Formato Autorizacion de Envio de Resultados por Medios tecnologicos

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VIVA 1 A IPS S.A. DEPARTAMENTO DE GARANTIA Y CALIDAD

FECHA: 15/09/2015

FORMATO DE AUTORIZACION DE UTILIZACION DE MEDIOS TECNOLOGICOS PARA ENTREGA DE RESULTADOS

VIGENCIA: 2015

FECHA DE SOLICITUD: ____/_____/_______ Para su comodidad y facilidad, VIVA 1A IPS S.A le ofrece diferentes opciones para la entrega de sus resultados de exámenes de laboratorio clínico, mediante este documento, podrá aprobar el uso de medios tecnológicos para reclamar sus resultados, al diligenciarlo y firmarlo, nos está autorizando de forma expresa a usar alguno de estas herramientas y la misma sólo se entenderá revocada cuando expresamente así nos lo manifieste. Si tiene alguna duda para el diligenciamiento, solicite ayuda al funcionario que se lo entregó. Yo_______________________________________________________________, Voluntariamente en pleno uso de mis facultades, autorizo voluntariamente que el informe de resultados de ayudas diagnósticas me sea entregado por medio de alguno de los siguientes medios: E-mail

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Pagina Web

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Manifiesto de forma expresa, que el mail que señalo a continuación es de mi propiedad y por lo tanto la recepción de resultados será supervisada directamente por mí y en caso de no hacerlo, VIVA 1 A IPS S.A no asume responsabilidad que se derive por el acceso que personas no autorizadas tengan a mi información.

• Correo electrónico: __________________________________________

• Acceso por medio de la página web www.viva1a.com: SI

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NO

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Para el acceso a la información por medio de correo electrónico o página de internet, recibiré mi código al momento de la toma de muestra y me responsabilizo como el único responsable por la custodia y buen manejo de las respectivas contraseñas y por lo tanto tomare todas las medidas necesarias a que haya lugar para la protección de las mimas.

FIRMA USUARIO: ___________________________________________

C.C N°: __________________________________________________

Fueron tenidos en cuenta los artículos 15 y 20 de la Constitución Política, la Ley 1581 de 2012 "Por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales" y el Decreto 1377 de 2013 "por el cual se reglamenta parcialmente la ley 1581 de 2012 y demás normas que reglamenten el tema.

Fueron tenidos en cuenta los artículos 15 y 20 de la Constitución Política, la Ley 1581 de 2012 "Por la cual se dictan disposiciones generales para la protección de datos personales" y el Decreto 1377 de 2013 "por el cual se reglamenta parcialmente la ley 1581 de 2012 y demás normas que reglamenten el tema.