarcinoma, formas da doença que cursam com elevados níveis de hCG e altamente responsivas à quimioterapia, com taxas de cura superiores a 90%. Por outro lado, o PSTT e o ETT, mais raros, têm produção escassa de hCG (Sung et al., 2013) e são relativamente resistentes à quimioterapia, tornando a cirurgia sua primeira linha de tratamento (Goldstein & Berkowitz, 2012).

Classificação histológica A apresentação clínica da NTG é mais importante do ponto de vista do tratamento e do prognóstico do que o diagnóstico histológico preciso. ▶ Mola invasora. Outrora também denominada corioadenoma destruens, é doença confinada ao útero, caracterizada por vilosidades coriônicas hidrópicas com proliferação trofoblástica que invadem diretamente o miométrio (Figura 29.14) e raramente alcançam locais extrauterinos. A mola invasora é sempre sequela da MH. Pacientes com mola invasora podem apresentar resolução espontânea em 40% dos casos. O diagnóstico da mola invasora costuma ser clínico (NTG não metastática) e não histológico. A ultrassonografia fornece subsídios de valor ao mapear, pelo Doppler colorido, a invasão do miométrio pelo trofoblasto (Figura 29.15). A dilatação e curetagem (D & C) diagnóstica devem ser evitadas devido à possibilidade de perfusão uterina. ▶ Coriocarcinoma. A constituição celular do coriocarcinoma é dimórfica, com a presença de sincício e citotrofoblasto, mas não forma estrutura vilosa (Figura 29.16). É muito invasivo e metastático e procede de qualquer tipo de gravidez: 50% de gestação normal, 25% de MH, 25% de abortamento e até de gravidez ectópica. ▶ Morfologia. Os coriocarcinomas localizam-se em qualquer parte do útero. Eles têm superfície vermelho-escura (devido às hemorragias frequentes, repetidas, e à destruição de vasos) e as dimensões variam de exíguas a volumosas massas, que deformam o órgão e podem ser únicas ou múltiplas, irrompendo ou não para o peritônio (Figura 29.16). Algumas vezes mantêm relação com a cavidade do órgão; em outras oportunidades isso não ocorre, e é impossível o diagnóstico pela curetagem. A consistência é diminuída (há necrose em graus variados), e os tumores podem desagregar-se à realização do estudo anatomopatológico. O exame microscópico não revela vilosidades, e o trofoblasto é acentuadamente anaplásico. Entremeiam-se coágulos e áreas de necrose com zonas de trofoblasto acentuadamente atípico e, de regra, em disposição plexiforme; a mesma configuração é observada nos locais de metástase; nesses locais é comum a proliferação no interior de vasos sanguíneos, via transitada pelo tecido corial. As lesões uterinas costumam ficar volumosas e maiores que as metastáticas; excepcionalmente, invertem-se os termos e não é possível confirmar a existência da lesão primitiva.

Figura 29.14 Mola invasora. Note a natureza invasiva desta entidade na intimidade miometrial. (Cortesia do Prof. Antonio Braga, diretor do Centro de Doenças Trofoblásticas do Rio de Janeiro. Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense.)

Figura 29.15 Útero de aspecto heterogêneo, apresentando exuberante vascularização no miométrio, de baixa resistência, característica de mola invasora. (Cortesia do Prof. Antonio Braga, diretor do Centro de Doenças Trofoblásticas do Rio de Janeiro. Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense.)

Figura 29.16 Coriocarcinoma. Note múltiplas lesões no miométrio. (Cortesia do Prof. Antonio Braga, diretor do Centro de Doenças Trofoblásticas do Rio de Janeiro. Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de

Janeiro, Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense.) ▶ Diagnóstico. Smalbraak (1957) afirma que, na patologia humana, nada oferece sintomas tão variados e discordantes quanto o coriocarcinoma. Poucos elementos têm valor para o seu reconhecimento, que se torna ainda mais difícil quando o blastoma não tiver sido precedido por MH. Surgem perdas de sangue per vaginam, hemoptises, hematúria, sinais de acidente vascular cerebral ou de hemorragia interna abdominal. O quadro clínico é diverso consoante a localização do tumor. O coriocarcinoma intracavitário pouco difere, na sua sintomatologia, da mola: apresenta hemorragia, aumento de volume e amolecimento do útero, dor, anemia, anorexia, vômitos, subicterícia. As curetagens repetidas não fazem cessar as metrorragias. Nas localizações cervicais, raras, o colo tende a se apresentar ulcerado ou poliposo, e a biopsia pode levar ao diagnóstico. Há casos de implantação tubária, com síndrome clínica muito semelhante à gravidez ectópica, como mostra a Figura 29.17. Nos ovários, o processo pode ser originário de gravidez aí desenvolvida, de gestação tubária, de metástase de coriocarcinoma cavitário ou de teratomas. Somente a interpretação sagaz dos dados clínicos e endocrinológicos subsequentes à gravidez molar leva ao diagnóstico exato. A ausência de tecido tumoral, após sucessivas curetagens, e a persistência de altos teores de gonadotrofinas, ou seu aumento, indicam a diagnose. A titulação elevada de hCG após 100 dias de gestação aparentemente normal tem significado patológico. Há casos em que, embora a concentração hormonal mostre-se suficiente apenas para produzir reação biológica ou imunológica positiva de gravidez, já existem metástases. Hertig & Sheldom afirmam que, com estudo meticuloso dos múltiplos cortes seriados de um caso de MH, pode ser estabelecida correlação com o desenvolvimento subsequente de coriocarcinoma. Bagshawe (2004) duvida, porém, que a aparência macro- ou microscópica do tecido molar tenha valor na previsão de suas consequências clínicas. A despeito das divergências entre os pesquisadores, a maioria dos patologistas e ginecologistas concorda que o diagnóstico de suspeição do coriocarcinoma pode ser feito por meio das dosagens hormonais seriadas. Radiografias do tórax, a intervalos frequentes, contribuem para confirmar a exatidão do diagnóstico, já que 2/3 das pacientes com coriocarcinoma apresentam infiltrações pulmonares. ▶ Tumor trofoblástico do sítio placentário. Kurman et al. (1976) introduziram o termo pseudotumor trofoblástico para designar uma lesão trofoblástica invasiva de comportamento benigno e que surgia após gestação tópica normal. Scully & Young (1981) denominaram esse blastoma como PSTT, caracterizado essencialmente por um trofoblasto intermediário (citotrofoblasto extravilositário) que infiltrava o útero e os vasos; raramente estão presentes vilos. Macroscopicamente, o PSTT forma massa branco-amarelada que invade o miométrio, podendo projetar-se para a cavidade uterina, assumindo aspecto polipoide. Forma rara de NTG, pode originar-se de qualquer tipo de gestação. O PSTT é caracterizado pela ausência de vilosidades, com proliferação de trofoblasto intermediário (extraviloso), apresentando constituição celular monomórfica e com o trofoblasto intermediário caracterizado por célula grande, poligonal e irregular. O número de células de sinciciotrofoblasto está diminuído no PSTT, o que se reflete nos baixos níveis de hCG. No PSTT, ao contrário do que ocorre no coriocarcinoma, não há tendência à invasão vascular precoce e generalizada. O coriocarcinoma compreende células trofoblásticas de origem vilosa, produtoras de hCG-H, com concentração variável de células sinciciotrofoblásticas multinucleadas secretoras de hCG regular. O PSTT, ao contrário, é neoplasia maligna do trofoblasto não viloso (intermediário), tecido morfológico e funcionalmente distinto, com citoplasma difuso denso. Em geral, o PSTT não é sensível à quimioterapia como as outras formas de NTG, por isso é importante a sua distinção histológica. O PSTT geralmente apresenta quadro clínico de amenorreia ou de sangramento vaginal 2 a 5 anos após uma gestação normal, abortamento ou MH (Cole et al., 2006). O PSTT está associado a baixos níveis de hCG (< 200 mUI/mℓ) e não cresce com o tempo, o que pode levá-lo a ser confundido com a DTG quiescente. Embora o lactogênio

placentário humano (hPL) possa ser útil para diagnosticar o PSTT, seu uso está limitado à imuno-histoquímica e não como marcador tumoral plasmático. Maestá et al. (2012) consideram valiosa a sua caracterização imunohistoquímica com positividade para o hPL (Figura 29.18). A necrose celular costuma estar ausente. Forma rara de NTG, apresenta características clínicas e terapêuticas diferenciadas, sendo necessária a realização de estudo imuno-histoquímico de tecido tumoral para o seu diagnóstico. O PSTT apresenta positividade difusa para hPL e MEL-CAM (CD146) (anticorpo específico do trofoblasto intermediário), sendo fracamente positivo para hCG e PLAP (fosfatase alcalina placentária). O PSTT é produtor de β-hCG livre, o que se traduz na urina pela elevada concentração do fragmento β-core nessas pacientes. A β-hCG livre > 35% é diagnóstico de PSTT [associado a níveis imuno-histoquímicos elevados de hPL (> +++)], o que o diferencia da DTG quiescente e do coriocarcinoma.A cirurgia assume papel crítico nesses casos e, felizmente, na maioria das pacientes a doença está confinada ao útero e é curada por histerectomia, pois, comparado com outras neoplasias trofoblásticas, o PSTT é menos responsivo à quimioterapia. ▶ Tumor trofoblástico epitelioide. O ETT é uma rara neoplasia e representa a mais nova categoria dentre as neoplasias trofoblásticas gestacionais, relatada inicialmente como múltiplos nódulos uterinos de trofoblasto intermediário ou, ainda, como coriocarcinoma atípico (Figura 29.19). A denominação tumor trofoblástico epitelioide foi feita por Mazur & Kurman em 1994, sendo as suas características clinicopatológicas delineadas em 1998. Em geral, acomete mulheres de idade reprodutiva, entre 15 e 48 anos, sendo raro na pós-menopausa. A apresentação clínica comum dos ETT é sangramento transvaginal irregular após algum tipo de gravidez, notadamente gravidez de termo, abortamento espontâneo e MH, embora tenha-se relatado amenorreia. Metástases, geralmente em pulmões, ocorrem em 25% dos casos. Existe elevação persistente de β-hCG em praticamente todos os casos de ETT, mas com valores baixos (< 2500 mUI/mℓ). Apesar de prognóstico favorável, evolução para óbito é observada em 10% das pacientes com ETT. O intervalo de tempo entre a gravidez precedente e a manifestação do tumor é variável, de 1 a 18 anos (média de 6,2). O diagnóstico diferencial do ETT é feito entre coriocarcinoma, PSTT e carcinoma de células escamosas, usando-se, além da avaliação clínica e ginecológica, o exame histopatológico e a imuno-histoquímica. O estudo imuno-histoquímico do ETT mostra imunoexpressão focal dos marcadores trofoblásticos hPL e hCG e positividade para citoqueratina 18, antígeno epitelial de membrana (EMA), p63, PLAP e inibina-a e taxa de proliferação celular (Ki-67) > 10%. Chamam a atenção relatos sobre pacientes com associação de ETT com focos de PSTT ou de coriocarcinoma, em metade das vezes. Nesses casos, considera-se que os elementos trofoblásticos epitelioides levam à persistência de doença localmente invasiva e de resistência ao tratamento quimioterápico. Devido às semelhanças no comportamento biológico entre PSTT e ETT, o tratamento primário do ETT deve ser a cirurgia, sendo a quimioterapia considerada na falha do tratamento cirúrgico.

Figura 29.17 Coriocarcinoma tubário. Em A e B, é possível notar ultrassonografias mostrando a cavidade uterina vazia, com massa anexial com múltiplas imagens anecogênicas, com níveis elevados de hCG. Em C e D, pode-se observar um coricoarcinoma tubário na pelve e em corte. (Cortesia do Prof. Antonio Braga, diretor do Centro de Doenças Trofoblásticas do Rio de Janeiro. Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense.)

Figura 29.18 Lobo pulmonar com áreas necro-hemorrágicas (A e B), que à histopatologia exibe proliferação do trofoblasto intermediário (C), e que, pela imuno-histoquímica, foi provado ser tumor trofoblástico do sítio placentário (PSTT) ao se detectar o lactogênio placentário humano – hPL (D). (Foto gentilmente cedida pela Profa. Dra. Izildinha Maestá, da Faculdade de Medicina de Botucatu, da Universidade Estadual Paulista.)

Figura 29.19 Tumor trofoblástico epitelioide. Em A, pode-se observar paciente com grande massa abdominal, ocupando todo o hipomesogastro, até o epigastro, com rápido desenvolvimento, após história de gravidez molar. Em B, nota-se imagem dessa massa tumoral, à ressonância nuclear magnética. Em C, pormenor da cirurgia de exérese da massa, feita após cateterização dos ureteres, incisão mediana, em que foi realizada histerectomia total, com anexectomia bilateral, omentectomia, tumorectomia e esvaziamento dos linfonodos pélvicos. Em D, é apresentado corte transversal do tumor. (Cortesia do Prof. Antonio Braga, diretor do Centro de Doenças Trofoblásticas do Rio de Janeiro. Maternidade-Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense.)

Diagnóstico clínico A NTG pós-molar é diagnosticada habitualmente pelos níveis de hCG, que permanecem estabilizados ou ascendentes. Mulheres com NTG após gestações não molares apresentam quadro clínico de difícil diagnóstico. Sangramento anormal por mais de 6 semanas após uma gravidez deve ser avaliado pela dosagem da hCG e por ultrassonografia para excluir nova gestação ou NTG. Metástases originárias do coriocarcinoma estão relatadas em qualquer lugar do organismo, embora as mais comuns sejam as de vagina, pulmão, fígado e cérebro; todavia, a biopsia nesses locais raramente está indicada e é causa de sangramento copioso. Metástases no sistema nervoso central podem produzir sintomas neurológicos, hemorragias intracranianas ou lesões expansivas. O coriocarcinoma deve ser considerado em qualquer mulher em idade reprodutiva com doença metastática cujo local primário seja desconhecido. Nessas circunstâncias, a dosagem da hCG e a exclusão da gravidez são tudo o que se precisa para o diagnóstico da NTG metastática. A apresentação clínica da NTG é variável, dependente do evento gestacional que a originou, da extensão da doença e de seu diagnóstico anatomopatológico. Útero aumentado de volume, sangramento transvaginal irregular

e persistência dos cistos tecaluteínicos nos ovários são sinais sugestivos de NTG. No entanto, mais de 50% das pacientes com NTG pós-molar não apresentam qualquer achado clínico e o diagnóstico é feito somente pelo platô ou aumento da hCG sérica dosada durante o acompanhamento após o esvaziamento uterino. Quando o coriocarcinoma está associado a antecedente gestacional não molar, não há sinais e sintomas típicos, e estes são, em sua maioria, relacionados com a invasão tumoral no útero ou locais de metástases, notadamente nos pulmões e na pelve. A disseminação da NTG ocorre por via hematogênica, mais frequentemente para pulmão (80%), vagina (30%), cérebro (10%) e fígado (10%). As metástases pulmonares são, em geral, assintomáticas; porém, quando extensas, podem provocar dispneia, tosse, hemoptise e dor torácica. Nódulos vaginais metastáticos ocorrem mais frequentemente nos fórnices e região suburetral, podendo causar leucorreia purulenta e sangramento de difícil controle uma vez que apresentam vascularização exuberante. Sangramento resultante de perfuração uterina ou lesões metastáticas cursa com dor abdominal, hemoptise, melena e sinais e sintomas de aumento da pressão intracraniana como cefaleia, convulsões, alterações na fala, distúrbios visuais e hemiplegia. A NTG perfundida por circulação anômala, aberrante, com vasos frágeis, é a que apresenta tendência ao sangramento. Pelo elevado risco de hemorragia, não são recomendadas biopsias de locais metastáticos. Em quase todas as pacientes com PSTT e ETT há sangramento uterino anormal, após longo período do evento gestacional anterior. São descritas também, ainda que em raras apresentações, virilização e síndrome nefrótica. Uma vez que os sintomas podem ser mínimos ou até mesmo ausentes, e o antecedente gestacional remoto, o diagnóstico de NTG deve ser suspeitado em toda mulher em idade reprodutiva com sintomas pulmonares ou sistêmicos inexplicáveis, notadamente quando houver metástases com local desconhecido de neoplasia primária.

Estadiamento A classificação da FIGO para a NTG foi criada em 2000, partir da combinação do estadiamento anatômico com o sistema de contagem de fator de risco da OMS (1983) modificado (Kohorn et al., 2000; Kohorn, 2001). Espera-se que a combinação do sistema estadiamento/escore forneça descrição mais precisa da extensão da doença e dos fatores de risco presentes na DTG. ▶ Estadiamento anatômico de 2000 da FIGO. O PSTT deve ser classificado como entidade separada de outras neoplasias trofoblásticas gestacionais. O termo neoplasia trofoblástica deve ser usado para o tumor trofoblástico maligno. É, portanto, apropriado considerar DTG como o nome geral para a MH e a neoplasia trofoblástica. Em suma, o estadiamento anatômico (I, II, III e IV) (Figuras 29.19 a 29.24) refere-se apenas à NTG (Tabela 29.3). As pacientes que requerem quimioterapia ou cirurgia em virtude da persistência do hCG após o esvaziamento da mola e aquelas que apresentam metástases têm neoplasia trofoblástica. ▶ Escore de risco de 2000 da FIGO. Os escores prognósticos dos fatores de risco de cada categoria são 0, 1, 2 e 4 (Tabela 29.4). As pacientes são divididas em dois grupos: baixo risco (0 a 6) e alto risco (≥ 7). ▶ Estadiamento: escore de 2000 da FIGO. É expresso por numeral em romano para o estadiamento e numeral em arábico para o escore de risco, separados por dois-pontos (p.ex., II:7). ▶ Diagnóstico da NTG após o esvaziamento molar. Requer os seguintes parâmetros: • Quatro ou mais valores de estabilização (platô) de hCG em um prazo de, no mínimo, 3 semanas (dias 1, 7, 14 e 21) • Aumento do hCG ≥ 10% para três valores ou mais em um prazo mínimo de 2 semanas (dias 1, 7 e 14) • Diagnóstico de coriocarcinoma na anatomia patológica • Persistência do hCG por 6 meses após o esvaziamento da mola.* ▶ Diagnóstico das metástases. São pré-requisitos: • Para metástases do pulmão a radiografia do tórax é adequada, e a tomografia computadorizada (TC) é

aceitável. Para contar o número de metástases para definir o escore de risco deve ser usada a radiografia • Para o diagnóstico das metástases abdominais, a TC deve ser preferida; muitos recorrem à ultrassonografia para diagnosticar metástases no fígado • Para o diagnóstico das metástases cerebrais, a ressonância magnética (RM) é o procedimento mais indicado. ▶ Método da avaliação do hCG. O método laboratorial deve reconhecer todos os aspectos da molécula do hCG, o que inclui a nicked hCG clivada e a hCG hiperglicosilada, mas não a hCG fantasma (Cole, 2000).

Figura 29.20 Estádio I. Neoplasia trofoblástica gestacional confinada ao útero. (Cortesia da Profa. Nazaré da Serra-Freire.)

Figura 29.21 Estádio II. Neoplasia trofoblástica gestacional confinada aos lindes da pelve. (Cortesia da Profa. Nazaré da Serra-Freire.)

Figura 29.24 Estádio IV. Neoplasia trofoblástica gestacional com metástase para outros órgãos, notadamente fígado (A) e cérebro (B). (Cortesia da Profa. Nazaré da Serra-Freire.) Tabela 29.3

Estadiamento anatômico da neoplasia trofoblástica gestacional.

Estádio

Características

I

Tumor confinado ao útero

II

Tumor estende-se a outras estruturas genitais: vagina, ovário, ligamento largo e tuba uterina (por metástase ou extensão direta)

III

Metástase para pulmão, com ou sem envolvimento do trato genital

IV

Outras metástases a distância (cérebro, fígado), com ou sem envolvimento pulmonar

FIGO-2000.

Figura 29.22 Estádio III. Radiografia de neoplasia trofoblástica gestacional com metástase pulmonar. (Cortesia do Prof. Antonio Braga, diretor do Centro de Doenças Trofoblásticas do Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense.)

Figura 29.23 Estádio III. Necropsia de paciente com metástase pulmonar de neoplasia trofoblástica gestacional. (Cortesia da Profa. Nazaré da Serra-Freire.)

Tratamento ■ Neoplasia trofoblástica gestacional de baixo risco As pacientes de baixo risco são tratadas por agente único. Em virtude de sua eficácia e segurança, o tratamento com metotrexato (MTX) e o resgate com o ácido folínico constituem o esquema mais usado (Tabela 29.5). Tende a ser preferida a dosagem de 1 mg/kg de peso de MTX nos dias 1, 3, 5 e 7; alternando-se com ácido folínico 15 mg VO nos dias 2, 4, 6 e 8. A histerectomia é complementar à quimioterapia para mulheres mais idosas, que tenham completado a sua família e se situem no estádio I. Tabela 29.4 (FIGO). Fatores de risco

Sistema de contagem revisado de 2000 da International Federation of Gynecology and Obstetrics

0

1

2

4

Idade (anos)

< 39

> 39

–

–

Gestação antecedente

Mola

Aborto

Gestação a termo

–

Intervalo da gravidez antecedente (meses)

12

Nível de hCG pré-tratamento (mUI/mℓ)

< 1.000

1.000 a 10.000

> 10.000 a 100.000

> 100.000

Tamanho do maior tumor incluindo o útero (cm)

–

3a4

5

–

Local das metástases

Pulmão, vagina

Baço, rim

Gastrintestinal

Cérebro, fígado

Número de metástases

0

1a4

4a8

>8

Falha na quimioterapia

–

–

Agente único

≥ 2 agentes

Índice total: 0 a 6 = baixo risco, ≥ 7 = alto risco. Tabela 29.5 baixo risco.

Esquema de metotrexato (MTX) para o tratamento da neoplasia trofoblástica gestacional de

Dia 1

MTX 50 mg IM às 12 h

Dia 2

Ácido folínico 15 mg VO às 12 h

Dia 3

MTX 50 mg IM às 12 h

Dia 4

Ácido folínico 15 mg VO às 12 h

Dia 5

MTX 50 mg IM às 12 h

Dia 6

Ácido folínico 15 mg VO às 12 h

Dia 7

MTX 50 mg IM às 12 h

Dia 8

Ácido folínico 15 mg VO às 12 h

IM, intramuscular; VO, via oral. Os ciclos são repetidos após intervalo de 6 dias até a normalização da hCG. Em pacientes de baixo risco resistentes ao MTX, a medicação de 2a linha é a actinomicina D (0,5 mg/dia IV, repetida por 5 vezes a cada 2 semanas ou 1,25 mcg/m2, máximo de 2 mg, em pulsos quinzenais) ou o esquema EMA-CO (hCG > 300 mUI/mℓ). ▶ Prognóstico. A taxa de recidiva é < 5% em pacientes tratadas com êxito na NTG de baixo risco.

■ Neoplasia trofoblástica gestacional de alto-risco O esquema EMA-CO é mostrado na Tabela 29.6. Os ciclos são alterados dentro do menor intervalo possível,

normalmente definido pela mielossupressão. Para se avaliar a resposta ao tratamento quimioterápico, a melhor orientação é a dosagem da hCG. A resposta ideal é a queda da hCG sérica de 10 vezes a cada ciclo completo. Os ciclos devem ser administrados até a normalização da hCG, sendo recomendado o emprego de 2 a 3 ciclos adicionais, de acordo com o risco da paciente (quimioterapia de consolidação). Devem ser consideradas resistentes ao regime descrito as mulheres com níveis estáveis de hCG após a realização de três ciclos, assim como as que exibem elevação durante a administração de um ciclo. Nesses casos, muda-se o esquema para outro mais agressivo (Tabela 29.7). As metástases cerebrais (intrameníngeas) podem ser tratadas com a administração intratecal do MTX (12,5 mg/ciclo) em substituição à radioterapia, esquema preconizado pelo grupo do Charing Cross Hospital, de Londres. Nessas condições, o MTX é recomendado em altas doses no regime EMA-CO. Após o término do tratamento quimioterápico, as pacientes são encaminhadas ao acompanhamento, como nos casos não metastáticos, porém com a duração ampliada para 2 anos. Na verdade, essas pacientes devem ter atenção por toda a vida com dosagens periódicas de hCG. ▶ Metástases hepáticas. O tratamento preferencial das metástases hepáticas e em outros locais não está estabelecido. Pode ser feita quimioterapia pelo sistema porta, embolização dos tumores ou mesmo hepatectomia. O prognóstico é desfavorável. Evidências sugerem benefícios à paciente de alto risco que curse com hCG superior à 100.000 UI/ℓ e escore FIGO/OMS > 12 e seja submetida à quimioterapia de indução com EP (etoposide 100 mg/m2 e cisplatina 20 mg/m2) por um a dois ciclos antes do início do EMA/CO, promovendo aumento da sobrevida global e diminuindo óbitos precoces (Alifrangis et al., 2013). Tabela 29.6

Esquema EMA-CO para tratamento da neoplasia trofoblástica gestacional de alto risco.

Semana 1 Etoposídeo 100 mg/m2 em 30 min Dia 1

Metotrexato 100 mg/m2 IV em bólus 200 mg/m2 IV em 12 h Actinomicina D 0,5 mg IV em bólus Etoposídeo 100 mg/m2 em 30 min

Dia 2

Actinomicina D 0,5 mg IV em bólus Ácido folínico, 15 mg VO ou IM a cada 12 h, por 4 doses, iniciando-se 24 h após o começo do metotrexato

Semana 2 Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV em 30 min Dia 1 Vincristina 1,0 mg/m2 em bólus (máximo de 2,0 mg) Semana 3

Dia 1

Inicie novo ciclo

IV, intravenoso; VO, via oral; IM, intramuscular. Repete-se o esquema até a negativação da hCG. Tabela 29.7

Esquema EP-EMA para pacientes resistentes ao EMA-CO.

Semana 1 Etoposídeo 150 mg/m2 em 30 min Cisplatina 25 mg/m2 IV em 4 h Dia 1 (EP) Cisplatina 25 mg/m2 IV em 4 h Cisplatina 25 mg/m2 IV em 4 h Semana 2 Etoposídeo 100 mg/m2 em 30 min Dia 1 (EMA)

Metotrexato 300 mg/m2 em 12 h Actinomicina D 0,5 mg IV em bólus

Dia 2

Ácido folínico 15 mg VO ou IM a cada 12 h, total de 4 doses, iniciando-se 24 h após o começo de metotrexato

Semana 3 Dia 1

Iniciar novo ciclo

IV, intravenosa; IM, intramuscular; VO, via oral. Repete-se o esquema até a negativação da hCG. ▶ Cirurgia complementar. Mesmo com a quimioterapia agressiva, cirurgia complementar pode ser necessária para controlar hemorragias de metástases, remover focos quimiorresistentes ou tratar outras complicações. ▶ PSTT. A doença localizada no útero deve ser tratada pela histerectomia. O PSTT metastático é conduzido pelo esquema EP-EMA, embora os resultados sejam incertos. A sobrevida das pacientes depende muito do intervalo entre o tratamento e a gestação de origem. O esquema de tratamento da DTG encontra-se resumido na Figura 29.25. ▶ Prognóstico. A despeito de testes sensíveis de hCG e da quimioterapia combinada, até 13% das pacientes com doença de alto risco desenvolvem recidiva após alcançarem a remissão. As taxas de sobrevida relatadas pelos centros de doença trofoblástica podem atingir 84% na doença de alto risco. A quimioterapia combinada determina risco aumentado de tumores secundários: leucemia mieloide, câncer de colo e mama. A maioria das gestações subsequentes é normal. Tanto o esquema de agente único como o de agentes múltiplos antecipam a menopausa.

■ Neoplasia resistente ou recidivante

Quimiorresistência ocorre quando há platô ou aumento nos níveis de hCG, com ou sem desenvolvimento de novas metástases, frequentemente enquanto a paciente está recebendo terapia. Por outro lado, o diagnóstico de recidiva exige pelo menos duas elevações nos níveis de hCG, na ausência de gestação, após alcançado um período de titulação normal. Ambas as condições são um desafio no tratamento da NTG. Dados recentes relataram que o número de cursos de quimioterapia de consolidação administrados, o diagnóstico clinicopatológico de coriocarcinoma, o nível inicial alto de hCG, a extensão da doença (metástases em cérebro, fígado e sistema gastrintestinal) e o alto escore de risco da OMS são fatores de risco associados a taxas mais altas de doença resistente. Aproximadamente 5% das pacientes com NTG de baixo risco sem metástases e 10 a 15% daquelas com metástases desenvolvem resistência à quimioterapia primária. Para doença de baixo risco, o tratamento de resgate com outro agente único (p. ex., actinomicina D após quimioterapia com MTX) costuma ser o necessário quando a hCG está em platô. Quando há falha com a terapia sequencial com agente único, deve-se instituir poliquimioterapia, sendo EMA-CO o regime de segunda linha mais comum. Estudos recentes sugerem que o índice de pulsatilidade da artéria uterina ≥ 1 prediz aumento no risco de resistência ao MTX/AF em mulheres com NTG de baixo risco, podendo ser útil na estratificação das pacientes para terapia de primeira linha. Estudos prospectivos estão em andamento para confirmar esse achado. Quimiorresistência e doença recidivante ocorrem mais frequentemente em pacientes com NTG de alto risco. Cerca de 20 a 30% das pacientes de alto risco apresentam resposta incompleta à quimioterapia de primeira linha ou recidiva após remissão e necessitam de quimioterapia de resgate. Geralmente, esquemas com agentes alternativos, especialmente contendo cisplatina, são necessários após falha da quimioterapia inicial combinada. Devido às altas taxas de cura e poucos casos de resistência à quimioterapia, a maioria dos estudos nesse grupo de pacientes é retrospectiva e baseada em séries de casos. Vários esquemas de resgate são usados em todo o mundo e não está claro quais regimes são mais efetivos e menos tóxicos, porém o regime EP-EMA é o preferido e recomendado pela FIGO. A taxa de resposta completa com esse esquema é superior na resistência (81,8%) quando comparada às recidivas (42,9%) e os efeitos adversos mais comuns são mielossupressão, náuseas, vômitos e hepatotoxicidade. Para predição de resistência à quimioterapia com EMA/CO, estudos recentes sugerem o uso de nomogramas de regressão de hCG e início de quimioterapia com agente platínico em vez de EMA-CO quando o hCG prétratamento estiver acima do percentil 90. Além da quimioterapia de resgate, procedimentos auxiliares, como histerectomia, ressecção cirúrgica de locais de doença resistente, radioterapia e técnicas de quimioembolização fazem parte do tratamento adjuvante dessas pacientes.

Figura 29.25 Sumário do tratamento da doença trofoblástica gestacional. Powles et al. (2007) relataram sobrevida global em 5 anos de 93% para pacientes com recidivas e 43% para aquelas com doença quimiorresistente.

Remissão Após a remissão da DTG avaliada pela hCG, essas pacientes devem ter seus exames repetidos a cada 2 semanas durante os 3 primeiros meses e depois 1×/mês até completarem 1 ano de hCG normal. A taxa de recidiva após 1 ano de remissão é < 1%, mas raramente recorrências tardias podem ser observadas.

Aconselhamento As pacientes são aconselhadas a usar anticoncepcionais hormonais durante o primeiro ano de remissão. Pacientes com MHC ou MHP têm chance 10 vezes maior de uma nova MH em gravidez subsequente. Como o risco de segunda gravidez molar é de 1 a 2%, em cada nova gravidez deve ser realizado exame ultrassonográfico no início do pré-natal (Belfort & Braga, 2003). Parece não haver risco aumentado de malformações congênitas ou de outras complicações relacionadas com a gravidez. Esquemas que incorporem etoposídeo com ou sem cisplatina podem elevar o risco de leucemia nas sobreviventes. Braga (2008) estudou a gravidez após a quimioterapia para a NTG por agente único ou múltiplo. Além do índice de abortamento 11 vezes maior naquelas que engravidaram nos primeiros 6 meses após a quimioterapia, nenhuma outra complicação foi citada. Conclui-se que se deve postergar a concepção por pelo menos 6 meses após a quimioterapia, ainda que seja desejável engravidar apenas após 12 meses do último ciclo de quimioterapia.

Nota editorial ▶ Malformação arteriovenosa uterina. Belfort et al. (2006) citam a malformação arteriovenosa uterina (MAVU) como uma complicação da NTG. Essas pacientes, geralmente após a cura da NTG, apresentam hemorragia vaginal, que pode ser copiosa, e a ultrassonografia transvaginal revela áreas anecoicas no miométrio, com turbulência vascular ao Doppler colorido e índice de resistência (IR) médio de 0,36 (Figuras 29.26 e 29.27). Se não houver β-hCG, lagos vasculares no útero após NTG selam o diagnóstico de MAVU. As opções terapêuticas

vão desde embolização uterina, passando por tratamento medicamentoso hormonal, até a histerectomia. A curetagem uterina deve ser vedada, pois causa graves hemorragias. ▶ hCG hiperglicosilada (hCG-H). A hCG é uma molécula heterogênea, com variantes detectáveis no soro e na urina na gravidez normal e na DTG. A hCG constituída por radicais laterais de açúcar mais complexos é denominada hCG hiperglicosilada (hCG-H) (USA hCG Reference Service, 2008). A hCG produzida no coriocarcinoma é basicamente a hCG-H, que pode ser medida por teste comercial específico (Cole et al., 2006). A hCG-H é marcador tumoral absoluto (100% de sensibilidade e de especificidade) e discrimina o coriocarcinoma, que necessita de quimioterapia, da doença pré-maligna (DTG quiescente). A hCG-H não é apenas a principal forma do hormônio produzido pelo coriocarcinoma, mas também o hormônio elaborado no início da gravidez durante a implantação e as 2 semanas posteriores. O citotrofoblasto é a principal célula do coriocarcinoma e do blastocisto ao tempo da implantação. As células citotrofoblásticas produzem a hCG-H e as sinciciotrofoblásticas diferenciadas secretam a hCG regular. A função básica da hCG regular na gravidez é manter a produção de progesterona pelo corpo lúteo atuando no receptor LH/hCG e o hCG-H – antígeno de invasão trofoblástica – estando associada apenas a fenômenos invasivos, como implantação do ovo e invasão do coriocarcinoma; a hCG é produzida pelo citotrofoblasto invasivo e não pelo sinciciotrofoblasto, sendo um agente promotor de crescimento e de invasão (tumorigênico). Trata-se de um hormônio autócrino produzido pelo citotrofoblasto e age em si mesmo.

Figura 29.26 Malformação arteriovenosa uterina ao Doppler colorido.

Figura 29.27 Malformação arteriovenosa uterina à ressonância magnética. ▶ hCG clivada. A hCG intacta, quando partida entre os resíduos 47 e 48 da subunidade b, é denominada hCG clivada (USA hCG Reference Service, 2008). A hCG clivada é instável e se dissocia na α-hCG livre e na β-hCG livre. A β-hCG livre é degradada, rapidamente removida da circulação, e excretada na urina como fragmento

bβcore. O fragmento-bβcore pode ser a única hCG encontrada no PSTT, no soro ou na urina. ▶ Testes de hCG. Os testes de hCG comerciais básicos são listados a seguir. • hCG total: mede todas as formas da molécula (calibrado em mUI/mℓ pelo 3o Padrão Internacional) • hCG-H (resultado em % da hCG total) • β-hCG livre (referido em % da hCG total) • hCG total tratada com agente bloqueador de anticorpo heterofílico (para excluir resultados falso-positivos). ▶ DTG quiescente. Por definição, pacientes com DTG quiescente apresentam níveis baixos persistentes de hCG (< 1.000 mUI/mℓ) por 3 meses ou mais, sem qualquer doença detectável pela clínica e por exame de imagem (Cole et al., 2006b). Esses casos não respondem à quimioterapia ou à cirurgia (histerectomia). Trata-se de pacientes que apresentam células sinciciotrofoblásticas residuais (até 100.000 células com nenhuma ou mínima presença de células citotrofoblásticas invasivas) e por isso preenchem o quadro de doença ativa (pré-maligna). Em 10 a 25% desses casos, a concentração baixa persistente de hCG eleva-se em tempo variável. Na maioria dessas pacientes é identificado tumor e a patologia costuma revelar coriocarcinoma, denunciando que a DTG quiescente é uma síndrome pré-maligna, com a transformação maligna ocorrendo em certo número de casos. No material de Cole et al. (2006b), os casos de DTG quiescente mostraram hCG-total < 100 mUI/mℓ e hCG-H de 0%. O ponto de corte de separação do coriocarcinoma parece ser 0%. O número de células citotrofoblásticas presentes na DTG quiescente é insuficiente para determinar níveis detectáveis de hCG-H, embora o sinciciotrofoblasto seja suficiente para produzir níveis baixos de hCG. Por certo, quando a DTG quiescente torna-se ativa, o número de células citotrofoblásticas aumenta o necessário para produzir hCG-H detectável. Vale dizer, o percentual de hCG-H é representativo da razão entre as células citotrofoblásticas e as sinciciotrofoblásticas. Em pacientes com quadro de DTG quiescente, apenas 7,6% provaram ser malignas.

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_______________ *Esse critério foi retirado pela FIGO (2007). *Esse critério foi retirado pela FIGO (2007).

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Classificação Fatores de risco Quadro clínico e diagnóstico Placenta acreta e vasa prévia Bibliografia suplementar Considera-se placenta prévia aquela situada total ou parcialmente no segmento inferior do útero (Royal

College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG], 2011). Sua incidência no termo da gravidez é de 0,5 a 1,0%.

Classificação A placenta prévia pode ser classificada em 4 tipos: central, parcial, marginal e baixa (Oyelese & Smulian, 2006) (Tabela 30.1) (Figura 30.1).

Fatores de risco A cesárea anterior constitui o fator de risco mais importante para a placenta prévia e o risco aumenta progressivamente com o número de procedimentos. Constituem outros fatores de risco: qualquer cicatriz uterina, idade materna avançada, multiparidade, tabagismo e gravidez gemelar.

Quadro clínico e diagnóstico ▶ Hemorragia. Sem dúvida, é um sinal pontual e o mais importante. A hemorragia indolor, de sangue vermelho, brilhante, desvinculada de quaisquer esforços ou traumatismos, ocorre em mais de 90% dos casos, em geral despontando no último trimestre. Habitualmente, as perdas se sucedem, hemorragias cada vez mais importantes, pausas que se amiúdam, espoliação maciça pela intensidade ou que, somadas as crises, exsanguinam

lentamente a gestante. ▶ Exame físico. A palpação é capaz de identificar a estática fetal alterada: situações oblíquas e transversas (15%), apresentação pélvica (15%) e cefálicas altas, por motivo da interposição da placenta entre a cabeça e o andar superior da bacia. A ausculta do abdome revela batimentos cardíacos e a cardiotocografia (CTG) demonstra ser boa a vitabilidade fetal. A exploração digital do canal cervical está proscrita, pois há muito perdeu validade em face da precisão do diagnóstico ultrassonográfico. ▶ Exame especular. Confirma, sob visão direta, que a hemorragia tem origem no canal cervical. ▶ Parto. A hemorragia tende a crescer de intensidade com o progresso da dilatação, que é proporcional à superfície da placenta descolada. Nas placentas baixas, o sangue tende a deter-se quando se realiza a amniotomia. ▶ Secundamento. O acretismo é comum; as retenções placentárias são habituais; a deficiente miocontração do segmento inferior é outro fator a provocar dificuldades nos 3o e 4o períodos (atonia e hemorragia) (Capítulos 88 e 89). Tabela 30.1

Classificação da placenta prévia.

Total

Placenta recobre totalmente o OI

Parcial

Placenta recobre parcialmente o OI

Marginal

Margem da placenta alcança o OI sem recobri-lo

Baixa

Placenta situada no segmento inferior mas sem alcançar o OI do colo

OI, orifício interno. Oyelese & Smulian, 2006. ▶ Puerpério. Restos placentários podem permanecer aderidos e se infectar, especialmente pela proximidade entre a zona de inserção e a vagina. A subinvolução uterina e a anemia favorecem o aparecimento da infecção puerperal.

Figura 30.1 Tipos de placenta prévia: central (A), parcial (B), marginal (C) e baixa (D).

Ultrassonografia O diagnóstico da placenta prévia deve ser realizado por ultrassonografia transabdominal de 20 a 24 semanas, mas a confirmação é feita pela ultrassonografia transvaginal, muito mais precisa que a abdominal, bem aceita pela paciente e segura, pois não causa sangramento (Oyelese, 2009) (Figura 30.2). Estima-se que cerca de 90% das placentas prévias diagnosticadas na ultrassonografia de 2o trimestre resolvam-se no exame de 36 semanas, pela expansão do segmento inferior no 2o e no 3o trimestre, fenômeno conhecido como “migração placentária”. A despeito de 2/3 das mulheres com placenta prévia sangrarem no período anteparto, esses raramente são episódios graves a ponto de exigirem interrupção da gravidez. Acredita-se que as mulheres com placenta prévia que apresentam sangramento (sintomáticas) e que permaneçam hemodinamicamente estáveis possam ser conduzidas ambulatorialmente. O achado de área sonolucente na margem placentária que recobre o orifício interno (OI) do colo (seio marginal) eleva em 10 vezes o risco de hemorragia grave anteparto. O colo com comprimento < 3 cm, pela ultrassonografia de 3o trimestre, indica possibilidade elevada de cesárea de emergência, antes de 34 semanas, por sangramento importante anteparto. Pacientes que apresentam distância entre a borda da placenta e o OI ≥ 2 cm podem ser candidatas ao parto vaginal. Aquelas com essa distância < 4 cm (placenta baixa) apresentarão sangramento intenso no pós-parto.

Figura 30.2 História natural da placenta prévia diagnosticada à ultrassonografia (US) transabdominal. OI, orifício interno; RM, ressonância magnética.

Placenta acreta e vasa prévia Duas condições estão intimamente associadas à placenta prévia: placenta acreta e vasa prévia. Elas elevam sobremaneira a morbiletalidade materna e fetal; a acreta, a da mãe; e a vasa prévia, a do feto. A classificação do acretismo baseia-se na profundidade da invasão: placenta acreta adere ao miométrio; increta invade o miométrio; e percreta perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos vizinhos como a bexiga e os paramétrios (Capítulo 88). A placenta acreta corresponde a 80% dos casos de acretismo; a increta, a 15%, e a percreta, a 5%. Nos últimos 50 anos houve aumento dramático, de até 10 vezes, na ocorrência da placenta acreta, aderência anormal da placenta – patogênese do século 20 –, de maneira que sua incidência é de 1 em 2.500 partos (Jauniaux & Jurkovic, 2012). Estudos maiores nos EUA têm revelado que a prevalência da placenta acreta possa ser até mais elevada: 1 em 533 partos (Wu et al., 2005). A placenta acreta é responsável por mortalidade materna elevada, tão alta quanto 6 a 7%, ou até maior em países em desenvolvimento (Fox et al. 2015). O fator de risco mais importante para o acretismo é a placenta prévia em mulheres cesareadas (placenta prévia-cesárea); e o risco aumenta com o número de procedimentos. A placenta prévia-acreta-cesárea ocorre pela deficiência de decídua basal na zona da cicatriz uterina. A incidência de placenta prévia no termo da gravidez é de 0,5 a 1,0%. A elevação do número de cesáreas aumenta a taxa de placenta prévia, e a de acreta acompanha. Quanto maior o número de cesáreas anteriores, maior o risco de placenta acreta (Silver et al., National Institute of Child

Health and Human Development [NICHD], 2006) (Tabela 30.2). Os principais achados sonográficos sugestivos de acretismo incluem: perda/irregularidade da zona hipoecoica retroplacentária, adelgaçamento do miométrio (< 1 cm), lagos placentários anômalos com fluxo turbulento ao Doppler colorido, hipervascularização ou disrupção da interface serosa-parede vesical com protrusão do tecido placentário para dentro da bexiga (Figura 30.3). Tanto a ultrassonografia quanto a ressonância magnética (RM) são altamente sensíveis e específicas para diagnosticar ou excluir a placenta acreta. A ultrassonografia é o procedimento de escolha pela praticidade e pelo baixo custo, com sensibilidade de 77 a 87% e especificidade de 96 a 98%) (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2012]). Tabela 30.2 anteriores.

Incidência de acretismo em casos com placenta prévia de acordo com o número de cesáreas

No cesáreas anteriores

Risco de acretismo com placenta prévia (%)

0

3

1

11

2

40

≥3

> 60

Risco de acreta sem placenta prévia com ≥ 3 cesáreas – 1%. Adaptada de Silver et al., 2006. Fox et al. (2015) acreditam que a ultrassonografia em centros não especializados seria capaz de diagnosticar apenas 50% das placentas acretas. Pilloni et al. (2016) referem que a ultrassonografia e o Doppler colorido apresentam sensibilidade de 81,1% e especificidade de 98,9% para o diagnóstico da placenta acreta. Quando as placentas anterior e posterior são analisadas separadamente, a taxa de detecção é de, respectivamente, 89,7% e 50%. O diagnóstico pré-natal da placenta acreta melhorou significativamente o prognóstico materno. A RM seria especialmente útil para caracterizar o tipo de acretismo (acreta, increta, percreta), assim como a invasão de estruturas vizinhas (bexiga e paramétrios) (American College of Radiology [ACR], 2013). Números recentes apontam sensibilidade de 94% e especificidade de 84% para o diagnóstico de placenta acreta pela RM (D’ Antonio et al., 2014).

Figura 30.3 A. Placenta normal anterior. B. Acretismo. Lacunas vasculares e hipervascularização da interface serosa-parede vesical (setas) ao Doppler colorido. Na condição conhecida como vasa prévia, os vasos umbilicais cursam através das membranas sobre o orifício interno do colo e à frente da apresentação fetal, desprotegidos da estrutura placentária e do cordão umbilical (RCOG, 2011). Existem 2 variantes de vasa prévia: tipo 1, resultante da inserção velamentosa do cordão (Figura 30.4), e tipo 2, decorrente de vasos caminhando entre os lobos de uma placenta sucenturiada/bilobada (Oyelese et al., 2004) (Figura 30.5). A incidência de vasa prévia é de 1:2.500 gestações (Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM, 2015]). Em 2/3 dos casos a vasa prévia está associada à placenta baixa e em cerca de 30% das vezes a vasa prévia relaciona-se com a placenta sucenturiada/bilobada (Oyelese et al., 2004). Os fatores de risco para vasa prévia

são fertilização in vitro, placenta sucenturiada/bilobada e placenta prévia no 2o trimestre, com odds ratio aproximado de, respectivamente, 8, 22 e 23 (Baulies et al., 2007). Pouco mais de 35% dos casos de vasa prévia sangram no 3o trimestre da gravidez e cerca de 28% exigem cesárea de emergência (SMFM, 2015). O quadro clínico de vasa prévia no parto, após a ruptura das membranas, é o de exsanguinação fetal; a hemorragia de apenas 100 mℓ é suficiente para determinar choque e morte do feto. O traçado sinusoidal da frequência cardíaca fetal (FCF) pode ser o evento terminal, a indicar o óbito iminente do feto. É possível identificar o local de inserção do cordão umbilical na placenta em quase 100% dos exames sonográficos entre 20 e 24 semanas. O diagnóstico antenatal de vasa prévia, pelo Doppler colorido transvaginal no 3o trimestre (Figura 30.6), assegura a sobrevida de quase 100% dos fetos, enquanto o diagnóstico no parto, de apenas 40 a 50%.

Figura 30.4 Inserção velamentosa.

Figura 30.5 Placenta sucenturiada (A) e bilobada (B).

Figura 30.6 Vasa prévia ao Doppler colorido.

Exame da placenta Torna possível o diagnóstico retrospectivo da placenta prévia. As membranas apresentam-se rompidas junto à borda da placenta, que apresenta coágulos, a denunciar o descolamento. Por outro lado, esse exame identifica a inserção velamentosa do cordão e a placenta bilobada/sucenturiada.

Diagnóstico diferencial Deve ser realizado, especialmente, com as outras causas de hemorragia da segunda metade da gestação: descolamento prematuro da placenta (DPP) e ruptura uterina (Tabela 30.3).

Tratamento Adotam-se as diretrizes do RCOG (2011), ACOG, 2012, Grupo PACCRETA (2013), American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM, 2013) e SMFM (2015).

■ Tratamento da placenta prévia e acreta Pacientes com cesárea anterior constituem classe especial, pois apresentam dois problemas a serem excluídos: placenta prévia e placenta acreta. Se a placenta é prévia e anterior, a implantação na cicatriz uterina constitui a placenta prévia-cesárea, com elevado risco de ser também placenta prévia-acreta-cesárea. Pacientes que sangram (sintomáticas) devem ter conduta individualizada e não há regras sobre como conduzilas. O prosseguimento da gravidez depende principalmente da estabilidade hemodinâmica materna. Pacientes de risco para parto pré-termo, entre 24 e 34 semanas, devem receber corticoide profilático. Pacientes assintomáticas com placenta baixa devem ser reexaminadas por meio da ultrassonografia com 36 semanas de gestação. Aquelas com placenta prévia ou com suspeita de placenta acreta devem realizar novo exame sonográfico mais cedo, com 32 semanas, para que o planejamento no 3o trimestre seja mais bem conduzido. Pacientes com placenta prévia definitiva no 3o trimestre devem ser informadas de que apresentam risco elevado de parto pré-termo e sangramento. As sintomáticas com placenta prévia devem ser hospitalizadas com 34 semanas, e as assintomáticas ou com placenta baixa podem ser conduzidas ambulatorialmente. Tabela 30.3 Diagnóstico diferencial entre a placenta prévia e o descolamento prematuro da placenta (DPP) normalmente inserida. Placenta prévia

Descolamento prematuro da placenta

Instalação insidiosa, gravidade progressiva

Começo tempestuoso. Instalação frequentemente súbita

Hemorragia indolor, exceto durante as contrações uterinas do trabalho de parto

Dor forte no local placentário, em geral de consistência menor que a do resto do útero

Hemorragia externa, sangue vermelho-rutilante

Hemorragia inicialmente interna, depois exteriorizada, sangue escuro

Primeira hemorragia geralmente moderada

Primeira hemorragia habitualmente grave

Hemorragia de repetição

Hemorragia única, em geral

Hemorragia de surgimento inesperado, sem causa aparente

Hemorragia comumente vinculada à toxemia ou ao traumatismo

Sinais de anemia proporcionais às perdas sanguíneas externas

Os sinais de anemia grave não mantêm relação com as perdas sanguíneas externas

A hemorragia cessa após a amniotomia e aumenta com as metrossístoles

Útero mole, tônus normal

Contorno uterino conservado durante o trabalho de parto

Apresentação frequentemente não insinuada. Situações anômalas comuns

Batimentos cardiofetais presentes e cardiotocografia, em geral, normal

A ultrassonografia abona o diagnóstico

Exame de urina normal

A hemorragia continua após a amniotomia, detendo-se, não raro, durante as metrossístoles Útero hipertônico, lenhoso, exceto e ocasionalmente no local placentário Útero engrandecido, contorno modificado na dependência do grau da hemorragia oculta, retroplacentária Altura da apresentação e situações anômalas não têm significado no quadro clínico Batimentos cardiofetais presentes ou ausentes e cardiotocografia, em geral, anormal A ultrassonografia mostra coágulo retroplacentário (apenas em 25% dos casos) Exame de urina revela proteinúria

A boa conduta na paciente com placenta acreta demanda identificação dos fatores de risco (história de cesárea ou de miomectomia, placenta prévia), correto diagnóstico pré-operatório (ultrassonografia e RM) e tratamento adequado no parto (histerectomia-cesárea). O tratamento da placenta acreta deve ser realizado em centros terciários e por equipe multiprofissional. Devese operar tendo à mão 10 unidades de concentrado de hemácias e 10 unidades de plasma fresco congelado, que serão utilizados na proporção 1:1. Vale lembrar que 90% dessas pacientes serão transfundidas e 40% necessitarão de > 10 unidades.

Parto O parto vaginal pode ser tentado na placenta baixa, quando a borda placentária está a mais de 2 cm do OI do colo (Oyelese, 2009). Mulheres com placenta prévia cuja margem placentária está a menos de 2 cm do OI no 3o trimestre devem ser operadas por cesárea. A cesárea eletiva deve ser realizada com 38 a 39 semanas, nas assintomáticas com placenta baixa e com 36 a 37 semanas nas assintomáticas com placenta prévia. As pacientes com placenta acreta serão operadas com 34 semanas – histerectomia-cesárea (Figura 30.7) (ACOG, 2012). Particularidades da operação cesariana relacionadas com placenta prévia-cesárea podem ser vistas no Capítulo 97. A placenta acreta é a maior indicação (38%) de histerectomia-cesárea (NICHD, 2009). A histerectomiacesárea tem particularidades: cesárea clássica (incisão corporal longitudinal, longe da placenta), nenhuma

tentativa de retirada da placenta e histerectomia com a placenta in situ. É válida a espera pelo secundamento espontâneo, face à possível imprecisão do diagnóstico sonográfico. Quando a contratilidade uterina estiver prejudicada no pós-parto, são recomendadas 3 ordenhas do cordão para evitar a anemia do bebê. Muitas pacientes com placenta percreta e invasão da bexiga necessitam de cistectomia parcial. ▶ Tratamento conservador. Algumas opções conservadoras têm sido sugeridas, incluindo o tratamento expectante, terapia com fármacos (metotrexato), embolização das artérias uterinas e cirurgia com preservação do útero (ACOG, 2012).

Figura 30.7 Conduta na placenta acreta. US, ultrassonografia; RM, ressonância magnética. (ACOG, 2012.) Graças principalmente à radiologia intervencionista, tem-se proposto a conduta conservadora na placenta acreta (Chung et al., 2013; Khan et al., 2013). A placenta é deixada in situ após a cesárea e a embolização da artéria uterina é realizada no pós-operatório imediato. As vantagens de deixar a placenta in situ são o menor risco de hemorragia e de lesões em órgãos vizinhos, assim como a redução no tempo operatório. As desvantagens são o rigoroso acompanhamento da involução placentária no pós-operatório, com ultrassonografia e dosagem dos níveis de β-hCG, e o risco de hemorragia e de infecção. A recente revisão de Fox et al. (2015) sobre o tratamento conservador da placenta acreta merece ser sumarizada. O tratamento conservador está indicado quando houver invasão profunda da placenta e a histerectomia representar um alto risco inaceitável de hemorragia ou de lesão a tecidos adjacentes (bexiga, colo, ligamento largo, retroperitônio). A preservação do útero também é conveniente para mulheres que querem conservar a sua fertilidade. Os principais procedimentos do tratamento conservador são: • Conduta expectante: deixando a placenta in situ. Após o parto, o cordão umbilical é ligado próximo da sua inserção na placenta sem nenhuma tentativa de removê-la e a histerotomia é fechada do modo usual. Uterotônicos, suturas de compressão, balão de tamponamento, embolização ou ligadura da artéria uterina podem reduzir a perfusão do útero, diminuir a hemorragia pós-parto e acelerar a reabsorção da placenta ou a sua expulsão. O tempo médio da resolução espontânea é de 6 meses. Estão relacionadas como complicações maiores a hemorragia e a infecção. Cerca de 60% das pacientes necessitam de histerectomia, das quais 40 a 85% de emergência • Ressecção histeroscópica da placenta. É aconselhável que a histeroscopia seja guiada pela ultrassonografia ou pela laparoscopia para evitar a perfuração uterina inadvertida • Excisão em bloco da placenta-miométrio e reparação. Procedimento reservado para aqueles casos nos quais

o envolvimento da circunferência anterior uterina é de no máximo 50%. Cola de fibrina, ligadura da artéria uterina e suturas podem ser utilizadas para assegurar a hemostasia local • Procedimentos complementares: ◑ Oclusão arterial. Dois métodos são descritos: cateter-balão intra-arterial (artérias ilíacas) inflado temporariamente e embolização da artéria uterina. A oclusão arterial é mais efetiva quando combinada a um procedimento cirúrgico do que quando deixada a placenta in situ ◑ Utilização de metotrexato. Os riscos de sua utilização sobrepujam os benefícios ◑ Histerectomia tardia. Aqui é referida como procedimento híbrido, planejado para prevenir complicações que podem ocorrer com a histerectomia imediata ou a retenção prolongada da placenta. A involução espontânea da massa placentária diminui o risco de hemorragia ao tempo da histerectomia tardia. Bai et al. (2016), em um estudo preliminar, sugerem que a ultrassonografia focada de alta intensidade (HIFU) é procedimento não invasivo, seguro e efetivo para tratar a placenta acreta após o parto vaginal em pacientes com sinais vitais estáveis e desejo de preservar a fertilidade. Nos últimos anos, a HIFU tem sido empregada para tratar muitos tumores sólidos, incluindo os de mama, carcinoma hepatocelular, cânceres ósseo e pancreático. Sua habilidade em destruir o tecido-alvo selecionado, sem lesar as estruturas adjacentes, torna a HIFU ideal para o uso em obstetrícia. Casos com penetração do peritônio (placenta increta) não foram incluídos. Após o procedimento, as pacientes foram acompanhadas por ultrassonografias mensais até a total involução da placenta residual, com a cavidade uterina completamente vazia. De acordo com os resultados, a redução do volume placentário residual só se inicia 72 h a 1 semana após o tratamento, mas a involução total demorou em média 36,9 dias. Complicações a longo prazo são esperadas: recorrência da placenta acreta (29%) ou ruptura uterina em nova gestação, sinequias uterinas graves e amenorreia. Em muitos casos, o diagnóstico de acretismo só é feito no 3o período do parto, quando na ausência de plano de clivagem entre o útero e a placenta, a qual fica retida; qualquer tentativa de extração da placenta pode levar à hemorragia massiva (Capítulo 88). O tratamento é a histerectomia, no entanto, enquanto esta não é realizada, pode-se tentar a colocação do cateter-balão de Bakri para interromper o sangramento (ACOG, 2012) (Figura 30.8).

■ Tratamento da vasa prévia Para a vasa prévia diagnosticada na gravidez, a SMFM (2015) indica corticoide entre 28 e 32 semanas, considera a hospitalização com 30 a 34 semanas e interrompe a gravidez entre 34 e 37 semanas (Figura 30.9).

Parto Em geral, a vasa prévia apresenta-se no parto, com sangramento vaginal após a ruptura das membranas e anormalidades na FCF, tais como bradicardia, desaceleração tardia e traçado sinusoide. Diagnosticada a vasa prévia no parto, pelo quadro clínico já descrito, indica-se a cesárea de emergência.

Figura 30.8 Cateter-balão de Bakri.

Figura 30.9 Conduta na vasa prévia. FIV, fertilização in vitro. (De acordo com as recomendações da SMFM, 2015.)

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Placenta accreta. ACOG Committee Opinion No. 529. Obstet Gynecol 2012; 120: 207. American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) practice guideline for perfformance of obstetric ultrasound examination. J Ultrasound Med 2013; 32: 1083. Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM. The association of placenta previa with history of cesarean delivery and abortion: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1071. Bai Y, Luo X, Li Q et al. High-intensity focused ultrasound treatment of placenta accreta after vaginal delivery: a preliminary study. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 492. Baulies S, Maiz N, Munoz A, Torrento M, Echeverria M, Serra B. Prenatal ultrasound diagnosis of vasa previa and

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Etiologia Patologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Prognóstico Aconselhamento pós-concepcional Bibliografia suplementar

O descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (DPP) é a separação intempestiva da placenta implantada no corpo do útero, antes do nascimento do feto, em gestação de 20 ou mais semanas (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique [FIGO, 1976]; World Health Organization [WHO, 1977]). Portanto, não se trata do descolamento pós-parto, como na dequitação normal, nem se confunde com a placenta prévia, cuja inserção ocorre na região do segmento inferior. O DPP incide em 1% das gestações e é causa importante de sangramento vaginal na segunda metade da gravidez, especialmente entre 24 e 26 semanas. A mortalidade materna é de 0,4/1.000 casos (Tikkanen et al., 2009), e a perinatal é de 12% (1/3 de todas as mortes perinatais). A mortalidade perinatal é consequência da asfixia intrauterina e da prematuridade, e 15 a 20% dos recém-nascidos podem apresentar sequelas neurológicas.

Etiologia Os fatores de risco para o DPP incluem a história do acidente em gravidez anterior, trauma, tabagismo, uso

de cocaína, gravidez múltipla, hipertensão, pré-eclâmpsia, idade materna avançada, ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMP), placenta circunvalada, infecção intrauterina (corioamnionite), dengue, polidramnia e Doppler de uterina anormal (Oyelese & Ananth, 2006). A hipertensão está relacionada com 20 a 30% dos casos de DPP. A associação DPP e toxemia é denominada gestose hemorrágica. O DPP tem sido recentemente associado ao uso de cocaína, que é conhecida por apresentar efeitos hipertensivos e vasoconstritivos.

Patologia Alterações uteroplacentárias Não importa a etiologia do DPP, o sangue chega à zona de clivagem deciduoplacentária e inicia a separação; vasos maternos se abrem e o espaço retroplacentário é invadido. O útero, que reage com hipertonia, aumenta a tensão no local da coleção sanguínea, provocando o descolamento de novas áreas. Parte do sangue coagula, fica aprisionada atrás da placenta e será eliminada somente após o parto, constituindo o hematoma retroplacentário. Outra parte descola as membranas e flui para o exterior, configurando a hemorragia externa, que ocorre em 80% dos casos; nos 20% restantes, o sangue fica totalmente retido, determinando a hemorragia oculta (Figura 31.1). Ocasionalmente, o sangue pode alcançar a cavidade amniótica, por soluções de continuidade das membranas, e causar o hemoâmnio (Figura 31.2 A). Quando as membranas permanecem íntegras e se encontram totalmente descoladas pelo sangue, o peso do hematoma retroplacentário e o da própria placenta podem determinar a rotação intrauterina do ovo, constituindo a eventualidade rara do prolapso da placenta (Figura 31.2 B). Em 10 a 20% dos casos de DPP, a hemorragia oculta é intensa; as hemácias e o soro, provenientes do coágulo retroplacentário, são impulsionados pelo miométrio, em que dissociam o sistema de miofibrilas. Trata-se do quadro da apoplexia uteroplacentária ou útero de Couvelaire (Figura 31.3). O útero, as tubas uterinas, os ovários e os ligamentos largos, à conta das efusões sanguíneas ou equimoses que se assestam sob a serosa, mostram coloração azulada marmórea característica. A atonia uterina que se observa no pós-parto é, em grande parte, proveniente dessa desorganização da estrutura miometrial. O DPP, em última análise, decorre da hemorragia na interface decíduo-placentária. Atualmente, sabe-se que o DPP pode ter a sua origem no primeiro trimestre da gravidez, pela placentação defeituosa, em que é deficiente a invasão trofoblástica, com remodelação incompleta das artérias espiraladas – como mostram as biopsias do leito placentário e o Doppler da artéria uterina anormal (incisura) no exame realizado entre 20 e 24 semanas de gestação (Harrington et al., 1996). O DPP, o crescimento intrauterino restrito (CIR), a toxemia, o parto pré-termo, a RPMP e o abortamento tardio teriam o mesmo modelo etiopatogênico, constituindo as Grandes Síndromes Obstétricas. Certamente, em alguns casos, o DPP é processo agudo, como costuma ocorrer no trauma e na descompressão súbita que resulta da ruptura das membranas no polidrâmnio ou após o parto do primeiro gemelar.

Figura 31.1 Tipos de descolamento prematuro da placenta (DPP): com hemorragia oculta (A) e com hemorragia externa (B).

Figura 31.2 Modalidades anatomoclínicas do descolamento prematuro da placenta. A. Havendo solução de continuidade nas membranas, o sangue materno pode derramar-se na cavidade amniótica, configurando o hemoâmnio. B. O hematoma retroplacentário descolou as membranas, acarretando o prolapso da placenta. A separação aguda da placenta corta o suprimento fetal de oxigênio e de nutrientes, e o feto geralmente morre quando o descolamento é maior que 50% (Oyelese & Ananth, 2006). Em casos de DPP recente, o exame da placenta delivrada revela coágulo aderido à sua face materna (Figura 31.4); nos casos antigos, no local do descolamento, há depósitos de fibrina, infartos e depressão característica, conhecida como cratera. Como referido, a incidência de placenta circunvalada é elevada (Figura 31.5).

Alterações renais O DPP é a causa mais comum de necrose cortical aguda na gravidez. Graus incompletos da afecção, a necrose tubular aguda, provocam oligúria temporária, com eventual recuperação; manifestações graves,

responsáveis pela anúria completa, são raras.

Figura 31.3 Útero de Couvelaire.

Figura 31.4 Coágulo fresco aderido à face materna da placenta.

Figura 31.5 Placenta circunvalada. É possível ver a borda do órgão, recoberta por lâmina de decídua, e as membranas inserindo-se longe da borda; assim, cria-se porção de placenta periférica à placa corial (porção

extraplaca corial).

Síndrome de Sheehan A síndrome de Sheehan (ou necrose hipofisária pós-parto) é outra complicação importante do DPP, principalmente nos casos com grande sangramento, choque e coagulação intravascular disseminada (CID) (Figura 31.6). Além dos fatores de risco para a necrose hipofisária, a adeno-hipófise sofre hipertrofia na gravidez, devido ao aumento das células lactóforas, produtoras de prolactina (PRL), pelo estímulo estrogênico, o que demanda maior afluxo sanguíneo. No pós-parto, a mulher tem agalactia, amenorreia e, com o tempo, insuficiência da suprarrenal e hipotireoidismo. A ressonância magnética mostra imagem característica de “sela vazia”.

Alterações da hemocoagulação A cascata da coagulação é ativada pela liberação de tromboplastina (fator tecidual) na circulação materna, proveniente do hematoma, com o consumo dos fatores da coagulação determinando a CID. A CID está presente em 10% dos casos de DPP, especialmente nos graves, suficientes para determinar o óbito fetal. Por sua importância e caráter sindrômico, os distúrbios da hemocoagulação constituem tema relevante em Obstetrícia, que será estudado no Capítulo 32.

Quadro clínico O quadro clínico do DPP é variável, podendo haver desde casos assintomáticos até aqueles nos quais há morte fetal e grave morbidade materna. Os sintomas clássicos são sangramento vaginal e dor abdominal. O volume da hemorragia vaginal tem pouca correlação com o grau do DPP. Por outro lado, a extensão do descolamento está associada ao óbito fetal: separação > 50%, já se disse, leva à natimortalidade com frequência. A hipertonia uterina é pontual, acompanhada de contrações de elevada frequência e de baixa intensidade. À palpação, o útero é duro e doloroso. A convergência de tantos fatores adversos à vitalidade fetal – diminuição da superfície de trocas placentárias, hipertonia uterina, hipotensão arterial, eventual toxemia associada – deflagra sinais de sofrimento no feto; ou em caso de óbito, a ausência dos batimentos cardíacos.

Figura 31.6 Síndrome de Sheehan. RM, ressonância magnética. Em 50% dos casos, a cardiotocografia (CTG) revela traçados característicos de sofrimento fetal: desaceleração tardia, variabilidade reduzida, bradicardia. Menos frequentemente, e em especial nos casos de DPP com hemorragia oculta e morte fetal, o primeiro sinal clínico é a coagulopatia. Nesse cenário, é comum o choque hipovolêmico materno. A necrose tubular ou a cortical, consequentes à hipovolemia e à CID, conduzem à oligúria e à insuficiência renal aguda. Estágios iniciais de isquemia renal determinam a necrose tubular, que é reversível; a necrose cortical, por sua vez, é irreversível. O toque no início do DPP mostra colo imaturo, longo e com dilatação mínima; a bolsa das águas está tensa (pela hipertonia uterina) e, apenas rompida, despeja, em jato forte, o líquido amniótico, em um ou outro caso hemorrágico (hemoâmnio). A cervicodilatação pode ser completada com rapidez surpreendente, e a expulsão fetal costuma ocorrer com a mesma agilidade. A placenta, já descolada, é expelida logo a seguir, juntamente com o hematoma retroplacentário; na face materna, mostra a cratera característica. Na oportunidade, é comum observar o parto em alude: feto, placenta e páreas, expulsos em turbilhão, com coágulo apegado. No pós-parto, especialmente nas formas apopléticas, são frequentes as hemorragias incoercíveis, atribuídas

não apenas à atonia uterina, mas associadas aos distúrbios da hemocoagulação, que não são privativos do quarto período ou do puerpério. Já nas primeiras horas de evolução do descolamento, sobretudo quando a sintomatologia é mais ostensiva e grave, podem surgir os primeiros sinais da discrasia (sangue vaginal que não coagula, hematomas nos locais de punção, gengivorragias etc.), cujo diagnóstico pode ser confirmado por meio de testes específicos (Capítulo 32). O desenvolvimento da sintomatologia do DPP é gradual e ocorre em algumas horas, acompanhando, juntamente, o aumento da área placentária descolada e a intensidade da hemorragia oculta. O DPP pode ser classificado em quatro graus: • Grau 0 – assintomático: o diagnóstico é retrospectivo, pelo exame da placenta que mostra o hematoma retroplacentário • Grau 1 – leve: há sangramento vaginal, mas a paciente não relata dor ou age com discrição; mãe e feto estáveis • Grau 2 – intermediário: caracterizado por sangramento vaginal, dor abdominal intensa, hipertonia uterina; feto em sofrimento, mas vivo • Grau 3 – grave: associado ao óbito fetal. Esse tipo pode ser subdividido em grau 3A, sem coagulopatia, e grau 3B, com coagulopatia.

Diagnóstico O diagnóstico pode ser clínico ou obtido por meio da ultrassonografia ou da ressonância magnética.

Clínico O diagnóstico do DPP é eminentemente clínico: sangramento e dor abdominal, por vezes história de trauma ou RPMP. A sintomatologia é inconfundível e, em geral, torna o diagnóstico incontroverso; no entanto, há de ser afastada a placenta prévia, cuja diferença com o DPP é vista na Tabela 31.1. Quando o descolamento se limita à pequena porção da placenta, pode confundir-se, uma vez afastadas possíveis lesões do colo uterino, com a ruptura do seio marginal (Rezende & Barcellos, 1958; 1959). As dúvidas somente se resolvem pelo exame pós-parto dos anexos, que mostra a existência de trombo escuro, firme, organizado e aderente à luz do seio marginal.

Ultrassonografia O coágulo é identificado apenas à ultrassonografia em 25% dos casos (Oyelese & Ananth, 2006). A imagem sonográfica no DPP depende da extensão e da localização do coágulo, assim como da duração do acidente (Figura 31.7). A localização mais frequente do hematoma é a subcoriônica. Na fase aguda, o hematoma costuma ser hiper/isoecoico comparado com a placenta; nesses casos, a ultrassonografia pode mostrar apenas placenta heterogênea e espessada (> 5 cm). Posteriormente, dentro de 1 semana, o hematoma torna-se hipoecoico e, após 2 semanas, sonolucente (Oyelese & Ananth, 2006) (Figura 31.8). Casos com separação > 50% ou coágulo > 50 mℓ oneram o prognóstico, determinando sofrimento e morte fetal.

Ressonância magnética A ressonância magnética (RM) diagnostica 100% dos casos de DPP e tem importância no prognóstico (Masselli et al., 2011). A intensidade do sinal do hematoma pode ser correlacionada com o prognóstico clínico do DPP. As imagens magnéticas podem ser classificadas em quatro tipos: hiperaguda, aguda, subaguda precoce e subaguda tardia. As imagens hiperaguda/aguda estão associadas aos quadros de DPP instável (graus 2 e 3) (Figura 31.9); e as imagens subagudas precoce/tardia, ao DPP estável (grau 1). Do nosso ponto de vista, a RM estaria especialmente indicada nos casos de DPP “crônico”, que será comentado adiante.

Tabela 31.1 Diagnóstico diferencial entre a placenta prévia e o descolamento prematuro da placenta normalmente inserida (DPP). Placenta prévia

Descolamento prematuro da placenta 1. Começo tempestuoso. Instalação frequentemente

1. Instalação insidiosa, gravidade progressiva. 2. Hemorragia indolor, exceto durante as contrações uterinas do trabalho de parto. 3. Hemorragia externa, sangue vermelho-rutilante. 4. Primeira hemorragia geralmente moderada. 5. Hemorragia de repetição. 6. Hemorragia de surgimento inesperado, sem causa aparente. 7. Sinais de anemia, decorrentes de perdas sanguíneas externas.

8. A hemorragia cessa após a amniotomia e aumenta com as metrossístoles. 9. Útero mole, tônus normal. 10. Contorno uterino conservado durante o trabalho. 11. Apresentação frequentemente não insinuada. Situações anômalas comuns. 12. Batimentos cardiofetais presentes e cardiotocografia, em geral, normal. 13. A ultrassonografia abona o diagnóstico. 14. Exame de urina normal.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

súbita. Dor forte no local placentário, geralmente de consistência menor que a do resto do útero. Hemorragia inicialmente interna, depois exteriorizada; sangue escuro. Primeira hemorragia geralmente grave. Hemorragia única, na maioria das vezes. Hemorragia comumente vinculada a toxemia ou traumatismo. Os sinais de anemia grave não mantêm relação com as perdas sanguíneas externas.

8. A hemorragia continua após a amniotomia, detendo-se, não raro, durante as metrossístoles. 9. Útero hipertônico, lenhoso, exceto e ocasionalmente no local placentário. 10. Útero engrandecido, contorno modificado de acordo com o grau da hemorragia oculta, retroplacentária. 11. No quadro clínico, a altura da apresentação e as situações anômalas não têm significado. 12. Batimentos cardiofetais presentes ou ausentes e cardiotocografia geralmente anormal. 13. A ultrassonografia mostra coágulo retroplacentário (apenas em 25% dos casos). 14. Exame de urina: proteinúria.

Figura 31.7 Esquema mostrando os principais locais do hematoma no descolamento prematuro da placenta. (Adaptada de Oyelese & Ananth, 2006.)

Figura 31.8 Hematomas retroplacentários anecoicos à ultrassonografia.

Rastreamento de trombofilia Em mulheres com DPP sem causa conhecida pode ser considerado o rastreamento para trombofilia congênitas ou adquiridas. (Oyelese & Ananth, 2006.)

Tratamento O tratamento depende da extensão do DPP, do comprometimento materno e fetal e da idade da gravidez (Figura 31.10): • Em casos de DPP com feto vivo e periviável (≥ 23 semanas), está indicada a interrupção da gravidez, de preferência pela operação cesariana (ACOG, 2015). Embora o útero de Couvelaire, por si só, não seja indicação de histerectomia (subtotal), a atonia uterina intratável pode indicá-la. Antes, a massagem uterina, o uso de ocitócicos (ocitocina, misoprostol) e a chamada “prova da sutura” são procedimentos válidos; então, inicia-se a síntese do miométrio e aguarda-se o resultado • Em casos de DPP grave com morte fetal ou feto inviável, o parto vaginal é o indicado. Em geral, após a amniotomia, o útero se contrai vigorosamente e o parto progride de maneira muito rápida. Há risco iminente de coagulopatia e de choque hipovolêmicos que, caso ocorram, devem ser tratados. Muitos casos de DPP estão associados à pré-eclâmpsia grave, que também deve ser medicada. Após o parto, a paciente deve ser meticulosamente monitorada pela grande incidência da atonia pós-parto • Em gestações pré-termo (< 34 semanas), quando o quadro do DPP não é grave (“crônico”) e os estados materno e fetal estão estáveis, pode-se recomendar a conduta conservadora com rigorosa vigilância das condições maternas e fetais (Oyelese & Ananth, 2006). Entre 24 e 34 semanas, prescreve-se o corticoide para amadurecer o pulmão fetal, muitas vezes associado a tocolítico. Hospitalização prolongada e monitoramento materno e fetal (CTG) são necessários. A RM seriada avalia a evolução do hematoma (as imagens subagudas, especialmente a tardia, indicam um hematoma estável) (Masselli et al., 2011). A alta da paciente poderá ser cogitada se o feto estiver em boas condições de vitabilidade.

Figura 31.9 Sinal hiperintenso, sugerindo um hematoma hiperagudo. (Adaptada de Masselli et al., 2011.)

Figura 31.10 Tratamento do descolamento prematuro da placenta (DPP). RM, ressonância magnética; CID, coagulação intravascular disseminada. ▶ Trauma na gravidez. No caso de mulheres que sofreram trauma na gravidez, como acidente grave de carro, em até 40% das vezes está associado o DPP. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 1999) recomenda que todas as mulheres envolvidas em trauma devem ter seu feto monitorado por pelo menos 4 h. O traçado anormal é indicação de DPP e de interrupção da gravidez.

Prognóstico ▶ Fetal. O DPP é responsável por 10% da natimortalidade. A mortalidade perinatal é de 119 por 1.000 nascimentos, especialmente pelo parto pré-termo que incide em 10%. Cerca de 34% dos que sobrevivem desenvolvem leucomalacia periventricular ou hemorragia intraventricular. ▶ Materno. Cerca de 20% das mortes maternas, por hemorragia, são decorrentes do DPP. Agravam o prognóstico antecedentes toxêmicos, CID, choque e insuficiência renal aguda.

Aconselhamento pós-concepcional Mulheres com DPP apresentam risco 10 vezes maior de repetir o acidente na próxima gestação (Oyelese & Ananth, 2006). Aquelas que fumam ou fazem uso de cocaína devem ser aconselhadas a parar; é necessário

controlar a hipertensão.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologist. Obstetrics aspects of trauma management. ACOG Educational Bulletin No. 161. Int J Obstet. Gynaecol 1999; 64:87. American College of Obstetricians and Gynecologists. Periviable birth. ACOG Obstetric Care Consensus No. 3. Obstet Gynecol 2015; 126: e82. Ananth CV, Oyelese Y, Strinivas N, Yeo L, Vintzileos AM. Preterm premature rupture of membranes, intrauterine infection, and oligohydramnios: risk factors for placental abruption. Obstet Gynecol 2004; 104:71. Ananth CV, Savitz DA, Luther ER. Maternal cigarette smoking as a risk factor for placental abruption, placenta previa, and uterine bleeding in pregnancy. Am J Epidemiol 1996; 144:881. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: a methodologic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1996; 88: 309. Ananth CV, Savitz DA, Bowes Jr, WA, Luther ER. Influence of hypertensive disorders and cigarette smoking on placental abruption and uterine bleeding during pregnancy. BJOG 1997; 104:572. Ananth CV, Wilcox AJ. Placental abruption and perinatal mortality in the United States. Am J Epidemiol 2001; 153:332. Bond AL, Edersheim TG, Curry L, Druzin ML, Hutson JM. Expectant management of abruption placentae before 35 weeks gestation. Am J Perinatol 1989; 6:121. Combs CA, Nyberg DA, Mack LA, Smith JR, Benedetti TJ. Expectant management after sonographic diagnosis of placental abruption. Am J Perinatol 1992; 9:170. Couvelaire A, Couvelaire R. Apopléxies Utéro-Placentaires. Gynéc Obst 1937; 36:143. Couvelaire R, Grégoire R. Apopléxies Viscérales. Paris: Masson & Cie, 1937. DeLee JB. A case of fatal hemorrhage diathesis with premature detachment of the placenta. Am J Obstet Gynecol 1901; 44:785. Fish JS. Hemorrhage of Late Pregnancy. Springfield: CC Thomas, 1955. Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med 2002; 21:837. Harrington K, Cooper D, Lees C, Hecher K, Campbell S. Doppler ultrasound of the uterine arteries: the importance of bilateral notching in the prediction of pre-eclampsia, placental abruption or delivery of a small-for-gestationalage baby. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7:182. Jaffe MH, Schoen WC, Silver TM, Bowerman RA, Stuck KJ. Sonography of abruption placentae. Am J Roentgenol 1981; 137:1049. Masselli G, Brunelli R, Di Tola M, Anceschi M, Gualdi G. MR imaging in the evaluation of placental abruption: correlation with sonographic findings. Radiology 2011; 259: 222. Mauriceau F. De Mulierum Praegnantium, Partirientium, et Puerperarum Morbis Tractatus. Caput. XXVIII, Liber II, Parisiis, Apud Auctorem, MDCLXXXI. Naeye RL. Abruptio placentae and placenta previa: frequency, perinatal mortality, and cigarette smoking. Obstet Gynecol 1980; 55:701. Naeye RL, Harkness WL, Utss J. Abruptio placentae and perinatal death: a prospective study. Am J Obstet Gynecol 1977; 128:740. Nyberg DA, Dyr DR, Mack LA, Wilson DA, Shuman WP. Sonographic spectrum of placental abruption. Am J Roentgenol 1987; 148:161. Nyberg DA, Mack LA, Benedetti RJ, Cyr DR, Schumann WP. Placental abruption and placental hemorrhage:

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Fisiologia da coagulação Sistema de coagulação Sistemas reguladores da coagulação Hemostasia na gravidez Etiopatogenia Quadro clínico Testes diagnósticos Tratamento Tratamento particularizado Bibliografia suplementar

Há mais de um século, De Lee, em 1901, descrevia a “hemofilia temporária” em um caso fatal de descolamento prematuro da placenta (DPP) e ovo morto. Coagulação intravascular disseminada (CID) é a aceleração do processo de coagulação com utilização dos diversos fatores plasmáticos e das plaquetas, obstrução da microcirculação por trombos de fibrina e ativação secundária do sistema fibrinolítico. A incidência da CID na gravidez pode variar entre 0,03 e 0,35% (Erez et al., 2015) e é responsável por 1/4 da mortalidade materna (Cunninghan & Nelson, 2015). Na verdade, a CID raramente é causa isolada de mortalidade materna, e sim as comorbidades a ela associadas.

Fisiologia da coagulação A hemóstase representa equilíbrio dinâmico entre o mecanismo de coagulação e o de fibrinólise, podendo ser

definida como processo no qual o sangue é mantido em estado fluido dentro dos vasos. Por outro lado, uma vez acometidos esses vasos, o processo hemorrágico é prontamente interrompido. Trata-se de um mecanismo complexo, do qual participam a parede vascular, as plaquetas e as proteínas plasmáticas. A hemóstase pode ser dividida em 2 fases: primária e secundária. A hemóstase primária está representada pela vasoconstrição temporária e pela formação de trombo plaquetário no local do vaso lesado, que constituem as primeiras modificações para deter perdas hemorrágicas após traumatismo vascular. A hemóstase secundária compreende o sistema de coagulação responsável pela formação do trombo de fibrina, proteína insolúvel que estabiliza e reforça o trombo plaquetário e o sistema regulador da coagulação (antitrombina III, proteína C, sistema fibrinolítico), que impede a extensão da trombose além do local lesado.

Sistema de coagulação A formação do coágulo de fibrina como produto final do sistema de coagulação é uma sequência complexa de reações enzimáticas, em “cascata” (Figura 32.1). Podem ser descritos 2 estágios fundamentais na formação do trombo de fibrina: a gênese da trombina e a polimerização dos monômeros de fibrina. A formação de trombina ocorre predominantemente na superfície fosfolipídica das plaquetas; a gênese de fibrina e a sua polimerização ocorrem no plasma. A trombina pode ser gerada por 2 mecanismos básicos: intrínseco e extrínseco. No sistema intrínseco, todos os componentes necessários estão presentes no plasma normal; no sistema extrínseco, elemento estranho ao plasma, o fator tecidual (tromboplastina), é necessário para iniciar o processo. O sistema intrínseco inicia-se pela superfície de contato carregada negativamente que ativa o fator XI (XIa). O fator XII e a pré-calicreína são relevantes provavelmente apenas na coagulação in vitro. O sistema extrínseco começa quando o fator tecidual (FT) é ativado na superfície das células lesadas e liga-se ao fator VII e o ativa (VIIa); o complexo TF:VIIa ativa o fator IX, que, com o cofator VIIIa, ativa o fator X (Xa). As plaquetas aceleram o processso de coagulação promovendo o fosfolipídio de membrana (PF3). O complexo Xa:Va age na protrombina (fator II) para gerar a trombina. A trombina, então, converte o fibrinogênio (fator I) em monômeros de fibrina, com liberação dos fibrinopeptídios A e B. Os monômeros de fibrina combinam-se para formar o coágulo constituído de fibrina. O fator XIII estabiliza o coágulo formando ligações cruzadas no polímero. A trombina desempenha inúmeros papéis fundamentais na coagulação: • Converte o fibrinogênio em fibrina • Amplifica a coagulação: ◑ Ativando o fator XI que aumenta a produção do fator IXa ◑ Clivando o fator VIII da sua molécula carreadora, o fator de von Willebrand (vWF), para ativá-lo e aumentar a produção do fator Xa • Ativa o fator XIIIa, que estabiliza o coágulo de fibrina • Potencializa a agregação das plaquetas • Liga-se à trombomodulina na superfície da célula endotelial para formar complexo que ativa a proteína C envolvida na regulação da coagulação (ver adiante).

Figura 32.1 Cascata de coagulação.

Sistemas reguladores da coagulação ▶ Complexo proteína C/proteína S. A proteína C é ativada pelo complexo de trombomodulina-trombina na superfície das células endoteliais lesadas. O complexo proteína C/proteína S ativado inativa os fatores VIIIa e Va, cofatores, respectivamente, dos fatores IXa e Xa (Figura 32.2). Ambas as proteínas são produzidas pelos hepatócitos e são vitamina K-dependentes. A proteína S é um cofator necessário para que a proteína C inative os fatores Va e VIIIa. ▶ Antitrombina III. O mais notável sistema anticoagulante endógeno envolve a antitrombina III (AT III), glicoproteína sintetizada pelo fígado e pelas células endoteliais, cujo principal papel fisiológico é ligar-se à trombina, gerando complexo estável. A AT III é exaltada 5.000 a 40.000 vezes pela heparina. ▶ Sistema fibrinolítico. O sistema fibrinolítico é responsável pela dissolução ordenada dos trombos hemostáticos. Consiste no plasminogênio – proenzima inativa convertida na enzima ativa, plasmina – e outras proteínas reguladoras (Figura 32.3). O principal ativador fisiológico do plasminogênio é o ativador do plasminogênio tecidual (tPA). Regulação inibidora da atividade fibrinolítica ocorre no nível da atividade do plasminogênio tecidual pelo inibidor do ativador do plasminogênio-1 (PAI-1). A plasmina só é produzida em presença da fibrina e converte a fibrina insolúvel em seus produtos de degradação da fibrina (PDF). A plasmina circulante, quando não se liga à fibrina, é inibida pela antiplasmina-α2, formando o complexo plasmina-antiplasmina-α2. O processo de quebra da fibrina leva posteriormente à produção dos fragmentos D e E, PDF.

Figura 32.2 Papel antitrombogênico do endotélio via secreção de trombomodulina. As proteínas C/S são produzidas no fígado. EPCR, receptor da proteína C endotelial. (Adaptada de Johnson & Samuels, 2001.)

Figura 32.3 Sistema fibrinolítico (simplificado). Pelo fato de o mecanismo de ativação do sistema fibrinolítico depender da fibrina como cofator e de se limitar ao local da formação do coágulo, não ocorre fibrinólise sistêmica.

Hemostasia na gravidez A gravidez normal está acompanhada por alterações dramáticas nos sistemas de coagulação e no fibrinolítico, nos quais se comprovam aumento em alguns dos fatores pró-coagulantes, particularmente o fibrinogênio, e supressão na fibrinólise. Essas alterações, associadas ao acréscimo no volume sanguíneo, ajudam a combater os malefícios da hemorragia decorrente da separação da placenta, mas são secundárias ao processo da contratura miometrial que interrompe o sangramento na ferida placentária. Por outro lado, a gravidez torna-se vulnerável ao estado de coagulação intravascular e ao tromboembolismo.

Etiopatogenia Diversas complicações na gravidez estão associadas à CID, incluindo as seguintes: (1) hemorragia aguda

periparto (atonia uterina, lacerações cervicais e da vagina, ruptura uterina, placenta prévia e acreta); (2) DPP; (3) pré-eclâmpsia/síndrome HELLP; (4) ovo morto retido; (5) sepse – abortamento séptico e corioamnionite; (6) embolia por líquido amniótico (ELA); (7) esteatose hepática aguda da gravidez (EHAG) (Erez et al., 2015; Cunninghan & Nelson, 2015). A proporção de cada uma desses distúrbios na CID varia com as diferentes publicações: DPP (37%), hemorragia pós-parto (29%), pré-eclâmpsia/síndrome HELLP (14%), EHAG (8%), sepse (6%), ELA (6%) (Erez et al., 2015). Há registros de ocorrência constante, nas coagulopatias, de depleção do fibrinogênio plasmático, proteína de alto peso molecular cuja síntese se realiza no fígado. A fibrinogenemia da gestante normal varia, no termo, entre 375 e 600 mg/dℓ (Abbassi-Ghanavati et al., 2009; Cunninghan & Nelson, 2015). Em torno de 100 a 150 mg/dℓ situa-se o nível crítico, abaixo do qual a coagulação torna-se defeituosa. A falta de fibrinogênio circulante é apenas um dos aspectos da síndrome que compromete quase todos os fatores da coagulação. A CID é um processo secundário a estímulo geral do sistema de coagulação, ativado pela liberação de substâncias pró-coagulantes no sangue (Figuras 32.4 a 32.7). A liberação de FT ocorre em casos de DPP, ELA, ovo morto retido ou sepse. A lesão endotelial, por outro lado, pode concorrer na CID ou suceder na préeclâmpsia e também na septicemia, aqui pela liberação de endotoxicinas bacterianas. Há amplo espectro de gravidade na CID, desde estágio compensatório sem manifestação clínica até a eclosão de hemorragia massiva com concentrações muito baixas de fibrinogênio, níveis patologicamente elevados de PDF e graus variáveis de trombocitopenia. A fibrinólise é secundária à CID, e os PDF resultantes do processo impedem a formação dos coágulos de fibrina, causando círculo vicioso que agrava o sangramento incoercível. Os PDF também interferem na contratilidade miometrial e possivelmente na função cardíaca, comprometendo tanto a hemorragia como o débito cardíaco. A seguir são apresentadas particularidades de alguns distúrbios obstétricos determinantes de CID.

Figura 32.4 Coagulação intravascular disseminada (CID): fatores obstétricos desencadeantes e possíveis consequências. Os produtos de degradação da fibrina (PDF) desempenham intensa atividade anticoagulante, assim como depressora do coração e do miométrio. DPP, descolamento prematuro da placenta; ELA, embolia por líquido amniótico.

Figura 32.5 Descolamento prematuro da placenta (DPP). Esquema explicativo da penetração do fator tecidual (tromboplastina) na circulação materna. ▶ Descolamento prematuro da placenta. Qualquer fator que provoque a disrupção do trofoblasto pode levar à liberação de grande quantidade de FT que ativa a cascata da coagulação, com formação na circulação de trombina e subsequente desenvolvimento da CID (Figura 32.6) (Erez et al., 2015).

Figura 32.6 Disrupção do trofoblasto no descolamento prematuro da placenta (DPP), com liberação sistêmica de

fator tecidual (FT) e de trombina, determinantes da coagulação intravascular disseminada (CID). (De Erez et al. 2015.)

Figura 32.7 Embolia por líquido amniótico (ELA). Indica-se a passagem do líquido amniótico para a circulação sistêmica materna. A incidência de DPP varia, mas é aproximadamente de 0,5% a 1: 200 partos (Cunninghan & Nelson, 2015). De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (2015), o DPP é causa direta de 1,1% da mortalidade materna nos EUA, período de 2006 a 2010. Quanto mais o tecido placentário estiver envolvido, maior é a chance de CID. Cerca de 1/3 das mulheres com DPP grave, o suficiente para causar o óbito fetal, apresentam nível de fibrinogênio inferior a 150 mg/dℓ (Cunninghan & Nelson, 2015). Outro fator importante para determinar a CID é o DPP com hemorragia oculta. ▶ Ovo morto retido. Em 85 a 95% dos casos de morte fetal, a gravidez é interrompida espontaneamente, 3 a 4 semanas do decesso, sem qualquer anomalia grave na hemóstase. Embora a depleção de fibrinogênio ocorra inicialmente após o óbito do feto, ela é gradual, discreta, e os distúrbios na coagulação só se evidenciam, clinicamente, 5 semanas após a morte e em apenas 1/3 dos casos. A autólise da placenta, que se mostra às vezes em estado de liquefação, demanda tempo. O mecanismo proposto para o entendimento da CID no ovo morto retido é a liberação de FT dos tecidos ovulares, ativando o sistema extrínseco da coagulação. Na maioria das vezes a fibrinólise é um fenômeno secundário, decorrente do processo de CID. A síndrome de ovo morto retido tornou-se fenômeno raro, graças ao diagnóstico precoce do decesso fetal pela ultrassonografia, e às facilidades da indução de parto em qualquer idade gestacional. ▶ Embolia por líquido amniótico. A ELA é considerada uma das mais devastadoras condições na prática obstétrica, com incidência aproximada de 2 a 3: 100.000 partos (Cunninghan & Nelson, 2015). Segundo o CDC (2015), a ELA é responsável por 5,3% das mortes maternas nos EUA, nos anos 2006-2010. Historicamente, o primeiro relato de ELA foi o do brasileiro Juvenal Ricardo Meyer, em 1926, mas o estudo sistemático seminal, que inclusive deu nome à síndrome, foi o de Steiner & Luchbaug, em 1941. A fisiopatologia parece envolver resposta materna anormal pela entrada de LA ou de escamas fetais através das veias cervicais. A resposta materna e a lesão subsequente envolvem a ativação de mediadores proinflamatórios, caracterizando a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS). A ELA pode também ser descrita como uma síndrome de colapso súbito em mulheres em trabalho de parto ou imediatamente após. Fatores predisponentes são: parto taquitócico, LA tinto de mecônio, idade materna avançada, gravidez prolongada, indução ou aceleração do parto, eclâmpsia, DPP, placenta prévia, polidrâmnio e

uso de fórceps ou extração a vácuo (Cunninghan & Nelson, 2015). A liberação na circulação materna de fator tecidual existente no LA determina a SIRS e a CID. A resposta imediata é a hipertensão pulmonar e sistêmica, logo seguida por hipotensão, hipoxia e CID. A parada cardíaca sobrevém a seguir e é causa da morte. A incidência de morte nos casos sintomáticos de ELA é de cerca de 60% (Cunninghan & Nelson, 2015). As mulheres que sobrevivem experimentam atonia uterina e sequelas importantes, tais como lesão pulmonar e cerebral hipóxica. ▶ Sepse. Segundo o CDC (2015), a sepse está relacionda a 4,2% das mortes materna nos EUA, nos anos 20062010. A etiologia mais frequente na gravidez é a urosepse decorrente de pielonefrite, causada por Escherichia coli ou Klebsiella sp. (Cunninghan & Nelson, 2015). O Clostridium perfringens é outro agente etiológico importante de choque séptico. ▶ Pré-eclâmpsia. A síndrome HELLP é agravada em 7% dos casos por CID (Erez et al., 2015). ▶ Esteatose hepática aguda da gravidez. A EHAG é uma doença rara com incidência de 1:10.000 partos e uma das causas mais graves de coagulopatia obstétrica, com mortalidade materna por insuficiência hepática em 10 a 15% dos casos (Cuninghann & Nelson, 2015). Ela é caracterizada por progressivo comprometimento da função hepática. O mecanismo pelo qual a CID se desenvolve é uma combinação de produção reduzida de fibrinogênio pelo fígado, assim como de outras proteínas da coagulação (Erez et al., 2015). ▶ Hemorragia materna massiva. A hemorragia materna massiva representa a causa mais comum de comorbidade relacionada à CID (Cunninghan & Nelson, 2015). Os principais fatores responsáveis pela hemorragia materna massiva são a atonia uterina e as lacerações genitais, do períneo ou decorrentes do parto cesáreo.

Quadro clínico É dominado por hemorragia vaginal contínua, intensa ou moderada, durante ou após o parto. Concomitantemente, podem aparecer gengivorragias, epistaxes, hemorragias do tubo digestório, equimoses, hematomas ou sangramento nos locais de punção. A hemorragia é de tipo peculiar, porque não se formam os habituais coágulos, mantendo-se o sangue liquefeito. A incoagulabilidade só pode ser observada no ato cirúrgico, sobretudo no decurso da cesárea, pelo sangramento abundante, em lençol, dos pequenos vasos e dos pontos de penetração da agulha de sutura. Em pouco tempo, instala-se o estado de choque hemorrágico, com suas características sintomatológicas.

Testes diagnósticos Os testes de rastreamento rápidos da falência hemostática incluem teste de observação do coágulo (teste de Weiner), tempo de protrombina (TP), dosagem de fibrinogênio e contagem de plaquetas, tromboelastografia. ▶ Teste de observação do coágulo. Avalia com singeleza o nível de fibrinogênio (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2006). Consiste em retirar 5 mℓ de sangue do paciente e colocá-lo em tubo de ensaio. Normalmente o sangue coagula-se em 8 a 10 min e permanece intacto. Se a concentração de fibrinogênio for baixa, geralmente menor de 150 mg/dℓ, o sangue não se coagulará ou, se o fizer, sofrerá lise parcial ou completa em 30 a 60 min. ▶ Critério da ISTH. O critério diagnóstico da CID proposto pela International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) é apresentado na Tabela 32.1. Dentro do sistema de contagem são utilizados os exames de TP, contagem de plaquetas, fibrinogênio e D-dímero, que são avaliados e recebem pontuação de 0 a 3. A contagem total < 5 representa CID não declarada e a contagem ≥ 5, CID declarada. ▶ Relação fibrinogênio/proteína C reativa. A relação fibrinogênio/proteína C reativa tem sido considerada para o diagnóstico da CID, particularmente na síndrome HELLP. O valor da relação fibrinogênio/proteína C reativa < 104 está associado a odds ratio de 7 para CID. Sumariando: contagem de plaquetas diminuída, TP prolongado, D-dímero elevado e fibrinogênio reduzido.

▶ Exame viscoelástico hemostático. O exame viscoelástico hemostático (tromboelastografia) testa as propriedades do sangue total e permite estudar o início, propagação, força máxima e dissolução do coágulo (Ekelund et al., 2015). A tromboelastografia fornece traçados (tromboelastogramas) característicos das alterações hemostáticas (da Luz et al., 2013) (Figura 32.8). O aparelho de tromboelastografia (tromboelastógrafo), com o nome comercial de TEG®, tem sido utilizado na hemorragia obstétrica, especialmente no diagnóstico diferencial entre o sangramento traumático e a CID. Foge ao escopo dessa obra maiores pormenores sobre a tromboelastografia; o leitor os encontrará nas referências citadas (da Luz et al., 2013; Ekelund et al., 2015).

Tratamento Controle da hemorragia O estado circulatório da paciente é mais importante que as alterações da coagulação na grande maioria dos casos de CID de pequena e média gravidade. O primeiro cuidado é, assim, prevenir ou combater o choque e repor, em volume adequado, o sangue perdido. Tabela 32.1

Critério da ISTH para predizer a CID declarada.

Variável

Valores de referência

Pontuação

Tempo de protrombina (TP)

Normal

0

Prolongado (3 a 6 s)

1

Muito prolongado (> 6 s)

2

> 100 mil/mm3

0

50 a 100 mil/mm3

1

< 50 mil/mm3

2

Normal (< 0,4 mg/mℓ)

0

Elevado (0,4 a 4,0 mg/mℓ)

2

Muito elevado (> 4,0 mg/mℓ)

3

> 100 mg/dℓ

0

< 100 mg/dℓ

1

Contagem de plaquetas

D-dímero

Fibrinogênio

ISTH, International Society of Thrombosis and Haemostasis; CID, coagulação intravascular disseminada. Contagem ≥ 5: CID declarada. Adaptada de Windsperger & Lehner, 2013.

Figura 32.8 Exemplos de traçados normal e anormais fornecidos pelo TEG®. (De da Luz et al., 2013.) As recomendações do ACOG (2006) podem ser vistas na Tabela 32.2. ▶ Substitutos do plasma. Soluções cristaloides (Ringer com lactato), 2 a 3 vezes o volume estimado das perdas sanguíneas, porque os cristaloides permanecem menos tempo no compartimento vascular. Este tratamento é emergencial (reanimação líquida) enquanto se aguarda a administração dos componentes sanguíneos. ▶ Sangue total. Não é possível administrar o sangue total fresco (12 a 24 h), dada sua dificuldade de obtenção. ▶ Plasma fresco congelado. O plasma fresco congelado contém todos os fatores da coagulação necessários e pode ser armazenado por até 1 ano. ▶ Concentrado de hemácias. Para cada 250 mℓ de plasma fresco congelado é dado 240 mℓ de concentrado de hemácias. Outros propõem 4 unidades de plasma fresco congelado para 6 unidades de concentrado de hemácias (Allard et al.,2014). ▶ Concentrado de plaquetas. Allard et al. (2014) consideram o seu uso (1 dose de adulto), antes dos exames da laboratório, ou quando a concentração de plaquetas for < 75.000 mm3. ▶ Crioprecipitado. Embora mais rico em fibrinogênio do que o plasma fresco congelado, está desprovido de antitrombina e expõe a paciente a mais doadores, com seus possíveis efeitos ominosos. Há quem o proponha (2 bolsas) se o fibrinogênio for < 150 a 200 mg/dℓ (Allard et al., 2014). Tabela 32.2

Tratamento com derivados sanguíneos.

Derivado

Volume (mℓ)

Efeito (por unidade)

Concentrado de hemácias

240

Aumento do Htc de 3% e da Hb de 1 g/dℓ Aumento das plaquetas

Plaquetas

50 de 5.000 a 10.000/mm3

Plasma fresco congelado

250

Aumento do fibrinogênio de 10 mg/dℓ

Crioprecipitado

40

Aumento do fibrinogênio de 10 mg/dℓ

Htc, hematócrito; Hb, hemoglobina. Adaptada de ACOG, 2006. ▶ Ácido tranexâmico. Embora tenha o seu uso controverso, o ácido tranexâmico ressurgiu no tratamento da hemorragia massiva do pós-parto (World Health Organization [WHO], 2012). Sumariando a reanimação hemostática de Ekelund et al. (2015): concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas, na proporção 1:1:1; se o fibrinogênio for < 100 mg/dℓ, administrar criopreciptado; e ácido tranexâmico (Figura 32.9). O ácido tranexâmico é administrado na dose de 1 a 2 g por via intravenosa, estando indicada dose adicional se o sangramento persistir. Todavia, importante componente hemostático do parto é a contração do miométrio. Vale lembrar que o parto vaginal exige menos dos mecanismos hemostáticos do que a cesárea.

Tratamento particularizado O tratamento da causa subjacente é fundamental para sustar a formação de FT/trombina (ACOG, 2006; Erez et al., 2015; Cuninghan & Nelson, 2015). ▶ Descolamento prematuro da placenta. Em caso de feto morto no DPP, o parto vaginal deve ser induzido rapidamente (Cunninghan & Nelson, 2015). Se o parto não puder ser estimulado, mesmo com o feto morto podese indicar a cesárea que seria realizada não sem antes recuperar a hemóstase materna. Se o DPP for pequeno e o feto ainda estiver vivo, impõe-se a cesárea. Mesmo nos casos de extravasamento de sangue pelo útero (útero de Couvelaire), o miométrio geralmente não está comprometido e a contração é eficiente após a retirada do feto, da placenta e do coágulo retroplacentário. As anestesias de condução estão contraindicadas: agravam a hipotensão e podem determinar sangramentos no local da punção. ▶ Embolia por líquido amniótico. O tratamento da ELA é puramente de suporte e consiste na administração de solução de cristaloides, agentes pressores (norepinefrina por via intravenosa), reanimação cardiopulmonar, plasma fresco congelado, concentrado de hemácias, uterotônicos (derivados do ergot, misoprostol retal), tamponamento e balão intrauterino.

Figura 32.9 Tratamento da coagulação intravascular disseminada (CID). (Ekelund et al., 2015.) ▶ Ovo morto retido. Quando a interrupção da gravidez está indicada, recomenda-se a amniotomia, em função do

risco possível de ELA. ▶ Sepse. A transfusão de sangue tem pequeno ou nenhum efeito na hipotensão em comparação com os benefícios vistos nas emergências obstétricas complicadas pela CID e acompanhadas de choque hipovolêmico. A eliminação da infecção uterina permanece como o agente mais importante do tratamento, vale dizer, terapia antibiótica agressiva e concomitante esvaziamento do conteúdo uterino. Se o útero estiver vazio e contraído não há risco de sangramento importante do local placentário. Aqui, se houver evidência de CID, a heparina pode ser útil, mas seu uso é controverso.

Bibliografia suplementar Abbassi-Ghanavati M, Greer LG, Cunningham FG. Pregnancy and laboratory studies: a reference table for clinicians. Obstet Gynecol 2009; 114: 1326. Allard S, Green L, Hunt BJ. How we manage the haematological aspects of major obstetric haemorrhage. Brit J Haemat 2014; 164: 177. American College of Obstetricians and Gynecologists. Postpartum hemorrhage. ACOG Practice Bulletin No 76. Obstet Gynecol 2006; 108: 1039. Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician 2007; 75: 875. Bourjeily G, Paidas M, Khalil H, Rosene-Montella K, Rodger M. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet 2010; 375: 500. Creange AA, Berg CJ, Syverson C, Seed K, Bruce FC, Callaghan WM. Pregnancy-related mortality in the United States, 2006-2010. Obstet Gynecol 2015; 125: 5. Cunninghan FG, Nelson DB. Disseminated intravascular coagulation syndrome in obstetrics. Obstet Gynecol 2015; 126: 999. da Luz LT, Nascimento B, Rizoli S. Thromboelastography (TEG®): practical considerations on its clinical use in trauma resuscitation. Scand J trauma resusc emerg med 2013; 21: 29. De Lee JB. A case of fatal hemorrhagic diathesis, with premature detachement of the placenta. Am J Obstet Gynecol 1901; 44: 785. Ekelund K, Hanke G, Stensballe J, Wikkelsoe A, ALbrechtsen CK, Afshari A. Hemostatic ressuscitation in postpartum hemorrhage – a supplement to surgery. Acta Obstet Gynecol Scand 2015; 94: 680. Erez O, Mastrolia SA, Tachil J. Disseminated intravascular coagulation in pregnancy: insights in pathophysiology, diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 452. Gandos S, Iba T, Eguchi Y et al. Japanese Association for Acute Medicine for Disseminated Intravascular Coagulation (JAAM DIC) study group. A multicenter prospective validation of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for critically ill patients: comparing current criteria. Crit Care Med 2006; 34: 625. Guise JM. Anticipating and responding to obstetric emergencies. Best Pract Resear Clin Obstet Gynaecol 2007; 21: 625. Martins CP, Ferreira HC, Murat LG. Hemorragia pós-parto por afibrinogenemia. Rev Paul Med 1956, 48: 472. Martins CP. Afibrinogenemia no ciclo grávido-puerperal. Rev Gin Obst 1957, 100: 659. Pritchard JA. Abruptio placentae and fibrinogen consumption. Am J Obst Gynec 1958, 76: 365. Prosper SC, Gondge CS, Lupo VR. Recombinant factor VIIa to succesfully manage disseminated intravascular coagulation from amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol 2007; 109: 524. Taylor Jr FB, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001; 86: 1327. Tuffnell DJ. Amniotic fluid embolism. Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15: 119.

Windsperger K, Lehner R. The fibrinogen/CRP ratio as a new parameter for the diagnosis of disseminated intravascular coagulation in patients with HELLP syndrome and as predictive factor for neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol 2013; 208: 118. World Health Organization. Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. WHO, 2012.

■ ■ ■

Polidramnia Oligoidramnia Bibliografia suplementar

Polidramnia A polidramnia foi originalmente definida como volume de líquido amniótico (LA) acima de 2.000 mℓ no momento do parto. Litzenberg (1941) descreve: “O aumento moderado do líquido amniótico é comum e de pouca significância clínica, sendo que aumentos excessivos, de 15 a 20ℓ, oferecem problemas clínicos reais.” Para época, esta definição foi de suma importância, por tratar, essencialmente, das complicações intraparto. O desenvolvimento e a inclusão da ultrassonografia no rastreamento pré-natal possibilitaram o refinamento desse diagnóstico antes da ruptura das membranas, nos casos menos exuberantes, mas não sem provocar controvérsias. A principal delas refere-se ao conceito sonográfico do polidrâmnio, fato que pode justificar as discordâncias nos resultados perinatais, na incidência de cesárea e macrossomia observadas em algumas diferentes séries, particularmente nos casos idiopáticos (Fisk et al., 1994). A incidência da polidrâmnio varia entre 0,2 e 2,0%, sendo a maioria dos casos classificada como idiopática (50 a 60%) (Aviram et al., 2015). São descritas duas formas clínicas: aguda e crônica. A forma aguda, que representa apenas 1,6% dos casos, é caracterizada por aumento de volume do LA em poucos dias, sendo precoce (antes da 24a semana) e, geralmente, de prognóstico sombrio (Queenan & Gadow, 1970). A outra forma, a crônica, corresponde à maioria absoluta dos casos, de instalação lenta e progressiva, ocorrendo ao fim do 2o trimestre e no 3o trimestre da gestação. As causas do aumento de LA podem ser fetais, maternas ou placentárias (Tabela 33.1) e, consequentemente, o prognóstico perinatal dessas gestações varia em função da causa primária.

Etiologia A etiologia da polidramnia está sempre relacionada com a alteração do balanço entre a produção e a absorção de LA, e 50 a 60% dos casos não têm causa definida, sendo classificados como idiopáticos. O diabetes materno é descrito como causa primária da polidramnia em 8 a 20% (Fisk et al., 1994), e as malformações fetais estão associadas em 4 a 45% dos casos (Magann et al., 2007). Nas malformações fetais, os mecanismos de reabsorção podem estar prejudicados por compressões intrínsecas (atresia esofágica) ou extrínsecas (hérnia diafragmática), alterações da deglutição (micrognatia) ou, então, por aumento na produção de LA por exsudação anômala através dos tecidos (defeitos do tubo neural). No diabetes, a hiperglicemia materna determina diurese osmótica fetal e a maior concentração de solutos na cavidade amniótica. Nos casos idiopáticos, apesar de o mecanismo fisiopatológico do acúmulo excessivo ser desconhecido, é provável que as membranas tenham papel predominante. Diversos fatores, como endotelina-1 (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2000), peptídio natriurético cerebral humano (ACOG, 2000), aquaporinas (AQP1, AQP3, AQP8, AQP9) (Bajoria et al., 2003) e fator de crescimento endotelial vascular, estão envolvidos no transporte de água das membranas amnióticas, mas a importância relativa desses fatores na alteração do volume de LA ainda não é conhecida. Mann et al. (2006) demonstraram aumento na expressão de aquaporinas (AQP1) de até 33 vezes nas membranas amnióticas de gestações com polidramnia, provavelmente uma resposta compensatória ao aumento do volume de LA (Bajoria et al., 2003). Tabela 33.1

Condições associadas com a polidramnia.

Fetais Obstrução do sistema gastrintestinal: intrínsecas – malformações do sistema gastrintestinal; extrínsecas – malformações torácicas com desvio mediastinal Deglutição dificultada Exsudação anormal de líquido através de tecidos Placentárias Corioangioma Placenta circunvalada Transfusão gêmeo-gemelar Maternas Doença hemolítica perinatal Diabetes Idiopática

Diagnóstico ■ Clínico A polidramnia só tem expressão clínica ao exame físico quando alcança o volume de 3 a 4ℓ. O diagnóstico clínico é suspeitado inicialmente a partir da observação da altura do fundo uterino acima do esperado para a idade gestacional, da dificuldade na palpação do feto e da ausculta convencional (estetoscópio de Pinard), e pela consistência cística do útero. O agravamento do quadro é acompanhado de hipertonia uterina, dor abdominal e lombar, edema no andar inferior do abdome e membros inferiores, pele do abdome lisa e brilhante com extensas estrias, varizes de membros inferiores, hemorroidas, metrossístoles e ruptura prematura das membranas (RPM). O trabalho de parto prematuro é extremamente comum, mas somente nas gestações complicadas com diabetes e malformações congênitas o grau de polidramnia irá influenciar o risco dele ocorrer (Fisk et al., 1994).

■ Ultrassonografia O conceito mais aceito de polidramnia na ultrassonografia (Figura 33.1) a define como identificação do maior bolsão vertical (MBV), com mais de 8 cm, ou por índice do líquido amniótico (ILA) superior a 18 cm, usando os parâmetros semiquantitativos (veja a descrição dos parâmetros em Oligoidramnia). A polidramnia pode, ainda, ser classificada em leve (ILA: 25 a 29 cm; ou MBV: 8 a 11 cm), moderada (ILA: 30 a 34,9 cm; ou MBV: 12 a 15 cm) ou grave (ILA: ≥ 35 cm ou MBV: ≥ 16 cm) (Magann et al., 2007). O quadro de polidramnia pode ser facilmente identificável por meio da ressonância magnética (RM) quando esta é usada como método complementar para pesquisas de malformações fetais (Figura 33.2).

Figura 33.1 Polidramnia: líquido amniótico abundante entre as partes fetais, feto com movimentos amplos e irrestritos. Maior bolsão vertical (MBV), com mais de 8 cm. Na avaliação subjetiva, o diagnóstico depende da percepção do examinador, por meio de movimentos amplos e irrestritos; nos casos mais graves, a placenta pode aparentar espessura reduzida pela distensão da cavidade uterina.

■ Abordagem diagnóstica É fundamental a investigação da etiopatogenia, que costuma estar associada a: (1) diabetes materno; (2) infecções congênitas (sífilis, toxoplasmose, citomegalovirose, parvovirose); (3) doença hemolítica perinatal; (4) malformações fetais; e (5) anomalias placentárias. A investigação das malformações pela ultrassonografia (nível II) é de suma importância. O examinador deve estar atento às malformações congênitas mais comumente associadas (Figura 33.3) e às anormalidades placentárias, como a placenta circunvalada e os corioangiomas. As malformações do sistema nervoso central são as mais comumente observadas nos casos de polidramnia (32,4%), seguidas pelas cardíacas (25,9%) e as do

sistema gastrintestinal (16,8%) (Magann et al., 2007). Quanto maior o grau de polidramnia, maior a prevalência das malformações fetais, que pode variar de 8% (nas leves) a 31% (nas graves). Quando a polidramnia cursa com o crescimento intrauterino restrito (CIR), a investigação ultrassonográfica torna-se imperiosa em função do aumento significativo da mortalidade perinatal (OR: 20,6; IC95: 12,6 a 33,4) e neonatal (OR: 29,7; IC95: 16,2 a 54,5), além da morbidade neonatal (OR: 2,7; IC95: 1,2 a 4,1). A associação entre polidramnia e macrossomia fetal é amplamente descrita (Fisk et al., 1994), podendo causar complicações intraparto (distocia de ombro) e neonatais (hipoglicemia), entre outras.

Figura 33.2 Polidramnia grave. Ressonância magnética – sagital T2 de feto com 27 semanas, portador de atresia de esôfago. (Foto autorizada pelo Dr. Heron Werner.)

Figura 33.3 Incidência das malformações fetais nos casos de polidramnia (em porcentual). (Adaptada de Dashe et al, 2002.) A investigação sistemática das aneuploidias fetais nos casos de polidramnia isolada tem sido preconizada por alguns autores. Entretanto, Dashe et al. (2002), investigando o desfecho perinatal de 672 gestações com polidramnia, a partir do estudo de 93.332 casos, descreveram taxa de aneuploidias fetais de 10% nos fetos malformados. Dessa amostra, nos fetos sem anormalidades detectadas à ultrassonografia pré-natal (nível II) a taxa de aneuploidias foi de apenas 1%. Dessa maneira, vale considerar a indicação individualizada da investigação genética nos casos de polidramnia idiopática deva ser individualizada, contemplando os demais aspectos que cotejam o risco das pacientes para as aneuploidias fetais.

Aviram et al. (2015), investigando a polidramnia idiopática na gravidez com 34 semanas ou mais, referem sua associação com desfechos obstétricos e neonatais adversos – parto cesáreo, fase da dilatação prolongada, traçados da frequência cardíaca fetal anormais ou intermediários, descolamento prematuro da placenta (DPP), distocia de ombros e síndrome de angústia respiratória. O papel dos testes de avaliação da vitalidade fetal na polidramnia idiopática é incerto. Fisk et al. (1994) descreveram correlação inversa entre a pressão uterina na polidramnia e o pH do sangue de cordão do feto. À luz do conhecimento atual não é possível eleger nenhum dos testes disponíveis como de escolha no monitoramento pré-natal da polidramnia idiopática. Nos casos de polidramnia associados às patologias fetais ou maternas, a avaliação pré-natal da viabilidade fetal deve seguir os protocolos de condutas pertinentes a cada condição.

Tratamento As intervenções terapêuticas nas causas primárias durante o período pré-natal, sejam maternas (controle glicêmico para as gestantes diabéticas), fetais (coagulação a laser das anastomoses arteriovenosas na síndrome de transfusão gêmeo-gemelar) ou placentárias (coagulação a laser de um corioangioma), devem diminuir o volume de LA, amenizando ou até mesmo revertendo o quadro em alguns casos. Na polidramnia idiopática ou naquelas condições em que não há terapêutica eficaz no período pré-natal podem ser usadas medidas paliativas (medicamentosas ou cirúrgicas) que visam apenas reduzir o volume de LA, independentemente da causa primária. Entretanto, essas medidas só devem ser instituídas nos casos sintomáticos, nos quais se observam dispneia, metrossístoles ou hipertonia importante.

■ Amniodrenagem A amniodrenagem precede em décadas a ultrassonografia. A técnica consistia na elevação da apresentação fetal com posterior inserção da agulha às cegas. Desde então, com o desenvolvimento da ultrassonografia, o monitoramento em tempo real aumentou significativamente a segurança do procedimento. Tradicionalmente, recomenda-se a drenagem de volume total de, no máximo, 2.000 mℓ. Tal recomendação visa reduzir o risco de complicações relacionadas com o procedimento, dentre elas a mais temida é o descolamento prematuro de placenta. A técnica de amniodrenagem sob pressão negativa constante, ou amniodrenagem rápida, promove o esvaziamento de mais de 3,5ℓ em menos de 30 min, com limite máximo de 5ℓ por procedimento. Estudos recentes (Tabela 33.2) demonstraram que o risco de complicação dessa técnica varia de 0 a 15%. A complicação mais comum foi a RPM. A maior taxa de descolamento prematuro de placenta (14,81%) é descrita por Reisner et al. (1993). É provável que essa taxa esteja superestimada, pois o autor usou parâmetros histopatológicos na definição do diagnóstico, e não o evento clínico. Na maioria das vezes a amniodrenagem rápida é aceitável, desde que se respeite o limite de 5ℓ, considerando o conforto que proporciona à paciente e a segurança aceitável do procedimento.

■ Indometacina A descrição da associação entre o uso materno da indometacina, como tocolítico, e a diminuição do volume de LA data do final da década de 1980 (Kirshon et al., 1981; Moise et al., 1988). Desde então, esse fármaco vem sendo usado no tratamento da polidramnia (Moise, 1991); o mecanismo de ação é essencialmente a diminuição do débito urinário fetal (Kirshon et al., 1981). Os efeitos colaterais indesejáveis são a regurgitação tricúspide, a disfunção ventricular direita e o fechamento do ducto arterioso; este último, o mais temido, é dose-dependente, podendo ser observado a partir de 24 semanas. Na 27a semana ocorre em 5% dos casos, chegando a 50% na 32a semana de gestação (Dashe et al., 2002). A dose de indometacina geralmente usada no tratamento da polidramnia varia entre 1 e 3 g/dia (250 mg a 500 mg de 6/6 h), podendo chegar à dose máxima de 3 mg/kg/dia (Dashe et al., 2002). Iniciado o tratamento, é imprescindível o monitoramento pelo Doppler do ducto arterioso

(DDA) (Figura 33.4).

■ Sulindac É um inibidor das prostaglandinas que também pode ser usado no tratamento medicamentoso da polidramnia. Por se tratar de um fármaco que necessita de metabolização hepática para produzir o princípio ativo, é provável que o sulindac tenha menos efeitos colaterais no feto que a indometacina. Kramer et al. (1995) demonstraram que a concentração do metabólito ativo do sulindac é 50% menor no sangue fetal do que no materno. Räsänen e Jouppila (1995) randomizaram 20 pacientes em trabalho de parto prematuro comparando o sulindac com a indometacina, e observaram que o sulindac apresentou menor efeito constritivo no ducto arterioso quando comparado à indometacina (30% para o sulindac e 70% para a indometacina). O efeito no débito urinário fetal também é menor com o sulindac; consequentemente, o efeito terapêutico também é menos efetivo. A pouca experiência no manuseio desse fármaco sugere cautela e atenção às pesquisas em curso. Tabela 33.2 Descrição das complicações mais frequentemente associadas com a técnica de amniodrenagem sob pressão negativa constante ou amniodrenagem rápida. Total de Estudo

Casos (gemelar)

RPM

DPP

CA

Outras

complicações (%)

Reisnser et al., 1993

27 (27)

7

4

0

3

15,2

Elliott et al., 1994

94 (40)

1

1

1

0

1,5

Dennis & Winkler, 1997

11 (11)

1

0

0

4

8,2

Dolinger & Donnenfeld, 1998

26 (14)

3

0

0

0

3,5

Hecher et al., 1999

43 (43)

0

0

0

0

0

Leung et al., 2004

70 (37)

2

1

0

1

3,1

RPM, ruptura prematura das membranas; DPP, descolamento prematuro da placenta; CA, corioamnionite.

Conduta intraparto O acompanhamento do trabalho de parto nas gestações com polidramnia, em especial nos casos mais graves, merece atenção especial. As condutas intraparto visam evitar, mas também conduzir, as complicações mais frequentes desse período. Optando pela via transpélvica, deve-se sempre avaliar, com generosidade, os benefícios da amniodrenagem ao início do trabalho de parto, que é imprescindível na maioria dos casos de polidramnia moderada e grave. O obstetra no primeiro período deve estar atento à atividade uterina. Distinguem-se dois tipos de polidramnia, no que se refere à atividade uterina: um de baixa contratilidade e outro de alta contratilidade. Nos de baixa contratilidade, a hipertonia é leve ou está ausente, e a resposta à ocitocina é fisiológica. Na polidramnia de alta contratilidade, observam-se hipertonia e hipossistolia, a resposta à ocitocina é ineficiente e, consequentemente, o amadurecimento do corpo e do colo é laborioso. A redução do volume de LA atenua as anormalidades da dinâmica uterina.

A amniorrexe, espontânea ou artificial, também é extremamente delicada e deve ser bem conduzida. Na amniotomia, a criteriosa avaliação da altura da apresentação, a elevação das nádegas da paciente e a condução do escoamento do LA mantendo-se os dedos na vagina da paciente são aconselháveis. Desse modo, evitam-se casos de prolapso de cordão e apresentações anômalas. O terceiro e o quarto período devem ser conduzidos com atenção especial; a sobredistensão uterina secundária à polidramnia predispõe às hemorragias pós-parto. A profilaxia com uterotônicos é imprescindível nesses casos.

Oligoidramnia Em algumas décadas, a avaliação do LA e de seus determinantes evoluiu do mero interesse acadêmico da fisiologia feto-placentária para importante ferramenta de monitoramento intrauterino, especialmente nos casos de oligoidramnia. À luz dos conhecimentos atuais, o crescimento fetal restrito, o sofrimento fetal intraparto e a mortalidade perinatal estão associados com a oligoidramnia (ACOG, 1999). A indução do parto deve ser considerada em gestações a termo (Croom et al., 1992).

Figura 33.4 Descrição do acompanhamento fetal durante o uso de indometacina. DDA, dopplervelocimetria do ducto arterioso. A prevalência de oligoidramnia na população de gestantes varia de 0,5 a 5,5%, de acordo com critérios usados para definição e com a população estudada. Tradicionalmente, a oligoidramnia foi definida como redução do volume de LA a valores inferiores a 300 ou 400 mℓ (Goldstein, Filly, 1988). Atualmente, há tendência de se usar o volume de LA estimado pela ultrassonografia para essa definição. Assim, para que intervenções desnecessárias sejam evitadas e para que o desfecho obstétrico seja melhor, a definição de oligoidramnia deve ser a mais precisa possível. A oligoidramnia pode ser diagnosticada por meio de ultrassonografia, assim como a polidramnia, de maneira subjetiva ou semiquantitativa. Avaliação subjetiva depende essencialmente da experiência do observador, podendo haver dificuldade maior na comparação dos resultados. No entanto, quando se comparam examinadores experientes há boa correlação entre os dois métodos, com pequena variação interobservador (Philipson et al.,

1983). À ultrassonografia observa-se pequena quantidade de líquido entre as partes fetais e a parede uterina, com evidente diminuição do volume de líquido, o que prejudica a avaliação da morfologia fetal (Phelan et al., 1987) (Figura 33.5). Já os métodos semiquantitativos incluem o cálculo do ILA, ou a medida do MBV. Descrito por Phelan et al. (1987), o ILA é calculado após a divisão do útero em quatro quadrantes no nível da cicatriz umbilical e com a medida do maior bolsão vertical encontrado em cada um deles, livre de partes fetais e de cordão umbilical. O somatório dessas medidas consiste no ILA. A técnica do maior bolsão vertical, por sua vez, consiste na medida do diâmetro vertical do maior bolsão de LA também livre de partes fetais e de cordão umbilical. A definição mais aceita de oligoidrâmnio é o MBV < 2 cm (Figura 33.6). Mais recentemente, o arsenal diagnóstico na propedêutica fetal foi enriquecido com outros métodos de imagem. A RM tem sido usada, essencialmente, para elucidar as malformações fetais, bem como para sobrepor as dificuldades de pormenores ultrassonográficos oriundos da diminuição acentuada de LA (ausência de janela acústica). O volume de LA é mais bem visualizado e quantificado pela RM, facilitando o diagnóstico da oligoidramnia (Figura 33.7). A quantidade de LA previamente aferido por RM foi comparada ao MBV e ao ILA obtidos pela ultrassonografia. O volume total do LA foi medido diretamente na cesariana (Hombo et al., 2002). A RM mostrou maior correlação estatística com o volume de líquido medido no parto, mas os três métodos foram estatisticamente comparáveis na predição de oligoidramnia.

Figura 33.5 Adramnia: não visualização de líquido amniótico entre as partes fetais, o cordão umbilical e a placenta.

Figura 33.6 Avaliação semiquantitativa do volume do líquido amniótico. Maior bolsão vertical menor que 2 cm.

Etiologia Há suspeita clínica quando a paciente relata perda de líquido, no caso da ruptura das membranas ovulares, ou quando no exame físico o fundo de útero for menor que o esperado para a idade gestacional e a percepção das partes fetais for evidente. Os principais grupos de causas de oligoidramnia incluem a RPM, a insuficiência placentária, o pós-datismo e as malformações fetais, com destaque para as malformações do aparelho urinário (Tabela 33.3). No caso de RPM, a idade gestacional é crucial para se determinar da conduta a ser seguida. Devem ser avaliados os riscos da prematuridade, quando for essa a questão, e os riscos maternos e fetais da conduta expectante, com destaque à infecção, para ambos, e a hipoplasia pulmonar, nos prematuros extremos.

Figura 33.7 Ressonância magnética: sagital T2 de feto de 25 semanas, portador de agenesia renal bilateral. Nota-se ausência completa de líquido amniótico. (Foto autorizada pelo Dr. Heron Werner.) A insuficiência placentária pode ser manifestação de doença primária da placenta ou secundária à doença de base materna como hipertensão arterial, diabetes, doença renal crônica, doenças autoimunes como lúpus eritematoso sistêmico, entre outras. Nesses casos, a oligoidramnia está associada ao crescimento fetal restrito, e seria mais um marcador de sofrimento fetal crônico. Dentre as condições fetais, as gestações gemelares estão entre as principais causas de insuficiência placentária e oligoidramnia. Nas gestações gemelares monocoriônicas, a oligoidramnia também pode ser causada por síndrome de transfusão gêmelo-gemelar (STGG), na qual o outro gemelar cursará com polidramnia. Tabela 33.3

Condições associadas com a oligoidramnia.

Fetais Anomalias cromossômicas Anomalias congênitas Restrição de crescimento

Pós-datismo Ruptura de membranas ovulares Placentárias Descolamento prematuro da placenta Transfusão feto-fetal Maternas Insuficiência placentária Hipertensão Pré-eclâmpsia Diabetes melito Fármacos Inibidores da síntese de prostaglandinas Inibidores da enzima conversora da angiotensina Idiopática Adaptada de Peipert & Donnenfeld, 1991. A gestação prolongada é outra importante causa de oligoidramnia por insuficiência placentária, quando também se discute a importância da oligoidramnia como marcador de sofrimento fetal. Já em relação às malformações associadas à oligoidramnia, destacam-se as do aparelho urinário fetal que impedem a eliminação adequada da urina, como a agenesia renal bilateral, a doença renal policística e as obstruções urinárias baixas bilaterais (Figura 33.8). O acometimento fetal nesses casos é precoce, com a oligoidramnia muitas vezes se manifestando desde o início do 2o trimestre de gestação. Kemper & Mueller-Wiefel (2007) e Bunchman (2000) publicaram revisão sobre o prognóstico dos fetos com oligoidramnia de origem renal, diagnosticados no período pré-natal. Os autores salientaram que, embora muito se tenha avançado no tratamento dessas crianças, com as derivações vesicoamnióticas e com o maior cuidado intensivo ao nascimento, ainda são patologias graves, com alta mortalidade, especialmente por hipoplasia pulmonar. Entretanto, já existem algumas alternativas para o tratamento da função renal desses recém-nascidos ou crianças, como a diálise e o

transplante, de modo que a doença renal, do ponto de vista técnico, não pode mais ser considerada fator limitante da sobrevida. Os resultados obtidos por alguns pesquisadores com a diálise são encorajadores, possibilitando crescimento e qualidade de vida aceitáveis (Ledermann et al., 2000; Shroff & Ledermann, 2009; Peipert & Donnenfeld, 1991).

Figura 33.8 Ressonância magnética – sagital T2 de feto com 26 semanas, portador de válvula de uretra posterior. Nota-se oligoidramnia acentuada. (Foto autorizada pelo Dr. Heron Werner.) Alguns fármacos, como os inibidores da enzima conversora da angiotensina e os inibidores da síntese de prostaglandinas, também estão associados a oligoidrâmnio. Outras vezes, nenhuma causa descrita é encontrada, e a paciente é classificada como tendo oligoidramnia idiopática (Rotschild et al., 1990). Independentemente da causa, a oligoidramnia é responsável por algumas repercussões desfavoráveis para o feto. Está associada, como descrito, com o sofrimento fetal e a hipoplasia pulmonar. De modo geral, a hipoplasia pulmonar é uma complicação da oligoidramnia de início precoce. Quanto menor a idade gestacional acompanhada de oligoidramnia, maiores a incidência e a mortalidade oriunda da hipoplasia pulmonar. Normalmente, a hipoplasia pulmonar está condicionada às malformações obstrutivas do trato urinário ou à ruptura prematura das membranas pré-termo. A hipoplasia pulmonar em função da ruptura prematura das membranas pré-termo foi encontrada em 50% dos casos nas gestações com 19 semanas, e em 10% nas gestações com 25 semanas (uma média de 16% antes das 29 semanas). Nas gestações com mais de 31 semanas, a incidência foi de 1%, segundo Rotschild et al.; outros autores tiveram resultados semelhantes (Kilbride et al., 1996; Lauria et al., 1995). Três possibilidades tentam explicar a hipoplasia pulmonar. Primeiro, a compressão torácica poderia impedir a sua expansão e a do pulmão. Em segundo lugar, a falta dos movimentos respiratórios fetais diminuiria a expansão pulmonar; e o terceiro, modelo mais aceito, envolve uma falha na retenção de líquido, sendo prejudicial ao crescimento e desenvolvimento do pulmão (Askenasi Perlman, 1979). Os pulmões não são simplesmente pequenos, mas estruturalmente imaturos, com menor quantidade de canais aéreos e alvéolos (Hofmeyr, 1999).

Outros achados clínicos no recém-nascido de gestação com oligoidramnia grave e precoce incluem a sequência de Potter, com deformidades no polo cefálico, na face e nas extremidades. A oligoidramnia também pode ser responsável por apresentações fetais anômalas, compressão do cordão umbilical, pós-maturidade, líquido meconial e aumento da incidência de cesarianas (Defoort, 2005).

Tratamento O tratamento depende, essencialmente, da causa e da idade gestacional do acometimento. É necessária investigação cuidadosa na busca da causa para a oligoidramnia. Devem-se fazer anamnese e exame físico cuidadosos, procurando sinais e sintomas de amniorrexe, uso de medicações e fatores de risco para insuficiência placentária e CIR. Em seguida, a ultrassonografia com o intuito de identificar malformações fetais deve ser realizada, com especial atenção ao diagnóstico de malformações do sistema urinário. Em casos de insuficiência placentária e CIR, a biometria intrauterina é menor que a esperada e a dopplervelocimetria da artéria umbilical pode estar alterada, o que geralmente não acontece em casos de malformações fetais. À semelhança da polidramnia, as indicações para a investigação do cariótipo fetal devem contemplar cada caso de modo mais abrangente. À exceção dos casos associados a malformações fetais, o prognóstico fetal está intimamente relacionado com sua vitalidade, sendo imprescindível seu controle rigoroso, com os métodos disponíveis, como a cardiotocografia, a ultrassonografia e o Doppler, estando o parto indicado nos casos em que o bem-estar fetal não pode ser assegurado.

■ Hidratação materna Os estudos sobre o efeito da hidratação materna no volume de LA têm resultados conflitantes. A infusão venosa de fluidos parece aumentar o volume de LA (Deka & Malhotra, 2001), o que pode ser interessante quando a conduta expectante for uma opção. Deka & Malhotra (2001) avaliaram o efeito da hidratação oral materna com 2ℓ de água em 1 h no volume de LA medido pelo ILA. A média foi de 6,99 cm para 10,48 cm, o que foi estatisticamente significativo. Dois grupos (Umber & Chohan, 2007; Strong et al., 1990) também conseguiram mostrar aumento significativo do volume de LA com a hidratação venosa, sugerindo que a hidratação poderia auxiliar no manejo da oligoidramnia. O benefício da hidratação materna também depende da causa básica de oligoidramnia. Casos decorrentes de malformações fetais provavelmente não irão se beneficiar dessa terapêutica.

■ Amnioinfusão A amnioinfusão é o procedimento no qual é infundido soro fisiológico na cavidade amniótica por meio da amniocentese. A infusão de 250 mℓ de solução salina aumenta o ILA em 4 cm (Hofmeyr et al., 1996), podendo ser realizada para diagnóstico, para melhorar a visualização das estruturas fetais à ultrassonografia, ou com o propósito terapêutico, na tentativa de diminuir a incidência de hipoplasia pulmonar ou de sofrimento fetal intraparto (ACOG, 1991). No caso do uso intraparto, a amnioinfusão não se mostrou eficaz na prevenção de síndrome de aspiração meconial (Hofmeyr apud Enkin et al., 1995); no entanto, metanálise com nove estudos randomizados mostrou que a amnioinfusão diminuiu a incidência de cardiotocografia com padrão desfavorável, de parto operatório e de pH baixo no cordão umbilical (Chhabra et al., 2007). Estudo posterior realizado por Chhabra et al. também constatou melhora dos desfechos descritos anteriormente em pacientes submetidas à amnioinfusão, que não é um procedimento isento de riscos. Uma revisão de 186 departamentos acadêmicos nos EUA, com 22 mil amnioinfusões por ano, mostrou aumento do risco de hipertonia uterina, alteração do ritmo cardíaco fetal, amnionite, ruptura uterina e insuficiência respiratória ou cardíaca materna.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Amnioinfusion does not prevent meconium aspiration

syndrome. ACOG Committee Opinion. Obstet Gynecol 1991; 78:270. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antepartum fetal surveillance. ACOG Practice Bulletin Nº 9. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 1999. American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrauterine growth restriction. ACOG Practice Bulletin Nº 12. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2000. Askenasi SS, Perlman M. Pulmonary hypoplasia: lung weight and radical alveolar count as criteria for diagnosis. Arch Dis Child 1979; 54:614. Aviram A, Salzer L, Hierch L et al. Association of isolated polyhydramnios at or beyond 34 weeks of gestation and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2015; 125: 825. Bajoria R, Ward S, Chatterjee R. Brain natriuretic peptide and endothelin-1 in the pathogenesis of polyhydramniosoligohydramnios in monochorionic twins. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:189. Bastide A, Manning FA, Harman C, Lange I, Morrison I. Ultrasound evaluation of amniotic fluid: outcome of pregnancies with severe oligohydramnios. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:895. Brady K, Polzin WJ, Kopelman JN et al. Risk of chromosomal abnormalities in patients with idiopathic hydramnios. Obstet Gynecol 1992; 79:234. Bunchman TE. Infant dialysis: the future is now. J Pediatr 2000; 136:1. Chhabra S, Dargan R, Nasare M. Antepartum transabdominal amnioinfusion. Inter J Obstet Gynecol 2007; 97:95. Croom CS, Banias BB, Ramos-Santos E, Devoe LD, Bezhadian A, Hiett AK. Do semiquantitative amniotic fluid indexes reflect actual volume? Am J Obstet Gynecol 1992; 167:995. Darasi P, Niveditta G, Raghavan S. The maximal vertical pocket and amniotic fluid index in predicting fetal distress in prolonged pregnancy. Inter J Gynecol Obstet 2007; 96:89. Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM, Santos-Ramos R, Twickler DM. Hydramnios: anomaly prevalence and sonographic detection. Obstet Gynecol 2002; 100:134. Defoort P. Amniotic fluid volume. Inter Cong Series 2005; 1279:290. Deka D, Malhotra B. Role of oral hydration in increasing amniotic fluid volume in pregnant women with oligohydramnios. Inter J Gynecol Obstet 2001; 73:155. Dennis LG, Winkler CL. Twin-twin transfusion syndrome: aggressive therapeutic amniocentesis. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:342. Dolinger MA, Donnenfeld AE. Therapeutic amniodrainage using a vacuum bottle aspiration system. Obstet Gynecol 1998; 91:143. Elliott JP, Sawyer AT, Radin TG, Strong RE. Large-volume therapeutic amniocentesis in the treatment of hydramnios. Obstet Gynecol 1994; 84:1025. Fisk KM, Vaughn J, Talbert D. Impaired fetal blood gas status in polyhydramnios and its relation to raised amniotic fluid pressure. Fetal Diag Ther 1994; 9:7. Goldstein RB, Filly RA. Sonographic estimation of amniotic fluid volume: sonographic assessment versus pocket measurements. J Ultras Med 1988; 7:363. Hecher K, Plath H, Bregenzer T, Hansmann M, Hackeloer BJ. Endoscopic laser surgery versus serial amniocentesis in the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:717. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu M, Nikodem VC, Jager M. Amnioinfusion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 64:159. Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for meconium stained liquor in labor. In Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Nielson JP, editores. Pregnancy and childhood module, Cochrane database of systematic reviews, Cochrane updates on disk (review n. 05379). Oxford: Update software, 1995.

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Incidência | Etiologia

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Classificação Diagnóstico Ultrassonografia na gravidez gemelar | Diretrizes da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2011) Complicações Prognóstico fetal Crescimento intrauterino restrito seletivo Malformação fetal discordante Morte unifetal Gemelidade monocoriônica Gemelidade monoamniótica Gemelidade imperfeita Gemelidade multifetal Síndrome de transfusão gêmelo-gemelar Sequência de perfusão arterial reversa do gemelar Sequência anemia-policitemia do gemelar Recomendações da ISUOG, Khalil et al. (2016) | Ultrassonografia Parto gemelar Bibliografia suplementar

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A gravidez gemelar é definida pela presença simultânea de dois ou mais fetos, dentro do útero ou fora dele, podendo ser classificada em dupla, tripla e múltipla de elevada ordem: quádrupla, quíntupla, sêxtupla etc. (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2014). Cada produto da gravidez gemelar é considerado um gêmeo. As principais complicações da gravidez gemelar são o parto pré-termo e a elevada morbidade e mortalidade fetal e neonatal. Há risco de natimortalidade aumentado em 5 vezes e de mortalidade neonatal em 7 vezes, principalmente quando associada a complicações da prematuridade (ACOG, 2014). Comparadas a mulheres com gravidez única, aquelas com gravidez gemelar têm risco 6 vezes maior de parto pré-termo e 13 vezes maior de o parto ocorrer antes de 32 semanas. O risco de paralisia cerebral é maior nos nascidos antes de 32 semanas do que naqueles de mesma idade gestacional, mas provenientes de gestação única. A morbidade e a mortalidade materna também estão elevadas na gravidez gemelar, assim como hiperêmese, diabetes melito gestacional (DMG), hipertensão, anemia, hemorragia, parto cesáreo e depressão pós-parto (ACOG, 2014). A pré-eclâmpsia na gravidez gemelar apresenta risco relativo 2,6 vezes maior do que na gravidez única e a doença tende a ocorrer mais cedo. A probabilidade de gestação gemelar aumenta com a idade materna. Assim, eleva-se, aproximadamente, de 16:1.000 nascidos vivos em mulheres jovens de 20 anos, para 70:1.000 nascidos vivos em mulheres de 40 anos (ACOG, 2014). Os maiores responsáveis, todavia, pela gravidez gemelar são a reprodução assistida, a hiperestimulação ovariana nos ciclos induzidos com gonadotrofinas e a fertilização in vitro (FIV). Em 2010, nos EUA, 26% das gestações após FIV foram gemelares e 1,3% foram multifetais de elevada ordem (ACOG, 2014).

Incidência | Etiologia Os gêmeos dizigóticos (DZ) originam-se a partir de 2 óvulos na ovulação. A tendência para liberar mais de 1 óvulo espontaneamente pode ser familiar ou racial e aumenta com a idade. Nas técnicas de fertilização assistida, dois ou mais embriões fertilizados em laboratório podem ser colocados no útero. Os gêmeos DZ têm incidência média de 1:80 gestações, embora seja variável de acordo com os países. A incidência mais elevada é a registrada na Nigéria, 45:1.000 nascimentos, e a mais baixa, na população da Ásia, 6:1.000 nascimentos. Nos EUA é intermediária, de 12:1.000 nascimentos. Ao contrário dos DZ, os gêmeos monozigóticos (MZ), ou idênticos, têm taxa mais ou menos constante de 1:250 nascimentos, que não está influenciada por raça, família ou idade. Evidências recentes sugerem aumento discreto dos MZ após FIV.

Classificação • • • •

A classificação da gravidez gemelar baseia-se na: Quantidade de fetos: dupla, tripla, quádrupla etc. Quantidade de ovos fertilizados: zigotia Quantidade de placentas: corionia Quantidade de cavidades amnióticas: amnionia.

Zigotia Em relação à quantidade de ovos fertilizados, os gêmeos podem ser MZ ou DZ (Figura 34.1). Os MZ, ou gêmeos verdadeiros, uniovulares ou univitelinos, cerca de 1/3 dos gemelares, resultam da fertilização de um óvulo por um único espermatozoide. Os MZ podem corresponder a qualquer tipo de placentação, monocoriônica (MC) ou dicoriônica (DC). Os gêmeos MZ têm o mesmo genótipo: o sexo é obrigatoriamente igual, como também são os grupos sanguíneos, as características físicas e as tendências patológicas.

Os gêmeos DZ, ao contrário, são o resultado de 2 ovos fertilizados por 2 espermatozoides e representam 2/3 dos gemelares. São também denominados fraternos, biovulares ou bivitelinos. A placentação é obrigatoriamente DC, embora a placenta possa estar fusionada.

Corionia/amnionia (placentação) No que se refere ao tipo de placentação (corionia ou corionicidade), os gêmeos DZ são sempre DC: 2 placentas, embora, como já referimos, possam estar fusionadas, uma só massa placentária (Figura 34.1). A placentação nos MZ pode ser de qualquer tipo e depende da época, em relação à fertilização, na qual ocorre a divisão do zigoto (Figura 34.1). Quando a divisão ocorre muito precocemente, durante os 3 primeiros dias após a fertilização, pela divisão da mórula, formam-se 2 blastocistos e os gêmeos serão dicoriônicos diamnióticos (DCDA) (30% dos MZ). Quando a divisão ocorre entre o 3o e o 8o dia após a fertilização, por divisão do embrioblasto, antes da formação do âmnio, o resultado será a placentação MCDA (70% dos MZ). Se a divisão sucede entre o 8o e o 13o dia após a fertilização, por divisão completa do disco embrionário, depois da formação do âmnio, a placentação é monocoriônica monoamniótica (MCMA) (1% dos MZ). Quando a divisão ocorre após o 13o dia da fertilização, a separação do disco embrionário será incompleta, resultando em gemelidade imperfeita (rara); a placentação será obrigatoriamente MCMA.

Diagnóstico Suspeita-se de gravidez gemelar quando o tamanho uterino está muito aumentado, em discordância com a idade da gestação. O diagnóstico clínico da gemelidade está superado em face da precocidade e da certeza da ultrassonografia. ▶ Ultrassonografia. Ainda é pouco notória a distinção entre 1 ou mais sacos gestacionais (SG) (Figura 34.2). Os ecos fetais também são identificados, assim como os batimentos cardíacos. É trivial a associação de ovo anembrionado coexistindo com gestação normal (gêmeo evanescente). Apesar da maior frequência de sangramento no 1o trimestre, o prognóstico é bom. Em vista disso, embora a incidência clínica de gravidez gemelar ao momento do parto seja de 1:90, a frequência real, obtida pela ultrassonografia no início da gravidez, parece ser de 1:60. Aproximadamente 14% das gestações gemelares são reduzidas espontaneamente a gestação única até o final do 1o trimestre. É estimado que apenas 50% das gestações gemelares diagnosticadas no 1o trimestre terminem em parto gemelar.

Diagnóstico da zigotia O diagnóstico da zigotia tem muito menos importância do que o da corionia.

Figura 34.1 A. Na gemelidade dizigótica (2 óvulos fertilizados por 2 espermatozoides), a placentação é sempre dicoriônica diamniótica, muito embora as placentas possam estar fusionadas. B. Na gemelidade monozigótica (1 óvulo fertilizado por 2 espermatozoides) pode haver qualquer tipo de placentação, dependendo da época da divisão do zigoto. Entre o 1o e o 3o dia, a gemelidade é dicoriônica diamniótica; entre o 3o e o 8o dia, monocoriônica diamniótica; entre o 8o e o 13o dia, monocoriônica monoamniótica; e entre os dias 13 e 15, a gemelidade é imperfeita, com os gêmeos acolados. C. História natural da gemelidade. Em 35% dos gemelares, a zigotia pode ser definida como DZ por achado de sexo discordante e placenta DC. Em 20% dos casos, é certa a MZ pelo achado de placenta MC. Por outro lado, em 45% dos gemelares, a zigotia é indeterminada, pois embora o sexo seja concordante, a placenta é DC (Figura 34.3).

Figura 34.2 Gravidez gemelar (8 semanas). Dois sacos gestacionais. VV, vesícula vitelina; I, feto; II, feto. (Adaptada de Montenegro & Rezende, 2001.)

Diagnóstico da corionia/amnionia Será amplamente discutido no item seguinte, sobre ultrassonografia.

Ultrassonografia na gravidez gemelar | Diretrizes da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2011) Do 1o trimestre da gravidez até o parto do 2o gemelar, a utilização da ultrassonografia no acompanhamento da gravidez gemelar é onipresente e indispensável. Entre as aplicações clínicas mais comuns estão a determinação de corioamnionicidade; a confirmação da idade da gravidez; o diagnóstico de anomalias e de complicações; o exame do colo; a avaliação do crescimento fetal e do volume do líquido amniótico (vLA); a localização da placenta; e a posição fetal para a conduta no parto. Apesar da falta de evidência nível I, praticamente todos os gemelares são mais criteriosamente acompanhados pela ultrassonografia do que os fetos de gestações únicas.

Corioamnionicidade A fase ideal para se determinar a corioamnionicidade é o 1o trimestre da gravidez.

Figura 34.3 Determinação da zigotia. Antes de 10 semanas da gravidez há inúmeros sinais sonográficos que tornam possível a determinação da

corioamnionicidade: • Número de sacos gestacionais: cada SG forma a própria placenta. Assim, a presença de 2 SG implica uma gravidez DC, enquanto SG único com 2 batimentos cardiofetais (BCF) identificados atesta gemelaridade MC • Número de cavidades amnióticas: quando os gêmeos DA são identificados antes de 10 semanas, âmnios separados e distintos podem ser vistos pela ultrassonografia (US) transvaginal. Antes de 10 semanas, os 2 âmnios separados da gravidez DA ainda não se expandiram o suficiente para entrarem em contato e criarem a membrana (ou septo) intergemelar. Os 2 âmnios são extremamente finos e delicados, mas podem ser identificados como estruturas separadas na US transvaginal • Número de vesículas vitelinas: o número de vesículas vitelinas (VV) é útil para o diagnóstico da amnionicidade. Quando 2 VV são vistas, a gravidez é DA, enquanto uma única VV, na maioria dos casos, indica gêmeos MA. Uma única VV com 2 embriões obriga a um seguimento sonográfico para determinar definitivamente a amnionicidade. Depois de 10 semanas, esses sinais sonográficos já não estão mais presentes: os SG já não são mais distintamente separáveis, e a membrana intergemelar está formada. Nesse estágio, novos sinais sonográficos para determinar amnionicidade/corionicidade são procurados: (1) genitália fetal; (2) número de placentas; (3) sinal lambda ou twin peak; e (4) características do septo intergemelar. • Discordância sexual: não é rotineiramente utilizada na ultrassonografia de 10 a 14 semanas. A discordância entre os sexos identifica a dicorionicidade; mas a concordância não a afasta • Número de placentas: duas placentas separadas, distintas, sugerem dicorionicidade, mas uma única massa placentária pode ser indicativa de 2 placentas fusionadas • Sinal lambda (twin peak): esse sinal representa uma projeção do tecido corial placentário estendendo-se entre o septo intergemelar, junto à inserção na placenta, e caracteriza a gemelidade DC (Figura 34.4). É denominado sinal lambda pela semelhança com essa letra grega. A monocorionicidade pode ser determinada pela ausência do sinal lambda (mas também pela presença do sinal T) (Figura 34.4). O sinal lambda ausente após 16 a 20 semanas não exclui a dicorionicidade, daí a importância da sua caracterização no 1o trimestre da gravidez. A esse propósito, Gueneuc et al. (2016) chamam a atenção para equívoco no diagnóstico da corioamnionicidade na gravidez gemelar no 1o trimestre quando o cordão umbilical se insere na membrana interamniótica na proximidade da sua inserção na placenta, dando um sinal lambda falso-positivo ao Doppler colorido. Por isso, a importância da localização de rotina do cordão quando da US morfológica de 20 a 24 semanas, como também propomos • Características do septo intergemelar: o septo intergemelar da variedade dicoriônica é formado por 4 membranas, 2 âmnios e 2 córios, por certo mais ecogênico que o septo MCDA, constituído apenas por 2 âmnios. A espessura do septo intergemelar > 2 mm identifica a dicorionicidade com valor preditivo positivo de 95%, enquanto a espessura ≥ 2 mm tem valor preditivo positivo de 90% para a monocorionicidade. No 2o trimestre, a quantidade de membranas pode ser contada e se houver mais de duas, a dicorionicidade é fortemente sugerida. Se não for detectado o septo intergemelar, há de se excluir a possibilidade da gravidez gemelar MCMA, que é rara. Nessa eventualidade, o sinal mais definitivo de monoamnionicidade é o entrelaçamento dos cordões, mais bem identificado ao Doppler colorido. O uso da US transvaginal pode ajudar a visualizar septo muito fino despercebido na via abdominal.

■ Recomendação Todo o esforço deve ser feito para diagnosticar a corioamnionicidade na gravidez gemelar antes de 14

semanas.

Determinação da idade da gravidez O comprimento cabeça-nádega (CCN) no 1o trimestre e o diâmetro biparietal (DBP), no 2o trimestre, indicam a idade da gravidez com erro de ± 7 dias, e a precisão de ambos é muito similar, com o que discordamos (Capítulo 10). No 2o trimestre ainda podem ser utilizados circunferência cefálica, circunferência abdominal (CA) e comprimento do fêmur.

Figura 34.4 Sinal lambda (A) e sinal T (B). Quando a gravidez resultar de FIV ela deve ser datada pelo dia da transferência do embrião.

■ Recomendações Embora a acurácia da estimativa da idade da gravidez no 1o e no 2o trimestre seja similar, o melhor é utilizar a 1a ultrassonografia. Quando houver discordância de tamanho entre os gêmeos, o melhor para efeito de datação é considerar o maior deles, evitando-se que se omita possível diagnóstico de crescimento intrauterino restrito (CIR) precoce.

Rastreamento de aneuploidias ■ Recomendação O rastreamento de aneuploidias no 1o trimestre é feito pela determinação da translucência nucal (TN).

Rastreamento de anomalias As anomalias congênitas na gravidez gemelar, excluídas aquelas próprias da gemelaridade, são 2 a 3 vezes mais frequentes do que no feto de gravidez única, particularmente no monozigótico: cardíacas, defeitos do tubo neural (DTN), gastrintestinais e defeitos da parede abdominal anterior. Existem também anomalias próprias da gravidez gemelar, como a gemelidade imperfeita ou gêmeos acolados.

■ Recomendação A melhor época para o rastreamento das anomalias fetais é entre 18 e 22 semanas da gravidez (ultrassonografia morfológica entre nós entre 20 e 24 semanas).

Rastreamento do parto pré-termo O parto pré-termo é a maior causa de morbiletalidade na gravidez gemelar. O comprimento do colo > 35 mm, medido por volta de 18 a 24 semanas, é altamente indicativo (88 a 98%) de que a gravidez alcançará 34 a 35 semanas. Em grávidas com ameaça de parto pré-termo, o colo > 25 mm indica que a interrupção não ocorrerá no prazo de 1 semana; ao contrário, estando o colo ≥ 15 mm, em 44% dos casos o parto se dará em 1 semana. Roman et al. (2015), em gestações gemelares assintomáticas com o colo ≥ 25 mm, mostraram que a cerclagem não foi capaz de trazer benefícios. Todavia, estando o colo ≥ 15 mm, antes de 24 semanas, houve prolongamento da gravidez significativamente estatístico de quase 4 semanas, diminuição de parto pré-termo e de admissão à UTI neonatal. Por outro lado, Saccone et al. (2015), em revisão de metanálise, concluíram que a cerclagem na gravidez gemelar em mulheres com o colo curto (< 25 mm) no 2o trimestre não trouxe nenhum benefício. Finalmente, Taji et al. (2016) sinalam que, na gravidez gemelar com o comprimento do colo < 38 mm (< 25o porcentil), o uso de pessário entre 16 e 22 semanas reduz o risco de parto pré-termo. Aplicando o modelo multivariável, colo curto (< 38 mm), monocorionicidade e nuliparidade, 35% das mulheres (1 em 3) se beneficiaram do uso do pessário. Por outro lado, a história de parto pré-termo e a gravidez tripla são fatores preditivos que contraindicam o uso do pessário.

■ Recomendações Ainda não existem dados suficientes para se recomendar o exame universal do colo uterino na gravidez gemelar. Para medir o comprimento do colo uterino, deve ser obrigatoriamente utilizada a US transvaginal.

Avaliação do crescimento fetal O crescimento dos gêmeos no 1o e no 2o trimestre não é diferente daquele de fetos de gestações únicas. Mas a partir de 30 a 32 semanas, há alentecimento no crescimento dos gemelares. É necessário rastrear o CIR seletivo que necessita de acompanhamento sonográfico intensivo para prevenir complicações fetais/neonatais.

■ Recomendações Para avaliar o crescimento de gêmeos, devem ser utilizadas curvas da gravidez única. A discordância de crescimento na gravidez gemelar é definida quando houver diferença > 20 mm na CA ou diferença > 20% no peso estimado.

Avaliação do bem-estar fetal ■ Recomendações A ultrassonografia seriada na gravidez gemelar MC deve ser realizada a cada 2 a 3 semanas, a partir de 16 semanas da gestação, e na DC, a cada 3 a 4 semanas, com início na ultrassonografia morfológica em 20 a 24 semanas. O acompanhamento fetal deve ser intensificado quando houver CIR seletivo. Quando não há complicações, o Doppler da artéria umbilical não deve ser oferecido de rotina na gravidez gemelar. O Doppler da artéria umbilical pode ser útil, caso haja CIR seletivo. Para definir oligoidrâmnio ou polidrâmnio, o ultrassonografista deve utilizar o maior bolsão vertical em cada saco: < 2 cm para oligoidrâmnio e > 8 cm para polidrâmnio.

Complicações Em 1990, o Institute of Medicine (IOM) dos EUA estabeleceu normas de ganho de peso para a gestação única e a gemelar. Para a gestação gemelar, sugeriu no termo ganho de peso de 16 a 20 kg, logo modificado por pesquisadores que ajustaram essa recomendação para 12 a 20 kg.

A gemelidade está associada a inúmeras complicações maternas e fetais. Registra-se a maior incidência de: • Êmese e hiperêmese gravídica • Dispneia • Edema suprapúbico e dos membros inferiores • Varizes nas pernas e na vulva • Estrias gravídicas • Abortamento • Pré-eclâmpsia (gêmeos: aumento de 3 vezes; múltiplos: aumento de 9 vezes) • Polidrâmnio (aumento de 10 vezes, agravando os fenômenos compressivos e aumentando a incidência de parto pré-termo) • Parto pré-termo • Ruptura prematura das membranas (RPM) • Placenta prévia (por ser maior a área placentária, é dupla a incidência) • Hemorragia pós-parto • Doença tromboembólica venosa (DTV) • Recém-nascido de baixo peso (média de peso em gêmeos: 2.500 g; trigêmeos: 2.000 g; quadrigêmeos: 1.500 g) • CIR • Anomalias congênitas (especialmente na variedade MC). Apesar de representar apenas 3% das gestações, a gravidez gemelar é responsável por 13 a 20% de todos os partos pré-termo. Aproximadamente 60% dos gêmeos nascem antes de 37 semanas e 12% antes de 32 semanas. Segundo o ACOG (2014) o parto pré-termo tem um aumento de 6 vezes na gravidez gemelar e no prétermo com < 32 semanas o acréscimo é de 13 vezes. Em um dos poucos trabalhos que avaliou a eficácia do corticoide antenatal em gêmeos, Kuk et al. (2013) referem que a síndrome de angústia respiratória (SAR) só é significativamente reduzida quando o intervalo entre o tratamento e o parto ocorre entre 2 e 7 dias da primeira dose do medicamento.

Prognóstico fetal A taxa de perda fetal precoce na gestação MC antes de 24 semanas é cerca de 9 vezes maior do que na DC, em decorrência de complicação vascular, principalmente da síndrome de transfusão gêmelo-gemelar (STGG) e do CIR seletivo (D’ Antonio et al., 2013). Após 24 semanas não há diferença significativa, mas em geral a taxa de perda na gestação MC é 3 vezes maior do que na DC.

Crescimento intrauterino restrito seletivo O crescimento fetal na gestação gemelar é paralelo com o da gravidez única até 32 semanas; depois, a taxa de crescimento é menor. A taxa de CIR seletivo é de 16%. O diagnóstico da discordância fetal é fundamentado na diferença entre as CA > 20 cm ou entre os pesos fetais estimados > 20%. D’Antonio et al. (2013) referem que a discordância de peso fetal ≥ 25% representa o ótimo ponto de corte na gestação gemelar para antecipar a morte ante e pós-natal, qualquer que seja a corionicidade. Quando o CIR seletivo é diagnosticado, deve-se considerar a possibilidade de aneuploidia, anomalia congênita ou síndrome viral estar afetando apenas um feto. Na variedade MC, o CIR seletivo deve-se ao compartilhamento placentário desigual. Para se identificar o CIR seletivo na placenta MC, aconselha-se o rastreamento a cada 2 semanas (a partir de 16 semanas) e, na DC, a cada 4 semanas (a partir de 20 a 24 semanas). Na variedade MA, a ultrassonografia

será ainda mais frequente, semanal após 16 semanas. Confirmado o CIR seletivo, a avaliação fetal é feita pelo Doppler da artéria umbilical (Figura 34.5). A interrupção da gravidez no CIR seletivo com o Doppler da artéria umbilical normal é realizada habitualmente com 32 a 34 semanas. Quando o feto comprometido apresenta diástole zero/reversa, parada de crescimento, anúria/anidramnia, antes de 26 semanas, está indicada a redução seletiva (coagulação bipolar do cordão). Particularmente na gravidez MC, Rustico et al. (2016) sinalam uma incidência de CIR seletivo de 10 a 15%. O diagnóstico é baseado no peso fetal de um dos fetos menor que 10o porcentil ou uma diferença entre os pesos maior ou igual a 25%. O Doppler da artéria umbilical do feto com CIR seletivo exibe três tipos de padrões: Tipo I (positivo), Tipo II (zero/reverso) e Tipo III (intermitente, zero/reverso e positivo, em um pequeno intervalo de tempo). Comparado com o padrão Tipo I, o risco de morte fetal intrauterina foi maior quando o padrão era ou tornou-se Tipo II reverso (hazard ratio – HR, 9,5) e Tipo II zero (HR, 4,3). A estratificação do risco baseada no padrão do Doppler da artéria umbilical do gêmeo com CIR seletivo é útil para planejar o acompanhamento fetal, muito embora os padrões possam se modificar com o tempo.

Figura 34.5 Conduta no crescimento intrauterino restrito (CIR) seletivo.

Malformação fetal discordante Ocorre em 6 a 8% dos gemelares monocoriônicos e em 1 a 2% dos dicoriônicos. Na gravidez gemelar, a malformação discordante tem conduta que objetiva minimizar a probabilidade de morte do gêmeo normal e prevenir o parto pré-termo no caso dos anencéfalos, pela polidramnia. Na gemelidade DC, a redução seletiva é feita com injeção intracardíaca de KCl. Na MC, a redução seletiva do parto não pode ser realizada com KCl porque a substância entra na circulação do feto normal, devendo ser utilizada a coagulação bipolar do cordão guiada por ultrassonografia. Na gravidez DC, o risco de abortamento após a redução seletiva é de 5% se o procedimento for realizado antes de 16 semanas, e de 15% após essa época. Na variedade MC, a taxa de sobrevida perinatal no cogêmeo é maior quando o redução seletiva é realizada após 18 semanas da gravidez. Em casos de gemelidade discordante para anencefalia, na variedade DC, o polidrâmnio complica 55% dos casos, podendo-se realizar a amniodrenagem seriada.

Diagnóstico pré-natal As chances de uma mulher de 32 anos com gestação gemelar e zigotia desconhecida ter ao menos um bebê

com síndrome de Down são equivalentes ao risco de uma grávida de 35 anos com gestação única. Por isso, ela deve ser referida para os testes invasivos de cariotipagem fetal. O rastreamento de aneuploidias na gravidez gemelar deve ser feito pela medida da TN, pois os testes bioquímicos não são fidedignos. Na gravidez gemelar DC, cada feto terá o seu risco individualizado; na variedade MC, afere-se o risco pelo concepto que apresentar a maior TN e, na maioria dos casos, quando presente aneuploidia, ambos os fetos estão afetados. A determinação do cariótipo deve ser realizada por amniocentese ou biopsia de vilo corial (BVC). Na gemelidade DC há de se cariotipar ambos os fetos, o que aumenta as dificuldades e as complicações do procedimento (ACOG, 2004). Na amniocentese, tem-se proposto uma única entrada da agulha, por certo com 2 coletas. Na gemelidade MC, caso a placenta seja única e os gêmeos, MZ, a opção de escolha é a BVC, pois o cariótipo único representa ambos os fetos.

Morte unifetal A morte unifetal até o fim do 1o trimestre, cuja incidência orça em 50%, está associada à completa reabsorção do ovo, não havendo, no parto, qualquer evidência de gravidez gemelar. Se o óbito fetal for mais tardio, mas ainda longe do termo, a gravidez pode continuar e, no parto, o feto morto será facilmente identificado juntamente com a placenta e as membranas (fetus compressus ou papyraceus). Na gravidez DC, a morte unifetal, cuja incidência é de 3%, representa risco para o feto remanescente, principalmente quando relacionada com o parto pré-termo, e decorre da liberação de citocinas e de prostaglandinas pela placenta em autólise. O risco de parto pré-termo é de 54% (Van Klink et al., 2015). Na variedade MC e especialmente na STGG, a morte unifetal é mais frequente (15%), em virtude das comunicações vasculares placentárias entre os gêmeos. Com a morte de um dos fetos, o cogêmeo vivo sofre desequilíbrio hemodinâmico agudo (STGG aguda perimortem). É como se ele “dessangrasse” no gêmeo morto, de modo a sofrer hipoperfusão, que pode ocasionar lesão neurológica (26%) ou mesmo óbito (15%). O risco de parto pré-termo é de 68% (ISUOG, 2016). Para Van Klink et al. (2015) a morte unifetal na gravidez gemelar monocoriônica está associada a grave lesão cerebral em 1 a cada 4 cogêmeos, a indicar exames de neuroimagem de rotina ante e pós-natal. O seguimento no feto vivo deve ser feito por ultrassonografia, após 4 semanas do óbito, ou por ressonância magnética para avaliar possível sequela neurológica. Propõe-se, também, o Doppler da artéria cerebral média (ACM) seriado para rastrear anemia.

Figura 34.6 Gravidez gemelar monocoriônica.

Figura 34.7 Conduta na gravidez monocoriônica não complicada. CA, circunferência abdominal; CIR, crescimento intrauterino restrito; ACM, artéria cerebral média; STGG, síndrome de transfusão gêmelo-gemelar; TAPS, sequência anemia-policitemia do gemelar; MoM, múltiplo da mediana; US, ultrassonografia. (Adaptada do NAFTNet, 2015.)

Gemelidade monocoriônica Já se discutiu o papel da reprodução assistida no aumento da incidência da gemelidade DC. Uma complicação inesperada da FIV é a de que ela aumenta também a frequência da gemelidade MC: 1 em cada 20 gemelares após FIV são MC (Figura 34.6). O North American Fetal Therapy Network (NAFTNet) escreveu três trabalhos seminais sobre a conduta na gestação MC não complicada e na complicada (Bahtiyar et al., 2015; Emery et al., 2015a; Emery et al., 2015b) dos quais adaptamos uma rotina para diagnosticar as principais complicações nessa modalidade de gravidez gemelar (Figura 34.7). A discordância na TN em gêmeos MC é importante para predizer o prognóstico (Kagan et al., 2007). A discordância da TN > 20% ocorre em 1:4 gestações MC. Nesse grupo, o risco de morte fetal precoce (≤ 20 semanas) foi > 60% e o de STGG grave > 50%.

Gemelidade monoamniótica A divisão do embrião a partir do 8o dia da fertilização determina a gemelidade MA que corresponde a 1% das MZ. Há apenas uma cavidade amniótica, uma única placenta e dois cordões umbilicais que se inserem na placa corial muito próximos um do outro (Figura 34.8). ▶ Ultrassonografia. A ultrassonografia mostra 1 SG, 2 fetos separados sem membrana divisória e habitualmente uma única VV, embora o achado de duas não exclua a gemelidade MA. Antes de 9 semanas, a ausência da membrana intergemelar não afasta a gemelidade MA, pois o septo pode ser muito fino a essa época. Após o 1o trimestre, uma única placenta, ausência do septo intergemelar e fetos do mesmo sexo movendo-se livremente em volume de LA normal suportam o diagnóstico da monoamnionia. É muito frequente o entrelaçamento dos cordões na monoamnionia: massa comum de vasos umbilicais que ao Doppler exibem 2 padrões distintos de ondas arteriais, com frequências cardíacas também diferentes. A sensibilidade da

ultrassonografia com Doppler colorido para o diagnóstico do entrelaçamento dos cordões é de 90%. ▶ Prognóstico. Enquanto a STGG é vista em 10 a 15% dos gêmeos MCDA, nos MCMA ela é menos frequente – 5%. Isso reflete a presença de anastomoses arterioarteriais (AAA) na variedade MA que protege contra o desenvolvimento da STGG. O diagnóstico da STGG na variedade MCMA não pode ser feito pela discordância dos volumes dos líquidos amnióticos. O entrelaçamento dos cordões ocorre em 55 e 74% dos casos e é indicativo de mau prognóstico quando revela na artéria umbilical incisura, relação A/B elevada, diástole zero/reversa e pulsação na veia umbilical. Ao contrário do que se pensava, o entrelaçamento dos cordões é uma complicação menor na gravidez MA e parece não afetar a morbidade e a mortalidade (ISUOG, 2016). São mais comuns as anomalias congênitas, a sequência de perfusão arterial reversa do gemelar (TRAP) e o parto pré-termo. Em aproximadamente 90% dos casos há sobrevida de pelo menos 1 feto, e em 84%, de ambos os gêmeos. Embora a mortalidade perinatal seja de 10 a 20%, poucas mortes são atribuídas ao entrelaçamento dos cordões (Dias et al., 2010; Rossi & Prefumo, 2013). A maioria ocorre antes de 20 semanas e são atribuídas a gemelidade imperfeita, anomalia fetal, abortamento e acardíaco. Os melhores resultados obtidos na gemelidade MA devem-se ao rigoroso monitoramento fetal após 26 a 28 semanas (ultrassonografia com Doppler colorido, perfil biofísico fetal, cardiotocografia basal) e à interrupção da gestação com 32 semanas (Figura 34.9).

Figura 34.8 Gravidez gemelar monoamniótica.

Figura 34.9 Conduta na gravidez monoamniótica. US, ultrassonografia; CTG, cardiotocografia; vLA, volume do líquido amniótico. (Adaptada de Allen et al., 2001; SOGC, 2011.)

Figura 34.10 Parapagus dicephalus dibrachius – acolados lado a lado com uma pelve comum. (Caso do Hospital Universitário Antonio Pedro, Universidade Federal Fluminense.)

Gemelidade imperfeita Incide em 1:100.000 partos, correspondendo a cerca de de 1:600 do total dos gemelares ou 1% dos MA (ISUOG, 2016) – gêmeos acolados (gemelidade imperfeita). A gemelogênese favorece anomalias do desenvolvimento, principalmente quando tardias, nos tipos MA, entre os dias 13 e 15 da fertilização. A principal modalidade é constituída pelos thoracopagus, quando os gêmeos se colocam face à face e apresentam junções entre o tórax e o abdome, com fígado, coração e intestinos

compartilhados (Van Klink et al., 2015) (Figura 34.10). O diagnóstico é prontamente feito pela ultrassonografia (Figura 34.11). Cerca de 30% dos gêmeos acolados são natimortos e 1/3 dos nascidos vivos têm defeitos que não são suscetíveis de cirurgia e por isso morrem no período neonatal. Naqueles nascidos vivos que suportam a cirurgia, 60% sobrevivem. Se houver possibilidade de separação pós-natal, os gêmeos devem ser monitorados com atenção, especialmente para sinais de insuficiência cardíaca; o parto, em geral, é por cesárea clássica.

Gemelidade multifetal A seguir, apresenta-se incidência de gemelidade multifetal em concepções espontâneas. • Dupla: 1:90 • Tripla: 1:8.000 • Quádrupla: 1:700.000 • Quíntupla: 1:60.000.000. O Comitê de Ética do ACOG (2013) refere que a reprodução assistida aumentou a taxa de gravidez multifetal dupla em 22 vezes e a tripla, em 100 vezes; a incidência de gravidez dupla é de 26% e a múltipla de 1,3%. Contudo, restrições no número de transferência de embriões nos anos de 1998 a 2009 possibilitaram uma redução de quase 30% na incidência de gravidez multifetal. Os indutores de ovulação e a FIV são os principais responsáveis pela elevada incidência de gravidez multifetal. Nos EUA o número de embriões transferidos é discutido entre o médico e a paciente. Na Inglaterra, no máximo 2 são transferidos e no Canadá, no máximo 3. O grande objetivo da FIV é alcançar taxa elevada de gravidez com a transferência de apenas 1 embrião (American Society for Reproductive Medicine [ASRM], 2012). A gemelidade multifetal cria problemas de ordem médica e ética. O ACOG (2013) lembra que o risco de perda fetal total espontânea é de 25% na gravidez multifetal quádrupla, 15% na tripla e 8% na dupla. Redução multifetal é o termo adotado pela International Society of Twin Studies (ISTS) para nomear o feticídio terapêutico na gemelidade multifetal. A redução multifetal é realizada pela injeção de KCl no coração fetal, guiada por ultrassonografia abdominal. É preferível executá-la entre 11 e 14 semanas, pois nessa fase da gravidez é possível diagnosticar algumas malformações e realizar a TN para rastrear aneuploidias. Se todos os fetos parecerem normais, a redução deve ser feita no concepto mais distante do colo uterino, para evitar o risco potencial de amniorrexe e de infecção ascendente da vagina. A redução fetal mais comum é de tripla em que se recomenda a redução de ambos os fetos do par monocoriônico (ACOG, 2014). Jamais deve ser feita a redução multifetal de dupla para única. A redução multifetal aumenta a taxa de abortamento mas reduz a de parto pré-termo.

Figura 34.11 Toracópagos com coração único ao Doppler colorido.

Síndrome de transfusão gêmelo-gemelar • • • • •

A STGG pode ser classificada em: STGG propriamente dita ou sequência oligoidrâmnio-polidrâmnio do gemelar STGG aguda perimortem STGG aguda perinatal Sequência de perfusão arterial reversa do gemelar Sequência anemia-policitemia do gemelar.

A STGG aguda perimortem é a que foi descrita na morte unifetal e a STGG perinatal é o acidente semelhante durante o parto. A STGG é uma complicação grave que ocorre em 10 a 15% das gemelidades MCDA e 5% das MCMA, com morbiletalidade elevada mesmo nos casos adequadamente tratados. Na STGG há transfusão de sangue de um dos fetos (doador) para o outro (receptor) por meio de anastomoses vasculares existentes na placenta. O gêmeo doador fica hipovolêmico e desenvolve oligúria, oligoidrâmnio e CIR, enquanto o receptor manifesta poliúria, polidrâmnio e hidropisia. O critério adotado para o diagnóstico é a discordância de LA existente nas 2 cavidades – bolsão > 8 cm na cavidade do receptor e bolsão < 2 cm na cavidade do doador. A angioarquitetura da placenta MC mostra 3 tipos de anastomoses: arteriovenosas (AAV), arterioarteriais (AAA) e venovenosas (AVV) (Figuras 34.12 e 34.13). As AAV são profundas dentro da placenta e unidirecionais; as AAA e a AVV são superficiais e bidirecionais. Comunicações vasculares MC existem praticamente em todas as gestações mas somente certos padrões conduzem à STGG. Assim, em 80% das placentas MCDA há uma AAA, em 20 a 25%, uma AVV e em 90 a 95%, várias AAV. Já nas placentas MC com STGG há uma AAA em apenas 25% delas. Pode-se concluir que as AAA são, de algum modo, protetoras, compensando o desequilíbrio hemodinâmico determinado pelo shunt arteriovenoso. A gravidade da STGG costuma ser classificada em estágios de Quintero que levam em conta critérios clínicos e sonográficos (Figura 34.14 e Tabela 34.1). A combinação arteriovenosa não representa anastomose real do ponto de vista anatômico, mas cotilédone

que é alimentado por uma artéria do doador e drenado por veia do receptor (3a circulação) (Figuras 34.13 e 34.14). Os ramos aferente e eferente, compartilhados por ambos fetos, correm superficialmente na placa corial e se aprofundam vis-a-vis para se dirigirem ao cotilédone. ▶ Ultrassonografia. A ultrassonografia de 11 a 13+6 semanas pode entrever a possibilidade de STGG pelo achado de TN > 2,5 mm em um dos gêmeos, discordância > 0,5 mm entre as 2 TN ou ducto venoso zero/reverso (Sebire et al., 2000). ▶ Alterações cardíacas e fluxométricas. Até 70% dos fetos receptores mostram sinais ecocardiotográfico de comprometimento cardíaco funcional e anatômico (Wohlmuth et al., 2016). A disfunção diastólica geralmente precede e é mais pronunciada do que a sistólica. Os fetos doadores tipicamente apresentam parâmetros normais à ecocardiografia. Nos fetos receptores as alterações fluxométricas são caracterizadas por duto venoso zero/reverso e pulsação na veia umbilical. Cerca de 3 a 10% dos fetos doadores apresentam pulsação na veia umbilical; a artéria umbilical pode exibir diástole zero/reversa.

Figura 34.12 Comunicações vasculares na placenta monocoriônica. AAA, anastomose arterioarterial; AVV, anastomose venovenosa; AAV, anastomose arteriovenosa. (Adaptada de Quintero et al., 1999.)

Figura 34.13 A. Fisiopatologia da síndrome de transfusão gêmelo-gemelar (STGG). Na placenta monocoriônica diamniótica (MCDA) o sangue passa do doador através de uma anastomose arteriovenosa (AAV) para o receptor. CIR, crescimento intrauterino restrito; oligo, oligoidramnia; poli, polidramnia; AU, artéria umbilical; VU, veia umbilical. (Adaptada de Montenegro & Rezende, 2001.) B. Alterações fluxométricas na STGG. vLA, volume do líquido amniótico; AU, artéria umbilical; DV, ducto venoso; VU, veia umbilical. (De Wohlmuth et al., 2016.) Do mesmo modo, é a opinião de Paek et al. (2016). Um rígido critério diagnóstico de LA para caracterizar a STGG pode subestimar a gravidade e a incidência da sua forma atípica, presente em 7,24% dos casos. Deve ser sublinhada a importância do acompanhamento cuidadoso, inclusive com a velocimetria Doppler arterial e venosa de ambos os fetos, de toda a gravidez monocoriônica. ▶ Tratamento. O tratamento da STGG pode ser feito por: amniodrenagem, laser-coagulação fetoscópica (técnica introduzida por De Lia, em 1990) e coagulação bipolar do cordão (feticídio terapêutico) (Figuras 34.15 e 34.16). A remoção de grandes quantidades de LA visa prevenir o parto pré-termo secundário ao polidrâmnio e melhorar a circulação fetal pela redução da pressão na placa corial da placenta. Por outro lado, a terapia a laser, indicada na gestação até 26 semanas, tem como objetivo ocluir as anastomoses vasculares, interrompendo a troca de sangue intergemelar. Os resultados da laser-coagulacão são bastante superiores aos da amniodrenagem. Outra opção para o tratamento da STGG é o feticídio terapêutico de um dos fetos agônicos, geralmente o receptor hidrópico, pela coagulação bipolar do seu cordão. A laser-coagulação atualmente proposta coagula todas as anastomoses individuais, incluindo todo o equador vascular entre elas na placa corial, e é denominada de laser-coagulação de Solomon (dicorionização equatorial) (Figura 34.17). Os resultados da laser-coagulação equatorial são superiores aos da seletiva, com sobrevida de ambos os gêmeos em 64% das pacientes e de no mínimo um dos gêmeos em 85% das pacientes (Slaghekke et al., 2014). Snowise et al. (2015) apontam os sinais indicativos de morte fetal no doador após a laser-coagulação: discordância de peso > 30%, diástole reversa no Doppler da artéria umbilical e inserção velamentosa/marginal do cordão umbilical. Os resultados do procedimento foram 75% de sobrevida de ambos os fetos e 90% de um dos fetos. Na verdade, no estágio I de Quintero é proposta a conduta expectante com ótimos resultados e nos estágios II-IV, a laser-coagulação (Figura 34.18). Emery et al. (2016), em investigação para o NAFTNet, descrevem a história natural do estágio I de Quintero: 4,8% dos casos permanecem no estágio I, 22% regridem, 60% progridem nos estágios e 10% terminam em parto periviável espontâneo. Nessas condições, propõem a conduta intervencionista no estágio I, particularmente através da laser-coagulação que está associada a maior sobrevida fetal e melhor prognóstico.

Figura 34.14 Estágios de Quintero (1999). Tabela 34.1

Estágios de Quintero

Estágios

Parâmetros de ultrassonografia

Critérios

I

Bolsão de líquido amniótico

Bolsão < 2 cm no doador e > 8 cm no receptor

II

Bexiga fetal

Não visualização no doador

III

Doppler da artéria umbilical, ducto venoso e veia umbilical

IV

Hidropisia fetal

Em um ou ambos os fetos

V

Morte fetal

Em um ou ambos os fetos

* Doador; ** receptor.

Artéria umbilical zero/reversa,* ducto venoso reverso e veia umbilical pulsátil**

Figura 34.15 Amniocentese seriada na síndrome de transfusão gêmelo-gemelar (STGG).

Figura 34.16 Laser-fetoscopia na síndrome de transfusão gêmelo-gemelar (STGG).

Figura 34.17 Laser-coagulação seletiva e de Solomon. AAA, anastomose arterioarterial; AVV, anastomose venovenosa.

Figura 34.18 Conduta na síndrome de transfusão gêmelo-gemelar (STGG).

Figura 34.19 Sequência de perfusão arterial reversa do gemelar (TRAP).

Sequência de perfusão arterial reversa do gemelar A sequência de perfusão arterial reversa do gemelar (sequência TRAP, twin reversed arterial perfusion sequence), também conhecida como malformação acardíaca, ocorre em 1:35.000 gestações ou 1% dos gemelares MC (Van Klink et al., 2015). O mecanismo dessa anormalidade envolve a placenta MC com grande AAA entre a circulação dos dois fetos, um deles estruturalmente normal (bomba) e o outro muito malformado, o acardíaco (receptor) (Figuras 34.19 e 34.20). Sangue de baixa pressão, desoxigenado, flui pela artéria umbilical do feto-bomba, via AAA, e retrogradamente alcança a artéria umbilical do acardíaco e os vasos ilíacos, e perfunde preferentemente a parte inferior do corpo em detrimento da superior. Isso determina anomalias de redução e morfogênese incompleta dos tecidos da parte superior do corpo (Figura 34.21). O gêmeo-bomba pode estar comprometido e sob o risco de insuficiência cardíaca congestiva, em função do crescimento contínuo do acardíaco, cujos tecidos devem ser perfundidos pelo coração normal que acaba insuficiente.

Figura 34.20 Hemodinâmica da sequência de perfusão arterial reversa do gemelar (TRAP). O sangue do feto acardíaco praticamente não tem conexão direta com a placenta. Anastomose arterioarterial (AAA) faz o sangue circular do feto doador para o acardíaco (receptor) em direção retrógrada. O sangue retorna ao doador através da anastomose venovenosa (AVV), sem passar pela placenta. (Adaptada de Machin & Keith, 1999.) ▶ Ultrassonografia. O feto acardíaco aparece como massa disforme, com membros inferiores deformados, membros superiores e cabeça rudimentares ou quase sempre ausentes e cordão com dois vasos. O gêmeobomba é morfologicamente normal mas pode exibir cardiomegalia, polidrâmnio, hidropisia e derrame pleural e pericárdico. O diagnóstico definitivo da sequência TRAP é obtido com auxílio do Doppler colorido que mostra parodoxalmente o fluxo arterial em direção do acardíaco. ▶ Prognóstico. Se nada for feito, o feto-bomba morre por insuficiência cardíaca em 50% dos casos. São sinais de insuficiência cardíaca: hidropisia, regurgitação tricúspide, Doppler venoso anormal. O polidrâmnio resulta no parto pré-termo em 90% das vezes. ▶ Tratamento. O acompanhamento sonográfico visa evitar a insuficiência cardíaca e o polidrâmnio. Aconselha-se intervir profilaticamente antes de 16 semanas, por meio da coagulação bipolar do cordão do feto acardíaco ou ablação por radiofrequência (RFA) realizada nos vasos umbilicais na saída do abdome do malformado (Figura 34.22). Atualmente há preferência pela RFA com sobrevida de quase 85% dos fetos (Lee et al., 2007). Berg et al. (2014) propõem conduta profilática – intervenção minimamente invasiva, guiada por ultrassonografia, que utiliza o laser intrafetal a partir de 12 semanas da gravidez. É realizada laser-coagulação com agulha colocada próxima a cada uma das artérias umbilicais localizadas na região vesical do acardíaco. Gaerty et al. (2015), em trabalho de revisão sistemática e metanálise em gestações monocoriônicas com indicação para redução seletiva, nas quais estavam envolvidas a sequência TRAP e a STGG, concluíram não haver nenhuma superioridade entre a RAF e a coagulação bipolar do cordão. A escolha vai depender da preferência do operador, mas também da quantidade de líquido amniótico no feto a ser sacrificado. A sequência TRAP foi responsável por quase 50% dos casos de RAF, mas apenas por 15% dos casos de coagulação bipolar do cordão. Muito embora ambos os procedimentos sejam conduzidos pela ultrassonografia e minimamente invasivos, foi elevada a incidência de complicações, especialmente, parto pré-termo e RPM. Yinon et al. (2015) chegaram às mesmas conclusões ao analisarem gestações monocoriônicas complicadas por sequência TRAP, STGG, malformação discordante e CIR seletivo.

Figura 34.21 Feto acardíaco. (Cortesia do Dr. Fernando Guerra – Instituto Fernandes Figueira.) A Figura 34.23 procura sintetizar a conduta proposta na sequência TRAP após a revisão da literatura.

Sequência anemia-policitemia do gemelar A sequência anemia-policitemia do gemelar (twin anemia-polycythemia sequence – TAPS) é caracterizada pela diferença de Hb nos fetos na ausência de discordância de volume do LA (twin oligo-polydramnios sequence – TOPS). A placenta MC mostra AAV minúsculas < 1 mm (Figura 34.24). A TAPS ocorre espontaneamente em 5% das placentas MC e em 13% após o tratamento a laser da STGG. Nessa última eventualidade, o doador anêmico torna-se policitêmico e o receptor policitêmico torna-se anêmico (STGG reversa).

Figura 34.22 Tratamento do acardíaco com a ablação por radiofrequência (RFA).

Figura 34.23 Conduta na sequência de perfusão arterial reversa do gemelar (TRAP). O diagnóstico antenatal é feito pelo Doppler da ACM (VSmáx.) que mostra discordância: VSmáx. > 1,5 MoM no gêmeo anêmico e VSmáx. < 1,0 MoM no gêmeo policitêmico. Nas placentas MC, o acompanhamento pelo Doppler da ACM a cada 2 semanas após 16 semanas é necessário para identificar os casos espontâneos; após o laser na STGG, o Doppler da ACM tem a mesma indicação (Figura 34.25). Antes de 30 semanas o tratamento é feito por transfusão intravascular (TIV) no feto anêmico e depois desse período, pela interrupção da gravidez. O prognóstico da TAPS é bom, constituindo, geralmente, apenas um problema neonatal.

Recomendações da ISUOG, Khalil et al. (2016) | Ultrassonografia A avaliação ultrasonográfica da biometria fetal, anatomia, Doppler e volume do líquido amniótico é utilizada para identificar e monitorar a gravidez gemelar de risco para efeitos adversos. As recomendações da ISUOG são as seguintes: • A gravidez gemelar deve idealmente ser datada quando o comprimento cabaça-nádega (CCN) medir entre 45 e 84 mm (i. e., 11+0 a 13+6 semanas) • Em gestações gemelares espontâneas, o maior dos CCN deve ser utilizado para estimar a idade da gravidez • A corionicidade deve ser determinada antes de 13+6 semanas da gestação pela espessura do septo intergemelar no seu local de inserção na placenta, identificando o sinal lambda e o sinal T, e o número de massas placentárias • Ao mesmo tempo que a corionicidade é documentada, a amnionicidade também deve ser determinada • A identificação do gemelar (gêmeo A e gêmeo B) deve seguir uma estratégia realizável e consistente • Mulher com uma gravidez dicoriônica não complicada deve realizar um ultrassom de primeiro trimestre, ultrassom pormenorizado de segundo trimestre, e no seguimento exames a cada 4 semanas (Figura 34.26). Gestações gemelares complicadas devem ser examinadas mais frequentemente dependendo da condição e da gravidade

Figura 34.24 Sequência anemia-policitemia do gemelar (TAPS). Placenta e feto anêmicos e policitêmicos.

Figura 34.25 Conduta na sequência anemia-policitemia do gemelar (TAPS).

Figura 34.26 Monitoramento pela ultrassonografia da gravidez dicoriônica não complicada. vLA, volume do líquido amniótico. (Adaptada da ISUOG, 2016.) • Gestações monocoriônicas não complicadas devem realizar um ultrassom de primeiro trimestre e depois a cada 2 semanas para diagnosticar a STGG e a TAPS no seu devido tempo. Gestações monocoriônicas complicadas devem ser examinadas mais frequentemente, dependendo da condição e da gravidade • O rastreamento de trissomia 21 deve ser feito no primeiro trimestre utilizando o teste combinado (translucência nucal, β-hCG livre e PAPP-A) • A taxa de detecção de trissomia 21 na gravidez gemelar através de teste não invasivo pode ser menor do que na única, embora os dados sejam ainda limitados • A biopsia de vilo corial (BVC) é preferida na gravidez gemelar dicoriônica (porque pode ser realizada mais cedo) • Os fetos devem ser avaliados para a presença de uma anomalia maior no ultrassom de primeiro trimestre, e no ultrassom de segundo trimestre (morfológico) por volta de 20 semanas de gestação • A avaliação cardíaca deve ser realizada nos gêmeos monocoriônicos • Em gestações gemelares dicoriônicas, o feticídio seletivo é realizado com a injeção intracardíaca ou intrafunicular de KCl guiada pelo ultrassom, de preferência no primeiro trimestre • O feticídio seletivo nas gestações gemelares monocoriônicas é realizado com oclusão do cordão, ablação intrafetal a laser ou com radiofrequência (RFA) • A medida do comprimento cervical é o método preferido para rastrear o parto pré-termo em gêmeos; o ponto de corte mais utilizado no segundo trimestre é o de 25 mm • O CIR seletivo é convencionalmente definido como a condição na qual o feto tem um peso fetal estimado (PFE) abaixo do 10o centil ou discordância do PFE maior do que 25% • Um ponto de corte de 20% para a discordância parece ser aceitável para identificar um risco aumentado de prognóstico adverso • A classificação do CIR seletivo na gravidez gemelar monocoriônica depende do padrão do Doppler da artéria umbilical (Figura 34.27) • Na gravidez dicoriônica, o CIR seletivo pode ser seguido como na gravidez única • Na gravidez dicoriônica com CIR seletivo o Doppler deve ser avaliado a cada 2 semanas, dependendo da gravidade. Na monocoriônica com CIR seletivo a avaliação deve ser no mínimo semanal • Se houver risco elevado de morte fetal em um dos gêmeos antes de 26 semanas, a redução seletiva pode ser considerada • Embora os estágios de Quintero possam não ser sempre acurados para prever o prognóstico ou a evolução cronológica da STGG, ele ainda é o sistema de classificação mais comumente utilizado • Na gravidez gemelar monocoriônica, o rastreamento para a STGG deve ser iniciado com 16 semanas, e os ultrassons seguintes repetidos a cada 2 semanas • A gravidez gemelar com discordância de líquido amniótico não complicada (fora ainda do critério estabelecido) deve ser seguida semanalmente para excluir a progressão para a STGG • A laser-coagulação é o tratamento de escolha na STGG para o estágio II e acima de Quintero • No estágio I de Quintero pode ser adotada a conduta conservadora com vigilância intensiva ou a lasercoagulação • Quando a laser-coagulação não estiver disponível, a amniorredução seriada pode ser uma alternativa aceitável após 26 semanas • Na STGG a prática comum é a avaliação sonográfica semanal nas primeiras 2 semanas após o tratamento,

reduzindo a seguir o intervalo para cada 2 semanas se houver evidência clínica de resolução Na STGG em caso de morte de um dos fetos (pós-laser), imagem do cérebro (RM) do cogêmeo sobrevivente deve ser considerada após 4 a 6 semanas do óbito, e a avaliação no neurodesenvolvimento deve ser realizada com 2 anos de idade O diagnóstico pré-natal da TAPS está baseado no achado de anormalidades discordantes no Doppler da ACM (Tabela 34.2)

•

•

Tabela 34.2

Estágios na sequência anemia-policitemia do gemelar (TAPS).

Antenatal Estágio 1: VSmáx. ACM > 1,5 MoM no doador e < 1,0 MoM no receptor Estágio 2: VSmáx. ACM > 1,7 MoM no doador e < 0,8 MoM no receptor Estágio 3: Estágios 1 ou 2 e comprometimento cardíaco no doador (diástole zero-reversa na AU, pulsação na VU) Estágio 4: Hidropisia no doador Estágio 5: Morte de um ou ambos os fetos Pós-natal Estágio

Diferença de Hb intergemelar (g/dℓ)

1

> 8,0

2

> 11,0

3

> 14,0

4

> 17,0

5

> 20,0

VSmáx. ACM, velocidade sistólica máxima da artéria cerebral média; MoM, múltiplo da mediana; AU, artéria umbilical; VU, veia umbilical. Adaptada de Van Klink et al., 2015.

Figura 34.27 Classificação do crescimento intrauterino restrito (CIR) seletivo na gravidez gemelar monocoriônica (Gratacós et al., 2007). Tipo I: Doppler com diástole positiva; tipo II: Doppler com diástole zero-reversa; tipo III: Doppler com padrão cíclico/intermitente de diástole zero-reversa. (Van Klink et al., 2015). • Há poucas evidências acerca do prognóstico e do ótimo acompanhamento na TAPS • Na sequência TRAP as chances de sobrevida do feto-bomba estão aumentadas com o uso de técnicas minimamente invasivas [e.g., coagulação ou ligadura do cordão, laser-coagulação das anastomoses, assim como procedimentos intrafetais (RAF)], preferentemente antes de 16 semanas da gestação • O entrelaçamento dos cordões umbilicais é muito frequente na gemelidade monoamniótica, mas parece não contribuir para a morbidade e a mortalidade • Na gestação monoamniótica está recomendada a operação cesariana com 32 a 34 semanas.

Parto gemelar A elevada frequência de complicações, incluindo parto pré-termo, discinesias, apresentações anômalas, prolapso do cordão, descolamento prematuro da placenta (DPP), piora o prognóstico fetal no parto gemelar. Além dos acidentes e das complicações comuns aos demais partos, o gemelar apresenta algumas específicas e raras, caracterizadas pela maior gravidade (Figura 34.28).

Figura 34.28 Distocias específicas do gemelar. O algoritmo da Figura 34.29 mostra as diversas possibilidades para o parto gemelar nas diamnióticas – vaginal ou cesáreo. Nas monoamnióticas a operação cesariana é universal. A melhor época para interromper a gestação gemelar dicoriônica é com 38 semanas; a monocoriônica com 36 semanas; e a monoamniótica com 32 a 34 semanas (Wood et al., 2014; Simpson, 2015).

Figura 34.29 Algoritmo da via de parto na gravidez gemelar (diamniótica).

Bibliografia suplementar Allen VM, Barret WR, Ohisson A. Management of monoamniotic twin pregnancies: a case series and systematic review of the literature. BJOG 2001; 108: 931. American College of Obstetricians and Gynecologists. Multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies. ACOG Practice Bulletin No 144. Obstet Gynecol 2014; 123: 1118. American College of Obstetricians and Gynecologists. Multifetal pregnancy reduction. ACOG Committee Opinion No 553. Obstet Gynecol 2013; 121: 406. Bahtiyar MO, Stephen P, Dashe JS et al. The North American Fetal Therapy Network Consensus Statement: prenatal surveillhance of uncomplicated monochorionic gestations. Obstet Gynecol 2015; 125: 118. Baschat AA, Barber J, Pedersen N, Turan OM, Harman CR. Outcome after fetoscopic selective laser ablation of placental anastomoses vs equatorial laser dichorionization for the treatment of twin-to-twin transfusions syndrome. Am J Obstet Gynecol 2013; 209: 234. Berg C, Holst D, Mallmann MR, Gottchalk I, Gembruch U, Geipel A. Early vs late intervention in twin reversed arterial perfusion sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: 60. D ‘Antonio F, Khalil A, Dias T, Thilagnathan B. Weight discordance and perinatal mortality in twins: analysis of the Southest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK) multiple pregnancy cohort. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 643. De Lia JE, Cruikshan DP, Keye Jr WR et al. Fetoscopic neodymium: YAG laser occlusion of placental vessels in severe twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol 1990; 75:1046. Dias T, Mahsud-Dornan S, Papageorghiou T, Thilaganatan B. Cord entanglement and perinatal outcome in monoamniotic twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 201. Diehl W, Hecher K. Selective cord coagulation in acardiac twins. Sem Fetal Neon Med 2007; 12:458. Emery SP, Bahtiyar MO, Moise KJ, for the North American Fetal Therapy Network: management of complicated monochorionic gestations. Obstet Gynecol 2015b; 126: 575. Emery SP, Bahtiyar MO, Ozan M et al. The North American Fetal Therapy Network Consensus Statement: prenatal management of uncomplicated monochorionic gestations. Obstet Gynecol 2015a; 125: 1236. Emery SP, Hasley SK, Catov JM et al., for the North American Fetal Therapy Network. North American Fetal Therapy Network: intervention vs expectant management for stage I twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2016; 215: 346. Engineer N, Fisk N. Multiple pregnancy. In Rodeck CH, Whittle MJ. Fetal medicine basic science and clinical practice. London: Elsevier, 2009, p. 649. Gaerty K, Greer RM, Kumar S. Systematic review and metaanalysis of perinatal outcomes after radiofrequency

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Determinismo Etiologia Exames de avaliação da maturidade fetal Prognóstico Predição Ameaça de parto pré-termo Prevenção e tratamento Assistência imediata ao recém-nascido pré-termo Conceito de parto periviável Bibliografia suplementar

Não fazer nada não é mais uma opção. Campbell, 2011 Denomina-se parto pré-termo aquele ocorrido antes de 37 semanas de gestação (259 dias) (Organização Mundial da Saúde [OMS], 2006). Concomitantemente, considera-se recém-nascido de baixo peso aquele com peso inferior a 2.500 g. No ano de 2010, ocorreram 14,9 milhões de partos pré-termo no mundo, o que corresponde a 11,9% dos nascidos vivos; nos EUA, a incidência foi de 12,0% dos nascidos vivos e vem aumentando nas duas últimas décadas; na América Latina e no Caribe, também em 2010, a taxa foi de 8,6% dos nascidos vivos. O parto pré-termo é um problema de saúde pública e representa a causa principal de morbidade e de mortalidade neonatal precoce e tardia, em face do risco aumentado de complicações no neurodesenvolvimento,

respiratórias e gastrintestinais, como síndrome de angústia respiratória (SAR), doença pulmonar crônica, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular e paralisia cerebral. A prematuridade superou os defeitos congênitos como a principal causa de mortalidade neonatal. O prognóstico tardio dos recém-nascidos de baixo peso é comprometido pelo risco elevado de doença cardiovascular (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e hipertensão arterial), diabetes melito do tipo 2 e, possivelmente, câncer. Para a mãe, o parto pré-termo aumenta o risco de nova interrupção em gravidez subsequente. Em 2005, o Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) do National Institutes of Health (NIH) estabeleceu um consenso definindo o pré-termo tardio (PTT) como aquele nascido entre 34+0 e 36+6 semanas. Mais tarde, foi criada a expressão a termo precoce (TP) para se referir àquele nascido entre 37+0 e 38+6 semanas. Recém-nascidos PTT ou TP (Figura 35.1) constituem um grupo especial que apresentam morbidade (Tabela 35.1) e mortalidade neonatais mais altas (Figura 35.2). O recém-nascido pré-termo (< 37 semanas) pode ser categorizado em 4 subgrupos (Goldenberg et al., 2008): • Pré-termo extremo: < 28 semanas (5%) • Muito pré-termo: 28 a 30+6 semanas (15%) • Pré-termo precoce: 31 a 33+6 semanas (20%) • Pré-termo tardio: 34 a 36+6 semanas (60%). As categorias para baixo peso ao nascimento são: • Baixo peso (< 2.500 g) • Muito baixo peso (< 1.500 g) • Baixo peso extremo (< 1.000 g). Cerca de 2/3 dos recém-nascidos de baixo peso são pré-termo. Os recém-nascidos a termo de baixo peso são chamados de pequenos para a idade gestacional (PIG), porque nascem com o peso abaixo do 10o percentil. Os recém-nascidos pré-termo também podem ser PIG e têm o prognóstico agravado particularmente se sofreram crescimento intrauterino restrito (CIR). Os problemas perinatais relacionados com CIR incluem: morte perinatal, sofrimento fetal crônico, síndrome de aspiração de mecônio, hipoglicemia/hiperviscosidade e hipotermia (Capítulo 37).

Figura 35.1 Definições do parto pré-termo tardio (PTT), a termo precoce (TP) e a termo. (Adaptada de Engle, 2011.) Tabela 35.1

Mortalidade neonatal em pré-termo tardio e a termo precoce.

Semanas de gestação

Taxa de mortalidade neonatal/1.000 nascidos vivos

34

7,1

Risco relativo (RR) 9,5

35

4,8

6,4

36

2,8

3,7

37

1,7

2,3

38

1,0

1,4

39

0,8

40

0,8

1,0

41

0,8

1,1

1,0 (referência)

Adaptada de Engle, 2011.

Figura 35.2 Morbidade neonatal de acordo com a idade gestacional. (Adaptada de Engle, 2011.)

Determinismo O determinismo do parto pré-termo é o mesmo da parturição a termo, exceto pela idade da gravidez na qual ocorre. Assim, os componentes uterinos incluem exacerbação da contratilidade uterina, amadurecimento do colo do útero (apagamento e dilatação) e ativação membrana/decidual. O determinismo do parto pré-termo também está relacionado com colonização bacteriana coriodecidual com liberação de endo e exotoxinas que iniciam o processo (Figura 35.3).

Figura 35.3 Vias hipotéticas da colonização bacteriana coriodecidual do parto pré-termo. (Adaptada de Goldenberg et al., 2000.)

Etiologia Etiologicamente, os partos pré-termo podem ser inicialmente classificados em 2 grupos: o 1o está constituído pelo parto pré-termo espontâneo, associado (25%) ou não à ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMP) (45%); o 2o grupo está representado pelo parto pré-termo indicado (30%), decorrente da interrupção provocada da gravidez ditada por complicações maternas ou fetais (Figura 35.4). O aumento da incidência de parto pré-termo deve-se muito ao parto pré-termo indicado. Outro fator contribuinte importante é a gravidez múltipla, resultante de técnicas de reprodução assistida. A RPMP é definida como a amniorrexe espontânea ocorrida antes de 37 semanas, precedendo, no mínimo, em 1 h o início das contrações (Capítulo 36). As causas mais comuns associadas ao parto pré-termo indicado são os distúrbios hipertensivos, hemorragia e sofrimento fetal (CIR).

Fatores de risco O fator de risco mais importante para o pré-termo tardio é a história prévia de parto pré-termo (Yang et al., 2016). Outros fatores arrolados são: fatores demográficos (baixo nível socioeconômico e educacional, etnia, idade materna < 18 ou > 35 anos), hábitos de vida (tabagismo, uso de drogas ilícitas, estresse, abuso físico), assistência pré-natal deficiente, baixo peso pré-gravídico e ganho de peso inadequado na gestação.

Figura 35.4 Etiologia do pré-termo tardio. RPMP, ruptura prematura das membranas pré-termo. (Adaptada de Mohan & Jain, 2011.)

Complicações da gravidez Manuck et al. (2015) classificam o parto pré-termo espontâneo com < 34 semanas em 9 fenótipos: infecção/inflamação, hemorragia decidual, estresse materno, insuficiência cervical, sobredistensão uterina, insuficiência placentária, RPMP, doenças maternas (diabetes pré-gestacional, hipertensão crônica, lúpus eritematoso sistêmico [LES], insuficiência renal crônica), familiar – parente de 1o grau (Figura 35.5). Os processos patológicos implicados no parto pré-termo são descritos a seguir. ▶ Vaginose bacteriana. Condição clínica caracterizada por corrimento vaginal com mau cheiro, pH vaginal > 4,5 e alteração na flora vaginal normal lactobacilo-dominante (Lactobacillus sp.) para outra com predomínio de bactérias anaeróbias – Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Ureaplasma, Mycoplasma e outras fastidiosas ou não cultiváveis (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2015). A coloração Gram no esfregaço vaginal mostra células indicadoras (Figura 35.6). A vaginose bacteriana assintomática (rastreada no pré-natal entre 16 e 22 semanas) é considerada causa de parto pré-termo, abortamento e infecção materna (Lamont et al., 2011). ▶ Infecções não genitais. Diversas infecções maternas não genitais, como pielonefrite, pneumonia, apendicite e doença periodontal, podem estar associadas ao parto pré-termo. ▶ Infecção intrauterina. A corioamnionite é responsável por cerca de 25% de todos os partos pré-termo (Gonçalves et al., 2002). Na verdade, o exame da placenta tem mostrado corioamnionite aguda no parto prétermo de < 28 semanas e corioamnionite crônica (subclínica) no parto pré-termo tardio. A cavidade amniótica normalmente é estéril. Na infecção intrauterina ou corioamnionite são encontrados microrganismos no líquido amniótico. A via de infecção mais comum é a ascendente (Figura 35.7) e os microrganismos mais encontrados na corioamnionite são Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum e Fusobacterium sp. (Gonçalves et al., 2002). Esses microrganismos são tipicamente de baixa virulência, o que explica provavelmente a cronicidade da infecção intrauterina e a ausência frequente de sinais clínicos de infecção no parto pré-termo.

Figura 35.5 Os 9 fenótipos do parto pré-termo espontâneo segundo Manuck et al. (2015). RPMP, ruptura prematura das membranas pré-termo. (Adaptada de Romero & Lockwood, 2009.) ▶ Citocinas pró-inflamatórias. A inflamação e seus mediadores, quimiocinas tais como a IL-8, citocinas próinflamatórias (IL-1, IL-6 e TNF-α) e outros (fator ativador de plaquetas [PAF], prostaglandinas) estão implicados

no parto pré-termo infeccioso (Figura 35.8). Por outro lado, a IL-10 tem papel importante na manutenção da gravidez, pois bloqueia a resposta inflamatória.

Figura 35.6 Coloração Gram de vaginose bacteriana mostrando células indicadoras (clue cells), colonizadas por Gardnerella vaginalis, no esfregaço vaginal.

Figura 35.7 Locais de infecção intrauterina. (Adaptada de Goldenberg et al., 2000.)

Figura 35.8 Mecanismo envolvido no parto pré-termo em casos de infecção intrauterina. IL-1, interleucina-1; TNF, fator de necrose tumoral; PG, prostaglandina; PAF, fator ativador de plaquetas. (Adaptada de Romero & Lockwood, 2009.) ▶ Sobredistensão uterina. Ocorre em casos de malformações uterinas, polidramnia e gravidez gemelar, concorrendo para a exacerbação da contratilidade uterina, do amadurecimento do colo e da ruptura das membranas. ▶ Gravidez gemelar. O mecanismo do parto pré-termo é, como já referido, a sobredistensão uterina, muito embora o parto pré-termo indicado também seja um fator importante. Apesar de representar apenas 3% das gestações, a gravidez gemelar é responsável por 13 a 20% de todos os partos pré-termo. Aproximadamente 60% dos gêmeos nascem pré-termo. Segundo o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2014), o parto pré-termo tem um aumento de 6 vezes na gravidez gemelar; no pré-termo com < 32 semanas o acréscimo é de 13 vezes. ▶ Sangramento vaginal. O sangramento vaginal, especialmente o decorrente da placenta prévia ou do descolamento prematuro da placenta (DPP), está associado a risco muito alto de parto pré-termo. ▶ Isquemia uteroplacentária. As características mais comuns na placenta de pacientes com parto pré-termo (< 28 semanas), mas sem alterações inflamatórias, são as lesões vasculares que incluem remodelação defeituosa das arteríolas espiraladas, aterose aguda e trombose dessas artérias (vasculopatia decidual), diminuição da quantidade e trombose das arteríolas nas vilosidades coriônicas. Essas alterações vasculares também são típicas da pré-eclâmpsia e do CIR e representam o substrato anatomopatológico das Grandes Síndromes Obstétricas (Capítulo 26). ▶ Doenças e cirurgias maternas. Doença da tireoide, asma, diabetes melito e hipertensão arterial crônica estão associadas a taxas aumentadas de parto pré-termo, muitos dos quais indicados por motivos maternos. Por outro lado, cirurgias maternas abdominais no 2o e no 3o trimestre podem estimular as contrações uterinas, culminando no parto pré-termo. ▶ Doenças cervicais. A insuficiência cervical causada por cirurgia, trauma ou fraqueza congênita do colo do útero determinante de abortamento tardio tem sido implicada também como causa de parto pré-termo. A doença

cervical pode resultar de alteração congênita (hipoplasia, exposição ao dietilestilbestrol in utero, útero septado), assim como de lesão traumática da estrutura cervical (conização, dilatações repetidas ou rudes para interrupção da gravidez). ▶ Distúrbios hormonais. A progesterona é o hormônio central para a manutenção da gravidez. Especificamente, a progesterona promove a quiescência uterina (bloqueio miometrial progesterônico), sub-regula a formação de junções comunicantes, inibe o amadurecimento do colo e diminui a produção de quimiocinas pelas membranas ovulares (corioâmnio), o que é importante para a não ativação membrana/decidual. Acredita-se que a deficiência da fase lútea seja causa de infertilidade e de abortamento habitual.

Exames de avaliação da maturidade fetal Os exames de avaliação da maturidade fetal restringem-se, quase exclusivamente, à investigação da maturidade pulmonar e não prescindem da amniocentese para coletar amostras do líquido amniótico (LA). Atualmente é rara a indicação de amniocentese para avaliar a maturidade pulmonar fetal, visto que é um procedimento invasivo e não isento de riscos. A administração universal de corticoide por 48 h entre a 24a e a 34a semana da gestação tornou obsoletos os exames de maturidade pulmonar fetal. ▶ Teste de Clements e determinação da relação lecitina/esfingomielina. Ambos os testes têm por finalidade avaliar a concentração de lecitina existente no LA, fosfolipídio de atividade surfactante a ser mais bem estudado posteriormente (Figura 35.9). A dosagem bioquímica da lecitina, trabalhosa e sujeita a erros, pela variação do volume do LA, é substituída pela determinação cromatográfica da relação lecitina/esfingomielina (relação L/E) ou pela sua avaliação qualitativa por meio do teste de Clements. A relação L/E positiva é ≥ 2,0 (Gluck et al., 1971). O teste de Clements baseiase na propriedade da lecitina, quando misturada ao etanol, de produzir borbulhas estáveis após agitação. Para estimar a maturidade pulmonar, emprega-se inicialmente o teste de Clements na diluição 1:2 (Figura 35.10). Os resultados falso-positivos (relação L/E < 2,0) com o teste de Clements são raros; os falso-negativos (relação L/E ≥ 2,0), bastante comuns, chegam a mais de 40%. Nesses casos, o teste de Clements na diluição 1:1 é opcional e útil apenas quando não se dispõe da relação L/E. O teste de Clements na diluição 1:1 possibilita separar os casos intermediários e os negativos. Os resultados intermediários quase sempre correspondem à relação L/E ≥ 2,0, mas os falso-negativos, mesmo na diluição 1:1, ainda são frequentes. ▶ Determinação do fosfatidilglicerol. O fosfatidilglicerol (FG) é importante potencializador da ação surfactante da lecitina e, quando ausente, pode contribuir para o desenvolvimento da SAR, mesmo estando a relação L/E madura.

Prognóstico A sobrevida dos recém-nascidos pré-termo, que nascem após 32 semanas de gravidez, é similar à de recémnascidos a termo (Tabela 35.2). Todavia, esses prematuros também não estão isentos de complicações, como se verá adiante. A maioria dos problemas graves está associada àqueles que nascem antes de 32 semanas (1 a 2% do total de partos), principalmente àqueles nascidos antes de 28 semanas (0,4% do total de partos). O atendimento moderno perinatal (corticoide, surfactante, centros terciários) foi importante para melhorar o prognóstico do prematuro. Todavia, o prognóstico permanece desalentador para aqueles pré-viáveis nascidos entre 23 e 25 semanas. ▶ Pré-termo pré-viável. A taxa de sobrevida é de 0,7, 31,2, e 59,1%, respectivamente, para os recém-nascidos de 23, 24 e 25 semanas (Tabela 35.2). No levantamento tardio foram expressivas as incapacidades mental, motora, sensorial (auditiva, visual) e cognitiva. ▶ Pré-termos tardio e termo precoce. A despeito de documentada a maturidade pulmonar, quando comparados

àqueles nascidos com 39 semanas ou mais, os pré-termo tardio e a termo precoce apresentam morbidade neonatal mais elevada. Por isso, o ACOG (2011) recomenda: a gestação não deve ser eletivamente interrompida antes de 39 semanas. Em relação aos recém-nascidos pré-termo tardios, sua morbidade está elevada quando comparada à dos recém-nascidos a termo, por sua imaturidade fisiológica e resposta compensatória limitada ao ambiente extrauterino, vale dizer, hipotermia, dificuldades alimentar e respiratória, apneia, hiperbilirrubinemia. Além da morbidade aumentada, também há elevação da mortalidade e das sequelas tardias. Trinta e quatro semanas da gestação é a época ótima da maturidade fetal e a meta para o parto pré-termo indicado, visando à segurança e à saúde da mãe e do feto, mesmo que ainda não haja urgência para a interrupção da gravidez (CIR e oligoidrâmnio isolados, pré-eclâmpsia leve).

Figura 35.9 Concentrações médias de lecitina e de esfingomielina no líquido amniótico. O notável aumento da concentração de lecitina com 35 semanas de gravidez sinala a maturidade pulmonar. (Adaptada de Gluck et al., 1971.)

Figura 35.10 Sequência adotada na avaliação da maturidade pulmonar. Os percentuais referem-se ao risco de

síndrome de angústia respiratória (SAR). Tabela 35.2

Sobrevida e sobrevida sem morbidade neonatal grave em infantes pré-termo (França, 2011).

Semanas

Sobrevida (%)

Sobrevida sem morbidade neonatal grave (%)

23

0,7

0

24

31,2

11,6

25

59,1

30,0

26

75,3

47,6

27 a 31

93,6

81,3

32 a 34

98,9

96,8

Estudo EPIPAGE-2, 2015.

Predição O grande fator de risco para o parto pré-termo é a história pregressa de parto pré-termo. Assim, após um parto pré-termo, o risco de repeti-lo chega a 20%; após dois partos pré-termos anteriores, o risco passa para 35 a 40%. Existem três grandes marcadores de parto pré-termo: vaginose bacteriana, ultrassonografia do colo e fibronectina fetal. Esses marcadores estão indicados quando a grávida relata história prévia de parto pré-termo. ▶ Vaginose bacteriana. É rastreada pelo método de Gram na gestação de 16 a 22 semanas; tem por objetivo diagnosticar a vaginose bacteriana assintomática (Lamont et al., 2011). ▶ Ultrassonografia (US) do colo do útero. À medida que o parto se aproxima, o colo encurta-se, amolece, centraliza e dilata-se. A US transvaginal é um marcador muito útil de parto pré-termo em duas circunstâncias: gestantes assintomáticas e sintomáticas com ameaça de parto pré-termo (Figuras 35.11 e 35.12). Em gestantes assintomáticas, o comprimento do colo < 20 mm entre 20 e 24 semanas define risco aumentado para parto prétermo. A US abdominal não deve ser utilizada para medir o comprimento do colo, pois os resultados não são fidedignos. ▶ Fibronectina fetal. O mais importante marcador bioquímico de parto pré-termo é a fibronectina fetal – glicoproteína existente na secreção cervicovaginal, marcadora de disrupção coriodecidual. Tipicamente, a fibronectina fetal não existe na secreção vaginal de 24 semanas até o termo; todavia, 3 a 4% das mulheres com fibronectina positiva (≥ 50 ng/mℓ) no rastreamento de 24 a 26 semanas apresentam risco elevado de parto prétermo. Do ponto de vista clínico, o teste da fibronectina é importante por seu valor preditivo negativo. Em casos questionáveis de verdadeiro trabalho de parto pré-termo, em apenas 1% das pacientes com o teste negativo (< 50 ng/mℓ) o parto acontece em 1 semana (Kiefer & Vintzielos, 2008).

Figura 35.11 Medida do comprimento do colo do útero pela ultrassonografia transvaginal.

Figura 35.12 História natural da deformação cervical. O colo se deforma em um padrão TYVU: o colo fechado corresponde ao T, o encurtamento progressivo ao Y e ao V, e o estágio final ao U. (Adaptada de Zilianti et al., 1995 – op. cit.)

Ameaça de parto pré-termo Esse quadro clínico engloba o que se rotulam casos sintomáticos e se caracteriza por contrações uterinas rítmicas e dolorosas com frequência de 3/30 min, persistindo no mínimo por 1 h, estando a paciente em repouso. Vale destacar que cerca de 60% dessas gestantes sintomáticas caracterizam apenas o quadro de ameaça de parto pré-termo, pois o parto ocorre no termo não havendo, por conseguinte, indicação de internação, uso de corticoide e tocolítico. A US transvaginal é muito útil nesses casos (Figuras 35.13 e 35.14). Novaes (2008, 2010) reuniu a primeira e maior casuística nacional sobre o tema. Quando a paciente apresentava o colo < 15 mm, o parto ocorreu em 1 semana (Figura 35.15). O colo > 25 mm assegura parto a termo e aquelas com valores entre 15 e 25 mm merecem vigilância atenta pela ultrassonografia seriada. Por fim, confirmou-se o que já se sabia: em cerca de 60% das pacientes com ameaça de parto pré-termo, o parto ocorre no termo.

Prevenção e tratamento Tocolíticos • • •

Os tocolíticos atualmente empregados podem ser divididos em (Figura 35.16 e Tabela 35.3): β2-agonistas Bloqueadores de canal de cálcio Sulfato de magnésio (Mag)

• • •

Inibidores da ciclo-oxigenase Antagonistas do receptor de ocitocina Doadores de óxido nítrico. O uso de tocolítico visa prolongar a gestação por 48 h enquanto se aguardam os efeitos benéficos do corticoide e se espera a transferência da paciente para um centro de atendimento terciário. Manuck et al. (2015) observaram os efeitos benéficos do tocolítico utilizado com esse objetivo, mesmo em mulheres com dilatação cervical avançada (4 cm a menos de 8 cm). A manutenção do tratamento tocolítico é ineficaz para prevenir o parto pré-termo e melhorar o prognóstico neonatal e por isso não é recomendada com esse propósito (ACOG, 2016a). O repouso no leito e a hidratação também de nada servem.

Figura 35.13 Colo uterino com comprimento normal de 36,2 mm à ultrassonografia transvaginal. (De Novaes, 2010.)

Figura 35.14 Colo uterino extremamente curto com 9,2 mm à ultrassonografia transvaginal. (De Novaes, 2010.) O nifedipino é o fármaco de primeira escolha para inibir o parto pré-termo, por apresentar as seguintes vantagens: via oral de administração, poucos efeitos colaterais e eficácia em reduzir as complicações neonatais. Dos β2-agonistas, o salbutamol é o mais empregado no Brasil. A indometacina também pode ser utilizada, mas antes de 32 semanas e, no máximo, por 48 h. O nifedipino e a atosibana têm efetividade comparável em prolongar a gravidez por 7 dias, mas a atosibana é quase 10 vezes mais cara que o nifedipino. A Tabela 35.4 descreve as contraindicações à tocólise de acordo com o ACOG (2016a).

Figura 35.15 Conduta na ameaça de parto pré-termo. (De Novaes, 2010.)

Figura 35.16 Locais de ação dos tocolíticos mais comumente utilizados. ATP, trifosfato de adenosina; COX, ciclooxigenase, IP3, inositoltrifosfato; cAMP, adenosina monofosfato cíclico; cGMP, guanosina monofosfato cíclico. (Adaptada de Simhan & Caritis, 2007.)

Cerclagem Originalmente proposta para uso em pacientes com abortamento habitual de 2o trimestre, a cerclagem tem sido recomendada também para aquelas com história prévia de parto pré-termo.

Tabela 35.3

Principais classes de tocolíticos utilizados e suas respectivas doses.

Tocolítico

Dose

Salbutamol

Deve-se iniciar com 5 mg/min IV, dobrando-se a dose a cada 20 min até o máximo de 40 mg/min

Terbutalina

Deve-se iniciar com 5 a 10 mg/min IV até o máximo de 80 mg/min

Ritodrina

Deve-se niciar com 50 mg/min IV até o máximo de 350 mg/min Deve-se iniciar com 10 mg VO, podendo repetir a dose a cada 15 min na 1a hora até o máximo de 40 mg. Deve-se

Nifedipino

administrar ao menos 20 mg de nifedipino de liberação lenta VO a cada 8 h após dose inicial, sendo a dose máxima 160 mg/dia

Indometacina

Deve-se iniciar com 50 mg de indometacina de liberação lenta VO, seguindo-se 25 a 50 mg a cada 6 h

IV, via intravenosa; VO, via oral. Tabela 35.4

Contraindicações à tocólise.

Morte fetal Anomalia fetal letal Sofrimento fetal Pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia Sangramento materno e instabilidade hemodinâmica Corioamnionite Ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMP) Contraindicações maternas à tocólise (agente-específicas) ACOG, 2016a.

Figura 35.17 Prevenção do parto pré-termo por ultrassonografia transvaginal universal do colo uterino. (SMFM, AIUM e ACOG, 2012.)

Ultrassonografia universal do colo | Um novo paradigma Da Fonseca et al. (2003, 2007) foram pioneiros em obter bons resultados na prevenção da prematuridade com o supositório vaginal de progesterona em mulheres com o colo curto. Hassan et al. (2011), em estudo multicêntrico, randomizado e duplo-cego, mostraram que a combinação da medida do comprimento cervical via transvaginal por ocasião do exame morfológico na identificação de pacientes de risco para parto pré-termo e da administração vaginal de progesterona na segunda metade da gestação contribuiu significativamente para a redução do parto pré-termo. Esse estudo propõe o rastreio universal, pela medida do comprimento cervical entre 19 e 23 semanas, demonstrando que nas mulheres com colo entre 10 e 20 mm que utilizaram progesterona vaginal até 36 semanas houve uma redução de 45% dos partos pré-termo (antes de 33 semanas), além da redução de 43% da morbiletalidade neonatal. A Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), o American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) e o ACOG (2012) propõem a prevenção do parto pré-termo pela ultrassonografia transvaginal universal do colo uterino, após a ultrassonografia morfológica de 2o trimestre, entre 20 e 24 semanas. O colo ≥ 20 mm é indicação para progesterona vaginal, 200 mg/dia, até 34 a 36 semanas. O ACOG (2012) também recomenda em pacientes com história de parto pré-termo o uso de progesterona vaginal (200 mg/dia) a partir de 16 semanas. Entre 16 e 24 semanas deve-se realizar a ultrassonografia transvaginal e se o colo estiver ≥ 25 mm, estaria indicada a cerclagem cervical (Figura 35.18). A investigação do grupo Pessário Cervical para Evitar a Prematuridade (PECEP) (Goya et al., 2012) conseguiu reduzir significativamente a taxa de prematuridade em mulheres com o colo curto (OR, 0,18). A Revisão Cochrane (2013) afirma que o uso de pessário em colos ≥ 25 mm, entre 18 e 20 semanas da gravidez, conseguiu reduzir significativamente a ocorrência de parto pré-termo, quando comparado ao grupocontrole (20 vs. 60%; RR, 0,36). Estudo recente de Nicolaides et al. (2016), em gestações únicas com o colo curto (≤ 25 mm), entre 20 e 24 semanas, o uso do pessário não foi capaz de reduzir a taxa de parto pré-termo precoce (< 34 semanas). Revisão sistemática atualizada e metanálise mostrou que a progesterona vaginal reduz o risco de parto prétermo (≤ 34 semanas) ou de morte fetal (RR, 0,66) e de mortalidade/morbidade neonatal em mulheres com gestação única e colo ≥ 25 mm (Figura 28.17) (Romero et al., 2016).

O problema do gemelar Na gravidez gemelar, o colo > 25 mm afasta a possibilidade de parto pré-termo, evitando intervenções desnecessárias.

Mas nem a progesterona vaginal/intramuscular, nem a cerclagem foram efetivas para evitar o parto pré-termo na gravidez gemelar. Pelo contrário, a cerclagem trouxe até resultados negativos (ACOG, 2012). Intervenções profiláticas tais como cerclagem, tocolíticos, pessário, hospitalização não provaram reduzir a morbidade e mortalidade neonatal e por isso não devem ser utilizadas na gravidez gemelar (ACOG, 2014).

Figura 35.18 Prevenção do parto pré-termo em pacientes com história pregressa de parto pré-termo. (ACOG, 2012.) Por outro lado, a progesterona vaginal interagiu significativamente em mulheres com gravidez gemelar e colo ≥ 25 mm, antes de 24 semanas, reduzindo a taxa de parto pré-termo com < 37 semanas (Schult et al., 2015). Do mesmo passo, estudo multicêntrico randomizado controlado, em gestações gemelares e mulheres com colo curto (≤ 25 mm) no ultrassom de 18 a 22 semanas, mostrou que o uso do pessário diminuiu significativamente, a taxa de parto pré-termo < 34 semanas de 39,4% para 16,2% (RR, 0,41), assim como a de recém-nascido de baixo peso (Goya et al., PECEP, 2016) (Figura 35.19). Houlihan et al. (2016) em gestações gemelares dicoriônicas-diamnióticas (DC-DA) com o colo curto (< 25 mm), entre 16 e 24 semanas, concluem que a cerclagem cervical foi capaz de reduzir em 60% a taxa de parto pré-termo com < 32 semanas. O comprimento do colo entre 16 e 25 mm, considerado intermediário, necessitou de fator adicional para realizar a cerclagem e o colo ≥ 15 mm foi indicação definitiva.

■ Conclusão Khalifeh & Berguella (2016) apontam 10 razões para que o exame universal do colo pela ultrassonografia seja implementado na gestação única, sem história prévia de parto pré-termo. O ponto de corte é o comprimento do colo ≥ 20 mm e o tratamento a progesterona vaginal.

Sulfato de magnésio na neuroproteção fetal O sulfato de magnésio (Mag) utilizado para a neuroproteção fetal está indicado na gestação entre 23 e 31+6 semanas quando o parto é iminente ou a gravidez deve ser interrompida nas 24 h seguintes (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC], 2011) (Figura 35.20). No parto pré-termo com indicação clínica, o Mag deve ser iniciado 4 h antes da interrupção. A Revisão Cochrane (2009), avaliando o uso do Mag para a neuroproteção fetal, encontrou risco relativo de 0,71, vale dizer, redução de 30% de paralisia cerebral. O ACOG (2016a) sublinha que a administração do Mag reduz a gravidade e o risco de paralisia cerebral em infantes que sobrevivem quando o parto é antecipado para antes de 32 semanas.

Figura 35.19 Pessário na gravidez gemelar.

Figura 35.20 Sulfato de magnésio para a neuroproteção fetal. (SOGC, 2011; Reeves et al., 2011.)

Assistência ao parto Pacientes em trabalho de parto pré-termo têm maior probabilidade de apresentarem fetos em apresentação pélvica do que aquelas a termo. Os recém-nascidos pré-termo, especialmente com menos de 32 semanas, estão mais sujeitos a lesões traumáticas e asfíxicas no parto pélvico. Faz parte da boa prática indicar a cesariana para

todos os casos de parto pré-termo em apresentação pélvica. Por outro lado, os recém-nascidos pré-termo em apresentação cefálica devem ser submetidos à cesariana pelas mesmas indicações daqueles a termo. Na verdade, no pré-termo entre 24 e 34 semanas em apresentação cefálica, a cesariana aumenta o risco de SAR e de baixo índice de Apgar, quando comparada ao parto vaginal. Muitas instituições com apropriada unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal oferecem a cesariana para os fetos pré-viáveis na gestação de 24 semanas e a recomendam fortemente na de 26 semanas. Mas o prognóstico dos pré-viáveis, como já mencionado, é tão desalentador que essa rotina parece ser discutível. Os recém-nascidos pré-termo, especialmente aqueles extremamente pré-termo, são muito vulneráveis à lesão neurológica e à hemorragia intracraniana. A escolha da anestesia não tem particularidades. A profilaxia antibiótica intraparto (PAI) contra estreptococo do grupo B (GBS) é obrigatória, a menos que a cultura vaginorretal tenha sido negativa nas últimas 5 semanas: penicilina G cristalina, 5 milhões de unidades em bolus, seguida de 2,5 milhões de unidades IV, a cada 4 h (CDC, 2010) (Figura 35.21).

Assistência imediata ao recém-nascido pré-termo É fundamental a presença de pediatra experiente na sala de parto à ocasião do nascimento. Exige-se delicadeza na manipulação do pré-termo e suavidade nas manobras de reanimação em face da fragilidade desses recém-nascidos, que devem ser cuidados em unidades terciárias. ▶ Ligadura do cordão. Imediatamente após o parto, infantes pré-termo, assim como os de termo, que estão respirando e chorando podem esperar a ligadura tardia do cordão, cerca de 30 s (American Heart Association [AHA], 2015). A revisão sistemática do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR, 2015) confirmou que a ligadura tardia do cordão está associada a menor incidência de hemorragia intraventricular (HIV), de qualquer grau, maior pressão e volume sanguíneos, menos transfusões ao nascimento e enterocolite necrosante. ▶ Índice de Apgar. Na população de recém-nascido pré-termo, em face de sua imaturidade fisiológica, o índice de Apgar não tem importância clínica (ACOG, 2006). ▶ Aspiração. A limpeza da orofaringe será imediata por meio de pera de borracha quando do desprendimento do polo cefálico. Após a secção do cordão, complementa-se o atendimento com aspiração gástrica, utilizando-se cateteres adequados. Ao se utilizarem aspiradores mecânicos, é recomendado não ultrapassar pressões negativas de 200 mmHg. ▶ Aquecimento. Não deve ser utilizado o ar-condicionado quando do nascimento do pré-termo, que será imediatamente aquecido e colocado em incubadora à temperatura de 30°C. ▶ Reanimação. É indicada para neonatos deprimidos. Os procedimentos podem ser vistos no Capítulo 82.

Figura 35.21 Profilaxia antibiótica intraparto (PAI) contra estreptococo do grupo B (GBS). (CDC, 2010.)

Síndrome de angústia respiratória A síndrome de angústia respiratória (SAR) é a principal causa de morte no recém-nascido pré-termo, e devese à deficiência de surfactante (lecitina) nos alvéolos pulmonares. Se não for tratada, cerca de 25 a 30% dos recém-nascidos com SAR antes de 28 semanas morrem nos 28 dias seguintes ao parto e outros 25% desenvolvem doença crônica do pulmão, como displasia broncopulmonar. Deficiência de surfactante pulmonar está envolvida na fisiopatogenia da SAR, mas outros fatores como a imaturidade do parênquima pulmonar também são importantes.

■ Etiopatogenia No Capítulo 3 afirmou-se que o complexo surfactante é constituído principalmente por lecitina e fostatidilglicerol, indispensáveis para reduzir a tensão superficial na expiração, estabilizando os alvéolos pulmonares e impedindo o colapso deles (Figura 35.22). De 22 a 24 até 35 semanas de gestação, a reação de metilação é a principal via na formação de lecitina (αpalmítica/β-mirística). A elaboração da lecitina pela via CDF-colina (α-palmítica/β-palmítica), embora presente desde 18 semanas, só se torna expressiva após 36 semanas. A lecitina α-palmítica/β-palmítica é muito mais estável e efetiva como agente surfactante. Em pré-termos, a lecitina α-palmítica/β-mirística pode estar presente em quantidades suficientes para manter a estabilidade alveolar até a via CDF-colina ser ativada. Mas a lecitina produzida pela reação de metilação é facilmente inibida por fatores como hipoxia, acidose, hipercapnia, hipotermia – que determinam exaustão do sistema surfactante – e possivelmente também pela operação cesariana. Em pré-termos, como não existe a via CDF-colina, a associação desses fatores leva rapidamente à SAR. Por fim, o fosfatidilglicerol funciona como potencializador da lecitina e aparece em concentrações apreciáveis na gestação de 37 semanas, tendo sua produção aumentada até o termo.

■ Quadro clínico

A SAR revela-se logo após o nascimento, nos primeiros 30 min (cerca de 80% dos casos nas primeiras 6 h), progride por 1 a 2 dias e termina no óbito (10 a 40%) ou na recuperação, embora nem sempre completa.

Figura 35.22 Ação do surfactante na redução da tensão superficial na expiração. O recém-nascido não consegue manter adequadas a oxigenação e a eliminação de gás carbônico. A respiração torna-se laboriosa, taquipneica (> 60/minuto), com retração intercostal ou esternal, batimentos das asas do nariz e gemido expiratório, seguida por acidoses metabólica e respiratória. O recém-nascido apresentase cianótico ao ar ambiente, com estertores pulmonares pela má aeração. O laboratório exibe PO2 < 65 mmHg (ar ambiente), PCO2 > 50 mmHg e pH < 7,30. A radiografia é indispensável para o diagnóstico, revelando padrão difuso reticulogranular nos pulmões. O óbito tende a ocorrer antes de 72 h. A necropsia revela atelectasia, ingurgitamento capilar e, frequentemente, depósito de fibrina nos alvéolos (membrana hialina). Se sobreviver, a recuperação ocorre em 48 h. A taquipneia transitória ocorre quando, em quadro clínico com as mesmas características da SAR, a recuperação completa se dá em 24 h, estando envolvidos, muito provavelmente, outros fatores: depuração demorada do líquido pulmonar, aspiração etc.

■ Corticoide antenatal O uso do corticoide está consagrado em obstetrícia. Foram trabalhos pioneiros os de Liggins (1969) em ovelhas, logo transpostos para a espécie humana (Liggins & Howie, 1972). O corticoide estimula a síntese e a liberação de material surfactante no alvéolo pulmonar. A betametasona e a dexametasona atravessam a barreira placentária e, por via intramuscular, são os corticoides preferidos para a corticoterapia antenatal. O corticoide é capaz não só de reduzir a incidência de SAR como também de outras complicações no bebê, tais como hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, retinopatia da prematuridade, enterocolite necrosante, persistência do canal arterial e, o que é mais importante, a taxa de mortalidade neonatal. A administração do corticoide está associada à redução de 50% na incidência de SAR, e sua eficácia fica mais evidente quando o parto ocorre após 24 h e dentro de 7 dias de sua utilização. A Revisão Cochrane (2007) recomenda um único curso de corticoide, que pode ser a betametasona, 12 mg via intramuscular repetida 2 vezes com intervalo de 24 h sempre que houver risco de parto pré-termo, incluindo: • Grávidas com ruptura das membranas • Grávidas com pré-eclâmpsia • Pacientes com gestação múltipla • Aquelas em que o parto pode ocorrer em menos de 24 h

•

E na prática neonatal moderna em que o surfactante está disponível. São recomendações do ACOG (2011): • Não há evidências de que a betametasona deva ser preferida em relação à dexametasona • Os seguintes esquemas podem ser utilizados: ◑ Betametasona em duas doses de 12 mg de IM, espaçadas de 24 h ◑ Dexametasona na dose de 6 mg IM a cada 12 h (4 doses) • Apenas um curso de corticoide deve ser administrado em pacientes entre 24 e 34 semanas de gestação, que correm risco iminente de parto pré-termo dentro de 7 dias. O ACOG (2016b) considera a possibilidade de iniciar o corticoide com 23 semanas • Apenas um curso de corticoide deve ser utilizado em pacientes com RPMP entre 24 e 32 semanas de gestação • A eficácia do corticoide na RPMP na gestação de 32 e de 33 semanas é incerta • O corticoide não é recomendado antes da viabilidade fetal (24 semanas) • Não se aconselha a repetição dos cursos de corticoide • Um curso de resgate pode ser considerado em gestações de < 33 semanas, se o primeiro curso foi há mais de 7 dias e o parto é esperado dentro de 1 semana (ACOG, 2016b). A Revisão Cochrane (2012) sugere cursos repetidos de corticoide em intervalos de 7 dias até 34 semanas de gestação. Zephyrin et al. (2013) acentuam que, para serem bem-sucedidos, cursos repetidos de corticoide (no máximo 4) devem ser iniciados antes de 29 semanas de gestação. Recente trabalho de Gyamfi-Bannerman et al. (2016) refere que a administração de betametasona nas doses usuais no pré-termo tardio foi capaz de reduzir as complicações respiratórias neonatais. ▶ Corticoide na ameaça de parto pré-termo. Já se mencionou que em 60% dos casos de ameaça de parto prétermo a interrupção se dá no termo da gravidez, tornando inoportuna a administração do corticoide. Nessas condições, pode-se utilizar a US transvaginal que, ao detectar colo < 15 mm, sinaliza parto dentro de 1 semana e, portanto, indicação do corticoide (ver Figura 35.15). O colo > 25 mm dispensaria o uso do corticoide. Valores entre 15 e 25 mm exigem acompanhamento sonográfico.

Conceito de parto periviável NICHD, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Academy of Pediatrics (AAP) e ACOG (Raju et al., 2014), em consenso definiram o conceito de parto periviável como aquele ocorrido entre 20+0 e 25+6 semanas da gestação. Estabeleceram recomendações para intervenções de acordo com a idade da gravidez, outros dados clínicos e a preferência familiar sumarizados pelo ACOG (2016b) (Tabela 35.5). A taxa de sobrevida durante a alta é de 23 a 27% para recém-nascidos de 23 semanas, 42 a 59% para 24 semanas e 67 a 76% para 25 semanas de gestação. A incidência de retardo no neurodesenvolvimento moderado-grave com 4 a 8 anos naqueles que sobreviveram caiu progressivamente com a idade gestacional: 43% com 22 semanas, 40% com 23 semanas, 28% com 24 semanas e 24% com 25 semanas (Moore et al., 2013). Tabela 35.5 Recomendação geral a respeito de intervenção obstétrica para ameaça ou parto periviável de acordo com a idade da gestação.

Avaliação neonatal para reanimação

20+0 a 21+6

22+0 a 22+6

23+0 a 23+6

24+0 a 24+6

25+0 a 25+6

Não recomendada

Considerar

Considerar

Recomendada

Recomendada

Corticoide antenatal

Não recomendado

Não recomendado

Considerar

Recomendado

Recomendado

Tocólise para corticoide

Não recomendada

Não recomendada

Considerar

Recomendada

Recomendada

Mag para neuroproteção

Não recomendado

Não recomendado

Considerar

Recomendado

Recomendado

Considerar

Considerar

Considerar

Recomendado

Recomendado

PAI para GBS

Não recomendada

Não recomendada

Considerar

Recomendada

Recomendada

Cesárea por indicação fetal*

Não recomendada

Não recomendada

Considerar

Considerar

Recomendada

Antibiótico para prolongar latência da RPMP

Mag, sulfato de magnésio; RPMP, ruptura prematura das membranas pré-termo; GBS, estreptococo do grupo B; PAI, profilaxia antibiótica intraparto. *Por exemplo, padrão de frequência cardíaca fetal anormal, apresentação anômala. Adaptada do ACOG, 2015. A próposito, Mehler et al. (2016) referem que após cuidados ativos no pré e no pós-natal, 1 em cada 4 (26%) dos infantes nascidos com 22 ou 23 semanas sobrevivem sem sequelas graves. Esse número, a nosso ver pouco animador, deve ser discutido com a família para a tomada de decisão.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of preterm labor. AOCG Practice Bulletin Nº 155. Obstet Gynecol 2016a; 127:e29. American College of Obstetricians and Gynecologists. Periviable birth. ACOG Obstetric Care Consensus No 4. Obstet Gynecol 2016b; 127: e157. American College of Obstetricians and Gynecologists. Multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies. ACOG Practice Bulletin No 144. Obstet Gynecol 2014; 123: 1118. American College of Obstetricians and Gynecologists. Timing of umbilical cord clamping after birth. ACOG Committee Opinion No 543. Obstet Gynecol 2012; 120: 1522. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prediction and prevention of preterm birth. ACOG Practice Bulletin No 130. Obstet Gynecol 2012; 120: 964. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin No 127. Obstet Gynecol 2012; 119: 1308. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. ACOG Committee Opinion No 475. Obstet Gynecol 2011; 117: 422. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. ACOG Committee Opinion No 402. Obstet Gynecol 2008; 111:805. American College of Obstetricians and Gynecologists. Cesarean delivery on maternal request. ACOG Committee Opinion No 394. Obstet Gynecol 2007; 110:1501. American College of Obstetricians and Gynecologists. The Apgar score. ACOG Committee Opinion No 333. Obstet Gynecol 2006; 107:1209. American College of Obstetricians and Gynecologists. Use of progesterone to prevent preterm birth. ACOG Committee Opinion No 291. Obstet Gynecol 2003; 102:1115. American College of Obstetricians and Gynecologists. Cervical insufficiency. ACOG Practice Bulletin No 48. Obstet

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Etiologia História natural Diagnóstico Tratamento Bibliografia suplementar

A ruptura prematura das membranas (RPM) é a amniorrexe espontânea que ocorre antes do início do parto. No termo, 8% das gestantes apresentam RPM. A ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMP), definida como a amniorrexe ocorrida antes de 37 semanas, incide em 3% de todas as gestações e é responsável por aproximadamente 25% dos partos pré-termo (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2013, 2016]). A RPM é caracterizada, em geral, por breve período de latência, tempo transcorrido entre a ruptura e o início do parto. A morbidade materna está associada à infecção intrauterina (corioamnionite) e ao descolamento prematuro da placenta (DPP). A morbimortalidade perinatal é consequência de infecção (sepse neonatal), sofrimento fetal (compressão do cordão umbilical pelo oligoidrâmnio, DPP e prematuridade – síndrome de angústia respiratória (SAR), enterocolite necrosante e hemorragia intraventricular. Uma precisa determinação da idade gestacional e conhecimento dos riscos materno, fetal e neonatal são essenciais para a apropriada avaliação, aconselhamento e cuidados de pacientes com RPMP (ACOG, 2016).

Etiologia A RPM tem sido tradicionalmente atribuída ao estresse físico que produz estiramento das membranas, como,

por exemplo, o associado a polidrâmnio, gravidez gemelar e contrações uterinas sintomáticas. Todavia, evidências recentes sugerem que a ruptura das membranas está também relacionada a processos bioquímicos, incluindo a disrupção do colágeno dentro da matriz extracelular do âmnio e do cório. A infecção intrauterina (corioamnionite) tem papel relevante em cerca de 50% dos casos de RPMP/parto prétermo, especialmente em idades gestacionais precoces, atuando por meio de diversos mecanismos, como, por exemplo, citocinas pró-inflamatórias (TNFα, IL-1, IL-6), metaloproteinases da matriz (MMP) e produção de prostaglandinas (PGE2, PGF2a) pelas membranas fetais. A síndrome de Ehlers-Danlos, distúrbio hereditário do tecido conjuntivo, é caracterizada por vários defeitos na estrutura da síntese do colágeno e constitui exemplo dramático de doença genética associada à RPM. Outros fatores de risco aventados são o sangramento vaginal no 2o e no 3o trimestre, tabagismo, uso de drogas ilícitas, baixo nível socioeconômico, conização ou cerclagem cervical, colo curto (< 25 mm) no 2o trimestre e amniocentese (ACOG, 2016). Na maioria dos casos não se identifica o fator etiológico da RPM. O fator de risco mais importante é a história de ruptura em gravidez anterior, com taxa de recorrência de aproximadamente 15 a 30%.

História natural ▶ Ruptura prematura das membranas a termo. A RPM a termo ocorre em 8% das gestações, e é geralmente seguida pelo início imediato do parto, 50% dentro de 5 h e 95% após 28 h (ACOG, 2016). A principal consequência da RPM a termo é a infecção intrauterina, que aumenta com a duração entre o tempo de ruptura e o início do parto (> 18 h). ▶ Ruptura prematura das membranas pré-termo (< 37 semanas). A RPMP ocorre em 3% das gestações e, no mínimo, em 50% dos casos a gestante entra em trabalho de parto no prazo de 1 semana; quanto menor é a idade gestacional, maior é o tempo de latência (ACOG, 2016). Com o tratamento expectante, 3 a 13% das gestantes podem parar de perder líquido, restaurando o volume do líquido amniótico (LA) à normalidade, caracterizando um prognóstico favorável. A infecção intrauterina (corioamnionite, infecção do líquido amniótico e das membranas antes ou após o parto) ocorre em 1 a 5% dos casos no termo e em 15 a 25% no pré-termo; o DPP incide em 2 a 5% das RPM (ACOG, 2016). A corioamnionite é infecção ascendente pela flora da vagina – Escherichia coli, estreptococo do grupo B (GBS), ureaplasma, micoplasma. Constituem fatores de risco para a corioamnionite – RPM, parto pré-termo e amniorrexe > 18 h. A bacteriemia materna é uma consequência incomum da infecção intra-amniótica e ocorre em menos de 10% dos casos (Morgan & Roberts, 2013). Todavia, complicações mais sérias, tais como choque séptico, coagulação intravascular disseminada (CID), síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) e morte materna, podem ocorrer, mas são extremamente raras. Embora seja evidente o risco de infecção fetal pela corioamnionite, a complicação mais importante para o feto é a prematuridade – SAR, enterocolite necrosante, hemorragia intraventricular e paralisia cerebral (ACOG, 2016). Após a RPMP, a infecção e os acidentes do cordão umbilical são responsáveis por 1 a 2% da morte antenatal. ▶ Ruptura prematura das membranas periviável (< 24 semanas). A RPM periviável (< 24 semanas) incide em menos de 1% das gestações (ACOG, 2016). Cerca de 40 a 50% das grávidas com RPM periviável dão à luz na primeira semana após a ruptura e 70 a 80% dentro de 2 a 5 semanas. Em mais da metade das mulheres que atingem no mínimo 12 h de período de latência e que elegem o tratamento expectante na RPMP com menos de 24 semanas o infante sobrevive e aproximadamente 50% desses não apresentam morbidade maior; na RPMP antes de 16 semanas (fase canalicular do desenvolvimento pulmonar) todos os infantes falecem (Manuck et al., 2009). A incidência de hipoplasia pulmonar após a RPMP de < 24 semanas é de 10 a 20% (ACOG, 2016). A hipoplasia pulmonar está associada a alta mortalidade, mas é raramente letal quando a ruptura ocorre com 23 a

24 semanas de gestação, provavelmente porque o crescimento alveolar adequado para suportar o desenvolvimento pós-natal já ocorreu. Rupturas em idades gestacionais precoces e com pouco volume residual de LA são determinantes primários de hipoplasia pulmonar. A oligoidramnia prolongada é responsável ainda pela síndrome de Potter: fácies de Potter (implantação baixa das orelhas e prega nos epicantos), contratura dos membros e hipoplasia pulmonar (ACOG, 2016). A frequência relatada de deformações esqueléticas é muito variável (1,5 a 40%), mas muitas se resolvem com o crescimento pós-natal e o tratamento fisioterápico. As complicações maternas significantes são: infecção intramniótica, endometrite, DPP e retenção placentária. A sepse tem sido observada em aproximadamente 1% dos casos, por vezes levando ao óbito materno (ACOG, 2016). Lee et al. (2015) observaram na RPMP com < 24 semanas menor sobrevida e maior retardo no neurodesenvolvimento em casos com oligoidramnia persistente (maior bolsão < 2 cm). Nesses casos com oligoidramnia, foram também considerados fatores adversos os fetos em apresentação pélvica e aqueles com baixa idade gestacional ao nascimento (média de 25,7 semanas). ▶ Vazamento de líquido após amniocentese. O vazamento de LA após amniocentese, em geral realizada para estudo genético no diagnóstico pré-natal, ocorre em 1% dos casos e o de perda fetal em < 0,5%. Na maioria das vezes, há resselagem das membranas, com normalização do volume do LA em 70% dos casos dentro de 1 mês da amniocentese.

Diagnóstico ▶ História e exame clínico. Em aproximadamente 90% dos casos, o diagnóstico da RPM é feito pela história da paciente, que revela deflúvio abundante de líquido pela vagina. O exame com espéculo estéril confirma o diagnóstico ao visualizar líquido escorrendo pelo orifício cervical (ACOG, 2016). O toque vaginal aumenta o risco de infecção e nada acrescenta ao diagnóstico; deve ser evitado, a menos que a paciente esteja em pleno trabalho de parto. ▶ Testes laboratoriais. Recomendam-se dois testes simples, de leitura imediata, no líquido vaginal coletado de preferência no fundo de saco posterior: papel de nitrazina (para a determinação do pH) e cristalização. Enquanto o pH da secreção vaginal é ácido e varia entre 4,5 e 6,0, o do LA é alcalino e se situa entre 7,1 e 7,3 (ACOG, 2016). Na ruptura, o papel de nitrazina assume a coloração azul (pH > 6,5). Informação adicional pode ser obtida pela coleta de líquido vaginal, secado por 10 min em lâmina e observado ao microscópio; arborização (cristalização) define a amniorrexe. Recentemente incorporado à prática obstétrica, o AmniSure® é um teste rápido, imunocromatográfico, que detecta a proteína microglobulina-alfa-1 placentária (PAMG-1) no meio vaginal (Maternidade-Escola, UFRJ, 2013). O exame é simples e sua interpretação pode ser vista na Figura 36.1. Tem desempenho semelhante o teste Actim® PROM que detecta a proteína de ligação ao fator de crescimento insulina-like-1 (IGFBP-1). Vale ressaltar que o teste não é afetado pela presença de infecções vaginais, urina, sêmen, ou pequena quantidade de sangue, e apresenta maior precisão quando realizado o mais rapidamente possível, após a ruptura das membranas, com sensibilidade diagnóstica de 95 a 100%, especificidade variando de 93 a 98%, e valor preditivo positivo de 98% (Erdemoglu et al., 2004; Akercan et al., 2005). ▶ Ultrassonografia. A ultrassonografia é utilíssima para confirmar a oligoidramnia (maior bolsão de líquido amniótico ≤ 2 cm), mas não é diagnóstica da ruptura – cerca de 50% das amniorrexes ocorrem sem oligoidramnia. Do mesmo passo, o diagnóstico pela ultrassonografia (e pela ressonância magnética) de hipoplasia pulmonar nas RPMP de < 24 semanas não tem sido efetivo (van Teeffelen et al., 2012; ACOG, 2016). Afastadas

as malformações urinárias fetais (ultrassonografia morfológica) e a insuficiência placentária, a hipótese de RPM é muito sugestiva para explicar a oligoidramnia. ▶ Dificuldades no diagnóstico. Na fissura alta das membranas, o escoamento é habitualmente escasso e persistente. A integridade do polo inferior do ovo possibilitará, no parto, a formação da bolsa das águas e o falso diagnóstico de não ter havido amniorrexe (Figura 36.2). Se o diagnóstico de RPM permanece obscuro após uma avaliação completa, pode ser esclarecido inequivocamente pela instilação transabdominal guiada pelo ultrassom do corante índigo-carmim, seguida pela passagem de líquido azul na vagina, documentada por tampão ou absorvente (ACOG, 2016). Lembrar que a urina materna também se cora de azul e não deve ser confundida com o LA.

Tratamento Medidas gerais O tratamento da RPM está fundamentalmente calcado na idade da gravidez na qual ocorreu o acidente e na existência de complicações, tais como infecção, DPP, sofrimento fetal e início do parto e será individualizado segundo a época da gestação mais adiante (ACOG, 2016). Em qualquer idade gestacional, a evidência de trabalho de parto, infecção intrauterina ou de comprometimento da vitabilidade fetal, é indicação para a pronta interrupção da gravidez. O sangramento vaginal levanta a suspeita de DPP e também indica imediata consideração para o parto, com a decisão calcada no estado fetal, quantidade da hemorragia e idade da gravidez. ▶ Hospitalização. Levando em conta que o tempo de latência é frequentemente curto, a infecção pode se apresentar subitamente e o feto está sob o risco de compressão do cordão umbilical o home care não é aconselhado, sendo recomendada a hospitalização das mulheres grávidas com RPMP uma vez alcançada a viabilidade fetal (24 semanas) (ACOG, 2016). ▶ Monitoramento eletrônico. Pacientes com RPMP devem ser submetidas ao monitoramento eletrônico para avaliar o bem-estar fetal e a contratilidade uterina, especialmente a desaceleração umbilical, indicativa de compressão de cordão (ACOG, 2016).

Figura 36.1 Interpretação do teste AmniSure®. RPM, ruptura prematura das membranas.

Figura 36.2 A. Ruptura das membranas. B. Fissura alta das membranas. ▶ Cultura de estreptococo do grupo B. A coleta de material da vagina e do reto para a cultura de estreptococo do grupo B (GBS) será indicada se o tratamento for expectante. Recomendações para a profilaxia antibiótica intraparto do GBS na vigência da RPMP podem ser vistas na Figura 36.3. O uso do antibiótico profilático na conduta expectante não exclui a profilaxia antibiótica intraparto para GBS, porventura indicada (ACOG, 2016). No termo (≥ 37 semanas), se o intervalo entre a amniorrexe e o parto é prolongado (≥ 18 h) está também aumentado o risco de sepse neonatal precoce por GBS e indicada a profilaxia antibiótica intraparto (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2010). ▶ Monitoramento da infecção. Na paciente com RPMP, a temperatura ≥ 38°C pode indicar infecção amniótica (corioamnionite) (Figura 36.4), embora a dor à palpação uterina e a taquicardia materna e fetal possam ser indicadores melhores, em face da possibilidade da corioamnionite subclínica. A contagem de leucócitos não é específica, assim como outros testes de inflamação (ACOG, 2016) e a oligoidramnia (maior bolsão ≤ 2 cm) revela antes a probabilidade de morbidade neonatal por SAR do que o risco de infecção materna e fetal. Powski et al. (2009) apontaram a concentração de proteína C reativa (PCR) ≥ 5 mg/ℓ (durante a admissão de gestante com RPMP após 34 semanas) como o melhor indicador de infecção neonatal precoce (Figura 36.5). ▶ Corioamnionite. Uma vez diagnosticada a corioamnionite, a conduta, qualquer que seja a idade gestacional, é induzir o parto e administrar antibióticos. O regime habitual é ampicilina, 2 g IV a cada 6 h, mais gentamicina, 1,5 mg/kg IV a cada 8 h. Clindamicina, 900 mg IV de 8/8 h, ou metronidazol, 500 mg IV de 8/8 h, podem ser adicionados para cobertura anaeróbica, se for realizada cesárea. A administração da terapia antibiótica na corioamnionite deve continuar até que a paciente esteja afebril e assintomática por 24 a 48 h após o parto. Se a febre persistir após 24 h de iniciados os antibióticos, adicionar um terceiro agente (i. e., metronidazol ou clindamicina), caso não tenha sido administrado. Se a paciente continuar febril, apesar do tratamento antibiótico, devem ser procuradas outras fontes de infecção: tromboflebite pélvica, infecção de parede, retenção de restos ovulares e infecção do sistema urinário. ▶ Cerclagem. A RPM complica cerca de uma em cada quatro gestações com cerclagem e metade após a cerclagem de emergência. Não há recomendação estabelecida sobre a permanência ou a retirada da cerclagem (ACOG, 2016). Se a opção for pela permanência da cerclagem, não há indicação para que se prolongue o tratamento antibiótico profilático por mais de 7 dias. ▶ Herpes simples vírus (HSV) e HIV. O risco da prematuridade deve ser avaliado contra o risco da infecção neonatal (ACOG, 2016). A paciente com herpes simples na gravidez deve ser tratada com aciclovir. No cenário de

RPMP antes de 34 semanas e infecção ativa recorrente pelo HSV, recomenda-se o tratamento expectante; o tratamento ótimo se a infecção pelo HSV for primária é menos claro pela possibilidade da transmissão vertical. Se a doença estiver ativa no momento do parto, a cesárea estará indicada. O tratamento ideal para a paciente com HIV e RPMP é também incerto porque os dados são insuficientes.

Figura 36.3 Profilaxia para estreptococo do grupo B (GBS) em pacientes com ruptura prematura das membranas pré-termo.

Figura 36.4 Vias da infecção amniótica. A infecção é habitualmente ascendente (setas). Nesse caso, há prévia deciduíte e, ocasionalmente, placentite (na borda inferior do órgão). O líquido infectado acarreta amnionite no âmnio membranoso, no placentário e no funicular. Os germes contidos no líquido amniótico também infectam o

tegumento e os orifícios naturais, provocando otites e conjuntivites. Ao alcançarem as vias respiratórias e os pulmões, assim como o tubo digestivo, surgem broncopneumonias, esofagites etc. (setas). ▶ Parto. Sofrimento fetal, corioamnionite clínica e DPP significante são indicações claras para a interrupção da gravidez (ACOG, 2016). O parto também é recomendado para todos os casos de RPM com 34 ou mais semanas.

RPM com ≥ 37 semanas (termo-precoce e termo) O monitoramento eletrônico deverá ser prontamente utilizado para avaliar a vitabilidade fetal (ACOG, 2016). A RPM com ≥ 37 semanas é indicação para a indução do parto com ocitocina/misoprostol, nas doses habituais, para reduzir a morbidade infecciosa materna, sem elevar os riscos de cesárea ou de operatória transpélvica (Dare et al., 2006) (Figura 36.6). A profilaxia intraparto GBS será indicada se a cultura previamente realizada for positiva ou se houver indicadores de risco. Saccone & Berghella (2015), em revisão de metaanálise, relataram que em mulheres com RPM no termo ou próximas, com tempo de latência > 12 h, a antibioticoterapia profilática determinou redução de cerca de 50% na incidência de corioamnionite e de 90% na de endometrite. Isso pode ser relevante, particularmente em nulíparas com o colo imaturo, nas quais se espera um longo trabalho de parto após a indução.

Figura 36.5 Curva ROC da proteína C reativa (PCR) como indicadora de infecção neonatal precoce na ruptura prematura de membranas pré-termo após 34 semanas. (Adaptada de Popowski et al., 2011.)

RPMP com ≥ 34 semanas (pré-termo-tardio) À semelhança do que ocorre para a RPM a termo, o melhor tratamento para a RPMP com ≥ 34 semanas é o parto imediato (ACOG, 2016) (Figura 36.6).

RPMP entre 24 e 33 semanas (pré-termo) Entre 24 e 33 semanas, na ausência de complicações, o melhor tratamento é o expectante com a paciente hospitalizada (Figura 36.6). A paciente deve manter o repouso relativo no leito (evitar atividade física) e pélvico (proibido o coito e o toque vaginal) e, concomitantemente, a gestante deve ser observada para a evidência de infecção, DPP, compressão do cordão umbilical, sofrimento fetal e início do parto. A elevação da temperatura pode indicar infecção intrauterina; na ausência de febre a contagem de leucócitos e outros testes de inflamação não se mostraram relevantes (ACOG, 2016). A avaliação fetal é feita pelo monitoramento eletrônico de seus batimentos cardíacos e pelo perfil biofísico fetal (PBF) simplificado (cardiotocografia e volume do LA). A frequência desses testes pode ser diária ou 2/semana, dependendo do resultado. É recomendada a indução do

parto quando a gravidez alcançar 33 semanas. ▶ Antibiótico profilático. A administração de antibiótico profilático após a RPMP visa à postergação do parto e à redução da morbidade neonatal (ACOG, 2016). Protocolo do National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), com tratamento intravenoso durando 48 h, é realizado com a ampicilina (2 g de 6/6 h) associada à eritromicina (250 mg de 6/6 h); segue-se o tratamento VO por mais 5 dias com a amoxicilina (250 mg de 8/8 h) associada à eritromicina (250 mg de 8/8 h). O retardo esperado no parto fornece tempo suficiente para que o corticoide exerça seus efeitos. A co-amoxiclav (combinação amoxicilina/ácido clavulânico) deve ser evitada, pois aumenta os riscos de enterocolite necrosante no recém-nascido (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC, 2009]; ACOG, 2016). A eritromicina parece ser o antibiótico de escolha, porém tem seu uso impossibilitado no Brasil, que não dispõe do fármaco para via venosa. A SOGC (2009) aventa um regime opcional, bastante atrativo, apenas oral com a eritromicina 250 mg de 6/6 h por 10 dias. Recomendamos a administração venosa de ampicilina 2 g a cada 6 h por 48 h (trata estreptococo B, muitos bacilos anaeróbios gram-negativos e alguns anaeróbios) associada à azitromicina 1 g VO dose única (trata micoplasma e Chlamydia trachomatis, causa de corioamnionite e pneumonite, conjuntivite neonatal), seguida por amoxicilina 500 mg VO 8/8 h por mais 5 dias (trata bacilos gram-positivos e gram-negativos, principalmente E. coli) (Figura 36.3).

Figura 36.6 Tratamento da ruptura prematura das membranas (RPM). US, ultrassonografia; vLA, volume do líquido amniótico; GBS, estreptococo do grupo B; DPP, descolamento prematuro da placenta. (De acordo com as recomendações do ACOG, 2016.) ▶ Corticoide. Um único curso de corticoide é recomendado para gestantes com RPMP entre 24 e 34 semanas, e

pode ser considerado para mulheres com 23 semanas, com risco de parto iminente (ACOG, 2016). O curso de resgate não está referendado na RPMP. ▶ Tocólise. Não há indicação de tocólise terapêutica no tratamento expectante da RPMP (ACOG, 2016). ▶ Neuroproteção fetal. Mulheres com RPMP antes de 32 semanas e risco de parto iminente são candidatas ao tratamento com sulfato de magnésio para a neuroproteção fetal (ACOG, 2016) (Capítulo 35). Drassinower et al. (2016) referem inusitadamente que a exposição prolongada a ambiente intrauterino de RPMP não eleva o risco de sepse neonatal, em vez disso, o reduz. A sepse neonatal está também associada significativamente à idade da gravidez precoce da RPM. A hipótese é que o maior risco relacionado com a latência curta pode ser devido a infecção clínica declarada, resultando em uma maior probabilidade de sepse neonatal e parto pré-termo/latência curta.

RPMP com < 24 semanas (periviável) As pacientes com RPMP antes de 24 semanas (periviável) (ACOG, 2015) devem ser aconselhadas em relação aos riscos e benefícios do tratamento expectante versus o parto imediato (ACOG, 2016). A interrupção da gravidez deve ser sugerida à paciente. O tratamento expectante ambulatorial (home care) pode ser tentado com monitoramento da infecção, DPP e parto. Está indicada a ultrassonografia seriada para avaliar a oligoidramnia, na esperança da resselagem das membranas e restauração do volume amniótico, o que só parece ocorrer em 8% dos casos (Figura 36.6). A administração antenatal de corticoide é apropriada se há risco iminente de parto. É razoável oferecer um curso de antibiótico profilático para prolongar a gravidez para as pacientes que escolheram o tratamento expectante (ACOG, 2016). Alcançada a viabilidade fetal, essas pacientes devem ser hospitalizadas. Kohl et al. (2009), à semelhança dos casos de hérnia diafragmática congênita, na RPMP antes de 22 semanas, propõem a oclusão fetoscópica da traqueia por balão endoluminal para evitar a hipoplasia pulmonar (Capítulo 102). Brumbaugh et al. (2014) estabelecem um novo paradigma e concluem que a exposição ao corticoide antenatal e a conduta pulmonar agressiva pós-natal foram capazes de assegurar uma sobrevida neonatal de 90%, em casos de RPMP prolongadas (> 1 semana), muito embora ainda fosse comum a morbidade nos pulmões. O tratamento expectante de gestações complicadas por RPMP entre 20 e 24 semanas está associado a taxa total de sobrevida neonatal de cerca de 50%, risco elevado de morbidade grave de curto e de longo prazo (47,1%) e considerável risco materno - DPP (17,3%) e sepse (4,8%) (Kibel et al., 2016). Eis números que nos fazem refletir sobre as vantagens do tratamento expectante nessa fase tão precoce da gravidez.

Vazamento de líquido amniótico após amniocentese O risco de vazamento de LA em mulheres submetidas à amniocentese de segundo trimestre é de aproximadamente 1% (ACOG, 2016). O tratamento expectante ambulatorial é o recomendado, com vigilância atenta para a infecção e a interrupção da gravidez. Estão indicados exames periódicos de ultrassonografia para avaliar a normalização do volume do LA, que parece ocorrer com grande frequência nos casos de amniocentese, ao contrário da ruptura das membranas espontânea.

Conduta na próxima gravidez Para reduzir o risco de recorrência, a suplementação com progesterona vaginal, com início entre 16 e 24 semanas, deve ser oferecida a mulheres com história de RPMP (ACOG, 2016). Mulheres com história de ruptura na gestação de menos de 34 semanas e colo curto (< 25 mm) antes de 24 semanas são candidatas à cerclagem cervical.

Bibliografia suplementar Abdelazim IA. Insulin-like growth factor binding protein-1 (Actim PROM) for detection of premature rupture of

membranes. J Obstet Gynaecol 2014; 40: 961. Akercan F, Cirpan T, Kazandi M et al. The value of the insuline-like growth factor binding protein-1 in the cervicalvaginal secretion detected by immunochromatographic dipstick test in the prediction of delivery in women with clinically unconfirmed preterm premature rupture of membranes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 121:159. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. ACOG Committee Opinion No. 402. Obstet Gynecol. 2008; 111:805. American College of Obstetricians and Gynecologists. Periviable birth. ACOG Obstetric Care Consensus No. 3. Obstet Gynecol 2015; 126: e82. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. ACOG Practice Bulletin No. 139. Obstet Gynecol 2013; 122: 918. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. ACOG Practice Bulletin No. 160. Obstet Gynecol 2016; 127: e39. Brumbaugh JE, Colaizy TT, Nuangchammong N et al. Neonatal survival after prolonged preterm premature rupture of membranes before 24 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2014; 124: 992. Caughey AB, Robinson JN, Nowitz ER. Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes. Rev Obstet Gynecol 2008; 1: 11. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guideline from CDC, 2010. MMWR 2010; 59: 1. Cousins LM, Smok DP, Lovett SM, Poeltler DM. AmniSure placental alpha microglobulin-1 rapid immunoassay versus standard diagnostic methods for detection of rupture of membranes. Am J Perinatol 2005; 22:317. Dare MR, Middleton P, Crowter CA et al. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more) (Cochrane 2006). In The Cochrane Library Issue I, 2006. Oxford, Update Software. Drassinower D, Friedman AM, Obican SG et al. Prolonged latency of preterm premature rupture of membranes and risk of neonatal sepsis. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:743. Erdemoglu E, Mungan T. Significance of detecting insulina-like growth factor binding protein-1 in cervicovaginal secretions: comparison with nitrazine test and amniotic fluid volume assessment. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:622. Herbst A, Källén K. Time between membrane rupture and delivery and septicemia in term neonates. Obstet Gynecol 2007; 110:612. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes (Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue I, 2006. Oxford, Update Software. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomized trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 357: 979. Kibel M, Asztalos E, Barrett J et al. Outcomes of pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes between 20 and 24 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2016; 128: 313. Kohl T, Geipel A, Tchatcheva K et al. Life-saving effects of fetal tracheal occlusion on pulmonary hypoplasia from preterm rupture of membranes. Obstet Gynecol 2009; 113: 480. Krupa FG, Cecatti JG, Surita FGC, Milanez HMBP, Parpinelli MA. Misoprostol versus expectant management in premature rupture membranes at term. BJOG 2005; 112:1284. Lee JY, Ahn TG, Jun JK. Short-term and long-term postnatal outcomes of expectant management after previable preterm premature rupture of membranes with and without persistent oligohydramnios. Obstet Gynecol 2015;

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Definição

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Etiologia Diagnóstico Avaliação anteparto Tratamento Morbidade e mortalidade Bibliografia suplementar

O crescimento intrauterino restrito (CIR) é uma importante entidade mórbida em obstetrícia, haja vista que a mortalidade perinatal em fetos incluídos nessa categoria é 10 vezes maior do que em conceptos normais. Os fetos que sobrevivem estão propensos a maior morbidade neonatal imediata – hipoxia, síndrome de aspiração de mecônio, hipoglicemia –, assim como a complicações tardias, como retardo no neurodesenvolvimento, paralisia cerebral e, muito provavelmente, diabetes tipo 2 e hipertensão na vida adulta (programação fetal). Fetos com CIR representam um grupo heterogêneo, e grande parte, 50 a 70%, deles corresponde a conceptos constitucionalmente pequenos, mas saudáveis (CIR constitucional).

Definição CIR será definido para fetos com peso estimado inferior ao 10o porcentil para a idade gestacional (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2015]). Pequeno para a idade gestacional (PIG) corresponde ao recém-nascido com peso abaixo do 10o porcentil para a idade gestacional. Recém-nascido de baixo peso é aquele que nasce com peso inferior a 2.500 g, mas que não necessariamente é PIG.

Campbell & Thoms, em 1977, foram os primeiros a dividir o CIR em dois grupos – simétrico e assimétrico –, classificação importante do ponto de vista clínico. O padrão simétrico é caracterizado por pequenas dimensões de cabeça e abdome e indica insulto intrínseco, precoce, comprometendo o crescimento fetal, sendo determinado por anomalias estruturais e cromossomiais, infecções, drogas ilícitas e álcool. O crescimento é simétrico porque ocorreu no momento em que o feto se desenvolvia por divisão celular. O CIR assimétrico, por sua vez, é consequente a fatores extrínsecos, frequentemente à disponibilidade inadequada de substratos para o metabolismo fetal. Nesse padrão, a cabeça tem dimensões preservadas, mas o abdome está reduzido pelo menor tamanho do fígado e pela escassez de tecido adiposo abdominal. Mais comumente, o distúrbio que limita o aporte de substratos para o feto é a insuficiência placentária por doença vascular materna responsável pela perfusão uteroplacentária deficiente. Como as causas responsáveis por esses dois padrões de CIR são diversas, sua possível distinção tem implicações no diagnóstico e no acompanhamento. ▶ Biometria sonográfica. Até o início do 3o trimestre, a cabeça fetal é relativamente grande em relação à circunferência abdominal (CA). Após 28 semanas, a CA acelera-se à medida que o feto acumula glicogênio hepático e tecido adiposo no abdome. No CIR simétrico, a circunferência cefálica (CC), a CA e o comprimento do fêmur (CF) estão todos reduzidos. No CIR assimétrico, a CC continua a crescer apropriadamente para a idade gestacional, enquanto a CA e o CF não a acompanham. Essa assimetria torna-se pronunciada após 28 semanas. Em gestações bem datadas, o melhor critério para o diagnóstico do CIR, de ambos os tipos, é a medida da CA ou a determinação do peso fetal estimado (PFE) inferiores ao 10o porcentil.

Etiologia Em razão de as condutas clínica e prognóstica serem altamente dependentes da etiologia, é importante encontrar a causa específica do CIR. O CIR pode ser dividido em fetal, placentário e materno (Tabela 37.1) (ACOG, 2015). Tabela 37.1

Etiologia do crescimento intrauterino restrito.

Condições médicas maternas: diabetes melito pré-gestacional, insuficiência renal, doença autoimune (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico), doença cardíaca cianótica, doenças hipertensivas na gravidez (hipertensão crônica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia), síndrome antifosfolipídio Uso abusivo de substâncias (p. ex., tabaco, alcóol, cocaína, narcóticos) Gestação múltipla Exposição a teratógenos (p. ex., ciclofosfamida, ácido valproico, antitrombóticos) Doenças infecciosas (p. ex., malária, citomegalovírus, rubéola, toxoplasmose, sífilis) Distúrbios estruturais e genéticos (p. ex., trissomia 13, trissomia 18, doença cardíaca congênita, gastrosquise) Distúrbios placentários e anomalias do cordão umbilical ACOG, 2015.

Vale relembrar que 50 a 70% dos casos de CIR são simétricos e constitucionais, sem qualquer anormalidade. Cerca de 5 a 10% são fetais e 20 a 30% têm causas vasculares.

Fetal ▶ Anormalidades estruturais e cromossomiais fetais. O CIR é mais comum na trissomia 18 e na triploidia, mas também ocorre nas trissomias 13 e 21. O CIR pode decorrer de anomalia de replicação celular, bem como de defeitos metabólicos e vasculares da placenta aneuplóidica. Fetos com malformações estruturais e cariótipo normal também podem exibir CIR. Anomalias comumente associadas são: defeitos cardíacos, agenesia renal, gastrosquise, displasia esquelética, anencefalia. É curiosa a associação entre intestino hiperecogênico e CIR placentário, presente em 4 a 18% dos casos e sinal de mau prognóstico fetal e neonatal (De Oronzo, 2011). Aqui, o intestino hiperecogênico parece ser consequência da isquemia intestinal e mesentérica, pela redistribuição sanguínea vista no CIR. No total, os distúrbios cromossomiais e as anomalias estruturais são responsáveis por, aproximadamente, 5 a 10% dos fetos com CIR. Em geral, o CIR é precoce (antes de 20 a 24 semanas) e simétrico. ▶ Infecções congênitas. Quando atingem o concepto de até 16 a 20 semanas, as infecções congênitas determinam CIR simétrico. As infecções habitualmente associadas ao CIR são citomegalovírus (CMV), toxoplasmose, sífilis e malária (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG, 2014]). ▶ Gravidez gemelar. A gravidez gemelar está associada não apenas ao parto pré-termo como também ao CIR (Capítulo 34). Pelo geral, a taxa de crescimento de gêmeos é igual à de fetos de gravidez única até 32 semanas; após essa data, o crescimento fetal em gemelares difere de maneira significativa, provavelmente em virtude da insuficiência relativa da placenta. O CIR pode ocorrer tanto na variedade monocoriônica como na dicoriônica, mas é mais comum e grave na monocoriônica. O CIR seletivo (diferença de peso > 20% entre os gêmeos) incide em um quarto a um terço das gestações gemelares, especialmente nas múltiplas (tripla, quádrupla etc.).

Placentário ▶ Insuficiência placentária. O CIR está incluído nas Grandes Síndromes Obstétricas, caracterizadas por remodelação placentária defeituosa das artérias espiraladas; há placentação defeituosa, mas a grávida não desenvolve disfunção endotelial como na toxemia (Capítulo 26). O CIR placentário é hoje, como veremos adiante, dividido em CIR placentário precoce e tardio, o que tem aplicações no diagnóstico e na avaliação anteparto. ▶ Anormalidades estruturais. A associação da placenta ao CIR é primária, predispondo as anormalidades estruturais à implantação defeituosa, que reduz o fluxo umbilical ou diminui a superfície de trocas. As alterações estruturais placentárias mais importantes são: placenta pequena (mau desenvolvimento viloso terminal), placenta prévia, placenta circunvalada, inserção velamentosa do cordão, corioangioma e artéria umbilical única.

Materno ▶ Má nutrição. Se for muito grave pode determinar CIR. Estudos do cerco de Leningrado, na Segunda Guerra Mundial, e da fome na Holanda, no mesmo período, sugerem que a ingesta calórica deve ser menor que 1.500 kcal/dia para tornar evidente o baixo peso fetal. ▶ Doença vascular. Está associada à diminuição da perfusão uteroplacentária e representa 20 a 30% de todos os fetos com CIR. As afecções mais frequentes são pré-eclâmpsia grave/precoce (< 34 semanas), hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada, doença renal crônica e doença vascular do colágeno. A nosso ver se confunde com o CIR placentário precoce. ▶ Trombofilias. Especialmente a síndrome antifosfolipídio (SAF), que está associada a diversas complicações na gravidez, como trombose vascular, perda fetal, abortamento, pré-eclâmpsia, parto pré-termo, assim como

também ao CIR. ▶ Uso abusivo de substâncias e estilo de vida. O tabagismo materno pode diminuir o peso fetal em 135 a 300 g. Consumo de cafeína ≥ 300 mg/dia no 3o trimestre, drogas como cocaína, heroína e álcool (síndrome alcoólica fetal), e fármacos como anticonvulsivantes (p. ex., fenitoína) e varfarina também podem determinar CIR.

Diagnóstico A seguir são apresentadas as recomendações do RCOG (2014) e da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2013) para a investigação e conduta nos casos de PIG/CIR, por nós modificadas. ▶ História. Todas as mulheres na primeira consulta pré-natal devem ser avaliadas para fatores de risco de CIR (Tabela 37.2). Aquelas com fatores de risco maiores (odds ratio > 2) devem ser referidas para a mensuração seriada da CA e a realização do Doppler da artéria umbilical, a partir de 20 a 24 semanas. ▶ Medida do fundo do útero. A medida do fundo do útero (entre 24 e 38 semanas) se aproxima da idade gestacional e é utilizada para rastrear o crescimento fetal menor que o 10o porcentil (ACOG, 2015). A medida do fundo do útero deve ser realizada a cada visita pré-natal a partir de 20 a 24 semanas. Uma discrepância entre a idade gestacional em semanas e a medida do fundo do útero maior do que 3 tem sido proposta para identificar o feto com CIR. ▶ Biometria fetal. A CA e o PFE são as medidas mais precisas para o diagnóstico do CIR. Fala-se em CIR quando a CA ou o PFE são < 10o porcentil (Figura 37.1). Quando indicada a avaliação seriada do crescimento fetal, essas medidas devem ser feitas em intervalos de 3 semanas. Tabela 37.2

Fatores de risco maiores* para crescimento intrauterino restrito (CIR).

Idade materna > 40 anos Baixo ganho de peso materno Mãe/Pai nascidos com CIR Tabagismo (> 10 cigarros/dia) Uso de cocaína Exercício vigoroso diário História de CIR História de natimorto Hipertensão crônica Diabetes com complicação vascular Doença renal com hipertensão

Síndrome antifosfolipídio (SAF) Hemorragia** Intestino hiperecogênico *Odds ratio > 2. **Ameaça de abortamento e inexplicável. Adaptada do RCOG, 2014. ▶ Doppler de artéria uterina. Pacientes com Doppler anormal das artérias uterinas entre 20 e 24 semanas (definido como índice de resistência [RI] > 0,58, índice de pulsatilidade [PI] > 1,45 ou incisura bilateral) devem ser referidas para avaliação seriada sonográfica do crescimento fetal pela CA e do seu bem-estar pelo Doppler da artéria umbilical, a partir de 20 a 24 semanas. ▶ Diagnóstico do CIR fetal. Se o diagnóstico do CIR for precoce, especialmente se o Doppler de artéria uterina e o volume do líquido amniótico forem normais, estarão indicados a ultrassonografia morfológica e o cariótipo fetal, particularmente em casos de anomalia estrutural, assim como o rastreamento de infecção congênita para CMV e toxoplasmose [sorologia materna e reação em cadeia da polimerase (PCR) no líquido amniótico] (Figura 37.2). ▶ Dosagem do fator de crescimento placentário. O fator de crescimento placentário (PlGF) é um biomarcador produzido pela placenta, mais especificamente pelo sinciciotrofoblasto (Benton et al., 2012). Na gravidez normal, os níveis de PlGF elevam-se até o fim do 2o trimestre, depois gradualmente decrescem até o parto. A dosagem do PlGF, que já era utilizada como biomarcador de pré-eclâmpsia, também pode identificar CIR placentário. O teste é considerado positivo quando o valor do PlGF está abaixo do limite de detecção do ensaio (< 12 pg/mℓ), caracterizando o CIR placentário ▶ Novo paradigma. O diagnóstico do CIR placentário é hoje realizado na ultrassonografia de 2o trimestre (20 a 24 semanas) pela avaliação da medida da CA e pelo Doppler da artéria uterina (Figura 37.3 A), especialmente em casos de fundo do útero discordante e/ou mulheres com história de risco para CIR. Presentes CA < 10o porcentil e/ou Doppler da artéria uterina anormal estaria caracterizado o CIR placentário precoce. Ausentes essas alterações, a CA será novamente avaliada com 32 a 36 semanas e se < 10o porcentil, estaríamos frente ao CIR placentário tardio. Gordjin et al. (2016), utilizando o procedimento Delphis, consideram como parâmetros de consenso para a definição do CIR placentário precoce (< 32 semanas) a CA/PFE e os Doppler das artérias umbilical e uterina e para a definição do tardio (≥ 32 semanas) apenas a CA/PFE e a relação cérebro/placenta (RCP) (Figura 37.3 B).

Figura 37.1 Diagnóstico do crescimento intrauterino restrito (CIR) pela medida da circunferência abdominal (CA) à ultrassonografia. VU, veia umbilical; E, estômago.

Figura 37.2 Diagnóstico de crescimento intrauterino restrito (CIR) fetal e placentário. ACM, artéria cerebral média; vLA, volume do líquido amniótico; PCR-LA, reação em cadeia da polimerase no líquido amniótico; C/P, relação cérebro/placenta. (Adaptada de Baschat et al., 2007.)

Figura 37.3 A. Diagnóstico do crescimento intrauterino restrito (CIR) placentário precoce e tardio. B. Diagnóstico do CIR placentário precoce e tardio. CA, circunferência abdominal; FU, fundo do útero; AUt, artéria uterina; AU, artéria umbilical; RCP, relação cérebro/placenta. (Dados de Gordjin et al., 2016.)

Avaliação anteparto Excluindo-se os casos de aneuploidias, anomalias estruturais e infecção fetal, o restante dos fetos com CIR, dito placentário, existe em estado de privação leve/moderada crônica de oxigênio e de substratos, que pode resultar em hipoxia anteparto, intraparto e neonatal, encefalopatia isquêmica, aspiração de mecônio, policitemia, hipoglicemia e outras anormalidades metabólicas. Em consequência, torna-se imperativo otimizar a época da

interrupção, evitar a hipoxia durante o parto e providenciar cuidados imediatos neonatais. A cardiotocografia (CTG) e o volume do líquido amniótico (vLA) não são bons procedimentos para avaliar o feto com CIR (RCOG, 2014); oligoidrâmnio isolado (maior bolsão < 2 cm) não é critério para a interrupção da gravidez. Nesse contexto, apenas a CTG computadorizada por meio do estudo das microscilações é capaz de se correlacionar à acidemia fetal (Rezende Filho, 1998). Todavia, trata-se de um sinal tardio que só se evidencia após as alterações velocimétricas do Doppler. Pelo tempo que a CTG computadorizada está anormal, mais de 60% dos fetos já estão hipoxêmicos e acidêmicos. O Doppler é o método de eleição para avaliar a vitabilidade fetal no CIR (SOGC, 2007, 2013; Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM], 2012; RCOG, 2014). As alterações no Doppler podem ser divididas em precoces (artéria umbilical, artéria cerebral média [ACM]) e tardias (ducto venoso, veia umbilical), e elas estão espaçadas por muitos dias (Figura 37.4). A utilização de uma combinação de vasos arteriais e venosos é capaz de demonstrar o grau da insuficiência placentária, o nível de redistribuição da circulação fetal (centralização) e o comprometimento da função cardíaca. A insuficiência placentária é avaliada pelo Doppler da artéria uterina e da umbilical; a centralização, pelo Doppler da ACM (Figura 37.5); e o comprometimento cardíaco, pelo Doppler do ducto venoso e da veia umbilical. São recomendações da SOGC (2007) a respeito do Doppler: • Doppler uterino anormal (RI > 0,58 e incisura diastólica) está associado a risco 4 a 8 vezes maior de CIR/préeclâmpsia • Doppler uterino normal, ao contrário, mostra valor preditivo negativo de 99%, excluindo essas complicações • Doppler da artéria umbilical é o procedimento de eleição para avaliar a insuficiência placentária no CIR • Doppler da artéria umbilical zero/reverso é indicação para outros estudos complementares ou parto médico • Outros parâmetros do Doppler, especialmente o Doppler do ducto venoso (zero/reverso na contração atrial) ou da veia umbilical (pulsação) podem predizer melhor o comprometimento iminente da função cardíaca e a urgente necessidade do parto.

Figura 37.4 Alterações do Doppler no crescimento intrauterino restrito placentário. A/B, sístole/diástole; C/P, relação cérebro/placenta.

Figura 37.5 Centralização fetal. C, índice pulsátil da artéria cerebral média; P, índice pulsátil da artéria umbilical. ▶ Novos paradigmas. Na vigência de CIR, o Doppler da artéria umbilical é realizado a partir de 23 semanas de gravidez, pelo novo conceito da periviabilidade fetal (ACOG, 2015). A propósito, no CIR, o Doppler da artéria

umbilical é o único recomendado pela SMFM (2012). A ocorrência de diástole no Doppler da artéria umbilical, mesmo anormal (relação A/B > 3), autoriza o exame 1 a 2/semana e a interrupção com 37 semanas (Figura 37.6). A diástole reversa é indicação de parto imediato. No caso de diástole zero, deve-se acompanhar o feto 3 vezes/semana e interromper a gravidez com 34 semanas ou quando da pulsação da veia umbilical. O Doppler anormal do ducto venoso na ausência da pulsação umbilical não traduz comprometimento fetal, não havendo mais motivo para sua realização (vale lembrar que o ducto venoso zero/reverso, após a diástole zero na artéria umbilical, era uma das indicações para interromper a gravidez) (Dalback el al., 2013). O corticoide antenatal é obrigatório se o parto for esperado entre 24 e 34 semanas. O risco de morte fetal no CIR é 2 vezes maior após 37 semanas quando comparado a gestações interrompidas antes dessa data (Trudell et al., 2013). Com 39 e 40 semanas, o risco é ainda maior, respectivamente, 3 a 7 vezes mais elevado. Mas interromper a gravidez na ausência de comprometimento da vitabilidade fetal com 37 semanas é muito cedo; o ideal é esperar 39 semanas (Kazemier et al., 2015) (Figura 37.6). Por outro lado, vigente o CIR tardio (> 32 semanas), o Doppler da artéria umbilical parece não se alterar, o que não ocorre com a ACM que exibe aumento do fluxo, traduzindo uma centralização tardia (relação cérebro/placenta [C/P] < 1) (Oros et al., 2011; Figueras et al., 2015; Seravalli & Baschat, 2015) (Figura 37.7). Meher et al. (2015), em trabalho de revisão sistemática de metanálise, mostraram que fetos com CIR centralizados apresentam maior risco de retardo no neurodesenvolvimento. Nessas condições, a centralização não seria um mecanismo de defesa perfeito contra a hipoxia fetal, talvez fazendo repensar a época de interromper essas gestações com fetos apresentando CIR e centralização, especialmente no termo.

Tratamento Trabalhos de metanálise (Roberge et al., 2013; Bujold et al., 2014) mostraram que a profilaxia com ácido acetilsalicílico em baixa dose utilizada entre 8 e 16 semanas foi capaz de reduzir a incidência de CIR em 50%, a de parto pré-termo em 60% e a mortalidade perinatal em 60%. Pacientes com história pré-via de CIR e com alto risco para pré-eclâmpsia também farão uso de ácido acetilsalicílico com início entre 12 e 16 semanas (RCOG, 2014; SOGC, 2013). Em casos de SAF, a associação de ácido acetilsalicílico (100 mg/dia) com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40 mg/dia subcutânea) seria eficiente para aumentar o peso do feto ao nascimento. Trapani Jr et al. (2016) observaram que, em casos de CIR placentário precoce, a administração de nitroglicerina transdérmica e de citrato de sildenafil esteve associada à redução do PI das artérias uterina e umbilical e da pressão arterial materna. Um fármaco que melhore a hemodinâmica materna e fetal no cenário do CIR precoce poderia trazer benefícios a essa condição ominosa.

Figura 37.6 Acompanhamento fetal no crescimento intrauterino restrito (CIR) placentário precoce. AU, artéria umbilical;VU, veia umbilical.

Figura 37.7 Acompanhamento fetal no crescimento intrauterino restrito (CIR) placentário tardio. CA, circunferência abdominal; RCP, relação cérebro/placenta. (Adaptada de Figueras et al., 2015.) ▶ Conduta obstétrica. O melhor método para interromper a gestação com CIR é a operação cesariana. Quando não houver sofrimento fetal, é permitido o parto vaginal, desde que sempre monitorado. Durante o parto, 50% dos fetos com CIR exibem traçados cardiotocográficos anormais, especialmente desacelerações umbilicais. Não se aconselha a indução no alto risco.

Morbidade e mortalidade ▶ Fetal. A mortalidade perinatal é 10 vezes maior do que a observada em fetos com o peso adequado, especialmente nos PIG abaixo do 3o porcentil. Cerca de 25% de todos os natimortos são PIG. ▶ Neonatal. As complicações do recém-nascido PIG incluem policitemia, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, hipotermia, episódios de apneia, baixo índice de Apgar, pH da artéria umbilical do cordão < 7,0, intubação endotraqueal, convulsões, sepse e morte neonatal. O CIR placentário precoce está caracterizado por grave insuficiência da placenta e associação a préeclâmpsia em aproximadamente 50 a 70% dos casos (placentação defeituosa); o tardio em menos de 10% dos casos. Mulheres normotensas que apresentam CIR placentário, especialmente o do tipo precoce, exibem doença vascular subclínica, caracterizada por disfunção cardíaca e endotelial, em tudo semelhante à da pré-eclâmpsia (Stergiotou et al., 2015). Estaria, portanto, emergindo o CIR placentário como um fator de risco na gravidez a sinalar doença cardiovascular futura na mulher. Por fim, há hipótese consistente (programação fetal) de que fetos submetidos a insultos in utero (p. ex., CIR) possam manifestar doença na vida adulta. Há registros de associação entre o baixo peso ao nascer e a doença cardiovascular e diabetes tipo 2 na vida adulta.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Periviable birth. ACOG Obstetric Care Consensus No 3. Obstet Gynecol 2015; 126: e82. Baschat AA, Gahan HL, Ross MG, Gabbe SG. Intrauterine growth restriction. In Gabbe SG, NIebyl JR, Simpson JL. Obstetrics. Normal and problem pregnancies. 5a ed., Philadelphia: Elsevier, 2007, p. 771. Benton SJ, Hu Y, Xie F et al. Can placental growth factor in maternal circulation identify fetuses with placental intrauterine growth restriction? Am J Obstet Gynecol 2012; 206: 163. Bujold E, Roberge S, Nicolaides KH. Low-dose aspirin for prevention of adverse outcomes related to abnormal placentation. Prenat Diag 2014; 34: 642.

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Definição Etiologia Diagnóstico Complicações Aconselhamento pré-concepcional e assistência pré-natal Parto Bibliografia suplementar Macrossomia fetal: um problema necessitando de uma decisão. Campbell, 2014

Definição A macrossomia fetal é em geral definida quando o neonato pesa mais de 4.500 g, incidindo em 1,3 a 1,5% dos partos nos países desenvolvidos; 5 a 10% dos fetos macrossômicos estão associados ao diabetes materno (Campbell, 2014). No Brasil, a macrossomia acomete cerca de 5 a 6% dos recém-nascidos. A mais alta prevalência mundial de macrossomia, de 36%, foi relatada nas comunidades de Québec e Ontário, no Canadá (Rodrigues et al., 2000; Armstrong et al., 1998). Contudo, pouco é conhecido sobre as implicações dessa alta prevalência (Wassimi et al., 2011).

Etiologia Entre as principais causas de macrossomia fetal podemos citar diabetes e obesidade materna, mas também gravidez prolongada, multiparidade, história obstétrica de macrossomia, etnia, feto do sexo masculino, peso e estatura elevada dos pais (American College of Obstetricians an Gynecologists [ACOG, 2000]; Gaudet et al.,

2014). A macrossomia fetal ocorre em 17% das mulheres com diabetes melito gestacional (DMG) não tratadas, e em 7% das tratadas (Langer et al., 2005). A associação entre obesidade materna e macrossomia fetal tem sido estabelecida em muitos estudos (Yogev & Catalano, 2009). Peso materno e resistência à insulina antes da gravidez afetam o crescimento fetal e refletem no seu peso ao nascimento. O aumento na disponibilidade de glicose, aminoácidos e ácidos graxos livres para o feto no diabetes materno estimula a secreção de insulina pelas células β do pâncreas fetal (Beardsall et al., 2008) (Figuras 38.1 e 38.2). Assim, a hiperglicemia materna induz a hiperglicemia no feto e, como consequência, hipertrofia/hiperplasia do seu pâncreas fetal e hiperinsulinemia. A insulina tem efeito direto na divisão celular e leva à macrossomia (Sirimi & Goulis, 2010). Por isso, mulheres com diabetes apresentam maior risco de gerarem recém-nascidos macrossômicos. Mulheres obesas, mesmo com tolerância normal à glicose, têm igualmente maior incidência de bebês macrossômicos. Parece existir relação direta entre o índice de massa corporal (IMC) materno e o risco de crianças macrossômicas (Ehrenberg et al., 2004). Atualmente, sabe-se que a ação da insulina não é o único fator responsável pelo crescimento anormal e que existe uma relação muito mais complexa entre o metabolismo materno e o desenvolvimento fetal, com a participação do fator de crescimento insulina-like (IGF-1) que desempenha outras funções de grande importância neste processo, assim como a influência da leptina, hormônio elaborado pelo tecido adiposo. Por exemplo, há produção aumentada de leptina pela placenta no diabetes, elevando a mobilização das reservas de tecido adiposo materno, de tal sorte a incrementar o transporte transplacentário de lipídios para o feto (Hauguel-de Mouzon et al., 2006). Lipases placentárias metabolizam triglicerídeos no sangue materno, permitindo que ácidos graxos livres sejam transferidos em excesso para o crescimento do feto (Lindegaard et al., 2006). Igualmente, na gravidez prolongada 2,5 a 10% dos fetos são macrossômicos (Galal et al., 2012).

Diagnóstico A medida do fundo de útero é método de fácil realização, entretanto sua utilização de modo isolado apresenta baixa sensibilidade, em torno de 50%, para o diagnóstico da macrossomia fetal.

Figura 38.1 Diferenças na antropometria materna de gestação normal e diabética, que aumenta significativamente o risco de desenvolvimento de macrossomia.

Figura 38.2 Representação esquemática da cinética da troca de substratos entre mãe e feto em gestação de 3o trimestre de mulher com intolerância à glicose. Setas com ⊕ representam vias de atividade intensificadas. AGL, ácido graxo livre. (De Beardsall et al., 2008.)

A ultrassonografia é o único método prático de diagnosticar a macrossomia fetal (Campbell, 2014). O procedimento universal é colocar o diâmetro biparietal (DBP), a circunferência cefálica (CC), a circunferência abdominal (CA) e o comprimento do fêmur (CF) em um modelo de regressão para calcular o peso fetal estimado (PFE). Muitos autores têm referido que a medida isolada da CA é tão precisa quanto o PFE para predizer o peso fetal/macrossomia. Apenas a CA, entre 30 e 34 semanas, identificou 70% dos bebês com peso maior que 4.000 g (Pilalis et al., 2012). Uma rotina de rastreamento recomendada seria avaliar o tamanho fetal (ultrassonografia da macrossomia) no terceiro trimestre, vale dizer, um exame de triagem entre 32 e 34 semanas, para identificar o grupo de alto risco, e outro diagnóstico com 39 semanas (Campbell, 2014). Em uma revisão sistemática e metanálise foi avaliada a ressonância magnética (RM) versus ultrassonografia para predizer macrossomia neonatal. A RM para estimar o peso fetal e a macrossomia parece ser mais sensível que a ultrasonografia. O custo e a viabilidade da RM utilizada em larga escala devem ser considerados. Porém, mais pesquisas são necessárias para que possa ser aplicada na prática clínica (Malin et al., 2016).

Complicações A morbidade e a mortalidade perinatal estão elevadas, assim como a morbidade materna, especialmente, hemorragia pós-parto, operação cesariana, parto vaginal operatório, lesões do trajeto (lacerações de períneo, esfíncter anal), da bexiga, incontinência urinária de esforço e prolapso vaginal. Entre as complicações fetais estão incluídos o aumento da mortalidade pela asfixia, mas, especialmente, a distocia de ombros com paralisia do plexo braquial (2,3 a 16%), seguida da fratura de clavícula e do úmero (RCOG, 2012; Campbell, 2014) (Capítulo 83). Além disso, a macrossomia fetal resulta em aumento da obesidade na infância, adolescência e vida adulta (programação fetal) (Sirimi & Goulis, 2010).

Aconselhamento pré-concepcional e assistência pré-natal A única maneira de prevenir as complicações da gravidez de feto macrossômico é a intervenção para controle de alguns fatores de risco reconhecidamente associados ao seu desenvolvimento, como o diabetes e a obesidade materna, prévios à gestação, assim como o ganho de peso excessivo no período gestacional (Ehrenberg et al., 2004; Hedderson et al., 2006). É de fundamental importância que, ao manifestar o desejo de engravidar, a mulher receba informações quanto à necessidade de controle do peso não só no período anterior à concepção, mas também durante toda a gravidez. No acompanhamento pré-natal, a gestante deve ter seu peso aferido a cada consulta e a ela deve ser oferecida orientação nutricional e estímulo ao desenvolvimento de atividade física para auxílio no controle do ganho ponderal. O ganho de peso deve ser avaliado de forma individualizada de acordo com o IMC prévio à gestação (Capítulo 42). O diagnóstico do diabetes deve, preferencialmente, ser pré-concepcional, para garantir uma adequada orientação, muito particularmente, sobre a prevenção de malformações fetais. O diagnóstico do DMG é realizado em duas etapas, na primeira consulta pré-natal e entre 24 e 28 semanas da gestação (Capítulo 43). Um grande número de mulheres brasileiras apresenta sobrepeso ou obesidade no início da gravidez, o que leva a alto risco de ganho de peso excessivo, associado a maior incidência de cesariana e macrossomia fetal. Orientações sobre adequado ganho de peso na gravidez e estratégias para estimular a atividade física e orientações nutricionais são ferramentas fundamentais que podem diminuir o risco de manter o peso durante o pós-parto e futura obesidade (Godoy et al., 2015).

Parto A cesárea eletiva para evitar a distocia de ombros deve ser considerada em mulheres não diabéticas com o peso fetal > 5.000 g ou > 4.500 g em grávidas diabéticas (ACOG, 2000; 2002), recomendação também referendada pelo RCOG (2012) e por Campbell (2014). O feto da mulher diabética mal controlada tem risco elevado de macrossomia, com concentração desproporcional de tecido adiposo nos ombros e no tórax, dobrando

o risco de distocia no parto. Do mesmo modo, a indução do parto entre 37 e 38 semanas da gestação para mulheres com fetos grandes para a idade gestacional (GIG) reduz o risco de distocia de ombros (risco relativo – RR, 0,32) e de morbidades associadas ao nascimento, sem aumentar a incidência de operação cesariana (Boulvain et al., 2015). Esses benefícios devem ser comparados com os possíveis efeitos negativos da indução do parto no termo-precoce.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal macrosomia. ACOG Practice Bulletin No. 22, Washington DC, 2000. American College of Obstetricians and Gynecologists. Shoulder dystocia. ACOG Practice Bulletin No. 40. Obstet Gynecol 2002; 100: 1045. Armstrong IE, Robinson EJ, Gray-Donald K. Prevalence of low and high birthweight among the James Bay Cree of northern Quebec. Can J Public Health 1998; 89:419. Beardsall K, Diderholm BMS, Dunger DP. Insulin and carbohydrate metabolism. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2008; 22: 41. Boulvain M, Senat M-V, Perrotin F et al. Induction of labour versus expectant management for large-for-date fetuses: a randomized controlled trial. Lancet 2015; 385: 2600. Campbell S. Fetal macrossomia: a problem in need of a policy. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: 3. Dickstein Y, Ohel I, Levy A, Holcberg G, Sheiner E. Lack of prenatal care: an independent risk factor for perinatal mortality among macrosomic newborns. Arch Gynecol Obstet 2008; 277: 511. Ehrenberg H, Mercer B, Catalano P. The influence of obesity and diabetes on prevalence of macrosomia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 964. Galal M, Symons I, Murray H, Petraglia F, Smith R. Postterm pregnancy. FVV in Ob Gin 2012; 4: 175. Gaudet L, Ferraro ZM, Wen SW, Walker M. Maternal obesity and occurrence of fetal macrosomia: a systematic review and meta-analysis. BioMed Res Int. 2014; Article ID 640291. Godoy AC, Nascimento SL, Surita FG. A systematic review and meta-analysis of gestational weight gain recommendations and related outcomes in Brazil. Clinics. 2015; 70: 758. Hauguel-de Mouzon S, Leperc J, Catalano P. The known and unknown of leptin in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 1537. Hedderson M, Weiss N, Sacks D et al. Pregnancy weight gain and risk of neonatal complications. Obstet Gynecol 2006; 108:1153. Langer O, Yogev Y, Most O, Xenakis EMJ. Gestational diabetes: consequences of non treating. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 989. Lindegaard MLS, Damm P, Mathiesen ER, Nielsen L B. Placental triglyceride accumulation in maternal type 1 diabetes is associated with increased lipase gene expression. J Lipid Res 2006; 47: 2581. Malin GL, Bugg GJ, Takwoingi Y, Thornton JG, Jones NW. Antenatal magnetic resonance imaging versus ultrasound for predicting neonatal macrosomia: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2016; 123(6):77. Pilalis A, Souka AP, Papastefanou I et al. Third trimester ultrasound for the prediction of the large for gestational age fetus in low-risk population and evaluation of contigency strategies. Prenat Diagn 2012; 32: 846. Rodrigues S, Robinson EJ, Kramer MS et al. High rates of infant macrosomia: a comparison of a Canadian native and a non-native population. J Nutr 2000; 130:806. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Shoulder dystocia. RCOG Green-top Guideline No. 42, 2nd ed., 2012.

Sirimi N, Goulis DG. Obesity in pregnancy. Hormones 2010; 9: 299. Wassimi S, Wilkins R, Mchugh NGL, Xiao L, Simonet F, Luo ZC. Association of macrosomia with perinatal and postneonatal mortality among First Nations people in Quebec. CMAJ 2011; 183: 322. Yogev Y, Catalano PM. Pregnancy and obesity. Obstet Gynecol Clin N Am 2009; 36: 285.

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Incidência Etiopatogenia Quadro clínico Acompanhamento na gravidez Provas imunoematológicas no recém-nascido Prevenção Tratamento Prognóstico

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Doença hemolítica perinatal não D Bibliografia suplementar

A doença hemolítica perinatal (DHPN), ou eritroblastose fetal e do recém-nascido, é uma afecção generalizada, acompanhada de anemia, destruição das hemácias e aparecimento de suas formas jovens ou imaturas (eritroblastos) na circulação periférica, com atividade persistente e anômala de focos extramedulares de hematopoese. Decorre, originariamente, de incompatibilidade sanguínea maternofetal. Os anticorpos da gestante, específicos para antígeno localizado nas hemácias do concepto, intervêm como elementos desencadeantes. Em 98% dos casos de DHPN, a incompatibilidade entre a mãe e o feto é atribuída aos sistemas Rh e ABO. Nos 2% restantes, está em jogo um grupo variado e incomum de anticorpos denominados irregulares. A incompatibilidade pelo sistema ABO é responsável pela maioria dos casos de DHPN; todavia, como são de pequena gravidade clínica, esses casos tendem a passar despercebidos. À discordância de Rh atribui-se contingente expressivo de conceptos seriamente afetados. A DHPN determinada por anticorpos irregulares traz

consequências variáveis para o feto, dependendo do fator sanguíneo envolvido. Apesar da prevenção com a imunoglobulina Rh, a DHPN continua sendo um grave problema global, sendo a maior causa de anemia fetal.

Incidência A incidência da DHPN após a universalização de sua prevenção pelo uso da imunoglobulina anti-D adquiriu novo perfil. Na década de 1940, Rezende tinha estimado o aparecimento da eritroblastose em 1/400 partos na cidade do Rio de Janeiro. Mesmo nos Estados Unidos, onde a profilaxia é universal, o último dado demográfico do National Center for Health Statistics (NCHS), em 2003, relatou incidência da aloimunização Rh em 6,8 para 1.000 nascimentos vivos (Moise, 2008).

Etiopatogenia •

Estão relacionados com a ocorrência de doença hemolítica os seguintes fatores: Incompatibilidade sanguínea maternofetal

• • •

Aloimunização materna Passagem de anticorpos da gestante para o organismo do feto Ação dos anticorpos maternos no concepto.

Incompatibilidade sanguínea maternofetal A DHPN é decorrente de incompatibilidade sanguínea maternofetal. Nesse caso, o concepto apresenta fator hemático de herança paterna, ausente no organismo da gestante e capaz de imunizá-la, produzindo anticorpos específicos ao referido fator (Figura 39.1). ▶ Sistema Rh. Em 1946, Fisher & Race propuseram o conceito de que três genes seriam responsáveis pela codificação dos três maiores antígenos do sistema Rh – D, C/c e E/e. Quase 50 anos mais tarde, o locus Rh foi localizado no braço pequeno do cromossomo 1, mas somente dois genes foram identificados – D e CE (Figura 39.2). A estrutura do gene Rh está localizada no cromossomo 1p36-34. Antígenos do sistema Rh estão codificados por apenas dois genes: RhD e RhCE. A principal característica molecular do indivíduo Rh-negativo é o fato de o gene D ter sido deletado; não existe o antígeno d. Considerando os 3 pares em conjunto, aceita-se que os seus 3 loci estão próximos e talvez absolutamente ligados, transmitindo-se sempre reunidos. Para fins práticos, os indivíduos D são considerados Rh-positivos e os desprovidos de D, Rh-negativos. O percentual de Rh-negativos varia segundo a raça, alcançando 15% nos caucasoides, 3 a 5% nos negroides e raro nos mongoloides. Aproximadamente 55% dos indivíduos Rh-positivos são heterozigotos para o locus D. Nesse caso, durante a concepção deles com mulheres Rh-negativas, apenas 50% dos fetos serão Rh-positivos e, assim, passíveis de serem atingidos pelo anticorpo materno (Figura 39.3). Por outro lado, os outros 50% de fetos Rh-negativos não são afetados. Para maridos Rh-positivos homozigotos, todos os fetos gerados serão Rh-positivos. O antígeno D das hemácias Rh-positivo apresenta uma variante denominada D-fraco (antigo Du de Stratton). Alguns portadores do antígeno D-fraco são capazes de produzir o antígeno anti-D, embora a aloimunização raramente ocorra. ▶ Outros sistemas. Outros sistemas de grupos sanguíneos são capazes de aloimunização. Entre os de maior antigenicidade destacam-se Kell, Duff e Kidd.

Aloimunização materna Na DHPN, a aloimunização materna é ocasionada:

•

Pela administração de sangue incompatível produzida por hemotransfusão ou como na antiga prática da heteroemoterapia; em ambas, o que há de danoso e altamente condenável é o desconhecimento do fator Rh da receptora antes da aplicação do sangue (Figura 39.4) • Subsecutivamente à gestação de produtos Rh-discordantes, sendo determinada pela passagem de hemácias fetais, que são as únicas células com antígeno Rh, durante a gestação ou no momento do parto. Hemorragias fetomaternas espontâneas ocorrem com frequência e volumes crescentes durante a evolução da gravidez. Na maioria dos casos, a carga antigênica do antígeno D das hemácias fetais é insuficiente para estimular o sistema imunológico materno. Todavia, no caso da hemorragia fetomaterna do parto ou, excepcionalmente, vigente grande hemorragia fetomaterna antenatal, os linfócitos B maternos passam a reconhecer o antígeno D. A produção de anti-D materno é inicialmente de IgM, de curta duração, com rápida mudança para a resposta IgG. A memória dos linfócitos B, então, espera nova exposição antigênica que ocorrerá na gravidez subsequente. Se estimulados pelo antígeno D das hemácias fetais, esses linfócitos rapidamente se proliferam e produzem anticorpos IgG que elevam os títulos maternos. Cerca de metade das mulheres sensibiliza-se na primeira gravidez e 1/3 na segunda gestação. Em 20% dos casos, a sensibilização ocorre após 28 semanas da gestação e em 80% dos casos no pós-parto.

Passagem de anticorpos da gestante para o organismo fetal Os anticorpos dos vários sistemas de grupos sanguíneos que se encontram na fração IgG (nomeados imunes, incompletos ou bloqueadores) atravessam a placenta. Os IgM e IgA, chamados anticorpos naturais ou completos, não passam para o organismo fetal.

Figura 39.1 Mecanismo da aloimunização materna. A. Mãe Rh-negativa e feto Rh-positivo. B. Passagem da hemácia fetal Rh-positiva e produção de anticorpos pela mãe. C. Passagem do anticorpo para o feto e reação com a hemácia fetal.

Figura 39.2 Loci dos genes rhesus – cromossomo 1p34-36.

Figura 39.3 Representação esquemática do cruzamento de mulher Rh-negativa (constituição sempre homozigótica) com indivíduo Rh-positivo (heterozigoto, em cima, e homozigoto, embaixo). No primeiro caso, é a progênie de indivíduos Rh-positivos e Rhnegativos em proporções iguais; no segundo, a descendência é, obrigatoriamente, Rh-positiva.

Figura 39.4 Vias de aloimunização materna: hemotransfusão, heteroemoterapia (hoje excepcional) e gravidez. A transferência de anticorpos da mãe para o filho é feita pela placenta e pelo IgG, o qual se liga ao receptor Fc da membrana plasmática do trofoblasto. O transporte é realizado por endocitose receptor-mediada (Figura 39.5). Quando decorre de incompatibilidade com o sistema ABO, a DHPN tem como anticorpos responsáveis os imunes anti-A e anti-B, pois os naturais anti-A e anti-B não franqueiam a placenta, como anteriormente afirmado.

Ação dos anticorpos maternos no organismo fetal Os anticorpos maternos que passam para o feto, em virtude da reação específica antígeno-anticorpo, irão produzir hemólise de suas hemácias e, depois, a das hemácias do recém-nascido e, segundo a subclasse de IgG e a intensidade do fenômeno, condicionam os diferentes quadros clínicos da doença. Esses anticorpos maternos, quando ingressam no organismo do feto, combinam-se com suas hemácias; os macrófagos do sistema reticuloendotelial (SRE) esplênico reconhecem a porção Fc do anticorpo na hemácia e a fagocitam, o que gera bilirrubina. É a hemólise lato sensu. Sabe-se que as formas clínicas da DHPN (ictérica, anêmica e hidrópica) decorrem da intensidade do processo de destruição e formação das hemácias e consoante a predominância de IgG1 ou de IgG3. O IgG1 migra mais cedo, tem teor elevado, e a regeneração (formação de novas hemácias – eritroblastose) leva ao empobrecimento proteico do feto, o que causa edema, ascite e hidropisia. Se prevalecer o IgG3, cuja passagem é tardia, os níveis, menores, só ascendem após 28 semanas. Em geral, o feto nasce anêmico; a icterícia só irrompe depois do parto; se não tratada, progride e pode chegar ao kernicterus.

Figura 39.5 Passagem de anticorpos maternos IgG através do trofoblasto por meio de endocitose receptormediada. No esquema ilustrado são visualizadas as seguintes etapas: 1, ligação de IgG ao receptor Fc; 2, formação do vacúolo endocitário; 3, transporte através do trofoblasto; 4, exocitose no lado fetal do trofoblasto.

Quadro clínico Diagnóstico anteparto Na gravidez, a incompatibilidade pelo sistema Rh poucas vezes acomete o primeiro filho (5%), exceto se houver referência à hemotransfusão sem o conhecimento prévio do fator Rh (Tabela 39.1). O histórico de um ou dois filhos normais, seguidos de recém-nascidos com icterícia grave e persistente, manifesta nas primeiras horas de vida, anemia e morte nos casos de maior agravo clínico sugerem aloimunização Rh. Em outros casos, há natimortos e hidrópicos que se repetem, encerrando gravidezes de curso normal. Em mulheres com história clínica de um natimorto por incompatibilidade Rh, a probabilidade de se reproduzir o acidente é de 75%, que ascende para 90% quando o histórico é de dois natimortos. A incompatibilidade ABO ocorre, na primeira gravidez, em 40 a 50% dos casos (Tabela 39.1). Apenas 3 anticorpos determinam a DHPN grave: anti-D, anti-c e anti-Kell1.

Ultrassonografia A ultrassonografia é extremamente importante para o seguimento fetal na DHPN. Além de possibilitar o monitoramento de procedimentos invasivos, a ultrassonografia pode orientar a identificação dos fetos mais gravemente atingidos por anemia hemolítica, o que possibilita assentar o grau de seu comprometimento. Tabela 39.1

Comparação entre a incompatibilidade Rh e a ABO. Rh

ABO

Negativo

O

Grupo sanguíneo Mãe

Feto

Positivo

A, B ou AB

Ocorrência no 1o filho

5%

40 a 50%

Gravidade progressiva em gravidezes subsequentes

Em geral

Não

Natimorto/hidrópico

Frequente

Raro

Anemia grave

Frequente

Rara

Anemia tardia

Frequente

Rara

Icterícia (grau)

+++

+

Hepatoesplenomegalia

+++

+

Teste de Coombs direto (bebê)

+

+ ou –

Anticorpos maternos

Sempre presentes

Não detectáveis

Esferocitose

Ausente

Presente

Antenatal

Sim

Não

Transfusão complementar

Sim

Rara

Rh-negativo; grupo-específico (se

Rh igual ao do bebê; somente grupo

Aspectos clínicos

Exames de laboratório

Tratamento

Tipo de sangue

Profilaxia

possível) Sim

O Não

Sinais sonográficos de descompensação fetal, de hidropisia, representam grave anemia do concepto, com hematócrito inferior a 20% e hemoglobinometria com menos de 7 g/dℓ (Figuras 39.6 e 39.7). Diante da ausência de hidropisia do concepto, na fase compensada do seu comprometimento, outros sinais

sonográficos têm muito menor importância. O aumento da espessura placentária (maior que 4 cm), perda de sua arquitetura e maior homogeneidade parecem ser os primeiros indicadores da doença. Polidrâmnio e aumento da circunferência abdominal do feto, medida seriadamente, correspondem ao agravamento do processo hemolítico.

Figura 39.6 Ultrassonografia 3D de feto hidrópico, com reconstrução de superfície mostrando intenso edema facial (fácies de Buda). (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)

Figura 39.7 Ultrassonografia 3D de tórax fetal, em que se observa derrame pleural bilateral e edema subcutâneo. (Cortesia da Clínica de Ultrassonografia Botafogo, RJ.)

Cordocentese Considerada o método de eleição para determinar o hematócrito, a hemoglobina e o grupo sanguíneo fetal, a cordocentese tem sido substituída pelo Doppler da artéria cerebral média (ACM) do concepto, como será visto adiante.

Diagnóstico pós-parto no recém-nascido O exame do recém-nascido tem características peculiares ao tipo de incompatibilidade e à forma clínica da enfermidade. ▶ Incompatibilidade Rh. Verifica-se que 10 a 15% de todos os casos são hidrópicos; outros 10 a 15% estão constituídos de formas leves, sem sintomatologia (eritroblastose de laboratório); finalmente, 70 a 80%, formas icteroanêmicas, têm gravidade variável e exigem tratamento. ▶ Hidropisia fetal. Os recém-nascidos com esta condição apresentam-se muito deformados pela infiltração edematosa que lhes invade o corpo inteiro. O abdome de batráquio, condicionado pela ascite, caracteriza-se por fígado e baço enormes (Figura 39.8). Em geral natimortos, a sobrevivência desses bebês era exceção. As transfusões intrauterinas têm impedido a morte de muitos bebês hidrópicos.

Figura 39.8 Feto hidrópico na doença hemolítica perinatal. A hidropisia fetal geralmente ocorre quando a hemoglobina fetal é < 7 g/dℓ ou o hematócrito < 20% (Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM, 2013]). ▶ Icterícia grave. Pode-se observar icterícia, instalada precocemente, nas primeiras horas de vida. O aumento de volume do fígado e do baço é pontual. O diagnóstico diferencial deve ser feito com outras icterícias do recém-nascido, como a chamada fisiológica ou benigna: esta tem início tardio (2o ou 3o dia), acomete 50% dos recém-nascidos, cede espontaneamente, sendo rara a persistência além de 2 semanas. A sonolência brutal seria patognomônica do kernicterus, a icterícia nuclear, quando estão associados à DHPN distúrbios nervosos centrais, decorrentes da impregnação dos núcleos da base pela bilirrubina não conjugada. Os sinais aparecem muitas horas depois do surgimento da icterícia. No período de estado, há hipertonia generalizada (opistótono), com predileção pela musculatura da face (riso sardônico). A icterícia nuclear é de prognóstico sombrio, em função das sequelas neurológicas, muito prejudiciais, que eclodem ao fim do primeiro ano. ▶ Anemia grave. É a modalidade menos expressiva, clinicamente, de DHPN; há espleno-hepatomegalia, extrema palidez e anemia, com descoramento intenso das mucosas visíveis. O exame de sangue é fundamental. A icterícia, em geral presente, mascara a identificação dos sinais clínicos. No hemograma dos primeiros dias, a anemia constitui descoberta acidental; alcança seu máximo durante a 3a semana, sem relação com a icterícia e o grau de eritroblastose. ▶ Incompatibilidade ABO. Embora seja a mais frequente causa de DHPN, a anemia resultante costuma ser leve. Cerca de 20% de todos os bebês apresentam incompatibilidade ABO, mas apenas 5% são clinicamente afetados: • A doença ABO é frequentemente vista no primeiro filho (40 a 50% dos casos) porque muitas mulheres do grupo O apresentam isoaglutininas anti-A que antedatam a gravidez. Esses anticorpos imunes são atribuídos à •

exposição a bactérias que exibem antígenos similares Grande parte dos anticorpos anti-A e anti-B são IgM que não atravessam a placenta e, por isso, não têm acesso às hemácias fetais. Além disso, as hemácias fetais têm menos locais antigênicos A e B do que as células adultas e são, assim, menos imunogênicas. Não há necessidade de monitoramento da gravidez nem justificativa para o parto antecipado

•

• • • • • •

A doença ABO é invariavelmente muito mais leve do que a aloimunização D e raramente determina anemia significante. Os bebês afetados tipicamente apresentam anemia/icterícia neonatal que pode ser tratada com fototerapia (5% dos casos). Em conclusão, a aloimunização ABO é uma doença pediátrica e não merece maiores preocupações obstétricas A aloimunização ABO pode comprometer gestações futuras, mas raramente é progressiva como a Rh. O critério usual para a hemólise neonatal por incompatibilidade ABO é: Mãe do grupo O e feto A, B ou AB Icterícia que se desenvolve nas primeiras 24 h Vários graus de anemia, com reticulocitose e esferocitose Teste de Coombs direto positivo, mas nem sempre Exclusão de outras causas de hemólise no bebê.

Acompanhamento na gravidez A anamnese deve ser minuciosa. São fundamentais a história das gestações anteriores, o desfecho de cada uma delas e os possíveis eventos hemoterápicos. A assistência processa-se em três fases: • Evidenciação da incompatibilidade sanguínea entre o casal • Determinação da possível aloimunização materna. Se presente, deve-se monitorar seu comportamento durante a gestação atual • Avaliação das condições do concepto pela dosagem espectrofotométrica da bilirrubina no líquido amniótico e, mais recentemente, por ultrassonografia, Doppler e cordocentese. ▶ Incompatibilidade sanguínea do casal. No sistema Rh, a discordância principal, gestante Rh-negativa e marido Rh-positivo, responde por mais de 90% das histórias clínicas de DHPN, embora se declare aloimunização materna em apenas 1:20 casos. É significativa a proteção determinada pela incompatibilidade ABO. Quando o pai biológico é Rh-positivo homozigoto, todos os filhos serão Rh-positivos; se heterozigoto, apenas 50%. ▶ Aloimunização materna (teste de Coombs). Os anticorpos anti-Rh são identificados por meio de exame imunoematológico no período pré-natal (teste de Coombs indireto). Considera-se o título do teste de Coombs anormal quando associado a risco elevado de determinar hidropisia fetal. Esse valor varia de acordo com a experiência da instituição, mas em geral se situa entre 1:16 e 1:32. À primeira consulta de gestante Rh-negativa (com marido Rh-positivo), deve-se realizar pesquisa de anticorpos anti-Rh. Resultado negativo obriga à repetição do teste com 28 semanas. Se os teores dos anticorpos aumentam em cada determinação, é provável que esteja sendo gerado um feto Rh-positivo, que sofrerá de DHPN. Se o título é ≤ 1:8 até o final da gravidez, praticamente se exclui a possibilidade de nati ou neomorto. Nessas condições, o teste de Coombs é repetido mensalmente. ▶ Ultrassonografia. Tem sido proposta uma classificação biofísica do feto na DHPN. Sua hidropisia é subdividida em leve, grave e terminal (Tabela 39.2). A classificação, além de indicar o grau de comprometimento fetal, teria algum valor prognóstico. ▶ Cardiotocografia. Não tem se mostrado de grande valia na DHPN, pois só se altera em fetos gravemente anemiados, hidrópicos, nos quais as medidas terapêuticas já não seriam tão eficazes para reduzir-lhes a morbiletalidade. Traçados terminais (lisos, sinusoides, com dips tardios) correspondem a fetos gravemente atingidos por DHPN. Em contrapartida, não é raro encontrar conceptos com traçados do tipo reativo e já gravemente acometidos pela DHPN. Tabela 39.2

Classificação biofísica do feto na doença hemolítica perinatal (DHPN).

Ultrassonografia Placentomegalia Classe

e/ou

Ascite

polidrâmnio Zero

Derrame pleural

CTG

pericárdico/Anasarca

anormal*

–

–

–

–

1 (anêmico)

–

–

–

–

2 (hidropisia leve)

+

+

–

–

3 (hidropisia grave)

+

+

+

–

4 (terminal)

+

+

+

+

*Oscilação lisa/sinusoide, dip tardio. CTG, cardiotocografia. Adaptada de Harman, 1991. Parâmetros ultrassonográficos ou cardiotocográficos jamais se correlacionaram adequadamente com o prognóstico fetal. A hidropisia fetal pode ser diagnosticada facilmente pela ultrassonografia, mas é sinal tardio de anemia, indicativo de nível de hemoglobina de mais de 7 g/dℓ abaixo do valor médio para a idade da gravidez. ▶ Doppler. Método não invasivo atualmente consagrado na avaliação do grau de anemia fetal. Mari et al. (1995, 2000) foram os primeiros a propor a avaliação da anemia fetal na DHPN pelo Doppler da ACM. Valores da velocidade sistólica máxima (VSmáx) acima de 1,5 múltiplo da mediana (MoM) são indicativos de anemia fetal, e na maioria dos casos o teste apresentou sensibilidade de 88% e especificidade de 82%. ▶ Técnica. Inicialmente, localiza-se a asa anterior do osso esfenoide na base do crânio fetal. O Doppler colorido é acionado para localizar a ACM (Figuras 39.9, 39.10 e 39.11); o ângulo da insonação é mantido próximo a zero. Em geral, a ACM proximal é insonada imediatamente após sua saída do polígono de Willis, pois no seu segmento distal falseia os resultados. Vale lembrar que o feto deve ser examinado em período de repouso. As medidas da ACM podem ser iniciadas já a partir de 18 semanas da gravidez e são repetidas a intervalos de 1 ou 2 semanas. Como a VSmáx varia de acordo com a evolução da gravidez, os dados são apresentados em curvas padronizadas (Figura 39.12). Após 35 semanas de gestação, há taxa elevada de resultados falsopositivos. Por isso, na gestação tardia, apenas os valores normais podem ser considerados e repetidos; um valor elevado é indicativo de interrupção da gravidez ou de amniocentese. A fluxometria da ACM do concepto exibe síndrome hipercinética, privativa da anemia fetal, e há relação entre a VSmáx e o grau de anemia fetal. A VSmáx, quando > 1,5 MoM, sugere anemia grave/moderada, respectivamente, Hb de 7 g/dℓ e 7 a 12 g/dℓ, indicando a oportunidade para possível transfusão intravascular (TIV) e poupando grande número de cordocenteses. ▶ Cordocentese. A cordocentese promove o acesso direto à circulação fetal, especialmente para detectar o seu grau de anemia. Como o procedimento está relacionado com 1 a 2% de taxa de óbito fetal, sua indicação está reservada para a eventualidade de a VSmáx mostrar resultado > 1,5 MoM. Utilizado nesse contexto, o sangue fetal com hematócrito < 30% (Hb < 10 g/dℓ) é indicativo de TIV.

Figura 39.9 Mecanismo da hiperdinamia fetal. O Doppler da artéria cerebral média (ACM) fetal avalia a velocidade do fluxo sanguíneo.

Figura 39.10 Doppler da artéria cerebral média (ACM) fetal. (Adaptada de Moise, 2008.) ▶ Dosagem espectrofotométrica da bilirrubina. Com o uso alargado do Doppler seriado da ACM, a dosagem espectrofotométrica da bilirrubina para diagnosticar a anemia fetal ficou relegada a segundo plano. A espectrofotometria do líquido amniótico é feita entre os comprimentos de onda de 350 a 550 mm. Nos casos normais, uma linha reta é observada; em caso de teor elevado de bilirrubina nos conceptos afetados, há deflexão ou pico no nível de 450 mm, cuja altura é a diferença de densidade óptica (ΔDO450) (Figura 39.13). O prognóstico fetal e a consequente conduta terapêutica são conhecidos transportando-se a ΔDO450 para gráficos elaborados com objetivo prognóstico (Figura 39.14).

Figura 39.11 Doppler colorido da artéria cerebral média (ACM) fetal. A seta indica o local correto da janela do Doppler pulsátil. (Adaptada de Moise, 2008.)

Figura 39.12 Valores da artéria cerebral média (ACM) de acordo com a idade gestacional. VSmáx, velocidade máxima sistólica; MoM, múltiplos da mediana. (Adaptada de Moise, 2002.)

Figura 39.13 Dosagem espectrofotométrica da bilirrubina no líquido amniótico. A linha reta liga os pontos obtidos em 350 a 550 mμ. A diferença de densidade óptica é medida a 450 mμ (ΔDO450). (Adaptada de Page et al.,

1973.)

Figura 39.14 Valores de ΔDO450 na doença hemolítica perinatal (DHPN) – curva de Queenan. (Adaptada de Queenan et al., 1993.) ▶ Protocolo de acompanhamento. O protocolo de acompanhamento do feto na DHPN baseia-se na história materna e no resultado dos exames (Figura 39.15). Como regra geral, a primeira gravidez sensibilizada envolve risco mínimo fetal/neonatal; gestações subsequentes estão associadas à piora do grau de anemia fetal. ▶ Primeira gestação afetada. Estando a grávida sensibilizada, o teste de Coombs é repetido mensalmente. Atingido o título > 1:8, a partir de 24 semanas de gestação dá-se início ao Doppler da ACM, que será repetido a cada 1 a 2 semanas. Valor da ACM > 1,5 MoM em qualquer época entre 24 e 35 semanas é indicação para cordocentese, determinação do hematócrito fetal e TIV, se necessário. Valores da ACM ≤ 1,5 MoM possibilitam o prolongamento da gravidez até 38 semanas e sua interrupção ao atingir essa data. Valores > 1,5 MoM após 35 semanas não são confiáveis e sugere-se interromper a gestação. Todavia, Moise (2008) propõe a realização da amniocentese para avaliar a maturidade fetal e a ΔDO450 nesses casos. As seguintes eventualidades são possíveis: • Maturidade pulmonar e ΔDO450 na curva de Queenan (Figura 39.15) fora da zona afetada Rh-positiva de TIV – parto com 38 semanas para dar oportunidade para o amadurecimento hepático fetal; esta conduta evita a necessidade de exsanguinotransfusão e de fototerapia prolongada neonatal • Maturidade pulmonar e ΔDO450 na zona de TIV – interrupção da gravidez • Imaturidade pulmonar e ΔDO450 na zona de TIV – administração de corticoide e de fenobarbital oral (30 mg, 3 vezes/dia) por 7 dias, também reduzindo a necessidade de exsanguinotransfusão neonatal; parto após 7 dias • Imaturidade pulmonar e ΔDO450 fora da zona de TIV – repetição da amniocentese em 10 a 14 dias. ▶ Gestação anterior com feto/bebê afetado. Nessa eventualidade, o teste de Coombs materno é desnecessário, pois não é mais preditivo do grau de anemia fetal. A maioria dos centros especializados indica o Doppler seriado da ACM após 18 semanas e a sua repetição a cada 1 a 2 semanas. Nos casos raros que não necessitam de TIV, o acompanhamento é o mesmo utilizado para a primeira gravidez afetada. ▶ Determinação do Rh fetal. Em mulher Rh-positiva, com o teste de Coombs > 1:8, é útil conhecer o Rh fetal, não sem antes determinar a zigotia paterna. Se o pai é Rh-negativo, nada deve ser feito porque todos os conceptos serão Rh-negativos. Se a zigotia paterna revelar marido homozigoto para antígeno D, não é necessário determinar o Rh fetal, pois todos os conceptos serão Rh-positivos. Apenas na eventualidade de o marido ser heterozigoto para o antígeno D pode-se optar pela avaliação do Rh fetal.

Figura 39.15 Protocolo de acompanhamento na doença hemolítica perinatal. Htc, hematócrito; TIV, transfusão intravascular; MoM, múltiplo de mediana; VSmáx, velocidade sistólica máxima. Técnicas recentes de PCR-DNA podem determinar o grupo sanguíneo do concepto por meio do DNA livre fetal no sangue materno – teste pré-natal não invasivo (NIPT) (Bianchi et al., 2005; Haymon et al., 2014). A acurácia da determinação do genótipo fetal no sangue materno, determinada por meio de estudo de metanálise, foi de 94,8%, o que honesta a sua aplicação na profilaxia da incompatibilidade Rh e no acompanhamento das gestações aloimunizadas (Geifman-Holtzman et al., 2006). Por certo, o NIPT do Rh fetal está indicado em grávidas Rh-negativas não sensibilizadas. Assim, mulheres Rhnegativas com fetos também Rh-negativos não necessitariam da profilaxia pela imunoglobulina Rh com 28 semanas de gestação.

A genotipagem do grupo sanguíneo fetal substituiu com vantagens a avaliação por PCR (DNA) no líquido amniótico (Scheffer et al., 2011). No global, o teste foi conclusivo em 97% dos casos, com 100% de sensibilidade e especifidade. Por fim, os estudos de revisão demonstram que a maior acurácia do teste ocorre no 1o trimestre da gravidez, o que sugere ser esta a época ideal para a sua utilização

Provas imunoematológicas no recém-nascido São indispensáveis: a determinação do grupo sanguíneo e do fator Rh e o teste de Coombs direto. ▶ Teste de Coombs direto. Avalia a sensibilização das hemácias do recém-nascido pelos anticorpos maternos. Deve ser feito, sistematicamente, no sangue do cordão umbilical dos bebês nascidos de mulher Rh-negativa, com ou sem aloimunização, e mesmo se ausente história sugestiva de DHPN. As reações negativas não afastam, definitivamente, a doença; nos tipos clínicos ocasionados pelo sistema ABO, elas costumam ser negativas. Se houver incompatibilidade ABO, é comum a ocorrência de esferocitose (ver Tabela 39.1). ▶ Subsídio anatomopatológico. Os focos de hematopoese extramedular (eritroblastos), encontrados em muitos órgãos (fígado, baço, placenta), são da maior relevância. Hepatoesplenomegalia está sempre presente. No icterus gravis os núcleos da base do cérebro podem tornar-se amarelo-esverdeados, o que constitui a icterícia nuclear ou kernicterus* (Figura 39.16). A pigmentação ictérica parece poupar o córtex e nunca é observada em natimortos nem em bebês falecidos nas primeiras 24 h de vida; depende do nível de bilirrubina não conjugada plasmática, além do aumento da permeabilidade da barreira hematencefálica. Se a bilirrubina exceder 30 mg/dℓ, cerca de 50% dos casos apresentarão o kernicterus. O estudo da placenta mostra sua invasão pelo edema, apresentando-se 2 a 3 vezes aumentada ponderalmente e no volume, a face fetal e as membranas frequentemente amareladas. As lesões microscópicas são edema, raridade relativa das vilosidades e células de Langhans em uma fase da gestação em que estão habitualmente desaparecidas, além de ilhotas de hematopoese com eritroblastos.

Prevenção A imunoprofilaxia anti-D tornou a eritroblastose fetal determinada pela sensibilização ao antígeno D uma doença previnível, de modo que a mortalidade perinatal pela aloimunização demonstrou diminuição de 100 vezes. Todavia, mesmo nos países desenvolvidos (Reino Unido, Canadá), a aloimunização materna ainda persiste em 0,4:1.000 nascimentos, ou aproximadamente 1 a 2% das mulheres D-negativas, na maioria das vezes por falhas na profilaxia. ▶ Imunoglobulina anti-D. A imunoglobulina anti-D é um produto sanguíneo que contém títulos elevados de anticorpos que neutralizam o antígeno RhD das hemácias fetais e, assim, é efetiva na prevenção da aloimunização RhD (National Institute for Clinical Excellence [NICE], 2008). A via de administração usual é a intramuscular (IM). Após a administração da anti-D, o rastreamento para anticorpos apresenta resultado fracamente reativo, com título baixo. O anti-D atravessa a placenta e se liga às hemácias fetais, sem causar hemólise, anemia ou icterícia. As preparações canadenses não têm produzido infecções de origem sanguínea, como HIV, hepatites B e C. Reações adversas são raras e costumam ser leves, tais como inchaço local, dor de cabeça, calafrios. Também são pouco frequentes reações de hipersensibilidade – urticária, coceira, exantema maculopapular – que não resistem a antialérgicos. Embora seja muito rara a ocorrência de anafilaxia após o uso da IgG anti-D, recomendase ter à mão solução de epinefrina. Embora o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2011) tenha publicado recomendações sobre a prevenção da DHPN, são mantidas aqui as da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

(SOGC, 2003), que acrescentam ao diagnóstico dados de grande valor.

Figura 39.16 Kernicterus. (Arquivo da 33a Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia.) ▶ Profilaxia pós-parto. Se a mulher Rh-negativa não receber profilaxia IgG anti-D no pós-parto após o nascimento de bebê Rh-positivo, a incidência de sensibilização na vigência de nova gravidez será de 12 a 16%, em comparação com 1,6 a 1,9% se tiver havido a prevenção.

▶ Recomendações •

Devem ser utilizados 300 μg de IgG anti-D dentro de 72 h do parto para mulheres Rh-negativas não sensibilizadas, com bebês Rh-positivos. IgG anti-D adicional deve ser administrado para hemorragia fetomaterna (HFM) com mais de 15 mℓ de hemácias fetais (30 mℓ de sangue) • Se o anti-D IgG não tiver sido utilizado dentro de 72 h do parto ou de qualquer evento potencialmente sensibilizante, ele poderá ser empregado em até 28 dias com algum efeito protetor • Não há evidências que indiquem ou contraindiquem a utilização rotineira do teste de HFM (Kleihauer) no pósparto. ▶ Profilaxia anteparto. Sem a profilaxia antenatal anti-D, 1,6 a 1,9% das mulheres Rh-negativas tornam-se sensibilizadas. A profilaxia antenatal universal reduz a taxa de sensibilização durante a gravidez para 0,2%. Em pelo menos 50% dos casos, a sensibilização poderia ser evitada pela profilaxia anti-D de rotina com 28 semanas da gestação. Nesse sentido, está indicado no 1o trimestre da gravidez o NIPT no sangue materno para a tipagem Rh do feto. ▶ Rastreamento sorológico antenatal. Todas as pacientes devem ser rastreadas na 1a consulta pré-natal para anticorpos com o teste da antiglobulina indireta (teste de Coombs indireto), desde que 1,5 a 2,0% exibem anticorpos atípicos ou irregulares. Não há consenso sobre se o rastreamento deve ser repetido com 28 semanas para identificar o resultado de 0,18% que se aloimuniza após a consulta inaugural.

▶ Recomendações •

Devem ser administrados 300 μg de IgG anti-D a grávidas Rh-negativo não sensibilizadas com 28 semanas de gestação quando o grupo sanguíneo fetal for Rh-positivo ou desconhecido • Todas as grávidas (inclusive as D-positivas) devem ser rastreadas pelo teste de Coombs indireto para aloanticorpos (possibilidade de anticorpos não anti-D) na 1a consulta pré-natal e novamente com 28 semanas • Quando a paternidade do bebê for assegurada e a mãe for Rh-negativa, o pai deve ser submetido à tipagem Rh para eliminar a administração desnecessária de produto sanguíneo • A mulher com “D-fraco” (Du-positivo) não deve receber IgG anti-D. ▶ Abortamento, gravidez ectópica e mola hidatiforme. O antígeno D pode ser detectado nas hemácias embrionárias a partir de 38 dias da concepção. A mola completa é avascular ou com vascularização incompleta, o que não acontece com a mola parcial.

▶ Recomendações

•

Após abortamento ou gravidez ectópica, há indicação para o anti-D em mulheres Rh-negativas não sensibilizadas: 120 μg até 12 semanas e 300 μg após esse período • O anti-D deve ser utilizado após a gravidez molar em mulheres Rh-negativas não sensibilizadas pela possibilidade de mola parcial. Se o diagnóstico de mola completa for certo, não há necessidade da prevenção. ▶ Procedimentos diagnósticos fetais invasivos. A amniocentese, a biopsia de vilo corial (BVC) e, especialmente, a cordocentese são procedimentos utilizados no diagnóstico pré-natal causadores de hemorragia fetomaterna (HFM). A amniocentese determina HFM (> 0,1 mℓ) em 2% dos casos e BVC, em 14%.

▶ Recomendações • •

Dose de 300 μg de anti-D deve ser administrada após a amniocentese e a cordocentese em mulheres Rhnegativas não sensibilizadas Na BVC, a dose de anti-D será de 120 μg nas primeiras 12 semanas de gestação e de 300 μg após esse

prazo em mulheres Rh-negativas não sensibilizadas. ▶ Hemorragia anteparto, trauma abdominal, versão externa. Podem determinar trauma placentário ou disrupção da interface fetomaterna com resultante HFM e sensibilização da gestante Rh-negativa.

▶ Recomendações •

Anti-D na dose de 120 a 300 μg é recomendado, assim como teste de Kleihauer (eluição das hemácias) em condições associadas a possível trauma placentário (descolamento prematuro da placenta, placenta pré-via, traumatismo no abdome, versão externa). Se a HFM estimada for além daquela coberta pela dose de anti-D administrada (6 a 15 mℓ de hemácias fetais), uma dose adicional de 10 μg de anti-D deve ser utilizada para cada 0,5 mℓ de hemácias fetais excedente. ▶ Consentimento informado. O consentimento informado deve ser obtido para a administração de qualquer produto sanguíneo.

▶ Recomendação • •

Consentimento informado, verbal ou escrito, deve ser obtido antes da administração de imunoglobulina Rh Teste pré-natal não invasivo (NIPT). Mulheres Rh-negativas não sensibilizadas, com maridos Rh-positivos heterozigotos, deverão obrigatoriamente fazer o NIPT a partir de 9 semanas, pois 50% dos fetos serão Rhpositivos e apenas nesses casos estará indicada a prevenção, assim como o acompanhamento pré-natal (Liumbruno et al., 2010) (Figura 39.17).

Tratamento ▶ Transfusão intravascular (TIV). Historicamente, a transfusão intraperitoneal por controle fluoroscópico foi o tratamento de escolha durante quase 20 anos após ter sido introduzida por Liley em 1963. Com o advento da cordocentese guiada pela ultrassonografia, a TIV tornou-se universal. Entre os casos de TIV, 85% foram pela aloimunização D, 10% pela K1e 3,5% pela c. As hemácias para TIV são do grupo O, Rh-negativas, citomegalovírus-negativas e coletadas nas últimas 72 h. O local ótimo de punção da veia umbilical é próximo da sua inserção na placenta; na impossibilidade, vale a punção em alça livre (Figura 39.18). Muitos utilizam agente curarizante para paralisar a movimentação fetal. Ao início da TIV, determina-se o hematócrito fetal e, como já se disse, o valor < 30% (Hb < 10 g/dℓ) é indicação para o tratamento. A quantidade de sangue a ser transfundido depende desse hematócrito inicial, do peso estimado fetal e do hematócrito do doador. Se o sangue do doador tem hematócrito aproximado de 75%, o peso estimado fetal pela ultrassonografia pode ser multiplicado por 0,02 para determinar o valor de sangue a ser transfundido para atingir aumento no hematócrito de 10%. Procura-se atingir hematócrito final de 40 a 50%, e declínio de cerca de 1% por dia do hematócrito pode ser antecipado após a TIV. No concepto extremamente anemiado, em especial no hidrópico, o hematócrito não deve ser acrescido em

mais de 4 vezes para não sobrecarregar o sistema cardiovascular fetal pelo aumento agudo da viscosidade sanguínea. A TIV deve ser repetida após 48 h para normalizar o hematócrito. Após atingido o hematócrito de 40 a 50%, nova TIV deve ser programada para depois de 14 dias. Friszer et al. (2015) avaliaram o tempo ideal para a indicação da TIV seriada de acordo o valor do Doppler da ACM (> 1,5 MoM). O valor preditivo positivo do Doppler da ACM diminuiu de 73% na indicação da 1a TIV para 46,7% e 48,8%, respectivamente, após a 2a e a 3a TIV. Por outro lado, o valor preditivo negativo permaneceu alto (c. 90%) após a 2a e a 3a TIV, evitando intervenções desnecessárias.

Figura 39.17 Prevenção da doença hemolítica perinatal (DHPN). NIPT, teste pré-natal não invasivo; BVC, biopsia de vilo corial. (Adaptada de Liumbruno et al., 2010.)

Figura 39.18 Transfusão intravascular (TIV). A última TIV deve ser realizada com 35 semanas de gestação e o parto deve ser antecipado para 37 a 38 semanas. Essa prática possibilita o amadurecimento do pulmão e do fígado fetal, virtualmente eliminando a necessidade de exsanguinotransfusão neonatal. ▶ Fenobarbital. A administração de fenobarbital oral à mãe (30 mg, 3 vezes/dia) pode ser considerada nos últimos 7 a 10 dias antes do parto com o objetivo de induzir a maturidade hepática e, por conseguinte, melhorar a conjugação da bilirrubina. O tratamento de pacientes com perdas recorrentes de 2o e de 3o trimestres é um grande problema. Cordocentese antes de 20 semanas da gestação está associada a elevada perda fetal. Opções terapêuticas são a transfusão intraperitoneal precoce (15 a 16 semanas), plasmaférese (3 procedimentos com 12 semanas) e imunoglobulina intravenosa (semanalmente até 20 semanas). ▶ Transfusão neonatal. A supressão da eritropoese não é incomum após diversas TIV. Esses fetos nascem com

possível ausência de reticulócitos, com suas hemácias quase inteiramente constituídas de células do doador. Como as exanguinotransfusões raramente são necessárias, os anticorpos maternos passivamente adquiridos ficam na circulação neonatal por semanas. Como consequência, durante o período de 1 a 3 meses o recémnascido pode necessitar de várias transfusões complementares. O hematócrito e a contagem de reticulócitos neonatais devem ser realizados semanalmente, e o hematócrito < 30% no bebê sintomático ou < 20% no assintomático é indicação de transfusão. ▶ Fototerapia. A molécula da bilirrubina, fotossensível, quando exposta à luz (radiação de 420 a 460 mÅ), transforma-se na atóxica biliverdina; esse achado possibilitou o emprego da superiluminação como recurso para o tratamento das hiperbilirrubinemias do recém-nascido (Figura 39.19). Em virtude da ação exclusiva sobre a bilirrubina, a fototerapia tem emprego menor no tratamento da DHPN, apenas coadjuvante. Na incompatibilidade ABO, a fototerapia reduz a necessidade de transfusão complementar.

Prognóstico As séries mais encorpadas relatam sobrevida de quase 90%; no hidrópico a sobrevida é pior, menor que 80%, e especialmente na hidropisia grave, de somente 55%. O prognóstico tardio pode estar onerado pela ocorrência de paralisia cerebral ou de comprometimento no neurodesenvolvimento, mas 90% dos bebês apresentam-se normais.

Figura 39.19 Fototerapia no recém-nascido ictérico com doença hemolítica perinatal (DHPN).

Doença hemolítica perinatal não d Mais de 50 diferentes antígenos hemáticos têm sido associados à DHPN. Todavia, somente 3 anticorpos estão relacionados à doença grave: anti-D, anti-c e anti-Kell (K1) (Moise, 2008). Assim, em um centro de referência na Holanda, em casos que envolveram TIV, 85% foram pela aloimunização D, 10% pelo anti-K1 e 3,5% pelo anti-C (van Kamp et al., 2001). ▶ Kell. Foram identificados 24 antígenos hemáticos do sistema Kell e o mais importante é o K1, que é encontrado em 9% dos caucasianos e em 2% dos descendentes da população africana. Essas frequências gênicas permitem calcular risco de aproximadamente 5% de feto afetado na gravidez Kell aloimunizada se o antígeno materno e a zigotia forem desconhecidos. Um novo mecanismo de depressão da medula óssea fetal é proposto como possível fator contribuinte da anemia do concepto em casos de aloimunização Kell. Diversos autores têm advertido que a DHPN grave pode ocorrer com títulos de anticorpos maternos menores do que na doença Rh, de tal sorte que o teste de Coombs ≤ 1:8 já é suspeito de anemia fetal. Da mesma maneira, o uso da curva de Liley, que expressa apenas o grau de hemólise fetal, também não é verossímil. Alternativas mais recentes são a cordocentese e a VSmáx da ACM para acompanhar esses conceptos. Van Wamelen et al. (2007) propõem monitoramento fetal intensivo com o Doppler da ACM em mulheres com o

título anti-Kell ≥ 1:2, na idade gestacional de 16 a 17 semanas, qualquer que seja a história obstétrica e a sorologia materna. Kamphuis et al. (2008) sinalam que os anticorpos Kell causam supressão das células precursoras dos eritroides Kell-positivas, mecanismo diferente da doença hemolítica Rh, na qual os anticorpos D determinam destruição das hemácias. Aproximadamente 9% da população caucasiana tem antígenos Kell nas suas hemácias, de tal sorte que a aloimunização Kell é a 2a maior causa de anemia hemolítica fetal, com incidência que vem aumentando, como mostram as maiores séries americanas de 3,2 por 1.000, e afetando 1:10.000 recémnascidos. O tratamento adequado dessa aloimunização na gravidez depende da detecção precoce da anemia fetal e das TIV oportunas. Para a aloimunização Rh-D, na qual o rastreamento no início da gravidez está cristalizado há décadas, a sobrevivência perinatal é de cerca de 90%. As maiores séries referidas até essa data exibem sobrevida perinatal na aloimunização Kell de apenas 58%. Há recomendações para o teste de anticorpos irregulares para mulheres Rh-positivas com história de transfusões sanguíneas. Todavia, somente 50% das mulheres com doença anti-Kell têm história de transfusão. Até recentemente, a doença Kell fetal só era diagnosticada após manifestações clínicas tais como a hidropisia ou a morte perinatal. Desde 1998 todas as grávidas na Holanda são rastreadas para a presença de anticorpos irregulares, inclusive o anti-Kell, já no 1o trimestre da gravidez, de modo que a mortalidade perinatal, que era de 35%, está em 0%.

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_______________ *Kern, núcleo, e icterus, icterícia (do grego ikteros, pelo latim icteritia) constituem a palavra kernicterus, criada por Schmorl.

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Incidência Etiologia Riscos Avaliação diagnóstica pré-natal Avaliação da vitabilidade fetal Conduta Parto Avaliação diagnóstica pós-natal Recomendações para a conduta na gravidez de 41 a 42 semanas (SOGC, 2008) Um novo paradigma Bibliografia suplementar

A World Health Organization (WHO, 2006) define gravidez prolongada (pós-termo) aquela que alcança ou ultrapassa 42 semanas (294 dias) de gestação. Desde a metade do século passado, a gravidez pós-matura tem preocupado a especialidade na dependência da elevação da mortalidade perinatal, nati/neomortalidade, à conta provavelmente da calcificação placentária (McClure Browne, 1963). Outras complicações obstétricas e perinatais apontadas incluem a não progressão do parto, macrossomia, distocia de ombros, parto operatório (vaginal ou cesáreo), sofrimento fetal, aspiração de mecônio, baixo índice de Apgar e acidemia no sangue da artéria umbilical.

Incidência

Em 2011, a frequência notificada de gestação prolongada, nos Estados Unidos, foi de 5,5% (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2014a]).

Etiologia A causa mais comum é o erro no cálculo da idade de gravidez, devido a alterações do tempo da ovulação e da concepção, que comprometem a última menstruação informada. Cabe ressaltar que na gravidez prolongada não complicada a causa com frequência é desconhecida.

Fatores maternos Os mais comuns são a nuliparidade e o antecedente de uma gravidez prolongada, tendo esta última risco de recorrência de 50% em gestação futura; na segunda recorrência esse risco aumenta em 4 vezes, sugerindo, desta maneira, predisposição genética (Mogren et al., 1999; Kistka et al., 2007). Da mesma maneira, é levemente superior nos gêmeos monozigóticos quando comparados aos dizigóticos (Laursen et al., 2004; Morken et al., 2011). Genes paternos também podem interferir no tempo de gestação. A obesidade materna igualmente seria determinante de pós-maturidade (Stotland et al., 2007).

Fatores fetais O feto desempenha papel importante no determinismo do seu próprio parto, como mostram estudos em ovelhas (Liggins et al., 1977). A ablação da hipófise e/ou da suprarrenal fetal evita o início da parturição: assim, o cortisol fetal é hormônio fundamental no início do parto em ovelhas. O mesmo mecanismo parece estar implicado na parturição humana, como sugere o relato de gravidez prolongada em gestações com fetos anencéfalos (Anderson et al., 1969). Raramente a gravidez pós-termo é associada à deficiência de sulfatase placentária ou à anencefalia (na ausência de polidramnia) (ACOG, 2014a). Níveis alterados em hormônios circulantes que desempenham papel significante no determinismo do parto podem causar a prolongação da gravidez. A deficiência da sulfatase placentária é desordem recessiva rara ligada ao cromossomo X e pode evitar o parto espontâneo por ocasionar níveis diminuídos de estriol. Também atribui-se à anencefalia (sem polidrâmnio) associação à gravidez prolongada, na dependência da insuficiência suprarrenohipo-fisária, embora raramente seja causa de postergação do parto. Por outro lado, a hipoplasia das suprarrenais, mesmo na ausência da anencefalia, também é causa de gravidez prolongada. Por fim, o sexo fetal masculino pode predispor à gravidez prolongada (Divon et al., 2002).

Riscos Risco fetal e neonatal A taxa de mortalidade perinatal em bebês com mais de 42 semanas de gestação é 2 vezes a de recémnascidos a termo (4 a 7 óbitos vs. 2 a 3 óbitos por 1.000 nascidos) e aumenta até 6 vezes em gestações de 43 semanas ou mais (Nakling & Backe, 2006; Bruckner et al., 2008). São verificadas altas taxas de natimortalidade: com 43 semanas ela é 8 vezes maior em relação à de 37 semanas (ACOG, 2014a). Insuficiência placentária e aspiração meconial contribuem para o aumento da taxa de óbito perinatal. Gravidez pós-termo é também fator de risco para baixo pH da artéria umbilical ao nascimento e Apgar diminuído no 5o minuto (ACOG, 2014a). Embora o recém-nascido pós-termo seja maior que o a termo e tenha maior incidência de macrossomia (2,5 a 10% vs. 0,8 a 1%), nenhuma evidência apoia a indução do trabalho de parto como medida preventiva nesses casos (Galal et al., 2012). Complicações associadas à macrossomia fetal incluem trabalho de parto prolongado, desproporção cefalopélvica e, principalmente, distocia de ombros com riscos, portanto, de lesão ortopédica e neurológica (Capítulo 83).

Aproximadamente 10 a 20% das gestações prolongadas estão associadas à “síndrome da dismaturidade/pósmaturidade fetal”, que descreve bebês com características de crescimento intrauterino restrito (CIR), resultado de longo processo de insuficiência placentária (Doherty & Norwitz, 2008; ACOG, 2014a) (Figura 40.1). Essas gestações apresentam risco aumentado de compressão do cordão umbilical por oligoidramnia, aspiração meconial e complicações neonatais a curto prazo (como hipoglicemia, convulsão e insuficiência respiratória) (Mannino, 1988).

Figura 40.1 Evolução da gravidez prolongada. Fetos pós-termo também apresentam risco aumentado para óbito no primeiro ano de vida. Embora alguns deles resultem de complicações como a síndrome de aspiração de mecônio (SAM), muitos não têm causa definida (ACOG, 2004). A SAM refere-se à constelação de sintomas respiratórios em recém-nascidos expostos ao mecônio in utero, e é mais comum no pós-maduro.

Síndrome de aspiração de mecônio A SAM é caracterizada por insuficiência respiratória no recém-nascido, decorrente de pneumonite química, obstrução das vias respiratórias superiores, disfunção do sistema surfactante e hipertensão pulmonar (ACOG, 2014a). A SAM é sempre consequência da hipoxia intrauterina que aumenta a peristalse intestinal, relaxa o esfíncter anal e provoca gasping respiratório no feto. Sem hipoxia intrauterina não há SAM, embora possa existir eliminação de mecônio, presente em cerca de 25% dos partos normais a termo. Em 2006, a American Academy of Pediatrics (AAP) e a American Heart Association (AHA) publicaram novas normas para a reanimação neonatal. A mensagem mais significante dessas novas orientações para o obstetra se relacionou à conduta a ser tomada para o recém-nascido com líquido amniótico tinto de mecônio. A conduta então vigente (aspiração intraparto) incluía a limpeza por sucção da oro/nasofaringe após o parto da cabeça, mas antes da expulsão dos ombros. As evidências recentes não suportam esta prática, porque a aspiração intraparto de rotina não previne ou altera o curso da SAM. O ACOG (2007) concorda com a AAP/AHA e não mais indica a aspiração intraparto de rotina nos bebês com líquido amniótico meconial. Se o mecônio estiver presente e o recém-nascido deprimido, o médico deve intubar a traqueia e aspirar o mecônio e qualquer outra secreção abaixo da glote. Se, ao contrário, o recém-nascido for vigoroso e estiver apresentando esforços respiratórios fortes, bom tônus muscular e FCF > 100 bpm, não há

evidência de que a aspiração da traqueia seja necessária. Ao contrário, a lesão das cordas vocais é muito mais provável de ocorrer quando da tentativa de intubar um bebê vigoroso (Capítulo 82).

Risco materno Aumento de distocias no trabalho de parto (9 a 12% vs. 2 a 7% no termo) e de lesão perineal grave, relacionada à macrossomia (3,3% vs. 2,5% no termo), o que duplica a taxa de cesariana (maior risco de complicações, como endometrite, hemorragia pós-parto e doença tromboembólica) (Treger et al., 2000; ACOG, 2014a). Além disso, pode ser causa real de ansiedade e angústia para a grávida (Galal et al., 2012).

Avaliação diagnóstica pré-natal A avaliação pré-natal da gestação supostamente prolongada estriba-se em excluir a gravidez “falsamente prolongada”, bem mais frequente, assim classificada por erro na estimativa da idade gestacional e que, se intempestivamente interrompida, pode levar a agravo do recém-nascido. Para tanto, correta estimativa da idade gestacional há que ser feita e, quando confirmado o pós-datismo, a vitabilidade fetal deve ser avaliada e atentamente acompanhada. Critérios alicerçados em minuciosa avaliação clínica e em monitoramento da vitabilidade fetal, em conjunto, poderão fornecer razoável orientação, já que a clínica, por si só, não esclarece nem dá elementos para determinar o problema primordial: se o prolongamento da gravidez é ou não ominoso para o concepto. É tendência atual da literatura preocupar-se com a gravidez que ultrapassa 41 semanas, acreditando-se piorar o prognóstico materno e fetal, não se permitindo que a gravidez atinja 42 semanas, tornando-se prolongada (Gülmezoglu et al., 2006; Caughey et al., 2009).

Anamnese A confiança em critérios clínicos usuais para estimar a data provável do parto tende a superestimar a idade da gestação e, por isso, eleva a incidência de gravidez prolongada (Neilson, 2000). A avaliação precisa da idade da gravidez é fundamental para o diagnóstico correto da gestação pós-termo (Doherty & Norwitz, 2008). Os cálculos da data provável do parto baseados no 1o dia do último período menstrual só são precisos quando o catamênio for realmente conhecido e o ciclo da paciente for regular e previsível. Em mulheres oligo-ovulatórias, definidas como aquelas com ciclos que duram mais de 35 dias ou aquelas que experimentam menos de 8 menstruações por ano, o uso do último período menstrual pode ser enganoso. A idade da gravidez é frequentemente superestimada nessas mulheres devido à longa e imprevisível duração da fase folicular. A percepção dos movimentos fetais em geral ocorre com 18 a 20 semanas na nulípara e com 16 a 18 semanas na multípara. A indagação da idade e da paridade pode ser de algum valor no conjunto, já que se observa maior incidência de gestações prolongadas nas primigestas e elevado obituário perinatal nas mais idosas. Vale anotar a existência ou não de partos serotinos anteriores, história de infertilidade e de puberdade tardia, fatores de risco para o pósdatismo.

Exame físico O tamanho do útero estimado pelo exame bimanual do 1o trimestre é consistente com a idade da gravidez. A mensuração do fundo de útero é importante, o que ganha maior relevância quando seriada. Em geral, o útero gravídico deixa a cavidade pélvica ao derredor de 12 semanas e alcança a cicatriz umbilical por volta de 20 semanas de gravidez, coincidindo com 20 cm acima da sínfise pubiana, mensuração que apresenta, nesta época, boa correlação com a idade da gravidez (Doherty & Norwitz, 2008). Informação de grande valia é a época de início da ausculta dos batimentos cardíacos do concepto, por volta

de 10 a 12 semanas com o sonar Doppler e de 18 a 20 semanas com o estetoscópio de Pinard. Para o diagnóstico do prolongamento da gestação, os elementos fornecidos pelo exame físico não têm grande merecimento. Apesar disso, devem ser pesquisados e somados aos outros achados.

Condições cervicais É comum a cérvice se manter inalterada. Embora clinicamente se observe imaturidade cervical, esta apresenta boa resposta aos fármacos que visam seu amadurecimento e aos métodos de indução do parto.

Ultrassonografia É o mais valioso dos recursos subsidiários utilizados para calcular ou para confirmar a idade gestacional. Até 13 +6 semanas a idade da gravidez avaliada pela medida do comprimento cabeça-nádega (CCN) tem uma acurácia de ± 5 a 7 dias (ACOG, 2014b). Se a ultrassonografia realizada nesse período tiver uma discrepância > 7 dias, a data da gravidez estimada pela última menstruação deve ser trocada pela idade sonográfica. A idade da gravidez pela ultrassonografia de 2o trimestre é fornecida pelo diâmetro biparietal (DBP) ou pelo comprimento do fêmur (CF). Entre 14 e 21+6 semanas a acurácia é de ± 10-14 dias. A incidência de gravidez prolongada diminuiu de 9,5% para 1,5% quando a idade da última menstruação foi corrigida pelo ultrassom (ACOG, 2014a). Os préstimos da ultrassonografia não se limitam a esse aspecto. No acompanhamento da gravidez prolongada, deve-se considerar o diagnóstico da oligoidramnia, considerada bom marcador no prognóstico fetal, principalmente por denunciar o risco da compressão funicular; é definida pelo diâmetro vertical do maior bolsão de LA ≤ 2 cm (ACOG, 2014a). Investigação recente de Donelan et al. (2015) mostrou que em nulíparas o aumento do comprimento do colo (3o/4oquartis), na ultrassonografia de segundo trimestre (18 a 24 semanas), esteve associado a risco elevado de gravidez prolongada, aqui definida por aquela com duração de 41 ou mais semanas.

Exame do líquido amniótico Merece referência o encontro de líquido meconial, achado encontradiço na gestação patologicamente prolongada e sinal de sofrimento fetal (Miyadahira et al., 1977). O processo ocorre devido à maturidade da inervação do trato gastroentérico.

Avaliação da vitabilidade fetal Como o fulcro das alterações fetais nas gestações prolongadas é, basicamente, consequência do mau funcionamento placentário, torna-se mandatória a avaliação da vitabilidade fetal.

Doppler Até o presente momento não apresenta nenhum benefício na gravidez prolongada, por isso a sua utilização não é recomendada (ACOG, 2004; Doherty & Norwitz, 2008).

Cardiotocografia Por sua singeleza, fácil interpretação, baixo custo e por não ser invasiva, a cardiotocografia (CTG) tornou-se um dos métodos mais empregados para avaliar o bem-estar do concepto na gravidez prolongada. Teste reativo traduz feto saudável (Capítulo 100). Deve-se incluir na avaliação do teste, a partir da leitura do traçado, desacelerações, linha basal de frequência e variabilidade. Constituem preocupação relevante os traçados que se apresentam com queda transitória da FCF determinados pela compressão do cordão umbilical (desaceleração variável), geralmente associada à oligoidramnia, o que aumenta o risco de aspiração meconial e complicações neonatais a curto prazo (como hipoglicemia, convulsão e insuficiência respiratória).

Perfil biofísico fetal

É, na atualidade, o exame de eleição para o acompanhamento do feto na gestação prolongada. É aqui priorizado o perfil biofísico fetal (PBF) simplificado, ou seja, apenas a CTG e o volume do líquido amniótico (vLA), já que são os dois exames fundamentais no diagnóstico da compressão funicular e da oligoidramnia, respectivamente. Associada à oligoidramnia está a elevada incidência de anormalidades na FCF, incluindo desacelerações e bradicardia (ACOG, 2014a). O aparecimento da oligoidramnia decorre do mecanismo da centralização, vale dizer, da redistribuição do débito cardíaco, priorizando o cérebro e o coração fetal em detrimento de outros territórios, como, por exemplo, o rim. Em decorrência disso, o feto urina pouco e estabelece-se a oligoidramnia. Uma gravidez que cursa com pouco líquido submete o feto ao risco de compressão funicular, hipoxemia intermitente, passagem de mecônio e morte intrauterina. A avaliação do vLA é importante porque a sua redução se dá em 24 a 48 h (Clement et al., 1987).

Conduta As grávidas com condições de alto risco, tais como diabetes, hipertensão ou idade materna avançada (> 35 anos), devem ter sua gravidez interrompida com cerca de 38 a 39 semanas. Do mesmo modo, na gestação gemelar a duração normal da gravidez é de 38 semanas e todo o esforço deve ser feito para a ocorrência do parto com 40 semanas (idade gestacional considerada pós-matura para gemelares) (Doherty & Norwitz, 2008). Todas as evidências atuais sugerem que a indução de rotina do parto com 41 semanas na gravidez de baixo risco apresenta ganho significante, sem elevar a taxa de cesarianas nem os riscos maternos (Doherty & Norwitz, 2008; Nicholson et al., 2008). O ACOG (2014a) considera pertinente a indução do parto entre 41 e 42 semanas e a recomenda após 42 semanas. Em qualquer circunstância, sempre que houver segurança no cálculo da idade da gravidez, não se deve deixar a gravidez ultrapassar 42 semanas quando a taxa de mortalidade perinatal é 2 vezes maior que a dos recémnascidos a termo. O risco de natimortalidade anteparto aumenta de 1 por 2.000 gestações com 37 semanas para 1 por 500 com 42 semanas e 1 por 200 com 43 semanas (Smith, 2001). A indução de rotina melhora os resultados perinatais (Cochrane Review, 2000). Não há diferença no prognóstico fetal em relação à conduta expectante ou intervencionista até 41 semanas. Acreditamos que, antes de 41 semanas, a única avaliação pertinente na gravidez prolongada não complicada é a contagem dos movimentos fetais (anormal, < 6 movimentos/2 h) (SOGC, 2007). Após 41 semanas, deve-se seguir os sucessivos estágios assim relacionados: • Cardiotocografia (CTG) • Ultrassonografia (vLA) • Exame pélvico. O ACOG (2004, 2014a) propõe que se inicie a avaliação da vitabilidade fetal com 41 semanas, devido à evidência de que a morbidade e a mortalidade perinatal se elevam com o evoluir da gestação e o esquema de CTG/vLA 2 vezes/semana parece ser adequado. O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2001) sugere seja a vigilância fetal realizada 2 vezes/semana pela CTG e pela estimativa do maior bolsão de LA, a partir de 42 semanas de gestação em mulheres que declinaram da indução do parto. Se forem apresentados exames de avaliação fetal normais e índice de Bishop > 6, é indicada a indução do parto com a infusão de ocitocina, sendo possível também o descolamento das membranas (Figura 40.2). Contraindicação ao descolamento das membranas é a presença de placenta prévia (ACOG, 2014). Ao contrário, diante de propedêutica fetal normal e índice de Bishop ≤ 6 (80% das gestações prolongadas têm colo imaturo),

sugere-se o uso do misoprostol vaginal visando ao amadurecimento cervical (ACOG, 2004; Galal et al., 2012). Qualquer anormalidade nos testes de vitabilidade fetal é indicação de interrupção da gravidez pela cesárea (ACOG, 2004) (Figura 40.2).

Parto A gravidez prolongada exibe risco elevado de anormalidades na FCF e de eliminação de mecônio no parto. O monitoramento fetal eletrônico contínuo está recomendado nessas gestações (Doherty & Norwitz, 2008).

Avaliação diagnóstica pós-natal O diagnóstico pós-natal definido na escala de Clifford como síndrome de insuficiência placentária, disfunção placentária ou dismaturidade incide com mais frequência nas grávidas que ultrapassam 42 semanas. O diagnóstico baseia-se na presença de certos sinais clínicos. Clifford observou haver sequência no seu aparecimento e classificou a síndrome em 3 estágios, de grande utilidade para a estimativa do prognóstico.

Figura 40.2 Conduta na gravidez prolongada. US, ultrassonografia; vLA, volume do líquido amniótico; CTG, cardiotocografia. Os recém-nascidos do grau I de pós-maturidade geralmente exibem todos ou vários dos seguintes sinais exibidos na Figura 40.3: • Pele seca, apergaminhada, com descamação; dobras cutâneas excessivas, principalmente nas nádegas e coxas, conferindo ao recém-nascido aspecto de perda de peso recente • Unhas longas • Cabelo abundante • Escassez ou ausência de lanugo • Ossos cranianos mais duros que o habitual no recém-nascido a termo • Aspecto de vivacidade maior que o esperado para a idade pós-natal. No grau II, além dos sinais clínicos descritos anteriormente, encontram-se líquido amniótico, pele, verniz caseoso, cordão umbilical e membranas amniocoriais corados de mecônio. Os recém-nascidos de grau III têm as alterações referidas para os graus I e II e apresentam a pele, as unhas, e o cordão umbilical intensamente corados de amarelo.

Recomendações para a conduta na gravidez de 41 a 42 semanas (SOGC, 2008) Esse documento se refere apenas à gravidez não complicada de 41 a 42 semanas e revisa os seguintes

pontos: • Intervenções para reduzir a incidência de gravidez além de 41 semanas • Evidência para a indução do parto vs. acompanhamento antenatal de 41 a 42 semanas • Avaliação fetal na gestação de 41 a 42 semanas.

Intervenções para reduzir a duração da gravidez além de 41 semanas ■ Data precisa da gravidez A idade da gravidez calculada pela data da última menstruação (DUM) conduz a erros frequentes no cálculo da duração da gravidez. A superestimação da idade gestacional incrementa o diagnóstico falso de pósmaturidade e a consequente indução desnecessária do parto. Sessenta e oito por cento das mulheres originalmente datadas como > 42 semanas pela DUM estão, na verdade, com idade menos avançada quando a data da ovulação foi determinada pela temperatura basal. Do mesmo modo, muitas gestações induzidas após 41 semanas estão com idade calculada erradamente pela DUM quando aferidas pela ultrassonografia.

Recomendações •

A ultrassonografia de 1o trimestre deve ser oferecida, idealmente, entre 11 e 14 semanas, para todas as mulheres, como o procedimento mais acurado para calcular a idade da gestação, melhor que a DUM

•

Se houver diferença maior que 5 dias entre a idade da gravidez calculada pela DUM e a ultrassonografia de 1o trimestre, a data provável do parto deve ser ajustada pela sonografia Se houver diferença maior que 10 dias entre a idade da gravidez calculada pela DUM e a ultrassonografia de 2o trimestre, a data provável do parto deve ser ajustada pela sonografia Quando houver a ultrassonografia de 1o e de 2o trimestre, a idade gestacional deve ser determinada pela sonografia inicial.

• •

Figura 40.3 Recém-nascido de gravidez prolongada. A. Aspecto de “idoso” e de “preocupação”. B. Além da expressão fisionômica, note a extensa descamação epidérmica e o pequeno panículo adiposo. C e D. Descamação das faces plantar e palmar (“mãos de lavadeira”). E. Unhas crescidas, ultrapassando a polpa digital. F. Descamação epidérmica na região inguinal; pele apergaminhada.

■ Descolamento das membranas fetais

O descolamento das membranas fetais necessita de um índice de Bishop favorável (> 6) para ser realizado. O procedimento apresenta risco teórico de corioamnionite, RPM e sangramento decorrente de placenta prévia não diagnosticada. A morbidade materna está relacionada principalmente a desconforto significante ou dor durante o descolamento, sangramento e contrações que não conduzem todavia ao parto em um prazo de 24 h.

Recomendação •

Deve ser oferecida às mulheres a opção do descolamento das membranas entre 38 e 41 semanas, após a discussão de riscos e benefícios.

Indução do parto versus conduta expectante com 41 semanas Em 1997, a Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC) publicou diretrizes clínicas recomendando que a mulheres com uma gestação não complicada com 41 a 42 semanas deveria ser oferecido o parto eletivo.

■ Recomendação •

A indução do parto deve ser oferecida a mulheres com 41 a 42 semanas, devido à evidência atual de que há decréscimo da mortalidade perinatal, sem elevação do risco de cesárea.

Avaliação fetal na gestação de 41 a 42 semanas O SOGC (1997) utiliza o vLA, 2 a 3 vezes/semana, a CTG, 3 vezes/semana e a contagem diária dos movimentos fetais. Uma rotina aceitável pode ser no mínimo uma CTG e a determinação do vLA 2 vezes/semana.

■ Recomendação •

A avaliação da vitabilidade fetal na monitoramento da gestação de 41 a 42 semanas deve incluir, no mínimo, a CTG e a determinação do vLA.

Um novo paradigma Para concluir, vemos na literatura uma forte tendência para incorporar o termo-tardio ao pós-termo e, por certo, caminhamos para uma nova definição de gravidez prolongada: aquela que atinge ou ultrapassa 41 semanas.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 379. Management of delivery of a newborn with meconium-stained amniotic fluid. ACOG Practice Bulletin No. 55. Obstet Gynecol 2007; 110:739. American College of Obstetricians and Gynecologists. Clinical management guidelines for obstetriciansgynecologists. Management of posterm pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 55. Obstet Gynecol 2004; 104:639. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of late-term and postterm pregnancies. ACOG. Practice Bulletin No. 146. Obstet Gynecol 2014a; 124: 390. American College of Obstetricians and Gynecologists. Method for estimation due data. ACOG Committee Opinion No. 611. Obstet Gynecol 2014b; 124: 863. American Heart Association. 2005 American Heart Association (AHA) guidelines for cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) of pediatric and neonatal patients: pediatric basic life support. Pediatrics 2006; 117:989. Anderson AB, Laurence KM, Turbull AC. The relationship in anencephaly between the size of the adrenal cortex and the length of gestation. J Obstet Gynecol Br Commonw 1969; 76:196. Bruckner TA, Cheng YW, Caughey AB. Increased neonatal mortality among normal-weight births beyond 41 weeks of gestation in California. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 421. Caughey AB, Sundaram V, Kalmal AJ et al. Systematic review: elective induction of labor versus expectant

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Fatores de risco Classificação clínica | ReCoDe Anomalias congênitas Causas maternas Gravidez gemelar

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Causas placentárias Natimortalidade no termo Prevenção Conduta no natimorto Parto Aconselhamento Conduta em gravidez subsequente Novas considerações Bibliografia suplementar

A morte fetal é o prognóstico adverso mais comum nos EUA, complicando 6,1/1.000 ou 1:160 partos (American College of Obstetricians and Gynecologits [ACOG], 2009). É definida como o parto de feto sem sinais de vida, indicado pela ausência de respiração, batimentos cardíacos, pulsação do cordão umbilical ou movimentos definidos da musculatura voluntária, de acordo com o

United States National Center for Health Statistics (NCHS, 2008). Não há uma uniformidade de critérios quanto ao peso fetal e à idade da gravidez para relatar à morte fetal. Vale considerar a idade da gravidez ≥ 20 semanas ou o peso fetal ≥ 350 g (NCHS, 2008). Em vez de morte fetal, recentemente se tem preferido o termo natimortalidade e o produto natimorto. As variações da natimortalidade podem ser divididas, ainda de acordo com a idade gestacional, em precoce (22 a 28 semanas) e tardia (> 28 semanas), ou conforme o parto, em anteparto ou intraparto. Todavia, a maneira mais comum de classificar a natimortalidade está relacionada com a condição associada à sua ocorrência: fetal, materna ou placentária. Entre 24 e 27 semanas de gestação, as causas principais de natimortalidade são a infecção (19%), o descolamento prematuro da placenta (DPP) (14%) e as anomalias fetais (14%). Existem patógenos claramente associados à natimortalidade, tais como parvovírus B19, citomegalovírus (CMV) e toxoplasma. Após 28 semanas, a causa mais frequente de natimorto é a inexplicada, incluindo o crescimento intrauterino restrito (CIR) idiopático, que representa cerca de 25 a 60% de todas as mortes fetais. Nos países desenvolvidos, a taxa de natimortalidade está estimada entre 4,2 e 6,8 por 1.000 nascimentos, enquanto nos países em desenvolvimento é de 20 a 32 por 1.000 nascimentos. Estima-se que 27% dos casos de natimortos tenham ocorrido durante o parto, a termo ou pré-termo, segundo a literatura mundial. Ao contrário dos países desenvolvidos, em que a taxa de natimortalidade intraparto é baixa, < 1 por 1.000 nascimentos, nos países em desenvolvimento essa taxa é elevada, cerca de 1 por 100 nascimentos, sendo a sífilis e a malária ainda causas prevalentes de morte fetal anteparto. A inspeção do feto (inclusive por geneticista experimentado), sua necropsia e cariotipagem (quando consentidas pela família), o exame da placenta, a história clínica e os exames complementares da mãe são indispensáveis para o diagnóstico da causa da natimortalidade (ACOG, 2007).

Fatores de risco Números significativos de mortes fetais permanecem desconhecidos mesmo após rigorosa avaliação. ▶ Racial. Nos EUA, as altas taxas de natimortalidade estão associadas à raça negra – mesmo quando controladas para a assistência pré-natal adequada –, tendo sido atribuídas à elevada incidência de diabetes melito, hipertensão, descolamento prematuro da placenta (DPP), ruptura prematura das membranas e fatores sociodemográficos. ▶ Obesidade. Definida como índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2, é fator independente de morte fetal muito prevalente nos EUA. ▶ Comorbidade. A hipertensão e o diabetes pré-gestacional são os fatores complicadores mais comuns para a natimortalidade. Outros referidos são prée-clâmpsia, trombofilias, lúpus eritematoso sistêmico (LES), doença renal, desordens da tireoide e colestase da gravidez. ▶ Gravidez gemelar. A natimortalidade na gravidez gemelar é 3 vezes maior do que na gravidez única, por causa da síndrome de transfusão gêmelo-gemelar (STGG), idade materna avançada, anomalias fetais e crescimento intrauterino restrito (CIR). ▶ Idade materna. Os extremos de idade (< 15 e > 35 anos) estão associados à elevada natimortalidade. Todavia, o maior risco para adolescentes pode estar relacionado com as condições comportamentais e socioeconômicas menos favoráveis, assim como com a imaturidade biológica. A idade parece ser um fator de risco independente para morte fetal nas mulheres com 35 anos ou mais, mesmo após o controle de condições clínicas mais comuns entre mulheres idosas, como hipertensão, diabetes, problemas placentários e gestação múltipla. Além da idade, deve-se considerar as anomalias congênitas letais e cromossômicas, comuns em mulheres acima de 35 anos. ▶ História obstétrica. Mulheres com complicações na gravidez anterior, como parto pré-termo, CIR ou préeclâmpsia, apresentam risco elevado de natimortalidade na gestação subsequente.

▶ Crescimento intrauterino restrito. O CIR está associado a aumento significativo do risco de morte fetal, especialmente o tipo grave (< 2,5o percentil). Causas importantes de CIR são aneuploidias e infecções fetais, tabagismo, hipertensão, doenças autoimunes, obesidade e diabetes. ▶ Descolamento prematuro da placenta. O DPP é causa importante de natimortalidade, especialmente se ocorre no pré-termo, e os fatores preponderantes para a sua ocorrência são hipertensão, pré-eclâmpsia, tabagismo e uso de cocaína ou de outras drogas ilícitas. ▶ Anomalias cromossomiais e congênitas. O cariótipo anormal pode ser encontrado em aproximadamente 8 a 13% dos natimortos, no entanto, a taxa de aneuploidias excede 20% em fetos com anomalias anatômicas ou CIR. As anomalias cromossomiais mais comuns são a monossomia X (23%) e as trissomias 21 (23%), 18 (21%) e 13 (8%). Infelizmente, 50% das tentativas de cariótipo por cultura de células pós-natal são frustradas e a melhor estratégia é a amniocentese realizada antes do parto. Todavia, isto está hoje superado com a técnica de microarranjo (Rosenfeld et al., 2015). Aproximadamente 20% dos natimortos apresentam características dismórficas ou anormalidades esqueléticas e 15 a 20%, outra malformação maior. ▶ Infecção. Os agentes patogênicos em geral associados à natimortalidade são parvovírus B19, sífilis, citomegalovírus, listéria; nos países subdesenvolvidos inclui-se a malária. ▶ Acidentes do cordão. Muitos casos de natimortos são atribuídos a acidentes do cordão umbilical, embora as circulares sejam eventos triviais em 30% dos partos normais. Para atribuir a morte fetal a acidente do cordão umbilical, é necessário identificar obstrução ou comprometimento na circulação umbilical e excluir outras causas de natimortalidade. ▶ Parto obstruído. O parto obstruído e prolongado e as suas complicações, como asfixia, infecção e tocotraumatismos, são fatores de risco nos países em desenvolvimento. ▶ Idade gestacional. Nos EUA, cerca de 35% dos casos de morte fetal ocorrem entre 20 e 27 semanas de gestação, e 23% acima de 28 semanas. ▶ Número de gestações anteriores. Mulheres que tenham engravidado duas ou mais vezes, bem como as que nunca engravidaram, têm maiores chances do que aquelas que engravidaram apenas uma vez. ▶ Concentração de hemoglobina. Artigo inusitado sueco (Stephansson et al., 2000) refere que a concentração de hemoglobina elevada (≥ 14,6 g/dℓ) na gravidez está associada a maior risco de natimortalidade (odds ratio, 1,8).

Classificação clínica | ReCoDe A classificação clínica da natimortalidade – Relevante Condição de Morte (ReCoDe) – centraliza o seu foco nos eventos clínicos e nas circunstâncias da morte (Tabela 41.1) (Kady & Gardosi, 2004). Ao associar a natimortalidade ao crescimento intrauterino restrito (CIR), ela consegue explicar cerca de 86% dos óbitos.

Anomalias congênitas As anomalias congênitas são causas significativas de natimortalidade: 15 a 20% de todos os natimortos apresentam uma malformação maior (ACOG, 2007), cerca de 8% apresentam anomalias cromossomiais e 20% possuem características dismórficas ou anormalidades esqueléticas. As malformações geralmente constituem padrões que permitem caracterizar a identificação das síndromes, o que é importante para prever o risco de recorrência e de anomalias associadas. Tabela 41.1

Sistema ReCoDe: relevantes condições de morte. 1. Anomalia congênita letal 2. Infecção 2.1 Crônica, por exemplo, TORCH

2.2 Aguda A. Feto

3. Hidropisia fetal não imune 4. Isoimunização 5. 6. 7. 8. 9.

Hemorragia fetomaterna Transfusão gêmelo-gemelar Asfixia intraparto Crescimento intrauterino restrito* Outras

1. Prolapso 2. Circular ou nó** B. Cordão umbilical

3. Vasa previa 4. Inserção velamentosa 5. Outras

C. Placenta

1. 2. 3. 4. 5.

Descolamento prematuro da placenta Placenta prévia Vasa previa Infarto placentário Insuficiência placentária***

D. Líquido amniótico

1. 2. 3. 4.

Corioamnionite Oligoidramnia** Polidramnia** Outras

E. Útero

1. Ruptura 2. Anomalias 3. Outras

F. Mãe

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

G. Trauma

1. Externo 2. Iatrogênico

H. Não classificada

1. Nenhuma condição relevante identificada 2. Nenhuma informação disponível

Diabetes Doença da tireoide Hipertensão essencial Pré-eclâmpsia Lúpus/síndrome antifosfolipídio Colestase da gravidez Uso abusivo de drogas Outras

* Definido como < 10o percentil. ** Condição grave/relevante. *** Diagnóstico histológico. Adaptada de Kady & Gardosi, 2004.

Causas maternas Inúmeras características maternas constituem fatores de risco para a natimortalidade, entre elas: nuliparidade, idade materna avançada (> 35 anos), obesidade (IMC > 30 kg/m2), baixo nível educacional,

tabagismo (> 10 cigarros/dia), raça negra, história de CIR ou de natimortalidade. A hipertensão e o diabetes são as duas mais frequentes condições clínicas complicadoras da gravidez, com incidência em 7 a 10 e 3 a 5% das mulheres, respectivamente. Dependendo da gravidade, os distúrbios hipertensivos apresentam taxas de natimortalidade de 5 a 50 por 1.000 nascidos vivos e o diabetes, de 5 a 35 por 1.000 nascidos vivos. Outras distúrbios clínicos responsáveis pela natimortalidade são o lúpus eritematoso sistêmico (LES) (40 a 150 por 1.000), doenças renais crônicas (15 a 20 por 1.000), doença da tireoide (0 a 155 por 1.000) e colestase da gravidez (12 a 30 por 1.000). As trombofilias, hereditárias e adquiridas, estão associadas a risco elevado de natimortalidade (odds ratio, 3,6). Houve redução da natimortalidade pela isoimunização Rh de 95%, após a introdução da profilaxia com imunoglobulina, e da morte causada pela anoxia intraparto, que coincidiu com o desenvolvimento do monitoramento fetal e da prática liberada da cesárea, nos países desenvolvidos.

Gravidez gemelar Nas duas últimas décadas, as taxas de gravidez gemelar mais do que dobraram e as da gravidez múltipla de ordem elevada aumentaram de 6 a 12 vezes. Foram constatadas taxas de natimortalidade para a gravidez múltipla 4 vezes maiores do que as da gestação única (19,6 vs. 4,7 por 1.000, respectivamente), decorrentes de inúmeras complicações como síndrome de transfusão gêmelo-gemelar (STGG), CIR e anomalias fetais. Atualmente, a incidência elevada de gravidez gemelar observada deve-se, sem dúvida, ao uso das técnicas de reprodução assistida.

Causas placentárias O exame da placenta é fundamental para identificar a sua patologia específica (DPP, corioangioma etc.), assim como as anormalidades do cordão umbilical (nós, constrições) e das membranas (bandas amnióticas). O CIR está associado a aumento significante do risco de morte fetal sendo os fetos gravemente afetados (peso < 2,5o porcentil) os de maior risco (ACOG, 2009). O risco cumulativo de morte fetal é de aproximadamente 1,5% para fetos pesando < 10o porcentil, aumentando para 2,5% para aqueles pesando < 5o porcentil. O CIR está associado a algumas aneuploidias fetais, infecção fetal, tabagismo, doenças autoimunes, obesidade e diabetes. Ainda é imprecisa a causa da natimortalidade na pós-maturidade, não obstante o risco de morte fetal anteparto, estimado em 1 por 2.000 mulheres na gestação de 37 semanas, ter aumentado para 1 por 500 com 42 semanas e para 1 por 200 com 43 semanas de gestação. Embora pesquisada na mãe pelo teste de Kleihauer-Betke, a hemorragia fetomaterna é outra causa de natimortalidade que pode ser atribuída à placenta.

Natimortalidade no termo Trata-se de tema candente em obstetrícia, pois nada mais arrasador do que se deparar com grávida no termo e feto morto. Eller et al. (2006) analisaram a natimortalidade no termo da gravidez (≥ 37 semanas) em países desenvolvidos e constataram que metade dos casos ocorre em gestação ≥ 28 semanas e aproximadamente metade com ≥ 37 semanas. As anomalias fetais respondem por 25% das causas de natimortalidade: aneuploidias (5 a 8%), distúrbios mendelianos monogênicos (1%) e anormalidades estruturais, tais como as malformações congênitas, displasia e síndromes genéticas multifatoriais (16%). As anormalidades da placenta, cordão e membranas fetais explicam outros 25 a 30% dos natimortos: descolamento prematuro da placenta (DPP) (10 a 12%), insuficiência placentária (14%), acidentes e anomalias do cordão (2 a 4%) e hemorragias fetomaternas (5%).

As doenças médicas maternas representam cerca de 10% da natimortalidade no termo: hipertensão (4%), diabetes melito (3%), hipertireoidismo, doença renal, doença hemolítica perinatal (rara nos países desenvolvidos), LES, síndrome antifosfolipídio, colestase da gravidez, infecção (5%) por agentes, tais como parvovírus B19, citomegalovírus, rubéola, sífilis, listeriose, obesidade (> 30 kg/m2), tabagismo, idade materna avançada (> 35 anos), etnia negra e baixo nível socioeconômico. Infelizmente, 15 a 40% da natimortalidade a termo permanece inexplicada, apesar de rigorosa avaliação do feto, da placenta e da mãe. A indução do parto deve ser indicada dentro de 6 h do diagnóstico; a espera além de 24 h está associada a elevada ansiedade materna. A taxa de recorrência da natimortalidade a termo é provavelmente menor que 5%. Na gravidez subsequente, há indicação de monitoramento fetal nos casos de natimortalidade por insuficiência placentária, a partir de 32 semanas (ACOG). Embora muitos defendam a indução com 37 a 38 semanas, outros esperam o parto espontâneo.

Prevenção Estudos de metanálise não mostraram evidências de que os diversos métodos de monitoramento fetal tenham reduzido os índices de natimortalidade anteparto em gestações não selecionadas. Todavia, investigações randomizadas controladas sugerem que o Doppler da artéria umbilical foi capaz de reduzir a mortalidade perinatal na gestação de alto risco (Cochrane Review, 2000).

Conduta no natimorto A necessidade de investigação da natimortalidade deve ser discutida com a família, particularmente a importância da necropsia. Se a família não possibilitar a realização da necropsia, outros procedimentos menos invasivos estão indicados como a documentação fotográfica e as amostras de tecido (sangue ou pele). A identificação sindrômica pode ser importante para analisar os riscos na gravidez subsequente. Após a morte fetal, a conduta apropriada inclui a obtenção completa da história obstétrica e familiar e dos diversos estudos laboratoriais (Figura 41.1). Os testes mais importantes são a necropsia fetal, o exame da placenta, do cordão e das membranas, bem como a avaliação do cariótipo especialmente por microarranjo, como já referido (Rosenfeld et al., 2015). Após o parto, o tecido mais viável é em geral a placenta ou o segmento do cordão mais próximo a ela, seguido pela cartilagem fetal obtida da junção costocondral ou da patela (ver Figura 41.1). Diversos testes laboratoriais são realizados após a morte fetal (Tabela 41.2).

Parto O método e a época do parto após a morte fetal dependem do período da gravidez no qual ocorre o óbito, da história de cicatriz prévia e do desejo materno. A grande maioria das mulheres prefere a interrupção imediata da gravidez, logo após a morte fetal; mas a espera não é crítica, pois são raros os acidentes de coagulação intravascular disseminada (CID). No segundo trimestre, a dilatação e o esvaziamento (D & E) podem ser oferecidos. Antes de 28 semanas, o misoprostol vaginal é o método mais eficiente: 200 a 400 μg a cada 4 a 12 h. Após 28 semanas, a indução do parto segue o protocolo habitual.

Figura 41.1 Fluxograma para a avaliação fetal e placentária. (Adaptada de ACOG, 2009.) Em pacientes com cicatriz uterina anterior e gestação < 28 semanas, o misoprostol vaginal na dose de 400 Āg 6/6 h mostrou-se seguro e eficaz; outros autores relatam doses menores (Capítulo 21). Após 28 semanas, o amadurecimento cervical com cateter de Foley transcervical apresenta taxas de ruptura uterina comparáveis às do parto espontâneo.

Aconselhamento Em muitos casos a causa de morte fetal é inexplicável. Quando identificados os riscos específicos, o risco de recorrência pode ser quantificado. Nas mulheres de baixo risco com natimortalidade inexplicável, o risco de óbito fetal recorrente após 20 semanas é estimado em 7,8 a 10,5/1.000, com a maioria das mortes ocorrendo antes de 37 semanas. Considerando-se o risco de natimorto subsequente, os indicadores são de duas vezes ou mais para mulheres com recém-nascido vivo com CIR anterior, cujo parto ocorreu antes de 32 semanas, quando comparados com as mulheres com história de óbito fetal. As taxas de perda fetal recorrente são mais elevadas em mulheres com complicações clínicas como hipertensão e diabetes, ou com problemas obstétricos de alta recorrência, como, por exemplo, DPP. A paciente deve receber suporte emocional e religioso, quando apropriado, sendo necessários cuidados psiquiátricos para o luto e a depressão.

Conduta em gravidez subsequente Os pormenores da conduta da gravidez subsequente à morte fetal podem ser vistos na Tabela 41.3. Não há nenhuma recomendação para a interrupção da gravidez diante da história de morte fetal (Spong et al., 2011), contrariando o ACOG (2009) que propõe o parto com 39 semanas. Tabela 41.2

Testes recomendados para mulheres com morte fetal intrauterina tardia.

Causas maternas

Conduta

Pré-eclâmpsia, falência multiorgânica na sepse, hemorragia e colestase obstétrica

Hemograma e bioquímica materna, sais biliares

Coagulação intravascular disseminada

Tempo de coagulação materna

Hemorragia fetomaterna

Teste de Kleihauer-Betke

Infecções bacterianas

Hemoculturas, esfregaço vaginal e cervical, EAS

Infecções ocultas

Rastreio viral, sífilis, infecções tropicais

Diabetes melito

Dosagem de glicose

Diabetes melito gestacional

Dosagem de hemoglobina glicada

Função tireoidiana

Dosagem de TSH, T3 e T4-livre

Trombofilias

Anticorpos anti-Ro e anti-La, anticorpos antiplaquetários

Uso de drogas

Dosagem de metabólitos na urina

Causas fetais e placentárias

Conduta

Infecções fetais (microbiologia fetal e placentária)

Sangue fetal, swab fetal, swab placentário

Aneuploidias e desordens de genes únicos

Amostra de pele e cartilagem fetal, amostra placentária

Adaptada do RCOG, 2010. Tabela 41.3

Conduta na gravidez subsequente após a morte fetal.

Consulta pré-concepcional ou 1a pré-natal História obstétrica e médica pormenorizada Avaliação do natimorto prévio Determinação do risco de recorrência Parada do tabagismo Perda de peso na obesa (apenas pré-concepcional)

Aconselhamento genético se existir história familiar Rastreamento de diabetes Rastreamento de trombofilia: anticorpos antifosfolipídios (apenas se especialmente indicado) Suporte emocional 1o trimestre Ultrassonografia de 1o trimestre Teste combinado: TN + hCG + PAPP-A Suporte emocional 2o trimestre Ultrassonografia morfológica (18 a 20 semanas) Alfafetoproteína no soro materno Suporte emocional 3o trimestre Ultrassonografia para CIR após 28 semanas Contagem de movimentos fetais após 28 semanas Monitoramento fetal a partir de 32 semanas ou 1 a 2 meses antes do óbito fetal prévio Suporte emocional Parto Indução eletiva com 39 semanas* *Conduta não mais recomendada (Spong et al., 2011). Adaptada do ACOG, 2009.

Novas considerações A interrupção da gravidez com 39 semanas evita o risco de mortalidade fetal e infantil (até 1 ano de idade),

embora essa redução seja maior em grávidas com mais de 35 anos de idade (Page et al., 2013). Bring et al. (2014) analisam as causas de natimortalidade em diferentes idades da gravidez com feto único. O pré-termo é definido como a idade gestacional entre 22+0 e 36+6 semanas; o termo como a idade gestacional entre 37+0 e 40+6 semanas; e o pós-termo como a gestação ≥ 41+0 semanas. A causa dos óbitos fetais no prétermo foram principalmente devidas ao DPP e à pré-eclâmpsia/hipertensão. No termo/pós-termo as causas principais de natimortalidade foram a infecção/corioamnionite e as complicações do cordão umbilical. A elevada incidência de infecção/corioamnionite no pós-termo indica que a indução do parto nessas gestações deva ser reavaliada. A mensagem final é que distribuir as causas de natimortalidade de acordo com a idade da gravidez pode ser clinicamente importante para desenvolver estratégias preventivas.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Evaluation of stillbirths and neonatal deaths. ACOG Committee Opinion No. 383. Obstet Gynecol 2007; 110:963. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of stillbirth. ACOG Practice Bulletin No. 102. Obstet Gynecol 2009; 113:748. Bring HS, Varli H, Kublikas M, Papadogiannakis N, Pettersson K. Causes of stillbirth at different gestational ages in singleton pregnancies. Acta Obstet Ginecol Scand 2014; 93: 86. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). The challenge of fetal mortality, 2009. Eller AG, Branch DW, Byrne JL. Stillbirth at term. Obstet Gynecol 2006; 108:442. Goetzinger KR, Cahill AG, Macones GA, Odibo AO. Echogenic bowell on second-trimester ultrasonography evaluating the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2011; 117:1341. Kady SN, Gardosi J. Perinatal mortality and growth restriction. Best Pract Resear Clin Obstet Gynaecol 2004; 18:397. National Center for Health Statistics. Disponível em: www.cdc.gov/nchs. Acessado em 14 de abril de 2009. Neilsen JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2:CD001450. Page JM, Snowden JM, Cheng YW et al. The risk of stillbirth and infant death by each additional week of expectant management stratified by maternal age. Am J Obstet Ginecol 2013; 209: 375. Rosenfeld JA, Tucker ME, Escobar LF et al. Diagnostic utility of microarray testing in pregnancy loss. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: 478. Smith GCS, Fretts RC. Stillbirth. Lancet 2007; 370:1715. Spong CY, Mercer BM, D’Alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G. Timing of indicated late-preterm and earlyterm birth. Obstet Gynecol 2011; 118:323. Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal hemoglobin concetration during pregnanciy and risk of stillbirth. JAMA 2000; 284: 2611.

42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

Obesidade Diabetes Melito Endocrinopatias Cardiopatias Hipertensão Crônica Lúpus Eritematoso Sistêmico e Artrite Reumatoide Trombofilias Doença Tromboembólica Venosa Doenças Hematológicas Nefropatias Asma, Rinite e Dermatoses Pruriginosas Pneumopatias Aspectos Oftalmológicos Aspectos Otorrinolaringológicos Aspectos Odontológicos Doenças do Sistema Digestivo Aspectos Proctológicos Neuropatias Transtornos Mentais

61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79

Doenças Dermatológicas Doenças/Infecções Sexualmente Transmissíveis (DST/IST) HIV/AIDS Rubéola Citomegalovírus Hepatites Virais Parvovirose Varicela-zóster Malária | Dengue | Zika Estreptococo do Grupo B Toxoplasmose Câncer e Gravidez | Aspectos Gerais Ginecopatias Lesões Precursoras e Câncer do Colo do Útero Câncer de Mama Uso de Medicamentos Indicações de Cirurgia Não Obstétrica Choque | Reanimação Cardiopulmonar Trauma

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Complicações Considerações clínicas Assistência pré-natal Parto Anestesia Operação cesariana Pós-parto Recomendações do ACOG (2015) Gestação em mulheres submetidas à cirurgia bariátrica Bibliografia suplementar

A obesidade na gestação é atualmente um importante desafio no cuidado obstétrico e sua prevalência vem aumentando dramaticamente na maioria dos países desenvolvidos. De acordo com o National Center for Health Statistics (NCHS) em 2011-2012, a prevalência da obesidade em mulheres na idade reprodutiva (20 a 39 anos), nos EUA, foi de 31,8% e aumentou para 58,5% quando as categorias de sobrepeso e obesidade foram combinadas (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2015]). De acordo com critério definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS), obesidade é definida como índice de massa corpórea (IMC) de 30 kg/m2 ou mais, enquanto sobrepeso é definido como IMC de 25 a 29,9 kg/m2. A

obesidade pode ser subclassificada em classe I (IMC de 30 a 34,9 kg/m2), classe II (IMC de 35 a 39,9 kg/m2) e classe III (IMC ≥ 40 kg/m2). Recentemente foi incluída a categoria da superobesidade (IMC ≥ 50 kg/m2). O impacto adverso da obesidade na gestação começa antes da concepção, uma vez que sabidamente está associada a uma redução da fertilidade resultante de oligo-ovulação ou anovulação. O aconselhamento préconcepcional é altamente recomendado para mulheres obesas, visando informá-las sobre o risco da doença em determinar complicações maternas e fetais, assim como encorajá-las a adotar programas de redução de peso. Na primeira consulta pré-natal o IMC é calculado e revisto periodicamente em consultas subsequentes. Às obesas deve ser oferecida orientação nutricional com especialista e, se possível, um programa de exercícios individualizado. Em 2009, o Institute of Medicine (IOM) dos EUA revisou recomendações para o ganho de peso na gravidez de acordo com o IMC (Tabela 42.1). Para a gravidez gemelar, o IOM recomenda ganho de peso gestacional de 16,8 a 24,5 kg para mulheres com peso normal, 14,1 a 22,7 kg para as com sobrepeso e 11,3 a 19,1 kg para as obesas.

Complicações Perda gestacional Em mulheres obesas há risco aumentado de abortamento espontâneo (OR, 1,2) e de repetição (OR, 3,5) (ACOG, 2015). As mulheres obesas também têm risco elevado de gestações complicadas por defeitos do tubo neural (DTN), hidrocefalia e anomalia cardiovascular, orofacial e de redução de membros. O risco de DTN entre as grávidas obesas é o dobro daquele de mulheres de peso normal, mesmo corrigido para diabetes, potencial fator de confundimento. Embora se recomende que a dose de ácido fólico em obesas deva ser maior que 400 Āg/dia, isso não foi estudado em mulheres obesas sem diabetes (ACOG, 2013b).

Complicações anteparto As mulheres obesas têm risco aumentado de doença cardíaca, doença hepática gordurosa não alcoólica, diabetes melito gestacional (DMG) e pré-eclâmpsia (ACOG, 2015). A incidência da natimortalidade está aumentada em 40% na grávida obesa. A mulher grávida que foi submetida à cirurgia bariátrica deve ser avaliada para deficiências nutricionais e a necessidade de suplementação vitamínica (ACOG, 2015). Tabela 42.1

Recomendações para o ganho de peso total na gravidez.

IMC pré-concepcional (kg/m2)

Ganho de peso corporal

Baixo peso (< 18,5)

12,5 a 18

Peso normal (18,5 a 24,9)

11,5 a 16

Sobrepeso (25 a 29,9)

7 a 11,5

Obeso (≥ 30)

5a9

IMC, índice de massa corporal. Adaptada do Institute of Medicine (IOM), 2009.

Complicações intraparto, pós-parto e tardias A obesidade está associada a parto pré-termo espontâneo ou indicado, cesárea, indução do parto não exitosa, endometrite, ruptura e deiscência da ferida operatória, e doença tromboembólica venosa (DTV) (ACOG, 2015).

Há relatos de que aproximadamente 46% das grávidas obesas têm aumento de peso na gravidez acima das metas estabelecidas pelo IOM. O ganho de peso excessivo na gravidez é fator de risco para a retenção ponderal no pós-parto (ACOG, 2015). Isto aumenta o risco de disfunção metabólica e obesidade pré-gestacional em futuras gestações. A obesidade na gravidez está associada com o término precoce do aleitamento, a anemia pósparto e a depressão.

Complicações fetais e morbidade na infância Fetos de grávidas obesas estão com risco aumentado de macrossomia (com possível lesão no parto) e, paradoxalmente, de crescimento intrauterino restrito (CIR) (ACOG, 2015). Esses infantes têm maior gordura corporal do que aqueles de mulheres com peso normal. O diagnóstico de macrossomia pela ultrassonografia é impreciso, especialmente na obesa, mas o parto cesáreo deve ser indicado se o peso fetal estimado for > 5.000 g na grávida sem diabetes ou > 4.500 g na grávida com diabetes (ACOG, 2013b). A morbidade a longo prazo dos bebês de mulheres obesas inclui risco elevado de síndrome metabólica e de obesidade na infância, transtornos do espectro autista, déficit de atenção/hiperatividade e retardo no neurodesenvolvimento (ACOG, 2015).

Considerações clínicas Controle da obesidade antes e depois da gravidez O controle ideal da obesidade começa antes da concepção, seja por meio de métodos cirúrgicos ou não cirúrgicos, tendo por objetivo melhorar as comorbidades médicas. Mesmo pequenas perdas de peso (5 a 7% do peso corporal) têm um significativo impacto na saúde metabólica destas mulheres (ACOG, 2015). Medicações para o controle de peso não são recomendadas ao tempo da concepção e durante a gravidez pela preocupação com os seus efeitos adversos (ACOG, 2015). A metformina, que é utilizada para o tratamento do diabetes tipo 2, diminui a produção de glicose hepática e tem sido associada com a redução do ganho de peso quando empregada para tratar o DMG (ACOG, 2015). Entretanto, estudos com uso de metformina em gestantes com obesidade e sem diabetes são escassos e sem resultados robustos em relação à eficácia em melhorar desfechos perinatais. A estratégia principal do controle de peso é a mudança do estilo de vida, com dieta e exercício (ACOG, 2015).

Ganho de peso na gravidez para mulheres com sobrepeso e obesas A recomendação do controle do ganho de peso na gravidez visa otimizar o prognóstico das mulheres grávidas e de seus infantes (ACOG, 2015). Na visita pré-natal inicial deve ser calculado o IMC com o peso e a altura prégestacionais; se desconhecidos, utilizar os da primeira consulta pré-natal. As diretrizes do IOM recomendam para mulheres com sobrepeso (IMC de 25 a 29,9) um ganho de peso total na gravidez de 6,8 a 11,3 kg e para grávidas obesas (≥ 30), um ganho total de 5,0 a 9,1 kg (ACOG, 2015). Entre mulheres com obesidade extrema submetidas a perda de peso ou ganho muito restrito, o risco de concepto pequeno para a idade gestacional (PIG) contrasta com os benefícios, tais como diminuição na taxa de parto cesáreo, infante grande para a idade gestacional (GIG) e retenção de peso no pós-parto (ACOG, 2015).

Assistência pré-natal Diagnóstico das anomalias congênitas A mulher obesa tem risco aumentado de anomalias congênitas. O diagnóstico sonográfico dessas anomalias está significativamente reduzido em no mínimo 20%, pelo aumento do IMC materno, a despeito da ultrassonografia morfológica nível II (targeted) de 20 a 24 semanas (ACOG, 2015). A ressonância magnética (RM), por certo, contorna esse problema, mas por ser exame custoso e de difícil acesso não é utilizada de rotina.

Entre os marcadores ultrassonográficos de aneuploidias apenas as detecções da translucência nucal aumentada, do intestino hiperecogênico e do foco cardíaco ecogênico não são prejudicadas pelo IMC materno.

Distúrbios metabólicos Mulheres obesas estão sob risco aumentado de síndrome metabólica (ACOG, 2015). A elevação da resistência à insulina durante a gravidez pode determinar que a disfunção cardiometabólica preexistente, mas ainda subclínica, emerja como pré-eclâmpsia, DMG e apneia obstrutiva do sono. Em uma metanálise, Torloni et al. (2009) encontraram que o risco de DMG é 3,76 vezes maior em obesas do que não obesas (OR, 3,31 a 4,28); o risco de pré-eclâmpsia dobra a cada aumento de 5 a 7 kg/m2 no IMC. Todas as pacientes grávidas devem ser rastreadas para o DMG e aquelas com suspeita de apneia obstrutiva do sono (roncos, sonolência diurna, apneias presenciadas e hipoxia inexplicada) devem ser encaminhadas para o especialista.

Natimortalidade e avaliação fetal Embora a taxa de natimortos esteja aumentada em grávidas obesas, não há evidências para recomendar a avaliação fetal anteparto (ACOG, 2015).

Parto Numerosas investigações relatam aumento no risco de parto cesáreo entre as grávidas com sobrepeso e obesas (ACOG, 2015). Mulheres obesas têm risco aumentado de gravidez prolongada e maior taxa de indução do parto. O aumento do IMC materno, particularmente em nulíparas, tem sido associado a período de dilatação prolongado; por outro lado, o período expulsivo não é mais duradouro (ACOG, 2015).

Anestesia As anestesias de condução são as recomendadas na grávida obesa, embora cercadas de dificuldades, por vezes intransponíveis, decorrentes do excessivo tecido adiposo (ACOG, 2015). Do mesmo passo, o uso de anestesia geral pode ser problemático em face das dificuldades na intubação endotraqueal.

Operação cesariana A profilaxia com antibióticos de largo espectro é recomendada, 30 a 60 min antes da incisão na pele, para todos os partos cesáreos (ACOG, 2015). A dose do antibiótico profilático deve ser aumentada, vale dizer, 2 g de cefazolina para mulheres com peso acima de 80 kg e 3 g para aquelas com peso maior que 120 kg. Complicações operatórias ou pós-operatórias da grávida obesa incluem perda excessiva de sangue, tempo de cirurgia > 2 h, infecção de parede com deiscência da cicatriz, endometrite e apneia obstrutiva do sono (ACOG, 2013b). Há que se dar especial atenção ao local da incisão abdominal para evitar o panículo adiposo excessivo, embora o sítio ideal ainda não tenha sido determinado (ACOG, 2013b). Em mulheres obesas cesareadas, é recomendável a sutura do tecido subcutâneo com espessura maior do que 2 cm, o que diminui significativamente a deiscência da ferida operatória; mas a colocação de drenos não está respaldada pela literatura (Revisão Cochrane, 2005; ACOG, 2015).

Pós-parto A obesidade é fator de risco para DTV na população geral (ACOG, 2015). A obesidade no início da gravidez também está associada a risco aumentado de DTV (OR, 5,3). Em virtude do maior risco de DTV em mulheres obesas, são recomendados aparelhos de compressão pneumática antes da cesariana e continuados no pósparto, além da deambulação precoce (ACOG, 2015). Para a prevenção da DTV em grupos de muito elevado risco, a tromboprofilaxia farmacológica deve ser considerada, assim como os aparelhos de compressão pneumática (ACOG, 2015). Obesidade, imobilização, pré-

eclâmpsia, CIR, cesárea de emergência, estão entre as condições aventadas para aumentar o risco de DTV. A tromboprofilaxia da DTV é iniciada 12 h após o parto cesáreo utilizando uma dose baseada no peso (0,5 mg/kg de enoxaparina a cada 12 h) ou estratificada pelo IMC (IMC de 40 a 59,9 recebendo 40 mg de enoxaparina a cada 12 h e IMC ≥ 60 recebendo 60 mg de enoxaparina a cada 12 h) (ACOG, 2015). O risco de infecção no local da ferida operatória no parto cesáreo é de 18,4%; na grávida obesa esse risco está aumentado (OR, 1,43) (ACOG, 2015). O tratamento da infecção na ferida operatória após a cesárea inclui antibióticos, exploração e desbridamento. Se a infecção parece ser superficial, sem secreção purulenta, o tratamento conservador com apenas antibióticos pode ser considerado; todavia, a infecção operatória profunda pode requerer a exploração e o desbridamento da ferida. O resultado é uma ferida aberta que fechará por segunda intenção. A perda de peso entre as gestações na mulher obesa tem mostrado diminuir o risco de infante GIG (OR, 0,61) (ACOG, 2015). O ganho de peso excessivo na gestação está associado a retenção de peso no pós-parto imediato e no tardio. O tratamento tradicional para diminuir o peso no pós-parto é a mudança no estilo de vida envolvendo dieta e atividade física.

Recomendações do ACOG (2015) • • • • • • • • • • •

Utilizar o IMC calculado na primeira consulta pré-natal para orientar a dieta e o exercício segundo as recomendações do IOM para o ganho de peso na gravidez Não devem ser utilizados drenos subcutâneos pois aumentam o risco de complicações da ferida operatória após a cesárea Incentivar mudança no estilo de vida envolvendo dieta e exercício para ajudar a perda de peso no pós-parto Mulheres obesas, mesmo aquelas com pequena redução de peso antes da concepção, podem ter o prognóstico da gravidez melhorado Permitir um primeiro período do parto mais longo antes da realizar a cesariana por parada de progressão deve ser considerado em mulheres obesas Tromboprofilaxia mecânica é recomendada antes e depois do parto cesáreo Tromboprofilaxia farmacológica após a cesárea com dose ajustada pelo peso é mais efetiva do que estratégias de dose estratificadas pelo IMC na obesidade grau III Perda de peso no intervalo entre as gestações em mulheres obesas pode diminuir o risco de recém-nascido GIG em uma gravidez subsequente Mulheres obesas devem ser aconselhadas sobre as limitações da ultrassonografia em identificar anomalias fetais Considerar consulta com anestesista em grávidas obesas com apneia obstrutiva do sono, pelo risco aumentado de hipoxia, hipercapnia e morte súbita Mesmo considerando que a taxa de natimortos é maior em grávidas obesas, não há evidências que a avaliação anteparto melhore o prognóstico, e por isso nenhuma recomendação pode ser dada.

Gestação em mulheres submetidas à cirurgia bariátrica O National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2015) recomenda que a cirurgia bariátrica deva ser indicada quando o IMC for ≥ 40 kg/m2, ou para os indivíduos com IMC entre 35 e 40 kg/m2 na presença de comorbidades e quando outros métodos não cirúrgicos não obtiveram resultado. Em uma revisão, Sjostrom (2013) mostrou que as mulheres superam os homens na busca por cirurgia bariátrica em uma razão de 3:1 e destas, 70% estão em idade reprodutiva. As cirurgias bariátricas mais utilizadas atualmente são a banda gástrica e a derivação em Y de Roux por laparoscopia, não obstante a gastrectomia vertical venha ganhando popularidade (Kjaer et al., 2013; Yi et al., 2015). Enquanto a derivação gástrica leva à

redução de peso por meio da combinação de restrição calórica, da má absorção e das alterações neuroendócrinas, a banda gástrica e a gastrectomia vertical são puramente restritivas. Recomenda-se que a paciente submetida à cirurgia bariátrica espere 12 a 24 meses para engravidar, de maneira que o feto não se exponha à rápida perda de peso após a operação que ocorreria em plena gravidez (ACOG, 2009). Deve-se considerar métodos contraceptivos não orais, uma vez que a absorção das preparações hormonais orais pode estar reduzida (ACOG, 2015). Embora o desempenho da gravidez após a cirurgia bariátrica seja favorável, inclusive com menor probabilidade de DMG, hipertensão crônica, pré-eclâmpsia e macrossomia, podem surgir complicações cirúrgicas que comprometam a mãe e o feto (ACOG, 2009). Mulheres com banda gástrica devem ser monitoradas durante a gravidez pelo seu cirurgião-geral, pois pode ser necessário o ajuste da banda (ACOG, 2013b). Kjaer et al. (2013), analisando o impacto da cirurgia bariátrica na gravidez, relatam risco 3,3 vezes menor de recém-nascido GIG e risco 2,3 vezes maior de PIG. O impacto na incidência de PIG foi até maior quando particularizada a derivação gástrica. Em revisão de metanálise, Yi et al. (2015) observaram que mulheres obesas que foram submetidas à cirurgia bariátrica, quando comparadas àquelas que não foram operadas, tiveram menor incidência de DMG (OR, 0,31), desordens hipertensivas (OR, 0,42) e macrossomia (OR, 0,40), mas a taxa de PIG foi aumentada (OR, 2,16). Investigação sueca controlada de Johanson et al. (2015) também mostrou que gestações após cirurgia bariátrica estão associadas a menor risco de DMG (1,9% vs. 6,8%; OR, 0,25) e GIG (8,6% vs. 22,4%; OR, 0,33). Em contraste, elas estão relacionadas a risco mais elevado de PIG (15,6% vs. 7,6%; OR, 2,20). No mesmo diapasão, Chevrot et al. (2016) concluíram que a cirurgia bariátrica má-absortiva (derivação gástrica) esteve associada a um risco aumentado de PIG, cerca de 3 vezes maior do que no grupo de cirurgia restritiva e no controle, respectivamente, 29, 9 e 6%. É recomendado que grávidas submetidas à cirurgia bariátrica sejam tratadas como uma população obstétrica com necessidades específicas. Elas devem receber suporte dietético intensivo, preferencialmente por profissionais com experiência no manejo nutricional de complicações pós-bariátricas e, devem ser monitoradas para possíveis deficiências nutricionais com suplementação de acordo com a necessidade. Em todas as pacientes, independentemente da técnica cirúrgica, deve-se monitorar ferritina, ácido fólico e as vitaminas A, D, B1, B12 e K. Além disto, o ganho de peso da gestante deve estar dentro das recomendações do IOM de acordo com o IMC na concepção (RCOG, 2015). Essas mulheres devem ser consideradas de alto risco para parto prétermo e CIR e, por isso, devem ser avaliadas cuidadosamente durante a gestação (ACOG, 2009). Para o rastreamento do DMG, deve-se considerar alternativas ao TOTG como a medida da glicemia plasmática pré e pós-prandial, quando na anamnese alimentar a paciente relatar histórico de síndrome de dumping.

Considerações do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015) •

•

Quando considerado o tipo de cirurgia bariátrica mais adequado para a mulher em idade reprodutiva, os benefícios a longo prazo da derivação gástrica na redução de peso, no tratamento do diabetes e no aumento da fertilidade devem ser confrontados com o perfil nutricional mais desejável da gastrectomia vertical e da banda gástrica A gastrectomia vertical se associa com menor risco de anemia, deficiência de micronutrientes e de vitaminas durante a gravidez, quando comparada à derivação gástrica e à derivação biliopancreática. Embora a derivação gástrica não leve à má absorção de macronutrientes, a manutenção de nutrição adequada na gravidez está potencialmente influenciada pela redução na absorção das vitaminas lipossolúveis, especialmente da vitamina A. Todas as pacientes devem ser advertidas da necessidade de suplementação vitamínica a longo prazo, embora a adesão a esse conselho tenha se revelado pobre.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Bariatric surgery and pregnancy. ACOG Practice Bulletin No 105. Obstet Gynecol 2009; 113: 1405. American College of Obstetricians and Gynecologists. Weigth gain during pregnancy. ACOG Committee Opinion No 548. Obstet Gynecol 2013a; 121: 210. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obesity in pregnancy. ACOG Committee Opinion No 549. Obstet Gynecol 2013b; 121: 213. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obesity in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No 156. Obstet Gynecol 2015; 126: e112. Chevrot A, Kayem G, Coupaye M, Lesage N, Msika S, Mandelbrot L. Impact of bariatric surgery on fetal growth restriction: experience of a perinatal and bariatric surgery center. Am J Obstet Gynecol 2016; 214: 655. Institute of Medicine and National Research Council. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines, Washington DC, The National Academic Press, 2009. Johnson J, Clifton RG, Roberts JM et al. Pregnancy outcomes with weight gain above or below the 2009 Institute of Medicine guidelines. Obstet Gynecol 2013; 121: 969. Johanson K, Cnattinglus S, Naslund I et al. Outcomes of pregnancy after bariatric surgery. N Engl J Med 2015; 372: 814. Kjaer MM, Lauenborg J, Breum M, Nelas L. The risk of adverse pregnancy outcome after bariatric surgery: a nationwide register-based matched cohort study. Am J Obstet Gynaecol 2013; 208: 464. Machado SM, Pereira S, Saboya C, Saunders C, Ramalho A. Influence of Roux-en-Y gastric bypass on the nutritional status of vitamin A in pregnant women: a comparative study. Obes Surg 2016; 26: 26. National Center for Health Statistics. NCHS obesity data. Hyattsville (MD), NCHS, 2014. National Institute for Health and Clinical Excellence. Obesity guidance on the prevention of overweight and obesity in adult and children. NICE Clinical Guideline 43, 2015. O’Brien TE, Ray JG, Chan WS. Maternal body mass índex and the risk of preeclampsia: a systematic overview. Epidemiology 2003:14: 368. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The role of bariatric surgery in improving reproductive health. RCOG Scientific Impact Paper No 17, 2015. Sjostrom L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) Trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med 2013; 273: 219. Torloni MR, Betran AP, Horta BL et al. Prepregnancy BMI and the risk of getational diabetes: a systematic review of the literature with meta-analysis. Obes Rev 2009; 10: 194. Yi X, Li Q, Zhang J, Wang Z. A meta-analysis of maternal and fetal outcomes of pregnancy after bariatric surgery. Int J Gynecol Obstet 2015; 130: 3.

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Conceito Classificação do diabetes Alterações metabólicas na gravidez normal Classificação do diabetes na gravidez segundo White Diabetes melito gestacional Diabetes tipo 1 e tipo 2 Infante de mãe diabética Bibliografia suplementar

O diabetes melito é um distúrbio do metabolismo dos carboidratos que, na forma crônica, cursa com complicações vasculares, incluindo retinopatia, nefropatia, neuropatia e doença cardiovascular. Na gravidez, é importante distinguir o diabetes melito pré-gestacional (tipo 1 ou tipo 2) do diabetes melito gestacional (DMG). O diabetes melito afeta 9,3% da população dos EUA: 5 a 10% do tipo 1 e 90 a 95% do tipo 2 (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2014). Outra referência estima que aproximadamente 6 a 7% das gestações são complicadas pelo diabetes e 90% desses casos representam DMG (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2013). Com o aumento da obesidade e do sedentarismo, a prevalência do diabetes em mulheres em idade reprodutiva está aumentando globalmente. O principal problema do diabetes na gravidez ainda é o número elevado de malformações congênitas, 4 a 10%, 2 a 3 vezes maior do que na população geral (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC, 2007]).

Conceito O diabetes melito constitui um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, resultante de defeitos na secreção e/ou na ação da insulina (American Diabetes Association [ADA], 2016a). A hiperglicemia crônica está associada a lesão, disfunção e insuficiência tardias de diversos órgãos, especialmente, olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos.

Classificação do diabetes Diabetes tipo 1 e tipo 2 A maioria dos casos de diabetes corresponde a duas grandes categorias – diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2 (ADA, 2016a) (Tabela 43.1). No diabetes tipo 1, a causa é a absoluta deficiência de secreção de insulina, decorrente de processo patológico autoimune ocorrido nas ilhotas pancreáticas. Na outra categoria, muito mais frequente, o diabetes tipo 2, a causa é a combinação da resistência aumentada à ação da insulina e a inadequada resposta compensatória na secreção de insulina.

Diabetes melito gestacional O DMG é definido como aquele que é diagnosticado no 2o/3o trimestre da gravidez, afastado o diabetes declarado (ADA, 2016a). Mulheres com diabetes no 1o trimestre devem ser diagnosticadas como diabetes tipo 2. O DMG complica 7% de todas as gestações (1 a 14%, dependendo da população estudada) e representa aproximadamente 90% dos casos de diabetes na gravidez (ADA, 2014c). Tabela 43.1

Classificação etiológica do diabetes melito.

I – Diabetes tipo 1 (destruição da célula β levando em geral à deficiência absoluta de insulina) II – Diabetes tipo 2 (deficiência progressiva na secreção de insulina em um ambiente de resistência a ela) III – Diabetes melito gestacional (DMG) (diagnosticado no 2o/3o trimestre da gravidez, afastado o diabetes declarado) IV – Outros tipos específicos (síndromes diabéticas monogênicas, p. ex., diabetes neonatal e diabetes da maturidade com início na juventude [MODY], pâncreas exócrino (fibrose cística), induzido por medicamentos ou químico [HIV/AIDS, transplante]) Adaptada de ADA, 2016a.

Outros tipos de diabetes Outros tipos pouco comuns do diabetes podem ser vistos na Tabela 43.1 e não serão aqui tratados.

Pré-diabetes Indivíduos situados em grupo intermediário, embora ainda não havendo critérios para classificá-los como diabéticos, podem apresentar níveis glicêmicos elevados para serem considerados normais – pré-diabéticos. No diabetes tipo 2, grau de hiperglicemia suficiente para causar alterações funcionais e patológicas em vários tecidos-alvo, mas sem sintomas clínicos, pode estar presente por longos períodos de tempo antes de a doença ser diagnosticada. Durante esse período assintomático, é possível demonstrar anormalidade do metabolismo dos carboidratos pela medida da glicemia de jejum ou após teste oral de tolerância à glicose (TOTG), caracterizando, respectivamente, a glicemia de jejum alterada e a tolerância à glicose alterada, ambos estados de pré-diabetes, indicando alto risco para o desenvolvimento da doença (ADA, 2016a) (Tabela 43.2).

Alterações metabólicas na gravidez normal Durante a gravidez normal ocorrem grandes modificações na produção de energia e no acúmulo de gordura. O depósito de gordura se faz especialmente nos dois terços iniciais da gestação, enquanto no seu um terço final

há aumento do gasto metabólico (Capítulo 7). As modificações no metabolismo materno são necessárias para alcançar as demandas determinadas pelo rápido crescimento e desenvolvimento do feto. Essas alterações incluem hipoglicemia de jejum, catabolismo exagerado dos lipídios com formação de corpos cetônicos e progressiva resistência à insulina, tudo comandado pelos hormônios placentários. O desenvolvimento da resistência à insulina a partir do 2o trimestre da gestação é uma adaptação fisiológica que visa transferir o metabolismo de energia materna da oxidação dos carboidratos para o de lipídios, preservando a glicose a ser fornecida ao feto em acelerado crescimento. Cerca de 80% do gasto energético fetal é feito pelo metabolismo da glicose. Na gravidez, em resposta ao aumento da resistência periférica à insulina (diminuição da sensibilidade), a grávida, a partir do 2o trimestre, eleva gradativamente a secreção de insulina de 200 a 250% para compensar a redução de ≈50% na sensibilidade. Os hormônios placentários contrainsulínicos – lactogênio placentário humano (hPL) e hormônio do crescimento placentário humano (hPGH) – são os fatores que contribuem para a resistência à insulina aumentada vista na gravidez. Fala-se, também, na ação de adipocinas – elevação do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e diminuição da adiponectina – ambos concorrentes para explicar o aumento na resistência à insulina (Barbour et al., 2007). A esse propósito, Hedderson et al. (2013) observaram níveis baixos de adiponectina 5 anos antes da gravidez de mulheres que desenvolveram DMG. Tabela 43.2

Categorias de risco aumentado para diabetes (pré-diabetes).

Glicemia de jejum alterada: 100 a 125 mg/d ℓ Ou Tolerância à glicose alterada de 2 h (TOTG-75 g): 140-199 mg/d ℓ Ou A1c: 5,7 a 6,4% TOTG, teste oral de tolerância à glicose; A1c, hemoglobina glicada. Adaptada de ADA, 2016a. Na mulher com DMG, não é a resistência à insulina que está elevada, quando comparada à da gravidez normal, e sim o mau funcionamento das células β pancreáticas que secretam insulina insuficiente para vencer esse aumento da resistência (Figura 43.1).

Classificação do diabetes na gravidez segundo White É clássica a separação do diabetes na gravidez em classes (A-H) (classificação de Priscilla White, 1949), tornando possível estabelecer o prognóstico materno e o fetal, e instituir as medidas terapêuticas pertinentes (Tabela 43.3). Na gravidez, cerca de 90% das diabéticas são classe A, e as 10% restantes, classes B-H. ▶ Classe A. Corresponde ao DMG. A intolerância à glicose só é anormal durante a gestação, retornando à normalidade ao fim a gravidez. Aproximadamente 15 a 30% das diabéticas classe A necessitam de insulina ao longo da gestação, passando, por conseguinte, para a classe A2. ▶ Classes B e C. Pacientes com diabetes pré-gestacional relativamente recente e sem complicação vascular. Na classe B, o início da doença ocorre com 20 anos ou mais e tem duração menor que 10 anos. Na classe C, o diabetes tem início entre 10 e 19 anos de idade ou tem duração entre 10 e 19 anos. ▶ Classes D-T. Diabéticas com complicação vascular. Na classe D, a doença tem duração de 20 anos ou mais ou

início antes dos 10 anos ou exibe retinopatia benigna ou hipertensão. A classe F apresenta nefropatia com protenúria e redução da depuração da creatinina. A classe R mostra retinopatia maligna (proliferativa); a H, doença cardíaca isquêmica; e, na T, a paciente sofreu transplante renal.

Diabetes melito gestacional Patogênese A resistência à insulina na gravidez normal está presente já a partir do 2o trimestre e aumenta progressivamente até o fim da gestação. Essa resistência à insulina atende às necessidades metabólicas do feto (maior disponibilidade de glicose) e é, como já referimos, consequência da ação dos hormônios placentários contrainsulínicos. O defeito metabólico nas mulheres com o DMG é sua incapacidade de secretar insulina em níveis necessários para atender à demanda que é máxima no 3otrimestre (Figura 43.1). Isso leva ao aumento da concentração da glicose pós-prandial, capaz de determinar efeitos adversos no feto (macrossomia e hipoglicemia neonatal), pelo excessivo transporte transplacentário de glicose.

Diagnóstico O estudo HAPO-2008 (Hyperglicemia and Adverse Pregnancy Outcome) realizado pelo International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG, 2010) propôs que a glicemia de jejum seja realizada na 1a consulta pré-natal. Esse exame serviria para identificar os casos normais (< 92 mg/d ℓ), os de DMG (92 a 125 mg/d ℓ) e os de diabetes pré-gestacional (≥ 126 mg/d ℓ) (Figura 43.2). O diabetes pré-gestacional pode, ainda, ser diagnosticado pela HbA1 c ≥ 6,5% ou pela glicemia ao acaso ≥ 200 mg/d ℓ (esta última confirmada pela glicemia de jejum ou pela HbA1 c). Os casos normais na glicemia de jejum (< 92 mg/d ℓ) devem ser submetidos ao TOTG de 75 g de 2 h (TOTG75) entre 24 e 28 semanas de gravidez. O TOTG-75 pretende ser diagnóstico e exige dieta livre 3 dias antes. Os valores já anormais são jejum ≥ 92 mg/d ℓ, 1 h ≥ 180 mg/d ℓ e 2 h ≥ 153 mg/d ℓ. Basta um valor alterado para o teste ser considerado positivo. Se o valor de jejum for ≥ 126 mg/d ℓ, o diabetes é considerado pré-gestacional. Utilizando esse novo critério, o estudo HAPO-2008 mostrou incidência do DMG de quase 18%, cifra considerada muito elevada e bastante criticada recentemente. Em nenhuma oportunidade o estudo HAPO-2008 refere-se ao grupo de alto risco para DMG – história de macrossomia (> 4,5 kg), história familiar de diabetes (parente de 1o grau), história de DMG, obesidade (índice de massa corpórea, IMC ≥ 30 kg/m 2) e origem étnica de alta prevalência de diabetes (National Institute for Care and Health Excellence [NICE], 2015).

Figura 43.1 Esquema ilustrando a relação entre a secreção e as necessidades de insulina. A. Na gestação normal. B. No diabetes melito gestacional. (Adaptada de Fuchs, Kloopper, 1971.) Tabela 43.3 Classe

Classificação do diabetes na gravidez. Início (idade em anos)

Duração (anos)

Complicação vascular

Insulina

A

Qualquer

A da gravidez

Ausente

Não

B

≥ 20

< 10

Ausente

Sim

C

10 a 19

ou

10 a 19

Ausente

Sim

D

< 10

ou

≥ 20

Retinopatia benigna ou hipertensão

Sim

F

Indiferente

Indiferente

Nefropatia

Sim

R

Indiferente

Indiferente

Retinopatia proliferativa

Sim

H

Indiferente

Indiferente

Doença cardíaca isquêmica

Sim

T

Indiferente

Indiferente

Transplante renal

Sim

ou

Outros subdividem a classe A em A1 e A2; a 1a não necessita de insulina, a 2a, sim. Modificada de White, 1949. O diabetes pré-gestacional merece ser identificado na 1 aconsulta pré-natal, pois compromete a mãe e o feto, diferentemente do DMG. ▶ Recomendações da ADA (2014b, 2016a). Previamente, a ADA (2013) aceitou o diagnóstico do DMG em 1 etapa (IADPSG, 2010). Agora, a ADA (2014b, 2016a) afirma que não há evidência suficiente para recomendar o critério em 1 etapa em detrimento do diagnóstico em 2 etapas (TOTG-50 g e TOTG-100 g entre 24 e 28 semanas) proposto pelos National Institutes of Health (NIH) (2013) e ACOG (2013). O ADA (2014b, 2016a) refere que mulheres com o diagnóstico de diabetes no 1o trimestre da gravidez devem receber a rubrica de diabetes pré-gestacional e não de DMG. Demais, o rastreamento de 1o trimestre deve ser oferecido apenas às grávidas com história de alto risco para diabetes, com o que não concordamos.

Complicações para a mãe e para o feto Pacientes com DMG têm risco elevado de hipertensão, pré-eclâmpsia e parto cesáreo e suas consequentes morbidades (ACOG, 2013). O feto da mãe com DMG apresenta risco aumentado de macrossomia, distocia de ombros, tocotraumatismo, hipoglicemia e hiperbilirrubinemia neonatais (Figura 43.3).

Predição Mais de 10% das grávidas no 1otrimestre têm HbA1c entre 5,7 e 6,4% (pré-diabetes) com chance de desenvolverem DMG de 1 em 3 casos (Fong et al., 2014). Por outro lado, grávidas com HbA1c < 5,7% no 1o trimestre têm o seu risco reduzido para 1/10. Do mesmo modo, grávidas de alto risco para diabetes que apresentam no 1o trimestre valor da HbA1c ≥ 6% têm elevado valor preditivo (100%) para DMG, enquanto aquelas com valor < 4,5% não desenvolvem DMG (Amylidi et al., 2016).

Tratamento O aumento de peso ideal de diabéticas na gravidez segue as recomendações gerais do Institute of Medicine (IOM) (2009) (Capítulo 32). Cerca de 70 a 85% das mulheres são tratadas apenas com a mudança de estilo de vida (ADA, 2016b): dieta (com baixo índice glicêmico – IG) e exercícios. Uma vez que o ciclo das hemácias na gravidez está alterado,

diminuindo o nível da HbA1c, o objetivo é atingir uma HbA1c entre 6 e 6,5%, mas o alvo pode ser relaxado para 7% para prevenir a hipoglicemia. O exercício será de no mínimo 150 min por semana, aeróbio de intensidade moderada (50 a 70% da frequência cardíaca máxima), dividido em 3 dias na semana, com não mais de 2 dias consecutivos sem atividade física.

Figura 43.2 Diagnóstico do diabetes na gravidez pelo estudo HAPO-2008. TOTG, teste oral de tolerância à glicose. (Adaptada de IADPSG, 2010.)

Figura 43.3 Complicações fetais no diabetes melito gestacional (DMG). Todavia, 15 a 30% das diabéticas necessitam de insulina, indicada quando o nível glicêmico pré-prandial for > 95 mg/d ℓ, ou o pós-prandial de 1 h > 140 mg/d ℓ ou o de 2 h > 120 mg/d ℓ (ADA, 2016b). Se a insulina for utilizada, a dose inicial recomendada é a de 0,7 a 1,0 unidade/kg/dia, administrada em doses divididas (ACOG, 2013). A ADA (2016b) recomenda como medicações preferidas a insulina e a metformina; a gliburida pode ser utilizada mas à custa de maior hipoglicemia e macrossomia neonatal. O ACOG (2013) afirma que os tratamentos oral e insulínico são equivalentes e o NICE (2008) tem a mesma opinião. A Endocrine Society (2013) também aceita a gliburida e a metformina, mas adverte que se o nível da glicemia de jejum for > 110 mg/d ℓ, é preferível o

tratamento com a insulina. O tratamento do DMG é capaz de reduzir a incidência de hipertensão em 40% e da distocia de ombros no parto pela macrossomia fetal em 60% (NIH, 2013). Grávidas com um progenitor com diabetes tipo 2 foram tratadas a partir do 1o trimestre com 2 g de mioinositol e 200 Āg de ácido fólico (D’Anna et al., 2013). A incidência de DMG foi significativamente reduzida no grupo mioinositol: 6 vs. 15% (odds ratio, 0,35). Do mesmo modo, houve redução significativa da macrossomia fetal.

Conduta obstétrica Tem como objetivo surpreender a macrossomia/polidramnia fetal por meio da ultrassonografia seriada de 28 até 36 semanas (NICE, 2015). Aquelas que fazem uso de insulina necessitam de cardiotocografia (CTG) e avaliação do volume do líquido amniótico (vLA) a partir de 32 semanas. O NICE (2015) recomenda não deixar a gravidez ultrapassar 40+6 semanas, estando inclusive indicada a indução eletiva. A gravidez deve ser interrompida antes de 40+6 semanas se houver complicações maternas ou fetais.

Aconselhamento ■ Aconselhamento pré-concepcional Zhang et al. (2014) conseguiram reduzir em mais de 80% a incidência do DMG com as seguintes medidas pré-concepcionais: IMC < 25 kg/m2, dieta saudável, exercício moderado/intenso (≥ 150 min/semana) e não tabagismo.

■ Aconselhamento pós-concepcional A recorrência do DMG em próxima gravidez será de 48% – se forem primíparas de 40% e se forem multíparas de 73% (Schwartz et al., 2015). Após 5 anos, 50% das mulheres com DMG se tornarão diabéticas tipo 2, muito embora dieta, exercícios e uso de metformina possam reduzir essa incidência (NICE, 2015). A aderência a um padrão dietético saudável em mulheres com história de DMG está associada a um risco 40 a 60% menor de desenvolverem diabetes tipo 2 (Nurses’ Health Study II, 2012). Mulheres que amamentam por mais de 3 meses apresentariam menor incidência de diabetes tipo 2 (Ziegler et al., 2012). Estabelecer o diagnóstico do DMG oferece a oportunidade não apenas de melhorar o prognóstico da gravidez, mas também de reduzir os fatores de risco associados ao desenvolvimento subsequente do diabetes tipo 2. O ACOG (2013) e a ADA (2016a) recomendam que toda mulher com DMG seja rastreada com 6 a 12 semanas de pós-parto pelo TOTG-75 g de 2 h e conduzida apropriadamente (Tabela 43.4 e Figura 43.4). Deve ser realizado tratamento na diabética, TOTG-75 g anual na paciente com pré-diabetes e exame a cada 3 anos naquela sem alteração.

Diabetes tipo 1 e tipo 2 Incidência Nos EUA, 8,3% da população é diabética: 5 a 10% do tipo 1 e aproximadamente 90 a 95% do tipo 2 (CDC, 2011; ADA, 2014). Tabela 43.4

Jejum

Avaliação pós-parto do estado glicêmico em mulheres com diabetes melito gestacional. Normal (mg/d ℓ)

Intolerância à glicose (pré-diabetes) (mg/d ℓ)

Diabetes(mg/d ℓ)

< 100

100 a 125

≥ 126

2 h*

< 140

140 a 199

≥ 200

*Teste oral de tolerância à glicose de 75 g, 6 a 12 semanas após o parto. Adaptada de ACOG, 2013.

Diagnóstico Os critérios para o diagnóstico do diabetes podem ser vistos Tabela 43.5.

Influência do diabetes sobre a gestação ■ Malformação fetal As malformações fetais constituem as causas mais importantes de mortalidade perinatal em gestações complicadas por diabetes melito. As anomalias congênitas têm incidência de 10%, cerca de 3 vezes maior do que na população geral (SOGC, 2007). O fator etiológico responsável é o mau controle glicêmico no período crítico da organogênese (sistema nervoso central [SNC]), que corresponde às primeiras 6 a 8 semanas da gravidez. A incidência de malformações está fortemente associada aos níveis de A1c no 1o trimestre da gestação que devem ser < 6,5% (Miller et al., 2013; ADA, 2016b). As malformações mais comuns incluem defeitos cardíacos complexos, anomalias do SNC, tais como anencefalia e espinha bífida, craniofaciais e esqueléticas, incluindo regressão caudal/agenesia do sacro (aumento de 600 vezes), urogenitais e gastrintestinais (SOGC, 2007).

■ Macrossomia fetal A difusão facilitada de glicose através da placenta determina hiperglicemia/hiperinsulinemia fetal com consequências importantes para o feto e o recém-nascido (Figura 43.5). A insulina determina excessivo crescimento fetal, especialmente do tecido adiposo. O feto da mulher diabética mal controlada tem risco elevado de macrossomia (> 4.000 g), com concentração desproporcional de tecido adiposo nos ombros e no tórax, dobrando o risco de distocia no parto. Também é frequente a ocorrência de polidrâmnio, pois o feto macrossômico é poliúrico.

Figura 43.4 Conduta no aconselhamento pós-parto do diabetes melito gestacional. (Adaptada do ACOG, 2013.) Tabela 43.5

Critérios para o diagnóstico do diabetes.

Glicose de jejum ≥ 126 mg/d ℓ* Ou Glicose de 2 h ≥ 200 mg/d ℓ (TOTG-75 g – OMS)* Ou

A1c ≥ 6,5%* Ou Glicose ao acaso ≥ 200 mg/d ℓ (paciente com sintomas clássicos de hiperglicemia) *Na ausência de sinais inequívocos de hiperglicemia, repetir o teste. TOTG, teste oral de tolerância à glicose. Adaptada de ADA, 2016a.

■ Maturidade fetal Tema escasso e controverso na literatura atual. Haveria aumento na incidência da síndrome de angústia respiratória (SAR) apenas no diabetes mal controlado. No diabetes bem controlado, após 36 semanas da gestação, não ocorreria a imaturidade pulmonar fetal.

■ Abortamento e parto pré-termo O abortamento tem taxas 2 vezes maiores com o mau controle glicêmico. A incidência de parto pré-termo (espontâneo e indicado) está aumentada em até 5 vezes no diabetes, especialmente nos casos que cursam com polidrâmnio. Não há contraindicação para o uso de corticoides, mas os betamiméticos devem ser evitados (NICE, 2008). Durante o uso de corticoide, a dose de insulina deve ser aumentada.

■ Pré-eclâmpsia A pré-eclâmpsia é observada em 30 a 50% dos casos de diabetes com proteinúria e em mais de 50% daqueles com insuficiência renal.

■ Morte fetal A taxa de mortalidade perinatal no diabetes é aproximadamente o dobro da vigente na população não diabética (Tabela 43.6). A morte fetal continua a ser uma preocupação obstétrica, mesmo na grávida bem controlada. Os extremos de crescimento fetal podem ocorrer nos dois cenários oferecidos pelo diabetes materno: macrossomia e crescimento intrauterino restrito (CIR). A morte fetal é observada mais frequentemente nas últimas semanas da gravidez em pacientes com controle glicêmico deficiente, polidrâmnio e macrossomia fetal (Miailhe et al., 2013). O mecanismo do óbito na gravidez complicada por macrossomia pode ser consequência da hiperinsulinemia fetal levando ao metabolismo anaeróbio, com acúmulo de ácido láctico e hipoxia/acidose. Já em diabéticas com doença vascular que fazem CIR, a morte fetal por insuficiência placentária pode ocorrer tão cedo quanto o fim do 2o trimestre.

Influência da gestação sobre o diabetes A gravidez está associada à exacerbação de muitas complicações relacionadas com o diabetes: nefropatia, retinopatia, doença coronária, hipertensão crônica, cetoacidose e cetose de jejum.

Figura 43.5 Mecanismo da macrossomia fetal no diabetes.

■ Dificuldades no acompanhamento do diabetes ▶ 1o trimestre. Diante da transferência de glicose para o feto, a hipoglicemia materna pode ser sintomática e, em geral, obriga à diminuição na dose de insulina. As náuseas e os vômitos do 1o trimestre, que perturbam a ingesta de alimentos, também podem contribuir para nova redução da posologia. ▶ 2o e 3o trimestres. A secreção crescente dos hormônios contrainsulínicos placentários (hPL, hPGH) explica as anormalidades exibidas no TOTG e obriga à elevação progressiva da dose de insulina. Por motivo da glicosúria renal gravídica, a excreção de glicose pela urina não é sinal de descontrole do diabetes. ▶ Pós-parto. Nos primeiros 7 a 10 dias do puerpério, eliminados os fatores contrainsulares e ainda sem a secreção do hGH, o que vinha ocorrendo durante a gravidez, há redução na dose de insulina para valores similares aos do 1o trimestre. Ao fim desse período inicial, as necessidades de insulina retornam aos valores prégestacionais. ▶ Cetoacidose diabética e cetose de jejum. A cetoacidose diabética ocorre principalmente no diabetes mal controlado. A cetose é uma emergência grave que acomete 1 a 3% de todas as grávidas diabéticas, especialmente as do tipo 1. Embora a mortalidade materna seja rara, a fetal pode ocorrer em 10 a 35% dos casos. O diagnóstico da cetoacidose diabética pode ser feito por hiperventilação, hálito cetônico, desidratação, coma, glicosúria (4+), cetonúria e hiperglicemia. É preciso distinguir a cetose de jejum prolongado (com hipoglicemia) da cetoacidose diabética. As crises de hipoglicemia, pelo rígido controle glicêmico hoje proposto, constituem problema da maior importância (ADA, 2013). Até 70% das mulheres relatam episódios de hipoglicemia na gravidez, sendo um terço deles grave, com convulsões e perda da consciência, necessitando de terapia com glicose intravenosa. Tabela 43.6

Mortalidade perinatal no diabetes (a cada 1.000 nascidos vivos).

Grupo

Diabetes melito gestacional

Diabetes

Normal

Mortalidade fetal

4,7

10,4

5,7

Mortalidade neonatal

3,3

12,2

4,7

Mortalidade perinatal

8,0

22,6

10,4

Como discutido anteriormente, a utilização de glicose pelo feto, associada à diminuição da ingesta subsequente a náuseas e vômitos, determina que os níveis de corpos cetônicos no sangue das grávidas, após uma noite de jejum, estejam aumentados de 2 a 3 vezes em relação a valores não gravídicos. Não há hiperglicemia na cetose de jejum, e o tratamento é feito com solução de glicose, jamais administrando-se insulina, reservada para a cetoacidose diabética, que está sempre acompanhada por hiperglicemia e glicosúria. As reações metabólicas para o fornecimento de energia na cetoacidose caracterizam-se não pelo uso de glicose, mas, principalmente, dos lipídios. Tem-se observado associação entre a cetose e o déficit intelectual do bebê. Um método prático para diferenciar a cetoacidose do coma hipoglicêmico é a administração de duas ampolas de 50 m ℓ de glicose intravenosa a 50% rapidamente, o que resolve o coma hipoglicêmico e não afeta a cetoacidose diabética. O tratamento de escolha da hipoglicemia em pacientes conscientes é feito com glicose oral (10 a 20 g) (ADA, 2011). Se após 15 min a glicemia ainda estiver baixa, a mesma dose de glicose deve ser repetida. Após a normalização da crise hipoglicêmica, deve-se consumir uma refeição ou um lanche. Em casos graves, pode estar indicado o uso do glucagon (kit). As mulheres com DMG ou as do tipo 2 que mudaram para a terapia insulínica devem ser especialmente alertadas. Se necessário (crises ou ausências repetidas), devem-se elevar as metas do controle glicêmico.

■ Nefropatia A nefropatia diabética (síndrome de Kimmelstiel-Wilson) tem incidência estimada em 50% em pacientes com mais de 20 anos de duração da nefropatia (ADA, 2014b) (Tabela 43.7 e Figura 43.6). As gestações complicadas por doença renal diabética apresentam risco elevado de morbidade materna e fetal, incluindo hipertensão, préeclâmpsia, CIR e parto pré-termo indicado. A ADA (2014b) revisou o tópico sobre nefropatia diabética e removeu os termos “microalbuminúria” e “macroalbuminúria”, que foram substituídos, respectivamente, por proteinúria de 30 a 299 mg/24 h e proteinúria ≥ 300 mg/24 h. O nível normal de proteína na urina é < 30 mg/24 h. Tabela 43.7

Estágios da doença renal diabética.

Estágio

Característica

Tempo após o início da doença (anos)

Inicial (silencioso)

–

0a5

Incipiente

Microalbuminúria (> 30 mg/24 h)

5 a 15

Doença renal diabética

Proteinúria (> 300 mg/24 h)

15 a 25

Uremia Doença renal terminal (DRT)

25 a 30 (TFG < 10 m ℓ/min)

TFG, taxa de filtração glomerular. A nefropatia diabética é a principal causa de doença renal terminal (DRT), responsável por aproximadamente

50% dos casos nos países desenvolvidos (Tuttle et al., 2014). Embora a proteinúria piore na gravidez, o dano renal não é permanente, exceto em um pequeno grupo de mulheres com doença avançada e creatinina > 1,5 mg/d ℓ, no qual a gravidez pode acelerar a progressão da nefropatia para o estágio terminal. Todas as nefropatas diabéticas com doença há mais de 10 anos, proteinúria > 3 g/24 h ou creatinina > 1,5 mg/d ℓ avaliadas há mais de 1 ano devem ser encaminhadas ao nefrologista no início do pré-natal.

■ Retinopatia diabética A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira entre os 24 e os 64 anos de idade. Ela pode ser classificada em: (1) retinopatia diabética não proliferativa (RDNP), caracterizada por microaneurisma, hemorragia e exsudato; (2) retinopatia diabética proliferativa (RDP), com acentuada neovascularização (Tabela 43.8 e Figura 43.7). Cerca de 10 a 20% das mulheres diabéticas desenvolvem RDNP na gravidez e 60% delas evoluem para a RDP. A fotocoagulação a laser está indicada nos casos com RDP ou edema macular para reduzir o risco de perda da visão (NICE, 2015). No entanto, deve-se esclarecer que a gravidez não afeta a visão a longo prazo. Mulheres com diabetes pré-gestacional devem realizar exame de retina na 1a consulta pré-natal e no 2o/3o trimestre (ADA, 2016b).

Figura 43.6 Lesão renal do diabetes. Tabela 43.8 Classificação

Classificação da retinopatia diabética. Exame de retina

Complicações

Hemorragia RDNP

Microaneurisma

–

Exsudato Hemorragia do vítreo

RDP

Neovascularização

Descolamento da retina

Amaurose RDNP, retinopatia diabética não proliferativa; RDP, retinopatia diabética proliferativa.

■ Hipertensão crônica A hipertensão crônica (≥ 130/80 mmHg) (ADA, 2011) é observada em 70% das grávidas com diabetes. No tipo 1 está associada à nefropatia e no tipo 2 à síndrome metabólica. A hipertensão, especialmente a associada à nefropatia, aumenta o risco de pré-eclâmpsia, CIR e natimortalidade. O Doppler de artéria uterina é um importante sinal preditivo de toxemia.

■ Doença coronária Mulheres diabéticas, especialmente com nefropatia e hipertensão, apresentam risco elevado de infarto do miocárdio e morte. A doença coronária é contraindicação para a gravidez.

Tratamento ■ Dieta Para mulheres com o peso normal, a dieta usual é de 30 a 35 kcal/kg, com aumento para 40 kcal/kg para aquelas com menos de 90% do peso ideal e redução para 24 kcal/kg para outras com mais de 120% do peso ideal. A composição calórica inclui 40 a 50% de carboidratos complexos, com alto teor de fibra, 20% de proteínas e 30 a 40% de gorduras insaturadas.

Figura 43.7 A. Retinopatia diabética não proliferativa (RDNP). B. RDNP e retinopatia diabética proliferativa (RDP). Adoçantes artificiais podem ser utlizados em doses moderadas, incluindo sacarina, aspartame e acessulfameK.

■ Insulina Em mulheres com diabetes pré-gestacional, a insulina é o cerne do tratamento. Mulheres com diabetes tipo 2 controladas pelos hipoglicemiantes orais devem passar para a insulina. As necessidades de insulina são crescentes durante a gravidez. No 1o trimestre, 0,8 U/kg/dia; no 2otrimestre, 1,0 U/kg/dia e no 3o trimestre, 1,2 U/kg/dia. Os níveis glicêmicos monitorados devem permanecer normalizados, incluindo o de jejum ≤ 95 mg/d ℓ, o de 1 h ≤ 140 mg/d ℓ, e o de 2 h ≤ 120 mg/d ℓ (Endocrine Society, 2013; ADA, 2016b). Durante a noite, a glicemia não deve baixar de 60 mg/d ℓ.

Atualmente, existem diversos tipos de insulina disponíveis no mercado. As insulinas podem ser humanas (NPH e regular), ou seja, com a molécula idêntica à insulina produzida pelo pâncreas humano, ou análogos de insulina (lispro, aspart, glulisina, glargina, detemir e degludeca), que são insulinas com alterações no seu arranjo molecular que objetivaram modificar sua farmacocinética. Além disso, as insulinas são classificadas quanto ao seu perfil de ação como insulinas de efeito ultraprolongado (degludeca), prolongado (glargina e detemir), intermediário (NPH), rápido (regular) ou ultrarrápido (lispro, aspart, glulisina). Existem também as insulinas bifásicas que apresentam perfil de ação duplo, rápido e intermediário (Tabela 43.9). Alguns estudos em gestantes mostram que os análogos de insulina aspart e lispro promoveram melhor controle dos níveis de glicemia pós-prandiais com menor ocorrência de hipoglicemias quando comparados com a insulina regular. As insulinas regular, lispro e aspart são classificadas pela agência reguladora norte-americana, a Food and Drug Administration (FDA), como categoria B. O análogo ultrarrápido glulisina, por escassez de estudos em gestantes, é categoria FDA C. O análogo de ação prolongada detemir recentemente foi classificado pela FDA e pela ANVISA como A para uso durante a gestação. O uso de insulina glargina não está oficialmente recomendado (FDA C); apesar de muitos relatos evidenciarem a segurança dessa insulina na gravidez, não há estudo controlado randomizado com este análogo. O análogo de ação ultraprolongada degludeca, por escassez de estudos durante a gestação, é classificado como FDA C. Por maior que seja o controle da glicemia, a hipoglicemia é uma complicação frequente, especialmente a noturna. Foge ao escopo do capítulo maiores considerações sobre o uso da insulina, privativo do diabetólogo. Tabela 43.9

Tipos de insulina disponíveis no Brasil.

Insulina/Análogo

Início

Pico

Duração

Insulina regular

30 a 60 min

2a3h

5a8h

5 a 15 min

30 a 90 min

3 mm, Doppler do ducto venoso anormal, mas especialmente HbA1c > 8,5%, podem sugerir malformações, em particular, cardíacas (Miller et al., 2013). A ultrassonografia morfológica do 2o trimestre, obrigatória em toda gravidez, é especialmente dirigida para surpreender os defeitos do tubo neural (DTN), agenesia sacral e defeitos renais. A ecocardiografia fetal é mandatória entre 18 e 20 semanas para diagnosticar os defeitos cardíacos complexos (NICE, 2015) (Figura 43.8).

■ Monitoramento do crescimento fetal Vale lembrar que mulheres diabéticas têm maior risco de gerar fetos macrossômicos (> 4.500 g), responsáveis pela distocia de ombros no parto, com possível lesão do plexo braquial e parto operatório. No entanto, pouco se menciona que o diabetes com complicação vascular, em vez de determinar macrossomia, é reponsável por fetos com CIR, que também apresentam maior risco de morbiletalidade perinatal. A ultrassonografia seriada, a cada 4 semanas, a partir de 28 semanas, para avaliar a circunferência abdominal (CA) e o vLA, rastreia, respectivamente, a macrossomia fetal e o polidrâmnio (NICE, 2015) (Figura 43.8).

■ Avaliação da vitabilidade fetal O monitoramento fetal no feto macrossômico é feito por CTG e pelo perfil biofísico fetal (PBF), a partir de 38 semanas (NICE, 2008) (Figura 43.8). No CIR, deve-se optar pelo Doppler da artéria umbilical, a partir de 26 semanas.

Figura 43.8 Acompanhamento fetal no diabetes pré-gestacional. Eco, ecocardiografia; CA, circunferência abdominal; vLA, volume do líquido amniótico; CIR, crescimento intrauterino restrito; CTG, cardiotocografia; PBF, perfil biofísico fetal.

■ Parto A prevenção da morte fetal e da macrossomia é uma razão para induzir o parto na diabética. De acordo com o NICE (2015), a indução do parto, ou a cesárea, se indicada, devem ser oferecidas com 37+038+6 semanas; outra opção seria esperar o parto espontâneo até 40+6 semanas. Considerar a interrupção antes de 37+0 semanas se houver complicações maternas ou fetais. A cesárea deve ser considerada se o peso fetal estimado pela ultrassonografia for > 4.500 g (NICE, 2008). Durante o parto, a glicemia deve ser controlada por infusão intravenosa de insulina regular ajustada para manter a glicemia < 110 mg/d ℓ, evitando-se a hipoglicemia neonatal. Nas pacientes submetidas à cesariana, a insulina de ação rápida deve ser utilizada para tratar valores de glicose > 140 a 150 mg/d ℓ, até que seja estabelecido o padrão alimentar regular (NICE, 2008).

Avaliação pré-concepcional A seguir são apresentadas as recomendações da SOGC (2007), Endocrine Society (2013), ADA (2016b) e NICE (2015): • Os níveis de hemoglobina glicada devem ser < 6,5% antes de se tentar a gravidez. Aquelas com HbA1c> 10% devem ser fortemente desencorajadas a engravidar • Diabéticas que planejam a gravidez devem ser aconselhadas a utilizar suplementação com ácido fólico (4 a 5 g/dia) 3 meses antes da concepção e por 12 semanas depois para evitar os defeitos do tubo neural (DTN). Após 12 semanas de gravidez, a dose pode ser reduzida para 0,4 a 1,0 mg/dia, que será mantida até o fim da gestação e por toda a lactação • Mulheres diabéticas que contemplam a gravidez devem ser avaliadas para retinopatia, nefropatia (proteinúria, creatinina plasmática e taxa de filtração glomerular [TFG]), neuropatia e doença cardiovascular (risco coronário) • Medicamentos em geral utilizados em diabéticas são contraindicados na gravidez, tais como estatinas, IECA e BRA. A ADA (2016b) e a Endocrine Society (2013) liberam o uso de hipoglicemiantes orais (gliburida e metformina), particularmente no DMG • Mulheres com diabetes tipo 1 que pretendam engravidar devem passar por avaliação da tireoide pela determinação do TSH e do anticorpo antitireoperoxidase (anti-TPO). A tireoidite pós-parto também deve ser procurada nesse grupo de mulheres (Endocrine Society, 2013).

Infante de mãe diabética Gigante de pés de barro. Farquhar & Pedersen, 1955 O infante de mãe diabética (IMD) está sujeito a inúmeras complicações ao nascimento, como macrossomia e CIR, policitemia e hiperviscosidade, hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, cardiomiopatia e cardiomegalia, SAR e taquipneia transitória, mortalidade e morbidade. O IMD experimentou uma redução aproximada de 30 vezes nas taxas de morbidade e mortalidade, mercê dos cuidados intensivos materno, fetal e neonatal do diabetes (Potter, 2013). ▶ Policitemia e hiperviscosidade. A policitemia (concentração de Hb > 20 g/d ℓ e hematócrito > 65%) ocorre em 5 a 10% dos IMD e está aparentemente relacionada com o controle glicêmico. A hiperglicemia é um estímulo poderoso para a produção de eritropoetina, provavelmente mediada pela diminuição da Po2. A policitemia/hiperviscosidade pode evoluir para obstrução vascular, isquemia e infarto de órgãos vitais, incluindo rins e SNC. ▶ Hipoglicemia. Aproximadamente 25 a 40% dos bebês de mães diabéticas desenvolvem hipoglicemia durante o período neonatal imediato. O nível de glicemia materna durante o parto é altamente preditivo da hipoglicemia

neonatal e por isso deve ser controlado. Acostumado a conviver com altas taxas de glicose, consequentemente, hiperinsulinismo, após o nascimento, interrompido subitamente o aporte de glicose materna pela placenta, e ainda presente o hiperinsulinismo, o IMD é candidato à hipoglicemia que pode levar à convulsão, com sequela neurológica. ▶ Hipocalcemia e hiperbilirrubinemia. A hipocalcemia neonatal (cálcio plasmático < 7 mg/d ℓ) em gestações diabéticas ocorre em quase 20% dos casos. A hiperbilirrubinemia neonatal incide em aproximadamente 25% dos IMD, taxa 2 vezes maior do que em bebês normais, sendo a prematuridade e a policitemia os principais fatores determinantes. O monitoramento rigoroso do IMD é necessário para evitar a morbidade decorrente do kernicterus, convulsão e lesão neurológica. ▶ Malformações congênitas. Em especial as do SNC estão aumentadas 16 vezes, particularmente a anencefalia de 13 vezes, espinha bífida de 20 vezes e síndrome de regressão caudal de 600 vezes. ▶ Cardiomiopatia e cardiomegalia. Em alguns bebês macrossômicos, pletóricos, o miocárdio se espessa, produzindo hipertrofia septal assimétrica significativa. Hipertrofia septal assimétrica em IMD tem sido estimada em taxa tão elevada quanto 30% ao nascimento, com resolução por volta de 1 ano de vida. IMD que manifestam disfunção cardíaca no período neonatal podem apresentar cardiomiopatia/cardiomegalia. Essas condições são frequentemente assintomáticas mas de fácil diagnóstico à ecocardiografia, inclusive a obrigatória durante a gravidez.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Gestational diabetes mellitus. ACOG Practice Bulletin No. 137. Obstet Gynecol 2013; 122: 406. American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes – 2011. Diabetes Care 2011; 34 (Suppl 1): S11. American Diabetes Association (ADA). Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2013; 36 (Suppl 1): S67. American Diabetes Association (ADA). Summary of revisions to the 2014 Clinical Practice Recommendations. Diabetes Care 2014a; 37 (Suppl 1): S4. American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes – 2014. Diabetes Care 2014b; 37 (Suppl 1): S15 American Diabetes Association (ADA). Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2014c; 37 (Suppl 1): S81. American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes – 2015: summary of revisions. Diabetes Care 2015a; 38 (Suppl 1): S4. American Diabetes Association (ADA). Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2015b; 38 (Suppl 1): S8. American Diabetes Association (ADA). Management of diabetes in pregnancy. Diabetes Care 2015c; 38 (Suppl 1): S77. American Diabetes Association (ADA). Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2016a; 39 (Suppl 1): S13. American Diabetes Association (ADA). Management of diabetes in pregnancy. Diabetes Care 2016b, 39 (Suppl 1): S94. Amylidi S, Mosimann B, Stettler C, Fiedler GM, Surbek D, Raio L. First-trimester glycosylated hemoglobin in women at high risk for gestational diabetes. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95: 93. Ásbjorndóttir B, Rasmussen SS, Kelstrup L, Mathiesen ER. Impact of restricted maternal weight gain on fetal

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Hipófise Anormalidades do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal Anormalidades do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide Paratireoide Síndrome dos ovários policísticos Bibliografia suplementar

Durante a gestação são esperadas diversas alterações fisiológicas do sistema endócrino e a compreensão desses mecanismos de adaptação é essencial para a adequada abordagem de mulheres com endocrinopatias que precedem a gravidez e também para a correta interpretação e diagnóstico das patologias endócrinas que podem surgir durante a gestação. A placenta tem a capacidade de secretar diversos hormônios biologicamente ativos que vão contribuir para a adequação a esse estágio fisiológico (Tabela 44.1).

Hipófise Alterações fisiológicas O volume da hipófise anterior encontra-se aumentado durante a gestação, principalmente em virtude da hiperplasia das células lactóforas (lactotrofos) localizadas na adeno-hipófise. Após o parto, a adeno-hipófise pode demorar até 6 meses para voltar ao seu tamanho normal (Tan & Tan, 2013). As concentrações das gonadotrofinas caem devido à progressiva diminuição da resposta ao hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH) hipotalâmico, mediada pelos níveis elevados de estradiol e de progesterona na gravidez. A secreção de hormônio do crescimento (GH) é estimulada durante o primeiro trimestre da gestação pelo

estrogênio e pela relaxina, que é originária do corpo lúteo. A placenta é capaz de secretar, independente do controle hipotalâmico, uma variante do GH – o GH placentário –, que difere do hipofisário em 13 aminoácidos, tem baixa atividade lactogênica e suprime a secreção hipofisária de somatrotofina. Com o avanço da gestação, apenas a variante placentária do GH é detectada, e ela se torna indetectável após o 1o dia de puerpério. Tabela 44.1

Principais hormônios secretados pela placenta.

Hormônio

Efeito Estimula a permanência de corpo lúteo funcionante Diferenciação da genitália do feto masculino Modula a secreção do hormônio antidiurético Provável efeito imunossupressor Provável efeito estimulador da formação do sinciciotrofoblasto

Gonadotrofina coriônica humana (hCG) Lactogênio placentário humano (hPL) Regula a massa de células placentárias Inibe a ação da prolactina Estimula a lipólise e a manutenção de um quadro de resistência à insulina Facilita a captação de aminoácidos pelo feto Adequação do miométrio para a gestação Progesterona

Substrato para síntese de glico e mineralocorticoide pelo feto Supressão de mecanismos de rejeição mediados pela célula T Estimula a captação de LDL colesterol para produção de esteroides Aumento do fluxo uteroplacentário

Estrogênio Estimula a síntese placentária de prostaglandinas Adequação da glândula mamária para o aleitamento Aumenta a produção e a concentração do fator de crescimento IGF-1

Hormônio do crescimento (GH)

Efeito somatotrófico

Corticotrofina coriônica (ACTH coriônico)

Estimula a produção de cortisol pela suprarrenal

Hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH)

Estimula a secreção de gonadotrofina coriônica humana (hCG)

Hormônio liberador de corticotrofina (CRF)

Parece ter um papel estimulador da contratilidade uterina e da produção de ACTH fetal

A secreção de prolactina (PRL) é regulada por uma alça curta de feedback negativo entre a hipófise e os neurônios tuberoinfundibulares produtores de dopamina. A dopamina inibe a secreção de PRL e, durante a gestação, o hormônio lactogênio placentário também exerce papel inibitório, o que resulta na manutenção de níveis relativamente baixos de PRL até o início do 3o trimestre. No período final da gestação, apesar da presença do lactogênio placentário, a secreção dopaminérgica está reduzida e os neurônios tornam-se não responsivos à PRL, resultando em um importante aumento dos níveis de prolactina. Essa hiperprolactinemia fisiológica é um importante mecanismo adaptativo, necessário para o desenvolvimento da glândula mamária no puerpério imediato. O hiperestrogenismo da gravidez exerce efeito estimulador da síntese e secreção de prolactina, sendo esperados níveis séricos de PRL maiores do que fora da gestação, mesmo antes do início do aleitamento. Os níveis plasmáticos de ACTH aumentam progressivamente, com o pico ocorrendo durante o trabalho de parto. O CRH placentário apresenta estrutura idêntica ao hipotalâmico e tem atividade biológica. O aumento da produção de ACTH pode ser resultado do efeito do CRH placentário ou de uma redução da resposta hipofisária ao cortisol ou, inversamente, de um aumento da resposta hipofisária ao CRH e à vasopressina.

Adenomas hipofisários Os adenomas hipofisários podem ser classificados como não funcionantes ou secretores. Os tumores secretores promovem quadros diversos de hiperprodução hormonal: a hiperplasia das células lactotróficas (prolactinomas) promove hiperprolactinemia, a das células somatotróficas (somatotropinomas) leva a acromegalia e a das células corticotróficas resulta na doença de Cushing. Outros tumores menos comuns são os adenomas tireotróficos e os gonadotróficos. Frequentemente, esses tumores levam a um quadro de infertilidade tanto pela disfunção hormonal, como pelo efeito de massa que pode provocar a compressão da haste (Figura 44.1), pela hiperprolactinemia e anovulação, e pela destruição dos gonadotrofos. Apesar disso, tem-se verificado nos últimos anos um aumento significativo do número de gestações em mulheres com adenoma hipofisário, resultado do desenvolvimento de medicamentos e de cirurgias eficazes para o tratamento desses adenomas, além das técnicas modernas de fertilização.

Adenoma produtor de prolactina | Prolactinoma O crescimento tumoral durante a gestação pode se manifestar tipicamente com cefaleia, alterações visuais secundárias à compressão do nervo óptico e compressão da haste hipofisária. A medida da prolactina sérica, diferentemente das não gestantes, tem baixa correlação com o tamanho tumoral durante a gestação. Mulheres com tumores menores que 10 mm de diâmetro (microprolactinoma) têm risco muito reduzido de evoluírem com o aumento significativo da lesão que resulte em complicações neurológicas. Nos casos de macroprolactinomas (tumores com mais de 10 mm de diâmetro), pode ocorrer um aumento significativo do tumor, levando a sintomas neurológicos e risco de acometimento do quiasma óptico. Mulheres com macroprolactinoma devem ser aconselhadas sobre o risco e tratadas, preferentemente, antes da gestação. O tratamento dos prolactinomas

modificou-se nas últimas décadas com a disponibilidade de novos medicamentos, entretanto, ainda são escassos os dados que confirmem a eficácia e segurança do uso dessas medicações durante a gestação. Nos casos de microprolactinomas, a maioria dos autores defende a interrupção do uso do agonista dopaminérgico quando confirmada a gravidez devido ao baixo risco de aumento do volume tumoral. O aleitamento não está associado ao aumento tumoral e não deve ser contraindicado. Nos casos de macroadenomas, indica-se tratamento definitivo ainda antes da concepção. A redução do macroadenoma pode ser conseguida com o uso de medicações e, nos casos em que não houve resposta, indica-se a cirurgia, embora o risco de aumento ou recidiva do tumor não possa ser descartado na gestante. Nos grandes tumores e naqueles muito próximos à haste hipofisária, que responderam à medicação, esta pode ser mantida durante o período da gravidez. A bromocriptina, um alcaloide semissintético derivado do ergot, é muito utilizada pelos que optam por manter uma medicação, uma vez que seu uso no primeiro trimestre da gestação se mostrou seguro em um grupo grande de mulheres. Outro medicamento indicado no tratamento dos adenomas produtores de prolactina é a cabergolina, também um alcaloide derivado do ergot, mas com ação mais prolongada e melhor tolerabilidade. Apesar de alguns relatos na literatura não revelarem complicações, os dados ainda não são suficientes para garantir a segurança do uso desse medicamento durante a gestação. Seu uso pode ser considerado nos casos de macroadenomas em gestantes que não toleram bromocriptina. Não se deve indicar o uso de agonistas dopaminérgicos durante o puerpério nas mulheres que não fizeram uso durante a gestação, pois estes medicamentos podem dificultar a amamentação por reduzir a produção de leite materno. Durante toda a gestação, principalmente nos casos de macroadenomas, é importante manter a avaliação rotineira do surgimento de sintomas visuais com medidas de campimetria e de sintomas de compressão de haste com o desenvolvimento de poliúria, que sugere quadro de diabetes insípido ou o desenvolvimento de hipopituitarismo. A avaliação pela ressonância magnética (RM) do tamanho do adenoma, que deve retornar ao valor pré-gestacional, deve ser indicada entre 4 e 6 semanas pós-parto ou em qualquer momento durante a gestação, porém, sem uso de gadolínio, caso a paciente desenvolva algum sintoma neurológico. Na evidência de crescimento tumoral significativo com sintomas compressivos, está indicado o início imediato do agonista dopaminérgico. Nos casos sem resposta à medicação, abordagem cirúrgica deve ser indicada.

Figura 44.1 Adenomas de hipófise. Ressonâncias magnéticas e suas respectivas interpretações. Recomendações atuais para o acompanhamento de gestantes com prolactinoma: • Mulheres em uso de agonistas dopaminérgicos devem suspender a medicação após a descoberta da gravidez. Em pacientes com macroadenoma em uso de agonistas dopaminérgicos, e que não tenham sido submetidas a cirurgia ou radioterapia previamente, é prudente manter a terapia dopaminérgica, especialmente se o tumor é invasivo ou comprime o quiasma óptico • Não deve ser dosada a prolactina sérica durante a gestação • Não realizar RM de sela de rotina em pacientes com microadenoma ou macroadenoma sem expansão extrasselar, somente no caso de ocorrerem sintomas compressivos, uma vez que tais tumores não levam a crescimento sintomático na gestação. Caso necessário, realizar campimetria visual seguida por RM de sela sem gadolínio • Para as pacientes que experimentam crescimento sintomático do prolactinoma recomenda-se a bromocriptina, pois existe um maior número de estudos na literatura sobre o uso da medicação na gestação. Para as pacientes que não toleram a bromocriptina, pode ser tentada a cabergolina.

Somatotropinomas | Acromegalia Mulheres com diagnóstico de acromegalia têm maior risco de serem inférteis. A infertilidade pode resultar da compressão da haste hipofisária, da cossecreção de prolactina pelo tumor, de secreção excessiva de androgênio estimulada pelo hormônio de crescimento (GH) ou pelo efeito de massa. Apesar da secreção placentária de GH, algumas mulheres com acromegalia podem manter hipersecreção de GH hipofisário de forma autônoma. Existe uma elevação fisiológica de IGF-1 na segunda metade da gestação decorrente da produção placentária de GH. No 1o trimestre o GH é secretado predominantemente pela hipófise de forma pulsátil. Por volta da 15a-17a semanas de gestação, o GH é produzido pela placenta de forma contínua, não pulsátil. A partir daí, a produção placentária de GH aumenta progressivamente até o final da gestação. Por outro lado, apesar do aumento progressivo do GH durante a gestação, pode haver uma redução nos níveis de IGF-1 pela hiperestrogenemia.

Mudanças nas concentrações séricas de GH e IGF-1 são variáveis durante a gestação, indicando que o monitoramento rotineiro não é mandatório se a gestação prosseguir sem intercorrências. Idealmente, as mulheres com acromegalia decorrente de adenoma hipofisário devem ser submetidas à retirada cirúrgica do tumor antes de engravidarem. A possibilidade de aumento tumoral, apoplexia ou hemorragia hipofisária deve ser investigada nas gestantes ou nas lactantes com macroadenoma que se queixam de alterações visuais ou apresentam hipoglicemia e choque. Na maior parte da literatura não há relato de mudanças no tamanho tumoral. O desenvolvimento do feto na maioria dos casos de mulher com acromegalia ocorre de forma normal, embora existam relatos de restrição do crescimento uterino que pode estar associada com o uso de análogos da somatostatina. Ainda é motivo de controvérsia a manutenção do tratamento medicamentoso para suprimir a produção de GH durante a gestação. A bromocriptina é um agente na maioria das vezes pouco eficaz. O análogo da somatostatina (octreotida) é atualmente a terapêutica medicamentosa mais utilizada na acromegalia. A octreotida ultrapassa a barreira placentária sendo, portanto ainda necessários mais estudos para garantir a sua segurança. O uso de octreotida deve ser recomendado apenas em pacientes sintomáticas (cefaleia grave ou perda de campo visual). O tratamento da acromegalia pode ser interrompido após a concepção na maioria das pacientes. Nos casos de macroadenoma, recomenda-se monitoramento da campimetria a cada trimestre, independente da presença de sintomas neurológicos. Recomenda-se a suspensão do uso de octreotida LAR (longa duração) pelo menos 60 dias antes de a gestação ser planejada. Há relato do uso do pegvisomanto, um antagonista do receptor do GH, durante a gestação sem efeitos adversos, entretanto, o número de casos é escasso para determinar segurança do seu uso na gravidez. A cirurgia transesfenoidal durante a gestação fica reservada para situações de emergência, como perda de campo visual ou apoplexia hipofisária, considerando os riscos de perda fetal e prematuridade com o uso da anestesia geral. Nos casos em que a gestação transcorreu sem surgimento de sintomas neurológicos, o aleitamento deve ser estimulado. O uso de análogos da somatostatina está contraindicado durante a amamentação.

Diabetes insípido Na gravidez ocorre aumento da água corporal total, levando a expansão do volume plasmático (mais de 1,5 vez maior que fora da gestação), e osmolaridade sérica diminui aproximadamente10 mOsm/kg em comparação com osmolaridade sérica não grávidas. O limiar osmolar para alterações da secreção de arginina vasopressina (AVP) é mais baixo. Além disso, o limiar da sede também diminui durante a gravidez. A secreção de AVP e a sensação de sede ocorre com uma osmolalidade plasmática menor. O diabetes insípido (DI) gestacional é um estado raro caracterizado por poliúria hipotônica e polidipsia, que geralmente surge de forma aguda no final do segundo ou no terceiro trimestre da gestação e pode levar a quadro de náuseas, fadiga e desidratação grave. Nesses casos, há um aumento anormal da vasopressinase produzida pelos trofoblastos e na maioria dos casos o quadro se resolve após o parto. O DI gestacional está associado a disfunção hepática que dificulta a metabolização da vasopressinase e a produção excessiva desta enzima nas gestações múltiplas. Estas gestantes tem maior risco de apresentarem pré-eclâmpsia, esteatose hepática aguda da gestação (EHAG) e síndrome HELLP. O DI pode surgir também em mulheres que já apresentavam um distúrbio leve anterior, assintomático, fora da gestação. A rápida degradação da AVP, o aumento do débito urinário e da produção renal de prostaglandina E2 e o aumento dos níveis de corticosteroides, progesterona e tiroxina, que podem antagonizar a AVP podem desencadear um quadro de DI antes subclínico. O diagnóstico pode ser feito por meio da medida da osmolaridade sérica e urinária. O teste de privação da água, que avalia a velocidade de desidratação e compara a osmolaridade urinária antes e após a administração da AVP não é recomendado durante a gestação devido ao

risco de desidratação. O diagnóstico de DI pode indicar a existência de craniofaringeoma e outros tumores menos comuns, além da hipofisite autoimune, sendo indicada a realização de ressonância magnética, e raramente está associado a necrose hipofisária pós-parto (síndrome de Sheehan). Outras causas de poliúria devem ser investigadas como glicosúria, insuficiência renal crônica, anemia falciforme, hipercalcemia e hiperpotassemia, além do uso de medicamentos como lítio, diuréticos, manitol e anticolinérgicos. O tratamento do DI na gestação deve ser feito com o DDAVP (l-desamino-8-D-arginina vasopressina) que não é degradado pela vasopressinase e pode ser utilizada por via intravenosa, subcutânea, oral ou nasal. O efeito antidiurético do DDAVP pode durar até 24 h e deve-se estar atento ao risco de hiponatremia quando utilizado em doses excessivas. O uso de fluidos por via parenteral durante o parto deve ser cuidadosamente monitorado nessas mulheres.

Hipopituitarismo O hipopituitarismo pode resultar de traumas, procedimentos cirúrgicos ou irradiação prévia na região hipotalâmica, tumores, autoimunidade, síndromes genéticas dentre outras causas. Nas últimas décadas, o uso de técnicas de reprodução assistida vem permitindo a gestação nas mulheres que têm quadro de hipogonadismo hipogonadotrófico. Após a concepção, a reposição de progesterona deve ser garantida até a 12a semana, quando a produção placentária já é suficiente. É importante ressaltar que a disfunção hormonal que essas mulheres apresentam geralmente não se restringe apenas ao eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal. O diagnóstico e o tratamento das alterações da produção dos hormônios tireóideos e da suprarrenal são também necessários. A terapêutica deve ser feita pela reposição de levotiroxina (ver em Hipotireoidismo) e de glucocorticoides (ver em Insuficiência suprarrenal). A necrose hipotalâmica pós-parto ou síndrome de Sheehan é uma complicação que pode se manifestar desde um quadro de choque e hipoglicemia ainda na gestante ou durante o puerpério, com impossibilidade de produção de leite, até a amenorreia pós-parto. Em torno de 20% dos casos há histórico de hemorragia periparto. Apesar de ainda ser a principal causa de hipopituitarismo relacionado com a gestação, nos últimos anos vem sendo documentada a redução do número de casos de síndrome de Sheehan, provavelmente resultado da melhora do acompanhamento obstétrico. A hipofisite autoimune, descrita na década de 1960 por Goudie e Pinkerton (Goudie & Pinkerton, 1962), manifesta-se frequentemente como a síndrome de Sheehan no último trimestre da gestação ou no puerpério. A paciente pode evoluir com quadro de hipopituitarismo parcial ou completo e, frequentemente, possui outras doenças autoimunes associadas. A hipofisite autoimune caracteriza-se por lesões hipotalâmicas que simulam um tumor e na biopsia revelam células inflamatórias. O estudo da hipófise por RM sem gadolínio está indicado nos casos de hipopituitarismo durante a gestação para descartar a presença de macroadenomas e outros tumores que levam à compressão da haste. Na síndrome de Sheehan verifica-se redução do volume hipofisário e imagem de sela vazia. O hipopituitarismo anteparto é uma patologia relativamente rara, descrita em mulheres com diabetes melito tipo 1, que se apresenta inicialmente com quadro clínico semelhante ao da hemorragia subaracnoide com cefaleia de início súbito. É uma condição potencialmente fatal que pode levar à hipoglicemia grave e choque se não for diagnosticada e tratada em tempo hábil.

Anormalidades do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal Alterações fisiológicas Durante a gestação, há um aumento da síntese e a liberação pela placenta da corticotrofina (ACTH) e do hormônio liberador da corticotrofina (CRF), biologicamente ativos, uma redução da resposta hipofisária à inibição

do cortisol e um aumento dessa resposta aos fatores liberadores do ACTH. Além disso, o estrogênio placentário aumenta a produção hepática da globulina ligadora de corticosteroide (CBG). Esses eventos irão resultar na importante elevação dos níveis séricos de cortisol e ACTH, dificultando, muitas vezes, o diagnóstico do hipercortisolismo patológico. Além do papel regulador do eixo hipotálamo-hipofisário, o CRH atua na gestação como facilitador do processo de decidualização e implantação do embrião e sobre a função ovariana. O CRH parece também ter algum papel durante o trabalho de parto, pois geralmente encontra-se em níveis mais elevados nos casos de parto espontâneo quando comparados àqueles em que a indução é necessária. A progesterona atua como um antagonista dos receptores mineralocorticoides, levando à redução da reabsorção de sódio e da resistência vascular periférica e ao aumento do relaxamento da musculatura lisa. Por outro lado, o hiperestrogenismo característico da gestação está relacionado com o aumento das concentrações plasmáticas de renina. Há também aumento da liberação de renina pelo rim e tecidos extrarrenais. O estrogênio estimula a secreção de angiotensinogênio, levando a um gradual aumento de 3 a 7 vezes na atividade de renina plasmática. Embora os níveis circulantes de angiotensina II estejam elevados, seu efeito vasoconstritor é compensado pela produção de prostaglandinas vasodilatadoras a partir da unidade uteroplacentaria, o que leva a uma diminuição na resistência vascular e pressão arterial sistêmica. Esses eventos são necessários para a manutenção de um balanço de sódio normal e para a homeostase volumétrica.

Síndrome de Cushing O termo síndrome de Cushing (SC) é utilizado para descrever quadros de hipercortisolismo de qualquer etiologia, enquanto doença de Cushing (DC) se refere ao hipercortisolismo de origem hipofisária. As patologias que levam à SC são classificadas como ACTH dependentes ou independentes (Tabela 44.2). A SC de origem suprarrenal é encontrada em 40 a 50% dos casos diagnosticados na gestação, ao passo que na população geral a proporção é de 15%. Com a redução da fertilidade provocada pelo hipercortisolismo e pelo hiperandrogenismo, não é frequente a associação entre doença de Cushing (DC) e gravidez. A proporção de casos de hipercortisolismo de origem hipofisária diagnosticada na gravidez é de aproximadamente 33%, sendo menor que na população geral, de 63 a 72%. Existem relatos de casos de síndrome de Cushing induzida pela gestação em virtude da presença de receptores de LH/HCG no córtex suprarrenal, que revertem após o parto. O CRF e o ACTH produzidos pela placenta podem atuar como potentes estimuladores, levando a um quadro de hipercortisolismo patológico. A SC materna aumenta o risco de hiperglicemia, hipertensão e eclâmpsia. Os filhos de mulheres com hipercortisolismo têm risco aumentado de prematuridade, crescimento intrauterino retardado, hemorragia intraventricular, malformações e abortamento espontâneo. Quando não tratado, o hipercortisolismo pode resultar em 20% de mortalidade fetal. Os sintomas como ganho de peso, fadiga, hiperglicemia e labilidade emocional não são específicos, mas o diagnóstico deve ser suspeitado nas mulheres que evoluem com ganho de peso excessivo manifesto principalmente por obesidade central e face típica (“lua cheia”), hipertensão arterial, diabetes gestacional, hirsutismo, acne e equimoses. Grandes estrias avermelhadas também podem ser observadas. Para a confirmação laboratorial do hipercortisolismo durante a gestação, deve-se considerar o aumento fisiológico da globulina carreadora de corticosteroide (CBG), que é estimulado pelo estrogênio. Consequentemente, a concentração de cortisol plasmático pode estar até 3 vezes acima da população geral, principalmente a partir do segundo trimestre. Além disso, é também esperado um aumento do cortisol livre (não ligado à CBG), resultado do estímulo do CRH e ACTH placentários. O nível de cortisol plasmático e salivar encontra-se aumentado desde a 11a semana nas gestações normais e eleva-se progressivamente, chegando a

um plateau no terceiro trimestre. A dosagem de cortisol livre urinário, considerado até o momento o padrão-ouro para o diagnóstico de hipercortisolismo, pode estar até 2 vezes maior que fora da gestação. Valores de cortisol livre urinário, no 2o e 3o trimestres da gestação, maiores que 3 vezes o limite superior da normalidade, podem indicar síndrome de Cushing. A medida do cortisol noturno ou da meia-noite também pode auxiliar no diagnóstico de hipercortisolismo durante a gestação, já que, ao contrário da síndrome de Cushing, durante a gravidez, o nadir noturno do cortisol encontra-se preservado. Valores de cortisol noturno maiores que 5 mg/dl ou 50% acima do valor do cortisol diurno, sugerem presença de hipercortisolismo patológico. A medida do cortisol salivar noturno, apesar de não estar ainda estabelecido um valor de corte na gestação, é um bom parâmetro para o diagnóstico de SC. O uso do teste de supressão com 1 mg de dexametasona não está indicado pois tem valor limitado na gestação por causa dos frequentes resultados falso-positivos. Após a confirmação da existência de hipercortisolismo ou da síndrome de Cushing (SC), é necessário pesquisar a sua etiologia, se de origem ACTH dependente ou independente (Tabela 44.2). O nível de ACTH pode variar muito durante a gestação. A presença de ACTH detectável não descarta o hipercortisolismo de origem suprarrenal, e mesmo no caso de hipercortisolismo com ACTH em nível reduzido indica etiologia suprarrenal e um exame de imagem deve ser solicitado. No caso de hipercortisolismo com ACTH normal ou alto, indica-se a realização de um teste de supressão com 8 mg de dexametasona (a presença de supressão favorece o diagnóstico de DC) ou estímulo do ACTH com CRH. Pela avaliação da resposta ao estímulo do CRH é possível diferenciar a etiologia hipofisária (resposta presente) das causas adrenais ou por secreção ectópica de ACTH (resposta ausente). A indicação do uso do CRH ovino na gestante deve ser bastante criteriosa. Apesar de não haver relatos de efeitos adversos, o CRH ovino é classificado pela FDA como medicação classe C. Recomendase a realização do teste de estímulo com CRH com dose mais elevada (2 Āg/kg) para evitar resultados falsonegativos que podem ser observados nas gestantes. Após a confirmação etiológica, são indicados métodos de imagem para a localização do adenoma suprarrenal ou hipofisário nos casos de DC. A ultrassonografia abdominal pode detectar tumores na suprarrenal em 50% dos casos. A RM é o método de escolha para a detecção de adenomas hipofisários, mas deve ser indicada, preferencialmente, após a 32a semana, pois o aumento do volume da hipófise anterior e a contraindicação ao uso do gadolínio como meio de contraste durante a gestação podem dificultar a sua interpretação. Algumas vezes são necessários procedimentos mais complexos para o diagnóstico. O cateterismo do seio petroso pode ser indicado nos casos em que os achados laboratoriais são discordantes da imagem. O tratamento de escolha da SC durante a gestação, nos casos de origem hipofisária ou suprarrenal, é a cirurgia (hipofisectomia transesfenoidal e adrenalectomia, respectivamente), que deve ser realizada, preferencialmente, durante o segundo trimestre. O tratamento com medicamentos que reduzem a produção de corticoesteroides pode estar indicado nos casos em que se aguarda o momento adequado para a intervenção cirúrgica, mas são ainda escassos os relatos de eficácia e segurança. A metirapona tem o melhor perfil de segurança para uso durante a gestação, embora possa causar elevação dos níveis pressóricos e exista um relato de hipoadrenalismo fetal após o uso materno dessa medicação. O cetoconazol é capaz de ultrapassar a placenta de modelos animais e seu uso na gestação não é considerado seguro. A cipro-heptadina não se mostrou eficaz. Há relato de um caso de doença de Cushing tratada com doses altas de cabergolina com evolução favorável. São contraindicados a aminoglutetimida, porque pode levar à virilização dos fetos femininos, e o mitotano pelo potencial efeito teratogênico. Tabela 44.2

Classificação etiológica da síndrome de Cushing.

ACTH-dependente

ACTH-independente

Doença de Cushing (adenoma ou hiperplasia dos

Adenoma de suprarrenal

Pseudocushing

corticotrofos) Carcinoma de suprarrenal Produção ectópica de ACTH Hiperplasia suprarrrenal pigmentosa e síndrome de Produção ectópica de CRH

Carney

Hiperplasia suprarrenal macronodular

Síndrome de McCune-Albright

Iatrogênica

iatrogênica

Alcoolismo Depressão Obesidade

Insuficiência suprarrenal A insuficiência suprarrenal primária ou síndrome de Addison pode ser de origem infecciosa (tuberculose é a etiologia mais frequente), autoimune, pós-cirúrgica, hemorrágica, metástases locais, dentre outras. O risco de desenvolver insuficiência suprarrenal deve ser observado nas mulheres que suspenderam o uso de corticoesteroides utilizados cronicamente, ou seja, pelo menos 5 mg de prednisona ou seu equivalente diariamente por mais de 3 meses. Mulheres com diagnóstico de diabetes melito tipo 1 e tireoidite de Hashimoto também podem apresentar-se com quadro de insuficiência suprarrenal associada, caracterizando um quadro de síndrome poliglandular tipo 2 ou síndrome de Schmidt. As manifestações clínicas podem surgir de forma aguda ou a paciente pode apresentar sintomatologia insidiosa. Durante a gestação parece ocorrer a passagem placentária de aproximadamente 60% do cortisol produzido pelo feto, fazendo com que a sintomatologia inicial ou o agravamento do hipocortisolismo surjam somente durante o parto ou no puerpério. O diagnóstico deve ser suspeitado quando há associação de vômitos, hipotensão arterial, hipoglicemia e intensa fadiga, podendo também ocorrer dor abdominal grave, confusão mental e sintomas psicóticos. A hiperpigmentação da pele, diferentemente do melasma, ocorre mesmo em áreas não expostas ao sol. A insuficiência suprarrenal primária pode ser diferenciada da secundária (hipofisária) e terciária (hipotalâmica) pela presença de déficit mineralocorticoide, que se manifestará com alteração hemodinâmica (hipotensão) e hiperpotassemia. Se não detectada e tratada durante a gestação, pode levar a quadros mais graves de náuseas e vômitos de difícil controle, hipoglicemia, hiponatremia, acidose metabólica e choque. Não é esperado um aumento do número de complicações em gestantes com insuficiência suprarrenal adequadamente tratada. Entretanto, o crescimento intrauterino retardado e o sofrimento fetal foram descritos nos filhos de mulheres não tratadas. Os níveis de ACTH esperados durante a gestação são semelhantes aos da não gestante, e essa medida pode determinar se o hipocortisolismo é de origem primária ou secundária. Na síndrome de Addison, são esperados níveis de ACTH acima de 22 pmol/l. Para a correta interpretação do resultado do ACTH é importante que a medida seja realizada com pelo menos duas coletas em tubo com EDTA em dias diferentes, transportado após imediata centrifugação para separação e refrigeramento do plasma por causa da possível flutuação ou falsas reduções dos valores. Para a correta interpretação dos resultados do nível de cortisol no diagnóstico da síndrome de Addison, deve-se reconhecer que existe um incremento de até 3 vezes do cortisol plasmático

durante a gestação normal, principalmente no terceiro trimestre. Portanto, não é incomum que gestantes com hipocortisolismo clínico apresentem níveis de cortisol total dentro dos valores de normalidade de fora da gestação. O diagnóstico está confirmado caso o cortisol total esteja abaixo de 83 nmol/ℓ. Entretanto, somente é possível descartá-lo quando forem encontrados níveis acima de 600 nmol/ℓ nos dois primeiros trimestres. Atualmente, se aceita que níveis menores que 300 nmol/ℓ, 450 nmol/ℓ e 600 nmol/ℓ no primeiro, segundo e terceiro trimestres, respectivamente, devem indicar suspeita de insuficiência adrenal. Nos casos de medidas indeterminadas, os exames atualmente mais indicados para avaliar a função suprarrenal na gestante são o teste de estímulo com 250 mg de ACTH (categoria C pela FDA) intravenoso ou o intramuscular, em que se mede o cortisol plasmático 30 e 60 min após, embora ainda não haja consenso quanto aos valores de referência – valores abaixo de 828 nmol/ℓ são considerados suficientes para o diagnóstico. A medida do cortisol livre salivar tem sido empregada durante a gestação, pois independe da ligação do cortisol com a CBG, mas falta ainda a padronização do método e não há valor diagnóstico estabelecido. Testes de estímulo com metirapona ou hipoglicemia provocada estão contraindicados na gestação. A interpretação das dosagens de aldosterona e de renina para avaliação da função mineralocorticoide não está estabelecida durante a gravidez. Redução do sódio sérico em até 5 mEq é esperada na gestação normal; hiponatremias mais graves devem ser investigadas. O tratamento da insuficiência suprarrenal é feito com reposição de glicocorticoide em doses semelhantes às das não gestantes. É necessário o acompanhamento frequente e a orientação da paciente quanto à necessidade de imediata intervenção, dobrando a dose da medicação quando ocorrerem situações de estresse (intercorrências infecciosas e trabalho de parto, por exemplo). Nos casos em que haja instabilidade hemodinâmica (crise suprarrenal), mesmo sem confirmação diagnóstica, está indicado o uso imediato de hidrocortisona 100 mg intravenosa a cada 6 h, além de reposição de solução salina isotônica até a estabilização. A terapêutica de manutenção deve ser então iniciada com hidrocortisona VO 15 a 20 mg pela manhã e 5 a 10 mg à tarde. No Brasil, devido à não comercialização da hidrocortisona oral, recomenda-se no período de manutenção uso de prednisona 5 mg pela manhã e 2,5 mg à tarde. Doses excessivas podem provocar hipertensão e aumentar o risco de pré-eclâmpsia. A reposição de mineralocorticoides deve ser feita com fludrocortisona 0,05 a 0,2 mg/dia VO. A adequação da dose deve ser avaliada clinicamente, não sendo indicado o monitoramento de cortisol ou renina séricos. Não são esperados efeitos adversos fetais com o uso materno de doses fisiológicas de gluco ou mineralocorticoides. Não há aumento de risco de alteração da função suprarrenal do bebê no pós-parto. Menos de 0,5% da dose ingerida pela mãe é excretada por litro de leite, e a medicação deve ser mantida nas mesmas doses anteriores durante o aleitamento. No caso particular da hiperplasia suprarrenal congênita, a recomendação atual é a manutenção da dose pré-gestacional da terapia glicocorticoide (prednisona, hidrocortisona, prednisolona) e mineralocorticoide (fludrocortisona). As doses devem ser ajustadas se aparecerem sinais e sintomas de insuficiência suprarrenal. Além disso, está contraindicado o uso de glicocorticoides que atravessem a placenta, como a dexametasona. As doses de estresse de glicocorticoides (50 a 100 mg de hidrocortisona IV a cada 6 a 8 h, devem ser usadas durante o trabalho de parto e o parto.

Anormalidades do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide Alterações fisiológicas Algumas adaptações da tireoide são esperadas durante o período de gestação (Tabela 44.3). A produção de hormônios tireoidianos (HT) está aumentada em razão do incremento da sua demanda e observa-se um aumento de 10 a 20% do volume tireoidiano, mesmo em áreas sem deficiência de iodo. O hCG possui molécula homóloga ao TSH, na sua subunidade alfa, agindo como seu agonista e auxiliando no aumento da produção dos HT (Figura 44.2). Tabela 44.3

Mecanismos adaptativos da tireoide na gestação.

Eventos O hCG apresenta molécula homóloga ao TSH, na sua subunidade alfa, agindo como seu agonista Aumento estimulado pelo estrogênio da proteína ligadora da tiroxina (TBG) Produção de monodeiodase tipo III pela placenta que converte T4 em T3 reverso (forma inativa)

Efeitos

Aumento de 10 a 20% do volume da tireoide

↑ T4 e ↓ TSH

↑ Concentrações séricas de T4 e T3 total

Aumento da expressão da monodeiodinase tipo II

↑ Degradação de T4 e T3

Expansão do volume plasmático

↑ Pool de T4 e T3

Aumento do clearance do iodo

Redução da produção de T3 e T4 em áreas carentes

Por outro lado, a placenta tem grandes quantidades de monodeiodase tipo III, que converte T4 em T3 reverso (T3R), uma forma inativa do T3. O aumento do clearance do iodo pode dificultar o aumento da produção dos HT em áreas carentes, levando ao risco de desenvolver hipotireoidismo durante a gestação. A ingestão materna de iodo deve ser aumentada, sendo necessário de 200 a 300 μg/dia (World Health Organization [WHO, 2001]). No Brasil, a legislação desde a década de 1950 obrigava a adição de 20 a 60 g de iodo por quilo de sal. Devido a relatos de excesso de ingestão de iodo no país, desde abril de 2013 a ANVISA recomenda que esta quantidade deve ser reduzida para 15 a 45 mg de iodo por quilo de sal. Além do sal iodado, o mineral também pode ser encontrado naturalmente em frutos do mar e em produtos como ovos, leite e derivados, desde que gerados de animais com alimentação rica em iodo. São descritos 3 estágios embrionários no desenvolvimento da tireoide fetal (Van Vliet, 2003): • Pré-coloide – entre a 7a e a 12a semana • Coloide – entre a 13a e a 14a semana • Folicular – após a 14a semana.

Figura 44.2 Padrão de alterações na concentração no soro de hormônios da tireoide e da gonadotrofina coriônica humana (hCG) de acordo com a idade da gravidez. A área sombreada representa os valores normais da globulina

de ligação à tireoide (TBG), tireoxinatotal (T4 total) e T4 livre na mulher não grávida. (De Casey & Leveno, 2006.) A produção hormonal fetal em geral ocorre somente após a 12a semana. Já na 8a semana após a concepção, mesmo antes de o feto desenvolver a capacidade de produzir HT, são detectados receptores nucleares específicos e HT no tecido nervoso fetal. Esse achado reforça a hipótese da importância da transferência materna desses hormônios, em fases muito precoces da gestação, para o desenvolvimento fetal. As necessidades fetais devem ser supridas através da passagem placentária da tiroxina e do iodeto materno. A interpretação dos resultados laboratoriais deve ser diferenciada durante a gestação. O estrogênio placentário estimula a produção da proteína ligadora da tiroxina (TBG), elevando as concentrações séricas de T4 e T3 totais. Os limites de normalidade do TSH são menores que aqueles fora da gestação pelo efeito do hCG, pelo T4 total estar maior que o da população geral e pelo aumento da TBG. A dosagem de T4 livre feita pelos métodos atualmente disponíveis comercialmente é influenciada pelo balanço de TBG e albumina séricas e os valores de referência devem ser diferenciados daqueles fora da gestação (Soldin et al., 2004). Devido à possível dificuldade de interpretação do valor do T4 livre ao longo da gestação, alguns autores sugerem a medida do T4 total e que para se obterem os limites de normalidade no segundo e terceiro trimestres deve-se multiplicar por 1,5 os valores fornecidos pelo método para não gestantes. A dosagem de T4 livre foi realizada em um estudo longitudinal que avaliou 587 gestantes acompanhadas em um hospital público do estado do Rio de Janeiro, empregando a quimioluminescência, método frequentemente utilizado no Brasil, para dosagem do TSH e T4 livre (Tabela 44.4) (Netto et al., 2004).

Hipotireoidismo O hipotireoidismo pode ser o resultado de disfunções hipotalâmicas (terciário), hipofisárias (secundário) ou tireóideas (primário) (Tabela 44.5). O hipotireoidismo primário é condição bastante comum que afeta 3 a 10% das mulheres em idade reprodutiva. A etiologia do hipotireoidismo pode variar, porém entre as mulheres em idade fértil a principal causa é a tireoidite autoimune ou tireoidite de Hashimoto. Ciclos anovulatórios são frequentes na mulher hipotireoidiana, mas muitas delas podem conceber. Estudos populacionais revelaram elevação no TSH em 2 a 3% das gestações aparentemente saudáveis e 0,4% das grávidas apresentam TSH > 10 mUI/mℓ entre a 15a e a 18a semana de gestação. O diagnóstico clínico é difícil de ser estabelecido, já que 20 a 30% das mulheres são assintomáticas. Se presente, a sintomatologia geralmente não é específica e se confunde com queixas frequentes nas gestações não complicadas pelo hipotireoidismo como astenia, humor deprimido, sonolência e constipação intestinal. Bócio e intolerância ao frio podem estar presentes e a frequência cardíaca pode ser menor que a esperada para a gestante normal. O diagnóstico é confirmado pelas dosagens hormonais. A medida do TSH é o melhor teste diagnóstico para o hipotireoidismo primário. Nestes casos, são esperados níveis de TSH elevados e de T4 livre baixos. O hipotireoidismo subclínico é caracterizado pela presença de TSH elevado, porém abaixo de 10 mUI/ℓ, com T4 livre dentro da normalidade. A presença de anticorpos antiperoxidase (ATPO) detectáveis sugere etiologia autoimune e outras alterações laboratoriais esperadas são anemia normocítica/normocrômica ou macrocítica quando associada a anemia perniciosa, elevação de lipídios, aumento da creatinofosfoquinase e discreta alteração da função hepática. Tabela 44.4

Medida do T4 livre e do TSH durante a gestação. 1o trimestre

2o trimestre

3o trimestre

mediana

mediana

mediana

(mín-máx)

(mín-máx)

(mín-máx)

TSH – mUI/ℓ

1,12 (0,01 a 7,89)

2,18 (0,03 a 6,43)

2,99 (0,01 a 6,53)

T4 livre – ng/dℓ

1,10 (0,50 a 3,39)

1,00 (0,20 a 2,60)

0,90 (0,40 a 2,85)

Tabela 44.5

Etiologia do hipotireoidismo.

Primário Doença autoimune tireoidiana: mais frequente no Brasil Carência de iodo (etiologia mais frequente na população mundial) Tratamento prévio para doença de Graves Pós-tireoidectomia por carcinoma ou bócio Fármacos: lítio, amiodarona, tapazol, propiltiouracila Doenças infiltrativas (amiloidose, hemocromatose, sarcoidose etc.) Congênitas (agenesia, defeitos na utilização ou transporte do iodo etc.) Central Hipofisite autoimune (secundário) Lesões hipotalâmicas (terciário) Uso de dopamina Uso de agonistas do receptor retinoico Anormalidade no receptor do TSH Outras Resistência total ou hipofisária aos hormônios tireóideos Hemangiomas ou hemangioendoteliomas

O hipotireoidismo materno está relacionado com risco aumentado de hipertensão gestacional, abortos e partos prematuros. A evolução da gestação depende da eficácia do tratamento realizado, não havendo maior incidência de malformações fetais. Nas últimas duas décadas, foram publicados estudos que revelaram que filhos de mulheres com hipotireoidismo inadequadamente tratado podem sofrer consequências futuras no desenvolvimento neurológico. Haddow et al., em 1999, avaliaram crianças de 7 a 9 anos nascidas de mães com hipotireoidismo em 15 testes relacionados com inteligência, atenção, linguagem, habilidades de leitura, desempenho escolar e visuomotor. Os resultados encontrados foram 9/15 dos testes alterados em relação ao controle e 7 pontos de diferença no QI, ou seja, aproximadamente 20% dos filhos de mães hipotireoidianas apresentaram QI abaixo de 86, o que ocorreu em apenas 6% dos controles. Por outro lado, os filhos de mães hipotireoidianas adequadamente tratadas apresentaram QIs semelhantes aos da população controle. O rastreamento universal de anticorpos tireoidianos não é recomendado na gravidez de acordo com o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2015). Atualmente, a maioria das diretrizes defende o rastreamento apenas nas gestantes com alto risco de apresentarem hipotireoidismo. O screening rotineiro do hipotireoidismo mediante dosagem do TSH deve ser realizado precocemente e é recomendado nas mulheres com as seguintes situações (nível B de evidência): • História de hipo ou hipertireoidismo, tireoidite pós-parto ou tireoidectomia • História familiar positiva para tireoidopatias • Bócio • Conhecimento prévio de ATPO positivo • Sintomatologia sugestiva de hipo ou hiperfunção tireóidea, anemia, hipercolesterolemia ou hiponatremia • Diagnóstico de diabetes tipo 1 • Portadoras de outras patologias autoimunes • Em mulheres em investigação de quadro de infertilidade • História de irradiação ou cirurgias em região cervical anterior • História de partos prematuros ou abortamentos • História de uso de amiodarona. Entretanto, com essa medida, cerca de 30% das gestantes com disfunção tireoidiana detectada na gestação deixariam de ser rastreadas, inclusive mulheres com hipotireoidismo clínico e com risco de piores desfechos perinatais. Portanto, a posição de algumas sociedades de endocrinologia tem sido favorável ao rastreamento universal do hipotireoidismo na gestação por meio da dosagem do TSH, apesar de não existir, até o momento, evidência de que essa medida seja custo-efetiva. Estudo prospectivo, randomizado e controlado (Casey & Leveno, 2006) mostrou que o uso de levotiroxina (lT4) nas fases iniciais da gestação em 1.000 mulheres com ATPO positivo e TSH dentro do valor de normalidade reduziu os índices de prematuridade e abortamento. Do mesmo modo, a administração de levotireoxina na primeira metade da gestação em mulheres com hipotireoidismo subclínico ou hipotireoximemia não melhorou o QI de crianças avaliadas com 5 anos de idade (Casey, 2016). O tratamento do hipotireoidismo na gestação, assim como nas não gestantes, deve ser feito com o uso de l-T4 oral, porém a dose difere. Aproximadamente 1 a 2% das pacientes que engravidaram já estão em reposição de lT4, sendo necessário ajuste da dose ideal antes da concepção até alcançar um valor de TSH de 2,5 mUI/ℓ. O objetivo é manter esse valor durante todo o primeiro trimestre e até 3 mUI/ℓ no segundo e terceiro trimestres, porém há necessidade de um aumento de 25 a 40% de l-T4 durante a primeira metade do período de gestação. Esse aumento está associado à etiologia do hipotireoidismo, sendo maior nas pacientes pós-ablação (cirúrgica ou

pela aplicação de iodo radioativo) que nas pacientes com tireoidite autoimune. Nos casos em que o hipotireoidismo foi diagnosticado durante a gestação, recomenda-se iniciar a terapêutica com l-T4 o mais rapidamente possível com doses de 100 a 150 μg/dia ou 2 μg/kg de peso atual/dia. A titulação da dose deve ser realizada em períodos de 30 a 40 dias até se alcançarem valores de TSH entre 0,1 e 2,5 mUI/ℓ no primeiro trimestre e de 0,2 a 3 mUI/ℓ no segundo e terceiro trimestres. Após estabilização, medir o TSH a cada 6 a 8 semanas e no pós-parto. Não existe até o momento consenso sobre a recomendação ou não de início de terapêutica com l-T4 em gestantes com hipotireoidismo subclínico, entretanto, a maioria dos autores concordam que estudos retrospectivos demonstrando eficácia nos desfechos perinatais e o baixo risco de efeitos adversos justificam a indicação do uso de l-T4 em doses menores (1,2 μg/kg) que as indicadas naquelas com hipotireoidismo franco. Apesar de também não existir consenso, a indicação de l-T4 para gestantes com hipotiroxinemia isolada (TSH normal e T4 livre baixo) deve ser considerada, principalmente no primeiro trimestre. Mulheres eutireóideas com anti-TPO positivo devem ser rastreadas durante e após a gestação por causa do risco elevado de desenvolverem hipotireoidismo.

Hipertireoidismo O hipertireoidismo complica 0,1 a 0,4% das gestações. A principal causa é a doença de Basedow-Graves (DBG), autoimune, que acomete principalmente as mulheres, caracterizada pela presença de aumento difuso da tireoide, exoftalmia e, mais raramente, mixedema pré-tibial. Outros sintomas da tireotoxicose incluem emagrecimento, intolerância ao calor, taquicardia, aumento da frequência das evacuações, tremores de extremidades, nervosismo e insônia. As gestações complicadas com hipertireoidismo têm risco aumentado de evoluírem com abortamento espontâneo, parto pré-termo, descolamento prematuro de placenta, insuficiência cardíaca congestiva, crise (ou “tempestade”) tireoidiana, pré-eclâmpsia, hipertireoidismo neonatal (relacionado com a presença do anticorpo antirreceptor do TSH, o TRAb), baixo peso ao nascer, retardo de crescimento intrauterino e morte fetal ou neonatal. Outras causas de hipertireoidismo são adenoma tóxico, bócio multinodular tóxico, tireoidite, tireotoxicose factícia e mola hidatiforme. O hipertireoidismo gestacional (associado a hiperêmese) ocorre em geral até a 15a semana de gestação (Tabela 44.6). Mulheres com diagnóstico de hiperêmese gravídica devem ser rastreadas para disfunção tireoidiana. Aproximadamente 60% das mulheres com hiperêmese têm TSH suprimido e 50% têm o T4 livre aumentado, mas não apresentam quadro clínico de tireotoxicose. A gravidade dos sintomas digestivos está diretamente relacionada com os níveis de β-hCG e T4 e inversamente relacionada com o valor do TSH. O anticorpo antirreceptor de TSH (TRAb) deve ser dosado nas mulheres com DBG, mesmo as eutireóideas. O TRAb ultrapassa a placenta e pode ter efeito tanto estimulatório quanto inibitório sobre a tireoide fetal, indicando um monitoramento mais intensificado do crescimento e da frequência cardíaca do bebê. O hipertireoidismo da gestação geralmente se resolve com a evolução da gravidez, não sendo necessário o uso de medicamentos antitireoidianos. No entanto, mulheres com DBG geralmente vão necessitar de terapêutica específica. A propiltiouracila (PTU) e o metimazol (MMT) atuam impedindo a organificação do iodo e seu acoplamento nas tirosinas e, como consequência, há redução da produção de T4. Até recentemente, acreditava-se que o PTU seria mais indicado na gestação em virtude da menor passagem placentária. Estudos mostraram que ambos os medicamentos não diferem quanto ao perfil de segurança e que o risco de hipotireoidismo fetal está relacionado com o controle do hipertireoidismo materno e não com a medicação antitireoidiana utilizada. O uso do MMT pode estar relacionado com discreto aumento da incidência de aplasia cútis fetal e do PTU com casos de hepatite fulminante materna. Tabela 44.6

Diagnóstico diferencial entre o hipertireoidismo gestacional e hipertireoidismo da doença de

Basedow-Graves (DBG). Hipertireoidismo gestacional

Doença de Basedow-Graves

Sintomatologia do hipertireoidismo pouco exuberante

Apresentação clínica

Ausência de exoftalmia

Geralmente associado a bócio difuso de consistência firme e exoftalmia

Associado a hiperêmese gravídica (perda de 5% do peso, desidratação e cetonúria)

Características laboratoriais

TSH suprimido e T4 livre ou total elevados

TSH suprimido e T4 livre ou total elevados

Níveis de hCG diretamente relacionados com a

Presença de autoanticorpos tireóideos positivos,

intensidade do quadro clínico

Evolução

Terapêutica (uso de fármacos antitireoidianos)

Geralmente autolimitado até a 15a semana de gestação

Raramente indicada

principalmente TRAb em 95% das afetadas

Piora do quadro no primeiro trimestre e no puerpério

Frequentemente necessária

O objetivo da terapêutica da DBG na gestação é alcançar níveis de T4 livre próximos ao limite superior do método. A tireoidectomia subtotal está indicada nos casos de intolerância grave ou agranulocitose, hepatopatia ou de não adesão às medicações antitreoidianas e deve ser realizada preferencialmente no segundo trimestre. O uso do iodeto e do propranolol deve ser indicado apenas por períodos curtos com o objetivo de preparar a paciente para a cirurgia. A terapêutica actínica com 131I está contraindicada na gestação. Frequentemente ocorre exacerbação do hipertireoidismo no puerpério de mulheres com DBG. O uso de PTU em doses inferiores a 300 mg/dia e de MMT até 20 mg/dia durante o aleitamento pode ser indicado.

Tireoidite pós-parto A tireoidite pós-parto (TPP) é o resultado de um processo de destruição autoimune da tireoide. Acomete aproximadamente 5 a 9% das mulheres no 1o ano pós-parto e caracteriza-se por elevação do anticorpo antiperoxidase tireoidiana (anti-TPO), disfunção tireoidiana transitória, hipoecogenicidade na ultrassonografia de tireoide e baixa captação tireóidea de iodo. Classicamente cursa com 3 fases: a primeira, tireotoxicose, ocorre geralmente entre o 1o e o 6o mês pós-parto, com duração de 1 a 2 meses. A segunda, hipotireoidismo, ocorre em geral do 4o ao 8o mês pós-parto, com duração de 4 a 6 meses e a terceira, eutireoidismo. A associação com depressão pós-parto não está clara. Recomenda-se rastrear TPP por meio da dosagem de anti-TPO, TSH e T4 livre nas mulheres com qualquer sintomatologia sugestiva de disfunção tireoidiana e nas assintomáticas que apresentem alto risco para desenvolver TPP. As mulheres com maior risco de desenvolver TPP são aquelas com história prévia e/ou familiar de doença autoimune, história prévia de TPP, diabetes tipo 1 (aumenta o risco em 3 vezes), história familiar de doença tireoidiana, história prévia de doença de Graves, presença de anti-TPO antes e

durante a gestação e existência de bócio no início da gestação. A maioria dos casos de TPP é autolimitada, mas ocasionalmente há necessidade de abordagem terapêutica tanto da fase de hiper como de hipotireoidismo. O uso de bloqueadores beta-adrenérgicos é eficaz na maioria dos casos de hipertireoidismo pós-parto. A indicação de iniciar-se l-T4 deve ser individualizada e levar em consideração a gravidade da sintomatologia. A evolução da TPP é variável entre 23 e 29% das mulheres, o hipotireoidismo torna-se permanente e cerca de 60% dos casos apresentam recorrência em gestações subsequentes.

Doença tireoidiana autoimune Vários estudos desde os anos 1990 têm mostrado associação entre a existência de anticorpos antitireoidianos, principalmente anti-TPO, e o abortamento. Entretanto, ainda não está claro se a presença desse anticorpo seria um marcador de autoimunidade que indiretamente levaria ao risco de outras patologias sabidamente causadoras de perdas fetais, como a presença de anticorpos antifosfolipídios. A presença de antiTPO pode também indicar o diagnóstico de hipotireoidismo subclínico, que aumenta o risco de perdas fetais. Não se recomenda o rastreamento universal de anti-TPO. Nas mulheres com abortamentos de repetição, após descartar outras possíveis causas, o uso de imunoglobulina venosa se mostrou eficaz em um grupo muito reduzido de pacientes com anti-TPO positivo, porém o seu uso ainda é considerado experimental.

Nódulos tireóideos Aproximadamente 15% das gestantes provenientes de áreas com carência de iodo, se investigadas, irão apresentar nódulos tireóideos. Nódulos preexistentes, em geral, sofrem discreto aumento de volume na gravidez. A conduta nos nódulos diagnosticados na gestação não difere daquela fora da gestação, exceto por estar contraindicada a realização de estudos com radioisótopos. A investigação etiológica é feita por avaliação das características do nódulo pela ultrassonografia, do perfil hormonal (se associado ao hiper ou hipotireoidismo), da existência de doença autoimune associada (dosagem dos anticorpos ATPO e antitireoglobulina) ou de aumento dos níveis de calcitonina sérica (na suspeita de carcinoma medular da tireoide). A realização de estudo citológico por meio de punção aspirativa com agulha fina (PAAF) está indicada nos nódulos suspeitos de malignidade. Nos casos de diagnóstico por PAAF sugestivo de carcinoma, devem ser avaliados o tipo citológico e a idade gestacional. Na maioria dos casos de carcinomas diferenciados da tireoide, o crescimento tumoral é lento e a tireoidectomia pode ser realizada após o término da gestação. Considera-se a administração de dose elevada de levotiroxina para manter o nível de TSH entre 0,1 e 1 mUI/ℓ (Tabela 44.7).

Carcinoma tireóideo A gestação não parece ser um fator de agravamento do comportamento dos tumores da tireoide. Mulheres com diagnóstico prévio de carcinoma da tireoide devem ser orientadas a evitar a gravidez após o tratamento ablativo com radioisótopos (131I) por um período de até 1 ano com o objetivo de estabilizar a função tireoidiana. O tratamento com 131I está contraindicado durante o aleitamento. De maneira geral, deve-se aguardar 1 a 2 meses após suspender a amamentação para indicar a terapia com radioisótopos com o objetivo de evitar a exposição da mama ao material radioativo. Durante a gestação de mulheres com carcinoma diferenciado da tireoide, antes ou após tireoidectomia, o objetivo é manter a terapêutica supressiva do TSH com l-T4 que alcance uma dose suficiente para atingir medidas de T4 livre séricas no limite superior do método. Tabela 44.7

Pontos-chave | Nódulos tireóideos.

Os nódulos tireóideos são comuns; a maioria é benigna. Os resultados dos exames sonográficos e especialmente os fornecidos pela AAF guiada pelo ultrassom são valiosos em determinar se os nódulos são benignos ou malignos.

O risco de câncer é de aproximadamente 14% para o nódulo tireóideo interpretado como atipia ou lesão folicular de significado indeterminado e de aproximadamente 25% para o nódulo que é interpretado como neoplasia folicular ou possível. Esses nódulos devem ser considerados para a análise molecular (mutação BRAF/RAS). Na ausência de crescimento, suspeita clínica ou achados radiológicos, nódulos tireóideos com resultado benigno pela AAF devem ser observados. Pacientes cuja AAF tenha sido interpretada como “suspeita de malignidade” ou malignidade devem ser referidas para a tireoidectomia. AAF, aspiração com agulha fina. Adaptada de Burman & Wartofsky, 2016.

Recomendações do ACOG (2015) • • • • • • • • • • •

O rastreamento universal da doença da tireoide não é indicado na gravidez porque a identificação e o tratamento do hipotireoidismo subclínico não resulta em melhora da função neurocognitiva do recém-nascido O teste de primeira linha para avaliar a função da tireoide é o TSH (Tabela 44.8) Níveis de TSH e de T4 L devem ser medidos para diagnosticar a doença da tireoide na gravidez Grávidas com hipotireoidismo devem ser tratadas com hormônio da tireoide para minimizar o risco de reações adversas O nível de TSH deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipotireoidismo e a dose de levotiroxina deve ser ajustada de acordo Grávidas com hipertireoidismo devem ser tratadas com tioamida para minimizar o risco de efeitos adversos O nível de T4 L deve ser monitorado em grávidas tratadas para hipertireoidismo e a dose de tioamida ajustada de acordo Tanto a PTU como o metimazol, ambos tioamidas, podem ser utilizados para tratar grávidas com hipertireoidismo (Tabela 44.9) A avaliação rotineira da função da tireoide não é recomendada em pacientes com hiperêmese gravídica Os testes de função da tireoide devem ser realizados em mulheres com história ou sintomas de doença da tireoide Nódulos da tireoide devem se investigados para afastar malignidade.

Paratireoide A demanda fetal de cálcio é suprida pelo aumento da absorção intestinal e da reabsorção óssea materna que ocorre na gestação. A absorção intestinal de cálcio é mediada pela 1,25 (OH) vitamina D3 (calcitriol) e pela ação da prolactina e do hormônio lactogênio placentário humano. O nível sérico de calcitriol, independente do estímulo do PTH, eleva-se em média duas vezes na gestação. Aumento da calciúria é esperado na segunda metade da gestação. Na gravidez normal, apesar de o cálcio sérico estar menor do que fora da gestação, a forma ionizada encontra-se normal, mesmo com o aumento da demanda para o feto e o aumento do volume plasmático. Mulheres com ingestão adequada de cálcio terão níveis normais ou baixos de PTH na gestação. Existe um mecanismo de transporte ativo de cálcio pela placenta que leva à hipercalcemia fetal relativa. Como não há passagem de PTH materno pela placenta, o ambiente fetal se caracteriza por um estado fisiológico favorável para a formação do esqueleto de hipercalcemia, calcitonina elevada e PTH suprimido. Tabela 44.8

Alterações nos testes da função da tireoide na gravidez normal e na doença da tireoide.

Estado materno

TSH

T4 L

Gravidez

Varia de acordo com o trimestre*

Sem alteração

Hipertireoidismo

Diminuição

Aumento

Hipertireoidismo subclínico

Diminuição

Sem alteração

Hipotireoidismo

Aumento

Diminuição

Hipotireoidismo subclínico

Aumento

Sem alteração

TSH, hormônio estimulante da tireoide; T4L, tiroxina livre. *Diminuição no 1o trimestre e volta ao normal no 2o e no 3o. Adaptada de ACOG, 2015. Tabela 44.9

Tratamento da crise tireotóxica/insuficiênca cardíaca tireotóxica na gravidez.

Inibir a liberação de T3 e de T4 pela tireoide •

Propiltiouracila (PTU), 1.000 μg VO, depois 200 μg 6/6 h

•

Administração de iodo, 1 a 2 h após o PTU

°

Iodeto de potássio, 5 gotas VO de 8/8, ou

°

Solução de Lugol, 10 gotas VO de 8/8 h

Bloquear a conversão periférica de T4 para T3 •

Dexametasona, 2 μg IV de 6/6 h por 4 doses, ou

•

Hidrocortisona, 100 μg IV de 8/8 h por 3 doses

Se um betabloqueador (propranolol) for utilizado para controlar a taquicardia, seu efeito na insuficiência cardíaca deve ser considerado Medidas de suporte, como o controle da temperatura, devem ser adotadas VO, via oral; IV, intravenosa. Adaptada de ACOG, 2015.

Hipoparatireoidismo A retirada cirúrgica das paratireoides durante procedimento na tireoide é a principal causa de hipoparatireoidismo. Durante a gestação, geralmente são necessários pequenos incrementos das doses de reposição de cálcio e vitamina D, sendo recomendada a dosagem do cálcio iônico a cada trimestre para avaliar a adequação da reposição. A hipocalcemia materna aumenta o risco de hipertensão durante a gestação. Deve-se ter cautela ao indicar uso de vitamina D nestas gestantes devido a uma relativa “independência” do metabolismo do cálcio em relação ao PTH na gravidez. Doses excessivas de calcitriol estão relacionadas com hipercalcemia materna e supressão da função da paratireoide fetal. Após o parto e a retirada da placenta, a dose fornecida de vitamina D deve ser reduzida. A produção da peptídio relacionado ao PTH (PTHrP) pelas células mamárias promove estímulo à produção endógena de calcitriol.

Hiperparatireoidismo

A prevalência de hiperparatireoidismo primário em mulheres em idade fértil é baixa. A etiologia mais frequente é a produção originária de adenoma da paratireoide, outras causas são a hiperplasia e o carcinoma de paratireoide. Na maioria dos casos, os sintomas estão ausentes, mas deve-se suspeitar do diagnóstico nas gestantes que apresentam nefrolitíase, alteração do psiquismo, fraqueza muscular, pancreatite, deformidades ósseas e hiperêmese persistente após o primeiro trimestre. Pré-eclâmpsia é frequente nessas pacientes e há risco aumentado de crise hipercalcêmica após o parto decorrente da retirada da placenta e da consequente suspensão do transporte de cálcio para o feto. O diagnóstico pode ser dificultado durante a gestação pelo efeito esperado de redução do PTH nesta fase. Níveis elevados de calcemia associados a PTH dentro da normalidade sugerem o diagnóstico. A dosagem de cálcio nos casos confirmados encontra-se maior que 10,1 mg/dℓ (2,52 mmol/ℓ) no segundo trimestre e maior que 8,8 mg/dℓ (2,2 mmol/ℓ) no terceiro trimestre. Espera-se que 80% dos filhos de mulheres com hiperparatireoidismo não tratado apresentem complicações fetais, sendo relatados casos de crescimento intrauterino retardado, prematuridade, tetania pós-parto e hipoparatireoidismo permanente. O tratamento pode ser realizado com medidas para redução da calcemia, como garantir hidratação generosa após o fornecimento de furosemida. Entretanto, nos casos de adenoma e carcinoma, a excisão cirúrgica deve ser indicada ainda na gestação, com o cuidado para manter uma adequada reposição de cálcio no pós-operatório imediato. Nos casos assintomáticos e com hipercalcemia leve, a cirurgia pode ser adiada para após o parto.

Síndrome dos ovários policísticos A síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma das principais doenças endocrinológicas que afeta as mulheres. Caracteriza-se pela presença de hiperandrogenismo e alterações ovarianas, estando associada à presença de resistência à insulina. As manifestações clínicas da SOP são bastante variadas: oligomenorreia ou amenorreia, hiperandrogenismo clínico (hirsutismo e acne) e ultrassonografia mostrando pequenos cistos ovarianos são os sintomas mais característicos. Outras condições associadas são obesidade, dislipidemia e risco de desenvolver intolerância à glicose. Apesar da associação entre SOP e infertilidade, um número crescente de mulheres com a síndrome é capaz de engravidar.

Cuidados no acompanhamento da gestante com SOP Gestantes com diagnóstico de SOP têm risco aumentado de evoluírem com diabetes gestacional, estando indicado o rastreamento da disglicemia ainda no primeiro trimestre. Doença hipertensiva da gestação e préeclâmpsia também são mais prevalentes nessas mulheres e existem relatos de aumento do risco de parto prematuro, do número de admissões em UTI neonatal e de abortamento habitual. Mulheres com SOP têm uma prevalência duas vezes maior de IMC > 25, primeira gestação acima dos 35 anos e complicações como doença hipertensiva, diabetes gestacional e pré-eclâmpsia. Além disso, houve aumento do número de parto cesáreo. Os filhos de mães com SOP têm maior risco de nascerem grandes para a idade gestacional (GIG), de apresentarem aspiração de mecônio e baixo Apgar aos 5 minutos. A abordagem precoce, de preferência antes mesmo da concepção, com orientações quanto a dieta hipocalórica e hipolipídica tem-se mostrado eficaz para a prevenção das complicações maternas. A metformina, medicação que promove o aumento da sensibilidade à insulina, tem sido utilizada tanto para a indução de ovulação em mulheres inférteis com SOP que desejam engravidar quanto durante a gestação. Os benefícios relatados durante a gestação incluem a redução do risco de perdas fetais no primeiro trimestre, a redução da incidência do diabetes gestacional e de pré-eclâmpsia e o menor ganho de peso. No entanto, faltam estudos randomizados e controlados conclusivos nessa população. A metformina ultrapassa a placenta e, apesar de até o momento não existirem relatos de efeitos adversos, é necessário ter cautela na indicação rotineira dessa medicação. As tiazolidinedionas, substâncias que aumentam a sensibilidade à insulina pela sua ação sobre os receptores PPAR, também têm o potencial de estimular a

ovulação em mulheres com SOP, entretanto, seu uso é contraindicado na gestante, pois também faltam estudos comprovando a sua segurança.

Bibliografia suplementar Aleksandrov N, Audibert F, Bedard MJ, Mahone M, Goffinet F, Kadoch IJ. Gestational diabetes insipidus: a review of an underdiagnosed condition. J Obstet Gynaecol Can 2010; 32: 225. American College of Obstetricians and Gynecologists. Thyroid disease in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 148. Obstet Gynecol 2015; 125: 996. Araujo PB, Vieira Neto L, Gadelha MR. Pituitary tumor management in pregnancy. Endocrinol Metab Clin N Am 2015; 44:181. Bronstein MD, Machado MC, Fragoso MC. Management of pregnant patients with Cushing’s syndrome. Eur J Endocrinol 2015;173: R85. Burmann KD, Wartofsky L. Thyroid nodules. NEJM 2016, em impressão. Casey B. Effect of treatment of maternal subclinical hypothyroidism and hypothyroxinemia on IQ in offspring. Am J Obstet Gyecol 2016; 214 (Suppl): S2. Casey BM, Leveno KJ. Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 108:1283. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, Eastman CJ, Lazarus JH, Luton D, Mandel SJ, Mestman J, Rovet J, Sullivan S. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 2543. Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, Glueck JS, Legro RS, Carmina E. America Association of Clinical Edocrinologists, American College of Endocrinology, Androgen excess and PCOS Society Disease State Clinical Review. Guide to the best practices in the evaluation and tratment of policystic ovary syndrome – Part 2. Endocr Pract 2015; 21:1415. Goudie RB, Pinkerton PH. Anterior hypophysitis and Hashimoto’s disease in a young woman. J Pathol Bacteriol 1962; 83:584. Haddow JE et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999; 341: 549. Husebye ES, Allolio B, Arlt W et al. Consensus statement on the diagnosis, treatment and follow-up of patients with primary adrenal insufficiency. J Intern Med 2014; 275:104. Kamoun M, Mnif MF, Charfi N et al. Adrenal diseases during pregnancy: pathophysiology, diagnosis and management strategies. Am J Med Sci 2014; 347: 64. Kovacs CS. Calcium and bone metabolism disorders during pregnancy and lactation. Endocrinol Metab Clin N Am 2010; 40:795. Lazarus J, Brown RS, Daumerie C, Hubalewska-Dydejczyk A, Negro R, Vaidya B. 2014 European thyroid association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. Eur Thyroid J 2014; 3: 76. Netto LS, Coeli CM, Micmacher E et al. Longitudinal study of pituitary–thyroid axis in pregnancy. Arq Bras Endocrinol Metabol 2004; 48: 493. Sgarbi JA, Teixeira PF, Maciel LM et al. Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism. The Brazilian consensus for the clinical approach and treatment of subclinical hypothyroidism in adults: recommendations of the thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2013; 57: 166. Soldin OP et al. Trimester-specific changes in maternal thyroid hormone, thyrotropin, and thyroglobulin concentrations during gestation: trends and associations across trimesters in iodine sufficiency. Thyroid 2004;

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Alterações fisiológicas e fatores de risco Classificação funcional Escore CARPREG (CARdiac disease in PREGnancy) Aconselhamento pré-concepcional Diagnóstico

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Doenças valvares Endocardite infecciosa Cardiopatias congênitas Cardiomiopatia hipertrófica Cardiomiopatia periparto Cardiomiopatia restritiva Cardiomiopatia dilatada e insuficiência cardíaca congestiva Síndrome coronariana aguda (SCA) e infarto agudo do miocárdio (IAM) Arritmias cardíacas Doenças da aorta Fármacos Nota editorial Bibliografia suplementar

O espectro da doença cardíaca está mudando na mulher em idade reprodutiva (Simpson, 2012). Nos países desenvolvidos, a doença cardíaca congênita representa mais de 50% das cardiopatias durante a gravidez. Com os avanços da cirurgia cardíaca, 85% das crianças tratadas com cardiopatia congênita sobrevivem até a idade adulta. Em países em desenvolvimento, a doença cardíaca reumática ainda é um problema de saúde pública, sendo a estenose mitral de origem reumática a forma mais frequente de lesão cardíaca associada à gestação, acometendo 7 em cada 10 gestantes cardiopatas antes dos 30 anos de idade no Brasil. Atualmente se observa incidência crescente de infarto do miocárdio na gravidez, o que se deve a obesidade, hipertensão, diabetes e concepção em idade tardia. A grávida cardiopata tem elevado risco para descompensação cardíaca, edema agudo do pulmão, arritmias e tromboembolia. Embora incida em pouco mais de 1% das grávidas, a doença cardíaca é responsável por 20% das mortes maternas obstétricas indiretas em países desenvolvidos. Além dos riscos maternos, a doença cardíaca afeta o desenvolvimento, o crescimento e a sobrevida do feto.

Alterações fisiológicas e fatores de risco O débito cardíaco é calculado como o produto do volume sistólico pela frequência cardíaca (Tan & Tan, 2013). O volume sistólico é a quantidade de sangue bombeada à aorta durante cada ciclo cardíaco e é dependente da pré-carga e da pós-carga, elevando-se durante a gravidez. Isso acarreta um aumento na quantidade de sangue retornando ao coração (pré-carga) e a pós-carga está reduzida por causa da vasodilatação materna. Como resultado, o volume sistólico aumenta de 20 a 30% durante a gestação. A frequência cardíaca aumenta no início da gravidez, atingindo seu pico e sua estabilização no 3o trimestre, com acréscimo de 15 a 20 bpm. Como resultado do acréscimo do volume sistólico e da frequência cardíaca maternas, o débito cardíaco aumenta cerca de 30 a 50% durante a gravidez, elevando o valor não gravídico de 4,6 para 8,7 l/min. Como a magnitude do aumento da frequência cardíaca é menor do que a do volume sistólico, o acréscimo no volume sistólico é o principal responsável pela elevação do débito cardíaco. Esse aumento do débito cardíaco, notado tão precocemente quanto 6 semanas de gestação, atinge o seu pico no meio do 3o trimestre e mantém-se até o termo. A pressão arterial média (PAM), definida como a média da pressão arterial durante um único ciclo cardíaco, é importante para a perfusão sanguínea dos órgãos. A PAM é diretamente proporcional ao débito cardíaco e à resistência do sistema vascular. Esta é mediada pela progesterona e pelo óxido nítrico, ambos relaxadores da musculatura lisa vascular. O óxido nítrico é formado no endotélio vascular e sua produção é super-regulada pelo estradiol durante a gravidez, época em que a resistência vascular sistêmica declina, alcançando o nadir por volta de 20 semanas, seguida por um aumento gradual até o termo. A despeito da queda na resistência vascular sistêmica, a PAM cai minimamente durante a gestação, uma vez que a diminuição da resistência vascular sistêmica é confrontada em magnitude pela elevação do débito cardíaco. A pressão sanguínea sistólica permanece estável durante a gravidez, enquanto a diastólica diminui, atingindo o nadir com 28 semanas, antes de aumentar novamente até o termo. Durante a gravidez, o aumento no débito cardíaco também eleva a circulação aos pulmões, mas a pressão capilar pulmonar não se modifica. A resistência vascular pulmonar e a vascular sistêmica estão reduzidas. O aumento no volume plasmático é acompanhado por um decréscimo da pressão coloidosmótica de 10 a 15%. Consequentemente, o gradiente pressão coloidosmótica/pressão capilar pulmonar cai cerca de 30%, aumentando a suscetibilidade ao edema de pulmão na grávida. Em condições como pré-eclâmpsia, na qual os vasos pulmonares são mais permeáveis, é importante atentar ao aporte e à saída de líquido para evitar as

complicações do edema de pulmão. O fluxo de sangue ao útero e à placenta representa 25% do débito cardíaco e é importante para o desenvolvimento do feto. Além disso, o fluxo de sangue para a pele, os rins e as mamas também se eleva. Por isso, o aumento do débito cardíaco é indispensável para a mãe fazer frente à elevação do consumo basal de oxigênio. Condições cardiovasculares maternas associadas com cianose, hipoxia e queda no débito cardíaco reduzem o fluxo de sangue oxigenado para o feto em desenvolvimento. Isso pode aumentar a taxa de complicações fetais tais como crescimento intrauterino restrito (CIR), abortamento e prematuridade. Durante a gravidez, a anatomia do coração sofre mudanças estruturais. O órgão é empurrado para cima e rodado para frente com a borda esquerda deslocada lateralmente. Além disso, a massa muscular ventricular e os diâmetros anulares valvares estão aumentados (hipertrofia cardíaca fisiológica). Embora o coração da mulher grávida seja fisiologicamente dilatado, não há diminuição na fração de ejeção (FE). As alterações hemodinâmicas na mulher com gravidez gemelar são ainda mais pronunciadas. O débito cardíaco é, no mínimo, 20% maior do que o na gestação única, em virtude do aumento do volume sistólico e da frequência cardíaca. No parto, novas alterações hemodinâmicas ocorrem, com cada contração uterina determinando uma transferência de 300 a 500 mℓ de sangue para a circulação geral. Como resultado do acréscimo na circulação materna, a pré-carga aumenta, com concomitante elevação no volume sistólico e no débito cardíaco, que aumenta cerca de 15% na primeira fase e 50% na segunda fase do parto. Além disso, as contrações uterinas elevam as pressões sistólica e diastólica. Do mesmo modo, a dor e a ansiedade podem aumentar o tônus simpático resultando em elevação da pressão sanguínea e da frequência cardíaca durante o parto. A anestesia peridural, uma maneira efetiva de aliviar as dores do parto, ajuda a limitar os efeitos da dor e da ansiedade no aumento da pressão sanguínea e da frequência cardíaca. A anestesia peridural é, portanto, recomendada em mulheres com doenças cardíacas (à exceção daquelas com grave obstrução da via de saída, como estenose aórtica) nas quais grandes flutuações no débito cardíaco são indesejáveis. Imediatamente após o parto, a matriz bem contraída, o alívio na compressão da veia cava inferior pelo útero vazio e a transferência de líquido do espaço extravascular para o intravascular contribuem para um aumento no retorno venoso e no volume sistólico, resultando em aumento de 60% no débito cardíaco. Mulheres com descompensação cardiovascular estão, portanto, propensas ao edema agudo de pulmão na segunda fase do parto e no período pós-parto imediato. Esse aumento transitório no débito cardíaco imediatamente após o parto é mantido por 1 h, antes da queda da frequência cardíaca e do volume sistólico. Um terço da queda do débito cardíaco ocorre dentro de 2 semanas, embora o débito cardíaco possa demorar 24 semanas para retornar aos valores pré-gestacionais. A pressão sanguínea tende a cair imediatamente após o parto, mas pode aumentar, atingindo o pico nos dias 3 a 6 do pósparto. Durante a gravidez normal, os achados no exame cardiovascular da mãe podem estar alterados. Edema periférico, taquicardia leve, turgência venosa jugular e deslocamento lateral do ápice ventricular esquerdo são achados normais na gravidez. O 5o som de Korotkoff é mais bem correlacionado com a pressão sanguínea intraarterial e deve ser registrado em vez do 4o som. Murmúrio sistólico ao longo da borda esquerda do esterno pode estar presente em mais de 90% das mulheres grávidas. Diversas alterações no eletrocardiograma (ECG) podem ser observadas, mas não apresentam significado clínico (Tan & Tan, 2013). A hemodinâmica circulatória na mulher grávida está alterada quando ela assume a posição supina. Nessa posição, o útero grávido aumentado comprime a veia cava inferior, impedindo o retorno venoso ao coração. Ao mesmo tempo, a aorta é significativamente comprimida. Em consequência, o débito cardíaco cai de maneira

expressiva, resultando em redução da perfusão uterina e placentária, por isso, a mãe em trabalho de parto deve assumir o decúbito lateral esquerdo. Em virtude da compressão aorto-cava, a pressão sanguínea não deve ser medida com a mãe na posição supina, mas sim com ela sentada ou deitada de lado com inclinação de 30o. Como discutido anteriormente, em função das modficações fisiológicas, a mulher grávida pode apresentar baixa pressão sanguínea e frequência cardíaca acelerada, o que pode impedir o médico de reconhecer um choque iminente decorrente de doença crítica. Além disso, como a mulher grávida tem 30% a mais de volume sanguíneo do que a não grávida, ela pode perder até 1.500 mℓ de sangue antes da manifestação dos sinais clínicos. Na hemorragia obstétrica importante, os mecanismos compensatórios envolvem o desvio do sangue da unidade fetoplacentária. A perda sanguínea na mãe pode, então, se refletir primeiro no sofrimento fetal e a sua frequência cardíaca deve ser monitorada. A hipotensão é um sinal muito tardio, desenvolvendo-se somente quando as perdas sanguíneas forem muito acentuadas. O aumento da frequência cardíaca é uma compensação inicial para a hipovolemia, e a frequência cardíaca materna > 100 bpm deve ser considerada sinistra até prova em contrário. Todos esses fatores podem contribuir para a descompensação de uma cardiopatia preexistente. Também ocorrem alterações importantes na coagulação sanguínea durante a gravidez, caracterizadas por estado de hipercoagulabilidade (Capítulo 7). Ocorre aumento significante de diversos fatores da coagulação, notadamente do fibrinogênio, que pode atingir 400 a 600 mg/dℓ, no 3o trimestre, e redução da atividade fibrinolítica.

Classificação funcional Para serem estabelecidos o prognóstico materno e a terapêutica, é importante separar funcionalmente a grávida cardiopata em quatro classes (Tabela 45.1), além de realizar uma avaliação objetiva da doença cardíaca (Tabela 45.2) (New York Heart Association [NYHA, 1994]). Dentre as grávidas cardiopatas, 50% pertencem à classe I e têm excelente prognóstico; 10% distribuem-se nas classes III e IV, das quais a maioria precisa ser hospitalizada para evitar a insuficiência cardíaca. Tabela 45.1

Classificação funcional do paciente com doença cardíaca.

Classe I – Paciente assintomático, sem limitação da atividade física Classe II – Paciente sintomático, com atividade física ordinária Classe III – Paciente sintomático, com atividade física menor que a ordinária Classe IV – Paciente sintomático, mesmo em repouso Sintomas: dispneia, fadiga, palpitação, dor anginosa. NYHA, 1994. Tabela 45.2

Avaliação objetiva da doença cardíaca.

A – Sem evidência de doença B – Evidência mínima de doença C – Evidência moderada de doença D – Evidência acentuada de doença

NYHA, 1994.

Escore CARPREG (CARdiac disease in PREGnancy) O escore CARPREG foi derivado de um estudo retrospectivo que avaliou os riscos e preditores de complicações cardíacas relacionadas com a gestação em mulheres portadoras de cardiopatias congênitas, cardipatias adquiridas ou arritmias cardíacas. Quatro preditores de eventos cardiovasculares foram identificados, cada um deles equivalendo a 1 ponto: • Classe funcional da NYHA (1994) III/IV ou cianose • Eventos cardiovasculares prévios, incluindo insuficiência cardíaca, ataque isquêmico transitório, acidente vascular encefálico ou arritmias • Obstruções no lado esquerdo do coração (área valvar mitral < 2 cm2, área valvar aórtica < 1,5 cm2, pico do gradiente de saída do ventrículo esquerdo > 30 mmHg) • Disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (FE < 40%). Os eventos cardiovasculares avaliados no estudo incluíram edema agudo de pulmão, arritmia requerendo tratamento, acidente vascular encefálico, parada cardiorrespiratória ou morte.

Aconselhamento pré-concepcional • • •

As condições elencadas a seguir contraindicam a gravidez (Simpsom, 2012). Classificação III/IV da NYHA (1994) Algumas doenças cardíacas (mortalidade 25 a 50%) (Tabela 45.3) Diversas alterações cardíacas: ◑ Disfunção ventricular sistêmica grave ◑ Lesão obstrutiva esquerda grave ◑ Cardiopatias cianóticas com saturação de oxigênio (Sao ) < 85%. 2 Deve-se esclarecer à grávida que o prognóstico fetal é adverso em cerca de 30% dos casos, com risco

aumentado de abortamento, CIR e prematuridade. Além disso, o risco de cardiopatia congênita no recém-nascido está aumentado: 0,8% na população geral e 5% em mães cardiopatas. A Figura 45.1 esquematiza o aconselhamento pré-concepcional na cardiopata (Simpson, 2012).

Figura 45.1 Aconselhamento pré-concepcional na cardiopata. (Adaptada de Simpson, 2012.)

Diagnóstico Na gestação, o diagnóstico das cardiopatias é dificultado, porque a maioria dos sintomas confunde-se com os exibidos por algumas pacientes na vigência de gravidez normal (dispneia, taquicardia, palpitação, síncope, sopro sistólico, edema dos membros inferiores), todos condicionados por acréscimo de velocidade circulatória, elevação da cúpula diafragmática e aumento da pressão venosa. O edema dos membros inferiores resulta da combinação de obstrução venosa pelo útero gravídico e queda da pressão coloidosmótica; é um achado frequente na gravidez normal e não deve ser considerado sinal de doença cardíaca. Há, porém, elementos decisivos para caracterizar a doença cardíaca na gestante: arritmias, sopro diastólico, sopro sistólico de no mínimo 3 cruzes e aumento indiscutível da área cardíaca. Aproximadamente 10 a 15% das pacientes com doença cardíaca na gravidez não apresenta história prévia da condição (Merz et al., 2011). A ecocardiografia da grávida é fundamental para a avaliação da anatomia e da fisiologia do coração e, por isso, é o exame principal para o diagnóstico de cardiopatia. Vale destacar que na gravidez normal há aumento da pré-carga, do débito cardíaco e consumo de O2. Por outro lado, a pós-carga está diminuída.

Doenças valvares A doença valvar reumática é um problema grave de saúde pública e as causas mais frequentes na gravidez são as regurgitações mitral e aórtica. A queda na resistência vascular sistêmica reduz a fração regurgitante, compensando, em parte, as consequências do aumento do volume sanguíneo e do débito cardíaco. Isso explica por que a gravidez é bem tolerada mesmo em pacientes com regurgitação valvar grave. O parto vaginal pode ser realizado mesmo em caso

de falência cardíaca transitória. A cirurgia de correção da doença valvar deve ser considerada apenas nos casos de refratividade, devido ao alto risco fetal. As doenças estenóticas, tanto aórtica quanto mitral, podem ser muito mal toleradas, principalmente a partir do o 2 trimestre, devido ao aumento do gradiente transvalvar resultante da elevação do débito cardíaco. A estenose mitral é a cardiopatia valvar mais prevalente na gravidez. A mortalidade materna é rara, porém a incidência de complicações cardíacas maternas (edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca congestiva e arritmias) e fetais (parto prematuro, CIR) está diretamente relacionada com a gravidade da estenose. Mulheres em idade fértil com estenose mitral devem ser avaliadas antes da gravidez quanto à necessidade de intervenção cirúrgica ou percutânea (valvuloplastia por balão). A taxa de mortalidade materna aumenta de 1 a 5% em casos das classes funcionais III e IV da NYHA (1994) (Tabela 45.1). Durante a gravidez, mesmo sem sintomas, o acompanhamento médico deve ser mais constante, com medidas ecocardiográficas do gradiente transmitral e pressão da artéria pulmonar. O parto vaginal é bem tolerado na maioria dos casos, porém o monitoramento hemodinâmico durante o trabalho de parto deve ser feito quando houver estenose mitral grave ou sintomas de falência cardíaca. Nesse período, há elevação adicional de 50% do débito cardíaco a cada contração uterina. Após o parto, há aumento súbito da pré-carga por autotransfusão do sangue uterino para a circulação sistêmica e descompressão da veia cava inferior, o que pode persistir por mais de 6 semanas após o parto e piorar os efeitos hemodinâmicos da estenose mitral. A valvotomia por balão é um método que deve ser considerado durante a gravidez nos casos refratários ao tratamento medicamentoso. A estenose aórtica é bem menos frequente, sendo a maioria dos casos de origem congênita. Quando reumática, costuma estar associada à estenose mitral. O parto vaginal é seguro quando há boa tolerância funcional. Em raros casos em que a gestante é gravemente sintomática (particularmente com sinais de falência cardíaca), a estenose aórtica deve ser tratada antes do parto, de preferência por valvotomia percutânea por balão.

Próteses valvares cardíacas Mulheres com próteses valvares cardíacas apresentam altas taxas de complicações na gravidez quando comparadas à população geral (Lawley et al., 2015). Uma revisão sistemática e metanálise mostrou mortalidade materna de 1,2/100 gestações em casos de valvas mecânicas e de 0,7/100 gestações em casos de valvas bioprostéticas. As perdas gestacionais foram de 20,8/100 gestações, mortalidade perinatal em 5,0/100 nascimentos e doença tromboembólica venosa (DTV) em 9,3/100 gestações. O aperfeiçoamento das próteses mecânicas com redução da necessidade de anticoagulantes e o aumento no uso de biopróteses levaram à redução das mortes por trombose valvar, mas essas gestantes ainda sofrem maior risco de eventos tromboembólicos. No caso das próteses mecânicas, há indicação do uso de varfarina, que deve ser evitada no 1o trimestre pelo seu efeito teratogênico. Quanto às biopróteses, as alterações hemodinâmicas durante a gestação aceleram a sua deterioração (degeneração dos folhetos e/ou calcificação progressiva), que é 7 vezes mais frequente na posição mitral em relação à aórtica e à tricúspide. Existem poucos dados quanto à prótese pulmonar. Para se reduzir o risco, é necessário que seja realizado um aconselhamento pré-gestacional multidisciplinar assim como vigilância cardíaca e obstétrica em todo o período perinatal. O aleitamento materno deve ser encorajado mesmo com uso de anticoagulante, pois a heparina não é secretada no leite e a quantidade de varfarina é pequena.

Endocardite infecciosa Condição rara durante a gestação, geralmente aparece como complicação de doença cardíaca preexistente (p. ex., prótese valvar metálica ou biológica) ou como consequência do uso de drogas ilícitas intravenosas. A

mortalidade materna ocorre em aproximadamente 33% das mulheres e costuma ser decorrente de insuficiência cardíaca ou evento embólico, com registro de mortalidade fetal em torno de 29%. A infecção por Streptococcus viridans é a causa mais comum e manifesta-se frequentemente de forma subaguda, com aparecimento dos sintomas meses antes do diagnóstico. O diagnóstico precoce depende de alta suspeição clínica e é feito com base nos critérios de Duke tal qual em mulheres não grávidas. O prognóstico é considerado melhor quando o tratamento com antibioticoterapia eficaz é instituído precocemente. Se houver alta suspeição clínica, deve ser iniciado logo após a coleta das hemoculturas. As recomendações são semelhantes às prescritas a pacientes não grávidas. No entanto, deve-se considerar a possibilidade de efeitos adversos sobre o feto. O tratamento cirúrgico, especialmente a troca valvar, é reservado às pacientes com insuficiência cardíaca refratária e embolizações sistêmicas recorrentes. Antibióticos que podem ser administrados durante toda a gravidez incluem penicilinas, ampicilina, amoxicilina, eritromicina e cefalosporinas (todos incluídos no grupo B da Food and Drug Administration – FDA). Vancomicina, imipeném, rifampicina e teicoplamina pertencem ao grupo C, de modo que o risco de sua administração não pode ser excluído e deve-se considerar o risco-benefício do seu uso antes de prescrevê-los. Os antibióticos do grupo D (aminoglicosídios, quinolonas e tetraciclinas) definitivamente causam risco ao feto, devendo ser evitados durante a gestação. As diretrizes do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e da American Heart Association (AHA) (2008) determinam que a profilaxia para endocardite infecciosa não é recomendada em partos vaginais ou cesáreos na ausência de infecção, pois a bacteriemia associada a esses procedimentos é baixa. Entretanto, essas associações consideram razoável a antibioticoterapia profilática antes do parto vaginal ou cesariana em mulheres com alto risco de eventos adversos, como as portadoras de próteses valvares cardíacas, material usado para reparo valvar, mulheres com cardiopatias congênitas cianóticas não reparadas ou parcialmente tratadas. Cabe ressaltar, contudo, a ausência de evidências que embasem tal conduta. O esquema antibiotico proposto é: ampicilina 2 g IV associada a gentamicina 1,5 μg/kg IV 1 h antes do parto. Em pacientes alérgicas à penicilina, deve-se substituir a ampicilina por vancomicina na dose de 1 g IV.

Cardiopatias congênitas A frequência das cardiopatias congênitas vem aumentando em relação à das adquiridas, principalmente nos países desenvolvidos, em decorrência da redução na incidência de doenças reumáticas e no aprimoramento das técnicas cirúrgicas, possibilitando que crianças portadoras de cardiopatias congênitas alcancem a idade fértil. Apesar de todos os avanços, a cardiopatia congênita continua sendo uma importante causa de morbimortalidade materna durante a gravidez (8 a 35% de mortalidade e 50% de morbidade). Os fatores de risco individuais que predizem complicações maternas e fetais durante a gravidez em portadoras de cardiopatias congênitas são: • Hipertensão arterial pulmonar (doença vascular pulmonar) • Cianose materna • Classe funcional materna ruim (NYHA III ou IV) • Histórico de arritmias cardíacas • Uso de anticoagulantes. Recomenda-se, portanto, a avaliação clínica de toda mulher portadora de cardiopatia congênita antes da gravidez, buscando elucidar sua classe funcional, história de uso de medicações e passado de arritmias. A avaliação deve ser complementada com ecocardiograma e teste de esforço cardiopulmonar; caso durante o exercício fisico a mulher não atinja 70% do esforço esperado ou apresente queda na pressão arterial ou na saturação de oxigênio, pode ser enquadrada em um grupo de alto risco de complicações cardiovasculares

durante a gravidez. Grávidas com doença cardíaca congênita apresentam risco elevado de transmissão ao feto e, por esse motivo, devem ser submetidas à ecocardiografia fetal, mais especializada que a ultrassonografia morfológica de 20 a 24 semanas (Gelson & Johnson, 2010; RCOG, 2011). Um marcador de cardiopatia fetal é a translucência nucal (TN) aumentada (≥ 3,5 cm) na ultrassonografia de 1o trimestre (Atzei et al., 2005). Para fins didáticos, as cardiopatias congênitas são aqui divididas em: de alto risco materno ou risco materno leve a moderado.

Condições de alto-risco materno ■ Hipertensão arterial pulmonar (HAP) Definida por pressão da artéria pulmonar média ≥ 25 mmHg em repouso, constitui uma complicação relacionada com inúmeras doenças com diferentes fisiopatologias, dentre elas insuficiência cardíaca esquerda, doença pulmonar obstrutiva crônica, tromboembolismo pulmonar crônico, dentre outras. Estudos recentes registram que a mortalidade materna varia entre 17 e 33% nas pacientes com HAP grave. Até mesmo formas moderadas de HAP podem se agravar na gestação em decorrência de uma redução na resistência vascular sistêmica e no aumento da volemia, gerando sobrecarga no ventrículo direito. A gravidez nas mulheres portadoras dessa condição deve ser desencorajada, principalmente nos casos graves com dessaturação em repouso e classe funcional NYHA III/IV. O trabalho de parto e o parto são períodos críticos quando a descompressão da veia cava inferior e o retorno do volume sanguíneo uterino para a circulação sistêmica provocam aumento do retorno venoso, elevação da resistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão arterial pulmonar, podendo desencadear insuficiência ventricular direita. As recomendações, portanto, para o manuseio da HAP durante a gestação são: (1) restrição de atividade física; (2) hospitalização a partir da 28a semana até o 15o dia pós-parto; (3) prevenção e tratamento da insuficiência cardíaca direita; (4) controle de hipoxia e acidemia; (5) nos casos sintomáticos, há indicação do abortamento terapêutico precoce; (6) diagnóstico e tratamento precoce de possíveis infecções, principalmente pulmonares; (7) uso de anticoagulantes com base nos fatores de risco tradicionais para tromboembolismo; (8) uso de sildenafila relacionado com melhora tanto da hemodinâmica pulmonar quanto da tolerância ao esforço, liberado pela FDA como risco B durante a gravidez, na dose de 25 a 75 mg a cada 8 h; (9) uso de óxido nítrico inalatório em situações de descompensação aguda.

■ Cardiopatia congênita cianótica sem hipertensão arterial pulmonar Em geral, a cardiopatia congênita cianótica deve ser corrigida antes do parto ou ao nascer. Entretanto, algumas mulheres com cardiopatias inoperáveis ou em tratamento paliativo atingem a idade fértil. Na avaliação dessas pacientes deve ser considerada a saturação de oxigênio (Sao2) em repouso; se < 85%, está contraindicada a gravidez. Se a Sao2 em repouso estiver entre 85 e 90%, deve ser avaliada durante esforço. Queda significante e precoce de Sao2 durante o exercício indica pior prognóstico e a gravidez deve ser desencorajada. Em contrapartida, se for registrada Sao2 > 90% em repouso, o prognóstico da gestação é melhor e esta pode ser considerada.

■ Persistência do canal arterial (PCA) É incomum durante a gravidez, mas bem tolerada. Entretanto, grande shunt esquerdo-direito causa HAP, piorando significativamente o prognóstico. As complicações mais comuns são insuficiência cardíaca, endocardite e arritmias. A interrupção da gravidez só se justifica quando houver hipertensão pulmonar acentuada.

■ Tetralogia de Fallot Caracteriza-se pela associação de estenose pulmonar (infundibular, valvar ou supravalvar), comunicação

interventricular, acavalgamento da aorta e hipertrofia do ventrículo direito. É a malformação congênita cianótica mais encontrada no adulto. Após a correção cirúrgica total, o prognóstico é relativamente bom durante a gestação, porém é sombrio nos casos não corrigidos ou em gestantes com episódios de síncope, hematócrito superior a 60%, saturação arterial de oxigênio inferior a 80% e pressão do ventrículo direito maior que 100 mmHg. A queda da resistência vascular sistêmica durante a gravidez pode aumentar o shunt direito-esquerdo, levando a piora da cianose, eritocitose e episódios de trombose. O trabalho de parto, o parto e o puerpério imediato são considerados de alto risco, pois qualquer perda sanguínea, queda da pressão arterial ou da resistência vascular sistêmica podem aumentar o shunt e levar a paciente ao óbito. Os cuidados nesses períodos incluem: oxigenoterapia, monitoramento hemodinâmico e dos gases sanguíneos e evitar hipotensão arterial e sangramento.

■ Síndrome de Eisenmenger É o termo usado para descrever as patologias com shunt esquerdo-direito (comunicação interatrial [CIA], comunicação interventricular [CIV], PCA etc.) que desenvolvem hipertensão arterial importante, invertendo a direção desse shunt com aparecimento de cianose. A mortalidade materna é relatada entre 30 e 50%. Fenômenos tromboembólicos ocorrem em 43% de todas as mortes maternas. O abortamento é a escolha para as gestantes que desenvolvem hipertensão arterial importante.

Condições de risco materno leve a moderado ■ Comunicação interatrial (CIA) Shunt esquerdo-direito através do septo interatrial com sobrecarga volumétrica das câmaras direitas na dependência do tamanho do defeito, somando-se a hipervolemia da gestação e consequente hiperfluxo pulmonar. Geralmente é bem tolerada na gravidez e no parto, sendo HAP ou síndrome de Eisenmenger a única contraindicação à gravidez. A CIA está associada a maior risco de pré-eclâmpsia e feto pequeno para a idade gestacional. Devido ao risco de embolia paradoxal em mulheres com shunt residual podendo gerar acidente vascular encefálico, deve-se prevenir estase venosa com estímulo à deambulação na gravidez e precocemente no pós-parto. Se a mulher permanecer acamada por tempo prolongado, pode ser necessária a anticoagulação com heparina.

■ Comunicação interventricular (CIV) Shunt esquerdo-direito através do septo interventricular. Pequenas CIV costumam ser bem toleradas, enquanto as grandes estão associadas a maior frequência de insuficiência cardíaca, arritmias, pré-eclâmpsia e HAP. Os defeitos do septo corrigidos têm bom prognóstico durante a gestação.

■ Coarctação da aorta (CoA) Trata-se do estreitamento da aorta em geral no nível da sua porção descendente de modo que ocorre prejuízo na irrigação dos membros inferiores, sendo causa de hipertensão arterial sistêmica (HAS) em pacientes jovens. A gestação tende a ser bem tolerada em mulheres com CoA previamente corrigida. Entretanto, nas grávidas com CoA não corrigida ou parcialmente corrigida e naquelas com HAS residual após a correção total ou aneurismas de aorta, existe risco de ruptura aórtica durante a gravidez ou o parto. O cerne do tratamento das pacientes com CoA não corrigida ou residual durante a gravidez é o controle da HAS, que não pode ser agressivo, dado o risco de hipoperfusão placentária relacionado com tal conduta. Com relação ao parto, é preferível o parto vaginal espontâneo com uso de anestesia peridural, particularmente em pacientes portadoras de HAS.

■ Estenose pulmonar Estenose pulmonar costuma ser bem tolerada na gravidez, entretanto, nos casos graves está associada a insuficiência ventricular direita e arritmia. Valvuloplastia por balão está indicada durante a gravidez em pacientes com estenose pulmonar grave (gradiente de pico ao Doppler > 64 mmHg).

■ Regurgitação pulmonar Constitui um preditor independente de complicações maternas, particularmente em mulheres com disfunção ventricular direita. Nas mulheres com regurgitação pulmonar grave deve ser realizada troca valvar com uso de prótese biológica previamente à gestação.

■ Estenose aórtica Em geral, a estenose aórtica congênita é causada por válvula aórtica bicúspide em mulheres na idade gestacional. Pelo fato de estar associada a aumento na incidência de aneurismas e dissecção de aorta, esta deve ser avaliada de maneira minuciosa antes e durante a gravidez, pois há aumento no risco de dissecção aórtica nessas mulheres durante a gestação.

Cardiomiopatia hipertrófica Não há evidência de que pacientes com cardiomiopatia hipertrófica tenham risco aumentado durante a gestação e o parto, embora as alterações hemodinâmicas fisiológicas que ocorrem durante a gestação possam levar ao aumento do gradiente sistólico na via de saída do ventrículo esquerdo. Mais de 90% das mulheres toleram muito bem a gestação. Pacientes com importante disfunção diastólica podem evoluir com congestão pulmonar e edema agudo de pulmão, sobretudo no 3o trimestre da gestação. Insuficiência cardíaca grave é bastante rara. Portadoras de cardiomiopatia hipertrófica devem ser avaliadas antes da gravidez ou, se não for possível, no o 1 trimestre da gestação com foco na pesquisa de sintomas, avaliação de obstrução do trato de saída ou disfunção do ventrículo esquerdo e episódios de arritmias, aspectos diretamente associados a morbiletalidade materna durante a gravidez. Acompanhamento contínuo durante a gestação deve ser realizado em conjunto com um cardiologista para se definirem as medicações de uso corrente ajustadas para as diversas alterações fisiológicas da gravidez. Deve-se realizar, preferencialmente, parto vaginal induzido (embora mulheres assintomáticas com doença leve possam ser orientadas a realizar parto vaginal espontâneo). Parto cesáreo deve ser considerado em mulheres com obstrução grave do trato de saída do ventrículo esquerdo ou insuficiência cardíaca. Anestesia peridural deve ser realizada com cautela para evitar vasodilatação e hipotensão e monitoramento cardíaco contínuo deve ser mantido em pacientes com alto risco de arritmias. Deve-se manter a paciente em observação, internada, por no mínimo 24 a 48 h após o parto em função do risco de edema agudo de pulmão secundário às mudanças na volemia que ocorrem após o término da gravidez.

Cardiomiopatia periparto A cardiomiopatia periparto é um tipo raro de cardiomiopatia dilatada relacionada com a gravidez em mulheres sem história de doença cardíaca (Habli et al., 2008; Harper et al., 2012; Patten et al., 2012; Givertz, 2013). Sua incidência estimada é de 1:2.500 a 4.000 nascimentos vivos. Está associada a elevada mortalidade materna em decorrência de insuficiência cardíaca, arritmia ou embolia. São critérios para caracterizar a cardiomiopatia periparto: insuficiência cardíaca no último mês da gravidez ou nos primeiros 5 meses do pós-parto, ausência de outra causa identificável de insuficiência cardíaca e disfunção ventricular esquerda à ecocardiografia (FE < 45%). Os fatores de risco para a cardiomiopatia periparto são: idade materna avançada (mais de 35 anos de idade), multiparidade (> 3 partos), gravidez gemelar, afrodescendência e uso de tocolíticos. Cerca de 50% das pacientes recuperam-se da insuficiência cardíaca (FE > 45%) em 6 meses com o tratamento atual, especialmente com betabloqueadores e inibidores da enzima de conversão da angiotensina, estes últimos permissíveis apenas no pós-parto. Mulheres com FE < 30% devem receber anticoagulação plena para evitar tromboembolia cardíaca. Dessas, 25% apresentam insuficiência cardíaca persistente, mas

permanecem estáveis com a medicação e 25% evoluem para o óbito. Mulheres com redução persistente da FE apresentam risco de recorrência da insuficiência cardíaca em nova gravidez e, inclusive, de morte. Para aquelas que recuperam a função cardíaca, avaliada sob ecocardiografia de esforço, o risco em futura gestação é mínimo. A FE < 25%, por ocasião do diagnóstico da cardiomiopatia periparto, tem sido considerada sinal de mau prognóstico para uma nova gravidez e um indicador importante para transplante cardíaco, mesmo para aquelas que eventualmente recuperam a FE. ▶ Prolactina. A prolactina (PRL) é um hormônio secretado pela adeno-hipófise na gravidez e no pós-parto que estimula a produção de leite. Recentemente, a PRL, na verdade o seu fragmento prolactina 16 kDa, tem sido considerada na etiopatogenia da cardiomiopatia periparto (Figura 45.2). A bromocriptina é um medicamento que inibe a secreção hipofisária de PRL e, por esse motivo, vem sendo proposta no tratamento da cardiomiopatia periparto (Lucrezioti et al., 2011).

Cardiomiopatia restritiva É caracterizada por déficit de distensibilidade diastólica ventricular, com função sistólica preservada e sem hipertrofia das paredes. Pode ser primária (familiar ou não) ou secundária a doenças infiltrativas (amiloidose), de depósito (hemocromatose), endocárdicas (fibrose endomiocárdica), dentre outras. As gestantes podem ter boa evolução, mas apresentam taquicardia compensatória decorrente da restrição ao enchimento ventricular, além de aumento na pressão intra-atrial. As complicações mais frequentes são: edema pulmonar e periférico, trombo intracavitário, arritmias e embolia pulmonar ou sistêmica. O tratamento consiste em repouso, oxigenoterapia, uso cauteloso de diuréticos, correção e profilaxia de arritmias supraventriculares e tromboprofilaxia. Algumas vezes, é necessária a antecipação do parto, de preferência com anestesia geral.

Cardiomiopatia dilatada e insuficiência cardíaca congestiva A insuficiência cardíaca é a complicação mais frequente nas grávidas cardiopatas (cerca de 12%) e pode se apresentar de forma aguda ou como exacerbação de quadros crônicos. As manifestações de dispneia, edema periférico e fadiga são as mais presentes na insuficiência cardíaca descompensada, e na grávida podem não ser valorizadas por serem comuns em gestantes normais, principalmente no 3o trimestre. O ecocardiograma transtorácico promove a avaliação etiológica, anatômica e funcional, bem como a identificação de complicações associadas, como trombos, derrame pericárdico e vegetações. O ecocardiograma de estresse e a cintilografia miocárdica devem ser evitados durante a gestação. No tratamento medicamentoso devem ser considerados vários aspectos específicos, como a sobrecarga de volume própria da gravidez, a idade gestacional, o grau de desenvolvimento do concepto, a farmacocinética e a toxicidade das substâncias, sua influência na dinâmica uterina, seus efeitos adversos no fluxo placentário, a passagem para o leite materno e sua ação sobre o lactente.

Figura 45.2 Esquema hipotético da etiopatogenia da cardiomiopatia periparto. STAT3, transdutor de sinal e ativador de transcrição 3; MnSOD, manganês-superóxido dismutase; ROS, espécies reativas de oxigênio; MMP, metaloproteinase da matriz. A hipercoagulabilidade da gestação e a que ocorre na insuficiência cardíaca é responsável pela alta incidência de tromboembolismo, sendo maior no puerpério, principalmente quando o parto é cirúrgico.

Síndrome coronariana aguda (SCA) e infarto agudo do miocárdio (IAM) Há registro de incidência na gravidez de 1:10.000 gestações. O risco na gravidez está aumentado de 2 a 4 vezes e nos primeiros dias do pós-parto em 6 vezes (Simpson, 2012). O risco é 30 vezes maior em mulheres de mais de 40 anos de idade quando comparado ao de mulheres de menos de 20 anos de idade (RCOG, 2011). A ocorrência de SCA e seu subtipo mais grave, o IAM, durante a gravidez é rara porém a sua incidência vem aumentando à medida que mulheres engravidam em idade mais avançada. Os critérios diagnósticos em grávidas são os mesmos em relação à população em geral, mas deve-se considerar que ondas T negativas no eletrocardiograma de gestantes podem acontecer mesmo na ausência de isquemia. A elevação das enzimas cardíacas, especialmente a troponina I, constitui o melhor marcador. Os fatores de risco para SCA na gravidez são: HAS, tabagismo, diabetes melito, dislipidemia, idade avançada, história familiar de doença coronariana, pré-eclâmpsia, trombofilia, infecções e hemorragia grave no pós-parto.

Esta síndrome pode ocorrer em qualquer estágio da gestação e, de modo geral, observa-se um atraso no diagnóstico nessas mulheres, pois os sintomas podem ser confundidos com aqueles presentes na gravidez. A mortalidade materna estimada após uma SCA varia de 5 a 10%, dependendo da área acometida pelo infarto e do perfil de risco cardiovascular da paciente. Os índices dessa mortalidade vêm caindo em decorrência da implementação da angioplastia coronariana primária em mais centros. É conhecido o esquema terapêutico MONAB (Figura 45.3) (Montenegro et al., 2016). As pacientes com IAM com elevação do segmento ST devem ser encaminhadas a centro capaz de realizar cinecoronariografia e, caso necessário, angioplastia coronariana com implante de stent (melhor prognóstico quando realizada dentro de 90 min do infarto). Estudos preconizam implante de stents não farmacológicos nesses casos, haja vista que a segurança dos stents farmacológicos em grávidas ainda não está bem determinada. Trombolíticos devem ser usados em substituição à angioplastia coronariana apenas em situações de IAM grave sem possibilidade de encaminhar paciente a centro que disponha de unidade de hemodinâmica. As mulheres com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST devem ser tratadas de modo semelhante à população em geral, considerando apenas as medicações a serem administradas de acordo com seu perfil de segurança durante a gestação.

Arritmias cardíacas Constituem a mais comum complicação cardíaca observada na gestação em mulheres com ou sem cardiopatia estrutural. Podem se manifestar pela primeira vez na gestação ou ser exacerbadas no período gravídico. Mulheres com arritmias prévias e/ou cardiopatia estrutural têm maior probabilidade de desenvolverem arritmias na gravidez. Pacientes com taquiarritmias prévias à gestação apresentam risco aumentado de eventos cardíacos (44%), como a recorrência de arritmias, AVC, edema agudo de pulmão, óbito e prognóstico adverso fetal (20%), como prematuridade, baixo peso ao nascer e síndrome de angústia respiratória. Na gestação, as alterações hormonais, autonômicas e hemodinâmicas fisiológicas favorecem o surgimento das arritmias. A palpitação é uma queixa frequente e geralmente está relacionada com taquicardia sinusal. Somente 10% dos episódios sintomáticos são acompanhados de arritmias. Apesar de as arritmias sustentadas serem relativamente raras na gestação (3 casos em 1.000 gestantes), pode ocorrer exacerbação da taquicardia supraventricular paroxística em cerca de 20% das grávidas. Nos casos de flutter atrial e fibrilação atrial em grávidas hemodinamicamente estáveis, recomenda-se somente o controle da frequência cardíaca. A cardioversão elétrica é realizada com segurança nos casos de instabilidade hemodinâmica em qualquer idade gestacional. O feto pode apresentar bradicardia transitória com resolução espontânea, o que justifica o monitoramento do ritmo fetal durante o procedimento.

Figura 45.3 Esquema terapêutico MONAB. Nos distúrbios de condução atrioventricular, as gestantes com bloqueio atrioventricular total congênito com

frequência ventricular entre 50 e 60 bpm e assintomáticas geralmente toleram bem a gestação, sem necessidade de implante de marca-passo artificial. Gestantes com marca-passo devem ser submetidas ao controle do aparelho da mesma maneira que as não gestantes. As arritmias ventriculares mais frequentemente observadas são as extrassístoles ventriculares benignas, que não exigem tratamento específico. Taquiarritmias ventriculares e fibrilação ventricular são raras durante a gestação e costumam estar associadas a cardiopatias estruturais. Em geral, o implante de cardiodesfibrilador não está indicado durante a gestação, mas em casos extremos, em que possa ocorrer morte súbita, o implante pode ser conduzido por ecocardiografia, o que reduz a exposição à irradiação.

Doenças da aorta Síndrome de Marfan É a alteração mais comum do tecido conectivo, relacionada com alteração autossômica dominante. O aconselhamento pré-concepcional é essencial na informação dos riscos de transmissão ao feto e também quanto aos riscos cardiovasculares maternos. As causas mais comuns de óbito são dissecção e ruptura de aneurisma da aorta, sendo os períodos de maior risco o 3o trimestre gestacional e o pós-parto imediato. Mulheres com a síndrome e mínimo envolvimento cardíaco (diâmetro aórtico menor que 4 cm, regurgitação aórtica e mitral mínimas) devem ser informadas de que os riscos de dissecção, endocardite e insuficiência cardíaca durante a gravidez são de 1%. Mas, em pacientes com diâmetro aórtico maior que 4 cm, o risco pode ser de 10%. Durante o trabalho de parto, a posição lateral esquerda ou semiereta é aconselhada para evitar estresse na aorta. A cesariana está indicada se o diâmetro aórtico for maior que 4,5 cm.

Dissecção aórtica Na maioria dos casos, representa uma emergência cirúrgica. A interrupção imediata da gravidez por cesariana é realizada antes do reparo aórtico, caso o bebê esteja viável. O manejo anestésico do parto deve minimizar a exposição fetal aos fármacos depressores, assim como manter o controle hemodinâmico materno.

Fármacos Substâncias antiarrítmicas ▶ Quinidina. Pode estar associada a um aumento da mortalidade materna quando usada por longo prazo; é considerada de uso seguro durante curtos períodos de tratamento, tanto para arritmias maternas como fetais; é secretada pelo leite materno em doses baixas, e é compatível com a amamentação. ▶ Procainamida. O uso durante a gestação não está associado a anomalias congênitas ou efeitos fetais adversos; atravessa a barreira placentária e, apesar de ser secretada pelo leite materno, possibilita a amamentação. ▶ Disopiramida. Atravessa a barreira placentária, não é teratogênica, mas pode provocar contrações uterinas; deve ser reservada para casos refratários aos demais antiarrítmicos e evitada no 3o trimestre; é encontrada no leite em concentrações iguais à concentração sanguínea materna, mas é compatível com a amamentação. ▶ Lidocaína. Atravessa a barreira placentária e a concentração plasmática fetal é 50 a 60% da materna; seu uso é seguro durante a gestação, mas deve ser evitada em situações que provoquem acidose fetal, como trabalho de parto prolongado e sofrimento fetal. Pequena quantidade é secretada no leite e é compatível com a amamentação. ▶ Propafenona. Tem sido mais usada para o tratamento das arritmias supraventriculares no 2o e 3o trimestres tanto para indicação materna quanto fetal; existem poucos relatos de uso na gestação e não há maiores informações sobre o risco na amamentação. ▶ Betabloqueadores. Todos atravessam a placenta, não são teratogênicos, e a concentração plasmática no

recém-nascido é semelhante à materna; são secretados no leite, mas liberados para uso durante o aleitamento. O propranolol é muito usado durante a gestação e têm sido descritas complicações como CIR, que parece estar relacionado com a dose e o tempo de uso; deve-se ter atenção a sintomas do betabloqueio no recém-nascido por 24 a 48 h. O metaprolol, por ser seletivo, não atua no tônus uterino e parece ter menos efeitos adversos sobre o feto; é eliminado em concentrações maiores no leite materno e, por isso, sugere-se que a amamentação seja realizada de 3 a 4 h após o uso do fármaco. O esmolol, por ser de ação rápida, é usado na gestação para controle de taquiarritmias supraventriculares e de hipertensão durante cirurgias; não há relatos de seu uso na amamentação. O sotalol não é teratogênico em animais, atravessa a barreira placentária, e o recém-nascido, quando exposto ao fármaco próximo ao parto, deve ser observado nas primeiras 24 a 48 h; a concentração no leite é maior que no plasma materno, mas é compatível com a amamentação. ▶ Amiodarona. Junto com os seus metabólitos, atravessa a barreira placentária e pode provocar complicações fetais como hipotireoidismo e hipertireoidismo neonatal, bócio neonatal, peso pequeno para a idade gestacional, prematuridade, bradicardia transitória e prolongamento do intervalo QT; deve ser usada com cautela durante a gestação e todo recém-nascido deve ter sua função tireoidiana monitorada. É excretada no leite em níveis maiores que os do plasma materno, não sendo recomendada durante a amamentação. ▶ Fenitoína. Em longo prazo, pode provocar malformações craniofaciais e de membros, retardo do crescimento físico e mental e defeitos cardíacos, assim como deficiência de ácido fólico e hemorragia no recém-nascido; é contraindicada no 1o trimestre em função do risco de lábio leporino e fenda palatina, e, mais raramente, a síndrome fenitoínica fetal; é compatível com a amamentação. ▶ Adenosina. A dose efetiva em gestantes parece ser maior que a de não gestantes em decorrência da expansão do volume plasmático; como a meia-vida é muito curta, não é esperado que o fármaco passe para o leite. ▶ Digitálicos. Usados para tratamento da insuficiência cardíaca e taquicardia supraventricular tanto materna quanto fetal, em qualquer período da gestação, sem causar efeito adverso; o volume de distribuição encontra-se aumentado e os níveis séricos podem diminuir em até 50%. As dosagens séricas próximas ao termo podem estar falsamente elevadas por substâncias semelhantes à digoxina. É excretada no leite em concentrações próximas à do plasma materno e seu uso é compatível com a amamentação.

Anticoagulantes A heparina não fracionada (HNF) e a de baixo peso molecular (HBPM) são os agentes de escolha durante a gestação. ▶ Heparina não fracionada (HNF). Não atravessa a barreira placentária nem é excretada pelo leite materno, sendo compatível com a amamentação. O ajuste da dose durante a gestação pode ser problemático, em função do aumento de sua ligação com proteínas plasmáticas, alterações no volume plasmático, clearance renal e índices de coagulação e degradação da heparina pela placenta. O monitoramento do efeito da HNF na gravidez é difícil, principalmente no fim da gestação, quando ocorre aparente resistência à heparina devido ao aumento do fibrinogênio e do fator VIII, que influenciam no resultado do TTPa. Nessa situação, está indicada a determinação do nível do fator anti-Xa. Para anticoagulação profilática, a dose preconizada é de 7.500 a 10.000 U a cada 12 h, dose maior do que em não grávidas. Para anticoagulação terapêutica, a dose preconizada é de 60 U/kg em bólus (máximo de 4.000 U), seguida de infusão venosa de 12 U/kg/h (máximo de 1.000 U/h), ajustando-se com base no TTPa 1,5 a 2 vezes o TTPa basal (entre 50 e 70 s). A infusão deve ser suspensa 4 h antes do parto; em caso de parto prematuro, pode ser empregado o sulfato de protamina para reverter o efeito anticoagulante. As HNF apresentam como principais complicações: trombocitopenia (as plaquetas devem ser monitoradas 2 vezes/semana no 1o mês e posteriormente 1 vez por mês, quando usada por longo prazo), devendo ser suspensa

se as plaquetas caírem mais de 50% do valor basal; osteoporose (indicada densitometria óssea quando o uso for por mais de 12 semanas); necrose de pele; e anafilaxia. ▶ Heparina de baixo peso molecular (HBPM). Apresenta como vantagem a resposta anticoagulante mais previsível, melhor biodisponibilidade por via subcutânea, meia-vida plasmática mais longa, menor risco de trombocitopenia e, possivelmente, menor risco de osteoporose. Entretanto, seu custo é mais elevado e a reversão do seu efeito é parcial com protamina. A mais usada é a enoxaparina, na mesma dose usada em não grávidas, 1 μg/kg 2 vezes/dia. Deve ser suspensa 24 h antes do parto. ▶ Derivados cumarínicos. Atravessam a placenta devido ao seu baixo peso molecular e podem causar embriopatia varfarínica. Há relação entre a dose de varfarina e os efeitos teratogênicos, independentemente do INR; mulheres em uso de doses iguais ou maiores que 5 μg/dia parecem apresentar maior risco a essas complicações, de maneira que esses fármacos devem ser proscritos durante a gestação. Durante a amamentação seu uso está liberado, pois não há evidências de que a varfarina exerça efeito anticoagulante sobre o lactente. Mulheres em uso de anticoagulação oral e que desejem engravidar devem iniciar heparina (HNF ou HBPM) ou realizar teste de gravidez logo após o atraso menstrual, pois os riscos de embriopatia varfarínica são maiores nas primeiras semanas de gestação. ▶ Embriopatia varfarínica. A varfarina é teratogênica e causa a embriopatia varfarínica (5 a 10%), caracterizada por defeitos craniofaciais (hipoplasia nasal) e esqueléticos (alterações ósseas epifisárias e rizomelia de fêmur e de úmero), particularmente se a exposição ocorrer entre 6 e 9 semanas da gravidez. A continuação da varfarina no 2o e no 3o trimestre também pode ocasionar graves hemorragias fetais e placentárias (5 a 10%) com morbidade e mortalidade fetais expressivas. Defeitos no sistema nervoso central, por comprometimento do tecido cerebral pela hemorragia e sequela cicatricial, são comuns. Esses defeitos incluem agenesia do corpo caloso, síndrome de Dandy-Walker, atrofia cerebelar da linha média e atrofia ótica.

Antitrombóticos e antiagregantes plaquetários ▶ Ácido acetilsalicílico. É o antiagregante plaquetário de escolha, sobretudo nos casos de trombose coronariana, sendo seguro tanto para a mãe quanto para o feto. Deve ser usado na dose de 100 a 300 g/dia VO. ▶ Derivados tienopiridínicos. A ticlopidina e o clopidogrel são empregados sobretudo quando há contraindicação ao uso de ácido acetilsalicílico. O clopidogrel não é teratogênico em animais e existem apenas relatos de uso em gestantes; está indicada a sua suspensão 5 a 7 dias antes do parto. A ticlopidina é fetotóxica em animais, mas não teratogênica.

Trombolíticos Durante a gestação, podem ser usados para tratamento de trombose venosa profunda proximal, tromboembolia pulmonar, trombose de prótese valvar, de veia axilar, embolia arterial cerebral e IAM. Não há comprovação de que sejam teratogênicos, mas podem causar hemorragia materna; para diminuir esse risco, seu uso deve ser evitado até 10 dias após os partos cesáreos. A possibilidade do uso durante a amamentação e a consequente exposição do lactente são mínimas, mas não se sabe se passam para o leite materno.

Nota editorial Febre reumática Grávidas com histórico de febre reumática, apresentando ou não cardite prévia, devem ser orientadas sobre o risco de recidiva e serem submetidas à profilaxia secundária habitual. A antibioticoterapia profilática deve ser continuada durante a gestação, conforme as diretrizes descritas na Figura 45.4 (Sociedade Brasileira de Cardiologia [SBC], Sociedade Brasileira de Pediatria [SBP], Sociedade Brasileira de Reumatologia [SBR], 2009).

Conduta geral Os procedimentos de conduta geral são:

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Consulta a cada 2 semanas com obstetra e cardiologista Evitar anemia (suplementação de ferro e de folatos) e atividade física Restringir o sódio (4 g/dia) Monitoramento cuidadoso do digitálico, diurético e betabloqueador Ecocardiografia fetal (18 a 20 semanas) está indicada pela possibilidade de transmissão congênita Cirurgia cardíaca aberta é de indicação excepcional na gravidez; deve-se optar pela valvotomia fechada. A angiografia é um método apropriado de diagnóstico de insuficiência coronária aguda. As intervenções percutâneas por cateter são seguras e efetivas no tratamento da doença coronária (angioplastia) e na estenose das valvas mitral e pulmonar (dilatação por balão). Já a dilatação por balão na estenose aórtica deve ser apenas considerada em casos bem selecionados, pois representa risco elevado de mortalidade e de insucesso. Indicada a cirurgia cardíaca extracorpórea, a hipotermia profunda e a baixa pressão de perfusão, usuais na técnica padrão, estão associadas a risco de 30% de mortalidade fetal. A mortalidade do concepto pode ser tão baixa quanto 10% ao se evitar a hipotermia e manter-se a pressão de perfusão no nível mais alto possível

Figura 45.4 Diretrizes para a profilaxia da febre reumática. (SBC, SBP, SBR, 2009.) • A gravidez está contraindicada nas classes III e IV, e no 1o trimestre pode estar prescrito o abortamento terapêutico, acompanhado de esterilização cirúrgica, pois os riscos maternos são elevados. Em geral, a gravidez está contraindicada na síndrome de Eisenmenger, na síndrome de Marfan, na cardiomiopatia dilatada com disfunção ventricular esquerda grave (FE < 35%) e na doença cardíaca congênita cianótica (hematócrito elevado > 65%).

Parto O objetivo principal é minimizar qualquer sobrecarga adicional no sistema cardiovascular determinada pelo

parto. Costuma-se alcançar esse objetivo com início espontâneo do parto, controle da dor com anestesia de condução e, se necessário, optando-se pela via vaginal assistida pelo uso de fórceps baixo ou de alívio, limitando ou evitando os esforços expulsivos maternos (Gelson & Johnson, 2010). A anestesia de condução é problemática na gravidez com doença congênita quando a hipotensão pode reverter o shunt intracardíaco. Todavia, a indução do parto pode ser apropriada para otimizar sua época em relação ao esquema de anticoagulação ou em função da deterioração da função cardíaca materna. Vale lembrar que a indução do parto, especialmente em nulíparas, representa maior risco de operação cesariana. A administração de ocitocina no 3o período do parto pode ter efeitos adversos. Recomenda-se a ocitocina em baixa dose (5 UI por via IM ou 8 a 12 mUI/min em infusão venosa) para evitar a hemorragia pós-parto (RCOG, 2011). Os derivados do ergot estão contraindicados, pois podem determinar hipertensão aguda. O misoprostol (600 μg VR) é uma opção para a hemorragia pós-parto.

Cesárea • • • • • •

Em princípio está indicada por razões obstétricas. Constituem indicações para a cesárea (Simpson, 2012): Dilatação da raiz da aorta > 4 cm ou aneurisma da aorta Insuficiência cardíaca congestiva grave/aguda História recente de IAM Estenose aórtica grave/sintomática Uso de varfarina em até 2 semanas do parto Necessidade de cirurgia valvar imediatamente após o parto.

Pós-parto Até que as alterações hemodinâmicas ocorridas no parto ou no puerpério desapareçam, é aconselhável solicitar rigorosa vigilância materna. Para condições cardíacas particularmente instáveis (como HAP ou cardiomiopatia) essa vigilância pode estender-se até 2 semanas do pós-parto. A cardiopata grávida deve ser avaliada, no mínimo, com 6 semanas após o parto. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina são seguros e podem ser administrados em mulheres que amamentam. Dado o risco elevado de hemorragia pós-parto em grávidas com doença cardíaca anticoagulada, a introdução ou a reintrodução da varfarina deve ser adiada até, no mínimo, 2 dias do pós-parto, sempre atentando para o monitoramento rigoroso da anticoagulação.

Prognóstico A gravidez, como já mencionado anteriormente, impõe elevada sobrecarga ao trabalho do coração. A insuficiência cardíaca é o risco mais importante a que está exposta a gestante cardiopata: representa aproximadamente 70% das complicações. A época de maior incidência é o início do 2o trimestre. A mortalidade materna é de 0 a 1% no grupo 1 (baixo risco), 5 a 15% no grupo 2 (médio risco) e 25 a 50% no grupo 3 (alto risco) (Tabela 45.3). A gravidez não está recomendada nas pacientes do grupo 3. Cerca de 1/3 das mortes maternas é resultante de SCA/IAM, e similar o número de óbitos tardios da cardiomiopatia periparto (RCOG, 2011). Outros contribuintes significantes (5 a 10% cada) são as cardiopatias reumáticas, congênitas e HAP. Em geral, regurgitações valvares são mais bem toleradas que as estenoses; as lesões do coração direito, exceto se associadas à HAP, cursam melhor na gravidez que as do coração esquerdo. Lesões associadas a risco elevado de trombose (p. ex., fibrilação atrial, valvas mecânicas) tornam-se ainda mais perigosas, em face do estado fisiológico de hipercoagulabilidade da gravidez. Se a cardiopata leva a bom termo a gravidez e o parto, a gestação parece não afetar o curso de sua doença, nem lhe diminuir a longevidade.

Tabela 45.3

Risco de mortalidade materna na grávida cardiopata. Comunicação interatrial (CIA), comunicação interventricular (CIV), persistência do canal arterial (PCA) Doença pulmonar ou tricúspide Prolapso da valva mitral

Baixo-risco: < 1% Estenose mitral leve/moderada (≥ 1,5 cm2) ou NYHA classes I e II Doença congênita corrigida sem disfunção cardíaca residual Valva biológica Estenose mitral com fibrilação atrial Estenose aórtica Valva mecânica Médio risco: 5 a 15%

Coarctação da aorta (CoA) Síndrome de Marfan com aorta normal Cardiomiopatia periparto sem disfunção ventricular residual Infarto agudo do miocárdio (IAM) Síndrome de Eisenmenger Hipertensão arterial pulmonar (HAP) Doença congênita complexa cianótica (tetralogia de Fallot)

Alto-risco: 25 a 50% Síndrome de Marfan com envolvimento da aorta Qualquer doença com NYHA classes III e IV Cardiomiopatia periparto com disfunção ventricular residual Adaptada da NYHA, 1994.

Bibliografia suplementar American College for Obstetricians and Gynecologists. Cardiac Disease in Pregnancy. ACOG Technical Bulletin

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Etiologia Classificação Prognóstico Tratamento Recomendações da Força-tarefa sobre hipertensão na gravidez Bibliografia suplementar

A hipertensão crônica ocorre em 5% das grávidas nos EUA; as taxas variam de acordo com a população estudada e os critérios para estatuir o diagnóstico (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2012). Esse número espera-se aumentar, em face da tendência na elevação da idade para engravidar, assim como no incremento da obesidade (Harper et al., 2016). A hipertensão crônica na gravidez pode resultar em significativa morbiletalidade materna e fetal. Assim, o risco de natimortalidade está aumentado de 2 a 3 vezes, quando comparado ao da população não hipertensa; no termo, a taxa de natimortalidade em gestações complicadas por hipertensão crônica é de 2 a 6 mortes fetais por 1.000 nascidos vivos (Harper et al., 2016). A preocupação com a natimortalidade no termo deve ser balanceada com a morbiletalidade neonatal quando o parto ocorre antes de 39 semanas. A hipertensão crônica é aquela que está presente antes de 20 semanas da gravidez, e pode persistir até 12 semanas do pós-parto (ACOG, 2012). Hipertensão é definida como pressão sistólica ≥ 140 mmHg e/ou pressão diastólica ≥ 90 mmHg (Tabela 46.1). Para estabelecer o diagnóstico de hipertensão, os níveis de pressão sanguínea que atingem o critério devem

ser documentados em mais de uma ocasião, no mínimo com 4 a 6 h de intervalo. A paciente deve estar sentada, após 10 min de repouso, e o manguito ao nível do coração. Para a pressão diastólica é considerado o desaparecimento do som (fase 5 de Korotkoff).

Etiologia Do ponto de vista etiológico, a hipertensão crônica pode ser dividida em primária (essencial) e secundária. A hipertensão primária é, sem dúvida, a mais frequente na gravidez (90%). Em menor número de casos (10%) a hipertensão crônica é secundária a outros distúrbios, como doença renal (glomerulonefrite, estenose da artéria renal), doenças vasculares do colágeno (lúpus, esclerodermia), doenças endócrinas (diabetes melito, feocromocitoma, tireotoxicose, doença de Cushing, hiperaldosteronismo primário) e coarctação da aorta (Sibai, 2002).

Classificação A hipertensão crônica durante a gravidez é atualmente classificada em leve (pressão sistólica de 140 a 159 mmHg ou pressão diastólica de 90 a 109 mmHg) e grave (pressão sistólica ≥ 160 mmHg ou pressão diastólica ≥ 110 mmHg) (ver Tabela 46.1) (Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada [SOGC], 2008; ACOG, 2012). Por outro lado, na gravidez, a hipertensão crônica também pode ser classificada em de baixo-risco e de altorisco (Sibai, 2002). São de baixo-risco as hipertensas leves, sem lesão em órgãos-alvo ou perdas fetais anteriores. São de altorisco aquelas com hipertensão secundária, grave (níveis tensionais ≥ 160/110 mmHg), lesão em órgãos-alvo (disfunção ventricular esquerda, retinopatia, dislipidemia, acidente vascular cerebral) e história de perdas fetais. Tabela 46.1

Diagnóstico da hipertensão crônica na gravidez.

Uso de medicação anti-hipertensiva antes da gravidez Início da hipertensão antes de 20 semanas da gravidez Persistência da hipertensão após 12 semanas de pós-parto Critério Leve: pressão sistólica de 140 a 159 mmHg ou diastólica de 90 a 109 mmHg Grave: pressão sistólica ≥ 160 mmHg ou diastólica ≥ 110 mmHg Adaptada de ACOG, 2012. As gestantes de baixo-risco que têm seus níveis tensionais agravados (≥ 160/110 mmHg) ou apresentam préeclâmpsia superajuntada passam para a categoria de alto-risco (Figura 46.1). A hipertensão crônica pode em geral ser distinta da pré-eclâmpsia porque a toxemia tipicamente aparece após 20 semanas da gravidez, acompanhada de proteinúria. Na pré-eclâmpsia grave estão presentes vários sinais de envolvimento em outros órgãos, notadamente, hemólise, elevação de enzimas hepáticas, queda de plaquetas (síndrome HELLP), além de cefaleia, escotomas e dor epigástrica.

Quando a hipertensão se desenvolve durante a gravidez tipicamente no 3o trimestre, na ausência de sinais de pré-eclâmpsia (especialmente proteinúria), o diagnóstico de hipertensão gestacional é apropriado. Todavia, 30% ou mais das grávidas com hipertensão crônica podem desenvolver pré-eclâmpsia, configurando o quadro de préeclâmpsia superajuntada, complicação que não é de fácil diagnóstico. O tema foi amplamente discutido no Capítulo 26. Nesse particular, temos grande apreço pelo Doppler da artéria uterina que, na vigência de pré-eclâmpsia superajuntada, mostra incisura bilateral após 24 semanas da gravidez (SOGC, 2008). As mulheres com hipertensão crônica isolada não apresentam incisura bilateral, embora possam exibir índices fluxométricos elevados.

Prognóstico Em que pese a maioria das mulheres com hipertensão crônica engravidarem enquanto a doença é ainda leve, com mínimas repercussões na gravidez, a sua forma grave está associada a prognóstico adverso materno. A incidência desses efeitos adversos está relacionada fundamentalmente com a duração da doença (lesão de órgãos-alvo, por exemplo, coração, rim), gravidade da hipertensão e pré-eclâmpsia superajuntada (ACOG, 2012).

Figura 46.1 Avaliação inicial da grávida com hipertensão crônica. *Hipertrofia ventricular esquerda, retinopatia, lesão renal, acidente vascular cerebral, dislipidemia, idade materna > 40 anos. (Adaptada de Sibai, 2002.) Notadamente, a hipertensão crônica na gravidez eleva os riscos de pré-eclâmpsia e de descolamento prematuro da placenta (DPP). Mulheres com hipertensão crônica leve têm risco de pré-eclâmpsia de 20%, mas naquelas com a forma grave o risco se eleva para 50%; em mulheres com hipertensão grave e lesão de órgãosalvo ou hipertensão secundária, o risco pode ser tão elevado quanto 75% (ACOG, 2012). A taxa de DPP é, aproximadamente, 1% na forma leve e 8% na forma grave. Acresce a isso o fato de que mulheres com hipertensão crônica de alto-risco apresentam taxas aumentadas de complicações que ameaçam a sua vida (mortalidade materna 5 vezes maior): edema agudo de pulmão, encefalopatia hipertensiva, hemorragia cerebral, infarto agudo do miocárdio e insuficiência renal terminal. Mannisto et al. (2013) salientam que a pressão elevada na gravidez, de qualquer tipo, sinaliza para doença cardiovascular, doença renal crônica e diabetes no futuro. Mulheres com doença hipertensiva na gravidez, de qualquer tipo, apresentam risco aproximadamente 10 vezes

mais elevado de doença renal terminal após o parto do que as grávidas sem hipertensão (Wu et al., 2014). O risco é maior (aproximadamente 44 vezes) na pré-eclâmpsia superajuntada. Aconselha-se que mulheres com história de hipertensão na gravidez, principalmente aquelas com ≥ 35 anos e hipertensão crônica, façam avaliações regulares após o parto, especialmente da função renal. A mortalidade perinatal está aumentada de 2 a 4 vezes em relação à população normal, assim como as taxas de parto pré-termo e de crescimento intrauterino restrito (CIR) (ACOG, 2012). Por outro lado, Ankumah et al. (2014) referem que o risco de prognóstico adverso na gestação – morte perinatal, pré-eclâmpsia (inclusive a grave), DPP, parto pré-termo (inclusive o indicado), pequeno para a idade gestacional (PIG) – em mulheres com hipertensão crônica leve (< 140/90 mmHg), antes de 20 semanas, é menor do que aquele em mulheres com níveis tensionais mais elevados.

Tratamento Idealmente, a mulher com hipertensão crônica deveria ser avaliada antes da gravidez para diagnosticar possível envolvimento de órgãos-alvo (ACOG, 2012). O objetivo primordial no tratamento da gravidez com hipertensão crônica é reduzir os riscos maternos e alcançar a sobrevida fetal com qualidade. A avaliação da grávida hipertensa crônica começa pelos comemorativos: duração da hipertensão, uso de medicação anti-hipertensiva, doença renal, diabetes, doença da tireoide, história de acidente vascular cerebral e de insuficiência cardíaca. A história obstétrica deve incluir o prognóstico materno e o fetal de gestações anteriores, vale dizer, DPP, préeclâmpsia superajuntada, parto pré-termo, CIR, morte fetal, morbidade neonatal. Os exames laboratoriais básicos estão dirigidos para a avaliação da função renal: ureia e creatinina sanguíneos, urina de 24 h para a dosagem de proteína e a determinação da depuração de creatinina. A dosagem periódica da proteína na urina é indispensável para surpreender a piora da função renal ou a associação com a toxemia. Mulheres com hipertensão de longa duração devem ser investigadas para lesões em órgãos-alvo: hipertrofia ventricular esquerda, retinopatia e lesão renal. Essas mulheres deverão fazer eletrocardiograma (ECG), ecocardiografia, exame oftalmológico e depuração da creatinina. Grávidas jovens (< 30 anos), sem história familiar, com hipertensão crônica grave (≥ 160/110 mmHg) são grandes candidatas ao tipo secundário de hipertensão crônica: feocromocitoma, doença de Cushing (adenoma de suprarrenal). A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são recomendadas após o 1o trimestre. O tratamento a ser seguido depende da classificação da paciente em baixo e alto-risco (Sibai, 2002).

Hipertensão de baixo-risco Mulheres com hipertensão de baixo-risco em geral têm prognóstico obstétrico igual ao da população geral. O tratamento anti-hipertensivo será descontinuado na gravidez pois não afeta a incidência de pré-eclâmpsia, DPP e parto pré-termo. Do mesmo passo, o uso do diurético não é aconselhado. A ingesta de sódio deve ser de no máximo 2,4 g/dia. A mulher deve ser aconselhada também a não consumir álcool e a abandonar o tabagismo, pois podem agravar o risco de DPP e de CIR.

Hipertensão de alto-risco Mulheres com insuficiência renal significante (creatinina ≥ 1,5 μg/dℓ), diabetes melito com complicação vascular (classes D, F, R), doença vascular do colágeno grave, cardiomiopatia ou coarctação da aorta devem ter aconselhamento por especialista e cuidados redobrados. O ideal é hospitalizar essas pacientes na consulta inicial para avaliar as funções cardíaca e renal, aventar o

tratamento anti-hipertensivo e de outra medicação (insulina, medicamentos cardíacos e da tireoide etc.) (Sibai, 2002). O atenolol, beta-antagonista puro, mostrou-se responsável por CIR ao reduzir o fluxo uteroplacentário; portanto não deve ser utilizado na gravidez (Sibai, 2002). Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) administrados no 1o trimestre estão associados a anomalias fetais graves, em particular, malformações cardiovasculares e do sistema nervoso central (SNC), assim como prognóstico fetal adverso – CIR, oligoidramnia, morte fetal e neonatal. Igualmente os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) têm sido associados a anomalias renais, dismorfismo e natimortalidade. Os IECA e os BRA estão formalmente contraindicados em todos os trimestres da gravidez. A terapia anti-hipertensiva dará preferência aos fármacos mostrados na Tabela 46.2 e será utilizada em mulheres com pressão arterial ≥ 160/110 mmHg. O objetivo do tratamento anti-hipertensivo é manter a pressão sistólica < 150/100 mmHg, de modo a assegurar o fluxo sanguíneo uteroplacentário. Fica a mãe protegida contra acidentes vasculares e cerebrais, embora pareça não haver nenhuma melhora no prognóstico fetal. Em mulheres com lesão em órgãos-alvo, como hipertrofia ventricular esquerda ou insuficiência renal, o objetivo é estabilizar a pressão sanguínea em níveis normais, assim reduzindo o risco de comprometimento de outros órgãos-alvo. Mulheres com hipertensão leve, mas com lesão em órgãos-alvo (portanto de alto-risco), terão também terapia anti-hipertensiva pois há benefícios imediatos em baixar a pressão arterial nesse grupo de pacientes. Ocorrendo edema agudo de pulmão, o tratamento será furosemida IV, sulfato de morfina IV e ventilação assistida. A manutenção do tratamento hipertensivo será feita com metildopa (250 μg, 2 vezes/dia VO) ou nifedipino (10 μg, 2 vezes/dia) (Tabela 46.2). Tabela 46.2

Hipertensão crônica e gravidez: anti-hipertensivos.

Anti-hipertensivos

Dose inicial

Dose máxima

Hidralazina

5 a 10 μg intravenosa a cada 20 min

30 μg

Nifedipino

10 a 20 μg oral a cada 30 min

50 μg

Metildopa

250 μg, 2 vezes/dia

2g

Nifedipino

10 μg, 2 vezes/dia

180 μg/dia

Tratamento agudo

Tratamento crônico

Adaptada de Sibai, 2002.

Avaliação fetal A ultrassonografia realizada mensalmente após 26 semanas é útil para monitorar o crescimento fetal e surpreender o CIR. Em caso de CIR e/ou pré-eclâmpsia superajuntada, a avaliação do feto pelo Doppler da artéria umbilical será obrigatória, 2/semana (SOGC, 2008) (Capítulo 37).

Interrupção da gravidez

Grávidas com hipertensão leve sem complicações geralmente são candidatas ao parto vaginal a termo (após 39 semanas) porque a maioria mostra prognóstico favorável materno e neonatal (ACOG, 2012). A cesárea estará indicada por razões obstétricas. Mulheres cuja pressão tenha sido controlada com medicação devem parir entre 37 e 39 semanas e aquelas com hipertensão grave de difícil controle a gestação deve ser interrompida com 36 a 37 semanas. A pré-eclâmpsia superajuntada equivale à pré-eclâmpsia grave, e a nosso ver a gestação deve ser interrompida imediatamente, embora muitos indiquem a conduta conservadora até 34 semanas em benefício fetal. Trabalho recente de Harper et al. (2016) em gestações complicadas por hipertensão crônica concluiu que a conduta conservadora na gravidez de mais de 39 semanas esteve associada com aumento na incidência de préeclâmpsia grave; por outro lado, o parto indicado antes de 37 semanas esteve associado com elevação da morbidade neonatal. Isso sugere que a idade gestacional ótima para o parto na hipertensão crônica pode ser 38 a 39 semanas.

Conduta no pós-parto No pós-parto, não se deve usar ergoderivados que podem agravar a hipertensão; recomenda-se optar pela ocitocina. Mulheres com hipertensão crônica de alto-risco têm predisposição para outras complicações: edema agudo de pulmão, encefalopatia hipertensiva, infarto agudo do miocárdio e insuficiência renal. Nesse grupo, a pressão arterial será rigidamente controlada, no mínimo por 48 h, com o uso da hidralazina intravenosa. Em mulheres que estão amamentando, o fármaco ideal é ainda a metildopa, que parece ser a mais segura, pois é excretada no leite em baixas concentrações. A necessidade de instituir os IECA/BRA nesta fase não está contraindicada.

Recomendações da Força-tarefa sobre hipertensão na gravidez • • • • • • • • • • • • •

A Força-tarefa sobre hipertensão na gravidez (ACOG, 2013) estabelece as seguintes diretrizes: Hipertensão crônica é aquela que antecede a gravidez Uma vez confirmada a hipertensão crônica na gravidez, a mulher deve ser prontamente avaliada para a possibilidade de hipertensão secundária e lesões em órgãos-alvo A escolha da grávida a ser tratada requer especial consideração em vista dos dados emergentes de que a excessiva redução da pressão sanguínea pode determinar efeitos adversos no feto Talvez o maior desafio seja reconhecer a pré-eclâmpsia superajuntada, condição sabidamente associada a efeitos nocivos maternos e fetais Para mulheres com hipertensão secundária, a recomendação é a referência a especialista em hipertensão As grávidas com controle deficiente da pressão sanguínea devem utilizar monitor em casa Sugere-se que a perda de peso e a dieta muito rigorosa de sal (< 100 mEq/ℓ) não devam ser utilizadas para controlar a hipertensão crônica na gravidez Àquelas hipertensas crônicas acostumadas a atividade física, e com pressão bem controlada, está recomendado o exercício moderado na gravidez O tratamento anti-hipertensivo será prescrito em grávidas com pressão sanguínea ≥ 160/105 mmHg Sugere-se que os níveis sanguíneos devam ser mantidos: a pressão sistólica entre 160 e 120 mmHg e a diastólica entre 105 e 80 mmHg Os hipotensores inicialmente propostos são o nifedipino e a metildopa Não se recomenda o uso dos IECA, BRA e antagonistas dos receptores de mineralocorticoides (diuréticos) A ultrassonografia deve ser utilizada para rastrear o CIR e a vitabilidade fetal será avaliada pelo Doppler da

•

artéria umbilical Mulheres com hipertensão crônica, sem complicações maternas ou fetais, não devem ter a gestação interrompida antes de 38 semanas.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Chronic hypertension in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 29. Obstet Gynecol 2001; 98: 177. American College of Obstetricians and Gynecologists. Chronic hypertension in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 125. Obstet Gynecol 2012; 119: 396. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Executive summary: hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2013; 122: 1122. Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD002252. Ankumah N-A, Cantu J, Jauk V et al. Risk of adverse pregnancy outcomes in women with mild chronic hypertension before 20 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2014; 123: 966. Butters L, Kennedy S, Rubin PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ 1990; 301: 587. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Bialkowski K et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. NEJM 2006; 354: 2443. Harper LM, Biggio JR, Anderson S, Tita ATN. Gestational age of delivery in pregnancies complicated by chronic hypertension. Obstet Gynecol 2016, em impressão. Magee LA, Helewa M, Moutquin JM, von Dadelszen P. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008; 30: S1. Mancia G, Grassi G. Individualization of antihypertensive drug treatment. Diabetes Care 2013; 36: S301. Mannisto T, Mendola P, Vaarasmaki M et al. Elevated blood pressure in pregnancy and subsequent chronic disease risk. Circulation 2013; 127: 681. McCowan LME, Buist RG, North RA, Gamble G. Perinatal morbidity in chronic hypertension. BJOG 1996; 103: 123. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 163: 1691. National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE clinical guideline 107, 2010. Seely EW, Maxwell C. Chronic hypertension in pregnancy. Circulation 2007; 115: e188. Sibai B. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100: 369. Sibai BM, Lindheimer M, Hauth J et al. Risk factors for preeclampsia, abruptio placentae, and adverse neonatal outcomes among women with chronic hypertension. NEJM 1998; 339: 667. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. SOGC Clinical Practice Guideline No. 206. J Obstet Gynaecol Can 2008; 30 (Suppl 1): S1. Vanek M, Sheiner E, Levy A, Mazor M. Chronic hypertension and the risk for adverse pregnancy outcome after superimposed preeclampsia. Int J Gynecol Obstet 2004; 86: 7. Wu C-C, Chen S-H, Ho C-H et al. End-stage renal disease after hypertensive desorders in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2014; 210: 147. Zetterstrom K, Norden N, Lindeberg S, Haglund B, Hanson U. Maternal complications in women with chronic hypertension: a population-based cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 419.

■ Lúpus Eritematoso Sistêmico ■ Fertilidade ■ Cuidados pré-concepcionais ■ Aconselhamento e contracepção ■ Efeitos da gestação na atividade do lúpus eritematoso sistêmico ■ Efeitos do lúpus eritematoso sistêmico nos resultados obstétricos

■ Acompanhamento da gestante ■ Artrite Reumatoide ■ Antirreumáticos e seu uso na gestação e lactação ■ Bibliografia suplementar O sistema imune da mulher deve ser adaptado durante a gestação, de modo a manter sua capacidade de defesa e, ao mesmo tempo, proteger o feto de rejeição imunológica. Essa profunda mudança pode influenciar de diversas maneiras as mulheres que engravidam com doenças autoimunes ou são predispostas ao desenvolvimento dessas doenças. Uma dessas maneiras é a eclosão da doença no período gestacional, outra é o agravamento de uma doença preexistente. Para a mulher com lúpus eritematoso sistêmico (LES), artrite reumatoide (AR) ou outra doença autoimune sistêmica, a gravidez é uma situação importante e, se planejada adequadamente, é possível evitar uma série de complicações. Tanto o LES como a AR são enfermidades inflamatórias crônicas, multifatoriais e com alterações

imunológicas significantes, caracterizadas por autoanticorpos ou células imunologicamente competentes que reagem contra constituintes do próprio indivíduo, com posterior dano a vários órgãos e tecidos. Essas doenças são mais frequentes nas mulheres em idade fértil, de modo que é fundamental a avaliação da influência da doença autoimune e de seu tratamento sobre a gestante e o feto. A equipe obstétrica deve estar em sintonia com a equipe da reumatologia responsável pela paciente e as decisões devem ser tomadas em conjunto. A atividade sexual precoce e a gravidez em adolescentes com doenças autoimunes são assuntos a serem considerados na rotina do atendimento dessas pacientes, pois há um número elevado de gestações em adolescentes com doenças autoimunes.

Lúpus Eritematoso Sistêmico Acredita-se que o LES tenha uma incidência de 1,8 a 7,6 em cada 100.000 habitantes dos centros urbanos nos EUA, com predomínio no gênero feminino (9 para 1). A doença pode surgir em qualquer fase da vida, da infância à idade avançada, mas o pico de incidência ocorre entre 15 e 40 anos de idade, ou seja, no período reprodutivo. Afrodescendentes apresentam maior risco de desenvolver LES que nativos americanos e hispânicos, e estes mais do que caucasianos. O LES é considerado o protótipo da doença autoimune sistêmica, com manifestações clínicas variadas que envolvem pele (eritema após exposição solar), mucosas (ulcerações), articulações, serosas, rins e sistema nervoso central, associadas a manifestações hematológicas e imunológicas características. Determinadas situações, como puberdade, gestação, puerpério, cirurgia, infecção e estresse também se relacionam com o desencadeamento da enfermidade. O uso de certos medicamentos pode induzir a síndrome do lúpus-induzido por fármaco, sendo os mais implicados nessa situação a hidralazina, a difenilhidantoína, a lamotrigina e a isoniazida. Em geral, esses medicamentos induzem anticorpos anti-histonas, que apresentam um padrão homogêneo no teste dos anticorpos antinucleares (FAN). Quando a doença cutânea é isolada, como lúpus discoide ou lúpus cutâneo crônico, não há repercussões em órgãos internos. De modo geral, o tratamento é feito com a redução da exposição aos raios ultravioleta (UV) e corticoides tópicos. Nos casos refratários, a talidomida pode ser usada, entretanto, devido ao seu potencial teratogênico, é restrita a mulheres com esterilização definitiva. Aqui será discutida a doença sistêmica, o LES, que se caracteriza pelo envolvimento de vários órgãos e tecidos. Atualmente, o LES é uma doença controlável na maioria dos casos. O teste de fator antinuclear (FAN) é o mais sensível para o rastreamento, embora não seja específico para o lúpus. São mais específicos os anticorpos anti-DNA de dupla-hélice (anti-dsDNA) e o anti-Sm. A lesão fotossensível característica é o chamado rash malar ou em asa de borboleta (Figura 47.1), mas o espectro clínico do LES é bem amplo e, além das várias manifestações cutâneas e articulares, pode apresentar envolvimento hematológico, respiratório, cardiovascular, renal e do sistema nervoso central (SNC). Em 2012, um grupo de especialistas (SLICC – Systemic Lupus International Collaborating Clinics) propôs a revisão do critério de classificação para LES do American College of Rheumatology (ACR) publicado em 1997, passando a classificar a doença quando estão presentes quatro ou mais dos 17 itens descritos (Tabela 47.1) ou quando se tem biopsia renal comprovando nefrite lúpica por FAN ou anti-dsDNA. As gestações em pacientes com LES apresentam maior risco de complicações como abortamento espontâneo, óbito fetal, crescimento intrauterino restrito e parto prematuro. Além disso, a gestação pode estar associada a atividade da doença e necessidade de terapia com medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) sintéticos e biológicos. Desse modo, vários aspectos devem ser analisados na gestante com LES: primeiro em relação ao risco de reativação da doença durante a gravidez e o puerpério; depois, quanto ao risco de perda fetal e complicações como o lúpus neonatal, e, por fim, em relação às medicações administradas durante a gravidez e no aleitamento.

Figura 47.1 Rash malar do lúpus eritematoso cutâneo subagudo (fortemente relacionado com anti-Ro/SSA). Caracteriza-se por eritema infiltrado, porém sem pápulas ou pústulas, na região malar, que poupa o sulco nasolabial. Tabela 47.1 Critérios do Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) e do American College of Rheumatology (ACR) para lúpus eritematoso sistêmico (LES). Clínico Lúpus cutâneo agudo (ou subagudo) Lúpus cutâneo crônico Úlceras orais e nasais Alopecia não cicatricial Sinovite Serosite Renal Neurológico (amplo espectro) Anemia hemolítica Leucopenia

Trombocitopenia Imunológico Fator antinuclear (FAN – ANA) Anticorpos anti-dsDNA Anticorpos anti-Sm Anticorpos antifosfolipídios (lúpus anticoagulante, anticardiolipina IgG, IgA, IgM e/ou antibeta 2 glicoproteína I IgG ou IgM) Complemento consumido Teste de Coombs direto Adaptada de SLICC, 2012.

Fertilidade Na fase inicial da evolução do LES, assim como em outras doenças autoimunes sistêmicas, a fertilidade pode ser considerada normal. Entretanto, ao longo dos anos, em particular nas pacientes portadoras de nefrite associada ao LES, a fertilidade pode ser reduzida pelo uso de ciclofosfamida para indução de remissão da doença renal ou neurológica. A falência ovariana prematura ocorre em 60% das mulheres com mais de 30 anos de idade submetidas ao protocolo de 6 meses de tratamento com ciclofosfamida, mas o uso concomitante de análogos de GnRH exerce efeito protetor sobre a função ovariana. O tratamento da nefrite com micofenolato de mofetila ou rituximabe não impõe esse risco à fertilidade feminina e pode ser uma alternativa de eficácia não inferior à ciclofosfamida e com melhor perfil de segurança. Os antiinflamatórios não hormonais (AINH) não alteram a ovulação, mas impedem a ruptura do folículo, assim como os inibidores específicos de ciclo-oxigenase-2 (COX-2), que têm ação comprovada em modelo animal e prejudicam o período pré- e pós-implantação. Não há indicação para se realizar prova de cross-matching de complexo principal de histocompatibilidade (MHC) entre a mãe e o pai, assim como não há nada que o indique para mulheres inférteis. Não há evidências científicas que justifiquem vacinas para corrigir qualquer incompatibilidade genética entre o casal ou que tenham algum benefício para as pacientes com LES ou infertilidade.

Cuidados pré-concepcionais A paciente com LES deve ser tranquilizada quanto à transmissão da enfermidade à geração seguinte, esclarecendo-se devidamente que as doenças autoimunes são multifatoriais e dependem de fatores genéticos, imunológicos, endócrinos e ambientais. De qualquer maneira, não se deve ocultar que, embora apenas 2% dos filhos de pacientes com LES desenvolvam a doença no futuro, sua incidência familiar é superior à da população em geral. Essa situação deve ser diferenciada do lúpus neonatal decorrente da passagem de autoanticorpos antiRo/SSA maternos para o feto. A gravidez em pacientes com LES deve ser planejada com antecedência, o que significa que a paciente deve usar contracepção até que a doença esteja controlada e a medicação esteja adequada à concepção e à gravidez

(Tabela 47.2). Recomenda-se que a paciente aguarde ao menos 6 meses de remissão clínica e laboratorial, sobretudo da doença renal e do SNC, para engravidar. A gravidez deve ser contraindicada nos casos de insuficiência renal avançada (creatinina > 2,8 μg/dℓ), insuficiência cardíaca grave, síndrome de restrição volumétrica pulmonar (capacidade vital forçada < 1 ℓ), hipertensão arterial pulmonar grave (pressão sistólica de artéria pulmonar > 50 mmHg), e de miocardite e quando há histórico de pré-eclâmpsia grave ou síndrome HELLP apesar de tratamento adequado. Em pacientes com doença renal prévia, recomenda-se concepção após ao menos 6 meses com proteinúria menor que 500 mg/24 h. Assim como nos casos de acidente vascular cerebral e outras atividades graves, devem-se postergar os planos de concepção por 6 meses. A gestação também está contraindicada em pacientes em uso de ciclofosfamida, clorambucila, micofenolato de mofetila, leflunomida e metotrexato, pois esses medicamentos estão relacionados com complicações fetais (Tabela 47.2). Nessas situações, deve-se ressaltar à paciente a importância da contracepção. A hidroxicloroquina é importante no tratamento do LES e na prevenção da reativação da doença. O uso de hidroxicloroquina é recomendado na gestação de mulheres com LES e em casos específicos de portadores da síndrome de Sjögren e AR. Os corticosteroides (CE) devem ser usados de modo judicioso em pacientes que pretendem engravidar, com o objetivo de minimizar os eventos adversos. A azatioprina é uma opção segura para as pacientes que necessitam de altas doses de CE, por possibilitar a redução da dose de prednisona, ou para a manutenção de tratamento de LES em mulheres em idade fértil que pretendem engravidar. Cabe lembrar que a azatioprina pode estar relacionada com menor efetividade do dispositivo inrauterino (DIU). A pressão arterial deve estar bem controlada e devem-se evitar os inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA) e de angiotensina nas mulheres que planejam conceber, sendo o mesmo válido para as estatinas. A suspensão dos iECA pode acarretar aumento da proteinúria e possível descontrole da pressão arterial, o que é indesejável, porém inevitável. A paciente em uso crônico de diurético tiazídico pode mantê-lo durante a gestação, mas os diuréticos de alça devem ser evitados.

Aconselhamento e contracepção Ao orientar a paciente fértil com LES sobre gravidez, o mais importante é deixar claro que a melhor estratégia é se programar com antecedência e o método anticoncepcional a ser usado deve ser escolhido com base nos riscos e na preferência da paciente. Por muito tempo se questionou se os estrógenos usados em contraceptivos seriam fatores de agravamento da atividade do LES, até que o estudo SELENA (The Safety of Estrogen in Lupus Erythematosus: National Assessment) foi delineado para esclarecer essa controvérsia. Mulheres antes da menopausa com LES quiescente ou com atividade estável foram randomizadas para receber contraceptivo oral com baixa dose de estrógeno ou placebo por 1 ano. Pacientes com anticorpos antifosfolipídios (anticardiolipina ou lúpus anticoagulante) foram excluídas. Para surpresa dos autores, não houve aumento de atividade de LES no grupo exposto aos estrógenos e o grupo placebo apresentou maior número de atividade renal da doença. Portanto, a prática atual recomenda evitar contraceptivos contendo estrógenos apenas nas mulheres com LES que tenham risco trombótico elevado (como portadoras de anticorpos antifosfolipídios), com doença renal ou história de trombose. Tabela 47.2 Uso dos principais analgésicos, imunossupressores e fármacos modificadores da resposta biológica durante a gravidez em pacientes com doenças reumáticas. Fármaco

Risco fetal

Fontes dos dados

Prevenção de pré-eclâmpsia em grupos de

Ácido acetilsalicílico (baixa dose)

Considerações clínicas

Não

alto risco, recomendado em síndrome

Grandes estudos prospectivos em humanos

antifosfolipídio (SAF) Paracetamol Anti-inflamatório não esteroide (AINE) e inibidor da COX-2

Não

Fechamento do ducto arterioso no 3o trimestre, redução da função renal fetal

Hepatotoxicidade em altas doses

Antiagregante plaquetário, redução da função renal

Estudos observacionais em humanos

AINE: Estudos observacionais em humanos Inibidor da COX-2: sem estudos

Recomendada em lúpus eritematoso sistêmico (LES), síndrome de Sjögren e Hidroxicloroquina

Não

anti-Ro/SSA(+).

Pequenas séries de casos em humanos, vasta experiência clínica, revisões sistemáticas

Hiperpigmentação cutânea materna Não. Passagem transplacentária é Corticosteroides (CE)

Azatioprina

menor do que 10% da dose

osteopenia, imunossupressão, estrias,

materna

retenção hídrica, catarata

Não. O fígado fetal humano não metaboliza o medicamento

Não. Risco aumentado de kernicterus Sulfassalazina

Hipertensão, diabetes gestacional,

no recém-nascido se usada 2 semanas antes do parto

Usado como poupador de CE na paciente bem monitorada

Mielotoxicidade em pacientes com deficiência de glicose-6-fosfato (G6 PD)

Ausência de risco fetal em estudos prospectivos em humanos

Série de casos (1.000 casos) Experiência clínica

Estudo prospectivo controlado em humanos

Infertilidade Ciclofosfamida

Sim. Abortamento, múltiplas malformações

Mielotoxicidade

Relatos de caso; estudos em animais

Cistite hemorrágica Sim. Abortamento, anomalias no

Mielotoxicidade

sistema nervoso central, calvária, Metotrexato

membros, restrição de

Hepatotoxicidade

de caso; estudos em animais

crescimento e retardo mental Usar 10 mg/dia de ácido fólico gravidez Dose-dependente

Estudos observacionais em humanos; relatos

inadvertida e monitorar saúde fetal Mielotoxicidade

Leflunomida

Sim. Abortamento, malformação no

Hepatotoxicidade

Relatos em humanos

esqueleto, hidrocefalia Usar colestiramina em gravidez inadvertida

Malformações em animais Micofenolato de mofetila

Sim. Relatos de malformações

Mielotoxicidade

múltiplas, tubo digestivo e cardíacas

Alterações gastrintestinais

Poucos relatos em humanos, sem padrão de lesão Sem relato de pequenas séries

Não são teratogênicos Anti-TNF

Usados nas doenças inflamatórias intestinais

(certolizumabe e etanercepte têm menor transferência placentária)

Relatos de caso, grande experiência em doença inflamatória intestinal; bancos de

Se usados após 32 semanas o bebê só pode ser vacinado para BCG depois de 6 meses)

dados de artrite reumatoide (AR) e espondiloartrites Bancos de dados, relatos de caso e séries.

Rituximabe

Não é teratogênico, mas pode induzir linfopenia neonatal

Usado em casos de agravamentos clínicos de LES, AR, SAF e esclerose sistêmica

Usado em outras indicações além de AR e LES: linfoma, esclerose múltipla, Castelman

Adaptada de Schaefer et al., 2007. Nas décadas em que os contraceptivos orais estavam contraindicados, ginecologistas e reumatologistas ganharam experiência com o uso de depoprogesterona intramuscular a cada 3 meses como contraceptivo para pacientes com LES. A Food and Drug Administration (FDA) recomenda que a depoprogesterona seja usada por um período máximo de 2 anos, dado o risco de desenvolvimento de osteoporose com uso prolongado. Em mulheres com LES e contraindicação para usar estrógenos, o uso de depoprogesterona deve ser acompanhado de estudo anual de densitometria óssea após o 2o ano e o uso de vitamina D e cálcio deve ser enfatizado. Atualmente, uma mulher com LES com parceiro único e em uso de prednisona em baixa dose com hidroxicloroquina é considerada uma candidata ideal para colocar um DIU, mas a experiência desse método nesse grupo de pacientes é limitada.

Efeitos da gestação na atividade do lúpus eritematoso sistêmico Algumas manifestações próprias da gestação podem ser inadvertidamente diagnosticadas como reativação do LES, entretanto, é preciso considerar que o inverso também é verdadeiro. Exemplos de alterações inerentes à gravidez que podem simular manifestação do LES são anemia hemolítica e plaquetopenia encontradas na síndrome HELLP, artralgia, hipertensão arterial e proteinúria na pré-eclâmpsia, convulsão associada à eclâmpsia, lesão cutânea de face do melasma gravídico e a alopecia característica do período puerperal. Na maioria dos casos, as exacerbações do LES na gestação ocorrem no 3o trimestre com manifestações leves da doença (predominantemente cutaneoarticulares), mas existe uma tendência à repetição do quadro clínico apresentado antes do período gestacional. Se consideradas apenas as pacientes com a doença inativa quando engravidam, a probabilidade de exacerbação é de 10 a 30%. Além disso, aquelas com LES leve raramente têm o quadro exacerbado durante a gravidez ou o puerpério. Os principais fatores de risco para reativação da doença

durante a gravidez são: LES em atividade nos 6 meses que precedem a concepção, múltiplas ativações antes da gestação, história de nefropatia prévia e suspensão da hidroxicloroquina ou da prednisona. A nefropatia é a manifestação do LES que mais frequentemente se associa a pior prognóstico materno. Mais de 25% das pacientes com LES com história de nefropatia desenvolvem proteinúria após a 24a semana gestacional, em alguns casos associada a hipertensão e edema. Nas pacientes portadoras de LES com doença renal em atividade na ocasião da concepção, o risco de agravamento da glomerulonefrite atinge 50 a 60% dos casos. A nefropatia do LES pode se manifestar com hipertensão arterial, proteinúria elevada e, caso não tratada a tempo, evoluir com diminuição progressiva da depuração da creatinina e insuficiência renal crônica. Essas pacientes devem ser cuidadosamente acompanhadas no pré-natal, pois os novos protocolos de tratamento têm promovido melhor prognóstico materno. Atenção ainda maior deve ser dada a pacientes com passado de nefrite classes III ou IV. Acredita-se que o risco de pré-eclâmpsia seja maior em pacientes com nefrite em atividade. Por esse motivo, é importante a diferenciação entre glomerulonefrite relacionada com o LES e pré-eclâmpsia a partir de dados clínicos e laboratoriais, o que na atualidade ainda é um desafio. Exames laboratoriais que sugerem reativação do LES são o anticorpo anti-DNA de dupla-hélice, teste de Coombs direto positivo, redução dos níveis séricos de complemento, sedimento urinário com hematúria dismórfica e/ou cilindros hemáticos, piocitários ou granulosos. Quanto ao quadro clínico, sugerem reativação do LES: febre, lesão discoide, lesões de lúpus subagudo, vasculite cutânea, úlceras orais, polisserosite, linfadenodomegalia, miocardite e pneumopatia. Outros indicadores de nefrite ativa são o surgimento de alterações urinárias antes da metade da gestação e/ou quando não há melhora do quadro com o término da gravidez. Por outro lado, a falta dos achados clínicos e laboratoriais descritos e a refratariedade do quadro à corticoterapia fortalecem o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Além disso, no LES ativo há aumento da expressão de genes pela interferona a como o MX1, que não é encontrado na pré-eclâmpsia. O diagnóstico diferencial é fundamental, já que o uso de CE por via oral ou o pulso de metilprednisolona intravenosa estão indicados nos casos de nefropatia do lúpus. Mesmo assim, há casos nos quais não é possível afirmar qual é o diagnóstico para o quadro clínico apresentado pela paciente em função da sobreposição dos achados. Os fatores angiogênicos (VEGF, PlGF) e antiangiogênicos (sFlt-1, endoglina solúvel) têm um papel promissor como auxiliares no diagnóstico diferencial entre nefrite lúpica e pré-eclâmpsia, mas estudos prospectivos ainda estão sendo realizados com esse objetivo. A glomerulopatia microangiopática com substrato trombótico também pode ocorrer em pacientes com síndrome do anticorpo antifosfolipídio (SAF) associada ao LES e deve ser lembrada como parte do diagnóstico diferencial quando a paciente com LES apresenta proteinúria, hipertensão e edema, além de poder estar sobreposta à pré-eclâmpsia ou à nefrite do LES. A síndrome HELLP é uma complicação que ocorre no curso da pré-eclâmpsia e também pode ser confundida com LES em atividade hematológica (anemia hemolítica e púrpura trombocitopênica: síndrome de Evans). Para o diagnóstico diferencial, deve-se considerar que a citopenia pela síndrome HELLP decorre da anemia hemolítica microangiopática com achados característicos no sangue periférico (esquizócitos) e existem alterações de enzimas hepáticas e bilirrubinas, não frequentes no LES.

Efeitos do lúpus eritematoso sistêmico nos resultados obstétricos Não há dúvidas de que a gravidez em pacientes com LES é de alto risco. De certo modo, as pacientes com doença mais grave tendem a não engravidar. Abortamento espontâneo, morte intrauterina, prematuridade e crescimento intrauterino restrito são mais frequentes nas gestações de mulheres com LES, principalmente nos casos de nefrite ou SAF associada. O risco de perda fetal é maior em pacientes com LES e hipertensão, doença ativa, história de nefrite, hipocomplementenemia, altos títulos de anti-DNA, anticorpos antifosfolipídios ou

trombocitopenia. As pacientes que usam mais de 20 μg de prednisona por dia têm alta incidência de partos prematuros, porém não está claro se esse fato está diretamente relacionado com a atividade do LES ou se é inerente à ação dos CE. Conforme mencionado, anticorpos antifosfolipídios pioram consideravelmente o prognóstico da gestação, o que justifica a sua investigação em todas as gestantes com LES. Cabe lembrar que anticorpos antifosfolipídios em pacientes com LES sem eventos obstétricos (abortamento recorrente, perda fetal) ou trombóticos (trombose venosa profunda, trombose arterial) não confere o diagnóstico de SAF nem mesmo indica anticoagulação com heparina. A maioria dos autores recomenda o uso de ácido acetilsalicílico (AAS) em baixa dose para esses casos. A pré-eclâmpsia é mais prevalente nas gestantes com LES do que nas previamente saudáveis, podendo acometer até 25% das pacientes. Hipertensão arterial prévia, nefropatia e anticorpos antifosfolipídios estão fortemente associados ao desenvolvimento de pré-eclâmpsia. Da mesma maneira, o sofrimento fetal crônico por insuficiência resultando em fetos com baixo peso ao nascer ou pequenos para a idade gestacional é bastante comum, com frequência variando entre 6 e 35%. A doença renal ativa na concepção costuma ser preditora de resultados adversos maternos e fetais em muitos casos. Na coorte Johns Hopkins de 1986 a 2002, independentemente da atividade clínica, tanto o complemento baixo como o anti-DNA no 2o trimestre foram associados a perda fetal e parto pré-termo. Quando combinados com a atividade clínica, esses parâmetros foram ainda mais preditores de resultados gestacionais adversos. Um grande estudo multicêntrico e prospectivo chamado PROMISSE (Predictors of Pregnancy Outcome: BioMarkers In Antiphospholipid Antibody Syndrome and Systemic Lupus Erythematosus) avaliou mensalmente 385 gestantes que se apresentaram para acompanhamento pré-natal no 1o trimestre em uso de menos de 20 mg/dia de prednisona, menos de 1 g/dia de proteinúria e/ou menos de 1,2 mg/dℓ de creatinina sérica. As reativações leves/moderadas ou graves foram definidas pelo índice de atividade de doença SLEPDAI (SLE Pregnancy Disease Activity Index), que exclui alterações fisiológicas da gestação e incorpora componentes do índice de atividade de doença (SELENA-SLEPDAI) assim como as mudanças clínicas, da medicação e a avaliação pelo médico assistente. As pacientes com atividade grave da doença foram excluídas do estudo. Foram registrados resultados gestacionais adversos em 19% das gestantes e as variáveis preditoras para esses eventos foram: lúpus anticoagulante (OR [odds ratio]: 8,32), uso de medicamentos anti-hipertensivos (OR: 7,05), plaquetopenia (OR: 1,33) e alteração na avaliação pelo médico assistente (OR: 4,02). Vários estudos demonstraram maior incidência de parto prematuro em gestantes com LES, principalmente em casos de atividade da doença antes ou durante a gestação, necessidade de altas doses de prednisona e hipertensão. Em uma revisão sistemática de 2.751 gestações em 1.842 pacientes com LES, 39,4% dos partos foram pré-termo. Os partos prematuros ocorrem de modo espontâneo, comumente relacionados com ruptura prematura das membranas ovulares, ou de maneira iatrogênica, como uma opção de proteção à saúde da gestante e/ou do feto, como nos casos de pré-eclâmpsia ou sofrimento fetal. Ainda assim, o melhor entendimento da doença e, principalmente, a melhora do tratamento antes e durante a gestação resultaram em redução das perdas gestacionais nas últimas décadas. A perda gestacional em grávidas com LES apresentou queda de 43% entre 1960 e 1965 para 17% entre 2000 e 2003. Outro ponto positivo é que estudos recentes demonstram um número cada vez maior de gestações sem quaisquer complicações em pacientes com LES, mesmo naquelas com eventos obstétricos adversos anteriores.

Síndrome do lúpus neonatal e os anticorpos anti-Ro/SSA e anti-La/SSB O FAN no padrão pontilhado é sugestivo de anticorpos contra antígenos extraíveis do núcleo (ENA), que são polipeptídios associados a pequenas partículas de RNA. Fazem parte dos ENA as proteínas Ro/SSA, La/SSB,

Sm e RNP. Os autoanticorpos que reconhecem essas proteínas podem ser detectados por técnicas laboratoriais que variam em especificidade e sensibilidade; a contraimunoeletroforese e a imunoprecipitação em gel são as mais específicas, enquanto a reação de ELISA e por técnica de multiplex são as mais sensíveis. Os anticorpos anti-Ro/SSA, acompanhados ou não de anticorpos anti-La/SS-B, são encontrados em algumas formas de LES com fotossensibilidade cutânea, como o lúpus cutâneo subagudo, na síndrome de Sjögren primária ou secundária e na síndrome do lúpus neonatal. A síndrome do lúpus neonatal é definida por bloqueio atrioventricular congênito irreversível ou eritema cutâneo fotossensível no recém-nascido, sendo este último autolimitado, desaparecendo em torno do 6o mês de vida, período em que a IgG materna é substituída pela do bebê. Outras alterações do sistema de condução cardíaco, assim como alterações hepáticas e hematológicas, também estão relacionadas com a síndrome do lúpus neonatal. Mesmo diante de anti-Ro/SSA, a frequência de lúpus neonatal é baixa, em torno de 2% das gestações com LES. Por outro lado, o lúpus neonatal é responsável por 80 a 95% dos bloqueios atrioventriculares diagnosticados em fetos ou recém-nascidos. A maioria das mães de filhos com bloqueio atrioventricular congênito ou dermatite do lúpus neonatal, que têm invariavelmente anticorpos anti-Ro/SSA e/ou anti-La/SSB, nunca teve manifestações clínicas de nenhuma das doenças associadas a esses autoanticorpos. No entanto, quase metade desenvolve LES ou síndrome de Sjögren nos anos que se seguem ao nascimento do filho com a doença. Aparentemente, existe um subtipo de anticorpo anti-Ro/SSA que é patogênico e, mesmo entre as pacientes que tiveram filhos com bloqueio atrioventricular congênito, a probabilidade de recorrência é de apenas 16%. Além disso, existem vários relatos na literatura de discordância entre gemelares. A ação patogênica dos anticorpos anti-Ro/SSA é fortemente sugerida pela relação temporal entre o desaparecimento da dermatite e a diminuição da IgG materna da circulação da criança. A ação direta do anticorpo é reforçada pela observação de que a maioria das IgG anti-Ro/SSA são da subclasse IgG1, que atravessa a barreira placentária. No primeiro modelo experimental de bloqueio atrioventricular induzido por anticorpos anti-Ro/SSA, foi demonstrado o papel patogênico desses anticorpos nos canais de cálcio de fluxo lento do tipo L. Esses estudos foram confirmados em outros centros, o que demonstrou a ação patogênica do anticorpo anti-Ro/SSA. A indução de bloqueio cardíaco in vitro é determinada por anticorpos contra a proteína Ro/SSA de 52 kDa, mas provavelmente algum outro fator participa, já que nem todos os anticorpos anti-Ro/SSA de 52 kDa testados foram capazes de induzir o bloqueio. Entre as várias técnicas descritas para detecção precoce do bloqueio atrioventricular fetal, a ecocardiografia fetal é a mais usada. O estudo ultrassonográfico das quatro câmaras e do ritmo cardíaco é recomendado para gestantes com anticorpos anti-Ro/SSA e anti-La/SSB semanalmente a partir da 16a até a 26a semana, mantido posteriormente a cada 2 semanas até 32 semanas de gestação. O período mais vulnerável para o feto é entre 18 e 24 semanas e a detecção de um defeito de condução precoce, como intervalo PR prolongado, é considerado um sinal de alerta. O tratamento depende do grau do bloqueio. Nos bloqueios atrioventriculares de 1o grau, os resultados encontrados na literatura são conflitantes e não há evidências claras de que ocorra progressão para bloqueio atrioventricular total sem tratamento. Desse modo, o tratamento deve ser discutido com a família, considerando principalmente os efeitos colaterais possíveis. A administração de CE fluorados (betametasona 3 μg/dia ou dexametasona 4 μg/dia) demonstrou-se benéfica em fetos com bloqueio cardíaco de 2o grau e deve ser iniciada no momento do diagnóstico, com manutenção até o fim da gestação caso haja boa resposta. Outra situação em que o uso desses CE deve ser considerado é na cardiomiopatia relacionada com o lúpus neonatal. No entanto, a eficácia para esses casos ainda não está bem estabelecida (Figura 47.2). Apesar de diversos tratamentos propostos, como CE e imunoglobulina intravenosa, não é possível a reversão

do bloqueio atrioventricular fetal de 3o grau e a maioria desses fetos necessitará de marca-passo ao nascer. Muitos autores questionam o tratamento intraútero nesse estágio avançado, dados a falta de eficácia e o grande número de efeitos colaterais, a menos que haja outra indicação para tratamento como cardiomiopatia. Estudos retrospectivos sugerem que o uso de hidroxicloroquina 400 μg/dia durante toda gestação parece ter um papel protetor no desenvolvimento do bloqueio. Além disso, em um estudo a hidroxicloroquina foi capaz de reduzir a recorrência do bloqueio atrioventricular fetal em 65%. O uso de CE ou imunoglobulina intravenosa de maneira preventiva, entretanto, não é recomendado pelos riscos significativamente superiores do que os benefícios e a ineficácia na prevenção do bloqueio, respectivamente.

Figura 47.2 Hipertricose e acne em gestante anti-Ro/SSA positivo em uso de doses altas de betametasona em função de bloqueio atriventricular fetal.

Acompanhamento da gestante A interação do reumatologista e sua equipe com a equipe obstétrica que acompanha a gestante com LES deve ser boa e de confiança. As consultas com o reumatologista e o obstetra devem ser, no mínimo, mensais até a 24a semana gestacional, quinzenais até a 34a e semanais dessa época até o parto. O intervalo entre as consultas pode ser reduzido diante da presença ou suspeita de atividade da doença ou de pré-eclâmpsia. A mulher com LES que pretende engravidar deve ser submetida à avaliação clínica e laboratorial, objetivando identificar reativação do LES, comprometimento de órgãos ou possíveis riscos de complicações fetais. Essa avaliação, inicialmente, compreende os seguintes exames: • Hemograma com contagem de plaquetas, TAP (tempo de ativação de protrombina), PTT (tempo de tromboplastina parcial) • Pesquisa de anticoagulante lúpico (LA), anticorpo anticardiolipina IgG e IgM, antibeta 2 glicoproteína I IgG e IgM, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-Sm, anti-RNP e eletroforese de proteínas • Glicose, ureia, creatinina, ácido úrico, AST, ALT, fosfatase alcalina, eletrólitos • Anti-DNA, C3, C4, CH50 • Sedimento urinário, proteinúria de 24 h ou spot test (relação entre proteína e creatinina em amostra única urinária), pesquisa de dismorfismo eritrocitário na urina (que deve ser realizada cuidadosamente por

profissional treinado), depuração da creatinina e urinocultura. Para as consultas trimestrais, recomendam-se os seguintes exames: • Hemograma com contagem de plaquetas, anti-DNA, C3, C4, CH50 • Glicose, ureia, creatinina, ácido úrico, AST, ALT, fosfatase alcalina, eletrólitos • Proteinúria de 24 h ou spot test se for indicado, assim como a pesquisa do dismorfismo eritrocitário. Os exames laboratoriais devem ser interpretados à luz do conhecimento das alterações impostas pela própria gestação. Apesar de ser usada como marcador de atividade de doença inflamatória, a velocidade de hemossedimentação (VHS) se eleva pela própria gestação e, portanto, não deve ser verificada na gestante com LES. Os níveis de complemento sérico tendem a aumentar na gravidez e a sua queda deve ser avaliada em relação a um valor basal. A trombocitopenia incidental pode ocorrer em cerca de 10% das gestantes e torna-se difícil diferenciá-la da relacionada com a atividade do LES. A excreção de proteínas urinárias, que normalmente se eleva durante a gestação, pode girar em torno de 300 μg/24 h sem ter significado clínico. Além disso, grávidas tendem a ter mais infecções do trato urinário, e o uso de imunossupressores pode inibir a leucocitose e o desvio celular. A função renal deve ser avaliada mesmo em pacientes sem história de nefrite, pois esta pode ser assintomática ou iniciar durante a gestação, além de ser necessário um valor basal para comparação no caso de envolvimento renal durante a evolução da gestação. O acometimento hepático é incomum em pacientes com LES, no entanto, a avaliação de sua função é necessária principalmente em pacientes em uso de azatioprina dada sua hepatotoxicidade, com repetição dos exames no mínimo a cada 3 meses. Em relação aos anticorpos solicitados, os anticorpos antifosfolipídios (LA, anticardiolipina e anti-β2 glicoproteína I) são marcadores de resultados gestacionais adversos e auxiliam no caso de evento trombótico na gestação. A SAF será discutida no Capítulo 48. Conforme descrito, o anti-DNA e o complemento (C3, C4, CH50) são marcadores de atividade da doença e auxiliam na avaliação clínica. O anti-Ro/SSA e o anti-La/SSB são responsáveis pela síndrome do lúpus neonatal, que será descrita posteriormente, e o anti-Sm é o anticorpo mais específico para o LES. FAN, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-Sm e anti-RNP não se alteram com a atividade da doença e, portanto, não precisam ser repetidos durante o acompanhamento. O sofrimento fetal crônico na gestação de pacientes com LES segue o modelo obstrutivo placentário e é recomendado o acompanhamento com ultrassonografia e Doppler mensal a partir de 24 semanas para avaliação do crescimento fetal, líquido amniótico e fluxo fetoplacentário. A conduta frente a alteração do Doppler da artéria umbilical deve ser semelhante à da gestante sem LES, enquanto um resultado normal desse exame tem alto valor preditivo negativo. A gestação em pacientes com LES é considerada de alto risco e o parto deve ocorrer em local de complexidade terciária, com unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal e suporte de assistência clínica com recursos de terapia intensiva para a gestante.

Tratamento Como já descrito, na gestante com LES pode ocorrer reativação da doença e, neste caso, a adequada administração dos antirreumáticos é fundamental (vide Antirreumáticos e seu uso na gestação e lactação, mais adiante, e na Tabela 47.2). O consenso atual sobre o uso da hidroxicloroquina durante a gestação é que seu uso é aceito e recomendado pelos membros do ACR e das Ligas Pan-Americana (PANLAR) e Europeia contra o Reumatismo (EULAR). A hidroxicloroquina é importante para o controle de atividade do LES, além de previnir sua reativação e ser segura para o feto. O uso deve ser continuado durante a gravidez ou iniciado naquelas que ainda não estiverem em uso. Os CE representam a terapia de escolha nos casos de reativação do LES durante a gestação e podem ser

administrados sob a forma de prednisona ou prednisolona. Esses compostos são inativados na placenta, de modo que esses fármacos não substituem a betametasona ou a dexametasona quando estas últimas são indicadas para a maturação pulmonar fetal. A dose deve ser a mínima necessária e depende do órgão comprometido, seguindo-se os mesmos critérios considerados para seu uso em mulheres não grávidas com a maior parcimônia possível a fim de minimizar eventos adversos. O uso de doses superiores a 10 μg/dia de prednisona está associado a maior risco de desenvolvimento de hipertensão arterial, dislipidemia, retenção hídrica e hiperglicemia maternas, enquanto doses maiores que 40 μg/dia supostamente predispõem à ruptura prematura das membranas ovulares. Nos casos graves de reativação da doença, alguns autores recomendam o uso de metilprednisolona venosa, por sua ação mais rápida em comparação com a prednisona, porém com maior número de efeitos colaterais. Não há evidências de que o uso profilático de CE na gestante com doença em remissão previna exacerbações do LES durante a gravidez, logo, essa conduta é absolutamente proscrita. Os anti-inflamatórios não hormonais podem ser administrados para tratamento de artralgia ou serosite, porém deve-se evitar o uso prolongado e o uso no final da gravidez por dois motivos: podem inibir a atividade uterina, prolongando o trabalho de parto, e causar fechamento prematuro do ductus arteriosus. Diversos autores recomendam o uso do AAS 100 μg/dia desde o início da gestação para todas as pacientes com LES, com intuito de reduzir a incidência de pré-eclâmpsia, apesar de não haver estudos prospectivos comprovando esse benefício para essa população. A azatioprina, em dose até 2,5 mg/kg/dia, permanece como um dos recursos terapêuticos disponíveis em casos de ativação do LES durante a gestação, sendo o imunossupressor de escolha nos casos em que se impõe o uso de medicação para tratamento de doença materna grave ou refratária ao uso isolado de CE. Embora esse medicamento atravesse a placenta, o fígado fetal humano não é capaz de ativar seus metabólitos, protegendo o feto de seus efeitos teratogênicos. Conforme já descrito, a ciclofosfamida, a clorambucila, o micofenolato de mofetila, a leflunomida e o metotrexato não podem ser usados durante a gravidez. A interrupção eletiva da gestação só é indicada quando se observa comprometimento materno ou fetal que justifique o seu término: sofrimento fetal ou agravamento da saúde materna, independentemente da maturidade pulmonar. O LES não é por si só indicação de cesariana; a via de parto deve ter indicações obstétricas. Nos casos em que o bem-estar do binômio materno-fetal está preservado, indica-se parto espontâneo sob monitoramento. As pacientes que tenham usado mais de 5 μg/dia de prednisona (ou equivalente) por mais de 3 semanas dentro do último ano devem receber esquema especial de CE durante o parto para evitar síndrome de insuficiência suprarrenal e reativação do LES provocada pelo estresse do parto. A suspensão do AAS às vésperas do parto não é necessária para prevenção de sangramento, pois sua ação não ocorre sobre a fibrinólise que regula o sangramento uterino. O manejo do parto e as complicações inerentes ao procedimento devem seguir condutas semelhantes às indicadas para as gestantes sem LES.

Puerpério e aleitamento A mulher com LES precisa ser acompanhada cuidadosamente pelo reumatologista e pelo obstetra no puerpério imediato. Há um aumento da taxa de reativação da doença no período puerperal e por isso devem ser realizados novos exames complementares para avaliar o LES. Existe maior taxa de complicações puerperais, incluindo infecções da ferida operatória e do sistema urinário, principalmente naquelas que fazem uso de mais de 10 μg/dia de prednisona. O estresse excessivo também pode contribuir para agravamento do LES e deve ser minimizado por meio de informações tranquilizadoras. O aleitamento deve ser bem avaliado pelo médico e discutido com a paciente, pois, em alguns casos, pode representar desgaste excessivo e colaborar para a exacerbação da enfermidade. Quanto aos medicamentos que

podem ser administrados durante o aleitamento, são seguros paracetamol, AAS 100 μg/dia, prednisona em dose inferior a 20 μg/dia, azatioprina, cumarínico e heparinas, além dos antimaláricos. A recomendação atual é de que a hidroxicloroquina deve ser mantida, assim como a azatioprina, caso necessário. Mulheres que estão amamentando e usando altas doses de CE devem aguardar 4 h após a administração da medicação para amamentar, com intuito de diminuir a concentração da medicação no leite. Substâncias citotóxicas são encontradas em grandes concentrações no leite materno e, por isso, o aleitamento é contraindicado nas mulheres que necessitam de ciclofosfamida, clorambucila, micofenolato de mofetila, leflunomida ou metotrexato.

Artrite Reumatoide Já está estabelecido que as mulheres, em especial no período reprodutivo, são mais suscetíveis a desenvolver AR do que homens. Por outro lado, acreditava-se que o início da AR seria adiado pela gravidez e o risco de início da doença seria reduzido durante a gestação. Desde então, vários estudos mostraram que a doença remite em cerca de 75% das pacientes que engravidam com a doença ativa, ao passo que no período de 6 meses a 1 ano pós-parto as chances de eclosão dos sintomas estão aumentadas. Além da ação dos hormônios esteroidais, as alterações imunológicas, monocitárias e dos níveis de galactosilação de IgG parecem ter um papel importante na melhora clínica durante a gestação. Barret et al. publicaram, em 1999, um estudo prospectivo de gestantes com AR, incluindo 140 mulheres, e mostraram que a maioria delas apresentou piora da dor e edema articular 1 a 6 meses após o parto. A influência de hormônios endógenos na AR é reforçada pelo fato de que o uso de anticoncepcionais orais tem papel protetor na incidência de AR. Outra explicação para a melhora da atividade da doença durante a gravidez seria a tolerância imunológica aumentada durante o período. Acredita-se que as alterações imunológicas relacionadas com a gravidez sejam induzidas pela exposição materna a antígenos fetais (paternos). Não existem evidências científicas que relacionem paridade com o risco de apresentar a doença nem com sua gravidade. Existem relatos de aumento do tempo de permanência no hospital de grávidas com AR após o parto, maior índice de ruptura prematura de membranas e de partos cesáreos nas grávidas com AR do que na população-controle. Não há relatos de aumento na incidência de pré-eclâmpsia. A eclosão da AR durante a gestação, assim como de espondiloartrites, pode ser tratada com baixas doses de prednisona, sulfassalazina, hidroxicloroquina ou anti-TNF, caso necessário. Os agentes anti-TNF, como infliximabe, adalimumabe, etanercepte, certoluzumabe e golimumabe, receberam classificação B da FDA. Uma pesquisa recente com membros do ACR demonstrou que a maioria concorda que não se deve iniciar o tratamento durante a gestação, mas a maioria dos especialistas não interrompe a terapia com agentes biológicos prescrita previamente à gestação. Os dados atuais sobre o uso de agentes biológicos anti-TNF em gestantes humanas são encorajadores. Uma coorte de 30 mulheres com AR expostas a adalimumabe durante a gestação revelou nascidos vivos em 90% das gestações, prematuridade em 11% e dois casos de anomalias congênitas (microencefalia e ausência de migração dos testículos), o que foi semelhante a um grupo-controle de pacientes com AR sem exposição a agentes biológicos. Os resultados do banco de dados do infliximabe com um número ainda maior de pacientes não demonstraram risco aumentado. A resposta dos filhos à vacinação está mantida e não houve relato de infecções acima do controle. De qualquer modo, os anti-TNF devem ser evitados no 3o trimestre da gestação. O bloqueador do receptor de CTLA4, abatacepte, o rituximabe e o tocilizumabe não devem ser iniciados durante a gestação e devem ser interrompidos em função da pouca experiência com gestantes. O tratamento com metotrexato, indicado isoladamente ou em combinação com as terapias biológicas, deve ser suspenso pelo menos 3 meses antes da concepção ou trocado por azatioprina em pacientes que estejam

planejando conceber filhos devido ao risco aumentado de malformações fetais. Se a paciente engravidar inadvertidamente em uso de metotrexato, deve-se administrar alta dose de ácido fólico (> 10 μg/dia). Os casos mais graves de teratogenia tendem a evoluir para abortamento espontâneo. Nos casos de pacientes em uso de leflunomida, a colestiramina deve ser administrada desde a detecção de níveis séricos do fármaco até a retirada completa da circulação. O banco de dados OTIS registra 9,3% de anomalias congênitas relacionadas com o uso de leflunomida, o que não difere da população-controle com AR (13%), mas é maior do que o número da população saudável (3,5%). O reinício do imunossupressor como o metotrexato logo no puerpério imediato pode reduzir o risco de reativação no período pós-parto.

Antirreumáticos e seu uso na gestação e lactação Já na década de 1990, a FDA reconheceu as falhas no sistema proposto para informação sobre a segurança dos medicamentos durante o período da gravidez e do aleitamento, e começou considerar maneiras de melhorar essa informação. Houve uma concordância geral de que a categoria de letras é simplista e acarreta uma visão confusa dos riscos. Ao mesmo tempo, não facilita a atualização dos dados com obtenção de novas informações. A nova proposta é de remover as categorias de letras e relatar as informações em três seções, conforme descrito a seguir: 1. Sumário de risco fetal: descreve os efeitos dos medicamentos no feto, e, quando há risco, se este está embasado em estudos em animais ou em humanos. Deve ser informada uma conclusão com base nos dados disponíveis, dependendo da quantidade e qualidade 2. Considerações clínicas: esta seção deve indicar os efeitos de medicamentos usados pela mãe antes de se saber gestante. Também devem constar discussões sobre os riscos de doença na mãe ou no feto, informações sobre dosagem e conduta em caso de complicações 3. Dados: esta seção descreve mais detalhadamente os dados disponíveis em humanos e animais usados no desenvolvimento do sumário de risco fetal. Também deve fornecer informações sobre a existência ou não de registros, que coletem e mantenham dados dos efeitos de fármacos já aprovados e prescritos a grávidas. A seção de novas recomendações sobre uso de medicamentos no aleitamento deve informar sobre a quantidade excretada no leite e os potenciais efeitos no lactente. Alguns medicamentos recém-aprovados já serão descritos por esse novo parâmetro, enquanto os já estabelecidos gradualmente migrarão para a nova classificação (Tabela 47.2).

Ácido acetilsalicílico e paracetamol O AAS é usado unicamente durante a gravidez e o puerpério em baixas doses (80 a 100 μg/dia), como antiagregante de plaquetas na prevenção de perdas fetais relacionadas com SAF (Capítulo 48, Trombofilias) e para pacientes com alto risco de pré-eclâmpsia. O paracetamol pode ser usado durante toda a gestação e no aleitamento na menor dose possível.

Anti-inflamatórios não esteroides e inibidores da ciclo-oxigenase 2 Quando usados na gravidez, devem ser empregados na menor dose possível e suspensos em torno da 32a semana, devido aos riscos de sangramento fetal e materno, além de relatos de disgenesia renal, oligodrâmnio e de fechamento prematuro do ducto arterioso. Os anti-inflamatórios com meia-vida mais curta e metabólitos inativos podem ser usados com mais segurança (p. ex., ibuprofeno, diclofenaco) nos dois primeiros trimestres. Alguns deles foram considerados seguros pela American Academy of Pediatrics e podem ser usados durante o aleitamento, como o ibuprofeno, a indometacina e o naproxeno. Deve-se considerar, antes da administração dessas medicações, o uso de paracetamol para controle da dor. O inibidor da COX-2 celecoxibe pode influenciar a formação renal e seu uso deve ser evitado na gravidez.

Antimaláricos

Antimaláricos são amplamente empregados em reumatologia há muitas décadas. Apesar de sabidamente atravessarem a placenta, nunca foram observados defeitos fetais relacionados com essas substâncias. A hidroxicloroquina é amplamente usada no tratamento de LES na gravidez em todo o mundo. Por ser uma substância de depósito, sua suspensão ao início da gestação não impede a exposição fetal e, por isso, não se justifica. Na coorte do Johns Hopkins não se demonstrou nenhum risco associado ao uso de hidroxicloroquina na gravidez. Não há descrição de malformações, comprometimento ocular ou restrição no crescimento do concepto, apesar de haver exposição fetal prolongada à hidroxicloroquina em inúmeros estudos. As preocupações com os efeitos em longo prazo são justificadas, mas um estudo do nosso grupo, duplo-cego, randomizado com placebo, não identificou complicações da hidroxicloroquina nas crianças expostas depois de 3 anos de idade. Apesar de a hidroxicloroquina ser secretada no leite, não foram detectados efeitos adversos nas crianças amamentadas cujas mães faziam uso de hidroxicloroquina. Uma revisão sistemática que incluiu estudos clínicos randomizados e observacionais avaliou a segurança de antimaláricos na função ocular nos filhos de mulheres expostas, com o sistema GRADE na avaliação dos trabalhos. Doze estudos, com um total de 558 nascidos vivos de mães tratadas com cloroquina ou hidroxicloroquina durante a gestação, preencheram critérios de inclusão. Cinco estudos, com um total de 251 fetos expostos, não relataram nenhuma anomalia ocular. Em um estudo clínico controlado e randomizado, acuidade visual normal foi relatada em todos os casos. Portanto, as evidências atuais sugerem ausência de toxicidade ocular pela exposição fetal aos antimaláricos.

Corticosteroides As complicações relacionadas com o seu uso são as mesmas que podem ocorrer em pacientes não grávidas, incluindo necrose avascular de ossos, osteopenia, imunossupressão, retenção hídrica, hiperglicemia, estrias (Figura 47.2), catarata e outros. Podem também precipitar complicações da gravidez, como diabetes gestacional, hipertensão arterial e ruptura prematura de membranas. Recomenda-se o uso de agentes de curta ação (prednisona, prednisolona) na menor dose possível, que são metabolizados na placenta pela 11betadeidrogenase, reduzindo a exposição fetal para cerca de 10% da dose materna. A suplementação de cálcio (até 1.200 mg de carbonato de cálcio) e de vitamina D (até 4.000 U/dia) é necessária para pacientes em uso prolongado de corticosteroides, assim como de anticoagulantes. As pacientes em uso de corticosteroide devem receber suplementação com hidrocortisona para cirurgia de emergência, parto cesáreo e trabalho de parto prolongado. Nenhum efeito teratogênico foi comprovado em estudos de longo prazo. Os corticosteroides podem ser administrados livremente durante a lactação em doses menores que 20 mg/dia de prednisona ou equivalente. Em uso de doses maiores, a mãe deve amamentar 4 h após a ingesta do corticosteroides a fim de reduzir a sua concentração no leite materno.

Azatioprina Este imunossupressor e poupador de CE não está associado à teratogênese em humanos. Existem relatos de teratogenias em animais, mas o fígado fetal humano não é capaz de metabolizar a azatioprina para a sua forma ativa. Por isso, vários centros que tratam gestantes de alto risco optam pela azatioprina quando se necessita de imunossupressão segura e eficiente e também como poupador de CE e seus efeitos adversos. A azatioprina (até 200 mg/dia) é o agente de escolha nos casos em que se impõe o uso de imunossupressor para tratamento de doença materna de difícil controle ou que necessite de dose maior do que 20 mg de CE por mais de 1 mês. O tratamento com azatioprina é compatível com o aleitamento, sem riscos para o lactente, já que a concentração do metabólito ativo no leite é muito baixa.

Sulfassalazina Não há motivos para se acreditar que a segurança observada com esse fármaco em pacientes com doença

inflamatória intestinal seja diferente em pacientes com AR ou outra doença reumática. Essa medicação, portanto, pode ser mantida ou iniciada com segurança durante a gravidez em doses de até 2 g/dia, sendo a primeira escolha em pacientes com AR ou espondiloartropatias, incluindo doenças inflamatórias intestinais, que pretendem engravidar ou que tiveram a doença agravada durante a gravidez. Um estudo observacional com 300 mulheres que usaram sulfassalazina durante a gestação não revelou associação a teratogenicidade. Não se recomenda sulfassalazina nas 2 semanas que antecedem o parto para evitar icterícia neonatal prolongada.

Ciclofosfamida Este agente imunossupressor é contraindicado para o tratamento de doenças reumáticas na gravidez e lactação, por isso, a mulher fértil em uso de ciclofosfamida deve ser bem orientada quanto aos riscos. Seu uso pode acarretar menopausa precoce. Se preconiza a realização do teste de gravidez antes de cada pulsoterapia de ciclofosfamida venosa, e esta deve ser suspensa pelo menos 3 meses antes da concepção planejada. Em pacientes com risco à vida, o seu uso já foi considerado no 2o e 3o trimestres, mas hoje em dia pode ser substituído por rituximabe e ou micofenolato de mofetila, que parecem ser mais seguros.

Metotrexato O metotrexato é um agente antimetabólito que interfere na síntese das purinas. Induz ao abortamento e a efeitos teratogênicos, por isso não pode ser empregado em mulheres que desejem engravidar. Mulheres férteis que irão usar metotrexato devem ser adequadamente orientadas, pois essa medicação é embriotóxica e deve ser suspensa pelo menos 3 meses antes da gestação. Em caso de gravidez acidental em uso de metotrexato, são recomendadas doses dobradas de ácido fólico (10 mg/dia) por toda a gestação e a realização de ultrassonografia morfológica. Também é contraindicado o uso de metotrexato durante a lactação, por isso, se houver indicação de tratamento com metotrexato no puerpério, a amamentação deve ser suspensa nos dias de uso de metotrexato (que é usado semanalmente).

Leflunomida A experiência relatada pelo banco de dados OTIS inclui 63 gestações expostas a leflunomida, comparadas com 108 pacientes não expostas, e não mostrou diferença em relação à frequência de microcefalia ou outras formas de embriopatia. A leflunomida induz efeitos fetais semelhantes aos do metotrexato, mas com a possibilidade de ter seu efeito revertido com a administração de colestiramina (8 g VO, 3 vezes/dia durante 11 dias). Em seguida, dois testes separados são realizados para verificar se os níveis plasmáticos de leflunomida estão indetectáveis. Caso permaneçam elevados, deve-se administrar mais colestiramina. Se não houver um processo de eliminação da substância, deve-se aguardar até 3 meses antes da concepção. Seu emprego é contraindicado no aleitamento.

Micofenolato de mofetila O micofenolato de mofetila é um medicamento usado para tratamento principalmente da nefrite lúpica, por ter perfil de segurança mais favorável que a ciclofosfamida. Estudos em gestações humanas comprovaram a teratogenicidade do medicamento, que causa uma síndrome caracterizada por malformações craniofaciais acometendo a cavidade oral e orelhas, e por anomalias oculares. Alterações nos membros, cardiovasculares, renais e do SNC também foram identificadas quando as mães foram expostas no 1o trimestre. Na paciente que planeja conceber deve ser retirado pelo menos 6 semanas antes da concepção, e não deve ser administrado durante a gravidez, nem na amamentação.

Agentes biológicos Os chamados modificadores da resposta biológica ou agentes biológicos são anticorpos monoclonais ou proteínas de fusão bloqueadoras de receptores que interferem na resposta imune. Os alvos podem ser citocinas, como TNF, IL-1 e IL-6, sinalizadores de apresentação e sobrevida celular, como o CTLA4 e o BLyS, ou

sinalizadores celulares, como CD20. Vários novos agentes estão em fase de estudo e devem chegar ao mercado em breve. Esses agentes foram introduzidos no final do século 20 após muitos anos de estudos clínicos controlados e randomizados, que obviamente não incluíram gestantes. Os dados disponíveis são de relatos de caso, séries de caso e de bancos de registro. Não existem relatos de teratogenicidade associada a essas medicações até o momento, mas a precaução do uso é justificada pelo desconhecimento dos efeitos por longo prazo. Os bancos de registro devem ser o parâmetro a ser seguido na determinação dos riscos desses e de outros agentes biológicos. Não existem investigações disponíveis do seu uso na lactação, devendo, portanto, ser evitados neste período, mas, ao se considerar que se trata de proteínas, elas serão digeridas no estômago do lactente.

Anti-TNF Foram liberados no mercado brasileiro até o momento cinco medicamentos com função de bloquear a atividade do fator de necrose tumoral: infliximabe (cada 8 semanas, intravenoso), adalimumabe (a cada 2 semanas, subcutâneo), etanercepte (semanal, subcutâneo), golimumabe (mensal, subcutâneo) e certolizumabe (quinzenal, subcutâneo), e todos eram considerados da categoria B da antiga classificação da FDA. Etanercepte e, ainda mais, certolizumabe são os com menor passagem placentária. Embora o conhecimento do uso desses medicamentos em gestantes esteja aumentando, ainda não se recomenda iniciar seu uso em gestantes com doenças reumatológicas. Até o momento, não há relatos de teratogenicidade com nenhum desses medicamentos. Estudos realizados em pacientes com doença inflamatória intestinal, que mantiveram o tratamento anti-TNF durante a gestação devido à gravidade da doença, não identificaram nenhuma anormalidade fetal, sendo atualmente preconizado pela Organização Europeia de Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa que sejam mantidos durante a gestação. A princípio, na AR não há risco do uso no período pré-concepção e no 1o trimestre, uma vez que os medicamentos não atravessam a placenta nessa fase gestacional. A decisão de se manter o tratamento com antiTNF deve ser considerada em cada caso.

Rituximabe, tocilizumabe, abatacepte e belimumabe O rituximabe é um anticorpo monoclonal contra o CD20, expresso em uma fase intermediária de proliferação das células B, e cruza a placenta. Devido à falta de dados sobre efeitos adversos com o uso antes da concepção e no 1o trimestre, e como seu uso no 2o e 3o trimestres parece causar depleção transitória nas células B do feto, o rituximabe durante a gravidez pode ser justificado em casos de AR de difícil controle, nefrite do LES ou nas vasculites associadas ao ANCA, além das formas graves de SAF, com trombocitopenia, anemia hemolítica e microangiopatia renal. O tocilizumabe é um anticorpo antirreceptor de IL-6. Não há dados sobre gestações em pacientes em uso de tocilizumabe. Em estudos animais observou-se aumento da frequência de abortamento e mortalidade fetal, porém em dose 100 vezes maior que a usada em humanos. Recomenda-se, pela falta de dados até o momento, que o medicamento seja suspenso pelo menos 3 meses antes da interrupção da contracepção. O abatacepte é uma proteína de fusão anti-CTLA-4 que funciona bloqueando o sinal acessório ao linfócito T. Atravessa a placenta, porém estudos em animais não evidenciaram malformações. Recomenda-se que o medicamento seja suspenso pelo menos 10 semanas antes do término da contracepção. Nenhum dos três medicamentos é recomendado durante o aleitamento, dada a ausência de dados de segurança. Esses medicamentos foram considerados categoria C da FDA. Os dados com uso de belimumabe na gestação são não são suficientes para que seja recomendado na gravidez. Quando administrado em doses supraterapêuticas para macacas, o único achado foi linfopenia transitória neonatal, por isso a recomendação de interromper o tratamento na 32a semana. Dos estudos clínicos,

os 95 casos que ocorreram tiveram resultados semelhantes à população normal. A experiência clínica com uso de belimumabe na gestação ainda é escassa.

Bibliografia suplementar Barrett JH, Brennan P, Fiddler M et al. Does rheumatoid arthritis remit during pregnancy and relapse postpartum? Results from a nationwide study in the United Kingdom performed prospectively from late pregnancy. Arthritis Rheum 1999; 42:1219. Buyon JP, Kim MY, Guerra MM et al. Predictors of pregnancy outcomes in patients with lupus: a cohort study. Ann Int Med 2015; 163:153. Clowse ME. Managing contraception and pregnancy in the rheumatologic diseases. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24:373. Clowse ME, Magder LS, Petri M. The clinical utility of measuring complement and anti-dsDNA antibodies during pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2011; 38:1012. de Jesus GR, Mendoza-Pinto C, de Jesus NR et al. Understanding and managing pregnancy in patients with lupus. Autoimmun Dis 2015; 2015:943. Furie R, Petri M, Zamani O et al. A phase III, randomized, placebo-controlled study of belimumab, a monoclonal antibody that inhibits B lymphocyte stimulator, in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2011; 63:3918. Kim MY, Buyon JP, Guerra MM et al. Angiogenic factor imbalance early in pregnancy predicts adverse outcomes in patients with lupus and antiphospholipid antibodies: results of the PROMISSE study. Am J Obstet Gynecol 2016; 2014:108. Levy RA, Vilela VS, Cataldo MJ et al. Hydroxychloroquine (HCQ) in lupus pregnancy: double blind and placebo controlled study. Lupus. 2001; 10:401. Lockshin MD, Reinitz E, Druzin ML et al. Lupus pregnancy. Case-control prospective study demonstrating absence of lupus exacerbation during or after pregnancy. Am J Med 1984; 77:893. Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE et al. Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2011; 377:721. Østensen M, Brucato A, Carp H et al. Pregnancy and reproduction in autoimmune rheumatic diseases. Rheumatology (Oxford). 2011; 50:657. Petri M, Kim MY, Kalunian KC et al. Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2005; 353:2550. Petri M, Orbai AM, Alarcon GS et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2012; 64:2677. Petri M. The Hopkins Lupus Pregnancy Center: ten key issues in management. Rheum Dis Clin N Am 2007; 33:227. Saxena A, Izmirly PM, Mendez B et al. Prevention and treatment in utero of autoimmune-associated congenital heart block. Cardiol Rev 2014; 6:263. Schaefer C, Peters P, Miller RK. Drugs during pregnancy and lactation. 2 ed. London: Elsevier; 2007.

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Trombofilias hereditárias Síndrome antifosfolipídio Pontos-chave Bibliografia suplementar

As trombofilias podem ser divididas em hereditárias e adquiridas, estas últimas sendo representadas pela síndrome antifosfolipídio (SAF).

Trombofilias hereditárias As trombofilias hereditárias, embora coletivamente sejam identificadas em aproximadamente 10% da população caucasiana, são responsáveis por aproximadamente 50% da doença tromboembólica venosa (DTV) durante a gestação, o que torna relevante a detecção dessas mutações para que sejam tomadas medidas profiláticas adequadas (Louis-Jacques et al., 2016) (Figura 48.1). Todavia, é ainda controversa a associação entre as trombofilias hereditárias e a trombose uteroplacentária – perda fetal, pré-eclâmpsia, crescimento intrauterino restrito (CIR) e descolamento prematuro da placenta (DPP) –, de maneira que não é recomendado o seu rastreamento na gravidez nessas condições (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2013]). O rastreamento só estaria indicado em caso de história de evento tromboembólico ou história familiar de parente de 1o grau (pais, irmãos) com trombofilia hereditária de alto-risco. As trombofilias hereditárias podem ser divididas de acordo com a gravidade, em de baixo e de alto-risco (Figura 48.2), o que é fundamental para estabelecer o seu potencial trombogênico e sua tromboprofilaxia na gravidez (Figura 48.3).

Este grupo é composto por polimorfismos genéticos autossômicos dominantes que levam a um estado de hipercoagulabilidade, como o do fator V de Leiden e do gene da protrombina (mGP), além de deficiências de anticoagulantes naturais como as proteínas C (dPC) e S (dPS) e a antitrombina (dAT). O fator V de Leiden é a causa mais comum de DTV na gravidez, representando cerca de 40 a 50% de casos. A mutação do gene da protrombina, deficiências em proteína S, proteína C e antitrombina são responsáveis pela maior parte dos casos restantes. ▶ Polimorfismos do fator V. Dentre as trombofilias hereditárias, o polimorfismo do fator V é a mais prevalente e encontrada em 5% dos caucasianos. A mutação, que foi descrita na Universidade de Leiden, na Holanda, ficou conhecida também com seu nome, ocorre através da substituição da glutamina por arginina na posição 506 do gene do fator V e resulta na dificuldade de sua degradação pela proteína C ativada, configurando a chamada resistência à proteína C ativada. O fator V, então, continua na circulação, mantém sua ação pró-coagulante e predispõe a trombose. ▶ Polimorfismos do gene da protrombina. A transição G para A no último nucleotídio 20210 da região não transcrita 3’ do DNA complementar do gene do fator II da coagulação (protrombina) aumenta a estabilidade do RNA mensageiro da protrombina, resultando, assim, na elevação dos níveis plasmáticos de protrombina. Os indivíduos com mutações heterozigóticas apresentam níveis plasmáticos de protrombina aproximadamente 30% maiores que os não portadores. ▶ Deficiência de proteína S (dPS). A proteína S é uma glicoproteína dependente de vitamina K que atua como um cofator da proteína C. Sua deficiência é herdada de forma autossômica dominante e já foi descrita em várias famílias que apresentavam tromboembolismo recorrente. A homozigose parece ser incompatível com a vida humana, assim como em modelos animais. A dPS pode se manifestar em decorrência de uma redução quantitativa (menor que 50% do antígeno S total, menor ainda que a proteína S livre) ou qualitativa (proteína S total e livre normais, atividade da proteína S funcional diminuída).

Figura 48.1 Visão geral das trombofilias hereditárias e seus efeitos na cascata de coagulação.

Figura 48.2 Gravidade das trombofilias hereditárias: de baixo e alto risco. (Adaptada do ACOG, 2013.) ▶ Deficiência de proteína C (dPC). A proteína C é produzida no fígado e também é dependente da vitamina K, exercendo sua ação anticoagulante após ativação. O principal efeito da proteína C ativada é inibir os fatores de coagulação Va e VIIIa, efeito potencializado pela proteína S. A heterozigose é transmitida de forma autossômica dominante. Assim como a dPS, a dPC pode ser quantitativa (mais comum) ou qualitativa. O pico de incidência de eventos trombóticos é em torno de 45 anos, e 60% dos pacientes com essa deficiência irão desenvolver eventos recorrentes. ▶ Deficiência de antitrombina (dAT). A antitrombina é um anticoagulante não dependente da vitamina K que é um dos principais inibidores da trombina e outros fatores coagulantes, como os fatores Xa e IXa. A dAT foi a primeira trombofilia hereditária identificada e é transmitida de forma autossômica dominante, com penetrância clínica variável e afetando ambos os sexos igualmente. A deficiência pode ser quantitativa, com redução de 50% do valor plasmático normal no heterozigoto, ou qualitativa, com uma redução da atividade funcional plasmática. Mais de 250 polimorfismos diferentes já foram descritos, sendo a maioria em heterozigotos. Avaliando apenas a

deficiência quantitativa, a prevalência desta deficiência varia entre 1/2.000 até 1/5.000, mas incluindo estudos de análise funcional a prevalência pode chegar a 1 em cada 500 pessoas. Aproximadamente 60% dos indivíduos com esta deficiência irão desenvolver episódios trombóticos recorrentes, iniciando entre 15 e 35 anos. ▶ Polimorfismos da metilenotetraidrofolato redutase (pMTHFR). A mutação homozigótica da metilenotetraidrofolato redutase para os polimorfismos C677T e A1298C pode ser encontrada em 10 a 16% e 4 a 6% da população europeia, respectivamente. Da mesma forma, a mutação heterozigótica é bastante frequente, sendo descrita uma prevalência de até 49% em populações assintomáticas. A presença de qualquer mutação da MTHFR, seja ela homozigótica ou heterozigótica, não aumenta o risco de tromboembolismo venoso ou mesmo de eventos gestacionais adversos e o rastreamento destes polimorfismos, portanto, não é recomendado. A hiperhomocisteinemia, que pode ser decorrente do polimorfismo homozigótico da MTHFR, não parece apresentar um risco significativo para DTV e também não deve ser investigada de rotina.

Doença tromboembólica venosa Na Tabela 48.1 estão apresentadas as prevalências de trombofilias na população em geral, os riscos de DTV em mulheres com e sem história pessoal de trombose e a probabilidade de DTV durante a gravidez, segundo estudos retrospectivos.

Complicações obstétricas Estudos preliminares observacionais, com um pequeno número de casos, demonstraram associação positiva entre as trombofilias hereditárias e as complicações obstétricas mediadas pela placenta – abortamento de repetição, perda fetal tardia, crescimento intrauterino restrito (CIR), pré-eclâmpsia e descolamento prematuro da placenta. No entanto, as evidências atuais baseadas em estudos prospectivos, metanálises e revisões sistemáticas não confirmam essa associação. Robertson et al. (2006) analisaram 79 estudos sobre o risco de complicações obstétricas nas pacientes com trombofilia e concluíram que, apesar de um pequeno aumento no risco relativo, o risco absoluto de complicações é baixo e não justifica o rastreamento clínico dessas alterações. Além disso, estudos prospectivos avaliando o uso de anticoagulantes em pacientes com trombofilias hereditárias não foram capazes de prevenir resultados gestacionais adversos.

Figura 48.3 Tromboprofilaxia das trombofilias hereditárias na gravidez. (Adaptada do ACOG, 2013.) Tabela 48.1

Prevalência e riscos de DTV das trombofilias hereditárias.

Fator V de Leiden (heterozigótico)

Prevalência

Risco de DTV

Risco de DTV

na

por gravidez

por gravidez

população

(sem

(com

geral (%)

história) (%)

história) (%)

1 a 15

0,5 a 1,2

10

Percentual de todas DTV na gravidez

40

Fator V de Leiden (homozigótico)

10

17

Mutação do gene protrombina (homozigótico)

17

0,5

Duplo heterozigótico fator V de Leiden/protrombina

20

1a3

Deficiência da antitrombina

0,02

3a7

40

1

Deficiência da proteína C

0,2 a 0,4

0,1 a 0,8

4 a 17

14

Deficiência da proteína S

0,03 a 0,13

0,1

0 a 22

3

Adaptada do ACOG, 2013.

Rastreamento das trombofilias hereditárias Na população geral, não é recomendado o rastreamento de trombofilias hereditárias para prevenção de DTV, devido à baixa frequência de doença sintomática e à ausência de profilaxia a longo prazo que seja segura e custoefetiva. O rastreio universal demandaria submeter aos testes cerca de 400.000 mulheres para prevenir uma morte por embolia pulmonar. O rastreamento de trombofilias hereditárias deve, então, ser realizado apenas quando o resultado for influenciar a conduta, não sendo recomendado quando o resultado não modificar o tratamento. As situações mais comuns de rastreamento de trombofilias hereditárias seriam história pessoal de DTV associada a um fator de risco não recorrente (fratura, cirurgia, imobilização prolongada) e parente de primeiro grau com histórico de evento trombótico ou diagnóstico de trombofilia de alto-risco. O rastreamento para trombofilias hereditárias em gestantes com resultado gestacional adverso anterior não é justificável. O American College of Chest Physicians (ACCP, 2012), o ACOG (2013) e a Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2014) contraindicam o rastreamento de trombofilias hereditárias em mulheres com histórico de descolamento prematuro da placenta, crescimento intrauterino restrito (CIR), préeclâmpsia ou perda gestacional recorrente, em função da falta de evidência de associação e/ou de intervenção terapêutica efetiva. Da mesma maneira, não é recomendada a investigação de trombofilia hereditária em pacientes com histórico de trombose arterial ou de insucesso após terapia de reprodução assistida. Além de selecionar as pacientes que devam ser submetidas ao rastreamento, alguns fatores devem ser considerados na interpretação dos testes. Na gravidez normal, há redução significativa dos níveis de proteína S total e livre, aumento do fator VIII e aumento da resistência à proteína C ativada. Outro fato importante é que os anticoagulantes podem interferir na interpretação dos resultados, pois a heparina reduz os níveis de antitrombina e o cumarínico diminui as concentrações das proteínas C e S. Considerando essas modificações, os testes de investigação de deficiências dos anticoagulantes naturais devem ser realizados, idealmente, em momento afastado de qualquer evento trombótico (pelo menos 6 semanas), quando a paciente não estiver grávida ou puérpera (até 12 semanas) e não estiver recebendo anticoagulantes ou terapia hormonal.

■ Recomendações para o rastreamento •

Todas as pacientes portadoras de história pessoal de DTV associada a um fator de risco não recorrente ou

• • • •

parente de 1o grau com histórico de evento trombótico ou diagnóstico de trombofilia de alto-risco devem ser submetidas ao rastreamento de trombofilias hereditárias. As principais trombofilias hereditárias são: fator V de Leiden, polimorfismo do gene da protrombina, deficiência de antitrombina, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S Pacientes com histórico pessoal de DTV também devem ser investigadas para síndrome antifosfolipídio Não está recomendada a pesquisa de deficiência de antitrombina, proteína C e S em pacientes em uso de anticoagulantes ou de terapia hormonal Não deve ser realizada a pesquisa de proteína S durante a gravidez, em função das alterações fisiológicas deste período Pacientes com histórico de complicações obstétricas não devem ser investigadas para trombofilias hereditárias devido à falta de evidência de associação e/ou de intervenção terapêutica efetiva.

Profilaxia e tratamento de eventos tromboembólicos Em comparação com indivíduos sem histórico de DTV, pacientes com eventos anteriores apresentam maior risco de futuros episódios de DTV. A tromboprofilaxia durante a gravidez envolve o uso de heparina parenteral a longo prazo, tratamento que tem custo elevado. Dada a distribuição de DTV em todos os três trimestres, a profilaxia anteparto, quando indicada, deve ser realizada precocemente desde o primeiro trimestre (Tabela 48.2). As pacientes com história prévia de DTV ou que apresentem um evento agudo durante a gravidez deverão receber anticoagulação durante a gestação e puerpério de acordo com as recomendações a seguir, independente do diagnóstico de trombofilia hereditária. As pacientes com trombofilia hereditária mas sem história pessoal de DTV deverão receber profilaxia de acordo com o tipo de trombofilia e com a história familiar de DTV (Figura 48.3). Tabela 48.2

Doses recomendadas para anticoagulação com heparina. HNF: 5.000 U 12/12 h

Profilática HBPM: Enoxaparina 40 mg/dia; dalteparina 5.000 U/dia HNF: aplicação a cada 12 h até que a relação do TTPa seja alargada 1,5 a 2,0 vezes o basal Terapêutica HBPM: Enoxaparina 1 mg/kg/12 h; dalteparina 100 mg/kg/12 h HNF, heparina não fracionada; HBPM, heparina de baixo peso molecular. Adaptada de Bates et al., 2012.

■ Recomendações para profilaxia e tratamento •

•

•

Para pacientes com diagnóstico de DTV aguda durante a gestação, recomenda-se o uso de anticoagulação com heparina em dose terapêutica até pelo menos 6 semanas após o parto. A duração mínima da terapia deve ser de 3 meses após o evento trombótico Para pacientes com histórico de DTV e baixo-risco de recorrência (episódio único de DTV associada a fator de risco transitório sem investigação para trombofilia hereditária ou com diagnóstico de trombofilia de baixorisco, sem associação com gestação, uso de estrogênios ou anticorpos antifosfolipídios [aPL]), recomenda-se o acompanhamento clínico durante o pré-natal e uso de anticoagulação com heparina em dose profilática por 6 semanas após o parto Para pacientes com histórico de DTV de moderado a alto-risco de recorrência (DTV sem fator de risco predisponente ou com fator de risco transitório e presença de trombofilia de alto-risco, DTV relacionada com gestação ou uso de estrogênios como anticoncepcionais e pesquisa para anticorpos antifosfolipídios negativa),

recomenda-se o uso de anticoagulação com heparina em dose profilática ou intermediária durante todo o prénatal. Após o parto, recomenda-se o uso de heparina em dose profilática ou varfarina mantendo INR entre 2,0 e 3,0 por 6 semanas • Para pacientes com histórico de dois ou mais episódios DTV e portadoras de trombofilia de alto-risco, recomenda-se o uso de anticoagulação com heparina em dose terapêutica durante todo o pré-natal. Após o parto, recomenda-se o uso de heparina em dose terapêutica ou varfarina mantendo INR entre 2,0 e 3,0 por 6 semanas • Para pacientes que estavam em uso de anticoagulação a longo prazo com varfarina antes da gestação, recomenda-se a troca durante a gravidez para heparina em dose terapêutica. Após o parto, recomenda-se o retorno para a varfarina mantendo INR entre 2,0 e 3,0 ininterruptamente • Para gestantes com trombofilia de alto-risco, sem história pessoal de DTV e com história familiar positiva de DTV, recomenda-se o uso de anticoagulação com heparina em dose profilática durante todo o pré-natal. Após o parto, recomenda-se o uso de heparina em dose profilática ou intermediária ou varfarina mantendo INR entre 2,0 e 3,0 por 6 semanas • Para gestantes com trombofilias de baixo-risco, sem história pessoal de DTV e com história familiar de DTV, recomendam-se acompanhamento clínico durante o pré-natal e uso de anticoagulação com heparina em dose profilática por 6 semanas após o parto ou varfarina mantendo INR entre 2,0 e 3,0 • Para gestantes portadoras de trombofilias de alto-risco, sem DTV prévia e sem histórico familiar positivo de DTV, recomendam-se o acompanhamento clínico durante o pré-natal e uso de anticoagulação com heparina em dose profilática por 6 semanas após o parto ou varfarina mantendo INR entre 2,0 e 3,0 • Para gestantes portadoras de trombofilias de baixo-risco, sem história prévia ou familiar de DTV, recomendase o acompanhamento clínico durante o pré-natal e após o parto. Finalmente, merece ser citada a publicação de Rodger et al. (2014) mostrando que o uso profilático de dalteparina em mulheres trombofílicas, sem história prévia de DTV, não foi capaz de reduzir a ocorrência de acidentes tromboembólicos, perdas gestacionais, pré-eclâmpsia, CIR e descolamento prematuro da placenta.

Síndrome antifosfolipídio A SAF é um distúrbio autoimune definido por características clínicas e laboratoriais, estas últimas representadas por níveis aumentados de anticorpos antifosfolipídios. O diagnóstico da SAF requer que ao menos um critério laboratorial e um clínico sejam preenchidos (Tabelas 48.3 e 48.4) (ACOG, 2012). Como aproximadamente 70% dos indivíduos com SAF são do sexo feminino, a doença é bastante prevalente em mulheres em idade de conceber. Os anticorpos antifosfolipídios constituem uma classe diversa de anticorpos com especificidade de ligação a fosfolipídios de carga negativa encontrados nas superfícies das células. Existem evidências de que o elemento antigênico dos anticorpos antifosfolipídios é a anti-β2-glicoproteína I (anti-β2 GPI), que é uma proteína plasmática com afinidade para fosfolipídios de carga negativa (Figura 48.4), tendo papel regulatório na coagulação, fibrinólise e outros sistemas fisiológicos. Os anticorpos antifosfolipídios estão associados a diversos problemas médicos, incluindo a trombose arterial e a venosa, trombocitopenia autoimune e algumas complicações obstétricas, como perda fetal, pré-eclâmpsia, insuficiência placentária, CIR e parto pré-termo.

Anticorpos antifosfolipídios São três os anticorpos antifosfolipídios que contribuem para o diagnóstico da SAF: lúpus anticoagulante (LAC), anticardiolipina (aCL) e anti-β2-glicoproteína I (anti-β2 GPI). Muitas pacientes com SAF têm os três anticorpos. Os testes positivos para esses anticorpos podem ser

transitórios e, por isso, o diagnóstico de SAF requer dois testes positivos espaçados de, no mínimo, 12 semanas. Tabela 48.3

Critério laboratorial para o diagnóstico da síndrome antifosfolipídio (SAF).

1. Lúpus anticoagulante no plasma em duas ou mais ocasiões espaçadas de, no mínimo, 12 semanas. O resultado é apresentado como positivo ou negativo. O teste deve ser, idealmente, realizado antes do tratamento anticoagulante 2. Anticorpo anticardiolipina IgG e/ou IgM no soro ou no plasma em títulos médio-altos (i. e., > 40 GPL ou MPL, ou > 99o centil), em duas ou mais ocasiões espaçadas de, no mínimo, 12 semanas 3. anti-β2-glicoproteína I IgG e/ou IgM no soro ou no plasma (em títulos > 99o centil), em duas ou mais ocasiões espaçadas de, no mínimo, 12 semanas Adaptada do ACOG, 2012. Tabela 48.4

Critério clínico para o diagnóstico da síndrome antifosfolipídio (SAF).

1. Trombose vascular •

Um ou mais episódios clínicos de trombose venosa, arterial ou de pequenos vasos, em qualquer tecido ou órgão

2. Morbidade obstétrica •

Uma ou mais mortes inexplicadas de feto morfologicamente normal, com 10 ou mais semanas de gestação, morfologia documentada por ultrassonografia de 2o trimestre ou por exame após o nascimento

•

Um ou mais nascimentos prematuros de bebês morfologicamente normais antes de 34 semanas da gestação, em virtude de pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia ou com características consistentes de insuficiência placentária

•

Uma ou mais perdas fetais consecutivas inexplicadas antes de 10 semanas de gestação, excluídas causas maternas anatômicas ou hormonais, assim como anomalias cromossômicas no casal

Adaptada do ACOG, 2012.

■ Lúpus anticoagulante O LAC pode ser encontrado em muitos indivíduos com LES e está associado a trombose, e não a anticoagulação, como sugere o seu nome. Qualquer que seja o exame utilizado para a sua identificação, e todos eles são indiretos, o LAC não pode ser quantificado e o resultado é expresso como positivo ou negativo.

■ Anticardiolipina Os aCL, comumente identificados por meio de métodos imunoenzimáticos, constituem os dois isótipos – imunoglobulina G (IgG) e imunoglobulina M (IgM). Historicamente, devido à pouca concordância entre os laboratórios, foi difícil estabelecer a padronização desses anticorpos. Por isso, os resultados eram expressos em negativo, baixo, médio e alto. Atualmente, os resultados dos testes são apresentados em unidades padronizadas internacionais, designadas como GPL para o IgG e MPL para o IgM. A despeito de divergências na interpretação dos testes, diretrizes recentes identificam como positivo o resultado > 40 GPL ou MPL (i. e., maior que o 99o centil).

Figura 48.4 b2-glicoproteína I dimérica ligada aos receptores de membrana. (Adaptada de Branch & Eller, 2006.)

■ Anti-β2-glicoproteína I Assim como para os anticorpos anticardiolipina, os anti-β2-glicoproteína I são comumente detectados por meio de técnica imunoenzimática, e os resultados são fornecidos para os dois isótipos, os do IgG em unidades internacionais padronizadas SGU e os do IgM em SMU. O resultado positivo é aquele > 99o centil.

Complicações maternas As complicações mais comuns e sérias associadas à SAF são as tromboses venosas e as arteriais. A maioria das tromboses (65 a 70%) é venosa. Embora o local mais frequente da trombose venosa seja a extremidade inferior, a trombose pode ocorrer em qualquer vaso sanguíneo do organismo. Em pacientes com SAF, o risco de trombose está aumentado na gestação. Até 25% dos acidentes trombóticos associados à SAF ocorrem durante a gravidez e o pós-parto. O derrame é a consequência mais frequente da oclusão arterial. Indivíduos com episódios de trombose arterial inexplicada, livedo reticularis (Figura 48.5), derrame, amaurose fugax ou isquemia transitória devem ser tratados para anticorpos antifosfolipídios. Uma condição denominada SAF “catastrófica “ ocorre em algumas pacientes que desenvolvem trombose progressiva e insuficiência multissistêmica. Outras apresentam doença grave no pós-parto, insuficiência cardiopulmonar, insuficiência renal, febre e múltiplas tromboses.

Complicações obstétricas O efeito negativo da SAF na gravidez, em casos de perda fetal, muito provavelmente está relacionado com a função placentária anormal – estreitamento das artérias espiraladas, espessamento intimal, aterose aguda, necrose fibrinoide. Extensas tromboses, infartos e necroses placentárias também podem ocorrer pontualmente. O mecanismo patogênico do CIR – sofrimento fetal crônico, perdas fetais e parto pré-termo – está associado à insuficiência placentária resultante de múltiplas tromboses e infartos concomitantes à vasculopatia das artérias espiraladas, já descrita.

Figura 48.5 Livedo reticularis em caso de síndrome antifosfolipídio (SAF). ▶ Perdas fetais recorrentes. Grande proporção de perdas fetais relacionadas com anticorpos antifosfolipídios ocorre no período fetal (após 10 semanas da gravidez). Níveis elevados de anticorpos antifosfolipídios (> 20 unidades) estão associados a aumento de 3 a 5 vezes na natimortalidade. Por outro lado, mulheres com abortamento recorrente exibem teste positivo para anticorpos antifosfolipídios em 5 a 20% dos casos. ▶ Pré-eclâmpsia. A pré-eclâmpsia está associada à SAF, de maneira que cerca de 11 a 17% das mulheres com pré-eclâmpsia apresentam resultado positivo para anticorpos antifosfolipídios e a associação é maior com a préeclâmpsia grave-precoce (antes de 34 semanas). ▶ Crescimento intrauterino restrito. Cerca de 15 a 30% dos casos de SAF cursam com CIR.

Diagnóstico As indicações para o diagnóstico laboratorial da SAF estão listadas na Tabela 48.3 e os critérios clínicos na Tabela 48.4. Os anticorpos testados são LAC, aCL, IgG e IgM, e anti-β2 GPI, IgG e IgM. O teste positivo inicial deve ser confirmado após 12 ou mais semanas; a persistência do resultado positivo confirma a síndrome. O teste positivo para LAC é fator de risco mais importante para o prognóstico adverso na gravidez do que a positividade do aCL e da anti-β2 GPI (Lockshin et al., 2012).

Tratamento Mulheres com SAF são consideradas de alto-risco para pré-eclâmpsia e por isso devem receber ácido acetilsalicílico em baixa dose (100 mg/dia), iniciado antes de 12 semanas da gravidez. Concomitantemente, devem ser tratadas com heparina profilática (enoxaparina 40 mg subcutânea por dia), durante toda a gravidez e por 6 semanas do pós-parto (ACOG, 2012). As mulheres com histórico de trombose venosa devem ser tratadas da mesma maneira, à exceção da heparina, que deve ser administrada em dose terapêutica (enoxaparina 1 mg/kg subcutânea 12/12 h).

Avaliação fetal A SAF aumenta o risco de CIR e de morte fetal. O acompanhamento seriado com ultrassonografia para surpreender o CIR e com Doppler umbilical para avaliar a vitabilidade fetal a partir do 3o trimestre constitui boa prática (Capítulo 37).

Anticoncepção pós-parto As pílulas com estrogênio estão proibidas, e as preparadas com progesterona, permitidas.

Prognóstico tardio Cerca de 50% das mulheres com SAF desenvolvem trombose no período de 3 a 10 anos e 10%, LES (ACOG, 2012). Essas mulheres devem ser encaminhadas a um especialista para serem tratadas e acompanhadas.

Pontos-chave

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Os pontos-chave sublinhados por Louis-Jacques et al. (2016) sobre as trombofilias são os seguintes: As trombofilias são distúrbios da hemostasia que predispõem a pessoa a um evento trombótico As trombofilias hereditárias e as adquiridas levam a um aumento no risco de DTV durante a gravidez e o pósparto As trombofilias adquiridas estão associadas a prognóstico adverso da gravidez O rastreamento universal da mulher grávida não é custo-efetivo ou indicado pela baixa incidência de DTV na gravidez.

Bibliografia suplementar American College of Chest Physicians. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed, ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141 (Suppl 2): e691S. American College of Obstetricians and Gynecologists. Antiphospholipid syndrome. ACOG Practice Bulletin No. 132. Obstet Gynecol 2012; 120: 1514. American College of Obstetricians and Gynecologists. Inherited thrombophilias in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 138. Obstet Gynecol 2013; 122: 706. Branch DW, EllerAG. Antiphospholipid syndrome and trombosis. Clin Obstet Gynecol 2006; 49:861. de Jesús GR, dos Santos FC, Oliveira CS, Mendes-Silva W, de Jesus NR, Levy RA. Management of obstetric antiphospholipid syndrome. Curr Rheumatol Rep. 2012; 14:79. de Jesús GR, Rodrigues G, de Jesús NR, Levy RA. Pregnancy morbidity in antiphospholipid syndrome: what is the impact of treatment? Curr Rheumatol Rep. 2012; 14:79. de Jong PG, Kaandorp S, Di Nisio M, Goddijn M, Middeldorp S. Aspirin and/or heparina for women with unexplained recurrent miscarriage with or without inherited thrombophilia. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jul 4; 7:CD004734. Fogerty AE, Connors JM. Management of inherited thrombophilia in pregnancy. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009; 16: 464. Levy RA, Jesús GR, Jesús NR. Obstetric antiphospholipid syndrome: still a challenge. Lupus. 2010; 19: 457. Lockshin MD, Kim M, Laskin CA et al. Prediction of adverse pregnancy outcome by the presence of lupus anticoagulant, but not anticardiolipin. Arthritis Rheum 2012; 64: 2311. Louis-Jacques AF, Maggio L, Romero ST. Prenatal screening for thrombophilias. Indications and controversies, an update. Clin Lab Med 2016, 36: 421. Myiakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haem 2006; 4: 295. Robertson L, Wu O, Langhorne P et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol. 2006; 132: 171. Rodger MA, Hague WM, Kingdom J. Antepartum dalteparin versus non antepartum dalteparina for the prevention of pregnancy complications in pregnant women with thrombophilia (TIPPS): a multinational open-label randomized trial. Lancet 2014, 384: 1673. Rodger MA, Walker MC, Smith GN et al. Is thrombophilia associated with placenta-mediated pregnancy complications? A prospective cohort study. J Thromb Haemost. 2014; 12: 469. Ruiz-Irastorza G, Crowter M, Branch W, Khamashta MA. The Lancet Seminar: antiphospholipid syndrome. Lancet 2010; 376: 1498. Silver RM, Parker CB, Reddy UM et al. Antiphospholipid antibodies in stillbirth. Obstet Gynecol 2013; 122: 641. Simcox LE, Ormesher L, Tower C, Greer IA. Thrombophilia and pregnancy complications. Int J Mol Sci. 2015; 16:

28418. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Venous thromboembolism and antithrombotic therapy in pregnancy. SOGC Clinical Practice Guideline No. 308. J Obstet Gynaecol Can 2014; 36: 527.

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Etiopatogenia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento clínico

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Conduta no parto Profilaxia Tratamento cirúrgico Recomendações internacionais Pontos-chave (Greer, 2015) Bibliografia suplementar

A doença tromboembólica venosa (DTV) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna no mundo (Bates & Ginsberg, 1998), atingindo cinco vezes mais mulheres grávidas do que não grávidas da mesma idade (James, 2011). Pode ocorrer durante todo o ciclo gravídico-puerperal na frequência de um a dois casos para cada 1.000 partos (Greer, 1999), com a mesma incidência nos três trimestres da gestação (Sultan et al., 2012). As incidências de DTV e suas variantes, trombose venosa profunda (TVP), trombose venosa superficial (TVS) e embolia pulmonar (EP), na gestação e no puerpério são de 107 por 100.000 pacientes/ano no Reino Unido (Sultan et al., 2012); de 107 por 100.000 pacientes/ano durante a gestação e 175 por 100.000 pacientes/ano durante o puerpério na Dinamarca (Virkus et al., 2011); e de 175 por 100.000 gestações (TVP: 121 por 100.000 e

EP: 54 por 100. 000) no Canadá (Liu et al., 2009). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a DTV tornou-se a principal causa de morte materna em países que controlaram as causas clássicas como hipertensão arterial, hemorragia e infecção, sendo responsável por 14,9% de mortes maternas nos países desenvolvidos, 2,0% na África, 0,4% na Ásia e 0,6% na América Latina e Caribe (Khan et al., 2006). A TVS também é um evento que pode ocorrer na gravidez, especialmente pela presença frequente de varizes nas gestantes. As alterações morfológicas parietais apresentadas por essas veias anormalmente dilatadas predispondo à estase venosa, aliadas às alterações da coagulação secundárias à própria gestação, compõem o substrato patogênico para a ocorrência de TVS (varicoflebite, quando em veias varicosas) na grávida. A TVS pode evoluir para TVP, quando ocorre a extensão do trombo para o sistema venoso profundo, por meio das veias perfurantes ou da crossa de safena, ou pode acontecer isoladamente, sem conexão anatômica determinada, ou seja, uma TVP associada. Portanto, a TVS pode também evoluir para EP, sintomática ou não, em uma frequência que varia de 3 a 33% (Ginsberg et al., 1992; Blumenberg et al., 1998; Verlato et al., 1999).

Etiopatogenia Na gestação estão presentes todos os fatores predisponentes descritos na tríade de Virchow para a DTV: hipercoagulabilidade, estase venosa e lesão endotelial, sendo a grávida um dos protótipos ideais para o desenvolvimento da DTV. A estase venosa da gestante é secundária à compressão das veias cava e ilíacas comuns pelo útero gravídico, dificultando a tal ponto o retorno venoso, que a partir de 20 semanas, a gestante pode apresentar hipotensão supina, motivo pelo qual é orientada, durante o pré-natal, a deitar-se de lado, preferencialmente o esquerdo. Além disso, há diminuição do tônus da parede das veias pela ação miorrelaxante da progesterona, que está aumentada na gravidez. A gravidez está caracterizada por um estado de hipercoagubilidade com aumento de 4 a 5 vezes no risco de tromboembolismo venoso (Tan & Tan, 2013). Em decorrência da ação dos estrogênios placentários no fígado materno, os fatores pró-coagulantes (fatores VII, VIII, IX, X e XII) e o fibrinogênio (400 a 600 mg/dℓ) aumentam significativamente. Ademais, a atividade da proteína-S diminui, paralela a um aumento da resistência da proteínaC ativada. Todas essas alterações pró-trombóticas, em conjunto com a estase venosa e o retorno venoso prejudicado pelo útero grávido, tornam a mulher grávida suscetível ao tromboembolismo venoso, uma das principais causas de morte materna. A gestante tem lesão endotelial já no início da gestação (Pettker et al., 2008; Osol & Mandala, 2009), quando o blastocisto adere ao endométrio, provocando um processo de remodelação do epitélio decidual para a formação dos lagos vasculares que nutrirão o embrião. Algumas gestantes apresentam sangramento neste momento (sinal de Hartman), que tende a ocorrer no 21o dia do ciclo eumenorreico padrão de 28 dias, sendo uma das causas de erro de cálculo de idade gestacional, por confundir a gestante simulando a data da última menstruação. Posteriormente, o trofoblasto corrói a camada muscular das artérias espiraladas, com a primeira e segunda ondas de invasão trofoblástica. Essa destruição da camada muscular das artérias que irrigarão a placenta é responsável por dois importantes benefícios: (1) aumento do calibre das artérias, possibilitando maior fluxo (ao fim da gravidez a placenta recebe 600 mℓ de sangue por minuto) e (2) eliminação da reatividade vascular desses vasos, que, prescindindo da camada muscular, não mais apresentarão vasospasmo reativo. Por maior que seja a descarga adrenérgica da gestante, ela não apresentará hipoperfusão placentária, com consequente sofrimento fetal. Ainda no momento do parto, logo após a expulsão do feto, ocorre a dequitação, com nova ruptura endotelial. Do ponto de vista teleológico, imagina-se que a gestante seja pró-coagulada para vencer o desafio hemorrágico

do parto quando, se os desfechos forem favoráveis, perderá apenas meio litro de sangue. Enquanto a placenta está se desprendendo há intensa contração uterina, com o útero assumindo forma globosa, com fundo na altura da cicatriz umbilical (globo de segurança de Pinard), promovendo o miotamponamento: clampeamento das arteríolas espiraladas por compressão mecânica das fibras uterinas, com efeito esfíncter-símile. Essa compressão tem dois propósitos: (1) promover a estase vascular nos vasos uterinos, com consequente formação de trombos vasculares para estancamento do sangramento; e (2) pressionar o sangue presente dentro do útero (cerca de 800 mℓ) de volta à circulação materna, verdadeira autotransfusão. É por isso, provavelmente, que o puerpério aumenta em 20 vezes o risco de DTV, enquanto a gravidez aumenta apenas em quatro a cinco vezes (Bates & Ginsberg, 2001). Os outros motivos para esse risco aumentado seriam a relativa imobilização que se segue ao parto e a lesão endotelial promovida pela dequitação. Um dos poucos fatores protetores dos quais a gestante dispõe contra a DTV é a hemodiluição. Como a volemia aumenta 40 a 50% e o volume eritrocitário apenas 25%, a grávida é naturalmente hemodiluída, com menor viscosidade sanguínea, o que facilita a perfusão de território uterino. Antecedente de DTV é o principal fator de risco para o desenvolvimento de um novo episódio na gestante (Tabela 49.1). A gestante com episódio prévio de DTV apresenta risco três a quatro vezes maior de recorrência do evento, ou seja, uma chance de recorrência de 2,4 a 12,2% (Brill-Edwards et al., 2000; Pabinger et al., 2005; De Stefano et al., 2006; Duhl et al., 2007). Com o uso racional de heparinas de baixo peso molecular (HBPM) esse risco cai para 0 a 2,4% (Sanson et al., 1999; Lepercq et al., 2001; American College of Obstetricians and Gynecologists Women’s Health Care Physicians, 2013). O segundo fator de risco mais importante são as trombofilias, presentes em 20 a 50% das gestantes com DTV (Tabela 49.1). Além da DTV, as trombofilias podem provocar trombose arterial, óbito fetal, abortamentos de repetição, descolamento prematuro de placenta, crescimento intrauterino restrito (CIR) e pré-eclâmpsia grave (Greer & Nelson-Piercy, 2005). Define-se trombofilia como a predisposição à DTV, por anomalias genéticas ou adquiridas que alteram o equilíbrio hemostático com propensão à formação ou persistência de fibrina. A fibrina, proteína que forma o coágulo, está presente no sangue na forma solúvel (fibrinogênio), tornando-se insolúvel e coagulando por ação de uma enzima específica (trombina). A pesquisa de trombofilia segue indicações precisas, não devendo ser feita de maneira rotineira. Está indicada nas pacientes que apresentam DTV antes dos 50 anos de idade ou com familiares nessas condições. O mau passado obstétrico, definido como antecedente de óbito fetal, abortamentos de repetição, descolamento prematuro de placenta, CIR ou pré-eclâmpsia grave, não é indicação para pesquisa de trombofilia, pois apesar de haver relação causal entre as trombofilias e mau passado obstétrico, as evidências atuais não corroboram que o tratamento ou profilaxia traga benefícios superiores aos riscos para essas pacientes (risco de sangramento de 2%) (Ginsberg et al., 1989). Uma revisão sistemática de 64 estudos que incluiu 2.777 gestações na qual a HBPM foi usada registrou frequências de sangramento de 0,43% para hemorragia anteparto, 0,94% para hemorragia pós-parto e 0,61% para hematoma de cicatriz, com frequência total de 1,98% (Ginsberg et al., 1989). Tabela 49.1

Fatores de risco para doença tromboembólica venosa (DTV) durante a gravidez e o puerpério.

DTV prévia Trombofilia Hereditária: deficiência de antitrombina, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, fator V de Leiden, mutação do gene da protrombina

Adquirida: anticorpos antifosfolipídios persistentes [anticoagulante lúpico e/ou moderados ou altos títulos de anticardiolipina e/ou anticorpos b2-glicoproteína 1]; comorbidades médicas como câncer; insuficiência cardíaca; lúpus eritematoso sistêmico ativo, poliartropatia inflamatória; síndrome nefrótica; diabetes melito tipo I com nefropatia; doença falciforme; uso de drogas intravenosas; idade > 35 anos; obesidade (índice de massa corpórea ≥ 30 kg/m2) pré-gestacional ou no início da gravidez; paridade ≥ 3 Tabagismo Varicosidade importante (varizes de grosso calibre ou sintomáticas ou acima do joelho ou com flebite associada a edema de pele) Paraplegia Fatores de risco obstétricos Gravidez múltipla Pré-eclâmpsia na gestação atual Cesariana Trabalho de parto prolongado (> 24 h) Fórceps de rotação Natimorto Parto prematuro Hemorragia pós-parto (> 1 ℓ/necessitando de transfusão) Fatores de início recentes ou transitórios Esse fatores de risco são potencialmente reversíveis e podem surgir em fases posteriores da gestação, após a avaliação de risco inicial ou podem desaparecer, sendo importante a avaliação individual dos riscos em curso Qualquer procedimento cirúrgico durante a gravidez ou o puerpério, exceto o reparo imediato do períneo, por exemplo, apendicectomia, esterilização pós-parto Fratura óssea Hiperêmese, desidratação Síndrome da hiperestimulação ovariana

Imobilidade (restrição ao leito ≥ 3 dias)

Infecção sistêmica atual (necessidade de antibióticos intravenosos ou internação) Viagens de longa distância (> 4 h) Adaptada do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2009). Uma exceção a essa regra é a pesquisa de síndrome do anticorpo antifosfolipídio (SAF). Toda mulher com três ou mais perdas fetais consecutivas, um ou mais partos pré-termo (< 34 semanas) ou um ou mais óbitos fetais até 15 semanas de gestação deve realizar pesquisa de anticorpos antifosfolipídios (APL, anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgM e IgG e anti-β2 glicoproteína I IgM e IgG). O registro de títulos moderados a altos em duas dosagens com intervalos superiores a 12 semanas define a SAF (Marques et al., 2009). Tem sido constatada predileção da TVP durante a gravidez pelo membro inferior esquerdo (Marques et al., 2010; Sultan et al., 2012), o que provavelmente ocorre devido ao aumento da estase venosa na veia ilíaca comum esquerda ocasionado pela compressão anormal dessa veia pela artéria ilíaca comum direita contra a quarta ou quinta vértebras lombares (síndrome de May-Thurner ou de Cockett) (Figura 49.1).

Quadro clínico A TVS apresenta-se como um cordão palpável, quente, doloroso e hiperemiado no curso de uma veia superficial. Também pode se apresentar como massa tumoral com sinais inflamatórios, caracterizando a trombose em uma veia varicosa (Figura 49.2). A amplitude do processo é variável, atingindo desde pequenas tributárias, até grande extensão dos troncos safenos nos membros inferiores. A TVP pode ser oligo- ou assintomática ou apresentar grande sintomatologia. Na primeira situação, o trombo costuma ser pequeno ou não aderente (flutuante), capaz de originar com frequência uma EP; na segunda situação, o trombo é firme e aderente à parede do vaso, provocando reação inflamatória acentuada, com menor propensão à EP. O acometimento do sistema profundo tende a ocorrer em locais sujeitos a fenômenos compressivos e à estase venosa, como planta do pé, panturrilha, face interna da coxa, região inguinal e pelve. A dor e o edema na extremidade acometida caracterizam o quadro clínico da TVP. A dor é precoce e localizada em arco plantar, panturrilha, oco poplíteo, face interna da coxa, região inguinal ou baixo ventre, estando correlacionada à localização do trombo. Na TVP da panturrilha, a dor pode ser provocada pela dorsiflexão passiva do pé (sinal de Homans). Nas tromboflebites pélvicas, além da dor à palpação do baixo ventre e ao toque vaginal, podem ocorrer disúria, retenção de urina, tenesmo e desconforto à defecação. A temperatura do membro afetado comumente está elevada quando comparada com o contralateral. Dependendo do nível da TVP, o edema pode atingir dorso do pé, tornozelo, perna ou coxa, chegando, por vezes, ao quadril. No caso de tromboses em veias pélvicas, além de o edema se iniciar na raiz da coxa (edema rizomélico), a extremidade pode apresentar um aspecto pálido, com manchas azuladas entremeadas, quadro conhecido como phlegmasia alba dolens e descrito com certa frequência no período puerperal, quando ainda era comum manter a parturiente em repouso prolongado no leito. Edema unilateral da genitália externa também pode estar presente nas tromboses pélvicas. Manifestações sistêmicas, como mal-estar, inquietação, febre, taquicardia, dispneia, tosse, escarros hemoptoicos e dor torácica, devem ser consideradas uma possibilidade de EP. Tais manifestações também podem ser fugazes e pouco intensas nas pequenas embolias; ou duradouras e de forte impacto nas grandes embolias, podendo evoluir nesses casos para cor pulmonale ou óbito.

Figura 49.1 Tríade de Virchow na gravidez: estase venosa, lesão vascular e hipercoagulabilidade sanguínea. A compressão é maior na veia ilíaca esquerda pela artéria ilíaca direita (síndrome de May-Thurner ou de Cockett). (Adaptada de Bourjeily et al., 2010.)

Diagnóstico O diagnóstico clínico da TVS, mesmo na gestação, não oferece grandes dificuldades, pois as manifestações inflamatórias são cutâneas. O Doppler colorido (ultrassonografia dúplex compressiva) do sistema venoso superficial tem papel de destaque, pois possibilita a visualização direta do trombo no interior do sistema venoso superficial (Figura 49.3), e sua relação de proximidade com o sistema venoso profundo, bem como sua extensão ou o acometimento simultâneo. Por esses motivos, seu uso rotineiro é defendido por vários autores (Osol & Mandala, 2009). O diagnóstico clínico da TVP na gestação pode oferecer algumas dificuldades, uma vez que a dor e o edema nas extremidades inferiores são comuns na gestante e, portanto, o diagnóstico fundamentado apenas em sintomas e sinais não é confiável. Sem dúvida, o Doppler colorido auxilia no diagnóstico da TVP (Bates & Ginsberg, 1998), mas apresenta menor sensibilidade e especificidade no diagnóstico de TVP ilíaca na gestação (Bates & Ginsberg, 1998). A angiorressonância magnética (angio-RM) é uma opção para o diagnóstico de tromboflebites pélvicas e TVP ilíaca na gestante (James, 2011). O diagnóstico da EP é feito por meio de cintilografia de ventilação/perfusão (V/P), que pode ser substituída pela angio-TC helicoidal, mais prática e menos trabalhosa (James, 2011). Apesar de ser um exame que usa radiação ionizante, as evidências clínicas atuais confirmam que os riscos fetais são mínimos com as técnicas radiológicas em curso, de maneira que a gestante não deve ser privada dos benefícios do diagnóstico na suspeita de EP (Ikard et al., 1971; Hurwitz et al., 2006). Tanto a angio-TC quanto a V/P expõem o feto a doses similares de radiação, bem abaixo dos níveis associados com a teratogênese. Todavia, recente publicação do ACOG (2016) considera ser menor a exposição com a angio-TC.

Embora o D-dímero seja um exame útil para exclusão do diagnóstico da TVP ou EP nas não gestantes, há uma limitação de seu uso em gestantes, pois estas apresentam um aumento progressivo do D-dímero no decorrer da gestação (James, 2011). No entanto, frente a um resultado negativo, exclui-se DTV (Ikard et al., 1971).

Figura 49.2 Tromboflebite superficial de veia varicosa.

Figura 49.3 Doppler colorido com visualização direta de trombo penetrando da safena para a femoral comum.

Tratamento clínico O tratamento da TVS deve incluir medidas que reduzam a estase e aumentem a velocidade de fluxo venoso e as que têm por objetivo produzir o alívio dos sintomas e sinais flogísticos. Entre as primeiras, estão o estímulo à deambulação e ao repouso em Trendelenburg, de fácil aplicação e de aceitação mais ampla, especialmente na gravidez. Na deambulação, a bomba da panturrilha e a plantar são ativadas, favorecendo o aumento da velocidade do fluxo venoso e, possivelmente, maior atividade do sistema fibrinolítico. O repouso em Trendelenburg também favorece o retorno venoso pela drenagem gravitacional que, da mesma maneira, pode incrementar a atividade fibrinolítica. A eficácia de gel ou pomada à base de heparinoides é discutida, embora na prática ofereça certo alívio nas manifestações inflamatórias. A aplicação de calor úmido, com compressas mornas e bolsas térmicas, parece exercer ação analgésica e anti-inflamatória, sendo indicada. Segundo o American College of Chest Physicians (Bates et al., 2012), a anticoagulação na fase aguda da TVP ou da EP deve ser feita preferencialmente com HBPM; no Brasil, a enoxaparina. Essa preferência se deve

principalmente à menor incidência de efeitos colaterais da HBPM, como sangramento, osteoporose e a trombocitopenia induzida pela heparina (TIH), quando comparada à heparina não fracionada (HNF) (Gillet et al., 2001). Apesar de existirem duas posologias para o tratamento da DTV com enoxaparina na população não grávida (1,5 mg/kg em dose única diária ou 1 mg/kg de 12 em 12 h, ambas subcutâneas), nas gestantes a posologia de 12 em 12 h é preferencial, devido a um aumento de 50% da taxa de filtração glomerular, pois mantém com mais estabilidade o nível sérico desejado da HBPM (anti-Xa alvo entre 0,6 e 1,0 U/ml) (Bates et al., 2008; De Stefano et al., 2013). As pacientes devem ser mantidas em anticoagulação plena por toda gestação e permanecer assim até 6 semanas de puerpério e completar um período mínimo de 3 meses de tratamento (Gillet et al., 2001). No puerpério pode-se manter a dose de HBPM usada durante a gestação ou substituí-la por varfarina oral, mantendo o uso concomitante da HBPM até que se atinja o nível terapêutico do International Normalized Ratio (INR), entre 2 e 3, em duas dosagens consecutivas (Bates et al., 2012). O uso prolongado de heparina pode causar osteoporose e TIH, um fenômeno imunológico. As plaquetas devem ser monitoradas regularmente a cada 7 dias no primeiro mês e, depois, mensalmente. Se a contagem for inferior a 100.000/mm3 ou houver queda de 50% com relação à contagem plaquetária prévia, a HNF e a HBPM devem ser suspensas. A TIH é uma situação grave e, apesar da plaquetopenia, essas pacientes têm risco paradoxalmente aumentado para TVP, EP e trombose arterial. Nesta situação, é indicado o uso do fondaparinux (Bates et al., 2012). Para minimizar o risco de osteoporose, recomenda-se aumentar a dieta de cálcio em 1,5 g/dia e administrar carbonato de cálcio 250 mg, 2 vezes/dia, além de manter os níveis maternos de vitamina D acima de 30 ng/mℓ (Bates et al., 2012). O estímulo à deambulação e o uso de meias elásticas de compressão graduada (MECG) são medidas adicionais a serem adotadas logo que a paciente tiver condições de executá-las. Na impossibilidade do uso da HBPM, deve-se usar a HNF, em bolus intravenoso, na dose de 5.000 UI ou 80 UI/kg. A seguir, administração por infusão contínua, por meio de bomba, de 18 a 22 UI/kg/h, procurando-se manter o aumento do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTP) de 1,5 a 2,5 vezes o padrão. Após o período de cinco a dez dias, o tratamento pode prosseguir, durante o resto da gestação, com HNF subcutânea (SC), a cada 12 h, em doses ajustadas para manter o TTP (6 h após a injeção) na faixa terapêutica, podendo-se usar como posologia inicial diária a dose de 200 UI/kg (para pacientes com menos de 70 kg), de 225 UI/kg (para pacientes entre 71 e 84 kg) e de 250 UI/kg (para pacientes acima de 85 kg), dividindo-se em duas tomadas, não devendo ser ultrapassada a dose de 20.000 UI/dia. Alcançada a posologia ideal, o monitoramento do TTP pode ser feito a cada 1 ou 2 semanas (Marques, 2014). As heparinas não atravessam a barreira placentária, sendo seguras para o feto (Bates et al., 2012). O uso da varfarina na gestação pode induzir descolamento prematuro da placenta, embriopatia, anormalidades do sistema nervoso central (SNC) e sangramento fetal. A embriopatia varfarínica é caracterizada por hipoplasia nasal e/ou não consolidação das epífises, e está associada à exposição à varfarina entre a 6a e a 12a semanas de gestação. As anormalidades do SNC associadas ao uso da varfarina incluem displasia da linha média dorsal com agenesia do corpo caloso, atrofia da linha média cerebelar, displasia da linha média ventral com atrofia óptica e amaurose e hemorragia. Ao contrário da embriopatia varfarínica, as anormalidades do SNC podem ocorrer após a exposição varfarínica em qualquer fase da gestação. O uso da varfarina é seguro na amamentação (Bates et al., 2012). Duas abordagens podem ser adotadas para diminuir o risco de complicações trombóticas e da embriopatia varfarínica em mulheres que necessitam de anticoagulação prolongada e que desejam engravidar. A primeira é

continuar a terapêutica varfarínica e realizar testes de gravidez frequentes. Tão logo a gravidez seja diagnosticada, e antes da 6a semana de gestação, a terapêutica preferencial com a HBPM deve ser introduzida; a outra é suspender a varfarina e iniciar a HBPM logo que se decida engravidar.

Conduta no parto Para possibilitar a suspensão temporária da HBPM, o parto deve ser programado entre a 37a e a 40a semana da gestação. A HBPM em dose profilática deve ser suspensa 12 h antes do parto e, em doses intermediária ou plena, deve ser suspensa 24 h antes, medida que possibilita a raquianestesia ou anestesia peridural. A via de parto é obstétrica, sem qualquer contraindicação à maturação artificial do colo ou à indução do trabalho de parto (Bates et al., 2008). Sendo parto vaginal ou cesáreo, a paciente deve permanecer com uso de MECG durante o procedimento. Pacientes em uso de HBPM devem ser orientadas a não administrar a dose do fármaco caso apresentem contrações ou perda de líquido, dirigindo-se ao hospital ao qual estão referenciadas. A HNF deve ser suspensa 24 h antes da indução do parto (Marques, 2014). O TTP deve ser verificado antes do parto para confirmar sua normalização com a interrupção da HNF. Se o TTP estiver acima do controle uma vez e meia, o efeito da HNF pode ser revertido com o sulfato de protamina (1 mg neutraliza 1.000 UI de HNF). A infusão intravenosa de HNF pode ser iniciada após a interrupção da HNF subcutânea em pacientes de alto risco para DTV. Essa infusão deve ser interrompida de 4 a 6 h antes do momento previsto para o parto, com a expectativa de que o TTP esteja dentro dos limites normais no parto (RCOG, 2009).

Profilaxia As gestantes que não estejam com TVP ou EP, mas que apresentem risco para DTV devem ter seu risco individualizado e estratificado. A 9a edição do ACCP diminuiu as indicações para uso de HBPM em gestantes com trombofilia hereditária sem antecedente prévio (ACCP, 2012), porém, em um artigo publicado em 2013, De Stefano et al. (colaboradores desta edição) reconhecem que a privação dessa profilaxia poderia ser deletéria para algumas gestantes. Este é um assunto controverso. Devem ser ponderadas as orientações da 8a edição do ACCP (Bates et al., 2008), que reconhecia que para toda paciente com trombofilia hereditária ou adquirida com ou sem DTE prévia deveria ser oferecida profilaxia com HBPM na gestação (enoxaparina 40 mg/dia) ou HNF (5.000 UI de 12 em 12 h) e usada obrigatoriamente até a 6a semana pós-parto. Comorbidades, como índice de massa corpórea (IMC) elevado, varizes, imobilização prolongada, história de DTV e tabagismo, direcionam ao uso de profilaxia farmacológica. O bom senso nessas escolhas é uma valiosa ferramenta, pois o uso da HBPM, quando bem indicado, reduz o risco relativo de desenvolver DTV em 88% das gestantes com episódio prévio de TVP (ACCP, 2012).

Profilaxia em gestantes portadoras de anticorpos antifosfolipídios Os APL incluem o anticorpo anticardiolipina IgM e IgG, o anticoagulante lúpico e o anticorpo anti-β2 glicoproteína I IgM e IgG. APL persistentes podem estar associados a DTV recorrente, trombose arterial, trombocitopenia, parto prematuro e perda fetal. Não está claro se mulheres com APL, mas sem nenhum antecedente de DTV, deveriam receber profilaxia anticoagulante. A prática clínica normalmente inclui vigilância frequente e/ou ácido acetilsalicílico (AAS) durante toda a gestação. HNF SC em doses ajustadas associada ao AAS é aceitável para a profilaxia na grávida com APL e antecedentes de TVP e EP. Pacientes recebendo anticoagulação oral prolongada devem ser revertidas para heparina em dose plena SC antes da 6a semana de gestação. A terapia ideal para mulheres com APL e perda fetal recorrente é desconhecida. Os melhores resultados para esses casos têm sido obtidos com AAS (100 mg/dia) durante toda a gravidez e HNF em doses profiláticas começando tão logo a gestação seja confirmada (Bates & Ginsberg, 1998; Malavasi de Oliveira, 2010).

Tratamento cirúrgico

A indicação de cirurgia para o tratamento de TVS e TVP durante a gestação, assim como no puerpério, é rara. Em caso de TVS, a cirurgia é eventualmente indicada quando há trombose da safena magna ascendente atingindo o terço médio da coxa, confirmada por Doppler colorido. Os sinais clínicos são imprecisos e o trombo pode já ter progredido até a junção safenofemoral, sem quaisquer sinais de inflamação neste nível, por isso a necessidade do Doppler colorido. Nesses casos, está indicada a ligadura da junção safenofemoral, na crossa e eventual ressecção de segmentos trombosados e anticoagulação plena por 45 dias (Ristov, 2011; ACCP, 2012; Marques, 2014). Na TVP raramente é necessário recorrer à cirurgia, mas esta deve ser executada (trombectomia venosa) principalmente nos casos de phlegmasia coerulea dolens, que podem evoluir para uma isquemia grave com prognóstico mortal (Ristow, 1996; Ristow et al., 2011). Em casos de complicação com EP, pode haver indicação para colocação de filtro de veia cava, de preferência do tipo optativo (conversível ou removível), sendo o filtro retirado no momento conveniente (Ristow, 1996; Ristow et al., 2011).

Recomendações internacionais As recomendações internacionais para a avaliação e o tratamento da DTV na gravidez estão resumidas na Tabela 49.2 de Greer (2015). Tabela 49.2 gravidez.

Sumário das recomendações para a conduta na doença tromboembólica venosa (DTV) na

Recomendações para as quais há consenso Técnicas diagósticas iniciais Ultrassonografia dúplex compressiva Cintilografia de ventilação/perfusão Tratamento anticoagulante Geralmente HBPM (dose ajustada pelo peso) em vez da HNF Evitar o uso de cumarínicos no período antenatal HBPM, HNF e cumarínicos podem ser usados em mulheres amamentando Meias de compressão graduadas para aliviar os sintomas da TVP Tratamento por, no mínimo, 3 a 6 meses no total e até, no mínimo, 6 semanas do pós-parto Monitoramento da contagem de plaquetas para a trombocitopenia induzida pela heparina Não recomendada em mulheres tratadas exclusivamente com HBPM

Recomendada para mulheres tratadas com HNF Descontinuação da heparina por 24 h antes da indução do parto ou da cesárea em mulheres recebendo doses terapêuticas para permitir o parto e a anestesia neuroaxial Trombólise reservada para EP massiva que ameace a vida com comprometimento hemodinâmico ou TVP proximal que ameace a viabilidade da perna Filtro na veia cava restrito a mulheres com DTV recorrente a despeito do tratamento anticoagulante, quando os benefícios são incertos ou em mulheres nas quais a anticoagulação está contraindicada Recomendações para as quais não há consenso Se a administração de HBPM 1 vez/dia ou 2 vezes/dia é a preferida; todas as diretrizes indicam que ambas podem ser indicadas Se a dose deve ser ajustada à medida que a gravidez avança; apenas uma diretriz recomenda a redução para uma dose intermediária (50 a 70% da dose plena) ou dose profilática* após 3 meses do tratamento inicial HBPM, heparina de baixo peso molecular; HNF, heparina não fracionada; TVP, trombose venosa profunda; EP, embolia pulmonar. *Enoxaparina 40 mg/dia (ACOG, 2011). Adaptada de Greer (2015).

Pontos-chave (Greer, 2015) • • • •

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A DTV é uma das principais causas de mortalidade e de morbidade materna em países desenvolvidos. O risco de TVP está aumentado na gravidez e ainda mais no pós-parto. A TVP gestacional, quando comparada à que incide em pessoas não grávidas, usualmente ocorre na perna esquerda, e é proximal e não distal, com risco crescido de embolia pulmonar (EP). A ultrassonografia dúplex compressiva está indicada em casos suspeitos de TVP; se for necessária imagem do pulmão, a cintilografia de ventilação/perfusão (V/E) é usualmente o teste inicialmente preferido para a avaliação da EP A heparina de baixo peso molecular (HBPM) é usualmente preferida à heparina não fracionada (HNF) para o tratamento da DTV na gravidez, dado o seu melhor perfil de segurança; ela é geralmente mantida por um mínimo de 3 meses e até 6 semanas do pós-parto. Os anticoagulantes cumarínicos estão contraindicados na gravidez, mas podem ser utilizados no pós-parto, inclusive em mulheres que estão amamentando.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. ACOG Committee Opinion No 656. Obstet Gynecol 2016; 127: e75. American College of Obstetricians and Gynecologists. Inherited thrombophylias in pregnancy. Practice Bulletin No 138. Obstet Gynecol 2013; 122: 706. Bates SM, Ginsberg JS. Diagnosis of deep vein thrombosis during pregnancy. In Ginsberg JS, Keaton C, Hirsh J. Critical decisions in thrombosis and homeostasis. Ontario, BC Decair Inc, 1998, p. 32. Bates SM, Ginsberg JS. Pregnancy and deep vein thrombosis. Semin Vasc Med. 2001; 1: 97. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed, American College of

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_______________ *Em edições anteriores desta obra, este capítulo foi escrito por Antonio Luiz de Medina, Paulo Roberto Mattos da Silveira e Marcos Arêas Marques. Este último permanece como um dos autores nesta edição e os outros dois autores atuais são discípulos e colaboradores de longa data dos antigos, de maneira que muitos dos conceitos presentes nesta edição são semelhantes aos publicados anteriormente. O principal objetivo do capítulo nesta edição é comentar os conhecimentos mais atuais sobre o tromboembolismo venoso e suas implicações na maternidade.

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Alterações fisiológicas Anemia nutricional Hemoglobinopatias hereditárias Doenças com distúrbios da hemostasia Trombofilias Neoplasias hematológicas malignas

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Bibliografia suplementar

Alterações fisiológicas Durante a gravidez, o volume plasmático aumenta 30 a 50%, cerca de 1.200 a 1.300 mℓ. Este aumento é maior em multíparas quando comparado a primíparas (Tan & Tan, 2013). Em mulheres com gêmeos, esse acréscimo no volume plasmático é ainda maior e pode ser tão alto quanto 70%. A quantidade de água total no organismo acresce aproximadamente de 6,5 a 8 ℓ. A elevação dos níveis de estradiol resulta na ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. O resultado é a maior reabsorção de sódio nos rins e a retenção de água. O volume sanguíneo começa a aumentar tão cedo quanto 7 semanas da gestação, cerca de 10 a 15%, e atinge o seu máximo com 30 a 34 semanas. Esse aumento de 1 a 2 ℓ no volume sanguíneo é importante para manter o fluxo de sangue para órgãos como o útero e os rins e também um mecanismo de adaptação para a perda inevitável de sangue após o parto do bebê. Em virtude do acréscimo significante do volume sanguíneo, sinais clínicos de hemorragia como hipotensão e taquicardia podem não se desenvolver até que a mulher grávida perca no mínimo 30% de seu volume sanguíneo. Há aumento na produção de hemácias, estimulada pela maior secreção de eritropoetina pelos rins. Todavia,

este aumento de 20 a 25% nas hemácias é desproporcional à elevação de 30 a 50% no volume plasmático, resultando em consequência uma anemia dilucional (“anemia fisiológica da gravidez”). Isto é posteriormente exacerbado pela transferência das reservas de ferro da mãe para o feto. Em consequência caem os níveis de hemoglobina e do hematócrito à medida que a gravidez avança. Essa perda na viscosidade sanguínea pode ser importante para aumentar o fluxo sanguíneo aos diversos órgãos. As necessidades maternas de ferro aumentam de 5 a 6 mg/dia; e a exigência total de ferro está estimada em 1.000 mg. A anemia verdadeira resultante de aporte inadequado de suplementação de ferro pode resultar em complicações obstétricas tais como parto prétermo e abortamento tardio. Durante a gravidez há uma leucocitose mediada pelos corticoides suprarrenálicos, de tal maneira que uma contagem de leucócitos de 14.000/mm3 é normal e pode ser até maior, 30.000/mm3, no parto e no puerpério. A contagem de plaquetas cai, mas permanece dentro da faixa de normalidade. A albumina plasmática também diminui, alterando a farmacocinética das drogas que são altamente ligadas à proteína. A gravidez está caracterizada por um estado pró-trombótico com aumento de 4 a 5 vezes no risco de tromboembolismo venoso. Os fatores pró-coagulantes (fatores VII, VIII, IX, X e XII) e o fibrinogênio aumentam significativamente. Demais, a atividade da proteína-S diminui, paralela a um aumento da resistência da proteína-C ativada. Todas essas alterações pró-trombóticas, em conjunto com a estase venosa e o retorno venoso prejudicado pelo útero grávido, tornam a mulher grávida suscetível ao tromboembolismo venoso, causa das mais importantes de morte materna.

Anemia nutricional A anemia nutricional/carencial, caracterizada pela queda anormal das taxas de hemoglobina no sangue, é resultante da deficiência de ferro, vitamina B12 (cobalamina) ou ácido fólico. Doenças parasitárias (malária, verminoses) e hemoglobinopatias hereditárias (talassemia) estão entre as outras causas de anemia. A incidência de anemia na grávida no mundo é de aproximadamente 40%, e em mais de 75% desses casos é por deficiência de ferro. Na Ásia, a anemia é a segunda causa de mortalidade materna – 12,8% (Khan et al. [World Health Organization – WHO, 2006]).

Tipos de anemia nutricional De acordo com o fator deficiente e responsável pela queda da hemoglobina, a anemia nutricional pode ser classificada em três tipos (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2008]): • Anemia hipocrômica ferropriva: anemia por deficiência de ferro • Anemia por deficiência de ácido fólico • Anemia perniciosa: anemia por deficiência de vitamina B12. A anemia ferropriva é a mais comum. A anemia por deficiência de ácido fólico, embora muito frequente na gravidez, em virtude das necessidades aumentadas de folato, tende a ocorrer juntamente com a ferropriva e permanece não diagnosticada. Presume-se que em países em desenvolvimento ocorra em 20 a 25% das grávidas. A anemia por carência de vitamina B12 tem menor incidência.

Etiologia A elevada incidência de anemia nos países em desenvolvimento resulta dos efeitos combinados e aditivos de: • • •

Dieta inadequada Doenças e infestações recorrentes Multiparidade e pequeno intervalo interpartal. As necessidades de ferro e de ácido fólico são 6 vezes maiores no último trimestre da gravidez. Essas elevadas demandas de ferro – 1.000 a 1.300 mg por gestação – não podem ser cobertas exclusivamente pela

dieta, sendo supridas parcialmente pelas reservas maternas. Como essas reservas costumam ser repostas tão somente fora da gravidez, as mulheres que têm pequenos intervalos entre os partos sofrem de anemias crônicas e progressivas. Quando o nível de ferro da gestante está reduzido, ela não é capaz de sintetizar a hemoglobina. À conta da hemodiluição fisiológica da gravidez (ACOG, 2008), os níveis de hemoglobina que configuram a anemia são bem mais baixos que os existentes fora da gestação. Assim, os níveis mínimos normais de hemoglobina na gestação definidos pelo Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015) são os valores de 11 g/dℓ no 1o trimestre, 10,5 g/dℓ no 2o e no 3o trimestres e 10 g/dℓ no pós-parto. A anemia por deficiência de ferro na gravidez é particularmente definida pela hemoglobina < 10 g/dℓ e ferritina < 10 a 15 mg/l (ACOG, 2008). Ela é do tipo microcítica com volume corpuscular médio (VCM) < 80 fℓ. Os fatores de risco para a anemia ferropriva incluem dieta pobre em alimentos ricos em ferro (ostra, fígado, carne vermelha, camarão, cereais enriquecidos, feijão, linhaça), carente em facilitadores da absorção de ferro (suco de laranja e de limão, morango, brócolis, pimenta), rica em alimentos que dificultam a absorção de ferro (soja, chocolate, café, chá), distúrbios gastrintestinais, hipermenorreia, pequeno intervalo interpartal e perda sanguínea após o parto normal. Verminoses e malária também são causas expressivas. Estima-se, por exemplo, que na ancilostomose as perdas sanguíneas variem entre 2 e 100 mℓ, diariamente.

Complicações na gravidez A anemia reduz a resistência da grávida a infecções, aumenta as taxas de hemorragias ante e pós-parto e de parto pré-termo e eleva o risco de mortalidade materna.

Profilaxia e tratamento O ACOG (2008) afirma que uma dieta convencional contém 15 mg de ferro elementar por dia. As necessidades diárias de ferro elementar na gravidez são de 27 mg, quantidade geralmente presente nos suplementos vitamínicos. A WHO (2012) recomenda 30 a 60 mg/dia de ferro elementar na gravidez, o Institute of Medicine (IOM, 2001), 45 mg/dia e o RCOG (2015), 30 a 60 mg/dia. Contudo, a suplementação dietética no pré-natal é o principal fator profilático, sendo relevante o uso de proteína animal e de vegetais ricos em ferro. O planejamento pré-natal também é importante, espaçando os intervalos interpartais em 2 anos, e até em 3 anos quando a paciente é malnutrida. Os anticoncepcionais orais merecem considerações especiais em anêmicas crônicas, pela prevenção da gravidez e pela redução do sangramento menstrual. Opcionalmente pode-se orientar a reposição de ferro elementar pelos valores de ferritina: > 70 mg/dℓ, não repor; entre 30 e 70 mg/dℓ, reposição de 50 mg/dia; e < 30 mg/dℓ, reposição de 80 a 100 mg/dia. A preparação mais utilizada para tratamento ou para profilaxia da deficiência de ferro é o sulfato ferroso. Geralmente o sulfato ferroso contém 20% de ferro elementar. Portanto, um comprimido de 300 mg de sulfato ferroso contém 60 mg de ferro. No tratamento de gestantes anêmicas estão indicadas duas a três doses diárias. As opções mais utilizadas hoje são: ferripolimaltose (333 mg), fumarato ferroso (200 mg), gliconato ferroso (300 mg) e ferro quelato glicinato (150 a 300 mg). A posologia desses produtos é de 12/12 h a 8/8 h e sua principal diferença está na biodisponibilidade do sal (e com isso os efeitos colaterais) e o preço. A resposta ao tratamento é considerada adequada quando se constata incremento de 50% ou mais dos valores iniciais da hemoglobina, após 30 dias de administração, e o tempo da terapia para reposição das reservas maternas, pelo geral 6 meses, mas depende da intensidade da deficiência de ferro e da correção da causa da anemia.

Em aproximadamente 10 a 40% dos pacientes, a intolerância é tão intensa que inviabiliza o tratamento por via oral. O tratamento das verminoses é igualmente importante. Quando existe a necessidade de reposição de ferro parenteral a preparação mais comum de ferro para uso venoso é o sacarato de hidróxido férrico, que na gestação não deve ser utilizado no 1o trimestre. Quando a hemoglobina é < 6 g/dℓ, indica-se a transfusão com o concentrado de hemácias (ACOG, 2008).

Anemia macrocítica As anemias macrocíticas mais relevantes, as megaloblásticas, incluem a por deficiência de folato ou de vitamina B12 (anemia perniciosa) (ACOG, 2008). A anemia macrocítica está caracterizada por VCM > 100 fℓ. O diagnóstico pode ser confirmado pela avaliação da concentração sérica de ácido fólico e de vitamina B12. A anemia por deficiência de ácido fólico está associada a dieta pobre em vegetais folhosos frescos, legumes e proteínas animais. Na gravidez, as necessidades de ácido fólico diárias aumentam de 50 para 400 mg. O tratamento é feito com alimentos ricos em ácido fólico e suplementação oral, 1 μg/dia. Importante salientar que o ácido fólico é a única substância de uso universal na gravidez, para evitar especialmente os defeitos do tubo neural (DTN), tema amplamente abordado no Capítulo 14. A anemia macrocítica por deficiência de vitamina B12 pode ser encontrada em mulheres submetidas à gastrectomia total, após cirurgia bariátrica ou com doença de Crohn. Aquelas gastrotomizadas podem requerer 1.000 μg de vitamina B12 por via intramuscular, a intervalos mensais (ACOG, 2008).

Hemoglobinopatias hereditárias Anemia falciforme A hemoglobina é formada pela fusão de 4 cadeias peptídicas, sendo que a hemoglobina mais prevalente (hemoglobina A) é formada por 2 cadeias do tipo α e 2 do tipo β (2a, 2β). Na anemia falciforme, a presença de uma mutação leva ao surgimento de uma cadeia b anômala, não ocorre a síntese da hemoglobina A e observa-se predomínio da hemoglobina S. A anemia falciforme é a doença hematológica hereditária mais comum no mundo. No Brasil, estima-se que cerca de 2% da população apresente o traço falcêmico (forma heterozigota AS) e que aproximadamente 0,1 a 0,3% da população negra seja portadora da anemia falciforme (homozigota SS). A gestação em uma paciente com anemia falciforme não deve ser considerada como um evento raro. Esperase atualmente que todos os portadores de anemia falciforme recebam o diagnóstico por testes de triagem e que os pacientes não sejam diagnosticados na idade adulta. O diagnóstico deve ser feito pela eletroforese de hemoglobina que mostra a presença de hemoglobina S, na forma homozigótica (SS) ou em combinação com a hemoglobina C (hemoglobinopatia SC). Uma paciente típica de anemia falciforme tem na eletroforese 0% de hemoglobina A, hemoglobina S em torno de 90% e um percentual variável de hemoglobina F (fetal). A complicação aguda mais frequente da anemia falciforme é a crise vasoclusiva. Ela se caracteriza principalmente por dor óssea intensa, em um ou múltiplos locais, que pode se associar à febre e muitas vezes requer a internação hospitalar para tratamento. Durante a gestação, há maior probabilidade de ocorrência da crise vasoclusiva, particularmente no último trimestre. Algumas complicações gestacionais também têm elevada prevalência entre as pacientes com anemia falciforme. Destacam-se bacteriúria assintomática, infecção urinária, hematúria, pré-eclâmpsia, placenta prévia, abortamento, parto pré-termo, infecções no pós-parto, crescimento intrauterino restrito (CIR) e baixo peso ao nascer. As pacientes devem receber reposição de ácido fólico (5 mg/dia). Os casos com importante piora da anemia (queda de 30% dos níveis basais de hemoglobina) ou níveis de hemoglobina inferiores a 6 g/dℓ devem ser

transfundidos. O benefício das transfusões de troca com objetivo de evitar as complicações gestacionais não é claro e não há recomendação para generalização dessa prática. Como não existem estudos consistentes em relação à segurança da manutenção do tratamento com hidroxiureia, essa medicação deve ser suspensa. O uso de anticoncepcionais contendo derivados de progesterona pode elevar o nível de hemoglobina F e reduzir a quantidade de crises das pacientes que não desejam engravidar.

Talassemia As talassemias caracterizam-se por alterações da síntese das cadeias de hemoglobina. As alterações quantitativas na produção dessas cadeias levam à α-talassemia e à β-talassemia. Existem descritas cerca de 400 alterações genéticas capazes de produzir talassemias. Alguns tipos de talassemia são extremamente graves, com complicações na infância. As gestantes adultas apresentam geralmente os tipos leves da doença, como o traço talassêmico a ou a b-talassemia minor. Muitas vezes o diagnóstico da talassemia é feito nas gestantes, previamente assintomáticas, que realizam exames de avaliação de rotina. O hemograma revela a anemia microcítica e a cinética de ferro não confirma a deficiência desse micronutriente. A eletroforese de hemoglobina mostra elevação da hemoglobina A2 (2α, 2δ) nos casos de β-talassemia. Como essa alteração da eletroforese não ocorre na α-talassemia, o diagnóstico dessa condição é mais difícil e pode ser feito com precisão apenas pelas técnicas de biologia molecular, de difícil realização na prática clínica. Nas gestantes com traço talassêmico α ou com β-talassemia minor não são esperadas complicações gestacionais decorrentes da anemia. Recomenda-se suplementação com ácido fólico. Em relação ao ferro, algumas pacientes podem apresentar sobrecarga de ferro e a reposição deve ser realizada após verificação dos valores de ferritina. A morte intrauterina pode ser observada quando no feto há ausência da produção da cadeia α (inatividade dos 4 genes responsáveis pela síntese da cadeia α). Nessa condição, não há formação da hemoglobina fetal (2α, 2γ) e as cadeias g combinam-se formando a hemoglobina de Bart (4γ). O feto é profundamente anêmico, apresenta hepatoesplenomegalia e anasarca – hidropisia fetal não imune (HFNI) (Capítulo 103).

Doenças com distúrbios da hemostasia Hemostasia é um conjunto de processos que tem como finalidade principal interromper localmente o sangramento. Participam da hemostasia o endotélio vascular, as plaquetas, os fatores da coagulação e o sistema fibrinolítico (Capítulo 32). Serão abordadas algumas alterações que são de interesse para o obstetra.

Trombocitopenia gestacional A redução da contagem de plaquetas para menos de 150.000/mm3 ocorre em cerca de 10% das gestações, e em 75% dos casos a redução é atribuída à trombocitopenia gestacional. Geralmente as gestantes são previamente saudáveis e a contagem de plaquetas na trombocitopenia gestacional fica acima de 70.000/mm3. A etiologia não é clara, a condição ocorre geralmente no 3o trimestre, não causa risco materno-fetal significativo e uma investigação exaustiva da causa não é necessária.

Púrpura trombocitopênica idiopática A púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) é responsável por cerca de 5% das trombocitopenias que ocorrem na gestação; seu reconhecimento e tratamento são fundamentais para evitar complicações maternofetais. Pode ser observada em gestantes que desenvolvem a doença ou em pacientes jovens com PTI que se tornam gestantes. O mecanismo da PTI é autoimune, sendo caracterizado pela produção de anticorpos contra plaquetas. Ocorre destruição periférica excessiva de plaquetas em medula óssea com hiperproliferação dos megacariócitos, porém sem produção compensatória devido aos baixos níveis de trombopoetina.

Não existem testes diagnósticos definidores da PTI, e os anticorpos contra plaquetas, embora presentes, não são específicos da doença. Ao contrário da trombocitopenia gestacional, a PTI ocorre precocemente na gestação, no 1o trimestre ou no início do 2o trimestre. Os níveis de plaquetas são classicamente inferiores a 70.000/mm3 e casos com trombocitopenia importante, inferiores a 10.000/mm3, não são incomuns. Na investigação diagnóstica, a realização do esfregaço de sangue periférico deve ser realizada para afastar a ocorrência de grumos plaquetários (pseudotrombocitopenia) e descartar fragmentação eritrocitária, que sugeriria o diagnóstico de púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) ou pré-eclâmpsia com síndrome HELLP. As sorologias para HIV e HCV também devem ser solicitadas. A princípio, a avaliação da medula óssea não é necessária; deve ser reservada para casos duvidosos, em que existam outros achados que tornem outras doenças hematológicas mais prováveis, como presença de febre, alterações leucocitárias, esplenomegalia ou linfonodomegalia. Em razão da complexidade dessa associação, a gestante com PTI deve ser observada por especialistas na área da obstetrícia e hematologia, e as seguintes situações devem ser tratadas: (1) plaquetas < 10.000/mm3; (2) plaquetas < 30.000/mm3 com sangramento; (3) plaquetas < 30.000/mm3 no 2o ou 3o trimestres. O tratamento de primeira linha deverá ser com prednisona 1 mg/kg (considera-se o peso anterior à gestação). Complicações como ganho de peso, hipertensão arterial, hiperglicemia e osteoporose são possíveis durante o tratamento. Outro tratamento capaz de elevar rapidamente a contagem plaquetária e oferecer menor risco à gestante é a administração de imunoglobulina intravenosa. A dose habitual é de 400 mg/kg/dia durante 5 dias (2 g/kg de dose total). A dose total pode ser administrada em 2 dias (1 g/kg/dia) também com eficácia comprovada. As desvantagens dessa estratégia são a transitoriedade do efeito e o elevado custo da medicação. A esplenectomia, incluindo a esplenectomia laparoscópica, pode ser realizada nas pacientes que não respondem ao tratamento com corticoide e imunoglobulina. Deve ser realizada no 2o trimestre. Agentes citotóxicos, como os alcaloides da vinca e a ciclofosfamida, estão contraindicados. O anticorpo monoclonal rituximabe e os agentes trombopoéticos têm sido utilizados no tratamento da PTI refratária, mas a segurança durante a gestação ainda é incerta. Em relação ao parto, recomenda-se contagem plaquetária superior a 80.000/mm3 para realização da anestesia de condução e do parto vaginal ou cesáreo. Como na PTI são produzidos anticorpos do tipo IgG, existe a possibilidade de trombocitopenia fetal causada por anticorpos que cruzam a barreira placentária. Trombocitopenia neonatal ocorre em cerca de 20% dos casos, mas o advento de sangramentos graves (em especial hemorragia intracraniana) é raro. O tipo de parto deverá ser escolhido considerando as condições maternas e não na tentativa de prevenir complicações da criança. Como existe risco de complicações na tentativa de determinar a contagem plaquetária fetal (por cordocentese), este procedimento não deve ser realizado.

Púrpura trombocitopênica trombótica Trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática (fragmentação eritrocitária), insuficiência renal, sintomas neurológicos e febre são característicos da púrpura trombocitopênica trombótica (PTT). Entretanto, em cerca de 70% dos casos não ocorrem febre e insuficiência renal. A PTT surge geralmente a partir do 2o trimestre da gestação. A associação de trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática e insuficiência renal, ocorrendo no período do pós-parto, são características da síndrome hemolítico-urêmica (SHU). Tanto na PTT quanto na SHU nota-se, em razão da hemólise, elevação da enzima desidrogenase láctica (LDH), que serve de auxílio diagnóstico e como parâmetro de acompanhamento. No entanto, nessas síndromes, não são esperadas a elevação de transaminases e a hipertensão arterial, o que ajuda no diagnóstico diferencial com a síndrome HELLP. Essas duas condições denotam gravidade, com necessidade de admissão hospitalar para tratamento

específico. O tratamento padrão é a realização de sessões de plasmaférese, com reposição de plasma, em um volume de troca diária de 40 a 60 mℓ/kg. A troca deverá ser mantida diariamente até resolução dos sintomas neurológicos e normalização dos níveis de plaquetas e LDH por 2 a 3 dias. A princípio, a transfusão de plaquetas deve ser evitada, pois há risco de agravar o quadro trombótico. A reposição de ácido fólico deverá ser mantida diariamente. A taxa de resposta para a PTT é de cerca de 75%, um pouco mais baixa em relação à doença tratada fora da gestação. O risco de recorrência da PTT em nova gestação é de cerca de 50%. A resposta à plasmaférese com reposição de plasma tem sido também relatada na SHU, porém a frequência é incerta.

Doença de von Willebrand O fator de von Willebrand (FvW) é uma glicoproteína com propriedade adesiva, presente no plasma, nas plaquetas e nos vasos sanguíneos. Tem participação ativa na adesão das plaquetas ao endotélio e liga-se ao fator VIII da coagulação, retardando a degradação desse fator. O gene do FvW localiza-se no cromossomo 12 e diversas modificações já identificadas nesse gene (mutações, deleções e inserções) são responsáveis pelo surgimento da doença de von Willebrand. As alterações causam distúrbios hereditários quantitativos (doença de von Willebrand tipo I e tipo III) ou qualitativos (doença de von Willebrand tipo II). O tipo mais prevalente é a doença de von Willebrand tipo I, responsável por cerca de 60 a 80% dos casos. Caracteriza-se por deficiência quantitativa do FvW; o quadro clínico é variável em relação aos distúrbios hemorrágicos, na dependência da capacidade de síntese do FvW. História de sangramento nasal ou gengival recorrentes, aumento do fluxo menstrual e sangramento em procedimentos invasivos anteriores podem estar presentes e devem ser investigados. Entretanto, algumas pacientes não apresentam qualquer sintoma prévio. Embora seja uma doença genética, a história familiar geralmente não é esclarecedora. O diagnóstico laboratorial baseia-se na combinação de alterações dos seguintes exames: alargamento do PTT, redução dos níveis de fator VIII (que na circulação sanguínea é ligado ao FvW), diminuição do antígeno do FvW (FvW:Ag) e redução da função plaquetária mediada pelo FvW (o teste mais empregado é a atividade do cofator da ristocetina – FvW:RCo). Em virtude da complexidade diagnóstica e terapêutica dessa condição, recomenda-se que casos suspeitos sejam reavaliados por especialistas na área de hematologia/hemostasia. Os níveis dos fatores VIII e FvW, bem como de outros fatores da coagulação, tendem à elevação tanto nas gestantes saudáveis quanto nas portadoras de alteração do FvW. Desse modo, os sintomas habituais de sangramento podem até melhorar no período gestacional. O sangramento excessivo e o risco de abortamento ou de outras complicações obstétricas são incomuns, mesmo nos tipos mais graves como o tipo III da doença. Porém, no período do parto e no pós-parto, sangramentos significativos podem ocorrer, especialmente se já documentados em gestações anteriores. Se ocorrerem complicações obstétricas, como placenta prévia ou abortamento, há maior risco de sangramento em relação às pacientes sem alteração da hemostasia. A paciente deverá receber medicamentos específicos em caso de sangramento ou no período do parto. O tipo de parto deverá ser escolhido de acordo com as condições obstétricas. A princípio, a terapia profilática está indicada para a anestesia espinal, antes do parto e nos 3 a 4 primeiros dias de puerpério (período em que os níveis de fator VIII e FvW diminuem). Os agentes mais utilizados na gestante são o DDAVP (análogo sintético da vasopressina) e os concentrados de fator VIII/FvW. Recomenda-se um nível de fator VIII superior a 50 UI/dℓ antes de qualquer procedimento obstétrico e níveis superiores a 100 UI/dℓ são considerados seguros até para grandes cirurgias. É importante saber que as pacientes sabidamente portadoras da doença de von Willebrand são geralmente cadastradas e acompanhadas por um centro de tratamento específico, capaz de fornecer os medicamentos necessários e orientar a prescrição em cada caso.

Trombofilias Pela sua grande importância constituíram o Capítulo 48.

Neoplasias hematológicas malignas Embora a incidência das neoplasias hematológicas malignas durante a gestação seja baixa, elas estão entre as mais frequentemente diagnosticadas nas gestantes. No tratamento das neoplasias, os agentes quimioterápicos são de uso rotineiro. Porém, existe risco de malformações fetais, que é mais elevado no 1o trimestre (10% com uso de um único agente quimioterápico e 15 a 25% em protocolos de múltiplos fármacos). Após o 1o trimestre, o risco de malformações aproxima-se ao da população geral.

Linfomas O linfoma de Hodgkin tem um pico de prevalência entre pessoas de 20 a 40 anos, coincidindo assim com o período fértil e possibilitando o diagnóstico ocasional da doença durante a gestação. As informações disponíveis sobre a associação entre gestação e linfoma de Hodgkin são limitadas e constituem um desafio para o obstetra e para o hematologista. No estadiamento da doença deve ser dada preferência à ressonância magnética (RM) como método de imagem, evitando exposição à radiação da tomografia computadorizada (TC) e da PET-TC (que utiliza glicose marcada com flúor radioativo). Nas pacientes que apresentam estágios iniciais da doença, o tratamento poderá ser adiado para o pós-parto. Em pacientes com necessidade imediata de tratamento, uma opção é a monoterapia com vimblastina (6 mg/m2) com intervalo de 2 a 3 semanas. A quimioterapia com múltiplos medicamentos (geralmente utiliza-se o protocolo ABVD: doxorrubicina, bleomicina, vimblastina e dacarbazina) poderá ser iniciada após o parto ou caso observe-se progressão com a monoterapia. Nos estágios avançados da doença o tratamento não deve ser adiado. Nessa situação, a interrupção da gravidez precoce (1o trimestre) deverá ser considerada. O tratamento deverá ser realizado com o protocolo padrão ABVD, após interrupção da gestação ou no 2o e 3o trimestres. É importante notar que sempre que a bleomicina for utilizada, o uso de oxigênio no parto deverá ser evitado. Após o parto, o estadiamento com PET-TC, se disponível, pode ser realizado, especialmente nas pacientes ainda não tratadas. Nesse caso, a mãe não deverá ter contato com o recém-nascido por 24 h e não amamentar por 72 h após o exame. Se a radioterapia for planejada, deverá ser realizada após o parto. Vários relatos sugerem que o linfoma não é especialmente mais agressivo na gestação, há resposta ao tratamento e a probabilidade de complicações fetais é baixa. Assim, o diagnóstico de linfoma de Hodgkin não é indicativo da necessidade de abortamento terapêutico. A ocorrência de linfoma não Hodgkin na gestação é rara e há pouca informação disponível. Pacientes com linfomas indolentes (baixo grau de malignidade) podem ter o tratamento adiado. No tratamento dos linfomas agressivos, há necessidade do uso de agentes alquilantes (p. ex., a ciclofosfamida), que podem causar malformação e morte fetal no primeiro trimestre. O tratamento após o 1o trimestre tem sido realizado com algum sucesso. Em razão da grande heterogeneidade dos linfomas, a análise pormenorizada do tratamento está fora dos objetivos deste livro.

Leucemias A associação entre gestação e leucemias é rara. Estima-se que ocorra em 1 a cada 100.000 gestações. As mais frequentes são as leucemias agudas (mieloide e linfoide), sendo que as crônicas, habitualmente mais prevalentes em indivíduos acima de 40 anos, são ainda mais raras. As leucemias agudas demandam tratamento imediato e há risco de teratogenicidade, sobretudo se

medicamentos quimioterápicos forem administrados no 1o trimestre. Entretanto, existem relatos de tratamentos realizados após o 1o trimestre em que complicações fetais ou obstétricas não foram observadas e taxas de remissão superiores a 70% foram obtidas. Nas gestações muito precoces há risco tanto no início do tratamento quanto em seu atraso, e a interrupção da gestação deve ser fortemente considerada. No diagnóstico realizado no 2o ou 3o trimestre, o tratamento padrão para leucemias agudas poderá ser instituído, sendo que dois medicamentos merecem consideração especial: o metotrexato (MTX) e o ácido all-transretinoico (ATRA). O MTX está presente na maioria dos protocolos de tratamento da leucemia linfoide aguda. É utilizado como profilaxia do sistema nervoso central e no tratamento após a remissão da doença. Devido ao seu alto potencial teratogênico, não deverá ser utilizado na gestação. O ATRA é um medicamento essencial utilizado precocemente no tratamento da leucemia promielocítica aguda (M3). O risco de teratogenicidade chega a 85% no 1o trimestre e a interrupção da gestação nessa situação deve ser considerada. Caso a opção seja por manter a gestação, o tratamento não deve ser realizado com ATRA, sendo o uso de antraciclina isolada uma possibilidade. O parto das pacientes com leucemias agudas deve ser planejado para um período em que a grávida não esteja com citopenias. O uso de antieméticos faz parte dos protocolos de tratamento das leucemias agudas e dos linfomas. A metoclopramida tem sido prescrita na gestação sem relatos de complicações frequentes. Dados sobre os medicamentos mais novos, como a ondansetrona, são mais escassos, mas apontam para a segurança. A leucemia mieloide crônica (LMC) é responsável por cerca de 10% das leucemias da gestação. O tratamento atualmente utilizado em não gestantes é com os inibidores da tirosinoquinase (imatinibe, dastinibe e nilotinibe). Porém, a segurança em gestantes não está bem documentada; recomenda-se que mulheres em idade fértil em uso desses medicamentos utilizem métodos contraceptivos. O uso da interferona (categoria de risco: C) para controle dessa doença durante a gestação parece oferecer mais segurança em relação a possíveis complicações fetais. Pacientes com diagnóstico recente de LMC deverão utilizar interferona até o parto. Nos casos em que o inibidor da tirosinoquinase já foi iniciado não há uma recomendação específica.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Anemia in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 95. Obstet Gynecol 2008; 112: 201. Ballas SK, McCarthy WF, Guo N et al. Multicenter study of hydroxyurea in sickle cell anemia: exposure to hydroxyurea and pregnancy outcomes in patients with sickle cell anemia. J Nati Med Assoc 2009; 101:1046. Bockenstedt PL. Thrombocytopenia in pregnancy. Hematol Oncol Clin North Am 2011; 25:293. Choudry MA, Moffett BK, Laber DA. Pure red-cell aplasia secondary to pregnancy: characterization of a syndrome. Ann Hematol 2007; 86:233. Dauphin-McKenzie N, Gilles JM, Jacques E, Harrington T. Sickle cell anemia in the female patient. Obstet Gynecol Surv 2006; 61:343. Haider BA, Olofin I, Wang M, Spiegelman D, Ezzati M, Fawzi WW. Anemia, prenatal iron use, and risk of adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ 2013: 346: 3443. Hernández-Díaz S, Werler MM, Walker AM, Mitchell AA. Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. N Engl J Med 2000; 343:1608. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PFA. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006; 367: 1066. Koren G, Lishner M. Pregnancy and commonly used drugs in hematology practice. Hematology 2010; 160.

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Alterações fisiológicas Infecção do trato urinário Litíase urinária Doença renal crônica Gravidez após transplante renal Bibliografia suplementar

Alterações fisiológicas As alterações do sistema urinário em resposta à gravidez são importantes (Tabela 51.1) (Capítulo 7), sendo alguns exemplos: os aumentos da taxa de filtração glomerular (TFG) e do fluxo plasmático renal que ocorrem logo ao início da gestação e excedem os níveis pré-gravídicos em 50%, a elevação da depuração da creatinina (110 a 150 mℓ/min) e a diminuição da creatinina (0,5 a 0,8 mg/dℓ) e da ureia (9 a 12 mg/dℓ) séricas (Ramin et al., 2006). Ao mesmo tempo, há aumento na secreção urinária de proteína/albumina mediada pela elevação da TFG e alterações na seletividade da membrana glomerular (Tan & Tan, 2013), o que complica o diagnóstico e o monitoramento das doenças renais na gravidez. A excreção de até 300 mg/dia de proteína é considerada normal na gravidez. A excreção da glicose urinária também está aumentada pela maior TFG e redução na reabsorção nos túbulos distais, de maneira que a glicosúria não é considerada um método fidedigno para o diagnóstico do diabetes. Embora mais sódio seja filtrado durante a gravidez, a reabsorção pelos túbulos renais também está aumentada. A resultante é uma retenção de sódio durante a gravidez, o que ajuda a manter o aumento do volume plasmático em um sistema vascular dilatado. Anatomicamente, em decorrência da compressão do útero gravídico nos ureteres, principalmente à direita pela dextrorrotação uterina, ocorre discreto aumento dos rins e dilatação acentuada das pelves renais, dos

cálices e ureteres (Tan & Tan, 2013). Além disso, há relaxamento da musculatura lisa determinado pela progesterona. A hidronefrose fisiológica da gravidez pode persistir por até 6 semanas do pós-parto e deve ser considerada quando da interpretação dos estudos radiológicos indicados pela suspeita de obstruções do sistema urinário. A compressão do ureter leva à estase urinária, elevando a incidência de infecções e pielonefrite (Tan & Tan, 2013). Ao mesmo tempo, a bexiga perde tônus, fazendo com que a mulher grávida se queixe de frequência, urgência e incontinência urinária. Esses sintomas agravam-se no 3o trimestre, quando a cabeça fetal insinua-se na pelve. Tabela 51.1

Alterações fisiológicas do sistema urinário.

Aumento do volume sanguíneo Aumento da taxa de filtração glomerular (TFG) Queda das creatinina e ureia séricas Alcalose respiratória compensada Hiponatremia Hiposmolalidade Glicosúria fisiológica Microalbuminúria (< 300 mg/dℓ)

Infecção do trato urinário A infecção do trato urinário (ITU) é uma complicação comum na gestação, podendo ser classificada como baixa (cistite ou bacteriúria assintomática) ou alta (pielonefrite). Embora a prevalência das infecções baixas seja similar entre as mulheres grávidas e não grávidas, elas representam um aumento do risco para o desenvolvimento da pielonefrite (Glaser & Schaeffer, 2015). Este aumento do risco é decorrente das já descritas alterações fisiológicas e anatômicas que ocorrem na gestação (Tabela 51.2). Os microrganismos mais comuns na gênese da ITU são: Escherichia coli (70 a 80%), Klebsiella e Enterobacter (Glaser & Schaeffer, 2015). Tabela 51.2

Incidência, diagnóstico e recomendações de tratamento das infecções do trato urinário (ITU). Incidência

Diagnóstico

Duração do tratamento (dias)

Acompanhamento

Periódico para bacteriúria Bacteriúria assintomática

2 a 10%

Sem sintomas, bacteriúria

3a7

recorrente Considere profilaxia antibiótica

Disúria, urgência,

Periódico para bacteriúria

frequência, Cistite

1 a 2%

urgincontinência,

3a7

hematúria, desconforto

Periódico para bacteriúria

Febre, calafrio, dor lombar, ≤ 1%

náuseas/vômitos, bacteriúria

Considere profilaxia antibiótica

suprapúbico, bacteriúria

Pielonefrite

recorrente

7 a 14

recorrente Considere fortemente profilaxia antibiótica

Bacteriúria assintomática Em 1962, Kass, em trabalho seminal, criou um novo paradigma na assistência pré-natal, salientando a importância da cultura de urina para o diagnóstico da bacteriúria assintomática, relevante fator de risco de pielonefrite. Em virtude dessa predisposição da grávida em desenvolver pielonefrite aguda quando portadora de bacteriúria assintomática, a cultura de urina tornou-se um exame obrigatório na 1a consulta pré-natal (American Academy of Pediatrics [AAP] e American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2012). A bacteriúria assintomática ocorre em 2 a 7% das grávidas, a mesma incidência das não grávidas (Phelan, 2012). Mulheres com bacteriúria assintomática na gravidez têm risco aumentado de 20 a 30 vezes de desenvolverem pielonefrite. O tratamento da bacteriúria assintomática na gravidez diminui o risco de pielonefrite de 20 a 35% para 1 a 4% (Smaill & Vazquez, 2007). A bacteriúria assintomática é definida como a presença de mais de 100.000 unidades formadoras de colônia (UFC) na cultura urinária. Na 1a visita de pré-natal deve-se solicitar uma urocultura realizada com o jato médio urinário. Caso a cultura seja negativa, não há necessidade de novas amostras, pois a chance de pielonefrite ao longo da gestação, nestas pacientes, varia de 1 a 2%. Não existe nenhuma evidência de que a realização de novas culturas urinárias consiga reduzir este risco (Nicolle et al., 2005). O tratamento é empírico, de acordo com a Tabela 51.3 e a Figura 51.1, com preferência por nitrofurantoína e fosfomicina. Nas pacientes que tiveram bacteriúria assintomática e foram tratadas, aproximadamente 1/3 apresentarão recorrência da infecção. Caso não se opte pelo início da antibioticoprofilaxia, é necessária a realização de urocultura de modo periódico. Caso se opte pela profilaxia, é recomendado o uso de 50 a 100 mg de nitrofurantoína/dia. Outra profilaxia a ser considerada é a tomada do antibiótico pós-coito (Glaser & Schaeffer, 2015), devendo-se lembrar da orientação para que a paciente urine após o coito. Em estudo recente foi visto que as pacientes que não urinavam pós-coito apresentavam uma chance 8,6 vezes maior de infecção urinária do que as que urinavam (Badran et al., 2015). Tabela 51.3

Antibioticoterapia empírica nas infecções urinárias.

Bacteriúria assintomática, cistite Fosfomicina 3 g VO, dose única Cefalexina 500 mg VO de 12/12 h por 3 a 7 dias

Amoxicilina 500 mg VO de 8/8 h por 3 a 7 dias Nitrofurantoína 100 mg VO de 12/12 h por 5 dias Cefuroxima 500 mg VO de 12/12 h por 3 a 7 dias Se necessário, modificar a terapia com base na urocultura Pielonefrite leve/moderada Cefepime 1 g IV 1/dia durante 7 a 14 dias Ceftriaxona 1 g IV ou IM dose única diária por 7 a 14 dias. Considere como uma alternativa próximo do término da gestação, pelo risco de kernicterus Cefazolina 1 g IV 8/8 h até a febre ceder/48 h; depois prescreva forma oral, até completar 14 dias Aztreonam 1 g IV 8/8 por 7 a 14 dias Não use nitrofurantoína nem fosfomicina, pois não penetram adequadamente o parênquima renal Pielonefrite grave (obstrução urinária, imunodeprimida) Piperacilina + tazobactam 3,375 g IV 6/6 h por 14 dias Meropeném 0,5 g IV 8/8 h por 14 dias Ertapeném 1 g IV 1/dia durante 14 dias De Glaser & Schaeffer, 2015; Matuszkiewicz-Rowinska et al., 2015.

Cistite Seu diagnóstico é realizado quando se identificam sintomas urinários associados à bacteriúria como: disúria, urgência, frequência, urgincontinência, hematúria ou desconforto suprapúbico. Sua incidência estimada é de 1 a 2% das gestantes (Tabela 51.2). Seu tratamento deve ser iniciado com antibioticoterapia empírica, conforme a Tabela 51.3 e a Figura 51.1.

Pielonefrite aguda A pielonefrite aguda incide em 0,5% das grávidas, em geral após o 1o trimestre (Morgan & Roberts, 2013; Wing et al., 2014). São mais comuns à direita (50%); em 25% dos casos são bilaterais, e nos 25% restantes são à esquerda. A pielonefrite é a complicação médica grave mais comum na gestação e a principal causa de choque séptico (Morgan & Roberts, 2013). Seu diagnóstico é feito em toda paciente com sintomas como febre, calafrio, dor lombar/flanco, náuseas/vômitos e sinal de Giordano (punhopercussão lombar) positivo, na presença de bacteriúria ou piúria. O teste diagnóstico de escolha é a urinocultura. Embora muitos autores não recomendem exames de imagem

de rotina no manejo e tratamento dessas pacientes, está indicada a ultrassonografia de vias urinárias com Doppler, pois é importante excluir uma possível obstrução (responsável por uma pielonefrite complicada que necessita drenagem endoscópica ou cirúrgica). O tratamento deve ser realizado com antibiótico e hidratação venosa. Um antibiótico empírico deve ser iniciado após a coleta da urocultura (Tabela 51.3 e Figura 51.1). A gestante deve ser hospitalizada.

Litíase urinária Sua incidência varia de 1:200 até 1:2.000 gestações (Figura 51.2). Não há diferença na prevalência entre mulheres gestantes e não gestantes (Pais et al., 2007; Celik et al., 2016). Ao se analisar a localização dos cálculos, é possível verificar que há duas vezes mais chance de eles estarem no ureter do que no rim (Pais et al., 2007). A maioria dos cálculos sintomáticos aparece a partir do 2o trimestre de gestação.

Figura 51.1 Tratamento da infecção urinária na gravidez. A ferramenta usada para o diagnóstico é a ultrassonografia, embora apresente uma sensibilidade de 60 a 78% (Celik et al., 2016) (Figura 51.3). Os outros métodos, com melhor sensibilidade e especificidade, empregam radiação ionizante, o que limita seu uso na gestação. Os cálculos ureterais podem ser de difícil visualização pela ultrassonografia e, nesses casos, pode-se fazer o diagnóstico indiretamente, pelo índice de resistência (RI) da artéria renal (> 0,7). Ele apresenta uma sensibilidade de 90%, em caso de obstrução da via urinária (Celik et al., 2016). Quando houver dúvida, pode-se partir para a 2ª linha diagnóstica, com uso da ressonância magnética, urografia excretora limitada (1 a 2 filmes) e tomografia computadorizada de baixa dosagem (Figura 51.4).

Figura 51.2 Cálculo renal na gravidez. (Adaptada de Karlovsky, 2010.) O tratamento é conservador. A taxa de eliminação espontânea do cálculo urinário é de 70 a 80% durante a gestação e logo após o parto é de 50%. Os critérios necessários para a paciente ser conduzida de modo conservador são: cálculo único, tamanho < 1 cm, ausência de ITU, dor controlada e capacidade para ingesta oral preservada. Para aumentar a chance de eliminação, podem-se usar alfabloqueadores (tansulosina 0,4 mg 1/dia) ou bloqueadores de canal de cálcio, como terapia expulsiva.

Figura 51.3 Ultrassonografia mostrando litíase urinária: hiperecogenicidade. Quando não for possível a realização da terapia expulsiva ou quando não se obtém sucesso, é necessária uma intervenção urológica. Febre, infecção, complicações obstétricas, dor intratável, dificuldade para ingesta oral ou cálculos > 1 cm já indicam a necessidade de intervenção. Além disso, pacientes com rim solitário, com obstrução bilateral, também necessitam de intervenção imediata.

Figura 51.4 Algoritmo para diagnóstico de litíase urinária. USG, ultrassonografia; RM, ressonância magnética; RI, índice de resistência; UGE, urografia excretora; TC, tomografia computadorizada. O tratamento é feito com a desobstrução da via urinária, geralmente por meio da passagem de um cateter duplo-J. Porém, a incrustação do cateter é acelerada durante a gestação, sendo necessária sua troca a cada 4 a 6 semanas. Outro inconveniente da sua implantação é a alta taxa de desconforto miccional e do hipogástrio. Alternativa válida e segura é a ureterorrenolitotripsia endoscópica, mas cada caso deve ser analisado individualmente, em conjunto com as equipes urológica e obstétrica.

Doença renal crônica A doença renal crônica não é comum na gravidez, incidindo em 0,03 a 0,12% de todas as gestações (Ramin et al., 2006). Entre as principais causas estão nefropatia diabética, glomerulonefrite crônica, nefropatia hipertensiva, nefrite lúpica, pielonefrite crônica e doença renal policística. A insuficiência renal na gravidez pode ser classificada em (Ramin et al., 2006): • Leve: creatinina entre 0,9 e 1,4 mg/dℓ • Moderada: creatinina entre 1,5 a 2,5 mg/dℓ • Grave: creatinina > 2,5 mg/dℓ.

Repercussões na gravidez Se a grávida apresenta insuficiência renal leve e pressão arterial normal, o prognóstico da gravidez é bom em 90% dos casos. A doença renal crônica com insuficiência renal moderada/grave está associada a pré-eclâmpsia, parto prétermo, agravamento da função renal, anemia e hipertensão crônica (Phelan, 2012). Hipertensão e proteinúria são

outros indicadores de mau prognóstico. A proteinúria denuncia nefropatia crônica até então desconhecida, e cerca de 20% das mulheres com proteinúria têm doença renal terminal (DRT) no prazo de 5 anos. Nas mulheres com insuficiência renal moderada/grave, o risco de progressão acelerada para DRT é elevado quando a creatinina está > 2,0 mg/dℓ no início da gravidez; dentro de 6 meses do parto, quase 25% dessas mulheres apresentarão DRT.

Tratamento Em grávidas hipertensas com doença renal crônica são contraindicados o inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) e o bloqueador do receptor da angiotensina (BRA); os hipotensores de escolha são a metildopa e o nifedipino. O objetivo do tratamento é manter a pressão arterial de 110 a 129/65 a 79 mmHg (American Diabetes Association [ADA, 2016]). No pré-natal, grávidas com doença renal crônica devem ser agendadas a cada 2 semanas até 30 a 32 semanas da gestação, e depois, semanalmente. Os exames básicos de função renal devem ser solicitados a cada 4 a 6 semanas: creatinina, ureia, eletrólitos, hemoglobina, hematócrito, EAS e cultura de urina. A anemia deve ser combatida inicialmente com ferro oral, podendo estar indicados eritropoetina, ferro intravenoso e transfusão de sangue. A diálise tem indicação na gravidez quando a creatinina excede de 5 a 7 mg/dℓ (ou a ureia atinge ou ultrapassa 60 a 80 mg/dℓ) (Ramin et al., 2006). O feto deve ser monitorado após 28 a 32 semanas para se avaliarem o seu crescimento e a sua vitalidade (Ramin et al., 2006; Phelan, 2012).

Gravidez após transplante renal O transplante renal é o tratamento de escolha para casos de DRT. Grande parte das mulheres transplantadas está em idade fértil. Receptoras de transplante renal apresentam sérias comorbidades tais como hipertensão, proteinúria e níveis de creatinina elevados. Majak GB et al. (2016), em um estudo de coorte nacional (Noruega), referem que mulheres transplantadas têm um risco 6 vezes maior de desenvolverem pré-eclâmpsia, metade de início precoce (< 34 semanas), 4,14 vezes maior de cesárea, 4,45 vezes maior de parte pré-termo e 22,7% de recém-nascido < 10o porcentil, comparado a 9,7% no grupo não transplantado, todas condições associadas a um risco elevado de doença cardiovascular materna no futuro.

Bibliografia suplementar American Academy of Pediatrics (AAP) and American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Guidelines for Prenatal Care, 7th ed., Washington, DC, 2012. American Diabetes Association (ADA). Management of diabetes in pregnancy. Diabetes Care 2016, 39 (Suppl 1): S94. Badran YA, El-Kashef TA, Abdelaziz AS, Ali MM. Impact of genital hygiene and sexual activity on urinary tract infection during pregnancy. Urol Ann 2015; 7: 478. Balofsky A, Fedarau M. Renal failure in pregnancy. Crit Care Clin 2016; 32:73. Celik O, Turk H, Cakmak O, Ekin RG, et al. Current approach for urinary system stone disease in pregnant women. Arch Ital Urol Androl 2016; 87:280. FitzGerald MP, Graziano S. Anatomic and functional changes of the lower urinary tract during pregnancy. Urol Clin North Am 2007; 34: 7. Glaser AP, Schaeffer AJ. Urinary tract infection and bacteriuria in pregnancy. Urol Clin North Am 2015; 42: 547. Jeyabalan A, Lain KY. Anatomic and functional changes of the upper urinary tract during pregnancy. Urol Clin North

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Asma Rinite

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Dermatoses Bibliografia suplementar

As alergopatias como a asma, a rinite e as dermatoses pruriginosas são condições frequentes na população, sendo a asma uma das principais doenças crônicas da gestação, afetando cerca de 8% das gestantes. O monitoramento da função pulmonar e os cuidados pré-natais apropriados são essenciais para a prevenção dos estados emergenciais e para o reconhecimento precoce do feto em risco (Geller et al., 2015). O tratamento da asma durante a gestação deve ser conduzido com os mesmos recursos diagnósticos, terapêuticos e cuidados ambientais existentes para a asma da não gestante com o objetivo principal da intervenção precoce, visando prevenir as exacerbações asmáticas.

Asma A asma é a doença respiratória crônica mais frequente na gravidez, ocorrendo em até 8% das grávidas, e sua etiologia deve ser investigada segundo a classificação apresentada na Tabela 52.1. A atividade asmática durante a gestação está associada a prematuridade, baixo peso ao nascimento e pré-eclâmpsia, portanto, o tratamento antiasmático deve ser, sempre, muito eficaz na gravidez. Um terço das gestantes asmáticas melhora, um terço piora e um terço permanece estável. De modo geral, a asma grave tende a piorar e a asma leve, a melhorar. Há uma tendência para a repetição dos padrões asmáticos de gestações anteriores com as exacerbações ocorrendo, geralmente, entre 24 e a 36 semanas da gestação, sendo raras nas quatro últimas semanas, e também durante o trabalho de parto. Cerca de dois terços das gestantes asmáticas retornam ao seu padrão prévio dentro de 3 meses após o parto. O tabagismo materno

durante a gestação é fator de risco importante para a ocorrência de asma nos filhos gerados. Um estudo no Japão evidenciou o aumento do risco de asma e rinite alérgica em grávidas que foram expostas à fumaça de cigarro (ativa ou passiva). Quando a asma é bem controlada durante a gravidez, os resultados obstétricos são semelhantes aos observados com as gestantes saudáveis. O medo de tratar a asma durante a gravidez aumenta a morbimortalidade, tanto materna quanto fetal. Há corticofobia por parte de muitos médicos e das pacientes, o que aumenta o risco de exacerbações asmáticas, do status asmaticus e de hospitalizações prolongadas. Na gravidez normal há aumento da ventilação-minuto de repouso, efeito da estimulação central respiratória pela progesterona, podendo então ocorrer a alcalose respiratória, que é compensada pela excreção renal de bicarbonato. Clinicamente pode haver sensação dispneica sem a presença de asma, porém não são detectadas alterações fisiológicas nas espirometrias obtidas durante o ciclo gestatório. Tabela 52.1

Asma: etiologias.

A. Alérgica •

Extrínseca

•

Aspergilose broncopulmonar alérgica

B. Infecciosa (etiologia viral ou bacteriana por clamídia ou micoplasma) C. Ocupacional •

Irritantes

•

Alergênios

D. Química ou medicamentosa •

Anti-inflamatórios não esteroides e ácido acetilsalicílico

•

Sulfitos

•

Betabloqueadores (atualmente questionável)

E. Induzida por exercícios F. Vasculites (p. ex., vasculite de Churg-Strauss) G. Idiopática (intrínseca) Na asma ativa da gestante, a diminuição do PCO2 associada à hiperventilação induz a hipoperfusão sanguínea

uteroplacentária, com consequente hipoxia fetal. O feto se adapta constantemente às modificações cardiovasculares gestacionais, porém a obtenção de espirometria seriada é essencial para o bom manejo terapêutico da asma gestacional. Há correlação entre a alergia a baratas e a gravidade da asma na gravidez, por isso o controle ambiental durante a gestação pode ser útil tanto para a gestante atópica como para a diminuição da incidência de atopia respiratória na prole gerada. A farmacoterapia adequada é fundamental para o controle clínico da grávida asmática. Como podemos observar, o tripé controle ambiental/medicamentos antiasmáticos/imunoterapia específica é a base da proposta terapêutica na asma gestacional. A farmacoterapia da asma durante a gravidez é norteada pela classificação de risco da FDA (Tabela 52.2). Consensos interdisciplinares também contribuem para a estratégia antiasmática na gestante atópica (Tabela 52.3). Por razões éticas óbvias não há estudos duplos-cegos controlados com placebo durante a gravidez. Dados epidemiológicos e acompanhamentos populacionais, com análise científica e crítica retroativa, são frequentemente utilizados. Há uma tendência, de prática universal e generalizada, de se empregarem os medicamentos mais antigos e familiarizados, em que já exista um perfil de segurança aceitável. A maioria dos agentes antiasmáticos existentes pertence às categorias B e C da FDA. Tabela 52.2 Medicamentos

Categorias de risco no tratamento da asma durante a gravidez. Categorias

Broncodilatadores Albuterol

C

Pirbuterol

C

Levalbuterol

C

Salmeterol

C

Formoterol

C

Metaproterenol

C

Terbutalina

B

Ipratrópio

B

Tiotrópio

C

Epinefrina

C

Fenoterol

C

Bambuterol

C

Indacaterol

C

Vilanterol

C

Cromonas Cromoglicato

B

Nedocromila

B

Corticoides inaláveis Budesonida

B

Beclometasona

B

Fluticasona

C

Triancinolona

C

Flunisolida

C

Ciclesonida

C

Mometasona

C

Fluticasona/salmeterol

C

Fluticasona/vilanterol

C

Budesonida/formoterol

B/C

Mometasona/formoterol

C

Antileucotrienos Zafirlucaste

B

Montelucaste

B

Zileuton

C

Prednisolona

C

Prednisona

D

Teofilina

C

Omalizumabe

B

Segundo recomendação do NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program), o controle adequado da asma durante a gestação é importante para a saúde materna e fetal e o uso de corticosteroides inalatórios, a terapêutica preferencial a longo prazo. Os corticosteroides tópicos inalatórios devem ser considerados na asma persistente, praticamente em todas as suas categorias. As experiências publicadas nos EUA com a beclometasona e na Suécia com a budesonida, utilizadas no primeiro trimestre gestacional, confirmaram a sua segurança quanto ao aparecimento de malformações congênitas. A budesonida é classificada como categoria B, sendo o corticosteroide de escolha na gestação, incluindo a sua segurança na utilização durante a lactação. Os antileucotrienos zafirlucaste e montelucaste pertencem à categoria B, e seu uso na gestação não foi associado a malformações fetais ou a eventos adversos perinatais, no entanto, ainda há poucos dados de literatura. O uso de beta-agonistas inalados de curta ação durante a gestação está associado a menor risco de pré-eclâmpsia, sendo seguros nesta população. Os beta-agonistas de ação prolongada são utilizados em associação com os corticoides inaláveis para o controle da asma moderada e grave persistente. Documentou-se, recentemente, que a combinação de beta-agonistas de ação prolongada e corticoides inaláveis e mesmo a monoterapia com corticoides inaláveis em altas doses não estão associadas a malformações (Eltonsy et al., 2015). A corticoterapia oral, quando necessária para a asma grave, aguda ou persistente, é segura, principalmente quando empregada por períodos curtos (1 a 2 semanas). Se o seu uso for prolongado, deve-se ficar atento para o diabetes melito e para a hipertensão arterial, condições associadas à morbimortalidade materna e fetal. As teofilinas apresentam efeitos colaterais e podem agravar as frequentes náuseas e o refluxo gastresofágico gestacionais. Por ser a dose terapêutica da teofilina muito próxima da sua dose tóxica, quando esta é empregada, os seus níveis séricos devem ser monitorados. A epinefrina deve ser sempre administrada nos quadros de anafilaxia, embora a sua segurança quanto à teratogênese seja bastante controversa. Análise recente da incidência de anafilaxia na gravidez demonstrou que este é um evento raro durante esse período, entretanto tem elevada morbidade materna e fetal. Os antibióticos betalactâmicos foram implicados como os mais importantes desencadeadores de anafilaxia durante o período gestacional. Tabela 52.3 Medicamentos

Salmeterol

Recomendações do ACAAI-ACOG* para o tratamento da asma durante a gravidez. Comentários Utilizar na asma moderada/grave nas pacientes que apresentaram resposta muito boa antes da gravidez e que não estão adequadamente controladas com doses médias dos corticoides inaláveis

Utilizar nas pacientes que apresentaram resposta boa antes da gravidez ou que necessitem iniciar corticoide Budesonida

inalável na gravidez; ou mesmo que necessitem de doses altas dos corticoides inaláveis durante a gravidez para o controle adequado da asma

Fluticasona

Utilizar nas pacientes que apresentaram resposta boa antes da gravidez

Zafirlucaste

Utilizar na asma resistente quando houve resposta individual favorável antes da gravidez

Montelucaste

Utilizar na asma resistente quando houve resposta individual favorável antes da gravidez

*Colégio Americano de Alergia, Asma e Imunologia – Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas. Estudo recente evidenciou que a exposição pré-natal às medicações antiácidas (inibidores da bomba de prótons) aumenta o risco de desenvolvimento de asma na infância (Yen et al., 2008). A ausência de acidez gástrica dificulta a digestão proteica, possibilitando maior sensibilização aos alergênios alimentares. O aumento recente da prevalência de asma levou à condução de estudos sobre o impacto da dieta materna e a consequente sensibilização alérgica em crianças. Estudo também recente não demonstrou correlação entre a dieta materna gestacional e a sibilância recorrente em crianças (Lange et al., 2010). No entanto, houve evidência de associação dose-dependente entre ingesta materna de amendoim durante a gestação e alta sensibilização a este alimento nas crianças com alergia a leite e ovo (Sicherer et al., 2010).

Asma aguda Na asma aguda grave durante a gestação há um consenso terapêutico a ser seguido (Tabela 52.4). Podem ser utilizados os agentes β2-agonistas de curta duração, corticosteroides intravenosos (metilprednisolona), aminofilina intravenosa, medicações anticolinérgicas e, na ausência de resposta favorável a esses fármacos, a epinefrina intramuscular (região anterolateral da coxa). A terbutalina é o agente β2-agonista mais seguro do ponto de vista da teratogênese. Na asma aguda pode ocorrer alcalose respiratória compensada com PO2 elevado (102 a 106 mmHg) e PCO2 baixo (28 a 30 mmHg). A gasometria arterial deve considerar as alterações nas trocas gasosas em razão da elevação dos níveis de progesterona, característica da gravidez, que induz a hiperventilação fisiológica da gestação. A corticoterapia inalatória e a sistêmica devem ser empregadas na asma aguda de gestantes, a fim de evitar as complicações respiratórias maternas e, consequentemente, o prejuízo à saúde fetal. Recomenda-se que o tratamento para a asma aguda em gestantes seja tão agressivo quanto o tratamento da asma aguda em não gestantes. Tabela 52.4

Tratamento farmacológico da asma aguda grave na gestação.

1. Nebulização com agonistas beta2 (podendo ser repetida a cada 20 a 30 min) 2. Metilprednisolona intravenosa 3. Possível utilização de aminofilina intravenosa (5,6 mg/kg; manutenção inicial com 0,5 mg/kg/h, monitorando os níveis séricos de teofilina) 4. Anticolinérgicos inalatórios 5. Epinefrina intramuscular (0,3 mg), caso não se obtenha resposta com as medicações anteriores

6. Corticoterapia oral e inalatória 7. Acompanhamento ambulatorial sequencial

Parto No parto podem ser administrados os mesmos medicamentos utilizados durante a gestação. Nos casos em que foi empregada a corticoterapia prolongada durante a gestação, sistêmica ou inalatória, é necessário prevenir a insuficiência suprarrenal aguda no trabalho de parto mediante a administração parenteral de 100 mg de hidrocortisona cerca de 8 h antes, durante e 8 h após o parto. Essa recomendação terapêutica é segura e eficaz. Quanto maior a intensidade da asma materna durante o parto, maior deve ser o grau de monitoramento fetal. A avaliação da gestante na fase expulsiva inclui a ausculta pulmonar, a determinação do peak-flow (pico de fluxo expiratório) e a oximetria. Na indução do parto, a medicação de preferência é a ocitocina. O misoprostol também pode ser utilizado. Os opiáceos utilizados com moderação são seguros. Com relação à anestesia, deve-se priorizar a anestesia regional que é bem mais vantajosa do que a anestesia geral, pois torna a intubação traqueal desnecessária, reduzindo também o consumo de oxigênio e a ventilaçãominuto durante o parto. Se houver necessidade de anestesia geral, é preciso pré-administrar os β2-agonistas por via inalatória, visando ao maior grau de broncodilatação. Tanto a atropina como o brometo de ipratrópio podem ser utilizados para prevenir a broncoconstrição induzida pela intubação. Na indução anestésica, a cetamina é a medicação de eleição, pois diminui a resistência das vias respiratórias e pode também prevenir o broncospasmo. O propofol pode reduzir a incidência de broncospasmo na indução anestésica. A hemorragia pós-parto pode aumentar a mortalidade materna e a medicação de escolha para preveni-la é a ocitocina. Tanto a ergonovina quanto a metilergonovina devem ser evitadas, pois podem causar broncospasmo. Misoprostol pode reduzir o sangramento uterino sem, no entanto, causar broncoconstrição. Durante uma crise asmática pode haver contrações uterinas que, geralmente, não progridem. Caso seja necessária a terapia tocolítica para prevenção do parto prematuro, deve-se evitar o uso de mais de um tipo de βagonistas. A suplementação com oxigênio pode ser necessária, uma vez que os broncodilatadores alteram o equilíbrio ventilação/perfusão, podendo agravar a hipoxemia preexistente. O parto cesáreo correlacionou-se com rinite alérgica e sensibilização alérgica nas crianças com histórico parental de atopia. Esta correlação poderia ser explicada pela ausência de contato do bebê com a flora vaginal/fecal, característica do parto cesáreo.

Rinite Os sintomas de rinite ocorrem em mais de 20% das gestações. As apresentações mais prevalentes são a rinite alérgica, a rinite vasomotora, a rinite medicamentosa e a rinossinusite bacteriana (Tabela 52.5). Um terço das mulheres com rinite piora com a gravidez. A rinite tem impacto negativo na qualidade de vida das gestantes, sendo fator de risco para a asma associada e também condição predisponente para o surgimento da sinusite. O tratamento da rinite deve, portanto, ser precoce e otimizado durante toda a gestação. Há um tipo peculiar de rinite gravídica que é uma variante da rinite vasomotora. Essa patologia pode iniciar-se no começo da gravidez e decorre do aumento do fluxo sanguíneo nos cornetos nasais, da maior atividade das glândulas da submucosa produtoras do muco nasal e do relaxamento da musculatura lisa dos vasos sanguíneos nasais, quadro que está associado à elevação usual dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez. A rinite gestacional piora a partir do segundo trimestre e atinge o seu pico no último trimestre do ciclo gestatório,

desaparecendo em geral dentro de 1 semana após o parto, tendo, portanto, bom prognóstico. Tabela 52.5

Diagnóstico diferencial de rinite.

A. Infecciosa B. Alérgica C. Eosinofílica não alérgica D. Medicamentosa E. Vasimotora F. Vasimotora da gravidez G. Ocupacional H. Outros fatores associados a alterações na função nasal: •

Discinesia ciliar

•

Hipotireoidismo

•

Síndrome de Horner

•

Corpo estranho

•

Polipose nasal

•

Desvio de septo nasal

•

Hipertrofia de amígdalas e adenoides

•

Mastocitose nasal

•

Sinusite

•

Tumores ou granulomas

•

Rinorreia liquórica

•

Hipersensibilidade ao ácido acetilsalicílico

•

Estresse

O tratamento da rinite na gravidez consiste no controle ambiental, evitando-se a exposição aos aeroalergênios específicos (ácaros da poeira domiciliar, fungos, polens, antígenos de animais domésticos, baratas etc.) e aos irritantes inespecíficos da mucosa nasal (fumaça, odores fortes, materiais de limpeza, perfumes etc.). O uso abusivo dos descongestionantes tópicos nasais deve ser sempre desencorajado, uma vez que pode complicar o quadro com o aparecimento da rinite medicamentosa. Deve-se evitar a utilização de fármacos no primeiro trimestre da gestação, quando o risco de anomalias fetais é maior. As categorias de risco estabelecidas pela Food and Drugs Administration (FDA) para o tratamento da rinite durante a gravidez estão listadas na Tabela 52.6. O posicionamento interdisciplinar sobre a relação risco/benefício no tratamento das alergias e da asma durante a gravidez foi estabelecido por uma comissão conjunta do ACAAI-ACOG (Colégio Americano de Alergia, Asma e Imunologia-Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas). A imunoterapia não aumenta o risco de complicações perinatais, embora as reações anafiláticas pós-imunoterápicas sejam potencialmente perigosas para o binômio mãe-feto. As doses imunoterápicas de manutenção podem ser mantidas ou, preferencialmente, reduzidas na gravidez. O aumento nas doses e concentrações imunoterápicas, quando realmente necessário, deverá ser sempre muito cauteloso, levando-se em consideração a razão risco/benefício de sua prescrição. Existe consenso entre os autores de que a imunoterapia não deve ser iniciada na gravidez. Apesar de não causar teratogênese, toda imunoterapia deve ser revista e individualizada na gestante alérgica. Geralmente não se aumenta a dose imunoterápica durante a gestação. Não foram demonstradas anomalias fetais com os anti-histamínicos, mesmo quando utilizados no primeiro trimestre da gravidez. Estudos recentes em humanos mostraram segurança dos anti-histamínicos pouco ou não sedantes, como a cetirizina e a loratadina. Em um estudo canadense no qual a cetirizina foi utilizada em mulheres alérgicas grávidas não houve teratogênese. Até o momento não foi documentada a existência de anomalias fetais com a azelastina tópica nasal. Casos raros e isolados de anomalias fetais foram relatados com os descongestionantes orais. A corticoterapia intranasal deve ser contemplada para o controle adequado da rinite crônica. Recomenda-se a budesonida como corticosteroide de escolha na gravidez. A fluticasona mostrou-se segura e eficaz no tratamento da rinite vasomotora gestacional. Tabela 52.6

Categorias de risco no tratamento da rinite durante a gravidez.

Medicamentos

Categorias

Corticoides intranasais Budesonida

B

Beclometasona

C

Fluticasona (proprionato e furoato)

C

Proprionato de fluticasona/azelastina

C

Triancinolona

C

Flunisolida

C

Mometasona

C

Ciclesonida

C

Cromoglicato

B

Anti-histamínicos Fexofenadina

C

Desloratadina

C

Loratadina

B

Cetirizina

B

Levocetirizina

B

Clorfeniramina

B

Difenidramina

B

Clemastina

B

Tripelenamina

B

Hidroxizina

C

Rupatadina

B

Bilastina

B

Descongestionantes Pseudoefedrina

C

Anti-histamínicos/descongestionantes Loratadina/pseudoefedrina

B/C

Fexofenadina/pseudoefedrina

C

Cetirizina/pseudoefedrina

B/C

Desloratadina/pseudoefedrina

C

Outros sprays nasais Azelastina

C

Ipratrópio

B

Oximetazolina

C

As sinusites são seis vezes mais frequentes na gravidez, sendo assintomáticas em 50% dos casos, portanto, devem ser consideradas em casos de rinite e asma de difícil controle. O tratamento deve basear-se na anamnese, no exame físico e na citologia nasal, visto que os métodos radiológicos investigativos devem ser evitados durante a gravidez.

Dermatoses A urticária e o angioedema podem ocorrer na gestação e serem limitados ao período gestacional. A patogênese da urticária gravídica é desconhecida. Questiona-se a participação da progesterona nesta dermatose gestacional pruriginosa, como se fosse um processo de autossensibilização. Mais recentemente tem-se valorizado o aspecto emocional (ansiedade e variadas apreensões) como fator causal ou de exacerbação do prurido gestacional. O tratamento com anti-histamínicos leva em consideração os mesmos critérios já mencionados para o tratamento da rinite alérgica. O corticoide deve ser empregado quando necessário e, em caso de edema laríngeo, disponibilizar epinefrina para uso intramuscular emergencial na face anterolateral da coxa. Podem ocorrer erupções polimórficas na gravidez, principalmente em primíparas (76%) e nas cinco últimas semanas da gestação, e ainda surgirem as seguintes afecções cutâneas: herpes gestationis, foliculite pruriginosa da gravidez, prurigo gestacional, impetigo herpetiforme e pruritus gravidarum. O angioedema hereditário é, geralmente, bem tolerado durante o ciclo gestatório. Em virtude do risco de virilização fetal, o uso de esteroides masculinos como danazol e estanozolol está contraindicado na gravidez, portanto o controle do angioedema hereditário durante a gestação deve contemplar o afastamento de fatores predisponentes, como, por exemplo, trauma, manipulações dentárias e estresse. Em caso de episódio agudo de angioedema hereditário, deve-se instituir o tratamento com o antagonista do receptor II da bradicinina (icatibanto). Não existem dados clínicos sobre a exposição ao icatibanto durante a gravidez humana. O icatibanto apenas deve ser utilizado durante a gravidez se o benefício justificar o risco potencial para o feto. Dos novos fármacos disponíveis para tratar o angioedema hereditário agudo, somente o icatibanto está aprovado e disponível no

Brasil.

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Alterações fisiológicas Tabagismo Tuberculose pulmonar Pneumonia Gripe suína (influenza H1N1) Bibliografia suplementar

A fisiologia pulmonar durante a gestação sofre diversas alterações. Sintomas respiratórios podem surgir decorrentes destas mudanças e o médico precisa estar atento para distinguir condições patológicas de situações normais da gestação. Algumas patologias podem apresentar mudanças importantes no seu comportamento, enquanto outras possuem abordagem e tratamento específicos. Neste capítulo serão abordadas as principais alterações fisiológicas da gravidez, bem como as mais importantes patologias relacionadas a este período.

Alterações fisiológicas Uma das mais importantes alterações no aparelho respiratório da gestante é a chamada rinite da gravidez. Ela se caracteriza pela congestão nasal por pelo menos 6 semanas, sem sinais de infecção respiratória, sem etiologia alérgica conhecida e que desaparece por completo em até 2 semanas após o parto (Ellegard, 2006). A rinite da gravidez ocorre em até 42% dos casos (Bende & Gredmark, 1999). Embora costume apresentar curso benigno, a rinite da gravidez pode estar associada a roncos e distúrbios do sono. Os distúrbios do sono por sua vez podem aumentar o risco de pré-eclâmpsia e crescimento intrauterino

restrito (CIR).

Figura 53.1 Modificações anatômicas respiratórias na gravidez. (Adaptada de Hegewald & Crapo, 2011.) A caixa torácica da grávida também sofre modificações para acomodar o feto em desenvolvimento. O diafragma é deslocado cerca de 4 cm para cima, em direção cefálica, devido ao crescimento uterino (Figura 53.1). Esta diminuição do volume longitudinal dos pulmões é compensada parcialmente pelo aumento do diâmetro anteroposterior e transverso do tórax. Este aumento é possível devido à mudança na angulação das costelas. Todas estas alterações anatômicas fazem com que a capacidade residual funcional (CRF), composta pela soma do volume de reserva expiratório e do volume residual, sofra uma diminuição de cerca de 20 a 30%. Os demais volumes pulmonares se mantêm inalterados ou sofrem pequenas variações ao longo do período. Em termos práticos, a redução da CRF associada a um maior consumo de oxigênio pelo organismo materno, decorrente da evolução da gestação, tornam as grávidas muito suscetíveis a rápida desaturação quando expostas a situações que promovam hipoventilação ou apneia (intubação orotraqueal, por exemplo). Como os volumes pulmonares não se modificam (à exceção da CRF) ou o fazem muito pouco, uma espirometria alterada em uma gestante deve ser interpretada como indício de alguma patologia envolvendo o sistema respiratório e não como uma alteração fisiológica da gravidez. A dispneia isolada, por sua vez, é uma queixa frequente entre as gestantes, sendo a chamada “dispneia

fisiológica”, presente em até 70% das pacientes ao final de 30 semanas de gestação (Hegewald & Crapo, 2011). A dispneia fisiológica ocorre provavelmente devido a um aumento do ritmo respiratório com aumento do volume minuto (volume corrente x frequência respiratória) causado por maior demanda de oxigênio pelo organismo materno. Esta mudança no padrão ventilatório estimula o córtex do centro respiratório, causando a sensação de dispneia. É importante ressaltar que a dispneia fisiológica, por definição, não deve interferir nas atividades cotidianas da mulher. Caso isto ocorra outra causa deve ser investigada como responsável pelos sintomas.

Pontos-chave • •

A rinite da gravidez pode ocorrer em até 40% das mulheres grávidas, não apresenta sinais de infecção ou alergia e desaparece nas primeiras 2 semanas de puerpério A dispneia fisiológica é mais comum no final da gestação e por definição não deve impedir as atividades diárias da gestante.

Tabagismo O cigarro é composto por mais de 4.000 substâncias, muitas delas comprovadamente deletérias ao organismo humano, incluindo monóxido de carbono, benzeno, formol, metais pesados e outros. O tabagismo durante a gravidez é uma das principais causas passíveis de prevenção associadas a patologias maternas e fetais. O uso do tabaco por mulheres jovens também é isoladamente um fator de redução na fertilidade. O tabaco aumenta o risco de complicações obstétricas como, por exemplo, placenta prévia e gravidez ectópica. No feto, o cigarro é responsável por maior risco de baixo peso ao nascer e de CIR. Além disso, no recém-nato, podem ocorrer redução da capacidade funcional pulmonar, alterações cognitivas e mesmo a dependência a nicotina (Murin et al., 2011). Por serem altamente lipossolúveis, a nicotina e seu metabólito (cotinina) atravessam rapidamente a barreira placentária e ganham a circulação fetal. Estudos que dosaram a nicotina no líquido amniótico e no plasma do feto mostraram níveis mais elevados que os encontrados no sangue materno (Shea & Steiner, 2008). Considerando que a gravidez é um período em que as mulheres se tornam mais motivadas a parar de fumar, um plano de ação baseado em orientação, informação e apoio familiar deve ser formulado em conjunto, considerando as opções terapêuticas disponíveis. A terapia de reposição de nicotina (TRN) é controversa na gestante, pois a nicotina é o principal agente responsável pelos danos causados ao feto. Neste caso o uso da TRN continuaria a agredir o feto mesmo se a gestante parasse de fumar. Entretanto, o uso desta estratégia, em tese, expõe o feto a níveis controlados e decrescentes de nicotina. Para isto é fundamental que a gestante cesse o uso de cigarros no momento que a TRN for iniciada. Caso contrário, a oferta de nicotina ao feto será ainda maior com danos consequentemente mais importantes. Atualmente o conceito aceito e defendido pela maioria dos estudos e órgãos de promoção a saúde é de que a TRN expõe a mãe e o feto “apenas” a nicotina, enquanto o cigarro além da nicotina contém inúmeras outras substâncias nocivas a saúde (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2005]). Considerando que o uso de medicamentos aumenta a taxa de cessação do tabagismo, a TRN pode ser usada em casos selecionados, com o devido acompanhamento e esclarecimento da gestante sobre seus riscos e benefícios. A bupropiona, outra medicação utilizada na suspensão do tabagismo, age como um antidepressivo inibindo seletivamente a recepção de catecolaminas. Sua eficácia e segurança não estão atestados pela literatura para uso em grávidas. Em modelos animais não foram observados efeitos teratogênicos. Esse fármaco atualmente é recomendado para uso em casos selecionados em que a diminuição dos sintomas de abstinência a nicotina

justifiquem seu emprego.

Pontos-chave •

Durante a gestação as mulheres estão mais suscetíveis a interrupção do tabagismo, sendo papel do médico a abordagem e orientação das pacientes

•

O tabagismo durante a gestação está associado a maior ocorrência de complicações obstétricas como placenta prévia e gravidez ectópica O tratamento para cessação do tabagismo deve ser baseado em técnicas de terapia cognitiva comportamental e nos casos selecionados a terapia de reposição de nicotina está autorizada.

•

Tuberculose pulmonar A tuberculose pulmonar (TB) continua sendo um importante problema mundial de saúde pública, exigindo medidas rígidas de controle e tratamento. O Brasil é um dos 22 países que concentram 80% dos casos mundiais de TB. Em 2009 foram registrados 72 mil novos casos de TB no Brasil com uma incidência de 38/100.000 habitantes (Ministério da Saúde (MS), 2011). Nos casos de gestantes com TB a preocupação inclui não apenas o tratamento da mãe, mas também a prevenção do desenvolvimento de tuberculose congênita. Esta prevenção é feita por meio de diagnóstico e tratamento precoces. O diagnóstico de TB nas gestantes pode ser mais tardio em função da relutância de muitas mulheres (e alguns médicos) na realização de exames de imagem do tórax nos casos suspeitos. O PPD apresenta maior porcentagem de falso-negativos quando comparado ao de não grávidas (MS, 2011), porém pode ser usado desde que interpretado dentro de um contexto clínico. É importante sempre buscar a confirmação bacteriológica da TB, sendo o método mais preconizado a pesquisa do bacilo (BAAR) em três amostras de escarro espontâneo. O tratamento da gestante é igual ao da população geral. O esquema básico inclui atualmente quatro fármacos – rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (P) e etambutol (E). O tempo de tratamento também não sofre alterações, sendo indicado o uso de RHZE por 2 meses – fase intensiva –, seguida de 4 meses de RH – fase de manutenção. As doses também devem seguir os protocolos gerais de tratamento com o ajuste de peso de acordo com a Tabela 53.1. Os comprimidos devem ser tomados em dose única diária e preferencialmente de manhã em jejum (uma hora antes ou duas horas após a alimentação). Nos casos de intolerância digestiva, como náuseas, por exemplo, o medicamento pode ser tomado junto com a refeição. As gestantes estão sujeitas aos mesmos efeitos colaterais que os outros pacientes, sendo os seguintes fatores mais associados à ocorrência de efeitos colaterais “maiores”, que determinam alguma modificação no tratamento: • Idade (a partir da quarta década de vida) • Alcoolismo • Desnutrição • Doença hepática prévia • Coinfencção pelo vírus HIV. Tabela 53.1

Esquema básico de tratamento para tuberculose em adultos.

Medicamento

Faixa de peso

Dose

RHZE

20 a 35 kg

2 comprimidos

150/75/400/275 mg

36 a 50 kg

3 comprimidos

Meses

2

Dose fixa combinada

RH 300/200 mg ou 150/100 mg

> 50 kg

4 comprimidos

20 a 35 kg

1 comprimido de 300/200 mg

36 a 50 kg

> 50 kg

1 comprimido de 300/200 mg + 1 comprimido de 150/100 mg

4

2 comprimidos de 300/200 mg

Adaptada de Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília, DF, 2011. No caso das gestantes é recomendado o uso de piridoxina (50 mg/dia) durante toda a gestação em função do risco de toxicidade neurológica ao feto induzida pela isoniazida. O aleitamento materno pode ser realizado normalmente com exceção nas mulheres que apresentarem mastite tuberculosa. É recomendável o uso de máscara cirúrgica durante o aleitamento até a negativação do exame de escarro. É importante ressaltar que a rifampicina pode afetar a ação dos contraceptivos orais. As mulheres que estiverem em tratamento após o parto devem ser orientadas sobre a utilização de outro método contraceptivo. A Tabela 53.2 apresenta o perfil de segurança na população grávida em relação aos principais fármacos utilizados no tratamento da tuberculose.

Pontos-chave •

• •

Os casos suspeitos de tuberculose pulmonar em gestantes devem ser avaliados com a realização de radiografia de tórax e pesquisa de BAAR em três amostras de escarro a fim de não postergar o início do tratamento O tratamento das mulheres grávidas com tuberculose pulmonar é o mesmo que em mulheres não grávidas – 6 meses de tratamento (2 meses RHZE + 4 meses RH) A utilização de piridoxina durante toda a gestação é indicada para prevenção de toxicidade neurológica ao feto.

Pneumonia Pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) estão entre as maiores causas de internações e óbitos na população geral. Entre as gestantes a PAC é a principal causa de infecção não obstétrica com índices consideráveis de mortalidade (Goodnight & Soper, 2005). A incidência de pneumonia entre as gestantes varia de acordo com os estudos, provavelmente em função de diferentes metodologias (Benedetti et al., 1982; Madinger et al., 1989; Berkowitz et al., 1990; Munn et al., 1999; Jin et al., 2003). O espectro de agentes infecciosos causadores de pneumonia nas grávidas tem o mesmo perfil que nas mulheres em geral, com predomínio das infecções bacterianas (Tabela 53.3). Assim como nos casos de PAC não complicadas, a utilização rotineira de testes diagnósticos não está indicada (Mandell et al., 2007). As pneumonias virais também representam um risco em potencial para as grávidas. A evolução destas infecções nas gestantes apresenta em geral um curso mais grave que nas mulheres não grávidas. A vacinação contra o vírus influenza está recomendada para todas as gestantes que não possuam contraindicação à vacina (Centers for Disease Control and Prevention [CDC, 2006]). A amamentação não impede a vacinação e deve ser feita normalmente. Mulheres em idade fértil devem ter seu esquema vacinal completo, incluindo a vacinação para varicela. Esta

vacina deve ser aplicada antes da gravidez, uma vez que é composta por vírus vivos atenuados, sendo contraindicada durante a gestação. A ocorrência de pneumonia secundária à infecção pelo herpes-vírus está aumentada entre as grávidas. A evolução destas infecções respiratórias também parece ser mais grave, com índices elevados de mortalidade (Lim et al., 2001). O aciclovir é o fármaco de escolha, devendo ser iniciado precocemente. Os consensos internacionais recomendam que todas as gestantes com suspeita clínica de PAC realizem uma radiografia de tórax, independentemente da idade gestacional (Corrêa et al., 2009). O atraso no diagnóstico implica diretamente aumento da morbidade, com maior frequência de complicações como empiema e insuficiência respiratória. Como o perfil microbiológico das pneumonias é semelhante ao da população geral, a escolha do antibiótico segue o mesmo princípio. Em casos não complicados, os betalactâmicos e/ou macrolídeos oferecem boa cobertura terapêutica (Corrêa et al., 2009). Entre os macrolídios, a escolha deve ser a azitromicina, uma vez que a claritromicina está associada a defeitos embriogênicos em estudos de modelo animal. As tetraciclinas aumentam o risco de hepatite fulminante nas gestantes e alterações dentárias e ósseas no feto. Os aminoglicosídeos e a vancomicina devem ser utilizados em casos selecionados e com indicação precisa devido ao risco aumentado de ototoxicidade fetal (Broadfield et al., 2009). Tabela 53.2

Segurança dos medicamentos para tuberculose na gravidez.

Gravidez Medicamentos seguros

Medicamentos a serem evitados

Rifampicina

Estreptomicina

Isoniazida

Polipeptídios

Pirazinamida

Etionamida

Etambutol

Quinolonas

Aleitamento materno Medicamentos seguros

Medicamentos com uso criterioso

Rifampicina

Etionamida

Isoniazida

Ácido paraminossalissílico (PAS)

Pirazinamida

Ofloxacino

Etambutol

Capreomicina

Rifampicina

Claritromicina

Estreptomicina

Clofazimina

Ciclosserina/Terizidona

Ácido paraminossalissílico (PAS)

Adaptada de Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília, DF, 2011. Tabela 53.3

Perfil microbiológico nas pneumonias em gestantes por ordem decrescente de incidência.

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Nenhum patógeno identificado Germes atípicos (Legionella, Mycoplasma, Chlamydia) Vírus respiratórios (influenza A, varicela) Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa (associado a bronquiectasias e fibrose cística) Pneumonias aspirativas Fungos Pneumocystis jiroveci (pacientes com infecção pelo HIV) As pneumonias aspirativas são observadas com maior frequência entre as gestantes devido a uma série de condições. O aumento da pressão intragástrica e o retardo no seu esvaziamento causado pelo útero gravídico, associado ao relaxamento do esfíncter esofágico por ação direta da progesterona, são exemplos de alterações fisiológicas facilitadoras das pneumonias aspirativas. A sedação e a analgesia feitas durante o trabalho de parto junto com o aumento da pressão intra-abdominal também elevam o risco de aspiração. Nos casos de cesariana, dependendo da altura do bloqueio espinal, o reflexo de tosse pode ser suprimido, diminuindo a proteção contra aspirações tanto durante o parto quanto nas primeiras horas do puerpério (Gayat et al., 2007). O suporte clínico para as gestantes com pneumonia não sofre alterações. Reposição volêmica e antitérmicos são os pontos principais. Especial atenção deve ser dada à oxigenação, uma vez que a tolerância a hipoxemia é menor na grávida. O esforço respiratório deve ser minimizado, se necessário com ventilação não invasiva, pois a alcalose respiratória leva a uma diminuição no fluxo sanguíneo uterino. A ventilação mecânica nos casos mais graves não deve ser postergada e a antecipação do parto considerada, levando em conta idade gestacional, maturidade fetal e saúde da mulher. A vacinação antipneumocócica não está indicada de rotina nas gestantes. Ela é indicada quando houver alguma condição que aumente o risco de infecções por S. pneumoniae e, nestes

casos, administrada após o primeiro trimestre.

Pontos-chave •

As pneumonias entre as gestantes possuem perfil etiológico semelhante ao observado nas mulheres não grávidas

•

Todas as gestantes com suspeita de pneumonia, independente da idade gestacional, devem realizar radiografia de tórax O diagnóstico e o tratamento devem ser os mesmos recomendados para não grávidas, evitando determinados antibióticos.

•

Gripe suína (influenza H1N1) A gravidez é fator de risco para o aumento da morbidade e mortalidade materna e fetal na gripe suína (H1N1) e na sazonal (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2013]; Louie et al., 2015). Na pandemia de gripe suína H1N1-2009, nos EUA, o risco de pneumonia grave esteve aumentado, com 20% de mortalidade materna (Siston et al., 2010). Cinco por cento da mortalidade pela gripe suína foram em grávidas, que representavam apenas 1% da população, vale dizer, risco 5 vezes aumentado de morte na gravidez. Em consequência da menor CRF e maior consumo de oxigênio, o risco de pneumonia grave está aumentado, principalmente no 3o trimestre. Toda grávida deverá tomar a vacina contra a gripe H1N1 e a sazonal. Não há risco para o feto quando a vacina for de vírus inativado, bacteriana ou de toxoide (CDC, 2012; ACOG, 2013; Louie et al., 2015). Além disso, é importante vacinar os profissionais de saúde para a sua própria proteção, assim como para reduzir a transmissão no cenário epidemiológico. O oseltamivir, administrado nas primeiras 48 h do início dos sintomas em grávidas suspeitas (tratamento empírico) ou nas que comprovadamente tem a doença, na dose de 75 mg 2 vezes/dia durante 5 dias, tem ação importante para evitar a morte materna (Fiore et al., 2011; ACOG, 2013; Louie et al., 2015) (Figura 53.2). A interrupção da gravidez, pela operação cesariana, pode ser necessária em mulheres com pneumonia grave, para assegurar o suporte ventilatório materno (Capítulo 78).

Figura 53.2 Conduta na gripe durante a gravidez. SatO2, saturação de O2.

Pontos-chave • • •

A gripe suína é fator de risco importante para mortalidade materna por pneumonia grave, especialmente no 3o trimestre Toda mulher grávida deve ser vacinada para a gripe suína e a sazonal O tratamento com antiviral (oseltamivir) deve ser realizado dentro das primeiras 48 h do início dos sintomas.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Ethical issues in pandemic influenza planning concerning pregnant women. ACOG Committee Opinion No. 563. Obstet Gynecol 2013; 121: 1138. American College of Obstetricians and Gynecologists. Smoking cessation during pregnancy. ACOG Committee Opinion No. 316. Obstet Gynecol 2005; 106: 883. Bende M, Gredmark T. Nasal stuffiness during pregnancy. Laryngoscope 1999; 109:1108. Benedetti TJ, Valle R, Ledger WJ. Antepartum pneumonia in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 413. Berkowitz K, LaSala A. Risk factors associated with increasing prevalence of pneumonia during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 981. Broadfield E, Doshi N, Alexander PD et al. Cunning and community-acquired pneumonia. Lancet 2009; 373: 270. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep (CDC) 2006; 55(RR-10): 11. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for vaccinating pregnant women. Atlanta (GA): CDC,

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Intolerância a lentes de contato Alterações do segmento anterior e órbita Alterações retinopapilares Síntese do exame do fundo de olho Influência da gravidez sobre doenças oculares preexistentes, 548 Bibliografia suplementar

Durante o período da gravidez, inúmeras modificações fisiológicas e anatômicas ocorrem no corpo materno e, paralelamente a essas alterações de ordem sistêmica, várias manifestações oculares podem ser verificadas no curso de uma gestação. Algumas são de pequena importância e habitualmente desaparecem, mesmo sem qualquer tratamento, logo que se conclua o processo da gravidez. É o caso, por exemplo, do cansaço à leitura. Algumas grávidas procuram o oftalmologista por causa da fadiga que sentem durante a leitura mais ou menos prolongada. Geralmente o exame da refração não indica qualquer alteração, não justificando a mudança nos graus dos óculos já em uso ou a prescrição de novos. Trata-se de fadiga da acomodação, que desaparece por completo logo que cessa a gravidez.

Intolerância a lentes de contato Durante a gravidez, várias pacientes relatam diminuição da tolerância às lentes de contato, mesmo aquelas que vinham usando tais recursos ópticos com bastante conforto por período mais ou menos prolongado. Nesses casos, o aumento da hidratação do estroma corneano, decorrente das alterações hormonais, acarreta mudanças na topografia da córnea que são responsáveis pelo desconforto com as lentes. Em menor frequência, também podem ocorrer edema corneano mais exuberante e descompensação do epitélio, levando as pacientes a recorrer ao oftalmologista para corrigir tais problemas. De modo geral, algum tempo depois do parto, as pacientes voltam a fazer uso das lentes.

É interessante observar que ocorrências semelhantes têm sido registradas em pacientes sob o uso de anovulatórios. Muitas delas veem-se obrigadas a abandonar o uso das lentes de contato durante o período em que estão fazendo uso da pílula, em virtude do desconforto que, por vezes, experimentam (sensação de areia, dor ocular, turvação da visão, hiperemia das conjuntivas). Outro dado importante está relacionado com a diminuição do volume lacrimal, principalmente em torno do terceiro trimestre de gravidez, e que pode ser comprovado muito facilmente com o teste de Schirmer (uma fita especial de papel colocada junto ao fundo de saco conjuntival permite avaliar a quantidade de lágrima que se forma em 5 min). Nesses casos, podem ocorrer mudanças na composição do filme lacrimal, provocando o aumento da deposição de muco e proteína sobre as lentes de contato.

Alterações do segmento anterior e órbita Algumas raras manifestações oculares que surgem durante a gravidez e levam as pacientes a se queixarem de contínuo desconforto merecem ser observadas, como é o caso da diminuição da sensibilidade corneana, da exacerbação de ceratites parenquimatosas e marginais, além de recorrências de distrofia epitelial. Nesses casos, o uso de colírios e pomadas lubrificantes pode reduzir os sintomas presentes. Além disso, devem ser consideradas as variações na pressão intraocular, geralmente para baixo, atingindo seus menores níveis na segunda metade da gravidez. É raro, mas pode acontecer, no momento do trabalho de parto, uma crise de glaucoma agudo naquelas pacientes portadoras de ângulo estreito ou fechado de câmara anterior. Essas crises costumam ocorrer em situações de extremo estresse emocional em pacientes já predispostas, portanto, durante a anamnese, é recomendável a pesquisa de portadores de glaucoma entre os antecedentes familiares da paciente, principalmente se há algum caso de glaucoma agudo. Anomalias vasculares, como fístulas espontâneas carotidocavernosas, também podem estar presentes nos tecidos periorbitários, mesmo após o parto. Cerca de 25 a 30% de todos os casos que se desenvolvem em mulheres aparecem nos estágios tardios da gravidez ou durante o parto. Sinais como hiperemia conjuntival, proptose, quemose e ruído orbital audível podem levar ao diagnóstico da fístula, devendo-se encaminhar tais pacientes para futura investigação vascular.

Alterações retinopapilares Consideram-se também, por vezes, durante a gravidez, alterações que podem se revestir de acentuadas lesões oculares e sistêmicas. Neste capítulo, vamos enfatizar principalmente duas delas, pela gravidade que representam e porque costumam ocorrer após a 20a semana de gravidez.

Retinopatia da pré-eclâmpsia e da eclâmpsia Há acentuado interesse nas manifestações retinopapilares que podem ocorrer no curso da gravidez, tendo que se distinguir, particularmente, as que estão diretamente associadas à toxemia gravídica e as que traduzem o agravamento de lesões do fundo de olho, já presentes ao início da gravidez. Entre as primeiras figuram as manifestações da pré-eclâmpsia e da eclâmpsia que representam, sem dúvida, o aspecto mais importante do problema. Eventualmente, as pacientes podem desenvolver toxemia superajuntada a uma doença hipertensiva crônica. Estima-se que a pré-eclâmpsia, doença obstétrica de causa desconhecida, ocorra em 5 a 10% de todas as grávidas. O sistema visual pode ser afetado em 30 a 100% das pacientes com a doença, que pode ocorrer a qualquer momento após 20 semanas de gestação e até 6 semanas no pós-parto. O descolamento de retina é uma complicação rara, podendo afetar 1 a 2% das formas graves de préeclâmpsia e 10% dos casos de eclâmpsia. A maioria das pacientes que desenvolve descolamento seroso durante a gravidez tem a possibilidade de recuperar a visão dentro de algumas semanas após o parto, muitas vezes apenas com bom controle clínico, sem necessidade de cirurgia. Entretanto, alguma sequela macular pode

permanecer como consequência dessa complicação. Alguns autores concordam que o descolamento seroso da retina materno não tem implicação prognóstica para a vida do futuro bebê, enquanto outros acreditam que os prognósticos para a mãe e para o feto são piores quando comparados à não existência de alterações fundoscópicas. O quadro retiniano da pré-eclâmpsia se caracteriza, essencialmente, por espasmos arteriolares focais, quando a constrição do vaso se limita a determinada parte do seu trajeto. Na região correspondente à arteríola em espasmo pode-se observar discreta turvação do tecido retiniano pela presença de edema, vez por outra salpicada de minúsculas hemorragias. A papila se mostra normal e o quadro vascular pode regredir ou sofrer modificações, representadas pela alternância do espasmo focal que desaparece no vaso primitivamente afetado e surge em outro. O restante da árvore arteriolar da retina pode ter aspecto normal, mas em geral apresenta-se discreto e uniformemente estreitado. O quadro de moderada estenose difusa, acompanhada de espasmos focais, fixos ou variáveis, de acordo com o local e a intensidade, identifica essencialmente a pré-eclâmpsia na retina. Na eclâmpsia observa-se, em vários graus de intensidade, o quadro de retinopatia angiospástica aguda, semelhante ao que caracteriza as formas ou surtos de hipertensão arterial angiospástica de qualquer origem. A hipertensão arterial é, sem dúvida, parte integrante do quadro de toxemia e ocasiona as manifestações retinianas que, ao serem minuciosa e detidamente analisadas, possibilitarão sempre um critério prognóstico seguro do quadro patológico geral. Em todo o sistema arterial da retina em acentuada constrição, instala-se o edema difuso da retina, acompanhado de hemorragias e manchas brancas, e o edema da papila, raramente ausente, indicará, com seus vários graus de intensidade, a seriedade do processo. Pode o quadro atingir a plenitude em poucos dias, e em poucos dias regredir, desde que seja empregado a tempo o recurso heroico do esvaziamento uterino. Caso contrário, não mais regredirá, passando a evoluir (depois de vencida a fase aguda), sob a forma de retinopatia angiospástica crônica, de maneira mais ou menos rápida para a fase orgânica da desordem vascular. É precoce o edema papilar, ainda que de pequena intensidade, particularidade que merece ser sublinhada, por ser uma das características da retinopatia hipertensiva ocasionada pela gravidez. Mesmo na pré-eclâmpsia, com quadro retiniano ainda subliminar, apenas representado por discretos e raros espasmos arteriolares focais, é possível um exame acurado rastrear a presença do edema. Na eclâmpsia pode-se dizer que ele nunca falha. A síntese sintomática das toxemias tardias da gravidez muito se assemelha à das glomerulonefrites agudas, em que predomina a constrição arteriolar, não raro como manifestação focal e circunscrita, de maneira especial nas formas ainda não totalmente desenvolvidas. A precocidade do edema papilar e retiniano é outra característica comum às duas situações. Também a sintomatologia geral se assemelha nas duas ordens de manifestações, observando-se o mesmo quadro urinário, edema, aumento da pressão arterial e convulsões, ou manifestações cerebrais equivalentes, entre as quais destacam-se as crises transitórias de amaurose e os escotomas cintilantes, habitualmente hemianópsicos. As alterações até aqui analisadas referem-se às formas puras da retinopatia pré-eclâmptica e eclâmptica, mas deve-se considerar, como explicado anteriormente, a hipótese de a gravidez ocorrer em organismo gravado por hipertensão essencial evolutiva. Nessa eventualidade é óbvio que os quadros oftalmoscópicos apresentem variações de aspecto, essencialmente ligadas ao grau de arteriosclerose preexistente. Não raro, mesmo em hipertensões essenciais de início muito remoto, a oftalmoscopia consegue rastrear sinais de arteriosclerose já perfeitamente caracterizada nos ramos do sistema central da retina, uma comprovação de alto interesse clínico. Verificada a concomitância de alterações orgânicas (índices de hipertensão anterior à gravidez) e de manifestações espasmódicas (peculiares da pré-eclâmpsia), o prognóstico será mais reservado e medidas extremas devem ser logo mobilizadas, não se justificando (salvo casos especiais) tentativas de terapêutica

médica. É evidente que tal eventualidade será sempre mais temida nas toxemias instaladas em pacientes com miopragia vascular. O prognóstico da pré-eclâmpsia não deve ser estimado apenas em função dos acidentes imediatos que pode acarretar; terá de levar em consideração as complicações tardias que a condição pode determinar. A angiorretinoscopia pode ser decisiva na resolução diagnóstica entre uma hipertensão recente, diretamente dependente da toxemia gravídica, e uma hipertensão preexistente e agravada pela gestação. A retinopatia gravídica – quando muito pronunciada e não interrompida a gravidez em tempo útil – pode terminar em descolamento de retina, que se segue ao acúmulo da infiltração edematosa, entre a coroide e a retina, e, mesmo quando ainda circunscrito, pode-se vê-lo regredir depois do esvaziamento uterino. A atrofia do nervo óptico também pode ser observada como complicação da retinopatia gravídica e aparecer em consequência de isquemia do seu sistema arterial central, por espasmo arteriolar muito pronunciado e de longa duração. A palidez isquêmica da papila, consequência do seu edema, pode ser, ainda que excepcionalmente, ao exame de fundo de olho, o primeiro e único sintoma objetivo da pré-eclâmpsia.

Sinais e sintomas oculares na toxemia As manifestações oculares, algumas já citadas anteriormente, incluem fosfenos (fenômenos visuais, descritos como flashes de luz, relâmpagos), cromatopsia (percepção distorcida de cores), diplopia (visão dupla), visão borrada, perda de campo visual, amaurose (cegueira), edema de pálpebras e de face.

Síntese do exame do fundo de olho O quadro oftalmoscópico da retinopatia toxêmica gravídica assemelha-se ao das hipertensões agudas angiospásticas. As manifestações que se instalam nos vasos da retina e na própria membrana são definidas a seguir (Figuras 54.1 e 54.2).

Constrição arteriolar | Espasmos A oftalmoscopia não deve ser limitada à papila e às áreas peripapilares, pois a constrição das arteríolas começa, em geral, na periferia da árvore arteriolar. Portanto, deve-se proceder ao exame sob midríase (cuidado com as pacientes portadoras de ângulo estreito ou fechado, predisponentes a crises de glaucoma agudo), que possibilitará observar os ramos arteriolares mais delgados (periféricos).

Figura 54.1 Fundo de olho normal, no qual se pode observar: P, papila do nervo óptico, com bordas bem delimitadas; M, mácula (área responsável pela melhor acuidade visual ou visão central); A, ramo da artéria central da retina; V, ramo da veia central da retina. Normalmente, o calibre entre as arteríolas e as vênulas guarda uma relação de 2/3, ou seja, as vênulas apresentam diâmetro ligeiramente maior que as arteríolas. Elas percorrem

trajetos muito próximos uma da outra e, em vários momentos, se cruzam, passando as arteríolas por sobre as vênulas (C). Note-se o aspecto avermelhado, homogêneo, que todo o tecido retiniano apresenta, salvo na área macular (M), onde há um aumento mais acentuado daquela coloração.

Figura 54.2 exame mostra as alterações mais comuns encontradas no quadro de eclâmpsia (há graduações entre um fundo de olho de uma hipertensão leve, grave, ou de pré-eclâmpsia/eclâmpsia, que, por vezes, mesmo analisados por um oftalmologista experiente, exigem angiografia fluoresceínica para serem corretamente identificadas: PE, papiledema: a papila perde a nitidez de suas bordas; ER, edema da retina; A, as arteríolas se tornam muito estreitas, levando ao sofrimento tecidual, pela hipoxia (espasmo arteriolar intenso e generalizado); V, ramo da veia central da retina; H, hemorragias fusiformes, difusas, conhecidas como “em chama de vela”; MFA, manchas “em floco de algodão”: sua existência no tecido retiniano demonstra sofrimento da membrana nervosa do olho. Na pré-eclâmpsia leve podem ser surpreendidas constrições que começam na periferia das arteríolas e se estendem em direção ao disco óptico. Mais comumente, entretanto, o que se registra à oftalmoscopia são nítidas constrições de um ou mais ramos arteriolares, cujos calibres mostram-se indiscutivelmente menores que os das arteríolas imediatamente vizinhas e constituem os típicos espasmos de ramo. Outras vezes os espasmos ocorrem apenas em um segmento do vaso: são os espasmos focais. Os dois tipos não se contrapõem, podendo estar presentes no mesmo fundo de olho. Comumente os espasmos não são duradouros: surgem, desaparecem e tornam a se manifestar em áreas diversas. Se, contudo, a toxemia se agrava, eles se acentuam em grau e em número e mostram-se permanentes, o que implica sofrimento grave do tecido retiniano, extremamente sensível à hipoxia. As lesões retinianas assim desencadeadas irão se manifestar oftalmoscopicamente por sinais que caracterizam a retinopatia gravídica. O quadro oftalmoscópico passa da fase vascular à fase de retinopatia.

Hemorragias | Manchas “em flocos de algodão” Hemorragias retinianas e manchas “em flocos de algodão” marcam a instalação da retinopatia gravídica. Cumpre, contudo, assinalar que as manchas (impropriamente denominadas “exsudatos”) são muito mais importantes do ponto de vista da sua patogenia, pois constituem a expressão oftalmoscópica de microinfartos localizados na camada das fibras nervosas da retina, sendo a demonstração evidente do sofrimento da membrana nervosa do olho. As hemorragias apresentam-se fusiformes, “em chama de vela”, em razão da sua localização entre as fibras nervosas da retina. Enquanto na pré-eclâmpsia leve/moderada a oftalmoscopia revela espasmos arteriolares, na

pré-eclâmpsia grave esses espasmos exibem-se mais intensos e generalizados, e, ao lado deles, também costumam instalar-se algumas hemorragias e umas poucas manchas “em flocos de algodão”. É, porém, na eclâmpsia que todos os sinais descritos se manifestam com maior intensidade, nunca faltando nenhum deles, aos quais se veem acrescentar edema da papila e da retina.

Edema da papila | Edema da retina O edema papilar evidencia-se muitas vezes por estriamento dos polos superior e inferior da papila, que se estende à retina vizinha. Em outras ocasiões as estrias dispõem-se ao redor de todo o contorno papilar. É importante ressaltar que este aspecto corresponde a um edema discreto, que requer bom domínio da oftalmoscopia para ser diagnosticado. Por vezes, entretanto, trata-se de edema franco, em que não apenas o contorno papilar nitidamente se eleva, mas ainda desaparece a escavação fisiológica da papila. A retina peripapilar também fica comprometida pelo processo edematoso, que por vezes surge em outras áreas da membrana. Em algumas pacientes tem sido observada uma “estrela macular” típica.

Descolamento da retina Tem sido muitas vezes enfatizado, em publicações diferentes, que o edema retiniano ou sub-retiniano avulta tão intensamente em alguns pacientes que pode conduzir ao descolamento da retina. Estudos diversos, especialmente as observações de Gitter (1968) baseadas na angiofluoresceínografia, sugerem vivamente que na toxemia gravídica as alterações angiospásticas podem se instalar separadamente na retina ou na coroide, ou, ao mesmo tempo, em ambas. Quando o angiospasmo afeta principalmente a circulação retiniana, manifesta-se a retinopatia hipertensiva aguda, em suas várias fases; contudo, quando as alterações situam-se fundamentalmente na circulação coroidiana, o fluido transudado ocupa o espaço sub-retiniano e pode evidenciar até um descolamento bolhoso da retina, com escassos sinais nas arteríolas retinianas.

Angiografia fluoresceínica Este recurso semiológico permite observar alterações do fundo ocular que, algumas vezes, não são aparentes ao exame oftalmoscópico comum. Em diversas pacientes, a difusão da fluoresceína é verificada em pontos justapapilares, durante a “fase venosa” da angiografia. São altamente significativas quanto ao método as observações de Emarah et al. (1982), que registraram a diferenciação do verdadeiro papiledema precoce do pseudopapiledema, nas fases iniciais da toxemia, quando o líquido edematoso que infiltra a papila se mostra fluorescente. Em estados ulteriores, essa fluorescência aumenta, confirmando o papiledema precoce, e constitui indicação para que a gestação seja interrompida.

Influência da gravidez sobre doenças oculares preexistentes Uveítes Nas uveítes granulomatosas, não alérgicas, a gravidez poderá servir como fator de agravamento ou de recidiva. Isto pode ocorrer em casos de uveítes toxoplasmósicas, tuberculosas, sarcoidósicas e nas virais. Especificamente no caso da uveíte toxoplasmósica, com etiologia seguramente firmada, é necessário levar em consideração a possibilidade de transmissão da infecção para o feto, especialmente quando se tratar de uveíte em evolução. Nas formas cicatrizadas, antigas, o critério terapêutico (terapêutica preventiva da embriopatia) será realizado por meio de provas laboratoriais repetidas, a curtos intervalos, com o foco em eventuais respostas que mostrem aumento de anticorpos. Nas uveítes não granulomatosas, ligadas à hipersensibilidade, é condição excepcional a gravidez atuar como fator de agravamento. É sabido, no entanto, que determinadas manifestações oculares de natureza alérgica experimentam melhora durante a gravidez, o que se atribui ao incremento na elaboração de corticosteroides no decorrer da gestação.

Descolamento de retina Nas gestantes predispostas, de maneira especial as altamente míopes e as que já tiveram descolada a retina em um dos olhos, haverá o risco de reproduzir-se a manifestação no outro olho, especialmente como decorrência dos esforços durante o trabalho de parto. Advertido dessa possibilidade, o obstetra deverá envidar os esforços necessários para reduzir ou eliminar tal risco, recorrendo inclusive à cesariana. Tais pacientes deverão ser examinadas criteriosamente por um especialista, visando avaliar as condições da periferia da retina. Em certos casos, poderá estar indicado tratamento profilático com laser ou crioterapia, a fim de reduzir as chances de um descolamento de retina no momento do parto. Em mulheres que tenham sido operadas, sem êxito, de descolamento de retina de um dos olhos, e no contralateral se apresentem elevadas chances de também sobrevir tal complicação, deverá ser avaliada a interrupção precoce da gravidez, podendo até ser indicada a esterilização. Um diálogo entre o obstetra e o oftalmologista deverá ajuizar esta delicada decisão. Quando no decorrer da gravidez ocorrer descolamento idiopático da retina, deve-se operá-lo, dando preferência à anestesia local, sempre que possível, ou a um tipo de anestesia geral que salvaguarde o feto, uma vez que se trata de operação de longa duração. Se o descolamento idiopático surgir no fim da gravidez, pode-se esperar pelo término para operá-lo. A gravidez normal não predispõe ao descolamento. É o trabalho de parto, com grande esforço, que poderá ocasioná-lo. Ainda assim, mesmo nas gestantes predispostas, não se trata de ocorrência frequente.

Doenças oculares da retina Em várias destas condições deverá ser desaconselhada a gravidez: periflebite da retina (doença de Eales), angiomatose retiniana (doença de von Hippel), aneurismas miliares múltiplos da retina, qualquer que seja sua causa etc. – ou seja, em todas as afecções retinianas que envolvam risco iminente de hemorragias. Também em pacientes já acometidas de processo obstrutivo da artéria ou da veia central da retina poderá ser indesejável a gravidez, em razão do risco de se reproduzir o incidente no olho ainda indene.

Glaucoma A gravidez não predispõe ao glaucoma. Entretanto, nas pacientes que sofrem de glaucoma incipiente, ela poderá, em determinados casos, influenciar maleficamente sua evolução. É, possivelmente, o aumento de corticosteroides, durante a gravidez, que responderá pelo agravamento da doença, hipótese admissível diante da etiopatogenia conferida ao glaucoma cortisônico. Não se justifica, contudo, a interrupção da gravidez, mas sim a redobrada vigilância sobre a doença, podendo-se operar a paciente sem esperar pelo término da gestação, se necessário. Esta decisão só será tomada caso o nível tensional fuja totalmente ao controle terapêutico e o campo visual demonstre deterioração das condições do nervo óptico. Apesar de não estarem estabelecidas, até o presente momento, quaisquer interações entre os diversos hipotensores oculares empregados em oftalmologia e a formação do feto, o especialista deve ser avisado de que a paciente em controle de glaucoma está grávidaz. Com o advento de fármacos totalmente novos no mercado, principalmente nos últimos dez anos, com ação ainda mais potente que as medicações antigas, é imprescindível que o oftalmologista reavalie o uso de algumas delas, podendo optar por prescrever outras, cujos efeitos colaterais sejam bem conhecidos.

Neurites ópticas Quando em atividade, as neurites ópticas contraindicam a gravidez, porém o mesmo não se pode dizer, de maneira igualmente categórica, dos casos nos quais a inflamação do nervo ou dos nervos ópticos já tenha sido contornada. Mas, ainda aqui, diante da possível recidiva, devem as características de cada caso sofrer acurada avaliação.

Exoftalmia tireotóxica ou tireotrófica Pode ser agravado pela gravidez, sem que se justifique sua interrupção. No entanto, justifica-se a insistência, com redobrado cuidado, no tratamento médico, e o recurso à cirurgia, quando de todo inadiável.

Retinopatia diabética Foi estudada no Capítulo 43.

Bibliografia suplementar Abujamra S. Doenças retinianas da gravidez. In Retina e vítreo, clínica e cirurgia. Soc. Bras. de Retina e Vítreo e CBO, São Paulo: Roca 2000, p. 584. Alvarez RR. Hypertensive disorders in pregnancy. Cl Obst Gynec 1973; 16:47. Apple DJ, Bennett TT. Multiple systemic and ocular malformations associated with maternal LSD usage. Arch Ophthalmol 1974; 92:301. Autti-Ramo I. Foetal alcohol syndrome – a multifaceted condition. Dev Med Child Neurol 2002; 44:141. Blaustein BH. Ocular manifestations of systemic disease. Churchill Livingstone, 1994. Berkow J, Kelley J, Girth D. Fluorescein angiography. American Academy of Ophthalmology (AAO), 1977. Bonnin P. Que peut-on attendre de l’examen du fond d’oeil sous fluoresceine. Clinique Ophthalmologique, No. 3, Paris, Laboratoires Martinet, 1969. Coscas G. Principles de l’analyse et de l’interpretation d’un angiogramme oculaire. Rev Chibret Ophtal 1974; 79:71. Duque-Estrada W. Série Oftálmica “Roche”, Fundus Oculi, 1950. Emarah MH et al. Angiographic interpretation of fundus changes in toxemia of pregnancy. Acta: XXIV International Congress of Ophthalmology 1982; 1:434. Gitter KA. Toxemia of pregnancy (an angiographic interpretation of fundus changes). Arch Ophthal 1968; 80:449. Heinonen OP, Sloane D, Shapiro S. Birth defects and drugs in pregnancy. Littleton, Mass: Publishing Sciences Group, 1977. Hutton JD, James DK, Stiratt GM, Douglas KA, Redman CWG. Management of severe preeclampsia by UK consultants. BJOG 1992; 91:554. Jones KL, Smith DW. Recognition of the fetal alcohol syndrome in early infancy. Lancet 1973; 2: 999. Landesman R, Douglas RG, Snyder SS. Retinal changes in the toxemia of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1951; 62:1020. Landesman R, Douglas RG, Snyder SS. Retinal changes in the toxemia of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1952; 63:16. Laval J, Theodore FH. The eye. In Rovinsky JJ, Guttmacher AF. Medical, surgical & gynecologic complications of pregnancy. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1965. Prado RS, Figueiredo EL, Magalhães TVB. Retinal detachment in preeclampsia. Arq Bras Cardiol 2002; 79:185. Putz C. Oftalmologia: ciências básicas. Rio de Janeiro, Editora Cultura Médica, 2001. Rodrigues MLV et al. Oftalmologia clínica. 2a ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 2001. Serreau, R, Maillard, T, Verdier R et al. Clinical presentation and prevalence of the fetal alcohol syndrome in the medico-social centers of the Reunion Island. Arch Pediatrie 2002; 9:14.

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Alterações fisiológicas Anatomia Queixas principais Manifestações audiológicas e otoneurológicas Manifestações nasais Manifestações faringoestomatológicas, laríngeas e cervicais Bibliografia suplementar

Alterações fisiológicas As alterações hormonais, como o aumento de progesterona e estrogênio, têm o seu pico no 3o trimestre com as mudanças na mucosa nasal, gengival e faringolaríngea. A alteração no padrão de resposta inflamatória, consequente ao aumento das taxas de cortisol, influencia não somente a área otorrinolaringológica como também envolve as condições dermatológicas e reumáticas.

Anatomia A anatomia das estruturas da região otorrinolaringológica engloba o estudo da orelha externa, membrana timpânica, orelha média (com os ossículos martelo, bigorna e estribo e a tuba auditiva), orelha interna (labirinto, cóclea, nervo coclear, órgão de corte), nervo facial, cavidades nasal e paranasal e laringe. Infelizmente, foge ao escopo deste Capítulo a descrição pormenorizada dessas estruturas.

Queixas principais As principais queixas otorrinolaringológicas ocorridas durante a gravidez estão listadas na Tabela 55.1 (Kumar et al., 2011; Singla et al., 2015).

Manifestações audiológicas e otoneurológicas Otites Não há relatos de incidência especialmente aumentada das otites nas gestantes, em relação à população geral, porém a sua ocorrência frequente leva-nos a breve comentário acerca de cada caso.

■ Otite externa Trata-se de processo inflamatório agudo do pavilhão auditivo e/ou conduto auditivo externo. Apresenta-se com otalgia, frequentemente acompanhada de prurido e otorreia purulenta. Muitas vezes há história de exposição recente a água ou traumatismo, como o ato de coçar ou a introdução de cotonetes no conduto auditivo. O exame apresenta edema e hiperemia, geralmente acompanhado de secreção purulenta. A manipulação do pavilhão auditivo comumente desencadeia a dor. Quando acomete somente o conduto auditivo, a otite externa pode ter apresentação bem delimitada e, geralmente, é restrita ao terço lateral do conduto auditivo externo – otite externa circunscrita – ou pode ter extensão mais ampla – otite externa difusa –, sendo esta última relacionada mais frequentemente com a infecção por Staphylococcus aureus. Outros possíveis agentes etiológicos para a otite externa são: Pseudomonas, Proteus, Aspergillus. O tratamento inclui o uso de antibióticos por via oral ou tópica, de maneira personalizada, e, se necessário, são removidos debris e secreção presentes, cuidadosamente. O paciente deve ser orientado a proteger o conduto auditivo de umidade, sobretudo por ocasião do banho, para favorecer o tratamento instituído. Tabela 55.1

Queixas principais otorrinolaringológicas vistas na gravidez.

Otológicas Distúrbios da audição, coceira, tinido Rinológicas Hiperosmia, rinite, epistaxe, ronco, tontura Faringolaríngeas DRGE, tosse, dor de garganta, disfonia, dispneia DRGE, doença do refluxo gastresofágico. Adaptada de Kumar et al., 2011; Singla et al., 2015.

■ Otite média aguda É infecção bacteriana das cavidades aéreas revestidas pela mucosa do osso temporal, na qual se observa material purulento dentro da orelha média e das células aéreas da mastoide. Os agentes patogênicos mais comuns são: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Streptococcus pyogenes. Em geral apresenta-se como otalgia, sensação de pressão na orelha, diminuição da audição e febre. O tratamento consiste em antibioticoterapia oral por 7 a 10 dias.

■ Disfunção tubária A disfunção da tuba auditiva define-se a partir de quadros de obstrução e abertura patológica da mesma. Os quadros obstrutivos podem ser divididos em dois tipos, obstrutivo e funcional. No tipo obstrutivo predomina a teoria, questionável, de que fatores intrínsecos podem levar a alterações do lúmen tubário (advindos de processos inflamatórios alérgicos ou não), e que fatores extrínsecos podem provocar aumento da pressão tubária

extramural (p. ex., hipertrofia adenoidiana ou processos neoplásicos locais ou adjacentes ao óstio de abertura da tuba auditiva). No tipo funcional, as neoplasias nasofaríngeas podem comprometer o músculo tensor do véu palatino e erodir a porção cartilaginosa da tuba. Existem vários exemplos de afecções relacionadas com o mau funcionamento da tuba, dentre os quais podemos citar: rinite alérgica, desvios septais, hipertrofia de cornetos, polipose nasal, traumas, malformações congênitas e alterações metabólicas. A condição de tuba patente é desencadeada por perda aguda ou crônica de peso, como nos casos de regimes alimentares, doenças consumptivas, desidratação, radioterapia de cabeça e pescoço, quimioterapia e carcinomatose, pois provocam a diminuição do tecido peritubário de Ostmann. Doenças neuromusculares, como myasthenia gravis, também estão relacionadas com esse quadro. Isto implica disfunção do mecanismo ativo de ventilação tubária, com rigidez e diminuição da elasticidade da tuba auditiva, bem como contrações tubárias paradoxais durante a deglutição. Como as paredes da tuba auditiva encontram-se anormalmente distendidas, secreções da nasofaringe podem atingir a orelha média, mesmo com pressões positivas modestas na nasofaringe, ao espirrar, fungar ou deglutir com o nariz tapado. Essas alterações levam a algumas complicações observadas na otite média, como atelectasia da membrana timpânica e otite secretora. A disfunção da tuba auditiva, decorrente da obstrução tubária ou da tuba patente, já é reconhecida entre as manifestações otorrinolaringológicas durante a gravidez, desde o início do século. Ela afeta entre 4 e 30% das grávidas e pode apresentar variabilidade de sintomas, tendo como causas as condições descritas anteriormente. A condição de tuba patente tem ocorrido com maior frequência durante a gravidez, com alguns autores afirmando ser mais comum que a obstrução tubária. Essa condição é bem descrita em mulheres não grávidas que tiveram rápida perda de peso em associação à diminuição da gordura peritubária, e sua ocorrência também foi reconhecida em mulheres que adquirem peso insuficiente durante a gravidez. Os sinais e sintomas, que em geral começam no término do primeiro trimestre da gravidez, dependem do tipo de disfunção preexistente. As mulheres com disfunção tubária referem sentir estalido de abertura associado a plenitude aural e hipoacusia bilaterais. Naquelas acometidas pela condição de tuba patente, ocorre o fenômeno de autofonia. O diagnóstico é primariamente feito pela história, porém a avaliação por testes de disfunção tubária, como, por exemplo, as variações de impedanciometria e sonotubometria (que avaliam a transmissão da nasofaringe através da tuba auditiva durante a deglutição) podem ajudar no diagnóstico definitivo. O exame físico em geral revela membrana timpânica retraída e, em casos mais graves, efusão da orelha média. A audiometria apresenta padrões variáveis, mas a timpanometria revela perfis de pressões negativas. A melhora do distúrbio é diretamente relacionada com a diminuição do tecido peritubário. Tradicionalmente, isso pode ser conseguido com o uso de descongestionantes sistêmicos, sendo raramente necessário o uso de tubos de ventilação. Nos casos em que os sintomas são mais agravantes para o paciente, o aumento de umidade local, manobras de Valsalva ou de Müller frequentes, assim como a injeção de substâncias irritativas no espaço peritubário, mostraram sucesso.

■ Otite média secretora A otite média secretora ocorre quando o bloqueio da tuba auditiva é mantido por período prolongado, como no caso de disfunção tubária. Dessa forma, pode ocorrer acúmulo de transudato na orelha média, consequente à pressão negativa. O tratamento segue os mesmos princípios adotados para a disfunção tubária. Quando as medidas mais conservadoras não proporcionam alívio, após alguns meses de tratamento, pode ser considerado o uso de tubo de ventilação posicionado na membrana timpânica para restaurar a audição e a sensação de plenitude.

Doença de Ménière ou hidropisia endolinfática A doença ou síndrome de Ménière é um distúrbio no labirinto membranoso caracterizado por distensão progressiva do espaço endolinfático (hidropisia), que acomete principalmente o ducto coclear e o sáculo, assim

como o utrículo e os canais semicirculares (Figura 55.1). Fisiopatologicamente, várias teorias têm sido postuladas como causas da hidropisia endolinfática, entretanto, não há definição quanto a um único agente etiológico. Entre as teorias mais aceitas, podemos citar: • Alteração da permeabilidade da membrana de Reissner, levando à alteração na composição bioquímica do meio que contém o órgão de Corti (passagem anormal de íons entre a endolinfa e a perilinfa) e, consequentemente, à hidropisia • Alterações de circulação no sistema vertebrobasilar, assim como estados de hiper- ou hipoglicemia (órgãos do labirinto, particularmente a estria vascular, sensíveis a mudanças nos níveis de glicemia e de oxigênio) • Alergia a alimentos como trigo, milho, legumes, carnes, chocolate e fermentos (com aumento de IgE) • Alterações dos hormônios estrogênio, antidiurético (ADH) e tireoidianos (hipotireoidismo), provocando retenção hídrica e agravando a condição preexistente • Estresse emocional (aumento da osmolaridade da perilinfa). O pico de incidência da doença ocorre entre os 20 e 50 anos, porém sua estimativa nas gestantes ainda é incerta. A bilateralidade da doença é controversa, variando de 2 a 78% dos casos (média de acometimento bilateral em 47% dos pacientes acompanhados por 20 anos). Muitos autores acreditam que, se o envolvimento bilateral não ocorrer dentro de 5 anos após a primeira crise, provavelmente não acontecerá depois. A participação familiar tem sido relatada em 10 a 20% dos pacientes, o que se pode presumir que existe influência da herança genética, porém o modo de transmissão é variável. A síndrome de Ménière é caracterizada por crises recorrentes de vertigem, hipoacusia e zumbido, contudo, a apresentação clínica mais comum é descrita como zumbido e perda auditiva crescentes, que cedem quando aparece a vertigem. A vertigem, em crises com duração de minutos a horas, está associada a náuseas, vômitos, diarreia e sudorese intensos. O zumbido é de caráter variável, não pulsátil. A perda auditiva, unilateral, é do tipo neurossensorial, tipicamente flutuante e progressiva, com perdas inicialmente nas frequências mais graves e, em seguida, em graves e agudos com o pico em 2 kHz, desenhando curva em “U” invertido no audiograma. Raramente, a síndrome de Ménière leva à perda auditiva total. A evolução clínica é variável, podendo seguir dois caminhos distintos: progressiva (apesar do tratamento não houve melhora) ou não progressiva, mais comum (75%). Para a confirmação da doença são necessários anamnese acurada, exames audiológicos e vestibulares, tendo como objetivo afastar os processos expansivos da orelha interna e do ângulo pontocerebelar, principalmente nos casos mais atípicos da doença. Os exames mais utilizados são a eletronistagmografia – sem quadro patognomônico definido, porém com o valor de documentar o lado lesado se optar-se por uma abordagem cirúrgica –, e a eletrococleografia – sensibilidade de 70%, não excluindo o diagnóstico com normalidade. O teste do glicerol, baseado no princípio de que a perda auditiva no estágio inicial da doença de Ménière se deve à super-hidratação da rampa média do labirinto membranoso, não deve ser aplicado a grávidas, uma vez que não existem na literatura embasamentos científicos. Os princípios do tratamento na gestação são conservadores, incluindo o uso de antieméticos e depressores labirínticos, como dimenidrato e meclizina (Pribitkin & Ambro, 2003). Alterações dietoterápicas apresentam respostas bastante variáveis de indivíduo para indivíduo e, de maneira alguma, aliviam os sintomas. Para pacientes com Ménière e dismetabolia dos glicídios, recomenda-se que a dieta seja fracionada em pequenas quantidades a intervalos de 3 h, devendo-se trocar o açúcar branco por aspartame ou outro adoçante, substituir o pão branco por pão de forma, dietético ou de glúten, além de se estimular o uso de frutas, excetuando-se uva, figo, jabuticaba, caqui e mamão papaia, ricos em carboidratos. Fumo e álcool estão proscritos, devendo-se restringir o café a 20 mg/dia (ou três xícaras). Os refrigerantes devem ser do tipo diet, não sendo permitidos os do tipo “cola” nem guaraná, em razão de seus teores de cafeína.

Figura 55.1 A. Labirinto membranoso normal. B. Labirinto membranoso dilatado.

Otosclerose Também conhecida como otospongiose, a otosclerose pode ser definida como o processo patológico primário (osteodistrofia localizada) da cápsula ótica, raramente acometendo os ossículos auditivos, podendo gerar efeitos secundários ao sistema auditivo. Em geral afeta os ossos temporais de modo bilateral, com certa simetria na localização das lesões, e a participação unilateral ocorre histologicamente em 10 a 30% dos casos. Anatomicamente, o foco localiza-se em geral no lábio anterior da janela oval (fóssula antefenestra), no processo cocleariforme e na convexidade do promontório (Figura 55.2). Para fins descritivos e de uniformização de dados, é classificada como otosclerose histológica, clínica ou coclear: •

Histológica: o foco de acometimento é limitado à cápsula ótica, sem causar manifestações auditivas ou vestibulares, sendo observado apenas em estudos histopatológicos de ossos temporais • Clínica: quando ocorrem manifestações clínicas secundárias ao crescimento do próprio foco histológico, geralmente levando a hipoacusias puramente condutivas ou até mesmo mistas, e, em determinados casos, a alterações vestibulares • Coclear: otosclerose histológica que evolui para a invasão do endósteo coclear em algum ponto da cápsula ótica, sem a fixação da platina do estribo, ocasionando perda auditiva sensorineural pura, condição considerada de ocorrência incomum. A perda auditiva na otosclerose geralmente se inicia entre 15 e 35 anos, é raramente precoce, como aos 6 ou 7 anos, ou tardia, como aos 50 anos. Em geral atinge o seu máximo na terceira década de vida e, após esse período, poucas mudanças ocorrem. A sua etiologia ainda permanece obscura, entretanto, existem alguns fatores predisponentes. A mais importante é a predisposição familiar. Análises genéticas consideraram a evidência de herança autossômica dominante com penetrância variável em 25 a 40%. Em certos casos, a perda de audição é primeiro observada ou agravada durante a gravidez, podendo existir fator endócrino ou vascular a ser esclarecido (presença de receptores para estrogênios em osteoblastos, bem como aumento dos níveis de ácido hialurônico na substância fundamental do osso, na administração intravenosa de estrogênios, além do uso de anticoncepcionais). Apesar do reconhecimento de que a otosclerose pode manifestar-se durante a gravidez, ou logo após, o impacto dela no nível da audição não está claro. Lippy et al. (2005), em estudo retrospectivo com pacientes submetidas a tratamento cirúrgico da otosclerose, não detectaram evidência de piora auditiva em mulheres que já tinham um ou mais filhos nascidos antes da operação.

Figura 55.2 Foco otosclerótico na janela oval. Curiosamente, a média dos limiares auditivos dessas mulheres era melhor que a encontrada nas nulíparas, independentemente da paridade. A lesão histológica da otospongiose na cápsula labiríntica pode estar presente, mas não se pode suspeitar da sua presença no doente enquanto ela não alcançar a janela oval, levando à fixação do estribo (disacusia de condução) e/ou atingindo o endósteo da cóclea (perda neurossensorial e/ou mista). Em doentes assintomáticos, porém com história familiar, suspeita-se da presença de otospongiose histológica pela pesquisa do sinal de Schwartz (mancha róseo-avermelhada esbranquiçada que se vê por transparência através da membrana timpânica e que corresponde à visão do foco otospongiótico das janelas), que é sinal raro (Figura 55.3), ou pela tomografia computadorizada (TC) de alta resolução. Os testes audiométricos variam com o grau de fixação do estribo e a ocorrência ou não do acometimento coclear. De início, a pura fixação do estribo apresenta curva aérea ascendente com queda maior nos graves. Em outros casos, a curva óssea pode apresentar um entalhe na frequência de mil ou 2 mil Hz, denominado entalhe de Cahart (Figura 55.4). Em geral, apresenta-se normal (tipo A) ou levemente rígida, tipo Ar ou As. O tratamento é essencialmente cirúrgico – estapedotomia –, permitindo-se mobilidade dos ossículos da orelha média por meio de prótese.

Paralisia facial periférica A paralisia facial periférica idiopática ou paralisia de Bell é mononeuropatia do VII par craniano, de aparecimento súbito, etiologia desconhecida e evolução favorável na grande maioria dos casos, e sua associação com a gestação foi descrita pela primeira vez por Sir Charles Bell, em 1830. Vários autores registraram incidência aumentada da paralisia na gestante, ao passo que outros, incluindo estudos epidemiológicos recentes, não descrevem diferença significativa em relação à não gestante. Vale ressaltar que cerca de 14 a 21% das paralisias faciais em gestantes são decorrentes de condições etiológicas definidas, como herpes zoster oticus (síndrome de Hamsay-Hunt), neoplasias, otite média aguda, colesteatoma, malformações arteriovenosas, trauma, myasthenia gravis e parotidite epidêmica (caxumba) (Vrabec et al., 2007). Uma característica particular da paralisia de Bell nas gestantes é a concentração predominante de casos no 3o trimestre da gestação e no período puerperal imediato, na ocasião do seu surgimento. A fisiopatologia atualmente mais aceita em pacientes gestantes ou não gestantes é a reativação do herpes-vírus simples, até então latente, no gânglio geniculado do nervo facial, sendo a maioria dos casos unilateral, apesar de haver descrição de casos bilaterais. A paciente pode, de maneira súbita e sem eventos relacionados, apresentar sensação de ardência no olho do lado paralisado, relacionada com a dificuldade de fechá-lo, sendo associada a lacrimejamento excessivo ou, por vezes, ausência ou impossibilidade de soprar ou assoviar. Com a evolução, pode-se notar desvio da boca para o lado oposto. Ao exame, pode ser constatada assimetria da face com predomínio de função dos músculos da face do lado normal, desviando os traços fisionômicos para este lado (Figura 55.5). No lado paralisado, a pele parece mais lisa (não sendo

observadas rugas e sulcos) e não há rugas ao franzir a testa. Eventualmente, a grávida não consegue fechar o olho do lado paralisado. A avaliação clínica do grau de paralisia facial é baseada no sistema de House-Brackmann (dado subjetivo e que difere de examinador para examinador). O cuidadoso exame da cabeça e do pescoço, com especial atenção à glândula parótida, aos nervos cranianos, à salivação, ao lacrimejamento e ao paladar, pode obter ajuda no diagnóstico topográfico da lesão a partir de exames como: audiometria e pesquisa do reflexo do estapédio, BERA (alto grau de sensibilidade devido à proximidade do facial e do nervo acústico), teste de Schimmer (lacrimejamento diminuído ou ausente significa que há comprometimento do nervo facial na altura do gânglio geniculado ou acima deste) e gustometria (função gustativa estará alterada nas lesões acima da emergência do corda do tímpano). Não devemos esquecer também dos exames de Hilger, eletroneurografia e eletroneuromiografia, uma vez que ajudam a estabelecer o prognóstico da lesão. Os princípios para o tratamento da paralisia de Bell na gestante não diferem em relação à não gestante, mas a decisão terapêutica deve contemplar os riscos potenciais maternofetais. Tipicamente inclui corticoide oral (prednisona), antivirais (aciclovir, valaciclovir) e cuidados de proteção ocular. Casos com evolução desfavorável podem necessitar de descompressão cirúrgica do nervo facial, mas tal decisão deve ser tomada sempre de forma conjunta entre obstetra e otorrinolaringologista, pesando os riscos e benefícios potenciais. O prognóstico apresenta discordâncias na literatura, porém é favorável na maioria dos casos, assemelhando-se ao das não gestantes, principalmente em casos de paralisia parcial, o que inclina alguns autores ao tratamento mais conservador. Paralisias completas apresentam prognóstico mais reservado. Alguns trabalhos ainda observam taxa de recuperação comparativamente menor em gestantes, talvez relacionada a tratamento mais conservador neste grupo.

Figura 55.3 Sinal de Schwartz à hipotransparência da orelha média.

Figura 55.4 Audiometria mostrando entalhe de Cahart.

Figura 55.5 Paralisia facial periférica notadamente à direita. Nota-se assimetria da face à contração da musculatura facial.

Surdez súbita Trata-se da instalação ou agravamento da perda auditiva sensorineural prévia, de início abrupto, que pode variar de segundos a dias, sem fator causal evidente. Sua incidência real é desconhecida, pois grande número de casos melhora espontaneamente antes que o paciente procure auxílio médico. Cerca de 90% dos casos são unilaterais. É de ocorrência incomum na gravidez, porém tem sido associada à toxemia gravídica, possivelmente decorrente de distúrbio microcirculatório. A etiopatogenia da surdez súbita é desconhecida, sendo portanto aventadas algumas hipóteses. As principais teorias são relacionadas com as seguintes condições: • Distúrbio microcirculatório: por hemorragia, trombose ou espasmos, resultando em isquemia de células ciliadas da cóclea • Viral: diversos vírus, como o da caxumba, sarampo, varicela-zóster, adenovírus, citomegalovírus, coxsackie, influenzae, herpes simples e mononucleose infecciosa, podem estar implicados em episódio de surdez súbita • Autoimune: como uma das repercussões sistêmicas de lúpus, artrite reumatoide e outras condições autoimunes. A tendência atual é considerar a surdez súbita uma afecção de etiopatogenia multifatorial. O diagnóstico diferencial contempla doenças infecciosas, hematológicas, neurológicas e, principalmente, o schwannoma vestibular 7, 8, 9. Este último, ao contrário do que já fora proposto, não tem o aumento da sua incidência induzido pela gravidez. Geralmente, o quadro clínico apresenta como queixa principal a queda brusca da audição, sem pródromo ou causa evidente, mais comumente unilateral e que pode progredir em minutos, horas ou em alguns dias. O mais comum é a paciente referir surdez unilateral ao acordar, que pode ser acompanhada de zumbido (70% dos casos), plenitude auricular e/ou sinais de distorção da sensação auricular. A otoscopia é normal, assim como o restante do exame otorrinolaringológico. Dessa forma, é necessária a realização de exames complementares, como audiometria tonal e vocal (o mais breve possível, pois ajuda a definir o grau de perda e o prognóstico), otoemissões acústicas (estabelecimento do local da lesão), exame de potencial auditivo do tronco encefálico (BERA) (localização nas vias auditivas), além de exames de sangue completos com pesquisa para causas infecciosas e autoimunes. O tratamento da surdez súbita é muito controverso, tendo corticoides e vasodilatadores como as opções mais utilizadas.

Manifestações nasais Rinites Rinites são processos inflamatórios de caráter agudo ou crônico das cavidades nasais que podem ter etiologia viral, fúngica, alérgica ou hormonal. Na gestante, destaca-se a rinite gravídica.

■ Rinite gravídica Apesar da variabilidade de conceitos, a rinite gravídica pode ser definida como congestão nasal presente nas últimas 6 ou mais semanas da gestação, sem outros sinais de infecção do trato respiratório e sem causa alérgica conhecida, desaparecendo completamente dentro de 2 semanas após o parto (Figura 55.6). A relação entre obstrução nasal e gravidez foi documentada em 1898 por Mackenzie, mas desde então poucos estudos abordaram tal questão. A impressão clínica é que a obstrução nasal durante a gravidez não se relaciona, em sua maioria, a resfriado, alergia ou rinite medicamentosa, apesar de o tabagismo ter papel predisponente adicional para a ocorrência da rinite gravídica, além das alterações da mucosa nasal durante a gestação. A intensidade da obstrução aumenta com a idade gestacional, havendo maior crescimento entre 12 e 20 semanas de gestação, e os sintomas habitualmente desaparecem prontamente após o parto. O fator causal na rinite gravídica é desconhecido, e a influência das alterações hormonais, sobretudo a elevação de estrogênios, tem sido proposta. A patogênese mais provável da rinite gravídica é determinada por elementos multifatoriais e foi observada frequência maior em multíparas do que em nulíparas. A ocorrência é variável, com relato de acometimento de até dois terços das gestantes.

■ Rinossinusites Define-se rinossinusite como toda inflamação aguda/processo inflamatório da mucosa que reveste a cavidade nasal e os seios paranasais. Se presente por até 3 a 4 semanas associada a obstrução nasal, congestão, rinorreia, espirros e manifestações sistêmicas infecciosas (febre, mal-estar, astenia) é considerada de instalação aguda. Geralmente se manifesta após infecção da via aérea superior (IVAS) viral (fator de risco mais importante) ou inflamação alérgica. Os mecanismos que levam à rinossinusite podem ser divididos em fatores predisponentes de origem local e sistêmica. Dentre os fatores locorregionais, podemos citar: obstrução mecânica do complexo ostiomeatal, edema de mucosa (IVAS/rinite alérgica/barotrauma), desvio de septo/trauma alterando a anatomia local, pólipos/corpo estranho/tampão nasal/tumor nasal, acometimento da função ciliar pela inspiração de ar frio ou seco, uso de drogas e medicamentos (descongestionantes tópicos), entre outros. Dos fatores sistêmicos, as condições debilitantes como desnutrição, uso prolongado de esteroides, diabetes melito descompensado e quimioterapia, além das imunodeficiências – IgG, IgA, AIDS (80% têm sintomas de rinossinusite) – e estresse (pode levar a alteração do ciclo nasal e obstrução do óstio) são muito importantes. Na gestação presume-se que exista condição preexistente, como congestão nasal da rinite gravídica provocando obstrução do complexo ostiomeatal e, consequentemente, a drenagem das cavidades paranasais. Exame físico frequentemente revela secreção purulenta na região do meato médio, que pode ser secundária à rinossinusite maxilar, etmoidal ou frontal (Figura 55.7). Além disso, a mucosa está difusamente congesta. Endoscopia rígida ou flexível melhora a visualização das áreas de drenagem dos seios, mas a ultrassonografia dos seios da face é utilizada em casos de dúvida diagnóstica.

Figura 55.6 Congestão nasal decorrente da hipertrofia de cornetos inferiores visível à rinoscopia anterior. A TC de cavidades paranasais permite avaliação mais precisa do complexo ostiomeatal, bem como do

acometimento sinusal, e não há evidências de que a radiação durante o exame possa comprometer o feto.

■ Epistaxe O aumento da congestão vascular e as alterações da mucosa nasal predispõem a mulher a sangramentos nasais (Figura 55.8). Apesar de serem em sua maioria transitórios e autolimitados, há relatos de episódios graves de epistaxe associados a hemangioma nasal, toxemia e hipertensão arterial. Hemangiomas nasais associados à gravidez são incomuns, mas causam epistaxes de vulto. Caracteristicamente, essas lesões surgem no nariz ou trato aerodigestivo durante o primeiro trimestre e involuem no período pós-parto. Caso ocorra sangramento excessivo ou obstrução nasal significativa, pode ser necessária excisão cirúrgica. Habitualmente, medidas profiláticas como umidificação do ambiente, uso de solução salina nasal e administração de agentes hidratantes em narinas (Maxidrate®) reduzem a frequência de sangramentos nasais. O uso de tamponamentos nasais, quando necessário, segue as mesmas indicações de pacientes não gestantes, porém, a utilização de novos métodos tem garantia de melhor controle do sangramento nasal, assim como menor período de hospitalização. Alguns dos artifícios mais usados são Merocel®, Surgicel® e os nasal packs® ou tampões nasais.

Figura 55.7 Cavidade nasal esquerda com secreção purulenta drenando de meato médio.

Figura 55.8 Epistaxe de fossa nasal direita.

Manifestações faringoestomatológicas, laríngeas e cervicais Hipertrofia gengival A hipertrofia gengival é a manifestação oral mais comum da gravidez (Figura 55.9). A fisiopatologia das alterações gengivais tem estreita relação com o aumento da circulação dos hormônios femininos, estrogênios e progesterona, na mucosa oral. O acréscimo de volume sanguíneo assim como do débito cardíaco, diminuindo a viscosidade sanguínea, promove repercussões locais significativas como sangramento gengival até hipertrofia com tom violáceo da mucosa gengival. Processos inflamatórios locais têm maior

probabilidade de ocorrer, atingindo cerca de 75% das grávidas (Hansen et al., 1986). Este quadro clinicamente se manifesta como indolor e é mais frequente na região maxilar. O tratamento baseia-se em uma conduta expectante seguida do aumento da higiene bucal. O granuloma gravidíco, ou “tumor da gravidez”, tem incidência de 2%, sendo diagnosticado como lesão granulomatosa interdentária no final do 1o trimestre, e, a partir desse período, progride lentamente, regredindo após o parto (Figura 55.10).

Figura 55.9 Hipertrofia gengival.

Figura 55.10 Granuloma gravídico na região da cavidade jugal direita. Tal lesão, denominada por alguns autores como epúlide, tem como substrato etiopatogênico inicial a chamada gengivite gravídica. A evolução da hipertrofia das papilas interdentárias do rebordo gengival pode consequentemente ocasionar granuloma friável, de fácil sangramento. Uma vez que os sintomas sejam desconfortáveis, a excisão cirúrgica está indicada.

Apneia do sono A apneia obstrutiva do sono pode manifestar-se durante a gravidez e, em certos casos, até complicar a gestação. No entanto, não existe nenhum dado concreto na literatura de que a gravidez possa precipitar, ou até mesmo piorar, o quadro preexistente da doença. Na verdade, as alterações fisiológicas que ocorrem durante a gravidez protegem a mulher das repercussões da apneia do sono. Altas taxas de progesterona circulantes promovem hiperventilação, assim como o desvio para a direita da curva de dissociação do oxigênio. Com o progresso da gestação a mulher tende a evitar a posição supina ao dormir, o que, por si só, aumenta o débito cardíaco. Todas as grávidas, com algum grau de suspeição de apneia do sono, devem realizar a polissonografia, sendo a pressão contínua positiva nas vias aéreas (CPAP) o tratamento mais indicado (Figura 55.11).

Doença do refluxo gastresofágico

Os distúrbios aerodigestivos são comuns durante a gestação, sendo a doença do refluxo gastresofágico (DRGE) presente em aproximadamente 50 a 75% dos casos. As queixas mais comuns são irritação orofaríngea, disfonia e pirose retroesternal, e elas tendem a manifestar-se mais comumente no terceiro trimestre. O aumento da pressão abdominal associado ao retardo do esvaziamento gástrico e incompetência do tônus do esfíncter esofágico inferior são responsáveis por essas manifestações. O tratamento baseia-se nas medidas gerais de prevenção (refeições fragmentadas ao longo do dia, medidas posturais, entre outros) e no uso de antiácidos. Anti-histamínicos H2 são considerados categoria B e têm preferência sobre os inibidores de bomba protônica (categoria C). Se não forem obtidos resultados, utiliza-se o lansoprazol em vez do omeprazol, mas somente após o 1o trimestre.

Figura 55.11 Uso de aparelho de pressão contínua positiva nas vias aéreas (CPAP) durante a gravidez.

Laringopatia gravídica Laringopatia gravídica é o termo usado para descrever as alterações encontradas na função laríngea durante a gravidez. Duas formas foram descritas, uma aguda e outra crônica recorrente. Na apresentação aguda, as grávidas apresentam, durante o trabalho de parto, quadro de dispneia, disfonia, disfagia e odinofagia. O exame laringoscópico revela edema das pregas ariepiglóticas, aritenoides e bandas ventriculares, poupando as pregas vocais. Patologicamente, identifica-se aumento do número de linfócitos assim como vasodilatação capilar, culminando em um processo inflamatório da submucosa. Nas formas crônicas, os sintomas são semelhantes, porém persistentes, e podem começar no período gestacional inicial. Outro tipo de manifestação laríngea é a laringopatia gravídica propriamente dita, com edema, secura e crostas na mucosa laríngea (Torsiglieri et al., 1990). Acredita-se que a retenção hídrica leve ao edema de mucosa, causando disfonia ou, até mesmo, afonia. Cantoras profissionais, ativas durante a gravidez, apresentam voz mais profunda com alcance limitado. Como é fenômeno autolimitado e de resolução espontânea no período pós-parto, o tratamento consiste na identificação e no aconselhamento.

Bibliografia suplementar Beatty CW, Scheithauer BW, Katzmann JA, Roche PC, Kjeldahl KS, Ebersold MJ. Acoustic schwannoma and pregnancy: A DNA flow cytometric, steroid hormone receptor, and proliferation marker study. Laryngoscope 1995; 105: 693. Bende M, Gredmark T. Nasal stuffiness during pregnancy. Laryngoscope 1999; 109: 1108.

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Fatores de risco Doença periodontal e saúde sistêmica Gravidez e gengivite Etiologia Condições socioeconômicas Diabetes gestacional Periodontite e partos prematuros/bebês de baixo peso Prevenção e tratamento Tumor gravídico Cárie Contraceptivos orais Considerações finais Bibliografia suplementar

As estruturas de suporte dentário conhecidas coletivamente como periodonto são constituídas de gengiva, ligamento periodontal, cemento e osso alveolar. A gengiva se estende da margem gengival, próxima ao dente, até a junção mucogengival (JMG), exceto na região palatina, onde esta junção não existe. Clinicamente ela é subdividida em: (1) marginal ou livre – forma a parte externa do sulco gengival; (2) inserida – aquela situada entre a gengiva marginal e a junção mucogengival; e, por último; (3) papilar ou interdentária – que se localiza entre os dentes e abaixo dos pontos de contato dental. Topograficamente, a gengiva ainda pode ser subdividida em

vestibular ou bucal e lingual ou palatina (se na maxila) (Schroeder, 1986). Entre os fatores que afetam as dimensões gengivais estão as inserções de freios ou bridas nas áreas próximas à gengiva (Corn, 1964), tabagismo (Gunsolley et al., 1998), posicionamento dos dentes na arcada (Andlin-Sobocki & Bondin, 1993), escovação traumática (Vehkalahti, 1989; Löe et al., 1992), tratamento dentário que não respeite princípios restauradores básicos, e até mesmo terapia ortodôntica prévia (Kessler, 1976). Alguns autores (Lang & Löe, 1972; Stetler & Bissada, 1987) ressaltam que, para se manter a saúde dos tecidos gengivais, é necessária a existência de pelo menos alguma gengiva inserida, embora esse conceito não seja aceito como regra geral (Miyasato, 1977; Wennstrom, 1987). É de particular interesse e clinicamente relevante o fato de que a faixa de gengiva inserida parece aumentar significativamente com a idade (Ainamo et al., 1981). Especula-se que o fenômeno ocorra em função da ligeira extrusão dentária que ocorre independentemente da quantidade de desgaste oclusal, para o qual esse contínuo movimento erupcional tenderia a compensar. Em condições saudáveis, a gengiva se apresenta clinicamente com coloração rosa-pálido, com pequenos pontilhados em sua superfície semelhante ao aspecto de “casca de laranja”. Microscopicamente, essas estruturas pontilhadas (ou stipples, como são conhecidas na língua inglesa) aparecem como elevações e depressões do tecido epitelial que recobrem a gengiva inserida (Greene, 1962) e surgem após os 6 anos de idade, podendo desaparecer temporariamente quando envolvidas em um processo inflamatório na área. Sua ausência, entretanto, não é sinal patognomônico de inflamação. A coloração da gengiva também serve como parâmetro clínico para se estabelecer a presença, por exemplo, de gengivite, porém não contribui para se estimar a gravidade desta doença (Baumgartner et al., 1966). Variações nas características descritas podem ocorrer em função do grau de queratinização, pigmentação, espessura e vascularização da gengiva. De modo geral, as doenças gengivais ou periodontais, como são mais conhecidas, estão entre as mais prevalentes que afetam a humanidade e são causadas principalmente pela aderência de um biofilme bacteriano (placa bacteriana) na superfície dos dentes. As doenças gengivais são uma família de complexas e distintas entidades patológicas, causadas por diferentes fatores etiológicos. Dentre eles, a inflamação gengival induzida pela placa bacteriana é, provavelmente, a mais frequente forma de gengivite (gengivite placa-induzida), que se distingue de outras entidades nas quais a placa bacteriana não é o fator inicial preponderante. A relação entre acúmulo de placa bacteriana e surgimento de inflamação gengival foi sempre descrita como relação de causa e efeito, mas foi somente com o clássico estudo de Löe et al. – “Gengivite experimental em humanos” –, em 1965, que se pôde confirmar a etiologia bacteriana. Dados epidemiológicos indicam que a gengivite placa-associada está presente em aproximadamente 50% da população adulta e é considerada a forma mais comum de doença periodontal (Oliver et al., 1998). A infecção bacteriana é também admitida como a causa primária das doenças periodontais (Socransky & Haffajee, 1992), mas sua presença isoladamente não é suficiente para o início e evolução dessa enfermidade. De sua interação com o sistema imunológico do hospedeiro resultam importantes fenômenos que causarão ou não destruição dos tecidos de suporte dentário. É, portanto, a magnitude, bem como a qualidade da resposta inflamatória, que determina o curso do processo de destruição dos tecidos, podendo ser mínimo, até mesmo inexistente ou, então, bastante grave. Como as doenças gengivais estão limitadas exclusivamente à gengiva, quando a resposta inflamatória iniciada nesses tecidos leva à destruição dos tecidos de suporte dentário, a doença passa a ser denominada periodontite.

Fatores de risco Nem todos os indivíduos apresentam a mesma suscetibilidade à doença periodontal. Contribuem para as diferenças fatores relacionados ao estilo de vida, exposição ambiental ou característica genética. Tais fatores são considerados de risco para a periodontite, ou seja, podem estar ligados a maior probabilidade de se desenvolver a doença sem, entretanto, ser um de seus fatores causais. Alguns deles podem ser modificados por meio de

medidas intervencionistas, o que reduz, portanto, a probabilidade de ocorrência de doença (Genco, 1996). Dentre os fatores de risco ambientais e adquiridos comprovados cientificamente estão o fumo e o diabetes. O primeiro tem sido apontado como importantíssimo fator de risco para o desenvolvimento da doença periodontal, o que vem sendo evidenciado pelo aumento na sua prevalência e gravidade entre os indivíduos fumantes (Haber et al., 1993). Segundo Stoltemberg et al. (1993), a probabilidade de um fumante ter bolsas periodontais com mais de 3,5 mm é aproximadamente 5 vezes maior do que a de um indivíduo não fumante. Fredriksson et al. (1999), demonstraram que pacientes fumantes apresentam um nível muito inferior de IgG2 em relação a pacientes não fumantes com periodontite, o que pode prejudicar a função dos neutrófilos e ser um dos mecanismos pelos quais o fumo agrava a periodontite. Outros autores elucidaram as alterações inflamatórias causadas pelo fumo: quimiotaxia e fagocitose de neutrófilos (Kraal & Kenney 1979), alterações no pico respiratório (Ryder et al., 1998), maior reatividade de neutrófilos salivares após fumar (Numabe et al., 1998). Estudos realizados nos últimos 20 anos apontam como fator de risco para a doença periodontal, além do fumo, o diabetes, bastante investigado. O diabetes é, provavelmente, o maior causador de cegueira, insuficiência renal, amputação de membros, assim como importante risco para o desenvolvimento de problemas cardiovasculares. Muitos trabalhos científicos confirmam que o diabetes está fortemente ligado ao desenvolvimento da periodontite. Vários relatos apontam para o aumento na prevalência e gravidade de doença periodontal entre os pacientes de diabetes tanto do tipo 1 como do tipo 2 (Cianciola et al., 1982; Emrich et al., 1991), o que faz acreditar que a doença periodontal seja mais uma das várias complicações que atingem esses pacientes (Löe, 1993). Evidências apontam, também, para o papel da infecção periodontal na deterioração do controle glicêmico do paciente, o que pode estar relacionado com o aumento de resistência à insulina. Algumas substâncias, entre elas o fator de necrose tumoral (TNF-α) e as interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6), poderiam contribuir para esse aumento de resistência ou tolerância à insulina. Assim, alguns estudos foram desenvolvidos com o objetivo de verificar os efeitos do tratamento periodontal nos níveis de glicose, e foi constatada uma importante redução nos teores de hemoglobina glicosilada. Em 2015, Simpson et al. publicaram uma revisão Cochrane a respeito desse assunto e concluíram que existe alguma evidência de que o tratamento periodontal possa controlar a glicemia de pacientes diabéticos. Por isso, o tratamento das doenças periodontais, aliado a um adequado programa de prevenção, deve ser parte integrante do acompanhamento de pacientes diabéticos. Como fatores de risco genéticos estão o polimorfismo do IL-1β e a síndrome de Down e diferentemente dos outros dois citados anteriormente, eles não podem ser modificados. A suspeita de que fatores genéticos possam exercer influência atuando como de risco não é recente (Michalowicz et al., 1991, Saxén et al., 1977). Graves formas de doença periodontal podem ser resultado, por exemplo, da maior produção de IL-1 após insulto bacteriano, como apontado por Kornman et al. (1997). O polimorfismo genético existente nos receptores Fc de células fagocitárias leva a uma ligação fraca entre elas e os anticorpos e, ao que parece, está presente em grande proporção dos indivíduos afetados pela doença periodontal.

Doença periodontal e saúde sistêmica Devido ao fato de as doenças gengivais serem consideradas “benignas” e por não oferecerem risco óbvio à vida do paciente, elas têm sido erroneamente dissociadas de qualquer relação com aspectos sistêmicos do indivíduo. Porém, com o melhor entendimento da patogenia da doença periodontal tem-se levantado a hipótese de sua ligação com algumas enfermidades sistêmicas. Algumas dessas associações são percebidas em situações em que a deterioração das condições de saúde bucal coincide com o curso de doenças sistêmicas que afetam alguns pacientes. O sentido dessas associações pode ser bidirecional, isto é, condições bucais podem prejudicar a saúde geral do paciente e, do mesmo modo, o surgimento de complicação sistêmica pode trazer prejuízos diretos à cavidade oral ou indiretos, pelo uso de medicamentos prescritos para seu tratamento, cujos efeitos

colaterais (têm seu exemplo mais comum a xerostomia) trazem o potencial de desenvolvimento de mucosites; infecções oportunistas, cáries e outros. Uma importante interação parece existir entre a periodontite e as doenças cardiovasculares. Há indícios de que a doença periodontal esteja ligada à formação de placas ateromatosas e a aumento dos níveis séricos de proteína C reativa, substância apontada como fator de risco para infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. A cavidade oral, por abrigar diversas espécies bacterianas, funciona potencialmente como reservatório para a disseminação de enfermidades várias. Tem-se procurado, também, elucidar a interação das condições periodontais com a incidência de pneumonia e de doença pulmonar obstrutiva crônica. Quanto à osteoporose, ela parece trazer, também, algumas implicações para a saúde bucal, visto existir relação significativa entre a perda de densidade mineral na bacia (articulação coxofemoral) e na mandíbula. Foi observado que pacientes com osteoporose apresentavam maior perda de osso alveolar quando comparados com indivíduos saudáveis. Além disso, verificou-se perda ainda maior sobre o osso alveolar de pacientes com periodontite que apresentavam também osteoporose. É possível admitir que o osso das arcadas dentárias, quando se apresenta atingido, possa modificar o curso da doença periodontal, e não o contrário. Estudos realizados na Universidade do Alabama evidenciaram maior número de nascimentos pré-termo e conceptos abaixo do peso entre pacientes portadoras de doença periodontal avançada, que é, portanto, considerada um importante fator de risco obstétrico, mesmo após serem levados em conta fatores tradicionais, como fumo, álcool, etnia, padrão socioeconômico etc. A interpretação desses achados tem sido feita com bastante cautela, e ainda são necessários estudos adicionais para estabelecer e/ou confirmar os mecanismos pelos quais a doença periodontal contribui como fator de risco para algumas condições sistêmicas. O volume acumulado de informações já possibilitaria prever mudança profunda nas áreas de saúde. Neste sentido, e quando possível, a manipulação ou modificação de fatores de risco presentes seriam incorporadas ao plano de tratamento para melhor eficácia dos meios terapêuticos.

Gravidez e gengivite A cavidade oral apresenta múltiplos nichos ecológicos que representam vários ecossistemas bacterianos: língua; mucosa bucal; placa supragengival; placa subgengival; e saliva. A maioria das bactérias rastreadas na saliva são microrganismos encontrados na língua e mucosa bucal. Portanto, a saliva representa, primeiramente, coleção de bactérias distribuídas de outros ecossistemas que serão deglutidas juntamente com ela (Kornman, 1995). Após limpeza, uma camada, acelular, livre de microrganismos, formada por proteínas salivares, vai seletivamente sendo adsorvida ao esmalte ou cemento, para em seguida haver a colonização bacteriana. No trabalho “Gengivite experimental em humanos” (Löe et al., 1965), após 2 a 3 semanas de suspensão dos hábitos de higienização, todos os pacientes desenvolveram gengivite, o que foi revertido dentro de 7 dias após o reinício da escovação. Clinicamente, para que uma camada de placa seja evidenciável, são necessárias pelo menos 24 h sem limpeza, e os sinais clínicos de gengivite já poderão ser detectados, em alguns casos, após 4 ou 5 dias de acúmulo e maturação dessa placa bacteriana. Lang & Löe (1972) mostraram ser possível evitar o aparecimento de sinais clínicos de gengivite com limpezas profissionais realizadas a intervalos de até 48 h. A microflora associada à gengiva sadia é tipicamente composta por cocos e bastonetes gram-positivos. Quando a escovação é interrompida, uma sequência de eventos leva ao que se poderia denominar sucessão bacteriana, na qual formas inicialmente compatíveis com situação de saúde gengival vão tendo sua proporção alterada com o aparecimento de novas espécies (Löe, 1965; Theilade et al., 1966). Estudos dessa mesma época avaliaram a microbiota associada à gengivite por meio de microscopia do

esfregaço utilizando o método de Gram. A classificação das bactérias presentes nas amostras era feita de acordo com a sua afinidade aos corantes e à sua morfologia. Foi verificada mudança de flora predominada inicialmente por cocos gram-positivos por outra flora na qual se incluíam grandes, numerosos, microrganismos gram-negativos e de formas espiraladas. Estudos realizados posteriormente (Loesche & Syed, 1978) revelaram, ao se cultivarem bactérias associadas à gengivite experimental, que havia mudança de uma placa predominada por Streptococcus para a que era dominada por espécies de Actinomyces. Esses bastonetes gram-positivos, principalmente A. viscosus, em combinação com espécies de bacteroides (Prevotella intermedia e Porphyromona gingivalis) estão especificamente associados ao sangramento gengival. Na gengivite gravídica, foi detectado aumento de bastonetes anaeróbios gram-negativos, como espécies de Prevotella e Porphyromonas, quando comparados com áreas sadias (Kornman & Loesche, 1980). Os resultados encontrados nesses trabalhos devem ser interpretados com cautela devido à evidência de que o método de cultura bacteriana é menos confiável do que o com sondas de DNA como foi encontrado por Papapanou et al. (1997). Um estudo, utilizando a técnica de hibridização DNA-DNA, conhecida em inglês como checkerboard DNADNA hybridization, encontrou uma redução significativa em 17 das 37 espécies testadas a partir da 12a semana de gestação até o período pós-parto. Também verificou uma associação entre sangramento à sondagem e P. gingivalis e T. forsythia (Adriaens et al., 2009). A gengivite é, portanto, uma inflamação gengival resultante do acúmulo de placa bacteriana na margem gengival. A intensidade dos sinais e sintomas da gengivite varia entre os indivíduos, assim como entre as diversas áreas de uma mesma dentição. Os sinais clínicos comumente observados são: eritema, edema, sangramento, tumefação e desconforto na região. Dentre algumas de suas características gerais mais importantes, estão: (1) placa bacteriana na margem gengival; (2) início da doença na margem da gengiva; (3) alterações de cor e contorno da gengiva; (4) aumento da temperatura sulcular; (5) sangramento ao estímulo; (6) ausência de perda de suporte ósseo – exceto se ocorrido previamente; (7) reversibilidade do quadro após remoção da placa. As alterações periodontais que ocorrem durante a gravidez já são conhecidas há muito tempo (Pinard & Pinard, 1877) e parecem acompanhar o perfil do ciclo hormonal presente nessa fase. Surgem normalmente no 2o ou 3o mês de gestação e podem permanecer inalteradas ou sofrer agravamento no seu aspecto clínico durante o 2o trimestre. No último mês de gestação começa a ocorrer diminuição do quadro inflamatório que reflete queda nos níveis hormonais, com remissão após a gestação. Existem relatos de que 35 a 100% das gestantes sejam afetadas por essas alterações em maior ou menor grau (Hasson, 1960; Löe & Silness, 1963). Clinicamente, as alterações atingem basicamente a gengiva e se manifestam como gengivite clássica placaassociada, exceto pelo fato de possuir maior propensão no desenvolvimento de sinais francos de inflamação: aspecto vermelho-escuro, edemaciado e facilmente sangrante, e em algumas situações com aumento gengival pronunciado em presença de relativamente reduzida placa bacteriana. Sua presença é mais frequente nas regiões anteriores da boca, principalmente regiões interproximais, mas pode ocorrer de maneira generalizada, formando pseudobolsas, com ligeiro aumento na profundidade à sondagem periodontal, porém sem perda de inserção conjuntival (Annals of Periodontology, 1996). Um temporário aumento da mobilidade dentária não associada à perda de osso alveolar foi relatado; entretanto, nenhum tratamento específico é preconizado. De acordo com o trabalho de Laine (2002), a gravidez não causa gengivite, mas pode agravar um quadro periodontal já existente. Assim como não parece aumentar o risco de desenvolvimento da doença periodontal, exceto se houver sinais preexistentes, diagnosticados pela perda de inserção dentária, formação de bolsas periodontais e achados relativos a esse quadro (Sooriamoorthy & Gower, 1989; Miyazaki et al., 1991). Um estudo com 1.224 mulheres grávidas sem qualquer doença sistêmica encontrou um aumento significativo na perda de inserção apesar da melhora nos índices de placa durante a gestação, sugerindo que a gravidez influenciaria a

evolução de uma periodontite preexistente (Lieff et al., 2004). O não desenvolvimento de gengivite em periodontite durante esse período pode ter algumas explicações: inibição pelo estrogênio da secreção de citocinas inflamatórias e enzimas neutrofílicas responsáveis por induzir e degradar o tecido inflamatório; aumento da expressão de osteoprotegerina pelo ligamento periodontal inibindo a reabsorção óssea; pouco tempo para desenvolvimento da doença (nove meses) (Gürsoy et al., 2013).

Etiologia As causas para essas alterações têm sido associadas a vários fatores como: alterações hormonais, metabolismo celular, características microbiológicas e resposta imunológica (Annals of Periodontology, 1996; Wu et al., 2015). Mas, atualmente não existe consenso sobre as causas exatas desse fenômeno. A gravidez é um período marcado por profundas modificações nos níveis sanguíneos dos hormônios femininos, principalmente estrogênio e progesterona, que sofrem um aumento até o 8o mês de gravidez, atingindo níveis 10 a 30 vezes maiores do que os normalmente observados durante o ciclo menstrual. Receptores para esses hormônios estão presentes nos tecidos gengivais e, por isso, podem ter importante papel no aumento da gravidade da gengivite gravídica. Markou et al. (2011) avaliaram a correlação entre a flutuação dos níveis de determinadas citocinas próinflamatórias, presentes no fluido crevicular, e a flutuação dos níveis séricos dos hormônios sexuais femininos durante a ovulação e os períodos de pico de progesterona e concluíram que, dentre as citocinas analisadas, somente a IL-6 mostrou níveis significativamente diferentes entre esses 2 períodos. A progesterona também altera o metabolismo dos fibroblastos, reduzindo sua proliferação, portanto, diminuindo a capacidade de homeostase do tecido. O estrogênio induziria a gengivite gestacional, pela expressão elevada de óxido nítrico endotelial, que simula a resposta do periodonto a bactérias patogênicas, e pela inibição de etapas-chave para a redução da inflamação – supressão na expressão de moléculas lipídicas que inibem o fechamento de feridas por epitélio (Gürsoy et al., 2013). Também foi notado crescimento na síntese de prostaglandina tipo E2 (Elattar, 1976) e, por ser potente mediador inflamatório, parece ter importante papel no surgimento das alterações teciduais, tais como no aumento da permeabilidade vascular que resulta no edemaciamento dos tecidos gengivais e na elevação do fluxo do fluido crevicular gengival. Dentre as modificações imunológicas observadas, e relacionadas ao aumentos nos níveis de estrogênio e progesterona, estão a redução da quimiotaxia e da fagocitose dos neutrófilos polimorfonucleares, resposta linfocitária alterada e menor produção de anticorpos (Miyagi et al., 1992), supressão da produção de neutrófilos (Gürsoy et al., 2013; Wu et al., 2015). Alteração na microbiota subgengival também tem sido relatada (Kornman & Löesche, 1980), principalmente com aumento de Prevotella intermedia no 2o trimestre. Após acúmulo de placa bacteriana por 14 dias em um grupo de mulheres durante a gestação, e nesse mesmo grupo 6 meses após o parto, verificou-se que a resposta inflamatória dos tecidos gengivais era muito mais intensa durante a gravidez (Raber-Durlacher et al., 1994). No mesmo estudo foi observado que, mesmo em face de rigoroso esquema de higienização bucal, a inflamação gengival foi mais intensa no 2o trimestre de gravidez do que 6 meses após o parto, apesar de similar acúmulo bacteriano. Isso sugere que as alterações presentes na gravidez são o resultado de modificações fisiológicas normais, associadas à resposta aumentada dos tecidos ao acúmulo de placa bacteriana. Em um estudo que avaliou as alterações clínicas e microbiológicas na gengiva de gestantes, mas ausência de medidas profiláticas preventivas, Adriaens et al. (2009) revelaram que não houve mudanças significativas quanto aos níveis de bactérias normalmente associadas a doença periodontal. Observaram, também, que os níveis de P. gingivalis e T. forsythia estavam associados ao sangramento à sondagem gengival na 12a semana, que esteve presente em aproximadamente 40% dos sítios avaliados e sofreu redução para 27% após o parto. Segundo esses mesmos

autores, tais achados sugerem que a gengivite gravídica pode regredir, pelo menos parcialmente, sem intervenção profissional. Esses dados, entretanto, devem ou deveriam levar em consideração a condição gengival preexistente à gravidez. Além desses fatores, a queratinização dos tecidos gengivais é reduzida, o que diminui a sua proteção natural – e reflete-se no aumento da vermelhidão dos tecidos. Um estudo semelhante (Carillo-deAlbornoz et al., 2010) encontrou os mesmos resultados que os anteriores e concluiu que a inflamação gengival exacerbada durante a gestação pode ser, em parte, relacionada com um perfil microbiológico mais patogênico.

Condições socioeconômicas Os efeitos dos aspectos socioculturais nas condições periodontais foram estudados em 61 grávidas. Elas foram avaliadas periodontalmente durante o 1o, 2o e 3o trimestres da gravidez e a sua relação com idade, nível profissional e educacional. Os resultados mostraram que, quanto mais o nível educacional e profissional decrescia, mais os índices de placa, gengival e de profundidade de bolsa aumentavam. Esses resultados sugerem que simples programas preventivos de higiene oral durante a gravidez podem manter a saúde gengival durante este período (Yalcin et al., 2002). Outro estudo mais recente corrobora com esses achados (Lieff et al., 2004). A partir dos resultados desses estudos, o nível socioeconômico de mulheres grávidas poderia ser considerado um fator de risco para gengivite gestacional e agravamento das condições periodontais preexistentes para esse grupo populacional.

Diabetes gestacional Tem sido especulado que a periodontite atuaria como fator de risco para diabetes gestacional, que é uma das principais causas de morbidade da mãe e do bebê. A hipótese de associação entre essas doenças seria baseada no fato de que a periodontite, por desencadear um processo inflamatório, poderia iniciar e propagar resistência à insulina através dos mediadores inflamatórios como TNF-α, IL-6 e proteína C reativa (Esteves Lima et al., 2015). Christoffers et al. (2003) examinaram in vitro os efeitos do estradiol e da progesterona na proliferação de fibroblastos gengivais obtidos de pacientes diabéticos e não diabéticos. Os resultados indicaram uma possível influência da glicose na proliferação celular, dependendo de sua origem. Neste sentido, alterações glicêmicas que possam ocorrer na gestação, mesmo em pacientes não diabéticas, podem influenciar o metabolismo de fibroblastos com consequentes manifestações clínicas. Uma metanálise (Esteves Lima et al., 2015) bastante recente encontrou um risco aumentado para desenvolvimento de diabetes em pacientes grávidas com periodontite baseada em 4 estudos transversais, resultado também encontrado em 2 estudos de caso-controle. Entretanto, após testes de sensibilidade, foi detectada incerteza de resultados devido a alta heterogeneidade e variação entre os trabalhos. Outras limitações como a pequena quantidade de artigos incluídos e ausência de um método padronizado para mensurar a doença periodontal levaram os autores a concluir que até o momento não é possível afirmar que exista uma associação positiva entre diabetes gestacional e periodontite.

Periodontite e partos prematuros/bebês de baixo peso Dados sugerem que a doença periodontal em gestantes represente um fator de risco que poderia culminar em partos pré-termo (Offenbacher et al., 1996). Três correntes distintas tentam explicar esse fenômeno: (1) disseminação dos subprodutos da inflamação pelos vasos sanguíneos; (2) resposta imune da mãe e do feto aos patógenos orais presentes; e (3) difusão hematológica de bactérias orais (Opperman et al., 2012). As hipóteses parecem plausíveis, mas atualmente não existe consenso sobre esse controversos nos estudos. Constatou-se, em uma revisão sistemática, que uma variedade periodontais, pode atuar como fator de risco para o nascimento de bebês da revisão era questionar se, em face de tratamento preventivo e de

assunto tendo em vista os resultados de infecções, incluindo as doenças prematuros e de baixo peso. O objetivo controle da doença periodontal, ainda

poderiam continuar ocorrendo esses fatores adversos. Evidências mostraram que a intervenção periodontal pode reduzir a incidência de bebês prematuros e de baixo peso (Scannapieco et al., 2003), além de reduzir sensivelmente a progressão da doença periodontal durante a gestação (Offenbacher et al., 2006). Kaur et al. (2014) encontraram um redução na taxa de partos prematuros/bebês de baixo peso após terapia periodontal associada à instrução de higiene oral quando comparado ao grupo de mulheres que abandonaram o estudo. Estes autores sugeriram que intervenções que reduzam as ulcerações epiteliais do sulco gengival e da bolsa periodontal resultariam em diminuição da bacteriemia secundária à inflamação periodontal. Entretanto, alguns autores não encontraram resultados positivos da terapia periodontal no 2o semestre gestacional. Michalowicz et al. (2009) testou o efeito da terapia sobre mediadores inflamatórios e associação destes com os desfechos negativos da gravidez. Não houve redução significativa nos níveis de tais marcadores e nenhum deles foi associado a maior risco de partos pré-termo e bebês de baixo peso. Em uma revisão de literatura (Opperman et al., 2012), foram detectados outros quatro trabalhos que não obtiveram resultados positivos (Offenbacher et al., 2003; Newnham et al., 2003; Marcones et al., 2010; e Fogaca et al., 2011). Diferenças entre os resultados dos trabalhos podem ser consequência de distintas definições de periodontite, inadequado ajuste de variáveis dentro dos grupos, métodos diferentes de mensuração dos desfechos, distinção entre os objetivos dos estudos (Opperman et al., 2012), diagnóstico e tratamentos tardios (Parihar et al., 2015) e ausência de grupo-controle (Michalowicz et al., 2009).

Prevenção e tratamento Apesar de alguns estudos demonstrarem que a gengivite gestacional é dependente mas não relacionada à quantidade de placa bacteriana, uma boa higiene oral durante a gravidez parece neutralizar parcialmente os efeitos dos hormônios sobre o periodonto (Wu et al., 2015). A terapia periodontal e um intensivo programa de instrução de higiene bucal demonstraram ter efeitos benéficos para a melhora da saúde oral e geral de pacientes grávidas em um estudo piloto (Kaur et al., 2014). Dessa forma, um bom controle de placa é indispensável para minimizar os efeitos da gravidez no periodonto. Em pacientes com periodontite preexistente o cuidado deveria ser um pouco maior. Em uma revisão de literatura, Parihar et al. (2015) detectaram trabalhos que evidenciaram redução no risco de partos prematuros/bebês de baixo peso após terapia periodontal durante o 2o semestre de gestação, mas também encontraram estudos que não obtiveram resultados positivos. Os autores creditam esses achados negativos ao diagnóstico e tratamento tardios, e sugerem que a terapia instituída antes da gravidez talvez produza mais efeitos benéficos, tanto local quanto sistemicamente. Adriaens et al. (2009) complementam, com base em seus achados, que a terapia periodontal, se não realizada previamente à gestação, deve ser feita até a 12a semana – período em que se observou uma alteração na placa bacteriana, tornando-se mais patogênica, compatível com aumento no sangramento à sondagem.

Tumor gravídico Relatos indicam que em até 5% (Oroz & Csiba, 1980; Arafat, 1974) das gestantes, uma resposta inflamatória gengival mais intensa pode levar à formação de lesões tumorais conhecidas como “tumor gravídico”, que são mais comumente notadas na face vestibular da maxila. O vocábulo utilizado, “tumor”, embora consagrado, é impreciso, pois não se trata de um neoplasma verdadeiro. Outros termos também têm sido empregados para sua denominação, tais como: granuloma teleangectásico, epúlide gravídica, granuloma gravídico, granuloma angiomatoso, angiogranuloma e até mesmo granuloma piogênico (devido às semelhanças clínicas e histológicas, Figura 56.1). Alguns autores (Regezi & Sciubba, 1993, Neville et al., 1995) descrevem o granuloma piogênico e o tumor gravídico como uma mesma lesão, exceto pelo fato de que este último surgiu na fase de gravidez. Aparece por volta do 3o mês e aumenta gradualmente até o final do período gestacional, podendo

desaparecer por completo após o parto (Kerr, 1951; Neville et al., 1995). O rápido crescimento dessa lesão chega a preocupar a paciente e o clínico desavisado, os quais podem imaginar se tratar de uma patologia com comportamento agressivo. A ocorrência de vários tumores durante a gravidez é rara (Tervahartiala & Ainamo, 1989). Clinicamente o tumor gravídico se apresenta como lesão indolor, séssil ou pedunculada, aderida à gengiva, preferencialmente nas regiões interproximais, que podem sangrar com facilidade ao toque. Histologicamente, aparece como tecido de granulação localizado, coberto por epitélio escamoso estratificado – geralmente ulcerado. Seu cório é constituído pela proliferação de vasos sanguíneos congestos, com células endoteliais tumefeitas em meio a um estroma edemaciado com proliferação fibroblástica. Nota-se, ainda, infiltrado inflamatório polimorfonuclear (Regezi & Sciubba, 1993; Neville et al., 1995).

Etiologia O tumor gravídico parece compartilhar as mesmas causas da gengivite gravídica, mas a intensa resposta dos tecidos gengivais aos fatores irritativos primários como placa bacteriana, assim como fatores contribuintes secundários, tais como cálculo dental e restaurações inadequadas, levam a um quadro clínico mais expressivo. O seu dramático aumento de volume pode ser explicado, pelo menos em parte, pela alteração no metabolismo do colágeno.

Tratamento e diagnóstico diferencial A despeito das semelhanças entre o tumor gravídico e o granuloma piogênico, acredita-se ser necessária a distinção das 2 lesões, pois, enquanto o tumor gravídico tende a diminuir ou desaparecer por completo após o parto, o granuloma piogênico necessita de remoção cirúrgica como tratamento de escolha (Hatziotis, 1972). Podem ser empregados para sua remoção, além da exérese convencional utilizando o bisturi, a eletrocoagulação, a crioterapia e o laser (Abdalla et al., 1999). Segundo Neville et al. (1995), algumas dessas lesões regridem sem tratamento ou, ainda, poderiam se transformar em fibroma. Na gravidez, deve-se adiar a remoção cirúrgica dessas lesões para depois do parto, exceto quando criarem problemas funcionais e estéticos à paciente. A recidiva dessas lesões após remoção cirúrgica realizada durante a fase de gravidez é alta, mas ainda é possível o seu desaparecimento após o parto. A recorrência acontece, provavelmente, à conta de sua remoção incompleta ou de fatores etiológicos presentes na área. O espécime retirado deve ser submetido ao exame histopatológico para confirmação do diagnóstico e para se afastar a possibilidade de outras entidades patológicas. Portanto, deve-se aguardar o período pós-parto para se realizar a remoção do tumor gravídico, pois algumas dessas lesões podem desaparecer sem tratamento cirúrgico. No diagnóstico diferencial de lesões com características clínicas semelhantes ao tumor gravídico, devem figurar as seguintes patologias: (1) granuloma periférico de células gigantes; (2) fibroma periférico (coloração menos intensa); (3) leucemia; e (4) hemangioma.

Cárie A ideia de que a gravidez provoca aumento da incidência de cáries parece totalmente desprovida de fundamento científico, embora haja comprovadamente modificação na composição da saliva (Salvolini et al., 1998). Os estudos epidemiológicos são controversos, não sendo possível chegar a conclusão definitiva. Porém, descuido com os hábitos de higiene oral e mudanças nutricionais podem explicar o possível aumento na incidência de cáries observado em algumas pacientes. Os cristais de hidroxiapatita, os quais contêm cálcio na sua composição, não respondem às mudanças bioquímicas e metabólicas da gravidez. Portanto, o cálcio presente nos dentes não está disponível para circulação sistêmica na eventual necessidade do organismo de suprir a deficiência desse mineral (Tarsitano & Rollings, 1993).

A concepção de que o enjoo matinal e o vômito provocariam queda no pH e, como consequência, aumentariam o risco de cárie parece, também, desqualificada. A redução de pH ocorreria por período de tempo muito pequeno, insuficiente para causar a cárie quando comparado ao tempo normalmente necessário para o seu desenvolvimento. A desmineralização dos tecidos dentários poderia ocorrer independentemente do envolvimento bacteriano, e sim pela acidez estomacal, quadro clínico conhecido como perimólise. A ação desses ácidos de origem endógena provoca a destruição dos tecidos mineralizados, principalmente nas superfícies palatinas e linguais dos dentes. As lesões se apresentam lisas, sem manchas e com margens arredondadas. Ocorrem em indivíduos que vomitam com frequência, entretanto, a gravidez não parece estar entre as condições que levam a maior incidência desses tipos de lesões. Entre as doenças que provocam refluxo gastresofágico crônico e, por isso, são aqui de particular interesse estão: hérnia de hiato, úlceras e gastrites, bulimia e anorexia nervosa (Pergoraro et al., 2000). Um aumento da incidência de cárie e menor taxa de tratamento odontológico parecem estar mais presentes na gravidez e em crianças quando famílias de baixa renda foram avaliadas. Felizmente, quando tratadas e colocadas em programas preventivos, mulheres e crianças rapidamente conseguem chegar a um melhor padrão de saúde oral. Programas regulares de prevenção, água fluoretada, uso de flúor tópico, aplicação de selantes e a adoção de dieta adequada permitem excepcional mudança nas condições orais desses indivíduos (Boggess & Edelstein, 2006).

Contraceptivos orais O uso de contraceptivos orais, que são combinações de hormônios femininos obtidos sinteticamente, pode trazer também alterações nos tecidos gengivais muito semelhantes às observadas em gestantes (Lindhe & Bjorn, 1967; Kalkwarf, 1978). Enquanto na gravidez essas alterações hormonais ocorrem por prazo máximo de 9 meses, elas podem se prolongar por longos períodos consoante a forma de utilização dos contraceptivos. É importante ressaltar que os contraceptivos mais recentes sofreram reduções hormonais apreciáveis em suas composições, o que, sem dúvida, vem se refletindo muito no seu potencial de causar as respostas inflamatórias. Entretanto, algumas formulações podem ainda, apesar das reduções, apresentar reações mais intensas do que outras. Por isso é importante que a paciente seja informada das possíveis alterações gengivais e seja acompanhada periodicamente por profissional da área.

Figura 56.1 Tecidos gengivais clinicamente sadios. Observe a distinção, mais evidente na mandíbula, entre a gengiva (rosa pálido) e a mucosa alveolar (mais vermelha). B. Com maior aumento, o aspecto de “casca de laranja”, presente na superfície gengival. C. Tecidos gengivais apresentando sinais evidentes de inflamação causada pelo acúmulo de biofilme bacteriano (placa bacteriana) em áreas com comprometida higienização bucal. D. “Tumor gravídico” na região mandibular, diagnosticado em paciente no 7o mês de gestação, que teve também indicada remoção cirúrgica ainda na fase gestacional, devido aos problemas funcionais e estéticos da lesão. E. “Tumor gravídico” na região da maxila em paciente no último trimestre de gestação. (Cortesia do Dr. Abel Cardoso – Rio de Janeiro.) Knight & Wade, em 1974, estudaram mulheres que usaram contraceptivos orais por mais de 1 ano e meio e concluíram que elas exibiam maior destruição periodontal quando comparadas ao grupo-controle. Mais recentemente, Tilakaratne et al., 2000, estudaram os efeitos de contraceptivos orais no periodonto de

mulheres do Sri-Lanka. Foram avaliadas 32 pacientes que usaram contraceptivos por menos de 2 anos, 17 pacientes por um período de 2 a 4 anos e um grupo-controle de 39 pacientes. O resultado mostrou que alterações hormonais semelhantes às da gravidez foram encontradas, com aumento da prevalência de gengivite, e houve significante aumento de perda de inserção quando do uso mais prolongado dos contraceptivos, em comparação com o grupo-controle.

Considerações finais Os mecanismos da associação entre a doença periodontal e o parto pré-termo não são claros, mas envolvem por certo respostas imunes e inflamatórias, maternas e fetais (Horton & Boggess, 2012). Embora não haja na verdade redução na incidência de parto pré-termo uma vez realizado o tratamento periodontal na gravidez – e, pelo contrário, há até quem o contraindique (Xiong et al., 2011) –, a higiene bucal da grávida deve ser encarada como um aspecto maior de saúde da mulher, muito mais amplo do que aquele restrito à prevenção do parto pré-termo e imperioso em qualquer época de sua vida (Horton & Boggess, 2012).

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Alterações fisiológicas Doença do refluxo gastresofágico Náuseas e vômitos Constipação intestinal Doença ulceropéptica

■ Doenças hepáticas ■ Doenças das vias biliares ■ Doenças Inflamatórias Intestinais, Eduardo Lopes Pontes ■ Influência da DII sobre a gravidez ■ Influência da gravidez sobre a DII ■ Avaliação da atividade da DII durante a gravidez ■ Segurança dos medicamentos ■ Tratamento cirúrgico ■ Parto ■ Conclusão ■ Bibliografia suplementar

Alterações fisiológicas A maioria das alterações funcionais do trato digestivo durante a gravidez deve-se a distúrbios da motilidade, e

são exemplos a gastroparesia e a constipação intestinal (Figura 57.1). À medida que a gestação avança, o útero se expande e desloca os órgãos digestivos, especialmente o estômago e os intestinos (Tan & Tan, 2013). As alterações anatômicas podem confundir o diagnóstico das emergências cirúrgicas agudas abdominais. Do mesmo passo, a escolha e a posição das incisões cirúrgicas podem estar alteradas. O exame do abdome para sinais de peritonismo pode estar dificultado e potencialmente incorreto. Ao longo dos efeitos mecânicos determinados pelo aumento do útero, níveis elevados de progesterona contribuem para o retardo no esvaziamento gástrico e aumento no tempo do trânsito intestinal. À parte a sensação de desconforto abdominal e constipação intestinal, náuseas e vômitos são comuns, afetando até 50% das mulheres. A acidez gástrica está aumentada pela maior produção pelo estômago de gastrina. Conjuntamente com a redução no tônus do esfíncter esofágico inferior (EEI) decorrente da ação aumentada da progesterona, a incidência de refluxo esofágico e pirose são pontuais, afetando entre 50 e 80% das grávidas. A doença do refluxo gastresofágico (DRGE) é a entidade nosológica que mais frequentemente acomete grávidas, e, apesar do recente avanço no seu tratamento farmacológico, nem todos os fármacos são seguros para o seu tratamento na gravidez. Outras doenças, tais como acalasia, síndrome de Mallory-Weiss (laceração da junção gastresofágica secundária a vômitos incoercíveis) (Figura 57.2) e ruptura espontânea do esôfago (síndrome de Boerhaave), embora raras, podem ocorrer durante a gravidez e ocasionar graves consequências não só para a gestante, mas também colocando em risco a vida fetal. A gravidez provoca alteração da composição da bile com supersaturação de colesterol e diminuição do ácido quenodesoxicólico, o que possibilita maior estase na vesícula biliar. Associa-se a isso o menor poder contrátil da vesícula. Entende-se, pois, o alto índice de lama e cálculo biliar durante a gravidez (Jungst et al., 2006). No parto, a ansiedade, a dor e o uso de anticolinérgicos e opiáceos concorrem para diminuir a motilidade da musculatura lisa. As alterações da fisiologia gastrintestinal levam a aumento no risco de aspiração do conteúdo gástrico, especialmente durante a administração da anestesia geral. Esse risco está agravado em grávidas obesas. A mulher grávida que planeja a anestesia geral deve ficar em jejum 6 a 8 h antes do procedimento. Para minimizar o risco de aspiração, estão recomendados antiácidos e antagonista do receptor H2. Durante a intubação deve ser praticada sequência rápida de indução e pressão cricoide. Após asseguradas as vias respiratórias, a aspiração gástrica deve ser realizada. Durante a gravidez, os níveis de transaminase e de bilirrubina estão ligeiramente diminuídos, enquanto os da fosfatase alcalina estão elevados pela produção da placenta.

Doença do refluxo gastresofágico Incidência e epidemiologia A doença do refluxo gastresofágico é afecção crônica decorrente do refluxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes a ele, acarretando espectro variável de sintomas e/ou sinais esofágicos e/ou extraesofágicos, associados ou não às lesões teciduais (Moraes-Filho et al., 2002).

Figura 57.1 Sistema digestivo.

Figura 57.2 A laceração de Mallory-Weiss ocorre na mucosa da junção entre o estômago e o esôfago. Clinicamente, a DRGE manifesta-se com mais frequência por pirose e regurgitação (sintomas típicos), podendo apresentar-se de forma atípica como dor torácica de origem indeterminada, sintomas otorrinolaringológicos (pigarro, disfonia) ou sintomas pulmonares (tosse crônica ou asma). Estima-se que cerca de 7% da população sofra de pirose diariamente, 14% pelo menos 1 vez/semana e 15% ao menos 1 vez ao mês (Nebel et al., 1976). Durante a gravidez a prevalência da DRGE aumenta muito, podendo atingir 40 a 80% (Marrero et al., 1992;

Bassey, 1977; Isolauri & Laippala, 1995) das grávidas em algum momento da gestação, o que acarreta grande prejuízo à qualidade de vida (Suzuki et al., 1994; Richter, 2005). Na maioria dos casos, a DRGE surge durante a gravidez e desaparece após o parto, sendo menos frequente a exacerbação de doença preexistente (Richter, 2003). Os sintomas geralmente se iniciam no 1o trimestre da gravidez, tornando-se mais prevalentes e intensos à medida que a gestação progride (Marrero et al., 1992; Castro, 1967). Embora os sintomas possam ser intensos, a ocorrência de esofagite é incomum e geralmente se dá nas pacientes portadoras de DRGE antes da gravidez (Castro, 1967). Fatores como idade gestacional, DRGE antes da gravidez e multiparidade se correlacionaram, em um estudo, a maior probabilidade de desenvolvimento de DRGE na gravidez, enquanto a idade materna se correlacionou inversamente ao desenvolvimento de pirose. Fatores como massa corporal pré-gestacional, ganho de peso durante a gravidez ou raça não foram determinantes da ocorrência ou intensidade da DRGE na gravidez.

Fisiopatologia A fisiopatologia da DRGE na gravidez é multifatorial, combinando efeitos mecânicos exercidos pelo útero gravídico com as alterações decorrentes de modificações hormonais. O fator mais importante relacionado ao surgimento de DRGE na gravidez é a redução da pressão basal do EEI secundária ao aumento progressivo de estrogênios e progesterona circulantes (Richter, 2003). Van Thiel et al. (1977) estudaram sequencialmente 4 grávidas previamente assintomáticas nas semanas 12, 24 e 36 de gestação e 1 a 4 semanas após o parto, tendo observado redução progressiva da pressão basal do EEI que atinge seu menor valor com 36 semanas e volta aos valores normais após o parto). Todas as mulheres apresentaram pirose com 36 semanas. Estudos em seres humanos demonstraram a importância da progesterona precedida pela ação do estrogênio na redução da pressão basal do EEI durante a gravidez. Fillipone et al. (1983) estudaram a pressão basal do EEI e sua resposta à refeição proteica em 5 transexuais durante período que precedeu hormonioterapia, após administração isolada de estrogênios, isolada de progesterona e o uso combinado. Os autores observaram que a pressão basal do EEI só se reduziu com a administração combinada dos hormônios, sem se alterar na administração isolada deles (Fillipone et al., 1983). A elevação da pressão intra-abdominal secundária ao aumento progressivo do útero gravídico também foi relacionada à ocorrência de DRGE na gravidez. Spencer et al. (1967) demonstraram que, na gravidez, a pressão intragástrica é em média 2 vezes maior que a medida em mulheres não grávidas, crianças e homens, e normalizase logo após o parto (Lind et al., 1968). Em resposta ao aumento da pressão intra-abdominal, foi demonstrado em grávidas sem pirose que o EEI responde aumentando de maneira reflexa sua pressão basal (Lind et al., 1968). Outros fatores descritos em grávidas que podem contribuir para o surgimento de DRGE são a ocorrência de motilidade esofágica ineficaz, que reduz o tempo de clareamento esofágico (Leite et al., 1997; Ulmsten & Sundstrom, 1978), a diminuição do esvaziamento gástrico (Schade et al., 1984) e a redução do trânsito de delgado (Wald et al., 1982).

Quadro clínico A apresentação clínica da DRGE na gravidez não difere na população em geral. O diagnóstico pode ser facilmente realizado clinicamente pela identificação dos sintomas típicos de refluxo, isto é, pirose e regurgitação. Os sintomas geralmente pioram após as refeições e em posição supina e, quando intensos, podem levar alguns pacientes a realizar apenas uma refeição ao dia e a dormir sentados (Richter, 2003). Não há referência na literatura quanto à incidência de sintomas atípicos da DRGE na gravidez.

Complicações da DRGE, tais como estenose, úlcera, esofagites graves e Barrett, não são comuns durante a gravidez, uma vez que a doença tem curta duração. Quando presentes, refletem a existência de DRGE complicada anterior à gestação (Richter, 2003).

Diagnóstico Na maioria das grávidas com DRGE, o diagnóstico é estabelecido clinicamente, e é indicada, em raros casos (refluxo grave e intratável e/ou complicações), a realização de exames complementares. Quando necessário, a endoscopia digestiva alta é o método de escolha. A esofagomanometria e a pH-metria prolongada, embora seguras, raramente são necessárias, e o estudo radiológico contrastado do esôfago está contraindicado em virtude de seu potencial teratogênico.

Tratamento O tratamento da DRGE na grávida difere do tratamento da não grávida apenas no que diz respeito ao potencial teratogênico dos medicamentos utilizados (Tabela 57.1). O tratamento deve sempre se iniciar com medidas comportamentais, tais como evitar alimentos e medicamentos que provoquem refluxo (Tabela 57.2), não deitar após as refeições (aguardar 2 a 3 h), não usar roupas que apertem o abdome, cessar consumo de álcool e tabaco, elevar a cabeceira da cama cerca de 15 cm e controlar o peso. Nas pacientes com sintomas mais intensos, para os quais as medidas comportamentais não foram suficientes, o uso de medicamentos deve ser cauteloso e o risco-benefício, discutido. Tabela 57.1

Medicamentos em geral empregados no tratamento da DRGE.

Medicamento

Dose usual

Procinéticos Metoclopramida

10 mg 6/6 h

Bromoprida

10 mg 8/8 h

Domperidona

10 mg 8/8 h

Antagonistas H2 Cimetidina

200 a 800 mg/dia

Ranitidina

150 a 600 mg/dia

Famotidina

20 a 40 mg/dia

Nizatidina

300 a 600 mg/dia

Inibidores da bomba de prótons Omeprazol

40 mg/dia

Lansoprazol

30 mg/dia

Rabeprazol

20 mg/dia

Pantoprazol

40 mg/dia

Esomeprazol

40 mg/dia

Tabela 57.2

Alimentos e medicamentos que devem ser evitados na DRGE.

Reduzem a pressão basal do EEI

Irritam a mucosa

Alimentos/bebidas

Medicamentos

Gordura, chocolate, alho/cebola, carminativos (menta,

Progesterona, teofilina, anticolinérgicos, diazepam,

hortelã, pimenta), álcool, fumo

Frutas cítricas, tomate, alimentos condimentados, café, colas, chá, cerveja

meperidina, nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio Ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não hormonais, tetraciclina, quinidina, potássio, ferro, alendronato, zidovudina

A organogênese fetal geralmente ocorre nas 10 primeiras semanas de gestação, período em que o uso de medicamentos não urgentes deve ser evitado. ▶ Antiácidos. As atuais preparações antiácidas geralmente trazem associação entre o hidróxido de magnésio, o hidróxido de alumínio e o carbonato de cálcio, existindo também formulações à base de bicarbonato de sódio e ácido algínico, embora estas últimas sejam menos utilizadas. Esta classe de medicamentos promove rápido alívio da pirose, mas com efeito pouco duradouro (30 a 60 min), o que exige frequentes tomadas. Embora mais eficazes que o placebo no alívio dos sintomas (Weberg & Berstad, 1989; Farup et al., 1990), nenhum estudo demonstrou serem fármacos eficazes na cicatrização da esofagite. Seus principais efeitos colaterais são diarreia, nas formulações que contenham hidróxido de magnésio, e constipação intestinal, nos antiácidos compostos apenas por hidróxido de alumínio. Cerca de 30 a 50% das grávidas controlam seus sintomas apenas com o uso de antiácidos (Richter, 2003), que em estudos animais não mostraram efeitos teratogênicos, embora 15 a 30% de magnésio e uma pequena parcela de alumínio sejam absorvidos após passarem pelo estômago (Ching & Lam, 1994). O alginato é uma substância que, combinada a antiácidos, forma uma sólida barreira no estômago que previne refluxo. Recentemente foram publicados casos de nefrolitíase fetal, hipotonia, desconforto respiratório e disfunção cardiovascular nos compostos de alginato combinado a trissilicato de magnésio (Lewis & Weingold, 1985). Antiácidos à base de bicarbonato de sódio são contraindicados, pois podem provocar alcalose metabólica materna e fetal e sobrecarga hídrica. ▶ Protetores de mucosa. O sucralfato, sal de alumínio de dissacarídio sulfatado, é molécula não absorvível capaz de neutralizar a pepsina e exercer efeito protetor local. Cada grama de sucralfato contém 207 mg de alumínio (Briggs et al., 2002). Embora sua composição de alumínio possa lhe conferir potencial teratogênico, estudos em animais e seres

humanos mostraram segurança durante a gravidez (Ranchet et al., 1990). ▶ Procinéticos. Os procinéticos atuam melhorando o esvaziamento gástrico, aumentando a pressão basal do esfíncter inferior e melhorando o clareamento esofágico, efeitos teoricamente desejáveis no tratamento da DRGE. No entanto, os poucos ensaios clínicos disponíveis que empregam isoladamente os procinéticos atualmente no tratamento da DRGE demonstraram apenas discreto benefício no alívio dos sintomas, à custa de fortes efeitos colaterais. Representam este grupo a metoclopramida, a bromoprida, a cisaprida e a domperidona (Tabela 57.1). A metoclopramida, antagonista dopaminérgico, atua aumentando a pressão basal do EEI, o clareamento esofágico e o esvaziamento gástrico. Comparada aos antagonistas H2, foi menos eficaz no controle dos sintomas e cicatrização da esofagite (Guslandi et al., 1983). Sua utilização é limitada pelos seus efeitos colaterais, que incluem sonolência, agitação, sintomas motores, distonia, depressão e discinesia tardia (Maton, 2003). Seu principal uso em grávidas é para o tratamento de náuseas e vômitos, sendo considerada de categoria B pela classificação da FDA. A domperidona é antagonista dopaminérgico que não atravessa a barreira hematencefálica e, portanto, não apresenta os efeitos indesejados da metoclopramida, à exceção de galactorreia e ginecomastia, que podem ocorrer em alguns pacientes. Pequenos estudos que compararam a eficácia da domperidona com antagonistas H2 demonstraram eficácia semelhante no controle dos sintomas e cicatrização da esofagite, sem que houvesse benefício adicional na associação entre eles (Masci et al., 1985). A domperidona mostrouse segura em estudos animais em doses de até 160 mg/kg/dia, não produzindo efeitos teratogênicos. ▶ Antagonistas dos receptores H2. Considerados os fármacos de escolha do tratamento da DRGE antes do advento dos inibidores da bomba de prótons (IBP), compreendem a cimetidina, a ranitidina, a nizatidina e a famotidina (ver Tabela 57.1). Esses medicamentos atuam bloqueando os receptores de histamina-2 presentes na membrana basolateral da célula parietal, assim reduzindo a secreção ácida. São particularmente mais eficazes na inibição ácida durante o período noturno, quando apresentam maior duração antissecretora que no período diurno (Lowe & Wolfe, 2004). Sua eficácia no controle sintomático é de 50 a 75% (Feldman & Burton, 1990), e atinge taxas de cicatrização da esofagite de até 80% nos graus I e II e apenas 30 a 50% nos graus III e IV (Sabesin et al., 1991; Tytgat et al., 1990). Apresentam rápido início de ação, sendo recomendados, combinados ou não aos antiácidos, para o rápido alívio sintomático em pacientes com pirose episódica (Lowe & Wolfe, 2004). São fármacos seguros, com incidência inferior a 4% de efeitos adversos, destacando-se confusão mental em idosos com o uso de ranitidina injetável e interações medicamentosas com a cimetidina e em menor grau com a ranitidina, por causa da indução do citocromo P450 (efeitos que não ocorrem com a nizatidina e a famotidina), que eleva os níveis séricos de fenitoína, procainamida, teofilina e varfarina, por exemplo (Feldman & Burton, 1990). Taquifilaxia ou tolerância foi demonstrada em vários estudos e pode ocorrer após a 2a semana de tratamento, reduzindo a eficácia desses medicamentos no controle da DRGE a longo prazo (Colina-Jones, 1990). Cimetidina e ranitidina são os antagonistas H2 mais utilizados e não há relatos de malformações congênitas com estes fármacos. A ranitidina é o único antagonista H2 com eficácia comprovada durante a gravidez e alguns autores não recomendam o uso da cimetidina pela possibilidade de efeito feminilizante observado em estudos realizados em animais e mulheres não grávidas (Smallwood et al., 1995). Embora existam poucos relatos quanto à segurança da famotidina na gravidez, sua utilização parece segura, considerada na categoria B da FDA. A nizatidina, previamente classificada como C, foi recentemente

reclassificada para categoria B, no entanto, os resultados conflitantes em estudos animais tornam os outros antagonistas H2 mais recomendados durante a gravidez (Richter, 2005). ▶ Inibidores da bomba de prótons. Representam os mais potentes antissecretores disponíveis para o tratamento da DRGE, atingindo alívio sintomático e cicatrização da esofagite em 85 a 95% dos casos, o que é superior ao desempenho dos antagonistas H2 (Chiba, 1997). Seu potente efeito antissecretor se justifica por atuarem bloqueando a via final da secreção ácida, isto é, a enzima H+/K+ ATPase, localizada na membrana apical da célula parietal. São ingeridos como profármacos, que sofrem ativação após a acidificação do pH do canalículo secretor durante a ativação da célula parietal, à qual se liga irreversivelmente. Portanto, esses medicamentos devem ser administrados preferencialmente antes das refeições, quando atingirão níveis séricos que coincidirão com a ativação das células parietais. Se for necessário o uso de dose dupla, a 2a dose deve ser administrada antes do jantar em vez de ao deitar. Todas as formulações disponíveis demonstram eficácia similar no controle dos sintomas e de cicatrização da esofagite, com algumas diferenças farmacológicas entre si, interações medicamentosas ou tempo para início de ação (Carlo et al., 2001). Todos os representantes desta classe de medicamentos podem apresentar, quando administrados em dose única matinal, um fenômeno chamado escape ácido noturno, em que ocorre recuperação da secreção ácida (pH < 4 por pelo menos 1 h contínua) no período noturno. O significado clínico deste fenômeno permanece desconhecido, tendo sido superestimado por alguns autores, já que apenas 15% dos pacientes que apresentam este fenômeno apresentarão refluxo esofágico (Katz et al., 1998). Esse fenômeno talvez seja importante em pacientes com DRGE grave/complicada ou naqueles com esôfago de Barrett, sendo controlado com a adição de uma dose noturna de antagonista H2 ou do próprio IBP. Outro fenômeno raro descrito nos IBP é o de resistência, que representa reação idiossincrásica capaz de reduzir seu poder antissecretor. Esta condição deve ser considerada em pacientes que falham no controle sintomático e de cicatrização mesmo após atingirem o máximo na hierarquia antissecretora, tendo sido excluído o escape ácido noturno, e que pode ser solucionada com a troca do IBP (Katz, 2004). A experiência com o uso de IBP em grávidas é menor do que com os antagonistas H2, assim como informações sobre segurança e eficácia na gravidez. Apesar de haver pouca experiência em grávidas, os IBP são classificados como categoria B, exceto pelo omeprazol, que é classificado como C por existirem relatos de malformações fetais (Briggs et al., 2002). Esses medicamentos devem ser utilizados apenas nos casos de DRGE complicada e que não tenham respondido a medidas comportamentais, antiácidos, sucralfato e antagonistas H2 (Figura 57.3).

■ Tratamento durante a lactação Todos os medicamentos sistêmicos utilizados no tratamento da DRGE são excretados no leite e podem prejudicar o recém-nascido.

Figura 57.3 Pirâmide do tratamento de DRGE na grávida. IBP, inibidores da bomba de prótons. Antiácidos à base de alumínio e magnésio não são excretados no leite e podem ser usados com segurança durante a lactação. Embora o sucralfato e o ácido algínico não tenham sido estudados na gravidez, parecem seguros por não serem absorvidos. Cimetidina e ranitidina atingem concentrações no leite materno 4 a 7 vezes maiores que a do sangue (Somogyi, 1979), enquanto apenas pequenas concentrações de famotidina e nizatidina são excretadas no leite materno. O antagonista H2 mais recomendado durante a lactação é a famotidina, e embora a nizatidina também seja excretada em pequenas concentrações no leite materno, sua utilização é contraindicada com base em um estudo animal que demonstrou retardo no crescimento do lactente (Richter, 2005). Pouco se sabe sobre a excreção dos IBP no leite materno e seus efeitos no lactente. Estudos experimentais com omeprazol e rabeprazol demonstraram redução do ganho de peso em lactentes. O pantoprazol é instável em meio ácido e sua excreção no leite materno é provavelmente limitada. Em resumo, os IBP são contraindicados na lactação e, caso não haja alternativa ao seu uso, a lactação deve ser interrompida (Ali & Egan, 2007).

Náuseas e vômitos Náuseas constituem a sensação desagradável, subjetiva, da necessidade de vomitar. Vômito é a expulsão oral de conteúdo do sistema gastrintestinal superior que se segue a contrações do tubo digestivo, estômago em especial, e da musculatura toracoabdominal. Náuseas e vômitos devem ser diferenciados da regurgitação, que é a passagem sem esforço do conteúdo gástrico para a boca. Foi o tema amplamente abordado nos Capítulos 13 e 25.

Constipação intestinal A constipação intestinal é condição comum entre mulheres jovens e acomete cerca de 10 a 20% delas. Durante a gravidez, pode agravar-se ou mesmo manifestar-se pela primeira vez. Existem diversos estudos publicados de constipação intestinal durante a gravidez, e nenhum é atual. Dois deles descrevem incidência de aproximadamente 30 a 40% no 3o trimestre (Bonapace & Fischer, 1998; Greenhalf & Leonard, 1973), enquanto um de Israel encontra incidência de apenas 11% (Levy et al., 1983). O alto nível de progesterona, que diminui a motilidade intestinal, parece ser o principal fator determinante de constipação intestinal na gravidez (Gill et al., 1985). Em um estudo de mulheres não grávidas, o trânsito orocecal foi significativamente mais longo na fase lútea, quando o nível de progesterona é alto, e menor na fase folicular, quando é baixo (Wald et al., 1981). Resumindo, vários fatores podem estar implicados na origem da constipação intestinal na gravidez (Figura 57.4), porém a progesterona é o mais importante. Agravada ou provocada pela gravidez, a constipação intestinal

é extremamente indesejável neste período, no qual mudanças de hábitos de vida e corporais são inúmeras e capazes de tornar a gestante muito sensível. Logo, o obstetra deve orientar sua paciente quanto à necessidade de aumentar sua hidratação e ingesta de fibra, bem como manter prática de exercício. A obediência ao estímulo evacuatório, geralmente após as refeições, é obrigatória e extremamente necessária para reeducar o hábito intestinal. Fibras são parcelas da ingesta alimentar que escapam à digestão e são de 2 tipos: solúvel e insolúvel. Em geral, as fibras dos cereais têm uma parede celular que resiste à digestão e retêm água dentro de sua estrutura celular. Já as fibras oriundas das frutas cítricas e legumes estimulam o crescimento da flora colônica e aumentam o bolus fecal (Wald et al., 1981). As fibras e laxativos incrementadores de bolus fecal, tais como psyllium, metilcelulose e policarbofila, quando ingeridos com volume adequado de água, são mais fisiológicos e saudáveis na terapêutica da constipação intestinal. O inconveniente do uso desses laxativos é que, em média, demoram 3 a 5 dias para fazer efeito, e isso nem sempre é suportável. Já os laxativos osmóticos (sorbitol e lactulose), açúcares pobremente absorvidos, são parcialmente hidrolisados a ácidos láctico, acético e fórmico por bactérias colônicas (Wald, 2003). Esses metabólitos ácidos estimulam o acúmulo de líquidos no cólon por efeito osmótico e em geral produzem fezes amolecidas e moldadas. Outro laxativo osmótico é o polietilenoglicol (PEG), que, ao contrário dos outros, não forma gases, pois não é metabolizado por bactérias colônicas. Não são teratogênicos e constituem boa opção na gravidez (Agait, 2006). Embora existam ainda laxativos osmóticos solúveis (sais de sódio e magnésio), estes são pouco recomendados, pois seu uso a longo prazo pode induzir hipermagnesemia, hiperfosfatemia e desidratação. Os laxativos estimulantes, como senna e bisacodil (categoria C na gravidez), embora possam ser usados a curto prazo, não são recomendados por períodos mais longos. Os óleos minerais devem ser evitados na gravidez, pois podem diminuir a absorção de vitaminas e provocar coagulopatia e hemorragia neonatal.

Doença ulceropéptica

Figura 57.4 Fatores contribuintes para a constipação intestinal na gravidez..

Figura 57.5 Úlcera péptica. A doença ulceropéptica é condição incomum durante a gravidez, e alguns autores consideram que a diminuição de secreção ácida neste período seria, até mesmo, fator de redução e controle dos sintomas (Figura 57.5). Os dois mais importantes fatores de risco seriam o Helicobacter pylori e o uso de anti-inflamatório não hormonal, este pouco usado na gestação. Tabagismo, alcoolismo e estresse são condições que contribuem para a eclosão da doença ulceropéptica e agravam seu prognóstico. Clinicamente, as manifestações são similares às da não grávida, ou seja, dispepsia, dor epigástrica, náuseas, vômito e azia. Hemorragia digestiva alta e perfuração são complicações pouco vistas durante a gravidez.

Os bloqueadores H2 de histamina (ranitidina e famotidina) são os fármacos de 1a escolha na gestação. Embora os inibidores da bomba de prótons possam ser utilizados (categoria B), deve-se evitá-los, em especial o omeprazol. A erradicação do H. pylori deve ser feita após a gestação e lactação, pois os fármacos nela envolvidos são relativamente contraindicados na gravidez. A doença ulceropéptica não causa elevação de morbiletalidade na gravidez.

Doenças hepáticas As doenças hepáticas são complicações raras durante o período gestacional. Entretanto, quando ocorrem, é fundamental reconhecê-las e tratá-las precocemente, pois podem implicar prognóstico ruim, tanto para a mãe quanto para o feto. Algumas doenças hepáticas são específicas da gravidez; outras podem ocorrer em não gestantes, mas nas grávidas merecem atenção especial, por poderem seguir curso evolutivo diferente. A idade gestacional é grande divisor de águas na avaliação da doença hepática. Auxilia no diagnóstico diferencial, já que as doenças específicas da gravidez costumam se dar com maior ou menor frequência, de acordo com o trimestre no qual a gestante se encontra. Além disso, a conduta terapêutica pode exigir o parto imediato, sendo a idade fetal fundamental nessa decisão (Bacq, 2007; Knox & Olans, 1996). De modo geral, o acometimento hepático na gravidez pode ser dividido em três grandes grupos (Bacq, 2007): • Doenças hepáticas específicas da gravidez, ou seja, que ocorrem exclusivamente na gestante. Este grupo é o foco deste capítulo e inclui a colestase intra-hepática da gravidez (CIHG), a pré-eclâmpsia/síndrome HELLP e a esteatose hepática aguda da gravidez (EHAG) • Doenças hepáticas não específicas da gravidez, mas que podem representar intercorrência médica na evolução da gestação. As hepatites virais agudas são exemplos e, em geral, têm curso semelhante ao verificado na não gestante. São exceções a hepatite E e a hepatite por herpes simples, que podem evoluir de modo fulminante em grávidas. Além disso, por ação do estrogênio na gestante, a bile se torna mais espessa e litogênica, o que aumenta a probabilidade de doença litiásica das vias biliares, como a colecistite aguda • Doenças hepáticas crônicas preexistentes, que podem ser diagnosticadas durante a gestação ou ter seu curso evolutivo alterado por ela. Na prática clínica, essa situação não é tão frequente, já que as hepatopatias crônicas avançadas, como a cirrose hepática, cursam com baixa fertilidade. Entretanto, em casos em que o tratamento é possível, como na hepatite autoimune e na doença de Wilson, a fertilidade pode ser recuperada. Nas hepatites crônicas causadas por vírus B e C, cuidados especiais devem ser tomados, principalmente no que diz respeito à possibilidade de transmissão vertical (Capítulo 66). A maioria das doenças hepáticas específicas da gravidez cursa com morbidade e mortalidade significativas para ambos, mãe e feto. Por outro lado, a maior parte das doenças hepáticas não específicas da gravidez costuma evoluir sem efeito deletério para a gestação propriamente dita (Benjaminov & Heathcote, 2004).

Fisiologia hepática A gestação é um estado de fisiologia normal, porém diferente sob alguns aspectos. Algumas das alterações fisiológicas que ocorrem nesse período podem simular as existentes em doenças hepáticas, sendo fundamental ressaltá-las. Os valores séricos de albumina, por exemplo, diminuem. Isso se dá progressivamente, à medida que a gravidez evolui, e está relacionado ao aumento do volume plasmático (hemodiluição) (Bacq, 2007; Banjaminov & Heathcote, 2004). A concentração plasmática média de albumina, que é de 4,2 g/dℓ na não gestante, cai para cerca de 3,1 g/dℓ na gestante próximo ao final da gravidez (Knox & Olans, 1996). Outro parâmetro laboratorial que se altera é a fosfatase alcalina. Essa enzima aumenta a partir da 2a metade da gestação, o que se dá progressivamente até seu final, quando os valores séricos podem ser o dobro ou triplo

do limite superior da normalidade. Esse aumento se deve basicamente à liberação de isoenzima placentária no sangue materno, mas também ao aumento do turnover ósseo materno. Assim, a fosfatase alcalina apresenta baixa especificidade e é de pouca utilidade na avaliação da colestase no período gestacional (Knox & Olans, 1996; Benjaminov & Heathcote, 2004). Os demais exames laboratoriais utilizados na prática clínica para avaliar a função hepática e a ocorrência de isquemia ou necrose hepatocitária (aminotransferases, bilirrubinas, tempo e atividade de protrombina, gamaglutamil transpeptidase, 5′-nucleotidase, ácidos biliares) não costumam alterar-se de modo significativo durante a gravidez em condições fisiológicas. Constituem, assim, bons parâmetros para avaliar a existência de hepatopatia nesses casos (Bacq, 2007; Knox & Olans, 1996; Benjaminov & Heathcote, 2004). É importante também lembrar que a ultrassonografia abdominal, método de grande auxílio na avaliação por imagem inicial da suspeita de patologia do fígado e das vias biliares, tem seu uso limitado na gestante. O útero gravídico, em especial nas fases mais avançadas da gestação, dificulta a visualização das demais estruturas intra-abdominais. Finalmente, por ação estrogênica, a gestante pode apresentar telangiectasias e eritema palmar ao exame físico (Knox & Olans, 1996; Kondrackiene & Kupcinskas, 2008). Nesses casos, tais alterações não constituem sinais de insuficiência hepática. Seu desaparecimento espontâneo costuma se dar após o parto.

Colestase intra-hepática da gravidez A colestase intra-hepática da gravidez (CIHG) costuma manifestar-se durante o 3o trimestre e é mais comum em mulheres com gestação múltipla. Clinicamente, caracteriza-se pela queixa de prurido, que pode ser generalizado, mas acomete principalmente o tronco e as regiões palmar e plantar, com maior intensidade no período noturno. Lesões escoriativas podem ser encontradas ao exame físico. A icterícia está presente em aproximadamente 10 a 20% dos casos e, em geral, surge até 1 mês após o início do prurido (Bacq, 2007). Laboratorialmente, costuma haver elevação de aminotransferases, com valores que variam de 2 a 10 vezes o limite superior da normalidade, mais uma vez podendo ser preciso fazer diagnóstico diferencial com hepatite viral aguda. Padrão colestático pode estar presente, com elevação leve a moderada no nível sérico de bilirrubinas (em geral, no máximo 6 mg/dℓ) (Knox & Olans, 1996; Reyes, 1992). Entretanto, o mais marcante e característico é a elevação dos ácidos biliares. Pode ser expressiva (10 a 100 vezes o limite superior da normalidade), e é muitas vezes a primeira e única alteração laboratorial encontrada (Bacq, 2007; Reyes, 1992; Glantz et al., 2005; Hay, 2008). Assim como nas demais doenças hepáticas específicas da gravidez, a biopsia hepática costuma não ser necessária. Entretanto, quando realizada, mostra sinais de colestase – dilatação de canalículos intra-hepáticos – com alterações inflamatórias parenquimatosas mínimas ou inexistentes (Bacq, 2007; Knox & Olans, 1996). A patogênese ainda não está totalmente elucidada, mas fatores hormonais, genéticos e exógenos parecem desempenhar importante papel. O papel do estrogênio está claro, graças ao seu efeito colestático. Além disso, anormalidades no metabolismo da progesterona também parecem estar envolvidas. São também descritos casos de ocorrência familial e associação a mutações genéticas, podendo a doença recorrer em 40 a 60% das gestações futuras (Bacq, 2007; Glantz et al., 2005; Yap & Moons, 2002). Quadros colestáticos prévios, concomitantes ao uso de contraceptivos orais, também são relatados por gestantes que desenvolvem CIHG (Reyes, 1992). Exceto pelo fato de o prurido afetar significativamente a qualidade de vida, o prognóstico materno é bom. Entretanto, é considerada gestação de risco, por haver significativo aumento na incidência de prematuridade e óbito fetal súbito (Bacq, 2007; Knox & Olans, 1996; Glantz et al., 2005). A hidroxizina (25 a 50 mg/dia), a colestiramina (8 a 16 g/dia) e a dexametasona podem ser usadas com o intuito de alívio sintomático materno

(Bacq, 2007; Knox & Olans, 1996; Kondrackiene & Kupcinskas, 2008; Reyes, 1992; Glantz et al., 2005). O fármaco mais promissor no tratamento é o ácido ursodeoxicólico (em geral, 500 mg 2 vezes/dia ou 15 mg/kg/dia). Mostra-se seguro, não apresenta efeitos adversos significativos e tem demonstrado promover alívio da colestase e melhora do prognóstico fetal (Knox & Olans, 1996; Glantz et al., 2005; Hay, 2008; Yap, 2008; Yap & Moons, 2002; Palma et al., 1992). É importante lembrar, entretanto, que a doença só se resolve com o nascimento do bebê. Assim, o monitoramento fetal constante é primordial. A realização do parto deve ser indicada o quanto antes, assim que a maturidade pulmonar possibilitar (Bacq, 2007; Hay, 2008).

Esteatose hepática aguda da gravidez A esteatose hepática aguda da gravidez (EHAG) é de ocorrência rara (1:7.000 a 1:16.000 partos), mas pode determinar mau prognóstico materno e fetal, com mortalidade aproximada de 20 % para ambos (Rezende Filho et al., 2015). Trata-se de doença hepática específica da gravidez que se manifesta no 3o trimestre e acomete principalmente primíparas, aquelas com gravidez gemelar e baixo peso. Inicialmente, os sintomas são leves e inespecíficos. As pacientes podem relatar náuseas e vômitos, dor abdominal (principalmente epigástrica, mas também no quadrante superior direito), astenia e anorexia. Laboratorialmente, há elevação moderada das aminotransferases (300 UI/l) e da bilirrubina (< 5 mg/dℓ). Nos casos mais graves aparece trombocitopenia, hipoglicemia e aumento da ureia e da creatinina. O diagnóstico diferencial há de ser feito especialmente com a pré-eclâmpsia, com ou sem síndrome HELLP, mas também com a colestase intra-hepática da gravidez (CIHG) e a hepatite viral. Estudos recentes têm mostrado que a patogênese está relacionada à deficiência enzimática fetal, em especial da 3-hidroxiacil-CoA desidrogenase de cadeia longa (LCHAD). O tratamento é o de suporte. Na maioria das vezes é necessária a interrupção imediata da gravidez, pois mesmo os casos mais brandos podem ter piora rápida e súbita do quadro clínico. Em geral, poucos dias após o parto, o quadro se resolve completamente, não deixando sequelas a longo prazo. A recorrência da EHAG em gestações subsequentes está estimada em 25%.

■ Quadro clínico Inicialmente, os sintomas são leves e inespecíficos. As pacientes podem relatar náuseas e vômitos, dor abdominal (principalmente epigástrica, mas também no quadrante superior direito), astenia e anorexia. A icterícia pode também estar presente especialmente com a progressão da doença, mas o prurido é raramente descrito. Se a EHAG não for diagnosticada à medida que aumenta o depósito de gordura nos hepatócitos, há deterioração progressiva da função hepática. Pode surgir insuficiência hepática, com encefalopatia, hipoglicemia, falência renal e coagulação intravascular disseminada (CID). Algumas raras pacientes podem desenvolver pancreatite que pode ser grave e aparecer somente depois do desenvolvimento da disfunção renal e hepática (Moldenhauer et al., 2004). Polidipsia e poliúria transitórias podem ocorrer devido a quadro de diabetes insípido causado pela diminuição dos níveis de arginina-vasopressina pelo fígado acometido (Kenedy et al., 1994). A contagem de plaquetas pode estar diminuída com ou sem outros sinais de CID (Kenedy et al., 1996; Nelson et al., 2014). Aproximadamente 75% das pacientes têm náuseas e vômitos, 50% têm dor abdominal particularmente epigástrica e metade têm sinais de pré-eclâmpsia no início dos sintomas ou ao longo da evolução da doença (Riely, 1987).

■ Exames complementares Com relação ao laboratório, há elevação moderada das aminotransferases (300 UI/l) e da bilirrubina (< 5 mg/dℓ). Nos casos mais graves aparecem trombocitopenia, hipoglicemia e aumento da ureia e da creatinina (Rajasri et al., 2007).

À ultrassonografia, a visualização de hiperecogenicidade hepática ajuda a confirmar o diagnóstico. A tomografia computadorizada (TC) pode estar indicada (Rajasri et al., 2007). Em casos excepcionais e atípicos, pode haver a necessidade da biopsia hepática que mostra esteatose microvesicular.

■ Patogênese Estudos têm mostrado que a patogênese está relacionada à deficiência enzimática fetal. Os fetos de mães que apresentam EHAG costumam ser homozigotos para a deficiência de enzimas que participam da oxidação mitocondrial dos ácidos graxos, em especial a 3-hidroxiacil-CoA desidrogenase de cadeia longa (LCHAD) (Schoeman et al., 1999; Wilcken et al., 1993; Treem et al., 1994). Assim, haverá depósito excessivo de ácidos graxos de cadeia longa, tóxicos aos hepatócitos maternos, com consequente esteatose hepática microvesicular materna.

■ Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial há de ser feito especialmente com a pré-eclâmpsia, com ou sem síndrome HELLP, mas também com a colestase intra-hepática da gravidez (CIHG) e a hepatite viral (Rajasri et al., 2007). Lembrar que mais de 50% dos casos de EHAG podem estar associados à pré-eclâmpsia. As aminotransferases são mais elevadas na EHAG com valores médios de 300 UI/l do que na pré-eclâmpsia (60 UI/l) ou na síndrome HELLP (150 UI/l). A hipoglicemia é comum na EHAG mas não na síndrome HELLP (Rajasri et al., 2007). A EHAG deve ser sempre cogitada no diagnóstico diferencial de todas as pacientes com sintomas de préeclâmpsia, presente hipoglicemia ou CID, sem descolamento prematuro da placenta (DPP) (Rajasri et al., 2007).

■ Tratamento O tratamento é o de suporte. Na maioria das vezes é necessária a interrupção imediata da gravidez, pois mesmo os casos mais brandos podem ter piora rápida e súbita do quadro clínico. A escolha entre o parto vaginal e a cesárea não é consenso e deve ser avaliada individualmente. O parto vaginal pode representar esforço exagerado para a mãe já debilitada e para o feto, em sofrimento. Por outro lado, a cesárea traz risco de sangramento intenso e incontrolável, em especial nas gestantes com distúrbio da coagulação e trombocitopenia. Em casos raros pode ser recomendado o transplante de fígado (Fesenmeier et al., 2005). O tratamento de suporte pode incluir administração de plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrado de hemácias e plaquetas. A hipoglicemia pode ser grave e requerer infusão contínua de dextrose a 10% ou 50% (Fesenmeier et al., 2005).

■ Prognóstico Em geral, poucos dias após o parto, o quadro se resolve completamente, não deixando sequelas a longo prazo (Castro et al., 1999). As provas de função hepática e o coagulograma se normalizam por volta de 7 a 10 dias depois do parto (Nelson et al., 2013). A recorrência da EHAG em gestações subsequentes está estimada em 25%.

Pré-eclâmpsia/Síndrome HELLP A pré-eclâmpsia é distúrbio multissistêmico grave, no qual o fígado também pode ser acometido, especialmente na síndrome HELLP. Por sua enorme importância em obstetrícia foi tratada no Capítulo 26.

Doenças das vias biliares Os sintomas dispépticos causados pela colelitíase nas gestantes podem ser confundidos com os dependentes da esofagite com ou sem hérnia do hiato esofágico. Quando associados à ingesta de alimentos colecistocinéticos, ou acompanhados de crises dolorosas, com irradiação própria da cólica biliar, deve-se suspeitar da etiologia litiásica, buscando-se comprová-la pela ultrassonografia abdominal.

Na litíase biliar, com sintomatologia discreta, justifica-se a contemporização até que termine a gravidez, utilizando-se os recursos dietéticos e medicamentos convencionais: dieta hipolipídica e antiespasmódicos. Se não houver remissão dos sintomas, a persistência de febre, de vesícula palpável com leucocitose e neutrofilia caracteriza a colecistite aguda, 2a causa mais comum de indicação de procedimento cirúrgico não obstétrico durante a gravidez (Capítulo 77). A litíase no colédoco pode levar à icterícia na gestação, com colangite: icterícia, febre, calafrios e leucocitose. A ultrassonografia é importante para o diagnóstico. A colangiografia pela ressonância magnética é diagnóstica. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica pode ser indicada, na persistência do quadro clínico, com objetivo de desobstruir a árvore biliar.

Pancreatite biliar A colelitíase representa papel patogênico relevante em alguns casos de pancreatite surgidos na gravidez. O quadro clínico inicia-se com dor intensa no epigástrio, que pode irradiar para hipocôndrios, dorso e precórdio, adquirindo o caráter em faixa. Náuseas, vômitos, distensão abdominal e febre acompanham o quadro. Os exames laboratoriais mostram leucocitose, e a amilase e lipase séricas são fundamentais para o diagnóstico. A atividade da lipase é mais específica do que a da amilase, pois é produzida exclusivamente pelo pâncreas. Sódio, potássio, cálcio e magnésio se mostram alterados, e valores de cálcio abaixo de 7 mg/dℓ indicam mau prognóstico. Valores altos da proteína C reativa, embora não específicos, auxiliam a distinguir a pancreatite leve da grave. A ultrassonografia abdominal permanece como o método mais sensível para avaliação da árvore biliar na pancreatite aguda. Tem sua limitação, em virtude da presença excessiva de gases nas alças jejunais, e os exames ultrassonográficos devem ser repetidos para a obtenção de melhores imagens. A radiografia simples do abdome, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, que delineiam o pâncreas, bem como determinam a gravidade e as complicações da pancreatite, devem ter suas indicações devidamente avaliadas. O tratamento clínico consiste em aspiração gástrica contínua, reposição de água e eletrólitos, analgésicos, anticolinérgicos, antibióticos e tratamento do choque.

Doenças Inflamatórias Intestinais Eduardo Lopes Pontes

A retocolite ulcerativa e a doença de Crohn são doenças inflamatórias intestinais (DII) de etiologia desconhecida. As incidências dessas doenças vêm aumentando em todo o mundo, mesmo em áreas onde anteriormente não eram conhecidas. As DII têm alta prevalência em indivíduos jovens, assim considerações reprodutivas surgem frequentemente (van der Wonde et al., European Crohn’s and Colitis Organization [ECCO], 2015) (Figuras 57.6, 57.7 e 57.8). A esse propósito, Sanders et al. (2016) sublinham que as DII elevam o risco de disfunção sexual tanto em homens como em mulheres, se constituindo em um desafio clínico interdisciplinar. O primeiro registro de gravidez em mulheres com retocolite ulcerativa foi publicado por Gossage & Price em 1909, em Londres, mas o desenvolvimento da doença durante a gestação não foi pormenorizado. Uma experiência da 1a metade do século 19 mostrou que a gravidez exercia efeito adverso sobre a retocolite ulcerativa e que a morte materna não era fato raro (Abramson et al., 1951). Estudos da metade do último século já mostraram melhor prognóstico para as DII, inclusive no período de gestação. Entretanto, todos esses estudos se baseavam, largamente, em informações obtidas em doentes cujo tratamento era anterior aos protocolos terapêuticos mais modernos (Banks et al.,1957).

Figura 57.6 Sistema digestivo com relevo para a região ileocecal.

Figura 57.7 Doença de Crohn.

O primeiro estudo controlado, retrospectivo, foi publicado por Willoughby & Truelove em 1980. Tal comunicação compreendeu doentes estudados por cerca de 20 anos (1960-1979) e abrangeu as formas mais recentes de tratamento das DII. Os autores procuraram abordar 4 questões fundamentais na relação estreita entre as DII e a gravidez: • Seria a fertilidade normal em pacientes com DII? • As DII afetariam o resultado gestacional? • A gravidez tornaria as DII mais graves? • O tratamento clínico das DII melhoraria o prognóstico da gravidez ou teria algum efeito deletério sobre a mãe e a criança?

Figura 57.8 Retocolite ulcerativa. Nesse trabalho, os autores estudaram 156 mulheres com menos de 45 anos que sofriam de retocolite ulcerativa ou doença de Crohn. Os autores verificaram que, nessa casuística, a fertilidade era normal nas doentes com retocolite ulcerativa, embora nas pacientes com doença de Crohn a infertilidade fosse mais comum, especialmente naquelas que apresentavam muitas aderências intra-abdominais. Doentes submetidas à proctocolectomia total com anastomose ileoanal têm a fertilidade substancialmente reduzida, embora não suprimida (Crohn et al., 1956; De Dombal et al., 1965; McEwan, 1972; Olsen et al., 1999). O mecanismo fisiopatológico nesses casos provavelmente envolve a formação de aderências com consequente bloqueio das tubas uterinas de Falópio. As doentes envolvidas nesse estudo apresentavam taxa de fertilidade normal antes da proctocolectomia e redução da taxa de fecundidade de cerca de 80% após a cirurgia (Ording et al., 2002). Öresland et al. (1994) estudaram 21 mulheres após a proctocolectomia com bolsa ileal e demonstraram que, embora o exame físico destas pacientes fosse normal em 20, a histerossalpingografia estava anormal em 67% (14 mulheres), o que indicava mais um mecanismo de infertilidade. Nesse estudo, a dispareunia, outro fator que contribui para a redução da possibilidade de fecundação, ocorreu em cerca de 20 a 38% das mulheres submetidas à proctocolectomia total (Ording et al., 2002). Outros trabalhos mostram que o desejo sexual, a frequência de coito e a capacidade de experimentar orgasmo se mantêm ou mesmo melhoram. Fica evidente que mulheres que necessitam de cirurgia para tratamento de retocolite ulcerativa

(proctocolectomia total) devem ser avisadas da possibilidade de diminuição de sua fertilidade. Estudos devem ser feitos para se avaliar o impacto da cirurgia laparoscópica nos resultados descritos. Em relação à fertilidade masculina, as doenças inflamatórias intestinais não têm papel claro. Os doentes tratados com sulfassalazina, entretanto, apresentam anormalidades do sêmen em mais de 80% dos casos. A sulfapiridina é a responsável por este efeito adverso, e a troca pelo ácido 5-aminossalicílico (mesalazina) resolveria essa questão, com o retorno das características do sêmen ao normal após 3 meses aproximadamente (Steinlauf & Present, 2004). O risco de transmissão das DII de mãe para filho é 2 a 13 vezes maior nessas doentes do que na população em geral (Binder, 1998). Quando apenas 1 dos pais sofre de DII, o risco de transmissão é de 1,5 a 3,5%; porém, quando ambos os pais têm a doença, o risco sobe para 32 a 36%.

Influência da DII sobre a gravidez Willoughby não demonstrou diferenças entre mulheres com retocolite ulcerativa e aquelas sem a doença no que se refere ao curso da gravidez (Gossage & Price, 1909; Steinlauf & Present, 2004; Baird et al., 1990). Estudos mais recentes confirmam esse resultado. Após 16 semanas de gravidez, o risco de abortamento é de cerca de 1%, que não difere do observado em gestações na população em geral. A retocolite ulcerativa e a doença de Crohn aumentam o risco de partos prematuros (Baird et al., 1990; Dominitz et al., 2002). O risco relativo é de 1,5 a 3% e o risco absoluto, de 7 a 16% (Baird et al., 1990). A doença de Crohn em atividade influi no nascimento de crianças de baixo peso (1,5 a 3,5%). Quando a doença está em remissão durante a concepção e assim permanece durante as semanas de gestação, a probabilidade de nascimento de crianças de baixo peso é comparável à da população em geral. Grávidas com DII apresentam risco maior de doença tromboembólica venosa (DTV), especialmente aquelas com doença ativa hospitalizadas, necessitando de heparina de baixo peso molecular na dose profilática (ECCO, 2016).

Risco de malformações congênitas O risco de malformação congênita em filhos de gestantes com DII não é maior do que o da população em geral (Khosla et al., 1981).

Influência da gravidez sobre a DII Durante a gravidez É aceito que a atividade inflamatória no momento da concepção influencia o risco de que a doença permaneça em atividade durante todo o período gestacional (Mogadam et al., 1981). O risco de recidiva da atividade clínica intestinal é de 20 a 25% quando a retocolite ulcerativa ou a doença de Crohn estão em fase quiescente no momento da concepção e de pelo menos 50% quando tais doenças estão em atividade clínica na ocasião da concepção (Steinlauf & Present, 2004; Moser et al., 2000). É aconselhável, portanto, recomendar que mulheres com DII em atividade clínica não engravidem.

Após a gravidez A gestação não parece influir de modo significativo no curso clínico evolutivo das DII. De fato, Castiglione et al. estudaram 18 mulheres com doença de Crohn (29 gestações) e 19 mulheres com retocolite ulcerativa (25 gestações) e observaram que as recidivas clínicas destas doenças ocorreram em proporção menor nos 3 anos que se seguiram à gestação em comparação aos 3 anos que a antecederam. Especula-se que isso se deva a modificações na resposta imunitária intestinal induzidas pela gravidez (Castiglione et al., 1996).

Avaliação da atividade da DII durante a gravidez O exame endoscópico intestinal (retossigmoidoscopia e colonoscopia) não são fatores que induzam o trabalho de parto ou resultem em malformações congênitas (Figura 57.9).

Durante a realização de tais exames, o monitoramento fetal é comumente desnecessário. Por outro lado, a indicação de tais exames deve ser reservada aos momentos nos quais importantes decisões de tratamento clínico ou cirúrgico devem ser tomadas, especialmente nos meses finais de gravidez, em virtude do desconforto potencial à gestante, bem como em relação às dificuldades técnicas que porventura ocorram. Exames radiológicos devem ser evitados por toda a gestação, a não ser que sejam fundamentais para alguma decisão clínica. A ressonância magnética do abdome, entretanto, pode ser realizada de modo seguro para a mãe e a criança.

Segurança dos medicamentos Praticamente todos os remédios utilizados para o tratamento das DII cruzam a barreira placentária. Alguns deles (especialmente os agentes imunossupressores) inspiram particular atenção porque têm potencial mutagênico e/ou fetotóxico em doses terapêuticas (Marteau, 2006).

Corticoides A prednisona e a prednisolona podem ser usadas para tratamento das DII em grávidas do mesmo modo que nas mulheres não grávidas. A placenta metaboliza a prednisona e o feto é exposto a aproximadamente 10% da dose (Steinlauf & Present, 2004). O metabolismo placentário da betametasona e da dexametasona é menor, o que aumenta o risco de supressão suprarrenal do recém-nascido. A budesonida oral é provavelmente tão segura quanto a prednisona e a prednisolona, embora faltem estudos adequados a este respeito.

Sulfassalazina e ácido aminossalicílico Doses de sulfassalazina e de ácido 5-aminossalicílico (5-ASA) abaixo de 3 g/dia não aumentam o risco de defeitos congênitos (Mogadam et al., 1981; Diav-Citrin et al., 1998). A sulfassalazina pode induzir a deficiência de folato, causa conhecida de defeitos no tubo neural. Portanto, o suplemento de ácido fólico deve ser administrado às mulheres que estiverem usando sulfassalazina antes e durante o período de gestação. Em estudo prospectivo realizado em Toronto, no Canadá (Diav-Citrin et al., 1998), 165 mulheres com DII que estavam usando 5-ASA durante a gravidez foram comparadas com um grupo-controle de mulheres sem DIl. O resultado mostrou que não houve aumento no número de recém-natos com malformação congênita (0,8% nas que usavam 5-ASA; e 3,8% entre os controles). Porém, houve aumento significativo na frequência de partos prematuros (13% nas mulheres com DII; e 4,7% entre o grupo-controle).

Figura 57.9 Enema baritado e colonoscopia. Foi observado também menor ganho ponderal nas mulheres que estavam usando 5-ASA e recém-nascidos de baixo peso. Tais resultados podem refletir a influência da doença per se, embora não se possa excluir a possível influência dos salicilatos. O efeito de doses elevadas do ácido 5-aminossalicílico durante a gravidez não é bem conhecido, entretanto foi atribuído a este fármaco um caso de grave nefropatia fetal registrado por Colombel et al. (1994), cuja mãe havia tomado 4 g/dia do medicamento durante o período em que ocorre a nefrogênese fetal. Nenhum outro registro foi encontrado na literatura desde então.

Imunossupressores ■ Azatioprina e 6-mercaptopurina De todos os medicamentos utilizados para tratar a retocolite ulcerativa e a doença de Crohn, a azatioprina e a 6-mercaptopurina são os mais comuns e que suscitam controvérsias referentes à segurança de uso. Historicamente tais medicamentos eram contraindicados em grávidas, entretanto, dados obtidos nas 2 últimas décadas mostraram que tanto a azatioprina quanto a 6-mercaptopurina são bem toleradas (Armenti et al., 1994). Malformações fetais ocasionais foram registradas, mas a frequência não é maior do que a observada na população em geral. No entanto, é possível que o sistema imunitário fetal seja afetado de forma transitória, se exposto a esses medicamentos no 2o e 3o trimestres da gestação, e que disso resulte crescimento intrauterino restrito (Little, 1997). Casos de partos prematuros, mielotoxicidade fetal, atrofia tímica e anormalidades cromossômicas transitórias foram notados com o uso de azatioprina na gravidez. Em outro estudo não foram registradas anormalidades ou problemas de saúde subsequentes em 16 crianças nascidas de mulheres tratadas com azatioprina durante a gravidez (Alstead et al., 1990). Se forem mantidas as doses recomendadas durante a gravidez, os riscos associados ao uso de azatioprina

são pequenos. Pouca informação existe em relação ao uso de 6-mercaptopurina durante a gravidez. Em estudo realizado entre doentes com DII as taxas de partos prematuros e de malformação congênita foram de 3 e 5%, respectivamente (Marion, 1998). Até que haja dados mais concretos, o uso da 6-mercaptopurina durante a gravidez permanece controverso. Em relação à espermatogênese, estudo recente mostrou que a qualidade do sêmen não foi afetada pela azatioprina e os filhos dos pais estudados não tiveram anormalidade pós-natal (Dejaco et al., 2001). A azatioprina é transferida pelo leite materno em pequena quantidade, e há risco teórico de citopenia do bebê durante o aleitamento.

■ Ciclosporina Pode ser usada no tratamento da colite fulminante durante a gravidez por não ser teratogênica. Recomendase, entretanto, o monitoramento da pressão arterial, creatinina sérica e níveis sanguíneos da ciclosporina (Lamarque et al., 1997).

■ Metotrexato O metotrexato está contraindicado durante a gravidez em razão de seu efeito teratogênico sobre o embrião (Connell, 2003). O período crítico de exposição ao fármaco ocorre entre a 6a e a 8a semana de gestação, e as sequelas sobre o feto são relacionadas à dose. Entre os efeitos observados encontramos crescimento intrauterino restrito, supressão da medula óssea da criança e aberrações cromossômicas. O metotrexato é excretado através do leite materno em pequenas quantidades e é contraindicado durante o aleitamento (Connell & Miller, 1999).

■ Biológicos ou agentes anti-TNF | Infliximabe e adalimumabe O tratamento das DII com o emprego de biológicos (agentes anti-TNF) levou a uma dramática melhoria da qualidade de vida desses doentes. Em razão da incidência de tais doenças em indivíduos jovens, não é de surpreender que grávidas tenham sido, inadvertidamente, expostas a tal tratamento. As informações sobre o uso de terapia biológica com infliximabe e adalimumabe são, ainda, muito escassas (Hommes et al., 2002). Alguns trabalhos mencionam o tratamento com infliximabe em grávidas que sofriam de artrite reumatoide ou doença de Crohn. Os resultados foram semelhantes aos obtidos na população normal no que concerne a abortamentos, partos prematuros e complicações durante o parto, e os autores consideram seguro o uso de inlfiximabe durante a gravidez (Katz et al., 2003). Em 6 mulheres com doença de Crohn o tratamento com infliximabe foi prescrito de modo intencional, e a segurança do medicamento foi confirmada (Mahadeven et al., 2004). Em 2005, Mahadevan et al. realizaram estudo retrospectivo em 10 gestantes que, intencionalmente, receberam infliximabe como indutor de remissão ou como fármaco de manutenção durante a gestação, e todas tiveram o período de gravidez sem intercorrências e filhos saudáveis. Em estudo posterior (2008), Mahadevan et al. investigaram 8 crianças nascidas de mães com DII (7 com doença de Crohn e 1 com retocolilte ulcerativa). Sete mães usaram infliximabe como fármaco de manutenção, e 1 como fármaco de indução da remissão, e todas que estavam em uso do medicamento receberam o ciclo de vacinas padrão nos primeiros 6 meses de vida; amostras de sangue dessas crianças foram colhidas mensalmente até o 6o mês de vida. Os valores obtidos para as imunoglobulinas A, G e M, os títulos de anticorpos antitétano e os títulos de anticorpos antiHaemophilus influenzae foram normais. Nenhuma criança apresentou qualquer déficit imunológico. Em relação ao uso de adalimumabe, foi observado que os resultados referentes a abortamentos e defeitos congênitos não diferem dos ocorridos em população de mulheres não expostas a tal medicamento. Desde que os níveis de anti-TNF são detectados no recém-nascido no mínimo durante os seis primeiros

meses de vida, a vacina com vírus vivo deve ser evitada nesse período. O tempo no qual a última dose de antiTNF será administrada deve levar em consideração a atividade da doença materna e a transferência da droga através da placenta. Pelo geral, os agentes anti-TNF serão descontinuados por volta de 24 a 26 semanas de gestação.

Imunomodulador ■ Talidomida É estritamente contraindicada (Connell, 2003).

Antibióticos e probióticos O metronidazol e o ciprofloxacino têm sido cada vez mais utilizados na doença de Crohn. De acordo com metanálises (Burtin et al., 1995; Caro-Paton et al., 1997), tratamentos com menos de 10 dias com metronidazol durante o 1o trimestre não apresentaram associação ao aumento de malformações congênitas, partos prematuros, crescimento intrauterino restrito ou taxas de natimortos (Connell, 2003). Em razão da incerteza sobre os efeitos sobre a criança durante o aleitamento, o emprego de tais antibióticos não é recomendado nessa ocasião (Connell, 2003). Não há, na literatura, evidências de que os probióticos tenham qualquer influência, deletéria ou não, sobre a gravidez (Connell, 2003).

Tratamento cirúrgico As indicações cirúrgicas nas DII durante a gravidez são as mesmas daquelas fora do período de gestação, a saber: hemorragias graves, perfuração ou obstrução intestinal e resposta inadequada ao tratamento clínico. Protelar a indicação cirúrgica aumenta o risco de complicações para a mãe e o feto, e nessas ocasiões a mortalidade fetal está mais comumente relacionada à gravidade da DII do que ao procedimento cirúrgico propriamente dito. As cirurgias de emergência para tratamento de DII durante a gravidez apresentam baixo índice de mortalidade materna (Anderson et al., 1987), mas o risco de morte fetal é elevado. Os tipos de operação durante a gravidez são os mesmos realizados fora do período gestacional (Connell, 2003).

Parto Em doentes com DII o risco de infecções graves em sequência ao parto é baixo, e as indicações de parto normal ou cesariana são ditadas por critérios estritamente obstétricos (Porter & Stirrat, 1986). Não se sabe com certeza se parturientes com DII em atividade apresentam riscos maiores de complicações perineais e/ou perianais do que aquelas que não têm DII. Para evitar danos ao esfíncter anal, o parto cesariano tem sido preferido em mulheres com doença em atividade moderada ou grave, quando a perspectiva de futura cirurgia intestinal (anastomose ileoanal com bolsa ileal) é alta (Connell, 2003). Quando o parto é vaginal, os índices de complicações são conflitantes. Em estudo da Fundação Americana de Crohn e Colite, 18% das mulheres cujo parto ocorreu por via vaginal apresentaram complicações perianais ou perineais (principalmente fístulas e fissuras), a maioria 2 meses após o parto. Em contrapartida, um estudo populacional realizado no Canadá mostrou baixo índice de tais complicações em mulheres sem história prévia de fístulas ou fissuras, e não ocorreu piora dos sintomas naquelas que tinham tais manifestações perineais ou perianais durante o parto. Um quarto das mulheres com doença perianal ou perineal experimentaram agravamento dos sintomas no período puerperal. O parto cesáreo se justifica em mulheres com doença de Crohn com manifestações perineais e/ou perianais em atividade, mas não naquelas com doença inativa. Quando a episiotomia é necessária, incisão mediolateral é preferível, para se evitar o risco de fissuras anais (Connell, 2003).

Doentes submetidas à colectomia total com ileostomia antes da gravidez têm risco de complicações no estoma durante tal período. Clinicamente essas manifestações se apresentam como disfunção do estoma, prolapso, irritação da pele periestomal e, algumas vezes, obstrução intestinal; aquelas que têm anastomose ileoanal com bolsa ileal, no momento da gravidez, podem sofrer com incontinência fecal e aumento da frequência de evacuações. Tais manifestações podem ser transitórias, retornando à função normal no pós-parto. O parto normal é bem tolerado por essas gestantes e raramente provoca complicações perianais ou perineais. O parto cesáreo pode, também, ser realizado com segurança (Connell, 2003).

Conclusão A maioria das mulheres com retocolite ulcerativa ou doença de Crohn experimenta o período de gravidez sem grandes problemas. Quando possível, mulheres com DII devem planejar a gravidez coincidindo com períodos de remissão da doença, quando o tratamento medicamentoso é mínimo. Na prática, a gravidez ocorre de modo inesperado e pode incidir durante períodos de atividade de doença, necessitando de tratamento médico intensivo. Nessas ocasiões, deve-se utilizar o tratamento convencional. A informação adequada à gestante e o acompanhamento paralelo com o gastroenterologista durante o período da gravidez e também no puerpério minimizam as apreensões da família e também os efeitos adversos dos medicamentos e procedimentos porventura necessários nessas ocasiões.

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Doença hemorroidária Fissura anal Condilomatose anal Abscessos perianais e isquiorretais Episiotomia e lesão esfincteriana anal Bibliografia suplementar

Praticamente qualquer doença de natureza proctológica pode acometer as mulheres no período de gestação e no puerpério, entretanto, são as doenças orificiais as que mais o fazem, tanto em função de alterações próprias da gravidez quanto por serem igualmente mais prevalentes na população em geral. As doenças proctológicas costumam constituir fatores de grande desconforto às grávidas, tanto no período pré-parto quanto no puerpério.

Doença hemorroidária A doença hemorroidária constitui a afecção anal mais frequente, que acomete cerca de 70% de toda a população em algum período da vida do indivíduo. A gravidez traz consigo grande diversidade de alterações no organismo feminino, que, obviamente, se destinam a prepará-la para a perfeita concepção. Entretanto, alguns desconfortos se sobrepõem e causam inconvenientes durante a gravidez e no período puerperal. Alguns desses desconfortos correspondem a problemas de ordem proctológica, e dentre eles o mais frequente é, sem dúvida, a doença hemorroidária. A doença hemorroidária se caracteriza por intumescimento dos coxins vasculares, que, juntamente com o tecido conectivo, músculo liso e fibras elásticas, compõe o plexo hemorroidário. Este plexo situa-se na submucosa da porção distal do reto e se estende distalmente para o canal anal em íntima relação com a

musculatura esfincteriana. O quadro de constipação intestinal é próprio da gravidez e ocorre por diversos mecanismos, entre eles a disfunção muscular lisa causada pela progesterona, o peso que o útero gravídico exerce sobre as alças intestinais e a suplementação de ferro comumente praticada neste período. Essa constipação intestinal determina um maior esforço evacuatório, com prolongadas manobras de Valsalva, contração da prensa abdominal e, consequentemente, dilatação do plexo hemorroidário com ruptura de fibras elásticas e de colágeno, o que determina deslocamento distal dos plexos hemorroidários, prolapso e tumefação deles. Além desse mecanismo, ainda temos a dificuldade do retorno venoso pélvico pelo volume do útero gravídico devido a seu peso sobre o sistema venoso, pelo intumescimento da vasculatura e pelo aumento da volemia global. Foi demonstrado que mais de 1/3 das puérperas desenvolve algum grau de doença anorretal nos primeiros 3 meses após o parto. A trombose hemorroidária tem incidência variável nas diversas séries, entretanto o trabalho cuja metodologia foi a mais adequada aponta para incidência de 20%, podendo se iniciar após o 1o dia pós-parto (Abramowitz et al., 2002). Outros trabalhos e incidências apresentados foram: • McArthur et al., 1991: 5,3% • Rouillon et al., 1991: 12,2% • Pradel et al., 1983: 34%. Evacuações difíceis e traumáticas com dificuldade expulsiva, seja devido ao aumento da consistência fecal, seja por déficit de relaxamento de musculatura esfincteriana, estão diretamente relacionadas ao aparecimento de afecções proctológicas na gravidez e no puerpério. O parto pós-termo também é fator predisponente a essas condições, na medida em que se verifica prolongada pressão sobre a musculatura perineal e maior duração das alterações hormonais, embora este mecanismo ainda não tenha sido totalmente esclarecido (Abramowitz et al., 2002). Tromboses hemorroidárias (Figura 58.1) também ocorrem com mais frequência nos casos de parto vaginal traumático, e nestes casos a trombose se instala imediatamente após o parto. Bebês pesados e pequenas lacerações de pequenos lábios estão relacionados à maior incidência de trombose hemorroidária. O tratamento atual oferece várias opções, de acordo com o grau evolutivo da doença, desde medidas conservadoras, como dieta, banhos de assento e agentes tópicos, até procedimentos. Os procedimentos mais simples são as ligaduras elásticas, que se prestam às hemorroidas internas não circunferenciais. Nos casos em que a doença acomete de maneira circunferencial com prolapso mucoso, atualmente a hemorroidectomia por grampeamento tem obtido grande popularidade entre os coloproctologistas. Nos casos de doença exclusivamente externa se impõe a ressecção tradicional, aberta ou fechada, ou mesmo com o uso de materiais mais modernos, como bisturi harmônico ou selante de vasos. Na gravidez, o tratamento consiste basicamente em medidas conservadoras, como orientações dietéticas, com a introdução de fibras hidrossolúveis e aplicação de agentes tópicos. Amaciantes do bolus fecal também devem ser usados. O banho de assento com água morna é também recomendado para aliviar os sintomas, pois promove significativo relaxamento esfincteriano e perineal. Além disso, o tratamento com agentes venotônicos, como a diosmina a 90% e a hesperidina a 10%, já se mostrou seguro para mãe e concepto e promove o alívio de sintomas e a regressão da congestão venosa hemorroidária (Buckshee et al., 1997). Quando todos esses cuidados não resultam em alívio do quadro e a paciente persiste sintomática, a opção é um pequeno procedimento que pode ser realizado sob anestesia local, conhecido como trombectomia. Consiste em realizar pequena incisão sobre a hemorroida trombosada e, através dela, proceder à ressecção do trombo (Figura 58.2). Em geral, os sintomas regridem após o período puerperal, não necessitando de tratamento cirúrgico

suplementar, que é reservado às pacientes que apresentem doença hemorroidária persistente.

Fissura anal As fissuras anais em geral causam dor incisiva e bem localizada, em geral surgem após evacuação difícil, de fezes com consistência endurecida, e se manifestam por meio de ardor e sangramento, que pode ser evidenciado no papel higiênico ou mesmo no vaso sanitário. São definidas como uma rachadura ou laceração no ânus. Em geral, sangram menos do que as hemorroidas e ardem mais. Podem estar acompanhadas de prurido, especialmente no período subagudo ou cicatricial.

Figura 58.1 Trombose hemorroidária.

Figura 58.2 Incisão sobre a hemorroida trombosada. Podem ser classificadas como agudas ou crônicas. Estas últimas se caracterizam por apresentar tecido cicatricial esponjoso e fibrinoso de fácil laceração e sangramento ulterior (Figura 58.3). No período da gravidez a fissura anal é incomum, porém recentemente verificou-se que, no período pós-parto, as fissuras anais incidem em cerca de 9% das mulheres (Abramowitz et al., 2002). Seu aparecimento pode ocorrer nos 3 meses que se sucedem ao parto. O fator de risco mais significativo no período pós-parto é a evacuação difícil ou dolorosa (Abramowitz et al., 2002). Embora o parto vaginal esteja envolvido na ocorrência desta condição, o parto cesáreo parece não proteger as pacientes desse infortúnio.

De modo geral, a hipertonia esfincteriana se apresenta como substrato etiológico das fissuras anais, em coexistência com as evacuações mais endurecidas e desidratadas. Não parece ser desta maneira nas grávidas e puérperas, pois estudos anteriores já demonstraram que na realidade essas pressões estão mais baixas ainda em primigestas (Klug et al., 2007).

Figura 58.3 Fissura anal crônica.

Condilomatose anal Hoje, a doença sexualmente transmissível mais prevalente é a infecção pelo papilomavírus humano (HPV). Acomete 10 a 60% das mulheres com vida sexual ativa. Na gestação, o surgimento de condilomas anais chega a variar de incidência nas diversas séries entre 11,6% e 51,7% (Gomes et al., 2006). Alterações vaginais próprias da gravidez, como aumento da concentração de glicogênio e estrogênio local, criam um ambiente propício à proliferação do HPV. O tratamento químico mais indicado nesta fase é o ácido tricloroacético. A excisão cirúrgica ou a eletrocauterização nas lesões mais extensas, sem dúvida, são os métodos mais seguros e eficientes. As menores são bem controladas com tratamento tópico. Observe a coincidência de trombose hemorroidária e condilomatose anal na Figura 58.1.

Abscessos perianais e isquiorretais Os abscessos perianais surgem da conjunção da depleção da imunidade do indivíduo com um processo infeccioso que se origina nas criptas anais e atinge os planos gordurosos subjacentes, formando lojas com conteúdo purulento. Dor perineal e febre são os sintomas mais frequentes. O tratamento é invariavelmente cirúrgico, com drenagem adequada e irrigação da loja abscedida com solução salina (Figuras 58.4 e 58.5). Antibióticos devem ser utilizados com critério, conforme a gravidade do caso. A drenagem desses abscessos pode resultar em perpetuação de trajeto fistuloso, convertendo-se então em uma fístula anorretal. Neste caso, o tratamento definitivo deve ser postergado.

Episiotomia e lesão esfincteriana anal Este é um aspecto que merece grande atenção por parte dos obstetras, uma vez que nos Estados Unidos da América ainda se pratica com frequência a episiotomia mediana, que é responsável por um elevado número de lesões esfincterianas. A episiotomia mediolateral desponta como procedimento de escolha, uma vez que numerosos trabalhos já mostram consistência desses resultados (Henriksen et al., 1992).

Figura 58.4 Abscesso perianal.

Figura 58.5 Drenagem cirúrgica do abscesso perianal. Nos casos em que a lesão ocorre, se faz mister a reconstrução esfincteriana imediata ou tardia (Figura 58.6). Os resultados, bem como o diagnóstico, devem ser estudados principalmente por ultrassonografia endoanal e manometria anorretal. As recomendações da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2015) são as seguintes: • Para a prevenção da lesão esficteriana anal, a episiotomia dever ser “restritiva” e não universal • Se a episiotomia estiver indicada, ela deve ser mediolateral e não mediana • O uso profilático de uma única dose intravenosa de antibiótico (cefalosporina de 2a geração, cefoxitina) deve ser indicado para a redução de complicações da ferida perineal, após o reparo da lesão esfincteriana anal obstétrica • Laxativos devem ser prescritos após o reparo da lesão esfincteriana anal, pois estão associados à eliminação de fezes com menos dor • Anti-inflamatórios não esteroides (AINE) e paracetamol são os analgésicos de 1a linha. Os opiáceos são constipantes • Mulheres com incontinência fecal após a lesão esfincteriana anal obstétrica devem ser referidas para a fisioterapia do assoalho pélvico.

Figura 58.6 Reconstrução esfincteriana após episiotomia mediana.

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Epilepsias Cefaleias Tumores intracranianos Hemorragia intracraniana Tromboflebites intracranianas Tromboses cerebrais Coreias gravídicas Outros movimentos anormais Poli e mononeuropatias Esclerose múltipla Síndrome leucoencefalopática posterior reversível Bibliografia suplementar

Epilepsias As epilepsias constituem frequente alteração neurológica encontrada em obstetrícia, ocorrendo de 3 a 5 vezes em cada 1.000 gestantes. Antiga e útil é a subdivisão de epilepsia em 2 grupos: sintomática e essencial. As primeiras, também chamadas secundárias, geralmente estão relacionadas a foco lesional (tumores, hematomas, por exemplo), e são, algumas vezes, passíveis de tratamento cirúrgico. As essenciais, conhecidas como primitivas ou criptogenéticas, são resultantes de disfunção paroxística de determinadas estruturas do sistema nervoso central, em especial da formatio reticularis, daí denominarem-se centrencefálicas. Em face de paciente com crises convulsivas, a conduta clínica deve ser a seguinte:

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Anamnese rigorosa, indagando a doente e seus familiares sobre os pormenores das crises: de quanto tempo datam, como se iniciam, sua exteriorização, a evolução, a duração, o término, os eventuais pródromos, os sintomas associados, o periodismo, as manifestações interacessuais • Exame neurológico apurado, procurando desvendar eventual alteração do sistema nervoso; seguir-se-á completa investigação clínica • Exames complementares pertinentes: eletroencefalogramas, tomografia computadorizada do crânio, ressonância magnética, spect. Em cerca de 25% dos casos de epilepsias, o eletroencefalograma poderá ter resultado normal nos períodos intercríticos, mesmo após a sensibilização da paciente, e poderá revelar ondas de amplitude e frequência anormais sem que a mulher sofra de qualquer manifestação epiléptica. Não obstante, esse exame complementar é de grande valia clínica, havendo certos padrões eletroencefalográficos que correspondem a formas clínicas peculiares de epilepsias. É importante distinguir, no ciclo gravídico-puerperal, entre as convulsões da eclâmpsia e das epilepsias. Sem dúvida, a existência de crises anteriores e de alterações eletroencefalográficas prévias facilita a diferenciação. Na eclâmpsia, as crises devem estar acompanhadas dos outros sintomas componentes da síndrome. No que se refere à influência da gravidez sobre as epilepsias, são contraditórias as opiniões. Existem estudos que mostram aumento da incidência das crises na gestação, enquanto outros revelam redução delas. De acordo com o parecer de autores modernos, a maior frequência poderia ser devida à diminuição das doses dos anticonvulsivantes, ou à sua total supressão, motivada pelo receio de que tais fármacos possam exercer efeitos teratogênicos no concepto. Além disso, pode haver aumento do clearance dos fármacos, com redução dos seus níveis séricos. Por outro lado, a menor incidência de crises poderia decorrer da maior regularidade que a grávida se impõe no uso dos medicamentos antiepilépticos. Para os casos em que as manifestações epilépticas se tornam mais comuns durante a gestação, mesmo que o esquema terapêutico não tenha sido modificado, a explicação do fato poderia estar na maior retenção de água e de sódio, com baixa das cifras de magnésio e cálcio no sangue, certa tendência à hiperventilação e alterações hormonais. Habitualmente, as epilepsias não interferem na gravidez, a não ser que ocorra estado de mal epiléptico, situação rara, porém potencialmente grave, capaz de causar anoxia intensa, com eventual sofrimento do feto. Mesmo assim, não há, em geral, indicação para interromper a gestação, nem risco de enfermidade congênita; afora isso, as crianças geradas em tais circunstâncias nascem inteiramente normais. Admite-se que o maior risco para o concepto não decorra, diretamente, das crises convulsivas e sim da terapêutica. Entre os fármacos incriminados, o ácido valproico demonstra o maior risco. O uso de carbamazepina e lamotrigina é tido como de risco menor. A lamotrigina, porém, tem maior risco de alterações da sua concentração sanguínea. Sempre que possível, deve-se tratar a grávida epiléptica apenas com 1 anticonvulsivante, o que diminui a possibilidade de riscos para o produto conceptual. Estudos de revisão concluem que a politerapia apresenta risco 2 vezes maior de malformações em comparação com a monoterapia. Aqui, é oportuno lembrar que os barbitúricos foram tidos, durante longo tempo, como praticamente desprovidos de ação teratogênica, o que na realidade não ocorre. Ultimamente, vem sendo descrito número crescente de casos nos quais foi usada monoterapia com barbitúricos, do que resultou o aparecimento de diversos tipos de anomalias fetais. Acredita-se que os recém-nascidos cujas mães foram tratadas com barbitúricos e/ou fenilidantoínas apresentam tendência a sangramento, o que decorreria de redução dos níveis de vitamina K, razão pela qual se aconselha que, em tais casos, sejam aplicadas injeções da referida vitamina, na mãe e na criança, para diminuir o risco de hemorragia. Se essa complicação ocorrer mesmo com a reposição de vitamina K, deve-se tratar o

recém-nato com transfusões de plasma fresco congelado. Cumpre lembrar, como indispensável, de determinar os níveis sanguíneos dos anticonvulsivantes que estão sendo usados, fazendo-o periodicamente, a fim de evitar que sejam ingeridas doses excessivas, o que aumentaria o risco de toxicidade, assim como a administração de subdoses carrega risco iminente de crises. O risco de malformação é dose-dependente. É imperioso, também, que a paciente seja submetida, mensalmente, a exames de sangue (hemograma) e, a cada 3 meses, a prova de função hepática. Recomenda-se que, além do monitoramento periódico do nível sérico do anticonvulsivante, sejam realizadas pesquisas laboratoriais de marcadores bioquímicos de anormalidades fetais, tais como alfafetoproteína, e que sejam feitos exames ultrassonográficos reveladores de alterações do desenvolvimento adequado do concepto. O emprego concomitante de ácido fólico por via oral, na dose de 5 a 10 mg/dia, durante toda a gestação, contribui para reduzir o risco de malformações fetais induzidas pelos anticonvulsivantes. Nas mulheres epilépticas em idade fértil, tal reposição deve anteceder a concepção. O ideal é que se consiga obter da paciente epiléptica adequado planejamento familiar, para que se possa em tempo hábil adequar a terapêutica. Todos os medicamentos antiepilépticos são teratogênicos (fenitoína, trimetadiona, carbamazepina, valproato). Os efeitos teratogênicos estão relacionados à presença de malformações maiores ou menores, alterações dismórficas possivelmente associadas ao crescimento intrauterino restrito (CIR) e retardo no desenvolvimento (Kyle, 2006). As malformações estão localizadas no coração, sistema urinário e lábio (fenda labial e palatina). Os maiores riscos estão associados ao valproato (síndrome do valproato), quando utilizado em altas doses e em esquemas de politerapia. O valproato e a carbamazepina apresentam risco de defeitos do tubo neural (DTN), por isso a recomendação de utilizar altas doses de ácido fólico (4 a 5 mg/dia) no início da gravidez, embora não haja evidência de que essa profilaxia reduza a incidência da malformação. Dos fármacos recentes (lamotrigina, gabapentina, oxicarbazepina e topiramato), os mais bem estudados na gravidez são a lamotrigina e a oxcarbazepina, que apresenta boa tolerância e controle eficiente da convulsão. O risco de malformação com a monoterapia com a lamotrigina é baixo (1,8 a 3,0%) quando comparado ao do valproato ou ao do fenobarbital. A oxcarbazepina está relacionada com ocorrência de hiponatremia e a dosagem periódica do sódio se faz necessária. Por vezes a suspensão do fármaco se impõe em caso de hiponatremia persistente. As taxas de hemorragia neonatal estão aumentadas nos fetos expostos in utero a antiepilépticos (fenitoína, carbazepina, valproato, fenobarbital). Em conclusão, recomendações para reduzir o risco de teratogênese com os antiepilépticos incluem: (1) avaliação antes da gravidez da possibilidade de reduzir ou suspender o tratamento; (2) esquema terapêutico monoterápico, com a menor dose possível; (3) doses elevadas (5 a 10 mg/dia) de suplementação com ácido fólico, com início antes da gravidez e nos primeiros meses; (4) uso de valproato apenas se não houver outro fármaco adequado, e se ele for o mais apropriado, planejar dose inferior a 1.000 mg/dia; (5) vitamina K por via oral e diária, nas últimas 4 semanas da gravidez e injeção intramuscular de vitamina K no recém-nascido. A gestação só ocorreria quando houvesse correto controle das crises, mantido diálogo com o obstetra, o neurologista e a paciente.

Cefaleias A cefaleia é sintoma extremamente frequente na população em geral, e não é diferente nas gestantes. Deve-se diferenciar as cefaleias primárias (enxaquecas, cefaleia de tensão, cluster etc.) das secundárias (relativas a outras doenças que se manifestam por dor de cabeça, como tumores intracranianos, sinusopatias etc.). As cefaleias primárias costumam existir antes da gravidez, sendo relatadas crises anteriores semelhantes pela

paciente, o que facilita o diagnóstico. Na gestação, costuma haver diminuição na frequência das crises. Serva et al. (2011), após a observação de 686 gestantes com diagnóstico prévio de enxaqueca com e sem aura, concluíram que as crises com aura diminuíram 20,7% no 1o trimestre, 58,6% no 2o e 65,5% no 3o. Entre as pacientes com enxaqueca sem aura, a redução foi de 35,4%, 76,8% e 79,3%, respectivamente, em cada trimestre. Porém, algumas grávidas sofrem com aumento da frequência e intensidade das suas crises de dor, assim como a gestação pode, em algumas mulheres, ser a única fase na vida em que ocorre dor de cabeça. No início do puerpério, pode haver um aumento na frequência das crises, normalizando-se após as primeiras semanas. A amamentação não interfere na quantidade de crises. O surgimento de cefaleia inédita, de forte intensidade ou de caráter progressivo, fugindo dos padrões das cefaleias primárias, é importante sinal de alerta e deve ser investigado com exames de neuroimagem. Os tumores intracranianos e as tromboses venosas cerebrais são importante causa de cefaleia secundária em gestantes. A pré-eclâmpsia pode, também, ter como primeira manifestação a cefaleia. As enxaquecas são a principal causa de cefaleia intensa em grávidas – a cefaleia de tensão é mais prevalente, porém de intensidade menor. A dor caracteriza-se por ser pulsátil, hemicraniana – as dores holocranianas não são raras –, acompanhadas de náuseas/vômitos, foto- e fonofobia, piorando com a movimentação e o esforço físico. A duração média das crises é de 4 a 72 h. Algumas crises são acompanhadas de sintomas neurológicos focais (visuais, motores ou sensoriais) transitórios, com 5 a 60 min de duração, conhecidos como aura. A aura da enxaqueca é a principal causa de sintoma neurológico focal na grávida. As crises devem ser tratadas, preferencialmente, com analgésicos (paracetamol) e/ou anti-inflamatórios, observando-se a segurança de uso durante a gestação. A sumatriptana é um agonista serotoninérgico com potente ação nas crises de enxaqueca. Estudos recentes mostram segurança no seu emprego durante a gestação. Os antieméticos (metoclopramida, por exemplo) ajudam na melhora da crise. Quando as crises tornam-se frequentes e/ou incapacitantes, deve-se fazer tratamento preventivo. Nas grávidas e nas mulheres em fase de amamentação, os bloqueadores de canais de cálcio são boa opção, em especial a flunarizina. A dose recomendada é de 5 a 10 mg/dia. Os betabloqueadores são de igual eficácia e segurança, observando-se, porém, o risco de hipotensão. No pós-parto, a cefaleia provocada pela hipotensão liquórica, pós-raquianestesia, caracteriza-se por ser, eminentemente, ortostática. A dor costuma desaparecer com o decúbito. Quando o repouso absoluto, associado a hidratação vigorosa, não resolve o sintoma, o blood patch é a melhor opção. A hipotensão liquórica provocada pela raquianestesia pode complicar-se com crises convulsivas e deve fazer parte do diagnóstico diferencial de eclâmpsia tardia, principalmente em puérperas que não desenvolveram hipertensão arterial e/ou edema. Exames de neuroimagem podem, em casos mais graves, revelar hematoma subdural bilateral.

Tumores intracranianos Primitivos ou secundários, os tumores intracranianos não são comuns no período etário em que a gravidez em geral ocorre. Figura como a 5a causa de morte por câncer nas mulheres entre 20 e 39 anos. Estatísticas mostram, em média, 3 casos de tumores cerebrais malignos para cada 100.000 nascidos vivos. Não obstante, qualquer tipo histopatológico de tumor cerebral pode coexistir com a gestação. Os tipos de tumores cerebrais mais encontrados na grávida são, em ordem decrescente de frequência: gliomas, 32%; meningiomas, 29%; neurinoma do acústico, 15%; astrocitomas do cerebelo, 6%. As demais variedades são raras. A sintomatologia clássica desses tumores, com síndrome de hipertensão intracraniana (cefaleia, vômitos, edema de papila), não costuma ser modificada pela gravidez. Os vômitos, que muitas vezes iniciam o quadro clínico das neoformações intracranianas, e também as convulsões, bem como as alterações fundoscópicas delas resultantes, podem ser tidos, erroneamente, como decorrentes da gravidez. Vômitos prolongados, em gestação

normal, podem levar à suspeita de hipertensão intracraniana por tumor encefálico. É importante fazer o diagnóstico precoce da lesão cerebral no curso da gravidez, deixando de atribuir-lhe fenômenos que dela não dependem. Vômitos e náuseas podem surgir na grávida. Os que decorrem da gestação geralmente são mais acentuados nas primeiras semanas e desaparecem em seguida, enquanto os que estão relacionados com a hipertensão intracraniana não têm preferência por qualquer fase da gravidez e costumam intensificar-se durante sua evolução. Do mesmo modo, podem surgir crises convulsivas devidas à eclâmpsia ou à existência de tumor cerebral. As crises focais ou localizadas são mais frequentes em casos de tumores e, geralmente, são acompanhadas de outros sintomas e sinais de hipertensão intracraniana. Em pacientes com eclâmpsia coexistem edema, hipertensão arterial e proteinúria. O exame neurológico minucioso, na maioria dos casos, esclarece o problema, mas os exames de neuroimagem, em especial a ressonância magnética, devem ser realizados em toda suspeita clínica de tumor intracraniano. A gestação pode exercer influência sobre alguns tumores intracranianos. A gravidez e o puerpério são suscetíveis de agravar ou de influenciar a evolução desses tumores, devido à hipervascularização que acompanha a gestação (hemorragia intratumoral, por exemplo). Isso ocorreria especialmente em tumores muito vascularizados, como é o caso dos meningiomas. Outros tipos de tumor – os neurinomas do acústico, angiomas, adenoma da hipófise e craniofaringeomas –, cujo crescimento se processa, habitualmente, durante vários anos, podem aumentar ou diminuir de volume, respectivamente, na 2a metade da gravidez e no puerpério, com a correspondente intensificação e atenuação dos sintomas neurológicos, o que se admite estar relacionado à coexistência de maior ou menor edema cerebral, bem como ao predomínio de determinados hormônios femininos no período da gestação ou do puerpério. No que tange a tumores de evolução mais rápida, como ocorre em certos tipos de gliomas, a gravidez pode acelerar o seu crescimento. A existência de neoplasma intracraniano geralmente não interfere na evolução da gravidez nem influencia o desenvolvimento do feto, a não ser que sua localização e tamanho comprometam a vida materna. Um estudo inglês recente relaciona o tempo de abordagem dos tumores com a idade gestacional. Lesões malignas diagnosticadas no 2o ou início do 3o trimestre devem ser operadas, objetivando-se levar a gestação a termo após o procedimento. A partir da 34a semana, interrompe-se a gestação por meio de cesariana, abordando-se a lesão cerebral em seguida. No 1o trimestre de gestação o aborto deve ser considerado, respeitando-se as leis de cada país. O mesmo estudo ressalta, porém, a necessidade de avaliar cada caso de maneira individualizada de maneira multidisciplinar. Em uma grávida com tumor intracraniano, neurologista e obstetra devem, em conjunto, decidir sobre os métodos de propedêutica neurocirúrgica e a necessidade de intervir durante a gestação. O mesmo raciocínio aplica-se aos tratamentos adjuvantes. Com relação ao tratamento medicamentoso das neoplasias cerebrais em pacientes grávidas, cabe lembrar que a ocorrência frequente de crises convulsivas como manifestação clínica desses tumores obriga ao uso de fármacos antiepilépticos, que seguem os mesmos cuidados descritos no tópico sobre as epilepsias. O edema cerebral que acompanha os tumores cerebrais costuma responder bem ao uso de corticosteroides. Seu emprego, além de aliviar os sintomas de hipertensão intracraniana, possibilita, por vezes, aguardar tempo hábil para que a gestação chegue a momento adequado para sua interrupção com concepto viável. Não se pode, no entanto, menosprezar a possibilidade de efeitos colaterais da corticoterapia, como hipertensão arterial, hiperglicemia, miopatia, insônia, ganho de peso, osteoporose, úlcera péptica e alterações fisiológicas. A radioterapia é o

método terapêutico utilizado no tratamento de tumores malignos cerebrais e eventualmente de alguns benignos. Seus malefícios para o feto são muito importantes quando realizada no 1o trimestre da gestação. Em muitos países, onde a interrupção da gestação é prevista não somente quando há risco materno, mas também na eventualidade de deformidades fetais, esse seria motivo de abortamento terapêutico. Técnicas mais modernas de radiocirurgia com aplicação de doses menores e mais concentradas (gammaknife) permitem, por vezes, seu emprego na gestação com baixo risco para o feto. Seu emprego, porém, só deve ser realizado em casos específicos com interação permanente do oncologista, obstetra e do médico nuclear.

Figura 59.1 RM com corte axial em flair e sagital em T1 com contraste: volumosa formação expansiva intra-axial no lobo frontal esquerdo, invadindo a metade do ventrículo lateral homolateral e estendendo-se ao genu do corpo caloso, caracterizada por hipossinal heterogêneo em T1 (A) e heterogêneo no flair (B). Pouca captação após injeção do meio de contraste. Lynch et al. (2007), entre nós, apresentam série de 10 casos de tumor cerebral e gravidez. O momento mais adequado para a realização da craniotomia para a remoção do tumor irá depender da gravidade do quadro neurológico, do tipo histológico presumível da lesão e da idade gestacional (Figuras 59.1 e 59.2).

Hemorragia intracraniana Lynch et al. (2007) definem a hemorragia intracraniana (hemorragia subaracnóidea e/ou hemorragia parenquimatosa) que ocorre durante a gravidez ou o puerpério como doença rara – 0,002 a 0,05% de todas as gestações. A mortalidade materna é elevada, variando entre 35 e 80%, e a hemorragia intracraniana (HIC) é responsável por 4 a 12% de todos os óbitos maternos. Das 15 pacientes de sua série, 13 apresentaram o sangramento durante a gravidez e 2 no puerpério. Sete pacientes desenvolveram hemorragia subaracnóidea (HSA), 3, hemorragias parenquimatosas, e as outras 5, a combinação de ambas. Em 5 pacientes, o sangramento era proveniente de aneurisma, e, em 6, de malformação arteriovenosa (MAV). Quatro gestantes desenvolveram eclâmpsia. A mortalidade materna foi de 20% e a fetal, de 33%. Quando a causa do sangramento é proveniente de ruptura de aneurisma, deve-se realizar a oclusão cirúrgica ou embolização endovascular durante a gravidez. Se a hemorragia decorrer de MAV, o melhor tratamento ainda não está estabelecido. Nos casos de eclâmpsia, o tratamento foi clínico.

Figura 59.2 RM após a ressecção cirúrgica. Sequência em T1 com contraste. Cortes axial (A) e sagital (B). Observa-se volumosa cavidade com densidade liquórica ocupando o lobo frontal esquerdo, sugerindo remoção cirúrgica total da lesão previamente descrita. Recidiva após 2 anos. A trombose venosa cerebral está relacionada, por vezes, a hemorragias cerebrais decorrente da estase venosa com aumento da pressão intracraniana. Estudos angiográficos estão indicados para diagnóstico desta condição.

Tromboflebites intracranianas São raras, ocorrem uma vez em cada mil partos. As que aparecem durante a gestação são bem menos frequentes que as surgentes no puerpério. Na verdade, a explicação de muitas crises convulsivas e hemiplegias observadas após o parto depende de embolias arteriais e de eclâmpsias tardias. As tromboflebites intracranianas de maior interesse em Obstetrícia, porquanto representam as habitualmente encontradas durante a gravidez e o puerpério, são a trombose primitiva do seio sagital (ou seio longitudinal superior) e das veias corticais do cérebro. Adams & Victor classificam as tromboflebites intracranianas em 3 grupos: (1) as do seio lateral ou transverso, que geralmente decorrem de infecção crônica do ouvido médio, da mastoide ou do osso temporal. Iniciam-se com dores no ouvido e na mastoide, seguidas de cefaleia e, às vezes, de edema de papila; (2) as do seio cavernoso. São habitualmente devidas a infecção do osso etmoide, do esfenoide, dos seios maxilares, ou da pele, em torno do olho e do nariz. Em geral existem febre, sinais de toxemia, proptose, edema de pálpebra e do nariz, e oftalmoplegia; e (3) as do seio longitudinal superior. Manifestam-se clinicamente por convulsões unilaterais, perturbações do campo visual e síndrome de hipertensão intracraniana. Aparecendo em um período que, habitualmente, varia de algumas horas a várias semanas após o parto, as tromboflebites cerebrais do puerpério manifestam-se por sintomas inespecíficos e por sintomas e sinais propriamente neurológicos. Os primeiros são representados por febre, cefaleia, vômitos, transtornos mentais e turvação da consciência que pode chegar ao coma. Os últimos podem ser de caráter uni ou bilateral, às vezes “em báscula” (quando é acometido o seio longitudinal superior), ou de natureza focal. Entre eles estão as hemiplegias, as monoplegias, as disfasias, as apraxias e a hemianopsia homônima. Muitas vezes existem crises convulsivas, em geral localizadas, do tipo parcial motora, abrindo o quadro clínico. Não é raro que as convulsões se apresentem generalizadas desde o início. O exame do fundo dos olhos pode revelar edema de papila. Dentre os exames complementares, os de maior importância são os seguintes: líquido cefalorraquidiano (que se apresenta hipertenso, podendo ser hemorrágico ou xantocrômico), eletroencefalograma e ressonância magnética, especialmente a angiorressonância.

O tratamento atual resume-se em 3 itens: • Uso de antibióticos, quando houver infecção concomitante, fazendo-o de modo racional, escolhendo os mais eficientes contra a infecção em causa. Quando esta não puder ser identificada, deve-se utilizar os chamados “antibióticos de largo espectro” • Emprego de anticoagulantes, o que deve ser feito especialmente quando coexistir flebite em membros inferiores e pelve • Uso de anticonvulsivantes. Nos casos de crises convulsivas subentrantes, deve-se utilizar a hidantoinização por via venosa, com rigoroso controle do nível sérico do anticonvulsivante. A importância do emprego concomitante de antibiótico e anticoagulantes está bem definida nos estudos. A mortalidade foi de 70% nos pacientes não tratados, caindo para 37% nos que usaram apenas antibióticos e para apenas 7% nos que também receberam medicação anticoagulante. O advento do estudo dos vasos arteriais e venosos intracranianos pela angiorressonância, método inócuo durante a gravidez, facilitou sobremodo o diagnóstico preciso dessa condição.

Tromboses cerebrais O aparecimento de cefaleia súbita, acompanhada de sinais de hipertensão intracraniana e, por vezes, de crises convulsivas ou de sinais neurológicos focais, obriga a investigação da trombose venosa cerebral. A angiorressonância de crânio serve como método inicial, podendo a angiografia digital ser utilizada em casos selecionados. Uma vez feito o diagnóstico, a anticoagulação deve ser iniciada com heparina ou heparinoides. A resolução costuma ocorrer de maneira satisfatória. Apesar da possibilidade de etiologia hormonal, os eventos trombóticos durante a gestação, parto ou puerpério imediato estão muito relacionados às trombofilias hereditárias, especialmente a resistência à proteína C ativada. Estudando mulheres que sofreram trombose venosa durante a gestação ou o puerpério, 40% apresentaram a presença dessa anormalidade, em comparação com somente 5% na população em geral. Essa pesquisa é necessária para que sejam julgados os casos que deverão permanecer anticoagulados além do prazo padrão. Vale lembrar que as grávidas não devem utilizar cumarínicos, pois eles atravessam a placenta. A anticoagulação deve ser mantida com heparina de baixo peso molecular, através de injeções subcutâneas diárias.

Coreias gravídicas As coreias são hipercinesias caracterizadas pelo aparecimento de movimentos involuntários, arrítmicos, irregulares, rápidos, mais ou menos amplos, sem finalidade, ilógicos, desordenados, conscientes, sem localização precisa, que se exteriorizam no repouso ou durante a execução de atos voluntários e desaparecem durante o sono, exacerbando-se, porém, com emoções, a bipedestação e a marcha. Podem surgir nas extremidades, mormente em seus segmentos proximais, na face e até mesmo no tronco. Nos pacientes coreicos é comum a coexistência de diminuição do tônus muscular. A par dos movimentos involuntários e da hipotonia muscular, são encontrados, nos coreicos, distúrbios do comportamento, indocilidade e desatenção. É hábito subdividir as coreias em generalizadas ou localizadas, segundo surgem em todo o corpo ou predominam em certas regiões. Entre as coreias, há as chamadas hemicoreias, que se apresentam em apenas uma metade do corpo, e as monocoreias, confinadas unicamente a um membro, com as subdivisões braquial e crural. É praxe, também, classificar as coreias, de acordo com a sua evolução, em agudas e crônicas. Dentre as primeiras, sobressaem, pela sua importância, a coreia de Sydenham e a coreia gravídica; das últimas, a mais importante é a coreia familiar de Huntington.

A coreia de Sydenham é de natureza infectuosa, acreditando-se ser ela devida aos mesmos tipos de estreptococos causadores da febre reumática, dadas as íntimas relações existentes entre as 2 enfermidades. É doença, ou melhor, síndrome, que acomete sobretudo crianças e ocorre em mais de 80% dos casos entre as idades de 5 e 14 anos, sendo 2 a 3 vezes mais frequentes no sexo feminino que no masculino. Chama-se coreia gravídica ao aparecimento de hipercinesias em apreço nas grávidas. Tal eventualidade, de observação rara (1:3.000), manifesta-se preferentemente em jovens primigestas, sobretudo durante os primeiros meses de gravidez. Entretanto, casos há em que a sintomatologia surge na 2a gestação ou mesmo em gestações subsequentes, como também pode a coreia iniciar-se na última metade da gravidez. Durante longo tempo, discutiu-se a etiologia da chorea gravidarum. Admite-se haver relações estreitas entre ela e a coreia de Sydenham, porquanto essa variedade é referida como antecedente em cerca de 30 a 70% dos casos de coreia gravídica. Existem casos em que a coreia aparece, pela primeira vez, durante a gestação. Mesmo assim, pode ser considerada como variante de coreia de Sydenham, especialmente se coexistirem manifestações articulares, ou cardíacas, da febre reumática. Cerca de 20% das pacientes com coreia da gravidez, segundo McCann, eram adolescentes (menos de 19 anos), mostrando ser esta faixa etária importante para desenvolver a doença. Uma vez que a gravidez na adolescência é evento frequente em nossos dias, poder-se-ia esperar um aumento na incidência de coreia na gravidez, não fosse a diminuição drástica da febre reumática no século 19. A expressão coreia gravídica significa a variedade de coreia que aparece durante a gravidez, e não tipo especial, de causa determinada. As coreias que se apresentam na gestação decorrem de infecções, toxinas, certos medicamentos (metoclopramida, por exemplo), distúrbios vasculares, alterações imunológicas e distúrbios endócrinos, constituindo o grupo que se denomina coreias secundárias. Aqui se salientam, pela frequência, as causadas por estreptococos do grupo A, o que justifica a sua incursão em pacientes com manifestações articulares e/ou cardíacas da febre reumática. Entre os medicamentos que podem causar o aparecimento de coreia estão os anticonvulsivantes, as pílulas anticoncepcionais, as anfetaminas, os sais de lítio e os antidepressivos tricíclicos. A sintomatologia dessa modalidade de hipercinesia é a mesma da coreia de Sydenham, porém de regra mais acentuada. São comuns, na variedade gravídica, perturbações mentais. No que concerne à evolução da chorea gravidarum, certos fatos merecem ser referidos: a elevada incidência do chamado estado de mal coreico, a maior probabilidade de recidivas em futuras gestações e a frequente ocorrência de abortamentos. Um relato de caso mostra que a coreia pode ser manifestação inicial de síndrome de anticorpo antifosfolipídio, devendo tal condição ser pesquisada nas gestantes que desenvolvem este movimento involuntário. O prognóstico da coreia gravídica geralmente é favorável, desaparecendo os sintomas espontaneamente, antes do término da gravidez, em cerca de 1/3 dos casos, ou após o parto nos 2/3 restantes. O feto, habitualmente, nada sofre. O tratamento consiste em repouso, sedativos, antibióticos e corticosteroides. Os tranquilizantes do grupo das fenotiazidas (clorpromazina) costumam dar bons resultados. Entre os antibióticos, a penicilina deve ser usada de preferência, porquanto é o mais ativo contra o estreptococo beta-hemolítico. Na atualidade, tem sido empregado com bom resultado o ácido valproico para remissão do movimento anormal. Cabe, no entanto, advertir sobre os eventuais riscos para o feto decorrentes do uso desse fármaco sabidamente teratogênico (defeitos do tubo neural, cardiovasculares, de vias urinárias, dismorfismo facial, hidrocefalia e braquicefalia). Boa opção pode estar no uso de baixas doses de um bloqueador de receptor dopaminérgico (haloperidol, 0,5 mg/dia). Só em casos excepcionais é indicado o abortamento terapêutico. O futuro reprodutivo dessas pacientes deve ser abordado por ocasião da revisão puerperal. Sabe-se que a

coreia pode desenvolver-se devido às alterações hormonais, possivelmente de natureza estrogênica, vigentes na gravidez. Assim, poder-se-ão encontrar coreias recorrentes em novas gestações. Os riscos de gestação com coreia recorrente parecem estar aumentados, à conta do maior comprometimento cardíaco. Ghanem relatou caso de uma paciente que apresentou 4 episódios de coreia na gravidez, cujo único comemorativo desfavorável foi o desenvolvimento de quadro psicótico agudo na recorrência, o que também foi recentemente relatado por Brockington. Caviness e Muenter descreveram interessante caso de paciente que apresentou coreia na gravidez quando jovem e recorrência aos 61 anos de idade, após uso de creme vaginal contendo estrogênio conjugado tópico. É situação que ilustra a mediação do estrogênio na gênese da coreia. Naquelas que desejarem contracepção efetiva, deve-se evitar uso de anovulatórios hormonais pelo risco aumentado de coreia recidivante, o mesmo raciocínio valendo para a terapia hormonal no climatério.

Outros movimentos anormais As pacientes gestantes podem apresentar movimentos anormais de modalidade diversa sem que o fato esteja relacionado com a gestação, como, por exemplo, o espasmo hemifacial, o torcicolo espasmódico e as distonias focais tarefa-específicas, como a mogigrafia. Na atualidade, o tratamento dessas condições é feito com a infiltração local de toxina botulínica. Não há contraindicação para o seu emprego em gestantes. A síndrome das pernas inquietas, caracterizada por importante desconforto dos membros inferiores associado a necessidade de mobilização dos mesmos quando em repouso, representa importante causa de distúrbios do movimento na grávida. Sua incidência varia de 10 a 34% em diferentes séries. A diminuição dos níveis de ferro/ferritina, elevados níveis de estrógenos, alterações do metabolismo do cálcio e vitamina D estão entre as principais hipóteses do aumento desta condição no período gestacional. Não é rara a presença de casos semelhantes na família. Os sintomas estão relacionados com o repouso e são importante causa de insônia, devendo o médico questionar as gestantes com queixa de insônia sobre a presença de dores e cãibras em membros inferiores no período noturno. Na maioria dos casos os sintomas desaparecem após o parto. O tratamento, quando indicado, deve levar em consideração os riscos para o feto. Nos casos de deficiência de ferro a reposição venosa traz resultados promissores. A pregabalina na dose de 75 mg tem importante papel sintomático.

Poli e mononeuropatias As polineuropatias são síndromes decorrentes de causa geral (distúrbios metabólicos, intoxicações, infecções etc.) caracterizadas pelo comprometimento de vários nervos periféricos, simultaneamente, com sintomatologia bilateral, habitualmente simétrica. É corrente classificá-las: (1) segundo a evolução: agudas, subagudas e crônicas; (2) consoante o predomínio dos sintomas: motoras, sensitivas e mistas; (3) segundo o sítio predominante da lesão: axonais, desmielinizantes ou mistas. A eletroneuromiografia é importante ferramenta diagnóstica, devendo ser realizada em todos os casos suspeitos de acometimento do sistema nervoso periférico. Atualmente, diz-se que nenhum paciente com sintomas sugestivos de acometimento periférico está totalmente examinado sem a eletroneuromiografia. A sintomatologia resulta de distúrbios, em grau maior ou menor, das funções dos nervos: perturbações motoras, sensitivas e reflexas, hipotonia muscular, alterações tróficas, vasomotoras e da excitabilidade elétrica e da velocidade de condução motora e/ou sensitiva dos nervos lesados. Não obstante haver, na literatura neurológica antiga, referências a polineuropatias no curso da gravidez, podese afirmar que, na realidade, elas são raras, sobretudo em países onde se dá cuidadosa assistência às gestantes, proporcionando-lhes dieta adequada e suplementação vitamínica. As polineuropatias acometem, preferentemente, grávidas desnutridas, alcoólatras, diabéticas, carentes de vitaminas, sobretudo do complexo B.

A reposição vitamínica é imperativa nesses casos, optando-se preferencialmente pela via parenteral, com aplicações intramusculares periódicas. Não existe um tipo de polineuropatia que se possa considerar específico ou dependente da gestação, preferindo-se denominá-las polineuropatias na gravidez em vez de polineuropatias da gravidez. A polineuropatia diabética, por exemplo, é uma forma comum de acometimento neurológico em pacientes diabéticos. Sua incidência é tempo-dependente e ela ocorre em 7% dos pacientes no 1o ano de doença, enquanto 50% dos diabéticos apresentam tal condição após 25 anos do diagnóstico. Logo, o diabetes gestacional não costuma evoluir com polineuropatia. Em contrapartida, as pacientes previamente diabéticas, no período gestacional, podem evoluir com agravamento dos níveis glicêmicos e consequente agravamento neuropático. A síndrome de Guillain-Barré é forma grave de polineuropatia aguda, inflamatória, desmielinizante, de predomínio motor, com fraqueza ascendente que acomete os 4 membros e pode levar à tetraplegia. Os nervos cranianos e a musculatura respiratória podem, também, ser envolvidos, com necessidade de intubação orotraqueal, ventilação mecânica e passagem de sonda enteral para alimentação. O exame de liquor tem aspecto característico com aumento das proteínas, sem alterações da celularidade (dissociação albuminocitológica). As gestantes podem ser acometidas, porém a incidência é baixa. Saliente-se, porém que a síndrome de GuillainBarré pode ter como fatores desencadeantes procedimentos cirúrgicos. Assim, o parto cesáreo pode aumentar a chance de ocorrência da síndrome. A interrupção da gestação não produz melhora no quadro clínico. Não há riscos evidentes para o concepto, por isso não é necessário o aborto terapêutico. O tratamento consiste em realização de plasmaférese ou infusão de imunoglobulina humana intravenosa. A eficácia dos métodos é semelhante, dando-se preferência pela última nas gestantes, pela maior facilidade e menor índice de complicações. Trabalhos mostram baixo ou nenhum risco para o feto relacionado ao tratamento. A par das polineuropatias, a gestante está sujeita a sofrer 2 outras neuropatias: a síndrome do túnel do carpo e a meralgia parestésica. Trata-se, habitualmente, de mononeuropatia, embora por vezes possam apresentar-se bilateralmente. A 1a decorre de compressão do nervo mediano no nível do punho e manifesta-se por dores e parestesias na área cuja sensibilidade é dada pelo nervo. Pode coexistir fraqueza na oponência do polegar correspondente e discreta atrofia da região do tenar. As perturbações sensitivas predominam à noite, e frequentemente acordam as pacientes. O uso de imobilizadores de punho pode reduzir os sintomas. Toda sintomatologia, habitualmente, desaparece com o término da gravidez. Se não ocorrer melhora, a cirurgia descompressiva pode ser indicada. A meralgia parestésica resulta da compressão do nervo femorocutâneo em qualquer segmento do seu longo trajeto. Caracteriza-se por dores, parestesia e hipoestesia objetiva no território de distribuição sensitiva do referido nervo, isto é, na face lateral da coxa. A sintomatologia também costuma desaparecer após o parto. Entre as neuropatias cranianas que ocorrem durante a gestação, a mais frequentemente encontrada é a paralisia facial periférica, ou paralisia de Bell. Acomete a musculatura de toda uma hemiface. Atualmente, recomenda-se o tratamento com corticoide oral. Até pouco tempo, recomendava-se o uso de antivirais como o aciclovir e valaciclovir pela possibilidade de etiologia herpética. Atualmente, seu uso restringe-se a pacientes com lesões herpéticas associadas a paralisia ou com história prévia de infecção pelo vírus. Vale ressaltar a possibilidade de ocorrência das plexopatias lombossacras, decorrentes do parto vaginal, em especial naqueles com passagem de fórceps. A paciente apresenta no pós-parto fraqueza na distribuição do ciático, em especial no trajeto dos fibulares, com dificuldade na marcha e pé caído. Os sintomas costumam desaparecer após 2 semanas. Estima-se a ocorrência de 1 caso a cada 2.000 partos. A fisioterapia motora é indispensável em todas as formas de neuropatias, com sintomas motores, citadas neste capítulo.

Esclerose múltipla A esclerose múltipla é uma das mais importantes doenças neurológicas e caracteriza-se patologicamente pela presença de zonas de desmielinização espalhadas pelo sistema nervoso central e, clinicamente, pela ocorrência de surtos, com sintomas e sinais devidos à disfunção de nervos e vias ópticas, do cérebro, cerebelo, do tronco cerebral e da medula espinal. Embora de curso crônico, habitualmente evolui com fases de exacerbação e de remissão, fato a que se dá importância diagnóstica. É mais frequente em mulheres que em homens (1,7:1) e predomina em adultos jovens, ocorrendo incidência acrescida entre os 20 e 35 anos de idade, período que coincide com o de maior número de gestações. Muito variável é a sua exteriorização clínica, havendo, entretanto, certos sintomas e sinais que são mais frequentemente observados: ambliopia, diplopia, nistagmo, disartria, ataxia, paraplegia, tremores, nevralgia, dores e distúrbios esfincterianos. Raramente existem convulsões, bem como outros sintomas decorrentes de disfunção da substância cinzenta. Não é rara a desmielinização no 2o par craniano e em vias ópticas. Aceita-se, atualmente, que a esclerose múltipla é doença imunológica, com características autoimunes. O meio ambiente exerce fator de gatilho em indivíduo geneticamente predisposto a esta condição. A hipótese de que a esclerose múltipla seria doença autoimune baseia-se, entre outros elementos, na elevação de IgG no liquor, na existência de bandas oligoclonais e de antígenos HLA, especialmente HLA-A3 e HLA-B7, em pacientes com a citada doença. Além disso, têm sido encontradas taxas elevadas de imunoglobulinas nas “placas de esclerose”, que constituem a característica patológica da esclerose múltipla. Neurologistas e obstetras preocupam-se, há muito, com a possível influência da gravidez sobre o aparecimento e a evolução da esclerose em placas, e também com a interferência da afecção desmielinizante sobre o concepto. Quanto ao 1o aspecto do problema, pode-se dizer não haver evidências de que a gravidez seja fator desencadeante da esclerose em placas, nem que lhe agrave a evolução. Autores afirmam que, durante o período da gestação, a mulher é mais resistente ao aparecimento da doença, as recidivas tornando-se raras, e que o início e a piora do quadro clínico são frequentes nos 3 primeiros meses após o parto. Apesar desse aumento da incidência de surtos no puerpério, acompanhamentos a longo prazo não revelam influência da gestação na evolução da doença. A amamentação não interfere na incidência de surtos. O problema inverso, isto é, a influência da esclerose múltipla sobre a evolução da gravidez, continua a ser investigado. Não obstante a existência de casos em que havia maior incidência de nascimentos prematuros e de abortamentos espontâneos, tem-se estabelecido que a esclerose múltipla não altera a evolução da gravidez nem perturba o trabalho de parto. Porém, há redução do peso e da altura dos recém-natos de mães com a doença. O diagnóstico da esclerose múltipla é feito, habitualmente, pelo aparecimento, em adultos jovens, de sintomas visuais, cerebrais, cerebelares, tronculares, medulares, em combinações variáveis, que evoluem na maioria das vezes por surtos. Estudos recentes concluem que a gestação é período de menor risco para recidiva de esclerose múltipla, enquanto os 3 meses após o parto constituem período de alto risco e que esta doença exerce pouca ou nenhuma influência sobre a gravidez ou sobre o parto. Não existem exames de laboratório cujos resultados confirmem ou não o diagnóstico. Entretanto, há alguns que, quando positivos, têm importância. São os seguintes: • Aumento da quantidade de gamaglobulina no liquor (acima de 14%), o que ocorre em cerca de 2/3 dos casos, sendo, por isso, teste de valor diagnóstico, embora o mesmo fator possa ser observado em outras doenças do sistema nervoso central; dá-se grande importância à elevação liquórica das chamadas “bandas oligoclonais” • Contagem do número global e das subpopulações de linfócitos do líquido cefalorraquidiano

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Dosagem de proteína básica da mielina, também realizada no liquor Ressonância magnética, por meio da qual se podem ver, nitidamente, placas até então não reveladas pela tomografia, localizadas no cérebro, tronco cerebral, cerebelo e, até mesmo, ao longo da medula espinal e nos nervos ópticos. A tomografia computadorizada do crânio, feita com aparelhos de última geração, mais sensíveis, usando-se o dobro da quantidade de contraste habitual, pode, em alguns casos, revelar a presença de placas de desmielinização. É, no entanto, inquestionável que o padrão-ouro dos exames de imagem para a esclerose múltipla é a ressonância magnética • Estudos dos potenciais sensoriais, visuais e auditivos evocados, capazes de revelar a existência de importantes disfunções neurológicas em casos incipientes, oligossintomáticos ou duvidosos, de esclerose múltipla. O tratamento divide-se entre a terapêutica dos surtos e a prevenção de novos surtos e retardo na evolução da doença. Nos períodos de surtos, utilizam-se habitualmente corticosteroides. A forma mais eficaz é a pulsoterapia com metilprednisolona venosa, na dose de 1 g por dia durante 3 dias, repetindo-se o procedimento após 4 dias de intervalo. Podem ser feitos 4 a 5 pulsos de metilprednisolona, na dependência da remissão ou não dos sintomas. A pulsoterapia é, sempre que possível, a 1a opção terapêutica dos surtos. Nos casos resistentes aos corticosteroides, ou nas contraindicações ao seu uso, a escolha recai sobre a imunoglobulina humana intravenosa, na dose de 0,4 g/kg/dia durante 5 dias consecutivos. Em alguns casos específicos com alta frequência de surtos, alguns autores defendem o uso profilático da imunoglobulina no puerpério imediato. Para o período intercrítico têm sido empregados, em pacientes que tenham surtos muito frequentes da doença, agentes imunomoduladores, como o betainterferona subcutânea ou intramuscular. O acetato de glatirâmer, em dose subcutânea diária, é outro imunomodulador aprovado para o tratamento. Os trabalhos têm revelado que tais medicações são eficazes na redução do número de surtos por ano na proporção de cerca de 30%. Não agem, no entanto, sobre os sintomas e não devem ser empregados para o tratamento dos surtos. Sua segurança na gravidez é desconhecida e deve ser descontinuado durante a gestação. Anticorpos monoclonais de aplicação intravenosa têm sido utilizados nos casos resistentes aos imunomoduladores. O natalizumabe é a substância mais estudada e utilizada. Seu uso na gestação está contraindicado, não sendo necessário, porém, aborto em mulheres que tenham descoberto a gravidez durante o uso da medicação. Recentemente aprovado pela Anvisa, o fingolimode é a 1a medicação de uso oral para a esclerose múltipla. Seu mecanismo de ação baseia-se na diminuição de linfócitos circulantes, mantendo-os armazenados nos linfonodos. Em estudo comparativo com a betainterferona, o fingolimode teve maior eficácia. Por falta de estudos de segurança, este fármaco não deve ser usado na gestação. As pacientes portadoras de esclerose múltipla em idade fértil que serão submetidas a um dos tratamentos descritos anteriormente são orientadas a manter eficiente tratamento contraceptivo, de preferência, com anovulatórios orais. Em certos casos, pode-se empregar imunossupressores, como a azatioprina ou a ciclofosfamida, para evitar a ocorrência de surtos graves. Não devemos, no entanto, nos esquecer de que o emprego desses fármacos em gestantes é sempre acompanhado de risco para o concepto. A azatioprina parece ter menor teratogenicidade, por isso deve ser o fármaco de escolha nas gestantes com indicação de imunossupressão. Tratamentos sintomáticos para as sequelas neurológicas, incluindo o tratamento reabilitador, devem fazer parte do acompanhamento dessas pacientes.

Miastenia gravis A miastenia gravis é condição mórbida importante. Ocorre devido à produção de anticorpos antirreceptores

pós-sinápticos de acetilcolina, que agem diretamente na placa motora dos músculos esqueléticos e levam à fraqueza muscular evidenciada aos esforços. Após período de repouso do músculo, habitualmente a força retorna ao normal. É muito grave quando se instala a insuficiência respiratória, necessitando de suporte ventilatório, com atendimento especializado em unidades de terapia intensiva. A gravidez é sempre intercorrência significativa na mulher miastênica. O curso da doença pode alterar-se durante a gestação. Aproximadamente 1/3 das pacientes sofre aumento da fraqueza muscular durante o ciclo gravídico-puerperal. Habitualmente ocorre piora no 1o trimestre, com melhora nos 2 últimos. Registram-se casos de pacientes que obtêm completa remissão dos sintomas no último trimestre, não sendo raro, no entanto, o agravamento dos sintomas após o parto. Esses fatos indicam que a mulher miastênica, ao engravidar, deve receber atenções especiais no pré-natal, e o parto há de ser feito em ambiente adequado para o atendimento imediato às complicações que possam ocorrer, especialmente a insuficiência respiratória causada por crise miastênica. Apesar de não haver envolvimento da musculatura uterina no processo miastênico, o esforço desenvolvido durante o parto pode aumentar a fraqueza da musculatura esquelética e precipitar situações graves de insuficiência respiratória. O parto transpélvico é viável, mas deve-se ponderar, em alguns casos, a indicação de cesariana. O tratamento da miastenia gravis na gestante é mais complexo. Os anticolinesterásicos, úteis no combate ao fenômeno miastênico, podem ser usados, pois interferem pouco na contração uterina. A ocorrência da êmese gravídica pode, no entanto, prejudicar sua adequada absorção. A dose empregada, bem como o momento adequado de sua administração, variam de paciente a paciente, visando ao melhor resultado. Na maior parte dos casos, associam-se a esses fármacos agentes imunossupressores, o que na gestante deve ser feito com critérios. A corticoterapia e a azatioprina são os agentes de escolha. Nas crises miastênicas, a imunoglobulina humana intravenosa e a plasmaférese são as melhores opções.

Figura 59.3 Mulher de 30 anos, com confusão mental, cefaleia e crises convulsivas. Crise hipertensiva grave. (Cortesia do Dr. Romeu Domingues, Multi-Imagem.) A pesquisa de timoma e/ou a presença de hiperplasia tímica deve ser feita com tomografia ou ressonância de mediastino. A timectomia, quando indicada, deve ser realizada após o parto. Exceção deve ser feita nos casos de timomas malignos. Em resumo, pode-se dizer que haverá tratamento para cada paciente, tão mais agressivo quanto mais graves os sintomas. Com vigilância permanente para as complicações e atenção para os efeitos colaterais dos

medicamentos, as grávidas com miastenia poderão completar a gestação, o trabalho de parto e o puerpério com segurança.

Síndrome leucoencefalopática posterior reversível A síndrome leucoencefalopática posterior reversível ocorre devido a edema vasogênico nas regiões posteriores do encéfalo por falência na autorregulação da circulação arterial em virtude de crises agudas de hipertensão arterial. Na gravidez, o quadro tem sido descrito acompanhando episódios agudos de eclâmpsia. O quadro clínico se caracteriza pelo aparecimento súbito de cefaleia, confusão mental, crises convulsivas e dificuldade visual, caracterizada por cegueira cortical. O quadro é grave e necessita de imediato reconhecimento para tratamento adequado. O exame de imagem, especialmente a ressonância magnética do crânio, é esclarecedor da possibilidade diagnóstica. A presença de edema da substância branca, distribuído, sobretudo, nos territórios posteriores, sugere fortemente a hipótese diagnóstica. A presença de áreas hiperintensas em T2 e flair nas regiões subcorticais dos lobos occipitais e parietais posteriores e isointensas em difusão caracteriza a condição (Figura 59.3). Após 2 semanas, com tratamento adequado, há redução significativa das lesões, e a paciente evolui para a cura. Essa síndrome tem sido descrita também relacionada ao uso de substâncias citotóxicas ou quimioterápicas, como, por exemplo, a ciclosporina, muito usada para a prevenção da síndrome de rejeição em pacientes submetidos a transplante de órgãos. A encefalopatia hipertensiva é também responsável por alguns casos da síndrome. O tratamento consiste no emprego de medicamentos que combatam adequadamente a crise hipertensiva, diuréticos osmóticos e anticonvulsivantes. O seu adequado reconhecimento é fundamental, tendo em vista a possibilidade de reversão do quadro clínico quando corrigido o fator causal. O tratamento da eclâmpsia contribui para a resolução do quadro neurológico.

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Transtorno depressivo maior

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Transtornos de ansiedade Transtornos alimentares Dependência de substâncias Esquizofrenia Transtorno de humor bipolar Eletroconvulsoterapia Conclusão Bibliografia suplementar

A gestação e o puerpério são períodos delicados para as mulheres devido às mudanças fisiológicas, de vida e de responsabilidades, sendo comum que a mulher sinta-se insegura e apresente ansiedade e oscilações de humor. No caso de mulheres com transtorno psiquiátrico, essa fase é ainda mais delicada e exige cuidados específicos. Além disso, a gestação e o puerpério também podem ser um fator desencadeador para um transtorno psiquiátrico. Em 2013, a American Psychiatric Association (APA) publicou a 5a edição do seu manual de classificação (DSM-5), a qual contempla os transtornos aqui abordados. Deve-se estar atento para sintomas depressivos e ansiosos nas gestantes. Entretanto, durante a gestação alguns sintomas depressivos também são comuns, como cansaço e alteração do sono e do apetite. Transtornos de humor na gestação e puerpério atingem duas a cada três mulheres com história prévia desse tipo de transtorno e acarretam consequências graves para a mulher, o bebê e sua família. O uso de psicotrópicos na gestação é sempre uma questão polêmica, principalmente pelo risco de teratogenicidade. A exposição a

psicotrópicos no 1o trimestre pode levar a malformações cardíacas, enquanto uma exposição mais tardia, próxima ao parto, apresenta risco de intoxicações ou síndrome de retirada por descontinuação de algum psicotrópico. Também há um questionamento sobre efeitos cognitivos por longo prazo no desenvolvimento da criança. Descontinuar o tratamento farmacológico pode causar retorno dos sintomas e, consequentemente, má adesão ao acompanhamento pré-natal, alteração da alimentação e uso de substâncias como álcool e aumento do tabagismo. Existem dados relacionando a descontinuação da psicofarmacoterapia a altas taxas de recidiva dos transtornos psiquiátricos (75%), principalmente no 1o trimestre. O ideal é planejar a gravidez e definir o uso dos psicotrópicos antes da gestação. O médico deve discutir com a paciente os riscos e benefícios do tratamento psicofarmacológico durante a gestação e a lactação. No caso de uso de psicotrópicos durante a gestação, quatro riscos devem ser esclarecidos: abortamento, malformações, toxicidade ou síndrome de abstinência neonatal e impacto cognitivo e comportamental de longo prazo. No caso da lactação, deve-se informar que os psicotrópicos são excretados no leite materno e que há possibilidade de efeitos no bebê. A concentração do psicotrópico no leite materno depende da dose diária, da frequência das tomadas e do metabolismo materno. A quantidade de medicação à qual o bebê é exposto também depende do tempo de duração e da frequência do aleitamento. Sempre que possível, deve-se optar pela menor quantidade de medicamentos, mesmo que se tenha de administrar doses altas para controle do quadro clínico. Assim como são preferíveis os medicamentos com menos metabólitos, maior ligação proteica e menos interações medicamentosas. Caso o tratamento psicofarmacológico seja mantido durante a gestação, é necessário o ajuste das doses, pois os níveis séricos dos medicamentos são alterados por causa das modificações do metabolismo hepático, da depuração renal e do volume plasmático. No puerpério, o transtorno mental impacta o desenvolvimento infantil e os familiares. Os benefícios da amamentação para a relação mãe-filho e para a proteção imunológica do bebê são indiscutíveis, e nenhum psicotrópico é totalmente seguro. Entretanto, durante a lactação, deve-se optar pelo melhor tratamento psicofarmacológico para a mãe.

Transtorno depressivo maior O diagnóstico de transtorno depressivo maior (TDM) durante a gestação é difícil, pois em outros tipos de transtorno ocorrem sintomas semelhantes como dificuldade de concentração, perda de energia ou libido e alteração de apetite, peso e sono. Além disso, há fatores clínicos que também podem causar esses sintomas, como anemia, hipotireoidismo e diabetes melito gestacional. Dessa maneira, os sintomas que mais sugerem um episódio depressivo na gestação são: perda de interesse ou prazer em suas atividades, falta de esperança, culpa e ideação suicida. A prevalência de depressão na gestação é de 10 a 16%, proporção igual ou superior à da população geral, e sua ocorrência é mais comum em mulheres desempregadas, sem suporte familiar, com baixo nível socioeducacional e em mães solteiras e mais jovens, bem como naquelas com gravidez indesejada ou vivenciando conflitos conjugais. Deve-se estar atento para diagnosticar uma gestante com depressão, avaliar a intensidade de seu quadro e definir a conduta terapêutica em conjunto com a paciente e a família, que é individualizada. O tratamento envolve orientações para reduzir estressores psicossociais e devem-se avaliar as opções de psicoterapia e tratamento psicofarmacológico. Antes da decisão sobre o tratamento psicofarmacológico, devem-se expor os riscos e benefícios deste. Também é necessário considerar que a depressão não tratada aumenta o risco de complicações gestacionais. O TDM sem tratamento impacta a paciente, o feto e sua família. Algumas das consequências possíveis são má adesão ao pré-natal, problemas familiares, diminuição dos autocuidados e ganho de peso inferior ao esperado

em decorrência de diminuição do apetite. Além disso, gestantes com depressão apresentam desregulação do eixo hipotalâmico-pituitário-suprarrenal e aumento dos níveis séricos de catecolaminas e cortisol, o que pode diminuir o fluxo sanguíneo placentário e aumentar a irritabilidade uterina. Nos casos de TDM leve a moderado, pode-se avaliar a possibilidade de descontinuação dos psicotrópicos desde que a paciente faça psicoterapia. Entretanto, pacientes com depressão que descontinuam o tratamento durante a gestação apresentam recaída em 68% dos casos. O principal receio do uso de psicotrópicos durante a gestação são as malformações fetais. Uma revisão de metanálise encontrou que uso de antidepressivos na gestação está relacionado com uma taxa de abortamento de 12,4% e de 8,7% nas que não usaram esses medicamentos. Entretanto, em 2008, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), em conjunto com a APA, publicou uma revisão. Em relação à ocorrência de abortamentos espontâneos, observou-se a existência de poucos estudos e que as amostras eram pequenas, não sendo possível tirar conclusões.

Transtornos de humor puerperais ■ Blues e depressão pós-parto O risco de transtornos de humor no puerpério é maior no 1o mês do pós-parto, mas continua mais alto até 1 ano. A maioria das mulheres apresenta alteração transitória e leve do humor conhecida como blues, considerada uma experiência normal. O blues começa no 4o ou 5o dia pós-parto e dura de horas a, no máximo, 2 semanas. O blues é um quadro de duração curta e resolução espontânea que não compromete a habilidade da mãe de cuidar do recém-nascido nem de si. Geralmente, a mãe necessita apenas de intervenções psicossoais, maior suporte e reforço de sua capacidade. Entretanto, se os sintomas persistirem e causarem prejuízos à mãe e ao cuidado com o recém-nascido, devese avaliar a existência de um quadro depressivo. O início da depressão pós-parto costuma ser insidioso, mas também pode ser abrupto, e a mãe questiona sua capacidade de cuidar do filho. Antes de diagnosticar uma mulher com depressão pós-parto, é necessário excluir causas orgânicas como hipotireoidismo e anemia. O diagnóstico da depressão pós-parto baseia-se nos mesmos critérios do TDM não relacionado com o ciclo reprodutivo. Entretanto, a experiência da maternidade pode causar sintomas que são comuns ao TDM. É comum a puérpera experimentar sentimentos de ansiedade, raiva e ter a sensação de estar no limite. Assim como também são frequentes os sintomas de comprometimento cognitivo, em decorrência de alteração do sono secundária à amamentação ou por inversão do ciclo sono-vigília do recém-nascido. Outro fator que pode impactar o humor da puérpera é vivenciar uma realidade não condizente com suas expectativas. Pode haver em comorbidade com o TDM, ansiedade, hipocondria, transtorno do pânico e, raramente, transtorno obsessivo-compulsivo. Neste último, a mãe tem pensamentos obsessivos de agredir o bebê, deixá-lo cair ou jogá-lo pela janela, mas esses pensamentos angustiam a mãe, que se mantém protetora. Em quadros leves a moderados de depressão puerperal, tratamentos não farmacológicos como psicoterapia podem ser suficientes. Caso seja necessária a terapia farmacológica, o manejo é o mesmo do TDM, optando-se apenas por medicamentos mais seguros para a amamentação. De modo geral, os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e os inibidores da recaptação da serotonina e norepinefrina (IRSN) são a escolha de 1a linha por sua boa tolerabilidade e por não serem sedativos. Os benzodiazepínicos podem ser usados como adjuvantes para ansiedade e/ou insônia durante a lactação. Mulheres com depressão grave e com risco de suicídio devem ser hospitalizadas. Nesses casos, a eletroconvulsoterapia (ECT) é uma opção a ser considerada. A respeito do tratamento hormonal para transtornos do humor, os resultados do uso de progesterona são contraditórios e o resultado do uso de estrogênios sublinguais ou transdérmicos é modesto. Além disso, o uso de estrogênios no pós-parto imediato está relacionado com prejuízo na produção do leite e eventos

tromboembólicos. Em relação a tratamento profilático para depressão pós-parto, há evidências de benefício para mulheres com história de depressão pós-parto ou que apresentaram sintomas depressivos durante a gestação, no uso de antidepressivos no puerpério.

Figura 60.1 Sintomas dos transtornos de humor puerperais.

■ Psicose puerperal Os sintomas de psicose puerperal começam no 1o mês após o parto, com metade dos casos ocorrendo nos primeiros 3 dias. As mulheres que apresentam esse quadro exibem algum transtorno de humor, na maioria das vezes, transtorno bipolar. Os delírios costumam ser relacionados com o bebê. A mãe acredita que o filho pode morrer, que é defeituoso ou tem poderes especiais, enquanto as alucinações auditivas ordenam agressões a si ou ao bebê. Por isso, existe risco de infanticídio ou suicídio. Mulheres com história prévia de psicose puerperal ou transtorno bipolar podem fazer uso do lítio com objetivo de prevenir um novo episódio em gestações subsequentes. O uso do lítio pode ser iniciado da 36a semana até 48 h após o parto. Os sintomas dos transtornos de humor puerperais encontram-se na Figura 60.1.

Tratamento da depressão Pacientes com história prévia de TDM ou que fazem tratamento para TDM devem se planejar e se submeter uma avaliação antes de engravidar. Pacientes com quadros graves ou com ideação suicida devem ser aconselhadas a aguardar melhora do quadro antes de engravidar. Pacientes com quadros leves a moderados podem ser tratadas com psicoterapia individual ou de grupo e pode-se considerar a suspensão do tratamento farmacológico. A terapia cognitiva comportamental (TCC) e a terapia interpessoal demonstraram ser efetivas. Uma alternativa para mulheres com restrição financeira ou habitantes de lugares sem esses recursos é a terapia cognitivo-comportamental no computador ou pela internet. Pacientes com ou sem sintomas leves há pelo menos 6 meses podem ser candidatas a redução gradativa e até a suspensão das medicações. Entretanto, para avaliar a viabilidade desta conduta, deve-se analisar a história psiquiátrica da paciente, como a quantidade de episódios durante a vida e a gravidade destes, assim como o suporte familiar. A redução dos psicotrópicos não deve ser tentada em pacientes com quadros graves, depressão recorrente, depressão com sintomas psicóticos ou com tentativa prévia de suicídio. Gestantes com depressão recorrente que interrompem o tratamento apresentam risco de recaída 6 vezes maior que aquelas que continuam o tratamento. No caso de paciente estável que optar por manter o tratamento psicofarmacológico durante a gestação, o

obstetra e o psiquiatra devem discutir os riscos e benefícios de manterem o tratamento e documentar essas informações, a decisão da paciente e seu histórico. As mulheres que continuam o tratamento psicofarmacológico durante a gestação podem necessitar de aumento da dose de medicamentos metabolizados nos citocromos P450 2D6 e P450 3A4 no 2o trimestre. O uso da paroxetina deve ser evitado durante a gestação. Todavia, as mulheres em uso de paroxetina durante o o 1 trimestre de gestação devem realizar ecocardiografia fetal. O uso de fluoxetina e citalopram na gestação é bastante estudado, mas há menos informações sobre o efeito teratogênico de antidepressivos mais novos como a mirtazapina e a duloxetina. Nos casos de pacientes consideradas aptas para tentar a suspensão do tratamento, deve-se fazer uma redução de 25% da dose a cada 1 a 2 semanas, avaliando se não há retorno dos sintomas. Os dados da literatura sobre o uso de psicotrópicos na gestação são limitados. Um dos motivos é a dificuldade de estimar o tempo de exposição ao psicotrópico e relacioná-lo com o período gestacional. As classes de antidepressivos com mais dados na literatura são os ISRS e os antidepressivos tricíclicos (ATC). O uso de ISRS no fim da gestação está relacionado com complicações pós-natais transitórias. Estudos estimaram que a prevalência da síndrome de má adaptação neonatal (taquipneia, hipoglicemia, instabilidade da temperatura, irritabilidade, choro fraco ou ausente e convulsões) foi de 15 a 30% em gestantes que tomaram ISRS. Não houve predomínio de complicações relacionadas com o período de exposição durante a gestação. Os sintomas neonatais foram transitórios, remitiram em até 2 semanas e raramente necessitaram de intervenções médicas. A fisiopatologia dessas complicações ainda não foi determinada. Também existem relatos de eventos adversos pela exposição aos ISRS na lactação, sendo o mais grave a apneia transitória por citalopram. Gestantes expostas a ISRS e a benzodiazepínicos ao mesmo tempo apresentam risco aumentado de malformações cardíacas, porém, não há evidências relacionando o uso de ISRS em monoterapia, exceto a paroxetina, nem o de ATC durante a gestação com malformações congênitas. Até o momento, não há evidências de prejuízos que tenham permanecido por longo período em bebês expostos a ISRS ou ATC intraútero. Entretanto, alterações como baixo peso ao nascer podem ser causadas tanto pelo transtorno psiquiátrico como uma depressão refratária como pelo uso de antidepressivos como a fluoxetina. Dentre os ATC, a nortriptilina é preferível por causar menos hipotensão ortostática e ser menos anticolinérgica. Existem poucos dados sobre outros antidepressivos, como bupropiona, mirtazapina, venlafaxina, duloxetina. A taxa de prematuridade mostrou-se aumentada enquanto as taxas de complicações neonatais respiratórias, Apgar baixo, convulsões neonatais e hipoglicemia foram similares às das gestantes que usam ISRS. É importante ressaltar que filhos de pais com transtornos depressivos e ansiosos podem ter maior risco de distúrbios do desenvolvimento independentemente da exposição aos psicotrópicos.

Transtornos de ansiedade Quando se fala em transtornos ansiosos, englobam-se transtorno do pânico, agorafobia, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno de ansiedade social (ou fobia social). A prevalência de transtornos ansiosos na gestação é de 13 a 20%, mas é importante ressaltar o sentimento de ansiedade durante a gestação. Portanto, para identificar uma ansiedade patológica é necessário observar se esta é desproporcional às situações vividas, se causa prejuízos, se a gestante sente medo e se há preocupações excessivas, por exemplo, com a evolução da gestação, o desenvolvimento do bebê e com complicações obstétricas. Outro fator que aumenta o risco de complicações na gestação é o aumento da incidência de náuseas e vômitos pelo consumo de tabaco e álcool em pacientes com transtornos ansiosos. Assim como a gestação, o puerpério também pode exacerbar a ansiedade devido aos estressores biológicos

e psicossociais, sendo importante avaliar quando essa ansiedade torna-se patológica. Além disso, gestantes com ansiedade patológica apresentam risco 4 vezes maior de episódio depressivo no puerpério.

Tratamento Os casos mais leves de transtornos ansiosos podem ser tratados com terapia cognitiva comportamental ou terapia interpessoal. A terapia também pode ser associada ao tratamento farmacológico com o objetivo de reduzir a dose dos medicamentos. Pacientes em tratamento psicofarmacológico anterior à gestação e que apresentem quadros mais leves podem avaliar a suspensão gradual dos psicotrópicos durante a gravidez. Entretanto, as medicações devem ser reiniciadas ou retomarem-se as doses anteriores em caso de recidiva dos sintomas.

■ Benzodiazepínicos na gestação O uso de benzodiazepínicos no 1o trimestre não é recomendado, mas o emprego pode ser efetuado no 2o e 3o trimestres da gestação. Ainda assim, recomenda-se reduzir ou suspender os benzodiazepínicos no parto, principalmente os de meia-vida longa, por causa de hipotonia, apneia neonatal, baixo índice de Apgar, dificuldade de sucção, desregulação de temperatura e síndrome de retirada. O diazepam durante a gestação aumenta o risco de fenda palatina, mas o risco absoluto continua baixo (0,01%). Ainda assim, o diazepam é considerado categoria D de risco durante a gestação segundo a Food and Drug Administration (FDA). Além disso, uso de benzodiazepínicos próximo ao parto está relacionado com síndrome do floppy baby, que consiste em hipotonia, letargia, dificuldade respiratória e de sucção.

■ Benzodiazepínicos no puerpério Bebês expostos a alprazolam, clordiazepóxido ou diazepam durante a gestação podem permanecer com síndrome de abstinência durante meses após o parto. De modo geral, lactentes que apresentam sedação e dificuldade de sucção devido a benzodiazepínicos têm capacidade reduzida de metabolizar esses medicamentos. Os benzodiazepínicos de meia-vida curta são preferíveis na lactação por serem mais seguros. Entretanto, o uso deve por curto período, de modo intermitente e em baixas doses. Além disso, o uso de benzodiazepínicos na lactação só deve ser iniciado após a 1a semana do pós-parto.

Transtornos alimentares A prevalência de transtornos alimentares na gestação e no puerpério não é conhecida. Um dos principais motivos para isso é que normalmente as pacientes não relatam os sintomas se não forem inquiridas. Além disso, os sintomas e as complicações do transtorno alimentar não costumam ser diagnosticados no início da gestação por também haver alterações fisiológicas no padrão alimentar das gestantes. De qualquer modo, gestantes com história pregressa de transtorno alimentar apresentam maior risco de comprometimento clínico por desnutrição, uso abusivo de laxantes e diuréticos; de complicações obstétricas; de prematuridade; e de mortalidade perinatal. Estudos indicam que pacientes anoréxicas que não ganharam quantidade adequada de peso durante a gestação apresentaram hiperêmese gravídica com maior frequência. Nas gestantes com anorexia nervosa que ganham peso adequadamente, o receio de danos ao feto por nutrição inadequada e abuso de substâncias promove melhora dos sintomas durante a gestação. Pacientes com anorexia nervosa que não ganharam quantidade adequada de peso durante a gestação tiveram complicações como recém-nascidos prematuros e de baixo peso. O índice de massa corporal (IMC) baixo e a ingesta inadequada de nutrientes pela gestante são preditores de gravidez de risco, com maior prevalência de complicações na gestação e no puerpério como prematuridade e risco de mortalidade materna. Além de transtorno alimentar, essas pacientes podem ter comorbidade com depressão pós-parto, o que pode prejudicar a relação mãe-filho.

Tratamento

A paciente com diagnóstico de transtorno alimentar prévio à gestação necessita de acompanhamento especializado, multidisciplinar, inclusive antes de engravidar. O tratamento visa à educação nutricional; evitar vômitos e uso de medicamentos para emagrecer como laxantes e diuréticos; à restrição de exercícios físicos excessivos; e ao tratamento psicofarmacológico.

Dependência de substâncias Gestantes com transtornos psiquiátricos fazem uso, com maior frequência, de álcool, drogas ilícitas e tabaco. Isso aumenta o risco de complicações para o feto. O álcool e seu metabólito, o acetaldeído, são agentes teratogênicos. O consumo de bebidas alcoólicas durante a gestação é responsável por várias repercussões diretas para o feto, sendo a mais grave a síndrome alcoólica fetal (SAF). A SAF é caracterizada por retardo do crescimento, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, alterações do comportamento e do quociente de inteligência, dismorfismo facial (microcefalia, microfalmia e/ou fissura palpebral pequena, filtro nasal hipoplásico com lábio superior fino e hipoplasia do maxilar). Já o consumo de tabaco durante a gestação está relacionado com abortamentos espontâneos e retardo do crescimento intrauterino. Tanto o uso de tabaco quanto o de opioides na gestação estão relacionados com maior risco de morte súbita. A prevalência de uso de substâncias ilícitas na gestação é estimada em 4,4%. A cocaína pode causar malformações do trato geniturinário e redução do fluxo sanguíneo devido à vasoconstrição, com consequente descolamento prematuro da placenta. Gestantes com dependência de opiáceos muitas vezes procuram assistência pré-natal tardiamente e apresentam baixa adesão. Além de ganho de peso abaixo do esperado, podem apresentar sedação, sintomas de intoxicação ou abstinência e comportamento inadequado. Ao exame físico, podem-se observar marcas de faixa de injeção, lesões por injeções intradérmicas, abscesso ou celulite, devendo-se realizar testes sorológicos para HIV e hepaties B e C. Testes de urina podem ser usados para identificar as substâncias. O tabagismo na gravidez é responsável por 20% dos casos de fetos com baixo peso ao nascer, 8% dos partos prematuros e 5% de todas as mortes perinatais. O álcool aumenta o risco de descolamento prematuro da placenta e de natimortalidade. O uso de codeína no 1o trimestre está relacionado com malformações cardíacas. O uso de heroína, por sua vez, está associado à síndrome de abstinência perinatal, caracterizada por irritabilidade, má alimentação, dificuldades respiratórias e tremores.

Tratamento Os benzodiazepínicos são empregados no tratamento da abstinência do álcool em gestantes e puérperas. Essas pacientes e seus familiares devem ser orientados sobre intervenções psicossociais para reduzir o consumo de álcool, assim como para manutenção da abstinência de álcool. A gestante com dependência de opiáceos deve ser aconselhada a seguir o pré-natal, fazer terapia familiar e acompanhamento nutricional. A administração de um antagonista, como a naloxona, é contraindicada em gestantes pelo risco de trabalho de parto prematuro ou de sofrimento fetal; e a naloxona deve ser usada somente em casos de superdosagem materna com o objetivo de salvar a vida da mulher. A metadona é o tratamento mais estabelecido para mulheres grávidas dependentes de opiáceos, embora resultados recentes indiquem algumas vantagens de buprenorfina, metadona oral de liberação lenta e diamorfina em comparação com metadona.

Esquizofrenia Mulheres com diagnóstico de esquizofrenia apresentam altas taxas de gravidez indesejada. Pacientes com esse transtorno podem não saber identificar que estão grávidas nem saber interpretar os sintomas somáticos, incluindo a identificação do trabalho de parto. Em comparação com mulheres saudáveis, as gestantes com esquizofrenia apresentam risco elevado de complicações obstétricas como descolamento prematuro da placenta e malformações cardiovasculares.

Gestantes com esse diagnóstico apresentam pior adesão ao pré-natal, além de estarem mais predispostas ao uso de álcool e drogas ilícitas, o que também pode influenciar o curso da gestação e a formação fetal. Filhos de mães esquizofrênicas apresentam risco 10 vezes maior de ter esse transtorno que a população em geral. As taxas de natimortalidade, prematuridade, baixo peso e de recém-nascido pequeno para a idade gestacional são mais altas em gestantes com esquizofrenia. Filhos de mães com esquizofrenia também apresentam maiores taxas de circunferência cefálica menor que os filhos de mães saudáveis. Devido ao próprio comprometimento afetivo desse transtorno, existe prejuízo no relacionamento mãe-filho, podendo ocasionar alterações no desenvolvimento da criança em longo prazo.

Tratamento ■ Antipsicóticos Devido ao maior risco de complicações neonatais, gestantes em uso de antipsicóticos na última semana de gestação devem ter o parto em clínica com unidade de cuidado neonatal. A olanzapina aumenta o risco de complicações metabólicas gestacionais, como ganho de peso e diabetes materno. Além disso, a olanzapina está relacionada com uma taxa de malformações congênitas de mais de 1%. A clozapina também está associada a malformações congênitas. Existem mais dados sobre a segurança dos antipsicóticos típicos na gestação, não havendo relatos de efeitos teratogênicos com haloperidol, clorpromazina. Dessa maneira, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na gestação. Um estudo comparou três grupos de gestantes: um em uso de antipsicóticos típicos (n = 284), um em uso de antipsicóticos atípicos (n = 561) e outro em uso de medicamentos que não causam prejuízo ao feto (n = 1.122). Não houve diferença na taxa de abortamentos espontâneos, nem de natimortos, nem de mortes neonatais. Entretanto, as complicações neonatais foram mais frequentes no grupo em uso de antipsicóticos típicos (21,6%) e, em seguida, no grupo em uso dos atípicos (15,6%) em relação ao terceiro grupo (4,2%). O grupo com antipsicóticos típicos apresentou taxas de prematuridade e baixo peso mais altas. Os antipsicóticos atípicos não apresentaram alto risco teratogênico, podendo ser administrados na gestação. Outro estudo comparou gestantes que usaram antipsicóticos atípicos em monoterapia (n = 133) versus politerapia (n = 96). Nos neonatos expostos à politerapia, a prematuridade e as malformações congênitas foram mais frequentes, assim como a necessidade de cuidados intensivos.

Atípicos Os dados sobre o uso dos antipsicóticos atípicos na gestação são restritos, mas sabe-se que quetiapina, risperidona, olanzapina e clozapina estão associadas a maior risco de baixo peso e de abortamento. A clozapina também está associada a convulsões neonatais, malformações congênitas e à síndrome do floppy baby (hipotonia, letargia e dificuldade respiratória e de sucção). A olanzapina também aumenta o risco de complicações metabólicas perinatais como ganho de peso e diabetes materno. Além disso, está relacionada com uma taxa de abortamento de 12,5% e de parto prematuro de 2,1%. A clozapina apresenta associação com aumento do risco para a síndrome do floppy baby e de convulsões neonatais. Portanto, não é recomendável o uso de antipsicóticos atípicos na lactação.

Típicos Um estudo pequeno com clorpromazina na lactação não identificou déficits de desenvolvimento em crianças até 5 anos de idade. Entretanto, um estudo com clorpromazina e haloperidol identificou déficits do desenvolvimento em bebês de 12 a 18 meses. Recomenda-se a redução da dose do antipsicótico típico no periparto para evitar a necessidade de medicamentos que melhorem os efeitos extrapiramidais.

Transtorno de humor bipolar

No caso de pacientes com transtorno de humor bipolar (THB) leve a moderado que permanecem longos períodos eutímicas, pode-se avaliar a suspensão gradual dos psicotrópicos no 1o trimestre e reiniciá-los no 2o trimestre. Devem ser mantidas consultas regulares para reavaliação da paciente mesmo em casos de suspensão da psicofarmacorterapia. Entretanto, a paciente deve estar ciente de que há risco de recaída. Nos casos de pacientes com THB grave, com alterações de humor frequentes ou que permanecem com sintomas subsindrômicos, é recomendável a manutenção do tratamento psicofarmacológico. Em ambos os casos, podem ser realizados ajustes, substituindo psicotrópicos com maior risco de malformações congênitas por outros com menor risco. Deve-se optar sempre pelo menor número de medicamentos, na menor dose terapêutica eficaz para cada paciente. A continuidade do tratamento com estabilizadores do humor na gestação reduz a taxa de recorrência de 81 para 29%. Até o momento não há evidências de influência da gestação no THB. Entretanto, no período puerperal existe um aumento da taxa de internação de pacientes com esse diagnóstico. Estima-se que o risco de recaída do THB no puerpério seja de 25 a 67%, com 36% das mulheres com THB apresentando o primeiro episódio no pós-parto. Deve-se considerar o diagnóstico de THB em pacientes com psicose puerperal, quadro que deve ser acompanhado de perto devido ao risco para o bebê. Além disso, gestantes com THB e história familiar de psicose puerperal apresentam maior risco de episódios puerperais que outras mulheres com THB.

Estabilizadores do humor na gestação ■ Lítio Atualmente a teratogenicidade do lítio é menor do que a relatada no passado. Dentre os sete estudos de coortes existentes, dois identificaram aumento da natimortalidade, um de prematuridade e dois, aumento de peso. O uso de lítio na gestação também está relacionado com malformações cardíacas, arritmias fetais e neonatais, hipoglicemia e parto prematuro. O risco relativo de cardiopatia congênita com a exposição ao lítio aumenta 10 a 20 vezes (0,05 a 0,1%) em relação à população geral. Dentre essas malformações está incluída a anomalia de Ebstein (malformação da válvula tricúspide). Os dados do desenvolvimento infantil são ainda mais limitados. Um estudo com 60 crianças em idade escolar expostas ao lítio na gestação não encontrou implicações. A litemia deve ser monitorada com frequência devido às alterações fisiológicas da gestação. Segundo o ACOG (2008), o manuseio do lítio na gestação deve seguir os critérios apresentados a seguir: • Mulheres com episódios leves e pouco frequentes: reduzir gradualmente a dose antes da fecundação •

Mulheres com episódios graves e risco moderado de recaída: reduzir a dose antes da fecundação e aumentar gradualmente • Mulheres com episódios graves e frequentes: continuar com o tratamento e alertar sobre os riscos • Mulheres em uso de lítio no 1o trimestre: realizar ecocardiografia fetal. No caso de pacientes que suspendam o lítio no 1o trimestre, esse pode ser reintroduzido no 2o trimestre ou da 36a semana de gestação até 48 h após o parto. E pacientes que usaram lítio no 1º trimestre devem realizar ultrassonografia de alta resolução e ecocardiografia entre as 18a e 20a semanas de gestação. Pacientes que mantêm o uso do lítio na gestação necessitam de ajuste da dose devido às alterações da filtração glomerular da gestante. No início da gestação costuma ser necessário aumentar a dose pela aceleração da excreção do lítio; já ao fim da gestação existe risco de intoxicação materna e fetal em decorrência da redução repentina da filtração glomerular da gestante. O ajuste do lítio deve basear-se na dosagem sérica deste. Ao fim da gestação, a litemia deve ser dosada semanalmente e, próximo ao parto, a cada 2 dias. Além disso, 2 a 3 dias antes do parto a dose do lítio deve ser reduzida de 50 a 75%. Caso o parto se prolongue, é importante manter a gestante hidratada para evitar aumento da concentração sérica do lítio e alterações da função renal.

■ Ácido valproico Aumento do risco de defeitos do tubo neural e anormalidades craniofaciais e cardiovasculares, restrição do crescimento fetal e déficit cognitivo.

■ Carbamazepina O uso de carbamazepina na gestação pode causar dismorfismo facial e hipoplasia das unhas. Pacientes que usaram carbamazepina no 1o trimestre necessitam de alguns cuidados, como a realização de ultrassonografia morfológica (20 a 24 semanas).

■ Lamotrigina A lamotrigina não foi associada a aumento de malformações congênitas maiores devido à exposição no 1o trimestre. Segundo o Registro Internacional de Gestação, a prevalência de malformações maiores em 430 bebês expostos à lamotrigina foi de 2,8% após um acompanhamento de 18 anos, caracterizando-a como uma opção de tratamento na gestação. Durante a gestação, o nível sérico de lamotrigina diminui e é necessário avaliar o reajuste da dose, observando-se o nível sérico de lamotrigina a cada 4 a 5 semanas. Caso haja queda do nível sérico, a dose deve ser aumentada em 20 a 25% e se o nível sérico ultrapassar o anterior à gestação, a dose também deve ser reduzida de 20 a 25%. Se não houver alteração do nível sérico em relação ao anterior à gestação, a dose não deve ser ajustada. Entretanto, após o parto, o nível sérico desse estabilizador do humor retorna ao nível anterior à gestação em 3 a 4 semanas. Portanto, é importante reduzir a dose da lamotrigina para evitar intoxicação (diplopia, náuseas, tontura e ataxia). No pós-parto, existem duas propostas para o acompanhamento da lamotrigina. Uma opção seria reduzir dose de 20 a 25% no dia após o parto e reavaliar o nível sérico a cada 1 a 2 semanas. Outra opção é reduzir a dose da lamotrigina no 3o, 7o e 10o dias pós-parto.

Estabilizadores do humor no puerpério É necessário monitorar recém-nascidos expostos a estabilizadores do humor. Caso ocorram eventos adversos, deve-se interromper a amamentação e dosar o nível sérico do medicamento no recém-nascido. A maioria dos dados sobre as consequências do uso de anticonvulsivantes na gestação e no puerpério é oriunda de mulheres epilépticas, sem se saber a influência da epilepsia nos efeitos teratogênicos. De qualquer modo, o ácido valproico e a carbamazepina devem ser evitados durante a gestação. Todas as mulheres que usarem anticonvulsivantes na gestação devem tomar ácido fólico 4 mg/dia de 4 semanas antes da gestação até a 12a semana.

■ Lítio Há apenas 10 casos estudados nos quais ocorreram letargia, hipotonia, hipotermia, cianose e alterações eletrocardiográficas.

■ Ácido valproico Há poucos casos estudados, mas apenas um apresentou trombocitopenia e anemia. O ácido valproico é considerado seguro na lactação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pela American Academy of Pediatrics.

■ Carbamazepina É considerada “provavelmente” segura na lactação. Eventos adversos raros são hiperbilirrubinemia e hepatite colestática transitória.

■ Lamotrigina O nível sérico da lamotrigina no lactente é 23 a 33% do nível sérico da mãe. Portanto, o recém-nascido deve ser monitorado para possíveis eventos adversos, como rash cutâneo, sedação e dificuldade de sucção.

Eletroconvulsoterapia

A eletroconvulsoterapia (ECT) em gestantes, especialmente naquelas com quadro resistente a tratamento ou com risco à vida, é efetiva. Mas tanto a gestante quanto o feto precisam ser cuidadosamente monitorados. São candidatas a ECT aquelas com episódio maníaco, ideação suicida, sintomas psicóticos, as gravemente incapacitadas ou as que não responderam a antidepressivos. O ECT também pode ser uma escolha da paciente com depressão grave por sua resposta mais rápida.

Conclusão É importante avaliar as vantagens e os riscos de se manter o tratamento psicofarmacológico na gestação e no puerpério. Ao optar-se pelo uso de psicotrópicos na lactação, é importante balancear as vantagens de manter o aleitamento materno em relação à opção de fórmulas lácteas. A exposição do lactente pode ser reduzida evitando-se amamentá-lo nos horários de pico plasmático dos medicamentos. O uso de psicotrópico na gestação e no puerpério deve ser realizado sempre que possível em monoterapia na dose mais baixa eficaz. Em relação ao uso de estabilizadores do humor, enquanto na gestação a carbamazepina e o ácido valproico devem ser evitados, na lactação eles são considerados compatíveis. Já os benzodiazepínicos não devem ser administrados no 1o trimestre da gestação. Mas o uso ocasional ou por curto período desses pode ser compatível com a amamentação. A exceção é o diazepam, cujo uso deve ser evitado, dado o risco de sedação do bebê. Caso o uso de benzodiazepínicos se prolongue, é importante observar uma possível dificuldade de sucção e sedação no bebê. Esses exemplos mostram como o uso de psicotrópicos nesses períodos do ciclo reprodutivo feminino é complexo e relativo. Além disso, também é importante diferenciar sintomas comuns entre os transtornos psiquiátricos e os decorrentes da experiência da gestação e da lactação. A paciente deve receber todas as informações necessárias para tomar a melhor decisão sobre seu tratamento, em conjunto com seus profissionais de referência e sua família.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation. ACOG Practice Bulletin No 92. Obstet Gynecol 2008; 111:1001. American College of Obstetricians and Gynecologists. Opioid abuse, dependence, and addiction in pregnancy. ACOG Committee Opinion No 524. Obstet Gynecol 2012; 119:1070. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual. 5th edition, American Psychiatric Publishing, Washington, DC, 2013. Bruce SE, Vasile RG, Goisman RM et al. Are benzodiazepines still the medication of choice for patients with panic disorder with or without agoraphobia? Am J Psychiatry 2003; 160:1432. Chambers CD, Johnson KA, Dick LM, Felix RJ, Jones KL. Birth outcomes in pregnant women taking fluoxetine. NEJM 1996; 335:1010. Clark CT, Klein AM, Perel JM, Helsel J, Wisner KL. Lamotrigine dosing for pregnant patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 2013; 170:1240. Dunker KLL, Alvarenga MdS, Alves VPdO. Transtornos alimentares e gestação – uma revisão 2009 [Available from: http://www.scielo.br/pdf/jbpsiq/v58n1/a10v58n1.pdf. Goodwin GM. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition--recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2009; 23:346. Hasan A, Falkai P, Wobrock T et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of schizophrenia, part 2: update 2012 on the long-term treatment of schizophrenia and management of antipsychotic-induced side effects. World J Biol Psychiatry 2013; 14: 2. Heberlein A, Leggio L, Stichtenoth D, Hillemacher T. The treatment of alcohol and opioid dependence in pregnant women. Curr Opin Psychiatry 2012; 25:559.

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Alterações fisiopatológicas Dermatoses essencialmente associadas à gravidez Tumores Dermatoses alteradas pela gravidez Medicamentos de uso dermatológico na gestação e na lactação Bibliografia suplementar, 614

Durante a gravidez o equilíbrio das glândulas de secreção interna da mulher se altera em consequência do aparecimento de um novo órgão endócrino – a placenta. Além da produção de hormônios pela placenta, observa-se maior atividade da hipófise, da tireoide e das suprarrenais. Essas alterações hormonais não serão pormenorizadas neste capítulo, porém salientamos que elas podem modificar a pele tanto de maneira fisiológica quanto patológica. Algumas doenças importantes que serão aqui discutidas também induzem o aparecimento de alterações cutâneas na gestante, bem como podem desencadear repercussões fetais em diversos graus, podendo, em raros casos, levar até mesmo à morte do concepto. As alterações cutâneas encontradas na gravidez e os cuidados que envolvem qualquer medida terapêutica nesta fase serão abordados em cinco grupamentos, a saber: • Alterações fisiopatológicas • Dermatoses essencialmente associadas à gravidez • Tumores • Dermatoses alteradas pela gravidez

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Medicamentos de uso dermatológico na gestação e lactação.

Alterações fisiopatológicas ▶ Hipercromia. Está vinculada, provavelmente, ao aumento dos níveis sanguíneos de estrogênio e de progesterona. As áreas em que ocorrem a hiperpigmentação são: (1) linha média abdominal, que passa de linea alba a linea nigra; (2) região periumbilical, ou seja, a “aréola umbilical secundária”; (3) mamilos, aréola mamária, área genital e parte superior e interna das coxas; nesta última localização parece que a fricção é fator coadjuvante. Essas lesões hipercrômicas são mais acentuadas nas mulheres de fotótipos mais elevados (IV a VI), ou seja, das morenas às negras; em geral, desaparecem ou diminuem após o parto, se não mantida a fricção. ▶ Cloasma ou melasma. Em 50 a 70% das grávidas surge, na segunda metade da gravidez, hipercromia na face, conhecida como cloasma ou melasma, termo preferido, respectivamente, por obstetras e dermatologistas (Figura 61.1). As localizações mais frequentes são: região frontal, parte central da face e, simetricamente, nas regiões malares. Na maioria das vezes, limita-se à face, porém pode surgir no colo (“V” do decote) e nos membros superiores. Além do aspecto hormonal, deve-se levar em consideração a predisposição genética e, principalmente, a exposição solar. As manchas são acastanhadas, por vezes com pigmentação intensa, de limites irregulares, localizadas em áreas de exposição solar. É considerada fotodermatose porque o sol é fator desencadeante e agravante. Pode surgir na gravidez (cloasma gravídico) ou com o uso de hormônios exógenos (pílulas anticoncepcionais e terapia de reposição), com amplo predomínio do sexo feminino. Não se recomenda a investigação de alterações endócrinas, exceto nos casos acompanhados de queixas específicas. O tratamento baseia-se na fotoproteção e nos agentes despigmentantes. A restrição à exposição solar é indispensável. Os fotoprotetores devem ser químicos e físicos. A hidroquinona é o agente despigmentante mais eficaz, porém está contraindicada na gestação. É empregada na concentração de 3 a 5% em creme ou solução; pode estar associada ao ácido retinoico (também contraindicado) de 0,01 a 0,05% e à hidrocortisona a 1% ou equivalente. A hidroquinona, quando usada por longo período, mesmo em baixas concentrações, pode levar à ocronose exógena (causa de hipercromia). Deve-se desconfiar dessa intercorrência quando da piora do quadro na vigência do tratamento. O ácido azelaico a 20 a 25% também se mostra eficaz e pode ser empregado na gravidez (Azelan®). Outros agentes despigmentantes menos efetivos e permitidos são o ácido kójico e o arbutin a 3% em creme.

Figura 61.1 Melasma. (Cortesia do Dr. Eduardo Bornhausen Demarck.) Geralmente, as hipercromias descritas anteriormente desaparecem lentamente após o parto; entretanto, há número expressivo de casos persistentes que exige tratamento dermatológico adequado. Novas gestações, de modo geral, aumentam a intensidade da hipercromia, bem como o uso de anticoncepcionais ou a terapia de reposição hormonal. Como medida preventiva está indicado o uso de protetor solar desde o início da gestação e evitar a exposição ao sol. ▶ Alterações dos cabelos e das unhas. Durante a gravidez há tendência ao crescimento mais intenso dos cabelos em razão da fase anágena prolongada, principalmente no terceiro trimestre, relacionada provavelmente ao fator hormonal. Em contraposição, 4 a 20 semanas após o parto ocorre o eflúvio telogênico (queda intensa de cabelos), que se normaliza em no máximo 1 ano, sem necessidade de tratamento. Hirsutismo discreto pode ocorrer e, em algumas oportunidades raras, ao se observar a concomitância de acne a outros sinais de virilização, em geral depois da segunda metade da gravidez, convém pesquisar tumores secretores de andrógenos, luteomas, ovários policísticos e cistos luteínicos. Em casos graves pode haver masculinização de feto feminino. De maneira geral, nas formas não complicadas, o hirsutismo desaparece após a gravidez, porém de maneira incompleta quando existe tumor; a exérese da neoplasia leva ao desaparecimento do hirsutismo. Quanto às unhas, não é excepcional haver fragilidade ungueal, perda de brilho, queratose subungueal (espessamento) e até onicólise distal (descolamento da unha). ▶ Alteração glandular cutânea. Não é incomum a hiperatividade écrina levar à hiperidrose e, por vezes, até à miliária (retenção de suor, brotoeja); em contraposição e, curiosamente, nas regiões palmoplantares há redução da atividade écrina. Em relação às glândulas apócrinas, sabe-se que há diminuição de sua atividade, fato conflitante entre os autores. Vale relatar o aumento na excreção de sebo, em geral no último trimestre; paradoxalmente é nessa fase que ocorre elevação dos estrogênios, que são supressores da secreção sebácea. Se a mãe amamentar o recém-nascido, a secreção sebácea deverá continuar exacerbada. ▶ Alterações vasculares. São relativamente comuns na gravidez em consequência, basicamente, do aumento de estrogênios circulantes. Angiomas, ou nevus araneus, ocorrem com frequência maior em mulheres brancas do que em negras.

Eritema palmar aparece, habitualmente, no primeiro trimestre da gestação, porém desaparece após o parto. Em cerca de 5% das grávidas surgem angiomas na cabeça e no pescoço. Granuloma gravidarum (epúlide gravídica) é também manifestação vascular que ocorre nas gengivas (2% dos casos), sob a forma de lesão vegetante, que sangra com muita facilidade. É uma apresentação bem conhecida na gestação como granuloma piogênico que tipicamente ocorre nessa localização. No entanto, é uma denominação absolutamente inadequada, pois não se trata de processo granulomatoso nem infeccioso, sendo na verdade mera proliferação vascular. Gengivite também pode ser observada. Trombose venosa não é infrequente. Varicosidades e hemorroidas em consequência da compressão vascular não são incomuns. Edema discreto ocorre em face, pálpebras, pés e mãos, em geral ao amanhecer, e desaparece à noite. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com o edema cardíaco, renal ou da pré-eclâmpsia. ▶ Alterações do tecido conjuntivo. Discute-se aqui o problema das estrias gravídicas (striae gravidarum) que ocorrem em cerca de 90% das gestações e aparecem com maior constância na segunda metade da gravidez. Sua etiopatogenia é multifatorial: (1) influência hormonal, sobretudo aumento da atividade das suprarrenais; (2) predisposição genética; (3) efeito físico da distensão exagerada e relativamente súbita do tecido conjuntivo. As localizações preferenciais são: abdome inferior, região glútea, mamas e coxas. O aspecto clínico é de lesões lineares, inicialmente eritematosas, por vezes discretamente edematosas; com o decorrer do tempo tornam-se hipocrômicas e deprimidas, ou seja, atróficas. Algumas pacientes referem discreto prurido no início. Observa-se ainda que sua frequência é maior nas gestações com aumento ponderal excessivo, bem como nos casos de recém-nascidos de maior peso. Até o presente não se conhecem medidas preventivas ou curativas. Sabe-se, entretanto, que após a gravidez elas se tornam mais imperceptíveis, com tendência a desaparecer ao longo dos anos. Aspecto insólito é o que muitas dermatoses relacionadas ao último trimestre têm em sua apresentação inicial, com elevada frequência exatamente sobre as estrias (p. ex., pápulas e placas urticariformes e pruriginosas da gestação); hepatite crônica ativa (estrias em 25%), com ou sem ascite; síndrome de Marfan; prurigo gravídico e vasculite urticariforme. Tem-se preconizado o uso de ácido retinoico a 0,1% sob a forma de creme (somente após a gestação) e como procedimento cirúrgico o método da subcisão (após anestesia faz-se uma divulsão abaixo da estria). Ácido retinoico (tretinoína tópica) a 0,1%, flash-lamp pulsed dye laser e peelings químicos são mais indicados na reparação das estrias recentes, e a divulsão transdérmica e a microdermoabrasão, nas tardias. Ainda que os resultados por vezes não alcancem o total desaparecimento das lesões, sem dúvida as terapêuticas atuais em muito contribuíram para melhores resultados e satisfação dos pacientes. Há um grupo de doenças cujas alterações determinantes ocorrem nos tecidos de origem mesenquimal. Três delas interessam à obstetrícia. ▶ Cútis hiperelástica. Essa denominação engloba um grupo heterogêneo de distúrbios herdados do colágeno, decorrentes de anormalidades na sua constituição. Para algumas das apresentações da síndrome, já foram identificados mutações genéticas e/ou defeitos moleculares básicos. Esse grupo de distúrbios caracteriza-se por apresentar (Figura 61.2): • Hiperelasticidade cutânea: a pele é hiperextensível e elástica quando tracionada, voltando a sua posição normal após cessado o estímulo • Hiperelasticidade articular: é mais evidente nas articulações das mãos e dos punhos, mas também está presente nas grandes articulações (é o que ocorre com os contorcionistas) • Fragilidade cutânea: dilacerações frequentes e equimoses aos pequenos traumatismos, sendo localizações preferenciais os cotovelos, os joelhos e a fronte. A cicatrização é precária, demorada e pode resultar em

aspecto atrófico e apergaminhado e, por vezes, redundante. Pseudotumores moluscoides de aspecto esponjoso, acinzentados em virtude do acúmulo de tecido conjuntivo, podem ser encontrados, sobretudo em cicatrizes ou sobre áreas de pressão • Alterações ósseas: osteoporose, malformações e luxações congênitas • Alterações viscerais: aneurismas, lesões ventriculares, diverticulose, perfuração e sangramento gastrintestinal, pneumotórax, ruptura de bexiga e outros. Trata-se de uma anomalia primária das fibras colágenas (as fibras elásticas são absolutamente normais), tendo sido descritos 11 tipos relacionados com as alterações das fibras colágenas (ora ausência de colágeno III, ora deficiência de lisil-oxidase, de lisil-hidroxilase, de procolágeno-peptidase e outras alterações ainda em estudo). De acordo com esta ou aquela alteração, o padrão hereditário varia, daí existirem padrões hereditários autossômicos dominantes, recessivos e recessivos ligados ao X. A incidência nos EUA é de 1 caso para 400.000 pessoas, não havendo preferência por raça ou por sexo. Normalmente suas manifestações iniciam-se na infância ou na adolescência, apesar de as alterações bioquímicas de colágeno estarem presentes desde o nascimento. O tipo IV é o mais grave. Os tipos I (classic ou gravis) e IV (equimótico ou arterial) são particularmente propensos a desenvolver complicações perigosas na gravidez, tais como sangramento pós-parto, dificuldade de cicatrização inclusive deiscência, lacerações perineal e vaginal, prolapso uterino, vesical e hérnia abdominal. O parto cesáreo não diminui o risco de complicações. No tipo IV, em 183 gestações de 81 pacientes, 12 faleceram; 7 por ruptura de vasos sanguíneos e 5 por ruptura uterina.

Figura 61.2 Síndrome de Ehlers-Danlos. Testes genéticos capazes de diagnosticar os vários tipos desta síndrome já estão disponíveis comercialmente. ▶Pseudoxantoma elástico (Figura 61.3). Pseudoxantoma elástico (p. ex., síndrome de Grönblad-Strandberg, elastorrexe sistematizada) é uma genodermatose heterogênea rara causada por mutações no gene ABCC6 no cromossomo 16p. Pode ser congênita ou adquirida; a forma congênita pode ser transmitida por herança autossômica dominante, autossômica recessiva (tipos I, II e III) ou herança ligada ao X; a forma adquirida é dividida em tipos I e II. Apresenta comprometimento primário do tecido elástico, cujas fibras sofrem processo de calcificação e fragmentação progressiva. O diagnóstico de pseudoxantoma elástico (PXE) pode ser feito pelo aspecto clínico das lesões, pelos achados histopatológicos da biopsia de pele e estudo de outros órgãos afetados. Estima-se que haja prevalência de 1 caso para 25 a 100 mil na população nos EUA, podendo ocorrer em qualquer raça, porém é mais comum na mulher, na proporção de 2:1. O aspecto histopatológico, mesmo à coloração pela HE, é diagnóstico e caracteriza-se por apresentar calcificação das fibras elásticas que estão degeneradas, de coloração basofílica (devido à calcificação) e localização na derme média e profunda. Colorações específicas para fibra elástica (orceína e Verhoeff)

demonstram melhor a degeneração das fibras elásticas mas não são necessárias. Essas alterações são encontradas em todos os órgãos ou estruturas ricas em fibras elásticas. Apresenta-se clinicamente como uma perda quase total da elasticidade da pele, que forma pregas pendentes pelo corpo, conferindo ao paciente, com o tempo, o aspecto de envelhecimento precoce. Inicia-se na infância ou na idade adulta jovem. Observam-se principalmente acometimento cutâneo, ocular e cardiovascular. As lesões cutâneas são representadas por típicas pápulas amareladas em disposição linear e agrupadas em placas, situadas, predominantemente, nas dobras naturais da pele (pescoço, axilas, antecubital e poplítea), com aspecto de “pele de galinha”. Nódulos de calcificação ocorrem com certa frequência; a pele comprometida é flácida e pode apresentar dobras, e quadros muito extensos podem fazer diagnóstico diferencial com a cútis laxa.

Figura 61.3 Pseudoxantoma elástico – com típicas pápulas amareladas agrupadas em áreas de dobras ou lineares. As lesões oculares são simétricas e ocorrem na membrana de Bruch (rica em tecido elástico), manifestandose por estrias angioides, degeneração maculosa coriorretiniana e hemorragias, o que leva à diminuição e, até mesmo, à perda da visão. As lesões cardiovasculares atingem grandes e pequenos vasos, levando às seguintes manifestações: infarto do miocárdio, hipertensão, hemorragias intestinal e cerebral, claudicação intermitente, ausência ou diminuição de pulso e outros. Durante a gestação, cuidado maior deve ser adotado em relação ao controle dos níveis pressóricos pelo risco aumentado de hemorragia. Sangramento intestinal, particularmente gástrico, manifestado por hematêmese, é a principal complicação durante a gravidez. Existe risco aumentado de abortamento no primeiro semestre, possivelmente em decorrência de falha no desenvolvimento placentário. Há cinco padrões de herança que têm importância prática pela sintomatologia variável: na forma recessiva tipo II, praticamente só ocorrem lesões cutâneas (é a mais benigna), enquanto na forma dominante tipo I, o quadro é complexo e extenso (com distribuição flexural das lesões cutâneas e comprometimentos cardiovascular [CV] e ocular [OC] graves); na forma dominante tipo II, as lesões cutâneas são maculares e os comprometimentos CV e OC são menos graves; a forma recessiva tipo I é semelhante à forma dominante tipo I, porém os comprometimentos OC e CV são discretos; na forma recessiva tipo III, os comprometimentos cutâneos e CV são leves, porém, a partir da 3a década, as alterações OC podem levar à cegueira. O diagnóstico de PXE se faz com base na apresentação clínica característica, o que se confirma pela patologia própria da doença. Estão disponíveis comercialmente testes genéticos capazes de diagnosticar os vários tipos dessa doença.

▶ Pseudoxantoma elástico perfurante periumbilical (elastose cálcica perfurante periumbilical). Caracterizase por placa, geralmente restrita à região periumbilical, de superfície amarelada, reticulada e atrófica, com pápulas ceratósicas na periferia e que elimina material esbranquiçado (cálcio). A histopatologia é semelhante à do pseudoxantoma elástico. É uma dermatose adquirida rara e que ocorre essencialmente em multíparas da raça negra. Estiramento recorrente da pele seria o fator desencadeante na gênese das alterações que ocorrem nas fibras elásticas.

Dermatoses essencialmente associadas à gravidez Não se trata de dermatoses específicas da gravidez, porém, de dermatoses que surgem, geralmente, no ciclo gestatório, assim recebendo a adjetivação gravídica. Divergem alguns autores sobre a propriedade do grupamento. Nossa opinião é que devemos incluir as seguintes dermatoses: penfigoide gestacional, erupção polimórfica da gravidez, impetigo herpetiforme, prurido gravídico, prurigo gestacional e foliculite pruriginosa da gravidez. ▶ Penfigoide gestacional (penfigoide gestationis, herpes gestationis) (Figura 61.4). Trata-se de erupção pruriginosa, seguida pelo surgimento de lesões vesicobolhosas, relacionada à gravidez e, muito provavelmente, de natureza autoimune, que ocorre durante a gestação (em geral, do quinto mês em diante) ou logo após o parto. Já foi descrito associado à mola hidatiforme e ao coriocarcinoma gestacional. Assim, embora o termo gestacional seja mantido, não é totalmente adequado.

Figura 61.4 Penfigoide gestacional. Preferimos abolir a palavra herpes porque induz a pensar que a causa é viral, o que não é correto. Por outro lado a designação penfigoide gestacional é correta, pois se trata de doença autoimune que faz parte do grupo penfigoide. Este grupo é composto por três doenças: penfigoide bolhoso, penfigoide cicatricial e penfigoide gestacional. Reúnem essas três entidades, a etiopatogenia autoimune com compartilhamento de antígenos e a localização subepidérmica, mais especificamente na lâmina lúcida. ▶ Epidemiologia. É raríssima (1/50.000 parturientes), sendo menos comum em negros. Tem forte correlação com os antígenos HLADR3 e -DR4. ▶ Etiologia, patogenia e histopatologia. Tem sido atribuído ao fator hormonal, particularmente o estrogênio, mas há evidências muito fortes de que se trata também de patologia imunológica induzida por alguma alteração antigênica na gravidez. De especial interesse é a existência do fator HG sérico, que é um anticorpo da classe IgG1 com grande capacidade de fixar complemento. A maioria das pacientes apresenta anticorpo contra o antígeno penfigoide de 180 kDa (AP2). À imunofluorescência direta é encontrada banda linear de C3 na junção dermoepidérmica, e esse achado é característico em pele perilesional ou normal. Pode-se encontrar raramente

IgG (40%), IgA e IgM. É interessante ressaltar que, às vezes, esse padrão de imunofluorescência também tem sido encontrado no recém-nascido, com ou sem manifestação clínica, comprovando a existência de anticorpo da classe IgG na gênese da doença já que esse é capaz de ultrapassar a barreira transplacentária. A imunomicroscopia eletrônica revela C3 e IgG depositados na lâmina lúcida, como no penfigoide bolhoso. Ao se realizar a técnica de imunofluorescência com salt-split, o depósito se dá no teto das bolhas, como no penfigoide. A histopatologia evidencia bolha subepidérmica com eosinófilos e necrose focal basocelular. ▶ Clínica. Erupção pruriginosa que surge após a 28a semana de gestação ou no pós-parto imediato. Caracteriza-se por polimorfismo lesional: eritema, lesões urticariformes, bolhas pequenas (vesículas), bolhas tensas, escoriações e crostas. As lesões geralmente começam ao redor do umbigo, generalizando-se para todo o tronco e as extremidades. Em geral não afetam as regiões palmoplantares, face e mucosas. Pode haver exacerbação das lesões com o uso de estrogênios ou progesterona em pacientes portadores dessa diátese, mesmo fora da gravidez. ▶ Diagnóstico. O elemento de maior valor, afora a clínica e a cronologia em relação à gravidez, é o achado de padrão linear bem nítido de C3 na membrana basal; o achado do fator sérico HG na prática não é pesquisado. ▶ Diagnóstico diferencial. Outras doenças vesicobolhosas e dermatoses da gravidez devem ser consideradas, principalmente a dermatose denominada pápulas e placas urticariformes e pruriginosas da gravidez, que caracteristicamente surge ao redor do umbigo e sobre as estrias abdominais, em geral, no terceiro trimestre, e desaparece após o parto; não tem deposição de imunoglobulinas na junção dermoepidérmica, além de patologia que lembra eczema com eosinófilos. Por vezes, o penfigoide gestacional se assemelha ao eritema polimorfo. ▶ Evolução, prognóstico e tratamento. Em geral, em um período de 3 meses pós-parto, ocorre melhora clínica acentuada ou até cura. No entanto, podem surgir exacerbações no período menstrual ou após o uso de pílula anticoncepcional que contenha progesterona. O risco de abortamento e de parto pré-termo é cinco vezes maior que na população em geral. O tratamento, nos casos mais brandos, é feito com anti-histamínicos e corticoides tópicos. Nos casos mais graves, doses de 20 a 40 mg/dia de prednisona estão indicadas. ▶ Erupção polimórfica da gravidez (Figura 61.5). Antigamente denominada pápulas e placas urticariformes e pruriginosas da gravidez, é também conhecida na literatura inglesa como PUPPP (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy). É considerada a dermatose específica da gravidez mais frequente, acometendo cerca de 0,5% das primíparas. Apesar de rara, gestações posteriores também podem cursar com a doença e sua etiologia permanece obscura. Clinicamente caracteriza-se por erupção eritematopapulosa ou urticariforme intensamente pruriginosa no abdome inferior, principalmente sobre as estrias, com posterior evolução para as extremidades proximais. A face, as palmas e as plantas estão normalmente poupadas apesar de podermos observar pequenas vesículas; não se observam bolhas, diferente do penfigoide gestacional; caracteristicamente, a região periumbilical não apresenta lesões. O final do terceiro trimestre da gestação é o período de eleição.

Figura 61.5 Erupção polimórfica da gravidez. Pápulas e placas urticariformes sobre as estrias, poupando a região periumbilical. Observe a linea nigra. (Cortesia da Dra. Luna Azulay.) A histopatologia é inespecífica e mostra moderado infiltrado inflamatório linfo-histiocitário perivascular composto também de eosinófilos. A imunofluorescência direta é negativa, porém importante no diagnóstico diferencial, principalmente com o penfigoide gestacional. O prognóstico é bom e parece não haver comprometimento materno-fetal. Normalmente tem resolução espontânea após o parto e responde de maneira satisfatória aos anti-histamínicos orais e corticoides tópicos ou, nos casos mais intensos, à corticoterapia sistêmica, mesmo em doses baixas. ▶ Impetigo herpetiforme. De início é importante ressaltar que não se trata de impetigo, visto que suas lesões pustulosas são estéreis. Foi descrita, sob essa designação, por Hebra (1872), em cinco grávidas, com mortalidade de quatro delas. Atualmente, sabe-se que é forma abrupta de psoríase pustulosa e tem início na gravidez; é rara, havendo pouco mais de uma centena de observações na literatura obstétrica. A psoríase na família nem sempre é identificada. Trata-se de quadro dermatológico não pruriginoso que se caracteriza por placas eritematosas, nas quais surgem pústulas estéreis pequenas (menores de 2 mm); as placas eritematosas aumentam gradativamente com o aparecimento de novas pústulas na superfície. Localizam-se, preferentemente, na região abdominal, nas dobras inguinais, axilares e no pescoço. As lesões se disseminam rapidamente, atingindo grandes áreas do corpo, e poupando, relativamente, face, mãos e pés. Nas áreas flexurais as lesões tornam-se verrucosas e, raramente, há comprometimento mucoso. Deve-se salientar o aparecimento de pústulas, com localização subungueal, levando à onicólise (descolamento das unhas). Importante nessa dermatose é a repercussão sistêmica eventual concomitante: febre, calafrio, malestar, artralgias, náuseas, vômitos e diarreia. Quando há hipocalcemia (hipoparatireoidismo), podem surgir delírio, tetania e convulsões. Na evolução da doença sem tratamento adequado, pode-se instalar infecção bacteriana secundária das pústulas, o que leva, por vezes, à sepse. O quadro clínico apresenta fases de exacerbação e de acalmia.

A doença aparece, em geral, no terceiro trimestre da gravidez. Do ponto de vista histológico, observa-se de modo exuberante na epiderme a chamada pústula espongiforme de Kogoj (acúmulo de neutrófilos na camada de Malpighi) ao lado de paraqueratose e alongamento das papilas, características encontradas na psoríase vulgar. A bioquímica sanguínea pode apresentar-se com: hipocalcemia, hipoalbuminemia, hiperfosfatemia, aumento de ureia e ácido úrico. Ocorrem ainda leucocitose com linfopenia e velocidade de hemossedimentação elevada. A evolução da doença mostra remissão após o parto, porém, com recorrência provável nas próximas gestações. Em relação ao feto, são frequentes morbidade e mortalidade associadas à insuficiência placentária. O tratamento de escolha é a prednisona (20 a 60 mg/dia). Outras medicações têm sido utilizadas sem resultado. É importante corrigir a hipocalcemia, se presente. ▶ Prurido gravídico (colestase intra-hepática da gravidez, pruritus gravidarum). A incidência da colestase intra-hepática da gravidez é de 0,02 a 2,4%, mas em certos países como Chile e Bolívia, assim como na Escandinávia, é muito frequente, podendo chegar até 14% das gestações. A história familial é positiva em 50% dos casos e recorrências acometem 70% das gestações; em gravidez gemelar, a sua incidência aumenta. É a segunda causa mais comum de icterícia na gravidez, ocorrendo em 20% dos casos; as hepatites virais são a primeira. Geralmente se inicia a partir do terceiro mês com tendência crescente até o parto. Deve-se reservar essa designação apenas aos casos que apresentam exclusivamente prurido, sem qualquer lesão, a não ser escoriações subsequentes. Localiza-se preferencialmente no abdome, porém, pode haver disseminação. Não confundir o quadro com prurido de outras dermatoses pruriginosas (eczema, farmacodermia, escabiose etc.). Os exames laboratoriais acusam aumento da fosfatase alcalina e discreta elevação das bilirrubinas, o que pode inclusive levar ao aparecimento de icterícia. Sintomas gerais como fadiga, anorexia, náuseas e vômitos podem acompanhar o prurido colestático. O prurido é tipicamente mais intenso à noite e nas regiões do tronco e palmoplantar. É interessante mencionar que o prurido colestático pode surgir apenas com o uso de anticoncepcionais, o que conduz à possível etiopatogenia hormonal (estrogênio e progesterona). Do ponto de vista laboratorial, há alterações das provas hepáticas com fosfatase alcalina elevada e bilirrubinas; deve-se excluir hepatite viral. Alguns autores recomendam a utilização do termo prurido gravidarum apenas quando não houver as alterações laboratoriais descritas anteriormente. O tratamento consiste em corticoide tópico, cremes antipruriginosos e anti-histamínicos. O tratamento de escolha é feito com o ácido ursodesoxicólico, via oral, na dose de 15 mg/kg ou 1 g/dia independentemente do peso. A evolução é satisfatória com o desaparecimento após o parto, porém algumas pacientes mantêm o prurido no puerpério. Em casos prolongados pode haver hemorragia pós-parto, daí a necessidade prévia de vitamina K. A mortalidade fetal é elevada, chegando a 10%. ▶ Erupção atópica da gravidez (prurigo gestacional, prurigo gestationis de Besnier, dermatite papulosa da gravidez de Spangler). É de longe a mais frequente das dermatoses pruriginosas da gravidez e a mais precoce surgindo, em geral, ainda no primeiro trimestre. Cerca de 80% das pacientes vão apresentar manifestações de atopia pela primeira vez na gestação enquanto o restante terá exacerbação da atopia já conhecida previamente. Caracteriza-se por erupção, altamente pruriginosa, de lesões eczematosas com localização própria das lesões da dermatite atópica. Menos frequentemente, pápulas eritematosas de dimensões pequenas (3 a 5 mm de diâmetro) que, em seguida, são centralizadas por crostículas, por causa do prurido; localizam-se sobretudo na face extensora dos braços e das pernas e no dorso das mãos e dos pés e tronco; podem se generalizar. Outras manifestações de atopia podem estar presentes. O prognóstico materno-fetal é excelente e são esperadas recorrências em gestações futuras.

A histopatologia da pápula inicial apresenta alongamento dos cones interpapilares, com hiperqueratose, espongiose e exocitose; na derme observa-se discreto infiltrado linfocitário perivascular, ou seja, não apresenta especificidade. A terapêutica é sintomática e feita com corticoide local e anti-histamínicos. ▶ Foliculite pruriginosa da gravidez. Caracteriza-se por placas constituídas de pápulas e pústulas foliculares muito pruriginosas, acompanhadas, eventualmente, de escoriações. Alguns autores a consideram apenas manifestação folicular do prurido gestacional. O aspecto morfológico lembra acne induzida por esteroides e a histologia mostra foliculite estéril. Surge nos últimos meses da gravidez e desaparece dentro de 2 semanas após o parto; não há consequências para o feto. No diagnóstico diferencial deve-se considerar a foliculite bacteriana. O tratamento é feito com corticoides tópicos emolientes e antihistamínicos. Peróxido de benzoíla a 5% é uma boa indicação, embora cause descoloramento das roupas.

Tumores É bem conhecido que na gravidez há modificações na intensidade das efélides, dos nevos melanocíticos preexistentes, inclusive com o aparecimento de novos. Daí o surgimento da especulação quanto à possibilidade da maior frequência de melanoma em gestantes; não há diferença de sobrevida no estágio I. A gravidez não exerce efeito desfavorável no prognóstico do melanoma, no entanto, os melanomas diagnosticados nesse período são mais espessos. Existe a recomendação de evitá-la por pelo menos 2 anos após a excisão de lesões com espessura maior que 1,5 mm, pelo alto risco de desenvolvimento de metástases nesse período, e de 5 anos para quem já teve metástase linfonodal. Por outro lado, há casos excepcionais de melanoma neonatal por transmissão transplacentária. Na neurofibromatose tipo I ou doença de von Recklinghausen (Figura 61.6) observa-se durante a gravidez aumento dos neurofibromas já existentes, assim como novas lesões surgem em cerca de 55% das gestações. O crescimento de lesões na região pélvica pode ser causa de distocia. Os raros tumores do SNC associados também tendem a se desenvolver. As características manchas café au lait se tornam mais hipercrômicas. A hipertensão arterial, que não é infrequente na doença, tende a se agravar durante a gestação. Pacientes com esta doença apresentam maior taxa de abortamento espontâneo (21%), natimorto (9%) e crescimento intrauterino restrito (13%). O chamado molluscum fibrosum gravidarum nada mais é do que acrocordon ou papiloma colli, isto é, pequenas lesões pedunculadas, com superfície às vezes enrugada, localizadas nas áreas cervical, axilar e inframamária, que aparecem na segunda metade da gravidez. Suspeita-se da origem hormonal. Em geral, desaparecem no puerpério; algumas vezes, há persistência após o parto. O tratamento é simples e deve ser feito com corte (shaving) na base da lesão, acompanhado de eletrocoagulação do ponto do corte, ou, ao contrário, de eletrodissecção direta da base da lesão.

Figura 61.6 Neurofibromatose. (Cortesia do Dr. Eduardo Bornhausen Demarch.)

Dermatoses alteradas pela gravidez • • • • •

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Ressaltamos neste grupo algumas poucas dermatoses influenciadas pela gravidez: Psoríase vulgar: parece haver efeito benéfico do estado gestacional sobre a psoríase vulgar, principalmente nos casos extensos; há referências também de exacerbação pós-parto Dermatite atópica: ocorre agravamento em mais da metade dos casos e também de urticária/angioedema Donovanose: piora com a gestação, com invasão do colo uterino, do paramétrio e anexos Condiloma acuminado: agrava-se, na gestação, quando eventualmente atinge proporções gigantescas (tamanho de uma couveflor) Herpes simples genital: essa virose, quando no momento do parto, pode ser transmitida ao feto com risco de óbito ou determinando sequelas neurológicas importantes. Por outro lado, a infecção do vírus pode tornar-se ativa, com maior frequência durante a gravidez. Em infecção presente ou recente ficam indicados no momento do parto a via cesariana e o tratamento medicamentoso sistêmico imediato Eritema multiforme: pode piorar com a gravidez, chegando ao quadro de Stevens-Johnson (forma grave com lesões mucosas) Eritema nodoso (Figura 61.7): em que pese a multiplicidade de causas, algumas gestantes apresentam-no apenas nesse período, sendo, portanto difícil o esclarecimento etiológico. Com certa frequência, algumas pacientes têm na gravidez a eclosão da hanseníase virchowiana por meio de surto de eritema nodoso. As lesões clínicas se caracterizam por nódulos eritematosos, muitas vezes dolorosos, que tendem a desaparecer em semanas. A localização mais característica é a região pré-tibial, podendo, no entanto, acometer outras regiões anatômicas. Quando acima do joelho, é mais provável que seja de etiologia medicamentosa ou virchowiana. No diagnóstico diferencial etiológico devemos considerar farmacodermia, infecções de diversas naturezas, sobretudo após amigdalite estreptocócica, sarcoidose, colagenoses etc. Pênfigo vulgar: pode piorar ou se manifestar na gravidez. Entretanto, em 15 gestações, de 12 mulheres, houve quatro abortamentos e cinco recém-nascidos apresentaram lesões bolhosas que desapareceram em cerca de 3 semanas; pênfigo neonatal é extremamente raro no pênfigo foliáceo

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Sarcoidose: é doença granulomatosa sistêmica, idiopática, que melhora durante a gestação em decorrência do aumento do corticoide circulante e, no pós-parto, com a queda do cortisol, ocorre efeito rebote Lúpus eritematoso sistêmico (LES): a gestação é fator de agravamento na doença e o tratamento deve ser mantido com corticoides e antimaláricos. A síndrome antifosfolipídio (SAF), que pode estar também associada ao LES, caracteriza-se pela presença de autoanticorpos como o lúpus anticoagulante (LAC) e a anticardiolipina (aCL) e tem como manifestações clínicas episódios de tromboses arteriais ou venosas, perdas fetais recorrentes, além de plaquetopenia e livedo reticular Doença de Fox-Fordyce: trata-se de doença das glândulas sudoríparas apócrinas que melhora na gravidez. As lesões se caracterizam por pápulas foliculares individualizadas acompanhadas de intenso prurido e que são decorrentes da obstrução do ducto sudoríparo e consequente ruptura, o que leva à inflamação Dermatose neutrofílica febril aguda (síndrome de Sweet – Figura 61.8): as lesões se caracterizam por pápulas em placas eritematosas e dolorosas, em surtos, por vezes vesicopustulosas. As localizações preferenciais são as extremidades e a face. A doença é dividida em quatro subgrupos: idiopático, pararreumático, paraneoplásico e induzido por fármacos. A gravidez favorece o seu aparecimento e está dentro do grupo idiopático; neste caso, artralgia é frequente. Faz diagnóstico diferencial clínico com eritema multiforme e farmacodermia; tem patologia característica. O tratamento, se necessário, é feito com prednisona (40 mg/dia).

Figura 61.7 Eritema nodoso.

Medicamentos de uso dermatológico na gestação e na lactação O uso de medicamentos é, por vezes, tema controverso no que se refere aos fármacos permitidos e proscritos durante a gravidez e a lactação. O critério de escolha deve ser fundamentado, primordialmente, nas evidências científicas disponíveis, bem como no exercício do bom senso, que, nesse caso, é traduzido pelo binômio risco/benefício. Pretende-se, portanto, expor de forma simplificada as informações estabelecidas até o presente momento, ressaltando a importância da prescrição consciente na prática médica diária e, sobretudo, nesse estado fisiológico em que a iatrogenia recairá, forçosamente, sobre o concepto ou o recém-nascido. Primeiramente, há que se considerar que a própria gravidez é fase de profundas transformações fisiológicas, inclusive em relação à pele, pois ocorre aumento do volume extracelular, da vascularização e da hidratação, resultando, inclusive, em maior absorção dos agentes tópicos empregados. A metabolização sistêmica também sofre alterações, o que justifica a preocupação quanto à segurança na administração de fármacos no período.

Figura 61.8 Síndrome de Sweet. Foi no início dos anos 1960, com a utilização da talidomida como calmante e também como antiemético na gravidez, que se conheceu a possibilidade de que medicamentos teriam potencial teratogênico; lamentavelmente, em proporções epidêmicas. A focomelia é a malformação mais característica, e os pacientes apresentam desenvolvimento defeituoso de braços e/ou de pernas, de modo que as mãos e os pés ficam próximos ao corpo, semelhantes às barbatanas de uma foca. Há maior risco de abortamento, bem como malformação em diversos órgãos. Em razão da grande utilidade da talidomida no tratamento de doenças refratárias, novos agentes conhecidos como ImiDs (imunomoduladores análogos da talidomida) estão sendo desenvolvidos. Entre eles, a lenalidomida (Revlimid®) está sendo testada no tratamento do mieloma múltiplo, das síndromes mielodisplásicas, da leucemia linfocítica crônica, além de muitos tumores sólidos, como o melanoma metastático. Um dos mais divulgados sistemas de classificação de risco para uso de um determinado medicamento na gestação é o da FDA (Food and Drug Administration) de 1998, que é subdividido em 5 categorias (A, B, C, D e X), sendo A isenta de risco e, de forma crescente, até X, uma contraindicação absoluta, que se encontra descrito no Capítulo 76. Com base nessa classificação, enquadraremos as principais substâncias usadas em algumas das afecções dermatológicas mais frequentes. Acne e rosácea B: eritromicina (tópica e sistêmica, exceto o estolato, pois causa icterícia colestática), clindamicina (tópica), metronidazol tópico, ácido azelaico. C: peróxido de benzoíla, adapaleno, tretinoína tópica. D: tetraciclina, doxiciclina. X: tazaroteno e isotretinoína (tópico e sistêmico).

Psoríase B: infliximabe, adalimumabe, etanercepte. C: ciclosporina, psoralenos (tópicos e sistêmicos), coaltar, calcipotriol e corticoides (tópicos). X: acitretina, metotrexato, tazaroteno. Prurido B: clorfeniramina, difenidramina, cetirizina, loratadina. C: fexofenadina, terfenadina, prometazina, hidroxizina. Infecções bacterianas B: penicilinas, cefalosporina, eritromicina, azitromicina, ácido fusídico. C: bacitracina, mupirocina, claritromicina, quinolonas. Infecções fúngicas B: ciclopirox, nistatina, clotrimazol, oxiconazol (tópicos) e terbinafina (tópica e sistêmica). C: miconazol, cetoconazol, fluconazol, itraconazol, griseofulvina, sulfeto de selênio. Infecções virais B: imiquimode, aciclovir, valaciclovir, fanciclovir. C: podofilina. Outras substâncias B: sulfassalazina, permetrina, lidocaína. C: cloroquina, hidroxicloroquina, tacrolimo, hidroquinona, imunoglobulina intravenosa, minoxidil e ivermectina. D: ciclofosfamida, azatioprina. X: talidomida, finasterida, retinoides. A prednisona e a prednisolona (que pertencem à categoria C e atravessam menos a barreira placentária) são os corticoides sistêmicos de escolha. Quando o objetivo for transpor a barreira, são recomendadas betametasona e dexametasona (como nos casos de bloqueio atrioventricular congênito do lúpus neonatal). Quanto aos corticoides tópicos, dá-se preferência aos não fluorados que são caracteristicamente de baixa potência, como a hidrocortisona a 1%, sempre com o cuidado de evitar tratamentos longos e a aplicação em áreas extensas. Destacamos ainda alguns exemplos de agentes tópicos de relevância. O enxofre, muito utilizado como antisseborreico e esfoliante, é considerado seguro na gravidez por não possuir absorção percutânea, sendo uma alternativa válida no tratamento da escabiose sob a forma de pasta d’água a 5 a 10%. O ácido salicílico, por sua vez, é contraindicado, especialmente no período final da gestação (em decorrência da toxicidade potencial). A violeta de genciana pode ter propriedades carcinogênicas, sendo também o seu uso não recomendado, assim como o emprego rotineiro de iodo (devido ao risco de intoxicação e alterações tireoidianas). Dessa maneira, recomenda-se a clorexidina como antisséptico de escolha na gravidez. Apesar de não serem categorizados pela FDA, os protetores solares são considerados seguros para uso na gestação. Os hidratantes, em sua maioria, também são liberados, embora parecer emitido pela câmara técnica de cosméticos da Anvisa tenha recomendado a proibição do uso da ureia durante a gestação (Parecer técnico No 7, 21 de outubro de 2005). Os cosméticos contendo vitamina C, vitamina E e ácido glicólico têm aplicação crescente durante a gravidez, ainda que necessitem de maiores evidências quanto à sua real segurança. As sulfonamidas são classificadas como classe B na maior parte da gestação, porém, são consideradas classe D quando usadas próximo ao termo, período no qual há maior risco de hiperbilirrubinemia e kernicterus para o recém-nascido. Há que se destacar também os relatos de fibroplasia decorrente da exposição a antihistamínicos 2 semanas antes do parto.

O infliximabe é um anticorpo monoclonal IgG antifator de necrose tumoral alfa (TNF-α) assim como possivelmente os demais medicamentos deste novo grupo denominados biológicos (etarnecepte e adalimumabe) não são teratogênicos, sendo classificados como categoria B, segundo a FDA. Estão indicados no tratamento da psoríase artropática ou extensa, bem como na doença de Crohn e na artrite reumatoide. No entanto, a partir da 30a semana de gestação, são capazes de ultrapassar a placenta e, portanto, bloquear a resposta imune do concepto e do recém-nascido por até 7 meses de vida. Há um relato de lactente que faleceu após ser vacinado com BCG aos 3 meses por disseminação desse bacilo. A partir deste caso, recomenda-se interromper essa medicação a partir da 30a semana de gestação, ou no caso de continuação, não aplicar vacinas com agentes vivos antes do 7o mês de vida. Curiosamente, só poucas substâncias pertencem à categoria A: vitaminas (como o ácido fólico, a vitamina D), tireoxina e cloreto de potássio. Observa-se, portanto, que não existem estudos controlados com grávidas no tocante à terapêutica dermatológica. Dessa maneira, muitas condições podem ser tratadas com substâncias da categoria B ou C, obedecendo à relação risco/benefício de cada caso (especialmente para as da classe C, que devem ser encaradas com maior cautela). Vale também destacar que, embora seja largamente empregada, existem críticas a respeito da classificação preconizada pela FDA, especialmente porque os estudos nos modelos animais podem não ser diretamente aplicáveis a seres humanos. Como regra, devemos tentar evitar, se possível, o uso de medicações no 1o trimestre, devido ao período de organogênese, compreendido entre a 4a e a 8a semana de gestação. Quanto à lactação, valor aleatório de 10% da dose pediátrica excretada no leite materno (ajustada pelo peso do lactente) é o valor de corte para se considerar uma substância segura ou não. Logo, medicamentos com valores próximos ou superiores a 10% de excreção devem ser evitados. De maneira mais simplificada, a quantidade de um medicamento excretado no leite não deve ultrapassar 2% da dose materna para ser considerado seguro. É notório que a maioria das substâncias é excretada no leite materno em pequenas quantidades, reforçando a tendência atual, inclusive da American Academy of Pediatrics (AAP), de reduzir o número das substâncias formalmente contraindicadas na lactação. Algumas recomendações: • Anti-histamínicos: loratadina e cetirizina. Evitar: hidroxizina, clorfeniramina, clemastina, prometazina, difenidramina e fexofenadina • Antibióticos: todos os tópicos, penicilinas, cefalosporinas, ácido clavulânico, eritromicina, claritromicina, clindamicina e esquema RIP. Evitar: sulfas, metronidazol, norfloxacino. Vale observar que, embora existam registros de anemia hemolítica em lactentes, a AAP considera as sulfonamidas compatíveis com o aleitamento materno • Antifúngicos: todos os tópicos, fluconazol (evitar nos casos de prematuros), anfotericina B e terbinafina. Evitar: cetoconazol, itraconazol (sistêmicos) e griseofulvina • Antivirais: aciclovir. Evitar: fanciclovir. Os corticoides tópicos e sistêmicos (estes, de preferência, em doses baixas e devidamente indicados) podem ser usados na lactação e na gestação, assim como a hidroxicloroquina. As contraindicações formais para a amamentação são o uso de antineoplásicos e de substâncias radioativas. Outras substâncias que são incompatíveis com a lactação: isotretinoína, ciprofloxacino, ofloxacino, cloranfenicol, doxiciclina, metotrexato, ciclosporina, psoralenos, acitretina, coaltar. De modo geral, destacam-se as seguintes recomendações: monitorar os efeitos colaterais nas crianças em aleitamento para interrupção imediata da medicação, caso necessário; ter atenção redobrada com recémnascidos, especialmente prematuros (mais suscetíveis a paraefeitos decorrentes da maior imaturidade renal, hepática e dos sistemas enzimáticos); evitar múltiplos esquemas concomitantes; dar preferência ao uso de

tópicos e sempre pesar o risco/benefício no momento da prescrição. Uma recomendação importante é, sempre que possível, escolher tratamento monoterápico, o que diminui os riscos para o bebê. Entretanto, uma doença materna não tratada pode trazer mais risco ao embrião/feto em formação do que o seu tratamento. Por isso, é importante realizar a avaliação de cada caso em seu contexto de maneira atualizada. Observações gerais: é frequente o aparecimento de novos remédios. Tanto quanto possível, devemos evitálos na gravidez, bem como os já conhecidos, ou só usá-los quando os prováveis benefícios justificarem os riscos.

Bibliografia suplementar Ahmadi S, Powel FC. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy: current status. Australas J Dermatol 2005; 46:53. Alves GF, Nogueira LSC, Varella TCN. Dermatologia e gestação. An Bras Dermatol 2005; 80:179. Ambros-Rudolph CM, Mulleger RR, Vaughan-Jones SA, Kerl H, Black MM. The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. J Am Acad Dermatol 2006; 54:395. Aragon-Ching JB, Li H, Gardner ER, Figg WD. Thalidomide analogues as anticancer drugs. Recent Patents Anticancer Drug Discov 2007; 2:167. Aronson IK, Bond S, Fiedler VC, Vomvoras S, Gruber D, Ruiz C. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy: clinical and immunopathologic observations in 57 patients. J Am Acad Dermatol 1998; 39:933. Azulay RD, Azulay DR, Azulay-Abulafia L. Doença de Fox-Fordyce, dermatose neutrofílica febril aguda, síndrome anticorpo antifosfolipídio. In Azulay RD. Dermatologia, 6a ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015. Barbara AG, Fitzpatrick TB, Anderson RR, Parrish J. Localization of melanin pigmentation in the skin with Wood’s lamp. Br J Dermatol 1977; 96:245. Black MM, Mayou SC. Skin disease in pregnancy. In Swiet M. Medical disorders in medical practice, 2nd ed., Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1989. Breathnach AS. Melanin hyperpigmentation of skin: melasma, topical treatment with azelaic acid and other therapies. Cutis 1996; 57:36. Brodsky I, Baren M, Khan SB, Lewis G Jr, Tellem M. Metastatic malignant melanoma from mother to fetus. Cancer 1965; 18:1048. Buccolo LS, Viera AJ. Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy presenting in the postpartum period: a case report. J Reprod Med 2005; 50:61. Elejalda BR, de Elejalda MM. Manifestations of pseudoxanthoma elasticum during pregnancy. Am J Med Genet 1984; 18:755. Fox JL. Pulse dye laser eliminates stretch marks. Cosmetic Dermatology 1997; 10:51. Geller M, Bonalumi F, França FC. Neurofibromatose: gravidez e revisão de casos clínicos. JBM 1999; 76:76. George PA, Fortner JG, Pack GT. Melanoma with pregnancy. A report of 115 cases. Cancer 1960; 13:854. Georgy MS, Anwar K, Oates SE. Perineal delivery in Ehlers-Danlos syndrome. BJOG 1997; 104:505. Goldberg NS, DeFeo C. Pemphigus vulgaris and pregnancy. Risk factors and recommendations. J Am Acad Dermatol 1993; 28:877. Goldfarb MT, Ellis CN, Weiss JS. Topical tretinoin therapy: its use in photoaged skin. J Am Academ Dermatol 1989; 21:645. Guilamo JS, Créange A, Kalifa C et al. Prognostic factors on CNS tumours in neurofibromatosis type 1: a restrospective study of 104 patients. Brain 2003; 126:152. Hadley JA. Herpes gestationis. J Obstet Gynaec Br Emp 1959; 64:985. Hale T. Medications and mother’s milk. Pharmasoft Publishing, 2000, p. 278.

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■ Aspectos relevantes ■ Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9) ■ Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15) ■ Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19) ■ Linfogranuloma venéreo (LGV) (Figuras 62.20 e 62.21) ■ Cancro mole (Figuras 62.22 e 62.23) ■ Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27) ■ Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31) ■ Tricomoníase (Figuras 62.33 a 62.35) ■ Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37) ■ Vaginose Bacteriana, Ana Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz Camano ■ Bibliografia suplementar As doenças/infecções sexualmente transmissíveis (DST/IST), no curso da gravidez, podem ter efeitos

devastadores no feto, na grávida e em seu parceiro. No pré-natal, o casal deve ser avaliado para a possibilidade de DST, aconselhado sobre a possibilidade e importância da infecção perinatal e estimulado ao tratamento, caso seja necessário. Estudo do Departamento Nacional de DST e AIDS do Ministério da Saúde, entre 2004 e 2007, no qual foram feitos testes de sífilis, gonorreia, clamídia, HIV, hepatite B e HPV em mais de 9.000 pessoas, das quais 3.303 eram gestantes, revelou que 42% das grávidas tinham pelo menos uma das DST analisadas – 11% infecção bacteriana e 37%, viral. Destacamos, ainda, que por problemas técnicos laboratoriais, este estudo não apresentou os resultados relacionados a tricomoníase. O atendimento às DST/infecções genitais deve contemplar ações imediatas, que não devem ser banalizadas. Com dados epidemiológicos de publicações brasileiras, a abordagem sindrômica das DST, com o uso empírico de vários antibióticos, não encontra suporte na medicina baseada em evidências científicas.

Aspectos relevantes Não se deve postergar • • • • • • • • • • •

Excelente anamnese Exame físico satisfatório e exames complementares Aconselhamento (educação em saúde) Disponibilizar VDRL, anti-HIV e marcadores para hepatites, especialmente anti-HBs, HBsAg e anti-HCV Enfatizar a adesão ao tratamento (terapia supervisionada na consulta, ou seja, disponibilizar o medicamento no momento do atendimento) Enfatizar a importância da consulta e/ou do tratamento dos parceiros sexuais Enfatizar a importância de exames periódicos (ginecológico/próstata) Enfatizar a importância dos esquemas vacinais disponíveis no país (hepatite B, hepatite A, HPV, rubéola) Disponibilizar preservativos (masculino/feminino) Agendar retorno Notificar os casos aos órgãos de saúde pública para adequada vigilância epidemiológica.

Principais síndromes na atenção às DST/IST •

Feridas genitais (herpes genital, sífilis, lesões não DST)

• • • • • •

Corrimento uretral (gonorreia, clamídia) Corrimento vaginal (vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase) Endocervicite/dor pélvica (gonorreia, clamídia) Edema/dor testicular (gonorreia, clamídia) Proctites (gonorreia, clamídia) Oftalmia (gonorreia, clamídia).

Observações • • • • • •

Pode existir mais de um agente e/ou mais de uma infecção ao mesmo tempo Às vezes, as sintomatologias se confundem, por exemplo, feridas cervicovaginais que causam corrimento vaginal ou balanite gonocócica ulcerada Muitas alterações genitais, mesmo algumas infecciosas, não são DST/IST Mais de 20% das feridas genitais, embora se utilizem de bons recursos laboratoriais, ficam sem diagnóstico. Vários casos são doenças autoimunes Deve-se ter cautela e bom senso para não exagerar no uso de antibióticos, principalmente em associações O uso indiscriminado de antibióticos seleciona germes resistentes e conduz à resistência bacteriana.

Importante

Pessoas com imunodeficiência (síndrome da imunodeficiência adquirida [AIDS], neoplasias malignas, uso de imunossupressores) podem ter respostas atípicas e/ou exageradas a muitas infecções. Nessas pessoas, o tratamento pode requerer aumento da dose, do tempo e até alteração da via de administração do anti-infeccioso. Não raro é necessária a repetição do esquema e/ou a internação hospitalar. Mulheres na adolescência e na perimenopausa são as que, nos últimos anos, apresentaram o maior avanço proporcional na incidência da infecção pelo HIV. O corrimento vaginal (por processo inflamatório ou desequilíbrio do microbioma) coloca a mulher em grande vulnerabilidade para a aquisição do HIV (se ela for negativa, aumenta a suscetibilidade) e para a transmissão do vírus (se ela for positiva, eleva a transmissibilidade).

Sensibilidade Mede a capacidade do exame de detectar a infecção, quando presente. É a preocupação máxima comparada à população com alta prevalência da doença, como acontece nas clínicas de DST. A sensibilidade mede a proporção de indivíduos com exame positivo com relação a todos os pacientes infectados. Calcula-se com a fórmula: verdadeiro-positivos/verdadeiro-positivos + falso-negativos.

Especificidade Mede a capacidade do teste de excluir corretamente o indivíduo não infectado. É a preocupação máxima no exame de população com baixa prevalência da doença, como acontece nas clínicas de planejamento familiar e clínicas particulares em geral. A especificidade mede a proporção de indivíduos não infectados com exame negativo. Calcula-se com a fórmula = verdadeiro-negativos/verdadeiro-negativos + falso-positivos.

Atenção Caso ainda não tenha pleno domínio dos conhecimentos médicos para saber o que fazer no cuidado a uma pessoa com, ou hipótese de, DST/infecção genital, deve-se saber, pelo menos, o que NÃO fazer: • Ter atitude preconceituosa sobre a sexualidade • Emitir diagnósticos baseados em suposições, sem averiguar os dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais • Deixar de convidar o paciente para uma atitude reflexiva e não fornecer a ele as informações básicas sobre o • • •

problema Adotar atitude de juiz (emitir julgamentos sobre o paciente e/ou as situações que envolvem o caso) Ignorar toda a trama emocional e existencial envolvida no caso Supervalorizar publicações sobre custo-efetividade, geralmente com estudos feitos em ambientes diferentes dos nossos, pois a prática médica, embora tenha visão ampla e coletiva, é ação personalizada. E pelo menos para nós, autores deste capítulo, quantificar o valor do ser humano (do seu bem-estar e da sua família) que estamos atendendo é tarefa que não temos capacidade de exercer e nem queremos.

Sífilis (Figuras 62.1 a 62.9) Sinonímia Lues, cancro duro, protossifiloma.

Conceito Doença infectocontagiosa, de evolução sistêmica (crônica), que ocorre por transmissão sexual e por outros contatos íntimos (sífilis adquirida). Pode ser transmitida da mãe para o feto (intraútero), ou pelo contato da criança com as lesões maternas durante o parto (sífilis congênita). Estima-se que mais de 900 mil novos casos ocorram por ano no Brasil. No mundo, mais de 12 milhão por ano.

Período de incubação

De 21 a 30 dias, após contato infectante, porém, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do número e virulência de bactérias infectantes e da resposta imunológica do hospedeiro.

Agente etiológico Treponema pallidum, subespécie pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não se cora pela técnica de Gram nem cresce em meios de cultivo artificiais. É sensível ao calor, a detergentes, aos antissépticos, e frágil para sobreviver em ambientes secos. É patógeno exclusivo do ser humano.

Figura 62.1 Cronologia das lesões da sífilis.

Figura 62.2 Esquema para o diagnóstico da sífilis.

Classificação clínica ■ Sífilis adquirida ▶ Recente. Lesões infectantes transitórias ricas em bactérias com menos de 1 ano de evolução após o contágio. ▶ Latente. Ausência de manifestações clínicas mantendo-se as sorologias reatoras; precoce se até 1 ano de evolução e tardia após 1 ano do contágio. ▶ Tardia. Lesões destrutivas com poucos ou sem treponemas após o primeiro ano de infecção.

■ Sífilis congênita ▶ Recente. Quando se manifesta até o 2o ano de vida da criança. ▶ Tardia. Quando se manifesta após o 2o ano de vida da criança.

Figura 62.3 Treponema pallidum visualizado por meio de bacterioscopia direta de lesões recentes de sífilis pela técnica de campo escuro.

Figura 62.4 Cancro duro no períneo. Destaca-se que diagnosticar a lesão inicial da sífilis (protossifiloma) em mulher é raro.

Figura 62.5 Roséolas sifilíticas na face e em todo o corpo. Embora essas lesões sejam habitadas por treponemas, a transmissibilidade através da pele não é usual.

Figura 62.6 Lesões de condiloma plano (sifílides papulosos) em gestante. Notar quadro de candidíase vulvovaginal associado.

Figura 62.7 A. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando palidez e anasarca, edema facial, escrotal e distensão abdominal. B. Recém-nascido com sífilis congênita apresentando nariz em sela e fronte olímpica.

Manifestações clínicas ■ Sífilis adquirida Sífilis recente • 21-30 dias: cancro duro ou cancro de inoculação – lesão única (podendo ser múltipla em raros casos), com bordas endurecidas pelo processo inflamatório linfoplasmocitário. É mais comum ser visível no homem, no sulco balanoprepucial, que na mulher. Junto com a lesão inicial, sempre existe adenite satélite (micropoliadenomegalia). O cancro duro e a adenite satélite são conhecidos como sífilis primária. O cancro duro, se não for tratado, pode persistir por 30 a 90 dias e sofrer involução espontaneamente. Na mulher muito raramente se observa lesão na vulva • 30 dias: adenopatia satélite – é bilateral, indolor e não inflamatória. A micropoliadenomegalia pode ser generalizada • 30-40 dias: sorologia positiva • 50-180 dias: lesões exantemáticas, maculares e papulosas, na pele e/ou mucosas genitais ou bucais. O treponema entra na circulação e multiplica-se, tornando visível a fase exantemática (roséola) dispersa pelo corpo. Precedendo as roséolas, aparecem as máculas e pápulas, assumindo vários aspectos (sifílides). Essa fase também é chamada de sífilis secundária. Como as lesões são variadas, vale considerar que qualquer lesão genital tem chance de ser sífilis e que pensar sifiliticamente ainda é correto.

Figura 62.8 Feto morto necrosado por infecção sifilítica. Sífilis latente • 1-2 anos: é conhecida como fase de “silêncio clínico”. Divide-se em latente precoce (até 1 ano) e latente tardia. Sífilis tardia Pode ter início já no final da fase latente e estender-se por vários anos. Suas manifestações podem ser divididas em: • Tegumentares: gomas, sifílides tuberosas, nodosidades justarticulares e eritema terciário • Extrategumentares: oculares, ósseas, cardiovasculares e sistema nervoso.

Diagnóstico laboratorial Nas lesões recentes, pesquisa de treponema, bacterioscopia em campo escuro, ainda é o padrão-ouro e deve ser realizada no momento da consulta, quando se observam as bactérias vivas e móveis; imunofluorescência direta é excelente técnica, pois pode ser encaminhada para laboratório central; impregnação pela prata ou técnica de Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta. Sorologia, não treponêmica: VDRL, RPR; treponêmica: FTA-Abs, MHA-TP, ELISA (Tabela 62.1).

Figura 62.9 Sífilis congênita – feto macerado. A. Placenta – face fetal: opalescente no trajeto dos vasos coriônicos. B. Placenta – face materna: aumentada de volume e edemaciada. Tabela 62.1

Avaliação dos métodos laboratoriais para a sífilis.

Exame

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

Campo escuro*

85 a 95

100

Imunofluorescência*

90 a 95

> 98

VDRL

71 a 100†

79 a 98‡

FTA-Abs/ELISA

85 a 100†

95 a 100‡

MHA-TP

70 a 100

95 a 100

PCR

> 95

> 98

*Varia com o profissional; †varia com o estágio da doença; ‡varia com a população. Atualmente nos ambulatórios de referência para DST e particularmente na rotina do pré-natal empregam-se teste treponêmicos imunocromatográficos, para triagem, denominados de testes rápidos, por serem de fácil execução e com resultado em cerca de 30 min. O VDRL pode dar falso-positivo em títulos baixos por causa de reações cruzadas e falso-negativo principalmente nas fases primária e latente tardia. O mesmo pode ocorrer com exames treponêmicos, porém, com menor frequência.

Efeito prozona é quando ocorre excesso de anticorpos com relação ao antígeno, durante a realização do VDRL, apresentando resultado falso-negativo. Com a diluição do soro podem-se observar títulos finais altos. O paciente normalmente estará na fase secundária.

Tratamento e controle de cura (Tabela 62.2) •

• •

Critério de cura: VDRL 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Deverá haver queda de quatro títulos da sorologia ou sua negativação em 6 meses-1 ano. As gestantes devem ser acompanhadas mensalmente. Deve ser feito um novo tratamento se a sorologia aumentar quatro títulos. O esperado é a diminuição de um título por mês. Os pacientes tratados com esquema alternativos devem sem acompanhados clínica e sorologicamente em intervalos mais curtos Medicamentos alternativos: para os casos de neurossífilis indica-se a ceftriaxona 2 g IM ou IV 1 vez/dia durante 10 a 14 dias Gestantes: usar os mesmos esquemas com penicilina G benzatina. São contraindicados tetraciclinas, doxiciclina e estolato de eritromicina. O acompanhamento deve ser mensal. Tabela 62.2

Esquema terapêutico para sífilis (MS, 2015; CDC, 2015). Esquema recomendado

Esquema alternativo Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 15 dias; ou

Sífilis recente

Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UI em cada região glútea), dose única

ceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10 dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 20 dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 20 dias Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 30 dias; ou

Sífilis latente ou tardia

Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UI

ceftriaxona 1 g IM ou IV 1 vez/dia durante 8 a 10

em cada região glútea por semana, durante 3

dias; ou eritromicina 500 mg VO 6/6 h, durante 40

semanas

dias; ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 40 dias

MS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; VO, via oral; IM, via intramuscular; IV, via intravenosa. A hipersensibilidade grave à penicilina é muito menos frequente do que advogam os mitos popular e médico. Quem pensar diferente deve procurar informações bem documentadas. Mulheres alérgicas à penicilina devem ser dessensibilizadas.

Diagnóstico diferencial Herpes simples, cancro mole, cancro misto de Rollet (cancro duro + cancro mole), donovanose, farmacodermias, viroses exantemáticas, fissuras e ulcerações traumáticas.

Observações • • • •

A gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorológicos, um na primeira visita e outro na 34

a

a 36a

semana. Na ocorrência de lesões genitais, investigar rapidamente Não há indicação de solicitação de sorologia imediatamente após o tratamento Nos casos de hipersensibilidade à penicilina, a dessensibilização só deve ser feita em ambiente seguro e com profissionais experientes A sorologia pode permanecer reatora em títulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo após tratamento correto

• •

(cicatriz imunológica) Falhas terapêuticas podem ocorrer em qualquer esquema terapêutico, embora não exista relato de resistência treponêmica à penicilina A reação de Jarish-Herxheimer pode ocorrer após a primeira dose de qualquer treponemicida. Expressa-se como exacerbação das lesões cutâneas, febre, cefaleia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemática; cede com analgésico/antitérmico. Há quem indique 12 mg de betametasona intramuscular (IM) e ácido acetilsalicílico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibiótico.

Sífilis e gravidez Deve-se considerar caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, ou teste não treponêmico reagente com qualquer titulação. Deve-se considerar caso confirmado: (1) gestante que apresente teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis, realizados durante o pré-natal; (2) gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente ou não realizado, sem registro de tratamento prévio. Para o CDC, as mulheres grávidas devem ser tratadas com os mesmos esquemas de penicilina indicados segundo o estágio da infecção. O Ministério da Saúde recomenda a aplicação da penicilina benzatina em duas doses de 2.400.000 UI com intervalo de 7 dias nos casos de sífilis recente durante a gestação. Considera-se tratamento inadequado: • Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina ou • Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina ou • Tratamento inadequado para a fase clínica da doença ou • Tratamento instituído no prazo de até 30 dias antes do parto ou • Parceiro(s) sexual(is) com sífilis não tratado(s) ou tratado(s) inadequadamente. Mesmo em caso de gestante adequadamente tratada para sífilis, o recém-nascido deve ser investigado para a doença. Existe, ainda que pouco frequente, a possibilidade de sífilis congênita em bebê de mãe adequadamente tratada. O(s) parceiro(s) sexual(is) da mãe não deve(m) ser esquecido(s); são imperiosos e urgentes os exames clínico e sorológico, objetivando interromper a transmissão para o feto.

■ Sífilis congênita A sífilis congênita recente e tardia é doença-sentinela e, quando existe, reflete erros grosseiros no sistema de saúde e na qualidade do pré-natal. A sífilis congênita é doença de notificação compulsória em todos os países, no Brasil desde 1986, entretanto, a subnotificação é frequente. A OMS estabelece que não deve existir mais de um caso para cada mil nascidos vivos. No Brasil, em 2013, foi documentada uma taxa de detecção de 7,4 casos de sífilis em gestantes para cada 1.000 nascidos vivos. Sabe-se que pelo menos 40% dos conceptos de mães com sífilis não tratada durante a gestação terão graves problemas ou serão levados a óbito. Portanto, gestante com sífilis ou com suspeita de sífilis deve ser encarada como urgência médica. Os números da sífilis congênita no Brasil refletem o descaso, ou a negligência, de toda a sociedade (gestores, profissionais de saúde, população e mídia) com uma doença para a qual existe diagnóstico e tratamento eficientes. Na avaliação de um caso suspeito de sífilis congênita, deve-se contemplar excelente história clínica; exames clínicos e sorológicos da mãe; sorologias e radiologia óssea do recém-nascido, além de exame clínico e

sorológico do parceiro sexual da mãe. Em 2015, o Ministério da Saúde reviu as normas técnicas que caracterizam um caso de sífilis congênita. A ausência da informação de tratamento do parceiro sexual deixa de ser um dos critérios de notificação de sífilis congênita.

Definição de caso de sífilis congênita Primeiro critério • Criança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes para sífilis não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente, que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado • Criança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidade realizar o teste treponêmico, apresenta teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momento do parto • Criança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação, e na impossibilidade de a maternidade realizar o teste não treponêmico, apresenta teste treponêmico no momento do parto • Criança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente no momento do parto sem registro de tratamento prévio. Segundo critério Todo indivíduo com menos de 13 anos de idade com pelo menos uma das seguintes evidências sorológicas: • Titulações ascendentes (testes não treponêmicos) • Testes não treponêmicos reagentes após 6 meses de idade (exceto em situação de seguimento terapêutico) • Testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade • Títulos em teste não treponêmico maiores do que os da mãe, em lactantes • Teste não treponêmico reagente, com pelo menos uma das alterações: clínica, liquórica ou radiológica de sífilis congênita. Terceiro critério Aborto o natimorto cuja mãe apresente testes para sífilis não treponêmicos reagentes com qualquer titulação ou teste treponêmico reagente, realizados durante o pré-natal, no momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado. Quarto critério Toda situação de evidência de infecção pelo Treponema pallidum em placenta ou cordão umbilical e/ou amostra da lesão, biopsia ou necropsia de criança, aborto ou natimorto.

Gonorreia (Figuras 62.10 a 62.15) Sinonímia Doença gonocócica, blenorragia, pingadeira, gota matinal, estrela da manhã, fogagem, esquentamento e escorrimento.

Conceito Doença infectocontagiosa de mucosas, clássica DST, sendo excepcional a contaminação acidental ou por fômites. Estima-se que mais de 60 milhões de casos ocorram no mundo a cada ano. No Brasil são mais de 1,5 milhão de novos casos por ano.

Período de incubação Dois a 10 dias, após contato infectante. Contudo, leem-se relatos de casos cujo período de incubação foi de 24 h e outros em que ultrapassou 20 dias.

Agente etiológico

Neisseria gonorrhoeae é uma bactéria diplococo gram-negativo, intracelular em polimorfonuclear. Todavia, pode ter suas características morfotintoriais alteradas nos processos crônicos ou após o uso de antibióticos. Em fase bem inicial, os gonococos podem também ser encontrados extracelularmente. São sensíveis à maioria dos antissépticos, morrendo facilmente fora do seu hábitat. Com frequência, têm sido detectadas cepas com resistência antimicrobiana, plasmidial e cromossômica.

Manifestações clínicas ▶ Homens. Início com sensação de formigamento ou prurido intrauretral, com disúria. Logo após, surge o fluxo uretral mucoso, que rapidamente se torna mucopurulento com eliminação abundante e espontânea ou à mais leve pressão. As bordas do meato uretral tornam-se edemaciadas e eritematosas. ▶ Mulheres. A uretrite gonocócica não possui a exuberância dos sintomas como no homem e o quadro clínico é composto de disúria, urgência urinária e, menos frequentemente, secreção amarelada. Em geral, os casos são explicados apenas por endocervicite que, associada a dados da anamnese, torna possível suspeitar-se de infecção gonocócica. Estas são assintomáticas em 70 a 80% dos casos. Nos restantes apresentam corrimento vaginal, sangramento intermenstrual, dispareunia e disúria. Ao exame físico, pode-se observar dor à mobilizção do colo uterino, material mucopurulento no orifício externo do colo e sangramento ao toque da espátula ou swab. Em mulher com muco cervical turvo ou purulento, que apresente queixa de dor pélvica ou toque vaginal combinado doloroso, impõe-se investigação para gonococo e clamídia. Quadros de vulvovaginites purulentas por gonococo, embora raros, são mais frequentes em: vítimas de estupro; crianças; adultas que, na primeira relação da vida, entram em contato com o gonococo, ou em mulheres menopausadas. ▶ Outros sítios de manifestações. Podem ocorrer isolada ou concomitantemente: • Anorretal: pode ser encontrada em mulheres devido à contaminação direta (sexo anal sem proteção) ou

•

• • •

indireta (pelo exsudato cervicovaginal) mas particularmente em homens que fazem sexo com homens (HSH). Caracteriza-se por prurido, dor retal, constipação intestinal, tenesmo e exsudato purulento ou sanguinolento. Apenas 10% dos pacientes apresentam sintomatologia, sendo necessária a realização de cultura da secreção retal para o diagnóstico Oftálmica: rara nos adultos e quando ocorre dá-se por inoculação acidental. No neonato, a conjuntivite gonocócica (oftalmia neonatal) representa a principal afecção na criança, ocorrendo a infecção durante o parto transvaginal ou no período pós-parto. Apresenta-se com exsudato purulento conjuntival bilateral 2 a 3 dias após o parto e o atraso no tratamento pode acarretar cegueira Faringe: acomete 10 a 20% dos indivíduos que praticam sexo oral sem proteção, sendo assintomática na maioria dos casos Cutânea: é rara e quando ocorre dá-se por inoculação acidental ou por solução de continuidade da pele da região genital Disseminada: ocorre em 0,5 a 3,0% dos pacientes e afeta principalmente a pele e as articulações e, com menor frequência, o coração e cérebro.

Figura 62.10 Gonorreia do fundo de saco vaginal e do canal cervical. Gonococos e clamídias ascendem para causar infecção do sistema genital superior feminino.

Figura 62.11 Coleta de material para bacterioscopia e/ou cultura em busca do agente etiológico da gonorreia deve ser do canal cervical.

Figura 62.12 Quadros de vulvovaginite exuberante com secreção purulenta tendo a gonorreia como causa são raros.

Figura 62.13 Endocervicite purulenta causada por N. gonorrhoeae.

Figura 62.14 A. Bacterioscopia pelo Gram visualizando diplococos gram-negativos intracelulares em polimorfonucleares. B. Cultura em meio de Thayer-Martin visualizando colônias de gonococos transparentes, brilhantes e pequenas.

Figura 62.15 Criança nascida por parto normal de mãe com gonorreia não submetida ao método de Credê. Apresentou oftalmia, não prontamente diagnosticada e tratada. Complicação: cegueira.

Diagnóstico laboratorial ▶ Bacterioscopia. O Gram da secreção metral evidencia a presença de diplococos gram-negativos no interior de polimorfonucleares (Tabela 62.3). Em muitos casos deve ser confirmado com métodos mais sensíveis e

específicos, como a captura de híbridos e PCR (polymerase chain reaction). ▶ Cultura | Meio seletivo de Thayer-Martin. Nos casos de uretrites agudas no homem, a bacterioscopia é um bom método. Na mulher, a cultura de material de canal cervical é a melhor opção. Todavia, se estiverem disponíveis técnicas de biologia molecular, PCR, ou captura híbrida (CH), estas passam a ser os exames padrãoouro. As técnicas de biologia molecular têm importante vantagem prática sobre as demais, visto que em uma mesma amostra pode-se dispor de testagem também para Chlamydia trachomatis. Em mulheres, pesquisar em dois sítios simultaneamente, uretra e endocérvice, é uma boa conduta, pois aumentam as chances de resultados positivos em pessoas infectadas por gonococo. Outra possibilidade é a coleta em vestíbulo e mesmo a autocoleta. Tabela 62.3

Avaliação dos métodos laboratoriais para gonorreia.

Exame

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

Uretra

90 a 95

95 a 99

Endocérvice

45 a 65

90 a 99

Vagina, ânus

Não recomendado

Gram

Cultura Uretra

94 a 98

> 99

Endocérvice

85 a 95

> 99

95 a 98

> 99

Biologia molecular PCR/captura híbrida

Tratamento e controle de cura Outros esquemas terapêuticos podem ser empregados com resultados variáveis de acordo com a resistência regional à Neisseria gonorrhoeae. Recordamos ainda que a disponibilidade imediata de alguns antibióticos em detrimento de outros em falta ou não disponíveis também deve influenciar na escolha, visando não postergar o início do tratamento (Tabela 62.4). • Tianfenicol 2,5 g VO, dose única • Rosoxacino 300 mg VO, dose única • Norfloxacino 800 mg VO, dose única • Levofloxacino 500 mg VO, dose única. Nas infecções crônicas, extragenitais e/ou complicadas, os esquemas não devem ser com doses únicas, mas sim com doses e intervalos clássicos e por tempo não menor que 10 dias. Em virtude da lenta absorção, níveis séricos baixos e altos índices de resistência, não existe indicação para

uso de penicilina benzatina no tratamento de qualquer forma de gonorreia. Na vigência do correto tratamento e remissão da sintomatologia, e se o parceiro sexual também for adequada e concomitantemente tratado, não há indicação de controle de cura com nova testagem, a menos que os sinais e sintomas reapareçam ou o parceiro sexual não tenha sido medicado corretamente. Entretanto, na mulher, alguns advogam a necessidade de cultura do material de endocérvice 7 a 10 dias após o término do tratamento, principalmente se o tratamento foi com dose única. A infecção gonocócica da grávida deverá ser tratada com cefalosporina. Mulheres que não puderem utilizar este fármaco poderão ter, como alternativa, dose única IM (2 g) de espectinomicina. Tanto azitromicina quanto amoxacilina (com ou sem clavulanato) poderão ser utilizadas quando do diagnóstico concomitante ou presuntivo de clamídia. Tabela 62.4

Esquema terapêutico para gonorreia. MS 2015*

CDC 2015

UK 2011

Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única,

Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única,

Ciprofloxacino 500 mg VO, dose única, + azitromicina 1 g VO, dose Esquema recomendado

única; ou ceftriaxona 500 mg, IM, dose única, + azitromicina 1 g VO,

+ azitromicina 1 g VO, dose única

+ azitromicina 1 g VO, dose única

dose única Ceftizoxima 500 mg, IM, dose única; ou cefoxitina 2 g, IM, com Esquema alternativo

Cefotaxima 1 g, IM, dose única

probenecida 1 g VO, dose única; ou cefotaxima 500 mg, IM, dose única

Cefixima 400 mg VO, dose única; ou espectinomicina 2 g, IM, dose única; ou cefpodoxima 200 mg VO, dose única

MS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; UK, United Kingdom Guideline; VO, via oral; IM, via intramuscular.

Complicações ▶ Homens. Balanopostite, litrite, cowperite, prostatite, epididimite e estenose de uretra. ▶ Mulheres. Bartolinite, salpingite (doença inflamatória pélvica – DIP), pelviperitonite e peri-hepatite. A disseminação da gonorreia ocorre em 0,3 a 3% e afeta principalmente a pele (dermatite), articulações (artrite) e, com menor frequência, as válvulas cardíacas (endocardites) e o cérebro (meningite). Gonococcemias são casos raros.

Diagnóstico diferencial ▶ Homens. Uretrites não gonocócicas (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum ou Trichomonas vaginalis) principalmente; uretrite química (introdução de substâncias irritantes na uretra com finalidades profiláticas ou curativas); uretrite traumática (pelo hábito de expressão da glande – ordenha – para evidenciar secreção). Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo. ▶ Mulheres. Endocervicites, bartolinites e salpingites por clamídia.

Observações • • •

O insucesso terapêutico pode ser decorrente da resistência bacteriana Muitos casos em vários países de gonococos resistentes ao ciprofloxacino inviabilizam o uso deste antibiótico No Brasil, não há monitoramento da Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilinase, apenas trabalhos

• • • •

isolados apontam no sentido de que ainda é seguro o uso de quinolona para tratamento de infecção gonocócica O risco de transmissão nas parceiras de homens com gonorreia uretral é de 90 a 97%; nos parceiros de mulheres acometidas por gonorreia, o risco é de 50 a 60% Após tratamento de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência de secreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se instituir medicação para tricomoníase Já foi relatado que 5 a 10% de homens e mulheres com gonorreia também são portadores de tricomoníase Quadros de artrite infecciosa no adulto jovem têm no gonococo e na clamídia os principais agentes etiológicos.

Gonorreia e gravidez A gonorreia na gravidez pode estar associada a alto risco de prematuridade, ruptura prematura das membranas, perdas fetais, crescimento intrauterino retardado e febre no puerpério. Bartolinite pós-parto, perihepatite, artrite, endometrite e endocardite podem ocorrer. Complicações no recém-nascido incluem conjuntivite neonatal, pneumonia intersticial atípica, bronquite e otite média. A transmissão ocorre no canal de parto.

Infecção por Chlamydia trachomatis (Figuras 62.16 a 62.19) Sinonímia Uretrite não gonocócica (UNG), cervicite, doença inflamatória pélvica (DIP).

Conceito DST que se apresenta sob a forma de uretrite, endocervicite, oftalmia subaguda ou quadro de DIP.

Período de incubação Duas semanas, podendo estender-se até 1 mês ou mais.

Agente etiológico Principalmente a Chlamydia trachomatis, cepas D, E, F, G, I, J e K. São bactérias intracelulares obrigatórias, principalmente de células epiteliais cilíndricas. Só se desenvolvem em cultivos celulares tipo células de McCoy. No citoplasma, multiplicam-se em mitocôndrias ou inclusões, que envolvem o núcleo levando à lise celular em 72 h. Pelo pequeno tamanho e crescimento apenas em meio celular, as clamídias foram confundidas com vírus. Em casos de uretrite não gonocócica outros agentes menos frequentes são: Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, HSV-2 e 1.

Manifestações clínicas ▶ Homens. Principal quadro é uretrite com secreção clara e mucoide, raramente purulenta, acompanhada de disuria leve ou moderada.

Figura 62.16 A infecção por C. trachomatis no colo uterino causa friabilidade e muco turvo ou purulento, embora possa ser assintomática.

Figura 62.17 Uretrite em mulher tem como causa frequente clamídia e gonococo. ▶ Mulheres. Endocervicites com muco cervical igual ao da uretrite masculina, que, aliás, pode ocorrer também no sexo feminino. Quadros de ectopia e friabilidade com sangramento fácil da mucosa cervical não são raros. Mais da metade dos homens e das mulheres infectados por clamídia é oligossintomática ou assintomática.

Diagnóstico laboratorial Só quem pesquisar clamídia efetuará seu diagnóstico (Tabela 62.5). Como a maioria dos casos de cervicite por Chlamydia são assintomáticos, é essencial a realização de rastreio do patógeno com métodos de alta sensibilidade como PCR e captura híbrida (CH), em especial em mulheres como menos de 25 anos e aquelas com novos parceiros sexuais. Dos locais suspeitos (principalmente uretra e canal cervical) deverá ser coletado material, por zaragatoa (swab) ou escovinha, e acondicionado segundo as normas do conjunto (kit) fornecido pelo laboratório. Caso a técnica seja por PCR ou CH, pequena quantidade da primeira urina também pode ser utilizada, assim como a coleta em vestíbulo e a autocoleta. A sorologia só tem indicação nos casos de infecção complicada, como salpingite (DIP), artrite, pneumonia ou linfogranuloma venéreo. As sorologias serão consideradas positivas quando iguais ou maiores do que 1:32. Embora a cultura ainda seja considerada padrãoouro, hoje está restrita a algumas pesquisas científicas.

Figura 62.18 Caso crônico de salpingite, no qual a tortuosidade e a hidrossalpinge estão evidentes. No diagnóstico de clamídia, não cabem improvisações. Necessariamente, devem-se ter recursos para coleta, transporte e armazenamento de espécimes clínicos adequados, bem como execução correta das técnicas laboratoriais.

Tratamento e controle de cura Não é necessário novo exame para controle de cura, a menos que os sintomas não regridam ou que a possibilidade de reinfecção seja grande. Doxiciclina, ofloxacino e levofloxacino são contraindicados na gravidez. Assim como a eritromicina (estolato) é contraindicada na gestação por sua hepatotoxicidade.

Complicações Epididimite, orquite, prostatite, salpingite, pelviperitonite, peri-hepatite, infertilidade, esterilidade, artrite.

Diagnóstico diferencial Em todos os quadros clínicos em que há suspeita de infecção por gonococo ou micoplasma e vice-versa. Homens com dor e/ou aumento testicular podem ter tumor ou torção de testículo.

Figura 62.19 Visualização, pela técnica e coloração citológica de Giemsa, de corpúsculos de Gamma-Miyagawa

contendo inúmeros corpúsculos reticulares, forma de replicação intracelular de clamídia. Tabela 62.5

Avaliação dos métodos laboratoriais para Chlamydia.

Exame

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

Giemsa

45

95

Papanicolaou

62

96

ELISA

70 a 80

> 99

Imunofluorescência

80 a 92

> 99

PCR, captura híbrida

85 a 95

> 99

Sorologia

40 a 50

85

Observações •

•

A infecção por clamídia tem elevada incidência e prevalência em todo o mundo. Admite-se que no Brasil ocorram quase 2 milhões de novos casos por ano. A maioria absoluta dos casos é em mulheres e a maior parte delas é assintomática. No mundo são mais de 90 milhões de casos a cada ano. Um terço das mulheres com clamídia terá DIP Rotinas empregadas em vários países desenvolvidos, de pesquisar, anualmente, clamídia em adolescentes sexualmente ativas, revelam taxas importantes de positividade. Isso propicia diagnóstico e tratamento precoces e tende a prevenir complicações e sequelas no trato genital superior (Tabela 62.6).

Clamídia e gravidez A infecção por clamídia na gravidez pode levar a ruptura prematura das membranas, parto pré-termo, endometrite puerperal e conjuntivite, e pneumonia no recém-nascido.

Linfogranuloma venéreo (LGV) (Figuras 62.20 e 62.21) Sinonímia Linfogranuloma inguinal, doença de Nicolas-Favre-Durand, adenite climática, quarta moléstia, poroadenite supurativa benigna. Popularmente é conhecida como “mula”.

Conceito Doença de transmissão exclusivamente sexual, caracterizada pela presença de grande bubão inguinal na fase aguda. Tabela 62.6

Esquema terapêutico para infecção por Chlamydia. MS 2015 Azitromicina 1 g VO, dose única; ou

Esquema recomendado

doxiciclina 100 mg VO, 2 ×/dia, 7 dias; ou amoxicilina 500 mg VO, 3×/dia, 7 dias

CDC 2015

Azitromicina 1 g VO, dose única; ou doxiciclina 100 mg VO, 2×/dia, 7 dias

UK 2015

Doxiciclina 100 mg VO, 2×/dia, 7 dias; ou azitromicina 1 g VO, dose única

Eritromicina (base) 500 mg VO, 4×/dia, 7 dias; ou eritromicina (etilsuccinato) 800 mg VO, Esquema alternativo

4×/dia, 7 dias; ou levofloxacino 500 mg VO, dose única diária, 7 dias; ou ofloxacino 300 mg VO,

Eritromicina 500 mg VO, 2×/dia, 10 a 14 dias; ou ofloxacino 200 mg VO, 2×/dia ou 400 mg VO, dose única diária, 7 dias

2×/dia, 7 dias MS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; UK, United Kingdom Guideline; VO, via oral.

Figura 62.20 Caso raro de LGV em criança do sexo feminino. Observar a extensa adenite (bubão) na região inguinal.

Período de incubação De 3 a 30 dias.

Agente etiológico Chlamydia trachomatis, cepas L1, L2 e L3.

Manifestações clínicas A adenite inguinal inflamatória e dolorosa (bubão) domina o quadro clínico. As lesões podem ser genitoinguinais (fase aguda) ou genitorretais (fase crônica). A fase aguda pode evoluir com fistulização multifocal, que é reconhecida como supuração tipo bico de regador. Nesta fase, mal-estar geral, tipo gripe, pode ocorrer. A fase crônica pode acometer os linfonodos pararretais, causando estenose do reto. No genital pode evoluir para estiomene (elefantíase com fístulas e úlceras). A sintomatologia aguda é mais comum nos homens, observando-se nas mulheres as complicações da fase crônica. Em HSH e mulheres que praticam o sexo anal desprotegido a lesão retal manifesta-se em uma proctite hemorrágica ou proctocolite, com dor ou prurido anal, tenesmo, constipação intestinal ou diarreia, além de secreção mucoide, sanguinolenta ou mucopurulenta. Numerosos registros deste quadro clínico vêm sendo relatados na Europa, particularmente em HSH. Lesões extragenitais são raras.

Figura 62.21 Quadro de estiomene (elefantíase, fístulas e retrações) na vulva. Representa a fase genitorretal crônica do linfogranuloma venéreo.

Diagnóstico laboratorial O diagnóstico é feito em bases clínicas, mas a comprovação pode ser com exame direto por coloração de Giemsa ou Papanicolaou, detecção de C. trachomatis por ELISA, imunofluorescência, biologia molecular (PCR, captura híbrida) de materiais coletados das lesões ou do bubão (Tabela 62.7). A sorologia terá importância se o título for maior ou igual a 1:32.

Tratamento e controle de cura O esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.8.

Complicações O tratamento inadequado facilita as manifestações tardias, estiomene, ulceração vulvar, retite estenosante, elefantíase da vulva, pênis, escroto e períneo.

Diagnóstico diferencial Deve-se considerar principalmente: cancro mole, sífilis, tuberculose ganglionar/vulvar, doença da arranhadura do gato (linforreticulose benigna) e doença de Hodgkin.

Observações • • • • •

A antibioticoterapia não apresenta efeito dramático na duração da linfadenopatia inguinal, mas os sintomas agudos são frequentemente erradicados de modo rápido. Também não reverte as sequelas da fase crônica A adequação terapêutica é associada ao declínio do título de anticorpos Em gestantes, a azitromicina pode ser a melhor opção, enquanto a doxiciclina está contraindicada Considerar a opção de punção para esvaziamento do bubão com agulha de grosso calibre. Todavia, incisão e drenagem cirúrgica são formalmente contraindicadas Não é doença de alta incidência/prevalência em nosso meio, não sendo considerada, no Brasil, problema de saúde pública. Tabela 62.7

Avaliação dos métodos laboratoriais para linfogranuloma venéreo.

Exame

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

Giemsa

45

95

Papanicolaou

62

96

ELISA

70 a 80

> 99

Imunofluorescência

80 a 92

> 99

PCR, captura híbrida

85 a 95

> 99

Sorologia

40 a 50

85

Linfogranuloma venéreo e gravidez Aparentemente o LGV não é diretamente associado a lesão ao feto. Sua importância obstétrica está no fato de que pode estar relacionado com outras DST e tornar o parto vaginal de mulheres com lesões perineais estenosantes mais difícil. Entretanto, atualmente, o diagnóstico de LGV é extremamente raro.

Cancro mole(Figuras 62.22 e 62.23) Sinonímia Cancroide, cancrela, cancro venéreo simples, úlcera mole, cancro de Ducreyi, cavalo.

Conceito DST aguda, localizada, fagedênica e autoinoculável.

Período de incubação De 2 a 5 dias. Períodos mais longos são raros. Tabela 62.8

Esquema terapêutico para linfogranuloma venéreo. MS 2015

CDC 2015

UK 2013 Doxiciclina 100 mg VO, 2×/dia, 21

Esquema recomendado

Doxiciclina 100 mg VO, 2×/dia, 21 dias

Doxiciclina 100 mg, VO, 2×/dia, 21 dias

dias; ou tetraciclina 500 g VO 4×/dia, 21 dias; ou minociclina 200 mg VO, 2×/dia, 21 dias

Esquema alternativo

Azitromicina 1 g VO, 1×/semana, 21 dias (preferencial nas gestantes)

Eritromicina (base) 500 mg VO, 4×/dia, 21 dias

Eritromicina 500 mg VO, 4×/dia, 21 dias; ou azitromicina 1 g VO, semanal, 3 semanas

MS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; UK, United Kingdom Guideline; VO, via oral.

Agente etiológico Haemophilus ducreyi: cocobacilo, gram-negativo e agrupado em cadeias (estreptobacilo). Cultivado em meios artificiais enriquecidos; todavia, sua cultura é de difícil sucesso.

Manifestações clínicas Lesões ulceradas, geralmente múltiplas, com bordas irregulares, autoinoculáveis, fagedênicas, inflamadas e acompanhadas, em geral, de adenite regional unilateral (bubão), que evolui frequentemente para supuração em orifício único. No homem, os locais mais frequentes são: frênulo e sulco balanoprepucial; na mulher: fúrcula e face interna

dos pequenos e grandes lábios da vulva. São relatados cerca de 20 casos em homens para um caso em mulher.

Figura 62.22 Cancro mole: extenso quadro de úlceras genitais dolorosas, irregulares e de evolução aguda.

Figura 62.23 Bacterioscopia de esfregaço de úlcera genital mostrando cocobacilos em cadeia típicos de H. ducreyi (setas).

Diagnóstico laboratorial •

• •

Exame direto das lesões: bacterioscopia pelo método de Gram. O preparo do esfregaço na lâmina deve ser em único sentido, para não alterar o arranjo das bactérias. Coletar material das bordas. Evitar o pus superficial (Tabela 62.9) Cultura: para melhor rendimento do método, semear imediatamente após a coleta PCR: já existe conjunto para análise de DNA de Treponema pallidium, H. ducreyi e herpes-vírus passível de ser usado em caso de úlceras genitais; todavia, ainda é mais usado em pesquisas científicas.

Tratamento e controle de cura O esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.10.

Complicações

Deformações locais, sequelas por cicatrizações (baixa gravidade).

Diagnóstico diferencial Cancro duro, herpes simples (principalmente em imunodeprimidos), linfogranuloma venéreo, donovanose, erosões traumáticas e infectadas secundariamente.

Observações • • •

Não é doença de alta incidência/prevalência em nosso meio, portanto não é problema de saúde pública no Brasil Trata-se de doença facilitadora da transmissão de HIV, herpes genital e sífilis Ciprofloxacino é contraindicado durante a gestação e lactação

• • • •

Não há relatos de complicações da gestação por efeito desta doença Considerar manifestações clínicas com lesão única O achado clínico é muito mais comum em homens do que em mulheres Em nosso meio não existem estudos de resistência bacteriana.

Cancro mole e gravidez Não foram relatadas alterações fetais causadas, exclusivamente, por infecção pelo Haemophilus ducreyi durante a gravidez. Quando ocorrem complicações como amniorrexe prematura, é mais comum existir coinfecção com gonococo, estreptococo do grupo B, clamídia e/ou vaginose bacteriana. Entretanto, atualmente, o diagnóstico de cancro mole é extremamente raro. Tabela 62.9

Avaliação dos métodos laboratoriais para cancro mole.

Exame

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

Gram

> 50

50 a 70

Cultura

30 a 70

> 98

PCR

80 a 90

> 99

Tabela 62.10

Esquema terapêutico para o cancro mole. MS 2015

CDC 2015

UK 2014 Azitromicina 1 g VO, dose única; ou ceftriaxona 250 mg, IM, dose única; ou ciprofloxacino*

Azitromicina 1 g VO, dose única; ou ceftriaxona 250 Esquema recomendado

Azitromicina 1 g VO, dose única; ou ceftriaxona 500 mg, IM, dose única

500 mg VO,

mg, IM, dose única; ou ciprofloxacino 500 mg VO,

2×/dia, 3 dias;

2×/dia, 3 dias; ou eritromicina (base) 500 mg VO,

ou, 500 mg

3×/dia, 7 dias

VO, dose

única; ou eritromicina 500 mg, 4×/dia, 7 dias ou 500 mg VO, 3×/dia, 7 dias, ou 250 mg VO, 3×/dia, 5 dias Esquema alternativo

Ciprofloxacino* 500 mg VO, 2×/dia, 3 dias

MS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; UK, United Kingdom Guideline; VO, via oral; IM, via intramuscular. *Contraindicada para gestantes, nutrizes e crianças.

Papilomavirose humana genital (HPV) (Figuras 62.24 a 62.27) Sinonímia Condiloma acuminado, verrugas anogenitais, thymus, fícus, crista-de-galo, figueira e HPV.

Conceito Causada pelo HPV (human papillomavirus – papilomavírus humano) é a virose mais comum transmitida por via sexual. Todavia, nem sempre se pode definir o modo e o momento em que a contaminação ocorreu. É mais prevalente nas mulheres e está ligada às neoplasias intraepiteliais do colo uterino. Sua patogenia baseia-se na indução da multiplicação celular (hiperplasia celular).

Período de incubação Três semanas a 8 meses (em média 3 meses). Esta variabilidade pode estar relacionada com a competência imunológica do indivíduo. Contudo, o tempo pode ser indeterminado.

Figura 62.24 Condilomatose e gravidez. Esta paciente só obteve cura clínica depois do parto.

Agente etiológico

HPV são DNA-vírus, não cultiváveis in vitro. Existem mais de 200 tipos, sendo 45 específicos para o epitélio anogenital. Os tipos mais frequentes, de acordo com o aumento de risco para lesão intraepitelial escamosa (SIL), são: • Baixo risco: HPV 6, 11, 42, 43, 44. São encontrados, comumente, não integrados ao genoma da célula hospedeira. Estão mais presentes em lesões condilomatosas (verrugas) • Alto risco: HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68. Têm a capacidade de se integrarem ao genoma da célula hospedeira. Estão associados às lesões intraepiteliais escamosas, em especiaas de alto grau e ao carcinoma invasor. Importante: as lesões intraepitelais escamosas de baixo ou alto grau não dependem exclusivamente do tipo viral, mas sim de um complexo, e ainda não totalmente decifrado, sistema de mecanismos de agressão (patógeno) e defesa (hospedeiro). Existem lesões benignas causadas pelos tipos de alto risco e lesões malignas causadas pelos de baixo risco, ou até com os dois tipos.

Manifestações clínicas Trabalhar com a medicina por evidência científica permite, atualmente, afirmar que estudos genéticos com HPV demonstraram que essas infecções podem seguir três cursos: • Apresentar-se como infecções transitórias, em cerca de 50% dos casos, com completa eliminação do vírus, caso o organismo esteja imunologicamente competente • Determinar o aparecimento de lesões que, por sua vez, podem regredir espontaneamente em 30 a 50% dos casos • Evoluir para lesões que, mesmo após tratamento, não conduzam à eliminação viral, estabelecendo infecções persistentes, resistentes aos tratamentos convencionais; são consideradas de alto risco para o desenvolvimento de câncer. Quando das lesões condilomatosas, estas podem ser únicas ou múltiplas. Ainda podem desaparecer espontaneamente ou evoluir em número e tamanho até formarem grandes massas vegetantes com o aspecto de “couve-flor”. Podem expressar-se de forma clínica ou subclínica (mais bem visualizadas com a ajuda de instrumentos – colposcópio). A gravidez parece facilitar expressão clínica tanto de infecção adquirida recentemente como da latente de longo tempo. Pode haver rápido crescimento de lesões associadas ao HPV. O aumento na detecção de HPV no primeiro trimestre persiste até o 3o trimestre sem grandes mudanças, mas cai em cerca 1/3 dentro de 4 a 12 semanas do parto.

Figura 62.25 Gestante adolescente com extensa condilomatose que dificultava, inclusive, a deambulação. Foi efetuada exérese cirúrgica da massa de condiloma pesando cerca de 500 g. Notar em D o aspecto da genitália externa 5 meses depois do parto normal.

Localizações mais comuns ▶ Homens. Glande, prepúcio, frênulo, sulco balanoprepucial, meato uretral e bolsa escrotal. ▶ Mulheres. Vulva, períneo, meato uretral e colo do útero. Quase sempre há concomitância de corrimento vaginal. Na grávida, comumente, as lesões se exacerbam no curso da gravidez e tendem a diminuir, e até desaparecerem, após o parto. ▶ Ambos os sexos. Em ambos os sexos ocorre, com frequência, envolvimento do ânus, períneo e boca. Para auxiliar na visualização de lesões subclínicas utiliza-se o ácido acético a 3 a 5%, que torna a área suspeita esbranquiçada (acetobranca). Entretanto, tal acetorreação não é patognomônica de infecção por HPV. Inúmeras razões podem conferir reação branca ao ácido acético sem significar doença por HPV.

Diagnóstico laboratorial Citologia e histologia podem apontar o efeito citopático mais característico: coilocitose, bem como consequências maiores da ação viral. Para caracterizar a presença viral dentro das células podem ser utilizados microscopia eletrônica, imunohistoquímica e técnicas de biologia molecular – captura híbrida ou PCR. Resultados de colpocitologias com relato sugestivo de HPV devem ser encarados com prudência e exigem análises conjuntas com dados clínicos e colposcópicos.

Avaliação dos métodos laboratoriais O uso rotineiro do teste de HPV por biologia molecular tem sido cada vez mais difundido em todo o mundo e hoje a pesquisa de DNA-HPV associada ou não a citologia é considerada para efeito de rastreio em alguns países, como EUA e México. Em outros protocolos, inclusive no Brasil, este método é considerado para triagem de casos como ASC-US, células escamosas atípicas de significado indeterminado. Mas a conduta clínica é determinada pelo grau de alteração celular, não pela presença/ausência de HPV. Outro uso da pesquisa de DNAHPV consagrado é o controle pós-conização ou exérese de zona de transformação em pacientes com lesão intraepitelial escamosa de alto grau.

Tratamento e controle de cura • •

•

• •

• •

• •

Aplicação pelo próprio paciente Imiquimode (creme a 5%), uso tópico. Não é indicado para uso interno (vaginal). A aplicação deve ser em cada lesão, 3 vezes/semana, por um período de 4 a 16 semanas. Efeito colateral como irritação/queimadura no local não é raro. Não há estudos que mostram segurança em gestantes Podofilotoxina a 0,5% – usada em ciclos de 2 vezes/dia durante 3 dias, dando-se um intervalo sem aplicação por 4 dias. Não deve ser usada por mais de quatro ciclos. Irritações locais são frequentes. Deve-se orientar o paciente para cessar o uso quando isso acontecer. Não deve ser usada em grávidas Aplicação pelo médico Podofilina a 25% (em tintura de benjoim) – teratogênica, não sendo indicada para mucosas nem em gestantes. Deve-se lavar a região quatro horas após a aplicação. Cuidado com os excessos – repetir a aplicação a cada semana. Não deve ser usada em grávidas Ácido tricloroacético (40 a 90%) – realiza coagulação das proteínas – repetir a aplicação semanalmente A remoção das lesões pode ser o método mais simples e eficaz. Várias são as maneiras de proceder à excisão das lesões. Por exemplo shaving seguido de cauterização das bases, laser ou bisturi elétrico. A exérese excisional com margem cirúrgica é desaconselhada em virtude da frequente recidiva na cicatriz cirúrgica Crioterapia com nitrogênio líquido em cada lesão – repetir a aplicação a cada semana Interferona – uso sistêmico ou intralesional; apresenta efeitos colaterais tipo mal-estar geral gripal. Isolado não é melhor que os tratamentos anteriores. Não é usado em gestantes.

Figura 62.26 Lesões condilomatosas em criança com 6 meses de idade nascida de parto normal de mãe com

condiloma acuminado desde o início da gestação. Depois de várias e diferentes abordagens por diversos profissionais, não foi identificado qualquer indício de abuso sexual. A primeira lesão de condiloma acuminado na criança foi notada aos 2 meses de vida. Devido a dificuldades para o tratamento, o quadro evoluiu.

Figura 62.27 Colpocitologia corada pelo método de Papanicolaou que evidencia coilocitose (a) e binucleação com discariose (b). Ambas as alterações são típicas em lesões clássicas de HPV. Para alguns, a combinação de tratamentos pode diminuir as recidivas. Todavia, eles podem aumentar as complicações. Aconselhamento de medidas adjuvantes: higiene geral e genital, tratamento das patologias associadas. Após 6 meses sem apresentar manifestação clínica da doença o paciente deve receber alta.

Vacina contra HPV A vacina contra o HPV tem como base uso de proteína recombinante criada por engenharia genética que simula o capsídio viral. São as partículas tipo virais ou virus like particle (VLP). Na sua estrutura não há componente de DNA, portanto, não há qualquer possibilidade de ação infectante. No princípio do século 21, os estudos sobre o uso desta tecnología na prevenção de câncer e lesões associadas ao HPV ganharam grande impulso, culminando com a disponibilidade da vacina contra HPV a partir de 2006. Hoje mais de cinquenta países adotam a vacina contra HPV como prevencão primária do câncer cervical. No entanto, outras situações sao preveníveis, tais como alguns cânceres de vulva, pênis, cabeca e pescoço, vagina e ainda tem sido demonstrada sua alta efetividade contra câncer de ânus. Não esquecendo que a vacina quadrivalente ainde previne o condiloma acuminado que está associado em cerca de 90% das vezes com HPV 6 e 11. Atualmente, no Brasil, estão disponíveis duas vacinas. A bivalente contra HPV 16 e 18 (Cervarix® – GSK) e a quadrivalente contra HPV tipos 6, 11, 16 e 18 (Gardasil® – MSD). A eficácia, medida pela detecção sérica de anticorpos HPV específicos, e a efetividade, avaliada pelo diagnóstico de doenças associadas aos HPVs vacinais, foram evidenciadas como altas (> 95%). O Ministério da Saúde (MS) do Brasil adotou a vacina contra HPV no calendário vacinal do Sistema Único de Saude (SUS) a partir de 2014, quando iniciou uma campanha com um esquema estendido, em que as doses seriam feitas em 0, 6 e 60 meses e tendo meninas de 11 a 13 anos como população-alvo (Tabela 62.11). E, em 2015, foi ampliado para meninas de 9 a 13 anos. No entanto, após resultados de alguns estudos o MS passou a considerar o uso apenas de duas doses da vacina como suficientes. Atualmente, a luta das entidades médicas de especialidade, em especial da Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis e da Associação Brasileira de Patologia do Trato Genital Inferior, é que a vacina

entre também no calendário vacinal de meninos. A vacina nonavalente, contra os HPVs 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58, foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA em dezembro de 2014 e recomendada em fevereiro de 2015 pelo Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Espera-se que seja aprovada no Brasil no segundo semestre de 2016.

Complicações O HPV está muito relacionado com lesões intraepiteliais do colo uterino. Em menor frequência, também com as de vagina, vulva, pênis e ânus. A maioria dos cânceres tem etiologia multifatorial. O HPV parece ser insuficiente para produzir sozinho a transformação maligna. Vários fatores podem estar envolvidos, principalmente coinfecção com clamídia e herpesvírus. Fumantes também apresentam risco aumentado para evolução maligna da infecção pelo HPV. Grandes massas condilomatosas podem exigir largas cirurgias, assim, deformidades podem ocorrer. Condiloma gigante é entidade conhecida como tumor de Buschke-Löwenstein e significa manifestação por HPV 6/11 fortemente agressiva local relacionada com o comprometimento da região genital. Histopatologicamente, não é maligno.

Diagnóstico diferencial Condiloma latum (condiloma plano/sifílides papulosas – sífilis secundária), molusco contagioso, tumores benignos, malignos e neoplasias de origem não viral.

Observações • • • • • • • • • •

Em 1 a 5% dos casos de NIC não se encontra HPV Tratamento de infecções secundárias locais e sistêmicas favorece a remissão das lesões. O mesmo acontece no pós-parto Quando existem inúmeras terapias é porque nenhuma delas é suficiente para um ótimo controle. Todas, para lesões associadas ao HPV, sem exceção, possuem altos índices de recidiva (> 50%) Com os conhecimentos atuais, não é possível afirmar que uma vez com HPV, sempre com HPV As NIC, principalmente as de baixo grau, ou grau 1, em sua maioria tendem a sofrer involução Pensar sempre em parto cesáreo quando as lesões obstruírem o canal de parto, impossibilitarem qualquer tipo de episiotomia, lesões cervicais de alto grau ou vegetantes com alto risco de lacerações e hemorragia Reexaminar o paciente 3 meses após o desaparecimento das lesões é uma boa conduta Por acreditar na transmissão sexual e na associação de DST, somos favoráveis à consulta dos parceiros. Isto é diferente de apenas proceder a “peniscopia” As agressões emocionais por verbalização de conceitos inverídicos ou ultrapassados podem ser maiores do que as lesões clínicas É vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos (Código de Ética Médica, Art. 37).

HPV e gravidez Algumas modificações e adaptações no organismo materno que ocorrem durante a gravidez facilitam o aparecimento e a exacerbação das manifestações da infecção pelo HPV. Portanto, acredita-se que o diagnóstico clínico do HPV na gestação possa ser facilitado e, frequentemente, observa-se regressão dessas lesões no puerpério. O status imune temporariamente alterado e o aumento dos níveis de hormônios esteroides, durante a gestação, podem ter efeito sobre a replicação do HPV e subsequente progressão ao desenvolvimento de doença.

Do ponto de vista obstétrico ressalta-se a possibilidade de transmissão vertical do HPV, que pode ocorrer por contaminação por via ascendente ou no canal do parto, potencialmente causando a complicação mais temida, porém rara, da infecção pelo HPV, a papilomatose de laringe. Há crescente evidência ligando a infeccão por HPV com complicações na gestação, tais como pré-termo e pré-eclâmpsia. Os mecanismos ainda não estão adequadamente esclarecidos. Em um estudo de coorte retrospectivo realizado por McDonnold et al. (2014) foi observado que mulheres que tinham teste de DNA-HPV positivo no primeiro trimestre apresentaram 2 vezes mais risco de ter pré-eclâmpsia no terceiro trimestre da gravidez.

Herpes genital (Figuras 62.28 a 62.31) Sinonímia Herpes febril.

Conceito Doença infectocontagiosa sujeita a crises de repetição. Pode ser transmitida por relação sexual ou através do canal do parto em gestantes infectadas. Em muitos casos a fonte de contaminação não é definida.

Período de incubação De 1 a 26 dias (média de 7 dias) após o contágio. O contato com lesões ulceradas ou vesiculadas é a via mais comum, mas a transmissão também pode se dar por meio de paciente assintomático. Em vários casos o período pode ser bem mais longo, de difícil precisão.

Agente etiológico O herpes-vírus simples é causado por dois tipos antigênicos: HSV-1 e HSV-2. O HSV-1 ocorre mais em lesões dos lábios, face e regiões expostas à luz solar. O HSV-2 predomina na região genital. Tabela 62.11

Vacinas contra HPV.

Característica

Vacina bivalente (contra HPV 16 e 18)

Vacina quadrivalente (contra HPV 6,11,16 e 18)

Vacina nonavalente (contra HPV 6,11,16,18.31.33.45.52,58)

Fabricante

GlaxoSmithKline (GSK)

Merck Sharp & Dohme (MSD)

Merck Sharp & Dohme (MSD)

Esquema vacinal

0, 1, 6 meses

0, 2, 6 meses

0, 2, 6 meses

Mulheres de 11 a 45 anos População

Mulheres de 11 a 45 anos

Mulheres e homens de 11 a 26 anos Homens de 11 a 26 anos

São DNA-vírus, termolábeis e sensíveis ao éter, fenol e formol, sendo parcialmente inativados pela radiação ultravioleta. Resistem bem ao resfriamento.

Manifestações clínicas •

Primomanifestação: é precedida de sintomas subjetivos. Em cerca de 24 h, surgem as primeiras manifestações, como eritema, ardor, prurido e dor. Sobre a base eritematosa, aparecem vesículas agrupadas, que permanecem por 4 a 5 dias e depois erosam. Todo esse processo dura de 2 a 3 semanas. A primomanifestação genital pode ser acompanhada de febre, cefaleia, mal-estar e mialgias. Adenopatias inguinais ou femorais ocorrem em 75% dos casos

•

Infecção recorrente: como o HSV fica latente na bainha de mielina de nervos periféricos, novos surtos são esperados, porém tendem a ser menos intensos do que o primeiro. No paciente com imunossupressão (AIDS ou outra situação) as lesões, em geral, são maiores e mais dolorosas.

Diagnóstico laboratorial O material retirado por raspado das lesões (de preferência do fundo das vesículas) pode seguir para: (a) citodiagnóstico (Papanicolaou ou Giemsa); (b) cultura em meio celular ou (c) biologia molecular (PCR, captura híbrida) (Tabela 62.12).

Tratamento O esquema terapêutico pode ser visto na Tabela 62.13.

Complicações Infecção no sistema nervoso central (meningite/encefalites) ou doença disseminada.

Figura 62.28 Paciente infectada por HIV com quadro grave de herpes genital. Tais lesões não cedem com medicação oral. Em geral é necessário hospitalização e administração de aciclovir venoso.

Figura 62.29 Citologia de esfregaço de lesão de herpes genital visualizando o efeito citopático típico, qual seja, multinucleação.

Figura 62.30 Lesões tipo vesículas agrupadas em base hiperemiada típicas de herpes genital.

Figura 62.31 Lesões múltiplas exulceradas com halos de hiperemia características de herpes genital. Tabela 62.12

Avaliação dos métodos laboratoriais para herpes genital.

Exame

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

Teste de Tzanck

40 a 50

> 99

Papanicolaou

30 a 40

> 95

IF direta

70 a 80

> 95

Cultura viral

25 a 90

> 95

PCR Tabela 62.13

> 95

> 95

Esquema terapêutico para herpes genital. MS 2015

Primeiro episódio

Aciclovir 400 mg VO, 3×/dia, 7 dias; ou aciclovir 200 mg VO, 5×/dia, 7 dias

CDC 2015 Aciclovir 400 mg VO, 3×/dia, 7 dias; ou aciclovir 200 mg VO, 5×/dia, 7 dias; ou valaciclovir 1 g VO, 2×/dia, 7 a 10 dias; ou fanciclovir 250 mg VO, 3×/dia, 7 dias Aciclovir 400 mg VO, 3×/dia, 5 dias; ou aciclovir 800 mg VO, 2×/dia, 5 dias; ou aciclovir 800 mg VO, 3×/dia, 2 dias; ou

Episódios recorrentes

Aciclovir 400 mg, VO, 3×/dia, 5 dias; ou aciclovir 200 mg, VO, 5×/dia, 5 dias

valaciclovir 500 mg VO, 2×/dia, 3 dias; ou valaciclovir 1 g VO, dose única diária, 5 dias; ou fanciclovir 125 mg VO, 2×/dia, 5 dias; ou fanciclovir 1 g VO, 2×/dia, 1 dia; ou fanciclovir 500 mg VO, 1 d, seguido de 250 mg, 2×/dia, 2 dias

Terapia de supressão

Aciclovir 400 mg VO, 2×/dia, por até 6 meses, podendo o tratamento ser prolongado por até 2 anos

Por tempo indeterminado: aciclovir 400 mg VO, 2×/dia; ou valaciclovir 500 mg VO, 1×/dia; ou valaciclovir 1 g VO, 1×/dia; ou fanciclovir 250 mg VO, 2×/dia.

MS, Ministério da Saúde; CDC, Centers for Disease Control and Prevention; VO, via oral. Em casos graves indica-se: aciclovir 5 a 10 mg/kg de peso intravenoso (IV), a cada 8 h, por 2 a 7 dias, ou até grande melhora clínica, quando se transfere para VO até completar pelo menos 10 dias de tratamento. A infecção neonatal é a de mais alta frequência, com acometimento visceral e do SNC. Cerca de 70% dos recém-nascidos com herpes neonatal nascem de mães assintomáticas no momento do parto. Além de malformações congênitas como hidroanencefalia e coriorretinite, as manifestações fetais envolvem abortamento, prematuridade e restrição ao crescimento intrauterino nos casos de transmissão vertical. São fatores que aumentam a transmissão intrauterina: primomanifestação na gestante; lesões herpéticas múltiplas; ruptura prematura de membranas; introdução de eletrodos para monitoramento fetal em gestante com história de herpes genital recidivante. Estudos têm revelado que terapia de supressão com 400 mg de aciclovir de 8 em 8 h a partir da 36a semana e cesárea eletiva trazem alto benefício para se evitar a infecção no concepto em casos de gestantes com herpes recidivante ou naquelas que apresentam a primeira manifestação nessa época da gestação. Herpes simples recorrente está associado ao desenvolvimento de eritema multiforme de repetição. O HSV-1 é mais comumente associado ao fenômeno de hipersensibilidade.

Diagnóstico diferencial Cancro duro, cancro mole, esfoliações traumáticas, eritema polimorfo em genital e aftas genitais de origem desconhecida ou causadas pelo rush cutaneomucoso na primeira infecção do HIV.

HSV e gravidez A infecção genital pelo HSV é mais comum com o HSV-2, mas a doença primária pelo HSV-1 está aumentando de frequência.

As implicações para a mãe e para o feto/recém-nascido são diferentes, dependendo se a infecção é primária ou recorrente. ▶ Incidência. Em mulheres com testes sorológicos negativos para HSV, a incidência de infecção primária para HSV-1 ou HSV-2 durante a gravidez é de aproximadamente 2%. Assim como ocorre na não grávida, a maioria das infecções primárias na gravidez é assintomática. Entre mulheres com HSV genital recorrente, cerca de 75% podem apresentar no mínimo um episódio da infecção na gravidez, e aproximadamente 14% das pacientes exibirão recorrência clínica ou pródromos (dor/queimação vulvar) no momento do parto (American College of Obstetricians and Ginecologists [ACOG, 2007]). ▶ Infecção primária. As manifestações clínicas típicas incluem lesões vesiculares, com base eritematosa, localizadas na área do dermátomo sacro (em geral S2 e S3), que pode ser a genitália ou locais adjacentes. Elas frequentemente evoluem para pústulas, ulcerações e, finalmente, no caso da pele queratinizada, para crostas. Importante destacar que muitos indivíduos jamais apresentam manifestações clínicas da doença, mas podem exibir episodicamente a eliminação do vírus. As lesões clínicas evidentes são precedidas em aproximadamente 80% das vezes de estágio prodrômico (prurido, eritema mínimo, dor/queimação vulvar). Durante esse estágio, o vírus já está presente na pele ou na mucosa. O risco de infecção neonatal parece ser maior quando ocorre a infecção primária materna no 3o trimestre. Nessa eventualidade, a mãe adquiriu a infecção, mas é incapaz de desenvolver soroconversão IgG completa antes do parto, e o bebê nasce sem a proteção passiva da IgG de proveniência materna. Nesses casos, o risco de infecção herpética neonatal é de 30 a 50%. Raramente há passagem transplacentária resultando em infecção congênita in utero. As manifestações são em geral muito graves e incluem microcefalia, hepatoesplenomegalia, crescimento intrauterino restrito (CIR) e natimortalidade. ▶ Tratamento da infecção primária. O tratamento com antivirais, inclusive no 1o trimestre da gravidez, pode ser apropriado se os sintomas maternos forem muito intensos (Tabela 62.14). O aciclovir e o valaciclovir são seguros em qualquer época da gestação. A supressão antiviral também pode ser oferecida ao parceiro com infecção genital pelo HSV (em associação com o uso do condom), para diminuir o risco de transmissão à grávida. ▶ Tipo de parto na infecção primária. A infecção primária genital, seja do tipo 1 ou tipo 2, no 3o trimestre da gravidez, constitui-se no mais elevado risco (30 a 50%) ao bebê. A operação cesariana está indicada (Figura 62.32). Cultura para HSV no recém-nascido deve ser realizada e o bebê será observado para sinais da infecção. Há indicação de parto cesáreo na vigência de lesão genital ou se esta aconteceu até uma/duas semanas antes do início do trabalho de parto, especialmente se for primomanifestação. Muitos autores indicam a terapia de supressão, com aciclovir, para gestantes com herpes de repetição, ocorridos na gestação, da 36a semana até o parto. A finalidade é diminuir a infecção, e suas complicações, no concepto. Tabela 62.14

Doses recomendadas da medicação antiviral para o herpes na gravidez.

Indicação

Aciclovir

Valaciclovir

Infecção primária

400 mg oral, 3×/dia, por 7 a 10 dias

1 g oral, 2×/dia, por 7 a 10 dias

400 mg oral, 3×/dia, por 5 dias, ou 800 mg oral,

500 mg oral, 2×/dia, por 3 dias, ou 1 g oral,

Infecção recorrente sintomática

Supressiva

2×/dia, por 5 dias 400 mg oral, 3×/dia, a partir de 36 semanas até o

diariamente, por 5 dias 500 mg oral, 2×/dia, a partir de 36 semanas até o

parto

Doença grave ou disseminada

5 a 10 mg/kg IV, cada 8 h por 2 a 7 dias, depois terapia oral para infecção primária até completar 10 dias

parto

–

ACOG, 2007. ▶ Infecção recorrente. A apresentação clínica da infecção recorrente varia desde a eliminação viral assintomática e não reconhecida até a recorrência clínica declarada, em geral mais branda do que na infecção primária e de evolução mais rápida. ▶ Infecção recorrente na gravidez. A grávida que adquiriu a infecção antes da gravidez terá anticorpos IgG contra o herpes simples e os passará com certeza para o feto por via transplacentária. Por causa dessa proteção imunológica passiva é incomum o recém-nascido desenvolver a infecção herpética quando se trata de doença materna recorrente. Todavia, se a lesão genital pelo HSV estiver presente ao tempo do parto vaginal, o risco de infecção neonatal será de 2 a 5% (ver a Figura 62.32). Além do mais, mulher com doença recorrente sem lesão evidente no momento do parto ainda possui risco muito pequeno de eliminação assintomática (aproximadamente 1%), e o risco de infecção neonatal está calculado em 0,02 a 0,05%. Mulheres com surtos recorrentes durante a gravidez não têm indicação de terapia antiviral antes de 36 semanas de gestação, exceto se as manifestações da doença forem acentuadas. O uso de supressores antivirais com 36 semanas de gestação reduz o risco de eliminação viral, lesões herpéticas por ocasião do nascimento, e, por isso, não há necessidade de operação cesariana. Mulheres com herpes genital ativo recorrente deverão usar terapia antiviral supressiva a partir de 36 semanas até o parto (ACOG, 2007). As doses de aciclovir e de valaciclovir estão indicadas na Tabela 62.8.

Figura 62.32 Prevenção do herpes neonatal. (Segundo recomendações do ACOG, 2007 e da SOGC, 2008.) ▶ Tipo de parto na infecção recorrente. A operação cesariana está indicada se a lesão pelo HSV ou pródromos estiverem presentes no momento do parto (ACOG, 2007; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC, 2008]) (Figura 62.32). Embora o risco de transmissão neonatal seja pequeno, a doença é de extrema gravidade. Conduta igual deverá ser tomada se as lesões estiverem longe da área genital, como nádegas e coxas, pois ainda haverá o risco concomitante de eliminação do vírus pela cérvice ou pela vagina (SOGC, 2008). O ACOG (2007) não recomenda a cesárea nessas condições. Para prevenir o herpes neonatal, a cesárea deverá

ser realizada até 4 h após a ruptura das membranas. Por outro lado, a cesárea não está indicada em mulheres com história de HSV na ausência de lesão genital ativa ou de pródromos no momento do parto, visto que o risco de transmissão é de apenas 2:10.000. ▶ Eliminação assintomática. A eliminação assintomática tanto do HSV-2 como do HSV-1 da área genital ou oral pode ser possível. ▶ Ruptura prematura das membranas. No contexto da ruptura prematura das membranas (RPM) no qual esteja indicado o tratamento convervador, o aciclovir será recomendado até o parto. O uso de corticoide pode agravar a infecção (ACOG, 2007). Pacientes com HSV ativo e RPM próxima ou no termo terão a gravidez interrompida por cesárea (ACOG, 2007). A qualquer época após a RPM a gravidez deve ser terminada por operação cesariana. ▶ Procedimentos invasivos. Em mulheres com história de HSV recorrente estão contraindicados os eletrodos no escalpo e a microanálise do sangue fetal (SOGC, 2008). Ao contrário, procedimentos transabdominais como a biopsia de vilo corial, amniocentese e cordocentese podem ser realizados, mesmo na presença de lesões genitais. ▶ Amamentação. A menos que haja lesão herpética ativa na mama o aleitamento natural não está contraindicado (ACOG, 2007; SOGC, 2008).

Tricomoníase (Figuras 62.33 a 62.35) Sinonímia Corrimento, leucorreia, escorrimento.

Conceito Infecção causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis no trato geniturinário da mulher e do homem. Representa, em conjunto com a candidíase e com a vaginose bacteriana, um dos principais tipos de infecção vaginal. É classificada, junto com sífilis, gonorreia e clamídia, como clássica DST curável. Estima-se que ocorram no mundo mais de 170 milhões de casos a cada ano. No Brasil são mais de 4,3 milhões de casos novos por ano.

Período de incubação T. vaginalis é patógeno exclusivo dos humanos; assim, quase não existem estudos pormenorizados. Admite-se que, após a inoculação do T. vaginalis na vagina, a sintomatologia ocorra em 1 a 2 semanas. Todavia, dependerá da quantidade do inóculo, virulência do parasita e imunidade local.

Agente etiológico Trichomonas vaginalis: protozoário ovoide de grande motilidade – devido a seus quatro flagelos. Seu tamanho é um pouco maior do que um leucócito e menor do que uma célula epitelial vaginal. É morto facilmente pela dessecação e exposição prolongada à luz solar. Contudo, material vaginal misturado com soro fisiológico pode manter o parasita ativo por mais de cinco horas. Já foram descritos raros casos de transmissão não sexual por fômites, inclusive em crianças.

Manifestações clínicas As mulheres são as principais pessoas com a doença, embora muitas (50%) sejam oligossintomáticas ou assintomáticas. Nelas podem ocorrer corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, com odor desagradável, ardência ao coito e colpite difusa, também chamada de colpite “tigroide” (multifocal). Muitas apresentam prurido vulvar. A maioria dos homens infectados é assintomática.

Diagnóstico laboratorial No exame a fresco/salina da secreção vaginal é possível visualizar o protozoário, movendo-se ativamente entre as células epiteliais e os leucócitos (Tabela 62.15). A bacterioscopia pelo Gram e a colpocitologia corada também podem evidenciar o parasita.

A cultura em meio de Diamond oferece ótimos resultados, uma vez que técnicas de biologia molecular, embora excelentes, não são rotinas. Um conjunto com meio de cultura acondicionado em saché plástico, In Pouch TV, é de extrema praticidade, sensibilidade e especificidade e poderia ser usado com mais frequência.

Figura 62.33 Quadro de colpite com conteúdo branco-amarelado, além de muitas bolhas provenientes do catabolismo de bactérias anaeróbias associadas à infecção por T. vaginalis.

Figura 62.34 A. Trichomonas vaginalis corado pelo método de Gram. A seta indica os flagelos. B. Trichomonas

vaginalis visualizado pelo exame a fresco do conteúdo vaginal.

Figura 62.35 Esfregaço de conteúdo vaginal corado pela técnica de Papanicolaou mostrando típico processo inflamatório por T. vaginalis: célula em banquete, ou seja, aglomeração dos protozoários ao redor da célula epitelial (seta). Tabela 62.15

Avaliação dos métodos laboratoriais para tricomoníase.

Exame

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

Exame a fresco

50 a 70

> 99

Cultura

80 a 90

> 99

Sondas de DNA

> 95

> 99

O pH vaginal está > 4,5 e o teste das aminas geralmente é positivo (decorrente da associação a outros germes anaeróbios). Como na vaginose bacteriana, nos quadros de tricomoníase existe microbiota exuberante de bactérias anaeróbias; assim, o teste das aminas (KOH a 10%) do conteúdo vaginal frequentemente é positivo.

Tratamento e controle de cura • • •

Metronidazol 2 g VO, dose única, ou 250 mg VO, de 8/8 h, por 7 dias Secnidazol 2 g VO, dose única Tinidazol VO, dose única. O controle de cura pode ser feito com os mesmos exames usados no diagnóstico, 1 a 2 semanas após o tratamento. O parceiro, mesmo que não apresente sintomas, deve ser chamado para orientações e tratamento. Já foi documentada resistência ao metronidazol usado em dose única. Nestes raros casos, indicam-se metronidazol 500 mg VO de 8/8 h + metronidazol vaginal por 10 dias. As recidivas ocorrem mais por falta de tratamento dos parceiros e/ou pelo uso incompleto do tratamento primário. Embora os esquemas com dose única apresentem maior adesão, possuem maior recidiva. Repetir a dose após 1 semana pode melhorar a eficácia. A gestante poderá ser tratada com 2 g de metronidazol. Esse fármaco é classificado como “B” na gravidez (estudos em animais não mostram danos ao feto; estudos com maior controle deverão ser feitos). Múltiplos

estudos e metanálises não demonstraram consistente associação do metronidazol usado durante a gravidez a efeitos teratogênicos e mutagênicos nos bebês. O tinidazol é um fármaco, na gravidez, de categoria “C” (estudos em animais mostraram efeitos adversos; sua segurança ainda não está estabelecida).

Complicações ▶ Homens. Prostatite e epididimite, tendo como agravante maior a oligospermia, determinante, por vezes, de infertilidade conjugal. ▶ Mulheres. Trichomonas vaginalis pode ser um dos vetores de microrganismos da DIP. A tricomoníase está associada a complicações na gestação: ruptura prematura de membranas, parto pré-termo e baixo peso. Entretanto, não existem dados disponíveis de que o tratamento com metronidazol acarrete diminuição na morbidade perinatal. Alguns estudos mostram a possibilidade de aumento na prematuridade e baixo peso com o uso do metronidazol. Trata-se de estudos que não permitem conclusão definitiva sobre os riscos com o tratamento. Entretanto, o tratamento, além do alívio da sintomatologia, previne a infecção respiratória do recémnascido e a transmissão sexual. Os riscos e benefícios deverão ser discutidos com a paciente.

Diagnóstico diferencial Vaginose bacteriana, gonorreia, candidíase, vaginite hipotrófica (que também faz quadro de colpite multifocal) e vaginite inflamatória esfoliativa (causada por estreptococos do grupo B).

Observações • • • • •

As vulvovaginites, como todas as lesões genitais, favorecem a transmissão de outras DST, incluindo o HIV Após tratamento pela abordagem sindrômica de uretrite gonocócica masculina, havendo persistência de secreção, sensação de fisgada e/ou prurido no meato uretral, deve-se medicar para tricomoníase Já houve relatos de que 5 a 10% dos homens com gonorreia também são portadores de tricomoníase É considerada uma epidemia negligenciada Embora estejam sendo diagnosticados cada vez menos casos de tricomoníase, vários trabalhos nacionais e internacionais apontam para o encontro de mais de 3% de tricomoníase em rastreio por Papanicolaou, lâmina a fresco, cultura seletiva ou por pesquisa por biologia molecular (PCR) de conteúdo vaginal de mulheres atendidas em clínicas ginecológicas.

Candidíase (Figuras 62.36 e 62.37) Sinonímia Corrimento, leucorreia, flores brancas.

Conceito Infecção causada por fungo do gênero Candida no sistema geniturinário da mulher (principalmente vulva e vagina) e do homem. Sua presença em cavidade oral está relacionada com imunodeficiência. Embora alguns parceiros também apresentem infecção por cândida no pênis, não se considera uma DST clássica.

Período de incubação Uma vez admitido que a cândida pode fazer parte da microbiota vaginal, desequilíbrio da ecologia local propicia o crescimento do fungo e o estabelecimento de sinais e sintomas. Não se tem definido o período de incubação da candidíase.

Agente etiológico Candida albicans é a responsável por mais de 90% dos quadros de candidíase. O restante deve-se à infecção por outras cândidas não albicans. A cândida é fungo oportunista, que vive como comensal na mucosa do aparelho digestivo e da vagina. É levedura desprovida de clorofila, gram-positiva, que se desenvolve melhor em pH ácido (< 4,0) e se apresenta de duas formas: uma vegetativa ou de crescimento (pseudo-hifa) e outra de reprodução (esporo).

Manifestações clínicas ▶ Não complicada. Candidíase esporádica, leve ou de moderada intensidade, por C. albicans e em imunocompetente. ▶ Complicada. Candidíase recorrente (≥ 4 surtos/ano), grave intensidade, não C. albicans, imunodeprimidos, diabetes não controlado, na grávida. ▶ Mulheres. Corrimento tipo leite talhado, inodoro, com prurido, hiperemia e edema vulvar (maior nas grávidas). Há relatos de ardência ao coito, disuria ou polaciúria. ▶ Homens. Balanopostite com maior ou menor intensidade de eritema, edema e acúmulo de secreção de cor esbranquiçada no sulco balanoprepucial. O prurido também é frequente.

Diagnóstico laboratorial • • • • •

Exame a fresco (KOH a 10%) de esfregaço do conteúdo vaginal pode visualizar as pseudo-hifas ou esporos do fungo. A bacterioscopia pelo Gram também pode ser utilizada (Tabela 62.16) pH vaginal < 4,0 Cultura em meios próprios, tipo Sabouraud O Gram ou a colpocitologia corada de Papanicolaou pode evidenciar tanto as pseudo-hifas como os esporos Uma vez que 10 a 15% das mulheres colonizadas são completamente assintomáticas, recuperar cândida na vagina não representa, necessariamente, doença e consequente necessidade de tratamento. A clínica deve ser sempre valorizada.

Tratamento e controle de cura ▶ Casos não complicados. Cremes, pomadas ou óvulos vaginais de tioconazol, clotrimazol, isoconazol, miconazol, terconazol, nistatina em dose única ou até 10 dias; ou oral: fluconazol 150 mg dose única, itraconazol 200 mg + 200 mg após 12 h e cetoconazol 400 mg/dia durante 5 dias. ▶ Casos complicados. Fluconazol 100 a 150 mg/dia VO, em intervalos de 3 dias por 3 doses. Quando for não albicans: ácido bórico 600 mg/dia (óvulo ou gel vaginal) por 2 semanas. Na grávida não usar medicações orais. Uma aplicação vaginal, ao deitar, de nistatina durante 14 dias é considerada a melhor opção terapêutica.

Complicações A forma disseminada é representada por endocardite, meningite e septicemia, comumente fatal. A disseminação ocorre por via hemática. Em pacientes diabéticos e imunocomprometidos a candidíase é a infecção mais constante, aparecendo precocemente assim que começa o comprometimento da imunidade celular. Além da candidíase vulvovaginal recorrente, a infecção pode localizar-se na orofaringite ou disseminar-se, nos estágios mais avançados da imunossupressão, causando esofagites, abscessos pulmonares e lesões do trato digestivo até o ânus. Para pacientes com quadro de candidíase vulvovaginal recorrente, impõe-se o oferecimento, com ênfase, de sorologia anti-HIV.

Figura 62.36 Quadro de intensa candidíase em grávida. Notar o edema, a hiperemia e a secreção branca em grumos característicos de candidíase vulvovaginal durante a gestação.

Diagnóstico diferencial Outras vulvovaginites como vaginose bacteriana, tricomoníase, vaginite hipotrófica, vaginite inflamatória esfoliativa, processos alérgicos, líquen e doença de Paget vulvar.

Observações •

A maioria das mulheres tem pelo menos um surto de candidíase durante a vida

• •

Candidíase vulvovaginal ocorre frequentemente durante a gestação Os variados esquemas de tratamento (local e/ou oral) apresentam eficácias semelhantes, que raramente ultrapassam os 90% Em casos recidivos (mais de três episódios/ano) ou graves impõem-se as pesquisas de diabetes e de anticorpos anti-HIV Casos complicados e em gestantes devem receber medicação vaginal por 12 a 14 dias Nem todo prurido vulvovaginal é decorrente de candidíase.

• • •

Figura 62.37 A. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame a fresco de conteúdo vaginal. B. Hifas de Candida sp. visualizadas no exame de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram. Tabela 62.16

Avaliação dos métodos laboratoriais para candidíase.

Exame

Sensibilidade (%)

Especificidade (%)

Exame a fresco (KOH a 10%)

40 a 60

> 99

Cultura

70 a 80

> 99

Vaginose Bacteriana Ana Aurélia Salles Campos · Eduardo de Souza · Rosiane Mattar · Luiz Camano

Conceito O agente etiológico da então denominada vaginite inespecífica recebeu o nome de Haemophilus vaginalis por Gardner & Dukes, em 1955, sendo caracterizado como parasita de superfície, gram-negativo, medindo 0,3 a 0,5 micrômetro de largura e 1,0 a 3,0 de comprimento. Esses autores observaram também a presença de poucos leucócitos e a ausência de Lactobacillus sp., justificando, dessa forma, a inflamação ser achado infrequente, já questionando o termo vaginite inespecífica. Nos anos seguintes, Zinnerman & Turner (1963) sugeriram Corynebacterium vaginalis como nome específico. Mais tarde, Greenwood e Pickett (1980) esclareceram pormenores sobre a taxonomia da bactéria, passando a

chamá-la de Gardnerella vaginalis. A Gardnerella vaginalis é constituinte relativamente comum do conteúdo vaginal, pois apenas pequeno número de mulheres que tem a bactéria apresenta queixa de corrimento vaginal. O ecossistema vaginal normal está predominantemente composto por espécies de Lactobacillus produtores de peróxido de hidrogênio, com ou sem Gardnerella vaginalis. Dessa forma, a presença da bactéria não significa alteração vaginal. O termo vaginose bacteriana passou a ser usado, nos anos seguintes, por refletir alteração complexa da flora bacteriana vaginal com a presença da secreção local aumentada, mas sem resposta inflamatória. Nos dias atuais, a vaginose bacteriana é considerada como resultante da proliferação maciça de flora mista, incluindo Peptostreptococcus, Bacteroides sp., Gardnerella vaginalis, Prevotella sp., Porphyromonas, Mobiluncus sp., Mycoplasma e Atopobium vaginae, o mais recente germe identificado como causador desta patologia que é acompanhada por perda da flora de Lactobacillus sp. Essa diminuição dos lactobacilos leva ao aumento da concentração de bactérias gram-negativas e anaeróbias. Essa alteração representa desequilíbrio da flora vaginal e esses germes estão presentes em concentrações de 100 a 1.000 vezes maiores do que na flora normal quando há a ocorrência da doença (Zugaib et al., 2011).

Prevalência na gestação A prevalência de vaginose bacteriana sofre modificações em várias populações no mundo, sendo mais frequente nas grávidas com níveis socioeconômicos menos favorecidos; as mulheres afrodescendentes têm maiores tendências a serem assintomáticas (Melissa et al., 2011); varia muito, também, em função do tipo de atendimento específico do serviço e do método diagnóstico. A vaginose bacteriana, mesmo nas gestantes assintomáticas, está relacionada com a ocorrência de parto prétermo. Quando detectada antes de 20 semanas, aumenta 4 vezes o risco de parto pré-termo (Genc & SchantzDunn, 2007). O possível mecanismo entre gestantes assintomáticas com vaginose bacteriana e parto pré-termo está relacionado com a composição anormal da flora vaginal, um dos principais fatores de risco para infecção intraamniótica. É o que acontece com a liberação de prostaglandinas e citocinas inflamatórias, estimuladas pelas toxinas bacterianas, que ascendem pela vagina e são introduzidas no líquido amniótico, desencadeando assim o trabalho de parto (Melissa et al., 2011). No final da gestação, a prevalência é mais baixa, sugerindo que ocorra remissão espontânea em aproximadamente metade dos casos até o termo. A aquisição de vaginose bacteriana no decorrer da gestação é rara, sendo mais associada com o hábito de fumar, presença de bactérias anaeróbicas e elevação do pH vaginal. Em estudo realizado com oito instituições, distribuídas em vários continentes, todas com a mesma padronização diagnóstica, foram obtidas as mais diversas prevalências, demonstrando dessa forma que as diferenças regionais devem ser consideradas. Por esse estudo, na África (Zimbábue), apurou-se a mais elevada incidência (24,4%); nos EUA, a mais baixa, 5,8% (Tolosa et al., 2006). No Brasil, em Alagoas, encontramos prevalência elevada, de 33,5% (Campos, 2008); em outros estudos nacionais, os índices apontados são menores. Nas Tabelas 62.17 e 62.18 estão expostas as prevalências de vaginose bacteriana, segundo alguns autores estrangeiros e nacionais. Tabela 62.17

Quadro sinóptico da prevalência de vaginose bacteriana em gestantes. Número

Autor

Ano

Método diagnóstico

de gestantes

Prevalência (%)

Krohn et al.

1989

Critérios de Amsel et al.

593

21

Hay et al.

1994

Gram

718

12

Cristiano et al.

1996

Critérios de Amsel et al.

1.441

5

McDonald et al.

1997

Cultura vaginal

2.490

26,5

King et al.

2000

Critérios de Amsel et al.

701

13,0 a 18,9

Oakeshott et al.

2002

Escore de Nugent et al.

1.201

14,5

Goffinet et al.

2003

Escore de Nugent et al.

354

6,8

Begum et al.

2003

Escore de Nugent et al.

284

17,7

Oakeshott et al.

2004

Escore de Nugent et al.

925

13

Vogel et al.

2006

Critérios de Amsel et al.

229

17

Svare et al.

2006

Schimit et al.

3.540

16

Tolosa et al.

2006

Escore de Nugent et al.

1.466

5,8 a 24,4

Guerra et al.

2006

Escore de Nugent et al.

242

39,3

Tabela 62.18 nacionais.

Quadro sinóptico da prevalência de vaginose bacteriana em gestantes, segundo alguns autores

Número Autor

Ano

Método diagnóstico

de gestantes

Haddad

1991

Simões et al.

1998

Carvalho et al. Camargo et al.

Gram, exame a fresco, cultura e

Prevalência (%)

133

13,5

Gram

328

9,5

2001

Gram

611

19

2005

Escore de Nugent et al.

785

16,1

colpocitologia

Aspectos clínicos e diagnósticos Entre os sintomas mais frequentes da vaginose bacteriana, destacamos o odor desagradável (cheiro de peixe podre) como a reclamação mais característica, presente em 49% das mulheres; outra queixa importante é a presença de secreção vaginal aumentada, fluida, homogênea, bolhosa, esbranquiçada, acinzentada ou amarelada, que se acentua após o coito e a menstruação; outros sintomas incluem dor abdominal, ardor à micção, menorragia e metrorragia (Figura 62.38). Amsel et al. (1983) propuseram para o diagnóstico da vaginite inespecífica a presença de três dos quatro itens: secreção vaginal fluida, homogênea, em quantidade moderada; medida do pH vaginal maior ou igual a 4,5; presença de odor fétido à adição de uma gota de hidróxido de potássio (KOH) a 10% no conteúdo vaginal e a presença de células-chave (clue-cells) pelo exame a fresco. Dessa forma, reduziram a subjetividade do diagnóstico e possibilitaram a confirmação em mulheres assintomáticas (Figura 62.39). Outro método de diagnóstico foi proposto por Nugent et al. (1991). Eles estabeleceram escore na lâmina corada pelo Gram, avaliaram a quantidade de anaeróbios e a ausência de Lactobacillus sp. O resultado variou de 0 a 10, sendo considerado vaginose bacteriana quando o escore for maior ou igual a 7 (Figura 62.40). Atualmente aceita-se também o Nugent modificado, que é positivo para vaginose bacteriana com escore (4 a 6) em vigência de clue cells. Esse método facilitou a pesquisa, promovendo a graduação das alterações do conteúdo vaginal.

Figura 62.38 Vulva com grande quantidade de secreção, inclusive com bolhas. Embora algumas mulheres com vaginose bacteriana possam ser assintomáticas, com frequência elas apresentam quadros de corrimento vaginal branco ou branco-acinzentado com bolhas.

Repercussões na gravidez Com a incidência elevada no período gestacional, surgiram, na década de 1990, grandes correlações da vaginose bacteriana com a ocorrência de trabalho de parto pré-termo. Vários estudos demonstram íntima relação entre parto pré-termo e vaginose bacteriana, conforme fisiopatologia descrita anteriormente, e essa associação tem sido bastante explorada na literatura. Há consenso pleno de que a vaginose bacteriana foi caracterizada como fator de risco para trabalho de parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, com consequente aumento da incidência de internações em UTI neonatal, e morbimortalidade perinatal, com grande ônus ao

sistema de saúde.

Figura 62.39 Ambas as lâminas são de conteúdo vaginal corado pela técnica de Gram, nas quais é facilmente observada a enorme quantidade de bactérias, cocobacilos ou bacilos em vírgula, típica de desequilíbrio da ecologia vaginal.

Figura 62.40 Sistema de escore para diagnóstico laboratorial de vaginose bacteriana, proposto por Nugent et al., 1991. O rastreamento universal na gestação de 15 a 20 semanas, em uma população geral de grávidas assintomáticas, consegue reduzir em cerca de 50% a incidência de parto pré-termo e de abortamento tardio (Kiss et al., 2004). Esses dados valorizam a tendência atual para tratamento de todas as gestantes, mesmo as assintomáticas, principalmente as consideradas de maior risco para a prematuridade.

Tratamento Acreditava-se que algumas classes de medicamentos, como os imidazólicos (metronidazol), poderiam ser utilizadas e apresentariam alta especificidade. Em 1998, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) padronizou, para tratamento da vaginose bacteriana na gestação, após o primeiro trimestre, o uso de metronidazol VO, 250 mg 3 vezes/dia (ou 500 mg 2 vezes/dia), por 7 dias, e, como alternativa de tratamento, o metronidazol 2 g, dose única VO, ou a clindamicina 300 mg, 2 vezes/dia, por 7 dias. No entanto, atualmente, sabemos que o fármaco de escolha é a clindamicina por via vaginal, principalmente se utilizada antes de 22 semanas, quando reduz acentuadamente os índices de parto pré-termo. A Revisão Cochrane (McDonald et al., 2005), sugeriu que o tratamento com antibiótico em grávidas com vaginose bacteriana foi efetivo para erradicar a infecção. A efetividade foi semelhante quando o antibiótico foi usado por via oral ou vaginal. A clindamicina, quando administrada por via vaginal, aumenta a concentração do antibiótico no sítio de infecção, uma vez que a vaginose bacteriana está associada a endometrite subclínica. Porém, se os microrganismos ascenderem a região coriodecidual, pode-se fazer necessária a utilização de tratamento medicamentoso por via oral. A clindamicina é um excelente macrolídio, tem largo espectro de ação, incluindo Mobiluncus e micoplasmas, além de ter propriedades anti-inflamatórias. Quando utilizada por via oral pode estar associada a colite pseudomembranosa, no entanto, vários outros antibióticos têm o mesmo risco, mas somente 4% são reabsorvidos sistematicamente, sendo considerada um fármaco seguro (Lamont et al., 2011).

A posologia deve ser: clindamicina gel 2%, aplicar 7 noites na vagina, quando necessário utilizar 300 mg VO 12/12 h por 5 a 7 dias (Kiss et al., 2004). O teste diagnóstico para vaginose bacteriana deve ser feito 1 mês após o tratamento.

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Etiologia Mecanismo de infecção e replicação viral Diagnóstico clínico e laboratorial Transmissão vertical do HIV Particularidades do cuidado pré-natal, obstétrico e pós-natal da mulher portadora do HIV Bibliografia suplementar

Reconhecida como entidade clínica distinta em 1981 (Gottlieb et al., 1981), a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) é considerada a principal pandemia dos tempos modernos, visto sua importância clínica, antropológica e social. Causada pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV), a AIDS vem desafiando continuamente e impondo crescentes desafios aos infectologistas, obstetras e neonatologistas de todo o mundo. Sob todos os aspectos os cuidados ininterruptos desses profissionais continuam sublimando os aspectos médicos da doença na tentativa de inverter as curvas ascendentes da infecção entre as mulheres, de reduzir os agravos maternos e também a transmissão vertical deste vírus (Duarte et al., 2009; Stoszek et al., 2013; UNAIDS, 2015). De acordo com os dados do Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS, 2015), dos 36,9 milhões de pessoas portadoras do HIV diagnosticadas até o final de 2014, sabe-se que 17,1 milhões não sabem que estão infectados e a maioria vive em países não industrializados, comunidades onde essa infecção ainda é uma das principais causas de óbito entre mulheres na idade reprodutiva. Dos 2,2 milhões de novas infecções em 2014, mais de 90% ocorreram nesses países. Dentro deste triste cenário, a informação otimista é que a velocidade de expansão dos casos de novas infecções teve suas taxas reduzidas em 19% nos últimos dez anos. No entanto, observou-se incremento da transmissão heterossexual do HIV entre as mulheres, as quais responderam por mais da metade dos 2,2 milhões de novos casos ocorridos em 2014. Esse contínuo processo de feminização da infecção pelo HIV resulta da fragilidade social feminina e das várias iniquidades às quais a mulher está sujeita em

todo o mundo, principalmente nos países em desenvolvimento. Vários programas oficiais da Organização Mundial da Saúde visam especificamente à redução desta nítida desvalorização da mulher ainda presente nos dias atuais (WHO, 2015). Outra variável que demanda olhar atento é o elevado percentual de repetição de gravidez entre estas mulheres, o qual chega a 9,2% na América Latina (Kreitchmann et al., 2015). Avaliação crítica da evolução cronológica das taxas de prevalência da AIDS entre as mulheres brasileiras confirma que os números não são favoráveis a esse segmento da população (UNAIDS, 2015). No início da epidemia a proporção de casos entre homens/mulheres no Brasil era de 40/1, chegando a 1,9 em 2014 (MSBrasil, 2015a). Uma vez que se verificou o incremento entre as mulheres na idade reprodutiva, viu-se aflorar preocupação adicional para o obstetra, realçando sua responsabilidade no cuidado dessa paciente, com especial atenção para o controle da transmissão vertical do HIV (Stringer et al., 2008; Duarte et al., 2009; Schouten et al., 2011; Johansson et al., 2011; Siegfried et al., 2011; Katz et al., 2015). No conjunto de informações deste capítulo serão contemplados os aspectos de maior relevância sobre a infecção HIV, visando embasar teoricamente o cuidado prestado à gestante portadora deste vírus.

Etiologia Classifica-se o HIV como um retrovírus da subfamília Lentivirus, cujo isolamento se deu na França em 1983 (Barré-Sinoussi et al., 1983). Apresenta envelope lipídico bilaminar originado da célula hospedeira que contém glicoproteínas (gp) próprias do vírus, denominadas gp120 e gp41, as quais emergem de sua superfície e são importantes no processo de infecção celular. Imediatamente abaixo do envelope está o nucleocapsídio viral, no qual estão as proteínas (p). Dentro do nucleocapsídio encontra-se o core viral, em cuja parede se localiza a p24, importante marcador da presença do vírus. No interior do core observam-se o material genético do vírus (RNA), várias proteínas e a transcriptase reversa. O HIV possui três genes que codificam suas proteínas estruturais (gag, pol e env). O gag (group antigen) codifica as proteínas da estrutura interna do vírus, o pol (polymerase), a enzima transcriptase reversa, por sua vez, o env (envelope) codifica as proteínas do envelope viral. Para que ocorra a expressão funcional do vírus são necessárias a presença e a ação de fatores reguladores (inibitórios ou facilitadores), também codificados pelo genoma viral, os quais são inadequadamente chamados de genes, pois não codificam a formação de substâncias, apenas regulam a função gênica. Já foram descritos seis fatores reguladores: fator de transativação (tat), fator de regulação da expressão viral (rev), fator negativo da expressão viral (nef), fator de regulação da infectividade (vif), fator de regulação da liberação do vírion (vpu) e fator regulador inespecífico da interação entre o vírus e a célula infectada (vpr). Em sintonia com os genes virais, esses fatores coordenam a infectividade, mutação e replicação do vírus até o estabelecimento e a manutenção de sua latência (Wells & Poiesz, 1990; Levy, 2006; Moir et al., 2015). Utilizando técnicas de sequenciamento genético de cepas do HIV obtidas em diferentes partes do mundo, foi possível fazer a primeira classificação filogenética do vírus, já que a possibilidade de troca de material genético entre esses microrganismos fomentará, continuamente, novas classificações. Até o momento, já foram descritos dois tipos de retrovírus causadores da AIDS, o HIV e o HIV-2, os quais apresentam diferenças estruturais, epidemiológicas e fisiopatológicas (Clavel et al., 1986). Segundo dados da literatura, existem relatos da ocorrência no Brasil apenas do HIV, sendo descritos nove subtipos virais (A, B, C, D, F, G, H, J e K), dos quais o mais frequente em nosso meio é o subtipo B (Sanabani et al., 2006 e 2010). Estas diferenças são extremamente importantes para o rastreio de eventuais diferenças fisiopatogênicas, de padrões de resistência aos antirretrovirais (ARV) e para a síntese de vacinas (Simon et al., 2006; Nabel et al., 2011; Knipe & Howley, 2013; Barouch et al., 2015).

Mecanismo de infecção e replicação viral Apesar de outras células do organismo também apresentarem receptores CD4 (macrófagos, células do

intestino delgado e do sistema nervoso), a fisiopatologia da infecção pelo HIV fundamenta-se na redução do número e disfunção de linfócitos T-CD4, elementos básicos do sistema imunológico humano (Feng et al., 1996). O HIV apresenta tropismo seletivo pelos linfócitos T-auxiliares (células da defesa), nos quais existem receptores específicos para o vírus (CD4) que se combinam com a gp120. Após esta interação molecular entre o microrganismo e o receptor linfocitário CD4, a gp41 completa a fusão do vírus com a membrana celular do hospedeiro, utilizando os receptores secundários do HIV, chamados b-chemokine receptors. Na realidade, são os receptores secundários que possibilitam a entrada do material genômico do HIV no linfócito (preferencialmente CXCR4) ou no macrófago (preferencialmente CCR5), estabelecendo-se a infecção (Dybul et al., 2005; Knipe & Howley, 2013). Após a penetração do nucleocapsídio do HIV na célula a ser infectada ocorre a liberação do RNA viral no citoplasma da mesma. Na sequência, o vírus libera a enzima transcriptase reversa, responsável pela tradução do código genético na direção oposta da usual em todos os seres vivos (reversa). Dessa forma, o RNA viral origina o DNA pró-viral, criando condições de replicar seu próprio código genético. Com a interveniência das proteases, as várias partes do vírus são cortadas (enzimaticamente) e organizadas, dando-lhe a conformação de partícula viral com todos os seus componentes estruturais. A ação das proteases inicia-se dentro do citoplasma do linfócito e se completa fora da célula. Ao serem liberadas da célula infectada, através da membrana citoplasmática, as novas partículas virais adquirem os componentes específicos para formar seu envelope (Wells & Poiesz, 1990).

Fisiopatologia Após a entrada do HIV no organismo, ocorre o seu reconhecimento pelo sistema imunológico, promovendo a resposta imune mediante produção de anticorpos. A replicação viral, que consequentemente acomete e destrói os novos linfócitos, compromete a defesa imunológica da pessoa infectada (Dybul et al., 2005). As mutações constantes do vírus limitam a efetividade dessa resposta humoral ao longo do tempo, fato que aponta para a necessidade de se conhecerem os limites que a característica mutacional desse vírus acarreta (Moir et al., 2015). De acordo com os postulados de Ho et al. (1995), o HIV causa redução progressiva das células responsáveis pela defesa orgânica, prejudicando consequentemente seu potencial de resposta imunológica. O mecanismo pelo qual o HIV provoca a morte do linfócito não é completamente conhecido, baseando-se, na maioria das vezes, em hipóteses. Dentre elas, uma das principais é a produção anormal de quimiocinas (entre elas TNF-α e IL-6) induzida por ação do HIV, que é responsabilizada pelo dano celular. Nesse caso, a produção de quimiocitocinas pelo próprio linfócito promoveria a sua morte, acarretando o fenômeno da apoptose celular (Simon et al., 2006). Para que exista essa sequência, no entanto, é necessária a presença de cofatores, entre os quais incluem-se o estresse, a desnutrição, exposições repetitivas ao HIV e a presença de outras infecções (Levy, 2006).

Transmissão do HIV Para efeito didático, as várias formas de transmissão do HIV podem ser agrupadas em três grandes categorias. A primeira considera a exposição sexual ao vírus (homossexual, heterossexual e bissexual). A segunda, a exposição parenteral ou de mucosas a sangue/hemoderivados, instrumentos e tecidos contaminados pelo vírus. Por sua vez, a terceira é representada pela transmissão perinatal, a qual pode ocorrer pela via transplacentária, durante o parto ou por meio da amamentação (Read et al., 2007). Para atender aos objetivos deste capítulo, serão enfatizadas a transmissão perinatal e as estratégias para sua redução.

Diagnóstico clínico e laboratorial Para o diagnóstico da infecção pelo HIV utilizam-se anamnese, exame físico e exames subsidiários laboratoriais. Apontam-se algumas particularidades limitantes da anamnese e a necessidade de exames complementares específicos que são utilizados para aferir a evolução tanto da infecção como do

comprometimento sistêmico da paciente. Dentro do diagnóstico é importante também ressaltar a necessidade de reconhecer as complicações impostas pelo HIV ao organismo, denominadas infecções oportunistas (Knipe & Howley, 2013).

Diagnóstico clínico Deve-se ter ciência da limitação do diagnóstico clínico (anamnese e exame físico) da infecção pelo HIV na gestante portadora assintomática do HIV. Nem sempre a anamnese consegue determinar mulheres expostas a maior risco da infecção, seja pelo desconhecimento real ou pelo temor de que seus hábitos e comportamentos, presentes ou passados, não encontrem a confidencialidade necessária por parte da equipe de saúde. Sabe-se que a presença de outras DST (passadas ou presentes) constitui importante marcador de risco para a infecção HIV, mas esta parte “epidemiológica” da anamnese é inconstante para a contribuição efetiva do diagnóstico (Duarte, 2004). Avaliação realizada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRPUSP) demonstrou que a anamnese conseguiu identificar fatores de risco para a infecção HIV em apenas 50,5% das gestantes portadoras do vírus. Mesmo após o diagnóstico sorológico e o estudo epidemiológico pormenorizado de cada caso, para 14,4% dessas mulheres não foi possível determinar com segurança a categoria de exposição que resultou na transmissão viral (Duarte et al., 1991). Na infecção aguda são poucos os casos que apresentam sintomas, mas quando sintomáticas manifestam-se como síndrome mononucleose-like. Na realidade, só quando a paciente começa a exibir sinais da síndrome (emagrecimento, adenomegalia persistente e diarreia, entre outros) a anamnese colabora definitivamente para o diagnóstico (Dybul et al., 2005; Cohn & Clark, 2015). Sabe-se que o exame físico presuntivo do acometimento pelo HIV também é restrito na fase inicial da infecção, frequentemente assintomática. Quando presentes as manifestações clínicas, estas são extremamente inespecíficas e, como dito anteriormente, caracterizadas como síndrome mononucleose-like. Por questões óbvias, no período assintomático da infecção, não é possível inferir nem presumir seu diagnóstico. Linfoadenomegalia generalizada e persistente, acompanhada de perda discreta de peso, caracterizam o início da fase sintomática da doença na grande maioria dos casos (Simon et al., 2006; Knipe & Howley, 2013). Dentre as manifestações clínicas mais comuns em pacientes nos estágios mais avançados da infecção (AIDS) observam-se emagrecimento intenso, fadiga, presença de infecções oportunistas, sudorese noturna e diarreia. A presença de úlceras aftosas bucais e de orofaringe, sinusopatia, leucoplasia pilosa oral e infecções herpéticas também é frequente, mas não tão constante quanto aquelas citadas anteriormente. Felizmente, o sarcoma de Kaposi é raro entre mulheres (Levy, 2006).

Diagnóstico laboratorial Em decorrência do custo relativamente baixo e de sua elevada sensibilidade, preferem-se os ensaios imunoenzimáticos (enzymelinked immunosorbent assay – ELISA) para o diagnóstico inicial da infecção pelo HIV tipo 1. A evolução experimentada pelos testes ELISA nos últimos anos melhorou tanto a sua sensibilidade como a sua especificidade, ampliando a eficácia diagnóstica mesmo em períodos considerados críticos para o diagnóstico sorológico da infecção. Uma das mais importantes limitações do ELISA é que ele não está indicado para diagnóstico da infecção aguda, obviamente porque nesta fase ainda não existem anticorpos contra o HIV. Hoje, apesar de não haver documentado o HIV tipo 2 no Brasil, todos os testes comercializados no país detectam anticorpos contra os dois tipos de vírus (MS-Brasil, 2013). Por tratar-se de diagnóstico cujas implicações psicológicas e sociais são extremamente importantes, deve-se ter o cuidado de aferir a positividade dessa reação em duas amostras séricas distintas que demandam confirmação utilizando recursos laboratoriais de especificidade mais elevada (Western-blot, aglutinação ou imunofluorescência), destacando que a mais utilizada é o Western-blot. De maneira geral, se essa reação detecta

anticorpos contra a gp41 e a p24, ela é considerada positiva (Dybul et al., 2005; MS-Brasil, 2013). O elevado custo operacional e a complexidade técnica dos exames que detectam diretamente o HIV ou suas partículas (biologia molecular) limitam a sua utilização no atendimento clínico de rotina, encontrando indicações apenas em algumas situações, dentre elas: diagnóstico precoce da infecção, Western-blot com resultado indeterminado e infecção perinatal (MS-Brasil, 2013; PTHIV-IPW, 2015). Apesar da elevada especificidade da cultura do HIV, na prática ela é por demais onerosa e complexa para ser absorvida objetivando o diagnóstico rotineiro da infecção por esse vírus. Além dessas limitações, sua sensibilidade está aquém do desejável. O teste de diagnóstico rápido da infecção HIV é importante recurso de triagem tardia que deve ser utilizado no momento em que a gestante chega a maternidade em trabalho de parto (Duarte et al., 2001; MS-Brasil, 2013). Caracteriza-se por ser técnica de simples execução (pode ser executada à beira do leito), apresentando elevada sensibilidade e especificidade adequada para esta finalidade (PTHIV-IPW, 2015). O teste de diagnóstico rápido do HIV permite que a gestante não testada no pré-natal (portanto sem uso de ARV) tenha acesso à zidovudina (AZT) intravenosa durante o trabalho de parto e seu recém-nascido possa utilizar este fármaco no período neonatal. Além disso, permite orientar a gestante para o aleitamento artificial, evitando o natural, importante fonte de contaminação para essas crianças. Deve ficar claro que a melhor aceitação da suspensão do aleitamento natural ocorre quando essa orientação é efetivada durante o pré-natal (Duarte, 2004). Apesar de estarem intimamente ligadas ao atendimento da mulher portadora do HIV, a contagem de linfócitos T-CD4 e a carga viral são exames obrigatórios nos cuidados a estas pacientes, mas não para diagnóstico da infecção (MS-Brasil, 2013).

Classificação da infecção Em razão de o acometimento provocado pelo HIV ao organismo materno ser gradativo, torna-se fácil deduzir que a infecção se traduz clínica e laboratorialmente por fases, conforme orientado pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 1992). O reconhecimento dessas fases é importante para o obstetra, uma vez que a abordagem e o prognóstico materno e gestacional são diferentes entre elas (Duarte, 2004; Cohn & Clark, 2015). Para a categorização ou classificação da infecção pelo HIV é necessária a contagem dos linfócitos T-CD4, traduzindo o estado imune celular do hospedeiro diante da infecção ou a sua imunodeficiência (Tabela 63.1). Segundo Simon et al. (2006), a técnica mais bem padronizada para a contagem dos linfócitos T-CD4 é a citometria de fluxo, considerada na atualidade o principal marcador laboratorial para o início do tratamento da infecção com ARV e a indicação ou não de profilaxia da pneumocistose causada pelo Pneumocystis jirovecii. Aferir a concentração de RNA do HIV no plasma é excelente recurso laboratorial e marcador importante da dinâmica do vírus no organismo, o que é possível utilizando-se técnicas de biologia molecular. Sabe-se que o número de partículas virais é mais elevado durante a infecção primária e mais baixo na fase crônica assintomática, existindo relação direta entre a quantidade de HIV detectada e a rapidez com que a infecção progride deteriorando o sistema imune (CDC, 1992; Moir et al., 2015). Portanto, de maneira geral, a aferição da quantidade de cópias de RNA viral no plasma é útil para avaliar a progressão da doença, para auxiliar na decisão sobre o início da terapia ARV e para determinar a eficácia desses fármacos no acompanhamento das pacientes. Para o obstetra também apresenta valor indiscutível, visto que é utilizada para definir a utilização do ARV – terapêutica (em caso de AIDS) ou profilática (transmissão vertical do HIV) –, e para a definição da via de parto. A contagem do número de cópias de RNA do HIV no plasma é denominada carga viral, sendo definida pelo número de cópias do microrganismo por mℓ de plasma. Todas as técnicas para aferir a carga viral (Amplicor, NASBA, Nuclisens, branched-DNA) evoluíram e apresentam limites mínimos de detecção em torno de 50 cópias/mℓ de

plasma (MS-Brasil, 2013). Tabela 63.1

Classificação da infecção causada pelo HIV segundo o CDC (1992).

Linfócitos T CD4 (em

A Infecção aguda assintomática,

células/mℓ)

linfadenopatia

≤ 500

A1

B1

C1

200 a 499

A2

B2

C2

< 200*

A3

B3

C3

B Sintomática, não A, não C

C Condições indicativas de imunodeficiência

*A3, B3, C1, C2 e C3 são definidos como casos de AIDS.

Transmissão vertical do HIV Basicamente, a transmissão vertical do HIV pode ocorrer em três momentos: durante a gravidez (via transplacentária), no parto e durante a amamentação natural. Sabe-se que a infecção fetal pelo HIV ocorre com maior frequência no final da gravidez ou no momento do parto. Entretanto, cerca de 30 a 35% das transmissões ocorrem durante a gravidez e têm maior risco em mulheres cuja doença pelo HIV está avançada e/ou a carga viral está elevada (Magder et al., 2005; Tubiana et al., 2010). Por essa razão, as medidas profiláticas visando evitar a transmissão são extremamente importantes em todos os momentos em que há possibilidade de ocorrer a transmissão vertical, não devendo se ater apenas ao período de maior risco (PTHIV-IPW, 2015). O que se sabe, até o momento, é que o HIV não provoca malformações embriofetais. A síndrome dismórfica facial (microcefalia, ossos nasais encurtados, hipertelorismo, obliquidade dos olhos, fissura palpebral alongada e escleróticas azuis, entre outras alterações) imputada ao HIV por Marion et al. (1987) não foi comprovada posteriormente. Por essa razão, todo o esforço para evitar a transmissão vertical não é pelo potencial histotóxico do vírus, mas para evitar infecção de prognóstico ainda desfavorável, que, apesar dos claros e inequívocos avanços terapêuticos, ainda não tem cura.

Fatores que influenciam a transmissão vertical do HIV Sem dúvida, o conhecimento dos fatores que aumentam o risco de transmissão vertical do HIV foi passo fundamental para se reduzirem as taxas de transmissão vertical ao longo do tempo, o que possibilitou a implementação de estratégias objetivas visando ao seu controle. Na realidade, a importância do reconhecimento e da identificação desses fatores transcende sua aplicação imediata, uma vez que, além de possibilitar a adoção de condutas objetivando o controle dos riscos passíveis de intervenção, estimula a pesquisa na busca de respostas para aquelas situações ainda sem estratégias assistenciais definidas (Duarte et al., 2008).

■ Fatores maternos Dentre os fatores maternos associados ao aumento da transmissão vertical do HIV destaca-se a carga viral elevada, que ocorre na fase aguda e na fase avançada da infecção (Newell et al., 1996; 1997; Mayaux et al., 1997; Magder et al., 2005; Duarte et al., 2016). A despeito de não ser infalível na predição dessa forma de transmissão, até o momento, considera-se a carga viral o mais importante preditor de risco para a transmissão perinatal do vírus. No entanto, apesar de existir associação direta entre os valores da carga viral e a probabilidade de ocorrência da transmissão vertical do HIV, ela não é absoluta. Não existe carga viral tão baixa na qual o risco de transmissão vertical seja nulo, nem carga viral tão elevada que permita afirmar risco de transmissão na totalidade dos casos. O que se demonstrou até o momento é que, com carga viral abaixo de

1.000 cópias/mℓ, a transmissão vertical do HIV é evento possível, mas extremamente raro (Ioannidis et al., 2001; Tubiana et al., 2010; PTHIV-IPW, 2015). Na atualidade, tem-se enfatizado a possibilidade de algumas infecções genitais não ulcerativas induzirem a produção de quimiocitocinas, que atuam tanto alterando a permeabilidade placentária ao vírus e linfócitos infectados, quanto induzindo a replicação do HIV. Em 2000, Landers et al. mostraram que a Prevotella bivia e os Lactobacilli não produtores de peróxido de hidrogênio (H2O2) aumentavam a replicação do HIV, ao passo que o Lactobacillus crispatus inibia a sua replicação. Também demonstrou-se que o sorotipo D da Chlamydia trachomatis aumenta a velocidade de replicação desse retrovírus, ao passo que o sorotipo L não apresenta essa característica (Landers & Duarte, 2000). Na sequência, Duarte et al. (2003) demonstraram que, in vitro, a Neisseria gonorrhoeae aumentava a replicação do HIV em até 133 vezes. Estudos de observação epidemiológica têm indicado que gestantes infectadas pelo HIV e portadoras de vaginose bacteriana apresentam maiores taxas de transmissão vertical do vírus. Como na vaginose bacteriana há notável redução do Lactobacillus crispatus produtor de H2O2 (principal lactobacilo da flora vaginal normal), atribuise este parâmetro como responsável pelo aumento da transmissão vertical do HIV (Landers et al., 2000). Durante o pré-natal, o tabagismo (Burns et al., 1994) e a parceria sexual múltipla com relações sexuais não protegidas com preservativos (Bulterys et al., 1993; Matheson et al., 1996) aumentam a transmissão vertical do HIV. Também são frequentes os relatos que apontam a associação entre o uso materno de drogas ilícitas IV e o aumento de até três vezes da transmissão vertical (Bulterys et al., 1997). Tal fato tem explicação tanto na imunodepressão materna (com consequente aumento da carga viral) quanto na imunodepressão fetal, que aumenta a suscetibilidade à infecção (Friedman et al., 2003). Com relação ao uso específico da cocaína, seja inalatório ou intravenoso, além dos efeitos citados (up-regulation da replicação do HIV e imunodepressão materna, fetal e neonatal), sabe-se que ela aumenta os microinfartos placentários que franqueiam a passagem transplacentária do vírus e a eliminação cervical do HIV, representando importante incremento da carga viral no conteúdo vaginal (Neely et al., 2007). Para explicar o aumento da replicação viral na presença de cocaína e seus derivados deve-se considerar os mecanismos epigenéticos, os quais são fundamentados nas hipóteses de Pandhare & Dash (2011). Estas drogas também predispõem ao descolamento prematuro de placenta normalmente inserida e à prematuridade, ambas situações que aumentam a transmissão vertical do HIV (Little et al., 1999). Enfim, sob o efeito de vários mecanismos fisiopatológicos, o uso de drogas ilícitas pela mãe aumenta o risco de transmissão vertical do HIV (Cook, 2011). Ganho de peso materno insuficiente também tem sido implicado com o aumento da transmissão perinatal do HIV, reforçando o papel do pré-natalista no sentido de evitar esta complicação (Villamor et al., 2005; Mehta et al., 2008; MS-Brasil, 2015b).

■ Fatores obstétricos e anexiais De acordo com os resultados divulgados por Minkoff et al. (1995), após 4 h de amniorrexe as taxas de transmissão vertical sofrem importante incremento. No entanto, na prática, não há comprovação de que o tempo de ruptura da bolsa tenha influência tão clara sobre a taxa de transmissão vertical nos partos vaginais e, como cuidado adicional, posterga-se ao máximo a ruptura das membranas na condução do trabalho de parto (Duarte, 2004). Procedimentos invasivos da cavidade amniótica (amniocentese) ou da circulação fetal (cordocentese) estão contraindicados em gestantes infectadas pelo HIV (Somigliana et al., 2005; Davies et al., 2003, Gagnon et al., 2014). Ao se passar a agulha através dos tecidos maternos ocorre a contaminação desse instrumento, crescendo os riscos de infecção fetal (Tess et al., 1998). Se houver necessidade imperativa desses procedimentos, aconselha-se iniciar o uso de ARV previamente (Duarte et al., 1994). Também está proscrita a aferição do pH

fetal (coleta por micropunção da apresentação fetal) durante o trabalho de parto (Maiques et al., 1999). De maneira geral a placenta funciona como barreira, evitando a passagem de microrganismos da circulação materna para a circulação fetal. Com o HIV, a integridade física da placenta não é suficiente para evitar a infecção por esse vírus, já que algumas células expressam CD4, receptor específico desse microrganismo. Sabese que a contaminação fetal pelo HIV pode ocorrer tanto pela passagem do vírus através da placenta, veiculado pelo linfócito materno (portanto, sem infectá-la), como secundariamente à placentite viral (Mofenson et al., 1999). Apesar de alguns autores terem questionado o efeito da lavagem do canal de parto na redução efetiva da transmissão vertical do HIV (Shey et al., 2002), sabe-se que ela reduz essa complicação em casos de corioamniorrexe com mais de 4 h de evolução (Biggar et al., 1996). Como não é possível prever qual paciente apresentará ruptura das membranas cujo trabalho de parto exceda esse tempo, alguns serviços adotam tal conduta (Duarte, 2004). Segundo Gaillard et al. (2001) a lavagem com clorexidina 0,4% associa-se à redução da transmissão perinatal do vírus. Também existem evidências de que a lavagem do canal de parto reduza a incidência de septicemia de início precoce causada pelo Streptococcus agalactiae (Burman et al., 1992). No entanto, ainda não está definida a verdadeira contribuição desta estratégia na redução da transmissão vertical do HIV. Nos últimos anos, os resultados de importantes relatos da literatura indicaram interação positiva entre o AZT e a cesárea na redução da transmissão vertical do HIV em gestantes (Mandelbrot, 1998). Em seguida, em uma avaliação metanalítica de 15 trabalhos científicos, o International Perinatal HIV Group (1999) concluiu que, entre mulheres americanas e europeias, a transmissão vertical do HIV observada em crianças nascidas de cesárea eletiva foi menor que naquelas nascidas de partos vaginais, notadamente naqueles instrumentalizados com fórceps ou vácuo-extração, realizados em mulheres com elevada carga viral. Hoje, a literatura não deixa dúvidas do efeito positivo do uso dos ARV na redução objetiva das taxas de transmissão perinatal do HIV (Siegfried et al., 2011), bem como da cesárea em parturientes com carga viral acima de 1.000 cópias/mℓ (PTHIV-IPW, 2015).

■ Fatores fetais Algumas variáveis constitucionais do feto e/ou do recém-nascido são importantes fatores de risco para a transmissão vertical do HIV. Entre eles a integridade da pele, a resposta imune celular e a presença constitucional de genes que irão expressar os receptores secundários do HIV (Ometto et al., 1995). Parece que a resposta imune deficiente do recém-nascido manifestada por reduzida atividade celular citotóxica também tem papel significativo sobre o aumento das taxas de transmissão vertical (Rowland-Jones et al., 1993). O padrão genético de certas células fetais as define como mais ou menos suscetíveis à infecção pelo HIV, a exemplo da mutação homozigótica no gene que expressa o CCR5, receptor secundário do HIV (Shalekoff et al., 2004). A presença dessa mutação no feto tem sido associada a proteção contra a transmissão vertical desse vírus (Misrahi et al., 1998). Infelizmente, a frequência da deleção gênica hetero- ou homozigótica desses receptores é baixa na população geral. Prematuridade espontânea associada à infecção pelo HIV tem sido motivo de inúmeras pesquisas e confirmada por alguns autores (Martí et al., 2007). Além do estado crítico de saúde dessas mulheres, frequentes infecções genitais se somam no desencadeamento do trabalho de parto pré-termo, que pode chegar a 70% nos casos de mães com a síndrome já instalada.

■ Fatores virais A taxa de replicação do HIV, sua capacidade de induzir a formação de sincício e seu tropismo por macrófagos tanto em fetos como em recém-nascidos são variáveis que se associam a percentuais aumentados de transmissão vertical (Ahmad, 2011; PTHIV-IPW, 2015). Apesar de alguns dados conflitantes, parece que tanto as taxas de transmissão vertical do HIV quanto os mecanismos envolvidos nessa transmissão podem ser

influenciados pela elevada variação genética desse vírus (Karchava et al., 2006; Mehta et al., 2008). Essas informações sinalizam o cuidado necessário com o uso de ARV com fraca barreira contra mutação viral durante a gravidez e o papel fundamental do uso de ARV combinados evitando mutações ligadas à resistência viral (Ferreira et al., 2011; Siegfried et al., 2011; MS-Brasil, 2014).

■ Fatores pós-natais Ao avaliar praticamente a questão dos fatores pós-natais que aumentam as taxas de transmissão vertical do HIV, considera-se a amamentação natural como o principal mecanismo de transmissão deste vírus no período pós-natal. Negada inicialmente, a transmissão do HIV através do aleitamento natural foi convincentemente demonstrada por Van de Perre et al. (1991). Hoje, não há mais dúvida da presença do vírus nesse fluido nem do seu potencial infectivo, responsável por 14% dos casos de transmissão vertical do HIV na amamentação natural prolongada em gestantes com infecção crônica. O fato de a mãe utilizar ARV não controla adequadamente a eliminação do HIV pelo leite (Lehman et al., 2008). Por sua vez, em casos de infecção aguda, o aleitamento natural aumenta a transmissão vertical desse vírus para 29% (Dunn et al., 1992). Esses dados reforçam a ideia de que o cuidado com a transmissão vertical não se encerra com o parto, mas continua no período puerperal (Duarte et al., 2005).

Estratégias que reduzem a transmissão vertical do HIV Ao compilar os dados sobre a transmissão vertical do HIV entre gestantes brasileiras observou-se que em 1991 a transmissão vertical foi de 34,5%, quando não se conhecia nenhuma intervenção profilática (Duarte et al., 1991). Com a adoção paulatina de estratégias que exibiam efetividade na redução da transmissão vertical do HIV, houve queda nas taxas de transmissão ao longo do tempo (Duarte et al., 2006; MS-Brasil, 2015b), atingindo 0,9% em diferentes populações da América Latina, incluindo o Brasil (Read et al., 2007; PTHIV-IPW, 2015). Apesar dos bons resultados obtidos com este conjunto de intervenções, a medida de maior impacto na redução da transmissão vertical do HIV foi a utilização dos ARV (Read & Newell, 2005; PTHIV-IPW, 2015). Diante dessas assertivas, torna-se óbvio afirmar que o sucesso na redução da transmissão vertical é diretamente proporcional à capacidade de implementação do conjunto de intervenções já conhecidas, independentemente do período gestacional em que serão adotadas (Duarte et al., 2009). A seguir, apresenta-se a síntese destas estratégias.

■ Estratégias pré-natais Identificação de gestantes portadoras do HIV Na atualidade existe consenso no sentido de globalizar a identificação de gestantes portadoras do HIV, permitindo o atendimento pré-natal diferenciado e a adoção de uma série de medidas que, seguramente, resultam em benefícios maternos e perinatais. Sem saber quais pacientes precisam dessa abordagem é impossível viabilizar tais estratégias (MS-Brasil, 2015b). Essa talvez seja a principal medida que vai deflagrar o processo que possibilitará a efetivação desses benefícios (Duarte et al., 2007). Sabe-se que a utilização de questionários estruturados com o objetivo de identificar gestantes infectadas ou expostas ao risco de infecção pelo HIV, por melhores que sejam, apresenta falhas que os inviabilizam. Pesquisa realizada em nosso meio buscando a caracterização do risco elevado em puérperas, utilizando questionário estruturado e exame físico, mostrou que tais recursos apresentaram sensibilidade de apenas 54,5%, lastreando cientificamente a necessidade de alternativas mais eficientes para identificação dessas gestantes, como o exame sérico materno (Duarte et al., 1991). No entanto, a anamnese é útil quando consegue detectar situação ou comportamento que envolva algum risco de exposição repetitiva ao vírus, tanto nas pacientes contaminadas como naquelas soronegativas. Nas duas situações é imperativo orientar o afastamento (ou controle) das situações de risco, evitando a reexposição ao vírus (nas gestantes portadoras do vírus) e a fase aguda da infecção durante a

gravidez ou puerpério em mulheres não infectadas. Atualmente, na assistência pré-natal do HC-FMRPUSP, a infecção pelo HIV durante a gravidez é pesquisada sorologicamente a cada 3 meses, além de ser instituída estratégia de incluir o parceiro na assistência pré-natal, solicitando a pesquisa consentida da infecção pelo HIV também para ele na primeira consulta de pré-natal (Duarte, 2007). Com relação a triagem e diagnóstico da infecção pelo HIV em parturientes, o teste rápido deve ser considerado importante recurso para identificação de parturientes sem a sorologia anti-HIV no pré-natal ou que tenha sido realizada apenas no início da gravidez (Duarte et al., 2001).

Utilização de ARV em gestantes Os principais objetivos da terapia ARV são inibir a replicação viral, evitar o aparecimento de resistência, retardar a progressão da doença e a imunodeficiência (Simon et al., 2006). Atualmente, considera-se como terapia ARV o denominado highly active anti-retroviral therapy (HAART), uma combinação de fármacos ARV que agem em diferentes pontos da replicação viral. Não há dúvida de que a estratégia mais eficiente para reduzir a transmissão vertical do HIV é a redução da carga viral, a despeito de não ser a única. Considerando globalmente a importância das intervenções que contemplam a adoção de medidas gerais para a redução da transmissão vertical do HIV, o maior impacto foi obtido com o uso profilático do AZT no protocolo AIDS Clinical Trials Group 076, também chamado de ACTG 076 (Connor et al., 1994). Entretanto, como a redução da transmissão vertical com o AZT no ACTG 076 foi de 68% (deixando taxa residual ainda elevada de transmissão perinatal do vírus), fez aumentar a pressão para uso da HAART também como profilaxia da transmissão vertical do HIV (Read et al., 2007). Atualmente, considera-se que a não utilização deste medicamento durante o pré-natal, durante o trabalho de parto e no período pós-natal seja um dos fatores mais importantes na falha do controle da transmissão perinatal do HIV (MS-Brasil, 2015b). No passado existiam diferenças conceituais entre profilaxia da transmissão vertical do HIV com múltiplos fármacos (esquema combinado) e tratamento utilizando HAART, a despeito da possibilidade de utilização do mesmo esquema ARV para as duas situações. Entendia-se como profilaxia da transmissão vertical do HIV aquele esquema de ARV dirigido à gestante que ainda não reunia os requisitos para tratamento, mas precisava do ARV para reduzir a carga viral e controlar ou reduzir a transmissão vertical (Duarte et al., 2016). Por sua vez, a terapia combinada (HAART) teria como objetivo retardar a imunodeficiência, também reduzindo a carga viral. Estas premissas hoje mudaram frente à opção feita pelo Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais (MSBrasil, 2015b) de adotar a terapia combinada de forma precoce e contínua. Esta estratégia é conhecida como “Opção B+”. O tempo testemunhou uma série de mudanças nos esquemas de ARV utilizados com o objetivo de controlar a transmissão vertical do HIV. Buscas incessantes de estratégias que aumentassem a adesão ao uso destes medicamentos têm sido uma preocupação constante dos cientistas da área, incluindo se buscar posologias mais adequadas e medicamentos com o mínimo de efeitos adversos. Junto a estas variáveis, considerou-se também que a gestante pudesse continuar o seu esquema de ARV em uso previamente à gravidez, sem o risco de mudanças de esquemas, fator que reduz a adesão. Da mesma forma, seriam esquemas que a mulher pudesse continuar utilizando após o parto, visto que a política atual é de tratamento contínuo, sem interrupção puerperal. A opção por tratamento precoce e contínuo baseou-se em estudos que demonstraram, direta ou indiretamente, redução objetiva das taxas de transmissão do HIV em pacientes com baixa carga viral (Cohen et al., 2011; Eaton et al., 2012; Duwal et al., 2015). Todas estas assertivas fizeram com que o Departamento Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais (MS-Brasil, 2015b) considerasse que o esquema ARV de primeira linha para uso em gestantes visando também à redução da transmissão vertical recaísse sobre o uso concomitante de dois inibidores nucleosídicos da transcriptase reversa (tenofovir, 300 mg/dia + lamivudina, 300 mg/dia; esta associação já existe

em coformulação disponível para uso) e um inibidor não nucleosídico da transcriptase reversa (efavirenz, 600 mg/dia), todos utilizados em dosagem única. Quando houver limitação do uso de qualquer um dos medicamentos de primeira linha, indicam-se esquemas de segunda linha, os quais consideram que o tenofovir pode ser substituído pela zidovudina (300 mg de 12/12 h). Se a limitação referir-se à lamivudina, utilizar o abacavir (600 mg em dose única). Se a gestante não puder utilizar o efavirenz, indica-se a nevirapina (200 a 400 mg em dose única) como primeira opção de substituição. Não havendo condições de uso da nevirapina (efeitos adversos são frequentes), a opção recai sobre os inibidores da protease, utilizando a combinação lopinavir/ritonavir (comprimidos de 200 mg de lopinavir + 50 mg de ritonavir), administrando-se dois comprimidos por via oral, 2 vezes/dia. A nevirapina apresenta importantes efeitos adversos sobre a função hepática, principalmente em gestantes com contagem de CD4 maior que 250 células/mℓ (Siegfried et al., 2011). Havendo algum impedimento para o uso do lopinavir/ritonavir está indicada a associação atazanavir (400 mg em dose única diária). Indica-se cuidado com o uso do ritonavir* como booster do atazanavir quando o esquema da paciente incluir tenofovir (PTHIV-IPW, 2015). No entanto, ressalta-se que o estudo desses fármacos é evolutivo, visto que são todos relativamente novos, sem o julgamento histórico de seus efeitos adversos funcionais, com manifestações a longo prazo. Na Tabela 63.2 estas informações estão sistematizadas, podendo facilitar o entendimento. Por vários anos o temor de que o uso do efavirenz durante a gravidez provocasse defeitos congênitos tanto em primatas (anencefalia, microftalmia e fenda palatina) quanto em humanos (defeitos de tubo neural) contraindicou o seu uso neste período. Também limitou o seu uso entre mulheres que manifestavam desejo de engravidar. A mudança de paradigma se baseou na publicação de Ford et al. (2014), uma metanálise sobre o uso deste medicamento no primeiro trimestre da gravidez em gestantes portadoras de HIV/AIDS. Nessa publicação foram avaliados 23 estudos, totalizando 2.026 nascidos vivos expostos ao efavirenz nas primeiras 12 semanas da gravidez. Os resultados não mostraram nenhuma diferença no aumento de risco de anomalias congênitas entre os grupos expostos e não expostos a este ARV (RR: 0,78; IC 95%: 0,56 a 1,08). Os defeitos no tubo neural ocorreram em 0,05% dos casos (IC 95%: 0,01 a 0,28), similar à frequência desta malformação na população geral de gestantes. Como resultado final, concluiu-se que o efavirenz não oferece risco aumentado de anomalias associadas ao sistema nervoso central quando utilizado por gestantes portadores de HIV/AIDS no primeiro trimestre gestacional. Considerando estas informações, o efavirenz passou a compor o esquema preferencial de primeira linha de tratamento de ARV em gestantes, inclusive no primeiro trimestre. Essa recomendação também traz como vantagem a harmonização com os esquemas de primeira linha para adultos e pessoas coinfectadas com tuberculose (MS-Brasil, 2013). Além disso, a possibilidade de encontrar esta medicação disponível em dose fixa coformulada com os outros ARV facilita a adesão e garante maior eficácia do esquema (MS-Brasil, 2015b). Tabela 63.2 Sumário dos antirretrovirais utilizados durante a gravidez, considerando primeira e segunda linhas de indicação e eventual necessidade de substituição. Inibidor nucleosídico da transcriptase reversa

Inibidor não nucleosídico da transcriptase reversa ou inibidores da protease

Tenofovir + Lamivudina

Efavirenz (1a linha)

Zidovudina + Lamivudina

Efavirenz

Tenofovir + Abacavir

Efavirenz

Tenofovir + Lamivudina

Nevirapina

Tenofovir + Lamivudina

Lopinavir/ritonavir

Tenofovir + Lamivudina

Atazanavir/ritonavir

Na Tabela 63.3 estão resumidas as informações dos consensos do Ministério da Saúde do Brasil (MS-Brasil, 2015b) e do Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission of The United States of America (PTHIV-IPW, 2015) sobre os ARV disponíveis no mercado. Estão dispostos de acordo com o local de atuação e a classificação para uso na gravidez, segundo a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA. Mesmo considerando os benefícios inegáveis do uso combinado de medicações ARV (HAART) na redução da transmissão vertical do HIV, os efeitos indesejáveis desses fármacos lideram as preocupações e o cuidado na prescrição dos mesmos (Samuel et al., 2006; Watts, 2007; MS-Brasil, 2015b). Dentre os efeitos adversos maternos decorrentes do uso dos ARV, os mais frequentes são as alterações gastrintestinais, hepáticas, pancreáticas e a anemia. Adicionalmente, com o uso dos inibidores da protease observam-se as dislipidemias e as alterações sobre o metabolismo glicídico, predispondo ao aparecimento do diabetes gestacional e de hiperlipidemia (El Beitune et al., 2006; PTHIV-IPW, 2015). Dado relevante que também deve ser lembrado neste contexto é o risco de resistência do HIV aos ARV (Kakehasi et al., 2007; Duran et al., 2007; Mehta et al., 2008). Uma visão objetiva sobre a utilização de ARV durante a gravidez aponta a importância da vigilância constante da ocorrência dos efeitos colaterais, mas que são claramente compensados pelos efeitos positivos na redução da transmissão vertical do HIV (Jamieson et al., 2007). Entretanto, isso não isenta os pesquisadores dedicados ao estudo deste tópico da responsabilidade de buscarem alternativas realmente seguras para controle definitivo dessa forma de transmissão do HIV. Dentre os efeitos adversos fetais e neonatais decorrentes do uso dos ARV, os mais temidos são as alterações mitocondriais e a acidose láctica observadas com o uso dos inibidores da transcriptase reversa (Alimenti et al., 2003). Felizmente, as alterações mitocondriais são raras, visto que seu prognóstico é extremamente desfavorável (Barret et al., 2003; Funk et al., 2007). Dos efeitos fetais indesejáveis referentes ao uso dos inibidores da protease, os mais relatados são a anemia, a prematuridade e o crescimento intrauterino restrito (CIR), porém não existe consenso sobre a prevalência maior de tais alterações entre crianças (Szyld et al., 2006; Schlösser et al., 2007; Powis et al., 2011). Também já foi relatada a ocorrência de insulinopenia neonatal em crianças nascidas de mães que utilizaram estes fármacos durante a gravidez (El Beitune et al., 2005). Apesar de ser opção teoricamente simples e efetiva para evitar a transmissão vertical do HIV o uso de substâncias específicas para o bloqueio farmacológico dos receptores secundários do HIV (chamados inibidores de fusão), ainda não existem dados de segurança sobre a utilização desta medicação em gestantes (PTHIV-IPW, 2015). Além de terapia ARV, a quimioprofilaxia para infecções oportunistas, como pneumocistose e toxoplasmose, deve ser indicada sempre que a contagem de linfócitos T-CD4 estiver próxima ou abaixo de 200/mm3, ou quando houver condição clínica sugestiva de imunodeficiência associada. Para essa profilaxia recomenda-se utilizar a associação de sulfametoxazol e trimetoprima na dose de 800/160 mg/dia VO (Cohn & Clark, 2005; MS-Brasil, 2015b).

Controle das infecções do trato genital

Todas as informações disponíveis na literatura indicam a detecção e o controle de outras infecções genitais no período gestacional para promover o retorno da normalidade biológica no meio vaginal (vaginose bacteriana, clamidíase genital, gonorreia e infecção pelo papiloma humano, além das infecções que causam lesões ulceradas), constituindo fator de excepcional importância na redução da carga viral do HIV (Tuomala et al., 2003). Uma vez que a transmissão vertical do HIV associa-se ao aumento da carga viral e esta se relaciona com a presença de outras infecções, há necessidade da adoção de estratégias adicionais no sentido de reduzi-las, a exemplo do controle das infecções genitais, que além de aumentarem a replicação do HIV, elevam também as taxas de corioamniorrexe prematura (Duarte et al., 2009). É importante destacar que a maioria das infecções genitais é transmitida ou facilitada pela prática sexual desprotegida e, na presença de uma delas, todas as outras devem ser lembradas e pesquisadas. Para o tratamento daquelas transmitidas sexualmente, não se esquecer de envolver a parceria sexual. Sem este envolvimento (comportamental e farmacológico) o insucesso é a única garantia (Duarte, 2007).

Dieta e suplementação da vitamina A Em razão de o ganho de peso insuficiente se relacionar com o aumento da transmissão vertical do HIV, as orientações sobre os cuidados com a dieta assumem importância também neste contexto (Villamor et al., 2005; Mehta et al., 2008). Independentemente dos resultados conflitantes sobre o papel da vitamina A na redução da transmissão vertical do vírus, sua suplementação é indicada (5.000 UI/dia), considerando seus baixos níveis entre gestantes em nosso meio (Duarte, 2004; 2016).

Contraindicação a procedimentos invasivos Ao considerar a literatura pertinente conclui-se que durante o pré-natal e o parto estão formalmente contraindicados os procedimentos invasivos para avaliação da maturidade e vitabilidade fetal (cordocentese, amniocentese, cardiotocografia interna e microincisão do escalpo fetal), sob o risco de elevar o percentual de transmissão vertical do HIV, abrindo importante precedente ético (Tess et al., 1998; Duarte, 2004; López et al., 2010). Se houver necessidade imperativa de invasão âmnica, a exemplo da drenagem de polidrâmnio, a utilização de 2 mg/kg de peso materno de AZT intravenoso antes da punção pode reduzir o risco de transmissão vertical do vírus (Duarte et al., 2004). Para o diagnóstico da anemia fetal na isoimunização Rh, a amniocentese pode ser substituída pela avaliação da velocidade do pico sistólico da artéria cerebral média fetal utilizando a dopplervelocimetria (Mari, 2005). Fica claro, no entanto, que essas condutas devem ser exaustivamente discutidas com os familiares. Tabela 63.3

Fármacos antirretrovirais utilizados no tratamento da infecção pelo HIV. Passagem placentária [taxa

Classe

Agente

Outros nomes

de medicamento recém-

Estudos

Estudos

Categoria

carcinogenéticos

teratogênicos

FDA

nascido/mãe] Positivo Inibidores nucleosídicos da

Positivo (em Azidotimidina ou

AZT

Humanos

tumores

transcriptase reversa (INTR)

Em roedores,

zidovudina

ZDV

[0,85]

epiteliais

roedores, em doses próximas das letais)

C

vaginais não invasivos

Macacos Zalcitabina

ddC [0,30 a 0,50]

Positivo

Positivo (em roedores,

Em roedores, linfomas de timo

hidrocefalia, em

C

altas doses)

Humanos Didanosina

ddI

Negativo

Negativo

B

[0,5] Positivo Macacos Estavudina

Em tumores de

d4T [0,76]

fígado e bexiga (em altas doses)

Negativo (porém reduz taxa de cálcio no esterno

C

de roedores)

Humanos Lamivudina

3TC

Negativo

Negativo

C

[cerca de 1,0] Positivo Sim Abacavir

ABC Ratos

Tumores malignos e benignos de fígado, tireoide e do trato genital

Positivo (em roedores, anasarca e

C

malformações esqueléticas)

Positivo Negativo (porém,

Sim Tenofovir

TDF Ratos e macacos

Adenoma de fígado

osteomalacia em

em fêmeas de

animais jovens)

B

ratos Sim Entricitabina

FTC

Negativo

Negativo

B

Negativo

C

Humanos Inibidores não nucleosídicos da

Humanos Nevirapina

NVP

Positivo

transcriptase

[cerca de 1,0]

reversa (INNTR)

Adenoma de fígado em ratos Positivo

Delavirdina

DLV

Desconhecida

Adenoma de fígado em ratos

Em macacos, ratos, Efavirenz

EFV

coelhos [cerca de 1,0]

Inibidores de protease (IP)

Humano Indinavir

IDV [mínima]

Positivo

Positivo (roedores, defeito de septo

C

ventricular)

Positivo (em macacos,

Adenoma e

anencefalia,

carcinoma de

anoftalmia e

fígado em ratos

microftalmia)

Positivo

Negativo (porém, costela

Adenoma de tireoide em ratos

D

supranumerária

C

em roedores)

Positivo Humano Ritonavir

RTV [mínima]

Adenoma hepático e carcinomas em camundongos

Negativo (porém, criptorquidismo

B

em roedores)

machos Humano Saquinavir

SQV

Negativo

Negativo

B

Negativo

C

[mínima] Positivo

Fosamprenavir

FPV

Desconhecida

Tumores hepáticos malignos e benignos em roedores machos

Negativo (porém, retardo do processo de

Tipranavir

TPV

Desconhecida

Incompleto

ossificação e restrição de

C

crescimento em filhotes de ratos)

Humano Nelfinavir

NFV

Incompleto

Negativo

B

Negativo

C

[baixa] Ratos Darunavir

DRV

Incompleto

Adenoma hepático Não em humanos

Humano Atazanavir

ATR

Incompleto

Poucos estudos

[10%] Positivo

Amprenavir

APV

Desconhecida

Tumores hepáticos

Negativo (porém,

malignos e

ossificação

benignos em

deficiente em

ratos e

ratos e coelhos)

C

camundongos machos Positivo Tumores hepáticos Lopinavir/Ritonavir

LPV/RTV

Desconhecida

malignos e benignos em ratos e camundongos machos

Inibidores da fusão

Enfuvirtida

T-20

Sem dados em humanos

Não foi feito

Negativo (porém, ossificação incompleta e aumento da

C

variação esquelética em ratos)

Negativo

B

Inibidores da integrase

Maraviroque

MVC

Desconhecida

Negativo

Negativo

B

Raltegravir

RAL

Animais somente

Em andamento

Negativo

C

Fumo, drogas ilícitas e sexo sem proteção Com o objetivo de complementar as estratégias adotadas para controle dos fatores maternos, visando à redução da transmissão vertical do HIV, enfatizam-se as orientações sobre os efeitos das drogas recreativas (ilícitas) IV e do fumo neste período, no sentido de evitá-los, visto que aumentam a transmissão transplacentária do HIV (Duarte et al., 2005). Também devem ser reforçadas as orientações sobre o uso do preservativo em todas as relações sexuais (mesmo nos casos de parceria sexual fixa), para evitar exposição repetitiva ao vírus.

■ Estratégias ligadas ao parto Via de parto Avaliações de metanálise mostraram que entre mulheres americanas e europeias a transmissão vertical do HIV observada em crianças nascidas de cesárea eletiva foi menor que nas de partos vaginais, notadamente naqueles instrumentalizados com fórceps ou vácuo-extração, realizados em mulheres com carga viral acima de 1.000 cópias/mℓ (Read & Newell, 2005; PTHIV-IPW, 2015).

Uso de AZT intraparto Não existem dúvidas do papel importante do uso do AZT injetável no período intraparto quando a carga viral é > 1.000 cópias/mℓ ou desconhecida. Nestes casos, lembra-se, a cesárea estará indicada e o uso do AZT intravenoso deve ser iniciado 3 h antes da cirurgia, na dose de 2 mg/kg de peso (dose de ataque), seguido de infusão contínua na dose de 1 mg/kg de peso/h até o parto. Pode ser feito também em forma de repiques nas mesmas doses, sendo necessários 3 repiques (Connor et al., 1994; Duarte et al., 2016). Nos casos de cargas virais abaixo de 1.000 cópias/mℓ parece não haver benefício desta estratégia e grande parte dos serviços do mundo não a indicam nessa situação (PTHIV-IPW, 2015). Por sua vez, o Ministério da Saúde do Brasil não indica o uso do AZT intraparto apenas nos casos de carga viral indetectável (MS-Brasil, 2015b). Até que o conhecimento científico traga mais segurança sobre este tema, optamos pelo uso em todos os casos em que a carga viral da gestante se mostre detectável após 34 semanas ou seja desconhecida. Para estas pacientes, os repiques horários se repetem até a laqueadura do cordão umbilical.

Corioamniorrexe e manobras invasivas sobre o feto Na condução do trabalho de parto deve-se evitar a corioamniorrexe precoce, a menos que a situação obstétrica assim indique. Sabe-se que após o período de 4 h da corioamniorrexe o risco de transmissão vertical do HIV é significativamente aumentado (Minkoff et al., 1995). Também devem ser evitadas as intervenções invasivas sobre o feto durante o trabalho de parto, uma vez que aumentam o risco de transmissão vertical do HIV. Neste item estão incluídas a cardiotocografia interna e a obtenção de amostras de sangue fetal para aferição do pH (Duarte, 2004; PTHIV-IPW, 2015).

■ Estratégias pós-natais Hoje, entende-se que o fato de indicar, liberar ou contraindicar o aleitamento natural em puérperas portadoras do HIV varia mais pela dependência de fatores econômicos (poder aquisitivo) e condições psicológicas/culturais da mãe do que pela descrença na efetividade dessa forma de transmissão do HIV. Os dados da literatura indicam que o aleitamento materno natural deve ser sistematicamente contraindicado (Duarte, 2004). A persistência do HIV no leite materno, mesmo após a instituição dos ARV (Lehman et al., 2008), confirma inequivocamente a correção dessa medida.

Particularidades do cuidado pré-natal, obstétrico e pós-natal da mulher portadora do HIV Aspectos práticos da assistência pré-natal Indubitavelmente, o melhor momento para a orientação holística de gestantes contaminadas pelo HIV é no pré-natal precoce. Além das orientações comuns do pré-natal, estas mulheres requerem informações adicionais, que vão atingir melhor seus objetivos se forem comunicadas em linguagem simples, enfocando diagnóstico, prognóstico, risco de transmissão vertical, efeitos deletérios de drogas recreativas (ilícitas) por via intravenosa e de outras doenças sexualmente transmissíveis, uso do preservativo (evitar exposição repetitiva ao vírus), tipo de aleitamento e anticoncepção futura. As informações devem ser prestadas, preferencialmente, por equipe multiprofissional treinada (tocoginecologista, pediatra, enfermeira, assistente social e psicólogo), evitando informações contraditórias. O aspecto holístico do atendimento é primordial, aumentando as chances de a paciente recuperar a autoestima, enfrentando melhor seu problema de saúde e promovendo elevadas taxas de adesão às orientações e aos tratamentos propostos. Gestantes com infecção diagnosticada durante a gravidez chegam ao parto com parte de seus problemas familiares já discutidos. Aquelas diagnosticadas no momento do parto vivenciam intensas crises emocionais, algumas de difícil controle (Duarte et al., 2004). Um dos avanços que se conseguiu na assistência pré-natal da gestante portadora do HIV é a possibilidade de realizar a genotipagem pré-tratamento, a qual está indicada para todas as gestantes infectadas pelo HIV, de forma a orientar o esquema terapêutico inicial (MS-Brasil, 2015b). Este exame para gestantes é considerado prioritário dentro da rede de assistência, uma vez que a escolha de um esquema antirretroviral eficaz tem impacto direto na transmissão do HIV. Entretanto, deve-se ter como premissa que o início do tratamento não deve ser retardado devido a não obtenção do resultado desse exame. O exame físico geral e especial segue os passos rotineiros do pré-natal de paciente não infectada (entre outros parâmetros, a ausculta pulmonar, ganho de peso, edema e pressão arterial), acrescentando apenas a palpação das cadeias ganglionares periféricas. O exame especular e a citologia cervicovaginal deverão ser realizados no início da gravidez e repetidos entre a 28 e a 32a semana de gravidez, visando ao diagnóstico precoce de lesões condilomatosas ou outras infecções genitais. Do ponto de vista laboratorial estão indicados aferição trimestral da carga viral, CD4/CD8, hemograma e funções hepática e renal. Com o objetivo de detectar a viragem precoce, estão indicadas as reações sorológicas contra toxoplasmose, VDRL, hepatites B e C a cada 3 meses (Duarte, 2004). No estado de São Paulo está indicada também a pesquisa do HTLV I/II em gestantes portadoras do HIV (SP, 2005). A partir de 32 semanas de gravidez orienta-se a realização quinzenal da avaliação do bem-estar fetal (perfil biofísico, dopplervelocimetria ou cardiotocografia). Se necessário, esses intervalos devem ser encurtados. Em torno de 34 semanas de gravidez indica-se a aferição da carga viral. Acima de 1.000 cópias/mℓ orienta-se a cesárea eletiva (membranas corioamnióticas íntegras, fora de trabalho de parto e gestação com mais de 38 semanas). Com cargas virais abaixo deste limite a cesárea não reduz a transmissão vertical do HIV, sendo desnecessária para essa finalidade (MS-Brasil, 2015b; PTHIV-IPW, 2015).

Aspectos práticos da assistência ao parto Ao definir que a via de parto será vaginal (carga viral menor que 1.000 cópias/mℓ), mas com carga viral ainda detectável, estará indicado o uso de AZT intravenoso, na dose de 2 mg/kg de peso (dose de ataque), seguido de infusão contínua na dose de 1 mg/kg de peso/h até o parto (Connor et al., 1994; MS-Brasil, 2015b). Nos casos de cesárea eletiva, orienta-se iniciar a infusão de AZT 3 h antes de começar a cirurgia, com dose de ataque e 3 repiques horários (PTHIV-IPW, 2015). Com carga viral materna indetectável, o uso de AZT injetável não reduz a transmissão vertical do HIV. Apesar de opiniões divergentes quanto ao efeito da lavagem do canal de parto na redução efetiva da

transmissão vertical do HIV (Biggar et al., 1996), sabe-se que ela reduz essa complicação em casos de corioamniorrexe com mais de 4 h de evolução e também os casos de infecção perinatal causada pelo Streptococcus agalactiae. Para outros autores, a lavagem do canal vaginal com clorexidina 0,4% associa-se a redução da transmissão perinatal desse vírus (Gaillard et al., 2001). Como não é possível prever qual paciente apresentará corioamniorrexe cujo trabalho de parto exceda 4 h, alguns serviços adotam esta conduta, instituindo a lavagem do canal vaginal logo após confirmar o diagnóstico de trabalho de parto na mulher contaminada pelo HIV, com o intuito de remover todo o conteúdo vaginal. A substância utilizada pode ser o polivinilpirrolidona-iodo, a clorexidina ou o cloreto de benzalcônio (Duarte, 2004). Evitar a corioamniorrexe precoce na condução do trabalho de parto da gestante portadora do HIV visando reduzir a taxa de transmissão vertical deste vírus é medida já consagrada na literatura (Minkoff et al., 1995; PTHIV-IPW, 2015). Também devem ser evitadas a cardiotocografia interna e a obtenção de amostras de sangue fetal para aferição do pH (Duarte, 2004). Como a episiotomia parece associar-se ao aumento da transmissão vertical do HIV, orienta-se avaliação obstétrica judiciosa para decidir sobre sua indicação. Se houver necessidade, é melhor realizá-la em tempo hábil, permitindo hemostasia criteriosa. No momento da expulsão fetal, a episiotomia deve ser protegida por compressas embebidas na solução utilizada para degermação, para reduzir o contato do feto/recém-nascido com o sangue materno. O cordão umbilical deve ser clampeado rapidamente (independentemente da via de parto) e o recém-nascido deve ter suas vias respiratórias limpas de forma extremamente suave e delicada. Inicialmente, deve-se avaliar a necessidade de aspiração, que deve ser processada de forma a evitar traumatismos da mucosa orofaringeana (aspirações com tubo rígido estão proscritas). Completa essa fase de cuidados o banho do recémnascido em água corrente tão logo seja possível (Duarte, 2004). Apesar de haver grande pressão para indicar o parto cesáreo em todas as gestantes portadoras do HIV, sem nenhuma condição que a limite, a opção por cesárea eletiva apenas em mulheres com carga viral acima de 1.000 cópias/mℓ foi ratificada pelo Programa Nacional de DST, AIDS e Hepatites Virais do Ministério da Saúde do Brasil (MS-Brasil, 2015b) e pelo Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission of the United States of America (PTHIV-IPW, 2015). A aferição da carga viral deve ser efetivada em torno de 34 semanas de gravidez, orientando a gestante com carga viral acima de 1.000 cópias/mℓ para a cesárea, que é a melhor forma de terminar a gravidez. Por outro lado, nas gestantes com carga viral abaixo de 1.000 cópias/mℓ a cesárea não reduz as taxas de transmissão vertical do HIV, indicando-se o parto vaginal. No entanto, a decisão final é tomada somente com 38 semanas de gravidez, devendo-se considerar se a gestante chega à unidade obstétrica com as membranas íntegras e fora de trabalho de parto (de preferência). Aconselhase na cesárea o parto empelicado, conservando-se as membranas íntegras (MS, 2015b). Subsequentemente à demonstração da eficácia e efetividade da cesárea eletiva (realizada antes do trabalho de parto e da ruptura das membranas amnióticas) na prevenção da transmissão vertical do HIV, a atenção desviou-se para o estudo da morbidade puerperal ligada a essa intervenção em mulheres portadoras do vírus. Mesmo não sendo consenso, as principais publicações sobre o assunto indicam maior morbidade entre mulheres submetidas à cesárea. Recentemente, estudo internacional coordenado pelo National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) dos EUA avaliou a frequência da morbidade puerperal em mulheres portadoras do HIV na Argentina, Bahamas, Brasil e México, concluindo que a morbidade puerperal na cesárea eletiva foi de 3,3%, 3,4% no parto vaginal e 8,7% na cesárea não eletiva, observando morbidade geral de 4,4% (Duarte et al., 2006). Considerando que a morbidade da cesárea é mais comum e mais grave em pacientes contaminadas do que naquelas imunologicamente normais, são inquestionáveis as evidências da redução da transmissão vertical do HIV

com a cesárea eletiva nas situações previstas (PTHIV-IPW, 2015). Além disso, precisam ser analisados os potenciais efeitos protetores da cesárea em relação à transmissão vertical do HIV, levando-se em consideração todos os riscos advindos dessa medida (Read et al., 2001). Segundo dados dos conhecimentos derivados da experiência mundial embasada em resultados, a cesárea eletiva para estas pacientes estaria indicada nos seguintes casos: (a) carga viral acima de 1.000 cópias/mℓ; (b) gestante fora de trabalho de parto; (c) bolsa íntegra, e (d) gestação acima de 38 semanas. No entanto, acredita-se que cesáreas realizadas no início do trabalho de parto ainda tragam algum benefício para a redução da transmissão vertical do HIV. Diante dessa assertiva prática, aceita-se que o item “fora de trabalho de parto” não seja completamente observado e que “trabalho de parto ainda em sua fase inicial (2 a 3 cm de dilatação cervical) não contraindica a cesárea como medida profilática da transmissão vertical do HIV” (Duarte et al., 2016). Quanto ao melhor tipo de parto para as mulheres contaminadas com o HIV, ainda não existe consenso global para todas as situações. Sabe-se que é difícil compatibilizar técnica que reduza a transmissão vertical do vírus, apresente relação custo/benefício aceitável e seja de baixa morbidade materna, principalmente infecciosa. Assim, a decisão sobre a via de parto para gestantes portadoras do HIV não está definitivamente resolvida, podendo-se dizer que para o feto o melhor é a cesárea, e para a mãe o melhor é o parto vaginal (Duarte et al., 2009). Para gestantes contaminadas pelo HIV na fase assintomática da infecção, a antibioticoprofilaxia está indicada em casos de cesárea, parto por fórceps ou curagem. Naquelas sintomáticas (AIDS) orienta-se tal medida também em casos de parto normal. Os fármacos indicados são as cefalosporinas de primeira geração, preferindo-se a cefazolina (2,0 g IV, em dose única, logo após a ligadura do cordão umbilical) (MS, 2015b).

Aspectos práticos da assistência pós-natal Na enfermaria o recém-nascido fica junto à mãe, que é orientada para evitar o contato de seus lóquios com a criança. Se não existirem condições seguras para a instituição do aleitamento artificial é dever da equipe de saúde buscá-las, juntando todas as forças institucionais e da comunidade para viabilizá-las. Somam-se a esses cuidados a preocupação para que a paciente não se infecte no período de amamentação, orientando-a do risco da infecção aguda pelo HIV, que eleva o risco de transmissão vertical do vírus para mais de 60%. Estas orientações são para todas as puérperas, mas principalmente para puérperas lactantes expostas ao risco de infecção aguda, independentemente da categoria de exposição. Para elas o preservativo tem indicação absoluta. Estas informações indicam, imperativamente, que o cuidado com a transmissão vertical do HIV não se encerra com o parto, mas continua no período puerperal. O Brasil de hoje não comporta atendimento em saúde com padrão de países não desenvolvidos. Tão logo seja possível deve ser iniciado o uso do AZT xarope por via oral para o RN por período de 6 semanas. A dose varia de acordo com a idade gestacional do nascimento e será de 4 mg/kg/dose de 12/12 h em crianças nascidas após 35 semanas. Para estas crianças, se as mães tiveram supressão mantida da carga viral durante a gravidez e parto, este período pode ser reduzido para 4 semanas (PTHIV-IPW, 2015). Para RN entre 30 e 35 semanas a dose é de 2 mg/kg/dose de 12/12 h por 14 dias e após, 3 mg/kg/dose de 12/12 h a partir do 15o dia. Os RN com menos de 30 semanas tomarão 2 mg/kg/dose de 12/12 h até 4 semanas após o parto, progredindo para 3 mg/kg/dose de 12/12 h da 4a até a 6a semana de vida (PTHIV-IPW, 2015; MS-Brasil, 2015b). Adicionalmente, para recém-nascidos de mães que não tiveram acesso ao esquema antirretroviral durante a gravidez, estará indicado também o uso de três doses de nevirapina, a primeira dose logo após o nascimento; a segunda dose 48 h após a primeira dose; e a terceira dose, administrada 96 h após a segunda dose. A quantidade de nevirapina em cada dose varia em função do peso ao nascer. Se entre 1,5 e 2,0 kg, administrar 8 mg/dose; se acima de 2,0 kg, administrar 12 mg por dose (Nielsen-Saines et al., 2012; MS-Brasil, 2015b). A prática já demonstrou que uma das intervenções mais efetivas para evitar o escape para a amamentação

natural é iniciar a orientação para o aleitamento artificial durante o pré-natal. A decisão e a comunicação à puérpera da necessidade de suprimir a lactação logo após o parto são consideradas tardias, com resultados que não são os mais adequados. Portanto, para mulheres identificadas tardiamente ou mesmo durante o trabalho de parto (frequentemente com o teste rápido) a conduta ideal não é possível. A inibição da lactação é obtida com bons resultados utilizando cabergolina 1,0 g VO, em dose única (dois comprimidos de 0,5 mg VO). Uma das limitações mais importantes com a utilização da bromoergocriptina (2,5 mg VO, 1 a 2 vezes/dia) é o tempo necessário para se obterem bons resultados e a irritação gástrica. Injeções intramusculares de estrogênio em altas doses são contraindicadas em decorrência do risco adicional de tromboembolismo. As estratégias que envolvem o enfaixamento torácico para inibir a lactação apresentam resultados inconsistentes e constituem importante causa de falha do desmame, por isso têm indicação limitada, principalmente em regiões de clima quente onde a adesão é baixa (Duarte et al., 2005). Em comunidades onde o aleitamento materno é sinônimo de sobrevida, preocupações adicionais surgem nos casos de lesões mamilares sangrantes, mastite clínica e subclínica (aumento da concentração do sódio no leite), que aumentam a carga viral no leite, tanto intracelular como fora da célula (PTHIV-IPW, 2015). Com base nas novas orientações profiláticas do Ministério da Saúde (MS-Brasil, 2015b) referentes à infecção pelo HIV, a opção de continuar o uso de ARV no puerpério não depende mais apenas da necessidade de tratamento, estando primariamente indicado para todas as puérperas (NIH, 2015). Visando reduzir o risco de transmissão horizontal e vertical da infecção em uma próxima gravidez a orientação é para a continuidade do uso dos ARV. No entanto, esta decisão dependerá muito da disposição da puérpera em assumir esta continuidade, pois se ela não for adequadamente orientada a adesão será pífia, pior cenário quando se pensa em resistência do HIV aos ARV (Kreitchmann et al., 2015). Para assumir esta mudança de paradigma o ideal é envolver o infectologista nesta decisão, visto que será ele o profissional que cuidará da saúde desta mulher, ao término da gravidez. Além de avaliação refinada do quesito referente à adesão da paciente, nesta decisão deverão ser considerados parâmetros como a evolução da contagem de T-CD4, da carga viral e se o parceiro não é portador da retrovirose. Como visto, não é uma decisão fácil de ser tomada, envolvendo vários fatores e orienta-se claramente que se utilizem todos os recursos disponíveis para evitar falha na adesão, a exemplo da visitadora e o apoio do serviço de assistência social (PTHIV-IPW, 2015). No contexto das orientações referentes à assistência puerperal de mulheres infectadas pelo HIV é necessário abordar as orientações anticonceptivas, adequando-se o melhor método para a situação em pauta, mas sempre priorizando eficácia e promovendo adesão às medidas propostas. Atualmente vem sendo demonstrado que os anticonceptivos hormonais podem ser utilizados sem maiores riscos tanto para a saúde destas mulheres quanto pela eliminação viral no lavado vaginal (Vieira et al., 2014). Uma boa opção é o uso de métodos de longa duração representado pelos implantes, pois além de bons resultados anticonceptivos evita o esquecimento dos anticoncepcionais orais. Importante destacar que, independentemente do método escolhido (temporário ou definitivo), o casal deve utilizar o condom para impedir a transmissão sexual do HIV ou evitar exposições repetitivas ao vírus, fator associado com a progressão da doença (Anderson, 2005). Em termos objetivos, para reduzir a transmissão vertical do HIV entre mulheres já portadoras da infecção, deve-se considerar como estratégia mais adequada investir na informação e na anticoncepção, priorizando a eficácia e promovendo a adesão às medidas propostas. Considera-se justo, moral e ético orientar essas mulheres no sentido de adiarem projetos de futuras gestações na esperança de formas mais seguras de profilaxia da transmissão vertical, assim como é incorreta a sua proibição sistemática. Atualmente, com a utilização de todos os recursos disponíveis e a adesão materna às estratégias conhecidas, a taxa de transmissão vertical do HIV está abaixo de 1% (MS-Brasil, 2015), objetivamente mais baixa que os 34% observados no início da

epidemia (Duarte et al., 1991).

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Patogenia das infecções congênitas Nótula histórica A doença Síndrome da rubéola congênita Vacina Bibliografia suplementar

Patogenia das infecções congênitas As infecções congênitas podem ocorrer durante a gestação (pré-natais) ou durante o parto (paranatais). Do ponto de vista epidemiológico, as infecções congênitas são chamadas de transmissão vertical (maternofetal), em oposição às infecções da vida extrauterina, denominadas de transmissão horizontal.

Infecção pré-natal As relações entre o feto e a mãe são necessariamente feitas pelas membranas placentária e amniótica. Assim, as vias de penetração dos germes são divididas em dois grupos: • Via transplacentária • Via transamniótica. ▶ Infecção transplacentária. Os microrganismos procedentes do sangue materno cruzam a placenta, alcançam a circulação fetal e se disseminam (Figura 64.1 A). ▶ Infecção transamniótica. Os germes da vagina e do colo acometem a cavidade amniótica e o feto (Figura 64.1 B). A via transamniótica é ascendente, geralmente após a ruptura das membranas, e não será aqui tratada; o Capítulo 36, no entanto, é especialmente dedicado a esse tema.

Infecção paranatal É adquirida por contato direto com as secreções maternas, no momento da passagem do feto pelo canal do parto; o mesmo ocorre com relação à infecção pelo herpes simples genital, hepatite B, estreptococo do grupo B (GBS) – condicionam infecção neonatal.

Consequências das infecções congênitas Muito embora a infecção possa acometer a mãe, o ovo pode não apresentar lesões e a gravidez prosseguir normalmente até o termo.

Figura 64.1 A. Infecção transplacentária. B. Infecção transamniótica. Ambas pormenorizadas no texto. Se o feto for acometido pela infecção, as consequências vão depender do período da gestação. De acordo com Buhimschi & Weiner (2009), em artigo de revisão sobre fármacos e teratologia, os períodos do desenvolvimento podem ser divididos em: período pré-implantação (da fertilização até a nidação – 2 semanas pós-concepção); período embrionário (da segunda semana até a nona semana pós-concepção); e período fetal (da nona semana até o termo). ▶ Período pré-implantação. Aplica-se aqui a lei do “tudo ou nada”. Se o número de células afetadas pela infecção for grande, ocorrerá o abortamento; caso seja pequeno, ocorre o fenômeno da compensação. A maioria das células não afetadas protege o embrião, que segue o seu curso, sem malformação. ▶ Período embrionário. É o período mais vulnerável (a drogas e infecções). Embora os agentes infecciosos possam ser letais, na maioria das vezes, produzem anomalias congênitas. Cada órgão tem seu período crítico, durante o qual o seu desenvolvimento será lesado (Figura 64.2). ▶ Período fetal. Caso a infecção seja muito grave, há morte fetal com a consequente interrupção da gravidez; nesta fase, ocorrem as anomalias congênitas menores e os defeitos funcionais, especialmente do SNC. No caso de a infecção materna surgir próximo ao parto, o recém-nascido pode apresentar a infecção em estágio evolutivo, exibindo seu quadro clínico agudo.

Diagnóstico da infecção A infecção primária materna é diagnosticada no pré-natal pela sorologia dos anticorpos IgG e IgM. A existência dos anticorpos IgM não pode ser considerada fidedigna para o diagnóstico da infecção primária recente (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC], 2013). Em geral, os títulos de IgM aumentam a partir de 5 dias da infecção aguda, alcançam um máximo com 1 a 2 semanas e, depois, declinam; ocasionalmente, no entanto, podem permanecer positivos anos após a infecção aguda. Os anticorpos IgG

aparecem mais tarde, e são detectados 1 a 2 semanas após a infecção, alcançam um máximo com 12 semanas a 6 meses. São detectados por anos e, em geral, por toda a vida. Se IgG e IgM forem ambos negativos, isso significa ausência de infecção; se IgG for positivo e IgM negativo, a infecção é antiga (há mais de 1 ano); se tanto IgG como IgM forem positivos, a infecção é recente ou o resultado do teste IgM é falso-positivo, o que não é incomum. A repetição da sorologia, 2 a 3 semanas mais tarde, confirma a infecção aguda quando os títulos de IgG se elevam, no mínimo, 4 vezes. A soroconversão de mulheres com a sorologia negativa na primeira consulta prénatal atesta a infecção primária em bases mais sólidas. Para avaliar o risco de infecção fetal, é muito importante identificar quando a infecção ocorreu na gravidez. O teste de avidez IgG é um procedimento muito utilizado atualmente para mulheres com IgM positivo no primeiro trimestre. Ao fornecer resultado alta avidez (> 60%), indicaria infecção antiga (> 3 meses), ocorrida, portanto, fora da gestação; a baixa avidez indica infecção recente (< 3 meses). Existem testes comercializados de avidez IgG para toxoplasmose, rubéola e citomegalovírus (CMV). Contudo, o padrão-ouro para o diagnóstico da infecção fetal é a reação em cadeia da polimerase no líquido amniótico (PCR-LA). A PCR-LA geralmente está indicada após 18 a 21 semanas de gestação e decorridas 4 a 6 semanas da infecção materna, pois somente nessas condições mostraria boa sensibilidade.

Figura 64.2 Fases cíclicas no desenvolvimento humano. Retângulos coloridos indicam os períodos mais sensíveis aos agentes teratogênicos (fármacos, infecção etc.); retângulos claros, estágios menos sensíveis. A idade da gravidez é contada a partir da fecundação. (Adaptada de Moore & Persaud, 2004.) A ultrassonografia é útil para avaliar a gravidade da doença, mas não é diagnóstica: crescimento intrauterino restrito (CIR), calcificação cerebral e hepática, hepatoesplenomegalia, intestino hiperecogênico, ventriculomegalia, hidrocefalia, microcefalia, ascite, hidrotórax e derrame pericárdico isolados, hidropisia fetal não imune (HFNI) e placentomegalia. A cordocentese, para o diagnóstico de infecção fetal, é procedimento ultrapassado.

Nótula histórica Sir Norman Mc Alister Gregg (1892-1966) foi um oftalmologista pediátrico australiano que descobriu que a rubéola na mãe poderia causar defeitos congênitos. Durante a epidemia de rubéola em Sydney, na Austrália, em 1941, das 68 crianças afetadas com catarata congênita, 68 foram expostas à rubéola in utero. Na verdade, pela primeira vez na literatura médica se cogitava da possibilidade de qualquer infecção na gravidez poder determinar malformação congênita. Montenegro, em 1966, faz uma ampla revisão na literatura mundial sobre rubéola e gravidez, inclusive atualizando conceitos.

A doença Após período de incubação de 14 a 21 dias, a rubéola exterioriza-se como doença de pequena gravidade, caracterizada por linfadenopatia pós-auricular (precede de 5 dias o exantema); exantema maculopapular, que se inicia na parte superior do tórax, estendendo-se depois por todo o corpo; e febrícula. As complicações são mais comuns no adulto e incluem artralgia, artrite, encefalite, neurite e púrpura trombocitopênica (SOGC, 2009). A excreção do vírus pela faringe pode ser detectada 7 dias antes do exantema ou até 7 a 12 dias após o seu início (Figura 64.3); assim, o paciente é potencialmente infectante por mais de 2 semanas.

Diagnóstico laboratorial na mãe A Secretaria de Vigilância em Saúde notificou que a sorologia para rubéola não é mais exame de rotina no pré-natal para detectar as pacientes suscetíveis, exceto em grávidas com manifestações clínicas e/ou vínculo epidemiológico (Ministério da Saúde, Nota Técnica no 21/2011). Em 2010 o Brasil foi certificado junto à Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) como país sem circulação do vírus da rubéola por mais de 12 meses.

Figura 64.3 Diagrama esquemático do quadro clínico, achados virológicos e respostas imunológicas na infecção por rubéola. (Adaptada de Horstmann, 1975.) Em 20 a 50% dos casos de rubéola, o paciente não apresenta exantema, o que dificulta o diagnóstico; quando feito pelo teste ELISA, o diagnóstico deve ser realizado em duas situações distintas (Figura 64.4): • Nas grávidas com exantema, os seguintes resultados indicam infeção: ◑ Soroconversão (caso a paciente tenha feito teste sorológico) ◑ Aumento do título de IgG de, no mínimo, 4 vezes em dois exames espaçados de 2 a 3 semanas (fase aguda exantemática e convalescença) ◑ IgM positivo

•; Nas grávidas que tiveram contato com a rubéola aplicam-se os mesmos critérios, apenas o intervalo dos exames pareados será de 4 a 5 semanas.

Diagnóstico da infecção fetal Realizada por PCR no líquido amniótico. Para reduzir os resultados falso-negativos, é necessário esperar 6 semanas após a infecção materna e 21 semanas de gestação, quando a excreção urinária fetal é maior (Bouthry et al., 2014).

Síndrome da rubéola congênita Na gravidez, segundo Bouthry et al. (2014), a infecção no 1o trimestre determina a síndrome da rubéola congênita (SRC), caracterizada pela tríade catarata, surdez neurossensorial e malformação cardíaca; até 8 semanas a taxa de abortamento é de 20%. De 12 a 18 semanas a incidência da SRC é de cerca de 35% e após 18 semanas ela é de 0% (Figura 64.5). Além da tríade da SRC, já referida (Figura 64.6), outras manifestações são: CIR, púrpura, icterícia, hepatoesplenomegalia, microcefalia e retardo mental, meningoencefalite e doença óssea radiolucente.

Figura 64.4 Diagnóstico de rubéola na grávida. (SOGC, 2008.)

Figura 64.5 Diagnóstico da síndrome da rubéola congênita (SRC). (Adaptada de Strebel et al., 2009.)

Figura 64.6 Síndrome da rubéola congênita.

Vacina A vacinação contra sarampo/caxumba/rubéola/varicela (tetra viral) faz parte do calendário vacinal do Sistema Único de Saúde (SUS) e é indicada, atualmente, para crianças com 1 ano de idade e reforço entre os 4 e os 6 anos. A ocorrência de rubéola e, consequentemente, da SRC tem sido reduzida dramaticamente nos países que implantaram o programa de vacinação. A taxa de soroconversão é de 95% após uma dose da vacina, mas a persistência da imunidade apresenta resultados controversos: 75 a 90%. A vacinação é recomendada para mulheres suscetíveis em idade fértil e no pós-parto, e está proibida na gravidez. Mulheres vacinadas deverão aguardar 1 mês para engravidar (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2010). O abortamento provocado não está indicado em mulheres acidentalmente vacinadas durante a gravidez ou que não esperaram os 30 dias para engravidar.

Bibliografia suplementar Andrade JQ, Bunduki V, Curti SP, Figueiredo CA, Oliveira MA, Zugaib M. Rubella in pregnancy: Intrauterine transmission and perinatal outcome during a Brazilian epidemic. JCV 2006; 35:285. Andrade JQ, Figueiredo C A, Oliveira MI, Carvalho MHB, Schultz R, Zugaib, M. Isolation and genotyping of rubella virus from a case of congenital rubella in Brazil. JMV 2011; 83:2048. Bouthry E, Picone O, Hamdl G, Grangeot-Keros L, Ayoubi J-M, Vauloup-Fellous C. Rubella and pregnancy: diagnosis, management and outcome. Prenat Diagn 2014; 34: 1246. Buhimschi CS, Weiner CP. Medications in pregnancy and lactation: part 1. Teratology. Obstet Gynecol 2009;

113:166. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of combination measles, mumps, rubella, and varicella vaccine: recommendations of Advisory Committee on Immunizations Practices (ACIP). MMWR 2010; 59 (RR03): 1. Cooper LZ, Prelud SR, Alford CA. Rubella. In Remington JS, Klein JO, eds. Infections diseases of the fetus and newborn infant, 4th ed. Philadephia: W.B. Saunders 1995; 268. Daffos F, Forestier F, Grangeot-Keros L. Prenatal diagnosis of congenital rubella. Lancet 1984; 11:1. Gregg NM. Congenital catarata following German measles in the mother. Trans Ophthalmol Soc Austr1941; 3: 35. Hankar R, Jalilvand S, Abdolbaghi MH, Esteghamati AR, Hagh-Goo A, Jelyani KN. Inadvertent rubella vaccination of pregnant women: evaluation of possible transplacental infection with rubella vaccine. Vaccine 2006; 24:3558. Horstmann DM. Viral infections. In Burrouw GN, Ferris TF (eds.). Medical complications during pregnancy, Saunders, 1975 Macé M, Cointe D, Six C et al. Diagnostic value of reverse transcription-PCR of amniotic fluid for prenatal diagnosis of congenital rubella infection in pregnant women with confirmed primary rubella infection. J Clin Microbiol 2004; 42:4818. Montenegro CAB. Rubéola e gestação. Atualização de conceitos. Rev Gin Obst 1966; 9: 186. Moore KL, Persaud TVN. Embriologia clínica, São Paulo: Elsevier, 2004. National Institute for Health and Clinical Excellence. Antenatal care. NICE Clinical Guideline 62, 2010. Revello MG et al. Prenatal diagnosis of rubella virus infection by direct detection and semiquantitation of viral RNA in clinical samples by reverse transcription-PCR. J Clin Microbiol 1997; 35:708. Saito HK. Estudo dos efeitos da vacina contra rubéola sobre o produto da gestação de mulheres vacinadas durante campanha realizada no estado de São Paulo em 2001. São Paulo, 2005. 03 p. Tese [Doutorado] – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Rubella in pregnancy. SOGC Clinical Practice Guideline No. 203. J Obtet Gynaecol Can 2008; 30:152. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Toxoplasmosis in pregnancy: prevention, screening, and treatment. SOGC Clinical Practice Guideline No. 285. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35 (1 eSuppl A): S1. Strebel P, Dabbagh A, Gacic-Dobo M et al. Progress toward control of rubella and prevention of congenital rubella syndrome – Wordwilde, 2009. MMWR 2010; 59: 1307.

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Infecção congênita Diagnóstico da infecção materna Diagnóstico da infecção fetal Diagnóstico da infecção no recém-nascido Tratamento Prevenção Vacinação Aconselhamento materno Bibliografia suplementar

O citomegalovírus (CMV) pertence ao grupo de herpes-vírus, que inclui os herpes-vírus simples (HSV) dos tipos 1 e 2, o vírus varicela-zóster (VZV) e o vírus Epstein-Barr (EBV). No caso específico do homem, provoca a doença de inclusão citomegálica. O CMV compartilha propriedades de latência e reativação com outros vírus pertencentes à família Herpesviridae. Para a maioria das pessoas que adquirem a infecção pelo CMV após o nascimento, a sintomatologia é pobre, com apresentação de síndrome mononucleose-símile, febre prolongada e hepatite leve, com testes para mononucleose e hepatite negativos.

Infecção congênita Para a grávida, as duas vias mais comuns de exposição ao CMV são o contato sexual (sêmen) e o contato com a saliva e a urina de crianças pequenas infectadas. A infecção congênita pelo CMV é responsável por sequelas definitivas e morte na infância em maior número

de casos que a síndrome de Down, a síndrome alcoólica fetal e os defeitos do tubo neural (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2010) (Figura 65.1). A citomegalovirose é a infecção viral congênita mais comum nos EUA, incidindo em 8:1.000 nascidos vivos (CDC, 2010). A incidência de crianças com sequelas definitivas é de 1 a 2:8 dos nascidos com infecção congênita ou 1 a 2:1.000 do total de nascidos vivos. O CMV é causa importante de surdez neurossensorial e de retardo mental. Em torno de 1 a 4% das mulheres soronegativas apresentam infecção primária pelo CMV e a taxa de transmissão fetal é de 30 a 40% (Figura 65.2). Aproximadamente 50 a 80% das mulheres em idade fértil (até 40 anos) são soropositivas e passíveis de infecção recorrente ou secundária, que acomete 14% das gestações; neste grupo, a taxa de transmissão fetal é de apenas 1 a 2% e é pequeno o risco de sequela definitiva no bebê infectado. A infecção primária por CMV no 1o trimestre da gravidez é responsável por 10 a 20% de recém-nascidos infectados sintomáticos e, desses, 30% morrem; dos que sobrevivem, 65 a 80% apresentam sequelas definitivas (perda da audição e comprometimento neurológico) (Figura 65.2). Dos 80 a 90% assintomáticos, 5 a 15% desenvolvem sequelas (perda auditiva neurossensorial). A infecção por CMV no 2o e no 3o trimestre da gravidez traz riscos mínimos de sequelas nos fetos infectados. Estatística francesa recente (Picone et al., 2013) mostrou que, nos casos em que a infecção materna primária ocorreu após 14 semanas da gestação, não foi observada infecção congênita grave.

Figura 65.1 Impacto da infecção congênita por citomegalovírus. (CDC, 2010.)

Diagnóstico da infecção materna Muito embora adultos com infecção primária pelo CMV tendam a ser assintomáticos (80%), indivíduos podem apresentar uma síndrome mononucleose-símile, com febre, calafrios, mialgias, cefaleia, leucocitose, linfocitose, função hepática anormal e linfadenopatia (Picone et al., 2013; American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2015). Não está recomendado o rastreamento universal do CMV no pré-natal (CDC, 2010; Yinon et al., 2010; ACOG, 2015). O diagnóstico laboratorial na gravidez somente está indicado quando a gestante apresentar sintomatologia semelhante à da mononucleose, ou sinais ultrassonográficos sugestivos de infecção fetal pelo CMV. O diagnóstico de infecção materna primária pelo CMV é feito por soroconversão IgG ou elevação dos títulos de no mínimo 4 vezes (ACOG, 2015). O IgM específico costuma ser positivo (Yinon et al., 2010; Oliveira et al.,

2011). Na infecção materna primária recente (< 3 meses), o teste de avidez IgG apresenta resultado < 30%. Na infecção recorrente há elevação dos títulos de IgG, o IgM é positivo em 10% dos casos e há alta avidez IgG (> 60% – infecção > 6 meses) (Figura 65.3).

Diagnóstico da infecção fetal Os achados ultrassonográficos são importantes, mas não diagnósticos, pois são comuns a outras doenças fetais. Além disso, as alterações ultrassonográficas somente são observadas em menos de 25% dos fetos infectados (Yinon et al., 2010). As mais frequentes incluem crescimento intrauterino restrito (CIR), ventriculomegalia, calcificação periventricular e hepática, microcefalia e intestino hiperecogênico (Figuras 65.4 e 65.5 e Tabela 65.1).

Figura 65.2 Infecção congênita por citomegalovírus. (Revisão da literatura, 2010-2015.)

Figura 65.3 Diagnóstico da infecção congênita por citomegalovírus. (Yinon et al., 2010.)

Figura 65.4 Imagem ultrassonográfica de intestino hiperecogênico em caso de infecção congênita por citomegalovírus. Contudo, o teste usual para o diagnóstico da infecção fetal pelo CMV é o PCR no líquido amniótico (PCRCMV). Para conseguir boa sensibilidade, a amniocentese deve ser realizada 7 semanas após o início da infecção materna (soroconversão) e depois de 21 semanas da gravidez (Figura 65.3) (Yinon et al., 2010). Embora a PCR

positiva no líquido amniótico seja altamente preditivo de infecção pelo CMV, ela não prevê a sua gravidade. Após o diagnóstico da infecção fetal por amniocentese, a ultrassonografia está indicada a cada 2 semanas para a detecção de anormalidades, especialmente cerebrais, assim como para se avaliar o crescimento fetal (Yinon et al., 2010; ACOG, 2015). Se a PCR der negativo a ultrassonografia deve ser repetida após 4 a 6 semanas.

Diagnóstico da infecção no recém-nascido Os achados clínicos da infecção congênita sintomática pelo CMV incluem icterícia, petéquias, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, CIR, miocardite e hidropisia fetal não imune (HFNI) (ACOG, 2015).

Figura 65.5 Prognóstico da infecção fetal por citomegalovírus de acordo com o resultado da ultrassonografia (US) e da ressonância magética (RM). Tabela 65.1

Alterações à ultrassonografia no caso de infecção congênita por citomegalovírus.

Ventriculomegalia Calcificação periventricular Calcificação hepática Intestino hiperecogênico Crescimento intrauterino restrito (CIR) Placentomegalia A infecção congênita pelo CMV pode ser diagnosticada se o recém-nascido apresentar o vírus na urina, na saliva ou em qualquer outro tecido até 2 a 3 semanas após o nascimento. Se os testes virológicos forem realizados depois desse período, não há como diferenciar a infecção congênita da adquirida após o parto. Como metade das grávidas apresenta anticorpos IgG específicos para o CMV, e eles atravessam a placenta, o achado no recém-nascido reflete apenas imunidade passiva. A IgM positiva parece ser conclusiva. Em geral, recém-nascidos com infecção pelo CMV adquirida após o parto não apresentam problemas, a não ser quando são extremamente pré-termo ou de muito baixo peso.

Tratamento • • •

• •

Constituem normas recomendadas pelo CDC (2010) e pelo ACOG (2015): Nenhum tratamento está indicado para a infecção pelo CMV em pessoas saudáveis O tratamento antivirótico é prescrito para pacientes imunodeprimidos (AIDS, transplantados de órgãos) com infecção por CMV potencialmente fatal Há dados limitados sobre o emprego do ganciclovir em recém-nascidos com infecção congênita por CMV e envolvimento do sistema nervoso central, com o propósito de evitar perda auditiva e outras sequelas neurológicas. O ganciclovir pode apresentar graves efeitos colaterais. O ACOG (2015) não recomenda o seu uso Todas as crianças infectadas por CMV de modo congênito devem ser submetidas regularmente a testes auditivos e visuais A administração da globulina hiperimune-CMV a mulheres com infecção primária também não é recomendada pelo ACOG (2015).

Prevenção A prevenção primária é universal, qualquer que seja o estado imunológico CMV materno (CDC, 2010). Constituem grupo de risco as grávidas em contato com crianças pequenas que excretam o vírus pela saliva ou pela urina, o que ocorre em 20% dos casos. A transmissão ocorre pela saliva e pela urina infectadas em contato com olhos, nariz e boca da mulher. As grávidas podem tomar medidas simples para evitar o contato com a saliva e a urina de crianças e, assim, reduzir o risco de exposição ao CMV e, consequentemente, de transmissão congênita: • Lavar as mãos frequentemente com água e sabão por 20 s, especialmente após: ◑ Troca de fraldas ◑ Alimentação e limpeza de nariz de bebês ◑ Contato com brinquedos infantis • Não compartilhar comida, líquidos ou utensílios de alimentação com bebês pequenos • Não colocar chupetas na boca • Não compartilhar escova de dentes com crianças • Evitar contato com saliva ao beijar uma criança • Limpar brinquedos, qualquer utensílio ou superfície que ficar em contato com urina ou saliva do bebê. O ACOG (2015) acredita que essas medidas são de difícil implementação e a sua eficácia não está comprovada. Por fim, atendendo à viremia da infecção por CMV, aconselha-se que, após a ocorrência de infecção primária, a mulher evite a gravidez por pelo menos 6 meses.

Vacinação Não há, até o momento, nenhuma vacina disponível para evitar a infecção por CMV. O Institute of Medicine (IOM) dos EUA estabeleceu como prioridade máxima o desenvolvimento de uma vacina contra o CMV.

Aconselhamento materno Hui & Wood (2015), após a revisão da literatura sobre o prognóstico perinatal de mulheres grávidas com infecção primária por CMV no 1o trimestre, estabelecem riscos atualizados para o aconselhamento materno. Assim, o risco em três estágios é determinado pela infecção materna no 1o trimestre, amniocentese (PCR-CMV) após 20 semanas e ultrassonografia no 2o/3o trimestre (Figura 65.6).

Figura 65.6 Risco de prognóstico fetal adverso em cada um dos três estágios do aconselhamento materno. O prognóstico perinatal adverso inclui retardo no neurodesenvolvimento, surdez, interrupção da gravidez e morte neonatal (CMV, citomegalovírus). (De Hui & Wood, 2015.)

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 151: Cytomegalovirus, parvovirus B19, varicella zoster, and toxoplasmosis in pregnancy. Obstet Gynecol 2015; 125:1510. Centers for Disease Control and Prevention. Cytomegalovirus (CMV) and congenital CMV infection. CDC Home, 2010. Hui L, Wood G. Perinatal outcome after maternal primary cytomegalovirus infection in the first trimester: a pratical update and counseling aid. Prenat Diag 2015; 35:1. Lipitz S, Yinon Y, Malinger G et al. Risk of cytomegalovirus-associated sequelas in relation to time of infection and findings on prenatal images. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41:508. Oliveira FL, Braga A, Caputo A et al. Infecção pelo citomegalovírus na gestação: uma visão atual. Femina 2011; 39:516. Picone O, Teissier N, Cordier AG et al. Detailed in utero ultrasound description of 30 cases of congenital cytomegalovirus infection. Prenat Diagn 2014; 34:518. Picone O, Vauloup-Fellows C, Cordier AG et al. A series of 238 cytomegalovirus primary infections during pregnancy. Prenat Diagn 2013; 33:751. Yinon Y, Farine D, Yudin MH et al.; Fetal Medicine Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Cytomegalovirus infection in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2010; 32:348.

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Hepatites A e E Hepatite B Hepatite delta Hepatite C Bibliografia suplementar

As hepatites virais são consideradas, há muito tempo, um dos maiores problemas de saúde pública. Hipócrates, ao descrever no século 5 a.C. um quadro epidêmico de icterícia, tornou-se o responsável por um dos primeiros relatos de surtos de hepatites virais de que se tem notícia. Posteriormente, outros registros surgiram, muitos associados a guerras ou a condições de saneamento básico inadequado ou inexistente. Muitos séculos depois de Hipócrates, já ao fim do século 19, surgiram os primeiros registros de casos de hepatites transmitidas por via percutânea, tendo sido estes descritos por Lurman. Nas décadas seguintes, diversos autores descreveram casos de hepatites transmitidas por via percutânea, e somente em meados do século passado (1943) surgiram as primeiras associações de casos de hepatite com transfusão de sangue e derivados (Brandão-Mello & Figueiredo Mendes, 2006). Com relação à identificação dos vírus e seus marcadores, as últimas décadas do século passado foram bastante profícuas. Em meados dos anos 1960, Blumberg identificou o antígeno de superfície (HBs Ag), denominado inicialmente de antígeno Austrália (Au), por ter sido identificado a partir de estudo realizados em aborígenes australianos. Praticamente uma década se passou até que Steven Feinstone, em estudos com fezes de humanos, identificasse, por meio de imunomicroscopia eletrônica, o HAV. A identificação do vírus delta (HDV), em 1977, com os estudos de Mario Rizzeto, também ocupou lugar de destaque na década de 1970, tornando mais amplas as possibilidades de estudos das hepatites virais. O vírus E, cujas características epidemiológicas assemelham-

se às do vírus A, foi identificado na década de 1980, por meio de imunomicroscopia eletrônica, tendo sido clonado somente em 1990, quando recebeu a denominação atualmente em uso. Alguns anos se passaram até que outro vírus pudesse ser identificado. Em 1989, Choo et al. identificaram o vírus da hepatite C (HCV), um dos vírus de transmissão parenteral pertencente ao grupo dos agentes não A, não B (NANB), possibilitando redução drástica das infecções por meio de transfusões de sangue e/ou derivados. A identificação desses agentes possibilitou o desenvolvimento dos marcadores sorológicos das hepatites virais, tornando o diagnóstico laboratorial mais preciso e o acompanhamento clínico mais pormenorizado. A Tabela 66.1 apresenta, de modo resumido e esquemático, as principais características dos vírus da hepatites. O impacto da gravidez em mães infectadas com as hepatites virais e a implicação das hepatites virais sobre os fetos e recém-natos não é a mesma nos diferentes tipos de hepatites virais. Um dos objetivos deste capítulo é oferecer uma visão atualizada e de fácil entendimento das hepatites virais no ciclo grávido-puerperal, promovendo diagnóstico e manejo clínico mais precisos. Tabela 66.1

Características clínicas, epidemiológicas e sorológicas dos diferentes vírus das hepatites. Hepatites

Características

A

B

C

D

E

Vírus

HAV

HBV

HCV

HDV

HEV

Família

Picornaviridae

Hepadnaviridae

Flaviviridae

Deltaviridae

Herpeviridae

Tamanho

27 nm

42 nm

30/60 nm

40 nm

32 nm

Genoma

SS

DS

SS

SS

SS

Envelope

Não

Sim

Sim

Sim

Não

Antígeno

HAVAg

–

HDAg

HEVAg

Anticorpo

Anti-HAV

Anti-HCV

Anti-HDV

Anti-HEV

Transmissão

Fecal-oral

Parenteral, sexual, vertical

Fecal-oral

Mortalidade

0,2%

0,2 a 1%

0,2%

2 a 20%

0,2%

Cronicidade

Não

Sim

Sim

Sim

Não

Risco de câncer

Não

Sim

Sim

Sim

Não

RNA

DNA

HBsAg, HBcAg, HbeAg Anti-HBs, anti-HBc, anti-Hbe Parenteral, sexual, vertical

RNA

Parenteral, sexual, vertical

RNA

RNA

Hepatites A e E Dentre os vírus causadores de hepatite viral atualmente conhecidos, dois deles – A e E – caracterizam-se pela transmissão fecal-oral e por não se associarem à infecção crônica. No Brasil, estudos no início dos anos 1980 mostraram índices de positividade para o anti-HAV superiores a 95%. Nas cidades de Rio de Janeiro e São Paulo, a taxa de prevalência para o anti-HAV alcançava 98% dos indivíduos avaliados, quando se consideravam as faixas etárias até 40 e 60 anos, respectivamente. É importante destacar que, no Brasil, como em outros países em desenvolvimento, a infecção é mais prevalente entre crianças em idade escolar. Entretanto, apesar de essa apresentação epidemiológica ser praticamente uma constante em países do terceiro mundo, no Brasil já existem áreas nas quais as taxas de prevalência do vírus A assemelham-se às de países desenvolvidos. Nessas áreas, com saneamento básico adequado, a infecção pode ocorrer na fase adulta, gerando doença ictérica, sintomática e prolongada (Focaccia, 1998; 2013). Os estudos hoje disponíveis sobre a hepatite E apontam, em semelhança à hepatite A, clara correlação entre as más condições sanitárias e os surtos epidêmicos causados por esse agente em certas regiões do mundo. Isso tem ocorrido principalmente no continente asiático, em particular na Índia, no Paquistão, na Caxemira, bem como na África e no México. No Brasil ainda não há relatos que caracterizem tais surtos (Focaccia, 2013). A classificação do HEV continua controversa. Estudos iniciais o consideravam um Picornavirus, sendo posteriormente classificado como Calicivirus e, recentemente, pesquisadores encontraram semelhanças com o herpes-vírus. Por esse motivo, o HEV foi removido da família dos calicivírus e está na família Herpeviridae (Focaccia, 2013). A hepatite E pode ser também relacionada com a ingestão de carne de porco malpassada e contato com alguns animais, como suínos. Até o momento foram identificados quatro genótipos do HEV. O genótipo 1 foi identificado em cepas isoladas na Ásia e norte da África; o genótipo 2, no México; e os genótipos 3 e 4 em isolados de suínos e humanos nos EUA, sendo o genótipo 4 isolado de indivíduos da China e Taiwan. Outros possíveis genótipos estão em fase de identificação. A hepatite aguda A e E é autolimitada na maioria dos casos, sem deixar sequelas para a mãe e feto. Entretanto, há relatos de casos de hepatite aguda E durante a gestação que evoluíram para formas graves e de hepatite aguda fulminante, especialmente quando comprometia a gestante no 3o trimestre da gravidez, ocasionando mortalidade de 16 a 20%, como descrito na Caxemira. O mecanismo dessa forma grave de hepatite fulminante em mulheres grávidas permanece desconhecido, mas se especula o papel desempenhado por fatores hormonais ou imunológicos (Hoofnagle & Di Bisceglie, 1991; Focaccia, 2013). Imunização ativa com a vacina para a hepatite A já está disponível e é recomendável para crianças no programa nacional de imunização. A vacina contra a hepatite E já foi desenvolvida, mas não está disponível na maioria dos países (Hoofnagle & Di Bisceglie, 1991; Krawczynski, 1993; Focaccia, 2013).

Hepatite B O vírus da hepatite B (HBV) pertence à família dos hepadnavírus (Hepadnaviridae), que compreende, além do HBV, outros vírus semelhantes ao HBV que infectam marmotas (WHV), esquilos (GSHV) e patos de Pequim (DHBV). Dentre as características comuns dos hepadnavírus destaca-se o fato de serem predominantemente hepatotrópicos, e de tanto o HBV quanto o WHV estarem relacionados com o desenvolvimento do carcinoma hepatocelular. Existem algumas semelhanças entre os retrovírus e os hepadnavírus, como o meio de transmissão, preferencialmente sexual e vertical, a replicação intracelular, a possibilidade de integração do genoma viral ao genoma do hospedeiro e o tropismo por células do sistema imunológico, principalmente linfócitos e células mononucleares periféricas (Wei & Tiollais, 1999; Chan & Lok, 1999).

O HBV pode ser transmitido por via parenteral, por inoculação de sangue ou derivados infectados, por via sexual, paranatal e intradomiciliar. O período de incubação do HBV varia de 42 a 180 dias, podendo estar presente na saliva, no sêmen e em outros fluidos biológicos, como liquor e secreção vaginal. O HBV apresenta elevada prevalência em indivíduos com muitos parceiros sexuais (homo e heterossexuais) e em usuários de drogas ilícitas injetáveis. Outro grupo de risco para HBV inclui os profissionais da área de saúde, como dentistas, enfermeiros, médicos, funcionários de banco de sangue e de laboratórios. A transmissão vertical do HBV de mães HBs Ag e HBeAg positivo para o recém-nascido durante o trabalho de parto é a principal via de contaminação observada em regiões de alta endemicidade, como Sudeste Asiático e África Subsaariana, e o risco de cronicidade, nesses casos, pode atingir 60% a 90%. A lesão provocada pelo HBV está intimamente relacionada com a resposta imunológica do hospedeiro, envolvendo mecanismos humoral e celular. A resposta imune seria desencadeada por antígenos virais ou produzidos nos hepatócitos, a partir da incorporação do genoma viral. Esses antígenos promoveriam a resposta imunológica com consequente efeito citotóxico e citolítico, provavelmente mediada pelos linfócitos T supressores. A resposta imune humoral é representada por imunocomplexos e anticorpos contra as partículas virais, além de ser responsável por muitas das manifestações extra-hepáticas da doença. O diagnóstico da infecção pelo HBV baseia-se nos testes imunoenzimáticos que visam à identificação de antígenos e anticorpos no soro que podem sugerir a fase da infecção – aguda, crônica ou resolução (Wei & Tiollais, 1999; Chan & Lok, 1999) (Tabela 66.2). Cerca de 80 a 90% dos indivíduos adultos infectados pelo HBV evoluem para a cura com positividade para o anti-HBs após a fase aguda da doença. Durante a fase aguda da infecção pelo HBV, o HBeAg é rapidamente eliminado, antes mesmo do desaparecimento do HBs Ag. A persistência por mais de 6 meses do HBeAg evidencia tendência à evolução crônica, podendo persistir por anos e até mesmo décadas. O HBV-DNA no sangue periférico identificado por técnicas de biologia molecular é o marcador mais confiável de replicação viral do HBV. A detecção e quantificação desempenham importante papel no diagnóstico da infecção, na decisão e estratégia terapêutica, e na avaliação da resposta ao tratamento. Nos pacientes que evoluem para a forma crônica, os níveis de HBV-DNA não são estáveis ao longo do tempo e variam conforme a fase da infecção: na fase de imunotolerância, os títulos de HBV-DNA são elevados, na de imuno-clearance, os títulos tendem a ser flutuantes e baixos. Quando o paciente se encontra na fase de latência clínica, os títulos são muito baixos ou indetectáveis, dependendo da sensibilidade do método empregado. Durante as fases de reativação, muitas vezes facilitada pelo emprego de terapias de imunossupressão, a replicação viral atinge os mais elevados títulos (Wei & Tiollais, 1999; Chan & Lok, 1999). Tabela 66.2

Interpretação dos marcadores sorológicos.

HbsAg

HBeAg

+

–

+

Anti-HBc

Anti-HBc

Anti-Hbe

Anti-HBs

–

–

–

–

Fase de incubação

+

+

+

–

–

Fase aguda

+

+

–

+

–

–

Portador com replicação viral

+

–

–

+

+

–

Portador sem replicação viral*

IgM

Provável cicatriz sorológica (HBsAg ou Anti-HBs em títulos

–

–

–

+

–

–

–

–

–

+

+

+

Imunidade pós-hepatite B

–

–

–

+

–

+

Imunidade pós-hepatite B

–

–

–

–

–

+

Imunidade pós-vacina da hepatite B

–

–

–

–

–

–

Ausência de contato prévio

baixos?)

*Estado de portador assintomático ou doença crônica. O HBV atualmente é classificado em sete genótipos principais (A-G), com base em divergências na sequência completa de nucleotídios do HBs Ag. A distribuição geográfica dos genótipos do HBV é variável, sendo o tipo A mais comum no norte da Europa e nos EUA, os tipos B e C mais comuns na Ásia e o genótipo D no sul da Europa e na Índia. A distribuição dos genótipos E, F, G e o mais recentemente identificado H é pouco clara. O genótipo E é encontrado na África, o tipo F na América Central, em particular na Amazônia Peruana, associado a surtos graves de hepatite B e delta. O genótipo G prevalece em 10% dos casos na França e nos EUA. No Brasil foram encontrados os genótipos A, D e F no Rio de Janeiro, muitas vezes com mutações na região pré-S e A, B, C, D e F em São Paulo.

Transmissão materno-infantil A hepatite aguda e crônica B durante o ciclo grávido-puerperal não costuma predispor a risco para o desenvolvimento fetal, porém exacerbações da hepatite B podem ocorrer durante a gravidez e no pós-parto. Essas exacerbações são, em geral, de apresentação clínica leve e, em algumas ocasiões podem ser acompanhadas de soroconversão do antígeno HBeAg (Kwon & Lok, 2014). A transmissão materno-infantil da infecção pelo HBV resulta na cronificação da hepatite B em mais de 90% dos recém-nascidos, fazendo com que, dessa forma, a triagem sorológica de toda gestante para o HBs Ag seja obrigatória na primeira visita pré-natal (Ministério da Saúde [MS], 2015). Cerca de 50 milhões de novos casos de hepatite B surgem a cada ano em todo o mundo, com a maioria ocorrendo no Sudeste Asiático, predominantemente por transmissão vertical (Lamberth et al., 2015). Na ausência de profilaxia passiva ou ativa, o risco de transmissão materno-fetal da infecção pelo HBV é altíssima, cerca de 90%, sendo esse risco maior no caso da mãe ser replicante HBeAg positivo e apresentar elevadas cargas virais do HBV-DNA (> 106-7 UI/mℓ ou cópias/mℓ). A melhor maneira de se prevenir a transmissão materno-infantil é por meio da triagem sorológica na primeira consulta pré-natal (MS, 2015). No caso de gestantes que apresentem o perfil sorológico HBs Ag reagente e HBeAg não reagente, a determinação dos níveis séricos de HBV-DNA deve ser realizada (avaliação inicial) e repetida no final do 2o trimestre. Mulheres reagentes tanto para HBs Ag como para HBeAg não necessitam de determinação da carga viral. A vacina para hepatite B está recomendada durante a gestação para todas as mulheres com o resultado HBs Ag não reagente, podendo ser administrada em qualquer trimestre da gestação. Nos casos confirmados ou suspeitos para a infecção pelo HBV recomendam-se imunoprofilaxia passiva com a gamaglobulina hiperimune (HBIg) nas primeiras 12 h de vida e imunoprofilaxia ativa com a vacina HB, com aplicação da primeira dose nas primeiras 12 h de vida, seguida do esquema vacinal pentavalente completo (Tdap,

Hib, HB) e de mais três doses no 2o, 4o e 6o mês de vida (MS, 2015). A imunoprofilaxia passiva e ativa reduz a chance de transmissão vertical da hepatite B em mais de 90%, havendo, ainda, 5 a 10% de possibilidade de transmissão vertical. Os principais fatores de risco para a falha da imunoprofilaxia são os altos títulos de viremia do HBV-DNA materno e a replicação viral caracterizada pela presença do HBeAg e de atividade de doença. Nos casos de gestantes infectadas pelo HBV previamente ou durante o ciclo grávido-puerperal e com altos títulos de viremia (> 107 cópias/mℓ), recomendam-se, também, análogos nucleosídicos orais do 3o trimestre de gravidez a 4 semanas do pós-parto (MS, 2015).

Tratamento O principal objetivo desta estratégia é a redução da carga viral do HBV-DNA da mãe infectada e a diminuição da atividade replicativa e inflamatória da doença hepática. Dessa maneira, embora ainda controversa, nos últimos anos vem ganhando força a recomendação do emprego de antivirais orais como os análogos nucleosídicos, de menor potencial teratogênico e considerados classes B, como a telbivudina e o tenofovir, em gestantes HBs Ag positivo e HBeAg positivo com carga viral elevada, acima de 106-8 cópias/mℓ, e aminotransferases elevadas (Nelson et al., 2014; Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM] et al., 2016). Estudos de registro com o emprego de antirretrovirais como a lamivudina e o tenofovir, em gestantes HIVpositivas, mesmo no 1o trimestre, não resultaram em maior incidência de casos de malformações congênitas e outros defeitos. Desse modo, na profilaxia da transmissão materno-infantil, os antivirais orais podem ser usados por curto período de tempo entre 28 semanas até 4 semanas do pós-parto (MS, 2015). Destes, o tenofovir é o de escolha, com o objetivo de minimizar a possibilidade de resistência viral, como no caso da lamivudina, que é da classe C, e a telbivudina, que é da classe B, ambos frequentemente associados à resistência viral ao fim do 1o ano de emprego. Estudo duplo-cego, randomizado, avaliou o uso de 100 mg de lamivudina e imunoprofilaxia ativa-passiva em mulheres chinesas com idade gestacional de 32 semanas até 12 semanas pós-parto comparadas com um grupo que recebeu apenas a imunoprofilaxia ativa-passiva. Ao fim do estudo, os recém-nascidos filhos de mães do grupo lamivudina apresentaram menor positividade para o HBs Ag de 18% versus 39% no grupo placebo. As chances de transmissão materno-infantil com o emprego de tenofovir na dose de 300 mg para gestantes HBs Ag positivo com altos títulos de HBV-DNA foi de 2% versus 20% no grupo-controle, quando administrado por 58 dias, em média, antes do trabalho de parto. Nesse cenário, embora não exista consenso na literatura, acumulam-se as evidências científicas de segurança e eficácia para o emprego dos análogos nucleosídicos, seja a lamivudina, a telbivudina ou, preferencialmente, o tenofovir, na prevenção da transmissão materno-infantil e, recomenda-se que essas substâncias sejam administradas no 3o trimestre, a partir de 28 semanas de gestação, até 4 semanas do pós-parto ou até a amamentação (Nelson et al., 2014; MS, 2015; SMFM, 2016; Pan et al., 2016). Embora o HBs Ag não seja uma contraindicação para a amamentação, uma vez que o risco de transmissão é baixo, poucos dados na literatura sugerem que a amamentação seja permitida para as mães infectadas recebendo tenofovir e/ou lamivudina. Nos casos de mulheres infectadas pelo HBV e que se descobrem grávidas, a decisão de tratar a hepatite B deve ser individualizada. Nos casos com doença hepática crônica pelo HBV significativa, avançada, e nos quais o risco de interrupção da medicação antiviral seja preocupante, a conduta é manter o antiviral durante toda a gestação. Nos casos em que a hepatite pelo HBV é leve, branda, sem comprometer a saúde da gestante, com viremias baixas, pode-se optar e aguardar pelo término da gestação para se iniciar qualquer manejo terapêutico mais apropriado. Hoje em dia, com a disponibilidade nos arsenais terapêuticos de antivirais eficazes e seguros

como o tenofovir, o tratamento, seja no período gestacional ou fora do mesmo, ficou bem mais fácil de ser manejado.

Hepatite delta O vírus da hepatite delta (HDV) foi originalmente descrito em 1977 por Mario Rizzetto, como um antígeno presente no fígado de portadores crônicos do HBs Ag. O genoma do HDV é constituído de uma única molécula de RNA, circular, de diminutas dimensões (35 a 37 nm de diâmetro), pesando 1,7 quilobase, de configuração linear, pertencente a uma família de viroides capazes de infectar o homem, animais como chimpanzés, marmotas, esquilos e plantas de tabaco e de tomate (Hadziyannis, 1999; Rizzetto, 1983; Focaccia, 2013). O vírus delta é defectivo, híbrido, e compreende uma molécula de RNA de hélice única, o antígeno delta (HDAg) na porção central do nucleocapsídio e o envelope constituído das proteínas do HBs Ag (22 nm de diâmetro), configurando a função auxiliar provida pelo HBV. Uma importante propriedade do HDV é seu elevado potencial patogênico, uma vez que foi observada hepatite em todos os pacientes com biopsia positiva para o HDAg intra-hepático. Análise filogenética de isolados virais de várias partes do mundo revelou a presença de pelo menos oito diferentes genótipos com distribuição geográfica e padrão evolutivo próprio. O genótipo I, que é o mais difundido, foi identificado em isolados na América do Norte, Europa, África, no Sudeste Asiático e Pacífico Sul, com amplo espectro de apresentação clínica. Os genótipos II e IV são encontrados no Leste Asiático e são associados a formas mais brandas de doença. O genótipo III é exclusivamente encontrado na região norte da América do Sul e bacia Amazônica, locais em que a hepatite delta assume apresentação epidêmica e, na maioria das vezes, grave e fulminante. Os genótipos de V a VIII são encontrados na África (Hadziyannis, 1999; Rizzetto, 1983; Focaccia, 2013). Em virtude da presença obrigatória do HBV, as formas de transmissão do HDV são semelhantes às do HBV, ou seja, por via parenteral, transfusão de sangue e derivados; uso de agulhas e seringas contaminadas pelos usuários de drogas injetáveis; e por contágio direto por fluidos biológicos (saliva, sêmen), justificando, nesses casos, a transmissão sexual e vertical. Estima-se que 5% dos portadores crônicos do HBV possam se infectar com o HDV, caracterizando a superinfecção (Hadziyannis, 1999; Rizzetto, 1983; Focaccia, 2013). O emprego da imunoprofilaxia ativa com a vacina contra o HBV com resposta imune humoral eficaz impede o aparecimento e desenvolvimento da infecção por HDV. A infecção pelo delta é endêmica na bacia do Mediterrâneo, afetando predominantemente crianças e adultos jovens por disseminação percutânea aparente ou permucosa (inaparente). No continente africano e no Sudeste Asiático, onde existe elevada prevalência da infecção pelo HBV, a prevalência do HDV é baixa, ocorrendo por transmissão sexual e entre usuários de drogas injetáveis. Na América do Norte, a prevalência é baixa e restrita aos usuários de drogas e, em passado recente, nos hemofílicos. A infecção pelo HDV ocorre, também, sob a forma de surtos epidêmicos em certas regiões da bacia amazônica com casos de hepatite fulminante entre tribos indígenas Yucpa, na Venezuela, em Sierra Marta, na Colômbia e na Amazônia ocidental brasileira, principalmente na região de Lábrea. Nas regiões Sudeste e Sul do Brasil, a prevalência da infecção pelo HDV é praticamente nula, e os casos isolados registrados foram importados da região amazônica (Hadziyannis, 1999; Rizzetto, 1983; Focaccia, 2013). A infecção pelo HDV pode se exteriorizar clinicamente por três modalidades: a coinfecção com o HBV em indivíduo normal, suscetível, não exposto previamente ao HBV (HBs Ag e anti-HBs negativo); a superinfecção em indivíduo portador crônico do HBs Ag; e a infecção latente, descrita principalmente em transplantados. Nesta última, o enxerto é reinfectado com o HDV, porém não com o HBV. O antígeno delta pode ser detectado no fígado, porém o HDV-RNA não é detectado no soro. Nesta fase, não há evidências de doença hepática, a não ser

que o enxerto seja reinfectado também com o HBV (Hadziyannis, 1999; Rizzetto, 1983). A hepatite crônica delta é caracterizada morfologicamente por intensa atividade histológica, com cerca de 70% dos pacientes afetados desenvolvendo hepatite crônica ativa, 20% desenvolvendo cirrose e, uma minoria de casos, hepatite crônica leve ou mínima (Hadziyannis, 1999; Rizzetto, 1983; Focaccia, 2013).

Hepatite C O vírus da hepatite C (HCV) é o responsável por mais de 90% dos casos de hepatite pós-transfusional NANB e por 50 a 60% dos casos de hepatite NANB esporádica ou comunitária (Choo et al., 1989). O HCV é encontrado no sangue, no sêmen, na saliva e nos tecidos, sendo predominantemente transmitido por exposição ao sangue e seus derivados, por inoculação percutânea aparente e inaparente, como nas transfusões de sangue, nos usuários de drogas ilícitas injetáveis e nos profissionais de saúde, respectivamente e, mais raramente, por contato sexual, domiciliar e paranatal. Parcela considerável dos indivíduos infectados pelo HCV (> 50%) não apresenta qualquer fator de risco para a aquisição da infecção (Forns & Bukh, 1999). O HCV afeta os mesmos grupos de risco para a aquisição do HIV, como usuários de drogas ilícitas injetáveis, hemofílicos e, em menor escala, homossexuais masculinos e filhos de mães portadoras de infecção pelo HCV (Forns & Bukh, 1999). A prevalência da infecção pelo HCV é alta entre os usuários de drogas ilícitas injetáveis e hemofílicos (80 a 96%), intermediária nos homossexuais masculinos (14 a 36%) e baixa nas parceiras sexuais de indivíduos portadores de HCV (5 a 10%) (Kuo et al., 1989; Forns & Bukh, 1999). Admite-se que, no momento, mais de 170 milhões de indivíduos em todo o mundo estejam infectados pelo HCV. Embora a hepatite aguda C tenda a ser assintomática e as formas fulminantes, extremamente raras, admite-se que o HCV torne-se mais crônico em mais de 80% dos casos e possa evoluir, em 20% destes, para cirrose ao fim de 20 anos (Kuo et al., 1989; Forns & Bukh, 1999). Existem, no mínimo, 6 sequências genômicas diferentes do HCV, denominadas genótipos (1 a 6), os quais podem ser divididos em subtipos (a, b e c) e inúmeras quasispecies. A transmissão vertical do HCV é um fenômeno raro, com ocorrência em cerca de 5% dos casos de recémnascidos filhos de mães monoinfectadas pelo HCV. O risco de transmissão vertical aumenta, quase triplica (15%), se a mãe for coinfectada com HCV e HIV ou com títulos de viremia elevados do HCV-RNA. Nos casos de transmissão materno-infantil, o diagnóstico de infecção pelo HCV no recém-nascido deve ser feito pela pesquisa do HCV-RNA, caso o anticorpo anti-HCV esteja positivo, preferencialmente após o 1o ano de vida. Nos casos confirmados de infecção verdadeira pelo HCV, a probabilidade de piora é elevada e superior a 80% (Ryan & Henneghan, 2014; Esposti, 2014). Na prática clínica, a abordagem e a triagem do anti-HCV no pré-natal não são rotineiras e é muito provável que a maioria das gestantes infectadas pelo HCV não tenha sido identificada. A triagem sorológica com base nos fatores de risco é imprecisa, uma vez que pelo menos 40% dos pacientes infectados desconhece a presença de qualquer fator de risco. A prevalência da infecção pelo HCV em gestantes varia de 0,7 a 2,4% na Europa, de 0,2 a 4% nos EUA e de 0,6 a 0,9% na América Latina. No mundo, estima-se que a transmissão vertical do HCV seja responsável anualmente por 10.000 a 60.000 neonatos infectados. Os principais fatores de risco de infecção pelo HCV entre gestantes foram o uso de drogas ilícitas injetáveis, a infecção pelo HIV e histórico de transfusão de sangue no passado (Souza Lima, 2013; Ryan & Henneghan, 2014; Esposti, 2014). A história natural da infecção pelo HCV no ciclo grávido-puerperal não parece ser diferente daquela adquirida fora do período gestacional e que é de elevada tendência à cronicidade. Por outro lado, o impacto da infecção pelo HCV sobre a gestação parece ser acompanhado de maior risco de desenvolvimento de diabetes gestacional, uma vez que o HCV desempenha papel importante na síndrome metabólica e aumenta o risco de resistência

insulínica. Não existem evidências científicas para a escolha de parto cesáreo ou de contraindicação ao aleitamento materno, uma vez que as concentrações do HCV no leite humano e no colostro são muito inferiores às observadas na corrente sanguínea (Souza Lima, 2013; Ryan & Henneghan, 2014; Esposti, 2014). Não existem ainda vacina nem gamaglobulina específica para imunoprofilaxia ativa e passiva na prevenção da infecção por HCV. O tratamento antiviral deve ser oferecido após o ciclo grávido-puerperal, uma vez que a ribavirina é considerada teratogênica e a alfainterferona, de classe C. Inexistem, ainda, estudos e dados sobre o emprego dos novos agentes antivirais inibidores diretos da protease, região NS5a e NS5b em gestantes (Souza Lima, 2013; Ryan & Henneghan, 2014; Esposti, 2014).

Bibliografia suplementar Brandão-Mello CE, Figueiredo Mendes CG. Diagnóstico imunossorológico das hepatites virais. In: Coelho HSM, Soares JAS, Brandão-Mello CE et al. Hepatites. Rio de Janeiro: Rubio; 2006. Chan HLY, Lok ASF. Hepatitis B in adults: a clinical perspective. Clin Liver Dis 1999; 3:291. Choo QL, Kuo G, Weiner AJ et al. Isolation of cDNA clone derived from a blood borne non-A non-B viral hepatitis genome. Science 1989; 244:359. Esposti SD. Pregnancy in patients with advanced liver disease. Clin Liver Dis 2014; 4:62. Focaccia R. Estimated prevalence of viral hepatitis in the general population of the municipality of São Paulo, measured by a serologic survey of a stratified, randomized and residence-based population. Braz J Infec Dis 1998; 2:269. Focaccia R. Tratado de hepatites virais e doenças associadas. São Paulo: Atheneu; 2013. Forns X, Bukh J. The molecular biology of hepatitis C virus. Treatment of chronic hepatitis C. Clin Liver Dis 1999; 3:693. Hadziyannis SJ. Hepatitis D. Clin Liver Dis 1999; 3:309. Hoofnagle JH, Di Bisceglie AM. Serologic diagnosis of acute and chronic viral hepatitis. Semin Liver Dis 1991; 11:73. Krawczynski K. Hepatitis E. Hepatology 1993; 17:932. Kuo G, Choo QL, Alter HJ et al. An assay for circulating antibodies to a major etiologic virus of human non-A, nonB hepatitis. Science 1989; 244:362. Kwon H, Lok AS. Viral hepatitis and pregnancy. Clin Liver Dis 2014; 4:55. Lamberth JR, Reddy SC, Pan JJ et al. Chronic hepatitis B infection in pregnancy. World J Hepatol 2015; 7:1233. Ministério da Saúde do Brasil (MS-Brasil). Departamento Nacional de DST, Aids e Hepatites Virais. Boletim Epidemiológico HIV/AIDS. Brasília, DF, 2015. Nelson NP, Jamieson DJ, Murphy TV. Prevention of perinatal hepatitis B virus transmission. J Pediatr Infect Dis Soc 2014; 3(Suppl.1):S7. Pan CQ, Duan Z, Dai E et al. Tenofovir to prevent hepatitis B transmission in mothers with high viral load. NEJM 2016; 374:2324. Rizzetto M. The delta agent. Hepatology 1983; 3:729. Ryan JM, Henneghan MA. Pregnancy and the liver. Clin Liver Dis 2014; 4:51. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Dionne-Odom J, Tita AT et al. 38: Hepatitis B in pregnancy screening, treatment, and prevention of vertical transmission. Am J Obstet Gynecol 2016; 214:6. Souza Lima MP. Hepatite C e gravidez. In: Focaccia R. Tratado de hepatites virais e doenças associadas. São Paulo: Atheneu; 2013. Wei Y, Tiollais P. Molecular biology of hepatitis B virus. Hepatitis B. Clin Liver Dis 1999; 3:189.

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Quadro clínico Infecção fetal por parvovírus B19 Diagnóstico da infecção fetal Conduta na parvovirose B19 Conduta na hidropisia/anemia fetal Bibliografia suplementar

A parvovirose B19, também chamada de a 5a doença, por ser a 5a de um grupo de doenças muito semelhantes (rubéola, sarampo, escarlatina e catapora), é causada pelo parvovírus B19. Este vírus apresenta um tropismo para as células eritroides e tem sido detectado em eritrócitos, eritroblastos, megacariócitos e células endoteliais, além de células placentárias, do fígado e coração fetais. A afinidade do parvovírus B19 pelas células progenitoras dos eritrócitos (hemangioblastos) é dependente do antígeno P de superfície. A infecção e a distribuição dos hemangioblastos levam à anemia fetal grave.

Quadro clínico As múltiplas maneiras que o parvovírus pode se apresentar estão descritas a seguir e sumarizadas na Figura 67.1 (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC, 2014]): • Assintomática. Até 50% das mulheres não grávidas que desenvolvem a infecção pelo parvovírus B19, e até 70% das mulheres grávidas infectadas serão assintomáticas • Eritema infeccioso (5a doença). Crianças com infecção pelo parvovírus B19 mais comumente desenvolvem eritema infeccioso, inicialmente caracterizado por sintomas influenza-símiles, febre e cefaleia, seguidas 1 a 4 dias por um exantema na face (slapped cheek), que após 1 semana se espalha para o tronco e os membros.

• •

•

Adultos em geral apresentam exantema reticular no tronco. O aparecimento do exantema coincide com o início dos anticorpos contra o parvovírus B19 (IgM) Artropatia. Para os adultos sintomáticos, o sintoma mais comum é a artropatia periférica, que afeta até 50% das mulheres grávidas com a infecção pelo parvovírus e pode durar semanas a meses Anemia e crise aplásica transitória. O parvovírus B19 tem afinidade para as células do sistema hematopoético, incluindo os eritrócitos progenitores. O vírus ataca a linhagem de células vermelhas sanguíneas na medula óssea, causando hemólise e aplasia dos eritrócitos. O declínio no nível de hemoglobina é em geral mínimo. A apresentação dos sintomas prodrômicos não específicos transitórios da crise aplásica inclui a palidez e a fadiga Miocardite. Existe uma rara associação entre a infecção pelo parvovírus B19 e a miocardite aguda levando para a insuficiência cardíaca.

Infecção fetal por parvovírus B19 A taxa de transmissão para o feto da infecção materna pelo parvovírus B19 é de 17 a 33% (Figura 67.2) (SOGC, 2014). A maioria dos fetos infectados pelo parvovírus B19 apresentam resolução espontânea sem prognóstico adverso.

Figura 67.1 Quadro clínico da infecção pelo parvovírus B19. (SOCG, 2014.)

Figura 67.2 História natural da parvovirose B19 na gravidez. (SOGC, 2014.)

Efeitos fetais da infeção pelo parvovírus B19 A infecção pelo parvovírus pode determinar abortamento e natimortalidade. A taxa expontânea de morte fetal pela infecção pelo parvovírus B19 antes de 20 semanas de gestação é de 13% e após 20 semanas de 0,5% (Figura 67.2). A infecção pelo parvovírus B19 parece não estar associada a anomalias congênitas. O parvovírus B19 é causa importante de hidropisia fetal (Figura 67.3). O quadro clássico da infecção fetal é a hidropisia fetal não imune (HFNI) que é em geral detectada 2 a 4 semanas após a infeção. A HFNI tem seu quadro clínico representado por edema fetal generalizado e derrames cavitários. A taxa global de hidropisia é de 2,9%, mas o risco é maior quando a infecção ocorre no início da gravidez. Estima-se que a infecção pelo parvovírus B19 seja responsável por 8 a 10% da hidropisia fetal não imune (HFNI). Possíveis mecanismos para a hidropisia incluem anemia grave, hipoxia e insuficiência cardíaca por débito alto. Outras causas possíveis seriam a miocardite levando à insuficiência cardíaca e a insuficiência hepática.

■ Sequelas tardias O parvovírus por si só, na ausência de hidropisia e anemia fetal significante, parece não determinar morbidade neurológica tardia. No entanto, a anemia grave e a hidropisia constituem fatores de risco importantes, a demandar estudos de imagens cerebrais nesses neonatos. Demais, a miocardite pelo parvovírus B19 pode levar à cardiomiopatia dilatada grave que pode inclusive necessitar de transplante cardíaco.

Figura 67.3 Feto hidrópico.

Diagnóstico da infecção fetal A PCR no líquido amnótico não é habitualmente realizada para confirmar a infecção assim como o teste IgM no sangue fetal obtido por cordocentese (SOGC, 2014).

Conduta na parvovirose B19 Exposição/Infecção na gravidez A maior possibilidade de infecção por parvovírus B19 na gravidez ocorre em grávidas expostas a crianças com a doença. Os sintomas comuns da infecção na mãe incluem poliartralgia, exantema inespecífico e febre. Suspeita-se de parvovirose quando há presença de hidropisia. A sorologia de rotina para parvovírus B19 não é feita de rotina na gravidez, apenas quando a grávida esteve em contato com a infecção, apresenta quadro clínico sugestivo ou hidropisia fetal (SOGC, 2014; American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2015]). O diagnóstico da infecção é feito pela sorologia materna, através da determinação de IgG e IgM específicas para parvovírus B19 (Figura 67.4) (SOGC, 2014). A presença de anticorpo IgM na mãe é em geral detectável 2 a 3 dias após o início dos sintomas e pode persistir até por 6 meses. Os anticorpos IgG permanecem elevados por vários meses e podem persistir por anos, conferindo imunidade por muito tempo. A presença de IgG e a ausência de IgM indica imunidade. A positividade do anticorpo IgM, qualquer que seja o estado IgG, deve ser monitorada para infecção fetal (ACOG, 2015). Se tanto IgG quanto IgM são negativas, a mulher não é imune e portanto suscetível à infecção, mas se ela foi exposta à infecção a sorologia deve ser repetida após 4 semanas. IgG e IgM positivas atestam a infecção materna. Comprovada a infecção materna estão indicados o ultrassom e o Doppler da artéria cerebral média (ACM) (SOGC, 2014; ACOG, 2015). O monitoramento sonográfico avalia hidropisia, ascite, cardiomegalia, placentomegalia e crescimento intrauterino restrito (CIR). O Doppler da ACM indica a presença da anemia fetal (Figura 67.4) (SOGC, 2014). O acompanhamento do feto pelo ultrassom semanal deve estender-se por 8 a 12 semanas após a infeção, período em que é possível ocorrer a hidropisia fetal (ACOG, 2015).

Conduta na hidropisia/anemia fetal O grau de anemia fetal, em geral obtido por cordocentese, pode ser hoje estimado não invasivamente por meio da velocidade sistólica máxima (VSmáx) da ACM. A VSmáx > 1,5 múltiplo da mediana (MoM) está associada à anemia fetal moderada/grave e é indicação para a cordocentese, assim como a hidropisia, para avaliar o hematócrito e a taxa de hemoglobina. O tratamento da anemia fetal é feito pela transfusão intravascular (TIV) quando o hematócrito fetal for < 30% ou a hemoglobina < 10 g/dℓ. Se o feto está próximo ou a termo o parto pode ser cogitado. O uso do corticoide para acelerar a maturidade pulmonar não está contraindicado. Se o grau de anemia for inferior a esses valores, pode-se adotar a conduta expectante com ultrassom e fluxometria 1 a 2 vezes/semana.

Figura 67.4 Conduta na parvovirose B19. US, ultrassom; ACM, artéria cerebral média; VSmáx, velocidade sistólica máxima; MoM, múltiplo da mediana; TIV, transfusão intravascular. (Adaptada do SOGC, 2014.)

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Cytomegalovirus, parvovirus B19, varicella zoster, and toxoplasmosis in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No 151. Obstet Gynecol 2015; 125: 1510. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Parvovirus B19 infection in pregnancy. SOGC Clinical Practice Guideline No 119. J Obstet Gynaecol Can 2014; 36: 1107.

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A doença Varicela-zóster materna Varicela-zóster fetal Tratamento Bibliografia suplementar

A varicela-zóster (VZ) é uma virose causada pelo vírus varicela-zóster (VVZ), vírus DNA da família dos herpes-vírus. O VVZ no organismo causa a varicela ou catapora (infecção primária) e o herpes-zóster (infecção recorrente). A varicela é de grande importância na gravidez, pois acomete a mãe, o feto e o recém-nascido. O herpeszóster, embora bastante doloroso, e por vezes debilitante em indivíduos imunodeprimidos, por estar associado a anticorpos contra o VVZ, não afeta o feto.

A doença A varicela é caracterizada por febre, mal-estar, exantema maculopapular pruriginoso, que evolui para vesícula, pústula e, finalmente, crosta (após 5 dias do início do exantema). O contágio ocorre 48 h antes do exantema até a formação da crosta e se dá pelas gotículas respiratórias (fômites) e pelo contato pessoal com o fluido vesicular. Considera-se exposição significativa o contato direto por 1 h ou mais com uma pessoa infectada. Após a infecção primária, o vírus pode permanecer adormecido no gânglio das raízes de nervos sensoriais, mas pode ser reativado, causando herpes-zóster, exantema vesicular na pele, doloroso, limitado ao dermátomo.

Varicela-zóster materna

A taxa de mortalidade da catapora aumenta com a idade. Assim, no adulto, ela está associada a mortalidade 15 vezes maior que na criança. A infecção por varicela é incomum na gravidez (estimada ocorrer em 0,4 a 0,7 por 1.000 mulheres grávidas) em virtude da alta prevalência da imunidade natural (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2015]). A incidência da infeção varicélica materna é provalvemente menor pela vacinação universal e a consequente redução da doença. A gravidez complicada por varicela está associada a efeitos adversos maternos, fetais e neonatais. Aproximadamente 10 a 20% das grávidas com infecção varicélica desenvolvem pneumonia que é um fator de risco significante de mortalidade materna, estimada em 40% (Figura 68.1) (ACOG, 2015). Esses números elevados de mortalidade talvez reflitam a era pré-antiviral, pois estatísticas mais recentes mostram taxas de apenas 0 a 14% (Royall College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG, 2015]).

Figura 68.1 História natural da varicela-zóster (VZ) na gravidez.

Varicela-zóster fetal Os efeitos fetais da varicela podem se manifestar pela varicela congênita (síndrome varicélica fetal) ou varicela neonatal, infecção varicélica dentro dos primeiros 10 dias de vida. ▶ Varicela congênita. O risco da varicela congênita é pequeno (0,4 a 2,0%), limitado à exposicão até 20 semanas, e pode causar malformações fetais pela infecção transplacentária, com sequelas graves, tais como, microcefalia, coriorretinite, hipoplasia dos membros e cicatrizes na pele (ACOG, 2015). A mortalidade nesses bebês é de 30% nos primeiros 5 meses de vida. Na maioria das casuísticas, não há relato de varicela congênita caso a infecção materna tenha ocorrido entre 20 e 28 semanas da gravidez, embora há quem considere a possibilidade (RCOG, 2015). O diagnóstico da infecção fetal pode ser feito por PCR-LA, com as restrições impostas às outras viroses, e por ultrassonografia (RCOG, 2015). A ultrassonografia pode mostrar deformidade dos membros, microcefalia, hidropisia, malformações cardíacas, focos hiperecogênicos no fígado e nos intestinos e CIR (ACOG, 2015). PCRLA positivo e ultrassonografia normal, no morfológico de 20 a 24 semanas, atestam ser pequena a possibilidade de malformações. ▶ Varicela neonatal. A exposição da criança ao vírus no período perinatal constitui séria ameaça ao recémnascido, que pode desenvolver infecção fulminante. A varicela neonatal ocorre, particularmente, quando os sintomas da infecção materna manifestam-se menos de 5 dias antes do parto e 2 dias após (janela dos 7 dias). Esse período se correlaciona com o início da produção de IgG materna e, por isso, não há tempo para a passagem transplacentária desses anticorpos e consequente imunização passiva do feto/recém-nascido. Nessas condições, a varicela neonatal ocorre em 17 a

30% dos casos, com mortalidade de 30%. ▶ Zóster infantil. Há relato de que a varicela materna após 20 semanas da gestação possa determinar o zóster infantil no primeiro ou no segundo ano de vida.

Tratamento ▶ Vacina. A vacina tetraviral (SCRV) – sarampo/caxumba/rubéola/varicela – deve ser dada na criança de 1 ano e a segunda dose com 4 anos de idade (Calendário vacinal do SUS, 2013). A vacina varicélica é produzida com vírus vivo atenuado e, por isso, está contraindicada na gravidez. No entanto, se administrada inadvertidamente, não há indicação para a interrupção. Grávidas suscetíveis no pósparto recebem duas doses espaçadas de 6 a 8 semanas, e deverão esperar 3 meses para nova gravidez. Não há contraindicação para o uso da vacina durante a amamentação. ▶ Imunoglobulina varicela-zóster (IGVZ). A IGVZ é importante estratégia para evitar a infecção materna em grávidas suscetíveis que tiveram contato com a varicela. Para ser eficaz, a IGVZ deve ser administrada até 72 a 96 h da exposição e a sua proteção é de 3 semanas. De acordo com o Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2013), se a IGVZ não tiver sido dada na janela ideal ela ainda tem indicação 10 dias após a exposição. Mesmo para a mãe que desenvolve a varicela, a IGVZ parece determinar algum grau de proteção para o feto. A dose é de 125 U/10 kg IM, respeitando a dose máxima de 625 U. ▶ Aciclovir. O aciclovir oral deve ser utilizado dentro de 24 h do início do exantema, na dose de 800 mg 5/dia, durante 7 dias; não deve ser usado como profilático (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC, 2012]). Na pneumonia, encefalite, infecção disseminada, utilizar o aciclovir por via intravenosa (IV) na dose de 10 mg/kg, infundido em 1 h, a cada 8 h. ▶ Parto. Há restrições quanto ao uso da anestesia geral para a cesárea (pneumonia) e da raquianestesia (contaminação) (RCOG, 2015). O melhor seria administrar a peridural, que não penetra a dura-máter, procurando escolher, para o local da punção, área livre de lesões cutâneas. ▶ Recém-nascido. Está indicada a profilaxia IGVZ em recém-nascidos assintomáticos, cujas mães tiveram varicela no período perinatal (5 dias antes e 2 dias depois do parto). A varicela neonatal deve ser tratada prontamente com o aciclovir IV. A Figura 68.2 procura sintetizar o que foi descrito para o tratamento da varicela na mãe e no recém-nascido.

Figura 68.2 Tratamento da varicela-zóster (VZ) na gravidez. (SOGC, 2012.)

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Cytomegalovirus, parvovirus B19, varicella zoster, and toxoplasmosis in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No 151. Obstet Gynecol 2015; 125: 1510. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update recommendations for use of VriZIG-United States,

2013. MMWR 2013; 62: 574. Centers for Disease Control and Prevention. Varicella (chickenpox) vaccination, 2012. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Chickenpox in pregnancy. RCOG Green-top Guideline No 13, 2015. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Management of varicella infection (chickenpox) in pregnancy. SOGC Clinical Practice Guideline No 274. J Obstet Gynaecol Can 2012; 34: 287.

■ Malária, Flor Ernestina Martinez-Espinosa · José Rodrigues Coura ■ Dengue, Carlos Antonio Barbosa Montenegro

■ Classificação e tratamento ■ Zika, Carlos Antonio Barbosa Montenegro · Adriana Suely de Oliveira Melo · Fatima Cristina Cunha Penso · Suzane Oliveira de Menezes · Tatiana Pacheco Campos ■ A doença ■ Protocolos do Ministério da Saúde (2015, 2016) ■ Nota Técnica da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) do Rio de Janeiro (2016) ■ Orientação provisória da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG, 2016) ■ Recomendações do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Oduyebo et al., 2016) ■ Algoritmo para Zika vírus ■ Bibliografia suplementar

Malária Flor Ernestina Martinez-Espinosa · José Rodrigues Coura De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número de casos notificados de malária caiu de 262 milhões em 2000 para 214 milhões em 2015 (WHO, 2015). No Brasil, segundo o Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Malária (SIVEP-Malária), a situação epidemiológica do país foi classificada como em estado de controle, catalogando-se 141.885 casos em 2015 em comparação a 333.528 notificados em 2010. Nas áreas do mundo com registro de transmissão de malária, gestantes e crianças são os principais grupos de risco para o desenvolvimento de formas graves e de mortalidade. A gestação está associada a maior suscetibilidade

(frequência de infecção) e vulnerabilidade (tendência a evoluir com formas complicadas da enfermidade) (Menendez, 1995; Brabin, 1983). No Brasil, foram notificados entre 2002 e 2010 aproximadamente 7.860 casos de malária em gestantes por ano. Em uma cidade como Manaus, no período de 2003 a 2009, a malária em gestantes representou uma variação de 10,1 casos por cada mil nascidos vivos em 2009 a 51,7 casos por mil nascidos vivos em 2005; o número de casos em gestantes no Brasil caiu de 6.544 em 2010 para 60 casos em 2015, o que pode ser o resultado das medidas de controle aplicadas, embora não possa ser descartada a subnotificação (SIVEP-Malária & Datasus). A malária da gestante define-se como a presença de formas assexuadas de parasitos do gênero Plasmodium sp. no sangue periférico materno em qualquer momento durante a gestação ou na placenta no momento do parto (Brabin, 1983). Existem quatro espécies de plasmódio que acometem o homem em condições de transmissão natural. O Plasmodium falciparum é a espécie mais associada a morbidade e mortalidade por apresentar características de virulência como ciclo biológico mais curto, maior produção de merozoítos ao fim da esquizogonia tissular e eritrocitária, potencial de invadir qualquer hemácia, o que favorece elevada carga parasitária, e pela capacidade de produzir sequestro de hemácias por três mecanismos de adesão: de eritrócitos infectados no endotélio microvascular ou citoaderência, de eritrócitos infectados com eritrócitos não infectados ou fenômeno de formação de rosetas, ou de agregação de eritrócitos infectados com outros eritrócitos infectados ou autoaglutinação. Ao sequestro atribui-se a alteração de fluxo sanguíneo que é considerada fundamental para o aparecimento das formas complicadas da malária (malária cerebral, edema pulmonar, insuficiência renal aguda, anemia grave, choque, coagulação intravascular disseminada assim como hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, distúrbio acidobásico e hiperparasitemia, entre outras) (White, 1996; Suárez-Mutis et al., 2005). O Plasmodium vivax é a espécie de maior distribuição geográfica e a mais prevalente nas áreas de transmissão do continente americano; sua virulência está limitada pela sua capacidade de invadir apenas hemácias jovens (reticulócitos), que representam cerca de 2% dos eritrócitos circulantes. O ciclo biológico do parasito está estreitamente relacionado com a morbidade que produz (Figura 69.1). Tanto o P. falciparum como o P. vivax afetam a gestante, o curso da gravidez e o concepto. Com relação à mãe, existe maior frequência de infecção quando comparada com não gestantes (cerca de cinco vezes na Amazônia) e maior risco de evolução para formas complicadas, como o edema pulmonar (Menendez, 1995; WHO, 2000; Steketee et al., 2001; Martínez-Espinosa, 2003; Desai et al., 2007; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2010). Anemia e hipoglicemia, presentes na gravidez, são potencializadas pela malária. Com relação ao curso da gestação, o abortamento, o parto prematuro e a ruptura prematura das membranas são eventos frequentes durante o evento agudo. Em estudo realizado na região amazônica brasileira, alterações do curso da gestação ocorreram em uma em cada quatro gestantes com malária (WHO, 2001; Chagas et al., 2009). Com relação ao feto e ao recém-nascido, é frequente observar crescimento intrauterino restrito (CIR), especialmente nos casos com histórico de múltiplos episódios de malária durante a gestação; e demora no diagnóstico ou no início do tratamento. O baixo peso ao nascer talvez seja a alteração mais comum nos casos de malária na gravidez e deve-se, em maior parte, ao CIR em áreas hiperendêmicas e ao parto prematuro em áreas de transmissão baixa ou instável (Bôtto-Menezes et al., 2015). A malária congênita é definida como a presença de formas assexuadas do plasmódio desde o nascimento até os primeiros 7 dias de vida ou a presença dessas formas assexuadas em recém-nascido fora da área de transmissão cuja mãe apresentou quadro de malária durante a gravidez; é um evento pouco diagnosticado devido à baixa suspeita clínica e muitas vezes é confundido com sepse neonatal. A malária congênita deve ser fortemente suspeitada em casos de infecção materna nos dias que precedem o parto ou na existência de formas parasitárias no sangue periférico materno, do cordão umbilical ou da placenta no momento do parto. A frequência de natimortos é pequena nas pacientes que após o primeiro

episódio de malária são acompanhadas de maneira permanente até o fim da gestação, mas é totalmente desconhecida em gestantes de áreas endêmicas que não procuram ativamente o parasito. O quadro clínico clássico da malária caracteriza-se pela tríade cefaleia, calafrio e febre, com duração média de 2 a 6 h seguida de período assintomático que pode durar de 30 a 42 h dependendo da espécie parasitária; outros sintomas frequentes são: náuseas, vômito, mialgia, artralgia, sudorese, diarreia, disúria, dentre outros. Na gestante é indispensável considerar a diminuição ou o desaparecimento de movimentos fetais, contrações uterinas, amniorrexe, sangramento vaginal e abortamento, sintomas que indicam encaminhamento para a maternidade e avaliação imediata por obstetra. São critérios de internação: esquizontes de P. falciparum; densidade parasitária maior ou igual a três cruzes independentemente da espécie parasitária; oliguria; anuria; convulsões ou alteração do estado de consciência; sangramentos; icterícia; marcada palidez cutaneomucosa; e dificuldade respiratória, além das alterações obstétricas já citadas. O quadro clínico de malária é semelhante ao de infecção de vias urinárias, que pode ser considerado no diagnóstico diferencial em áreas de transmissão ativa.

Figura 69.1 História natural do Plasmodium. Por recomendação do Ministério da Saúde do Brasil, a pesquisa de plasmódio no sangue faz parte dos exames de rotina no pré-natal em áreas endêmicas desde 2005, no entanto, tal medida é pouco aplicada. Os esquemas de tratamento devem considerar a espécie causadora da infecção, a densidade parasitária, o trimestre da gestação e a gravidade do quadro clínico (Tabela 69.1) (Brasil, 2010). A quimioprofilaxia – esquema de prevenção de infeções – (a priori) não é feita de modo rotineiro em gestantes que moram em áreas endêmicas ou que viajam para essas regiões no território nacional brasileiro quando existe acesso a diagnóstico e a tratamento nessas áreas e pelo fato de a transmissão ocorrer principalmente pelas duas espécies cuja prevenção não poderia ser facilmente atingida com um só medicamento antimalárico. A prevenção de recaídas tardias (a posteriori) está indicada exclusivamente para gestantes que já apresentaram um episódio de malária vivax durante a atual gestação e que devido à contraindicação de primaquina (responsável pelo tratamento das formas de hipnozoítos presentes nos hepatócitos) podem apresentar repetidas recorrências parasitárias. O esquema deve ser iniciado precocemente depois do tratamento inicial da malária (Tabela 69.1). A profilaxia da malária na gravidez deve ser feita basicamente evitando-se o contato da gestante com os vetores da doença, com medidas de controle vetorial nas áreas endêmicas como o uso de mosquiteiros, dentre outros (Coura, 2008). O acompanhamento do episódio de malária até sua resolução e a avaliação periódica da gestante até o parto e, em alguns casos, do recém-nascido é recomendado para evitar ou diminuir o risco de eventos deletérios como o parto prematuro, que aumenta as internações nas unidades de terapia intensiva (UTI) neonatais e eleva a morbidade e a mortalidade infantis, principalmente no primeiro ano de vida. Tabela 69.1

Tratamento da malária na gravidez.

Tipo de malária

1o trimestre

2o trimestre

3o trimestre

Cloroquina (VO) 25 mg/kg dose total (10 comprimidos) dividida em 3 dias (D): D0 10 mg/kg (ou 4 comprimidos) em dose única P. vivax D1 7,5 mg/kg (ou 3 comprimidos) em dose única D2 7,5 mg/kg (ou 3 comprimidos) em dose única Cloroquina (VO) 5 mg/kg/semana (300 mg dose máxima) por 12 semanas Prevenção de recaídas tardias para P. vivax

Específico para evitar recaídas após um primeiro episódio durante a gestação; deve ser usado somente quando houver certeza da adesão da paciente ao esquema terapêutico inicial. Deve ser iniciado 1 semana depois do diagnóstico, lâmina prévia de gota espessa negativa Quinina (VO) 30 mg/kg/dia (comprimidos de 500 mg) em 3

P. falciparum não complicada ou malária mista causada por P. vivax + P. falciparum

tomadas com intervalo de 8 h

Comprimidos com associação de arteméter (20 mg) + lumefantrina (120

durante 3 dias associada a

mg), 4 comprimidos de 12/12 h por 3 diasou comprimidos com associação de

clindamicina (VO) 20 mg/kg/dia

artesunato (100 mg) + mefloquina (200 mg), 1 comprimido de 12/12 h

(comprimidos de 300 mg) em 2

por 3 dias

tomadas com intervalo de 12 h durante 5 dias Quinina (IV), na dose de 20 mg/kg de dicloridrato de quinina (dose de ataque), diluída em 10 mℓ/kg de solução glicosada a 5% (máximo de 500 mℓ de SG 5%), por infusão intravenosa durante 4 h. Após 8 h do início da administração da dose de ataque, administre uma dose de manutenção de quinina de 10 mg de sal/kg, diluída em 10 mℓ de SG 5%/kg, por infusão intravenosa (máximo de 500 mℓ de SG 5%), durante 4 h. Essa dose de manutenção deve ser repetida a Malária grave por P. falciparum

cada 8 h, contadas a partir do

Artesunato: 2,4 mg/kg (dose de ataque) IV, seguido de 1,2 mg/kg administrados após 12 e 24 h da dose de ataque. Em seguida, mantenha uma dose diária de 1,2 mg/kg durante 6 dias. Se a paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada em comprimidos, VO associado a clindamicina: 20 mg/kg/dia, IV, diluída em solução glicosada a 5% (1,5 mℓ/kg de peso), infundida gota a gota em 1 hora, dividida em 3 doses ao dia, durante 7 dias. Se a paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada em comprimidos VO

início da infusão anterior, até que a paciente possa deglutir; a partir desse momento, devem-se

ou Arteméter: 3,2 mg/kg (dose de ataque) IM. Após 24 h aplicar 1,6 mg/kg/dia,

administrar comprimidos de

durante mais 4 dias (totalizando 5 dias de tratamento). Se a paciente estiver

quinina na dose de 10 mg de

em condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada em

sal/kg a cada 8 h, até completar

comprimidos VO associada a clindamicina: 20 mg/kg/dia, IV, diluída em

um tratamento de 7 dias.

SG a 5% (1,5 mℓ/kg de peso), infundida gota a gota em 1 h, durante 7 dias.

Clindamicina (IV): 20 mg/kg/dia, diluída em SG a 5% (1,5 mℓ/kg de

Se a paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada em comprimidos VO

peso), infundida gota a gota em 1 hora, durante 7 dias. Se a paciente estiver em condições de deglutir, a dose diária pode ser administrada em comprimidos VO Recomendações: Os antimaláricos devem ser administrados às refeições preferivelmente. A primaquina está contraindicada durante toda a gravidez. Os derivados de artemisinina, como artesunato e arteméter, estão contraindicados durante o 1o trimestre da gestação, assim como a mefloquina. VO, via oral; IM, intramuscular; IV, intravenosa; SG, soro glicosado. De Brasil, 2010.

Dengue Carlos Antonio Barbosa Montenegro A dengue é uma infecção endêmica típica dos países tropicais e subtropicais, incluindo a Índia, causada por Arbovírus do gênero Flavivirus (família Flaviviridae). São conhecidos quatro sorotipos: DENV 1, DENV 2, DENV 3 e DENV 4. Os vetores são mosquitos do gênero Aedes. A espécie Aedes aegypti é a mais importante na transmissão do vírus da dengue, sendo esta espécie também a transmissora do vírus da febre amarela, chikungunya e Zika. Há risco de abortamento se a infecção acometer a gestante no 1o trimestre e de trabalho de parto pré-termo no 3o trimestre.

Classificação e tratamento Conforme o novo Protocolo de Manejo Clínico: Plano Estadual de Controle e Prevenção da Dengue (2010/2011), da Secretaria de Atenção à Saúde/Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SAS/SESDESC – RJ, 2010/2011), os casos de dengue são classificados em verde (sem sinais de alarme), amarelo (com sinais de alarme) e vermelho (grave).

Vermelho – dengue grave

Identifica-se uma ou mais das seguintes complicações: • Choque compensado ou não • Extravasamento plasmático mesmo sem choque (ascite, derrame pleural etc.) • Hemorragia, hematêmese, melena • Comprometimento sistêmico grave (fígado, sistema nervoso central, coração e outros) • Comprometimento respiratório. ▶ Classificação de risco → Avaliação médica imediata. Internação hospitalar. Cuidados de terapia intensiva, se indicados.

■ Avaliação História, exame clínico e investigação laboratorial básica (hemograma com contagem de plaquetas antes da hidratação). Glicemia e outros exames específicos, conforme avaliação clínica. É preciso atentar aos sinais de choque hipovolêmico: • • • • • • • •

Pulso rápido e fino Extremidades frias Pele pálida e úmida (paciente sudorética) Enchimento capilar lento > 2 s Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmHg) Hipotensão postural (queda > 30 mmHg na aferição de pé em relação à aferição sentada) Agitação ou prostração importante Hipotermia.

■ Tratamento • • •

Reposição volêmica Dois acessos venosos calibrosos. Deve-se evitar punção de vasos profundos, preferindo-se vasos compressíveis Cautela ao instalar cateter nasogástrico

• • •

Hematócrito (hemoconcentração) a cada 2 h Rigorosa observação de enfermagem e reavaliação clínica constante na fase de expansão Avaliar necessidade de UTI (hematócrito em queda e choque, gravidade do comprometimento clínico, insuficiência respiratória etc.)

•

Havendo melhora clínica e laboratorial, deve-se tratar a paciente como as classificadas como amarelo.

Reposição volêmica ▶ Fase de expansão. A paciente deve ser mantida sob rigorosa observação clínica: • Soro fisiológico a 0,9% ou solução de Ringer: 20 mℓ/kg em 30 min, máximo de 2.000 mℓ por etapa, podendo ser repetida até 3 vezes ou mais a critério clínico • Se a resposta for inadequada, deve-se avaliar a hemoconcentração. Se o hematócrito estiver em ascensão e houver choque persistente apesar da reposição volêmica adequada, usam-se expansores de volume → coloide sintético (Hisocel® ou similar) – 10 mℓ/kg/h • Hematócrito em queda e choque: devem-se iniciar cuidados intensivos e investigar possível quadro hemorrágico associado • Atenção na fase de reabsorção do volume extravasado: ◑ Considerar a possibilidade de hiper-hidratação ◑ Reduzir a velocidade e o volume infundido, de acordo com a avaliação clínica e laboratorial • Monitorar hiponatremia e hipopotassemia • Após a internação, seguir o protocolo do hospital.

Amarelo Dengue com sinais de alarme ou que pertença a grupo de risco clínico (gestante) ou social para complicações (sinais de alarme assistenciais). ▶ Sinais de alarme. Dor abdominal intensa e contínua; vômito persistente; hipotensão postural ou lipotimia; sonolência, agitação psicomotora ou irritabilidade;

hepatomegalia; sangramento espontâneo das mucosas; diminuição da diurese (a paciente deve urinar pelo menos 1 vez a cada 6 h); aumento do hematócrito concomitante à queda rápida das plaquetas. ▶ Classificação de risco → alta prioridade para avaliação médica.

■ Avaliação História, exame clínico e investigação laboratorial básica (hemograma com contagem de plaquetas antes de iniciada hidratação). Glicemia e outros exames específicos, conforme avaliação clínica. Volume urinário horário nas primeiras 4 h.

■ Tratamento • • • • • •

Mantenha a paciente em leito de observação (cadeira de hidratação ou maca em unidade com médico e enfermagem de plantão 24 h) Hidratação oral enquanto aguarda avaliação médica Hidratação oral nas pacientes dos grupos de risco sem sinais de alarme Reposição volêmica em todas as pacientes com sinais de alarme, após avaliação clínica e hemograma Reposição volêmica conforme fase de manutenção nas pacientes sem sinais de alarme que não consigam ingerir líquidos Avaliação da necessidade de internação.

Reposição volêmica ▶ Fase de expansão. A paciente deve ser mantida sob rigorosa observação clínica: • Soro fisiológico a 0,9% ou solução de Ringer: 20 mℓ/kg em 30 min, máximo de 2.000 mℓ por etapa, podendo ser repetida até 3 vezes ou mais, a critério clínico • Reavaliação clínica constante, incluindo sinais vitais e perfusão periférica • O hematócrito deve ser repetido ao fim da fase de expansão e a cada 2 h na fase de manutenção • Mantenha a paciente sob rigorosa observação de enfermagem e clínica. ▶ Fase de manutenção. Deve ser iniciada depois de observada melhora clínica e laboratorial com a fase de expansão. Reduza gradualmente a infusão venosa. Sinais de melhora clínica: • Volume urinário adequado • Queda do hematócrito abaixo do valor de base em paciente estável Se não houver melhora, deve-se considerar a paciente na classificação vermelho – dengue grave •

Hidratação: 25 mℓ/kg, de 6/6 h ou, a critério clínico, de 8/8 h ou de 12/12 h ◑ A hidratação de manutenção deve ser realizada com solução glicosada a 5% (3/4 ou 2/3 da quantidade total) e soro fisiológico a 0,9% (1/4 ou 1/3 da quantidade total) ◑

Acrescente ao volume de manutenção de 20 a 50 mℓ/kg/dia se houver perdas anormais (metade com solução glicosada e metade com soro fisiológico). ▶ Eletrólitos de manutenção • Sódio: 2 a 3 mEq/kg/dia. Cada 20 mℓ de soro fisiológico a 0,9% contém 3 mEq de sódio. Com a composição 1/4 ou 1/3 de soro fisiológico, oferece-se o sódio basal • Potássio: 2 a 3 mEq/kg/dia, com o máximo de 5 mEq em cada 100 mℓ de solução.

■ Acompanhamento • • • • •

Avaliação dos sinais vitais e perfusão periférica (de hora em hora até o fim da fase de expansão, passando para 4/4 h na fase de manutenção) Hemograma de controle a cada 4 h e antes da alta da observação Contagem de plaquetas a cada 12 h, glicemia e demais exames a critério clínico Avalie o volume urinário horário pelo menos nas primeiras 4 h A hidratação venosa pode ser substituída pela via oral após normalização do hematócrito, dos sinais vitais e do débito urinário.

■ Critérios de alta dos leitos de observação •

Pacientes dos grupos de risco com hematócrito e quadro clínico estáveis, sem sinais de alarme, podem ser liberadas para tratamento ambulatorial após período de observação de pelo menos 4 h

• • •

Na gestante, deve-se observar, principalmente, a tolerância à ingesta de líquidos e alimentos. Em caso de intolerância, mantenha a paciente em leito de observação Pacientes submetidas à reposição volêmica, depois de compensadas, se não tiverem indicação de internação, devem ser mantidas em observação em leito ou cadeira de hidratação durante pelo menos 6 h antes da liberação para tratamento ambulatorial O tratamento ambulatorial deve ser conduzido da maneira descrita para as pacientes verdes.

■ Sinais e sintomas de hidratação excessiva • • • • •

Dispneia Ortopneia/taquipneia/Cheyne-Stokes Tosse de início súbito Terceira bulha (galope) Estertores crepitantes basais

•

Edema pulmonar.

■ Critérios de internação hospitalar •

Dengue grave: extravasamento plasmático (ascite, derrame pleural etc.), hipovolemia, comprometimento orgânico grave, comprometimento respiratório, hemorragia, hematêmese, melena

• • • • •

Recusa ou dificuldade de ingesta de líquidos e alimentos Plaquetas inferiores a 20.000/mm3 independentemente de manifestações hemorrágicas Outros sinais de comprometimento de órgãos Impossibilidade de acompanhamento da paciente ou de seu retorno à unidade de saúde Doença de base descompensada.

■ Critérios de alta hospitalar • • •

Mais de 24 h em estado afebril, com hematócrito normal e hemodinamicamente estável Plaquetas em elevação ou acima de 20.000/mm3 Ausência de sintomas respiratórios.

Verde Dengue sem sinais de alarme e que não pertença a grupo de risco clínico e social para complicações (sinais de alarme assistenciais). ▶ Classificação de risco → baixa prioridade para avaliação médica. Observação: neste grupo estão as pacientes que faziam parte do grupo amarelo e que foram liberadas para tratamento ambulatorial.

■ Avaliação História, exame clínico e investigação laboratorial básica (hemograma com contagem de plaquetas).

■ Tratamento ambulatorial • • • • • • •

Hidratação oral: 60 a 80 mℓ/kg/dia, sendo 1/3 deste volume por soro de hidratação oral e 2/3 de líquidos variados. Ofereça os líquidos na proporção de 50% do volume diário pela manhã, 35% no período da tarde e 15% no período noturno Repouso Sintomáticos: paracetamol. Não utilizar ibuprofeno, anti-inflamatórios não hormonais e corticoides. Não aplique medicação por via intramuscular Oriente pacientes e familiares: repouso, meios de disseminação e prevenção, sinais de alarme para gravidade, especialmente no 1o dia da redução da febre (defervescência) Em pacientes incapazes de autocuidado, incluindo dificuldade de ingesta de líquidos, avalie a possibilidade de internação Pacientes com hematócrito estável e sem sinais de gravidade podem ser liberadas para acompanhamento ambulatorial Monitoramento com revisão diária para avaliação da progressão da doença, atentando-se para: ◑ Realização de hemograma com contagem de plaquetas no primeiro atendimento e a cada 48 h ou a critério clínico

◑ ◑ ◑ ◑ ◑

Hemoconcentração (aumento do hematócrito) Defervescência da febre (queda abrupta da temperatura) Sinais de alarme (mesmo fora da fase crítica) Retorno imediato à unidade de saúde caso ocorra qualquer um dos sinais de alarme ou em caso de desaparecimento da febre Instruções escritas para casa (p. ex., usando o cartão de dengue).

Zika* Carlos Antonio Barbosa Montenegro · Adriana Suely de Oliveira Melo · Fatima Cristina Cunha Penso · Suzane Oliveira de Menezes · Tatiana Pacheco Campos

Em 1947, um estudo sobre febre amarela promoveu, pela primeira vez, o isolamento de um novo vírus do sangue de um macaco Rhesus sentinela colocado na floresta Zika de Uganda – o Zika vírus (ZIKV) (Petersen et al., 2016). O ZIKV permaneceu em relativa obscuridade por um lapso de tempo de aproximadamente 70 anos, quando foi rapidamente introduzido no Brasil em 1 ano a partir das Ilhas do Pacífico e se espalhou pelas Américas. A Zika, doença causada pelo ZIKV, tornou-se a principal doença infecciosa associada a defeitos congênitos humanos no último meio século, criando tanto alarme que a World Health Organization (WHO) decretou Emergência Global em Saúde Pública para Zika e microcefalia em 1o de fevereiro de 2016, recomendando que mulheres grávidas evitassem viajar aos países onde o vírus circula (Gulland, 2016). Um editorial publicado no Lancet (2015) e o Centers for Disease Control and Prevention (Hennessey et al., CDC, 2016) registraram a ocorrência, apenas no Brasil, de 440.000 a 1.300.000 casos de Zika, considerando-se somente os estados com circulação autóctone do vírus. Até 30 de novembro de 2015 a taxa de microcefalia no Brasil, em 14 Estados computados, foi de 99,7/100.000 nascidos vivos, um acréscimo de 20 vezes em relação à taxa de 2010, de 5,7/100.000 nascidos vivos (Organização Pan-Americana da Saúde [OPAS]/Organização Mundial da Saúde [OMS], 2015).

Oliveira Melo et al. (2016) publicam talvez os primeiros casos de microcefalia fetal associados ao ZIKV diagnosticados por ultrassonografia e confirmados por PCR no líquido amniótico (LA). Infecções intrauterinas afetando o cérebro de fetos são relativamente incomuns, sendo as mais conhecidas: citomegalovírus (CMV), toxoplasmose, herpes-vírus, sífilis e rubéola.

A doença Epidemiologia O ZIKV é um arbovírus do gênero Flavivirus, família Flaviviridae, transmitido no cenário urbano pelo mosquito Aedes aegypti, o mesmo vetor do vírus da dengue (DENV) e da chikungunya (CHIKV). Como já referido, este vírus foi isolado do macaco Rhesus (Macaca mullata) na floresta Zika, em Uganda, no ano de 1947, o que inspirou o nome do vírus (Petersen et al., 2016), que é causador de infecções humanas com sintomas leves de febre, exantema e artralgia. Um aumento da frequência da síndrome de Guillain-Barré associada ao ZIKV tem sido descrito (Lissauer et al., 2016). Embora a primeira evidência de infecção humana pelo ZIKV remeta a 1952, a partir de amostras do soro de pessoas do leste da África, na floresta Zika em Uganda, o ZIKV permaneceu relativamente desconhecido até 2007, quando ocorreu um grande surto na ilha de Yap e em outras ilhas próximas dos Estados Federados da Micronésia, com 5.000 casos estimados em uma população de 6.700 pessoas. Subsequentemente, um surto na Polinésia Francesa entre 2013 e 2014 envolveu 32.000 pessoas com suspeita de infecção por ZIKV. Nas Américas, o ZIKV foi identificado em março de 2015, quando uma epidemia de doença exantemática ocorreu no Brasil, no estado da Bahia. Dados epidemiológicos indicam que em Salvador o surto começou em fevereiro e estendeu-se até junho de 2015. Em outubro, o vírus espalhou-se por pelo menos 14 estados brasileiros e, em dezembro de 2015, o Ministério da Saúde do Brasil estimou em 1,3 milhão os casos suspeitos de ZIKV no país. Em março de 2016, o vírus difundiu-se por 30 países e territórios das Américas. Em setembro de 2015, uma investigação feita no Brasil identificou um aumento no número de infantes nascidos com microcefalia nas mesmas áreas nas quais foram relatados os casos de infecção por ZIKV e, em fevereiro de 2016, 4.300 casos de microcefalia foram registrados. Posteriormente, na Polinésia Francesa, uma investigação retrospectiva, após a epidemia de ZIKV no país, registrou aumento no número de anormalidades fetais, incluindo microcefalia (Figura 69.2). Atualmente, já foram reconhecidas duas linhagens do vírus, uma africana e outra asiática, sendo a linhagem asiática a identificada nos casos de infecção no Brasil.

Transmissão A transmissão ocorre por meio da picada do mosquito Aedes aegypti, principal vetor urbano. Contudo, já foi identificado o vírus na urina, no leite materno, na saliva e no sêmen. O CDC (2016b) publicou diretrizes para a prevenção sexual da Zika, especialmente em homens sintomáticos, que residam ou estiveram em áreas de circulação do vírus e tenham parceiras grávidas. Nesse cenário, o sexo vaginal, anal e oral deve ser realizado com preservativo. Em outra publicação, o CDC (2016c) recomenda que as mulheres esperem 8 semanas após o aparecimento dos sintomas para engravidar e os homens aguardem no mínimo 6 meses após o início dos sintomas para ter relação sexual sem proteção. A WHO (2016) recomenda que quem voltar de áreas com circulação do ZIKV deve abster-se de sexo por 6 meses (prazo mudado recentemente) ou fazer sexo seguro. Também é aconselhável que os casais que queiram engravidar abstenham-se por 6 meses ou façam sexo com proteção caso o homem tenha apresentado os sintomas da infecção pelo ZIKV, descritos adiante. Deckard et al. (2016) publicaram o primeiro caso de transmissão homem-homem do ZIKV por sexo anal.

A Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo, 2016) salienta que apesar da presença do ZIKV no leite materno de mulheres com infecção aguda, a orientação geral é que a amamentação não seja suspensa nesses casos (Febrasgo, 2016). A forte associação entre a infecção por ZIKV e os defeitos congênitos levantam questões de como o flavivírus é capaz de atravessar a barreira placentária. Jurado et al. (2016) demonstram a infeção do ZIKV no macrófago primário da placenta humana, comumente referido como célula de Hofbauer, e também no fibroblasto, ambos situados nas vilosidades coriais. A atividade migratória das células de Hofbauer pode ajudar na disseminação do ZIKV para o cérebro fetal. Como o trofoblasto é resistente ao ZIKV, é provável que ele alcance o macrófago/fibroblasto por solução de continuidade da barreira placentária. Estas células susceptíveis podem se tornar um reservatório de ZIKV dentro da placenta.

Quadro clínico A mulher grávida pode ser infectada pelo ZIKV em qualquer trimestre e os sintomas relatados durante a gravidez são similares aos apresentados por não grávidas. Não há evidências de que a mulher grávida seja mais suscetível à infecção pelo ZIKV nem que seja mais gravemente afetada pela doença (Meaney-Delman et al., 2016b). Geralmente, as manifestações clínicas da infecção pelo ZIKV são pobres/oligossintomáticas e apenas 20% das infecções são sintomáticas (Meaney-Delman et al., 2016b; Petersen et al., 2016; Lissauer et al., 2016). A Zika é uma doença febril aguda e autolimitada, com raras ocorrências de formas graves que determinem a hospitalização e o óbito. Dentre as características da infecção sintomática observam-se: exantema maculopapular (90%) no 1o ou 2o dia; ausência de febre ou febre baixa (65%) por 1 a 2 dias; mialgia leve; dor nas articulações de intensidade leve a moderada (65%); edema articular leve; prurido e conjuntivite não purulenta (55%) (Petersen et al., 2016). A doença é definida clinicamente por dois ou mais dos sinais e sintomas. Os sinais e sintomas do ZIKV, em comparação aos de outras doenças exantemáticas por flavivírus (DENV, CHIKV), incluem um quadro exantemático mais acentuado e hiperemia conjuntival, sem alteração significativa na contagem de leucócitos e de plaquetas (Tabela 69.2). Os sintomas tendem a desaparecer em 3 a 7 dias, no entanto, em alguns pacientes a artralgia pode persistir por cerca de 1 mês. Wilson et al. (2016) referem que a síndrome de Guillain-Barré é a mais comum e a mais grave neuropatia paralítica aguda, com cerca de 100.000 pessoas desenvolvendo a doença no mundo a cada ano. A manifestação grave, generalizada, da síndrome de Guillain-Barré com insuficiência respiratória acomete 20 a 30% dos casos. Uma emergente relação entre a síndrome de Guillain-Barré e arboviroses agudas, incluindo ZIKV e CHIKV, deve ser monitorada de perto à medida que a epidemia global se espalha. Preocupante nas infecções pelo ZIKV é o risco de microcefalia fetal e da síndrome de Guillain-Barré, o que confere uma possibilidade de tropismo do vírus pelo sistema nervoso central (Meaney-Delman et al., 2016b). Na Polinésia Francesa, estima-se que a chance de se desenvolver a síndrome de Guillain-Barré é de 0,24 caso por 1.000 infectados por ZIKV (Cao-Lormeau et al., 2016). Por outro lado, 88% dos pacientes com Guillain-Barré apresentaram sintomas de ZIKV 6 dias antes do início dos problemas neurológicos. A infecção por ZIKV e a síndrome de Guillain-Barré mostraram uma forte associação, com odds ratio (OR) > 34 (Petersen et al., 2016). Tabela 69.2 Sintomas

Sintomas de Zika, chikungunya e dengue. Zika

Chikungunya

Dengue

Alta e de início imediato. Quase

Alta e de início imediato. Sempre

Febre

Dores nas articulações

Manchas vermelhas na pele

Coceira

Vermelhidão nos olhos

É baixa e pode estar presente

Dores leves que podem estar presentes Quase sempre presente e com manifestações nas primeiras 24 h Pode ser de leve a intensa e pode estar presente Pode estar presente

sempre presente

Dores intensas e presentes em quase 90% dos casos Se manifesta nas primeiras 48 h. Pode estar presente Presente em 50 a 80% dos casos. Intensidade leve Pode estar presente

presente

Dores moderadas e quase sempre presentes

Pode estar presente

É leve e pode estar presente

Não está presente

Fonte: Secretaria de Saúde, Governo do Rio de Janeiro, 2016. A WHO (Broutet et al., 2016) já registrou sua preocupação com o ZIKV como causa de distúrbios neurológicos (microcefalia e síndrome de Guillain-Barré), propondo um plano de investigação para definir a real causalidade.

Efeitos no feto | Microcefalia A transmissão materno-fetal do ZIKV determina microcefalia, atrofia cerebral, ventriculomegalia, calcificações intracranianas e agenesia cerebelar (Meaney-Delman et al., 2016b). Provavelmente, a exposição ao ZIKV nesses casos ocorreu no 1o ou no 2o trimestre. A frequência da transmissão materno-fetal e o risco de que um feto infectado com ZIKV desenvolva microcefalia ou outra anomalia congênita são desconhecidos. Além da transmissão durante a gravidez, Meaney-Delman et al. (2016b) referem a ocorrência de infecção paranatal pelo ZIKV em dois pares mãe-neonato. Em bebês com microcefalia, possivelmente associada ao ZIKV, examinados por neuroimagem, Schuler-Faccini et al. (2016) encontraram calcificações intracranianas, mas também ventriculomegalia, lissencefalia e paquigiria. Além das alterações cerebrais, há registros (em menor porcentual) de pé torto congênito e artrogripose. A microcefalia não é uma condição comum e a sua incidência estimada, nos EUA, varia de 2 a 12 bebês por 10.000 nascidos vivos (CDC, 2016a). A microcefalia congênita pode ser detectada durante o período pré-natal, no fim do 2o trimestre ou início do 3o, mas o diagnóstico mais comum é após o nascimento. Diversas outras infecções podem determinar microcefalia, incluindo rubéola, CMV, toxoplasmose e sífilis. Crianças nascidas com microcefalia grave podem apresentar convulsões, problemas na visão ou na audição e retardo no neurodesenvolvimento, incluindo comprometimento cognitivo e paralisia cerebral. A microcefalia deveria ser diagnosticada por ultrassonografia antes de 22 semanas, mas a detecção pré-natal é desafiadora (Bromley & Benacerraf, 1995). Analisando a epidemia ocorrida na Polinésia Francesa entre 2013 e 2014, Cauchemez et al. (2016) quantificaram a associação entre a doença na gestação e o risco de microcefalia. Com a infecção da mãe pelo ZIKV durante o 1o trimestre da gravidez, a estimativa de risco de microcefalia foi de cerca de 1%. A época da infecção por ZIKV na gestação e a epidemia de microcefalia no Brasil e na Polinésia Francesa indicaram que o maior risco fetal ocorre com a transmissão no 1o trimestre (Petersen et al., 2016). O risco basal estimado de microcefalia é baixo, aproximadamente 2 por 10.000 nascimentos, mas o risco estimado por

infecção no 1o trimestre varia de 0,88 a 13,2% (Johansson et al., 2016). A associação entre a infecção no 2o e no 3o trimestre e a microcefalia é insignificante. Guibaud & Lacalm (2016) descreveram “ferramentas” no diagnóstico de imagem para elucidar a diminuição da biometria cefálica que possam conduzir à suspeita de microcefalia fetal. A Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM, 2016) elaborou recomendações para o acompanhamento sonográfico da mulher infectada ou potencialmente exposta ao ZIKV. ▶ 1. Se a CC fetal à ultrassonografia pré-natal for > 2 desvios padrão (DP) abaixo da média para a idade gestacional está indicada uma avaliação cuidadosa da anatomia intracraniana fetal. Se a anatomia intracraniana for normal, recomenda-se o acompanhamento com ultrassonografia a cada 3 a 4 semanas. ▶ 2. A microcefalia isolada deve ser definida com a CC ≥ 3 DP abaixo da média para a idade gestacional. O diagnóstico da microcefalia é certo quando a CC for ≥ 5 DP abaixo da média para a idade gestacional. Exame de neuroimagem mais detalhado deve ser realizado, com acompanhamento sonográfico a cada 3 a 4 semanas. ▶ 3. A Tabela 69.3 com o resultado em DP deve ser usada quando os valores da CC são apresentados em porcentis. Goodman (2016) refere a microcefalia tardia como uma nova ameaça aos infantes decorrente da infecção por ZIKV, descrita por pesquisadores do CDC. As crianças investigadas só desenvolveram a microcefalia por volta dos 6 meses de idade. Na microcefalia tardia, sugerem os pesquisadores do CDC a possibilidade da infecção por ZIKV ter ocorrido no terceiro trimestre da gestação, muito embora o tamanho normal da cabeça ao nascimento não exclua grave lesão cerebral já existente.

Síndrome ZIKV congênita O ZIKV é um vírus neurotrópico por excelência que atinge particularmente células progenitoras neuronais, mas também, em menor intensidade, células neuronais em todos os estágios de maturidade (Costello et al., 2016). A cerebrite viral produz uma disrupção da embriogênese cerebral, resultando em microcefalia ou outras anormalidades neurológicas. Dados preliminares do Panamá e da Colômbia referem que os sistemas geniturinário, cardíaco e digestivo também podem ser afetados, sugerindo a existência de uma nova síndrome congênita. A emergência epidemiológica pelo ZIKV difere em função de suas consequências de longo prazo e do impacto social. A síndrome ZIKV congênita engloba microcefalia, atrofia cerebral, ventriculomegalia, hidranencefalia, calcificações cerebrais, ausência do corpo caloso, lisencefalia, paquigiria (Moron et al., 2016), mas também, hidropisia fetal, anidramnia e CIR (Petersen et al., 2016; Werner et al., 2016b). Tabela 69.3

Média e DP da circunferência cefálica (CC) fetal de acordo com a idade da gravidez. CC (mm): DP abaixo da média

Idade da gravidez

Média (mm)

–1

–2

–3

–4

–5

20

175

160

145

131

116

101

21

187

172

157

143

128

113

22

198

184

169

154

140

125

(sem)

23

210

195

180

166

151

136

24

221

206

191

177

162

147

25

232

217

202

188

173

158

26

242

227

213

198

183

169

27

252

238

223

208

194

179

28

262

247

233

218

203

189

29

271

257

242

227

213

198

30

281

266

251

236

222

207

31

289

274

260

245

230

216

32

297

283

268

253

239

224

33

305

290

276

261

246

232

34

312

297

283

268

253

239

35

319

304

289

275

260

245

36

325

310

295

281

266

251

37

330

316

301

286

272

257

38

335

320

306

291

276

262

39

339

325

310

295

281

266

40

343

328

314

299

284

270

41

346

331

316

302

287

272

42

348

333

319

304

289

275

Foram descritos casos em Campina Grande, Paraíba, de dois bebês, com microcefalia, tálamo, bulbo e

cerebelo destruídos, por vezes associados a artrogripose de pernas, mãos e coluna (Oliveira Melo et al., 2016). O bebê de um dos casos foi infectado quando a mãe estava com 18 semanas de gestação, e o outro, com 10 semanas. A propósito, o ZIKV de um dos fetos foi isolado e sequenciado no LA obtido por amniocentese com 28 semanas de gestação, pelos grupos de Amilcar Tanuri, Chefe do Laboratório de Virologia Molecular da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e de Ana Bispo, da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), e mostrou concordância com o ZIKV da Polinésia Francesa (Calvet et al., 2016) (Figuras 69.2 e 69.3). Um estudo realizado nos EUA (Sirohi et al., 2016) traçou o primeiro retrato tridimensional em alta resolução do ZIKV, que funciona como um mapa para encontrar seus pontos vulneráveis e outros locais que possam facilitar a sua propagação e aumentar a sua agressividade (Figura 69.3).

Figura 69.2 Bebês com microcefalia (A) e artrogripose (B e C) por ZIKV, comprovada por RT-PCR no líquido amniótico. (Imagens de Adriana Melo, Campina Grande, Paraíba, 2015.)

Figura 69.3 Síndrome ZIKV congênita. Tomografia computadorizada (reconstrução 3D) mostrando microcefalia (A) e hidrocefalia (B). (Imagens de Adriana Melo, Campina Grande, Paraíba, 2016.) Genoma do caso 1 obtido no líquido amniótico identificou sequenciamento similar ao ZIKV da Polinésia Francesa-2013 (C). (De Calvet et al., 2016). Retrato tridimensional do ZIKV obtido por CRIO-ME (D). (Sirohi et al., 2016.) Sarno et al. (2016) descreveram um caso de mulher grávida de 20 anos de idade, residente de Salvador, Bahia, que relatava não apresentar sintomas da doença ZIKV na gravidez. Todavia, ultrassonografias de 2o e de 3o trimestre mostraram microcefalia acentuada, hidranencefalia, calcificações intracranianas, lesões destrutivas na fossa posterior (cerebelo e vérmis), hidropisia fetal (hidrotórax, ascite, edema subcutâneo) e artrogripose. O feto morreu in utero e com 32 semanas o parto foi induzido. A RT-PCR identificou ZIKV no cérebro do natimorto (sexo feminino) e no LA. Brasil et al. (2016) estudaram a infecção por ZIKV em 42 gestantes no Estado do Rio de Janeiro e mostraram que 29% dos fetos infectados até 27 semanas da gestação sofreram defeitos congênitos graves, inclusive microcefalia. Ao fim da gravidez, as alterações no feto parecem decorrer de acometimento da placenta, com CIR, oligoidrâmnio, sofrimento e morte fetal. Rasmussen et al. (2016) revisaram a evidência de causalidade entre ZIKV e a microcefalia e outras anomalias

cerebrais graves. O 1o trimestre é o período crítico para a microcefalia. Mais tarde, a infecção por ZIKV está associada a CIR e morte fetal. A infecção por ZIKV no 1o trimestre causa 1% de microcefalia, prevalência 50 vezes maior do que a usual. Está também demonstrada a causalidade entre a infecção por ZIKV e a síndrome de ZIKV congênita. A esse propósito, Werner et al. (2016b) sinalam, em um caso de infecção por ZIKV estudado por neuroimagens pré e pós-natais, que, no início da gravidez, esta doença pode acometer a placenta com liberação prolongada do vírus, resultando em graves malformações cerebrais que só serão diagnosticadas mais tarde na gestação. Aragão et al. (2016) reportaram um estudo retrospectivo de recém-nascidos com microcefalia e infecção congênita presumível por ZIKV (grávidas com exantema no 1o/2o trimestre), na epidemia brasileira, entre 2015 e 2016. O achado mais frequente no exame de neuroimagem, na tomografia computadorizada (TC) e na ressonância magnética (RM) foi calcificação intracraniana; foram observadas também malformação do desenvolvimento cortical, ventriculomegalia e hipoplasia cerebelar. França et al. (2016) definiram a síndrome congênita de ZIKV no Brasil em uma série de casos englobando os primeiros 1.501 recém-nascidos vivos submetidos a investigação completa. Exantema no 3o trimestre da gravidez esteve associado a anormalidades no cérebro a despeito do tamanho normal da cabeça. Um em cinco casos definidos ou prováveis de infecção por ZIKV apresentaram a CC dentro da normalidade e em um em três casos definidos ou prováveis as mulheres não relataram exantema durante a gravidez. Ausência de microcefalia e de exantema é suficiente para que se reveja o rastreamento da infecção por ZIKV a fim de detectar todos os casos de recém-nascidos afetados. Martines et al. (2016) descreveram no Brasil a patologia da síndrome congênita de ZIKV em três casos fatais e dois materiais de abortamento. O exame de RT-PCR foi positivo em todos os cinco casos examinados. Esses achados fornecem evidências robustas da associação entre a infecção por ZIKV e malformação do sistema nervoso central, incluindo microcefalia, artrogripose e abortamento espontâneo. Nos anos 2015-2016, pacientes referidas para o Instituto de Pesquisa (IPESQ) de Campina Grande, Paraíba, por apresentarem exantema durante a gravidez ou suspeita de anormalidades cerebrais, foram submetidas a exames de neuroimagem no pré-natal e no pós-natal (Oliveira-Szejnfeld et al., 2016). As anormalidades do SNC encontradas em todos os casos foram diminuição do parênquima cerebral (microencefalia) e calcificações intracranianas; depois, anormalidades corticais (lisencefalia, polimicrogiria, paquigiria), anormalidades do corpo caloso, ventriculomegalia, hipoplasia do cerebelo/vérmis, e frequentemente, crânio com aparência colapsada, superposição das suturas e pregas cutâneas redundantes (Figura 69.4). Anormalidades no corpo fetal incluíram a artrogripose. Microcefalia é um termo não específico que refere CC menor do que a normal para a idade da gravidez. No caso da infecção por ZIKV existem insultos no desenvolvimento que levam à microencefalia (cérebro pequeno) e microcefalia (cabeça pequena) associada. É importante sinalar que, em quase todos os casos do material referido, o exantema característico da infecção materna ocorreu no primeiro trimestre tardio da gestação. De acordo com Johansson et al. (2016), o risco estimado de microcefalia após a infecção materna por ZIKV no primeiro trimestre da gravidez é de aproximadamente 1-13%.

Diagnóstico Os testes oferecidos à paciente para o diagnóstico da infecção por ZIKV dependem do tempo decorrido desde o início da infecção. Em decorrência da alta frequência de reação cruzada com outros flavivírus, incluindo o DENV, não há prova sorológica (ELISA IgM e IgG) acurada disponível a ser indicada 4 a 7 dias após o início dos sintomas (Hennessey et al., 2016). O diagnóstico restringe-se, então, à identificação do vírus por isolamento ou pela reação em cadeia

de polimerase (RT-PCR) no quadro agudo da doença, até o 5o dia do início dos sintomas (Ministério da Saúde, 2016). O período virêmico ainda não está bem definido, porém acredita-se que seja curto, cerca de 1 semana (Meaney-Delman et al., 2016a).

Figura 69.4 Recém-nascido com a mãe comprovadamente infectada por ZIKV apresentando assimetria craniana e pregas cutâneas redundantes. (Caso de Oliveira-Szejnfeld et al., 2016.) Driggers et al. (2016) descreveram uma série de anomalias no cérebro de feto (sem microcefalia e calcificações intracranianas) em uma mulher que adquiriu o ZIKV com 11 semanas da gestação. O inusitado da publicação é que o ZIKV foi detectado no sangue da mãe (RT-PCR) até 10 semanas depois de os sintomas da infecção terem desaparecido, fazendo crer que na gravidez essa fase virêmica prolongada tenha decorrido da replicação do ZIKV no feto e na placenta. No Brasil, o exame de RT-PCR é realizado em laboratórios da rede do Sistema Único de Saúde (SUS), pois não há nenhum teste disponível no mercado até a presente data. Todavia, com o objetivo de ampliar a oferta de testes diagnósticos para arboviroses, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), por meio da Resolução 301/2016, já concedeu registros para novos testes de laboratório diagnósticos, inclusive os que usam biologia molecular, para DENV, CHIKV e ZIKV. À mulher grávida com infecção por ZIKV confirmada laboratorialmente pode ser oferecida a amniocentese após 15 semanas para a realização de RT-PCR (Meaney-Delman et al., 2016a). Em casos de doença materna pelo ZIKV deve ser considerado o exame sonográfico para monitorar a anatomia e o crescimento fetal a cada 3 a 4 semanas. A Secretaria de Saúde da Bahia (2016) registrou na Anvisa um teste sorológico rápido para ZIKV com resultado em 20 min. Ele detecta o anticorpo IgM até 2 semanas da infecção e o IgG após decorrido esse prazo. O CDC (Bingham et al., 2016) atualmente recomenda preferentemente a realização de RT-PCR na urina até 14 dias do início dos sintomas. O US Zika Pregnancy Registry (Meaney-Delman et al., 2016a) relata a detecção prolongada do ZIKV RNA no soro de cinco mulheres grávidas, 17 a 46 dias após o início dos sintomas. Um teste RT-PCR positivo é importante em grávidas com exame sorológico que não distingue realmente o ZIKV de outras flavoviroses. Demais, o teste RT-PCR em mulheres grávidas assintomáticas pode permitir um diagnóstico mais rápido da infecção pelo ZIKV quando comparado ao tempo de processamento do anticorpo IgM sorológico. Até o momento parece que a conduta mais acertada é realizar o RT-PCR até 7/14 dias do início dos sintomas, e prosseguir com o teste rápido após essa primeira semana, se o RT-PCR for negativo ou não for realizado.

Tratamento Até o momento não há tratamento específico para esta arbovirose (Meaney-Delman et al., 2016b). A terapia recomendada é de suporte, sintomática, com hidratação e repouso. Os casos suspeitos devem ser tratados como dengue, devido à gravidade já conhecida, principalmente no grupo de gestantes. Logo, não se recomenda o uso de ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não esteroides, em função do risco aumentado de complicações hemorrágicas. No Reino Unido, Lissauer et al. (2016) sugerem que quando uma anormalidade cerebral significativa ou microcefalia for confirmada na presença ou não de infecção por ZIKV, a opção para o término da gravidez deve ser discutida com a paciente.

Prevenção Como não há vacina ou terapia antiviral disponíveis, os principais instrumentos de luta contra o ZIKV permanecem (European Centre for Disease Prevention and Control [ECDC], 2014; Secretarias Estaduais/Municipais de Saúde e Ministério da Saúde, 2016; Hennessey et al., 2016; Meaney-Delman et al., 2016b): • Uso de saias e blusas longas • Proteção pessoal com repelentes de insetos: DEET, picaridin e IR3535 são seguros para uso durante a gravidez, inclusive no 1o trimestre • Medidas mosquito-controle, como instalar telas em portas e janelas, ares-condicionados e eliminar criadouros de mosquito • Interrupção da cadeia de transmissão humano-mosquito-humano, ajudando pacientes infectados com o ZIKV a evitar serem mordidos por outros mosquitos.

Vigilância epidemiológica Toda gestante, independentemente da idade da gravidez, com exantema agudo (os primeiros 5 dias), excluídas causas não infecciosas, devem ser notificadas, assim como aquelas que tiveram bebê com microcefalia (Ministério da Saúde, 2015).

Protocolos do Ministério da Saúde (2015, 2016) Os principais aspectos definidos são os seguintes: • •

• • • • •

Os epicentros do ZIKV no mundo atualmente são a Polinésia Francesa e o Brasil (nordeste) As evidências disponíveis até o momento indicam fortemente que o ZIKV está relacionado com a ocorrência de microcefalia. No entanto, não há como afirmar que a presença do ZIKV durante a gestação leve, inevitavelmente, ao desenvolvimento de microcefalia. Assim como ocorre com outras infecções congênitas, o desenvolvimento de microcefalia depende de diferentes fatores, que podem estar relacionados com a carga viral, a reação do hospedeiro e o momento da infecção Apesar de o período embrionário ser considerado o de maior risco para anomalias fetais decorrentes de processos infecciosos, sabe-se que o sistema nervoso central permanece suscetível durante toda a gestação Ainda não há vacina para prevenir a infecção pelo ZIKV, e até o momento não há evidências de que a imunidade conferida pela infecção natural seja permanente São casos confirmados de infecção por ZIKV (MS, 2015): Grávidas com doença exantemática aguda, excluídas outras hipóteses de doenças exantemáticas infecciosas e não infecciosas conhecidas, com diagnóstico laboratorial conclusivo para ZIKV Achado à ultrassonografia de feto com microcefalia, medida pela CC < –2 DP do valor médio (3o porcentil) para a idade gestacional, excluídas outras possíveis causas infecciosas e não infecciosas ou com diagnóstico laboratorial conclusivo para ZIKV (Figura 69.5).

Notificação (MS, 2016) ▶ Grupo 1. Identificação de feto com alterações no sistema nervoso central. • Caso notificado: feto que apresenta pelo menos um dos seguintes critérios de alterações do sistema nervoso central vistas ao exame ultrassonográfico: ◑ Calcificações cerebrais ◑ Alterações ventriculares ◑ Pelo menos dois dos seguintes sinais na fossa posterior: hipoplasia do cerebelo ou do vérmis, alargamento da fossa posterior > 10 mm e agenesia/hipoplasia do corpo caloso • Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita por critério clinicorradiológico, que não foi descartado por critérios laboratoriais ou outros • Caso confirmado por critério laboratorial como sugestivo de infecção congênita por STORCH (sífilis, toxoplasmose, rubéola, CMV, herpes simples) ou ZIKV, em amostras de sangue/urina da gestante ou do líquido amniótico. ▶ Grupo 2. Identificação de abortamento sugestivo de infecção congênita. • Caso notificado: aborto de gestante com suspeita clínica e/ou resultado laboratorial compatível com doença exantemática aguda durante a gestação ◑ Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita por STORCH ou ZIKV, com resultado laboratorial específico para essas doenças, em amostras de sangue e/ou urina da gestante ou tecido do aborto.

Figura 69.5 A. Ultrassonografia demonstrando microcefalia e medida da circunferência cefálica (CC) diminuída. B. Imagem de cabeça normal e com microcefalia moderada e grave. (De Petersen et al., 2016.) ▶ Grupo 3. Identificação de natimorto sugestivo de infecção congênita. • Caso notificado: natimorto de gestante com suspeita clínica e/ou resultado laboratorial compatível com doença exantemática aguda durante a gestação que apresente: ➢ Medida do perímetro cefálico (PC) < –2 DP do valor médio (3o porcentil) para a idade gestacional e o sexo, de acordo com a Tabela do Intergrowth-21st (2016) ou ➢ Anomalias congênitas do sistema nervoso central, tais como inencefalia, encefalocele, espinha bífida, anencefalia, gastrosquise, mas também, artrogripose múltipla congênita (AMC) • Caso confirmado como sugestivo de infecção congênita por STORCH ou ZIKV, com resultado laboratorial específico para essas doenças, em amostras de sangue/urina da gestante/puérpera ou tecido do natimorto. ▶ Grupo 4. Identificação do recém-nascido com microcefalia • Casos notificados: (1) recém-nascido com menos de 37 semanas de idade gestacional, apresentando medida do PC < –2 DP do valor médio (3o porcentil), segundo a Tabela do Intergrowth-21st (2016), para a idade

gestacional e sexo; (2) recém-nascido com 37 semanas ou mais, apresentando PC ≤ 31,9 cm para meninos e ≤ 31,5 cm para meninas, equivalente a –2 DP do valor médio (3o porcentil) para a idade gestacional e sexo, segundo a Tabela da OMS (2016) • Observação: a medida do PC deve ser realizada a partir de 24 h após o nascimento e dentro da 1ª semana de vida ➢ Caso confirmado: ▪ Por exame de imagem (ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética) em recémnascido com microcefalia sugestiva de estar relacionada com infecção congênita, ainda sem resultado laboratorial ▪ Por exame laboratorial em recém-nascido com microcefalia sugestiva de infecção congênita por STORCH ou ZIKV e com diagnóstico laboratorial específico para essas doenças, em amostras do bebê e/ou da mãe • Caso provável de microcefalia sugestiva de estar relacionada com infecção pelo ZIKV cuja mãe apresentou exantema durante a gravidez e que o recém-nascido mostrou alterações sugestivas de infecção congênita por qualquer método de imagem e exames para STORCH negativos em amostras do bebê e/ou da mãe.

Investigação laboratorial •

Diagnóstico inespecífico, recomenda-se: ◑ Hemograma ◑ Dosagem sérica de AST/TGO e ALT/TGP ◑ Dosagem sérica de bilirrubina direta e indireta ◑ Dosagem sérica de ureia e creatinina ◑ Ecocardiografia ◑ Avaliação oftalmológica com exame do fundo de olho ◑ Exame de emissão otoacústica ◑

• •

Ultrassonografia de abdome ◑ TC do crânio, sem contraste Diagnóstico específico: diagnóstico laboratorial do ZIKV baseia-se na detecção no soro do RNA viral pela RTPCR, realizada até o 5o dia do início dos sintomas, seguida pela sorologia ELISA IgM Diagnóstico diferencial: testes para DENV, CHIKV e STORCH.

Nota Técnica da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) do Rio de Janeiro (2016) A SMS do Rio de Janeiro (2016) recomenda procedimentos assistenciais a serem adotados em casos de doença exantemática em gestantes e de microcefalia fetal ou neonatal. Particularmente, os moradores da cidade do Rio de Janeiro, podem inteirar-se mais profundamente do assunto por meio da Nota Técnica 3, de 14/3/2016, da referida Secretaria.

Orientação provisória da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG, 2016) A ISUOG (Papageorghiou et al., 2016) publicou uma orientação provisória sobre a ultrassonografia na infecção por ZIKV. Apesar de ser mais provável que a infecção por ZIKV represente maior risco ao início da gravidez, seus efeitos no transcorrer de toda a gestação não podem ser descartados.

Diagnóstico laboratorial Em geral, é possível realizar testes para ZIKV no soro materno por meio de RT-PCR e da detecção dos anticorpos específicos IgM. A limitação da RT-PCR é o fato de só poder diagnosticar ZIKV durante, ou imediatamente após, a infecção aguda. Por outro lado, o teste IgM é problemático porque apresenta reação cruzada com outros flavivírus, o que pode conduzir a uma elevada taxa de resultados falso-positivos, muito embora o resultado negativo possa ser útil para afastar a infecção ZIKV passada.

Conduta | Algoritmo recomendado A mulher grávida com exposição e sintomas de ZIKV, apresentando ou não sorologia positiva para o flavivírus ou a infecção confirmada, é referência para a avaliação ultrassonográfica apropriada. ▶ 1. Avaliação precisa da idade da gravidez. Veja o Capítulo 10. ▶ 2. Ultrassonografia de referência: • a. Em casos referidos com ≥ 14 semanas: ◑ Medida do comprimento cabeça-nádega (CCN), do diâmetro biparietal (DBP) e da CC ◑ Avaliação da anatomia fetal • b. Em casos referidos com < 14 semanas: ◑ Biometria fetal, incluindo DBP, CC, circunferência abdominal (CA) e comprimento do fêmur (CF) ◑ Avaliação da anatomia fetal ◑ Medida dos ventrículos laterais e do diâmetro transcerebelar (DTC) ◑ Avaliação de achados intracerebrais associados a outras infecções congênitas, incluindo calcificações periventriculares ou intraventriculares e irregularidades na forma dos ventrículos laterais. ▶ 3. Ultrassonografias subsequentes. Simplificadamente, o painel da ISUOG (2016) aconselha a avaliação ultrassonográfica, como anteriormente descrita, a cada 4 a 6 semanas da gestação. ▶ 4. Desvio da normalidade. Se a avaliação ultrassonográfica mostrar CC de 2 DP abaixo do valor médio para a idade gestacional ou anormalidades no cérebro fetal (calcificações intracranianas ou ventriculomegalia), deve ser considerada a neuroimagem por RM. Deve ser discutida a conveniência da RT-PCR ZIKV no líquido amniótico coletado por amniocentese, assim como a interrupção da gravidez, dependendo da legislação local. ▶ 5. Avaliação pós-natal. A medida do PC deve ser realizada e colocada nas tabelas normalizadas para a idade da gravidez e o sexo. Quando houver sido confirmada a infecção por ZIKV na mãe ou no feto estão considerados: • O exame histopatológico da placenta e a RT-PCR ZIKV do tecido placentário e do sangue do cordão umbilical • Os bebês devem ser acompanhados até a infância para sinais de qualquer efeito adverso da infecção congênita por ZIKV.

Recomendações do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Oduyebo et al., 2016) Mulheres grávidas com história de viagem a áreas com transmissão do ZIKV As recomendações para os testes de ZIKV para mulheres que tiveram a doença clínica consistente com ZIKV durante ou dentro de 2 semanas da viagem a áreas com transmissão do vírus incluem exame soro de RNA para RT-PCR, em pacientes com início dos sintomas dentro de 7 dias, e ELISA imunoglobulina M (IgM) em amostras coletadas com ≥ 4 dias do início dos sintomas. Espera-se que os anticorpos IgM estejam presentes 2 semanas após a exposição ao vírus e persistam por até 12 semanas.

Mulheres grávidas residentes em áreas com transmissão do ZIKV Mulheres grávidas que residem em áreas com transmissão do ZIKV devem ser avaliadas quanto aos sintomas da doença. Para mulheres que relatam doença clínica consistente com ZIKV, o teste RT-PCR deve ser realizado em soro coletado dentro de 7 dias do início dos sintomas. Em virtude de a viremia decair com o tempo, a RTPCR negativa após 5 a 7 dias do início dos sintomas não exclui a infecção pelo ZIKV e deve-se realizar teste sorológico IgM. Um resultado IgM falso-positivo é mais provável entre mulheres residentes em áreas com transmissão de ZIKV porque há a possibilidade de exposição prévia a um flavivírus relacionado (p. ex., DENV, febre amarela). A mulheres grávidas que não relatam doença clínica consistente com ZIKV deve ser oferecido o teste IgM ao

início do pré-natal; entre as mulheres com resultado IgM negativo um outro teste deve ser considerado no 2o trimestre em virtude de o risco de exposição ao ZIKV persistir com o desenrolar da gravidez. Mulheres grávidas com IgM negativo para ZIKV devem receber assistência pré-natal de rotina, incluindo ultrassonografia morfológica de 2o trimestre. No Brasil, não está recomendada a realização de sorologia de rotina para ZIKV, devido à ocorrência de reação cruzada, pela alta incidência de DENV. Como a microcefalia fetal é mais facilmente detectada ao fim do 2o e início do 3o trimestre, e o risco potencial de exposição ao ZIKV persiste, outra ultrassonografia mais tardia deve ser considerada (a de 1o trimestre não faz o diagnóstico de microcefalia). Achados de microcefalia fetal ou calcificações intracranianas à ultrassonografia devem prontamente conduzir à realização do teste sorológico IgM e à amniocentese. O teste RT-PCR tem sido realizado no LA. Ultrassonografias seriadas devem ser consideradas para monitorar a anatomia fetal a cada 3 a 4 semanas nas mulheres grávidas com os exames de imagem normais e com testes para ZIKV positivos ou inconclusivos. Pode ocorrer transmissão sexual por ZIKV, embora os dados no momento sejam limitados.

Mulheres em idade reprodutiva residentes em áreas com transmissão do ZIKV O profissional de saúde deve discutir com mulheres em idade reprodutiva a intenção de gravidez. Mulheres em idade de gravidez com testes prévios ou atuais consistentes com infecção por ZIKV devem ser informadas de que não há evidência de risco de defeitos congênitos em gestações futuras.

Algoritmo para Zika vírus Mulheres grávidas que residem em áreas nas quais o ZIKV é circulante, visando ao diagnóstico da microcefalia (e de outras alterações) na gravidez, devem ser submetidas à conduta proposta na Figura 69.6. A ultrassonografia de 1o trimestre é universal, mas não promove o diagnóstico da microcefalia; a microcefalia só é identificada a partir da ultrassonografia morfológica de 20 a 24 semanas. A RM seria usada para confirmar casos de microcefalia diagnosticados à ultrassonografia ou de rotina com 32 semanas. O diagnóstico laboratorial do ZIKV na mulher grávida é realizado inicialmente por meio do RT-PCR (sangue/urina) e seguido pelo teste rápido sorológico IgM/IgG. De acordo com a Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) e o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2016), o CDC retirou do seu algoritmo a RT-PCR no LA. ▶ Foto do mês. O White Journal reproduziu a Picture of the Month em maio de 2016 com um modelo físico virtual tridimensional de neonato com microcefalia por ZIKV (Werner et al., 2016a). (Figura 69.7).

Figura 69.6 Algoritmo para o diagnóstico de ZIKV e de microcefalia na gravidez.

Figura 69.7 Modelo físico virtual tridimensional de neonato com microcefalia por ZIKV. (Imagem cedida por Heron Werner, 2016.)

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_______________ *Por conta da continuidade dos estudos sobre a infecção pelo Zika vírus, vale ressaltar que as informações contidas neste capítulo, quando do fechamento desta edição, poderão sofrer inúmeras e importantes alterações no decorrer das elucidações científicas que se apresentarem.

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Colonização materna e neonatal Patogênese Quadros clínico e diagnóstico Diretrizes de prevenção Situações especiais O contraditório Bibliografia suplementar

O estreptococo beta-hemolítico do grupo B de Lancefield, ou Streptococcus agalactiae, é habitualmente encontrado na flora intestinal e geniturinária de adultos, e cerca de 1 em cada 5 gestantes abriga esse microrganismo em sua vagina por ocasião do parto. Considerado comensal até o final da era pré-antibiótica, sua importância clínica em perinatologia surgiu com o reconhecimento de que algumas infecções puerperais e neonatais graves eram, já à época, causadas por esse agente (Tumbaga & Philip, 2006). Com participação crescente como agente etiológico de sepse neonatal precoce (< 7 dias de vida) observada a partir dos anos 1960, esse microrganismo acabou por ultrapassar a Escherichia coli na década seguinte, tornando-se a maior causa de infecção neonatal precoce nos EUA (Regan et al., 1991; Franciosi et al., 1973). Nas próximas duas décadas a incidência de infecção neonatal por estreptococo beta-hemolítico do grupo B (GBS) se manteve constante, acometendo 1 a 5,4 em cada 1.000 nascidos vivos nos EUA (Lachenauer et al., 2007) e em outros países desenvolvidos. Por motivos ainda incertos, a infecção neonatal por esse microrganismo não é tão prevalente em países em desenvolvimento, a despeito de terem sido encontradas taxas semelhantes de

colonização vaginal (Lachenauer et al., 2007). Atualmente, o GBS é a causa mais importante de sepse neonatal e de meniginte, nos EUA, com 1.000 a 2.000 casos a cada ano, entre recém-nascidos com menos de 1 semana de idade (Verani et al., 2014). Ensaios clínicos realizados nos anos após sua emergência demonstraram o valor da administração de antibióticos, durante o trabalho de parto, na prevenção de infecção neonatal por GBS (Boyer, 1986). O acúmulo de evidências da eficácia dessa medida impulsionou, em 1996, a publicação pelo ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1996), pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 1996) e, mais tarde, pela AAP (American Academy of Pediatrics, 1997) de diretrizes de consenso sobre antibioticoterapia intraparto para prevenção dessa infecção neonatal precoce. Inicialmente construídas com duas estratégias de prevenção, baseadas uma na presença de fatores de risco e a outra em cultura vaginal e anorretal positiva para o agente, as diretrizes foram revistas em 2002 diante de um acúmulo de evidências que privilegiam a segunda dessas estratégias (CDC, 2002). A despeito da redução de cerca de 70% (Regan et al., 1991) na incidência de sepse neonatal precoce causada por esse estreptococo, consequente à adesão crescente a essas diretrizes, o CDC reconhece que diversos fatores têm contribuído para que um número ainda inquietante de crianças continue vítima de infecção sistêmica precoce e grave por esse agente (Tumbaga & Philip, 2003). Enquanto a imunização ativa das futuras parturientes contra os sorotipos mais prevalentes de GBS não deixa a fase experimental e é incorporada ao arsenal clínico, resultando na passagem transplacentária de imunoglobulinas G protetoras para o feto (Regan et al., 1991), a estratégia baseada em cultura genital e anorretal universal e antibioticoterapia intraparto para os casos de cultura positiva, de acordo com as novas diretrizes do CDC, continua sendo a prática recomendada.

Colonização materna e neonatal A colonização genitointestinal materna é pré-requisito para a infecção neonatal precoce (Tumbaga & Philip, 2003), sendo o sistema digestivo baixo reservatório natural e fonte da colonização genital humana por GBS. Incomum na infância, a colonização vaginal e anorretal por esse microrganismo é crescente a partir da adolescência (Hammerschlag et al., 1977), chegando a 30% em algum momento durante a gestação e a 20% por ocasião do parto (Regan et al., 1991). Embora geralmente constante, a colonização por esse microrganismo na gravidez pode ser transitória ou intermitente, razão pela qual cultura obtida ao início da gravidez, se positiva, não é preditiva de infecção neonatal (Regan et al., 1996) e, se negativa, não exclui esse risco. Culturas genital e anorretal obtidas tardiamente na gravidez (entre 35 e 37 semanas) têm maior valor em antecipar as mulheres que estarão colonizadas com GBS por ocasião do parto (Boyer et al., 1983). Se essas culturas tardias forem positivas, há risco 25 vezes maior de ocorrer infecção neonatal precoce do que se negativas (Boyer & Gotoff, 1985). Por essas razões, as diretrizes dos CDC, do ACOG e da AAP de prevenção de infecção precoce por GBS usam o resultado positivo das culturas genital e anorretal tardias para identificar as parturientes candidatas à antibioticoterapia intraparto. Uma gestante é tida como densamente colonizada, e, portanto, de maior risco de transmissão vertical do estreptococo para seu concepto, quando o microrganismo cresce mesmo em meio de cultura não seletivo. O mesmo se aplica quando o estreptococo é isolado na urina (Persson et al., 1985; Wood & Dillon, 1981). Cerca de 50% dos recém-nascidos que passam pelo canal do parto colonizado por estreptococo GBS são também colonizados, mas apenas 1 a 2% desses desenvolvem infecção sistêmica pelo microrganismo (Tumbaga & Philip, 2006; CDC, 2010).

Patogênese Até o presente foram identificadas 9 diferentes cepas de GBS, a saber: sorotipos Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII e VIII. Cada um desses, com uma diferente estrutura capsular de polissacarídio responsável por sua virulência e

por estímulo à produção de anticorpos. Os sorotipos mais comumente associados tanto à colonização materna como à estreptococcia neonatal são, em ordem decrescente de frequência, Ia, III, V, Ib e II. O sorotipo III está presente em 80 a 90% das formas clínicas de manifestação tardia (> 7 dias de vida), como também nas formas precoce ou tardia, associadas à meningite (Lachenauer & Wessels, 2007). A infecção neonatal por GBS pode ser precoce, quando manifestada na 1a semana de vida, ou tardia, entre 7 dias e 3 meses (mais comumente entre 3 e 4 semanas). Em cerca de 75% dos casos ela é precoce, com a maioria dos recém-nascidos manifestando, já nas primeiras 24 h de vida, sintomatologia de infecção grave (dificuldade respiratória, apneia, perfusão periférica diminuída e choque). Em 35 a 55% dos casos o quadro clínico predominante é de pneumonia, em 25 a 40%, de sepse, e de meningite em 5 a 10% (Regan et al., 1991). O principal meio de aquisição precoce do estreptococo se dá com a passagem pelo canal de parto colonizado, e eventual colonização das superfícies cutâneas e mucosas do recém-nascido, de onde o agente infeccioso ganha acesso para a corrente sanguínea, pulmões e liquor. Outras vias de aquisição vertical incluem aspiração de líquido amniótico contaminado, a via ascendente com ruptura prolongada de membranas e, muito raramente, por disseminação hematogênica a partir do organismo materno (Regan et al., 1991). Além da não adesão às diretrizes de prevenção e profilaxia antimicrobiana, quando indicada, outros fatores que aumentam o risco de infecção neonatal precoce por GBS incluem a prematuridade (com transferência reduzida de anticorpos maternos), complicações obstétricas maternas (infecção urinária pelo microrganismo, ruptura prolongada e ruptura prematura das membranas pré-termo [RPMP], febre materna e amnionite), raça negra e falta de anticorpo capsular materno. A infecção tardia, ao contrário, é quase sempre adquirida horizontalmente, de fonte hospitalar, comunitária ou mesmo materna, quando a profilaxia antimicrobiana intraparto não alcança sucesso. Aquisição por amamentação ao seio materno já foi relatada (Tumbaga & Philip, 2006). Esse tipo de infecção se manifesta, geralmente, com quadro de sepse ou meningite. A osteomielite, a artrite séptica e a celulite, manifestações típicas da forma tardia, são menos frequentes. Enquanto a prevalência de colonização vaginal pelo GBS é semelhante à dos países desenvolvidos, a taxa de estreptococcia neonatal é menor nos países em desenvolvimento. Em qualquer dos cenários os prematuros e recém-nascidos de baixo peso são de maior risco, embora a maioria dos casos acometa recém-nascidos a termo. Alguns fatores próprios do estreptococo são responsáveis por seu poder invasivo. Dentre esses, destacase o tipo específico de polissacarídio capsular de sua membrana, produzido em maior quantidade nas formas invasivas do que na simples colonização. Gestantes colonizadas que deram à luz crianças saudáveis exibem níveis plasmáticos maiores de anticorpo antipolissacarídio capsular do que aquelas cujos filhos desenvolveram doença invasiva (Lachenauer & Wessels, 2007). Nas gestantes e puérperas, o Streptococcus agalactiae pode causar infecção urinária, bacteriemia, endometrite, corioamnionite e infecção cirúrgica. Em outros adultos, com diabetes, cirrose ou doença neoplásica, pode causar bacteriemia, infecções cutâneas e de partes moles, endocardite, pneumonia e meningite (Lachenauer & Wessels, 2007).

Quadros clínico e diagnóstico A idade de surgimento da enfermidade, sua sintomatologia e os sorotipos mais envolvidos são distintos nas formas precoces e tardias da estreptococcia neonatal, como mostra a Tabela 70.1. A forma precoce pode manifestar-se, inicialmente, com sinais inespecíficos tais como hipo ou hipertermia, letargia ou irritabilidade, bradicardia, apneia ou taquipneia, cianose, gemidos, batimentos de asas de nariz e tiragem. Em poucas horas o quadro se define como septicêmico, pneumônico ou meningítico. Ocasionalmente, há evolução fulminante para choque e falência de múltiplos órgãos. Em outras vezes, o quadro pneumônico é muito

semelhante clínica e radiologicamente, em um prematuro, ao de doença de membrana hialina e, no recémnascido a termo, pode complicar-se com a síndrome de hipertensão pulmonar persistente. Sinais neurológicos podem estar ausentes na fase inicial da meningite. A forma tardia se apresenta como bacteriemia em 45 a 60% dos casos, meningite em 25 a 35% e outras formas (osteomielite, artrite séptica, celulite, infecção urinária e pneumonia) em cerca de 20% (Lachenauer & Wessels, 2007). Tabela 70.1

Características da estreptococcia neonatal.

Idade de manifestação (dias)

0a6

7 a 90

Sim

Sim

Manifestação clínica habitual

Sepse, pneumonia, meningite

Bacteriemia, meningite e infecções focais

Sorotipos mais comuns

Ia, III, V, II, Ib

III

Mortalidade (%)

4,7

2,8

Risco aumentado por complicações obstétricas

Lachenauer & Wessels, 2007. A ocorrência de sinais clínicos iniciais inespecíficos torna difícil o diagnóstico diferencial de ambas as formas com outras enfermidades neonatais, como doença de membrana hialina, síndrome de hipertensão pulmonar persistente, hemorragia intracraniana, cardiopatia congênita grave, persistência de canal arterial, algumas infecções perinatais crônicas, distúrbios metabólicos e erros inatos de metabolismo. Na ausência de fatores de risco e de colonização materna positiva, pode haver significativo atraso na suspeita diagnóstica e pronto estabelecimento de terapêutica antimicrobiana específica. Embora o hemograma completo e alguns exames bioquímicos e de imagem possam eventualmente ajudar no esclarecimento diagnóstico, o “padrão-ouro” é o isolamento do estreptococo em líquidos corporais estéreis, como sangue, liquor e urina. Isolamento em culturas de superfícies cutaneomucosas não significa infecção, apenas colonização. Outras infecções sistêmicas causadas por diferentes patógenos são indistinguíveis da causada pelo estreptococo. O isolamento do agente etiológico, tanto na identificação de colonização materna como de infecção neonatal, demanda alguns cuidados adicionais. Há significativo aumento da sensibilidade e especificidade da transmissão vertical se as culturas maternas forem obtidas entre 35 e 37 semanas de idade gestacional, tanto do introito vaginal como da região anorretal, e semeadas em meio seletivo capaz de inibir o crescimento de outras bactérias intestinais. Recomendações adicionais quanto à técnica de processamento do material podem ser obtidas do CDC (2002).

Diretrizes de prevenção O perfil microbiológico das infecções septicêmicas do recém-nascido se modifica com o passar dos anos, à semelhança do que ocorre em outras faixas etárias, demandando acompanhamento epidemiológico regular dos seus principais agentes etiológicos em cada serviço, região ou país. Assim foi com o predomínio do Staphylococcus aureus nos surtos observados em vários berçários na década de 1950, seguido pela maior frequência de isolamento da Escherichia coli nos anos 1960 e pelo GBS em seguida. O parco conhecimento inicial da morbimortalidade causada pelo Streptococcus agalactiae, agravado pelos recursos diagnósticos e terapêuticos pouco desenvolvidos da época, muito contribuiu para a letalidade de até

50% observada quando de sua emergência (Regan et al., 1991). O desconforto causado por perdas neonatais tão elevadas fez com que diversos estudiosos buscassem meios de evitar, ou melhor, tratar a estreptococcia. A primeira evidência do valor da profilaxia da estreptococcia neonatal com antibioticoterapia intraparto foi publicada em 1986 (Boyer & Gotoff, 1986). Nesse estudo, culturas vaginais e anorretais foram obtidas entre 26 e 28 semanas de gestação e, se positivas, as mulheres que entravam em trabalho de parto prematuro, tinham febre intraparto ou ruptura de membranas por mais de 12 h foram randomizadas para tratamento conservador ou para uso intravenoso de ampicilina (2 g, seguidos de 1 g a cada 4 h, até o parto). Dentre os 79 conceptos do grupo-controle, 5 desenvolveram sepse por GBS, em contrapartida a nenhum, dentre os 85 nascidos no grupo que fez uso de ampicilina. Outro estudo semelhante encontrou 13% de sepse por GBS nas crianças nascidas no grupo-controle versus 1,8% no grupo que recebeu antibiótico intraparto (Teres et al., 1987). Outras estratégias de prevenção também adotadas incluíram o uso de penicilina G para mulheres com colonização vaginal positiva para o estreptococo, identificada por detecção antigênica rápida intraparto, ou para aquelas com culturas vaginais positivas e que exibissem fatores de risco tais como trabalho de parto prematuro ou ruptura prematura de membranas. Ainda que um número considerável de crianças tenha escapado dos benefícios das medidas profiláticas então propostas, o impacto desses estudos iniciais foi muito relevante. Enquanto uma publicação do CDC, de 1992, estimou a ocorrência de 7.500 casos anuais de estreptococcia neonatal nos EUA antes da adoção de medidas preventivas (Schuchat et al., 1990), essa taxa experimentou redução de 70% após a introdução, em 1996, da primeira diretriz nacional de consenso (Tumbaga & Philip, 2006). A incidência de estreptococcia neonatal sistêmica variou de 2 a 3 casos/1.000 nascidos vivos, antes da adoção de medidas de prevenção, para 0,5/1.000 nascidos vivos, em 1999, quando se estimou que a profilaxia havia prevenido 4.500 novos casos e 225 óbitos/ano decorrentes da sepse neonatal por GBS. Mesmo com o acúmulo de evidências favoráveis às medidas de prevenção da estreptococcia neonatal precoce, elas não foram adotadas prontamente pela comunidade médica, fato que acabou por provocar a criação, por parte de pais de crianças que padeceram da enfermidade, da Associação do Estreptococo do Grupo B, em uma tentativa de contribuir para a implementação universal da profilaxia. Essa primeira diretriz de consenso para prevenção da estreptococcia neonatal do CDC, do ACOG e da AAP foi construída com estratégias baseadas na presença de fatores de risco intraparto e em cultura genital e anorretal antenatal. A primeira dessas estratégias foi consequente à observação de risco 6,5 vezes maior de transmissão vertical do estreptococco quando da presença de algum dos fatores de risco maternos, tais como trabalho de parto prematuro (< 37 semanas), ruptura prolongada de membranas e febre materna intraparto. Se, por um lado, o parto anterior de criança com estreptococcia aumenta o risco de transmissão vertical em gestações subsequentes (Christensen et al., 1981; Faxelius et al., 1988), por outro lado tal não acontece com a colonização positiva em gestação prévia. A Tabela 70.2 exibe a frequência de estreptococcia neonatal precoce diante de alguns dos fatores de risco maternos. Embora de menor custo e utilização mais fácil, essa estratégia é limitada pela baixa frequência dos fatores de risco maternos entre mães de crianças que desenvolveram a estreptococcia. Os fatores de risco não estiveram presentes em até 60% de recém-nascidos a termo que evoluíram com infecção por GBS (Regan et al., 1991). Mais ainda, a necessidade de esperar pelo aparecimento dos fatores de risco, por exemplo, febre materna ou ruptura prolongada de membranas, pode ser um óbice por limitar o tempo de antibioticoterapia intraparto. A outra estratégia, privilegiada na diretriz de 2002 do CDC, ACOG e AAP, recomenda a cultura universal de todas as mulheres entre 35 e 37 semanas de gestação. Se obtidas entre 1 e 5 semanas antes do parto, as culturas vaginais e anorretais têm sensibilidade de 87% e especificidade de 97% para prever a colonização do

recém-nascido (Regan et al., 1991). A despeito do sucesso das implementações de 2002 para o rastreamento e o tratamento da doença por GBS, as recomendações foram subótimas no parto pré-termo (PPT) e nas mulheres alérgicas à penicilina. Muitas alérgicas (70%) continuam a receber a clindamicina, medicamento que não é efetivo para prevenir a infecção por GBS precoce nem alcançar a circulação fetal ou o líquido amniótico em concentrações adequadas, e ao qual grande número de germes de GBS apresenta resistência. Tabela 70.2

Frequência de estreptococcia neonatal precoce em recém-nascidos de alto risco.

Ruptura prolongada de membranas (> 18 h)

1%

Ruptura prematura das membranas pré-termo (+ estreptococo)

33 a 50%

Bacteriúria por estreptococo beta-hemolítico

8%

Corioamnionite

6 a 20%

Gemelar com estreptococcia precoce

40%

Tumbaga & Philip, 2003. As recomendações do CDC de 2010, referendadas pelo ACOG (2011) são semelhantes às de 2002. Grávidas devem ser submetidas ao rastreamento universal vaginorretal para a colonização GBS entre 35 e 37 semanas; a profilaxia antibiótica intraparto (PAI) está indicada para: (a) mulheres que deram à luz previamente a bebê com doença por GBS; (b) mulheres com bacteriúria por GBS na gravidez atual, e (c) mulheres com estado GBS desconhecido e parto com < 37 semanas, temperatura intraparto semanas, temperatura intraparto 38°C (corioamnionite) ou ruptura das membranas com duração semanas, temperatura intraparto 18 h. Em contrapartida, as diretrizes de 2010 propõem outras opções para o diagnóstico laboratorial da infecção por GBS e o limite para a contagem de colônias de GBS na urina de grávidas passou para > 10.000 colônias/mℓ. Diante da sensibilidade existente do GBS, tanto a penicilina G como a ampicilina são fármacos de escolha para a profilaxia intraparto, com preferência para a primeira, por seu espectro mais estreito e possibilidade de seleção de flora resistente. A Figura 70.1 exibe doses e esquemas recomendados tanto para esses fármacos como para outros em caso de alergia à penicilina.

Figura 70.1 Profilaxia antibiótica intraparto (PAI). (Adaptada do CDC, 2010.)

Situações especiais Algumas situações especiais, tais como a cesariana eletiva, bacteriúria positiva para o estreptococo e ameaça de parto prematuro, merecem abordagem diferenciada. Desse modo, a Tabela 70.3 mostra as indicações e contraindicações da PAI. A ameaça de parto prematuro, por seu turno, impõe também conduta diversa da proposta na diretriz de prevenção. Ao mesmo tempo que a colonização genital por GBS está associada a maior risco de parto prematuro, este, por sua vez, é também fator de risco para a estreptococcia neonatal precoce. O CDC (2010) propõe o uso da PAI em mulheres com ameaça de PPT (Figura 70.2) e ruptura prematura das membranas prétermo (RPMP) (Figura 70.3). A Figura 70.4 exibe o algoritmo proposto pelo CDC para tratamento dos recémnascidos expostos à profilaxia intraparto, sujeito a modificações dependendo do caso e da instituição. Na eventualidade da PAI não ter sido realizada, mesmo quando indicada, alguns serviços recomendam a administração de penicilina por via intramuscular em até 1 h após o parto para os recém-nascidos assintomáticos. Tabela 70.3 Indicações e contraindicações para a profilaxia antibiótica intraparto (PAI) para a prevenção da infecção pelo estreptococo do grupo B (GBS) precoce. Indicações Bebê de gestação anterior com doença por GBS invasiva Bacteriúria por GBS em qualquer trimestre da gravidez

Rastreamento de GBS vaginorretal positivo entre 35 e 37 semanas Estado GBS desconhecido ao início do parto (cultura não realizada, incompleta ou resultado desconhecido) e qualquer um dos fatores de risco: • Parto < 37 semanas • Amniorrexe ≥ 18 h • Temperatura intraparto ≥ 38°C Contraindicações Colonização por GBS em gravidez anterior (a menos que haja indicação na gravidez atual) Bacteriúria por GBS em gravidez anterior (a menos que haja indicação na gravidez atual) Cultura vaginorretal de GBS negativa entre 35 e 37 semanas na gravidez atual qualquer que sejam os fatores de risco intraparto Cesárea realizada antes do início do parto em mulher com membranas íntegras qualquer que seja o estado da colonização GBS na gravidez atual CDC, 2010. A despeito do grande sucesso da profilaxia intraparto na prevenção de estreptococcia neonatal precoce, alguns casos escapam e evoluem com a infecção. Mais ainda, amplo estudo retrospectivo demonstrou que a profilaxia intraparto, quando falha, não retarda a instalação do quadro clínico nem altera sua gravidade (Bromberger et al., 2000). A necessidade de obtenção de culturas vaginais e anorretais para GBS em todas as gestantes, e consequente PAI para a prevenção da sepse neonatal precoce, poderão ser eliminadas com o advento de vacinas seguras e imunogênicas, atualmente na fase II de investigações clínicas (Verani et al., 2014).

O contraditório O Royal College of Obstetricians ad Gynaecologists (RCOG, 2012) não recomenda o rastreamento bacteriológico para GBS em todas as mulheres grávidas. As indicações para a PAI estão reservadas a mulheres com bacteriúria por GBS na gravidez atual, recém-nascido com doença por GBS na gravidez anterior, temperatura intraparto > 38°C (antibiótico de largo espectro) ou eventual cultura de GBS positiva, indicada por razões clínicas na gravidez atual.

Figura 70.2 Rastreamento do estreptococo do grupo B (GBS) e uso da profilaxia antibiótica intraparto (PAI) em mulheres com ameaça de parto pré-termo (PPT). (Adaptada do CDC, 2010.)

Figura 70.3 Rastreamento do estreptococo do grupo B (GBS) e uso da profilaxia antibiótica intraparto (PAI) em mulheres com ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMP). (Adaptada do CDC, 2010.)

Figura 70.4 Prevenção secundária da doença pelo estreptococo do grupo B (GBS). (Adaptada do CDC, 2010.)

Bibliografia suplementar American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases/Committee on Fetus and Newborn. Revised guidelines for prevention of early onset group B streptococcal (GBS) disease. Pediatrics 1997; 99:489. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns. Current Opinion No. 173. Washington, DC, 1996. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns. ACOG Committee Opinion No. 485. Obstet Gynecol 2011; 1117: 1019. Boyer KM, Gadzala CA, Kelly PD et al. Selective intrapartum chemoprophylaxis of neonatal group B streptococcal early-onset disease. II. Predictive value of prenatal cultures. J Infect Dis 1983; 148:802. Boyer KM, Gotoff SP. Prevention of early-onset neonatal group B streptococcal disease with selective intrapartum chemoprophylaxis. NEJM 1986; 314:1665. Boyer KM, Gotoff SP. Strategies for chemoprophylaxis of GBS early-onset infections. Antibiot Chemother 1985; 35:267. Bromberger P, Lawrence JM, Braun D et al. The influence of intrapartum antibiotics on the clinical spectrum of early-onset group B streptococcal infections in term infants. Pediatrics 2000; 106:244. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. MMWR 1996; 45 (RR-7): 1. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guidelines from CDC. MMWR 2002; 51 (RR-11): 1. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised Guidelines from CDC, 2010. MMWR 2010; 59 (RR-10): 1. Christensen KK, Dahlander K, Linden V et al. Obstetrical care in future pregnancies after fetal loss in group B

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Ciclo de vida do Toxoplasma gondii Transmissão congênita Diagnóstico da infecção materna Diagnóstico da infecção fetal Diagnóstico da infecção no recém-nascido Tratamento Prevenção primária Bibliografia suplementar

Ciclo de vida do Toxoplasma gondii O T. gondii é protozoário intracelular obrigatório, distribuído em quase todas as partes do mundo, e capaz de infectar diversas células do hospedeiro. O Toxoplasma se apresenta de diversas maneiras, a depender do hospedeiro: oocisto, taquizoíto e cisto (Figura 71.1). Os hospedeiros intermediários são principalmente o porco, a ovelha e o ser humano; os hospedeiros definitivos são membros da família Felidae, e o exemplo típico é o gato doméstico. As três principais formas de transmissão da toxoplasmose são a ingesta de carne crua ou malcozida, a exposição a fezes de gatos contaminadas com oocistos e a transmissão vertical na gravidez.

Transmissão congênita A infecção primária adquirida antes da gravidez não afeta o concepto, exceto em mulher imunodeprimida. No entanto, é aconselhável que, após infecção por toxoplasmose, a mulher espere 6 meses para engravidar (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC, 2013]). A infecção primária ocorrida na gestação pode ser transmitida ao feto pela via transplacentária (Figura 71.2). A invasão da placenta pelos taquizoítos e a multiplicação dos parasitas neste local é um cenário provável. A toxoplasmose congênita pode determinar abortamento e malformação fetal, com graves repercussões no recém-nascido, inclusive levando ao óbito.

A incidência da infecção na gravidez, dependendo do país, varia de 1:100-1:1.000 nascimentos. Na maioria das vezes a toxoplasmose se apresenta como uma infecção assintomática; sintomas ocorrem em apenas 10 a 20% dos adultos infectados, quase sempre como linfadenopatia cervical (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2015]). Outros sintomas incluem febre, mal-estar e hepatoesplenomegalia. Enquanto o risco de transmissão para o feto aumenta com a duração da gravidez – 10 a 15% no primeiro trimestre, 25% no segundo e > 60% no terceiro –, a sua gravidade diminui. Globalmente, a transmissão congênita ocorre em 20 a 50% das grávidas infectadas e não tratadas (ACOG, 2015). Cerca de 10% das infecções resultam em abortamento. A tríade clássica coriorretinite, hidrocefalia e calcificações intracerebrais (síndrome toxoplasmósica) ocorre em apenas 10% dos casos (Dubey & Beattie, 1988) (Figura 71.2). Outros recém-nascidos exibem variedade de sintomas da infecção aguda – convulsões, esplenomegalia, febre, anemia, icterícia e linfadenopatia. Dentre os recém-nascidos infectados sintomáticos, aproximadamente 10 a 15% morrem da doença; os que sobrevivem sofrem de progressivo retardo mental ou de outras deficiências neurológicas. No entanto, se a transmissão ocorrer mais tarde na gravidez, especialmente após 20 semanas, ela é muito menos grave. A maioria das crianças infectadas (70 a 85%) não apresenta sintomas ao nascimento – infecção subclínica ou assintomática – e somente serão diagnosticadas por exames laboratoriais (sorologia IgM). Embora possam parecer saudáveis ao nascimento, 90% desenvolvem sequelas – coriorretinite, comprometimento visual ou auditivo, grave retardo no neurodesenvolvimento (ACOG, 2015).

Diagnóstico da infecção materna A sorologia IgG e IgM para toxoplasmose é obrigatória na primeira consulta pré-natal (ver adiante); no Rio de Janeiro, 46% das grávidas são suscetíveis.

Figura 71.1 Ciclo de vida do Toxoplasma gondii. (Adaptada de Hill & Dubey, 2002.)

Figura 71.2 História natural da toxoplasmose congênita. A soroconversão para IgG e IgM preenche os requisitos para o diagnóstico. Mulheres soronegativas serão examinadas mensalmente, e não trimestralmente, por motivos que serão explicitados mais adiante. O grande problema é que, na primeira consulta pré-natal, 5% das grávidas exibem IgM positivo e, destas, a minoria (< 5%) apresentará recém-nascido com infecção congênita. Baixos níveis de IgM podem permanecer por diversos anos. Exames pareados, com intervalo de 2 a 3 semanas, com aumento do título de IgG de pelo menos 4 vezes, indicam infecção aguda. Assim, passa a ser fundamental identificar quais dessas mulheres com IgM positivo foram infectadas antes ou durante a gravidez. O teste de avidez IgG é muito útil para esse propósito, e separa a infecção antiga da recente. A alta avidez (> 60%) no primeiro trimestre significa infecção há > 3 a 4 meses; portanto, antes da gravidez. Ao contrário, a baixa avidez (< 30%) indica infecção recente (< 3 meses); o resultado intermediário (30 a 60%) é inconclusivo. O valor preditivo positivo do teste de avidez é muito superior ao valor preditivo negativo, ou seja, a baixa avidez não assegura a infecção fetal e a alta avidez praticamente a afasta. Por fim, se houver titulação IgG positiva e IgM negativa, a infecção é considerada antiga e o feto, protegido.

Diagnóstico da infecção fetal Daffos et al. (1983) descreveram a técnica de coleta de sangue fetal pela cordocentese e Desmonts et al. (1985) analisaram o sangue fetal obtido entre 20 e 24 semanas, demonstrando a presença de IgM específica neste material, possibilitando assim o diagnóstico da infecção no feto. O diagnóstico da infecção fetal é feito pela reação em cadeia da polimerase (PCR) no líquido amniótico (PCRLA), descrito inicialmente em 1990 por Grover et al. e em 1994 por Hohlfeld et al. O teste só deve ser oferecido após 18 semanas da gestação e decorridas 4 semanas da infecção materna (soroconversão), para reduzir a taxa de resultados falso-negativos (SOGC, 2013; ACOG, 2015). Eventualmente, o diagnóstico pode ser feito por ultrassonografia, que mostra calcificações intracerebrais, ventriculomegalia, microcefalia, hepatoesplenomegalia e crescimento intrauterino restrito (CIR) acentuado (ACOG, 2015).

Diagnóstico da infecção no recém-nascido É feito por meio da dosagem do IgM que não atravessa a placenta.

Tratamento Uma revisão Cochrane (1999) sugeriu que o tratamento materno não reduz a infecção fetal mas pode reduzir a gravidade da infecção congênita. Em 1974, Desmonts & Couvier, na França, utilizaram a espiramicina nos casos de infecção materna aguda e observaram redução de aproximadamente 60% na taxa de transmissão vertical. O tratamento deve ser realizado imediatamente após a soroconversão com a espiramicina (3 g/dia), a fim de reduzir a transmissão fetal (profilaxia secundária) (Figura 71.3). Estima-se que, para alcançar esse objetivo, o tratamento tenha que ser iniciado dentro de 3 semanas da soroconversão (janela da espiramicina), motivo pelo qual a sorologia nas mulheres negativas será mensal a nosso ver como quer a escola francesa, e não trimestral como aconselha o Ministério da Saúde. Caso seja confirmada a infecção fetal pelo PCR-LA ou pela ultrassonografia, é iniciado o tratamento com a pirimetamina/sulfadiazina – pirimetamina, 50 mg/dia; sulfadiazina, 3 g/dia; e ácido folínico, 15 mg/dia. A espiramicina, mesmo se a PCR-LA for negativa, não será interrompida, mas mantida durante toda a gestação (SOGC, 2013). O tratamento dos recém-nascidos infectados, mesmo nos assintomáticos, é muito recomendado para reduzir a gravidade das sequelas (SOGC, 2013). Embora o tratamento na gravidez pareça ter grande impacto em reduzir as lesões intracranianas e o desenvolvimento neurológico da criança, até mesmo se associado à medicação após o nascimento, não traria grandes benefícios na coriorretinite. O tratamento do infante com a infecção congênita toxoplasmósica deve ser feito com pirimetamina/sulfadiazina e ácido folínico por 1 ano (ACOG, 2015).

Prevenção primária Para a prevenção primária da infecção em mulheres soronegativas, aconselha-se que as mãos de pessoas que lidam com carne devam ser lavadas com água e sabão antes de assumirem outras tarefas (Tabela 71.1) (Figura 71.4). Todo o material de corte em contato com carne crua deve também ser lavado com água e sabão. O Toxoplasma na carne (cistos) é morto na exposição ao calor e ao frio extremos. A grávida deve evitar contato com gatos ou qualquer objeto contaminado com as suas fezes (caixas de areia), assim como é obrigatória a prática de jardinagem com luvas. Os vegetais e as frutas devem ser bem lavados antes de ingeridos, pois podem estar contaminados por fezes de gato.

Figura 71.3 Diagnóstico e tratamento da toxoplasmose na gravidez. *Calcificação intracerebral e ventriculomegalia. Rx, tratamento; ESP, espiramicina; SUL, sulfadiazina; PIR, pirimetamina.

Figura 71.4 Principais formas de transmissão da toxoplasmose. Tabela 71.1

Prevenção primária da toxoplasmose na gravidez: medidas higieno-dietéticas.

Não comer carnes cruas ou malcozidas

Ao manipular carnes cruas, não tocar a mucosa dos olhos e da boca Lavar bem frutas e verduras antes de ingeri-las Evitar contato com gatos ou qualquer objeto contaminado com as suas fezes Usar luvas no manuseio da terra (jardinagem)

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Cytomegalovirus, parvovirus B19, varicella zoster, and toxoplasmosis in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 151. Obstet Gynecol 2015; 125: 1510. Daffos F, Capella PM, Forestier F. Fetal blood sampling via umbilical cord using a needle guided by ultrasound: report of 60 cases. Prenat Diagn 1983; 3:271. Daffos F, Forestier F, Capella-Pavlovsky M et al. Prenatal management of 746 pregnancies at risk for congenital toxoplasmosis. N Engl J Med 1988; 318:271. Desmonts G, Couvier J. Congenital toxoplasmosis: a prospective study of 378 pregnancies. New Engl J Med 1974; 290:110. Desmonts G, Daffos F, Forestier F, Capella PM, Thulliez P, Chartier M. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis. Lancet 1985; 1:500. Dubey JP, Beattie CP. Toxoplasmosis of animals and man. Boca Raton: CRC Press, 1988. Figueiró-Filho EA, Nanni Jr C, Almeida GB et al. Toxoplasmose aguda: revisão de métodos diagnósticos baseada em evidências e proposta de protocolo de seguimento durante a gestação. Femina 2007; 35: 723. Grover CM, Thulliez P, Remington JS, Boothroyd JC. Rapid prenatal diagnosis of congenital toxoplasma infection by using polymerase chain reaction and amniotic fluid. J Clin Microbiol 1990; 28:2297. Hill D, Dubey JP. Toxoplasma gondii: transmission and prevention. Clin Microbiol Infect 2002; 8:634. Hohlfeld P, Daffos F, Costa J, Thulliez P, Forestier F, Vidaud M. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis with polymerase chain reaction test on amniotic fluid. N Engl J Med 1994; 331:695. Lefevre-Pettazzoni M, Bissery A, Wallon M, Cozon G, Peyron F, Rabilloud M. Impact of spiramycin treatment and gestational age on maturation of Toxoplasma gondii immunoglobulin G avidity in pregnant women. Clin Vaccine Immunol 2007; 14:239. Meroni V, Genco F, Tinelli C, Lanzarini P, Bollani L, Stronati M, Petersen E. Spiramycin treatment of Toxoplasma gondii infection in pregnant women impairs the production and the avidity maturation of T. gondii-specific immunoglobulin G antibodies. Clin Vaccine Immunol 2009; 16:1517. Remington JS, Desmonts G. Toxoplasmosis. In: Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Remington JS, Klein JD, eds. Philadelphia, WB Saunders, 1990, p. 89. Romand S, Wallon M, Franck J, Thulliez P, Peyron F, Dumon H. Prenatal diagnosis using polymerase chain reaction on amniotic fluid for congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol 2001; 97:296. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Toxoplasmosis in pregnancy: prevention, screening, and treatment. SOGC Clinical Practice Guideline No 285. Obstet Gynaecol Can 2013; 35: 78. Tenter AM, Heckeroth AR, Weiss LM. Toxoplasma gondii: from animals to humans. Int J Parasitol 2000; 30:1217. The SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) study group. Efectiveness of prenatal treatment for congenital toxoplasmosis: a meta-analysis of individual patients’ data. Lancet 2007; 369: 115.

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Diagnóstico do câncer associado à gestação Diagnóstico radiológico do câncer na gravidez Tratamento do câncer associado à gestação

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Gravidez e radioterapia Quimioterapia durante a gestação Imunoterapias anticâncer na gravidez Tratamento de suporte do câncer na gravidez Cirurgia oncológica durante a gestação Efeito do câncer associado à gestação na sobrevida materna Amamentação e quimioterapia Gravidez após o câncer Considerações éticas sobre câncer na gravidez Perspectivas futuras da gravidez com câncer Bibliografia suplementar

A associação entre câncer e gravidez, apesar de rara (ocorrendo em 0,02 a 0,1% de todas as gestões), constitui um diagnóstico devastador. O surgimento do câncer em mulheres com idade avançada e a postergação da maternidade tendem a fazer com que essa incidência aumente (Weisz et al., 2001; Koren et al., 2005). Somente nos EUA, são esperados cerca de 5.000 casos novos de câncer/ano durante o ciclo gravídicopuerperal. O diagnóstico de câncer na gravidez, momento especial na vida da mulher e da família, torna o tema grande desafio para a assistência médica moderna. Dada a raridade dessa associação, é difícil encontrar expertise nesse tema, fazendo-se necessária uma compilação da experiência, por meio de revisão da literatura, a fim de

propor à grávida opções terapêuticas. Além disso, devem ser realizados ensaios clínicos multicêntricos a fim de apresentar, à luz da melhor evidência científica disponível, a conduta mais adequada a se adotar. Vale salientar que os cânceres mais comumente diagnosticados durante a gravidez são os que acometem a mama, o colo do útero ou a tireoide, linfoma de Hodgkin e não Hodgkin, leucemia e mieloma (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC], 2013). É objetivo deste capítulo rever as linhas gerais para a atuação de obstetras e oncologistas na condução desses casos que, embora infrequentes, mobilizam toda a equipe de saúde.

Diagnóstico do câncer associado à gestação As mudanças no organismo materno decorrentes das alterações fisiológicas da gestação tornam o diagnóstico de câncer na gravidez um grande desafio clínico. Náuseas, vômito, dispneia, alteração nos hábitos intestinais (notadamente constipação intestinal), anorexia, dor abdominal, cefaleia e letargia, sintomas comuns na gravidez, estão associados à ocorrência de câncer. Como as grávidas costumam ser jovens, a faixa etária traz pouca suspeita de câncer e dificilmente esses sintomas serão investigados de maneira mais minuciosa. Considerando-se o aumento das glândulas mamárias em decorrência da elevação dos níveis hormonais, é mais difícil a palpação de pequenos nódulos nas mamas, o que determina atraso de 5 a 7 meses na detecção dessa neoplasia na gravidez e aumento de 2,5 vezes do risco de realização de diagnóstico em fase avançada da doença (Zemlickis et al., 1992b). Da mesma maneira, o melanoma maligno é erroneamente interpretado como hiperpigmentação fisiológica da gestação, dificultando e postergando o diagnóstico, além de acarretar pior prognóstico dessas lesões (Slingluff et al., 1990). Por outro lado, o diagnóstico das neoplasias cervicais invasivas tende a ser realizado precocemente, já que inspeção do colo, citologia e palpação bimanual fazem parte da rotina pré-natal. Estágios iniciais de neoplasia cervical são encontrados com maior frequência durante a gestação, o que propicia chance 2 a 3 vezes maior de diagnóstico de câncer de colo do útero em fase operável (Weisz et al., 2001; Nevin et al., 1995). Diante da suspeita de câncer, o diagnóstico deve ser feito à semelhança do que está consolidado fora da gestação: citopatologia e/ou histopatologia. A maioria dos métodos para a obtenção de amostra tissular, incluindo biopsias sob anestesia local, pode ser realizada com segurança durante a gestação, sem maiores riscos maternofetais (Koren et al., 2005). Já a interpretação citopatológica pode ser desafiadora em decorrência de resultados falso-positivos determinados por alterações fisiológicas do organismo materno, tornando-se obrigatória a notificação ao citopatologista sobre a gestação, por isso é frequente a preocupação clínica diante de exame especular na gravidez que evidencia cérvice uterina com aspecto heterogêneo, ulcerado, friável e sangrante. À citopatologia isso pode corresponder a metaplasia escamosa ou células trofoblásticas interpretadas erroneamente como lesão cervical de alto grau, quando se trata apenas de deciduose cervical, de natureza benigna (Guerra et al., 1998). Do mesmo modo, são comuns as áreas fibroglandulares heterogêneas na mama grávida, que podem levar à hipótese de neoplasia mamária, quando, em verdade, apenas refletem o estado hiperproliferativo da mama na gestação (Eedarapalli et al., 2006). Todavia, diante dessa suspeita, a biopsia a céu aberto, apesar da dificuldade em relação à hipervascularização e ao edema mamários, deve ser preferida a fim de evitar diagnósticos falso-negativos, por vezes obtidos com a punção aspirativa com agulha fina. Embora a histopatologia/imuno-histoquímica da maioria das neoplasias apresente aspectos semelhantes em pacientes grávidas e não grávidas, algumas diferenças devem ser salientadas. Cerca de 80% das amostras teciduais de câncer de mama durante a gestação são negativas para receptores de estrogênio e progesterona, com maior expressão de HER-2, p53 e antígeno nuclear Ki-67, marcadores prognósticos desfavoráveis (Middleton et al., 2003). Todavia, essa diferença pode ser atribuída à idade dessas pacientes, confinadas ao menacme, que, gestantes ou não, costumam apresentar doença biologicamente agressiva (Middleton et al.,

2003). Mas a gravidez pode piorar o prognóstico de alguns tumores, tornando-os mais agressivos, como ocorre nos linfomas não Hodgkin, linfomas de grandes células B difuso ou de células T periféricas, em comparação com pacientes não grávidas (Lishner et al., 1994).

Diagnóstico radiológico do câncer na gravidez Por emitir níveis radioativos de intensidade inferior ao limiar para efeitos fetais adversos, grande parte dos métodos radiológicos pode ser empregada durante a gestação, notadamente quando os riscos de neoplasia materna suplantam o potencial malefício fetal advindo da radiação (Koren et al., 2005). Dessa maneira, os métodos propedêuticos não associados à exposição radioativa devem ser preferidos, como ultrassonografia e ressonância magnética (RM), em detrimento de métodos que promovem alta exposição fetal à radiação, como a tomografia computadorizada (TC). Sempre que indispensável, as técnicas associadas a radioisótopos devem ser realizadas protegendo-se o ventre materno com avental de chumbo. A tomografia por emissão de pósitrons associada à TC tem sido cada vez mais usada para estadiamento e acompanhamento de neoplasia, principalmente no tratamento de pacientes com linfoma. Todavia, como o radionuclídeo mais empregado por essa técnica para o estudo do câncer, 18 fluordesoxiglicose, pode atravessar a placenta e atingir o feto, promovendo maior exposição fetal à radiação quando comparada à TC convencional, ela não é recomendada durante a gestação, devendo ser postergada para o puerpério (Benveniste et al., 2003). Nesse caso, a amamentação deve ser descontinuada temporariamente, devido à concentração do radionuclídeo na mama e sua excreção láctea (Benveniste et al., 2003). Há limitações nos métodos diagnósticos de câncer relacionadas com a gestação. Pelo aumento do conteúdo glandular e de água na mama grávida, observa-se diminuição da sensibilidade da mamografia na avaliação de massa suspeita, o que torna a ultrassonografia de grande valia nesses casos (Ahn et al., 2003). Vale citar que, durante a gestação, o rastreamento de metástases deve ser limitado a pacientes com grande probabilidade de apresentá-las e apenas quando sua descoberta possa alterar a terapêutica a ser adotada. Isso porque, desde os experimentos animais, até os catastróficos resultados perinatais dos fetos sobreviventes dos ataques atômicos no Japão, sabe-se que a exposição fetal in utero causa abortamento, morte fetal, malformações congênitas, microcefalia, crescimento intrauterino restrito (CIR) e grave retardo mental, além do risco de câncer na vida futura daqueles que sobreviveram.

Tratamento do câncer associado à gestação Uma vez diagnosticada a neoplasia, assim como em pacientes não grávidas, deve-se programar tratamento adequado, que pode incluir radioterapia, quimioterapia e cirurgia. No entanto, o status gravídico impõe a compreensão de pormenores da terapêutica, o entendimento do melhor momento de iniciá-la e a capacidade de contornar os potenciais efeitos colaterais relacionados com a gestação.

Gravidez e radioterapia Muitos dos mitos sobre o uso de radioterapia na gestação ainda persistem, pois são parcas as informações sobre os efeitos da radioterapia sobre o feto. Sabe-se que a ocorrência de efeitos indesejados ao feto durante radioterapia tem relação direta com a idade gestacional (Kal & Struikmans, 2005). A exposição à radiação durante a organogênese entre a 2a e a 8a semana de gestação pode gerar malformações fetais congênitas ao se alcançar o limiar de dose de 0,1 a 0,2 Gy. Durante a 8a e a 25a semana é relatada maior sensibilidade do sistema nervoso central, embora a dose de 0,1 Gy esteja associada à diminuição do coeficiente de inteligência (Fenig et al., 2001) e níveis de 1 Gy, a risco de 40% para retardo mental grave. Após essa idade gestacional, os efeitos da medicação são bem menos notáveis (Kal & Struikmans, 2005).

A exposição à radiação durante o 2o e 3o trimestres está associada a efeitos carcinogênicos, como o desenvolvimento de leucemia e tumores sólidos durante a 1a década de vida. A irradiação pré-natal com dose fetal de 0,01 Gy está associada a aumento de 40% na incidência de câncer infantil, justificando-se o acompanhamento pediátrico minucioso (Kal & Struikmans, 2005). As doses usuais de radiação usadas no tratamento de câncer são da faixa de 4.000 a 7.000 cGy, o que corresponde a 1.000 vezes o nível dos exames diagnósticos. A exposição fetal depende de fatores como a dosealvo, o comprimento do campo de radiação e a distância entre a borda do campo de radiação e o feto. Geralmente, uma distância de 30 cm produz exposição fetal de apenas 4 a 20 cGy e, por conseguinte, áreas como cabeça, pescoço e extremidades maternas podem ser tratadas com radiação sem exposição fetal significante. Para doses fetais menores que 0,1 Gy, geralmente não há justificativa médica para se interromper a gestação. Já doses maiores que 0,2 Gy, especialmente durante as primeiras 15 semanas de gestação, levam a riscos de redução do coeficiente de inteligência e malformações fetais. Nesses casos, a grávida, apoiada por sua família, precisa receber do médico os esclarecimentos adequados para tomar uma decisão sobre a manutenção da gravidez e prover o consentimento pós-informado (Fenig et al., 2001).

Quimioterapia durante a gestação Por ter, em geral, baixo peso molecular, a maioria dos agentes citotóxicos é capaz de atravessar a placenta e alcançar o feto, o que motiva cautela na indicação de quimioterapia na gravidez (Cardonick & Iacobucci, 2004). A quimioterapia na gravidez suscita atenção às modificações do organismo materno, como aumento do volume plasmático, do clearance renal dos fármacos, da velocidade de oxidação hepática, além do 3o espaço criado pelo líquido amniótico, capazes de reduzir a concentração ativa dos quimioterápicos em comparação com não grávidas de mesmo peso. Entretanto, por motivos éticos, não há estudos em relação à farmacocinética dos quimioterápicos em gestantes, de modo que não está comprovado se gestantes deveriam ser tratadas com doses diferenciadas de tais medicamentos (Cardonick & Iacobucci, 2004). Em pesquisas com modelos animais, a maioria dos agentes antineoplásicos mostrou-se comprovadamente teratogênica, embora para alguns fármacos haja apenas dados experimentais. Além disso, a maioria dos relatos de pesquisas com humanos baseia-se em regimes terapêuticos com multiagentes, o que dificulta uma avaliação do efeito deletério fetal de cada fármaco. Todavia, todos os antineoplásicos são classificados pela Food and Drug Administration (FDA) como de categoria D, exceto o metotrexato (classe X). Ainda assim, e embora não haja dúvidas quanto ao potencial nocivo dos quimioterápicos aos fetos, sobram dúvidas quanto à exata relação de teratogenicidade da maioria dos fármacos citotóxicos (Cardonick & Iacobucci, 2004). A quimioterapia durante o 1o trimestre eleva os riscos de abortamento espontâneo, malformações congênitas e morte fetal. Assim como ocorre quando exposto à radioterapia, o feto é extremamente vulnerável à exposição antineoplásica entre a 2a e a 8a semana, período de organogênese (Cardonick & Iacobucci, 2004). Após essa fase, alguns órgãos e sistemas, como olhos, genitália, sistema hematopoético e sistema nervoso central, permanecem vulneráveis à quimioterapia. A exposição a citotóxicos durante o 1o trimestre tem sido associada a risco de 10 a 20% de malformações maiores (Weisz et al., 2004). Uma revisão de 139 casos de exposição à quimioterapia no 1o trimestre demonstrou risco de 17% para malformações após exposição a um único agente e 25% após uma combinação de agentes quimioterápicos (Doll et al., 1998). Em outra casuística de 210 casos de grávidas com câncer tratadas com quimioterapia, encontraram-se 29 fetos malformados, dos quais 27 casos eram decorrentes de exposição fetal no 1o trimestre (Randall, 1993). Entretanto, tais estudos incluíram gestantes tratadas com diferentes regimes quimioterápicos e envolveram coortes de décadas, nas quais o tratamento contra o câncer passou por mudanças. Além disso, as avaliações basearam-se em revisão de relatos de casos,

estudos com fraca evidência, pois recém-nascidos malformados são mais relatados após exposição a fármacos do que recém-nascidos saudáveis. A quimioterapia durante o 2o e o 3o trimestre não está associada a efeitos teratogênicos, porém aumenta o risco de CIR e baixo peso ao nascer (Zemlickis et al., 1992a). Um estudo com 376 casos de exposição fetal intraútero à quimioterapia, a maioria após a organogênese, demonstrou 6% de morte fetal ou neonatal, 7% de CIR, 5% de prematuridade e 4% de mielossupressão transitória (Cardonick & Iacobucci, 2004). A cardiotoxicidade relacionada com a exposição intraútero a antracíclicos ainda é controversa, já que alguns estudos não demonstram dano miocárdico ao ecocardiograma, enquanto outros chegam a demonstrar cardiopatias transitórias ou permanentes. Não há registro de danos pulmonares ou neurotoxicidade associados a tratamento com bleomicina ou vinca-alcaloides, respectivamente (Aviles et al., 2006; Siu et al., 2002). A opção pela quimioterapia durante a gestação deve considerar o efeito do atraso do tratamento na sobrevivência materna. Se possível, a quimioterapia deve ser adiada até o fim do 1o trimestre. Dos diversos quimioterápicos, os agentes alquilantes parecem ser menos teratogênicos do que os antimetabólicos. Em caso de necessidade de quimioterapia durante o 1o trimestre, antracíclicos ou vinca-alcaloides em regime de monoterapia, seguidos de poliquimioterapia ao fim do 1o trimestre, podem ser considerados. Entre os protocolos de uso de múltiplos fármacos, aqueles baseados na combinação de ciclofosfamida e antracíclico têm sido mais usados durante a gestação, e sua administração após o final do 1o trimestre parece ser segura (Weisz et al., 2004). O adiamento do nascimento do concepto deve ser realizado por 2 a 3 semanas após o tratamento, a fim de possibilitar a recuperação da medula óssea. Além disso, recém-nascidos, especialmente pré-termo, têm limitada capacidade de metabolizar e eliminar fármacos em decorrência da imaturidade renal e hepática. O adiamento do parto após a quimioterapia possibilita a excreção fetal dos fármacos por via placentária (Sorosky et al., 1997). O fato de o sistema nervoso central continuar seu desenvolvimento durante toda a gestação tem gerado preocupações em relação ao neurodesenvolvimento por longo prazo de crianças expostas à quimioterapia intraútero. Além disso, há preocupação com o risco aumentado de malignidade na infância e com a fertilidade futura. Informações a respeito de tais questões são limitadas em virtude das dificuldades do acompanhamento prolongado e da relativa raridade desses casos. Um acompanhamento de 84 crianças nascidas de mães com câncer hematológico reportou desenvolvimentos físico, neurológico e psicológico normais. Esse estudo focou parcialmente a questão da reprodução, com todas as crianças demonstrando desenvolvimento sexual adequado, e 12 delas tornaram-se pais de crianças saudáveis. Finalmente, não houve aumento no risco de desenvolvimento de tumores na infância, em comparação com a população em geral. Portanto, apesar de escassos, os dados disponíveis sugerem que a quimioterapia não tem grande impacto no desenvolvimento tardio do sistema nervoso (Aviles & Neri, 2001).

Imunoterapias anticâncer na gravidez A contínua e bem-sucedida pesquisa para o desenvolvimento de novas substâncias anticâncer vem inserindo um número crescente de fármacos no mercado, muitos dos quais ainda em fase experimental. Tal fato pode restringir o uso desses novos agentes em pacientes grávidas. Algumas substâncias, por sua ampla aplicação em não grávidas, merecem ser salientadas e serão descritas a seguir.

Mesilato de imatinibe Trata-se de um inibidor da tirosinoquinase, considerado o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes com leucemia mieloide crônica (LMC) ou tumores do estroma gastrintestinal. Estudos em modelos animais sugerem que esse agente pode ser teratogênico. Atualmente, parece razoável que, em pacientes com diagnóstico de LMC durante a gestação, o imatinibe não seja a substância de escolha para o início do tratamento, devido à experiência limitada e ao risco potencial de malformações congênitas. Todavia, pacientes com LMC que

engravidam durante o tratamento com o fármaco devem continuar seu uso mesmo durante o 1o trimestre, em função do considerável risco de progressão da doença em caso de descontinuidade (Pereg & Lishner, 2008).

Rituximabe O anticorpo monoclonal anti-CD20 rituximabe tornou-se parte integral do tratamento dos linfomas não Hodgkin de grau intermediário. A experiência com essa substância é relativamente limitada, sem registro de associações entre seu uso e aumento no risco de efeitos adversos fetais (Pereg et al., 2007).

Trastuzumabe Trata-se de um anticorpo monoclonal que bloqueia a proteína do receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano, usado em pacientes com câncer de mama. Atualmente há apenas dois relatos de pacientes grávidas tratadas com trastuzumabe, ambas livres de intercorrências gestacionais ou fetais (Aebi & Loibl, 2008).

Bevacizumabe e cetuximabe São substâncias muito empregadas no tratamento de câncer colorretal, proscritas em gestantes devido à ausência de estudos ou relatos envolvendo seu uso durante o período gestacional.

Tratamento de suporte do câncer na gravidez Cerca de 70% de pacientes com câncer sofrem de náuseas ou vômitos durante o tratamento quimioterápico. Não foram encontradas associações entre o tratamento com metoclopramida, anti-histamínicos e ondasentrona e o desenvolvimento de malformações fetais (Asker et al., 2005). O efeito dos antibióticos no organismo materno é importante, pois as gestantes portadoras de câncer podem usá-los em decorrência da neutropenia febril. Estudos demonstram segurança em relação ao uso materno de penicilinas, cefalosporinas e eritromicina (estearato é permitido e o estolato, contraindicado). Os aminoglicosídios e o metronidazol também parecem ser seguros, porém seus estudos são mais limitados. Já as quinolonas e as tetraciclinas são proscritas, dado o risco de artropatias e alterações ósseas e dentárias, respectivamente, assim como as sulfonamidas e antagonistas do folato, associados a malformações do tubo neural e cardíacas (Lynch et al., 1991; Czeizel et al., 2001). O controle adequado da dor é parte imprescindível do tratamento de suporte a pacientes com câncer. O paracetamol, fármaco amplamente usado na gestação, parece não acarretar malformações congênitas, sendo seguro (Werler et al., 2005). Apesar de não serem considerados teratogênicos, os anti-inflamatórios não esteroides estão associados a fechamento precoce do canal arterioso, oligoidrâmnio e atividade tocolítica, devendo ser administrados com precaução e acompanhados de maneira minuciosa a fim de evitar tais eventos (Schoenfeld et al., 1992). Os analgésicos opioides, por sua vez, não apresentam ação teratogênica documentada, porém estão relacionados com dependência materna e depressão respiratória em recém-natos (Wunsch et al., 2003).

Cirurgia oncológica durante a gestação Em muitos tipos de câncer, a cirurgia é a base terapêutica. Todo ano, de 0,5 a 2% das grávidas dos EUA são submetidas a cirurgias por motivos não relacionados com a gestação; porém, a maioria dessas intervenções não ocorre devido a câncer. Uma revisão de 12.452 casos de gestantes submetidas a ato cirúrgico não obstétrico demonstrou que intervenções durante o 1o trimestre estão associadas a maior risco de abortamento (superior a 10%). Todavia, excluindo-se apendicectomias, o risco de abortamento espontâneo é comparável ao da população em geral. Além disso, não há elevação significativa nas taxas de mortalidade materna, anomalias congênitas ou posterior atraso no desenvolvimento mental do concepto porque existem técnicas de cirurgia e anestesia cada dia mais avançadas. Quando as intervenções cirúrgicas não podem ser postergadas com segurança, o risco materno de não se submeter ao procedimento é prioritário em relação ao risco de complicações fetais (Cohen-Kerem et al., 2005).

De toda maneira, o mais indicado seria considerar a possibilidade de postergar a cirurgia dessas pacientes até que se atinja a maturidade fetal. Trata-se de dilema extremamente relevante nos casos de pacientes com neoplasia cervical invasiva, cujo tratamento é incompatível com a vida fetal. Para a segurança do adiamento cirúrgico, deve-se acompanhar o crescimento tumoral, especialmente em casos diagnosticados ao fim do 2o trimestre ou mais tardiamente, até o término da 34a semana de gestação (Duggan et al., 1993), quando a maturidade pulmonar fetal é atingida e o feto pesa 1.800 g ou mais, apresentando prognóstico semelhante ao de recém-nascidos a termo. Antes disso, a maturidade pulmonar fetal pode ser induzida por corticoterapia.

Efeito do câncer associado à gestação na sobrevida materna Existem controvérsias a respeito da possibilidade de a gestação alterar o prognóstico do câncer. Como já mencionado, o diagnóstico do câncer de mama durante a gestação costuma ser feito com atraso médio de 5 a 7 meses, o que aumenta o risco de diagnóstico em estágio avançado. Entretanto, a gestação não tem sido associada a efeitos maternos adversos, quando comparados estágio, idade e ano do diagnóstico com os de mulheres não grávidas portadoras de neoplasia mamária (Zemlickis et al., 1992b). Em relação ao melanoma maligno associado à gestação, há evidências que sugerem menor sobrevida materna e fetal em comparação com controles não gestantes (Slingluff et al., 1990). Em outros tipos de câncer, a gestação não tem sido associada a efeitos mensuráveis no prognóstico materno (Weisz et al., 2001; Koren et al., 2005). A disseminação metastática placentária e fetal é rara, sendo o melanoma maligno o tumor que mais frequentemente apresenta tal comportamento, seguido das leucemias e dos linfomas (Daryanani et al., 2003). A placenta deve, portanto, ser examinada minuciosamente à procura de metástases quando da presença dessas doenças. Recém-nascidos advindos de placenta com envolvimento metastático devem ser considerados como casos de alto risco para câncer e monitorados atentamente. É recomendado o acompanhamento dessas crianças em intervalos de 6 meses por pelo menos 2 anos, quando é realizado o exame físico completo e são requisitadas radiografia de tórax e bioquímica sanguínea (incluindo provas de função hepática e LDH) (Pavlidis & Pentheroudakis, 2008). Aparentemente, o acompanhamento de crianças sem envolvimento placentário deve ser similar ao de recém-nascidos saudáveis.

Amamentação e quimioterapia Dados em relação à quimioterapia durante a lactação são limitados. Os diferentes agentes quimioterápicos têm concentrações variadas no leite materno, e efeitos dose-dependentes e dose-independentes não podem ser descartados. Apesar de não estar claramente comprovada a toxicidade dos quimioterápicos durante a lactação, a quimioterapia é incompatível com o aleitamento materno (Koren et al., 2005).

Gravidez após o câncer Cada vez mais mulheres jovens são curadas do câncer, o que viabiliza a realização de seu desejo reprodutivo. O principal temor nesses casos é o de recidiva tumoral, notadamente nos casos de neoplasias sensíveis a hormônios, como o câncer de mama, cujos receptores de estrogênio e progesterona são conhecidos. Ademais, contracepção muitas vezes é requerida para evitar a gravidez logo após a cura oncológica, uma vez que na eventualidade de recidiva, o tratamento agressivo (cirúrgico-medicamentoso-radioterápico) é imposto, sendo incompatível ou desfavorável à gravidez. Ainda que não haja consenso, o período de 3 a 5 anos parece ser suficiente para afastar a maior chance de recorrência e permitir-se, assim, nova gravidez (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG, 2011]). O efeito da quimioterapia na função e reserva ovariana é outra preocupação nas mulheres na menacme submetidas a quimioterapia para tratamento oncológico, pois dependendo dos medicamentos usados, pode ocorrer redução na capacidade reprodutiva, antecipação da menopausa ou mesmo falência ovariana. Outros

medicamentos parecem causar mutações genéticas ovarianas, fazendo com que esses folículos recrutados por ocasião da quimioterapia precisem sofrer apoptose e ser descartados, para que novos folículos possam ser amadurecidos, sem lesões genéticas (Braga et al., 2008). Com relação à irradiação pélvica, o emprego de 800 rad ou mais está invariavelmente associado a falência ovariana prematura, independente da idade da paciente. Dosagens menores que 60 rad parecem não causar lesão ovariana ou infertilidade. Nos casos em que irradiação maciça está indicada, ooforopexia (transposição ovariana) ou mesmo congelamento de folículos ou, idealmente, de embriões, tem sido indicado, uma vez que a criopreservação ovariana tem resultados ainda limitados.

Considerações éticas sobre câncer na gravidez A neoplasia associada à gestação pode gerar dilemas éticos substanciais, com potencial conflito maternofetal caso a mãe seja a maior beneficiária do tratamento anticâncer e o feto, submetido a risco significativo de malformação ou morte. Em caso de gestação associada a neoplasia cervical invasiva, a situação é ainda mais complexa, pois o tratamento cirúrgico com histerectomia impossibilita nova gestação. O tratamento do câncer associado à gestação deve ser individualizado, e envolve diálogo entre médico, paciente e familiares sobre as possibilidades de tratamento, prognóstico maternofetal e risco-benefício de conduta expectante, e as decisões devem ser tomadas em conjunto com a paciente e sua família. Em muitos casos é possível postergar o tratamento até se atingir a maturidade fetal, sem alteração do prognóstico materno. Por outro lado, quando há risco evidente para a mãe, sua segurança supera os possíveis riscos fetais.

Perspectivas futuras da gravidez com câncer O estudo da teratogenicidade da quimioterapia costuma ser realizado em modelos animais. As doses quimioterápicas administradas em humanos são, em grande parte, inferiores às doses mínimas teratogênicas aplicadas em animais, o que dificulta a aplicação de dados de animais em humanos. Recentemente, tem crescido o interesse nos estudos sobre o efeito dos diferentes fármacos, incluindo agentes quimioterápicos, sobre a placenta (Matalon et al., 2004). Estudos relacionados com perfusão placentária podem prover informações valiosas com relação à transferência e à biotransformação de diferentes substâncias na placenta humana. Tais estudos, em sua maioria, são realizados com substâncias nem sempre empregadas no tratamento contra o câncer, entretanto, podem servir como modelos para avaliação da quimioterapia e podem adicionar importantes informações com relação à sua segurança durante a gestação (Pastrakuljic et al., 1998). Em virtude da relativa raridade do câncer associado à gestação, poucos centros médicos têm experiência nesse campo, sendo necessária a comunicação entre os profissionais, além de um registro central de coleta e acompanhamento dos casos em questão. Melhores estudos epidemiológicos, com acompanhamento por longo prazo da mãe e concepto, são necessários, com o intuito de predizer com maior precisão quais pacientes têm condições de continuar a gestação e quais apresentam pior prognóstico, caso em que a terapia não deve ser postergada. Por fim, o aperfeiçoamento nos cuidados neonatais auxilia a decisão de indução do parto pré-termo, limitando o tempo entre o diagnóstico e o tratamento apropriado contra o câncer.

Bibliografia suplementar Aebi S, Loibl S. Breast cancer during pregnancy: medical therapy and prognosis. Recent Results Cancer Res 2008; 178: 45. Ahn BY, Kim HH, Moon WK et al. Pregnancy- and lactation-associated breast cancer: mammographic and sonographic findings. J Ultrasound Med 2003; 22: 491. Asker C, Norstedt Wikner B, Kallen B. Use of antiemetic drugs during pregnancy in Sweden. Eur J Clin Pharmacol

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Leucorreias e infecções do trato genital Anormalidades do trato reprodutivo Neoplasias Bibliografia suplementar Uma série de condições ginecológicas – sejam fisiológicas ou patológicas, benignas ou malignas, adquiridas

ou congênitas – podem afetar adversamente a gestação. O conhecimento dessas situações é importante, à medida que para muitas se indicam apenas observação e calma, enquanto para outras o tratamento é fundamental.

Leucorreias e infecções do trato genital Na gestação normal, é comum o aumento da quantidade de secreção vaginal, em decorrência do aumento na produção de muco pelas glândulas cervicais. O pH vaginal é ácido, variando de 3,5 a 6,0, devido ao aumento da produção de ácido láctico pelos lactobacilos da flora vaginal normal (Cunningham et al., 2010a). Em algumas ocasiões, a leucorreia pode ser acompanhada de outros sintomas, como odor fétido e prurido vulvar, sugerindo quadro de vulvovaginite. As vulvovaginites mais comuns na gestação são vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase (Cunningham et al., 2010a). Este capítulo abordará somente a candidíase, e as demais causas infecciosas de leucorreia serão abordadas no Capítulo 62. A candidíase vaginal é uma vulvovaginite causada por Candida, sendo a espécie C. albicans responsável por 80 a 92% dos casos (Sobel, 2007). É uma causa comum de leucorreia, com mais de 75% das mulheres apresentando ao menos um episódio ao longo da vida e 40 a 50% com recorrência (Workowski et al., 2015; Sobel, 2007; Aguin & Sobel, 2015). Na gestação é ainda mais frequente, estando esta associação influenciada

pelo aumento do estrogênio na circulação e pelo depósito de glicogênio na vagina (Farr et al., 2015; Young & Jewell, 2001). Os sintomas mais comuns são prurido e leucorreia branca, espessa e sem odor. Ardência e irritação vulvar, dispareunia e disúria terminal também estão frequentemente presentes. No exame físico, identificam-se eritema e edema de vulva, além de fissuras e lesões papulares (Cunningham et al., 2010a; Aguin & Sobel, 2015; Sobel, 2007). O diagnóstico pode ser realizado por meio da visualização de hifas ao exame a fresco. Em pacientes com exame negativo e pH normal, a cultura da secreção vaginal deve ser realizada para confirmação do diagnóstico (Sobel, 2007). O tratamento está indicado nas sintomáticas para alívio dos sintomas e conforto da paciente (Aguin & Sobel, 2015). Estudos recentes sugerem que a infecção por Candida na gestação pode estar associada a ruptura prematura de membranas, parto prematuro e baixo peso ao nascer, sugerindo o tratamento também de gestantes assintomáticas, porém os resultados ainda são conflitantes (Roberts et al., 2011; 2015; Farr et al., 2015). O tratamento com fluconazol em dose única por via oral é efetivo, mas seu uso na gestação ainda não é indicado por haver dúvida quanto à segurança do uso e ao risco de teratogenicidade (malformações de crânio, face, ósseas e cardíacas) (Young & Jewell, 2001; Alsaad et al., 2015; Howley et al., 2016). O uso de imidazol tópico é preferível ao de nistatina, com duração recomendada de 7 dias, que registra taxas de cura acima de 90% (Young & Jewell, 2001).

Anormalidades do trato reprodutivo Anormalidades preexistentes do trato reprodutivo podem complicar a gestação. A maioria delas é resultante a alguma anomalia no desenvolvimento embrionário, mas muitas são adquiridas ao longo da vida adulta.

Anormalidades congênitas As malformações congênitas do trato genital feminino são definidas como desvios na anatomia normal resultantes de desenvolvimento deficiente dos ductos müllerianos e paramesonéfricos. Ocorrem com uma frequência de 4 a 7% na população e, de acordo com o tipo e a gravidade da anormalidade, têm repercussões diferentes para a saúde, fertilidade e gestação. Em linhas gerais, uma anomalia congênita: reduz em 15% a incidência de gestação, aumenta em 2,21 vezes a incidência de parto prematuro, em 4,75 vezes a incidência de má apresentação fetal, em 1,93 vez a incidência de baixo peso ao nascer, em 2,43 vezes a incidência de mortalidade perinatal (Venetis et al., 2014), em 2,6 vezes a possibilidade de cesárea primária e em 3,2 vezes a possibilidade de ruptura prematura de membranas (Hua et al., 2011). Vários sistemas de classificação são propostos para essas anormalidades. O mais recente é fruto do consenso entre a European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) e a European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE) (Grimbizis et al., 2013), mas a maioria das publicações ainda usa o sistema da American Fertility Society (1988), resumido na Figura 73.1 e na Tabela 73.1.

■ Malformações de vulva, vagina e cérvice uterina As anormalidades vulvares envolvem o introito e o terço inferior da vagina. A fusão labial na adulta (mais comum em mulheres com hiperplasia adrenal congênita) e o hímen imperfurado são obstáculos ao intercurso genital e, portanto, à gestação, a não ser que devidamente corrigidos. A atresia vulvar completa somente possibilita a gestação após correção cirúrgica, havendo relatos de gestações com sucesso, concluídas por cesariana (Bergman et al., 1988); entretanto, na maioria dos casos a atresia é incompleta, sendo frequentemente associada a aderências pós-infeção ou traumatismos. Para ambas as situações, a anormalidade anatômica é um obstáculo considerável ao nascimento por via vaginal. Apesar de, na maioria das vezes a resistência tecidual poder ser vencida, existe grande risco de lacerações perineais

profundas. Da mesmo modo, a atresia vaginal completa necessita de correção cirúrgica para que se obtenha gestação. Na atresia vaginal incompleta, por sua vez, devido ao embebimento tecidual induzido por progesterona, a resistência ao trabalho de parto pode ser gradualmente superada. Os septos vaginais longitudinais completos não costumam causar obstrução do trabalho de parto, uma vez que a hemivagina por onde o feto desce deve apresentar dilatação satisfatória. Isso pode não ocorrer com um septo parcial, de acordo com sua localização e sua relação com a apresentação fetal, associando-se a obstrução, laceração do septo ou necessidade de excisão do mesmo ao longo do período expulsivo. Septos transversos com pequena(s) abertura(s) podem separar o terço superior da vagina das porções inferiores, resultando em abaulamento do mesmo após dilatação cervical completa e obstrução ao período expulsivo; caso o septo não ceda espontaneamente, uma pressão leve em sua abertura ou mesmo uma incisão devem resolver a situação e possibilitar o parto vaginal. O significado obstétrico das anormalidades cervicais congênitas depende também do tipo de defeito. A atresia cervical, que pode ser combinada com desenvolvimento incompleto do fundo vaginal ou da parte inferior do útero, é incompatível com gestação natural, mas pode ser possível após anastomose uterovaginal. Em 2001, Deffarges et al. relataram 18 casos de anastomose uterovaginal com sucesso, ocorrendo seis gestações em quatro das pacientes. Todas chegaram ao termo, em apenas uma foi realizada cerclagem cervical, e todas foram concluídas por meio de cesariana.

Figura 73.1 Classificação das anormalidades müllerianas segundo a American Fertility Society, 1988. Tabela 73.1

Classificação das anormalidades müllerianas segundo a American Fertility Society, 1988.

Classe I. Agenesia ou hipoplasia mülleriana segmentar A. Vaginal (útero pode ser normal ou exibir uma variedade de alterações) B. Cervical C. Fúndica

D. Tubária E. Anomalias combinadas Classe II. Útero unicornuado A. Com corno rudimentar A1. Com cavidade endometrial presente A1a. Comunicante A1b. Não comunicante A2. Corno sem cavidade endometrial B. Sem corno rudimentar Classe III. Útero didelfo Classe IV. Útero bicornuado A. Completo (divisão até o orifício cervical interno) B. Parcial C. Arqueado Classe V. Útero septado A. Completo (septo até o orifício cervical interno) B. Parcial Classe VI. Anomalias relacionadas com o dietilestibestrol A. Útero em “T” B. Útero em “T” com cornos dilatados Os outros defeitos cervicais congênitos (cérvice duplicada, cérvice septada e hemicérvice) apresentam a

mesma dificuldade e seguem o manejo relacionado ao defeito anatômico associado às outras porções do trato genital (útero didelfo, septo vaginal longitudinal e útero unicornuado, respectivamente).

■ Malformações uterinas Entre as várias malformações uterinas possíveis, algumas são inócuas e outras impedem a gestação normal. Com uma incidência geral de 1 caso a cada 200 mulheres, a frequência eleva-se para 1 a cada 30 mulheres entre as inférteis, ocorrendo em apenas 1 a cada 600 mulheres férteis (Nahum, 1998). É frequente a associação entre malformações uterinas, alterações no trato urinário e defeitos auditivos. Muitas dessas anormalidades são descobertas somente durante a gestação, quando a mulher faz o primeiro exame ultrassonográfico. O útero unicornuado ou hemiútero (classe II da AFS) está associado a uma incidência média de 34% de abortamento e 5% de gestações ectópicas. As apresentações pélvicas são mais frequentes que na população normal (32%), bem como as cesarianas (33%). Apesar de a implantação no hemiútero ser associada a maior incidência de aborto espontâneo, nascimento pré-termo e morte fetal intrauterina, 81% das gestações podem chegar ao termo, com sobrevida fetal de 94% (Cunningham et al., 2010b). Por outro lado, quando existe a implantação em uma cavidade rudimentar comunicante (classe II, subtipo A), a gestação geralmente tem péssimo prognóstico, com relatos de ocorrência de 80 a 90% de ruptura uterina no 2o trimestre, e sobrevida fetal de 6 a 10% (Elsayegh & Nwosu, 1998). As gestações em úteros didelfos ou bicorpóreos (classe III da AFS) enfrentam problemas semelhantes aos ocorridos em úteros unicornuados, mas com menos frequência. Segundo o relato de Heinonen (2000) ao seguir longitudinalmente 49 mulheres com útero didelfo, a fertilidade não sofreu prejuízo significativo: das 36 mulheres que quiseram gestar, 34 conseguiram, totalizando 71 gestações; ocorreu abortamento em 21% e apenas uma gestação ectópica. Entre as gestações que seguiram, cerca de 95% dos fetos sobreviveram, com mortalidade de 5%, taxa de prematuridade de 30%, restrição de crescimento fetal de 15% e taxa de cesárea de 14%. A gestação ocorreu mais comumente no hemiútero direito (76%) que no esquerdo. O útero bicornuado (classe IV da AFS) e o útero septado (classe V da AFS) são anomalias associadas a um aumento significativo de abortamentos, decorrente de tecido muscular abundante no septo. Além disso, o endométrio anormal que envolve o septo uterino pode levar a implantação anormal ou desenvolvimento embrionário deficiente, seguido de abortamento. Há relatos de perdas fetais com menos de 20 semanas em até 70% dos casos de útero bicornuado e 88% de útero septado. Há também aumento na incidência de parto prétermo, má apresentação fetal e nascimento por cesariana (Figura 73.2). A gestação múltipla é rara; Doruk et al. (2013) relataram a ocorrência de uma gestação gemelar em útero bicornuado (um feto em cada cavidade), que seguiu normalmente até 35 semanas, concluída por cesariana. O útero arqueado (classe IV da AFS, subclasse C) é apenas um desvio leve do útero normalmente desenvolvido. O consenso geral é de que não interfira significativamente na gestação, embora haja relatos de aumento nas perdas gestacionais de 2o trimestre e parto pré-termo. As anomalias uterinas relacionadas com o dietilestibestrol (classe VI da AFS) atualmente não têm importância signficativa, pois não se devem encontrar mulheres em idade reprodutiva que foram expostas intrauterinamente a essa substância (prescrita a cerca de 3 milhões de gestantes na década de 1960, como tratamento para abortamento, pré-eclâmpsia, diabetes e trabalho de parto pré-termo). Geralmente, mulheres expostas ao dietilestibestrol apresentam taxas de concepção menores (associadas a hipoplasia e atresia cervical); aumento na incidência de abortamento, gestação ectópica e parto pré-termo; ruptura uterina espontânea e insuficiência cervical. O manejo das gestantes com anomalias uterinas congênitas depende de cada defeito. A maior parte deles exige apenas observação, com atenção às situações adversas associadas (prematuridade, má apresentação

fetal, restrição de crescimento fetal etc.). A cerclagem é proposta para situações específicas, como atresia ou hipoplasia cervical. Não há indicação a priori para útero bicornuado, unicornuado, didelfo ou septado – a não ser em pacientes com histórico de insuficiência cervical, que devem seguir as indicações clássicas para cerclagem cervical. Entretanto, vários estudos observacionais retrospectivos sugerem que a cerclagem profilática em pacientes com útero bicornuado pode ser efetiva (Yassaee & Mostafee, 2011). O procedimento também não deve ser indicado simplesmente por uma história de ressecção de septo, mas muitas vezes é recomendado para quem realizou metroplastia para correção de útero didelfo ou bicornuado.

Figura 73.2 Útero bicorno durante a cesariana. (De Acharya, Ahmed, 2010. Permissão livre para reprodução.) O manejo das anomalias congênitas, quando diagnosticadas previamente à gestação, depende do tipo de problema. As cirurgias para correção das anomalias objetivam restaurar a arquitetura uterina normal e preservar a fertilidade; no entanto, mesmo se obtendo uma cavidade uterina próxima do normal, a vascularização do órgão, o miométrio uterino e a função cervical podem ser anormais, resultando em efeito terapêutico pior que o esperado. As mulheres com úteros unicornuados ou arqueados geralmente não são candidatas a procedimentos reconstrutivos, porque a cirurgia não melhora o resultado da gravidez. A correção cirúrgica das anomalias uterinas congênitas é direcionada principalmente a mulheres com septo uterino, útero bicornuado e hemiútero obstruído, quando há história de abortamento habitual ou dor pélvica. A reparação cirúrgica do útero didelfo para melhorar o resultado da gravidez não é suficientemente apoiada pela literatura, apresentando resultados semelhantes aos da população em geral mesmo sem intervenção; no entanto, em mulheres com abortamento recorrente, é possível considerar a cirurgia para reunificação das cavidades. A maioria das autoridades concordam que a infertilidade primária em caso de anomalia uterina não é uma indicação para metroplastia; no entanto, o procedimento pode ser considerado após avaliação diagnóstica completa e falha de outras intervenções. A reparação histeroscópica do útero septado tornou-se o método de escolha para o reparo dos septos uterinos, pois está associada a menor morbidade, ausência de incisão abdominal ou miometrial, retorno mais rápido às atividades normais, menor probabilidade de aderências intra-abdominais e possibilidade de tentar a gravidez mais precocemente, além de não haver contraindicação ao parto vaginal. Uma metanálise de 29 estudos observacionais que avaliaram a metroplastia histeroscópica em mulheres com concepção natural encontrou uma taxa de gravidez de 64% e uma taxa de nascidos vivos de 54% após o procedimento (Valle & Ekpo, 2013). Se, contudo, o septo não puder ser removido com segurança histeroscopicamente, a metroplastia abdominal ou laparoscópica pode ser indicada. Várias séries de metroplastia abdominal relataram aumento na taxa de nascidos vivos (de 3 a 12% antes da cirurgia, para 65 a 90% após cirurgia). No entanto, há quem questione se a metroplastia realmente melhora resultados para as mulheres com abortos repetitivos: em um estudo de 146 mulheres com útero bicornuado, septado, ou didelfo, não houve aumento no número de nascidos vivo (Kirk et al.,

1993). A frequência de apresentação anômala, retenção de placenta e restrição de crescimento intrauterino associada a alterações müllerianas é semelhante à da população geral após o reparo, mas não está claro se há melhora na taxa de nascimento pré-termo. Há aumento do risco de ruptura uterina com os procedimentos que exigem histerotomia, e a maioria dos autores recomenda parto cesáreo nesses casos (Iverson et al., 2015). Com relação a anomalias uterinas complexas, não há dados suficientes para estabelecer a segurança da gestação, nem o melhor manejo. Segundo Iverson et al. (2015), o transplante uterino é uma opção potencial para pacientes com ausência congênita de útero (p. ex., síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser). Se um transplante de útero for uma possibilidade, o processo decisório inclui a avaliação do risco cirúrgico para doadora e receptora, os medicamentos imunossupressores para a destinatária, e os potenciais riscos dos imunossupressores para o feto. Houve poucos relatos de transplante uterino humano até o momento, com doadoras falecidas, de mães para filhas, e de amiga sem relação. Em um deles, ocorreu necrose uterina 99 dias após o transplante, com necessidade de histerectomia. O primeiro nascimento com sucesso após um transplante de útero ocorreu em 2014. A doadora era uma amiga de 61 anos de idade, sem relação familiar, e a receptora era uma mulher de 35 anos com agenesia mülleriana congênita, que devido a pré-eclâmpsia deu à luz seu bebê com 32 semanas de gestação, via cesariana (Brännström et al., 2015).

Anormalidades adquiridas ■ Sinéquias uterinas Sinéquias ou aderências intrauterinas (crescimento de tecido cicatricial dentro da cavidade uterina) não são condições incomuns em mulheres em idade reprodutiva, com prevalência descrita de 1,5% como achado incidental na histerossalpingografia, e de até 21,5% entre mulheres com histórico de curetagem uterina pós-parto. Acredita-se que as sinéquias uterinas compliquem 1 a cada 200 gestações nos EUA (Klatsky et al., 2009). Dependendo da extensão com que comprometem a cavidade endometrial, podem ser assintomáticas, ou interferir na menstrução e na capacidade de gestar. São considerados fatores de risco para a ocorrência de sinéquias: curetagem uterina por complicações obstétricas (aborto retido ou incompleto, hemorragia puerperal, retenção de restos placentários), curetagens pós-aborto repetidas, curetagem semiótica, suturas de compressão uterina, infecções pós-parto ou pós-aborto, miomectomia histeroscópica e tuberculose genital. Nas gestações que seguem apesar da existência de aderências intrauterinas, o curso da gravidez tende a ser benigno. Há relatos de bandas uterinas espessas à ultrassonografia nos trimestres iniciais, às vezes com tecido placentário sobreposto, e que se atenuam nos exames subsequentes, podendo não se encontrar qualquer evidência da aderência prévia na cavidade uterina à época do nascimento (Klatsy et al., 2009). Um grande estudo de caso-controle retrospectivo conduzido por Ball et al. (1997) não conseguiu documentar efeitos adversos importantes sobre os desfechos obstétricos: avaliando 140 casos de sinéquias em 29.543 gestações rastreadas e comparando com controles pareados para idade materna e idade gestacional à época do diagnóstico, não houve diferenças relacionadas com duração da gravidez, complicações, via de parto, incidência de restrição de crescimento intrauterino e má apresentação fetal; apenas houve diferença significativa no peso ao nascer (média de 3.304 g nos casos versus 3.428 g nos controles). A identificação de uma banda ou aderência espessa entre as paredes uterinas na gestação não deve ser confundida com síndrome da banda amniótica, fenômeno diretamente relacionado com a embriogênese e o desenvolvimento do saco gestacional, com possíveis sequelas para o feto (Burton, 2004).

■ Distopias pélvicas Mulheres com distopias genitais prévias à gestação podem ter exacerbação dos sintomas nesse período. A incidência de prolapso uterino é extremamente incomum, acomentendo 1 a cada 10 a 15.000 gestantes. Essa

condição está associada a diversas complicações, como abortamento, retenção urinária, ruptura prematura de membranas, corioamnionite, distocias, trabalho de parto prolongado, subinvolução uterina e sepse (Saha et al., 2015; Tsikouras et al., 2014). Os prolapsos durante a gestação podem ser tratados conservadoramente, com repouso em posição de Trendelemburg para proteção cervical e prevenção da prematuridade. Pessários vaginais e suspensão videolaparoscópica ao início da gestação podem ser usados (Saha et al., 2015).

■ Efeitos de cirurgias ginecológicas Os procedimentos cirúrgicos sobre o trato reprodutivo podem trazer repercussões para as gestações futuras. Exemplo extremamente comum de uma dessas situações é a gestação e o trabalho de parto em pacientes com cesariana(s) prévia(s): embora uma cicatriz uterina segmentar não represente risco significativo para um nascimento por via vaginal em gestações subsequentes, os relatos de morbidade perinatal e ruptura uterina aumentaram com a prática mais liberal da tentativa parto em pacientes com cesárea prévia (Wells & Cunningham, 2015). Fatores associados ao maior risco de ruptura uterina em pacientes com cesárea prévia são: histerotomia prévia segmentar vertical ou corporal (clássica), indução do parto com prostaglandinas, cesarianas sucessivas anteriores, escore cervical de Bishop baixo à admissão, história de infecção puerperal, ruptura uterina em gestação anterior e outros (Lang & Landon, 2015). O manejo, a segurança e as contraindicações ao parto em pacientes com cesariana(s) prévia(s) são discutidos com detalhes em outros capítulos deste livro. Pensando, também, nos efeitos cirúrgicos sobre a integridade miometrial, pacientes submetidas a miomectomia merecem atenção especial. Apesar de a incidência relatada de ruptura uterina em gestantes previamente submetidas a miomectomia transitar entre 0 e 2,5%, não há evidências sobre o risco absoluto. Acredita-se que o risco seja maior entre pacientes cujo miométrio fora significativamente comprometido durante a cirurgia (p. ex., em caso de penetração na cavidade endometrial, ou de remoção de um grande número de miomas) e entre pacientes submetidas a miomectomia laparoscópica. A maioria dos autores recomenda uma abordagem conservadora e sugere a realização de cesariana antes do trabalho de parto para pacientes com miomectomia prévia (Ouyang & Norwitz, 2015). O American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) recomenda que mulheres com miomectomia prévia sejam submetidas a cesariana eletiva entre 37 semanas e 38 semanas + 6 dias, apesar de ser possível considerar a cesárea eletiva tão precoce quanto 36 semanas para pacientes com histórico de miomectomia extensa. Em pacientes submetidas a miomectomia intramural sem comprometimento significativo do endométrio, é possível tentar o parto normal mediante monitoramento fetal contínuo e estrutura suficiente para conversão a cesárea de emergência em caso de suspeita de ruptura uterina. Não se espera qualquer prejuízo à integridade miometrial nas pacientes submetidas a excisão de miomas subserosos ou pedunculados. Há propostas sobre o uso de exames de imagem para predizer o risco de ruptura em pacientes com cicatriz uterina prévia, tanto antes do parto como ao longo do trabalho de parto. A técnica mais comum é a medida ultrassonográfica da espessura do miométrio residual no segmento inferior ou da espessura do próprio segmento. Essa medida muda ao longo da gestação, e ainda não foi determinada a correlação entre espessura miometrial e risco de ruptura, nem mesmo o ponto de corte abaixo do qual se acredita haver maior risco da complicação. Uma revisão sistemática com 21 estudos conduzida por Kok et al. (2013) sobre a avaliação do segmento inferior para predizer ruptura ao longo do trabalho de parto considerou que uma espessura de segmento entre 3,1 e 5,1 mm ou uma espessura miometrial entre 2,1 e 4,0 mm é indicativa de que a cicatriz permanecerá intacta durante o trabalho de parto, com sensibilidade de 95% e especificidade de 65%; há, contudo, pelo menos um relato de ruptura uterina catastrófica em paciente com espessura segmentar de 3,5 mm. Portanto, a medida ultrassonográfica do segmento uterino em pacientes com histerotomia prévia ainda não constitui instrumento seguro e fidedigno (Lang & Landon, 2015).

Pacientes submetidas a histeroscopia para remoção de miomas submucosos não parecem ter risco aumentado de ruptura uterina, mas sim de placentação anormal, principalmente placenta acreta. Sugere-se avaliação ultrassonográfica no 2o ou 3o trimestre buscando sinais de acretismo em gestantes com história de miomectomia histeroscópica, especialmente nas gestações complicadas por placenta prévia (Ouyang & Norwitz, 2015). A mesma recomendação é válida para pacientes submetidas previamente a múltiplas curetagens, a ablação ou com evidência de sinéquias uterinas (Cedars & Anaya, 2014). Mulheres com lesões intraepiteliais cervicais costumam ser manejadas com procedimentos ablativos ou excisionais sobre o colo uterino. Gestantes submetidas previamente a métodos ablativos (cauterização, crioterapia, ablação a laser) não têm risco aumentado de mortalidade perinatal ou parto pré-termo relacionados com intervenção prévia. Gestantes com história de excisão eletrocirúrgica com alça (LEEP) não apresentam maior risco de mortalidade perinatal e de nascimento ≤ 34 semanas de gestação; entretanto, os resultados das pesquisas são conflitantes, parecendo haver aumento no risco de prematuridade tardia (nascimento entre 34 e 37 semanas). Por outro lado, pacientes submetidas previamente a conização a frio têm aumento de 3 vezes no risco de mortalidade perinatal e parto pré-termo (Jakobsson & Norwitz, 2015). A profundidade do tecido excisado parece ser um fator independente para parto pré-termo e ruptura prematura de membranas. Cones < 10 mm parecem não aumentar significativamente o risco, enquanto excisões > 20 mm associam-se até mesmo a prematuridade extrema. O número de procedimentos também parece associar-se a prematuridade, observandose um aumento de 2 a 5 vezes no risco de parto pré-termo em gestantes previamente submetidas a mais de uma excisão. Há controvérsias quanto ao risco de parto prematuro relacionado com o período entre o procedimento excisional e a concepção ou o próximo parto; a maioria dos autores aconselha, entretanto, aguardar pelo menos 3 meses após o procedimento para engravidar. Mulheres com história de procedimentos terapêuticos cervicais devem ser aconselhadas sobre os riscos e as complicações associadas, e acompanhadas de modo individualizado. Estudos prospectivos demonstraram risco de parto pré-termo em mulheres com colo curto à ultrassonografia de 2o trimestre, tanto natural quanto póscirúrgico. Alguns autores recomendam avaliações seriadas (entre 16 e 32 semanas) do colo uterino em pacientes submetidas previamente a conização a frio, bem como o uso de fibronectina fetal cervicovaginal para melhor avaliação do risco de parto pré-termo. A indicação sistemática de cerclagem profilática para pacientes submetidas previamente à conização a frio não demonstrou efetividade em estudos prospectivos, de modo que não é recomendada a priori, apenas em casos individualizados. Como o LEEP não se associa a nascimento antes de 34 semanas (ou seja, fora do período recomendado para avaliação), não se recomenda análise seriada do comprimento do colo nem cerclagem profilática. Não há dados suficientes sobre o uso da progesterona e do pessário de Arabin em pacientes submetidas previamente a procedimentos cervicais, sem qualquer recomendação atual sobre essas modalidades terapêuticas (Jakobsson & Norwitz, 2015). Não há evidências de que o tratamento para lesões intraepiteliais cervicais interfira na via de parto. Entretanto, há incidência de até 8% de estenose cervical em pacientes submetidas a procedimentos cervicais (especialmente com excisões > 1 cm), o que pode impedir a dilatação durante o trabalho de parto (Jakobsson & Norwitz, 2015). Outras cirurgias envolvendo o trato reprodutivo podem ter repercussões menores sobre a gestação. Aderências intra-abdominais extensas (sequelas de cirurgia abdominal e infecções) podem raramente ser causa de dor associada ao crescimento uterino e de distorções na anatomia e posicionamento do útero; para essas pacientes, deve-se ter cuidado especial ao se realizar uma cesariana, procurando-se evitar lesões orgânicas. Gestantes submetidas previamente a cirurgias para incontinência urinária, incontinência fecal e prolapsos genitais geralmente recebem indicação de conclusão da gestação por via alta, muito mais com vistas a conservar as modificações anatômicas obtidas com as cirurgias (evitando-se, para isso, a passagem do concepto pelo trato

genital), do que por impedimento anatômico determinado por fibrose ou cicatrizes.

■ Outras patologias A endometriose é uma doença comum, benigna, crônica, dependente de estrogênio, que pode ser associada a sintomas significativos, como dor pélvica, dismenorreia grave, dispareunia e infertilidade, ou pode ser assintomática. Os sintomas frequentemente desaparecem ou melhoram durante a gravidez, provavelmente devido à decidualização dos focos. No entanto, complicações raras associadas à endometriose têm sido descritas em relatos de caso, incluindo perfuração intestinal, ruptura espontânea de vaso sanguíneo com hemoperitônio e apendicite aguda. Estudos epidemiológicos, por sua vez, não têm demonstrado associação entre endometriose e complicações obstétricas (exceto as relacionadas com massa anexial). Os efeitos por longo prazo da gravidez sobre a endometriose não são claros, mas a maioria das publicações relata redução parcial ou completa da doença (Shenken, 2015). O encarceramento do útero gravídico diz respeito à rara ocorrência do aprisionamento do útero dentro da pelve entre o promontório e a sínfise púbica, ocorrendo em 1 para cada 3.000 a 10.000 gestações, podendo se associar a complicações graves (Vidaeff & Schneider, 2015). É comum a ocorrência de sintomas vagos entre 14 e 16 semanas, resultantes da pressão sobre as estruturas anatômicas adjacentes: dor abdominal, suprapúbica ou lombar; desconforto pélvico; sintomas urinários (disúria, retenção, sensação de esvaziamento vesical incompleto); sintomas retais (tenesmo, sensação de pressão sobre o reto, constipação intestinal); e sangramento vaginal. Os sintomas podem ser intermitentes, resolvendo-se espontaneamente por determinado período e retornando após semanas. O diagnóstico de encarceramento uterino baseia-se nos achados característicos do exame físico e da ultrassonografia após o 1o trimestre: colo uterino gravemente deslocado anteriormente e útero preenchendo a pelve posterior abaixo do promontório. O deslocamento cefálico da cérvice e da vagina ocasiona compressão uretral, retenção urinária, hidronefrose, infecção do trato urinário e, raramente, ruptura vesical; há relatos de encarceramento uterino resultando em compressão ureteral, uremia, hipertensão, edema, insuficiência renal, sepse, peritonite e até morte materna (Gottschalk, 1894). O mau posicionamento do útero pode comprometer sua vascularização, aumentando a probabilidade de sangramento decidual, abortamento, oligoidrâmnio, restrição de crescimento fetal e morte fetal intrauterina, com registro de perda fetal no 2o trimestre em até 33% dos casos (Vidaeff & Schneider, 2015). Também foram relatados aumento no risco de parto pré-termo, ruptura prematura de membranas, tromboembolismo, necrose de parede uterina, ruptura uterina, gangrena retal e fístula cervicovaginal. O manejo dessa condição rara baseia-se somente nos relatos de caso. Quando se percebe às 16 semanas que um útero retroverso não tem seu fundo ascendendo na cavidade abdominal, pode-se tentar a redução passiva ou manual para corrigir a anatomia (Vidaeff & Schneider, 2015). Há relatos de uso de colonoscopia, laparoscopia e laparotomia para se proceder à redução efetiva. Quando o encarceramento é diagnosticado ou persistente após as 20 semanas, recomenda-se não tentar as manobras de redução, e manejar a gestante apenas sintomaticamente. Para os raros casos em que a gestação atinge o 3o trimestre, os especialistas recomendam a cesariana eletiva com 36 semanas, dado o alto risco de ruptura uterina. Em função da distorção anatômica grave, sugere-se que a abordagem na cesárea seja feita por incisão vertical supraumbilical, com possibilidade de extensão caudal para exposição dos órgãos, e que a histerotomia seja realizada somente após precisa identificação e correção das relações anatômicas do útero.

Neoplasias A gestação pode ser complicada por neoplasias benignas e, mais raramente, malignas. Parte dessas condições é diagnosticada previamente à gravidez, mas muitas vezes já se tinha conhecimento prévio de uma neoplasia benigna, de uma neoplasia maligna ou pré-maligna em tratamento, ou mesmo de uma neoplasia maligna

ainda sem tratamento, concomitante a uma gestação não planejada. As neoplasias de origem ginecológica são causa comum de morbimortalidade em mulheres em todo o mundo e, na gestação, o tratamento muitas vezes não é possível em função da presença do feto no local acometido pela neoplasia. Neste capítulo, serão abordadas as principais neoplasias benignas e malignas de vulva e vagina, de corpo uterino e massas anexiais; encontram-se em capítulos específicos os temas Câncer de colo e lesões precursoras e Neoplasia trofoblástica gestacional (Capítulo 74). O diagnóstico de câncer durante a gestação não é frequente, com incidência entre 0,07 e 0,1%. As neoplasias mais comumente associadas à gestação são as de mama, colo do útero, tireoide, linfoma, melanoma e ovário (Cunningham et al., 2010c; Saeed & Shafi, 2011). A maioria dos estudos sugere que o prognóstico das pacientes gestantes é similar ao de pacientes não grávidas, entretanto, esses achados devem ser analisados com cautela (Amant et al., 2008). Há, frequentemente, um atraso no diagnóstico, pois os sintomas confundem-se com as queixas normais da gestação (Saeed & Shafi, 2011). O uso de métodos diagnósticos e de estadiamento, bem como o tratamento destas pacientes, ainda são um desafio. Deve-se considerar a otimização do cuidado materno, assim como o bem-estar do feto, e as condutas dependem da idade gestacional ao diagnóstico da neoplasia. Desse modo, a gestação pode ser dividida em três períodos: fertilização/implantação, organogênese e fase fetal (Amant et al., 2009; Saeed & Shafi, 2011). Os primeiros 10 dias após a fertilização constituem a fase do “tudo ou nada”; as gestações que não interrompem até esse momento seguem com desenvolvimento normal. A 2a fase, de 10 dias a 8 semanas de gestação, é a mais crítica, devido à organogênese. Nesta fase, procedimentos com radiação e quimioterapia são contraindicados devido ao risco de malformações. Na fase fetal, 2o e 3º trimestres da gestação, o risco fetal torna-se menor, com a possibilidade de realização dos métodos diagnósticos e terapêuticos necessários à gestante (Amant et al., 2008; 2009; 2010; Saeed & Shafi, 2011). O tratamento cirúrgico é seguro, não aumentando o risco de perda fetal e de anomalias, exceto nos casos com peritonite (Cohen-Kerem et al., 2005). O monitoramento materno-fetal adequado para prevenção de hipoxia, hipotensão, hipoglicemia e trombose deve ser realizado. A via laparoscópica é segura na gestação e, quando possível, deve ser realizada no 2o trimestre (Amant et al., 2010). A analgesia no pós-operatório é importante para evitar o desencadeamento de contrações e trabalho de parto pré-termo (Amant et al., 2008). A radioterapia pode ser segura na gestação quando realizada após o 2o trimestre e em locais com distância segura do abdome, como a parte superior do corpo e membros. A radiação do abdome e da pelve é contraindicada na gestação. A sensibilidade do sistema nervoso central do feto aos efeitos da radioterapia parece ser menor após a 25a semana de gestação (Amant et al., 2008; 2009; 2014). A maioria das substâncias usadas na quimioterapia atravessa a placenta e tem potencial efeito teratogênico, mas o uso após a 14a semana da gestação parece seguro, e não apresenta contraindicação. Evidências recentes sugerem que a quimioterapia após o 1o trimestre não está associada a aumento de malformações acima da média geral da população (3%). Devido à hematotoxicidade decorrente do uso dessas substâncias, a quimioterapia deve ser suspensa de 3 a 4 semanas antes do parto, reduzindo risco de infecção e sangramento materno e fetal (Saeed & Shafi, 2011; Amant et al., 2014). O prognóstico de longo prazo dos fetos expostos ao câncer no período neonatal não é conhecido. Apesar do menor risco teratogênico, fetos expostos à quimioterapia no 2o e 3o trimestres estão em maior risco de desenvolvimento de crescimento intrauterino restrito, prematuridade, supressão do sistema hematopoético, além de morte intrauterina e neonatal (Amant et al., 2010). Não há indicação para interrupção precoce da gestação, antes de 32 semanas de gestação, acarretando

maior risco fetal. Sugere-se a interrupção da gestação após a maturidade fetal, em torno de 35 a 37 semanas. A placenta deve ser examinada em função do risco de metástases. A amamentação é contraindicada em pacientes durante a quimioterapia (Amant et al., 2009; Saeed & Shafi, 2011).

Neoplasias de vulva e vagina Neoplasias do trato genital inferior são raras na gestação, de maneira que a maioria das evidências existente baseia-se em relatos de caso. Sintomas comuns são: massa vulvar ou vaginal, prurido, leucorreia, dor e sinusorragia. Lesões suspeitas devem ser biopsiadas independentemente da idade gestacional (Soo-Hoo & Luesley, 2016). As neoplasias de vulva correspondem a 3 a 5% das neoplasias ginecológicas, 15% delas presentes em pacientes com menos de 40 anos de idade (Ogunleye et al., 2004; Saeed & Shafi, 2011). Em pacientes jovens, a maioria das lesões são neoplasias intraepiteliais vulvares (NIV) associadas à infecção pelo papilomavírus (HPV) (Amant et al., 2010). Uma revisão sistemática recente identificou 36 casos de neoplasias vulvares em gestantes de 1955 a 2014. A maioria dos casos apresenta histologia escamosa (47,2%) e foi diagnosticada no estágio I (60%), com registro de 74% das gestações interrompidas a termo (Matsuo et al., 2014). O tratamento das lesões precursoras pode ser realizado por excisão cirúrgica ou aplicação de laser. O uso de imiquimode e podofilina são contraindicados na gestação (Amant et al., 2008; 2014). O tratamento de escolha para as lesões invasivas (> 1 mm) é a vulvectomia radical com linfadenectomia inguinal, não sendo indicada a realização após a 36a semana de gestação. Há maior risco de sangramento no transoperatório devido a maior vascularização da pelve durante a gestação (Amant et al., 2008; 2014; Soo-Hoo & Luesley, 2016). As neoplasias de vagina mais comuns são decorrentes da progressão de doença em órgãos adjacentes, como colo de útero, endométrio, vulva, intestino e trato urinário. As neoplasias primárias são raras e correspondem a cerca de 1% das neoplasias ginecológicas. Em gestantes, somente 12 casos foram relatados desde 1963, todos com histologia escamosa (Soo-Hoo & Luesley, 2016; Fujita et al., 2005). O tratamento das neoplasias de vagina pode incluir histerectomia radical, vaginectomia e linfadenectomia pélvica e/ou inguinofemoral, de maneira que o tratamento cirúrgico dessas lesões fica postergado para o período pós-parto. A radioterapia, tanto no tratamento de vulva quanto de vagina, é contraindicada durante a gestação, ficando reservada para após o nascimento.

Neoplasias do corpo uterino ■ Leiomiomas Os leiomiomas (também conhecidos como fibromiomas, fibromas, fibroides uterinos ou miomas) são tumores benignos do músculo liso uterino, muito comuns na idade reprodutiva, e que são alvo de preocupação frequente quanto a fertilidade e gravidez. No entanto, a maioria das mulheres que apresentam leiomiomas na gestação não apresenta qualquer complicação associada a eles. A prevalência de miomatose na gestação varia de 1,6 a 10,7%, sendo maior entre mulheres mais velhas e de etnia afro-americana. Multiparidade e amamentação prolongada são fatores associados a uma pequena redução na prevalência (Ouyang & Norwitz, 2015). O aumento dos níveis de estrogênio e progesterona na gravidez, bem como o aumento do fluxo sanguíneo ao útero, interfere no crescimento dos leiomiomas. Durante a gestação, eles costumam permanecer estáveis em tamanho em 50 a 60% dos casos, aumentar de tamanho em 22 a 32% e reduzir em 8 a 27% (Ouyang & Norwitz, 2015). Os leiomiomas tendem a ser assintomáticos na gestação. Quando ocorrem sintomas, o mais comum é a dor,

seguido pela sensação de pressão pélvica e pelo sangramento vaginal. A dor é mais frequente em mulheres com miomas maiores que 5 cm de diâmetro; a maioria tem dor apenas localizada, sem outros sinais e sintomas associados, tipicamente no final do 1o ou início do 2o trimestre (correspondendo ao período de maior crescimento do mioma e, talvez, sinalizando propensão à degeneração). ▶ Complicações. Os leiomiomas têm sido associados a uma série de eventos adversos na gestação, embora a ausência de estudos de delineamento adequado impeça conclusões definitivas sobre o tema. A degeneração miomatosa é causada pelo rápido crescimento do leiomioma, com redução relativa do seu suprimento vascular, levando a isquemia e necrose e liberação de prostaglandinas. A dor é o sintoma mais característico, podendo estar associada a febre baixa, sensibilidade uterina à palpação, leucocitose e sinais de irritação peritoneal. O desconforto resultante da degeneração miomatosa é autolimitado, com duração de dias a algumas semanas. Gestantes com miomas dolorosos podem necessitar de hospitalização para o manejo da dor; inicia-se a terapia com paracetamol, mas se pode lançar mão de opioides e anti-inflamatórios não esteroides (AINE), que não devem ser usados em gestações com mais de 32 semanas (dado o risco de constrição prematura do ducto arterioso). Além disso, é necessário realizar acompanhamento ultrassonográfico e ecocardiográfio do feto caso os AINE sejam usados por mais de 48 h (em função do risco de oligodrâmnio e da já citada constrição ductal). A torção e/ou a necrose de miomas pedunculados são complicações menos frequentes, causando dor semelhante à degeneração miomatosa, e devendo ser manejadas da mesma forma. ▶ Abortamento. Em algumas pacientes, os miomas submucosos podem afetar a implantação, a placentação e o curso da gestação. Os mecanismos pelos quais os miomas podem causar abortamento não são conhecidos, mas se acredita que possam interferir na circulação uteroplacentária, distorcendo a arquitetura vascular decidual; além disso, o crescimento do fibroide pode levar a contratilidade aumentada e produção de enzimas catalíticas pela placenta (Wallach & Wu, 1995; Blum, 1978; Jones, 1992). A associação dos miomas intramurais com abortamento é mais controversa (talvez relacionada com miomas maiores ou múltiplos), enquanto com os subserosos parece não existir. ▶ Outras complicações. Parece haver um pequeno aumento na chance de trabalho de parto pré-termo (1,9 vez) e de nascimento pré-termo (1,5 vez), especialmente com múltiplos miomas, placentação adjacente ao fibroma e tamanho maior que 5 cm (Klatsky et al., 2008). Como essa associação não é consistente na literatura, não existe qualquer recomendação de rastreio ou prevenção de trabalho de parto pré-termo em gestantes com miomatose. Não parece haver aumento no risco de ruptura prematura de membranas, embora haja dados conflitantes sobre o assunto. Descolamento prematuro de placenta e sangramento anteparto são mais comuns em gestações com miomas, embora a literatura seja controversa. Segundo Klatsky et al. (2008), dados cumulativos sugerem uma chance 3,2 vezes maior de descolamento placentário em pacientes com leiomiomas. Fibromas submucosos, retroplacentários e com volume maior que 200 mℓ estão associados a maior risco. A maioria dos estudos não encontrou associação entre miomatose uterina e ocorrências de placenta prévia, embora algumas séries de casos tenham sugerido aumento de 1,9 a 2,8 vezes na frequência dessa patologia placentária em mulheres com fibroides uterinos (Qidwai et al., 2006). Há um aumento no risco de má apresentação fetal (de 1,5 a 2,9 vezes), provavelmente devido à distorção na cavidade (Ouyang & Norwitz, 2015). Parecem aumentar a incidência de má apresentação, a presença de miomas múltiplos, miomas volumosos e miomas retroplacentários ou localizados no segmento uterino. Embora controversa, alguns autores encontraram uma associação entre leiomiomatose e trabalho de parto disfuncional (Coronado et al., 2000). Teoricamente, a presença dos fibroides pode impedir a disseminação

coordenada da onda contrátil, levando a contrações ineficazes e até mesmo a taquissistolia. Miomas submucosos podem prolapsar para dentro da vagina. Em geral, se desaconselha a remoção do mioma prolapsado, pois os riscos sobrepõem-se aos benefícios, a menos que se trate de tumor pedunculado com base delgada e de fácil acesso; sangramento e dor excessivos, retenção urinária e infecção são indicações relativas ao procedimento, a serem consideradas mesmo durante a gravidez. Com relação a repercussões para o feto, pode haver um efeito mínimo sobre o crescimento fetal, aumentando a frequência de neonatos pequenos para a idade gestacional (especialmente nos casos de miomas maiores que 200 mℓ). Anomalias fetais como redução de membros, torcicolo congênito e deformidades da cabeça, provavelmente relacionadas com a limitação espacial ao crescimento do concepto, foram relatadas em gestações complicadas por grandes miomas submucosos. Com relação à associação a morte fetal intrauterina, a literatura é controversa, com pelo menos um estudo retrospectivo apontando aumento significativo no risco de perda fetal (odds ratio: 2,7) nas gestações com menos de 32 semanas (Lai et al., 2012; Coronado et al., 2000; Ouyang & Norowitz, 2015). Outras complicações na gestação já foram associadas, com menor frequência e signficância, à miomatose: hemoperitônio espontâneo, pré-eclâmpsia, encarceramento uterino, obstrução do trato urinário, retenção urinária, insuficiência renal aguda, coagulação intravascular disseminada, trombose venosa profunda e inversão uterina. Provavelmente em função das várias situações mencionadas, as gestações complicadas por leiomiomatose estão mais associadas a nascimento por cesariana (odds ratio: 3,7) (Klatsky et al., 2008). Entretanto, a maioria das mulheres com miomas poderia ter um parto vaginal com sucesso, sem contraindicações ao trabalho de parto. A cesariana deve ser reservada às indicações obstétricas habituais (p. ex., falha de progressão, má apresentação fetal) e considerada eletivamente naquelas gestantes com miomas volumosos (ou seja, que distorcem a cavidade) localizados no colo ou no segmento uterino inferior, os quais, no 3o trimestre, estejam posicionados entre o polo cefálico e a cérvice uterina. É importante salientar que a cesariana em pacientes com miomatose tem maior risco de hemorragia intraoperatória, especialmente com miomas volumosos, retroplacentários ou de segmento anterior; por vezes, faz-se necessário planejar o procedimento para que tenha condições clínicas e estrutura ideais, com hemoglobina pré-operatória de ao menos 9,5 a 10 mg/dl, reserva de hemoderivados e até mesmo cateterização de artérias hipogástricas com balão. A cirurgia e o acesso ao feto também podem ser complicados pela posição e volume dos miomas, exigindo eventualmente uma incisão cutânea vertical ou em “T” e histerotomia clássica. Deve-se sempre evitar transeccionar o mioma durante a histerotomia, uma vez que pode ser impossível proceder à rafia sem excisar o tumor. A miomectomia eletiva durante a cesárea deve ser evitada, e limitada somente aos miomas subserosos pedunculados sintomáticos. As séries de casos de miomectomia intramural durante a cesariana relatam aumento na incidência de hemorragia grave, necessidade de transfusão sanguínea e histerectomia. A indicação de miomectomia pré-concepcional deve ser individualizada, considerando-se a idade da paciente, o passado reprodutivo, a gravidade dos sintomas e o tamanho e localização dos miomas. Em termos reprodutivos, há sentido em excisar miomas submucosos e intramurais que distorcem a cavidade uterina, embora muitas variáveis precisem ser avaliadas (p. ex., infertilidade, abortamento habitual), inclusive as repercussões para gestações futuras. Em geral, não se indica tratamento pré-concepcional por embolização de miomas para mulheres que desejam ter filhos, pois a segurança do procedimento para gestações futuras não foi estabelecida; já foram encontradas maiores taxas de abortamento, hemorragia pós-parto e parto pré-termo em mulheres submetidas previamente à embolização se comparadas a mulheres que realizaram miomectomia (Tulandi, 2015).

■ Neoplasias de endométrio As neoplasias de endométrio durante a gestação são raras, com registro de somente 28 casos até hoje

(Amant et al., 2010). O diagnóstico é difícil e geralmente realizado após curetagens por abortamento ou sangramento aumentado no puerpério. A maioria dos casos é focal, bem diferenciado e minimamente invasivo (Saeed & Shafi, 2011; Ji & Kim, 2013).

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Alterações fisiológicas do colo Neoplasias intraepiteliais cervicais

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Câncer do colo do útero Bilbiografia suplementar

A concomitância de gestação e câncer genital é pouco comum, uma vez que tais neoplasias incidem, mais frequentemente, a partir da quinta década da vida, portanto, já passada a fase reprodutiva. Todavia, 20 a 30% dos novos casos diagnosticados nos EUA em 2013 ocorreram em mulheres até os 45 anos, o que, associado à postergação da idade para a maternidade, têm contribuído para um aumento na incidência de câncer do colo do útero em gestantes. Naquele país, a incidência desta neoplasia durante a gestação aumentou de 1:2.000 gestações em 1964 para 1:1.000 gestações no ano 2000 (Salani et al., 2014). No Brasil, em 2014, 68% dos novos casos de câncer do colo do útero foram diagnosticados em mulheres até 44 anos (MS/SISCOLO, 2016). Em consequência, é possível maior frequência de concomitância de câncer do colo do útero e gestação em nosso meio e em outros países com o mesmo perfil epidemiológico. Geralmente considera-se que o câncer de colo diagnosticado até 12 meses após a gestação já estava presente durante esse período (Lee et al., 2008). Smith et al. (2001) observaram que mais de 50% dos cânceres associados a gravidez, em qualquer localização, são diagnosticados no pós-parto, 30% durante o parto e apenas 20% no período pré-natal. O diagnóstico do câncer do colo do útero na gestação é um desafio devido às mudanças corporais da mulher durante esse período, mas também por práticas inadequadas que limitam o rastreio citológico nessa fase. Além dessas dificuldades, existem poucas evidências de segurança no tratamento das lesões pré-invasivas e invasivas iniciais, além de questões éticas, culturais e religiosas que devem ser consideradas na abordagem da gestante

com essa neoplasia (Salani et al., 2014). Em consequência da difusão do rastreio citológico do câncer do colo, tem-se observado a diminuição da incidência do câncer invasivo nos países com rastreio organizado. O mesmo fenômeno não tem sido observado em países com rastreio oportunístico (IARC, 2005). Nos países onde há rastreio organizado, a redução da incidência do câncer vem sendo acompanhada de aumento no diagnóstico das suas lesões precursoras, as neoplasias intraepiteliais cervicais graus 2 e 3 (NIC 2/3) ou lesões de alto grau (do inglês high-grade intraepithelial lesion – HSIL). Apesar de o rastreio no Brasil ser oportunístico, tem sido observada redução na mortalidade por câncer do colo do útero em mulheres brasileiras, especialmente nas capitais e regiões mais desenvolvidas, provável resultado do maior acesso aos serviços de saúde nessas regiões (Silva et al., 2011; Gonzaga et al., 2013). Da mesma forma, também tem sido observada maior frequência de diagnósticos de lesões precursoras em relação ao carcinoma invasor: em 2002, a razão entre os diagnósticos citológicos de NIC 2/3 e carcinoma invasor era de 10,89 e, em 2015, esse número quase dobrou, atingindo 21,76 (MS/Inca, 2016). Como os picos de incidência das lesões precursoras e gestação ocorrem na 3a década da vida, alterações citológicas podem ser encontradas em até 5% das grávidas (Morice et al., 2012), o que implica cuidados especialmente recomendados para sua abordagem. No Brasil, quase 60% dos diagnósticos citológicos de HSIL ou adenocarcinoma in situ (AIS), considerado precursor do adenocarcinoma invasor, foram feitos em mulheres até 39 anos em 2014 (MS/SISCOLO, 2016), o que pode acarretar significativa frequência de lesões precursoras em gestantes ou em mulheres com prole incompleta. Esse fato, aliado à possibilidade de gestação em idades mais avançadas, tem motivado uma tendência a condutas mais conservadoras no tratamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero, de forma a preservar a fertilidade (IARC, 2007; MS/Inca, 2011; Massad et al., 2013). No Brasil, o rastreamento citológico deve se iniciar a partir dos 25 anos e ser mantido até os 64 anos, quando pode ser interrompido se a mulher tiver seus últimos dois exames dentro da normalidade. A frequência de sua realização deve ser a cada 3 anos após dois exames normais com intervalo de 1 ano. A gestação representa uma oportunidade para o diagnóstico precoce do câncer do colo e de suas lesões precursoras, uma vez que a inspeção, o exame citopatológico e o toque vaginal fazem parte dos cuidados pré-natais. O rastreio citológico durante a gestação deve ser feito com coleta de material da ecto e endocérvice. Já mulheres portadoras de lesões visíveis no colo, exofíticas ou ulceradas, devem ser encaminhadas para uma unidade de média complexidade ou serviço especializado de colposcopia para serem avaliadas e, se mantida a suspeita de lesão invasiva, biopsiadas (MS/Inca, 2011). Presente a lesão invasiva, estará o obstetra diante da necessidade de decisões que envolvem questões familiares, éticas e médicas, relacionadas ao desejo de manter a gestação adiando o tratamento até a maturidade do concepto ou sua interrupção buscando o melhor prognóstico materno. Nosso propósito é considerar os aspectos evolutivos da doença, seus métodos diagnósticos e terapêuticos, com vistas a oferecer subsídios à conduta na gestação que se acompanha de neoplasia intraepitelial cervical ou de doença invasiva.

Alterações fisiológicas do colo O colo do útero é sítio de importantes modificações fisiológicas na grávida, que se exacerbam conforme a gestação progride. Graças às alterações hormonais e metabólicas, ocorrem alterações epiteliais, estromais e vasculares que se expressam morfologicamente como hipertrofia gravídica do colo do útero. Ocorrem edema e hipervascularização do estroma, e aumento da espessura do epitélio de revestimento à custa da camada intermediária. O ectrópio (exteriorização do epitélio glandular pelo orifício externo) se acentua com a evolução da

gravidez, podendo adquirir aspecto polipoide, congesto com sangramento fácil (Mortoza & Borges, 2006; Casanova et al., 2007). O aumento da vascularização confere coloração azul-escura ao colo e às paredes vaginais, que se acompanham de edema e relaxamento fibromuscular. Há copiosa produção de muco espesso que dificulta a visualização da endocérvice. A decidualização do estroma pode tornar o colo friável e poliposo, confundindo o obstetra quanto à presença de uma lesão invasiva. A interpretação de esfregaços citológicos é mais difícil. As alterações hormonais da gravidez provocam mudanças nas células epiteliais escamosas e glandulares, que incluem hiperplasia e atipia reativa (McIntyreSeltman & Lesnock, 2008). A reação de Arias-Stella pode ser confundida com atipia glandular ou malignidade. Com a decidualização surgem células grandes com núcleos aumentados, sujeitos a interpretação errônea. Ao lado disso, células do sinciciotrofoblasto e do citotrofoblasto podem ser vistas nos esfregaços. Há maior quantidade de células inflamatórias. Por vezes, células metaplásicas imaturas estão presentes em grande quantidade, aparentando lesões precursoras do câncer do colo (Hunter et al., 2008). A aparência colposcópica também sofre acentuadas alterações durante toda a gestação. Já no primeiro trimestre, o edema, a cianose e a friabilidade tendem a dificultar a colposcopia. Com o avanço da gravidez, a decidualização torna-se proeminente, adquirindo aparência colposcópica de placa acetobranca com pontilhado vascular. Tais alterações se expressam, na colposcopia, com vascularização superficial mais evidente no epitélio escamoso, com vasos dilatados com calibre e ramificações regulares, com pontilhado fino e/ou finamente reticular (Casanova et al., 2007), extensa zona de transformação com orifícios glandulares hipertrofiados e volumosos cistos de Naboth (Mortoza & Borges, 2006). A vascularização exuberante pode tornar difícil a diferenciação com vasos atípicos. A existência de metaplasia imatura pode produzir grandes áreas de epitélio acetobranco tênue, com mosaico e pontilhado finos. Os pólipos endocervicais são mais comuns. O aparecimento de reação decidual é o fenômeno mais marcante (Figura 74.1).

Neoplasias intraepiteliais cervicais São alterações do processo de maturação do epitélio, com diferentes graus de gravidade, dependendo da proporção de células imaturas atípicas ou da espessura de epitélio acometida e do grau de discariose. Caracterizam-se por alterações arquiteturais do epitélio, assim como por alterações celulares, tais como aumento na relação núcleo/citoplasma, atipias nucleares e mitoses. Encontram-se, ainda, alterações celulares que sugerem a infecção pelos papilomavirus, tais como coilocitose e paraqueratose (Richart & Wright, 1991; IARC, 2007).

Figura 74.1 Deciduose colo do útero. (Colpofotografias cedidas pela Dra. Isabel do Val e pelo Dr. Fábio Russomano.)

Figura 74.2 A. NIC 1. B. NIC 2. C. NIC 3. Em função da intensidade dessas alterações, as NIC são classificadas em graus 1, 2 ou 3. São essas as características histopatológicas de cada grau de lesão (Figura 74.2 A, B e C): • NIC 1. Perda de polaridade das células restrita ao terço do epitélio mais próximo da membrana basal, onde podem ser encontradas figuras de mitose, porém típicas. Nas camadas superiores há grau leve de discariose, que se caracteriza por maturação citoplasmática completa e células superficiais com núcleos atípicos • NIC 2. Metade a dois terços inferiores da espessura epitelial contêm células imaturas atípicas; há presença de mitoses atípicas • NIC 3. Acomete pelo menos dois terços da espessura epitelial ou a sua totalidade; numerosas figuras de mitoses atípicas; alterações nucleares importantes com contornos nucleares atípicos, hipercromasia e alta relação núcleo-citoplasmática. Existem evidências consistentes de que as NIC 2/3 são os verdadeiros precursores do câncer do colo do útero. Já as NIC 1 apresentam uma evolução geralmente favorável, com regressão espontânea na maioria das mulheres, justificando uma abordagem conservadora (IARC, 2007). Esse conhecimento refuta o conceito de que as NIC representam um processo contínuo e aponta para dois possíveis caminhos para a infecção pelo HPV. Em uma direção a infecção não acarretará qualquer lesão ou poderá resultar em uma lesão que tem maior potencial de regressão espontânea. São as NIC 1. Nessas, o genoma dos HPV, oncogênicos ou não, é encontrado em sua forma epissomal. Em outra direção, em uma minoria das mulheres, a infecção persistente por tipos oncogênicos do HPV poderá resultar no desenvolvimento de uma NIC 2 ou 3, em que o genoma do HPV é encontrado incorporado ao genoma das células anormais (Richart, 1990). A prevalência das NIC 2/3 e do AIS no Brasil foi de 0,3% dos exames citopatológicos realizados no Sistema Único de Saúde em 2014 (MS/SISCOLO, 2016).

Fatores de risco O principal fator de risco para as lesões precursoras é o mesmo para o câncer do colo do útero: a infecção persistente por tipos considerados oncogênicos do HPV. Esse é considerado um fator necessário, mas não suficiente, para o desenvolvimento neoplásico (IARC, 2012). Outros fatores, na ocorrência de HPV de tipos oncogênicos, têm demonstrado algum grau de associação às lesões precursoras e ao câncer, sendo assim denominados cofatores. São eles: início precoce da primeira relação sexual, múltiplos parceiros sexuais, multiparidade, longo uso de anovulatórios hormonais. Apesar de clássicos, esses fatores podem, tão somente, representar atividade sexual e, em consequência, maior risco de

contrair HPV de tipos oncogênicos. Outros cofatores vêm sendo demonstrados com graus variados de evidências: baixo nível socioeconômico, infecção por clamídia, deficiência de micronutrientes, dieta pobre em frutas e vegetais, além de possíveis fatores genéticos. No caso dos fatores sociais, podem estar associados a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, dificultando o diagnóstico das lesões precursoras e do câncer em seu estágio inicial (IARC, 2012). Outros fatores podem contribuir para a persistência da infecção pelo HPV, como imunodeficiências primárias ou adquiridas (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV, uso de imunosupressores para tratamento de doenças autoimunes ou como adjuvantes após transplantes) ou podem ter ação oncogênica direta, como o tabagismo (IARC, 2012).

Evolução Classicamente, o tempo de evolução das NIC 3 para o carcinoma invasor é estimado entre 5 e 11 anos, mas mesmo esse grau de doença apresenta alguma probabilidade de regressão, pois a estimativa de progressão para o carcinoma invasor foi estimada entre 26 e 53% dos casos (IARC, 2007). Östor (1993), em uma clássica revisão sobre o assunto envolvendo publicações do período entre 1955 e 1990, observou que a maioria das NIC, de qualquer grau, regrediu ou persistiu, enquanto 12% das NIC 3 progrediram para carcinoma invasor. Os estudos incluídos nessa revisão utilizaram o diagnóstico citológico, que não tem exata correspondência com o diagnóstico histológico, ou diagnósticos obtidos por biopsias, o que pode aumentar a proporção de casos de regressão. Já Melnikow et al. (1998), em uma metanálise que incluiu estudos publicados no Medline entre 1966 a 1996 e que utilizaram apenas diagnósticos citológicos em 27.929 pacientes, demonstraram as seguintes probabilidades de progressão para HSIL em 24 meses de seguimento: ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance – células escamosas atípicas de significado indeterminado), 7,13%; LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion ou lesão de baixo grau), 20,81%. Já as probabilidades de progressão para carcinoma invasor em 24 meses foram de menos de 1% para ASCUS e LSIL e de 1,44% para HSIL. Para a regressão à normalidade, encontraram quase 70% para ASCUS, 47,4% para LSIL e 35% para HSIL. McCredie et al. (2008), revendo casos de NIC 3 deixados sem tratamento como parte de um estudo considerado não ético na Nova Zelândia, encontraram 31,3% de câncer invasor em 30 anos, enquanto esse percentual foi de apenas 0,7% nas mulheres cuja abordagem inicial foi considerada adequada. Essas evidências demonstram o risco de progressão para o câncer de lesões intraepiteliais, especialmente as NIC 3, se deixadas sem tratamento e depois de alguns anos de evolução. Entretanto, não existem evidências de que a gravidez exerça alguma influência na história natural das NIC e, assim, o tratamento, quando indicado, pode aguardar o término da gestação (MS/Inca, 2011). Outro fato que corrobora o adiamento do tratamento das lesões precursoras para o período pós-parto é que, em algumas mulheres, há regressão da doença após o parto, permitindo rever a indicação de tratamento. De acordo com Tenari (2007), as taxas de regressão de citologia anormal em gestantes, incluindo LSIL e HSIL, variam de 25 a 77%. Casanova et al. (2007) apresentam revisão da literatura que soma 1.765 pacientes com lesão intraepitelial durante a gestação, tendo ocorrido progressão em 14%, persistência em 40% e regressão em 50%. Alguns autores defendem que fenômenos relacionados ao parto transvaginal podem promover essa regressão. Ahdoot et al. (1998) observaram a regressão de 60% de HSIL em partos vaginais e nenhum caso de regressão após cesarianas. De forma similar, estudo de Siristatidis et al. (2002) demonstrou 66,6% de regressão de HSIL em partos vaginais e 12,5% entre pacientes com parto por cesariana.

Diagnóstico

Para diagnóstico das lesões intraepiteliais cervicais empregam-se a citologia, a colposcopia e o exame histopatológico. Cada um desses métodos tem seu papel no processo diagnóstico e se complementam, devendo ser indicados em uma ordem lógica. Cabe à citologia identificar, no rastreamento, as mulheres com risco de apresentarem lesões precursoras ou invasivas, que deverão ser submetidas à colposcopia. A colposcopia, por sua vez, tem como objetivo permitir o reconhecimento de achados anormais, classificar e identificar o tipo e a extensão da zona de transformação anormal, o que permitirá planejar o tratamento. Além disso, quando realizada por profissional experimentado, a colposcopia poderá afastar com segurança a lesão significativa, suspeitada pelo exame citológico. Isso é particularmente importante na gravidez, pois evita biopsias e intervenções desnecessárias sobre o colo do útero, que poderiam pôr em risco a evolução normal da gravidez, ao mesmo tempo que dá tranquilidade ao obstetra e à gestante para prosseguir a gestação, deixando para o pós-parto os procedimentos diagnósticos ou terapêuticos que se façam necessários. O diagnóstico definitivo das lesões intraepiteliais é dado pelo estudo histopatológico do material obtido em biopsia ou em espécime de procedimento excisional. Entretanto, considerando as taxas de regressão já mencionadas e o papel da colposcopia para avaliar o aspecto das lesões, a biopsia não está obrigatoriamente indicada em todos os casos com achados anormais.

Citologia e outros métodos de rastreamento O método de rastreio das lesões precursoras do câncer do colo do útero e do câncer inicial mais utilizado em todo o mundo é o exame citopatológico. Seu papel é identificar as pacientes que possam ser portadoras de uma dessas lesões. O diagnóstico citológico nunca é o definitivo: mesmo que o esfregaço aponte para lesões invasivas, é obrigatório prosseguir na propedêutica em busca de confirmação histopatológica, em geral por uma biopsia dirigida pela colposcopia ou de uma lesão macroscópica ou, ainda, em espécime resultante de um procedimento excisional. Os diagnósticos citológicos com maior probabilidade de representarem uma lesão precursora ou invasiva são HSIL, HSIL não podendo afastar microinvasão, carcinoma invasor, adenocarcinoma in situ, células escamosas atípicas de significado indeterminado não podendo afastar lesão de alto grau e células glandulares atípicas. Caso exista um desses diagnósticos citológicos, a mulher deve ser encaminhada para colposcopia tão logo quanto possível. Já nos diagnósticos citológicos de LSIL ou células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas, quando a probabilidade de haver uma lesão precursora ou invasiva é mais remota, a mulher deve ser encaminhada para colposcopia apenas se mantiver essa atipia ou mais algum achado mais relevante em um segundo exame realizado 6 meses após o primeiro (ou 1 ano depois no caso de mulheres com menos de 20 anos) (MS/Inca, 2011). Os critérios para encaminhamento para colposcopia não mudam durante a gestação, todavia, esta condição implica recomendações clínicas diferenciadas em relação às mulheres fora do período gestacional, normalmente postergando procedimentos invasivos para 60 dias após o parto (MS/Inca, 2011). A gravidez em nada altera a recomendação de início do rastreamento aos 25 anos ou a periodicidade trienal após dois exames normais com 1 ano de intervalo para a realização do exame citopatológico. O método de coleta do material deve incluir células do epitélio glandular ou metaplásico, com o uso da escova endocervical (MS/Inca, 2011). Vale lembrar que, durante a gestação, o edema fisiológico do trato genital tende a expor o epitélio do canal cervical, facilitando a obtenção de células glandulares. É importante mencionar, na requisição do exame, que a paciente está grávida. Outros métodos de rastreamento vêm sendo estudados e implementados na tentativa de melhorar sua efetividade. Desses, os mais estudados são aqueles baseados na detecção de tipos oncogênicos de HPV. O

pressuposto é que, na sua presença, é mais provável a coexistência de uma lesão precursora ou do câncer inicial. De fato, esses testes apresentam maior sensibilidade do que a citologia, mas à custa de menor especificidade, resultando em muitos resultados positivos sem lesão significativa e muitos encaminhamentos desnecessários para colposcopia. Seu melhor desempenho tem sido observado em mulheres com mais de 30 anos, quando a maioria das infecções transitórias pelo HPV já se resolveram e os testes podem detectar as infecções persistentes, quando é mais provável a presença de uma lesão precursora (Cuzick et al., 2012). Nessa faixa etária, a maior sensibilidade dos testes não se dá à custa de menor especificidade e, quando positivos, devem ser seguidos de um exame citopatológico como triagem para colposcopia, sendo encaminhadas para esse exame apenas aquelas em que, além de presentes HPV oncogênicos, apresentam alguma atipia citológica. Assim, os maiores estudos conduzidos para verificar a efetividade desses testes no rastreamento do câncer do colo do útero têm sido realizados em mulheres nessa faixa etária e utilizando a citologia como triagem para colposcopia. Outra vantagem desses testes é a possibilidade de autocoleta, possivelmente implicando aumento da cobertura por poder incluir mulheres resistentes à coleta por um profissional de saúde (Cuzick et al., 2012). Alguns países já adotaram algum teste de HPV como estratégia de rastreamento em nível nacional ou em parte do território para futura comparação de resultados a longo prazo. Nos EUA, o American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda a realização da citologia isoladamente a cada 3 anos antes dos 30 anos, mas o uso do coteste (teste de HPV e citologia) em mulheres a partir dessa idade é a cada 5 anos (ACOG, 2016). A combinação de resultados do coteste define a necessidade de colposcopia (Massad et al., 2013). A utilização desses testes, mesmo com o uso da citologia como método de triagem para colposcopia nos casos em que existam tipos oncogênicos de HPV e em mulheres com 30 anos ou mais, implica maior número de exames e somente torna-se custo-efetivo em um cenário de rastreamento organizado, em que é possível aumentar os intervalos entre os exames e, por esse motivo, não é recomendado no SUS (MS/Inca, 2011). Outros biomarcadores vêm sendo estudados para o rastreamento ou para triagem após um teste positivo para HPV oncogênico, mas ainda não estão em uso clínico: p16INK4a, MCM2, Topo2A, E4, E6, E7, L1 e metilação de DNA (Cuzick et al., 2012). Outra tecnologia em uso é a citologia em meio líquido. Trata-se de método de armazenamento do material obtido do colo uterino que, em vez de ser disposto em uma lâmina de vidro, é depositado em um meio líquido para transporte até um laboratório, onde é processado. Desse processamento resultam esfregaços com menor sobreposição de células, menos hemácias e sem risco de artefatos resultantes do dessecamento do espécime. Nos EUA facilita o emprego do coteste, pois a pesquisa de HPV pode ser realizada no mesmo material obtido para exame citopatológico (ACOG, 2016). Apesar dessas vantagens, Arbyn et al. (2008), em uma metanálise, não encontraram diferenças no desempenho do diagnóstico citopatológico usando esse método em comparação ao método convencional. Outros métodos visuais para o rastreamento vêm sendo avaliados e empregados em cenários de alta prevalência de câncer do colo uterino e de poucos recursos, com resultados promissores, e por vezes são a única alternativa viável onde outras tecnologias, como o rastreamento citológico: são a VIA (visual inspection with acetic acid ou inspeção visual com ácido acético) e VILI (visual inspection with Lugol’s iodine ou inspeção visual com Lugol). Todavia demandam muitos investimentos em treinamento de profissionais de saúde e grande variabilidade intra e entre examinadores (Cuzick et al., 2012).

Colposcopia A colposcopia consiste na visão da superfície do colo do útero e vagina sob magnificação e após o uso de

reagentes. Na dependência das propriedades físico-químicas do epitélio, é possível reconhecer achados anormais e sua extensão, orientando para uma conduta expectante, para procedimentos diagnósticos adicionais ou para o tratamento. Nesse exame é possível reconhecer achados normais, anormais menores e maiores, sugestivos de invasão, inespecíficos e outros classificados como miscelânea. Também devem ser identificados a extensão da área de achados anormais e o tipo de zona de transformação (Bornstein et al., 2012). As alterações fisiológicas que ocorrem na gravidez, já descritas, dificultam a classificação dos achados colposcópicos. O edema torna o epitélio acetobranco menos intenso, o que faz a lesão parecer menos grave. Por outro lado, a vasodilatação confere aparência mais grave. Além disso, sinais indicativos de invasão podem não ser percebidos em uma área de achados anormais maiores (McIntyre-Seltman & Lesnock, 2008). A Figura 74.3 A e B mostra exemplos de achados colposcópicos em mulheres com atipias citológicas.

Histopatologia Constitui o padrão-ouro para diagnóstico das lesões cervicais, identificando alterações morfológicas que permitem classificá-las em NIC 1, NIC 2 ou NIC 3, conforme já descrito, e aquelas indicativas de lesão invasiva. Deve ser realizado em qualquer espécime obtido do colo uterino, seja por biopsia dirigida ou procedimento excisional. Durante a gestação, considerando a ausência de evidências de que esta situação favoreça a progressão para câncer e os riscos associados a procedimentos invasivos como biopsias e tratamentos excisionais, a obtenção de espécime histológico deve ser realizada apenas se houver suspeita de doença invasiva (MS/Inca, 2011). Ainda, mesmo nessa situação, a biopsia deve ser realizada apenas se esse diagnóstico implicar uma decisão quanto ao curso da gestação. Assim, antes de realizá-lo, as possibilidades diagnósticas e opções de conduta devem ser cuidadosamente expostas à paciente, que deve autorizar o procedimento. As complicações relacionadas a procedimentos excisionais e biopsias incluem sangramento excessivo e até o trabalho de parto prematuro.

Conduta durante a gravidez A avaliação do colo inclui, obrigatoriamente, inspeção com espéculo e toque vaginal, quando é possível avaliar seu volume e consistência, com vistas a detectar lesões macroscópicas ou colo aumentado em volume e endurecido (colo em barril). Ausentes essas alterações, o rastreamento do câncer do colo do útero e suas lesões precursoras deve ser realizado pelo exame citopatológico. A indicação da colposcopia na mulher grávida com alterações citológicas relacionadas a anormalidades epiteliais é idêntica à da não grávida. As diferenças de conduta após um diagnóstico citopatológico refletem a possibilidade de aguardar a confirmação e o tratamento, quando indicado, das lesões precursoras do câncer do colo do útero até o puerpério (MS/Inca, 2011).

Figura 74.3 A. Paciente de 28 anos, na 16a semana de gestação, com citologia LSIL: achados anormais menores

na zona de transformação e até a periferia do colo, no lábio posterior, representados por epitélio acetobranco tênue. B. Paciente de 35 anos, na 28a semana de gestação com citologia HSIL: achados anormais maiores na zona de transformação no lábio anterior, representados por epitélio acetobranco denso e orifícios glandulares espessados. (Colpofotografias cedidas pelo Dr. Fábio Russomano.) Durante a colposcopia na gravidez o principal objetivo é excluir a existência de doença invasiva. Outras restrições incluem a contraindicação de curetagem de canal cervical e a impossibilidade de avaliação do endométrio, indicada em alguns casos de atipias glandulares. Também, a conização (excisão tipo III) no período gestacional está associada a grande morbidade, especificamente hemorragia, infecção, abortamento e parto prematuro, devendo ser postergada até 60 dias após o parto (MS/Inca, 2011). É importante que o profissional que vai realizar a colposcopia seja experiente e esteja familiarizado com as alterações fisiológicas da gravidez, visando à identificação correta de achados anormais sugestivos de invasão. A suspeita de invasão na biopsia é a única situação em que um procedimento excisional durante a gravidez deve ser considerado (MS/Inca, 2011). Sua indicação deve ser discutida com a paciente e levar em conta o risco de haver lesão invasiva, a idade gestacional e os riscos decorrentes do procedimento. Com relação ao modo de parto, não há contraindicação para o parto vaginal e alguns estudos sugerem que essa via pode favorecer a regressão das lesões intraepiteliais (Ahdoot et al., 1998; Siristatidis et al., 2002; Tenari, 2007; Casanova et al., 2007). Para orientação profissional nas situações específicas resultantes do rastreamento do câncer do colo do útero, recomenda-se a leitura das Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (MS/Inca, 2011), em que a gestação é considerada como uma situação especial.

Conduta no pós-parto Recomenda-se o mínimo de 60 dias para a realização de citologia, colposcopia, biopsias ou procedimentos excisionais naquelas pacientes acompanhadas durante a gestação com achados citológicos ou colposcópicos anormais, nas quais se decidiu pela definição diagnóstica ou terapêutica após o parto (MS/Inca, 2011). Pacientes que tiveram achados citológicos e colposcópicos de lesão intraepitelial de baixo grau durante a gravidez podem ser acompanhadas com exames citológicos conforme recomendado para as demais mulheres, reservando-se a colposcopia para os casos de persistência ou eventual piora do quadro citológico durante a gravidez (Hunter et al., 2008; Patton et al., 2008; MS/Inca, 2011).

Câncer do colo do útero Diagnóstico O diagnóstico do câncer do colo do útero durante a gravidez inclui os mesmos passos que fora dela: avaliação clínica, exame citopatológico, colposcopia e confirmação histopatológica em material obtido por biopsia ou procedimento excisional. Os sintomas dependem do estádio da doença e do tamanho da lesão. Na maioria dos casos em que o tumor está restrito ao colo, as pacientes são assintomáticas (Weisz et al. 2001; Calsteren et al., 2005; Abrão et al., 2006). Quando presentes, os sintomas são sangramento vaginal anormal, principalmente durante ou após o coito, ou descarga vaginal sanguinolenta. Como esses sintomas também podem ocorrer em gestações normais, é possível que não sejam valorizados, o que leva a retardo no diagnóstico. Segundo Nguyen et al. (2000), a média de duração dos sintomas do câncer do colo durante a gravidez é de 4,5 meses. Em função disso, todo sangramento anormal ou descarga vaginal sanguinolenta devem ser cuidadosamente avaliados com inspeção do colo que permita sua total visualização. Na gestação inicial, a lesão pode ser confundida com o ectrópio gravídico ou decidualização. Em gestações avançadas, o aumento do colo e a mudança de coloração podem alterar o aspecto da lesão. Nos casos em que houver lesão macroscópica evidente, exofítica ou ulcerada, a mulher deve

ser encaminhada a serviço especializado. Ainda que não haja lesões visíveis, o examinador atento pode perceber aspecto inflamado, com sangramento fácil à manipulação e, ainda, colo aumentado de volume com consistência endurecida. Esses achados são particularmente importantes em um tipo especial de tumor com grande poder de infiltrar o estroma, mas que se localiza dentro do canal cervical, mantendo a ectocérvice com aspecto praticamente normal. É o chamado colo em barril, que ao toque vaginal apresenta-se volumoso e endurecido. É importante lembrar que, em casos assim, como também em tumores avançados, inflamação e necrose podem provocar falso-negativo no esfregaço citológico. Geralmente, são acompanhados de corrimentos persistentes, sem agente etiológico específico, resistentes aos tratamentos comuns, com odor fétido, devido à necrose, e com perdas sanguíneas. Em mulheres assintomáticas e sem lesão aparente, a coleta para exame citopatológico deve obedecer aos mesmos critérios de periodicidade da não grávida, assim como o material deve incluir esfregaço do canal cervical obtido com escova endocervical, conforme já mencionamos ao estudarmos as neoplasias intraepiteliais. O encaminhamento para colposcopia também segue os mesmos critérios recomendados para a mulher não grávida. Se houver doença invasiva, a colposcopia pode mostrar achados anormais sugestivos de invasão com base nas alterações do padrão vascular, distância intercapilar e aspecto da superfície. É importante que o colposcopista seja experimentado para distinguir entre as alterações fisiológicas da gravidez e as patológicas para evitar biopsias desnecessárias. O diagnóstico definitivo dependerá do estudo histopatológico. Nos casos em que a invasão franca (> 5 mm) já se evidencie em material de biopsia, estará definido o diagnóstico. Se o estudo histopatológico do material de biopsia demonstrar suspeita de invasão, estaremos diante da única condição em que há indicação de conização durante a gravidez.

Anatomia patológica ■ Tipos histológicos Assim como em mulheres não grávidas, 80 a 90% dos tumores são escamosos (Palle et al., 2000). No Brasil, 80% dos casos diagnosticados entre 2010 e 2014 são do tipo escamoso, 13% são adenocarcinomas e 6% são carcinoma adenoescamoso ou outros tipos mais raros (linfomas, sarcomas e outros) (MS/Integrador RHC, 2016). O adenocarcinoma tem tido participação crescente nos últimos anos, com estatísticas variando de 5 até 34% dos casos. Alguns fatores são apontados para justificar esse fato, tais como diminuição dos casos de carcinoma epidermoide em função da prevenção e tratamento das lesões precursoras escamosas, de mais fácil diagnóstico.

■ Grau de diferenciação É possível, ainda, classificar os carcinomas do colo do útero segundo o grau de diferenciação celular em: G1 – bem diferenciado; G2 – moderadamente diferenciado; G3 – pouco diferenciado ou indiferenciado. Essa divisão representa importante fator prognóstico.

■ Carcinoma microinvasor Desde que o carcinoma ultrapasse a membrana basal do epitélio e invada o estroma conjuntivo subjacente, deixa de ser uma lesão intraepitelial e passa a ser considerado um carcinoma invasor, passando as células malignas a ter contato com vasos sanguíneos e linfáticos e por essas vias se disseminarem. Atualmente, a FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia, 2009) considera carcinoma microinvasor o tumor que infiltra o estroma até 5 mm em profundidade e que tem extensão horizontal máxima de 7 mm (estadiamento Ia). Evidentemente, esse diagnóstico é sempre microscópico. Os riscos de metástases linfonodais nesses casos variam, segundo diversos estudos, entre 0,21 e 6,8%, havendo diferença importante entre os tumores que invadem até 3 mm e os que atingem os 5 mm de profundidade. A presença de células malignas nos espaços vasculares ou linfáticos é um indicativo de pior prognóstico, embora não altere o

estadiamento, mas apenas o tratamento.

Evolução A disseminação da doença se faz por extensão direta, por via linfática ou por ambas. Na primeira, o tumor atinge os tecidos adjacentes ao colo, mais comumente os fundos de saco vaginais, o corpo uterino e os paramétrios, podendo estender-se até o terço inferior da vagina ou à parede pélvica (Hunter et al., 2008). Tais lesões são facilmente perceptíveis ao exame especular e aos toques vaginal e retal, sendo este o melhor método para avaliação do comprometimento dos paramétrios, que, acometidos, apresentam-se espessados e endurecidos. Em casos nos quais é grande o acometimento parametrial, bilateralmente e atingindo a parede pélvica, percebe-se, ao toque retal, toda a pequena pelve ocupada por massa dura e fixa, sendo impossível identificar os órgãos pélvicos. É a chamada pelve congelada. Na disseminação por extensão direta, o comprometimento do paramétrio pode acompanhar-se de estenose ureteral com hidroureter e hidronefrose, geralmente assintomáticos. A extensão à parede lateral da pelve pode causar dor com irradiação para membros inferiores, assim como seu edema, por obstrução ao fluxo venoso e linfático. Ainda, por extensão direta, o tumor pode propagar-se aos septos vesicovaginal ou retovaginal, terminando por atingir as mucosas vesical ou retal (Monk & Tenari, 2007). Entretanto, é pouco comum que isso ocorra sem o concomitante comprometimento parametrial em direção às paredes laterais da pelve. A disseminação linfática se faz via vasos linfáticos parametriais para atingir os linfonodos pélvicos – obturadores, hipogástricos e ilíacos externos, e daí para os linfonodos ilíacos comuns e para-aórticos (Monk & Tenari, 2007). Comprova-se a existência da propagação linfática, mesmo em casos iniciais, pelo achado de linfonodos comprometidos em 15 a 20% dos casos em que o crescimento tumoral é limitado ao colo, sem extensão direta para a vagina ou paramétrios. Fígado, pulmões, ossos, cavidade peritoneal e cérebro podem ser sede de metástases. As doenças malignas ginecológicas raramente se disseminam para o feto ou a placenta, porém o fenômeno ocorre mais frequentemente com as neoplasias ovarianas. Entretanto, um caso de carcinoma escamoso do colo com metástase para placenta foi relatado por Dildy et al., em 1989, citado por Weisz et al. (2001). Na doença avançada o óbito costuma decorrer de insuficiência renal, hemorragia ou das metástases a distância. A gravidez não afeta o curso da doença e não se evidencia efeito na sobrevida (Weisz et al., 2001).

Estadiamento A avaliação do estado evolutivo da doença é o passo seguinte ao diagnóstico histopatológico e, uma vez definido o estádio clínico, este não deve ser mudado depois de iniciado o tratamento, mesmo que surjam evidências de doença mais avançada (Tabela 74.1). O estadiamento envolve os seguintes métodos: exame ginecológico (exame especular, toque vaginal e toque retal), colposcopia, exame histopatológico e métodos de imagem. A cistoscopia e a retossigmoidoscopia estão indicadas nos casos em que houver suspeita de invasão de bexiga ou reto, respectivamente. A utilização dos métodos de imagem deve levar em conta que os efeitos da radiação para a vida fetal são dose-dependentes e que os efeitos adversos são diretamente relacionados à idade gestacional: quanto mais inicial a gestação, mais deletérios os efeitos. Com base nesses princípios, limitam-se as radiações ionizantes, radiografias e tomografias computadorizadas. Recaem as preferências sobre a ultrassonografia e a ressonância nuclear magnética, para avaliação do sistema urogenital, fígado, cavidade abdominal e espaço retroperitoneal. Cerca de 70% dos casos de câncer cervical detectados durante a gestação são diagnosticados nos estádios iniciais Ia, Ib e IIa, o que pode ser resultado de exames rotineiros no pré-natal. Na maioria das vezes, os estádios

avançados da doença impedem a concepção (Weisz et al., 2001). No Brasil, 48% dos casos foram diagnosticados nos estágios I e II entre 2010 e 2014, mas não há informação sobre o percentual de tumores detectados durante a gestação (MS/Integrador RHC, 2016).

Conduta durante a gravidez O tratamento do câncer do colo do útero durante a gravidez depende da idade gestacional à época do diagnóstico (para avaliação do tempo necessário para atingir a maturidade fetal), do estádio da doença, do tamanho da lesão e do desejo da paciente de manter a gravidez e a fertilidade futura. Recomenda-se a concorrência de equipe multiprofissional envolvendo oncologia ginecológica, medicina fetal, neonatologia e radioterapia. A decisão de iniciar ou postergar o tratamento tem, também, implicações religiosas, éticas, morais e culturais. Além disso, as experiências de tratamento do câncer do colo do útero durante a gestação relatadas na literatura não têm o mesmo nível de evidência dos estudos realizados para pacientes não grávidas, principalmente por conterem pequenas amostras (Hunter et al., 2008). Tabela 74.1

Estadiamento do carcinoma do colo do útero (FIGO, 2009).

Estádio 0 – Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial Estádio I – Carcinoma restrito ao colo do útero Ia – Carcinoma invasor só é identificado microscopicamente; todas as lesões macroscópicas, mesmo com invasão superficial, são consideradas estádio Ib; a invasão do estroma é limitada à profundidade de 5 mm e extensão de 7 mm Ia1 – invasão até 3 mm em profundidade e extensão até 7 mm Ia2 – invasão entre 3 e 5 mm de profundidade e extensão até 7 mm Envolvimento do espaço vascular ou linfático não altera o estadiamento. Ib – Lesões clinicamente limitadas ao colo ou lesões pré-clínicas maiores que estádio Ia Ib1 – lesões até 4 cm Ib2 – lesões maiores de 4 cm Estádio II – Envolvimento da vagina (exceção o terço inferior) ou envolvimento dos paramétrios sem atingir a parede pélvica IIa – invasão da vagina, sem atingir seu terço inferior, e ausência de comprometimento parametrial IIb – invasão de um ou ambos os paramétrios, mas sem atingir a parede pélvica Estádio III – Envolvimento do terço inferior da vagina ou extensão à parede pélvica; todos os casos de hidronefrose ou rim não funcionante devem ser incluídos, mesmo que atribuíveis a outras causas IIIa – extensão ao terço inferior da vagina mas não à parede pélvica, se houver comprometimento parametrial

IIIb – extensão à parede pélvica ou hidronefrose ou rim não funcionante Estádio IV – Extensão a bexiga ou reto, ou metástase a distância IVa – envolvimento da mucosa da bexiga ou reto IVb – metástase a distância ou extensão da doença para fora da pelve verdadeira. Hunter et al. (2008) acreditam que postergar o tratamento em pacientes portadoras de lesões ocultas pode não ter impacto na sobrevida. Desse modo, pacientes no estádio Ia1, diagnosticado por conização com margens livres e sem evidência de envolvimento linfovascular, podem ser consideradas tratadas pela própria conização e acompanhadas pelo restante da gravidez com colposcopias realizadas a cada 4 semanas (Calsteren et al., 2005). O ideal é que a conização seja realizada entre 14 e 20 semanas de gestação. No período de 6 a 8 semanas após o parto realiza-se nova avaliação citológica, colposcópica e, eventualmente, histológica. Yahata et al. (2008) relatam quatro casos de pacientes com adenocarcinoma Ia1 diagnosticados durante a gestação, nos quais não houve invasão no pós-parto e nenhuma intervenção adicional. Hunter et al. (2008), porém, são de opinião de que os adenocarcinomas, por serem mais frequentemente multifocais, com possíveis lesões em “salto” que confundem a avaliação das margens, não devem ser tratados conservadoramente. Bisseling et al. (2007) também adotaram conduta conservadora em 8 pacientes com carcinoma escamoso microinvasor, sem relato de invasão posteriormente. Nas pacientes com suspeita de microinvasão (estádio Ia1), a conização (ou excisão tipo III) deve ser realizada com bisturi frio ou por método eletrocirúrgico através da alça diatérmica (LLETZ – large loop excision of the transformation zone) ou do eletrodo agulha (NETZ – needle wire excision of the transformation zone) ou reto (SWETZ – straight wire excision of the transformation zone), sempre incluindo pelo menos 2 cm de canal endocervical. O procedimento conhecido no Brasil como cirurgia de alta frequência (CAF) ou exérese da zona de transformação (EZT) ou LEEP (loop electrosurgical excision procedure) em geral utiliza uma alça de 1 cm de profundidade e somente é adequado quando a zona de transformação é do tipo I (completamente ectocervical) (MS/Inca, 2011). A conização a frio fornece uma peca única e geralmente mais profunda, permitindo uma boa avaliação das margens e espaços linfovasculares, sendo a técnica mais indicada na suspeita de invasão. Entretanto, a modalidade de conização deve ser baseada na experiência do profissional. A conização eletrocirúrgica é uma boa opção desde que realizada por profissionais experientes e sob visão colposcópica, com a escolha do eletrodo adequado para garantir a excisão de toda a zona de transformação e possibilitar a avaliação das margens (Tseng et al., 2006; MS/Inca, 2011). Caso a mulher não tenha mais desejo de gestar, o tratamento poderá ser complementado com histerectomia tipo I (Benedet et al., 2000; Stehman et al., 2003; Kesic, 2006; MS/Inca 2011) em seguida à cesariana a termo (Abrão et al., 2006). Nas mulheres com diagnóstico de lesão microinvasiva, caso as margens do cone apresentem-se comprometidas por lesão de alto grau ou mais grave, deve ser realizada uma nova conização (MS/Inca, 2011). Nos estádios Ia2, Ib ou IIa diagnosticados antes de 12 semanas, está indicado o tratamento definitivo imediato com sacrifício do concepto (Weisz et al., 2001; Calsteren et al., 2005; Abrão et al., 2006). As alternativas são as mesmas para as mulheres não grávidas, ou seja, histerectomia radical modificada (Piver II) para os estádios Ia2 e histerectomia radical (Piver III ou Wetheim-Meigs) para os estádios Ib e IIa com o feto in situ (Figura 74.4) ou a radioterapia exclusiva. A descrição desses procedimentos encontra-se na Tabela 74.2.

O tratamento cirúrgico é o preferido em pacientes jovens e hígidas, pois evita as complicações associadas à radiação, tais como estenose vaginal, diarreia e síndromes de má absorção, além de possibilitar a preservação da função ovariana e exploração da pelve e do abdome. Se não houver condições clínicas para cirurgia radical, está indicado o tratamento exclusivo pelas radiações. A radioterapia externa pode ser iniciada com o feto in situ, e, após ocorrido o aborto, deve-se complementar com a braquiterapia intracavitária.

Figura 74.4 Peça cirúrgica resultante da operação de Wertheim-Meigs com útero “cheio”. (Cortesia do Serviço de Oncologia Genital – HCPA – Dr. Fernando Freitas.) Tabela 74.2

Tipos de histerectomia (segundo Rutledge & Piver).

Tipo

Descrição

I

Histerectomia simples extrafacial

II

Histerectomia com remoção de metade dos paramétrios e uterossacros com ressecção do terço superior da vagina

III

Histerectomia com remoção completa dos paramétrios e uterossacros, incluindo terço superior da vagina

IV

Histerectomia com remoção de todo o tecido periuretral, ligadura da artéria vesical superior e ressecção de três quartos da vagina

V

Histerectomia com remoção da porção distal dos ureteres e bexiga

Observação: a linfadenectomia pélvica completa (ilíacas, fossa obturadora e de linfonodos periureterais) está incluída nas histerectomias tipo II ou mais radical. Berek & Hacker, 2005. Em estádios mais avançados (IIb em diante), o envolvimento do colo tende a impedir a concepção, tornando, por isso, raros os diagnósticos de doença avançada na gestação. Quando ocorrem, o tratamento da mãe é prioritário, estando indicada a associação de quimioterapia e radioterapia, como se não houvesse gravidez. A quimioterapia age diretamente no tumor, assim como aumenta a sensibilidade das células tumorais à radiação. Passado o primeiro trimestre e presente a doença nos estádios iniciais (Ia2, Ib e IIa), as opções para terapia imediata dependerão da idade gestacional. Antes de 20 semanas podem ser indicadas a operação de WertheimMeigs com o feto in situ ou a radioterapia. A radiação externa é iniciada com o feto in situ, sendo complementada com braquiterapia intracavitária após o aborto. Após 20 semanas de gestação, recomenda-se a extração fetal seguida da histerectomia radical no mesmo ato cirúrgico. A extração fetal prévia também é recomendada nos

casos em que a opção será a radioterapia exclusiva, uma vez que são altas as taxas de falha de ocorrência de aborto. Em casos de doença localmente avançada (IIb ou mais), alguns autores recomendam a quimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia (Smith et al., 2001; Calsteren et al., 2005). O tratamento definitivo para os estádios Ib diagnosticados após o primeiro trimestre pode ser adiado até 12 semanas no estádio Ib1 e 6 semanas no estádio Ib2 (Calsteren et al., 2005). Durante esse período, a paciente deve ser avaliada clinicamente a cada 2 ou 4 semanas e avaliada por ressonância magnética se houver suspeita de progressão da doença. Note-se, entretanto, que o racional para esse retardo é obscuro e provavelmente baseado em consensos individualizados, nos casos em que a mãe se nega ao tratamento imediato, para tentar atingir a maturidade fetal. Portanto, essa conduta não pode ser generalizada, mas reservada a casos selecionados. A tentativa de estabilizar ou fazer regredir a doença localmente avançada, quando a opção for adiar o tratamento definitivo ou por recusa da mãe de interromper a gestação, é relatada em poucos casos na literatura com o emprego de quimioterapia neoadjuvante à base de cisplatina. A utilização de agentes quimioterápicos é um grande dilema. A maioria dos agentes citotóxicos exerce seus efeitos interferindo na síntese de DNA e RNA, interrompendo vias metabólicas essenciais e destruindo macromoléculas não só dos tecidos tumorais, mas também dos normais. Na gravidez, tanto os tecidos maternos quanto os fetais podem ser afetados. Teoricamente, todos os quimioterápicos são teratogênicos, podendo levar ao comprometimento fetal dependendo do agente, da idade da gestação, do tempo de exposição e da dose. O baixo peso ao nascer ocorre em aproximadamente 40% dos casos de exposição a quimioterápicos durante a gestação (Calsteren et al., 2005). No primeiro trimestre, o risco de malformações fetais varia de 7,5 a 17% quando é utilizado apenas um agente, passando a 25% quando se utiliza uma combinação de fármacos. Nos segundo e terceiro trimestres, os riscos de defeitos fetais são semelhantes aos da população em geral, estimados em 1 a 3% (Ward & Bristow, 2002; Calsteren et al., 2005). A Tabela 74.3 resume cinco casos de carcinoma escamoso do colo em que a quimioterapia neoadjuvante foi utilizada durante a gestação. Atingida a maturidade fetal ou se o feto já estiver maduro no momento do diagnóstico, a conduta é a interrupção da gravidez seguida imediatamente do tratamento definitivo. O estadiamento da doença e as condições clínicas da paciente norteiam a indicação cirúrgica, radioterápica ou quimiorradioterápica, como na paciente não grávida. Indicado o tratamento cirúrgico, o ideal é a cesariana seguida da operação de Wertheim-Meigs no mesmo ato operatório. Em estádios avançados, a radioterapia externa pode ser iniciada imediatamente após o parto, seguida da braquiterapia intracavitária. É controversa a via de parto ideal. De modo geral, aceita-se nos casos de lesões estádio Ia1, cuja conização apresentava margens livres, que a via vaginal pode ser indicada, estando limitada apenas pelas condições obstétricas, como na mulher saudável. Em pacientes com doença no estádio Ia2 em diante, a preferência recai sobre a cesariana, pois o parto vaginal através da cérvice com carcinoma invasor pode promover a disseminação linfovascular da doença, provocar laceração cervical com hemorragia e facilitar o implante de células malignas na episiotomia. Calsteren et al. (2005), em revisão da literatura, porém, encontraram apenas 13 casos de metástases no sítio da episiotomia. Por outro lado, na mesma revisão, os autores relatam registros de recorrências em cicatrizes abdominais, após histerectomia radical, em pacientes submetidas a cesariana.

Tratamento conservador da fertilidade O tratamento do câncer do colo do útero fora da gestação segue os mesmos critérios descritos anteriormente, exceto pela possibilidade de, em alguns casos, permitir a conservação do útero. Dargent et al., em 1994, publicaram a primeira abordagem cirúrgica com objetivo conservador para o

tratamento do câncer do colo do útero, visando manter a função reprodutora em mulheres sem prole completa. O procedimento original, denominado traquelectomia radical, consistia em linfadenectomia pélvica por via laparoscópica e ressecção de todo colo uterino, paramétrios e manguito vaginal, por via vaginal. Dessa forma, se mantêm o corpo uterino, as tubas e os ovários para que a paciente possa tentar a gestação. Ressalte-se que não foi proposto para o tratamento do câncer durante a gestação. Nos dias atuais a cirurgia pode ser realizada como originalmente descrita ou, ainda, por via laparotômica, laparoscópica ou robótica e sua indicação está limitada aos casos de tumores Ib1 até 2 cm. Vale lembrar que esse procedimento não é considerado padrão para tratamento cirúrgico do câncer do colo, mas alternativo para a paciente com desejo de gestação futura. Tanto assim que se recomenda completar a histerectomia após o fim de eventual gestação.

Prognóstico Considerando o estadiamento clínico, o prognóstico não é diferente na mulher grávida com relação ao curso da doença, sobrevida e taxas de complicação do tratamento (Calsteren et al., 2005). Embora não haja diferença aparente na sobrevida entre as mulheres que tiveram parto normal ou cesariana, o potencial de implantes na episiotomia deve ser lembrado. A possibilidade de hemorragia, distocia e disseminação de células tumorais leva a maioria dos autores a recomendar a cesariana (Weisz et al., 2001). Tabela 74.3 Principais características de 5 casos da literatura relatados por Calsteren et al. (2005) de carcinoma escamoso tratados durante a gestação com quimioterapia à base de cisplatina. Follow-up

Condições

(meses)

maternas

17

12

SED

N

Ib2

21

24

SED

N

34

IIa

16

5

Óbito

N

4

26

IIb

14

13

Óbito

N

5

28

Ib1

15

10

SED

N

Caso

Idade

Estádio

Idade gestacional

1

34

Ib1

2

36

3

Condições fetais

SED, sem evidência de doença; N, normal.

Bilbiografia suplementar Abrão FS, Abrão MS, Pereira PP. Câncer genital e mamário na gravidez. In Abrão FS. Tratado de oncologia genital e mamária. 2a ed., Rio de Janeiro, Revinter, 2006, p. 246. American College of Obstetricians and Gynecologists. Cervical Cancer Screening and Prevention. ACOG Practice Bulletin No. 157. Obstet Gynecol 2016; 127: e1. Ahdoot D, van Nostrand KM, Nguyen NT et al. The effect of route of delivery on regression of abnormal cervical citologyc findings in the postpartum period. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 1116. Arbyn M, Bergeron C, Klinkhamer P et al. Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2008; 111: 167. Benedet JL, Bender H, Jones H. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of

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Histórico Epidemiologia Diagnóstico Tratamento Efeitos sobre a gestação e o feto Lactação Fertilidade e gravidez subsequente Interrupção da gravidez Conclusões Bibliografia suplementar

O câncer de mama é a patologia maligna mais frequente nos países desenvolvidos. Nos EUA, constitui a 2a causa mais frequente de morte por câncer, após o de pulmão. Estima-se que a região europeia apresente 28% do total de casos no mundo. De 1950 a 1980 a mortalidade por câncer de mama aumentou em todos os países europeus, exceto na Noruega e na Suécia, e a partir de 1990 houve uma queda nesse crescimento, com registro de diminuição dos casos de mortes (14,74 por 100.000 em 1994 para 13,01 por 100.000 em 2009) (Amant et al., 2010). Na América Latina também se observa aumento progressivo em sua incidência. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que em 2020, 70% dos casos novos ocorrerão em países emergentes. Para o Brasil, em 2016, são esperados 57.960 casos novos de câncer de mama, com um risco estimado de 56,20 casos a cada 100 mil mulheres. A OMS registrou, nas décadas de 1960 e 1970, aumento de 10 vezes nas taxas de incidência do câncer de mama feminino, ajustadas por idade nos diversos continentes. O câncer de mama é o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos casos novos a cada ano devido, principalmente, à perspectiva de maior

longevidade da população neste período (Inca, 2013), com a estimativa de que 1 em cada 18 mulheres desenvolverá câncer de mama até os 79 anos de idade. Em 2013 foram registrados mais de 1,8 milhão de novos casos diagnosticados globalmente, 23% de todos os casos de câncer em mulheres. A maioria dos aumentos nas taxas de incidência era verificada em mulheres com mais de 50 anos de idade, mas os índices cresceram em pacientes mais jovens. Essas modificações de incidência são atribuídas não só a fatores socioculturais, como também à documentada elevação do risco em mulheres migrantes de áreas de baixo risco para as de alto risco. Esses estudos sugerem que os fatores ambientais têm substancial efeito no risco do câncer de mama (Inca, 2011). Os cânceres de mama e cervical constituem as doenças malignas mais comuns durante a gravidez. Em mulheres com menos de 50 anos de idade diagnosticadas com câncer de mama, aproximadamente 0,2 a 3,8% o são durante a gravidez, Quando o câncer de mama é diagnosticado em mulheres com menos de 30 anos de idade, 10 a 20% dos casos ocorrem durante a gravidez ou no período pós-parto (Litton & Theriault, 2013). O câncer de mama associado à gravidez (CMAG) é definido como aquele diagnosticado durante a gestação, a lactação ou durante o 1o ano após o parto (Baker et al., 1987; Barnavon & Wallack, 1990), sendo um achado pouco frequente, porém de extrema gravidade. A doença põe em risco a vida da mãe e do concepto, ocasionando, na maioria das vezes, problemas de ordem clínica, ética e psicológica, além de dúvidas quanto ao diagnóstico e tratamento. Considerado como de prognóstico sombrio e de tratamento pouco eficaz em função do agravamento promovido pela gestação, o câncer de mama atualmente é avaliado com menos pessimismo e estudado de maneira mais clara, com base em dados menos alarmantes, apesar de estudos retrospectivos mostrarem um prognóstico em mulheres que tiveram gravidez recente, em até 2 anos, com um risco relativo de 3,1 (Olson et al., 1998).

Histórico Klotz, em 1869, fez a primeira citação a respeito do CMAG. A partir desse marco, uma série de autores dedicou-se ao estudo da doença, quase sempre ressaltando o péssimo prognóstico apresentado por essas pacientes. Kilgores, em 1929, foi o primeiro a atribuir pouca importância ao período gestacional ou de lactação, contrapondo-se à ideia do quadro invariavelmente desesperador da doença. Em 1943, Haagensen & Stout acompanharam 29 casos de câncer de mama diagnosticados durante a gestação e o puerpério, realizando 20 mastectomias radicais. Como não houve cura ou sobrevida longa, o CMAG passou a ser considerado um critério de inoperabilidade (Haagensen, 1967). Westberg, em 1946, avaliou 224 casos diagnosticados na Suécia como CMAG, concluindo que a gestação não influenciava o prognóstico e sim o retardo do diagnóstico. No mesmo estudo, observou-se que a interrupção da gestação não causava aumentava as chances de cura. Em 1967, Haagensen reviu sua posição inicial com relação à inoperabilidade atribuída a esses casos. A partir daí a maior parte dos autores sugere que a evolução da doença depende muito mais do seu estadiamento e do comprometimento da axila no momento do diagnóstico do que da associação com a gestação ou a lactação (Haagensen & Stout, 1943).

Epidemiologia Nos países em desenvolvimento ou subdesenvolvidos, as cifras de incidência de câncer de mama variam de baixa a moderada (20 a 40 por 100.000 mulheres), com tendência à elevação. A incidência vem aumentando anualmente e a International Agency for Research on Cancer (IARC) estima a ocorrência de 120.000 novos casos por ano na América Latina.

O CMAG é pouco frequente. Revendo a literatura mundial por período aproximado de 100 anos, White (1954) encontrou 2,8% de CMAG em 45.000 casos avaliados. Em 1983, Wallack reviu 32 séries de relatos de câncer de mama, encontrando de 0,2 a 3,8% de CMAG e incidência de 10 a 39 casos por 100.000 nascimentos. Estima-se uma incidência variando de 1:3.000 a 1:10.000 gestações, com um número maior de casos diagnosticados durante a gestação em comparação com o período pós-parto (Baker et al., 1987). Como a faixa etária média das gestantes tem aumentado, essa incidência também parece estar aumentando (Amant et al., 2012). O caso com a paciente mais jovem de que se tem registro, 16 anos, foi relatado por Birks em 1973. Richards, em 1984, referiu paciente de 18 anos de idade com doença disseminada. A princípio, em todos os casos de gestante com adenocarcinoma metastático deve-se suspeitar de um local primário na mama.

Diagnóstico O diagnóstico de CMAG é sempre difícil e postergado. A turgência e as irregularidades no parênquima mamário durante esse período dificultam o exame clínico, retardando as indicações de biopsia e, consequentemente, o diagnóstico final. Max (1983) refere que o atraso médio na detecção da doença durante a gestação é de 5 a 15 meses em relação a não gestantes, o que causa um grave impacto, visto que 1 mês de atraso pode aumentar o risco de metástase linfonodal de 1 a 2% (Matias, 1994). O câncer de mama na gravidez apresenta-se como um tumor palpável e indolor (Amant et al., 2012). Embora 80% das lesões na mama durante a gravidez sejam benignas, a ultrassonografia e a mamografia são exames complementares no diagnóstico de imagem do CMAG, sendo a ultrassonografia o exame inicial de eleição, por sua sensibilidade e inocuidade. Após o diagnóstico do câncer por ultrassonografia, realiza-se a mamografia. A ultrassonografia 3D é notável para o diagnóstico do câncer de mama (Montenegro et al., 2001; Fernandes, 2002) e a mamografia realizada com proteção do abdome expõe o feto a níveis mínimos de radiação, cerca de 0,4 mrad, muito inferior ao nível de 5 rad associado à malformação fetal (Figura 75.1). A core biopsia conduzida pela ultrassonografia sob anestesia local é a técnica preferida para o diagnóstico histológico. A mamografia também parece não diminuir o retardo no diagnóstico. Em pacientes jovens, não gestantes, com menos de 35 anos de idade, a mamografia pode mostrar-se falso-negativa em até 50% dos casos. Esse valor parece mais elevado no caso de gestantes. A ultrassonografia também pode ser considerada valiosa no diagnóstico, além de auxiliar na melhor caracterização do tumor mamário e de ser útil na investigação de metástases abdominais. Os exames que envolvem radiação, como radiografias e cintilografias usadas no rastreamento de lesões a distância, são contraindicados na maioria das vezes. Porém, acredita-se que suas doses sejam abaixo do nível de perigo e parecem ser razoavelmente seguras em grávidas. Se considerada essencial, a cintilografia pode ser empregada, mas são importantes hidratação adequada e cateter de Foley vesical para prevenir retenção de irradiação. Nas pacientes com estágio II ou acima deste, impõe-se o rastreio de metástases. Esse estudo incluiu radiografia de tórax com proteção abdominal, ultrassonografia do fígado e ressonância magnética sem contraste da coluna torácica e lombar (Amant et al., 2012). A ressonância magnética mamária tem sido empregada durante a gestação e pode ser indicada em casos que a ultrassonografia não seja conclusiva. Nenhum efeito nocivo foi encontrado, porém o National Radiological Protection Board aconselha que este exame não seja realizado no primeiro trimestre, dada a ausência de informações suficientes que corroborem seu uso com segurança durante o período da organogênese. A ressonância magnética da mama com gadolínio é particularmente importante no período pós-parto, quando a

mamografia e ultrassonografia têm menor sensibilidade. A aspiração com agulha fina (AAF) é outro método diagnóstico, mas a citologia mamária tem sua indicação diminuída durante a gestação e a lactação, pelos fenômenos hiperplásicos e inflamatórios próprios desses períodos que diminuem a acurácia do exame (Amant et al., 2012). O diagnóstico definitivo é obtido somente com o exame histopatológico. A realização da biopsia cirúrgica durante a gestação pode ser feita com segurança, seja sob anestesia local ou geral, com core biopsia ou mamotomia.

Figura 75.1 Carcinoma ductal invasivo (CDI) à ultrassonografia 3D – padrão retrátil. O fibroadenoma apresenta padrão compressivo. (Montenegro et al., 2001.) Com relação aos aspectos patológicos, a maior parte é de carcinoma ductal infiltrante (70 a 100%) (Amant et al., 2012), assim como nas mulheres não grávidas, predominantemente pouco diferenciado e diagnosticado em estágios mais avançados. Mulheres com história familiar importante ou portadoras de mutação genética BRCA1 e BRCA2 apresentam maior risco de desenvolver câncer de mama mais jovens, período no qual a gestação é comum. Alguns estudos revelaram um comportamento diferenciado dessas mutações em relação à gravidez. Aquelas com BRCA1 apresentam menor risco de câncer de mama, enquanto as mulheres com mutação BRCA2, risco elevado. Além disso, observou-se que portadoras de BRCA2 apresentam aumento do câncer de mama nos dois primeiros anos após o parto (Litton & Theriault, 2013).

Tratamento O diagnóstico do CMAG produz forte impacto emocional em todos os envolvidos, pois acomete pacientes jovens, em período especial de suas vidas. É necessária, desde o início, uma avaliação multidisciplinar, com ênfase à assistência psicológica, e surgem várias questões relacionadas com os efeitos da terapêutica sobre feto e, principalmente, o prognóstico materno. O câncer de mama, sobretudo quando em seus estágios iniciais, não interfere no curso da gravidez, porém, nos estágios avançados, pode levar à caquexia que determina crescimento intrauterino restrito e parto pré-termo. O tratamento do CMAG deve considerar a idade da gestação e o estágio da doença. Em linhas gerais, o tratamento segue a mesma orientação dos casos fora do ciclo gestacional, pois não há evidências de que o CMAG seja biologicamente diferente daquele que acomete não grávidas. A interrupção da gravidez não melhora a sobrevida e, no Brasil, só encontra amparo médico-legal nos casos de risco à vida materna comprovado. Os possíveis riscos teratogênicos da terapêutica, isoladamente, não justificam a interrupção.

Tratamento cirúrgico Em 1943, Haagensen afirmou: “câncer de mama associado à gravidez e à lactação é tão maligno e a cirurgia tão pouco curativa, que não via justificativa para sua indicação.” Na ocasião ele defendia a radioterapia paliativa como única terapêutica, apesar do risco fetal. Posteriormente, Haagensen modificou seus critérios e passou a

tratar cirurgicamente o CMAG. A cirurgia pode ser empregada com segurança durante toda a gravidez, mas os cirurgiões geralmente preferem esperar até 12 semanas de gestação, devido ao risco de abortamento. A anestesia geral empregada na cirurgia é relativamente segura para a mãe e para o feto. Estudos indicam que não há aumento de mortalidade e de trabalho de parto pré-termo, em procedimentos cirúrgicos extra-abdominais. Atualmente, se não houver evidência de doença metastática, o conceito terapêutico inicial é cirúrgico. A mastectomia radical modificada (MRM) é a técnica mais preconizada (Gentilini et al., 2005). A cirurgia conservadora, mesmo em tumores pequenos, não é indicada por não poder ser associada à radioterapia. Estudos de Gallenberg & Loprinzi (1989) e Willemse et al. (1990) comprovaram que seu adiamento diminui a sobrevida. Entretanto, em pacientes no 3o trimestre, com tumores menores que 4 cm e que prefiram o tratamento conservador, é possível realizar segmentectomia com dissecção axilar após a interrupção da gravidez complementada com radioterapia (Gallenberg & Loprinzi, 1989) Atualmente considera-se a técnica do linfonodo sentinela com radiotraçador em tumores iniciais com axila clinicamente negativa (Merkel, 1996). A radioatividade do procedimento e as alterações dos padrões linfáticos da mama durante a gestação devem ser avaliadas, mas estudos iniciais estimam que a exposição fetal ao radiotraçador é baixa, com um máximo de 4,3 mCy (Keleher et al., 2004). O uso de corantes para a pesquisa do linfonodo sentinela ainda não foi testado em animais e humanos, e deve ser evitado. Não é indicado em pacientes com menos de 30 semanas de gestação, e a lactação é contraindicada por alguns dias após o procedimento devido à excreção da substância radioativa coloide pelo leite materno. As pacientes com doença inicialmente sistêmica podem ser submetidas à ressecção tumoral com objetivo paliativo de citorredução. Os tumores localmente avançados e inflamatórios são tratados com uma combinação de quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Nesses casos, a cirurgia tem finalidade higiênica (Barnavon & Wallack, 1990)

Radioterapia A radioterapia deve ser desencorajada, exceto nos casos em que pode ser adiada para após o parto, pois a irradiação da técnica padrão no campo mamário é inaceitavelmente alta para o feto. O tratamento completo expõe o concepto a doses de 20 a 100 cGy, dependendo do campo e da altura uterina, e sabe-se que o risco de malformações aumenta quando a dose de irradiação é superior a 10 cGy (Gallenberg & Loprinzi, 1989). A sensibilidade fetal máxima ocorre durante o período de organogênese, até a 20a semana de gestação. Porém, no último trimestre, dada a proximidade do feto aos campos de radioterapia, há considerável risco de efeitos adversos. As sequelas da radioterapia são: perda de gestação; malformação; distúrbios do crescimento e desenvolvimento; efeitos mutagênicos e carcinogênicos no feto.

Quimioterapia Os quimioterápicos antineoplásicos têm como principal característica a ação sobre células em crescimento, ou seja, tecidos com uma fração de células em divisão são mais sensíveis. O embrião tem sua população celular em permanente expansão, tornando-o extremamente vulnerável. O risco de teratogênese depende da época da gravidez em que é administrada a quimioterapia e o tipo de substância. As malformações mais frequentes ocorrem em pacientes expostas a agentes alquilantes e antimetabólitos no 1o trimestre da gestação. Metotrexato, 5-FU e 6-mercaptopurina são os quimioterápicos mais teratogênicos. A quimioterapia neoadjuvante pode ser indicada nos casos de doença sistêmica, tumores localmente avançados/inflamatórios e adjuvante ao tratamento primário. Nos dois primeiros casos, a quimioterapia é obrigatória, pré-operatória e associada à radioterapia. Há urgência de se iniciar a terapêutica e qualquer

adiamento pode representar maior morbidade. Um atraso de 3 a 6 meses pode aumentar o risco de metástase em 5 a 10% (Matias, 1994). O cuidado com a mãe prevalece e o risco fetal é secundário, pois a vida materna está ameaçada. Nesse cenário, pode-se considerar a interrupção da gravidez. A quimioterapia adjuvante está indicada em pacientes tratadas cirurgicamente e com maior risco de desenvolver metástases. São fatores de mau prognóstico: linfonodos comprometidos, tumor maior que 2 cm, receptores hormonais negativos, tumores indiferenciados e aneuploides. Na gravidez está indicada a quimioterapia com antraciclina e doxorrubicina/ciclofosfamida (regime AC) (Krishna & Lindsayz, 2013). Há estudos relatando que a administração semanal de doxorrubicina é capaz de promover resultados satisfatórios sem riscos fetais adicionais de sofrimento ou malformações, quando usada no 2o e 3o trimestres (Bodner-Adler et al., 2007). A administração de qualquer agente quimioterápico durante o 1o trimestre da gravidez deve ser desencorajada e seu uso no 2o e 3o trimestres provavelmente induz poucas anormalidades (Krishna & Lindsayz, 2013). O metotrexato é contraindicado em todas as fases da gravidez, por seu efeito abortivo e teratogênico (White, 1954).

Hormonoterapia A gravidez pode diminuir os níveis de receptores hormonais no citoplasma das células do câncer de mama, culminando em resultados falso-negativos, porque os altos teores de estrogênio circulante nas gestantes causam translocação dos receptores dentro do núcleo e ocupam todos os citoplasmáticos. A dificuldade de definir se o tumor é hormonal positivo ou negativo é mais um entrave à hormonoterapia, pois não se sabe se o tumor responderá ou não à manipulação hormonal. Em pacientes jovens, independente da gravidez, os tumores costumam ser indiferenciados e os receptores hormonais, negativos. A relativa alta incidência de malformações, abortamentos e perdas fetais sugere que o uso do tamoxifeno durante a gravidez não deve ser recomendado. As principais malformações encontradas são: genitália ambígua, hipertrofia do clitóris e fenda palatina (White, 1955).

Recomendações para o tratamento na gravidez ■ Estádios I e II São tumores operáveis. A mastectomia radical modificada é a terapia de escolha e a ressecção segmentária com dissecção axilar e radioterapia restringe-se aos tumores até 4 cm e diagnosticados próximo ao termo. Estudo do linfonodo sentinela pode ser indicado quando a axila for clinicamente negativa (Pandit-Taskar et al., 2006), preferencialmente com radiotraçador. A quimioterapia adjuvante pode ser administrada em pacientes com linfonodos comprometidos, mas após 20 semanas e sem agentes antimetabólitos (metotrexato e 5-FU). Deve ser iniciada, preferencialmente, depois do parto.

■ Estádios III e IV São tumores localmente avançados ou doença sistêmica. O tratamento inicial é clínico com quimioterapia e/ou hormonoterapia, podendo ser considerada a imunoterapia. A cirurgia indicada, mastectomia higiênica ou tumorectomia, depende da resposta ao tratamento clínico e radioterápico.

Resultados Uma revisão da literatura mais antiga demonstra que o CMAG apresenta pior prognóstico quando comparado com mulheres não grávidas (Birks et al., 1973). Estudos posteriores evidenciaram que comparando grupos de mesmo estadiamento os resultados foram semelhantes. O que difere é o fato de o diagnóstico do câncer de mama em gestantes geralmente ser mais tardio e obtido em estádios mais avançados (Birks, 1985). Considerando os diversos estágios, a sobrevivência no CMAG é de 50%.

Efeitos sobre a gestação e o feto Agravos à gestação no período embrionário resultam em abortamento ou malformações significativas, enquanto, no período fetal, predominam deficiências de crescimento e desenvolvimento. Metástases para o concepto são raras. Um estudo demonstrou nenhum caso de metástase de câncer de mama para o feto, mas quatro para a placenta (Moran et al., 2005). Os estágios I e II não interferem no curso da gravidez. Nos casos avançados e metastáticos pode haver comprometimento do estado geral com caquexia e, consequentemente, crescimento intrauterino restrito. O tipo de parto não interfere na evolução da doença. Os critérios devem ser rigorosamente obstétricos. Em caso de quimioterapia, recomenda-se um intervalo de pelo menos 2 a 3 semanas entre a última dose e o parto.

Lactação Não há evidências de que a supressão da lactação melhore o prognóstico de pacientes com câncer de mama no ciclo grávido-puerperal, de modo que a lactação parece ser segura e possível. Nas pacientes submetidas a cirurgia conservadora e radioterapia posterior, a produção de leite pode ser afetada na mama tratada. O aleitamento não é recomendado nas mamas irradiadas pelo maior risco de desenvolver mastites, mas o aleitamento na mama contralateral não é afetado. A maioria das substâncias (principalmente, os agentes alquilantes) é excretada no leite humano. De modo geral, a lactação deve ser evitada durante a quimioterapia e a terapia endócrina (White, 1955).

Fertilidade e gravidez subsequente O desenvolvimento de tratamentos modernos de tumores malignos vem promovendo longa sobrevivência e preservação da função gonadal (Geschickter, 1954). O efeito da quimioterapia na função ovariana é similar ao da radioterapia e a probabilidade de insuficiência ovariana é proporcional à dose acumulativa e à idade da paciente, de maneira que as jovens são menos propensas a apresentar insuficiência ovariana permanente. Muitas mulheres tratadas de câncer de mama desejam futura gravidez. Acreditava-se que gestações poderiam favorecer recidivas tumorais em função dos altos níveis hormonais, porém estudos de Souza (1986), Hoover (1990) e Vange e Dongen (1991) comprovaram que uma nova gravidez não influenciaria o prognóstico. Petrek et al. (1991) demonstraram maior sobrevida em grupo de pacientes que engravidaram do que em grupotestemunha. Embora gestação subsequente não altere o prognóstico, recomenda-se que as pacientes evitem nova gravidez por 3 a 5 anos após o diagnóstico, pois o maior risco de recidiva ocorre nos dois primeiros anos e a recorrência do câncer em uma grávida representaria uma dificuldade para a terapêutica. Nesse período recomenda-se uso de anticoncepcional de barreira ou dispositivo intrauterino não hormonal.

Interrupção da gravidez Era rotineiramente indicada como parte do tratamento do câncer de mama, pois acreditava-se que os hormônios placentários estimulavam o crescimento das células tumorais. Estudos de Max et al. (1983), Ribeiro et al. (1986) e Hoover (1990) demonstraram que a interrupção da gestação não influi no prognóstico, mas o parto pré-termo iatrogênico deve ser evitado (Krishna & Lindsayz, 2013).

Conclusões O tratamento do CMAG deve incluir uma abordagem de equipe multidisciplinar com ativa participação de obstetra, mastologista, oncologista, rádio-oncologista e psicólogo. Em face de suspeita clínica de tumor mamário durante a gravidez e a lactação, não se deve jamais postergar

o diagnóstico. Ultrassonografia e mamografia podem ser úteis, porém, quando negativas, não excluem a necessidade de biopsia cirúrgica. Uma vez diagnosticada a doença, seu estadiamento deve ser procedido com rapidez, sempre tendo em mente as dificuldades causadas pela gestação. O tratamento frequentemente se depara com entraves de ordem clínica e ética. A idade gestacional influencia as opções terapêuticas e constantemente modifica condutas e retarda procedimentos. O tratamento cirúrgico pode ser realizado em qualquer fase da gravidez. A quimioterapia talvez possa ser efetuada no 2o ou 3o trimestres. A radioterapia é reservada para o período pós-parto (Tabela 75.1). Tabela 75.1

Pontos-chave.

O câncer de mama é um dos tumores malignos mais comuns na gravidez e espera-se que sua incidência aumente, pois as mulheres têm optado por engravidar cada vez mais tarde. O câncer de mama associado à gravidez (CMAG) é definido como o tumor diagnosticado durante a gestação ou no 1o ano do pós-parto. O diagnóstico do CMAG está dificultado pelas alterações fisiológicas da gestação. Ele costuma se apresentar como massa palpável, e qualquer tumor com mais de 2 semanas deve ser avaliado por exames de imagem e biopsia. O tratamento do CMAG deve seguir as mesmas recomendações gerais feitas à mulher não grávida. A cirurgia pode ser realizada com segurança em qualquer estágio da gravidez, com mínimas complicações. A quimioterapia com antraciclina deve ser realizada no 2o e no 3o trimestre e a radioterapia, adiada para o pós-parto. A época do parto deve considerar o estado materno, a necessidade de tratamento adicional e o prognóstico fetal. O parto pré-termo iatrogênico deve ser evitado. De Krishna & Lindsay, 2013.

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Teratogênese | Membrana placentária Períodos da teratogênese Classificação dos fármacos Farmacodependência | Teratogenia Considerações finais Uso de Antimicrobianos Walter Tavares Implicações terapêuticas da farmacocinética das substâncias antimicrobianas Efeitos nocivos dos antimicrobianos para a gestante Efeitos nocivos dos antimicrobianos para o feto Recomendações sobre a farmacocinética dos antimicrobianos Bibliografia suplementar

Derrogada a teoria de Hammon, foi-se o tempo em que o útero era considerado uma “torre de marfim” com o concepto totalmente protegido no seu interior, contra qualquer ação nefasta de agentes externos. Estudos experimentais realizados no início do século passado já mostravam que alterações no meio ambiente estavam relacionadas a malformações em animais. Coube, todavia, a Gregg, oftalmologista australiano, a descrição, em 1944, da síndrome rubeólica fetal, demonstrando a influência do fator ambiental na gravidez humana (Medeiros, 2000). Atualmente, são considerados importantes na gênese das malformações os fatores genéticos (20%),

cromossômicos (15%), ambientais (10%) – irradiações e infecções (2 a 3%) –, patológicos maternos (1 a 2%), fármacos e outros agentes químicos (4 a 5%), demais de causas multifatoriais (65%). Nesse contexto, o próprio conceito de teratogênese (terás = monstro) também foi alterado. Além do aspecto anatômico-estrutural, hoje são considerados também as alterações funcionais, a restrição de crescimento, o desenvolvimento psicossomático defasado e as anormalidades de comportamento (Kulay et al., 2006). Ainda que a incidência de teratogênese induzida por drogas (latu senso) ou medicamentos (strictu senso) não seja prevalente, parece ser a causa de mais fácil prevenção, pois depende do conhecimento científico fundamentado em evidências e do uso terapêutico racional que idealmente estão concentrados nas mãos dos médicos. Estima-se que 94% das mulheres utilizem no mínimo uma medicação enquanto grávidas ou lactantes, com aproximadamente 70% fazendo o uso no 1o trimestre da gravidez, em plena organogênese (Temming et al., 2016). Será objetivo deste capítulo apresentar as relações envolvidas com o uso de drogas e medicamentos na gravidez, suas especificidades e as repercussões no concepto. Ademais, serão arrolados os principais produtos farmacológicos de uso frequente por nossas grávidas e que podem perturbar o desenvolvimento conceptual. A difusão desse conhecimento entre médicos em geral, e obstetras em particular, poderá ajudar no esclarecimento de nossas grávidas e na geração de produtos mais saudáveis e hígidos.

Teratogênese | Membrana placentária A passagem dos fármacos pela assim chamada “barreira placentária” está subordinada às mesmas condições das demais membranas do organismo. Assim, o baixo peso molecular e a não associação com seroproteínas e lipossolubilidade são essenciais para que o medicamento ultrapasse a placenta (Panchaud et al., 2014). A par disso, a placenta atua como complemento metabólico do fígado, pois tem a metade das enzimas encontradas no fígado materno, não só com relação ao sistema P450 microssomal, como também quanto a outras enzimas citoplasmáticas, como catecol-O-metiltransferase e monoamina oxidase. Além dessas barreiras, foi descrita, no ser humano, pequena família de glicoproteínas com quatro membros (MDR1, MDR2, MDR3 e MDR4) e a glicoproteína-P expressa na superfície das células, que envolve absorção, metabolismo, ação de fármacos e tóxicos ambientais, cuja função é exportar compostos orgânicos do citosol para o meio extracelular. Essa glicoproteína está expressa também no citotrofoblasto da placenta humana. Tais fatos dificultam a transferência de medicamentos do compartimento materno para o feto. É preciso lembrar que a passagem dos fármacos também está reduzida na vigência de inflamações, de degenerações vasculares ou frente à redução da área de inserção placentária.

Períodos da teratogênese O desenvolvimento do concepto ocorre em três períodos distintos bem conhecidos (Buhimschi & Weiner, 2009): • Período de fertilização e nidação: corresponde às 3 primeiras semanas do desenvolvimento. Está caracterizado por intensa atividade mitótica com as células funcionando, igualmente, em termos de capacidade totipotencial. Agentes tóxicos nesse período normalmente não determinam efeitos teratogênicos, mas a morte do ovo, com consequente abortamento; é o período chamado de “tudo ou nada” • Período embrionário propriamente dito: vai de 4 a 8 semanas do desenvolvimento. É a fase de organogênese e o estágio mais sensível às repercussões teratogênicas, que, quando sucedem, costumam ser morfológicas e de grande vulto. Período extremamente delicado do desenvolvimento humano, vigora quando a mulher tem apenas 1 semana de atraso menstrual, na maior parte das vezes não se apercebendo ainda de sua gestação e, consequentemente, da gravidade em expor-se a agentes teratogênicos. Aqui temos o “horário

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embriopático” propriamente dito (p. ex., a talidomida ministrada entre 35 e 37 dias determina malformação das orelhas, enquanto a mielia ou focomielia corresponde à exposição entre 41 e 44 dias) Período fetal: balizado a partir de 8 semanas ao termo da gravidez. É a fase de desenvolvimento do concepto, menos exposta aos efeitos teratogênicos que, no entanto, presentes, podem ser morfológicos (de menor monta) ou funcionais. Influências nocivas atuam aqui na quantidade e no tamanho celular.

Classificação dos fármacos Embora projetos para melhor classificação dos fármacos em relação aos seus efeitos sobre o concepto estejam em curso avançado, ainda é adotada a classificação da Food and Drug Administration (FDA), que divide os medicamentos nas seguintes categorias: A. Medicamentos para os quais os estudos controlados em mulheres não demonstraram risco para o feto quando administrados no primeiro ou nos demais trimestres. Para esses, a possibilidade de lesão fetal é remota. B. Medicamentos para os quais os estudos na reprodução animal não demonstraram risco fetal, mas não há estudos controlados no ser humano. Incluem-se nesse grupo aqueles que demonstraram efeitos adversos em animais, mas que não foram confirmados em estudos controlados no ser humano nos vários trimestres. C. Medicamentos para os quais os estudos em animais revelaram efeitos adversos no feto, mas sem estudos controlados na mulher. Nesse caso, os fármacos podem ser ministrados somente se o benefício terapêutico justificar o potencial teratogênico. D. Medicamentos para os quais há evidência positiva de risco fetal humano, porém os benefícios terapêuticos heroicos do uso em gestantes justificam o uso. X. Medicamentos para os quais os estudos em animais e em seres humanos revelaram efeitos deletérios sobre o concepto que ultrapassam o benefício terapêutico almejado. Esses fármacos estão contraindicados durante a gestação e em mulheres que pretendam engravidar. Frente à elevada quantidade de medicamentos no mercado brasileiro e à frequente introdução de novas opções terapêuticas, a prescrição médica dentro do binômio fármacos/gravidez não pode ser indiscriminada. É essencial que as informações sejam atualizadas com base em estudos controlados e consensos (van Gelder et al., 2014; Etwel et al., 2014; Ramoz & Patel-Shori, 2014). De um modo geral, são escassos os conhecimentos sobre a farmacocinética e farmacodinâmica de medicamentos durante a gestação, considerando as limitações expostas acima e o grande número de fármacos existentes, afora o problema ético de utilização experimental de uma substância em uma gestante. Para grande número de medicamentos, os dados existentes são nulos e procura-se extrapolar os riscos para o feto com base nos danos possíveis de ocorrer nos indivíduos após o nascimento e de estudos realizados em animais de experimentação (Panchaud et al., 2014; Costantine, 2014). Salientamos ainda que a classificação dos produtos conforme a Food and Drug Administration é dinâmica, podendo, portanto, ser alterada devido a subsídios fornecidos por estudos controlados (van Gelder et al., 2014; Etwel et al., 2014; Ramoz & Patel-Shori, 2014). Para uma consulta sobre a segurança dos principais medicamentos usados em Obstetrícia, sugerimos a leitura do Manual de Drogas na Gravidez, exarado pela FEBRASGO (2015), e acessado pelo link: http://www.febrasgo.org.br/site/?page_id=5839.

Farmacodependência | Teratogenia A gravidez representa período importante da vida da mulher e do concepto. A sociedade tenta de várias maneiras desencorajar o acesso aos fármacos, mas o sucesso tem sido muito limitado. A mulher que pretende engravidar tem a obrigação de se preparar para o período gestacional. Representa oportunidade para se

organizar de tal modo que possa minimizar os riscos para o binômio mãe/feto. No que se refere à farmacodependência, trataremos neste capítulo das chamadas drogas lícitas e ilícitas. Nesse sentido, o esclarecimento é permanente (Lami et al., 2014). Há fármacos e drogas que são consumidos por vontade própria e não por indicação médica. Alguns deles, a sociedade tolera ou mesmo aceita, como é o caso do tabaco, do álcool e da cafeína. Há outros, porém, que acarretam um custo social importante e que ultrapassam tanto os benefícios individuais, que são declarados ilegais na grande maioria dos países ocidentais, como maconha, cocaína, anfetaminas, dietilamida do ácido lisérgico, heroína, ecstasy, além de substâncias inalantes.

Drogas lícitas Considera-se como drogas lícitas socialmente aceitas em nosso meio: o tabaco, o álcool e a cafeína. A utilização durante o período pré-concepcional e o ciclo grávido-puerperal merece sérias ponderações. São drogas normalmente não terapêuticas, de uso comum, todas legais e disponíveis livremente.

■ Tabaco Fazer uso do tabaco durante a gestação pode ser muito prejudicial para a mãe bem como para o desenvolvimento ou mesmo, algumas vezes, para a sobrevivência do concepto. Muitas mulheres em idade reprodutiva são fumantes. Mesmo sabendo que o fumo na gravidez é prejudicial, apenas algumas optam pela interrupção do hábito. A fumaça do tabaco tem mais de 4.000 componentes químicos, sendo os mais conflitantes com a gravidez a nicotina, o monóxido de carbono, o cianeto e os hidrocarbonetos policíclicos aromáticos, como o alcatrão, considerado cancerígeno, além de metais pesados e outros contaminantes. A inalação, mesmo de maneira passiva, é prejudicial. Estudos realizados com fumantes passivas, tanto em casa como no ambiente de trabalho, demonstraram maior risco de prematuridade ou recém-nascidos de baixo peso. A larga variedade de efeitos adversos que se associa ao consumo de cigarros pelas gestantes pode ter etiologia diversa, mas alguns estudos sugerem que a placentação anormal pode ser ponto convergente; várias funções placentárias ficam comprometidas, elevando o risco para gestações dessas mulheres (Pineles et al., 2014). Dependendo da quantidade de cigarros, pode ocorrer bradicardia fetal quando a mãe está fumando, o que se justifica pela hipoxia fetal mais prolongada ou taquicardia transitória com a diminuição da variabilidade dos batimentos. Porém, o efeito agudo mais consistente do fumo sobre o comportamento fetal é a redução da quantidade de movimentos. Observou-se que recém-nascidos de mães tabagistas apresentam taxas mais elevadas da síndrome da morte súbita infantil. A exposição da gestante não fumante à fumaça do tabaco no ambiente de trabalho (tabagismo passivo) foi associada a reduções do peso ao nascimento entre 25 e 90 g (Hawsawi et al., 2015). Na impossibilidade da suspensão do hábito de fumar durante a gravidez, recomenda-se que não seja ultrapassado o limite de 6 a 10 cigarros por dia; a suspensão, antes da concepção e durante a gestação, reduz o risco para o feto. Em síntese, a mulher que pretende engravidar tem de estar consciente de que os efeitos do tabaco na gestação estão fundamentados em estudos clínicos, fisiológicos, experimentais e epidemiológicos, abrangendo milhões de nascimentos. O tabagismo na gravidez aumenta a incidência de complicações maternas – abortamento, ruptura prematura das membranas, descolamento prematuro de placenta, placenta prévia, parto pré-termo – e fetais – natimortalidade, morte neonatal, síndrome da morte súbita infantil, recém-nascido de baixo peso (< 2.500 g) (Pineles et al., 2014; Centers for Disease Control and Prevention [CDC, 2002]).

■ Álcool etílico/Etanol

O tema que envolve o álcool e a gravidez é polêmico – vai desde a ingestão módica até a tolerância zero. Seus efeitos na gravidez dependem da idade gestacional, da quantidade ingerida e do tempo de uso. Desde 1973 é relatado o padrão definido de malformações nos filhos de alcoólatras denominado síndrome alcoólica fetal (SAF). O termo é utilizado para descrever os efeitos comumente observados nos filhos de mães que fizeram uso de intenso de bebidas alcoólicas durante a gravidez. A SAF depende da população estudada e está estimada entre 1/300 e 1/2.000 nascidos vivos, esperando-se entre 30 e 40% de descendentes de mães alcoólatras com a síndrome completa. A verdadeira incidência deve ser muito maior, porque o diagnóstico pode se estender por muitos anos. A mortalidade nos casos de SAF pode chegar a 17%. A SAF completa consiste em anormalidades em 3 áreas com uma 4a área frequentemente envolvida: (1a) dismorfologia craniofacial, (2a) deficiências de crescimento pré-natal e/ou pós-natal, (3a) disfunção do sistema nervoso central e (4a) várias outras anormalidades. Outros problemas incluem defeitos congênitos e renogenitais e também hemangiomas, em aproximadamente metade dos casos (Dörrie et al., 2014). A manifestação mais frequente é o crescimento intrauterino restrito, presente mesmo nas formas incompletas. Filhos de mães que bebem moderadamente podem apresentar achados limítrofes da SAF, embora o risco de beber durante a gestação esteja sempre presente. Constata-se também no recém-nascido a síndrome de abstinência materna, podendo chegar ao delirium tremens ou mesmo a convulsões. O etanol é, portanto, agente teratogênico e o seu uso durante a gravidez, em especial durante os 2 meses após a concepção, está associado com risco importante para o feto e para o recém-nascido. Por tudo que aqui foi exposto não há dúvida de que a alta ingestão materna está relacionada com a SAF. Seu uso, mesmo que moderadamente, pode estar relacionado com abortamentos espontâneos, alterações do desenvolvimento e com a disfunção comportamental da criança. Devemos realçar que, ainda nos dias de hoje, nível seguro de consumo de álcool pela mãe na gravidez não foi estabelecido. Assim, o mais seguro para mulheres que estão grávidas, ou que planejam engravidar, é a abstinência desse produto e seus derivados (Dörrie et al., 2014).

■ Cafeína Em 1980, a FDA advertiu para que as gestantes limitassem o uso da cafeína, mas os estudos posteriores mostraram resultados conflitantes de difícil interpretação. A quantidade de cafeína de uso comum varia muito dependendo da bebida, porém quantidades consumidas de modo moderado, aparentemente, não apresentam maiores problemas para o feto. Usada dessa maneira, não se conseguiu provar malformações congênitas, abortamentos espontâneos, prematuridade e baixo peso ao nascimento. Em altas doses, porém, poderá estar relacionada com abortamentos espontâneos, maior dificuldade em engravidar e infertilidade (Jahanfar & Jaafar, 2013). O que se observa na prática clínica é que a ingestão de duas xícaras de café cafeinado por dia não fará mal durante a gestação, desde que não haja associação com outras drogas (tabaco, álcool). O assunto ainda permanece em aberto (Jahanfar & Jaafar, 2013).

Drogas ilícitas ■ Maconha Conhecida como canábis, haxixe, marijuana. Alucinógeno, a maconha é a substância ilícita mais consumida pelas mulheres em idade gestacional. O uso por gestantes é relativamente comum 3 a 16%, ou bem mais, principalmente nas primeiras semanas, quando a gravidez é ainda ignorada, além do fato de muitas pacientes negarem o consumo por ser droga ilícita. Permanece sem resposta se é agente teratogênico para o ser humano. Pode-se referir que o uso da maconha na gravidez tem sido conflitante no que diz respeito ao tempo da gestação, à qualidade e à duração do trabalho de parto, ao crescimento fetal e aos defeitos congênitos e ao neurocomportamento do recém-nascido. Nenhum padrão de malformações foi observado que possa ser

considerado característico da exposição materna (Coscas & Karila, 2013). De maneira geral, pode-se dizer atualmente que não parece haver associação significante entre o uso de maconha durante a gravidez e o aumento da incidência de abortamentos, a redução do Apgar ou a frequência mais elevada de anomalias congênitas maiores nos conceptos (Huizink, 2014). Pesquisas adicionais, principalmente estudos de longa duração envolvendo crianças expostas, são requeridas antes de uma conclusão final.

■ Cocaína A cocaína é substância moderadamente hidrofílica. Essa característica bioquímica lhe confere a propriedade de atingir níveis na circulação placentária até mesmo maiores do que os maternos pela retenção coriônica, ainda que a demora no processo de transferência seja muito maior do que o observado nas substâncias lipofílicas. O problema principal na avaliação dos efeitos reais da cocaína na grávida é o fato de muitas serem consumidoras de outras drogas. Muito importante é o consumo da cocaína de base livre ou crack, de custo inferior. É o resultado de técnica desenvolvida nos anos 1970 com a utilização de produtos químicos altamente inflamáveis ou tóxicos, tais como éter, benzeno, água sanitária, junto com amoníaco ou hidróxido de sódio, para converter o cloridrato de cocaína, a forma refinada da droga, em cristais de cocaína de base livre. Trata-se de produto muito mais deletério à gestação. Sua absorção pelos pulmões leva rapidamente a níveis muito elevados de cocaína. A literatura relata a ocorrência de ruptura uterina com o uso do crack pela potência de desencadear contrações (Behnke & Smith, 2013). Quando comparamos o peso ao nascimento e os sinais neurológicos adversos, eles se mostraram mais graves em crianças cujas mães eram usuárias de crack (crack babies) em relação às expostas a outras formas de cocaína. Grávidas usuárias de crack têm 3,6 vezes mais partos prematuros, mais retardo de crescimento e ruptura prematura de membranas do que as do grupo-controle. Um grave problema que ocorre com a cocaína é a adulteração, em que é incluída uma série de produtos como laxantes, ácido acetilsalicílico, açúcar, tetracaína, talcos, entre outros. Ao adicionar água de bateria de carro, ácido sulfúrico, querosene, gasolina, benzina, metanol, cal virgem, éter e pó de giz, forma-se a merla, uma droga muito mais destrutiva que o crack, porque pode causar hemorragia cerebral, alucinações, delírios, convulsões, infarto do miocárdio e morte (custa menos que o crack, que já é mais barato que a cocaína) (Behnke & Smith, 2013). Diversas pesquisas constataram deficiência cognitiva e de desenvolvimento neuromotor nos primeiros 2 anos dos filhos de mães usuárias de crack, demais de atraso no aprendizado escolar e outros quadros menos exuberantes, caracterizando os chamados crack babies (Wendell, 2013). Assim, relacionamos ao uso da cocaína na gravidez: abortamento espontâneo, crescimento intrauterino restrito (25 a 30%), trabalho de parto pretermo (25%), ruptura prematura de membranas (20%), descolamento prematuro de placenta (6 a 8%), óbito fetal tardio, crise hipertensiva, confundida com a pré-eclâmpsia, movimentação fetal excessiva e síndrome de abstinência neonatal (Cain et al., 2013). São descritas ainda anormalidades congênitas envolvendo sistema geniturinário, coração, membros e face, e por isso, o abuso da cocaína deve ser considerado teratogênico. O mecanismo exato pelo qual a cocaína induz as malformações até o momento é incerto, mas deve estar relacionado à vasoconstrição placentária e à hipoxia fetal produzida pela droga, com rupturas vasculares intermitentes e isquemia causando danos fetais (Cain et al., 2013).

■ Substâncias inalantes Os três principais tipos de inalantes são: os solventes orgânicos, os nitritos voláteis e o óxido nitroso. Entre as substâncias inalantes, uma das mais comuns é a “cola de sapateiro”. Trata-se de solvente, de uso comum entre

os jovens, à base de tolueno, principal substância desses produtos, incriminada pela presença de malformações fetais no sistema nervoso central. Observa-se mortalidade materna e fetal aumentada, alguns com hipopotassemia (alterações renais), hipomagnesemia, hipofosfatemia, diminuição do bicarbonato sérico, retardo de crescimento e microcefalia fetal e na infância; placenta prévia; morte perinatal; e defeitos faciais, semelhantes ao da SAF. Essas substâncias podem ocasionar acidose tubular renal na mãe e também no recém-nascido.

■ Anfetaminas O uso por indicações médicas não acarreta risco significante para o feto, no que diz respeito a anomalias congênitas. Não parecem ocasionar teratogenicidade humana; alguns sintomas podem ser observados nos recém-nascidos, mas o seguimento não mostrou sequelas a longo prazo, embora mais estudos mereçam ser avaliados. O uso ilícito materno, por outro lado, apresenta risco significante para o feto e para o recém-nascido, que incluem crescimento intrauterino restrito, parto prematuro e elevação da morbidade materna, fetal e neonatal. No entanto, como acontece com outras drogas utilizadas de maneira abusiva, devemos levar em consideração outros prováveis fatores, como o uso de múltiplas drogas, estilo de vida e saúde materna debilitada. Foram descritas lesões cerebrais em recém-nascidos, in utero, que parecem diretamente relacionadas às propriedades vasoconstritoras das anfetaminas (Oei et al., 2012).

■ Dietilamida do ácido lisérgico (LSD) É uma droga alucinógena sintética psicotomimética e não tem indicação legal no Brasil. A passagem do LSD através da placenta humana não tem sido estudada. O seu peso molecular, de mais ou menos 323 g/mol, é suficientemente baixo e deve passar para o feto. Experiências mostraram que o LSD puro não causa anomalias cromossômicas, abortamento espontâneo nem malformações congênitas. A descrição de anormalidades congênitas com o uso do LSD deve-se, provavelmente, ao fato de que o seu uso ilícito possa estar associado a outras drogas. Não há publicação de anomalias fetais. As observações continuam e o tema permanece em aberto.

■ Heroína A heroína é narcótico analgésico agonista com ação eletiva para o córtex cerebral. É um alcaloide do ópio, assim como a morfina e a codeína. A droga atravessa rapidamente a placenta, atinge o feto em 1 h após a administração e a supressão na mãe causa sintomatologia no feto, podendo ocorrer morte por aspiração de mecônio. A gestação de uma viciada em narcóticos representa sinal de alerta, e devemos esperar importantes intercorrências neste período. É fundamental o diagnóstico precoce para que se instituam cuidados médicos e psicológicos adequados. Entre as complicações obstétricas encontramos crianças de baixo peso, prematuridade, sintomas de abstinência de difícil manuseio, às vezes com óbito materno e/ou fetal. É importante estarmos atentos para a existência concomitante de doenças venéreas, AIDS, hepatites, bem como outras doenças. Na orientação durante a gestação é muito importante a privação, mesmo sabendo que a suspensão da droga poderá provocar irritabilidade uterina, aumentando a incidência de abortamentos e de partos prematuros, não se aconselhando fazê-la no 3o trimestre, especialmente nas últimas 8 semanas, com o risco de levar o feto a sofrimento fetal com aspiração de mecônio. Portanto, a desintoxicação é possível, desejável, embora difícil. A suspensão é realizada pela substituição com metadona, poderoso narcótico sintético de longa duração, com que seriam minimizados os sinais de privação da mãe e do concepto, e seriam menores os índices de recém-nascidos de baixo peso (Fodor et al., 2014). As principais características dos recém-nascidos de mães viciadas são: maturidade hepática acelerada, com baixo índice de icterícia; baixa incidência de membrana hialina após 32 semanas de gestação; índice de Apgar

normal; recém-nascido de baixo peso e pequenos para a idade gestacional. Com a privação do uso do narcótico aparecem sintomas em aproximadamente 85% dos casos no espaço de 48 h até 6 dias, cuja incidência está relacionada com a dose diária e com o tempo de vício materno, sendo os sinais mais frequentes: hiperatividade, dificuldade respiratória, febre, diarreia, secreções mucosas, sudorese, convulsões, bocejos e arranhaduras na face. Pode ocorrer presença de mecônio no líquido amniótico, elevação nos níveis fetais de magnésio no soro, aumentando os índices de mortalidade perinatal, que podem superar os 37% (Hoell & Havemann-Reinecke, 2011).

■ Ecstasy Também conhecido como “pílula do amor”, “love”, “Eva”, o MDMA (3,4-metilenodioximetanfetamina) é um estimulante central. Quimicamente, é membro das classes de drogas pertencentes às anfetaminas. Dentre grávidas que usam ecstasy, mais de 1/3 referiu problemas psiquiátricos e emocionais, eram jovens, solteiras, com morbidade psicológica e apresentavam uma série de fatores de risco que poderiam comprometer a gravidez e o feto. Faziam uso regular de outras drogas como tabaco e altas doses de álcool, e a maioria delas relatava que a gravidez não havia sido planejada. Embora não haja informações de passagem pela placenta, sabemos que outras anfetaminas atravessam a placenta humana com rapidez. Além disso, o peso molecular relativamente pequeno (mais ou menos 179 g/mol) sugere que passe para o feto. O uso de anfetaminas sob condições controladas, bem como o estudo do ecstasy em animais e o de anfetaminas no tratamento de doenças humanas, sugere que tais agentes não sejam teratogênicos, quando usados isoladamente, e não causem, clinicamente, toxicidade significante. Porém, não é o que se observa na prática, pois o ecstasy não é usado sob condições controladas. Estudos com fetos expostos ao ecstasy in utero indicaram que a droga pode estar associada com significativo aumento do risco de defeitos congênitos, entre eles anomalias cardiovasculares (26%) e musculoesqueléticas (36%) (Parrott et al., 2014).

Substâncias tóxicas persistentes As substâncias tóxicas persistentes, como poluentes ambientais, são responsáveis por efeitos adversos no desenvolvimento e na saúde das crianças. Fetos em crescimento e recém-nascidos são especialmente sensíveis aos efeitos tóxicos de vários materiais pesados e outros poluentes químicos encontrados no ar ou nos alimentos consumidos. Essas substâncias podem exercer efeitos tóxicos por décadas, em virtude da resistência à degradação. As crianças podem ser atingidas ainda quando submetidas à exposição intrauterina, por meio do aleitamento materno ou do cordão umbilical (Weselak et al., 2008). A maior parte das pesquisas e do monitoramento sobre substâncias químicas tem ressaltado principalmente os pesticidas, o grupo do DDT e seus metabólicos: lindano e análogos clodienos; compostos industriais e compostos derivados como, por exemplo, dioxinas e PCB (bifenis policlorinados), bem como metais pesados: mercúrio, chumbo, cádmio e níquel (relacionados com atividades industriais e mineração de ouro). Os efeitos de poluentes ambientais orgânicos são frequentemente discretos, por suas concentrações reduzidas, sem resultar em sintomas tóxicos agudos. É esperado efeito a longo prazo, possivelmente transgeração, nos sistemas neurológico e reprodutivo. Esses efeitos são confundidos com outros fatores, podendo ser de difícil avaliação, mesmo em estudos epidemiológicos de longa duração em grandes populações. Existe crescente preocupação mundial de que a exposição a essas substâncias tóxicas persistentes seja responsável por efeitos deletérios graves no desenvolvimento do sistema nervoso central durante o estágio fetal, resultando em diminuição do quociente de inteligência e problemas comportamentais (Weselak et al., 2008).

■ Mercúrio A descoberta da causa da doença de Minamata, relatada em 1950, e que acometeu moradores da baía do sudeste do Japão, colocou em destaque o efeito tóxico do mercúrio depositado no peixe consumido como alimento. Esse metal era proveniente de uma fábrica de plásticos ali localizada. Quase 700 casos de anomalias

foram relatados em 18 anos, incluindo crianças, e muitos dos conceptos nasceram com lesão do sistema nervoso, como paralisia cerebral, coreia, ataxia, tremores, confusão e convulsão, retardo mental e coma. A maioria das mães não apresentava sinais típicos da doença. O mercúrio, tanto por via placentária quanto pelo aleitamento materno, atinge o concepto em concentração superior à existente na gestante, tanto no sangue quanto no tecido cerebral.

■ Arsênico Quando puro, é praticamente atóxico, mas em contato com o ar oxida-se, formando compostos venenosos. Os acidentes com o arsênico vinculam-se ao seu largo emprego nos laboratórios, na agricultura, na composição de substâncias letais para animais daninhos, nas fábricas de flores artificiais etc. A intoxicação aguda, pela via digestiva, produz grave inflamação hemorrágica de todo o tubo gastrintestinal. As lesões encontradas no envenenamento crônico aparecem, sobretudo, na pele (pigmentação e queratinização extremas) e no sistema nervoso com desordens mentais e paralisias dos nervos periféricos causadas pela neurite. Na gravidez, a intoxicação aguda provoca a morte do concepto. Foram relatados, também, alguns casos de abortamento. O arsênico elimina-se com facilidade pelo leite.

■ Chumbo São intoxicações do tipo profissional, ou por acidente, e constituem o saturnismo. Na mulher, surgem distúrbios do ciclo menstrual e esterilidade; quando grávidas, parecem ter menor resistência ao tóxico. O saturnismo determina lesões nas vilosidades coriais, que se refletem no organismo do concepto. A ação direta sobre seus tecidos, condicionando-lhe a morte, é resultante da impregnação do chumbo ou derivados, que se localizam, preferencialmente, nas zonas de calcificação provisória dos ossos, no fígado, no rim, na parede intestinal e no cérebro. São comuns o abortamento, o parto prematuro, a morte do feto; os recémnascidos, pelo geral hipotróficos, mais tarde apresentam epilepsia e retardo mental. Permanecem conflitantes as evidências a respeito dos possíveis efeitos teratogênicos do chumbo. Ele parece atuar sobre as gônadas e sobre o ovo apenas na vigência da intoxicação, vez que, suprimindo seu contato, a paciente poderá voltar a conceber e gestar normalmente. Toda grávida exposta à intoxicação saturnina, mesmo sem qualquer sintomatologia clínica, deve ser afastada, imediatamente, de substâncias que contenham chumbo, desde o início da gravidez até o término do aleitamento.

■ Cádmio Deve ser evitado durante a gravidez e a amamentação. Supõe-se aumentar o risco de desenvolvimento de osteoporose nos recém-nascidos. Vegetais e cereais são a maior fonte desse metal.

■ Dioxinas Os derivados da dioxina, utilizados como herbicidas e preservativos de alimentos, são substâncias muito tóxicas, capazes de determinar abortamento, natimortalidade e malformações congênitas. O leite materno em mulheres intoxicadas contém níveis significantes de dioxina; os seus derivados são poderosos agentes teratogênicos em animais de experimentação, incluindo os primatas.

■ Bifenis Aplicados na indústria do plástico e como comburentes, quando ingeridos acidentalmente, em alimentos contaminados, por grávidas e lactantes, podem determinar recém-nascidos pequenos para a idade gestacional, com pele de coloração escura, defeitos oculares e outros. Excretado no leite materno, promove nos lactentes hipotonia e apatia, e muitos apresentam, mais tarde, irrupção prematura dos dentes e hipertrofia das gengivas. Baixo peso ao nascer e retardo no crescimento têm sido associados com altos níveis de bifenis e dioxinas em estudos com animais de experimentação, em crianças nascidas de mães expostas acidentalmente a altos níveis

de contaminantes orgânicos e em crianças nascidas de mães que consumiram peixes contaminados com bifenis.

■ Pesticidas Cerca de 1/3 dos 1.500 ingredientes ativos de pesticidas registrados são tóxicos e 1/4, mutagênicos e carcinogênicos. Uma vez presentes nos alimentos, seus resíduos, impossíveis de eliminar, causam esterilidade e anomalias congênitas e muitos são transmitidos pelo leite materno. Não são poucas as dúvidas sobre os efeitos da exposição crônica aos pesticidas nas funções da reprodução. Alguns investigadores acham haver poucas evidências de que essa exposição resulte em perdas fetais mais elevadas ou malformações. Outros encontraram aumentados os riscos de mortalidade fetal e neonatal, e de defeitos congênitos, após a exposição materna e paterna aos agentes pesticidas (González-Alzaga et al., 2014). Parece estar a exposição materna e paterna aos pesticidas vinculada a risco elevado de natimortos e de recém-nascidos de baixo peso. Os pesticidas inibidores da acetilcolinesterase e os inseticidas e herbicidas que fazem baixar os níveis dessa substância nos tecidos do concepto foram incriminados por decessos fetais e malformações congênitas. O contato humano com inseticidas e pesticidas não é raro; a exposição ocorre em setores agrícolas, industriais e nas residências (DDT, clordane, lindano, paration).

■ Benzol Várias profissões expõem a mulher ao benzolismo. A intoxicação benzoica produz, essencialmente, síndrome hematológica complexa, caracterizada por anemia aplásica, púrpura e leucopenia com granulocitopenia. Além dos tipos graves, agudos, quase sempre mortais, existem outros, crônicos, que se apresentam sob a feição de anemia moderada e síndrome purpúrica frustra. A gestação, pelo geral, agrava as manifestações clínicas do benzolismo, que, por sua vez, influencia a gravidez, favorecendo abortamentos e tornando mais frequentes as hemorragias do secundamento.

■ Fósforo Consegue vencer a barreira placentária, determinando o óbito do concepto e sua expulsão. A intoxicação é, na maioria das vezes, lenta. As que trabalham em fábricas de fósforo apresentam, frequentemente, produtos mortos e abortamentos de repetição.

Considerações finais O lançamento de um novo medicamento é sempre precedido de testes de toxicidade em animais prenhes para a determinação da capacidade teratogênica de seu princípio ativo. Ocorre que, com vários fármacos, não há um paralelismo estreito entre a potencialidade teratogênica para os animais de laboratório e o homem. Assim, a talidomida não apresentou testes teratológicos positivos em camundongos e ratos; entretanto, exerce grande ação teratogênica em doses não tóxicas para o homem comum. Exemplo contrário foi verificado em relação ao ácido acetilsalicílico, que produz efeito teratogênico em fetos de ratos e camundongos, não sendo comprovados efeitos desta natureza no homem. A avaliação da teratogênese de uma substância medicamentosa na espécie humana é difícil de ser realizada, considerando que existe um risco natural de 2 a 3% de anomalias fetais na população. Isso torna necessário o acompanhamento de número significativo de grávidas e do produto da concepção que tenham sido submetidos à ação do fármaco, comparado com um grupo-controle que não tenha usado o medicamento, para que se possa obter resultados estatisticamente válidos sobre a segurança ou não do fármaco. E mais, a avaliação do efeito nocivo da substância no concepto deveria abranger tanto as anomalias morfológicas evidentes (dismorfogênese major ou teratogênese sensu stricto = capacidade de produzir monstros congênitos), como aquelas ocultas, funcionais e mínimas (p. ex., baixo peso ao nascer, surdez, distúrbios no neurodesenvolvimento etc.), as quais, por vezes, necessitam de longo acompanhamento da criança para serem detectadas. Em termos práticos, pouco se conhece sobre avaliações desse tipo.

Uso de Antimicrobianos Walter Tavares A utilização de medicamentos com finalidade terapêutica ou profilática durante a gravidez deve ser acompanhada de cuidados especiais a fim de se evitarem danos ao binômio gestante-feto. Em relação ao uso de antibióticos e quimioterápicos anti-infecciosos na gestante, devem ser seguidos os mesmos princípios da antibioticoterapia, segundo os quais o emprego dessas substâncias deve fundamentar-se em um diagnóstico clínico e/ou laboratorial de infecção por um germe suscetível à sua ação (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia [SBPT, 2009]). A escolha do fármaco será condicionada pela sensibilidade do agente infeccioso, localização do processo infeccioso, comodidade de uso pelo paciente, custo do medicamento e farmacocinética do fármaco, preferindo-se aqueles que provoquem menos danos ao feto (Akintonwa et al., 1988; Beckinsale, 1977; Chow & Jewesson, 1985; Crider et al., 2009; European Association of Urology [EAU], 2010; Howard & Hill, 1979; Koren et al., 1998; Korzeniowski, 1995; Woolan & Millen, 1963). A farmacocinética dos antimicrobianos e a segurança desses fármacos para o feto apresentam particularidades próprias na gestante e serão aqui abordados em mais pormenores.

Implicações terapêuticas da farmacocinética das substâncias antimicrobianas As substâncias antimicrobianas que circulam na gestante podem atravessar a barreira placentária e ter circulação e concentração no feto e no líquido amniótico (Nomura et al., 2009; Tavares, 2001). Do ponto de vista terapêutico, a importância desta passagem placentária está relacionada com a existência ou não de infecção no conteúdo uterino. Quando a infecção é restrita à gestante, em sítios localizados, como, por exemplo, cistite ou amigdalite pultácea, a passagem dos antimicrobianos para o concepto não apresenta relevância terapêutica, embora, como veremos adiante, deva ser considerada quanto aos riscos de efeitos nocivos para o feto. Em outras condições, entretanto, essa distribuição materno-fetal dos antibióticos e quimioterápicos tem importância terapêutica, quando o processo infeccioso alcança também a cavidade uterina e o concepto (Tavares, 2001). Em termos práticos, a chamada barreira placentária não existe para a maior parte dos medicamentos antimicrobianos e outros agentes terapêuticos, uma vez que compostos com peso molecular abaixo de 600 facilmente atravessam a placenta por difusão passiva, simples, e que a maioria desses fármacos tem peso molecular entre 250 e 400. Contudo, a passagem de substâncias pela placenta é um processo complexo, dependente de sua menor ligação às proteínas séricas e maior solubilidade em lipídios. A solubilidade em lipídios é especialmente importante, sendo tanto maior a passagem placentária quanto maior for a lipossolubilidade do fármaco. Quanto à ligação proteica, somente a fração livre das substâncias no sangue materno atinge o sangue fetal. Esse fator, junto com os demais, explica por que, em geral, as concentrações sanguíneas dos medicamentos são menores no feto do que na mãe (Ahernee & Dunnill, 1966; Beckinsale 1977; Chow & Jewesson, 1985; Forfar & Nelson, 1973; Howard & Hill, 1979; Koren et al., 1998; Korzeniowski, 1995; Ledger, 1971; Machado, 1988; Mittal, 2005; Niebyl, 1983). Por outro lado, essas diferenças variam com a idade da gestação, sendo maior a passagem de diferentes substâncias antimicrobianas pela barreira placentária ao final da gravidez, em razão da maior superfície da placenta e da menor espessura das camadas tissulares entre os capilares fetais e maternos (Ahernee & Dunnill, 1966; Rurak et al., 1991; Woolan & Millen, 1963). A concentração dos antimicrobianos no líquido amniótico resulta da excreção das substâncias pela urina fetal e, possivelmente, da secreção do epitélio amniótico. Sendo a excreção renal fetal a origem principal, disto conclui-se que aqueles fármacos que sofrem metabolização e os que são excretados por via biliar provocam pequenos níveis no líquido amniótico. Além disso, a concentração de medicamentos no líquido amniótico estará condicionada à maturidade da função renal do feto, sendo maior no terceiro trimestre da gravidez, quando a

excreção pelo rim do feto torna-se mais evidente (Ledger, 1971; Rurak et al., 1991). Pelo exposto, verifica-se que a passagem de antimicrobianos da circulação materna para a fetal e para o líquido amniótico sofre variações relacionadas com a substância em uso, a via de administração, o nível sérico materno, a ligação proteica e o tempo gestacional. Ademais, a concentração no conteúdo uterino pode variar para uma mesma substância em função dessa última condição. Atualmente, considera-se que a maioria dos antimicrobianos atravessa a placenta, alcançando concentrações fetais menores que a materna, porém capazes de exercer atividade terapêutica contra germes que lhes são sensíveis. A classe de antibióticos que não ultrapassa a barreira placentária é a dos macrolídios, cuja concentração fetal é baixa. Já a passagem dos antimicrobianos para o líquido amniótico não é comum a grande número deles, tornando incerto o seu valor terapêutico nos casos em que há amnionite (Forfar & Nelson 1973; Howard & Hill, 1979; Korzeniowski, 1995; Ledger, 1971; Lima, 1994).

Efeitos nocivos dos antimicrobianos para a gestante Na gestante, como em qualquer indivíduo, o uso de agentes anti-infecciosos pode provocar efeitos colaterais de natureza e gravidade variadas. Contudo, especialmente na gestante, deve-se ter precaução no uso de medicamentos que provocam intolerância digestiva, como a eritromicina, a penicilina V, a ampicilina e outros por via oral (VO). Náuseas e vômitos são manifestações comuns no início da gestação e podem ter sua intensidade agravada pelo uso daqueles fármacos (Tavares, 2001). Um cuidado à parte diz respeito ao uso da rifampicina e do estolato de eritromicina que, não raramente, provocam toxicidade hepática, devendo seu uso ser limitado na gestante a indicações absolutas. No caso da eritromicina, deve-se dar preferência a outro sal que não o estolato. Por fim, as tetraciclinas são medicamentos contraindicados na gestante, não só por seus efeitos sobre o feto, como veremos a seguir, mas porque podem causar uma hepatite grave na mulher durante a gravidez (Chow & Jewesson, 1985; Christensen, 2000; Duff, 1997; Forfar & Nelson, 1973; Koren et al., 1998; Korzeniowski, 1995; Lima, 1994).

Efeitos nocivos dos antimicrobianos para o feto No que se refere aos medicamentos antimicrobianos, o conhecimento de sua toxicidade fetal humana é escasso. Deve-se recordar que as malformações congênitas grosseiras resultam da ação de drogas no período embrionário (15 a 55 dias após a concepção); no entanto, outros efeitos nocivos podem suceder com a administração da substância até o termo. Assim, por exemplo, as sulfonamidas podem causar dismorfogênese em animais de laboratório, caracterizada principalmente por alterações esqueléticas e fenda palatina nas crias. Esse efeito teratogênico não foi ainda observado em filhos de mulheres que utilizaram sulfas no primeiro trimestre da gravidez. Contudo, administradas ao final da gestação, esses medicamentos podem provocar kernicterus no recém-nascido prematuro, por deslocar a bilirrubina de sua ligação proteica (Crider et al., 2009; Howard & Hill, 1979; Koren et al., 1998). Na prática clínica, o uso de antibióticos e quimioterápicos antimicrobianos em uma gestante deve ter indicações bastante precisas, dando-se preferência àquelas substâncias cuja potencialidade nociva seja mínima. Tendo em vista o conhecimento da toxicidade desses medicamentos nos indivíduos após o nascimento, aqueles que apresentam menor possibilidade de efeitos lesivos ao feto são as penicilinas, as cefalosporinas (exceto a cefaloridina), a fosfomicina, a nitrofurantoína e os macrolídios, situados nas categorias B e C da FDA (Howard & Hill, 1979; Korzeniowski, 1995; Lima, 1994; Mead & Gump, 1976). Obviamente, nos casos em que a gravidade da infecção para a mãe e o feto torna necessária a utilização de outro medicamento, este deve ser usado, pois o benefício a ser obtido ultrapassa o risco de seu emprego. Por exemplo, em uma gestante com tuberculose, a vantagem terapêutica do uso da rifampicina ultrapassa os potenciais efeitos nocivos desta substância, motivo pelo qual este fármaco permanece no esquema principal do

tratamento da tuberculose (SBPT, 2009). Na Tabela 76.1 relacionamos a cinética dos antimicrobianos, identificando sua distribuição no concepto e líquido amniótico, e os efeitos nocivos para o feto decorrentes de sua utilização na gestante. O mesmo é feito para os quimioterápicos na Tabela 76.2. Para a maioria dos fármacos, os dados apresentados nas Tabelas referem-se às concentrações fetais e amnióticas médias observadas ao final da gestação (Ahernee & Dunnill, 1966; Zimmermmann et al., 2010). Tabela 76.1 Antibiótico

Farmacocinética e efeitos nocivos fetais dos antimicrobianos utilizados na gestante. Concentração fetal

Concentração no líquido amniótico

Efeitos nocivos fetais Não relatados

Penicilina G

40 a 50% da materna

Igual à materna em 12 h

cristalina

Nível terapêutico eficaz

Nível terapêutico eficaz

Potencial risco de encefalopatia com doses elevadas na gestante com insuficiência renal Potencial risco de hiperbilirrubinemia em prematuros por competir na ligação proteica

Penicilina G

Baixa concentração

procaína

Nível eficaz para a sífilis

Penicilina G

Baixa concentração

benzatina

Nível eficaz para a sífilis

Ampicilina

Amoxicilina

Oxacilina

Piperacilina

Cefalotina

Cefazolina

Insignificante

Não relatados

Insignificante

Não relatados

Igual à materna

Igual ou superior à materna

Nível terapêutico eficaz

Nível terapêutico eficaz

60% da materna

50 a 80% da materna

Nível terapêutico eficaz

Nível terapêutico eficaz

10 a 30% da materna

10% da materna

Nível terapêutico incerto

Nível terapêutico incerto

Superior a 50% da materna Nível terapêutico eficaz

Similar à fetal

40 a 50% da materna

Iguala-se à materna 6 h após

Nível terapêutico eficaz

Nível terapêutico eficaz

35 a 60% da materna Nível terapêutico eficaz

Similar à concentração fetal

Não relatados

Não relatados

Não relatados

Não relatados

Não relatados

Não relatados

Cefalexina

Cefadroxila

Cefuroxima

Cefotaxima

Ceftriaxona

Ceftazidima

Cefepima

lmipeném

Aztreonam

Estreptomicina

Gentamicina

Amicacina

Cloranfenicol

Tianfenicol

30% da materna

20% da materna

Nível terapêutico incerto

Nível terapêutico incerto

15% da materna

Inferior a 10% da materna

Nível terapêutico incerto

Nível terapêutico incerto

30 a 50% da materna

50 a 70% da materna

Nível terapêutico eficaz

Nível terapêutico eficaz

25 a 30% da materna

Similar à fetal

Nível terapêutico incerto

Nível terapêutico incerto

25 a 50% da materna

10 a 20% da materna

Nível terapêutico eficaz

Nível terapêutico incerto

80% da materna

Similar à concentração fetal

Nível terapêutico eficaz

Nível terapêutico eficaz

?

?

33% da materna

16% da materna

Nível terapêutico eficaz

Nível terapêutico eficaz

Baixa concentração

Similar à concentração fetal

40 a 60% da materna

Similar à concentração fetal

Nível terapêutico eficaz

Nível terapêutico eficaz

35% da materna Nível terapêutico eficaz 20 a 30% da materna Nível terapêutico eficaz

30 a 80% da materna Nível terapêutico eficaz

Similar à concentração fetal

10 a 20% da materna

Não relatados

Não relatados

Não relatados

Não relatados

Não relatados

Não relatados

Não relatados

Não relatados

Desconhecido

Ototoxicidade com perda parcial ou total da audição

Potencial otoxicidade

Potencial ototoxicidade Nível terapêutico incerto Potencial risco da síndrome cinzenta do recém-nascido com o

Insignificante

uso no último trimestre gestacional Potencial risco de depressão medular

50% da materna

Similar à materna

Nível terapêutico eficaz

Nível eficaz

Potencial risco de depressão medular

Ação teratogênica (anomalia esquelética) no primeiro trimestre gestacional Tetraciclinas

30 a 60% da materna

20% da materna

Nível terapêutico eficaz

Nível terapêutico incerto

Depressão do crescimento ósseo e alterações dentárias no feto e recém-nascido no segundo e terceiro trimestres

Não relatados Eritromicina

Inferior a 20% da materna

Inferior a 10% da materna

Nível terapêutico incerto

Nível terapêutico incerto

Evitar o sal estolato pelo risco de colestase (principalmente na mãe)

Espiramicina

Roxitromicina

10% da materna Nível terapêutico incerto Inferior a 10% da materna Nível terapêutico incerto

Insignificante

Não relatados

Similar à fetal

Desconhecido

–

–

Não recomendado o seu uso em gestantes por serem desconhecidas a

Azitromicina

farmacocinética e a toxicidade fetal em humanos

Clindamicina

30 a 50% da materna

Inferior a 10% da materna

Nível terapêutico eficaz

Nível terapêutico incerto

Não relatados

Duvidoso. Fenda palatina e espinha bífida em animais Rifampicina

20 a 30% da materna

Inferior a 10% da materna

Nível terapêutico eficaz

Nível terapêutico incerto

Discutível possibilidade de redução de membros e hipoprotrombinemia em fetos humanos

30% da materna no início Colistina

Similar à materna 6 h após Nível terapêutico eficaz

Vancomicina

Teicoplanina

Adequada Nível terapêutico eficaz ?

Não demonstrada Nível terapêutico incerto

Potencial oto e nefrotoxicidade

Similar à concentração fetal

Potencial oto e nefrotoxicidade

?

Potencial oto e nefrotoxicidade

50% da materna

Potencial nefrotoxicidade

Anfotericina B

Nível terapêutico eficaz

Não demonstrado

Ivermectina

?

?

Não relatados efeitos teratogênicos

Teratogênico para camundongos Não demonstrada ação lesiva para fetos humanos

Adaptada de Tavares, 2014. Tabela 76.2 Medicamento

Concentração fetal e efeitos nocivos para o feto dos quimioterápicos utilizados em gestantes. Concentração fetal

Efeito nocivo fetal Ação teratogênica (malformações ósseas, fenda palatina) em animais de

Sulfonamidas

70 a 90% da materna Nível terapêutico eficaz

laboratório. Ação teratogênica não relatada em fetos humanos Risco de kernicterus no recém-nascido, por competir com a bilirrubina na ligação proteica, quando administradas a gestantes no final da gestação

Metronidazol

lsoniazida

Adequada Nível terapêutico eficaz

Superior à materna Nível terapêutico eficaz

Etambutol

?

Cloroquina

Adequada

Quinino

Adequada

Mutagênico para bactérias e carcinogênico para animais de laboratório. Não relatados efeitos desta natureza em seres humanos, nem efeito teratogênico em fetos humanos Potencial toxicidade para o sistema nervoso central por interferir no metabolismo da piridoxina Relato de anoftalmia em fetos de coelhas. Não relatados efeitos tóxicos em fetos humanos Potencial risco de retinopatia e distúrbios na acomodação visual em doses altas e por tempo prolongado Risco de abortamento em doses altas e surdez congênita, trombocitopenia fetal e hipoplasia do nervo óptico Malformações congênitas em animais de laboratório (fenda palatina, focomelia,

Pirimetamina

?

sindactilia e outros). Risco potencial de ação teratogênica em fetos humanos, principalmente no primeiro trimestre da gravidez

Sulfametoxazol + Trimetoprima

Elevada

Malformações em animais de laboratório (fenda palatina) Riscos inerentes às sulfas e à pirimetamina

Nitrofurantoína

Elevada

Risco de anemia hemolítica neonatal

Quinolonas

Elevada

Contraindicadas pelo risco de deposição em cartilagens e ossos em formação

Elevada

Contraindicados pelo risco de teratogênese e outras alterações tóxicas no feto

Cetoconazol Fluconazol

Hipoplasia epididimal em ratos. Anormalidades fetais múltiplas em seres

Mefloquina

Adequada

Primaquina

Adequada

Pentamidina

Mínima

Não relatados efeitos nocivos

“Glucantime”

Adequada

Segurança desconhecida no feto

Mebendazol

Adequada

Teratogênicos para animais de laboratório

Albendazol

Adequada

Contraindicados pelo risco potencial de lesão fetal

Tiabendazol

?

Não recomendado

Praziquantel

Adequada

Segurança para o feto desconhecida

Benznidazol

Adequada

Mutagênicos para bactérias e carcinogênicos para animais

Nifurtimox

humanos. Contraindicada na gestante Hemólise em fetos e recém-nascidos deficientes em glicose-6-fosfato desidrogenase. Evitar na gestante

Segurança para o feto desconhecida

Piperazina

Adequada

Não relatados

Aciclovir

70% da materna

Não relatados

Ganciclovir

Elevada

Teratogênico para animais. Mutagênico

Zidovudina

Adequada

Não relatados

Didanosina

Adequada

Não relatados

Lamivudina

Adequada

Não relatados

Estavudina

Adequada

Desconhecido

Nelfinavir

Adequada

Não relatados

Indinavir

Adequada

Não relatados

Ritonavir

Adequada

Não relatados

Efavirenz

Adequada

Teratogênico em animais

De Cook & Tavares, 2014.

Recomendações sobre a farmacocinética dos antimicrobianos Alguns aspectos da passagem dos fármacos antimicrobianos pela placenta e sua concentração fetal devem ser assinalados: • Cefalosporinas administradas por via oral, em geral, alcançam menor concentração no feto e no líquido amniótico, e podem ser ineficazes nas infecções aí localizadas • A oxacilina não oferece segurança para o tratamento da sepse estafilocócica da gestante e há possível

• •

• •

• •

comprometimento do conteúdo uterino, pois atravessa mal a barreira placentária. Nesta circunstância é mais prudente utilizar uma cefalosporina da primeira geração injetável (cefalotina ou cefazolina) A penicilina G benzatina promove baixos níveis da droga no feto e no líquido amniótico, mas são suficientes para o tratamento da sífilis na gestante e no feto devido à elevada sensibilidade do T. pallidum às penicilinas A eritromicina e outros macrolídios não dão concentração terapêutica no feto, e muito menos em seu sistema nervoso. Por tal motivo, a espiramicina não é fármaco recomendado para o tratamento da toxoplasmose aguda da gestante se houver comprometimento fetal. Nesta circunstância a terapêutica de escolha é a associação de sulfadiazina com pirimetamina. Contudo, a pirimetamina não é recomendada antes da 12a semana de gestação, por ser potencialmente teratogênica; neste período é utilizada a sulfadiazina isolada ou associada à espiramicina. Se o feto não estiver infectado, a espiramicina é adequada, pois concentra-se na placenta e impede a infecção fetal As tetraciclinas são contraindicadas na gestante devido ao risco de causarem malformação fetal (micromelia, hipoplasia genital, sindactilia, catarata congênita e outros) Considerando a pequena passagem da eritromicina para o feto e o risco de malformações fetais com tetraciclinas, a terapêutica da sífilis na gestante alérgica às penicilinas é dificultada, uma vez que as drogas alternativas (eritromicina e tetraciclinas) são inadequadas. Nessa situação, pode ser tentada administração de ceftriaxona (reação cruzada com penicilinas menor que 10%), ou dessensibilização, ou empregar a penicilina G cristalina em ambiente hospitalar por via intravenosa (IV), mantendo-se material de intubação, corticoide e epinefrina para emprego se ocorrer reação imediata grave Aminoglicosídeos e glicopeptídios devem ser evitados na gestante devido ao risco de surdez no concepto, somente sendo justificado em situações de elevado benefício Quinolonas são contraindicadas na gestante pelo risco de alterações de crescimento ósseo no feto. Este risco, demonstrado em animais, não é conhecido em seres humanos. Em situações selecionadas pelo benefício destas drogas, seu uso é justificado na gestante

•

Gestantes infectadas pelo HIV em tratamento antirretroviral devem ser mantidas com seu esquema de medicamentos. Se estiverem em uso de efavirenz, esta substância deve ser suspendida e a terapêutica, modificada.

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Apendicite Colecistite Oclusão intestinal Miomas Massas anexiais Diretrizes da Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES, 2011) Bibliografia suplementar

Estão limitadas, pelo geral, às síndromes abdominais agudas, pois as operações eletivas foram afastadas, consenso geral, pelos possíveis danos ao concepto. Apendicite, colecistite e obstrução intestinal constituem os problemas cirúrgicos não obstétricos mais comuns nas pacientes grávidas. Nesses casos é importante não retardar o diagnóstico e escolher a conduta adequada. Os acidentes sofridos pela gestante são um assunto à parte, cuja prevalência é ascensional em todo o mundo e exige quase sempre intervenção médica de urgência (Capítulo 79). Nos EUA estima-se haver, anualmente, 200.000 acidentes e lesões sofridas por gestantes, o que se reflete, expressivamente, na mortalidade materna. Do mesmo modo, a cirurgia bariátrica não foi aqui analisada, mas no Capítulo 42 sobre obesidade.

Apendicite Na gravidez a apendicite aguda tem a mesma incidência da referida na população geral; mas a apendicetomia é a primeira causa (25%) de cirurgia não obstétrica na mulher grávida, incidindo em 1:1.000 a 1.500 gestações. O diagnóstico é dificultado pelos seguintes fatores: • Anorexia, náuseas e vômitos são comuns no 1otrimestre • A síndrome dolorosa, na fossa ilíaca direita, não é bem caracterizada em decorrência da migração experimentada pelo apêndice, deslocado de suas relações anatômicas, e acompanhando a ascensão do útero

gravídico, especialmente no 3o trimestre (Figura 77.1). Além disso, a defesa abdominal pode ser prejudicada pelo relaxamento da musculatura • Algum grau de leucocitose é a regra na gestação normal • Durante a gravidez, outras doenças podem ser confundidas com apendicite, por sua maior incidência (pielonefrite, colelitíase, degeneração miomatosa) ou quando específicas da gestação (gravidez ectópica, descolamento prematuro da placenta, ruptura uterina). No caso de dor na fossa ilíaca direita, a ultrassonografia é útil ao diagnóstico, mostrando o espessamento do apêndice (diâmetro externo de 6 a 7 mm) (American College of Radiology [ACR], 2007), embora o exame fique prejudicado no 3o trimestre da gravidez, pela dificuldade da insonação compressiva do ceco. Na gravidez a ressonância magnética (RM) é o exame de escolha para o diagnóstico da apendicite com sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo de, respectivamente, 96,8, 99,2, 92,4 e 99,7% (Burke et al., 2015).

Figura 77.1 Diversas posições do apêndice, deslocado para cima com o crescimento uterino. A apendicite aumenta a frequência de abortamento e de parto pré-termo, especialmente se a peritonite instala-se depois da perfuração do apêndice. A despeito do uso de antibióticos, a apendicite perfurada é uma complicação importante na gravidez, com perdas fetais em torno de 10% nas séries recentes. A apendicectomia laparoscópica tem sido considerada o padrão-ouro no tratamento da grávida.

Colecistite Em decorrência das modificações gravídicas, a vesícula apresenta-se hipotônica, dilatada e com bile viscosa (lama biliar). Embora a grávida tenha predisposição a cálculo biliar (1 a 3%), a colecistite é rara na gestação (0,1%). A colecistectomia é a segunda principal causa de cirurgia não obstétrica, com registros de 1:1.600 a 10.000 gestações. A ultrassonografia é um excelente método diagnóstico e a colecistectomia laparoscópica é o tratamento de escolha para a colecistite em qualquer trimestre da gravidez, sabendo-se que a postergação da cirurgia é agravante para o prognóstico materno. A maioria das pacientes sintomáticas com cálculo biliar é tratada clinicamente com medidas analgésicas até o parto ou, se possível, alcançarem o 2o trimestre da gravidez, ocasião mais propícia à intervenção cirúrgica. Caso falhe o tratamento médico, como na ocorrência de colecistite aguda ou na presença de vômitos e alterações gerais importantes, o tratamento cirúrgico deve ser indicado após o emprego de medidas enérgicas de recuperação da paciente.

Oclusão intestinal O aumento do útero favorece a possibilidade de ocorrência de obstrução intestinal por aderências ou bridas, certamente após operações abdominais prévias.

A indicação cirúrgica é imperativa na maioria dos casos.

Miomas São os tumores mais comumente associados à gravidez. Sua incidência varia entre 2 e 3% (Lee et al., 2010). O local e o tamanho do mioma têm grande valor prognóstico. Aproximadamente 10 a 30% dos miomas na gravidez desenvolvem complicações. Cerca de 20 a 30% aumentam durante a gestação, especialmente no 1o trimestre, e os mais volumosos experimentam tendência a sofrer degeneração vermelha, que ocorre em 10% dos casos. Miomas submucosos predispõem ao abortamento e ao parto pré-termo; os cervicais podem obstruir o canal do parto (tumor prévio), impedindo o parto vaginal. Os miomas subserosos pediculados podem sofrer torção. É maior a incidência de descolamento prematuro da placenta, placenta prévia, cesárea, retenção da placenta e hemorragia pós-parto. A ultrassonografia é importante para embasar o diagnóstico. O tratamento do mioma na gravidez é essencialmente conservador, mesmo no mioma com degeneração: analgésicos, anti-inflamatórios, uterolíticos. Quadro abdominal agudo (dor intratável) decorrente de degeneração acentuada com necrose, infecção ou torção torna obrigatória a cirurgia. Os tumores prévios não indicam cirurgia eletiva. Sendo o parto vaginal impedido, deve-se realizar a cesárea no termo da gravidez. A miomectomia eletiva ao tempo da operação cesariana é formalmente contraindicada, a não ser no tumor subseroso pediculado. Mulheres com miomectomia prévia devem ser cesareadas antes do início do parto, particularmente se a cavidade uterina foi invadida.

Massas anexiais A incidência de massas anexiais na gravidez varia entre 1 e 4% dos nascidos vivos. Grande parte dessas massas é < 5 cm e representa o corpo lúteo ou outros cistos funcionais (cisto folicular, cisto hemorrágico), que regridem espontaneamente no 2o trimestre. A taxa de malignidade das massas anexiais é pequena, aproximadamente 5%. O câncer de ovário é o 5o tumor maligno mais frequente na gravidez (Horowitz, 2011). A ultrassonografia transvaginal de 1o trimestre inclui obrigatoriamente o exame dos anexos (ACR, 2007; American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2009; American Institute of Ultrasound in Medicine [AIUM], 2013; International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology [ISUOG], 2013). A ultrassonografia abdominal de 2o e de 3o trimestre também pode servir ao diagnóstico das massas anexiais. O principal objetivo da ultrassonografia é caracterizar as lesões benignas que podem ser tratadas conservadoramente na gravidez. Todavia, cerca de 10 a 20% de todas as massas anexiais permanecem indefinidas após o exame sonográfico. Nesse cenário, a RM pode desempenhar papel importante em prover informação adicional na caracterização e na origem da massa anexial. O Doppler colorido, ao mostrar vascularização, sugere lesão sólida com risco de malignização e não coágulo sanguíneo (cisto hemorrágico). A ocorrência de ascite em pacientes assintomáticas pode ser sugestiva de metástases, e não de ruptura hemorrágica ou de lesão cística que pelo geral configuram um quadro de abdome agudo. Para a condução da massa anexial na gravidez, o primeiro passo é caracterizar a lesão como sintomática ou assintomática (Figura 77.2). Para grávidas sintomáticas, a intervenção será imediata, em qualquer época da gravidez – aspiração percutânea ou cirurgia – e tratamento médico. Para grávidas assintomáticas, massas anexiais de < 5 cm, diagnosticadas pela ultrassonografia de 1o trimestre, costumam ser funcionais e regridem espontaneamente. Assim, se a lesão for de cisto simples < 5 cm, consistente com tumoração benigna, o seguimento na gravidez estará concluído. Na grávida assintomática com cisto simples grande > 5 cm ou com lesões caracterizadas como massa complexa, que persistem após 16 semanas, há necessidade de nova avaliação sonográfica.

Após 16 semanas, cistos simples persistentes podem ser acompanhados conservadoramente, pois o risco de malignização é < 1% e o de ruptura ou torção é de 2% (ACOG, 2007). Massas complexas diagnosticadas como endometrioma ou cisto dermoide pela ultrassonografia e confirmadas pela RM são benignas, e também podem ter conduta conservadora na gravidez e ser operadas no pós-parto. Por outro lado, as massas complexas suspeitas de malignidade devem ser seguidas por equipe multiprofissional e a época preferencial para a cirurgia será o 2o trimestre ou o pós-parto. Em resumo, as únicas indicações de cirurgia na gravidez para as lesões ovarianas são as da paciente sintomática e as de massa complexa suspeita de malignidade (Figura 77.2).

Figura 77.2 Conduta nas massas anexiais na gravidez. US, ultrassonografia; RM, ressonância magnética. (Adaptada de Glanc et al., 2008.) ▶ Índice morfológico do tumor de ovário. Existem diversos índices morfológicos dos tumores de ovário criados pela ultrassonografia e particularmente baseados em dois critérios: volume do ovário e complexidade morfológica (Tabela 77.1) (van Nagell Jr & Miller, 2016). Um índice numérico é dado para cada categoria de volume (0 a 5) e morfológica (0 a 5), com um possível índice total de 0 a 10. Ao Doppler, um índice de resistência (RI) < 0,4 e um índice de pulsatilidade < 1,0 são também parâmetros de malignidade. ▶ Massas anexiais específicas da gravidez. Estão representadas por hiperestimulação ovariana, luteinização hiperativa, cistos tecaluteínicos e luteoma da gravidez. Na hiperestimulação ovariana, há história de indução da ovulação, especialmente em casos da síndrome do

ovário policístico (SOP), e fertilização in vitro (FIV). É uma complicação típica do 1o trimestre da gravidez, com quadro clínico mais ou menos grave, e resolução em semanas. Os ovários aumentados podem predispor à ruptura e à torção. A síndrome de hiperestimulação ovariana representa o tipo grave, com desequilíbrio hidreletrolítico, hipovolemia, hemoconcentração e aumento significativo do peso. Tabela 77.1

Índice morfológico do tumor de ovário.

Volume

Estrutura

Imagens

Características

0

< 10 mℓ

Parede fina, sonolucente

1

10 a 50 mℓ

Parede lisa, ecogenicidade difusa

2

> 50 a 100 mℓ

Parede espessa, septos finos < 3 mm

3

> 100 a 200 mℓ

Projeção papilar ≥ 3 mm

4

> 200 a 500 mℓ

Complexo, predominantemente sólido

5

> 500 mℓ

Complexo, áreas sólidas e císticas, ascite

Adaptada de van Nagell Jr & Miller, 2016. Na luteinização hiperativa há sensibilidade aumentada ao hCG, por mutação no receptor FSH (rFSH). Em 60% dos casos, os níveis de hCG estão normais e nos 40% restantes, elevados, como na gravidez gemelar e na hidropisia fetal. A virilização materna ocorre em 15 a 25% dos casos. Pode mimetizar a hiperestimulação ovariana, mas é privativa do 3o trimestre. Os cistos tecaluteínicos constituem resposta normal dos ovários a níveis muito elevados de hCG (≥ 100.000 mU/mℓ), como aqueles na doença trofoblástica gestacional (DTG), principalmente na mola completa. Finalmente, o luteoma da gravidez é um tumor benigno, sólido, raro, específico da gestação. Ao contrário das outras lesões descritas, o luteoma é unilateral. A virilização materna ocorre em 25 a 30% dos casos e a do feto feminino, em 50%. A conduta é conservadora, pois o luteoma regride no pós-parto.

Diretrizes da Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES, 2011) Cerca de 1:500-635 mulheres necessitam de cirurgia abdominal não obstétrica durante a gravidez.

Raios X A dosagem da radiação e a idade da gravidez são fundamentais para avaliar as repercussões fetais. As exposições radiológicas são medidas em unidades: rad ou Grey (1 rad = 1 cGy). O período mais sensível à teratogênese é entre 10 e 17 semanas, especialmente no que diz respeito a lesões do sistema nervoso central. Mais tarde na gravidez a preocupação desloca-se da teratogênese para o risco de câncer hematológico na infância. Aceita-se como risco fetal negligível até 5 rads de exposição e a possibilidade de malformação eleva-se significativamente após 15 rads. A dose aceita de radiação ionizante é de 5 a 10 rads durante toda a gravidez, com nenhum exame isolado de raios X excedendo 5 rads. TC de abdome ou da pelve alcança nível de exposição de 2 a 4 rads, abaixo, portanto, do limite máximo recomendado para um único procedimento, que é de 5 rads (ACOG, 2004) (Tabela 77.2).

Figura 77.3 A. Posição dos trocanteres para a apendicectomia. B. Na gravidez, a colocação e a direção dos

cateteres em vista do deslocamento do apêndice. C. Apendicectomia por via laparoscópica. Apêndice em posição habitual.

Ultrassonografia, ressonância magnética e medicina nuclear A ultrassonografia e a RM sem uso de gadolínio são procedimentos seguros na gravidez (ACR, 2007; AIUM, 2013). Os exames de medicina nuclear expõem o feto a menos de 0,5 rad, muito abaixo do limiar de segurança.

Laparoscopia A laparoscopia pode ser usada com segurança em qualquer trimestre da gravidez com mínima morbidade para a mãe e o feto, sendo capaz de reduzir o risco da irritabilidade uterina quando comparada à laparotomia e de minimizar a necessidade de manipulação do útero, pois melhora a visualização e diminui a necessidade de narcótico no pós-operatório. Em relação ao acesso, os trocanteres devem ser ajustados à anatomia alterada pelo crescimento uterino (Figura 77.3). O acesso umbilical inicial deve ser alterado para a região subcostal à medida que o útero expande-se no 2o e no 3o trimestre. A laparoscopia pode ser utilizada no tratamento da apendicite, colecistite e massas anexiais sintomáticas. Tabela 77.2

Exposição estimada fetal para alguns procedimentos radiodiagnósticos mais comuns.

Procedimento

Exposição fetal

Raios X de tórax (duas imagens)

0,02 a 0,07 mrad

Raios X simples de abdome (uma imagem)

100 mrad

Pielografia intravenosa

≥ 1 rad*

Raios X do quadril (uma imagem)

200 mrad

Mamografia

7 a 20 mrad

Enema baritado ou seriado de intestino delgado

2 a 4 rad

Tomografia computadorizada de cabeça ou tórax

< 1 rad

Tomografia computadorizada de abdome e coluna lombar

3,5 rad

Tomografia computadorizada pelvimétrica

250 mrad

*A exposição depende do número de filmes. (Adaptada de ACOG, 2004.) ▶ Posição da paciente. Quando a grávida assume a posição supina após 20 semanas da gestação, o útero comprime a veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso ao coração com redução do débito cardíaco de 10 a 30% e da perfusão placentária. A colocação da paciente no decúbito lateral esquerdo alivia a compressão da veia cava inferior, melhorando o retorno venoso e o débito cardíaco. ▶ Pneumoperitônio. Na grávida, o diafragma é deslocado para cima pelo crescimento do útero, no que resulta diminuição da capacidade residual funcional. Acresce a isso o maior deslocamento determinado pelo pneumoperitônio, tornando o procedimento laparoscópico no pós-operatório mais incômodo para a grávida, que já

tem a restrição pulmonar fisiológica. No geral, tem sido implementada pressão de 15 mmHg durante a laparoscopia, sem aparente prejuízo para a mãe e o feto. A capnografia intraoperatória deve ser utilizada para monitorar o nível de PCO2 na grávida. ▶ Trombose. O pneumoperitônio pelo CO2 pode aumentar o risco de trombose venosa. Por isso, a profilaxia com aparelhos de compressão pneumática e a deambulação precoce são recomendações obrigatórias. ▶ Monitoramento fetal. O intraoperatório é desnecessário, o pré- e pós-operatório, usuais. ▶ Parto pré-termo. Caso seja provocado pela cirurgia, deve ser tratado com as medidas expostas no Capítulo 35.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. ACOG Committee Opinion No 299. Obstet Gynecol 2004; 104: 647. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of adnexal masses. ACOG Practice Bulletin No 83. Obstet Gynecol 2007; 110: 201. American College of Obstetricians and Gynecologists. Ultrasonography in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No 101. Obstet Gynecol 2009; 113: 451. American College of Radiology. ACR practice guideline for the performance of antepartum obstetrical ultrasound, 2007. American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) practice guideline for perfformance of obstetric ultrasound examination. J Ultrasound Med 2013; 32: 1083. Burke LMB, Bashir MR, Miller FH. Magnetic resonance imaging of acute apendicitis in pregnancy: 5-year multiinstitutional study. Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 693. Chiang G, Levine D. Imaging of adnexal masses in pregnancy. J Ultrasound 2004; 23: 805. Gilo NB, Amini D, Landy HJ. Appendicitis and cholecystitis in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2009; 52: 586. Glanc P, Salen S, Farine D. Adnexal masses in pregnant patient. A diagnostic and management challenge. Ultrasound Quarterly 2008; 24: 25. Horowitz NS. Management of adnexal masses in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2011; 54: 519. International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG). ISUOG Practice guidelines: performance of first-trimester ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 102. Lee HJ, Norwitz ER, Shaw J. Contemporary management of fibroids in pregnancy. Rev Obstet Gynecol 2010; 3: 20. Pedrosa I, Lafornara M, Pandharipande PV, Goldsmith JD, Rofsky NM. Pregnant patients suspected of having acute appendicitis: effect of MR imaging on negative laparotomy rate and appendicecal perforation rate. Radiology 2009; 250: 749. Rapp EJ, Naim F, Kadivar K, Davapanah A, Cornfeld D. Integrating MR imaging into the clinical workup of pregnant patients suspected of having appendicitis is associated with a lower negative laparotomy rate: single institution study. Radiology 2013; 267: 137. Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES). Guidelines for diagnosis, treatment, and use of laparoscopy for surgical problems during pregnancy, 2011. Ung C, Chang ST, Jeffrey B, Patel BN, Olcott EW. Sonography of thr normal appendix. Its varied appearance and techniques to improve its visualization. Ultrasound Quarterly 2013; 29: 333. Valentin L, Ameye L, Franchi D et al. Risk of malignancy in unilocular cysts: a study of 1148 adnexal masses classified as unilocular cysts at transvaginal ultrasound and review of literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 80.

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Choque Classificação do choque em obstetrícia Bases fisiopatológicas do choque Modificações do organismo materno com efeitos no choque Efeitos do choque no organismo Quadro clínico e diagnóstico Sequelas Tratamento Choque séptico Síntese | As 4 fases do tratamento do choque Reanimação Cardiopulmonar Suporte básico de vida Suporte avançado de vida Cesárea perimortem 4 min Histerotomia reanimadora | Novo paradigma Cuidados pós-parada cardíaca Bibliografia suplementar

Choque O choque, particularmente o hemorrágico, é uma das principais causas de mortalidade materna, especialmente nos países em desenvolvimento. O choque é uma condição de profundo distúrbio hemodinâmico e metabólico, caracterizada por insuficiência do sistema circulatório em manter adequada perfusão aos tecidos.

Classificação do choque em obstetrícia Uma classificação etiopatogênica do choque em obstetrícia pode ser esquematizada da seguinte maneira (Figura 78.1): • Choque hipovolêmico ◑

◑

Por perda de sangue: gravidez ectópica, descolamento prematuro da placenta (DPP), placenta prévia/acreta, ruptura uterina, lacerações do trajeto, retenção placentária, inversão uterina aguda Por perda de líquido extracelular: hiperêmese gravídica, íleo paralítico

•

Choque distribuitivo ◑ Sepse: abortamento infectado, infecção puerperal, pielonefrite ◑ Anafilaxia: embolia por líquido amniótico (ELA), reações de hipersensibilização ◑ Neurogênico: inversão uterina aguda (fase inicial) • Choque cardiogênico: infarto agudo do miocárdio, cardiomiopatia periparto • Choque obstrutivo: tromboembolia pulmonar A incidência de hemorragia massiva (≥ 10 unidades de sangue, durante a internação para o parto) é de 6:10.000 partos (Estado de Nova Iorque, 1998-2007). A etiologia é: placentação anormal (26,6%), atonia uterina (21,2%), DPP (16,7%) e coagulação intravascular disseminada (CID) (15%). Na ELA, embora o termo sugira embolia dos pulmões, os distúrbios fisiopatológicos parecem ser aqueles da anafilaxia. Mais tarde, quando vigentes os defeitos da coagulação sanguínea, instala-se o choque do tipo hemorrágico. Na inversão uterina aguda pode ocorrer inicialmente hipotensão grave sem perda de sangue considerável. Nesse cenário, o choque é rotulado de neurogênico de origem vagal com bradicardia por estiramento dos ligamentos uterinos, embora o comum seja o sangramento desde o início do acidente, configurando choque hipovolêmico.

Bases fisiopatológicas do choque Na fisiopatologia do choque a vasoconstrição se sobressai como modificação hemodinâmica fundamental. No choque hemorrágico, a vasoconstrição é uma resposta simpática apropriada em face ao decréscimo no volume circulante. Na variedade séptica, a endotoxina é vasodilatadora e talvez seja o único tipo de choque sem vasoconstrição inicial. Se a vasoconstrição não se prolongar, seus efeitos são benéficos; quando persistente, determina hipoperfusão tecidual. Nessas condições, a estimulação simpática protege o coração, o cérebro e as suprarrenais, que têm fluxo sanguíneo preservado pela vasodilatação. Esses órgãos só começam a sofrer hipoperfusão quando a pressão sistólica diminui para menos de 70 mmHg. Em condições normais, apenas 1/4 da rede capilar recebe sangue (Figura 78.2 A). Essa porção funcionante não é sempre a mesma, mas se altera continuamente, de acordo com as necessidades teciduais, por meio de mecanismo autorregulador. As concentrações locais de metabólitos e de oxigênio são responsáveis pela dilatação capilar, selecionando, por conseguinte, os vasos que serão perfundidos. A vasoconstrição duradoura leva à hipoperfusão tecidual com anoxia e acúmulo de metabólitos ao redor dos capilares (Figura 78.2 B). Esses respondem com dilatação que, generalizada, caracteriza o estágio de dilatação holocapilar (Figura 78.2C). À medida que os capilares se ampliam, aumentam em número, acentuando-se a disparidade entre o volume do compartimento vascular e o volume sanguíneo. A dilatação holocapilar termina por agravar a perfusão nos tecidos. Do acúmulo de metabólitos advém hipotonia no esfíncter arteriolar (ou esfíncter pré-capilar), não observada no lado venoso.

Em consequência, o sangue torna-se estagnado nos capilares e cresce a pressão hidrostática, que, associada à lesão do endotélio por metabólitos, e no choque séptico pela endotoxina, leva ao extravasamento do fluido circulante (Figura 78.2 D), diminuindo, ainda mais, a volemia. O estágio seguinte é o da coagulação intravascular (Figura 78.2 E), com formação de microtrombos que comprometem, de vez, a perfusão. A coagulação intravascular tem, na sua origem, fatores múltiplos, dentre os quais a estagnação sanguínea, a ação de produtos metabólicos de atividade tromboplástica e, no choque séptico, a endotoxina.

Modificações do organismo materno com efeitos no choque A gravidez é sede de importantes modificações fisiológicas, que alteram, entre outros, a intimidade da dinâmica dos sistemas respiratório e cardiovascular. É essencial que os envolvidos no processo de reanimação em gestantes conheçam esses pormenores e, principalmente, os meios de minimizá-los, a fim de retardar fenômenos anóxicos como hipoxia e acidose – lesivos para a mãe, devastadores para o concepto. Na gravidez, há hiperdinamia circulatória, com elevação de 15 a 20 bpm, bem como elevação de 40% do débito cardíaco, o que pode determinar perdas sanguíneas mais exuberantes. Ademais, o volume plasmático sofre acréscimo de aproximadamente 50%, desproporcionalmente ao volume globular, que só aumenta cerca de 25%, levando a “anemia fisiológica da gravidez”, diminuindo a capacidade de transporte de oxigênio tecidual. Essa anemia contribui para que a anoxia durante o colapso materno surja precocemente e as perdas sanguíneas sejam menos toleradas. O aumento dos níveis de progesterona, responsável pelo relaxamento do esfíncter esofágico inferior e pelo retardamento do esvaziamento gástrico, somado ao aumento da pressão intra-abdominal causado pelo útero gravídico, fazem com que a grávida tenha maior risco de aspiração broncopulmonar.

Figura 78.1 Avaliação dos estados de choque: avaliação inicial da paciente, principais causas de choque em obstetrícia e representação esquemática dos 4 principais tipos de choque. O algoritmo inicia-se com a forma mais comum de apresentação (i. e., a hipotensão arterial), mas muitas vezes ela é mínima ou mesmo inexistente. PVC, pressão venosa central; SvO2, saturação de oxigênio venoso. (Adaptada de Vincent & De Backer, 2013.) Não são apenas as alterações hormonais que influem na dinâmica do organismo materno; fatores mecânicos também são responsáveis por mudanças, principalmente no que se refere aos volumes pulmonares. O aumento do volume uterino, resultando em elevação do diafragma, leva à diminuição da capacidade residual funcional. O relaxamento dos ligamentos das costelas aumenta os diâmetros do tórax, possibilitando maior volume-corrente. Além disso, a progesterona diminui a sensibilidade do centro respiratório ao oxigênio, o que acaba levando à hiperventilação na gestante. Essa hiperventilação, somada à maior excreção de bicarbonato pelo sistema urinário, resulta em alcalose respiratória compensada fisiológica da gestação. Todas essas alterações tornam possível o equilíbrio no organismo da grávida, para que a maior parte da necessidade de oxigênio seja suprida. Todavia,

quando a grávida desenvolve estado de hipoventilação (como no colapso materno), toda essa dinâmica é alterada, acelerando o surgimento de anoxia, hipoxia e acidose nessa paciente.

Figura 78.2 Estágios fisiopatológicos do choque. (Adaptada de Roberts & Laros, 1971.) A partir de 20 semanas de gestação, na posição supina, o útero comprime a veia cava inferior e a aorta, causando diminuição no retorno venoso, determinando hipotensão supina. A própria hipotensão postural pode precipitar o colapso materno que, neste caso, é revertido quando o útero se desloca desses grandes vasos mediante mudança da paciente para decúbito lateral esquerdo. Essa compressão aortocava diminui em pelo menos 50% a eficácia das compressões realizadas durante a reanimação cardiopulmonar (RCP) feita na paciente.

Efeitos do choque no organismo A diminuição do débito cardíaco leva ao desarranjo do metabolismo nas diferentes células do organismo. Quando a pressão arterial diminui exageradamente, o fluxo coronariano apresenta-se abaixo do requerido para a nutrição adequada do miocárdio. Isso resulta em depressão do coração, maior redução do débito cardíaco e da pressão arterial. A diminuição de sangue aos intestinos exalta a absorção das endotoxinas liberadas pelas bactérias gramnegativas mortas. O débito urinário reduz-se pelo baixo fluxo sanguíneo renal. Na gravidez, o choque causa diminuição da perfusão e da oxigenação placentária, levando a sofrimento e morte fetal. No processo final do choque, em decorrência da hipoperfusão, há insuficiente liberação de oxigênio e de nutrientes a células e tecidos, associada a inadequada depuração dos catabólitos. A resultante hipoxia celular induz mudança no metabolismo aeróbio para anaeróbio, resultando em produção aumentada de lactato e consequente acidose láctica. Persistência e piora do choque acabam por comprometer a integridade celular por falência dos sistemas liberadores de energia, com ruptura dos lisossomos e liberação de enzimas, que contribuem para a digestão intracelular e morte.

Quadro clínico e diagnóstico É muito importante reconhecer precocemente o choque, pois a recuperação do equilíbrio fisiológico só é possível nas primeiras fases. Ultrapassados esses estágios, as alterações se tornam irreversíveis, rebeldes a toda terapêutica. No parto vaginal normal a paciente perde cerca de 500 mℓ de sangue e na cesárea, 1.000 mℓ. A grávida, saudável, a termo, pode perder 1.000 mℓ de sangue sem distúrbio hemodinâmico significante nem redução subsequente dos níveis de hemoglobina. O diagnóstico do choque hemorrágico é óbvio quando a hemorragia é externa. A estimativa visual, todavia, não é adequada, pois subestima 50% do sangramento. A hemorragia interna é muito mais difícil de apurar.

Metade a 2/3 dos casos de hemorragia anteparto são decorrentes de DPP ou placenta prévia. Os sinais e sintomas clínicos da paciente dão indícios da quantidade de sangue perdido e da sua capacidade em lidar com o sangramento. Perda de 10 a 15% do volume sanguíneo geralmente não altera a pressão sanguínea, mas pode causar leve taquicardia e hipotensão ortostática (choque leve). Há vasoconstrição do leito vascular do tegumento e da musculatura, e a paciente torna-se pálida, sente-se fraca e apresenta a pele fria. Quando a perda sanguínea alcança 15 a 30% do volume sanguíneo, há ligeira queda da pressão sistólica, taquicardia e sensação de sede, em adição à fraqueza (choque moderado). O corpo responde pela redução do fluxo de sangue aos intestinos e aos rins, resultando em oligúria. Perda de sangue maior que 30 a 40% pode determinar diminuição da pressão sistólica para 60 a 80 mmHg ou menos. A hipotensão resulta em perfusão deficiente do coração e do sistema nervoso central. Além de palidez e oligúria, a paciente apresenta-se confusa, inquieta e exibe alterações no eletrocardiograma (choque grave). Além da pressão arterial, do pulso e do volume urinário, a pressão venosa central (PVC) é um parâmetro muito utilizado para caracterizar o quadro de choque e avaliar os resultados terapêuticos. A medida da pressão existente nas grandes veias de retorno ao coração é importante para avaliar a hemodinâmica dos pacientes em choque, pois reflete o estado da volemia em relação à bomba cardíaca. A PVC varia diretamente com o volume sanguíneo e indiretamente com a eficácia da bomba cardíaca. PVC abaixo de 8 cmH2O já indica hipovolemia, e níveis superiores a 14 a 15 cmH2O podem significar bomba cardíaca insuficiente ou hipervolemia. O conhecimento do volume urinário é fundamental, constituindo-se no melhor sinal para avaliar a perfusão de sangue nos tecidos. Diurese menor que 25 a 30 mℓ/h indica oligúria e reflete hipoperfusão visceral. Não se deve confundir a oligúria do choque com a da insuficiência renal aguda. A necrose tubular dos rins é tardia, muitas vezes 24 h após o acidente isquêmico. Na insuficiência renal aguda, a oligúria não cede, mesmo após correção do distúrbio hemodinâmico. Outros exames complementares auxiliam o diagnóstico e orientam o tratamento. Os mais utilizados são descritos a seguir: • Ecocardiograma abdominal materno (avaliação do débito cardíaco), PVC e saturação de oxigênio venoso (SVO2). Fundamentais para individualizar os tipos de choque e orientar o tratamento • Ultrassonografia de emergência. Muito útil para diagnosticar a placenta prévia; no DPP, o coágulo retroplacentário só é visualizado em 25% dos casos. A ultrassonografia abdominal pode diagnosticar o hematoma subcapsular do fígado (síndrome HELLP) e a hemorragia intraperitoneal • Exames hematológicos e bioquímicos. Dentre os hematológicos estão: hemograma completo, hematócrito, prova cruzada e testes de coagulação; e os bioquímicos: creatinina, lactato e eletrólitos plasmáticos • Cardiotocografia (CTG). Quando normal, é indicativa de que a paciente não apresenta choque grave.

Sequelas No primeiro plano dos efeitos patológicos está o rim. Com a diminuição da pressão sanguínea, abaixo de 80 mmHg, instala-se oligúria, causada pela pressão de filtração insuficiente. A anoxia dos rins é tão acentuada que determina necrose tubular, sobrevindo a insuficiência renal aguda. Descrevem-se, nas mesmas circunstâncias, lesão isquêmica e necrose do lobo anterior da hipófise, o que constitui a síndrome de Sheehan. A hipófise normal aumenta de volume na gravidez, à conta da hiperplasia das células secretoras de prolactina, e por isso é suscetível à lesão após grave hemorragia do pós-parto. Classicamente, o principal sintoma é a incapacidade de lactação/amenorreia e graus variáveis de insuficiência hipofisária anterior. O diabetes insípido não é usual. No pulmão observa-se o quadro denominado síndrome de angústia respiratória aguda (SARA).

Na gravidez, o choque determina redução na perfusão e na oxigenação placentária, levando a sofrimento e morte fetal. A ausência do sofrimento fetal é sinal de que o choque materno não é muito acentuado.

Tratamento Dois aspectos fundamentais norteiam o tratamento do choque obstétrico: (1) atender à regra VIP: Ventilation (administração de oxigênio), Infusion (reanimação líquida), Pump (administração de agentes vasoativos); (2) assegurar a hemóstase tratando a causa cirúrgica do sangramento ou corrigindo a coagulação com fatores da coagulação. Outras características do tratamento são discutidas a seguir: • •

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Acesso venoso com agulha de grosso calibre (14 G) e cateter venoso central, para infusão de líquidos e de agentes vasoativos A reanimação líquida é a mais importante indicação terapêutica do choque hemorrágico e deve ser imediatamente iniciada por meio de soluções cristaloides: Ringer com lactato. A reposição será generosa, sabendo-se que apenas 20% da solução cristaloide permanece na circulação. Restituir a pressão arterial média a nível de 60 a 70 mmHg é o objetivo inicial, mas o nível deve ser ajustado para restaurar a perfusão tecidual medida pelo estado mental e pela aparência da pele. O volume e a velocidade da reposição volêmica também podem ser avaliados por PVC de 6 a 10 cmH2O (ou 3 a 6 mmHg com transdutor eletrônico), hematócrito ≥ 30% e volume urinário > 30 mℓ/h. A principal complicação da reposição líquida excessiva é o edema de pulmão Os componentes sanguíneos devem suceder imediatamente as soluções cristaloides por meio do plasma fresco congelado (fatores da coagulação) e do concentrado de hemácias (Capítulo 32). Muitas vezes, na emergência extrema, administra-se o sangue de doador universal (O Rh negativo), o que não está isento de complicação Vasoconstritor: se a hipotensão for grave e não ceder mesmo após a administração de líquidos, o uso de vasopressor pode estar indicado, pelo menos temporariamente, sendo retirado quando a hipovolemia for corrigida. A preferência é pela norepinefrina, predominantemente um alfa-adrenérgico, com modesta ação beta-adrenérgica capaz de ajudar a manter o débito cardíaco. A dose é de 0,1 a 2,0 mg/kg/min Agentes inotrópicos: dobutamina Ventilação assistida (intubação endotraqueal) e oxigenoterapia, monitoradas pelo lactato sanguíneo < 1,5 mmol/l e pela SVO2 > 70% Posição da paciente: em decúbito lateral de 15 a 30o para evitar a compressão da veia cava inferior e da aorta pelo útero grávido Tratamento da condição subjacente: se o sangramento for da cavidade uterina e o suficiente para determinar hipovolemia, o parto deve ser deflagrado independentemente da maturidade fetal. No caso de DPP com feto morto, o melhor é o parto vaginal, acelerado pela amniotomia. Se a cesárea for a exigência, no caso de placenta prévia ou de sofrimento fetal, é preciso corrigir possíveis defeitos da coagulação.

Choque séptico Em obstetrícia o choque séptico está associado a quadros infecciosos específicos: abortamento séptico, endometrite, corioamnionite e pielonefrite aguda (Morgan & Roberts, 2013). Felizmente, menos de 5% das pacientes com esses tipos de infecção desenvolvem choque séptico. Os principais organismos responsáveis são os bacilos gram-negativos aeróbios, por exemplo, Escherichia coli, Klebsiella sp. e Proteus sp. Os bacilos gram-negativos aeróbios têm um lipopolissacarídio complexo em sua parede celular denominado endotoxina, que, ao ser liberado na circulação sanguínea sistêmica, determina inúmeras alterações imunológicas, hematológicas, neuro-hormonais e hemodinâmicas, culminando na disfunção multiorgânica.

Pacientes nos estágios iniciais do choque séptico costumam estar inquietas, desorientadas, taquicárdicas e hipotensas. Embora a hipotermia possa ocorrer, a maioria das pacientes está febril (39 a 40°C). A pele está quente e hiperperfundida pela fase inicial de vasodilatação (choque quente) e logo torna-se fria e viscosa pela vasoconstrição. Arritmias cardíacas podem ocorrer, assim como sinais de isquemia miocárdica; icterícia por hemólise pode ser evidente; oligúria ou anúria; hemorragia espontânea do sistema geniturinário ou em locais de venopunção pela CID; a SARA é comum com dispneia, tosse, estridor, taquipneia etc. Ademais, a paciente pode apresentar sinais relacionados com o foco primário da infecção: lóquios purulentos, peritonite, dor à palpação uterina ou nos flancos. A taxa de mortalidade materna no choque séptico é de 28% (Morgan & Roberts, 2013).

Tratamento particularizado do choque séptico • •

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Além das medidas gerais pertinentes a qualquer tipo de choque, podem ser particularizados: Os corticoides não são mais utilizados Esquemas antibióticos preferenciais: ◑ Ampicilina (2 g IV a cada 6 h) mais clindamicina (900 mg IV a cada 8 h) ◑ Gentamicina (1,5 mg/kg IV a cada 8 h) mais metronidazol (500 mg IV a cada 8 h) A reanimação líquida (cristaloide, sangue) deve ser mais conservadora e o uso precoce da norepinefrina, estimulado. Cuidado com os alvos de PVC > 8 mmHg e de pressão arterial média (PAM) > 65 mmHg, pois podem já indicar sobrecarga volumétrica. Do mesmo passo, a dobutamina só estaria indicada quando houver insuficiência ventricular esquerda (Marik, 2015) As pacientes podem necessitar de cirurgia, que não deve ser postergada, para esvaziar possível conteúdo ovular (aspiração-curetagem), devendo-se drenar o abscesso pélvico (colpotomia) ou extirpar o órgão infectado (histerectomia) O “6-sepse “ adotado no Reino Unido nos parece bastante objetivo (Tabela 78.1) (Morgan & Roberts, 2013).

Síntese | As 4 fases do tratamento do choque Essencialmente, há 4 fases no tratamento do choque e os objetivos terapêuticos e o monitoramento necessariamente devem ser adaptados a essas fases (Figura 78.3). A fase de sobrevivência tem como principal objetivo atingir pressão arterial e débito cardíaco compatíveis com a sobrevida materna imediata, incluindo o monitoramento invasivo mínimo, quase sempre necessário. A fase de otimização foca a disponibilidade de oxigênio celular, o monitoramento do débito cardíaco, a saturação do oxigênio venoso misto e o nível de lactato no sangue. A estabilização objetiva prevenir a disfunção orgânica, mesmo após se obter estabilização hemodinâmica. O foco da fase de descalonamento é descontinuar paulatinamente os agentes vasoativos e promover medidas para alcançar balanço hídrico negativo. Tabela 78.1

O “6-sepse”: a ser realizado dentro de 1 h.

1. Suporte elevado de O2 2. Cultura de sangue e outras relevantes 3. Administração de antibiótico de largo espectro 4. Medida do lactato no sangue 5. Reanimação líquida IV com cristaloides

6. Medida acurada do débito urinário De Morgan & Roberts, 2013.

Figura 78.3 As 4 fases do tratamento do choque. (Adaptada de Vincent & De Backer, 2013.)

Reanimação Cardiopulmonar A parada cardíaca nos EUA ocorre em aproximadamente 1:12.000 partos com mortalidade de 17,8:100.000 nascimentos vivos em 2009 (American Heart Association [AHA, 2015]). As causas mais comuns relatadas de parada cardiorrespiratória (PCR) são hemorragia (45%), embolia por líquido amniótico (ELA) (13%), doença cardíaca (13%), sepse (11%), complicações anestésicas (8%) e trauma (3%) (Rose et al., 2015). A taxa de sobrevida materna varia de 17 a 59% e a fetal, de 61 a 80%, com aproximadamente 88 a 100% dos neonatos sobreviventes neurologicamente intactos. As diretrizes atuais da reanimação cardiopulmonar (RCP) são as da AHA (2015): • Avaliação rápida da idade da gravidez com base na altura do fundo uterino • Deslocamento manual do útero ou por meio da inclinação da mesa de reanimação • Início imediato do suporte básico de vida (SBV) com transição para o suporte avançado de vida (SAV) • Avaliação da etiologia primária para o tratamento direto • Cesárea perimortem 4 min se falharem as tentativas de reanimação (o débito cardíaco aumenta 60% após o esvaziamento uterino em virtude do alívio da compressão aortocava pelo útero grávido).

Suporte básico de vida As condutas preconizadas em gestantes com parada cardíaca seguem a mesma doutrina recomendada às não grávidas. Todavia, deve-se atentar a algumas particularidades, dependendo das alterações fisiológicas determinadas pela gravidez. A primeira etapa do SBV inclui contatar o serviço de emergência após o rápido reconhecimento da PCR. Após o diagnóstico da grávida com PCR, recomenda-se o deslocamento manual do útero para a esquerda, a fim de prover melhor retorno sanguíneo ao coração direito (AHA, 2015) (Figura 78.4).

Figura 78.4 Deslocamento manual uterino. A. Técnica com uma mão. B. Técnica com duas mãos. (AHA, 2015.) As diretrizes do AHA (2010, 2015), referendadas pelo International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) para a reanimação cardiopulmonar (RCP), recomendam a sequência C-A-B (compressão torácica, avaliação das vias respiratórias e respiração) (Figuras 78.5 e 78.6). Uma RCP de alta qualidade inclui: • Trinta compressões torácicas para 2 ventilações (30:2), o que caracteriza 1 ciclo de RCP • Mínimo de 100 a 120 compressões por minuto • Profundidade da compressão de 5 cm • Retorno do tórax à posição inicial após a compressão • Minimização da interrupção das compressões. A utilização do desfibrilador externo automático (DEA) e a RCP até 3 a 5 min depois da parada cardíaca pode aumentar a sobrevida em até 75%. A desfibrilação só está indicada nos chamados ritmos cardíacos chocáveis: fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular (TV) (Figura 78.7). São ritmos cardíacos não chocáveis: a assistolia e a atividade elétrica sem pulso (AESP). Para paciente conhecido ou com suspeita de superdosagem de opioide, com pulso mas sem respiração normal ou apenas gasping (i. e., parada respiratória), além das medidas de SBV, é recomendável a administração de naloxona por via intramuscular (IM) (AHA, 2015). Desde 2010, o algoritmo do SBV não é modificado, podendo ser visto na Figura 78.8 (AHA, 2015).

Suporte avançado de vida O SAV inclui medidas invasivas, como a obtenção de via respiratória por meio de tubo endotraqueal (TE), e uso de medicamentos por via intravenosa (IV) ou intraóssea (IO) (ACOG, 2015) (Figura 78.9). Após a colocação do TE, deve ser iniciada a ventilação avançada com oxigênio a 100%. A capnografia quantitativa de onda está indicada: além de confirmar a posição correta do tubo traqueal, monitora a qualidade da RCP e pode detectar o retorno da circulação espontânea com base nos valores da pressão parcial do CO2 no final de expiração (PETCO2). Considerar a ventilação avançada e pode ser aventada a RCP extracorpórea. O uso de fármacos está indicado após a ineficácia do 1o choque seguido de 2 min de RCP, e pode ser feito por via IV/IO.

A escolha do medicamento depende do ritmo cardíaco apresentado. Nos casos chocáveis (FV/TV) a substância utilizada inicialmente é a epinefrina, 1 mg IV/IO a cada 3 a 5 min. Em seguida, nos casos refratários, pode ser tentada a amiodarona, 300 mg IV/IO em bolus na 1a dose e 150 mg na 2a dose. Já nas grávidas com assistolia/AESP, para as quais não está indicada a cardioversão, usa-se a epinefrina no esquema já referido. Finalmente, devem ser tratadas as causas reversíveis do colapso materno (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG, 2011]) (Figura 78.10).

Cesárea perimortem 4 min Quando o útero gravídico é grande a ponto de prejudicar a hemodinâmica materna, a cesárea perimortem deve ser cogitada, independentemente da viabilidade fetal. A AHA (2015) salientou a importância da cesárea perimortem durante a RCP da paciente com parada cardíaca durante a 2a metade da gestação. A sobrevida materna tem sido relatada até 15 min da parada cardíaca e a neonatal até 30 min. Recomenda-se sua indicação no 4o minuto da RCP sem pulso materno e consumada, no máximo, no 5o minuto do colapso, a fim de garantir melhores resultados perinatais (Figura 78.11).

Figura 78.5 Precedendo a ventilação, a cabeça deve ser inclinada para trás, com o nariz apontando para o teto, evitando-se a hiperextensão do pescoço. (MS, 2000.)

Figura 78.6 Massagem cardíaca externa. (MS, 2000.)

Figura 78.7 Ritmos cardíacos na parada cardíaca. AESP, atividade elétrica sem pulso.

Figura 78.8 Algoritmo do suporte básico de vida (SBV). RCP, reanimação cardiopulmonar; DEA, desfibrilador externo automático; SAV, suporte avançado de vida. (AHA, 2015.) Em situações de trauma sem sobrevida materna ou ausência de pulso prolongada, na qual a RCP materna é

obviamente inútil, não há razão para a demora na realização da cesárea (AHA, 2015). Não é necessária técnica estéril ou ambiente cirúrgico: a cesárea perimortem é feita na sala de reanimação. Sem circulação, a perda sanguínea é mínima e a anestesia não é necessária, sendo o bisturi o único instrumento indispensável.

Histerotomia reanimadora | Novo paradigma A publicação de Rose et al. (2015) é emblemática e constitui um novo paradigma: histerotomia reanimadora. Esse novo paradigma abandona a visão fetocêntrica e prioriza a vida materna, salientando que o esvaziamento uterino é fundamental para a RCP. Suas principais diretrizes são as seguintes (Figura 78.12): • Está indicada em gestações nas quais o fundo do útero atinge/ultrapassa a cicatriz umbilical ou a idade da gravidez é ≥ 20 a 24 semanas • É realizada a RCP usual, caso as condições citadas no tópico anterior não existam • A nova diretriz leva em conta o ritmo cardíaco: chocável ou não chocável ◑ Se o ritmo for não chocável, a histerotomia reanimadora é realizada imediatamente ◑ Se o ritmo for chocável e houver retorno da circulação espontânea materna, a paciente segue os cuidados pós-parada cardíaca ◑ Se o ritmo for chocável e não houver retorno da circulação espontânea materna, é realizada a cesárea perimortem 4 a 5 min.

Figura 78.9 Algoritmo do suporte avançado de vida (SAV). RCP, reanimação cardiopulmonar; FV, fibrilação ventricular; TV, taquicardia ventricular; AESP, atividade elétrica sem pulso; DEA, desfibrilador externo automático; IV/IO, intravenosa/intraóssea; TE, tubo endotraqueal; PETCO2, pCO2 no final da expiração. (AHA, 2015.)

Figura 78.10 Causas do colapso materno. (RCOG, 2011.)

Cuidados pós-parada cardíaca • • • • • • •

O AHA (2015) lista as seguintes recomendações: Obtenção do eletrocardiograma 12 derivações Angiografia coronária precoce em pacientes com suspeita de doença cardíaca Deve ser evitada e imediatamente corrigida a hipotensão (pressão arterial sistólica < 90 mmHg) Controle direcionado da temperatura entre 32 e 36°C Obtenção de eletroencefalograma (EEG) em pacientes comatosos Deve ser mantida a normocapnia: PETCO2 entre 30 e 40 mmHg ou PaCO2 entre 35 e 40 mmHg A hipoxemia, definida como SaO2 < 94%, deve ser corrigida.

Figura 78.11 Regra dos 4 min para a realização da cesárea perimortem.

Figura 78.12 Histerotomia reanimadora: novo paradigma. PCR, parada cardiorrespiratória; RCP, reanimação cardiopulmonar. (Adaptada de Rose et al., 2015.)

Bibliografia suplementar Adamson DL, Nelson-Piercy C. Managing palpitations and arrhythmias during pregnancy. Heart 2007; 93:1630. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetric aspects of trauma management. ACOG Educational Bulletin No 251, 1998. Atta E, Gardner M. Cardiopulmonary resuscitation in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2007; 34:585. Bogossian AT, Bogossian L. Choque em cirurgia. In Vinhaes JC. Clínica e Terapêutica Cirúrgica, 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003, p. 50. Callaway CW, Doninno MW, Fink EL et al. Part 8: Post-cardiac arrest care: 2015. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation And Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2015; 132: (Suppl 2): S465. Dijkman A, Huisman CM, Smit M, Schutte JM, Zwart JJ, van Roosmalen JJ, Oepkes D. Cardiac arrest in pregnancy: increasing use of perimortem caesarean section due to emergency skills training? BJOG 2010; 117:282. Dorian P, Cass D, Schwartz B, Cooper R, Gelaznikas R, Barr A. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med. 2002; 346:884. Goodwin AP, Pearce AJ. The human wedge. A manoeuvre to relieve aortocaval compression during resuscitation in late pregnancy. Anesthesia 1992; 47:433. Holzer M. Targeted temperature management for comatose survivors of cardiac arrest. N Engl J Med 2010; 363:1256. Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Windrim R, Carvalho JC, Dorian P, Morrison LJ. Management of cardiac arrest in

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Alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez Causas | Tipos Conduta Diretrizes da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2015 Bibliografia suplementar

O trauma é uma das causas mais importantes de morbidade e de mortalidade na gravidez. Está associado a abortamento, parto pré-termo, ruptura prematura das membranas (RPM), descolamento prematuro da placenta (DPP) e natimortalidade (Brown, 2009). Está estimado que 1 em cada 12 mulheres grávidas apresenta algum tipo de trauma (Mendez-Figueroa et al., 2013). Os acidentes de automóvel são as causas mais comuns, 2/3 dos casos. Por outro lado, a violência doméstica alcança proporções epidêmicas (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 1999). Necessitam de hospitalização por trauma 4,1:1.000 grávidas (Brown, 2009). O trauma é a causa mais importante de morte materna não obstétrica, geralmente não considerada no cálculo da razão de mortalidade materna (RMM). Incluída a morte materna não obstétrica, o trauma é responsável por 22 a 46% de todas as mortes maternas (ACOG, 1999). A morte fetal em decorrência do trauma materno está estimada em 3,7:100.000 nascimentos vivos (MendezFigueroa et al., 2013). Por outro lado, o trauma materno que ameaça a vida da mulher está associado 40 a 50% de perda fetal e o trauma materno menor a 1 a 5% (ACOG, 1999).

Alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez O entendimento das modificações no organismo materno (Capítulo 7) é importante para reconhecer a

resposta da grávida ao trauma, assim como para estabelecer a conduta a ser tomada (Tan & Tan, 2013). A Tabela 79.1 provê um sumário dessas alterações (Romero & Pearlman, 2012).

Causas | Tipos As principais causas de trauma na gravidez estão sumarizadas na Tabela 79.2 e descritas a seguir. ▶ Violência. Engloba a violência doméstica, homicídio e suicídio. ▶ Trauma não penetrante (fechado). A causa principal do trauma abdominal fechado é o acidente automobilístico. Nas primeiras 12 semanas da gravidez o útero está protegido pela pelve e é menos suscetível a uma lesão direta (ACOG, 1999). ▶ Descolamento prematuro da placenta (DPP). O DPP clínico ocorre em 40% dos traumas abdominais fechados maiores e em 3% dos menores, representando a principal causa de morte fetal (Brown, 2009). ▶ Ruptura uterina. Incide em menos de 1% dos traumas na gravidez, mas é obviamente muito grave para a mãe e para o feto (Brown, 2009). ▶ Lesão fetal direta. O trauma fechado abdominal ou pélvico pode resultar em lesão fetal direta: fratura, hemorragia e morte (Brown, 2009). A lesão fetal direta é rara (< 1%) pela proteção do útero e do líquido amniótico. ▶ Fratura pélvica. São identificados 3 mecanismos para essa lesão: acidente automobilístico (73%), queda (13%) e atropelamento (13%) (Brown, 2009). A taxa de mortalidade fetal é de 35%, comparada à materna de 9%. ▶ Cinto de segurança. O ACOG (1999) recomenda o uso de cinto de segurança para reduzir a mortalidade e a morbidade materna e fetal. Inclusive a educação sobre o uso apropriado do cinto de segurança deve ser tema da assistência pré-natal (Figura 79.1). Quanto ao airbag, embora haja risco teórico de lesão fetal no 3o trimestre da gravidez, os benefícios maternos superam esse risco. ▶ Trauma penetrante. Refere-se a lesões por arma de fogo ou arma branca. O abdome superior é o local mais comum para as lesões intestinais, porque o hipogástrio está protegido pelo útero grávido aumentado de volume (Brown, 2009). A lesão penetrante determina lesão intestinal em 10% dos casos, aumentando o risco de peritonite e de perda gestacional. Tabela 79.1

Alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez relacionadas à conduta no trauma.

Cardiovasculares Débito cardíaco

Aumento (30 a 50%)

Pressão sanguínea

Diminuição (5 a 15 mmHg, 2o trimestre)

Posição supina

Diminuição débito cardíaco (30%)

Respiratórias Volume corrente

Aumento (40%)

Volume residual*

Diminuição (25%)

Hematológicas Volume sanguíneo

Aumento (40 a 50%, 13 a 28 sem)

Hemoglobina

Diminuição (1 a 2 g/dℓ)

Leucócitos

Aumento (até 18 mil/mm3, 2o/3o trimestre)

Fatores da coagulação

Aumento

Gastrintestinais Intestino

Deslocamento (abdome superior)

Esvaziamento gástrico

Aumento (tempo)

Urinárias Bexiga

Deslocamento (cima, 2o/3o trimestre)

Ureteres

Dilatação (D>E, 10 até 6 sem pós-parto)

Genitais Útero

Aumento (7 cm/70 g para 36 cm/1.000 g)

Fluxo uteroplacentário

Aumento (60 para 600 mℓ/min)

*Capacidade residual funcional. Adaptada de Romero & Pearlman, 2012.

Conduta ▶ Atendimento pré-hospitalar/emergencial. O primeiro objetivo da assistência à gestante traumatizada deve ser o atendimento realizado por equipe de emergência que fará a avaliação dos sinais vitais e, no caso da parada cardiorrespiratória (PCR), a instituição imediata da reanimação cardiopulmonar (RCP) (ACOG, 1999) (Capítulo 78). Constituem sinais do trauma catastrófico: PCR, pressão sanguínea < 80/40 mmHg, pulso < 50 ou > 140 bpm, frequência respiratória < 10 ou > 24 respirações/minuto e frequência cardíaca fetal (FCF) < 110 ou > 160 bpm (Mendez-Figueroa et al., 2013). Tabela 79.2

Principais causas de trauma na gravidez.

Acidente automobilístico Violência e assalto: arma de fogo, arma branca, estrangulamento

Exposição a tóxico: superdosagem de droga, envenenamento Queimadura Afogamento Adaptada de Brown, 2009.

Figura 79.1 A. Colocação errada do cinto de segurança. B. Colocação correta do cinto de segurança – abaixo do útero, na região pubiana, e entre as mamas. (Adaptada de Brown, 2009.) A calça médica pressurizada antichoque a princípio não deve ser insuflada, no seu compartimento abdominal, no 2o/3o trimestre da gravidez, pois compromete a circulação uteroplacentária; será insuflada apenas no compartimento dos membros inferiores (Brown, 2009). Excepcionalmente, em casos de choques não responsivos, permite-se a insuflação do compartimento abdominal. A deflação só deve ocorrer no hospital após o tratamento intravenoso do choque. A avaliação da coluna cervical deve ser realizada, pois a manipulação da paciente com fratura nesse local pode resultar em paralisia (Mendez-Figueroa et al., 2013). Recuperada, a gestante deve ser transferida para centro terciário especializado em trauma, para atendimento por equipe multiprofissional, de emergência, obstétrica e pediátrica (Brown, 2009). Outro princípio no transporte da paciente grávida é a sua inclinação para a esquerda, a fim de evitar a síndrome de hipotensão supina pela compressão da veia cava inferior (Capítulo 78). ▶ Atendimento hospitalar ▶ Exames de laboratório. A avaliação laboratorial inicial inclui o hemograma completo, exame de urina, eletrólitos e glicose, grupo sanguíneo e fator Rh, exames de coagulação e rastreamento toxicológico (Brown, 2009). A hematúria grosseira ou microscópica evidencia fratura pélvica. ▶ Choque hemorrágico. É uma constante nos acidentes de automóvel determinantes de hemorragia intraabdominal. Devido às modificações fisiológicas da gravidez, as grávidas só vão apresentar choque declarado quando perderem > 30% do volume sanguíneo ou > 2.000 mℓ (Brown, 2009; Tan & Tan, 2013). Cuidado com o pulso. O aumento da frequência cardíaca é uma compensação inicial para a hipovolemia e o seu aumento > 100 bpm deve

ser considerado sinistro, até prova em contrário (Tan & Tan, 2013). Em contrapartida, na hemorragia obstétrica significante, um mecanismo compensatório envolve o desvio de sangue da unidade fetoplacentária. A perda de sangue na mãe pode então se manifestar primeiro pelo sofrimento fetal, tornando importante o monitoramento da FCF. O tratamento do choque foi amplamente discutido no Capítulo 78. ▶ Avaliação radiológica. Os exames radiológicos (radiografia, ressonância magnética (RM), tomografia computadorizada [TC]) não devem ser procrastinados em consideração ao feto, se eles forem necessários para a correta avaliação materna (Brown, 2009). A ultrassonografia e a RM serão os exames preferidos, pois não estão associados a efeitos nocivos fetais (ACOG, 2004); o uso do gadolínio apenas se for indispensável. ▶ Cirurgia não obstétrica. A equipe cirúrgica não deve jamais deixar que o útero aumentado comprometa ou seja obstáculo para a adequada laparotomia exploradora indicada para a avaliação das lesões maternas não obstétricas. A lavagem peritoneal diagnóstica está hoje desaconselhada. A ultrassonografia no trauma (FAST – focused assessment with sonography for trauma) revela com grande precisão a presença de líquido livre sugestivo de lesão nas cavidades peritoneal, pericárdica e pleural (American Institute of Ultrasound in Medicine [AIUM], 2014). Se for necessária a toracocentese, a entrada deve se fazer 1 a 2 espaços intercostais acima do local usual o (5 espaço intercostal), em face da elevação do diafragma pelo útero grávido (Brown, 2009). ▶ Avaliação obstétrica materna e fetal. Deve ser realizada após a estabilização do quadro materno. O exame especular vaginal pode detectar sangramento, RPM e lacerações vaginais, especialmente se houver fratura pélvica (Brown, 2009). A ultrassonografia está indicada para datar a gravidez, localizar a placenta, determinar a extensão da lesão fetal e o volume do líquido amniótico, e diagnosticar se há hemorragia intraperitoneal (ACOG, 1999). O diagnóstico sonográfico do DPP é desafiador no período imediato ao acidente, pois dificilmente visualiza o hematoma retroplacentário (Brown, 2009) (sensibilidade de apenas 25% segundo a literatura). A laparotomia exploradora pode provocar contrações uterinas e parto pré-termo após a recuperação anestésica (Brown, 2009). Se não houver DPP, sangramento ou sofrimento fetal, devem ser administrados uterolíticos, contraindicados os b-miméticos devido a seus efeitos maternos indesejados (taquicardia, hipotensão), que podem mascarar o quadro clínico. A atenção ao feto só é feita após a estabilização materna. O uso do monitoramento eletrônico fetal e da atividade uterina deve ser a regra após ≥ 23 semanas da gravidez para diagnosticar o DPP e avaliar o concepto (ACOG, 1999). A presença de sofrimento fetal na cardiotocografia (desaceleração tardia) é o melhor indicador de DPP. O DPP não ocorre em paciente traumatizada quando a atividade uterina mostra < 1 contração/10 min, durante 4 h de exame. O tempo mínimo de monitoramento fetal após o trauma é de 4 h (ACOG, 1999; Brown, 2009). No 2o e no 3o trimestre, em vítimas de queimadura, o parto deve ser considerado em benefício fetal, se a área afetada for > 50% da área da superfície corporal total (Mendez-Figueroa et al., 2013). Pela possibilidade de hemorragia fetomaterna, serão administrados em mulheres Rh-negativo 300 mg da imunoglobulina anti-D, para evitar a aloimunização materna (ACOG, 1999; Brown, 2009). Se o quadro clínico materno e fetal for estável por 24 h, a paciente poderá ter alta (Brown, 2009). ▶ Cesárea perimortem/histerotomia reanimadora. Descritas no Capítulo 78.

Diretrizes da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC), 2015 Cuidado primário

• • • • • • •

• •

Toda mulher em idade reprodutiva com trauma importante deve ser considerada grávida até prova em contrário por um teste de gravidez ou um exame de ultrassonografia definitivos Um tubo nasogástrico deve ser inserido na grávida traumatizada semi-inconsciente ou inconsciente para prevenir a aspiração do conteúdo ácido gástrico A suplementação de oxigênio deve ser dada para manter a saturação de oxigênio materna > 95% e assim assegurar a adequada oxigenação fetal Se for necessário realizar toracotomia, o tubo deve ser inserido 1 a 2 espaços intercostais acima do habitual Dois acessos intravenosos de grosso calibre (14 a 16 G) devem ser colocados na mulher grávida seriamente traumatizada Em virtude do efeito adverso na perfusão uteroplacentária, vasopressores só devem ser utilizados na hipotensão intratável que não responde à reanimação líquida Após a metade da gravidez, na paciente agudamente traumatizada, o útero grávido deve ser deslocado da veia cava inferior para aumentar o retorno venoso e o débito cardíaco. Isto pode ser obtido pelo deslocamento manual do útero ou pela colocação da grávida em decúbito lateral esquerdo Para evitar a aloimunização Rh em mães Rh negativas, deve ser transfundido sangue O-negativo quando necessário até que esteja disponível o sangue compatível A porção abdominal das calças militares antichoque não deve ser inflada na mulher grávida porque ela pode reduzir a perfusão placentária.

Transferência para uma unidade de cuidados de saúde •

•

A transferência para uma maternidade é recomendada quando o trauma não ameaça nem a vida nem um membro materno e o feto é viável (≥ 23 semanas), e para uma unidade de trauma ou de emergência se o feto é considerado inviável (< 23 semanas) Quando a gravidade da lesão é indeterminada e a idade da gravidez é incerta, a paciente deve ser avaliada em uma unidade de trauma ou de emergência para afastar lesões maiores.

Avaliação da grávida traumatizada em uma unidade de emergência •

• •

Em casos de trauma maior, a avaliação, a estabilização e os cuidados da mulher grávida são a prioridade; se o feto for viável (≥ 23 semanas), a ausculta da frequência cardíaca fetal (FCF) e o monitoramento eletrônico devem ser iniciados e a consulta obstétrica realizada logo que for possível Em uma mulher grávida com um feto viável (≥ 23 semanas) e suspeita de contrações uterinas, descolamento prematuro de placenta (DPP) ou ruptura uterina, é recomendada a consulta obstétrica urgente Em casos de sangramento vaginal com ≥ 23 semanas, o exame especular e o digital devem ser adiados até que a placenta prévia seja excluída por uma ultrassonografia.

Exames complementares para a avaliação materna • • • • •

Estudos radiológicos indicados para a avaliação materna não devem ser diferidos devido à preocupação relacionada à exposição fetal à radiação O uso do gadolínio pode ser considerado quando o benefício materno for maior que os possíveis riscos fetais Além dos exames de sangue de rotina, a paciente grávida traumatizada deve realizar testes de coagulação incluindo o do fibrinogênio A sonografia abdominal focada para o trauma deve ser considerada para o diagnóstico do sangramento intraperitoneal em pacientes grávidas traumatizadas A tomografia computadorizada pode ser considerada como uma alternativa à lavagem peritoneal diagnóstica quando houver suspeita de sangramento intra-abdominal.

Avaliação fetal

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Todas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável (≥ 23 semanas) devem realizar um monitoramento eletrônico por no mínimo 4 h Pacientes grávidas traumatizadas (≥ 23 semanas) com fatores adversos incluindo dor à palpação uterina, dor abdominal intensa, sangramento vaginal, contrações persistentes (> 1/10 min), ruptura das membranas, padrão anormal da FCF, mecanismo de lesão de alto risco, ou fibrinogênio < 200 mg/dl devem ser admitidas para observação A imunoglobulina anti-D deve ser administrada para todas as pacientes grávidas traumatizadas Rh negativas Uma ultrassonografia obstétrica de urgência deve ser realizada quando a idade da gravidez for indeterminada e houver necessidade de antecipação do parto Todas as pacientes grávidas traumatizadas com uma gestação viável, admitidas para monitoramento fetal por mais de 4 h, devem realizar ultrassonografia obstétrica antes da alta hospitalar É importante obter documentação cuidadosa do bem-estar fetal em casos envolvendo violência, especialmente por razões legais.

Complicações obstétricas do trauma •

O tratamento de uma suspeita de DPP não deve ser adiado esperando uma confirmação pela ultrassonografia, pois este não é um exame sensível para esse diagnóstico.

Considerações adicionais em relação a lesões traumáticas específicas | Declaração resumida • • • •

Até o momento, não há nenhuma razão para desabilitar o uso do airbag na gravidez A vacinação contra o tétano deve ser administrada quando indicada Toda mulher com trauma contumaz deve ser questionada acerca de violência doméstica Durante as consultas pré-natais, o médico deve enfatizar a importância de usar o cinto de segurança adequadamente todas as vezes.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetrics aspects of trauma. ACOG Educational Bulletin No 251, 1998. Int J Gynaecol Obstet 1999; 64: 147. American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for diagnostic image in pregnancy. ACOG Committee Opinion No 299. Obstet Gynecol 2004; 104: 647. American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) practice guideline for the performance of the focused assessment sonography for trauma (FAST) examination. J Ultrasound Med 2014; 33: 2047. Brown HL. Trauma in pregnancy. Obstet Gynecol 2009; 114: 147. Lucia A, Dantoni SE. Trauma management of the pregnant patient. Crit Care Clin 2016; 32:109. Mendez-Figueroa H, Dahlke JD, Vrees RA, Rouse DJ. Trauma in pregnancy: an updated systematic review. Am J Obstet Gynecol 2013; 209: 1. Montenegro CAB, Pritsivelis C, Braga A, Osthoff L, Rezende Filho J. Emergências em obstetrícia e ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. Romero VC, Pearlman M. Maternal mortality due to trauma. Semin Perinatol 2012; 36: 60. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Guidelines for the management of a pregnant trauma patient. SOGC Clinical Practice Guideline No 325. J Obstet Gynaecol Can 2015; 37: 553. Tan Ek, Tan EL. Alterations in physiology and anatomy during pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2013; 27: 791.

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Discinesias Sofrimento Fetal Agudo Reanimação Neonatal Distocias do Trajeto, Desproporção Cefalopélvica e Distocia de Ombros Apresentação Pélvica Outras Apresentações Anômalas Distocias do Cordão Umbilical Ruptura Uterina e Laceração do Trajeto Secundamento Patológico Hemorragia Pós-parto Infecção Puerperal Patologia da Lactação Ginecopatias de Causa Obstétrica

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Contratilidade uterina anormal Caracterização clínica do parto disfuncional Bibliografia suplementar

São chamadas discinesias as distocias dinâmicas ou distocias funcionais: a contratilidade uterina ineficiente para dilatar o colo e fazer progredir o parto, ou, ao contrário, a atividade exagerada, capaz de determinar parturição rápida e precipitada. Os desvios dinâmicos da matriz podem existir isolados (distocia funcional idiopática) ou como decorrência de outras alterações patológicas (desproporção cefalopélvica, toxemia, polidrâmnio etc.).

Contratilidade uterina anormal Fisiopatologia geral A onda contrátil do parto normal é caracterizada pelo triplo gradiente descendente (TGD) (Capítulo 18). As anomalias da contração podem ser quantitativas ou qualitativas. Nas alterações quantitativas, as ondas são generalizadas e mantêm o TGD, apenas seus valores são hipo ou hiperativos. Configuram anomalias qualitativas ondas generalizadas com o gradiente invertido ou ondas localizadas, assincrônicas, incoordenadas.

■ Hipoatividade Considera-se o útero hipoativo quando a contração tem intensidade inferior a 25 mmHg (hipossistolia), a frequência menor que 2 em 10 min (bradissistolia) e a atividade uterina situa-se abaixo de 100 unidades Montevidéu (UM); o tônus costuma ser menor que o normal. A hipossistolia descrita é autêntica, existindo outras decorrentes de incoordenação, sobredistensão, taquissistolia e hipertonia. O parto tem progresso muito lento ou se detém totalmente. A hipoatividade não acarreta prejuízo materno e fetal, exceto o proveniente do trabalho prolongado. Suas causas não estão bem esclarecidas, e, na maioria das vezes, o útero é capaz de se contrair normalmente quando se perfunde ocitocina intravenosa em doses

fisiológicas (1 a 8 mU/min), a melhor conduta terapêutica.

■ Hiperatividade As contrações têm intensidade exagerada, superior a 50 mmHg (hipersistolia), e frequência maior que 5 em 10 min (taquissistolia ou polissistolia), de modo que a atividade uterina ultrapassa 250 UM. A hipersistolia é consequência do aumento da força contrátil das fibras uterinas; aparece sem causa evidente, após a administração de ocitocina em doses elevadas, associada à toxemia ou ao parto obstruído. A hiperatividade uterina, na ausência de entrave mecânico, produz parto precipitado com possível laceração do trajeto, traumatismo e sofrimento fetal. O tratamento consiste na simples adoção do decúbito lateral (na taquissistolia isolada) ou no emprego de medicamentos uteroinibidores.

■ Hipotonia e hipertonia A hipotonia uterina (tônus inferior a 8 mmHg) ocorre muito raramente e, em geral, está associada à hipoatividade. A hipertonia é muito mais frequente e, de acordo com sua magnitude, divide-se em: fraca (12 a 20 mmHg), média (20 a 30 mmHg) e forte (acima de 30 mmHg). Clinicamente, é fácil distinguir “útero mole” (tônus normal, de 10 mmHg) e “duro” (palpação no momento de uma contração de intensidade entre 30 e 40 mmHg). Contrariamente, estando o tônus uterino acima de 30 mmHg, torna-se difícil perceber as contrações (“útero muito duro”); além de 40 mmHg, não se consegue deprimir a parede uterina. De acordo com o mecanismo de produção, as hipertonias são classificadas em quatro tipos: • Hipertonia por sobredistensão: existe sobredistensão quando o acréscimo anormal do conteúdo uterino não é acompanhado de crescimento progressivo da massa miometrial. Exemplo típico é o polidrâmnio, no qual o sobrestiramento determina hipertonia e hipossistolia; nas gestações gemelares, tanto o tônus como a intensidade das contrações guardam valores normais, levando a crer que o aumento volumétrico gradual é acompanhado de hiperplasia e hipertrofia do miométrio. O tônus excessivo deve-se ao fato de que as fibras

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uterinas foram estiradas acima do limite fisiológico, não sendo mais capazes de se adaptar às variações de comprimento. As hipertonias são fracas ou médias. O tratamento é o do polidrâmnio, corrigindo-se a discinesia pela extração do líquido amniótico excedente Hipertonia por incoordenação: como as diferentes partes do útero relaxam-se em tempos diversos, a pressão amniótica nunca pode descer ao nível do tônus normal, havendo sempre área em contração. A incoordenação, em geral, produz hipertonias fracas Hipertonia por taquissistolia: o aumento anormal da frequência das contrações, acima de 5 em 10 min, causa elevação do tônus porque, encurtando-se o intervalo entre as metrossístoles, o útero não tem tempo para completar o seu relaxamento (Figura 80.1). No início da fase de relaxamento, a pressão amniótica decresce rapidamente, para depois diminuir lenta e progressivamente (fase de relaxamento lento), tendendo a se aproximar de uma linha horizontal que representa o chamado tônus primário. Na taquissistolia, esse tônus primário nunca é alcançado, pois o relaxamento é interrompido pela contração seguinte. O ponto de menor pressão registrado é o tônus, sempre superior ao tônus primário. As hipertonias por taquissistolia costumam ser fracas ou médias. A primeira medida terapêutica é a postura lateral da paciente completada por medicamentos inibidores da contratilidade uterina Hipertonia autêntica ou essencial: aqui, a hipertonia não pode ser explicada por nenhum dos mecanismos conhecidos (sobredistensão, incoordenação, taquissistolia) e depende do aumento do tônus primário (Figura 80.2). As hipertonias são fortes e geralmente estão associadas ao descolamento prematuro da placenta, à perfusão de ocitocina em doses maciças e à hipertonia por incoordenação. Parece não haver nenhum tratamento eficaz.

As hipertonias ativas (autêntica, taquissistólica e por incoordenação) são as que produzem mais hipoxia no feto, reduzindo muito o afluxo de sangue à placenta; as passivas (por sobredistensão), por sua vez, diminuem em menor grau a circulação uteroplacentária.

■ Inversão do gradiente Na inversão do gradiente, a anomalia da onda contrátil é qualitativa, predominando a atividade das partes baixas do útero sobre a do corpo. A inversão pode ser total, afetando os três componentes (intensidade, duração e propagação) do TGD (Figura 80.3). As contrações nascem na parte inferior do útero, propagam-se para cima (ondas ascendentes), são mais fortes e a duração é maior no istmo que no corpo. Essas metrossístoles são totalmente ineficientes para dilatar o colo e, na realidade, tendem a fechá-lo (Figura 80.4), a despeito de poderem ser tão intensas quanto as do parto normal. Em alguns casos, a inversão é parcial, alterando-se um ou dois dos componentes do TGD. A inversão isolada de intensidade e a que afeta ambos os gradientes de propagação e duração são mais comuns. Nessa oportunidade, as ondas contráteis apresentam certo efeito dilatador.

Figura 80.1 Hipertonia por taquissistolia. Mecanismo de produção (esquemático). No começo, a frequência é de 3 contrações em 10 min. A cada duas contrações, a frequência eleva-se progressivamente até alcançar 7 em 10 min. Encurta-se primeiro a fase de relaxamento lento; quando a frequência sobe acima de 6, diminui também a fase de relaxamento rápido. O tônus, no registro de pressão amniótica, sobe à medida que cresce a frequência, mesmo permanecendo invariável o tônus primário. Quanto mais curto o intervalo entre as contrações, mais precocemente interrompe-se o relaxamento pela contração seguinte. A intensidade das contrações diminui ao aumentar sua frequência porque o miométrio tem menos tempo para restaurar-se da contração precedente. (Adaptada de Alvarez & Caldeyro-Barcia, et al., 1954.)

Figura 80.2 Hipertonia autêntica pela elevação do tônus primário. À esquerda, está o tônus primário normal. À direita, o tônus primário está elevado para 20 mmHg. Em ambos os casos, a frequência é de 3 contrações a cada 10 min (esquemático). (Adaptada de Caldeyro-Barcia et al., 1963.) Os traçados de pressão amniótica não possibilitam o diagnóstico da inversão do gradiente, o que só se consegue com o registro múltiplo, intramiometrial ou eletroisterográfico. A palpação combinada, vaginal e abdominal, possibilita perceber que o orifício interno do colo se contrai muito antes do fundo uterino.

■ Incoordenação Até então, têm-se descrito contrações que se propagam por todo o útero, constituindo ondas generalizadas e bem sincronizadas. Na incoordenação, partes distintas do órgão contraem-se de maneira independente e assincrônica, impedindo que todo o útero alcance o máximo de contração simultaneamente. As incoordenações podem ser de 1o e de 2o grau.

Figura 80.3 Onda contrátil com inversão total de gradiente. O útero à esquerda indica os quatro pontos em que a pressão intramiometrial é registrada mediante microbalões. Os úteros menores, na parte superior, ilustram como a onda contrátil inicia-se e propaga-se, aumenta de intensidade, para logo decrescer até o desaparecimento. As relações cronológicas de cada um dos úteros menores com os traçados de pressão estão indicadas pelas linhas verticais pontilhadas. (Adaptada de Caldeyro-Barcia, 1959.)

Figura 80.4 Inversão de gradiente. Corte frontal de útero (esquemático). A densidade do pontilhado indica a intensidade da contração. O istmo contrai-se com maior intensidade que o corpo uterino; por esse motivo, a contração é insuficiente para distendê-lo e dilatar o colo, tendendo a cerrá-lo. (Adaptada de Caldeyro-Barcia et al., 1995.) ▶ Incoordenação de 1o grau. É uma anomalia frequente, determinada pela interferência entre a ação dos dois marca-passos normais do útero, cada um deles regulando os segmentos em que o órgão está funcionalmente dividido. Como os dois marca-passos têm ritmos distintos, suas atividades são assincrônicas, o que confere ao traçado da pressão amniótica aparência típica: pequenas contrações isoladas, alternadas com outras maiores que se espalham por zonas mais extensas da matriz (Figura 80.5). A contração de uma área muitas vezes começa antes de haver terminado o relaxamento da outra, pelo que aparecem parcialmente fusionadas, constituindo curva de pressão única, com base larga e dois vértices, cada um dos quais correspondendo ao máximo de contração em uma das áreas. O parto progride mais lentamente que o habitual; as contrações localizadas são ineficazes, e as que se difundem por áreas maiores do útero têm certa ação dilatadora do colo. ▶ Incoordenação de 2o grau. O útero está funcionalmente dividido em várias regiões que se contraem de maneira independente, assincrônica e completamente desordenada. Os limites entre as áreas mudam constantemente; dois deles próximos dos cornos uterinos estão sob o comando de dois marca-passos normais do órgão, enquanto as demais porções são reguladas por novos marca-passos ectópicos (Figura 80.6). O tônus geralmente é elevado (hipertonia por incoordenação) e sobre ele se inscrevem contrações de ritmo muito irregular, pequena intensidade e frequência alta (hipossistolia e taquissistolia por incoordenação).

Figura 80.5 Incoordenação de 1o grau (esquemático). Mesma forma de representação da Figura 80.3. As ondas que nascem do marca-passo direito ficam localizadas na zona do corno direito; causam apenas pequenas elevações (a e c) na pressão amniótica e são ineficazes para dilatar o colo. A onda que nasce do marca-passo esquerdo difunde-se por quase todo o útero, causa maior elevação (b) da pressão amniótica e tem certa ação cervicodilatadora. Não invade a zona do corno direito porque esta encontra-se no período refratário suscitado pela contração precedente (a). Como a contração (b) do lado esquerdo começa antes de terminada a do lado direito (a), a pressão amniótica não pode descer, entre ambas, até o nível do tônus normal. Fica desenhada uma elevação de forma irregular, com dois picos que correspondem às contrações assincrônicas das duas partes em que funcionalmente está dividido o útero. O assincronismo impede a soma das pressões desenvolvidas pela contração de cada zona; por isso, a elevação máxima da pressão amniótica é menor que em uma onda bem sincronizada (Figura 80.3). Nesta, a boa coordenação da atividade uterina está expressa pela forma regular e maior altura das ondas. Na incoordenação de 1o grau, o traçado da pressão amniótica é característico e possibilita o diagnóstico. (Adaptada de Caldeyro-Barcia et al. – op. cit.) As contrações quase sempre não são percebidas à palpação abdominal, em função de sua pequena intensidade, acrescida da elevação discreta do tônus; tem-se a impressão clínica de um útero de tônus aumentado, sem metrossístoles. Quando a incoordenação de 2o grau se associa à hipertonia autêntica (por elevação do tônus primário), configura o tétano uterino ou distocia de Demelin. Das discinesias, a incoordenação de 2o grau é das mais anômalas para fazer progredir o parto. A gênese das incoordenações, de ambos os graus, parece estar ligada à secreção aumentada dos hormônios elaborados pela medula suprarrenal (epinefrina e norepinefrina), vigente nas situações em que dominam a dor, o medo, a emoção e a ansiedade. O tratamento das incoordenações uterinas e da inversão do gradiente é feito por meio dos seguintes procedimentos: • Colocação da paciente em decúbito lateral • Perfusão contínua de ocitocina em doses fisiológicas (1 a 8 mU/min), método que melhora sensivelmente a

• •

coordenação das metrossístoles (pelo aumento da condutividade elétrica do miométrio), aumentando a intensidade Amniorrexe Administração de analgésicos e sedativos (meperidina, prometazina, clorpromazina etc.); têm efeito igualmente benéfico a psicoterapia e a hipnose

•

Raquianestesia e peridural também corrigem a incoordenação porque suprimem a dor, bloqueiam a inervação simpática aferente do útero e da suprarrenal com consequente diminuição da secreção de epinefrina e norepinefrina.

Figura 80.6 Incoordenação de 2o grau (fibrilação uterina). Mesma forma de representação das Figuras 80.3 e 80.5. As partes do útero onde se registra a pressão intramiometrial contraem-se com ritmos diferentes (assincronicamente). A contração isolada de cada uma delas causa pequena elevação da pressão amniótica, cujo traçado adquire aspecto característico. Como as contrações sucedem-se sem qualquer ordem, é o traçado muito irregular; a coincidência da contração de duas partes causa crescimento maior. A frequência elevada resulta do grande número de partes que se contraem sucessivamente. O tônus é alto porque em momento algum todas as partes relaxam-se, ao mesmo tempo que a pressão amniótica não pode descer até o nível do tônus normal (10 mmHg) (taquissistolia e hipertonia por incoordenação). (Adaptada de Caldeyro-Barcia et al. – op. cit.)

■ Repercussões da contratilidade uterina anormal sobre o feto As contrações uterinas, mesmo as fisiológicas, reduzem o fluxo de sangue à placenta por compressão dos vasos intramiometriais, da aorta e das artérias ilíacas. Nos distúrbios hipercontráteis da matriz (hipersistolia, taquissistolia, hipertonia) e na hipotensão arterial materna, a circulação uteroplacentária está mais comprometida, perturbando as trocas metabólicas entre mãe e concepto e determinando o sofrimento fetal.

Fisiopatologia especial ■ Parto obstruído Os distúrbios na contratilidade uterina decorrem de obstáculo mecânico no canal do parto (desproporção cefalopélvica, apresentações anômalas, tumores prévios), que impede a progressão do feto na pelve. Bloqueado o trânsito do concepto, o encurtamento do corpo uterino não se complementa com a descida do fundo do órgão, mas condiciona o estiramento longitudinal do segmento inferior (Figura 80.7). Cada contração torna o corpo mais curto e espesso, enquanto o istmo estira-se e afina. O limite entre o segmento superior e o inferior torna-se muito evidente, anormalmente elevado, constituindo o chamado anel de Bandl ou anel de retração patológica, que nada mais é do que o exagero do anel de retração fisiológica. Não se deve confundir o anel de Bandl com o anel de constrição, localizado também entre o corpo uterino e o segmento (Figura 80.8). A elevação exagerada do limite segmento-corporal (sinal de Bandl) faz-se acompanhar da ascensão dos ligamentos redondos, que se tornam tensos, dolorosos e facilmente palpáveis (sinal de Frommel). No início do parto obstruído, as metrossístoles são normais (Figura 80.7 A). Porém, à medida que o útero se esforça para vencer o obstáculo mecânico (“síndrome de luta”), a intensidade e a frequência das contrações aumentam progressivamente, culminando em hipersistolia e taquissistolia (Figura 80.7 B). A partir dessa fase, o

processo evolui de duas maneiras opostas: depois de algumas horas de hiperatividade, as contrações uterinas normalizam-se e tornam-se hipoativas (inércia secundária); ou as metrossístoles aumentam ainda mais sua frequência e o tônus primário eleva-se (taquissistolia e hipertonia) (Figura 80.7 C). Quando o tônus ultrapassa 30 mmHg, o útero está tão endurecido que as contrações não são percebidas à palpação do ventre, correspondendo aos erroneamente designados estágios de tétano uterino. Nessa condição, é grave o comprometimento do feto, extremamente anoxiado, e iminente a ruptura do segmento. O tratamento é a cesárea, sendo de valia, enquanto se espera, a perfusão de medicamentos uterorrelaxantes.

■ Distocia cervical Na distocia cervical, o colo uterino é responsável pela não progressão do parto. Pode ser classificada em ativa ou passiva. Na distocia cervical ativa (“colo ativo”) o distúrbio é funcional e restrito ao orifício interno, único setor provido de músculo. O “espasmo” funcional do orifício externo não existe, ocorrendo, nesse nível, apenas distocia cervical passiva (fibrose cicatricial, aglutinação, atresia etc.).

Figura 80.7 Parto obstruído. Acima, cortes frontais esquemáticos de útero, bacia e feto em sucessivas fases do parto obstruído. Abaixo e esquematicamente, os correspondentes traçados de pressão amniótica. (Adaptada de Caldeyro-Barcia – op. cit.) Na distocia cervical passiva, as contrações empurram a apresentação na bacia, o colo sofre pressão e se apaga, mas não pode dilatar-se em virtude da resistência que lhe oferece o orifício externo (Figura 80.9). A luta contra o obstáculo determina alterações dinâmicas similares às descritas para o parto obstruído. A compressão exagerada da cérvice pela cabeça fetal causa isquemia com possível necrose e desprendimento anular do colo. A anomalia se resolveria seccionando-se a cicatriz fibrosa localizada no orifício externo, medida que não se aconselha, ou divulsionando a região aglutinada, fazendo com que a dilatação progrida, em geral, muito rapidamente. A distocia cervical ativa caracteriza-se por apresentar vários quadros discinéticos de inversão do gradiente. Uma forma extrema é o anel de constrição situado no orifício interno (Figura 80.10), que impede a distensão do istmo, a dilatação da cérvice e a descida da apresentação. O tratamento é o da inversão do gradiente.

■ Polidrâmnio Na gestação complicada pelo polidrâmnio existem dois tipos de contratilidade: alta e baixa.

Figura 80.8 Diferença entre “anel de constrição” (A), na união do corpo uterino e do segmento inferior, e “anel de retração excessiva” ou de “retração patológica” no mesmo local (B), também chamado “anel de Bandl”, que se produz no parto obstruído. (Adaptada de Jeffcoate, 1950.) Em aproximadamente 60% dos casos, o polidrâmnio é de alta contratilidade, aumentando a atividade uterina precocemente, de modo a alcançar os valores do parto muito antes de 40 semanas. É frequente a interrupção prematura da gravidez, e a extração do excesso de líquido amniótico pela amniocentese costuma induzir o parto. No polidrâmnio de alta contratilidade, a resposta do útero à ocitocina é baixa, mesmo após ter sido corrigida a sobredistensão por meio da punção abdominal.

Figura 80.9 Distocia cervical passiva. (Adaptada de Jeffcoate – op. cit.)

Figura 80.10 Anéis de constrição. À esquerda, o anel está situado na união do corpo uterino e do segmento inferior. À direita, fica no nível do orifício interno do colo. (Adaptada de Jeffcoate – op. cit.) Nos 40% restantes (polidrâmnio de baixa contratilidade), a atividade uterina permanece pequena até o fim da gravidez. O útero adapta-se perfeitamente ao aumento anômalo de volume e o tônus mantém-se dentro dos valores normais. No polidrâmnio hipoativo, o parto não é induzido quando se retira o excesso de líquido, embora a resposta à ocitocina seja normal e o medicamento possa ser utilizado para interromper a gestação. Em caso de sobredistensão no parto, o tônus está elevado, a intensidade das metrossístoles diminuída e, em consequência, o progresso é lento (Figura 80.11). A retirada do excesso de líquido pela ruptura das membranas corrige a discinesia: decresce o tônus, incrementa a intensidade das contrações e o parto progride rapidamente.

■ Toxemia gravídica A atividade uterina está em geral elevada. Durante a gestação, a contratilidade exacerba-se prematuramente (Figura 80.12), sendo grande a ocorrência de interrupções espontâneas intempestivas. No parto, as toxêmicas

apresentam hipersistolia que pode concorrer para dilatação rápida e até precipitada; são poucos os casos em que se associam taquissistolia e hipertonia. A resposta uterina à ocitocina é muito maior que a normal, e, em consequência, deve ser administrada em doses baixas (2 mU/min) para induzir o parto.

Figura 80.11 Efeitos da sobredistensão na contratilidade uterina. À direita, ilustram-se a hipertonia e a hipossistolia causadas pela sobredistensão no polidrâmnio. À esquerda, condições normais. (Adaptada de Caldeyro-Barcia et al. – op. cit.)

Figura 80.12 Registros típicos de pressão amniótica obtidos em duas gestações da mesma idade (30 semanas). Na toxemia, as contrações uterinas são muito mais intensas e frequentes que na gravidez normal. (Adaptada de Poseiro et al., 1960.) A hiperatividade uterina contribui para a redução do fluxo de sangue à placenta, já diminuído pelo espasmo vascular, condicionando alta mortalidade perinatal.

■ Descolamento prematuro da placenta Em todos os casos de descolamento prematuro da placenta (DPP), há nítida hipertonia autêntica do útero pela elevação do tônus primário. O tônus está compreendido entre 20 e 40 mmHg, e, enxertado sobre a hipertonia, registram-se contrações que se filiam a dois tipos (Figura 80.13): • Tipo 1: contrações mais ou menos coordenadas cuja frequência varia entre 3 e 6 em 10 min, oscilando a intensidade e o tônus entre 20 e 30 mmHg •

Tipo 2: contrações muito incoordenadas, de altíssima frequência (8 a 10 em 10 min), intensidade muito baixa (10 a 20 mmHg) e tônus bastante elevado (30 e 40 mmHg); neste tipo, hipertonia por incoordenação ou por taquissistolia costuma estar associada à hipertonia autêntica. O tônus muito aumentado faz com que seja difícil perceber, à palpação abdominal, as contrações do tipo 1 e torna impossível averiguar as do tipo 2. O exame do ventre recolhe a sensação de “útero lenhoso”. A amniorrexe,

embora não altere o tônus e a contratilidade, acelera nitidamente a dilatação cervical. A ocitocina intravenosa eleva ainda mais o tônus, pelo aumento da frequência, e reduz a intensidade das metrossístoles. Não há, até hoje, qualquer medida capaz de corrigir a distocia dinâmica encontrada no DPP.

Caracterização clínica do parto disfuncional A identificação das distocias é feita pela observação das curvas de dilatação cervical e de descida da apresentação expressas no partograma (Capítulo 20). As distocias de cada período funcional do parto são apresentadas na Tabela 80.1. ▶ Fase ativa prolongada (ou distocia funcional). A dilatação do colo uterino ocorre lentamente, em velocidade menor que 1 cm/h (Figura 80.14). Essa distocia geralmente decorre da hipocinesia uterina e a correção se fará com ocitócicos e ruptura artificial das membranas.

Figura 80.13 Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida. O caso 417 corresponde ao tipo 1 de contratilidade uterina, e o caso 520, ao tipo 2. À esquerda, estão representadas as contrações de um parto normal para cotejo. (Adaptada de Caldeyro-Barcia et al. In: Rezende – op. cit.) Tabela 80.1 Período do parto

Distocias diagnosticadas pelo partograma. Distocias diagnosticadas Fase ativa prolongada

Dilatação

Parada secundária da dilatação Parto precipitado

Pélvico

Período pélvico prolongado Parada secundária da descida

▶ Parada secundária da dilatação. É diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de 2 h ou mais, estando a mulher em trabalho de parto ativo (Figura 80.15). Há associação frequente com sofrimento fetal. A causa principal é a desproporção cefalopélvica absoluta (tamanho de polo cefálico maior que a bacia) ou relativa (posições anômalas: defletidas, transversas, posteriores). É grande a incidência de cesárea.

Figura 80.14 Fase ativa prolongada.

Figura 80.15 Parada secundária da dilatação. ▶ Parto precipitado. Também chamado de taquitócico (Figura 80.16), é diagnosticado quando a dilatação cervical e a descida/expulsão do feto ocorrem em um período de 4 h ou menos. O útero é hipercinético e pode ocorrer sofrimento fetal. Pode ser espontâneo ou consequente à administração inadequada de ocitócicos. ▶ Período pélvico prolongado. Manifesta-se no partograma pela descida da apresentação excessivamente lenta, embora a dilatação esteja completa (Figura 80.17). Essa distocia costuma estar relacionada com contratilidade uterina deficiente e a sua correção é obtida pela administração de ocitócicos e pela ruptura artificial da bolsa das águas. Pode estar indicado o uso do fórceps, respeitadas as condições de praticabilidade. ▶ Parada secundária da descida. É diagnosticada por dois toques sucessivos com intervalo de 1 h ou mais, desde que a dilatação do colo esteja completa (Figura 80.18). É frequente nesse tipo de distocia a desproporção cefalopélvica. A incidência de cesárea é elevada. Diante de incerteza, a Figura 80.19 é uma proposta de conduta no parto espontâneo para prevenir a 1a cesariana. No 2o período do parto, pode-se suspeitar de falta de progressão (descida ou rotação) quando a sua duração excede 3 h na nulípara ou 2 h na multípara.

Figura 80.16 Parto precipitado (taquitócico).

Figura 80.17 Período pélvico prolongado.

Figura 80.18 Parada secundária da descida.

Figura 80.19 Conduta no parto espontâneo. *Falso trabalho de parto, membranas íntegras e feto estável. (Adaptada de Spong et al., 2012.)

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Fisiopatologia Etiologia Diagnóstico

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Prognóstico Tratamento Bibliografia suplementar

Sofrimento fetal agudo é o que ocorre durante o parto, em contraposição ao sofrimento fetal crônico, próprio da gestação complicada por insuficiência placentária (Capítulo 37). A asfixia é condição resultante do comprometimento da troca de gases que, quando persistente, leva a progressiva hipoxemia/hipercapnia e estado de acidose metabólica. Durante o parto vaginal, as contrações maternas causam redução temporária na troca de gases. Após a contração há recuperação fetal, seguida por perfusão normal até que ocorra nova contração. Se esses mecanismos fisiológicos compensatórios forem sobrepujados, estabelece-se a acidemia hipóxica. Se houver acidemia hipóxica de grau e duração suficientes, espera-se lesão cerebral com consequentes sequelas neurológicas nos bebês sobreviventes, outros danos orgânicos e morte intraparto ou neonatal.

Fisiopatologia As trocas metabólicas existentes entre o sangue materno e o fetal, realizadas na placenta, são indispensáveis para manter a homeoestase do concepto. Qualquer fator que subitamente interfira nessas trocas, levando o feto a estado transitório, ou permanente, de carência de oxigênio, será causa do sofrimento fetal agudo. A redução nas trocas maternofetais do tipo agudo é própria do parto em que a asfixia decorre da insuficiência nas circulações uteroplacentária ou fetoplacentária.

Insuficiência uteroplacentária aguda

O fluxo de sangue materno que chega aos espaços intervilosos, pelos vasos uteroplacentários, depende, fundamentalmente, da relação entre 2 fatores: • Pressão arterial média materna: a força que impulsiona o sangue • Resistência encontrada pelo sangue nos vasos uteroplacentários: elemento inversamente proporcional ao calibre desses vasos, que por sua vez depende do tônus vasomotor intrínseco e das contrações uterinas que comprimem, extrinsecamente, os vasos nutridores da placenta, quando atravessam o miométrio, ou seja, da pressão intramiometrial. Em determinado momento, o fluxo que chega aos espaços intervilosos é diretamente proporcional à diferença entre a pressão arterial média materna e a pressão intramiometrial (supondo-se constante o tônus vasomotor) (Figura 81.1). Deve ser salientado que uma contração uterina, ao produzir 40 mmHg na pressão amniótica, exerce pressão intramiometrial entre 80 e 120 mmHg, valores que alcançam ou mesmo ultrapassam a pressão arterial média da mãe. Assim, no vértice da contração uterina normal, a circulação de sangue pelo útero e pela placenta está muito reduzida, às vezes totalmente abolida (Figura 81.2 A). Afortunadamente, na contração fisiológica essa situação é temporária, dura poucos segundos; ao relaxar-se o útero, a pressão miometrial vai decrescendo e os vasos, concomitantemente, se vão reabrindo, aumentando assim de modo progressivo o fluxo de sangue. A circulação sanguínea atinge seu máximo durante o relaxamento uterino total, quando unicamente o tônus comprime os vasos. A insuficiência uteroplacentária aguda, responsável pela hipoxia fetal no parto, deve-se à redução excessiva do afluxo de sangue materno, que supre os espaços intervilosos, e é determinada pela hiperatividade uterina ou pela hipotensão materna. ▶ Hipersistolia uterina. Em cada contração a pressão intramiometrial ultrapassa, de muito, o valor da pressão arterial média materna (e mesmo da pressão sistólica), pelo que o decréscimo circulatório uteroplacentário é mais acentuado e de maior duração do que se as contrações tivessem intensidade normal (Figura 81.2 B). ▶ Taquissistolia uterina. A elevada frequência das contrações encurta os intervalos entre elas e reduz o tempo de que dispõe o sangue para circular (Figura 81.2 C). ▶ Hipertonia uterina. Exerce compressão persistente sobre os vasos sanguíneos, que se mantém entre as contrações, e dessa forma reduz acentuadamente o gasto de sangue pela placenta. É o efeito maior nas hipertonias autênticas (Figura 81.2 D) ou por taquissistolia do que naquelas por sobredistensão ou incoordenação. ▶ Hipotensão materna. A hipotensão arterial materna diminui a força que impulsiona o sangue pelos vasos uteroplacentários e permite maior compressão desses vasos e da aorta, pelo miométrio, reduzindo também o afluxo de sangue à placenta (Figura 81.2 E). Entretanto, se a hipotensão arterial for determinada por vasodilatação arteriolar, que inclui o território uteroplacentário, pode suceder que a diminuição da resistência vascular compense a queda da pressão arterial; nessa eventualidade, o afluxo de sangue uteroplacentário não estará reduzido, apesar da hipotensão arterial. No choque hemorrágico, à conta de vasoconstrição do território placentário, o fenômeno parece não se apresentar.

Figura 81.1 A. Representação esquemática das condições circulatórias quando o útero está relaxado. O sangue flui livremente através do espaço interviloso. B. Estase circulatória quando o útero está contraído. (Adaptada de Poseiro et al., 1969.)

Figura 81.2 Influência das contrações uterinas sobre o fluxo de sangue pelos vasos uteroplacentários. O gasto é proporcional à diferença entre a pressão arterial média e a pressão intramiometrial. A superfície da área pontilhada ilustra o fluxo de sangue por um período de 10 min. As condições são normais (A). A diminuição do fluxo de sangue pela placenta ocorre caso ocorra hipersistolia uterina (B), taquissistolia uterina (C), hipertonia

uterina, principalmente a autêntica (D), hipotensão arterial materna (E). (Adaptada de Alvarez et al., 1954.) Demais, os casos de insuficiência placentária, especialmente os que cursam com CIR (Capítulo 37), tornamse agudos durante a parturição, mesmo ausentes contrações uterinas anômalas ou hipotensão materna.

Insuficiência fetoplacentária aguda A circulação fetoplacentária é veiculada pelo cordão umbilical, outro elemento fundamental na realização das trocas metabólicas entre a mãe e o concepto. Certos aspectos patológicos do cordão representados, principalmente, pelas circulares, prolapsos, procidências, nós, além da oligoidramnia que atua na ausência de patologia funicular, predispõem ou motivam a compressão dos vasos umbilicais quando da contração uterina, o que constitui obstáculo ao trânsito sanguíneo fetoplacentário. Estudos experimentais mostram que a compressão umbilical, quando tem duração maior que 30 s, repercute, pela repetição, desfavoravelmente na homeostase fetal.

Fatores reguladores da frequência cardíaca fetal A análise da frequência cardíaca fetal (FCF) é o meio principal pelo qual o feto é avaliado, se adequada a oxigenação, de tal sorte que o estudo de suas características é fundamental na propedêutica obstétrica. A FCF, assim como a do adulto, está subordinada à atividade intrínseca do marca-passo cardíaco – nódulo sinoatrial – localizado no átrio direito, que, por ser o local de atividade contrátil mais rápida do órgão, controla o seu ritmo. O segundo local mais rápido do coração é o restante do átrio e, por último, o ventrículo. Muitos fatores fisiológicos modulam a frequência intrínseca do coração: o sistema nervoso parassimpático e o simpático. Diversos outros elementos neles atuam, como quimiorreceptores e barorreceptores, além da regulação hormonal exercida pela epinefrina e pela norepinefrina, produzidas em situações de estresse, e da sua influência múltipla no sistema cardiovascular.

Mecanismos defensivos fetais Basicamente, são de 2 tipos os mecanismos defensivos fetais: alterações cardiovasculares e alterações metabólicas. Importantes aspectos cardiovasculares ocorrem durante a hipoxia (ou asfixia) para preservar a oxigenação de certos órgãos nobres ou “prioritários”. Inicialmente, há vasodilatação seletiva do cérebro, coração, suprarrenal e vasoconstrição de outros, do que resulta acréscimo de fluxo de sangue nos primeiros e diminuição nos restantes; a placenta mantém o seu fluxo de sangue na hipoxia aguda. O rendimento cardíaco total permanece estável em níveis moderados de hipoxia, mas diminui em graus acentuados. A FCF é taquicárdica, de modo a aumentar o intercâmbio metabólico entre a mãe e o concepto. O consumo de oxigênio se reduz a 50% do normal e, nessas condições, pode permanecer o feto durante cerca de 45 min sem lesões irreversíveis. Em consequência da acentuada redução do fluxo de oxigênio a diversos órgãos nesses leitos vasculares, entra em jogo a respiração anaeróbia, via vicariante de liberação de energia, na ausência de O2. Se persistir a carência de O2, o processo de respiração anaeróbia, além de liberar pouca energia, leva à acidose metabólica, devido ao acúmulo de radicais ácidos (Figura 81.3). Assim, quando há queda na oxigenação fetal, qualquer deterioração ocorre em uma sequência lógica que progride da hipoxia, a qual, se grave e de duração suficiente, pode levar à acidose metabólica. Dependendo da gravidade e da duração da acidose, pode ocorrer lesão tecidual e orgânica e, finalmente, morte. Na vigência das contrações uterinas, interrompidas as trocas metabólicas, ocorrem diminuições da FCF (dips ou desacelerações) que poupam o gasto energético armazenado no miocárdio sob a forma de glicogênio. Com o progredir da hipoxia fetal se superpõe o acúmulo de gás carbônico, impondo componente respiratório à acidose. É esse tipo de acidose, além da hipoxia e da hipercapnia, que vai constituir o “substrato bioquímico” do

sofrimento fetal agudo. Por meio da centralização, que favorece órgãos vitais como o cérebro e o coração, o feto reduz o consumo total de oxigênio e a glicólise anaeróbia. Isso lhe permite sobreviver por períodos moderados (até 30 min) de carência de oxigênio sem descompensação do coração e lesão cerebral. Durante a hipoxia fetal, o tônus vagal está aumentado em 3 a 5 vezes e a atividade beta-adrenérgica dobra, o que resulta na diminuição da FCF. É essa atividade beta-adrenérgica elevada que mantém o débito cardíaco e o fluxo umbilical. A atividade alfa-adrenérgica, nessas condições, é importante para assegurar a redistribuição do fluxo sanguíneo pela vasoconstrição seletiva da carcaça, dos pulmões, intestinos, rins etc.

Etiologia •

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Hiperatividade uterina: especialmente a consequente à administração intempestiva e imprudente de ocitócicos. Ao contrário, é espontânea a encontrada no parto obstruído, no descolamento prematuro da placenta, na toxemia, na polidramnia e no período expulsivo prolongado Hipotensão materna: provocada pela anestesia de condução (raque, peridural etc.), hemorragias, decúbito dorsal (compressão da veia cava inferior e da aorta). Entretanto, o Doppler mostra que a anestesia peridural, durante o trabalho de parto, melhora o fluxo placentário, desde que não ocorra hipotensão materna CIR: foram as diversas causas apresentadas no Capítulo 37 Patologia funicular (circulares, nós, procidências e prolapsos): sem subordinação a qualquer dos acidentes anteriormente enumerados, o cordão umbilical pode ser comprimido durante o parto (especialmente após a ruptura das membranas), levando ao sofrimento fetal agudo Parto prolongado: ocasiona, eventualmente, acidose metabólica materna que acaba por comprometer o concepto.

Figura 81.3 Respiração aeróbia e anaeróbia.

Diagnóstico O diagnóstico do sofrimento fetal intraparto é feito por meio da cardiotocografia (CTG), da microanálise do sangue fetal e da clínica.

Cardiotocografia A técnica foi descrita no Capítulo 8. Em 2008, o National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) (Macones et al., 2008) propôs normas para a definição dos traçados de frequência cardíaca fetal que foram adotadas pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), em 2010.

O principal objetivo dessas normas é estabelecer os padrões da FCF intraparto, pois eles informam sobre o estado acidobásico fetal. As alterações da FCF são categorizadas em basais, periódicas e episódicas. As alterações periódicas são decorrentes das contrações uterinas, e as episódicas não estão associadas à atividade contrátil. A descrição completa do traçado cardiotocográfico envolve os seguintes parâmetros: contrações uterinas, FCF basal, variabilidade (da FCF basal), acelerações e desacelerações. O número de contrações uterinas é avaliado em “janelas” de 10 min e obtida a média para 30 min. Considera-se como normal a presença de até 5 contrações a cada 10 min e como taquissistolia a presença de mais de 5 contrações em 10 min; a taquissistolia deve também ser classificada de acordo com a presença ou ausência de desacelerações da FCF. Em suma, os padrões da FCF são definidos pelas características da linha de base, variabilidade, acelerações e desacelerações.

■ Alterações basais ▶ FCF basal. A linha de base na qual estão inscritas as variações tacométricas é denominada FCF basal. Seus limites normais situam-se entre 110 e 160 bpm (Figura 81.4). A FCF basal é determinada e arredondada para aumentos de 5 bpm (bpm) durante uma janela de 10 min, excluindo acelerações, desacelerações e períodos de acentuada variabilidade (> 25 bpm). A FCF basal anormal é denominada bradicardia quando < 110 bpm e taquicardia quando > 160 bpm (ACOG, 2009).

Figura 81.4 Alterações da FCF basal (por definição duram, no mínimo, 10 min). A. FCF normal (110 a 160 bpm). B. Taquicardia moderada (161 a 180 bpm). C. Taquicardia acentuada (acima de 181 bpm). D. Bradicardia moderada (100 a 109 bpm). E. Bradicardia acentuada (inferior a 100 bpm). (Adaptada de Hon, 1968.) ▶ Variabilidade ou oscilação. A variabilidade (da FCF basal) é determinada em janelas de 10 min, visualmente levando em conta as flutuações da FCF basal em bpm e classificadas em: • Ausente: amplitude não detectada • Mínima: amplitude ≤ 5 bpm • Moderada: amplitude entre 6 e 25 bpm • Acentuada: amplitude > 25 bpm. A variabilidade moderada indica ausência de acidemia metabólica fetal. A variabilidade mínima ou ausente isoladamente não é indicativo confiável de hipoxemia ou acidemia metabólica. O significado da variabilidade acentuada (saltatória) não está esclarecido.

■ Alterações periódicas/episódicas ▶ Aceleração. As acelerações são subidas transitórias da FCF ocasionadas pelo movimento fetal (MF) ou por sua estimulação e pela contratilidade uterina. Representam uma resposta do concepto sadio ao estímulo e ao estresse. A aceleração é aumento súbito da FCF de amplitude ≤ 15 bpm e duração ≥ 15 s. Antes de 32 semanas de gestação, a aceleração é definida como aumento ≥ 10 bpm e duração ≥ 10 s (ACOG, 2009). Nos casos em que o traçado da CTG não registrar acelerações, ao menos uma, no período de 20 a 40 min, deverá ser ultimada estimulação fetal intraparto mediante o teste de estimulação do escalpo. O teste pode ser realizado pela estimulação digital do couro cabeludo ou com pinça de Allis. Após essa manobra de estimulação

fetal, espera-se que ocorra aceleração da FCF nos próximos 20 min. Esse sinal singelo reflete alta sensibilidade quanto à ausência de acidose fetal, atestando a boa vitabilidade do concepto.

Figura 81.5 Os 3 tipos de dips. A. Dip precoce. B. Dip tardio. C. Dip variável. (Adaptada de Hon, 1968.) ▶ Dips ou desacelerações. Constituem quedas temporárias da FCF e podem ser classificados em tardio, precoce e variável (ou umbilical), de acordo com características específicas. Os dips precoces têm o seu início, máximo de queda e recuperação à linha de base coincidindo, respectivamente, com o começo, pico e fim da contração (Figura 81.5). A FCF basal associada situa-se nos limites da normalidade. Decorre do estímulo vagal consequente à compressão da cabeça fetal. Sua produção está grandemente facilitada pela ruptura da bolsa das águas e pela insinuação da apresentação na pelve, eis que é privativo da parto, particularmente na sua fase final. Por definição, existe na ausência de complicações do cordão umbilical (circulares, nós, prolapsos etc.). O dip tardio, ao contrário, tem princípio, máximo de queda e recuperação retardados, respectivamente, em relação ao início, pico e fim da contração uterina (Figura 81.5). O padrão tacométrico mantém-se igualmente uniforme e a FCF, pelo geral, taquicárdica. Na verdade, a definição de dip tardio nunca foi bem estabelecida. Diz-se que é retardado em relação à contração uterina, com tempo de latência (entre o começo do dip e o início da contração) igual ou maior de 30 s, mas a duração do intervalo (entre o fundo do dip e o pico da contração) tem critérios diversos – maior de 18, 20 ou 30 s (Figura 81.6). Para a caracterização da desaceleração tardia, é importante também analisar o tempo de recuperação (maior de 15 s) medido entre o fim da contração uterina e o ponto em que o dip retornou à linha de base. Os dips tardios estão associados à estase de sangue interviloso, daí o seu achado na asfixia fetal por insuficiência uteroplacentária aguda. A metrossístole é a responsável pela produção dos dips tardios ao reduzir os teores de oxigênio fetal abaixo de determinado nível crítico, correspondendo, aproximadamente, à PO2 de 20 mmHg (30% de saturação de oxigênio e 7,20 de pH) no sangue capilar do couro cabeludo.

Figura 81.6 Distinção entre dip precoce e dip tardio por meio do intervalo entre o fundo do dip e o pico da contração. Considera-se dip tardio aquele com intervalo maior que 30 s. Nos dips variáveis, a forma da desaceleração não reflete a da contração uterina e as quedas variam de aspecto no correr do traçado (Figura 81.5). É a queda do dip subitânea, associada à compressão funicular, daí serem chamados também dips umbilicais. São fatores predisponentes ao seu aparecimento: circulares do cordão (em torno do pescoço, membros, tronco), ruptura das membranas, oligoidramnia, prolapso, nó, brevidade ou inserção velamentosa do cordão e parto pélvico. O intervalo e o tempo de recuperação são variáveis, o que origina desacelerações precoces ou tardias. Os dips umbilicais de curta duração (até 30 s) têm, na sua gênese, apenas o estímulo vagal, enquanto os de longa duração (mais de 30 s), além do fator nervoso, necessitam, para o seu aparecimento, componente hipoxiante. As desacelerações são classificadas como recorrentes se acontecerem em 50% ou mais das contrações em uma janela de 20 min. O padrão de FCF sinusoide é definido como ondulação da linha de base, com ondas em forma de sino, lisas, com frequência de 3 a 5/minuto presentes por 20 min ou mais. A Figura 81.7 ilustra, esquematicamente, os padrões de FCF em condições normais e de sofrimento, em ordem crescente de gravidade. Os padrões tacométricos que precedem a morte fetal merecem ser descritos – bradicardia profunda terminal e oscilação lisa (“silenciosa”). As alterações transitórias (dips tardios, umbilicais ou espontâneos graves) não são constantes. Constituem indicações para a realização da CTG intraparto: gestação de alto risco maternofetal, indução eletiva ou aceleração do trabalho de parto, parto pré-termo, parto gemelar, desenvolvimento de fatores de risco maternofetais intraparto, taquicardia, bradicardia ou desaceleração à ausculta clínica (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG], 2001; Alfirevic et al., 2006). O ACOG (2010), referendando o NICHD Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring (2008), estabeleceu diretrizes para a interpretação e a classificação dos traçados da FCF no parto monitorado, assim como a conduta a ser tomada: • Reafirmada a nomenclatura da FCF basal, variabilidade, aceleração e desaceleração • Nova terminologia para a descrição e a quantificação da atividade uterina. A atividade uterina normal foi definida como de até 5 contrações/10 min em uma janela de 30 min. Taquissistolia foi definida como > 5 contrações/10 min, em uma janela de 30 min, e deve ser referida a presença ou ausência de desacelerações da frequência cardíaca fetal • Sistema de classificação dos traçados de FCF intraparto em 3 categorias hierarquizadas: categoria I (normal), categoria II (indeterminada) e categoria III (anormal) (Figura 81.8)

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Descritas várias medidas de reanimação intrauterina levando em conta os traçados da FCF, por nós simplificadas (Figura 81.9) Conduta a ser instituída de acordo com as 3 categorias da FCF (Figura 81.10) A categoria I do traçado da FCF é normal e não está associada à acidemia fetal, devendo ser conduzida da maneira habitual, contínua ou intermitente a cada 30 min no 1o estágio do parto e a cada 15 min no 2o estágio O traçado categoria II é indeterminado e requer acompanhamento continuado; a presença de aceleração (espontânea ou provocada) e de variabilidade moderada (6 a 25 bpm) é altamente preditiva de bom estado acidobásico fetal e pode ajudar a guiar o manejo clínico O traçado categoria III da FCF é anormal e está associado a elevado risco de acidemia fetal.

Figura 81.7 Representação esquematizada dos padrões de FCF em condições normais e de asfixia. A. Normal. B. Taquicardia. C. Taquicardia associada a dip tardio. D. Soma de dips. E. Bradicardia sem recuperação. (Adaptada de Caldeyro-Barcia R et al., 1967.)

Figura 81.8 Sistema de interpretação da FCF em 3 categorias. (Adaptada do ACOG, 2010.)

Figura 81.9 Medidas de reanimação intrauterina. SC, subcutânea; D/E, direita/esquerda.

Figura 81.10 Conduta no parto monitorado de acordo com as 3 categorias da FCF. (Adaptada do ACOG, 2010; Miller, 2011.)

Microanálise do sangue fetal O exame está praticamente em desuso. A microgota, obtida por meio de incisão praticada na apresentação fetal, permite diagnosticar as alterações metabólicas caracterizadas por hipoxia, hipercapnia e acidose. É contraindicado em pacientes com história familiar de hemofilia, suspeita de anomalia de coagulação fetal (p. ex., trombocitopenia), apresentação de face ou infecção materna (HIV, hepatites virais, herpes ou suspeita de corioamnionite). Nos casos de pH ≥ 7,25, a microanálise deve ser repetida se persistir o traçado cardiotográfico anormal. Entre 7,21 e 7,24, pode-se repetir a microanálise ou ultimar-se o parto no caso de queda importante do pH. Caso o pH seja ≥ 7,20, a gestação deverá ser interrompida, o parto deverá ser imediato.

Clínica ▶ Ausculta. Representa o principal parâmetro clínico a ser empregado a fim de despistar o sofrimento fetal intraparto. Deve ser realizada, no período de dilatação, a cada 30 min, em pacientes de baixo risco, e a cada 15 min naquelas de alto risco. No período expulsivo esses intervalos serão, respectivamente, de 15 e 5 min. Nos casos de anestesia de condução, recomenda-se que a auscultação clínica seja realizada com maior frequência, a cada 5 min, devido ao risco iminente de hipotensão arterial e diminuição da perfusão uteroplacentária. A ausculta é feita após o fim da contração por prazo de 30 a 60 s. “Bradicardia” persistente (dip tardio ou umbilical) ocorre quando a FCF for menor de 110 bpm durante ao menos 10 min, sinalando sofrimento fetal agudo, bem como os casos de “taquicardia”, estando a FCF acima de 160 bpm nas mesmas condições. É importante diferenciar a FCF dos batimentos cardíacos maternos. Se houver dúvida, deve-se comparar o ruído ao pulso materno a fim de esclarecer a celeuma. Não há nenhum estudo que ateste a superioridade clínica do sonar Doppler sobre o estetoscópio de Pinard no seguimento clínico das pacientes, ainda que o primeiro confira maior conforto ao parteiro na ausculta da FCF. ▶ Mecônio. Associado a alterações patológicas da FCF em fetos em apresentação cefálica, é sinal de sofrimento fetal. ▶ Síndrome de aspiração de mecônio (SAM). Outrora relacionada à asfixia fetal intraparto, hoje sabemos

decorrer de outros fatores antenatais: asfixia crônica e infecções congênitas. Foi discutida no Capítulo 40.

Significado dos métodos diagnósticos A microanálise, embora o mais fidedigno dos procedimentos, não se generalizou devido à sua extrema complexidade. A CTG tem a nossa preferência, não obstante algumas investigações a equiparem à vigilância clínica acurada do concepto. O monitoramento é obrigatório nos partos com CIR e no parto pré-termo. As desacelerações (tardia e variável) determinadas pelas contrações uterinas indicam estresse asfíxico intermitente no concepto (insuficiência uteroplacentária e fetoplacentária aguda), enquanto a influência cumulativa desses insultos é exteriorizada pela diminuição ou perda da oscilação na linha de base da FCF. Desse modo, a ocorrência de oscilação nos traçados de CTG indica normoxia central (sistema nervoso e miocárdio), enquanto a sua redução, na ocorrência de desacelerações, significa comprometimento na oxigenação desses órgãos. A oscilação da FCF pode ser afetada por outras influências que não a asfixia, como anomalias congênitas (bloqueio cardíaco), substâncias (narcóticos) e estados comportamentais fetais.

Prognóstico O International Cerebral Palsy Task Force (2000), que compreende 16 organizações, incluindo o ACOG, concorda que o excesso de base (BE) –12 mEq/l é o nível crítico para caracterizar a lesão aguda hipóxicoinduzida fetal no parto. A FCF pode ser interpretada por meio de um consenso definido por 3 conceitos centrais (Miller, 2011) (Figura 81.11). O conceito 1 é o de que a desaceleração tardia, variável ou prolongada reflete a interrupção no transporte de oxigênio em qualquer local da sua via de transporte da mãe até o concepto. O conceito 2 sublinha que a presença de aceleração e/ou de variabilidade moderada (6 a 25 bpm) nos traçados de FCF exclui a acidemia metabólica fetal. Por fim, o conceito 3 refere que a lesão neurológica hipóxica/paralisia cerebral fetal necessita da acidemia metabólica para que se caracterize, vale dizer, sangue da artéria umbilical com pH < 7,0 e déficit de base ≥ 12 mEq/ℓ.

Figura 81.11 Consenso de paralisia cerebral. (Adaptada de Miller, 2011.) Jonhson et al. (2014), ao contrário do que enfatiza a literatura, referem que 54% (0,6:1.000) das encefalopatias isquêmicas hipóxicas neonatais, em recém-nascidos de > 34 semanas, são atribuídas à asfixia no parto, uma vez que estavam associadas a padrões anormais da CTG e bioquímica do sangue da artéria umbilical compatível com acidemia metabólica fetal. Vale ressaltar que a CTG realizada na admissão era normal, o que prova que os padrões tacométricos anormais se desenvolveram no parto.

Progressão da FCF no sofrimento fetal Vintzileos & Smulian (2016), em Editorial, enfatizam a necessidade de avaliar a progressão dos padrões da FCF longitudinalmente para diagnosticar o grau de hipoxia fetal intraparto e a intervenção oportuna (Figura 81.12).

Tratamento Pode ser individualizado em profilaxia, tratamento durante o parto e reanimação do recém-nascido.

Profilaxia • • • • • • •

O Centro Latino-americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano (CLAP) recomenda: Não romper artificialmente as membranas ovulares* Não acelerar o parto que progride normalmente Só utilizar a ocitocina quando a evolução do parto se detém ou se retarda por motivo de deficiência na contratilidade uterina Não induzir o parto eletivamente Se houver indicação médica para a indução do parto, convém utilizar a menor dose de ocitócico capaz de fazê-lo iniciar e progredir Monitorar todos os partos induzidos Monitorar todos os partos em gestação de alto-risco.

Tratamento durante o parto Garite & Simpson (2011) descrevem diversas medidas de reanimação intrauterina durante o parto direcionadas a resolver o problema fisiopatológico do sofrimento fetal agudo: oxigenação materna, hidratação intravenosa, reposicionamento materno, descontinuação da ocitocina (especialmente na taquissistolia uterina, > 5 contrações/10 min), administração de tocolítico (terbutalina subcutânea, 0,25 mg), amnioinfusão, elevação da apresentação fetal (Tabela 81.1).

Figura 81.12 Progressão dos padrões da frequência cardíaca fetal (FCF) no feto em sofrimento. (Simplificada de Vintzileos & Smulian, 2016.) Tabela 81.1

Medidas sugeridas para intervir na atividade uterina excessiva.

Reposicionamento materno 500 mℓ em bolus IV de lactato de Ringer Descontinuação do misoprostol Redução ou descontinuação da ocitocina

Exclusão de descolamento prematuro da placenta (DPP) Administração de agente tocolítico Adaptada de Garite & Simpson, 2011. Os objetivos da reanimação intrauterina são reverter qualquer hipoxia que possa levar à deterioração adicional ou pelo menos evitar períodos de padrões tacométricos indeterminados ou anormais que possam causar preocupação desnecessária a médicos e pacientes, levando a operações desnecessárias, ganhar tempo e otimizar o estado fetal na preparação para o parto operatório. Várias dessas medidas foram recentemente criticadas na revisão de Bullens et al. (2015). Procedimentos considerados verdadeiramente efetivos foram a tocólise e o reposicionamento materno; necessitam ainda de comprovação a hiperoxigenação e a amnioinfusão.

Reanimação do recém-nascido Aproximadamente 10% dos recém-nascidos necessitam de alguma assistência ao nascimento, mas apenas 1% exige reanimação cardiovascular avançada (American Heart Association [AHA, 2015]). Inúmeros fatores são responsáveis pelo recém-nascido apneico, que não respira logo após o nascimento: • Depressão dos centros respiratórios por asfixia de qualquer causa • Drogas administradas à mãe (narcóticos, anestésicos) • Imaturidade fetal (centros respiratórios e musculatura torácica) • Obstrução da via respiratória superior • Pneumotórax • Outras anormalidades pulmonares, intrínsecas (p. ex., hipoplasia) ou extrínsecas (p. ex., hérnia diafragmática) • Aspiração de líquido amniótico tinto de mecônio • • •

Anormalidade de desenvolvimento do sistema nervoso central Septicemia Tocotraumatismos. A reanimação do recém-nascido deprimido será tratada no Capítulo 82.

Bibliografia suplementar Alfirevic Z, Devane D, Gyle GM. Continous cardiotocography (CTG) as a form of eletronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database. Syst Rev 2006, July 19. Alvarez H, Caldeyro-Barcia R. Fisiologia de la contracción uterina y sus aplicaciones en la clínica. Mat Infância 1954; 13:11. American College of Obstetricians and Gynecologists. Intrapartum fetal heart rate monitoring. ACOG Practice Bulletin No 106. Obstet Gynecol 2009; 114:192. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of intrapartum fetal heart rate tracings. ACOG Practice Bulletin No. 116. Obstet Gynecol 2010; 116:1232. Bullens LM, van Runnard Heimel PJ, van der Hout-van der Jagt MB, Oei SG. Interventions for intrauterine resuscitation in suspected fetal distress during term labor: a systematic review. Obstet Gynecol Survey 2015; 70: 524. Caldeyro-Barcia R et al. Effects of abnormal uterine contractions of fetal heart hate during labor. In Papéis principais suplementares, 5o Congr Mund Ginec Obstet, Austrália, 1967. Devoe LD. Fetal ECG analysis for intrapartum electronic fetal monitoring: a review. Clin Obstet Gynecol 2011; 54:56.

Dildy GA. Fetal pulse oximetry. Clin Obstet Gynecol 2011; 54:66. Furley PR. Cardiotocografia prática. Anteparto e intraparto. 3a ed., Rio de Janeiro, Rubio, 2012. Garite TJ, Simpson KR. Intrauterine ressuscitation during labor. Clin Obstet Gynecol 2011; 54:28. Hon EH. An atlas of fetal heart hate patterns. New Haven, Harty Press, 1968. Jonhson M, Agren J, Nordén-Lindeberg S, Ohlin A, Hanson U. Neonatal encephalopathy and the association to asphyxia in labor. Am J Obstet Gynecol 2014; 211: 667. MacLennan A. A template for defining a causal relationship between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement. International Cerebral Palsy Task Force. Aust N Z J Obstet Gynecol 2000; 40:13. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008; 112:661. Miller DA. Intrapartum fetal heart rate definitions and interpretation: evolving consensus. Clin Obstet Gynecol 2011; 54:16. Mozurkewich E, Wolf FM. Near-infrared spectroscopy for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Art. No.: CD002254. DOI: 10.1002/14651858.CD002254. Poseiro JJ et al. In Perinatal factors affecting human development. Pan American Health Organization, Washington, DC: n. 185, 1969. Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum fetal surveillance clinical guidelines. Australia, RANZCOG, 2006. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The use of electronic fetal monitoring: the use and interpretation of cardiotocography in intrapartum fetal surveillance. London: RCOG, 2001. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can 2007; 29 (Suppl 4):S1. Vintzileos AM, Smulian JC. Decelerations, tachycardia, and decreased variability: have we overlooked the significance of longitudinal fetal heart rate changes for detecting intrapartum fetal hypoxia? Am J Obstet Gynecol 2016; 215: 261. Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB et al. Part 13: Neonatal resuscitation. 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2015; 132 (Suppl 2): S543.

_______________ *A amniotomia facilitaria a deformação da cabeça fetal (efeito traumático: bossa serossanguínea e cavalgamento dos parietais) e a oclusão dos vasos umbilicais (efeito asfíxico), durante as contrações uterinas. Em consequência do efeito traumático, aparecem com maior frequência os dips cefálicos, e os dips umbilicais, sequelas da compressão funicular. Não se procedendo a amniotomia, a fase de dilatação demorará, em média, pouco mais de 50 min. Trabalhos de outros autores não têm confirmado ser a amniotomia precoce ominosa para o concepto.

■ ■ ■ ■ ■ ■

Implementação da conduta Equipamentos necessários Fluxograma para reanimação Manuseio do cordão umbilical Considerações importantes Bibliografia suplementar

Aproximadamente 10% dos recém-nascidos irão necessitar de algum tipo de assistência para iniciar a respiração ao nascimento e manter uma frequência cardíaca acima de 100 batimentos por minuto (bpm), visto que uma série de ajustes fisiológicos serão necessários para que a transição da vida intrauterina para a extrauterina se faça adequadamente. As práticas da reanimação na sala de parto baseiam-se nas diretrizes publicadas pelo International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), que inclui especialistas dos cinco continentes e são revisadas a cada 5 anos com a finalidade de incluir as melhores evidências disponíveis. Atualmente, a estratégia do programa de reanimação neonatal tem sido adotada pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e recomendada para uso universal. Estas estratégias se aplicam tanto para o período de transição da vida intra para extrauterina como para reanimação na primeira semana de vida. Os primeiros minutos de vida são determinantes e as decisões e procedimentos adotados neste período influenciarão a qualidade de vida para sempre.

Implementação da conduta O sucesso da implementação das condutas recomendadas deve-se principalmente a: antecipação dos riscos, avaliação adequada do recém-nascido e hierarquização nas decisões. ▶ Antecipação dos riscos. A antecipação dos problemas que possam se apresentar no momento do nascimento pode ser feita pela obtenção de uma boa historia gestacional por meio de uma conversa com o obstetra e/ou uma

consulta pré-natal com os pais. Além de se obterem informações que nortearão as condutas ao nascimento com o recém-nascido, a consulta com os pais pode se tornar uma ocasião adequada para início de instruções sobre a forma de atendimento ao recém-nascido ainda na sala de parto e no pós-parto, incentivo ao aleitamento materno, entre outras. O preparo antecipado do local de nascimento também é importante. Materiais devem ser checados, o berço ligado e a temperatura da sala de parto mantida acima de 25°C. ▶ Avaliação adequada do recém-nascido. A avaliação do neonato ao nascer é baseada em 3 perguntas: • O bebê respira ou chora? • O bebê é a termo? • O tônus muscular é bom? Se a resposta a todas as perguntas for sim, deve-se considerar que o recém-nascido provavelmente está bem e pode ser cuidado junto à mãe. O recém-nascido deve ser colocado em contato pele a pele, secado e coberto com um campo seco para que possa manter a temperatura. Observação sobre respiração, atividade e cor deve ser contínua. O item cor, que anteriormente constava nas perguntas, foi retirado do protocolo, uma vez que o recém-nascido não precisa estar necessariamente rosado nos primeiros minutos de vida. A avaliação da cor dos recém-nascidos é subjetiva e não tem relação com a saturação de oxigênio (Tabela 82.1). Se a resposta a alguma das 3 perguntas for não, o recém-nascido deve ser atendido no berço de calor radiante e receber uma ou mais das seguintes ações: • A – Passos iniciais da estabilização: aquecimento e manutenção da temperatura, posicionamento adequado, aspiração das vias respiratórias somente em casos de obstrução ou muita secreção, secar e estimular • B – Ventilar e oxigenar • C – Iniciar massagem cardíaca • D – Administrar epinefrina e/ou volume. Tabela 82.1 termo.

Valores de SatO2 pré-ductais desejáveis nos primeiros 10 min de vida em recém-nascidos a

Minutos de vida

SatO2 pré-ductal

1

60 a 65%

2

65 a 70%

3

70 a 75%

4

75 a 80%

5

80 a 85%

10

85 a 90%

▶ Hierarquização nas decisões. O principal ponto na reanimação de um recém-nascido continua sendo a ventilação com pressão positiva (VPP). Quando indicada (apneia, respiração irregular e/ou frequência cardíaca [FC] < 100 bpm), a VPP precisa ser iniciada nos primeiros 60 s de vida (“minuto de ouro”). O melhor indicador para o sucesso da reanimação é o aumento da frequência cardíaca.

Recém-nascidos a termo devem ser ventilados inicialmente com oxigênio a 21% e nos menores de 35 semanas o uso de oxigênio acima de 65 % deve ser evitado. Assim sendo, é desejável a existência de blender para monitoramentos das concentrações de oxigênio e saturímetro para oximetria de pulso na sala de parto. Quando o blender não estiver disponível, a VPP deve ser iniciada com oxigênio a 21% nos recém-nascidos a termo e 21 a 30% nos pré-termos. Intubação, massagem cardíaca e administração de fármacos/volume são raramente necessárias nos recémnascidos a termo ou próximo do termo.

Equipamentos necessários ▶ • • • ▶ • • • • ▶ • • • ▶ •

Material para aspiração Rede de vácuo com manômetro, aspirador portátil ou pera Sondas números 6, 8 e 10 Seringas. Material para ventilação ou oxigenoterapia Máscaras de diversos tamanhos Fonte de oxigênio com fluxômetro (fluxo de até 10 l/min) Balão com válvula de segurança ou monitor de pressão (ambu) ou ventilador mecânico manual Blender. Material para monitoramento da reanimação Oxímetro de pulso (saturímetro) Estetoscópio Monitor de frequência cardíaca com traçado de ECG. Material para intubação Laringoscópio com lâmina reta números 0 e 1

• Pilhas extras • Tubos traqueais números 2,5, 3,0, 3,5 e 4,0 de diâmetro interno • Guia (opcional) • Material para fixação do tubo (esparadrapo, bigodes etc.). ▶ Medicações • Epinefrina a 1:10.000 • Soro fisiológico ou Ringer com lactato • Naloxona • Material para cateterismo umbilical (luvas, scalps, solução antisséptica, cateteres, material para fixação) • Seringas de 1, 3, 5, 10, 20 e 50 mℓ • Agulhas. ▶ Outros • Berço de calor radiante com acesso pelos 3 lados • Luvas • Relógio • Campos aquecidos.

Fluxograma para reanimação • •

Ao nascimento responda: O recém-nascido respira ou chora? A gestação é a termo?

•

O recém-nascido apresenta um bom tônus muscular? Se a resposta para todos os itens precedentes for sim, você pode atender o neonato no colo da mãe, secando, mantendo vias respiratórias pérvias e providenciando seu aquecimento através do contato com a mãe. Avaliar a frequência cardíaca e respiração de modo contínuo. Se recém-nascido e mãe estiverem bem, o início do aleitamento materno é desejável ainda na sala de parto. Se a resposta a qualquer um dos itens precedentes for não, você deve seguir as etapas de atendimento mostradas a seguir e sintetizadas na Figura 82.1.

Etapa A | Estabelecimento de via respiratória pérvia – 30 s • •

• •

Posicione a cabeça do recém-nascido em leve extensão, aspire a via respiratória somente se necessário, ou seja, se houver obstrução à entrada de ar Providencie aquecimento colocando o neonato em berço de calor radiante, seque-o e retire os campos úmidos. Se o recém-nascido tiver menos que 29 semanas após secagem, recomenda-se que seja colocado em um saco plástico de polietileno para manter temperatura e a cabeça coberta com uma touca. Avaliação da etapa A: Respiração (apneia ou respiração irregular) Frequência cardíaca.

Figura 82.1 Fluxograma para reanimação neonatal. VPP, ventilação com pressão positiva. (Adaptada de Wyckoff et al., 2015.) Se o recém-nascido apresentar apneia e/ou frequência cardíaca abaixo de 100 bpm, passe para a etapa

seguinte.

Etapa B | Respiração •

Providencie VPP, usando balão e oxigênio ou equipamentos com peças em T. Se o recém-nascido for a termo, utilize oxigênio a 21%; e, se a idade gestacional for < 35 semanas, 21 a 30%

• • •

Monitore a saturação de hemoglobina, usando oxímetro de pulso na sala de parto Avalie novamente em 30 s Se o neonato estiver respirando e com frequência cardíaca acima de 100 bpm, siga os cuidados anteriores, pare a ventilação e monitore a respiração, a frequência cardíaca e a saturação de oxigênio Se, apesar da ventilação eficaz, a frequência cardíaca permanecer abaixo de 100 bpm, certifique-se de que a ventilação esteja adequada. Considere a utilização de oxigênio e a necessidade de intubação.

•

Etapa C | Circulação • • • •

Se após ventilação eficaz, uso de oxigênio e intubação, a frequência cardíaca continuar menor que 60 bpm: Continue ventilando (o recém-nascido deve estar intubado neste momento) Inicie a massagem cardíaca Reavalie em 30 s Se a frequência cardíaca se mantiver abaixo de 60 bpm, passe para a etapa seguinte.

Etapa D | Fármacos • • •

Administre epinefrina Administre expansor de volume, se houver choque A melhor via para administração de fármacos, na sala de parto, é a veia umbilical, de fácil acesso. Use os procedimentos padrão para cateterismo umbilical: campos e cateteres estéreis etc.

Manuseio do cordão umbilical Atualmente há evidências suficientes sugerindo que o retardo, por pelo menos 30 s, na ligadura do cordão pode ser benéfico para recém-nascidos que não necessitem de reanimação. A revisão sistemática do ILCOR (2015) confirma que a ligadura tardia do cordão está associada com menos hemorragia intraventricular de qualquer grau, maior pressão arterial e volume sanguíneo, menor necessidade de transfusão após o nascimento e menor incidência de enterocolite necrotizante. Não há evidências de associação da ligadura tardia com menor taxa de mortalidade e gravidade de hemorragia intracraniana. A única consequência negativa associada à ligadura tardia parece ser um aumento nos níveis de bilirrubina e da necessidade de fototerapia. Entretanto, em recém-nascidos que necessitem de algum tipo de ação para estabilização inicial, a ligadura tardia pode não ser segura porque pode atrasar o início do estabelecimento da ventilação. A ordenha do cordão também não é encorajada, uma vez que ela pode proporcionar aumentos rápidos no volume sanguíneo, trazendo complicações principalmente para os menores de 29 semanas.

Considerações importantes • •

O atendimento ao recém-nascido na sala de parto deve ser baseado em 3 princípios: 1. Antecipação ◑ Conheça a história obstétrica para antecipação dos possíveis riscos 2. Preparação ◑ Se o parto é de alto risco, considere a necessidade de um ou dois auxiliares no atendimento ao neonato ◑ Prepare sempre e cheque todo o material, mesmo para os partos de baixo risco. Surpresas são sempre desagradáveis ◑ A temperatura ambiente na sala de parto deve ser em torno de 26°C ◑ Atualmente, é recomendado o uso de um blender (misturador de ar) e de um oxímetro de pulso na sala de

•

parto. ECG com 3 eletrodos tem sido recomendado 3. Ações ◑ Evitar hipotermia do recém-nascido na sala de parto é fundamental. É necessário manter a temperatura ambiente acima de 25° na sala de parto, usar campos secos, berço de calor radiante, toucas, plásticos e outros, naqueles que necessitem de reanimação ◑ A aspiração das vias respiratórias só deve ser realizada se a via respiratória estiver obstruída ou se a VPP for necessária. Evitar aspiração desnecessária evita a ocorrência da bradicardia induzida pela aspiração da nasofaringe ◑ Não é necessário aspirar a traqueia de recém-nascido com líquido meconial se ele estiver ativo e vigoroso. Quando o recém-nascido com líquido meconial nascer deprimido ele deve ser colocado em berço de calor radiante e VPP deve ser iniciada se o RN não estiver respirando ou estiver com frequência cardíaca abaixo de 100. Intubação de rotina para aspiração de traqueia nestas situações não são mais indicadas ◑ Para a VPP usar sempre o balão ou o ventilador mecânico manual. Nunca use borracha de látex apertada nas narinas do recém-nascido. Essa manobra é perigosa e pode causar pneumotórax ◑ O oxigênio suplementar deve ser evitado. Nos recém-nascidos a termo comece a VPP com FIO de 21%; 2 use o blender e o oxímetro de pulso. Se for necessário aumente a FIO2. Considere que o recém-nascido a termo atinge uma saturação acima de 85% por volta de 10 min de vida ◑ A massagem cardíaca sempre segue a ventilação com pressão positiva, ao contrário do adulto, em que a massagem é o primeiro procedimento. No recém-nascido, providenciar via respiratória pérvia e respiração eficaz por VPP, antes da massagem cardíaca, é de fundamental importância. O bebê deve estar intubado antes do início da massagem cardíaca ◑ A melhor maneira de se realizar massagem cardíaca é usando os polegares com as mãos “encerclando” o tórax ◑ No recém-nascido, a ventilação e a massagem cardíaca devem ser realizadas de forma sincrônica na proporção de 3:1 ◑ A avaliação da eficácia da reanimação é feita considerando o aumento da frequência cardíaca e o ILCOR (2015) sugere que a forma mais rápida e melhor de avaliá-la é por meio do uso de eletrocardiograma com 3 eletrodos ◑ ILCOR (2015) também sugere que a reanimação deve ser interrompida se após 10 min a frequência cardíaca permanecer indetectável.

Bibliografia suplementar American Academy of Pediatrics. Copublishing of the Pediatric and Neonatal Portions of the 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations and the 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Pediatrics 2015;136 (Suppl 2): S83. Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB et al. Part 13: Neonatal Resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2015;132 (Suppl 2): S543. Wyckoff MH, Aziz K, Escobedo MB. Part 13: Neonatal Resuscitation: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (Reprint). Pediatrics. 2015; 136 (Suppl 2): S196. Wyllie J, Perlman JM, Kattwinkel J, Neonatal Resuscitation Chapter Collaborators. Part 7: Neonatal resuscitation: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science

with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2015; 95: e169.

Distocias do Trajeto ■ Distocias do trajeto mole ■ Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos) Desproporção Cefalopélvica ■ Avaliação clínica da insinuação da cabeça fetal ■ Radiologia, ultrassonografia e diagnóstico ■ Tratamento Distocia de Ombros ■ Predição e prevenção ■ Complicações ■ Tratamento ■ Bibliografia suplementar

Distocias do Trajeto As muitas considerações patológicas do canal do parto dificultam a evolução do trabalho e constituem as distocias do trajeto, que ocorrem nas partes moles (distocia do trajeto mole) ou no arcabouço ósseo da pelve (distocia do trajeto duro – vícios pélvicos).

Distocias do trajeto mole Podem ser ocasionadas pelas anomalias localizadas em qualquer uma das porções do canal do parto (colo, vagina, vulva) e por tumorações prévias, genitais ou extragenitais.

Distocias do colo ▶ Rigidez. Caracterizada por dureza, resistência e inextensibilidade do colo, é observada em primigestas idosas, nas pacientes de cervicites ou como consequência de operações plásticas e cauterizações.

A rigidez cervical dificulta ou impede a dilatação, podendo, nos casos mal conduzidos, levar à amputação espontânea do órgão. Nessa complicação, as contrações uterinas comprimem a apresentação e produzem zona isquêmica na porção intravaginal do colo. A prova de trabalho de parto é uma medida que se pode tentar; verificada a impossibilidade da dilatação, a cesariana passa a ser necessária. ▶ Aglutinação (Figura 83.1). Decorre de processos infectuosos que, destruindo os epitélios da cérvice, determinam a justaposição das bordas do orifício externo. Ao toque, no parto adiantado, percebe-se, em vez de orifício, tubérculo ou depressão punctiforme, circunscrito por anel resistente. Limitando-se a aglutinação ao orifício externo, o colo se apaga completamente; ele é delgado e, muitas vezes, são percebidas, através dele, suturas e fontanelas, o que leva o parteiro inexperiente a supor que a dilatação esteja completa. A pressão do dedo, seguida de movimentos em espiral, para desfazer bridas e deslocar o polo inferior do ovo, é uma técnica singela, mas capaz de resolver a maioria dos casos. No entanto, devido a aderências mais fortes (conglutinação), essa medida pode ser ineficaz e, nesse caso, a operação cesariana é o melhor caminho; extraído o feto, é necessário, por via retrógrada, restabelecer o canal cervical. ▶ Distopias. As alterações da estática uterina, espontâneas ou determinadas pelas operações corretoras de prolapso ou retroversão, podem acarretar expansão desigual do segmento inferior, na maioria das vezes com predominância de sua parede anterior, ocasionalmente da posterior ou das laterais, originando saculação que produz desvio do colo para trás, para a frente ou para os lados. Trata-se da dilatação saciforme (Figura 83.2), confundida com a bolsa das águas e a dilatação completa. Por meio do segmento, muito fino, é possível notar suturas e fontanelas. ▶ Edema. É observado nos partos prolongados, por compressão do colo entre a apresentação e a pelve. No geral, abrange toda a cérvice e é predominantemente encontrado no lábio anterior. A infiltração edematosa dificulta a dilatação, chegando a impedi-la; caso a situação se prolongue, pode ocorrer necrose dos tecidos cervicais. Nos casos simples, com dilatação avançada, a conduta consiste em arregaçar o lábio anterior, levando-o para cima da apresentação. Quando a dilatação permanece estacionária, é preciso realizar operação cesariana.

Figura 83.1 Aglutinação do colo.

Distocias da vagina ▶ Septos. Geralmente congênitos, podem ser longitudinais ou transversais, completos ou incompletos. Os longitudinais são mais frequentes e, muitas vezes, vêm acompanhados de outras anomalias do aparelho genital. Os septos longitudinais totais quase sempre se associam ao útero duplo, havendo dois orifícios cervicais e duas cavidades uterinas independentes. Poderá surgir gravidez em um ou em outro hemiútero (a ocorrência em ambos é rara) e o parto evoluir normalmente. Quando distocia se interpõe, geralmente é motivada pelo hemiútero

vazio e não pelo septo vaginal.

Figura 83.2 Dilatação saciforme do segmento inferior. A. Desvio do colo para a frente. B. Desvio posterior. O septamento incompleto cria, frequentemente, obstáculo ao parto, indicando a cesariana.

Distocias da vulva Em geral, não causam dificuldades consideráveis ao desprendimento da apresentação, sendo, em sua maioria, resolvidas pela episiotomia. ▶ Varizes. Não acarretam maiores transtornos; no entanto, é necessário ter atenção quanto a rupturas, que ocasionam hematomas vulvovaginais, próprios do sobreparto, embora também ocorram na gravidez. ▶ Cistos e abscessos da glândula de Bartholin. Em pequenas dimensões, não costumam causar distocias; caso estejam muito desenvolvidos, devem ser extirpados ou incisados. ▶ Condilomas acuminados. Não costumam dificultar a expulsão do feto, mas acarretam rupturas complicadas, difíceis de reparar. A episiotomia será feita em local livre de vegetações; conforme a extensão, indica-se a cesárea. ▶ Linfogranulomatose venérea. Durante o período expulsivo, a infiltração e a reduzida elasticidade dos tecidos vulvoperineais e perirretais dificultam a progressão e a expulsão; esta ocorre à custa de rupturas importantes, cuja cicatrização é lenta devido à infecção. O traumatismo do parto é também desfavorável à evolução da doença, o que facilita a disseminação. A operação cesariana evita esses agravos e outras complicações. ▶ Hímen. Casos de parturiente com hímen normal e íntegro são exceções. Não há razões médicas para indicar cesariana. O hímen anormal é uma condição que oferece considerável resistência ao desprendimento da apresentação e constitui ponto de origem de grandes rupturas, sendo necessário seccionar o anel fibroso ou desinseri-lo à ponta de tesoura.

Tumorações prévias Denominam-se prévias as tumorações que ficam à frente da apresentação fetal e, por sua localização, dificultam ou impedem a progressão do móvel. Distinguem-se em genitais e extragenitais, sendo as primeiras mais frequentes.

▶ Miomas uterinos. Os miomas do corpo raramente obstruem o canal do parto (Figura 83.3 A); somente os subserosos, com grande pedículo, tendem, eventualmente, a penetrar na pelve. Os nódulos que se desenvolvem no segmento inferior, por sua situação mais baixa que a apresentação, costumam prejudicar ou impedir o parto transpélvico (Figura 83.3 B). Não é rara a ascensão do tumor durante a gravidez ou no decurso do trabalho, tornando possível a passagem da cabeça fetal. No parto, deve-se atentar para a possibilidade de ocorrer ruptura uterina quando a parturição é obstruída. Nos miomas prévios bloqueantes, a via única é a abdominal, cesárea seguida ou não de ablação do tumor (miomectomia ou histerectomia), conforme o caso. ▶ Cistos e tumores do ovário. Cistos do ovário e tumores sólidos, ocasionalmente, podem tornar-se bloqueantes, impedindo o parto pela via natural. Ao contrário dos miomas, apenas excepcionalmente sofrem deslocamento espontâneo para cima.

Figura 83.3 Distocia por mioma uterino. A. Neste caso, o tumor não impede a parturição. B. Neste caso, assume as características de tumor prévio. A ruptura dos cistos papilíferos pode causar a disseminação das papilas epiteliais pela cavidade peritoneal; elas aderem ao peritônio e proliferam. A indicação adequada é a laparotomia, para histerotomia e ooforectomia parcial.

■ Tratamento A operação cesariana resolverá os casos impeditivos do parto vaginal.

Distocias do trajeto duro (vícios pélvicos) A pelve viciada apresenta acentuada redução de um ou mais de seus diâmetros, ou modificação apreciável de forma. O estudo detalhado dos vícios pélvicos, que ocupava a parte nobre e mais extensa dos antigos compêndios, perdeu valimento; a operação cesariana, segura e trivial, tornou essas cogitações anacrônicas para a prática

obstétrica.

Diagnóstico Os vícios pélvicos de grande porte são facilmente diagnosticados durante os exames pré-natais, pela pelvimetria externa ou à simples inspeção; causam transtornos já durante as últimas fases da gravidez – a cabeça se mantém alta, provocando dificuldades respiratórias. Esses distúrbios são mais acentuados nas cifoescolióticas, porque o espaço abdominal apresenta-se diminuído devido à descida do tórax; não é raro o nivelamento das costelas com os rebordos da pelve. Em tais circunstâncias, há comprometimento da circulação e diminuição da ventilação pulmonar, motivos de mau prognóstico. Defeitos mais discretos costumam ser rastreados somente no decurso do trabalho, que não progride, apresenta-se distócico, sendo incapaz de se resolver pelas vias naturais.

Parto no vício pélvico Neste caso, é muito difícil estabelecer o prognóstico; deformidades ligeiras podem possibilitar o parto natural. O tamanho reduzido do feto, a plasticidade da cabeça (se a apresentação for cefálica) e a boa cinética uterina tornam possível a expectação armada. Os graves vícios obrigam, desde logo, à via alta. O parto prolongado e os tocotraumatismos ameaçam a higidez do feto e da mãe. Como norma, está indicada a operação cesariana; nos casos duvidosos, no entanto, pode ser tentada a prova de trabalho, comentada mais adiante.

Desproporção Cefalopélvica A desproporção cefalopélvica (DCP) implica a falta de proporcionalidade entre a cabeça fetal e a pelve materna (Figuras 83.4 e 83.5). Nas apresentações cefálicas, a desproporção decorre do volume demasiado ou da atitude viciosa da cabeça. No entanto, as apresentações anômalas constituem casos particulares de desproporção, e o uso limita o estudo da proporcionalidade ao da relação cefalopélvica, excluídas, naturalmente, as atitudes defletidas (Capítulo 85). Mulheres de pequena estatura com fetos grandes correm o risco de desenvolver o problema, além de fraturas prévias da pelve ou doenças ósseas metabólicas.

Figura 83.4 As relações da cabeça com a sínfise púbica. A. Boa proporcionalidade cefalopélvica. B. Pequena desproporção. C. Grande desproporção.

Figura 83.5 A. Cabeça passando pelo estreito inferior normal. B. Bacia afunilada: ângulo subpúbico angustiado, deslocando a cabeça para trás; o diâmetro sagital posterior do estreito inferior é amplo e possibilita a parturição. C. Ângulo subpúbico muito estreitado, não compensado pela amplitude do diâmetro sagital posterior; o parto não ocorre.

Avaliação clínica da insinuação da cabeça fetal Na primípara, caso a cabeça não se insinue antes ou até a proximidade do parto, fica caracterizada a suspeita de desproporção cefalopélvica. Na multípara, o polo costuma se encaixar no período expulsivo, não tendo significado maior sua persistência, alta e móvel, no início do trabalho de parto. Considera-se a cabeça insinuada quando o vértice alcança ou ultrapassa a altura das espinhas ciáticas, plano “0” (zero). O aprofundamento da cabeça na escavação é anotado pelo número de centímetros que se distanciam desse ponto ao ápice da apresentação. Para cima: “–1”, “–2” etc., para baixo: “+1”, “+2” etc. Suspeita-se de desproporção cefalopélvica se: • O progresso do parto for lento e arrastado, apesar da eficiente contratilidade uterina • Não houver insinuação da cabeça fetal (nas primíparas) • O toque vaginal revelar moldagem acentuada da cabeça e bossa serossanguínea

• A cabeça estiver deficientemente aplicada ao colo. ▶ Sinal de Farabeuf. Pelo toque vaginal, é possível procurar esse sinal, muito do apreço dos clássicos, mas de valor relativo, pois mostra apenas a altura do ápice da apresentação (Figura 83.6).

Radiologia, ultrassonografia e diagnóstico Os possíveis efeitos ominosos decorrentes dos raios X e a constante prática da operação cesariana tornaram o método obsoleto. A ultrassonografia, inócua, fornece apenas, com exatidão, a conjugata vera e o diâmetro biparietal (DBP) do feto.

Figura 83.6 Sinal de Farabeuf para o diagnóstico da insinuação. A. A cabeça está apenas adaptada ao estreito superior: três dedos podem ser introduzidos entre o vértice da apresentação, o plano do cóccix e o do períneo. B. Apresentação insinuada: apenas dois dedos podem ser colocados. C. Cabeça profundamente insinuada: somente um dedo. Atualmente, o diagnóstico da DCP baseia-se na observação de trabalho de parto protraído ou das “paradas de progressão” durante a fase ativa. Estas, por sua vez, podem decorrer de distocias funcionais, malposições (p. ex., deflexão, assinclitismo) ou apresentações anômalas (p. ex., mento posterior, fronte), condições mais frequentes que a DCP em si. Na prática, após o diagnóstico da parada de progressão, a primeira medida deve ser otimizar a atividade uterina com amniotomia e ocitocina. Caso a contratilidade uterina já tenha sido otimizada e o parto permaneça distócico, devem ser implicadas causas mecânicas. O uso do partograma é indispensável para monitorar o progresso do parto, tornando possível a identificação de anormalidades e a realização de intervenções adequadas. Em geral, as alterações de parada secundária da dilatação e parada secundária da descida auxiliam na suspeita da possibilidade de DCP, especialmente quando o feto não está insinuado (Capítulo 80).

Tratamento Pode ser permitida a prova de trabalho, embora a cesariana seja o procedimento de escolha. É importante ressaltar: o fórceps é péssimo instrumento na desproporção cefalopélvica.

Distocia de Ombros A distocia de ombros ocorre quando a extração dos ombros não se realiza após a tração de rotina, sendo necessárias manobras adicionais. Na maioria dos casos, a distocia ocorre no ombro anterior impactado na sínfise materna. A incidência de distocia de ombros nos EUA e no Reino Unido é de 0,6%. Trata-se de verdadeira emergência obstétrica, pois quase 50% dos fetos morrem por hipoxia/acidose dentro de 5 min da liberação da cabeça.

Predição e prevenção Embora haja inúmeros fatores de risco associados à distocia de ombros (Tabela 83.1), na verdade, ela é imprevisível; até mesmo a macrossomia fetal, o principal fator de risco, não é bom preditor. A maioria dos bebês > 4.500 g não desenvolve a distocia de ombros e quase 50% dos bebês com essa complicação pesam menos de 4.000 g. Além disso, a ultrassonografia de terceiro trimestre tem apenas 60% de sensibilidade para macrossomia (peso > 4.500 g). Tabela 83.1

Fatores de risco associados à distocia de ombros.

Anteparto

Intraparto

Distocia de ombros prévia

Primeiro estágio do parto prolongado

Macrossomia

Parada secundária

Diabetes

Segundo estágio do parto prolongado

Índice de massa corporal materno > 30 kg/m2

Estimulação com ocitocina

Indução do parto

Parto vaginal assistido (fórceps)

A cesárea eletiva para evitar a distocia de ombros somente está indicada em pequeno grupo de mulheres com diabetes e suspeita de macrossomia fetal (peso estimado > 4.500 g). Igualmente, a cesárea eletiva está indicada sempre que o peso estimado fetal for maior que 5.000 g.

Complicações A morbidade e a mortalidade perinatal estão elevadas, assim como a morbidade materna, especialmente pela hemorragia pós-parto e lacerações de períneo de 3o e de 4o graus. A complicação fetal mais frequente é a paralisia do plexo braquial, seguida da fratura de clavícula e do úmero (Figura 83.7). Praticamente todas as paralisias se resolvem em 6 a 12 meses, mas 10% se tornam definitivas.

Tratamento A distocia de ombros é óbvia quando a cabeça fetal se exterioriza e se retrai, o que é comumente referido como “sinal da tartaruga”. Conforme já mencionado, a distocia de ombros é emergência obstétrica e são necessárias manobras imediatas para solucioná-la. As técnicas obstétricas podem ser divididas em: 1a linha, 2a linha e 3a linha. São consideradas medidas preliminares: • • • •

Requisição de obstetra mais experiente, auxiliares, anestesista e neonatologista A episiotomia por si só não soluciona a distocia de ombros, que é problema ósseo; no entanto, ela pode ser necessária para manobras internas discutidas adiante Não deve ser aplicada força em excesso sobre a cabeça ou o pescoço nem exercer pressão no fundo do útero, porque essas manobras não deslocam o ombro impactado e podem lesionar a mãe e o feto Colocar as nádegas da paciente na borda da mesa.

Figura 83.7 Estiramento do plexo braquial por distocia de ombro.

Manobras de 1a linha São consideradas de 1a linha: a manobra de McRoberts e a pressão suprapúbica. ▶ Manobra de McRoberts. Flexão e abdução das coxas em direção ao abdome materno (Figura 83.8). Essa posição retifica o ângulo lombossacro e roda a sínfise púbica em direção cefálica, fazendo com que o ombro posterior caia na concavidade do sacro. A manobra de McRoberts é a intervenção isolada mais efetiva, com taxa de êxito de 90%, e deve ser a primeira a ser tentada. ▶ Pressão suprapúbica. Deve ser utilizada simultaneamente com a manobra de McRoberts (Figura 83.9). A pressão suprapúbica reduz o diâmetro biacromial e o roda para um dos diâmetros oblíquos da pelve; assim, o ombro é capaz de deslizar por baixo da sínfise com a ajuda da tração de rotina. A pressão suprapúbica externa é aplicada para baixo e para o lado, de modo a empurrar o ombro anterior em direção ao tórax fetal.

Figura 83.8 Posição de McRoberts.

Manobras de 2a linha Constituem as manobras internas de rotação (Rubin II e Woods) e a extração do braço posterior; além disso, também está incluída a manobra da posição de 4. ▶ Manobras de rotação interna. São manobras que tentam manipular o feto e rodar o ombro anterior para um plano oblíquo da bacia, a fim de desvencilhá-lo da sínfise materna. Compreendem a manobra de Rubin II, que consiste em inserir os dedos atrás do ombro anterior, tentando rodá-lo em direção ao tórax fetal (Figura 83.10), e a manobra de saca-rolha de Woods, na qual o parteiro coloca a mão atrás do ombro posterior do feto, tentando rodá-lo a 180° (Figura 83.11). ▶ Extração do braço posterior. A mão do operador é introduzida na vagina. O cotovelo fetal é flexionado e o antebraço é liberado em movimento de varredura sobre a parede anterior do tórax fetal (Figura 83.12). A mão é

segurada e o braço é estendido ao longo da face fetal, liberando-o da vagina. Isso encurta o diâmetro biacromial e possibilita que o feto caia na concavidade sacra, liberando o ombro anterior impactado. ▶ Manobra da posição de 4. Consiste literalmente em colocar a paciente em posição de 4, resultando frequentemente no desencravamento do ombro anterior. Certamente, essa manobra é mais apropriada em mulher magra e móvel, sem o efeito de anestesias de condução.

Figura 83.9 Manobra de McRoberts. Hiperflexão e abdução das coxas sobre o abdome materno (seta horizontal) e pressão suprapúbica simultânea (seta vertical). (Adaptada de Baxley e Gobbo, 2004 – op. cit.)

Manobras de 3a linha São manobras heroicas, de exceção, propostas na última tentativa de evitar o óbito fetal. São consideradas de 3a linha: a clidotomia (fratura deliberada da clavícula anterior), a manobra de Zavanelli (recolocação da cabeça fetal no útero, seguida de cesárea) e a sinfisiotomia (secção da cartilagem fibrosa da sínfise sob anestesia local). A manobra de Zavanelli talvez seja mais apropriada para os casos raros de distocia de ombros bilateral, quando ambos os ombros estão impactados – anteriormente acima do púbis e posteriormente sob o promontório sacro (Figura 83.13). A Figura 83.14 é algoritmo que sintetiza a sequência de manobras utilizadas para o tratamento das distocias de ombros.

Figura 83.10 Manobra de Rubin II. A. O diâmetro biacromial é mostrado como a distância entre as duas setas pequenas. B. O ombro anterior é empurrado em direção ao tórax fetal, reduzindo o diâmetro biacromial e liberando o ombro anterior encravado. (Adaptada de Cunningham et al., 2005.)

Figura 83.11 Manobra de Woods. A mão é colocada atrás do ombro posterior do feto, que é então rodado progressivamente a 180°, de maneira similar ao movimento de um saca-rolha, de modo a desencravar o ombro anterior. (id., ibid.)

Figura 83.12 Remoção do ombro posterior. A. A mão do operador é introduzida na vagina e segura o braço posterior, mantendo o cotovelo flexionado, trazendo o braço fletido em movimento de varredura sobre o tórax. B. A mão fetal é apreendida e o braço é estendido ao longo da face. C. O braço posterior é extraído da vagina. (id., ibid.)

Figura 83.13 Manobra de Zavanelli. Sob tocólise, é o polo cefálico rodado para OP ou OS, flexionado e impulsionado para refazer o caminho pela fieira pélvica. A cesárea é o proximo passo. (Adaptada de O’Grady & Gimovsky, 1995.)

Figura 83.14 Algoritmo para o tratamento da distocia de ombros. (De Royal College of Obstetricians and Gynecologists, 2005.)

Bibliografia suplementar Baxley EG, Gobbo RW. Shoulder dystocia. Am Fam Physician 2004; 69:1707. Baskett TF et al. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995; 86:14. Bennett BB. Shoulder dystocia: an obstetric emergency. Obstet Gynecol Cl N Am 1999; 26:445. Boulet SR, Alexander GR, Salihu HM et al. Macrosomic births in the United States: Determinants, outcomes, and proposed grades of risks. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1372. Calkins LA. Abnormal labor. Springfield, C.C. Thomas, 1958. Calkins LA. The importance of the firm cervix in prolonged labor. Am J Obstet Gynecol 1954; 67:801. Capsi B, Ben-Arie A, Applelman Z. et al. Aspiration of simple pelvic cysts during pregnancy. Gynecol Obstet Invest 2000; 49:102. Chakravarty B, Konar H & Chowdhury NNR. Pregnancies after reconstructive surgery for congenital cervicovaginal atresia. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:421. Cohen B. et al. Sonographic prediction of shoulder dystocia in infantis of diabetic mothers. Obstet Gynecol 1996; 88:10. Connolly G, Naidoo C, Conroy RM et al. A new predictor of cephalopelvic disproportion? J Obstet Gynaecol 2003;

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Incidência e etiologia Diagnóstico Mecanismo do parto Conduta na gestação Escolha da via do parto Assistência ao parto Bibliografia suplementar

Configura-se a apresentação pélvica quando o feto, em situação longitudinal na cavidade uterina, está com o polo pélvico situado na área do estreito superior da bacia. Constitui condição de maior risco, tanto pelas dificuldades intrínsecas do parto pélvico, quanto pelas circunstâncias desfavoráveis que são mais comumente associadas à apresentação pélvica.

Incidência e etiologia Em cerca de 4% dos partos a termo o feto está em apresentação pélvica. Na 28a semana a frequência da apresentação pélvica é em torno de 25%. Assim, a maioria desses fetos irá rodar espontaneamente, antes do termo, sofrendo versão espontânea para apresentação cefálica. Além da idade gestacional, outros fatores parecem predispor à apresentação pélvica, incluindo multiparidade, gravidez múltipla, polidramnia, oligoidramnia, anomalias congênitas, crescimento intrauterino restrito, parto pélvico anterior, anomalias uterinas (tumores e anomalias congênitas), inserção viciosa ou cornual da placenta, vício pélvico e tumores pélvicos. Tanto fatores que impeçam a locação da cabeça no segmento uterino inferior quanto fatores que impeçam a versão espontânea podem explicar a persistência desta apresentação anômala. Entretanto, os fatores etiológicos não são identificados na maior parte das vezes. Tipos de apresentação pélvica* (Figura 84.1):

•

Apresentação pélvica completa ou pelvipodálica (Figura 84.1 A): quando as coxas e as pernas estão fletidas, com os pés junto às nádegas. É menos frequente (10%), e apresenta o maior risco de prolapso do cordão (5%), que com maior facilidade pode descer por entre as pernas quando da ruptura das membranas. É a que menos se associa com a prematuridade (12%) • Apresentação pélvica simples (Figura 84.1 B): quando as coxas estão fletidas sobre a bacia e as pernas estendidas sobre a face anterior do tronco, protegendo o cordão umbilical, e os pés se localizam próximo à cabeça. É o tipo de apresentação pélvica mais frequente (cerca de 65%) e o que apresenta menor chance de prolapso de cordão (0,5%). Está associada à prematuridade em 38% dos casos • Apresentação pélvica como o modo de joelhos ou o de pés (Figura 84.1 C, D e E): quando estas regiões ocupam o estreito superior da bacia. Ocorre em cerca de 25% dos casos de apresentação pélvica e está mais associada à prematuridade (50%) e ao prolapso de cordão (16%). Na apresentação pélvica, a linha de orientação é o sulco interglúteo, e o ponto de referência fetal é o sacro, indicando-se a variedade de posição pela letra S (SEA, SET, SEP, SDP, SDT, e SDA, conforme o sacro esteja voltado para a esquerda, para a direita, para frente ou para trás). A posição mais frequente é a esquerda e as variedades mais encontradas são as anteriores (Figura 84.2).

Diagnóstico Exame clínico ▶ Manobras de Leopold. No primeiro tempo da manobra, no fundo uterino se encontra o polo cefálico que se diferencia do polo pélvico pela sua forma arredondada, consistência dura e presença de rechaço. No terceiro tempo, se a insinuação ainda não ocorreu, a nádega é móvel e encontrada acima do estreito superior. Após a insinuação, o quarto tempo mostra a nádega fixa quando se tenta explorar a escavação.

Figura 84.1 Tipos de apresentação pélvica: completa (A) e incompletas (B-E).

Figura 84.2 Apresentação pélvica, na variedade de posição sacro-esquerda-anterior (SEA). ▶ Ausculta dos batimentos cardíacos fetais. Observa-se som de maior intensidade do lado do dorso fetal, porém nos quadrantes superiores do útero. À medida que o parto evolui, vão sendo percebidos mais inferiormente. ▶ Toque vaginal. Irá evidenciar a consistência mais macia da nádega, quando se compara com a consistência da cabeça fetal na apresentação cefálica. Deve-se tentar identificar as tuberosidades isquiáticas fetais, o sacro, o sulco interglúteo e o ânus. A apresentação pélvica pode ser confundida com a apresentação de face uma vez que o ânus pode ser caracterizado como a boca e as tuberosidades isquiáticas com as eminências malares. Neste sentido, deve-se levar em conta que a boca e as eminências malares apresentam forma triangular, enquanto as tuberosidades isquiáticas e o ânus estão em linha reta.

Exames complementares A ultrassonografia é o exame de maior importância para o diagnóstico e para a avaliação da apresentação pélvica. Além de confirmar a suspeita clínica, possibilita o rastreamento de anomalias congênitas, a estimativa do peso fetal, a adequação pélvica, e o volume e a atitude da cabeça. Constitui, dessa forma, mais um parâmetro na decisão da via do parto, como no caso da identificação de deflexão da cabeça fetal – distocia de Torpin – que contraindica o parto vaginal. O achado ultrassonográfico de apresentação pélvica antes de 25 semanas não se correlaciona com maior frequência desta apresentação no final da gravidez. Entretanto, quando presente após 25 semanas, há maior chance de parto pélvico.

Mecanismo do parto Para melhor entendimento do mecanismo do parto na apresentação pélvica devemos estudar a progressão dos 3 segmentos do feto: a pelve fetal – diâmetro bitrocanteriano, o ombro – diâmetro biacromial e a cabeça derradeira – diâmetro biparietal (Figura 84.3). A expulsão destes segmentos fica cada vez mais difícil, pois o trajeto é solicitado por segmentos fetais cada vez maiores. O mecanismo é essencialmente o mesmo tanto nas apresentações pélvicas completas quanto nas incompletas.

Figura 84.3 Mecanismo de parto na apresentação pélvica completa em DAS. (Adaptada de Beck & Rosenthal, 1955.)

Cintura pélvica O polo pélvico geralmente se mantém alto durante quase todo o período de dilatação, enquanto a bolsa permanecer íntegra. De modo geral, o diâmetro bitrocanteriano é disposto em um dos diâmetros oblíquos da bacia materna e insinuação termina quando o bitrocanteriano passa pelo estreito superior. Na apresentação pélvica incompleta, na insinuação, o vértice da apresentação está cerca de 2 cm acima do plano das espinhas ciáticas, diferindo assim da insinuação da apresentação cefálica, em que o vértice está na altura das espinhas (zero de DeLee). Após a insinuação, a apresentação progride até o estreito inferior. A descida é acompanhada pela rotação interna de 45°, ficando o feto em variedade de posição transversa (SET ou SDT). Desprende-se primeiramente o trocanter anterior e em seguida o posterior.

Cintura escapular O diâmetro biacromial, por compressão, reduz sua dimensão e se insinua com os braços fletidos diante do tórax. Os membros atravessam o estreito superior com o biacromial no mesmo diâmetro oblíquo utilizado pelo bitrocanteriano. À medida que desce, o biacromial roda para o diâmetro anteroposterior da bacia, desprendendo-se primeiro a espádua anterior e, em seguida, a posterior.

Cabeça derradeira A cabeça geralmente se insinua com o biparietal no mesmo diâmetro usado pelo biacromial e pelo bitrocanteriano. Durante a descida a cabeça roda no sentido de colocar o occipital sob o púbis e se desprende, girando a cabeça em torno do púbis, sendo expulsos mento, boca, nariz, fronte e, por último, occipital.

Conduta na gestação É possível, e para muitos recomendada, a tentativa de transformação da apresentação pélvica em cefálica por meio de manobras externas que constituem a versão cefálica externa (Figura 84.4).

É procedimento relativamente simples que tem taxa de sucesso em torno de 65%. A versão externa, no entanto, não é procedimento totalmente destituído de riscos, podendo levar, excepcionalmente, a descolamento prematuro da placenta, ruptura uterina, hemorragia feto-materna, isoimunização, parto prematuro e sofrimento fetal. No entanto, se praticada dentro das normas técnicas e com suavidade, estes riscos podem ser minimizados, não contraindicando sua tentativa. A versão externa deve ser, preferentemente, realizada em ambiente hospitalar, com condições de efetuar-se cesariana de urgência caso ocorra algum acidente. Newman et al. (1993) propuseram um modelo para avaliar a possibilidade de sucesso da versão externa (Tabela 84.1). Mulheres com o escore ≤ 4 não são candidatas para a versão e aquelas com escore ≥ 8 são ótimas candidatas. O melhor momento para se realizar a versão externa é entre 34 e 36 semanas. Antes desta idade gestacional a maior parte dos fetos em apresentação pélvica irá rodar espontaneamente e, após, a redução da proporção do líquido amniótico e o tamanho do feto podem dificultar o procedimento. A versão deve ser sempre precedida por avaliação materna e fetal (clínica e ultrassonográfica). Imunoglobulina anti-Rh deve ser administrada a todas as mulheres Rh negativas que forem submetidas à tentativa de versão externa. A técnica da versão externa é relativamente simples. O reto e a bexiga da gestante devem estar vazios e ela deve ser colocada em decúbito dorsal, com as coxas discretamente fletidas e em abdução. É útil a colocação de travesseiro sob a cabeça e a parte superior do tronco, para reduzir a tensão dos músculos retos abdominais. O uso de anestesia é desaconselhável, pois a versão deve ser efetuada com manobras suaves. A administração prévia de tocolíticos é admissível, embora possa ser dispensável em grande parte dos casos. Deve-se monitorar os batimentos cardíacos fetais, clinicamente ou com cardiotocografia, durante e após o procedimento. As principais contraindicações para a versão externa são: gemelidade, oligoidramnia, comprometimento do bem-estar fetal, anomalia fetal importante, antecedente de parto prematuro, placenta prévia, anomalias uterinas ou tumores prévios, e obviamente, qualquer condição que indique a operação cesariana.

Escolha da via do parto O maior risco de distocia na apresentação pélvica faz com que a opção pela cesariana deva sempre ser considerada. Atualmente a cesariana é empregada na maioria dos casos de apresentação pélvica, e a opção pelo parto vaginal deverá ser precedida por criteriosa avaliação dos riscos. Entendemos que, sendo o feto viável, só é recomendável considerar a via vaginal na apresentação pélvica se estiverem presentes diversas circunstâncias que favoreçam a evolução satisfatória do parto, tanto no que se refere à sua progressão quanto à saúde do feto e do recém-nascido. Entre estas, destacamos:

Figura 84.4 Versão cefálica externa. Elevação do polo pélvico e movimento do polo cefálico no sentido occipito-

fronte. Tabela 84.1

Sistema de escore proposto para avaliação do sucesso da versão cefálica externa. 0

1

2

Paridade

0

1

≥2

Dilatação

≥ 3 cm

1 a 2 cm

0 cm

Peso estimado fetal

< 2.500 g

2.500 a 3.000 g

> 3.500

Placenta

Anterior

Posterior

Lateral ou fúndica

Altura da apresentação (DeLee)

≥ –1

–2

≤ –3

De Newmann et al., 1993. • Gravidez a termo ou próxima do termo, com peso estimado fetal superior a 2.000 g • Feto morfologicamente normal e com boa vitabilidade • Bacia materna normal, boa proporcionalidade feto-materna e peso fetal estimado inferior a 3.500 g (mesmo que a mãe tenha antecedentes de partos vaginais de fetos com peso superior a 3.500 g) • Boa atividade uterina • Ausência de deflexão da cabeça (distocia de Torpin) • Se a gestante for primípara, idade inferior a 35 anos • Ausência de ruptura prematura das membranas ovulares (não se justifica a indução do parto nestes casos) • Equipe de obstetras treinada no manejo das manobras extrativas dos ombros e da cabeça, assim como na aplicação do fórcipe de Piper. Na tentativa de esclarecer se é seguro optar-se pela via vaginal na apresentação pélvica diversos trabalhos têm sido realizados, entre os quais destacamos o estudo multicêntrico e randomizado, conduzido por Hannah et al. – Term Breech Trial Collaborative Group (2000). Em resumo, esse trabalho, que analisou 2.088 casos de apresentação pélvica, em 21 países, mostrou pequeno, porém significativo, aumento da morbimortalidade fetal no grupo em que o parto foi vaginal, em comparação ao grupo em que se realizou a cesariana. Em que pese a relevância da discussão sobre a via do parto, a questão que nos parece mais importante é que todos os obstetras devem estar treinados para assistir o parto pélvico pela via vaginal, uma vez que mesmo para aqueles que optarem por realizar a cesariana em todos os casos de apresentação pélvica, é possível que se defrontem com um parto em que, pela rápida progressão ou pela indisponibilidade de condições cirúrgicas, a única alternativa seja acompanhar o parto pélvico pela via vaginal.

Assistência ao parto Uma vez aceita a via baixa, ou imposta pelas circunstâncias, algumas particularidades devem ser consideradas. Na apresentação cefálica, quando a cabeça se desprende, geralmente é seguida pelo resto do corpo sem dificuldades. O contrário ocorre na apresentação pélvica, em que volumes maiores e menos compressíveis atravessam o canal do parto, constituindo, na realidade, três partos sucessivos de dificuldades crescentes: do polo pélvico, dos ombros e da cabeça derradeira. Outra diferença importante é que, ao contrário da apresentação cefálica, em que ocorre moldagem da cabeça, na apresentação pélvica não há tempo para tal.

Assistência ao período de dilatação Alguns cuidados gerais devem ser observados, independentemente da posição da parturiente e do tipo de apresentação pélvica: • A bolsa das águas deve ser mantida íntegra até o período expulsivo e, caso ocorra amniorrexe, o exame vaginal deverá ser imediatamente efetuado para descartar a possibilidade de prolapso do cordão umbilical • É muito frequente a eliminação de mecônio no parto da apresentação pélvica, tanto durante o período de dilatação quanto no período expulsivo, não devendo ser considerado, necessariamente, como sinal de sofrimento fetal agudo • A operação cesariana deve ser indicada com liberalidade logo que ocorram complicações, mesmo durante o final do período de dilatação ou início do período expulsivo. De modo geral, considera-se que não será mais possível optar-se pela cesariana quando a pelve fetal houver se desprendido • O cordão umbilical no parto pélvico sofre maiores graus de compressão e oclusão em relação ao parto na apresentação cefálica. Assim, o tempo entre a exteriorização do umbigo fetal e o desprendimento da cabeça deverá ser menor que 8 min e, após o aparecimento na vulva do ângulo inferior da escápula, a cabeça deve desprender-se em menos de 5 min • Na apresentação pélvica é aceitável a instalação de acesso venoso, no final do período de dilatação, devendo-se, no período expulsivo, administrar ocitocina caso a atividade uterina não seja a ideal • Deve-se ter à mão válvula de Doyen e fórceps de Piper, cujo emprego será descrito adiante • A paciente deve ser instruída a não fazer força antes que a dilatação cervical seja completa. Às vezes o polo pélvico atinge a vulva sem que a dilatação seja total. Se, nessas circunstâncias, a paciente fizer esforços expulsivos, a borda do colo uterino dificultará a passagem dos ombros e da cabeça.

Assistência ao período expulsivo ■ Posição da parturiente O canal do parto é curvo, sendo a pequena curvatura em torno do púbis, e a maior curvatura na linha do sacro. Estando a parturiente em decúbito dorsal, não fosse pela ação da força da gravidade, o tronco fetal iria se desprender até ficar perpendicular ao solo, o que facilita sobremaneira a expulsão da cabeça. Como a gravidade está sempre presente, na assistência ao parto pélvico com a parturiente em decúbito dorsal, é importante que o tronco fetal seja artificialmente elevado até 90°, ou mais, em relação ao canal do parto. Outra maneira de fazer com que o tronco fetal fique perpendicular ao canal do parto é manter a parturiente em quatro apoios (punhos e joelhos – “de quatro”). Esta posição, usada com frequência em importantes centros obstétricos do primeiro mundo, é pouco empregada no Brasil. Estando a parturiente “de quatro”, a gravidade facilitará a expulsão espontânea, favorecendo a rotação da cabeça em torno do púbis. Embora ainda não haja consenso em relação a este tema, acreditamos que quando não são necessárias manobras extrativas, esta posição seja mais adequada que o decúbito dorsal para a assistência ao parto pélvico. Os seguintes cuidados deverão ser observados no período expulsivo: • A pelve fetal é desprendida geralmente em variedade de posição transversa e, à medida que é exteriorizada, o dorso naturalmente gira anteriormente, levando o occipital a se posicionar sob o púbis. Se acontecer de o dorso não girar anteriormente ou começar a girar para trás, o obstetra deve garantir que a rotação se dê anteriormente, uma vez que a expulsão fetal com o dorso posterior é muito mais difícil • Não se deve puxar o feto. A tração fetal pode ocasionar a subida dos membros superiores para as regiões ao lado ou atrás da cabeça (braços “rendidos” ou “nucais”, respectivamente). Se os membros superiores não permanecerem fletidos, em frente ao tórax, aumenta consideravelmente o risco da necessidade de manobras extrativas e, consequentemente, de traumatismo fetal

•

• •

•

• •

Após a exteriorização do umbigo fetal, o obstetra deve atentar para a possibilidade de o cordão estar muito tensionado. Se esse for o caso, pode-se fazer discreta tração do cordão, a menor possível para que ocorra descompressão. Este procedimento denomina-se “fazer a alça de cordão” Durante todo o processo de expulsão deve-se manter o feto aquecido, envolto em compressa. A temperatura ambiente deve estar acima de 25° Estando a parturiente em posição de quatro apoios, o obstetra deve limitar-se a observar o desprendimento da pelve e dos ombros fetais e, caso não ocorra o pronto desprendimento da cabeça, deverá levar o tronco fetal um pouco mais à frente (15 a 30°), na direção do ventre materno. Caso o desprendimento não se dê espontaneamente, e sem problemas, a parturiente deverá ser colocada em decúbito dorsal para melhor avaliação da progressão e, se necessário, a realização de manobras extrativas Caso a expulsão seja acompanhada com a parturiente em decúbito dorsal, o tronco deverá estar verticalizado e as coxas bem fletidas sobre o ventre (manobra de McRoberts). Nestes casos, no prosseguimento da assistência, recomendamos a conduta baseada na manobra de Bracht A anestesia locorregional do períneo geralmente é suficiente nos casos de partos pélvicos não complicados, sendo até aceitável anestesia mais superficial que tem a vantagem de não afetar o reflexo expulsivo Episiotomia, preferentemente médio-lateral, pode ser realizada quando as nádegas começam a distender o períneo. A bexiga e o reto deverão estar vazios.

■ Manobra de Bracht Ao verificar o desprendimento completo da pelve fetal, o operador a apreende, oferecendo um apoio que representa a “continuação do períneo”, com a finalidade de manter o encurvamento para cima do tronco fetal. Quando o ângulo inferior da escápula aflora à vulva o operador acentua o encurvamento do feto, apreendendo-o com os polegares ao longo das coxas e os quatro dedos restantes de cada mão aplicados sobre a região lombossacra (Figura 84.5). O giro do tronco fetal em torno do púbis não deve ultrapassar 120° (15 a 30° para além da vertical), evitando-se a hiperextensão da cabeça. Para facilitar a expulsão do polo cefálico, um auxiliar pode, com a palma das mãos, exercer pressão moderada no fundo uterino. Dessa forma, divide-se a pressão dos vetores que atuam sobre a cabeça fetal, reduzindo a possibilidade de trauma. Com a manobra de Bracht, pretende-se promover o desprendimento dos ombros e da cabeça, o que acontece na maioria dos casos. Entretanto, pode ocorrer o não desprendimento dos ombros (manobra totalmente inexitosa), ou a liberação dos ombros e a retenção da cabeça (manobra parcialmente exitosa). Os procedimentos a serem adotados nessas circunstâncias são descritos a seguir.

■ Manobras extrativas mais complexas Em relação às manobras de auxílio manual, aquelas destinadas a facilitar o desprendimento dos ombros (e também da cabeça derradeira), são mais favoráveis as que implicam menor trauma e menos manipulação. Quanto maior a manipulação do feto, maior o risco de lesões. As manobras deverão ser executadas em ordem crescente de trauma potencial, com suavidade e firmeza. Não havendo desprendimento dos ombros, será contraproducente seguir extraindo o tronco, o que poderá levar a impactação dos braços e da cabeça.

■ Manobra para facilitar o desprendimento dos ombros Caso os braços não estejam na face anterior do tórax fetal, é porque estarão para cima. As dificuldades no desprendimento dos ombros são originadas pela deflexão dos braços (braços rendidos). O levantamento dos braços quase nunca se observa nos partos espontâneos, pois as contrações uterinas e a prensa abdominal mantêm os braços em sua atitude fisiológica. Conforme já mencionado, a principal causa da deflexão dos braços

é a tração intempestiva, precoce, efetuada sem indicação e, em especial, se for realizada no intervalo das contrações uterinas.

Figura 84.5 Manobra de Bracht. Note a maneira correta de manipular o concepto.

■ Manobra de Rojas Estando os braços rendidos, podemos realizar a rotação axial do feto com a expectativa de que os braços, por meio do atrito contra a parede do canal do parto, sejam levados para a face anterior do corpo. Para tal, o feto é apreendido pela cintura pélvica e submetido a um tríplice movimento simultâneo, de rotação sobre seu eixo, leve tração contínua e “translação” (rotação ampla das partes mais distais do feto). O movimento seria assim helicoidal. A rotação se faz no sentido do dorso. Desta forma, o braço posterior desce o bastante para ser facilmente desprendido sob a sínfise púbica. O feto é novamente rodado em sentido oposto para o desprendimento do outro braço, também sob a sínfise púbica (Figura 84.6).

■ Manobra de Deventer-Müller Esta manobra consiste em fazer um ombro se encaixar antes do outro, o que se consegue por meio de movimentos alternados de abaixamento e elevação do tronco fetal, promovendo o assinclitismo do diâmetro biacromial. O operador deve apreender o polo pélvico com ambas as mãos, colocando os polegares sobre o sacro e os outros dedos rodeando as coxas. Com algum vigor, traciona as nádegas para baixo, quase verticalmente, enquanto um auxiliar comprime o útero. O ombro anterior se encaixa e a raiz do braço correspondente aparece sob a sínfise. Se o braço não sair espontaneamente, o braço fetal poderá ser trazido para fora, pela frente do tórax. Em seguida eleva-se o tronco fetal, para favorecer o desprendimento do ombro posterior (Figura 84.7).

■ Manobras para facilitar o desprendimento da cabeça derradeira O parto da cabeça derradeira é o momento mais difícil e perigoso no parto pélvico. A cabeça pode estar retida na escavação, faltando apenas o desprendimento, ou pode estar retida no estreito superior. As causas de dificuldade no desprendimento da cabeça, quando já insinuada, são devidas a obstáculos nas partes moles (colo incompletamente dilatado ou espástico, resistência exagerada da vulva e do períneo) ou a obstáculo das partes ósseas (vício pélvico do estreito inferior da bacia, falta de mobilidade do cóccix). A cabeça retida no estreito superior pode resultar de desproporção, com ou sem anomalias congênitas, ou a falha em manter-se o dorso fetal bem orientado, anteriormente, durante o parto.

Figura 84.6 Manobra de Rojas. Abaixamento, tração e rotação axial do concepto.

Figura 84.7 Manobra de Deventer-Müller. Movimentos vigorosos, repetitivos, tracionando-se fortemente para baixo o tronco fetal e alocando o ombro anterior no subpúbis.

■ Fórceps de Piper O fórceps de Piper foi desenhado especialmente para o auxílio ao desprendimento da cabeça derradeira, possuindo longos pedículos, o que facilita a aplicação e a extração do feto. A técnica de aplicação é simples, e a tração se faz geralmente sem maiores dificuldades. Um auxiliar eleva os pés do recém-nascido apenas até pouco acima da horizontal. Os ramos esquerdo e direito do fórceps são passados por baixo do tronco fetal (Figura 84.8). O ramo esquerdo é aplicado geralmente sem dificuldade, por se tratar de uma aplicação direta, que não demanda realização de movimento em espiral (o que aconteceria se fosse empregado o fórceps de Simpsom). A aplicação do ramo direito pode ser um pouco dificultada pela presença do ramo esquerdo, mas geralmente também não oferece maiores problemas. A pegada deve ser simétrica, com o grande eixo das colheres coincidindo com o grande eixo da cabeça. A tração é exercida a princípio para fora e para baixo, até que a região suboccipital se coloque sob a sínfise púbica, elevando-se gradualmente os cabos do instrumento, até a posição horizontal, quando deverá ocorrer o desprendimento da cabeça. Na ausência do fórceps de Piper pode-se recorrer, com resultados menos satisfatórios, ao fórceps de Simpson.

■ Manobra de Mauriceau Caso não seja possível a aplicação do fórceps de Piper por falta do instrumento ou de treinamento do operador, pode-se empregar a manobra de Mauriceau (Figura 84.9). Tem o objetivo de flexionar o polo cefálico, acomodá-lo ao estreito superior no sentido anteroposterior e desprendê-lo.

O corpo do feto deve “cavalgar” o antebraço direito do operador e a mão direita deve explorar a face fetal e o segundo e quarto dedos buscando apoio nas arcadas malares ou no maxilar, abaixo do nariz, e o terceiro dedo pode ser introduzido na boca até a base da língua, tudo com a finalidade de fletir a cabeça fetal. O segundo e terceiro dedos da outra mão apreendem, em forquilha, o pescoço do feto, apoiando-se sobre as clavículas. Esses dedos devem estar bem estendidos, retos (e não em gancho, fletidos) para evitar a pressão nas fossas supraclaviculares que pode lesar o plexo braquial. A ação da mão direita, que flete a cabeça, deve ser conjugada à ação da mão esquerda que traciona o feto para baixo, para fora e, finalmente para cima. O surgimento da região suboccipital sob a arcada púbica indica que se deve proceder ao levantamento do corpo do feto, impulsionado pelo antebraço. Toda a liberação da cabeça deverá ser feita suavemente com tração leve. Da mesma forma que na manobra de Bracht, o desprendimento da cabeça deverá ser facilitado por pressão abdominal realizada por auxiliar.

Figura 84.8 Fórceps de Piper aplicado sob cabeça derradeira encravada. Enquanto se lida com a cabeça derradeira, em especial na circunstância de aguardar a entrada em campo de obstetra mais experiente, pode-se empregar uma válvula de Doyen, criando um espaço entre a face fetal e a parede vaginal posterior, tornando possíveis e efetivos eventuais movimentos respiratórios fetais. Nesse espaço também é possível a colocação de cateter de aspiração e de oxigenação (Figura 84.10). Diante da cabeça derradeira encravada nos resta a cesárea precedida pela heroica manobra de Zavanelli (reintrodução do concepto na cavidade uterina).

Figura 84.9 Manobra de Mauriceau. Note os dedos indicador e médio da mão ventral introduzidos na boca, enquanto os dedos indicador e médio da outra mão furculam o pescoço.

Figura 84.10 Colocação de válvula de Doyen na parede vaginal posterior.

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_______________ *Na língua inglesa, para o que denominamos pélvica simples ou incompleta com os joelhos estendidos é usada a expressão frank breech; para pélvica simples ou incompleta, modo de joelhos ou pés, a expressão incomplete breech, e, para pélvica completa ou pelvipodálica, a expressão complete breech.

Apresentações Cefálicas Anômalas Alexandre J. B. Trajano · Flávio Monteiro de Souza ■ Occipitoposteriores ■ Parada de progressão em transversa ■ Insinuação em OP ou OS (diretas) ■ Apresentações cefálicas defletidas ■ Nota editorial Apresentação Córmica Carlos Antonio Barbosa Montenegro · Jorge de Rezende Filho ■ Etiologia ■ Estática fetal ■ Diagnóstico ■ Mecanismo do parto ■ Prognóstico ■ Conduta ■ Bibliografia suplementar

Apresentações Cefálicas Anômalas Alexandre J. B. Trajano · Flávio Monteiro de Souza Em mais de 95% dos partos a termo a apresentação é cefálica e, no momento da expulsão, a cabeça fetal se encontra na variedade de posição occipitopubiana (OP), que é mais favorável que a occipitossacra (OS) e, em geral, possibilita que o desprendimento aconteça espontaneamente, não sendo necessária qualquer intervenção para facilitar a expulsão. Todavia, cerca de 5% das apresentações cefálicas podem ser consideradas anômalas, geralmente decorrentes da inadequação do polo cefálico ao trajeto e que geralmente se manifestam por:

• • • •

Persistência da cabeça em variedade de posição posterior Parada de progressão em transversa Insinuação em OP ou OS (diretas) Apresentações cefálicas defletidas.

Occipitoposteriores Em mais de 60% dos partos em apresentação cefálica, a insinuação se dá em variedade de posição occipitoesquerda-anterior (OEA) ou occipito-esquerda-transversa (OET) e, nesses casos, praticamente todas as rotações internas da cabeça fetal serão no sentido anti-horário (45 a 90°), levando a cabeça fetal para a variedade de posição occipitopubiana (OP) no momento da expulsão. Nos demais casos, a insinuação geralmente se dá em occipito-direita-posterior (ODP) ou, bem mais raramente, em occipito-esquerda-posterior (OEP). As variedades posteriores, em cerca de 90% das vezes, também rodam para OP. Assim, o desprendimento em OS é condição rara que complica 3 a 5% dos partos em apresentação cefálica e, provavelmente, está associado a alguma anormalidade da bacia, em especial a redução dos diâmetros anteroposteriores em relação aos transversos, como ocorre nas bacias androides e antropoides. O desprendimento em OS é significativamente mais distócico que em OP. Demanda mais tempo, maior moldagem da cabeça e tem maior potencial de lesionar os tecidos maternos. Conforme ilustrado na Figura 85.1, a articulação da cabeça com o pescoço é representada por uma “dobradiça”, que é de grande valia em OP, mas praticamente sem utilidade nos desprendimentos em OS (Figura 85.2). Assim, na expulsão em OS, a cabeça, que já está fletida, acentua a flexão e expõe primeiramente a pequena fontanela. O desprendimento continua se processando sem maiores movimentos de flexão ou deflexão até que o suboccipital é liberado. Em seguida ocorre a deflexão, que libera o restante da cabeça. A parte do desprendimento que ocorre com a cabeça total ou parcialmente fletida distende e, frequentemente, traumatiza o períneo posterior. Esse potencial traumático do desprendimento em OS justifica as manobras e os procedimentos propostos para auxiliar a expulsão da cabeça, descritos a seguir.

Figura 85.1 Desprendimento em OP: a “dobradiça” do pescoço se abre, facilitando o desprendimento por deflexão.

Figura 85.2 Desprendimento em OS: a “dobradiça” do pescoço não pode abrir-se e a saída da cabeça pode traumatizar o períneo posterior.

Conduta no desprendimento em OS

Durante o período expulsivo, quando se encontra a variedade de posição OS ou as oblíquas posteriores (ODP ou OEP) persistentes, justifica-se a tentativa de realizar a rotação manual ou instrumental da cabeça para variedades de posição anterior. A rotação manual pode ser feita usando-se dois dedos de cada mão ou apreendendo-se a cabeça com uma das mãos: o polegar em um parietal e os outros dedos sobre o outro parietal (Figura 85.3). O operador, na mesma ação, deve tentar rodar e fletir a cabeça, devendo a rotação ser realizada para o lado do dorso fetal para evitar traumatismo raquimedular. Nunca é demais enfatizar que esses movimentos devem ser precisos e delicados. Jamais se deve forçar a rotação. Se houver dificuldade em realizar a manobra, o obstetra deve desistir do procedimento e aguardar por mais algum tempo o desprendimento espontâneo, sob estrita vigilância do bem-estar materno e fetal, ou optar pela terminação do parto por meio da aplicação do fórceps ou pela cesariana. O fórceps de Kielland é o instrumento mais adequado para realizar rotações e pode ser empregado nessas circunstâncias. O fórceps de Simpson também pode ser utilizado nas variedades de posição posteriores, tendose o cuidado de, após realizar a rotação, retirar as colheres e optar por aguardar o desprendimento espontâneo em OP, ou reaplicar o fórceps em variedade de posição anterior e, em seguida, proceder à extração (dupla pegada de Scanzoni). Alternativamente pode-se aplicar o fórceps de Simpson em variedade de posição posterior, seguida de rotação para OS e extração em OS. Essa opção implica maior risco de traumatismo ao períneo posterior.

Parada de progressão em transversa Após a cabeça ter-se insinuado em variedade de posição transversa ou oblíqua, pode ocorrer, em alguns casos, parada de progressão da descida, caracterizada pela permanência da cabeça em variedade de posição occipitotransversa, direita ou esquerda (ODT ou OET), sem progredir. Nessas circunstâncias o obstetra deve avaliar cuidadosamente a existência de desproporção cefalopélvica (DCP), que pode ser evidenciada pela identificação de vício pélvico no exame clínico da bacia, por assinclitismo intenso e/ou persistente, ou pela deflexão da cabeça (ver adiante). Se confirmado o diagnóstico de DCP, o obstetra deve desistir da via transpélvica e realizar a operação cesariana. Nos casos de parada em transversa, em que o polo cefálico estiver profundamente insinuado (+2 ou abaixo), a aplicação do fórceps de Kielland pode constituir boa alternativa para promover a rotação para anterior, o que, facilitando a progressão da cabeça, possibilitaria o parto transpélvico. Entretanto, é essencial afastar a DCP pela evidenciação de bacia sem anormalidades e pela ausência de deflexão e de assinclitismo intenso e/ou persistente. Nos procedimentos tococirúrgicos descritos neste capítulo, como alternativa à aplicação do fórceps, pode-se considerar o emprego da extração a vácuo. Revisão recente (O’Mahony et al., 2010) apresenta extensa discussão comparativa sobre o emprego dos dois métodos.

Insinuação em OP ou OS (diretas) Quando a cabeça se insinua em variedade de posição direta (OP ou OS), este fato, por si só, não constitui distocia. Entretanto, como essa condição é praticamente exclusiva dos casos em que há vício pélvico, pode-se esperar que a progressão do parto seja bastante dificultada. Embora a insinuação em variedade de posição direta seja indício de mau prognóstico para a evolução do parto, nas apresentações que se insinuaram em OP o obstetra pode acompanhar cuidadosamente a progressão, uma vez que, em alguns casos, a cabeça pode evoluir pelo canal do parto sem sofrer rotação interna e se desprender naturalmente. Raramente, também, a cabeça que se insinua em OS pode progredir sem maiores dificuldades, rodando para OP ou desprendendo-se em OS. Nesta última possibilidade, devem-se considerar as

dificuldades do desprendimento em OS descritas anteriormente.

Apresentações cefálicas defletidas A flexão da cabeça constitui importante mecanismo redutor que faz com que os maiores diâmetros anteroposteriores da cabeça – occipitofrontal (12 cm) ou occipitomentoniano (13 cm) sejam substituídos pelo diâmetro suboccipitobregmático, que tem 9,5 cm. Assim, a ausência de flexão adequada da cabeça frequentemente leva à DCP.

Figura 85.3 Rotação manual da cabeça de ODP para ODA.

Deflexão de 1o grau ou apresentação de bregma Dentre as apresentações cefálicas defletidas, as de primeiro grau têm melhor prognóstico. Nesses casos, a grande fontanela ocupa o centro do canal do parto, evidenciando a deflexão de 1o grau. O mecanismo de parto e a evolução da progressão se assemelham aos da cefálica fletida, sendo mais prolongada a duração do trabalho. É frequente a evolução distócica, podendo ocorrer, conforme já salientado, parada de progressão. Por outro lado, a progressão pode evoluir sem problemas e, nesses casos, é possível contemplar o parto pela via vaginal e, se necessário, empregar os procedimentos (manobras ou extração instrumental) já descritos para as apresentações cefálicas fletidas.

Deflexão de 2o grau ou apresentação de fronte São as mais raras dentre as apresentações defletidas (cerca de 1:2.000 partos), e as que têm pior prognóstico, uma vez que, na tentativa de insinuar-se, apresentam o maior diâmetro anteroposterior da cabeça, que é o occipitomentoniano. Na maioria das vezes, a apresentação de fronte é transitória e, com a evolução do parto, se transforma em cefálica fletida ou em apresentação de face. O ponto de referência é o naso, que corresponde à raiz do nariz ou glabela. O toque também permite a identificação da grande fontanela, da sutura metópica, das órbitas oculares, das tuberosidades malares e do nariz. A boca e o queixo não são atingidos. A Figura 85.4 ilustra as diversas variedades de posição desta apresentação. A apresentação de fronte, se persistente, constitui indicação de cesárea, uma vez que o parto transpélvico somente é possível se coincidentemente encontrarmos feto pequeno e canal do parto muito amplo.

Deflexão de 3o grau ou apresentação de face Corresponde à deflexão completa da cabeça fetal que ocorre em cerca de 1:1.000 partos. São fatores associados: gravidez múltipla, grande multiparidade, malformações fetais, prematuridade e DCP, e, na maioria dos casos, pelo menos um destes fatores está presente. Pelo toque, o obstetra identifica as diversas estruturas da face fetal: nariz, proeminência malar, boca e queixo, sendo o mento o ponto de referência. A apresentação de face pode ser confundida com a apresentação pélvica simples, uma vez que a boca pode se parecer com o ânus e as bochechas sobre as proeminências malares com as nádegas do feto sobre as tuberosidades isquiáticas. Para o diagnóstico diferencial deve-se observar que o ânus e as tuberosidades ciáticas estão na mesma linha, diferentemente da boca e dos malares, que formam um triângulo. A Figura 85.5 ilustra as diversas variedades de posição da apresentação de face.

A deflexão total da cabeça oferece ao estreito superior o diâmetro submentobregmático ou hiobregmático, que apresenta o mesmo tamanho do suboccipitobregmático, observado nas apresentações cefálicas fletidas. Esse fato, entretanto, não impede que o parto na apresentação de face seja mais distócico. A insinuação, na maioria das vezes, ocorre em variedades de posição anteriores que geralmente rodam para mentopúbica. Quando a insinuação ocorre em variedades de posição posteriores, o mecanismo se processa mais lentamente e, em geral, a rotação interna também se dá para mentoanterior. Nesses casos, o desprendimento se dá pela flexão da cabeça. Quando a variedade de posição é a mentoposterior, o desprendimento é especialmente difícil. A insinuação da apresentação de face, assim como a apresentação fletida, é definida pela passagem do maior diâmetro transverso, o biparietal, pelo estreito superior. Entretanto, na apresentação de face a distância entre o biparietal e o ponto de maior declive é significativamente maior que na apresentação cefálica fletida. Assim, quando o ponto de maior declive na apresentação de face atinge o plano 0 (zero) de De Lee, o biparietal ainda não ultrapassou o estreito superior (Figura 85.6). Só podemos inferir que a apresentação de face está insinuada quando a face fetal já está bem baixa, em contato com o períneo.

Figura 85.4 Estão representadas sete das oito variedades de posição da apresentação de fronte. (Adaptada de Wilson, 1961.)

Figura 85.5 Estão representadas seis das oito variedades de posição da apresentação de face. (Adaptada de Wilson, 1961.) Embora mais traumática e demorada, a evolução espontânea do parto vaginal é possível em especial quando, no período expulsivo, a cabeça está em variedade de posição mentoanterior. O monitoramento fetal não deve empregar transdutores internos devido ao risco de trauma ocular fetal. Procedimentos tococirúrgicos, como aplicação do fórceps, vacuoextração, rotação manual ou instrumental, assim como a tentativa de flexão manual da cabeça, não devem ser empregados na apresentação de face.

Figura 85.6 A. Nas apresentações cefálicas fletidas, de occipital, quando o ápice alcança o plano das espinhas ciáticas, está completada a insinuação. B. Na face, atingido esse ponto, o maior diâmetro da cabeça ainda não ultrapassou o estreito superior. (Adaptada de Eastman, 1961.) Como decorrência da alta frequência de vício pélvico, associado a mais de 40% dos casos, e do risco de trauma fetal, a cesariana parece ser a melhor opção quando identificamos a apresentação de face em trabalho de parto.

Nota editorial Ghi et al. (2016) descrevem o ângulo occipitoespinal como um novo parâmetro sonográfico para diagnosticar

as apresentações cefálicas defletidas no primeiro período do parto (Figura 85.7). Fetos com o ângulo occipitoespinal < 125º caraterizam as apresentações defletidas com maior chance de parto operatório. A limitação desse novo índice é a de que o ângulo occipitoespinal não pode ser medido nas posições posteriores.

Figura 85.7 Técnica para a medida do ângulo occipitoespinal pela ultrassonografia transabdominal no primeiro período do parto. (Adaptada de Ghi et al., 2016.)

Apresentação Córmica Carlos Antonio Barbosa Montenegro · Jorge de Rezende Filho Na apresentação córmica, o grande eixo fetal não coincide com a direção da coluna vertebral materna, cruzando-o em ângulo reto (situação transversa). A apresentação córmica tem incidência de 1:300 partos.

Etiologia Constituem as causas principais a placenta prévia, os tumores pélvicos e as anomalias uterinas.

Estática fetal A situação transversa corresponde sempre à apresentação córmica. É “apresentação”, como sabido, a região fetal que se loca na área do estreito superior, sendo, pois, impropriedade dizer-se “apresentação transversa”. Quando a apresentação córmica é também de espádua, tem como ponto de referência o acrômio. Há 4 posições: acromiodireita-anterior (ADA), acromioesquerda-anterior (AEA), acromiodireita-posterior (ADP) e acromioesquerda-posterior (AEP). A primeira letra simboliza o acrômio (A); a segunda a orientação dele na bacia, podendo ser direita (D) ou esquerda (E); a terceira indica a orientação do dorso, anterior (A) ou posterior (P). Essa é a nomenclatura norte-americana; outros adotam nomenclatura diversa, o que já foi referido no Capítulo 11. Pelo geral toma-se “apresentação de espádua” sinônimo de “apresentação córmica” (Figura 85.8 A, C e E), mas a equivalência não é obrigatória. Às modalidades dorso-anterior e dorso-posterior alguns autores acrescentam mais duas: dorso-superior (Figura 85.8 B) e dorso-inferior (Figura 85.8 D) que, posições de apresentação córmica, não são contudo de espádua.

Diagnóstico ▶ Palpação. Revela ausência do polo fetal na área do estreito superior, como no fundo uterino (Figura 85.8). Em compensação, cabeça e pelve são reconhecidos nos dois flancos, ao mesmo nível em situação transversa (e em alturas diferentes na oblíqua). ▶ Toque. É inútil na gravidez e no início do parto. Havida a amniorrexe, descida a espádua, e com dilatação suficiente, o toque é característico: tanto a espádua como o patognomônico gradeado costal são reconhecidos; o tórax dá a sensação de pequenas traves paralelas orientadas no sentido anteroposterior; nos raros casos de

dorso-inferior podem ser identificadas as apófises espinhosas. Distinguem-se o braço, a espádua (com pequena saliência óssea, acrômio), o côncavo axilar, e, nos casos mais favoráveis, podem ser encontradas a clavícula e a omoplata (Figura 85.9). É importante identificar esses elementos, que indicam a direção da cabeça e a orientação do dorso. ▶ Ultrassonografia. Confirma o diagnóstico.

Mecanismo do parto Durante a gravidez ou iniciado o trabalho de parto pode haver retificação espontânea do eixo fetal, transmudando-se na apresentação cefálica ou pélvica, o que ocorre em cerca de 35% dos casos. Havendo a persistência da espádua a regra é o encravamento, pela impossibilidade da progressão. A parturição espontânea pode dar-se do modo atípico em fetos diminutos e, sobretudo, quando morto e macerado, mais facilmente em multíparas com a bacia ampla. É o chamado mecanismo em conduplicato corpore (Figura 85.10).

Figura 85.8 Algumas das posições da apresentação córmica. A. Acromioesquerda-anterior (AEA). B. Acromioesquerda-superior (AES). C. Acromiodireita-posterior (ADP). D. Acromiodireita-inferior (ADI). E. Acromiodireita-posterior (ADP); prolapso do braço direito. (Adaptada de Wilson, 1961.)

Figura 85.9 O toque vaginal permite reconhecer a espádua, com o acrômio, o gradeado costal, o braço e a axila. O esquema é de posição acromiodireita-posterior.

Figura 85.10 Parto em conduplicato corpore.

Prognóstico Na evolução espontânea o feto sempre falece. A demora do diagnóstico no parto eleva os riscos de prolapso do cordão e da ruptura uterina.

Conduta A cesariana se impõe como operação eletiva e exclusiva, mesmo com o feto morto. Há quem proponha a incisão segmentária vertical.

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Procidência e prolapso Incidência Etiologia Diagnóstico Prognóstico Conduta Nós Cordão curto Cordão longo Circulares de cordão Rupturas Inserção velamentosa Bibliografia suplementar

Procidência e prolapso Chama-se procidência ou procúbito a presença do cordão antes da apresentação, estando o saco amniótico íntegro; e prolapso se o cordão apresentar-se após a amniorrexe. A localização do funículo ao lado da apresentação configura a laterocidência (Figura 86.1).

Incidência Procidências e prolapsos são registrados, em média, em 0,3 a 0,6% das apresentações cefálicas, 4,5% das pélvicas e 14,2% das córmicas. Na “33a Enfermaria”, considerados todos os tipos de apresentação, foram verificados em 1:250 partos.

Etiologia As seguintes condições são mais frequentes nos casos de prolapso funicular:

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Multiparidade; amniorrexe prematura Vícios pélvicos Placenta baixa (má acomodação e inserção placentária do cordão próximo do polo inferior do ovo) Inserção velamentosa do cordão Polidrâmnio (má acomodação, deflúvio rápido do líquido amniótico) Gemelidade Apresentações pélvicas, sobretudo as córmicas Cordão longo Prematuridade.

Diagnóstico O diagnóstico precoce é fundamental para evitar o óbito do recém-nascido. Na procidência, se a bolsa estiver íntegra, os dedos poderão identificar, através das membranas, pequeno corpo móvel e pulsátil. Não se deve confundir com os batimentos dos vasos uterinos. O diagnóstico separativo, nesses casos, não é fácil e será feito, sobretudo, com as pequenas partes do feto. A laterocidência só é reconhecida, eventualmente, pelo toque intrauterino; o sofrimento do feto, agravado a cada contração, poderá sugerir o diagnóstico, mas na maioria das vezes não é o cordão comprimido, e a laterocidência é fase transicional para a procidência e o prolapso, ou, inversamente, desce somente a apresentação: cura espontânea. O diagnóstico do prolapso é mais fácil: palpa-se o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva, sendo reconhecido até pela paciente. Durante o exame é necessário não aumentar o prolapso, tracionando o funículo, na ânsia de facilitar a palpação e o reconhecimento do pulso das artérias umbilicais. Não se deve deixar de estabelecer o diagnóstico de vitalidade do feto, que, se positivo, exige imediato tratamento; ao contrário, pode-se dispensar a urgência da intervenção nos fetos mortos. Entretanto, não se há de condenar ao óbito, por omissão, recém-nascidos vivos. A determinação do procúbito por meio de ultrassonografia indica a cesárea, que previne o prolapso.

Prognóstico É sempre reservado; depende da cronologia do acidente, da compressão ocorrida, do comprimento da alça prolabada, das complicações concomitantes, da conduta e da possibilidade de intervir sem demora. Aceita-se que o prejuízo à circulação fetoplacentária não se liga apenas à compressão: a simples perda do ambiente intrauterino, fluido e morno, mesmo sem obstáculos mecânicos, basta para reduzir consideravelmente o débito sanguíneo.

Conduta Não se deve descurar a profilaxia. Na amniotomia, em casos de bolsas tensas e volumosas, apresentação mal adaptada ao estreito superior e sem solicitar o colo, deve-se moderar o deflúvio do líquido para evitar que o cordão prolabe. O dedo permanece na vagina por algum tempo até que o feto desça e obstrua o canal cervical. Na terapêutica do acidente os cuidados variam conforme o estado do feto, vivo ou morto. Em caso de dúvida, deve-se agir considerando que está vivo. Comprovado o óbito, a complicação perde sua importância: aguardar o parto espontâneo ou, eventualmente, recorrer às operações mutiladoras e, excepcionalmente, à cesárea, indicadas, umas e outra, pela impossibilidade do parto transpélvico, jamais pela procidência.

Figura 86.1 A. Laterocidência do cordão umbilical (bolsa íntegra). B. Procidência do cordão umbilical (bolsa íntegra). C. Prolapso do cordão umbilical (bolsa rota). (Adaptada de Greenhill, 1966.) No feto vivo, a intervenção é de grande urgência. Como norma, procidência e prolapso de cordão indicam imediata cirurgia cesariana, que é recurso rápido, independentemente das condições do colo, do volume e da apresentação do feto, contorna todas as distocias associadas e não tem contraindicação alguma. Enquanto se ultimam os preparativos para a cesariana, o que em serviço bem organizado não deveria ultrapassar 5 a 10 min, a paciente deve ser mantida na posição genupeitoral ou em decúbito dorsal, e com acentuado cefalodeclive, ficando o obstetra ao seu lado, com os dedos na vagina, recalcando o polo de apresentação para evitar piora das condições do feto. Assim permanece a parturiente até o último minuto, quando, tudo preparado, deita-se na mesa de operação e, ato contínuo, é anestesiada e operada. Se impossível, em certas condições da clínica rural, a imediata terminação do parto, a única manobra aceitável, a menos nociva, é a reposição manual do cordão: com a paciente nas posições descritas anteriormente, faz-se ascender a apresentação e tenta-se levar o cordão, com delicado manuseio, a um nível superior a ela (Figura 86.2).

Nós É o diagnóstico quase impossível. Alguns determinam o óbito do feto, outros ocorrem após o óbito, sendo a causa de morte motivada por outros fatores, mas a maioria dos nós, não demasiadamente apertados, impede pouco a circulação funicular. A frequência dos nós verdadeiros (Figura 86.3), que se há de distinguir dos falsos (veias varicosas ou acumulação localizada da geleia de Wharton) (Figura 86.4), varia de 0,4 a 1,5%. A ultrassonografia pode contribuir para o diagnóstico dos nós e de outras anormalidades do funículo durante a gestação. Foram descritos casos de nó triplo e torção, assim rastreados. Muitos nós só assumem importância na hemodinâmica fetoplacentária durante a expulsão, quando se caracterizam. Raramente, o feto falece nessas circunstâncias, nascendo em hipoxia, de intensidade variável, pelo geral passível de reanimação.

Figura 86.2 Reposição manual do cordão prolabado, estando a paciente em posição genupeitoral.

Figura 86.3 Nó verdadeiro de cordão.

Figura 86.4 Nó falso de cordão.

Cordão curto A distinção entre a brevidade absoluta ou real e a relativa ou aparente não tem importância clínica. Em um ou outro caso favorece apresentações anômalas, motiva dificuldades no parto, prejudicando a descida do móvel, alongando sua evolução, causando descolamento prematuro da placenta, anoxia do feto, rupturas do funículo e inversão do útero. É o diagnóstico impossível. A hipótese poderá ser levantada na parturição prolongada, não explicada pelas razões que o diagnóstico diferencial suscita.

Cordão longo Favorece as procidências, os nós e as circulares.

Circulares de cordão

Ocorrem em 20 a 25% dos partos. São habitualmente cervicais, mas também podem ser encontradas no tronco e nos membros. São propiciadas pelo comprimento exagerado do cordão, a prematuridade e o excesso de líquido amniótico. As circulares de cordão podem provocar brevidade aparente e, sobre as complicações e acidentes daí decorrentes, acresce referir a possibilidade de determinarem anoxia (Figura 86.5) por compressão da circulação funicular favorecida pela contração uterina.

Figura 86.5 Circular de cordão; excepcionalmente, pode levar ao óbito fetal por compressão funicular.

Rupturas O cordão hígido é extraordinariamente resistente a estiramentos, mas, implantado nas membranas (inserção velamentosa), rompe-se facilmente, acidente condicionado por tração na brevidade do funículo ou nas circulares. As rupturas do funículo podem ser parciais (incompletas) ou totais (completas); no primeiro caso, íntegro o revestimento amniótico, resultam hematomas; nos outros, derrama-se o sangue na cavidade ovular e o feto dessangra. A ruptura ocorrida no período expulsivo pode ser compatível com feto vivo, embora anemiado, frequentemente em choque hematogênico. O acidente ocorre, não raras vezes, quando a parturiente dá à luz de pé ou agachada.

Inserção velamentosa Na inserção velamentosa o cordão estende-se do feto a um ponto no âmnio, distante da borda placentária, e os vasos umbilicais, serpeando entre as membranas, alcançam a placenta por trajetos mais ou menos sinuosos (Figura 86.6).

Figura 86.6 Inserção velamentosa. Sua incidência oscila entre 1 e 2,5%. Durante a gestação, a inserção velamentosa favorece a ruptura precoce das membranas. Sua maior importância clínica ocorre quando os vasos, em seu trajeto extraplacentário, percorrem o polo inferior do ovo, formando os vasos prévios (vasa previa) que, rompendo-se, ocasionam anemia aguda e morte do feto; menos grave é sua compressão pela apresentação, determinando anoxia. A ruptura de vasos prévios motiva perda sanguínea de pouca monta, mas, oriunda do feto, pode ser suficiente para torná-lo exangue. O diagnóstico é difícil. Excepcionalmente será feito ao toque, quando se percebem pulsações nos vasos que

percorrem as membranas e a rugosidade delas. O diagnóstico hoje de vasa previa é feito pelo Doppler colorido na ultrassonografia de 2o trimestre (20 a 24 semanas) (Capítulo 30). Nos casos confirmados, o tratamento é a cirurgia cesariana.

Bibliografia suplementar Agüero O, Sucre A, Bianco F, Rivero E & Vásquez T. Procidencia del cordon. Rev Obst Ginec Venezuela 1971; 31:99. Benirschke K & Kaufman P. Pathologie of the human placenta. New York: Springer-Verlag, 1990. Bruce SL, Petrie RH & Davison J. Prediction of abnormal umbilical cord position and intrapartum cord problems from the nonstress test. Diag Gynecol Obstet 1980; 2:47. Collins JC, Muller RJ, Collins CL. Prenatal observation of umbilical cord abnormalities: A triple knot and torsion of the umbilical cord. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:102. Collins JH. Nuchal cord type A and type B. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:94. Duchatel F, Hamm Ph, Oury JF. Histoire d’une chute. La procidence du cordon ombilical. Rev Fr Gynéc Obst 1988; 83:561. Fox H. Pathology of the umbilical cord and fetal membranes. In Haines and Taylor – Obstetrical and gynaecological pathology. Vol. 2. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987. Greenhill JP. Obstetrics, 13th ed., Philadelphia: Saunders, 1966. Katz Z, Lancet M, Borenstein R. Management of labor with umbilical cord prolapse. Am J Obstet Gynecol 1982; 142:239. Lange IR, Manning FA, Morrison I et al. Cord prolapse: is antenatal diagnosis possible? Am J Obstet Gynecol 1985; 151:1083. Montenegro CAB, Coura Filho O, Chaves Netto H, Rodrigues Lima J, Rezende J. Cardiotocografia anteparto. V. Cardiotocografia basal: significado do dip umbilical. J Bras Gin 1980; 90:279. Naeyer RL. Disorders of the placenta, fetus and neonate. Diagnosis and Clinical Significance. St. Louis: Mosby, 1992. Norburn LM. Presentation and prolapse of the umbilical cord. Am J Obstet Gynecol 1959; 78:1234. Robinson LK, Jones KL, Benirschke K. Nature of structural defects associated with velamentous and marginal insertion of umbilical cord. Am J Obstet Gynecol 1983; 146:191. Thompson HE. Diagnostic ultrasound in obstetrics. In Sciarra JH, Gerbie AB. Gynecology and obstetrics. Hagerstown: Harper & Row, 1980.

Ruptura Uterina ■ Ruptura uterina na gravidez ■ Ruptura uterina no parto Laceração do Trajeto ■ Cenário ■ Considerações clínicas ■ Recomendações do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015) ■ Bibliografia suplementar

Ruptura Uterina A ruptura uterina, episódio obstétrico da maior gravidade, pode ocorrer durante a gravidez ou no parto. Sua frequência é inversamente proporcional à qualidade da assistência pré-natal e, sobretudo, da dispensada durante o trabalho de parto. A ruptura uterina ocorre em 5,3 por 10.000 partos em todo o mundo (World Health Organization [WHO, Hofmeyr et al., 2005]). No Reino Unido, Fitzpatrick et al. (2012) referem incidência global estimada de ruptura uterina de 0,2 por 1.000 nascimentos; 2,1 e 0,3 por 1.000 nascimentos, em mulheres com cesárea prévia pretendendo, respectivamente, parto vaginal ou cesárea eletiva. A ruptura uterina é causa de morte relevante nos países em desenvolvimento. A etiologia principal da ruptura uterina nos países desenvolvidos é a pós-cesárea; no mundo em desenvolvimento, é o parto obstruído. Outros fatores de risco incluem grande multiparidade, uso de uterotônicos, traumatismo, placenta percreta, versão interna e grande extração.

Ruptura uterina na gravidez Atualmente, esta ruptura é rara; durante a gravidez, embora seja mais frequente na sua segunda metade, não é exclusiva desse período.

Etiologia As traumáticas são determinadas pelas quedas sobre o ventre, pancadas resultantes de acidentes de trânsito, ferimentos penetrantes de armas brancas ou de fogo, manuseio da cavidade uterina (dilatação do colo e curetagem, implantação de dispositivo intrauterino [DIU], uso de diversos objetos com fim abortivo ou propedêutico), versão por manobras externas. Outras vezes, ocorre a ruptura espontânea, geralmente de processo lento, progressivo, que prospera de modo assintomático e ocorre no final da gestação, em cicatriz de cesariana, de miomectomia, de salpingectomia (quando ressecada a porção intramural da tuba uterina), de operação para corrigir útero duplo ou em zonas patológicas da matriz com resistência diminuída (inflamação, necrose, endometriose, adenomiose, acretismo placentário). Em geral, são fúndicas, excluindo-se as deiscências de cicatriz de cesárea no segmento inferior ou na face ventral do corpo (a última é rara, visto que são excepcionais as indicações para histerotomia clássica).

Quadro clínico As rupturas uterinas, ocorrentes no início da gravidez, têm quadro clínico igual ao da gravidez ectópica, e o diagnóstico somente é confirmado após laparotomia. Há dor muito intensa, sinais nítidos de hemorragia interna com irritação peritoneal e sangramento vaginal. A ultrassonografia pode contribuir para o discrime diagnóstico. O choque geralmente ocorre. Na segunda metade da gravidez, a sintomatologia costuma ser mais discreta. A evolução da ruptura é lenta e, mesmo quando completa, a extrusão do feto é progressiva no rumo da cavidade abdominal. A paciente relata dores no ventre e metrorragia; a palpação revela duas massas distintas: a matriz e o feto, este, em geral, inaudível. O choque instala-se gradativamente e, por vezes, a infecção também. O prognóstico fetal é o óbito; e o materno, muito grave.

Tratamento O tratamento deve ser feito com laparotomia imediata. Caso a paciente deseje ter mais filhos, pode-se tentar a regularização das bordas da ferida e a sutura ulterior, em dois planos, com chuleio. Nas multíparas, pratica-se a histerectomia subtotal ou total, procurando conservar os anexos. A antibioticoterapia profilática e a hemotransfusão completam o esquema terapêutico.

Ruptura uterina no parto Etiopatogenia ▶ Rupturas espontâneas e provocadas. As rupturas espontâneas ocorrem sem a interferência do parteiro, que, no entanto, pode ser responsável por omissão. As rupturas provocadas, traumáticas, decorrem especialmente da tocurgia transpélvica (versão interna, extração podal, fórceps, embriotomia, delivramento artificial). Há ainda aquelas consequentes ao aumento exagerado da contratilidade uterina pela administração intempestiva de ocitócicos; embora induzidas, apresentam fisiopatologia semelhante à das espontâneas. ▶ Fatores predisponentes e determinantes. Nas rupturas espontâneas, é necessário considerar os fatores predisponentes e determinantes. Os primeiros enfraquecem a parede do útero: multiparidade, processos infecciosos, adenomiose, penetração excessiva do trofoblasto (acretismo placentário, neoplasia trofoblástica), cicatrizes (cesárea, miomectomia etc.). Os segundos configuram o parto obstruído ou bloqueado: desproporção cefalopélvica (vícios pélvicos, macrossomia fetal), apresentações anômalas, tumores prévios, malformações uterinas. Afastada a circunstância, rara, de acentuada debilidade da parede miometrial, na qual a ruptura pode ocorrer na vigência de contração normal, costumam ser observadas as contrações exageradas, tentando vencer a passagem obstruída. Na tentativa de superar o obstáculo, o útero redobra esforços com metrossístoles cada vez

mais potentes. Excede-se sua dinâmica e o segmento inferior, muito solicitado, distende-se até alcançar limite perigoso. ▶ Local e tipo de ruptura. Com relação ao local, a ruptura uterina será corporal, segmentária ou segmentocorporal (Figura 87.1). Completa, quando alcançar a parede uterina em todas as suas camadas; incompleta, na hipótese de permanecer intacta uma estrutura (p. ex., o revestimento peritoneal), quando pode ser rotulada também de deiscência. No que se refere à propagação, poderá alcançar órgãos convizinhos (como a bexiga, a vagina, o reto e o ureter) e, nessas hipóteses, será classificada como ruptura complicada.

Figura 87.1 A. Ruptura completa segmentária. B. Ruptura completa corporal. C. Ruptura incompleta, com grande hematoma distendendo o ligamento largo.

Quadro clínico ■ Síndrome de distensão segmentária (ou de Bandl-Frommel) Na iminência de ruptura, a paciente fica agitada e ansiosa; as contrações são enérgicas e excessivamente dolorosas, subintrantes, exteriorizando-se em sofrimento contínuo de localização preferentemente hipogástrica. Tal fato desperta, na parturiente, o movimento inconsciente de colocar as mãos no segmento inferior do útero cada vez que o órgão se contrai. Nessa emergência, pela parede abdominal, distante da borda superior da sínfise, próximo ou já à altura da cicatriz umbilical, é possível notar o relevo do anel que separa o corpo uterino do segmento inferior (sinal de Bandl). Palpam-se, retesados, os ligamentos redondos, geralmente desviados para a face ventral do útero (sinal de Frommel), imprimindo ambos ao quadro clínico as características da síndrome de distensão segmentária (Figura 87.2). Nessa emergência, caso o socorro profissional não favoreça a parturiente com terapêutica pronta e exata ou o trabalho de parto não se paralise espontaneamente, quando o miométrio esgota, sobrevém, invariavelmente, a ruptura, geralmente dramática na exteriorização do seu quadro clínico ou, mais raramente, silenciosa, surgindo apenas tardiamente.

Ruptura uterina consumada

A ruptura uterina consumada pode ser caracterizada por sintomas e sinais característicos.

Figura 87.2 Síndrome de distensão segmentária. Retração patológica do anel de Bandl, com excessivo adelgaçamento do segmento inferior. Os ligamentos redondos estão retesados (sinal de Frommel). (Adaptada de Greenhill, 1966.) ▶ Dor. Na sequência de contrações uterinas cada vez mais fortes, a ocorrência de dor súbita, de violência maior que as anteriores, lancinante, localizada na região hipogástrica, denuncia o acidente. ▶ Paralisação do trabalho de parto. Útero roto não se contrai. Trata-se de um sintoma precoce na ordem cronológica e segue-se à dor penetrante provocada pela ruptura. Nas lesões completas, com extrusão do feto para a cavidade abdominal, o útero se retrai como no pós-parto. De certa maneira, o parto terminou, sendo feto e placenta evadidos para o abdome (Figura 87.3). Nas rupturas incompletas, o quadro não aparece de maneira tão clara e o útero pode continuar a esboçar contrações quase imperceptíveis. ▶ Hemorragia. Discreta ou profusa, relata-se por perda vaginal ou permanece oculta, mascarada nos hematomas dissecantes dos ligamentos largos ou nas coleções intracavitárias que enchem os fundos de saco e se espalham acima da pelve, de permeio com as vísceras abdominais. Conforme a gravidade da hemorragia, sobrevém, ou não, o estado de choque. ▶ Inspeção. Nas pacientes com pequeno panículo adiposo, notam-se duas saliências – uma representada pelo útero vazio e outra constituída de feto em situação indiferente. ▶ Palpação. Esta técnica confirma e minucia a última informação e, em alguns casos, possibilita que se perceba a crepitação produzida pela passagem de ar para o peritônio, em contiguidade com o tecido subcutâneo da parede abdominal (sinal de Clark), por meio da vagina e da solução de continuidade uterina. Nas hemorragias profusas, intracavitárias, o hemoperitônio pode se denunciar pela macicez nos flancos, que varia com a mudança de decúbito. ▶ Toque. Possibilita a revisão da cavidade uterina quando ela está vazia e evidencia a sede e a extensão da lesão, confirmando o diagnóstico. Contrastando com os exames precedentes, nos quais se consignava a apresentação fixada à área do estreito superior ou encaixada, ela não é mais perceptível, consumada a ruptura. A pelve está vazia. A ascensão do polo apresentado é sinal patognomônico.

Figura 87.3 Ruptura completa com expulsão do feto para a cavidade abdominal. ▶ Ausculta. Eventualmente, logo após o acidente, identificam-se os batimentos cardíacos do feto, sendo este um fato mais frequente nos casos de simples deiscência e naqueles em que o ovo se conserva na cavidade uterina. Nas rupturas de grande extensão, com extrusão do feto para o abdome ou lesões importantes comprometendo as artérias uterinas, a asculta é negativa.

Ruptura uterina pós-cesárea Atualmente, a ruptura uterina mais frequente ocorre em mulheres anteriormente cesareadas que se submetem ao parto vaginal. Shipp (2004) define a ruptura uterina sintomática quando acomete todas as camadas do útero, com sequelas adversas para a mãe ou para o feto (hemorragia, histerectomia, lesão de bexiga, extrusão de qualquer parte do feto, cordão ou placenta, sofrimento ou morte fetal). A ruptura de cicatriz uterina prévia, assintomática, completa ou incompleta, sem sequelas para a mãe e para o concepto, é rotulada apenas como deiscência uterina (Figura 87.4). Inúmeros fatores elevam o risco da ruptura uterina no parto vaginal de mulheres que se submeteram anteriormente à cesárea: múltiplas cesáreas anteriores, principalmente com intervalo menor que 18 a 24 meses; idade materna avançada (> 30 anos); idade gestacional; peso fetal; febre pós-parto; amadurecimento do colo com prostaglandinas; indução de parto; sutura do útero em apenas uma camada; e anomalias uterinas. Pacientes que deram à luz com ≥ 42 semanas têm risco maior em comparação com aquelas que pariram com idade gestacional entre 37 e 41 semanas. Do mesmo modo, mulheres que dão à luz bebês que pesam ≥ 4.000 g ao nascer apresentam o dobro de risco de terem ruptura uterina, quando comparadas às que têm crianças com peso ≤ 4.000 g (Kaczmarczyk et al., 2007). Mulheres que tiveram o trabalho de parto induzido apresentam o dobro de risco de ruptura uterina, em comparação com mulheres cujo início do trabalho de parto foi espontâneo, com ou sem cesariana prévia.

Figura 87.4 Ruptura uterina na cicatriz da cesárea. De acordo com estudos anteriores, os pesquisadores sugerem que os agentes de indução, tais como prostaglandinas e ocitocina, utilizados para aumentar as contrações uterinas, podem resultar em hiperestimulação do útero e enfraquecimento de cicatrizes de cesarianas anteriores, tornando-as mais suscetíveis à ruptura. Apesar do maior risco de ruptura, o uso de ocitocina, desde que utilizado com cautela, não é contraindicado; no entanto, o misoprostol não deve ser administrado a pacientes anteriormente cesareadas (Martel & MacKinnon, 2005). Embora aumentado o risco de ruptura uterina, o trabalho de parto após cesariana anterior pode ser oferecido à paciente, desde que não haja contraindicações (ruptura uterina prévia, cicatriz uterina em “T” invertido, miomectomia transmural, outras contraindicações ao trabalho de parto, tais como placenta prévia, apresentação anômala) e que a paciente seja informada dos riscos inerentes ao ato. Diabetes, gestação múltipla e macrossomia não são contraindicações ao trabalho de parto em mulheres com cesárea anterior (Martel & MacKinnon, 2005). No caso de mulheres com cesárea anterior, submetidas ao parto vaginal, no qual haja indicação de monitoramento, as anormalidades nos traçados de frequência cardíaca fetal são os sinais de ruptura uterina mais comumente encontrados (em torno de 55 a 87% das vezes). Outros sinais habituais às rupturas uterinas são: sangramento vaginal, dor e hipercontratilidade.

Prognóstico O fetal é sombrio: mortalidade perinatal entre 45 e 70%; nas deiscências, rupturas incompletas, o prognóstico é mais favorável. A mortalidade materna oscila em torno de 5%.

Tratamento ▶ Profilático. É fundamental a vigilância atenta de todas as pacientes durante o parto, para surpreender a síndrome de distensão segmentária e, assim, evitar a ruptura uterina. Quando exacerbada a atividade uterina, o emprego de tocolíticos é útil. Nas grandes multíparas, o acidente pode ocorrer sem qualquer fator determinante, configurando a ruptura espontânea. Nessas pacientes, é prudente limitar as intervenções transpélvicas (versão, extração podal, fórceps médio, embriotomia); se indicadas, serão conduzidas com extrema cautela. ▶ Curativo. A terapêutica do choque será imediata ao acidente (Capítulo 78). Concomitantemente, procede-se à intervenção abdominal. Após a abertura do ventre, é necessário realizar uma descrição pormenorizada das lesões: sede, extensão,

propagação à bexiga, ureter, artéria uterina etc. Deve-se observar o estado da parede posterior do segmento inferior e o dos fundos de saco. Pequenas soluções de continuidade ali locadas poderiam permanecer inaparentes. É preciso desembaraçar a cavidade abdominal de todo o sangue, coágulo, líquido amniótico, induto sebáceo do feto. A lavagem deve ser feita com solução fisiológica morna, não deixando de estender esses cuidados às bordas da lesão, que, se bem identificadas, poderão indicar a orientação cirúrgica mais conveniente. ▶ Histerorrafia ou histerectomia. A indicação depende das condições das paredes uterinas lesadas, da sede de ruptura e do estado da paciente, considerando também sua idade e paridade. No tratamento da ruptura do útero, o obstetra poderá ser obrigado a complementar a intervenção realizando sutura de bexiga e de ureter – eventualidades que agravam o prognóstico e exigem cirurgião consumado. A ligadura bilateral do ramo ascendente da artéria uterina, que, na sutura, engloba o tecido da própria matriz a fim de fortalecê-la, e quando há condições que lhe possibilitem a execução, deve ter primazia, por sua singeleza (Capítulo 97).

Laceração do Trajeto Cenário Anatomia do períneo A anatomia da genitália feminina externa foi descrita no Capítulo 2. Qualquer de suas estruturas pode ser lesada pelo parto vaginal, sendo o períneo o órgão mais comum a ser comprometido (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2016]). Inferiormente ao períneo está o complexo do esfíncter anal. Este complexo inclui os esfíncteres externo e interno, que circundam o ânus distal. O esfíncter anal externo é composto de músculo esquelético e está sob controle voluntário provendo a pressão de compressão do canal anal. O espessamento distal da camada muscular lisa circular da parede do ânus corresponde ao esfíncter anal interno. O esfíncter anal interno está sob controle autonômico e fornece 80% da pressão de repouso do canal anal. O complexo do esfíncter anal se estende para cima do canal anal por uma distância de aproximadamente 4 cm (Figura 87.5).

Figura 87.5 Anatomia do esfíncter anal. (Adaptada de ACOG, 2016.)

Incidência e definições As lesões traumáticas da vulva e do períneo são observadas com extraordinária frequência, principalmente em

primíparas. As lacerações podem acometer o clitóris, o vestíbulo ou alcançar o meato. Quando é a solução de continuidade lateral, apresenta-se nas ninfas, propagando-se para a vagina, ou se estendendo no sentido do grande lábio (Figura 87.6). Cerca de 53 a 79% das mulheres apresentam algum tipo de laceração no parto vaginal, sendo as mais frequentes as lacerações perineais de primeiro e de segundo grau (ACOG, 2016). A classificação das lacerações perineais pode ser vista na Tabela 87.1. As lacerações vaginais dos fundos de saco costumam resultar de aplicação defeituosa do fórceps; por vezes, há desinserção da vagina, culporrexe, que pode se propagar até a cavidade peritoneal, alcançando órgãos convizinhos como o reto e a bexiga. Quando a laceração se localiza na parede anterior pode estender-se às vias urinárias.

Figura 87.6 Laceração da vulva e da vagina. (Adaptada de Greenhill – ibidem.) Tabela 87.1

Classificação das lacerações perineais.

Primeiro grau: lesão da pele do períneo e/ou da mucosa vaginal Segundo grau: lesão do períneo evolvendo os músculos mas não o esfíncter anal Terceiro grau: lesão do períneo envolvendo o esfíncter anal – 3a: Menos de 50% da espessura do esfíncter anal externo rompida – 3b: Mais de 50% da espessura do esfíncter anal externo rompida – 3c: Ambos os esfíncteres anais, externo e interno, lesionados Quarto grau: lesão do períneo envolvendo o esfíncter anal (externo e interno) e a mucosa anorretal Adaptada de RCOG (2015); ACOG (2016). Se uma laceração envolve a mucosa retal com o esfíncter anal intacto, ela não é por definição uma laceração de quarto grau. Ela tem sido documentada como uma laceração retal em “casa de botão” (Royal College of

Obstetricians and Gynecologists [RCOG], 2015). Se não for reconhecida ou reparada, este tipo de laceração pode levar a uma fístula retovaginal.

Episiotomia Dados correntes sugerem que há evidências objetivas insuficientes para recomendar a episitomia, especialmente o seu uso de rotina, e o julgamento clínico permanece como o melhor guia para o emprego desse procedimento (ACOG, 2016). Uma revisão sistemática mostrou que a episiotomia de rotina em relação à restritiva não oferece benefício materno imediato ou a longo prazo, no que diz respeito a laceração perineal grave, disfunção do assoalho pélvico (incluindo incontinência fecal e urinária) ou prolapso de órgão pélvico (ACOG, 2016).

Fatores de risco para as lacerações do esfíncter anal Os seguintes fatores de risco têm sido identificados: primiparidade, peso fetal > 4 kg, distocia de ombros, occipitoposteriores, segundo período do parto prolongado, parto operatório (fórceps e aspiração a vácuo, especialmente sem episiotomia) (RCOG, 2015). Se houver necessidade de episitomia, deve-se dar preferência à episiotomia mediolateral, porque a mediana eleva o risco de lesão do esfíncter anal; todavia, a episiotomia mediolateral está associada a aumento de dor perineal e dispareunia (ACOG, 2016).

Considerações clínicas Compressas mornas e massagem perineal Compressas mornas e massagem perineal aplicadas no segundo período do parto durante os puxos reduzem a incidência de lacerações perineais de segundo e de terceiro grau (ACOG, 2016).

Posição de parto Mulheres em decúbito lateral com puxos postergados estão em melhores condições de parir com o períneo intacto (ACOG, 2016).

Reparo das lacerações Pequenas lacerações da parede vaginal anterior e dos lábios são relativamente comuns, frequentemente são superficiais e não há sangramento, não necessitando serem suturadas (ACOG, 2016). Por outro lado, lacerações periclitoriais, periuretrais e labiais sangrantes e que distorcem a anatomia devem ser reparadas. As lacerações consumadas da vagina, da vulva e do períneo devem ser cuidadosamente reparadas logo após o secundamento. Nas lesões de maior extensão e profundidade, procede-se de maneira a expor os planos subjacentes, reparando os feixes puborretais dos elevadores com pontos separados, sem realizar logo sua aproximação; em seguida, pratica-se a síntese da lesão vaginal, de dentro para fora, depois de minuciosa inspeção dos fundos de saco: cerram-se os planos musculares, finalizando com o fechamento do tecido subcutâneo e da pele (Figura 87.7). Lacerações vulvares e vaginais podem ser suturadas com categute cromado ou fio sintético absorvível (poliglatina – Vicryl®) 2-0 (ACOG, 2016).

Antibiótico Está recomendada uma única dose de cefalosporina de segunda geração (cefoxitina) no reparo de lesões do esfíncter anal (ACOG, 2016).

Figura 87.7 Laceração de quarto grau do períneo. A. Aspecto após o parto. O desenho faz sobressair o esfíncter que, geralmente, não é visível, retraído sob a pele. B. Sutura da mucosa retal, com pontos separados, fios 3-0 ou 4-0 de categute cromado ou poliglatina, montado em agulha delicada. Os fios não atravessam a mucosa, não penetram no reto, mas apenas aproximam, cuidadosamente, as bordas de laceração. C. Síntese do esfíncter com dois ou três pontos de poliglatina 3-0. D. Inserido um dedo no ânus, coloca-se ponto de reforço à sutura do esfíncter. E. Sutura das lacerações da mucosa vaginal; os músculos levantadores do ânus são aproximados. A reconstituição deverá prosseguir pela síntese do plano subcutâneo e da pele. (Adaptada de Greenhill – ibidem.)

Cuidados pós-parto Os cuidados no pós-parto imediato após as lesões do esfíncter anal incluem controlar a dor e evitar a constipação intestinal (laxativo oral) e a retenção urinária (ACOG, 2016). O RCOG (2015) recomenda o uso de amaciantes das fezes (lactulose) durante 10 dias.

Complicações O sangramento proveniente das lacerações do trajeto é uma das mais frequentes complicações (ACOG, 2016). Esse sangramento geralmente é bem controlado com medidas conservadoras e compressão, mas pode ocorrer formação de hematoma que necessite cirurgia. Infecções localizadas tendem a ser resolvidas com os devidos cuidados da ferida perineal. Em casos raros pode haver formação de abscesso que exige o seu esvaziamento. Casos extremos de fasciite necrosante se não efetivamente avaliados e tratados podem determinar o óbito da paciente. Deiscências são melhor conduzidas pelo reparo imediato. Eventualmente, o reparo inadequado de lacerações pode levar à formação de fístula retovaginal. Mulheres com história de laceração do esfíncter anal estão sob maior risco de desenvolverem incontinência fecal (queixa de perda involuntária de gases/fezes afetando a qualidade de vida) (RCOG, 2015; ACOG, 2016).

Aconselhamento

Mulheres com história de lesão do esfíncter anal devem ser aconselhadas que o risco de recorrência é baixo no parto vaginal subsequente; todavia, é razoável realizar a cesárea a pedido (ACOG, 2016). Mulheres assintomáticas sem nenhuma evidência de comprometimento esfincteriano podem experimentar o parto vaginal.

Laceração cervical As lacerações cervicais podem ser espontâneas ou traumáticas. As grandes lacerações cervicais são mais comumente observadas como sequência de intervenções obstétricas mal indicadas e executadas. As aplicações de fórceps ocupam, dentre essas causas, o primeiro lugar; além disso, complicam as grandes extrações podais, que motivam traumatismos, não apenas do colo, como também da vagina, bexiga, paracolpo e paramétrio. De acordo com sua sede, consideramos as lacerações cervicais em dois tipos: lacerações da porção vaginal e do segmento supravaginal. Nas primeiras, estão enquadradas as fissuras da margem do orifício externo até a lesão de toda a portio. No tipo de lesão supravaginal do colo, há, mais raramente, extensão ao segmento; alcançados os paramétrios ou a cavidade peritoneal, assumem gravidade intensa. Nas lacerações da cérvice de localização lateral, a lesão da artéria uterina pode iniciar episódio de sério prognóstico, com hemorragias profusas ou hematomas dissecantes.

Reparo As lacerações cervicais discretas e assintomáticas são extremamente frequentes e não exigem reparo. Somente após o secundamento é possível fazer diagnóstico correto da topografia e extensão da laceração. Útero bem retraído, com sangramento abundante e contínuo, impõe revisão imediata do colo e dos fundos de saco vaginais, com boa iluminação, um par de valvas tipo Doyen e auxiliar para conduzi-las. Enquanto se espera o ambiente cirúrgico, o tamponamento vaginal com gaze é uma tática útil; dessa maneira, será possível avaliar a solução de continuidade, que deve ter seu vértice superior bem localizado. A lesão é exposta com pinças de colo e a síntese é feita com pontos de categute cromado ou de poliglatina 2-0, separados, incorporando toda a espessura do colo (ACOG, 2016) (Figura 87.8).

Recomendações do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2015) • • •

As principais recomendações para as lacerações perineais de terceiro e de quarto grau são as seguintes: A evidência do efeito protetor da episiotomia é conflitante A episiotomia mediolateral deve ser considerada no parto instrumental Quando a episiotomia estiver indicada, a técnica mediolateral é recomendada, com o cuidado de assegurar o ângulo de 60° em relação à linha média, estando o períneo distendido

Figura 87.8 Revisão do colo e da vagina. A. Exposição da cérvice, com valvas e pinças atraumáticas. B. Laceração no ângulo direito. A sutura deve começar pouco além do vértice e ser feita em pontos separados. C.

Laceração da conexão cervicovaginal. Lesão habitualmente instrumental. (Adaptada de Wilson, 1961.) • A proteção do períneo durante o coroamento da cabeça é efetiva • Compressas mornas durante o segundo período do parto reduzem o risco de lesão do esfíncter anal • O exame retal deve ser realizado após o reparo para surpreender que a sutura inadvertidamente transfixou a mucosa anorretal. Se a sutura for identificada, ela deve ser removida • A lesão da mucosa anorretal pode ser reparada com pontos separados ou contínuos • A poliglatina 3-0 deve ser utilizada para reparar a mucosa anorretal, porque causa menos irritação e desconforto • Quando o reparo da lesão do esfíncter anal for realizada pode ser utilizada a poliglatina 2-0 • O uso de antibiótico de largo espectro é recomendado após o reparo da lesão do esfíncter anal para reduzir o risco de infecção e deiscência da cicatriz • O uso de laxantes no pós-operatório é recomendado para reduzir o risco de deiscência da cicatriz • A mulher deve ser avisada de que a fisioterapia após o reparo da lesão esfincteriana pode ser benéfica • Mulheres que sofreram reparo da lesão do esfíncter anal devem ser revistas em geral com 6 a 12 semanas de pós-parto, quando possível por um especialista • A mulher que experimentar incontinência ou dor no seguimento deve ser referenciada a um especialista • As mulheres devem ser aconselhadas de que 60 a 80% estarão assintomáticas 12 meses após o reparo da lesão do esfíncter anal externo • O papel da episiotomia profilática na gravidez subsequente não é conhecido, por isso deve apenas ser realizada quando clinicamente indicada • Todas as mulheres que sofreram lesão do esfíncter anal em uma gestação prévia e que são sintomáticas ou possuam uma ultrassonografia endoanal/manometria anormais devem ser aconselhadas para a opção de uma cesárea eletiva. As recomendações da Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2015) foram vistas sumarizadas no Capítulo 58.

Bibliografia suplementar Al-Hussaini TK. Uterine rupture in second trimester abortion in a grand multiparous woman. A complication of misoprostol and oxytocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 96: 218. American College of Obstetricians and Gynecologists. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOG Practice bulletin Nº 2. Washington, DC, 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. ACOG Practice Bulletin No 165. Obstet Gynecol 2016; 128: e1. Ayres AW, Johnson TRB, Hayashi R. Characteristics of fetal heart rate tracings prior to uterine rupture. Int J Gynaecol Obstet 2001; 74: 235. Bandl L. Über die Ruptur der Gebärmutter und ihre Mechanik. Wien: Czermark, 1875. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF et al. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1326. Bujold E, Gauthier RJ. Should we allow a trial of labor after a previous cesarean for dystocia in the second stage of labor? Obstet Gynecol 2001; 98: 1326. Bujold E, Gauthier RJ. Neonatal morbidity associated with uterine rupture: what are the risk factors? Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 311. Bujold E, Mehta SH, Bujold C et al. Interdelivery interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1199.

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Retenção placentária Inversão uterina aguda Bibliografia suplementar

Retenção placentária O conhecimento da fisiologia do secundamento possibilita considerar a placenta retida quando o terceiro período não se completou decorridos 30 min do parto fetal. Frolova et al. (2016) mostram que o risco de hemorragia pós-parto aumenta significativamente quando o terceiro período do parto dura 20 min ou mais, sugerindo que a definição de terceiro período prolongado de 30 min está defasada. Os principais fatores etiopatogênicos na retenção placentária consistem em: descolamento retardado, encarceramento da placenta e retenção de fragmentos placentários.

Descolamento retardado Pode ocorrer quando o útero se contrai insuficientemente (hipocinesia) ou as aderências placentárias adquirem caráter anatômico anormal (placenta acreta). Na interrupção prematura da gravidez, é frequente a demora no descolamento placentário; isso ocorre porque, na camada esponjosa, faltam os processos biológicos (degeneração hialina, calcificação), os quais são muito comuns na gestação a termo, para facilitar a dequitadura. Na atonia, caso não ocorra a contração do útero (ou se não for completa), a placenta permanece apegada ao local de implantação. O fundo uterino está elevado; à palpação, o órgão tem consistência amolecida. Em geral, reage com contração ao estímulo manual.

■ Acretismo A placenta acreta ocorre como consequência da ausência da decídua basal e deficiente formação da camada de Nitabuch (fibrinoide).

Este tipo de placenta incide em torno de 1 a 5% das mulheres com placenta prévia (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2012); em mulheres com placenta prévia, o risco de placenta acreta é muito influenciado pela ocorrência de cesáreas anteriores (Silver et al., 2006) (Tabela 88.1). Nos últimos 50 anos, a incidência de placenta acreta cresceu dramaticamente (cerca de 10 vezes) e agora é observada em uma frequência de 1:500 partos (patologia do século 20). A mortalidade materna na placenta acreta pode ser tão elevada quanto 7%. A classificação do acretismo baseia-se na profundidade da invasão: placenta acreta adere ao miométrio; increta invade o miométrio; e percreta perfura o peritônio, alcançando, por vezes, órgãos vizinhos como a bexiga e os paramétrios (Figura 88.1). A placenta acreta corresponde a 80% dos casos de acretismo; a increta, a 15% e a percreta, a 5%. A hemorragia varia de acordo com o grau da hipocinesia uterina e da aderência placentária. Quando a placenta é totalmente acreta, não ocorre o descolamento, ficando o órgão retido sem que haja hemorragia. Se houver acretização apenas parcial, a sintomatologia será a de placenta incompletamente descolada e retida, com provável e abundante sangramento. O grau exato da aderência placentária pode ser definido somente pelo toque manual e tentativa de descolamento, não havendo plano de clivagem no acretismo. Tabela 88.1 anteriores.

Incidência de acretismo em casos com placenta prévia de acordo com o número de cesáreas

No cesáreas anteriores

Risco de acretismo com placenta prévia (%)

0

3

1

11

2

40

≥3

> 60

Risco de acreta sem placenta prévia com ≥ 3 cesáreas – 1%. Silver et al., 2015.

Figura 88.1 Anomalias da inserção da placenta: acreta: a decídua basal está ausente e o trofoblasto adere diretamente no miométrio; increta: o tecido corial penetra no miométrio; percreta: é a invasão mais profunda, alcançando a serosa peritoneal e chegando, por vezes, a perfurá-la. (Adaptada de Beubecker et al., 1977.)

Encarceramento da placenta Acontece em casos de perturbações da contração uterina localizadas no segmento; na verdade, anéis de constrição que se formam quando há incoordenação motora da fibra uterina (Capítulo 80). Em alguns casos, a contração espasmódica do orifício cervical, logo após o parto, aprisiona a placenta no corpo uterino. O toque vaginal encontra anel espessado e tenso. A hemorragia depende de a placenta estar aderida por completo, parcial ou totalmente desprendida.

Retenção de fragmentos placentários Caracterizada por retenção das membranas, principalmente quando o mecanismo do secundamento é do tipo Baudelocque-Schultze, ou por retenção de cotilédones. A retenção de cotilédones surge com mais frequência na extração manual da placenta, quando há zonas de acretização; os fragmentos placentários impedem a retração uterina, determinando hemorragia. Não se deve desprezar a possibilidade de cotilédones aberrantes (placenta sucenturiada). Para o diagnóstico, é fundamental o exame circunstanciado da placenta delivrada, que certifica ou não a sua integridade.

Tratamento É importante individualizar: tratamento da hemorragia e da retenção placentária. A reposição do volume sanguíneo perdido busca evitar a anemia aguda e o choque hipovolêmico e, junto com os procedimentos de reanimação cardiopulmonar (RCP), foram vistos no Capítulo 78. Quando não há sangramento, é prudente esperar até uma hora, para que se confirme o secundamento; entretempo, é preciso estimular o útero com massagem suave e usar ocitócicos. Se houver hemorragia abundante, impõe-se a retirada imediata da placenta retida. Os procedimentos utilizados para o descolamento da placenta são manobra de Credé e extração manual. ▶ Manobra de Credé. Quando praticada abruptamente no sentido de pistão, a manobra de Credé é lesiva aos ligamentos suspensores do útero, podendo provocar sua inversão. A expressão do útero somente deverá ser feita com o órgão contraído. Depois de praticado o cateterismo vesical, o operador coloca-se à direita da paciente e, com a mão esquerda, aposta à parede abdominal, segura o fundo do útero. Espera-se que o útero responda à excitação provocada por pequena massagem para, em seguida, comprimi-lo e empurrá-lo para baixo, tendo-se previamente segurado o órgão entre o polegar, que se coloca na face ventral, e os outros dedos, na face dorsal (Figura 88.2). A expressão deve ser cautelosa do fundo uterino para baixo. São realizadas duas a três tentativas; se frustradas, é preciso utilizar outro recurso, não se devendo insistir devido ao perigo de favorecer dequitação incompleta, com retenção de cotilédones ou de membranas, inversão uterina e choque. ▶ Extração manual. Com a paciente anestesiada (narcose), inicia-se a intervenção, introduzindo a mão direita na vagina até penetrar no útero e chegar à zona placentária, seguindo-se, para isso, o cordão umbilical; a mão esquerda é colocada, bem espalmada, no fundo do útero, através da parede abdominal (Figura 88.3). Identificada a borda da massa placentária, inicia-se a manobra do descolamento pela sua parte mais baixa, no plano de clivagem, que se busca como elemento inicial da operação. Mantendo-se perfeita coordenação entre os movimentos da mão externa e os da interna, insinuam-se progressivamente os dedos para cima, até separar completamente a placenta de toda a superfície inserida, para então extraí-la. Nem sempre a manobra é fácil e exitosa; se houver aderências anômalas parciais ou totais (sinais típicos de placenta acreta), pode ser impossível o término da manobra que se procurou executar. Diante dessa eventualidade, deve-se interromper o prosseguimento da intervenção e buscar meio mais eficiente, embora radical: a histerectomia.

Figura 88.2 Manobra de Credé para o descolamento artificial da placenta. (Adaptada de Kerr & Moir, 1949.) Outra dificuldade a aparecer é representada pelos anéis de contratura, formados em seguida às manipulações, e que geralmente cedem ao maior aprofundamento da anestesia. A curagem digital e a pinça de ovo devem ser empregadas nos casos de dúvida após o descolamento, quando surgem suspeitas de retenção de restos ovulares, suscitadas pelo exame da placenta delivrada.

Inversão uterina aguda Trata-se da invaginação do fundo uterino, em formato de dedo de luva, que pode alcançar o segmento inferior, ultrapassá-lo, chegar à vagina (inversão parcial) e surgir fora da vulva (inversão total) (Figura 88.4).

Figura 88.3 Extração manual da placenta. Guiada pelo cordão, a mão ascende na cavidade uterina; alcançada a placenta, procura sua borda e inicia a desinserção, desapegando-a do útero pelo plano de clivagem. O tempo seguinte, não representado, é a apreensão da placenta, dequitadura ultimada, completando a extração.

Figura 88.4 Graus de inversão do útero. A. Depressão do fundo. B. Inversão parcial; o órgão não ultrapassa a

fenda vulvar. C. Inversão completa. É um acidente de rara frequência, quase sempre inesperado e grave, que aparece antes, durante ou depois do descolamento e expulsão da placenta; pode ocorrer de maneira espontânea, embora, em geral, seja fácil de identificar erros de conduta na assistência ao terceiro período. O útero, se bem contraído, não poderia dar origem à inversão.

Etiologia As causas de maior expressão para explicar a inversão uterina são: • Atonia uterina • Esvaziamento súbito da cavidade do útero, muito distendida • Expressão violenta do útero relaxado, com o objetivo de extrair a placenta • Tração exagerada do cordão umbilical com a placenta aderida. Chama-se a atenção para os casos de inversão espontânea, em partos normais, sem a interferência de manobras de qualquer natureza, e para as inversões chamadas recidivantes, que falam em favor da influência de fatores intrínsecos a predispor ao acidente.

Quadro clínico e diagnóstico O primeiro sinal de inversão é o fundo do útero deprimido. Com o evoluir da crise, desaparece o corpo, total ou parcialmente, do abdome, indo se locar a massa uterina na vagina, ou mesmo fora dela. São condições clássicas para o diagnóstico: a fuga da matriz (observada pela palpação do abdome), o choque e a hemorragia. Na mais comum, o corpo uterino é palpado na vagina como formação poliposa, mole, grande e regular, imediatamente para dentro do introito; em alguns casos, a placenta ainda está total ou parcialmente aderida. Quando o útero se inverte subitamente, quase sempre surge o choque; este, muitas vezes intenso, pode não guardar relação com a perda sanguínea (choque neurogênico). A ocorrência de hemorragia abundante é comum, mas poderá faltar se a placenta ainda estiver totalmente inserida. A compressão mecânica exercida pelo útero, localizado na vagina, determina sensação de distensão vaginal, tenesmo retal e vesical.

Tratamento A profilaxia evita, seguramente, a maioria das inversões uterinas: a obediência aos bons preceitos de assistência ao secundamento proscreve, de maneira formal, trações exageradas sobre o cordão; recomenda-se, ainda, somente tentar a expressão da placenta quando o útero estiver contraído. ▶ Manobra da taxe. A correção manual, imediata, da inversão é a primeira medida a instituir – manobra da taxe – com medicação uterolítica e simultânea do choque, se for o caso (Figura 88.5). A mão apreende o órgão, enquanto os dedos distendem a porção constritora e a palma faz pressão ao empurrar para cima o corpo invertido, seguindo a direção do eixo da pelve. Andersen & Etches (2007) recomendam a manobra com a placenta no local.

Figura 88.5 Inversão do útero e manobra da taxe para a sua correção. (Adaptada de Anderson & Etches, 2007.) Tão logo o útero tenha reassumido a sua posição normal, suspende-se o uterolítico e, de maneira contínua, inicia-se o ocitócico, enquanto o operador mantém o fundo uterino. Caso a manobra da taxe não apresente êxito, deve-se recorrer à cirurgia, e somente depois de a paciente estar refeita do choque. ▶ Operação de Huntington. Após a laparotomia, a reposição da víscera em suas relações normais é feita pela preensão da zona invertida, por meio de pinças de garra aplicadas a cada lado do rebordo que limita a zona invaginada (Figura 88.6); traciona-se o útero para cima, colocando-se outras pinças mais embaixo, e assim sucessivamente, até a desinversão total do órgão. Conclui-se o procedimento com tamponamento (colunização) vaginal cerrado durante algumas horas ou cateter-balão.

Figura 88.6 Operação de Huntington para a correção da inversão do útero.

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Fatores de risco Prevenção Recomendações da World Health Organization (WHO, 2012) Diagnóstico e tratamento Reanimação hemostática | Um novo paradigma Bibliografia suplementar A hemorragia pós-parto é a principal causa de mortalidade materna em todo o mundo (Khan et al., 2006;

Purwosunu et al., 2016). A prevalência global é de 6%. Na África e na Ásia, onde a maioria das mortes materna ocorre, a hemorragia pós-parto representa cerca de 30% de todos os óbitos. Mesmo nos países desenvolvidos, complicações do parto causam 10,6% das mortes maternas no Reino Unido e 12% nos EUA (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2006). A hemorragia pós-parto pode ser classificada em primária (precoce) ou secundária (tardia), sendo primária quando a hemorragia ocorre dentro de 24 h do puerpério e secundária quando o sangramento excessivo incide entre 24 h e 6 a 12 semanas (ACOG, 2006). A primária é a forma mais comum de hemorragia obstétrica maior e aproximadamente 75% delas resultam da atonia uterina (Purwosunu et al., 2016). Esta forma é em geral definida como a perda de sangue > 500 mℓ após o parto vaginal ou > 1.000 mℓ após o parto cesáreo (ACOG, 2006). Para fins de definição clínica, qualquer perda de sangue que cause instabilidade hemodinâmica também pode ser considerada hemorragia pós-parto (Purwosunu et al., 2016). Além do óbito, grave morbidade pode estar associada à hemorragia pós-parto; as sequelas incluem síndrome de angústia respiratória aguda (SARA), coagulação intravascular disseminada (CID), choque e necrose hipofisária (síndrome de Sheehan).

A hemorragia pós-parto tardia ocorre em 1% dos partos e está geralmente associada a atonia uterina, retenção de restos ovulares com infecção (endometrite) e muito particularmente à doença de von Willebrand (ACOG, 2006). A doença de von Willebrand incide em 20 a 30% das mulheres com menorragia e por isso deve ser pesquisada no pré-natal de grávidas com essa história. O tratamento da hemorragia pós-parto primária começa por ações preventivas por meio da conduta ativa no secundamento e, uma vez instalada a hemorragia, por procedimentos não invasivos, podendo culminar na histerectomia. O desejo da paciente de fertilidade futura também é levado em conta. A hemorragia pós-parto primária será a única a ser abordada neste capítulo.

Fatores de risco Os fatores de risco para a hemorragia pós-parto incluem descolamento prematuro da placenta (DPP), placenta prévia/acreta, retenção placentária, gravidez gemelar, pré-eclâmpsia, história de hemorragia pós-parto, obesidade, anemia, idade materna avançada, macrossomia fetal, cesárea, episiotomia mediolateral, parto vaginal operatório, parto prolongado, febre intraparto (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG, 2011]).

Prevenção A conduta ativa no secundamento é a maneira efetiva de prevenir a hemorragia pós-parto. Ela propõe a administração de ocitocina (10 UI) por via intramuscular (IM) após o nascimento da criança (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia [Febrasgo, 2010]). Alternativamente à administração da ocitocina IM, pode-se administrar 20 a 40 UI de ocitocina em 1.000 mℓ de soro fisiológico a 150 mℓ/h como agente uterotônico; como 2a linha, ainda temos as seguintes opções: metilergonovina 0,2 IM ou misoprostol 400 a 800 mg oral; seguida por tração controlada do cordão, e extração da placenta. Esse conjunto de ações reduz em até 2/3 a ocorrência da hemorragia puerperal, sem aumentar a necessidade de remoção manual da placenta (Cochrane Review, 2000). A ligadura do cordão não mais faz parte da conduta ativa no secundamento.

Recomendações da World Health Organization (WHO, 2012) • •

O uso de uterotônicos durante o secundamento para a prevenção da hemorragia pós-parto é recomendado para todos os nascimentos A ocitocina (10 UI, IV/IM) é o uterotônico recomendado para a prevenção da hemorragia pós-parto

• • • • • •

Outros fármacos de 2a linha são: metilergonovina ou misoprostol, 600 mg oral A conduta ativa no secundamento é recomendada para os partos vaginais A massagem uterina sustentada não é recomendada em mulheres que receberam ocitocina profilática A palpação do útero após o parto para identificar a atonia uterina é recomendada para todas as mulheres A ocitocina (IV/IM) é recomendada como uterotônico na prevenção da hemorragia pós-parto na cesárea A tração controlada do cordão é recomendada como procedimento para a extração da placenta na cesárea.

Diagnóstico e tratamento O diagnóstico da hemorragia pós-parto se inicia com o reconhecimento do sangramento excessivo e o exame pormenorizado da paciente para identificar a sua causa. A regra dos “4 T” (Tônus, Trauma, Tecido e Trombina) é processo mnemônico interessante (Tabela 89.1) (Anderson & Etches, 2007). Algumas medidas são prioritárias, independentemente do fator desencadeante: reposição volêmica e eventualmente tratamento do choque e reanimação cardiopulmonar (Capítulos 32 e 78).

Tônus A atonia uterina é a causa mais comum de hemorragia pós-parto. Como a hemostasia associada à separação da placenta depende da contração miometrial, a atonia é tratada inicialmente com esvaziamento da bexiga,

compressão bimanual do útero, infusão de ocitocina, metilergonovina e misoprostol. ▶ Agentes uterotônicos. Os agentes uterotônicos incluem a ocitocina, os derivados do ergot e as prostaglandinas. A ocitocina estimula o útero a contrair-se ritmicamente, constringindo as artérias espiraladas e diminuindo o sangramento da ferida placentária. A ocitocina é o tratamento de 1a linha: 20 UI em 1 l de salina infundida por via intravenosa na velocidade de 250 mℓ/h; até 500 mℓ da infusão podem ser administrados em 10 min sem complicações (hipotensão); outra opção é a ocitocina IM na dose de 10 UI. A metilergonovina determina contração uterina generalizada, tetânica, na dose de 0,2 mg intramuscular, e pode ser repetida a cada 2 a 4 h; é medicamento de 2a linha e está contraindicada em mulheres hipertensas; outros efeitos adversos são as náuseas e vômitos. O misoprostol é outro agente uterotônico prostaglandínico, mas, embora eficiente, seus efeitos colaterais limitam o seu uso (calafrio, febre, diarreia). A Febrasgo (2010) recomenda o misoprostol na dose de até 800 mg por via retal. Tabela 89.1

Regra dos “4 T” para identificar as causas de hemorragia pós-parto.

4-T

Causa

Incidência aproximada (%)

Tônus

Atonia uterina

80

Trauma

Lacerações, hematoma, ruptura, inversão

15

Tecido

Placenta retida e acreta

5

Trombina

Coagulopatia

150 a 200 mg/dl), por meio de crioprecipitado ou de fibrinogênio, é considerado objetivo importante durante a transfusão massiva. O ácido tranexâmico (TAX) tem sido recentemente recomendado para tratar o aumento da atividade fibrinolítica observado na hemorragia massiva. O novo protocolo deve ser ativado quando a hemorragia for massiva (repor 50% do sangue ou mais, dentro de 2 h), a hemorragia continuar mesmo após a transfusão de 4 U de concentrado de hemácias em um período curto de tempo (1 a 2 h), ou a pressão arterial sistólica estiver < 90 mmHg e a frequência cardíaca > 120 bpm na presença de hemorragia incontrolável. São definidas 4 etapas (Tabela 89.2); se após a etapa 4 o objetivo não foi atingido, o protocolo retorna à etapa 1. Tabela 89.2

Protocolo de transfusão massiva em obstetrícia. Concentrado de hemácias

Plasma fresco congelado

Plaquetas

Crioprecipitado

Etapa 1

6U

6U

6U

10 U

Etapa 2

6U

6U

6U

10 U

Etapa 3

Ácido tranexâmico 1 g IV em 10 min

Etapa 4

6U

6U

6U

U, unidade; IV, intravenoso. Pacheco et al. (2016).

Bibliografia suplementar Abouzahr C. Global burden of maternal death and disability. Br Med Bull 2003; 67:1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Postpartum hemorrhage. ACOG Practice Bulletin No 76. Obstet Gynecol 2006; 108:1039. Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician 2007; 75: 875. B-Lynch C, Cocker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. BJOG 1997; 104: 372. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Practice and Research in Clinical Obstetrics and Gynaecology 2000; 14:1. Briery CM, Rose CH, Hudson WT et al. Planned vs emergent cesarean hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 154. Chung MY, Cheng YKY, Yu SCH, Sahota DS, Leung TY, Nonremoval of an abnormally invasive placenta at cesarean section with postoperative uterine artery embolization. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92: 1250. Clark SL, Yeh SY, Phelan JP, Paul RH. Emergency hysterectomy for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 1984; 64: 376. Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991; 77: 69. Cotter A, Tolosa J. Prophylatic oxytocin for the third stage of labour (Cochrane Review). In The Cochrane Library, v 1, Oxford, Update Software, 2007. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Manual de Assistência ao abortamento, parto e puerpério, 2010. Goldberg AB, Greenberg MB, Darney PD. Misoprostol and pregnancy. N Engl J Med 2001; 344: 38. Greenwood LH, Glickman MG, Schwartz PE et al. Obstetric and nonmalignant gynecologic bleeding: treatment with angiographic embolization. Radiology 1987; 164: 155. Gülmezoglu AM, Villar J, Ngoc NT. WHO multicentre randomized trial of misoprostol in the management of the third stage of labour. Lancet 2001; 358: 689. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002; 99: 502. Heller L. Emergencies in Gynecology and Obstetrics. Stuttgart, G Thieme, 1981. Hosteller DR, Bosworth M.F. Uterine inversion: a life-threatening obstetric emergency. J Am Board Fam Pract 2000; 13: 120. Khan GQ, John LS, Wani S, Doherty T, Sibai BM. Controlled cord traction versus minimal intervention techniques in the delivery of the placenta: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 770. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gulmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006; 367: 1066. Lalonde A, Davis BA, Acosta A, Herschderfer K. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int J Gynaecol Obstet 2006; 94: 243. Mousa H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage (Cochrane Review). The Cochrane Library, v 1, Oxford, Update Software, 2007.

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Nótula histórica Incidência Etiopatogenia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Bibliografia suplementar

Denomina-se infecção puerperal (febre puerperal) a que se origina no aparelho genital após parto recente. Como, por vezes, é impossível caracterizar a infecção que ocorre após o parto, parece melhor, a muitos, conceituar a morbidade febril puerperal: temperatura de, no mínimo, 38°C, durante 2 dias quaisquer, dos primeiros 10 do período pós-parto, excluídas as 24 h iniciais. Após o parto vaginal, apenas 20% das mulheres que apresentam quadros febris têm infecção puerperal; todavia, após a operação cesariana, 70% das mulheres febris são propriamente diagnosticadas como portadoras de infecção puerperal (Morgan & Roberts, 2013).

Nótula histórica A infecção ou febre puerperal é conhecida desde Hipócrates, que a estudou e descreveu sua sintomatologia, aludindo à epidemia de Tasos. Plater, em 1573, considerou-a como decorrente de inflamação do útero, conceito adotado por Hoffmann (1742), Denman (1768) e muitos outros. Sua incidência era muito elevada, sendo entidade nosológica temível em virtude da alta mortalidade que provocava. As epidemias observadas em Lião (1750), Londres (1760), Edimburgo (1772) e, mais tarde, na

França (1800) possibilitaram vislumbrar causas comuns, que os progressos posteriores da bacteriologia e o gênio de Pasteur confirmaram. Tenon, em 1775, averiguou que a mortalidade por infecção atingia 70% dos casos. Na Maternidade de Viena, durante a epidemia de 1823, de 698 parturientes com febre puerperal, 133 sucumbiram. Na Maternidade de Paris, a mortalidade atingia 18,9% dos casos. Denman, na Inglaterra, em 1768, lembrou a possibilidade de ser a febre puerperal transmitida por médicos e parteiras. Watson, em 1842, em Londres, recomendava a ablução com água clorada, e Holmes, nos EUA, concluía haver contágio, recomendando a profilaxia, consubstanciada no sentido de médicos e parteiras não presenciarem necropsias. Foi, porém, Inácio Felipe Semmelweis, em 1847, quem pressentiu a causa da febre puerperal e pôs em evidência a fonte de contágio. Assistente de uma clínica obstétrica em Budapeste, notara grande disparidade na mortalidade comparada das duas seções do Serviço. Na seção frequentada pelos médicos e estudantes, a letalidade por infecção puerperal subia a 11,4%; a outra, gerida pelas parteiras, apresentava taxa de 2,7%. Os recém-nascidos apresentavam-se igualmente atingidos, em proporções semelhantes. Apesar de todos os esforços empregados, a situação permanecia inalterada ano após ano e chegara ao domínio geral, recusando-se as gestantes a serem assistidas pelos médicos do hospital. A morte de Kolletschka, contaminado em exame cadavérico que praticara e vitimado por septicemia, deu a Semmelweis, ao fazer a necropsia de seu corpo, a chave do problema: era patente a grande analogia das lesões encontradas com as comumente observadas em pacientes vitimadas por febre puerperal. Semmelweis entreviu, desde logo, a causa da infecção puerperal. As mãos dos médicos e estudantes carregavam os detritos dos cadáveres em decomposição às parturientes e isso ocasionava a doença. Instituiu, como norma, medidas profiláticas que constavam de lavagem das mãos, limpeza das unhas e uso de água clorada; experimentalmente, conseguiu reproduzir o quadro da febre puerperal em animais de laboratório. Conservando o mesmo pessoal, depois de adotadas as medidas profiláticas, Semmelweis fez baixar a mortalidade da seção dos médicos para 1,5%, e diminuiu, igualmente, a morbimortalidade dos recém-nascidos. Depois de Semmelweis, com ideias inéditas para o século 19, passou-se a considerar que a febre puerperal é causada pela introdução, no canal genital das parturientes e puérperas, de “matéria orgânica em decomposição” ou de partículas infectadas ou gangrenadas, que seriam levadas ao sistema genital pelos dedos do parteiro, instrumentos e água das lavagens. As teorias de Semmelweis não foram aceitas pacificamente; sua definição, no entanto, seria ainda hoje perfeita se substituíssemos as palavras “matéria orgânica em putrefação” por “germes patogênicos” (Semmelweis et al., 1861). Pasteur (1879) completou o extraordinário ciclo de descobertas com a teoria microbiana; Koch incriminou o estreptococo como principal responsável pela febre puerperal, e Lister, em 1876, chamou a atenção para o “ar contaminado”, lançando os fundamentos da antissepsia com o uso da nebulização de ácido fênico, sob cuja ação eram os partos assistidos. Desenvolvendo os métodos de cultura de Koch, Fränkel, em 1884, encontrou, nos lóquios de puérperas febris, estreptococo semelhante àquele que determina a erisipela. Numerosos autores procuraram identificar os germes dos lóquios de pacientes com febre puerperal, confirmando-lhe a etiologia microbiana.

Incidência No Brasil, a infecção puerperal é a terceira causa de mortalidade materna, sendo responsável por 6,3% dos óbitos (Ministério da Saúde, 2006) o que tem se repetiu em 2007, com taxa similar de 5,9% (MSSIM/DASIS/SVS, 2009).

Etiopatogenia A cavidade uterina – depois do parto e, especificamente, a área remanescente do descolamento placentário –

constitui zona com grande potencial para infecção. A atividade contrátil normal do útero, depois da dequitação, e a involução puerperal, além da reação leucocitária e da hemóstase trombótica na zona de implantação da placenta, representam os mecanismos de defesa contra a infecção. A parte superior da matriz, no pós-parto, é provavelmente estéril na grande maioria de mulheres sem febre ou outros sinais de infecção. Todavia, sabe-se que a vagina e a cérvice da puérpera contêm grande número de bactérias, algumas de potencial patogênico, e muitos desses microrganismos tornam-se virulentos no decorrer do pós-parto. Em alguma porção do útero, provavelmente na junção cervicoendometrial, cessa a colonização bacteriana e a cavidade torna-se estéril. A endometrite pós-parto tem fisiopatologia similar à da corioam-nionite, envolve os mesmos microrganismos e é frequentemente precedida por infecção intra-amniótica clínica ou subclínica. Os patógenos anaeróbios desempenham papel relevante na endometrite que se segue à operação cesariana e são isolados em 40 a 60% das culturas colhidas apropriadamente. Mulheres com endometrite após o parto vaginal, eis as candidatas à infecção por patógeno único, sobressaindo o Streptococcus.

Fatores predisponentes A operação cesariana é o fator predisponente mais importante, aumentando significativamente a morbiletalidade puerperal (van Dillen et al., 2010). Em relação aos partos vaginais, a cesárea eleva o risco de endo(mio)metrite em 5 a 30 vezes, de bacteriemia de 2 a 10 vezes, de abscesso ou de tromboflebite pélvica de 2 vezes, e de morte por infecção, de 80 vezes. Inúmeras circunstâncias podem explicar a notável incidência de infecção após o parto cesáreo: presença de bactérias em áreas de tecido cirurgicamente desvitalizado, vasos e linfáticos intramiometriais expostos à invasão bacteriana, contaminação do peritônio com germes existentes na cavidade amniótica, perda moderada de sangue, diminuição da resposta imunitária (especialmente se tiver sido utilizada a narcose). Outros fatores que elevam o risco de infecção após a cesariana são: parto e amniorrexe prolongados, com numerosos toques vaginais, e baixo nível socioeconômico. Diferentes estudos tornaram inconsistentes elementos inicialmente arrolados: monitoramento interno, obesidade, anemia, anestesia geral. São identificados 4 grupos de risco para infecção puerperal, de acordo com características clínicas (Tabela 90.1) (van Dillen et al., 2010): muito alto (risco de infecção de 40 a 85%), alto (risco de 10 a 40%), moderado (risco de 3 a 10%) e baixo (risco de 1 a 3%).

Infecção exógena e endógena Antes do evento dos antibióticos, a incidência de morte materna secundária à sepse era, em 75% das vezes, determinada por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A. Após a introdução da penicilina e de técnicas mais rígidas de assepsia e de antissepsia, reduziu-se ao mínimo a infecção exógena por esse germe. As endógenas, determinadas pelos anaeróbios e por gram-negativos aeróbios, provenientes da microbiota normal da vagina, da cérvice e dos intestinos, ao contrário, passaram a ser as principais responsáveis pela infecção puerperal. Atualmente, a maioria delas é polimicrobiana, constituída por aeróbios e anaeróbios, e entre os principais figuram os descritos a seguir.

Microbiologia* ▶ Flora cervicovaginal normal na gravidez. A gravidez pode suscitar mudanças na flora cervicovaginal (Kominiarek e Hibbard, 2006). A colonização por Lactobacillus aumenta na gravidez e existe a possibilidade de outros tipos de microrganismos serem diminuídos. Trata-se de alterações fisiológicas, destinadas a proteger o concepto, uma vez que Lactobacilli são avirulentos. Todavia, não se deve excluir o fato de que a flora cervicovaginal da grávida pode conter espécies aeróbias e anaeróbias potencialmente perigosas e comumente

associadas a infecção puerperal e pós-abortamento. Os estrogênios poderiam estar comprometidos no aumento dos Lactobacilli e, juntamente com a progesterona, na redução dos anaeróbios. Tabela 90.1

Grupos de risco para infecção puerperal.

Grupo de risco

Características clínicas

Muito alto

Operação cesariana após parto e amniorrexe de 6 a 12 h, com múltiplos exames vaginais em

(40 a 85%)

mulheres indigentes Operação cesariana em seguida a parto e amniorrexe de > 6 h ou cesárea eletiva em mulheres indigentes

Alto (10 a 40%) Operação cesariana depois de parto e amniorrexe de qualquer duração em mulheres não indigentes

Moderado (3 a 10%)

Baixo (1 a 3%)

Operação cesariana eletiva em mulheres não indigentes Parto vaginal e amniorrexe prolongados ou com grande traumatismo Parto vaginal não complicado

Depois do parto vaginal, modificações significantes verificam-se na flora regional, especialmente entre as espécies anaeróbias que proliferam dramaticamente no 3o dia do puerpério. O mecanismo, embora ainda não elucidado, pode decorrer do trauma relacionado ao processo do nascimento, dos lóquios, da contaminação da vagina durante o parto e do término do estímulo hormonal ao epitélio vaginal. É situação transitória; 6 semanas depois, a flora vaginal está normalizada.

■ Aeróbios ▶ Estreptococos beta-hemolíticos do grupo B (S. mastitidis, S. agalactiae). É recente a importância a eles atribuída como causadores de infecção puerperal precoce e neonatal. Encontrados em cerca de 30% das culturas vaginais e cervicais de grávidas, a infecção seria, portanto, endêmica, visto que os estreptococos do grupo B (GBS) colonizam o sistema genital materno, provenientes do reto ou do contato sexual. A infecção ocorre dentro de 24 h do parto, com rápido agravamento do estado materno. Os sintomas são febre elevada (39°C), calafrios, taquicardia e útero doloroso à palpação (endomiometrite). São pacientes de risco as que tiveram parto disfuncional com ruptura prolongada das membranas, submetidas à operação cesariana. O tratamento antibiótico deve ser imediato para evitar abscessos e endocardite. Esses estreptococos são sensíveis a penicilina, ampicilina, cefalosporinas e eritromicina. ▶ Estreptococos beta-hemolíticos do grupo D (inclui os enterococos, especialmente S. faecalis). Os estreptococos do grupo D não são considerados patogênicos em infecções cirúrgicas, embora sua presença seja anotada em pequeno número de mulheres com endometrite pós-parto ou bacteriemia. São resistentes a penicilina, cefalosporinas, aminoglicosídios e clindamicina; a ampicilina ou o efeito sinérgico da penicilina e de um aminoglicosídio inibem os enterococos. ▶ Estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (Streptococcus pyogenes). Não fazem parte da microbiota normal da vagina e da cérvice: a origem é exógena, em geral da nasofaringe ou de lesões da pele da paciente,

do bebê ou do corpo clínico do hospital. A infecção tem como característica principal a sua enorme capacidade de invasão, com sinais mínimos de localização nos pontos lesados do canal do parto. Os microrganismos são sensíveis a penicilina, cefalosporinas e eritromicina, e a resposta ao tratamento antibiótico adequado é muito rápida. ▶ Estafilococos aeróbios (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus). S. aureus é encontrado em apenas 2% das culturas vaginais em grávidas. Raramente determina endometrite, estando associado, com maior frequência, a abscessos vulvovaginais e mastites. S. epidermidis é habitante normal da flora cervical e, quando presente dentro do útero, faz parte da infecção polimicrobiana. É resistente à penicilina e à ampicilina, sensível a oxacilina, meticilina, cloxacilina e cefalosporinas. ▶ Gram-negativos aeróbios (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas). Grandes protagonistas das infecções urinárias são usuais nos intestinos e encontrados em incidência variável no sistema genital: E. coli em 2 a 10% das grávidas e em 33% das puérperas; outros membros da família Enterobacteriaceae raramente são encontrados. E. coli tem importância de monta na infecção puerperal; principal responsável pelo choque septicêmico, sua sensibilidade aos antibióticos varia de hospital para hospital. Canamicina, gentamicina e cloranfenicol são geralmente efetivos contra 95% das espécies; as cefalosporinas atuam em 80 a 93%, e a ampicilina e a tetraciclina em, talvez, 80%. ▶ Haemophilus influenzae. A literatura registra duas dezenas de casos de infecção puerperal por Haemophilus influenzae a partir de 1969. Dentre essas pacientes, 9 evoluíram para estado de sepse, a indicar a elevada virulência do microrganismo, que há de ser cogitado nos casos de refratariedade aos esquemas habituais de antibióticos utilizados na infecção puerperal. Haemophilus influenzae é sensível à ampicilina, ao cloranfenicol e às tetraciclinas. ▶ Gardnerella vaginalis. Tem sido consignado número crescente, em culturas sanguíneas no pós-parto, especialmente nas mulheres com febre. Existe a possibilidade de que determine infecção puerperal, em associação com anaeróbios, mas é sensível à maioria dos antibióticos.

■ Anaeróbios ▶ Gram-positivos anaeróbios. Ocorrem infecções por: •

•

Cocos anaeróbios (peptococos, peptoestreptococos): habitantes não patogênicos da vagina e do colo, em geral se tornam virulentos na presença de tecido traumatizado e desvitalizado e de sangue coagulado. Os lóquios têm cheiro pútrido. Tornaram-se comuns as infecções mistas por aeróbios (E. coli, enterococos) e outros anaeróbios (bacteroides). A penicilina é o antibiótico de escolha; secundariamente, as cefalosporinas, a eritromicina e a clindamicina Bastonetes anaeróbios (clostrídios): Clostridium perfringens (antes C. welchii) tem participação em 85% das infecções. Hóspede normal da vagina e do colo, tem virulência muito pequena e poucas vezes determina infecção puerperal. Quando patogênico, por motivos desconhecidos, pode ocasionar quadro gravíssimo (gangrena gasosa, hemólise; hipotensão, insuficiência renal), com mortalidade de 50 a 85% dos casos. Os lóquios têm odor fétido e a infecção é mais encontrada no abortamento infectado. O simples isolamento do clostrídio, no sistema genital, em casos de infecção, não indica ameaça à vida da paciente. Em geral, a

endometrite é discreta e cede ao tratamento antibiótico (penicilina). ▶ Gram-negativos anaeróbios. Os agentes mais comuns são: • Bacteroides (Bacteroides fragilis) agentes importantes na infecção puerperal, anaeróbios não patogênicos do canal do parto e dos intestinos, só se tornam virulentos em presença de tecido necrosado, lóquios fétidos e quadro clínico prolongado, frequentemente complicado por tromboflebite pélvica séptica. Não é trivial infecção

que ameace a vida da paciente; B. fragilis é em geral sensível à clindamicina e ao cloranfenicol, antibióticos de escolha. São também efetivos cefoxitina e metronidazol.

■ Micoplasma Os micoplasmas genitais são frequentemente encontrados na cérvice das gestantes. Mycoplasma hominis foi isolado em 20 a 50% das pacientes, e a Ureaplasma urealyticum, em 60 a 80%. A associação entre micoplasmas genitais e febre puerperal não está ainda inteiramente esclarecida. O isolamento anteparto de micoplasma tem sido relacionado a febre puerperal em alguns estudos e contestado em outros. O micoplasma foi identificado no sangue em 3 a 8% das puérperas com febre inexplicada. Esses microrganismos determinam infecção de baixa morbidade que explica a evolução favorável mesmo sem terapia específica. Os micoplasmas genitais, presentes no endométrio e/ou sangue em 15% das puérperas com endometrite, são sensíveis às tetraciclinas, à eritromicina e ao cloranfenicol.

■ Clamídia Chlamydia trachomatis está relacionada à infecção puerperal, especialmente a partir do 3o dia de puerpério. Wager et al. (1980) verificaram maior incidência de infecção puerperal nas gestantes portadoras de clamídia. Em estudo similar, Harrison et al. (1983) não encontraram qualquer diferença quanto à intercorrência de infecção puerperal entre as gestantes com ou sem cultura positiva para clamídia. São agentes sensíveis à tetraciclina e à eritromicina. A Tabela 90.2 sumariza as bactérias que se podem responsabilizar pelas infecções genitais femininas (van Dillen et al., 2010).

Quadro clínico A infecção local, com penetração de germes, surge, inicialmente, pela porta de entrada, frequentemente a superfície cruenta onde se assentou a placenta, o endométrio desnudo stricto sensu, a decídua ou ferida no canal cervicovaginal e na vulva. Vencida a barreira leucocitária, ela se alastra, propagando-se ou se generalizando (Figura 90.1).

Perineovulvovaginite e cervicite As infecções do períneo, as vulvovaginais e as do colo uterino decorrem das inevitáveis soluções de continuidade aí produzidas pela passagem do feto, além das episiotomias. Clinicamente, caracterizam-se pelo aparecimento de dor, rubor, edema e, por vezes, secreção purulenta. A febre é moderada (38,5°C).

Infecção da episiotomia A despeito de ser ferida em região contaminada, a infecção da episiotomia não é comum, vigente em menos de 0,5% dos casos. A grande maioria não é grave e raramente é mortal. Essas infecções podem ser classificadas em 5 tipos, de acordo com a profundidade e a gravidade do processo inflamatório. Tabela 90.2

Bactérias mais comuns nas infecções genitais femininas.

Aeróbios Estreptococos dos grupos A, B e D Enterococcus Bactérias gram-negativas: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus sp.

Anaeróbios Peptococcus sp. Peptostreptococcus sp. Bacteroides bivius, B. fragilis, B. disiens Clostridium sp. Fusobacterium sp. Outros Mycoplasma hominis Chlamydia trachomatis Adaptada de van Dillen et al., 2010.

Figura 90.1 Diferentes tipos de infecção puerperal e as vias de sua propagação. (De Hellman & Pritchard, 1971.) ▶ Infecção simples. Limitada à pele e à fáscia superficial adjacente. O local apresenta edema, eritema e, posteriormente, deiscência da zona suturada. ▶ Infecção da fáscia superficial. Como a fáscia superficial dessa área tem continuidade com as da parede abdominal, região glútea e pernas, o edema e o eritema costumam estender-se, atingindo total ou parcialmente os sítios nomeados. ▶ Necrose da fáscia superficial. Infecção muito grave, com manifestações cutâneas tardias: há, inicialmente, edema e eritema. A pele toma, mais tarde, cor azulada ou castanha, aspecto francamente gangrenoso, com formação de vesículas e bolhas. ▶ Fascite necrosante. Infecção das duas camadas da fáscia superficial (fáscias de Camper e Colles). Infecção muito grave, com manifestações cutâneas tardias: há, inicialmente, edema e eritema. A pele toma, mais tarde, cor azulada ou castanha, aspecto francamente gangrenoso, com formação de vesículas e bolhas. Pode evoluir para fáscia da parede abdominal. Sinais tóxicos de septicemia são evidentes em todas as pacientes; pode ocorrer choque. Se não houver tratamento cirúrgico, a mortalidade atinge 100% dos casos; os antibióticos e a cirurgia oportuna reduzem os óbitos para 50%.

▶ Mionecrose. Atinge os músculos do períneo e, na maioria das vezes, é consequente à infecção por Clostridium perfringens; ocasionalmente pode ser consequente a fascite necrosante. A dor é desproporcionada aos sinais físicos.

Endometrite Endometrite é a infecção puerperal da genitália mais frequente e surge na área de implantação da placenta. Após partos vaginais, incide em 1 a 3% dos casos. Habitualmente instala-se no 4o ou 5o dia de pós-parto; o aparecimento mais precoce sugere maior virulência. As condições gerais se mantêm boas, a não ser nas formas muito graves. Clinicamente a infecção se inicia pela ascensão da temperatura, que atinge 38,5 a 39°C; os lóquios tornam-se purulentos e com mau cheiro quando presentes anaeróbios (Ledger, 2003). O exame pélvico demonstra útero amolecido e doloroso, engrandecido no abdome, e colo permeável à polpa digital, que, manipulado, deixa escoar secreção purulenta. A miometrite acompanha, em geral, a endometrite, com quadro clínico similar ou mais intenso que o anterior. A endometrite após parto vaginal geralmente tem prognóstico benigno; poucos casos se complicam por abscesso pélvico, peritonite generalizada e tromboflebite pélvica.

Parametrite É a infecção do tecido conjuntivo fibroareolar, parametrial, decorrente, na maioria das vezes, de lacerações do colo e da vagina, em que o germe se propaga pela via linfática. O local de eleição é o tecido parametrial laterocervical (unilateral em 70% dos casos), podendo haver, todavia, invasão anterior (paracistite) ou posterior (pararretite), além da incursão ao ligamento largo. Temperatura elevada que persiste por mais de 10 dias sugere parametrite. Vai ela gradativamente aumentando e em pouco tempo atinge 39 a 39,5°C, com remissões matutinas. O toque vaginal desperta dor intensa, o que revela endurecimento dos paramétrios. Se não for tratado em tempo, o processo evolve para a supuração e a flutuação, transformando-se em abscesso do paramétrio ou do ligamento largo. O prognóstico, habitualmente, é favorável.

Anexite (salpingite e ovarite) As anexites são representadas pela infecção e inflamação das tubas uterinas e dos ovários. São mais frequentes as salpingites do que as ovarites, e surgem após abortamentos infectados e partos vaginais prolongados. Na fase aguda (endossalpingite) as tubas uterinas inicialmente se apresentam endurecidas, tumefeitas, com precoce acolamento das fímbrias e obliteração tubária, daí a retenção da exsudação purulenta que forma o piossalpinge. A salpingite pode evoluir para absorção do material com recuperação parcial do órgão, comumente deixando a sequela de obstrução tubária, ou evoluir para a forma subaguda, em que o processo se organiza, formando o tumor inflamatório anexial. A seguir progride para a cronicidade, podendo deixar como sequela o hidrossalpinge, ou continua a prosperar, de maneira aguda, como nas formas sépticas, atingindo a serosa peritoneal (peritonite). Além disso, a infecção pode alcançar os ovários, desencadeando a ovarite. Clinicamente, inicia-se com dor abdominal aguda, predominando nas fossas ilíacas, febre alta (39 a 39,5°C) e discreta defesa abdominal. O toque genital revela grande sensibilidade dos anexos. A palpação de tumoração anexial é notada, mais tarde, na evolução da moléstia.

Peritonite A pelviperitonite acompanha muitas formas de infecção puerperal localizada: endomiometrite, salpingite,

parametrite. Clinicamente, surgem dor intensa e defesa muscular no baixo ventre, febre alta (40°C), perturbação funcional dos intestinos, com retenção de gases e fezes (íleo paralítico), pulso a 140 e sinal de Blumberg positivo (compressão e descompressão da parede abdominal). O toque desperta intensa dor no fundo de saco vaginal posterior. Quando há coleção purulenta, nota-se abaulamento. A peritonite generalizada intercorre quando o microrganismo é muito virulento, como no caso do estreptococo beta-hemolítico.

Tromboflebite pélvica séptica É, em geral, o ponto de partida da pioemia (êmbolos sépticos), determinando abscessos renais, pulmonares e de outros órgãos. Não provoca embolia pulmonar maciça mortal. Os agentes infecciosos são geralmente os anaeróbios: peptococos, peptoestreptococos e Bacteroides. Cerca de 2/3 das pacientes apresentam febre e calafrios, e muitas também apresentam taquicardia e taquipneia. Mais de 1/5 referem dor torácica, apresentam tosse e hemoptise. Dois quadros clínicos distintos (Basili et al., 2011): • Um menos ostensivo, com febre persistente apesar dos antibióticos, paciente ambulatorial, dor ausente ou mal localizada. Exame pélvico e abdominal: achados mínimos e vagos • O outro se refere à trombose da veia ovariana. A trombose da veia ovariana complica menos de 0,05% dos partos vaginais e até 1 a 2% dos partos cesáreos (Kominiarek & Hibbard, 2006). É importante notar que a trombose da veia ovariana pós-parto afeta a veia direita em mais de 90% dos casos, à conta da dextrorrotação fisiológica do útero durante a gravidez, que leva à compressão do vaso desse lado. Discute-se atualmente a sua etiologia infecciosa. Os sinais e sintomas mais comuns são febre, dor pélvica e massa abdominal palpável. Em grande parte dos casos, a trombose da veia ovariana não é diagnosticada até que a febre que não responde aos antibióticos após 48 h faz suspeitar da afecção. O trombo pode levar a outras complicações, das quais a mais comum é a embolia pulmonar, que pode ocorrer em mais de 10% dos casos. Infarto ovariano, obstrução ureteral e até o óbito da paciente também podem ocorrer. O método hoje de eleição para o diagnóstico da trombose da veia ovariana pós-parto é a tomografia computadorizada (TC) com ou sem contraste. A ultrassonografia traz poucos subsídios; afasta apenas a possibilidade de abscessos pélvicos ou tubo-ovarianos decorrentes da infecção puerperal.

Choque septicêmico O principal responsável é a E. coli, raramente os clostrídios e os bacteroides. O prognóstico é grave, embora em pacientes obstétricas a mortalidade seja mais baixa, cerca de 20 a 25%. Precede o choque a septicemia (Castro et al., 2008), cujos sintomas são calafrios, elevação da temperatura a 40°C, taquicardia (120 a 140 bpm) e mau estado geral. A hipertermia torna-se contínua, com poucas oscilações, o que a diferencia dos processos supurativos localizados. Paradoxalmente, o útero pode não estar doloroso nem aumentado de volume e o corrimento loquial, ausente ou discreto. Prenunciam o choque septicêmico, além de calafrios e febre, sudorese, sede, taquicardia, obnubilação mental e hipotensão. Em certos casos, a ausência de hipertermia é a regra. Na infecção por Clostridium perfringens surgem gangrena gasosa (evidenciada pela crepitação e nas radiografias), hemólise intravascular com hemoglobinemia (soro e urina castanho-escuros), icterícia (hiperbilirrubinemia), coagulação intravascular disseminada (CID) e insuficiência renal aguda.

Diagnóstico No quadro clínico, a febre ainda é o melhor sinal para o diagnóstico da infecção puerperal. O laboratório pouco oferece (a leucocitose é comum após o parto); as culturas têm pouca serventia.

O diagnóstico da tromboflebite pélvica séptica é feito atualmente com TC ou a ressonância magnética (RM). A ultrassonografia é valiosa para o diagnóstico do abscesso pélvico e tubo-ovariano, este último geralmente presente 1 a 2 semanas após o parto (Kominiarek & Hibbard, 2006).

Tratamento Perineovulvovaginite e cervicite As pequenas lacerações perineais, vaginais e cervicais devem ser suturadas, e as episiotomias merecerão cuidados constantes até sua completa cicatrização. A terapêutica das lacerações infectadas consiste na administração de antibióticos sistêmicos (cefalosporinas, oxacilina, meticilina, cloxacilina) e antissépticos locais. Abscessos devem ser abertos e drenados. A episiotomia infectada merecerá abertura cirúrgica e exploração instrumental sob anestesia geral, não se dispensando, concomitantemente, antibióticos sistêmicos. Pacientes com infecção de episiotomia e manifestações tóxicas que não respondam à terapia antibiótica em 24 a 48 h e mostrem edema e eritema em áreas que ultrapassem a perineal (abdome, coxas e região glútea) devem ser submetidas, obrigatoriamente, à exploração cirúrgica, pois é quase certa a possibilidade de necrose da fáscia superficial. A ressutura não deve ser realizada imediatamente à exploração cirúrgica. A maioria das feridas de episiotomia exploradas irá cicatrizar bem por segunda intenção. Feridas no esfíncter anal externo ou na mucosa devem ser reparadas após a infecção local estar resolvida. Após a resolução da infecção local, quando a ferida aberta for de grande extensão, a sutura pode ser considerada.

Endometrite e miometrite Se a metrite é leve e se desenvolve após a mulher receber alta após o parto vaginal, o tratamento com antibiótico oral em geral é suficiente. Para infecções moderadas e graves, especialmente após o parto cesáreo, o tratamento intravenoso com antibióticos de largo espectro é mandatório. A melhora após 48 a 72 h ocorre em cerca de 90% das mulheres. A persistência de febre após esse prazo faz pensar em complicações: abscesso de paramétrio, de parede ou pélvico e tromboflebite pélvica séptica. O esquema antibiótico usual é a clindamicina (900 mg IV cada 8 h) associada à gentamicina (1,5 mg/kg IV cada 8 h). A ampicilina (2 g IV cada 6 h) ou o metronidazol (500 mg IV cada 8 h) podem ser adicionados para prover cobertura contra anaeróbios se tiver sido realizada cesárea (French & Smaill, 2004). A intervenção na cavidade da matriz infectada só estará indicada na suspeita de retenção de restos ovulares com sangramento anormal e persistente, e deverá ser feita pela curetagem com antibiótico e ocitócico.

Parametrite O tratamento baseia-se no emprego de antibióticos e anti-inflamatórios. Quando há formação de abscessos, deve-se drenar pela via vaginal ou pela abdominal (fleimão do ligamento largo), com mobilização da mecha no 2o ou no 3o dia, e somente retirada completamente quando terminada a exsudação.

Anexite O tratamento é feito por antibióticos; em raros casos, por motivo da possibilidade de ruptura de piossalpinge, há necessidade de realizar a salpingectomia.

Tromboflebite pélvica séptica O melhor tratamento para a tromboflebite pélvica séptica, inclusive o da trombose da veia ovariana, é o antibiótico em combinação com o anticoagulante. Inicia-se com a heparina de baixo peso molecular (HBPM), no caso a enoxaparina em dose terapêutica: 1 mg/kg, 12/12 h, 1 ou 1,5 mg/kg, 24/24 h, por injeção subcutânea. Após o curso inicial com a enoxaparina associa-se o anticoagulante oral varfarina (10 mg/dia), e depois suspende-

se a heparina. Nesse período, o INR deve ficar entre 2,0 e 3,0. Muitos autores recomendam continuar os antibióticos por 48 a 72 h e os anticoagulantes por, no mínimo, 7 a 10 dias após a resolução da febre. Se o trombo se estender à veia renal ou à veia cava inferior, como mostrou a TC, a varfarina deve ser mantida por 3 meses. A colocação de filtro na veia cava inferior pode estar indicada em situações de embolização pulmonar, apesar da anticoagulação adequada.

Peritonite Quando há abscesso no Douglas, pratica-se a colpotomia e a drenagem (Figura 90.2). Outros só indicam essa operação se a paciente estiver em bom estado geral e com o abdome flácido, ruídos intestinais presentes, optando pela laparotomia nas demais oportunidades. Insistimos em que a mecha seja retirada somente quando, após 2 a 3 dias, não mais se notar a saída de material purulento ou seroso. Se depois desse período de drenagem as melhoras não se acentuarem (queda da temperatura e do pulso, alívio do estado geral), vale suspeitar de generalização do processo, possível formação de lojas purulentas em outras regiões da cavidade abdominal, tromboflebite pélvica séptica e septicemia.

Figura 90.2 Colpotomia, em abscesso no fundo de saco de Douglas, para a drenagem de coleção purulenta. O tratamento da peritonite generalizada há muito se baseia na laparotomia, que permite aspirar o exsudato livre a fim de reduzir a absorção tóxica. Os focos sépticos devem ser incisados pela via abdominal; a colpotomia é insuficiente, porque lojas purulentas podem surgir até no espaço subdiafragmático. Deixam-se drenos nas fossas ilíacas. Antes de se fechar a cavidade abdominal, é conveniente proceder à lavagem peritoneal com solução fisiológica e aí colocar ampicilina. Dependendo do estado geral da paciente e da precocidade da laparotomia, pode-se considerar a retirada do útero quando nele está o foco septicêmico (van Dillen et al., 2010).

Choque septicêmico A cultura do sangue e outras relevantes são exames obrigatórios para identificar o germe (Morgan & Roberts, 2013). Nos casos de infecção por Clostridium, se estiverem presentes os sinais ominosos descritos no quadro clínico, está indicada a histerectomia total com anexectomia bilateral. O tratamento do choque septicêmico foi visto no Capítulo 78.

Antibioticoterapia profilática Uma medida preventiva proposta pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2011) e hoje de uso generalizado é a antibioticoterapia pré-operatória na cesariana.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery. ACOG Practice Bulletin No. 120. Obstet Gynecol 2011; 117: 1472.

Basili G, Romano N, Bimbi M, Lorenzetti L, Pietrasanta D, Goletti O. Postpartum ovarian vein thrombosis. JSLS 2011; 15: 268. Castro EO, Figueiredo MR, Bortolotto L, Zugaib M. Sepsis and septic shock during pregnancy: clinical management. Rev Bras Ginecol Obstet 2008; 30: 631. Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF. In Creasy RK, Resnik R. Creasy & Resnik’s maternal-fetal medicine. 7th ed. Philadelphia, PA, Elsevier Saunders, 2014 Eschenbach DA. New concepts of obstetric and gynecologic infection. Arch Intern Med 1982; 142: 2039. French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev 2004; 18: CD001067. Gibbs RS, Weinstein AJ. Puerperal infection in the antibiotic era. Am J Obstet Gynecol 1976; 124: 769. Hellman LM, Pritchard JA. Williams obstetrics. 14th ed., New York: Appleton, 1971. Kominiarek MA, Hibbard JU. Postpartum ovarian vein thrombosis: an update. Obstet Gynecol Surv 2006; 61: 337. Ledger WJ. Post-partum endomyometritis diagnosis and treatment: a review. J Obstet Gynaecol Res 2003; 29: 364. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção em Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Estudo da mortalidade de mulheres de 10 a 49 anos com ênfase em mortalidade materna – Relatório final. Brasília, 2006. Morgan J, Roberts S. Maternal sepsis. Obstet Gynecol Clin N Am 2013; 40: 69. Semmelweis IP. Die Aetiologie der Begriff u. die Prophylaxis des Kindbettfiebers Pest. Wien und Leipzig, 1861. Van Dillen J, Zwart J, Schutte J, van Roosmalen J. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Curr Opin Infect Dis 2010; 23: 249.

_______________ *Revisão apoiada, essencialmente, nas publicações de Gibbs & Weinstein (1976) e Eschenbach (1982).

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Traumatismos mamilares Problemas anatômicos Monilíase areolomamilar Fenômeno de Raynaud Ingurgitamento mamário Hipogalactia Mastite puerperal e ducto lactífero bloqueado Mastite crônica e fístula láctea Considerações finais

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Bibliografia suplementar

Sem dúvida, a amamentação beneficia a mulher, a criança, a família, a instituição e a sociedade. O papel do obstetra é fundamental no incentivo ao aleitamento materno, desde o pré-natal, durante o trabalho de parto, parto e puerpério, especialmente porque a mulher não amamenta como ato instintivo, ela deve aprender a amamentar. Todos os profissionais de saúde devem estar aptos a manejar as técnicas de amamentação, que têm como base posicionamento, pega e sucção efetiva. Essas medidas constituem as principais ações preventivas das patologias mamárias da lactação, que, uma vez identificadas, devem ser tratadas, a fim de evitar complicações e sempre com o objetivo de manter o aleitamento materno (Mariani Neto, 2012).

Traumatismos mamilares De modo geral, os traumatismos mamilares constituem a causa mais frequente de desmame e decorrem de mau posicionamento e/ou técnica inadequada de aleitamento. O trauma mais comum é a fissura (rachadura ou rágade), solução de continuidade linear, de extensão e profundidade variáveis, que pode atingir a derme, localizada na ponta do mamilo ou na área da junção areolomamilar. Outros traumatismos incluem escoriações,

erosões, lacerações, bolhas e vesículas mamilares, sempre como causa básica, a criança mal posicionada ou a má técnica para amamentar (Bueno & Teruya, 2008). Especificamente, a fissura ocorre na base do mamilo quando as gengivas da criança pressionam e ferem essa região (pega incorreta) ou pelo uso inadequado de bombas esvaziadoras (pressão negativa exagerada). Lesões apicais acontecem quando a língua do recém-nascido atrita a ponta do mamilo, em casos de mamas cheias, ingurgitadas, mamilos umbilicados, freio lingual curto ou língua posteriorizada. A interrupção brusca da mamada e a monilíase oral da criança também são causas de traumatismos. O sintoma mais comum é a dor, tanto mais intensa quanto mais profundo e extenso for o trauma. A melhor prevenção é o posicionamento adequado (cabeça e corpo do lactente alinhados; corpo de frente e encostado ao da mãe; boca em frente à região areolomamilar; nuca apoiada no antebraço da mãe) e a pega correta, com a boca bem aberta, lábio inferior voltado para fora, queixo tocando a mama e a aréola mais visível acima do lábio superior da criança (Souza et al., 2015). Quando a mama estiver cheia e, principalmente, ingurgitada, massageá-la previamente e extrair o excesso de leite também ajuda a prevenir as fissuras. Grávidas e puérperas não devem usar produtos químicos sobre os mamilos, nem sabonete no banho, apenas enxaguá-los, uma vez que tais produtos contribuem para despigmentação, remoção da camada hidrolipídica fisiológica e diminuição da espessura mamilar natural (Hill, 2005). O argumento mais comum difundido entre obstetras para a alta ocorrência de trauma e dor papilares é a hipotética delicadeza e sensibilidade do epitélio dessa região. Acredita-se até que a pele mais clara seja um fator de risco aumentado para a ocorrência de fissuras. Não há sequer uma pesquisa que apoie essa afirmação, nem que recomende a prática da fricção mamilar com buchinha ou toalha felpuda durante o pré-natal. Por outro lado, faltam estudos randomizados e controlados que comprovem a utilidade de cremes, loções, pomadas, infusões, tinturas ou mesmo protetores de mamilos disponíveis para prevenir ou tratar os traumas mamilares, a ponto de se recomendar o seu uso rotineiro (Enkin et al., 2005). O uso do leite materno ordenhado após as mamadas para tratamento das fissuras tem sido recomendado por vários estudiosos, graças às suas propriedades anti-infecciosas que ajudariam a prevenir a ocorrência da mastite puerperal (Giugliani, 2003; Mohammadzadeh et al., 2005; Dennis et al., 2014). Investigações clínicas também têm apontado resultados animadores com infusão de hortelã-pimenta (Melli et al., 2007). Do mesmo modo, a lanolina pura se mostrou bastante favorável no tratamento das lesões mamilares (Coca & Abrão, 2008; Abou-Dakn et al., 2011), com finalidade cicatricial de fissuras, quando comparada ao leite materno ordenhado. Todos esses relatos merecem ser comprovados com pesquisas em maior escala. Sem dúvida, o principal fator realmente indispensável e efetivo para evitar e tratar o trauma mamilar é a técnica de amamentação correta com o bebê bem posicionado (Enkin et al., 2005).

Problemas anatômicos Mamilos invertidos (umbilicados) são mamilos com aderência na base, o que dificulta a correta preensão do complexo areolomamilar pelo recém-nascido. Quando a região areolar é flexível (mamilos pseudoinvertidos), o problema é minimizado. Nesses casos, é fundamental a intervenção de profissional especializado para minimizar a insegurança e ansiedade maternas e promover sua autoconfiança. Há que se oferecer ajuda nas primeiras mamadas no sentido de que a criança consiga abocanhar a região areolar. Posições alternativas (invertidas) podem facilitar o processo, bem como estímulo mamilar prévio com toque, pano frio, bomba manual ou vácuo com seringa (Abrão et al., 2015). Os exercícios de Hoffman para protrusão e alongamento de mamilos planos ou invertidos, outrora bastante

indicados durante o pré-natal, carecem de embasamento científico, não sendo mais recomendados (Enkin et al., 2005). Além de não mostrarem qualquer benefício sobre a duração da amamentação, podem lesionar os mamilos e, em alguns casos, provocar contrações uterinas (King, 2001).

Monilíase areolomamilar Infecção do mamilo por fungo (monília ou Candida albicans), comum no puerpério, geralmente transmitida pela criança. Sua ocorrência é facilitada por umidade local, traumatismo mamilar, antibióticos, contraceptivos hormonais e uso de chupeta contaminada (Giugliani, 2004). A mulher refere prurido local, ardor e dor em pontada, durante e após as mamadas. À inspeção, observam-se hiperemia e descamação da pele da região areolomamilar. Podem ser identificadas placas brancas na cavidade oral da criança, por vezes, de difícil remoção. Confirmado o diagnóstico, o tratamento é feito com fungicida local (nistatina, cetoconazol, miconazol, clotrimazol) tanto na mãe, quanto na criança, independentemente de ela apresentar sintomatologia. Não raro, a mãe também apresenta monilíase vaginal que, do mesmo modo, deverá ser tratada, por exemplo, com fluconazol 150 mg por via oral, em dose única.

Fenômeno de Raynaud É uma isquemia intermitente nos mamilos causada por vasospasmo, a exemplo do que pode acontecer em dedos e artelhos. Costuma ocorrer como resposta ao frio, compressão anormal dos mamilos na boca da criança ou traumas mamilares intensos. A dor local é persistente, não apenas durante as mamadas (Martin, 2001; Abrão et al., 2015). À inspeção, os mamilos inicialmente estão pálidos (devido à falta de sangue), depois cianóticos e, finalmente, hiperemiados. Por vezes, a mãe também sente ardor local, confundindo com monilíase que, por si só, pode desencadear o fenômeno (Giugliani, 2004). A principal consequência é o desmame precoce. Intervenções locais não costumam surtir efeito, exceto a correção da pega e da técnica de amamentação. Excepcionalmente, pode ser necessário tratamento sistêmico específico, por exemplo, com nifedipino 5 mg cada 8 h ou com a formulação de liberação lenta, 30 a 60 mg/dia, durante 1 ou 2 semanas (Abrão et al., 2015).

Ingurgitamento mamário O ingurgitamento mamário é consequência da retenção de leite e distensão alveolar, levando à compressão dos ductos e obstrução do fluxo de leite, acompanhados de edema, decorrente da congestão vascular e linfática (Giugliani, 2004; Nascimento et al., 2015). É mais comum em primíparas na primeira semana após o parto, mas pode ocorrer posteriormente. O ingurgitamento pode se restringir à região areolar ou afetar completamente uma ou ambas as mamas. O mamilo tende a se retrair e o leite sai com dificuldade. A criança não consegue pegar adequadamente. Entre as causas mais frequentes do ingurgitamento, destacamos esvaziamento incompleto das mamas, início tardio da amamentação, mamadas com horários rígidos quanto ao intervalo e/ou duração, sucção incorreta, obstrução de ductos lactíferos, malformação mamilar e prematuridade. As mamas ingurgitadas provocam preocupação, ansiedade e estresse na nutriz, em função da dor e do desconforto locais, dificuldade para o bebê fazer a pega adequada, interrupção da lactopoese e traumatismo mamilar, que será porta de entrada para futura mastite. Nessas situações, a mãe necessita de apoio emocional e adoção de medidas de relaxamento. Em geral, o ingurgitamento é eliminado por meio de massagens suaves com movimentos circulares, especialmente nas áreas mais enrijecidas e dolorosas, para tornar o leite mais fluido, o que deve ser repetido antes de cada mamada para maior flexibilidade da aréola. O leite será extraído preferencialmente por técnica manual até se obter o conforto. Recomenda-se o estímulo à posição invertida de amamentar para auxiliar a saída do leite das áreas mais

dolorosas. Analgésicos comuns podem ser necessários. É fundamental o uso de sutiã firmemente ajustado ao tamanho das mamas de modo a mantê-las horizontalizadas. Não se recomenda uso de conchas, nem calor local. A amamentação não deve ser interrompida, pois isso pode acentuar o ingurgitamento. Ao contrário, amamentar de forma irrestrita, com livre demanda de horário é o que proporciona os melhores resultados, superiores aos obtidos com o uso da ocitocina (Renfrew et al., 2000).

Hipogalactia As causas mais comuns de hipogalactia ou insuficiência láctea são: pega inadequada, baixa estimulação mamária, utilização de mamadeiras ou chupetas, insegurança, desmotivação, cansaço e estresse maternos, além do ingurgitamento mamário. Nesses casos, as melhores soluções são orientação sobre posicionamento correto do recém-nascido, boa pega, intervalo entre mamadas e evitar bico artificial, que pode levar à “confusão de bico”, realizadas por meio de suporte prático e emocional à mãe por um profissional capacitado. Esse profissional também orientará o tratamento do ingurgitamento mamário, o qual impede a sucção efetiva do recém-nascido, com consequente diminuição da produção láctea (Organização Mundial da Saúde, 2001). Também são causas de hipogalactia o consumo materno de álcool e tabaco; prematuridade; retenção placentária; hemorragias do segundo e terceiro período; uso de alguns fármacos (agonistas da dopamina); cesárea; e cirurgias mamárias. Nos casos de cesárea fora do trabalho de parto e de retenção placentária, a hipogalactia é decorrente da manutenção dos níveis de esteroides placentários, com consequente impedimento da ação galactopoética da prolactina. Nissen et al. (1996) estudaram os padrões de ocitocina, prolactina e cortisol em primíparas no segundo dia após uma cesárea de emergência. Verificaram que essas mulheres não tinham um aumento significativo da prolactina cerca de meia hora após terem iniciado a mamada. Concluíram que o contato precoce entre mãe e recém-nascido é até mais importante depois de um parto cirúrgico do que depois de um parto vaginal, no sentido de melhorar a resposta endócrina alterada.

Hipogalactia e mamoplastia Tanto a cirurgia redutora como a de implante podem ter consequências negativas em relação ao aleitamento materno (Andrade & Segre, 2015). Tanto os mecanismos envolvidos no início da produção do leite, mas também na sua retirada pelo recém-nascido e manutenção da produção em volume suficiente são afetados. Felizmente, os procedimentos menores, que não envolvem os mamilos, geralmente não influenciam a lactação, pois atingem pequenos segmentos mamários. Nas cirurgias maiores, pode haver lesão de ductos, secção de unidades produtoras de leite, ou mesmo, a via de acesso pode influenciar no fluxo de leite e dificultar a produção e/ou retirada do leite. Apesar disto, na quase totalidade dos casos, não se deve afirmar que a mulher não conseguirá amamentar até atingir cinco a dez dias após o parto, quando deverá ser avaliada definitivamente a capacidade de produzir e garantir um fluxo adequado de leite para o recém-nascido. Devemos então manter um otimismo responsável, estimulando a paciente a tentar, mas, ao mesmo tempo, procurando prepará-la para a possibilidade de insucesso, de forma que não haja frustração e sentimento de culpa no caso de insucesso (Lages & Barros, 2015). Vários estudos têm mostrado a possibilidade de ocorrer produção insuficiente de leite. Neifert et al. (1990) estudaram o sucesso da lactação (medido pelo ganho do peso do recém-nascido) em mulheres com e sem qualquer cirurgia mamária prévia, e concluíram que o risco para lactação não suficiente é três vezes maior em mulheres com cirurgia mamária comparativamente às mulheres sem cirurgia, com significância estatística. Estudo brasileiro conduzido por Andrade et al. (2010), comparando mulheres sem cirurgia, com mamoplastia redutora e com implante mamário, concluiu que o risco de uma criança estar em aleitamento não exclusivo no fim do 1o mês é cinco vezes maior no grupo das mulheres com cirurgia, comparativamente ao grupo sem cirurgia, de modo

significante. Souto et al. (2003) acompanharam, durante 1 ano, mulheres com e sem cirurgia redutora mamária, e concluíram, após regressão logística, que o risco de descontinuar o aleitamento exclusivo no 1o mês após o parto é quase 9 vezes maior no grupo com cirurgia e quase 12 vezes no mesmo grupo, quando a avaliação é sobre o risco de parar o aleitamento no final do 4o mês, com significância estatística. Chamblin, em 2006, comenta que qualquer tipo de mamoplastia pode afetar o sucesso da lactação, na dependência da técnica cirúrgica e da quantidade de tecido glandular retirado. Interferem, ainda, fatores associados aos implantes mamários, como dor mamária, contratura capsular e pressão do implante sobre a mama e, finalmente, do comprometimento da inervação e do suprimento sanguíneo da unidade areolomamilar, com possível perda de sensibilidade papilar e do reflexo de sucção com consequente diminuição da produção do leite. No entanto, revisão sistemática sobre esse tema mostrou que não parece haver diferença na capacidade de aleitamento materno após mamoplastia redutora comparativamente à população geral norte-americana. Também não foram encontradas diferenças quando avaliados técnica cirúrgica, quantidade de tecido retirado e sensibilidade do complexo mamilo-areolar. As dificuldades em relação ao aleitamento materno no grupo com cirurgia parecem mais relacionadas aos fatores psicossociais. Concluiu-se que as razões mais importantes para não iniciar o aleitamento ou para o insucesso, no grupo com cirurgia, foram desencorajamento pessoal, relutância e/ou desencorajamento dos profissionais de saúde e somente depois a insuficiência de leite (Thibaudeau et al., 2010). Portanto, pode-se inferir que a mamoplastia parece não afetar a capacidade de aleitamento, mas pode interferir no sucesso da lactação. Nesses casos, a motivação da mulher, a orientação adequada e a assistência, com acompanhamento rigoroso de profissional com habilidades em aleitamento materno, são imprescindíveis para um bom resultado. Todas as mulheres com mamoplastia que estão motivadas conseguem aleitar, mesmo que em parte, de maneira não exclusiva.

Fármacos para hipogalactia Em algumas situações de hipogalactia, quando todas as medidas em relação à adequada técnica de aleitamento com sucção e ordenha adequadas, suporte emocional, motivação, acompanhamento e suspensão de fármacos que afetam a lactação não surtem efeito, poderiam ser utilizados os fármacos galactogogos. Não são tão efetivos quando a quantidade de tecido mamário é muito pequena, principalmente em casos de mamoplastia redutora, com retirada de grande quantidade de tecido ou quando a taxa de prolactina sérica já está elevada, mas podem ser úteis nos casos de prematuridade. Apesar dos potenciais efeitos colaterais, os fármacos mais utilizados para esse fim são metoclopramida e domperidona (Lamounier & Chaves, 2015). Outro tipo de tratamento é a utilização da técnica da relactação (Murahovschi et al., 2000).

Mastite puerperal e ducto lactífero bloqueado Mastite é uma condição inflamatória da mama, em geral associada à lactação e, nesse caso, é denominada mastite puerperal. Em geral, a partir do ingurgitamento mamário, pode ocorrer inicialmente uma obstrução de ductos e posteriormente mastite, e até formação de abscessos mamários, nas mais diversas regiões da mama; raramente pode evoluir para septicemia. Estudo populacional na Austrália mostrou incidência de 15 a 20% em mulheres durante os 6 primeiros meses depois do parto, enquanto um estudo de coorte em mulheres norteamericanas encontrou incidência de 10% nos 3 primeiros meses que se seguiram ao parto. Em relação à recorrência, estudo da Nova Zelândia mostrou uma taxa de recorrência de 8,5% em mães lactando. Mais prevalente em primíparas, na grande maioria dos casos é unilateral (Shayesteh et al., 2011). A prevenção e o tratamento precoce de fissuras, ducto bloqueado e ingurgitamento mamário podem prevenir a

ocorrência da mastite. A etiologia pode ser diversa, sendo o Staphylococcus aureus e o Staphylococcus albus os mais comuns microrganismos encontrados em investigação laboratorial e que estão presentes habitualmente na nasofaringe do lactente. Escherichia coli e estreptococo são achados menos frequentes. Tipos graves de mastite puerperal podem estar associadas a E. coli, Pseudomonas, Serratia ou anaeróbios (Martins, 2002; Shayesteh et al., 2011). Estando íntegro o mamilo, os germes patogênicos podem introduzir-se pelos canais galactóforos, que se infectam (galactoforite), e por esse caminho atingem os ácinos glandulares (mastite parenquimatosa) (Figura 91.1). Quando a penetração se faz através de ferida mamilar, é atingido o tecido conjuntivo diretamente, alcançando, de imediato, as vias linfáticas, o que dá origem à mastite intersticial. Em estágio posterior, as duas infecções podem se combinar, importando tão somente a localização dos abscessos resultantes. Segundo os critérios de Vinha, as mastites são, ainda, classificadas em lobar (acomete uma região ou um lóbulo, e é a mais comum), ampolar (acomete parte ou toda a aréola) e glandular (toda mama é afetada). O ducto lactífero bloqueado difere da mastite lobar por não haver comprometimento sistêmico da mãe. Geralmente se associa à compressão de ducto com roupas muito apertadas ou dedos da mãe em um determinado ponto. A orientação para evitar essa compressão e a realização de massagem e ordenha, em geral, resolvem o caso (King, 2001). No quadro clínico da mastite, as manifestações gerais mais comuns são mal-estar, hipertermia (superior a 38°C), calafrios, náuseas e vômitos. As locais são dor, calor, vermelhidão, endurecimento, edema, retração papilar e, com a evolução, áreas de flutuação, celulite, necrose e até drenagem espontânea (Figura 91.2). Bacterioscopia, cultura e antibiograma do leite devem ser realizados, principalmente em tipos mais graves, na recorrência ou na ausência de resposta ao antibiótico após 48 h. A ultrassonografia mamária é útil para localizar e dimensionar eventuais abscessos. Nestes casos, tradicionalmente, procede-se à drenagem com incisão cutânea, respeitando as linhas de tensão, porém, distante da aréola, com utilização de dreno por 24 a 48 h. Entretanto, revisão sistemática recente sobre o tratamento do abscesso mamário em lactantes selecionou quatro estudos, envolvendo 325 mulheres, e avaliou o tratamento por meio de incisão/drenagem versus aspiração por agulha. Concluiu que a evidência é insuficiente para determinar se incisão e drenagem é uma opção mais efetiva do que aspiração por agulha para abscessos mamários na lactação e, mesmo, se a antibioticoterapia deve ser utilizada rotineiramente nas mulheres que são submetidas a incisão e drenagem para o tratamento desses abscessos (Irusen et al., 2015).

Figura 91.1 Tipos de mastite. O tratamento da mastite não complicada (ausência de abscesso) é clínico, internando-se a princípio a

paciente, com amamentação mantida em ambas as mamas e sempre iniciada pela mama sadia, assegurando o completo esvaziamento da mama inflamada por meio de ordenha, administração de analgésicos (paracetamol, acetaminofeno), anti-inflamatórios (ibuprofeno, piroxicam) e antibioticoterapia. Com a ressalva anterior, esses procedimentos são do mesmo modo recomendados quando se realiza o tratamento cirúrgico para drenagem de abscesso (Martins, 2002). Quanto à antibioticoterapia, como a bactéria mais prevalente é o S. aureus, procura-se usar antibióticos para germes penicilinase-resistentes ou cefalosporinas que atuem sobre S. aureus produtor de betalactamase. Assim, pode-se usar cefalexina 500 mg VO, a cada seis horas, durante 14 dias; amoxicilina 500 mg VO, 8/8 h, 14 dias; ou, nos casos mais graves, iniciar com cefoxitina 1 g associada à oxacilina 500 mg, ambas IV, 6/6 h (Nascimento et al., 2015). Apesar de a antibioticoterapia ser praticamente unanimidade no tratamento da mastite puerperal, esse uso é muito diverso no mundo todo e há quem use somente quando a cultura do leite identifica quantidade significativa de bactérias patogênicas, visto que pode haver inflamação mamária sem infecção instalada (nesses casos, observam-se mais de 100 mil leucócitos por mℓ de leite e menos do que 10 mil bactérias por mℓ: é a mastite inefectiva). As pesquisas não asseguram um consenso em relação a esse tema, mas poderia-se tratar a mastite inefectiva somente com esvaziamento mamário, manutenção do aleitamento, analgésicos e anti-inflamatórios. Kvist et al. (2004) trataram apenas 9% dos processos inflamatórios das mamas com antibióticos; já um estudo australiano utilizou os antibióticos em 85% das mulheres com mastite (Shayesteh et al., 2011). Revisão sistemática sobre antibióticos para mastite em mulheres em aleitamento concluiu que a evidência é insuficiente para confirmar ou refutar a efetividade da antibioticoterapia para tratamento universal da mastite da lactação. Concluiu também que é necessário conduzir estudos de boa qualidade metodológica para definir esse tema (Jahanfar et al., 2013).

Figura 91.2 Mastite. Outra revisão sistemática, abordando intervenções para prevenir mastite após o nascimento avaliou que os estudos sobre o tema são pequenos, limitados e com amostras pequenas de forma que mais estudos são necessários. Concluiu que não há evidência para mostrar efetividade de intervenções como educação, tratamento farmacológico e terapias alternativas na ocorrência de mastite e também em relação à amamentação exclusiva e duração da lactação (Crepinsek et al., 2013).

Mastite crônica e fístula láctea Trata-se de intercorrência tardia e rara, que se instala meses após um quadro de mastite puerperal aguda e/ou abscesso mamário tratados de maneira inadequada. Caracteriza-se pela presença de tecido conjuntivo e fenômeno exsudativo no parênquima mamário. Após várias recidivas, drena espontaneamente em diversos pontos da mama, formando fístulas lácteas. O diagnóstico é clínico, com a observação da drenagem espontânea do

exsudato seroso ou substância láctea, podendo apresentar necrose tecidual em uma ou mais áreas. O tratamento é cirúrgico, com ressecção completa da fístula e de todo o sistema ductal envolvido. Dependendo da extensão do processo, pode ser necessária também mamoplastia reparadora. O material retirado será sempre encaminhado para exame histopatológico, que é fundamental para diagnóstico diferencial com neoplasia maligna de mama (Nascimento et al., 2015).

Considerações finais Na prevenção das doenças mamárias da lactação, os profissionais de saúde devem estar atentos às orientações pré e pós-natais, avaliando a pega, orientando a livre demanda, o oferecimento alternado das mamas, a extração manual do leite e ainda esclarecendo que se devem evitar lavagem das mamas antes e após as mamadas, assim como o uso de sabonetes, cremes ou pomadas nas aréolas e mamilos, mantendo o banho diário como higiene pessoal. Uma vez identificada uma das doenças mamárias, devem-se constatar os fatores predisponentes e realizar a assistência específica. Tendo sido diagnosticado o processo inflamatório agudo da mama, de origem infecciosa, associado à lactação, deve-se iniciar o tratamento medicamentoso, sem interromper a lactação. É necessário lembrar que a mastite puerperal pode evoluir com retração papilar, áreas de flutuação, celulite e necrose, daí a necessidade do diagnóstico precoce e de tratamento efetivo.

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Infertilidade ou dificuldades na função reprodutora Lesões precursoras do câncer do colo do útero Distúrbios da estática pélvica | Prolapsos genitais | Incontinência urinária Lacerações perineais | Fístulas retovaginais Disfunção sexual Nota editorial Bibliografia suplementar

O processo reprodutivo na mulher – gestação, parto e puerpério – pode estar ligado a ou tem sido responsabilizado por uma série de ginecopatias, como: • • • • • •

Infertilidade ou dificuldades na função reprodutora Lesões precursoras do câncer do colo do útero Prolapsos genitais Incontinência urinária Fístulas Disfunção sexual. Ao obstetra cabe tentar a profilaxia de alguns desses problemas. Nem sempre, no entanto, sequelas no aparelho genital após o ciclo gravídico-puerperal dele decorrem ou estão relacionadas ao modo do atendimento obstétrico. Se, algum tempo após o parto por via vaginal ou cesáreo, surgir a ginecopatia, o médico não se deve culpar, pois é possível que o problema não se ligue à maneira como conduziu a gestação, o parto ou o puerpério. Em março de 2006 os National Institutes of Health (NIH) patrocinaram o evento State-of-the-Science intitulado “Cesarean Delivery on Maternal Request”, que mostrou evidências frágeis a favor da cesárea eletiva sobre o parto por via vaginal, para proteger da incontinência urinária, embora não tenha deixado clara a duração deste efeito. Quanto a outros problemas estudados em relação ao assoalho pélvico, como prolapso genital,

incontinência fecal e outros sintomas anorretais, e ainda a função sexual, não foi evidenciada vantagem de uma sobre outra forma de parto.

Infertilidade ou dificuldades na função reprodutora A infertilidade secundária tem como causas frequentes as infecções genitais, os acidentes obstétricos mal atendidos e condutas errôneas no puerpério, e a gênese desta infertilidade pode dar-se por meio dos seguintes processos: • Endometrite séptica, que destrói o endométrio, anulando sua receptividade aos hormônios ovarianos • •

Salpingite bilateral, com obstrução das tubas uterinas e destruição do delicado epitélio tubário Sinequias cervicais e corporais, subsecutivas a curetagens intempestivas e reiteradas, em abortamentos incompletos ou em retenção de restos placentários no puerpério • Hemorragia grave no parto ou no puerpério imediato, levando ao choque e à possibilidade de necrose hipofisária anterior completa ou parcial com hipopituitarismo consequente (síndrome de Sheehan), somando ainda a provável histerectomia puerperal • Lesão das fibras musculares do colo uterino e região ístmica, que causa insuficiência cervical. Os cuidados preventivos de assepsia e antissepsia, que poderão incluir a antibioticoterapia profilática, com cefazolina (em dose única na cesárea), evitarão a grande maioria de problemas infecciosos puerperais. As sequelas tubárias com obstrução, que eram corrigidas com salpingoplastias, têm sido tratadas, não obstante os altos custos, por processos de fertilização in vitro e transferência de embriões. A delicadeza no manuseio da cureta, segura com dois dedos e não com a mão fechada, poupando-nos de escutar o “grito da cureta”, prevenirá as sequelas de sinequias, muito embora o melhor seja a aspiração a vácuo. O controle dos sangramentos importantes, seja nos partos, seja nas cesarianas, impedirá a ocorrência da síndrome de Sheehan, hoje muito rara. A insuficiência cervical pode decorrer de exageros na dilatação do canal cervical durante o procedimento de curetagem, ou de lesões cervicais amplas, seja no parto natural, seja no instrumentado, favorecendo futuros partos muito prematuros ou, mesmo, abortamentos do 2o trimestre. O tratamento reside na cerclagem do colo uterino, cujas indicações e técnicas foram abordadas no Capítulo 27. Normalmente executada por via vaginal, tem-se desenvolvido uma experiência com a cerclagem por via laparoscópica, preferível para colos muito curtos, com resultados ótimos, entre 80 e 100%.

Lesões precursoras do câncer do colo do útero A maior responsabilidade pelo advento de lesões precursoras do câncer do colo do útero como as neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC) sempre foi atribuída às consequências do ciclo gravídico-puerperal. Nos últimos 30 anos a agressão viral, especialmente pelo papilomavírus humano (HPV), é considerada o fator mais importante na gênese das lesões evolutivas do colo uterino. Com a maior prevalência atual de infecção pelo HPV, observada especialmente em mulheres jovens, cresceu o número de casos de neoplasia cervical, inclusive invasiva, em nuligestas com menos de 30 anos de idade. Assim, a gravidez e o parto passam a ser considerados apenas coadjuvantes no processo, embora sem desvalorizar a importância do fenômeno obstétrico na causa de lesões cervicais e de alterações topográficas das mucosas, favorecendo as infecções e as reações epiteliais metaplásicas. Mas os cuidados preventivos que incluem o exame citopatológico cervical e a colposcopia, conseguem prevenir efetivamente o advento do câncer de colo uterino, pela identificação e tratamento de suas lesões precursoras (Capítulo 74).

Distúrbios da estática pélvica | Prolapsos genitais | Incontinência urinária Os distúrbios da estática pélvica, tão comuns na mulher, têm sua origem na fragilidade das estruturas de sustentação – retináculo de Martin e fáscias – ou na sua lesão, sendo frequentemente devidos à associação entre

a fragilidade original e a lesão dessas estruturas provocadas, em geral, durante o ciclo gravídico-puerperal (Figuras 92.1 e 92.2). A debilidade pode ser constitucional ou adquirida por deficiência alimentar, por falta de exercício, por carência estrogênica ou pelo próprio envelhecimento dos tecidos. Por isso, muitos prolapsos só se irão revelar na senectude. É, pois, erro atribuir sempre ao atendimento do parto a responsabilidade pelo problema. O papel da episiotomia na prevenção desses distúrbios tem sido discutido, inclusive por Revisão Sistemática Cochrane, de 2011, comparando a episiotomia rotineira com a restrita, e seu papel na gênese de alterações anatômicas e funcionais. A conclusão é de que as evidências não suportam o uso rotineiro da episiotomia, que não reduz as taxas de incontinência urinária ou fecal, de relaxamento do assoalho pélvico ou de prejuízo da função sexual. Da agressão progressiva ao sistema de sustentação dos genitais resulta heterogêneo grupo de lesões. Cada uma delas exigirá tratamento particular, sob pena de malograr a correção do prolapso. As lesões, que se podem associar, são: • Alongamento hipertrófico da cérvice • Retroversão ou retroflexão uterina • Cistocele • Uretrocele • Retocele • Enterocele (hérnia de Douglas) • Ruptura perineal.

Figura 92.1 Retináculo de Martin (esquematizado). Vê-se o denso tecido conectivo que envolve a bexiga, o istmo uterino e o reto. De ambos os lados do colo partem os ligamentos de Mackenrodt, que se vão inserir, lateralmente, na parede pélvica. Na porção anterior, os ligamentos vesicuterinos envolvem a bexiga e terminam no púbis. Na porção posterior, os uterossacros, que vão da parte posterior dos ligamentos de Mackenrodt até o sacro, depois de emitirem 2 prolongamentos que envolvem o reto. (Adaptada de Peham & Amreich, 1940.)

Figura 92.2 A. Representação esquemática da ação circular, semelhante à do obturador da câmara fotográfica, desempenhada pelo esfíncter uretral. B. A impossibilidade de fechamento do esfíncter uretral depois de produzirse a uretrocele. (Adaptada de Te Linde, 1953.) O tratamento dessas lesões será cirúrgico, sendo muito numerosas as técnicas descritas, destacando-se a cirurgia de Fothergill, conhecida como operação de Manchester, após cuidadoso estudo das associações existentes e sua adequada correção. Desde 2002 vêm surgindo trabalhos que evidenciam maior prevalência de incontinência urinária aos esforços em pacientes que tiveram filhos, em confronto com as nuligestas. Comparando, na sequência, as mulheres que se submeteram à operação cesariana com as que tiveram parto por via vaginal, a ocorrência de incontinência urinária foi mais elevada nas de parto vaginal. Como concluíram Rortveit et al. (2003): “o risco de incontinência urinária é mais alto entre as mulheres que tiveram cesarianas (15,9%) do que nas nuligestas (10,1%) e ainda mais alto nas que tiveram partos por via vaginal (21%). No entanto, esses achados não devem ser usados para justificar aumento no uso da cesariana”. Podem, por outro lado, passar a integrar os argumentos favoráveis à cesárea por opção da paciente, vale dizer, a cesárea a pedido. A perda involuntária de urina pode ser devida a uma série de condições que, eventualmente, apresentam relação com o ciclo gravídico-puerperal. Aqui devem ser distinguidas: • Incontinência urinária aos esforços • Discinesia do detrusor • Urgência miccional • Fístula urinária (vesicovaginal, ureterovaginal ou uretero-vesicovaginal). O diagnóstico diferencial é feito com a anamnese atenta e orientada, o exame clínico-ginecológico e, quando for o caso, a avaliação urodinâmica de multicanais, que definirá melhor o tipo de incontinência e orientará o melhor tratamento: se com cirurgia, na qual se tem destacado o uso de material sintético como faixa suburetral de polipropileno (sling), que exclui os tecidos frágeis do processo terapêutico, e as já clássicas cirurgias, entre as quais se destaca a de Burch (Figura 92.3). Sobre o uso de material estranho desenvolvem-se relatos de complicações como expulsão total ou parcial do artefato, bem como incômodo doloroso à relação sexual. A cirurgia de Burch ainda tem o seu lugar no tratamento da incontinência urinária aos esforços, especialmente quando há hipermotilidade e pressão de perda maior que 90 mmHg. Também precisamos considerar que o tempo de observação dos resultados é bem maior com o Burch do que com os slings. As discinesias do detrusor são de

tratamento clínico, assim como as urgências miccionais, estas em geral ligadas a fator irritativo na bexiga. As fístulas urinárias precisam ser perfeitamente identificadas antes de se iniciar a etapa terapêutica. Pouco comuns em casos de partos por via vaginal, mesmo os instrumentados, podem acontecer, ainda que raramente, em decorrência de operação cesariana, tanto por lesão insuspeitada da bexiga quanto de ureter. O tratamento é cirúrgico.

Lacerações perineais | Fístulas retovaginais As lacerações perineais podem estar ligadas a falha no atendimento do período expulsivo, com ou sem episiotomia. Essas lacerações poderão atingir o esfíncter anal e necessitarão de reparação imediata. Nas lesões acidentais haverá o risco de lesionar o reto, que está muito próximo das estruturas vaginais e vulvares. A identificação de lesão do reto, se feita no momento em que ocorre, possibilitará a sua adequada sutura, evitando os incômodos e os problemas de formação de fístula retovaginal (Figura 92.4). Por vezes, ao executar uma episiotomia mediana, que muitos preferem à mediolateral, mas que está hoje condenada, também pode o reto ser lesado. Mais uma vez, o diagnóstico atento e a correção imediata solucionarão o problema. Uma fístula tardia pode, também, ser secundária à inclusão do reto e de sua mucosa em sutura de episiorrafia, por não ter sido dispensado o cuidado necessário para controlar esta sutura com o toque retal. As fístulas decorrentes da prolongada permanência da cabeça fetal com lesão por compressão da parede posterior da vagina e do reto tornam-se cada vez mais raras e, mesmo, impossíveis em uma obstetrícia bem exercida.

Figura 92.3 Técnica de Burch para a correção da incontinência urinária de esforço, mediante fixação ureterovaginal aos ligamentos de Cooper. À esquerda: o ponto atravessou a fáscia perivaginal e a parede da vagina, sem atingir a mucosa, e as une ao ligamento de Cooper. À direita: cada um dos lados da vagina foi suturado aos ligamentos de Cooper por 3 pontos separados. (Adaptada de Burch, 1961.)

Disfunção sexual A correlação entre parto por via vaginal e problemas na atividade sexual, popularmente atribuídos ao alargamento vaginal determinado pelo parto, não encontrou respaldo em um grande estudo, com ampla revisão da literatura, promovido pelo NIH (2006). Nessa pesquisa, comparando o tempo para reinício das relações sexuais, a ocorrência de dispareunia e o grau de satisfação com sua vida sexual, no grupo submetido à cesariana e no grupo que teve parto vaginal, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. Os desencontros sexuais pós-gestacionais não devem, à luz de trabalhos sérios, ser atribuídos a mudanças anatômicas em função da via do parto. Com a exceção das grandes lesões vulvovaginais não identificadas ou não bem corrigidas no pós-parto imediato, os naturais alargamentos genitais não contribuem para dificuldades sexuais que possam ocorrer após a gestação.

Nota editorial Malformação arteriovenosa uterina A malformação arteriovenosa uterina (MAVU) é um fenômeno patológico descrito como um “curto-circuito” defeituoso da circulação sanguínea entre o suprimento arterial e o venoso do miométrio (Timor-Tritsch et al., 2016). Recentemente, a MAVU tem sido referida como vascularização miometrial exaltada. São lesões vasculares que podem causar hemorragias ginecológicas ameaçando, assim, a vida da paciente. Ocorrem quando a fina parede dos vasos anormais é rompida, seja naturalmente após a menstruação ou artificialmente após a instrumentação cirúrgica. A MAVU é considerada muito rara e a sua real incidência é desconhecida. Até 2005 havia menos de 100 casos relatados na literatura. Os sintomas clínicos da MAVU podem aparecer gradualmente ou subitamente, com as pacientes mais comumente apresentando sangramento vaginal abundante ou irregular após um abortamento, cirurgia uterina ou gravidez em cicatriz de cesárea. A MAVU representa 12% de todas as hemorragias intraperitoneais e pélvicas; em 30% dos casos são necessárias transfusões sanguíneas. Com sangramento importante, o principal tratamento é a embolização da artéria uterina (EAU). A curetagem em pacientes com sangramento vaginal abundante decorrente de MAVU, quando o diagnóstico da anomalia não foi feito antes da intervenção, pode exacerbar a hemorragia e ameaçar a sua vida.

Figura 92.4 Representação esquemática das principais fístulas urinárias: vesicuterina, vesicovaginal e uretrovaginal. (Adaptada de Te Linde, 1953.)

Figura 92.5 Malformação arteriovenosa uterina (MAVU) em gravidez em cicatriz de cesárea. Ultrassonografia com Doppler colorido/power 3D. (De Timor-Tritsch et al., 2016.) Atualmente, a ultrassonografia transvaginal com Doppler colorido/power é o método de escolha para o diagnóstico e o seguimento da MAVU, utilizando inclusive os índices de velocidade do fluxo sanguíneo, vale dizer, a velocidade sistólica máxima (VSmáx) e o índice de resistência (RI). Os critérios para o diagnóstico sonográfico são: (1) estruturas anecoicas, tortuosas e tubulares não usuais no miométrio e (2) fluxo sanguíneo de alta velocidade dentro da rede vascular com VSmáx ≥ 20 cm/s (Figura 92.5). O tratamento da MAVU é variável e depende da gravidade do quadro clínico e da VSmáx. Inclui tratamento expectante com ultrassom e dosagem de hCG seriada até a resolução, EAU, administração de metotrexato (MTX) local ou sistêmico, curetagem histeroscópica e histerectomia. A EAU tem vantagem sobre a histerectomia por preservar a fertilidade da paciente. Na casuística de Timor-Tritsch et al. (2016), de 27 casos de MAVU (abortamento, gravidez em cicatriz de cesárea, mola hidatiforme), apenas 2 casos necessitaram de histerectomia. Em geral na MAVU com contagem de hemácias estável e VSmáx < 40 cm/s, o quadro clínico é considerado menos perigoso e os sinais e sintomas geralmente regridem sem intervenção, requerendo apenas seguimento. Aqueles casos com VSmáx entre 40 e 60 cm/s podem ser controlados expectantemente, desde que não acompanhados por grave sangramento. Casos com VSmáx acima de 60 a 70 cm/s em geral exigem a EAU como tratamento de escolha. Obviamente, as hemorragias que ameaçam a vida da paciente necessitam de tratamento de emergência, qualquer que seja o resultado sonográfico e fluxométrico. Os exames de rotina com ultrassonografia e Doppler colorido estão indicados após abortamentos e gravidez em cicatriz de cesárea para detectar a MAVU tão cedo quanto possível. Ginecologistas que utilizam abortamento provocado médico ou cirúrgico, ou que tratam de pacientes após abortamento espontâneo ou com gravidez em cicatriz de cesárea devem afastar a MAVU antes de realizarem uma aspiração/curetagem para sangramento uterino prolongado.

Bibliografia suplementar Burch JC. Urethrovaginal fixation to Cooper’s ligament for correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse. Am J Obstet Gynec 1961; 81:281. Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. (Systematic Review.) Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2008. The use of episiotomy in obstetrical care: a systematic review (Structured abstract) 8, 2011. Cody JD, Richardson K, Moehrer B, Hextall A, Glazener CM. Oestrogen therapy for urinary incontinence in postmenopausal women. Cochrane Database of Sistematic Reviews, 4, 2009. Klein K, Worda C, Leipold H, Gruber C, Husslein P, Wenzl R. Does the mode of delivery influence sexual function after childbirth? J Womens Health (Larchmt) 2009: 8:1227 Lapitan MC, Cody DJ, Grant AM. Open retropubic colposuspension for urinary incontinence in women. (Systematic Review.) Cochrane Incontinence Group. Cochrane Database of Systematic Reviews 4, 2009. Minkoff H, Chervenak FA. Elective primary cesarean delivery. NEJM 2003; 348:946. Moehrer B, Hextall A, Jackson S. Oestrogens for urinary incontinence in women. (Systematic Review.) Cochrane Incontinence Group. Cochrane Database of Systematic Reviews 1, 2008. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Urinary Incontinence – the management of urinary incontinence in women. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Press, 2006. Peham HV, Amreich J. Ginecologia Operatória. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1940. Rehman H, Bezerra CC, Brusching H, Cody JD. Traditional suburetral sling operations for urinary incontinence in women. (Systematic Review) Cochrane Incontinence Group. Cochrane Database of Systematic Reviews 1,

2011. Rortveit G, Brown JS, Thom DH, Van Den Eeden SK, Creasman JM, Subak LL. Symptomatic pelvic organ prolapse: prevalence and risk factors in a population-based, racially diverse cohort. Obstet Gynecol 2007; 109:1396. Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S. (Norwegian EPINCONT Study). Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. NEJM 2003; 348:900. Te Linde RW. Operative Gynecology. Philadelphia: Lippincott, 1953. Timor-Tritsch IE, Haynes MC, Monteagudo A, Khatib N, Kovács S. Ultrasound diagnosis and management of acquired uterine enhanced myometrial vascularity/arteriovenous malformations. Am J Obste Gynecol 2016; 214:731. Tusheva OA, Cohen SL, McElrath TF, Einarsson JI: Laparoscopic placement of cervical cerclage. Rev Obstet Gynecol 2012; 5:158. Viktrup L, Rortveit G, Lose G. Does the impact of subsequent incontinent risk factors depend on continence status during the first pregnancy or the postpartum period 12 years before? A cohort study in 232 primiparous women. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:73. Weber AM. Elective cesarean delivery: the pelvic perspective. Clin Obstet Gynecol 2007; 50:510.

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Fórceps Versão | Extração Podal Embriotomias | Punção Craniana na Hidrocefalia Procedimentos para Interromper a Gravidez Operação Cesariana Histerectomia-cesárea | Esterilização Pós-parto

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Histórico Anatomia do fórceps Indicações do fórceps Ações do fórceps

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Condições de praticabilidade Princípios básicos da aplicação do fórceps Bibliografia suplementar

O fórceps obstétrico é um instrumento destinado a apreender a cabeça fetal e extraí-la através do canal do parto.

Histórico Embora o fórceps moderno tenha se originado de instrumento de morte, foi concebido para salvar vidas. Os fórceps antigos eram usados para mutilar o feto, embriótomos, mas tinham como objetivo salvar a vida materna. Nos escritos de Hindu, 1.000 anos a.C., há referências a uma faca e um gancho usados em partos laboriosos, para perfurar e extrair o feto morto. Hipócrates, 400 anos a.C., também faz referência a instrumentos para mutilação e extração de feto morto. Não há evidências muito claras de que o fórceps tenha sido usado em fetos vivos antes dos Chamberlen. Alguns escritos provocam reflexões sobre essa possibilidade. Por exemplo, escreve Solanus, eminente obstetra grego, no seu livro Ginecologia no século 2 a.C.: “Se o feto não responde à tração manual, por causa do seu tamanho ou qualquer forma de impactação, deve-se proceder à extração com ganchos e embriotomia. Entretanto, perdido o feto, é ainda necessário tomar cuidado com a mãe.” No século 1 a.C., Avicena escreveu em uma sequência de condutas na assistência ao parto: “Se a tração manual não for bem-sucedida, forçar a descida com faixa amarrada à cabeça do feto. Se falhar esta manobra, aplicar o fórceps. Não conseguindo, fazer incisão.” Nessa sequência, observa-se que o fórceps é usado antes da

última alternativa – embriotomia. Seria em feto vivo? Entretanto, à época, se havia algum instrumento para aplicação em feto vivo, não foi trazido ao conhecimento, já que era conhecido o fórceps de Albucasis (Figura 93.1), denteado, altamente mutilante. Quanto ao fórceps de Rueff (Figura 93.2), de 1554, devido à sua estrutura pesada, também é pouco provável que tenha sido usado em feto vivo. A história relata que o fórceps foi inventado pelo cirurgião-barbeiro Peter Chamberlen (Peter I), francês que habitava a Inglaterra e viveu de 1560-1631, tendo sido parteiro da Rainha Ana. Seu pai, William Chamberlen, fugira da França pela perseguição sofrida por Catarina de Médici. Peter I faleceu precocemente mas tinha um irmão, Peter II (1572-1626), também cirurgião-barbeiro, que teve um filho, Peter III (1601-1683), médico, parteiro da corte inglesa, que estudou em Pádua, Oxford e Cambridge. Peter III teve três filhos: Hugh, Paul e John, também médicos. Durante essas gerações os Chamberlen utilizaram o fórceps, mantendo-o, porém, em segredo. Foi Hugh Chamberlen (1630-1705) quem rompeu esse segredo, mostrando-o a Mauriceau em 1670, a quem o venderia por 10.000 escudos, afirmando que o instrumento seria capaz de resolver qualquer dificuldade obstétrica. Mauriceau reservou-lhe, entretanto, uma paciente com bacia altamente viciada, que culminou em óbito após três horas de tentativa.

Figura 93.1 Fórceps de Albucasis.

Figura 93.2 Fórceps de Rueff. De volta para a Inglaterra, Hugh traduziu o livro de Mauriceau para o inglês em 1672 e inseriu no prefácio o segredo guardado por ele, seus irmãos, o pai e o tio-avô. O insucesso levou o instrumento ao esquecimento por, pelo menos, duas décadas. Em 1693, em Amsterdã, Hugh Chamberlen vendeu o fórceps a Henri Van Roonhuysen, e, segundo conta-se, entregou apenas um dos ramos. A alavanca de Van Roonhuysen passou a outras mãos pelo seu filho Rogier, que a vendia a colegas, tendo sido amplamente utilizada na Holanda. Foi em Woodham, em uma antiga propriedade de Peter Chamberlen, na Inglaterra, que diversos modelos de fórceps de Chamberlen foram encontrados acidentalmente em uma caixa sob o soalho de um closet, juntamente com coleções de moedas e joias. Essa descoberta ocorreu em junho de 1831, uns 200 anos após sua invenção. Os Chamberlen foram censurados pelos historiadores por terem guardado o instrumento de forma tão “zelosa” e por tanto tempo. Dizem outros historiadores que era comum, à época, serem mantidos segredos comerciais, já que não havia patente formalizada. A anatomia desse secreto instrumento era simples, mas efetiva: colheres fenestradas com curvatura cefálica. Os ramos, com cerca de 12 polegadas de comprimento, cruzados como tesoura, podiam ser separados para inserção, um de cada vez, e juntados e amarrados com uma tira de couro (Figura 93.3). Essa separação dos

ramos foi a chave do sucesso do fórceps. Palfyn, em 1720, sem ter conhecido o instrumento de Chamberlen, apresentou, na Academia de Paris, um instrumento que consistia em dois ramos paralelos com laço ligado aos cabos que ele denominava “mãos de ferro”. Foi Chapman quem o descreveu pela primeira vez e criou a articulação francesa, encaixe com parafuso, que foi posteriormente dispensado. Dusée introduziu melhoramentos: achatou os pedículos, onde está a articulação, e colocou parafuso removível. Essas foram consideradas as mais importantes inovações instituídas nesse instrumento. Essa articulação fixa com parafuso inspirou os futuros modelos franceses e alemães. Depois disso, os dois Gregoire fizeram janelas nas colheres. Até essa época a evolução desse tipo de instrumento foi considerada um ciclo pré-científico, que teve como único mérito a invenção da pinça.

Figura 93.3 Fórceps de Chamberlen. Surge o ciclo científico, destacando-se os notáveis André Levret (1747) e William Smellie. Levret criou, em 1747, a curvatura pélvica e a articulação com parafuso móvel. Foi o primeiro a dar conhecimento público dessas modificações diante da Academia Real de Cirurgiões de Paris, nesse mesmo ano. Segundo ele, o objetivo da curvatura pélvica era proteger o períneo. Foi a primeira preocupação com a mãe. Smellie, em 1751, criou a articulação por encaixe, que se mantém ainda nos modelos atuais. Verdadeiro gênio da Obstetrícia, ditou valiosas regras para a aplicação do fórceps, realçando o valor diagnóstico da localização das fontanelas e suturas. Seu objetivo era ter um instrumento que pudesse alcançar a cabeça fetal em uma altura elevada da pelve. Pugh, em 1754, criou a curvatura perineal. Essas modificações do fórceps de Chamberlen, colocando cabos, pedículos e curvaturas pélvica e cefálica nas colheres, além de mecanismo de articulação, praticamente desenharam o fórceps moderno, tanto que, nos cem anos seguintes, nenhuma modificação significativa foi introduzida. Kristeller mediu a força extrativa empregada no fórceps. Baudelocque, sucessor de Levret na França, fez estudos experimentais, tornando-se profundo conhecedor da técnica, empregando o fórceps com maestria. Na Dinamarca, Bing inventou um fórceps retilíneo, cruzado, com articulação francesa, e, juntamente com seu discípulo Saxtorph, apresentou um modelo desmontável, com articulação inglesa e curvatura pélvica. Saxtorph fez as primeiras referências sobre as trações combinadas no intuito de obedecer à curvatura pélvica. Até então, o fórceps tinha exclusivamente as ações preensora e compressora. James Simpson, de Edimburgo, reconhecido mundialmente por ter empregado o clorofórmio, descreveu em 1848 o fórceps longo e o fórceps curto, enfatizando a tração e não a compressão (Figura 93.4). Uma década depois, Elliot, de Nova York, introduziu seu fórceps reiterando a necessidade de evitar a compressão, com curvatura cefálica mais acentuada em colher mais curta, um parafuso regulável dentro dos cabos e os pedículos superpostos e não paralelos. Brunninghausen apresentou a articulação alemã, combinação das articulações francesa e inglesa. De Lee introduziu também algumas modificações. No final do século 19 ressurgiu o conceito de colheres sólidas com Knight, Olshausen e McLane, que culminaria com o refinamento dessa modificação em 1937, por Luikart.

Grande passo foi dado por Tarnier, cuja preocupação maior foi a tração. Apresentou o primeiro modelo em 1877, com trator independente, que permitia a descida da cabeça na linha do eixo do estreito superior. Tarnier punha em prática cada pormenor que imaginava, construindo novo modelo. Alcançou assim três dezenas. Isso estimulou outros parteiros a construírem seus próprios modelos, e, inspirados nesses modelos primitivos, foram surgindo centenas de outros, que, entretanto, não resistiram ao tempo, senão alguns poucos, ainda hoje usados.

Figura 93.4 Fórceps de Simpson. O fórceps mais engenhoso e dos mais empregados hoje foi construído em 1915 por Kielland, especialmente idealizado para cabeça profundamente encravada em transversa. É o único instrumento que tem articulação por deslizamento, que permite corrigir o assinclitismo, botões nos cabos, identificadores da face voltada para o occipúcio e ausência de curvatura pélvica, dando ao instrumento a forma de baioneta (Figura 93.5). O fórceps de Barton (Figura 93.6), como o de Kielland, também idealizado para cabeça retida em transversa, tem uma dobradiça em uma das colheres. As colheres têm angulação de 50° e a articulação também é deslizante. Consta que quando Barton construiu seu instrumento desconhecia o modelo de Kielland. Demelin construiu um fórceps de ramos paralelos que foi muito prestigiado (Figura 93.7). Piper foi o único criador de um fórceps específico para cabeça derradeira. É um fórceps longo, com colheres afiladas, pedículos paralelos e acentuada curvatura perineal (Figura 93.8). Nas últimas décadas não se tem notícia do surgimento de novo modelo que tenha trazido significante avanço na tocurgia.

Figura 93.5 Fórceps de Kielland.

Figura 93.6 Fórceps de Barton.

Figura 93.7 Fórceps de Demelin.

Figura 93.8 Fórceps de Piper.

Anatomia do fórceps Não se pode precisar quantos modelos de fórceps foram construídos, talvez centenas, ou, talvez, mais de um milhar. Poucos, entretanto, sobreviveram ao tempo e são hoje utilizados nas maternidades. Neste capítulo, nos limitaremos a descrever os modelos de Simpson e de Kielland, que serão objetos das descrições que faremos nas páginas seguintes.

Fórceps de Simpson O fórceps de Simpson é, para nós, o instrumento símbolo, pois, fazendo parte da história, é ainda talvez o mais empregado nas maternidades brasileiras, o que o torna, mesmo, indispensável. Modificações foram propostas por vários autores, que, entretanto, não lhe alteraram as características básicas. Citamos Braum, Barnes e outros. O fórceps de Simpson é composto de dois ramos cruzados. O ramo esquerdo, que entra em contato com o lado esquerdo da pelve, apresenta reentrância na articulação e, por isso, é chamado de ramo fêmea. O ramo direito, que entra em contato com o lado direito da pelve, é o ramo macho, e se articula por encaixe com o ramo esquerdo. Essa articulação é do tipo fixa, chamada articulação inglesa (Figura 93.9). Cada ramo tem, além da articulação, o cabo e a colher. Unindo o cabo à colher, um segmento chamado pedículo ou haste. O cabo, no modelo original de Simpson, apresenta digitações para facilitar a pega* e uma aleta ou guia de apoio, junto à articulação, para orientar a aplicação e facilitar a tração. A colher tem duas curvaturas: a curvatura pélvica, convexa, para se adaptar à curvatura da bacia, e a curvatura cefálica, côncava, que se adapta à cabeça fetal. A colher apresenta fenestra formada pelos segmentos anterior e posterior, chamados jumélios. A ponta da colher representa a extremidade distal do instrumento e une os dois jumélios fechando o arco, enquanto, na outra extremidade, a cauda, os jumélios se unem, formando o pedículo. Entre as duas colheres fica o espaço coclear, que será ocupado pela cabeça fetal. A face anterior do fórceps apresenta o jumélio anterior para cima.

Fórceps de Kielland O fórceps de Kielland também é constituído de ramos cruzados. O ramo esquerdo, fêmea, apresenta uma chanfradura no pedículo que permite a articulação por deslizamento do ramo direito, macho, cujo pedículo é liso. A finalidade da articulação por deslizamento é a pega assimétrica nos casos de assinclitismo, que permite a sua correção. Cada ramo tem cabo liso e guia de apoio. A face anterior do cabo apresenta um botão que a identifica. Na extremidade distal de cada ramo, a colher, que praticamente não tem curvatura pélvica, outra característica desse modelo, o que torna o instrumento reto. A colher apresenta o jumélio anterior e o jumélio posterior, convexos lateral, mas não posteriormente. Entre os jumélios, a fenestra, que tem por finalidade possibilitar a adaptação da cabeça, evitando o deslize. Uma curvatura cefálica pequena, côncava, que diante do outro ramo forma o espaço coclear. As bordas das colheres são lisas e arredondadas para reduzir a possibilidade de cortar os tecidos moles; mesmo assim, no uso incorreto do instrumento essa complicação não está afastada.

Figura 93.9 Articulação por encaixe, inglesa. (Adaptada de Wilson, op. cit.)

Indicações do fórceps A extração a fórceps é das mais comuns operações obstétricas e suas indicações se podem distribuir em maternas, fetais e profiláticas. A indicação mais comum da aplicação de fórceps é a parada de progressão durante o segundo estágio do parto. A parada de progressão pode ocorrer por inércia uterina, malposição do feto ou configuração anormal do canal do parto. Frequentemente estão associados vários fatores: inércia uterina, falta de prensa abdominal, que pode ocorrer por excessiva anestesia de condução, e resistência de partes moles. A parada de progressão em posterior ou transversa pode prolongar-se, principalmente por estar a cabeça defletida, e a correção dela precisa ser feita com o fórceps antes da rotação. Deve-se evitar o esforço secundário em portadoras de certas doenças cardíacas; enfermidades pulmonares ou neuromusculares são consideradas indicações profiláticas. Na verdade, o fórceps profilático foi proposto por De Lee, em 1920, empregado mesmo sem haver indicação materna ou fetal, com o objetivo de proteger a ambos – o feto, devido ao prolongado impacto da cabeça sobre o períneo, e a mãe, não só pela exaustão, mas pela distensão desnecessária do soalho pélvico e tecidos adjacentes. Também é considerada fórceps profilático a aplicação em cabeça derradeira, considerada menos traumático que as manobras convencionais para o parto pélvico. Preconizamos sua aplicação desde que tenha falhado a manobra de Bracht, pois abrevia o período expulsivo, evitando sofrimento fetal. Quando já presente o sofrimento fetal, desde que haja condições de praticabilidade, a indicação é soberana. Indicações raras, mas possíveis, são o prolapso de cordão com dilatação total e a morte súbita da paciente, fato que pode ocorrer por embolia amniótica. A aplicação do fórceps nas desproporções cefalopélvicas relativas é condição de grande dificuldade. Se ocorrer por parada de rotação ou apresentação anômala, que, quando corrigidas, eliminam a desproporção, a indicação é indiscutível, mas, se a capacidade pélvica é limite, o parto evolui com dificuldade e a cabeça está grandemente moldada, então a melhor opção é a cesariana. Na situação limite, muitos optam pelo “fórceps de prova”, que só deve ser tentado após judiciosa avaliação semiótica, analgesia e anestesia adequados, e, mesmo entre os mais experientes, deve-se ouvir outra opinião. O fórceps de prova pode ser bem-sucedido quando resulta em parto transpélvico sem dano para a mãe ou para o feto. É falha do fórceps se houver lesão ou se for interrompido para reverter para via alta. Devemos atentar para o fato de que, quando o fórceps está indicado, são desfavoráveis as condições para cesariana. Na operação cesariana com a cabeça no estreito médio ou inferior, estando o colo completamente dilatado, a extração da cabeça é difícil e o útero está sujeito a rupturas que podem ir até a lesão de grandes vasos, com extrema dificuldade de solução.

Ações do fórceps Excluídas sem comentários as antigas ações do fórceps – ocitócica, redutora e de alavanca –, estudaremos as ações que resistiram ao tempo e hoje podem ser consideradas atuais: preensão, rotação e tração.

Preensão A preensão ocorre por mecanismo de compressão, como alavanca de primeiro grau. Resumidamente, os cabos são o braço da potência, a articulação é o fulcro e as colheres são a resistência. A força aplicada nos cabos se reflete na compressão das colheres. Vários autores tentaram quantificar a compressão cefálica fetal empregando dinamômetros de várias naturezas. Dentre eles podemos citar Jacobson, no século 19, e Wylie, Fleming, Pearse e Ullery, no século 20.

Nas ações de rotação e tração também existe compressão, necessária para não ocorrer deslizamento ou transvio das colheres. A preensão correta distribui a compressão sobre a cabeça fetal uniformemente por toda a superfície das colheres. Verifica-se, assim, a importância da pega ideal descrita por Laufe, a saber: (1) a sutura sagital deve estar perpendicular e equidistante em relação aos pedículos; (2) a pequena fontanela deve ficar a um dedo de largura do plano dos pedículos; (3) nas colheres fenestradas deve caber apenas a polpa digital entre a cabeça fetal e a cauda das colheres. A compressão mal distribuída, por exemplo, maior na ponta das colheres, irá provocar trauma, até mesmo com solução de continuidade dos tecidos. A preensão correta ou ideal se dá no diâmetro occipitomentoniano da cabeça fetal. Os ramos do fórceps ficam na posição biparietomalomentoniana, isto é, apoiados nos parietais e malares, terminando na arcada zigomática do mento (Figura 93.10). Por não ser a pega ideal, deixamos de analisar a pega frontomastóidea (Figura 93.11). Nas occipitoanteriores, estão em relação com a face fetal os jumélios posteriores, enquanto nas occipitoposteriores, são os jumélios anteriores, em consequência da deflexão, sempre presente nas occipitoposteriores.

Rotação O fórceps, como instrumento rotatório, foi usado pela primeira vez por Smelie, em 1752. Cem anos mais tarde, Scanzoni apresentou a manobra que leva seu nome e que consiste na rotação das variedades oblíquas posteriores para anteriores, complementada pela segunda pegada em anterior nos fórceps com grande curvatura pélvica. Tarnier, em 1881, idealizou e definiu o movimento de circundução nas rotações com os fórceps de grande curvatura pélvica, que consiste no amplo movimento dos cabos e pequeno movimento na ponta das colheres, para evitar traumas maternos, principalmente a ruptura dos fundos de saco vaginais (Figura 93.12).

Figura 93.10 A pega ideal, biparietomalomentoniana.

Figura 93.11 Pega frontomastóidea. A obliquidade e as particularidades anatômicas da cabeça do feto impedem a adesão completa das colheres, apoiadas somente por um dos jumélios à fronte e à mastoide.

Figura 93.12 A boa maneira de executar a rotação da cabeça fetal com o fórceps. Circundução segundo o eixo das colheres e atuando a força sobre os cabos, em movimento amplo. A base do cone corresponde à extremidade manual do instrumento. Com o fórceps de Kielland, praticamente destituído de curvatura pélvica, a rotação dispensa o movimento de circundução. O giro dos cabos é feito como uma “chave na fechadura”, razão pela qual ele é chamado fórceps rotatório. Vários fatores influenciam a maior ou menor facilidade de rotação: volume do polo cefálico; resistência da pelve óssea e dos tecidos moles maternos; tipo de instrumento e força aplicada. Dependendo da altura do canal do parto em que se encontra o polo cefálico, é necessário deslocá-lo para cima ou para baixo em busca de área de maior diâmetro para se efetuar a rotação. Por exemplo: com a cabeça moldada, profundamente insinuada, a rotação é facilitada em um plano mais alto. O fórceps de Kielland tem função única, brindada pela sua articulação por deslizamento, a correção do assinclitismo. Ao insinuar-se no estreito superior em transversa, a cabeça fetal inclina-se lateralmente sobre o ombro, caracterizando o assinclitismo. Enquanto um fórceps de grande curvatura pélvica, com articulação fixa, só permite pega simétrica, o fórceps de Kielland permite pega assimétrica, e, com o deslizamento da articulação, avalia o grau de assinclitismo e corrige-o, pela tração de um dos ramos, transformando-o em pega satisfatória. Com tantas variáveis em jogo, o tirocínio do obstetra, envolvendo o conhecimento da bacia e do mecanismo de parto, indicando e aplicando corretamente o instrumento, é decisivo para o bom êxito operatório.

Tração É a principal ação do fórceps. A tração com o fórceps deve ser feita na linha central da bacia e na linha de direção de Selheim, isto é, obedecendo à curvatura pélvica. A melhor maneira de realizá-la, quando a cabeça ainda está na escavação, é utilizando-se a manobra de Saxtorph-Pajot (Figura 93.13), isto é, tração axial exercendo força para baixo com uma das mãos sobre os pedículos e tração com a outra. No momento da tração, a compressão exercida sobre a cabeça fetal é muitas vezes aumentada em relação à preensão. A força aplicada na tração do fórceps depende do volume fetal, do espaço por ele percorrido e da duração desse percurso. Influem aí, além do tamanho da cabeça fetal, a atitude e a posição do polo cefálico. O atrito também contribui para a força de tração. Por ser pequeno o atrito entre a cabeça fetal e o fórceps, pode haver dificuldade na tração, o que requer nova pegada até se obter firmeza.

Condições de praticabilidade São frequentes e conhecidas as imputações indevidas ao fórceps como responsável por danos resultantes de anoxia fetal quando, na realidade, tenha havido perda da oportunidade, com longa espera para indicá-lo, quando já havia condições de praticabilidade.

Figura 93.13 Modificação da manobra de Saxtorph-Pajot, aconselhada na tração das cabeças médias. Uma das mãos, à esquerda, apoiada na articulação de fórceps cruzado, ou um pouco acima, próximo à vulva, traciona para baixo, verticalmente; a mão direita, em pronação, puxa o instrumento na horizontal, direção indicada pela seta. Alguns sugerem, para efeito de reduzir o vigor das trações, que a mão direita fique em supinação. Ameniza-se, assim, reduzida a força, a compressão cefálica. (Adaptada de Douglas & Stromme, op. cit.) A cérvice deve estar completamente dilatada e preferentemente retraída. Não se justifica a aplicação quando existe “apenas uma orla de colo”, sob pena de lesões maternas importantes, além da dificuldade de aplicação do fórceps. Deve-se observar a ausência de obstrução óssea ou de partes moles, desproporção cefalopélvica ou existência de tumor pélvico. É necessário ter cuidado com o falso diagnóstico de cabeça insinuada quando tratar-se de bossa serossanguínea ou cabeça alongada, abaixo das espinhas ciáticas; na realidade, o diâmetro biparietal está acima do primeiro plano de Hodge. No passado, a preocupação maior era a aplicação do fórceps em cabeça não insinuada ou na área do fórceps alto, segundo Dennen (Figura 93.14). Hoje, se não proibida, a aplicação de fórceps alto é apanágio de especialistas de grande experiência e em situações extremas. Quanto mais alta a apresentação, maior o risco de complicações. É fundamental averiguar detalhadamente as condições de praticabilidade do fórceps. Douglas & Stromme (1976) salientam a importância de saber quando usá-lo e evitá-lo. Magalhães (1926) resumiu as condições de praticabilidade em dois vocábulos: permeabilidade e acessibilidade. A permeabilidade pode ser mole, dura e do ovo. A permeabilidade do trajeto mole é representada pela dilatação ampla do colo, com vagina bem embebida e tolerante e períneo dotado de boa elasticidade, capaz de se deixar distender. A permeabilidade dura ou do trajeto ósseo é condicionada à proporção e à acomodação. A permeabilidade do ovo consiste na apresentação deste com as membranas rotas, ou a serem abertas no ato da operação (amniotomia).

Figura 93.14 Classificação dos fórceps consoante as relações da cabeça fetal com planos pélvicos, segundo Dennen. Fórceps alto (A); médio (B); médio-baixo (C); baixo (D); corte sagital da bacia óssea (E) mostrando, de cima para baixo: o plano do estreito superior ou de entrada da escavação; o plano de maiores dimensões pélvicas; o plano de saída da escavação. A condição de acessibilidade é definida na apresentação do polo cefálico em relação à pinça extratora, traduzida na cabeça fetal próxima e firme. Em outros termos, e pormenorizando, para melhor entendimento dos aprendizes, são condições de aplicação do fórceps as descritas a seguir.

Maternas ▶ Colo completamente dilatado. A cérvice deve estar completamente dilatada e preferentemente retraída. Não se justifica a aplicação quando existe “apenas uma orla de colo”, sob pena de lesões maternas importantes, além da dificuldade de aplicação do fórceps. Grande número de acidentes imputados ao fórceps deve-se à violação desse preceito. Rupturas cervicais, da vagina e perdas sanguíneas pós-parto são sua sequência. ▶ Ausência de obstrução no canal mole do parto. Tumores prévios, atresias da vagina, septos, tudo o que não se possa facilmente eliminar ou afastar com a simples exérese ou a episiotomia contraindica o fórceps. ▶ Proporcionalidade cefalopélvica. Há pelves de diâmetros reduzidos perfeitamente franqueáveis a fetos de pequeno volume; outras, amplas, não o serão por produtos macrossômicos. É a cuidadosa avaliação da capacidade pélvica e de sua morfologia que credencia o tocólogo a aceitar ou proscrever a indicação do fórceps, e, no curso da intervenção, a tracionar e conduzir corretamente a cabeça fetal.

Fetais ▶ Concepto vivo. Operação conservadora, que preserva e protege a vida do produto conceptual, agrava o fórceps e, por isso mesmo, de alguma sorte, o tocotraumatismo das partes moles maternas. Em feto morto, se houver condições de praticabilidade, deve-se fazer a embriotomia indicada, que reduz o volume do objeto e resguarda de maiores riscos as vias de parturição. ▶ Cabeça insinuada. É assim, insinuada, a cabeça que passou pelo seu maior plano perpendicular à linha de orientação (biparietal), através do estreito superior. Pode o fórceps ser alto, médio, médio-baixo e baixo (Figura 93.14). É alto quando o diâmetro biparietal está

no estreito superior; médio, se a aplicação do instrumento faz-se em cabeça da qual o vértice está à altura ou imediatamente abaixo do plano das espinhas ciáticas; médio-baixo, quando aplicado em cabeça cujo diâmetro biparietal está no plano das espinhas ciáticas ou abaixo dele, a um dedo transverso do períneo entre as contrações; e baixo, se o diâmetro biparietal está abaixo do plano das espinhas ciáticas e a sutura sagital em coincidência aproximada com a conjugata exitus. ▶ Membranas rotas. O ovo deve estar aberto ou deve-se fazer a amniotomia no momento da intervenção.

■ Diagnóstico preciso da variedade de posição Este ponto é considerado dos mais difíceis no aprendizado da obstetrícia. É preciso identificar perfeitamente suturas e fontanelas para fazer-se a preensão adequada (Figura 93.15). A palpação profunda localizando a parte posterior da orelha fetal facilita esse diagnóstico (Figura 93.16).

Figura 93.15 O diagnóstico exato, morfológico e topográfico, precede, impostergavelmente, a prática do fórceps. Pelo toque bidigital, ao começo identificam-se os pontos de reparo do polo cefálico, em movimentos ordenados que a seta e os relevos anatômicos sugerem. (Adaptada de Douglas & Stromme, 1976.)

Figura 93.16 O exame vaginal profundo é o passo seguinte, penetrando a mão suavemente, até o sulco retroarticular e explorando depois, com minúcias, toda a apresentação, anotando-lhe deformações, fenômenos plásticos, assinclitismo e grau de flexão. (Adaptada de Douglas & Stromme, 1976.)

■ Analgesia adequada Não se justifica, nos dias de hoje, a aplicação de fórceps sem anestesia de condução ou geral. A infiltração exclusiva dos pudendos parece insuficiente, principalmente em um fórceps médio.

Esvaziamento dos emunctórios Reto e bexiga devem estar vazios. Cateterismo vesical, com os cuidados de antissepsia, deve ser efetuado. Resumindo: além de atender aos pré-requisitos citados anteriormente, é preciso saber indicar o momento certo da aplicação; aplicar o fórceps corretamente, e obedecer, da melhor maneira possível, ao mecanismo de parto.

Princípios básicos da aplicação do fórceps Qualquer que seja a variedade de posição, deve-se obedecer à sequência de movimentos, pois há pequenos pormenores que resultam em uma correta aplicação. O uso de lubrificante facilita a aplicação. Pode-se usar uma geleia ou vaselina. Aplica-se na região palmar da mão guia e na colher a ser introduzida. • • • •

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Os princípios a serem seguidos são: Em primeiro lugar, apresentação do fórceps à vulva, isto é, acertar a posição que ficará depois da preensão e articulação dos ramos Escolha do primeiro ramo a ser introduzido e reserva do segundo ramo ao alcance da mão correspondente Aplicação do primeiro ramo de maneira que a colher sempre fique localizada no diâmetro biparietomalomentoniano Aplicação do segundo ramo de maneira que a colher se situe no diâmetro biparietomalomentoniano oposto. A introdução da segunda colher, com exceção das variedades diretas, requer a manobra de Lachapelle, tríplice movimento espiroidal: abaixamento, translação e torção (Figura 93.17). Deve-se mentalizar a posição das colheres de acordo com a variedade de posição Se a pega estiver correta, isto é, no diâmetro biparietomalomentoniano, a articulação dos ramos ocorrerá sem forçar. A necessidade de forçar a articulação indica erro de posicionamento das colheres. É preciso verificar e corrigir a pega o quanto necessário antes da tração. Deve-se observar o paralelismo dos cabos e a igual profundidade das colheres. Nesse momento, cabe a verificação da pega ideal, descrita nas ações do fórceps

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De acordo com a variedade de posição, a rotação é a ação mais difícil de ser praticada e a que está mais sujeita a provocar traumatismos. Para sua execução, regras importantes devem ser obedecidas. Com o fórceps de Simpson realiza-se movimento amplo dos cabos e pequeno das colheres, enquanto com o fórceps de Kielland é feito giro como “chave na fechadura”. Outro recurso importante é a escolha da melhor altura da bacia para a rotação. Pode ser necessário elevar a apresentação, liberando-a da área mais estreita A tração somente pode ser executada durante as contrações. Deve-se segurar os cabos dispondo os quatro dedos longos de ambas as mãos na face anterior do fórceps e o polegar na face posterior, pressionando para baixo com a mão inferior e para cima com a mão superior – manobra de Saxtorph-Pajot (Figura 93.13), para que a descida da cabeça se faça percorrendo-se a curvatura do canal do parto (Figura 93.18). Quando o suboccipital apoia no subpúbis – hipomóclio –, é o momento de cessar a tração e deixar o desprendimento ocorrer espontaneamente ou com leve pressão no fundo uterino. Essa é a forma de segurar os ramos durante a tração. Há quem prefira segurar nas hastes de apoio Quanto à desarticulação e à retirada do primeiro ramo, é fundamental considerar que sempre é o ramo que se apresenta mais livre e deve obedecer ao movimento inverso da aplicação, isto é, conduzindo o cabo para o ventre materno (Figura 93.19). O segundo ramo é retirado da mesma forma A revisão de partes moles, incluindo colo, deve ser rotineira. A seguir, serão pormenorizadas as principais variedades de posição.

Variedade de posição occípito-pubiana (OP) É a aplicação mais simples porque serão empregadas apenas duas ações do fórceps: preensão e tração. É considerada aplicação direta. A rotação, ação mais sujeita a provocar traumatismos, aqui não é necessária. O fórceps indicado é o de Simpson.

Figura 93.17 Aplicação em OEA. Locado o esquerdo, posterior, o segundo ramo, anterior, direito, é levado a fazer a espiral de Lachapelle. (Adaptada de Dennen, 1964.)

Figura 93.18 A direção a imprimir às trações, perpendiculares ao plano pélvico, e de acordo com a altura da cabeça: 1 – alta; 2 – média; 3 – média-baixa; 4 – baixa. Reitera-se a advertência: as aplicações alta e média estão proscritas. (Adaptada de Dennen, op. cit.)

Figura 93.19 Desinserção dos ramos do fórceps, em movimento oposto ao de sua locação e na ordem inversa em que foram introduzidos. A mão direita protegida, por compressa, da contaminação propiciada pelo ânus dilatado, pressiona o períneo posterior, obrigando a cabeça a deflexionar-se lentamente, e impede, com o polegar na sutura sagital, o desprendimento súbito do polo (manobra de Ritgen). (Adaptada de Dennen, op. cit.) ▶ Apresentação do fórceps à vulva (Figura 93.20). O fórceps articulado se apresenta com os cabos para cima, como ocorre em todas as variedades anteriores, e em posição mediana. As colheres estarão no diâmetro biparietomalomentoniano – cauda das colheres no occipital e ponta das colheres no mento. ▶ Aplicação do primeiro ramo (Figura 93.21). Nas variedades diretas, o primeiro ramo é sempre o esquerdo, porque assim se evita o movimento de descruzamento. O ramo esquerdo é aplicado com o pedículo encostado na vulva, do lado direito do púbis, e a ponta da colher encostando completamente na cabeça fetal, sem fazer ângulo agudo. A mão direita do operador é a mão guia, e é colocada no ângulo formado pelos planos horizontal e vertical, ficando a colher interposta entre a face ventral da mão e a cabeça fetal. ▶ Completada a introdução (Figura 93.22). O jumélio posterior desliza entre os dedos indicador e médio da mão guia e é conduzido até a colher alcançar o diâmetro biparietomalomentoniano. Nesse ponto, o cabo atinge a linha mediana em posição anterior. O pedículo fica junto à pequena fontanela.

Figura 93.20 Apresentação do fórceps à vulva.

Figura 93.21 Aplicação do primeiro ramo.

Figura 93.22 Completada a introdução. Entrega-se o ramo esquerdo para um auxiliar. Caso não haja auxiliar, pode-se usar o recurso de apoiar o ramo na forquilha formada entre o polegar e o indicador da mão esquerda, que passará a ser a mão guia da aplicação do segundo ramo. ▶ Aplicação do segundo ramo (Figura 93.23). O ramo direito é aplicado com o pedículo encostado na vulva, do lado esquerdo do púbis, e a ponta da colher encostando completamente na cabeça fetal.

Figura 93.23 Aplicação do segundo ramo. A mão esquerda é a mão guia e é colocada do lado direito, exatamente na posição equivalente da mão guia direita. Como no primeiro ramo, o jumélio posterior é conduzido para que a colher fique no diâmetro biparietomalomentoniano direito da cabeça fetal. Nesse ponto, o auxiliar entrega o cabo do primeiro ramo ao operador para realizar a articulação. ▶ Articulação dos ramos (Figura 93.24). A articulação é feita sem baixar os cabos para que os pedículos se mantenham junto à pequena fontanela ou, no máximo, a 1,5 cm dela. Verificação dos parâmetros da pega ideal. ▶ Tração (Figura 93.25). A tração é feita obedecendo-se à curvatura do canal do parto (manobra de SaxtorphPajot) (Figura 93.13). ▶ Completada a tração (Figura 93.26). Quando o suboccipital alcança o subpúbis – hipomóclio –, interrompe-se a tração. ▶ Retirada do primeiro ramo (Figura 93.27). O primeiro ramo a ser retirado é o direito, em um movimento inverso ao da aplicação, isto é, conduzindo-se o cabo para o ventre materno, próximo à virilha esquerda. ▶ Retirada do segundo ramo (Figura 93.28). A retirada é feita conduzindo-se o cabo para o ventre materno do lado oposto ao do ramo anterior. Revisão das partes moles, incluindo o colo.

Figura 93.24 Articulação dos ramos.

Figura 93.25 Tração.

Figura 93.26 Completada a tração.

Figura 93.27 Retirada do primeiro ramo.

Figura 93.28 Retirada do segundo ramo.

Variedade de posição occípito-esquerda-anterior (OEA) O fórceps indicado é o Simpson. ▶ Apresentação do fórceps à vulva (Figura 93.29). O fórceps é articulado com os cabos voltados para a posição anterior e para o lado esquerdo, assim, as colheres estarão correspondendo ao diâmetro biparietomalomentoniano. ▶ Aplicação do primeiro ramo (Figura 93.30). Aplica-se o ramo esquerdo encostando-se o pedículo na vulva, do lado direito do púbis, e a colher encostando na cabeça fetal, sem fazer ângulo agudo. A mão direita do operador é a mão guia e é colocada no ângulo formado pelos planos horizontal e vertical, ficando a colher interposta entre a face ventral da mão e a cabeça fetal. ▶ Progressão do primeiro ramo (Figura 93.31). O ramo esquerdo descreve um movimento retilíneo, em diagonal, com a colher deslizando sobre o parietal esquerdo do feto até sua ponta alcançar o mento. O cabo termina em posição anterior, à esquerda, na altura da pequena fontanela. ▶ Completada a aplicação (Figura 93.32). Entrega-se o ramo esquerdo ao auxiliar. ▶ Aplicação do segundo ramo (Figura 93.33). Aplica-se o ramo direito encostando-se o pedículo na vulva, do lado esquerdo do púbis, e a colher encostando na cabeça fetal. A mão esquerda é a mão guia e é colocada do lado direito da parturiente exatamente como a mão guia do outro lado. ▶ Progressão do segundo ramo (Figura 93.34). A colher é conduzida para o diâmetro parietomalomentoniano direito em um movimento tríplice de abaixamento, translação e torção – movimento espiroidal de Lachapelle, ou, simplesmente, manobra de Lachapelle (Figura 93.17). Simultaneamente, os pedículos se aproximam na altura da pequena fontanela.

Figura 93.29 Apresentação do fórceps à vulva.

Figura 93.30 Aplicação do primeiro ramo.

▶ Articulação dos ramos (Figura 93.35). São articulados os ramos pelo operador que recebeu o ramo esquerdo do auxiliar. Verificação dos parâmetros da pega ideal. ▶ Rotação (Figura 93.36). A rotação é feita com movimento amplo dos cabos e pequeno das colheres até alcançar a linha mediana do púbis. Completada a rotação, os tempos são exatamente iguais aos da variedade OP.

Figura 93.31 Progressão do primeiro ramo.

Figura 93.32 Completada a aplicação.

Figura 93.33 Aplicação do segundo ramo.

Figura 93.34 Progressão do segundo ramo.

Figura 93.35 Articulação dos ramos.

Figura 93.36 Rotação.

Variedade de posição occípito-direita-anterior (ODA) O fórceps indicado é o Simpson. ▶ Apresentação do fórceps à vulva (Figura 93.37). O fórceps é articulado com os cabos voltados para a posição anterior e para o lado direito, assim, as colheres estarão correspondendo ao diâmetro biparietomalomentoniano. A aplicação e a progressão dos ramos na variedade direita anterior são iguais às da variedade esquerda anterior, porém em posição inversa, isto é, o primeiro ramo a ser introduzido é o direito. Como os pedículos ficam superpostos de maneira inversa (Figura 93.38), é necessário o descruzamento dos ramos. ▶ Descruzamento dos ramos (Figura 93.39).

Figura 93.37 Apresentação do fórceps à vulva.

Figura 93.38 Aproximação dos pedículos.

Figura 93.39 Descruzamento dos ramos.

Variedades transversas Nas variedades transversas o fórceps indicado é o de Kielland por não ter praticamente curvatura pélvica, permitindo boa articulação e rotação como “chave na fechadura”, além de corrigir o assinclitismo com a articulação por deslizamento, pois geralmente nas transversas encontramos a cabeça na área de fórceps médio, flexão incompleta (cabeça indiferente) e tendência a desviar a sutura sagital para cima ou para baixo, mais frequentemente para baixo. O fórceps de Simpson pode ser aplicado em uma transversa desde que a cabeça esteja baixa e sinclítica. Se a cabeça estiver na altura de fórceps médio e assinclítica, consegue-se aplicar o primeiro ramo, entretanto, a curvatura do canal do parto impedirá a articulação do segundo ramo. São descritas duas técnicas: em uma aplica-se primeiro a colher posterior e na outra aplica-se primeiro a colher anterior. Descreveremos aqui a segunda alternativa, pois encontramos maior facilidade na aplicação primeiro da colher anterior, passando pela fronte.

■ Variedade de posição occípito-esquerda-transversa (OET) ▶ Apresentação do fórceps à vulva (Figura 93.40). O fórceps articulado se apresenta com os cabos para o

lado esquerdo da parturiente, no mesmo plano da sutura sagital, nem para cima, como nas variedades anteriores, nem para baixo, como nas variedades posteriores. As colheres corresponderiam ao diâmetro occipitomalomentoniano, com a cauda junto à pequena fontanela e a ponta no mento. Os botões do fórceps ficam voltados para o occipital. ▶ Aplicação do primeiro ramo (Figura 93.41). Na esquerda transversa, técnica migratória, o primeiro ramo a ser aplicado é o direito. A mão guia, a esquerda. O pedículo do fórceps é encostado na vulva, do lado esquerdo da parturiente. O cabo desce rente à coxa esquerda enquanto a mão guia conduz a colher ao diâmetro biparietomalomentoniano passando pela fronte fetal. O pedículo ficará junto à pequena fontanela. O ramo é entregue ao auxiliar. ▶ Aplicação do segundo ramo (Figura 93.42). O segundo ramo, o esquerdo, é aplicado com o pedículo encostado no lado direito do púbis e a mão guia, a direita, colocada do lado esquerdo da parturiente. Esse ramo descreve um movimento retilíneo rente ao outro ramo até articular. O auxiliar devolve o primeiro ramo. ▶ Articulação dos ramos (Figura 93.43). Verificação da pegada. ▶ Correção do assinclitismo (Figura 93.44). Tracionando-se um dos ramos pelo ponto de apoio, corrige-se o assinclitismo. No assinclitismo anterior, traciona-se a colher posterior, ramo esquerdo, e, no assinclitismo posterior, traciona-se a colher anterior, ramo direito, até se igualarem.

Figura 93.40 Apresentação do fórceps à vulva.

Figura 93.41 Aplicação do primeiro ramo. ▶ Correção da deflexão (Figura 93.45). Os cabos são levados à posição mediana, completando a flexão da cabeça fetal. ▶ Rotação (Figura 93.46). Os cabos giram a 90° no sentido anti-horário até a pequena fontanela ficar em posição anterior. Esse movimento de rotação é como uma “chave na fechadura”. ▶ Completada a rotação (Figura 93.47). ▶ Tração (Figura 93.48). Os cabos são seguros dispondo-se os quatro dedos longos de ambas as mãos na face anterior do fórceps e o polegar na face posterior pressionando para baixo com a mão inferior e para cima com a mão superior – manobra de Saxtorph-Pajot –, para que a descida da cabeça se faça percorrendo a curvatura do canal do parto. Quando o suboccipital, apoiar no subpúbis – hipomóclio – é o momento de cessar a tração.

Figura 93.42 Aplicação do segundo ramo.

Figura 93.43 Articulação dos ramos.

Figura 93.44 Correção do assinclitismo. ▶ Retirada dos ramos (Figura 93.49). Qualquer dos ramos pode ser o primeiro a ser retirado. Movimenta-se o cabo lateralmente, nem para cima nem para baixo.

Figura 93.45 Correção da deflexão.

Figura 93.46 Rotação.

Figura 93.47 Completada a rotação.

Figura 93.48 Tração.

Figura 93.49 Retirada dos ramos.

Fórceps em cabeça derradeira O fórceps criado especificamente para aplicação em cabeça derradeira é o fórceps de Piper. Sua característica é apresentar, além das conhecidas curvaturas pélvica e cefálica, mais uma curvatura, a perineal. Sua presença permite que os ramos fiquem bem baixos, garantindo a preensão do biparietal. Na verdade, essa curvatura não é tão indispensável. Com o fórceps de Simpson disponível, pode-se perfeitamente aplicá-lo na cabeça derradeira, como demonstramos a seguir. Normalmente o fórceps em cabeça derradeira é aplicado quando a cabeça já está rodada para OP. ▶ Apresentação do fórceps à vulva (Figura 93.50). É indispensável um auxiliar para erguer o corpo fetal pelas pernas. O fórceps é apresentado com os cabos para cima e as colheres na orientação do diâmetro biparietomalomentoniano, entretanto, aqui existe uma diferença de todas as demais aplicações de fórceps. A posição do diâmetro biparietomalomentoniano é invertida, o que faz com que a ponta das colheres localizese nos parietais e a cauda das colheres, no mento. ▶ Aplicação do primeiro ramo (Figura 93.51). Por ser uma aplicação direta, o primeiro ramo a ser introduzido é o esquerdo, conduzido pela mão esquerda e tendo a direita como guia. O cabo fica em posição bem anterior para que a colher fique no diâmetro parietomalomentoniano direito com a cauda sobre o mento. Assim, o percurso descrito pelo cabo é muito pequeno. O cabo é entregue ao auxiliar. ▶ Aplicação do segundo ramo (Figura 93.52). O segundo ramo, o direito, é aplicado da mesma maneira, ficando a colher no diâmetro parietomalomentoniano esquerdo e a cauda da colher junto ao mento.

Figura 93.50 Apresentação do fórceps à vulva.

Figura 93.51 Aplicação do primeiro ramo.

Figura 93.52 Aplicação do segundo ramo. ▶ Articulação dos ramos (Figura 93.53). O auxiliar entrega o cabo do primeiro ramo ao operador para realizar a articulação. A articulação é feita sem baixar os cabos para que os pedículos se mantenham junto ao mento, ou, no máximo, a 1,5 cm dele. ▶ Tração (Figura 93.54). A tração é feita obedecendo-se à a curvatura do canal do parto. ▶ Retirada dos ramos. O primeiro ramo a ser retirado é o direito, em um movimento inverso ao da aplicação. Revisão das partes moles, incluindo o colo. A aplicação do fórceps em cabeça derradeira não rodada é difícil e foge ao objetivo deste capítulo.

Figura 93.53 Articulação dos ramos.

Figura 93.54 Tração.

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Versão podal Extração podal Bibliografia suplementar

Versão é a mudança, por manobra externa, de apresentação fundamental em outra, com circundução da coluna vertebral. Este é o conceito vigente na maioria das escolas, não sendo consideradas versões as simples manobras corretoras executadas sobre a cabeça apresentada, visando modificar-lhe a flexão ou acentuá-la (transformação manual das apresentações bregmáticas, de fronte e de face, em cefálicas fletidas). A essas intervenções do tocólogo melhor se aplica o termo conversão. Os tipos de versão utilizados atualmente são: • Versão externa: obtida exclusivamente por manipulação através da parede do útero materno (Capítulo 85) • Versão interna ou podal: praticada com dilatação cervical completa e seguida de extração do feto. Neste capítulo, será analisada apenas a versão podal seguida de extração.

Versão podal A versão podal é sempre seguida da extração do feto. Com os progressos da obstetrícia, esta técnica tem se tornado cada vez mais rara; contudo, quando indicada, é ato tocúrgico genuíno, elegante e completo, demandando destreza, precisão de movimentos e conhecimento exato deste complexo procedimento. A desobediência a seus postulados fundamentais pode criar sérios problemas e culminar na morte do concepto e até da mãe.

Condições de praticabilidade Como para todos os atos tocúrgicos por via vaginal, exige-se que haja condições de praticabilidade, às quais ficam sujeitas as indicações. Por motivo de seguir-se a extração podal ao volteio do concepto, não se pensa somente na possibilidade da

circundução; deve-se averiguar a existência de fatores que tornem possíveis os tempos complementares. Em geral, deve haver permeabilidade conceituada, dura e mole, em lanço anterior e feto vivo. Em minúcias, as condições maternas devem ser: • Colo completamente dilatado • Inexistência de obstáculos no canal mole do parto (tumores prévios, atresias vaginais, septos) • Pelve proporcionada ao concepto • Tolerância cavitária, talvez a circunstância que mais importa na prática da versão propriamente dita. O volteio é impraticável em útero hipertônico sobre o feto retraído. A víscera o enluva e a ele adere tão intimamente, que a insistência em fazer a mutuação artificial culminará em ruptura da matriz, irradiada a estruturas e órgãos adjacentes ou neles originada (vagina, bexiga, reto, paramétrios etc.). Em geral, a retração é companheira do chamado outrora útero enxuto, por se ter evadido a maior parte do líquido amniótico. Atribuiu-se, depois, o grau da contratura às horas decorridas da amniotomia, o que é verdadeiro em alguns casos. A questão do tempo, entretanto, não é tudo. Há úteros moles, complacentes, muito depois da abertura das membranas, enquanto outros já estão retraídos no instante do deflúvio das águas. Qualquer retração que limite a mobilidade do feto contraindica a versão. A tolerância cavitária deve combinar-se à qualidade da parede uterina. Não aceitar, senão com muita prudência e reserva, versão em útero de grande multípara, sempre frágil, e recusá-la nas que têm cicatrizes de cesárea ou de miomectomias anteriores. As condições ovulares devem ser: • A apresentação não deve estar insinuada • A bolsa das águas deve estar íntegra ou recém-rompida • Não deve haver macrossomia, malformações do concepto, hidrocefalia e tumores.

Indicações A versão podal é indicada praticamente apenas no parto do segundo gemelar que não nasce espontaneamente.

Técnica • • • •

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Exigem-se cuidados preliminares comuns aos atos tocúrgicos vaginais: Preparo da paciente (enteróclise e cateterismo vesical; tricoxisma do monte púbico e dos genitais; antissepsia dessa região; campos esterilizados etc.) e do tocólogo (vestuário próprio; luvas; tudo asséptico) Anestesia geral, profunda, em plano cirúrgico Posição adequada. No geral, a de talha ou de litotomia (Bonnaire-Bué) Diagnóstico correto, minucioso, de situação e posição do feto. A dilatação pré-fetal é sempre recomendável, executada por movimentos de rotação, em diversos sentidos, ao começo com os dedos unidos e logo com a mão inteira A episiotomia é obrigatória nas primiparturientes e na maioria das multíparas A extração da cabeça fetal requer, com frequência, o emprego do fórceps de Piper. Ele deve fazer parte do instrumental, além dos apropriados à diérese e à síntese do colo, da vagina, do períneo (bisturi, tesouras, pinças hemostáticas, agulhas, valvas etc.).

■ Versão nas apresentações cefálicas Comporta três fases principais, descritas a seguir. ▶ Introdução de uma das mãos e preensão do pé. Conhecida a disposição do concepto e diagnosticada sua posição, deve escolher-se a mão ventral, isto é, a que, mantida entre a supinação e a pronação, por sua palma

corresponda ao ventre do feto. Em todos os casos é homônima da locação do dorso. Nas posições esquerdas (anteriores, transversas e posteriores) é ventral a mão esquerda, e nas direitas, a mão direita (Figura 94.1 A).* Convenientemente lubrificada (vaselina ou sabão líquido, esterilizados), dedos reunidos em cone (mão de parteiro), a mão desliza pela vagina, dilata-a, ultrapassa o colo e vai em busca do bom pé, o anterior, assim nomeado porque está em relação com a face anterior do útero (plano ventral da paciente); são axiais as trações nele exercidas, obrigam o giro do dorso para frente, e coíbem o cavalgamento da nádega fetal sobre o púbis materno. O pé não será apreendido diretamente. Com frequência, os membros inferiores estão entrecruzados e o mau pé, posterior, fica para a frente. Toma-se, prevalentemente, a perna anterior, entre o dedo indicador e o médio, com o que se terá pega mais sólida, menos traumática.

Figura 94.1 Versão nas apresentações de vértice. A. Figurada uma occípito-direita-transversa (ODT), a mão ventral, sempre homônima da locação do dorso do feto (no caso a direita), vai diretamente à busca dos pés, para a preensão (monópoda ou dípoda). Bom pé é o anterior, por estar em relação com a face anterior do útero (plano ventral da paciente). B. Os movimentos conjugados da mão interna, que traciona o membro anterior, e os da externa, auxiliando a subida do polo cefálico (no sentido das setas), logram o volteio do feto. Estando intactas as membranas, ao chegar à cérvice presta-se a mão de guia ao instrumento destinado à amniotomia (amniótomo ou ramo de pinça de Pozzi). Punçado o saco ovular, penetra-se nele (ao fazê-lo, obture a zona de abertura, impedindo a saída, em alude, do líquido amniótico), e, sem demora, procure os membros inferiores do feto. Demorar a preensão do pé, tateando indecisamente, excita o útero, reforça contrações e provoca mesmo a retração do órgão, óbice temível. A mão externa, abdominal, a essa altura no fundo do útero, deprime-o, facilitando a tomada de um ou dos dois pés. É a pega monópoda preferível à dípoda. Descido um só membro, o polo pélvico passa a ser constituído da nádega e do outro membro levantado; torna-se, desse modo, mais volumoso, dilata melhor as vias do parto e prepara o caminho à passagem da cabeça derradeira no curso da extração. A preensão do mau pé não acarreta, habitualmente, grandes problemas. Se a tendência, nesses casos, é vir a nádega anterior montar-se sobre a sínfise, estorvando os tempos ulteriores da intervenção, forçar as trações para baixo obtém, geralmente, o escorregamento e a acomodação da pelve e da coxa por detrás da arcada púbica. Ir à busca do outro membro ou imprimir movimento de torção em torno do eixo fetal (giro de 180°), transformando o mau em bom pé, são alternativas que o tocólogo utilizará segundo as circunstâncias. ▶ Evolução do feto. É obtida com trações sobre o membro inferior abaixado e movimentos combinados de ascensão da cabeça, que o manuseio abdominal faculta (Figura 94.1 B). A mão externa deixa de pressionar o

fundo do útero e age sobre o polo cefálico, ajudando o volteio do feto. Se realizada a presa dípoda puxa-se, simultaneamente, pelos dois pés. A circundução da coluna vertebral consuma a versão, que assim transformou a apresentação primitiva de vértice em pelvipodálica. ▶ Extração. É o tempo seguinte obrigatório na versão podal tempestiva e adiante descrito.

■ Versão nas apresentações córmicas Semelhante, nos propósitos, à versão interna em vértice, aqui se intenta, com o volteio intracavitário do feto, obter apresentação pelvipodálica e subsecutiva extração. Está limitada ao parto do segundo gemelar em transversa.

Prognóstico A minuciosa observação dos preceitos técnicos e das condições de praticabilidade reduziu a incidência das versões, substituídas pela cesárea, e tornou assim mais raros os acidentes a ela diretamente imputáveis. A ruptura do útero é a complicação mais perigosa, e seus riscos jamais suficientemente sublinhados. São suspeitas as versões muito fáceis e, por igual, as muito difíceis. A mortalidade fetal é elevada, e em algumas estatísticas por motivo das más condições do concepto, ao momento da intervenção. A anoxia é fator tanásimo relevante.

Extração podal Extração podal, grande extração ou extração pélvica é o nome conferido ao conjunto de manobras que têm por objetivo a extração do concepto apresentado pela nádega, primitivamente, ou trazido a essa postura por versão.

Condições de praticabilidade Não será demais insistir na primazia da praticabilidade sobre as indicações, que somente subsistirão se ela existir. Não se prescinde, pois, da existência de permeabilidade, dura e mole, e de estar o concepto vivo. Como o tema já foi tratado no início do capítulo, quando estudada a versão interna, dispensamo-nos de voltar a ele.

Indicações A indicação é quase única. É tempo obrigatório, complementar à versão podal, tendo, nesse caso, as indicações a ela comuns. Aguardar o parto pélvico espontâneo, após manuseio intracavitário, condenaria o concepto à morte. Na apresentação pélvica primitiva tem ainda guarida a operação; no parto do segundo gemelar, na procidência e no prolapso funiculares.

Técnica Repetem-se as exigências de observância dos cuidados preliminares, também já expostos (preparo da paciente para a intervenção, anestesia geral, postura adequada, diagnóstico correto da posição do feto, pelo toque manual profundo, dilatação pré-fetal, episiotomia, instrumentos apropriados). Há princípios gerais que todos os textos preconizam: respeitar, durante a extração artificial, os tempos do mecanismo fisiológico do parto pélvico, e, tateando as tendências da evolução espontânea, favorecê-la; não precipitar, por movimentos súbitos ou intempestivos, as fases operatórias; a expressão abdominal é imprescindível e se fará por assistente capacitado, intermitentemente, a imitar as contrações uterinas, as duas mãos apostas, pela face palmar, no fundo do órgão, vedada a manobra com os punhos cerrados, e, como sempre, proibidos a impulsão vigorosa e o rude manuseio. Desenvolve-se a operação, propriamente dita, em três estágios principais: • Extração das nádegas, dos membros inferiores e do segmento córmico

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Extração dos ombros e dos membros superiores Extração da cabeça derradeira.

■ Extração das nádegas, dos membros inferiores e do segmento córmico Essas extrações serão estudadas em suas diferentes modalidades, conforme descrito a seguir. ▶ Após a versão interna. Faz-se tração no membro abaixado, ou anterior, envolto em compressa, para evitar escorregamento, ou de forma direta sobre o tornozelo, fixado o pé entre o indicador e o médio, com o polegar apoiado em sua planta (Figura 94.2). É aconselhável que a tração se faça no sentido do grande artelho, sempre para dentro e à custa do recuo do quadril anterior. Ressaltamos que a experiência mostra que não é indispensável agir dessa maneira, bastando, para obter o encaixamento do quadril anterior por trás do púbis, puxar para baixo, exageradamente, o mau pé, e quando não for factível, a busca imediata do bom. O rumo das trações será, no começo, para baixo (Figura 94.2), procurando-se a insinuação e a descida do quadril dianteiro, depois na horizontal e, chegada a nádega às adjacências da vulva, para cima (Figura 94.3), levantando acentuadamente o pé, até a liberação do quadril posterior, que se acompanha quase sempre da saída espontânea do membro correspondente. Desvencilhadas as nádegas, é o momento de envolvê-las em campo pequeno, aquecido, à feição de saiote, e de cingi-las à altura da raiz das coxas, ou mais acima, aplicando os polegares sobre as fossetas correspondentes às espinhas ilíacas posterossuperiores (Figura 94.4). A pressão das mãos sobre o abdome do feto é condenável, sob risco de causar traumatismos viscerais. Deve-se rodar o concepto no sentido de seu eixo, orientando o biacromial em um dos diâmetros oblíquos do estreito superior. Novas trações para baixo, repetidas vezes, farão as espáduas ultrapassá-lo, e surgirá à vulva o funículo. É preciso puxá-lo, pela extremidade placentária, deixando a alça do cordão frouxa e longa, o que evitará seu estiramento ou compressão (Figura 94.5). No caso de brevidade da haste funicular impedindo desentesá-la, com risco entrevisto de ruptura na inserção cutânea, será feita, excepcionalmente, sua laqueadura e secção, pelo menos a certa distância do ventre, expediente que impõe a ultimação urgente dos demais lanços da extração.

Figura 94.2 Extração podal. Pega monópoda. Preendido o bom pé, anterior, as trações para baixo procuram a descida e a insinuação do quadril anterior. (Adaptada de Farabeuf & Varnier, 1923.)

Figura 94.3 Trações para cima, levantando-se o pé lentamente e acentuando-se o rumo superior até a liberação do quadril posterior. (id., ibid.)

Figura 94.4 Rotação do concepto no sentido de seu eixo, orientando o biacromial em um dos diâmetros oblíquos da bacia. (Adaptada de Brindeau & Lantuéjoul, 1937.)

Figura 94.5 Alça do cordão, frouxa e longa, é obtida puxando-se o funículo, o que evitará seu estiramento ou compressão no curso dos tempos ulteriores. (id., ibid.) ▶ Na apresentação pélvica completa (pelvipodálica), não insinuada ou no limiar do encaixamento. Procurase obter o abaixamento do pé anterior, por corresponder à nádega mais próxima do arco anterior da bacia, para

isso introduzindo-se na genitália a mão ventral, homônima da posição do feto (nas sacroesquerdas, a esquerda; nas sacrodireitas, a direita). Em geral, a captura e descida do bom pé é manobra simples, nas apresentações pelvipodálicas; convém, no entanto, reconhecê-lo corretamente, pela situação do grande artelho, e segurá-lo a partir da coxa ou da nádega, uma vez que os membros inferiores estão frequentemente entrecruzados, podendo-se também agir sobre a parte inferior da perna, pega mais sólida. Trazido o pé à vulva, cuidadosamente, procede-se, daí por diante, como foi antes indicado. ▶ Na apresentação pélvica incompleta, modo de nádegas (pélvicas simples), não insinuada ou no limiar do encaixamento. A aposição dos membros pélvicos, sobredistendidos, ao segmento córmico do feto, joga os pés no fundo do útero, ficando, por vezes, muito difícil alcançá-los. Há diferentes maneiras de fazê-lo, dentre as quais a manobra de Pinard. Inserida a mão ventral na genitália, vai-se em busca do côncavo poplíteo correspondente ao membro anterior. Os dedos, indicador e médio, aí se aplicam, enquanto a flexão e a abdução forçadas da coxa trazem a perna à preensão dos dedos do tocólogo, que pode então abaixá-la (Figura 94.6). ▶ Na apresentação pélvica incompleta, modo de nádegas, profundamente insinuada. O procedimento mais empregado prescinde do abaixamento do pé, substituído por trações na prega inguinal, onde vão se apoiar os dois indicadores do obstetra, curvados em gancho. A aplicação da força será sobre a bacia do feto, fugindo-se de exercê-la nos fêmures, que se fraturam com frequência (Figura 94.7). Puxa-se para baixo, até desvencilhar-se o quadril anterior, e depois para cima, com o que se desprende o posterior.

Figura 94.6 Manobra de Pinard, para o abaixamento do pé anterior, na apresentação pélvica incompleta, modo de nádegas.

■ Extração dos ombros e dos membros superiores Feita a alça funicular, é necessário, então, puxar o feto para baixo, bem para baixo, até locar-se a espádua anterior sob a reborda inferior do púbis (Figura 94.8). Em geral, essa rotação se procede espontaneamente ou com a ajuda exclusiva da impulsão abdominal, da qual não se pode privar a extração pélvica. Quanto menor a

intervenção do tocólogo, mais normal a sucessão da cirurgia. Rápido movimento de recuo deve ser imprimido ao feto apenas surgido, debaixo da sínfise, o coto escapular, o que geralmente basta ao desprendimento do ombro anterior. Só então e nunca antes disso, deve-se procurar desvencilhar o braço correspondente, com a aplicação do polegar na axila, apoiados, o dedo indicador ao longo do úmero e o médio na prega do cotovelo, onde a pressão é exercida. É a manobra de Pajot (Figura 94.9). Traz-se, dessa maneira, o membro a deslizar sobre a face do feto e seu plano ventral. O roçar desse membro no nariz é semelhante ao assoar e reproduz o jogo natural da articulação.

Figura 94.7 Extração na apresentação pélvica incompleta, modo de nádegas, polo insinuado. Trações bidigitais na prega inguinal, para baixo, até a liberação do quadril anterior. (Adaptada de Brindeau & Lantuéjoul, op. cit.)

Figura 94.8 As trações para baixo tentam desprender a espádua sotoposta ao púbis e colocam o plano lateral do feto no sentido anteroposterior. (id., ibid.) Com sua saída passa-se a sustentar o concepto pelos pés, com uma das mãos, que o eleva, enquanto a outra, por procedimento semelhante ao executado com o braço anterior, desliga o posterior (Figura 94.10). Segundo as tendências manifestadas pelo concepto, no curso da extração, e acentuadas por efeito da expressão abdominal, pode-se inverter a ordem de liberação dos braços e começar pelo posterior.

As dificuldades no desprendimento dos membros torácicos demandam o emprego de manobras intempestivas, como as representadas nas Figuras 94.11 e 94.12, a fim de se evitarem fratura do úmero.

■ Extração da cabeça derradeira Durante a passagem das espáduas pela escavação, a cabeça costuma encaixar-se através de um dos diâmetros oblíquos ou transversos do estreito superior. Deve intervir o obstetra para ajudar-lhe a descida e liberação final, utilizando a manobra de Mauriceau (chamada de Veit-Smellie pelos germânicos). Tendo como objetivo flexionar o polo cefálico, acomodá-lo ao estreito inferior, no sentido anteroposterior, e desprendê-lo, apresentam-se cinco fases: • É o corpo do feto posto a cavalgar o antebraço da mão ventral do obstetra, inserida entre os membros pélvicos e os torácicos • Dois dedos (indicador e médio), introduzidos profundamente na boca do feto, irão pressionar a base da língua (ou toda a borda alveolar inferior) e flexionar a cabeça (Figura 94.13)

Figura 94.9 Manobra de Pajot. Aplicado o polegar na axila e apoiados o dedo indicador ao longo do úmero e o médio na prega do cotovelo, onde é a tração exercida, desliza o membro sobre a face do feto e seu plano ventral. • Dedos indicador e médio da mão oposta (a dorsal), estendidos, apreendem, em forquilha, o pescoço do

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concepto, e colocados de cada lado dele, se apoiarão nas fossas supraespinhosas (a pressão nas subclaviculares lesa o plexo braquial) (Figura 94.14) A ação conjugada dos dedos introduzidos na boca, aos da mão externa, procurará a flexão, trazendo o mento ao contato do manúbrio e, do mesmo passo que roda occipital e dorso para a frente, traciona para baixo, sobre as espáduas O surgimento da região suboccipital sob a arcada púbica marca o levantamento do corpo do feto, impulsionado pelo antebraço que o sustentava (Figuras 94.15 e 94.16).

Figura 94.10 Desprendimento do braço posterior. Elevado o concepto com a mão que pela face palmar lhe corresponde ao dorso, a oposta desvencilha, com a manobra de Pajot, o braço posterior. O pormenor expõe o tempo imediato, quando o membro acaba de deslizar pela face anterior do segmento córmico. (id., ibid.)

Figura 94.11 Maneira incorreta de desapegar o braço, pressionando o úmero, e seguida de frequente fratura do osso. (id., ibid.)

Figura 94.12 Outra maneira que se deve evitar de desvencilhar o braço, abaixado ao contrário, no sentido do occipital. É comum o traumatismo articular. (id., ibid.)

Figura 94.13 Manobra de Mauriceau. A. Boa posição dos dedos na boca do feto; profundamente introduzidos é possível apoiá-los na base da língua. B. A inserção insuficiente possibilita pressionar unicamente a ponta da mandíbula, o que é perigoso, e não basta à flexão do polo cefálico. (id., ibid.)

Figura 94.14 Manobra de Mauriceau. A maneira boa (A) e a má (B) de enforquilhar os dedos ao redor do pescoço. (id., ibid.)

Figura 94.15 Manobra de Mauriceau (1o tempo).

Figura 94.16 Manobra de Mauriceau (2o tempo). A liberação da cabeça se fará suavemente, sendo aconselhável amenizar trações, substituídas por expressão transabdominal, a cargo de auxiliar. É idêntico o objetivo quando se procura forçar a flexão da cabeça com o dedo médio da mão que enlaça o pescoço, arrimado ao occipital.

Dificuldades da extração podal ■ Dificuldades na extração dos ombros e dos membros superiores ▶ Manobra de Deventer-Müller. Objetiva desvencilhar as espáduas, sem abaixamento dos braços, por insinuação em assinclitismo e movimentos pendulares de elevação e de descida do tronco (da maneira representada na Figura 94.8). Traciona-se o tronco fortemente para baixo, enquanto um auxiliar faz pressão transabdominal. Essas trações são precedidas de rotação do biacromial para o diâmetro anteroposterior da bacia e se farão sempre para baixo, quase vertical, até que o ombro anterior e o braço se desprendam espontaneamente ou com pequena ajuda manual. A seguir, a oscilação do feto para cima liberará a espádua posterior (Figura 94.10).

■ Dificuldades na extração da cabeça derradeira O fórceps de Piper tem hoje preferência, inclusive sobre a manobra de Mauriceau (Capítulo 93).

Prognóstico A extração podal está associada a mortalidade e morbidade perinatais expressivas. As lesões dos conceptos são frequentes e graves. Muitos bebês falecem por estiramento do bulbo (Figura 94.17), comuns as hemorragias encefálicas, não sendo raridade fraturas de diversos ossos (úmero, clavícula, tíbia), traumatismos viscerais e de importantes plexos nervosos, a condicionarem danos permanentes, causa de invalidez futura. Não tem relevância a mortalidade materna. A morbidade, representada principalmente pelas lacerações do períneo, da vagina e do colo que se podem estender aos órgãos circunfluentes, ultrapassar a abóbada vaginal e chegar ao ligamento largo, é importante. As rupturas do útero são excepcionais.

Figura 94.17 Não tracionar jamais a cabeça derradeira desse modo. Perigo de estiramento bulbar e de hemorragia meníngea. (Adaptada de Lacomme, 1960.)

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal macrosomia. ACOG Practice Bulletin No 22 Washington, 2000. Bonnaire et Bué. Influence de la position sur la forme et les dimensions du bassin. Ann Gynéc Obst 1899, Tome L11:296. Brindeau A, Lantuéjoul P. La pratique de l’art des accouchements. IV vol., Les opérations. Paris: Vigot Frères, 1926. Brindeau A, Lantuéjoul P. La présentation du siège. La version. Paris: Vigot Frères, 1937. Briquet R. Obstetrícia operatória. São Paulo: Comp. Ed. Nacional, 1932.

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_______________ *A inadequada escolha da mão (mão falsa) encontraria, ao inserir-se no útero, o entrave certo da nuca e do dorso do feto.

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Embriotomias Craniotomia Punção craniana na hidrocefalia Bibliografia suplementar

Embriotomias Atualmente temos acompanhado o desaparecimento das embriotomias (também denominadas fetotomias). A segurança da operação cesariana e a raridade de parturições negligenciadas reduziram, ao mínimo, a incidência das embriotomias. Ademais, o obstetra moderno ignora ou vai dessabendo as complexas e difíceis técnicas das intervenções mutiladoras; se indicação encontra, na maioria das vezes as difere: é Obstetrícia desgraciosa e tem sua difícil execução pontilhada de imprevistos. Entretanto, as indicações das embriotomias são incisivas, e quando presentes, não justifica-se substituí-las por intervenções conservadoras (p. ex., fórceps, extração pélvica, versão). A redução de volume do concepto morto, em geral desproporcionado ao trajeto ou em postura anômala, preserva as vias maternas e facilita as manobras extrativas.

Classificação As embriotomias podem ser praticadas em todas as apresentações. Cumpre observar que a nomenclatura das diferentes operações padece de imprecisão ou hibridismo, sendo costume dividi-las em: • Cefálicas ◑ Craniotomia ◑ Cranioclasia ◑ Basiotripsia • Cervicais

◑

Decapitação ou degola • Pélvicas ◑ Pelviclasia ◑ Pelvitomia • Córmicas ◑ Clidotomia ◑ Raquitomia ◑ Espondilotomia ◑ Evisceração e exenteração ◑ Amputação de membros. Devido ao aperfeiçoamento da Obstetrícia, muitas das embriotomias enumeradas não têm mais oportunidade; outras, ainda se praticam raramente, mas são de alçada do obstetra consumado. Aqui descreveremos tão somente as craniotomias que, em situação de emergência, poderão ser indicadas para salvar a vida da parturiente.

Condições de praticabilidade • • • • •

Independentemente do tipo de embriotomia cogitado, sua prática demanda: Colo desmanchado e amplamente permeável (10 cm) Bacia proporcionada ao concepto, depois de reduzido o volume. Em outros termos, o vício pélvico não será absoluto Canal da parturição desimpedido de tumores prévios, atresias e septos Tolerância cavitária. Não devem as paredes da matriz estarem retraídas sobre o concepto, nem estranguladas pelo anel de Bandl Acessibilidade do feto às mãos do operador e aos embriótomos

•

Feto morto. As embriotomias requerem, como os demais atos obstétricos vaginais, que a paciente esteja convenientemente preparada (reto e bexiga esvaziados; pelos do monte púbico e da genitália raspados e realizada a antissepsia dessa região etc.) em ambiente hospitalar, em boa posição na mesa cirúrgica (postura de litotomia ou de Laborie-Ducan), sob anestesia geral, além dos devidos cuidados de assepsia. Deve ser realizado diagnóstico minucioso da posição do feto e das condições uterinas, por meio de toque manual profundo, com a paciente em narcose, cumprindo, simultaneamente, a dilatação pré-fetal (apresentações não insinuadas). A episiotomia, mais vezes exigida, deve preceder as outras fases da intervenção.

Craniotomia Em geral, é o tempo inicial das embriotomias cefálicas. Em algumas circunstâncias, pode ser suficiente à conclusão do desprendimento fetal (polo profundamente encaixado ou derradeiro). A craniotomia consiste na perfuração da cabeça, com objetivo de reduzir seu volume, por evacuação de seu conteúdo e superposição dos ossos que lhe constituem a abóbada. O feto será expelido naturalmente ou, praticada a preensão cefálica com instrumentos adequados, por eles extraído.

Técnica É a intervenção que preferentemente e com maior frequência se executa no feto morto, utilizando-se o craniótomo de Smellie, em forma de tesoura. As zonas de escolha para a perfuração variam segundo a posição da cabeça, seu grau de flexão, e conforme seja ela prévia ou derradeira (Figura 95.1). Se é tão somente a craniotomia a operação planejada, recomenda-se

fugir das suturas e fontanelas e procurar obter orifício ósseo (os membranosos não favorecem a vazão da massa encefálica); nas apresentações elevadas, ataca-se o centro de figura, cuidando-se, todavia, de atingir os pontos sinalados no esquema ou os mais aproximados do bregma e da fronte, quando se vai complementar a perfuração por cranioclasia ou brasiotripsia. • A cabeça deve ser fixada, pelo abdome, e vigorosamente (para isso, utilizam-se o ajudante e as duas mãos) (Figura 95.2). Descumprido esse pormenor, a penetração do craniótomo, que pede força para vencer a resistência óssea, pode refluir o polo, e sobre ele resvalando, atingir as paredes uterinas, ultrapassá-las, indo lesionar até os órgãos convizinhos • Introduz-se na vagina a mão esquerda (nos polos encaixados apenas o indicador e o médio), sobre cuja face palmar vai o craniótomo deslizar, empunhado com a destra. Pontiaguda e cortante, a tesoura de Smellie, acionada externamente, não deve jamais abandonar a goteira formada pelos dedos da mão-guia, neles todo o tempo repousando. A precaução se aplica a qualquer modelo de craniótomo • A perfuração da tábua óssea faz-se por movimento de verruma, percebendo-se, nitidamente, o instante em que foi atravessada. Daí por diante alivia-se a pressão e mergulha-se o craniótomo até a base do crânio, que será destruída torcendo-se o instrumento em todas as direções, abrindo e fechando a tesoura, em cruz. Ao cravar o perfurador, toma-se o cuidado de baixar seus cabos, única maneira de atingir perpendicularmente a cabeça e evitar que o trépano resvale (Figura 95.3) • Comprova-se com o dedo – antes e depois de retirar o aparelho aberto, para assim aumentar o orifício de sua penetração – se foi satisfatória a craniotomia, o que é também certificado pela saída abundante de massa encefálica. O instrumento será, ao contrário, inserido e revirado na base do crânio, com o que se amplia a abertura de entrada e se completa a excerebração • A craniotomia em cabeça derradeira obedece aos mesmos princípios. A tração efetuada sobre o corpo e as espáduas do feto será combinada à imobilização transabdominal do polo cefálico, feita por um dos auxiliares. O outro, que sustenta o concepto, orienta-o na direção desejada pelo obstetra, abaixando-o, levantando-o ou imprimindo-lhe lateralidade. As craniotomias em cabeça derradeira (Figura 95.4) são procedimentos delicados, e as lesões maternas comuns, e mais graves, são: • Nas occipitoanteriores é a perfuração muito eficaz se efetuada pela boca, feto bem levantado, na abóboda palatina, indo o trépano até o esfenoide, com isso se deslocando a parte mais resistente da base do crânio. Técnica difícil, quando impraticável deve ser substituída pela via supraióidea ou submaxilar (ver Figura 95.1 G), que requer a incisão prévia dos tecidos do pescoço com tesoura de Dubois, ou pela via dorsolateral, em que a trepanação se faz pela sutura lambdoide (ver Figura 95.4) • Nas occipitossacras, tracionando-se para baixo o tronco fetal, a via palatina ou supraióidea é a aconselhável • Nas occipitotransversas, é habitual esteja a cabeça aprisionada acima do estreito superior, complicação de monta. A perfuração será mais produtiva começando abaixo e atrás do pavilhão auricular anterior (o que está em relação com o púbis materno), na região inframastóidea (ver Figura 95.1 F). O auxiliar terá de puxar o feto fortemente para baixo, e o instrumento será movido para cima e para trás.

Figura 95.1 Pontos de eleição para a craniotomia. A. Na apresentação de vértice, posição oblíqua. B. Na apresentação de bregma, sem assinclitismo. C. Com inclinação do parietal anterior. D. Na apresentação de fronte. E. Na apresentação de face. F. Na cabeça derradeira, detida em posição transversa e anteroposterior (G). (Adaptada de Lorca, 1948.)

Figura 95.2 Craniotomia com o instrumento de Smellie, protegidos os tecidos maternos pela mão-guia, em cuja palma repousa o aparelho. O auxiliar, pela via transabdominal, fixa a cabeça do feto.

Figura 95.3 Prática de craniotomia que se deve evitar. Resvala-se o perfurador, os tecidos maternos são atingidos. (Adaptada de Martius & Martius, 1967.)

Figura 95.4 Craniotomia em cabeça derradeira. Via de acesso dorsolateral, praticando-se a trepanação pela sutura lambdoide. (Adaptada de Douglas & Strome, 1965.)

Punção craniana na hidrocefalia Não sendo lícito cogitar a craniotomia para reduzir a cabeça dos hidrocéfalos, quando vivos, é a punção o procedimento indicado. O uso das agulhas de calibre fino, não sendo abortivas, obtém drenagem, que favorece o colapso craniano e enseja a insinuação da cabeça e seu desprendimento. A cirurgia fetal da hidrocefalia não trouxe bons resultados e está praticamente abandonada. Na maioria das vezes, o tratamento da hidrocefalia faz-se durante o parto, com a punção craniana. Se o diagnóstico não foi estabelecido antes do trabalho, o tamanho do polo, o afastamento das suturas e a tensão das fontanelas são suficientes para confirmá-lo nas apresentações cefálicas. Não raro está o concepto em postura invertida, de nádegas, e faz-se necessário o exame pela ultrassonografia.

Técnicas ■ Na apresentação cefálica Bexiga e reto exonerados, anestesiada a paciente, estando em posição de litomia e observados os costumeiros cuidados de antissepsia e assepsia. As condições de praticabilidade exigidas não impõem a dilatação completa do colo nem o encaixamento profundo da cabeça. A bacia deve estar proporcionada ao segmento córmico do concepto e rotas as membranas. Colocam-se 2 valvas vaginais, mantidas por ajudante, que exporão amplamente a zona operatória (Figura 95.5). Apreende-se o couro cabeludo na região mais proeminente, com pinça de Willett ou similar. Seringa, provida de agulha, como a usada para punção lombar (no 16 ou 18), facilita a penetração ventricular, ou, simplesmente, como a da dura-máter. É o caminho preferente uma das suturas ou fontanelas. Retira-se o êmbolo ou toda a seringa, deixando fluir o líquido cerebroespinal. Pouco a pouco vai a cabeça murchando e descendo na escavação, auxiliada por tração ligeira sobre a pinça preensora (Figura 95.5 – pormenor).

Figura 95.5 A punção craniana na hidrocefalia. (id., ibid.) Incompleta a permeabilidade do colo, aguarda-se sua conclusão adaptando dispositivo de tração contínua, com pesos, ao instrumento de Willett. Ultimada a cervicodilatação, poderá estar indicada a extração com fórceps. Nascem os fetos vivos, e embora o decesso ocorra, comumente, nas horas imediatas, há casos de sobrevivência demorada, passíveis, alguns, da derivação ventriculoperitoneal.

■ Na apresentação pélvica É o procedimento semelhante. Desvencilhadas as espáduas e tracionando fortemente o concepto, expõe-se a base do crânio. Valva anterior protege a parede vaginal, uretra e bexiga. A via de acesso será o occipital ou o forame magno, penetrando a agulha na cavidade ventricular. Colabados os ossos da abóbada, liberta-se a cabeça com a ajuda das manobras obstétricas indicadas ou com o fórceps de Piper.

Bibliografia suplementar Benson RC. Current obstetric & gynecologic: diagnosis & treatment. 5th ed. Los Altos: Lange Med. Publ, 1984. Brindeau A, Lantuéjoul P. La pratique de l’art des accouchements. Paris: Vigot Frères, 1926. Vol. IV (Les Opérations). Briquet R. Obstetrícia operatória. São Paulo: Comp. Ed. Nacional, 1932. Budin P, Demelin L. Des embryotomies. In Tarnier S, Budin P. Traité de l’art des accouchements. Paris: Steinheil, 1901. T. IV. Carreras M, Aza V. Las embriotomias. Madri: Morata, 1931. Chatterjee MS. Craniotomy and classic destructive procedures. In: Iffy L, Charles D. Operative perinatology. New York: Macmillan, 1984. Chapter 45. Chervenak FA, Isaacson G, Campbell S. Anomalies in the cranium and its contests. in textbook of ultrasound in obstetrics and gynecology. Boston: Little Brown, 1993. Chervenak FA, McCullough LB. Obstetric ethics. New York: Oxford University Press, 1994. Davis CH. Cesarean section, symphysiotomy, pubiotomy and destructive operations. In: Davis CH, Carter B. Gynecology and obstetrics. Hagerstown: W. F. Prior, 1953, Vol. 11. Döderlein G, Wulf KS. Klinik der frauenheilkunde und geburtshilfe. München: Urban & Schwarzenberg, 1977. Douglas RG, Strome WB. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: Appleton, 1965. Douglas RG, Strome WB. Operative obstetrics. 3rd ed. New York: Appleton, Century, Crofts, 1976. Dunn LJ. Cesarean section and other obstetrics operations. In: Danforth DN, Dignam WJ, Hendricks CH, Malck

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Abortamento de 1o trimestre Abortamento de 2o trimestre Tratamento da hemorragia Bibliografia suplementar

Os procedimentos para a interrupção da gravidez podem ser cirúrgicos ou clínicos e variam com o trimestre da gravidez: 1o trimestre (até 12 semanas) e 2o trimestre (13 a 26 semanas). o

Abortamento de 1 trimestre

Abortamento médico de 1o trimestre A grande descoberta que impulsionou o abortamento clínico foi a da mifepristona em 1980, fármaco de ação antiprogesterônica. A evidência de que a mifepristona aumenta a sensibilidade do miométrio gravídico às prostaglandinas torna possível o esquema combinado altamente eficaz para a indução do abortamento com poucos efeitos colaterais. O acesso limitado à mifepristona resultou em protocolos que utilizam apenas a prostaglandina (misoprostol), e isso é verdadeiro em nossa realidade. ▶ Misoprostol. É um análogo da PGE1 utilizado para induzir o abortamento. A ação do misoprostol ocorre particularmente no amadurecimento do colo, além de ter forte efeito uterotônico. O uso isolado do misoprostol é alternativa válida ao abortamento cirúrgico, embora a taxa de interrupção seja menor e a de efeitos colaterais, mais elevada. Utilizamos habitualmente o misoprostol em comprimidos vaginais. Até 12 semanas da gravidez o misoprostol é administrado na dose única de 800 mg, 400 μg de 12/12 h ou 200 μg de 6/6 h. Esse esquema pode ser mantido

por 2 dias. Se ao final desses 2 dias não tiver ocorrido o abortamento, devem-se aguardar 72 h. Se ainda assim a gravidez não tiver sido interrompida, pode-se repetir o misoprostol no mesmo esquema por mais 2 dias. Os efeitos colaterais do misoprostol são vários: dor abdominal, náusea, cansaço, dor mamária e sangramento vaginal excessivo. Entre as complicações estão incluídas: continuação da gravidez, retenção de restos ovulares, hemorragia e infecção. A imunoglobulina Rh deve ser administrada para mulheres Rh-negativas. A ultrassonografia transvaginal é habitual na 1a visita de seguimento para confirmar a expulsão completa do ovo. É comum endométrio espesso e heterogêneo em mulheres com expulsão completa; por isso, os achados ultrassonográficos devem ser analisados em conjunto com os sintomas da paciente – sangramento intenso, dor pélvica persistente, febre – antes de se considerar ser necessário o esvaziamento cirúrgico. Se o quadro clínico for bom, nem o sangramento prolongado ou os achados sonográficos suspeitos de retenção de restos ovulares indicam a necessidade de intervenção cirúrgica. As mulheres podem ovular dentro de 2 semanas do abortamento de 1o trimestre e até 80% o fazem antes da 1a menstruação pós-procedimento. O início da anticoncepção hormonal deve ocorrer logo após o término da gravidez.

Abortamento cirúrgico de 1o trimestre Há duas opções para o abortamento cirúrgico de 1o trimestre (até 12 semanas): dilatação e aspiraçãocuretagem (D & C) e aspiração a vácuo mecânica, conhecida como aspiração manual intrauterina (AMIU). A curetagem clássica pode ser utilizada em substituição à aspiração para aqueles que não dispõem desse procedimento. ▶ Dilatação e aspiração-curetagem. O abortamento cirúrgico de 1o trimestre é procedimento muito eficaz (99%) e seguro. A aspiração-curetagem pode ser elétrica ou manual (AMIU), e inclui a dilatação mecânica prévia do colo (dilatadores de Hegar) e o esvaziamento uterino (Figuras 96.1 a 96.5). Mulheres nulíparas com gestação > 9 semanas, adolescentes (< 18 anos) ou todas com > 12 semanas (OMS, 2012) podem necessitar de preparação do colo com 400 μg de misoprostol vaginal 3 h antes da D & C. A ultrassonografia precedente ao esvaziamento é indispensável para confirmar a idade gestacional, atestar a localização intrauterina do ovo, diagnosticar possível mioma ou anomalia uterina que possa impossibilitar a cirurgia. À semelhança do recomendado para o abortamento clínico, mulheres Rh-negativas devem receber a imunoglobulina até 72 h após o procedimento. O abortamento provocado cirúrgico é seguro, com taxa de complicação de 0,5% para o procedimento de 1o trimestre e de 1% para a interrupção no 2o trimestre. As complicações incluem: continuação da gravidez, abortamento incompleto, hemorragia, hematometra, laceração cervical, perfuração uterina e infecção (Figura 96.6). A perfuração uterina é mais comum durante a dilatação ou a histerometria, esta última hoje dispensável, e após o acidente a aspiração há de ser monitorada com a ultrassonografia. Para pacientes assintomáticas, sem sangramento intra-abdominal ou lesão visceral, a observação é medida apropriada. Para as sintomáticas, a laparotomia se impõe com o possível reparo dos intestinos ou de qualquer outra lesão intraperitoneal.

Figura 96.1 Diferentes tempos da aspiração a vácuo.

Figura 96.2 Pormenor da curetagem.

Figura 96.3 Exemplar de vela tipo Hegar, para a dilatação instrumental do canal do colo; cureta romba e cortante, com e sem fenestração; pinça de ovo tipo Kelly ou Munde.

Figura 96.4 Principais procedimentos para o esvaziamento da cavidade uterina: pinça de ovo (A), curagem (B) e curetagem (C).

Figura 96.5 Aparelho de aspiração a vácuo manual.

Figura 96.6 Alguns acidentes da dilatação cervical e da curetagem. A. Útero em exagerada retroflexão. O instrumento (cureta, vela, histerômetro) perfura o útero em sua parede ventral. O acidente será evitado cuidandose de avaliar corretamente a direção do canal da cérvice e da cavidade uterina; a tração exercida sobre o colo, para esse fim pinçado, tende a retificar o trajeto e contribui para afastar a complicação. B. Útero em acentuada anteflexão. O acidente ocorreu na parede dorsal. Essa figura representa a perfuração com histerômetro, mas ela sucede, por igual, com a cureta (A) e as velas dilatadoras. C. Após perfurar e dilacerar o útero na região fúndica,

a cureta apreende e exterioriza alça intestinal. Está indicada a antibioticoterapia profilática universal com a doxiciclina (ver item Abortamento de 2o trimestre). o

Abortamento de 2 trimestre*

O abortamento de 2o trimestre é aquele realizado entre 13 e 26 semanas da gestação. Os procedimentos para provocar o abortamento de 2o trimestre são médicos – indução com o misoprostol – e cirúrgicos – dilatação e esvaziamento (D & E) e cirurgia abdominal. Nos EUA a grande maioria (95%) das interrupções de 2o trimestre é realizada pela D & E.

Abortamento médico de 2o trimestre ▶ Misoprostol. A dose de misoprostol é de 400 μg por via vaginal de 3/3 h, até no máximo cinco doses. Se o abortamento não se completar com o 1o ciclo de cinco doses, deve-se descansar por 12 h e repetir outro ciclo. Outra opção, talvez mais efetiva, será a dose de ataque de 600 a 800 μg de misoprostol por via vaginal, seguida por 400 μg de 3/3 h. Em geral se esperam 2 h pela saída da placenta, embora períodos mais prolongados possam ser tolerados. Quando indicada a extração cirúrgica da placenta ela será realizada por aspiração ou com pinça de ovo longa. Em casos de abortamento clínico após 20 semanas, a morte fetal indicada (interrupção terapêutica da gravidez com injeção de cloreto de potássio intracardíaco guiada pela ultrassonografia) pode ser a melhor opção para a mulher e o médico, a fim de evitar a sobrevida temporária do feto após o nascimento.

Abortamento cirúrgico de 2o trimestre ▶ Dilatação e esvaziamento. A D & E requer a preparação prévia do colo para promover a sua dilatação e o seu amolecimento, evitando a laceração. Para essa finalidade são utilizados os dilatadores osmóticos (laminária ou sintéticos) (Figura 96.7) ou o misoprostol (400 μg na vagina 3 h antes do esvaziamento). A D & E começa com a aspiração do líquido amniótico e é seguida pela extração do feto em partes e da placenta com pinça de ovo; por fim, é completada pela curetagem de sucção (Figura 96.8). ▶ Cirurgia abdominal. Procedimento de exceção, pela sua maior morbidade, consiste habitualmente na histerotomia (microcesárea) (Figura 96.9); raramente é indicada a histerectomia. A cirurgia abdominal só é indicada quando os procedimentos médico e a D & E falharem ou forem contraindicados.

Complicações do abortamento de 2o trimestre A taxa de mortalidade por abortamento provocado legal é baixa (0,6:100.000 casos) e está intimamente relacionada à idade gestacional – 0,1:100.000 procedimentos com 8 ou menos semanas e 8,9:100.000 procedimentos com 21 semanas. As complicações associadas com a D & E e o abortamento clínico são raras e incluem hemorragia, hematometra, atonia uterina, coagulação intravascular disseminada (CID), laceração cervical, retenção de restos ovulares, infecção e embolia. A perfuração uterina pode ocorrer com a D & E e a ruptura uterina com o abortamento clínico. A D & E está associada a menos complicações (até 4%) do que o abortamento clínico envolvendo o misoprostol (até 29%). ▶ Hemorragia. A hemorragia pós-abortamento será definida quando o sangramento for superior a 500 mℓ e/ou a paciente necessitar de transfusão ou internação. A hemorragia que demanda transfusão ocorre em 0,1 a 0,6% dos casos de D & E e em 0,7% após a indução clínica no 2o trimestre.

Figura 96.7 Colocação de laminária para dilatação do canal cervical. A. A laminária, antes de introduzida. B. Corretamente colocada. A laminária se alarga, pela absorção de fluidos, e dilata todo o canal, inclusive os orifícios externo e interno. C e D. Procedimentos incorretos, deixando de dilatar-se uma parte do canal cervical, por introdução insuficiente ou excessiva.

Figura 96.8 Dilatação e esvaziamento (D & E). Em gestações mais avançadas inicialmente, é retirado o concepto com pinça de ovo. A placenta é aspirada depois, com cureta de sucção.

Figura 96.9 Descolamento digital do ovo por ocasião da microcesárea. (Adaptada de Douglas & Stromme, 1957.) Etiologias relatadas para a hemorragia pós-abortamento incluem atonia uterina, retenção de restos ovulares, laceração cervical, perfuração ou ruptura uterina, placentação anormal e coagulação intravascular disseminada (CID). ▶ Hematometra. Acúmulo de sangue no útero (250 a 1.500 mℓ) minutos ou horas após o procedimento, determinando cãibra ou pressão retal, hipotensão, reflexo vagal. A ultrassonografia é diagnóstica ao revelar o coágulo intrauterino. ▶ Atonia uterina. Incide em 2,6% dos casos de D & E. ▶ Retenção de restos ovulares. Tem sido relatada em menos de 1% dos casos de D & E, mas incide em 8% dos abortamentos clínicos. ▶ Laceração cervical. Incide em até 3,3% dos casos de abortamento de 2o trimestre e está associada tanto à D & E quanto ao abortamento clínico. ▶ Perfuração uterina. Tem sido relatado que a frequência da perfuração uterina no abortamento cirúrgico de 2o trimestre é de 0,2 a 0,5%. ▶ Ruptura uterina. O risco de ruptura uterina após o abortamento induzido com o misoprostol em mulheres com cesárea prévia é de 0,28%, enquanto o risco em mulheres sem antecedentes de cesárea é de 0,04%, diferença não significativa. Por isso, a indução com o misoprostol não está contraindicada em mulheres com cesárea anterior. ▶ Coagulação intravascular disseminada. A hemorragia copiosa pode conduzir a um quadro de coagulopatia (CID), especialmente se o abortamento foi indicado em caso de morte fetal no 2o trimestre. ▶ Infecção. Tem sido relatado que a prevalência de infecção no abortamento de 2o trimestre é de 0,1 a 4%, maior no procedimento cirúrgico do que no clínico. A administração de antibiótico profilático reduz o risco de infecção após o abortamento cirúrgico em 40%, sendo, por isso, altamente recomendada em todos os casos de D & E. Um esquema bastante eficaz e barato é a doxiciclina (tetraciclina), 100 μg VO, 1 h antes do procedimento, e 200 μg VO, após a intervenção. A antibioticoterapia profilática não está indicada para os casos de abortamento clínico. A infecção (abortamento infectado) é preferentemente associada à retenção de restos ovulares (abortamento incompleto), e classicamente pode ser dividida em endometrite, peritonite e sepse (o tema foi amplamente discutido no Capítulo 27). ▶ Embolia. A embolia por líquido amniótico (ELA) ocorre entre 1:10.000 e 1:80.000 gestações, e quando é

consequente a abortamento de 2o trimestre a taxa de mortalidade é de 80%.

Tratamento da hemorragia O tratamento primário da hemorragia começa com o exame especular e digital do colo uterino para avaliar a possibilidade de laceração, exame bimanual para aferir o tônus uterino e ultrassonografia para identificar restos ovulares e o reacúmulo de sangue dentro do útero. Se houver suspeita de atonia, o tratamento inclui a massagem do útero e a administração de uterotônico. A metilergonovina é o agente uterotônico de 1a linha, a menos contraindicada em pacientes hipertensas (0,20 a 0,25 μg IM a cada 5 min até no máximo de 5 doses ou bolus intravenoso de 0,125 mg). Persistente a atonia, a substância seguinte a ser utilizada é o misoprostol, 800 a 1.000 μg por via retal. O hematometra é tratado com a reaspiração intrauterina e uterotônicos (metilergonovina). O tratamento secundário inclui a reanimação líquida, com possibilidade de hemotransfusão, dependendo do hemograma e do estado da paciente. A continuação do sangramento é tratada com sonda de Foley ou balão intrauterino. O tratamento terciário compreende a embolização da artéria uterina, laparoscopia, laparotomia e histerectomia. A histerectomia ocorre em 1,4/10.000 abortamentos, sendo a perfuração uterina a principal causa. A laceração cervical requer reparo cirúrgico com fio absorvível. Se o sangramento persistir após a laceração cervical alta, deve ser considerada a possibilidade de ruptura da artéria uterina, e indicada a laparotomia. Em casos de placenta acreta, a embolização da artéria uterina é bem-sucedida em 40% dos casos, mas a histerectomia pode ser o tratamento mais indicado.

Bibliografia suplementar American College of Obstetricians and Gynecologists. Medical management of abortion. ACOG Practice Bulletin No 67. Obstet Gynecol 2005; 106:871. American College of Obstetricians and Gynecologists. Second-trimester abortion. ACOG Practice Bulletin No 135. Obstet Gynecol 2013; 121:1394. Bartz D, Goldberg A. Medication abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:140. Britristan S, Gilliam M. First trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:151. Cook RJ, Dickens BM, Horga M. Safe abortion: WHO technical and policy guidance. Int J Obstet Gynecol 2004; 86:79. Diedrich J, Steinauer J. Complications of surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:205. Douglas RG, Stromme WB. Operative Obstetrics. New York: Appleton, 1957. Grimes DA, Benson J, Singh S et al. Unsafe abortion: the preventable pandemic. Lancet 2006; 368:1908. Jain JK, Dutton C, Harwood B, Meckstroth KR, Mishell Jr DR. A prospective randomized, double-blinded, placebocontrolled trial comparing mifepristone and vaginal misoprostol to vaginal misoprostol alone for elective termination of early pregnancy. Hum Reprod 2002; 17:1477. Okonofua F. Abortion and maternal mortality in developing world. J Obstet Gynaecol Can 2006; 28:974. Prager SW, Oyer DJ. Second-trimester surgical abortion. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:179. Rahangdale L. Infectious complications of pregnancy termination. Clin Obstet Gynecol 2009; 52:198. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The care of women requesting induced abortion. RCOG Evidence-based Clinical Guideline No 7, London, 2004. World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. Geneva, 2012.

_______________ *Texto amplamente calcado em American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 2013.

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Nótula histórica e evolução das técnicas Operação cesariana no Brasil Incidência Indicações Descrição da técnica preferente | Técnica de Rezende Modificações da técnica Outros procedimentos e técnicas de cesárea Operações complementares Complicações peroperatórias Outros acidentes na prática da cesárea Complicações pós-operatórias Morbiletalidade materna Morbiletalidade neonatal Assistência ao pré e pós-operatório Prognóstico Cesárea versus parto vaginal Parto vaginal após cesárea Cesárea a pedido Grupo colaborativo CORONIS Bibliografia suplementar A Natureza não pode seguir o seu destino, a Arte traçará seu rumo.

Fernando Magalhães Cesariana, cesárea ou tomotocia é o ato cirúrgico que consiste em incisar o abdome e a parede do útero para libertar o concepto aí desenvolvido. A origem do termo operação cesariana, malgrado mais de quatro séculos decorridos da prática da intervenção, e talvez por isso, é obscura e controversa. A “Lex Regis de Inferendo Mortis”, de Numa Pompílio, segundo rei de Roma (715 a 673 a.C.), e documentação fidedigna primeva sobre a cesárea, andado o tempo, sob os imperadores, passou a “Lex Caesarea”, da qual teria dimanado a denominação. Atribui-se, em outras fontes, sua filiação ao latim sectio caesarea, tautologia ou pleonasmo (caedere e secare significam cortar) criado pelo jesuíta Teófilo Raynaudus (1583-1663) no século 17. Caesares ou caesones seriam os vindos ao mundo por corte (caeso matris utero). E durante muito tempo, até pelo menos a centúria seguinte, as crianças cesareadas eram consideradas não nascidas. Proviria o qualificativo cesariana do verbo latino “caedere”, que faz, no supino, “caesum” e traduz-se por cortar, ferir. A palavra caesura, hemistíquio ou pausa na metade de um verso alexandrino, emanaria do mesmo tronco. Segundo Plínio (28 a 70 a.C.), o vocabulário estaria ligado ao nascimento de Caio Júlio César, o grande romão, sentido conservado na língua alemã (Kaiserschnitt) e também na inglesa de antigamente (imperial cutting). Tudo contestável, pois à época a cesárea era praticada unicamente na mulher cadáver e é o próprio Plínio quem se refere à Aurélia, mãe de César, viva no tempo da conquista das Gálias e com ele se correspondendo.

Nótula histórica e evolução das técnicas Os primórdios da intervenção remontam a épocas milenárias, cuja tradição nos chegou pelos relatos da mitologia greco-romana, em inscrições e ex-votos, nos manuscritos persas, assírios, e nos papiros egípcios. A história do “partus cesareus” é, pois, bem antiga, mais recuada do que a da própria Medicina. Por isso, é aceitável sua divisão em cinco fases, como descrito a seguir. o

1 período: até 1500 Compreende todas as operações praticadas até 1500. Em sua maioria, lendas, sagas e narrativas transmitidas oralmente, ou recolhidas da Mitologia, na qual abundam referências a nascimentos que se teriam dado por cesariana. A despeito de haver indicações seguras de intervenções praticadas entre os egípcios, rastreada também a operação nos mitos e no folclore das primitivas raças europeias, somente com a “Lex Regia” de Numa Pompílio surgem os primeiros documentos sobre o talho cesáreo. Esse édito ordenava a abertura do ventre das mulheres mortas em estado de gravidez, e era seu propósito verdadeiro assegurar o sepultamento separado de mãe e filho, em obediência a antigos preceitos religiosos. Resgatar criança viva era raríssimo. A Igreja católica não deixou de assimilar a Lex Regia, adotando-a como recurso para administrar batismo ao nascituro, consoante o ritual aprovado pelo Papa Paulo V (1614) e confirmado por Benedicto XIV. Anos passados, bulas diversas deram autoridade aos bispos para praticar a operação cesariana nas gestantes que expirassem sem parir. Os judeus teriam sido os primeiros a efetuar a cesárea na mulher viva. Mansfeld, estudando acuradamente o assunto, diz haver no Talmude traços indiscutíveis de que os hebreus a usavam desde o século 12, chamando “Jotze Dofan” (criança que sai pela parede) às assim obtidas; “Karyath Habbeten” era intervenção semelhante à nossa cesárea clássica.

2o período: 1500-1876 É seu início marcado pelo episódio de Nuffer, que teria sucedido em 1500. Na localidade suíça de

Sigershensen, cantão de Gottlieben, Turgóvia, o castrador de porcos Jacobo Nuffer, desesperado com a ineficiência dos socorros que muitas parteiras e alguns barbeiros prestavam à sua mulher, primípara, havia vários dias em trabalho de parto, decidiu agir. Após licença prévia das autoridades (inclusive do Juiz Frauenfelden), e utilizando os instrumentos do ofício, abre o ventre da esposa e retira a criança viva, costurando em seguida a incisão. Isabel Alespasch, era o nome da paciente, sobreviveu, vindo ainda a ter seis partos espontâneos e uma gravidez gemelar. A obra de Francisco Rousset (1581), que professara em Mompilher e era cirurgião da corte, em Paris – “Traitté Nouveau de l’Hysterotomotokie ou Enfantement Caesarien” –, é vanguardeira. Jamais se tinha escrito tão exclusivamente, e em compêndio único, sobre a cesárea. Teve larga divulgação, na Europa, principalmente na versão latina que dela fez Gaspar Bauhin (1582), médico na Basileia e professor de botânica. Da leitura do livro depreende-se, no que pese o entusiasmo do autor pela operação, que ele provavelmente nunca a praticara e as observações citadas foram colhidas na tradição oral. Trata-se da fantasiosa enumeração de casos. Teve a operação cesariana, porém, adversários declarados, da categoria de Ambrósio Paré e de seu discípulo Guillemeau. Marchant foi, entre os contemporâneos de Rousset, dos que mais combateu a cesárea, cumulando de diatribes a intervenção e o próprio Rousset. A operação efetuada pelo cirurgião Jeremias Trautman, em Vitenbergue, a 21 de abril de 1610, é por muitos admitida como a primeira intervenção desse gênero, incontestável, e feita por profissional da Medicina. Talvez seja mais correto considerá-la a primeira cesariana praticada na Alemanha, e não na Europa ou no mundo; sabese que teve por paciente a mulher de um toneleiro, com hérnia do útero grávido, consecutiva a acidente ocorrido durante a gravidez, por lesão abdominal produzida por arco de barril. O feto sobreviveu, e a mãe, 1 mês decorrido, falecia de causa independente do ato cirúrgico. Os derradeiros anos desse século 17, todo o 18 e parte do 19 foram ocupados por tentativas de aperfeiçoar a operação cesariana, melhorando-lhe os resultados e procurando adotá-la na prática corrente. Entrecruzam-se ofensas de detratores e elogios de partidários. Van Roonhuyse (1663) de Amsterdã, na monografia dedicada a Nicolau Tulpius, trata, nas páginas iniciais, do histórico e das indicações da cesárea, admitida como perigosa e de ser usada quando não havia outra forma de salvar a mãe e o produto. Recusava-se a praticá-la, e só a fez, postmortem, em caso de ruptura do útero, com extrusão de feto e placenta para o abdome. Mauriceau, com a sua grande autoridade, repudiava-a. As distocias eram resolvidas pela versão, ressurgida por Ambrósio Paré, com o fórceps, cujo emprego se derramava, e as operações embriotômicas, mesmo quando feticidas, tinham largo uso. Os parteiros, “impedidos pela consciência de mutilar o feto vivo, retiravam-no, embora morto na maioria dos casos, pela versão ou com o fórceps. Deu a versão à Obstetrícia a falange dos adestrados, mas o fórceps preparou-lhe o pesadelo dos fortes” (Fernando Magalhães). Teve a cesárea, porém, grande defensor em João Luís Baudelocque (c. 1746-1810), inimigo da embriotomia no feto vivo, o mais conspícuo tocólogo de seu tempo. Na Alemanha, o êmulo de Baudelocque, no principado das letras obstétricas e na confiança com que empregava a tomotocia, embora lhe reconhecendo os perigos – Frederico Benjamin Osiander (1759-1822) –, foi dianteiro ao imaginar, sistematizar e executar a cesárea no segmento inferior (1805). Consistia a técnica em introduzir uma das mãos na vagina, refluir a cabeça e comprimi-la de encontro ao segmento inferior, praticando-se a incisão sobre a proeminência feita. Ferdinando Ritgen, de Gissa, foi o pioneiro das operações extraperitoneais. Exprimiu a intenção de extrair o concepto sem penetrar no peritônio, o que tentou, sem êxito, em 1821. Após colocação de cateter vesical, a

intervenção foi iniciada com a incisão; seguiu-se à colpotomia longitudinal hemorragia tão abundante que a operação teve de ser suspensa, e fez-se uma cesárea à maneira habitual. Foi o seu método (Bauschscheidenschnitt) retomado em 1823 por Baudelocque Sobrinho, que o desconhecia e deu-lhe o nome de gastrelitrotomia. Em 1824 Physick sistematiza o procedimento de incisão do ventre para cesárea extraperitoneal, que merece ser considerado precursor das laparotomias transversas suprassinfisárias. Estava aberto o caminho para as operações segmentárias e para as extraperitoneais, que só viria a ser explorado com proveito no século passado. Não estava o fruto sazonado. Os malogros das operações cesarianas abdominais eram inevitáveis. Por serem desconhecidas a assepsia e a antissepsia, a reiterada preocupação em não suturar o útero bastava para explicar a mortalidade alarmante, a despeito dos esforços no sentido de disciplinar as indicações. No início do século 19 a cesárea estava desacreditada e era excepcional. Joulin, ao reunir, em 1867, as cesarianas realizadas em Paris, desde o século 16, no total de 67, anotou que apenas seis mulheres tinham escapado à morte. Baudelocque conseguiu salvar uma de suas doentes, e Gardien afirmava que entre as operadas no Hôtel Dieu, durante 50 anos, houve somente um bom êxito materno, o mesmo acontecendo na cidade de Viena, até 1877, com os casos invariavelmente mortais.

3o período: 1876-1882 É muito curto. Inicia-se a 21 de maio, quando Eduardo Porro operou, na clínica obstétrica de Pavia, a primípara Júlia Cavallini, raquítica, tendo a conjugata vera de 4 cm. A intervenção, que posteriormente veio a se chamar operação de Porro, foi a amputação útero-ovárica, “taglio cesareo demolitore”. Releva notar que não tinha Porro a intenção de executá-la, pretendendo efetuar cesárea conservadora, com sutura uterina por fios metálicos. Durante a extração fetal, porém, declarou-se profusa hemorragia das bordas da ferida, e foi o útero, às pressas, rapidamente amputado, juntamente com os anexos, o coto fixado na parede abdominal, o ventre drenado. Mãe e filho deixaram o hospital ao 39o dia, em boas condições, fato notável, uma vez que consignava a única cesareada sobrevivente, até então, na clínica de Pavia. É de Porro, sem dúvida, o mérito incontestável de ter verificado, desde logo, as vantagens do procedimento, que suprimia a espoliação sanguínea, favorecia o tratamento extraperitoneal do coto, impedindo, ao mesmo tempo, o derrame dos lóquios, com frequência purulentos, no peritônio, e iria se tornar marco na história da cesariana. Para melhorar os resultados da tomotocia, pelos comuns infaustos, contribuiu decisivamente a renovação experimentada pela Cirurgia. A descoberta da anestesia e seu emprego, quase imediato, em Obstetrícia, por Simpson (1847); a clarividência de Inácio Felipe Semmelweis (1847), rastreando a causa da febre puerperal no contágio direto ocorrido pela introdução, na genitália das parturientes e puérperas, de matéria orgânica em decomposição; Lister (1867), lançando os fundamentos da antissepsia com o uso do fenol; anos depois os trabalhos memoráveis de Pasteur e de Koch explicam o bom êxito da operação de Porro e, paradoxalmente, o seu rápido declínio. O “taglio cesareo demolitore” ganhou divulgação imensa. Com esses e outros melhoramentos, começam todos a utilizar, exclusivamente, a operação de Porro. Aqui e ali, figura isolada a se insurgir. Stoltz, de Estrasburgo, reprova-o por ser mutilador, e Schröder diz-se convicto de que o procedimento não pode deixar de ser método de transição, pois a volta à cesariana clássica – agora enriquecida da considerável experiência cirúrgica que se ia adquirindo – era inevitável.

4o período: 1882-1906

Praticava-se a operação de Porro, mas era nítida a tendência para o retorno aos processos conservadores, sentida nas tentativas, que se não abandonavam, de aperfeiçoar as técnicas vigentes. A questão ia ser resolvida por Kehrer (1881) e Sänger (1882) com a sutura uterina, cogitada com frequência e efetivada pela primeira vez por Lebas, em 1769. Apesar de ter curado a sua paciente, o método não teve repercussão. Quando dele se falava era para condená-lo; guardavam os tocólogos o preceito de Rousset: “suturis non egeant”, vigente de Baudelocque a Cazeaux. É de 1881 a operação de Ferdinando Adolfo Kehrer (1837-1914), de Heidelbergue, frequentes vezes preterida em sua prioridade sobre a de Max Sänger (1853-1903), de Lipsia, que data do ano seguinte (1882). É a usurpação ratificada até na usual divisão das fases da história da operação cesariana, cujo 4o período se devera, a rigor, iniciar em 1881. Por todos os títulos faz-se injustiça a Kehrer e, sobretudo, porque o procedimento de Sänger, corporal, era retrocesso. A sede da incisão, como a praticara Kehrer, no segmento inferior, e sua direção, transversal, em quase nada diferem dos métodos atuais, de Kerr. Iniciava-se nova era para a cesárea. Em 1884, o Congresso de Copenhague, por proposta de Eustache, aprova tese favorável à operação de Sänger, que daí por diante tem por defensores e praticantes Leopold, Zweifel, Schauta, Caruso, Bar, e até Pinard, antes irredutível em sua condenação ao parto abdominal. Começam a balbuciar as estatísticas. As primeiras, hesitantes, como a do próprio Sänger (1886), com 26 casos e 34% de mortalidade materna; Caruso (1888), em 135 intervenções, reduz a letalidade a 26%. Mais animadores são os cômputos seguintes. Leopold anuncia 8,6% de decessos maternos, e Zweifel, apenas 1,3%, números inéditos. E os censos foram melhorando, à medida que se encorpavam. Os bons índices, as séries felizes, provinham das cesáreas feitas em pacientes operadas ao termo da gestação, antes do trabalho de parto ou com esse apenas começado. Estava levantado o problema da operação cesariana tardia, e o da intervenção nos casos sépticos, manipulados ou suspeitos. Os tocólogos passaram a temê-los, descobrindo contraindicações para a cesariana, o que a despojava da universalidade, seu maior privilégio. Só restava um caminho para fugir ao cerceamento das indicações: acomodar a técnica às necessidades do caso impuro. Foi o que se tentou.

5o período: 1906 à época atual Fasto notável a encetá-lo, o processo de cesariana extraperitoneal comunicado por Frederico Frank (18561923), de Colônia, ao Congresso de Lisboa (1906), com o fim de possibilitar a execução do parto abdominal nos casos impuros. Frank abriu o ventre por incisão transversa e suprassinfisária (daí o nome imposto à operação: “parto suprassinfisário”); depois de suturar o peritônio visceral uterino ao parietal, fechando assim a cavidade abdominal, praticou histerotomia transversal. Arguiu-se, desde logo, o valor relativo do procedimento de Frank, operação extraperitoneal “por artifício”, imputando-lhe os bons resultados à incisão assestada no istmo e à sutura cuidadosa do útero. Em verdade, perguntava-se, por mais minuciosa e perfeita a síntese das cobertas peritoneais, é ela suficiente para excluir, de fato, a cavidade abdominal? Parecia pouco provável. As operações cesarianas extraperitoneais têm fundamentação teórica apreciável, mas perderam valor com o largo e generalizado uso de antibióticos. Em 1912 Krönig proclamou não estar a principal vantagem dos métodos extraperitoneais em evitarem o peritônio, mas na localização da histerotomia, no segmento inferior, passivo, delgado e rico em tecido conjuntivo,

fugindo da porção corporal da matriz, muscular e contrátil; e na peritonização que recobria a incisão. Divulgou então o seu processo, que consistia em laparotomia longitudinal mediana, infraumbilical, ou de Pfannenstiel; abertura transversal do peritônio visceral, na prega vesicuterina, separando-se a bexiga do segmento inferior, exposto e incisado verticalmente; extração fetal com o fórceps, fechamento cuidadoso da matriz, em dois planos sobrepostos; reposição da bexiga nas suas relações normais e síntese da prega vesicuterina, o que peritoniza perfeitamente a histerotomia. O procedimento de Krönig foi adotado pela maioria dos tocólogos. Pormenores técnicos (direção da histerotomia, tipo de histerorrafia) modificaram-no, adaptando-o aos preceitos cirúrgicos atuais. Suas grandes linhas permanecem, no entanto. Munro Kerr (1921 e 1926) adotou incisão transversal, arciforme, do segmento inferior, com a concavidade voltada para baixo. Trouxe em seu abono pretendidas razões anatômicas. Dörfler (1929) fazia, sistematicamente, a exteriorização do útero, isolando-o, por compressas e campos, da grande cavidade; praticava então a histerotomia cervical transversa na face ventral, após abertura e descolamento da prega vesicuterina; para a retirada do feto utilizava-se unicamente das mãos, repudiando quaisquer outros meios (fórceps, alavanca, pinças de couro cabeludo etc.)

Operação cesariana no Brasil Falar sobre cesariana no Brasil é repetir o nome de Fernando Magalhães. O que o Mestre brasileiro fez pelo parto abdominal, com a persuasão da palavra, o prestígio da cátedra e a eloquência de seus resultados, não se logrará descrever senão palidamente. Dividiremos a história do talho cesáreo, que no nosso país era praticado de raro em raro e, temerosamente, em duas fases.

1o período: 1500-1915 A despeito de abranger mais de quatro séculos, é essa primeira fase pobre de acontecimentos, de bibliografia ou de referências sobre a cesárea. Imputa-se a José Correia Picanço, Barão de Goiana, a prática da primeira operação cesariana no Brasil, que teria sido realizada em uma escrava, em Recife (1817). A autenticidade do episódio padece dúvida. Pedro Affonso Denys, em sua tese (1849), ao descrever, extensamente, casos cirúrgicos, alude a Picanço de 1813 como “ilustre prático, mas que já não exercia a cirurgia pela sua avançada idade”, e anota, tão somente, nas reflexões sobre a Arte Obstétrica, que lhe constava ter sido uma cesárea efetuada pelo cirurgião Alves de Moura. Daí por diante nada se encontra nas publicações, até 1855, quando Feijó Pai, Visconde de Santa Isabel, opera no “corpo vivo”. Era vício pélvico, por fratura do ilíaco e do fêmur, e, apesar de o feto ter nascido vital, morre a paciente dias depois, ao cair do leito, por “comoção cerebral”, seguida de “convulsões”. Em 1862, segunda cesariana, feita ainda pelo Visconde de Santa Isabel, merece de Torres Homem (1864) artigo-elogio, apesar do decesso da paciente, presumivelmente por peritonite, conforme se infere da sua narração. A partir de então, largos anos rodavam de uma intervenção a outra. As teses inaugurais, que tinham a cesárea como tema, eram complicação estrangeira, sem alusão a observações nacionais. Em 1881, decorridos 5 anos da operação de Porro, é ela feita no Brasil por Feijó Filho. Magalhães confiou-nos que, enquanto durou seu internato (1896-1900), só uma vez, em 1889, foi praticada a cesárea. De 1881 a 1904 houve cinco cesarianas no Rio de Janeiro. Era o feticídio a regra, e os mais suscetíveis apenas esperavam a morte do concepto para reduzi-lo na operação embriotômica. O trabalho inaugural de Antônio Moreira da Fonseca (Operação cesariana e modificações de seus processos, Rio, 1889) dava conta de não se ter praticado ainda no Brasil uma única cesariana à maneira de Sänger, método

que se tinha espalhado rapidamente pelo mundo. Fernando Magalhães insurgiu-se e, na tese de Sabino Souto (1909) sobre A Obstetrícia do Futuro, por ele inspirada, e talvez redigida, lançou a profecia que lhe valeu tanta incompreensão, apontando, para os dias vindouros há só alternativa do parto natural ou cesáreo. Quase três décadas depois (1927), isso foi repetido, na Alemanha, por Max Hirsh, entre aplausos de quase todos e o protesto recalcitrante de muito poucos. Em “Esboço de Programa”, marcado ao crepúsculo da luminosa carreira, Magalhães não parece desorientado e ensina: “Caminha-se para a simplificação. A complexidade é erro. O problema do parto está resolvido: ou ele é natural e transpélvico ou artificial e extrapélvico.”

2o período Começa em 1915, quando Fernando Magalhães imagina e põe em prática a sua modificação ao procedimento clássico de efetuar o parto cesáreo, que consiste em isolar o útero, exteriorizado, por lençóis de borracha, que protegiam a grande cavidade de contaminação. Os resultados realmente soberbos do seu método, para a época e o meio, foram a passo e passo vulgarizando a tomotocia. As estatísticas de Magalhães são admiráveis, mesmo cotejadas com as congêneres europeias e americanas daquela época. Na Memória, de 1922, premiada pela Academia Nacional de Medicina, reuniu 161 casos de operação cesariana, com 11 óbitos. Mortalidade materna global de 6,8% e expurgada ou reduzida, de 3,3%. Houve oito fetos mortos; quatro já o estavam antes da intervenção. A proporção da mortalidade fetal é de 4 para 157, ou 2,6%. Entre 1928 e 1929, experimentou-se na Maternidade da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, sem prosseguimento, a chamada cesariana média, “dispondo das vantagens da abertura do útero em exteriorização e bloqueios preservadores da cavidade abdominal, conseguindo, ao mesmo tempo, a recobertura serosa da ferida uterina”. Não houve continuidade na tentativa, tão arraigados estavam todos na feitura das cesarianas baixas. Em 1936, Jorge de Rezende substituiu a técnica de Krönig pela histerotomia cervicossegmentária arciforme, à maneira de Kerr, que se tornou, com modificações pequenas, o método de escolha nas clínicas de ensino da então Faculdade Nacional e da Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro. Em 1955, pioneiramente, Rezende implantou no Brasil a incisão de Pfannenstiel para a abertura do ventre, na cesárea, praticando-a, pela primeira vez, na Maternidade-Escola. Atacada, desde logo, pelo tradicionalismo vigente, houve mister defender o procedimento na tribuna das sociedades sábias e em numerosas publicações e conferências. Poucos tocólogos ousariam praticar hoje a incisão longitudinal do abdome como via de acesso à cesariana.

Incidência Em decorrência do gradual aumento das taxas de cesariana, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estatuiu em 1985 que o porcentual de cesáreas de um país não deveria ultrapassar 15%, baseando-se nos índices de nações com baixa mortalidade materna e perinatal. Passados mais de 20 anos, desafortunadamente, quase nenhuma nação industrializada respeita essa meta, exceção feita à Holanda, que apresentava 14% de cesarianas em 2003. Nos EUA, em 2009, a taxa de cesárea aproximada foi de 30% (Martin et al., 2011). No Brasil, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2014, apesar de a incidência ser alta no Sistema Único de Saúde (SUS) – 40% – é na rede privada que a situação é mais crítica – 85%; a média no país é de 55%.

A despeito de iniciativas das autoridades de inúmeras nações, inclusive do Ministério da Saúde do Brasil, a incidência da cesárea cresce, por vezes estaciona, quase nunca diminui.

Indicações Na Tabela 97.1 são apresentadas as principais indicações da operação cesariana. Tabela 97.1

Principais indicações de cesariana.

Absolutas Placenta prévia Placenta acreta Malformações genitais (i. e., atresias e septos vaginais) Tumorações prévias (p. ex., miomas prévios, câncer cervical invasivo) Desproporção cefalopélvica com feto vivo Relativas Maternas Cardiopatias específicas (i. e., síndrome de Marfan com dilatação da aorta, doença coronariana instável) Pneumopatias específicas (i. e., hipertensão pulmonar grave, síndrome de Guillain-Barré) Dissecção aórtica Condições associadas à elevação da pressão intracraniana História de fístula retovaginal Fetais Sofrimento fetal Prolapso de cordão Apresentação pélvica ou córmica Gemelidade com 1o feto não cefálico

Gemelidade monoamniótica Macrossomia Malformações fetais específicas (p. ex., mielomeningocele, hidrocefalia com macrocrania etc.) Herpes genital ativo HIV com carga viral > 1.000 cópias Maternofetais Cesárea prévia Descolamento prematuro da placenta com feto vivo Placenta baixa distando > 2 cm do orifício interno do colo

Descrição da técnica preferente | Técnica de Rezende Dois pormenores se destacam na execução da cesárea, como ensinada e praticada por Rezende: a incisão arciforme do útero e a da pele, também curvilínea, em pleno monte púbico. Os trabalhos de Görttler e de Fuchs sobre a histologia do útero, completados pelo estudo de sua vascularização, demonstram que a incisão arciforme, semilunar, com cavo superior, no segmento, é a forma de histerotomia mais lógica. No início do parto, com colo insuficientemente desmanchado ou dilatado, só ela ou as transversais permanecerão cervicossegmentárias. Por serem os vasos da região paralelos à linha incisional, sangram menos; após a saída do feto, a retração uterina é mais eficaz; diminui o risco de lesão da bexiga e a sutura torna-se fácil, exibindo começo e fim sem esforço. A peritonização apurada, sempre possível (atualmente dispensada por muitas escolas), recobrirá perfeitamente a histerorrafia, o que só se consegue nas incisões verticais à custa de extensos descolamentos da bexiga, a ser desunida do segmento inferior antes do acesso ao útero. Preferimos, para abertura do ventre, a incisão de Pfannenstiel. Sua execução, mais complexa que a via de acesso longitudinal, requer conhecimentos anatômicos e precisão técnica; mas o cirurgião experiente poderá praticá-la quase sempre. Bem fundamentada, feita na direção das fibras dos tecidos, única forma de preservá-los, é o campo proporcionado por ela suficiente ao cumprimento de todos os tempos de cesárea. Na macrossomia e na síndrome de distensão segmentária, que enluva o concepto, estorvando-lhe a extração, os empecilhos serão os mesmos, ou superiores, se empregada a incisão longitudinal, uma vez que o diâmetro transverso do abdome inferior é cerca de 25% maior que a distância do umbigo à sínfise. A secção dos retos ou a providência de desinseri-los do púbis constituem recursos de emergência para a angústia de espaço. Pouco alteradas as funções da parede abdominal, no pós-operatório imediato e na retomada das atividades normais da paciente, os resultados cosméticos da incisão de Pfannenstiel, situada em plena zona pilosa do monte de Vênus, integralmente dentro de seus lindes, como a fazemos, comprovam-lhe os extraordinários proventos

estéticos. Cicatriz dissimulada, hérnias incisionais de surgimento excepcional, dores pós-operatórias reduzidas, morbidade baixa, tudo confirma seu emprego sistemático na cesariana. Atualmente, a anestesia de escolha é a raquianestesia. Em ambiente cirúrgico, feita a antissepsia e fixados os campos, é a operanda posta em posição de Trendelenburg moderada, inclinando-se-lhe o tronco e as pernas de 35° a 45°, o que deve ser rigorosamente observado. Essa postura permite praticar a incisão dentro do monte púbico, facilita o descolamento aponeurótico e a retirada do feto. O obstetra, colocado à esquerda, procede à abertura transversal da pele e do tecido conjuntivo frouxo, subcutâneo, por meio de incisão ligeiramente encurvada formando arco (cujo raio tenha de 10 a 12 cm), de cavo superior, pouco acima do púbis, em plena região guarnecida de pelos, ao nível das espinhas ilíacas. Os limites laterais correspondem, de modo geral, às bordas superoexternas do pênil (Figura 97.1). Esse, situado por diante da sínfise pubiana, é triangular, de base superior, e confina-se lateralmente com a prega inguinal, não tendo limites precisos superiores e inferiores. Acima, confunde-se com o hipogástrio e, abaixo, com os grandes lábios. É também muito variável a espessura do monte púbico, relacionada diretamente com o grau de nutrição, podendo ultrapassar nas mulheres obesas 8 a 10 centímetros. Estruturalmente, trata-se de camada célulo-adiposa, limitada entre dois folhetos conjuntivos – fascia superficialis – revestida de tegumento e de pelos e que contém, no seu interior, um sistema de fibras elásticas, responsável tanto pela constituição do ligamento suspensor do clitóris como pela retração cutânea observada após a incisão da pele. A nutrição vascular é assegurada pelas artérias que provêm das pudendas internas, ramos da femoral; as veias orientam-se para o triângulo de Scarpa e deságuam ora na safena interna e, por intermédio dela, na femoral, ora diretamente na própria femoral; os nervos provêm dos ramos genitais do plexo lombar, que transitam pelo orifício externo do canal inguinal.

Figura 97.1 Indicam-se a incisão da pele e a do tecido conjuntivo frouxo, subcutâneo, arciformes, de cavo superior, passando 2 cm acima do púbis; as extremidades do corte e, consequentemente, todo ele, devem ficar, sempre que possível, dentro dos limites do monte de Vênus e a serem recobertos, posteriormente, com o crescimento dos pelos pubianos. Ao progredir a incisão, observa-se que a ferida se vai abrindo espontaneamente, graças à distensão da parede abdominal, obtida pela postura da paciente. Pinçamento e cauterização dos vasos sanguíneos atingidos, secção, a bisturi, da aponeurose, bainha anterior do reto, feita pouco acima da incisão cutânea e também em ligeiro arco, de cavo superior, prolongando-se lateralmente de 1 a 2 cm por baixo da pele. Sobre a borda lateral do reto, sua bainha anterior tem duas camadas: uma superficial, de cada lado, formada pelas aponeuroses do grande e do pequeno oblíquo; a camada profunda está vinculada à aponeurose do músculo transverso (Figura

97.2). A aponeurose será, em seguida, bem descolada para cima, em seu retalho superior, usando-se a tesoura na linha branca e a dissecção romba lateralmente (Figura 97.3). Cada um dos retos pode ser libertado da parede anterior de sua bainha, para cima, na direção do umbigo, em uma extensão de 8 a 10 cm. As aderências são frouxas, na maioria das vezes, por causa da embebição gravídica. Os dedos indicadores esquerdos do operador e de seu assistente levantam a parede anterior das bainhas dos retos, de cada lado da linha branca, colocando-a assim sob tensão. Ela surge formando septo mediano tendinoso, muito curto, que divide o invólucro aponeurótico dos retos em duas partes. Procede-se, a seguir, e de modo semelhante, com o retalho aponeurótico inferior; o indicador e o médio do cirurgião são mergulhados dos dois lados da linha branca (Figura 97.4); pinças de Kocher ou de Pauchet podem servir para suspender a parede anterior da bainha dos retos. A linha branca, dessa sorte esticada e tensa, é também incisada, para baixo, até a sínfise. Afastam-se os retos, por divulsão.

Figura 97.2 Abertura da aponeurose, no mesmo sentido da cutânea, mas em nível ligeiramente superior e prolongada, em ambos os lados, 1 a 2 cm por debaixo da pele.

Figura 97.3 Descolamento da aponeurose. No retalho superior, em uma extensão de 8 a 10 cm; os dedos indicadores do cirurgião e do assistente levantam a parede das bainhas dos retos, de cada lado da linha branca, pondo-a sob tensão; surge, assim, septo mediano tendinoso curto, que será seccionado à tesoura.

Figura 97.4 Descolamento do retalho aponeurótico inferior, incisado o septo mediano até a sínfise. Abre-se o peritônio parietal com incisão longitudinal (Figura 97.5). A celiotomia transversa, preconizada por alguns, oferece vantagens apreciáveis em certos casos (Figura 97.6). Colocam-se a valva de Doyen supravesical e compressas umedecidas em solução fisiológica morna de cada lado do ventre, recalcando a massa intestinal acaso presente, o que pode ser dispensado. Faz-se incisão transversa do peritônio visceral, à altura da prega vesicouterina (Figura 97.7), e desnudamento pequeno do segmento inferior, com gaze montada em pinça (Figura 97.8) ou envolvendo o dedo.

A via de acesso ao útero – histerotomia –, que já se fez em golpe único e vigoroso, hábito de inexperientes que ocasionou tantas lesões fetais, pode ser praticada de duas maneiras: • Punção do segmento inferior, na linha média, com pinça fechada (Kelly ou Kocher), aberta a seguir. A brecha possibilitará a penetração de um dos dedos indicadores, que a ampliará para a passagem do outro. Em movimento centrífugo, aumentar-se-á a abertura, que toma, naturalmente, a direção curvilínea, imposta pela textura regional (Figura 97.9). É a blunt incision, que não secciona, apenas separa as fibras, obedecendo à sua disposição histológica. Repreende-se nesse procedimento a rudeza da dissociação, que não se detém sempre nos limites desejados. A literatura registra lesões da artéria uterina e dos ureteres, quando os dedos, traídos pela resistência inicial, avançam inopinadamente, em alguns casos a ponto de degolar o útero. Acrescente-se que as bordas da histerotomia, irregulares e denteadas, são feridas contusas a dificultar o esmero da sutura • Marcar toda a incisão a bisturi, desenhando-lhe a forma desejada, arciforme, elevada nos ângulos para impedir o extravio na direção dos grossos vasos. O instrumento corta apenas a camada superficial do segmento, aprofundando-se, no centro, até atingir a câmara ovular (Figura 97.10). Pelo orifício obtido penetram os dedos que vão divulsionar as fibras e seguir o traço assinalado pelo escalpelo. Nas cesáreas iterativas e nas eletivas, não é menos surpreendente que a espessura do segmento e sua vascularização aberrante, anômala, atemorize os mais experimentados. A precaução de delimitar o rumo da incisão pelo bisturi impede as irregularidades de suas bordas, permitindo apuro na colocação dos pontos. É o procedimento que atualmente adotamos. Retira-se a valva de Doyen ao se proceder à extração do concepto, o que preferentemente pratica-se com a manobra de Geppert: orientada a cabeça do feto com o occipital voltado para a incisão, e colocando a mão esquerda entre o púbis e a apresentação (Figura 97.11), enquanto o auxiliar faz ligeira pressão no fundo do útero. Jamais nos servimos de instrumentos para esse tempo de ato cirúrgico, obstétrico por excelência, a demandar presteza e combinação harmoniosa de movimentos entre o operador e seus auxiliares.

Figura 97.5 Incisão do peritônio parietal, no sentido longitudinal, segundo Pfannenstiel.

Figura 97.6 Incisão transversal do peritônio parietal, no mesmo sentido da diérese dos demais planos, e pouco acima da bexiga, é preferida por alguns cirurgiões.

Figura 97.7 Abertura do peritônio visceral. Coloca-se a valva suprapúbica e incisa-se, no sentido transverso, o peritônio visceral, à altura da prega vesicuterina.

Figura 97.8 Descolamento do peritônio visceral. É ele desapegado do útero, em uma extensão de 2 a 3 cm, para baixo e para cima, com gaze montada em pinça ou envolvendo o dedo.

Figura 97.9 Histerotomia, no segmento inferior, por punção prévia do órgão com pinça de Kelly, de Kocher ou bisturi, e subsequente divulsão bidigital.

Figura 97.10 A direção da abertura do útero é traçada a bisturi, que desenha a forma desejada, curvilínea, elevada nos ângulos para impedir o extravio na direção dos grossos vasos. É conveniente a conduta expectante no secundamento. Retirado o feto, deve-se aguardar por um a dois minutos a resposta uterina à injeção ocitócica intravenosa, oportunamente praticada, auxiliando-se a dequitadura, daí por diante, com a manobra de Credé. Essa não será violenta, tendo-se já consignado a inversão uterina, sobretudo quando a expressão foi empregada concomitantemente à nunca tão destruída e deselegante tração funicular. Diante da demora na resposta da víscera ao ecbólico e se a manobra cautelosa não completa imediatamente o secundamento, recorra-se à extração manual da placenta. Efetuada metodicamente, não causa dissabores, e é preferível às manipulações desabusadas. Aqui, como deve ser sempre a regra na cesárea, a

revisão cavitária impõe-se de maneira rigorosa, com chumaço de gaze ou compressa pequena, montados em pinça longa, evitando-se a retenção de fragmentos cotiledonários, de membranas ovulares e remanescentes da decídua, causa tanto de hemorragias imediatas e tardias como de infecções. Altera-se, agora, a postura da paciente, que se encontrava em moderada posição de Trendelenburg, tornando-a muito discreta. Levantam-se os lábios da histerotomia com pinças não traumatizantes do tipo Allis. Enquanto o primeiro auxiliar traciona as pinças colocadas nas bordas do útero, oferecendo-as à sínfise, enceta-se a sutura, plano único, com categute cromado no 0, em pontos separados (Figura 97.12). Há-de evitarse atingir a mucosa, cuidando para fazer a agulha penetrar e sair das paredes do segmento inferior sem transfixar a camada interna, que fica, dessa maneira, revirada para dentro e completamente cerrada, à medida que se aperta a costura.

Figura 97.11 A extração do concepto feita manualmente, de preferência pela manobra de Geppert: a cabeça fetal deve ser orientada, trazendo-se o occipital à incisão; coloca-se a mão esquerda entre o púbis e a apresentação, enquanto o auxiliar faz pressão no fundo do útero.

Figura 97.12 Histerorrafia. É feita em plano singular, e dispensada, por ser inútil, talvez prejudicial, à sutura dupla. Pontos separados, extradeciduais, que não atingem a mucosa, com categute cromado No 0. Nem sempre é possível (operações iterativas, trabalho parturiante prolongado que adelgaça a região, varizes, placenta prévia-cesárea, grandes hemorragias) o esmero aconselhado, garantia de solidez da cicatriz. Se houver necessidade serão colocados, aqui e ali, alguns pontos isolados. As condições locais favoráveis justificam, todavia, certos requintes na histerorrafia, com o exclusivo uso das agulhas previamente enfiadas (sertie) e o ponto conhecido como “far and near” rigorosamente extradecidual, com o qual se consegue afrontamento bem correto das bordas incisionais. Esse, talvez, seja o pormenor que mais importa, sobrelevando a preservação da camada interna com a sutura extradecidual. “The greater the number of special sutures required for hemostasis, the weaker the scar” (Waniorek, 1966). Os estudos radiológicos, ultrassonográficos e histeroscópicos de úteros cesareados abonam a sutura em pontos separados, que, conjugada à precaução de não alcançar a decídua, assim excluída, surge como a técnica

mais adequada. O esmero na histerorrafia, com pontos separados extradeciduais, vem sendo abandonado, e muitos tocólogos, malgrado as reservas dos competentes, preconizam o fechamento do útero em chuleio (Figura 97.13), assim se abreviando, também, essa fase da operação. Os resultados imediatos não desaconselham o procedimento, que há de ser, todavia, reavaliado nas revisões ulteriores das condições cicatriciais, em estatísticas encorpadas, nos meses decorridos ou no decurso da nova geração. O trabalho parturiente, quando aqui permitido, reclama assistência vigilante e monitoramento. Registra-se, todavia, em inúmeras publicações, que o chuleio, pela sua simplicidade e rapidez de execução, é preferido por diversos especialistas. O fechamento do peritônio visceral (prega vesicouterina) faz-se com categute simples, de No 3-0, fio duplo, em chuleio interrompido. Esse tempo da intervenção e a sutura do peritônio parietal vêm sendo omitidos por muitos cirurgiões, e considerados inúteis. Procede-se à nova mudança de posição da doente, obtida por movimentação da mesa, que lhe elevará moderadamente os membros inferiores e o tronco. Limpeza da cavidade abdominal, retirada das compressas, cuja colocação hoje se dispensa, e de eventuais coágulos. Sutura do peritônio parietal com categute No 2-0, simples, chuleio cruzado interrompido a cada 3 pontos. Ao atingir o plano muscular, aproximam-se as bordas internas dos retos com três pontos em U e fio de categute (Figura 97.14). Fecha-se a aponeurose com o maior apuro, em pontos separados, de Vicryl no 0 (Figura 97.15). O tecido subcutâneo é aproximado com categute simples No 3-0, em pontos isolados (Figura 97.16). Realiza-se a sutura da pele intradérmica, com mononáilon No 3-0 ou 4- 0 com fio absorvível Monocryl No 3-0.

Modificações da técnica ▶ Incisão abdominal. Nas derradeiras revisões sobre o tema, tem-se dado preferência à incisão de Joel-Cohen (Figura 97.17) em detrimento da incisão de Pfannenstiel. Mathai & Hofmeyr (2008) revisaram esse item para a Biblioteca Cochrane e encontraram vantagens na realização da incisão de Joel-Cohen: menor incidência de febre, dor, necessidade de analgesia, perda sanguínea, duração da cirurgia e permanência hospitalar. É provável, no entanto, que alguns desses benefícios estejam relacionados a outros itens da técnica de Misgav-Ladach (incisão de Joel-Cohen, histerorrafia em única camada e não fechamento peritoneal) e não ao tipo de laparotomia praticada, já que a maioria dos estudos compara essa técnica com aquela tradicionalmente preconizada (incisão de Pfannenstiel, histerorrafia em dupla camada, celiorrafia visceral e parietal).

Figura 97.13 A histerorrafia em chuleio.

Figura 97.14 Aproximação dos músculos retos com pontos separados e não muito apertados, em “U”, com fio de categute cromado No 0.

Figura 97.15 Sutura das aponeuroses, em plano singular, com pontos separados de Vicryl No 0.

Figura 97.16 Síntese do subcutâneo: pontos separados de categute simples No 3-0. ▶ Retalho vesical. Sua realização está associada com tempo maior até a extração fetal e do total de cirurgia, além de redução do nível de hemoglobina. Também está relacionada com maior incidência de micro-hematúria e maior necessidade de analgesia no pós-operatório (Berghella et al., 2005). Recomenda-se atualmente incisar diretamente o útero cerca de 1 cm acima da prega vesicouterina sem que se realize o retalho vesical, sendo sua prática reservada aos casos em que a bexiga ocupa o segmento inferior.

Figura 97.17 Tipos de laparotomia para operação cesariana: Pfannenstiel (A); Joel-Cohen (B); longitudinal (C). ▶ Extração da placenta. Na cesárea a placenta pode ser extraída espontaneamente por tração funicular ou manualmente. Acerca desse tema, 15 estudos randomizados foram incluídos na revisão da Cochrane (Anorlu et

al., 2009), que evidenciou incidência majorada de endometrite e perda sanguínea, além de maior tempo de internação hospitalar nas pacientes que tiveram extração manual da placenta, favorecendo a prática de extração espontânea por tração controlada do cordão. ▶ Histerorrafia. Segundo revisão de Dodd et al. (2009), a sutura uterina em uma camada esteve associada à redução de perda sanguínea, duração do procedimento, dor pós-operatória e tempo de permanência hospitalar quando comparada à sua realização em camada dupla. Contudo, tal como na discussão da incisão abdominal, a histerorrafia em camada única está relacionada nos estudos à técnica de Misgav-Ladach. Como ainda não há ensaio clínico que evidencie grande benefício nas técnicas de fechamento uterino, a segunda camada pode ser omitida na maioria dos casos. O National Institute for Health and Care Excellence (NICE, 2004) tem opinião diversa, recomendando a sutura em duas camadas. Essa prática tem respaldo, em especial, quando as mulheres planejam futuras gestações, apoiando-se em estudos que verificaram ser maior o risco de ruptura uterina naquelas mulheres que tiveram o útero suturado em camada única (Berghella et al., 2005). ▶ Fechamento peritoneal. Tema que já foi alvo dos mais acalorados debates, atualmente parece não suscitar polêmica diante das evidências que consagram o não fechamento peritoneal. A revisão da Cochrane (Bamigboye & Hofmeyr, 2009) observou que a omissão da celiorrafia reduz o tempo operatório, a ocorrência de febre puerperal, a necessidade de analgesia e o tempo de internação hospitalar. A infecção de parede abdominal também tende a estar reduzida quando os peritônios não foram cerrados. ▶ Aproximação do subcutâneo. O fechamento do tecido subcutâneo com mais de 2 cm de espessura tem sido proposto. Nesse caso, a realização da sutura esteve associada à redução de deiscência de cicatriz e de seroma. Contudo, parece não haver benefício na aproximação do subcutâneo quando este é menor que 2 cm, portanto não recomendado (Berghella et al., 2005).

Outros procedimentos e técnicas de cesárea Em algumas oportunidades clínicas, a técnica de operação cesariana, conforme descrita por Rezende e com os refinamentos recomendados pelas atuais evidências, poderá ser modificada na maneira de praticar a laparotomia ou a incisão do útero.

Incisão longitudinal A despeito dos seus evidentes inconvenientes, tem a vantagem de possibilitar rápida laparotomia, com boa exposição da matriz, o que a indica nos casos de urgência extremada e quando o cirurgião é pouco experiente, não dominando a técnica de Pfannenstiel. Também é praticada com frequência em casos de cesárea perimortem. A Figura 97.17 mostra-lhe a direção e os limites que se podem prolongar acima da cicatriz umbilical, circundando-a pela esquerda ou pela direita. Incisam-se a pele, o tecido conjuntivo frouxo, o subcutâneo e a camada gordurosa, até a linha branca, fazendo-se a laqueadura dos vasos. A hemóstase será cuidadosa, mas poderá adiar-se, mantendo-se as pinças em posição, consoante a premência da libertação fetal, que justificará igualmente o abandono da colocação dos campos, a serem adequadamente fixados aos lábios da incisão. Logo abaixo do umbigo, sítio em que é mais larga, incisa-se a linha branca com bisturi, e com tesoura de Mayo aumenta-se a secção até a sínfise. Essa linea alba, como septo sagital, divide, nitidamente, a bainha aponeurótica dos retos em dois compartimentos. Dissecção incruenta ou divulsão separam os músculos, surgindo a gordura pré-peritoneal, que é afastada ou cortada; vê-se então, por transparência, o peritônio, a ser também incisado com bisturi, entre pinças que o distendem e levantam, com a maior cautela, certificando-se previamente o cirurgião de não haver alça intestinal ou bexiga interpostas. A brecha peritoneal é prolongada com a tesoura, entre os dedos do operador, que suspendem a serosa e resguardam os órgãos cavitários. A abertura do ventre não se fará de um só golpe, profundo e enérgico, mas cuidadosamente efetuada. A

delgacidade da parede abdominal, distendida pelo útero pejado, e a embebição gravídica favorecem frequentes lesões viscerais, que se devem à imprudência do cirurgião e, em certas oportunidades, produzem indesejadas sequelas. Nesse momento, a posição de Trendelenburg afasta intestino e epíplo da pelve, e a colocação de valva de Doyen, suprapubiana, exporá a zona de histerotomia. Na prática da cesárea o fechamento da incisão longitudinal procede-se da forma recomendada em cirurgia geral. Peritônio em chuleio interrompido, com categute No 2-0, tempo que pode ser dispensado, conforme anteriormente discutido. Camada aponeurótica em pontos separados, de Vicryl No 0, ou fio não absorvível (Prolene No 0). Pontos isolados de categute, No 2-0, no tecido frouxo e na gordura subcutâneos, e na pele, sutura intradérmica com fio de náilon, No 3-0 ou 4-0. Curativo parcialmente oclusivo.

Incisão de Joel-Cohen A bibliografia recente alude, com frequência, aos préstimos da incisão de Joel-Cohen (Figura 97.17). Introduzida por Joel-Cohen para a histerectomia abdominal em 1954, difundiu-se rapidamente também entre os obstetras. Essa incisão transversa e retilínea é praticada pouco acima daquela de Pfannenstiel. O tecido subcutâneo não é seccionado totalmente. A aponeurose é aberta por 3 cm na linha média, mas os músculos não são separados de sua bainha. Entra-se no peritônio por divulsão digital em direção transversa, estendendo-se a abertura por tração (Hema & Johanson, 2001). Essa incisão oferece vantagens por envolver manuseio menor dos tecidos e redução do tempo operatório, estando indicada em emergências obstétricas, já que a abertura do ventre pode ser efetuada rapidamente. Inquestionável, todavia, que, efetuada 2 a 3 cm acima da de Pfannenstiel, não fica jamais dissimulada e é o aspecto cosmético deplorável (Bowes Jr., 1999). A fim de minorar as desvantagens cosméticas da incisão de Joel-Cohen, foram propostas modificações de sua técnica por Wallin & Fall (1999). Esses autores praticaram a incisão abdominal 3 cm acima da sínfise púbica (similar à de Pfannenstiel), mantendo os demais passos da laparotomia de Joel-Cohen, devendo-se desviar superiormente a incisão, quando da abertura do subcutâneo, para que esta fique acima da inserção dos músculos piramidais.

Método de Misgav-Ladach modificado Na década de 1980, Michael Stark começou a associar alguns refinamentos da técnica da cesariana, criando o método de Misgav-Ladach, nome do hospital em Jerusalém em que foi desenvolvido. A descrição do método de Misgav-Ladach só veio a público em 1994 e consiste fundamentalmente na associação de três itens: a incisão de Joel-Cohen, histerorrafia em uma camada e não fechamento dos peritônios. Em 1999, Holmgren et al. descreveram todos os passos dessa técnica. Com a publicação de diversas metanálises sobre diferentes técnicas cirúrgicas aplicadas à cesariana, foram estabelecidas e incorporadas modificações ao método de Misgav-Ladach, caracterizando a cesariana minimamente invasiva e baseada em evidência científica. A seguir os itens mais importantes para sua execução: 1. Em ambiente cirúrgico, sob raquianestesia, é feita a antissepsia e são fixados os campos, colocada a paciente em posição de Trendelenburg moderada, inclinando-se-lhe o tronco e as pernas de 35° a 45°. O obstetra, colocado à esquerda, procede à abertura transversal não arciforme da pele consoante os préstimos da incisão de Joel-Cohen modificada, pois não se estende aos 17 cm recomendados originalmente, nem é feita 2 a 3 cm acima da Pfannenstiel, locando-se no limite da implantação dos pelos pubianos (à semelhança da Pfannenstiel), conforme mostra a Figura 97.18. 2. O tecido subcutâneo não é seccionado totalmente, sendo aprofundado apenas na porção medial, em direção à aponeurose do músculo reto abdominal, que é seccionada, na linha média, em três centímetros, como mostra a Figura 97.19.

3. Abertura da parede abdominal dá-se com discreta secção da aponeurose do reto abdominal, com bisturi, apenas para facilitar a interposição digital que irá divulsionar com dois dedos delicadamente a linea alba, cranialmente e caudalmente, expondo fascia tranversalis logo abaixo e afastando as bordas das aponeuroses e do reto abdominal entre si, como mostra a Figura 97.20. 4. Avistado o peritônio parietal, deve-se, ainda se utilizando divulsão bidigital, tracioná-lo o mais cranialmente possível, direcionando as forças digitais no sentido cranial e caudal, a fim de prover abertura transversal, minimizando lesões intestinais e vesicais, conforme mostra a Figura 97.21. 5. Neste momento, deve-se identificar o segmento inferior do útero e o limite superior da prega vesical. Utilizase o bisturi para fazer incisão transversal superficial de 10 a 12 cm através do peritônio visceral, cerca de 1 cm acima do limite da bexiga, evitando-se os vasos sanguíneos eventuais. Um afastador móvel, tipo Doyen, deve ser colocado a fim de garantir visibilidade ao cirurgião. Não se deve realizar o rebaixamento da bexiga, com cotonete, gaze montada ou com o próprio dedo, procedimento que propicia maior sangramento na prega vesicouterina e determina hematúria e queda do hematócrito. 6. Com o próprio indicador direito, ou mediante pinça delicada (tipo Kelly), deve ser feita pequena incisão medialmente na incisão uterina já traçada com bisturi, ampliando-a transversalmente em ambos os lados, cuidando-se de abrir mais lateralmente à direita, vez que o útero no termo apresenta destrodesvio. 7. A extração fetal é feita de modo habitual, à manobra de Geppert modificada. 8. Retirado o concepto, a placenta, que na técnica original é removida manualmente, sofre aqui apenas tração, enquanto é infundido uterotônico (ocitocina). 9. Recomenda o procedimento original de Misgav-Ladach que, após a dequitadura, seja o útero exteriorizado a fim de permitir massagem hemostática e facilitar a histerorrafia, encurtando o tempo para sua execução. Não realizamos este procedimento, procedendo ao fechamento uterino e sua eventual massagem com a víscera confinada às entranhas. 10. Revisão do conteúdo uterino há de ser feita de forma meticulosa utilizando-se compressa limpa a fim de retirar-se todo fragmento placentário. Dispensamos a dilatação do colo nas pacientes fora de trabalho de parto a fim de liberar os lóquios ou mesmo a limpeza da vagina com antisséptico antes da cesariana, como preconizado na cesariana à Misgav-Ladach. 11. O reparo da parede uterina deve ser feito utilizando-se sutura contínua, com pontos ancorados, em camada única. Deve-se utilizar fio categute cromado (ou equivalente em termos de reabsorção), número 1, com agulha romba grande (diâmetro 80 mm). Inicia-se a síntese pelo lado esquerdo, com pegadas amplas, mas longe da bexiga. Excepcionalmente, admite-se uma segunda camada de síntese, notadamente nas cesáreas eletivas, em que não há formação do segmento inferior, espessa a região uterina a ser suturada. Incentivase, pelo geral, sutura em camada única, pelo ser mais rápida e promovendo menor morbidade febril puerperal e isquemia miometrial, determinando melhor cicatrização tecidual com menor ocorrência de saculações. Não se deve olvidar de rever minuciosamente a hemostasia da histerorrafia, cuidando-se de, ainda sangrando em alguma área da histerotomia, perpetrar ponto simples em cruz, que provê ótima síntese. 12. Com pinça longa tipo anatômica, ou mesmo com os dedos, tentar retirar o máximo possível de coágulos da cavidade peritoneal. Deve evitar fazê-lo com compressas para não retirar o líquido amniótico, cujas propriedades bacteriostáticas são de interesse à cesariada. Ademais, a menor interferência na vizinhança intestinal colaborará para menor dor no pós-operatório, menor incidência de íleo paralítico e inserção precoce da dieta. 13. Não recomendamos o fechamento do peritônio visceral e parietal, mas a revisão de sua hemostasia não deve ser negligenciada. É boa estratégia cobrir a cicatriz uterina com omento, o que diminui ainda mais o risco de

aderências. 14. Da mesma forma, mantêm-se abertos os músculos retos abdominais. 15. Se nenhuma síntese foi proposta até agora, não se deve economizá-la no fechamento da aponeurose. Os pontos devem iniciar-se na extremidade esquerda da ferida operatória da paciente, o primeiro ponto invertido (para não causar granuloma no subcutâneo), utilizando-se fio Vicryl no 1 ou que seja de absorção lenta, mas que seja forte suficiente para permitir deambulação precoce-segura. A técnica original pressupõe a utilização de pontos em chuleio, não ancorados (para permitir melhor vascularização tecidual) para fechamento da aponeurose. Aqui salientamos o risco imanente de evisceração no caso de deiscência de um único ponto da aponeurose, desvantagem maior da síntese contínua dessa fáscia; pelo que realizamos o fechamento da aponeurose em pontos separados. 16. O subcutâneo deve ser poupado de síntese. Os fios nesse plano, demais de aumentar a incidência de seroma, prolongam sua cicatrização natural. Exceção àquelas com farta manta subcutânea, maior que 2 cm, quando a sutura dá maior segurança ao fechamento da pele, a ser feita com categute simples no 3-0, em pontos separados. 17. A cirurgia de Misgav-Ladach não prevê pontos na pele. Advogam apenas o uso de pinça Allis ou Babcock, de modo simétrico, durante 5 a 10 min, na extensão da ferida operatória. Optamos por sutura intradérmica, com fio Monocryl no 3-0 incolor, que propicia resultados estéticos imediatos, maior segurança para mobilização precoce, menor incidência de queloides e prescinde sua retirada. 18. Tão logo saia a paciente da recuperação pós-anestésica, devem ser oferecidos líquidos por via oral, sendo raros os casos de íleo paralítico. Findos os efeitos anestésicos (após cerca de 4 a 6 h), a paciente deve deambular a fim de reduzir riscos trombóticos e dor pós-operatória. Como já referido, alguns estudos compararam as incisões de Pfannenstiel e de Joel-Cohen para abertura do ventre. Na revisão da Cochrane, Mathai & Hofmeyer (2008) avaliaram quatro pesquisas incluindo 666 mulheres. Os resultados favorecem a laparotomia de Joel-Cohen com menos episódios de febre, dor pós-operatória, perda sanguínea, duração da cirurgia e tempo de internação, ainda que seja necessário avaliar melhor os desfechos a longo prazo. A mesma conclusão é válida para a técnica de Misgav-Ladach quando comparada à técnica tradicional (Pfannenstiel-Kerr).

Incisão do útero A histerotomia, como se viu anteriormente, deve ser preferentemente praticada no segmento inferior, seguindo direção arciforme, com o cavo voltado para cima (Marshall-Fuchs). Há, no entanto, diversas maneiras de se atingir o segmento inferior, e a Figura 97.21 indica, esquematicamente, nomenclatura e direção das principais.

Figura 97.18 Representação da incisão de Joel-Cohen-modificada. A incisão de Krönig (Figura 97.21 C), em nosso entender, é apenas indicada na síndrome de Bandl-Frömmel e quando irredutível o anel de contração. Esse, comumente, desaparece ao aprofundar-se a anestesia, e a histerotomia se fará arciforme, obediente à textura e à vascularização do segmento. Pode ocorrer, todavia, que aberto o útero da maneira curvilínea aconselhada venha, somente então, a surgir o anel contratural, e a víscera, enluvando o concepto, torne-lhe a extração impossível. É acidente que acompanha as apresentações córmicas negligenciadas, e o cirurgião o dominará seccionando o anel e prolongando a incisão para cima, na direção do corpo da matriz, tornando-a em forma de “T invertido”. A operação cesariana com incisão corporal no útero (cesárea clássica, ou “à l’ancienne mode”, como a estigmatizou Couvelaire, no primeiro quartel do século) é intervenção obsoleta, que tem poucas e raras oportunidades. Vive a cesárea clássica das contraindicações da segmentária.

Figura 97.19 Representação da incisão do subcutâneo e da aponeurose.

Figura 97.20 Representação do afastamento da aponeurose do músculo reto abdominal.

Figura 97.21 Incisões do útero: corporal, para a cesárea clássica (A); segmentária, arciforme, a que melhor se apoia na histologia e vascularização regionais (Marshall-Fuchs) (B); segmentária, longitudinal, de Krönig (C). Seus inconvenientes, notórios (maior perigo de infecção; incidência significativa de ruptura do útero ou de deiscência da cicatriz em gravidez ulterior; aderências, por vezes graves e sérias, favorecidas pela impossibilidade de peritonização, o que é atualmente contestado etc.), não são suplantados pelo único mérito: rapidez e facilidade de execução. Poderá, no entanto, ser excepcionalmente praticada: • Perimortem • Para interromper a gravidez no segundo trimestre (microcesárea). Mesmo aqui, preferimos a histerotomia segmentária, após abertura e descolamento da prega vesicuterina, recomposta, facultativamente, em seguida ao esvaziamento e à sutura do útero • Em casos de inacessibilidade do segmento inferior (cifescoliose acentuada; abdome pêndulo, em grande multípara obesa, com feto macrossômico; aderências irredutíveis, subsecutivas, em geral, a outra histerotomia corporal; segmento inferior patológico, sede de varizes, extensas e calibrosas, ou de miomas; operações ginecológicas anteriores, pexias e plásticas, envolvendo fixação da bexiga ao fundo uterino, ou dela se servindo para a peritonização • Diante de dificuldades técnicas insuperadas e havendo o propósito de praticar esterilização cirúrgica. A técnica da cesárea clássica é singela. Laparotomia mediana infraumbilical, que se aumentará, quando conveniente, acima do umbigo. Retifica-se a posição do útero, trazido à linha média do ventre e aí mantido por ajudante, corrigindo-se assim eventuais desvios e torções do órgão. Duas compressas umedecidas em solução fisiológica morna afastarão

alças intestinais e epíploo do campo operatório, protegendo a grande cavidade da penetração do líquido amniótico que para ela fluirá. A histerotomia, de 10 a 12 cm, far-se-á no sítio representado nas Figuras 97.21 A e Figura 97.22, e é comumente acompanhada de hemorragia profusa; a libertação do feto não apresenta dificuldades e se obtém, quase sempre, pela extração podal. É o momento de se aplicar injeção intravenosa de ocitócico (derivado de esporão de centeio ou ocitocina) que facilita a dequitadura, completada por expressão. Limpeza minuciosa da cavidade uterina, retirando-se eventuais fragmentos das membranas e sutura do útero (Figura 97.22), tempo principal da intervenção. O primeiro plano, em pontos separados de categute No 2-0, cromado, não deve englobar a mucosa; o segundo e o terceiro, de reforço e recobrimento, serão igualmente de pontos separados e com o mesmo tipo de fio. Há de evitar-se o emprego de categutes grossos, e os nós não se apertarão demasiado, para não desvitalizar os tecidos.

Operações complementares No decurso da laparotomia para cesárea tem-se discutido a conveniência de praticar outras operações necessitadas pela paciente. Qualquer tipo de cirurgia complementar à tomotocia, sobretudo a intestinal, agrava o prognóstico e piora a morbidade por aumentar o tempo operatório e propiciar acidentes. Admissível somente a intervenção impostergável (hérnia estrangulada, apendicite aguda, torção de tumor genital), cujas indicações são excepcionais. Contemporâneas ao termo da gravidez, em geral indicam a cesárea concomitante, consoante o discutido anteriormente.

Figura 97.22 Peculiaridades da sutura do útero na cesárea corporal. A primeira sutura, músculo-musculosa, em pontos separados, poupa cuidadosamente a mucosa; é a segunda, de pontos separados, ainda músculomusculosa, que recobre a anterior; a última camada, serosserosa, ficará reforçada se não se ativer ao peritônio visceral e incluir pequena porção superficial do miométrio. A cirurgia menor (retirar cicatriz cutânea da laparotomia anterior, desfazimento de aderências) tem aceitação na maioria dos casos e pode ser executada sem riscos adicionais. A esterilização cirúrgica pela ligadura, secção ou exérese das tubas uterinas, cuja técnica é apontada em outro momento desta obra, não se enquadra nas nossas reservas. Indicada, de acordo com a lei do planejamento familiar (Capítulo 108), pode ser praticada por ocasião da cirurgia. Jamais deve ser a esterilização motivo único para realização da cesárea, indicação esta eticamente condenável e ilegal.

Complicações peroperatórias A relativa simplicidade técnica da cesárea, o alargamento de indicações e a repetição, na mesma paciente, de grande número de intervenções fizeram nascer novo capítulo no estudo do parto abdominal: sua patologia, aí reunindo as dificuldades que lhe perturbam a execução, as complicações e os riscos. Nesse domínio figuram ainda os percalços que acompanham a mulher cesareada, os procedimentos aconselháveis para o seguimento imediato e remoto dos casos, além de certas insignificâncias capazes de assegurar a perfeição da histerotomia e a confiança nas suturas. A hemorragia, a extração fetal difícil e as aderências (vesicais, epiploicas, intestinais) são os principais estorvos encontrados durante a realização da cesariana, mas há outras intercorrências possíveis de embargar-lhe o curso, embora mais infrequentes.

Hemorragia Habitualmente, é sempre importante a perda de sangue ocorrida na cesárea, representando, quando imoderada, a complicação mais assídua da intervenção (Harley, 1980). Estima-se que, em média, a perda sanguínea decorrente da cirurgia seja de 1.000 mℓ. Tradicionalmente, define-se a hemorragia após cesariana como a espoliação superior a esse montante. Muitos propuseram outros parâmetros para defini-la: declínio de 10% do hematócrito; necessidade de transfusão de hemoderivados; presença de sinais ou sintomas de hipovolemia; não obstante todos sejam prejudicados pela dependência do estado da gestante antes da cirurgia, relativizando-os. É certo que a maioria das mulheres apresenta somente sintomas leves após perda de 1.000 mℓ, enquanto ≥ 3.000 mℓ levam ao choque grave e colapso vascular muitas vezes (Bonanno & Gaddipati, 2008). A incidência da hemorragia depende da definição utilizada. No caso de hemorragia até 24 h após o parto, sabe-se que ocorre em 4 a 6% das gestações. Em estudo prospectivo multicêntrico, demonstrou-se que 3,2% das pacientes submetidas à cesariana primária necessitam de transfusão durante ou após o parto, sendo essa taxa de 2,2% naquelas que realizaram cesárea de repetição (Rouse et al., 2006). Não há dúvida de que a atonia uterina contribui para a maior parte dos casos de hemorragia pós-parto (Capítulo 89), a despeito de casuístas mais recentes revelarem tendência de o acretismo placentário tornar-se a indicação prevalente da histerectomia-cesárea (Capítulo 98). Além dos fatores de risco bem estabelecidos, como aqueles que levam à sobredistensão uterina, merece destaque, nos casos de cesariana, a anestesia geral, que eleva a necessidade de transfusão em 4 a 7 vezes (Rouse et al., 2006). A rica vascularização do segmento inferior, a presença de ectasias e as inserções placentárias baixas criam condições favoráveis ao dessangramento da operanda. Provém, em geral, da lesão dos grandes pedículos vasculares dispostos lateralmente, mas obviada ou amenizada se a histerotomia se fizer arqueada. As extensões da histerotomia em geral decorrem da inserção profunda da apresentação fetal, visto porque se aconselha que um assistente a faça refluir por via vaginal. A preocupação de mantê-los ilesos motivou alguns autores a evitar as incisões transversas do útero e as divulsões, recomendando as aberturas cruentas e exageradamente curvadas para cima, com o que se afasta, mesmo na libertação de crianças muito desenvolvidas, nas apresentações pélvicas ou nas profundamente insinuadas, o acometimento dos grossos vasos subsequente ao prolongamento irregular, no rumo lateral, da brecha segmentária. Magann et al. (2002) investigaram o vulto da hemorragia subsequente à histerotomia por divulsão (blunt incision) ou com incisão a tesoura, concluindo que a divulsão determina perda sanguínea mais reduzida. É a espoliação desconcertante quando a incisão, não importa o tipo, faz-se em sítio de vascularização anárquica, varicosa, brotando o sangue, em jorros, tanto dos lábios da incisão como das veias e artérias atingidas, por isso que poupá-las é impossível. São hemorragias profusas, que enchem o campo e o tornam

impraticável, contingência agravada quando coincidente a inserção baixa da placenta na face ventral do órgão (placenta prévia-cesárea) (Figura 97.23). O sangue não tem aqui sua fonte principal na dequitação extemporânea, mas nas alterações histológicas e neovasculares que a região experimenta com a nidificação heterotópica. Representam integralmente, na extensão que o termo comporta, inserções anômalas: na topografia, na vascularização irregular do segmento e em profundidade (placentas acretas, incretas e percretas). A dequitação manual que não se conseguir levar a cabo satisfatoriamente, apesar de processada a céu aberto, sugere a exérese do útero.

Figura 97.23 Placenta prévia-cesárea. Representação esquemática da histerotomia quando coincidente com a inserção placentária. A incisão do útero (A) determina hemorragia de monta que se há de combater com rapidez e precisão técnica: seccionando a placenta, atravessando-a (B), ou descolando-a e indo em busca do feto, cuja extração demanda urgência extremada (C). Nas cesareadas mais de uma vez e nas pacientes idosas, é apropriado o achado de vasos aberrantes, a emergirem da zona subjacente à bexiga, durante o descolamento do retalho inferior da prega vesicouterina (Figura 97.24). De domínio difícil, essas hemorragias dessangram rapidamente a paciente. A sutura há de obter boa hemóstase, e não se fechará o ventre sem o satisfatório inventário de todas as possíveis causas da perda de sangue. A hipotonia costuma responder bem à injeção intravenosa dos ocitócicos e dos ecbólicos, feita oportunamente; no momento do parto muitos preferem o misoprostol, que, entretanto, necessita que se altere a posição da paciente e se movam os campos para sua inserção por via retal (VR), podendo-se deter a cirurgia por algum tempo. Em geral, o massageamento do útero e a suspensão das bordas da incisão pelas pinças colocadas permitem encetar logo a histerorrafia, decisiva para conter a hemorragia. A morosidade, qualidade negativa do cirurgião, sua timidez e hesitação em face da hemorragia contribuem para exanguinar a paciente, prejudicam ainda a exação técnica dos diversos tempos cirúrgicos e são altamente pejorativas durante a extração do feto, comprometido em sua vitabilidade e higidez pela hipoxia.

Figura 97.24 A. Varicocele uterina. Hemorragia temível a afastar, incisando-se o peritônio acima da prega vesicouterina, ou desviando-se a direção da histerotomia. B. Veias retrovesicais, que podem ser lesadas ao se proceder ao descolamento da bexiga e do peritônio visceral.

Figura 97.25 A. Ligadura do ramo ascendente da artéria uterina, incluindo porção substancial do miométrio. (Adaptada de O’Leary et al., 1974) B. A ligadura dupla, aconselhada por Clark: é um dos pontos de sutura, baixo, colocado como acima se indica, visando impedir o fluxo sanguíneo ascendente através da artéria uterina; o outro, mais alto, fica onde ela se anastomosa com a artéria ovariana. (Adaptada de Clark, 1988.) ▶ Ligadura da artéria uterina. A ligadura bilateral do ramo ascendente da artéria uterina, incluindo na sutura porção substancial do miométrio, como recomendada por O’Leary et al. (1974), é procedimento que se há de tentar sempre, antes de recorrer à histerectomia-cesárea (Figura 97.25 A). Tem maior eficácia se a origem do sangramento está na zona corporal da matriz (atonia), porém dá menos resultado nas hemorragias segmentárias (placenta prévia, acretismo, rupturas cervicossegmentárias), quando a ligadura deveria ser feita à altura da croça para diminuir a pressão arterial no ramo cervical descendente da artéria uterina. Na opinião de Benson (1983) o segmento inferior é vascularizado pelas duas artérias cervicais e, provavelmente, pelas artérias vaginais. Clark (1988) recomenda que as ligaduras baixas, atingindo a artéria uterina ascendente da forma tradicional, devem ser acompanhadas, sempre, de outra laqueadura, alta, no ponto em que se dá a anastomose com o ramo ovariano da referida artéria uterina, circundando o ligamento útero-ovariano (Figura 97.25 B). Aumenta-se a segurança e detém-se, mais rapidamente, o dessangramento da paciente. Negura et al. (1985, 1986, 1988), que muito pesquisaram esse procedimento, apontam-lhe, no entanto, inconvenientes sérios, desde as condições anatômicas difíceis, representadas pelos riquíssimos plexos venosos laterouterinos e a grande proximidade da uterina e do ureter, até a própria visão do campo cirúrgico, tomado pelo sangue originado das bordas da histerotomia e da cavidade que o inunda caudalosamente.

▶ Ligadura da artéria hipogástrica. É por alguns preconizada a ligadura das artérias hipogástricas, de técnica mais complexa, a exigir dissecção extensa, estorvada pela presença, no campo, de útero volumoso e sangrante. Entretanto, esse recurso extremo, que reduz de 48% o débito das artérias uterinas e também sua pressão arterial e a dos outros ramos da hipogástrica – e é arma obstétrica de dissuasão, como expressivamente o denominam Salvat et al. (1981) –, tem por fim “salvar a vida e, às vezes, o útero”, ao embate das grandes hemorragias obstétricas, quando se discute a histerectomia ou, se ela consumada, não bastou para obter a hemóstase. Esse método não impede gestação ulterior (Evans et al., 1985). A rapidez e o caráter conservador do processo têm, a restringir-lhe a prática, certa complexidade para os não afeitos aos pormenores anatômicos da região e aos riscos de lesão do ureter, da artéria e da veia ilíaca externa. A técnica assim se pode resumir, da descrição sucinta de Clark (1988) e de Negura (1988): depois de penetrar no espaço retroperitoneal, o que pode ser feito entre os ligamentos redondo e infundíbulo pélvico, ou pelo folheto posterior do ligamento largo, entre o infundíbulo pélvico e a artéria ilíaca externa, identifica-se e afasta-se o ureter: a artéria ilíaca externa será localizada e seu trajeto acompanhado até a bifurcação da artéria ilíaca comum. Nesse ponto se encontra a ilíaca interna (hipogástrica); o tecido areolar que a circunscreve deve ser cuidadosamente dissecado para libertá-la da adventícia, em uma extensão de 2 a 3 cm. Coloca-se pinça adequada (clampe atraumático) por debaixo da artéria, que receberá ligadura dupla em seda No 0, ou categute, fechando-se, em seguida, o espaço retroperitoneal. Essa ligadura tem de ser feita no ponto distal de origem da divisão posterior da artéria ilíaca interna, para evitar o refluxo sanguíneo. Os riscos a temer são: • Identificação equivocada e ligadura acidental da artéria ilíaca externa. Complicação grave, levando à isquemia e até à amputação do membro inferior homólogo • Laceração das veias ilíacas, interna e externa, que correm ao lado da artéria ilíaca externa e podem ser facilmente atingidas, se a dissecção retroperitoneal não for delicada e a colocação da pinça, incorreta. Negura atribui as lesões da veia ilíaca externa ou da veia hipogástrica à incompetência profissional cirúrgica • Lesão ureteral. Evitável com a identificação e o afastamento do ureter • Hematoma retroperitoneal, quando imperfeita a hemóstase do espaço retroperitoneal. Acredita-se que a via de acesso transperitoneal deve ser a preferida, pois confere precisão ao diagnóstico etiológico da hemorragia, permitindo inspeção direta da cavidade abdominal, do útero e dos principais pedículos. Ensejando, desde logo, a hemóstase uterina provisória, restabelece-se o equilíbrio hemodinâmico e a evacuação do sangue coletado na cavidade peritoneal. Quanto à via de acesso pelo peritônio parietal posterior, há duas possibilidades: • Antes da histerectomia, a ligadura da hipogástrica exige a incisão do peritônio parietal posterior • Depois da histerectomia, a ligadura pode ser feita pelo simples afastamento do peritônio parietal posterior, já seccionado. A ligadura bilateral da artéria hipogástrica pode ser, e apenas em alguns casos, eficaz para dominar a hemorragia. Os bons resultados não excedem 50%, e são graves as complicações quando malogra o procedimento. A relação risco/benefício é somente aceitável nas pacientes estáveis sob o ponto de vista hemodinâmico, paridade baixa e desejando continuar a prole. É aconselhável que sejam submetidas, previamente, à laqueadura das uterinas e aos métodos convencionais de sustar a hemorragia. Se presentes o índice relativamente baixo de bons êxitos e a alta morbidade associada ao procedimento, não se cogitará da ligadura da artéria hipogástrica nas pacientes que não preencham aqueles critérios apontados. A histerectomia é aqui a melhor escolha. ▶ Sutura de B-Lynch. Recentemente muitos têm utilizado a sutura de B-Lynch no tratamento da hemorragia

peroperatória, especialmente, decorrente da atonia uterina. No Capítulo 89 encontra-se a descrição da técnica da sutura de B-Lynch. ▶ Histerectomia. Hemóstase insatisfatória, histerorrafias com os fios a seccionar friáveis tecidos, infiltrados pelo edema, indicam a histerectomia-cesárea, que é a exérese total ou parcial do útero no ciclo gestatório. Não se trata de operação fácil após cesarianas repetidas e quando indicada por hemorragia originária da zona de adesão da bexiga ao segmento inferior.

Extração fetal difícil A extração do feto, tempo genuinamente obstétrico na cesariana, demanda precisão do operador, que a esse momento, e sem se despojar de seus atributos cirúrgicos, deve ser parteiro e dominar perfeitamente os segredos do ofício. Nas intervenções de indicação fetal, a libertação do concepto será efetuada no menor prazo possível, não convindo expô-lo por mais tempo às condições adversas que lhe condicionaram o sofrimento, agora onerado pelos percalços inerentes ao próprio ato operatório e à anestesia. No menor prazo possível, embora sem precipitações prejudiciais, e executando as manobras obstétricas com habilidade, exação e brandura. Non vis sed arte, também aqui, é preceito imperativo. Há dois pontos importantes a serem observados durante a retirada do feto, conforme preceitua Harley (1980): antes de tudo – do not hurry – evite a precipitação, que leva às rasgaduras, às dilacerações do útero e a possíveis lesões intracranianas do concepto; se há dificuldade nas manobras de extração da cabeça, não se deixar invadir pelo pânico, procurando identificar a causa do embaraço para dominá-la pelo método mais apropriado. A incisão de Pfannenstiel em nada agrava as dificuldades ligadas à retirada do feto, que estão vinculadas a todos os tipos de operações segmentárias, embora, em grau menor, às histerotomias arciformes. O parto suprassinfisário compõe-se de dois tempos essenciais, a rotação e o desprendimento da cabeça fetal; nas condições estritas em que se desenrola, surgem incidentes incômodos, a caracterizar distocia não negligenciável. Ademais, a angústia de espaço estorva o cumprimento das manobras requeridas, e, ao executálas, o obstetra terá presente o risco potencial de prolongamento irregular da incisão, que se acompanha de sangramentos importantes; é a síntese da histerotomia, nesses casos precária, que se desenvolve atipicamente. Quando é a apresentação cefálica e houve prova de trabalho ou foi a operação reclamada por distocia cervical, encontra-se, muito comumente, a cabeça insinuada, com bossa serossanguínea penetrada através do estreito superior. A desinserção do polo deve ser cautelosa para não se acompanhar de lacerações segmentárias acidentais. O tocotraumatismo altera a morfologia da apresentação, deformando-a caprichosamente, aumenta diâmetros e complica a extração, truncando-lhe a cinemática. Particularizemos os procedimentos recomendados para a retirada do concepto, na apresentação cefálica: ▶ Manobra clássica. A manobra, que chamaremos clássica, descrita por Krönig ao divulgar o método que lhe tem o nome, em 1912, consiste em se fazer voltar a face do feto para a incisão do útero, introduzindo-lhe o índice na boca para executar a rotação (Figuras 97.26, 97.27 e 97.28), e aplicando então, como tempo complementar, o fórceps (Figura 97.29), que ultimará o desprendimento cefálico. Os instrumentos em geral usados são o pequeno Pajot, preferido pelos franceses; o de Simpson-Barnes; o de Franck; o de Acosta-Sison, especialmente construído para o parto suprassinfisário, quando a cabeça não está insinuada, e se mantém alta, por conta de placenta prévia. É fácil a colocação do fórceps, mas a pega não oferece solidez: escorregamentos frequentes, tanto o estático como o dinâmico. A título de variante, alguns preferem rodar a face fetal para a histerotomia e executar trações sobre a mandíbula, com uma das mãos, enquanto a outra, em movimento de alavanca, apoiada no púbis, força a flexão da cabeça. Deve-se combinar a manobra com a expressão do fundo uterino, procedida por auxiliar.

Em um e em outro dos dois métodos descritos, a acessibilidade da boca do concepto pode constituir séria dificuldade quando a cabeça, após prova de trabalho prolongada, esbatida de encontro às resistências do trajeto ósseo, moldou-se e encetou a migração, em assinclitismo, na fieira pélvica. Para Vermelin & Louyot, a insuficiência de rotação é a causa principal de distocia no parto abdominal; manifesta-se porque a mandíbula permite trações muito limitadas, e o movimento de flexão fica impedido pela sínfise pubiana.

Figura 97.26 A mão do operador começa a voltear a face do feto para a incisão. O pormenor dá ideia do que se passa fora das vistas do observador.

Figura 97.27 A extração do concepto pela manobra clássica. Nesse primeiro tempo, procura-se trazer a face do feto à incisão, introduzindo-lhe o índice na boca.

Figura 97.28 Após o volteio da face, que se iniciou como representado na figura anterior, a extração cefálica farse-á manualmente, forçando a flexão da cabeça ou com o fórceps (Figura 97.28).

Figura 97.29 Aplicação do fórcéps para o desprendimento cefálico; completa, como terceiro tempo, a manobra representada nas Figuras 97.26, 97.27 e 97.28. ▶ Manobra de Geppert. Antes da histerotomia, a apresentação deve ser fortemente empurrada para cima; aberto o útero, será rodada manualmente, de modo que se apresente à incisão pelo occipital, e não pela face, como na manobra clássica (Figura 97.11). Consegue-se dessa maneira desprendimento mais fácil, auxiliado com ligeira expressão uterina; a cabeça descreve movimento de deflexão, menos penoso e mais espontâneo que o de flexão, sempre forçado, e imita, ao libertar-se, mecanismo semelhante ao cumprimento no parto natural em sua passagem pelo anel vulvoperineal, no desprendimento em OP. É a manobra que empregamos, com pequenas modificações. Dispensamos a primeira fase, a de fazer a cabeça recuar antes da histerotomia. Artifício rude é, habitualmente, impossível de efetuar se a apresentação está fixada ou em via de penetrar pelo estreito superior. Na placenta prévia e na síndrome de distensão segmentária, torna-se perigoso. Preferimos desinserir o polo com a mão esquerda, voltar-lhe o occipúcio para a brecha segmentária e usar a mão, já introduzida no útero e apoiada no púbis, para o movimento da alavanca, que se combina à expressão do fundo da matriz, nesse momento executada através da parede abdominal pelo primeiro auxiliar. ▶ Fórceps. Alternativa de bom préstimo na extração difícil com cabeça alta é o fórceps. Seu uso pode dar-se de três formas distintas: (1) utiliza-se um dos ramos como alavanca disposta entre o púbis e a apresentação fetal, elevando-a na direção da incisão (Figura 97.30 A); (2) aplica-se o fórceps tal como na parturição vaginal, pela pega biparietomalomentoniana, trazendo o feto ao meio externo pelo occipital (Figura 97.30 B); (3) nos casos de variedade occipitoposterior, aplica-se o fórceps à maneira que é realizada na variedade occipitossacra, similar à manobra clássica descrita por Krönig (Figura 97.30 C). O fórceps de Simpson tem sido empregado com sucesso nessas situações, substituindo instrumentos obsoletos como a alavanca de Farabeuf, a alavanca preensoraextratora de Vermelin, o fórceps de Acosta-Sison e o aparelho de Torpin (Figura 97.31). ▶ Versão. A versão, imperativa nas situações transversas, também pode ser utilizada na cabeça alta de difícil extração. Evita-se sua realização nas apresentações profundamente encaixadas. Sua técnica obedece às mesmas regras ditadas para o parto vaginal, sendo a extração podal seu tempo subsequente.

Figura 97.30 O fórceps pode ser aplicado de diferentes formas na cesárea. A. Utiliza-se um dos ramos como alavanca disposta entre o púbis e apresentação fetal, elevando-a na direção da incisão. B. Aplica-se o fórceps tal como na parturição vaginal, trazendo o feto ao meio externo pelo occipital. C. Nas variedades occipitoposteriores, aplica-se o fórceps à maneira que é realizada na variedade occipitossacra, similar à manobra clássica descrita por Krönig. (Adaptada de Johnson, 2005.)

Figura 97.31 Alavanca de Torpin. ▶ Histerotomia em “T invertido”. Encontra sua principal indicação nas ocasiões em que surge anel de contração com o útero enluvando o concepto, sendo sua extração impossível sem a extensão vertical da histerotomia. Raras vezes tem outra razão para ser praticada, como quando são esgotadas as tentativas de extração em apresentação cefálica e também não se consegue realizar a extração podálica. ▶ Manobra de Wöllner. Nas apresentações profundamente insinuadas, especialmente estando presentes as grandes bossas serossanguíneas que enchem a escavação uterina, quando a manobra de Geppert é de difícil execução, aconselha-se que um assistente faça refluir o concepto por via vaginal, possibilitando ao cirurgião servir-se do método de sua predileção para completar a extração (Figura 97.32). Evitam-se, assim, as grandes extensões da histerotomia que podem levar a lastimáveis infortúnios. ▶ Embriotomias. Cabíveis nas cesáreas com feto morto, geralmente macrossômico, de libertação impossível sem prolongamento irregular da histerotomia. Na hidrocefalia, pode-se recorrer à punção craniana reduzindo-se o volume cefálico, quando há dificuldade na extração fetal. Não pormenizamos a retirada do concepto em apresentação pélvica, uma vez que a extração podal não é aqui

cerceada por obstáculos de monta.

Aderências Na literatura especializada é comum o registro de casos em que a paciente foi submetida de 6 a 10 cesáreas (Kirkinen, 1988). À medida que as iterativas aumentam de número surge, cada vez mais, em todas as estatísticas, nas pacientes operadas muitas vezes, a anotação de complicações que impedem o ato cirúrgico. As iterativas costumam acompanhar-se de dificuldades respeitáveis, e as aderências, do intestino e do epíploo, à parede do ventre, ao útero e à bexiga favorecem lesões acidentais dessas vísceras.

Figura 97.32 Manobra de Wöllner. Utilizada nas apresentações muito insinuadas em que a manobra de Geppert é de difícil execução. Um assistente faz refluir o concepto por via vaginal, ensejando ao cirurgião servir-se do método de sua predileção para completar a extração. (Adaptada de Johnson, 2005.) As aderências vesicais são bem comuns (20 a 50%), mas não rareiam as do intestino, tanto à parede do ventre como à do útero, à bexiga e a órgãos convizinhos. É o desfazimento delas tarefa delicada, que requer destreza e tirocínio cirúrgico, e nem sempre se cumpre sem lesões acidentais daquelas vísceras. O reparo do dano havido far-se-á imediatamente, conforme os procedimentos aconselhados em cada caso. A prevenção das aderências permanece problema irresoluto nas operações pélvicas conservadoras (Williams, 1989; Gauwerky et al., 1993).

Lesões urológicas As lesões urológicas são, em geral, vesicais ou ureterais. Surgem no transcorrer de cesáreas tumultuadas não só pelas aderências incontornáveis de operações anteriores, que estorvam a via de acesso ao segmento inferior, como pela instalação de hemorragias de contenção difícil, ou determinadas pelos prefalados empecilhos à retirada do feto. As manobras para libertá-lo podem prolongar, irregularmente, a histerotomia. Na literatura são cada vez mais frequentes as séries de acidentes urológicos. ▶ Lesão vesical. Pequena lesão da bexiga que resulta em hematúria é comum. Laceração da parede vesical é infrequente, com incidência estimada em 0,1% das cirurgias. Sua ocorrência não raro se sucede ao tempo da celiotomia parietal, particularmente nas iterativas. Há casos em que, presentes aderências intransponíveis, a via de acesso ao útero se faz transvesical. A lesão da bexiga também pode acontecer durante a sua dissecção e rebaixamento, quando aderências estão interpostas entre sua parede posterior e o segmento uterino. O melhor nesses casos é realizar cuidadosa dissecção com a tesoura, preferível às divulsões digitais, que com maior frequência lesam o órgão. É importante evitar as lesões vesicais empregando técnica apurada; se presentes, torna-se essencial que sejam diagnosticadas e corrigidas para prevenir as fístulas. Lacerações vesicais são em geral reparadas utilizando sutura em dupla camada com fio categute cromado no 2-0, evitando-se a mucosa, o

que não é imperativo (Landon, 2007). Recomenda-se, nesses casos, manter cateter vesical durante alguns dias no pós-operatório. ▶ Lesão ureteral. O ureter, por causa de suas relações anatômicas, é lesado (ligadura ou secção) mais raramente. Sua incidência é estimada em 0,03% das cirurgias, sendo essa frequência mais elevada quando se pratica a histerectomia-cesárea. Muitas lesões ocorrem na tentativa de conter a hemorragia decorrente de extensões laterais da histerotomia em direção ao ligamento largo. A locação dos ureteres, alterada pelo crescimento do útero gestante, torções e desvios da víscera, explica em alguns casos que o descaminho da incisão e o domínio açodado de caudalosa hemorragia auspiciam.

Lesão intestinal De rara prevalência, a maior parte dos casos ocorre durante a abertura da cavidade peritoneal em mulheres previamente operadas. Pode ser realizada sutura com fio absorvível no 3-0 pelo próprio obstetra em grande parte das ocasiões, em dupla camada, caso a lesão tenha atingido a mucosa, com chuleio simples para fechamento da serosa. Em grandes lesões do intestino delgado ou do cólon é preferível solicitar auxílio de obstetra com larga experiência ou mesmo de cirurgião geral.

Lesão fetal Não é impertinente o estudo das lesões acidentais do concepto, que quase sempre exprimem a falta de habilidade do obstetra, ao executar, com vigor desnecessário, a abertura do ventre e a histerotomia, deixando de obedecer, na extração do feto, às manobras e aos artifícios que a arte consagrou. Elas vão desde as lesões do tegumento cutâneo, produzidas pelo bisturi, até tocotraumatismos de maior relevo (fraturas de membros, estiramentos, paralisias). Na série de Alexander et al. (2006) observa-se que sua incidência está longe de ser desprezível: 1,1% dos partos abdominais. As lesões fetais mais encontradas foram: laceração da pele, céfalohematoma, fratura de clavícula, lesão de plexo braquial, paralisia do nervo facial e fratura de crânio. Apesar de o fórceps e a vácuo-extração frustrados estarem associados à maior parte dos casos de fratura de crânio e de paralisia do nervo facial, não correspondem à totalidade das ocorrências e contribuem para apenas cerca de 10% das lesões.

Outros acidentes na prática da cesárea A tocurgia, especialmente a abdominal, não é campo adequado ao exercício de principiantes atrevidos, a fazer seu aprendizado no corpo vivo. Não é irrelevante insistir em que a cesárea – major abdominal surgery – exige, nas operações de emergência, e sobretudo nas iterativas, cirurgião de grande desteridade. Nielsen & Hökegärd (1984) estimam ser indispensável o mínimo de 2 anos e meio de experiência continuada, intensiva, até que os jovens obstetras alcancem nível aceitável de capacidade para resolver as complicações havidas nas operações de emergência. Passo trivial, que ocorre aos de pequena experiência, é praticar a sutura da borda superior da histerotomia à parede dorsal do útero. Faz-se-lhe a descoberta ao começar a refazer a prega vesicouterina. A sutura deve ser inutilizada e os pontos recolocados corretamente. Despercebida a falha, a gravidade das sequelas é patente: hemorragia, choque e represamento de sangue e lóquios na cavidade da matriz. Erro similar, embora menos comum por conta das particularidades da zona operada, tem, contudo, a mesma importância: suturar o lábio inferior da incisão uterina à parede dorsal do segmento (Figura 97.33 e seu pormenor). Deve-se verificar a existência de prolongamentos acidentais da histerotomia, muito comuns quando é utilizada a técnica de Krönig, para baixo, na direção da vagina, e para cima, rumo ao corpo do útero. Nas incisões arciformes essas lacerações irregulares também são frequentes, e tendem a prosseguir no sentido da zona corporal, e, para os lados, estendem-se ao sítio dos grandes pedículos vasculares, que devem ser laqueados, pois é hemorragia de monta (Figura 97.34). Rezende salientava que o cirurgião não fechará o ventre sem

certificar-se, pela inspeção cuidadosa, de não se terem formado hematomas que, ao prosperar, solapem o peritônio visceral e se estendam a órgãos convizinhos, exanguinando a paciente e forçando à nova laparotomia (Figura 97.35).

Figura 97.33 Acidente trivial na prática da cesárea. Sutura da borda inferior da histerotomia à parede dorsal do útero. No pormenor indica-se outro erro a evitar-se: suturar o lábio superior também à parede dorsal da matriz. Merece ainda destaque a degola parcial do útero, incidente que ocorre durante a libertação do concepto nas operações iterativas e nas parturições prolongadas (Figura 97.36), quando são dificultadas as manobras pela macrossomia, presença de bossas serossanguíneas volumosas ou insinuado o polo profundamente apresentado. De outras feitas é a divulsão segmentária que sofre descaminho, encontrando resistência e desfeita, subitamente, ao se pretender ampliar a histerotomia. O trabalho de parto demorado adelgaça de modo extremo o segmento inferior, sendo inútil, apesar da atividade uterina incessante, o prolongamento da histerotomia, evento comum que ocorre durante a extração fetal.

Figura 97.34 Descaminho da incisão, lesando os grandes pedículos vasculares.

Figura 97.35 Hematoma, iniciado no ângulo direito da incisão histerotômica. Deve ser laqueado corretamente,

para impedir que prospere exanguinando a paciente.

Figura 97.36 Degola parcial do útero, que ocorre durante a histerotomia ou no momento da libertação do feto.

Complicações pós-operatórias Infecção A infecção é a principal complicação pós-operatória e contribui para significativa morbidade materna e maior tempo de internação. A incidência após a cesárea de emergência é reconhecidamente maior que após a cirurgia eletiva, mas na comparação entre a cesariana e o parto vaginal os estudos realizados apresentam resultados contraditórios (Jackson & Paterson-Brown, 2001). Antes da introdução da antibioticoterapia profilática de rotina, o risco de infecção pós-cesárea era 5 a 20 vezes maior que após o parto vaginal, o que não corresponde mais à realidade. Em estudo clínico randomizado, a taxa de infecção no grupo de cesárea eletiva foi pouco superior (6,4% vs. 4,9%) que nas pacientes alocadas para parto vaginal, porém essa diferença não foi estatisticamente significativa (Hannah et al., 2000). Complicações infecciosas após cesariana incluem febre, infecção da ferida operatória, endometrite, bacteriemia, infecção urinária, abscesso pélvico, choque séptico, fascite necrosante e tromboflebite pélvica séptica (Hofmeyr & Smail, 2009). Dessas, destacam-se a endometrite e a infecção de ferida operatória. Os principais fatores de risco associados à infecção pós-cesárea incluem cirurgia de emergência, trabalho de parto, ruptura prematura das membranas, condições socioeconômicas da gestante, número de consultas de prénatal, exames vaginais durante o trabalho de parto, monitoramento fetal interno, infecção urinária, anemia, perda sanguínea, obesidade, diabetes, anestesia geral, a habilidade do cirurgião e a técnica cirúrgica. O trabalho de parto e a amniorrexe prematura parecem ser os principais fatores envolvidos, sendo que a obesidade é particularmente importante para a ocorrência de infecção de ferida (Hofmeyr & Smail, 2009). Os microrganismos mais frequentemente envolvidos na etiologia da infecção pós-cesárea são aqueles do trato genital, particularmente quando rotas as membranas. Mesmo quando íntegras, a invasão microbiana da cavidade uterina é comum, em especial no parto pré-termo. As infecções são comumente polimicrobianas e envolvem agentes gram-negativos (p. ex., Escherichia coli, Proteus mirabilis), gram-positivos (p. ex., estreptococos do grupo B [GBS], Staphylococcus aureus) e anaeróbios (p. ex., Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp.). ▶ Endometrite. No passado, a cesariana realizada durante o trabalho de parto estava associada à taxa de endometrite de 30 a 40% (Landon, 2007). A antibioticoterapia profilática permitiu reduzir em mais de 60% a ocorrência dessa complicação tanto na cesárea de emergência como na eletiva. A endometrite pós-parto é processo inflamatório secundário à infecção ascendente da flora cervicovaginal que envolve tanto o endométrio como a decídua. Quando não tratada adequadamente, a infecção pode se alastrar, levando a peritonite, abscesso e flebite pélvica. O diagnóstico da endometrite é realizado quando presentes ao menos duas das seguintes condições: dois

episódios de febre com no mínimo 6 h de intervalo, fundo uterino amolecido, taquicardia (> 100 bpm) e lóquios fétidos (Sabogal, 2007). Além dos fatores de risco já aludidos, a vaginose bacteriana também está associada à ocorrência da endometrite (Hofmeyr e Smail, 2009). Como mais de um microrganismo está em geral presente, o tratamento deve associar diferentes antibióticos para assegurar cobertura apropriada e prevenir resistência. A combinação de clindamicina e gentamicina, intravenosa, tem primazia no tratamento da endometrite, visto que a falha terapêutica é 44% menor na comparação com outros regimes. Em caso de melhora do quadro clínico (normalmente após 24 a 48 h afebril), os antibióticos podem ser suspensos, não havendo necessidade de manutenção com terapia oral. A resposta é em geral imediata. Caso a paciente se mantenha febril após 48 h (< 10% das mulheres) do início do tratamento, pode-se adicionar ampicilina à terapia (Sabogal, 2007). Se persistir a febre, devem ser considerados abscesso pélvico, infecção de ferida operatória, hematoma infectado e tromboflebite séptica pélvica (Landon, 2007). Presente abscesso pélvico, diagnóstico pelo toque vaginal ou por exame sonográfico, é a colpotomia suficiente para drenar o processo infeccioso. Nos abscessos inacessíveis por via vaginal, indica-se a laparotomia para tratá-los corretamente; e por vezes, estando o útero e anexos envolvidos, poderá cogitar-se a histerectomia com salpingoforectomia bilateral. A Figura 97.37 apresenta a conduta preconizada para os casos de endometrite póscesárea. ▶ Tromboflebite pélvica séptica. Menos de 1% das mulheres com endometrite desenvolvem tromboflebite pélvica séptica. Trata-se de diagnóstico de exclusão estabelecido em casos refratários ao tratamento da endometrite. Há dois tipos de tromboflebite pélvica séptica: tromboflebite da veia ovariana e tromboflebite pélvica séptica profunda. Estas frequentemente ocorrem em concomitância, porém podem apresentar diferentes sinais clínicos e achados diagnósticos. As pacientes com tromboflebite da veia ovariana geralmente apresentam febre e dor abdominal até 1 semana após o parto, enquanto a tromboflebite pélvica séptica profunda surge em poucos dias com febre de origem desconhecida que persiste apesar de antibióticos (Berghella, 2009a). Em caso de suspeita de tromboflebite pélvica séptica, pode-se recorrer à tomografia computadorizada, e, ainda que o diagnóstico possa não ser estabelecido, pode-se descartar a presença de abscessos e hematomas. Na prática, puérpera submetida à cesariana com febre persistente a despeito da administração de antibióticos deverá receber heparina em dose plena, mantida por vários dias após a resposta clínica. Casos refratários podem necessitar de laparotomia e histerectomia (Landon, 2007). ▶ Infecção da ferida operatória. A infecção no sítio da cesariana pode ser classificada em superficial (pele e subcutâneo), profunda (aponeurose, músculo) e de cavidade (espaço peritoneal, órgãos pélvicos). Sua incidência é estimada entre 3 e 15%, sendo mais comum em pacientes obesas (Ahmadzia et al., 2015). Dentre os microrganismos mais frequentemente identificados em culturas do sítio infeccioso destacam-se: Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli e Proteus mirabilis. Infecção de ferida precoce (primeiros 2 dias de pós-operatório) geralmente decorre de estreptococcia. A antibioticoterapia profilática reduz em 59% a ocorrência de infecção da ferida operatória (Hofmeyr & Smail, 2009), sendo também importante a realização de sutura do subcutâneo quando este tem mais de 2 cm de espessura. O tratamento da infecção da ferida operatória é feito com antibióticos, podendo ser necessária drenagem ou debridação cirúrgica de tecidos necrosados (Sabogal, 2007). ▶ Antibioticoterapia profilática. O fator de risco isolado mais importante para a ocorrência de infecção puerperal é a cesariana, especialmente nos casos de trabalho de parto prolongado e de membranas rotas. Eis a razão que permitiu a introdução da antibioticoprofilaxia na realização da cesárea. Esse tema foi alvo de inúmeros estudos ao longo das três últimas décadas, consagrando sua utilização universal. Na revisão da Cochrane (Hofmeyr & Smail, 2009) houve benefício da antibioticoterapia profilática tanto nas cirurgias eletivas quanto nas

não eletivas; redução de 62% na incidência de endometrite no primeiro grupo e de 61% no segundo. A infecção de parede abdominal também tem sua ocorrência reduzida: 27% em cesáreas eletivas e 74% em não eletivas. Os antibióticos de escolha são as cefalosporinas de 1a geração, por exemplo, cefazolina 1 a 2 g IV e ampicilina 2 g IV. Hopkins & Smail (2009) verificaram em estudo de metanálise que antibióticos de largo espectro, como as cefalosporinas de 3a geração, e regimes de múltiplas doses mantidos no pós-parto não oferecem vantagens à administração peroperatória em dose única. A clindamicina parece ser alternativa adequada às pacientes alérgicas à penicilina.

Figura 97.37 Conduta na endometrite pós-cesárea. TC, tomografia computadorizada; U/S, ultrassonografia. A Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC, 2010) recomenda o uso de cefalosporina de 1a geração 15 a 60 min antes da abertura da pele, não havendo necessidade de doses adicionais, a não ser quando a cirurgia for muito prolongada (> 3 h) ou a perda de sangue estimada for > 1.500 mℓ, ocasião para uma segunda dose 3 a 4 h após a primeira. A medida preventiva proposta pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2011) e, hoje, de uso generalizado, é também a antibioticoterapia pré-operatória na cesariana. O esquema de escolha é a cefazolina, 2 g por via intravenosa (IV) antes da abertura da pele. Ward & Duff (2016) sublinham que a administração combinada de cefazolina (1 g IV) e azitromicina (500 μg IV), 30 a 60 min antes da incisão da pele, é a forma mais efetiva de prevenir a endometrite pós-cesárea.

Hemorragia Estudo de revisão sistemática e metanálise evidenciou que a administração do ácido tranexâmico antes da incisão da pele de mulheres cesareadas diminuiu significativamente a hemorragia pós-parto (Simonazzi et al., 2016). Possíveis efeitos adversos como acidentes tromboembólicos em mulheres de alto risco devem ser investigados.

Tromboembolismo venoso Embolia pulmonar e trombose venosa profunda (TVP) são os dois componentes do tromboembolismo venoso. Aproximadamente 30% dos episódios aparentemente isolados de embolia pulmonar estão associados com TVP

silenciosa, e, naqueles pacientes com sinais de TVP, a frequência de embolia pulmonar silenciosa atinge 40 a 50%. A incidência do tromboembolismo venoso na gravidez é estimada entre 0,76 e 1,72 por 1.000 gestações, que é quatro vezes superior àquela encontrada em não grávidas (Marik & Plante, 2008). A embolia pulmonar é a principal causa de morte materna no mundo desenvolvido, respondendo por um terço dos óbitos no Reino Unido. A incidência de falecimento em decorrência dessa complicação na gravidez é estimada em 1,1 a 1,5:100.000 partos (Marik & Plante, 2008). Sabe-se que cerca de 43 a 60% dos episódios de embolia pulmonar ocorrem no puerpério, e, nesses casos, está frequentemente relacionada à via de parto. O tromboembolismo venoso após cesariana é incomum, porém é causa de sérias complicações, podendo ser fatal. Sabidamente o risco desse evento é superior após a cesárea em comparação ao parto vaginal, porém a magnitude desse risco é incerta. Simpson et al. (2001) encontraram incidência de TVP 4 vezes superior após cesariana, enquanto Gherman et al. (1999) apontaram incidência 30 vezes mais elevada de embolia pulmonar. A incidência de embolia pulmonar fatal parece ser 10 vezes mais elevada após a cesariana. No Reino Unido, mais de três quartos das mortes maternas no puerpério por tromboembolismo venoso estão associados ao parto abdominal (Marik & Plante, 2008). ▶ Tromboprofilaxia. Por ser motivo frequente de óbitos maternos, instituições como o ACOG, o Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) e o American College of Chest Physicians (CHEST) estabeleceram recomendações para profilaxia do tromboembolismo venoso após cesariana (Marik & Plante, 2008). A profilaxia adequada deverá ser determinada de acordo com o risco da paciente (Tabela 97.2). Para gestantes de baixorisco a profilaxia será tão somente a deambulação precoce; no risco moderado, heparina de baixo peso molecular ou uso de meias compressivas; e no alto-risco, essas duas últimas medidas devem ser associadas. Caso a paciente já esteja utilizando heparina, a última dose deve ser administrada 6 a 8 h antes da cirurgia. Nos casos em que está indicada, a heparina deverá ser iniciada durante o ato operatório, após a extração do recém-nascido (Kent, 2000). Apesar de ser ideal o uso da heparina de baixo peso molecular, a regular também pode ser utilizada na ausência daquela, 5.000 UI SC, a cada 12 h, até a mobilidade completa da paciente.

Embolia amniótica Embolia por líquido amniótico (ELA) é doença de rara ocorrência que pode conduzir à morte e à morbidade materna grave. Algumas séries de casos demonstraram que os principais fatores de risco envolvidos seriam: DPP, trauma abdominal e cesariana. Abenhaim et al. (2008) realizaram estudo de base populacional no Canadá. A incidência de ELA foi de 7,7:100.000 nascimentos e a letalidade foi de 21,6%. Nessa casuística, a ELA esteve relacionada com idade materna > 35 anos (OR, 2,2), placenta prévia (OR, 30,4) e operação cesariana (OR, 5,7). Mais recentemente, Stein et al. (2009), examinando registros hospitalares dos EUA entre 1980 e 2005, também concluíram que o risco de ELA é maior em mulheres ≥ 30 anos e submetidas a cesárea.

Morbiletalidade materna A morbidade e a mortalidade maternas encontram-se aumentadas na cesárea em relação ao parto vaginal. As principais causas da morbidade relacionada à cesariana são a infecção e a doença tromboembólica (Landon, 2007). Dentre as etiologias de morte materna no pós-parto de cesariana destacam-se o tromboembolismo venoso, a hemorragia e a infecção puerperal, além das complicações anestésicas, que lhe conferem risco 3,6 vezes superior em comparação ao parto normal (Deneux-Tharaux et al., 2006). São indiscutíveis os avanços alcançados no último século em relação à segurança da operação cesariana. Em suas primeiras décadas, muitas vezes o óbito materno sobrevinha em decorrência da cirurgia. Nos dias de hoje, a taxa de mortalidade materna atribuída ao parto abdominal situa-se entre 6:100.000 e 22:100.000 nascidos vivos (Landon, 2007). Tabela 97.2

Risco de tromboembolismo em pacientes submetidas à cesariana.

Baixo-risco: deambulação precoce •

Cesariana em gestação não complicada e sem fatores de risco

Risco moderado: heparina de baixo peso molecular ou meias compressivas •

Idade > 35 anos

•

IMC > 30

•

Paridade > 3

•

Varizes de grande calibre

•

Infecção

•

Pré-eclâmpsia

•

Imobilidade > 4 dias da cirurgia

•

Existência de doença maior

•

Cesárea de emergência durante trabalho de parto

Alto-risco: heparina de baixo peso molecular e meias compressivas •

Presença de mais de 2 fatores de risco moderado

•

Histerectomia-cesárea

•

História de trombose de veia profunda ou trombofilia conhecida

Essa maior segurança da cesariana tem levado ao incremento de sua prática por razões não médicas, elevando sobremaneira as taxas de cirurgia primária (Liu et al., 2007), sem considerar os riscos a ela inerentes. Merece citação a ponderação de Greenhill: a relativa inocuidade da cesárea não deve levar ao seu uso indiscriminado, sobretudo por médicos sem tirocínio obstétrico. É reconhecido que a cesariana de emergência possui maior morbidade que a cesárea eletiva, praticada antes do trabalho de parto e da ruptura das membranas (Jackson & Paterson-Brown, 2001). Evidências recentes têm apontado diferenças significativas tanto na morbidade quanto na mortalidade materna da cesárea eletiva em comparação à via transpélvica. Sobre esse tema, Villar et al. (2007) publicaram estudo prospectivo, patrocinado pela OMS, realizado em oito países da América Latina, incluindo 97.095 partos. Nessa pesquisa, a morte materna foi três vezes mais elevada nas mulheres submetidas à cesárea eletiva e cinco vezes maior naquelas operadas intraparto. Admissão em UTI,

histerectomia, internação > 7 dias e necessidade de tratamentos antibióticos estiveram significativamente associados à cesariana (Tabela 97.3). No Brasil, Kilsztajn et al. (2007) também evidenciaram mortalidade materna três vezes mais elevada nas pacientes submetidas ao parto abdominal em São Paulo. Essas evidências apontam que, apesar de ser evento raro, a morte materna é significativamente maior (3 a 5 vezes) na cesariana que no parto vaginal.

Morbiletalidade neonatal Apesar de a operação cesariana ser geralmente praticada para benefício fetal, também há riscos fetais e neonatais associados ao procedimento. Os riscos fetais já foram discutidos neste capítulo e incluem a prematuridade iatrogênica, especialmente associada à cesárea eletiva, e as lesões do feto que ocorrem em cerca de 1% das cirurgias (Alexander et al., 2006). A morbidade do recém-nascido pela via abdominal está relacionada principalmente com as alterações respiratórias: taquipneia transitória, síndrome de angústia respiratória (SAR) e hipertensão pulmonar persistente. Esse risco é significativo quando a cesárea é eletiva, pois alterações hormonais e fisiológicas promovidas pelo trabalho de parto são essenciais para a maturação pulmonar fetal. Contudo, a probabilidade de morbidade respiratória decresce conforme progride a idade gestacional. Hansen et al. (2008), analisando bebês nascidos por cesárea eletiva entre 37 e 41 semanas, encontraram risco elevado de morbidade respiratória com 37 (OR, 3,9), 38 (OR, 3,0) e 39 semanas (OR, 1,9). Em outra análise, Tita et al. (2009) apontaram que a cesárea eletiva realizada antes de 37 e 38 semanas esteve associada a morbidade respiratória, ventilação mecânica, sepse, hipoglicemia, admissão de UTI e hospitalização > 5 dias. No já referido estudo da OMS, tanto a cesárea eletiva como a intraparto estiveram relacionadas a incremento nas taxas de internação > 7 dias e de mortalidade neonatal em bebês nascidos em apresentação cefálica. A despeito de a cesárea eletiva ter produzido redução significativa de 35% de morte fetal, efeito já esperado por prevenir os decessos da gestação prolongada, a mortalidade perinatal ainda apresentou índices mais elevados em comparação à via vaginal, por ter havido aumento de 66% nos óbitos neonatais desse grupo. Já os recémnascidos em apresentação pélvica apresentaram melhor prognóstico com a cesariana. A Tabela 97.4 apresenta os desfechos neonatais dessa pesquisa.

Assistência ao pré e pós-operatório Pré-operatório Algumas medidas norteiam a boa conduta antes da realização da cesárea, visando minorar os riscos maternos e fetais. É indispensável, porém, que, uma vez que tenha sido decidida a opção pelo parto abdominal, seja assinado termo de consentimento pela paciente, devendo ser informadas a indicação da cirurgia e as complicações a ela inerentes (Berghella, 2007). Por se tratar de cirurgia maior, deve ser obtida hemoglobina basal no pré-operatório, estando dispensadas as mulheres de baixo risco que realizaram o exame com valores normais nos últimos 30 dias. Gestantes de alto risco para complicações hemorrágicas deverão ter a hemoglobina, a tipagem sanguínea e a pesquisa de anticorpos irregulares reavaliadas antes da cirurgia (Berghella, 2009). Importante ressaltar que gestantes submetidas a cesárea por hemorragia (i. e., placenta prévia, ruptura uterina, DPP) estão sujeitas à perda sanguínea superior a 1.000 mℓ e, preferentemente, devem ser internadas em maternidades com unidades transfusionais (NICE, 2004). Tabela 97.3

Relação entre cesárea e morbidade e mortalidade maternas* de acordo com a via de parto. Cesárea eletiva No (%)

No (%)

IC 95%

Cesárea intraparto No (%)

IC 95%

Parto vaginal

ajustada

ajustada

Total

1.125/62.078 (1,8)

723/13.081 (5,5)

2,30 (1,69 a 3,14)

742/18.463 (4,0)

1,97 (1,57 a 2,46)

Morte

7/62.455 (0,01)

5/13.198 (0,04)

3,38 (1,07 a 10,65)

11/18.605 (0,06)

5,28 (2,05 a 13,62)

Admissão em UTI

339/62.415 (0,54)

359/13.197 (2,72)

3,05 (1,44 a 6,46)

265/18.598 (1,42)

2,22 (1,45 a 3,40)

Transfusão

274/62.267 (0,44)

129/13.167 (0,98)

1,75 (1,33 a 2,30)

131/18.522 (0,71)

1,39 (1,10 a 1,76)

Histerectomia

33/62.230 (0,05)

46/13.109 (0,35)

4,57 (2,84 a 7,37)

54/18.483 (0,29)

4,73 (2,79 a 8,02)

Internação – 7 dias

550/62.463 (0,88)

336/13.201 (2,55)

2,54 (2,01 a 3,20)

406/18.610 (2,18)

2,31 (1,72 a 3,11)

Tratamento antibiótico após o parto

15.322/62.333 (24,6)

8.177/13.194 (62,0)

4,24 (2,78 a 6,46)

477/62.226 (0,77)

23/13.106 (0,18)

0,10 (0,03 a 0,30)

Laceração perinatal de 3o/4o grau e/ou fístula pós-parto

12.949/18.598 (69,6)

23/18.479 (0,12)

5,53 (3,77 a 8,10)

0,07 (0,01 a 0,97)

UTI, unidade de tratamento intensivo. *Índice de morbidade e mortalidade maternas – presença de ao menos um dos seguintes itens: transfusão, histerectomia, admissão materna na UTI, morte materna, internação > 7 dias. Adaptada de Villar et al., 2007. Tabela 97.4 Relação entre cesárea e desfecho neonatal de acordo com o tipo de apresentação no parto de gestações únicas. Desfecho neonatal

No (%)

IC 95% ajustada

Parto vaginal (referência)

242/61.870 (0,39)

1,00

Cesárea eletiva vs. parto vaginal

35/11.300 (0,31)

0,65 (0,43 a 0,98)

Cesárea intraparto vs. parto vaginal

73/16.543 (0,44)

1,25 (0,93 a 1,67)

53/547 (9,69)

1,00

Morte fetal Apresentação cefálica

Pélvico e outras apresentações Parto vaginal (referência)

Cesárea eletiva vs. parto vaginal

18/1.874 (0,96)

0,27 (0,14 a 0,50)

Cesárea intraparto vs. parto vaginal

14/2.043 (0,69)

0,20 (0,09 a 0,43)

Parto vaginal (referência)

1.162/61.264 (1,9)

1,00

Cesárea eletiva vs. parto vaginal

562/11.239 (5,0)

2,11 (1,75 a 2,55)

Cesárea intraparto vs. parto vaginal

568/16.428 (3,5)

1,93 (1,63 a 2,29)

Parto vaginal (referência)

55/422 (13,0)

1,00

Cesárea eletiva vs. parto vaginal

126/1.845 (6,8)

1,28 (0,76 a 2,14)

Cesárea intraparto vs. parto vaginal

141/2.014 (7,0)

1,31 (0,79 a 2,18)

Parto vaginal (referência)

231/61.299 (0,38)

1,00

Cesárea eletiva vs. parto vaginal

87/11.237 (0,77)

1,66 (1,26 a 2,20)

Cesárea intraparto vs. parto vaginal

107/16.434 (0,65)

1,99 (1,51 a 2,63)

Parto vaginal (referência)

36/421 (8,55)

1,00

Cesárea eletiva vs. parto vaginal

33/1.846 (1,79)

0,69 (0,35 a 1,34)

Cesárea intraparto vs. parto vaginal

33/2.021 (1,63)

0,55 (0,30 a 1,02)

Internação ≥ 7 dias em UTI neonatal Apresentação cefálica

Pélvico e outras apresentações

Mortalidade neonatal até a alta hospitalar Apresentação cefálica

Pélvico e outras apresentações

Adaptada de Villar et al., 2007.

Quando a cesárea é eletiva, a ingesta oral deverá ser suspensa no mínimo 8 h antes do procedimento. Um antiácido pode ser dado imediatamente antes da anestesia de condução ou da geral para minimizar a lesão pulmonar decorrente da possível aspiração do conteúdo gástrico, especialmente quando o jejum foi inapropriado. A tricoxisma do monte de Vênus deve ser realizada no dia da operação; se for executada na véspera da cesárea, maior será o risco de infecção de parede. A bexiga pode ser cateterizada, estando a paciente já anestesiada (Cunningham et al., 2005). É indispensável também documentar a frequência cardíaca fetal antes do procedimento. ▶ Maturação pulmonar fetal. A morbidade respiratória neonatal (p. ex., SAR, taquipneia transitória) é mais comum após a cesariana em comparação à parturição vaginal, e sua ocorrência decresce conforme a idade gestacional progride. O risco de SAR é ainda mais elevado caso a cesárea tenha sido eletiva, mesmo em gestantes entre 37 e 39 semanas. Para prevenir a prematuridade iatrogênica, o ACOG (2008) recomenda que a maturidade pulmonar fetal seja confirmada quando o parto é marcado antes de 39 semanas. Havendo indicações maternas ou fetais, os testes de maturidade pulmonar estão contraindicados. Stutchfield et al. (2005) realizaram estudo randomizado em que foi administrada betametasona 12 mg, 2 doses com intervalo de 24 h, antes de cesáreas eletivas realizadas com ≥ 37 semanas. Os resultados apontaram redução significativa de 54% na admissão em unidade intensiva neonatal por SAR e que esse benefício persiste até 39 semanas. Contudo, a incidência de SAR, nessa pesquisa, foi muito pequena no grupo-controle, não havendo ainda recomendação para essa prática (Berghella, 2007). ▶ Antibioticoterapia profilática. Já referimos a esse tema: a antibioticoterapia é hoje de uso universal antes da abertura da pele (SOGC, 2010; ACOG, 2011). ▶ Anestesia. Atualmente, a anestesia geral é exceção, sendo a raquianestesia a preferível. Efedrina ou fenilefrina podem ser utilizadas para prevenir a hipotensão, comum após o procedimento. Com esse intuito, a mesa cirúrgica pode ser posta em inclinação lateral de 15°. O anestesista também se vale de antieméticos, reduzindo a ocorrência de náuseas e vômitos durante o ato cirúrgico (NICE, 2004). ▶ Líquidos intravenosos. Em geral serão administrados 1 a 2 ℓ de solução cristaloide (Ringer com lactato ou solução salina 0,9%) durante e imediatamente após a operação, sob monitoramento contínuo da frequência e do ritmo cardíacos, da pressão arterial, da oximetria, da capnometria e da diurese. Na cirurgia e na sala de recuperação serão monitoradas atentamente a pressão arterial e a diurese (Cunningham et al., 2005). ▶ Tromboprofilaxia. A cesariana é grande fator de risco para o tromboembolismo venoso. Como já referido, a profilaxia desse evento deverá seguir as orientações da Tabela 97.2.

Pós-operatório Após a cesariana, a paciente deve ser mantida em observação por equipe treinada; permanecerá na sala de operação (ou de recuperação, se houver) até restabelecer as funções vitais: sonolenta, porém lúcida após a extubação da anestesia geral, ou já apresentando início de regressão das anestesias espinais (movimentando os pés mediante solicitação); respiração, pulso e pressão arterial satisfatórios; sangramento discreto e diurese no mínimo de 30 mℓ/h, a parturiente pode ser encaminhada ao seu leito. Após a recuperação da anestesia, observações quanto às frequências respiratória e cardíaca, pressão arterial, dor e sedação devem ser realizadas a cada 30 min por 2 h e, posteriormente, a cada hora até que as observações estejam satisfatórias (NICE, 2004). Posteriormente, os sinais vitais, diurese e temperatura podem ser avaliados a cada 4 h. É também indispensável monitorar com frequência o tônus uterino e o sangramento vaginal no primeiro dia de pós-operatório. ▶ Terapia intravenosa. Habitualmente não são necessárias grandes quantidades de reposição de líquidos após a cesárea. Geralmente são suficientes 3 ℓ de fluidos nas primeiras 24 h. Se a diurese foi < 30 mℓ/h, a mulher deve ser investigada prontamente.

▶ Analgesia. O uso de opioide intratecal reduz a necessidade de analgesia pós-cesárea. Quando é utilizado dessa forma, em muitas ocasiões não é necessária sua utilização no pós-operatório. No entanto, caso não tenha sido utilizado esse recurso, a administração de opioides após a cirurgia torna-se inexorável, podendo-se recorrer à morfina ou ao tramadol. Na ausência de contraindicações, anti-inflamatórios não esteroides devem ser utilizados juntamente com outros analgésicos (p. ex., dipirona), o que reduz a necessidade de opioides (NICE, 2004). ▶ Dieta e função intestinal. Deambulação e ingesta oral (4 a 8 h) precoces são os pontos-chave da recuperação da função intestinal. Devem ser oferecidos alimentos sólidos 8 h após a cirurgia, podendo-se recorrer à dieta líquida antes desse período. Algum grau de adinamia intestinal com distensão abdominal é comum; frequentemente um supositório retal provoca grande alívio. O íleo paralítico tem fisiopatologia complexa, e seu tratamento envolve dieta zero, líquidos intravenosos e reposição eletrolítica; às vezes é necessária descompressão nasogástrica. ▶ Função vesical. O cateter vesical deve ser retirado após 12 h. Subsequentemente a habilidade de esvaziar a bexiga deve ser monitorada. ▶ Deambulação. Assistida assim que os efeitos da anestesia cessarem, especialmente após a retirada da sonda vesical que causa desconforto à caminhada. No 2o dia do pós-operatório a mulher pode caminhar sem assistência. A deambulação precoce diminui os riscos da síndrome tromboembólica. ▶ Cuidados com a ferida operatória. O curativo pode ser retirado 24 h após a cesárea. A incisão deve ser inspecionada diariamente e os pontos retirados na 1a consulta pós-natal, com 7 a 10 dias; a mulher com grande panículo adiposo – maior que 3 cm – apresenta maior risco de infecção. A ferida deve ser diariamente limpa e seca com cuidado, recomendando-se também o uso de roupas confortáveis (NICE, 2004). ▶ Cuidados com as mamas. O contato pele a pele da mãe com seu filho deve ocorrer o mais precocemente possível, de preferência ainda na sala de operação. A amamentação deve ser iniciada assim que possível, ainda no 1o dia pós-operatório. Os cuidados com as mamas foram vistos no Capítulo 24. ▶ Alta. O ACOG e a American Academy of Pediatrics (AAP, 2002) recomendam a hospitalização por 48 h para o parto vaginal normal e 96 h para a cesárea. É habitual a alta no 3o dia pós-cesárea.

Prognóstico A mulher cesareada, uma e mais vezes, dificilmente se exime de patologia própria à repetição de laparotomias, e sua história ginecológica é povoada de queixas vinculadas às intervenções. Nas incisões abdominais transversas são frequentes os danos a ramos dos nervos ilioinguinal e íliohipogástrico, o que pode levar a dormência e insensibilidade na região em torno da cicatriz. Muito raramente pode haver dor lancinante decorrente de compressão nervosa (Berghella, 2009a). Endometriose de parede é outra complicação incomum, porém de incidência crescente entre as mulheres previamente cesareadas. Dor cíclica ou contínua associada à massa na parede abdominal que cresce durante os períodos menstruais caracteriza essa doença (Berghella, 2009). A adenomiose também é mais frequente nessas pacientes, o que é atribuído à inclusão da camada decidual nas suturas. Além das consequências já aludidas, a cesariana também implica maior risco de determinadas complicações em gestações futuras, como ruptura uterina, placenta acreta, hemorragia e morte materna (Boyle et al., 2013). As mais comuns indicações de cesárea primária (1o filho) são: falta de progressão (35%), frequência cardíaca fetal anormal (27%) e apresentação fetal anômala (Boyle et al., 2013).

Placenta prévia | Acretismo placentário A cesariana anterior é o fator de risco mais importante para a ocorrência da placenta prévia, elevando seu risco 4,5 vezes após a primeira cirurgia e aumentando progressivamente com o número de operações (Ananth et al., 1997). Esse fato leva a crer que a incidência de placenta prévia está se elevando pelo incremento do número

de cesarianas (Capítulo 30). Da mesma forma que ocorre com a placenta prévia, o risco de acretismo placentário também se eleva conforme o número de cesarianas anteriores. Anteriormente estimada em 1:2.500 partos, a incidência da placenta acreta parece estar aumentando, tendo sido estimada recentemente em 1:533 gravidezes. Silver et al. (2006) verificaram que a ocorrência de placenta acreta é 2,4 vezes maior por ocasião da terceira cirurgia, elevando-se para nove vezes na quarta, quando comparada à da cesariana primária. O acretismo placentário ocorre ainda com maior frequência nas pacientes com placenta prévia com história de cesárea. O risco de placenta acreta na presença de placenta prévia (placenta prévia-acreta) se eleva dramaticamente conforme o número de cesarianas, atingindo 40 a 60% com três operações anteriores. É mister ressaltar que o acretismo placentário implica alta probabilidade de histerectomia e que a mortalidade materna atinge 7% em algumas casuísticas.

Gravidez na cicatriz da cesárea Gravidez na cicatriz da cesárea ocorre em cerca de 1:2.000 gestações e 6% das gestações ectópicas em mulheres com cesárea prévia (Capítulo 28). O risco parece não estar relacionado com o número de cirurgias anteriores.

Ruptura uterina É de ressaltar que o aumento crescente de mulheres cesareadas torna igualmente em ascensão os índices globais e porcentuais de rupturas das cicatrizes de operações anteriores. Greenhill divide as rupturas uterinas durante o trabalho de parto em três grupos: espontâneas, traumáticas e pós-cesarianas, traduzindo, com isso, a importância assumida pela última rubrica.

Cesárea versus parto vaginal Fernando Magalhães vaticinou em tempos pretéritos que o parto seria natural ou cesáreo. Conhecer, portanto, os benefícios e as desvantagens de cada via de parto é indispensável ao bom parteiro, não somente no intuito de tomar decisões apropriadas, como também para aconselhar a paciente quanto aos riscos a ela inerentes. Para tal, o NICE (2004) apresenta sumário dos efeitos da cesárea comparados ao do parto vaginal (Tabela 97.5). Tabela 97.5

Sumário dos efeitos da cesárea vs. parto vaginal.

Aumentam com a cesárea •

Dor abdominal

•

Lesão de bexiga

•

Lesão de ureter

•

Necessidade de nova cirurgia

•

Histerectomia

•

Necessidade de unidade intensiva materna

•

Doença tromboembólica

•

Tempo de internação hospitalar

•

Readmissão hospitalar

•

Morte materna

•

Óbito fetal em gestação futura

•

Placenta prévia em gestação futura

•

Ruptura uterina em gestação futura

•

Não ter mais filhos

•

Morbidade respiratória neonatal

Sem diferença após a cesárea •

Hemorragia (> 1.000 mℓ)

•

Infecção (endometrite e infecção de ferida operatória)

•

Lesão do trato genital (extensão da histerotomia, laceração cervical)

•

Incontinência fecal (3 meses após o parto)

•

Dor nas costas

•

Dispareunia (3 meses após o parto)

•

Depressão pós-parto

•

Mortalidade neonatal (excluindo a apresentação pélvica)

•

Hemorragia intracraniana neonatal

•

Lesão do plexo braquial

•

Paralisia cerebral neonatal

Reduzido com a cesárea

•

Dor perineal

•

Incontinência urinária (3 meses após o parto)

•

Prolapso uterovaginal

Adaptada do NICE, 2004. Boyle et al. (2013) propõem algumas estratégias para reduzir a taxa de cesárea primária – elevar o ponto de corte da dilatação cervical para 6 cm para considerar a fase ativa da dilatação, permitir tempo adequado para o 2o estágio do parto (3 h para primíparas e 2 h para multíparas, sob anestesia de condução) e encorajar a operatória transpélvica, quando apropriada.

Parto vaginal após cesárea Recomendações do RCOG (2015) As principais recomendações do RCOG (2015) sobre a proposta entre o parto vaginal após cesárea (PVAC) e a repetição da cesárea eletiva (RCE) são sintetizadas a seguir: • O PVAC planejado é apropriado e pode ser oferecido à maioria das mulheres com gravidez única, em apresentação cefálica, com 37+0 semanas ou mais, submetidas a uma cesárea segmentária prévia • O PVAC planejado está contraindicado em mulheres com história de ruptura uterina ou cesárea clássica, assim como naquelas que tenham contraindicação absoluta para o parto vaginal (p. ex., placenta prévia) • A proposta a ser tomada em mulheres que tiveram cicatriz de cesárea complicada deve ser avaliada criteriosamente • Mulheres que tiveram duas ou mais cesáreas prévias segmentárias podem ser submetidas ao PVAC em centros apropriados e com recursos para o parto operatório imediato • As mulheres devem ser informadas que o maior risco do PVAC é a cesárea de emergência • As mulheres devem ser informadas que o PVAC carreia risco aproximado de 1: 200 (0,5%) de ruptura uterina • As mulheres devem ser informadas que o risco de morte perinatal com o PVAC é extremamente baixo (4:10.000 ou 0,04%) e semelhante ao de nulíparas em trabalho de parto • O risco de morte materna com o PVAC é igualmente muito baixo (4:100.000) • As mulheres devem ser informadas de que a RCE está associada a risco aumentado de placenta prévia/acreta em gestações futuras e de aderências pélvicas que podem complicar possíveis cirurgias abdominopélvicas • O risco de morte perinatal com a RCE é extremamente baixo, mas pode haver pequeno aumento de morbidade respiratória neonatal se a cesárea for executada antes de 39+0 semanas. Esse risco pode ser reduzido pela administração de um curso pré-operatório de corticoide • As mulheres devem ser informadas de que a taxa de sucesso do PVAC é de 72 a 75% • Mulheres com parto vaginal anterior, ou especialmente PVAC prévio, têm taxa de êxito de 85 a 90%, assim como risco mais baixo de ruptura uterina • As mulheres devem ser informadas que o PVAC planejado deve ser conduzido em centros apropriados, com monitoramento contínuo intraparto e imediata realização do parto cesáreo, assim como da reanimação neonatal avançada, se necessários • A anestesia de condução não está contraindicada, embora se saiba que possa dificultar o diagnóstico da ruptura uterina

• • •

• • • •

As mulheres devem ser informadas que serão submetidas ao monitoramento fetal eletrônico contínuo desde o início do PVAC As mulheres devem ser informadas que com a indução do parto e/ou o uso de ocitócicos, o risco de ruptura uterina está aumentado de 2 a 3 vezes e o de parto cesáreo de 1,5 vez, em relação ao PVAC espontâneo Os médicos devem saber que os procedimentos mecânicos de indução do parto (cateter de Foley) estão associados a risco menor de ruptura uterina, quando comparados à indução com prostaglandínicos (recomendação também da SOGC [2013] que, inclusive nesse cenário, contraindica formalmente os prostaglandínicos) A REC deve ser indicada após 39+0 semanas da gestação Antibiótico profilático deve ser administrado antes da abertura da pele em mulheres submetidas à REC Todas as mulheres submetidas à REC devem receber tromboprofilaxia profilática de acordo com os protocolos existentes Os médicos devem saber que há incerteza acerca da segurança e da eficácia da PVAC planejada em gestações complicadas por pós-maturidade, gemelaridade, macrossomia fetal, natimortalidade e idade materna de 40 anos ou mais.

Cesárea a pedido A cesárea a pedido é definida como aquela realizada a pedido da mãe, antes do trabalho de parto, na ausência de qualquer indicação materna ou fetal. Nesse sentido, é um tipo de cesárea eletiva. ▶ Risco materno. Há risco elevado de placenta prévia, prévia-acreta e de histerectomia-cesárea, após o 2o parto cesariano (Capítulo 30). ▶ Risco neonatal. O risco de morbidade respiratória neonatal, incluindo taquipneia transitória e síndrome de angústia respiratória (SAR), está aumentado após a cesárea eletiva, comparado ao do parto vaginal, uma vez que a operação tenha sido realizada antes de 39 semanas. Apenas 5 variáveis mostram moderada qualidade de evidência, considerando a via de parto (cesárea ou parto planejados), em gestações a termo com apresentação de vértice (Tabela 97.6): • Tempo de internação materna • Morbidade respiratória neonatal • Placenta prévia ou acreta em gestações subsequentes • Ruptura uterina em gestação subsequente • Hemorragia materna.

Recomendações do ACOG (2013) O parto cesáreo é comum (cerca de 40%) entre os nascimentos a termo precoce (37+0-38+6 semanas), mas eleva o risco de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal/atendimento neonatal especializado (12%) e a morbidade (7,5%), quando comparado aos nascimentos de 39+0-41+0 semanas. ▶ Recomendações. O ACOG (2013), levando em consideração os riscos e benefícios da cesárea a pedido, recomenda: • Na ausência de indicação materna ou fetal para a cesárea, o parto vaginal planejado é seguro, apropriado e deve ser recomendado • Se a cesárea a pedido for indicada, eis as recomendações: ◑ Não deve ser realizada antes de 39 semanas de gestação ◑ Não deve ser motivada pela não disponibilidade de efetivo controle da dor ◑ Não deve ser recomendada à mulher que deseja vários filhos, visto que os riscos de placenta prévia, acreta e histerectomia-cesárea aumentam após o 2o parto cesáreo.

A propósito, o RCOG (2010) recomenda um único curso de corticoide se a cesárea eletiva for realizada até 38 semanas. +6

Grupo colaborativo CORONIS A investigação CORONIS, realizada em alguns países de médio e baixo desenvolvimento, relata diferenças na morbidade materna a curto prazo quando comparados cinco pares de técnica cirúrgica alternativos para a operação cesariana. Foram comparados a blunt incisão versus a incisão cortante do abdome, exteriorização do útero para o seu reparo versus o reparo intra-abdominal, sutura dupla do útero versus sutura única, fechamento do peritônio (visceral e parietal) versus o não fechamento e categute cromado versus poliglatina (Vicryl®) para o reparo da ferida uterina. Não houve nenhuma evidência favorável de uma técnica sobre a outra. Levando em conta o tempo de cirurgia e os custos conclui-se que não há nenhuma razão para a exteriorização do útero, sutura dupla uterina, fechamento do peritônio e utilização da poliglatina (mais custosa). Tabela 97.6 Variáveis com moderada qualidade de evidência de acordo com a via de parto em gestações a termo e apresentação de vértice. Favorável ao parto vaginal planejado Tempo de internação materna Morbidade respiratória neonatal Placenta prévia ou acreta subsequentes Ruptura uterina subsequente Favorável à cesárea planejada Hemorragia materna ACOG, 2013.

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■ Histerectomia-cesárea Marcos Nakamura Pereira ■ Indicações ■ Histerectomia-cesárea total ou supravaginal? ■ Técnica da histerectomia supravaginal ■ Prognóstico ■ Esterilização Pós-parto ■ Esterilização tubária Carlos Antonio Barbosa Montenegro · Jorge de Rezende Filho ■ ■ ■ ■ ■ ■

Salpingectomia parcial Eficiência Complicações cirúrgicas Complicações tardias Aspectos éticos Bibliografia suplementar

Histerectomia-cesárea Marcos Nakamura Pereira A histerectomia-cesárea é procedimento cirúrgico de emergência em geral realizado para salvar a vida da paciente e assegurar o controle de hemorragia copiosa. A histerectomia-cesárea está incluída no capítulo da histerectomia pós-parto que engloba também a histerectomia realizada após o parto vaginal (Figura 98.1). A histerectomia pós-parto de emergência tem baixa incidência nos EUA, cerca de 0,8 a 2,8 por 1.000 partos, mas a morbimortalidade é elevada.

Indicações As mulheres com maior risco são as multíparas com placentação anormal (prévia, acreta) e ruptura uterina. No tocante às indicações, a placentação anormal vem superando a atonia pós-parto como a causa mais

importante (Tabela 98.1).

Figura 98.1 Representação esquemática dos três tipos principais de histerectomia-cesárea. A. O procedimento de Porro, obsoleto, mantida a exteriorização do coto, que é fixado à parede do útero. B. Histerectomia subtotal. C. Histerectomia total.

Histerectomia-cesárea total ou supravaginal? Há argumentos valorosos que defendem as duas hipóteses: que a histerectomia-cesárea deva ser total ou supravaginal. Porém, elas não diferem muito das enumeradas em torno da retirada completa ou parcial da víscera, fora do ciclo puerperal. Nas jovens não é aconselhável a exérese total, e a subtotal deverá ser feita, se possível, menoconservadora. Em geral, a histerectomia-cesárea tem, na hemorragia indominável, sua comum indicação. O estado geral da paciente, precário, por vezes agônico, impõe a ablação supravaginal, mais rápida, podendo ultimar-se em campo reduzido e com anestesia superficial. A perda de sangue na histerectomia total é nitidamente superior, pois as transfusões são pelo menos 2 vezes mais frequentes, e as lesões vesicais e do ureter são vistas com frequência. Embora a histerectomia subtotal apresente menor morbidade, a total constitui a técnica preferencial nos casos de placentação anômala.

Técnica da histerectomia supravaginal A extração supravaginal do útero em seguimento à cesariana, em geral, não é acompanhada de dificuldades técnicas. A embebição gravídica facilita o descolamento do peritônio e da bexiga, que poderão se estender para cima e para baixo, preparando a futura peritonização do coto. Esse descolamento, por dissecção romba, gaze montada em pinça, não se fará exageradamente, além do necessário aos fins da cirurgia.

A cesárea corporal, como tempo prévio à histerectomia, pode ser acolhida apenas pela sua simplicidade. Usamos, no entanto, a incisão arciforme, segmentária, do útero, pois há menor sangramento. Após a extração do feto, não se deve aguardar o secundamento para iniciar a histerectomia, se a indicação for absoluta. A placenta será, ao contrário, imediatamente retirada por dequitação artificial, quando se impõe a prova da sutura e do ocitócico, em busca de miocontração eficaz. Nesse caso, as bordas da brecha uterina serão aproximadas por pinças de Allis ou chuleio de qualquer tipo de fio. Tabela 98.1

Indicações da histerectomia-cesárea.

Indicações

Incidência (%)

Placenta acreta

38

Atonia uterina

29

Ruptura uterina

32

Sangramento não identificado

9

Placenta prévia

7

DPP

2

Mioma

1

Outras

8 cm, polidramnia. ▶ Localização da placenta. A localização da placenta é tempo fundamental da ultrassonografia morfológica. Se a placenta alcança o orifício interno do colo, esse achado deve ser confirmado pela via transvaginal. ▶ Comprimento do colo uterino. Marcador importantíssimo de parto pré-termo, também há de ser medido pela ultrassonografia transvaginal. ▶ Marcadores menores de trissomias. Serão descritos no Capítulo 101.

Figura 99.8 Plano para mensuração do diâmetro biparietal (DBP) com identificação do tálamo e do cavo do septo pelúcido. At, átrio.

Figura 99.9 Medida do diâmetro biparietal (DBP) no nível do tálamo (T). A. Borda externa do parietal proximal à borda interna do parietal distal. B. Borda externa-externa.

Biometria fetal A idade gestacional, como já se disse, é melhor estimada na ultrassonografia de 1o trimestre pela medida do

CCN, e uma vez datada não deve mais ser redatada. No 2o trimestre, a gravidez pode ser datada pela medida do diâmetro biparietal (DBP) ou pelo comprimento do fêmur (CF), com precisão de ± 10 a 14 dias (ACOG, 2014). O DBP é medido no nível do tálamo e do cavo do septo pelúcido (Figura 99.8). A medida é realizada entre a borda externa do parietal proximal e a borda interna do parietal distal, embora possa ser utlizada também a sequência borda externa-borda externa (Salomon et al., 2013) (Figura 99.9). O CF é utilizado após 14 semanas. O eixo longo da diáfise é mensurado, estando o ângulo de insonação perpendicular a ela, excluindo-se as epífises femorais distais (Figura 99.10). A circunferência abdominal (CA) deve ser determinada na linha da pele em plano transversal do abdome superior, no nível do estômago ou da junção da veia umbilical ao seio portal (Figura 99.11). A CA conduz ao diagnóstico de crescimento intrauterino restrito (CIR) ou de macrossomia. A estimativa do peso fetal (EPF) pode ser realizada pela obtenção do DBP, da CA e do CF. O erro da estimativa é de ± 15 a 20%. Os rins, a inserção do cordão umbilical e a bexiga (incluindo a demonstração das duas artérias umbilicais ao Doppler colorido) (Figura 99.12) também serão visualizados nesse plano, assim como a integridade do diafragma direito e do esquerdo em planos parassagitais.

Figura 99.10 Medida do comprimento do fêmur (CF) – diáfise.

Figura 99.11 Plano para mensuração da circunferência abdominal (CA). Observam-se neste corte o estômago (E), a veia umbilical (VU) e a coluna vertebral (C). A ultrassonografia morfológica deve surpreender a existência de malformações estruturais maiores, tais como encefalocele, gastrosquise, hérnia diafragmática, anormalidades urogenitais e outras. O útero e os anexos devem ser estudados, e a existência de miomas e de massas anexiais deve ser anotada. Há possibilidade de os ovários não serem visualizados na ultrassonografia de 2o trimestre, pelo aumento do útero.

Corte quatro câmaras O corte quatro câmaras do coração faz parte da ultrassonografia morfológica de 2o trimestre (Carvalho et al.,

2013) (Figura 99.13 A). O corte quatro câmaras inclui ainda o trato de saída ventricular esquerdo – aorta (Figura 99.13 B) e o trato de saída ventricular direito – pulmonar (Figura 99.13 C) (Capítulo 8). o

Ultrassonografia de 3 trimestre

A ultrassonografia de rotina de 3o trimestre aumenta o diagnóstico de feto pequeno para a idade gestacional (PIG) e de grande para a idade gestacional (GIG). Campbell, em recente Editorial de 2014, enfatiza a necessidade do melhor policiamento da macrossomia fetal, excluídos os casos relacionados com o diabetes materno. A macrossomia fetal é definida como o peso neonatal > 4,5 kg, com taxa de prevalência em países desenvolvidos de até 1,5% de todos os nascimentos. A predição antenatal da macrossomia é realizada pela ultrassonografia, e a melhor política é o rastreamento universal pela EPF ou pela CA. O rastreamento em 2 estágios do GIG é uma boa opção, isto é, exame com 32 a 34 semanas para identificar o grupo de alto risco, seguido pelo exame pormenorizado com 39 semanas para diagnosticar o macrossômico (Capítulo 38).

Figura 99.12 Bexiga, com identificação das duas artérias umbilicais. Outra recente indicação da ultrassonografia de 3o trimestre é o diagnóstico do CIR placentário tardio entre 32 e 36 semanas, quando seriam realizados o Doppler da artéria uterina, da relação cerebroplacentária (RCP) e a medida da CA (Oros et al., 2011) (Capítulo 37).

Ultrassonografia 3D/4D A ultrassonografia 3D/4D foi um dos mais importantes avanços tecnológicos em obstetrícia (Montenegro et al., 2001). Os rápidos processadores propiciam a reconstrução da imagem 3D por meio de um número de cortes 2D adequados. O volume armazenado pode ser representado no modo multiplanar, superfície ou transparência (Figura 99.14). A ultrassonografia 4D é a 3D em tempo real.

Figura 99.13 A. Corte quatro câmaras. B. Trato de saída da aorta. C. Trato de saída da pulmonar. AD, átrio direito; AE, átrio esquerdo; VD, ventrículo direito; VE, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; P, pulmonar.

Figura 99.14 Ultrassonografia 3D – multiplanar.

Doppler Por meio da insonação de um vaso sanguíneo, é gerada pela ultrassonografia uma onda espectral em que se obtêm índices que exprimem a resistência vascular periférica (Figura 99.15) (Montenegro et al., 1986; Montenegro & Rezende Filho, 1998). Esses índices têm a vantagem de não dependerem do ângulo de insonação, e os diversos pontos são sempre referentes à envolvente (ou invólucro da onda) que exprime a velocidade máxima. Os índices mais utilizados são a relação A/B (ou sístole/diástole), o índice de resistência (RI) e o índice pulsátil (PI) (Figura 99.16).

Figura 99.15 Espectro da onda do Doppler. A onda é produzida pela sístole cardíaca, pela complacência vascular e pela resistência periférica. S, sístole; D, diástole. (De Montenegro & Rezende Filho, 1998.) As aplicações do Doppler em obstetrícia incluem a avaliação da circulação placentária (Doppler da artéria uterina) e da vitabilidade fetal no 3o trimestre (Doppler da artéria umbilical, da artéria cerebral média (ACM) e da veia umbilical) (Figura 99.17).

Segurança A ultrassonografia é inócua para o feto quando utilizada adequadamente (Salomon et al., 2013; ACOG, 2016).

Recomendações básicas da International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG, 2014) As recomendações básicas da ISUOG (2014) para a ultrassonografia no 1o e no 2o/3o trimestres da gravidez podem ser vistas, respectivamente, nas Tabelas 99.3 e 99.4.

Figura 99.16 Índices velocimétricos mais utilizados no estudo do Doppler. (De Montenegro & Rezende Filho, 1998.)

Figura 99.17 A. Artéria umbilical normal; abaixo, Doppler da veia umbilical normal, não pulsátil. B. Artéria umbilical com diástole-zero. C. Artéria umbilical com diástole-reversa. D. Artéria cerebral média (ACM) normal. Tabela 99.3

Recomendações básicas da ISUOG (2014) para a ultrassonografia do 1o trimestre.

Características da ultrassonografia normal do início da gravidez: descrição do saco gestacional (SG) intrauterino, vesícula vitelina (VV) e do embrião Reconhecimento da viabilidade fetal e critérios adotados para diagnosticar definitivamente a não viabilidade (abortamento) Diagnóstico da gravidez ectópica tubária e não tubária e da gravidez de localização desconhecida (GLD) Como interpretar os níveis de hCG (e de progesterona) na presença da GLD Caracterização ultrassonográfica da gravidez molar

Biometria da gravidez inicial: comprimento cabeça-nádega (CCN) e diâmetro médio do SG (DMS) Corionicidade e amnionicidade na gravidez gemelar Malformações fetais grosseiras que podem ser reconhecidas no 1o trimestre Associação entre a translucência nucal (TN) espessada e as anomalias cromossômicas (final do 1o trimestre) Tabela 99.4 (resumidas).

Recomendações básicas da ISUOG (2014) para a ultrassonografia de 2o/3o trimestre

Determinação da posição fetal Avaliação da vitabilidade fetal, incluindo os movimentos fetais Estimativa do volume do líquido amniótico (vLA) e condições associadas à sua anormalidade Avaliação da placenta, incluindo sua relação com o orifício interno (OI) do colo Biometria fetal padrão: diâmetro biparietal (DBP), circunferência cefálica (CC), circunferência abdominal (CA), comprimento do fêmur (CF) e estimativa do peso fetal (EPF) Crescimento fetal e causas típicas de crescimento anormal Reconhecimento dos pontos de referência anatômicos e identificação das possíveis malformações Doppler umbilical e uterino

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Testes de avaliação anteparto Bibliografia suplementar

A avaliação anteparto da vitabilidade fetal, melhor que vitalidade (Rezende), está indicada especialmente nas gestações que cursam com insuficiência placentária, capaz de determinar sofrimento fetal crônico, muitas vezes associado ao crescimento intrauterino restrito (CIR) (Capítulo 37). A morbidade e a mortalidade perinatal decorrentes da asfixia fetal anteparto são vistas principalmente em mulheres com os distúrbios apresentados na Tabela 100.1. Durante muito tempo, essas gestações foram rotuladas de gestações de alto risco.

Testes de avaliação anteparto Os principais testes de avaliação anteparto podem ser assim enumerados (Gagnon & van den Hof, 2003; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC, 2007]): • Contagem dos movimentos fetais • Cardiotocografia (CTG) • Perfil biofísico fetal (PBF)/volume do líquido amniótico (vLA) • Doppler. O único procedimento que mostrou real benefício em investigações randomizadas controladas foi o Doppler da artéria umbilical e, mesmo assim, em gestações complicadas pelo CIR. Além de algumas evidências de que a percepção dos movimentos fetais possa ser benéfica em todas as gestações, não há dados de que qualquer dos testes antenatais deva ser aplicado de rotina em gestações consideradas de baixo-risco. ▶ Início e frequência dos testes antenatais. Não há interesse em iniciar os testes antes da viabilidade fetal (23 semanas), assim como em conceptos com malformações incompatíveis com a vida (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2015]). Em grávidas com diabetes que necessitam de insulina, mas

estão controladas, os testes fetais devem ser utilizados a partir de 32 a 36 semanas. Aquelas com diabetes mal controlado serão investigadas a partir de 26 semanas. Em mulheres com gravidez prolongada, sem outras complicações, a CTG e o vLA devem ser iniciados a partir de 41 semanas, embora seja melhor induzir o parto. Tabela 100.1

Condições associadas a risco elevado perinatal que necessitam de avaliação anteparto.

História obstétrica Hipertensão Descolamento prematuro da placenta (DPP) Crescimento intrauterino restrito (CIR) Natimorto Gravidez atual Gravidez prolongada Hipertensão Diabetes pré-gestacional Diabetes gestacional sob uso de insulina Ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMP) DPP crônico Aloimunização Rh Sangramento vaginal Obesidade mórbida Idade materna avançada Gravidez após reprodução assistida Diminuição do movimento fetal

CIR Oligoidramnia/Polidramnia Gestação múltipla Parto pré-termo Por outro lado, a frequência dos testes antenatais será de 1 a 2/semana. No entanto, excepcionalmente, na eventualidade do parto pré-termo indicado, sua frequência pode ser diária, ou até maior, para maximizar a idade gestacional e ao mesmo tempo evitar a asfixia intrauterina.

Contagem dos movimentos fetais Todas as mulheres com fator de risco para prognóstico perinatal adverso devem ser orientadas para a contagem dos movimentos fetais a partir de 26 a 32 semanas de gravidez (SOGC, 2007). O método tem a atraílo, não requerer qualquer tecnologia, apresentar custo zero e poder ser utilizado diariamente pela gestante. ▶ Teste do movimento fetal. Se a contagem de movimentos fetais distintos não alcançar 6 movimentos a cada 2 h, o resultado deve ser considerado anormal e essas gestações deverão receber completa avaliação materna e fetal (SOGC, 2007). Não há nenhum estudo randomizado a legitimá-lo. Todavia, o critério mais aceito é aquele que considera como normal 10 ou mais movimentos feitos em 12 horas (Lai et al., 2016).

Cardiotocografia Como foi visto no Capítulo 37, dedicado ao CIR, a CTG no chamado modelo obstrutivo/toxêmico de insuficiência placentária não tem mais valia (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG, 2013]). A nosso ver, estaria indicada apenas no diabetes sem complicação vascular, na pós-maturidade e no descolamento prematuro da placenta (DPP) crônico. A frequência cardíaca fetal (FCF) basal normal está situada entre 110 e 160 bpm; acima de 160 bpm, taquicardia, e abaixo de 110 bpm, bradicardia, ambos indicativos de sofrimento fetal. ▶ Teste da aceleração (Lee et al., 1975). A CTG pode ser classificada em reativa e não reativa. É reativa quando apresenta ≥ 2 acelerações ao movimento fetal, com amplitude ≥ 15 bpm e duração ≥ 15 s, em 20 min de traçado (ACOG, 1999) (Figura 100.1); a CTG reativa indica boa vitabilidade fetal. Em particular, no pré-termo (< 32 semanas), considera-se normal a aceleração com amplitude ≥ 10 bpm e duração ≥ 10 s. A CTG é não reativa quando mostra < 2 acelerações em 20 min de traçado (podendo o exame ser estendido para 40 min), indicando comprometimento da vitabilidade fetal. Em geral, a frequência do teste da aceleração é de 1 a 2/semana.

Figura 100.1 Aceleração a movimentos fetais. ▶ Teste acústico. Estudado por Montenegro et al. (1981), tem a capacidade de mudar o estado de sono fetal

para o de vigília, e dessa forma propiciar alterações na FCF (aceleração), diminuindo os resultados falsonegativos com a CTG basal, demais de encurtar o tempo do exame (Furley, 2012). ▶ CTG computadorizada. A análise computadorizada da CTG anteparto foi introduzida pelo sistema 8002 da Sonicaid, que mede a variabilidade da FCF de duas maneiras (Rezende Filho, 1998) (Figura 100.2): • Como variações de longa duração (long-term variation – LTV) em bpm • Como variação de curta duração (short-term variation – STV) em ms.

Figura 100.2 Sistema Sonicaid-8002 de CTG computadorizada. (Adaptada de Dawes & Redman, Oxford, 1994.)

Figura 100.3 CTG computadorizada reativa: critério de Dawes/Redman atingido.

Figura 100.4 CTG computadorizada terminal: short term variation (STV) de 1,4 ms. Quando alcançado, o critério de Dawes/Redman (D/R) de normalidade é dado automaticamente pelo sistema computadorizado, que encerra o exame (Figura 100.3). A CTG computadorizada é a única legitimada pelo RCOG (2013) para ser utilizada no CIR por insuficiência placentária; nesse particular, a STV valoriza o melhor parâmetro de acidemia fetal. A STV > 4 ms afasta a acidemia fetal ou a possibilidade de morte intrauterina; STV < 4 ms indica graus variáveis de acidemia. O traçado terminal está caracterizado pela STV < 3 ms (Figura 100.4).

Perfil biofísico fetal | Volume do líquido amniótico Assim como referimos para a CTG anteparto, o PBF e o vLA não são legitimados pelo RCOG (2013) para

avaliar o sofrimento fetal no CIR placentário (Capítulo 37). Ficam assim reservados ambos os testes para avaliar o pós-maduro na gravidez prolongada e apenas o vLA para acompanhar a vitabilidade fetal no diabetes sem complicação vascular que, em vez de exibir oligoidramnia, mostra polidramnia/macrossomia. O PBF, desenvolvido por Manning, em 1980, é um teste de avaliação anteparto da vitabilidade fetal, que observa, além da FCF pela CTG, quatro variáveis sonográficas durante 30 min de exame: movimento respiratório fetal (MRF) (Figura 100.5), movimento fetal, tônus e vLA. Se houver membranas intactas, rim funcionante e sistema urinário desobstruído, a diminuição do vLA significa redução da filtração renal pela redistribuição do débito cardíaco com prejuízo do rim, em resposta à hipoxia crônica (Figura 100.6). Os componentes sonográficos do perfil e a inclusão da CTG recebem nota 2 (presente) ou 0 (ausente) (Tabela 100.2). A contagem 8 a 10 (desde que o vLA receba 2) é considerada normal; 6, equivocada e ≥ 4, anormal.

Figura 100.5 Representação esquemática dos movimentos respiratórios fetais (MRF) observados à ultrassonografia dinâmico-linear. A. Ilustração do corte do feto in utero. B. Durante cada MRF, as paredes anterior e posterior do tórax se retraem em torno de 2,5 mm e a parede abdominal anterior se expande em aproximadamente 3 a 8 mm. t, parede anterior do tórax, a, parede anterior do abdome; c, coração. (Adaptada de Patrick et al., 1978.).

Figura 100.6 Fisiopatologia da oligoidramnia. O vLA avalia a existência de oligoidramnia (Figura 100.7). O diâmetro vertical do maior bolsão de LA é normal quando mede entre 2 e 8 cm; < 2 cm, configura a oligoidramnia e > 8 cm, a polidramnia. Tabela 100.2

Variáveis do perfil biofísico fetal (PBF).

Variável

Critério

1. Aceleração da frequência cardíaca fetal (FCF)

2 acelerações

2. Movimento respiratório fetal (MRF)

1 episódio contínuo com 30 s de duração

3. Movimento fetal

3 movimentos do corpo ou dos membros

4. Tônus fetal

1 episódio de extensão/flexão dos membros ou de tronco ou abertura/fechamento das mãos

5. Volume do líquido amniótico (vLA)

Bolsão vertical ≥ 2 cm

Duração do teste: 30 min. Nota da variável: presente = 2, ausente = 0. Adaptada da SOGC, 2007. Atualmente, tende-se a adotar o PBF simplificado, apenas a CTG e o vLA, e mesmo assim com as restrições já enumeradas. Kehl et al. (2016) concluem que o índice do LA (ILA) aumenta a taxa de diagnóstico de oligoidramnia e, consequentemente, de parto induzido, sem melhorar o prognóstico perinatal. O maior bolsão do LA é por isso o método de eleição para estimar a oligoidramnia. Por outro lado, como propunha Vintzileos et al. (1989) no seu PBF, volta-se a valorizar o grau III de Grannum de maturidade placentária, quando presente com 28 semanas de gravidez, como fator de risco para o óbito fetal (OR, 7,6). Na casuística de Chen et al. (2015), 1/3 dos natimortos apresentavam grau III com 28 semanas (Figura 100.8).

Doppler ▶ Doppler da artéria uterina. O Doppler da artéria uterina avalia a resistência dos vasos que suprem a placenta, refletindo a remodelação das artérias espiraladas, comprometida na pré-eclâmpsia, CIR, descolamento prematuro da placenta (DPP) e morte fetal intrauterina. O Doppler da artéria uterina está totalmente incorporado à ultrassonografia de 20 a 24 semanas e foi

amplamente estudado no Capítulo 37 sobre CIR. O resultado é considerado anormal quando a média das duas uterinas mostra índice de resistência (RI) > 0,58 e caso haja incisuras diastólicas em ambas as artérias (Figura 100.9). O Doppler uterino anormal está associado a risco 4 a 8 vezes maior de pré-eclâmpsia/CIR. Ao contrário, o Doppler uterino normal exibe valor preditivo negativo de 99%, praticamente excluindo essas complicações da gravidez.

Figura 100.7 Classificação ultrassonográfica do volume do líquido amniótico (LA). (Adaptada de Montenegro et al., 1984.)

Figura 100.8 Placenta grau III de Grannum com áreas de calcificação. (Adaptada de Chen et al., 2015.)

Figura 100.9 Doppler da artéria uterina após 24 semanas: normal e anormal (incisura). ▶ Doppler da artéria umbilical. Na gestação normal, a circulação umbilical está caracterizada por baixa resistência, crescente com a evolução da gravidez, à medida que se desenvolve a arquitetura vascular das vilosidades terminais (Figura 100.10). A elevação da resistência implica redução das unidades vasculares vilosas terminais, caracterizada por aumento da relação sístole/diástole (A/B) e do índice pulsátil (PI) (Trudinger et al., 1987).

O Doppler da artéria umbilical, à semelhança ao da aorta, pode ser dividido em quatro classes (Figura 100.11): normal, classe I (diástole diminuída), classe II (diástole/zero) e classe III (diástole reversa) (Laurin et al., 1987). Como teste de vitabilidade fetal, o Doppler da artéria umbilical foi o único procedimento que melhorou a mortalidade perinatal em estudos randomizados (Revisão Cochrane, 1966). Por esse motivo, é o teste de eleição para avaliar a insuficiência placentária no CIR (Capítulo 37). ▶ Doppler de outros vasos. Inicialmente, pari passu com o desenvolvimento da hipoxia fetal, a redistribuição do fluxo sanguíneo ocorre de tal maneira que a resistência na artéria cerebral média (ACM) cai e, na artéria umbilical, se eleva, pela obliteração das arteríolas vilosas, traduzindo o chamado brain sparing effect ou centralização (Wladimiroff et al., 1986; 1987; Montenegro et al., 1994) (Figura 100.12). O Doppler da ACM tem sido indicado no chamado CIR placentário tardio, vez que nesse cenário não há comprometimento da artéria umbilical (Capítulo 37).

Figura 100.10 Representação esquemática da circulação da placenta humana. (Adaptada de Cohen-Overbeek et al., 1985.)

Figura 100.11 Classes de fluxo sanguíneo: normal, I (diástole diminuída), II (diástole-zero) e III (diástole-reversa). (Adaptada de Laurin et al., 1987.) O Doppler da artéria umbilical zero também pode ocorrer dias ou semanas antes do verdadeiro comprometimento fetal. Em gestações de < 32 semanas, caso o objetivo seja escolher a melhor época para o parto, é necessário buscar outros parâmetros fluxométricos. A avaliação do sistema venoso pode traduzir melhor o comprometimento iminente da função cardíaca fetal e a necessidade de interromper a gravidez. A deterioração da contratilidade do ventrículo direito conduz a sua dilatação e regurgitação (insuficiência) tricúspide, exacerbando a pressão de enchimento atrial direita e a resistência ao enchimento venoso. Tal resistência se reflete no ducto venoso que exibe padrão zero/reverso, à semelhança da artéria umbilical, durante a contração atrial (ponto a), achado altamente relacionado com iminente

asfixia fetal (Figura 100.13). Por fim, o aumento da pressão venosa sistêmica determina a dilatação máxima do ducto venoso e transmissão direta do impulso cardíaco à veia umbilical, causando pulsação nesse vaso. A pulsação na veia umbilical está intimamente relacionada ao estágio terminal do feto.

Figura 100.12 Centralização fetal. O fluxo umbilical está reduzido, e o da artéria cerebral média, aumentado.

Figura 100.13 Doppler venoso: Doppler do ducto venoso normal e anormal (zero/reverso). Aconselhamos a leitura do Capítulo 37 para a complementação do tema sobre a avaliação anteparto da vitabilidade fetal.

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Critérios de risco

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Modelo piramidal Teste de 1o trimestre combinado Teste pré-natal não invasivo (NIPT) | Cell-free DNA (cfDNA) Marcadores de 2o trimestre Marcadores bioquímicos | Teste quádruplo Técnicas laboratoriais no diagnóstico pré-natal Procedimentos diagnósticos invasivos Diagnóstico pré-natal em situações especiais Teste de triagem neonatal NIPT ou diagnóstico invasivo: caveat emptor Bibliografia suplementar

Devemos conhecer o passado e pesquisar o presente, para prever o futuro. Hipócrates Diagnóstico pré-natal é o capítulo da obstetrícia que trata das anomalias genéticas fetais (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2013; 2016a; 2016b]). Os testes usados no diagnóstico pré-natal são de rastreamento ou de diagnóstico propriamente dito. O teste de rastreamento é usado universalmente em toda a população; é não invasivo, de boa sensibilidade e mede o risco de a paciente dar à luz um feto afetado por uma alteração genética. O teste diagnóstico é mais específico, custoso e invasivo, e pretende, com a maior precisão possível, revelar se o feto apresenta distúrbio genético; em

geral, é precedido por teste de rastreamento, que seleciona a paciente de risco. A cada 150 nascidos vivos, 1 apresenta algum tipo de anomalia cromossomial (ACOG, 2016a). As aberrações cromossomiais ocorrem em 2/3 dos abortamentos ocultos (i.e., morte do embrião em gravidez não reconhecida), em metade dos abortamentos clínicos e em 5% dos natimortos. Além disso, 5 a 7% da mortalidade no infante e na criança se deve à anomalia cromossomial. No caso de sobrevida do bebê, podem ocorrer defeitos congênitos, dificuldade de sucção, anormalidades funcionais, incluindo retardo no neurodesenvolvimento, infertilidade e pequena expectativa de vida. As anomalias cromossomiais são mais frequentes em caso de abortamentos recorrentes e anormalidades estruturais fetais. As anormalidades cromossomiais incluem aberrações no número dos cromossomos ou na sua estrutura. A anormalidade mais comum no número dos cromossomos é a aneuploidia, quando há um ou mais cromossomos extras ou ausentes. Também é possível haver um ou mais conjuntos completos extras de cromossomos (como triploidia e tetraploidia). Outra anomalia no número de cromossomos é o mosaicismo, caracterizado por um número anormal de cromossomos que não está presente em todas as células. Além de anormalidades no número de cromossomos, aberrações na sua estrutura, tais como deleções, duplicações, translocações e outros rearranjos, também podem ocorrer. Embora nem todas as deleções e duplicações sejam patológicas, algumas são bastante grandes e facilmente identificadas na análise do cariótipo; outras são pequenas microdeleções ou duplicações passíveis de detecção apenas pelas técnicas laboratoriais especiais descritas mais adiante. Em algumas oportunidades, translocações ou rearranjos estão presentes, mas balanceados, revelando que o conteúdo genômico normal está preservado. Essas translocações balanceadas estão associadas a um fenótipo normal, mas podem levar a abortamentos recorrentes ou a um elevado risco de anomalia genética no bebê. Alguns distúrbios genéticos são causados por mutações em um único gene. Essas doenças monogênicas são relativamente raras; são exemplos: anemia falciforme, fibrose cística, hemofilia e doença de Tay-Sachs. Esses distúrbios monogênicos podem ser diagnosticados por testes genéticos direcionados nas células fetais, se a mutação tiver sido identificada na família afetada. Ainda mais comuns do que as anormalidades cromossomiais são os defeitos estruturais congênitos isolados, tais como anomalias cardíacas, defeitos do tubo neural e fendas faciais. Essas malformações geralmente são determinadas por múltiplos genes ao longo de fatores ambientais e, em geral, são isoladas (não associadas a síndromes ou diagnósticos genéticos). Todavia, um componente genético pode existir, pois essas anomalias congênitas ocorrem mais comumente em famílias afetadas do que na população geral. Como esses defeitos estruturais fetais são causados por uma complexa inter-relação de fatores genéticos e ambientais, os testes genéticos de diagnóstico pré-natal não estão disponíveis. O diagnóstico, por sua vez, costuma ser feito por ultrassonografia ou outros métodos de imagem. Embora a maioria dos genes esteja codificada no núcleo, a mitocôndria contém genoma próprio. As mitocôndrias são todas herdadas do citosol do oócito materno. Mutações podem ocorrer no DNA das mitocôndrias e causar doenças. Como as mitocôndrias são essenciais para o metabolismo aeróbio, as doenças mitocondriais comumente afetam tecidos com necessidade elevada de energia, como o sistema nervoso central, coração e músculo. O diagnóstico pré-natal é complexo, assim como a avaliação da repercussão clínica. As anormalidades cromossomiais afetam aproximadamente 0,4% dos nascimentos (1/250) e incluem nascidos vivos, natimortos e abortos (Dashe, 2016). A trissomia 21 é responsável por 50% dos casos; a trissomia 18, por 15%; e a 13, por 5% dos casos. Aproximadamente 12% são anormalidades dos cromossomos sexuais, tais como 45,X e 47,XXX, XXY e XYY. O restante, grosseiramente 18% de todas as anomalias cromossomiais, é ou não de aneuploidias – per se, poliploidia, mosaicismo, rearranjos estruturais – ou não é comumente identificado por meio

do rastreamento pré-natal. A incidência de aneuploidia fetal aumenta com a idade materna (Tabela 101.1), mas pode afetar qualquer mulher, não importando a idade, e também não está relacionada com a etnia (ACOG, 2016b). Outros fatores que podem aumentar o risco de aneuploidia incluem a história de feto aneuplóidico e a presença de anomalias morfológicas fetais. A síndrome de Down (trissomia 21) é a mais comum das trissomias autossômicas, com uma prevalência aproximada de 1 em 800 nascidos vivos. Estima-se que 95% dos casos de síndrome de Down decorram da não disjunção do cromossomo 21. Os casos restantes resultam de translocações ou de mosaicismo somático. Fetos com síndrome de Down geralmente não sobrevivem à gravidez: entre o 1o trimestre e o termo, 43% das gestações terminam em abortamento ou natimorto. A trissomia 18 ocorre em aproximadamente 1 por 6.600 recém-nascidos e a trissomia 13 é identificada em cerca de 1 por 12.000 recém-nascidos (Dashe, 2016). Cada uma delas é bem menos comum do que a trissomia 21 e raramente são compatíveis com a vida além do período neonatal. A mais comum aneuploidia dos cromossomos sexuais é a síndrome de Klinefelter (47,XXY) com uma prevalência de 1 em 500 indivíduos do sexo masculino. A única monossomia viável é a síndrome de Turner (45,X). O rastreamento de aneuploidia identifica dois grupos de indivíduos: (1) aqueles com o teste de rastreamento positivo, com risco elevado de o feto ter aneuploidia; e (2) aqueles com o teste de rastreamento negativo, com baixo risco de aneuploidia (ACOG, 2016b). Mulheres com um teste de rastreamento positivo devem ser aconselhadas a prosseguir com um teste diagnóstico. Às mulheres com o teste de rastreamento negativo não deve ser oferecido teste adicional de rastreamento, pela possibilidade de elevar a taxa de falso-positivo. Todavia, mulheres com o teste de rastreamento negativo podem necessitar de uma análise diagnóstica, particularmente se achados adicionais tornarem-se evidentes (como anomalias fetais ou marcadores de aneuploidia identificados à ultrassonografia). Tabela 101.1

Risco de anomalia cromossômica com base na idade materna a termo.

Idade materna a termo

Risco de trissomia 21

Risco de qualquer anomalia cromossômica

15

1: 1.578

1: 454

20

1: 1.480

1: 525

25

1: 1.340

1: 475

30

1: 940

1: 384

35

1: 353

1: 178

40

1: 85

1: 62

45

1: 35

1: 18

50

1: 25

Indeterminado

Resumida de ACOG, 2016b.

O teste de rastreamento ou de diagnóstico de aneuploidia deve ser oferecido a toda mulher no pré-natal, independentemente da idade materna ou da existência de outros fatores de risco. O diagnóstico pré-natal deve ser discutido com a paciente, de preferência na primeira consulta, de maneira que as opções de 1o trimestre estejam disponíveis. Embora o risco de aneuploidia aumente com a idade materna, a maior parte das crianças com síndrome de Down nasce de mulheres jovens porque a maioria dos nascimentos ocorre nelas. Se o rastreamento da síndrome de Down fosse feito apenas pela idade materna ≥ 35 anos, somente 20% das trissomias 21 seriam diagnosticadas.

Critérios de risco Pacientes com risco aumentado para distúrbio genético fetal estão incluídas nas categorias (ACOG, 2016a) descritas a seguir. ▶ Idade materna avançada. Embora o risco de aneuploidia aumente com a idade materna (Tabela 101.1), a idade por si só não é um rastreamento efetivo para aneuploidia. Anormalidades cromossomiais estruturais, incluindo microdeleções e duplicações, não aumentam em frequência com a idade materna. ▶ Idade paterna avançada. A idade paterna avançada está associada a risco aumentado de a criança apresentar distúrbio monogênico, como acondroplasia, síndrome de Apert e síndrome de Crouzon. Embora não haja consenso, o período de 40 a 50 anos é o considerado para a definição de idade paterna avançada. O risco genético está relacionado, principalmente, com a incidência aumentada de mutação durante a espermatogênese. Atualmente, não há rastreamento recomendado ou painel diagnóstico que identifique os distúrbios genéticos mais propensos a ocorrer relacionados com a idade paterna avançada. Seguem as orientações usuais do diagnóstico pré-natal. ▶ Pais portadores de rearranjos cromossomiais. Mulheres ou homens portadores de translocações ou inversões costumam apresentar fenótipo normal, mas estão em risco de produzir gametas com cromossomos não balanceados, resultando crianças com anormalidades genéticas. Para a maioria dos rearranjos, o risco de o recém-nascido apresentar alguma anormalidade é menor do que o risco teórico, pois muitos desses gametas determinam abortamentos. Em geral, portadores de rearranjos cromossomiais identificados após o nascimento de uma criança afetada pela anormalidade apresentam risco de 5 a 30% de repetir a distúrbio no futuro, enquanto aqueles identificados por outros motivos (p. ex., durante um exame de esterilidade) têm um risco de 0 a 5%. ▶ Pais com aneuploidia. Mulheres com trissomia 21, embora subférteis, apresentam risco aumentado de ter um bebê com a trissomia. Mulheres com 47,XXX e homens com 47,XYY costumam ser férteis, e embora os dados sejam limitados, parece que não apresentam risco de gerar um recém-nascido com a trissomia. ▶ Filho anterior com defeito estrutural congênito. A maioria dos defeitos congênitos, como defeitos do tubo neural e cardíacos congênitos, é isolada e ocorre por uma interação de múltiplos genes com fatores ambientais. Como há um componente genético nesses distúrbios, há uma tendência de recorrência nas famílias. Embora o risco de recorrência de anomalias estruturais isoladas, não associadas a uma síndrome genética conhecida, varie de acordo com a anomalia e frequentemente com o sexo da criança afetada, ele se situa na faixa de 2 a 3%. ▶ Pais portadores de um distúrbio genético. Pais afetados ou portadores de distúrbios genéticos, tais como anemia falciforme, doença de Tay-Sachs e fibrose cística, têm risco elevado de ter uma criança afetada. Indivíduos acometidos por um distúrbio dominante autossômico como neurofibromatose apresentam risco de 50% de transmissão. ▶ Filho anterior com trissomia autossômica ou sexual. O risco de recorrência após uma gravidez afetada é 1,6 a 8,2 vezes o risco da idade materna para trissomias autossômicas. O risco de recorrência é mais impreciso para as trissomias sexuais 47,XXX e 47,XXY, mas ele também está elevado.

▶ Anormalidades estruturais identificadas por ultrassonografia. A presença de anomalias estruturais fetais aumenta o risco de aneuploidia, variações no número de cópias, microdeleções e outras síndromes genéticas. Para algumas anormalidades estruturais, o risco ultrapassa 50%, enquanto outras malformações isoladas estão raramente associadas com aneuploidias ou outras alterações genéticas. A associação de aneuploidia com marcadores ultrassonográficos menores varia de acordo os diferentes achados, mas geralmente é baixo para a maioria deles.

Modelo piramidal Ultrassonografia de 11-13+6 semanas Pelo modelo piramidal de assistência pré-natal, a ultrassonografia de 1o trimestre é a mais importante (Nicolaides, 2011) (Figura 101.1). Nesse intervalo de 11-13+6 semanas, o ideal é o exame com 12 semanas, época na qual o teste de 1o trimestre combinado oferece os melhores resultados (Ben et al., International Society for Prenatal Diagnosis [ISPD], 2013). Com 11 semanas, as oportunidades para o diagnóstico de malformações são menores; com 13 semanas, os resultados dos exames bioquímicos são menos fidedignos. Na oportunidade, podem ser realizados diversos outros procedimentos que, na verdade, não constituem diagnóstico pré-natal stricto sensu (Capítulo 13).

Figura 101.1 Novo modelo piramidal da assistência pré-natal. (Adaptada de Nicolaides, 2011.) A Fetal Medicine Foundation (FMF), coordenada pelo Prof. Kypros H. Nicolaides, é a instituição responsável pelo desenvolvimento e pela divulgação do rastreamento de aneuploidias no 1o trimestre (entre 11 e 13+6 semanas) ao introduzir uma série de programas educacionais e de competências por meio da normatização, acreditação de centros e examinadores, além de extensa pesquisa e publicações.

Translucência nucal A translucência nucal (TN) isolada é capaz de detectar 70% das trissomias, com 5% de falso-positivos (Figura 101.2). ▶ Outras aplicações da TN. Apesar do resultado negativo no rastreamento e/ou teste invasivo normal, pacientes com TN ≥ 3,5 mm devem ser submetidas à ultrassonografia morfológica, que é obrigatória, e à ecocardiografia fetal, pois esses fetos têm risco aumentado de outras anomalias, incluindo defeitos cardíacos, defeitos da parede abdominal, hérnia diafragmática congênita, displasias esqueléticas e síndromes genéticas (Atzei et al., 2005). Estudos anteriores mostraram que o prognóstico de curto prazo foi favorável em 96 a 98% dos fetos euplóidicos com aumento da TN (≥ 3 mm ou 95o porcentil) e ultrassonografia morfológica de 2o trimestre normal (Ayras et al., 2016). Estendendo-se o acompanhamento para 6,5 anos, o prognóstico permanece favorável em 93% das crianças. ▶ Outros marcadores biofísicos de 1o trimestre. Os de maior importância são o osso nasal e o ducto venoso.

O osso nasal entre 11 e 13+6 semanas não é visível em 70% dos fetos com síndrome de Down e em apenas 2% dos fetos euploides (Figura 101.3). As alterações de padrão de fluxo no ducto venoso, onda a negativa ou reversa, são observadas em 80% dos fetos com Down e em 5% dos fetos normais (Figura 101.4). Os marcadores biofísicos para as síndromes de Edwards (trissomia 18), incidência de 1: 10.000 nascimentos; Patau (trissomia 13), incidência de 1: 6.000 nascimentos; e Turner (45,X) estão descritos na Tabela 101.2. ▶ Feto 3D. Procedimento multivirtual idealizado por Heron Werner que usa ultrassonografia, ressonância magnética e tomografia computadorizada, e busca encontrar marcadores biofísicos de 1o trimestre de trissomias 18 e 13 (holoprosencefalia, onfalocele e megabexiga) (Figura 101.5). o

Teste de 1 trimestre combinado

Além da idade materna, o teste de 1o trimestre combinado avalia a TN e dois marcadores bioquímicos: proteína plasmática associada à gravidez-A (PAPP-A) e β-hCG livre (ACOG, 2016b). Bindra et al. (2002) descreveram taxa de detecção do teste de 1o trimestre combinado para a trissomia 21 de 90%, com 5% de falso-positivo. A grande vantagem dessa abordagem é que, usando a técnica de Random Access Immunoassay Analyzer with Time-resolved Amplified Cryptate Emission, é possível obter o resultado do rastreio bioquímico em 30 min. A combinação desse resultado com a TN e a idade materna permite determinar em apenas uma consulta o risco final da paciente (on-stop clinic for assessment of risk – OSCAR).

Figura 101.2 Medida da translucência nucal (TN). Para mensuração adequada, os cursores da medida devem ser posicionados sobre as linhas que definem o espaço anecoico da TN, conforme a representação na parte inferior da figura à esquerda. Medidas obtidas com os cursores dispostos de outras maneiras, como exemplificado na parte inferior direita da figura, estão incorretas. CCN, comprimento cabeça-nádega; US, ultrassonografia.

Figura 101.3 Identificação do osso nasal no 1o trimestre. CCN, comprimento cabeça-nádega, US, ultrassonografia. Cerca de 30% das anomalias cromossômicas detectadas pelo teste de 1o trimestre combinado são diferentes das trissomias 21, 18 e 13, e as mais frequentes são a síndrome de Turner (45,X) e a 47,XYY (Alamillo et al., 2013). Aproximadamente 99% dos casos de Turner terminam em abortamento no 1o trimestre. Esta síndrome representa 10% do total de abortamentos esporádicos. A TN na síndrome de Turner é muito elevada (valor médio de 8,5 mm), mas a idade materna é < 35 anos.

Figura 101.4 Ducto venoso reverso no 1o trimestre. Tabela 101.2

Achados ultrassonográficos mais frequentes nas síndromes de Edwards, Patau e Turner.

Síndrome de Edwards Artéria umbilical única (80%) Megabexiga Onfalocele Bradicardia Síndrome de Patau Megabexiga Holoprosencefalia

Taquicardia Síndrome de Turner Higroma cístico

Teste pré-natal não invasivo (NIPT) | Cell-free DNA (cfDNA) Em 1997, Lo et al., publicaram um trabalho seminal no qual demonstraram a presença de DNA fetal livre no sangue materno (cfDNA). Em torno de 3 a 13% do DNA livre no sangue materno é DNA fetal. Na verdade, o DNA fetal livre no sangue materno é proveniente de células apoptóticas do trofoblasto. Podendo ser realizado a partir de 9 a 10 semanas de gestação, o teste pré-natal não invasivo (NIPT) ou cellfree DNA (cfDNA) tem o objetivo de estabelecer: • Sexagem fetal • •

Rh fetal Diagnóstico de trissomias 13, 18, 21, monossomia 45,X (Turner), 47,XXY (Klinefelter). Por ser um teste de rastreamento, o NIPT não deve substituir um teste diagnóstico (ACOG, 2016b). O cfDNA é mais efetivo na presença de maior fração do DNA fetal, o que ocorre entre 11 e 13 semanas, quando esse valor é, em média, 10%. Os resultados do teste costumam ser fornecidos em 7 a 10 dias e referidos como positivo, negativo ou no call (Dashe, 2016). Quando a fração do cfDNA é inferior a 4%, o resultado geralmente é no call. Estudo recente mostrou que fração fetal baixa é indicação de alto risco de aneuploidia; dos 8% dos casos sem resultado, havia aneuploidia em 22% deles (ACOG, 2016b). Nesse cenário, o melhor é realizar um teste diagnóstico (amniocentese) (Dashe, 2016), que complementa uma ultrassonografia dirigida.

Figura 101.5 Procedimento feto 3D. (De Heron Werner.) O cfDNA tem maior sensibilidade e apresenta menos resultados falso-positivos do que os testes usuais de rastreamento: taxa de detecção de 99% para trissomia 21, 96% para trissomia 18 e aproximadamente 90% para trissomia 13 e monossomia X; a taxa de falso-positivo é de 0,1% para a trissomia 21 e varia de 0,5 a 1% para as outras aneuploidias correntes (Dashe, 2016). O NIPT não identifica translocação e ainda não está validado para microdeleções que devem ser identificadas por técnica de microarranjo cromossomial no diagnóstico pré-natal invasivo. O NIPT após um teste positivo de rastreamento parece ser razoável para mulheres que não querem ser submetidas a um diagnóstico invasivo, muito embora a taxa de resultado falso-negativo seja de 2% (ACOG,

2016b; Dashe, 2016). Mulheres com risco elevado para aneuploidia após o NIPT devem realizar diagnóstico invasivo e ultrassonografia para avaliar anomalias fetais estruturais. No momento, o NIPT parece ser o melhor exame para rastrear aneuploidia fetal, e espera-se que, com o avanço da tecnologia, ele seja capaz de identificar uma gama ainda maior de alterações genéticas diagnosticadas, contribuindo para reduzir significativamente a taxa de procedimentos invasivos (Allyse et al., 2015). Os três pilares do diagnóstico pré-natal são: NIPT, ultrassonografia de 1o trimestre e teste invasivo (Figuras 101.6 e 101.7). A opção de realizar concomitantemente o rastreamento pelo NIPT e a medida da TN tem sido referida (Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM], 2015). Na gestação de 11 a 13 semanas, algumas anomalias estruturais podem ser identificadas pela ultrassonografia, incluindo higroma cístico, anencefalia, holoprosencefalia e megabexiga.

Figura 101.6 Os três pilares do diagnóstico pré-natal. NIPT, teste pré-natal não invasivo.

Figura 101.7 Fluxograma do diagnóstico pré-natal. NIPT, teste pré-natal não invasivo; US, ultrassonografia; TN, translucência nucal. Nesse contexto, Platt et al. (2015) enfatizam a importância da ultrassonografia de 1o trimestre no acompanhamento de mulheres que realizaram o NIPT. O aumento da TN (3,6 a 6,6 mm) e anomalias fetais anatômicas/letais (acrania, micrognatia, defeito dos membros, morte) cursaram em 39% das vezes com NIPT normal. Platt et al. (2015) concluíram que a ultrassonografia de 1o trimestre deve permanecer como ferramenta fundamental no diagnóstico pré-natal. Reiff et al. (2016) corroboram essa opinião ao definir o papel da ultrassonografia de 11 a 14 semanas em mulheres com o NIPT negativo para aneuploidia. A ultrassonografia encontrou 3,5% de achados não esperados: 2,1% de TN aumentada/anomalia estrutural, 0,6% de feto morto e 0,7% de gravidez gemelar não reconhecida. Apesar de a medida da TN não ser mais útil por si só, quando aumentada, ela induz a uma anomalia estrutural, recrutando a paciente a realizar o ultrassonografia de 2o trimestre em um centro de referência, e também uma

ecocardiografia fetal. Ao estudar uma grande população de mulheres com idade avançada (≥ 35 anos), Vora et al. (2016) indicaram que ao tempo do NIPT a ultrassonografia de 12 a 14 semanas revelou achados (anomalias, data incorreta, gravidez gemelar, gestação inviável) que poderiam alterar a estratégia do diagnóstico pré-natal em 16,1% dos casos. A esse propósito, o ACOG (2013, 2016a, 2016b), analisando o NIPT para aneuploidias fetais, estabeleceu que a ultrassonografia de base deve ser considerada no diagnóstico pré-natal. O teste de microarranjo, por exemplo, tem preferência sobre o NIPT em casos de anomalias estruturais identificadas à ultrassonografia. o

Marcadores de 2 trimestre

Marcadores ultrassonográficos Existem diversos marcadores ultrassonográficos de trissomia identificados na ultrassonografia de 2o trimestre, por ocasião do exame morfológico: ventriculomegalia leve (diâmetro do ventrículo lateral ≥ 10 mm e < 15 mm) (Figura 101.8), cisto do plexo coroide (Figura 101.9), prega cutânea occipital (PCO) espessada (≥ 6 mm) (Figura 101.10), foco ecogênico intracardíaco, intestino hiperecogênico (Figura 101.11), hidronefrose leve ou pieloectasia (diâmetro anteroposterior da pelve renal ≥ 5 mm e < 10 mm) (Figura 101.12), fêmur ou úmero curto e osso nasal ausente/hipoplásico. O risco de anomalias desses marcadores é estimado pela razão de verossimilhança (RV), elevando o risco fornecido pelo teste de 1o trimestre combinado. Os melhores marcadores para a síndrome de Down são a PCO espessada (RV de 11 a 18), a ventriculomegalia (RV de 25) e o osso nasal ausente/hipoplásico (ACOG, 2016b).

Figura 101.8 Ventriculomegalia leve. (Adaptada de van den Hof & Wilson, 2005.)

Figura 101.9 Ultrassonografia de 2o trimestre em que se identifica cisto de plexo coroide unilateral.

Figura 101.10 Prega cutânea nucal espessada. (Adaptada de van den Hof & Wilson, 2005.)

Figura 101.11 Intestino hiperecogênico.

Figura 101.12 Pieloectasia renal bilateral. (Adaptada de Van den Hof & Wilson, 2005.) ▶ Artéria umbilical única. A artéria umbilical única incide em aproximadamente 0,5 a 5% de todas as gestações e acredita-se que ela resulte de uma agenesia primária ou atrofia trombótica de uma das artérias (Battarbee et al., 2015). Está bem documentada a sua associação com anomalias fetais, incluindo aquelas dos sistemas cardiovascular, gastrintestinal e geniturinário. Se anomalias fetais forem concorrentes, o risco de aneuploidias

está acentuadamente elevado (trissomia 18). Gestações complicadas por artéria umbilical única isolada (fetos sem malformações) constituem fator de risco para recém-nascido pequeno para a idade gestacional (PIG), préeclâmpsia, mas não para parto pré-termo espontâneo.

Marcadores bioquímicos | Teste quádruplo O teste quádruplo inclui alfafetoproteína (AFP), estriol não conjugado, β-hCG livre e inibina-A dimérica (ACOG, 2016b). A taxa de detecção é de 80%, com falso-positivo de 5%. O teste pode ser realizado entre 15 e 22 semanas de gestação, mas a idade preferencial é entre 16 e 18 semanas. A taxa de detecção para a síndrome de Down é maior que 80% e esse teste estaria indicado apenas às mulheres que tenham perdido a oportunidade do rastreamento de 1o trimestre.

Técnicas laboratoriais no diagnóstico pré-natal Diversas técnicas laboratoriais podem ser usadas no diagnóstico pré-natal (ACOG, 2016a). Cada teste fornece diferentes informações e a escolha depende da anormalidade mais relevante e, por vezes, da preferência da paciente.

Cariótipo convencional A principal indicação do diagnóstico pré-natal é a detecção das anormalidades cromossomiais. A análise citogenética convencional consiste na determinação do cariótipo fetal; isto é, sua constituição cromossômica, número e morfologia. O teste é habitualmente feito no líquido amniótico (LA) (Figura 101.13) ou por biopsia de vilo corial (BVC). Esta técnica laboratorial é adequada para a identificação de todas as aneuploidias, incluindo as trissomias, 45,X (síndrome de Turner), outras anomalias dos cromossomos sexuais (como 47,XXY, síndrome de Klinefelter) e grandes rearranjos. O mosaicismo no feto pode não ser detectado pela análise do cariótipo caso ele não esteja presente na linhagem específica da célula fetal obtida para o teste. Em virtude de análise do cariótipo ser feita em cultura de células na metáfase, o resultado não é obtido até 7 a 14 dias após a coleta da amostra. A falha na cultura é rara quando as células a serem testadas são obtidas por BVC ou amniocentese (0,1%), mas é frequente quando provenientes de natimorto. A acurácia diagnóstica da análise do cariótipo é maior que 99% para aneuploidias e anormalidades cromossomiais maiores que 5 a 10 megabases.

Hibridização fluorescente in situ A hibridização fluorescente in situ (FISH) usa sondas fluorescentes marcadas para cromossomos ou regiões específicas visando identificar o número dessas regiões que estão presentes na amostra. FISH pode ser realizada em células não cultivadas (interfase) coletadas por amniocentese ou BVC, para prover uma avaliação de aneuploidias comuns. Os resultados obtidos por FISH são mais rápidos do que no cariótipo convencional, em geral dentro de 1 a 2 dias. O painel mais comum de FISH é para o rastreamento dos cromossomos 13, 18, 21, X e Y. Sondas para outras anomalias, como a síndrome da deleção 22q11.2, também podem ser avaliadas mas têm de ser requisitadas previamente. FISH também pode ser realizada em células na metáfase após cultura (resultado em 7 a 14 dias) para avaliar microdeleções ou duplicações específicas quando clinicamente suspeitadas. Embora a análise por FISH seja correta para os cromossomos no painel, ela deve ser considerada um teste de rastreamento, de maneira que um resultado anormal não deve ser considerado diagnóstico. Por isso, decisões clínicas com base em informações dadas por FISH devem incluir no mínimo um dos resultados adicionais: análise cromossomial convencional ou microarranjo e informação clínica consistente (como achados ultrassonográficos anormais ou teste de rastreamento positivo para síndrome de Down ou trissomia 18).

Figura 101.13 Exames convencionais realizados com líquido amniótico no diagnóstico pré-natal.

Microarranjo A técnica citogenética molecular de microarranjo cromossomial (microarray) pode identificar não só as maiores aneuploidias, mas também alterações submicroscópicas que, por serem muito pequenas (> 50 a 200 quilobases – kb), não podem ser detectadas por cariotipagem convencional (ACOG, 2013; 2016a). O microarranjo cromossomial, ao contrário do cariótipo convencional, não detecta translocações balanceadas e triploidia; casos de mosaicismo de baixo grau também não são identificados por ambas as técnicas. Assim como a FISH, o microarranjo cromossomial pode ser realizado diretamente em células não cultivadas (resultado em 3 a 5 dias) ou após cultura (resultado em 10 a 14 dias). Sua maior indicação no diagnóstico pré-natal é a existência de anomalia fetal à ultrassonografia com cariótipo convencional normal (ACOG, 2013). Nessas condições, a técnica de microarranjos detecta anomalias em 5 a 10% dos casos e substituiria o teste pré-natal invasivo convencional. Outra indicação seria o feto natimorto com anomalia congênita, na impossibilidade de se obter a cariotipagem convencional que necessita de tecido vivo (ACOG, 2013). O teste de microarranjo é um procedimento robusto em analisar casos de morte fetal para melhor delinear a etiologia genética, qualquer que seja a idade gestacional (Rosenfeld et al., 2015). A incidência de abortamento (< 20 semanas) é de 10 a 15% e 50% dos abortamentos de 1o trimestre apresentam cromossomopatias; a incidência de morte fetal é de 1/165 nascimentos, e cerca de 6 a 17% são cromossomicamente anormais. Qualquer tipo de tecido fetal ou placentário ou LA pode ser submetido à análise cromossomial de microarranjo. Se o cariótipo convencional for o único teste disponível e a morte fetal for recente, vale tentar o LA obtido por amniocentese. Aberrações cromossomiais menores que a resolução do cariótipo convencional também podem determinar anomalias fenotípicas; essas variantes do número de cópias (seções duplicadas ou deletadas do DNA) podem ser detectadas nos fetos pela análise do microarranjo cromossomial (ACOG, 2013; 2016a). Como já referido, quando anormalidades estruturais são identificadas à ultrassonografia, o microarranjo cromossomial pode detectar anomalias cromossomiais significantes em aproximadamente 6% dos fetos com cariótipo convencional normal. Por esse motivo, a análise por microarranjo cromossomial deve ser recomendada como teste primário (substituindo o cariótipo convencional) em pacientes orientadas para o diagnóstico pré-natal por anomalia estrutural fetal detectada pelo exame de ultrassonografia. Por outro lado, se uma anormalidade estrutural é altamente sugestiva de uma aneuploidia particular no feto (como atresia duodenal ou defeito atrioventricular cardíaco, característicos da trissomia 21), cariótipo com ou sem FISH pode ser oferecido antes da análise por microarranjo. A análise de microarranjo cromossomial tem sido capaz de identificar variantes do número de cópias patológicas em aproximadamente 1,7% das pacientes com exames normais de ultrassonografia e de cariótipo, de

maneira que esta é a técnica disponível para todas as pacientes submetidas a diagnóstico pré-natal invasivo.

Outras técnicas laboratoriais invasivas Outras técnicas laboratoriais incluem a medida da atividade enzimática ou de outros biomarcadores, quando indicados, para determinar distúrbios bioquímicos como a doença de Tay-Sachs ou de Canavan (Figura 101.13). Todavia, testes moleculares de DNA para mutações específicas estão cada vez mais disponíveis, e a ultrassonografia de alta resolução melhorou a sua acurácia diagnóstica, reduzindo o uso das análises bioquímicas (ACOG, 2016a). Um teste molecular de DNA dirigido a um distúrbio específico (ou padrão de distúrbios) pode estar indicado em um feto com achados ultrassonográficos sugestivos ou história familiar. Para a displasia esquelética, por exemplo, um painel de genes está disponível.

Procedimentos diagnósticos invasivos Em uma era dominada pelo NIPT, os procedimentos invasivos do diagnóstico pré-natal estão diminuindo dramaticamente, determinando impacto considerável na prática clínica (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology [ISUOG, 2016]). Constituem indicações para os procedimentos diagnósticos invasivos: testes de rastramento com risco aumentado, achados ultrassonográficos anormais (anomalias estruturais fetais comumente associadas a cromossopatias), história obstétrica (filho anteriormente afetado), história familiar (pais com translocação, inversão, aneuploidia ou mosaicismo) e risco aumentado de doenças genéticas ou bioquímicas conhecidas nos pais (ISUOG, 2016). A idade materna avançada (> 35 anos), por si só, não representa mais indicação para o procedimento invasivo. Diretrizes práticas sobre o diagnóstico pré-natal invasivo estão amplamente descritas na publicação citada do ISUOG (2016). Diversas técnicas estão disponíveis para se obterem células fetais, incluindo análise pré-implantacional embrionária, BVC, amniocentese e cordocentese (ACOG, 2016a). Todos esses procedimentos foram amplamente abordados nos Capítulos 8 e 105 e aqui são discutidos apenas alguns aspectos. Biopsia e sangue fetal (cordocentese) raramente são indicados no diagnóstico pré-natal.

Diagnóstico genético pré-implantacional O diagnóstico genético pré-implantacional testa o embrião para determinado distúrbio genético antes da implantação e é realizado nos corpúsculos polares do oócito ou do zigoto, um único blastômero do embrião em divisão ou um grupo de células do trofoectoderma no estágio de blastocisto. Esse tipo de diagnóstico pode ser realizado por técnicas citogenéticas ou moleculares em embriões precoces criados pela fertilização in vitro e pode ser usado para testar muitas condições genéticas nas quais uma mutação foi identificada na família. O resultado do exame é fornecido em 1 a 2 dias. Como o diagnóstico genético pré-implantacional usa ou poucas células do embrião precoce e é passível de erro, recomenda-se a confirmação dos resultados com BVC ou amniocentese.

Biopsia de vilo corial A BVC para o diagnóstico genético pré-natal costuma ser realizada entre 10 e 13 semanas. Embora possa ser realizada por via transcervical ou transabdominal, esta última é a preferida. Suas vantagens sobre a amniocentese são poder ser realizada mais cedo na gravidez e o fato de as células viáveis para a análise poderem ser processadas em menor espaço de tempo (5 a 7 dias versus 7 a 14 dias) de maneira que o resultado é fornecido mais cedo. A taxa de perda gestacional com a BVC em estudos mais recentes é de 0,22% (1 em 455). Defeitos nos membros fetais na BVC realizada com 10 ou mais semanas não têm sido referidos.

Amniocentese

A amniocentese para o diagnóstico pré-natal costuma ser realizada entre 15 e 20 semanas da gestação, mas pode ser feita mais tarde. A amniocentese precoce realizada entre 10 e 13 semanas não é recomendada. De acordo com trabalhos recentes, o risco estimado de perda gestacional para a amniocentese é de 0,11% (1 em 900). Complicações menores transitórias para a amniocentese são o sangramento vaginal e o vazamento de líquido que ocorrem aproximadamente em 1 a 2% de todos os casos. Lesões fetais determinadas pela agulha de punção são raras quando o procedimento é realizado sob condução ultrassonográfica.

Cordocentese O ACOG (2016a) não honesta a indicação da cordocentese no diagnóstico pré-natal para investigar o mosaicismo genético após a amniocentese; refere ter a cordocentese a mesma imprecisão da amniocentese.

Diagnóstico pré-natal em situações especiais Diagnóstico pré-natal na gravidez gemelar ■ Testes de rastreamento Na gravidez gemelar, o risco de aneuploidia fetal está afetado pelo número de fetos e pala zigotia; todavia, dados pertinentes ao risco de aneuploidia na gravidez gemelar são mais limitados quando comparados aos da gravidez única (ACOG, 2016b). Nenhum método de rastreamento de aneuploidia é tão preciso na gravidez gemelar como na única. A medida da TN torna possível que cada feto seja rastreado independentemente e, por isso, pode ser usada na gravidez gemelar de elevada ordem. Uma única TN aumentada na gemelidade monocoriônica pode ser um sinal precoce de síndrome de transfusão gêmelo-gemelar (STGG) e não de aneuploidia. Os resultados dos testes bioquímicos tipicamente exprimem a gravidez inteira e não cada feto individualmente. Na gravidez gemelar, o teste bioquímico no 2o trimestre pode identificar aproximadamente 50% dos fetos afetados pela síndrome de Down. Por outro lado, por falta de evidências, o NIPT não está indicado na gravidez gemelar. Na gravidez gemelar, se houver a morte fetal ou se for identificada uma anomalia em um dos fetos, o rastreamento analítico deve ser desencorajado, pelo risco elevado de imprecisão nessas circunstâncias.

■ Testes diagnósticos O aconselhamento às pacientes sobre os riscos dos testes diagnósticos na gravidez gemelar é mais complexo porque os dados são limitados (ACOG, 2016a). A taxa de perda gestacional relacionada com a BVC ou com a amniocentese está estimada em 1%. Com a BVC há, ainda, o risco de contaminação cruzada, ou coleta inadvertida da mesma placenta, o que conduz a resultados errados; esse risco está estimado em aproximadamente 1%. Na variedade monocoriônica, como o risco de discordância para anormalidades no cariótipo é baixo, a paciente pode optar pela análise em apenas um dos fetos.

Mulheres infectadas com vírus das hepatites B e C e imunodeficiência adquirida (HIV) A taxa de transmissão vertical de mulheres cronicamente infectadas com o vírus da hepatite B depende da carga viral (ACOG, 2016a). A transmissão vertical não está aumentada após a amniocentese se a carga viral for baixa, enquanto naquelas com alta carga viral o risco está aumentado em 21 vezes. Também parece que mulheres positivas para HBeAg apresentam maior risco de transmissão vertical após a amniocentese. Em mulheres com hepatite C, os dados da amniocentese são ainda mais limitados, mas o risco de transmissão vertical parece ser pequeno. Séries recentes de mulheres infectadas pelo HIV e tratadas com antivirais mostram que o risco de infecção no recém-nascido após amniocentese não está aumentado, especialmente se a carga viral for baixa ou não detectável. Os dados para avaliar o risco de transmissão vertical após BVC em mulheres com doença viral crônica são

insuficientes.

Variantes genéticas de significado incerto As chamadas variantes genéticas de significado incerto são detectadas após o cariótipo ou a análise de microarranjo cromossomial e o resultado deve ser discutido com a paciente, consultando-se também um geneticista experiente (ACOG, 2016a).

Mosaicismo O mosaicismo genético ocorre em aproximadamente 0,25% das amostras após amniocentese e em 1% das amostras após a BVC (ACOG, 2016a). O mosaicismo pode ser sugerido quando a amostra fetal está contaminada por células maternas, causando resultado falso-positivo de mosaicismo. Esse resultado falsopositivo pode ser minimizado se forem desprezados os primeiros 1 a 2 mℓ da amostra coletada por amniocentese e pela dissecção cuidadosa da vilosidade corial da decídua materna. Quando o mosaicismo é encontrado na BVC, a amniocentese costuma ser oferecida para verificar se ele está presente nos amniócitos. Em aproximadamente 90% dos casos, o resultado da amniocentese é normal, e assume-se que o mosaicismo esteja confinado ao trofoblasto, vale dizer, mosaicismo confinado à placenta. Embora seja improvável que o mosaicismo confinado à placenta determine malformações fetais, ele carreia risco elevado de crescimento intrauterino restrito tardio.

Teste de triagem neonatal Realizado no bebê entre o 3o e o 7o dia de vida, o teste de triagem neonatal (TTN) tem por objetivo o diagnóstico de algumas doenças genéticas, usando apenas uma gota de sangue retirada do calcanhar do recémnascido (teste do pezinho). O Ministério da Saúde (2013) propõe o rastreamento das seguintes doenças: hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, fibrose cística, anemia falciforme e outras hemoglobinopatias, hiperplasia suprarrenal congênita e deficiência de biotinidase.

NIPT ou diagnóstico invasivo: caveat emptor De acordo com a prevalência e a etiologia das anomalias congênitas (Tabela 101.3), assim como das possibilidades atuais dos testes de rastreamento e de diagnóstico, Evans et al. (2016) sublinham recomendações (“por conta e risco do consumidor”). Inicialmente, expor claramente à paciente que o risco de perda fetal associado ao procedimento invasivo é de 1 para 500 a 1 para 400 casos. As principais recomendações sumarizadas são: • Para as mulheres que querem a mais completa avaliação genética: ◑ Ultrassonografia de primeiro trimestre para o diagnóstico das anomalias estruturais maiores, tais como anencefalia, visualização de marcadores de anormalidades, especialmente, TN e osso nasal ◑ BVC (11 a 14 semanas) ou amniocentese (15 a 18 semanas) com análise por microarranjo • Ultrassonografia morfológica de segundo trimestre (20 semanas) • Para mulheres que querem minimizar a necessidade de procedimento diagnóstico, muito embora saibam que irão obter menos informação genética: ◑ Ultrassonografia de primeiro trimestre para anomalias e detecção de TN > 3,5 mm ◑ NIPT para trissomias comuns e anormalidades dos cromossomos sexuais ◑ Ultrassonografia morfológica de segundo trimestre ◑

Discutir a indicação de teste diagnóstico para TN > 3,5 mm ou anomalia estrutural fetal. Por fim, Evans et al. (2016) acreditam que, com a evolução dos trabalhos sobre o NIPT, ele conseguirá o sequenciamento completo do genoma DNA fetal no sangue materno, embora não se possa prever quanto tempo isto levará. Tabela 101.3

Prevalência e etiologia das anomalias congênitas.

Anomalias

Prevalência

Trissomias comuns (21, 18, 13)

0,2%

Outras anomalias cromossômicas

0,4%

Microdelecões e duplicações patogênicas

1,2%

Distúrbios genéticos mendelianos

0,4%

Anomalias estruturais congênitas (muitas decorrentes de mutações de novo)

≈ 2,0 a 3,0%

De Evans et al. (2016).

Bibliografia suplementar Agathokleous M, Chaveeva P, Poon LCY, Kosinski P, Nicolaides KH. Meta-analysis of second-trimester markers for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynec 2013; 41: 247. Akolekar R, Syngelaki A, Sarquis R, Zvanca M, Nicolaides KH. Prediction of early, intermediate, and late preeclampsia from maternal factors, biophysical and biochemical markers at 11-13 weeks. Prenat Diagn 2011; 31: 66. Alamillo CML, Krantz D, Evans M, Fiddler M, Pergament E. Nearly a third of abnormalities found after firsttrimester screening are different than expected: a 10-year experience from a single center. Prenat Diagn 2013; 33: 251. Allyse M, Minear MA, Berson E et al. Non-invasive prenatal testing: a review of institutional implementation and challenges. Int J Wom Health 2015; 7: 113. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prenatal diagnostic testing for genetic disorders. ACOG Practice Bulletin No 162. Obstet Gynecol 2016a; 127: e108. American College of Obstetricians and Gynecologists. Screening for fetal aneuploidy. ACOG Practice Bulletin No 127. Obstet Gynecol 2016b; 127: e123. American College of Obstetricians and Gynecologists. The use of chromosomal microarray analysis in prenatal diagnosis. ACOG Committee Opinion No 581. Obstet Gynecol 2013; 122: 1374. American College of Obstetricians and Gynecologists. Noninvasive prenatal test for fetal aneuploidy. ACOG Committee Opinion No 545. Obstet Gynecol 2012; 120: 1532. American College of Obstetricians and Gynecologists. Screening for fetal chromosomal abnormalities. ACOG Practice Bulletin No 77. Obstet Gynecol 2007; 109: 217. American College of Obstetricians and Gynecologists. First-trimester screening for fetal aneuploidy. ACOG Committee Opinion No 296. Obstet Gynecol 2004; 104:215. Atzei A, Gajewska K, Hugonn IC, Allan L, Nicolaides KH. Relationship between nuchal translucency thicness and prevalence pf major defects in fetuses with normal karyotype. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 154. Ayras O, Eronen M, Tikkanen M, Rahkola-Soisalo P, Paavonen J, Stefanovic V. Long-term outcome in apparently healthy children with increased nuchal translucency in the first trimester screening. Acta Obstet Gynecol Scand 2016; 95: 541. Battarbee AN, Palatnik A, Ernst LM, Grobman WA. Association of isolated single umbilical artery with small for

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■ ■ ■ ■ ■ ■

Classificação Malformações do sistema nervoso central Fenda labiopalatina Malformações cardíacas Malformações pulmonares Hérnia diafragmática congênita

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Defeitos da parede abdominal Malformações gastrointestinais Malformações urinárias Displasias esqueléticas Síndrome da brida amniótica Painel de ultrassons Bibliografia suplementar

Os defeitos congênitos afetam cerca de 5% dos nascimentos. Aproximadamente 50% das anomalias maiores são detectadas ao nascimento, a outra metade só será diagnosticada na infância ou na vida adulta. São inúmeras as causas das malformações fetais, no entanto, pode-se agrupá-las em três categorias: genética, desconhecida e ambiental. Quanto ao desenvolvimento dos eventos, podem ser pré- ou pós-concepcionais. As principais causas das anomalias congênitas, bem como a frequência com que ocorrem, estão listadas na Tabela 102.1.

Os defeitos congênitos são atualmente as principais causas de morbimortalidade infantil nos países desenvolvidos; nos EUA a mortalidade atribuída a tais patologias aumentou de 14 para 22% entre 1968 e 1995. Nos países em desenvolvimento, à medida que a mortalidade infantil começa a ser controlada pela melhoria das condições de educação e higiene e pela redução de óbitos por complicações obstétricas e infectocontagiosas, os defeitos congênitos aparecem como motivo importante de internações hospitalares e mortes na infância. No Brasil as taxas de mortalidade perinatal relacionadas aos defeitos congênitos variam conforme a região estudada. No Rio Grande do Sul, por exemplo, os defeitos congênitos são a segunda causa de morte no primeiro ano de vida, podendo ser a primeira em algumas regiões do estado onde a taxa global de mortalidade infantil é de 10:1.000 nascimentos. A Tabela 102.2 apresenta a prevalência dos defeitos congênitos no município do Rio de Janeiro entre 2000 e 2004. O rastreamento dos defeitos congênitos é ponto importante da assistência pré-natal atualmente. O diagnóstico de defeito congênito no período pré-natal cria uma série de demandas, técnicas e emocionais, que somente serão abordadas de forma adequada por equipe interdisciplinar preparada para esse tipo de assistência; obstetras, fetólogos, geneticistas, neonatologistas, cirurgiões pediátricos, anatomopatologistas, psicólogos, cada especialista dá sua contribuição, que é instantaneamente complementada por todos os outros de maneira espontânea e integralizada. Tabela 102.1 malformações.

Causas das malformações congênitas e contribuição em relação ao percentual do total de

Causas das malformações congênitas

Total de malformações

Genéticas

15 a 25%

Doenças genéticas autossômicas e ligadas ao sexo Anomalias cromossômicas Mutações novas Desconhecidas

65 a 75%

Poligênica Multifatorial (interações genéticas e do meio) Erros espontâneos do desenvolvimento Interações sinergísticas de teratógenos Ambientais

10%

Condições maternas: idade, alcoolismo, diabetes, endocrinopatias, fenilcetonúria, tabagismo, desnutrição

4%

Agentes infecciosos: rubéola, toxoplasmose, sífilis, herpes simples, citomegalovírus, varicela-zóster, encefalite equina venezuelana, parvovírus B19

3%

Problemas mecânicos (deformações): síndrome da brida amniótica, constrição do cordão umbilical

1 a 2%

Agentes químicos, medicamentos, altas doses de radiação ionizante, hipertermia

< 1%

De Ramos, 2008 – op. cit. O presente capítulo pretende descrever de modo geral a abordagem perinatal das malformações fetais mais frequentemente observadas na prática clínica, auxiliando o obstetra no aconselhamento inicial de suas pacientes na presença de diagnóstico de malformação congênita, antes do encaminhamento a centro de referência em Medicina Fetal.

Classificação As anomalias congênitas podem ser classificadas de diferentes maneiras. Interessa-nos conhecer as classificações quanto à patogênese e à gravidade.

Patogênese Conceitualmente as anomalias fenotípicas podem ser subdivididas de acordo com sua patogênese em malformações, deformações, disrupções e displasias (Ramos, 2008):* • • •

•

Malformação: resultante de alteração precoce da embriogênese que leva a defeito morfológico de órgão, parte de órgão ou área do corpo Deformação: anomalia produzida por forças mecânicas capazes de distorcer estruturas anteriormente normais, resultado de fatores maternos ou fetais que podem ocorrer em qualquer momento da gestação Disrupção: defeito de órgão, parte de órgão ou região do corpo, decorrente de interferência no processo de desenvolvimento primitivamente normal. O fator extrínseco pode ser de origem infecciosa, vascular, mecânica ou agente teratogênico Displasia: é a histogênese ou função anormal de determinado tecido, local ou difusa, que resulta em alterações estruturais clinicamente aparentes, com curso progressivo à medida que o tecido anormal cresce ou desempenha sua função.

Gravidade No período pré-natal podemos agrupar as anomalias maiores e menores. As malformações maiores são todas aquelas associadas a deficiência mental grave, que necessitam de correção cirúrgica, e as letais; enquanto as menores não levam a repercussões graves ao recém-nascido, exceto quando associadas a aneuploidias (Ramos, 2008).

Malformações do sistema nervoso central Defeitos do tubo neural Os defeitos do tubo neural (DTN) incluem a anencefalia, a espinha bífida, a encefalocele, a craniorraquisquise e a iniencefalia (Figura 102.1). Essas malformações decorrem da falência do processo normal de fusão do tubo neural quando do desenvolvimento do embrião. Os DTN ocorrem em 1 a 5:1.000 gestações, e a anencefalia e a espinha bífida correspondem a 95% dos casos. A etiologia é, em geral, multifatorial e o risco de recorrência é de 3 a 5%. Tabela 102.2 Prevalência de nascidos vivos com defeitos congênitos segundo o sistema orgânico afetado – Município do Rio de Janeiro, Brasil, 2000-2004.

Sistemas*

2000

2001

2002

2003

2004

Total

Total de nascidos vivos

103.788

97.389

93.630

95.284

94.322

484.413

Sistema nervoso central

11,2

10,0

12,9

12,7

14,8

12,3

Olhos, face, orelha e pescoço

2,1

2,0

1,3

3,5

3,5

2,5

Coração e aparelho circulatório

2,4

1,6

2,7

2,8

2,5

2,4

Aparelho respiratório

0,9

0,2

0,4

1,2

1,4

0,8

Fenda labial e/ou fenda palatina

4,6

3,6

4,3

5,1

5,3

4,6

Aparelho digestivo

1,8

1,3

3,1

1,6

3,7

2,3

Órgãos genitais

6,3

5,3

4,0

5,9

6,6

5,6

Aparelho urinário

2,5

2,6

3,2

3,3

4,2

3,1

Aparelho osteomuscular

31,5

22,9

28,9

36,3

40,9

32,1

Anomalias cromossômicas

4,4

4,9

4,2

4,1

3,8

4,3

Outras malformações congênitas

5,6

11,1

2,8

5,5

5,4

6,1

0,8

16,6

7,7

0,7

0,4

5,2

74,1

82,1

75,4

82,6

92,7

81,3

Malformações congênitas não especificadas Total**

*Prevalências calculadas com o número de nascidos vivos com defeito congênito pelo total de nascidos vivos por 10 mil. **Excluídos os casos com informação ignorada dos casos analisados. De Guerra et al., 2008. O diagnóstico pré-natal dos DTN pode ser feito pela dosagem de alfafetoproteína (AFP) e ultrassonografia, sendo esta última preferível atualmente. Cerca de 90% dos DTN são ditos “abertos” (sem epitélio de revestimento) e aumentam a AFP no líquido amniótico (AFP-LA). Posteriormente a AFP-LA se difunde para a circulação da mãe, podendo ser rastreada no soro materno (AFP-SM). Quando utilizada de rotina na gravidez, entre 15 e 19 semanas, a AFP-SM estará elevada (> 2,5 MoM) em 6 a 8% dos casos. Aproximadamente 10% dos DTN são cobertos por epiderme (“fechados”) e em consequência não aumentam os níveis de AFP-SM. Nesses casos, apenas o exame sonográfico define o diagnóstico.

Na maioria dos casos, os DTN ocorrem sem antecedentes. Nessas condições, propõe-se, para o diagnóstico dos DTN, o exame morfológico ultrassonográfico entre 20 e 24 semanas.

■ Anencefalia Anencefalia é caracterizada pela ausência da calota craniana e do telencéfalo (Figura 102.2). A sua história natural é evidenciada pela sequência acrania, exencefalia e anencefalia, o que nem sempre é observado na prática clínica (Figura 102.3). Na realidade, existe grande controvérsia se a exencefalia e a anencefalia são estágios distintos da mesma malformação ou entidades distintas (Molinger & Pilu, 2009). O diagnóstico sonográfico é possível ainda no 1o trimestre, quando a imagem típica é do perfil alongado da fronte fetal; no 2o trimestre, o diagnóstico é muito fácil, com acurácia de 100%, pela identificação da acrania e a “face de sapo”. O contorno hiperecogênico (crânio) da cabeça e a imagem em borboleta do cérebro (plexos coroides) excluem a anencefalia e a holoprosencefalia no 1o trimestre. Malformações associadas são comuns, especialmente a espinha bífida, fenda palatina, pé torto congênito e onfalocele. Polidramnia é achado frequente. A letalidade em todos os espectros da anencefalia é de 100% e a interrupção da gestação deve ser considerada.

■ Encefalocele Encefalocele é um defeito craniano que envolve a herniação do cérebro e/ou das meninges e corresponde a cerca de 5% dos DTN. Na grande maioria dos casos, o defeito é mediano, sendo 75% occipitais (Figura 102.4). Encefaloceles que não ocorrem na linha média geralmente decorrem de sequência disruptiva (síndrome da brida amniótica). As principais anomalias do sistema nervoso central (SNC) associadas incluem microcefalia, ventriculomegalia e espinha bífida. Síndromes genéticas como a de Meckel-Gruber também estão relacionadas à malformação. O prognóstico depende da quantidade de tecido cerebral herniado; a mortalidade atinge 40% e mais de 80% terão deficiência intelectual.

■ Espinha bífida A espinha bífida é a mais comum anomalia congênita do SNC compatível com a vida. A forma mais frequente de DTN é a mielomeningocele, caracterizada por herniação da medula em um saco cheio de líquido cefalorraquidiano. A despeito da prevenção com ácido fólico, a sua incidência nos EUA é de 3,4: 10.000 nascidos vivos. Bebês nascidos vivos com mielomeningocele apresentam taxa de mortalidade de 10%. Os que sobrevivem sofrem de incapacidades maiores, incluindo paralisia dos membros inferiores e disfunção vesical e intestinal. A lesão da medula e dos nervos periféricos é evidenciada ao nascimento e é irreversível apesar da cirurgia pósnatal. Praticamente quase todos os casos de mielomeningocele apresentam a malformação de Arnold-Chiari II, que inclui a herniação do cérebro posterior e também está associada a hidrocefalia. A primeira cirurgia fetal a “céu aberto” da mielomeningocele data de 1997 e, em 2003, mais de 200 procedimentos foram realizados com melhora dramática da herniação, embora com risco elevado de parto prétermo, deiscência da cicatriz e morte fetal e neonatal. O MOMS (Management of Myelomeningocele Study) é uma investigação randomizada que comparou os resultados obtidos com o reparo cirúrgico pré- e pós-natal da mielomeningocele (Adzick et al., 2011). As cirurgias pré-natais a “céu aberto” (Figura 102.5) foram realizadas antes de 26 semanas da gestação e a interrupção por cesárea com 37 semanas. O seguimento com 12 meses avaliou a incidência de mortalidade fetal/neonatal e a necessidade de derivação cerebroperitoneal. Com 30 meses foram avaliados a função motora e o desenvolvimento mental dos bebês.

Figura 102.1 Características do desenvolvimento do tubo neural e dos defeitos do tubo neural (DTN). A. Corte transversal da porção rostral do embrião com aproximadamente 3 semanas após a concepção mostrando a goteira neural em processo de fechamento. B. Corte transversal da porção média do embrião após fechamento do tubo neural, que se encontra coberto pelo ectoderma. C. Características dos principais tipos de DTN: as áreas sombreadas indicam a região do embrião relevante em cada defeito. (Adaptada de Botto et al., 1999.)

Figura 102.2 Ultrassonografia tridimensional de feto com anencefalia no 2o trimestre.

Figura 102.3 História natural da anencefalia: sequência acrania, exencefalia e anencefalia. (Adaptada de Montenegro et al., 2001.) A morte fetal/neonatal e a necessidade de derivação foram mais frequentes no grupo de cirurgia pós-natal do que no pré-natal (RR, 0,70). A colocação de derivação foi de 40% no grupo pré-natal e de 82% no pós-natal (RR, 0,48). A cirurgia pré-natal melhorou todos os resultados motores e cognitivos, mas esteve associada a risco mais elevado de parto pré-termo e de deiscência da cicatriz uterina por ocasião da cesárea.

Figura 102.4 Encefalocele occipital demonstrada pela ultrassonografia tridimensional com 17 a 18 semanas. (Adaptada de Montenegro et al., 2001.)

Figura 102.5 Reparo pré-natal da mielomeningocele. (Adaptada de Adzick et al., 2011.) Concluindo, a cirurgia fetal a “céu aberto” da mielomeningocele reduz a necessidade de derivação e melhora a função motora do bebê com 30 meses, mas está associada a riscos maternos e fetais. O reparo fetoscópico da mielomeningocele por ser minimamente invasivo tem sido proposto em substituição à cirurgia fetal a “céu aberto” pelo grupo alemão de Khol (Khol, 2014; Degenhardt et al., 2014), pelo grupo brasileiro de Pedreira (Pedreira et al., 2013; 2015) e por Belfort et al. (2015). Araujo et al. (2015), em trabalho de revisão sistemática e metanálise, compararam os resultados da cirurgia fetal aberta vs. fetoscópica em casos de mielomeningocele. Exceto para os casos de deiscência/cicatriz uterina muito fina que ocorreram todos após a cirurgia fetal aberta, a incidência de diversas complicações, surpreendentemente, foi menor com essa técnica do que com a cirurgia fetoscópica – parto pré-termo (< 34 semanas), oligoidramnia, ruptura prematura das membranas pré-termo (RPMP), mortalidade perinatal. Para o descolamento prematuro da placenta (DPP) e a corioamnionite, a incidência foi similar nos dois grupos.

Figura 102.6 A. Fetoscopia. B. Reparo fetoscópico. Pedreira et al. (2016b) interrogam em recente Editorial ser o reparo fetoscópico mais seguro e melhor. O reparo fetoscópico apresenta prognóstico fetal superior ou igual ao da cirurgia fetal a “céu aberto) (Figura 102.6), sem muitas das complicações maternas associadas ao último procedimento. No futuro há que se reduzir a intercorrência de RPMP e a duração do procedimento fetoscópico.

Hidrocefalia Hidrocefalia ou ventriculomegalia são termos utilizados indiferentemente, porém ambos se referem à dilatação anormal dos ventrículos laterais. A incidência estimada de hidrocefalia é de 0,5 a 3:1.000 nascidos vivos; a hidrocefalia isolada ocorre em 0,4 a 0,9:1.000 nascidos vivos. Clinicamente, fetos com hidrocefalia podem exibir, ao ultrassom de rotina, dilatação dos ventrículos laterais ou discrepância entre a idade gestacional e a medida do diâmetro biparietal (DBP). A hidrocefalia pode ser comunicante ou não comunicante; o tipo “não comunicante” deve-se à obstrução do fluxo cefalorraquidiano no sistema intraventricular, ao passo que na forma “comunicante” a obstrução do fluxo é extraventricular, no nível do espaço subaracnóideo (Tabela 102.3). O tipo mais comum de hidrocefalia é a estenose do aqueduto de Silvio, que representa 30 a 40% do total de casos. Em cerca de 1 a 3% dos conceptos, a estenose do aqueduto é herdada e ligada ao cromossomo X, afetando fetos masculinos e sendo as mulheres portadoras. Tabela 102.3

Tipos de hidrocefalia congênita.

Não comunicante (obstrutiva intraventricular)

Estenose do aqueduto de Silvio Malformação de Dandy-Walker Tumores Comunicante (obstrutiva extraventricular) Malformação de Arnold-Chiari Encefalocele Inflamação leptomeníngea Lisencefalia Ausência congênita de granulações aracnóideas O diagnóstico precoce de ventriculomegalia nem sempre é fácil à ultrassonografia. A grande maioria dos casos só aparece após 16 a 18 semanas e, por essa época, o tamanho da dilatação lateral em relação ao tecido cerebral é muito grande, o que dificulta o diagnóstico, proporção que diminui acentuadamente quando a gestação é próxima do termo. O átrio ventricular é estrutura ecogênica reconhecida pela presença, no seu interior, do plexo coroide. O átrio pode ser medido no plano do DBP, no corno posterior do ventrículo lateral (Figura 102.7). A sua mensuração não depende da idade gestacional e considera-se normal o valor até 10 mm. O átrio exibe os sinais mais precoces de ventriculomegalia, assim como o plexo coroide, que pela maior compressão do líquido cefalorraquidiano se afina e como que “flutua” no ventrículo dilatado (Figura 102.8). As ventriculomegalias podem ser classificadas em leve e grave, com dilatação do átrio entre 11 e 15 mm e > 15 mm, respectivamente. O diagnóstico pré-natal de hidrocefalia obriga o rastreamento sonográfico de outras anomalias que ocorrem em 70 a 80% dos casos. Cerca de 40% delas são intracranianas (microcefalia, encefalocele) e 60% extracranianas (meningomielocele, cardíacas, renais). A ventriculomegalia isolada surge em 20 a 45% dos casos, quando o prognóstico fetal é muito melhor. Os que sobrevivem (> 60%) são normais. Recentemente tem-se associado a ventriculomegalia leve (11 a 15 mm) a conceptos com trissomia 21 (risco de 3%). O polidrâmnio está presente em 30% dos casos e a oligodramnia em 20%. A conduta na hidrocefalia inclui o ultrassom morfológico para buscar as anomalias associadas, a ecocardiografia fetal, o cariótipo e a pesquisa de infecção (citomegalovírus e toxoplasmose). O diagnóstico da hidrocefalia pela medida do DBP é mais tardio, observando-se a desproporção entre o tamanho da cabeça e a idade da gestação, ou melhor, entre aquela e o diâmetro torácico. Valor de DBP > 109 mm é sinal de hidrocefalia.

■ Prognóstico Em geral a taxa de mortalidade e o prognóstico do concepto com hidrocefalia variam diretamente com a presença e a gravidade de anomalias extracranianas e da patologia de base. A hidrocefalia pré-natal é muito mais grave do que a pós-natal: 75% têm outras anormalidades, 1/3 sobrevive o suficiente para o tratamento cirúrgico neonatal e apenas 7,5% apresentam desenvolvimento psicomotor normal. O prognóstico neurológico, avaliado pela espessura do manto cortical na ultrassonografia, é falho.

Figura 102.7 Medida do ventrículo lateral no plano do diâmetro biparietal (DBP). De acordo com essa medida pode-se classificar a ventriculomegalia (VM) em leve e grave. (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 1998a.)

Figura 102.8 Hidrocefalia grave com plexo coroide “pendente”. (Adaptada de Montenegro e Rezende Filho, 1998a.)

■ Tratamento O tratamento obstétrico da hidrocefalia depende da idade da gestação em que se fez o diagnóstico e da presença de outras anomalias associadas. A interrupção da gravidez pode estar indicada antes da viabilidade fetal. A operação cesárea pode ser considerada quando a macrocefalia impede o parto vaginal (DBP > 100 mm). O tratamento de eleição é a punção craniana guiada por ultrassom. A cefalocentese está reservada ao feto morto (Capítulo 95). A colocação pré-natal de derivação ventriculoamniótica suscitou enorme interesse, mas os resultados são desanimadores. O melhor tratamento ainda é a derivação ventricular no período pós-natal nos casos de hidrocefalia obstrutiva.

Holoprosencefalia A holoprosencefalia é malformação em que ocorre falência da clivagem sagital do prosencéfalo ocasionando a formação de ventrículo único, que cruza a linha média com graus diferentes de separação. Esse último aspecto da malformação determina a classificação morfológica em três tipos, em ordem crescente de gravidade: lobar, semilobar e alobar (Figuras 102.9 e 102.10). A prevalência é em torno de 6 a 12:10.000 entre os nascidos vivos e, quando os natimortos são contabilizados, eleva-se para 40:10.000. A etiologia da holoprosencefalia pode estar relacionada a diversas causas, como herança autossômica dominante ou recessiva, herança monogênica,

aneuploidias (síndrome de Patau), infecções, e a eventos teratogênicos, como diabetes materno. A recorrência dependerá essencialmente da etiologia.

Figura 102.9 Tipos de holoprosencefalia: alobar, semilobar e lobar. (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 1998b.)

Figura 102.10 Corte transversal do polo cefálico mostrando tálamos fusionados e ventrículo único, caracterizando a holoprosencefalia alobar. Em alguns casos mais graves o diagnóstico pode ser realizado já no primeiro trimestre. Durante o curso do segundo trimestre o diagnóstico é pouco desafiador, até mesmo pela riqueza das malformações associadas, particularmente as faciais como, por exemplo, fendas, cebocefalia, ciclopia, hipotelorismo, probóscide, entre outras (Figuras 102.11 e 102.12). O diagnóstico diferencial engloba algumas patologias que acometem o parênquima cerebral e distorcem a anatomia dos ventrículos (Tabela 102.4). As formas mais graves são quase invariavelmente letais no período neonatal; na forma mais leve (lobar) pode haver retardo mental moderado e risco de disfunção pituitária. Em caso de diagnóstico de holoprosencefalia no período pré-natal devem ser oferecidos à gestante cariótipo e ecocardiografia fetal.

Agenesia de corpo caloso A agenesia de corpo caloso (ACC) é uma das anomalias mais comuns do SNC humano e está associada a diversas malformações e síndromes genéticas. A prevalência da ACC na população geral é de 0,7% e, em crianças com retardo mental, atinge 2 a 3%. A ACC pode ser completa ou parcial. Quando alguma condição (geralmente vascular ou infecciosa) acomete o desenvolvimento do corpo caloso até a 12a semana de gestação, ocorre agenesia completa; após esse período, os insultos habitualmente determinam ACC parcial. O diagnóstico sonográfico dessa condição é sempre desafiador, uma vez que os achados são frequentemente indiretos. Os ventrículos laterais em “forma de lágrima” associados à dilatação leve dos mesmos são os achados mais frequentes (Figura 102.13). A ausência do cavo do septo pelúcido também é com frequência detectada nos casos de ACC. O diagnóstico também pode ser realizado de forma eficiente por ressonância magnética (RM) fetal e ultrassonografia tridimensional no plano sagital.

Figura 102.11 Anomalias faciais encontradas na holoprosencefalia: ciclopia, etmocefalia, cebocefalia, fenda facial mediana e fenda facial bilateral. (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 1998b.)

Figura 102.12 Ultrassom do perfil fetal mostrando a presença de probóscide em caso de holoprosencefalia. A ACC (completa ou parcial) está associada a mais de 175 síndromes genéticas e às trissomias dos cromossomos 13, 18 e 8. As anomalias estruturais relacionadas são muitas e as principais encontram-se listadas na Tabela 102.5. Não há tratamento para essa condição. A recorrência, assim como o prognóstico, vai depender essencialmente da causa de base. O aconselhamento dos pais deve considerar o risco de retardo mental e baseia-se, fundamentalmente, na presença de anomalias associadas. Para tal, é indispensável a realização de ultrassonografia com especialista em Medicina Fetal, ecocardiografia e cariótipo fetal, rastreio infeccioso (TORCH), além da RM do encéfalo fetal quando há ACC isolada (Molinger & Pilu, 2009). Nos casos de ACC isolada, o aconselhamento é difícil, visto que são escassas as informações sobre o prognóstico a longo prazo das crianças que tiveram diagnóstico pré-natal. Há indícios de que esses bebês têm déficit progressivo do QI com a idade, além de lentidão, deficiência de atenção e instabilidade (Molinger & Pilu, 2009).

Malformação de Dandy-Walker A malformação de Dandy-Walker é caracterizada pela agenesia completa ou parcial do verme cerebelar, fossa posterior alargada e elevação do tentorium. A prevalência varia entre 1:25.000 e 1:35.000 nascidos vivos

(Bernard et al., 2001). A malformação é descrita em associação com síndromes genéticas e anomalias cromossômicas em 50 a 70% dos casos, entre elas as trissomias dos cromossomos 9, 13 e 18; triploidia; e síndrome de Turner (Nyberg et al., 1991). Também há relação frequente dessa malformação com outras anomalias do SNC, em sua maioria defeitos de linha média, como a agenesia do corpo caloso, e a holoprosencefalia. A malformação de Dandy-Walker também é associada ao diabetes materno e à exposição a teratógenos. O diagnóstico pela ultrassonografia é realizado acessando o plano transcerebelar e visualizando-se dilatação do 4o ventrículo, agenesia total ou parcial do verme cerebelar e cisterna magna alargada (Figuras 102.14 e 102.15). Em 50% dos casos há hidrocefalia e outros defeitos extracranianos (Pilu et al., 2002). Quando isolada, a malformação de Dandy-Walker tem recorrência baixa (1 a 5%), a mortalidade é em torno de 24% e o déficit mental ocorre entre 40 e 70% dos casos. Quando a malformação é parte de síndrome ou cromossomopatia, a causa primária determina o prognóstico (geralmente ominoso) e a recorrência.

Ultrassonografia e ressonância magnética A ressonância magnética fetal tem maior sensibilidade (88,9%) do que a ultrassonografia 2D/3D (66,7%) para o diagnóstico das malformações do SNC (Gonçalves et al., 2016). A informação adicional fornecida pela ressonância levou a uma mudança no aconselhamento/conduta em aproximadamente 22% dos casos. A maior sensibilidade da ressonância veio a expensas de uma maior taxa de falso-positivo. Na prática clínica, o ultrassom e a ressonância devem ser combinados para maximizar a sensibilidade e minimizar o falso-positivo. Tabela 102.4 Diagnóstico

Diagnóstico diferencial da holoprosencefalia. Holoprosencefalia

Porencefalia

Hidranencefalia

Cistos aracnoides

Lesões multiformes Ventrículo único com Achados prénatais

localizadas nos

Lesões em forma de Praticamente ausência

Assimétricos

fenda localizadas

fusão dos tálamos e

hemisférios

de parênquima

nos hemisférios

anormalidades

cerebrais, podendo

cerebral com

faciais na linha

ter comunicação

meninges e tábua

comunicam com os

geralmente

média

com o sistema

óssea preservada

ventrículos laterais

simétricas e na área

Habitualmente não se

ventricular Prognóstico

Esquizencefalia

Frequentemente letal

Variável

cerebrais,

da fissura de Silvio Frequentemente letal

Bom

Variável

Figura 102.13 Características sonográficas da agenesia do corpo caloso (ACC), em especial o ventrículo lateral em “forma de lágrima”. (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 1998b.) Tabela 102.5

Malformações associadas à agenesia de corpo caloso (ACC).

SNC

Extracranianas

Malformação de Dandy-Walker

Faciais

Malformação de Arnold-Chiari

Geniturinárias

Esquizencefalia

Musculoesqueléticas

Lissencefalia

Cardiovasculares

Holoprosencefalia

Torácicas

Figura 102.14 Características a ultrassonografia da malformação de Dandy-Walker: ventriculomegalia, cisto de fossa posterior e ausência de verme cerebelar. F, foice cerebral; VL, ventrículo lateral; CA, corno anterior; CP, corno posterior. (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 1998b.)

Figura 102.15 Malformação de Dandy-Walker na ultrassonografia bidimensional. Percebe-se claramente o cisto de fossa posterior com ausência do verme cerebelar, além de hidrocefalia grave.

Fenda labiopalatina

Fendas faciais são o segundo grupo de malformações congênitas mais comuns (13% de todas as anomalias), com prevalência em torno de 1,4:1.000 nascimentos (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology [ISUOG, 2007]). As fendas faciais mais típicas são a labial (superior) e a palatina. Aproximadamente 50% dos bebês afetados possuem fenda labial e palatina associadas (fenda labiopalatina), enquanto 20% têm somente labial e 30% apresentam apenas defeito no palato. A etiologia na maioria dos casos é multifatorial; em mais de 80% dos fetos, a fenda labial com ou sem defeito do palato é isolada. Contudo, em cerca 20% dos casos pode estar associada a uma das mais de 100 diferentes síndromes genéticas e, em 15%, há anomalias associadas. Estas estão presentes em 50% dos conceptos com fenda palatina isolada. As trissomias do 13 e 18 podem ser encontradas em 1 a 2% dos casos (Pilu et al., 2002). O diagnóstico sonográfico da fenda labiopalatina é habitualmente realizado por corte coronal da face fetal, e a extensão do defeito é mais bem demonstrada no plano transversal do maxilar (Figura 102.16). Nyberg et al. propuseram classificação sonográfica das fendas labial e palatina em cinco tipos (Figura 102.17) (Benacerraf & Nyberg, 2003): • Tipo 1: Fenda labial • Tipo 2: Fenda labiopalatina unilateral • Tipo 3: Fenda labiopalatina bilateral • Tipo 4: Fenda labiopalatina mediana • Tipo 5: Defeito oriundo de brida amniótica. Vale ressaltar que a fenda labiopalatina mediana normalmente está associada à holoprosencefalia ou à síndrome orofacial-digital. O cariótipo fetal não é em geral solicitado no pré-natal, a não ser que haja outras malformações presentes.

Figura 102.16 À esquerda, a ultrassonografia tridimensional mostra fenda labial à esquerda, enquanto à direita, apresenta corte transversal na ultrassonografia bidimensional avaliando-se a extensão do defeito. (Adaptada de Montenegro et al., 2001.)

Figura 102.17 Classificação da fenda labiopalatina: unilateral, bilateral e central (mediana). Ainda existem a fenda labial e o defeito oriundo de brida amniótica. (Adaptada de Montenegro et al., 2001.) O tratamento é a cirurgia corretiva após o nascimento. Defeitos leves, como endentações lineares nos lábios e fenda submucosa no palato mole, sequer necessitam de correção cirúrgica.

Malformações cardíacas Os defeitos congênitos cardíacos são as malformações fetais mais comuns, ocorrendo em 5 por 1.000 nascidos vivos (Rice et al., 2003). Em 25 a 30% dos casos estão associados a anomalias extracardíacas e cerca de 50% dos defeitos cardíacos (2:1.000 nascimentos) são considerados maiores, pois ameaçam a vida do bebê. O defeito do septo ventricular (Figura 102.18) é a malformação mais frequente do coração, seguida pela estenose pulmonar e pelo defeito do septo atrial (Tabela 102.6). Apesar de a ultrassonografia ser utilizada há muito tempo para diagnóstico das anomalias congênitas, só recentemente houve progresso na detecção dos defeitos cardíacos. Contudo, estas ainda permanecem como as malformações com menor taxa de detecção in utero, pois demandam experiência do examinador. Com o plano de 4 câmaras é possível detectar somente 50 a 60% das malformações cardíacas (DeVore & McGahan, 2003) e, no intuito de elevar essa taxa, recomenda-se atualmente que a saída dos grandes vasos também seja visualizada no exame básico. A análise pormenorizada das malformações cardíacas é exclusividade do especialista fetólogo e foge, assim, ao escopo deste capítulo. Aos interessados, a boa doutrina pode ser vista em Rice et al. (2003) e, também, no Capítulo 8.

Figura 102.18 Ultrassonografia do coração fetal no plano de 4 câmeras mostrando a presença de defeito septal ventricular (CIV) com auxílio do Doppler. Tabela 102.6

Frequência das principais malformações cardíacas.

Defeito

Percentual

Defeito septal ventricular

32,1

Estenose pulmonar

9,0

Defeito septal atrial

7,7

Defeito septal atrioventricular

7,4

Tetralogia de Fallot

6,8

Transposição completa dos grandes vasos

4,7

Coarctação da aorta

4,6

Síndrome do coração esquerdo hipoplásico

3,8

Persistência do canal arterial

2,9

Outros

2,4

Malformações pulmonares As principais malformações pulmonares estão representadas pela malformação adenomatóidea cística congênita (MAC), o sequestro pulmonar, o hidrotórax e o cisto broncogênico (Goldstein, 2003). A hérnia diafragmática congênita também é diagnóstico diferencial dessas malformações (Figura 102.19).

Malformação adenomatoide cística A MAC representa mais de 75% das lesões pulmonares diagnosticadas in utero. Sua prevalência é de 1:4.000

nascimentos (Pilu et al., 2002). Há três tipos de MAC segundo Stocker: tipo I (macrocística) com cistos entre 2 e 10 cm; tipo II (macrocística com componente microcístico) com cistos < 2 cm; e tipo III (microcística) com cistos < 0,5 cm (Figura 102.20). Sonograficamente os tipos I e II exibem macrocistos (Figura 102.21) e no tipo III a lesão parece sólida e ecogênica. Hidropisia fetal pode ocorrer em virtude da compressão do coração e dos grandes vasos torácicos, e polidramnia é comumente encontrada. Cerca de 15% dos casos diagnosticados no pré-natal regridem espontaneamente durante o 3o trimestre (Laje & Liechty, 2008). Não é comum estarem associadas a outras anomalias ou a cromossomopatias, o que pode ocorrer em 10% dos casos. A terapia in utero pode ser realizada com a inserção de shunt toracoamniótico e só é recomendada quando há desvio mediastinal ou hidropisia (Pilu et al., 2002). O prognóstico é bom, com sobrevida de 70 a 85% e de 100%, se não houver hidropisia.

Sequestro pulmonar Caracterizado pela presença de lobo pulmonar supernumerário separado da árvore traqueobronquial normal, o sequestro pulmonar pode ser dividido em intra e extralobar. O extralobar é o único diagnosticado no pré-natal e consiste em massa multicística irrigada ao menos por um vaso oriundo da aorta. Para o diagnóstico sonográfico é imprescindível a identificação, com o auxílio do Doppler, da vascularização da massa, sem a qual é impossível distinguir o sequestro pulmonar da MAC microcística (Laje & Liechty, 2008). A maioria dos sequestros extralobares (80 a 90%) ocorre na base do hemitórax esquerdo, entre o pulmão e o diafragma. Aproximadamente 10% dos casos apresentam malformações associadas, em geral hérnia diafragmática congênita e defeitos cardíacos. O prognóstico é excelente, com sobrevida de 100% em algumas séries.

Figura 102.19 Malformações torácicas fetais: normal (A), hidrotórax (B), malformação adenomatoide cística (C), sequestro extralobar (D), hérnia diafragmática (E), cisto broncogênico (F). C, coração; E, estômago. (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 1998a.)

Figura 102.20 Tipos de malformação adenomatoide cística. (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 2008.)

Hidrotórax O hidrotórax fetal é definido pelo acúmulo uni ou bilateral de líquido no espaço entre as pleuras visceral e parietal (Figura 102.22). O hidrotórax pode ser primário (quilotórax) ou secundário e sua prevalência atinge 3 a 10:10.000 nascimentos. As repercussões mecânicas na cavidade torácica do derrame pleural in utero incluem hipoplasia pulmonar, além de polidramnia (deglutição) e hidropisia fetal não imune (retorno venoso) quando há compressão mediastinal. A mortalidade perinatal pode atingir 35 a 50%. O quilotórax primário costuma apresentar resolução espontânea em 10 a 20% dos casos com sobrevida de quase 100%; mas também pode estar associado a trissomia 21, síndrome de Turner e de Noonan. Existem três modalidades de tratamento: toracocentese simples periparto, toracocentese seriada e derivação pleuro-amniótica. As indicações e especificidades de cada uma dessas modalidades fogem ao escopo deste capítulo, mas ressaltamos que apenas os casos bilaterais, que não estão associados a malformação incompatível com a vida, são elegíveis para o tratamento intraútero. A sobrevida supera 75% dos casos com indicação precisa.

Figura 102.21 Ultrassonografia do tórax fetal identificando macrocistos > 2 cm que caracterizam malformação adenomatoide cística tipo I.

Figura 102.22 Hidrotórax bilateral.

Hérnia diafragmática congênita Descrita por Bochdaleck em 1848, a hérnia diafragmática congênita (HDC) ocorre por um defeito no forame posterolateral do diafragma, pelo qual vísceras abdominais passam para o interior do tórax (Golombek, 2002) (Figura 102.23). A presença das vísceras abdominais na cavidade torácica se comporta como uma lesão expansiva, impedindo o adequado crescimento e maturação dos pulmões. Desta forma, os pulmões encontram-se diminuídos, sendo o pulmão ipsolateral ao defeito diafragmático o mais afetado. As ramificações brônquicas, o número de alvéolos e o desenvolvimento arterial pulmonar também são comprometidos (Golombek, 2002) De etiologia pouco conhecida, a incidência da HDC é de 1:2.500 a 1:5.000 nascidos vivos. Oitenta e quatro por cento das lesões são do lado esquerdo do diafragma, 13% são do lado direito e 3% são bilaterais. Em aproximadamente metade dos casos, são encontradas outras anomalias estruturais associadas, anomalias cromossômicas ou síndromes gênicas, sendo a taxa de mortalidade neste grupo perto de 100% (Jani et al., 2005). Considerando-se somente casos com HDC isolada, as taxas de sobrevida neonatais variam de 60 a 70% (Bétrémieux et al., 2002; Lally, 2002; Jani et al., 2005). Esta alta mortalidade pode ser atribuída a dois principais fatores: defeito anatômico e hipoplasia e/ou hipertensão pulmonar, que se iniciam precocemente no período embrionário e se agravam com a herniação das vísceras para o tórax, ocasionando redução do espaço para o desenvolvimento pulmonar (Lally, 2002; Tannuri, 2002). As possibilidades terapêuticas para os casos de HDC consistem em tratamentos pré, peri e pós-natais (Bétrémieux et al., 2002). Há que se mencionar também o tratamento farmacológico para a hipertensão pulmonar, a terapia com oscilação de alta frequência, a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) e a terapia com surfactante (Langer, 1998). Atualmente, técnicas promissoras têm sido desenvolvidas, com o objetivo de melhorar o prognóstico pós-natal para fetos portadores de HDC. Dentre elas, pode ser citada a cirurgia fetal para tráqueo-oclusão (TO), que tem como objetivo promover o crescimento pulmonar intraútero (Flake, 1996; Kitano et al., 2001). A TO foi introduzida na clínica-cirúrgica fetal no final da década de 90. Inicialmente, o clampeamento traqueal foi realizado através de histerotomia, em 15 casos na Filadélfia (EUA) (Flake et al., 2000). As respostas foram variadas com relação ao crescimento pulmonar fetal e a sobrevida foi de 33%. Harrison et al. (1998) em São Francisco (EUA), relataram sobrevida de 75% em 8 casos após TO, provavelmente devido a mudança da histerotomia para acesso à cavidade amniótica por via endoscópica (fetoscopia) para colocação do clamp. Durante este período, na Europa, outro grupo trabalhava no desenvolvimento de uma técnica percutânea, fetoscópica, para oclusão reversível da traqueia fetal. A fetoscopia já havia, nesta época, encontrado boa aceitação na Europa, tendo sido utilizada em larga escala principalmente para o tratamento da STFF (Ville et al., 1995; Deprest et al., 2001; Senat et al., 2004). Inicialmente utilizando ovelhas, a experiência europeia foi pioneira

na utilização de um balão endotraqueal destacável inserido e posicionado por fetoscopia na traqueia fetal (Deprest et al., 1995; Flageole et al., 1997; Deprest et al., 1998). O balão que se adaptava facilmente ao crescimento traqueal, podia ser retirado ainda na vida intrauterina (Flageole et al., 1998), sem danificar a traqueia (Deprest et al., 2000), e evitava rupturas e outros tipos de lesões no pescoço (Harrison et al., 2003). Em 2001, foi iniciado um programa para a colocação de balão endotraqueal por meio de fetoscopia (FETO – Fetoscopic endotracheal occlusion) em fetos humanos (Figura 102.24). O mesmo grupo que iniciou este programa analisou um total de 134 pacientes, entre 1995 e 2003, cujos fetos apresentavam HDC isoladas, tendo sido avaliados ultrassonograficamente antes de 28 semanas de gestação (Jani et al., 2005). A medida ultrassonográfica da relação pulmão/cabeça (RPC) desses fetos, descrita inicialmente por Metkus et al. (1996), foi considerada o principal fator prognóstico em casos de HDC, sendo obtida em média com 24 semanas de gravidez (± 2,8 semanas). Onze das 134 pacientes (8%) optaram por interrupção da gravidez, a metade delas com fetos apresentando RPC < 1 e fígado herniado para o tórax. Outras interrupções de gravidez foram executadas no grupo de pacientes com RPC entre 1 e 1,4. A sobrevida geral foi de 43% (58 em 134). A sobrevida foi de 47% (58 em 123). A medida da RPC correlacionou-se a sobrevida pós-natal independentemente da posição do fígado. Em casos com herniação do fígado, a sobrevida foi de 35%. A combinação das duas variáveis teve melhor acurácia para a predição do óbito neonatal. Nos casos com o fígado herniado no tórax e RPC < 1, a sobrevida foi de 9%. Os únicos três sobreviventes neste grupo tiveram RPC entre 0,8 e 1. Não houve sobreviventes com RPC menor do que 0,8 e fígado herniado para o tórax. Trinta e sete por cento dos casos com RPC < 0,8 não apresentavam herniação hepática, dos quais 40% sobreviveram. Não houve sobreviventes quando a RPC foi < 0,6, a despeito do posicionamento do fígado.

Figura 102.23 Hérnia de Bochdaleck. Posteriormente, o grupo responsável pelo início do estudo FETO apresentou o resultado de um total de 24 pacientes cujos fetos eram portadores de HDC isolada à esquerda, que apresentavam RPC < 1 e fígado herniado

para o tórax, tendo sido estes submetidos à oclusão traqueal fetoscópica com balão antes de 28 semanas de gestação (Jani et al., 2005; Deprest et al., 2004). Inicialmente a FETO foi realizada sob anestesia geral (n = 5), mas posteriormente passou a ser realizada sob anestesia peridural (n = 17) ou local (n = 2). A duração média da cirurgia foi de 20 min (13 a 60 min) com sucesso na colocação do balão em 23 dos 24 casos. O seguimento dessas pacientes demonstrou um aumento da ecogenicidade dos pulmões fetais em 48 h. Em duas pacientes houve deslocamento e perda do balão. Nas demais 21 pacientes, foi observado aumento na RPC de uma mediana de 0,7 (0,5 a 0,9) antes da FETO para 1,7 (0,9 a 2,9) nas 2 semanas subsequentes ao procedimento cirúrgico. Não houve complicações maternas, tais como hemorragias ou infecções. Nenhuma das pacientes requereu tocólise além das medicações usadas no protocolo. No entanto, em 14 (58,3%) das pacientes houve ruptura das membranas antes de 37 semanas de gravidez. Mais precisamente, a ruptura das membranas ocorreu em 16,7% dos casos antes de 28 semanas e em 33,3% dos casos depois de 32 semanas. A média de idade gestacional por ocasião do parto foi de 33,5 semanas (27 a 41 semanas); em 19 pacientes (79%), o parto ocorreu com mais de 32 semanas e em 13 (55%), com mais de 34 semanas. Uma paciente teve o parto 18 dias após FETO por apresentar sinais de descolamento de placenta, recuperando-se bem, sem a necessidade de hemotransfusão. A sobrevida neonatal precoce (primeiros 7 dias após o nascimento) foi de 75%, sendo que a correção cirúrgica pós-natal do diafragma foi realizada em 16 dos 24 (66%) fetos. Em 14 dos 16 casos (87%), a correção cirúrgica requereu a colocação de tela sintética. A sobrevida neonatal tardia (após o sétimo dia até 28 dias após o nascimento) foi de 58% e a sobrevida com alta hospitalar foi de 50%. Os 12 recém-nascidos sobreviventes foram avaliados entre 6 e 35 meses de idade (mediana de 15,7 meses) sem aparentes problemas de desenvolvimento. Quatro bebês necessitaram de auxílio com oxigênio por curto período de tempo após alta hospitalar. Houve portanto, 12 recém-nascidos que não sobreviveram. Em quatro casos, houve ruptura das membranas e parto antes de 30 semanas, o que permitiu um curto período de oclusão traqueal, em média de 12 dias. Em dois fetos houve deslocamento e perda dos balões antes do nascimento. Ambos faleceram por hipoplasia pulmonar, mas um deles apresentava também coarctação de aorta, o que não havia sido diagnosticada no período pré-natal e que poderia ter contribuído para sangramento pulmonar após o nascimento. Houve seis outros casos de óbito nos quais o balão estava bem posicionado até o momento planejado. Estes fetos nasceram em média com 35 semanas (32 a 38 semanas) e o aumento na RPC em 2 semanas após colocação do balão foi de 0,7 (0,6 a 1,3). A despeito disso, dois desses 6 fetos morreram por problemas pulmonares, ambos com RPC menor do que 0,6 antes do FETO. Um recém-nascido teve pneumotórax fatal, e nos demais a ventilação foi difícil devido à grande quantidade de secreção pulmonar espessa. Quatro recém-nascidos que não sobreviveram não tiveram problemas respiratórios como causa do óbito. Um deles apresentava uma deleção do cromossomo 8, que não havia sido diagnosticada corretamente pelo cariótipo antenatal, e três morreram por complicação no cateter, infecção respiratória e persistência pós-operatória de quilotórax.

Figura 102.24 Tratamento antenatal da hérnia diafragmática congênita. Mais recentemente, o mesmo grupo demonstrou, em 210 fetos submetidos à TO por hérnia diafragmática grave, aumento de sobrevida de 10% para 49% nos casos de defeitos à esquerda e de 0 para 35% nos casos de hérnia diafragmática direita (mais rara, ainda mais grave) (Jani et al., 2009). Hoje, centenas de fetos já foram submetidos à TO (Brasil, Europa, EUA), com sobrevida pós-natal de aproximadamente 50% (Jani et al., 2009; Peralta et al., 2010; 2011a; 2011b). Classicamente, a TO é realizada entre 25 e 28 semanas, para que o feto possa ficar com a traqueia ocluída por pelo menos 6 semanas. Estudos realizados no Brasil (caso-controle e estudo controlado não randomizado) demonstram aumento de aproximadamente 5 vezes na sobrevida dos fetos tratados com a TO (Peralta et al., 2011b; 2011c). Portanto, diante das evidências científicas, não se trata de um procedimento experimental, mas que aumenta de forma significativa a sobrevida de fetos nesta condição muito grave. Novas questões têm sido levantadas em relação aos fatores preditivos de morbidade e mortalidade neonatais em casos de HDC. Dois mais amplamente discutidos são medidas do tamanho dos pulmões e a presença de herniação hepática no tórax. Não se sabe ao certo se estes fatores atuam de forma independente. O objetivo é identificar a gravidade da compressão pulmonar, uma das responsáveis pelo prognóstico neonatal nos casos de HCD isolada. O método mais utilizado continua sendo a RPC, medida da área do pulmão (em mm2) contralateral ao defeito diafragmático, no nível do corte de quatro câmaras cardíacas, dividida pela circunferência craniana (em mm). Peralta et al. (2005) estudaram 650 fetos normais e descreveram a área pulmonar direita e esquerda avaliada entre 12 e 32 semanas, e concluíram que a área pulmonar não é constante ao longo da gravidez, e sim cresce exponencialmente com a gestação, aproximadamente 16 vezes, e que a circunferência craniana cresce apenas 4 vezes. A partir desses achados, Jani et al. (2007) propuseram a introdução de um parâmetro denominado observado/esperado (O/E) da RPC com o objetivo de eliminar a influência da idade gestacional. O O/E é a medida da RPC do pulmão contralateral à HDC expressa em porcentagem da média para a idade gestacional. Em fetos normais, o percentil 2,5 do O/E da RPC para ambos os pulmões é em torno de 60%. Esse parâmetro é capaz de predizer a mortalidade neonatal. Baixos valores de O/E da RPC, combinados com herniação hepática, correspondem a alta mortalidade neonatal precoce. Deprest et al. (2014) correlacionaram a relação O/E com a taxa de sobrevida. Valores de O/E abaixo de 25% em fetos com hérnia à esquerda, considerados graves, apresentaram 10% e 25% de sobrevida em casos com herniação e sem herniação

hepática, respectivamente. Valores entre 26 e 35% de O/E, considerados moderados, apresentaram 30% e 60% de sobrevida em casos com herniação e sem herniação hepática, respectivamente. Finalmente, valores de O/E acima de 36%, considerados casos leves, apresentaram uma sobrevida acima de 90%.

Defeitos da parede abdominal Gastrosquise e onfalocele representam os dois mais comuns defeitos da parede abdominal, que ainda incluem a síndrome de body stalk e a pentalogia de Cantrell. A gastrosquise ocorre em 1:2.000 nascidos vivos (David et al., 2008) e a prevalência da onfalocele é de 1:3.000 nascimentos (Mann et al., 2008). O diagnóstico em geral pode ser feito antes da viabilidade fetal (24 semanas), pelo ultrassom morfológico. Os resultados cirúrgicos são excelentes quando a paciente decide continuar a gravidez e o defeito está representado pela gastrosquise ou pela onfalocele não associada a anomalias concomitantes ou cromossomopatias. Por outro lado, a interrupção da gravidez pode ser feita se o defeito é complexo ou está associado a outras malformações.

Figura 102.25 Migração do intestino fetal. Com 8 semanas, parte do intestino médio migra para o cordão umbilical proximal, retornando ao abdome por volta da 12a semana. (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 1998a.)

Embriogênese Diagnóstico falso-positivo de onfalocele ou de gastrosquise é possível entre 6 e 12 semanas da gravidez, quando o intestino médio em rápido alongamento pode normalmente herniar-se na base do cordão umbilical como parte da migração intestinal fisiológica (Figura 102.25). Por isso o diagnóstico definitivo de gastrosquise ou de onfalocele, em geral, não é possível antes de 12 semanas.

Ultrassonografia A distinção sonográfica antenatal entre a gastrosquise e a onfalocele é possível e importante porque o prognóstico entre essas duas entidades é muito diferente. Cinco perguntas geralmente resolvem o diagnóstico diferencial: • Está presente membrana limitante? A onfalocele está sempre coberta por membrana que compreende o peritônio e a camada externa do cordão umbilical (âmnio). Ao contrário, a gastrosquise é caracterizada pela ausência de qualquer membrana •

•

Qual é a relação do cordão umbilical com o defeito? A onfalocele está localizada na inserção do cordão umbilical (Figuras 102.26 e 102.27), enquanto a gastrosquise é paraumbilical e quase sempre à direita (Figuras 102.28 e 102.29) Quais são os órgãos eviscerados? A evisceração do fígado em geral significa onfalocele. A evisceração isolada dos intestinos geralmente representa gastrosquise, embora possa ocorrer também na onfalocele com

•

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fígado intracorpóreo Tem o intestino aparência normal? Na onfalocele, sim. Na gastrosquise, próximo do termo, é comum haver dilatação intestinal leve, com espessamento da parede, refletindo peritonite química causada por prolongada exposição do intestino à urina existente no líquido amniótico. A dilatação intestinal acentuada indica risco elevado de complicação como atresia ou infarto da víscera Estão presentes outras malformações? A onfalocele está comumente associada a malformações concomitantes (50 a 70%), especialmente cardíacas, e a anormalidades cromossômicas (30 a 40%), por exemplo, trissomia 13, 18 e 21, triploidias e síndrome de Turner (45,X), ao passo que a gastrosquise raramente está associada a outras anomalias.

Figura 102.26 Onfalocele com fígado extracorpóreo. (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 1998a.)

Figura 102.27 Diagnóstico sonográfico da onfalocele com identificação do defeito de parede abdominal e membrana limitante recobrindo o conteúdo herniado.

Figura 102.28 Gastrosquise. (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 1998a.)

Figura 102.29 Ultrassonografia mostrando alças intestinais fora do abdome, sem membrana limitante e à direita do cordão umbilical, típicas da gastrosquise. Além disso, a onfalocele pode ser subcategorizada patologicamente em: onfalocele com fígado extracorpóreo e fígado intracorpóreo. A onfalocele com fígado intracorpóreo está muito mais associada à aneuploidia do que a com fígado extracorpóreo. Onfaloceles grandes que contêm fígado e outras vísceras também correlacionam-se com anomalias cardíacas, renais e de membros, enquanto fetos com defeitos pequenos contendo apenas intestino possuem mais comumente malformações gastrintestinais e do SNC coexistentes (Mann et al., 2008).

Prognóstico Os fetos com gastrosquise apresentam risco significativo de sofrimento fetal (43%) e aproximadamente 10 a 20% dos bebês com o defeito têm complicações intestinais, incluindo estenose, atresia, necrose e perfuração intestinal. O prognóstico da onfalocele depende da presença de anomalia associada, com mortalidade perinatal de 80%, ou de cromossomopatia ou malformação cardíaca maior, com 100% de mortalidade perinatal. Por outro lado, fetos com cariótipo normal e sem anomalias graves associadas têm excelente prognóstico.

Conduta A maioria dos fetos com gastrosquise é diagnosticada antes de 24 semanas. A determinação do cariótipo não é em geral necessária, uma vez que a gastrosquise habitualmente não está associada a aneuploidias e tampouco a outras anomalias. No entanto, cerca de 44% desses conceptos são pequenos para a idade gestacional (PIG). Durante o pré-natal, recomenda-se avaliação sonográfica a cada 2 semanas para monitorar o crescimento fetal e

o aspecto das alças intestinais. Polidramnia e dilatação progressiva de alça são consideradas fatores de mau prognóstico. Muitas autoridades no assunto advogam a realização de cardiotocografia (CTG) 2 vezes/semana após 30 a 34 semanas, porém não há evidências de que isso resulte em menor morbidade e mortalidade perinatal (David et al., 2008). Não há nenhum benefício da cesárea eletiva para esses fetos com o objetivo de reduzir o risco de traumatismo intestinal. O fechamento primário do defeito está associado a melhores números de sobrevida, risco diminuído de sepse e menor tempo de internação hospitalar. Trabalho de Sparks et al. (2016) concluiu que o risco de mortalidade pré e pós-natal de fetos com gastrosquise pode ser minimizado com a conduta expectante e interrompendo-se a gravidez com 37 semanas. O cariótipo é obrigatório uma vez confirmado o diagnóstico da onfalocele. Em caso de risco elevado de defeitos cardíacos, é sempre recomendada a ecocardiografia. Avaliações sonográficas seriadas são preconizadas tendo em vista o risco elevado de CIR. O parto deve idealmente ocorrer em unidade terciária com disponibilidade de cirurgião pediátrico e neonatologista. Não há evidência de vantagem da cesariana para o desfecho perinatal, no entanto fetos com onfalocele muito grande ou fígado extracorpóreo podem beneficiar-se da via cirúrgica alta. A correção cirúrgica primária do defeito é a conduta tradicional na onfalocele no período pósnatal.

Síndrome de body stalk A síndrome de body stalk ocorre em 1:10.000 gestações e é caracterizada por grande defeito da parede abdominal, cifoescoliose e cordão umbilical curto ou ausente. O diagnóstico pode ser realizado ainda no 1o trimestre e sua possível etiologia é a ruptura precoce do âmnio, antes do fechamento da cavidade celômica, levando à síndrome de brida amniótica (Pilu et al., 2002). O prognóstico é letal.

Pentalogia de Cantrell A pentalogia de Cantrell é outro defeito da parede abdominal com prevalência variando entre 1:65.000 e 1:200.000 nascimentos. A síndrome consiste em defeitos congênitos caracterizados por (Cantrell et al., 1958): • Fenda esternal distal • Defeito diafragmático anterior (e possível hérnia diafragmática) • Defeito de fechamento na parede abdominal mediana e supraumbilical (com onfalocele) • Defeito no pericárdio diafragmático com comunicação ao peritônio • Defeito intracardíaco. A etiologia dessa síndrome é desconhecida e o prognóstico é sombrio, com alta taxa de mortalidade perinatal. O diagnóstico sonográfico é possível ainda no 1o trimestre e, na maioria dos casos, é realizado pela presença de ectopia cordis e onfalocele associada (Figura 102.30) (Peixoto-Filho et al., 2009).

Malformações gastrointestinais As malformações gastrointestinais são, em sua maioria, obstruções do tubo digestivo em suas diferentes porções. As principais malformações gastrointestinais são a atresia do esôfago (com ou sem fístula traqueoesofágica), atresia do duodeno (Figura 102.31), atresia jejunoileal (Figura 102.32), atresia anorretal, íleo meconial e peritonite meconial. As principais características relativas ao diagnóstico pré-natal das malformações gastrointestinais podem ser encontradas nas Figuras 102.33 e 102.34.

Atresia do esôfago Associada ou não à fístula traqueoesofágica (FTE), a atresia do esôfago ocorre em 1:2.500 a 1:4.000 nascidos vivos (Nyberg & Neilsen, 2003). Existem cinco tipos (A-E) e o mais comum (88%) é o tipo C, com FTE no segmento inferior do esôfago (Figura 102.35). A atresia de esôfago isolada representa 8% dos casos. Aneuploidias (trissomias do 18 e 21) estão presentes em 20% dos fetos. Anomalias cardíacas associadas são comuns (cerca de 50%) e a FTE pode ser parte da sequência VACTERL.*

Figura 102.30 Diagnóstico da pentalogia de Cantrell no primeiro trimestre. Identifica-se extenso defeito de parede abdominal com onfalocele supraumbilical e ectopia cordis evidenciada pelo Doppler-colorido. (Adaptada de Peixoto-Filho et al., 2009.) O diagnóstico sonográfico é sugerido pela ausência de imagem do estômago, o que seria esperado na atresia de esôfago isolada, mas que também ocorre naquela associada à FTE desde que a fístula e o segmento distal do esôfago também estejam estenosados. A ausência do estômago reflete a obstrução para a passagem do LA e se acompanha de polidrâmnio. O aconselhamento dos pais deve incluir a realização do cariótipo fetal e de ecocardiografia. O prognóstico dos bebês depende primariamente da presença de outras anomalias, assim como de aneuploidias. A mortalidade perinatal e infantil é de 22%.

Atresia duodenal A atresia duodenal determina obstrução completa do trânsito intestinal e a segunda parte do duodeno é a topografia mais frequentemente acometida (85%). A prevalência da atresia duodenal é de aproximadamente 1:5.000 nascidos vivos e a maioria dos casos é relacionada a causas multifatoriais ou poligênicas, estas últimas com recorrência de 3 a 4%. Em 30% dos casos a atresia duodenal está associada às anomalias maiores, em particular vertebrais e cardíacas. A síndrome de Down é observada em mais de 30% dos fetos com atresia duodenal.

Figura 102.31 Atresia do duodeno. A presença do sinal da dupla-bolha ao ultrassom sela o diagnóstico pré-natal. E, estômago. (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 2001.)

Figura 102.32 Atresia jejunoileal. A ultrassonografia apresenta diversas porções do intestino delgado dilatadas. E, estômago. (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 2001.)

Figura 102.33 Principais características das malformações gastrintestinais: atresias do esôfago, duodeno e jejunoileal.

Figura 102.34 Principais características das malformações gastrintestinais: íleo meconial, peritonite meconial e atresia anorretal. A chave para o diagnóstico pré-natal é a presença do sinal da “dupla bolha”, referente à dilatação do estômago e da primeira porção do duodeno, que normalmente só é observado após 20 semanas (Figura 102.31). Diante do diagnóstico de atresia duodenal a conduta antenatal envolve o estudo pormenorizado do feto (ultrassonografia especializada) e a cariotipagem fetal. O nascimento em centro terciário facilita o reparo cirúrgico de recém-nascido no momento oportuno, com sobrevida após cirurgia de 95% em casos de atresia duodenal

isolada.

Figura 102.35 Atresia do esôfago. Tipo A, atresia sem fístula. Tipo C, atresia com fístula traqueoesofágica no segmento inferior. (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 2001.)

Malformações urinárias Agenesia renal A agenesia renal pode ocorrer de um só lado ou bilateralmente. A prevalência da agenesia renal unilateral é de 1:1.000 partos; já a bilateral, bem mais rara, ocorre em 1,2:10.000 nascimentos. A etiologia da agenesia renal é desconhecida, mas frequentemente tem sido relacionada a eventos teratogênicos, como o uso de varfarina e de cocaína, além do descontrole glicêmico em pacientes diabéticas. O prognóstico da agenesia renal unilateral isolada é excelente e a agenesia renal bilateral é letal. A recorrência dos casos isolados é de aproximadamente 3%. A agenesia renal encontra-se relacionada a mais de 50 síndromes diferentes, às associações VACTERL e MURCS,* além da frequente concomitância das malformações cardíacas e musculoesqueléticas. Os achados da sequência Potter são obviamente esperados ao nascimento nos casos de agenesia renal bilateral. O diagnóstico é suspeitado quando se observa a associação entre oligoidramnia precoce (geralmente em torno da 17a semana), rins não visualizados e bexiga fetal persistentemente vazia. Os casos de agenesia renal unilateral cursam com volume de líquido amniótico adequado e bexiga normal, o que torna o diagnóstico pré-natal desafiador ao examinador menos experiente. O Doppler-colorido pode ser útil para o diagnóstico ao evidenciar a inexistência de ambas as artérias renais (Figura 102.36). Com o diagnóstico pré-natal da agenesia renal deve ser oferecida a cariotipagem fetal (associação com síndrome de Edwards) e a ecocardiografia fetal. O sistema urinário dos pais deve ser obrigatoriamente investigado, já que em 9% dos casos são observadas malformações renais assintomáticas.

Doença renal cística A doença renal cística pré-natal compreende quatro tipos segundo a classificação de Potter (Tabela 102.7).

Figura 102.36 Agenesia renal bilateral. Oligoidramnia e hipoplasia pulmonar. Ao Doppler-colorido e ao powerDoppler, ausência das artérias renais. Tabela 102.7

Classificação de Potter da doença renal cística pré-natal.

Tipo I

Doença renal policística infantil (autossômica recessiva)

Tipo II

Doença renal multicística displásica

Tipo III

Doença renal policística do adulto (autossômica dominante)

Tipo IV

Displasia cística obstrutiva

■ Doença renal policística infantil (Potter tipo I) A doença renal policística infantil (DRPI) (Figura 102.37 A) é rara anomalia (1:30.000 partos) de herança autossômica recessiva causada por mutações no gene PKHD1 localizado no braço curto do cromossomo 6. A

doença tem amplo espectro de acometimento renal e hepático. A ultrassonografia no curso do segundo trimestre demonstra oligoidramnia acentuada (ou adramnia) associada a rins de volume aumentado e hiperecogênicos (Figura 102.37 B). A patologia é obrigatoriamente de acometimento bilateral e, por vezes, o diagnóstico só é possível após 24 semanas. Frente ao diagnóstico de DRPI é importante pesquisar as demais anomalias que compõem a síndrome de Meckel-Gruber (polidactilia e encefalocele) e o cariótipo fetal (síndrome de Patau). O sistema urinário dos pais também deve ser investigado para excluir a doença renal policística do adulto, o que influencia o aconselhamento do casal, já que o prognóstico é diferente.

Figura 102.37 A. Doença renal policística infantil (Potter tipo I). (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 1998a.) B. Ultrassonografia mostrando rins policísticos, de volume aumentado e hiperecogênicos. O prognóstico da DRPI é bastante reservado e a sobrevida no primeiro ano de vida é incomum. Quando o óbito não acontece pela hipoplasia pulmonar, decorre da insuficiência renal associada à fibrose hepática e hipertensão porta. Pais reconhecidamente sob risco para DRPI podem recorrer à biopsia de vilo corial no primeiro trimestre para diagnóstico precoce e mesmo às técnicas de diagnóstico pré-implantacional atualmente disponíveis para evitar conceptos acometidos pela doença.

■ Doença renal multicística displásica (Potter tipo II) A doença renal multicística displásica (Figura 102.38) é a doença cística mais comum na infância, com prevalência de 1:1.000 nascimentos. Em sua maioria é unilateral, podendo acometer os dois rins em 23% dos casos. O rim multicístico displásico é composto por múltiplos, não funcionantes e não comunicantes cistos de número e tamanho variados. Há pouco ou nenhum parênquima renal normal. Em cerca de 50% dos casos há associação com aneuploidias (síndrome de Edwards), síndromes genéticas e outras malformações (geralmente

cardíacas). A ultrassonografia revela a substituição do rim por múltiplos cistos irregulares de tamanhos variados, separados por parênquima hiperecogênico (Figura 102.39). Quando a patologia é bilateral, há adramnia e a bexiga não é visualizada. Na presença de doença unilateral, deve-se investigar pormenorizadamente a topografia renal contralateral, pois em 15% dos casos há agenesia renal. A doença renal multicística displásica bilateral é letal antes do parto ou após o mesmo, decorrente da hipoplasia pulmonar. A doença unilateral com rim contralateral normal é de bom prognóstico.

■ Doença renal policística do adulto (Potter tipo III)

Figura 102.38 Doença renal multicística displásica (Potter tipo II). (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 1998a.) A doença renal policística do adulto (DRPA) é caracterizada por rins grandes e irregulares com inúmeros cistos de tamanhos variados interpostos entre parênquima renal normal ou comprimido. É patologia de herança autossômica dominante geralmente ligada ao gene PKD1 e 1:1.000 pessoas são portadoras do gene mutante. A DRPA normalmente é assintomática até a 3a ou 4a décadas de vida e o diagnóstico pré-natal é muito raro. O aspecto sonográfico dos rins é semelhante ao encontrado na DRPI, porém de tamanho menor. O líquido amniótico pode estar normal ou reduzido. A recorrência é de 50%.

Figura 102.39 Ultrassonografia do rim esquerdo com múltiplos cistos separados por parênquima hiperecogênico que caracteriza a doença renal multicística displásica.

■ Displasia cística obstrutiva (Potter tipo IV) Na displasia cística obstrutiva, a displasia renal decorre de obstrução do sistema urinário no 1o ou no 2o trimestre de gravidez. Há grande número de patologias que levam à obstrução do sistema urinário, em que se destacam a estenose da junção ureteropélvica, a estenose da junção ureterovesical, a atresia uretral e a válvula

de uretra posterior. No entanto, nem sempre a hidronefrose resultante dessas condições leva à destruição completa do parênquima renal. Obstruções parciais ou intermitentes normalmente permitem o desenvolvimento normal do rim. Dessa forma, a gravidade do dano renal dependerá do grau e da duração da obstrução (Pilu et al., 2002).

■ Hidronefrose Em graus variados a dilatação pielocalicial é encontrada em 1% dos fetos. Hidronefrose leve ou pieloectasia é definida pela presença de pelve renal com diâmetro anteroposterior > 4 mm, com 15 a 19 semanas, > 5 mm, entre 20 e 29 semanas, e > 7 mm com 30 a 40 semanas. Na maioria das vezes, essa alteração permanece estável ou se resolve no período pós-natal. Em 20% dos casos pode haver estenose de junção ureteropélvica ou refluxo vesicoureteral, necessitando de acompanhamento após o parto e até a cirurgia (ISUOG, 2007). Hidronefrose moderada é caracterizada por diâmetro anteroposterior da pelve renal ≥ 10 mm e nesses casos, em geral, há dilatação pielocalicial progressiva (Figuras 102.40 e 102.41). A Tabela 102.8 resume as principais causas de hidronefrose fetal.

■ Estenose de junção ureteropélvica Caracterizada pela obstrução da junção entre a pelve renal e o ureter, a estenose da junção ureteropélvica é a mais comum das uropatias obstrutivas com prevalência de 1:2.000 nascidos vivos. Essa condição é unilateral em 90% dos casos e mais comum em meninos (Twining, 2003). O diagnóstico pré-natal é realizado quando há hidronefrose na ausência de dilatação ureteral e da bexiga. Em algumas ocasiões pode haver urinomas perinéfricos e ascite urinária. O prognóstico, mesmo na doença bilateral, é bom.

■ Estenose de junção vesicoureteral Trata-se de obstrução da junção entre a bexiga e o ureter e sua prevalência é estimada em 1:6.500 nascidos vivos. A estenose de junção vesicoureteral é bilateral em 25% dos casos e também é mais comum em meninos (Twining, 2003). O diagnóstico sonográfico é realizado quando há hidronefrose e megaureter (geralmente tortuoso) com bexiga normal. Pode haver oligoidramnia na doença bilateral. O prognóstico, mesmo na doença bilateral, é bom, a não ser que haja dilatação ureteral > 10 mm.

Figura 102.40 Medida da dilatação da pelve renal em seu diâmetro anteroposterior (AP). A pieloectasia ocorre quando há pequena dilatação pielocalicial (> 4 mm e < 10 mm) e a hidronefrose está presente uma vez que a dilatação da pelve renal seja ≥ 10 mm. (Adaptada de Montenegro et al., 2001.)

Figura 102.41 Ultrassonografia da topografia renal demonstrando a presença de hidronefrose. (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 1998a.) Tabela 102.8

Causas de hidronefrose fetal.

Hidronefrose bilateral Estenose bilateral da junção ureteropélvica Estenose bilateral da junção vesicoureteral Refluxo vesicoureteral bilateral Síndrome megabexiga-megaureter Válvula de uretra posterior Atresia uretral Ureterocele obstrutiva Síndrome megabexiga-microcólon Persistência de cloaca Hidronefrose unilateral Estenose da junção ureteropélvica Estenose da junção vesicoureteral Rim com ureterocele Megaureter Adaptada de Twining, 2003.

■ Válvula de uretra posterior A uropatia obstrutiva baixa (Figura 102.42) ocorre por diversos processos. No feto masculino a causa é a presença da válvula de uretra posterior (VUP); no sexo feminino, a atresia da uretra e a malformação cloacal. As válvulas de uretra posterior incidem em 1:5.000 a 1:8.000 bebês do sexo masculino. O diagnóstico é feito por ultrassom, que mostra bexiga dilatada, com paredes espessas (megabexiga), e uretra posterior aumentada (Figura 102.43). Os ureteres estão também dilatados e a hidronefrose é bilateral. Ademais a obstrução uretral frequentemente resulta na inabilidade do feto em urinar no líquido amniótico (LA), o

que acarreta oligodramnia acentuada a moderada. A oligodramnia acentuada leva à sequência de Potter: fácies de Potter (implantação baixa de orelhas, hipertelorismo, micrognatia), contratura dos membros inferiores e hipoplasia pulmonar. A megabexiga e megaureter podem determinar a ocorrência da síndrome prune-belly like (Figura 102.44).

Figura 102.42 Válvula de uretra posterior. (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 1998a.)

Figura 102.43 Ultrassonografia evidenciando megabexiga e dilatação da uretra proximal, características da válvula de uretra posterior (VUP). Mais da metade dos fetos com obstrução uretral exibe oligoidramnia significativa; desses, aproximadamente 80% morrem. A normoidramnia não é garantia de sobrevivência, mas é sinal de bom prognóstico. A presença de cistos corticais renais invariavelmente indica displasia. Por outro lado, os cistos renais podem estar ausentes em mais de 40% dos casos de displasia renal. Outro sinal de displasia renal é o aumento da ecogenicidade do parênquima renal, embora seja menos preciso do que a presença de cistos; vale ressaltar, nem todos os hiperecogênicos são displásicos (valor preditivo positivo de 90%). O maior problema no tratamento dos fetos com VUP é saber quais se beneficiariam da descompressão in utero. Fetos com parênquima renal de aparência normal, muito embora com hidronefrose acentuada e volume de LA normal, em geral não necessitariam de tratamento (Figura 102.45). Ultrassons seriados podem conduzir a gestação até o termo. Por outro lado, casos com oligodramnia acentuada e obviamente rins displásicos (cistos ao ultrassom) não se beneficiariam do tratamento in utero. Entre esses dois extremos se situa o grupo relativamente grande de conceptos que se beneficiariam da cirurgia fetal que, bem indicada, evitaria a lesão renal e a hipoplasia pulmonar irreversíveis. A composição da urina fetal é outra maneira de se avaliar a função renal. A urina fetal obtida por aspiração é hipotônica, se for normal a função renal, e isotônica no rim displásico. Os melhores marcadores bioquímicos são

o Na+, o Cl– e a osmolaridade, que indicam a elevada atividade da reabsorção tubular (Tabela 102.9). Outro marcador seletivo de lesão tubular proximal é a microglobulina-b2, encontrada em grande quantidade na urina anormal.

Figura 102.44 Sequência de Potter. A obstrução uretral leva à oligodramnia acentuada que determina a ocorrência de fácies de Potter, hipoplasia pulmonar e contratura dos membros inferiores por aconchegamento exagerado. A dilatação do sistema urinário pode levar à síndrome de prune-belly.

Figura 102.45 Algoritmo para tratamento da válvula de uretra posterior. US, ultrassonografia. Tabela 102.9

Indicadores prognósticos na válvula de uretra posterior (VUP). Prognóstico

Parâmetro

Bom

Ruim

Idade do diagnóstico (semanas)

> 24

< 24

Outras malformações

Não

Sim

Rim

Hidronefrose

Ecogênico e cistos

Líquido amniótico

Normal

Oligodramnia

Na+ (mEq/ℓ)

< 100

> 100

Cl– (mEq/ℓ)

< 90

> 90

Osmolaridade (mOsm)

< 210

> 210

Microglobulina-b2 (mg/ℓ)

2

Ultrassonografia

Urina fetal

Adaptada de Twining, 2000. A conduta cirúrgica estaria indicada quando o líquido amniótico normal começa a diminuir, com aumento da distensão vesical e da hidronefrose (ver a Figura 102.45). Nessas condições, a descompressão da bexiga evita a lesão renal e restaura o volume de LA, reduzindo o risco de hipoplasia pulmonar. São também pré-requisitos para a cirurgia fetal: idade da gravidez < 32 semanas, ausência de outras malformações em concepto do sexo masculino e com cariótipo normal. A cirurgia fetal ainda tem mau prognóstico, com 50% de óbitos e 40% de doença renal terminal nos sobreviventes. Atualmente a ablação a laser das VUP pode ser realizada por cistoscopia fetoscópica, técnica introduzida por Quintero et al., em 2000, e com trabalhos recentes de Ruano et al. (2011; 2015). Esse procedimento veio substituir o tratamento da uropatia obstrutiva baixa com o shunt vesicoamniótico guiado pelo ultrassom (Figura 102.46), cujos resultados não foram satisfatórios (malogro de 25 a 50%) pelas constantes obstruções e deslocamentos do sistema de drenagem.

Figura 102.46 A. Shunt vesicoamniótico. B. Cistoscopia fetoscópica: laser ablação. Outra vantagem da ablação a laser fetoscópica é que, ao tratar a causa da obstrução na gestação, elimina-se a necessidade de cirurgia urológica pós-natal para corrigir a anomalia anatômica. A investigação do Grupo Colaborativo PLUTO, levando em conta que a derivação vesicoamniótica, embora aumente a sobrevida perinatal, mas com altas taxas de morbidade e mortalidade renal a longo prazo, assume conduta conservadora nos casos de VUP. O tratamento conservador esteve associado a melhor prognóstico precoce e tardio, especialmente se o diagnóstico foi feito com ≥ 24 semanas e o volume do LA esteve normal.

■ Síndrome de prune-belly A síndrome de prune-belly ou de Eagle-Barrett é caracterizada pela ausência, deficiência ou hipoplasia da musculatura abdominal associada a dilatação e hipotonia da bexiga fetal, criptorquidia bilateral e tortuosidade ureteral. A ocorrência é rara (1:50.000 nascidos vivos), mais frequentemente observada nos fetos do sexo masculino (20:1). A etiopatogenia dessa condição está relacionada à anormalidade do desenvolvimento do mesoderma, que resulta em malformações do sistema urinário e parede abdominal. O risco de recorrência é baixo, com padrão poligênico ou multifatorial.

O diagnóstico pré-natal deve ser suspeitado na presença de abdome fetal distendido com hipotonia da parede abdominal, associado a megabexiga e ureteres tortuosos. Alguns autores descrevem como síndrome de prunebelly as anormalidades da parede abdominal secundárias ao efeito de massa de algumas patologias abdominais fetais, porém parece mais apropriada nesses casos a denominação síndrome prune-belly like (Figura 102.47).

Displasias esqueléticas A incidência das displasias esqueléticas, excluindo as amputações, é de 2,4:10.000 nascimentos (Jeanty et al., 2003). Quase 25% dos bebês afetados são natimortos e a frequência global entre os casos de morte perinatal é de 9,1:1.000. As quatro displasias esqueléticas mais comuns são: acondrogênese, acondroplasia, osteogênese imperfeita e displasia tanatofórica. A displasia tanatofórica e a acondrogênese representam 62% de todas as displasias letais. A displasia não letal mais comum é a acondroplasia. As displasias têm origem genética e são hereditárias; a tanatofórica, na maioria das vezes, é esporádica.

Figura 102.47 Ultrassonografia de feto com síndrome prune-belly like. Percebe-se a megabexiga fetal (B) com paredes distendidas e a ascite (ASC) urinária secundária à obstrução uretral. Nota-se também a presença de adramnia. Para diagnóstico sonográfico das displasias esqueléticas é indispensável reconhecer o tipo de encurtamento dos ossos longos (Figura 102.48). O encurtamento do membro quando envolve todo o segmento é chamado de micromelia; apenas o segmento proximal, rizomelia; o segmento intermediário, mesomelia; e o distal, acromelia. A presença de curvatura dos ossos e sua ecogenicidade (mineralização) também devem ser pesquisadas para determinar o diagnóstico. No nível do tórax, a característica é o seu estreitamento, típico das displasias letais, pois conduz à hipoplasia pulmonar. Em geral, nas displasias esqueléticas letais, o diâmetro torácico tem em torno de 50% do diâmetro abdominal, quando o normal seria ter 80 a 100% do abdome (Figura 102.49). A Figura 102.50 apresenta as características mais marcantes das principais displasias esqueléticas.

Acondrogênese Displasia esquelética raríssima (menos de 100 casos relatados) caracterizada por membros muito pequenos e costelas finas e curtas sujeitas a fraturas que acabam por determinar hipoplasia pulmonar e polidramnia por compressão esofágica.

Acondroplasia Displasia esquelética que inclui micromelia rizomélica, associada a bossa frontal e nariz em sela. A acondroplasia é comum, 0,5 a 1,5:10.000.

Osteogênese imperfeita Grupo heterogêneo de desordens genéticas que inclui quatro tipos. A sua incidência é de 0,4:10.000 nascidos vivos e cerca de metade (0,19:10.000) está representada pelo tipo II, que é a forma mais grave. O tipo II é

caracterizado por encurtamento e angulação dos ossos devida a múltiplas faturas, desmineralização do crânio, tórax estreitado e em forma de sino, por fraturas das costelas. Este tipo é uniformemente letal.

Displasia tanatofórica Forma congênita letal de condrodisplasia com membros curtos, divididos em dois subtipos: tipo 1, caracterizado por extrema rizomelia, ossos longos encurvados, tórax estreito, cabeça grande; e tipo 2, com ossos longos curtos e retos e crânio em forma de “trevo” (Figura 102.51).

Teratoma sacrococcígeo Tumor localizado na região sacrococcígea que é derivado das três camadas germinativas. A prevalência é de 0,25:10.000 nascidos vivos, sendo mais comum no sexo feminino, na proporção de 4:1. A etiologia é desconhecida e a recorrência, esporádica. A história natural do teratoma sacrococcígeo de grande volume está associada a hidropisia, placentomegalia, polidramnia e alta mortalidade fetal (Figuras 102.52 e 102.53). A morte fetal é decorrente da insuficiência cardíaca com débito alto: elevado fluxo de sangue para os vasos tumorais de baixa resistência (fístula arteriovenosa) com exsanguinação fetal secundária.

Figura 102.48 Tipos de encurtamento dos membros: rizomelia, mesomelia, micromelia leve e acentuada. (Adaptada de Budorick, 2002.) Além disso, a hidropisia e a placentomegalia acabam por conduzir a grávida à condição grave conhecida como “síndrome em espelho”, na qual a mulher mimetiza o estado doente do feto. Assim, ela desenvolve progressivamente sintomas de toxemia, com vômitos, hipertensão, proteinúria, edema periférico e pulmonar, todos provavelmente consequência de fatores vasoativos ou toxinas endoteliais liberadas pela placenta hidrópica. A cirurgia fetal deve ser feita antes da placentomegalia, da hidropisia e da “síndrome em espelho” estarem estabelecidas. O teratoma sacrococcígeo é fator de elevado risco de complicações perinatais (Hedrick et al., 2004). São observados a ruptura do tumor, parto pré-termo pela polidramnia e distocia. Verifica-se também, no concepto, a possibilidade de insuficiência cardíaca por débito alto, com placentomegalia e hidropisia fetal. Na série de Hedrick et al. (2004) são propostas a amniorredução, a aspiração em tumores predominantemente císticos e avasculados e a ressecção pela cirurgia fetal aberta em casos de insuficiência cardíaca fetal iminente. Outras possibilidades cirúrgicas são a embolização do tumor, a radiofrequência ou a ablação a laser.

Figura 102.49 O diâmetro do tórax deve estar entre 80 e 100% do diâmetro do abdome. (Adaptada de Jeanty et al., 2003.) O tratamento do teratoma sacrococcígeo tem sido feito com a fetoscopia a laser. Todavia, por essa técnica pode haver necrose isquêmica do complexo esfíncter anorretal. Além disso, só os vasos superficiais são acessíveis ao laser, não obstante os profundos serem muito mais importantes para o desenvolvimento da fisiopatologia de débito alto. Essas dificuldades têm sido superadas pelo uso da ablação com radiofrequência (RFA), capaz de coagular os vasos profundos alimentadores do teratoma. A técnica, quando guiada pelo ultrassom, tem inconvenientes, uma vez que não consegue dominar com apuro a potência da RFA, levando à necrose do ânus, vagina, bexiga e nervo ciático do feto. Entretanto, a RFA guiada pela fetoscopia determina operação mais segura, coagulando apenas vasos remotos do complexo esfíncter anorretal. A cirurgia minimamente invasiva guiada pelo ultrassom tem sido proposta para o tratamento do teratoma sacrococcígeo grande de alto risco (Sananes et al., 2016). A ablação vascular a laser, tendo por alvo um grande vaso do teratoma, trouxe melhores resultados perinatais do que a ablação intersticial do tumor (laser ou álcool).

Síndrome da brida amniótica A síndrome da brida amniótica é espectro de defeitos congênitos disruptivos que podem variar desde pequenos anéis de constrição e linfedema nas extremidades até malformações maiores de órgãos intracavitários (Figura 102.54). A prevalência observada nos abortamentos espontâneos é de 178:10.000 e, entre os nascidos vivos, está em torno de 8,3:10.000. A etiologia da síndrome da brida amniótica é controversa e as hipóteses para explicá-la são divergentes. A teoria clássica é a exógena, que explica os defeitos pela sequência de imobilização, estrangulamento e amputação. Entretanto, a descrição de malformações intracavitárias associadas à síndrome reforça as teorias vascular e endógena.

Figura 102.50 Características mais marcantes das principais displasias esqueléticas: displasia tanatofórica, acondrogênese, osteogênese imperfeita tipo 2 e acondroplasia heterozigota.

Figura 102.51 Crânio em trevo típico da displasia tanatofórica tipo 2.

Figura 102.52 Tipos de teratoma sacrococcígeo. Tipo I: massa predominantemente externa com mínimo componente pré-sacral; tipo II: massa predominantemente externa com componente intrapélvico significativo; tipo III: massa predominantemente interna com extensão abdominal; tipo IV: massa totalmente interna. (Adaptada de Montenegro & Rezende Filho, 1998a.)

Figura 102.53 Grande teratoma sacrococcígeo cístico. O diagnóstico pré-natal é geralmente suspeitado pela observação de amputações das extremidades ou membros e fendas faciais assimétricas, malformações que podem ou não estar fixadas a membranas que se estendem à parede uterina (Figuras 102.55 e 102.56). Outras anormalidades de órgãos internos podem estar presentes, como hérnia diafragmática, atresia duodenal, além de encefalocele e anencefalia. O prognóstico depende essencialmente das estruturas acometidas. A recorrência só é esperada em alguns casos familiares associados à síndrome de Ehlers-Danlos e à epidermólise bolhosa, ambos raríssimos. O tratamento precoce pela ablação a laser das aderências por fetoscopia tem sido proposto desde 1997, mas ainda não há resultados consistentes na literatura para a recomendação rotineira de seu uso. Pedersen & Thomsen, em 2001, relataram um caso de resolução espontânea de brida amniótica no membro superior, o que traz mais dúvidas sobre as intervenções intraútero nos tipos mais leves e precoces.

Painel de ultrassons Gentilmente cedidos pelos Professores Antonio Fernandes Moron, Hérbene José Figuinha Milani e Enoch Quinderé de Sá Barreto (Figuras 102.57 a 102.70). A propósito, Struksnaes et al. (2016) correlacionaram as anomalias fetais detectadas pelo ultrassom de rotina de segundo trimestre com as encontradas na necropsia após a interrupção terapêutica da gravidez. Houve 88,1% de total correlação entre o ultrassom e os achados à necropsia.

Figura 102.54 Defeitos produzidos pela síndrome da brida amniótica. (Adaptada de Angtuaco, 2002.)

Figura 102.55 Amputações de pododáctilos por brida amniótica pelo ultrassom tridimensional.

Figura 102.56 Ultrassonografia tridimensional mostrando brida amniótica que acomete a face fetal.

Figura 102.57 A. Ultrassonografia bidimensional evidenciando a ausência da calota craniana (setas brancas) e órbitas proeminentes (“face de sapo”). B. Imagem tridimensional mostrando caso de anencefalia.

Figura 102.58 A. Ultrassonografia bidimensional evidenciando meningocele (seta amarela). B. Ultrassonografia bidimensional evidenciando mielomeningocele (seta azul).

Figura 102.59 A. Ultrassonografia bidimensional evidenciando crânio em forma “de limão” (seta vermelha). B. Ultrassonografia bidimensional evidenciando ventriculomegalia em feto com espinha bífida. C. Ultrassonografia bidimensional evidenciando cerebelo arqueado – “em banana” (seta amarela).

Figura 102.60 Medida do átrio do ventrículo lateral (corte axial – plano transventricular), com os calipers posicionados nas paredes internas do átrio, no nível do glomus do plexo coroide.

Figura 102.61 A. Imagem ultrassonográfica do crânio fetal (corte axial – plano transventricular) evidenciando ventriculomegalia leve. B. Imagem ultrassonográfica do crânio fetal (corte axial – plano transventricular) evidenciando ventriculomegalia acentuada.

Figura 102.62 Imagem ultrassonográfica do crânio fetal evidenciando holoprosencefalia do tipo alobar: presença de tálamos fundidos, ausência da fissura inter-hemisférica, ventrículo único.

Figura 102.63 Imagem ultrassonográfica do crânio fetal – corte axial no plano transcerebelar. Nota-se comunicação entre 4o ventrículo e cisterna magna (seta branca).

Figura 102.64 Malformação adenomatoide cística tipo III. A. Imagem ultrassonográfica do tórax fetal evidenciando massa ecogênica pulmonar desviando o coração (seta amarela). B. Volume da massa pulmonar calculado pelo método tridimensional VOCALTM.

Figura 102.65 Imagem ultrassonográfica do abdome fetal (corte coronal), não sendo identificada a artéria renal esquerda (seta branca) – agenesia renal unilateral.

Figura 102.66 Imagem ultrassonográfica do abdome fetal evidenciando hidronefrose bilateral.

Figura 102.67 Estenose da junção ureterovesical (JUV). A. Imagem ultrassonográfica do abdome fetal evidenciando dilatação pielocalicial associada a dilatação ureteral. B. Imagem tridimensional (renderização) evidenciando dilatação pielocalicial e dilatação ureteral.

Figura 102.68 Ossos longos extremamente encurtados.

Figura 102.69 Fronte proeminente e crânio acima do porcentil 90 para a idade gestacional.

Figura 102.70 Tórax de dimensões reduzidas sugerindo hipoplasia torácica.

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_______________ *A despeito dessa classificação, utilizaremos neste capítulo o termo “malformação” para nos referirmos a quaisquer anomalias congênitas. *VACTERL: V, anomalias vertebrais, A, atresia anal, C, defeito cardíaco, mais comumente defeitos do septo ventricular, TE, fístula traqueoesofágica com atresia esofágica, R, anormalidades renais, L, anormalidades de membros, mais comumente displasia do rádio. *MURCS: anomalias (MU)llerianas, (R)enais, (C)ervicotorácicas e de (S)omito.

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Patogênese Etiologia Diagnóstico Riscos maternos Complicações obstétricas Prognóstico Tratamento Recomendações Bibliografia suplementar

A hidropisia fetal está relacionada com o acúmulo patológico de líquido nos tecidos moles e nas cavidades serosas do feto (Society for Maternal-Fetal Medicine [SMFM], 2015). Essas alterações são diagnosticadas por ultrassonografia e definidas pela presença de duas ou mais (≥ 2) coleções de líquidos anormais, incluindo ascite, derrame pleural e pericárdico (> 2 mm) e anasarca, edema generalizado na pele e no tecido subcutâneo (definido como espessura > 5 mm), particularmente no couro cabeludo e no tórax. Outros achados sonográficos frequentes são espessamento da placenta de ≥ 4 cm no 2o trimestre ou ≥ 6 cm no 3o trimestre, e o polidrâmnio. A hidropisia fetal não imune (HFNI) refere-se, especificamente, aos casos não relacionados com aloimunização Rh. Com o uso generalizado da imunoglobulina Rh(D), a prevalência da doença hemolítica perinatal (DHPN) e a hidropisia associada caíram drasticamente. Em consequência, a HFNI é, atualmente, responsável por mais de 90% dos casos de hidropisia, com a prevalência de 1:1.700 a 3.000 gestações.

Patogênese

A hidropisia fetal é um desequilíbrio entre a regulação que movimenta líquido entre os espaços intersticiais e o vascular, com aumento na produção do líquido intersticial, ou uma redução no retorno linfático. Os três mecanismos primários associados à hidropisia fetal são aumento da pressão venosa central (insuficiência cardíaca), baixa da pressão oncótica no plasma (hipoproteinemia) e redução do fluxo linfático. Os mecanismos fisiopatológicos que contribuem para o desenvolvimento da hidropisia estão descritos na Tabela 103.1, de acordo com a etiologia.

Etiologia A HFNI pode resultar de um grande número de patologias subjacentes (Tabela 103.1). Embora trabalhos antigos considerassem muitos casos como idiopáticos, séries mais recentes sugerem que uma causa pode ser encontrada em aproximadamente 65% das vezes no pré-natal e em 85% quando o diagnóstico pós-natal for incluído. As etiologias mais comuns referem causas cardiovasculares, anomalias cromossomiais e distúrbios hematológicos. Outras condições associadas à HFNI incluem malformações fetais, particularmente anormalidades torácicas, síndrome de transfusão gêmelo-gemelar (STGG), infecção congênita, patologia placentária, tumores fetais e distúrbios genéticos ou metabólicos (Tabela 103.1). No geral, as anormalidades cardiovasculares constituem as causas mais comuns de HFNI, sendo responsáveis por cerca de 20% dos casos. Dadas as anormalidades cardíacas estruturais, o prognóstico da HFNI é pobre, com mortalidade combinada fetal e neonatal de 92%, especialmente em decorrência de defeitos graves que levam à insuficiência cardíaca congestiva in utero. Tanto as taquiarritmias como as bradiarritmias podem determinar HFNI. As taquiarritmias mais comuns são a taquicardia supraventricular e o flutter atrial; e ambas são tratadas com sucesso com antiarrítmicos administrados à mãe e que atravessam a barreira placentária. A bradicardia fetal é mais comumente causada pelo bloqueio cardíaco congênito secundário à etiologia imune, como é comum ocorrer em doenças autoimunes maternas, com passagem transplacentária de anticorpos SS-A (Ro) e SS-B (La). O tratamento com corticoide não tem sido compensador. Anormalidades cromossomiais, particularmente a síndrome de Turner (45,X) e a síndrome de Down, também são causas comuns de HFNI, responsáveis por 13% dos casos. A síndrome de Turner está associada a 80% dos casos com higroma cístico. A HFNI também tem sido encontrada com outras aneuploidias, incluindo as trissomias 13 e 18 e a triploidia. A anemia fetal inclui etiologias como hemoglobinopatias, mas também causas adquiridas, hemorragia maternofetal e infecção pelo parvovírus B19. Entre as hemoglobinopatias, a mais comum é a alfatalassemia, que pode ser rastreada nos pais pelo volume corpuscular médio < 80 fℓ nos progenitores com traço alfatalassêmico. Quando ambos os pais têm o traço alfatalassêmico, cada gravidez tem 25% de chance de desenvolver a doença de Bart (alfatalassemia com hidropisia fetal) (Figura 103.1). Aqui, não há transferência das cadeias a para a hemoglobina fetal (HbF), normalmente α2γ2, e as cadeias gama (γ) combinam-se formando a hemoglobina de Bart (γ4). Tabela 103.1

Etiologia da hidropisia fetal não imune.

Causas

Percentual (%)

Mecanismo

Cardiovascular

17 a 35

Aumento da pressão venosa central

Cromossômica

7 a 16

Anomalias cardíacas, displasia linfática, mielopoese anormal

Hematológica

4 a 12

Anemia, insuficiência cardíaca de débito alto, hipoxia (alfatalassemia)

Infecciosa

5a7

Anemia, anoxia, lesão da célula endotelial, aumento da permeabilidade capilar

Torácica

6

STGG

3 a 10

Hipervolemia com aumento da pressão venosa central

Urinária

2a3

Ascite urinária, síndrome nefrótica com hipoproteinemia

Gastrintestinal

0,5 a 4

Displasia linfática

5a6

Retorno venoso prejudicado

Tumores (incluindo corioangioma)

2a3

Anemia, insuficiência cardíaca por débito alto, hipoproteinemia

Displasias esqueléticas

3a4

Hepatomegalia, hipoproteinemia, retorno venoso prejudicado

Sindrômica

3a4

Vários

Erros inatos do metabolismo

1a2

Miscelânea

3 a 15

Idiopática

15 a 25

STGG, síndrome de transfusão gêmelo-gemelar. SMFM, 2015.

Obstrução da veia cava ou aumento da pressão intratorácica com retorno venoso prejudicado

Obstrução do retorno venoso, obstrução e infarto gastrintestinal com perda de proteína e diminuição da pressão coloidosmótica

Visceromegalia e obstrução do retorno venoso, diminuição da eritropoese e anemia e/ou hipoproteinemia

Figura 103.1 Doença de Bart (responsável pela alfatalassemia com hidropisia fetal). A anemia fetal também pode ocorrer em consequência da hemorragia maternofetal, avaliada na mãe pelo teste de Kleihauer-Betke ou pela citometria de fluxo, infelizmente nenhum deles realizado no Brasil. A HFNI tem sido relatada em associação com doenças infecciosas, incluindo parvovírus, citomegalovírus (CMV), sífilis e toxoplasmose. As doenças infecciosas podem ser responsáveis por 5 a 10% das HFNI. A parvovirose é a causa infecciosa mais frequentemente relatada de HFNI. No feto, o vírus tem predileção pelas células progenitoras dos eritroides, levando a inibição da eritropoese e subsequente anemia. O risco de prognóstico adverso fetal é maior quando a infecção congênita ocorre com < 20 semanas de gestação. O risco de morte fetal é de 13% em infecções ocorridas antes de 20 semanas da gestação e de 0,5% após 20 semanas (SOGC, 2014). Na maioria dos casos, a hemorragia é transitória e a TIV suporta a crise aplásica. As anomalias torácicas fetais estão representadas, principalmente, pela malformação adenomatóidea cística (MAC). A hidropisia ocorre em apenas 5% dos fetos com MAC, mas confere um mau prognóstico se não corrigida. A lesão macrocística é tratada com a drenagem ou a colocação de um shunt toracoamniótico. O tratamento de 1a linha do tipo microcístico é a administração de corticoide. A etiologia mais comum de um derrame isolado levando à HFNI é o quilotórax, causado por obstrução linfática. Nos casos graves de STGG, um ou ambos gêmeos podem desenvolver HFNI, embora mais comumente o receptor seja o afetado. O tratamento é a lasercoagulação ou a redução seletiva pela coagulação bipolar do cordão umbilical do feto hidrópico. Na sequência da perfusão arterial reversa do gemelar (TRAP), o tratamento é a ablação por radiofrequência (RAF). Tumores fetais, como o teratoma sacrococcígeo, também podem causar HFNI. O corioangioma placentário é relativamente comum, ocorrendo em 1% das gestações. Enquanto pequenas lesões costumam ser não significantes clinicamente, aquelas medindo > 5 cm podem agir como um shunt arteriovenoso de alto volume, levando à hidropisia por insuficiência cardíaca de débito alto. As displasias esqueléticas, incluindo acondroplasia, acondrogênese, osteogênese imperfeita e displasia tanotofórica, podem estar associadas à HFNI. Os erros inatos do metabolismo estão historicamente associados a 1 a 2% dos casos de HFNI. Os erros inatos do metabolismo mais tipicamente relacionados com a HFNI são as doenças de armazenamento dos lisossomos. Diversas síndromes, entre as quais a de Noonan e a do pterígio múltiplo, também podem determinar HFNI.

Diagnóstico A discrepância entre o tamanho uterino e a idade gestacional costuma ser a principal indicação para o exame pela ultrassonografia. A identificação ultrassonográfica da hidropisia fetal não é difícil. O desafio diagnóstico é estabelecer a etiologia, o tratamento apropriado (se disponível) e a época do parto. O diagnóstico de hidropisia fetal é confirmado pela identificação de duas ou mais cavidades com coleção líquida ou um derrame associado à anasarca (Figuras 103.2 a 103.4). Tem sido relatado que a causa da hidropisia pode ser determinada em cerca de 60 a 85% dos casos, embora isso inclua a avaliação pós-natal. A Figura 103.5 (SMFM, 2015) esquematiza as várias etapas na avaliação diagnóstica do feto hidrópico. É indispensável afastar a DHPN pelo teste de Coombs indireto. É especialmente importante identificar as causas tratáveis, mas também as genéticas pela sua possível recorrência. A investigação da infecção por parvovírus faz parte da rotina diagnóstica dos casos com hidropisia fetal ou morte intrauterina (SOGC, 2014). A infecção viral materna determina hidropisia em 2,9% dos casos. Distúrbios genéticos transmitidos são responsáveis por cerca de 1/3 dos casos da HFNI e incluem anormalidades cromossomiais, hemoglobinopatias, displasias esqueléticas, distúrbios metabólicos do armazenamento e enzimopatias dos eritrócitos (G6PD, piruvato quinase).

Figura 103.2 Ascite fetal.

Figura 103.3 Derrame pleural fetal.

Riscos maternos

Mulheres com HFNI podem desenvolver a síndrome do espelho, uma complicação incomum na qual a mãe apresenta edema que mimetiza a hidropisia fetal. A síndrome do espelho pode representar uma forma de préeclâmpsia, e é caracterizada por edema em 90% dos casos, hipertensão em 60% e proteinúria em 40%. A maior morbidade materna é o edema de pulmão, que ocorre em cerca de 40% dos casos. A resolução da síndrome se dá pelo tratamento da hidropisia ou pela interrupção da gravidez.

Complicações obstétricas O polidrâmnio e o parto pré-termo ocorrem frequentemente com a HFNI, com incidência de 29 e 66%, respectivamente.

Figura 103.4 Anasarca fetal.

Prognóstico Quase metade das HFNI diagnosticadas com < 24 semanas apresenta aneuploidia, com péssimo prognóstico de sobrevida. Nas gestações que perduram além de 20 semanas, portanto excluindo muitas com aneuploidia, a sobrevivência fetal é de 50%, mas apenas 25% vingam sem maior morbidade. Entre os recém-nascidos vivos, a mortalidade neonatal é tão elevada quanto 60%.

Tratamento Conduta obstétrica A conduta obstétrica depende da etiologia, em particular se a causa for tratável, e da idade da gravidez na qual a HFNI é diagnosticada.

Figura 103.5 Testes diagnósticos na hidropisia fetal não imune. US, ultrassonografia; DHPN, doença hemolítica perinatal; ACM, artéria cerebral média; VSmáx., volume sistólico máximo; PCR-LA, relação em cadeia da polimerase no líquido amniótico; CMV, citomegalovírus; Toxo, toxoplasmose; VCM, volume corpuscular médio. (SMFM, 2015.) Dado o mau prognóstico, a interrupção da gravidez pode ser oferecida se a HFNI for identificada antes da viabilidade. Não há evidências de que o parto pré-termo melhore o prognóstico fetal. A idade da gravidez de 34 semanas pode ser uma boa opção para o parto. Se o feto for potencialmente tratável, considerado viável e houver deterioração na sua vitalidade, a cesárea pode estar indicada. Dependendo das condições dos derrames e da anasarca, a drenagem é uma opção terapêutica, dado o potencial de distocia no parto. Etiologias selecionadas nas quais o tratamento pode ser considerado estão listadas na Tabela 103.2. Fetos com HFNI podem merecer o acompanhamento anteparto se a causa da hidropisia não for considerada letal e a gravidez puder alcançar a viabilidade fetal (SMFM, 2015). Gestações com HFNI são candidatas à terapia com corticoide se a idade gestacional estiver entre 24 e 34 semanas, e desde que a causa da hidropisia não seja considerada letal. Tabela 103.2

Tratamento de algumas etiologias da hidropisia fetal não imune.

Etiologia

Tratamento

Taquiarritmia cardíaca, taquicardia supraventricular, flutter ou fibrilação atrial

Administração materna de antiarrítmicos

Anemia secundária à parvovirose ou à hemorragia fetomaterna

Cordocentese/transfusão intravascular (TIV)

Hidrotórax, quilotórax ou grande derrame pleural associado ao sequestro broncopulmonar

Drenagem ou shunt toracoamniótico

Macrocística: drenagem ou shunt toracoamniótico; microcística: corticoide –

Malformação adenomatóidea cística (MAC)

betametasona 12,5 μg IM a cada 24 h × 2 doses ou dexametasona 6,25 μg IM a cada 12 h × 4 doses

STGG ou TAPS

Lasercoagulação ou redução seletiva (coagulação bipolar)

Sequência TRAP

Ablação por radiofrequência (RAF)

STGG, síndrome de transfusão gêmelo-gemelar; TAPS, sequência anemia-policitemia do gemelar; TRAP, perfusão arterial reversa do gemelar. SMFM, 2015.

Local da interrupção A gravidez deve ser interrompida em um centro terciário com unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal capaz de tratar neonatos criticamente comprometidos (SMFM, 2015; SOGC, 2012).

Recomendações As recomendações relacionadas com a HFNI estão apresentadas na Tabela 103.3. A necropsia deve ser recomendada em todos os casos de morte fetal ou neonatal ou de interrupção da gravidez (SMFM, 2015). Tabela 103.3 imune.

Recomendações da Society for Maternal-Fetal Medicine (2015) para a hidropisia fetal não

A avaliação inicial da hidropisia deve incluir um teste de Coombs indireto para afastar a doença hemolítica perinatal, ultrassonografia morfológica com ecocardiografia para avaliar anomalias fetais e placentárias, exame da ACM para diagnóstico de anemia e cariótipo/microarranjo fetal, independente da presença ou não de defeito estrutural Tratamento fetal, decisão baseada na etiologia, particularmente se a causa for tratável, e na idade gestacional na qual foi identificada a hidropisia fetal não imune Como a prematuridade piora o prognóstico, o parto pré-termo deve ser indicado apenas por motivos obstétricos As gestações com hidropisia fetal não imune decorrentes de etiologias não letais e potencialmente tratáveis devem ser candidatas à corticoterapia e à avaliação anteparto e interrompidas em centros terciários capazes de tratar recém-nascidos criticamente comprometidos Na maioria dos casos, o desenvolvimento da síndrome do espelho deve ser uma indicação para o parto

Bibliografia suplementar Montenegro CAB, Pritsivelis C, Rezende Filho J. Hidropisia fetal não imune. Femina 2015; 42: 277. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Clinical Guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212: 127. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Parvovirus B19 infection in pregnancy. SOGC Clinical Practice Guideline No. 316. J Obstet Gynaecol Can. 2014; 36: 1107. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. SOGC Clinical Practice Guideline No. 297. Investigation and management of non-immune fetal hydrops. J Obstet Gynaecol Can. 2013; 35: 923.

104 Gravidez na Adolescência 105 Gravidez após Reprodução Assistida | Diagnóstico Genético Préimplantacional 106 Planejamento Familiar 107 Mortalidade Materna e Perinatal 108 Obstetrícia Médico-legal e Forense | Aspectos Éticos

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Fatores predisponentes Aspectos obstétricos Aspectos socioeconômicos Assistência pré-natal

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Assistência ao parto Assistência ao puerpério Estratégias para diminuir os índices de gravidez na adolescência Bibliografia suplementar

Gravidez na adolescência é aquela consignada entre 10 e 19 anos, considerando-se a idade da paciente por ocasião do parto (World Health Organization [WHO], 1999). Trata-se de fenômeno que ocorre em diversos países do mundo, estimando-se cerca de 14 milhões de gravidezes/ano entre mulheres de 15 a 19 anos ocorridas entre 1995 e 2000, das quais 12,8 milhões deram à luz em países em desenvolvimento (United Nations [UM], 2002). Mais da metade dos partos ocorridos na África Subsaariana e cerca de um terço na América Latina e no Caribe foram de adolescentes. Em países desenvolvidos, esta ocorrência é mais discreta, como no Japão, onde ocorrem apenas 4 partos entre 1.000 adolescentes/ano, sendo pouco maior nos EUA, 58 partos em 1.000 adolescentes/ano (Singh & Darroch, 2000). Enquanto a grande maioria das estatísticas ressalta a gravidez na adolescência no grupo entre 15 e 19 anos, este evento pode ser ainda mais precoce, manifestando-se entre mulheres de 10 a 14 anos. Este grupo de especial interesse merecerá análise pormenorizada por apresentar particularidades clínicas. A incidência de gravidez entre 10 e 14 anos, embora rara no Reino Unido (9,4 por 1.000 mulheres entre 13 e 14 anos em 1996), pode chegar a 16% das gravidezes ocorridas em Omã (WHO, 1996a) e 40% no Kuwait (WHO, 2003). No Brasil, país de escassos estudos epidemiológicos, Pinto & Silva (1998) mostram-nos que cerca de 15 a 25% dos partos feitos na rede pública de saúde são de pacientes adolescentes, estimando a Organização Mundial da Saúde o

índice de fecundidade nas brasileiras entre 15 e 19 anos de 71 por 1.000 adolescentes (WHO, 1999).

Fatores predisponentes ▶ Etnia. Negras americanas têm um risco relativo 7 vezes maior do que as brancas para engravidar no grupo entre 10 e 14 anos (Cooper et al., 1995), bem como apresentam maior probabilidade de conceber novamente na adolescência (Blankson et al., 1993). No Brasil, a despeito da hercúlea missão de discriminar a etnia de população tão miscigenada, é inegável que a gravidez na adolescência é problema social que afeta mais as mulheres afrodescendentes. Esta parcela da população sofre com a exclusão secular do poder público e das políticas de saúde. Considero que a etnia é determinante de risco para gravidez na adolescência, pois está intimamente relacionada à pobreza. ▶ Pobreza. Condição social desfavorável é elemento claro da gravidez na adolescência. Mulheres sem perspectivas de vida, que vivem em condições habitacionais precárias, excluídas do sistema preventivo de saúde e sem acesso a métodos contraceptivos são extremamente vulneráveis para gravidez (Kirby et al., 2001; McLeod, 2001). ▶ Escolaridade. Mulheres com menor grau de escolaridade são mais propensas a engravidar na adolescência. O papel da escola na prevenção da gravidez será discutido ao final do capítulo, nas estratégias para diminuir este evento. Demonstrou-se que adolescentes que estudaram menos de 12 anos têm cerca de 6 vezes mais risco de engravidar do que as com mais anos de estudo (Alan Guttmacher Institute, 1998). Demais, quanto maior o número de anos dedicados ao estudo, maiores são as oportunidades de trabalho e é inevitável a postergação da maternidade para o momento mais oportuno na vida profissional (Singh & Darroch, 2000). ▶ Urbanização. A despeito de ser variável de resultados controversos, a urbanização trouxe consigo melhor assistência à saúde, acesso a informações e métodos contraceptivos, condições de trabalho mais favoráveis e oportunidade de continuar os estudos, diminuindo a incidência de gravidez na adolescência. Entre as mulheres de áreas rurais, 24% das grávidas são adolescentes; já nas áreas urbanas este percentual diminui para 16% (US Census Bureau, 1996). ▶ Estado marital. Enquanto nos países desenvolvidos poucas são as mulheres que se casam ou experimentam algum tipo de união com menos de 18 anos, nos países em desenvolvimento estas práticas são muito comuns (Singh & Samara, 1996). Se por um lado cerca de 50% das adolescentes da África Subsaariana casam-se com menos de 18 anos, 20 a 40% casam-se na América Latina e no Caribe na mesma idade, entre 10 e 15% nos EUA e apenas 3 a 4% na Alemanha e Polônia (Alan Guttmacher Institute, 1998). Nas culturas em que o casamento ou a união entre adolescentes são incentivados, observa-se maior índice de fecundidade nesta população. Todavia, mesmo nos países em que a união entre adolescentes não é socialmente aceita, a gravidez neste período representa problema grave. Enquanto 86% dos partos entre adolescentes no Japão são de mulheres casadas, entre as polonesas correspondem a 60%, sendo 39% entre as alemãs, 15%, francesas, 10%, inglesas e 2% entre as norte-americanas (UN, 2002). No Brasil não há dados oficiais sobre o tema, mas observa-se que grande parte das adolescentes não tem uma união estável por ocasião do parto e aquelas que a têm vivem frágeis relações, muitas vezes interrompidas nas primeiras dificuldades da vida adulta precoce. Não devo me furtar em salientar as dificuldades por que passam as adolescentes grávidas sem união estável. Sentem-se sozinhas, algumas vezes desiludidas pelo abandono do seu parceiro amado, muitas vezes desamparadas pela própria família, quase sempre discriminadas pela sociedade. Terão de arcar com o peso da gravidez e o calvário da criação da prole. Muitas sucumbem, outras transmitem o legado de pobreza que herdaram; poucas são as que vencem a peleja – a sociedade sempre perde a batalha! ▶ Idade da primeira relação sexual. Cada vez mais cedo se tem dado o primeiro intercurso sexual. Estudo entre mulheres do Canadá, França, Suécia, Reino Unido e EUA mostrou que 75 a 86% delas tiveram sua primeira

relação sexual com menos de 20 anos, média de 17,1 a 18 anos (Darroch et al., 2001), o que foi similar em vários outros países, com diferentes índices de gestação na adolescência. Assim, esta variável isolada não se presta para inferir o risco de gravidez entre adolescentes. De certo, intercurso sexual precoce só representa risco de gravidez se associado ao sexo desprotegido, combinação que poderá resultar em evento infeliz para nossas adolescentes. ▶ Intercurso sexual sem contracepção. Em torno de 25% das adolescentes americanas, 21 a 22% das inglesas e suecas e 11% das francesas não utilizam nenhum método contraceptivo por ocasião da primeira relação sexual (Darroch et al., 2001). Há pensamento mítico, muito prevalente, de que não se engravidaria no coito inicial. Este evento ainda é cercado de tabus que dificultam postura afirmativa no que se refere ao uso de contracepção na primícia sexual. Não se pode olvidar neste mister de que não apenas a gravidez na adolescência está em pauta, como também o risco de adquirir doenças sexualmente transmissíveis, mais um elemento a fragilizar a população adolescente. ▶ Violência sexual. Coito forçado tem sido incriminado como causa de gravidez na adolescência. Estudo entre adolescentes da África do Sul comprovou que mulheres, ao engravidar com menos de 19 anos, têm 2 vezes mais chance de ter história de estupro do que entre as adolescentes não grávidas (Jewkes et al., 2001). Dados similares foram obtidos em estudo norte-americano: 39 a 66% de todos os partos ocorridos entre mulheres com menos de 16 anos foi resultado de violência sexual (Gessner & Perham-Hester, 1998). Outro trabalho americano revelou o estupro em mais de um terço das gravidezes entre adolescentes, chamando a atenção que o intercurso sexual forçado dobrava as chances de gravidez na adolescência, comparado a adolescentes que tiveram relação sexual desprotegida não forçada (Haider et al., 1997). No Brasil, o abuso sexual ainda é tema velado. Sob a chancela do medo, muitas vezes protegendo familiares, cria-se uma cortina de fumaça para encobrir casos de violência sexual. Não são raros os relatos de adolescentes após a menarca serem forçadas ao coito por familiares, “prima noche”, notadamente nas periferias e em comunidades de baixo nível socioeconômico. Ainda que a legislação brasileira permita o abortamento nestes casos, diversas são as barreiras que as mulheres têm de enfrentar para fazer valer este direito. Muitas delegacias de polícia ainda são insensíveis ao drama dessas mulheres. Tratando-se de adolescentes vítimas de violência sexual, em muito vigora o princípio machista de que a jovem fora sensual e recebera o que merecia; poucas são as delegacias de proteção às mulheres; nossas maternidades ainda não estão todas capacitadas para prestar os primeiros atendimentos às pacientes que sofreram abuso sexual, e o abortamento legal é incipiente nos casos de estupro. Muitos são os desafios nesta área. ▶ Uso de substâncias tóxicas. O uso de entorpecentes foi arrolado por Rome et al. (1998) como fator de risco para gravidez na adolescência. Como são substâncias que afetam o nível de consciência e a capacidade de julgamento, não seria desarrazoado supor o envolvimento de drogas (lícitas e ilícitas) na gênese da gravidez na adolescência. Infelizmente, as repercussões da drogadição estendem-se durante a gravidez, vez que as usuárias continuam a fazer uso destas substâncias tóxicas, culminando com resultados obstétricos e perinatais desfavoráveis: cocaína – descolamento prematuro de placenta (Shiono et al., 1995); álcool – síndrome alcoólica fetal (Elliott & Bower, 2008); cigarro – restrição de crescimento intrauterino e morte perinatal (Bergmann et al., 2008); maconha – ainda que os resultados não sejam uniformes, parece haver aumento na probabilidade de conceptos pequenos para a idade gestacional (Kuczkowski, 2007). ▶ Desejo reprodutivo. Os que militam na Obstetrícia não estranharão a assertiva de que muitas adolescentes querem engravidar. Partir dessa premissa é importante para se aceitar que nem toda gravidez na adolescência é indesejada. Devemos entender a mensagem das adolescentes que dizem – e elas muitas vezes dizem – que quiseram engravidar. É preciso que nos livremos das amarras de nossos próprios modelos sociais e lancemos um

olhar sobre esse desejo “precoce” pela maternidade. Na perspectiva psicanalítica, Dadoorian (2003) associa a questão do feminino como intimamente relacionada à maternidade. Relembra Freud (1905), ao associar a procriação como o caminho que leva à feminilidade e ao status de mulher em sua plenitude. Sugere que o filho completaria as carências e os desejos mais íntimos da jovem grávida. Não se deve esquecer ainda de que o exercício da sexualidade-genitália gratifica as adolescentes que tendem a maximizar o prazer/sexo e minimizar o desprazer/risco de engravidar. Sob o olhar da sociologia, a gravidez na adolescência pode representar tentativa de antecipar a construção de um lar; seja para escapar de abusos físicos, psíquicos ou sexuais sofridos em sua casa, seja para reproduzir o único papel que a adolescente se sente apta a desempenhar: ser mãe. É claro que esta análise considera a inabilidade do paradigma educacional vigente em fornecer instrumentos para quebrar o ciclo de miséria e ignorância que, associada à falta de oportunidades no mercado de trabalho, deixa às nossas jovens caminho sem esperanças. À luz da afetividade, há ainda o sonho romântico vivenciado pelas adolescentes, das paixões arrebatadoras, do primeiro amor, do homem de sua vida, com quem querem casar e ter filhos. Na impossibilidade de concretizar suas fantasias ou mesmo na intenção de precipitá-las, essas jovens engravidam com a ilusão de que conseguirão seus objetivos: casar, ter um lar e poder criar seus filhos, ao lado de seu amor. Ledo engano; há muito tempo que “a barriga não segura o namorado…” Sob a égide da antropologia, a fim de seguir o modelo comportamental do grupo, a adolescente reproduz o exemplo de sua mãe que engravidara na adolescência ou ainda repete a situação de suas colegas da comunidade que também engravidaram. “Elas puderam, eu também posso; elas conseguiram, também hei de conseguir…” Há aqui a perpetuação da cadeia da pobreza. As adolescentes são muito suscetíveis aos moldes e referências apresentados: a família e talvez mais ainda o grupo de relacionamento representam importantes fontes balizadoras comportamentais. Se há referenciais sadios, o comportamento tende a ajustar-se nesses termos. Há ainda um fenômeno da modernidade, representado pela influência da mídia no comportamento dos adolescentes. Quer na televisão, quer na música ou em outras expressões, tem havido forte apelo erótico-sexual, nem sempre acompanhado pela preocupação do impacto desses elementos na formação dos espectadores. Os meios de comunicação mostram situações pelo geral distorcidas, em que a realidade é maquiada e os riscos de vários comportamentos, entre eles o sexo desprotegido e sem contracepção, minorados. Fica a impressão aos adolescentes de que sairão ilesos de quaisquer situações em que venham a envolver-se. A realidade não tarda a manifestar-se, nem sempre há um final feliz.

Aspectos obstétricos Ainda que a gravidez seja evento fisiológico, há riscos pontilhados, pronunciados na gravidez da adolescente (WHO, 2007), em que há imaturidade fisiológica e psíquica, bem como, muitas vezes, assistência pré-natal e ao parto inadequadas (Chike-Obi, 1993). De certo que há variável de confundimento na análise das repercussões obstétricas da gravidez na adolescência, vez que muitas dessas situações de risco são apanágio da primiparidade. Ainda assim, por ocorrerem na gravidez da adolescente, serão aqui pormenorizadas. ▶ Toxemia gravídica. Estudos mostram que o risco da toxemia está exacerbado na adolescente, acometendo entre 10 e 31% dessa população (Lao & Ho, 1998; Koster et al., 2001; Febrasgo, 2001), ainda que esses dados não sejam unânimes (Kutzin, 2002). Em verdade, recente revisão sistemática concluiu que a incidência de toxemia entre adolescentes não difere de adultos com a mesma paridade (WHO, 2007). Todavia, por ser importante intercorrência obstétrica, nunca será por demais chamar a atenção para o risco de toxemia na adolescente. Sendo a toxemia doença com componente imunológico, parece que o evento gravidez e exposição ao sêmen conferem proteção à mulher. Por ser a adolescente grávida, no geral, primípara, com pouco contato aos antígenos do esperma, não dispõe desta proteção imunológica. A proteção conferida, contudo, é parceiroespecífica, pouco adiantando se for consignada nova gravidez de outro parceiro, o que muito ocorre entre

adolescentes sem união estável (Treffers et al., 2001). ▶ Anemia. Adolescentes apresentam mais anemia que mulheres em outra faixa etária, notadamente em países em desenvolvimento (Scholl et al., 1994). Fato é que anemia grave está associada à morte materna. Alguns autores entendem que a anemia na gravidez da adolescência não apresenta incidência diferente da anemia em gestação de outra faixa etária, pois reflete tão somente o estado nutricional da população (Mahfouz et al., 1995; Bergsjo et al., 1996). Todavia, ainda que anemia seja uma anomalia facilmente diagnosticada e tratada no prénatal, observa-se que as adolescentes grávidas frequentemente recebem assistência pré-natal imprópria, o que, associado a alimentação inadequada (pobreza, fome e desnutrição) e infecções (malária e parasitismo intestinal), acarreta maior espoliação anêmica entre esse grupo etário de grávidas (WHO, 2007). ▶ Parto obstruído ou prolongado. Muito se discute sobre a imaturidade no desenvolvimento fisiológico da adolescente para parir. Os partidários dessa tese advogam que há ainda o desenvolvimento da pelve óssea na adolescência, acarretando maior chance de desproporção cefalopélvica e parto obstruído (WHO, 1991). Essa situação explicaria a maior incidência de operação cesariana e parto vaginal operatório (fórceps e vácuoextração) entre adolescentes quando comparadas a mulheres adultas (Kumbi & Isehak, 1999) em países em desenvolvimento. Todavia, esses dados não se reproduziram nos países desenvolvidos, onde a dinâmica do parto não diferiu consoante a idade da parturiente (WHO, 2007). O que se pode inferir é que, nos países em desenvolvimento, a assistência ao trabalho de parto na gravidez da adolescente encontra importantes obstáculos que explicariam as diferenças observadas. Ainda assim, admite-se que nas adolescentes do grupo de 10 a 14 anos de fato possa haver maior incidência de distocias de trabalho de parto. Estudo comprovou que adolescentes primíparas com menos de 16 anos cresceram de 2 a 16 cm entre a primeira consulta pré-natal e o puerpério (1 a 60 dias pós-parto) (Harrison et al., 1985); outro estudo comparou radiografias da pelve entre mulheres de 8 a 18 anos e concluiu que o canal de parto era menor e estava em fase de crescimento nas adolescentes mais jovens (Moerman, 1982), explicando as distocias nesse grupo. É matéria controversa, mas o entendimento geral, moderno, é que as adolescentes, após a menarca, a despeito de eventual crescimento ósseo, já apresentem estrutura pélvica adequada para o parto vaginal. Maior incidência de cesariana nesta faixa etária estaria relacionada com preconceito obstétrico de suposta imaturidade psíquica nessas pacientes, que justificaria a cesariana. Deverá ser prestimosa e econômica a indicação obstétrica de operação cesariana nessas pacientes jovens a fim de não comprometer o futuro reprodutivo dessas mulheres (Febrasgo, 2001). ▶ Fístulas vesicovaginais. É realidade muitas vezes negligenciada na prática obstétrica, pelo geral relegada à ginecologia, resultado de partos prolongados ou obstruídos, em que há uma péssima assistência obstétrica e a desnutrição como lugar comum. Estudo africano com 500 pacientes com fístulas vesicovaginais mostrou que 73% tinham menos de 20 anos e 35%, menos de 15 anos. Desenvolveram a fístula 61% das pacientes durante a primeira gravidez, enquanto 5% adquiriram esta anomalia após a mutilação genital, prática comum naquele continente (WHO, 2004). Outro trabalho apresentou as estatísticas no atendimento de pacientes com fístulas de origem obstétrica, das quais 84% tinham menos de 20 anos (média de 17,8 anos), mostrando ainda a condição em que se deu a “assistência”: 44% tiveram parto domiciliar com média de duração do trabalho de parto de 3,8 dias (Muleta, 2002). Depreende-se que fístula vesicovaginal é anomalia importante entre adolescentes grávidas pelo receber, predominantemente, pior assistência ao parto. ▶ Parto pré-termo. Estudos observacionais, tanto em países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento, apontam para um aumento nos índices de parto pré-termo nas gravidezes das adolescentes (Hediger et al., 1997; Lao & Ho, 1997, 1998; Kumbi & Isehak, 1999; WHO, 2003; 2007), notadamente no grupo de 10 a 14 anos (Otterblad et al., 1999; WHO, 2003; 2007), quando comparadas a mulheres de outra faixa etária. Estudo americano encontrou aumento na incidência de parto pré-termo entre as adolescentes grávidas: 19% nas de 15

anos e 30% nas grávidas entre 10 e 12 anos (Cooper et al., 1995). A natureza dessa morbidade ainda é desconhecida, inexplicável a etiologia do parto pré-termo. Mas se aventa que o estresse pelo qual passam essas adolescentes grávidas, associado a suporte social pífio, desencadeando eventuais comportamentos como tabagismo e uso abusivo de drogas ilícitas, possam compor o pano de fundo desta complexa teia que é a prematuridade na gravidez da adolescente (Kramer, 1987; Institute of Medicine, 1998). ▶ Conceptos com baixo peso ao nascer. Bebês nascidos de mães adolescentes têm maior risco de ter baixo peso (menor que 2.500 g) e muito baixo peso (menor que 1.500 g) e de apresentar sequelas dessa morbidade (Bacci et al., 1993; Fraser et al., 1995; Lao & Ho, 1997; Zabin & Kiragu, 1998; WHO, 2007), notadamente no grupo de adolescentes entre 10 e 14 anos (Cooper et al., 1995). As causas deste baixo peso podem ser atribuídas à prematuridade, já analisada, bem como a uma assistência pré-natal inadequada, tabagismo e desnutrição (WHO, 2007). ▶ Mortalidade perinatal e infantil. Estudos mostram aumento na incidência de morte fetal intraútero, neonatal e infantil, entre adolescentes grávidas, notadamente no grupo de 10 a 14 anos (Zabin & Kiragu, 1998; WHO, 2007). Óbito fetal não apresenta explicações razoáveis, havendo fraca associação com idade e paridade da paciente, bem como o intervalo interpartal. Já a morte neonatal é de muito atribuída às consequências nefastas da prematuridade (Otterblad et al., 1999), enquanto a morte infantil pode ser explicada por desnutrição, falta de cuidados básicos e higiene, bem como calendário vacinal incompleto (WHO, 2007). ▶ Doenças sexualmente transmissíveis (DST). Muitas vezes, as adolescentes assumem comportamento de risco, não apenas mantendo relação sexual desprotegida, como também tendo múltiplos parceiros sexuais ou mesmo um único parceiro, mas que tem múltiplas parceiras. Fato é que isso torna esta população extremamente suscetível às infecções de transmissão sexual, entre as quais o vírus de imunodeficiência humana. Todavia, o que se tem visto é grande apelo no que tange à prevenção do HIV/AIDS e pouco alerta às outras DST. Sabe-se que as DST aumentam a chance de contaminar-se pelo HIV, bem como de promover a transmissão vertical desse vírus, e merecem igual preocupação médica e governamental. Outro ponto que deve ser salientado é que as adolescentes grávidas deixam de usar o preservativo (aquelas que o usam), pois já se encontram grávidas. Esquecem-se assim da relevância do preservativo na prevenção das DST. Por isso é fundamental enfatizar a importância do uso de preservativos durante a gravidez a fim de garantir a segurança do binômio materno-fetal, evitando-se a transmissão vertical destas doenças. ▶ Abortamento inseguro. Por serem indesejáveis muitas das gravidezes na adolescência, estima-se que cerca de 30 a 60% delas terminem em abortamento provocado (WHO, 2007). Nos países onde o abortamento é legal, as clínicas oferecem orientação reprodutiva e insumos contraceptivos, de modo que a incidência desses procedimentos permanece estável (WHO, 2007). Ao contrário, nos países onde há legislação restritivo-punitiva, espera-se que cerca de 20 milhões de abortamentos ilegais sejam realizados ao ano (Henshaw et al., 1999), notadamente na África, no Sudeste Asiático e na América Latina, dos quais 2,2 a 4 milhões entre adolescentes (Olukoya et al., 2001), números que crescem anualmente. Decorre que esses procedimentos são feitos, de habitual, por profissionais não qualificados, em condições sépticas e cursam frequentemente com hemorragia, infecção, perfuração uterina e de vísceras, culminando em decesso materno. Cerca de 13% das mortes maternas no mundo advêm de abortamento inseguro (Ganatra & Hirve, 1995). As adolescentes representam grupo de especial risco, pois tendem a procurar métodos abortivos menos seguros – vez que esses são mais acessíveis –, protelar a busca por ajuda nas complicações – pela situação de desamparo em que vivem – e receber menor atenção no serviço de saúde – por dificuldade de acesso e preconceito (Mundigo & Indriso, 1999). A cadeia de miséria–exclusão–gravidez–aborto–nova gravidez–novo aborto não é quebrada porque, após a curetagem, “cirurgia tecnicamente simples, mas que pode deixar uma cicatriz eterna n’alma”, a paciente não recebe qualquer

orientação contraceptiva, permanecendo no estado de ignorância e vulnerabilidade, propícia a nova gravidez e a outro aborto. ▶ Mortalidade materna. Em países desenvolvidos, o índice de morte materna é tão pequeno que chega a dificultar a análise dos casos consoante idade. Nos países em desenvolvimento, onde o obituário materno impressiona, a adolescente entre 15 e 19 anos apresenta risco de morrer durante a gravidez 2 vezes maior do que as mulheres com mais de 20 anos; para aquelas entre 10 e 14 anos este risco é 5 vezes maior, verdadeira hecatombe (Unicef, 2001a). Os fatores arrolados neste desfecho são: baixo nível socioeconômico e educacional, etnia, exclusão do sistema de saúde, violência doméstica e sexual (Bhatia, 1993; Ronsmans & Khalat, 1999; Lewis, 2001). Estudo exemplifica essa dramática situação ao analisar as causas de morte materna na Inglaterra e relatar que 20% das mulheres que morreram naquele país procuraram assistência pré-natal com mais de 24 semanas de gestação ou perderam mais de 4 consultas pré-natais (Lewis, 2001). Em geral, as adolescentes protelam o início do pré-natal, pois têm que contar à família sobre a gestação, processo que geralmente só ocorre quando o ventre torna a gravidez inegável, ou ainda porque não decidiram se vão levar a gravidez a cabo ou interrompê-la. Durante o pré-natal, desamparadas muitas vezes, frequentes são as faltas entre adolescentes, estando aí desenhados os cenários que determinam assistência obstétrica pouco eficaz, podendo acarretar morte materna. O abortamento inseguro, como já aludido, assegura importante causa para morte materna entre adolescentes grávidas.

Aspectos socioeconômicos Gravidez na adolescência não é somente questão de saúde pública. Não obstante os riscos obstétricos e perinatais já sinalados, é desordem com repercussões sociais e econômicas profundas. Considerando aspectos sociais, nas culturas onde a gravidez na adolescência advém de relações maritais aceitas, esta gravidez é vista com bons olhos. Diferentemente, quando ocorre em uniões não estáveis, essas gestações tendem a ser vistas como problemas, não sendo raro que a adolescente seja expulsa de casa ou tratada com desprezo pelos familiares. Outro problema social decorre do afastamento da adolescente grávida da escola. A descontinuação dos estudos, quer por uma imposição do sistema de ensino (retrógrado), quer pela inflexibilidade da estrutura educacional em adaptar-se às particularidades impostas pela gravidez (atrasos da aluna decorrentes das consultas pré-natais, reestruturação do calendário para possibilitar a licença-maternidade – cuja impossibilidade leva ao abandono da escola), só entrava ainda mais o futuro dessa adolescente (LeGrand & Mbacke, 1993; Gage, 1999). No aspecto econômico, tem-se demonstrado que gravidez na adolescência limita oportunidades profissionais (Olausson et al., 2001) e gera dependência do sistema previdenciário ou de políticas compensatórias (“bolsas”) do governo. É claro que essa desvantagem está diretamente relacionada à condição socioeconômica familiar; quanto maior o status econômico e social da família, maiores as chances de a adolescente ter minimizados os efeitos adversos da gravidez precoce.

Assistência pré-natal É inquestionável que a assistência pré-natal inadequada colabora para complicações maternas e perinatais da gravidez na adolescência (Scholl et al., 1994; Mahfouz, 1995; WHO, 2007). Se no passado a qualidade da assistência pré-natal era mensurada por meio do número de consultas, hoje maior importância é dada ao início precoce das visitas ao médico e ao conteúdo desses encontros. A OMS (WHO, 1996b; WHO, 2002) recomenda para a rotina pré-natal de gravidez na adolescência um mínimo de quatro visitas durante o pré-natal: 16 semanas, entre 24 e 28 semanas, 32 e 36 semanas de gravidez. Entendemos que é número insuficiente e remetemos o leitor ao Capítulo 13, Assistência pré-natal.

Assistência ao parto

Receber cuidados especializados durante o parto é de fundamental importância para garantir bons resultados na gravidez da adolescência, vez que mais de 25% das mortes maternas que ocorrem em países em desenvolvimento dão-se durante o parto (Koblinsky et al., 2000). A adolescente grávida no termo, sem complicações obstétricas, com anomalias rastreadas e tratadas no pré-natal (como anemia), com feto em apresentação cefálica, não apresenta risco no parto diferente de outros grupos etários, exceto se a parturiente tiver menos de 14 anos, quando as maiores são as distocias. Todavia, e a despeito de tratar-se em sua grande maioria de gestante de baixo risco obstétrico, devem essas adolescentes, por ocasião do parto, ser atendidas por profissional qualificado, em ambiente hospitalar, uma vez que fatores de risco intraparto podem ser desenvolvidos, como a toxemia e a hemorragia. Lembrar que obstetrícia não é ciência de prognóstico, senão a arte de diagnósticos sucessivos. A evidência científica já aponta para os benefícios da presença do acompanhante durante o trabalho de parto, diminuindo a necessidade de analgotocia, operatória transpélvica e experiência traumática do parto, de inquestionável importância para a adolescente grávida (Hodnett et al., 2004). O uso do partograma deve ser estimulado, pois detecta anomalias da fase ativa do parto, como distocias de progressão (desproporção cefalopélvica) ou parto obstruído (causa importante de fístula vesicovaginal entre adolescentes grávidas). A realidade, todavia, é diversa. Enquanto na América Latina e no Caribe 84% dos partos são assistidos por profissionais qualificados, apenas 35% têm este atendimento no sul da Ásia, sendo média de 53% a taxa de cuidado obstétrico sistemático nos países em desenvolvimento (Unicef, 2001b). Quando se cotejam esses números com a gravidez na adolescência vê-se quadro ainda mais grave. É importante que as políticas de saúde contemplem a assistência obstétrica diligente, prestada por profissional qualificado, em unidades hospitalares que permitam procedimentos cirúrgicos imediatos, garantindo-se atendimento rigoroso e pontual para todas as grávidas, em especial as adolescentes.

Assistência ao puerpério A contracepção deve ser tema a ser discutido com o casal a fim de planejar o futuro reprodutivo e evitar eventual nova gravidez (indesejada). Várias são as opções elegíveis para esta população. Não se deve esquecer das interações entre métodos hormonais e o aleitamento e de sempre salientar a importância em associar-se o preservativo com outros métodos contraceptivos, almejando a prevenção das DST. Essas pacientes ainda carecem de orientações e fornecimento de insumos contraceptivos. O que se vê é que 30 a 50% das adolescentes engravidam novamente dentro dos 24 meses pós-parto (Matsuhashi et al., 1989). Considero, entretanto, que, após a alta hospitalar, 42 dias, ocasião da primeira consulta pós-parto, é grande hiato no acompanhamento desta puérpera. Entra nesse momento a figura do médico de família e do agente comunitário de saúde, vinculados ao programa de Saúde da Família, para fazer visita domiciliar à puérpera e reforçar as orientações já passadas pelo obstetra. É momento oportuno para avaliar as condições higiênicosanitárias da adolescente (lóquios, ferida operatória – episiorrafia ou cicatriz da cesariana) e concepto (cuidados no coto umbilical e calendário vacinal). Devem ainda ser investigados sinais de maus-tratos sofridos pela adolescente ou impostos por ela ou familiar ao recém-nascido (Boyer & Fine, 1992). São situações frequentes e que devem ser denunciadas ao Conselho Tutelar para que este, embasado no Estatuto da Criança e do Adolescente, possa tomar as providências cabíveis.

Estratégias para diminuir os índices de gravidez na adolescência Como mostrado ao longo deste capítulo, não é indene a gravidez na adolescência, capaz de gerar consequências ominosas para o binômio materno-fetal, sob a égide somática, psíquica, econômica e social. Dessa maneira, será de valia a implementação de estratégias para prevenir a gravidez indesejada na adolescência.

Um primeiro desafio, considerando-se aspectos biológicos, mas pouco exequível na prática clínica, seria a abstenção sexual. É atitude que deve ser encorajada, pois evita situações como a gravidez na adolescência e o risco de se adquirir DST. Em alguns países africanos, assolados pela epidemia do HIV, esta tem sido a estratégia governamental oficial. Os resultados desses esforços não são animadores, mesmo quando implementados em países desenvolvidos (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2007). No Brasil seria programa de difícil execução, já assimilada pela nossa cultura a iniciação sexual precoce. Outro programa seria a postergação da idade marital. Se este cenário parece surreal nos centros urbanos, ainda é realidade no interior de nosso país. Uma das estratégias neste mister seria a oferta sistemática de condições educacionais, que gerariam demandas e expectativas na adolescente. Desse modo, o casamento não seria mais visto como a única alternativa para a vida adulta, mas uma interface com a vida profissional e social. De certo que a melhora nas condições de vida é ponto fundamental para prevenção de gravidez na adolescência. O combate à pobreza traz consequências benéficas em vários segmentos sociais. Nos países em que houve melhora econômica e social, os índices de gravidez na adolescência caíram nas décadas seguintes. Esforço deve ser feito no sentido de promover-se educação sexual aos adolescentes. Talvez seja a estratégia mais efetiva na prevenção de gravidez na adolescência. No passado, esta tarefa era relegada à família, que, em um esforço embaraçoso, transmitia informações confusas, senão equivocadas sobre sexualidade (Hughes & McCauley, 1998). Sabe-se que os adolescentes devem receber informações sobre planejamento familiar, métodos contraceptivos e prevenção de DST. Todavia, estudos randomizados realizados no Reino Unido (Wight et al., 2002) e no Canadá e EUA (DiCenso et al., 2002) concluíram que educação sexual não foi capaz de postergar o início da atividade sexual, não cursou com maior índice de uso dos métodos contraceptivos e não foi capaz de prevenir gravidez na adolescência. Antes de frustrar-se, deve-se analisar o modelo de educação sexual trabalhado naqueles cenários. Tratava-se de metodologia exclusivamente técnica, fisiologista, que não conseguia tocar os adolescentes, vide resultados. É nossa percepção, também no Brasil, que muitas adolescentes, a despeito de conhecer a biologia da reprodução e os métodos contraceptivos, acabam por engravidar. Não há dúvida de que informação é elemento importante nas questões ligadas à prevenção da gravidez na adolescência. Mas tão importante quanto informar estes jovens é formá-los em sua essência, magnitude e complexidade. Nestes casos, urge efetivar-se programa holístico que contemple questões ligadas à afetividade e à sexualidade – com enfoque não apenas genital, mas psicossocial, a fim de conseguir-se maximizar a absorção das informações transmitidas e a internalização dos conceitos perpassados (Belfort & Braga, 2001). Educação sexual deve começar no seio familiar. Logo que surgirem dúvidas ligadas às diferenças sexuais, geralmente entre 4 e 5 anos, poderá começar a introdução de elementos ligados à sexualidade. Não há idade ideal para começar este assunto, como também não há modelo universal de como tratá-lo. Um consenso parece estar em não oferecer às crianças mais informações do que elas necessitam naquele momento. Na idade escolar, não se deve postergar o início da educação sexual. O Ministério da Educação e Cultura do Brasil definiu em seus Parâmetros Curriculares Nacionais temas transversais ligados a sexualidade e afetividade, trabalhados a partir do Ensino Fundamental, sob a chancela de “Orientação sexual” (MEC, 1998). Muitos são os desafios deste programa: desde a capacitação dos professores para coordenar estes momentos (ninguém pode dar com qualidade aquilo que nunca recebeu), passando pela incorporação de novos recursos pedagógicos para construção do saber (dinâmicas, linguagem audiovisual-musical, experiências, moderadores externos) até a construção de metodologia coerente na avaliação dos resultados. Em nada adianta o conhecimento e a percepção da necessidade de contracepção/preservativo nas relações sexuais se esses métodos não estiverem disponíveis. Ainda poucos são os serviços públicos voltados para o planejamento familiar e prevenção de DST. A adolescente, que tem dificuldade de mobilidade urbana, ainda

experimenta medo em ser reconhecida por familiares ou amigos nestes serviços, indiciando sua atividade sexual – havida ou iminente. Há países em que as políticas são restritivas no que tange à distribuição de contraceptivos. Todavia, mesmo naqueles em que os insumos são amplamente oferecidos, frequentemente os adolescentes encontram barreiras no atendimento nestes serviços. Muitos dos profissionais que trabalham nestes setores, mal treinados, dificultam o fornecimento de métodos contraceptivos/preservativos para jovens, temendo incitar a promiscuidade ou a iniciação sexual precoce (Görgen et al., 1993). Desse modo, as adolescentes acabam por fazer sexo sem contracepção e engravidam sistematicamente. Para melhorar o atendimento em saúde reprodutiva do adolescente, os serviços que se propõem atender esta população deveriam fazê-lo de maneira exclusiva, a fim de criar espaço acolhedor e propício para esta clientela (Rivera et al., 2001). Ainda sobre contracepção, devo mencionar a importância do acesso à contracepção de emergência nos casos em que há rompimento do preservativo, esquecimento da pílula ou expulsão do dispositivo intrauterino (Hardy et al., 2001). Todavia, o que se tem observado é que as mulheres, em especial as adolescentes, mesmo as de nível universitário (Monteiro et al., 2009), utilizam sistematicamente a contracepção de emergência, em detrimento de métodos contraceptivos contínuos e de preservativo. Sabe-se que a contracepção de emergência, valiosa na finalidade a que se destina, pode apresentar efeitos colaterais e tem menor eficácia do que método contínuo no que tange a evitar-se gravidez e em nada protege contra as DST. Por fim, não se deve esquecer dos cuidados éticos imanentes na clínica do adolescente: beneficência, não maleficência, autonomia, individualidade e confidencialidade do atendimento. As consultas médicas, geralmente feitas na presença de familiares, devem reservar espaço para que o adolescente possa colocar-se como pessoapaciente-indivíduo, exprimindo suas dúvidas e recebendo orientação específica. Quem milita nesta área sabe que podem surgir situações conflituosas em que o profissional deverá estar apto a atuar. Taquette et al. (2005) apresentam diversos processos candentes na relação médico-adolescente: confidencialidade nas situações de risco para o adolescente (atividade sexual desprotegida, gravidez, doenças sexualmente transmissíveis, AIDS, aborto, uso de drogas, depressão e ideias suicidas); detecção de violência contra o adolescente (abuso, estupro, assédio psíquico ou moral); atividades ilícitas (uso/tráfico de drogas, aborto, fugitivos da justiça); relação sexual em menores de 15 anos (caracterizada como estupro pelo Código Penal Brasileiro 2000, estando a violência presumida na razão da idade da vítima) e exploração (trabalho formal ou informal, cuidados domésticos). A quebra de sigilo médico, situação excepcional, só estará indicada quando a vida do adolescente, bem maior, estiver ameaçada, devendo o adolescente ser comunicado do fato e da justificativa do médico. Chamo atenção para a incongruência do Código Penal Brasileiro, anacrônico, com nossa realidade. Se houver qualquer dúvida, por exemplo, se seria lícito ou ético prescrever contracepção para a mulher com menos de 15 anos, uma vez que ela estaria em situação de violência presumida, o Estatuto da Criança e do Adolescente veio para dirimir estas questões. “Sujeitos de direitos e não somente agentes passivos de proteção e cuidados” (Taquette et al., 2005), os adolescentes têm garantida a assistência à saúde e isto prepondera sobre outros aspectos, de forma que, respeitados os critérios de elegibilidade dos métodos, pode a contracepção, a pedido do adolescente, ser prescrita pelo médico. Compartilha desta premissa a Febrasgo (2001). Desse modo, não somente a escola e o governo devem envolver-se na prevenção da gravidez na adolescência. Toda a sociedade, a família e os parceiros devem atuar nessa questão (Baker et al., 2007; Monteiro et al., 2008). Somente assim pode-se enfrentar com galhardia este grave problema de saúde pública que é a gravidez na adolescência, de alcance importante na área social e econômica, com repercussões profundas na formação afetiva e psíquica das adolescentes.

Bibliografia suplementar

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■ Gravidez após Reprodução Assistida Carolina T. Kimati · Eduardo L. A. da Motta · Paulo C. Serafini ■ Técnicas de reprodução assistida ■ Malformação ■ Gravidez gemelar

■ Abortamento ■ Manejo da gestação ■ Nota editorial ■ Diagnóstico Genético Pré-implantacional Juliana F. Cuzzi · Lúcia Martelli · Péricles Hassun · José Roberto Alegretti · Eduardo L. A. da Motta · Paulo C. Serafini ■ Efeito das alterações cromossômicas na fertilidade humana ■ Diagnóstico genético pré-implantacional ■ Aplicações do diagnóstico genético pré-implantacional ■ Portadores de translocações equilibradas ■ Bibliografia suplementar

Gravidez após Reprodução Assistida Carolina T. Kimati · Eduardo L. A. da Motta · Paulo C. Serafini One child at a time. Braude, 2006 A gravidez é considerada um evento biológico e especial no sentido emocional para a vida de um casal, pois se trata de um processo de reestruturação dos papéis de vida da mulher e do homem. O desejo de ter um filho advém de um sentimento instintivo e primitivo, no qual a fertilidade é colocada como realização pessoal e, para muitos casais, a não procriação causa frustração pessoal, com os sentimentos de perda e exclusão, quando a incapacidade de conceber é considerada uma das experiências mais difíceis na tentativa de se ter um filho.

A infertilidade é definida como a ausência de gravidez em um período de 12 meses de relações sexuais sem uso de contraceptivos, ou seja, quando a mulher não é capaz de engravidar após 1 ano de tentativa. No entanto, caso a mulher tenha mais de 35 anos de idade, o prazo para a realização do diagnóstico cai para 6 meses de tentativa. Estima-se que a infertilidade atinja, na população mundial, de 10 a 15% dos casais em idade fértil, com incidência em contínuo crescimento devido à idade dos casais. A probabilidade de gravidez em cada ciclo menstrual é de cerca de 20% e após 1 ano de tentativa; 85% dos casais conseguem engravidar e 5% conseguem conceber após esse período. No Brasil, acredita-se que aproximadamente 2 milhões de casais venham a apresentar algum tipo de dificuldade ao longo de sua vida reprodutiva. São muitas as possíveis causas de infertilidade, com registro de 30 a 40% dos casos relacionados com fatores femininos e masculinos simultaneamente; 20% dos casos apenas com fatores masculinos; 30 a 40% dos casos relacionados apenas com a infertilidade feminina; e 10% dos casos sem causa aparente (Figura 105.1). A procura pelos serviços de reprodução assistida (RA) tem aumentado em função das mudanças no contexto social. Os estudos e a vida profissional da mulher, entre outros fatores, levam os casais a postergar a maternidade, o que constitui um fator importante para a subfertilidade. A idade reprodutiva da mulher é um fator limitante e, apesar dos inúmeros avanços tecnológicos, as técnicas de RA, com exceção da ovodoação, não potencializam as chances de gravidez. As técnicas de RA têm evoluído em ritmo marcante, conjugando o melhor de várias áreas do conhecimento científico. No entanto, o acesso às técnicas de RA e o nascimento de crianças, ainda que crescentes, estão aquém do seu potencial. Os últimos resultados das sociedades europeias, da América do Norte e América do Sul indicam que a taxa de nascimentos em mulheres com menos de 35 anos de idade é de aproximadamente 47% por tentativa de transferência embrionária; em mulheres com 43 anos ou mais, chega apenas a 5% por tratamento (Figura 105.2).

Figura 105.1 Causas de infertilidade feminina. (Adaptada do relatório de tecnologias de reprodução assistida do Centers for Disease Control and Prevention – CDC, 2012.) Alguns estudos retrospectivos e prospectivos sugerem que as gestações alcançadas por RA estejam associadas a risco aumentado de prematuridade, recém-nascido de baixo peso, encefalopatia neonatal e mortalidade perinatal, mesmo após o ajuste para idade, paridade e gravidez gemelar (ACOG, 2005). Inclusive em estudos limitados a gestações únicas por RA, a taxa de prematuridade é dupla, e a do baixo peso é 3 vezes maior em relação à população geral. Uma metanálise de 15 estudos de crianças de gravidez única por fertilização in vitro (FIV) mostrou maior odds ratio (OR) para mortalidade perinatal (OR, 2,2), parto pré-termo (OR, 2,0), baixo peso (OR, 1,8), muito baixo peso (OR, 2,7) e pequeno para a idade gestacional (OR, 1,6), refutando a noção de que o prognóstico adverso das gestações por RA estaria relacionado unicamente com efeitos da gravidez gemelar, maior idade materna e nuliparidade (Jackson et al., 2004). Nejdet et al. (2016) registraram que a gravidez única com doação de oócitos, quando comparada a outras técnicas de RA, apresenta maiores riscos de complicações maternas e perinatais, vale dizer, pré-eclâmpsia, hemorragia pós-parto, parto pré-termo (< 37 semanas) e recém-nascido de baixo peso (< 2.500 g). Por outro lado, os eventos obstétricos adversos com RA podem estar relacionados com infertilidade e não

com o tratamento em si (ACOG, 2005). O risco de gravidez gemelar após RA, ao contrário da superovulação, pode ser efetivamente controlado limitando-se o número de embriões transferidos (ACOG, 2005). Além disso, em países nos quais o abortamento é permitido, pode ser oferecida a muitas pacientes a opção da redução fetal, para evitar os efeitos adversos das gestações múltiplas de elevada ordem.

Técnicas de reprodução assistida As tecnologias de RA, incluindo a FIV e a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), são amplamente usadas em tratamentos para a infertilidade e, desde o nascimento de Louise Brown em 1978, mais de 1 milhão de bebês em todo o mundo são concebidos por meio dessas duas técnicas. A investigação inicial do casal é importante para se escolher a opção terapêutica.

Figura 105.2 Resultados de gravidez por idade da mulher. (Adaptada do relatório de tecnologias de reprodução assistida do Centers for Disease Control and Prevention – CDC, 2012.) A técnica de FIV proporciona a fertilização dos óvulos obtidos a partir de uma estimulação ovariana, com os espermatozoides em laboratório com o objetivo de obter maior chance de fertilização e gravidez. A FIV esta indicada a mulheres com doença tubária, disfunção ovariana, fator cervical, endometriose, patologias femininas associadas ou não a fator masculino leve, bem como às pacientes que não engravidam após várias tentativas de indução da ovulação com coito programado e depois de três a quatro inseminações intrauterinas sem resultados. A técnica de ICSI é feita com a injeção de um único espermatozoide por óvulo usando-se uma micropipeta e está indicada a casais nos quais o parceiro tem alteração seminal relevante, como baixa contagem (< 5 milhões de espermatozoides associados ou não a outras alterações como baixa motilidade espermática e morfologia estrita de Kruger < 4%); a pacientes azoospérmicos, devido a causas obstrutivas ou com alterações genéticas como deleção de regiões do cromossomo Y; a pacientes que tenham realizado tratamento para doenças monogênicas (doença de Huntington, distrofias musculares de Duchenne, portadores de anemias hereditárias entre um grande número de outras doenças familiares); e a pacientes com risco elevado de aneuploidias.

Malformação Sempre houve uma grande preocupação de que bebês concebidos por técnicas de RA teriam risco aumentado de malformações congênitas. Vários estudos evidenciam maior ocorrência de malformações congênitas com ICSI quando se comparam mulheres que engravidam espontaneamente e aquelas que gestaram após tratamento com FIV clássico. O acompanhamento de estudos retrospectivos e prospectivos tem evidenciado que crianças nascidas de RA apresentam taxa de malformação igual à da população geral (ACOG, 2005). A causa da infertilidade masculina hoje é reconhecida como um distúrbio hereditário para muitos casais inférteis. A FIV oferece a oportunidade de gravidez com o casal ciente da possibilidade de defeito hereditário no bebê. Condições genéticas podem predispor a anomalias do esperma que podem ser transmitidas para a criança do sexo masculino (ACOG, 2005). Além disso, a azospermia está associada à ausência bilateral congênita ou à atrofia do vaso deferente em homens com mutação genética relacionada com fibrose cística. A ausência/atrofia bilateral do vaso deferente representa 2% de todos os casos de infertilidade masculina. Por isso, a todos os

pacientes com ausência/atrofia do vaso deferente e suas parceiras, considerando a FIV por extração do esperma com ICSI, deve ser oferecido o aconselhamento genético para discutir o teste para fibrose cística. Dos homens azospérmicos ou com oligospermia grave (< 5 milhões/mℓ), 10 a 15% apresentam microdeleções do cromossomo Y que podem ser transmitidas aos filhos do sexo masculino (ACOG, 2005). Homens subférteis, com elevada proporção de esperma aneuplóidico, podem apresentar risco aumentado de transmitir as anormalidades cromossomiais para os infantes. Acredita-se que a micromanipulação do embrião muito jovem no ambiente da FIV possa resultar em erros de imprinting genômico (ACOG, 2005). Séries recentes têm relatado sobrerrepresentação de diversas síndromes associadas ao imprinting anormal de infantes gerados por FIV – a síndrome de Beckwith-Wiedeman e a de Angelman. Ambas as condições, embora raras (1 para 100.000 a 300.000), estão associadas a graves incapacidades no aprendizado, retardo mental e malformações congênitas. Em estudo realizado por Freitas et al. (2008), as malformações cardíacas foram as mais frequentes e as patologias que ocorrem na gestação sugerem que a RA é importante causa de morbidade materna, porém devese ressaltar que as complicações durante a gravidez também estão diretamente relacionadas com o histórico de saúde materna. Em estudo de coorte com mais de 4 milhões de nascidos vivos de gravidez única em três estados dos EUA, Boulet et al. (2016) indicaram que a prevalência de defeitos congênitos não cromossômicos (fístula traqueoesofágica/atresia esofágica, atresia retal e intestinal grande/estenose, deformidades de redução de membros inferiores) foi maior nos bebês provenientes de RA quando comparados aos nascidos de gravidez espontânea. Todavia, não pode ser afastada a participação da subfertilidade subjacente.

Gravidez gemelar Uma das mais relevantes questões relacionadas com os tratamentos de RA refere-se ao número de embriões transferidos. Mulheres jovens com excelente reserva ovariana aferida por elevados níveis sanguíneos de hormônio antimulleriano e/ou exibindo rica coorte folicular apresentam maior predisposição para a gestação múltipla. Além do número de embriões transferidos, algumas mulheres podem ter uma gestação na qual ocorre divisão monozigótica, provavelmente devido aos meios de cultura in vitro ou a processos de micromanipulação embrionária para aumentar as taxas de implantação como assisted hatching. Inicialmente uma gestação avaliada por ultrassonografia transvaginal entre a 5a e a 6a semana de gestação contendo dois sacos gestacionais, por exemplo, pode apresentar um terceiro saco gestacional monozigótico. Nesses casos, após o diagnóstico ultrassonográfico, o obstetra pode antecipar um escalonamento nas intercorrências. Os problemas começam com o choque emocional do casal, e perpassam um elevado e não mais antecipado número embrionário, os aumentos de praticamente todos os riscos maternos e principalmente os fetais, bem como as potenciais dificuldades para uma vida toda. O nascimento de múltiplos associados à prematuridade resulta em um aumento da morbidade neonatal. A recente resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) no 2.121/15 limita o número de embriões a serem transferidos de acordo com a idade da paciente. O número máximo a ser transferido para a receptora não pode ultrapassar quatro e algumas determinações devem ser seguidas, de acordo com a idade da mulher. Ressalta-se, ainda, que em situações de doação de óvulos e embriões, a idade da doadora no momento da coleta de óvulos deve ser considerada (Tabela 105.1).

Abortamento Abortamentos espontâneos, de repetição e falhas nos tratamentos de RA são constantes na prática médica dos profissionais de centros de reprodução humana. Uma em cada sete gestações será abortada espontaneamente nas primeiras 14 semanas de gestação. A maioria dos embriões e fetos apresentará uma

anormalidade cromossômica. Idade materna acima de 35 anos, fatores infecciosos, endócrinos (ovários policísticos), gravidez gemelar, trombofilias e outras perdas sem causa aparente compõem a maior lista etiológica. Tabela 105.1

Número de embriões a serem transferidos de acordo com a idade da mulher.

Idade da mulher

Número de embriões

Até 35

2

36 a 39

3

40 ou mais

4

Conselho Federal de Medicina, Resoluçío no 2.121/2015. Outro evento importante a ser considerado e observado de maneira cautelosa pelos profissionais é o sangramento de 1o trimestre, que ocorre entre 15 e 25% das gestações. Esse tipo de sangramento representa uma ameaça de abortamento que é consumado em até 50% dos casos. Dessa maneira, não é surpresa observar nos casais grandes preocupações e até desespero, bem como um número elevado de retorno aos consultórios e pronto-atendimento hospitalar. Muitas intervenções são usadas na tentativa de evitar o abortamento, em particular nos casos em que as mulheres apresentam risco aumentado. Cabe ao profissional estar atento e tomar as condutas apropriadas na hora certa (Capítulo 27). Também é importante avaliar o aspecto psicológico do casal que passa pelo abortamento ou vive o risco dele durante várias gestações.

Manejo da gestação No acompanhamento das gestantes submetidas a técnicas de RA não são observadas diferenças obstétricas quando comparadas a mulheres com gestações espontâneas. É importante que os casais sejam devidamente orientados e preparados para a gravidez, possibilitando maior segurança no manejo durante a gestação. Enumeram-se os riscos-chave: • Anormalidades fetais evidenciadas por ultrassonografia de 1o e 2o trimestres, rastreamento de cromossomopatias, biopsia de vilo corial e amniocentese • Gestação ectópica tubária, cornual, cervical, na cicatriz de cesárea e heterotópica •

•

Insuficiência cervical, devendo-se aumentar a vigilância nas mulheres com abortamento de repetição, abortamentos provocados quando ocorreram várias manipulações e técnicas não convencionais. História de malformações mullerianas, cirurgias múltiplas incluindo as realizadas para ressecções extensas na região retrocervical posterior em mulheres portadoras de endometriose profunda e, principalmente, quando o cirurgião não realizou uma cerclagem cervical profilática (Capítulo 27) Avaliações pertinentes das comorbidades maternas possibilitam um raciocínio clínico e apoiado com exames complementares específicos que podem ser revisados ou solicitados imediatamente após o diagnóstico da gravidez, bem como no decorrer da gestação. De resto, a assistência pré-natal esmerada é abordada no Capítulo 13.

Nota editorial Evolução da reprodução assistida no Brasil • •

A infertilidade afeta 10 a 15% dos casais Antigamente, mesmo nas mulheres jovens, a transferência era de até quatro embriões

• • • • • • • • • • • • •

Atualmente, mulheres de até 35 anos de idade podem receber no máximo dois embriões Mulheres de 36 a 39 anos de idade têm direito a receber até três embriões Mulheres com 40 ou mais anos de idade podem receber quatro embriões A gravidez gemelar aumenta os riscos de pré-eclâmpsia, diabetes gestacional e parto pré-termo Chances de sucesso da FIV Antes da década de 1950: 5% Atualmente: 70% Chances de engravidar na primeira tentativa Antes dos 40 anos de idade: 40 a 50% Aos 40 anos de idade: 20% Ciclos de tratamento em mulheres jovens (< 35 anos de idade) que resultam em nascimento No início da década de 1990: 20% Atualmente: 45%.

O problema da gravidez gemelar O maior risco para a mãe e especialmente para o feto após RA é a gravidez gemelar iatrogênica (ACOG, 2005). A RA está associada a um aumento de 30 vezes de gravidez gemelar quando comparada à taxa da população geral (1%). A incidência de parto pré-termo na RA está intimamente relacionada com gravidez gemelar, mas pode ser maior também na gestação única. Os riscos obstétricos e neonatais associados à gravidez gemelar incluem, além do parto pré-termo, pré-eclâmpsia, diabetes melito gestacional e parto operatório. O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2005) encoraja o esforço dirigido para reduzir o risco de gravidez múltipla com a RA. A taxa de gravidez múltipla no Reino Unido, em 2007, após FIV, foi de 23% (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG, 2011]). A gravidez gemelar aumenta em 5 a 6 vezes o risco de parto pré-termo.

Diagnóstico Genético Pré-implantacional Juliana F. Cuzzi · Lúcia Martelli · Péricles Hassun · José Roberto Alegretti · Eduardo L. A. da Motta · Paulo C. Serafini O diagnóstico genético pré-implantacional (PGD) foi aplicado, a princípio, para detecção de doenças gênicas em embriões fertilizados in vitro, como alternativa para o diagnóstico pré-natal, evitando-se a interrupção da gestação. Esta aplicação do PGD rapidamente evoluiu para a triagem de aneuploidias, por meio da técnica de hibridação in situ fluorescente (FISH) em células únicas, com protocolos que possibilitam a detecção de até 12 cromossomos. A FISH é uma técnica que praticamente caiu em desuso por sua acurácia reduzida e por ser capaz de analisar poucos cromossomos. A técnica de hibridação genômica comparativa (CGH) vem, desde 2010, se tornando cada vez mais comum, pois promove a caracterização de todo complemento cromossômico, o que contribui para maior eficácia do diagnóstico de diferentes aberrações cromossômicas no estágio préimplantacional. Além disso, a CGH é a tecnologia escolhida pela European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) como a melhor forma de PGD para análise cromossômica.

Efeito das alterações cromossômicas na fertilidade humana A probabilidade de sucesso reprodutivo para um casal fértil com faixa etária abaixo de 35 anos é de quase 25% por ciclo menstrual (Wilcox, 1988). Dados da literatura sugerem que mais da metade das gestações humanas resulta em perdas fetais, sendo essa taxa ainda mais elevada com o aumento da idade materna. Isso é evidenciado nos procedimentos relacionados com a reprodução assistida (RA), nos quais muitos embriões cessam o desenvolvimento antes de serem transferidos para o útero materno. Além disso, somente 31% dos embriões sobrevivem à transferência e completam a gestação (Society for Assisted Reproductive Technology,

American Society of Reprodutive Medicine, 2004). Muitas vezes, as falhas das técnicas de RA podem ser explicadas por alterações endometriais, imunológicas, fatores masculinos e outras etiologias que interferem na implantação do embrião, causando a interrupção da gestação. Entretanto, é reconhecido que as características genéticas do embrião desempenham papel fundamental na manutenção e evolução da gravidez. Aproximadamente 3/1.000 dos nascidos vivos são cromossomicamente anormais, e as alterações mais comuns são as trissomias dos cromossomos 21, 18 e 13, além das aneuploidias dos cromossomos sexuais (Hassold et al., 1995). Entretanto, acredita-se que a incidência de aneuploidias durante a concepção e nos primeiros dias pós-fertilização seja duas vezes maior do que a taxa observada na população de nascidos vivos (Hassold & Hunt, 2001). A maioria das anomalias cromossômicas presentes no período pré-implantacional não é compatível com o desenvolvimento embrionário, impedindo que a gestação chegue a termo. Estudos citogenéticos de abortos têm demonstrado que 50 a 70% dos casos envolvem anormalidades cromossômicas (Lathi et al., 2008), sugerindo maior incidência de aneuploidias específicas em perdas espontâneas de 1o trimestre. Segundo Hassold et al. (1995), grande parte das trissomias e/ou monossomias detectadas em amostras pré-natais ou em abortos é consequência de erros na primeira divisão da meiose materna. Considerando que a meiose materna é mais suscetível a erros cromossômicos do que a paterna, diversas técnicas de análise citogenética têm sido usadas para estudo de oócitos e corpúsculos polares. Dentre elas estão o bandeamento cromossômico (Pellestor et al., 2003), a FISH (Pujol et al., 2003), o cariótipo espectral (SKY) (Sandalinas et al., 2002) e a FISH multicolorida (M-FISH) (Clyde et al., 2003). Os resultados obtidos com essas investigações confirmam a relação direta entre o avanço da idade materna e o processo de não disjunção meiótica (Sandalinas et al., 2002; Pellestor et al., 2003). O fato de a idade materna ser o fator mais importante associado ao aumento de aneuploidias também explica por que a maioria dos erros de segregação ocorre durante a primeira divisão meiótica, já que essa fase pode durar de 10 a 45 anos, enquanto a segunda etapa da divisão celular independe da idade da mulher. Desse modo, a idade materna, além de estar correlacionada com um aumento do risco de abortos (geralmente envolvendo aneuploidias dos cromossomos 15, 16, 22 e X), do risco de gerar descendentes portadores de cromossomopatias (que envolvem predominantemente os cromossomos 13, 18, 21, X e Y), a idade materna também está associada à diminuição das taxas de implantação embrionária, provavelmente devido à letalidade de muitas aberrações cromossômicas, e, portanto, à diminuição da fertilidade (Farfalli et al., 2007). De acordo com Rubio et al. (2003), 33% dos embriões gerados in vitro por mães jovens e saudáveis são anormais para sete cromossomos analisados (13, 16, 18, 21, 22, X e Y). Ao considerar mães com 37 anos de idade ou mais, esse valor dobra e quando incluídas portadoras de translocações e de abortos recorrentes, essa taxa alcança 70% (ESHRE PGD Consortium Steering Committee, 2002).

Diagnóstico genético pré-implantacional O PGD envolve a interação das técnicas de RA, a biopsia de blastômero ou do corpúsculo polar e a posterior análise da célula única, possibilitando o diagnóstico de doenças geneticamente herdadas em embriões humanos (Handyside et al., 1990; Verlinsky et al., 1990). A aplicação clínica de PGD em RA proporciona aos casais com alto risco reprodutivo maiores chances de terem filhos não afetados, identificando os embriões portadores de alterações cromossômicas e evitando que os mesmos sejam transferidos. Portanto, além de evitar descendentes afetados pelas principais síndromes genéticas, o PGD é uma alternativa para o diagnóstico pré-natal, principalmente nos países em que o abortamento terapêutico não é permitido. Desde as primeiras tentativas na década de 1990, milhares de PGD têm sido realizados, demonstrando uma aceitação da metodologia por diferentes populações. De acordo com a classificação determinada pelo ESHRE

PGD Consortium Steering Committee, o PGD deve ser dividido em duas categorias de acordo com as características do casal: (1) PGD de alto risco, que inclui casais com anomalias cromossômicas e/ou doenças monogênicas; (2) PGD de baixo risco, que tem por objetivo aumentar a taxa de implantação em casais com idade materna elevada, perdas fetais de repetição ou com frequentes falhas de fertilização in vitro. Atualmente, a indicação mais comum é o rastreamento para aneuploidias em embriões gerados por mães com mais de 37 anos de idade (Sermon et al., 2007).

Aplicações do diagnóstico genético pré-implantacional Análise de blastômeros Trata-se da metodologia mais usada para PGD (Handyside et al., 1990; Sermon et al., 2005). Esse procedimento envolve a dissolução de uma região da zona pelúcida e a aspiração de uma ou, no máximo, duas células embrionárias. A remoção de um blastômero em embrião com o equivalente de 6 a 8 células parece não afetar seu desenvolvimento, in vitro, para o estágio de blastocisto, sendo considerada uma técnica eficiente (Ao & Handyside, 1995). A vantagem mais evidente dessa metodologia é a possibilidade de se analisar tanto a contribuição paterna quanto a materna, pois neste estágio a constituição genética do embrião está completamente formada, sendo comparável ao diagnóstico pré-natal. Por outro lado, a desvantagem é a coexistência de mais de uma linhagem celular no embrião, células cromossomicamente normais e aneuploides, fenômeno chamado de mosaicismo embrionário de origem pós-zigótica, que tem sido detectado em uma porcentagem considerável de embriões (Munné et al., 1995; Wells & Delhanty, 2000; Malmgren et al., 2002). A origem e os mecanismos de desenvolvimento dessas anormalidades são desconhecidos, mas alterações nucleares são frequentemente observadas em embriões humanos in vitro. Células binucleadas podem surgir por falhas durante a citocinese, ou células multinucleadas ou tetraploides podem originar-se a partir de alterações no fuso mitótico (Ray & Handyside, 1996). Embora uma taxa de 12% de mosaicismo constitutivo seja esperada na fase inicial do desenvolvimento embrionário, uma quantidade particularmente significativa de mosaicos foi detectada em embriões que apresentavam divisão celular lenta ou interrupção do processo de clivagem (Farfalli et al., 2007). De modo geral, tem sido relatado que 50% dos embriões produzidos in vitro apresentam mosaicismo constitutivo (Baart et al., 2004). O diagnóstico de mosaicismo ainda constitui um desafio e uma limitação para a análise de aneuploidias por FISH e detecção de alterações gênicas por PCR. Com o intuito de evitar os erros diagnósticos secundários ao mosaicismo embrionário, alguns autores sugeriram que, em embriões de 6 a 8 células, dois blastômeros deveriam ser analisados. Essa proposta foi discutida, por serem questionáveis a segurança e o possível efeito negativo de se removerem duas células do embrião. Por outro, também se discutia o quanto esse procedimento seria capaz de melhorar a eficiência do PGD. Após analisarem 3.377 embriões, Goossens et al. (2008) concluíram que a remoção de dois blastômeros interfere negativamente no desenvolvimento embrionário até o estágio de blastocisto, mas não na taxa de nascimento. Ou seja, seu desenvolvimento após a transferência para o útero materno segue inalterado. A eficiência do PGD por FISH parece não se alterar após análise de uma ou duas células (98,2 e 97,5% respectivamente).

Análise de blastocisto Este tipo de biopsia promove o diagnóstico em uma fase mais tardia do desenvolvimento embrionário e consiste em cultivar o embrião in vitro até alcançar o estágio de blastocisto (5 dias após a fecundação) e em remover de quatro a dez células. Suas vantagens são proporcionar a análise de diversas células e a seleção dos embriões mais viáveis pela manutenção do seu cultivo até a fase de blastocisto (Sandalinas et al., 2001). A

principal desvantagem é que não restam mais do que poucas horas após a biopsia para a definição do diagnóstico, pois a transferência embrionária deve ser realizada no máximo no 6o dia pós-fecundação (ESHRE PGD Consortium Steering Committee, 2004). Além disso, muitos centros de reprodução assistida têm dificuldade em cultivar os embriões in vitro até o estágio de blastocisto e, por isso, são poucos os centros que oferecem a metodologia (Boer et al., 2004).

Rastreamento de aneuploidias cromossômicas pelas técnicas de FISH e hibridação genômica comparativa (CGH-array) O rastreamento para aneuploidias é a aplicação mais frequente do PGD (Andersen et al., 2008). As anomalias cromossômicas numéricas estão relacionadas tanto com falhas de implantação quanto com morte e perda embrionária, resultando em abortos espontâneos. A incidência de anomalias cromossômicas é de 1,4% em embriões de mães com até 34 anos de idade e aumenta para 52,4% em mulheres entre 40 e 47 anos de idade (Marquez et al., 2000). Há uma incidência elevada de alterações cromossômicas em embriões de casais jovens com mais de três falhas de implantação (> 55% de embriões são aneuploides) e em casais com pelo menos dois abortos espontâneos (> 68%) (Gianaroli et al., 2001). Shahine & Cedars (2006) questionaram se a aplicação do rastreamento PGD em gametas e embriões poderia aumentar as taxas de implantação e de gestação em casais com idade materna elevada, em casais com falhas recorrentes de implantação, em mulheres que apresentam abortos espontâneos de repetição e também em casais portadores de translocação equilibrada para detectar alterações dos cromossomos envolvidos no rearranjo. Com base em dados de 20.000 ciclos de PGD, Kuliev & Verlinsky (2008) relataram que o efeito positivo do PGD é evidente quando comparadas as taxas de sucesso reprodutivo dos mesmos casais, antes e depois da realização do diagnóstico. A aplicação de FISH à análise de corpúsculos polares ou blastômeros é a técnica mais amplamente usada para o diagnóstico via PGD de anomalias cromossômicas, por fornecer informações sobre a ploidia de núcleos interfásicos (Sermon et al., 2007). Dois terços dos casos de PGD no mundo foram realizados pela técnica de FISH com sondas cromossomoespecíficas para diagnóstico de aneuploidias (Andersen et al., 2008). Assim, a FISH tornou-se a técnica padrão para a avaliação de aneuploidias, sendo possível analisar de duas a nove sondas cromossomo-específicas em uma, duas ou três etapas de hibridação (Pujol et al., 2003). Cabe destacar que o número de cromossomos analisado em cada etapa é limitado pela probabilidade de falha na hibridação e/ou de sobreposição dos sinais fluorescentes de cromossomos diferentes, aparentando ser um único sinal. Esses problemas são decorrentes da configuração tridimensional dos cromossomos em um núcleo interfásico e do número limitado de fluorocromos para marcação das sondas. A sobreposição de sinais pode causar uma superestimativa das incidências de deleções e monossomias. Além disso, erros ocasionais podem acontecer em função da forma em duplicação (split) do sinal, sugerindo que dois sinais estejam muito próximos um do outro (Cohen e Grifo, 2007; Munne et al., 2007). Ademais, o número de vezes que o material genético pode ser hibridado é limitado, sendo observada perda considerável na qualidade da amostra a partir da terceira denaturação. A maioria dos estudos limita-se a avaliar numericamente os cromossomos envolvidos nas trissomias mais comuns em nascidos vivos (X, Y, 13, 18 e 21) ou aqueles sabidamente relacionados com abortos espontâneos, usando um conjunto de 12 sondas (X, Y, 8, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 20, 21 e 22). No entanto, a análise de 12 cromossomos parece não ser suficiente para evitar a transferência de um embrião aneuploide para o útero materno. Outro parâmetro técnico desfavorável é que a metodologia requer a fixação dos núcleos em lâminas de vidro, o que aumenta o risco de perda de material genético por artefato de técnica. Com o intuito de superar essa limitação da técnica de FISH, Wells et al. (1999) e Wells & Delhanty (2000)

descreveram e aprimoraram a aplicação da CGH (Kallioniemi et al., 1992) em célula única, metodologia que parece ter futuro certo no diagnóstico pré-implantacional de aneuploidias. Sua maior limitação é a complexidade da técnica, por apresentar um protocolo trabalhoso e demandar profissionais experientes tanto em citogenética quanto em genética molecular (Cuzzi, 2008). Em 2004, Gutierrez-Mateo et al. confirmaram a aplicabilidade da CGH para diagnóstico pré-implantacional e relataram uma taxa de 48% de aneuploidias em sua amostra. Segundo os autores, 58,3% das anomalias observadas não seriam detectadas com a análise de cinco cromossomos (X, Y, 13, 18 e 21); 31,3% dessas alterações ainda não seriam identificadas pela FISH com 11 cromossomos e aproximadamente 25% dos casos não seriam diagnosticados pelo protocolo de nove sondas. Na literatura, há um crescente número de embriões estudados por CGH, entretanto, já é possível confirmar e ampliar os achados citogenéticos obtidos por FISH (Wells & Levy, 2003; Schoolcraft et al., 2010; RajcanSeparovic et al., 2010; Alegretti et al., 2011). Algumas aneuploidias incomuns, como monossomia de cromossomos dos grupos A e B e nulissomias, têm sido detectadas pelas duas técnicas. Presume-se que essas alterações cromossômicas limitem o desenvolvimento embrionário assim que iniciada a expressão gênica no embrião (Voullaire et al., 2000). A aplicação da hibridação comparativa em blastômeros confirma a alta frequência de mosaicismo em embriões no período de pré-implantação, particularmente em embriões classificados como mosaicos caóticos. A existência de embriões caóticos já havia sido detectada pela FISH, mas sua caracterização completa só foi possível pela técnica de CGH, revelando que um núcleo caótico pode apresentar até 14 cromossomos alterados simultaneamente (Wells & Delhanty, 2000). Na rotina do laboratório, desde 2010 a CGH-array tem sido a metodologia de escolha na maioria dos casos, tendo sido a tecnologia eleita pela ESHRE como a melhor forma de PGD para análise cromossômica. A CGHarray é capaz de analisar ganho ou perda de todos os cromossomos em um único procedimento e possibilita a avaliação de amostras de DNA provenientes de: corpúsculo polar (óvulo), blastômero (embrião no dia 3 do desenvolvimento in vitro) e trofectoderma (blastocisto). Essa metodologia também pode ser aplicada em embriões gerados por casais portadores de translocações além de outras alterações cromossômicas. De acordo com os vários estudos randomizados controlados publicados nos últimos anos, o PGD por CGH-array aumenta as taxas de implantação e nascimento por embrião transferido em todos os grupos de idade materna.

Portadores de translocações equilibradas Alterações cromossômicas estruturais correspondem a quase 21% de todas as anomalias cromossômicas e estão diretamente relacionadas com a infertilidade humana, especialmente com fator masculino (Egozcue et al., 2000; Cuzzi et al., 2007). As translocações recíprocas caracterizam-se pela troca de fragmentos de DNA entre cromossomos. Os portadores de translocações equilibradas, apesar de aparentemente saudáveis, apresentam risco maior de gerar descendentes com cariótipos desequilibrados, portadores de anomalias congênitas, deficiência mental, abortos recorrentes e infertilidade. As translocações do tipo robertsoniano consistem na fusão dos braços longos de dois cromossomos acrocêntricos e são consideradas o rearranjo estrutural mais comum, com incidência de 1,23 para cada 1.000 nascidos vivos (Nielsen & Wohlert, 1991). A mais frequentemente encontrada na população geral é a t(13;14), que apresenta incidência de 0,97 para cada 1.000 nascidos vivos e alcança uma frequência 10 vezes maior entre homens inférteis (De Braekeleer & Dao, 1991). A causa da infertilidade nesses pacientes está diretamente relacionada com o processo meiótico e a formação de gametas aneuploides. O objetivo do PGD, nesses casos, é reduzir a incidência dos abortos espontâneos e minimizar o risco de nascimento de um bebê com cariótipo desequilibrado. Inicialmente, o diagnóstico pré-implantacional de translocações era obtido por FISH em blastômeros fixados (Munne, 2002). Hoje o PGD para casos de

translocações é preferencialmente realizado em biopsias de trofectoderma (blastocistos) com análise por CGHarray. Em casos de translocação recíproca de origem materna, a incidência observada de embriões cromossomicamente alterados é de 76%, enquanto para translocações de origem paterna, este valor cai para 69%. Com relação às translocações robertsonianas, a porcentagem de embriões portadores de aneuploidias com origem materna é de 70% e com origem paterna é de 52%. Uma revisão com 100 casos de PGD para translocação mostrou que em 71% deles havia embriões normais para transferência, alcançando uma taxa de 33% de gestação e 26% de nascimento (Verlinsky & Kuliev, 2005).

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Lactação como método contraceptivo Esterilização cirúrgica Esterilização histeroscópica ambulatorial Método de barreira Contracepção intrauterina Progestágenos isolados Contraceptivos combinados Contracepção após abortamento Nota editorial | Contracepção após o parto Bibliografia suplementar

Aproximadamente metade das 6 milhões de gestações a cada ano nos EUA não são desejadas (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2016a]). O planejamento familiar é uma das ações em saúde reprodutiva que deve ser incluída como parte dos cuidados pré e pós-natal – a maioria dos casais tem o desejo de determinar o número, intervalo interpartal e evitar os impactos negativos da gestação não programada –, e o puerpério representa um momento oportuno para essa abordagem (United States Agency for International Development Postpartum Family Planning [PPFP], 2015). Nessa fase – especialmente entre aquelas que não amamentam –, a contracepção deveria ser considerada

desde a terceira semana, uma vez que as ovulações podem retornar a partir do 25o dia após o parto e muitos casais retomam suas atividades sexuais antes de findar esse período (Speroff & Mishell Jr, 2008). Este capítulo aborda as atualizações e recomendações práticas sobre os métodos contraceptivos dentro do contexto das modificações gravídicas remanescentes, da segurança baseada no histórico de prévias comorbidades, antecedentes reprodutivos, preferência do casal e opção pela amamentação (World Health Organization [WHO, 2015]).

Lactação como método contraceptivo A lactação per se pode ser uma alternativa efetiva de contracepção temporária, sendo denominada como amenorreia lactacional. Mulheres que amamentam, em geral, apresentam retardo do reinício da atividade ovariana por inibição da pulsatilidade das gonadotrofinas hipotalâmicas induzida pela hiperprolactinemia. De acordo com a WHO (2015), esse método alcança 98% de eficácia contraceptiva, desde que 3 condições específicas existam simultaneamente: aleitamento exclusivo, amenorreia e parto há menos de 6 meses. Se um ou mais desses critérios não forem atendidos, observa-se aumento do risco de gravidez não planejada. No entanto, para Visness et al. (1997) a amenorreia lactacional seria segura somente nas primeiras 10 semanas após o parto, tendo em vista que a supressão ovulatória é modulada pela frequência do aleitamento, estado nutricional basal e índice de massa corporal materno. Além disso, é prudente iniciar métodos contraceptivos adicionais antes do retorno dos ciclos menstruais – os quais podem ser precedidos por ovulações antes do 6o mês (Jackson & Glasier, 2011). Assim, a seguir são descritas outras opções contraceptivas para os períodos do aleitamento e puerpério.

Esterilização cirúrgica A laqueadura tubária é a cirurgia realizada com finalidade de esterilização permanente. É um método contraceptivo de alta eficácia (índice de Pearl 0,5%), opcional para mulheres com prole constituída e/ou portadoras de comorbidades e fatores de riscos associados à gravidez. Segura, com taxa de complicações inferior a 1% e tecnicamente de fácil realização, a laqueadura tubária não apresenta contraindicações médicas absolutas, embora algumas condições exijam precauções e cuidados especiais. São fatores considerados essenciais na decisão do procedimento o desejo do casal, riscos cirúrgicos, disponibilidade/aceitabilidade de outros métodos contraceptivos. As recomendações médicas são definidas de acordo com 4 categorias (Tabela 106.1) (WHO, 2008). O arrependimento após a esterilização ocorre entre 3 e 25% dos casos e o fator predisponente mais relevante é a idade. As mulheres jovens apresentam prevalência maior que 20%, razão pela qual nesse grupo o critério de recomendação é C. Não há razões médicas para contraindicar a laqueadura tubária simultânea a uma cesárea ou após parto vaginal (critério A); entretanto, a legislação brasileira somente permite a laqueadura puerperal em situações de comprovada necessidade, como cesáreas sucessivas ou comorbidades com risco à saúde materna ou do futuro concepto, associado a uma nova gravidez. É imprescindível e obrigatório que o termo de consentimento seja assinado pela paciente e pelo companheiro (nas uniões estáveis) autorizando o procedimento e confirmando a escolha voluntária pela esterilização cirúrgica (Brasil, 1996). Condições com risco potencial de infecções no período pós-operatório apresentam critério D, destacando-se o período entre o 7o e o 42o dia do puerpério, ruptura prematura de membranas há mais de 24 h, infecção puerperal e doença inflamatória pélvica. Situações com maior probabilidade de complicações anestésicas ou cirúrgicas são de categoria S, como hipertensão arterial grave, diabetes melito com vasculopatias, cardiopatias complicadas, AIDS e portadoras de múltiplos fatores de risco cardiovasculares (WHO, 2008). A técnica de Pomeroy é a mais empregada, pois é simples, eficaz, rápida e segura. O acesso cirúrgico pode ser feito por incisão suprapúbica, subumbilical (no período pós-parto imediato) (Capítulo 98). A técnica

laparoscópica é mais utilizada na laqueadura de intervalo, ou seja, quando realizada fora do ciclo gravídicopuerperal (Fritz & Speroff, 2011).

Esterilização histeroscópica ambulatorial A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA aprovou em 2002 o sistema de stent tubário Essure. O Essure® oclui as trompas estimulando a fibrose tecidual e a subsequente cicatrização (Figura 106.1). A laqueadura histeroscópica ambulatorial é uma alternativa eficaz e segura para uso na nossa população. A laqueadura está programada para 6 semanas do pós-parto e está contraindicada em mulheres que apresentam infecção pélvica ativa ou recente (Osthoff et al., 2015). A técnica de oclusão histeroscópica, seguida pela histerossalpingografia confirmatória, apresenta eficácia no mínimo igual se não superior à oclusão tubária por laparoscopia ou por minilaparotomia (ACOG, 2013). É recomendado o uso de um método alternativo de anticoncepção por pelo menos 3 meses após a colocação, até que a histerossalpingografia confirmatória indique a oclusão tubária efetiva. A taxa de gravidez com o Essure é de 1,64 por 1.000 procedimentos em 5 anos e a de gravidez ectópica nula (ACOG, 2013). Tabela 106.1

Recomendações de elegibilidade médica para laqueadura.

A

Accept

Não há razões médicas para contraindicar a esterilização tubária na vigência dessa condição.

C

Caution

O procedimento é conduzido normalmente, mas com cuidados na preparação e com precauções.

D

Delay

S

Special

O procedimento é adiado até a condição ser reavaliada ou estabilizada. Outro método contraceptivo deve ser utilizado. O procedimento deve ser realizado com equipe cirúrgica experiente, suporte para anestesia geral e infraestrutura para atendimento de potenciais complicações clínicas.

WHO, 2008.

Figura 106.1 Ambos os stents colocados corretamente. (De Osthoff et al., 2015.) Atualmente, o Hospital da Mulher Mariska Ribeiro (Rio de Janeiro) é centro de referência no Brasil para o Essure®, já tendo realizado 2.692 procedimentos com sucesso, ocorrendo 5 gestações, sendo uma tubária, até julho de 2016. A propósito, o Hospital vem simplificando o procedimento ao substituir a histerossalpingografia confirmatória, invasiva e custosa, pela ultrassonografia (Osthoff et al., 2015).

Método de barreira Os dois métodos de barreira mais utilizados são os preservativos masculino e feminino; desprovidos de efeitos sistêmicos, podem ser utilizados a partir do reinício das atividades sexuais – características atrativas para

mulheres que preferem evitar a exposição aos contraceptivos hormonais durante os períodos do aleitamento e do puerpério. Representam os únicos métodos que previnem doenças sexualmente transmissíveis e são considerados como contraceptivos de moderada eficácia no uso correto (índice de Pearl = 2% e 5%) e com baixa efetividade no uso irregular (índice de Pearl = 15% e 21%) (Aldrighi & Petta, 2005).

Contracepção intrauterina A contracepção intrauterina é muito eficaz (índice de Pearl = 0,8%). O dispositivo intrauterino de cobre (DIUCu) possui efeito espermicida, reduzindo a motilidade e a capacitação espermática. Por não apresentar efeitos sistêmicos é também uma boa opção para as mulheres que apresentam contraindicações ao uso de contraceptivos hormonais e é seguro durante o período do aleitamento (Fritz & Speroff, 2011). Embora a inserção do dispositivo possa ser realizada imediatamente após o parto vaginal ou cesáreo, o momento mais indicado para inserção do DIU seria após o término do período puerperal quando são menores as taxas de expulsão – foram relatadas taxas de 14,3% nas inserções imediatamente após a dequitação, 18,6% nos colocados entre 2 e 72 h após o parto e 3,8% após 4 a 6 semanas (Eroglu et al., 2006). Por outro lado, os efeitos adversos como dor, sangramento, infecção e perfuração foram semelhantes nos 3 diferentes momentos de inserção (Kapp & Curtis, 2009). Nas lactantes, o sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG) também é preferencialmente indicado entre 4 e 6 semanas após o parto, pela pressuposta redução na duração do aleitamento nas mulheres que realizaram as inserções precocemente (WHO, 2015).

Progestágenos isolados Os contraceptivos com progestágenos isolados – minipílula, acetato de medroxiprogesterona-depósito, implante e SIU-LNG – representam boas opções contraceptivas durante o período do aleitamento. Estudos sugerem que a maioría desses produtos não prejudicaria a lactação e não seria nociva para o desenvolvimento dos lactentes. Assim poderiam ser iniciados após o parto ou na 3a semana do puerpério, momento do reinício das primeiras ovulações (WHO, 2015). Particularmente em relação à precoce administração do acetato de medroxiprogesterona-depósito, existem preocupações quanto à suposta interferência no processo da lactogênese (Diaz & Croxatto, 1993) e possíveis impactos da exposição hormonal nos lactentes, por isso, sugere-se a sua prescrição após 6 semanas do parto (WHO, 2015).

Contraceptivos combinados Os contraceptivos formulados com a associação de estrogênios e progestágenos – pílula, adesivo transdérmico, anel vaginal e injetável mensal – em geral, são contraindicados até 21 dias do pós-parto em todas as puérperas pelo aumento dos riscos tromboembólicos remanescentes das modificações gravídicas (WHO, 2015). A contraindicação para esses métodos ultrapassa 3 semanas para as puérperas portadoras de outros fatores de risco para tromboembolismo como imobilidade, transfusões sanguíneas, obesidade, cesarianas, pré-eclâmpsia e tabagismo (WHO, 2015). Além disso, pelos potenciais riscos da supressão da produção do leite e os impactos incertos da exposição hormonal precoce nos recém-nascidos, a recomendação do uso dos contraceptivos combinados é adiada para o 6o mês nas lactantes (WHO, 2015).

Contracepção após abortamento Todos os métodos contraceptivos podem ser utilizados de imediato após o abortamento – do 1o e 2o trimestres –, com exceção dos dispositivos intrauterinos (DIU-Cu e SIU-LNG) nos casos de abortamentos

sépticos dado o risco de agravamento do processo infeccioso (Fritz & Speroff, 2011).

Nota editorial | Contracepção após o parto O ACOG (2016b) recomenda a contracepção reversível de longa duração (LARC) imediatamente após o parto. A LARC imediata após o parto tem o potencial de reduzir a incidência da gravidez que ocorre em um curto intervalo ou a da indesejada. Mulheres devem ser aconselhadas a todas as formas de contracepção no pós-parto em um contexto que permita a sua tomada de decisão. A LARC imediata após o parto deve ser oferecida como uma opção para a contracepção, pois há poucas contraindicações para o uso de implante ou de DIU. Com eficácia maior do que 99%, a LARC é a mais efetiva forma de contracepção reversível e possui a taxa mais elevada de continuação entre os métodos reversíveis. Todavia, obstetras e ginecologistas devem incluir no aconselhamento contraceptivo a informação do risco mais elevado de expulsão do DIU, inclusive a não reconhecida, quando a inserção imediata no pós-parto é comparada com aquela de intervalo. Progestágenos no DIU hormonal (DIU-LNG) ou no implante, como já referimos, não apresentam nenhum efeito no início ou na continuação da amamentação materna ou no desenvolvimento e crescimento do infante. Ao ultimar o capítulo, é importante ressaltar que a aderência ao método contraceptivo após abortamento ou no pós-parto depende de múltiplos fatores – segurança, eficácia contraceptiva, dos apectos anatômicos, acessibilidade, lactação e fundamentalmente da preferência da usuária. A pronta provisão das orientações contraceptivas reduz os riscos de gestações não programadas e dos desfechos adversos associados aos curtos intervalos entre os partos.

Bibliografia suplementar Aldrighi JM, Petta CA. Anticoncepção – Aspectos Contemporâneos. São Paulo: Atheneu, 2005. American College of Obstetricians and Gynecologists. Reproductive life planning to reduce unintended pregnancy. ACOG Committee Opinion No. 654. Obstet Gynecol 2016a; 127: e66. American College of Obstetricians and Gynecologists. Immediate post-partum long-acting reversible contraception. ACOG Committee Opinion No. 670. Obstet Gynecol 2016b; 128: e32. American College of Obstetricians and Gynecologists. Benefits and risks of sterilization. ACOG Practice Bulletin No. 133. Obstet Gynecol 2013; 121: 392. Brasil. Lei no 9.263 (12 de janeiro de 1996). Regula o § 7o do artigo 226 da Constituição Federal que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e dá outras providênciais. Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília DF, 5 de janeiro de 1996. Centers for Disease Control and Prevention. Update to CDC ‘s U.S. Medical elegibility for contraceptive use, 2010: revised recommendations for the use of contraceptive methods during the postpartum period. MMWR 2011; 60: 878. Diaz S, Croxatto HB. Contraception in lactating women. Curr Opin Obstet Gynecol 1993; 5: 815. Eroglu K, Akkuzu G, Vural G, Dilbaz B, Akin A, Taskin L, Haberal A. Comparison of efficacy and complications of IUD insertion in immediate postplacental/early postpartum period with interval period: 1 year follow up. Contraception 2006; 74:376. Fritz MA, Speroff L. Oral contraception. In Fritz MA, Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 8th ed., Philadelphia: W. Lippincott, 2011. Jackson E, Glasier A. Return of ovulation and menses in postpartum nonlactating women: a systematic review. Obstet Gynecol 2011; 117: 657. Kapp N, Curtis KM. Intrauterine device insertion during the postpartum period: a systematic review. Contraception 2009; 80: 327. Ministério da Saúde: http://portalsaude.saude.gov.br

Osthoff L, Crelier AH, Franco FM, Pritsivelis C, Montenegro CAB. Esterilização histeroscópica ambulatorial pelo procedimento Essure: stent tubário. Femina 2015; 43: 30. Speroff L, Mishell Jr DR. The postpartum visit: it’s time for change in order to optimally initiate contraception. Contraception 2008; 78: 90. United States Agency for International Development Postpartum Family Planning (PPFP) Toolkit www.k4 health.org/toolkits/ppfp. (Acesso em 20/1/2015). US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010. Continuing education examination. (Disponível em: http://www.cdc.gov/mmwr/cme/conted.html.) Visness CM, Kennedy KI, Gross BA, Parenteau-Carreau S, Flynn AM, Brown JB. Fertility of fully breast-feeding women in the early postpartum period. Obstet Gynecol 1997; 89: 164. WHO Medical Eligibility criteria for contraceptive use 2004. (Disponível em: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/mec/index.htm 28/03/2009.) World Health Organization (WHO). Medical Eligibility criteria for contraceptive use, 2008. (Disponível em: http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/index.htm 28/03/2009.) World Health Organization (WHO). Medical Eligibility criteria for contraceptive use, 2015. (Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/181468/1/9789241549158_eng.pdf?ua=1.)

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Mortalidade materna Mortalidade perinatal

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Bibliografia suplementar

Em 1935, 608 de cada 100.000 mulheres americanas morreram de complicações do parto, um número hoje só ultrapassado por países com as piores taxas de mortalidade materna. Atualmente, esse número caiu por volta de 99% para 7 mortes por 100.000 mulheres (Akilesmaran & Hutchison, 2016). Recentemente, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2016) assumiu a liderança ao implementar um team-based care que reúne vários profissionais de saúde e trabalha na direção do “triplo objetivo”: (1) melhorar a experiência do cuidado dos indivíduos e das famílias; (2) melhorar a saúde das populações; e (3) baixar os custos. A enfermagem tem muito a oferecer a esse propósito.

Mortalidade materna Conceitos | Definições •

A World Health Organization (WHO) (Pattinson et al., 2009) assim define a mortalidade materna: Morte materna é a morte da grávida ou após 42 dias do término da gravidez, qualquer que seja a duração ou o local da gestação, por qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez, ou por conduta relacionada com ela, excluindo-se fatores acidentais ou incidentais. Essa definição ajuda a identificar as mortes maternas, com base em suas causas, como diretas ou indiretas ◑ Morte materna obstétrica direta é aquela resultante de complicações obstétricas da gravidez, parto e puerpério, intervenções, omissões, tratamento incorreto ou cadeia de eventos resultantes de qualquer das causas mencionadas. Assim, por exemplo, a hipertensão e a hemorragia obstétricas, ou complicações da anestesia ou da cesárea são classificadas como morte materna direta

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Morte materna obstétrica indireta é aquela resultante de doenças preexistentes ou que se desenvolvem durante a gravidez, mas não de causas obstétricas diretas, embora agravadas pelas modificações fisiológicas da gestação. Mortes por complicações de doenças cardíacas ou renais, por exemplo, são consideradas mortes maternas indiretas Nascido vivo (NV) é a expulsão ou a extração completa do feto, independentemente da duração da gravidez, que, depois da separação, respira ou apresenta quaisquer outros sinais de vida, tais como batimentos do coração, pulsação do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não cortado o cordão umbilical ou desprendida a placenta Razão de mortalidade materna (RMM) é a quantidade de mortes maternas obstétricas (diretas e indiretas) para determinado período por 100.000 NV, representada pela fórmula: Morte materna não obstétrica é aquela decorrente de causas acidentais ou incidentais não relacionadas com a gravidez ou com o seu manuseio. Esses óbitos não são incluídos no cálculo da RMM.

Mortalidade materna global Dos 8 Objetivos do Desenvolvimento do Milênio (ODM), especificamente o ODM 5, trata de melhorar a saúde materna (Hogan et al., 2010). Os 2 alvos do ODM 5 são reduzir a RMM em 3/4 entre os anos 1990 e 2015 e proporcionar acesso universal à saúde reprodutiva no ano de 2015. Globalmente foi estimado que ocorreram 289.000 mortes maternas em 2013, uma queda de 45% desde 1990, bem longe do ODM 5 que pretendia uma redução de 75% (WHO, 2014). A RMM global foi de 210 mortes maternas por 100.000 nascidos vivos, nas regiões em desenvolvimento (230) foi 14 vezes maior do que nas desenvolvidas (16). A maioria das mortes maternas é ainda decorrente de causas obstétricas diretas, tais como hemorragia (27%), hipertensão (14%), infecção (11%) e abortamento (8%) (Chou et al., 2015). Todavia, um grande número de mortes está relacionado a doenças crônicas intercorrentes na gravidez (causas obstétricas indiretas) – diabetes, HIV, malária, doença cardiovascular e obesidade (27%) (Figura 107.1). Publicação da WHO Multicountry Survey (Santana et al., 2016) mostrou que a gravidez gemelar está associada a maior taxa de morte materna e de morbidade materna grave (a ser descrita adiante), do que a gravidez única. Na gravidez gemelar, o risco de morrer na gestação, no parto e na primeira semana pós-parto é 3 vezes maior do que na única. Do mesmo passo, a gravidez gemelar apresenta risco 3 vezes maior de morbidade materna grave e 2 vezes maior de condições que potencialmente ameaçam a vida da gestante, quando comparada à gestação única.

Mortalidade materna no Brasil A RMM “ajustada” no Brasil em 2007 foi de 75:100.000 nascidos vivos. As projeções até 2015 vs. o ODM 5 podem ser vistas na Figura 107.2 (CGIAE/DASIS/SVS/MS, Brasil, 2009). Infelizmente, o país não atingirá o ODM 5. A RMM por causas específicas, no Brasil, em 1990, 2000 e 2007, em todos os anos pesquisados, revela como as principais causas: hipertensão, hemorragia e infecção (Figura 107.3) (MS-SIM/DASIS/SVS, 2009).

Prevenção da mortalidade materna O estudo da mortalidade materna é um dos melhores indicadores da qualidade de saúde e atenção à mulher. Apesar dos avanços científicos e tecnológicos na área da saúde materna (p. ex., antibióticos, bancos de sangue, anestesia, planejamento familiar, técnicas de medicina fetal, unidades de cuidados intensivos maternos), a mortalidade materna nos países em desenvolvimento é ainda um desafio para os serviços de saúde e para a sociedade.

A Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS, 2002) elaborou uma proposta para ser aplicada nos países da América Latina e do Caribe com o objetivo de reduzir a morte materna, consistindo nos Cuidados Obstétricos Essenciais – COE.

Figura 107.1 Causas globais de mortalidade materna. (Adaptada de Chou et al., 2015.)

Figura 107.2 Razão de mortalidade materna (RMM) no Brasil entre 1990 e 2007 e projeção até 2015 vs. Objetivo de Desenvolvimento do Milênio 5 (ODM 5). (Adaptada de CGIAE/DASIS/SVS/MS, Brasil, 2009.) Os cuidados poderão ser básicos e integrais conforme a disponibilidade da unidade de saúde.

■ Cuidados Obstétricos Essenciais – básicos (COE básicos) • • • • • • • •

Atenção pré-natal Atenção às complicações da gravidez Atenção ao trabalho de parto Atenção ao parto Tratamento médico das complicações do parto Procedimentos manuais (extração manual da placenta, reparação das lacerações) Atenção ao recém-nascido Cuidados especiais neonatais.

■ Cuidados obstétricos essenciais – integrais (COE integrais) • • • •

Atenção aos COE básicos Disponibilidade de anestesia Disponibilidade de centro cirúrgico Disponibilidade de sangue.

Comitês de morte materna Marmol et al. (1969) relatam os primeiros comitês de morte materna instalados nos EUA, em 1930. Em 1952, o Reino Unido iniciou uma pesquisa denominada Investigação Confidencial sobre Morte Materna. Os resultados serviram para desenvolver medidas eficazes de prevenção desses óbitos. No Brasil, a implantação dos comitês estaduais tem sido adotada como estratégia da Política à Saúde da Mulher pelo Ministério da Saúde. A partir de 1987, formaram-se os primeiros comitês em São Paulo, no Paraná e

no Rio de Janeiro. Atualmente, comitês de morte materna estão instalados em todos os 27 estados. Essas medidas levaram a uma melhoria na detecção e notificação das mortes maternas. Toda morte materna deve ser notificada ao comitê pelos hospitais e pelos cartórios de registros de óbitos. O documento fundamental para o estudo do caso é a declaração de óbito (DO), que deverá ser preenchida caracterizando o diagnóstico que levou à morte ou contribuiu para ela, ou esteve presente no momento do óbito. É essencial dar especial atenção, no preenchimento da DO, aos campos 43 e 44 do modelo vigente (Ministério da Saúde; Conselho Federal de Medicina, 2007) em se tratando de óbitos de mulheres em idade fértil.

Morbidade materna grave De acordo com a WHO conceitua-se morbidade materna grave ou maternal near miss como uma complicação que ocorra durante a gravidez, o parto ou nos 42 dias iniciais do puerpério, e que coloque em risco a vida da mulher (Pattinson et al., 2009).

Figura 107.3 Razão de mortalidade materna (RMM) por causas específicas de morte materna/100.000 nascidos vivos (NV) no Brasil; 1990, 2000 e 2007. (Adaptada de MS-SIM/DASIS/SVS, 2009.) Das grávidas admitidas em uma unidade de terapia intensiva (UTI), dois terços são por complicações obstétricas, a maioria delas sendo eclâmpsia/pré-eclâmpsia ou hemorragia (Zeeman et al., 2003). As complicações médicas não obstétricas são as mais comuns no outro um terço de mulheres. É desenhado um “plano” (blueprint) para lidar com esse problema. A incidência de pacientes grávidas que necessitaram de cuidados críticos em uma série (Keizer et al., 2006) foi de 0,76% de todos os partos, 62% por pré-eclâmpsia e 18,3% por hemorragia; a mortalidade materna nesse grupo atingiu 4,9% e a perinatal, 25%. Nos EUA (Grobman et al., 2014), a incidência de morbidade materna grave foi de 2,9/1.000 nascimentos e a hemorragia pós-parto foi responsável praticamente pela metade dos casos (47%), destacando-se aqui a placenta acreta. Outras causas importantes: distúrbios hipertensivos (20%), complicações agudas cardiopulmonares (19%), infecção (6%). Em Teerã, capital do Irã, avaliando três hospitais universitários, Mohammadi et al. (2016) sinalam que a morbidade materna grave foi de 6,3:1.000 nascidos vivos. As causas mais frequentes foram hemorragia pósparto grave (35%), pré-eclâmpsia grave (32%) e placenta prévia/acreta (10%). Natimortalidade e parto pré-termo extremo foram os fatores mais proeminentes do prognóstico perinatal adverso associados à morbidade materna

grave. Superutilização da operação cesariana (63%) claramente influenciou as causas de mortalidade materna grave. Extensa revisão de estudos nacionais sobre morbidade materna grave sublinha como as principais causas: embolia por líquido amniótico (ELA), placenta acreta, síndrome HELLP, ruptura uterina e sepse materna (Knight et al., 2016). A morbidade materna grave relaciona-se diretamente com a mortalidade, e vem se constituindo em uma medida para avaliar os cuidados obstétricos, possibilitando, ainda, uma auditoria efetiva do sistema de saúde. A esse propósito, o ACOG e a Society of Maternal-Fetal Medicine (SMFM) (2016) listam diversos diagnósticos e complicações que constituem a morbidade materna grave: hemorragia, hipertensão/neurológico, renal, sepse, pulmonar, cardíaco, UTI/monitoração invasiva, cirurgia/bexiga/intestino, anestesia. Desenham um processo que identifica as causas maternas que devem ser revistas e recomendam a utilização de dois critérios mínimos para rastrear a morbidade materna grave: (1) transfusão de 4 ou mais unidades de sangue e (2) admissão da grávida ou da puérpera em UTI.

Mortalidade perinatal A mortalidade perinatal, que compreende os óbitos fetais e neonatais precoces, é um importante indicador de qualidade da assistência obstétrica e neonatal, assim como do status socioeconômico de uma população. Além de compor a mortalidade perinatal, o período neonatal precoce, juntamente com o período neonatal tardio e pós-neonatal, é também um dos componentes da mortalidade infantil. Estima-se que ocorram, anualmente, em torno de 3 milhões de óbitos fetais e 2 milhões de óbitos neonatais precoces no mundo, sendo que, deste último grupo, 50% das mortes acontecem no primeiro dia de vida. Frente aos avanços conquistados nas últimas décadas na redução da mortalidade infantil e das crianças abaixo de 5 anos, é possível observar um aumento proporcional do componente neonatal precoce, que não acompanhou a tendência de queda na mesma proporção e representa, atualmente, mais de 50% dos óbitos em menores de 1 ano. Entre os anos de 1990 e 2015 a queda global da mortalidade neonatal foi de 47%, comparada com 58% de redução nos óbitos em menores de 5 anos. No Brasil, a mortalidade infantil foi reduzida em 47,8% entre os anos de 1996 e 2011, porém houve um aumento proporcional da mortalidade neonatal precoce, responsável em 1996 por 47% dos óbitos infantis, passando a representar 52,5% em 2011. No mesmo período, os óbitos fetais no país apresentaram redução de apenas 22,5%, refletindo as falhas no cuidado pré-natal e assistência ao parto. A taxa de natimortalidade na Suécia, em 2009, considerada globalmente baixa, foi de 4:1.000 nascimentos (Stormdal Bring et al., 2014). A época da natimortalidade foi dividida em 3 períodos: pré-termo (22+0-36+6), termo (37+0-40+6) e pós-termo (≥ 41+0). No pré-termo, o descolamento prematuro da placenta (DPP) e a préeclâmpsia/hipertensão predominaram como causas da natimortalidade e no termo/pós-termo a infecção (corioamnionite) e as complicações do cordão foram os distúrbios mais pontuais. Blencowe et al. (2016) sugerem uma estimativa de 2,6 milhões (2,4 a 3,0 milhões) de natimortos no mundo em 2015, com 28 ou mais semanas de gestação (Tabela 107.1). Fonseca & Coutinho (2004) realizaram revisão da metodologia e dos resultados da mortalidade perinatal no Brasil, mediante análise de estudos de diversas localidades, observando diferenças regionais importantes entre as taxas. A taxa de natimortalidade variou de 9,0/1.000 em Belo Horizonte a 17,9/1.000 em Fortaleza, enquanto a taxa de neomortalidade precoce variou de 7,4/1.000 em Caxias do Sul a 15,3/1.000 em Fortaleza. O parto com 39 semanas minimiza a mortalidade fetal/neonatal, mas a magnitude da redução é maior em mulheres com 35 anos de idade ou mais (Page et al., 2013). Devido à maior morbiletalidade de crianças nascidas antes de 39 semanas, é essencial não recomendar o

parto indicado não médico anteriormente a essa data (Spong, 2013; ACOG, 2013). Por outro lado, é de todo conveniente interromper a gravidez no termo-precoce (37+0-38+6 semanas), quando o parto indicado é médico, ou na vigência da ruptura prematura das membranas (RPM). Algumas questões dificultam a análise dos óbitos perinatais, entre elas a falta de uniformidade nos conceitos e definições utilizados, as falhas nos sistemas de informação e a inexistência de uma classificação de mortalidade perinatal adotada universalmente, que teria como objetivos facilitar a análise dos casos, possibilitar a comparação entre diferentes populações e avaliar a qualidade da assistência materno-infantil. Tabela 107.1

Taxa de natimortos em alguns países – 2015 (por 1.000 nascidos vivos).

Países com taxas mais baixas 1. Islândia (1,3) 2. Dinamarca (1,7) Países com taxas mais altas 1. Paquistão (43,1) 2. Nigéria (42,9) 78. Brasil (8,6) Dados de Blencowe et al., 2016.

Definições ■ Óbito perinatal De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o óbito perinatal é aquele ocorrido no período perinatal, compreendido entre 22 semanas completas (154 dias completos) de gestação até 7 dias completos após o nascimento. O cálculo da taxa de mortalidade perinatal (TMP) é realizado por meio da seguinte fórmula:

■ Óbito fetal É a morte do concepto ocorrida antes da expulsão ou da extração completa do corpo da mãe, com peso maior ou igual a 500 g; se o peso for desconhecido, utiliza-se como critério a idade gestacional maior ou igual a 22 semanas; se ambos forem desconhecidos, utiliza-se o comprimento maior ou igual a 25 cm. A aferição do peso ao nascimento é considerada mais confiável e, portanto, é o critério priorizado pela OMS. A OMS também recomenda que, com a finalidade de comparações internacionais, seja adotada para a definição da natimortalidade o limite inferior da idade gestacional de 28 semanas e/ou o peso de 1.000 g e/ou o comprimento maior ou igual a 35 cm. O cálculo da taxa de mortalidade fetal (TMF) é realizado pela fórmula:

■ Óbito neonatal precoce É o óbito neonatal com menos de 7 dias de vida, em recém-nascido com peso maior ou igual a 500 g e/ou idade gestacional maior ou igual a 22 semanas e/ou comprimento maior ou igual a 25 cm, sendo a taxa da

mortalidade neonatal precoce (TMNP) calculada pela fórmula:

Fatores de risco A mortalidade perinatal resulta de uma complexa cadeia causal, que envolve determinantes proximais, intermediários e distais. Os determinantes proximais são variáveis biológicas como a prematuridade, o baixo peso ao nascer e doenças maternas prévias. Os determinantes intermediários são fatores assistenciais, referentes à assistência pré-natal e ao parto, enquanto os determinantes distais incluem fatores socioeconômicos e demográficos, que tornam evidentes os diferentes resultados na saúde decorrentes da desigualdade social. São fatores de risco para a mortalidade perinatal: • Fetos com crescimento intrauterino restrito (CIR) • Condições de saúde do recém-nascido: prematuridade, baixo peso ao nascer, baixo índice de Apgar • Assistência pré-natal e ao parto: dificuldade de acesso aos serviços de saúde, número de consultas de prénatal inferior a 4, inadequação dos serviços recebidos na assistência pré-natal e ao parto • Características maternas: ◑ Idade materna avançada ≥ 35 anos ◑ Gravidez gemelar ◑ História reprodutiva: perdas fetais e/ou neonatais anteriores, história de parto pré-termo em gestações anteriores, nuliparidade ◑ Morbidade materna: hipertensão, diabetes, sífilis, obesidade e outras doenças maternas ◑ Comportamento materno: fumo, ingestão de bebidas alcoólicas, uso de drogas ◑ Apoio social: situação conjugal instável, gravidez não planejada ◑ Exposição à violência • Características socioeconômicas e demográficas: baixa escolaridade materna, baixa renda familiar, trabalho materno pesado, raça/cor negra.

Causas de óbitos perinatais O óbito perinatal pode ocorrer devido a fatores maternos, placentários, fetais e neonatais, atuando isoladamente ou por meio da interação desses fatores.

■ Óbitos fetais Os óbitos fetais podem ocorrer antes do início do trabalho de parto (anteparto) ou durante o parto (intraparto). Os óbitos fetais anteparto ocorrem devido a complicações da gravidez e patologias maternas ou fetais, muitas vezes não identificadas durante o pré-natal. Em escala global, a sífilis e outras infecções, anomalias congênitas, doença hipertensiva, descolamento prematuro da placenta e outras patologias placentárias são responsáveis pela maioria desses óbitos. Em alguns casos, apesar da investigação do óbito, não é possível determinar a causa. O óbito intraparto pode acontecer por asfixia durante o trabalho de parto, descolamento prematuro da placenta e, mais raramente, tocotraumatismo. É um importante indicador de qualidade da assistência obstétrica e, nos países em desenvolvimento, representa 24 a 37% das mortes fetais. Existem diferenças nos momentos de ocorrência e causas dos óbitos fetais entre as diversas populações. Porém, a maior proporção, em qualquer cenário, é de óbitos fetais anteparto.

■ Óbitos neonatais precoces Os óbitos neonatais precoces têm como principais causas a prematuridade, as infecções e a asfixia intraparto. Nos países desenvolvidos, as malformações maiores e a prematuridade extrema se destacam em relação às demais causas.

Entre as principais causas de óbito perinatal, descreveremos algumas delas a seguir.

Infecções Os óbitos fetais por causas infecciosas são mais frequentes em idades gestacionais precoces, sendo responsáveis por 50% dos natimortos em países de baixa renda e 10 a 25% em países desenvolvidos. A sífilis, importante causa de óbito evitável, assim como a malária em áreas endêmicas, contribui significativamente como causa infecciosa de natimortos no terceiro trimestre, em países em desenvolvimento. De acordo com o Ministério da Saúde, a prevalência da doença em gestantes, no ano de 2004, foi de 1,6% representando cerca de 50.000 parturientes com sífilis ativa e 15.000 recém-natos com sífilis congênita naquele ano, sugerindo controle insuficiente da doença. Outros agentes infecciosos, típicos dos países desenvolvidos, como estreptococo do grupo B (GBS), parvovírus B19, Listeria monocytogenes, bactérias da flora intestinal materna, não são diagnosticados em países de baixa renda, já que testes especializados são necessários para sua identificação. Essas infecções, não detectadas, contribuem para o aumento dos casos de óbito fetal de causa desconhecida.

Anomalias congênitas As anomalias congênitas são responsáveis por 6 a 12% dos óbitos fetais, sendo que quase 1/3 das malformações maiores decorrem de cardiopatias congênitas. Nos países de baixa renda, a sua contribuição relativa é baixa, devido à prevalência de outras causas e à subnotificação dos casos de malformação, não diagnosticados pela falta da realização de necropsia e outros exames.

Patologias placentárias As causas relacionadas às patologias placentárias podem ser encontradas em mais de 60% dos casos de óbito fetal, de acordo com a classificação utilizada, e a essa categoria pode-se atribuir grande parte dos óbitos de causa inexplicada. A falta de informação sobre a patologia placentária prejudica o melhor entendimento da etiologia dessas mortes.

Asfixia intraparto Estima-se que ocorram, anualmente, 1,02 milhão de óbitos fetais intraparto e 904.000 óbitos neonatais decorrentes de asfixia perinatal, sendo esta causa a responsável por 1/3 dos óbitos neonatais precoces. Existem evidências de que algumas intervenções e estratégias resultam na redução da mortalidade perinatal, como, por exemplo, a implantação de auditorias dos óbitos perinatais, quando realizadas de forma efetiva e vinculadas a ações corretivas. Em relação aos cuidados obstétricos, medidas como o uso de partograma, a realização de cesariana eletiva nas apresentações pélvicas, indução do parto com idade gestacional ≥ 41 semanas e assistência contínua durante o trabalho de parto são intervenções com efeitos positivos nos resultados perinatais. Da mesma forma, o treinamento em reanimação neonatal e manejo pós-reanimação resultou em redução de 30% dos óbitos neonatais decorrentes de asfixia intraparto.

Prematuridade Observa-se um aumento da prevalência da prematuridade, estimando-se em 15 milhões o número de nascimentos pré-termo ocorridos no mundo, em 2010, dos quais mais de 1 milhão resultaram em óbito. A prematuridade, que acomete mais de 10% dos recém-nascidos é, atualmente, a causa mais importante de morbidade e mortalidade neonatal. São fatores de risco materno: raça negra, baixa escolaridade e nível socioeconômico, situação conjugal instável, extremos da idade materna, intervalo entre gestações inferior a 6 meses e baixo índice de massa corpórea.

Entre as características da gravidez, podemos relacionar à prematuridade: gestação múltipla, sangramento vaginal, oligo e polidramnia, tabagismo, consumo elevado de álcool, uso de drogas, mulheres submetidas a estresse psicológico ou social e infecções genitais e não genitais. O risco de recorrência varia de 15% a mais de 50%, dependendo do número e idade gestacional do término das gestações anteriores. As mulheres com parto pré-termo indicado também tendem a repetir o evento.

Classificações de mortalidade perinatal Diversas classificações foram propostas, utilizando parâmetros clínicos e anatomopatológicos, com o objetivo de agrupar e estratificar os óbitos perinatais. Entretanto, até o presente momento, não existe uniformidade no seu uso. A CID 10, adotada internacionalmente, tem como objetivo classificar a causa básica do óbito e foi desenvolvida para permitir a codificação sistemática, análise, interpretação e comparação de morbidade e mortalidade. Porém, por se tratar de uma classificação geral, não foi adaptada especificamente para a classificação dos natimortos. A relação de códigos é limitada no que tange às condições específicas do período perinatal e patologias placentárias, além da existência de sobreposição em alguns capítulos, podendo gerar confusão na codificação. No Brasil, a maioria dos óbitos perinatais é considerada evitável, portanto recomenda-se que a abordagem da mortalidade perinatal identifique as mortes causadas por problemas potencialmente tratáveis. A morte evitável é um indicador sensível à qualidade da atenção à saúde, que auxilia na definição de ações que impactam na melhoria da assistência perinatal. Algumas classificações de “evitabilidade” têm sido utilizadas pelos comitês de prevenção do óbito infantil e fetal, com o objetivo de visualizar, de forma sistematizada, a contribuição dos diferentes fatores nos desfechos de morte. São elas: Classificação de evitabilidade da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE), Lista de mortes evitáveis por intervenções do SUS e Classificação de Wigglesworth Expandida. A Classificação de Wigglesworth vem sendo amplamente utilizada nos últimos anos, em diversos países e em alguns municípios brasileiros, para a análise dos óbitos perinatais. Adota metodologia simples, utilizando informações clínicas contidas nos prontuários hospitalares, laudos e declarações de óbito. A análise da mortalidade perinatal requer uma abordagem sistemática, que deve incluir a identificação do momento do óbito, as condições clínicas associadas e a análise da causa básica da morte, por meio de dados clínicos, patologia placentária e necropsia.

Bibliografia suplementar Akilesmaran CP, Hutchison MS. Making room at the table for obstetrics midwifery, and a culture of normalcy within maternity care. Obstet Gynecol 2016; 128: 176. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Executive summary: implementing team-based care. Obstet Gynecol 2016; 127: 612. American College of Obstetricians and Gynecologists, Society of Maternal-Fetal Medicine. Severe maternal morbidity: screening and review. ACOG Obstetric Care Consensus No. 5. Obstet Gynecol 2016; 128: e54. American College of Obstetricians and Gynecologists. Nonmedically indicated early-term deliveries. ACOG Committee Opinion No. 561. Obstet Gynecol 2013; 121: 913. Arkader J. Considerações sobre a mortalidade materna no Brasil [Tese]. Rio de Janeiro, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Faculdade de Medicina, 1969. Blencowe H, Cousens S, Jassir FB et al. National, regional, and worldwide estimates of stillbirth rates in 2015, with trends from 2000: a systematic analysis. Lancet Global Health 2016; 4: e98. Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação Geral de Informações e Análises Epidemiológicas

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■ Obstetrícia Médico-legal e Forense Antonio Braga ■ Fundamentos da bioética ■ Inseminação artificial | Fertilização in vitro ■ Conflitos materno-fetais ■ Clones humanos ■ Infanticídio ■ Abortamento provocado ■ Esterilização ■ Cesárea perimortem ■ Cesárea a pedido ■ Má conduta sexual ■ Pesquisa que envolve mulheres ■ Imperícia ■ Erro Médico João Basílio ■ Natureza jurídica da relação médico versus paciente ■ Obrigação de meio versus obrigação de resultado | Diferenças ■ Prova da culpa ■ Inversão do ônus da prova | Possibilidade ■ Erro médico ■ Erro de diagnóstico ■ Importância do dever de informação ■ Defesa Profissional Hugo Miyahira

■ ■

Médico processado Bibliografia suplementar

Obstetrícia Médico-legal e Forense Antonio Braga Na Obstetrícia forense estudam-se os problemas médico-legais relacionados ao ciclo gravídico-puerperal, compreendendo fecundação, gravidez, parto, puerpério, infanticídio, abortamento e outras questões vinculadas à reprodução humana. A simulação de gravidez não é mais possível, graças aos modernos processos de diagnóstico seguros e precoces, que também podem ser utilizados quando a mulher pretende o oposto, dissimular ou, na ignorância de seu estado, negar, de boa-fé, que esteja grávida. Todavia, a pseudociese é um problema complexo, dramático, no qual a mulher não psicótica acredita convictamente estar grávida sem que o esteja. Há várias possibilidades da órbita do Direito Civil (nulidade de casamento, sucessão) e do Direito Penal (postergação do cumprimento de pena, atenuar culpa ou responsabilidade, extorsão, adultério, sedução, infanticídio), em que o exame pericial, bem conduzido por especialista competente, é peça decisiva no processo. A duração da gravidez foi fixada, pelo Código Civil, no termo mínimo de 180 dias e na duração máxima de 300. Estimar a duração da gravidez poderá implicar a eliminação de questões de disputas sobre a filiação póstuma, legítima ou contestada, delitos sexuais, separação de corpos, novo casamento da viúva, gestação havida na ausência do marido entre outras. O diagnóstico retrospectivo da gravidez, do parto e do abortamento é mais difícil se decorrido muito tempo desses episódios. Nas horas ou nos dias imediatos à parturição, o exame atencioso da genitália, a averiguação dos lóquios e da apojadura, a citologia cervicovaginal, a biopsia do endométrio e os sinais remanescentes da gravidez, do parto e do abortamento têm expressão significativa. Sem dúvida, a reforma do Código de Ética Médica, perpetrada pelo Conselho Federal de Medicina em sua resolução 1931, de 17 de setembro de 2009, foi a grande norteadora das mudanças exibidas neste capítulo.

Fundamentos da bioética A Bioética, bios (vida) + ethos (relativo à ética), como conhecemos hoje, nasceu no contexto pós-guerra, quando o mundo, atônito, tomou conhecimento das atrocidades promovidas por médicos nazistas em nome do progresso da ciência. Todavia, como bem reconheceram Diniz & Guilhem (2002), “…por ser a bioética um campo disciplinar compromissado com o conflito moral na área da saúde e da doença dos seres humanos e dos animais não humanos, seus temas dizem respeito a situações de vida que nunca deixaram de estar em pauta na história da humanidade…”. Dessa forma, desde os primórdios da medicina já havia códigos éticos norteadores da Arte de Curar. Se os aforismos de Hipócrates falavam sobre como tratar as doenças, seu juramento dizia como portar-se diante dos enfermos. Nascia aí o primeiro Código de Ética Médica ocidental. Todavia, o progresso da ciência na última metade do século trouxe a lúmen situações jamais pensadas no contexto da assistência médica, contendo em seu cerne profundas e candentes questões de foro ético. Coube a Van Rensselaer Potter (1971), cancerologista americano, usar pela primeira vez a expressão bioética em seu livro Bioethics: a Bridge to the Future, em que chamava atenção para compromisso mais global frente ao equilíbrio e à preservação da relação entre os seres humanos, ecossistema e biosfera (Costa et al., 1998). Contudo, o conceito de bioética que se difundiu na década de 1980 e que mais fortemente chega até nós foi aquele desenvolvido por Beauchamp & Childress, em The Principles of Bioethics (1979), conhecido como “principialismo”. Trata-se do desenvolvimento da bioética sob a chancela de quatro princípios básicos, dois de caráter deontológico (não maleficência e justiça) e dois de natureza teleológica (beneficência e autonomia). Ainda que outras expressões da bioética tenham sido cunhadas desde então, o idioma básico pelo qual os bioeticistas

exprimem sua dialética está calcado nos pilares “principialistas”, que serão pormenorizados e contextualizados na tocologia, partindo-se de excelente revisão do assunto publicada pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (2002). O princípio da beneficência refere-se à obrigação ética de maximizar o benefício e minimizar o prejuízo (CREMESP, 2002). Seu significado filosófico e moral é fazer o bem. Cabe ao obstetra, utilizando-se da melhor informação, munido dos recursos indispensáveis, prover e proteger os interesses do binômio materno-fetal sob seus cuidados. É orientação milenar, perpetuada no Juramento de Hipócrates, “usarei o tratamento para o bem dos enfermos, segundo minha capacidade e juízo, nunca para fazer o mal e a injustiça” (Adams, 1910; Hippocrates, 1984). A beneficência contempla ainda a promoção da saúde e a prevenção das doenças, devendo ser limitada pela dignidade humana. Por certo, deve-se fazer quimioterapia em paciente com câncer ginecológico, logrando obter êxito; nos casos fora de possibilidade terapêutica, continuar tratamento que não beneficiará a paciente vai contra sua dignidade e não encontra amparo ético. O princípio da não maleficência, cujas raízes também se encontram na tradição hipocrática, primum non nocere, condena dano deliberado ao paciente. Estabelece que a ação do médico sempre deve causar o menor prejuízo ou agravo à saúde do paciente, reduzindo-se os efeitos adversos ou indesejáveis das ações diagnósticas e terapêuticas no ser humano (CREMESP, 2002). Por vezes, a prática médica é onerada de danos, vislumbrando bem maior. É o caso da mastectomia que, a despeito de mutilar a paciente, possibilita a obtenção da cura. Tratase da teoria moral do duplo efeito, em que a beneficência deve ser ponderada considerando-se riscos e danos necessários para obter o efeito desejado, em prol do bem-estar da paciente. O princípio da autonomia requer que os indivíduos capacitados de deliberar sobre suas escolhas pessoais sejam tratados com respeito pela sua capacidade de decisão (CREMESP, 2002). Roga a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia: “o princípio da autonomia enfatiza o importante papel que a mulher deve adotar na tomada de decisões com respeito aos cuidados de sua saúde. Os médicos deverão observar a vulnerabilidade feminina, solicitando expressamente sua escolha e respeitando suas opiniões” (FIGO, 2000). É bem verdade que a ideia de autonomia é recente em medicina, não sendo encontrada nenhuma referência nos clássicos, nos quais, a despeito de posturas desveladas e humanísticas, ainda não contemplavam o paciente como sujeito de sua própria história, senão objeto do diagnóstico e tratamento médico. Com o surgimento dos movimentos de defesa dos direitos fundamentais da cidadania e da humanização dos serviços de saúde, na década de 1960, foram dados passos fundamentais para implementar o conceito de autonomia na relação médico-paciente. É bem verdade que este princípio precisa ser amadurecido nessa relação; muitos médicos ainda têm dificuldades em compartilhar com o paciente as escolhas sobre o melhor tratamento clínico ou estratégias cirúrgicas. É importante não esquecer que durante toda a história da medicina o médico reinava absoluto sobre a vida e a morte dos doentes, sobre quando e até que ponto tratar um paciente, usando os métodos que julgava mais adequados para restabelecer sua saúde. Hoje o paciente é protagonista de sua história e deverá ser sempre ouvido nas questões relativas a sua saúde e bem-estar. A Medicina deverá estar centrada na Pessoa, consoante os estudos canadeneses de Ian McWhitnney e Moira Stewart; afinal, como asseverava Sir. William Osler: “O bom médico trata a doença, mas o grande médico trata a pessoa com a doença.” Para legitimar esse novo paradigma, há que se pensar na medicina compartilhada, em que o médico age como consultor do paciente, esclarecendo, a lúmen de seus conhecimentos, a natureza da doença e a proposta terapêutica. Novo instrumento que emana dessa relação é o consentimento livre e esclarecido. Ainda que possa ser apenas falado, muitas vezes tem sido adotado na forma escrita e firmado pelo paciente, mesmo que apenas a menção dos esclarecimentos no prontuário seja suficiente. Na verdade, o que se tem visto é a instrumentalização do consentimento, como forma de eximir o médico de intercorrências jurídicas/processuais. A

própria maneira de obter esses consentimentos, por vezes coagindo o paciente, ameaçando restringir o atendimento, já cerceia a liberdade do paciente, anulando a validade do consentimento. Há aqueles, todavia, que mesmo observadas todas as boas práticas para o consentimento informado, consideram-no elemento menor, sem valia jurídica/legal, uma vez que o paciente é sempre hipossuficiente frente ao médico. Entendemos, por fim, que o consentimento livre e esclarecido, assinado ou mencionado no prontuário, é elemento de valia na prática médica atual, sendo considerado por muitos como uma prestação de serviços, sob a égide do Código de Defesa do Consumidor. Ora, não deverá afligir os filhos de Cós, que têm em seu próprio Código de Ética Médica diretrizes sólidas para nortear a assistência médica prestada. O princípio da justiça estabelece como condição fundamental a equidade: obrigação ética de tratar cada indivíduo de acordo com o que é moralmente correto e adequado, de dar a cada um o que lhe é devido (CREMESP, 2002). A Constituição democrática de 1988 promulgou a saúde como direito de todos e dever do Estado, dando foro legal à universalidade da saúde, um dos pilares do então criado Sistema Único de Saúde (SUS). Duas décadas após a promulgação dessa Carta Magna, muitos são os desafios para garantir acesso aos recursos da saúde. Trata-se de diferenças étnicas (negros são mais excluídos do sistema de saúde do que brancos), etárias (idosos e crianças têm menos acesso à saúde), de gênero (mulheres são mais discriminadas), sociais (pobres estão mais distantes da saúde) e regionais (Norte e Nordeste apresentam piores indicadores de saúde). No que nos cabe, as mulheres formam especial grupo de vulnerabilidade, sujeitas a injustiças nos seus direitos à saúde. Os exemplos são fartos: enquanto uma pequena ilha de pacientes faz periodicamente exame citológico para detecção precoce do câncer de colo de útero, um oceano de mulheres são sistematicamente excluídas; mesmo se quisessem, não haveria aparelhos de mamografia disponíveis para fazer rastreio do câncer de mama em todas as mulheres brasileiras com mais de 40 anos; métodos contraceptivos ainda não são distribuídos regularmente e são bissextos os serviços públicos que oferecem recursos de reprodução assistida para casais inférteis. No contexto de um Estado Mínimo, que conduz sua política de alocação de recursos para a saúde consoante Jeremy Bentham, “o maior bem para o maior número” (1985), as injustiças cometidas são enormes. Devemos lutar por uma saúde que possa contemplar adequadamente todos. Não há dúvida de que o SUS é um grande avanço nos serviços e sistemas de saúde no Brasil, mas é preciso que seus recursos sejam adequadamente empregados em políticas públicas planejadas por competentes, auditadas pela sociedade civil, a maior interessada, e usufruídas com qualidade por todos aqueles que desse sistema precisarem. É a justiça o princípio social da bioética.

Inseminação artificial | Fertilização in vitro A inseminação artificial, homóloga ou heteróloga, é uma discussão antiga, mesmo praticada no homo. A inseminação apresenta aspectos morais, éticos, religiosos e legais que desde sempre receberam ampla discussão. A heteróloga, com doador, foi condenada, mas as reservas surgidas não lhe embargaram os progressos técnicos, primeiro estádio da fertilização in vitro. Os bancos de sêmen, com capital doado filantropicamente, ou adquirido de doadores mercenários, alguns profissionais, são a fonte principal do material necessário à fertilização in vitro, muito difundida na atualidade, com procedimentos refinados e altamente eficazes. A legislação brasileira cogitou da fecundação artificial, lato sensu, mas não a regulamentou nem tampouco a disciplinou. Encarada pela Igreja Católica como ato antinatural, não é crime, no entanto, a lúmen do direito normativo, não há dispositivo, nos nossos códigos, que a faça punir. Ao possibilitar, todavia, que a mulher casada seja inseminada, sem o consentimento do marido, comete injúria grave, causa legal de separação ou divórcio. O médico responsável pela inseminação poderá ser acusado de constrangimento ilegal, se a praticou sem a aquiescência da paciente, contra a sua vontade, em menor ou doente mental. A ação penal é privada e “somente

se procede mediante queixa”. O Código de Ética Médica, em seu artigo 15, parágrafo terceiro, condena a prática de reprodução assistida sem que os participantes estejam de inteiro acordo e devidamente esclarecidos sobre o fato. Parece cenário improvável, mas a recente história do tema no Brasil mostrou inseminações ocorrendo sem que a paciente e seu parceiro soubessem que o material genético implantando não advinha do casal – procedimento condenável e criminoso. Permanece a controvérsia sobre o anonimato nos casos de doação de gametas (Templeton, 1991). Muitos comitês de ética recomendam o anonimato de maneira a favorecer os laços com o casal que se submeteu à reprodução assistida. Estudo comparando a relação entre crianças concebidas por doação de gametas versus crianças geradas espontaneamente e seus pais mostrou que aquelas oriundas de reprodução assistida tinham melhor relacionamento com os pais. Concluiu o trabalho que o forte desejo da maternidade é maior que os laços de sangue, não apresentando a doação de gametas inconveniências sociais e afetivas para os frutos desta concepção (Golombok et al., 1996). Ainda em favor do anonimato, está o direito do doador em proteger-se de querelas judiciais ou da relação de bens e sucessão com o indivíduo gerado mediante a doação de seu gameta (Haimes, 1993). Há aqueles, contudo, favoráveis a que sejam revelados os doadores de gametas. Argumentam que isto poderá favorecer os nascidos em casos de doenças de cunho genético-hereditário. De forma mais dramática, ainda que possibilidade remota, o conhecimento dos progenitores evitaria relacionamentos consanguíneos entre as proles. Outra questão que pode emergir nos procedimentos de reprodução assistida diz respeito ao diagnóstico préimplantacional, feito não apenas para otimizar os resultados da fertilização assistida, como também para evitar descendentes com aberrações cromossômicas. Se o status ético-legal-moral-técnico-civil do embrião/feto for controverso, mais nebuloso ainda é o do ovo antes de aninhar-se ao útero (Eisenberg & Schenker, 1997). O ovo pré-implantacional pode ser considerado, sob diversas égides, parte integral do corpo da mulher, ser humano em potencial ou ainda ser humano em sua integralidade. Pertencendo à intimidade da mulher, repousaria sobre ela o direito de realizar pesquisa genética com células do blastômero e descartar o ovo que viesse com anomalias. Aqui pairam duas considerações: a primeira é a definição de anomalias, uma vez que a vivência clínica sugere que a trissomia do cromossomo 21, anomalia genética das mais frequentes em humanos, seria causa para descarte do ovo. Ora, a síndrome de Down é doença perfeitamente compatível com a vida, e eliminar os portadores dessa doença seria, aos olhos de muitos, forma velada de eugenia. Outra razão para pesquisar embriões está no estudo das células-tronco embrionárias, capazes de ofertar, em necessidade futura, material genético terapêutico ou regenerativo. Os resultados são promissores, mas existe o argumento de que se podem obter células totipotentes de tecidos não embrionários, como o cordão umbilical e células do cérebro e pele, desviando-se dos conflitos éticos da manipulação embrionária (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG, 2006]). A realidade mostra, todavia, que as células-tronco de tecidos não embrionários, por já terem se diferenciado, perderiam a plasticidade das células embrionárias, comprometendo os resultados esperados de totipotencialidade (Weissman, 2002). Para esquivar-se de maiores questionamentos, algumas técnicas têm vislumbrado obter células-tronco sem concorrer para dano embrionário: captação de células de embriões quase mortos; biopsia de um blastômero sem comprometimento no desenvolvimento embrionário; extração de material obtido de sistemas semelhantes ao embrião criado artificialmente pela engenharia médica, sem a capacidade de embriogênese, mas com potencial de divisão celular e crescimento (ACOG, 2006). São alvissareiras as perspectivas. Uma última questão ainda deve ser salientada no tema pesquisa embrionária. Os embriões fonte para essas pesquisas são obtidos entre os excedentes captados de casais/doadores com a finalidade de consumar uma gravidez. Decorre que nem todos

esses embriões são adequados para as pesquisas genéticas (Hoffman et al., 2003), ultimando o desenvolvimento de embriões com fins exclusivos de investigação médica. Não fosse grande a celeuma no uso de embriões excedentes, formados com um propósito, pior é o cenário com embriões criados exclusivamente para esse fim, nunca vitando, confinados à bancada de pesquisa. O que dizer da escolha deliberada pelo sexo do embrião, passível de ser feita pela análise pré-implantacional? Mesmo nos casos de casais com múltiplos filhos do mesmo sexo, não parece procedimento aceitável (FIGO, 2006). Mas, em se desejando evitar doenças de transmissão genética ligada ao sexo, como hemofilia ou distrofia muscular de Duchenne, ligadas ao cromossomo X, seria recurso de valia (ACOG, 2007a). Para aqueles que acreditam na integralidade do ovo pré-implantacional, não há justificativa para realizar-se pesquisa gênica, uma vez que o ovo tem autonomia e direitos plenos, sendo irrelevante o desejo da mãe, mera guardiã deste cidadão. Uma alternativa para os casos de alto risco de transmissão hereditária de doença ligada aos cromossomos sexuais seria o aprimoramento de técnicas para seleção de sexo pré-fertilização. Valendo-se da diferença no peso dos espermatozoides que carreiam cromossomos X ou Y, é possível, mediante citometria de fluxo, separálos pelo cromossomo sexual que carreiam e possibilitar que apenas os gametas do mesmo sexo entrem em contato com o oócito, quer pela inseminação intrauterina, quer pela fertilização in vitro ou injeção intracitoplasmática de espermatozoide. O Código de Ética Médica, em seu artigo 15, parágrafo segundo, proíbe, no Brasil, a escolha do sexo embrionário. Problema de fato surge quando, no transcurso da reprodução assistida, muitos oócitos são fertilizados, mas apenas alguns são implantados na cavidade. O que fazer com a população ovular excedente? O descarte seria uma opção, por muitos considerada não aborto, já que não houve implantação. Para os mais exegetas, descartar essas células é o mesmo que homicídio. A criopreservação surge como alternativa para se guardar esses ovos para outro ciclo de fertilização ou desejando-se nova gravidez (Fasouliotis & Schenker, 2000). Sabe-se que milhares de embriões estão congelados em clínicas de reprodução e que a grande maioria jamais será implantada em uma mulher. Neste mister, há que se considerar a duração do congelamento dos gametas ou do óvulo. Ainda que não haja consenso, muitos países orientam a preservação dessas células por 10 anos. No Brasil, consoante a Lei 11.105, promulgada em 24 de março de 2005, sobre Biossegurança (Brasil – Lei 11.105), os embriões congelados há 3 anos ou mais, ou aqueles ditos “inviáveis”, poderão, mediante consentimento do casal, ser doados para pesquisa e terapia com células-tronco embrionárias. Chamo atenção que o prazo de 3 anos de congelamento estabelecido em lei vai ao encontro da diminuição da viabilidade destes embriões, como também permite ao casal amadurecer a decisão de tentar uma nova gestação ou então doá-los para pesquisa (Gomes, 2007). Ainda que a criopreservação seja uma alternativa aos embriões não implantados, sabe-se também que, na sociedade atual, muitos casais se separam e abandonam seus embriões nas clínicas de reprodução assistida, trazendo-nos alguns questionamentos: O que fazer com esses embriões órfãos? Devemos continuar produzindo embriões excedentes? Não poderiam esses embriões ser doados para casais com dificuldades de engravidar e sem condições financeiras de arcar com os custos da reprodução assistida? Há ainda a possibilidade de falecimento de um ou ambos os cônjuges e situações ligadas a bens e sucessão (Vargas, 2008). Teriam os embriões daquele casal direito ao espólio? Todos os embriões deveriam ser implantados para um dia gozar desses bens? Quem deveria receber esses ovos herdeiros? A receptadora poderia administrar o espólio até a maioridade dos herdeiros? Questões a serem respondidas. Outro fenômeno com apelo ético no bojo da fertilização assistida, muito atual pela postergação da maternidade, vivenciada por mulheres ávidas pelos melhores lugares ao sol, no mundo profissional, está na reprodução na maturidade. Sabe-se que a gravidez no extremo reprodutivo está associada ao aumento de

morbimortalidade materna e perinatal. Com os préstimos da doação de gametas, não tem sido exceção a introdução de zigoto em útero menopausado. Ainda que gravidezes tenham sido consignadas dessa forma, sob a ação de estrógenos e progestógenos, muitos são os questionamentos sobre esses procedimentos (Eisenberg & Schenker, 1997). Advogam que mães idosas teriam menos vitalidade para acompanhar o crescimento dos filhos, mesmo que a estabilidade econômica, comum nesta faixa etária, seja confortável para essas famílias. Sem dúvida, pode a fertilização assistida ser usada por mulheres na pós-menopausa, direito reprodutivo conquistado pelas mulheres. Considera-se a doação de oócito mandatória nesses casos, pela melhor qualidade genética das células mais jovens. Alcançada a gravidez, será de alto risco, requisitando acompanhamento rigoroso, sistemático e pontual. Mesmo que não haja idade limite para o procedimento, levando em conta a expectativa de vida em torno dos 80 anos, considera-se a idade máxima de 55 a 60 anos para valer-se da reprodução artificial (Schenker, 1988; Fasouliotis & Schenker, 2000). Ultimando conquistar os melhores resultados, muitos serviços tendem a implantar número excessivo de embriões no útero das pacientes que desejam engravidar. Desconsideram os riscos imanentes da gemelidade, maternos e fetais, que podem interromper a maternidade tão esperada. Dessa maneira, o Conselho Federal de Medicina do Brasil determinou o número máximo de quatro embriões a serem transferidos por ciclo (CFM, 1992). Quanto melhores as técnicas de reprodução assistida, menos embriões serão implantados nas pacientes. Prevêse, em futuro próximo, que apenas um embrião será transferido, com ótimas taxas de gravidezes consignadas. Na verdade, esta já é a recomendação do Comitê de Assuntos Clínicos da Sociedade Americana de Reprodução Assistida para mulheres com prognóstico mais favorável (American Society for Reproductive Medicine [ASRM, 2006]). O Código de Ética Médica, em seu artigo 15, parágrafo primeiro, diz que a fertilização assistida não deve conduzir sistematicamente à ocorrência de embriões supranumerários, corroborando a tese de redução do número de embriões transferidos. Ainda assim, gravidez multigemelar é a tônica nesses casos. Alternativa controversa para minimizar a situação é a redução fetal (Zaner et al., 1990). Se a redução encontra menos resistência nos casos em que a gemelidade impõe risco de morte à gestante ou apresenta um ou mais fetos com malformações grosseiras (Robie et al., 1988), em gravidezes multifetais normais a redução é eufemismo para abortamento. Os defensores desse procedimento nos casos de gravidez normal ponderam que não se trata da terminação da gravidez, senão de uma seleção para a continuidade da vida. Para outros é mera semântica. Do ponto de vista obstétrico, a gemelidade, além de aumentar o risco de abortamento, toxemia gravídica, diabetes gestacional, crescimento intrauterino restrito, parto pré-termo e hemorragia ante e pós-parto, pode ainda concorrer para a angústia respiratória no recém-nascido, síndrome de transfusão gêmelo-gemelar e morte perinatal (ACOG, 2004a). Ao analisar os custos da assistência médico-hospitalar nesses casos, observa-se o quão dispendiosos são os gastos para acompanhar estas gravidezes e seus conceptos. Em geral, a redução fetal é feita pela via abdominal, com injeção intracardíaca de cloreto de potássio, guiada por ultrassonografia, ainda que a via vaginal possa ser utilizada para aspirar o saco gestacional. A desvantagem desta última técnica está na idade gestacional indicada para fazer-se a redução: cerca de 7 a 8 semanas. Ora, nesse período embrionário, ocorre a maior taxa de abortamento espontâneo, sem contar que a redução seria feita prescindindo da avaliação da translucência nucal (Papageorghiou, 2006). Isso ainda evoca quais critérios seriam utilizados para escolher o embrião/feto a ser descartado. Procurar indícios de malformação é, muitas vezes, a estratégia de escolha; a acessibilidade ao embrião no útero também é fator de escolha; mas não é raro que a escolha contemple o sexo fetal. Existem boas evidências de que a redução fetal em gravidezes de quádruplos ou mais produtos esteja associada à diminuição do risco de abortamento e morte perinatal (Jones & Schnorr, 2001; Simmons et al., 2004).

Os resultados ainda são controversos para os casos de 2 ou 3 fetos. Parece até que a redução de 1 de 2 fetos poderia acarretar ao gêmeo restante paralisia cerebral (ACOG, 2007b). A técnica também não é indene. Relatase perda da gravidez em cerca de 4 a 6% das mulheres submetidas à redução fetal em gravidez tripla (Stone et al., 2002), e são controversos os resultados de estudos que comparam resultados perinatais após a redução (Silver et al., 1997; Papageorghiou et al., 2002). A matéria ainda carece de mais estudos, conforme vaticinou a Cochrane (Dodd & Crowther, 2003). Outra questão na reprodução assistida diz respeito ao direito de acesso a essas técnicas por mulheres ou homens solteiros, monoparentalidade, ou ainda por uniões homoafetivas. Não há legislação que regule a matéria – “silêncio constitucional”; sobram entraves ao assunto. Sob o olhar civil (Spengler, 2008), o problema começaria com o registro de nascimento do rebento. Constariam os nomes de dois pais ou duas mães, ou apenas de um deles, no caso de gravidez independente? Assim sendo, não haveria exposição íntima e pública da orientação sexual dos genitores, consequentemente expondo a criança? Nas uniões entre pessoas do mesmo sexo, não segurada pelo estado brasileiro, havendo dissolução, como ficariam a prestação alimentar, os direitos previdenciários e sucessórios? Ainda assim, mesmo que haja omissão jurídica, sendo a situação da maternidade/paternidade independente ou homoafetiva realidade no Brasil, não há como negar as relações afetivas e de cuidado dessas pessoas com seus filhos. Grande préstimo possibilitou a fertilização artificial para casais portadores do vírus da imunodeficiência humana (HIV). Sabe-se que, não obstante a infecção em ambos os parceiros, o uso universal de preservativo é recomendado, principalmente nos casais sorodiscordantes. Assim, estariam fadados ao fracasso reprodutivo, não desejando piorar o estado de saúde. As técnicas de reprodução assistida permitem hoje que mulheres HIVpositivas sejam submetidas a inseminação intrauterina e engravidem, sem expor o parceiro ao risco de contrair HIV durante o coito. Nos casos de homens HIV-positivos, o processamento do líquido seminal consegue separar o vírus do espermatozoide, ultimando a gravidez por inseminação intrauterina, fertilização in vitro ou injeção intracitoplasmática de espermatozoide. Nos casos de infecção mútua entre os parceiros, ou ainda na infecção exclusiva da mulher, mediante os ótimos resultados da terapia antirretroviral em suprimir a transmissão vertical do HIV, orienta-se acompanhamento estrito a fim de minimizar as chances de contaminação, estimada em 1%. Ainda assim, questionam alguns se seria ético produzir prole com risco de ter doença grave. A resposta deverá ser a mesma para os casais portadores de doenças autossômicas recessivas, como anemia falciforme, fibrose cística ou doença de Tay-Sachs, cujo risco de transmissão paira em 25% e nem por isso incorrem em falta de ética ao desejar procriar (Schuffner & Cunha, 2007). Sob outro prisma, seria ético o casal engravidar, trazer uma criança ao mundo, uma vez portadores de doença incurável, que privaria precocemente a criança de seus pais? Com o avanço no tratamento da síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS), essa doença passou de sentença de morte iminente para doença crônica que ultima acompanhamento. Assim, a expectativa de vida dos casais com HIV/AIDS em muito aumentou, não sendo em nada diferente de outras doenças crônicas, incuráveis, em que nunca se questionou o desejo reprodutivo. Vulgarizadas as novas técnicas de fertilização in vitro, nos EUA, na Inglaterra, na França, na Alemanha, surgiu a figura da mãe substituta (surrogate, em inglês, ou ammenmutter, no alemão) que cede ou aluga sua matriz para abrigar o concepto, até que lhe chegue o termo, mediante retribuição pecuniária. Há duas formas de mãe substituta: parcial, aquela que é inseminada pelo espermatozoide de um homem, devendo entregar o concepto ao doador do sêmen; completa, quando há transferência para o útero da surrogate de embrião obtido de gametas de casal (um ou ambos) ou da doação anônima quando necessária, devendo a ammenmutter, ao fim da gravidez, entregar o concepto ao casal. Essa figura invulgar na reprodução humana tem sido observada em casos de infertilidade atribuída ao útero ou de doença que contraindique a gravidez. No Brasil é conhecida como “barriga de

aluguel”, ainda que a legislação não permita pecúnio pela atividade, reservada aos parentes próximos do casal (até 2o grau). É o cerne das discussões, sem embargo, de ordem essencialmente filosófica, que tem como objetivo principal o enigmático começo da vida humana. Os direitos civis do embrião não compreenderiam o de não ser congelado, o de não servir a experiências, o de não poder ser destruído e até o de não poder ser criado senão como consequência da conjunção carnal, essa inalienável do amor conjugal? Vale, todavia, colocar, desde agora, sublinha em que tem assentimento quase unânime o pensamento de começar a vida biológica com a fecundação. O início da vida é dos mais candentes em bioética. Goldim (2007) resume na Tabela 108.1 os diversos marcos utilizados para propor o início da vida. A fecundação é o momento mais aceito para o início da vida. A Igreja Católica Romana, defensora dessa posição, é clara em seus documentos sobre o início da vida. Remete à Sagrada Escritura ao lembrar o diálogo entre Javé e o profeta Jeremias: “Antes que fosses formado no ventre de tua mãe, Eu já te conhecia; antes que saísses do seio materno, Eu te consagrei” (Jer 1, 5), assinalando claramente o reconhecimento de Deus para o início da vida. Adverte que vale o reconhecimento da vida antes mesmo da implantação, base de toda a doutrina católica para os preceitos em relação aos embriões congelados e a experiência com estas células. A Congregação para a Doutrina da Fé reforça ainda que: “A partir do momento em que o óvulo é fecundado, inaugura-se uma nova vida que não é aquela do pai ou da mãe e sim de um novo ser humano que se desenvolve por conta própria. Nunca tornar-se-á humano se já não o é desde então” (Ratzinger & Bovone, 1987). Roma locuta, causa finita. Há aqueles que se utilizam de pensamentos tomistas para justificar o início da vida após 40 dias da fecundação, quando Deus infundiria a alma racional no embrião. Pedroso (2007) lembra que São Tomás de Aquino, ao apresentar a infusão da alma no embrião humano, remontava às teorias platônicas e aristotélicas sobre a tripartição da alma, dividida em vegetativa, sensitiva e racional. De acordo com essas teorias, a alma vegetativa (ou nutritiva) seria o princípio responsável pelas funções de nutrição e crescimento do ser vivo; a alma sensitiva, o princípio responsável pela sensação e pelo movimento; e, finalmente, a alma racional (ou intelectiva), o princípio espiritual da inteligência humana, capaz de apreender o ser e a verdade das coisas por meio de uma operação imaterial. Segundo São Tomás de Aquino, no embrião humano as almas vegetativa, sensitiva e intelectiva se desenvolveriam sucessivamente, uma dando lugar a outra e absorvendo em si as funções da anterior. A alma intelectiva se desenvolveria por último, sendo infundida no embrião humano por Deus, por tratarse de um princípio espiritual. “Dicendum est quod anima preexistit in embryone a principio quidem nutritiva, postmodum autem sensitiva, et tandem intellectiva” (Deve-se dizer que a alma preexiste no embrião, primeiro a nutritiva, depois a sensitiva, enfim a intelectiva). “Dicendum est quod anima intellectiva creatur a Deo in fine generationis humanae, quae simul est et sensitiva et nutritiva, corruptis formis praeexistentibus” (Deve-se dizer que a alma intelectiva é criada por Deus no término [do processo] da geração humana, e que essa alma é simultaneamente sensitiva e nutritiva, desfeitas as formas precedentes) (Aquino, 1273). Desse modo, na obra aquinatense a vida começa na concepção, o que se dava após cerca de 40 dias era a infusão da alma intelectiva. Tabela 108.1

Marcos para o início da vida humana.

Tempo decorrido

Característica

Critério

0

Fecundação – fusão de gametas

Celular

12 a 24 h

Fecundação – fusão dos pró-núcleos

Genotípico estrutural

2 dias

Primeira divisão celular

Divisional

3 a 6 dias

Expressão do novo genótipo

Genotípico funcional

6 a 7 dias

Implantação uterina

Suporte materno

14 dias

Diferenciação entre células somáticas e anexos

Individualização

20 dias

Notocórdio maciço

Neural

3 a 4 semanas

Início dos batimentos cardíacos

Cardíaco

6 semanas

Aparência humana e órgãos rudimentares

Fenotípico

7 semanas

Respostas reflexas à dor e à pressão

Senciência

8 semanas

Registro de ondas no ECG (tronco cerebral)

Encefálico

10 semanas

Movimentos espontâneos

Atividade

12 semanas

Estrutura cerebral completa

Neocortical

18 semanas

Movimentos do feto percebidos pela mãe

Animação

20 semanas

10% de sobrevida fora do útero

Viabilidade

24 a 34 semanas

Capacidade de amadurecimento pulmonar*

Respiratório

28 semanas

Padrão sono-vigília

Autoconsciência

28 a 30 semanas

Abertura dos olhos

Perceptivo visual

37 a 42 semanas

Gestação a termo

Nascimento

2 anos após nascimento

“Ser moral”

Linguagem para comunicar vontades

*Em resposta à corticoterapia. Adaptada de Goldim, 2007. A Natureza, todavia, promove grande descarte de embriões nas primeiras semanas de vida, muitas vezes não evidenciada a gravidez, levando-se a pensar que a vida não estaria tão bem estruturada nessa fase. Entretanto, esse capricho da biologia não autorizaria menor respeito ao embrião. Sob o ponto de vista da ética médica, a primeira resolução do Conselho Federal de Medicina foi publicada em

1992. As atualizações seguintes vieram em 2010, 2013 e em 2015. Entre retrocessos e avanços, eis as principais recomendações vigentes exaradas: as mulheres com mais de 50 anos que queiram engravidar vão poder utilizar técnicas de reprodução assistida, desde que assumam os riscos do procedimento, que são aqueles conspícuos à gestação em idade materna avançada: hipertensão, diabetes, cardiopatia, prematuridade, dentre outros. Permitese a chamada gestação compartilhada – quando o embrião gerado por meio do óvulo de uma das mulheres é implantado na parceira. A resolução também trata da doação de gametas, salientando-se que, em casos de gametas do sexo feminino, eles devem ser obtidos de mulheres com até 35 anos de idade (por sua óbvia qualidade superior), devendo-se salientar que esse procedimento não poderá ser permeado por pecúnio, exceto aqueles relacionados aos custeios de parte do tratamento – tratando-se do princípio da solidariedade. Com relação aos gametas masculinos, permite-se doação até os 50 anos. Por fim, as recomendações ainda permitem, por ocasião do diagnóstico genético pré-implantacional, em situações tácitas em que se sabe de acometimento familiar de doença genética, como hemofilia ou distrofia muscular progressiva, que se empregue técnica de seleção embrionária, inclusive para sexagem fetal – em casos de doenças determinadas pelo sexo; como também para seleção de embrião compatível para doar células-tronco a um irmão doente, por exemplo. O número máximo de oócitos e embriões a serem transferidos para a receptora não pode ser superior a quatro. Quanto ao número de embriões a serem transferidos, fazem-se as seguintes determinações de acordo com a idade: (a) mulheres até 35 anos: até 2 embriões; (b) mulheres entre 36 e 39 anos: até 3 embriões; (c) mulheres com 40 anos ou mais: até 4 embriões; (d) nas situações de doação de óvulos e embriões, considera-se a idade da doadora no momento da coleta dos óvulos. Mantém-se o sigilo dos doadores e dos receptores. Os embriões criopreservados com mais de 5 anos poderão ser descartados se esta for a vontade dos pacientes. A utilização dos embriões em pesquisas de células-tronco não é obrigatória, conforme previsto na Lei de Biossegurança. A redução embrionária permanece proibida no Brasil. Caso exista um problema médico que impeça ou contraindique a gestação na doadora genética ou em caso de união homoafetiva, são permitidos os casos de doadoras temporárias do útero, devendo pertencer à família de um dos parceiros em parentesco consanguíneo até o quarto grau (primeiro grau – mãe; segundo grau – irmã/avó; terceiro grau – tia; quarto grau – prima). Demais casos estão sujeitos à autorização do Conselho Regional de Medicina. Portanto, sendo a vida contemporânea à fecundação e começando com ela, tem o concepto o mesmo direito à vida que qualquer outro ser humano. E por não poder dar o seu consentimento informado, seria proibido, eticamente, usá-lo em qualquer pesquisa, a menos que a experiência lhe traga benefício terapêutico e não lhe cause dano significativo. Admitido tenha o embrião, ademais, status moral idêntico ao da criança, o uso e a destruição daqueles obtidos com a fertilização in vitro podem ser comparados aos trabalhos experimentais in anima nobile, universalmente repudiados.

Conflitos materno-fetais Envolvem número considerável de situações, em geral na gravidez avançada, em que os interesses da gestante e do feto se contrapõem, e a grávida recusa tratamento recomendado para a proteção de seu concepto, ou dela própria (ACOG/American Academy of Pediatrics [AAP], 2011). Certos conflitos materno-fetais consubstanciam-se na negativa, por parte da paciente, de receber monitoramento durante o trabalho, insistência em conseguir medicação não recomendada, solicitação de cesárea sem indicação (hoje curial e adiante particularmente analisada) ou, ao contrário, não aceitar submeter-se ao parto cirúrgico exigido por sofrimento fetal, obstinação a culminar no nascimento de criança neurologicamente afetada pela dilação, a estigmatizar a má qualidade da assistência recebida. Em tais casos, erra o médico ao não intervir, de seu próprio alvedrio, ou solicitar, de imediato, ao juiz ou tribunal, consentimento para assim agir. Na prática obstétrica, em que a urgência é imperativa, as decisões judiciais, habitualmente demoradas, quando obtidas

favoráveis, a tardança torna-as inúteis. Nesses casos, o obstetra tem três escolhas: respeitar a autonomia da paciente, imputando-lhe as consequências; indicar outro profissional ou serviço que possa atendê-la, antes que se instale uma situação crítica, de emergência, que possa maximizar o conflito médico-paciente-concepto; ou ainda, e por fim, requisitar da Corte apoio para a proteção da vida e do binômio materno-fetal (ACOG, 2004a). A autonomia da mulher deve, sempre que possível, ser respeitada. Medidas dramáticas só devem ser instauradas quando houver iminente quadro de lesão fetal ao se respeitar o desejo da paciente; o tratamento proposto for capaz de reduzir o dano ao concepto; não houver outra opção terapêutica aceita pela gestante, com resultados satisfatórios para o feto; o tratamento apresentar baixo risco para a grávida e enorme benefício ao concepto. Não se deve desprezar as consequências da violação da autonomia da gestante: repercussões físicas, psicológicas e espirituais decorrentes da injúria sentida com o ato médico, perda da confiança no sistema de saúde e processo por violação dos direitos individuais. Trata-se de tênue linha na qual caminhamos na prática obstétrica, “caminhos impérvios”. Não apenas no epílogo da gravidez, como também no seu transcurso, podem ocorrer conflitos materno-fetais (ACOG/AAP, 2011). Na dependência dos avanços das duas últimas décadas nas técnicas de diagnóstico prénatal, notadamente os obtidos por ultrassonografia e ressonância magnética, aliados aos procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos, tem-se conseguido realizar cirurgias intrauterinas para diversas anomalias fetais: malformações do tubo neural, hérnia diafragmática, arritmias cardíacas, bem como fechamento precoce de seus ductos, síndrome de transfusão gêmelo-gemelar, válvula de uretra posterior, assim como sua agenesia, entre outras. Na verdade muitas dessas intervenções concorrem para garantir a vida fetal; enquanto outras, a despeito de serem realizadas no período pós-natal, melhoram em muito a qualidade de sobrevida perinatal. Entretanto, a realização desses procedimentos, ainda que em nome da beneficência fetal, esbarra na autonomia materna em decidir sobre seu próprio corpo. Certamente, essas intervenções só deverão ser realizadas após a obtenção do consentimento pós-informado da grávida.

Clones humanos Na década de 1990, alguns pesquisadores conseguiram desmembrar o embrião humano em células e duplicálas, abrindo a possibilidade de assim formar clones – cópias perfeitas de indivíduos com o mesmo patrimônio genético – dos quais os gêmeos idênticos são o paradigma natural. A pesquisa tem, ainda, nos dias atuais, inúmeros entraves: não foi encontrado o momento exato do desenvolvimento do embrião (diferente consoante os espécimes), em que se torne possível extrair, satisfatoriamente, as células formadoras das réplicas. As pesquisas com seres humanos são um resultado natural das pesquisas bem-sucedidas com animais (gado, ovelhas, coelhos), desde 1936, mediante a técnica do transplante nuclear, no qual um dos 16 a 32 blastômeros do embrião pode ser transferido para oócito recipiente enucleado, dando origem a produto idêntico. A Igreja Católica classificou como perversas as intenções das experiências cuja ambivalência estaria evidente: a tecnologia que melhora a qualidade de vida entremostra os perigos potenciais, para a espécie humana, do seu prosseguimento. A síntese genética exemplificaria nossa interferência espúria no processo natural da evolução, ignorando princípios éticos inarredáveis. A Organização Mundial da Saúde, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia, a Constituição Brasileira e o Conselho Federal de Medicina são formalmente contra a clonagem humana.

Infanticídio É o ato de “matar, sob a influência do estado puerperal, o próprio filho, durante o parto ou logo após”, capitulado no Art. 123 do Código Penal. Conta-nos Guimarães (2003), que a legislação penal brasileira, por meio dos estatutos de 1830, 1890 e 1940, tem conceituado o crime de infanticídio de diversas formas.

O Código Penal de 1890 definia o crime com a seguinte proposição: “Matar recém-nascido, isto é, bebê, nos sete primeiros dias de seu nascimento, quer empregando meios diretos e ativos, quer recusando à vítima os cuidados necessários à manutenção da vida e a impedir a sua morte.” O parágrafo único cominava pena mais branda, “se o crime for perpetrado pela mãe, para ocultar a desonra própria”, o chamado infanticídio honoris causa. O Código Penal de 1940 adotou critério diverso ao estabelecer em seu Art. 123: “Matar, sob a influência do estado puerperal, o próprio filho, durante ou logo após o parto.” Por esse motivo, o sujeito ativo é a mãe; embora seja admitida a hipótese de concurso de agentes, a maternidade é condição elementar do crime. O sujeito passivo somente pode ser o próprio filho, recaindo no homicídio se a vítima for outra criança que não a própria. A legislação vigente adotou como atenuante no crime de infanticídio o conceito fisiopsíquico do “estado puerperal”, como configurado na exposição de motivos do Código Penal: “O infanticídio é considerado um delictum exceptum quando praticado pela parturiente sob influência do estado puerperal.” Houve nítida transformação do pensamento jurídico na última meia centúria sobre esse tema. Da justificativa do crime no foro psíquico, motivado pela desonra, tendo como pano de fundo a maternidade ilegítima, entende-se agora que se trata de anomalia psiquiátrica, determinada pelo status puerperalis, com vigentes alterações hormonais de alcance ainda impreciso. A vivência mostra quão complexo é definir os limites do puerpério, findo quando todas as estruturas físicas, psíquicas e sociais da mulher retornam ao estado pré-gravídico. Isso se revela de fundamental importância para contextualizar eventual crime puerperal. Guimarães (2003), nos remete a França (1998), que considera o estado puerperal mera ficção jurídica. Afirma, “nada mais fantasioso que o chamado estado puerperal, pois nem sequer tem um limite de duração definido (…) o que acontece no infanticídio é que em uma gravidez ilegítima, mantida em sobressaltos e cuidadosa reserva, pensa a mulher dia e noite em como se livrar do fruto de suas relações clandestinas (…) e como maneira de solucionarem seu problema praticam o crime devidamente premeditado em todas as suas linhas, tendo o cuidado, entre outras coisas, de esconder o filho morto, dissimular o parto, tudo isso com frieza de cálculo, ausência de emoção e, às vezes, requintes de crueldade”. É de opinião mais suave Alcântara (1982): “é uma obnubilação mental seguinte ao desprendimento fetal que só se manifesta na parturiente que não recebe assistência, conforto ou solidariedade, e é um quadro mais jurídico do que médico, embora haja algumas explicações etiopatogênicas”. Seria caso para exame jurídico, não fôssemos chamados à questão para atestar o estado puerperal patológico. Monumental revisão de quase um século de infanticídio nas primeiras 24 h pós-parto no Rio de Janeiro foi realizada por Mendlowicz et al. (1999), comparando casos ocorridos entre 1900 e 1939 e 1940-1995. O perfil das mulheres criminosas mostrava que eram jovens (média de 22,5 ± 5,3 anos), solteiras (88,2%), não caucasianas (73,8%), com limitada formação escolar, que mantiveram sua gravidez em segredo (94,1%) e pariram em segredo (100%). Encontraram os autores aumento da escolaridade no grupo de 1940-1995, bem como maior incidência de sintomas psiquiátricos nessas mulheres. Parece que o estado puerperal anormal trata-se de transtorno de estresse agudo, entidade nosológica estabelecida pela American Psychiatric Association (APA, 1995) em seu manual DSM-IV. Caracteriza-se por ansiedade e sintomas dissociativos, que ocorrem até 1 mês após a exposição a um agente estressor externo, cursando com sentimento subjetivo de anestesia, distanciamento ou ausência de resposta emocional, redução da consciência sobre aquilo que o cerca, desrealização, despersonalização ou amnésia dissociativa. Ainda que haja mecanismo fisiopatológico compatível com as alterações puerperais, muitas vezes é missão hercúlea para o médico-legista comprovar, na dependência da curta duração dos sintomas, o caráter transitório

dessa perturbação e a ausência de distúrbio mental prévio (Guimarães, 2003).

Abortamento provocado A despeito da pressão de determinados setores sociais pela descriminalização do aborto, o CEM de 2009 segue o Código Penal e repudia o abortamento provocado. Poucos temas médico-legais estão intimamente vinculados ao ensino e ao exercício da obstetrícia. Nenhum sofreu reformas tão basilares como as realizadas pelas nações ocidentais, permitindo o abortamento voluntário. Na Inglaterra, nos EUA e na maioria dos países desenvolvidos, a interrupção da gravidez pode ser legalmente consumada, por motivos até inconsistentes. A legislação brasileira está obsoleta, concordam os especialistas, mas a prometida reforma do Código Penal mantém as prescrições anteriormente vigentes e desobedecidas todos os dias com a prática do abortamento provocado, livremente consentida, apesar de criminosa. O Código Penal brasileiro classifica o abortamento entre os Crimes contra a Vida, que são subclasse dos Crimes contra a Pessoa.* São passíveis de pena: a gestante que provoca o abortamento em si mesma (autoabortamento) ou consente que outra pessoa lhe provoque (Art. 124) (abortamento consentido); a pessoa que provoca o abortamento com ou sem consentimento da gestante (Arts. 125 e 126). Prevê-se agravamento da condenação “se a gestante não é maior de quatorze anos, ou é alienada ou débil mental, ou se o consentimento é obtido mediante fraude, grave ameaça ou violência”. Aumenta também o castigo havendo “lesão corporal de natureza grave” ou quando “sobrevém a morte” (Art. 127). Para que o abortamento seja considerado crime, é indispensável a intenção deliberada de eliminar o concepto ou a simples complacência com o ato. ▶ Morte do concepto. É necessária a morte ocorrida in utero ou após a expulsão, como consequência de imaturidade. Peso e idade do concepto não importam, diferindo as definições obstétrica e médico-legal.

Permissões legais No Brasil o abortamento provocado só é permitido por lei em duas circunstâncias (Art. 128 do Código Penal). “Não se pune o aborto praticado por médico: se não houver outro meio de salvar a vida e se a gravidez resultar de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.” A nova lei, em elaboração, apesar de continuar altamente retrógrada em outros pontos, não acolhe o abortamento provocado se a gravidez resultou de estupro, e não cogita, tampouco, se resultou de indicações ovulares (doença de transmissão genética; concepto malformado; ingesta, pela gestante, de fármaco teratogênico; virose materna contraída durante a organogênese etc.). Em 2012, o STF decidiu que não mais é crime o abortamento de fetos anencéfalos. Caso a gestante manifeste o desejo de não prosseguir com a gestação, poderá solicitar o serviço gratuito do Sistema Único de Saúde (SUS). O Conselho Federal de Medicina disciplinou, em 2012, a antecipação terapêutica do parto em casos de fetos com anencefalia. Diante desse inequívoco diagnóstico, o médico pode, a pedido da gestante, independente de autorização do Estado, interromper a gravidez. Outros casos excepcionais, como aqueles contemplados por malformações múltiplas, incompatíveis com a vida, a interrupção da gestação – quer por abortamento, quer por antecipação terapêutica do parto – pode ser obtida mediante autorização judicial. Solicitada, reiteradamente, a admitir exceções à proibição do abortamento, a Igreja Católica Romana tem-se mantido irredutível. “A proibição se estende não somente às interrupções para salvar a vida materna mas àquelas, em conceptos

anômalos, pois ainda nesse caso priva-se um inocente, senão da vida na terra, de outra futura, que sucede à morte do corpo.” (Alocução de Pio XII, 1951)

Esterilização A esterilização cirúrgica está regulamentada pela Lei do Planejamento Familiar de dezembro de 1996: Art. 10. Somente é permitida a esterilização voluntária nas seguintes situações: I – Em homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos, com dois filhos vivos. II – Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos. É vedada a esterilização cirúrgica em mulher durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores. Na hipótese de se tratar de pessoa absolutamente incapaz, a esterilização somente poderá ser feita com autorização judicial. Para completar, toda esterilização cirúrgica deve ser objeto de notificação compulsória à direção do SUS, sendo do obstetra na assistência privada ou da chefia do serviço no caso de unidades públicas este encargo. Talvez uma das questões mais acesas e atuais da laqueadura tubária seja sua realização durante a cesariana. Permite a Lei 9.263, de 12 de janeiro de 1996, publicada no DOU no 010, de 15 de janeiro de 1996, e no DOU no 159, de 20 de agosto de 1997, e que regula o § 7o do Art. 226 da Constituição Federal que trata do planejamento familiar, que pacientes com risco de morte por uma próxima gravidez ou nos casos de iteratividade (duas cesarianas prévias) sejam submetidas à laqueadura tubária durante a cesariana. Do contrário, mesmo que se observe o intervalo de 60 dias entre a manifestação da vontade da paciente e o ato cirúrgico, ainda que a via de parto seja a abdominal, realizar a laqueadura tubária é, consoante parecer do Conselho Regional de Medicina do Ceará (Feitosa, 2004), ilegal e antiético. Feitosa (2004) remete-nos à ambiguidade dos conceitos que norteiam a Lei 9.263/96, permissiva ao tornar legal a laqueadura tubária antes dos 25 anos e com dois filhos vivos (adolescente de 16 anos, casada, com dois filhos vivos poderia ser esterilizada) ou a partir dos 26 anos e sem filhos, mas restritiva ao negar a possibilidade de mulher multípara, com mais de 25 anos, ser laqueada durante a cesariana. Todavia, seria ético penalizar a paciente, submetendo-a a novo risco anestésico e procedimento cirúrgico para realizar a laqueadura tubária, mesmo tendo sido cesariada por indicação pontual? Ao realizar a laqueadura tubária em paciente durante a cesariana, sendo ausente o risco de morte em próxima gestação ou iteratividade, respeitadas, obviamente, todas as outras premissas legais, não estaríamos atuando em benefício da mulher, com o máximo de zelo e o melhor da nossa capacidade profissional, conforme preceituam os Arts. 2o e 6o do Código de Ética Médica? Atuar dessa forma não seria rechaçar sofrimento físico adicional (nova cirurgia para fazer-se a laqueadura), conforme recomendado pelo Art. 6o do Código de Ética Médica? Dois preceitos cristalinos dirimem esta questão. O primeiro é evocado do Código de Ética Médica, em seu Art. 21, que estatui: “É direito do médico: indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no País”; seguido pelo Art. 42: “É vedado ao médico: praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação do País”; Art. 43: “É vedado ao médico: descumprir legislação específica nos casos de transplantes de órgãos ou tecidos, esterilização, fecundação artificial e abortamento”, e Art. 67: “É vedado ao médico: desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre método contraceptivo ou conceptivo, devendo o médico sempre esclarecer sobre a indicação, a segurança, a reversibilidade e o risco de cada método”.

Dessa forma, observamos tendência legalista do Código de Ética Médica, relegando ao entendimento jurídico orientação mais específica sobre a laqueadura tubária. Se nosso código é oblíquo, a lei é meridiana e inquestionável. Reza o § 2o do Art. 10 da Lei 9.263/96: só é permitido esterilizar uma mulher durante o parto nos casos de risco de morte em uma próxima gestação atestada por dois médicos ou iteratividade. As pacientes não contempladas nessas situações deverão aguardar 42 dias pós-parto para submeter-se ao procedimento cirúrgico de esterilização. Por ser assim a lei, devemos agir sob os preceitos da ética médica. Dura lex sed lex. Visto que a laqueadura tubária está incluída no rol de procedimentos eletivos em Obstetrícia, o médico não é obrigado a realizá-la, mesmo tendo sido respeitadas todas as premissas legais, uma vez que não há risco de morte ou dano irreparável. O Código de Ética Médica garante essa premissa, em seu Art. 28, ao possibilitar ao médico “recusar a realização de atos médicos que, embora permitidos por lei, sejam contrários aos ditames de sua consciência”. As Nações Unidas manifestaram-se ao declarar que o planejamento da família, o número de filhos e o espacejamento deles constituem human right e, em decorrência, pode o indivíduo dispor de seu próprio corpo.

Cesárea perimortem É a cesárea feita na moribunda passível de ser evitável, mas sua indicação tem-se tornado cada vez mais comum estando o concepto vivo e viável. É censurável deixar o médico de empenhar-se em preservar, por todos os meios, a vida do concepto e perfeitamente dispensável o consentimento da família. Negado, não deixará de intervir com o amparo do Código Penal e do Código de Ética Médica. Aquele isenta de pena o profissional que atua, sem anuência do paciente ou responsável, quando há iminente perigo à vida. Maiores considerações sobre a cesárea perimortem podem ser vistas no Capítulo 78.

Cesárea a pedido Atualmente, é comum praticar a cesárea a pedido da paciente, que a sugere, pede ou exige. O Art. 42, do Código de Ética Médica (2008), diz ser vedado ao médico, no exercício de sua profissão: “Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação do País.” Recente parecer da Comissão de Bioética do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro pretendeu analisar o tema “cesárea a pedido” sob a égide da ética médica. Por ser procedimento capaz de auferir riscos desnecessários à grávida, questionou, considerando-se o princípio da beneficência, se era correto atender o desejo por cesariana sem indicação técnica. Continuou indagando, a lúmen da autonomia, se poderia o médico ignorar o desejo da paciente de ser submetida à cesariana. Findou perguntando se seria justo restringir a alocação de recursos públicos de saúde em um procedimento mais caro enquanto na assistência privada essa decisão cabia, muitas vezes, à paciente/cliente. Ao considerar essas questões, Coutinho (2008) evoca e confronta o Art. 42 do Código de Ética Médica (2008) com o Art. 48: “É vedado ao médico exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar” e o Art. 56: “É vedado ao médico desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida”. Por fim, considerou ética a cesariana a pedido, “desde que a decisão seja compartilhada pelo médico/equipe e paciente/família, e esta for considerada a melhor opção, depois de esgotadas todas as alternativas relacionadas. Se a opção for por desinformação ou receio, a paciente deve ser esclarecida e o receio trabalhado com a equipe de saúde”. A Previdência Social tem-se empenhado em corrigir a incidência elevada da operação cesariana em algumas maternidades brasileiras. Liga, desprimorosamente, a indicação ao pagamento dos serviços prestados, melhor remunerado o parto abdominal do que o vaginal, e esse, realmente espontâneo, cada vez mais raro na mulher

civilizada. A incidência ascendente da operação cesariana é fenômeno universal e tende a agravar-se inevitavelmente: a mais constante rubrica nas estatísticas é a intervenção iterativa; opera-se quase sistematicamente, a que foi cesareada, embora, em muitas delas, se faça com êxito a prova de trabalho. Outras considerações sobre a cesárea a pedido podem ser vistas no Capítulo 97.

Má conduta sexual O tocoginecólogo é o profissional que, por conta da natureza de sua atuação, compartilha com suas pacientes momentos intensos de alegrias (gravidez e parto), tristezas (abortamentos e doenças) e grandes mudanças na vida da mulher (menarca, primeira relação sexual, menopausa). Não raro, nesse intercurso, ocorre a transferência de sentimentos da paciente para o médico, ou ainda a contratransferência, do médico para a paciente. Trata-se de fenômeno comum na intensa relação médico-paciente, mas que em Obstetrícia/Ginecologia reveste-se de nuanças ligadas a sexualidade e afetividade humana. Com frequência, essa relação que se inicia no consultório médico pode evoluir para o relacionamento afetivo-sexual, cujo parâmetro ético é agora examinado. O Conselho de Ética da Associação Médica Americana afirma que toda relação sexual entre médico-paciente trata-se de má conduta. Considera que interações românticas ou sexuais entre médicos e pacientes podem explorar a vulnerabilidade da paciente e obscurecer o julgamento médico sobre os cuidados com a saúde da paciente. Se o médico tiver razões para supor que há maior proximidade com a paciente, em contato social, por exemplo, ele deverá evitar esses encontros furtivos. Se o relacionamento for inevitável, deve o médico afastar-se de suas funções clínicas antes de iniciar o envolvimento. O tema má conduta sexual deve ser trabalhado durante o treinamento profissional dos jovens médicos (AMA, 2006). A Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Canadá é enfática ao classificar a má conduta sexual do tocoginecólogo como abuso da relação de poder e chauvinismo, recomendando identificação e punição dos perpetradores (SOGC, 2003a). O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia afirma que o contato sexual ou a relação romântica entre médico e paciente é sempre antiética. Faz advertência para os pacientes mais vulneráveis como crianças e adolescentes, recomendando a presença de uma enfermeira durante o exame físico. Cabe salientar que a presença de um familiar nem sempre é bem-vinda ao paciente, que pode, por vezes, considerá-lo intruso à consulta (ACOG, 2007d). Uma terceira pessoa acompanhando o médico durante o exame físico é realidade nem sempre possível. O que se vê, todavia, é a ausência de funcionária durante o exame, o que tem servido de desculpa para que a paciente não seja examinada. Ora, é indispensável ao ato médico o exame físico da paciente. No entanto, ainda que a Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Canadá considere razoável e aceitável o exame pélvico e das mamas sem a presença de uma terceira pessoa na sala (SOGC, 2003b), entendemos que a presença da acompanhante, à escolha da paciente, acrescida sempre que possível de uma profissional da instituição, é desejável, devendo-se esclarecer à paciente a natureza da presença desta acompanhante durante o exame clínico. Vale salientar que, por força da natureza ocupacional, esses acompanhantes estarão sujeitos ao sigilo profissional daquilo que vierem a ouvir no consultório. Para evitar qualquer má interpretação por parte das pacientes, alguns cuidados devem ser rotineiros: o exame físico deverá ser tão breve quanto possível a fim de investigar as queixas da paciente e fomentar a suspeita clínica; o consultório médico deverá possuir banheiro a fim de que as pacientes possam colocar o avental para o exame; nos casos em que isso não for possível, o médico deve sair do consultório para a paciente poder trocar de roupa com o mínimo de privacidade; o uso de luvas, além de evitar doenças de contato e manter a higiene, deverá ser, sempre que pertinente, estimulado durante o exame físico; evitar usar expressões que possam ter duplo sentido para as pacientes como: “minha flor”, “minha querida”, ou ainda “tire a roupa” (preferir “troque suas roupas pelo avental”) e “abra as pernas” (preferir “afaste os joelhos”), bem como qualquer comentário

deselegante, de elogio ou crítica, sobre a anatomia estética da genitália ou mama, que nada acrescentará à saúde da paciente.

Pesquisa que envolve mulheres Nas décadas de 1970 e 1980, as mulheres eram sistematicamente excluídas das pesquisas médicas, por serem consideradas vulneráveis ou ainda potencialmente grávidas, temerosos de teratogenia. Esse cenário modificou-se na década de 1990 com os esforços de agências governamentais para expandir a participação das mulheres em ensaios clínicos a fim de obter informações consistentes sobre a saúde/doenças dessa população (NIH, 2001). A despeito do potencial reprodutivo das mulheres, elas podem participar de estudos clínicos, de modo a validar inferências sobre sua saúde. Na verdade, essas pesquisas possibilitaram analisar as condições médicas na gravidez (infecção pelo HIV e transmissão vertical), o uso de medicamentos na gestação (corticoterapia na prematuridade), as anomalias fetais e seus tratamentos (hérnia diafragmática), as doenças próprias da gestação (diabetes gestacional e toxemia), o uso de medicamentos durante a gravidez e o aleitamento materno (antirretrovirais para HIV). Ao mesmo tempo que são inequívocos os benefícios das pesquisas clínicas, as consequências poderão ser danosas quando decorrentes de ensaios clínicos realizados de forma inadequada, notadamente entre grávidas, vigente o binômio materno-fetal. Para ser considerada justificável a pesquisa envolvendo humanos, muitos requisitos devem ser satisfeitos. Há que se ter perspectiva concreta de produzir conhecimento a partir daquela investigação, balanço positivo entre os benefícios versus riscos na pesquisa, necessidade inequívoca de usar humanos e sistema independente de acompanhamento e proteção dos voluntários na pesquisa (Beauchamp, 1995). Todavia é impossível conciliar os interesses dos pacientes envolvidos na investigação, motivados pelos avanços clínicos que possam beneficiá-los, com os dos pesquisadores, ansiosos por obter conhecimento que possa, no futuro, ajudar outros pacientes. A despeito de todos os cuidados na formulação do projeto de pesquisa, deve a paciente ser pormenorizadamente esclarecida sobre todas as variáveis arroladas no desenvolvimento da investigação. O instrumento capaz de transmitir essas questões, por escrito, em linguagem acessível, firmadas as assinaturas dos envolvidos no ensaio, é o consentimento informado. Além dos riscos a que estarão expostas, as pacientes devem encontrar nesse termo garantias de que vão continuar recebendo toda a assistência no caso de intercorrências ou de desistência da participação no projeto. Longe de ser estático, o consentimento deve ser revalidado periodicamente, incorporando novos painéis não previstos no início da investigação, sempre no interesse das pacientes. Embora ainda controverso nos casos em que grávidas estão arroladas em projetos de investigação no campo da perinatologia, seu consentimento é necessário, bem como do pai do feto; naquilo que não ferir a autonomia materna (ACOG, 2007c). A legislação brasileira regulamenta a pesquisa envolvendo seres humanos consoante Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que institui colegiado do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa e estabelece o funcionamento dos Comitês de Ética em Pesquisa nas unidades investigadoras (CNS, 1996).

Imperícia Nos EUA e em muitos outros países altamente desenvolvidos, surgiu outra figura jurídica, a malpractice, isto é, a imperícia, o tratamento inadequado instituído pelo médico, o erro ou negligência profissional que, no campo obstétrico, tem motivado processos judiciais, com arguição de danos ou lesões sofridos tanto pela gestante como pelo concepto. No exercício da Obstetrícia, lidando com duas vidas, cuja proteção reclama a aplicação de medidas não raro antagônicas, o tocólogo é alvo fácil do comentário da má-fé, que se corporifica na demanda judicial de indenização por dano havido, mas pelo qual não responde. Nos EUA, os processos baseados em malpractice aumentaram de modo intenso e, consequentemente, elevaram o custo dos seguros e a dificuldade em obtê-los

cobrindo todos os riscos. Esses problemas suscitaram crise indisfarçável ao afetar as relações com os pacientes e suas famílias, prejudicando, indistintamente, a avaliação diagnóstica como a decisão que se exige pronta e isenta. Não pode hoje o médico, sem o consentimento informado da paciente, submetê-la a tratamento indicado, nem deixar de lhe satisfazer os caprichos nos procedimentos terapêuticos, médicos ou cirúrgicos, que a sua ignorância reclama ou repele. Nas emergências, porém, pensam competentes, não importa o consentimento da doente, o obstetra imporá o tratamento indicado, o que não o exime de processo e eventual condenação. Nos EUA, Texas e Geórgia têm leis específicas sobre o consentimento informado, e no primeiro deles há uma lista das condutas que exigem permissão escrita do paciente. A omissão da formalidade cria a presunção de negligência do médico em dar a informação, omiti-la ou deformá-la. Não há precauções a tomar contra a iniquidade das acusações tendenciosas. A feitura correta e minuciosa das observações clínicas, o trabalho parturiente monitorado (bioquímica e eletronicamente), a prudência nas prescrições medicamentosas, a semiótica da gestação atenciosamente acompanhada preparam, quando menos, a defesa do obstetra. A responsabilidade do ato médico foi definida pelo Conselho Federal de Medicina (2002), em resolução normativa, na qual se esclarece, ademais, que profissionais podem aplicar procedimentos relacionados à prática da Medicina e procurar impedir que os não habilitados os executem, posto que permanecem privativos do médico o diagnóstico e o tratamento das doenças e enfermidades.

Erro Médico João Basílio

Natureza jurídica da relação médico versus paciente A cada dia que passa a imprensa noticia o aumento do número de litígios envolvendo médicos e pacientes, cujo objeto discutido na maioria das ações é a existência ou não de erro médico, justificando os mais variados pleitos de indenização, seja mediante a reparação in natura de supostos danos, seja por meio de pagamento de quantias em dinheiro a título de reparação de danos materiais e morais. O advento de diversas leis especiais que regulam as relações entre as partes contratantes de várias naturezas – sendo exemplo característico dessa nova onda legislativa o Código de Defesa do Consumidor, juntamente com a lei que criou os Juizados Especiais Cíveis e Criminais –, ocasionou o florescer de fenômeno chamado pelos juristas de declínio da litigiosidade contida. Em outras palavras, a justiça sofreu inegável processo de penetração nas camadas mais baixas da sociedade, fazendo com que o Poder Judiciário se colocasse mais próximo das pessoas que dele necessitavam, mas que dele não usufruíam em razão das dificuldades socioculturais e financeiras das classes menos favorecidas de nosso país. Se, por um lado, isso trouxe consequência extremamente positiva, que foi a verdadeira democratização da justiça, por outro também trouxe um sem-número de ações abusivas ajuizadas por verdadeiros “vendedores de milagres”, fenômeno que ficou conhecido nos EUA na década de 1970 como a “indústria do dano moral” e aportou nos tribunais brasileiros no início da década de 1990. Houve, dessa forma, um imenso aumento de ações judiciais de malpractice, entre outras, no Brasil, criando maior preocupação dos estudiosos da matéria acerca das peculiaridades da matéria fática e jurídica nesse tipo de contenda judicial. Inicialmente, é preciso que se identifique a natureza jurídica da relação profissional existente entre médico e paciente, tendo a corrente majoritária da doutrina se posicionado no sentido de se tratar de relação de natureza contratual.

O grande civilista Silvio Rodrigues, ao examinar a questão, assim se pronunciou: “A responsabilidade de tais profissionais (médicos, cirurgiões e farmacêuticos) é contratual, e hoje tal concepção parece estreme de dúvida. Entretanto, no passado, a ideia contrária era prevalecente, sendo certo o fato de se colocar a responsabilidade dos médicos e cirurgiões na órbita contratual, que representou, de certo modo, conquista do progresso científico.”1 Ao comentar o tema em sua prestigiosa obra Programa de Responsabilidade Civil, Sérgio Cavalieri Filho também apontou a natureza dessa relação como sendo contratual, afirmando que: “Tendo em vista que o médico não se limita a prestar serviços estritamente técnicos, acabando por se colocar em uma posição de conselheiro, de guarda e protetor do enfermo e de seus familiares, parece-nos mais correto o entendimento daqueles que sustentam ter a assistência médica a natureza de contrato sui generis, e não de mera locação de serviços, consoante orientação adotada pelos Códigos da Suíça e da Alemanha.”2 Acompanhando a posição externada pela doutrina majoritária, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento em relação à natureza contratual da relação médico × paciente, entendendo que a responsabilidade médica é de natureza contratual. Contudo, o fato de considerar a responsabilidade médica como contratual não tem, ao contrário do que poderia parecer, o resultado de presumir a culpa:3 “CIVIL. CIRURGIA. SEQUELAS. REPARAÇÃO DE DANOS. INDENIZAÇÃO. CULPA. PRESUNÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. 1 – Segundo a doutrina dominante, a relação entre médico e paciente é contratual e encerra, de modo geral (salvo cirurgias plásticas embelezadoras), obrigação de meio e não de resultado. 2 – Em razão disso, no caso de danos e sequelas porventura decorrentes da ação do médico, imprescindível se apresenta a demonstração de culpa do profissional, sendo descabido presumi-la à guisa de responsabilidade objetiva. 3 – Inteligência dos Arts. 159 e 1.545 do Código Civil de 1916 e do Art. 14, § 4o do Código de Defesa do Consumidor. 4 – Recurso especial conhecido e provido para restabelecer a sentença.”4

Obrigação de meio versus obrigação de resultado | Diferenças Outro ponto fundamental a merecer destaque no estudo da relação jurídica médico × paciente é a distinção feita pelos estudiosos do Direito das Obrigações, que distinguem as obrigações de meio das obrigações de resultado. Relembrando as lições sempre contundentes do mestre baiano Orlando Gomes, no que diz respeito à classificação da obrigação quanto ao objeto imediato do credor, pode ele exigir a prestação a que se obrigou o devedor, cabendo distinguir se a pretensão do credor se refere apenas a uma atividade do devedor, ou se é pertinente a algo mais, alcançando o resultado dessa atividade. Ao enfrentar a distinção entre obrigações de meio e obrigações de resultado, Washington de Barros Monteiro assim se expressou: “Nas obrigações de resultado, obriga-se o devedor a realizar fato determinado, adstringe-se a alcançar certo objetivo. Por exemplo, no contrato de transporte, obriga-se o transportador a conduzir o passageiro, são e salvo, do ponto de embarque ao ponto de destino. Nas obrigações de meio, o devedor obrigase a empregar diligência, a conduzir-se com prudência, para atingir a meta colimada pelo ato.”5 Caio Mário da Silva Pereira, um dos mais destacados autores do direito civil pátrio, fez a seguinte distinção: “Nas obrigações de resultado, a execução considera-se atingida quando o devedor cumpre o objetivo final; nas de meio, a inexecução caracteriza-se pelo desvio de certa conduta ou omissão de certas precauções, a que alguém se comprometeu, sem cogitar do resultado final.”6 Caracterizada a distinção entre obrigação de meio e obrigação de resultado, resta apontar se a relação contratual firmada entre um médico e um paciente é de meio ou de resultado, pois, não se tratando de mera questão retórica, são radicalmente diferentes as consequências de uma e de outra em uma demanda judicial, na qual o juiz irá analisar a conduta do médico, para que ao final decida pela procedência ou não da ação judicial

indenizatória.

A obrigação dos médicos é de meio, e não de resultado Ao analisar tratamento legal dado à questão, bem com a evolução da doutrina e da jurisprudência a respeito, é certo afirmar que a caracterização como obrigação de meio é a mais adequada para a relação jurídica contratual existente entre o médico e seu paciente. Ao tratar da responsabilidade civil dos médicos, cirurgiões, farmacêuticos, parteiras e dentistas, o Código Civil estabelece que esses profissionais somente serão obrigados a satisfazer o dano em casos de imprudência, negligência ou imperícia, posição essa referendada pelo Código de Defesa do Consumidor, que tratou da mesma maneira os profissionais liberais em geral, nestes incluídos os médicos, dentistas etc. Esse tratamento legislativo dado aos profissionais da medicina corrobora a caracterização da atividade médica como sendo obrigação de meio, pois nessa atividade, para que o médico não seja obrigado a indenizar, basta que ele prove não ter havido falha na prestação do serviço por ele prestado, bem como que ele fez tudo que estava ao seu alcance no desempenho do seu mister, não vinculando a regularidade da prestação do seu serviço a um resultado específico. Caso a relação médico × paciente se caracterizasse como obrigação de resultado, ter-se-ia absurda e equivocada presunção de culpa do profissional médico, que a despeito de não ter agido com imprudência, imperícia ou negligência, teria que provar em juízo que eventuais danos causados ao paciente não decorreram de sua atividade profissional – é o que se chama em Direito de prova diabólica. Com efeito, sob a regra geral do Código de Processo Civil aquele que alega em Juízo é obrigado a provar a sua alegação, cabendo apenas em casos excepcionais, expressos em lei, a inversão do ônus da prova. Sendo assim, não seria justo nem razoável que um médico que venha a ser acionado em juízo tenha a obrigação de provar que não agiu culposamente. Ao tratar da responsabilidade civil do médico, Carlos Roberto Gonçalves defende, em tese, a inexecução de uma obrigação, se o médico não obtém a cura do doente, ou se os recursos empregados não satisfizerem. Entretanto, o fato de se considerar a responsabilidade médica como contratual não tem, ao contrário do que possa parecer, o objetivo de presumir a culpa.7 Logo adiante, adverte o eminente civilista que “a responsabilidade contratual pode ou não ser presumida conforme tenha o devedor comprometido a resultado determinado ou a simplesmente conduzir-se de certa forma. É o que ocorre na responsabilidade do médico, que não se compromete a curar, mas a proceder de acordo com as regras e os métodos da profissão”.8 Ao discorrer especificamente sobre a responsabilidade civil do médico, José de Aguiar Dias, o mestre dos mestres da responsabilidade civil no Brasil, afirma que “o que se torna possível observar é que o objeto do contrato médico não é a cura, obrigação de resultado, mas a prestação de cuidados conscienciosos, atentos, e, salvo circunstâncias excepcionais, de acordo com as aquisições da ciência”.9 Ao tratar também da responsabilidade civil do médico, Sérgio Cavalieri Filho alerta que “nenhum médico, por mais competente que seja, pode assumir a obrigação de curar o doente ou de salvá-lo, mormente quando em estado grave ou terminal. A ciência médica, apesar de todo o seu desenvolvimento, tem inúmeras limitações que só os poderes divinos poderão suprir. A obrigação que o médico assume, com toda a evidência, é a de proporcionar ao paciente todos os cuidados conscienciosos e atentos, de acordo com as aquisições da ciência, para usar-se a fórmula consagrada na escola francesa. Não se compromete a curar, mas a prestar os seus serviços de acordo com as regras e os métodos da profissão, incluindo aí os cuidados e conselhos”.10 Ao mencionar a questão relativa ao tratamento em si, adverte que “a obrigação assumida pelo médico é de meio, e não de resultado, de sorte que, se o tratamento realizado não produziu o efeito esperado, não se pode falar, só por isso, em inadimplemento contratual”.11

Comungando da mesma opinião dos mestres anteriormente citados, Silvio Rodrigues menciona que “ordinariamente, a obrigação assumida pelo médico é de meio e não de resultado. Quando o cliente toma os serviços profissionais de um médico, este apenas se obriga a tratar do doente com zelo, diligência e carinho adequados, utilizando os recursos de sua profissão e arte, não se obrigando, portanto, a curar o doente. De modo que, se o paciente vier a falecer, não se pode falar em inadimplemento de um contrato, pois não havia o médico assumido, nem lhe seria lícito assumir, a obrigação de curar o paciente. Para que a responsabilidade do médico emerja, faz-se mister que o doente ou seus herdeiros demonstrem que o resultado funesto por ele experimentado derivou de negligência ou imprudência profissional”.12 Para não deixar nenhuma dúvida acerca da caracterização da obrigação médica como sendo obrigação de meio e não de resultado, Sérgio Cavalieri Filho afirma que “a responsabilidade civil médica, embora contratual, é subjetiva e com culpa provada. Não decorre do mero insucesso no diagnóstico ou no tratamento, seja clínico ou cirúrgico”.13 É preciso deixar bem claro que não se pretende afirmar que o profissional da medicina não tem a obrigação de dar o melhor de si. Ao contrário, conforme construído ao longo dos tempos, a doutrina registra diversas obrigações inerentes à prestação de serviços médicos, que podem ser descritas da seguinte forma: • Dever de instruir o cliente, ou seus representantes legais se for o caso, relativamente aos riscos do procedimento e a todas as precauções requeridas pelo estado do paciente • Dever de cuidar • Obter a aquiescência livre e clara do cliente para qualquer tratamento arriscado ou operação de qualquer natureza • Abstenção de abuso ou desvio de poder; o médico não deve praticar experiências médicas sobre o corpo do cliente. Caso o médico descumpra qualquer das obrigações anteriormente transcritas, que são inerentes ao exercício da medicina, poderá o paciente demandar o médico em juízo, com boas chances de êxito, caso prove a falta de algum dos cuidados mencionados. Outro ponto a destacar é que, em certas circunstâncias, como nos casos de emergência, pode-se estar diante de um caso de responsabilidade médica extracontratual, quando não há relação contratual entre o médico e o paciente, ou entre o médico e os representantes legais, sendo exemplo característico dessa situação as hipóteses de atendimento médico em casos de urgência. Por fim, faz-se necessário ressaltar a advertência criada pelo Código de Defesa do Consumidor que, se por um lado reafirmou a responsabilidade civil dos profissionais liberais (nestes incluídos os médicos) como subjetiva, ou seja, dependente da prova da culpa por parte de quem alega, por outro estabeleceu a responsabilidade objetiva, isto é, independentemente de culpa, para as pessoas jurídicas que atuam na medicina, sendo muitas delas empregadoras dos médicos que fazem parte de seu corpo clínico. Desse modo, há quem entenda que estamos diante de dois regimes diferentes de responsabilidade civil para a mesma atividade, sendo a responsabilidade civil do médico subjetiva, é obrigação de meio, sendo a atividade do Hospital, Clínica, Laboratório, Centro Médico etc. objetiva, independe de culpa. Venia concessa, malgrado o respeito a todos os juristas que assim entendem, não parece razoável sustentar que, realizando a mesmíssima atividade, possa-se dar tratamento legal diferenciado em determinado caso somente por se tratar de prestação de serviço contratada com pessoa física ou com pessoa jurídica. Ao comentar o Art. 14, § 4o do Código de Defesa do Consumidor, Sérgio Cavalieri Filho menciona que “a responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa. Devemos ter em mente, contudo, que o Código de Defesa do Consumidor foi bem claro ao dizer que a exceção só abrange a

responsabilidade pessoal do profissional liberal, não favorecendo, portanto, a pessoa jurídica na qual ele trabalhe como empregado ou faça parte da sociedade. Assim, por exemplo, se vários médicos resolverem constituir uma sociedade, a responsabilidade desta não será subjetiva, passando a existir ‘quase’ a presunção de culpa”.14

Prova da culpa Partindo-se do pressuposto de que o médico somente será obrigado a indenizar um paciente caso este comprove a culpa, ou seja, a imperícia, a imprudência ou a negligência do profissional da medicina, a jurisprudência assentou o entendimento de que “a responsabilidade do profissional da medicina, entre nós, continua a repousar no estatuto da culpa, incumbindo à vítima provar o dolo ou culpa stricto sensu do agente, para obter a reparação do dano”.15 Ao examinar a questão com a perspicácia de sempre, José de Aguiar Dias estabelece que “do fato de ser o contrato de tratamento médico uma obrigação de meio e não de resultado, decorre, como vimos, que ao prejudicado incumbe a prova de que o profissional agiu com culpa. Na apuração dessa responsabilidade há que se atender as seguintes normas: (a) a prova pode ser feita por testemunhas, quando não haja questão técnica a elucidar; caso contrário, será incivil admiti-la, dada a ignorância da testemunha, leiga com relação aos assuntos médicos. Por outro lado, sendo a perícia o caminho naturalmente indicado ao julgador, é preciso encarar esse meio de prova de maneira prudente, atenta à possibilidade de o perito opinar, por espírito de classe, favoravelmente ao colega em falta; (b) é indispensável estabelecer relação de causa e efeito entre o dano e a falta do médico, que acarreta responsabilidade ainda quando a relação de causalidade seja mediata”.16 Nesse mesmo propósito, Sérgio Cavalieri Filho adverte que “a prova da culpa, imprescindível, não é fácil de ser produzida. Em primeiro lugar porque os tribunais são graves na exigência da prova, só admitindo a responsabilização do médico ao demonstrar-se erro grosseiro no diagnóstico, na medicação ministrada, no tratamento desenvolvido, ou, ainda, na injustificável omissão na assistência e nos cuidados indispensáveis ao doente. Em segundo lugar porque a matéria é essencialmente técnica, exigindo prova pericial, uma vez que o juiz não tem conhecimento científico para lançar-se em apreciações técnicas sobre questões médicas. E, nesse campo, lamentavelmente, ainda funciona o esprit de corps, a conspiração do silêncio, a solidariedade profissional, de sorte que o perito, por mais elevado que seja o seu conceito, não raro, tende a isentar o colega pelo ato incriminado”.17 Para complementar o seu pensamento, o autor relembra a importante questão relativa às obrigações profissionais do médico, afirmando que “diante das circunstâncias do caso, deve o juiz estabelecer quais os cuidados possíveis que cabia ao profissional dispensar ao doente, de acordo com os padrões determinados pelos usos da ciência, e confrontar essa norma concreta, fixada para o caso, com o comportamento efetivamente adotado pelo médico. Se ele não o observou, agiu com culpa”.18

Inversão do ônus da prova | Possibilidade Com o advento do Código de Defesa do Consumidor, embora se trate a responsabilidade civil subjetiva como regra a ser aplicada aos profissionais da medicina, tornou-se facilmente possível, com base no Art. 6o, inciso VIII, a inversão do ônus da prova, a ser determinada pelo Juiz. Nessa hipótese, afasta-se a regra geral do Código de Processo Civil de que a quem alega um direito cabe o ônus da prova, ficando a cargo do réu na ação judicial a comprovação de algum fato extintivo ou modificativo daquele direito. Contudo, malgrado o legislador tenha mencionado essa hipótese legal, é importante ressaltar que a inversão do ônus não é automática, devendo o juiz da causa analisar o caso concreto, para a lúmen dos elementos constantes dos autos deferir ou não a inversão do ônus da prova. Em suma, quanto ao dever de indenizar de um médico em função de suposto dano causado ao seu paciente,

em princípio e como regra geral, cabe ao autor da ação provar a culpa do réu. Sérgio Cavalieri Filho adverte, contudo, que “entretanto, e especificamente em relação ao erro médico, essa regra tende a se modificar, e com razão.” “O certo é que o juiz pode inverter esse ônus, com assento no inciso VIII do Art. 6o desse mesmo código, preenchidos os demais requisitos previstos.”19 A despeito de todo o brilho do autor mencionado, parece que tal profecia não deve tornar-se realidade, data venia, pois embora se esteja falando de dificuldades na coleta de prova em determinadas situações, o fato é que a obrigação médica é obrigação de meio, devendo, portanto, a parte que se sente prejudicada ir a juízo com o encargo de provar eventual falha na prestação de serviço médico do profissional da medicina. Muito se discute a hipótese de inversão do ônus nos casos em que haja enorme complexidade na realização da prova pelo autor da ação. Segundo Jurandir Sebastião, o médico é prestador de serviço e, não obstante subjetiva a sua responsabilidade, está sujeito à disciplina do Código de Defesa do Consumidor. Pode consequentemente o juiz, em face da complexidade técnica da prova da culpa, inverter o ônus dessa prova em favor do consumidor, conforme autoriza o Art. 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.20 Nessa mesma linha de pensamento, José Carlos Maldonado externa seu entendimento de que “a hipossuficiência de que fala o Código não é apenas econômica, mas também técnica, de sorte que, se o consumidor não tiver condições econômicas ou técnicas para produzir a prova dos fatos constitutivos de seu direito, poderá o juiz inverter o ônus da prova a seu favor”.21

Erro médico Ao ser necessária a prova da culpa, como visto anteriormente, é preciso analisar, dentro do mundo jurídico, o que se entende por erro médico. Ao recorrer mais uma vez às lições sempre presentes de Sérgio Cavalieri Filho, pode-se afirmar que “culpa e erro profissional são coisas distintas. Há erro profissional quando a conduta médica é correta, mas a técnica empregada é incorreta; há imperícia quando a técnica é correta, mas a conduta médica é incorreta. A culpa médica supõe falta de diligência ou de prudência em relação ao que era esperado de um bom profissional escolhido como padrão; o erro é a falha do homem normal, consequência inelutável da falibilidade humana. Embora não se possa falar em um direito ao erro, será este escusável quando invencível à mediana cultura médica, tendo em vista as circunstâncias do caso concreto”.22 Em outras palavras, para que se caracterize o erro médico, é preciso primeiramente estabelecer um padrão como paradigma, para que apenas o desvio desse padrão possa ser caracterizado como erro médico. Então que padrão é esse? A resposta a esse instigante questionamento encontra-se na média dos profissionais que atuam naquele determinado ramo da medicina. Não se pode considerar como parâmetro o mais competente e laureado profissional daquela área, como também não se poderá ter como padrão o profissional novo, recém-formado, inexperiente, que não esteja dentro da média de competência dos profissionais da área. Não apenas nas hipóteses de erro médico, mas também em vários outros ramos do direito, o legislador e os julgadores têm adotado esse critério da média, por exemplo, nas obrigações de dar coisa incerta conforme o Art. 244 do Código Civil. Se alguém adquire 100 cabeças de gado de grande pecuarista, cuja fazenda possui 10.000 reses, ao buscar os animais, que no contrato não foram identificados, nem o comprador pode exigir a entrega dos melhores, nem o vendedor pode obrigar o comprador a receber as piores. Como se vê, o mesmo critério é adotado para o erro médico, em que o perito que vier a ser indicado pelo juiz em demanda judicial avaliará a capacitação profissional média de profissional da medicina, para averiguar se à luz do caso concreto houve ou não erro médico.

Ao discorrer sobre esse tema, Jurandir Sebastião chega à conclusão que “erro médico é a conduta voluntária ou involuntária, direta ou indireta, caracterizada como conduta profissional imperita, imprudente ou negligente, que causa dano ao paciente”.23 Na esteira dos entendimentos mencionados, José Carlos Maldonado de Carvalho, em sua obra Iatrogenia e Erro Médico, conclui afirmando que “partindo-se da premissa de que a falta ou falha do serviço é verificada levando-se em consideração o atuar de profissional medius, colocado nas condições concretas em que o dano ocorreu, há de ser previamente questionada, como identificador da responsabilidade civil médica, a possibilidade de o sujeito, segundo suas aptidões pessoais e na medida do seu poder individual, prever o resultado”. Em seguida conclui que é “irrelevante saber se o profissional prudente adotaria esta ou aquela diretriz, mas sim o que lhe era exigível nas circunstâncias em que foi realizada a conduta”.24

Erro de diagnóstico Uma questão que está sendo levada constantemente aos tribunais na atualidade é a que diz respeito ao chamado erro de diagnóstico. O entendimento atual na doutrina é o de que o diagnóstico consiste no enquadramento clínico baseado na capacidade subjetiva do médico de interpretar, de acordo com os indícios colhidos durante o exame preliminar, as condições de saúde do paciente. José Carlos Maldonado de Carvalho, na obra mencionada neste trabalho, adverte que “cabe ao médico, após atenta análise dos sintomas e reações reveladas pelo paciente, formar sua convicção e dar início ao tratamento, de acordo com a avaliação obtida”.25 Ao tratar do erro de diagnóstico em seu Programa de Responsabilidade Civil, Sérgio Cavalieri Filho cita Gustavo López-Monõz y Larraz, para quem: “El error de diagnóstico, a no ser que sea enormemente grosero, no deviene generalmente en responsabilidad médica“, vez que a responsabilização do médico não seria baseada no erro em si, mas “en la manifiesta falta de diligencia o ligereza que mostrase al examinar al paciente y en ordenar las comprobaciones clínicas que la Lex Artis exigían“.26 É certo que a evolução da ciência médica, em especial os sofisticados aparelhos de exames médicos atualmente existentes, deve ser levada em consideração quando da avaliação de suposto erro de diagnóstico que venha a ser discutido em juízo, valendo para tanto a afirmação feita por José de Aguiar Dias, para quem “se o erro de diagnóstico, desde que escusável em face do estado atual da ciência médica, não induz à responsabilidade do médico, o engano grosseiro ou manifesto não permite isentá-lo”.27

Importância do dever de informação Um dos maiores avanços trazidos no fundamento do Código de Defesa do Consumidor foi o dever legal de fornecedores de produtos e prestadores de serviço informarem seus consumidores acerca de todas as implicações decorrentes do uso de determinado produto ou da prestação de determinado serviço. Com efeito, em especial nos casos de prestação de serviços médicos, não pode o profissional da medicina se olvidar de alertar seu paciente de todos os riscos envolvidos em procedimento cirúrgico, dos efeitos colaterais decorrentes de medicação específica, da falta de estatística segura acerca de novo tratamento, enfim, fazer com que o paciente tenha consciência plena de seu estado de saúde e dos riscos envolvidos no tratamento. Advirta-se, outrossim, que esse dever de informar não pode ser tal que crie um estado de desesperança irreversível no paciente, que pode até atrapalhar a cura de uma doença ou de um tratamento em razão da consciência em torno das dificuldades da doença existente. Segundo Sérgio Cavalieri Filho, o médico tem o dever ético e legal de guardar segredo sobre fatos de que tenha tomado conhecimento no exercício de sua atividade profissional (Lei no 3.269/1957, Código de Ética Médica, Art. 34; e Código Penal, Art. 154). A violação desse segredo, quando não acarreta também danos

materiais, ofende o direito à intimidade, um dos sagrados direitos da personalidade. Em situações especiais pode o médico ser levado a quebrá-lo, mormente quando estiver em jogo outro interesse relevante – salvar a vida do próprio paciente ou de outra pessoa a ele ligada; notificar doença infectocontagiosa; apurar fato delituoso; realização de perícias médico-legais e outras requisições da justiça. Mesmo nesses casos a revelação deve circunscrever-se ao limite do estritamente necessário.28 Complementando sua linha de entendimento, entende o autor que a atividade médica é essencialmente perigosa, tendo o chamado risco inerente, conforme destacamos anteriormente, o risco intrínseco à própria natureza do serviço e ao seu modo de prestação. Toda cirurgia, até a mais simples, produz risco inevitável, que não decorre de defeito do serviço. Não é possível realizar determinados tratamentos sem certos riscos, às vezes até com efeitos colaterais, como a quimioterapia e a cirurgia em paciente idoso e de saúde fragilizada, ainda que o serviço seja prestado com toda a técnica e segurança. “Se o direito à informação é direito básico do paciente, em contrapartida o dever de informar é também um dos principais deveres do prestador de serviços médicohospitalares – dever, este, corolário do princípio da boa-fé objetiva, que se traduz na cooperação, na lealdade, na transparência, na correção, na probidade e na confiança que devem existir nas relações médico/paciente. A informação deve ser completa, verdadeira e adequada, pois somente esta permite o consentimento informado.”29 Em suma, para que um médico não seja condenado em uma demanda judicial cujo objeto seja a alegação de erro médico, a porta de entrada de sua defesa deverá ser necessariamente a comprovação de que o paciente estava totalmente informado não apenas de sua doença, mas também das vantagens e desvantagens de um tratamento ou outro a ser adotado, para que jamais alegue desconhecimento dos procedimentos usados em seu tratamento.

Defesa Profissional Hugo Miyahira

Médico processado O médico é processado quando se lhe atribui um suposto erro médico. No dizer do Prof. Genival Veloso de França: “Erro médico é a conduta profissional inadequada que supõe inobservância técnica capaz de produzir dano à vida ou à saúde de outrem, caracterizada por imperícia, imprudência ou negligência.” Simplificadamente, pode-se dizer que o erro por: • Imperícia: é aquele em que o ato médico se fez sem a devida perícia. O médico realizou um procedimento para o qual não estava preparado • Imprudência: é aquele em que, no ato médico, se fez o que não se deveria ser feito, ou seja, sem a prudência esperada. O médico praticou um ato sem amparo científico, colocando em risco a paciente • Negligência: é aquele em que, no ato médico, não se fez o que deveria ser feito. O médico atuou com falta de atenção ou cuidados, não observando seus deveres e obrigações. Naturalmente o erro médico não é doloso, intencional, mas nem por isso menos punido. Se houve, ocorreu de forma culposa, não intencional. Osler, em meados do século 21, definiu a Medicina como ciência de incertezas e arte de probabilidades. “Nossa profissão tem bases empíricas, a despeito de toda cientificidade que possamos lhe atribuir. Nossas verdades, vale dizer nossas condutas, são temporárias e aprimoráveis. Daí, vez por outra, o progresso da profissão se faz desafiando, inobservando técnicas estabelecidas, propondo-nos um dilema ético que nos remete à bioética.” Médicos erram ao fazerem diagnóstico; ditarem condutas ou fazerem prognósticos. O que é hoje um “estado infeccioso inespecífico, amanhã será uma “pneumonia viral”, depois uma “pneumonia bacteriana” que 1 semana

após poderá estar complicada por um “derrame pleural”. Assim é preciso estar atento à dinâmica do diagnóstico para se corrigirem condutas como frequentemente acontece no trabalho de parto em que se sucedem diagnósticos que podem ensejar condutas diferentes. Erros sem consequência (diagnósticos e prognósticos) costumam ser escusáveis, embora possam ensejar “danos morais”; erros de conduta são os que geram consequências. Quando se atende uma paciente, seja clínica ou cirurgicamente, seja em procedimento propedêutico ou terapêutico, a lei entende que se encontra estabelecida uma “relação contratual positiva”, independentemente a termos ou não firmado um documento. Uma relação contratual positiva significa: a paciente nos contratou para realizarmos profissionalmente algo que a beneficie. Esta realização, este ato médico, deverá estar de acordo com o estado da arte médica atual. Vale dizer: devemos realizar um procedimento atualizado conforme é nosso dever preceituado no código de ética médica (Princípio fundamental V): “O médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente.” Isso significa que, apesar de a paciente ter-se curado desde que o procedimento instituído não esteja de acordo com o estado vigente da arte, o profissional poderá ser vítima de um processo. Um exemplo seria a mastectomia em caso de câncer de mama em que se obteria o mesmo resultado terapêutico com cirurgia conservadora (quadrantectomia) seguida por radioterapia. Tais processos, não incomuns nos EUA, são incomuns em nosso meio. Nosso compromisso ao atender a paciente é de obrigação de meios e não de fins. Isto é, devemos empregar todo nosso esforço para tratar da enfermidade que a acomete. A cura poderá ocorrer ou não, podendo, inclusive a paciente ir a óbito, um desfecho não favorável, um resultado indesejado do tratamento, que às vezes é causa de processos contra médicos, facilmente defensável, se nesse desfecho não houve imperícia, imprudência ou negligência. Não havia “obrigação de fins de cura da paciente; tínhamos a obrigação de tratá-la da melhor maneira possível à ocasião de seu atendimento (obrigação de meios)”. A obrigação de fins tem sido mais exigida em especialidades que trabalham com imagens (Radiologia, Patologia…) nas quais não pode haver interpretação equivocada das imagens típicas e, em alguns casos de cirurgia plástica estética, com mau resultado. De uma relação pessoal baseada em “fidúcia”, confiança, inefável com seu médico, a paciente nos dias atuais “evoluiu” para uma relação, com o mesmo, impessoal, tendo como intermediários convênios e planos de saúde, em atendimentos rápidos técnicos que pouco os aproximam. Resultado dos tempos atuais: pacientes que antes consultaram o “Dr. Google” (Internet) e se avolumaram de descabidas dúvidas tornando-se, por vezes, irritantes questionadoras que, se não satisfeitas, irão procurar sem qualquer pudor outro facultativo credenciado por seu “convênio” ou plano de saúde. Assim, habilidade para se colocar na posição de profissional competente, conselheiro paciente e cordial é uma necessidade, mais do que nunca, esperada de médicos que desejam evitar um processo ético-legal e exercer a sua profissão com sucesso e reconhecimento profissional. Vale dizer, relação médico-paciente cordial, adequada, competente, ademais de formação técnica. Do atendimento que se faz às pacientes pode advir um “BOM” ou desejado resultado (cura, melhora, alívio) ou “MAU” ou indesejado resultado (persistência ou progressão da enfermidade com agravamento de sintomas ou complicações). Um “MAU” resultado não é necessariamente fruto de erro médico (imperícia, imprudência, negligência). Pode ser consequente às condições clínicas da paciente, aos diferentes estágios de enfermidade, às complicações inerentes ao procedimento realizado, independentemente da perícia, dos cuidados, da diligência do profissional.

Da interpretação certa ou errônea deste mau resultado pela paciente, seus familiares ou responsáveis, poderão resultar questionamentos quanto à conduta médica e ter início um processo ético-judicial. Acorde com a Constituição, todos temos direitos à justiça. Assim, caso a reclamante não possua recursos para, por meios próprios, contratar um advogado e acionar a Justiça, poderá apelar à “justiça gratuita” (Lei 1.060/50), para iniciar o processo civil contra o suposto erro médico. Nesse caso, o “promotor de justiça” fará o papel de advogado de acusação, questionando o atendimento médico, formulando dúvidas e questionamentos acerca da conduta profissional, de acordo com a paciente. O profissional será notificado, tendo acesso às acusações que lhe são impetradas. Contratará um advogado, devidamente assistido por um “assistente técnico”, que inicialmente responderá àquelas dúvidas e questionamentos sobre sua conduta. Ao receber as explicações do médico acionado, o juiz pode, de acordo com as provas anexadas, decidir que carece de fundamento legal à queixosa e optar pelo arquivamento do processo (Art. 427 do CPC). Pode também, como é comum, dar prosseguimento, conclamando um perito de sua confiança (especialista ou não) para dar seu parecer acerca da conduta médica questionada. Nesse caso, o médico pode formular quesitos, importantes à sua defesa. Ao atender uma paciente, clínica ou cirurgicamente, é possível detectar neste ato médico características que lhe são peculiares, facilmente distinguíveis das relações de consumo em nossa sociedade. O ato médico é: • Intangível: não pode ser tocado, experimentado, antes de ser realizado • Inseparável: de quem o produz; inseparável do médico • Variável: visto que sua qualidade é dependente da percepção da paciente que, por sua vez, o avalia com sua cultura, informação, sugestão, estado emocional etc. • Perecível, não estocável, sendo realizado sem expectativas, na medida em que o atendimento se faz. Assim, parece-nos sem propósito serem as queixas contra supostos erros do ato médico julgadas pelo Código de “Defesa do Consumidor”, visto que, conforme reconhece nosso código, o ato médico não é uma relação de consumo (Princípio Fundamental XX), assim como não é a relação do advogado com seu cliente, não se aplicando a este profissional o CDC. Imagino que um enfoque diferenciado é necessário e que mudanças devam ocorrer no futuro. Médicos são processados em três instâncias: • No CRM/CFM: que julga a infração ética. Procura saber se o profissional cumpriu o dever de informar, o dever de atualização, o dever de vigilância e o dever de abstenção de abuso. Se condenado, o médico poderá sofrer “advertência”; censura confidencial, censura pública, suspensão do exercício profissional por 30 dias e, finalmente, “cassação” do exercício profissional. Detalhes sobre normas e ritualística deste processo, recentemente atualizado (Resolução CFM 2.023/2013) poderão ser obtidos nos CRMs Regionais • Na vara criminal: que julga a infração legal (dano). Procura examinar o corpo da vítima, o dano com seu meio, ação e elementos sensíveis. Condena por crime, a reclusão ou penas alternativas • Na vara cível: em que são mais comuns os processos contra médicos exigindo-lhe “indenização” pelo dano acarretado. É comum a solicitação de indenização pelo “dano físico” causado; pela perda de ganhos que o paciente teve em função daquela lesão que o afastou do trabalho e pelo “dano moral” que o paciente sofreu.

Médico processado em sua clínica privada Em uma clínica privada o atendimento ao paciente se fará como profissional pessoa física (CPF) ou como profissional de sua própria empresa, pessoa jurídica (CNPJ). Quando o médico atende na condição de pessoa física, a sua responsabilidade é subjetiva. Em caso de erro

médico, a lei exige: • Presença de dano ou lesão • Que esse dano ou lesão tenha relação com a atuação do facultativo. Que haja, portanto, “nexo causal” com o atuar do facultativo • Que seja comprovada a culpa do médico. Este deverá ter sido imperito, tendo executado de forma incorreta, inabitual, em discordância com os cânones da arte ou deverá ter sido imprudente ou negligente, contribuindo para aquele mau resultado. Teve, portanto, culpa e responsabilidade por aquele mau resultado de que se queixa a paciente. Quando atende na condição de pessoa jurídica o médico tem vantagens fiscais que permitem descontos maiores em sua declaração de renda, podendo diminuir os impostos a pagar. Por tal razão, transformar seu consultório em uma pequena empresa, com registro no CNPJ (Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica), poderá ser uma forma inicial atrativa de exercer sua profissão. Quando, entretanto, este mesmo facultativo atende a seus pacientes na condição de pessoa jurídica, a lei determina que sua responsabilidade é objetiva, isto é, em processos cíveis haverá necessidade de se provar: • Existência de dano físico ou lesão na paciente • Que haja “nexo causal” com o atuar do facultativo. Não se exige culpa. Em resumo: toda ação judicial contra médicos procura provar que este tinha um dever, que este foi transgredido causando um dano à paciente pela qual é responsável ou teve culpa. Assim, a despeito de alguns processos contra clínicas e hospitais considerarem como responsabilidade objetiva somente os cuidados de hotelaria, de enfermagem, de exames complementares e afins, atribuindo ao médico, mesmo funcionário da instituição, a inteira responsabilidade por seu ato profissional (responsabilidade subjetiva), a defesa do médico processado como pessoa física será mais fácil, já que se deverá provar sua culpa. Tal vantagem não se encontrará naquele processo contra o médico, pessoa jurídica, em que se exigirá apenas lesão e nexo causal, dependendo do judiciário. O médico responsável, subjetiva ou objetivamente, por aquela lesão ou dano, em caso de ser condenado deverá indenizar, compensar financeiramente a paciente, inclusive por seu dano moral e até pelo que a paciente deixou de auferir em virtude do afastamento de seu ofício (“ganhos cessantes”) até que pudesse retornar ao mesmo. Os valores serão arbitrados pelo juiz.

Parte perícia | Perito e assistente técnico Uma vez havida a queixa de erro médico, é comum que a paciente solicite e o juiz defina inversão do ônus da prova (Código de Defesa do Consumidor. Artigo 6, Inciso VII). Por ser no processo a parte menos “potente” e sem conhecimento técnico, a paciente não precisará fundamentar com provas a sua acusação. O juiz determinará que o médico acusado se defenda e fundamente sua conduta. Que “prove” que o questionamento da acusação é incorreto e que sua conduta foi correta, assumindo, inclusive, o risco de eventual complicação que poderá ter ocorrido e que, quiçá, possa ser o leitmotiv (do alemão, significa tema recorrente) para a instauração do processo. O juiz nomeará também um perito de sua confiança que, quando a paciente solicitou o benefício da “Justiça Gratuita”, terá seus honorários pagos pelo médico acusado. Naturalmente, se a paciente tem posses, não poderá usufruir deste beneficio, cabendo ao advogado de defesa, caso o faça, denunciá-la. Cabe ao advogado de defesa, devidamente assistido por um “assistente técnico”, formular quesitos que o perito deverá responder. É preciso considerar os dados exalados da perícia técnica com “robustos” na defesa ou condenação do médico processado. Assim, o assistente técnico, excelente profissional da área, deverá, após

análise dos dados constantes no processo, formular quesitos ao perito, cujas respostas técnica (espera-se!) concatenadas possam servir de argumento para inocentar o acusado ou, no mínimo, instaurar razoável dúvida quanto à culpabilidade do acusado e assim, concluir que o referido “mau resultado” do procedimento médico não resultou de imperícia, imprudência ou negligência do acusado, tendo sido uma “infeliz” complicação, passível de ocorrer naquele procedimento médico. O perito responderá também a quesitos formulados pela acusação que, igualmente, usará suas respostas para, concatenadas, discutidas, expor o erro do profissional. O perito poderá examinar a paciente e todos demais documentos referentes ao atendimento da mesma (prontuário, exames, pareceres…), responder aos quesitos formulados e emitir seu parecer, respostas aos quesitos formulados. Verificará inclusive as anotações de plantonistas e outros profissionais de saúde. Este parecer poderá ou não ser favorável ao médico acusado. Obviamente, se favorável, o acusado, por seu advogado, o acatará. Caso lhe seja desfavorável, poderá não acatá-lo, questionando o perito e formulando novos quesitos e, obviamente, custeando esta nova perícia. A acusação fará papel inverso. Finalmente o juiz, perito peritorum (= perito dos peritos), por seu próprio convencimento, poderá dar prosseguimento a novos questionamentos ao perito, alongando o processo. Poderá também, nesse momento, considerar que já possui esclarecimentos necessários para decidir e assim promulgar sua sentença. Embora essa sentença, de culpa ou absolvição, já tenha sido promulgada, se uma das partes não estiver satisfeita ou se sentir injustiçada com a mesma, poderá apelar para novo julgamento em segunda instância. Atentar que, quando o processo não transcorreu na Justiça gratuita, tendo a parte queixosa (= paciente) contratado um advogado e o facultativo ganho a causa, caberá a este o direito de indenização (lucros cessantes, danos morais, honorários advocatícios..)

Médico processado na instituição Indubitavelmente a crescente conscientização da responsabilidade civil em nosso país tem sido um ganho de cidadania a amainar as enormes desigualdades sociais e o anseio por justiça da população. A reforma da Constituição (1988), o código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) e o novo Código Civil (2002) têm contribuído, exageros à parte, para o exercício da democracia pelo, para e com o povo brasileiro. O médico à frente dos hospitais públicos com déficit gerencial e financeiro tem sido, com relativa frequência, processado pelos pacientes insatisfeitos com as longas filas para atendimento.

■ Legalmente, como acontece este processo? O médico é contratado pela instituição, empresa privada de direito público, prestadora de serviço público. A instituição se torna responsável por eleger (in eligendo) aquele profissional para atender seus clientes. Em caso de processo por “erro médico”, a instituição é acionada e, por se constituir de pessoa jurídica de direito público, assumirá responsabilidade objetiva. Caso seja condenada a pagar por aquele processo, caberá à mesma uma ação de regresso ao facultativo, seu empregado. Caso se constate culpa (Teoria Subjetiva) na atuação do profissional de seu empregado, o mesmo será condenado a ressarcir à Instituição o que esta indenizou por seu erro. Reza a Constituição Federal (Art. 37, par. 6): “As pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado, prestadores de Serviços Públicos, responderão pelos danos que seus agentes nesta qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de regresso contra os responsáveis no caso de dolo ou culpa.”

■ Responsabilidade objetiva Para que, então, dolo ou culpa? Na realidade para assegurar a ação de regresso contra o médico, seu funcionário.

Na prática, quando o médico é funcionário de um Hospital Federal a ação deveria transcorrer na Justiça Federal, mas, dada a demora desta, a paciente irá preferir processar na Justiça comum. Nesse caso, o médico irá responder segundo a “teoria da culpa” (responsabilidade subjetiva), ausentando-se a instituição do processo.

Estratégias de defesa ■ Erro médico ou complicação? A importância do prontuário Por conta de sua vida profissional, atuando em grandes hospitais, em serviços públicos; por conta também da estrutura dos serviços prestados à população, frequentemente insuficientes, os médicos atendem a pacientes em más condições: desnutridas, com tumores avançados ou quadro clínico complicado. Naturalmente a probabilidade, nessas condições, de um “mau resultado” ou resultado indesejado tornar-se-á mais presente. Caso a paciente ou seus familiares questionem esse resultado, a possibilidade de processo éticojudicial contra o médico, igualmente, estará mais presente. Assim, cumprir as rotinas preestabelecidas, anotar rigorosamente nos prontuários a evolução clínica e cirúrgica dos pacientes, as dificuldades encontradas no ato cirúrgico serão de extrema importância para a defesa em caso de o médico ser processado. No atendimento ambulatorial, anotar a solicitação de exames essenciais, a despeito, de como é comum nos hospitais públicos, não haver, naquele momento, possibilidades de realizá-los. As circunstâncias serão consideradas pelo Juiz. O prontuário poderá demonstrar que o médico cumpriu seu dever de informação, de vigilância (artigo 61 do CEM) e seu dever de abstenção de abuso (CEM – artigos 122 a 130). Estar atento à linguagem escrita nos prontuários. O judiciário entende o termo “Iatrogenia” de forma mais ampla do que habitualmente entende o profissional médico. A descrição extremamente comum de “lesão acidental” de bexiga, reto, sigmoide, ureter durante cirurgia em pélvis “congelada” poderá ser questionada. “– A lesão “acidental” ocorreu por imperícia, por imprudência, por negligência?” Naturalmente em casos de fibrose consequente a processos inflamatórios pélvicos, endometriose e cesarianas prévias, a lesão poderá ser considerada complicação cirúrgica inerente ao ato médico ante aqueles achados descritos. Tal argumentação, utilizável na defesa, será cabível caso tenha sido registrada na descrição do ato cirúrgico, e, se possível, apoiada pelo exame histopatológico e demais exames complementares. Habitualmente o judiciário, com base na perícia, julgará a conduta médica na circunstância do atendimento, e o prontuário bem descrito e circunstanciado poderá ser o mais importante argumento da defesa. Anotações nesse documento deverão ser tempestivas (ou quase!) com os fatos relatados (cirurgia, complicações, evolução clínica…). Deve-se atentar e averiguar eventuais anotações, por parte de outros membros da equipe, na mesma papeleta, de dados contraditórios que poderão ser motivo de questionamentos. No atendimento obstétrico, as anotações do acompanhamento do trabalho de parto, o partograma, serão fundamentais à defesa do facultativo em caso de ser processado por lesão ou morte fetal. Idealmente, anotações clássicas, de próprio punho, a caneta (letra legível!). Nos dias atuais, entretanto, com o prontuário eletrônico, novos horizontes se abrem, cabendo a interpretação, quanto à sua credibilidade, ser atribuída ao judiciário. Algumas programações eletrônicas de fichas e prontuários com memória, periciáveis, foram credenciadas por entidades de classe, facilitando o trabalho do magistrado que decidirá, de acordo com outros documentos do processo (exames complementares, depoimentos), quanto à sua aceitação. Finalmente, se o médico está vivenciando a situação concreta de estar sendo processado, atentar para a necessidade de se contratar um advogado especializado em defesa profissional, assim como se busca um profissional na área medica. Este o orientará, acorde com o caso, inclusive da conveniência legal de se buscar um acordo “irrevogável, irretratável” entre as partes.

■ Consentimento pós-informação É o consentimento que a paciente outorga ao médico para a realização de ato médico (clínico ou cirúrgico). Tal consentimento é exigido pelo Código de Ética Médica (artigos 40, 59); pelo Código de Defesa do Consumidor (artigos 8, 9, 14), pela Constituição (artigo 5, XIV), após a paciente ter recebido informações acerca de sua enfermidade; de seu diagnóstico, da conduta proposta e de outras alternativas terapêuticas com suas consequências, risco potencial e frequência de complicações. Dúvidas deverão ser esclarecidas. A informação deverá ser fornecida em linguagem não técnica, compreensível pela paciente, que firmará declaração especificando os dados informados pelo facultativo e, ante duas testemunhas, “consentirá” a realização do procedimento proposto (Princípio da Clareza). É direito do paciente, a qualquer momento, antes do procedimento médico, sem a necessidade de explicar-se, retirar ou cassar este consentimento, desistindo do ato médico proposto (Princípio da Revogabilidade). Caso a paciente venha a necessitar de nova intervenção é necessário que a mesma forneça seu assentimento a esta nova intervenção (Princípio da Temporalidade). É importante lembrar que tal documento não isenta ou exime o médico de ser processado pela paciente, mas prova que o facultativo agiu conforme a lei e cumpriu o “dever de informar”. A resolução 10/96 do Conselho Federal de Medicina assim dispõe: “O médico deve esclarecer o paciente sobre práticas diagnósticas e terapêuticas, conforme preceitua o CEM, não sendo considerada obrigatória a fixação do termo por escrito, admitindo-se que tal consentimento possa ser registrado pelo médico no prontuário.” Assim, na ausência de documento firmado pela paciente ou pelo seu representante legal, deverá o médico especificar os dados fornecidos à paciente e a sua concordância com o procedimento proposto: anotar tal fato no prontuário. Nos casos de estar a paciente inconsciente (alienada mentalmente, em estado de choque, em tentativa de suicídio, em debilidade mental, em caso de necessidade de cirurgias mutilantes, lesionada por graves delitos; necessitando de sedação imediata); nos casos de a paciente ser incapaz; o consentimento deverá ser fornecido por representantes ou familiares. Em caso de iminente risco à vida, de acordo com o Código Penal (art. 146 – Estatuto do tratamento arbitrário) e com o Código de Ética Médica (artigos 46, 48, 56), o médico não necessitará de consentimento para agir, beneficiando a paciente (Princípio da Beneficência). Do ponto de vista bioético, por outro lado, se considerarmos que a informação poderá prejudicar a paciente, angustiando-a e dificultando o seu tratamento, o bom senso poderá levar à opção de não informá-la totalmente acerca de seu caso, fornecendo a informação a seu responsável, quando houver, anotando tal fato no prontuário.

■ Produção antecipada de provas Em caso de total degeneração da relação médico/paciente/família poderá ser necessário à defesa do facultativo, a produção antecipada de provas, com necropsia (fetal, placentária, da paciente falecida), o que poderá ser impetrado em juízo, por advogado especializado, despachando com o juiz antes mesmo do sepultamento.

Doze cuidados para evitar processos ético-judiciais Com base no levantamento de queixas contra médicos, doze cuidados que poderiam evitar processos éticolegais e a maioria das queixas: 1. Boa relação médico-paciente. Idem à equipe. A quebra da relação médico-paciente/familiar encontra-se presente em, praticamente, todos processos ético-judiciais. 2. Atualização médica. Quando necessário, solicitar parecer de outro facultativo. Possuir “Titulo de Especialista”

(AMB, Residência Médica, Concurso Público), estar inscrito em Programa de Atualização Profissional de sua Associação Médica o referem como “perito”. 3. Informar: diagnóstico, propedêutica, conduta, riscos, prognóstico. Informar “evolução” e, se necessário novo procedimento, obter novo “consentimento pós-informação”. 4. Segredo profissional, inclusive em caso de óbito de paciente, salvo exceções. 5. Consentimento pós-informação em linguagem clara, compreensível a paciente/familiares. Tal documento deverá ser assinado pela paciente ou seu designado, com testemunhas e, preferencialmente ser entregue em outro dia. 6. Respeito. Postura profissional. Atentar que até 30% dos processos decorrem da interpretação, pela paciente, de comentários realizados por outro profissional. 7. Documentar prontuário (prescrições, “evolução”, descrição cirúrgica, visitas, “pareceres”, exames). 8. Plantões médicos. Atentar: a. De “sobreaviso” – não existe; é legalmente criticável. b. Aguardar substituto. Relatar. c. Responsabilidade profissional da equipe médica e não apenas do plantonista naquele horário. 9. Atestado e declarações, quando revelam diagnóstico, exigem que no mesmo conste que o faz “a pedido e com o consentimento” do paciente. 10. Evitar, se possível, instituição de risco. 11. Evitar conduta de risco, salvo exceção que deverá ser documentada. 12. Atentar para a responsabilidade técnica, em cargo de direção. Notificar eventuais falhas institucionais a superiores.

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_______________ *As referências ao Código Penal reportam-se ao que está em vigor e cuja reforma ainda não foi feita. 1 Rodrigues, Silvio. Direito Civil, Vol. IV, 19a ed. São Paulo: Saraiva, 2002, p. 248. 2 Cavalieri Filho, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil, 6a ed. Malheiros Editores, p. 392. 3 Trecho do voto proferido pelo Ministro Relator Fernando Gonçalves no RESP No 196.306 – SP, 4a Turma, D.J. 16/08/2004, unânime. 4 Ementa do RESP No 196.306 – SP, 4a Turma, Rel. Min. Fernando Gonçalves, D.J. 16/08/2004, unânime. 5 Monteiro, Washington de Barros. Curso de Direito Civil, Direito das Obrigações 1a parte, 16a ed. São Paulo: Saraiva, 1981, p. 52. 6 Pereira, Caio Mário da Silva. Instituições de Direito Civil, Vol. II, 20a ed. Rio de Janeiro: Forense, 2003, p. 48. 7 Gonçalves, Carlos Roberto. Responsabilidade Civil, 7a ed. São Paulo: Saraiva, 2002, p. 360. 8 Gonçalves, Carlos Roberto. Responsabilidade Civil, 7a ed. São Paulo: Saraiva, 2002, p. 360. 9 Aguiar Dias, José de. Da Responsabilidade Civil, Vol. I, 6a ed. Rio de Janeiro: Forense, 1979, p. 284. 10 Cavalieri Filho, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil, 6a ed. Malheiros Editores, p. 392. 11 Cavalieri Filho, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil, 6a ed. Malheiros Editores, p. 392. 12 Rodrigues, Silvio. Direito Civil, Vol. IV, 19a ed. São Paulo: Saraiva, 2002, p. 248. 13 Cavalieri Filho, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil, 6a ed. Malheiros Editores, p. 392 14 Cavalieri Filho, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil, 6a ed. Malheiros Editores, p. 393. 15 Trecho do voto proferido pelo Ministro Relator Fernando Gonçalves no RESP No 196.306 – SP, 4a Turma, D.J. 16/08/2004, unânime. 16 Aguiar Dias, José de. Da Responsabilidade Civil, Vol. I, 6a ed. Rio de Janeiro: Forense, 1979, p. 285. 17 Cavalieri Filho, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil, 6a ed. Malheiros Editores, p. 393. 18 Cavalieri Filho, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil, 6a ed. Malheiros Editores, p. 393. 19 Sebastião, Jurandir. Responsabilidade Médica: Civil, Criminal e Ética, 3a ed. Belo Horizonte: Del Rey, 2003, p. 90. 20 Cavalieri Filho, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil, 6a ed. Malheiros Editores, p. 398. 21 Cavalieri Filho, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil, 6a ed. Malheiros Editores, p. 398. 22 Cavalieri Filho, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil, 6a ed. Malheiros Editores, p. 394. 23 Sebastião, Jurandir. Responsabilidade Médica: Civil, Criminal e Ética, 3a ed. Belo Horizonte: Del Rey, 2003, p. 89. 24 Carvalho, José Carlos Maldonado de. Iatrogenia e Erro Médico, Editora Lumen Juris, 2005, p. 45. 25 Carvalho, José Carlos Maldonado de. Iatrogenia e Erro Médico, Editora Lumen Juris, 2005, p. 46. 26 Cavalieri Filho, Sérgio. Programa de Responsabilidade Civil, 6a ed. Malheiros Editores, p. 398. 27 Ementa do AgRg no REsp no 3.395.293 – MG, 3a Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, D.J. 28/08/2015, unânime. 28 Ementa AgRg no AREsp nº 25.838 – PR, 4a Turma, Rel. Luis Felipe Salomão, D.J. 26/11/2012, unânime. 29 Neste mesmo sentido: AgRg no AREsp no 666.147 – RJ, 3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, D.J 25/06/2015; AgRg no Ag no 969.015 – SC, 4a Turma, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, D.J 28/04/2011; e RESP no 696.284 – RJ, 3a Turma, Rel. Min. Sidnei Benetti, D.J 18/12/2009.