Guia Nutrición Pacientes Quirurgicos

SAVE OFFLINE

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES QUIRÚRGICOS

Los perros y los gatos viven más que antes y en consecuencia es habitual que las intervenciones quirúrgicas se hagan en pacientes geriátricos. Numerosos estudios con animales de edad avanzada sugieren que los perros y gatos mayores requieren una formulación nutricional específica que tenga en cuenta los cambios metabólicos asociados con la edad. Las dietas adecuadamente formuladas pueden ser muy importantes en el tratamiento de algunas enfermedades crónicas, en particular cuando el envejecimiento ha alterado la función de los órganos. Las enfermedades renales crónicas son especialmente usuales, por lo que remitimos a los lectores a algún manual de nutrición donde hallarán información sobre el manejo de los animales afectados. La insuficiencia renal puede

de tejido adiposo debida a una ingesta inadecuada o a un aumento de

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES QUIRÚRGICOS

1.

la demanda de proteínas y calorías. Una malnutrición proteicocalórica

9

provocar pérdida de proteínas e hipertensión: puede que estos pacientes necesiten un control nutricional adecuado.

En pacientes de edad avanzada son especialmente importantes los antecedentes alimentarios y la condición física. Asimismo, deben tenerse en cuenta los resultados de los análisis clínicos, los datos clinicopatológicos y los múltiples riesgos de obesidad; a menudo la disminución del metabolismo basal que se produce en estos pacientes aumenta el porcentaje de grasa subcutánea. Otras enfermedades relacionadas con la edad son la diabetes mellitus, los trastornos cardíacos, hepáticos o renales, y las artritis. El estado nutricional de los pacientes también puede afectar al comportamiento. Por ejemplo, la frecuencia, ubicación y duración de la micción y de la defecación pueden verse afectadas por la dieta. La poliuria y la polidipsia que acompañan a la diabetes mellitus pueden mitigarse en cierta medida añadiendo fibra a la dieta para ayudar a la absorción de la glucosa (Kimmel SE y col., 2000; Nelson RW, y col., 2000).

La malnutrición es la pérdida progresiva de masa corporal magra y

(MPC) grave puede producir atrofia orgánica y muscular, alteración de la respuesta inmunitaria, curación ineficaz de heridas, anemia, hipoproteinemia, disminución de la resistencia a las infecciones e incluso la muerte. Algunas causas comunes de MPC pueden ser la cirugía, las complicaciones postoperatorias y la anorexia inducida quirúrgicamente, aunque otros problemas tales como sepsis, quemaduras y anorexia también pueden causarla. La malnutrición puede afectar a un 20-60% de los animales gravemente enfermos. Existe una diferencia entre soporte nutricional inadecuado y simple inanición. Esta última aparece en animales normales y sanos cuando se niegan a ingerir alimentos. En

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES QUIRÚRGICOS

animales sometidos a ayuno se producen múltiples adaptaciones que en última instancia disminuyen la tasa metabólica en un intento de

10

o trauma, o e) enfermedad crónica asociada a una concentración de

conservar la energía y mantener la masa corporal. Por el contrario, durante las enfermedades graves se liberan hormonas tales como glucagón, epinefrina y citocinas inflamatorias, que alteran la respuesta fisiológica al hambre; el gasto de energía no disminuye adecuadamente y se produce el catabolismo tisular.

Los objetivos del tratamiento de los pacientes con malnutrición son la complementación nutricional y el adecuado tratamiento de la enfermedad subyacente. La sobrealimentación consiste en la administración de nutrientes adecuados para pacientes malnutridos; la sobrealimentación enteral aporta nutrientes a un tubo digestivo funcional mediante una sonda nasoesofágica, de faringostomía, esofagostomía, de gastrostomía o de enterostomía, mientras que la sobrealimentación parenteral aporta nutrientes por vía intravenosa. Habitualmente la MPC se diagnostica basándose en a) pérdida de más de un 10% del peso corporal normal, b) anorexia o ingesta subóptima de nutrientes durante más de 5 días, c) una disminución esperada en la ingesta de nutrientes o un aumento de su pérdida (p. ej. en caso de vómitos, diarrea, heridas graves), d) un aumento de la necesidad de nutrientes debida a cirugía

albúmina sérica inferior a 2,5 g/dl. Cuando están presentes 3 o más de los anteriores factores, habitualmente se diagnostica una MPC, aunque no todos estos hallazgos deben estar presentes en los pacientes con MPC ni todos los pacientes con estos hallazgos padecerán MPC.

La malnutrición se puede prevenir diagnosticándola a tiempo y aportando preventivamente nutrientes suplementarios antes de que se agoten. El tratamiento específico dependerá de la necesidad energética calculada del paciente, de la fórmula dietética elegida y de la vía de administración. El requerimiento energético basal (REB) depende del

determina a partir del REB y del número y gravedad de los problemas clínicos (es decir, descanso en la jaula, estrés posquirúrgico, trauma, cáncer, sepsis o quemadura grave). Deben proporcionarse las calorías necesarias para mantener la función inmunitaria y la curación de las heridas. El soporte nutricional se formula para satisfacer los requerimientos de energía en reposo (RER) más que los requerimientos energéticos más generosos propios de una enfermedad. Se han propuesto varias fórmulas para calcular el RER, siendo esta la fórmula más habitualmente utilizada en veterinaria para perros y gatos:

70 X (peso corporal actual en kg )0.75 o como una aproximación para animales (perros y gatos) con un peso entre 3 y 25 kg: (30 X peso corporal actual en kg) + 70

Debe empezarse con un examen físico: las zonas con poco pelo, úlceras por presión o heridas que no sanan, atrofia tisular, atrofia de la musculatura estriada o emaciación, sugieren una malnutrición. La MPC puede originar hipoproteinemia, anemia, hipoglucemia, hiperglucemia o hiperlipidemia.

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES QUIRÚRGICOS

peso corporal; el requerimiento energético de mantenimiento (REM) se

11

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

En pacientes veterinarios la reducción de la ingesta de alimentos es mucho más común que la anorexia completa. Cuando los perros y gatos no quieren comer voluntariamente, casi nunca pueden ser forzados a comer cantidades adecuadas. Estos pacientes se deben explorar para determinar la causa de la anorexia (p. ej., obstrucción gastrointestinal, enfermedad pancreática). Mientras tanto es importante satisfacer sus necesidades nutricionales.

Debe administrarse un tratamiento médico para corregir los desequilibrios electrolíticos, rehidratar al paciente y reducir su dolor antes de usar cualquiera de las siguientes técnicas para conseguir que el paciente coma. Si puede conseguirse una nutrición adecuada siempre es preferible la alimentación oral a la nutrición parenteral. Se debe tratar de alimentar al paciente en un lugar lo menos estresante posible, procurando eliminar cualquier ruido y otros trastornos. Es más probable que los animales coman si les da la comida alguien que ellos conozcan. A menudo los pacientes evolucionan mejor en su casa. Los alimentos muy sabrosos o los recubrimientos de alimentos (p. ej. salsa de carne) pueden estimular el apetito y los alimentos calientes aumentan el aroma y la palatabilidad. En ocasiones los aportes complementarios de potasio (0,5 a 1 mEq/kg por vía oral), complejo de vitamina B (en líquidos de mantenimiento), o zinc aumentan el apetito. Se ha sugerido que puede incrementarse el apetito mediante la administración de ciproheptadina (Periactin) (gatos: 2 mg/gato por vía oral), diazepam (Valium) gatos: 2-5 mg/gato por vía oral o 0,2 mg/kg por vía intravenosa, perros: 0,2 mg/kg por vía oral; oxazepam (Serax) gatos: 2,5 mg/gato por vía oral; y vitamina B12 (cobalamina) perros: 100 a 200 g, por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa. No obstante es importante observar que el diazepam en raras ocasiones se ha asociado a necrosis hepática en gatos.

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

2.

13

Cambiar de un alimento seco a un alimento húmedo, enlatado, en bandeja de aluminio o en bolsa, o humedecer los gránulos de pienso seco puede aumentar la palatabilidad del alimento y ser, por tanto, útil. El aumento del contenido de grasa y de proteína del alimento también consigue que este alimento sea más apetitoso. No obstante, el aumento de la grasa en la dieta puede reducir el vaciado gástrico y ralentizar el tránsito gastrointestinal global. El aumento del contenido proteico de la dieta puede hacer al alimento más apetitoso, aunque puede empeorar afecciones tales como la encefalopatía hepática y la uremia.

a. Nutrición parenteral total

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

La nutrición parenteral total (NPT) está indicada cuando el intestino

14

no puede absorber nutrientes (p. ej. en casos de resección extensa del intestino delgado o de malabsorción grave). La pancreatitis grave prolongada y la malnutrición grave también han sido indicaciones para la NPT. El catéter para la NPT debe ser de un “solo uso” y no debe utilizarse para obtener muestras de sangre o administrar otros medicamentos a menos que se den circunstancias atenuantes importantes. Debe colocarse un catéter de elastómero de silicona de luz simple o doble, de calibre 16, de 18 cm, en la vena yugular externa derecha o izquierda. La punta del catéter debe quedar alojada en la vena cava craneal; debe crearse un túnel subcutáneo de modo que el conector de la aguja emerja en el dorso del cuello. Se añade un conjunto de extensión al conector de la aguja y se venda el catéter en su lugar con gasa estéril, vendaje acolchado y vendas autoadhesivas. Después de cada uso, el catéter se purga con solución salina heparinizada (solución salina estéril al 0,9% con 1 UI/ml de heparina).

La fórmula para NPT (véase el Apéndice A) debe administrarse usando una bomba de infusión. Generalmente, el primer día se administra el

50% del requisito calculado de nutrientes y gradualmente se aumenta hasta el 100% durante 3-4 días. Deben evaluarse diariamente los niveles séricos de electrólitos, fósforo, glucosa, albúmina, lípidos, hematocrito y la concentración de urea en sangre (BUN), y verificarse dos veces al día el peso corporal y la temperatura. Si el paciente recibe NPT durante varias semanas, el control bioquímico puede disminuirse a una vez cada 2-3 días. El vendaje del cuello debe quitarse y cambiarse cada dos días y la entrada del catéter debe limpiarse con solución de povidona yodada o de clorhexidina. Deben cambiarse los conjuntos de extensión y de administración y debe aplicarse un nuevo vendaje. Las complicaciones asociadas con NPT incluyen el enroscamiento y desplazamiento del catéter, flebitis, trombosis, sepsis, hiperglucemia, hipofosfatemia, hiperlipidemia, azoemia y desequilibrio electrolítico. Si se sospecha la

técnicos (es decir, control rutinario del paciente durante la administración,

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

presencia de sepsis, puede ser necesaria la sustitución del catéter

así como una adecuada preparación y conservación de la dieta), y

15

intravenoso, aunque en ocasiones es suficiente el tratamiento con antibiótico. En caso de colocarse un nuevo catéter, debe realizarse un cultivo del catéter antiguo.

i. Dietas para nutrición parenteral total. Las necesidades calóricas se calculan como se describe en el Apéndice A. Una composición habitual es de un 8,5% de aminoácidos con electrólitos (fuente de proteínas), de un 10% a un 20% de lípidos (fuente de grasa) y un 50% de dextrosa (fuente de carbohidratos). Se añaden vitaminas del complejo B a un nivel de 1 a 2 ml por litro. La NPT puede afectar al equilibrio nitrogenado, acelerar la curación de las heridas y mejorar la recuperación del paciente de su MPC grave. Los posibles problemas asociados con NPT pueden incluir la manipulación del catéter (es decir, colocación estéril y mantenimiento de la esterilidad en la entrada del catéter, así como el cambio rutinario de los equipos de infusión), equipo caro (es decir, bomba de infusión), fórmula de alimentación cara, problemas

sepsis. Es importante observar que el tubo digestivo no se estimula adecuadamente con los nutrientes intravenosos y que el intestino y el páncreas pueden atrofiarse en los pacientes que sólo reciben NPT. El compromiso de la mucosa intestinal puede predisponer a un desplazamiento de la flora bacteriana hacia la circulación portal y la consiguiente sepsis. Estos problemas hacen que la alimentación parenteral sea menos deseable que la alimentación enteral.

b. Nutrición parenteral parcial La nutrición parenteral parcial (NPP) se administra generalmente durante menos de una semana, en oposición a la NPT que puede durar varias

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

semanas en algunos pacientes. La nutrición parenteral parcial tiende

16

a ser mucho menos cara y mucho menos laboriosa que la NPT. La NPP puede administrarse a través de un catéter periférico porque la solución parenteral parcial no es tan hipertónica como la solución para nutrición parenteral total. Aunque lo ideal sigue siendo un catéter exclusivo, no es tan importante con la nutrición parenteral parcial como con la NPT. Los pacientes que reciben NPP inicialmente deben controlarse una vez al día del mismo modo que los pacientes que reciben NPT. Las complicaciones (p. ej. sepsis, flebitis, hiperglucemia u otros trastornos metabólicos) son mucho menos comunes con la NPP que con la NPT.

i. Dietas para nutrición parenteral parcial. Estas dietas están hechas con los mismos ingredientes que los usados para NPT a excepción de que se utiliza un 5% de dextrosa en agua (D5W) en lugar de un 50% (D50W). La utilización de D5W en lugar de D50W implica que la composición del fluido se determinará en función del tamaño del paciente.

En los pacientes más pequeños generalmente el 25% de las calorías proceden de la D5W, mientras que el 50% de las calorías proceden de

la emulsión de lípidos al 20%, a fin de permitir la administración de menores volúmenes de líquido cada día; en los pacientes más grandes sucede lo contrario [véase la Tabla 1].

c. Sobrealimentación enteral La sobrealimentación enteral es relativamente segura, sencilla, económica, fisiológica y bien tolerada. Generalmente presenta una morbilidad mínima en pacientes con un tubo digestivo funcional. La sobrealimentación enteral es razonable en pacientes con malnutrición proteicoenergética. Entre ellos cabe citar, por ejemplo, los hipermetabólicos (como pacientes con quemaduras graves, sepsis, estrés posquirúrgico, traumatismo o

La administración enteral de alimento es más eficiente, fácil y segura

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

cáncer) y aquellos con malnutrición y anorexia crónica. La sobrealimentación

y permite una mayor flexibilidad en la composición de la fórmula.

17

enteral es razonable si se prevén de 5 a 7 días de anorexia (p. ej. cirugía oral, faríngea, esofagogástrica, duodenal, pancreática o biliar), durante el control postoperatorio de pacientes con cáncer (particularmente si se instaura quimioterapia) y si el estado mental del paciente impide la alimentación voluntaria, como por ejemplo tras un traumatismo craneoencefálico o tras cirugía cerebral).

Siempre es deseable la sobrealimentación enteral, aunque la infusión de nutrientes en el intestino puede estar contraindicada en pacientes con íleo, obstrucción grave del intestino delgado o linfosarcoma gastrointestinal; son cuadros en los que la administración enteral de nutrientes puede originar un marcado empeoramiento de los vómitos o la diarrea. Además, en ocasiones con la alimentación enteral es difícil mantener un equilibrio de líquidos y electrólitos o el paciente se siente sustancialmente menos a gusto con ella.

Cuantos más componentes se aportan por una vía distinta de la oral, menos eficiente es la asimilación y digestión de nutrientes y más cuidados se precisan para elegir la composición de la fórmula [Tabla 2]. Generalmente se usa un calibre 5 French (Fr) para las sondas de nasoesofagia y enterostomía, mientras que se usa un 8 Fr o mayor para las sondas de esofagostomía. Las sondas de gastrostomía generalmente son de calibre 16 Fr o superior. El calibre de la sonda dicta las fórmulas de alimentación que pueden utilizarse. Las distintas fórmulas tienen diferentes viscosidades y tamaño de partícula. Las vías de administración más comúnmente utilizadas para la sobrealimentación enteral son la vía oral, las sondas nasoesofágicas, sondas de faringostomía, sondas de esofagostomía, sondas de gastrostomía y sondas de enterostomía.

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

i. Dietas para uso enteral. Las dietas enterales deben tolerarse bien,

18

digerirse y absorberse fácilmente, contener nutrientes esenciales, deben ser fáciles de conseguir y ser económicas, tener un prolongado periodo de validez y ser fáciles de usar. Deben ser isotónicas (300 mOsm/l), tener una densidad calórica de aproximadamente 1 kcal/ml, contener fibra (1 a 1,5 g/100 kcal) y proporcionar aproximadamente un 16% del total de calorías en forma de proteínas (es decir, 4 g de proteína/100 kcal) y un 30% en forma de grasa. Las dietas para uso entérico se clasifican como monoméricas (en ocasiones denominadas “elementales”) o poliméricas [véase la Tabla 3]. Las dietas monoméricas utilizan habitualmente aminoácidos cristalinos como fuente de proteína, glucosa y oligosacáridos como fuente de carbohidratos y aceite de cártamo como fuente de ácidos grasos esenciales. Generalmente tienen una osmolaridad de dos veces la normal y pueden usarse en pacientes con trastornos de malabsorción o de inflamación gastrointestinal (p. ej. enfermedad inflamatoria intestinal grave).

Las dietas poliméricas generalmente contienen proteínas de elevado peso molecular, carbohidratos y grasas; presentan aproximadamente

una osmolaridad isotónica; requieren procesos digestivos normales y aportan alrededor de 1 kcal/ml. Las dietas poliméricas pueden ser dietas licuadas, dietas parcialmente hidrolizadas comerciales y dietas líquidas comerciales. Las dietas poliméricas comerciales ofrecen distintas composiciones y densidades calóricas; en la Tabla 3 se presentan algunos ejemplos. Estas dietas son adecuadas para pacientes con las funciones de digestión y absorción intactas. También deben usarse en pacientes que deben alimentarse a través de sondas de diámetro estrecho, tales como sondas de nasoesofagia, esofagostomía, gastroduodenostomía o enterostomía.

Las dietas para la administración enteral más económicas son las papillas de alimentos de prescripción o las dietas caseras. En la Tabla

para comer y beber con la sonda puesta y a su flexibilidad, que permite

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

2 se presentan ejemplos de dietas licuadas y sus composiciones. Las

su extracción en cualquier momento [Figura 1]. Las principales

19

dietas licuadas pueden administrarse a través de sondas con un calibre 8 French (Fr) o superior; cuando la alimentación se realiza a través de sondas de diámetro más pequeño (es decir, 5 Fr) se recomienda la utilización de dietas líquidas comerciales.

ii. Intubación nasoesofágica [véase el Apéndice B y el Vídeo 1: Intubación nasoesofágica]. La intubación nasoesofágica es sencilla y eficiente. La alimentación nasoesofágica se ha popularizado gracias a la disponibilidad de sondas de alimentación de pequeño calibre y de goma blanda (cloruro de polivinilo) y de Silastic (por ejemplo, 5 Fr) y de formulaciones de dietas líquidas de baja viscosidad y nutricionalmente completas [véase la Tabla 3].

Los sondas nasoesofágicas presentan ventajas debido a su facilidad de colocación, aceptación por los pacientes, facilidad de cuidado de la sonda y alimentación a través de ella, capacidad de los pacientes

desventajas de las sondas nasoesofágicas son su pequeño tamaño, la posibilidad de alojarla inadvertidamente en la tráquea y la retirada prematura por el paciente. Las sondas nasoesofágicas están indicadas en pacientes con malnutrición proteicoenergética que no se vayan a someter a cirugía faríngea, esofágica o gástrica. Estas sondas pueden dejarse colocadas durante varias semanas, se toleran bien y son fáciles de extraer. Habitualmente todo lo que se necesita para su colocación es una anestesia tópica. En ocasiones es necesario un collar isabelino hasta que se determine si el paciente tolera bien la sonda [Figura 2]). Generalmente, en gatos y perros de menos de 15 kg de peso es adecuada una sonda 5 Fr de 91 cm. En perros con un peso superior a 15 kg, se

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

recomienda una sonda de 8 Fr de 91 cm.

20

Colocación de la sonda de alimentación nasoesofágica en un gato.

Figura 1

iii. Sonda de esofagostomía [véase el Apéndice C y el Vídeo 2: Colocación de la sonda de esofagostomía]. Las sondas de esofagostomía son útiles en pacientes con trastornos de la cavidad oral o de la faringe y en pacientes anoréxicos con un tubo digestivo funcional distal al esófago. Están contraindicados en pacientes con disfunción esofágica primaria o secundaria (p. ej. estenosis esofágica, cirugía postesofágica, tras la extracción de cuerpos extraños del esófago, esofagitis o megaesófago). Las sondas de esofagostomía tienen varias ventajas, como la facilidad de colocación, aceptación por los pacientes, sondas de gran calibre que permiten dietas licuadas, cuidados y alimentación de la sonda sencillos, capacidad del paciente para comer y beber con

Las sondas de alimentación nasoesofágicas generalmente se toleran bien, aunque inicialmente se recomienda la colocación de un collar isabelino.

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

Figura 2

21

la sonda puesta, y flexibilidad, que permite la extracción de la sonda en cualquier momento. Las sondas de esofagostomía eliminan la tos, el laringospasmo, la obstrucción parcial de las vías respiratorias y la aspiración ocasionalmente asociados con las sondas de faringostomía. Las principales desventajas de las sondas de faringostomía son la necesidad de anestesia general para colocarlas más la capacidad de algunos animales (raros) de sacarse la sonda. Puede usarse un endoscopio rígido de diámetro pequeño para dirigir la sonda por el esófago y asegurar que no se producen giros ni otros problemas. Rara vez son necesarios los collares isabelinos; de hecho, las sondas de esofagostomía pueden extraerse inmediatamente tras la colocación o dejarse puestas durante semanas o meses. El estoma de la sonda puede requerir un ligero vendaje y la limpieza periódica con una solución antiséptica.

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

Cuando se extrae el sonda, simplemente se corta la sutura de retención

22

en ochos y se tira de la sonda; no se precisa más cuidado de la herida de salida. Estos agujeros habitualmente se cierran en 1 ó 2 días.

Las complicaciones asociadas con las sondas de esofagostomía son la extracción por parte del paciente o vomitar la sonda y masticar el extremo. La perforación esofágica es muy rara, siempre que no se use un estilete. Del mismo modo, la esofagitis, la estenosis esofágica, el divertículo esofágico y la celulitis cervical subcutánea son extremadamente raras. Puede producirse un reflujo esofágico si la sonda pasa a través del esfínter esofágico inferior; la colocación en mitad del esófago de sondas de Silastic o de goma blanda casi elimina el daño esofágico yatrogénico y la esofagitis por reflujo.

iv. Sondas de gastrostomía [véase el Apéndice D y el Vídeo 3: Colocación de la sonda de gastrostomía]. Las sondas de gastrostomía son adecuadas en pacientes con un estómago y un tubo digestivo funcionales sometidos a operaciones de la cavidad oral, laringe, faringe o esófago. Las sondas de gastrostomía están contraindicadas en pacientes

con enfermedad gástrica primaria (p. ej., gastritis, ulceración gástrica o neoplasia gástrica). Las sondas de gastrostomía presentan ventajas gracias a su facilidad de colocación, tolerancia del paciente, disponibilidad de sondas de alimentación de gran calibre, facilidad de alimentación y cuidados de la sonda, y al hecho de que la alimentación oral puede iniciarse mientras la sonda está colocada. Las desventajas de las sondas de gastrostomía son la necesidad de equipo para la colocación (p. ej. un endoscopio), la necesidad de anestesia general, la invasión de la cavidad peritoneal y el hecho de que las sondas de gastrostomía no pueden extraerse durante al menos 10-12 días tras la colocación inicial. En ocasiones puede ser difícil conseguir una buena adhesión entre el estómago y la pared abdominal en perros muy grandes. En estos pacientes, a menudo es mejor colocar la sonda de gastrostomía mediante

está hinchado casi al máximo, lo que tiende a desplazar el epiplón y

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

una intervención, o colocarla con una guía endoscópica aunque colocando

los intestinos, de modo que cuando se coloca la sonda de gastrostomía

23

entonces suturas percutáneas a través de la pared abdominal que lleguen hasta la pared gástrica, evitando de ese modo todo movimiento. Las sondas de gastrostomía colocadas a ciegas utilizando un dispositivo a resorte pueden situarse erróneamente de modo que queden colocadas en el esfínter esofágico inferior (provocando vómitos y reflujo gastroesofágico) o tan atrás en el estómago que éste puede expulsarla cuando se llena de alimento. En aquellos animales en los que se prevea un control nutricional a largo plazo o la administración de medicación y en los que ya se haya establecido bien un estoma gástrico pueden utilizarse sondas de gastrostomía de perfil bajo.

Existen muchos modos de colocar las sondas de gastrostomía. Pueden colocarse percutáneamente sin la ayuda de un endoscopio ni otro dispositivo, o mediante laparotomía. La utilización de equipo endoscópico para la colocación presenta muchas ventajas ya que la sonda se encuentra bajo visualización directa durante toda la colocación y el estómago

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

24

Pueden usarse dos tipos de catéteres para las sondas de gastrostomía. La parte superior es una punta en forma de seta Pezzar. La parte inferior es una punta “paraguas” utilizada habitualmente para colocación percutánea.

no atraviesa el epiplón ni el mesenterio. En general, se precisan de 10 a 12 días tras la colocación de la sonda antes de que pueda extraerse, a fin de permitir que se forme un buen sellado entre la pared abdominal y el estómago.

La colocación quirúrgica de la sonda de gastrostomía es estándar cuando es complementaria a otro procedimiento abdominal, como por ejemplo una biopsia o la extracción de masas abdominales. Para colocar una sonda de gastrostomía, debe introducirse el extremo distal de un catéter Pezzer o Foley 20 Fr (es decir, punta de balón o de seta) [Figura 3] en la cavidad abdominal a través de una incisión en la pared abdominal izquierda. Exteriorizar el estómago y colocar una sutura en bolsa de

Figura 3

Figura 4

tabaco en la pared ventrolateral del cuerpo del estómago. Realizar una incisión en el centro de la sutura en bolsa de tabaco con una hoja de bisturí del n.º 11 e introducir el extremo distal del catéter de alimentación en la luz del estómago. Ajustar la sutura en bolsa de tabaco alrededor del catéter e inflar el balón del catéter (es decir, el catéter Foley) con solución salina. Ejercer una tracción suave sobre el catéter para que la pared del estómago quede bien adherida a la pared izquierda del abdomen. Suturar la pared del estómago a la pared abdominal con cuatro puntos reabsorbibles sintéticos de 2-0 ó 3-0. Asegurar la sonda de alimentación a la piel con una sutura en ochos del n.º 1 no reabsorbible (por ejemplo, Novafil) [Figura 4]. Cerrar el abdomen rutinariamente.

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

Colocación de una sutura de retención en ochos sobre un catéter tipo “paraguas”. Esta colocación en particular se realizó percutáneamente.

25

Dispositivos de sonda de gastrostomía de perfil bajo. En ocasiones se prefieren las sondas de gastrostomía de perfil bajo cuando la sonda de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) deba permanecer colocada durante mucho tiempo; estos dispositivos de perfil bajo no tienen un tubo largo saliendo del cuerpo, lo que les hace estéticamente más atractivos [Figuras 5 y 6]. Es menos probable que el paciente tire o muerda los tubos que no “cuelgan” del cuerpo. Más importante aún, estas sondas permiten una sustitución rápida y sencilla cuando se ha tirado de ellas inadvertidamente o que se han deteriorado tanto que deben sustituirse. Los dispositivos de perfil bajo se insertan en el estoma realizado por la primera sonda de gastrostomía. Estos estomas

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

se cierran rápidamente (< 24 horas) tras la extracción de la sonda de

26

Una sonda de alimentación de gastrostomía de perfil bajo.

Figura 5

gastrostomía; por lo tanto, si no puede verse al paciente hasta unas horas después de la extracción de la primera sonda de gastrostomía, en el estoma debe colocarse un catéter urinario estéril de látex rojo de macho, con un diámetro relativamente grande, para evitar el cierre del estoma hasta que pueda colocarse el dispositivo de perfil bajo. Si se necesita sustituir una sonda de gastrostomía pero no se tiene un dispositivo de perfil bajo, puede insertarse un hilo de sutura a través de la sonda de gastrostomía existente antes de la extracción y utilizarlo para colocar una segunda sonda normal de gastrostomía.

La complicación más grave asociada con las sondas de gastrostomía es la salida del contenido del estómago hacia el abdomen con la

El propietario puede manejar más fácilmente las sondas de perfil bajo porque no cuelgan del cuerpo.

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

Figura 6

27

consiguiente peritonitis generalizada, que puede darse en caso de una extracción prematura de la sonda, sobrealimentación de perros grandes (es decir, un estómago muy lleno puede expulsar la sonda de su interior), o ser secundaria a una colocación inadecuada de una sonda de perfil bajo al sustituir una sonda de gastrostomía antigua. Esta fuga puede evitarse utilizando una técnica de sutura del estómago a la pared del cuerpo. Otras complicaciones posibles de las sondas de gastrostomía son vómitos, infección peristomal (relativamente común, aunque a menudo leve y de fácil control), y migración de la punta del catéter hacia el píloro. Los catéteres Pezzer duran de semanas a meses, más que los catéteres Foley. Las sondas de perfil bajo, aunque inicialmente son más caras, a menudo duran más que los catéteres Pezzer o Foley, y su

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

sustitución menos frecuente puede compensar el coste inicial más alto.

28

Colocación percutánea de la sonda de gastrostomía con gastropexia. Las ventajas de esta técnica de colocación de la sonda son la facilidad, la rapidez, la falta de necesidad de un equipo especial (p. ej. endoscopio) y la formación inmediata de un sello entre la pared del estómago y la pared del abdomen (con gastropexia quirúrgica), lo que significa que puede extraerse la sonda en cualquier momento. Para colocarla, anestesiar al animal y realizar una preparación estándar de la piel de la fosa paralumbar izquierda. Preparar asépticamente la zona del costado izquierdo para cirugía y cubrir la zona. Haga que un asistente sin esterilizarse deslice un tubo de plástico duro de gran calibre hacia el estómago. El cirujano, en condiciones de esterilidad, palpa la zona del costado izquierdo hasta que pueda palpar y sujetar el final del tubo en el estómago.

Desplazar el tubo hasta una posición de 2 a 3 cm distal a la decimotercera costilla y de 2 a 3 cm distal a las apófisis transversas de las vértebras lumbares. Mantener el tubo estable y realizar una incisión cutánea sobre el extremo del tubo gástrico. Diseccionar directamente los tejidos subcutáneos y los músculos abdominales para

exponer la pared del estómago sobre el tubo; tener cuidado de no entrar en la luz del estómago. Colocar una sutura en bolsa de tabaco en la pared del estómago alrededor del tubo. Utilizar un bisturí de hoja n.º 11 para perforar la pared del estómago justo en la luz del tubo; realizar una incisión suficientemente ancha como para alojar fácilmente la sonda deseada. Introducir un catéter Foley de 20 a 24 Fr en la luz del estómago e inflar el balón). Tensar la sutura en bolsa de tabaco y retirar el tubo duro del estómago y de la cavidad oral. Ejercer tracción suavemente sobre el catéter Foley hasta que el balón inflado se apoye contra la pared del estómago. Tensar la sutura en bolsa de tabaco alrededor del catéter Foley. Colocar de tres a cuatro suturas absorbibles de 2-0 interrumpidas (es decir, PDS o Maxon) desde la pared del estómago hasta la pared del abdomen para que el estómago quede

La colocación de las sondas de enterostomía precisa celiotomía o

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

firmemente sujeto en su lugar. Cerrar los tejidos subcutáneos y la piel

laparoscopia. Para los gatos así como para los perros de tamaño pequeño

29

alrededor del catéter Foley existente, introducirlo de 1 a 2 cm en la luz del estómago y fijarlo a la piel con una sutura de retención en ochos con hilo no reabsorbible del n.º 1.

v. Sondas de alimentación enteral [véase el Apéndice E y el vídeo 4: Colocación de la sonda de enterostomía]. Las sondas de alimentación de enterostomía son adecuadas cuando existe una enfermedad gástrica, intestinal o pancreática y cuando los pacientes se han sometido a cirugía de las vías biliares y en los que la porción del tubo digestivo distal al lugar de la enfermedad o de la cirugía es funcional. Los pacientes con malnutrición proteicoenergética preexistente que precisan cirugía abdominal mayor son candidatos para la sobrealimentación enteral mediante una sonda de enterostomía. Debido a su pequeño tamaño, para las sondas enterales se precisan dietas líquidas. La Tabla 4 presenta sugerencias para la alimentación de estos animales.

y medio se recomienda una sonda de alimentación infantil 5 Fr de 90 cm, mientras que para los perros grandes y muy grandes puede utilizarse una sonda de alimentación 8 Fr. La alimentación mediante enterostomía puede iniciarse inmediatamente después de la cirugía. El punto de salida de la sonda de alimentación debe cubrirse con un vendaje corporal para evitar la extracción prematura por parte del paciente, personal

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

técnico o por el cliente. Debe mantenerse una columna de agua dentro

30

Figura 7

En caso de sospecharse una fuga o un desplazamiento de una sonda de alimentación enteral, puede ser útil la inyección de un agente de contraste hidrosoluble. Aquí el contraste se escapaba subcutáneamente y por el vendaje.

de la sonda entre usos. Los posibles problemas son la extracción prematura, la perforación del yeyuno provocada por la sonda, fuga peritoneal y la fuga subcutánea [Figura 7]. La fuga subcutánea puede evitarse mediante la fijación segura de la sonda a la piel y la fuga peritoneal se evita teniendo cuidado de realizar una pexia de 360 grados entre la pared abdominal y el yeyuno [Figura 8].

Cuando se coloque una sonda de alimentación enteral, es obligado realizar una pexia entre el intestino y la pared abdominal.

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN, ANOREXIA E HIPOREXIA

Figure 8

31

COMPLICACIONES Y CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS

a. Cálculo de la velocidad y del volumen de alimentación Una vez que se han calculado las necesidades calóricas del paciente, la velocidad y el volumen de alimentación se determinan basándose en el tipo de sonda que se está utilizando. La alimentación directa al estómago (es decir, sonda oral, nasoesofágica, de esofagostomía, de faringostomía y de gastrostomía) precisa tener en cuenta la capacidad del estómago del paciente. La capacidad gástrica normal de los perros y gatos es de aproximadamente 80 ml de líquido por kilogramo de peso; no obstante, los pacientes anoréxicos a menudo sólo pueden contener de 30 a 40 ml/kg de peso hasta que el estómago se ha dilatado con la alimentación, trascurridos de 2 a 3 días. El paciente debe recibir un mínimo de tres comidas al día. Los vómitos y la distensión abdominal son indicaciones para la reducción del volumen y el aumento del número de comidas diarias. En los animales que suelen vomitar tras la administración de la dieta a través de la sonda a menudo resulta conveniente administrarles por ella dietas líquidas comerciales en forma de infusión a velocidad constante. También pueden ser beneficiosos los antieméticos y los procinéticos gástricos.

La alimentación mediante enterostomía precisa una cuidadosa regulación de la velocidad y el volumen de la solución de alimentación. En la Tabla 4 se presentan las directrices para una alimentación mediante sonda de enterostomía. Se presentan sólo a modo orientativo ya que algunos pacientes precisan un tiempo de ajuste más prolongado (5 a 7 días), mientras que otros aceptan el volumen total de alimentación de 2 a 3 días. Los signos de sobrealimentación pueden ser vómitos, diarrea, distensión abdominal o calambres, o todos ellos. La dilución de la concentración de la dieta y la reducción de la velocidad y el volumen de administración generalmente solucionan estas complicaciones.

COMPLICACIONES Y CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS

3.

33

b. Complicaciones mecánicas Con la sobrealimentación enteral pueden darse complicaciones mecánicas, gastrointestinales y metabólicas. La mayoría de las complicaciones pueden evitarse mediante una técnica adecuada de colocación de la sonda, mediante la utilización de una sonda de alimentación de goma blanda de diámetro adecuado y la dieta apropiada, mediante un cuidadoso cálculo del programa de alimentación y mediante un adecuado control de la sonda durante y entre comidas.

Complicaciones mecánicas. Las complicaciones mecánicas más comunes son la colocación inadvertida de la sonda en la tráquea (sondas nasoesofágicas, de esofagostomía y de faringostomía) o en la cavidad peritoneal (sondas de gastrostomía o de enterostomía), la perforación

COMPLICACIONES Y CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS

intestinal por la sonda de alimentación (sondas de gastrostomía y enterostomía), la regurgitación o vomitar la sonda (sondas nasoesofágicas,

34

en ochos). La utilización de sondas de alimentación de goma blanda

de esofagostomía y de faringostomía), la obstrucción del flujo gástrico (sondas de gastrostomía), infección del lugar de salida de la sonda, oclusión de la sonda, o extracción de la sonda por parte del paciente. En caso de tenerse alguna duda sobre la situación de la sonda, debe inyectarse una pequeña cantidad de material de contraste acuoso estéril a través de ella y realizarse una radiografía. La perforación intestinal prácticamente se ha eliminado mediante el uso de sondas de alimentación de enterostomía de goma blanda o de Silastic de calibre pequeño.

En los gatos, la perforación esofágica (sonda de esofagostomía) prácticamente se ha eliminado al dejar de usar un bisturí durante la colocación de la sonda. La extracción prematura de la sonda por parte del paciente habitualmente puede evitarse mediante una sujeción mecánica adecuada (p. ej., vendaje y un collar isabelino) y la sujeción segura de la sonda a su lugar de salida (es decir, suturas de retención

y de calibre pequeño ha mejorado la tolerancia del paciente. Además, la colocación a mitad del esófago elimina eficazmente la esofagitis por reflujo.

La infección del estoma puede minimizarse mediante un adecuado control de la sonda. La zona debe conservarse limpia y cubierta con un vendaje laxo. Debe tenerse cuidado cuando se alimente al paciente para evitar la contaminación del lugar de salida con la fórmula de la dieta. Las sondas de alimentación de calibre estrecho (3 a 5 Fr) pueden ocluirse con la dieta, siendo mejor evitar esto mediante la utilización de una dieta líquida comercial más que una preparación licuada. Cuando la alimentación ha terminado debe extraerse con cuidado el material de la sonda y taparse ésta para mantener una columna de agua, esto ayudará a evitar la oclusión debida al reflujo gastrointestinal. En caso de ocluirse una sonda, pueden introducirse en ella unas pinzas

rápida absorción de glucosa. Para controlar la hiperglucemia se ha

COMPLICACIONES Y CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS

endoscópicas flexibles para extraer el material atascado. Si las pinzas

utilizado insulina, aunque sólo se necesita en raras ocasiones. En caso

35

endoscópicas no consiguen solucionar el problema, puede introducirse un líquido carbonatado (por ejemplo, cola) en la sonda; la efervescencia del líquido y su pH ácido puede facilitar la extracción del material atascado. En caso de no solucionarse así, puede ser necesaria la sustitución de la sonda.

Complicaciones gastrointestinales. Las complicaciones gastrointestinales más comunes de la terapia nutritiva enteral son los vómitos, calambres, distensión abdominal y diarreas. Las causas más comunes son la alimentación demasiado rápida, la alimentación con un gran volumen y las dietas de alimentación con una alta osmolaridad.

Complicaciones metabólicas. La complicación metabólica más común de la terapia nutricional entérica es la hiperglucemia, secundaria a una

de necesitarse insulina, empezar con una dosis muy baja y controlar cuidadosamente al paciente, porque la necesidad de insulina habitualmente desaparece con el tiempo. No se ha establecido bien la dosis de insulina necesaria en tales pacientes, aunque para empezar es razonable una dosis de 0,25 a 0,5 unidades de insulina ordinaria por cada 5 kg de peso en perros. Los gatos tienden a ser más sensibles a los efectos de la insulina. Los animales demacrados deben controlarse cuidadosamente por posibles hipofosfatemias, hipopotasemias e

COMPLICACIONES Y CONSIDERACIONES POSTOPERATORIAS

hiperpotasemias.

36

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA OBESIDAD

La obesidad se define como un exceso de grasa corporal, con un peso al menos un 20% superior al ideal. La obesidad es un problema común en perros y gatos. Estudios recientes han sugerido que entre el 25% y el 60% de los perros y gatos adultos tiene sobrepeso u obesidad y que la incidencia de obesidad entre las mascotas tiende a aumentar. La prevalencia es máxima en perros y gatos con más de 5 años de edad. La obesidad afecta no sólo a la calidad de vida de las mascotas, sino que también hace que las intervenciones quirúrgicas y de otro tipo sean más problemáticas. Por lo tanto, es una consideración importante en la práctica veterinaria actual.

La obesidad se ha asociado con distintas enfermedades como cojera, artritis, diabetes mellitus, resistencia a la insulina, enfermedad de las vías urinarias, así como patologías cardíacas y renales. También es probable que reduzca la esperanza vida del animal. Los datos sugieren que el 31% de las diabetes mellitus y el 34% de las cojeras podrían eliminarse si los gatos con sobrepeso y obesos tuvieran un peso óptimo (Laflamme, 2006). Un posible mecanismo para la relación entre obesidad

ricos en grasas, consumo excesivo de alimentos entre horas, especialmente

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA OBESIDAD

4.

bocados de comida para personas, y una falta de acceso a espacios

37

y enfermedad es que el tejido adiposo no es fisiológicamente inerte. Ahora comprendemos que producen diversas hormonas, tales como la leptina y la resistina, y numerosas citocinas inflamatorias tales como el factor de necrosis tumoral `(TNF-`, las interleucinas 1b y 6, y la proteína C reactiva (Laflamme, 2006).

La obesidad aparece cuando se produce una reducción del gasto energético en comparación con la ingesta energética. En las mascotas se han identificado varios factores de riesgo. Aunque la castración se cita habitualmente como una causa, es más probable que el aumento del consumo de alimento y la reducción del ejercicio sean la causa real. Otros factores de riesgo reconocidos son la alimentación con alimentos

abiertos. La alimentación ad libitum no está necesariamente asociada con un aumento del riesgo de obesidad ya que muchos animales regularán por ellos mismos su ingesta si disponen constantemente de alimento. Los factores adicionales que pueden estar asociados con obesidad son disfunción endocrina, como hipotiroidismo, y obesidad inducida por una infección, como el virus del moquillo canino, que se ha demostrado que reducen la expresión de genes para la producción de melatonina y afecta a la función hipotalámica (Laflamme, 2006).

La mayoría de los propietarios no reconocen que sus mascotas tengan sobrepeso; por tanto, el diagnóstico y el control de la obesidad son partes importantes del control nutricional de perros y gatos. Los veterinarios deben tomar la iniciativa de ayudar a los propietarios a reconocer el problema. Un método práctico para la evaluación en clínica de la obesidad es una combinación de peso corporal e índice de condición corporal (ICC) donde cada incremento de una unidad del ICC es aproximadamente equivalente a un peso de un 10% a un 15% superior al ideal. A menudo

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA OBESIDAD

se utiliza un índice de condición corporal de 5-9 como estimación del

38

porcentaje medio de grasa corporal. Para perros, una puntuación de 5 equivale a un porcentaje medio de grasa corporal del 17% en machos (20% en hembras), mientras que una puntuación de 6 equivale a un 22% (machos) y un 26% (hembras). Una puntuación de 7 equivale a un 26% y un 31% (machos y hembras, respectivamente), 8 equivale a un 31% y un 37% y una puntuación de 9 equivale a un 31% y un 37%. En gatos, los valores son algo mayores (7-12 puntos porcentuales de media) teniendo las hembras puntuaciones más altas que los machos. Por tanto, un perro o un gato con un ICC de 7 es aproximadamente un 20% a un 30% más pesado que su peso ideal (Laflamme, 2006).

Los requisitos nutricionales en los animales con sobrepeso significativo difieren de los animales con peso normal. Los requisitos energéticos pueden calcularse de varias formas en los animales obesos. Un método

es usar el peso corporal actual del animal para el cálculo del RER (requerimiento energético en reposo) y ajustarlo de modo que mantenga el peso. Otra opción asume que el 25% del exceso de peso es tejido magro y el 75% restante es grasa metabólicamente inactiva (es decir, si el peso ideal de un perro es de 40 kg y pesa 60 kg, tiene 20 kg de exceso de peso, de los que 5 kg son tejido sin grasa y 15 kg son grasa.). Por lo tanto, para calcular el RER puede añadirse un 25% del exceso de peso al peso ideal (para tener en cuenta la masa corporal magra adicional).

Se han desarrollado muchas dietas nuevas para ayudar a los propietarios a conseguir que sus mascotas pierdan peso. Affinity ofrece productos de prescripción veterinaria para ayudarles en dicha pérdida. Para los perros, disponen de Advance Veterinary Obesity Management Canine FormulaTM tanto en forma de producto seco como en lata, para adaptarse a las preferencias del cliente o a la situación clínica. Además, existe Advance Veterinary Obesity Management Biscuits Canine FormulaTM que sirve como bocado ocasional bajo en calorías para perros sometidos a

probable que sea una dieta preventiva la que ofrezca los mejores

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE LA OBESIDAD

un programa de pérdida de peso. Para los gatos, existe Advance

resultados a largo plazo en términos de prevención de la obesidad.

39

Veterinary Obesity Management Feline FormulaTM como producto seco. Todas estas dietas veterinarias avanzadas están formuladas con menos calorías y otras características de la fórmula tales como una relación proteicoenergética óptima, 1-carnitina y bioflavonoides, que ayudan a mantener un buen estado de salud mientras se pierde peso.

Se está estudiando continuamente el potencial que presentan los productos nutricéuticos (por ejemplo, la carnitina) y los fitoquímicos para perder peso. Además, recientemente se han introducido en el mercado veterinario varios fármacos nuevos para perder peso. Junto con la dieta, todos estos productos pueden desempeñar un papel en el mantenimiento de la salud de nuestras mascotas. No obstante, es

TABLAS Y APÉNDICES TABLA 1. NUTRICIÓN PARENTAL PARCIAL [para perros de 10 a 25 kg]

CÁLCULO DE LAS CALORÍAS A APORTAR MEDIANTE NPP: Requerimiento energético en reposo: (peso corporal [kg] X 30) + 70 = __kcal/día* Calorías a administrar: Requerimiento energético en reposo ÷ 2 = __kcal administradas diariamente mediante NPP

FORMULACIÓN DE LA SOLUCIÓN NPP**: [Calorías a administrar ÷ 3] ÷ 0.17 kcal/ml = __ml de dextrosa al 5% en agua necesarios [Calorías a administrar ÷ 3] ÷ 0.34 kcal/ml = __ml de aminoácidos al 8.5% necesarios [Calorías a administrar ÷ 3] ÷ 2 kcal/ml = __ml de emulsión de lípidos al 20% necesarios Vitaminas del complejo B parental = 2 ml/l de solución __ml de solución NPP a administrar diariamente

[Modificado del Compendium of Continuing Education, 21(6): 520, 1999.] * Para los animales con enfermedades graves o hipermetabolismo extremo, este valor puede aumentarse en un factor de 1,2 a 1,5. ** Para perros y gatos < 10 kg, suministrar el 50% de las calorías procedentes de la dextrosa al 5%, el 25% de las calorías a partir de los aminoácidos y el 25% a partir de los lípidos.

TABLA 1

5.

41

TABLE 2. DIETAS LICUADAS PARA PERROS Y GATOS

Dietas caseras Dieta líquida para perros INGREDIENTES

DISPONIBILIDAD DE NUTRIENTES

1 bote (125g) de papilla para bebés

1 kcal/ml

1 huevo cocido 15 ml aceite de maíz 15 ml jarabe de maíz/jarabe de glucosa 100 ml agua Dieta líquida para gatos INGREDIENTES

DISPONIBILIDAD DE NUTRIENTES

A partes iguales, yema de huevo, papilla para bebés y agua

1.1 kcal/ml

90 g yema de huevo

1.5 kcal/ml

90 g papilla para bebés 90 g agua 1 cucharadita de aceite de cocina 1 cucharada sopera de jarabe de maíz/jarabe de glucosa Dietas de prescripción

TABLA 2

DIETA VETERINARIA AVANZADA

42

kcal/kg; kcal/l

g/lata; ml/lata

CONTENIDO PROTEÍNA CONTENIDO GRASA

%

(g/100 kcal)

& (g/100 kcal)

Convalecencia Canina/Felina

1204/1136

200/212

12

10.0

8

6.6

Urinaria Felina

1498/1413

200/212

12

8.0

8

5.3

Insuficiencia Renal Felina

1498/1413

200/212

9.5

6.3

9

6.0

Insuficiencia Renal Canina

1408/1325

400/425

5

3.6

7.5

5.3

Gastroentérica Canina 1195/1058

400/425

9

7.5

4

3.3

Preparación de la prescripción y dietas caseras Ingredientes Mezclar volúmenes iguales de dieta y agua. Preparación Mezcla a velocidad alta durante 60 segundos. Colar dos veces a través de un colador de cocina (malla de 1 mm). Ventajas Proporciona todos los nutrientes requeridos, coste bajo, contenido adecuado de proteínas y de aminoácidos de cadena ramificada, consistencia fecal normal, viscosidad manejable para catéteres 8 Fr o mayores.

TABLA 2

Desventajas No puede utilizarse si la luz de la sonda es inferior a 8 Fr.

43

TABLA 3. DIETAS COMERCIALES Y SU COMPOSICIÓN*

PRODUCTO

CONTENIDO

CONTENIDO PROTEICO

CONTENIDO

OSMOLARIDAD

CALÓRICO (kcal/ml)

(g/ml) a menos que se indique otra cosa

GRASO (g/100 kcal)

(mOsm/kg)

Jevity

1.06

0.044

3.48

300

Osmolite HN

1.06

0.037

3.68

300

Impact

1.00

0.056

2.80

375

Vital HN

1.00

0.042

1.08

500

Clinicare

1.00

0.086

4.60

310

ProMod

1.48

0.76 g/g de dieta

N/P

N/P

1.00

4.6 g/100 kcal

0.90

810

Dietas poliméricas

Dietas monoméricas Vivonex HN

TABLA 3

N/A, no procede

44

TABLA 4. DIRECTRICES PARA ALIMENTACIÓN MEDIANTE UNA SONDA DE ENTEROSTOMÍA*

Primero calcular la necesidad calórica total Durante las primeras 24 horas,

dar 1/4 del volumen calculado. Tratar de dividirlo en cuatro o cinco comidas al día, o, si es posible, usar una bomba de infusión para alimentación continua.

El día 2 (segundas 24 horas),

dar 1/2 del volumen calculado en cuatro o cinco comidas (o usar una bomba de infusión).

El día 3 (terceras 24 horas),

dar 3/4 del volumen calculado en cuatro o cinco comidas (o usar una bomba de infusión).

En los siguientes días,

dar todo el volumen calculado en cuatro o cinco comidas (o usar una bomba de infusión).

TABLA 4

* Modificado a partir de Fossum TW: Small Animal Surgery, Elsevier, Philadelphia, 2007.

45

APÉNDICE A. PLANTILLA DE CÁLCULO DE UNA FORMULACIÓN PARA NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL*

1. Determinar los requerimientos energéticos en reposo(RER): [véase pag. 9] ..... kcal/day

2. Determinar las necesidades proteicas: 4-7.5 g /100 kcal en perros: 6-9 g/100 kcal en gatos (NOTA el límite superior se aplica a animales con un cuadro que provoque pérdidas de proteína) ................... Disminución de las necesidades en caso de insuficiencia hepática o renal: 2–3 g/100 kcal (perros) 3–4 g/100 kcal (gatos) Aumentar las necesidades a 6 g/100 kcal (perros) en caso de cuadro con pérdida de proteína /100 kcal (perros y gatos) (RER ÷ 100) x ............... g/100 kcal = ............... g proteína requeridos/d Requisitos de proteínas: ...................

3. Determinar los volúmenes de soluciones de nutrientes requeridos cada día: Utilizando: a. una solución de aminoácidos al 8,5% = 0,085 g proteínas/ml ............... g proteínas/d requeridas ÷ 0,085 g/ml = ................... l de aminoácidos/d b. Determinar las calorías no proteicas: Restar del RER las calorías aportadas mediante proteínas (4 kcal/g) para obtener el total de calorías no proteicas necesario: .......... g proteínas requeridas/d X 4 kcal/g = ......... kcal proporcionadas por las proteínas kcal del RER aportadas por las proteínas = ......... no proteicas necesarias/d

APÉNDICE A

c. Proporcionar las calorías no proteicas en forma de una mezcla 50:50 de lípidos y dextrosa. No obstante, si el paciente presenta un cuadro previo (p. ej. diabetes, hipertrigliceridemia), puede precisarse su ajuste

46

solución de lípidos al 20% = 2 kcal/ml

Para aportar un 50% de kcal no proteicas: .............. kcal lipídicas requeridas ÷ 2 kcal/ml = ................ ml de lípidos solución de dextrosa al 50% = 1,7 kcal/ml Para aportar un 50% de kcal no proteicas: ................. kcal dextrosa requeridas ÷.7 kcal/ml = ................ ml de dextrosa

4. Determinar los requisitos diarios totales: ................. ml de solución de aminoácidos al 8,5% ................. ml de solución de lípidos al 20% ................. ml de solución de dextrosa al 50% ................. ml de volumen total de solución NPT

5. Determinar la velocidad de administración: Día 1: ................. ml/h Día 2: ................. ml/h Día 3: ................. ml/h

Asegurarse de ajustar otros líquidos del paciente según corresponda.

APÉNDICE A

* Modificado a partir de Chan DL, Freeman LM: Nutrition in critical illness. Veterinary Clinics: Small Animal Practice. 36: 1225, 2006.

47

APÉNDICE B. INTUBACIÓN NASOESOFÁGICA

Instilar clorhidrato de proximetacaína (0,5 a 1 ml; 0,5%) en la cavidad nasal y levantar la cabeza para fomentar que el anestésico local recubra la mucosa nasal. Repetir la aplicación del anestésico local para asegurarse una adecuada anestesia de la membrana mucosa nasal. Si el paciente no tolerase la intubación nasal, sedarlo intensamente y administrar lidocaína tópica (p. ej. 1 a 2 ml de lidocaína 2%) o usar anestesia general ligera. Seleccionar una sonda de alimentación de tamaño adecuado. Calcular la longitud de la sonda a colocar en el esófago midiéndola desde el plano nasal, a lo largo del costado del paciente, hasta el séptimo u octavo espacio intercostal. Colocar una marca con esparadrapo en la sonda una vez calculada la medida adecuada. No dejar que la sonda de alimentación pase a través del esfínter esofágico inferior ya que esto podría provocar una insuficiencia del esfínter, reflujo esofágico de ácido clorhídrico y esofagitis. Antes de pasar la punta de la sonda, lubricarla con lidocaína viscosa al 5% y mantener la cabeza del paciente en una posición funcional normal (es decir, evitar la hiperflexión o la hiperextensión). Identificar el pliegue alar y dirigir la sonda desde una posición ventrolateral de los orificios nasales en dirección caudoventral y medial para que entre en la cavidad nasal. Cuando la sonda se ha introducido de 2 a 3 cm en el orificio nasal, puede sentirse el contacto con el septo medio del suelo de la cavidad nasal. Desplazar el hocico dorsalmente para facilitar la apertura del meato ventral. Elevar el extremo proximal de la sonda e introducirlo en la orofaringe y el esófago. Generalmente “caerá” en la orofaringe y estimulará un reflejo de deglución. Pueden usarse varios métodos para confirmar la colocación esofágica; (1) verificar presión negativa, (2) inyectar de 3 a 5 ml de solución salina a través de la sonda y observar si se provoca tos, (3) inyectar de 6 a 12 ml de aire y auscultar en el xifoidessi produce borborigmos, o (4) visualizar la colocación de la sonda con una radiografía torácica. En caso de que el paciente requiera anestesia general, confirmar visualmente la correcta colocación de la sonda. Una vez comprobado que la sonda se ha colocado correctamente, suturarla a la nariz y la cabeza para evitar que el paciente se lo extraiga. En gatos, es importante que la sonda no esté en contacto con los bigotes; colocarlo directamente sobre la cara dorsal de la nariz y la frente y asegurarlo con una sutura de retención en ochos. En perros, asegurar la sonda sobre la cara lateral de la nariz y la línea

APÉNDICE B

media nasal dorsal con una sutura de retención en ochos o adhesivo de cianoacrilato.

48

Colocar una columna de agua en la sonda antes de cerrarla para evitar la entrada de aire, el reflujo del contenido esofágico o la oclusión de la sonda con la dieta.

APÉNDICE C. COLOCACIÓN DE LA SONDA ESOFAGOSTOMÍA

Anestesiar al animal y colocarlo en decúbito lateral derecho (lado izquierdo hacia arriba). La sonda puede colocarse en la cara izquierda o derecha de la región cervical media; no obstante, el esófago está a la izquierda de la línea media, lo que hace que la colocación lateral izquierda sea más deseable. Preparar para cirugía la zona cervical media, del ángulo de la mandíbula a la entrada torácica. Colocar un espéculo para mantener abierta la boca, y medir y marcar una sonda de alimentación de cloruro de polivinilo 20 a 24 Fr a partir de su punto de inserción hasta el nivel del séptimo u octavo espacio intercostal (asegurándose que queda en la zona media o caudal del esófago). Dilatar las dos aberturas laterales de la sonda de alimentación para fomentar un flujo más suave de la dieta licuada. Para colocar la sonda puede usarse un dispositivo de colocación de sonda de alimentación Eld o un hemostato Rochester-Carmalt curvado. Colocar la punta oblicua del eje del Eld en la cavidad oral hasta el nivel de la región cervical media (es decir, equidistante del ángulo de la mandíbula y el hombro). Palpar la punta a medida que vaya empujando por debajo de la piel cervical. Realizar una pequeña incisión cutánea sobre la punta del dispositivo y activar la cuchilla a resorte del instrumento hasta que sea visible a través de la incisión cutánea. Utilizando la punta de la hoja del bisturí, agrandar con cuidado la incisión en el tejido subcutáneo, musculatura cervical y pared esofágica para permitir la penetración del eje del instrumento. Colocar una sutura no reabsorbible de 2-0 a través de los agujeros laterales de la sonda de alimentación y del orificio en la hoja del instrumento. Ajustar la sutura hasta que la punta de la hoja del instrumento y la punta de la sonda de alimentación estén en aposición próxima. Retraer la hoja en el eje del instrumento de modo que la punta de la sonda de alimentación se introduzca en el eje del instrumento (es decir, desactivando la hoja del instrumento) y lubricar la sonda y la hoja del instrumento. Retraer el instrumento y tirar de la sonda de alimentación hacia la cavidad oral hasta su medida predeterminada. Extraer la sutura para liberar la sonda de alimentación de la hoja del instrumento y, en perros, colocar un estilete a través de uno de los agujeros laterales de la sonda de alimentación y contra su punta. Lubricar la sonda e introducirla hacia el esófago hasta que toda la porción oral de la sonda de alimentación desaparezca y pase por el esófago sin retorcerse ni flexionarse. Retraer con cuidado el estilete de la cavidad oral para asegurar su liberación de la sonda. No usar un pulgar y el índice hasta que la sonda está fuera de alcance. Usar una pinza hemostática de mosquito para impulsar la sonda tan hacia el interior del esófago como sea posible. Manipular la parte de la sonda que salga de la región cervical para asegurarse un paso adecuado en el esófago. Fijar la sonda a la piel cervical con una sutura no reabsorbible de retención en ochos del n.º 1. Dejar el punto de salida de la sonda expuesto o vendarlo sin apretar. Colocar una columna de agua en la sonda y tapar el extremo expuesto con una jeringa de 3 ml.

APÉNDICE C

estilete en gatos. En su lugar, lubricar la sonda y avanzar por el esófago con el

49

APÉNDICE D. SUSTITUCIÓN DE LA SONDA GASTROTOMÍA

Practicar la colocación endoscópica percutánea de la sonda sin gastropexia tal y como se describe para la colocación percutánea sin gastropexia, salvo por la colocación de una sutura del n.º 1 desde el costado izquierdo y por la cavidad oral con la ayuda de un endoscopio. Pasar el endoscopio al estómago e insuflar el estómago con aire. Realizar una incisión cutánea de 1 mm en el costado izquierdo de 1 a 2 cm caudal a la última costilla y 2 a 3 cm distal a las apófisis transversas de la segunda o tercera vértebra lumbares. Introducir una aguja de calibre 18 a través de la incisión cutánea hasta la luz del estómago. Pasar el hilo de sutura n.º 1 a través de la aguja hasta el estómago, recuperarlo endoscópicamente y sacarlo a través de la boca. Una vez que el hilo de sutura ha entrado por el costado izquierdo y ha salido por la cavidad oral, colocar la sonda de alimentación

APÉNDICE D

como se describe para la colocación quirúrgica percutánea sin gastropexia.

50

APÉNDICE E. COLOCACIÓN DE LA SONDA DE ALIMENTACIÓN ENTERAL

Seleccionar un segmento de yeyuno proximal e identificar la dirección normal del flujo de ingesta (es decir, extremos aboral y oral). Asegurarse de que el intestino seleccionado se moviliza fácilmente hasta la entrada de la sonda de alimentación en la pared abdominal. Colocar una sutura en bolsa de tabaco en la porción antimesentérica del tramo seleccionado de intestino. Introducir la punta distal de la sonda de alimentación en la cavidad abdominal a través de una incisión de 2 a 3 mm realizada sobre la pared abdominal derecha o izquierda con una hoja de bisturí del n.º 11 o una aguja hipodérmica de calibre 10. Realizar una incisión en la sutura en bolsa de tabaco usando una hoja de bisturí del n.º 11. Insertar el extremo distal de la sonda de alimentación a través de la incisión e introducir de 25 a 30 cm de la sonda en dirección aboral por la luz del yeyuno. Realizar una pexia entre el punto por el que la sonda sale del yeyuno y el lugar de salida en la pared abdominal con cuatro o cinco suturas interrumpidas simples de sutura reabsorbible de 4-0; fijar la sonda de alimentación a la piel utilizando una sutura de retención en ochos con material no reabsorbible de 2-0 (por

APÉNDICE E

ejemplo, Novafil).

51

6.

REFERENCIAS

Chan, L: Nutritional Requirements of the Critically Ill Patient. Clinical Techniques in Small Animal Practice, 19: 1, 2004. Chan DL, Freeman LM: Nutrition in Critical Illness. Veterinary Clinics: Small Animal Practice. 36: 1225, 2006. Freeman LM, Abood SK, Fascetti AJ, et al: Disease prevalence among dogs and cats in the United States and Australia and proportions of dogs and cats that receive therapeutic diets or dietary supplements, Journal of the American Veterinary Medical Association, 229: 531, 2006. Fossum TW: Small Animal Surgery, Elsevier, Philadelphia, 2007. Kerl, ME, Johnson PA: Nutritional Plan: Matching Diet to Disease, Clinical Techniques in Small Animal Practice. 19: 9, 2004. Kimmel SE, Michel KE, Hess, RS, et al: Effects of insoluble and soluble dietary fiber on glycemic control in dogs with naturally occurring insulin-dependent diabetes mellitus, Journal of the American Veterinary Medical Association, 216: 1076, 2000. Laflamme DP: Understanding and managing obesity in dogs and cat. Veterinary Clinics: Small Animal Practice 36: 1283, 2006. Nelson, RW, Scott-Moncrieff, JC, Feldman EC, et al: Effect of dietary insoluble fiber on control of glycemia in cats with naturally acquired diabetes mellitus,

REFERENCIAS

Journal of the American Veterinary Medical Association, 216: 1082, 2000.

52