Psicoterapia de apoio em ambiente hospitalar

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REVISTA DA SOCIEDADE DE PSICOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL

S E Ç AO

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A r t i g o s

Psicoterapia de apoio no contexto do atendimento do psicólogo em ambiente hospitalar Psychotherapy of support in the context of the psychologist’s care in a hospital environment

Roberta Baechtold1 e Prof. Dr. João Trois2

Resumo: O presente trabalho é um exercício descritivo e reflexivo sobre a atuação do psicólogo em ambientes hospitalares. Trata-se de um estudo realizado com base em experiências oriundas de estágio profissionalizante realizado em hospital geral, no âmbito da formação em psicologia. O objetivo deste trabalho é descrever o papel da psicoterapia de apoio na atuação do psicólogo hospitalar e destacar as principais características desta abordagem. As experiências utilizadas para o desenvolvimento deste trabalho são descritas na forma de vinhetas clínicas, descrições técnicas dos casos acompanhados e instrumentos mobilizados como forma de ilustrar e meio para refletir sobre a aplicação da terapia de apoio no âmbito hospitalar. Utiliza-se também comparação com a bibliografia especializada sobre o tema. Considerouse que a psicoterapia de apoio constitui em uma importante modalidade de tratamento psicológico no contexto hospitalar para auxiliar o paciente a lidar com o processo de adoecimento, em função de abordar eventos críticos de maneira focalizada. Palavras-chave: Psicologia da saúde; Hospital; Psicoterapia de apoio.

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Abstract: This study is a descriptive and reflexive exercise on the performance of the psychologist in hospital environments. This is a study based on experiences from a professional internship conducted in a general hospital, within the scope of graduation in psychology. The aim of this paper is to describe the role of supportive psychotherapy in the hospital psychologist performance and to highlight the main characteristics of this approach. The experiences used to develop this paper are described in the form of clinical vignettes, technical descriptions of the cases and instruments mobilized as a way of illustrating and reflecting on the application of supportive therapy in the hospital setting. Comparison with the specialized literature on the subject is also used Supportive psychotherapy was considered an important modality of psychological treatment in the hospital context to help the patient to deal with the illness process, because of the approach of critical events in a focused manner. Keywords: Psychoterapy.

Health

Psychology;

Hospital;

Supporting

Psicóloga. E-mail: [email protected] Psicólogo, Mestre em Antropologia Social e Psicolinguística, Doutor e Pós-doutor em Psicolinguística. E-mail: joaotrois@yahoo. com.br

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Introdução O presente trabalho constitui um exercício descritivo e reflexivo sobre a atuação do psicólogo em ambientes hospitalares. A partir da realização de estágio profissionalizante para o curso de Bacharel em Psicologia, desenvolvido em um hospital geral particular da cidade de Porto Alegre3, este estudo aborda o papel da terapia de apoio no contexto do atendimento do psicólogo em hospitais. Para tal, irá se recorrer a vinhetas clínicas, descrições técnicas dos casos acompanhados pela autora durante a experiência de estágio do curso de psicologia, como forma de ilustrar e meio para refletir sobre a aplicação da terapia de apoio no âmbito hospitalar. Ao longo da formação acadêmica em Psicologia foi desenvolvido maior interesse pela área da Psicologia Hospitalar, o que acarretou na realização de um estágio profissionalizante em um hospital geral. Trata-se de um hospital particular de Porto Alegre, em que os pacientes são conveniados por meio de adesão a planos de saúde. Este é um hospital de alta complexidade, que apresenta um Centro de Tratamento Intensivo (CTI), formado por cinco Unidades de Tratamento Intensivo. A experiência do estágio centrou-se nas áreas de emergência, hemodiálise e CTI, ambiente este acessado somente na medida em que algum paciente da emergência era para ali encaminhado. A experiência do estágio possibilitou a observação, no campo da aplicação prática, da realização do trabalho do psicólogo no contexto da instituição hospitalar. Na medida em que esta área ainda não possui um campo acadêmico consolidado e, portanto, as publicações são escassas, as observações da atuação de profissionais do campo da psicologia neste contexto foram de suma importância, tanto para a formação acadêmica quanto para a realização do presente trabalho. Nesse sentido, no curso desta experiência tornou-se perceptível que a terapia de apoio constitui a principal forma de trabalho do psicólogo nestas instituições. Tratava-se da terapia de maior utilização no cotidiano do hospital que serviu de base para a elaboração deste estudo. Esta importância se deve ao fato de a psicoterapia de apoio apresentar, como uma de suas características principais, o fato de ser breve e focal. Assim, esta terapia se ajusta às necessidades dos pacientes e contingências do atendimento. Diferentemente da prática clínica tradicional, no contexto da internação hospitalar o trabalho do psicólogo é desenvolvido, na maior parte das vezes, em um curto período de tempo, visto que as internações dos pacientes são, em grande medida, de curto prazo. O presente trabalho busca responder aos seguintes questionamentos: Como acontece ou como é realizado o trabalho do psicólogo hospitalar? A partir desse questionamento pretende-se destrinchar a terapia de apoio: Qual o funcionamento da terapia de apoio no hospital? Quais suas características principais? Qual sua importância como ferramenta de trabalho no hospital? Tais questões serão desenvolvidas a partir de revisão bibliográfica sobre o tema, bem como por meio de reflexões empreendidas com base na experiência prática vivida na atuação como psicóloga em ambiente hospitalar, descritas em vinhetas clínicas. Considera-se que uma boa maneira de compreender o funcionamento de modelos teóricos da psicologia é por meio da utilização em sua dimensão prática. Angerami-Camon (2010) argumenta que o aprendizado pela prática é de fundamental importância no âmbito da psicologia hospitalar: 3 

Assumir que o verdadeiro aprendizado foi aquele realizado com o paciente em seu leito hospitalar é talvez a nossa maior conquista. Não estamos desprezando o aprendizado acadêmico, tampouco as tantas horas de reflexão e leitura, apenas querendo enfatizar que se existe algo a ser propagado, é o fato de que aprendemos aprendendo a angústia, a dor e tantas outras coisas e sentimentos de nosso paciente. (AngeramI-Camon, 2010, p.12) O autor destaca a dimensão vivida do aprendizado, localizada na capacidade do psicólogo de apreender e empatizar com os sentimentos de seu paciente. Nesse sentido, o aprendizado na prática constitui um espaço de intersecção entre o psicólogo e o paciente. Deste modo, o presente trabalho se desenvolverá na forma de ensaio, a partir de reflexões desenvolvidas com base na experiência prática vivenciada em estágio profissionalizante. Irá se exemplificar o uso da terapia de apoio no contexto hospitalar, bem como discutir as diferenças desta abordagem em relação à prática clínica tradicional, através do recurso dos registros dos casos clínicos experienciados. Destaca-se que o presente trabalho não apresenta riscos éticos, visto que dados que coloquem em riscos a privacidade e identidade, tanto do hospital quanto dos pacientes citados, foram omitidos. O foco do presente trabalho é explicar a teoria em questão com exemplos práticos de sua aplicação, e não o de explorar o caso clínico específico das pessoas envolvidas. Este trabalho apresenta sua relevância devido aos escassos estudos sobre o assunto na literatura acadêmica brasileira de Psicologia. Objetiva-se contribuir para a maior compreensão da aplicação da terapia de apoio em contextos hospitalares. A psicologia no contexto hospitalar Por mais que os hospitais contemporâneos, principalmente aqueles localizados em grandes cidades urbanas, sejam em grande medida resolutivos e eficazes em administrar os problemas das pessoas que para ali são encaminhadas para cuidarem de seus problemas de saúde, o imaginário coletivo em torno destes lugares ainda os associa ao adoecimento, ao sofrimento e à morte. São instituições que nos remetem à fragilidade humana e à sua finitude. Há uma quebra nas crenças de onipotência dos indivíduos, em que o seu corpo outrora saudável passa a necessitar de cuidados e intervenções médicas. Uma internação hospitalar desloca o indivíduo dos seus papéis sociais convencionais: ele deixa de ser filho, irmão, pai, trabalhador, esportista, para se tornar um paciente, o portador de um determinado caso clínico. O funcionamento habitual do indivíduo, adaptado à sua rotina, fica mais intenso e vêm à tona os medos e fantasias, principalmente quanto ao seu diagnóstico clínico e à morte. Junto a isso, o paciente se encontra em um ambiente diferente, muitas vezes desconhecido e amedrontador. Nas palavras de Filho e Burd (2010): Embora todos saibam que um dia vão morrer, vive-se como se a morte fosse sempre um acontecimento distante. Enfrentar uma situação real de possibilidade de morte pode representar um

Os dados da Instituição e dos pacientes serão suprimidos para resguardar o sigilo. Tais referências serão utilizadas apenas com fim ilustrativo. Diaphora |

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momento de angústia e insegurança. (Filho; Burd, 2010, p. 345)

paciente está no contexto hospitalar. (Garcia et al., 2005, p. 475)

Tendo em vista o prolongamento da vida decorrente de transformações nos aparatos tecnológicos da medicina, se torna cada vez mais comum que as pessoas morram em hospitais. Nos Hospitais encontramos esta proximidade real da morte, vivida tanto pelos pacientes quanto pelos seus familiares, que nos coloca, enquanto psicólogos, o desafio de simbolizar os efeitos de angústia decorrentes deste enfrentamento.

Para a produção de uma relação positiva entre pacientes e a equipe de saúde é necessária uma comunicação efetiva e transparente entre as partes. Nesse sentido, especial importância deve ser dada à qualidade da informação que chega ao paciente. Como Carvalho et al. argumenta:

A Psicologia Hospitalar é o campo de atendimento e tratamento dos aspectos psicológicos em torno de enfermidades em contexto hospitalar. Gorayeb (2001) destaca algumas especificidades da psicologia hospitalar e da atuação do psicólogo no interior deste campo, em contraposição ao atendimento clínico:

física e mental, sobre seu funcionamento (cognitivo, emocional e

Deve-se ressaltar que o paciente hospitalizado não é

Assim, com o auxílio da psicoeducação – ferramenta da psicoterapia de apoio, que possui como objetivo enfocar as satisfações e ambições relacionadas às finalidades almejadas pelo paciente (Authier, 2012) – a ansiedade do paciente, frente a situação que enfrenta, diminuirá.

semelhante ao cliente de consultório, visto que não procurou o psicólogo por demanda espontânea e não apresenta quadros clássicos de psicopatologia. Acometido de uma doença orgânica, grave ou aguda, tem uma demanda psicológica específica. Necessita comunicar-se bem com seu médico, ou colocado de uma forma correta, necessita que seu médico se comunique adequadamente consigo, necessita informações e apoio. Se por decorrência de suas características psicológicas anteriores ou por excessiva pressão da situação, apresenta um distúrbio psicológico transitório é fundamental para os participantes da equipe de atendimento entender que este distúrbio é situacional, específico e, na maior parte das vezes, relacional. Neste contexto, o papel

Quanto mais informada a pessoa está sobre sua condição comportamental) e sobre a forma como pode ser conduzido seu tratamento, mais ela está pronta para participar do tratamento (Carvalho et al., 2019, p. 15)

A transição demográfica no Brasil, relativa ao fenômeno contínuo do envelhecimento da população, faz com que, cada vez mais, o psicólogo que trabalha em ambiente hospitalar se depare com casos clínicos de paciente idosos. Nesse sentido, é importante que este profissional esteja atento às particularidades desta fase da vida, como por exemplo, risco de queda, risco de delirium, depressão, entre outros. No contexto de desestabilização e ruptura da ordem cotidiana que envolve uma internação hospitalar, o psicólogo é um importante profissional para a criação de uma situação de bem-estar para o paciente. Tal como descreve Gorayeb (2001) com relação ao paciente cirúrgico, condição recorrente do paciente internado e um hospital:

do psicólogo hospitalar é essencial para apoiá-lo, esclarecê-lo,

Um tipo de paciente para quem é fundamental a ação do

informá-lo, levar a equipe a se relacionar efetivamente com ele.

Psicólogo no ambiente hospitalar é o paciente cirúrgico. Além

(Gorayeb, 2001, p.1)

dos desconfortos de ter uma doença, estar hospitalizado e longe

O autor argumenta que o paciente, quando se encontra em ambiente hospitalar, adquire uma particularidade própria deste contexto. Fundamental, neste sentido, é o fato do paciente hospitalar não apresentar necessariamente quadros de psicopatologia e, portanto, não haver procurado previamente o atendimento psicológico. Outras diferenças também são importantes, como a significação de si partir do diagnóstico, a alteração de hábitos e a adaptação a uma rotina hospitalar, o momento liminar interpretado como decisivo em sua história de vida, o estabelecimento de relações positivas entre o paciente e os profissionais de saúde da equipe que está o supervisionando. Garcia et al. (2005) também fazem referência à importância dessas relações: O psicólogo hospitalar se diferencia muito do psicólogo clínico, porque atuar nesse contexto é estar atento a todas as relações que o paciente desenvolve com a equipe multiprofissional, com ele mesmo e com a família, dentro de uma fragilidade física. É nessa teia relacional que as intervenções são realizadas e acontecem em um espaço de tempo muito breve, enquanto o

de seus afazeres e sua família, este paciente ainda tem a ameaça de algo desconhecido e arriscado. Os pacientes têm receio do desconhecido e medo que a cirurgia e/ou a anestesia deem problema. Aqui, como em todas as outras áreas de atendimento a pacientes hospitalizados, informação adequada, no momento certo, na dose certa, é elemento vital para reduzir ansiedade e depressão. (Holmes, 1987, apud Gorayeb, 2001, p.5). O psicólogo entra nesse contexto como um agente que busca reduzir a ansiedade, acompanhando o paciente durante sua internação, tanto antes da cirurgia, criando um espaço onde o paciente possa trazer suas dúvidas e anseios, quanto posteriormente ao procedimento, acompanhando o progresso e sondando as expectativas e dificuldades vivenciadas pelo paciente. A presença do psicólogo contribui significativamente para o sentimento de amparo e segurança para enfrentar a situação da cirurgia, que provoca medo da morte. Esse acompanhamento permite ao paciente uma melhor elaboração e preparo para lidar com o procedimento, como podemos analisar na vinheta a seguir:

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Vinheta 1 – o manejo da angústia

A paciente estava aberta ao atendimento e bastante comunicativa. Trouxe sua história pregressa. Havia trabalhado 25 anos como enfermeira e, portanto, dizia, estava familiarizada com o ambiente hospitalar. Não se assustava com os procedimentos invasivos feitos pelas enfermeiras e técnicos: além de já ter se internado antes, não seria sua primeira cirurgia. Em contrapartida, a ansiedade estava bastante presente por ter que esperar para a realização da cirurgia. Achava que podia estar passando por uma espera desnecessária, criada pelo hospital para ficar mais tempo internada. Tempo esse que ela não tinha a perder, de acordo consigo. Comentava também que tinha certo medo de, caso conseguisse fazer a cirurgia, acabar morrendo no processo. Escutei seus anseios e angústias e, então, fiz questionamentos e colocações, a fim de fazê-la refletir sobre os fatos da realidade e, a partir disso, possibilitar um alívio de sua ansiedade. Expliquei que essa espera fazia parte do processo do plano de saúde, que demorava de cinco a dez dias em média para aprovar. Já haviam se passado cinco dias desde a solicitação de seu médico para a colocação do marca-passo, logo estava cada vez mais perto dessa aprovação acontecer. Conversamos sobre a previsão de um curto período de tempo de vida que seu médico mencionou a ela. Seu coração precisava desse auxilio para funcionar melhor e era isso que ela estava buscando no hospital. Ela estava fazendo sua parte buscando por essa ajuda e justamente por isso estava para realizar esse procedimento cirúrgico. A paciente ficou pensativa e por fim concordou. Verbalizou que estava buscando o que precisava para melhorar e que se conseguisse realizar a cirurgia, sua qualidade de vida deveria melhorar. Externalizou sua insegurança com o procedimento cirúrgico:“Sabe me dizer se é um procedimento muito complicado? Perigoso de fazer?”. Respondi que qualquer cirurgia tem seu risco, mesmo as menos complexas. Apontei que seu médico realizava rotineiramente esse procedimento, que tinha bastante experiência em colocação de marca passo e que ela se encontrava em um hospital muito bem equipado. Ela ficou pensativa e respondeu: “Verdade, ele me disse que colocava muitos marca passos por mês. E eu já fiz outras cirurgias e fiquei bem, não sou tão fraquinha quanto pareço.” Pensamos juntas que apesar de já ter esperado bastante, a previsão para a aprovação da cirurgia era breve e, que estava em um lugar controlado, onde a estavam monitorando e tinham os equipamentos adequados. Ela estava no melhor espaço que poderia estar para esperar pelo procedimento. Como visto na vinheta, a paciente trazia angústias referentes à sua internação e situação clínica. Foi possibilitado um espaço seguro para ela externalizar suas preocupações, por meio de uma escuta qualificada e, a partir de seus anseios, foi realizada uma clarificação – uma das intervenções presentes dentro da psicoterapia de apoio – possibilitando uma reflexão que transformou suas preocupações disfuncionais em pensamentos produtivos. A paciente passou a analisar a realidade com menos distorção e se acalmou frente ao conhecimento do contexto e capacidade do hospital de lidar com sua situação clínica. A psicoterapia de apoio é um dos modelos de atuação muito utilizados contemporaneamente para casos de exacerbação emocional temporária, motivada por algum evento específico. O modelo é muito utilizado por psicólogos hospitalares, justamente porque o ambiente hospitalar, somada à fragilidade do paciente, lhe desperta uma forte intensidade emocional.

A psicoterapia de apoio (PA) é um modelo de psicoterapia bastante utilizado em momentos de crise ou descompensações temporárias, com o objetivo de restaurar e reforçar defesas e integrar capacidades que foram prejudicadas. Caracteriza-se por uma modalidade de tratamento na qual o terapeuta mantém um relacionamento terapêutico e uma aliança de trabalho baseados na realidade, oferecendo apoio, esclarecimento e auxilio na solução de problemas. (Cordioli, 2008, p. 188) Por vezes, devido a condição de saúde física, o paciente tem que permanecer internado por longos períodos de tempo, situação que favorece o aparecimento do delirium. Esta é uma situação comum, principalmente com idosos, que são mais vulneráveis a este distúrbio por já possuírem, na grande maioria dos casos, transtornos neurocognitivos leves ou maiores. Assim, um paciente internado há vários dias em um ambiente fechado, como é o caso da Emergência e do Centro de Tratamento Intensivo (ambiente que representa um fator de risco por si só) (Faria; Moreno, 2013) se encontra em uma situação propicia para o aparecimento de delirium. Nessas ocasiões, muitas vezes o paciente não sabe afirmar se é dia ou noite, o dia da semana, sua localização, entre outras informações básicas de sua orientação. Neste quadro é comum que os pacientes confundam suas imaginações e sonhos com a realidade, acreditando que suas fantasias realmente aconteceram.

Vinheta 2 – delirium

Retornei para CTI e A.C continuava receptiva e comunicativa, porém por vezes apresentou confusão, em delirium. Contou-me que não conseguiu dormir de noite, que as crianças do colégio ficaram fazendo muito barulho no pátio. Perguntei a que pátio ela se referia e ela me apontou o posto de enfermagem. Povinelli et. al define o delirium da seguinte maneira: Delirium é um distúrbio mental agudo, de etiologia orgânica, precipitado por qualquer condição leve a alterações no metabolismo cerebral, sendo bastante freqüente entre pacientes idosos hospitalizados. Seu desenvolvimento inicia uma série de eventos que pode culminar com perda de independência, aumento de morbilidade e de mortalidade, além de aumentar o tempo e custos de internação e de cuidados após alta hospitalar. Trata-se de uma condição potencialmente previsível e tratável, porém pouco reconhecida e, consequentemente, subdiagnosticada. (Povinelli et.al, 2008, p.1) No delirium ocorre uma perturbação na atenção e consciência, que pode ser percebida através de perguntas repetidas, uma menor orientação do ambiente e de si esmo, como também uma perturbação no cognitivo, como alucinações e ilusões, normalmente visuais. Há uma piora dos sintomas no período da noite por haver uma diminuição de estímulos e mobilidade, Diaphora |

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características essas que estão presentes durante a maior parte da internação. O manejo adequado diminui a duração do delirium, diminuindo seus sintomas, riscos e consequências, como uma dependência maior por parte do paciente. (DSM V, p. 596-601) Vinheta 2.1 – manejo do delirium

Para manejar a confusão em que se encontrava A.C, comecei a tentar trazê-la para a realidade. Perguntei se ela sabia onde estava e há quanto tempo estava internada. Ela pareceu voltar à orientação. Falei que ali na frente se encontrava o posto das enfermeiras e que elas passam a noite monitorando os pacientes e talvez esses barulhos possam a ter incomodado. A.C pensou e concordou que elas entravam bastante no leito para verificar as suas condições. Nesta situação, a paciente deve ser sondada sobre a realidade em que se encontra. É importante elaborar questões referentes à sua localização e contexto, tanto no tempo quanto no espaço. As questões têm o objetivo de conferir suas suposições acerca das condições em que se encontra. No caso mencionado, estimulou-se à paciente uma reflexão sobre sua situação presente, de maneira provocar seu retorno à realidade. O delirium é uma consequência fisiológica direta de outra condição médica, ou seja, os sintomas psicológicos veem de uma causa orgânica e à medida que essa causa física for solucionada o delirium desaparece, diferentemente do delírio, que está associado a uma psicopatologia. Um dos riscos que o delirium traz é o aparecimento de memórias ilusórias e traumáticas. A estadia na CTI por si só remete a fragilidade da vida e ao medo da morte, por ser um ambiente reconhecido como de alto cuidado, para onde são encaminhados pacientes em condições bastante severas. Se não prevenido com o acompanhamento psicológico, esse medo e essa fragilidade física e emocional passam a constitui um fator de risco para o desenvolvimento de um transtorno de ansiedade ou de depressão posterior. Tal como afirma Andrea Caiuby (2009): A presença de memórias ilusórias decorrente da internação em UTI revelou correlação significativa com o aumento do TEPT agudo e crônico, transtorno de ansiedade, comportamentos fóbicos e transtornos de pânico, independente do instrumento de avaliação e do momento em que a avaliação foi realizada. (Caiuby, 2009, p. 81) Segundo Lucia Freitas e Simone Jung (2014, p. 421), a psicoterapia de apoio é amplamente indicada para pacientes com psicopatologias graves e crônicas – como transtornos de personalidades e transtornos psiquiátricos maiores. Estes possuem dificuldade para se relacionar e prejuízos no teste de realidade, ou seja, ocorre distorções em seu pensamento crítico referente ao que está acontecendo em seu contexto, o que consequentemente gera angústias emocionais. Para além destes pacientes, a psicoterapia de apoio é recomendada ainda “para pacientes que vivem sob o impacto emocional de condições médicas crônicas ou irreversíveis, como câncer, diabetes, leucemia, transplantes, insuficiência renal, amputações, doenças terminais e reações diante da morte” (Eizirik, et al. 2007).

De acordo com Chiattone (2000), nos casos de sobrecarga emocional crônica decorrente de processos orgânicos irreversíveis, a psicoterapia de apoio trata de auxiliar o paciente a atravessar a sua situação crítica, consequente do processo de adoecimento e internação hospitalar, o que lhe permite elaborar e subjetivar os acontecimentos. Carvalho et al. (2019), também argumenta que o processo de contração de uma doença demanda uma reorganização complexa por parte do paciente, tanto em suas dimensões objetivas, relativa às próprias condições de vida, quanto subjetiva, referente às suas perspectivas futuras e entendimento de si O adoecimento traz uma série de mudanças para a vida do indivíduo e exige adaptação à condição que se apresenta, ou seja, é necessário que a pessoa se perceba na nova situação e que se adapte à mesma, inclusive procurando ajustar suas expectativas pessoais e buscando alterar alguns aspectos de seu modo de vida. (Carvalho et al., 2019, p. 23) Muitas vezes, contudo, a estadia na CTI é apenas um procedimento padrão para que se efetue um cuidado mais minucioso por parte do aparato médico sobre o paciente, como por exemplo em casos de pós-operatório. A terapia de apoio surge então como importante ferramenta para esclarecer e explicar ao paciente a situação em que se encontra, atuando como apaziguadora da ansiedade decorrente de fantasias do desconhecido, geradoras de sentimentos como medo, receio, angustia e temor. A próxima vinheta aborda a importância deste esclarecimento como meio de mitigar a ansiedade do paciente. Vinheta 3 – informação

Estava cruzando a sala de espera, quando a familiar de uma paciente, agitada e chorando, me chamou a atenção. Me aproximei sutilmente, me apresentei e perguntei o que havia acontecido. Ela verbaliza que seu pai foi internado para realizar uma cirurgia em uma artéria na virilha, que o médico avisou que havia dado tudo certo, mas que naquele momento o paciente havia sido levado para a CTI. Falei sobre os procedimentos padrões em caso de cirurgia e contei que em qualquer procedimento cirúrgico os pacientes eram levados para a CTI para ficarem em observação durante o pós-operatório. Que era mais uma questão de cuidado do que de gravidade do caso clínico. Prometi, contudo, que averiguaria sobre o estado do paciente e que retornaria para conversar com ela. A partir disso, a familiar se acalmou. A falta de entendimento do paciente acerca do que está acontecendo ao seu redor é um dos fatores que mais gera ansiedade durante a internação. O medo do desconhecido gera a construção de “monstros”, suposições e angústias. Tudo aquilo que é novidade ou hostil, causa aflição. Quando o paciente toma conhecimento acerca de seu quadro clínico, o mesmo sente-se mais seguro, calmo e sua ansiedade diminui, mesmo que seu diagnóstico seja relativo a uma doença grave e seu prognóstico não seja promissor. Nesse sentido, uma intervenção da psicoterapia de apoio bastante recorrente é a psicoeducação, que de acordo com Carvalho et al. (2019) constitui uma técnica “importante para a redução da sintomatologia da doença” (Carvaho et al., 2019). A psicoeducação contextualiza o paciente e seus Diaphora |

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familiares acerca do que está acontecendo durante a sua internação, explica o que é determinada doença, a importância de determinadas ações para o curso do tratamento, bem como sobre o que esperar do tratamento em questão. A psicoeducação é um importante recurso utilizado no tratamento de pacientes crônicos, como também no auxílio à adesão ao tratamento.

situação. Ele me contou sobre o que foi informado e explicou como seria o procedimento da cirurgia. Disse que a doutora respondeu todas as suas dúvidas e com isso se sentia mais calmo e preparado para passar pela cirurgia.

Outra tarefa do psicólogo hospitalar relacionada à psicoeducação é trabalhar para facilitar a comunicação entre a equipe de profissionais do hospital e o paciente. Muitas vezes a equipe deduz que o paciente atravessa uma crise psicológica ou, em termos leigos, esteja “sendo difícil” por chorar e gritar muito, quando é natural apresentar tal comportamento tendo em vista o que vivencia, como por exemplo o recebimento de um diagnóstico severo. Outras vezes, contudo, o psicólogo hospitalar serve como uma ferramenta de tradução para auxiliar o paciente a entender o que a equipe quer transmitir. O paciente muitas vezes relata que não entendeu a informação que o médico lhe passou sobre a gravidade de sua situação clínica. Cabe então ao psicólogo investigar, conversar com a equipe e clarificar para o paciente.

O atendimento no hospital é breve e focal e, assim, difere da prática clínica tradicional. Não se trata de elaborar os conflitos do paciente, ou seja, trazer ao consciente o inconsciente, uma vez que o ego não está capacitado para resolvê-los no momento da internação. Este tipo de intervenção, inclusive, aumenta a ansiedade do paciente. Nesse sentido, o foco do atendimento hospitalar é na situação atual de internação e na ruptura que a mesma causa na vida do paciente. É breve, pois se destina a controlar crises agudas que ocorrem isoladamente, próprias de situações de internações hospitalares, em que o sujeito se encontra desestabilizado, em uma quebra de seu funcionamento normal em que cumpre seus papéis sociais, visto que está deslocado de sua rotina e vida cotidiana.

Frequentemente também se faz necessário realizar um teste de realidade com o paciente, a fim de saber se o mesmo compreendeu as condições de saúde em que se encontra. O paciente pode apresentar tanto tranquilidade frente a um prognóstico negativo, com a expectativa de que logo voltará para casa, quanto desespero em uma situação facilmente contornável. Estas não são reações naturais e por isso é necessário avaliar a compreensão e o funcionamento do paciente em questão. O teste de realidade é esta avaliação da compreensão do paciente sobre seu caso clínico, criando um espaço de escuta de suas colocações e dúvidas. Como Marcele Carvalho, Lucia Malagris e Bernard Rangé apontam “é fundamental dar espaço para o cliente se expressar a respeito de suas dificuldades, e também sobre como toda a informação nova que está recebendo se aplica à vida dele (Carvalho et al., p. 19).

A realidade do hospital é grave, o confronto com o medo da morte e suas fantasias podem gerar diferentes transtornos psicológicos. O atendimento é breve, mas consistente. O objetivo da terapia de apoio é o alivio de sintomas e a eliminação de comportamentos desadaptativos. Afastar pressões ambientais desnecessárias e trabalhar visando a aquisição de maturidade emocional. Objetiva-se fazer o indivíduo voltar ao seu funcionamento prévio, melhorar sua desadaptação e o desconforto emocional (Cordioli, 2008). Como afirmam José Teixeira e Isabel Leal (1990, p. 457), a psicoterapia de apoio tem como objetivo principal “promover o melhor funcionamento psicológico possível, reforçando as capacidades do sujeito para lidar com os vários aspectos da sua vida e com a adversidade”.

Vinheta 4 - comunicação

Fui solicitada pela equipe da Emergência a atender um paciente que, segundo eles, estava “muito ansioso e agitado”. Cheguei no leito, me apresentei e perguntei o que lhe trazia à Emergência. Ele disse que estava com um problema no pulmão, que precisaria se operar, mas não fazia ideia sobre qual a gravidade de seu problema e nem se a cirurgia era de alto risco. Contou que era isso que o estava deixando ansioso, que ninguém explicava nada para ele. Conversei com a equipe de enfermagem que me informou da situação clínica do paciente. Me informaram que a médica que estava responsável pelo caso havia conversado com ele, porém fez isso enquanto ele estava sob o efeito de remédios fortes para dor, ou seja, ele provavelmente não lembrava de nada. Fui conversar com sua médica. Ela me falou que a questão no pulmão dele era facilmente resolvida com a cirurgia e que não entendia porque o paciente estava tão agitado, pois ela havia conversado com ele mais cedo, logo após a realização dos exames feitos depois de ser internado. Apontei a questão de que o paciente estava sob o efeito de remédios na hora da conversa e que não se lembrava da mesma. Perguntei se ela poderia ir de novo conversar com ele para esclarecer suas dúvidas, pedido este que a doutora aceitou. Mais tarde retornei ao leito. Perguntei ao paciente sobre a conversa com a médica, sobre suas dúvidas e como ele estava se sentindo com a

Vinheta 5 – acompanhamento focal

Cheguei na Emergência e com a lista do round em mãos busco o leito de uma adolescente de 17 anos. Encontro uma menina com os olhos arregalado encarando um ponto fixo, enquanto sua mãe fala ao telefone ao lado. Me aproximo e a mãe, percebendo minha presença, desliga o telefone. Me apresento e pergunto o que aconteceu para estarem na Emergência. A paciente me conta que estava na aula de ballet quando caiu no chão. Não percebeu nada de diferente e voltou a dançar. Mais tarde, parte de sua perna estava inchada. No hospital descobriu que estava com trombose. Comentou que estava apreensiva em perder as provas da escola por ter sido internada. Falei que entraria em contato com a escola para discutir a possibilidade dela realizar as provas no hospital, com isso, a paciente ficou mais tranquila. A mãe pede para conversar comigo no corredor, verbaliza toda sua angústia com a situação da filha. Conta que é uma menina muito ansiosa e que por um período, alguns anos antes, apresentou muitos sintomas de TOC e que por um tempo realizou acompanhamento psicológico. Trouxe seus medos sobre o emocional da filha ante a situação de seu abatimento orgânico, já que era uma situação com causa desconhecida. Conversamos sobre todos os procedimentos que a paciente iria passar para buscar a causa da trombose e que acompanharia ela durante sua internação. Mais tarde, quando a paciente já estava nos andares, fui chamada para atende-la. Ela queria conversar sobre suas ansiedades. Contou que o médico disse que o anticoncepcional que ela tomava poderia ter sido a causa da trombose, mas trouxe questões referentes a problemas vasculares de nascença. Conversamos sobre seus temores e sobre os procedimentos que realizou e ainda realizaria. A paciente me Diaphora |

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perguntou, então, técnicas para auxiliá-la com a ansiedade quando estivesse sozinha. Ensinei-lhe sobre a respiração cardiovascular. Posteriormente conversei com sua mãe e com a paciente juntas, reforçando os potenciais que a paciente tinha e sugerindo um acompanhamento psicológico fora do hospital para tratar também questões internas, independentes de sua internação e questões orgânicas. No hospital em que foi realizado o estágio profissionalizante, o fato de um paciente ser menor de idade se configura em um fator para realizar uma avaliação, visto que comumente esta faixa de idade se desestabiliza em uma internação. A ansiedade gerada na internação é natural, todavia por vezes é sentida em demasiado frente ao medo e anseios despertados. Para auxiliar pacientes mais sensíveis e ansiosos podemos ensinar habilidades como a respiração diafragmática, que proporciona um relaxamento e diminuição das ansiedades. Esta técnica consiste em “uma respiração lenta e profunda, na qual o ar deve ser inspirado pelo nariz e expirado pela boca no dobro do tempo utilizado na inspiração”, expandindo o abdômen, não o tórax (Carvalho et al., 2019). Como afirmado anteriormente, questões complexas e próprias do funcionamento e vida do paciente não são trabalhadas durante a internação, sendo possível ao psicólogo hospitalar sugerir e encaminhar para um acompanhamento psicológico externo ao hospital com um psicólogo clínico. Setting terapêutico Para além da diferença de objetivos entre a prática clínica e a hospitalar, o setting diferenciado é um ponto importante na atuação do psicólogo em ambiente hospitalar. De acordo com Angerami (1997), o trabalho do psicólogo em âmbito hospitalar é determinado pelos limites da instituição em que atua, o que se dá na forma de normas, protocolos, rotinas, itinerários específicos. Em comparação com a psicologia clínica tradicional, esta é uma limitação das possibilidades da psicologia hospitalar. O setting é um exemplo dos imperativos do trabalho do psicólogo em hospitais e da necessidade de adaptação à estrutura da instituição. Na clínica tradicional é o consultório que define o setting. Duas poltronas em um ambiente agradável e protegido do mundo externo. No hospital a realidade é completamente diferente. O setting, na maioria das vezes, é o leito. Este se adapta à situação do atendimento e ao ambiente disponível. Na Emergência, por exemplo, o leito está em uma sala em que se encontram outros vários pacientes. Um leito é extremamente perto de outro. Já na CTI há um pouco mais de privacidade. Neste caso, o leito se assemelha ao espaço de um quarto. Nos aposentos de internação, por sua vez, é comum que o quarto seja compartilhado, então para aqueles pacientes que não conseguem se levantar do leito, o atendimento possível é realizado com outro paciente a alguns metros de distância. Na Hemodiálise, o atendimento acontece nas poltronas onde se encontram os pacientes em meio ao procedimento de transfusão de sangue, ao lado das maquinas, tubos e bolsas de sangue. Com os familiares, o atendimento pode ocorrer no corredor, na capela e até mesmo nas escadas. É de suma importância que o familiar receba atendimento, visto que o mesmo se desestabiliza com a internação de um ente querido. Para além do que já foi dito, a psicoterapia de apoio também visa “vir a transferir a fonte de apoio (pelo menos em parte) para a família e rede social de apoio” (TEIXEIRA e LEAL, 1990, p. 457).

Vinheta 6 – rede de apoio

Entrei na Emergência para checar a lista de pacientes, como de costume. Enquanto mexia no computador a paciente no leito ao meu lado começou a chorar. Me levantei e me aproximei dela. Me apresentei e entreguei uns lenços que estavam em cima da mesa. Ela quase me interrompeu, iniciando um diálogo sobre o que estava acontecendo em sua vida. Seus planos de viagens com o marido foram interrompidos pela internação. Ela precisava de transfusão e seu plano só cobria o tratamento mediante internação. Chorava muito e tremia. Enquanto ela falava comigo, a equipe de enfermagem interrompeu e a preparou para ida para CTI, onde seria melhor monitorada. A paciente segurou firme em minha mão e demonstrou que precisava que eu a acompanhasse no trajeto, não interrompendo o seu discurso. No trajeto para CTI ela externalizou suas angústias em relação ao marido, que ficaria muito preocupado com ela. Pediu para eu conversar com ele para “ver como ele estava”. Legitimei seu sofrimento e conversamos sobre como o tratamento era necessário e que a fortaleceria para novos planos com seu marido. Ao deixar o leito, a paciente aparentava estar mais tranquila e segura. Segui em busca de seu familiar. Localizei-o na sala de espera. Me apresentei e começamos a conversar sobre a internação de sua esposa. Ele verbalizou sobre suas preocupações referentes a internação e sua ansiedade em deixar a esposa sozinha na CTI. Respondi sobre a segurança do procedimento e de como ela estava sendo bem cuidada e monitorada na CTI. No fim da conversa, o marido da paciente agradeceu por estar os acompanhando, verbalizou que isso o deixava mais calmo por sentir que estava recebendo apoio e que não estava sozinho. Orientei que ficasse um pouco com sua esposa antes dos procedimentos para também passar-lhe seu apoio, já que a visita era permitida. O setting no hospital é múltiplo e é necessário que o psicólogo saiba lidar com as diferentes situações que se apresentam em sua prática profissional. Deve-se sempre zelar o sigilo e se adaptar as possibilidades disponíveis. No hospital, a depender das áreas pelas quais o paciente se desloca, a equipe de profissionais muda, de maneira que quase sempre o psicólogo se torna o único “rosto conhecido” que acompanha o paciente para onde o mesmo é encaminhado. O psicólogo deve reforçar que o paciente possui apoio para lidar com a situação difícil em que se encontra. Este apoio se estende para além do psicólogo: uma rede de apoio social é um fator importante para enfrentar o tratamento, e pode significar uma melhora mais rápida e sadia. Vinheta 7 – fechamento

Fui atender A.C na Unidade de Internação, no quinto andar – transferida da CTI. Estava organizada, com a memória preservada e humor modulado. Externalizou suas emoções e sentimentos referentes ao sucesso da cirurgia realizada e aos resultados positivos dos exames. Estava extremamente feliz com a alta hospitalar prevista para o dia seguinte. Trouxe uma retrospectiva de sua internação, tudo que passou no Hospital, como uma forma de elaborar o fechamento daquela internação. Disse que ia sentir saudades minha e da equipe da CTI. Na perspectiva da psicologia, para que o paciente tenha alta é necessária a diminuição da ansiedade e compreensão de suas causas, melhoramento dos sintomas perturbadores, elaboração dos conflitos, resiliência a frustrações, entre outros. Diaphora |

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Em ambiente hospitalar nem sempre é possível realizar um fechamento do atendimento psicoterapêutico junto ao paciente. Isto se deve a diversos fatores, como a alta rotatividade dos pacientes no hospital, altas repentinas, falecimento do paciente, entre outros. Todavia, sempre que possível, deve-se realizar o fechamento, possibilitando um espaço para elaboração da experiência do paciente durante sua internação no hospital para, assim, evitar que essa vivência se configure em trauma. O acompanhamento psicoterapêutico é muito importante no curso desta vivência. O apoio intrínseco ao vínculo terapêutico é fundamental para o progresso do tratamento psicológico, independentemente da linha teórica utilizada. Cordioli (2008) afirma que se deve diferenciar o apoio próprio de qualquer relação terapêutica, daquele exercido pela terapia de apoio: Deve-se distinguir a psicoterapia de apoio do apoio intrínseco e inerente a todas as psicoterapias, que existe em maior ou menor intensidade em decorrência da própria relação terapêutica e que se inclui nos chamados fatores inespecíficos, considerados por alguns autores (...) como os principais responsáveis pela influência que o terapeuta exerce sobre o paciente. (CORDIOLI, 2008, p.190). A psicoterapia de apoio utiliza intervenções a partir das técnicas da sugestão, controle ativo, reasseguramento, aconselhamento, ventilação (desabafo), educação, clarificação, confrontação (Cordioli, 2008). A psicoterapia de apoio visa estruturar e organizar o paciente para que este esteja preparado para enfrentar o ciclo que se inicia em sua entrada no hospital. Considerações finais O presente trabalho constituiu um exercício reflexivo e descritivo acerca da atuação do psicólogo em ambiente hospitalar. Nesse sentido, foram utilizados casos clínicos oriundos de experiência de estágio profissionalizante realizado em hospital geral para desenvolver a importância e descrever os principais aspectos da psicoterapia de apoio, considerada um método indicado no atendimento de pacientes internados em hospitais. Os casos clínicos, expostos a partir de vinhetas, foram articulados com referências bibliográficas sobre a temática, de modo a caracterizar a aplicação da psicoterapia de apoio em ambiente hospitalar. O atendimento psicológico em hospital apresenta uma série de especificidades. Os pacientes que lá se encontram, na maioria das vezes, não solicitaram o apoio profissional de um psicólogo. O tempo do atendimento também é breve em contexto hospitalar, limitado pelo período que o paciente se encontra em internação dentro da instituição. A rede de pessoas em torno do paciente também é diferente: envolve médicos, enfermeiros, técnicos. Os objetivos em relação à prática clínica tradicional também diferem: no caso do atendimento hospitalar trata-se, fundamentalmente, de auxiliar o paciente a lidar com o processo de adoecimento que é a causa de sua estadia no hospital. Ao longo do presente trabalho argumentou-se que a psicoterapia de apoio é recomendada para o contexto de atendimento psicológico em hospital em função de consistir em uma psicoterapia com eficácia de curta duração, com abordagem focalizada, voltada para auxiliar o paciente a lidar

com a irrupção de eventos críticos, tais como os processos de adoecimento, por meio de intervenções em crises. Assim, entram em questão a retirada do fator estressante e o afastamento do paciente de uma situação de conflito. Neste processo, o terapeuta assume papel ativo, presente e apoiador, por meio da utilização de intervenções tais como ventilação, procura de alternativas, confrontação, sugestão e orientação. Técnicas de respiração e relaxamento também são importantes para o controle da ansiedade. O objetivo é o retorno do paciente à situação de equilíbrio anterior. Evidentemente, a psicoterapia de apoio não deve ser utilizada como uma “receita pronta” nos casos de atendimento psicológico em contextos hospitalares. O psicólogo sempre deve fazer a avaliação individual dos casos que atende, e mobilizar as técnicas que julgar adequadas tendo em vista as especificidades das situações. A fim de que os profissionais da psicologia que venham a atuar em ambiente hospitalar possam estar melhor preparados para lidar com as particularidades deste trabalho, é preciso maior dedicação e investimento dos cursos de formação no ensino da área da psicologia da saúde e, em específico, da psicologia hospitalar. Ismael (2005) argumenta que, atualmente, há um aumento do número de profissionais na área da psicologia hospitalar, o que não acarreta em um investimento de formação correspondente. Uma das dificuldades enfrentadas é a resistência dos hospitais em inserir a Psicologia, outra é o despreparo dos psicólogos em atuar nestes ambientes. Uma das causas deste despreparo é a formação universitária dos cursos de psicologia, deficiente na área da psicologia hospitalar, o que gera mão de obra inexperiente, sem os recursos teóricos e conhecimentos necessários. Este fato acaba por gerar uma dificuldade, por parte dos hospitais, em aceitar psicólogos em seus quadros profissionais (ISMAEL, 2005). Com o presente trabalho, espera-se ter contribuído para a melhor compreensão dos usos possíveis da psicoterapia de apoio no contexto da atuação do psicólogo em ambiente hospitalar, e assim destacar a importância da presença deste profissional no acompanhamento dos pacientes que se encontram em determinado período de suas vidas nestas instituições. Referências Angerami-Camon, Valdemar et al. Psicoterapia Hospitalar: Teoria e Prática. CENGAGE Learning, 2010. American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders - DSM-5. 5th.ed. Washington: American Psychiatric Association, 2013. Authier, Jerry. The Psychoeducation Model: Definition, Contemporary Roots and Content. Canadian Journal of Counselling and Psychotherapy / Revue ƒcanadienne de counseling et de psychothérapie, [S.l.], v. 12, n. 1, mar. 2012. Caiuby, Andrea; Andreoli, Paola; Andreoli, Sergio. Transtorno de estresse pós-traumático em pacientes de unidade de terapia intensiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. vol.22 no.1 São Paulo Mar. 2010. Carvalho, Marcele; Malagris, Lucia et al. Psicoeducação em Terapia Cognitivo-Comportamental. Sinopsys Editora, 2019. Chiatonne, H. B. C. A Significação da Psicologia no Contexto Hospitalar. In: Psicologia da Saúde: um Novo Significado para a Prática Clínica. São Paulo/ SP : Pioneira, 2000.

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