Evaluación de los trastornos del espectro psicótico - Eduardo Fonseca Pedrero

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(Coordinador)

Eduardo Fonseca Pedrero Profesor de Psicología en la Universidad de La Rioja

Evaluación de los trastornos

espectro psicótico

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EDICIONES PIRÁMIDE

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COLECCIÓN «PSICOLOGÍA» Director:

Francisco J. Labrador Catedrático de Modificación de Conducta de la Universidad Complutense de Madrid

Edición en versión digital

Está prohibida la reproducción total o parcial de este libro electrónico, su transmisión, su descarga, su descompilación, su tratamiento informático, su almacenamiento o introducción en cualquier sistema de repositorio y recuperación, en cualquier forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, conocido o por inventar, sin el permiso expreso escrito de los titulares del copyright.

© Eduardo Fonseca Pedrero (Coord.), 2018 © Primera edición electrónica publicada por Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2018 Para cualquier información pueden dirigirse a [email protected] Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid Teléfono: 91 393 89 89 www.edicionespiramide.es ISBN digital: 978-84-368-3891-6

Relación de autores Alejandro Ballesteros Prados

Leticia García-Álvarez

Centro de Salud Mental de Estella, Complejo Hospitalario de Navarra, Estella, España.

Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental, CIBERSAM.

Neus Barrantes-Vidal

David González Pando

Universitat Autònoma de Barcelona.

Universidad de Oviedo.

Gloria Bellido Zanin

Ana Gorría Urtasun

Psicóloga clínica, FEAFES, Zafra.

Hospital San Pedro, Logroño, España. Servicio Riojano de Salud Mental.

Julio Bobes García Universidad de Oviedo.

Manuel Bousoño García Universidad de Oviedo.

Matilde Bousoño Serrano

José V. Hernández-Viadel Universidad de Castilla-La Mancha.

Lídia Hinojosa-Marqués Universitat Autònoma de Barcelona.

Universidad de Oviedo.

Félix Inchausti Gómez

María S. Campos Burgui

Centro de Salud Mental de Ermitagaña, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España.

Hospital San Pedro, Logroño, España. Servicio Riojano de Salud.

José M. Latorre Postigo

Alex Cohen Universidad Estatal de Luisiana, Estados Unidos.

Martin Debanné Universidad de Ginebra, Suiza.

Eduardo Fonseca Pedrero Universidad de La Rioja.

Ignacio Gaínza Tejedor Centro de Salud Mental de Ermitagaña, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España.

Universidad de Castilla-La Mancha.

Serafín Lemos Giráldez Universidad de Oviedo.

Manel Monsonet Bardají Universitat Autònoma de Barcelona.

José Muñiz Fernández Universidad de Oviedo.

Nuria Ordóñez-Camblor Especialista en psicología clínica, Universidad de Burgos.

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8 / Relación de autores

Javier Ortuño Sierra

Juan Francisco Rodríguez Testal

Universidad de La Rioja.

Universidad de Sevilla.

Mercedes Paino Piñeiro Universidad de Oviedo.

Marino Pérez Álvarez Universidad de Oviedo.

Salvador Perona Garcelán Hospital Virgen del Rocío, Universidad de Sevilla.

Jorge J. Ricarte Trives Universidad de Castilla-La Mancha.

Laura Ros Segura Universidad de Castilla-La Mancha.

Cristina Senín Calderón Universidad de Cádiz.

Óscar Vallina Fernández Hospital Sierrallana, Torrelavega, Cantabria, España. Servicio Cántabro de Salud.

Raül Vilagrà Ruiz Centro de Salud Mental Infantil y Juvenil Sarriá-Sant Gervasi, Barcelona, España.

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Índice Prólogo........................................................................................................................... 17 Agradecimientos........................................................................................................... 21 1. Conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico (E. Fonseca Pedrero, S. Lemos Giráldez y Ó. Vallina Fernández)......................... 25 1. Introducción....................................................................................................... 25 2. Conceptualización de los trastornos del espectro psicótico................................ 25 2.1. Un poco de historia.................................................................................. 25 2.2. Marco conceptual..................................................................................... 27 2.3. Epidemiología........................................................................................... 35 2.4. Factores de riesgo..................................................................................... 35 2.5. Curso evolutivo, pronóstico e impacto sociosanitario.............................. 38 2.6. Modelos etiológicos.................................................................................. 39 2.7. Modelos dimensionales............................................................................. 44 2.7.1. Modelo multidimensional de Van Os........................................... 44 2.7.2. Modelo de factor p de Caspi........................................................ 46 2.7.3. Modelo DSM-5............................................................................ 50 3. Evaluación de los trastornos del espectro psicótico........................................... 51 3.1. Introducción............................................................................................. 51 3.2. Directrices generales................................................................................. 52 3.3. Instrumentos de medida: propiedades psicométricas y modelo de revi sión........................................................................................................... 55 3.4. Protocolo general de evaluación............................................................... 56 4. Recapitulación.................................................................................................... 59 Caso clínico.............................................................................................................. 59   Apartado A. Instrumentos de medición................................................................ 65   Apartado B. Términos clave.................................................................................. 66   Apartado C. Enlaces web de interés...................................................................... 67   Apartado D. Bibliografía comentada.................................................................... 67 Referencias bibliográficas......................................................................................... 68 2. Evaluación de la dimensión positiva (C. Senín Calderón, G. Bellido Zanin, S. Perona Garcelán y J. F. Rodríguez Testal)......................................................... 75 1. Introducción....................................................................................................... 75 ©  Ediciones Pirámide

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10 / Índice 2. Evaluación conductual de los síntomas positivos.............................................. 76 2.1. Exploración de las posibles dificultades en el funcionamiento psicosocial.. 77 2.2. Análisis descriptivo de las conductas problema........................................ 77 2.3. Análisis funcional de la conducta (AFC)................................................. 78 2.4. Formulación del caso clínico.................................................................... 80 3. Instrumentos de evaluación para la dimensión positiva..................................... 80 3.1. Alucinaciones............................................................................................ 85 3.1.1. Afrontamiento y consecuencias de las alucinaciones.................... 87 3.1.2. Instrumentos relacionados con la propensión alucinatoria.......... 88 3.1.3. La perspectiva de la relación con las voces................................... 89 3.1.4. Nuevas tecnologías en la evaluación e intervención sobre las alu cinaciones..................................................................................... 90 3.2. Delirios..................................................................................................... 90 3.2.1. Instrumentos de variables relacionadas con las ideas delirantes... 91 3.2.2. Instrumentos relacionados con la propensión al delirio............... 92 3.2.3. Algunas otras propuestas............................................................. 93 3.2.4. Aplicación de las nuevas tecnologías para el estudio del delirio... 94 4. Escalas de valoración para la dimensión positiva.............................................. 95 5. Entrevistas estructuradas para la dimensión positiva......................................... 99 6. Entrevistas semiestructuradas para la dimensión positiva.................................. 100 7. Conclusiones...................................................................................................... 103 Caso clínico.............................................................................................................. 104   Apartado A. Instrumentos de medición................................................................ 110   Apartado B. Términos clave.................................................................................. 110   Apartado C. Enlaces web de interés...................................................................... 110   Apartado D. Bibliografía comentada.................................................................... 111 Referencias bibliográficas......................................................................................... 111 3. Evaluación de la dimensión negativa (E. Fonseca Pedrero, A. Cohen y J. Bobes García)...................................................................................................... 119 1. Introducción....................................................................................................... 119 2. Consideraciones previas en la evaluación de la dimensión negativa.................. 123 3. Evaluación de la dimensión negativa................................................................. 124 3.1. Instrumentos de evaluación de primera generación.................................. 125 3.2. Instrumentos de evaluación de segunda generación................................. 127 3.3. Instrumentos para la evaluación en población general y grupos de alto riesgo........................................................................................................ 130 3.4. Instrumentos para la evaluación del síndrome deficitario........................ 133 4. Recapitulación.................................................................................................... 135 Caso clínico.............................................................................................................. 137   Apartado A. Instrumentos de medición................................................................ 140   Apartado B. Términos clave.................................................................................. 143   Apartado C. Enlaces web de interés...................................................................... 143   Apartado D. Bibliografía comentada.................................................................... 143 Referencias bibliográficas......................................................................................... 144 4. Evaluación de las alteraciones motoras y del lenguaje (M. S. Campos Bur gui y A. Gorría Urtasun)........................................................................................... 149 1. Introducción....................................................................................................... 149 ©  Ediciones Pirámide

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2. Alteraciones motoras......................................................................................... 150 2.1. Signos neurológicos menores.................................................................... 150 2.1.1. Instrumentos de evaluación.......................................................... 151 2.2. Manifestaciones extrapiramidales............................................................. 153 2.2.1. Signos parkinsonianos.................................................................. 153 2.2.2. Discinesias.................................................................................... 157 2.2.3. Acatisia......................................................................................... 158 2.3. Catatonia.................................................................................................. 158 3. Alteraciones del lenguaje.................................................................................... 159 3.1. Instrumentos de evaluación...................................................................... 161 4. Conclusiones...................................................................................................... 164 Caso clínico.............................................................................................................. 164   Apartado A. Instrumentos de medición................................................................ 166   Apartado B. Términos clave.................................................................................. 177   Apartado C. Enlaces web de interés...................................................................... 177   Apartado D. Bibliografía comentada.................................................................... 177 Referencias bibliográficas......................................................................................... 179 5. Evaluación de la función neurocognitiva (F. Inchausti Gómez, I. Gaínza Teje dor y A. Ballesteros Prados)................................................................................... 183 1. Introducción....................................................................................................... 183 2. Neurocognición en psicosis................................................................................ 183 2.1. Definición de neurocognición................................................................... 183 2.2. Déficits neurocognitivos en psicosis.......................................................... 184 2.3. Instrumentos de evaluación de la neurocognición.................................... 185 2.3.1. Baterías híbridas o mixtas............................................................ 185 2.3.2. Baterías informatizadas................................................................ 187 2.3.3. Batería cognitiva de consenso MATRICS.................................... 189 2.3.4. Instrumentos basados en el paciente............................................ 191 3. Cognición social en psicosis............................................................................... 193 3.1. Definición de cognición social.................................................................. 193 3.2. Dominios de la cognición social en psicosis............................................. 194 3.2.1. Teoría de la mente........................................................................ 194 3.2.2. Procesamiento emocional............................................................. 196 3.2.3. Percepción social.......................................................................... 197 3.2.4. Conocimiento social..................................................................... 198 3.2.5. Sesgos de atribución..................................................................... 199 4. Metacognición en psicosis.................................................................................. 200 4.1. Definición de metacognición.................................................................... 200 4.2. Instrumentos de evaluación de la metacognición...................................... 201 4.3. Déficits metacognitivos en psicosis........................................................... 204 5. Influencia sobre el funcionamiento psicosocial en psicosis................................ 205 5.1. Neurocognición......................................................................................... 205 5.2. Cognición social........................................................................................ 206 5.3. Metacognición.......................................................................................... 206 5.4. Factores ambientales y subjetivos............................................................. 207 6. Conclusiones...................................................................................................... 208 Caso clínico.............................................................................................................. 208 ©  Ediciones Pirámide

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12 / Índice   Apartado A. Instrumentos de medición................................................................ 210   Apartado B. Términos clave.................................................................................. 211   Apartado C. Enlaces web de interés...................................................................... 212   Apartado D. Bibliografía comentada.................................................................... 212 Referencias bibliográficas......................................................................................... 213 6. Evaluación de la dimensión afectiva (R. Vilagrà Ruiz, M. Monsonet Bardají, L. Hinojosa-Marqués y N. Barrantes-Vidal)............................................................ 225 1. Introducción....................................................................................................... 225 2. Evaluación diagnóstica de los síndromes afectivos............................................ 228 3. Instrumentos de cribado de la sintomatología afectiva...................................... 232 4. Evaluación de la sintomatología depresiva......................................................... 233 5. Evaluación de la manía e hipomanía, estados mixtos y factores asociados a la dimensión afectiva.............................................................................................. 238 5.1. Evaluación de la manía............................................................................. 238 5.2. Evaluación de estados mixtos................................................................... 239 5.3. Aspectos asociados a la dimensión afectiva.............................................. 239 6. Conclusiones...................................................................................................... 240 Caso clínico.............................................................................................................. 240   Apartado A. Instrumentos de medición................................................................ 243   Apartado B. Términos clave.................................................................................. 245   Apartado C. Enlaces web de interés...................................................................... 245   Apartado D. Bibliografía comentada.................................................................... 246 Referencias bibliográficas......................................................................................... 246 7. Evaluación de la funcionalidad y la calidad de vida (J. Ortuño Sierra y D. González Pando)...................................................................................................... 253 1. Evaluación de la funcionalidad en los trastornos del espectro psicótico............ 253 1.1. Introducción............................................................................................. 253 1.2. Aspectos preliminares a la evaluación funcional y psicosocial................. 256 1.3. Evaluación del funcionamiento psicosocial.............................................. 257 1.4. Recapitulación.......................................................................................... 266 2. Evaluación de la calidad de vida en los trastornos del espectro psicótico......... 267 2.1. Introducción............................................................................................. 267 2.2. Trastornos del espectro psicótico y calidad de vida.................................. 271 2.3. Evaluación de calidad de vida en el espectro psicótico............................. 272 2.4. Recapitulación.......................................................................................... 279 Caso clínico.............................................................................................................. 280   Apartado A. Instrumentos de medición................................................................ 285   Apartado B. Términos clave.................................................................................. 286   Apartado C. Enlaces web de interés...................................................................... 286   Apartado D. Bibliografía comentada.................................................................... 287 Referencias bibliográficas......................................................................................... 287 8. Evaluación de factores asociados (J. V. Hernández-Viadel, L. Ros Segura, J. M. Latorre Postigo y J. J. Ricarte Trives)........................................................... 297 1. Introducción....................................................................................................... 297 ©  Ediciones Pirámide

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2. Evaluación del consumo de sustancias en psicosis........................................... 298 3. Evaluación de los síntomas de ansiedad en psicosis........................................ 301 4. Evaluación de las experiencias de trauma en psicosis...................................... 303 5. Evaluación de la conducta violenta en psicosis................................................ 306 6. Efectos secundarios de la medicación antipsicótica......................................... 308 7. Evaluación del estigma en psicosis................................................................... 311 8. Conclusiones.................................................................................................... 311 Caso clínico............................................................................................................ 312   Apartado A. Instrumentos de medición............................................................. 315   Apartado B. Términos clave................................................................................ 322   Apartado C. Enlaces web de interés.................................................................... 324   Apartado D. Bibliografía comentada.................................................................. 324 Referencias bibliográficas....................................................................................... 326   9.  Evaluación fenomenológica más allá de los síntomas (M. Pérez Álvarez y J. M. García Montes)............................................................................................. 331 1. Apuntes de fenomenología para la ocasión...................................................... 331 1.1. La fenomenología como ciencia de los fenómenos y de la conciencia.... 331 1.2. La «vuelta a las cosas mismas» en psiquiatría y psicología clínica......... 333 1.3. La triple perspectiva de primera, segunda y tercera persona.................. 334 1.4. Variedades de la fenomenología: nosográfica, descriptiva y estructural.. 336 2. El giro cualitativo en psiquiatría y psicología.................................................. 337 2.1. La fenomenología, más que un mero método........................................ 338 2.2. Investigación cualitativa: una variedad de métodos................................ 339 3. Cartografía de la subjetividad y sus alteraciones en la esquizofrenia............... 340 3.1. Dimensiones de la subjetividad y el mundo vivido................................. 341 3.2. El centro de gravedad en la esquizofrenia............................................... 344 4. Evaluación fenomenológica: haciendo visible lo invisible................................ 346 4.1. La entrevista semiestructurada: el método clínico por excelencia........... 346 4.2. Del puzle diagnóstico al círculo hermenéutico....................................... 347 4.3. Particularidades de la entrevista en la esquizofrenia.............................. 348 4.4. Examen de anomalías subjetivas de la experiencia (EASE).................... 349 4.5. Examen de experiencias anómalas del mundo (EAWE)......................... 354 5. Dos implicaciones............................................................................................ 354 6. Conclusiones.................................................................................................... 356 Caso clínico............................................................................................................ 357   Apartado A. Instrumentos de medición............................................................. 358   Apartado B. Términos clave................................................................................ 359   Apartado C. Enlaces web de interés.................................................................... 359   Apartado D. Bibliografía comentada.................................................................. 359 Referencias bibliográficas....................................................................................... 360 10. Evaluación con técnicas de neuroimagen (M. Bousoño García y M. Bou soño Serrano)........................................................................................................ 365

1. Introducción..................................................................................................... 365 2. Tipos de técnicas de neuroimagen.................................................................... 365

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14 / Índice 3. Biomarcadores de neuroimagen en los trastornos del espectro psicótico......... 368 4. Neuroimagen estructural en los trastornos psicóticos...................................... 369 5. Neuroimagen funcional en los trastornos del espectro psicótico..................... 369 6. Marcadores de respuesta a los tratamientos.................................................... 373 7. Conclusiones.................................................................................................... 373 Caso clínico............................................................................................................ 374   Apartado A. Instrumentos de medición............................................................. 374   Apartado B. Términos clave................................................................................ 374   Apartado C. Enlaces web de interés.................................................................... 375   Apartado D. Bibliografía comentada.................................................................. 375 Referencias bibliográficas....................................................................................... 376 11. Evaluación del riesgo de psicosis (E. Fonseca Pedrero y M. Debbané)........ 381 1. Introducción..................................................................................................... 381 1.1. Conceptos previos................................................................................... 382 1.2. El fenotipo psicótico extendido en el estudio del riesgo de psicosis....... 386 1.2.1. Experiencias psicóticas atenuadas y rasgos esquizotípicos......... 386 1.2.2. Significado clínico-patológico de las experiencias psicóticas...... 388 1.2.3. Estados mentales de alto riesgo.................................................. 390 2. Evaluación del riesgo de psicosis..................................................................... 392 2.1. Paradigma de alto riesgo clínico............................................................. 393 2.1.1. Paradigma de ultra-alto riesgo de psicosis................................. 394 2.1.2. Paradigma de alto riesgo de síntomas básicos............................ 398 2.2. Paradigma de alto riesgo psicométrico................................................... 400 2.3. Paradigma de alto riesgo genético.......................................................... 406 2.4. Factores asociados.................................................................................. 407 3. Nuevas perspectivas en la evaluación del riesgo de psicosis............................. 407 4. Recapitulación.................................................................................................. 410 Caso clínico............................................................................................................ 412   Apartado A. Instrumentos de medición............................................................. 416   Apartado B. Términos clave................................................................................ 419   Apartado C. Enlaces web de interés.................................................................... 420   Apartado D. Bibliografía comentada.................................................................. 421 Referencias bibliográficas....................................................................................... 422 12. Evaluación del proceso de recuperación (M. Paino Piñeiro, N. Ordóñez Camblor y L. García Álvarez)................................................................................ 431 1. La evaluación de la recuperación en psicosis: introducción............................. 431 2. Instrumentos de medida de recuperación......................................................... 432 2.1. Instrumentos de medida de recuperación psicológica/individual/perso nal orientada a la persona...................................................................... 433 2.2. Instrumentos diseñados para medir la recuperación orientada a los ser vicios o basados en la promoción de ambientes..................................... 445 2.3. Instrumentos de medida de constructos relacionados con la recupera ción......................................................................................................... 452 3. Recapitulación.................................................................................................. 453 ©  Ediciones Pirámide

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Caso clínico............................................................................................................ 456   Apartado A. Instrumentos de medición............................................................. 457   Apartado B. Términos clave................................................................................ 459   Apartado C. Enlaces web de interés.................................................................... 459   Apartado D. Bibliografía comentada.................................................................. 460 Referencias bibliográficas....................................................................................... 461 13. Perspectivas futuras en la conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico (E. Fonseca Pedrero, J. Muñiz Fernández, F. Inchausti Gómez, N. Barrantes-Vidal, S. Lemos Giráldez, Ó. Vallina Fernández, M. Pérez Álvarez, J. Ortuño Sierra, D. González Pando, M. Paino Piñeiro, J. F. Rodríguez Testal, J. J. Ricarte Trives, M.a S. Campos Burgui y M. Bou soño García)........................................................................................................... 465 1. Introducción..................................................................................................... 465 2. Reconceptualización de los trastornos del espectro psicótico.......................... 466 3. Avances en evaluación y medición de los trastornos del espectro psicótico..... 477 3.1. Aspectos generales.................................................................................. 478 3.2. Evaluación ambulatoria.......................................................................... 483 3.3. Test adaptativos informatizados............................................................. 490 4. Recapitulación.................................................................................................. 490 Caso clínico............................................................................................................ 492   Apartado A. Instrumentos de medición............................................................. 498   Apartado B. Términos clave................................................................................ 498   Apartado C. Enlaces web de interés.................................................................... 499   Apartado D. Bibliografía comentada.................................................................. 499 Referencias bibliográficas....................................................................................... 500 Epílogo........................................................................................................................... 507

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Prólogo A finales de la década de los años sesenta del siglo pasado se produce un giro histórico en la evaluación de los trastornos psicopatológicos con la aparición de la primera entrevista semiestructurada psiquiátrica, el Present State Examination (PSE) de Wing et al. (1967). Ello permitió, entre otras cosas, la realización del proyecto US-UK Cross National Project, que demostró la penuria y la baja interfiabilidad del diagnóstico psiquiátrico y supuso un punto de inflexión trascendental. A partir de ahí, empezaron a surgir sistemas de criterios diagnósticos (Criterios de Feighner, en 1972, del Grupo de St. Louis, los Research Diagnostic Criteria, de Spitzer et al., en 1978, y, algo más tarde, el DSM-III, en 1980) y nuevos instrumentos de entrevista, como el Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS), de 1978, y otros, que inician el cambio de paradigma en el campo de la evaluación psicopatológica. Viene a colación esta nota histórica para resaltar algo de sobra conocido: la importancia capital que tiene en ciencia la observación rigurosa, o sea, una evaluación fiable en el campo de la psicopatología. En el área de la psicosis, probablemente el núcleo más difícil de evaluar, este cambio se tra­ ducirá en la proliferación de nuevas escalas e instrumentos de evaluación clínica que aportan objetividad y fiabilidad. En nuestro país, esta nueva ola se inicia en varios focos pioneros a partir de los años años ochenta del siglo pasado: Barcelona (Obiols et al., 1985; Salvador et al., 1985), Pamplona (Peralta et al., 1989; Peralta et al., 1991), Santander (Vázquez Barquero et al., 1994) y Oviedo (Paino et al., 1997) y se extiende

a otros nuevos campos, como la evaluación neuropsicológica y biológica (Obiols et al., 1987) y la evaluación de la esquizotipia psicométrica (Obiols et al., 1993). El título de la obra, que utiliza la expresión «espectro psicótico», refleja la intención del editor de resaltar otro punto de inflexión importante de los últimos tiempos, esto es, el irresistible ascenso de lo dimensional frente a lo categorial en la nosología psicopatológica. Esta transición de una lógica binaria a otra de tipo borroso ha ido permeando nuestros conceptos hasta el punto de convertirse en uno de los debates estrella de las últimas décadas. Parece obvio que dimensionalidad y categorías no tienen por qué ser conceptos mutuamente exclusivos: una comprensión espectral del electromagnetismo no disminuye en nada la utilidad de la categoría «rojo». No obstante, cabe entender como un avance que hablemos de «espectro psicótico» y de otros espectros psicopatológicos porque estamos reflejando un avance cierto en la comprensión de la realidad, como muy bien se analiza en el capítulo 1. Por otra parte, y como dice el autor en el mismo capítulo, «una comprensión más cabal de la psicosis exige... un acercamiento multicausal que recoja información procedente de múltiples niveles de análisis». Sabemos que en la cadena causal la actividad genética condiciona la actividad neural, y esta, la conducta, que a su vez modifica el ambiente (que es físico y sociocultural). Por cierto, es primordial entender que esta cadena causal es bidireccional y que se producen interacciones ambiente-gen complejas que dan lugar a los pro-

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18 / Prólogo cesos epigenéticos. Ello viene a cuento para comprender por qué en la tarea de evaluar los trastornos psicóticos, y desde una perspectiva ideal, deberíamos recabar tanto la información biológica básica: genética (hoy en día la tecnología GWAS nos acerca a este desideratum), electropsicofisiológica (ERP, SPEM, etc.), neurobioquímica y neurofuncional (RMf) y anatómica (TC, RM), como la conductual en sus múltiples posibilidades actuales, como queda detallado en este volumen. Es especialmente interesante en el manual la puesta al día de los abordajes más recientes, como la metodología de IA Learning Machine, los modelos dinámicos de redes, la integración de cognición social-metacognición-ToM en la evaluación neurocognitiva, el uso del smartphone o la Ecological Momentary Assessment, EMA, y técnicas afines, o los test adaptativos informatizados. No podía faltar en una obra como esta la mención y detalle de la evaluación del riesgo. La teoría del neurodesarrollo y los descubrimientos de las últimas décadas de los signos precoces de riesgo han impulsado de forma extraordinaria la investigación y la actividad clínica vinculadas a las fases previas de las psicosis. Ello ha implicado el desarrollo de múltiples instrumentos específicos de evaluación clínica y también nos ha sensibilizado para la consideración y evaluación de marca-

dores y factores ambientales de riesgo (dermatoglifos palmares, déficit neurocognitivos, trauma psicológico precoz, consumo de cannabis, etc.). Este ambicioso manual resultará muy útil tanto para el clínico como para el investigador y el estudioso de estos campos. La puesta al día exhaustiva, rigurosa y clara convierte a esta obra en imprescindible. El diseño de la edición, por otra parte, que incluye bibliografía comentada, webs de interés y casos clínicos ilustrativos, añade un plus de utilidad y de valor didáctico al conjunto de la obra. Mención final merece el editor, Eduardo Fonseca Pedrero. A pesar de su juventud, es ya sin duda una figura de referencia en el campo de la esquizotipia y el riesgo para las psicosis a nivel nacional y una figura emergente a nivel internacional. Continuador de la labor pionera del grupo de Oviedo iniciado por S. Lemos, su impresionante capacidad de trabajo y su entusiasmo innovador suponen un privilegio para todos los colegas interesados en estos temas. El volumen que el lector tiene entre manos es la prueba más reciente de ello. Jordi Obiols Llandrich

Catedrático de psicopatología, Universidad Autónoma de Barcelona

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Prólogo / 19

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Agradecimientos Todo empezó con una idea muy vaga, una mañana de otoño, un día que, si soy sincero, ya ni recuerdo. Ahora, y después de unos cuantos meses, ya tiene la forma de un libro. Se puede palpar, sentir, ver e incluso olfatear. Me gustaría comentar junto con los agradecimientos algunas cuestiones de fondo que permitan al lector comprender el nacimiento de este manual. Vayamos por partes. Primero, esta obra que tiene entre sus manos trata de sintetizar el «estado de la cuestión» en lo concerniente a la evaluación de los trastornos del espectro psicótico. La razón de su nacimiento es bien sencilla: hasta el momento no existía un compendio de estas características en español. Esto es, una obra comprehensiva, rigurosa, práctica, asequible y actual que integrara los cuantiosos conocimientos aglutinados dentro de este campo de actuación en los últimos años. Hasta la fecha, esta temática se había abordado parcialmente en manuales generales de evaluación psicológica o psiquiátrica. No obstante, la acumulación de evidencias científicas, así como los tremendos avances acaecidos en los últimos lustros, han permitido desarrollar una obra en sí misma. Este libro viene a cubrir una necesidad no resuelta en el contexto español. Los estudiantes de psicología y medicina, los profesionales de la salud mental, los clínicos, los investigadores y todas aquellas personas que se quieren acercar a este tópico ya disponen de una obra rigurosa que recoge los principales avances en el campo de la evaluación de los trastornos psicóticos.

Segundo, el tema objeto de estudio es el síndrome de psicosis. Como el lector puede apreciar, un tópico nada sencillo. Los trastornos psicóticos son uno de los problemas mentales más desafiantes para el entendimiento humano y la explicación científica. Además, es una materia con claras implicaciones sociales y sanitarias. En el siglo xxi, aún faltan muchas cuestiones por resolver respecto a su verdadera naturaleza. Aquí se ha tratado de contextualizar y sintetizar los principales avances en la conceptualización y evaluación del síndrome de psicosis. Sin lugar a dudas una labor ardua, no exenta de limitaciones pero sumamente apasionante. Es un tema demasiado complejo como para comprenderlo en su globalidad. Se ha intentado abordar sus múltiples caras, así como los diferentes ángulos existentes para apresarlo. Yendo, en todo momento, más allá de meros reduccionismos o perspectivas dualistas. Obviamente, la información y los datos están ahí, pero la realidad que surge de su interpretación puede ser muy cambiante. Tal vez este manual permita, aunque sea levemente, una mejor comprensión de los trastornos del espectro psicótico. Todo ello puede que, a su vez, redunde en una mejora en las pautas y sistemas de evaluación y posteriormente influya en la toma de decisiones de cara al tratamiento. Espero que así sea. Tercero, otro de mis objetivos en la confección de este compendio era coordinar los esfuerzos de algunos de los profesionales más destacados en materia de salud mental a nivel nacional e internacional. Este esfuerzo viene a dar respuesta a la creciente necesidad de conjugar el magnífico tra-

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22 / Agradecimientos bajo de profesionales de diferentes áreas, dentro de un enfoque multidisciplinar y holístico (respuesta integral). Cierto es, la psicología o la psiquiatría no están solas, se tienen que tender puentes no solo entre ellas, sino también con otras disciplinas, entes, organizaciones y asociaciones que permitan una mejor comprensión de la diversidad del comportamiento humano y, concretamente, del tema que aquí nos ocupa, la psicosis. Además, este manual ofrece un prisma diferente al intentar alejarse de la visión estigmatizante asociada a este síndrome como un trastorno grave y deteriorante, al mismo tiempo que refleja la imperiosa necesidad de considerar a la persona y a las familias. La respuesta más cabal fue, es y siempre será la corresponsabilidad. Cuarto, comienzo con los agradecimientos. No me quiero dejar a nadie en el tintero. En el manual han participado excelentes profesionales («como la copa de un pino», diría alguno), algunos de ellos, como Marino Pérez, maestros en mis años de universitario al que sigo con total admiración. A vosotros os quiero agradecer vuestra inestimable colaboración. Sin vosotros esta empresa no habría sido posible. Sinceramente, gracias. También quiero mostrar mi agradecimiento a Inmaculada Jorge, directora de Ediciones Pirámide, y a Francisco Labrador por favorecer la publicación de este manual. Y por supuesto a Basilio García, presidente de la Asociación Salud Mental Ceuta y responsable del Comité Pro Salud Mental en Primera Persona de la Confederación SALUD MENTAL ESPAÑA, que cierra el manual con un magnífico epílogo, poniendo negro sobre blanco, en primera persona, su experiencia vital, aspecto totalmente nuevo en los manuales científicos. Especial mención a aquellas políticas de estado que impulsan un sistema de becas público y competitivo que me ha permitido llegar hasta aquí. He tenido opciones de irme al extranjero, al sistema privado, si bien un principio rector ha gobernado mis decisiones: devolver a la sociedad (al sistema público) lo que previamente ella me ha dado. Es de bien nacidos ser gradecidos.

A mis mentores, José Muñiz y Serafín Lemos. Ellos tienen mucho que ver en el camino que he recorrido. Con el paso del tiempo me he dado cuenta de que he sido muy afortunado al tener a dos de los principales espadas de la psicología española como referentes y, ahora, como amigos. Espero haber estado a la altura. Y cómo no, a Joaquín Valdés, maestro, mentor y amigo. Gracias a los tres. Me faltan palabras para agradecer a mis compañeros de trabajo Alicia, Javi, Beatriz, Rebeca, Félix y Mary Luz su apoyo. Ellos han hecho de mi vida en La Rioja mi casa. Mención especial para Alicia y Javier, que, además de innumerables momentos compartidos, han revisado gratis et amore versiones previas de este compendio. Es justo mencionar a mis amigos Alejandro Lucio, Juancar, Lucre, Borja, Javi y Pablo Modroño Moreno, y, cómo no, a mi querido primo David. Gracias por estar cuando nadie estuvo. También a las mujeres de mi vida, mis compañeras de viaje: mi abuela, mi madre, mi hermana y el amor de mi vida, futura mujer y madre de mis hijos, Nichola. Ellas bien saben lo que son años de tenacidad, constancia y esfuerzo continuo, de trabajar, de trabajar, de trabajar y de trabajar. Ya lo he dicho en algún otro foro: nada de este camino habría tenido sentido si no hubiese sido de la mano y compañía de mis amigos y seres queridos. Todos sois en parte responsables de que esta empresa llegase a buen puerto. Finalmente a ti, papá, donde quiera que estés. Gracias: sin quererlo, esto que ahora tus ojos no ven es lo que has logrado. Cuando pienso en ti, me viene a la mente aquella oración atribuida al gran Sigmund Freud: «He sido un hombre afortunado en la vida: nada me fue fácil». Querido lector, cuide este libro. No lo digo en broma. Este manual que tiene entre sus manos es fruto de la pasión, dedicación y tenacidad de unas cuantas personas. Permite abrir una ventana, hasta hace poco cerrada, a un mundo apasionante. También le quiero dar mi más sincera enhorabuena por haber seleccionado este manuscrito e iniciar una andadura que, sin lugar a dudas, no le dejará indiferente. ©  Ediciones Pirámide

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Agradecimientos / 23

Solo me queda decir que espero que este esfuerzo colectivo, plasmado en la forma de un manual, sirva a los profesionales de la salud mental para que comprendan los entresijos y vericuetos del síndrome psicótico. Y cómo no, que responda a su fin último: mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familiares. Ellos son los destinatarios de este manual. Va por ustedes.

Es su turno de evaluar si este documento merece la pena. Como siempre, el tiempo será el juez. Queda dicho. Logroño, noviembre de 2017. Eduardo Fonseca Pedrero

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Conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico EDUARDO FONSECA PEDRERO SERAFÍN LEMOS GIRÁLDEZ ÓSCAR VALLINA FERNÁNEDEZ

1. Introducción

Desde sus orígenes, los trastornos del espectro psicótico, y en concreto la esquizofrenia, han suscitado gran interés no solo entre los profesionales de la salud mental sino también en otros campos, como pudieran ser el cine, el arte o la literatura. Se pueden esgrimir básicamente dos razones. Por un lado, esta entidad nosológica es todo un compendio de la psicopatología, ya que virtualmente puede incluir la alteración de cualquier proceso psicológico básico (percepción, pensamiento, conducta motora, afectividad, autoconciencia, atención y vigilancia y razonamiento inferencial). Por otro, es un problema social de primer orden tanto por el impacto que ocasiona en los pacientes y sus familias como por sus costes económicos y sanitarios. El presente capítulo consta de dos apartados interrelacionados: la conceptualización de los trastornos del espectro psicótico y su evaluación. En primer lugar, tras una breve introducción histórica, se establece el marco conceptual que, en términos generales, vehicula este manual. Se comentan brevemente aspectos referidos a la epidemiología, factores de riesgo, curso, pronóstico e impacto social y sanitario. También se introducen algunos de los modelos etiológicos más socorridos y los modelos dimensionales del fenotipo psicótico. En segundo lugar se aborda la evaluación de los trastornos del espectro psicótico. Se establecen unas directrices generales y se comen-

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tan brevemente las propiedades psicométricas requeridas por todo instrumento de medida. También se introduce el modelo general de revisión de test necesario para examinar la calidad de las herramientas de medición y se expone un protocolo general de evaluación. Se finaliza con un apartado de recapitulación. 2. Conceptualización de los trastornos del espectro psicótico 2.1. Un poco de historia

La identificación de determinados conjuntos de manifestaciones clínicas como trastornos mentales se remonta al siglo xvii, cuando el médico inglés Thomas Sydenham sugirió una clasificación de las enfermedades basada en síndromes o grupos de síntomas; sin embargo, fue en el siglo xix cuando la esquizofrenia entró en escena, merced a trabajos publicados independientemente, en sus respectivos países, por John Haslam, del Bethlem Royal Hospital de Londres, y por Philippe Pinel, del hospital de la Salpêtrière de París, en los que se contenía el primer informe completo de lo que hoy conocemos como la forma crónica de este trastorno (o la denominada esquizofrenia tipo II). El deterioro cognitivo descrito por Haslam o la demencia designada por Pinel fueron más tarde elaborados por Benedict

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26 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico A. Morel como «degeneración» mental y acuñados con el término de «demencia precoz». Fue Griesinger en Alemania quien hizo una detallada clasificación de los trastornos mentales, considerados en gran medida enfermedades del cerebro. A finales del siglo xix surgió la noción de psicosis como un trastorno que implica un grave deterioro en la percepción de la realidad, o la creación de una nueva realidad por la persona afectada. Etimológicamente psicosis significa estado patológico de la actividad mental (del griego psyché, alma, estado mental, y -osis, estado patológico). Además, Kahlbaum y Hecker describieron por primera vez los síndromes de distimia, ciclotimia, paranoia, catatonia y hebefrenia, que posteriormente Kraepelin reorganiza en dos grandes categorías, la demencia precoz y el trastorno maniaco-depresivo, con las siguientes características: 1. La demencia precoz era concebida fundamentalmente como un trastorno del funcionamiento intelectual, mientras que el trastorno maniaco-depresivo fue considerado un trastorno de la afectividad o el humor. 2. A la demencia precoz se le suponía un curso de deterioro uniforme y con mal pronóstico, mientras que el trastorno maniaco-depresivo mostraba un curso de exacerbaciones agudas, seguido por remisión completa sin deterioro intelectual. No se esperaba la remisión de la demencia precoz, mientras que en el trastorno maniaco-depresivo era posible la completa recuperación. En la sexta edición de La Psiquiatría, publicada por Kraepelin en 1899, se formula la demencia precoz con las formas clínicas hebefrénica, catatónica y paranoide, hasta hoy conocidas. Fue Eugen Bleuler quien añadió la forma simple, así como quien hizo la propuesta de cambiar su denominación por «esquizofrenia» (término inspirado en las palabras griegas que aluden a «ruptura» y «mente»). El rápido deterioro intelectual, obser-

vado principalmente en varones jóvenes, sugirió a Kraepelin un origen genético de la demencia precoz, causante de supuestas anomalías en el funcionamiento metabólico de las glándulas sexuales en la pubertad, que darían lugar a un proceso de autointoxicación o autoenvenenamiento que afectaría al cerebro. Bleuler, sin embargo, cuestionó el punto de vista de Kraepelin sobre un inevitable curso deteriorante del trastorno y creyó observar diferencias en el pronóstico, con largos períodos de estabilidad clínica o ligeros déficits que podrían mantenerse durante el resto de la vida del paciente, episodios de remisión parcial de los síntomas o incluso completa recuperación en algunos casos. También cuestionó Bleuler el término «precoz» propuesto por Kraepelin al creer observar casos de comienzo tardío en períodos próximos a la madurez o a edades centrales del curso vital. Bleuler realizó igualmente la propuesta de «esquizofrenia latente», en alusión a un trastorno psicótico no desencadenado por un proceso endógeno sino por experiencias vitales o traumas experimentados por el individuo y basándose en la convicción de que dichos casos eran mucho más frecuentes que los de una clara esquizofrenia y en la observación de trastornos de personalidad paranoide que se asemejaban a los casos de demencia precoz. En consecuencia, fue Bleuler quien amplió el concepto de demencia precoz propuesto por Kraepelin, considerando que los anteriores casos podrían formar parte de una misma enfermedad o serían expresiones más leves de ella, una idea que anticipó la actual noción de los «trastornos del espectro esquizofrénico». Los puntos de vista de Bleuler sobre el amplio concepto de esquizofrenia no tuvieron gran influencia en el mundo occidental, especialmente en América del Norte. En la psiquiatría norteamericana persistieron los puntos de vista kraepelinianos hasta la década de los ochenta. Además, permaneció un concepto restringido de la esquizofrenia y un pronóstico pesimista, que se concretaron de ese modo en el diagnóstico oficial del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-III (DSM-III) (American Psychiatric Association, APA, 1980). Las aportaciones de Bleu©  Ediciones Pirámide

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ler, sin embargo, fueron esenciales y factores clave en la evolución de la más reciente psicopatología experimental (particularmente, del estudio de los procesos cognitivos) y de los nuevos enfoques terapéuticos, especialmente en la introducción y en el desarrollo de las terapias psicosociales como coadyuvantes del tratamiento farmacológico de la esquizofrenia. Como resultado de las investigaciones cuantitativas sobre los síntomas de la esquizofrenia, los subtipos propuestos por Kraepelin y por Bleuler han sido puestos en entredicho y fueron surgiendo nuevas clasificaciones, como la realizada por Timothy Crow (1987), que planteó una reconceptualización de la esquizofrenia en dos formas (tipos I y II), caracterizadas por la presencia de síntomas positivos y negativos, respectivamente, y las más recientes propuestas de «dimensiones» de la esquizofrenia, basadas en la técnica estadística del análisis factorial. Así, Peter F. Liddle y Nancy Andreasen propusieron su división en tres dimensiones (positiva, negativa y desorganización) (Andreasen y Carpenter, 1993; Andreasen, Flaum, Swayze, Tyrell y Arndt, 1990; Liddle, 1987, 1996), y Mark Lenzenweger, en cuatro dimensiones (síntomas negativos, déficit de ajuste social premórbido, distorsión de la realidad y desorganización) (Lenzenweger, 2010; Lenzenweger y Dworkin, 1996) o, más recientemente, en cinco dimensiones (síntomas positivos, síntomas negativos, desorganización, manía y depresión) más un factor general de psicosis (Reininghaus et al., 2013). En la actualidad, y como se verá en el presente capítulo, este proceso ha derivado hacia modelos multidimensionales complejos de expresión fenotípica. En suma, el estudio y la comprensión de los trastornos psicóticos tienen un largo recorrido histórico. De hecho, la forma actual, más o menos consensuada, de lo que son (y no son) los trastornos del espectro psicótico recoge básicamente las tradiciones schneiderianas, bleulerianas y kraepelianas. Durante todo este devenir se han ido rea­ lizando diferentes aportaciones tanto en su defi­ nición y clasificación como en su evaluación y tratamiento que, sin duda alguna, han mejorado la calidad de vida de los pacientes y sus familiares.

2.2.  Marco conceptual

Desarrollar un marco conceptual sólido y coherente en el campo de la psicosis es una labor compleja. De hecho, se puede afirmar que, considerando el estado actual de la cuestión, llegar a un consenso sobre lo que es o no es la «psicosis» es una tarea difícil. En los albores del siglo xxi aún no se dispone de una definición operativa y consensuada de lo que se entiende por «psicosis» o «esquizofrenia». Más aún, y paradójicamente, cuantos más datos empíricos se tienen sobre esta entidad, menor certeza y mayor confusión existen sobre su verdadera naturaleza. Pudiera parecer que el propio estudio científico de los trastornos del espectro psicótico, y en concreto de la esquizofrenia, fuera en sí mismo «esquizofrénico» (Pérez-Álvarez, 2012a). Aquí se comentan algunas cuestiones conceptuales y nosológicas que tienen implicaciones directas sobre la posterior forma de evaluación, medición, diagnóstico e intervención de los signos y síntomas de los trastornos del espectro psicótico. Véase, por ejemplo, el caso del profesional que considera que la psicosis esquizofrénica es el resultado final de un desequilibrio neuroquímico y alteraciones funcionales a nivel cerebral. Aquí el clínico empleará un sistema de evaluación y diagnóstico afín a su concepción del trastorno, por ejemplo utilizando técnicas de neuroimagen, y diseñará tratamientos acordes, por ejemplo intervención psicofarmacológica. Algo similar ocurrirá si el profesional considera que los esquemas cognitivos, el bagaje genético, el entorno familiar, los déficits cognitivos o alguna combinación de ellos fueran la causa de esta entidad nosológica. El marco conceptual que intenta regir este manual se basa en los siguientes puntos, que, con fines didácticos, se han expuesto de forma esquemática, si bien es cierto que todos ellos se encuentran íntimamente relacionados: 1.  Problema de salud mental. En los inicios de este siglo, y tras más de 100 años de estudio en este campo, aún no se ha encontrado un marcador etiopatogénico de

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28 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico tipo cerebral, genético, biológico o psicológico que sea el causante de este cuadro clínico. Por ejemplo, y por más que algunos promulguen lo contrario, no se ha hallado ninguna alteración funcional y/o estructural cerebral subyacente al síndrome de psicosis que pueda explicar su origen y/o su expresión clínica. En este sentido, y a falta de nuevos resultados, parece más obvio hablar de «psicosis funcional», es decir, perturbaciones no siempre directamente relacionadas con lesiones objetivables o causas de naturaleza orgánicocerebral bien definidas. Además, y dado que por el momento no se ha encontrado una causa necesaria y suficiente (de corte biológico o de otro tipo), sería más correcto hablar de problema de salud mental y no de enfermedad mental. Más aún, desde este punto de vista, se debe evitar la imagen estigmatizante asociada a la esquizofrenia como un «trastorno cerebral grave, deteriorante y con mal pronóstico». 2.  Constructo. El concepto de psicosis alude, básicamente, a trastornos del pensamiento, a una peculiar y distorsionada forma de percibir la realidad y de entender el mundo, así como a importantes y generalmente injustificados cambios en el estado de ánimo. De hecho, la psicosis, lejos de ser una «cosa» verdadera o «real» presente en la naturaleza, es una construcción del ser humano, un constructo (Van Os, 2016; Van Os y Kapur, 2009). Considerar la psicosis como una «cosa real», esto es, convertir una idea en objeto (o «en cosa»), se conoce como proceso de reificación o cosificación. El síndrome psicótico se diagnostica a través de una serie de indicadores más o menos observables al ojo humano. A su vez, se cree que estos indicadores son causados por una supuesta entidad latente denominada «psicosis», aspecto que aboca, como bien sabe el lector, a un razonamiento tautológico: alguien tiene alucinaciones porque padece

un episodio psicótico; es una persona con psicosis porque refiere alucinaciones. Además, esta concepción de psicosis se fundamenta en el modelo médico de «causa latente común» (Borsboom y Cramer, 2013), que considera que las alucinaciones, delirios, síntomas negativos, etc., tienen un origen común, no observable, denominado psicosis. Esta visión tiene claras limitaciones, así como implicaciones clínicas relevantes, y son muchas las voces que abogan por un cambio radical de paradigma y una profunda reconceptualización, no solo de la psicosis sino de la psicopatología en general (por ejemplo Nelson et al., 2017; Van Os et al., 2013). 3.  Definición y clasificación basándose en fenotipos. Aunque se están realizando múltiples esfuerzos desde la neurociencia, la genética y otras áreas afines en la búsqueda de biotipos o marcadores biológicos (Clementz et al., 2016; Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium, 2014), no se debe olvidar que el diagnóstico de los trastornos del espectro psicótico, por el momento, se fundamenta en criterios politéticos de tipo clínico-descriptivos y no de tipo etiopatogénico. La definición y la clasificación de los trastornos psicóticos se basan en la presencia o ausencia de signos y síntomas, en su frecuencia, en su orden cronológico, en su relación con otros síntomas y en su impacto en el funcionamiento social (Obiols et al., 2006). Los criterios diagnósticos de esquizofrenia según el DSM-5 (APA, 2013) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (World Health Organization, 1992) se recogen en las tablas 1.1 y 1.2. Entre ellos hay similitudes pero también diferencias. Por ejemplo, la CIE-10 no tiene en cuenta el deterioro sociolaboral que formula el DSM-5, y mientras que el requisito para la duración de los síntomas del DSM-5 es de seis meses, la CIE-10 tan solo considera nece©  Ediciones Pirámide

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sario que se presenten durante al menos un mes. Para un análisis más detallado de los criterios diagnósticos de otras entidades nosológicas del espectro psicótico se remite al lector a los respectivos manuales nosológicos (APA, 2013; World Health Organization, 1992).   Los criterios diagnósticos de los sistemas de clasificación internacionales también han sufrido una evolución con el paso del tiempo. En el DSM-5 se introducen, respecto al DSM-IV-TR, algunos cambios importantes para establecer el diagnóstico de esquizofrenia (APA, 2013; Tandon et al., 2013). Primero se aumenta a dos los síntomas del criterio A exhibidos por el paciente y, además, uno de ellos debe ser alguno de los siguientes: delirios, alucinaciones y habla desorganizada. Así pues, se ha eliminado el trato especial al síntoma de delirio extraño (bizarro) o la alucinación de tipo schneideriana (es decir, alucinaciones auditivas experimentadas en forma de voces que pronuncian los propios pensamientos, voces que discuten y voces que comentan las propias acciones), perdiendo peso como síntoma patognomónico de la esquizofrenia. Segundo, se eliminan los subtipos de esquizofrenia. Tercero, se introduce un modelo híbrido (véase el apartado «Modelo híbrido del DSM-5») donde se especifica la gravedad mediante una evaluación cuantitativa de los síntomas de la psicosis (delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento psicomotor anormal, síntomas negativos, deterioro cognitivo, depresión y manía). Cada uno de estos síntomas puede ser valorado en función de su gravedad actual (la mayor gravedad en los últimos siete días) mediante una escala de cinco puntos desde 0 (no presente) hasta 4 (presente y grave). Este modelo se ve operativizado en la Escala para la evaluación de dimensiones clínicas de la gravedad de los síntomas de psicosis DSM-5 que se recoge en el apartado A.

  Desde la Organización Mundial de la Salud (OMS) también se están promoviendo diferentes cambios para el próximo manual de la CIE (11.a ed.). Aquí se ha consultado la versión beta, disponible en la siguiente dirección web: https://icd.who. int/dev11/l-m/en. Para un análisis más detallado remitimos al lector a este enlace y a la próxima publicación de la CIE-11. Es digno de mención que los aspectos comentados aquí pueden estar sujetos a modificación, pues aún está en proceso de desarrollo. En la categoría nosológica denominada «esquizofrenia y otros trastornos psicóticos primarios» el grupo de trabajo para la clasificación de los trastornos psicóticos introduce ciertos cambios respecto a la versión precedente (First et al., 2015; Gaebel, 2012; Tandon, 2012). Se co­ mentan brevemente a continuación: a) Primero, se modifica ligeramente la definición de esquizofrenia, se otorga una mayor importancia a las alteraciones o perturbaciones del yo y se reduce el énfasis de los síntomas de primer rango. Según la CIE-11 (versión beta), la esquizofrenia se caracteriza por trastornos en múltiples modalidades, incluyendo el pensamiento (por ejemplo, delirios, desorganización en la forma de pensamiento), la percepción (por ejemplo, alucinaciones), la experiencia de uno mismo (por ejemplo, la experiencia de que los sentimientos, impulsos, pensamientos o comportamiento están bajo el control de una fuerza externa), la cognición (por ejemplo, deterioro de la atención, memoria verbal y cognición social), la volición (por ejemplo, pérdida de la motivación) y el afecto (por ejemplo, expresión emocional embotada). Los delirios persistentes, las alucinaciones persistentes, el trastorno del pensamiento y las experien-

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30 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico TABLA 1.1 Criterios diagnósticos DSM-5 para esquizofrenia A.  Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de un mes (o menos, si ha sido tratado con éxito): 1.  Ideas delirantes. 2. Alucinaciones. 3.  Lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia). 4.  Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. 5.  Síntomas negativos (por ejemplo, expresión emocional restringida o abulia). Nota: Al menos uno de los síntomas debe ser necesariamente las ideas delirantes, las alucinaciones o el lenguaje desorganizado. B.  Disfunción social/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral). C.  Duración: persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este período de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el criterio A (o menos, si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales los signos de la alteración pueden manifestarse solo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del criterio A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D.  Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1. No ha habido ningún episodio depresivo mayor o maníaco concurrente con los síntomas de la fase activa. 2. Si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual. E.  Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: el trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica. F.  Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia solo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones se mantienen durante al menos un mes (o menos, si se han tratado con éxito).

cias de influencia, pasividad o control se consideran síntomas centrales. Además, los síntomas deben haber persistido durante al menos un mes para que se pueda asignar un diagnóstico de esquizofrenia. Los síntomas tienen que ocurrir con suficiente frecuencia e intensidad para desviarse de las normas culturales o subculturales esperadas.



Estos síntomas no surgen como una característica de otro trastorno mental y del comportamiento (por ejemplo, un trastorno del estado de ánimo, delirio o un trastorno debido al uso de sustancias). b) Segundo, sigue sin ser necesario el criterio de deterioro funcional para el diagnóstico de esquizofrenia. ©  Ediciones Pirámide

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TABLA 1.2 Criterios CIE-10 para el diagnóstico de esquizofrenia A.  Presencia de alguno de los síntomas y signos que aparecen relacionados en la sección 1, o al menos dos de los síntomas y signos enumerados en la sección 2, que deberían haber estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más. 1.  Al menos uno de los siguientes:     a) Eco, robo, inserción o difusión del pensamiento.     b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, referidas claramente al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos, acciones o sensaciones específicas y percepciones delirantes.     c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad o que discuten entre sí acerca del paciente, u otro tipo de voces alucinatorias procedentes de alguna parte del cuerpo.     d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propias de la cultura del individuo y que son completamente imposibles (por ejemplo, ser capaz de controlar el clima o estar en comunicación con seres de otro mundo). 2.  O al menos dos de los siguientes síntomas:     a) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se presentan a diario durante al menos un mes, cuando se acompañan de ideas delirantes sin un contenido afectivo claro o cuando se acompañan de ideas sobrevaloradas persistentes.     b) Neologismos, interceptación o bloqueo del curso del pensamiento, que dan lugar a un discurso incoherente o irrelevante.     c) Conducta catatónica, tal como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo y estupor.     d) Síntomas «negativos», tales como marcada apatía, pobreza del discurso y embotamiento o incongruencia de las respuestas emocionales (debe quedar claro que estos síntomas no se deben a depresión o medicación neuroléptica). B.  Criterios de exclusión usados con más frecuencia: 1. Si el paciente cumple los criterios de un episodio maniaco (F30.), o de un episodio depresivo (F32.), los criterios enumerados arriba en 1.1 y 1.2 deben satisfacerse antes del desarrollo del trastorno del humor. 2. El trastorno no es atribuible a una enfermedad orgánica cerebral (en el sentido que se específica en F00-F09) o a intoxicación (F1x.0), dependencia (F1x.2) o abstinencia (F1x.3 y F1x.4) de alcohol u otras drogas.



c) Tercero, se introducen detalles específicos adicionales referidos a calificadores de síntomas, curso, impacto funcional y dominio cognitivo. Por ejemplo, se añaden los siguientes calificadores: síntomas positivos en trastornos psicóticos primarios; síntomas negativos en trastornos psicóticos primarios; síntomas depresivos en trastornos psicóticos primarios; síntomas maníacos en trastornos psicóticos primarios; síntomas psicomotores en trastornos psicó-

ticos, y síntomas cognitivos en trastornos psicóticos primarios. 4.  Síndrome multidimensional. Se considera que la psicosis es una entidad nosológica compuesta por un conjunto de dimensiones fenotípicas, esto es, de naturaleza multidimensional (Reininghaus et al., 2016, 2013; Tandon et al., 2013; Van Os y Kapur, 2009). Esta idea de múltiples dimensiones sintomáticas tiene sus raíces en los modelos factoriales anteriormente comentados y en

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32 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico el proceso de «deconstrucción» de la propia psicosis (Allardyce et al., 2007; Tamminga et al., 2010). Las dimensiones propuestas son básicamente: alucinaciones, delirios, síntomas negativos, lenguaje desorganizado y comportamiento psicomotor anormal o desorganizado. Otros autores añaden también el funcionamiento cognitivo y la dimensión afectiva (depresión y manía). Los principales modelos multidimensionales del fenotipo psicótico se comentan con más detenimiento en el apartado 2.7 del presente capítulo. 5.  Continuidad. La idea de continuidad del fenotipo psicótico ha ido ganando credibilidad y adeptos con el paso de los años. La razón es bien sencilla: un amplio conjunto de investigaciones científicas han demostrado que el fenotipo psicótico no es algo categorial (fenómenos de todo o nada), sino dimensional. La noción de continuidad se puede referir a diferentes aspectos del fenotipo psicótico (Guloksuz y Van Os, 2017; Linscott y Van Os, 2013; Van Os, 2014; Van Os y Reininghaus, 2016). Se comentan brevemente a continuación.

— Continuidad psicométrica. El fenotipo psicótico se expresa en dimensiones que se hallan distribuidas normalmente en la población general. Por ejemplo, el 7,2 % de la población general refiere experiencias psicóticas atenuadas (Linscott y Van Os, 2013). Ello implica que las experiencias psicóticas se extienden más allá de las fronteras establecidas por los manuales diagnósticos, aspecto que ha dado lugar al denominado fenotipo psicótico «extendido» (o «ampliado»). Además, dentro de esta continuidad fenotípica se pueden encontrar diferentes manifestaciones que se expresan dentro de un continuo de gravedad (véase figura 1.1) (por ejemplo, experiencias psicóticas, síntomas subclínicos), siendo los límites entre ellas



totalmente difusos (Fonseca y Debbané, 2017; Linscott y Van Os, 2013). — Continuidad transdiagnóstica (Van Os y Reininghaus, 2016). Los síntomas y signos psicóticos no solo se circunscriben a los trastornos del espectro de psicosis, sino que también pueden estar presentes en otros trastornos mentales (por ejemplo, trastorno obsesivo-compulsivo, depresión). Esta expresión transdiagnósitca también se observa a nivel subclínico, esto es, las experiencias psicóticas o pseudopsicóticas se pueden encontrar en un amplio conjunto de problemas mentales no psicóticos (McGrath et al., 2016). Además, la idea de continuidad también se establece entre las diferentes entidades nosológicas del espectro psicótico. Estas dimensiones son transdiagnósticas en el sentido de que se expresan en diferentes grados a través de las categorías diagnósticas que componen el espectro psicótico.

Población general Experiencias psicóticas/rasgos esquizotípicos Síntomas psicóticos subclínicos Síntomas psicóticos

Síndrome de psicosis

Figura 1.1.—Modelo de continuidad psicométrica del fenotipo psicótico (tomado de Fonseca Pedrero y Debbané, 2017). ©  Ediciones Pirámide

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— Continuidad temporal. Las dimensiones sintomáticas del fenotipo psicótico (por ejemplo, síntomas positivos) pueden evolucionar en el tiempo, día a día, mes a mes. El fenotipo psicótico tiene claramente una naturaleza no estática sino dinámica. — Continuidad predictiva. Las personas que presentan experiencias psicóticas atenuadas o síntomas psicóticos subclínicos tienen una mayor probabilidad de desarrollar un trastorno de tipo psicótico en el futuro en comparación con aquellas que no refieren tales experiencias o síntomas (Debbané et al., 2015; Linscott y Van Os, 2013). Para profundizar en este punto, se remite al lector al capítulo 11 sobre la evaluación del riesgo de psicosis. — Continuidad poblacional. A nivel poblacional también puede existir una continuidad, esto es, es posible encontrar una distribución similar de riesgo de psicosis entre las personas; no obstante, los resultados por el momento no son concluyentes (Linscott y Van Os, 2010). Algunos autores encuentran, a nivel poblacional, una estructura latente categórica, concretada en la presencia de dos clases (taxones) o tipos diferentes de personas (por ejemplo, vulnerable versus no vulnerable), mientras que otros encuentran una estructura latente totalmente dimensional (Ahmed et al., 2012; Subramaniam et al., 2014). — Continuidad etiológica. Los factores genéticos, demográficos (por ejemplo, edad, género) y de riesgo (por ejemplo, ambiente urbano, uso de cannabis, experiencias traumáticas) encontrados en pacientes con psicosis se asocian de manera similar con las experiencias psicóticas atenuadas presentes en la población general, así como con los síntomas psicóticos subclínicos informados por participantes de alto riesgo (clínico y genético) (Linscott y Van Os, 2013).



Los mismos factores etiológicos parecen afectar a los extremos leves y graves del espectro psicótico. — Continuidad del neurodesarrollo. También se ha propuesto, dentro de la hipótesis etiológica del neurodesarrollo, que los trastornos mentales graves ocupan un gradiente de deterioro de neurodesarrollo como sigue: discapacidad intelectual, trastornos del espectro autista, TDAH, esquizofrenia y trastorno bipolar. Bajo este prisma se considera que existe una continuidad o gradiente de gravedad entre estos trastornos, lo que implica que difieren en cierta medida tanto cuantitativa como cualitativamente. Este conjunto de trastornos parece compartir no solo una posible alteración cerebral temprana, sino también el riesgo genético y los mecanismos etiopatogénicos de los trastornos del neurodesarrollo temprano (discapacidad intelectual, trastornos del espectro autista y TDAH) (Owen y O’Donovan, 2017).

6.  Espectro psicótico. Como se ha comentado, se puede justificar la existencia de una continuidad del fenotipo psicótico y, por tanto, establecer una agrupación de entidades bajo la noción de trastornos del espectro psicótico. Esta propuesta de espectro se fundamenta en una amplia investigación previa que ha demostrado que entre los trastornos psicóticos no hay diferencias cualitativas en cuanto a psicopatología, etiología, tratamiento y resultado (Goloksuz y Van Os, 2017). Por ejemplo, en el caso de trastornos como la esquizofrenia y el trastorno bipolar, los resultados demuestran un claro solapamiento a nivel etiológico y clínico (Keshavan et al., 2017; Reininghaus et al., 2016; Tamminga et al., 2014, 2013). Este conjunto de hallazgos ha sido recogido en el DSM-5 bajo la etiqueta de trastorno del espectro esquizofrénico y otros trastornos psicóticos. Además, pare-

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34 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico que la unidad o nivel de análisis del profesional de la salud mental es el comportamiento (en su sentido amplio), que se encuentra acotado por dos bandas: por un lado, la sociocultural, y, por otro, la neurobiológica. Entre tales niveles de análisis existe una clara continuidad y no discontinuidad. Cierto es que el modelo RDoC pone el énfasis en la búsqueda de sustratos neurobiológicos, si bien aquí se aboga por un modelo biopsicosocial (y no bio-bio-bio) en su sentido estricto, que tenga en cuenta tanto a la persona (desde una perspectiva fenomenológica) como el entorno social y cultural en el que esta se desenvuelve (Pérez-Álvarez, 2012b). Por tanto, el modelo RDoC se tendría que modificar e incluir otras «bandas» de análisis, como por ejemplo la cultural, o poner mayor énfasis en la persona (fenomenología) y sus circunstancias. Para cuestiones relacionadas con la perspectiva fenomenológica se remite al lector al capítulo 9 del presente manual.

Genes Moléculas Células Circuitos Fisiología

PSICOSIS

ce ser que estos resultados apuntan nuevamente hacia la idea de modelo unitario de psicosis; no obstante, es igualmente cierto que, dada su reciente incorporación, se deben seguir analizando la fiabilidad y validez de esta propuesta.   Concretamente, el espectro psicótico abarca las siguientes entidades: esquizofrenia, trastorno delirante, trastorno psicótico breve, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, trastorno psicótico inducido por sustancias, por medicamentos o por otras condiciones médicas y el trastorno de personalidad esquizotípica. También incluyen el trastorno bipolar con características psicóticas y el trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos (Van Os y Kapur, 2009). El primer grupo de trastornos se corresponde con el espectro esquizofrénico (90 % de los casos), mientras que el segundo, con las psicosis afectivas (10 % de los casos). Concretamente la esquizofrenia solo representaría el 30 %, una pequeña fracción con peor resultado, de un conjunto de trastornos del espectro psicótico mucho más amplio (Goloksuz y Van Os 2017; Perälä et al., 2007). 7.  Multicausalidad. La psicosis es, posiblemente, el resultado de la interacción compleja y dinámica de factores genéticos y ambientales. Un gran número de agentes causales procedentes de múltiples niveles de análisis parecen desempeñar un papel importante en su etiología y manifestación clínica. Una comprensión más cabal de la psicosis exige, por tanto, un acercamiento multicausal que recoja información procedente de múltiples niveles de análisis (véase figura 1.2). El modelo propuesto por el National Institute of Mental Health (NIHM), denominado Research Domain Criteria (RDoC) (Insel et al., 2010), podría ser interesante aquí de cara a integrar la información proveniente de los diferentes campos científicos (genética, fisiología, etc.) y promover una estrategia de análisis traslacional y multidisciplinar; no obstante, no se debe perder de vista

Conducta Autoinformes

Figura 1.2.—Niveles de análisis en el estudio del síndrome de psicosis dentro del modelo RDoC. ©  Ediciones Pirámide

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En suma, se considera que la psicosis aglutina un agregado de problemas de salud mental que generan un claro impacto social y funcional en las personas. Concretamente, el síndrome psicótico es un constructo compuesto por un conjunto de dimensiones sintomáticas (por ejemplo, alucinaciones, delirios, síntomas negativos, lenguaje desorganizado y comportamiento psicomotor anormal o desorganizado). Posiblemente, sea la vía final común de expresión fenotípica de un conjunto heterogéneo de trastornos de diversas etiologías, mecanismos fisiopatológicos y diferentes formas de presentación clínica (curso y pronóstico), que se encuentran modulados por variables personales y ambientales y que se circunscriben a un contexto social y cultural determinado. 2.3. Epidemiología

El síndrome psicótico afecta a alrededor del 2,5-3,5 % de la población (Chang et al., 2017; Perälä et al., 2007; Tandon et al., 2013). En particular, y aunque haya ciertas diferencias entre estudios epidemiológicos, la prevalencia media estimada para la esquizofrenia es de cuatro personas por cada 1.000. La tasa de prevalencia mundial, en mayores de 18 años, se aproxima al 1 % (NIHM, 2014). Las tasas de incidencia anual en la población general para la esquizofrenia se sitúan en un rango de ocho a 16 casos nuevos por 100.000 habitantes, con una media de 15,2 por cada 100.000 personas (McGrath et al., 2008). En el caso de las psicosis afectivas, la incidencia es de 12,4/100.000 habitantes (para grupo de edad entre 16-64 años). En general, se estima, según la OMS, que la esquizofrenia afecta a 26 millones de personas en todo el mundo, y cada año, aproximadamente, 1,5 millones de personas reciben este diagnóstico. La distribución de la prevalencia para cualquier trastorno psicótico es la siguiente (APA, 2013; Perälä et al., 2007; Segarra, 2013): 0,9 %, esquizofrenia; 0,32 %, trastorno esquizoafectivo; 0,1 %, trastorno esquizofreniforme; 0,18 %, trastorno delirante; 0,42 %, trastornos psicóticos in-

ducidos por sustancias tóxicas; 0,21 %, trastornos psicóticos secundarios a patología médica; 0,24 %, trastorno bipolar tipo I; 0,35 %, trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos, y 1,9 %, trastorno de la personalidad esquizotípico (en muestras clínicas, si bien en función del estudio puede oscilar entre el 0,6-4,6 %). En muestras españolas el porcentaje de personas que reciben diagnóstico de un trastorno psicótico, aplicando los criterios nosológicos del DSMIV-TR, es la siguiente (Segarra, 2013): el 54,2 %, esquizofrenia; el 9,2 %, trastorno esquizofreniforme; el 8,6 %, trastorno psicótico breve; el 4,1 %, trastorno delirante; el 4,8 %, psicosis atípicas; el 5,6 %, trastorno esquizoafectivo, y el 13,3 %, trastorno del humor con síntomas psicóticos. Del total de diagnósticos de primer episodio psicótico, aproximadamente el 90 % pertenecen al conglomerado de la esquizofrenia, mientras que el 10 % restante, al clúster del espectro afectivo. 2.4.  Factores de riesgo

A partir de las múltiples investigaciones epidemiológicas, se ha acumulado información fiable sobre diversos factores de riesgo de los trastornos del espectro psicótico. Aquí se comentarán básicamente los referidos a la esquizofrenia (FusarPoli, McGorry y Kane, 2017; Lemos Giráldez et al., 2015; Linscott y Van Os, 2013; Segarra, 2013; Tandon, Keshavan y Nasrallah, 2008; Van Os y Kapur, 2009). Dichos factores se pueden sintetizar en tres categorías: a) Características demográficas (por ejemplo, la clase social, la raza, el sexo y la edad, o el estado civil). b) Factores predisponentes (por ejemplo, antecedentes familiares y genéticos, la estación del año en que la persona ha nacido, las complicaciones durante el embarazo y el parto). c) Factores precipitantes (por ejemplo, estresores ambientales y el abuso de sustancias).

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36 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico a)  Características demográficas. Se ha constatado una relación inversa entre la clase social y la esquizofrenia, siendo las clases bajas las que con más frecuencia presentan este trastorno. La hipótesis más plausible es que las personas pertenecientes a las clases sociales más bajas están más expuestas a determinadas variables ambientales nocivas, como son agentes infecciosos, condiciones laborales perjudiciales, peor asistencia sanitaria durante la gestación y el parto, malas condiciones nutricionales durante las edades tempranas del desarrollo y mayor exposición a otros factores psicosociales (estrés, aislamiento, traumas, etc.). Una hipótesis alternativa, aunque no excluyente respecto a la anterior, es la posible existencia de un proceso de selección natural negativa, de modo que las personas con rasgos de vulnerabilidad a las psicosis es menos probable que progresen socialmente, acentuándose el sesgo durante la adolescencia en los ámbitos escolar, social y laboral (Boy­ dell, Van Os y Murrray, 2004).   La prevalencia de la esquizofrenia es semejante en todo el mundo, de modo que todas las razas y grupos étnicos presentan tasas bastante semejantes. En las comparaciones entre países, y en grupos de inmigrantes respecto a las poblaciones de sus respectivos países de origen, las tasas son muy similares (Eaton, 1999). Una excepción, sin embargo, señalada en la investigación es el alto riesgo relativo de psicosis en hijos de inmigrantes afrocaribeños que viven en Inglaterra (Eaton y Harrison, 2000), lo que ha llevado a sugerir que el consumo de cannabis podría explicar este fenómeno. No obstante, es igualmente, cierto que cuando se examinan síntomas psicóticos específicos o experiencias psicóticas atenuadas las tasas de prevalencia e incidencia parecen variar entre países y culturas (McGrath et al., 2015; Nuevo et al., 2012).

  Respecto al sexo y la edad, la esquizofrenia aparece típicamente en la adolescencia o en la década de los 20 años, y va generalmente precedida de indicadores de riesgo (Fonseca-Pedrero, Lemos-Giráldez, Muñiz, García-Cueto y Campillo-Álvarez, 2008; Obiols y Barrantes-Vidal, 2014; Will­hite et al., 2008). En el 20-40 % de los casos los primeros síntomas de esquizofrenia aparecen antes de los 20 años. Rara vez aparecen antes de los 16 años, y el comienzo de síntomas psicóticos durante la infancia se considera un trastorno diferente. El riesgo relativo de esquizofrenia es mayor en los hombres que en las mujeres (1,3-1,5:1); y la aparición tanto de los primeros síntomas como del primer episodio de psicosis es 3-4 años anterior en los hombres que en las mujeres, quienes presentan menos hospitalizaciones y mejor funcionamiento. El tipo de síntomas y su gravedad no difieren entre ambos sexos en la fase psicótica aguda; pero la prevalencia de déficits o síntomas negativos aumenta con la duración del trastorno (Grossman, Harrow, Rosen, Faull y Strauss, 2008; Häf­ ner et al., 1994).   Los resultados relativos al estado civil ponen de manifiesto que las mujeres con esquizofrenia tienen más probabilidades de que estén casadas o tengan pareja estable si las comparamos con los varones. Además de que la aparición más tardía de la esquizofrenia en la mujer que en el varón puede explicar en parte este hecho, también se comprueba que las mujeres suelen mostrar mejor competencia social que los hombres y que, especialmente en formas más leves de psicosis, las mujeres son más capaces de adaptarse a su trastorno. Se ha especulado también, como posible explicación, que los estrógenos puedan ejercer un efecto protector, neutralizando los efectos neurotóxicos del estrés. b)  Factores predisponentes. Se ha concedido especial importancia a la genética al com©  Ediciones Pirámide

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probar que las tasas de esquizofrenia aumentan cuando existen antecedentes de psicosis en los familiares de primer grado, por lo que se especula que los factores genéticos podrían contribuir hasta en un 7080 % en el riesgo de presentar el trastorno. La investigación genética ha sido muy importante en los últimos años (Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium, 2014) y se han hecho progresos en la identificación de los alelos candidatos a explicar la psicosis (Sullivan, 2008); sin embargo, sigue apreciándose que parte de la varianza en la vulnerabilidad a la psicosis es atribuible a factores ambientales no genéticos (Van Os et al., 2010). Sin lugar a dudas, el estudio de las interacciones genética-ambiente resulta complejo debido tanto a la heterogeneidad del sídrome psicótico como a la multiplicidad de exposiciones a diversos factores ambientales.   La estación del año de nacimiento ha sido objeto de múltiples estudios que revelan que la proporción de nacimientos en los meses de invierno (en ambos hemisferios terrestres) en las personas con esquizofrenia es entre 5 % y 15 % más alta que en la población general; y esta diferencia es mayor en mujeres que en varones y en pacientes sin antecedentes familiares de esquizofrenia. Idénticas diferencias estacionales se han encontrado en el síndrome de Down y en algunas enfermedades cardiovasculares. En consecuencia, la estación de nacimiento puede considerarse un punto de partida para el estudio de otros factores subyacentes, como infecciones víricas, la dieta u otras variables que pudieran afectar al desarrollo fetal (Reid y Zborowski, 2006).   El origen rural-urbano ha ofrecido interesantes resultados que demuestran mayor riesgo de esquizofrenia en personas que se han criado en ciudades o áreas urbanizadas (Van Os, Hanssen, Bak, Bijl y Vollebergh, 2003; Van Os, Hanssen, Bijl y

Vollebergh, 2001; Van Os, Kenis y Rutten, 2010), lo que sugiere que algunos parámetros sociales o del ambiente físico pueden ser tenidos en cuenta como hipótesis explicativas en el origen de la psicosis.   Como también se ha señalado anteriormente, se consideran factores de riesgo de esquizofrenia diversas complicaciones en el embarazo y el parto, entre las que se incluyen el estrés materno, la preeclampsia, bajo peso de la madre, incompatibilidad Rh, deficiencias nutricionales prenatales, daño cerebral prenatal, infecciones víricas y bajo peso al nacer, entre otras (Marenco y Weinberger, 2004). Si bien el poder predictivo de estos factores es modesto y no solo específico de la esquizofrenia, estos hallazgos apoyan la hipótesis del neurodesarrollo. De hecho, estos resultados también ofrecen información convergente con otros estudios que revelan que el retraso o el deterioro significativo en el funcionamiento social, cognitivo o motórico son también predictores de esquizofrenia (Dickson, Laurens, Cullen y Hodgins, 2012). c)  Factores precipitantes. Entre los estresores ambientales más estudiados en la esquizofrenia figuran el estrés ambiental, los acontecimientos vitales adversos (Bendall, Álvarez-Jiménez, Nelson y McGorry, 2013; Hardy et al., 2016; Mueser, Lu, Rosenberg y Wolfe, 2010; Thompson et al., 2014) y la emoción expresada por la familia (Barrowclough y Hooley, 2003; Kuipers y Raune, 2000). Numerosos estudios han demostrado que la alta emoción expresada (es decir, actitudes y verbalizaciones de crítica, hostilidad o sobreimplicación emocional) contribuye, si no al comienzo del trastorno, sí al riesgo de exacerbación de los síntomas psicóticos.   El abuso de sustancias, particularmente de ciertas drogas como el cannabis, se ha considerado un factor de riesgo de psicosis en personas vulnerables y se ha comproba-

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38 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico do que también exacerba los síntomas de la esquizofrenia, aumentando notablemente el riesgo de recaídas (Burns, 2013; Large, Fonseca-Pedrero et al., 2016; Sharma, Compton, Slade y Nielssen, 2011; Rabin, Zakzanis y George, 2011; Weiser y Noy, 2005). Con independencia de si los pacientes con esquizofrenia y que a la vez abusan de sustancias son clínicamente diferentes de quienes no presentan tal comorbilidad, se ha demostrado que quienes presentan ambas características dan lugar a más problemas en el tratamiento. 2.5. Curso evolutivo, pronóstico e impacto sociosanitario

Los trastornos del espectro psicótico, y concretamente la esquizofrenia, siguen una serie de fases más o menos diferenciadas (véase figura 1.3). Además, una vez establecido el diagnóstico, es bastante frecuente la inestabilidad diagnóstica dentro de este conjunto de entidades nosológicas. De acuerdo con estudios de Segarra et al. (2010), el curso del síndrome psicótico al cabo de 15 años es el siguiente: 5 %, inicio agudo, curso simple y buen pronóstico; 25 %, inicio agudo, curso episódico, buen pronóstico; 10 %, inicio insidioso, curso simple, buen pronóstico; 23 %, inicio insidioso, curso episódico, buen pronóstico; 5 %, inicio agudo, curso simple, mal pronóstico; 5 %, inicio agudo, curso episódico, mal pronóstico; 14 %, inicio insidioso, curso simple, mal pronóstico; 4 %, inicio insidioso, curso episódico, mal pronóstico. La tasa de suicidios tras 22 años de evolución oscila entre el 14 y el 22 %. En el 20 % de los casos un paciente, tras un primer episodio psicótico, no recaerá en los siguientes cinco años. Por tanto, más de un 40 % de los pacientes tienen un buen pronóstico y logran una recuperación social y funcional aceptable, y en un 20-26 % se produce una recuperación completa y duradera, aspecto que es contario a la imagen (negativa) asociada a la psicosis como un trastorno deteriorante y crónico.

En un metaanálisis realizado por Lally y colaboradores (2017), que incluyó setenta y nueve estudios y una muestra de 19.072 pacientes con primer episodio psicótico, se encontró que la tasa de remisión fue del 58 % (60 estudios, 12.301 individuos, seguimiento medio de 5,5 años), mientras que la prevalencia de recuperación fue del 38 % (35 estudios, 9.642 individuos, seguimiento medio de 7,2 años). Las tasas de recuperación fueron más altas en América del Norte que en otras regiones. Se observó también estabilidad en las tasas de recuperación pasados los primeros dos años del primer episodio, lo que sugiere que el curso progresivo de deterioro de la psicosis no es típico. De este estudio sistemático se concluye que, aunque las tasas de remisión han mejorado con el tiempo, las tasas de recuperación no lo han hecho, lo que, según estos autores, genera dudas sobre la efectividad de los servicios de salud mental para lograr una mejor recuperación. Por otra parte, se ha observado que ciertas variables desempeñan un papel importante en el pronóstico de la esquizofrenia, como son el nivel de inteligencia premórbido, la competencia social premórbida, el tiempo transcurrido entre el comienzo del trastorno y el tratamiento recibido, la gravedad de los síntomas positivos y negativos y la no adherencia a la medicación. Por ejemplo, se ha constatado que los pacientes más jóvenes, varones, quienes están desempleados y quienes tienen antecedentes familiares de psicosis presentan un peor curso clínico (Lemos-Giráldez et al., 2015; Segarra, 2013; Tandon et al., 2009). Los trastornos del espectro psicótico en general generan un importante impacto sociosanitario (Bobes y Saiz, 2013; Chong et al., 2016). Los costes económicos (directos e indirectos) asociados se suman al impacto personal, familiar, académico y laboral. Los trastornos psicóticos constituyen una de las diez principales causas de discapacidad en el grupo de edad de 10 a 24 años (Gore et al., 2011), y son el tercer trastorno que más costes genera en Europa (Gustavsson et al., 2011). En España el coste estimado derivado de la esquizofrenia, en el año 2002, fue de 1.970,8 millones de euros (2,7 % del gasto en salud) (Oli©  Ediciones Pirámide

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va-Moreno et al., 2006). Se podrían comentar otros aspectos, como los cuidados informales de 3.600 horas anuales o el trabajo no renumerado por las familias, estimado en 30.000-50.000  €. Además del gasto derivado del consumo de psicofármacos, de las bajas laborales, etc., los síntomas y trastornos psicóticos también se asocian a una reducción en la esperanza de vida de unos 10-20 años, a múltiples problemas de salud (por ejemplo, diabetes tipo 2, problemas cardiovasculares) (Chesney et al., 2014; Moreno et al., 2013; Pillinger et al., 2017) y a peor calidad de vida (Nuevo et al., 2012). 2.6.  Modelos etiológicos

Multitud de hipótesis se han formulado para explicar el origen del síndrome de psicosis. Entre los modelos más socorridos se encuentran, por citar algunos, los siguientes: a) Modelo de vulnerabilidad-estrés. b) Modelos del neurodesarrollo (temprano y tardío). c) Modelo de neurodegeneración. d) Modelo de los «tres impactos» o integradores. e) Modelo genético. f ) Modelo de endofenotipos. g) Modelo de trastornos del yo (fenomenología). h) Modelo del procesamiento de la información. i) Modelo de propensión-persistencia-deterioro. A continuación se comentan con más profundidad tres aproximaciones, a saber: vulnerabilidad-estrés, neurodesarrollo y propensión-persistencia-deterioro. Antes de continuar se tiene que mencionar que todo modelo, como tal, supone una simplificación de la realidad, y así tiene que ser visto. Para una revisión más amplia sobre los diferentes modelos etiológicos de la psicosis se pueden consultar trabajos previos (Howes y Mu-

rray, 2014; Kahn et al., 2015; Lemos Giráldez et al., 2015; Millan et al., 2016; Pérez Álvarez, 2012b; Segarra, 2013; Tandon et al., 2008).  odelo de vulnerabilidad-estrés M (Zubin y Spring, 1977) Este modelo, también conocido como de diátesis-estrés, es posiblemente uno de los modelos más aceptados para la explicación y la comprensión de la etiología de los trastornos del espectro psicótico. Su extensa utilización es debida a su facilidad para dar cuenta de la compleja interacción que ocurre entre los factores genéticos y ambientales. Brevemente, el concepto de vulnerabilidad alude a determinados rasgos biológicos de origen preferentemente —aunque no necesariamente— genético que confieren una determinada predisposición a un trastorno psicológico. La vulnerabilidad, en un sentido amplio, apunta hacia una condición necesaria (no suficiente), estable (no permanente), endógena (no externa), generalmente no observable y previa al desarrollo del trastorno psicológico (Lemos-Giráldez, 2003). A nivel teórico la vulnerabilidad a la psicosis podría ser atenuada, reducida o aumentada por diversos factores psicosociales, experiencias de aprendizaje o sustancias neuroquímicas (por ejemplo, medicación). Asimismo, la diátesis es considerada una variable continua que se puede manifestar en distintos grados de intensidad, y que a su vez se encuentra inmersa dentro de un marco de continua interacción con el ambiente. La vulnerabilidad no asegura el desarrollo del trastorno si no concurren las circunstancias adecuadas. Los supuestos en los que se asienta el modelo de Zubin y Spring son: a) Los factores ambientales precipitantes son siempre necesarios para que tenga lugar el trastorno, incluso cuando la vulnerabilidad es elevada. b) La intensidad del estrés ambiental desencadenante es inversamente proporcional al grado de vulnerabilidad manifestado por el individuo.

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40 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico c) Los períodos de trastorno son episódicos y limitados en el tiempo. d) La vulnerabilidad puede ser producida tanto por factores genéticos, bioquímicos o de funcionamiento cerebral como por factores ecológicos, de aprendizaje o psicosociales. e) Puesto que no todos los individuos vulnerables llegan a desarrollar el cuadro clínico, ello indica la existencia de factores moderadores preventivos, entre los que destacan: la personalidad premórbida, el nicho ecológico y/o la red social. f ) La intervención psicosocial para prevenir la aparición de episodios clínicos o recaídas sintomáticas debe basarse en la manipulación o modificación de los factores moderadores.  odelos del neurodesarrollo M (Murray y Lewis, 1987; Weinberger, 1987) Estos modelos se basan en la hipótesis de que el cerebro, en algún momento del desarrollo temprano, sufre una alteración o «impacto» que será determinante para la posterior aparición del cuadro clínico. Esta alteración se supone que es precoz, de corta duración, ocurre durante el desarrollo cerebral ontogenético (posiblemente en etapas prenatales o perinatales) y permanece latente hasta su eclosión en la adolescencia tardía o temprana adultez. Si esta supuesta alteración o «impacto» se ocasiona en momentos pre/perinatales, se le conoce como modelo del neurodesarrollo «temprano». Si además se consideran los cambios cerebrales (por ejemplo, poda sináptica, mielinización, etc.) y los posibles impactos ambientales que acontecen durante la adolescencia, se le denomina modelo de «dos impactos» o del neurodesarrollo «tardío» (Owen et al., 2011; Rapoport et al., 2012; Walker y Bollini, 2002). A su vez, nuevos modelos incorporan un «tercer impacto», conocidos como impactos «potenciadores» (o «amplificadores»), que aparecen después del diagnóstico y aumentan la probabilidad de crisis y recaída. Actualmente, el modelo del neurodesarrollo está evolucionando

hacia un modelo de factor de riesgo de desarrollo (Murray, Bhavsar, Tripoli y Howes, 2017). En la figura 1.3 se presenta el modelo del neurodesarrollo que integra estas tres «olas» de impactos. En ella se pueden observar las fases de la esquizofrenia (inicio y progresión) y su relación con factores de riesgo y procesos del neurodesarrollo. Desde este modelo el diagnóstico, por ejemplo, de esquizofrenia se corresponde operacionalmente con el primer episodio de psicosis que suele hacerse en adultos jóvenes; no obstante, es cierto que puede ocurrir también en la adolescencia temprana o adultez tardía. El diagnóstico generalmente sigue una fase prodrómica o de estado mental de alto riesgo en la que son evidentes los síntomas psicóticos subclínicos. Una vez diagnosticada, la esquizofrenia sigue un curso fluctuante marcado por una exacerbación aguda de crisis psicóticas superpuestas y la presencia de síntomas negativos, cognitivos, afectivos y del comportamiento desorganizado. Además de la herencia, muchos factores de riesgo ambiental han sido asociados tanto durante el período pre/ perinatal (primera «ola de impactos») (en la figura definido como útero) como durante la adolescencia (segunda «ola de impactos»). Los efectos genéticos y ambientales actúan, al menos parcialmente, a través de la mala programación epigenética del neurodesarrollo. A lo largo de las diferentes fases del trastorno, los eventos ambientales adversos pueden desencadenar crisis psicóticas (tercera «ola de impactos»). Al mismo tiempo, el curso y la progresión de la esquizofrenia están relacionados con tres fases fundamentales de la «vida» del cerebro. Se tiene que dejar claro que aunque en la figura 1.3 se representan secuencialmente, estas fases están interrelacionadas y no hay una demarcación absoluta. Lo mismo ocurre con las etapas del desarrollo del arco del ciclo vital o las fases de la esquizofrenia. Se hipotetiza que cada una de estas fases de desarrollo cerebral es anómala en la esquizofrenia y podría estar explicando los mecanismos fisiopatológicos subyacentes. Las fases de formación y reorganización cerebral, así como el «mantenimiento» del cerebro, abarcan una serie de procesos que podrían ©  Ediciones Pirámide

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Máx.

Clínico

Intensidad sintomática

10

20

Reorganización cerebral • Mielinización cortical • Arborización dendrítica • Plasticidad • Poda sináptica • Maduración sexual

Alto riesgo/ pródromo

Adolescencia

15

Impacto funcional

Estrés Abuso de drogas Aislamiento social Migración Crianza en entorno urbano Bajo funcionamiento Inactividad física Comorbilidad afectiva

Segundo impacto

ión? Primer episodio

25

Diagnóstico

35

40

Recaída/ remisión

Umbral

Mantenimiento cerebral • Mantenimiento cerebral • Soporte glial •Neuroprotección y/o neurorrestauración • Reparación de mielina

Crisis

Adultez

30

Impacto «amplificador»

Figura 1.3.—Fases de la esquizofrenia y su relación con factores de riesgo y procesos del neurodesarrollo (modificado de Fusar-Poli et al., 2017, y Millan et al., 2016).

Fases del cerebro

Niñez

Formación cerebral • Proliferación, migración y diferenciación neuronales • Sinaptogénesis • Gliogénesis y neurogénesis • Mielinización subcortical

Infancia Premórbido/ preclínico

Útero

5

Fases de psicosis

Etapa

Edad (años) −9 m

0

Complicaciones obstétricas Hipoxia Infección Trauma Malnutrición Nacimiento en invierno

Mín. Herencia

Subclínico

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¿Pr even c

Primer impacto

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42 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico ser potencialmente útiles de cara a una intervención terapéutica. En la actualidad, para impedir la aparición o frenar la progresión, se cree, desde este modelo, que la «ventana de prevención» más convincente es alrededor del primer episodio psicótico.  odelo de propensión-persistencia-deterioro M de la psicosis (Linscott y Van Os, 2013; Van Os et al., 2009) Este es un modelo pragmático que trata de comprender y explicar la etiopatogenia subyacente al síndrome de psicosis (Cougnard et al., 2007). Se fundamenta en los siguientes puntos: a) Estrecha relación entre factores ambientales y genéticos. b) Idea de continuidad (por ejemplo, etiológica, predictiva, temporal y fenotípica). c) Perspectiva del desarrollo. d) Mecanismo de «sensibilización» psicológica y biológica. Desde este modelo la vulnerabilidad latente a la psicosis se expresa a través de un continuo de gravedad que oscila desde la expresión no clínica (rasgos esquizotípicos, experiencias psicóticas atenuadas), pasando por el nivel subumbral (síntomas psicóticos atenuados, estados mentales de alto riesgo), hasta llegar al nivel clínico de psicosis y necesidad de tratamiento (Kwapil y Barrantes-Vidal, 2015). La presencia de rasgos esquizotípicos o experiencias psicóticas atenuadas durante la adolescencia no es una condición necesaria ni suficiente para el desarrollo posterior de un trastorno psicótico (Fonseca Pedrero y Debbané, 2017). Además, se consideran un fenómeno bastante común y transitorio, si bien es cierto que, en un pequeño grupo de adolescentes o jóvenes, tales experiencias y rasgos subclínicos pueden interactuar de forma sinérgica o aditiva con factores genéticos (por ejemplo, historia familiar de psicosis), ambientales (por ejemplo, experiencia de trauma, migración, urbanidad, consumo de cannabis) y/o psicológicos (por ejemplo, síntomas de depresión, ansiedad,

afrontamiento evitativo), y volverse anormalmente persistentes y clínicamente relevantes, lo que lleva al desarrollo de psicosis y la necesidad de tratamiento (Linscott y Van Os, 2013; Van Os et al., 2009). Además, los factores genéticos pueden determinar la sensibilidad específica de cada individuo a diferentes factores ambientales (por ejemplo, consumo de cannabis, experiencias de trauma), de manera que los individuos más vulnerables tendrían más riesgo de sufrir psicosis o algunos de sus síntomas cuando se exponen a uno o varios factores de riesgo ambiental o impactos ambientales. Del mismo modo, múltiples impactos ambientales en diferentes momentos temporales podrían conducir a que las experiencias psicóticas atenuadas en personas vulnerables se volvieran persistentes, sobrepasando el umbral clínico y conduciendo a discapacidad y necesidad de cuidado (Linscott y Van Os, 2013; Van Os et al., 2009). El modelo de propensión-persistencia-deterioro considera que las experiencias psicóticas pueden volverse persistentes y deteriorantes (discapacidad y malestar asociado) a través de un mecanismo denominado de «sensibilización» psicológica y biológica. La sensibilización se refiere al proceso por el cual la exposición (repetida) a un determinado evento aumenta la respuesta conductual (por ejemplo, sobresalto) y biológica (por ejemplo, respuesta hormonal) a la exposición posterior a un evento similar, incluso si esta no es tan severa (Van Winkel et al., 2008). El aumento de las reacciones emocionales y psicóticas al estrés puede ser el resultado de un proceso de sensibilización conductual que se produce cuando las exposiciones previas a factores de estrés graves y/o duraderos dan como resultado respuestas mayores a las pequeñas tensiones de la vida cotidiana. De hecho, estudios previos indican que la exposición previa a experiencias traumáticas en la infancia (u otros eventos de la vida) aumenta la sensibilidad a pequeñas tensiones en la vida cotidiana, cuyo impacto acumulativo puede conducir a deterioro y necesidad de atención en individuos con niveles subclínicos de psicosis (Veling et al., 2016; Wigman et al., 2013). Los participantes con mayor riesgo de psicosis que son sometidos a evaluación ambulatoria con dispositivos móviles en su ©  Ediciones Pirámide

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día a día muestran una variación continua en la intensidad de las experiencias psicóticas asociadas con tensiones menores en el flujo de la vida diaria (Veling et al., 2016). Los autores consideran básicamente dos mecanismos biológicos que están en la base de la supuesta sensibilización y que median en la respuesta adaptativa al estrés psicológico o fisiológico percibido: a) Hiperreactividad dopaminérgica. b) Alteración del eje hipotálamo-hipófisissuprarrenal (HPA).

Nivel de riesgo de psicosis

En esencia, la sensibilización conductual al estrés ambiental podría ser un marcador de vulnerabilidad para la esquizofrenia. Una representación gráfica de este modelo se recoge en la figura 1.4. En ella se consideran el período del desarrollo, el nivel de vulnerabilidad o riesgo de psicosis y los posibles impactos ambientales (por ejemplo, experiencias de trauma, consumo de sustancias, etc.). Con fines didácti-

cos, y considerando estos parámetros, se podrían dibujar tres trayectorias. Por ejemplo, la persona A tiene una expresión de desarrollo «normal» en el que las experiencias psicóticas subclínicas (o propensión a la psicosis) son transitorias. La persona B tiene una expresión similar pero una persistencia más larga debido a una exposición ambiental adicional de carácter leve y puntual. La persona C, por su parte, tiene una mayor persistencia de tales experiencias debido a una exposición ambiental a múltiples eventos o «impactos», lo que, mediante un posible mecanismo de sensibilización, deriva en la transición al trastorno psicótico y en un deterioro clínico significativo. Más recientemente se ha propuesto la hipótesis de la inflamación del sistema inmunológico como posible causa de los trastornos del espectro psicótico. Similar a la propuesta de sensibilización del modelo de propensión-persistencia-deterioro, la hipótesis de la alteración del sistema inmune está tratando de desarrollar un marco integrador para investigar y analizar el papel de

Psicosis

C Subclínico

B A

Ausencia Nacimiento

Niñez

Adolescencia

Adultez

Nota: Persona A: desarrollo típico; Persona B: desarrollo subclínico con escasos «impactos»; Persona C: desarrollo clínico con múltiples «impactos» y con persistencia, discapacidad y necesidad de tratamiento. Las «flechas» representan «impactos» ambientales (experiencias de trauma, consumos de sustancias, etc.).

Figura 1.4.—Modelo de propensión-persistencia-deterioro de psicosis (tomado de Van Os et al., 2009). ©  Ediciones Pirámide

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44 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico los mecanismos inmunes ambientalmente moldeados, esto es, la interacción entre el sistema inmune y las exposiciones ambientales, en la etiología de este conjunto de trastornos (Radhakrishnan, Kaser y Guloksuz, 2017). Como puede entrever el lector, las hipótesis para explicar la etiología de los trastornos del espectro son diversas y heterogéneas. Como siempre el tiempo será un juez implacable en someter a prueba la veracidad de cada una de ellas. 2.7.  Modelos dimensionales 2.7.1.  Modelo multidimensional de Van Os

El modelo desarrollado por el grupo de Jin Van Os (Van Os et al., 2017, 2010; Van Os y Kapur, 2009) trata de comprender la psicosis mediante una aproximación multidimensional. Las investigaciones realizadas por este grupo dentro del denominado fenotipo psicótico «extendido» (o ampliado) y los modelos factoriales empíricamente validados (Reininghaus et al., 2013; Shevlin et al., 2017) han tenido un claro impacto en el acercamiento híbrido propuesto por el DSM-5. El modelo multidimensional complejo del fenotipo psicótico propuesto por Van Os y colaboradores se concreta en los siguientes puntos: a) Se propone la presencia de cuatro dimensiones: afectiva (depresión y manía); psicosis (alucinaciones e ideación delirante); negativa —o motivacional— (avolición y aplanamiento afectivo), y cognitiva (deterioro en procesos cognitivos superiores mostrándose en el aspecto formal del habla —lenguaje/pensamiento— y la distraibilidad). b) Las dimensiones se encuentran distribuidas normalmente en la población general, oscilando en un continuo de gravedad salud-trastorno. c) Las dimensiones de alteraciones cognitivas, psicóticas positivas, afectivas y motivacionales representan gran parte de la

expresión del espectro del fenotipo de psicosis. d) Estas dimensiones se encuentran más solapadas cuanto más se acercan al nivel clínico. e) De la configuración e interrelación que se establece entre las cuatro dimensiones se pueden derivar entidades nosológicas diferentes. Por ejemplo, si el paciente manifiesta una mayor presencia de la dimensión positiva (alucinaciones y delirios), tendría un diagnóstico de esquizofrenia. f ) Estas dimensiones son «transdiagnósticas», en el sentido de que se expresan en diferentes grados a través de las categorías diagnósticas que componen el espectro de la psicosis. Asimismo, sus mecanismos cognitivos, neuronales y sociales también son transdiagnósticos. g) Cuanto más cerca se sitúen las personas del extremo de gravedad (psicosis), mayor probabilidad de superar el umbral clínico y de entrar en contacto con los sistemas asistenciales y de necesitar tratamiento tendrán. h) Las experiencias psicóticas subclínicas, expresiones «débiles» del fenotipo, se pueden ver como la expresión conductual de riesgo o vulnerabilidad a la psicosis (aproximadamente el 10 % de la población). i) La interacción entre los aspectos gené­ ticos y ambientales es prioritaria en la ­explicación del nivel de gravedad, del ­impacto funcional y de la probabilidad de transición al cuadro clínico. Esta aproximación, entre otros aspectos, supone un avance respecto a modelos previos. Por ejemplo, considera que no solo se tiene que estudiar la esquizofrenia (fracción de fenotipo psicótico con peor resultado), sino que hay que analizar su expresión tanto en el espectro psicótico clínico como en el subclínico (por ejemplo, muestras de la población general o de alto riesgo). Además, la investigación puede centrarse en una o más categorías de diagnóstico dentro del espec©  Ediciones Pirámide

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tro psicótico (por ejemplo, esquizofrenia, espectro de esquizofrenia, cualquier trastorno psicótico no afectivo, cualquier trastorno psicótico afectivo, cualquier trastorno psicótico) o en una o más dimensiones transdiagnósticas dentro de un trastorno o entre diferentes trastornos mentales. Igualmente, permite incorporar la heterogeneidad sintomática hallada en la práctica clínica y la investigación y buscar los posibles mecanismos causales ambientales que subyacen a la expresión clínica de los trastornos del espectro psicótico. Obviamente, este modelo no está exento de limitaciones; por ejemplo, se podrían haber considerado otras facetas del fenotipo psicótico como pudieran ser la desorganización o el comportamiento

psicomotor. Además, y aunque este modelo multidimensional ha sido, con matices, respaldado empíricamente, recientes trabajos han incorporado un factor general de psicosis (modelos bifactor) (Reininghaus et al., 2013; Shevlin et al., 2017). Asimismo, estudios previos consideran la necesidad de incorporar una dimensión temporal o del desarrollo, ya que para comprender el síndrome de psicosis se tienen que considerar las fluctuaciones de las dimensiones en el tiempo, las relaciones entre ellas en diferentes períodos o el impacto de los estímulos ambientales en la expresión de la vulnerabilidad latente al síndrome de psicosis. En la figura 1.5 se recoge el modelo multidimensional del fenotipo psicótico (Van Os et al.,

Psicosis Transdiagnóstico

N

Necesidad de tratamiento PSICOSIS Búsqueda de tratamiento

fe ct A

a tiv

ni

og

Umbral clínico

Nivel subclínico

C

iva

Nivel subclínico

Gen

Ambiente

va iti

eg

at

s Po

iva

Riesgo de psicosis

Riesgo de psicosis

Tiempo

Figura 1.5.—Modelo multidimensional complejo del fenotipo psicótico (adaptado y modificado de Van Os et al., 2010, 2017; Van Os y Kapur, 2009). ©  Ediciones Pirámide

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46 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico 2017, 2010; Van Os y Kapur, 2009), si bien se han incorporado algunas modificaciones al hilo de las limitaciones comentadas anteriormente. Primero, se ha añadido una dimensión general de psicosis, además de las cuatro propuestas inicialmente. Segundo, se ha tratado de incorporar la noción «transdiagnóstica» tanto a nivel clínico como subclínico. Y tercero, se ha querido contemplar con la variable «tiempo» la inherente naturaleza dinámica (no estática) del fenotipo psicótico. 2.7.2.  Modelo de factor p de Caspi

Es bien sabido que los estudios epidemiológicos realizados sobre los trastornos mentales se han canalizado a través de las categorías diagnósticas contempladas en los sistemas de clasificación oficiales (como es el caso de la CIE) o propios de asociaciones psiquiátricas influyentes (como es el DSM). En dichos sistemas, se combina una organización multiaxial con una estructura jerárquica, ordenando los trastornos en función de su gravedad y dando por supuesto que las categorías más graves pueden incluir cualquiera de los síntomas de otras categorías menos graves (y que están en niveles más bajos de la jerarquía). Así pues, los principios de jerarquía y parsimonia inspiran la organización taxonómica. El principio de jerarquía expresa la existencia de un árbol sindrómico en el que los trastornos tienden a disminuir en gravedad de arriba abajo: trastorno orgánico cerebral → psicótico → afectivo → ansiedad → somático → psicosexual → adaptación → ausencia de trastorno; y la decisión clínica sobre un trastorno de dicha jerarquía excluiría un diagnóstico de nivel inferior. El principio de parsimonia se refiere a la conveniencia de aplicar un único diagnóstico que sea el más simple, económico y eficiente y que pueda explicar todos los datos o síntomas disponibles. En definitiva, dichos sistemas de clasificación obvian así un fenómeno insoslayable como es la comorbilidad, distorsionando notablemente la realidad. La comorbilidad en los trastornos mentales es muy alta, en torno al 50 %. Ello quiere decir que

la mitad de las personas que cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno también cumplen, a la vez, los criterios de un segundo trastorno; y la mitad de quienes presentan dos trastornos cumplen los criterios de un tercer trastorno, y así sucesivamente. En consecuencia, las altas tasas de comorbilidad observadas sugieren que puede haber una estructura más parsimoniosa en la psicopatología que las clasificaciones actuales, que pretenden identificar diversos trastornos diferenciados; es decir, una estructura dimensional más simple, que refleje o represente la mayor o menor gravedad de la sintomatología. De eso se han ocupado las taxonomías numéricas, basadas en técnicas estadísticas, como los análisis factoriales confirmatorios, para evaluar la estructura latente de varios trastornos. Por ejemplo, dichas técnicas coinciden en señalar dos dimensiones primarias en la psicopatología infanto-juvenil: la dimensión internalizante (que suele expresarse en forma de depresión mayor, trastorno de ansiedad generalizada [TAG], trastorno de pánico o fobia social, trastorno somatoforme) y la externalizante (como dependencia de sustancias, conducta antisocial y conducta desinhibida). Esta estructura fue replicada en diferentes grupos de edad, en muestras de la población general y en poblaciones clínicas (Fonseca-Pedrero, Sierra-Baigrie, Lemos-Giráldez, Paino y Muñiz, 2012; Ivanova et al., 2007). Además de aceptar la dimensionalidad de las características clínicas que sirven de base para establecer un diagnóstico, otros hechos son muy importantes para entender la naturaleza de la psicopatología, por ejemplo los siguientes: 1. Estudios longitudinales demuestran que algunas personas son más propensas que otras a manifestar psicopatología persistente. 2. La investigación demuestra que la psicopatología es secuencial (por ejemplo, se comprueba que el TAG, el trastorno de pánico y la depresión mayor guardan relación entre sí, de modo que manifestar un trastorno aumenta la probabilidad de presentar el otro en el futuro). ©  Ediciones Pirámide

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3. Investigaciones recientes han incorporado los síntomas psicóticos y de la personalidad esquizotípica en análisis factoriales en busca de la estructura de la psicopatología, señalando la existencia de una tercera dimensión, que se añade a las dimensiones internalizante y externalizante: el espectro de trastornos del pensamiento (esquizofrenia, manía, trastorno obsesivo-compulsivo —TOC—). 4. Los estudios con hermanos gemelos no solo indican que hay alta correlación entre los trastornos que manifiestan, sino que también la probabilidad de presentar diversos pares de trastornos viene influida o determinada por los mismos factores genéticos (por ejemplo, esquizofrenia y trastorno bipolar, depresión mayor y TAG, dependencia del alcohol y del cannabis), y que muchos pares de trastornos comparten fenotipos intermedios. Estos hallazgos sugieren que las causas de diferentes trastornos pueden ser las mismas, lo que sirve de base para el enfoque transdiagnóstico de los trastornos mentales. Y dicho enfoque viene también reforzado por la evidencia de que diferentes trastornos frecuentemente responden a los mismos tratamientos. 5. La comprobación de que no solo se observa alta correlación positiva entre determinados trastornos, sino también considerable correlación a nivel de espectros o dimensiones de banda ancha (por ejemplo, internalizante y externalizante), sugiere la intrigante posibilidad de que, además de la propensión a formas específicas de psicopatología, puede haber un factor subyacente que exprese o resuma la propensión global a desarrollar cualquier forma de psicopatología; y modelos factoriales confirmatorios apuntan en esa dirección. Ese factor común o general de la psicopatología tendría características análogas al factor g de la inteligencia, que sugiere que todas las funciones cognitivas están influidas, en alguna medida, por

una etiología o por una estructura neuro­ psicológica común. Esta es, precisamente, la hipótesis sometida a prueba por Caspi y colaboradores: que existe un factor común de riesgo o propensión a la psicopatología, que podría ser expresada en términos de factor p, y que las diferencias individuales en la gravedad y el deterioro de la psicopatología están relacionadas con la integridad cerebral desde la temprana edad (Caspi et al., 2014). A partir de un estudio longitudinal, realizado en Dunedin (Nueva Zelanda), con una muestra de 1.037 individuos que fueron evaluados repetidamente entre los 3 y los 38 años de edad, se ha hecho un análisis multirrasgo-multimétodo (once trastornos, valorados con una escala sintomática en cada una de las edades: alcohol, cannabis, drogas duras, tabaco, trastorno de conducta, depresión mayor, TAG, fobias, TOC, manía, esquizofrenia). Los resultados confirman que el modelo de las tres dimensiones antes citadas es consistente. Además, se han obtenido correlaciones positivas significativas que van de 0,328 entre las dimensiones internalizante y externalizante y 0,849 entre la dimensión internalizante y la de trastornos del pensamiento. Con el modelo jerárquico (bifactorial) se comprueba que las medidas ordinales de los síntomas reflejan tanto una dimensión ancha de propensión a la psicopatología como tres estilos más estrechos de expresión psicopatológica. Dichos estilos están representados por los tres factores, cada uno de los cuales pesa en un subconjunto más reducido de ítems de síntomas (por ejemplo, los síntomas de alcohol pesan tanto en el factor p de propensión a psicopatología, como en el factor de estilo externalizante). En los modelos de correlación de factores, atendiendo a las diferencias entre ambos sexos, se confirma una vez más que la dimensión internalizante es más frecuente en las mujeres y la externalizante es más común en los varones. En cambio, no se observan diferencias en la dimensión de trastornos del pensamiento.

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48 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico En los modelos jerárquicos, no se aprecian diferencias entre ambos sexos en la propensión a la psicopatología (factor p); pero las diferencias sexuales en las dimensiones internalizante y externalizante son más pronunciadas cuando se tiene en cuenta la propensión a la psicopatología, lo que sugiere que, con independencia de la predisposición a la psicopatología, los estilos internalizante y externalizante son claramente diferenciados para cada sexo. En análisis con los datos de 20 años de vida adulta (de 18 a 38 años), también encontraron una correlación entre los síndromes que componen la dimensión externalizante (alcohol, cannabis, tabaco y trastornos de conducta) de 0,81; entre los síndromes internalizantes (depresión mayor, TAG y fobias) de 0,87, y entre los síndromes de trastornos del pensamiento (TOC, manía, esquizofrenia y personalidad evitativa) de 0,83. La correlación promedio fue de 0,845; la correlación internalizante-externalizante fue de 0,33, y la internalizante-trastornos del pensamiento, de 0,85. Todas las anteriores correlaciones fueron estadísticamente significativas. Las personas que puntuaron alto en el factor p mostraron un cociente intelectual más bajo y peores rendimientos en funciones cognitivas que los que puntuaron bajo, lo cual hace pensar que la integridad cerebral está afectada, sea por origen genético o ambiental. Así, un pobre autocontrol en la infancia, reflejado en déficits ejecutivos y en la desregulación emocional, es un factor de riesgo común a todos los trastornos, y podría ser una importante y temprana característica evolutiva del factor p. En resumen, cuanto más altas son las puntuaciones en la dimensión común p, mayor es la predisposición a diversas formas de psicopatología, expresada en forma de mayor deterioro en la vida, más antecedentes familiares, peores historias evolutivas y funciones cerebrales tempranas más comprometidas. El factor p de psicopatología reflejaría la realidad epidemiológica de que la perturbación psicológica tiende a desplegarse en los años del desarrollo como persistente y comórbida.

A nivel individual, el factor p se caracteriza (utilizando el modelo de los big five) por tres rasgos que comprometen el mantenimiento de la estabilidad: baja cordialidad, baja minuciosidad y alto neuroticismo. Es decir, la persona con alto factor p tiene dificultades para la regulación/control en relación con los demás, el ambiente y uno mismo. Así como el factor g o inteligencia general influye en la ejecución de tareas que se sintetizan en una docena o más de habilidades mentales, sean verbales, motoras y visoespaciales, y se expresa a través del CI, se propone que el factor p influye en la presencia o ausencia de centenares de síntomas psicopatológicos, que se sintetizan en docenas de diferentes diagnósticos y se resumen también en los dominios externalizante e internalizante. Del mismo modo que la dimensión g refleja la capacidad mental en un continuo de baja a alta, la dimensión p puede representar también el nivel de gravedad psicopatológica, expresada en: — Duración del trastorno. — Comorbilidad secuencial. — Deterioro en la edad adulta. — Historia de desarrollo en la infancia. — Historia de predisposición familiar a trastornos mentales. — Funcionamiento cerebral de la temprana infancia y de la edad media. Ello implica que el factor p puede ser entendido como una dimensión que unifica todos los trastornos y que tiene raíces neurológicas. En opinión de los citados autores, la existencia de correlaciones positivas y uniformes entre diferentes trastornos y las soluciones factoriales resultantes, sin embargo, no prueban que exista un factor causal unitario, tipo factor g, sino procesos dinámicos durante el desarrollo que suponen que padecer un trastorno podría aumentar el riesgo de padecer otros. Una hipótesis estructural es que, como dimensión de gravedad, el factor p tiene en la cúspide los síntomas de trastornos del pensamiento (figura 1.6). Así, una persona que porte una fuerte ©  Ediciones Pirámide

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Trastornos del pensamiento

Per sist enc ia

ia enc sist Per

Deterioro Externalizante Varón

Internalizante Estilo sexual

Mujer

Nota: La presencia de cualquiera de las dimensiones psicopatológicas de banda ancha (internalizante o externalizante), cuando es persistente en el tiempo y da lugar a deterioro funcional, se supone que va seguida de síntomas más graves, de naturaleza psicótica (la dimensión de trastornos del pensamiento).

Figura 1.6.—Modelo de factor p de Caspi (adaptado de Caspi et al., 2014).

propensión a la psicopatología experimentaría, si su trastorno se hace más grave y persistente, y con independencia de cuál sea el diagnóstico, episodios de pensamientos psicóticos. Si el planteamiento de Caspi y colaboradores tiene fundamento científico, cabe pensar que la progresión hacia trastornos del pensamiento psicóticos requiere la existencia previa de otros varios trastornos. Lo que hoy es un paciente con esquizofrenia fue ayer un niño o adolescente con trastornos de conducta o una niña con fobia social (y mañana será un anciano con riesgo de demencia o depresión grave). Esta hipótesis de desarrollo progresivo de la psicopatología se apoya en la evidencia de que la comorbilidad secuencial es la regla más que la ex-

cepción y que las personas que experimentan secuencialmente trastornos comórbidos también presentan psicopatología más grave. Una hipótesis etiológica puede ser que el origen del factor p comienza con una predisposición genética, que opera de forma amplia aumentando el riesgo de cualquiera de los trastornos y no uno en particular. Esto se demuestra al observar que el factor p se predice exactamente igual a partir de historias familiares de depresión, de ansiedad, de psicosis, de trastornos antisociales o de abuso de sustancias. Un reciente estudio de amplia asociación del genoma, que indica que las variantes genéticas están ligadas a múltiples diagnósticos, es consistente con esta hipótesis (CrossDisorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium, 2013). La existencia de un factor p puede explicar por qué ha sido tan difícil identificar los factores etiológicos que confieren riesgo diferencial a un trastorno mental específico y no a otro. La falta de especificidad en las variables etiológicas sugiere que los investigadores no deberían esperar rutinariamente encontrar relación única entre un trastorno y biomarcadores (por ejemplo, hallazgos en neuroimagen, rendimiento cognitivo, hormonas del eje HPA), consecuencias (por ejemplo, intentos de suicidio y relaciones deterioradas), tratamientos (por ejemplo, psicoterapia y farmacoterapia) o causas (por ejemplo, maltrato y genes). Si bien no puede excluirse la existencia de correlatos específicos en algún caso, lo que se sugiere es que constituye un reto encontrarlos, porque si las conexiones de un trastorno con biomarcadores/causas/consecuencias/tratamientos covaría en forma de dosis de respuesta (o intensidad) con la gravedad del trastorno, entonces los mismos biomarcadores/causas/consecuencias/tratamientos deben tender a caracterizar también a otros trastornos. Esta promiscuidad de correlatos es una consecuencia inevitable del hecho de que los trastornos graves tiendan a ser comórbidos, de forma concurrente y secuencial. Los hallazgos del estudio de Caspi y colaboradores fundamentan el supuesto de que los biomarcadores/causas/consecuencias/tratamientos

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50 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico están relacionados primordialmente con el factor p, y que, por tanto, sería bueno desarrollar medidas fiables y válidas del factor p (de los dominios genético, neural, cognitivo y ambiental) para la investigación. Desvelar la etiología del factor p requerirá afinar en las medidas de los dominios genético, neural, cognitivo y ambiental. 2.7.3.  Modelo DSM-5

La división de la heterogeneidad clínica en modelos categoriales y dimensionales ha sido una constante en el campo de la psicología y la psiquiatría. Esta segmentación se puede observar de forma nítida en la conceptualización del síndrome de psicosis a lo largo de todo su devenir histórico. Durante los últimos años han sido numerosas las voces que han abogado por la incorporación de un modelo dimensional en los sistemas clasificatorios (Van Os et al., 2017, 2010; Van Os y Kapur, 2009). Se supone que introducir este abordaje permitirá superar ciertas deficiencias de los sistemas nosológicos y traerá consigo mejoras o beneficios en prevención, etiología, diagnóstico y tratamiento (Tandon et al., 2013). Este acercamiento dimensional, respecto al modelo categorial, es más flexible, permite una evaluación más específica e individualizada, capta de forma precisa la extremada heterogeneidad de los cuadros psicóticos, de la respuesta al tratamiento o del funcionamiento psicosocial y posee una mayor validez clínica y utilidad de cara a seleccionar el tratamiento apropiado. Tomando en consideración estos y otros aspectos, el DSM-5 ha incorporado un modelo mixto o híbrido que trata de combinar los enfoques dimensional y categorial. Concretamente, se trata de captar la estructura dimensional que subyace a los cuadros psicóticos a través de tres parámetros: dominios, gradientes y dimensiones. Los dominios de psicopatología que definen los trastornos psicóticos son cinco: alucinaciones, delirios, síntomas negativos, lenguaje desorganizado y comportamiento psicomotor anormal o desorganizado. Los gradientes de los síntomas y signos definen la gravedad del trastorno basándose en el nivel, el

número y la duración, y se utilizan para delimitar y diferenciar los trastornos psicóticos entre sí (Heckers et al., 2013). Las dimensiones se refieren a la estructura de este síndrome clínico y se corresponden con los cinco dominios antes mencionados más la función cognitiva, la depresión y la manía. Cada dimensión se valora en una escala de cinco puntos, donde el 0 se refiere a ausencia o no presencia, y el 4, a presencia y gravedad. Los valores superiores a dos son de gravedad suficiente y se podrían considerar como umbral para el cumplimiento de un criterio diagnóstico. Una representación gráfica de la estructura dimensional propuesta desde el DSM-5 se recoge en la figura 1.7 (Heckers et al., 2013). Como se puede observar, la configuración e interrelación que se establece entre las dimensiones deriva en entidades nosológicas diferentes. Por ejemplo, considérese un paciente en el que las dimensiones alucinación y delirios presentan una puntuación igual o superior a dos; en este caso, y en función de la duración de los síntomas y signos y el impacto en el funcionamiento social, posiblemente se diagnosticaría de esquizofrenia. En el apartado «Instrumentos de medida» del presente capítulo se recoge la propuesta de evaluación dimensional desde el DSM-5 a través de la herramienta Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity. Los cambios introducidos en el DSM-5 en los trastornos psicóticos representan solo leves avances en la fiabilidad y utilidad clínicas y apenas abordan la cuestión crítica de la validez. Desde el DSM se representa una visión simplificada e incompleta de la esquizofrenia basada en una mezcla de criterios arbitrarios de inclusión, exclusión y duración de los fenómenos clínicos y que conduce al supuesto (equivocado) de que es un trastorno simple, claro y discreto. De hecho, el DSM5 sigue todavía definiendo este síndrome por exclusión (no debido al estado de ánimo o al trastorno esquizoafectivo, ni a efectos fisiológicos de una sustancia o de otra condición médica); la descripción sintomática que se hace en el criterio A no es exclusiva o característica (los delirios más la abulia pueden estar presentes en la depresión mayor, las alucinaciones más el lenguaje de­ ©  Ediciones Pirámide

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Alucinaciones

Manía

Delirios

Lenguaje desorganizado

Depresión 1 2 3

Déficits cognitivos

Comportamiento psicomotor anormal

4 Síntomas negativos

Nota: Sistema de respuesta Likert: 0 = ausente; 1 = dudoso; 2 = presente y leve; 3 = presente y moderada; 4 = presente y grave.

Figura 1.7.—Representación dimensional de la psicosis desde el DSM-5.

sorganizado pueden estar presentes en la manía; los delirios más la grave conducta desorganizada pueden estar presentes en la demencia), y el deterioro funcional y los criterios de duración de al menos seis meses pueden cumplirse también en varios estados maníacos, depresivos o demenciales. Además, continúa siendo una aproximación descriptiva que sigue sin incorporar posibles mecanismos etiopatogénicos. Para una discusión más profunda de estas cuestiones el lector puede consultar el último capítulo de este manual. La nosología actual propuesta desde el DSM-5 de los trastornos psicóticos tal vez no constituye un modelo apropiado para comprender los mecanismos que dan lugar a su aparición, ni permite integrar los hallazgos derivados de la investigación psicológica, de la neurociencia y de la genética. Además, y aunque el DSM-5 se utilice como manual diagnóstico por una amplia parte de la comunidad científica internacional, no se debe

perder de vista que ni es un manual de psicopatología ni es un documento ateórico, por más que se promulgue lo contrario. Como el lector bien sabrá, el modelo DSM ha sido criticado por diversas cuestiones, como por ejemplo los beneficios económicos asociados o los conflictos de intereses subyacentes (por ejemplo, farmacéuticas). Para juzgar de forma ponderada este modelo taxonómico no se deben perder de vista estas cuestiones. 3. Evaluación de los trastornos del espectro psicótico 3.1. Introducción

La evaluación de los trastornos del espectro psicótico es una temática compleja que se halla en continuo progreso. La evaluación de este sín-

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52 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico drome se encuentra íntimamente ligada a los modelos teóricos que imperan en la psicología y la psiquiatría, así como al vigente paradigma científico (Kendler, 2016). Una concepción cabal de lo que se entiende por «psicosis» o «esquizofrenia» pasa por comprender, entre otros aspectos, la forma en la que los clínicos y los investigadores tratan de captar y apresar esta entidad nosológica. En este sentido, la comprensión y análisis de los síntomas y signos psicóticos se encuentran íntimamente ligados a los instrumentos de medida utilizados. Aunque en este capítulo, con fines expositivos, se realice una disección del proceso de evaluación, lo cierto es que el instrumento, la medición, el diagnóstico y la posterior intervención se encuentran íntimamente relacionados. Sin una evaluación adecuada no sería posible realizar un diagnóstico preciso, y sin un diagnóstico acertado no se podría llevar a cabo una intervención eficaz. Esto es, si la evaluación se realiza de forma deficiente, es posible que tanto el proceso de diagnóstico como el de intervención sean también erróneos (Muñiz y FonsecaPedrero, 2017). El interés reinante por la evaluación del síndrome de psicosis ya no solo se centra en medir la gravedad de los síntomas en su etapa florida, sino también en las fases previas, valorando la condición de riesgo de psicosis, o en las etapas posteriores, evaluando el proceso de recuperación psicológica. Sea como fuere, y aunque actualmente se dispone de pruebas y herramientas sumamente sofisticadas (por ejemplo, técnicas de neuroimagen), la evaluación del cuadro clínico sigue basándose, en lo fundamental, en la psicopatología descriptiva y en el uso de entrevistas y escalas clínicas. Antes de comenzar con las directrices generales para la evaluación de los trastornos del espectro psicótico, se deben especificar las metas que sigue el proceso de evaluación. De acuerdo con Obiols et al. (2006), los objetivos que persigue la evaluación son: 1. Identificar los síntomas y problemas. 2. Establecer un diagnóstico.

3. Determinar los objetivos concretos de la intervención farmacológica, psicológica y de rehabilitación social. 4. Seleccionar las técnicas de intervención más adecuadas en función de las circunstancias concretas del paciente y del contexto. 5. Valorar los resultados del tratamiento. 6. Vigilar y registrar la evolución del paciente. 3.2. Directrices generales

El proceso de evaluación de los síntomas y signos de los trastornos del espectro psicótico no es una tarea fácil. El profesional tiene que considerar una amplia gama de factores y variables que con frecuencia se encuentran en interacción, y en escenarios donde los recursos temporales y/o materiales suelen ser escasos. Además, existen multitud de instrumentos disponibles en el mercado, por lo que, si bien es un paisaje rico en diversidad, esto en ocasiones puede dificultar la selección de la herramienta más pertinente para cada caso particular. En este apartado no se comentan aspectos relacionados con las psicosis de inicio temprano ni circunstancias de evaluación con­ cretas (por ejemplo, investigación, servicios socia­ les, etc.). Aquí se trata de dar unas pautas generales que permitan desarrollar mejores prácticas en este campo de actuación. En muchos casos siguen los principios básicos de cualquier evaluación psicológica y/o psiquiátrica. Obviamente, no se pueden abordar de forma extensa todas las áreas y dominios de evaluación, por lo que se remite al lector a trabajos previos donde se pueden encontrar recomendaciones para la evaluación de este conjunto de trastornos (Addington et., 2017; Lemos Giráldez et al., 2015; Obiols et al., 2006). También se pueden consultar diferentes directrices propuestas por otras asociaciones y organizaciones internacionales (National Institute for Health and Care Excellence, NICE, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, European Psychiatric Association, APA, etc.) o nacionales ©  Ediciones Pirámide

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(véase, por ejemplo, Guía de práctica clínica sobre la esquizofrenia y el trastorno psicótico incipiente). A continuación se comentan brevemente algunas directrices generales que podrían guiar el proceso de evaluación: a) La evaluación se enmarca dentro de un proceso general más amplio de toma de decisiones referidas al diagnóstico y a la intervención (si fuera necesario). La evaluación determina en cierta medida los objetivos del tratamiento e intervención profiláctica. La evaluación tiene un carácter propositivo y está en íntima relación con el posterior diseño de la intervención psicológica y/o farmacológica. b) La evaluación debe recoger información de múltiples niveles. La evaluación del paciente se basa fundamentalmente en la psicopatología descriptiva, si bien se puede recabar información, siempre y cuando sea posible, a múltiples niveles de análisis (por ejemplo, genética, técnicas electrofisiológicas, técnicas de imagen cerebral, etc.) dentro de una estrategia traslacional. c) La evaluación debe recabar información de múltiples informantes. Las técnicas de autoinforme se deben complementar con datos de heteroinformes provenientes de los familiares, del personal del centro, de los cuidadores, del clínico, etc. d) La observación sistemática tiene que vehicular el proceso de evaluación y diagnóstico del paciente. El clínico tiene que utilizar la técnica de la observación sistemática y ser plenamente consciente de los posibles sesgos que pueden estar influyendo antes, durante y después del proceso de evaluación del paciente (por ejemplo, conocimiento previo, prejuicios, etc.). e) La evaluación debe minimizar, en la medida de lo posible, los efectos de la confusión frecuentemente asociados a los pacientes, como por ejemplo los efectos secundarios del consumo de psicofárma-

cos, de sustancias psicoactivas o la estigmatización. Además, los pacientes con psicosis suelen presentar déficits en el funcionamiento cognitivo y en la conciencia de enfermedad, entre otros, que pueden sesgar las puntuaciones obtenidas en las herramientas de evaluación, por lo que es sumamente interesante contrastar y cruzar la información con otros informantes y pruebas. Cuando se valoran los diferentes dominios psicopatológicos, el profesional tiene que considerar si el rendimiento puede verse afectado por alguna otra variable moduladora o de confusión. f ) La evaluación tiene que ser holística. A la hora de realizar el proceso de evaluación es recomendable que se tengan en cuenta los múltiples dominios y funciones que se pueden hallar afectados, por lo que la evaluación deberá ser lo más holística posible. Los síntomas y signos psicóticos abarcan una amplia variedad de dominios psicopatológicos entre los que se encuentran las dimensiones positiva, negativa, cognitiva, desorganizada y afectiva. Además de la evaluación de estas facetas y el funcionamiento psicosocial, es necesario valorar también diferentes áreas y factores asociados, como la calidad de vida, las experiencias traumáticas, el insight, el consumo de sustancias, el comportamiento agresivo y el riesgo suicida, por citar algunos. g) La evaluación tiene que estar centrada en el paciente y en su conducta problemática actual. El proceso de evaluación debería estar, en la medida de lo posible, adaptado al paciente concreto, esto es, personalizado. Además, debe estar basado en su problemática actual, si bien es cierto que es necesario recoger información de la historia previa del paciente. Se tienen que especificar las conductas problema y los repertorios conductuales de los que dispone la persona. Las conductas problema se deben articular dentro del análisis funcional del comportamiento, especificando

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54 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico tanto los antecedentes como los consecuentes. Además, más allá de los comportamientos problema, es interesante recoger también información sobre aquellas habilidades o competencias que la persona posee. h) La evaluación debe tener en cuenta la gran heterogeneidad clínica tanto interindividual como intraindividual. La sintomatología que presentan los pacientes con psicosis suele ser extremadamente variable no solo entre ellos sino también en el mismo paciente en distintos momentos temporales. Esto quiere decir que es necesaria una evaluación continua de las diferentes dimensiones psicóticas, y factores asociados. i) La evaluación debe ser continuada. Además, se debe realizar tanto al inicio como durante y después del tratamiento. Una evaluación continuada permite al profesional recoger datos sobre la eficacia de sus intervenciones. j) En el proceso de evaluación se debe considerar que las fronteras entre la «normalidad» y la psicosis, así como entre los trastornos del espectro psicótico, son borrosas. Discriminar los síntomas psicóticos de las experiencias pseudopsicóticas no es tarea fácil, y en algunos casos resulta muy complicado delimitar el umbral clínico y subclínico. Al mismo tiempo, los síntomas y signos psicóticos pueden estar presentes en otros síndromes psicopatológicos (por ejemplo, depresión) y enfermedades neurológicas. Los síntomas psicóticos no son exclusivos del síndrome de psicosis, por lo cual el profesional tiene que dilucidar si los síntomas y signos psicóticos son secundarios a una enfermedad médica o a otra condición clínica. k) Los instrumentos de medida utilizados tienen que presentar adecuadas propiedades psicométricas y estar adaptados y baremados en población española, particularmente en muestras de pacientes con

psicosis. Todo proceso de evaluación pasa por disponer de instrumentos de evaluación con adecuada calidad psicométrica. En el campo de la psicosis, y en cualquier otro, no cabe duda de que la utilización de instrumentos de medida con una adecuada bondad psicométrica, referida a la fiabilidad de las puntuaciones y a evidencias de validez, y a partir de la cual se puedan tomar decisiones sólidas y fundadas, es una necesidad tanto desde un punto de vista clínico como desde una perspectiva investigadora. No se debe perder de vista que dentro del proceso de medición siempre se recogen muestras de comportamiento que no son más que estimaciones del supuesto atributo (variable latente) que es el objeto de medición. l) Los instrumentos de evaluación tienen que ser utilizados de forma adecuada por parte del profesional, siguiendo el código deontológico y las directrices internacionales referentes al uso, seguridad y control de calidad de los test (Muñiz, Hernández y Ponsoda, 2016). Esto implica que el profesional tiene que hacer un buen uso, que no abuso, de las herramientas de medición. m) Los instrumentos de evaluación tienen que ser sensibles al cambio y permitir evaluar los efectos de las intervenciones psicológicas y/o farmacológicas. n) Los instrumentos de medida tienen que ser de fácil administración, corrección e interpretación, así como ser breves, sencillos y comprensibles por el paciente y por sus familiares si fuese el caso. La facilidad en la administración, corrección e interpretación ayuda al profesional en su quehacer diario y, en algunos casos, permite la reducción de costes temporales y/o materiales. Los instrumentos tienen que ser sencillos y breves, facilitando que el paciente comprenda claramente las instrucciones y al mismo tiempo se encuentre cómodo y motivado durante su cumplimentación. ©  Ediciones Pirámide

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3.3. Instrumentos de medida: propiedades psicométricas y modelo de revisión

Los instrumentos de medida, como entrevistas o test de lápiz y papel, son las principales herramientas que utiliza el profesional para evaluar y diagnosticar. A partir de ellos se toman decisiones importantes de cara al establecimiento del plan de tratamiento e intervención, aspecto que tiene consecuencias en la vida de los pacientes y sus familiares. Unos adecuados selección y uso de los instrumentos no es una cuestión baladí. Como bien indica el artículo 17 del código deontológico del psicólogo (posiblemente se pueda extrapolar este punto a otras profesiones), este tiene que estar profesionalmente preparado y especializado en la utilización de métodos, instrumentos, técnicas y procedimientos que adopte en su trabajo y debe reconocer los límites de su competencia y de sus técnicas. Por ende, el profesional tiene que seleccionar aquellos instrumentos de medida que se encuentren debidamente validados y de los que se disponga de información sobre sus características en la población que es objeto de estudio (Wells y Faulkner-Bond, 2016), como pudieran ser la fiabilidad, las evidencias de validez, la sensibilidad y especificidad o la baremación. Para una información más detallada sobre aspectos psicométricos, el lector puede consultar trabajos previos (Abad et al., 2011; Leung et al., 2016; Muñiz, 2000; Prieto y Delgado, 2010; Sireci y Padilla, 2014). La fiabilidad se refiere a la precisión de las puntuaciones, esto es, a la calidad de los datos (Prieto y Delagado, 2010). Un test no es fiable, lo que es fiable son sus puntuaciones. La fiabilidad de las puntuaciones se puede estimar a partir de varios indicadores como son la consistencia interna, test-retest y formas paralelas. También se puede recoger información sobre la fiabilidad interjueces. La validez se refiere al grado en que la evidencia empírica y la teoría apoyan la interpretación de las puntuaciones de los test relacionada con un uso específico. La validación es un proceso de acumulación de pruebas para apoyar la interpretación y el uso de las puntuaciones. Un test no es válido,

lo que son válidas son las inferencias que se toman a partir de sus puntuaciones. Nótese que lo que puede ser válido para un grupo determinado de personas o población tal vez no lo sea para otra, y lo que pueda ser válido en un contexto de evaluación no tiene por qué serlo en otro diferente (American Educational Research Association [AERA], American Psychological Association y National Council on Measurement in Education [NCME], 2014). El campo de la validez ha sufrido grandes transformaciones en los últimos años. Actualmente se dispone de una nueva clasificación propuesta en los Standards (AERA, APA y NCME, 2014) donde se habla de cinco tipos de «evidencias de validez», a saber: el contenido del test, los procesos de respuesta, la estructura interna de la prueba, las relaciones con otras variables y las consecuencias derivadas del uso para el que se proponen. La sensibilidad se refiere a la capacidad de la prueba para detectar trastorno en individuos enfermos, esto es, la proporción de enfermos correctamente identificados. La especificidad se define como la capacidad de la prueba para detectar la ausencia de trastorno en individuos sanos, esto es, la proporción de sanos correctamente identificados. Igualmente, es importante que los baremos y la interpretación de las puntuaciones estén disponibles para la población que es objeto de estudio. Además de considerar las características psicométricas, el profesional tiene que seleccionar un instrumento de medida sabiendo que, por ejemplo, si este es de nueva creación, se tiene que aportar información detallada sobre el proceso de construcción y validación (Lane et al., 2016; Muñiz y Fonseca-Pedrero, 2017); o si el instrumento es una adaptación al español, se tienen que seguir los estándares de la Comisión Internacional de Test (International Test Commission, ITC) para la traducción y adaptación de estos de unas culturas a otras (Muñiz et al., 2013). Del mismo modo, el profesional debe hacer un buen uso (que no abuso) de las herramientas de medición, así como garantizar la equidad (ausencia de sesgo) durante todo el proceso de evaluación. Para tomar una decisión más acertada sobre la

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56 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico TABLA 1.3 Ficha resumen del Cuestionario para la evaluación de los test, edición revisada (CET-R) Características

Valoración

Puntuación

Materiales y documentación Fundamentación teórica Adaptación Análisis de los ítems Validez: contenido Validez: relación con otras variables Validez: estructura interna Validez: análisis del funcionamiento diferencial de los ítems Fiabilidad: equivalencia Fiabilidad: consistencia interna Fiabilidad: estabilidad Fiabilidad: teoría respuesta a los ítems Fiabilidad: interjueces Baremos e interpretación de puntuaciones Fuente: Hernández et al. (2016).

calidad de las herramientas de medición, el profesional dispone de un modelo de evaluación de test (Hernández et al., 2016) (véase tabla 1.3). Este modelo es una guía que permite analizar la calidad del instrumento en función de sus características. Dicho modelo se articula a través del Cuestionario para la evaluación de los test, edición revisada (CET-R), disponible en la página web del Consejo General de la Psicología de España (www.cop.es/uploads/pdf/CET-R.pdf). En suma, una evaluación rigurosa, con una adecuada herramienta de medición que se utilice de forma acertada, es un requisito clave para realizar diagnósticos precisos de los que se deriven intervenciones eficaces basadas en evidencias empíricas (Muñiz y Fonseca-Pedrero, 2017). Como bien señalara el egregio físico Lord Kelvin, aquello que no se evalúa no se puede mejorar. 3.4. Protocolo general de evaluación

En este apartado se expone un protocolo general para la evaluación del síndrome de psicosis (véase tabla 1.4). Como bien sabe el lector, en el

mercado existe un amplio abanico de herramientas para la valoración de las dimensiones psicóticas y factores asociados. Este protocolo no trata de ser una revisión exhaustiva ni de cubrir todas las áreas, técnicas e instrumentos conocidos, sino más bien de establecer una selección de los principales instrumentos de medida en función de las facetas y dimensiones más relevantes. Dentro de cada dimensión o faceta se han considerado aquellos instrumentos que son ampliamente utilizados y de cuyas propiedades psicométricas se dispone de información. Obviamente, este protocolo general se deberá adaptar a las características del paciente, a los objetivos de la evaluación y a otros posibles condicionantes externos (por ejemplo, recursos temporales, económicos, etc.). Para un análisis más detallado de cada uno de dominios de evaluación que se proponen en este protocolo, el lector puede consultar los diferentes capítulos de este manual. En este apartado se desea comentar brevemente la escala propuesta en el DSM-5 para la evaluación de dimensiones clínicas de la gravedad de los síntomas de psicosis (Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity). Se trata de una medida de ocho ítems tipo Likert de cinco cate©  Ediciones Pirámide

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TABLA 1.4 Dominios e instrumentos de medida para la evaluación del fenotipo psicótico y factores asociados Dominio

Instrumento

Siglas

Entrevista clínica

Structured Clinical Interview for DMS-IV Axis I Disorders Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia

SCID-I SADS

Evaluación global

Comprehensive Assessment of Symptoms and History Clinical Global Impression Scale- Schizophrenia Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity

CASH CGI-SCH CDPSS

Síntomas positivos

Brief Psychiatric Rating Scale Positive and Negative Syndrome Scale Scale for the Assessment of Positive Symptoms Psychotic Symptom Rating Scales Inventario de Evaluación de Delirios de Maudsley Escala de Pensamientos Paranoides de Green

BPRS PANSS SAPS PSYRATS MADS GPTS

Síntomas negativos

Scale for the Assessment of Negative Symptoms 16-item Negative Symptom Assessment Brief Negative Symptom Scale Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms Motivation and Pleasure Scale-Self-report

SANS NSA-16 BNSS CAINS MAP-SR

Función cognitiva

MATRICS Consensus Cognitive Battery Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia Brief Cognitive Assessment for Schizophrenia Schizophrenia Cognition Scale Cognitive Assessment Interview Clinical Global Impresión of Cognition Schizophrenia

MCBB RBANS BACS B-CATS SCoRS CAI CGI-CogS

Afectivo (depresión y manía)

Beck Depression Inventory-II Calgary Depression Scale for Schizophrenia Hamilton Depression Scale Young Mania Rating Scale

Desorganización

Thought, Language, and Communication

TCL

Motor

Neurological Evaluation Scale Abnormal Involuntary Movements Scale

NES AIMS

Riesgo de psicosis

Structured Interview for Prodromal Syndromes Comprehensive Assessment of At Risk Mental States

Alteraciones del yo y síntomas básicos

Examination of Anomalous Self-Experiences Inventario Psicopatológico de Frankfurt Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms

Ideación suicida

Scale for Suicide Ideation de Beck Risk of Suicide, Plutchick

BDI-II CDSS HAM-D YMRS

SIPS CAARMS EASE FBF-3 BSABS SSI RS

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58 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico TABLA 1.4  (continuación) Dominio

Instrumento

Siglas

Funcionamiento social y calidad de vida

Global Assessment of Functioning Scale University of California Performance Skills Assessment Test of Adaptive Behavior in Schizophrenia MATRICS Functional Assessement Battery WHO Disability Assessment Schedule The World Health Organization Quality of Life Quality of Life Interview 36-Item Short Form Survey

Personalidad

International Personality Disorder Examination Schizotypal Personality Questionnare

IPDE SPQ

Pronóstico

Strauss and Carpenter Prognostic Scale

SCPS

Ansiedad

Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale State Trait Anxiety Inventory Beck Anxiety Inventory

Y-BOCS STAI BAI

Experiencias de trauma

Childhood Trauma Questionnaire

CTQ

Abuso de sustancias

Addiction Severity Index v6.0

ASI-6

Metacognición

Metacognition Assessment Scale

MAS

Insight

Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder

Estigma

Internalized Stigma of Mental Illness Scale

ISMI

Apego

Psychosis Attachment Measure Relationship Questionnaire

PAM RQ

Adherencia medicación y efectos secundarios

Udvalg for Kiniske Undersogelser Rating of Medication Influences Drug attitude Inventory

Comportamiento de agresividad

Overt Agression Scale

OAS

Ambiente familiar

Camberwell Family Interview Familiar Environment Scale

CFI FES

Síndrome deficitario

Schedule for the Deficit Syndrome

SDS

Recuperación psicológica

Stages of Recovery Instrument

gorías (desde 0, no presente, hasta 4, presente y severo) con una definición específica del síntoma para cada nivel de valoración. Cada ítem requiere que el clínico, en el momento de la evaluación, valore la gravedad de cada síntoma experimenta-

GAF UPSA TABS MFAB WHODAS WHOQOL QOLI SF-36

SUMD

UKU ROMI DAI-30

STORY

do por el individuo en la última semana; para ello puede revisar toda la información disponible del evaluado y, basándose en su juicio clínico, seleccionar el nivel que mejor describa la gravedad de su condición patológica. ©  Ediciones Pirámide

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Además de los diferentes dominios e instrumentos de medida que se recogen en la tabla 1.4, el profesional tiene que recabar información general del paciente y de diferentes aspectos médico-biológicos. Concretamente, se debe recoger información sobre datos sociodemográficos e historia previa del paciente y su índice de masa corporal (IMC), realizar extracción de ADN y análisis de sangre (por ejemplo, síndrome metabólico, hemoglobina glucosilada, niveles plasmáticos de prolactina y cortisol, agranulocitosis) y examinar posibles alteraciones del neurodesarrollo (por ejemplo, complicaciones obstétricas, anomalías físicas menores, alteraciones dermatoglíficas). También se puede recabar información del funcionamiento cerebral con técnicas electrofisiológicas y/o de neuroimagen. 4. Recapitulación

El presente capítulo ha sido una introducción a la conceptualización y evaluación de los trastornos del espectro psicótico. En primer lugar, se ha realizado un breve recorrido histórico. En segundo lugar, se ha establecido el marco conceptual del síndrome de psicosis. En tercer lugar, se han comentado aspectos referidos a la epidemiología, factores de riesgo, curso, pronóstico e impacto sociosanitario. A continuación, en cuarto lugar, se han introducido algunos de los principales modelos etiológicos propuestos para explicar el origen de la psicosis, concretamente los modelos de vulnerabilidad-estrés, del neurodesarrollo y de propensión-persistencia-deterioro. En quinto lugar, se han abordado los modelos dimensiona-

les del fenotipo psicótico. Se han comentado brevemente el modelo multidimensional complejo de Van Os, el modelo de factor p de Caspi y el modelo híbrido del DSM-5. En sexto lugar, dentro de la evaluación de los trastornos del espectro psicótico, se han establecido unas directrices generales. También se ha expuesto la necesidad de disponer de información sobre las propiedades psicométricas de los instrumentos de medida y se ha comentado el modelo general de evaluación de test, interesante para seleccionar aquellos instrumentos de mayor calidad. Posteriormente, en séptimo lugar, se ha planteado, a modo de ejemplo, un protocolo general para la evaluación de los síntomas de los trastornos del espectro psicótico y factores asociados. Se han seleccionado aquellas herramientas en función de diferentes criterios, a saber: su uso extendido en clínica y en investigación, su utilidad, su calidad psicométrica y su disponibilidad en versión española. Los avances en el campo de la evaluación y en el propio concepto de psicosis son palpables. Aunque por el momento no se disponga de un marcador patognómico, y el diagnóstico se fundamente en la psicopatología descriptiva, se percibe una atmósfera de cambio entre los profesionales de la salud mental. Los modelos categoriales empiezan a dejar paso a modelos dimensionales, que contemplan las dimensiones psicopatológicas que recogen con mayor precisión la variabilidad del comportamiento. La evaluación de la psicosis contribuye a todos estos cambios, siendo en sí misma objeto de estudio. Como se puede otear, los cambios acontecidos en los últimos años en la evaluación del síndrome de psicosis han sido apasionantes, si bien aquellos que todavía están por llegar lo serán aún más.

Caso clínico

Carlos tiene 30 años, está soltero, es el menor de dos hermanos y vive solo en un piso de su propiedad. Es natural de Asturias. Lleva residiendo en Cantabria desde los 7 años. Acude al centro de salud mental derivado por su médico de

atención primaria por intranquilidad, dificultades de concentración y atención, irritabilidad, dificultades para conciliar el sueño y porque «quiere valorar la discapacidad que le puede producir su personalidad». Recientemente ha tenido

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60 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico una crisis de ansiedad que le condujo a las urgencias del hospital, y afirma que lleva una tempo­ rada sintiéndose muy raro. Tras unos primeros meses de incertidumbre diagnóstica, su estado clínico se agrava desembocando en un primer episodio de psicosis. Como consecuencia de ello, abandona su domicilio y se vuelve a instalar en casa de su madre. Antecedentes personales y familiares Tras la separación de sus padres, cuando tenía 7 años, desarrolla enuresis, tratada por un psicólogo privado que este vincula con el proceso de separación. A partir de ese período afirma empezar a tener breves períodos de ánimo bajo que remiten por sí solos y a los que nunca ha dado importancia porque entiende que «bajones los tiene todo el mundo». A partir de los 16 años comienza a abusar del alcohol regularmente los fines de semana con sus amigos, manteniendo este hábito hasta el momento actual. Afirma que le ayudaba con sus problemas de comunicación y le facilitaba las relaciones sociales. Con 23 años, y tras romper su relación de pareja, acude nuevamente al psicólogo, con el que recibe 20 sesiones de terapia cognitiva que le vinieron muy bien, según afirma. Dice que fue él quien rompió la relación por miedo a hacerle daño a su novia, por sus propias inseguridades; «no me veía preparado en aquellos momentos para una relación así». A pesar del tiempo transcurrido, es una experiencia que aún no ha superado ni resuelto. Hasta el momento actual, y desde que empezó a estudiar en la universidad, vivió siempre en pisos compartidos o con pareja, fuera de su domicilio familiar. Estudió empresariales y, tras su graduación, realizó distintos tipos de trabajos. En la actualidad lleva dos años en paro. Tiene asma, que controla con inhaladores, un hipotiroidismo subclínico que ha sido diagnosticado y empezado a tratar este mismo año y refiere padecer parestesias y dolores de cabeza, secuelas de un accidente de automóvil que le afectó a las cervicales.

Es aficionado al deporte, a la lectura y al estudio de idiomas. Habla inglés, y estudia francés. Se define como un chico con falta de ha­ bilidades sociales desde siempre, lo que le ha producido dificultad para mantener relaciones de amistad duraderas, problemas y rupturas en sus relaciones de pareja y ha hecho que en la actualidad no tenga un grupo estable de amigos. Asimismo, se reconoce con problemas históricos de desconfianza, que él atribuye a las decepciones que le ha producido su forma de ser; «es que soy demasiado claro hablando y discuto por todo, y eso a la gente no le gusta, por eso me he llevado palos en la vida y no me fío mucho de la gente. Sé que esto es un hándicap que tengo muy importante». Su madre es una mujer exigente, crítica y rígida que reconoce ser poco dada a manifestaciones cariñosas con él y que ha estado volcada en su trabajo, especialmente tras su separación. Apenas tiene relación con su padre. Historia del trastorno Carlos afirma que todo su problema se desató hace un par de años, cuando empezó a escuchar discutir a sus vecinos. Por aquel entonces vivía solo en su piso. «Escuché una vez una discusión con su mujer en la que esta le decía que dejase de hacer eso, que estaba harta de verle todos los días así...; yo me imaginé que tenía unas tendencias relacionadas con la droga y que podía ser traficante, que podía tener plantaciones de marihuana en casa y todo eso. Tenían discusiones continuamente. Luego yo me quedaba dándole vueltas solo durante horas, estaba demasiado solo, y me creía que mi vecino quería envenenarme tóxicamente con drogas. Que me quería meter en las drogas.» No obstante, reconoce haber sido suspicaz y particularmente desconfiado desde la universidad; «en la facultad era muy suspicaz, pensaba mucho que este ha dicho esto para mí y eso, pero me gustaba mucho la carrera y priorizaba sacarla, y entonces me concentraba mucho en la carrera y no la atendía mucho..., no le daba tanta impor©  Ediciones Pirámide

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tancia». Reconoce que este problema permaneció regularmente desde entonces; en los pisos también tenía desconfianza de sus compañeros; «yo no estaba a gusto en el sentido de la convivencia, me obsesionaba la limpieza, creía que mis compañeros pensaban cosas raras de mí, que estaban diciendo cosas de mí». En los dos últimos años que ha estado viviendo solo en su piso ha ido aislándose progresivamente de actividades, amistades y familia. En estos últimos meses (no detalla desde cuándo) está dejando de comer y de asearse. Su desconfianza se extiende a su madre y a su hermano. De su madre piensa que le quería poner algo en la comida, y acusó a su hermano de grabarle con el móvil. También dice que sus vecinos le habían puesto algo para producirle calambres. Mantiene ambivalencia hacia todas estas narraciones, pasando de una convicción absoluta a dudar de sí mismo y pensar que todo son paranoias. Emocionalmente se siente desanimado, desorientado, aislado; «estoy absorto en un mundo de irrealidades y fantasías peliculeras». Exploración psicopatológica El proceso de exploración psicopatológica y de evaluación en la psicosis es complejo porque combina las distorsiones propias del trastorno, que dificultan a la persona explicar con claridad qué le está pasando, con las habituales interferencias de la desconfianza y suspicacia paranoide en la mayoría de sus presentaciones y que dificultan el nivel de apertura de información por parte del paciente. Esto hace que la exploración sea, en muchos casos, lenta y tediosa. Una manera útil de sistematizar este proceso de evaluación podría consistir en empezar con entrevistas abiertas de toma de contacto y dedicadas a facilitar la comodidad, seguridad y confianza del paciente, permitiendo que se tome el tiempo necesario para ir acercándose a sus contenidos delirantes y asegurándose de que sienta que es una relación terapéutica colaboradora, amable, honesta y de aceptación incondicional de su historia y de su persona. Todo ello para posterior-

mente poder utilizar entrevistas estructuradas que permitan abarcar de manera global la psicopatología del paciente, con especial interés en las ideas delirantes, las experiencias alucinatorias y su funcionamiento cognitivo e interpersonal. Esto posibilitará la obtención de un primer mapa clínico donde se pueden ya visualizar los principales contenidos delirantes y los patrones conductuales e interpersonales alterados. A continuación, se podría pasar a una fase de evaluación más específica y dirigida hacia esos objetivos diana iniciales. Para ello nos podemos apoyar en cuestionarios o entrevistas específicas y monotemáticas dirigidas a la exploración concreta de voces, ideas delirantes, evaluaciones personales, síntomas básicos, estilos de afrontamiento, etc. De esta manera se va afinando en el estudio y construyendo los pilares de la formulación del caso que nos permitirán integrar la biografía de la persona que estamos evaluando con las alteraciones y trastornos que refiere y en los distintos contextos intra o interpersonales en los que se desarrolla. De este modo observaremos más claramente las características de su psicosis, entenderemos mejor su sentido y estaremos en mejor disposición de ofrecerle una intervención que facilite la recuperación de su salud y de su vida. A continuación ejemplificaremos el desarrollo de este proceso a través del caso que exponemos. Instrumentos de evaluación utilizados Se utilizó como instrumento para la evaluación clínica global la Escala para el síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia (PANSS) y la Evaluación de dimensiones clínicas de la gravedad de los síntomas de psicosis del DSM-5. Para la evaluación de sus alteraciones del yo y de los síntomas básicos se aplicó el Inventario psicopatológico de Frankfurt (FBF-3). En la evaluación de su contenido delirante específico se utilizó el Inventario de evaluación de delirios de Maudsley (MADS), la Escala para la valoración de los síntomas psicóticos (PSYRATS) y la Escala de pensamientos paranoides de Green

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62 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico (GPTS). Y, por último, para la evaluación de sus esquemas y evaluaciones personales se usó la Escala evaluadora de creencias.  esarrollo y resultados del proceso D de evaluación En las primeras entrevistas, Carlos centra su malestar en su situación de desempleo y en los problemas que le ocasione su manera de ser; «soy muy voluble a la opinión de los demás y hubo un punto en mi vida en el que yo era completamente manipulable..., me he llegado a sentir mentalmente prostituido y todo eso me ha aislado». Además de fácilmente influenciable, se define como controlador y muy inseguro, con terror a cometer errores; «esto me impide disfrutar de la vida y me estanca». Reconoce que últimamente está más aislado, que le cuesta más relacionarse y que se ha encerrado más en su casa, llegando a pasarse los días solo, estudiando. Afirma que ha decidido no salir porque en la calle cree que todo el mundo le sigue y desconfía de todos los que le rodean. Su madre dice que «lleva ya una temporada que está como los autistas, sin atender a nadie ni a nada de lo que se le dice. Nos hace hablar en voz baja porque dice que le escuchan..., se pasa todo el rato diciendo que le siguen, que escucha como le critican y hablan mal de él». Cuando se le interroga por estos aspectos, inicialmente les resta importancia, los minimiza y los atribuye al estrés que dice tener últimamente por su situación de desempleo prolongado y que le ha llevado a urgencias de su centro de salud con un ataque de ansiedad recientemente. «No es nada importante, solo que me emparanoio y pienso cosas que igual no son ciertas, son ideas que se te pasan por la cabeza, que igual hablan de ti...». Posteriormente, de forma gradual, va manifestando su miedo a estar siendo espiado, grabado, su desconfianza general en el ser humano, su búsqueda constante de dobles sentidos en todo lo que oye, sus continuas experiencias referenciales con comentarios y gestos de la gente y una idea delirante de perjuicio con el convencimiento de que «están boicoteando mi mente, conspirando

contra mí; es como una persecución para hacerme algo malo». La evaluación de dimensiones clínicas de la gravedad de los síntomas de psicosis del DSM-5 se muestra en la figura 1.8. Se observa una puntuación elevada en la dimensión positiva. En las entrevistas clínicas estructuradas realizadas con la PANSS, Carlos mostró un moderado nivel de ansiedad. En consulta, sudaba y estaba inquieto y en alerta. Se apreció un nivel de depresión moderado-severo caracterizado por tristeza, pérdida de interés y apetito e insomnio. Presenta una clínica negativa caracterizada por un retraimiento emocional con falta de iniciativa y distanciamiento de su entorno y obligaciones. Su retraimiento social es severo. Su funcionamiento social está severamente afectado, es de evitación activa asociada a sus miedos y desconfianzas, hasta el punto de que está aislado y apenas sale de casa. En lo referido a su sintomatología positiva, destaca un delirio de persecución y referencial bien formado, estable y con gran interferencia en su vida diaria, funcionamiento social, pensamiento y conducta. Su discurso es tangencial, circunstancial, racionalizando, minimizando y evitando inicialmente centrarse en los contenidos delirantes y con manifestaciones continuas de suspicacia y desconfianza generalizadas. Su habla es nerviosa y se muestra inquieto. No refiere alucinaciones. En el extracto siguiente de entrevista entre el terapeuta (T) y el paciente (P) se puede observar una exploración de sus ideas delirantes. T.  Me dices que hace tiempo que te sientes como perseguido, como que todo el mundo está hablando mal de ti a tus espaldas y a tu alrededor, que sientes como que te hablan con doble intención. P.  Sí, es muy habitual... T.  ¿Cómo son esas experiencias? ¿Recuerdas alguna situación en la que hayas vivido algo así? P.  La vecina de enfrente hizo un comentario sobre el muro de la comunidad y yo creo que todo está preparado y es para darme a entender ©  Ediciones Pirámide

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Dimensiones de severidad de los síntomas psicóticos 4 3,5

Gravedad

3 2,5 2 1,5 1 0,5

M

an

ía

n ió re s ep D

rg n C ani gua om za je om p d ot ort o or am an ie Sí o n nt om rma to l as ne ga D tiv et er os io ro co gn iti vo

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0

Figura 1.8.—Resultados de la Evaluación de dimensiones clínicas de la gravedad de los síntomas de psicosis del DSM-5.

lo que pasó allí. Que cada uno tiene su rol en la sociedad. El hombre trabaja fuera de casa, y la mujer es ama de casa, y pienso eso porque creo que ella me ve desde enfrente hacer cosas de casa. Me ve limpiar y fregar y eso le molesta porque yo estoy en casa dedicándome a eso y puedo estar devaluando su tarea en casa al ser un ejemplo nocivo, perjudicial para su estatus de mujer..., creo que tienen envida de mí, que quieren hacerme daño, quieren empujar mi situación a un extremo para que salga de casa y me dedique a otras cosas, pienso que hay un complot contra mí. Que las mujeres hablan detrás de mí y en contra de mí por dedicarme a esas tareas. T.  ¿Y de ese comentario sacas todas esas conclusiones? P.  No paro de asociar cosas. Por la calle quieren darme a entender esas cosas... como que trabaje y no dedique el tiempo en casa, y lo hacen con indirectas, como cuando escucho: pide trabajo con 30 años o ponte a buscar empleo, que den-

tro de unos años será más difícil; pienso que las mujeres han puesto de acuerdo a sus maridos para que yo no haga tareas de casa. T.  ¿Cómo te sientes en esos momentos? P.  Me siento observado..., se me acumulan los pensamientos negativos, siento que van a por mí, que quieren dejarme mal por no trabajar y no tener una vida familiar como los demás. Mi pensamiento rumia eso continuamente... T.  ¿Y qué sueles hacer? P.  Mi cerebro actúa ante mis miedos buscando un refuerzo afirmativo de que así es, que la lógica supuesta por el cerebro es totalmente cierta y busca reafirmarse buscando pruebas de que así es, y estoy una hora pensando en ello. Luego intento relajarme durante un rato escuchando la tele o música..., a veces tengo una tendencia a pensar que en la tele también van a reforzar ese pensamiento de que está en lo cierto asociando alguna palabra a que quieren ir a por mí por hacer las tareas del hogar.

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64 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico T.  ¿También te sientes perseguido y criticado por la televisión? P.  He estado demasiado tiempo solo en el piso con la tele..., la tele me ha rayado mucho, te llegas a plantear que eres parte del show. La mente te lleva a situaciones en las que podías estar ahí hablando cosas de ti en concreto. T.  ¿Sentías que en la televisión hablaban de ti, o se dirigían especialmente a ti? P.  Fue gradual..., había espacios que atraían al público, frases preparadas, utilizan técnicas de psicología que hacían sentirte identificado, pero entré a jugar con ellos y fue un error, la tele era ese espacio que falta, esa persona que no tenías..., y me perjudicó. Yo tenía la impresión de que era un ataque hacia mí..., en el fondo sabía que todo esto no era cierto..., lo sabía de forma intelectual... Había momentos en que yo veía que no era normal, que veía que no era normal lo que decían de mí y desconectaba. Salía, daba una vuelta..., pero era mi acompañamiento..., pasaba el tiempo con ella. La Escala de pensamientos paranoides de Green (GPTS) mostró elevadas puntuaciones tanto en la subescala de referencia como en la de persecución, sobresaliendo en relevancia y malestar las ideas referenciales de que le critican a sus espaldas, le evitan y le hablan continuamente con indirectas y las de persecución, de estar convencido de que existe una conspiración contra él y que le quieren hacer daño. Para un mejor estudio dimensional de sus ideas delirantes utilizamos la PSYRATS. Esta escala nos permite determinar cuánto le preocupan sus delirios y concluir que está pensando a

diario en su delirio persecutorio, que lo hace en períodos prolongados, desde horas hasta una tarde completa. Que mantiene cierta ambivalencia en torno a su grado de convicción, oscilando entre momentos en que no le parecen reales y duda de su funcionamiento mental (estos períodos son minoritarios) y su estado más frecuente, cuando la convicción de que le quieren dañar y de que existe un complot en su contra es prácticamente total. Que la presencia de estas ideas le genera unos niveles muy altos de angustia, hasta el punto de que en ocasiones ha llegado a plantearse la muerte como liberación personal. Y por último, que la irrupción de estos contenidos ha supuesto un trastorno muy severo en su vida diaria. En la Escala evaluadora de creencias se observó su convicción de que la gente le tenía por una persona despreciable, inútil, débil y mala. Y a la vez él tenía a la gente por mala y antipática. Respecto de sí mismo, prevalecían sus valoraciones de debilidad, inutilidad y fracaso. Por último, el Inventario psicopatológico de Frankfurt muestra elevadas alteraciones en las subescalas de lenguaje, cognición y pensamiento, memoria, pérdida de automatismos, anhedonia y angustia e irritabilidad por sobreestimulación. Todo ello supone una elevada e interfiriente presencia de sintomatología básica. Una vez obtenida esta visión global y detallada del estado e historia del paciente, ya estamos en disposición de realizar las formulaciones de caso que orientarán nuestra intervención con Carlos y permitirán conseguir una mejor remisión sintomatológica y un mayor grado de recuperación personal.

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Apartado A.  Instrumentos de medición

TABLA 1.5 Escala para la evaluación de dimensiones clínicas de la gravedad de los síntomas de psicosis DSM-5 0

1

2

3

4

1. Alucinaciones

No Dudoso (gravedad o presente. duración no suficientes para ser considerado psicosis).

Presente, pero leve (poca presión para actuar sobre las voces; los delirios no son bizarros; poca presión para actuar sobre las creencias delirantes; no está muy molesto por las creencias).

Presente y moderada (cierta presión para responder a las voces; está un poco molesto por las voces).

Presente y grave (fuerte presión para responder a las voces; está muy molesto por voces).

2. Delirios

No Dudoso (gravedad o presente. duración no suficientes para ser considerado psicosis).

Presente, pero leve (los delirios no son extraños; poca presión para actuar sobre las creencias delirantes; no está muy preocupado por las creencias).

Presente y moderada (un poco de presión para actuar sobre las creencias; está un poco preocupado por las creencias).

Presente y grave (fuerte presión para actuar sobre las creencias; está muy preocupado por las creencias).

3. Lenguaje desorganizado

No Dudoso (gravedad o Presente, pero leve (alguna difipresente. duración no sufi- cultad después del discurso). cientes para ser considerado desorganización).

Presente y modera- Presente y grave da (el habla a menu- (casi imposible de do es difícil de se- seguir). guir).

4. Comportamiento No Dudoso (gravedad o Presente, pero leve (conducta Presente y moderapsicomotor anormal presente. duración no sufi- motora extraña o catatonia da (conducta motocientes para ser con- ocasional). ra extraña o catatosiderado un compornia frecuente). tamiento psicomotor anormal).

Presente y grave (conducta motora anormal o catatonia casi constante).

5. Síntomas negativos

No Disminución dudopresente. sa en la expresividad facial, la prosodia, los gestos o el comportamiento autogenerado o voluntario.

Presente, pero leve (disminución de la expresividad facial, la prosodia, los gestos o el comportamiento autogenerado).

Presente (disminución moderada en la expresividad facial, la prosodia, los gestos o el comportamiento autogenerado).

Presente (disminución grave en la expresividad facial, la prosodia, los gestos o el comportamiento autoiniciado).

6. Deterioro cognitivo

No Dudoso (función presente. cognitiva no claramente fuera del rango esperado para la edad y SES, es decir, dentro de 0,5 DT de la media).

Presente, pero leve (una cierta reducción de la función cognitiva por debajo de lo esperado para la edad y SES, entre 0,5 y 1 DT por debajo de la media).

Presente y moderado (clara reducción de la función cognitiva por debajo de lo esperado para la edad y SES, entre 1 y 2 DT por debajo de la media).

Presente y grave (reducción grave de la función cognitiva por debajo de lo esperado para la edad y SES, > 2 DT por debajo de la media).

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66 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico TABLA 1.5  (continuación) 0

1

2

3

4

7. Depresión

No Dudoso (de vez en presente. cuando se siente triste, deprimido o sin esperanza; preocupado por haber fallado a alguien o a algo pero no preocupado).

Presente, pero leve (períodos frecuentes de sentirse muy triste, decaído, moderadamente deprimido o sin esperanza; preocupado por haber fallado a alguien, o a algo pero con menor preocupación).

Presente y moderado (frecuentes períodos de profunda depresión o desesperanza; preocupación con culpa después de haber hecho algo mal).

Presente y grave (profundamente deprimido o sin esperanza de forma diaria; culpa delirante o a u t o r re p ro c h e irrazonable manifiestamente desproporcionado con las circunstancias).

8. Manía

No Dudoso (estado de presente. ánimo elevado, expansivo o irritable ocasionalmente; alguna inquietud).

Presente, pero leve (frecuentes períodos de estado de ánimo algo elevado, expansivo, o de inquietud, o irritabilidad).

Presente y moderado (frecuentes períodos de estado de ánimo ampliamente elevado, expansivo, o de inquietud, o irritabilidad).

Presente y grave (estado de ánimo ampliamente elevado, de inquietud, expansivo, o irritable, diariamente).

Nota: DT, desviaciones típicas; SES, nivel socioeconómico.

Apartado B. Términos clave

— Síndrome de psicosis. Constructo compuesto por un conjunto de dimensiones fenotípicas (por ejemplo, alucinaciones, delirios, síntomas negativos, lenguaje desorganizado y comportamiento psicomotor anormal o desorganizado) y causado por múltiples mecanismos etiológicos. Posiblemente sea la vía final común de expresión fenotípica de un conjunto heterogéneo de trastornos de diversas etiologías, mecanismos fisiopatológicos y diferentes formas de presentación clínica (curso y pronóstico). — Modelo dimensional. Hipótesis que sostiene que el fenotipo psicótico se distribuye normalmente a lo largo de un continuo de gravedad, situándose en la parte más extrema la psicosis. — Modelo de vulnerabilidad-estrés. Hipótesis explicativa que sostiene que la psicosis se produce por una interacción entre la vulnerabilidad existente y los factores ambientales.

— Modelos del neurodesarrollo. Hipótesis explicativa que argumenta que el cerebro, en algún momento del desarrollo temprano o tardío (adolescencia), sufre una alteración o «impacto» que será determinante para la posterior aparición del cuadro psicótico. — Modelo propensión-persistencia-deterioro de psicosis. Hipótesis explicativa que sostiene que las personas tienen una mayor o menor propensión a la psicosis, expresada en forma de experiencias y rasgos psicóticos subclínicos, los cuales pueden interactuar de forma sinérgica o aditiva con factores (impactos) ambientales y, con el paso del tiempo, volverse anormalmente persistentes y clínicamente relevantes. — Fiabilidad. Consistencia o estabilidad de las medidas cuando el proceso de medición se repite. — Validez. Grado en que la evidencia empírica y la teoría apoyan la interpretación de las puntuaciones de los test relacionada con un uso específico. ©  Ediciones Pirámide

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Apartado C. Enlaces web de interés

— Consejo General de la Psicología de España: https://www.cop.es/index.php. — Banco de instrumentos del CIBERSAM: http://bi.cibersam.es/. — Página web sobre esquizofrenia del National Institute of Mental Health: https:// www.nimh.nih.gov/health/topics/schizophrenia/index.shtml. — Movimiento Hearing voices: https://www. hearing-voices.org/. — C onfederación Salud Mental España: https://consaludmental.org/presentacionconfederacion-salud-mental/. — A sociación Americana de Psiquiatría (DSM): https://www.psychiatry.org/ psychiatrists/practice/dsm. — Organización Mundial de la Salud (CIE): http://www.who.int/classifications/icd/en/. — Comisión Internacional de Test (International Test Commission): https://www.intestcom.org/page/5. — Directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE): https://www. nice.org.uk/guidance/conditions-and-diseases/mental-health-and-behavioural-conditions/psychosis-and-schizophrenia. — Research Domain Criteria (RDoC) del NIMH: https://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml. — Revista World Psychiatry (acceso gratuito y versión también en español): http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1002/ (ISSN)2051-5545. — Revista Schizophrenia Research: https:// www.journals.elsevier.com/schizophreniaresearch/. — Revista Schizophrenia Bulletin: https://academic.oup.com/schizophreniabulletin. — Asociación Española de Neuropsiquiatría: https://aen.es/. — Blog postPsiquiatría: http://postpsiquiatria.blogspot.com.es/. — Vídeo de E. Sacks: https://www.youtube. com/watch?v=f6CILJA110Y.

Apartado D.  Bibliografía comentada

Lemos Giráldez, S., Fonseca-Pedrero, E., Paino, M. y Vallina, O. (2015). Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Madrid: Síntesis.   Manual que recoge información actual sobre la conceptualización, etiología, evaluación y tratamiento cognitivo-conductal de los síntomas de los trastornos psicóticos. Segarra, R. (dir.) (2013). Abordaje integral de las fases iniciales de las psicosis. Una visión crítica. Madrid: Editorial Médica Panamericana.   Excelente revisión crítica sobre los principales avances nosológicos, etiológicos, de abordaje diagnóstico y terapéutico de los primeros episodios psicóticos. Read, J., Mosher, L. R. y Bental, R. (eds.) (2006). Modelos de locura. Madrid: Herder.   Excelente compendio que recoge una visión crítica de los modelos de locura. En él se abordan diferentes aproximaciones psicológicas, sociales y biológicas a la esquizofrenia. Tamminga, C. A., Sirovatka, P. J., Regier, D. A. y Van Os, J. (2010). Deconstructing psychosis: Refining the research agenda for DSM-V. Arlington, VA: APA.   Examina la evidencia actual sobre el diagnóstico y la fisiopatología de los síndromes psicóticos más comunes. Es un manual básico para entender la noción de deconstrucción y analizar los trabajos previos a la aparición del DSM-5. American Educational Research Association, American Psychological Association y National Council on Measurement in Education (2014). Standards for Educational and Psychological Testing. Washington, DC: Author.   Manual editado por las principales asociaciones americanas de medición y evaluación psicológica y educativa que recoge información sobre la validacion, construcción y adaptación de pruebas. Además, cuenta con excelentes capítulos que abordan temáticas relacionadas

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68 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico con la calidad psicométrica de las herramientas de evaluación, la responsabilidad de los administradores de test o la evaluación equitativa. Ritsner, M. S. (ed.) (2011). Handbook of schizophrenia spectrum disorders (vols. I y II). Londres: Springer.   Excelente revisión firmada por algunos de los principales espadas a nivel mundial sobre los avances conceptuales y metodológicos más relevantes en el síndrome de psicosis. The British Psychological Society (2015). Guía para comprender la psicosis y la esquizofrenia.

RU: The British Psychological Society. Division of Clinical Psychology (enlace: www.infocop.es/pdf/comprenderpsicosis.pdf).   Excelente documento que versa sobre por qué las personas, a veces, oyen voces, creen cosas que otros consideran extrañas o parece que han perdido el contacto con la realidad. La guía recoge la última evidencia científica en el campo de la psicosis, adoptando un enfoque íntegramente psicológico a través del cual las experiencias psicóticas «son comprensibles en la misma medida que las experiencias “normales”».

Referencias bibliográficas Abad, F. J., Olea, J., Ponsoda, V. y García, C. (2011). Medición en ciencias sociales y de la salud. Madrid: Síntesis. Addington. D., Abidi, S., García-Ortega, I., Honer, G. e Ismail, Z. (2017). Guidelines for the assessment and diagnosis of patients with schizophrenia spectrum and other psychotic disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 62, 594-603. Ahmed, A. O., Buckley, P. F. y Mabe, P. A. (2012). Latent structure of psychotic experiences in the general population. Acta Psychiatrica Scandinavica, 125, 54-65. Aldao, A., Nolen-Hoeksema, S. y Schweizer, S. (2010). Emotion regulation strategies across psychopathology: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 30, 217-237. Allardyce, J., Gaebel, W., Zielasek, J. y Van Os, J. (2007). Deconstructing psychosis conference February 2006: The validity of schizophrenia and alternative approaches to the classification of psychosis. Schizophrenia Bulletin, 33, 863-867. American Educational Research Association, American Psychological Association y National Council on Measurement in Education (2014). Standards for educational and psychological testing. Washington, DC: Author. American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3.a ed.). Washington, DC: Author.

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM5. Washington, DC: Author. Andreasen, N. C. y Carpenter, W. T. (1993). Diagnosis and classification of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 19, 199-214. Andreasen, N. C., Flaum, M., Swayze, V. W., Tyrell, G. y Arndt, S. (1990). Positive and negative symptoms in schizophrenia: A critical reappraisal. Archives of General Psychiatry, 47, 615-621. Barrowclough, C. y Hooley, J. M. (2003). Attributions and expressed emotion: A review. Clinical Psychology Review, 23, 849-880. Bendall, S., Álvarez-Jiménez, M., Nelson, B. y McGorry, P. (2013). Childhood trauma and psychosis: New perspectives on aetiology and treatment. Early Intervention in Psychiatry, 7, 1-4. Bobes, J. y Saiz, J. (2013). Impacto social de la esquizofrenia. Madrid: Janssen Pharmaceutica N.V. Borsboom, D. y Cramer, A. O. (2013). Network analysis: An integrative approach to the structure of psychopathology. Annual Review of Clinical Psychology, 9, 91-121. Boydell, J., Van Os, J. y Murrray, R. M. (2004). Is there a role for social factors in a comprehensive develop­ ment model for schizophrenia? En M. Keshavan, J. Kennedy y R. Murray (eds.), Neurodevelopment and schizophrenia (pp. 224-247). Cambridge: Cambridge University Press. ©  Ediciones Pirámide

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Evaluación de la dimensión positiva Cristina Senín-Calderón Gloria Bellido-Zanin Salvador Perona-Garcelán Juan FRANCISCO Rodríguez-Testal

1. Introducción

En este capítulo se plantean diferentes contenidos relacionados con la evaluación de la dimensión positiva del fenotipo psicótico. Dada la dificultad de caracterizar de manera precisa a la esquizofrenia, históricamente surge una propuesta que divide los síntomas en positivos y negativos. En la tipología de Crow (1980) se diferenciaba una esquizofrenia tipo I, donde dominaban los síntomas floridos o síntomas positivos, de una esquizofrenia tipo II, caracterizada por los síntomas negativos o deficitarios. Esta división tenía implicaciones para el tratamiento, evolución de la esquizofrenia y, presumiblemente, su origen. Sin embargo, el surgimiento de los diferentes instrumentos que se irán mencionando en este capítulo mostró que esta división era demasiado amplia y que, probablemente, las dimensiones que caracterizan a la psicosis en general y a la esquizofrenia en particular tienen que ver con: distorsión de la realidad, lenguaje desorganizado y comportamiento psicomotor, síntomas negativos, síntomas afectivos y déficits cognitivos (Barch et al., 2013; Buchanan y Carpenter, 1994; Cuesta y Peralta, 2008). Como se ha dicho, la dimensión positiva quedaría centrada en la distorsión de la realidad, traducida en la presencia de alucinaciones y/o ideas delirantes. Aunque al final se ofrece una definición más completa de estos conceptos, puede indicarse aquí que la alucinación es un

2

proceso interno generalmente no reconocido como propio, atribuido a fuentes ajenas a la propia persona y vivida como una percepción a veces de diferentes modalidades sensoriales entre las que destacan las voces o alucinaciones auditivas verbales (en realidad una forma de habla interna inusual). A menudo las ideas delirantes se describen como contenidos de pensamiento e interpretación muy personal de la realidad (no compartida por los demás) y, aunque variables en el tiempo, sostenidas con convicción y vividas con sensación de evidencia o certeza. Se suelen organizar en contenidos temáticos que se llaman delirios (de persecución, de infidelidad, somáticos, etc.). En este capítulo se desarrollan secciones dedicadas a la evaluación conductual o análisis funcional de los síntomas positivos, así como instrumentos que específicamente se han orientado para su análisis y registro. Relacionado con estos apartados, se expondrá también un caso obtenido de la práctica clínica diaria. Ha de advertirse que es materialmente imposible recoger todos y cada uno de los instrumentos disponibles en la clínica para la evaluación de la dimensión positiva, posiblemente por representar los dos indicadores más conocidos y tradicionalmente ligados a las psicosis (alucinaciones e ideas delirantes). Para su ordenación y selección, se han revisado sistemas de evaluación siguiendo una presentación que va de lo dimensional a lo categorial y de instrumentos autoinformados a

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76 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico sistemas de valoración por parte del clínico de mayor a menor grado de estructuración en su formato. Probablemente no haya un procedimiento o instrumento en particular que reúna todas las bondades para el cometido de este capítulo. La utilización, por ejemplo, de una entrevista estructurada puede ser útil para emitir un diagnóstico, pero puede que muchos análisis de procesos ­requieran autoinformes más específicos. Es evidente que cada sistema de evaluación presenta inconvenientes. Por ejemplo, una entrevista o una escala de valoración requieren que el evaluador conozca bien los criterios antes de iniciar el proceso de evaluación con cada ítem, pero el análisis de las alucinaciones auditivas verbales precisa a su vez las descripciones subjetivas de la persona que las experimenta. Los autoinformes, por el contrario, son menos costosos, en general más rápidos en su administración, pueden ser muy específicos y variados en su cometido y carecen del sesgo del evaluador (y el coste de su formación). Sin embargo, dependen de otros factores: desde la comprensión lectora hasta la negación de los síntomas (por lo que son menos pertinentes en los estadios agudos de las psicosis) (Van Lieshout y Goldberg, 2007). Una controversia habitual se refiere al empleo de los autoinformes en el ámbito psicótico debido precisamente a que las personas en este estado suelen tener poca conciencia de enfermedad. Sin embargo, algunos datos sugieren que la dificultad en el reconocimiento de los propios síntomas tiene que ver fundamentalmente con los delirios persecutorios y en general los síntomas negativos (Bell, Fiszdon, Richardson, Lysaker y Bryson, 2007). Por tanto, los pacientes pueden informar de síntomas incluso aunque no crean que están enfermos, que necesiten tratamiento o que sufran las consecuencias de su enfermedad. Desde el punto de vista de la evaluación del proceso implicado, se puede considerar que la frontera entre el riesgo o propensión y la expresión sintomática franca es estrecha, por lo que, aunque estos instrumentos se desarrollen en otras secciones de este libro, se mencionan algunos que

pueden ser relevantes para este capítulo. Aunque estos instrumentos de indicadores subclínicos o experiencias psicóticas (Fonseca-Pedrero, LemosGiráldez y Paino, 2011) se refieren a manifestaciones que no tienen por qué estar relacionadas con el trastorno, sí se ha planteado que la mayor presencia (y combinación) de diferentes parámetros, como frecuencia, intensidad, convicción y preocupación, sería relevante de cara a comprender el significado clínico-psicopatológico y la necesidad de tratamiento. Esta idea no es nueva. Meehl (1964), en el checklist de signos de esquizotipia, señala lo que denomina episodios micropsicóticos como indicadores cualitativamente similares a la psicosis, siendo la duración y «obviedad» para el observador las principales diferencias con los indicadores psicóticos. En este mismo sentido Barnaby Nelson y Alison R. Yung (2009) han señalado que esto depende en gran medida del indicador escogido; por ejemplo, las anomalías perceptivas, las ideas persecutorias y las experiencias bizarras se relacionan más con la psicosis que el pensamiento mágico (Yung y Lin, 2016). En una tesis verdaderamente de continuo, se precisan en suma otros parámetros para ligarlo a la psicopatología: intensidad, persistencia, frecuencia de los síntomas, malestar asociado, estilo atribucional, presencia de síntomas negativos, disfunción cognitiva, antecedentes de maltrato, características demográficas (privación social) y riesgo genético, por ejemplo. 2. Evaluación conductual de los síntomas positivos

La evaluación conductual y concretamente el análisis funcional tienen como objetivo describir, predecir y explicar el comportamiento humano. Es un modelo dinámico de evaluación, que utiliza distintos métodos psicométricamente apropiados para medir de forma precisa el comportamiento en distintas situaciones, contextos y momentos, y las relaciones causales de los problemas que presenta la persona (Haynes, Godoy y Gavino, 2011). ©  Ediciones Pirámide

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El comienzo de la evaluación conductual precisa de una sólida alianza terapéutica que facilite una evaluación adecuada y el desarrollo de la formulación del caso (Rector, 2007). La alianza terapéutica con los pacientes con psicosis en general es especialmente importante; suelen mostrarse desconfiados y, a menudo, reacios a comunicar sus experiencias, y es posible, además, que hayan sido rechazados o descalificados por otras personas. El terapeuta también puede ser objeto de ira o sospecha acerca de si está involucrado en el sistema delirante, o de desconfianza con relación a si puede llegar a comprender la veracidad de sus experiencias (Turkington, Spencer, Jassal y Cummings, 2015). Perona-Garcelán, Cuevas-Yust, Vallina-Fernández y Lemos-Giráldez (2003) proponen comenzar la entrevista por temas emocionalmente neutros y que puedan interesar al paciente, dejando para más adelante las experiencias delirantes. Esto facilitará conectar con la realidad social del paciente y fomentar un clima de apertura y confianza. En cuanto a las experiencias delirantes, es recomendable que el terapeuta se marque como objetivo tratar de reducir la angustia que producen sus síntomas en lugar de confrontar directamente su realidad, pues facilitará la reactancia a comunicarlos (Kingdon y Turkington, 1994). Cuevas-Yust y Perona-Garcelán (2012) proponen seis fases para llevar a cabo el proceso de evaluación conductual: exploración de las posibles dificultades en el funcionamiento psicosocial; análisis descriptivo de las conductas problema; análisis funcional de las conductas problema; formulación de hipótesis explicativas; intervención, y evaluación de los resultados y seguimiento. Se describen las características de las cuatro primeras fases. 2.1. Exploración de las posibles dificultades en el funcionamiento psicosocial

Dos tercios de las personas con trastornos psicóticos tienen dificultades en su funcionamiento

psicosocial; las personas con esquizofrenia son incapaces de cumplir con roles sociales básicos (padres, cónyuge, trabajador) incluso cuando se encuentran en remisión (Bellack et al., 2007). Es necesario explorar distintas áreas en las que suele desenvolverse cualquier persona para valorar su nivel de adaptación y competencia. Cuevas-Yust y Perona-Garcelán (2012) realizan una propuesta de las áreas a evaluar a través de la entrevista, con preguntas abiertas formuladas al paciente y familiares. Entre las áreas más relevantes se destacan: adherencia a los centros de salud mental; síntomas físicos y psiquiátricos (se incluye una exploración psicopatológica general de los síntomas —psicóticos, emocionales, conductuales, etc.— como se mostrará a partir del epígrafe 3); actitudes y motivación; competencias conductuales y otros recursos; nivel de actividad actual, y apoyo familiar y social. 2.2. Análisis descriptivo de las conductas problema

Los pacientes con esquizofrenia suelen tener dificultades para contar sus problemas y experiencias particulares y a menudo recurren a abstracciones y explicaciones vagas que nos alejan de una descripción operativa de sus síntomas y conductas problema. Durante la entrevista, se trata de pasar de una descripción general a una concreta, basada en una experiencia particular de sus síntomas positivos. Puede preguntarse al paciente por la última vez que aparecieron los síntomas que le hicieron sentir mal y, a partir de ahí, indagar acerca de lo que experimentó, hizo y pensó en ese momento. Se realizará un análisis topográfico de los síntomas positivos valorando la frecuencia con la que aparecen, su duración, la intensidad del sufrimiento que le producen y el grado de preocupación con la que los vive. La investigación muestra que la preocupación puede ser un factor causal que facilita la aparición de las experiencias delirantes (Freeman et al., 2012; Startup et al., 2016) puesto que contribuye a mantener las ideas inverosímiles y hace que la vi-

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78 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico vencia sea más angustiosa (Freeman, Garety, Kuipers, Fowler y Bebbington, 2002). Con respecto a las ideas delirantes, se debe indagar acerca del contenido y la sistematicidad en la elaboración y fortaleza con la que se mantiene la convicción. Es necesario valorar si en algún momento ha tenido dudas acerca de esa creencia y ha sido capaz de despejarlas. También es necesario explorar otras ideas delirantes aparte de las detectadas en las primeras entrevistas e indagar acerca del grado de interferencia que cada una de ellas produce en su vida diaria. La entrevista irá encaminada entonces a tratar de investigar en qué momento se iniciaron estos pensamientos y cómo se han desarrollado hasta el momento actual, y si se dio cuenta repentinamente o de forma gradual, para poder conocer en qué contexto aparecieron y si coincidieron con algún suceso en particular. PeronaGarcelán et al. (2003) recomiendan, en pacientes con buena capacidad para comunicar sus problemas, el uso de diarios para que describan sus pensamientos, conductas y emociones en las situaciones que le han preocupado ese día. Estos diarios, que serán revisados en las sesiones, aportarán datos relevantes sobre las experiencias concretas. Se puede poner una etiqueta a cada creencia pactada entre terapeuta y paciente y elaborar así un listado que recoja todas las creencias identificadas para mayor facilidad en el trabajo conjunto. En el caso de las alucinaciones auditivas ­(voces), la terapia cognitivo-conductual no las considera respuestas problema en sí, sino antecedentes. La respuesta problema sería la interpretación que la persona hace de esa experiencia. Chadwick, Birchwood y Trower (1996) defienden que las creencias sobre las voces son delirios secundarios. Al igual que las creencias delirantes primarias, es necesario identificarlas y etiquetarlas con el objetivo de hacer un listado de todas ellas. Se ha corroborado que un mayor malestar asociado a las alucinaciones incrementa el riesgo de desarrollar creencias delirantes (Hanssen, Krabbendam, De Graaf, Vollebergh y Van Os, 2005).

Es necesario valorar las emociones y conductas asociadas a los síntomas psicóticos positivos puesto que muchas de las conductas problema que presenta el paciente derivan de las experiencias psicóticas. Por ejemplo, un paciente deja de asearse porque las voces le indican que el agua que sale del grifo lleva ácido y le abrasará la piel. Delimitar las conductas problema es importante para considerar su exceso o su defecto, así como identificar las conductas adaptativas. La intervención se basa en modificar aquellos comportamientos actuales que afectan a la capacidad de adaptación, así como fomentar los que implican una mejora en su funcionamiento psicosocial (Cuevas-Yust y Perona-Garcelán, 2012). Las conductas de seguridad constituyen un ejemplo de las que sería necesario identificar para posteriormente eliminarlas, al igual que ocurre con los trastornos de ansiedad. Un paciente que solo sale a la calle si lleva gafas de sol (de día o de noche) porque de esa forma cree que nadie puede ver a través de sus ojos lo que está pensando tiene una conducta problemática puesto que refuerza su creencia de que la gente conoce lo que piensa y limita su actividad cotidiana normal. 2.3. Análisis funcional de la conducta (AFC)

El AFC es un elemento esencial de la evaluación conductual para establecer las relaciones funcionales entre las condiciones ambientales actuales y las conductas (Hanley, Iwata y McCord, 2003). La información contenida en el análisis se obtiene fundamentalmente de la entrevista clínica y de diferentes instrumentos de evaluación, y va más allá de la descripción de la/s conducta/s problema, puesto que tiene en cuenta el contexto social en el que se producen, así como aspectos personales y/o biológicos que pueden influir en ellas. El AFC se compone de cuatro elementos fundamentales: antecedentes, variables organísmicas, respuestas y consecuentes, pero también es necesario tener en cuenta los factores protectores, los recursos personales y las estrategias de afrontamiento. ©  Ediciones Pirámide

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a) Antecedentes Son los estímulos discriminativos que preceden inmediatamente a los síntomas o conductas problema. Pueden ser externos o internos. Por ejemplo, un paciente con esquizofrenia padecía una disfunción eréctil; la presencia de mujeres jóvenes desconocidas (antecedente externo) activaba pensamientos automáticos del tipo «impotente», «nadie te va a querer», «no vas a hacer disfrutar a ninguna mujer». Otro paciente, cuando se notaba cansado (antecedente interno), pensaba que su vecino estaba robándole la energía a través de la antena parabólica de su televisión. Como se ha comentado anteriormente, las alucinaciones suelen considerarse antecedentes de las creencias delirantes, siendo estas el significado que el paciente atribuye a dichas experiencias (Chadwick et al., 1996). El tipo y el contenido de las voces pueden ser muy variables, pero conviene saber qué tipo de mensajes transmiten, si son críticas, hostiles, culpabilizadoras, si amenazan, dan órdenes o consejos o dicen cosas agradables. Es importante valorar la frecuencia con la que el paciente las oye, cuánto duran los episodios y qué grado de malestar producen al paciente. Sería relevante por tanto que el paciente pudiera identificar qué factores o situaciones desencadenan las voces, aunque la mayoría de pacientes piensa que aparecen de forma espontánea. Algunos de los factores comunes que suelen desencadenar las voces son el silencio, el cansancio, estar con personas desconocidas y recordar situaciones desagradables, entre otros. Muchas de estas características están recogidas en instrumentos de evaluación, como se comentará más adelante. b)  Variables organísmicas Son aquellas variables individuales que pueden influir en el comportamiento del paciente: variables biológicas remotas y actuales (enfermedades, malformaciones, lesiones, alteraciones en el desarrollo evolutivo, estados de privación, consumo de drogas, etc.) y variables psicológicas (repertorio de conducta, habilidades sociales, historia de aprendi-

zaje, creencias básicas disfuncionales, apego, estilos educativos parentales, variables de personalidad, etc.). c) Respuestas Se refieren a la sintomatología o conductas problema según el triple sistema de respuesta: conductual, fisiológico y cognitivo. Las respuestas conductuales se refieren a lo que el paciente hace o deja de hacer; las respuestas cognitivas, a los pensamientos, creencias, atribuciones y emociones, y las fisiológicas, a las respuestas propias del sistema nervioso autónomo. En el ejemplo comentado en el apartado de antecedentes, cuando el paciente está ante mujeres jóvenes (antecedente externo), piensa que le miran porque conocen su disfunción sexual y se ríen de él (componente cognitivo); esto le genera mucha ansiedad y activa una serie de respuestas fisiológicas (taquicardias, sudoración, temblores) que llevan al paciente a taparse la cabeza con una capucha para que no le reconozcan (componente conductual). d ) Consecuentes Hacen referencia a la relación de contingencia entre los síntomas o conductas problema y las consecuencias (en términos de reforzamiento, castigo o extinción), que deriva en un incremento o disminución de su probabilidad de ocurrencia. Siguiendo el ejemplo comentado, el paciente se recluye en casa para evitar el contacto con mujeres jóvenes. Este comportamiento reduce su ansiedad y disminuye la frecuencia de sus pensamientos negativos automáticos pero mantiene, a través de reforzamiento negativo, las conductas problema. Para averiguar los consecuentes, al igual que al indagar sobre las respuestas problema y los antecedentes, deben explorarse experiencias concretas. Puede resultar de ayuda preguntar al paciente lo que hizo inmediatamente después de que apareciera el síntoma o la conducta problema. Las conductas problema de los pacientes psicóticos derivan de su historia genética, su condición biológica actual, su historia de interacción

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80 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico con su entorno y las contingencias inmediatas. De estas variables, las contingencias ambientales inmediatas son las más susceptibles de manipulación, y constituyen el foco de la evaluación comportamental y del tratamiento. 2.4.  Formulación del caso clínico

La evaluación conductual finaliza una vez recogidos los análisis funcionales de los síntomas de la persona que permitan establecer una hipótesis explicativa sobre su situación actual y elaborar los objetivos del tratamiento (Perona-Garcelán et al., 2003). Se plantean al paciente las hipótesis desarrolladas acerca de los desencadenantes y el mantenimiento de los síntomas, con palabras comprensibles. Pueden hacerse diagramas donde se exponga: análisis y mantenimiento del problema actual (relación entre pensamientos, sentimientos, conductas y síntomas físicos), sus desencadenantes (externos o internos), su inicio (incidentes críticos), supuestos disfuncionales e implicaciones en el comportamiento y creencias fundamentales (sobre uno mismo, el mundo y los otros) (Chadwick, Williams y Mackenzie, 2003). Para realizar la formulación clínica de los síntomas psicóticos positivos se puede seguir el modelo cognitivo explicativo de Garety, Kuipers, Fowler, Freeman y Bebbington (2001). Este enfoque parte del modelo de vulnerabilidad-estrés, donde la interacción entre la vulnerabilidad genética, biológica, psicológica y social y elementos precipitantes estresantes (situaciones vitales adversas, aislamiento, consumo de drogas, etc.) activa cambios emocionales que dan como resultado experiencias anómalas (cambios en la percepción y cognición, por ejemplo las alucinaciones) y desencadenan una búsqueda de explicación causal (por ejemplo, los delirios). La evaluación de esas experiencias como de origen externo se ve influenciada por los sesgos cognitivos en la recopilación de la información (por ejemplo salto a las conclusiones, estilo de atribución externa, dificultades en la comprensión de las intenciones de los demás), esquemas negativos con respecto a sí mismos, los demás y el mundo (por ejemplo las creencias de

que uno mismo es vulnerable al daño, de que no se puede confiar en los demás, de que el mundo es un lugar peligroso para vivir) y el aislamiento. El mantenimiento de los síntomas se produce como resultado de procesos de razonamiento, esquemas disfuncionales, entornos adversos, emociones como la ansiedad, la depresión o la ira y procesos cognitivos relacionados con la emoción (atención selectiva, comportamientos de seguridad) y la valoración secundaria de la experiencia psicótica (vergüenza, culpa, humillación). Se representará una formulación clínica siguiendo este modelo al final del capítulo con la descripción de un caso clínico. En definitiva, para la formulación del caso clínico se contrasta con el paciente toda la información recogida en el proceso de evaluación y se le ofrece por escrito una explicación comprensible. Se puede establecer una línea de tiempo donde se detallen los acontecimientos relevantes de su vida y los cambios en el estado de ánimo, en el comportamiento y en los pensamientos que se consideren importantes para comprender la situación en la que se encuentra. Esta explicación, que recoge los cambios que precipitaron el episodio psicótico, ayuda al paciente a normalizar su situación, disminuir el autoestigma y entender los síntomas como respuesta razonable a circunstancias adversas. Para la terapia cognitivo-conductual los delirios son una forma de dar sentido a las experiencias anómalas (Maher, 1988), lo que resulta particularmente útil en el primer episodio (Valmaggia, Tabraham, Morris y Bouman, 2008). Con posterioridad, la intervención prosigue con un listado de los problemas que presenta el paciente y su priorización. 3. Instrumentos de evaluación para la dimensión positiva

En este punto se presentan instrumentos de evaluación para las alucinaciones y los delirios que pueden utilizarse para desarrollar y detallar la evaluación conductual descrita en el punto anterior. Una revisión exhaustiva de todos los instrumentos del presente capítulo se recoge en la tabla 2.1. ©  Ediciones Pirámide

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Tabla 2.1 Resumen y principales indicadores de la mayoría de los instrumentos citados Instrumento y autores

Siglas

Interés

Formato respuesta

Consistencia interna / (interjueces)

Retest

Indica validez

Características de las alucinaciones Topography of Voices Ra- TVRS ting Scale (Hustig y Hafner, 1990).

13 ítems de caracterís- Likert 1-5 ticas topográficas en escalas analógicas.

0,71

The Beliefs About Voices BAVQ 30-35 ítems acerca de las V/F Questionnaire (Chadwick BAVQ-R creencias sobre las voces Likert 0-4 y Birchwood, 1995). y otros indicadores.

0,84-0,93 0,74-0,88

0,85-0,93 Con respecto a ansiedad y depresión.

Cardiff Anomalous Per- CAPS ceptions Scale (Bell, Halligan y Ellis, 2006).

32 ítems sobre expe- Likert 1-5 riencia alucinatoria. V/F

0,83

0,60

Hamilton Program for HPSVQ Schizophrenia Voices Questionnaire (Van Lieshout y Goldberg, 2007).

Nueve ítems sobre ca- Likert 0-4 racterísticas generales.

0,74-0,85

0,49-0,88 Con PSYRATS.

Con PDI-21 y LSHS.

Afrontamiento y consecuencias de las alucinaciones The Voice Compliance Sca- VCS le (Beck-Sander, Birchwood y Chadwick, 1997).

Sobre el cumplimiento Likert 1-5 o resistencia ante las voces.

(0,78)

Responses to Auditory RAHQ Hallucinations Questionnaire (Mann y Pakenham, 2006).

18 ítems sobre manejo Likert 1-4 de la experiencia.

0,69-0,76

The Voices Acceptance VAAS and Action Scale (Shawyer et al., 2007).

31 ítems sobre acepta- Likert 1-5 ción de la experiencia.

0,76-0,85

De constructo.

0,32-0,81

Con BAVQ-R.

Instrumentos más relacionados con la propensión alucinatoria Escala de anormalidad PAS perceptiva (Chapman, Chapman y Raulin, 1978).

35 ítems para propen- V/F sión alucinatoria.

0,84-0,96

Launay-Slade Hallucina- LSHS tion Scale (Launay y Slade, 1981).

12 ítems para diferen- Likert 1-4 tes experiencias alucinatorias.

0,83

0,43-0,84 Con escala ideación mágica. De constructo.

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82 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico Tabla 2.1  (continuación) Instrumento y autores

Siglas

Formato respuesta

Interés

Consistencia interna / (interjueces)

Retest

Indica validez

La perspectiva de la relación con las voces Voice and You Scale (Ha- VAY yward, Denney, Vaughan y Fowler, 2008).

23 ítems sobre la rela- Likert 0-3 ción con las voces.

0,74-0,84

0,74-0,83 Con PSYRATS y BAVQ.

La escala DAIMON (Pe- DAIMON 28 ítems sobre la co- Likert 0-4 rona-Garcelán et al., municación pragmáti2015). ca y dialógica.

0,80-0,84

0,53-0,78 Con VAY.

Delirios Shapiro’s Personal Ques- PQ tionnaire (Brett-Jones, Garety y Hemsley, 1987).

Cinco dominios sobre Likert 0-3 cada contenido deli- 0-5 rante.

The Persecutory Ideation PIQ Questionnaire (Freeman y Garety, 2000).

Diez ítems relativos a Likert 0-4 la intención de dañar por parte de los demás.

0,87-0,90

Con PSQ y SAPS.

Green et al. Paranoid GPTS Thought Scales (Green et al., 2008).

16 ítems sobre ideas de Likert 1-5 referencia y 16 sobre ideas persecutorias.

0,60-0,92

0,88-0,81 Con el PDI, PS.

0,63-0,89 Entre indicadores.

Instrumentos de variables relacionadas con las ideas delirantes The Safety Behaviours SBQ Questionnaire-Persecutory Belief (Freeman, Garety y Kuipers, 2001).

Sobre los comporta- Likert 0-3 y (0,99-1,00) mientos de seguridad de 0-10 (0,74) ante las creencias persecutorias.

Instrumentos relacionados con la propensión al delirio Escala de ideación mágica MIS (Eckblad y Chapman, 1983).

30 ítems sobre pensa- V/F miento supersticioso o mágico.

0,78-0,93

0,41-0,84 Validación estructura unidimensional.

Paranoia Scale (Fenigstein PS y Vanable, 1992).

20 ítems sobre conte- Likert 1-5 nidos paranoides.

0,81-0,87

0,70

Paranoia Suspiciousness PSQ Questionnaire (Rawlings y Freeman, 1996).

47 ítems sobre conte- V/F nidos paranoides.

0,87-0,90

0,82

Validación estructura unidimensional.

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Evaluación de la dimensión positiva / 83

Tabla 2.1  (continuación) Instrumento y autores

Siglas

Interés

Formato respuesta

Consistencia interna / (interjueces)

Retest

Indica validez

Instrumentos relacionados con la propensión al delirio Inventario de delirios de PDI Peters et al. (Peters et al., 1999).

21 ítems sobre conte- Likert 1-5 nidos paranoides.

0,75-0,91

Escala de creencias so- BPS bre la paranoia de Morrison et al. (2005).

31 ítems acerca de in- Likert 1-4 terpretaciones sobre la paranoia.

0,87-0,89

Algunas otras propuestas Inventario de saliencia ASI aberrante (Cicero, Ke r n s y M c C a r t hy, 2010).

29 ítems sobre el hu- V/F mor o atmósfera delirante.

0,89-0,90

0,73

Con la BPRS y CAPE.

Escalas de valoración para la dimensión positiva The Brief Psychiatric BPRS Rating Scale (Overall y Gorham, 1962).

Diferentes indicadores Likert 1-7 relativos a la dimensión positiva.

(0,52-0,90)

La Escala de Krawiecka- K-MS Manchester (Krawiecka, Goldberg y Vaughan, 1977).

Ocho ítems como en- Likert 0-4 trevista, algunas secciones para síntomas positivos.

(0,63-0,87)

Escala para la evalua- SAPS ción de los síntomas pos i t i vo s ( A n d re a s e n , 1984).

35 ítems como entre- Likert 0-5 vista, algunas secciones para síntomas positivos.

0,62-0,97 (0,50-0,93)

(0,83)

Positive and Negative PANSS Syndrome Scale (Kay, Fiszbein y Opler, 1987).

30 ítems como entre- Likert 1-7 vista, algunas secciones para síntomas positivos.

0,62-0,74 (0,87-0,91)

0,80

Con la SAPS y SANS.

The Psychotic Symptom PSYRATS 11 ítems como entre- Likert 0-4 Rating Scales (Haddock vista para alucinaciones y seis delirios. et al., 1999).

(0,78-0,88) (0,74-1,00)

0,50-0,74

Con la K-MS y la PANSS.

Con medidas de ansiedad, depresión y general.

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84 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico Tabla 2.1  (continuación) Instrumento y autores

Siglas

Interés

Formato respuesta

Consistencia interna / (interjueces)

Retest

Indica validez

Entrevistas estructuradas para la dimensión positiva D i a g n o s t i c I n t e r v i e w DIS Schedule (Robins, Helzer, Croughan y Ratcliff, 1981).

Entrevista estructurada. Presencia/no (0,62-0,71) intensidad.

Entrevista clínica estructu- SCID rada para el DSM (First, Williams, Karg y Spitzer, 2015).

Entrevista estructurada. Presencia/no (0,65) y Likert 1-3.

Mini estrevista neuropsi- MINI quiátrica internacional (Sheehan et al., 2010).

Entrevista estructurada. Presencia/no. (0,68-0,82)

A partir de DIS.

(0,350,83)

A partir de SCID y CIDI.

0,64

Con la SADS.

Entrevistas semiestructuradas para la dimensión positiva Present State Examina- PSE tion (Wing, Cooper y Sartorius, 1974).

140 ítems variados, al- De 0-3 / o 0-4. (0,62-0,97) gunas secciones síntomas positivos.

C o m p r e h e n s i v e A s - CASH sessment of Symptoms and History (Andreasen, 1987).

Descripciones de los Likert 0-2 / 3 síntomas. / 5 puntos.

Appraisals of Anomalous AANEX Entrevista sobre las Presencia/no (0,67) experiencias anóma- y Likert 1-5. Experiences Interview las. (Brett et al., 2007). Maudsley Assessment of MADS Delusions Schedule (Buchanan et al., 1993; Wessely et al., 1993).

Entrevista sobre los V/F o Likert (0,87) delirios. según indicador.

Examination of Anoma- EASE lous Self-Experience (Parnas et al., 2005).

Entrevista extensa, Presencia/no. (0,60-1,00) centrada en componentes subjetivos.

La entrevista semiestruc- IRIS turada (Wong et al., 2012).

15 ítems y entrevista Presencia/no 0,80 posterior. y Likert 1-5. (0,95)

0,63

Con la SAPS y SPQ.

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3.1. Alucinaciones

Muchos instrumentos, particularmente las entrevistas, han estado muy centrados en la presencia y las características físicas de las alucinaciones con el fin de permitir su seguimiento (Larøy, 2006). Sin embargo, es probablemente más relevante valorar el malestar que ocasionan, las creencias que se desarrollan acerca de las alucinaciones o la manera de relacionarse con ellas, por ejemplo. De hecho, algunas alucinaciones pueden, sin perder su frecuencia, volverse menos aversivas con el tiempo o el tratamiento. En consecuencia, resaltaremos aquellos instrumentos que parten de una perspectiva multidimensional que contribuya al estudio y análisis funcional en un caso clínico. Topography of Voices Rating Scale (Hustig y Hafner, 1990). Esta escala de valoración de aplicación autoinformada se desarrolló para ser cumplimentada tres veces al día, en forma de diario, durante tres semanas consecutivas. En el trabajo original se identifican, antes que las propias alucinaciones, las dos ideas delirantes más prominentes, señalando en una escala de 1 a 5 el grado en que se consideran verdaderas estas creencias. Seguidamente se describen las voces, se pregunta lo que están diciendo en el momento de la evaluación y se valoran en una escala analógica de 13 ítems: frecuencia (de muy frecuente a ausente; se añadió al original de la prueba); volumen (de muy fuerte a silencioso); claridad (de muy claro a ininteligible); angustia (de muy angustiante a muy agradable); interferencia/conducta (de muy fácil de ignorar a me obligan a obedecerlas); si son las habituales (o se describen si no son las voces usuales indicando nombre y sexo); otro tipo de sonidos, visiones, olores o sentimientos.

1 Muy angustiantes

2 Bastante angustiantes

Finalmente, se pueden encontrar tres escalas analógicas que evalúan el estado de ánimo, grado de tranquilidado o ansiedad, de alegría o depresión de la persona y la claridad de los pensamientos en el momento de la valoración. Algunos datos sugieren fiabilidad retest de 0,45 a 0,95, media de 0,71, inferior a los 2 ítems relativos a los delirios, de 0,60 a 0,97, media de 0,84. La dimensión menos fiable se refiere al volumen de las voces (Frederick y Killeen, 1998). Una versión en español se incluye en Perona-Garcelán et al. (2003). The Beliefs About Voices Questionnaire (BAVQ) (Chadwick y Birchwood, 1995). Con el antecedente del Cognitive Assessment of Voices Schedule (CAS) (Chadwick y Birchwood, 1994), este cuestionario se centra en aspectos más relacionados con las creencias sobre la experiencia alucinatoria, sobre la identidad, el poder, propósito y consecuencias. La versión original era de formato V/F y 30 ítems, con un único ítem para omnipotencia. Como entrevista semiestructurada, se valora el contenido de las voces, creencias sobre ellas, otros síntomas relacionados que apoyan las creencias, otras evidencias confirmatorias (por ejemplo creencia de que las voces dan consejos buenos) e influencias sobre las voces (el oyente de voces puede determinar el inicio y finalización de estas y puede dirigir lo que se dice). El cuestionario contiene preguntas que indican una evaluación cognitiva («mi voz me está castigando»), comportamental («le digo que me deje solo») y afectiva («mi voz me asusta»). Se analizan cuatro dimensiones sobre las voces: benevolencia (seis ítems, por ejemplo «mi voz quiere protegerme»), malevolencia (seis ítems, por ejemplo «mi voz trata de corromperme o destruirme») y dos medidas de reacción o respuesta a las voces: compromiso (ocho ítems, por ejemplo «busco el

3 Neutras

4 Bastante agradables

5 Muy agradables

Figura 2.1.­—Ejemplo de ítem de la Topography of Voices Rating Scale. ©  Ediciones Pirámide

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86 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico consejo de mi voz») y resistencia (nueve ítems, por ejemplo «soy reacio a obedecerle»). Aparte, hay un ítem sobre omnipotencia («mi voz es muy poderosa»). Desde la pregunta 22 hasta la 30 se trata de averiguar lo que se hace habitualmente cuando se oye la voz. Se obtiene consistencia interna en los cuatro factores, de 0,85 a 0,87, y fiabilidad retest de 0,85 a 0,93, con 15 participantes (Birchwood y Chadwick, 1997). La versión en español se desarrolló con 55 pacientes. Se obtuvo consistencia interna de 0,84 a 0,90 y evidencias de validez a partir de escalas de depresión y ansiedad. Se hallan los factores de malevolencia, benevolencia, compromiso y resistencia y queda fuera el indicador de omnipotencia (Robles-García, Paez Agraz, Zuniga Partida, Rizo Méndez y Hernández Villanueva, 2004). Posteriormente, sus creadores revisaron el cuestionario original y este se amplió a 35 ítems: malevolencia (seis ítems), benevolencia (seis ítems), omnipotencia (seis ítems), resistencia en cuanto a emoción (cuatro ítems) y comportamiento (cinco ítems), y compromiso en cuanto emoción (cuatro ítems) y comportamiento (cuatro ítems), con opciones de respuesta de 0-4 puntos (de desacuerdo a acuerdo); se hace sobre la voz dominante y se aplica durante 15 minutos aproximadamente. Se obtiene consistencia de 0,74 a 0,88. El estudio muestra una relación entre la malevolencia y la omnipotencia (0,70), de la omnipotencia con resistencia (0,50), de la omnipotencia con el compromiso (–0,26) y sin relación con benevolencia (Chadwick, Lees y Birchwood, 2000). Cardiff Anomalous Perceptions Scale (CAPS) (Bell, Halligan, y Ellis, 2006). Esta escala recoge los aspectos perceptivos de la experiencia, indicadores de conciencia de enfermedad, intensidad perceptiva, modalidades sensoriales y otras experiencias prototípicas de la patología del lóbulo temporal. En la versión original se obtuvo una consistencia interna de 0,87, retest de 0,77 para un espacio temporal de seis meses, y en sus componentes 0,77 (malestar), 0,78 (intrusión), y 0,77 (frecuencia). Se observó una correlación significativa con el autoinforme PDI-21 de ideas delirantes (0,60) (Peters, Joseph, Day y Garety, 2004)

y la Launay-Slade Hallucination Scale (0,65) (Launay y Slade, 1981). Obtuvieron tres factores: experiencias relativas al lóbulo temporal, quimiosensación y psicosis clínica. La versión española, en la que participa también Vaughan Bell, se llevó a cabo con 324 estudiantes, 32 ítems verdadero/falso y tres dimensiones en escala tipo Likert de 1-5 puntos: perturbación, intrusión y frecuencia. Se obtuvo una consistencia interna global de 0,83, 0,88 para perturbación o malestar, 0,87 para intrusión y 0,85 para frecuencia. La fiabilidad retest es de 0,60 para la puntuación global y de 0,55 a 0,59 para sus componentes. Siguiendo el mismo esquema de la validación original, se obtuvo una correlación de 0,58 con el PDI-21 y de 0,56 con la escala LSHS. Se hallaron tres factores: uno relativo a los cambios en la cualidad de la percepción (por ejemplo, ítem 18: «¿le han parecido alguna vez inusualmente intensos los olores cotidianos?»), un segundo factor acerca de la despersonalización/desrealización (por ejemplo, ítem 15: «¿le ha parecido alguna vez que las sensaciones ocurren todas de repente y lo inundan de información?») y el que denominaron de experiencias asociadas al lóbulo temporal (por ejemplo, ítem 13: «¿ha oído alguna vez voces que dicen palabras o frases cuando no hay nadie cerca que pudiera decirlas?») (Jaén-Moreno, Moreno-Díaz, Luque-Luque y Bell, 2014). Hamilton Program for Schizophrenia Voices Questionnaire (HPSVQ) (Van Lieshout y Goldberg, 2007). Este cuestionario contiene nueve ítems con cinco puntos de valoración (0-4, según gravedad) y cuatro para aspectos cualitativos. Se evalúa: frecuencia («¿con qué frecuencia oyes una voz o voces?»); contenido negativo («¿cómo de malas son las cosas que las voces te dicen?»); volumen («¿cómo de altas/fuertes suenan las voces?»); duración («¿cuánto suelen durar las voces?»); interferencia («¿cuánto interfieren las voces con tu actividad diaria?»); malestar («¿cómo son de molestas las voces que oyes?»; «¿cómo de mal te hacen sentir (sin valía/inútil»?); claridad («¿con qué claridad oyes las voces?»); obediencia de órdenes («¿con qué frecuencia haces lo que ©  Ediciones Pirámide

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las voces te dicen?»). Hay cuatro preguntas restantes que no se incluyen en la puntuación final aunque son valiosas desde el punto de vista funcional: «¿en qué momento del día oyes las voces más a menudo?»; «¿en qué situaciones sociales te encuentras más a menudo cuando comienzan tus voces?»; «¿de dónde vienen las voces?»; «¿dirías que la última semana es una semana típica en la que oigas voces?». Se proponen categorías de gravedad: 0-7, ausente; 8-13, leve; 14-25, moderado, y 26 o más; grave. La consistencia interna medida en varias ocasiones osciló entre 0,74 y 0,85 con intervalos de hasta 11 semanas en su aplicación. En el trabajo original los ítems de menor fiabilidad retest fueron duración, malestar y obediencia de las voces. Las correlaciones con la parte alucinatoria del PSYRATS (Haddock, McCarron, Tarrier, y Faragher, 1999) estuvieron entre 0,73 y 0,76. Algunas otras aplicaciones de este cuestionario han mostrado consistencia interna por encima de 0,90 hasta seis meses después desde la línea base, evidencias de validez con el PSYRATS por encima de 0,80 y retest respecto de cada ítem de 0,49 a 0,88. Se ha destacado que incluye algunas valoraciones que no están en el PSYRATS, como autoestima, claridad y obediencia o conformidad con las voces, si bien algunos de estos indicadores no han alcanzado suficiente fiabilidad (Kim et al., 2010). No hay una versión validada en español. 3.1.1. Afrontamiento y consecuencias de las alucinaciones

The Voice Compliance Scale (VCS) (Beck-Sander, Birchwood y Chadwick, 1997). Es una escala sobre la frecuencia de voces imperativas y el nivel de cumplimiento o resistencia a cada una de ellas. Se sigue una entrevista con la descripción de las órdenes y los comportamientos asociados en un período que cubre las últimas ocho semanas. Se clasifican los comportamientos de 1-5 (de ni tranquilo ni conforme a cumplimiento completo) con al menos una orden. Los autores encuentran

acuerdo interjueces kappa de 0,78 y validez de constructo del cumplimiento con las voces con respecto al malestar, poder y la interpretación de omnisciencia. Siguiendo la teoría del rango social (Gilbert y Allan, 1998), el cumplimiento con la voz dominante variará en función del poder diferencial entre la voz dominante y la subordinada (voz del oyente), el malestar y el temor experimentados, así como las creencias del no cumplimiento. En un ensayo de tratamiento, a los seis meses, cuando la VCS tiene mayor variabilidad, el cumplimiento con la voz correlacionó significativamente con mayor angustia, 0,38, y poder, 0,46, con una tendencia en el caso de la omnisciencia, 0,32 (correlación múltiple 0,55) (Trower et al., 2004). No hay una versión validada en español de esta escala. Responses to Auditory Hallucinations Questionnaire (RAHQ) (Mann y Pakenham, 2006). Autoinforme dirigido al manejo de la experiencia por medio del afrontamiento activo (actividades y distracción), la evitación y la supresión. Se tomaron 27 ítems del tipo: «Trato de no hacer caso de las voces o me fuerzo a no prestarles atención» o «Me digo algo a mí mismo, por ejemplo, no te preocupes». Finalmente el instrumento quedó con 18 ítems (valoración de 1-4 puntos) con consistencia interna de 0,69, 0,69 y 0,76 para los indicadores de afrontamiento activo, evitación y supresión, respectivamente. La fiabilidad retest osciló de 0,32 (activo) a 0,81 (evitación). Sin embargo, se echan en falta afrontamientos desadaptados, como las autolesiones, por ejemplo. No hay una validación en español. The Voices Acceptance and Action Scale (VAAS) (Shawyer, Ratcliff, Mackinnon, Farhall, Hayes y Copolov, 2007). El interés de esta escala es que trata de cambiar la relación del paciente con sus creencias y sus síntomas alucinatorios, aceptar y descomprometer las alucinaciones auditivas e imperativas, más un compromiso con una acción efectiva, en lugar de actuar directamente sobre la voz. Contiene dos constructos: aceptación de la experiencia y acción y capacidad de actuar autónomamente. Se partió de 56 ítems en dos partes:

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88 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico a) Aceptación (27). b) Creencias basadas en la acción sobre las voces (8) y mezcla de aceptación y acción (21). Ejemplos: Aceptación: «hay más en mí que únicamente mis voces». Acción: «yo decido lo que hago, no mis voces». Con los 31 ítems definitivos (escala de cinco puntos en cuanto a grado de acuerdo) y 43 pacientes, se obtuvo una consistencia interna de 0,76 a 0,85, consistencia global de 0,90 y fiabilidad retest de 0,73 (en las subescalas de 0,72 a 0,82 en un período de cuatro meses). Se obtuvieron correlaciones de interés con la escala BAVQ-R (omnipotencia y acción, –0,49; compromiso y acción, –0,33; pero no con otras escalas). No se dispone de esta escala validada al español. 3.1.2. Instrumentos relacionados con la propensión alucinatoria

Entre las escalas de vulnerabilidad a la psicosis y relacionadas con la propensión alucinatoria se destacan los trabajos de Loren J. y Jean Chapman, entonces en la Universidad de Wisconsin, acerca de instrumentos muy utilizados y con clara validez predictiva en estudios longitudinales. Un análisis más detallado de estas herramientas se puede encontrar en el capítulo de evaluación de la condición de riesgo de psicosis del presente manual. La Escala de anormalidad perceptiva (PAS) (Chapman, Chapman y Raulin, 1978). Es una escala de 35 ítems en formato V/F y que en realidad se desarrolló con estudiantes y pacientes con esquizofrenia para valorar las distorsiones perceptivas de la imagen corporal (por ejemplo ítem dos: «ocasionalmente he tenido la sensación de que mi cuerpo no existía»). Sin embargo, los autores añadieron a la escala original de 28 ítems otras alteraciones perceptivas en siete ítems (por ejemplo el ítem 15: «a veces, cuando miro cosas como mesas y sillas, me parecen extrañas»). Se ha indicado que la consistencia interna se sitúa entre

0,84 y 0,90, y la fiabilidad retest, entre 0,43 y 0,84 en diferentes estudios y muestras (Fonseca-Pedrero et al., 2011). La versión validada al español fue realizada por Fonseca-Pedrero et al. (2009) con estudiantes universitarios. Las características psicométricas indicaron una consistencia interna de 0,96 y una validez convergente de 0,60 con respecto a la escala de ideación mágica que también se valida en este trabajo, representando ambas, en el análisis confirmatorio, un modelo unidimensional de esquizotipia positiva. Launay-Slade Hallucination Scale (LSHS) (Launay y Slade, 1981). Se desarrolló para su aplicación con población tanto clínica como no clínica. El original se realizó con población reclusa y 12 ítems V/F. Posteriormente, se modificó el formato para una escala de cinco puntos y se incluyeron otras experiencias para otras modalidades sensoriales (Bentall y Slade, 1985). Un ejemplo de ítem: 7: «a menudo oigo una voz que dice mis pensamientos en voz alta». Morrison incluyó cuatro ítems para las alucinaciones visuales, por ejemplo: «he visto el rostro de una persona frente a mí cuando allí no había nadie». En el análisis factorial, observaron que seis ítems indicaron una predisposición hacia las alucinaciones visuales (consistencia interna de 0,75), y otro, hacia las auditivas/verbales (consistencia interna de 0,64), correlacionando ambas predisposiciones con 0,33 (Morrison, Wells y Nothard, 2000). El instrumento incluye ítems de las modalidades visual, olfatoria, háptica, gustativa, hipnagógica e hipnapómpica. Se han considerado cinco factores: 1. Alucinaciones relacionadas con el sueño. 2. Ensoñaciones. 3. Pensamientos intrusivos o vívidos. 4. Alucinaciones auditivas. 5. Visuales (Larøi, 2006). En español se utilizó primero una versión verdadero/falso y después se adaptó la versión de 12 ítems con cuatro categorías de respuesta (de 1, no te es aplicable —o nunca le ha sucedido—, a 4, realmente es aplicable a ti —o casi siempre le ha sucedido—) (García-Montes, Pérez-Álvarez, Soto ©  Ediciones Pirámide

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Balbuena, Perona Garcelán y Cangas, 2006). Los resultados muestran una consistencia interna de 0,83, invarianza de género, con una estructura factorial exploratoria de dos componentes (consistencia interna de 0,94 y 0,83) que explicaban el 54 % de la varianza y estructura por medio de un análisis confirmatorio de entre tres y cuatro factores donde destacan eventos mentales vívidos —incluyendo ensoñaciones y pensamientos intrusos—, temas alucinatorios de tipo religioso o experiencias auditivas o visuales, por poner ejemplos (Fonseca-Pedrero et al., 2010). 3.1.3. La perspectiva de la relación con las voces

Esta área de estudio procede del hecho de que la persona establece con las voces una relación similar a la que establece con las personas de su entorno social. Un grupo de estudios, al amparo de la teoría del rango social aplicada al ámbito clínico (Gilbert y Allan, 1998) y de la teoría relacional de Birtchnell (1996; 1997), planteó que la persona se puede relacionar con sus voces teniendo en cuenta las dimensiones de poder, sumisión o proximidad a ellas. Por otro lado, Leudar, Thomas, McNally y Glinskim (1997) señalaron que las voces son formas inusuales de habla interna, con sus características pragmáticas y dialógicas, pero en las que hay una disociación entre la persona y su propia habla interna. Por tanto, desde esta perspectiva, la relación con las voces puede entenderse como una relación dialógica entre dos posiciones: la persona y las voces. No abundan los instrumentos que analicen el proceso interpersonal en la relación con las voces. A continuación presentamos los únicos instrumentos creados hasta la fecha para este fin. Voice and You Scale (VAY) (Hayward, Denney, Vaughan y Fowler, 2008). En este sentido se desarrolla la escala VAY de 28 ítems, con formato tipo Likert (de cero, casi nunca es cierto, a tres, casi siempre es cierto), que evalúa la relación entre la persona con las voces o la voz predominante en función de los ejes de proximidad y poder.

En la versión original se establecieron cuatro subescalas: dominancia de la voz, intrusividad, distancia del oyente y dependencia del oyente. Presentó indicadores de consistencia interna de 0,78 a 0,92, y la fiabilidad retest, de 0,72 a 0,91, en las diferentes subescalas. En la versión al español, en la que participó el propio Mark Hayward, se analizó a 50 pacientes con alucinaciones auditivas (Perona-Garcelán et al., 2016). Dicha versión está formada por 23 ítems y presenta buenas propiedades psicométricas. Concretamente, se obtuvo una consistencia interna de 0,74 a 0,84, y fiabilidad retest, de 0,74 a 0,83, en las escalas, excepto en la de distancia (0,68). La validez concurrente se estableció con los instrumentos BAVQ y la PSYRATS. Las subescalas de dominancia y distancia pueden reflejar el malestar de la persona con alucinaciones, percibiéndose estas como muy dominantes y poderosas, y la necesidad de distanciarse de ellas; la intrusividad refleja el malestar y perturbación por la proximidad de las voces. La dependencia puede reflejar una respuesta de sumisión para evitar conflictos y la necesidad de estar cerca de ellas. Un ejemplo de ítem: 6: «mi voz me recuerda constantemente mis defectos». La Escala DAIMON (Perona-Garcelán et al., 2015). A partir de estos antecedentes, este grupo de trabajo ha desarrollado la Escala DAIMON para el contexto científico español. Mide la relación con las voces, no desde la perspectiva de la escala VAY citada anteriormente, en la que se evalúan las relaciones de poder y proximidad con las voces, sino la manera en la que se ha establecido el diálogo y la comunicación con las voces desde un punto de vista pragmático y dialógico (Leudar et al., 1997). La escala final está compuesta por 28 ítems (por ejemplo ítem 14: «cuando hablo o converso con la voz, me angustio mucho y lo paso mal»), con formato de 0-5 puntos a valorar en el intervalo de una semana y cuatro subescalas: relación dialógica cuando la persona se dirige a la voz (ocho ítems), cuando la voz se dirige a la persona (seis ítems), relación de diálogo entre las voces (siete ítems) y, por último, reacción emocional y de comportamiento durante esos diálogos

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90 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico (siete ítems). Se validó con 51 pacientes con alucinaciones. La consistencia interna de las puntuaciones osciló entre 0,80 y 0,84. La fiabilidad retest osciló entre 0,53 y 0,78. Los indicadores de validez fueron significativos; la relación personavoz está asociada con características físicas, frecuencia y duración, pero no tanto con la medida emocional. Cuando la relación voz-persona tiene mucha carga emocional, se percibe como intrusiva, sobre todo cuando se evalúa como de malevolencia y omnipotencia. Las relaciones entre las voces con malevolencia se perciben como peligrosas y favorecen un estado de expectación acerca de lo que van a hacer. 3.1.4. Nuevas tecnologías en la evaluación e intervención sobre las alucinaciones

Se han realizado innovaciones, por ejemplo el uso de dispositivos tipo móviles para hacer un registro continuado de los síntomas positivos. El registro online de las experiencias cotidianas permite obtener los indicadores que interesan clínicamente con validez ecológica. El llamado método de muestreo de experiencia (Experience Sampling Method, ESM) permite registrar intensidad, angustia, interferencia, convicción y preocupación que ocasionan las alucinaciones, en una escala de 1-7 puntos, así como el insight, las posibles explicaciones psicológicas que se dan (descentralización), la percepción de control o la potencia de las voces. El registro se hace 10 veces al día, desde las 9:00 hasta las 23:00 horas. Este dispositivo sirvió para aportar datos acerca de las variaciones de los síntomas, por ejemplo, que la convicción no correlaciona con el malestar, que hay fluctuaciones en la comprensión y reconocimiento (dependiendo del contexto y el estado interno), siendo las alucinaciones mucho más variables que la actividad delirante (Peters et al., 2012). Para un análisis más detallado del procedimiento ESM se invita al lector a consultar el último capítulo de este manual. La investigación con realidad virtual se ha dirigido más bien hacia la intervención pero se

plantea aquí porque podría servir también para la evaluación, tanto de las alucinaciones en sí como de la ideación delirante. Por ejemplo, los estudios de ordenador con avatares son una innovación realmente interesante. Se parte de un avatar construido por el paciente, que escoge una cara que se aproxime o represente lo que oye. Se pretende iniciar un diálogo con el avatar y aprender a hacerle frente, controlarlo y generalizarlo. El rango de voces que el paciente escoge se produce por una manipulación de la voz del terapeuta en diferentes formas. Esto permite hablar al paciente a través del avatar usando la voz seleccionada (Leff, Williams, Huckvale, Arbuthnot y Leff, 2014). 3.2. Delirios

No son abundantes los autoinformes que específicamente se dirigen a la ideación delirante. Algunos de los más recientes se describen en la sección de autoinformes relativos a la propensión, aunque tienen utilidad igualmente con respecto a la población clínica. Shapiro’s Personal Questionnaire (PQ) (BrettJones, Garety y Hemsley, 1987). A partir del cuestionario original de 1961, se revisó y desarrolló para evaluar la convicción y la preocupación acerca de las ideas delirantes, utilizando las propias palabras del evaluado. También se evaluaban la interferencia (en términos de comisiones u omisiones atribuidas a las creencias delirantes), la reacción a la contradicción hipotética y la acomodación (consciencia de que los sucesos reales son contradictorios con sus creencias). Se evalúa la convicción en una escala de 0-5 (desde «no creo que…» hasta «sé, o estoy completamente seguro de que…»); la preocupación, en una escala de 0-5; el grado de interferencia, de cero a tres, y los parámetros como variables categoriales: reacción a la contradicción hipotética (desde la situación es ignorada, rechazada o negada hasta la creencia es descartada ante las evidencias contrarias) y la acomodación (se menciona pero sin efecto en la creencia, o se atribuye a algún suceso objetivo). ©  Ediciones Pirámide

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Uno de los propósitos de este estudio fue hacer el seguimiento de la recuperación y registrar cambios en los diferentes indicadores. Se observó que los diferentes indicadores correlacionaban poco entre sí, por lo que la recuperación es un concepto más complejo de lo inicialmente considerado: pacientes que mantienen la convicción pero disminuyen la preocupación y la interferencia, o pacientes en los que disminuye la convicción pero permanecen preocupados por sus ideas. La medida de la reacción a la contradicción hipotética puede decirnos que puede tener valor predictivo en las ideas que surgen y el grado de recuperación. No hay validación en español. The Persecutory Ideation Questionnaire (Freeman y Garety, 2000). Se trata de una de las herramientas desarrolladas para la evaluación de las ideas delirantes de manera específica. Sus creadores analizan el concepto de paranoia incluyendo diferentes contenidos, yendo de los delirios más extraños a los más frecuentes. Analizan las preocupaciones acerca de la posibilidad de daño actual o futuro, más que meramente pensamientos sobre daño en el pasado. A partir de otros instrumentos proponen 10 ítems, valorables de 0 (falso) a 4 (verdadero), resaltando la intención de daño con sufrimiento (no accidental). Los indicadores de consistencia interna son de 0,87 y de 0,90 con pacientes. Para la obtención de evidencias de validez externa se obtiene una correlación significativa con otros instrumentos como el PSQ (Rawlings y Freeman, 1996) (0,85, controles y pacientes) y 0,61 con la escala SAPS (Andreasen, 1984). Algunos ejemplos de estos ítems son: 1: «a veces siento como si hubiera una conspiración contra mí» o 10: «algunas personas me acosan persistentemente». Puede comentarse que no hay una distribución homogénea de preguntas que contemplen la frecuencia y que por tanto incluyan términos como «a veces» (que son la mayoría de los casos), «a menudo» o «persistentemente». No hay una validación en español. Green et al. Paranoid Thought Scales (GPTS) (Green et al., 2008). Esta escala contiene dos secciones, una de referencia social (ideación de refe-

rencia, por ejemplo «a menudo he oído cómo la gente hablaba de mí») y otra de paranoia (por ejemplo «algunas personas la tienen tomada conmigo»), ambas con 16 ítems. Se valora convicción, preocupación y angustia. Se desarrolló a partir de otras escalas conocidas de paranoia para su valoración dimensional tanto en población general como clínica. Obtienen fiabilidad similar en las muestras clínicas y controles, de los indicadores referenciales y persecutorios, de 0,69 a 0,90. Con un intervalo de dos semanas obtienen una fiabilidad retest de 0,88 y 0,81, para las ideas de referencia y de persecución, respectivamente. Para los indicadores de validez se utilizó la Paranoia Scale (Fenigstein y Vanable, 1992), con correlaciones significativas entre la muestra clínica, 0,86 y 0,68, y los controles, 0,69 y 0,62, para la escala de ideas de referencia y persecutoria, respectivamente. La versión española de la escala obtiene resultados similares a los del instrumento original, con una consistencia interna de 0,60 a 0,91 en la muestra clínica, y de 0,70 a 0,92 en la muestra no clínica, para la escala de ideas de referencia y persecutoria, respectivamente. Los autores hallan indicadores de validez convergente con el PDI (Peters, Joseph y Garety, 1999) de 0,77 y 0,54 con muestras clínicas y no clínicas para el global de la escala. Además, se establece que un punto de corte de 92 puntos alcanza un 97 % de especificidad y un 65 % de sensibilidad (Ibáñez-Casas et al., 2015). 3.2.1. Instrumentos de variables relacionadas con las ideas delirantes

The Safety Behaviours Questionnaire-Persecutory Belief (SBQ) (Freeman, Garety y Kuipers, 2001). El SBQ nace bajo el presupuesto de los comportamientos de búsqueda de seguridad y el impedimento para poder hacer una correcta atribución de lo sucedido (contribuyendo con ello al mantenimiento de los delirios persecutorios). Es, por tanto, un instrumento útil para el análisis funcional y ligado al modelo cognitivo que pro-

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92 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico ponen sus autores con respecto al origen y mantenimiento del delirio. Se analiza la acción comunicada y realizada con el propósito de reducir la amenaza persecutoria, fundamentalmente la frecuencia de estos comportamientos en el último mes (escala de cuatro puntos). Se evalúa: 1. Evitación. 2a. Conductas de seguridad en la situación. 2b. Si actualmente está sucediendo. 3. Escape. 4. Cumplimiento con las demandas/deseos del perseguidor. 5. Búsqueda de ayuda de otros. 6. Agresión. 7. Acciones delirantes. En módulo aparte se analiza la efectividad de los comportamientos de seguridad, control de la situación y factores de rescate: a) Percepción de exitoso de 0-10. b) Control sobre la situación de 0-10. c) Factores que no están bajo el control, algo que hacer cuando tratan de dañar (en formato sí/no). d ) Cómo de exitosos pueden ser los factores de rescate 0-10. Se grabaron las respuestas y se halló fiabilidad interjueces de 0,99 a 1,00 excepto para comportamiento delirante. La fiabilidad retest fue de 0,74 para toda la prueba (excepto efectividad de las conductas de seguridad). Tal y como se esperaba, se observó una relación destacada con el nivel de ansiedad. No hay una validación de este instrumento en español. 3.2.2. Instrumentos relacionados con la propensión al delirio

Una constante en esta sección dedicada al estudio de los cuestionarios y escalas relativos a la actividad delirante es centrarse en instrumentos que no se refieren de manera precisa o estricta a

las ideas delirantes/delirios, sino a medidas más próximas a la vulnerabilidad o propensión, bajo el presupuesto de cierta continuidad entre dicha propensión y la aparición de actividad psicótica positiva. La Escala de ideación mágica (MIS) (Eckblad y Chapman, 1983). Es uno de los instrumentos más utilizados acerca de diferentes contenidos de pensamiento de tipo supersticioso o mágico (por ejemplo 23: «a veces he tenido miedo a pisar las líneas en las aceras», o 27: «los horóscopos aciertan demasiadas veces para ser solo una coincidencia»); sobre fenómenos de lo ya vivido (por ejemplo 30: «cuando me presentan a desconocidos, raramente me pregunto si ya les había conocido antes»; puntúa el inverso), e incluso otros pensamientos más cercanos a los indicadores psicóticos y de primer orden (por ejemplo 6: «he tenido la sensación pasajera de que alguien había sido sustituido por un doble», o 26: «creo que si quisiera podría aprender a leer la mente»). Es una escala de 30 ítems en formato V/F. En diferentes estudios se ha hallado que la consistencia interna está entre 0,78 y 0,92, y la fiabilidad retest, entre 0,41 y 0,84 (Fonseca-Pedrero et al., 2011). La versión al español fue validada por Fonseca-Pedrero et al. (2009) con estudiantes universitarios, obteniendo una consistencia interna de 0,93 y una estructura unidimensional o de esquizotipia positiva. Paranoia Scale (PS) (Fenigstein y Vanable, 1992). Otro ejemplo de escala muy utilizada como indicador de validez de paranoia es la PS. Consta de 20 ítems valorables de 1-5 en cuanto al grado en que los contenidos resultan aplicables para el evaluado. El instrumento demuestra una consistencia interna de 0,81 a 0,87 en diferentes muestras, retest de 0,70 con seis meses de intervalo. La estructura es esencialmente unidimensional y ligada conceptualmente a la autoconciencia pública. Ejemplos de ítems: 1: «alguien me la tiene jurada» o ítem 6: «a nadie le importa realmente lo que te pasa». No hay una versión validada en español. Paranoia Suspiciousness Questionnaire (PSQ) (Rawlings y Freeman, 1996). Surge con la inten©  Ediciones Pirámide

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ción de evaluar el constructo de paranoia para aplicarlo en muestras no psiquiátricas. Está integrado por 47 ítems verdadero/falso, mostrando consistencia interna de 0,87 a 0,90 en las cinco subescalas: suspicacia interpersonal/hostilidad (por ejemplo ítem 33: «¿a veces sientes que la gente se ríe de ti a tus espaldas?»); humor negativo/apartamiento (45: «¿sientes que es más seguro no confiar en nadie?»); ira/impulsividad (17: «¿a veces te sientes como un barril de pólvora a punto de explotar?»); desconfianza/cautela (32: «cuando la gente es especialmente amable, ¿te preguntas qué quieren?»), dificultad percibida/ resentimiento (10: «¿has tenido muy mala suerte?»). La fiabilidad retest global fue de 0,82. No hay una versión validada en español. Inventario de delirios de Peters et al. (PDI) (Peters et al., 1999). Entre los instrumentos que recogen la propensión al componente delirante, uno de los más conocidos es el PDI. Se ha utilizado con población general y hay diferentes versiones, siendo la original de 40 preguntas (Sí/No) más tres evaluaciones sobre malestar, tiempo dedicado y grado en que se cree que es o no cierto, con puntuaciones de 1-5: por ejemplo, ítem 8: «¿piensas que todo el mundo está chismorreando sobre ti?». La versión más conocida y utilizada es la de 21 ítems (Peters et al., 2004). De las validaciones en español puede destacarse la que desarrollaron López-Ilundain, Pérez-Nievas, Otero y Mata (2006) con 365 participantes de población sana y para la versión de 21 ítems. Se obtuvo una consistencia interna global de 0,75 para siete factores: paranoide, experiencias de influencia, grandiosidad, religiosidad, pensamiento mágico, pensamiento referencial y depresivo. Más recientemente, Fonseca-Pedrero et al. (2012) analizaron su aplicación en 660 universitarios de 17-30 años. Se obtuvo una consistencia interna ordinal de 0,91 para una estructura esencialmente unidimensional. Escala de creencias sobre la paranoia de Morrison et al. (2005). Se analiza un estilo de pensamiento caracterizado por sesgos autorreferenciales de lo que sucede cotidianamente y sesgos consistentes hacia la sospecha, el resentimiento y

mala voluntad, desconfianza y locus de control externo. Son 31 ítems con base en la experiencia con pacientes que experimentan delirios persecutorios, con interpretaciones tanto positivas como negativas acerca de ella y con valoraciones de 1-4 con respecto a la convicción. Se obtienen cuatro factores: creencias negativas (por ejemplo ítem 4: «mi paranoia se descontrolará»); creencias como estrategia de supervivencia (por ejemplo 1: «mi paranoia es útil para evitar problemas»); creencias positivas generales (por ejemplo 7: «ser paranoide me hace una persona interesante»), y creencias normalizadoras (por ejemplo 22: «todo el mundo es paranoide en alguna medida»). Se obtienen consistencia interna de 0,83, 0,80, 0,49, 0,60, respectivamente. En otro estudio, con 335 pacientes, se confirma la estructura, consistencia interna de 0,87 a 0,89 de los factores, y se observa que la coocurrencia de creencias positivas y negativas se asocia con un incremento en la suspicacia. Se ha aportado una forma breve de 18 ítems, con tres factores (se pierden las creencias positivas) y con adecuados indicadores de consistencia interna: 0,89 (escala global), 0,89 (estrategia de supervivencia), 0,90 (creencias negativas) y 0,93 (creencias normalizadoras) (Gumley, Gillan, Morrison y Schwannauer, 2011). No hay versión validada en español. 3.2.3.  Algunas otras propuestas

Además de las pruebas ya señaladas, se pueden plantear diferentes instrumentos y tipos de medidas que pueden ser relevantes fundamentalmente para la investigación y precisión de fenómenos psicológicos relacionados con la dimensión positiva. Aunque es imposible ser exhaustivo por la gran cantidad de constructos a evaluar, se dan algunas ideas que pueden ser de interés. Por ejemplo, enmarcado en cuanto a la desregulación dopaminérgica que sugirió Kapur (2003) como origen de la psicosis, puede ser relevante estudiar la saliencia motivacional y la saliencia aberrante. Inventario de saliencia aberrante (ASI) (Cicero, Kerns y McCarthy, 2010). Consiste en 29 ítems

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94 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico dicotómicos que miden la frecuencia con la que determinados estímulos, en general irrelevantes o cotidianos, se vuelven destacados y captan la atención, lo que conlleva que se les otorgue un significado (en realidad exagerado o idiosincrásico). Se compone de cinco factores según sus creadores: entre ellos, significado incrementado: «¿te sucede que algunas cosas habituales o triviales de pronto adquieren una importancia o significado especial para ti?»; agudización de los sentidos: «¿sientes algunas veces que tus sentidos (vista, oído, etc.) parecen sensibles o se agudizan?»; comprensión inminente: «¿sientes algunas veces que estás a punto de averiguar algo realmente grande o importante, pero no estás seguro de qué se trata?»; emociones incrementadas: «¿alguna vez has sentido una urgencia inexplicable y no estás seguro de qué hacer?», y cognición aumentada: «¿has sentido alguna vez como si los misterios del universo se te estuviesen revelando a ti?». La consistencia interna es de 0,89 y una adecuada validez convergente y discriminante en población estadounidense. Actualmente se está preparando la versión en español, caracterizada por una consistencia interna de 0,90 (0,89 solo con pacientes). Se obtuvo igualmente una fiabilidad retest promedio de 0,73 (0,65 en el grupo de pacientes). La validez concurrente fue de 0,61 con la dimensión psicótica de la BPRS y 0,55 con el factor psicosis de la CAPE (Fuentes-Márquez, 2016). Lemos et al. (2012) también señalan otros parámetros o indicadores a tener en cuenta en el estudio de la dimensión psicótica, como la respuesta de habituación reducida (inhibición prepulso, reflejo de sobresalto), fallo en los mecanismos de filtrado e inhibición sensorial (sensory gating, P50), fallo en el procesamiento controlado (P300, mismatch negativity), anomalías motoras (exploración visual, seguimiento ocular, tareas pro y antisacádicas) o déficit en las respuestas de orientación a sucesos ambientales (habituación en la conductancia de la piel), por mencionar algunos. Jumping To Conclusions (JTC) (Garety, Hemsley y Wessely, 1991). El razonamiento probabi-

lístico se ha considerado una de las aportaciones relevantes que pueden servir para el estudio de la génesis del delirio. Se desarrolló una tarea denominada de las jarras o de bolas, pues se muestra al evaluado dos recipientes en los que aparecen bolas de dos colores en proporción inversa, por ejemplo 85:15. Se toma una jarra (el participante desconoce cuál es) y se le presentan bolas hasta que decide de qué jarra proceden: mayoría de un color o mayoría del otro color. Se considera el número de bolas necesarias para tomar una decisión, y se indica salto a las conclusiones (JTC) cuando se toma la decisión con certeza en el primer ensayo (en algunos trabajos incluso en el segundo) acerca de qué jarra proceden las bolas (So et al., 2012). En otras tareas la proporción es 60:40, lo que incrementa la dificultad y la probabilidad del JTC, y en otras, en lugar de bolas, se utilizan palabras de contenido positivo o negativo (Dudley, John, Young y Over, 1997). Las investigaciones en este sentido han mostrado tres procesos diferentes pero relacionados y del mayor interés: grado en que se creen los delirios (convicción), capacidad de pensar que se está en un error y considerar explicaciones alternativas (flexibilidad) y la urgencia por tomar una decisión (JTC). 3.2.4. Aplicación de las nuevas tecnologías para el estudio del delirio

Con anterioridad se mencionó el ESM, el método de muestreo de experiencia, y se vuelve a citar para aludir al registro del contenido del pensamiento («lo que estaba pensando justo en el momento en que suena el pitido») para valorar la presencia, contenido (relativo al self, mundo/contexto, otros, autorreferencial —sobre otra gente o cosas externas pero relacionadas con el self) y valencia del pensamiento (positiva, negativa, neutra). Como se dijo para las alucinaciones, permite obtener datos en tiempo real acerca de una serie de variables (intensidad, angustia, interferencia, etc.) en una escala de 1-7 puntos (Peters et al., 2012). Siguiendo esta metodología ©  Ediciones Pirámide

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del ESM, se ha estudiado la paranoia en el momento, la percepción de amenaza social y los sucesos de estrés en situaciones reales. Se ha observado, por ejemplo, que los niveles más elevados de paranoia son más autónomos del ambiente social, si bien el nivel subjetivo de angustia es un predictor del pensamiento paranoide (Oorschot, Kwapil, Delespaul y Myin-Germeys, 2009). Otra de las aportaciones interesantes se refiere a la utilización de la realidad virtual para estudiar la ideación persecutoria en condiciones experimentales controladas (Valmaggia et al., 2007). De entre las más conocidas está el vagón de metro de Londres: una secuencia por ordenador en color, con 20 personajes o avatares (hombres, mujeres, distintas razas) que solo exhibían conductas neutrales (cambiaban gestos, miradas y ocasionalmente sonreían) en un viaje durante 10 minutos (Ellett, Freeman y Garety, 2008). Ha de tenerse en cuenta, sin embargo, que suponer conductas neutrales debe matizarse con respecto a la importancia de la expectativa a la hora de hacer la prueba, de que algo va a pasar, como sucede en el cine, cuando visualizamos una película. En este estudio demostraron la importancia de un estilo de pensamiento rígido en su relación con la ideación delirante. Además de las pruebas, se han utilizado cuestionarios de realidad virtual (VR Paranoia), desarrollados específicamente para evaluar la percepción de los avatares por parte de los participantes. Se realizan preguntas acerca de la presencia de pensamientos persecutorios (preguntas 1-5), ideas de referencia sobre los avatares (p. 6-10), creencias positivas sobre los avatares (p. 11-15), todas en una escala de 0-3 en cuando a grado de acuerdo. A modo de ejemplo: pregunta 6: «hablaban de mí a mis espaldas»; 11. «ellos fueron amables conmigo». Otra versión es el VR Questionnaire, ítems persecutorios, neutrales y positivos, con una valoración de 1-4, puntos donde se añadía una valoración acerca de la angustia que experimentaba, o con cuánta frecuencia pensaba que alguien trataba de perseguirle, por ejemplo (Freeman et al., 2003).

4. Escalas de valoración para la dimensión positiva

En esta sección se presenta una serie de instrumentos con una gran tradición en la evaluación de los síntomas psicóticos. Se ha cuestionado que más bien son útiles cuando algunos indicadores se toman agrupados más que cuando se considera la puntuación global del instrumento. Se ha criticado que estas medidas no tienen en cuenta otros aspectos esenciales, desde el contexto en el que surgen los síntomas o su naturaleza multidimensional hasta los factores personales del funcionamiento psicológico: por ejemplo, no evalúan las creencias y actitudes sobre las alucinaciones o sobre cómo afronta las voces el paciente. En cualquier caso, la información puede ser útil para el diagnóstico. The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (Overall y Gorham, 1962). Nace con la intención de hacer seguimiento de los síntomas de esquizofrenia en una herramienta que fuese breve (para una evaluación de 20 minutos). La original de 1962 era de 16 ítems, con puntuación de 1-7 (1, ausente; 2-3 indicaría nivel leve; 4-5, moderado, y 6-7, grave). Se proponen definiciones de cada uno de los indicadores y algunos ítems proceden de la observación durante la entrevista. Los autores obtienen una fiabilidad que oscila entre 0,52 (ítem de tensión) y 0,90 (sentimientos de culpa y comportamiento alucinatorio). En este trabajo original se calculó el acuerdo interjueces para dos evaluadores. Se han aplicado versiones de 10, 18 y 24 síntomas (Maust et al., 2012). La versión de 18 ítems es ampliamente utilizada y validada al español por Peralta y Cuesta (1994a) (versión incluida en la PANSS que se verá más adelante), y se estima que se aplica en un intervalo de entre 10 y 40 minutos. Cada ítem incluye definiciones acerca de lo que incluye y excluye. Por ejemplo, en el ítem sobre Contenido inusual de pensamiento, desacostumbrado, extraño o bizarro, se indica: «Valorar el grado de infrecuencia, no el grado de desorganización del discurso. Los delirios son patentemente absurdos, claramente falsos, o se

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96 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico expresan verbalmente ideas bizarras. Incluir inserción de pensamiento, robo y difusión. Incluir delirios de grandeza, somáticos y persecutorios, aunque se valoren en algún otro apartado». Se señala una escala para cada nivel: de 1-7, por ejemplo, nivel 4. Moderado: delirio presente, pero mantenido sin firmeza; funcionamiento no interrumpido; o delirio encapsulado con plena convicción; funcionamiento no interrumpido, y preguntas orientativas: por ejemplo «¿algunas cosas o sucesos han tenido un significado especial para usted?». Los contenidos relativos a la dimensión positiva en la BPRS-24 son: 6. Suspicacia, 7. Contenido inusual de pensamiento, 8. Grandiosidad, 9. Alucinaciones (Lukoff, Nuechterlein y Ventura, 1986). La Escala de Krawiecka-Manchester (K-MS) (Krawiecka, Goldberg y Vaughan, 1977). Es otro sistema de evaluación estandarizado, con ocho ítems, 5 puntos (de 0 a 4) en su valoración en forma de entrevista y una duración entre 15 y 30 minutos (se incluye a informadores). Se utiliza como referencia la última semana y el mes anterior en el caso de la sección del delirio. Con respecto a los contenidos de este capítulo, contempla las secciones número 5. Delirios coherentemente expresados (leves: creencias excéntricas y errores interpretativos triviales o graves: delirios sin duda presentes y sostenidos por parte del paciente) y 6. Alucinaciones (leves o no definitivamente mórbidas, hipnagógicas, imágenes eidéticas e ilusiones). Se considera con una buena fiabilidad interjueces (sobre todo para la sintomatología positiva) y sirvió de antecedente para la PANSS. Existe una versión de validación al español (Pérez Fuster, Ballester Gracia, Girón Giménez y Gómez, 1989a y b) en la que se analizó y se mostró fiabilidad interjueces, así como la correlación entre la puntuación total y los ítems (entre 0,63 y 0,87). La validez convergente se estableció con medidas de ansiedad, depresión (significativa solo para la depresión, 0,40) y de funcionamiento general (–0,41). La escala en general no obtuvo una buena consistencia interna en global (sobre todo para el afecto plano/incongruente), y se ha-

llaron tres factores relativos a síntomas negativos, psicóticos junto con agitación/ansiedad y habla incoherente/irrelevante junto con depresión. No se ha hecho una validación en español de este instrumento. La Escala para la evaluación de los síntomas positivos (SAPS) (Andreasen, 1984). Se trata de un instrumento de 35 ítems en cinco subescalas (valorables de 0 a 5) que incluyen: alucinaciones, ideas delirantes, trastornos formales del pensamiento, comportamiento bizarro y afecto inapropiado. Las evaluaciones se basan en los registros del hospital, entrevista clínica, observación directa, informe de familiares y consulta con miembros del personal. Los síntomas de la SAPS no tienen una correlación elevada entre ellos (0,40) y la consistencia interna para personas con esquizofrenia es de 0,65, y la fiabilidad interjueces, de 0,84 (Frederick y Killeen, 1998). Se ha planteado que la baja consistencia interna puede deberse a que representa en realidad dos componentes o contenidos distintos (delirios/alucinaciones y desorganización). Cuando se eliminan los indicadores de desorganización, los resultados de los síntomas positivos mejoran. Por ejemplo, Vicente y García (1997), con una muestra de 64 pacientes con esquizofrenia, obtuvieron una consistencia interna de 0,97 para la escala SAPS (sin desorganización) y una fiabilidad interjueces en el retest de 0,83 (seis meses después). Ejemplos de ítems se recogen en las figuras 2.2 y 2.3. Se ha criticado que en el análisis sobre las alucinaciones auditivas solo consten tres ítems, y que faltan descripciones detalladas sobre los indicadores a evaluar. Ejemplo de una descripción de ítem: 10. Delirios de culpa o pecado: «el paciente cree que ha cometido un pecado terrible o que ha hecho algo imperdonable». Peralta y Cuesta (1999), con una muestra de 660 pacientes psicóticos, hallaron una fiabilidad interjueces de 0,50 (olfativas) a 0,93 (voces que comentan) en la sección de alucinaciones, y de 0,52 (delirios religiosos y delirios de referencia) a 0,85 (robo de pensamiento) en la de delirios. Obtuvieron 11 factores de primer orden y cuatro de segundo orden (de los que destacan psicosis, ©  Ediciones Pirámide

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2. Voces que comentan

Figura 2.2.­—Ejemplo de ítem, escala SAPS, sección I. Alucinaciones: 0, síntoma ausente; 1, dudoso; 2, leve o presente de forma ocasional; 3, moderado; 4, pronunciado; 5, grave.

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8. Delirio de persecución

Figura 2.3.­—Ejemplo de ítem, escala SAPS, sección II. Ideas delirantes: 0, síntoma ausente; 1, dudoso; 2, leve. Ideas delirantes simples y ocasionales. El paciente puede cuestionarlas. 3, moderado. Delirio claro, consistente y sostenido. 4, pronunciado. Delirio consistente y mantenido que condiciona su actuación. 5, grave. Delirio bien sistematizado que condiciona la actuación. Algunas características extravagantes.

desorganización y dimensión negativa). Hay una versión autoinformada que se desarrolló posteriormente, con 68 ítems abarcando las escalas SAPS y SANS (su equivalente de síntomas negativos). El factor positivo correlacionó 0,34 con la SAPS. Aunque los resultados dependieron claramente del insight del paciente, se tomó como una medida de autopercepción de los síntomas (Iancu, Poreh, Lehman, Shamir y Kotler, 2005). Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (Kay, Fiszbein y Opler, 1987). Fue diseñada para evaluar la sintomatología de la esquizofrenia, establecer la gravedad del cuadro clínico y facilitar el seguimiento del tratamiento. La propia denominación del instrumento seguía la propuesta de Crow (1980) de esquizofrenia tipo I (síntomas floridos o positivos) y tipo II (síntomas negativos o defici­ tarios). Consta de 30 ítems. La escala positiva incluye siete ítems para delirios, desorganización conceptual, conducta alucinatoria, excitación, grandiosidad, suspicacia/perjuicio y hostilidad (aparte están los siete ítems de la escala negativa y 16 de psicopatología general). Se requiere un evaluador entrenado que valore cada ítem en una es-

cala Likert de 1 a 7 (gravedad), con descripciones de los diferentes niveles de gravedad de cada indicador. Se estima que su aplicación requiere entre 30-45 minutos, lo que puede ser un inconveniente para llevar a cabo el seguimiento de la sintomatología. También se propone una escala compuesta para analizar en qué medida prevalece una dimensión sobre otra. Ejemplos relativos a la dimensión positiva son: P1 Delirios. Se da como definición: creencias infundadas, irreales, idiosincrásicas. De 1, ausente (no aplicable), a 7, extremo (presencia de un conjunto estable de delirios que están altamente sistematizados o son muy numerosos y que dominan facetas principales de la vida del paciente. Frecuentemente, esto tiene como resultado acciones inadecuadas e irresponsables, que pueden incluso poner en peligro la vida del paciente o la de otros). En su descripción original obtuvo una fiabilidad interjueces de 0,87 a 0,91, consistencia interna de 0,62 a 0,74 y fiabilidad retest de 0,80 para la escala positiva. La investigación ha mostrado diferentes soluciones factoriales: de tres, cuatro,

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98 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico cinco, seis y hasta diez dimensiones (Buchanan y Carpenter, 1994; Cuesta y Peralta, 2008; Mass, Schoemig, Hitschfeld, Wall y Haasen, 2000; Peralta y Cuesta, 1994b). La validación al español se hace con 100 pacientes. La fiabilidad interjueces de la esquizofrenia positiva y negativa es de kappa 0,87. La consistencia interna es de 0,62 para la escala positiva, 0,92 para la negativa y 0,55 para la general. Para la validez de constructo las escalas positiva y negativa no correlacionan significativamente entre sí (0,09) o es una correlación modesta cuando se corrige la intensidad global (–0,25). Se obtiene correlación con la SAPS y SANS de 0,70 y 0,81, respectivamente. En el análisis factorial observan una solución de las dimensiones negativa, positiva, excitación y desorganizada (Peralta y Cuesta, 1994b). Algunos resultados sugieren ventajas de la PANSS frente a la BPRS-18. La fiabilidad interjueces es superior en la PANSS en los 18 ítems que ambas escalas compartían. En las escalas positivas de la PANSS, de 0,81 (excitación) a 0,93 (alucinaciones), y en la BPRS, de 0,52 (aunque se refiere a manierismos y posturas, que corresponderían realmente a desorganización) a 0,92 (alucinaciones). La consistencia interna de la medida positiva en la PANSS es de 0,74 y 0,69 en la BPRS (Bell, Milstein, Beam-Goulet, Lysaker y Cicchetti, 1992). Se ha desarrollado una versión breve (MiniPANSS) a partir de 7.187 pacientes, con resultados muy semejantes a la prueba original, reduciendo el total de ítems a 19: seis para la escala de síntomas positivos, seis para la de síntomas negativos y siete para la de psicopatología general (Khan, Lewis y Lindenmayer, 2011). Se ha recalcado la necesidad de que los ítems se definan con mayor claridad para mejorar el instrumento. The Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS) (Haddock et al., 1999). Con el antecedente del Auditory Hallucination Rating Scale, se desarrolla una entrevista semiestructuada para alucinaciones y delirios. La subescala de alucinaciones contiene 11 ítems valorados según una escala ordinal de 0-4: frecuencia, duración, localización, intensidad-volumen, grado de con-

vicción-creencias sobre el origen de las voces, cantidad de contenidos negativos, frecuencia de contenidos negativos, frecuencia de angustia, intensidad de angustia, repercusión en la vida diaria, control sobre las voces. También se anota el número de voces, el tiempo que se ha estado experimentando las voces, cuántas voces diferentes ha escuchado en la última semana, si la voz predominante es masculina/femenina, edad de la voz predominante, número de voces masculinas/ femeninas, cuántas en primera, en segunda y en tercera personas, si dicen palabras sueltas o frases sin pronombres. La subescala de delirios tiene seis ítems: grado de preocupación por los delirios, duración de la preocupación por los delirios, convicción, frecuencia de angustia, intensidad de angustia, disrupción en la vida diaria (escala ordinal de 0-4 puntos). Se obtiene adecuada fiabilidad interjueces, siendo el valor más bajo de 0,78 para las alucinaciones (disrupción) y 0,88 para los delirios (disrupción). Se encontraron relaciones para la validez convergente con la escala de Krawiecka (0,39 y 0,35 con interpretación cognitiva en alucinaciones y delirios, respectivamente). El análisis factorial caracterizó, en alucinaciones: factor de características emocionales; factor de características físicas (duración, localización, volumen); factor de interpretación cognitiva. Y en delirios: factor de interpretación cognitiva (preocupación, disrupción y convicción) y factor de características emocionales. Se puso a prueba el instrumento en los primeros episodios de psicosis con 257 sujetos (Drake, Haddock, Tarrier, Bentall y Lewis, 2007). La fiabilidad interjueces se probó en diferentes subescalas y el total fue de 0,99 a 1,00. En el caso de la sección de alucinaciones, los resultados mostraron fiabilidad entre evaluadores de 0,74 a 1,00 (aparte del más bajo referido a la localización de las voces, 0,42), y fiabilidad retest de 0,55 a 0,74 (hasta seis semanas después la segunda medida). En el caso de los delirios, fiabilidad interjueces de 0,58 a 1,00 (siendo el más bajo el de convicción, 0,24), y fiabilidad retest de 0,50 a 0,74 en el intervalo temporal de seis semanas. La validez concu©  Ediciones Pirámide

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rrente se realizó con la PANSS, sobre todo con ítem de delirio 0,43 y alucinación con el ítem correspondiente 0,81. En trabajos posteriores desarrollados en 12 ciudades y siete países, con pacientes con alucinaciones (n = 711) y delirios (n = 520), se obtuvo un modelo de cuatro dimensiones para las alucinaciones: angustia (contenido negativo, angustia y control), frecuencia (frecuencia, duración e interferencia), atribución (localización y origen de las voces), intensidad-volumen (solo volumen). Para los delirios se observan dos factores: angustia (cantidad/intensidad) y frecuencia (preocupación, convicción, trastorno en la vida diaria) (Woodward et al., 2014). Ejemplo de ítems sobre las alucinaciones: 7. Frecuencia de contenidos negativos (alucinaciones): 0: no desagradable o negativo; 1: contenido negativo en alguna medida, pero no son comentarios personales relacionados con uno mismo o la familia, por ejemplo, palabrotas o comentarios pero no dirigidos a uno mismo, como «el lechero es peligroso»; 2: insultos personales, comentarios sobre el comportamiento, por ejemplo «no deberías hacer esto o decir eso»; 3: insultos personales relativos al autoconcepto, por ejemplo «eres perezoso, feo, loco, pervertido»; 4: amenazas personales a uno mismo, por ejemplo amenazas de dañarle a él o a su familia, instrucciones u órdenes extremas de hacerse daño o dañar a otros. En la parte de los delirios: 2. Duración de la preocupación sobre los delirios. Cuando piensas en tus creencias, ¿cuánto tiempo piensas en ellas? 0: sin delirios; 1: pensamientos sobre creencias que duran unos segundos, pensamientos fugaces; 2: pensamientos sobre delirios que duran varios minutos; 3: pensamientos sobre delirios que duran al menos 1 hora; 4: pensamientos sobre delirios que suelen durar varias horas. La versión española es de González, Sanjuán, Canete, Echánove y Leal (2003). Se analizó la parte de alucinaciones con 80 pacientes. Obtuvieron una consistencia interna de 0,85 y validez concurrente con el ítem de la escala de Krawiecka de alucinaciones. El uso de esta escala se mostrará más adelante, en la exposición del caso en este capítulo.

5. Entrevistas estructuradas para la dimensión positiva

Una de las dificultades habituales a tener en cuenta cuando se trata de explorar la sintomatología positiva es la renuencia o la falta de capacidad por parte de la persona evaluada para poder comunicar las experiencias internas. Además, ha de tenerse en cuenta la propia suspicacia que habitualmente acompaña a esta sintomatología, o bien la presencia de los síntomas negativos o la desorganización grave. Cuando se ha analizado hasta qué punto es válida y fiable la información obtenida por entrevistas en este tipo de sintomatología, se ha verificado que hay concordancia entre la información de la entrevista y la que está disponible en los registros o historiales médicos, si bien es mayor para los síntomas negativos que los positivos. En consecuencia, es importante concluir que puede ser un riesgo una evaluación que se limite a un único formato de registro (Fanous, Amdur, O’Neill, Walsh y Kendler, 2012). La Diagnostic Interview Schedule (DIS) (Robins, Helzer, Croughan y Ratcliff, 1981). Entre las entrevistas estructuradas destacamos la DIS, que se desarrolló para hacer diagnósticos a partir de diferentes sistemas de criterios internacionales. Se realiza con preguntas específicas con una duración de entre 45 y 90 minutos (Helzer et al., 1988). La traducción al español es adecuada y comparable. Se valora si un indicador ha tenido lugar en algún momento, si ha habido síntomas en las últimas dos semanas, último mes, últimos seis meses, último año y más de un año. Se identifica el síntoma y se establece si es un psiquiátrico, si está causado por una medicación o una enfermedad o lesión, y se indica la gravedad de forma dicotómica. Entre los inconvenientes que se han señalado destaca la extensión de la entrevista y el que requiera de personal especializado para su aplicación. Entrevista clínica estructurada para el DSM (SCID) (First, Williams, Karg y Spitzer, 2015). Se compone de una versión clínica, una de investigación, una para personalidad y una de ensayos clínicos. El módulo B es el relativo a los sín-

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100 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico tomas psicóticos y asociados (incluye habla desorganizada, comportamiento catatónico y síntomas negativos). Las puntuaciones relativas a los criterios específicos de los trastornos concretos aparecen en el módulo C. Hay una sección en la entrevista donde se dan pautas generales sobre ella. Se ofrecen definiciones de ideas delirantes y tipos de ideas delirantes. Sin embargo, algunos ejemplos y precisiones no son suficientemente adecuados, por ejemplo, la separación entre idea delirante e idea sobrevalorada es muy pobre. En el caso de las alucinaciones, la definición se refiere a las voces, y se tienen en cuenta solo si son persistentes y recurrentes. Se pregunta por el contenido y la frecuencia. Son cuatro ítems: auditivas, visuales, cuerpo o piel y otras (gustativas y olfatorias). En el caso de las ideas delirantes, se hacen cinco preguntas; en la última, sobre otras ideas delirantes, se incluyen las religiosas, celotípicas, erotomaníacas, culpa y los síntomas de primer rango. Se puntúan con 1 (ausente o falsa), 2 (sub-umbral, aquí se sitúan las ideas sobrevaloradas) o 3 (presente) e interrogante (información inadecuada). Cuando el síntoma sea 3, hay que especificar los datos del tipo, curso, inicio, disminución, verificar que está presente en el último mes. Se dispone de un programa SCID, Screen Patient Questionnaire Computer Program (SCID Screen PQ), que permite hacer un cribado por ordenador incluyendo la sección de síntomas psicóticos. La SCID-5 para los criterios del DSM-5 (APA, 2013) son 18 módulos, con 150 páginas de cuestiones entrelazadas complejas. Se crea un software, Net SCID, para la recogida de los datos (Brodey et al., 2016). Miniestrevista neuropsiquiátrica internacional (MINI) (Sheehan et al., 2010). La llamada MINI está en su versión 7.0.2 de 2016, sigue los criterios DSM-5 y es bastante similar a la versión 6.0.0. Puede aplicarse el módulo de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos aparte con finalidades de investigación (módulo K). Se ha realizado la validación a partir de la SCID-P (DSM-III-R) y CIDI (OMS), con similares propiedades psico-

métricas pero aplicable en mucho menos tiempo (18,7 minutos de promedio, mediana de 15 minutos) (Sheehan et al., 1998). La versión en español de 2000 es de Ferrando, Bobes, Gibert, Soto y Soto, con criterios DSM-IV y CIE-10. El módulo K se refiere a los trastornos psicóticos, incluyendo los del estado de ánimo. Comienza pidiendo que el paciente haga una descripción de sus distorsiones del pensamiento, o de la percepción, o si no son culturalmente aceptados. Se indica la posibilidad de la bizarría en los delirios (imposible, absurdo, incomprensible y que no se deriva de la experiencia vital común), pero también de alucinaciones bizarras (que comentan los pensamientos o comportamientos de la persona, cuando dos o más voces hablan entre sí). En el caso de los delirios, se hacen cinco preguntas y se anota el contenido, si es o no bizarro, y si en la actualidad lo sigue creyendo; se pregunta por los síntomas de primer orden clásicos, y si familiares y amistades consideran que las creencias son extrañas o poco usuales. En el caso de las alucinaciones, se pregunta: presencia, si son o no extrañas (indicadores schneiderianos tipo voces que comentan o hablan entre sí) y si se han dado en el último mes. En otra sección se hace el diagnóstico diferencial con respecto al trastorno del estado de ánimo. 6. Entrevistas semiestructuradas para la dimensión positiva

Present State Examination (PSE) (Wing, Cooper y Sartorius, 1974). El PSE es una de las herramientas de evaluación más conocidas, sección del SCAN (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry), junto con el Item Group Check­ list y la Clinical History Schedule; en su última versión (SCAN 2.1 y PSE10), consta de 140 ítems, de los cuales 54 son obligatorios en su aplicación (Wing et al., 1999). Se valoran los síntomas aparecidos en el último mes (en 20 secciones) en una escala de 0-3 puntos (algunos hasta 4 puntos). Parte de preguntas iniciales por sección indicando presencia/ausencia. Los diagnós©  Ediciones Pirámide

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ticos finales se realizan a través del programa informático CATEGO. Se dan preguntas orientativas para indicar la puntuación y se sugiere que se anoten los comentarios de la persona evaluada. En la sección dedicada a las alucinaciones se evalúan estas, se analiza si en ellas aparecen comentarios, si es en forma de monólogos, si hay comentarios entre las voces, si comentan los pensamientos o las acciones de la persona evaluada (por ejemplo «¿la voz o las voces comentan sus pensamientos o acciones en tercera persona?», «¿oye voces hablando entre sí acerca de usted?»), las cualidades de estas voces, si se describen con localización interna, si se dirigen directamente a la persona, congruencia con el estado afectivo, si hay alucinaciones funcionales, explicación y crítica, predominio de las alucinaciones, si hay alucinaciones visuales, con forma, escénicas, asociadas al duelo, disociativas, olfativas y delirios somáticos, alucinaciones sexuales, táctiles (térmicas, dolorosas, algo que se arrastra) e interferencia con actividades. Hay una sección dedicada a una gran variedad de trastornos del pensamiento y experiencias de reemplazo de la voluntad (síntomas de primer orden). La sección 19 se refiere a los delirios, y comienza por ideas de referencia y otros tipos de contenido inusual del pensamiento con puntuación 1/0. A partir de aquí se establecen los diferentes delirios y se separan las ideas delirantes de referencia de las basadas en los sentimientos de culpa. Si el delirio es monotemático, se evalúa su sistematización: de delirios no sistematizados —1 punto— a completamente sis­ tematizados —4 puntos—, preponderancia, congruencia, convicción respecto de los delirios o las alucinaciones, acciones basadas en los delirios y/o alucinaciones, extravagancia, inicio de los delirios, interferencia con las actividades, si hay causa orgánica y, en una sección previa, preocupación por anteriores delirios. Comprehensive Assessment of Symptoms and History (CASH) (Andreasen, 1987). Con respecto a la dimensión positiva, se da una breve definición de delirios. Se indica que el nivel de grave-

dad depende de la persistencia, la complejidad, el grado en el que influye en el comportamiento del evaluado, el grado en que se duda de ellos y el grado en el que las creencias se desvían de las que tiene la gente en general. Se indica que se señalen al margen los comentarios del paciente. En la sección de delirios persecutorios, se da una descripción de conspiraciones y persecuciones y algunos ejemplos: «¿alguien ha tratado de hacerle daño de alguna manera?». Luego se valora la respuesta de 0 (ninguno) a 5 (grave) en cuanto a complejidad, delirio bien formado sobre el comportamiento de la persona, y la preocupación. También se analizan los delirios de celos, de culpa o pecado, grandiosos, religiosos, somáticos, ideas y delirios de referencia, delirio de ser controlado, de lectura de mente, difusión o pensamientos audibles, inserción del pensamiento, robo, y una valoración global de su gravedad. Evaluación del estado de conciencia (0-3), persistencia de los delirios (0-2), fragmentación (en la medida en que no están organizados en un tema consistente), cualidad de bizarro o fantástico y una sección para la congruencia o consistencia con el humor maníaco o depresivo. En el caso de las alucinaciones, se da una definición y se pide una descripción detallada de lo que el evaluado señala. Auditivas (no limitadas a que se oiga que nombran al evaluado o a las voces que comentan o que conversan entre sí), de 0 (ausencia) a 5 puntos (ocurren prácticamente a diario). Voces que comentan (por ejemplo, «¿ha oído voces que comenten lo que piensa o lo que hace?»), voces que conversan. Tipos de voces valorado como 0-1 (con una mezcla entre el tipo de personaje, género, conocidas o no, que ayudan u ordenan, varias o no, repetidas, dentro o fuera de la cabeza). Somáticas o táctiles, olfatorias, visuales, evaluación global de la gravedad de las alucinaciones, valoración del estado de conciencia, persistencia, fragmentación y congruencia con el humor maníaco o depresivo. No hay una validación de este instrumento al español. Appraisals of Anomalous Experiences Interview (AANEX) (Brett et al., 2007). Centrada en las alucinaciones, esta entrevista tiene tres partes:

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102 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico 1. Cribado, con nueve ítems para síntomas schneiderianos. 2. Inventario de 17 ítems, valorados como no presente, dudoso, presente en el último mes, y cinco factores: referencia-significado (experiencias de insight, de tener una misión, excitación espiritual); alucinatorio-paranormal (pasividad, somático, precogniciones); atención-cognitivo (pérdida de actividades automáticas, del lenguaje, bloqueos de pensamiento); disociativoperceptivo (despersonalización, desrealización, pérdida de emociones); síntomas de primer rango (transmisión de pensamiento, receptividad, robo de pensamiento). 3. Parte del contexto, valoración y respuestas: sobre evaluaciones actuales, factores emocionales y cognitivos asociados con las anomalías identificadas (en escala de 1-5 puntos). Los ítems emocionales se refieren a angustia y sentimientos positivos, evaluación valencia (positiva-negativa) y amenaza (peligro-inocuo). Este esquema se corresponde con las modificaciones de la prueba original, para cuya aplicación se invertía una media de 130 minutos. La validez se comprobó comparando los resultados de personas con experiencias anómalas persistentes sin diagnósticos y con diagnósticos, lo que implicaba mayor deterioro. La fiabilidad interjueces mejoró en seis ítems con respecto a la primera versión, 0,67 (Gaynor, Ward, Garety y Peters, 2013). No hay una validación al contexto científico español. Maudsley Assessment of Delusions Schedule (MADS) (Buchanan et al., 1993; Wessely et al., 1993). Es una entrevista semiestructurada centrada en los delirios que evalúa ocho indicadores a partir de la creencia principal: 1. Convicción acerca de la idea delirante (escala de 0-4). 2. Factores de mantenimiento de la idea (con preguntas del tipo: «¿por qué continúa pensando que X es así?», «¿ha sucedido

algo desde que le vino la idea?» (son ocho ítems V/F con una valoración acerca de si ignora o rechaza hechos contrarios, las acomoda, cambia el grado de convicción o rechaza la propia creencia). 3. Afecto relacionado con las creencias escogidas (donde aparecen cinco estados emocionales: «¿te hace sentir…?», formato V/F). 4. Acciones relacionadas con la idea (la pregunta que lo enmarca es: «la idea X ¿le lleva a hacer algo en particular?»: desde hablar de ello, escribir, intentar detenerla…). Son 12 ítems con una escala de frecuencia desde contárselo a alguien hasta agredir a otro, por ejemplo, y 11 ítems más para los que oyen voces. 5. Idiosincrasia de la creencia («¿hasta qué punto crees que otros comparten tus creencias?»; tres ítems, escala tipo Likert. 6. Preocupación (un ítem, «¿hasta qué punto piensa y está pendiente…?», escala tipo Likert). 7. Sistematización (un ítem, escala tipo Likert). 8.  Insight (en el sentido de compartir ideas, tener discusiones, confiar en la ayuda médica o farmacológica, suponer hipotéticamente lo contrario a la idea, etc.). Son seis ítems tipo Likert y una sección para quienes han actuado de forma violenta o peligrosa con cuatro ítems tipo Likert. Hay una sección para el informante, donde se evalúa el comportamiento: 1. En casa. 2. Hacia otros. 3. Comportamiento violento (contra gente, sin considerar amenazas verbales). 4. Comportamiento antisocial (contra la propiedad, dentro o fuera del hogar). 5. Comportamiento hacia sí mismo. 6. Comportamiento fuera de la casa (sobre todo extraño). 7. En el trabajo. ©  Ediciones Pirámide

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8. De tipo religioso. 9. Otros. Esta sección se evalúa de 0 (no se da) a 4 (está presente más o menos continuamente, casi a diario). Algunos datos sugieren que tiene buena fiabilidad interjueces (0,82) pero baja fiabilidad retest (0,63), probablemente porque sea muy sensible a los cambios en el estado mental de los pacientes agudos. No hay una validación al español. The Examination of Anomalous Self-Experience (EASE) (Parnas et al., 2005). La EASE es una entrevista muy completa, extensa, construida a partir de las descripciones de pacientes del espectro esquizofrénico, y desde una perspectiva de la nueva fenomenología. Se centra en los trastornos del self, por lo que no vemos un área específica para alteraciones perceptivas, por ejemplo, si bien se refiere a experiencias difíciles de comunicar, inefables, que tienen que ver con la dimensión psicótica. Las secciones de este instrumento abarcan: 1. Cognición y flujo de conciencia (17 secciones, por ejemplo interferencia de pensamiento o presión de pensamiento). 2. Autoconciencia y presencia (18 secciones, por ejemplo sentido del self básico disminuido o despersonalización disociativa). 3. Experiencias corporales (nueve secciones, por ejemplo cambios morfológicos o experiencias cenestésicas). 4. Demarcación/transitivismo (cinco secciones, por ejemplo con fusión con los demás o con la propia imagen en el espejo). 5. Reorientación existencial (ocho secciones, fenómenos de autorreferencias primarias o ideación mágica). A modo de ejemplo, el punto 1.6 recoge rumiaciones-obsesiones. En una de sus posibilidades, la segunda o rumiaciones secundarias, se trata de una pérdida de evidencia natural, sentido básico alterado del self o hiperreflexividad, y

aparece causado por fenómenos paranoides primarios (suspicacia y autorreferencias) o un estado depresivo. Es un instrumento que requiere experiencia y un entrenamiento específico. Se han obtenido fiabilidad interjueces de 0,6 a 0,9 e índices kappa de 0,6 a 1.0. Refleja en definitiva los trastornos de la autoconciencia, trastornos del sentido de ser un sujeto, verse como centro de la acción, pensamiento y experiencia. No hay una versión validada al español de este instrumento. La Entrevista semiestructurada IRIS (Wong et al., 2012). Es un instrumento para la identificación de las ideas de referencia, delirantes o no, si bien requiere un análisis pormenorizado que resulta largo y complejo. Abarca 15 ítems de los que luego hay que valorar la autodiscrepancia (relevancia o especificidad del contenido con respecto al sujeto), convicción y frecuencia. La entrevista se hace en dos partes: en la primera se criban los temas, con una pregunta genérica (por ejemplo, «a veces las personas se comunican sutilmente, insinuando en lugar de discutir las cosas abiertamente. En el último mes, ¿ha notado que alguien tratase de insinuarle cosas?») y otra de clarificación, más precisa (por ejemplo, «¿alguien ha tratado de transmitirle significados ocultos por medio de expresiones con doble significado?»). En la segunda fase se analiza cada contenido dado y se precisan los tres parámetros mencionados antes. La prueba incluye definiciones de ideas de referencia, ideas delirantes de referencia, así como la posibilidad de que coincidan en la ansiedad social; precisa la exclusión de las alucinaciones. Se obtuvo consistencia de 0,80 para el global de la escala y fiabilidad entre evaluadores de 0,95. El índice kappa con la escala SAPS fue de 0,65, y de 0,29 con el SPQ. La prevalencia de ideas de referencia/delirios de referencia fue del 19 %, 29,2 % y 60,6 % utilizando los instrumentos SAPS, IRIS y SPQ, respectivamente. 7. Conclusiones

En este capítulo se ha revisado la evaluación de la dimensión psicótica atendiendo a procedimien-

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104 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico tos muy variados. Se ha planteado la importancia de hacer un análisis funcional de los síntomas, entendidos como conductas problema, que permita dar sentido a lo vivido por el paciente y organizar consecuentemente una intervención. Es clave entender que ningún procedimiento psicométrico es por sí mismo superior a los demás; en realidad, deberían considerarse complementarios, por la complejidad de la dimensión psicótica. Por ejemplo, el estudio de las alucinaciones se enriquece si, además de hablar de sus características (número de voces, volumen, nitidez, etc.), entendemos que se trata de procesos cognitivos que siguen las mismas reglas que las relaciones interpersonales, y supone un avance superar la consideración dicotómica de un síntoma para entender sus características multidimensionales y contextuales. Por consiguiente, son necesarias diferentes herramientas, que pueden ir desde una entrevista completa (porque tienen buenos indicadores de fiabilidad para los síntomas positivos y dan pie a una buena relación con el evaluado basada en la empatía) hasta

cuestionarios y escalas autoinformados (porque detallan ciertos componentes que la investigación ha ido desgranando como fundamentales en el inicio y mantenimiento de un problema) (en la tabla 2.1 se resume la mayor parte de los instrumentos de este capítulo). La investigación ha mostrado también que todos los componentes considerados relevantes por muchos de estos instrumentos no evolucionan de la misma manera. Por lo dicho, el estado emocional, la valoración por parte del paciente acerca de lo que le sucede o experimenta, así como la necesidad de buscar una interpretación, percibir las contradicciones de sus ideas o determinados comportamientos en función de las interpretaciones dadas, son esenciales para entender la funcionalidad de estas variables y delimitar la intervención. Las nuevas tecnologías pueden contribuir a un mayor desarrollo de una evaluación más específica, multidimensional y claramente contextualizada, lo que puede enriquecer el análisis funcional del origen y mantenimiento de las conductas problema.

Caso clínico

Se presenta a continuación el caso clínico de J. M., varón de 33 años, soltero y sin hijos. Diagnosticado desde hace seis años de esquizofrenia paranoide. Recientemente se le ha derivado a un Centro de Rehabilitación Psicosocial (CRPS), donde se le realiza la siguiente evaluación. Primera sesión: se cita al paciente y a la familia. Se realiza la acogida al centro, explicándole su funcionamiento y resolviendo sus dudas. Se le presenta a todos los profesionales con los que va a trabajar. Segunda sesión: se cita al paciente en una entrevista individual para comenzar con el proceso de evaluación. Se centra esta sesión en establecer la relación terapéutica, y en el conocimiento de la problemática actual del paciente, los temas que le preocupan y qué objetivos le gustaría plantearse para trabajar en el CRPS. Se explora la situación

psicosocial actual: relaciones familiares y red de apoyo, funcionamiento diario, etc. Tercera sesión: se cita a la familia para valoración de las relaciones familiares y averiguar las dificultades y fortalezas del paciente. Cuarta sesión: se comienza la evaluación psicopatológica actual y la historia del trastorno. Quinta sesión: se aplican instrumentos de evaluación heteroaplicados y autoaplicados. Sexta sesión: se le explica al paciente la formulación del caso y se pactan los objetivos de la intervención. Se exponen a continuación los resultados de dicha evaluación. Antecedentes personales y familiares J. M. presenta una hipertrigliceridemia y obesidad. Entre los antecedentes familiares se en©  Ediciones Pirámide

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cuentra una tía materna diagnosticada de trastorno esquizoafectivo y un primo con autismo. Historia del trastorno Desde siempre J. M. se había considerado una persona más bien tímida y retraída, situación que se había agravado a los 15 años, al tener un conflicto y distanciarse de su grupo de amigos del instituto. Con 18 años se trasladó a otra ciudad para comenzar sus estudios universitarios y allí recurrió al alcohol y al cannabis para relacionarse con otros chicos de su edad. Cambió de grupo de amigos en repetidas ocasiones porque refería haber sido traicionado por ellos. Hace siete años, tras finalizar sus estudios universitarios, se traslada al extranjero por recomendación de sus padres. Refiere que sus padres siempre han estado muy pendientes de él y le han exigido mucho en el ámbito académico, y le instan a que se vaya fuera de España para aprender otro idioma. J. M. comienza a compartir piso con dos compañeros y a trabajar en el sector de la hostelería. Al año de estar allí, encuentra trabajo como ingeniero; «me extrañó mucho que me cogieran a mí, pensé que había algo raro porque yo no era tan bueno». Además, en la misma época conoce a una chica, con la que tiene una relación que se acaba bruscamente por decisión de ella, y un compañero de piso también se marcha de un día para otro sin dar explicaciones. A partir de ese momento comienza a tener ideas extrañas: «algo raro estaba pasando», «pensaba que me estaban poniendo algo en la comida para que fuera más inteligente», «que era parte de un experimento científico», «pensaba que a mi compañero de piso le había pasado algo y que el siguiente podía ser yo». En un primer momento empezó a desconfiar de las personas de su empresa y de otras personas de la calle; «empezaba a pensar que me seguían por la calle para comprobar los resultados del experimento». Comenzó a aislarse de sus compañeros de piso y a no contestar a las llamadas de su fami-

lia; «no sabía lo que estaba pasando y no quería involucrarlos». «Estaba muy solo porque no había conseguido hacer ningún amigo en esa época». En ese momento comenzó a escuchar unas voces que al principio no identificaba. «Solo escuchaba que me daban órdenes: bebe, come, haz la cama», «eran como pruebas que yo tenía que pasar para irme volviendo cada vez más inteligente». Cada vez se sintió más angustiado por tener que llevar a cabo estas órdenes. Al final decide volver a su ciudad de origen, donde sus padres lo llevan al servicio de urgencias y tiene un primer ingreso. Tras cinco años, con tres ingresos largos en una unidad de hospitalización de Salud Mental, se decide su derivación al CRPS. Exploración psicopatológica J. M. se muestra consciente, orientado y colaborador. Le cuesta mantener la mirada del entrevistador y contesta con frases cortas a las preguntas que se le hacen. No tiene expresión verbal espontánea. En la exploración psicopatológica se observa un bajo estado de ánimo. Se muestra tendente al sueño, con falta de actividad y aislamiento social pronunciado. El apetito y el sueño están conservados. Se observa embotamiento afectivo. Con respecto a la sintomatología psicótica positiva, se aprecian: Alteraciones del pensamiento: J. M. experimenta fenómenos de inserción y de lectura del pensamiento, sobre todo cuando se encuentra en grupos más amplios de gente. Ideación delirante de perjuicio y de grandeza: «formo parte de un experimento, hay un destino especial para mí». Le causa angustia pensar en esto pero también refiere sentimientos de tranquilidad cuando piensa que hay un destino para él y que no tiene que esforzarse porque, haga lo que haga, las cosas van a ocurrir igual. Alteraciones de la percepción: presenta alucinaciones auditivas verbales (voces) que es capaz de identificar, con un contenido fundamentalmente de tipo imperativo (órdenes y

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106 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico mandatos). Identifica tres tipos de voces: una de ellas atribuida a su madre, otra a su padre y una tercera a los miembros de su grupo de amigos del instituto. Las órdenes son del tipo: «bebe», «come», «acuéstate», «vete a casa». J. M. normalmente sigue las órdenes. Al principio lo hacía porque pensaba que eso lo haría más inteligente, pero ahora lo hace porque piensa que le va a pasar algo malo si no obedece. Tiene una conciencia parcial del trastorno, ya que a veces piensa que sus síntomas son fruto de un trastorno y otras veces lo pone en duda. Mantiene buena adherencia al tratamiento farmacológico. No existe ideación autolítica ni heterolítica. Exploración psicosocial. En la actualidad vive con sus padres y una hermana menor. No realiza ninguna actividad laboral ni de ocio fuera de casa. Una vez al mes sale con un grupo de amigos de su hermana y pasa la mayor parte del tiempo en casa con el ordenador, leyendo y viendo vídeos. En la actualidad tiene una incapacidad laboral absoluta. El objetivo de su derivación al CRPS es mejorar su manejo de las voces, que le causan mucho malestar sobre todo al salir de casa, su activación conductual y la ampliación de su red social.

Instrumentos de evaluación Se aplican los siguientes instrumentos y se muestran los resultados obtenidos. A partir de la escala PANSS sobre 7 puntos, se obtiene una puntuación más alta en las escalas de delirios (4: intensidad moderada) y comportamiento alucinatorio (5: intensidad moderada severa), así como en grandiosidad (4: intensidad moderada). No se observa sintomatología severa en las escalas de desorganización, excitación ni hostilidad (1: ausencia de patología). Los resultados se recogen en la tabla 2.2. En la tabla 2.3 se detallan los diferentes componentes evaluados de la escala PSYRATS en su sección sobre las alucinaciones. La información adicional señala que son tres tipos de voces, que las experimenta desde hace cinco años, que la voz predominante es masculina y que las voces se presentan en segunda persona en forma de palabras únicas o frases sin pronombres. En la tabla 2.4, sección de delirios de la escala PSYRATS, sobre una escala de cuatro puntos, se obtiene una puntuación más alta en el control de las voces (3), en el sentido de que J. M. percibe que no tiene control sobre ellas. También se observa una puntuación alta en la preocupación que le causan los delirios (3).

Tabla 2.2 Escala de los síndromes positivo y negativo (PANSS) Delirios

4

Desorganización

1

Comportamiento alucinatorio

5

Excitación

1

Grandiosidad

4

Suspicacia/perjuicio

3

Hostilidad

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Tabla 2.3 Escala para la valoración de los síntomas psicóticos (PSYRATS): Alucinaciones Ítems

Puntuación

 1. Frecuencia.

2: Se presentan al menos una vez al día.

 2. Duración.

1: Duran unos cuantos segundos, son fugaces.

 3. Localización.

1: Se oyen dentro de la cabeza únicamente.

 4. Intensidad.

2: Semejantes a nuestra propia voz.

  5.  Grado de convicción.

2: Alguna convicción de que las voces estén originadas por causas externas.

  6.  Cantidad de contenido negativo.

1: Presentan ocasionalmente un contenido desagradable.

  7.  Frecuencia de contenido negativo.

1: Algún grado de contenido desagradable o negativo, pero no relacionados con uno mismo o su familia, por ejemplo, palabrotas o comentarios no dirigidos a uno mismo.

  8.  Frecuencia de ansiedad.

2: Solo producen ansiedad en algunas ocasiones.

  9.  Intensidad de ansiedad.

1: Intensidad de ansiedad baja.

10.  Repercusión en la vida diaria.

2: Repercusión moderada.

11.  Control sobre las voces.

3: La mayoría del tiempo el sujeto experimenta voces que no puede controlar.

Tabla 2.4 Escala para la valoración de los síntomas psicóticos (PSYRATS): Delirios Ítems

Puntuación

1. Cantidad de la preocupación por los delirios

1: El paciente piensa en sus creencias al menos una vez a la semana.

2. Duración de la preocupación por los delirios

3: Duran al menos una hora.

3. Convicción

2: Convicción en sus delirios entre un 10 y un 49 %.

4. Cantidad de la angustia

1: Provocan angustia en unas pocas ocasiones.

5. Intensidad de la angustia

2: Provocan una intensidad moderada de angustia.

6. Trastorno en la vida diaria

2: Trastorno moderado en la vida diaria del paciente.

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108 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico En la Escala DAIMON (tabla 2.5) se observa que las voces se dirigen a la persona, pero esta no trata de entablar, o evita, una relación con ellas, provocando niveles de malestar elevados. En la Escala VAY (tabla 2.6) se observan puntuaciones medias en todas las subescalas aunque las más altas se encuentran en dominio de la voz y dependencia del oyente. Esto indica que J. M. en general establece una relación con sus voces que le hacen percibirlas como dominantes y controladoras, y él se ve a sí mismo como dependiente de ellas y sumiso a lo que le ordenan. Formulación del caso. En la figura 2.4 se plantea el análisis funcional del caso de J. M. contemplando los factores intervinientes más lejanos y los factores que funcionan como mantenedores del problema. Como se planteó al inicio del capí-

tulo, esta descripción muestra la importancia del estado emocional, del papel de las experiencias anómalas y de los factores mantenedores por la interpretación de los síntomas. En la figura 2.5 se representa el momento actual, abarcando desde un desencadenante cualquiera y la consecuente activación de esquemas cognitivos hasta la activación de las experiencias anómalas debido al cambio emocional y el desarrollo de interpretaciones anómalas que favorecen el alivio del malestar, mantienen coherencia en el sistema de creencias y, por fin, perpetúan el problema junto con los comportamientos desarrollados, tal y como se planteó siguiendo la perspectiva de Garety et al. (2001). Un esquema como este es útil para trabajar con el paciente y mostrar la relación funcional de los síntomas.

Tabla 2.5 Evaluación a partir de la Escala DAIMON Subescalas

Puntuación

Relación de la persona con la voz

5/40

Relación de la voz con la persona

11/30

Respuesta emocional a la relación con las voces

18/35

Relación entre las voces

0/35

Tabla 2.6 Evaluación a partir de la Escala VAY Subescalas

Puntuación

Dominio de la voz

14/21

Intrusividad de la voz

6/12

Dependencia del oyente

13/21

Distancia del oyente

7/15

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Vulnerabilidad biopsicosocial

Precipitante

Cambios emocionales

– – – – – – –

– – – –

– Ansiedad. – Depresión.

Antecedentes de trastorno mental grave en la familia. Consumo de alcohol y cannabis. Padres sobreprotectores y exigentes. Experiencias de rechazo en el grupo de iguales. Personalidad tímida y retraída. Baja autoestima. Creencias disfuncionales relacionadas con la exigencia, desconfianza hacia los demás y poca valía personal.

Experiencias anómalas – «Pensaba que me seguían por la calle». – «Notaba un sabor raro en la comida». – «Tenía la sensación de que en el trabajo me habían seleccionado por algo especial». – «Escuchaba voces que me ordenaban cosas como: bebe, come, acuéstate, vete a casa».

Traslado al extranjero. Cambio de trabajo. Desengaño amoroso. Salida repentina de un compañero de piso.

Evaluación de la experiencia como externa – «Formo parte de un experimento para volverme más inteligente». Síntomas – «Si sigo las órdenes, me volveré positivos cada vez más inteligente».

Factores mantenedores

Evaluación influenciada por – Aislamiento. – Sesgos en el razonamiento y procesamiento de la información (salto a las conclusiones, razonamiento emocional). – Esquemas disfuncionales: «los demás son más poderosos que yo».

– La superación de las pruebas que le proponían las voces le reconfortaba inicialmente. R+ – Seguir las órdenes de las voces alivia su malestar. R– – Se siente especial, tiene una vivencia agradable de algunas experiencias y esto reconforta su autoestima. R+ – Evitación del contacto social y aislamiento cuando siente que los demás son amenazantes. R–

Figura 2.4.­—Esquema del inicio y mantenimiento del problema.

Desencadenante — Situación social. — «Verse rodeado de gente desconocida».

Activación de esquemas «Los demás son mejores que yo». «Me siento más débil que los demás».

Activación de experiencias anómalas «Voces que me dan órdenes». «Sensación de que los demás están pendiente de él».

Ansiedad Inquietud Tristeza

Interpretación de experiencias anómalas Pensamientos del tipo «si sigo estas voces me volveré más inteligente», «formo parte de un experimento»

Conductas — Seguir las órdenes. — Escape de la situación social.

Consecuencias — Alivio momentaneo del malestar. — Mantenimiento de creencias disfuncionales.

Figura 2.5.­—Esquema de la situación más actual. ©  Ediciones Pirámide

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110 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico Objetivos de la intervención Después de realizar la evaluación y la formulación de las dificultades que presenta J. M., se pueden establecer los siguientes objetivos para su tratamiento, que deben consensuarse con él: aumentar conocimientos acerca del trastorno y de los factores de mantenimiento de los síntomas psicóticos a través de psicoeducación; aportar una formulación de las dificultades de J. M. significativas para él y coherentes con sus experiencias a través de psicoeducación y formulación conjunta del caso; mejorar estrategias de afrontamiento ante las voces y aumentar su poder percibido ante ellas; disminuir estrategias de evitación que están manteniendo los síntomas psicóticos positivos; aumentar estado de ánimo a través de estrategias de activación conductual; dotar de habilidades sociales y especialmente estrategias de asertividad que mejoren la relación con los otros para favorecer relaciones igualitarias y no de poder-sumisión; aumentar el conocimiento del trastorno de los familiares cercanos y entrenarles en habilidades de afrontamiento que disminuyan posibles actitudes disfuncionales. Apartado A.  Instrumentos de medición

I nstrumentos para la evaluación del fenotipo psicótico: www.papelesdelpsicologo.es/pdf/1948.pdf. E scala del síndrome positivo y negativo (PANSS): http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/publicaciones/datos/433/pdf/8-panss.pdf. Apartado B. Términos clave

Alucinación.  Actividad interna a menudo no reconocida como propia y experimentada como una percepción. Las alucinaciones auditivas podrían ser una forma de habla interna inusual, con sus características pragmáticas y dialógicas, gene-

ralmente atribuidas a fuentes externas, quizá por sesgos o atribuciones de la realidad o por un déficit en el procesamiento interno o, más consistentemente, por una disociación entre la persona y su propia habla interna. Delirio.  Contenido de pensamiento idiosincrásico en su interpretación (siempre tiene que ver con uno/a mismo/a; son valoraciones muy personales), no compartido por los demás (factible o no, es considerado no ajustado a lo que realmente sucede), habitualmente sostenido con convicción o sensación de certeza (las evidencias contrarias se acomodan u omiten), a menudo con distorsiones en la interpretación de la realidad o falta de crítica, ante el que la persona generalmente no trata de resistirse o considerar explicaciones alternativas y frecuentemente vivido con preocupación (emocionalmente importante y generador de dificultades de adaptación). Paranoia.  Modo de pensamiento caracterizado por sesgos consistentes hacia la sospecha, desconfianza y suspicacia, sentimientos de resentimiento, hostilidad y mala voluntad o mala intención por parte de los demás. Es una respuesta a la percepción de amenaza interpersonal y al temor a ser humillados, dañados o avergonzados. Relación dialógica.  Aplicada a las alucinaciones, se refiere al estudio de la relación de diálogo interno que fundamentalmente el oyente de voces establece con las voces y las voces con el oyente. Estas relaciones están basadas en propiedades semejantes a las relaciones interpersonales propiamente dichas, por ejemplo, relaciones de poder (dominancia-dependencia) y proximidad (cercanía-distancia). Apartado C.  Enlaces web de interés

— Banco de instrumentos del CIBERSAM: http://bi.cibersam.es/. — Enlaces relacionados con la SCID: http:// www.scid4.org. ©  Ediciones Pirámide

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— Inventario MINI: http://www.medicaloutcomes.com/index/index. — Grupos de asociaciones de oyentes de voces. Suelen incluir escalas desarrolladas por estos grupos. http://www.hearingvoices.org.nz/attachments/article/59/Maastricht_Interview_ for_voice_hearers.pdf. https://imhcn.org/bibliography/recent-innovations-and-good-practices/hearing-voices-approach/. https://entrevoces.org/es_ES/presentacion/.

Apartado D.  Bibliografía comentada

Obiols, J. E., Barrantes-Vidal, N. y Zaragoza Domingo, S. (2014). La evaluación clínica y psicométrica de los trastornos del espectro esquizofrénico. En V. E. Caballo (dir.), Manual para

la evaluación clínica de los trastornos psicológicos. Madrid: Pirámide.   Se trata de un capítulo muy completo y detallado de diferentes sistemas de evaluación del espectro de la esquizofrenia. El planteamiento que se hace en este texto es diferente al desarrollado en el capítulo presente, pero puede servir de complemento. Abarca más aspectos que la dimensión positiva. Perona-Garcelán, S., Cuevas-Yust, C., VallinaFernández, O. y Lemos-Giráldez, S. (2003). Terapia cognitivo-conductual de la esquizofrenia: guía clínica. Madrid: Minerva Ediciones.   Son escasas las obras que abordan con esta claridad la evaluación y la intervención sobre la esquizofrenia. El núcleo de este trabajo se ha utilizado en el capítulo presente. La organización y recomendaciones son excelentes, contiene numerosos ejemplos e incluye también varios instrumentos de evaluación en un anexo.

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Evaluación de la dimensión negativa EDUARDO FONSECA PEDRERO ALEX COHEN julio bobes GARCÍA

1. Introducción

Los síntomas negativos han sido siempre considerados un aspecto nuclear en la definición y comprensión del síndrome de psicosis, en concreto de la esquizofrenia. Los síntomas negativos, al igual que el estudio de los trastornos del espectro psicótico, tienen un largo recorrido histórico y su conceptualización ha ido variando a lo largo de los lustros. Durante este tiempo se han ido realizando diferentes aportaciones tanto en su definición, caracterización y clasificación como en su evaluación y tratamiento. El interés por esta dimensión del síndrome de psicosis ha despertado recientemente con nuevos bríos en la comunidad científica debido a la necesidad clínica y social (Fonseca-Pedrero, Inchausti et al., 2015; García-Portilla González y Bobes, 2013). Las primeras descripciones científicas de los síntomas negativos se asientan en los siglos xix y xx con autores como P. Pinel, W. Griesinger, J. Haslam, J. Hughlings, E. Kraepelin y E. Bleuler. Posteriormente, otros psiquiatras como J. S. Strauss, T. Crow o W. T. Carpenter han desempeñado una función importante en la comprensión y clasificación de la dimensión negativa del fenotipo psicótico (Dollfus y Lyne, 2017; Marder y Galderisi, 2017). Cuando el psiquiatra suizo Paul Eugen Bleuler (1911) introdujo por primera vez el concepto de esquizofrenia, destacó que los síntomas más característicos del trastorno no eran

3

los delirios y las alucinaciones, sino el marcado embotamiento afectivo, la incapacidad para relacionarse (autismo), la alteración en la asociación de ideas (alogia) y la ambivalencia afectiva. Al primer grupo de síntomas los clasificó como «accesorios», y al segundo, como «fundamentales». Esta definición descriptiva de la esquizofrenia «accesorio-fundamental» puso de manifiesto que las características más llamativas del trastorno eran precisamente los déficits. Además, introdujo a nivel teórico la diferenciación entre síntomas primarios y secundarios. Posteriormente Crow (1980) implantó la dicotomía tipo I y tipo II. La esquizofrenia tipo I se relacionaba con los síntomas positivos, y la tipo II con los síntomas negativos. Esta conceptualización y categorización de la esquizofrenia, tal vez demasiado simplista de cara a comprender la enorme complejidad y heterogeneidad de este síndrome, está aún presente en algunos foros científicos. El término «negativo» se ha empleado tradicionalmente para describir una reducción en una variedad de comportamientos con respecto a un perfil de comportamiento hipotéticamente «normal». La disminución en la capacidad para experimentar placer y el embotamiento afectivo serían dos ejemplos. Por su parte, el término «positivo» se refiere a un funcionamiento excesivo o distorsionado de un proceso «normal». Las alucinaciones y la ideación delirante se corresponderían con la sintomatología positiva (Lemos Giráldez, Fonseca-Pedrero, Paino y Vallina, 2015).

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120 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico Considerando la relevancia otorgada históricamente a los síntomas negativos por los principales espadas de la psicología y la psiquiatría, no deja de sorprender que en los criterios taxonómicos y en la práctica clínica sean los síntomas positivos (por ejemplo, alucinaciones y delirios) los que tienen un mayor peso y relevancia. La facilidad en su identificación, la precisión (fiabilidad) diagnóstica y el mayor interés por los fenómenos observables y descriptivos en detrimento de los procesos psicopatológicos subyacentes son algunos de los motivos. Las raíces de este acercamiento se asientan en los trabajos de K. Schenider, que incorporó, a mediados del siglo xx, los de­ nominados «síntomas de primer rango» (por ejemplo, eco del pensamiento, difusión del pensamiento, percepción delirante, etc.). Este mismo desequilibrio a favor de la dimensión positiva se puede observar en los tratamientos destinados a la intervención clínica en la sintomatología negativa (Elis, Caponigro y Kring, 2013), así como en los diferentes manuales de psiquiatría y psicopatología. No es hasta el DSM-III-R (APA, 1987) cuando se comienza a considerar los síntomas negativos (alogia y abulia) un criterio de utilidad para el diagnóstico de la esquizofrenia (Dollfus y Lyne, 2015). La incorporación en el DSM-5 de una visión más dimensional del fenotipo psicó­ tico (modelo híbrido) ha permitido otro ligero avance, si bien es cierto que la presencia de síntomas negativos sigue sin ser una condición necesaria, por ejemplo, para el diagnóstico de la esquizofrenia. El rol periférico que ocupa la dimensión negativa en los manuales clasificatorios internacionales es aún más extraño si se tiene en cuenta todo el corpus de conocimiento científico que demuestra la repercusión que tiene en la funcio­ nalidad de los pacientes. Diversos estudios han demostrado que la presencia, persistencia y gravedad de los síntomas negativos tienen un impacto en el funcionamiento familiar, social y ocupacional, así como en la calidad de vida y la posterior recuperación del trastorno (Blanchard et al., 2017; García-Portilla González y Bobes, 2013; Harvey y Strassnig, 2012; Millan, Fone,

Steckler y Horan, 2014; Ventura et al., 2015). Los síntomas negativos son frecuentes en pacientes con psicosis: aproximadamente el 60 % presenta al menos un síntoma, y el 18 %, al menos tres síntomas negativos en la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (Bobes, Arango, García-García, Rejas y CLAMORS Study Collaborative Group, 2010). En el 10-30 % de los casos tienen una elevada magnitud y persistencia y derivan en el síndrome deficitario (Buchanan, 2007). Asimismo, se han mostrado resistentes al tratamiento farmacológico con antipsicóticos (Leucht et al., 2009) y las intervenciones farmacológicas y/o psicológicas no alcanzan el umbral para una mejoría clínicamente significativa (Fusar-Poli et al., 2015). Al mismo tiempo, tienen un rol importante en la etapa prodrómica de los trastornos del espectro esquizofrénico, y son considerados síntomas predictores en la transición al cuadro clínico desde un estado mental de alto riesgo (Häfner y An Der Heiden, 1999; Valmaggia et al., 2013). Más allá de las fronteras clínicas, los síntomas negativos se pueden encontrar normalmente distribuidos entre la población general (Stefan Kaiser, Heekeren y Simon, 2011). Además, su presencia, por ejemplo de anhedonia (o hipohedonia), en muestras no clínicas se ha considerado la expresión conductual de vulnerabilidad latente a la psicosis (Docherty y Sponheim, 2014; Meehl, 1962). El interés por la evaluación de la dimensión negativa ha aumentado considerablemente en los últimos años gracias al impulso del National Institute of Mental Health (NIMH) (Kirkpatrick, Fenton, Carpenter Jr. y Marder, 2006). El MIMH formalizó un grupo de trabajo que consensuó una serie de directrices necesarias para mejorar la comprensión, delimitación, evaluación y tratamiento de los síntomas negativos. Hasta ese momento su identificación y evaluación eran áreas con grandes limitaciones e insuficiencias. Por ello una de las líneas maestras fue el desarrollo de nuevos instrumentos de evaluación que permitieran apresar el constructo con mayores garantías científicas. Además, se consideró interesante que las nuevas herramientas de medición recogieran ©  Ediciones Pirámide

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los avances en el campo de la neurociencia afec­ tiva que sugieren la distinción entre placer anti­ cipatorio (vinculado más a la dopamina) y consumatorio (vinculado más a la serotonina) (Berridge y Kringelbach, 2008; Gard, Kring, Gard, Horan y Green, 2007). Asimismo, se establecieron y operativizaron los cinco síntomas negativos, a saber: afecto aplanado (embotonado), alogia, anhedonia, aislamiento social y abulia (avolición) (véase figura 3.1). Se considera que estos cinco dominios se encuentran asociados, si bien parecen existir sustratos neurobiológicos diferenciados para cada uno de ellos. El interés por el análisis y estudio de estas facetas ha sido desigual, destacando sin lugar a dudas el papel de la anhedonia frente a las demás (Ritsner, 2013). A continuación, y basándose en el trabajo de Marder y Galderisi (2017), se realiza una breve definición de cada uno de ellos: a)  Afecto aplanado: disminución (en rango e intensidad) en la expresión observada de la emoción, concretamente en la expresión facial, en la expresión vocálica (prosodia) y en los gestos. No se refiere a la disminución de movimientos involuntarios, que es más relevante en la depresión. Tampoco se refiere al afecto inapropiado, más relacionado con la dimensión desorganizada de la psicosis. b)  Alogia: reducción en la cantidad de habla y en su elaboración espontánea. Se basa en la observación de la producción lingüística del individuo durante la entrevista. En la conceptualización actual la alogia no se refiere al contenido empobrecido del habla. c)  Anhedonia: disminución o reducción de la capacidad de experimentar placer. Esta disminución en la capacidad para obtener placer se refiere a estímulos típicamente placenteros. No se asocia a actividades que implican un placer en el «momento» (placer consumatorio), sino más bien a actividades que implican anticipar placer en el futuro (placer anticipatorio).

d)  Asociabilidad (aislamiento social): reducción de la iniciativa social debida al menor interés en la formación de relaciones cercanas o íntimas con los demás. No se define en términos puramente conductuales (es decir, si el paciente tiene o no interacciones sociales y relaciones cercanas), sino principalmente como una reducción de la motivación para los contactos sociales (es decir, si el paciente valora y desea las interacciones sociales y vínculos sociales). Esta reducción de las actividades sociales no es secundaria a otros factores tales como delirios, alucinaciones y/o sintomatología depresiva. e)  Avolición: reducción de la iniciación y mantenimiento de conductas dirigidas a una meta. La observación del comportamiento del individuo, aunque no hay un acuerdo unánime, se puede llevar a cabo tanto por el evaluador o cuidador como por el autoinforme del paciente referido a su deseo de participar en diferentes actividades o a su interés manifiesto en tomar parte en dichas actividades orientadas a una meta. Esta disminución del interés suele ser persistente y normalmente no se acompaña de tristeza, más frecuente en la depresión. Cuando se analiza la estructura dimensional, mediante técnicas de análisis factorial, de los síntomas negativos, los resultados parecen apoyar una agrupación bidimensional (Barch, 2013; Blanchard et al., 2017; Blanchard y Cohen, 2006), a saber: a) Experiencial o avolición (que aglutina las facetas aislamiento social, anhedonia y avolición). b) Expresiva o expresión emocional disminuida (que aglutina las facetas aplanamiento afectivo y alogia) (véase figura 3.2). En las nuevas conceptualizaciones, como por ejemplo la propuesta por el DMS-5 (APA, 2013), se ha realizado una deconstrucción de los

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Figura 3.1.—Síntomas negativos en el síndrome psicótico.

Alogia Expresión emocional disminuida Aplanamiento afectivo Síntomas negativos Asociabilidad

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Figura 3.2.—Modelo de síntomas negativos en el síndrome psicótico. ©  Ediciones Pirámide

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síntomas negativos, al igual que ocurre con el propio constructo de psicosis, y se recomienda evaluar y considerar estos dos dominios de forma independiente. Los trabajos previos demuestran que este modelo bidimensional parece tener cierto respaldo científico, siendo invariante a través de los diferentes instrumentos de medida y las fases del trastorno e independiente de la medicación y la nacionalidad de los pacientes (Blanchard et al., 2017; Marder y Galderisi, 2017). Por ejemplo, la dimensión de avolición, por el momento, se ha relacionado con un peor ajuste premórbido, con un inicio más insidioso y con el género masculino. Por su parte, la dimensión de expresión emocional se ha asociado con un inicio abrupto del cuadro psicótico, mayor duración de tiempo de hospitalización y un mayor impacto a nivel cognitivo (Kaiser, Lyne, Agartz, Clarke, Mørch-Johnsen y Faerden, 2017; Strauss et al., 2013). Sea como fuere, se necesitan nuevos estudios que justifiquen la utilidad clínica y de investigación de este modelo bifactorial que, a fin de cuentas, permitan una mejor toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas, así como la búsqueda de mecanismos etiopatogénicos (Messinger et al., 2011). 2. Consideraciones previas en la evaluación de la dimensión negativa

La evaluación de los síntomas negativos tiene su propia idiosincrasia, si bien, y como no podría ser de otra forma, hay aspectos comunes a la evaluación del síndrome de psicosis. En el capítulo 1 el lector puede consultar algunas de las directrices generales a tener en cuenta en la evaluación de los trastornos del espectro psicótico. Antes de continuar con los principales instrumentos de medida, tanto el clínico como el investigador tienen que tener presente una serie de cuestiones y consideraciones para la evaluación y abordaje diagnóstico de la dimensión negativa. A continuación se comentan brevemente algunos puntos de interés:

— La evaluación de los síntomas negativos siempre se debe enmarcar dentro de un proceso de evaluación más amplio que contemple todas las dimensiones del fenotipo psicótico, así como otras dimensiones psicopatológicas. Más aún se deben tener en cuenta otros factores como, por ejemplo, el insight, la funcionalidad, la calidad de vida, el consumo de sustancias, las experiencias de trauma, la sintomatología afectiva, etc. — Se debe considerar el solapamiento existente entre las diferentes dimensiones del fenotipo psicótico. Son facetas interrelacionadas. Además, la relación entre algunas de ellas es aún confusa. Por ejemplo, la relación que se establece entre los déficits cognitivos y los síntomas negativos es compleja y aún no está claramente delimitada. — Los síntomas negativos pueden ser medidos con diferentes herramientas y procedimientos. El profesional deberá seleccionar el instrumento de medida más pertinente en función del paciente, los objetivos, las circunstancias de evaluación y los recursos disponibles, por citar algunos. — Algunos de los síntomas negativos son más susceptibles de ser evaluados a través de autoinformes (por ejemplo, anhedonia, aislamiento social y avolición), mientras que otros es mejor valorarlos a través de la observación directa del comportamiento (por ejemplo, alogia y afecto aplanado) (Malaspina et al., 2014). — Los síntomas negativos pueden estar explicados por un mecanismo etiológico subyacente primario (por ejemplo, psicosis) o por una causa externa (por ejemplo, síntomas positivos o enfermedad médica). En ambos casos, ya sea de origen primario o secundario, causa o resultado, es difícil su diferenciación fenomenológica, por lo que el profesional deberá indagar sobre la posible causa de dicha sintomatología. — Los síntomas negativos tienen una menor tasa de fiabilidad interjueces y precisión

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124 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico diagnóstica, son menos salientes que los síntomas positivos y tienen una mayor relación con otros constructos (por ejemplo, déficits cognitivos, depresión), aspectos que pueden dificultar su identificación, evaluación y tratamiento. — Los síntomas negativos no son exclusivos del síndrome de psicosis, pues pueden estar presentes, en mayor o menor medida, en otros cuadros psicopatológicos (por ejemplo, depresión), así como en otras enfermedades médicas. El diagnóstico diferencial es esencial. Estos comentarios se deben tener en cuenta a la hora de abordar la evaluación de la dimensión negativa del fenotipo psicótico. Seguramente la lista podría ser más extensa, si bien para cuestiones relacionadas con otras dimensiones y niveles de análisis a valorar se remite al lector a los diferentes capítulos de este manual. Asimismo, una revisión más exhaustiva del proceso de evaluación del síndrome de psicosis, y concretamente de

los síntomas negativos, se puede encontrar en trabajos previos (Fonseca-Pedrero, Gooding, Paino, Lemos-Giráldez y Muñiz, 2014; Obiols, Barrantes-Vidal y Zaragoza Domingo, 2006). 3. Evaluación de la dimensión negativa

La evaluación de la sintomatología negativa no comienza aproximadamente hasta los años ochenta, por lo que la carrera psicométrica es relativamente joven. En la actualidad, y como se comentó anteriormente, debido a una necesidad social y clínica es un foco de creciente interés (Lincoln, Dollfus y Lyne, 2017; Marder y Galderisi, 2017). En la tabla 3.1 se presentan, de forma esquemática, los principales instrumentos de medida disponibles para la evaluación de la dimensión negativa. Para una revisión más profunda de las entrevistas y test existentes se pueden consultar trabajos previos (Garcia-Portilla et al., 2015; Lincoln et al., 2016; Malaspina et al., 2014).

TABLA 3.1 Instrumentos de medida para la evaluación de la dimensión negativa del fenotipo psicótico Nombre

Brief Psychiatric Rating Scale Scale for the Assessment of Negative Symptoms Positive and Negative Syndrome Scale Negative Symptoms Assessment-16 Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms Brief Negative Symptom Scale Motivation and Pleasure Scale-Self-Report Self-Evaluation of Negative Symptoms Scale of Prodromal Symptoms Physical Anhedonia Scale (Brief) Revised Social Anhedonia Scale (Brief) Schizotypal Personality Questionnaire (Brief) Oxford-Liverpool Inventory of Feeling and Experiences (Brief) Community Assessment Psychic Experiences-42 Oviedo Questionnaire for Schizotypy Assessment Temporal Experience of Pleasure Scale Anticipatory and Consummatory Interpersonal Pleasure Scale

Siglas

Núm. de ítems

BPRS SANS PANSS NSA-16 CAINS BNSS MAP-SR SNS SOPS PhAS (B) RSAS (B) SPQ (B) O-LIFE (B) CAPE-42 ESQUIZO-Q TEPS ACIPS

16/18 25 30 16 13 13 15 20 19 61/15 40/15 74/ 22 159/43 42 51 18 17

Formato

Likert Likert Likert Likert Likert Likert Likert Likert Likert V/F V/F V/F Sí/No Likert Likert Likert Likert

7 6 7 6 7 7 5 3 7

4 5 6 6

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Las herramientas para la evaluación de los síntomas negativos se podrían desglosar en dos generaciones (García-Portilla et al., 2015). La Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (Overall y Gorham, 1962), la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (Kay, Fiszbein y Opler, 1987) y la Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) (Andreasen, 1983) serían instrumentos pertenecientes a la primera generación. La Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS) (Horan, Kring, Gur, Reise y Blanchard, 2011; Kring, Gur, Blanchard, Horan y Reise, 2013), la Brief Negative Symptom Scale (BNSS) (Kirkpatrick et al., 2011) y el Motivation and Pleasure Scale-Self-Report (MAP-SR) (Llerena et al., 2013) se corresponderían con la segunda generación. La Negative Symptom Assessment (NSA-16) (Axelrod, Goldman y Alphs, 1993) es una herramienta que se encontraría a medio camino entre ambas generaciones, si bien en el presente capítulo se ha incluido dentro de la primera hornada. En términos generales, los instrumentos de la segunda generación presentan un mayor rigor científico en cuanto al proceso de construcción y validación, siendo los estudios psicométricos más sofisticados y rigurosos. Además, y como se apuntó anteriormente, han tratado de incorpo-

rar los avances en neurociencia afectiva, una actualización en el contenido de los ítems y una mejor conceptualización de la dimensión negativa y de sus diferentes facetas. 3.1. Instrumentos de evaluación de primera generación

— La BPRS (Overall y Gorham, 1962) es una de las herramientas más utilizadas en psicología y psiquiatría para llevar a cabo una exploración psicopatológica general. La escala breve de evaluación psiquiátrica es una entrevista semiestructurada que trata de medir los cambios en síntomas psiquiátricos. El formato de respuesta es una escala Likert de 7 puntos, que oscila entre 1 (ausencia del síntoma) y 7 (extremadamente grave). Para cada ítem existe una definición, así como criterios operativos de evaluación y puntuación. El marco de referencia temporal no está claramente delimitado, si bien se consideran normalmente los días previos a la entrevista (aproximadamente una semana). La versión de 18 ítems proporciona una puntuación global y puntuaciones en dos apartados: síntomas negativos y síntomas

TABLA 3.2 Comparación entre diferentes instrumentos de medida para la evaluación de la dimensión negativa (tomado de Daniel, 2013)

Ítems Formato de respuesta Tiempo estimado (min.) Entrevista estructurada Puntos de anclaje explícitos Informante Puntuación global por dominio Puntuación global

SANS

PANSS

NSA-16

BNSS

CAINS

25 0-5 30 Sí Sí No Sí Sí

30 1-7 30-40 Sí Sí Sí No No

16 1-6 20-30 Sí Sí No No Sí

13 0-6 15 Sí Sí No No No

13 0-4 30 Sí Sí No No No

Nota: SANS = Scale for the Assessment of Negative Symptoms; PANSS = Positive and Negative Syndrome Scale; NSA-16 = 16item Negative Symptom Assessment; BNSS = Brief Negative Symptom Scale; CAINS = Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms. ©  Ediciones Pirámide

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126 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico positivos. La puntuación en el clúster desíntomas negativos se obtie ne sumando los ítems 3 (retraimiento emocional), 13 (enlentecimiento motor), 16 (aplanamiento afectivo) y 18 (desorientación). Se han desarrollado diferentes versiones de la BPRS, como por ejemplo la de 24 ítems.    La BPRS se encuentra validada al español (García-Portilla González, Bascarán, Bousoño y Bobes, 2006; Sánchez, Ibáñez y Pinzón, 2005). Esta adaptación ha demostrado adecuadas propiedades psicométricas. El análisis de la estructura interna arrojó una estructura tridimensional (esquizofreniforme, bipolaridad y depresión). La consistencia interna, estimada con el alfa de Cronbach, fue de 0,79. Los coeficientes correspondientes a la fiabilidad interjueces y test-retest fueron, respectivamente, 0,94 y 0,82. La BPRS parece ser un instrumento con buena sensibilidad para detectar cambios de las condiciones clínicas (García-Portilla, González et al., 2006; Sánchez et al., 2005). Los resultados apoyan el uso y utilidad de esta herramienta en población española. — La PANSS (Kay et al., 1987) es un instrumento hereteroaplicado compuesto por 30 ítems divididos en tres subescalas: síntomas positivos, síntomas negativos y psicopatología general. Concretamente, la subescala de Síntomas negativos explora, a partir de siete ítems, las facetas de aislamiento social, afectividad aplanada y amotivación. Cada ítem se puntúa sobre una escala tipo Likert de siete puntos, donde 1 equivale a ausencia del síntoma, y 7, a presencia con una gravedad extrema. La PANSS permite evaluar el síndrome de psicosis, tanto desde una perspectiva dimensional como categorial. Estudios factoriales recientes han encontrado que un modelo bifactorial compuesto por una dimensión general de psicosis más cinco dimensiones específicas (positiva, negativa, desorganizada, manía y depresión) es el más apropiado para explicar la estructura

dimensional subyacente (Reininghaus, Priebe y Bentall, 2013).    En el trabajo de validación al español, Peralta y Cuesta (1994) encontraron que las puntuaciones de la PANNS presentaban un adecuado comportamiento psicométrico. Posteriores estudios realizados en España con muestras clínicas han encontrado un coeficiente de consistencia interna para el factor negativo de 0,90 (Rodríguez-Jiménez et al., 2013). Además, la subescala de síntomas negativos se ha utilizado en estudios de prevalencia a nivel nacional (Bobes et al., 2010). Los resultados sustentan el uso de esta herramienta en investigación y en la práctica clínica en población española. — La SANS (Andreasen, 1983) es una entrevista diseñada para evaluar la gravedad de los síntomas negativos en la esquizofrenia. Se compone de un total de 25 ítems divididos en cinco dominios: aplanamiento afectivo, alogia, abulia-apatía, anhedonia-aislamiento social y deterioro de atención. Los ítems se clasifican en una escala Likert de seis puntos (0 = ausente/no del todo; 5 = grave/extremo). Se puede obtener una puntuación para cada ítem y para cada grupo de síntomas, así como una puntuación total de gravedad para cada conjunto de síntomas. Las propiedades psicomé­ tricas de la SANS han sido también extensamente analizadas, encontrándose adecuados niveles de fiabilidad, así como diferentes evidencias de validez (para una revisión, véase Fonseca-Pedrero et al., 2014). Los análisis factoriales realizados hasta la fecha indican que las puntuaciones de la SANS se agrupan en dos dimensiones relativamente independientes, a saber: expresión emocional disminuida y anhedonia/aislamiento social. A pesar de sus limitaciones (por ejemplo, excesiva longitud o incluir la faceta de atención dentro de los síntomas negativos), la SANS es una de las entrevistas recomendadas por el gru©  Ediciones Pirámide

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po de trabajo NIMH, y de hecho es una de las medidas más conocidas.    La SANS se encuentra adaptada y validada en población española (Obiols, Salvador, Humbert y Obiols, 1985) y su rendimiento psicométrico en muestras clínicas es adecuado (Cascón y García Medina, 1997). Los resultados en muestras españolas de pacientes indicaron que los coeficientes de consistencia interna para los tres factores y la puntuación total fueron superiores a 0,90. La fiabilidad interjueces y la estabilidad de las puntuaciones fue superior a 0,76. El análisis factorial arrojó una estructura tridimensional formada por los factores negativo, positivo y de desorganización. También se han obtenido diferentes evidencias de validez que justifican su uso en el contexto español (Cascón y García Medina, 1997). — La NSA-16 (Axelrod et al., 1993) es una entrevista estructurada formada por 16 ítems y diseñada específicamente para la valoración de los síntomas negativos en la esquizofrenia. El formato de respuesta de los ítems es Likert de seis puntos (1 = no ausente o funcionamiento normal; 6 = ausencia o interferencia en el funcionamiento). Las puntuaciones de la NSA-16 se agrupan en una estructura pentafactorial (comunicación, emoción/afecto, implicación social, motivación y retardo). Existe una versión abreviada de cuatro ítems (Alphs, Morlock, Coon, Van Willigenburg y Panagides, 2010). La NSA-16 se ha usado en diversos trabajos internacionales como medida estandarizada de los síntomas negativos. En todos los casos las puntuaciones presentan un adecuado comportamiento psicométrico (Lindenmayer, Harvey, Khan y Kirkpatrick, 2007; Velligan, Alphs, Lancaster, Morlock y Mintz, 2009). El grupo de investigación del profesor Julio Bobes está realizando la validación al español en una muestra de pacientes. Los datos preliminares arrojan un alfa de Cronbach para la puntuación total de 0,86

y correlaciones moderadas con la subescala síntomas negativos de la PANSS. 3.2. Instrumentos de evaluación de segunda generación

— La CAINS (Barch, 2013; Horan et al., 2011; Kring et al., 2013) es un instrumento de medida de reciente construcción desarrollado para la evaluación de la gravedad de los síntomas negativos. Aborda las limitaciones de las medidas previas existentes en la literatura, incorpora conocimientos actuales de la neurociencia afectiva y proporciona una cobertura más extensa de los síntomas negativos. Concretamente, la CAINS es una entrevista semiestructurada que valora las cinco dimensiones de los síntomas negativos propuestas por el grupo de consenso del NIMH. Incluye extensas indicaciones y preguntas de seguimiento para cada ítem con el fin de guiar a los entrevistadores en la administración. Los 13 ítems de la CAINS se responden en una escala Likert de cinco puntos (0 = sin déficit; 4 = déficit grave), donde las puntuaciones más altas reflejan mayor patología. Como se puede observar en la tabla 3.3, nueve ítems valoran motivación y placer, y cuatro, afecto aplanado y alogia. Asimismo, los ítems de la CAINS permiten recoger información sobre las experiencias de placer previas (siete días) a la evaluación y también sobre las expectativas de placer en el futuro (siete días después). Los estudios psicométricos realizados hasta el momento, tanto desde la teoría clásica de los test como desde los modelos de teoría de respuesta a los ítems, sugieren que puede ser un instrumento de medida prometedor para la valoración de los síntomas negativos en pacientes con psicosis (Blanchard et al., 2017; Kring et al., 2013; Strauss y Gold, 2016) y en adolescentes de alto riesgo clínico (Gur et al., 2015).

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128 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico TABLA 3.3 Entrevista de evaluación clínica de los síntomas negativos (CAINS)    I. Motivación y placer: ítems sociales   1. Motivación para tener más vínculo con la familia/cónyuge/pareja.   2. Motivación para tener más vínculo con amigos/relaciones sentimentales.   3. Frecuencia de actividades sociales agradables/placer. Semana pasada.   4. Frecuencia de actividades sociales agradables/placer. Próxima semana.    II. Motivación y placer: ítems trabajo y escuela   5. Motivación por el trabajo y las actividades escolares.   6. Frecuencia de las actividades laborales/escolares placenteras esperadas. Próxima semana. III. Motivación y placer: ítems recreación   7. Motivación para las actividades recreativas.   8. Frecuencia de las actividades de entretenimiento placenteras. Semana pasada.   9. Frecuencia de las actividades de entretenimiento placenteras. Próxima semana.  IV. Escala de expresión

10.  Expresión facial. 11.  Expresión vocal. 12.  Expresión gestual. 13.  Cantidad de discurso.

Existen vídeos y manuales disponibles en internet que permiten el entrenamiento para su uso en contextos clínicos y de investigación (http://www.med.upenn.edu/bbl/ download-home.html).    Se ha realizado su adaptación y validación al español (Valiente-Gómez et al., 2015). En este estudio, la CAINS mostró una buena fiabilidad interobservadores (superior a 0,87 para los ítems y de 0,97 para la puntuación total). La consistencia interna para la puntación total fue de 0,93. El análisis factorial reveló una estructura bi-

dimensional (expresión y placer). Tanto las puntuaciones globales de la CAINS como las subescalas de motivación/placer y expresión se correlacionaron significativamente con la subescala de síntomas negativos de la PANSS. Se encontraron correlaciones bajas con el resto de subescalas de la PANSS (por ejemplo, depresión, dimensión positiva) una vez controlado el efecto de la gravedad. Los resultados parecen demostrar que la adaptación española de la CAINS es un instrumento útil y con adecuadas propiedades psicométricas para la valoración de la dimensión negativa en pacientes con psicosis. En el apartado de enlaces web se puede encontrar el link que permite descargarse el manual de la CAINS en español. — La BNSS (Kirkpatrick et al., 2011) es otra herramienta de nueva construcción desarrollada específicamente por el NHIM para su uso en ensayos clínicos. El interés de su desarrollo fue generar un instrumento de medida breve, fiable y sensible que pudiera ser utilizado para la medición del cambio de este conjunto de síntomas en ensayos clínicos (principalmente asociados a los psicofármacos). La BNSS es una entrevista semiestructurada conformada por 13 ítems organizados en dos subescalas: anhedonia/asociabilidad/avolición y expresión emocional restringida (véase tabla 3.4). Todos los ítems se califican en una escala Likert de siete puntos (0 = normal; 6 = extremadamente grave). Un ítem de ejemplo se presenta en la tabla 3.5. La escala breve para síntomas negativos presenta varias ventajas, entre las que destacan: a) Está diseñada para que un médico o un investigador puedan administrarla fácilmente. b) El tiempo de administración es de aproximadamente 15 minutos. c) Su construcción se realizó basándose en criterios empíricos. d) Considera los cinco síntomas negativos. ©  Ediciones Pirámide

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TABLA 3.4 Escala breve para síntomas negativos (BNSS)

TABLA 3.5 Ítem de ejemplo de la Escala breve para síntomas negativos (BNSS)

   I. Anhedonia   1. Intensidad de placer durante las actividades.   2. Frecuencia de placer durante las actividades.   3. Intensidad de placer esperado para futuras actividades.    II. Malestar  4. Malestar. III. Evitación de la interacción social   5. Evitación de la interacción social: conducta.   6. Deterioro en la interacción social: experiencia interna.  IV. Abulia  7. Abulia: conducta.   8.  Abulia: experiencia interna.    V. Embotamiento afectivo  9. Expresión facial. 10.  Expresión verbal. 11.  Gestos de expresión.  VI. Alogia

12.  Cantidad de habla. 13.  Elaboración espontánea de discurso.

e) Los estudios de validación llevados a cabo indican que las puntuaciones de la BNSS presentan adecuadas propiedades psicométricas en pacientes tanto con psicosis como con trastorno bipolar (Kirkpatrick et al., 2011; Strauss et al., 2012; Strauss, Vertinski, Vogel, Ringdahl y Allen, 2016; Strauss y Gold, 2016).   La fiabilidad de las puntuaciones ha sido satisfactoria. El coeficiente alfa de Cronbach encontrado fue de 0,90. La estabilidad de las puntuaciones, así como la fiabilidad interobservadores,

Ítem 4: malestar

Preguntas de sondeo: «¿Qué te hizo sentir mal la semana pasada? ¿Pasó algo que no te gustó? ¿Hubo algo que te hizo sentir triste o deprimido? ¿Preocupado o ansioso? ¿Enfadado o irritado?». Si no sucedió nada desagradable: «¿Qué te ha sucedido en el pasado que te haya hecho sentir mal? ¿Cómo te sientes acerca de ello ahora?». Puntuación 0. Normal. Habilidad normal para experimentar malestar y emociones desagradables. 1. Cuestionable. Malestar menor que la mayoría de la gente ante sucesos desagradables, pero todavía dentro del rango de la normalidad. 2. Leve. Ligero malestar menor de lo normal ante sucesos desagradables. 3. Moderado. Claramente malestar menor de lo normal ante sucesos desagradables, aunque experimenta algún malestar. 4. Moderadamente grave. Puede experimentar malestar significativo, pero es necesario un problema grave para generarlo. 5. Grave. Experimenta solo un malestar leve incluso ante un problema grave. 6. Extremadamente grave. No experimenta malestar, independientemente de a qué problema se enfrente. Nota: este ítem puntúa la experiencia del paciente de emociones desagradables o angustiosas de cualquier tipo: tristeza, depresión, ansiedad, aflicción, ira, etc. La fuente del malestar no se considera; por ejemplo, las emociones desagradables asociadas a síntomas psicóticos no se consideran aquí.

suelen ser superiores a 0,90. Los análisis factoriales han hallado una estructura bidimensional formada por los factores motivación/placer y expresividad emocional. f  ) Debido a su alta fiabilidad test-retest, también se puede utilizar en evaluaciones repetidas con la finalidad de

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130 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico observar cambios clínicos en la gravedad de los síntomas negativos. — La BNNS también ha sido adaptada y validada al español en una muestra de 20 pacientes con psicosis (Mané et al., 2014). Los resultados psicométricos demuestran adecuados niveles de fiabilidad interobservadores, siendo de 0,97 para la puntuación total. La fiabilidad, estimada mediante consistencia interna, fue 0,98. La estabilidad temporal para la puntuación total fue de 0,95. La correlación entre las puntuaciones totales de la BNSS y la SANS fue 0,68, mientras que con la subescala síntomas negativos de la PANSS fue 0,54. A falta de nuevos estudios de validación, la versión española de la BNSS parece mostrar un adecuado comportamiento psicométrico. El lector puede solicitar el manual y la hoja de puntuaciones en español al primer autor de este trabajo o a los autores de la respectiva validación. — La Motivation and Pleasure Scale-Self-Report (Llerena et al., 2013) es un instrumento de medida tipo autoinforme compuesto por 15 ítems y escala Likert de cinco puntos que ha sido desarrollado a partir de la CAINS. El objetivo fue desarrollar una herramienta que midiera de forma precisa y rigurosa las facetas de motivación y placer asociadas a los síntomas negativos de tipo psicótico desde la perspectiva del paciente. La versión preliminar de esta escala (denominada CAIN-SR) contenía 30 ítems divididos en una subescala de motivación/placer (abulia, anhedonia, asociabilidad) y otra de expresividad emocional (afecto aplanado, alogia). En esta versión previa se incluyeron nueve ítems que evaluaban la intensidad y la frecuencia de la experiencia de placer tanto consumatorio como anticipatorio. También se añadieron seis ítems que medían asociabilidad. Los estudios psicométricos preliminares mostraron una elevada fiabilidad para la puntuación total,

si bien la subescala de expresividad emocional presentó bajos niveles de consistencia interna, por lo que los autores decidieron eliminar los ítems, derivando en una versión final de 15 ítems. Los hallazgos encontrados parecen indicar que la MAPSR puede ser una herramienta interesante para la valoración de los déficits autoin­ formados de motivación y placer por los pacientes; no obstante, es necesario llevar a cabo estudios que justifiquen tanto su uso como su utilidad. Nuestro grupo del CIBESAM está realizando el estudio de adaptación y validación en población española. 3.3. Instrumentos para la evaluación en población general y grupos de alto riesgo

El modelo dimensional de psicosis, como se comentó en el capítulo introductorio del manual, argumenta que las diferentes facetas del fenotipo psicótico se distribuyen a lo largo de un continuo de gravedad que oscila desde la supuesta «normalidad» hasta el cuadro clínico (por ejemplo, Linscott y Van Os, 2013; Van Os y Kapur, 2009; Van Os y Reininghaus, 2016). Cuando se analiza la expresión de la dimensión negativa en muestras no clínicas, estudios previos indican que, por ejemplo, la capacidad hedónica se encuentra distribuida de manera continua en la población general (Gooding, Fonseca-Pedrero, Pérez de Albéniz, Ortuño-Sierra y Paino, 2016; Stefan Kaiser et al., 2011). En una parte del continuo la disminución en la capacidad de experimentar placer podría ser vista como un marcador de vulnerabilidad a la psicosis (por ejemplo, hipohedonia) o como una experiencia psicótica atenuada (sin un claro significado psicopatológico y clínico), mientras que en el polo opuesto del continuo podría ser entendida como un síntoma clínico del trastorno (por ejemplo, anhedonia). A medida que se acercase al polo clínico, y siempre en combinación con otros factores ambientales y genéticos, ©  Ediciones Pirámide

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existiría un mayor riesgo teórico de transición a la psicosis u otra entidad clínica (por ejemplo, depresión, trastorno bipolar) (Fonseca-Pedrero, Inchausti et al., 2015). Los modelos de predisposición genética a la esquizofrenia han destacado históricamente el papel de los déficits emocionales, en particular de la anhedonia, como marcadores de vulnerabilidad a los trastornos del espectro psicótico (Meehl, 1962). En este sentido, diferentes autores han ensalzado el rol tanto de las experiencias cuasipsicóticas como de los síntomas negativos atenuados a la hora de predecir la transición a la psicosis tanto en muestras de la población general como en individuos de alto riesgo clínico (Kwapil, Gross, Silvia y BarrantesVidal, 2013; Valmaggia et al., 2013). A partir de los estudios de alto riesgo clínico y psicométrico, considerando el acercamiento dimensional del fenotipo psicótico, se han desarrollado un amplio abanico de herramientas que tratan de apresar y medir tanto la condición de riesgo a la psicosis como la prevalencia y distribución de tales fenómenos en la población general. Básicamente, este conjunto de herramientas se enmarcan en los paradigmas de alto riesgo clínico y psicométrico (por ejemplo, esquizotipia). Una revisión más exhaustiva de este conjunto de herramientas se puede encontrar en trabajos previos (FonsecaPedrero et al., 2014), así como en el capítulo 11 de este manual que aborda la evaluación de la condición de riesgo. En la tabla 3.1 se recogen algunos de los instrumentos más utilizados para la evaluación de la dimensión negativa. Es digno de mención que cada uno de los instrumentos tiene una finalidad específica; por ejemplo, si se desea evaluar la faceta negativa en participantes de alto riesgo a la psicosis, el profesional debería seleccionar, tal vez, la Scale of Prodromal Symptoms (SOPS) (Miller et al., 2003) o la Community Assessment Psychic Experiences-42 (CAPE-42) (Stefanis et al., 2002). En cambio, si desea evaluar la capacidad para experimentar placer, en muestras de la población general, tal vez el profesional se debería decantar, por ejemplo, por la Temporal Experience of Pleasure Scale (TEPS) (Gard, Gard, Kring y John, 2006; Gard et al., 2007) o la Antici-

patory and Consummatory Interpersonal Pleasure Scale (ACIPS) (Gooding y Pflum, 2014). Sea como fuere, no se debe perder de vista que, desde el modelo dimensional, la mayoría de los instrumentos de medida aquí propuestos se pueden utilizar en diferentes tipos de muestras (población general, alto riesgo y clínica). Por ejemplo, la CAPE-42 se ha utilizado en estudios a nivel poblacional, en muestra de alto riesgo (clínico y genético) y en pacientes con psicosis. En la tabla 3.6 se recogen, a modo de ejemplo, algunos ítems para que lector pueda analizar y comprender el tipo de preguntas que se formulan en estas herramientas. Entre los instrumentos de medida más utilizados se encuentran la Escala de anhedonia física (Chapman, Chapman y Raulin, 1976) y la Escala de anhedonia social revisada (Eckblad, Chapman, Chapman y Mishlove, 1982). Son instrumentos clásicos que gozan de gran difusión. Algunos los consideran el gold standard. La Escala de anhedonia física incluye 61 ítems que evalúan la dificultad para sentir placer físico y estético a través de los sentidos. La Escala de anhedonia social revisada se compone de 40 ítems que miden el comportamiento asocial y la indiferencia respecto a las relaciones interpersonales, así como la dificultad para experimentar placer en situaciones so­ ciales. En las dos escalas, el formato de respuesta es dicotómico, de verdadero/falso. Estas herramientas se encuentran validadas en población española y sus puntuaciones presentan adecuadas propiedades psicométricas (Fonseca-Pedrero et al., 2009; Ros-Morente et al., 2017). El alfa de Cronbach para la puntuación total de la Escala de anhedonia física fue de 0,92, mientras que para la Escala de anhedonia física fue de 0,95. El análisis de la estructura interna de las puntuaciones arrojó en ambos casos una estructura esencialmente unidimensional. Asimismo, se dispone de versiones abreviadas de las dos escalas, compuesta cada una por 15 ítems, interesantes si se desea recabar información rápida y fiable de este constructo (Fonseca-Pedrero, Paino, Ortuño-Sierra, Lemos Giraldez y Muñiz, 2013; Gross et al., 2015). En el apartado de instrumentos de evalua-

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132 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico TABLA 3.6 Ítems de ejemplo para la evaluación tipo autoinforme de la dimensión negativa del fenotipo psicótico Instrumento de medida

Ítem de ejemplo

Escala de anhedonia física (PhAS)

•  Tener amigos íntimos no es tan importante como mucha gente cree.

Escala revisada de anhedonia social (RSAS)

•  Prefiero las aficiones y las actividades que no implican a otras personas.

Cuestionario de personalidad esquizotípica (SPQ)

•  En ocasiones, la gente me encuentra reservado y distante. •  Se me da mal expresar mis verdaderos sentimientos mediante la mirada y la forma de hablar.

Inventario Oxford-Liverpool de sentimientos y ex- •  ¿Hay muy pocas cosas con las que haya disfrutado realmente? periencias (O-LIFE) •  ¿Se siente estrechamente vinculado a sus amigos? Cuestionario Oviedo para la evaluación de la esquizotipia (ESQUIZO-Q)

•  Nunca me he interesado por hacer nuevos amigos. •  Disfruto poco cuando hablo con mis compañeros de clase.

Escala de experiencia temporal de placer (TEPS)

•  Cuando pienso en comer mi plato favorito, casi puedo saborear lo bueno que está. •  Me siento tan emocionado la noche antes de una fiesta o un evento importante que casi no puedo dormir.

La escala de placer interpersonal anticipatorio y consumatorio (ACIPS)

•  Una buena comida siempre tiene mejor sabor cuando comes con un amigo cercano. •  Me emociono cuando un amigo al que no he visto en un tiempo me llama para hacer planes.

Nota: en el apartado instrumentos se recogen todos los ítems de las PhAS-breve, RSAS-breve, TEPS y ACIPS.

ción del presente capítulo se encuentra la versión abreviada de las Escalas de anhedonia física y social de los Chapman. También se dispone de instrumentos de medida que permiten la evaluación de la anhedonia en población adolescente. Un ejemplo de ello es el Cuestionario Oviedo para la evaluación de la esquizotipia (ESQUIZO-Q) (Fonseca-Pedrero, Muñiz, Lemos-Giráldez, Paino y Villazón-García, 2010). El ESQUIZO-Q es un autoinforme desarrollado para la evaluación de los rasgos esquizotípicos en jóvenes españoles que también puede ser utilizado con fines epidemiológicos. El ESQUIZO-Q consta de un total de 51 ítems, en formato Likert de cinco categorías en función del grado de adherencia,

agrupados en diez subescalas y tres dimensiones generales de segundo orden: distorsión de la realidad, anhedonia y desorganización interpersonal. Trabajos previos demuestran que las puntuaciones del ESQUIZO-Q, concretamente de la faceta anhedonia, presentan un adecuado comportamiento psicométrico, y, por tanto, este instrumento puede ser útil para la evaluación de este constructo en población adolescente española (Fonseca-Pedrero et al., 2010, 2014). Hasta la fecha hay una relativa escasez de medidas centradas en la evaluación de la capacidad hedónica que sean útiles para su uso tanto en pacientes como en población general y que, al mismo tiempo, sean adecuadas en cuanto a su conte©  Ediciones Pirámide

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nido y su brevedad (Gooding, Fonseca-Pedrero et al., 2016). Este aspecto, junto a la necesidad de incorporar los avances mencionados en neurociencia afectiva, ha impulsado el desarrollo de nuevas herramientas de medición. Concretamente, para la evaluación de la capacidad hedónica, como medida indirecta de anhedonia (social), se pueden encontrar determinadas herramientas como la TEPS (Gard et al., 2006, 2007) o la ACIPS (Gooding y Pflum, 2014). La TEPS (Gard et al., 2006, 2007) es un instrumento tipo autoinforme diseñado para evaluar las experiencias de placer anticipatorio y consumatorio en muestras clínicas y no clínicas. Es utilizada también como una medida indirecta de anhedonia. Consta de 18 ítems divididos en dos subescalas que valoran placer anticipatorio (diez ítems) y placer consumatorio (ocho ítems). El formato de respuesta de la TEPS es Likert de seis puntos que oscilan entre 1 (muy falso para mí) y 6 (totalmente verdadero para mí). A mayor puntuación en la TEPS, mayor capacidad para experimental placer. La TEPS ha sido extensamente utilizada y sus propiedades se encuentran analizadas tanto en muestras clínicas como no clínicas (Gard et al., 2006, 2007). También ha sido adaptada y validada al español siguiendo los estándares internacionales de la Comisión Internacional de Test (FonsecaPedrero, Ortuño-Sierra, Paino y Muñiz, 2015). Los niveles de consistencia interna encontrados en adultos jóvenes fueron cercanos a 0,70. Las puntuaciones de la TEPS se relacionan inversamente con anhedonia (Fonseca-Pedrero, Ortuño-Sierra, Mason y Muñiz, 2015). Los estudios psicométricos realizados, por el momento, respaldan su uso como estimador de capacidad hedónica; no obstante, diversos autores han cuestionado su utilidad, ya que se plantea la duda de si es correcto realizar una evaluación del placer anticipatorio y/o consumatorio mediante las preguntas de tipo autoinforme que se hacen en ella. La Escala de placer interpersonal anticipatorio y consumatorio (ACIPS) (Gooding y Pflum, 2014) es una medida tipo autoinforme compuesta por 17 ítems que evalúa las diferencias individuales en la capacidad para disfrutar de las interac-

ciones interpersonales. El formato es tipo Likert de seis opciones (1 = «muy falso para mí» y 6 = «muy cierto para mí»). La ACIPS tiene dos versiones bastante similares diseñadas para adultos y adolescentes. La versión para adultos se ha adaptado al español en una muestra de universitarios (Gooding, Fonseca-Pedrero et al., 2016). El análisis factorial exploratorio arrojó una solución de tres factores (interacciones sociales íntimas, vinculación social en el contexto de los medios de comunicación y socialización informal). El alfa ordinal para la puntuación total fue 0,92, oscilando entre 0,76 y 0,84 para las diferentes subescalas. También se ha adaptado al español la ACIPS en su versión adolescente (ACIPS-A) (Gooding, Pflum, Fonseca-Pedero y Paino, 2016). El análisis factorial exploratorio arrojó una solución de cuatro factores relacionados (relaciones cercanas, amistades y relaciones casuales, vínculos sociales y afiliación negativa/emancipación). La puntuación total de la ACIPS-A mostró una consistencia interna excelente, con un alfa ordinal de 0,95. Las puntuaciones totales de la ACIPS-A correlacionaron positivamente con las puntuaciones de TEPS anticipatorio (r = 0,44) y consummatorio (r = 0,30) y negativamente con las puntuaciones de anhedonia social del ESQUIZO-Q (r = 0,55). Estos resultados sugieren que las dos versiones adaptadas al español de la ACIPS presentan propiedades psicométricas adecuadas. Pueden ser herramientas útiles para analizar las diferentes formas en que las diferencias individuales en la capacidad hedónica de las relaciones interpersonales se relacionan con el riesgo de padecer psicopatología. 3.4. Instrumentos para la evaluación del síndrome deficitario

Dentro de la evaluación de los síntomas negativos se encuadra el constructo de síndrome deficitario (SD) (Carpenter Jr, Heinrichs y Wagman, 1988). El SD se basa en la distinción entre síntomas negativos primarios y secundarios. Los síntomas negativos primarios serían intrínsecos a la

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134 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico esquizofrenia, mientras que los síntomas negativos secundarios serían debidos a otras causas (por ejemplo, síntomas positivos, efectos secundarios de la medicación, consumo de sustancias, etc.). En los primarios el mecanismo etiológico subyacente responsable sería la esquizofrenia, mientras que en los secundarios serían otros síntomas, trastornos o enfermedades médicas. Por ejemplo, es posible que un paciente tenga una sintomatología psicótica florida en forma de ideación delirante de persecución y experiencias alu­ cinatorias auditivas y que derive en síntomas negativos de aislamiento social y anhedonia. En este caso, los síntomas negativos serían secundarios, esto es, el resultado de la sintomatología florida informada por el paciente. El SD ha sido propuesto como un subtipo clínico diferenciado de esquizofrenia que se caracteriza por la presencia de síntomas negativos primarios y estables durante, al menos, un año (Kirkpatrick y Galderisi, 2008; Kirkpatrick, Mucci y Galderisi, 2017). La idea de este concepto se basa en reducir la heterogeneidad encontrada en pacientes con esquizofrenia a subconjuntos más homogéneos. El SD, comparado con el síndrome no deficitario, difiere en signos y síntomas, ajuste premórbido, curso, correlatos neurobiológicos, respuesta al tratamiento y factores etiológicos (Kirkpatrick, Buchanan, Ross y Carpenter Jr., 2001; Kirkpatrick y Galderisi, 2008; Kirkpatrick, Mucci y Galderisi, 2017; Mucci, Merlotti, Üçok, Aleman y Galderisi, 2017). Se estima que la prevalencia del SD en el primer episodio psicótico es del 15 %, en pacientes con esquizofrenia crónica del 25-30 % y en estudios poblacionales del 14-17 % (Mucci et al., 2015). Los criterios diagnósticos para el SD en la esquizofrenia son los siguientes: 1. Presencia de al menos dos síntomas de la siguiente lista de seis síntomas negativos:

a) b) c) d) e)

Aplanamiento afectivo. Rango emocional disminuido. Alogia (discurso pobre). Pérdida de intereses. Falta de objetivos.



f ) Pérdida de interés en actividades sociales.

2. Alguna combinación de dos o más de estos síntomas negativos ha estado presente durante los últimos doce meses, y ha estado siempre presente durante períodos de estabilidad clínica (incluyendo estados psicóticos crónicos). Estos síntomas pueden ser o no detectables durante episodios transitorios de desorganización o descompensación psicótica aguda. 3. Los síntomas negativos son primarios, es decir, no secundarios a otros factores que no sean los de la enfermedad. Dichos factores incluyen:

a) Ansiedad. b) Efectos de la medicación. c) Suspicacia (y otros síntomas psicóticos). d) Retraso mental. e) Depresión.

4. El paciente cumple los criterios DSM para esquizofrenia. La herramienta estándar para la evaluación del SD es la Schedule for the Deficit Sindrome (SDS) (Kirkpatrick, Buchanan, McKenny, Alphs y Carpenter, 1989). La Escala de síndrome deficitario proporciona una guía para la entrevista, así como la forma de recabar información que permita la categorización del paciente en deficitario o no deficitario. De acuerdo con los criterios mencionados para el diagnóstico de SD, la SDS evalúa seis síntomas negativos: aplanamiento afectivo, rango emocional disminuido, alogia, pérdida de intereses, falta de objetivos y pérdida de interés en actividades sociales. Para el diagnóstico de SD se precisan como mínimo dos síntomas negativos con puntuación de al menos 2 (en una escala entre 0 y 4), que sean primarios y estables en el tiempo (al menos un año). Es digno de mención que aunque la SDS es el instrumento de elección para la evaluación y diagnóstico del ©  Ediciones Pirámide

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SD, se han propuesto formas alternativas de evaluación a través de la BPRS o la PANSS. La SDS se encuentra adaptada al español (Bernardo et al., 2007). En el trabajo de validación se incluyó a 21 pacientes. Los evaluadores obtuvieron acuerdos de k = 0,79 y 0,89 con el evaluador de referencia y k = 0,90 entre sí. La escala de gravedad mostró adecuada fiabilidad, con valores para los tres evaluadores de entre 0,83 y 0,90. La estabilidad temporal (seis meses) entre los evaluadores fue de k = 0,72 y 0,87. El análisis de la estructura interna de las puntuaciones arrojó una solución esencialmente unidimensional. También mostró evidencias de validez cuando las puntuaciones de la SDS se asociaron con las puntuaciones de la PANSS. Los seis síntomas de la SDS mostraron correlaciones de 0,70 a 0,91 con al menos un síntoma negativo de la PANSS. Aparte del SD, otros autores han propuesto el concepto de síntomas negativos persistentes (Buchanan, 2007). Su fundamento se sustenta en la necesidad de desarrollar un criterio de síntomas negativos que sea más fácilmente aplicable en ensayos clínicos y que permita mejorar el estudio de la patofisiología (Kirschner, Aleman y Kaiser, 2017). Dicho constructo se ha intentado validar con una amplia gama de indicadores externos. Así, y al igual que el SD, se dispone de estudios a nivel de ajuste premórbido, factores de riesgo, funcionamiento neurocognitivo, imagen cerebral y curso que parecen sugerir, por el momento, que es un constructo válido (Kirschner et al., 2015). Los criterios propuestos para su definición son: a) Síntomas negativos de gravedad moderada. b) Duración de al menos seis meses. c) Bajos niveles de síntomas positivos, depresión y signos extrapiramidales. No obstante, se han formulado diferentes criterios psicométricos en función de la escala de medida utilizada, ya sea la PANSS, la SANS y la NSA-16 o más recientemente la BNSS y la CAINS. Por ejemplo, para clasificar a un paciente con síntomas negativos persistentes se ha propuesto:

a) Una puntuación ⩾ 4 (moderado) en al menos tres ítems de la subescala negativa de la PANSS. b) Una puntuación ⩾ 5 (moderadamente grave) en al menos dos ítems de la subescala negativa de la PANSS. Finalmente, diferentes autores consideran que es importante valorar otras posibles causas que pudieran estar en el origen de tal sintomatología, como el consumo de sustancias o la deprivación social (Kirschner et al., 2015). Para evaluar la presencia o no de síntomas de depresión, síntomas positivos o efectos secundarios derivados de la medicación se tienen que utilizar las escalas específicas para cada caso concreto. Se remite al lector a los respectivos capítulos de este manual que abordan de forma específica estos tópicos. 4. Recapitulación

Los déficits constituyen un aspecto central en la definición de los trastornos psicóticos en general, y de la esquizofrenia en particular. La noción que se tiene de los síntomas negativos ha ido variando con el paso de los años, al igual que ha ocurrido con el propio concepto de psicosis. A lo largo de su historia nosológica los síntomas negativos, si los comparamos con el papel de los síntomas positivos, han sido claramente infraestimados. El escaso peso que tienen de cara al diagnóstico dentro de los sistemas clasificatorios internacionales es un claro ejemplo. No obstante, su conceptualización, evaluación y tratamiento es un temática compleja e interesante que se encuentra actualmente en ebullición. Este renovado interés tiene sus raíces en numerosos estudios que demuestran el impacto que tienen la presencia y gravedad de los síntomas negativos en la funcionalidad de los pacientes, la respuesta al tratamiento y la posterior recuperación. Obviamente de ello se derivan importantes consecuencias sociales, sanitarias y económicas. Fruto de esta necesidad clínica y social, en los últimos 30 años se han desarrollado numerosos

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136 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico instrumentos de medida que tratan de comprender la complejidad de esta dimensión desde diferentes ópticas y aproximaciones. La heterogeneidad fenotípica de la dimensión negativa de la psicosis parece agruparse en una estructura de dos factores denominados avolición y expresión emocional. Además, los síntomas negativos presentan sus propias dificultades a la hora de abordar su medición y evaluación (por ejemplo, baja fiabilidad diagnóstica), así como relaciones complejas, aún sin aclarar, con otras facetas del fenotipo psicótico, como la cognición social, y con otros trastornos mentales, como la depresión. Sea como fuere, los avances conceptuales y metodológicos han impulsado el desarrollo de diferentes herramientas que permiten, en cierta medida, una correcta identificación de la sintomatología negativa. Los instrumentos de medida pertenecientes a la segunda generación (por ejemplo, CAINS, BNSS) han incorporado, entre otros aspectos: a) Nuevos ítems que valoran no solo la gravedad sino también la frecuencia de la experiencias. b) Preguntas que consideran la diferenciación entre placer anticipatorio y consumatorio. c) Información sobre las experiencias del paciente. d) Nuevos modelos psicométricos (teoría de respuesta a los ítems, anális de redes). Una correcta evaluación de los síntomas negativos permite mejorar el estudio de mecanismos etiopatogénicos, diseñar dianas terapéuticas y evaluar la respuesta de las intervenciones psicológicas y/o farmacológicas. Lógicamente, el proceso de evaluación de los síntomas negativos se debe integrar dentro de una perspectiva holística que contemple el síndrome psicótico y la implicación de sus numerosos dominios psicopatológicos. Además, se deben contemplar diferentes niveles de análisis (por ejemplo, genético, biológico, neuropsicológico, psicológico). Es necesario considerar múltiples informantes, así como explorar tanto aspectos subjetivos como ob-

jetivos (pruebas de rendimiento) del paciente. La evaluación de los síntomas negativos no solo se debe focalizar en las etapas agudas del trastorno, sino también en las etapas previas y posteriores. Además, el profesional debe tener en cuenta una amplia variedad de factores asociados y variables moduladoras que interactúan continuamente durante todo el proceso de evaluación y tratamiento como, por ejemplo, el ajuste premórbido, el nivel de conciencia de enfermedad, el grado de adherencia al tratamiento y el contexto social y familiar. Los avances en la conceptualización y evaluación de la dimensión negativa del síndrome de psicosis permiten ayudar al profesional no solo en una evaluación más rigurosa de la sintomatología, sino también en el diseño y planificación de tratamientos de intervención y de rehabilitación. Es digno de mención, y de acuerdo con Fonseca-Pedrero, Inchausti et al. (2015), que la evaluación de este tipo de sintomatología, en el contexto clínico, tiene que tener un objetivo concreto: la rehabilitación. Este aspecto es de especial importancia en los pacientes con psicosis con predominio de síntomas negativos, más resistentes al tratamiento, más estables y persistentes en el tiempo y que impactan negativamente en el funcionamiento psicosocial del paciente. En España parece que, tras la reforma psiquiátrica, las autoridades sanitarias se han olvidado de paliar o detener esta sintomatología, antes llamaba «defectual» y de la que ahora se conoce mucho más. De hecho, son escasos los programas y recursos dedicados a este fin, más aún si se comparan con los destinados a los síntomas positivos o a la esfera cognitiva. Es una asignatura pendiente desde hace demasiados años, y aunque hay voces en esta línea, son pocos los clínicos que hacen propuestas para trabajar estos aspectos del trastorno. Seguramente se podrían evitar recaídas y, por tanto, nuevas hospitalizaciones, se garantizaría una adecuada toma de medicación, disminuirían las conductas de riesgo de los pacientes, etc. Todo ello tendría, sin lugar a dudas, repercusiones personales, familiares, sociales, sanitarias y económicas. Los avances en la definición y evaluación de los síntomas negativos resultan evidentes. Se percibe una atmósfera de cambio entre los profesio©  Ediciones Pirámide

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nales de la salud mental. Actualmente, y aunque se dispone de pruebas y herramientas de diagnóstico sumamente sofisticadas (por ejemplo, técnicas de neuroimagen), la evaluación clínica de la dimensión negativa sigue basándose, en lo fundamental, en la psicopatología descriptiva y en el uso de entrevistas y escalas clínicas. Por el momento no se dispone de marcadores patognomónicos, si bien la carrera por el estudio de los mecanismos etiológicos subyacentes, preferentemente de corte biológico, ya ha comenzado. En la actualidad, y como se verá en el último capítulo de este manual, existe un interés creciente por evaluar los síntomas negativos a través del estudio de biomarcadores dentro de una estrategia translacional (Lai et al., 2016). Además, diversos autores se interesan por la utilización de pruebas objetivas administradas mediante las nuevas tecnologías (PC, software avanzado, etc.), con la finalidad de analizar el discurso y las expresiones vocálicas no verbales de los pacientes (Cohen, Mitchell, Docherty

y Horan, 2016). Finalmente, se comienza a analizar la sintomatología negativa fuera del entorno clínico u hospitalario, esto es, en el día a día del paciente y en el contexto real. La idea es la utilización de dispositivos móviles y apps, a modo de evaluación ambulatoria, que permitan recoger información de las experiencias, comportamientos y sentimientos del paciente fuera de la consulta, varias veces al día y durante cortos períodos de tiempo (entre cinco y siete días) (Myin-Germeys et al., 2009). La utilización de este «muestreo de experiencias» permite soslayar algunas limitaciones de los autoinformes y entrevistas, recoger datos con mayor validez ecológica, hacer una evaluación más dinámica (no estática) en interacción con el ambiente y recabar información de tipo microlongitudinal. Todos ellos, aspectos que suponen un avance respecto a los actuales y consolidados métodos de lápiz y papel y los modelos psicopatológicos imperantes (por ejemplo, Nelson et al., 2017; Van Os et al., 2013).

Caso clínico

C. es una mujer de 23 años, universitaria y diagnosticada de esquizofrenia paranoide. Presenta una buena red de apoyo social y familiar y un nivel socioeconómico que podría considerarse medio-alto. Antecedentes personales y familiares C. no presenta ningún problema médico destacable. Tampoco refiere problemas mentales previos antes del primer diagnóstico de esquizofrenia. Entre los antecedentes familiares se encuentra una hermana diagnosticada de trastorno de ansiedad generalizada. Historia del trastorno El diagnóstico de esquizofrenia paranoide se realizó en el contexto de un ingreso involunta-

rio en la Unidad de Psiquiatría hace dos años. En aquel momento, la paciente fue llevada a urgencias por la policía tras protagonizar un episodio de heteroagresividad en el domicilio familiar. Según consta en los informes de ingreso, la paciente estaba convencida de que existía un «complot organizado» en su contra por parte de sus profesores de la universidad para que no aprobara ninguna asignatura; «se burlan de mí porque soy más inteligente que ellos». Igualmente, señalaba la presencia de voces que le decían que ella y su familia no valían nada, y que nunca sería capaz de terminar con éxito su carrera y encontrar un trabajo. El delirio de perjuicio y las alucinaciones auditivas remitieron satisfactoriamente tras iniciar tratamiento con risperidona a lo largo del ingreso. Posteriormente, C. inició seguimiento ambulatorio en el centro de salud mental de su barrio. La evolución fue inicialmente satisfactoria, sobre todo

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138 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico en lo referente a los síntomas positivos, pudiendo retomar con relativo éxito sus estudios universitarios. De forma similar, la convivencia familiar fue progresivamente normalizándose tras el ingreso. Sin embargo, en torno al año del ingreso, la familia de C. comienza a preocuparse por su situación de progresivo aislamiento, la disminución de la realización de actividades sociales y de ocio (anhedonia social), la falta de planes y ambiciones, su escasa preocupación por las propias dificultades sociales y académicas (abulia) y el progresivo deterioro del autocuidado (astenia). Además, los padres constataron un desinterés casi total por la colaboración en las tareas domésticas, la falta de persistencia incluso en las actividades placenteras (apatía) y un discurso centrado en los efectos de su trastorno mental (clinofilia). En definitiva, el patrón de actividad global de C. comenzó a reducirse significativamente sin ninguna causa externa aparente. Es en este contexto, después de un año y tres meses de evolución del primer diagnóstico clínico, cuando se lleva a cabo la presente evaluación. Proceso e instrumentos de evaluación El proceso de evaluación comenzó con entrevistas abiertas de toma de contacto y dedicadas a facilitar la comodidad, la seguridad y la confianza del paciente. La finalidad fue establecer una relación terapéutica colaboradora, amable, honesta y de aceptación incondicional de su historia y de su persona para, posteriormente, poder utilizar entrevistas estructuradas que permitieran abarcar de manera global la psicopatología del paciente, con especial interés, en este caso, en la dimensión o esfera negativa del fenotipo psicótico. Para una exploración general se utilizó la escala para el síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia (PANSS) y la evaluación de dimensiones clínicas de la gravedad de los síntomas de psicosis del DSM-5. Además, para medir específicamente la dimensión negativa se utilizaron la

CAINS y las Escalas de anhedonia física y social de los Chapman. No se consideró administrar la Schedule for the Deficit Syndrome (SDS) porque los síntomas negativos no habían estado presentes en los últimos 12 meses. Se recabó información médica para analizar si la sintomatología negativa predominante podría venir explicada por una causa externa. También para establecer un diagnóstico diferencial se recabó información sobre la sintomatología depresiva mediante entrevistas estructuradas (Escala para trastornos afectivos y esquizofrenia) y un autoinforme (inventario de depresión de Beck-II). Se utilizaron además la batería MATRICS para la evaluación del funcionamiento neurocognitivo, la Addiction Severity Index v6.0 (ASI-6) para analizar el consumo de sustancias y la Escala de riesgo suicida de Plutchick para examinar la posible predisposición a atentar contra su vida. Dado que es un capítulo que versa sobre la dimensión negativa, aquí se expondrán concretamente los resultados referidos a esta esfera, así como aspectos relacionados. Resultados del proceso de evaluación La evaluación de dimensiones clínicas de la gravedad de los síntomas de psicosis del DSM-5 se muestra en la figura 3.3. Se observa una puntuación elevada de gravedad en la dimensión negativa de psicosis. En la entrevista clínica estructurada realizada con la PANSS la paciente mostraba una reducción significativa de las emociones y dificultades para empatizar con el entrevistador (falta de resonancia afectiva). En lo referente al lenguaje, presentaba hipofonía o musitación, el discurso era monótono, monocorde, sin inflexiones, y acompañado de una pérdida significativa del lenguaje gestual (aprosodia). Asimismo, en la exploración se observaba un empobrecimiento del pensamiento, de las ideas expresadas, presentando latencias prolongadas de respuesta, bloqueos y concretismo. Según comentó en la entrevista, abandonó la asistencia a sus clases de la universidad por una inversión del ciclo sueño-vigilia. ©  Ediciones Pirámide

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Dimensiones de severidad de los síntomas psicóticos 4 3,5

Gravedad

3 2,5 2 1,5 1 0,5

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Figura 3.3.—Resultados de la evaluación de dimensiones clínicas de la gravedad de los síntomas de psicosis del DSM-5.

En la entrevista, utilizando la CAINS (véase tabla 3.7), se observó que C. consideraba las relaciones con la familia poco importantes, y las describió textualmente como «buenas, sin más». Respecto a la motivación para tener más lazos con amigos o la posibilidad de relaciones sentimentales, mostró un interés nulo mencionando que «ni se le pasa por la cabeza». Únicamente durante uno o dos días de la semana algunas actividades sociales le produjeron algo de placer. Asimismo, espera experimentar pocas actividades agradables (una o dos) en los días venideros. C. refiere que no tiene ninguna motivación para buscar trabajo; textualmente añade que «le da igual» y «no puede hacer nada». Más aún, cree que esta situación no va a cambiar en los próximos meses. C. también comenta que está algo motivada para realizar actividades de entretenimiento; por ejemplo, comenta que le gusta escuchar la radio o jugar a las cartas muy de vez en cuando, si bien es cierto que no disfruta nada, y además cree que está situación va a ir a peor debido a «su situación mental». Respecto a la Escala de

expresión de la CAINS, se encontraron los siguientes resultados. La expresión facial, durante toda la entrevista, mostró una disminución global tanto en la frecuencia como la intensidad, si bien no fue nula y expresó ciertos movimientos. Un dato similar se encontró en el análisis de los gestos. La expresión vocal mostró cierta gravedad, ya que a lo largo de la entrevista no hubo un cambio en la entonación vocal: su discurso fue monótono y extremadamente plano. Finalmente, en varios momentos de la entrevista se observó una disminución notable en la producción del habla con respuestas breves, si bien es cierto que no era nula y utilizaba más de cuatro o cinco palabras en sus oraciones. La puntuación en las escalas de anhedonia fue elevada: en la de anhedonia social, de 30 puntos, y en la de anhedonia física, de 27 puntos. De estos resultados se concluye que había una clara disminución en la capacidad para experimentar placer tanto a nivel interpersonal como a nivel físico. A partir de estos datos se propone el plan de tratamiento.

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140 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico TABLA 3.7 Puntuaciones del paciente en la CAINS 1.  Escala de motivación y placer

Puntuación

   I. Motivación y placer: ítems sociales   1. Motivación para tener más vínculo con la familia/cónyuge/pareja.   2. Motivación para tener más vínculo con amigos/relaciones sentimentales.   3. Frecuencia de actividades sociales agradables/placer. Semana pasada.   4. Frecuencia de actividades sociales agradables/placer. Próxima semana

2 4 3 3

   II. Motivación y placer: ítems trabajo y escuela   5. Motivación por el trabajo y las actividades escolares.   6. Frecuencia de las actividades laborales/escolares placenteras esperadas. Próxima semana.

4 4

III. Motivación y placer: ítems recreación   7. Motivación para las actividades recreativas.   8. Frecuencia de las actividades de entretenimiento placenteras. Semana pasada.   9. Frecuencia de las actividades de entretenimiento placenteras. Próxima semana.

2 4 4

2.  Escala de expresión



10.  Expresión facial. 11.  Expresión vocal. 12.  Expresión gestual. 13.  Cantidad de discurso.

Apartado A.  Instrumentos de medición

 scala de placer interpersonal anticipatorio E y consumatorio (ACIPS) (Godin et al., 2016)   1. Estoy deseando ver a la gente cuando voy de camino a una fiesta o a quedar con otras personas.  2. Disfruto mirando fotografías de mis amigos y familia.   3. Realmente no me gustan las reuniones familiares o las reuniones con otras personas.   4. Disfruto bromeando y hablando con un amigo o un compañero de trabajo.   5. Una buena comida siempre tiene mejor sabor cuando comes con un amigo cercano.

2 4 2 2

  6. Me gusta cuando la gente me llama o me manda mensajes de texto solo para decir hola.   7. Cuando algo bueno me pasa, no puedo esperar a compartirlo con otros.   8. Si conociera un grupo cuyos integrantes compartieran los mismos intereses que yo, estaría interesado en unirme a ellos.   9. Disfruto viendo películas sobre la amistad o relaciones con mis amigos. 10. Me imagino que sería muy divertido ir de vacaciones con un amigo o alguien a quien amas. 11. Valoro cuando me invitan a quedar con gente que conozco después de clase o del trabajo. ©  Ediciones Pirámide

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12. Estoy feliz cuando veo a un amigo o alguien a quien amo que no he visto en mucho tiempo. 13. Disfruto haciendo actividades grupales, como ir a eventos deportivos o conciertos con mis amigos. 14. Estoy deseando ver mis programas favoritos de televisión con mis amigos. 15. Me emociono cuando un amigo al que no he visto en un tiempo me llama para hacer planes. 16. Me gusta hablar con otros mientras espero en una fila. 17. Disfruto cuando puedo charlar con un amigo sobre cosas importantes. Formato de respuesta 1 = Totalmente falsa para mí. 2 = Moderadamente falsa para mí. 3 = Ligeramente falsa para mí. 4 = Ligeramente verdadera para mí. 5 = Moderadamente verdadera para mí. 6 = Totalmente verdadera para mí.  emporal Experience of Pleasure Scale T (TEPS) (Godin et al., 2006, 2007)   1. Cuando algo emocionante va a tener lugar en mi vida, lo espero con muchas ganas.   2. El sonido del crujir de la madera en la chimenea es muy relajante.   3. Cuando pienso en comer mi plato favorito, casi puedo saborear lo bueno que está.   4. Me encanta el sonido de la lluvia en las ventanas cuando estoy tumbado en mi cama.   5. El olor del césped recién cortado me resulta agradable.   6. Disfruto tomando una gran bocanada de aire fresco cuando salgo a pasear.   7. No me apetecen planes como salir a comer en restaurantes.

  8. Una taza caliente de café o té en una mañana fría es muy satisfactorio.   9. Me encanta cuando la gente juega con mi pelo. 10. Me gusta mucho la sensación de un gran bostezo. 11. Cuando estoy de camino a un parque de atracciones, casi no puedo esperar a montarme en las montañas rusas. 12. Me siento tan emocionado la noche antes de una fiesta o un evento importante que casi no puedo dormir. 13. Aprecio la belleza de una nevada recién caída. 14. Cuando pienso en algo sabroso, como una galleta de chocolate, necesito comerme una en ese mismo instante. 15. Desear tener una experiencia agradable es en sí mismo agradable. 16. Deseo muchas cosas en mi vida. 17. Cuando estoy pidiendo algo del menú, puedo imaginar lo bueno que sabrá. 18. Cuando me entero de que mi actor favorito interpreta una nueva película, no puedo esperar a verla. Formato de respuesta 1 = Totalmente falso para mí. 2 = Bastante falso para mí. 3 = Algo falso para mí. 4 = Algo verdadero para mí. 5 = Bastante verdadero para mí. 6 = Totalmente verdadero para mí.  scala de anhedonia física breve (PhAS-B) E (Fonseca-Pedrero et al., 2013; Ros-Morente et al., 2010)   1. Nunca he disfrutado mucho del murmullo del viento jugando con las hojas.   2. Las flores no son tan bonitas como la gente dice.   3. No comprendo por qué la gente disfruta mirando las estrellas por la noche.

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142 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico   4. Estar en un sitio alto y mirar las vistas es muy emocionante.   5. A menudo he disfrutado y me he relajado con un paseo.   6. El sonido de la lluvia sobre el tejado me ha hecho sentir confortable y seguro.   7. Me gusta jugar con perritos y gatitos, y acariciarlos.   8. Los paisajes hermosos han sido un gran placer para mí.   9. A menudo me ha parecido bonita la primera nevada del invierno. 10. Después de un día atareado a menudo me ha relajado un paseo tranquilo. 11. La belleza de las puestas de sol está muy sobrevalorada. 12. Normalmente me ha hecho sentir bien masajear mis músculos cuando están cansados o doloridos. 13. Cuando me siento un poco triste, normalmente cantar me ha hecho sentir un poco más alegre. 14. A veces un buen baño de espuma me ha calmado y refrescado. 15. A veces un paseo enérgico me ha hecho sentir muy bien.  scala de anhedonia social breve (RSAS-B) E (Fonseca-Pedrero et al., 2013; Ros-Morente et al., 2010)   1. Tener amigos íntimos no es tan importante como mucha gente cree.   2. Prefiero ver la televisión que salir con la gente.   3. Aunque hay cosas que me gusta hacer solo, normalmente me divierto más cuando hago cosas con otras personas.   4. Cuando las cosas les van muy bien a mis amigos íntimos, yo también me siento bien.   5. El mero hecho de estar con mis amigos puede hacerme sentir realmente bien.   6. Prefiero las aficiones y las actividades que no implican a otras personas.

  7. Saber que tengo amigos que se preocupan por mí me produce una sensación de seguridad.   8. Normalmente a la gente le va mejor si se mantiene emocionalmente distante de la mayoría de personas.   9. Me gusta y me gratifica conocer más cosas sobre la vida emocional de mis amigos. 10. En realidad nunca tuve amigos íntimos en el colegio o instituto. 11. Soy demasiado independiente para involucrarme realmente con otras personas. 12. Hacer nuevos amigos no compensa la energía que requiere. 13. La gente que intenta conocerme mejor normalmente acaba desistiendo. 14. Si puedo escoger, prefiero estar con gente que solo. 15. No me siento muy unido a mis amigos. Formato de respuesta En las escalas una mayor puntuación indica mayor sintomatología. El valor de «1» se otorga cuando el participante marca la opción de respuesta «V» (verdadero); el valor de «0» se otorga cuando el participante marca la opción «F» (falso). En las escalas de anhedonia física y social algunos de los ítems han de ser recodificados, esto es, cuando el participante contesta «falso» o «0», se tiene que asignar el valor de «1», y cuando el participante marca «verdadero» o «1», se le tiene que asignar el valor de «0». Por otro lado, la puntuación total de las escalas de anhedonia física y social se podría sumar para obtener una puntuación global de anhedonia. Cómputo de la puntuación total: — Escala de anhedonia física freve: los ítems 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14 y 15 han de ser recodificados. — Escala de anhedonia social breve: los ítems 3, 4, 5, 7 y 9 han de ser recodificados. ©  Ediciones Pirámide

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Apartado B. Términos clave

Síntomas negativos.  Agrupación de síntomas psicóticos referidos a afecto aplanado, alogia, anhedonia, aislamiento social y avolición. Afecto aplanado.  Disminución en la expresión observada de la emoción. Alogia.  Reducción en la cantidad de habla y en su elaboración espontánea. Anhedonia.  Disminución o reducción en la capacidad de experimentar placer hacia estímulos típicamente placenteros. Aislamiento social.  Reducción de la iniciativa social debida al menor interés en el establecimiento de relaciones cercanas o íntimas con los demás. Avolición.  Reducción de la iniciación y persistencia de conductas dirigidas a una meta. Síndrome deficitario.  Síntomas negativos primarios que se mantienen estables durante al menos un año y se presentan en pacientes que cumplen los criterios DSM para esquizofrenia. Síntomas negativos persistentes. Síntomas negativos de gravedad moderada que presentan una duración de seis meses y que se acompañan de bajos niveles en depresión, sintomatología positiva y signos extrapiramidales. Modelo dimensional de psicosis.  Hipótesis que sostiene que el fenotipo psicótico se distribuye normalmente a lo largo de un continuo de gravedad, situándose en la parte más extrema la psicosis. Apartado C. Enlaces web de interés

— Vídeos de entrenamiento de la CAINS: http://www.med.upenn.edu/bbl/downloadhome.html.

— Enlace de la versión española de la CAINS: http://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S0920996415003217. — Banco de instrumentos del CIBERSAM: http://bi.cibersam.es/. — M ovimiento «Hearing voices»: https:// www.hearing-voices.org/. — C onfederación Salud Mental España: https://consaludmental.org/presentacionconfederacion-salud-mental/. — Asociación Española de Neuropsiquiatría: https://aen.es/. — Vídeo de E. Sacks: https://www.youtube. com/watch?v=f6CILJA110Y. — Página web sobre esquizofrenia del NIMH: https://www.nimh.nih.gov/health/topics/ schizophrenia/index.shtml. — Asociación Americana de Psiquiatría y DSM: https://www.psychiatry.org/psychiatrists/practice/dsm. — Revista Schizophrenia Bulletin: https://academic.oup.com/schizophreniabulletin. — Revista Schizophrenia Research (monográfico de síntomas negativos; volumen número 186, pp. 1-62, 2017): https://www.journals.elsevier.com/schizophrenia-research/, http://www.sciencedirect.com/science/ journal/09209964/186?sdc=1. Apartado D.  Bibliografía comentada

Lemos Giráldez, S., Fonseca-Pedrero, E., Paino, M. y Vallina, O. (2015). Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Madrid: Síntesis.   En el capítulo de evaluación se recogen los principales instrumentos de medida para la evaluación de los síntomas negativos del fenotipo psicótico. Fonseca-Pedrero, E., Inchausti, F., Ortuño-Sierra, J., Gutiérrez, C., Gooding, D. C. y Paino, M. (2015). Avances en la evaluación de los síntomas negativos en el síndrome psicótico. Papeles del Psicólogo, 36, 33-45.   Revisión en español de los síntomas negativos y los avances en evaluación.

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144 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico Ritsner, M. S. (2013). Anhedonia: A comprehensive handbook (vols. I y II). Nueva York: Springer.   Compendio sobre el constructo de anhedonia donde se analizan los mecanismos genéticos, endocrinos y cerebrales subyacentes así como su evaluación y los programas de intervención disponibles. Marder, S. R. y Galderisi, S. (2017). The current conceptualization of negative symptoms in schizophrenia. World Psychiatry, 16, 14-24.

  Excelente revisión sobre los avances en el concepto de síntomas negativos y su evaluación. García-Portilla, M., Bascarán, M., Saiz, P., Parellada, M., Bousoño, M. y Bobes, J. (2014). Banco de instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica (7.a ed.). Madrid: CYESAN.   Excelente compendio de instrumentos de medida para la evaluación de los síntomas psicóticos y fenómenos asociados.

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146 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico Gooding, D. C., Fonseca-Pedrero, E., Pérez de Albéniz, A., Ortuño-Sierra, J. y Paino, M. (2016). Spanish Adaptation of the Adult Version of the Anticipatory and Consummatory Interpersonal Pleasure Scale (ACIPS). Revista de Psiquiatría y Salud Mental, 9, 70-77. Gooding, D. C. y Pflum, M. J. (2014). The assessment of interpersonal pleasure: Introduction of the Anticipatory and Consummatory Interpersonal Pleasure Scale (ACIPS) and preliminary findings. Psychiatry Research, 215, 237-243. Gooding, D. C., Pflum, M. J., Fonseca-Pedero, E. y Paino, M. (2016). Assessing social anhedonia in adolescence: The ACIPS-A in a community sample. European Psychiatry, 37, 49-55. Gross, G. M., Silvia, P. J., Barrantes-Vidal., N. y Kwapil, T. R. (2015). The dimensional structure of short forms of the Wisconsin Schizotypy Scales. Schizophrenia Research, 166, 80-85. Gur, R. E., March, M., Calkins, M. E., Weittenhiller, L., Wolf, D. H., Turetsky, B. I. y Gur, R. C. (2015). Negative symptoms in youths with psychosis spectrum features: Complementary scales in relation to neurocognitive performance and function. Schizophrenia Research, 166(1-3), 322-327. Häfner, H. y An Der Heiden, W. (1999). The course of schizophrenia in the light of modern follow-up studies: The ABC and WHO studies. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 249(S4), 14-26. Harvey, P. D. y Strassnig, M. (2012). Predicting the severity of everyday functional disability in people with schizophrenia: Cognitive deficits, functional capacity, symptoms, and health status. World Psychiatry, 11, 73-79. Horan, W. P., Kring, A. M., Gur, R. E., Reise, S. P. y Blanchard, J. J. (2011). Development and psychometric validation of the Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS). Schizophrenia Research, 132(2-3), 140-145. Kaiser, S., Heekeren, K. y Simon, J. J. (2011). The negative symptoms of schizophrenia: Category or continuum? Psychopathology, 44, 345-353. Kaiser, S., Lyne, J., Agartz, I., Clarke, M. y Mørch-John­ sen, L. y Faerden, A. (2017). Individual negative symptoms and domains – Relevance for assessment, pathomechanisms and treatment. Schizophrenia Research, 186, 39-45.

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148 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico Rodríguez-Jiménez, R., Bagney, A., Mezquita, L., Martínez-Gras, I., Sánchez-Morla, E. M., Mesa, N., ..., PARG. (2013). Cognition and the five-factor model of the positive and negative syndrome scale in schizophrenia. Schizophrenia Research, 143, 77-83. Ros-Morente, A., Rodríguez-Hasen, G., Vilagrá-Ruiz, R., Kwapil, T. R. y Barrantes-Vidal, N. (2010). Adaptación de las Escalas de vulnerabilidad a la psicosis de Wisconsin al castellano. Actas Españolas de Psiquiatría, 38, 33-41. Sánchez, R., Ibáñez, M. A. y Pinzón, A. (2005). Factor analysis and validation of a Spanish version of the Brief Psychiatric Rating Scale. Biomedicina, 25, 120-128. Stefanis, N. C., Hanssen, M., Smirnis, N. K., Avramopoulos, D. A., Evdokimidis, I. K., Stefanis, C. N., ..., Van Os, J. (2002). Evidence that three dimensions of psychosis have a distribution in the general population. Psychological Medicine, 32, 347-358. Strauss, G. P. y Gold, J. M. (2016). A psychometric comparison of the clinical assessment interview for negative symptoms and the brief negative symptom scale. Schizophrenia Bulletin, 42, 1384-1394. Strauss, G. P., Hong, L. E., Gold, J. M., Buchanan, R. W., McMahon, R. P., Keller, W. R., ..., Kirkpatrick, B. (2012). Factor structure of the brief negative symptom scale. Schizophrenia Research, 142, 96-98. Strauss, G. P., Horan, W. P., Kirkpatrick, B., Fischer, B. A., Keller, W. R., Miski, P., ..., Carpenter, W. T. (2013). Deconstructing negative symptoms of schizophrenia: Avolition-apathy and diminished expression clusters predict clinical presentation and functional outcome. Journal of Psychiatric Research, 47, 783-790. Strauss, G. P., Vertinski, M., Vogel, S. J., Ringdahl, E. N. y Allen, D. N. (2016). Negative symptoms in

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Evaluación de las alteraciones motoras y del lenguaje MARÍA S. CAMPOS BURGUI ANA GORRÍA URTASUN

1. Introducción

Desde la perspectiva actual, las alteraciones del movimiento son difíciles de identificar, ya que, en los pacientes con psicosis la mayoría de los clínicos consideran que son secundarias a efectos de los antipsicóticos. Sin embargo, se sabe que las anormalidades motoras comprenden una amplia variedad de signos y comportamientos con diferentes niveles de complejidad. Estas alteraciones se pueden evidenciar por observación o por exploración clínica antes de iniciar la medicación y no solo durante o como consecuencia del tratamiento (Peralta et al., 2013; Campos, 2016; García de Jalón, 2016; Reiersen, 2016). Estas alteraciones pueden ser agrupadas en cuatro diferentes dominios en base a distintos antecedentes conceptuales e históricos, y diferentes hipótesis patofisiológicas subyacentes. Estos dominios contienen: signos neurológicos suaves o menores, manifestaciones extrapiramidales que incluyen parkinsonismo, discinesia y acatisia y signos catatónicos. Dentro de estos dominios se evalúa, entre otros signos, el lenguaje, ya que suele ser un área relacionada con el movimiento y que está afectada en los pacientes con trastornos del espectro psicótico (Walter y Strik, 2012). El lenguaje en la psicosis se puede ver afectado en varios ámbitos. Por una parte, en el carácter no verbal de la comunicación (expresividad facial, contacto, resonancia, distancias físicas y afectivas, gestos) y, por otra, en aspectos paralin-

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güísticos como son la modulación, el ritmo, la fluidez y el tono. Los aspectos comunicativos verbales son aquellos en los que se observan más anomalías, siendo estas alteraciones en la calidad y cantidad del lenguaje, en la expresión y significación e iteraciones. Una dificultad para la evaluación del lenguaje se encuentra en que este es una manera de expresión del pensamiento y, por tanto, una manera de evaluar su curso y su contenido. Así, en muchas ocasiones se han mezclado estos ámbitos. Entre los trastornos del lenguaje, existen algunos, como son los iterativos, aprosodia, mutismo, que se engloban igualmente entre los trastornos motores objetivables en pacientes con psicosis. Estos síntomas y otras alteraciones psicomotrices forman parte de las manifestaciones clínicas de la psicosis y de otros trastornos mentales, como trastorno bipolar o trastorno depresivo, como se especifica en el DSM-5 (APA, 2013). Además de estos elementos del lenguaje, en la evaluación del comportamiento motor se analizan otros elementos de comunicación, como son la postura, la facies o la conducta. Por tanto, en la exploración psicomotriz se requiere de una exploración neurológica y psicopatológica en la que se incluyan elementos motores y del lenguaje, siendo estos de características verbales y extraverbales. Dado que existe un solapamiento entre las manifestaciones motoras y del lenguaje, lo ideal, para el clínico, sería poder contar con un instrumento breve, fácil de aplicar y estandarizado que

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150 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico le permita identificar el problema. La realidad es que, a día de hoy, este instrumento no existe. La necesidad de realizar evaluaciones en las que se identifique el problema, se cuantifique el grado de severidad y emergencia y se puedan realizar comparaciones a lo largo del tiempo o de varias intervenciones no parece ser compatible con esta idea. A pesar de que las alteraciones motoras y del lenguaje están muy solapadas, en aras de facilitar su comprensión, se van a abordar de forma individualizada. Por tanto, en este capítulo, en la medida de lo posible, se realiza una revisión de los instrumentos más usados en la evaluación de estas alteraciones. 2.  Alteraciones motoras

Las alteraciones motoras en las psicosis son muy diversas e incluyen signos neurológicos menores, síntomas y signos extrapiramidales y manifestaciones catatónicas. Por tanto, pueden presentarse manifestaciones catatónicas como agitación psicomotriz, negativismo (hacer lo contrario de lo que se le pide), flexibilidad cérea (permite que el examinador le mueva sin oponer resistencia y se queda quieto en la postura incómoda que se le dejó), oposicionismo (opone resistencia al movimiento pasivo) o posturas anormales. Además, pueden aparecer manifestaciones extrapiramidales, como rigidez, hipo o acinesia, temblor, acatisia, tics, discinesias y distonías. Y también alteraciones motoras subclínicas que se denominan «signos neurológicos menores» (SNM). En la psiquiatría clásica, todas estas alteraciones psicomotoras fueron descritas en los pacientes con trastornos psiquiátricos. Sin embargo, el significado y la trascendencia de estos síntomas han estado infravalorados en la práctica clínica tras la introducción de los antipsicóticos (ATP). Lo más habitual, entre los clínicos, es que se considere un efecto secundario de los ATP, a pesar de que investigaciones recientes consideran que las alteraciones motoras son inherentes a la psi-

cosis (Srinivasen et al, 2001; Honer et al, 2005; Peralta et al., 2012; Walter y Strik, 2012; Ayehu et al, 2014; Peralta et al., 2014; Campos, 2016; García de Jalón, 2016). Teniendo en cuenta que las alteraciones motoras son un síntoma clínico más, consideramos que es de máxima importancia detectar, identificar y evaluar las distintas manifestaciones motoras para una mejor comprensión del síndrome psicótico. 2.1. Signos neurológicos menores

Los signos neurológicos menores (SNM) son alteraciones sutiles en el tono muscular, postura y coordinación, tales como alteraciones leves en la integración sensorial, la coordinación motora, el equilibrio, el tono muscular, la postura, la secuenciación de los actos complejos y, ocasionalmente, torpeza y la aparición de reflejos primitivos (Buchanan y Heinrichs, 1989; Schroder et al., 1991; Arango et al., 1999). Los SNM son anomalías que, a diferencia de los mayores, no tienen un poder predictivo de localización anatómica. Se consideran ambiguos y poco reproducibles o interpretables. No obstante, son reconocidos como marcadores de las bases neurobiológicas de la psicosis (Heinrichs y Buchanan, 1988; Bombín et al., 2005, Whitty et al., 2009) y propuestos como endofenotipos candidatos para este trastorno (Chan y Gottesman, 2008). A pesar de la relevancia y prevalencia de estos síntomas, no son muchos los instrumentos de evaluación existentes para llevar a cabo su exploración. Lo habitual es que se exploren estos signos con instrumentos que evalúan otros síntomas motores al mismo tiempo. Las escalas más usadas en la literatura para la evaluación estandarizada de los SNM son la Escala Marie-Odile Krebs (Marie-Odile Krebs et al., 2000), la Escala motora de Cambridge (Chen et al., 1995), la Escala motora breve (BMS) (Jahn et al., 2006) y la Escala de evaluación neurológica (NES) (Buchanan y Heinrichs, 1989). De esta úl©  Ediciones Pirámide

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tima escala existe una versión española realizada en la Universidad de Granada por Gurpegui y Pérez Costillas en 1994. 2.1.1.  Instrumentos de evaluación

En el siguiente párrafo se exponen los instrumentos más usados en la literatura en los últimos años (véase tabla 4.1).

Escala Marie-Odile Krebs (Marie-Odile Krebs et al., 2000). Se trata de una escala que consta de 33 elementos evaluables. En ella se evalúan 23 síntomas menores y los diez restantes se refieren a síntomas extrapiramidales y movimientos anormales que fueron extraídos de la Escala de síntomas extrapiramidales (SAS) y de la Escala de movimientos anormales (AIMS), respectivamente. Cada ítem se evalúa con una puntuación entre 0 y 3 en función de la gravedad y se acompaña de

TABLA 4.1 Instrumentos para la valoración de los signos neurológicos menores Nombre

Ítems

Tipos de ítems

Formato de respuesta

Escala Marie-Odile Krebs (Marie-Odile Krebs et al., 2000)

33

23 síntomas menores y los 10 restantes son síntomas extrapiramidales y movimientos anormales.

Puntuación entre 0 y 3 en función de la gravedad.

Escala motora de Cambridge (Chen et al., 1995)

96

Consta de tres partes:

Escala motora breve (BMS) (Jahn et al., 2006)

Existen dos subgrupos:

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Escala de evaluación neurológica (NES) (Buchanan y Heinrichs, 1989) (versión española de Gurpegui y Pérez Costillas, 1994)

Cada elemento se puntúa entre 0 = normal, 0,5 = su­ •  Se evalúa el discurso y el movimiento de bumbral, 1 = anomalía franlos ojos, los nervios craneales y las extre- ca, 2 = anomalía moderada o 9 = falta de cooperación, midades (tono, reflejos y fuerza). •  Se exploran los síntomas neurológicos o comprensión, o no evaluamenores (reflejos primitivos, movimien- ble. tos repetitivos, integración sensorial). •  Se analizan la postura y los movimientos (incluidas catatonía y discinesias tardías).

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Cada ítem se evalúa entre 0 y 2 puntos.

•  Coordinación motora (MOCO), que incluye los siguientes ítems: diadococinesia, tapping con los pies, impersistencia de la mirada, Ozeretski y tapping rítmico bilateral. •  Secuencia motora (MOSE), que consta de: oposición índice-pulgar, pronaciónsupinación, puño-palma-planta, puñopalma y producción rítmica. Clásicamente han sido agrupados en cuatro factores denominados integración sensorial, coordinación motora, secuenciación motora y otros signos.

Puntúan en función de la intensidad clínica en una escala de 0 (ausencia), 1 (leve deterioro) o 2 (marcado deterioro) para cada ítem.

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152 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico una definición del elemento evaluado y una descripción de la puntuación a otorgar. La validación de esta escala se realizó sobre 161 pacientes, incluidos controles, personas diagnosticadas de esquizofrenia y pacientes con trastornos afectivos recurrentes. Los pacientes con esquizofrenia obtuvieron puntuaciones más altas (14,6 ± 8) que los pacientes con trastornos afectivos (12,0 ± 7) y que los controles (5,0 ± 2). La consistencia interna (alfa de Cronbach = 0,85) y la fiabilidad interobservador (coeficiente kappa entre 0,4 y 0,75 para todos los ítems excepto el 23) fueron buenas. Se obtuvieron cinco factores correspondientes a coordinación motora, función motora integradora, integración sensorial, movimientos anormales o postura y cualidad de la lateralización. Escala motora de Cambridge (Chen et al., 1995). Este instrumento consta de 96 ítems a evaluar y de tres partes en la evaluación. En la primera parte se evalúa el discurso y el movimiento de los ojos, los nervios craneales y las extremidades (tono, reflejos y fuerza). En la segunda parte se exploran los síntomas neurológicos menores (reflejos primitivos, movimientos repetitivos, integración sensorial). Y en la tercera parte se lleva a cabo una evaluación de la postura y de los movimientos (incluidas catatonia y discinesias tardías). Cada elemento se puntúa entre 0 = normal, 0,5 = subumbral, 1 = anomalía franca, 2 = anomalía moderada o 9 = falta de cooperación, o comprensión, o no evaluable. Por tanto, se trata de un instrumento largo y cuya puntuación era tanto cuantitativa (0-2) como cualitativa (0-1). Lo habitual es que la evaluación tenga una duración de entre 20 y 40 minutos, debiendo ser administrada por un clínico que haya realizado al menos cinco evaluaciones previas con ella. Se midió la fiabilidad interobservador para aquellos ítems no presentes en la evaluación neurológica o que no formaran parte de escalas ya validadas (oposición índice-pulgar y sus movimientos en espejo, diadococinesia y sus movimientos en espejo, el test puño-palma-canto, test Ozeretski, movimientos rítmicos, test go/no-go, extinción, agnosia de dedos, esteroagnosia, agrafoestesia, desorienta-

ción derecha-izquierda y reflejo glabelar). En todos ellos se encontró una adecuada fiabilidad (Kendalls’ w > 0,82). A pesar de ser una escala muy detallada y completa, no se ha generalizado su uso porque se necesita un entrenamiento previo y la comparación de los movimientos extrapiramidales con otras escalas validadas para parkinsonismo y movimientos anormales, ampliamente utilizadas, en pacientes con psicopatología, no es fácil. Escala motora breve (BMS) (Jahn et al., 2006). Es un instrumento breve de diez ítems, que incluye los SNM más significativos y discriminativos. Estos ítems se evalúan entre 0 y 2 puntos y pueden subdividirse en dos subgrupos: uno de coordinación motora (MOCO), que incluye los siguientes ítems: diadococinesia, tapping con los pies, impersistencia de la mirada, Ozeretski y tapping rítmico bilateral. El segundo, denominado secuencia motora (MOSE), consta de: oposición índice-pulgar, pronación-supinación, puño-palma-planta, puño-palma y producción rítmica. Tiene una alta sensibilidad (84,1 %) y especificidad (87,9 %), por lo que se indica que puede ser un instrumento efectivo para el screening y monitorización de disfunciones motoras en pacientes con alteraciones psicopatológicas. La consistencia interna de la escala fue de a = 0,83 en la muestra total y de 0,75 en la de pacientes. El testretest y la intercorrelación de la escala fueron muy satisfactorios, ya que se obtuvieron resultados altamente significativos. Escala de evaluación neurológica (NES) (Buchanan y Heinrichs, 1989). La escala NES es la más usada y de mayor fiabilidad clínica. Esta escala consta de 26 ítems que puntúan en función de la intensidad clínica con una escala de 0 (ausencia), 1 (leve deterioro) o 2 (marcado deterioro) para cada ítem. La duración aproximada de la administración es de unos 40 minutos. La puntuación total es la suma de todos los componentes. Clásicamente han sido agrupados en cuatro factores denominados integración sensorial, coordinación motora, secuenciación motora y ©  Ediciones Pirámide

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otros signos (Buchanan y Heinrichs, 1989). Asimismo, se pueden agrupar en cuatro áreas basadas en conceptos comunes neuroanatómicos y de función. El factor de integración sensorial se constituye con los ítems de extinción bilateral, grafestesia, estereognosia, confusión derecha/izquierda e integración audiovisual, pudiendo reflejar su disfunción alteraciones en el córtex parietal y córtex heteromodal. El factor coordinación motora está integrado por los ítems de marcha en tándem, movimientos rápidos alternantes o diadococinesias, dedo-nariz, oposición pulgar-índice. La disfunción puede estar localizada en los ganglios basales. El factor secuenciación de actos motores complejos consta de ítems que evalúan posiciones repetidas alternantes de las manos (palma-puño, palma-puño-canto y test de Ozeretski) y test de memoria. Su alteración se relaciona con disfunción en el circuito fronto-basal. El factor otros signos agrupa al resto de ítems de la escala de evaluación, entre otros los reflejos de liberación frontal o primitivos. Por tanto, su disfunción se puede relacionar con alteraciones en el lóbulo frontal. La escala NES tiene una buena fiabilidad interobservador y aporta instrucciones y una guía de puntuación (Buchanan y Heinrichs, 1989), pero la validez de muchos ítems había sido cuestionada en diversos estudios, lo mismo que su estructura factorial (Sanders et al., 1998; Mohr et al., 1996). Cabe señalar que en estudios posteriores con pacientes con primeros episodios se ha sugerido que los SNM se agrupan en cinco factores con una interpretación adecuada. Dado que estos factores son muy similares a los clásicos, se han llamado secuenciación, signos de liberación, integración sensorial, movimientos anormales y coordinación (Peralta et al., 2011). La correlación interclase para la puntuación total de la escala es 0,95; para el factor de integración sensorial, 0,99; para el de coordinación motora, 0,71, y para el de secuenciación de actos complejos motores, 0,89. La correlación interclase fue de ⩾ 90 para 14 ítems, de 0,80-0,89 para nueve ítems, de 0,70-0,79 para siete ítems, de 0,60-0,69 para cinco ítems, de 0,500,59 para tres ítems (movimientos en espejo R,

temblor R, movimientos rápidos alternantes L) y  0,80) para la puntuación total y para cuatro ítems: presión del discurso, incoherencia y descarrilamientos; buena (0,61-0,79) para nueve ítems, moderada (0,41-0,59) para tres ítems (distraibilidad, neologismos, circunstancialidad) y baja ( 0,80), estabilidad test-retest (0,94) y acuerdo interjueces (0,80) satisfactorios, así como valores apropiados de validez concurrente y divergente. Estos resultados reafirman los ya encontrados en la revisión de Bech (2002). En el contexto de la esquizofrenia, Müller y Wetzel (1998) evaluaron factorialmente la escala en una muestra de pacientes con esquizofrenia aguda, encontrando un modelo de tres factores (retardo, síntomas depresivos centrales y síntomas depresivos inespecíficos). Este dato indicaba que la representación del fenómeno de la

depresión en esquizofrenia es mucho más heterogénea que en muestras de pacientes con trastorno depresivo aislado, y que la BRMES puede captar dicha heterogeneidad (Müller, Wetzel, Szeqedi y Benkert, 1999). También existen ensayos clínicos que la usan como medida sensible al cambio en pacientes con esquizofrenia (por ejemplo, Sechter, Peuskens, Fleurot, Rein y Lecrubier, 2001). Inventario de Depresión de Beck (BDI) El Beck Depression Inventory (BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961) es una escala autoadministrada ampliamente difundida basada en la teoría cognitiva para la depresión de Aaron T. Beck. Se han desarrollado diversas versiones del BDI (para una revisión, Sanz, 2013), siendo la más reciente la segunda edición (BDI-II; Beck, Steer y Brown, 1996). Incluye un total de 21 síntomas compatibles con los criterios diagnósticos para depresión del DSM-IV o la CIE-10. Evalúan las siguientes áreas: tristeza, pesimismo, sentimientos de fracaso, pérdida de placer, pérdida de interés, sentimientos de culpa, sentimientos de castigo, insatisfacción personal, autocriticismo, ideación suicida, llanto, agitación, sentimientos de inutilidad, indecisión, pérdida de energía, cambios en patrón de sueño, cambios en apetito, irritabilidad, dificultades concentración, cansancio/fatiga y hipodeseo sexual. El sujeto debe valorar la gravedad sintomatológica durante las dos últimas semanas, puntuándola en una escala de 4 puntos de 0 a 3 (salvo dos ítems de 7 puntos), con un rango de puntuaciones total de 0 a 63. En la validación española del BDI-II (Sanz, Perdigón y Vázquez, 2003) se sugieren los siguientes puntos de corte: 0-13 (depresión mínima), 14-18 (leve), 19-27 (moderada) y 28-63 (grave). La validación española en muestra psicopatológica (Sanz, García-Vera, Espinosa, Fortún y Vázquez, 2005) confirmó una alta fiabilidad interna (a = 0,89), así como validez concurrente y discriminante. En relación con el uso del BDI en muestras de pacientes con esquizofrenia, se ha determinado una media de validez divergente con síntomas

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238 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico negativos satisfactoria (0,10) y concurrente con medidas similares (0,63) (Lako et al., 2012). Al ser un instrumento autoadministrado, puede ser útil para acceder a la vivencia subjetiva de la depresión, complementando la información recabada mediante escalas heteroadministradas, aunque puede resultar dificultoso completar el test para algunos pacientes con esquizofrenia (Addington, Addington y Maticka-Tyndale, 1993b).

mensiones sintomáticas pueden configurar perfiles afectivos como el trastorno esquizoafectivo y los diversos tipos de episodios mixtos y bipolares con síntomas psicóticos.

A continuación se citan otros instrumentos específicos para la depresión de tipo autoadministrado, referenciándose la validación en muestra española correspondiente si existe: Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale (CES-D; Soler et al., 1997); The Carroll Scalle-Rating for Depression (CRS) (Carroll, Feinberg, Smouse, Rawson y Greden, 1981); Zung Self-Rating Depression Scale (ZRS; Conde, Escribá e Izquierdo, 1970), y Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self Report (QIDS-SR; Gili et al., 2014). Por último, es de crucial importancia señalar que el suicidio es uno de los principales factores que contribuyen a la morbimortalidad en esquizofrenia. Numerosos estudios longitudinales han informado de que la tasa de suicidio en pacientes con primer episodio psicótico es aproximadamente doce veces mayor que en la población general (Dutta et al., 2010). Por esta razón, se mencionan las siguientes escalas de riesgo suicida validadas en nuestro medio: Suicide Intent Scale (SIS; Díaz et al., 2003); Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview (SITBI; Díaz de Neira et al., 2015), y Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS; Al-Halabi et al., 2016).

La Young Mania Rating Scale (YMRS; Young, Biggs, Ziegkr y Meyer, 1978) es una escala heteroadministrada muy difundida que evalúa la gravedad de los síntomas maníacos, aunque también permite recoger la presencia de algunos síntomas primarios, como alucinaciones y delirios. Consta de 11 ítems, siete de los cuales se valoran en una escala de 0 a 4 (euforia, hiperactividad, apariencia, etc.). Los cuatro restantes (irritabilidad, agresividad, trastornos del contenido del pensamiento y expresión verbal) se puntúan en una escala de 0 a 8 como compensación a la falta de colaboración mostrada en los episodios más agudos. La puntación total abarca de 0 a 60, donde mayor puntación es equivalente a mayor gravedad. Su interpretación difiere según los casos, pero en general puntuaciones superiores a 6 ya indicarían sintomatología subclínica; mayores de 12, gravedad ligera o hipomanía, y a partir de 20, episodio maniaco. Para puntuar se deben de tener en cuenta los síntomas de los dos últimos días manifestados por el paciente, pero también es primordial la observación de su conducta. La validación española (Colom et al., 2002), realizada con una muestra de 541 pacientes, arroja datos psicométricos satisfactorios (fiabilidad test-retest 0,76, consistencia interna a = 0,88). Además, tanto los autores originales de la escala como los de la validación española confirman que la YMRS es una medida sensible al cambio.

5. Evaluación de la manía e hipomanía, estados mixtos y factores asociados a la dimensión afectiva

De forma similar al anterior apartado, a continuación se presentan las principales escalas que cuantifican sintomatología hipertímica, esto es, manía, hipomanía y episodios mixtos.  Estas di-

5.1.  Evaluación de la manía

Escala de manía de Young (YMRS)

Escala de manía de Bech-Rafaelsen (BRMAS) La Bech-Rafaelsen Mania Scale (BRMAS; Bech, Rafaelsen, Kramp y Bolwig, 1978) es una escala heteroadministrada derivada del instru©  Ediciones Pirámide

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Evaluación de la dimensión afectiva / 239

mento de evaluación del estado maníaco (Beigel, Murphy y Bunney, 1971). La BRMAS fue originalmente diseñada para cuantificar y evaluar la gravedad de los síntomas maníacos, así como para valorar la evolución sintomática del sujeto a lo largo del tiempo. La BRMAS se compone de 11 ítems que evalúan la gravedad del comportamiento maníaco de los últimos tres días en las siguientes áreas: actividad motora, actividad verbal, fuga de ideas, volumen de voz, hostilidad-agresividad, estado de ánimo (sensación de bienestar), autoestima, contacto (familiaridad), sueño, interés por el sexo y actividad laboral. La valoración de cada ítem se realiza en una escala de 5 puntos (0 ausente-4 grave) y el rango de puntuación oscila entre 0 y 44. Los puntos de corte establecidos para la versión original son: ausencia de manía (0-5), hipomanía leve (6-9), manía probable (10-14) y una puntuación mayor a 15 indica un estado definitivamente maníaco. Las propiedades psicométricas obtenidas en la validación española (Vieta et al., 2006) del instrumento reportan valores adecuados en los índices de consistencia interna (a > 0,80), estabilidad testretest (0,69) y fiabilidad interexaminadores (> 0,80). Asimismo, también se describieron valores satisfactorios de validez concurrente y divergente, además de una adecuada sensibilidad para detectar cambios clínicos a las cuatro semanas de tratamiento. Los autores de la validación concluyeron que las estimaciones psicométricas halladas en la versión española son muy comparables a las obtenidas por la YMRS como escala de referencia. 5.2.  Evaluación de estados mixtos

 scala de evaluación de la depresión bipolar E (BDRS) La Bipolar Depression Rating Scale (BDRS) es una entrevista semiestructurada, original de Berk et al. (2007), que, aunque fue diseñada inicialmente para valorar los síntomas depresivos (típicos y atípicos) en los trastornos bipolares, también permite evaluar los episodios mixtos. Además, es

de especial interés porque incluye un ítem para síntomas de tipo psicótico, cuya asociación con la manía es considerablemente mayor respecto a la depresión (Mitchell et al., 2001). Consta de 20 ítems, entre los que destacan: labilidad del humor, alteraciones del sueño, irritabilidad, aumento del discurso, inquietud, humor depresivo, etc. Se puntúan en una escala Likert de 4 puntos (0-3) con una puntuación máxima de 60, donde los valores más altos indican mayor gravedad. Se toman en cuenta los síntomas actuales o de los últimos días, prevaleciendo los actuales en caso de discordancia. La entrevista permite cierto margen de decisión en favor del entrevistador, tanto por lo que se refiere a cómo formular las preguntas como en lo relativo a la puntuación final de los ítems, pero para ello se requiere entrenamiento y juicio clínico experto. Se remarca estar alerta con el error de puntuar la tendencia central. La validación española del instrumento (BDRS-S; Sarró et al., 2015) presenta los siguientes datos psicométricos: elevada consistencia interna a = 0,87 y buena validez de constructo al mostrar las siguientes correlaciones con otras medidas: HDRS (0,87) y YMRS (0,80). 5.3. Aspectos asociados a la dimensión afectiva

Diversas líneas de evidencia apuntan a una asociación entre el trastorno bipolar y la existencia de anomalías en los ritmos circadianos del organismo que pueden conducir al individuo a presentar nuevos episodios de enfermedad (Mal­ koff-Schwartz et al., 2000). De ahí se deriva la importancia del uso de herramientas que permitan evaluar los ritmos biológicos en este tipo de pacientes. En esta línea se encuentran instrumentos como la Biological Rhythms Interview of Assessment in Neuropsychiatry (BRIAN; Giglio et al., 2009). Es una escala heteroaplicada de 18 ítems que permite evaluar las alteraciones de los ritmos biológicos en tres áreas específicas: sueño,

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240 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico actividades y patrón de alimentación. Los ítems se puntúan en una escala de 4 puntos (1, sin dificultades-4, dificultades serias) y el rango de puntuación puede variar entre 1 y 72 puntos, donde las puntuaciones más altas sugieren una perturbación más grave del ritmo circadiano. La validación española del instrumento (Rosa et al., 2013) ofreció valores adecuados en los índices de consistencia interna (a > 0,70) e índices satisfactorios de validez concurrente tomando como referencia diversas escalas reconocidas dentro del campo. Para finalizar, se citan una serie de instrumentos que tienen especial interés en el ámbito de evaluación del espectro bipolar, contemplándose escalas que evalúan la gravedad de los episodios agudos del TB, como la Clinical Global Impression (CG-BM-P; Vieta et al., 2002); instrumentos aptos para medir los déficits cognitivos en el TB como la escala de disfunciones cognitivas (COBRA; Rosa et al., 2013); cuestionarios para medir los cambios en el humor y la conducta en función del cambio estacional, como el Cuestionario de evaluación del perfil estacional (SPAQ; Goikolea et al., 2003), o instrumentos, ya citados anteriormente en este capítulo, para detectar el riesgo bipolar o identificar en una fase previa de cribaje los síntomas hipomaníacos, como el Mood

Disorder Questionnaire (MDQ; Sánchez-Moreno et al., 2008) o el Hypomania Checklist-32 (HCL32; Vieta et al., 2007). 6. Conclusiones

Este capítulo hace hincapié en la importancia de la dimensión afectiva en psicosis y la necesidad de su correcta evaluación, incluso en los cuadros de psicosis «no afectivas», analizando los principales instrumentos de evaluación de la dimensión afectiva en el espectro psicótico. Se dispone de una gama amplia de entrevistas y escalas validadas en población española, ya sea para establecer diagnósticos categoriales o cuantificar específicamente síntomas depresivos y maniacos, y de cuestionarios de cribado de la sintomatología afectiva en cualquier contexto psicopatológico. Aunque muchos de los instrumentos son de tipo heteroadministrado, también resulta interesante complementar la evaluación con otras escalas de tipo autoadministrado para captar mejor la experiencia subjetiva del síntoma. Una evaluación detallada de todas las facetas sintomáticas de las psicosis, con especial énfasis en la afectiva, puede enriquecer de forma notoria la prevención y la intervención terapéutica.

Caso clínico

 atos del caso, procedencia, aspectos D sociobiográficos Eva es una estudiante universitaria de filosofía de 23 años de edad, la menor de cuatro hermanos. Sus padres se separaron cuando Eva tenía 11 años. Aunque la custodia fue compartida, Eva perdió gran parte del contacto con su padre, el cual se trasladó a otra ciudad. Actualmente vive sola con su madre en una zona urbana con alta densidad de población, en un contexto socioeconómico medio.

Antecedentes personales y familiares Eva acudió entre los 10 y 13 años a un Centro de Salud Mental infanto-juvenil por retraimiento y disminución del rendimiento académico. Según el informe clínico, Eva refería sentirse triste y enfadada y sufrir de ansiedad en el instituto, donde permanecía en segundo plano a nivel relacional. Se le asignó el diagnóstico de «Otros trastornos de las emociones en la infancia» (F93.8). Asistió periódicamente a visitas psicoterapéuticas y familiares, primero con sus padres y ©  Ediciones Pirámide

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más tarde solo con su madre tras el divorcio. Se refiere una evolución «favorable». No se indican otros antecedentes médicos ni psiquiátricos de interés. A nivel familiar se constatan antecedentes de «depresión» en el padre, pero sin mayor detalle acerca de la entidad del fenómeno y de si recibió o no ayuda profesional.  istoria del trastorno y exploración H psicopatológica Acude por primera vez a un Centro de Salud Mental (CSM) en junio de 2015, presentando dificultades en el eje social-relacional que cursan con leve aislamiento y problemas interpersonales, además de estado de ánimo bajo y dificultades de concentración de varios meses de evolución. En un principio, su diagnóstico se aplazó en el eje I hasta que la evolución de los síntomas permitiera ofrecer información adicional; aun así, su sintomatología es compatible con un síndrome ansioso-depresivo. Posteriormente a la primera visita, se inicia una terapia psicológica individual que después de dos meses se alterna con terapia familiar.

Primera evaluación psicométrica La paciente, además del cuadro ansioso-depresivo, expresaba ideas inestables de referencia y suspicacia. Debido a esto, en el CSM se considera que podría presentar un estado inicial de psicosis, por lo que en septiembre de 2015 realizamos la primera exploración clínica y psicométrica de Eva, determinando que cumple criterios de estado mental de alto riesgo (EMAR) para psicosis según el modelo de riesgo clínico de síntomas psicóticos atenuados (Yung, 2007). En la tabla  6.2 se pueden consultar los resultados de la evaluación clínica de la sintomatología psicótica (PANSS), así como afectiva (depresión y manía), mediante la CDSS, BDI y YMRS. Su puntuación en las escalas BDI y CDSS muestra la presencia de leves síntomas depresivos, sin puntuaciones significativas en la escala de manía de Young. En esta primera evaluación, la paciente no cumple criterios de ningún trastorno afectivo ni psicótico según la entrevista estructurada SCID-I. En la PANNS se observan puntuaciones en grado leve en los ítems de retraimiento emocional, ansiedad, preocupación y evitación social activa, y en grado moderado en los ítems de suspicacia y depresión. En cuanto a la evaluación de los trastornos

TABLA 6.2 Resultados de las puntuaciones directas obtenidas en las evaluaciones psicométricas de línea base, seis meses y 24 meses Puntuaciones directas

PANSS-P PANSS-N PANSS-G CDS BDI YMRS

LB

Seis meses

Doce meses

Rango

11 13 33  7 14  2

14 16 41 14 24  4

11 20 39 12 21  4

7-49 7-49 16-112 0-27 0-63 0-60

Abreviaciones: PANSS: Escala del síndrome positivo (PANSS-P) y negativo (PANSS-N); PANSS-G: Escala de sintomatología general; CDS: Escala de depresión de Calgary; BDI: Inventario de depresión de Beck; YMRS: Escala de manía de Young. Puntos de corte orientativo: CDS: > 5; BDI: depresión ligera: 10-18; moderada: 19-29; grave: 30-63; YMRS: > 6 síntomas subclínicos; > 12 hipomanía; > 20 manía. ©  Ediciones Pirámide

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242 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico de la personalidad, los resultados advierten de la presencia de rasgos de personalidad paranoide. Evolución y segunda evaluación psicométrica Seis meses más tarde se constata un empeoramiento de la situación: marcada suspicacia con mayor aislamiento social, deterioro de las relaciones familiares, aumento de la ansiedad, reducción del funcionamiento global e intensa disforia. Eva es derivada al servicio de psiquiatría, donde se le prescribe un eutimizante, que más adelante reconoce que nunca llegó a tomar. Paralelamente al agravamiento de los síntomas, repetimos una segunda evaluación clínica y psicométrica que, esta vez, confirma la presencia de un episodio depresivo mayor según la SCID-I y el diagnóstico de trastorno de personalidad paranoide, además de seguir cumpliéndose criterios EMAR para psicosis. Se hallan también puntuaciones más elevadas en las escalas BDI y CDSS (véanse los resultados de la tabla 6.2 referidos a los seis meses), reflejando en ambas escalas un grado de depresión significativo. En la escala PANSS se encuentran puntuaciones en grado leve para retraimiento emocional, tensión motora y preocupación, mientras que puntúa en grado moderado en retraimiento social, ansiedad y evitación social activa. En los ítems de suspicacia y depresión su puntuación aumenta a grado moderado-grave. Ingreso psiquiátrico y posterior evolución En julio de 2016, cuatro meses más tarde, la paciente acude de forma voluntaria a urgencias de un centro hospitalario por incremento de los niveles de ansiedad, síntomas somáticos (palpitaciones, cefaleas, etc.), aumento de la ideación paranoide respecto a los vecinos y a la propia familia, disfunción del funcionamiento global, desesperanza e ideación suicida. Allí se le propone un ingreso voluntario, a lo que la paciente accede. Durante la primera semana se le administran benzodiacepinas y antipsicóticos en dosis moderadamente altas. A los pocos días remite de forma significativa la ideación paranoide. En

cuanto a las ideas de muerte, siguen estando presentes, pero sin dominar el cuadro clínico, mientras que los niveles de ansiedad bajan considerablemente, por lo que a la semana se le retira la benzodiacepina. La paciente permanece una semana más ingresada y se mantiene estable, si bien verbaliza la negativa a seguir tomando medicación antipsicótica; no obstante, accede a seguir tomando dicha medicación por consejo del psiquiatra. Finalmente, el informe de alta de urgencias introduce un diagnóstico de trastorno delirante y se la deriva a su respectivo CSM para seguimiento. Una vez en el CSM, la paciente pide cambio de medicación otra vez. Refiere marcada apatía y abulia, hipersomnia y cambios metabólicos. Su psiquiatra de referencia, debido a la insistencia de la paciente y a que su evolución ha resultado favorable, accede a un cambio de antipsicótico por otro de mejor tolerabilidad, además de aplicar una reducción en la dosis. Posteriormente, en el CSM se le diagnostica trastorno esquizoafectivo y trastorno de la personalidad no especificado.  ercera evaluación psicométrica y propuesta T diagnóstica final Justo un mes después del ingreso realizamos la tercera y última evaluación clínica y psicométrica de Eva (tabla 6.2: 12 meses). Sigue cumpliendo criterios para el episodio depresivo mayor según la SCID-I, y obtiene puntuaciones significativas en la CDSS y el BDI. Las puntaciones en la Escala de manía de Young siguen siendo bajas, descartándose la presencia de síntomas hipertímicos o cuadro mixto. De la escala positiva de la PANSS es destacable la puntuación en el ítem de suspicacia, donde puntúa moderadamente, y cuyo contenido no parece especialmente congruente con su estado de ánimo según la narrativa de la paciente; respecto a la escala negativa de la PANNS, se observa un aumento considerable de las puntaciones, reflejando posiblemente los efectos secundarios de los neurolépticos. Finalmente, aunque sigue cumpliendo criterios para EMAR, durante la última evaluación no se encuentran evidencias para diag©  Ediciones Pirámide

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nosticar ningún trastorno psicótico según la SCID-I, esto es, no cumple criterios diagnósticos para trastorno psicótico según DSM. Concretamente, Eva no ha sufrido delirios francos, de perjuicio o referenciales, ya que siempre ha tenido ciertas dudas sobre estas ideas, sin mantener una fuerte convicción delirante sobre ellas. Según el informe de urgencias y la valoración realizada por el CSM, la paciente ha sido diagnosticada de dos importantes cuadros clínicos: trastorno delirante y trastorno esquizoafectivo. Sin embargo, ambos diagnósticos clínicos no contemplaron la existencia de un trastorno depresivo mayor en la paciente a la hora de delimitar sus respectivas conclusiones diagnósticas. Si tomamos en consideración la presencia del cuadro depresivo, detectado en la segunda y tercera evaluaciones clínicas y psicométricas que hemos llevado a cabo, se podrían cuestionar los diagnósticos antes mencionados puesto que no se cumpliría el criterio D del DSM-5 para trastorno delirante debido a la presencia de un episodio depresivo de mayor intensidad y duración que las ideas delirantes, ni tampoco se cumpliría el criterio B del trastorno esquizoafectivo a causa de la existencia de síntomas afectivos acusados durante el período en el que tiene lugar la ideación delirante. Por todo ello, otra orientación diagnóstica a considerar según criterios DSM-5 de la situación actual de Eva sería: — Eje I

• 2 96.32 (F33.1) trastorno depresivo mayor; episodio recurrente; gravedad moderada.



Especificadores:



• Con ansiedad moderada. • C on características psicóticas incongruentes con el estado de ánimo.

— Eje II

• 3 01.0 (F60.0) trastorno paranoide de la personalidad.

Este caso permite observar la utilidad de la cuantificación de las dimensiones afectivas, así como de su monitoreo longitudinal, tanto para la definición fenomenológica del caso como para la orientación diagnóstica. Apartado A.  Instrumentos de medición

 scala de depresión de Calgary E para esquizofrenia (CDSS) Reproducida con el permiso del doctor Donald Addington (Universidad de Calgary). 1. Depresión ¿Cómo describiría usted su humor durante las dos últimas semanas: se ha mantenido razonablemente alegre o ha estado muy deprimido o bajo de ánimo recientemente? ¿En las dos últimas semanas con qué frecuencia ha estado... (propias palabras)? ¿Todos los días? ¿Durante todo el día? 0. Ausente. 1. Leve. Expresa alguna tristeza o desaliento sobre la pregunta. 2. Moderado. Claro humor deprimido que persiste menos de la mitad del tiempo durante las dos últimas semanas; presencia diaria. 3. Grave. Marcado humor deprimido que persiste diariamente más de la mitad del tiempo e interfiere en el funcionamiento motor y social normal. 2. Desesperanza ¿Cómo ve su propio futuro? ¿Puede ver algún futuro, o la vida le parece sin esperanza? ¿Se ha rendido o aún le queda alguna razón para seguir? 0. Ausente. 1. Leve. Ha sentido alguna vez desesperanza durante la última semana pero aún tiene algún grado de esperanza para el futuro.

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244 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico 2. Moderado. Sentimiento de desesperanza persistente y moderado durante la última semana. Puede ser persuadido a reconocer la posibilidad de que las cosas vayan mejor. 3. Grave. Sentimiento de desesperanza persistente y doloroso. 3. Autodepreciación ¿Cuál es la opinión acerca de sí mismo comparado con las demás personas? ¿Se siente usted mejor, peor o similar a la mayoría? ¿Se siente usted inferior e incluso inútil? 0. Ausente. 1. Leve. Algún sentimiento de inferioridad pero sin llegar a sentirse inútil. 2. Moderado. El sujeto se siente inútil, pero menos del 50 % del tiempo. 3. Grave. El sujeto se siente inútil más del 50 % del tiempo. De otra manera, puede ser cuestionado a reconocerlo. 4.  Ideas culpables de referencia ¿Tiene la sensación de que está siendo culpado de algo o incluso erróneamente acusado? ¿De qué? (No incluir culpas o acusaciones justificadas. Excluir delirios de culpa.) 0. Ausente. 1. Leve. El sujeto se siente culpado, pero no acusado, menos del 50 % del tiempo. 2. Moderado. Sentimiento persistente de ser culpado y/o sentimientos ocasionales de ser acusado. 3. Grave. Sentimiento persistente de ser acusado. Cuando se le cuestiona, reconoce que no es así. 5.  Culpa patológica ¿Tiende a culparse usted mismo por pequeñas cosas que pudo haber hecho en el pasado? ¿Cree usted que merece estar tan preocupado por ello?

0. Ausente. 1. Leve. El sujeto a veces se siente excesivamente culpable de algún pequeño error, pero menos del 50 % del tiempo. 2. Moderado. El sujeto normalmente (más del 50 % del tiempo) siente culpa acerca de hechos pasados cuya importancia exagera. 3. Grave. El sujeto normalmente cree que es culpable de todo lo que ha ido mal, incluso cuando no es por su culpa. 6.  Depresión matutina Cuando se ha sentido deprimido durante las dos últimas semanas, ¿ha notado que la depresión empeoraba en algún momento concreto del día? 0. Ausente. No depresión. 1. Leve. Depresión presente pero sin variaciones diurnas. 2. Moderado. Se menciona espontáneamente que la depresión es peor por la mañana. 3. Grave. Depresión marcadamente peor durante la mañana, con funcionamiento dificultado que mejora por la tarde. 7.  Despertar precoz ¿Se despierta más temprano por la mañana de lo que es normal en usted? ¿Cuántas veces a la semana ocurre esto? 0. Ausente. No hay despertar precoz. 1. Leve. Ocasionalmente (hasta dos veces a la semana) se despierta una hora o más tiempo antes de la hora normal de despertarse o de que suene el despertador. 2. Moderado. A menudo (hasta cinco veces a la semana) se despierta una hora o más tiempo antes de la hora normal de despertarse o de que suene el despertador. 3. Grave. Diariamente se despierta una hora o más tiempo antes de la hora normal de despertarse o de que suene el despertador. ©  Ediciones Pirámide

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8. Suicidio ¿Ha sentido que la vida no merecía la pena? ¿Alguna vez sintió como si todo terminara? ¿Qué pensó que debería hacer? ¿Realmente lo intentó? 0. Ausente. 1. Leve. Frecuentes pensamientos de estar mejor muerto o pensamientos ocasionales de suicidio. 2. Moderado. Ha pensado deliberadamente en el suicidio, con un plan, pero no ha hecho ningún intento. 3. Grave. Intento de suicidio aparentemente diseñado para acabar en muerte (por ejemplo, descubrimiento accidental o medios ineficaces). 9.  Depresión observada Basado en las observaciones del entrevistador durante la entrevista completa. La pregunta «¿Se siente con ganas de llorar?» usada en momentos apropiados de la entrevista puede aportarnos información útil para esta valoración. 0. Ausente. 1. Leve. El sujeto aparece triste y afligido incluso durante las partes de la entrevista en las que se tratan temas afectivamente neutros. 2. Moderado. El sujeto aparece triste y afligido a lo largo de toda la entrevista, con una voz triste y monótona, y está lloroso o próximo a llorar por momentos. 3. Grave. El sujeto se sofoca con temas dolorosos, con frecuencia suspira profundamente y llora abiertamente o permanece persistentemente en un estado de completa desdicha.

ca mediante entrevista verbal y herramientas de evaluación con el fin de cuantificar y clasificar síntomas y síndromes psicopatológicos. Psicosis.  Fenómeno psicopatológico que puede estar caracterizado por alteraciones perceptivas del curso y contenido del pensamiento, del lenguaje, de la conducta, de las emociones y de la consciencia. Esquizofrenia.  Trastorno mental de tipo psicótico asociado a discapacidad que en sus diversos subtipos puede presentar ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje y comportamiento desorganizado y sintomatología negativa. Depresión.  Estado afectivo de gravedad variable caracterizado por la vivencia de tristeza profunda, disminución o ausencia de interés o capacidad para sentir placer, cansancio, sentimientos y pensamientos de culpa, desesperanza, inutilidad y/o muerte, alteraciones del sueño o del apetito y falta de concentración. Manía.  Estado de ánimo asociado a los trastornos de tipo bipolar caracterizado por euforia, irritabilidad, verborrea, hiperactividad o agitación, falta de sueño, autoestima elevada y posibles alteraciones de tipo psicótico. Hipomanía.  Presenta características similares al estado maníaco, pero sin llegar a la gravedad y frecuencia de un episodio de manía. Episodio mixto.  Estado afectivo caracterizado por la presencia tanto de un episodio depresivo mayor como de uno maniaco casi cada día durante al menos una semana. Apartado C.  Enlaces web de interés

Apartado B. Términos clave

Evaluación psicológica.  Procedimiento dirigido a recoger información psicobiográfica y clíni-

— Banco de instrumentos del Centro de Investigación Biomédica en Red Salud Mental (CIBERSAM), donde se recogen

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246 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico y explican numerosas escalas y test de evaluación en castellano: http://bi.cibersam.es/busqueda-de-instrumentos. — Web oficial de la American Psychiatric Association (APA) donde se pormenorizan las distintas versiones de la Structured Clinical Interview (SCID): http://www.scid4. org/index.html. — Completo sitio web que explica uno de los modelos de prevención de psicosis instaurados en España (Cantabria) http://www.p3info.es/. También es posible descargar algunos instrumentos de medida relevantes. — En este portal se pueden consultar los criterios diagnósticos del DSM-IV y la CIE10: http://www.psicomed.net/. — Web oficial de la Universidad de Calgary donde se especifican las características de la Calgary Depression Scale (CDSS). Es posible descargar el instrumento en diversos idiomas: http://www.ucalgary.ca/cdss/.

  El artículo titulado «A systematic review of instruments to measure depressive symptoms in patients with schizophrenia» de Lako y colaboradores (2012) revisa varios instrumentos de medición de la depresión en esquizofrenia en un conjunto de 48 publicaciones. Freeman, D. y Garety, P. A. (2003). Connecting neurosis and psychosis: The direct influence of emotion on delusions and hallucinations. Behaviour Research and Therapy, 41(8), 923-947.   Este artículo conceptual argumenta empíricamente la influencia de los trastornos afectivos sobre el desarrollo y mantenimiento de las psicosis.

Apartado D. Bibliografía comentada

Keefe, R. y Addington, J. (2012). Guide to assessment scales in schizophrenia (3.a ed.). Londres: Springer Healthcare.   La tercera edición de la Guide to assessment scales in schizophrenia es un manual breve de referencia para el clínico en el que se proponen numerosos instrumentos de evaluación de las psicosis.

Lako, I., Bruggeman, R., Knegtering, H., Wiersma, D., Schoevers, R. A., Sloof, C. J. y Taxis, K. (2012). A systematic review of instruments to measure depressive symptoms in patients with schizophrenia. Journal of Affective Disorders, 140, 38-47.

Rush, J., First, M. B. y Blacker, D. (2008). Handbook of psychiatric measures. Washington, DC: American Psychiatric Pub.   El manual Handbook of psychiatric measures ofrece una recopilación detallada de los principales instrumentos usados en salud mental.

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Evaluación de la funcionalidad y la calidad de vida JAVIER ORTUÑO SIERRA DAVID GONZÁLEZ PANDO

1. Evaluación de la funcionalidad en los trastornos del espectro psicótico 1.1. Introducción

Los trastornos del espectro psicótico, y en concreto la esquizofrenia, se encuentran entre los trastornos psicopatológicos más desconcertantes, tanto en la investigación como en la práctica clínica. Sin embargo, es en la realidad asistencial donde con mayor frecuencia los conceptos resultan desbordados o insuficientes, y se muestran, como en el caso de la esquizofrenia, como objeto sublime, manifestando su carácter más esencial y esquivo a la comprensión y explicación científica. Un aspecto central en este trastorno es la gran repercusión que produce en el funcionamiento general, causando una elevada discapacidad y problemas diversos en el desenvolvimiento cotidiano. Esta situación explica en buena medida los enormes costes indirectos asociados al síndrome pscitótico, más allá de las necesidades de tratamiento y atención clínica. A diferencia de lo que ocurre con las enfermedades médicas, los costes aquí son más indirectos que directos, pudiendo llegar a triplicarlos (Harvey y Strassnig, 2012). El 85 % de nuestros usuarios con diagnóstico de esquizofrenia presentan una discapacidad estable incluso en períodos de remisión completa (Lemos-Giráldez, Fonseca-Pedrero, Paino y Va-

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llina, 2015). Esta discapacidad afecta a múltiples aspectos de la vida diaria e implica una mayor necesidad de cuidados, una asistencia sociosanitaria más intensiva y, en consecuencia, un gasto muy elevado, estimado en torno al 2 % del total de los servicios sanitarios. No en vano la esquizofrenia es una de las diez primeras causas de discapacidad por enfermedad (OMS, 2016), y supone el 10 % de la carga económica global de los trastornos mentales en Europa. En Estados Unidos el coste de los trastornos mentales graves se ha estimado en más de 1.000 dólares al año por habitante, incluyendo cada hombre, mujer o niño (Insel, 2008). Cabe señalar que el concepto de trastorno mental grave o severo procede del anglosajón severe mental illness, y hace referencia a un conjunto de condiciones clínicas que incluyen la esquizofrenia y se caracterizan por su elevada repercusión asistencial debido a la gravedad, cronicidad y discapacidad que acarrean. La definición de con­ senso del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH, 1987) ya resalta claramente dos aspectos aquí centrales: la discapacidad y la pérdida de funcionamiento social. En consecuencia, se hace necesario evaluar la discapacidad y el funcionamiento social con la ayuda de instrumentos que aporten información sobre el grado de autonomía o independencia de la persona y cuáles son sus necesidades de apoyo (autocuidado, manejo del dinero y del transporte, ocio y tiempo libre, situaciones interpersonales, etc.).

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254 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico Son múltiples las áreas de funcionamiento afectadas, por ejemplo, en la esquizofrenia: el desenvolvimiento en actividades de la vida diaria, las relaciones sociales y familiares, las actividades de ocio, el cuidado de la salud, etc. Desafortunadamente, la medicación antipsicótica, que es el tratamiento universal y a largo plazo que desde el sistema sanitario recibe la persona diagnosticada (NAS, 2014), resulta efectiva solo sobre algunos síntomas, fundamentalmente los positivos, pero se muestra incapaz de revertir los problemas señalados de funcionamiento (Best, Gupta, Bowie y Harvey, 2014). De hecho, pese a los innegables avances en psicofarmacología, la evolución del trastorno no ha mejorado sustancialmente, y como señalan Jablenski y Sartorius (2008, p. 254), «las altas tasas de discapacidad y dependencia asociadas a la esquizofrenia en los países desarrollados, a pesar del acceso a costosos tratamientos biomédicos, sugiere que algo esencial para la recuperación falla en el tejido social». Así, la limitada capacidad de los tratamientos médicos para disminuir los costes asociados al trastorno merece considerar un cambio de paradigma de intervención, apostando de manera más decidida por abordajes psicológicos complementarios a la medicación y los cuidados tradicionales (Vallina-Fernández, Lemos-Giráldez y Fernández-Iglesias, 2010). Mientras que el objetivo esencial del tratamiento farmacológico es la mejora o estabilización de los síntomas, la rehabilitación psicosocial tiene su foco en la maximización del funcionamiento autónomo de la persona en su entorno, preferentemente en la comunidad, la mejora de sus capacidades y el apoyo en los diferentes roles de la vida que el usuario pretenda desempeñar. Así, y en este contexto, es importante entender por recuperación no solo la remisión sintomática, sino la consecución de resultados psicosociales (Liberman, Kopelowicz, Ventura y Gutkind, 2002), incluyendo la participación plena o parcial en una actividad ocupacional, formativa o un empleo, la realización de una vida independiente sin necesidad de supervisión, el no depender totalmente de ayudas económicas por discapacidad

o tener amigos con los que realizar actividades regularmente (Liberman y Kopelwicz, 2004). El concepto de recuperación (recovery) (véase también capítulo 12) es especialmente relevante, pues implica una mejora del funcionamiento deficiente y del desenvolvimiento psicosocial mediante el incremento del apoyo recibido, que permite frenar el deterioro de la calidad de vida (Anthony, 1993). En los últimos años se han introducido definiciones complementarias que recogen la perspectiva subjetiva del usuario sobre su propia recuperación (en relación con aspectos como la esperanza, la confianza en sí mismo y en los demás, la disposición a pedir ayuda, la orientación hacia metas personales valiosas o la percepción de no sentirse dominado por los síntomas) y se han incorporado instrumentos para medirla, como el Recovery Assessment Scale-RAS (Escala de evaluación de la recuperación) (Corrigan, Giffort, Rashid, Leary y Okeke, 1999). Las expectativas subjetivas de recuperación resultan relevantes puesto que junto a otras variables como el estigma internalizado pueden predecir resultados como el funcionamiento social o la autonomía personal (Muñoz, Sanz, Pérez-Santos y Quiroga, 2010). A su vez, la recuperación subjetiva tiene como importantes predictores un adecuado soporte social percibido y una baja soledad emocional (Cavelti, Beck, Kvrgic, Kossowsky y Vauth, 2012; Roe, Mashiach-Eizenberg y Lysaker, 2011). Otros factores que parecen desempeñar un papel destacado son las estrategias de afrontamiento, la autoestima (con la que la recuperación subjetiva podría mantener una relación bidireccional), la esperanza, el empoderamiento y, en menor medida, la sintomatología y el funcionamiento social (Díaz-Mandado, Nieto-Moreno, Montorio y Periáñez, 2015). Así, se ha señalado que la tarea terapéutica en la esquizofrenia no estaría tan centrada en eliminar síntomas como en cambiar la relación con esas experiencias no confortantes (Pérez-Álvarez, GarcíaMontes, Perona-Garcelán y Vallina-Fernández, 2008). Dado que ni el funcionamiento social deficitario ni la sintomatología sirven para predecir la recuperación subjetiva, los indicadores objeti©  Ediciones Pirámide

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vos y subjetivos de recuperación pueden resultar en cierta medida independientes entre sí (Roe et al., 2011). La recuperación puede ocurrir a pesar de la persistencia de los síntomas (Andresen, Capu­ti y Oades, 2010), y ello sugiere la necesidad de evaluar de manera complementaria tanto la recuperación clínica como subjetiva en los servicios sanitarios (Díaz-Mandado et al., 2015). El panorama es complejo, pues también puede ocurrir que, pese un buen control sintomatológico, se mantengan la discapacidad y los problemas de funcionamiento autónomo y de integración social, y no se aprecie recuperación subjetiva. Por ello aspectos relativos a la recuperación que van más allá del tratamiento y eventual mejoría de los síntomas reciben cada vez una mayor atención (Andresen, Oades y Caputi, 2011; Shean, 2010; Turkington, Kingdon, Rathod, Wilcock, Brabban, Cromarty et al., 2009). El énfasis se pone en el funcionamiento social del paciente, en la mejora de la capacidad para realizar actividades gratificantes, en conseguir objetivos con sentido y en lo que verdaderamente es importante para el usuario: llevar una vida que merezca la pena. El funcionamiento psicosocial y las relaciones interpersonales resultan afectados por definición en la esquizofrenia, y estas dificultades son especialmente importantes porque pueden contribuir a las recaídas. Conviene señalar que el término «recaída» tiene sus limitaciones y no es equivalente a buena o mala evolución. Precisamente, si en los últimos años se ha hecho más hincapié en la evaluación del funcionamiento social y de la calidad de vida, ha sido para completar las insuficiencias de utilizar medidas como el número de recaídas o rehospitalizaciones, más centradas en el sistema sanitario. Como señalan Arias y Aparicio (2003, p. 124), «no es lo mismo una persona que en un período de cinco años tenga dos crisis agudas de corta duración con recuperación total, que otra sin crisis pero con un funcionamiento social muy pobre y con predominio de síntomas negativos». Así, no es de extrañar que las habilidades sociales hayan sido un campo de especial interés en

rehabilitación psicosocial desde hace décadas. La mejora de las habilidades sociales repercute en el funcionamiento social, permitiendo una ligera reducción de la psicopatología (Pfammatter, Junghan y Brenner, 2006), y sus efectos incluyen también una mejora de la comunicación y de la calidad de vida, sobre todo en programas de larga duración. Las habilidades sociales se consideran un instrumento de protección personal en la esquizofrenia en la medida en que inciden en el funcionamiento social y en el curso del trastorno (Vallina y Lemos, 2003). En el contexto de la rehabilitación resulta fundamental disponer de herramientas válidas y fiables que permitan evaluar tanto el grado de discapacidad o funcionalidad como el desenvolvimiento psicosocial. Así, una evaluación cuidadosa va a permitir establecer ciertas áreas de intervención prioritarias y medir sus efectos a lo largo del tiempo, ya que determina las habilidades y recursos que la persona necesita fortalecer para conseguir una mayor autonomía. La evaluación funcional permite no solo obtener in­ formación sobre las áreas prioritarias de intervención en cada caso, sino también sobre la efectividad de las intervenciones terapéuticas y de rehabilitación que se desarrollan. Una correcta evaluación no solo permite reajustar necesidades y objetivos para construir estrategias idóneas y eficaces, sino que también supone una limitación a la proliferación de intervenciones irrelevantes o ineficaces que en ocasiones se introducen bajo el rótulo de «rehabilitación» (Rodríguez y Bravo, 2003). En la actualidad existe una amplia variedad de instrumentos para evaluar el nivel de funcionamiento en personas con psicosis, si bien algunos se centran más en unos aspectos que en otros, incluyendo la esfera personal, social, ocupacional, recreacional, etc. Consideramos que la evaluación de la discapacidad, el funcionamiento psicosocial y la calidad de vida guiarán en buena medida los procesos terapéuticos y de rehabilitación que permitan avanzar en el logro de una vida plena y digna de las personas que reciben nuestra atención.

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256 / Evaluación de los trastornos del espectro psicótico 1.2. Aspectos preliminares a la evaluación funcional y psicosocial

La evaluación del funcionamiento psicosocial y de la funcionalidad/discapacidad en la psicosis es un procedimiento que debe incardinarse en un proceso más amplio que garantice una adecuada evaluación integral. Esta evaluación es compleja y abarca aspectos clínicos (síntomas positivos, negativos, afectivos, función cognitiva, lenguaje, comportamiento, etc.) y otros especialmente relevantes en el proceso de rehabilitación, como la conciencia de enfermedad/trastorno, la calidad de vida, el estigma internalizado o los riesgos específicos (como el suicidio o el consumo de drogas), por citar solo algunos. La complejidad del proceso de evaluación viene dada porque la esquizofrenia incide sobre múltiples áreas de funcionamiento que comprenden los diversos contextos de desenvolvimiento en la vida (cognitivo, conductual, relacional, comunitario, etc.). Si asumimos que la esquizofrenia es des-

concertante, a la hora de diseñar programas de rehabilitación adaptados individualmente o «hechos a medida», a mayor rigor en la evaluación, menor incertidumbre. Así, una evaluación integral es un punto de partida imprescindible en el proceso de rehabilitación, pues indica cuáles son las áreas prioritarias y qué respuesta obtienen las intervenciones realizadas. No obstante, es importante no centrar la evaluación exclusivamente en los déficits e indagar lo mejor posible los recursos, fortalezas y capacidades conservadas, pues representan un excelente apoyo para el plan terapéutico. Además, deben considerarse los intereses, prioridades y necesidades subjetivas del usuario para establecer los objetivos, pues no tienen por qué coincidir. Las prioridades de clínicos, pacientes y familiares pueden ser muy diferentes (Dickerson, 1997). En cualquier caso, todo paciente con discapacidad debe tener un programa individualizado de rehabilitación, con independencia de las metas que pueda alcanzar (Rodríguez y Bravo, 2003), y la evaluación será siempre el punto de partida.

TABLA 7.1 Datos generales de algunos instrumentos para la evaluación de la funcionalidad en la esquizofrenia Número de ítems Versiones breve/ extendida

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