Atlas de ECG Harrison 17ª edição

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CAPÍTULO e19

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Atlas de eletrocardiografia Ary Goldberger

Atlas de eletrocardiografia

Os eletrocardiogramas (ECG) neste atlas suplementam aqueles ilustrados no Cap. 221. As interpretações buscam enfatizar os achados específicos que tenham valor pedagógico. Todas as figuras têm origem no ECG Wave-Maven, Copyright 2003, Beth Israel Deaconess Medical Center, http://ecg.bidmc.harvard.edu. Os números dos casos são apresentados entre parênteses. As abreviações usadas neste capítulo são as seguintes: BRD — bloqueio do ramo direito CMH — cardiomiopatia hipertrófica FA — fibrilação atrial HVD — hipertrofia do ventrículo direito HVE — hipertrofia do ventrículo esquerdo IM — infarto do miocárdio RSN — ritmo sinusal normal VD — ventrículo direito

ISQUEMIA E INFARTO DO MIOCÁRDIO I

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FIG. e19.1 Isquemia da parede anterior (inversões profundas da onda T e depressões do segmento ST em I, aVL, V3-V6) em um paciente com HVE (aumento da voltagem em V2-V5). (Caso 11)

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PARTE IX Distúrbios do Sistema Cardiovascular

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FIG. e19.2 Isquemia aguda da parede anterolateral com elevações do segmento ST em V4-V6. Provável IM inferior antigo com ondas Q nas derivações II, III e aVF. (Caso 39)

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FIG. e19.3 Isquemia lateral aguda com elevações do ST em I e aVL e prováveis depressões recíprocas inferiores (II, III e aVF). Depressões isquêmicas do ST também em V3 e V4. Aumento do átrio esquerdo. (Caso 72)

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FIG. e19.4 Taquicardia sinusal. Elevações isquêmicas marcantes do segmento ST nas derivações do membro inferior (II, III, aVF) e laterais (V6) sugestivas de IM

agudo inferolateral, e depressões proeminentes do segmento ST com ondas T positivas em V1-V4 sugestivas de IM agudo posterior. (Caso 208)

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FIG. e19.5 IM agudo com elevações marcantes do ST em I, aVL, V1-V6 e pequenas ondas Q patológicas em V3-V6. Depressões recíprocas marcantes do segmento ST em III e aVF. (Caso 37)

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Atlas de eletrocardiografia

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CAPÍTULO e19

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PARTE IX Distúrbios do Sistema Cardiovascular

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FIG. e19.6 IM agudo da parede anterior com elevações do segmento ST e ondas Q em V1-V4 e aVL e depressões recíprocas no ST nas derivações inferiores. (Caso 86)

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FIG. e19.7 RSN com complexos atriais prematuros. BRD; ondas Q patológicas e elevação do ST devido ao IM agudo anterior/septal em V1-V3. (Caso 63)

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FIG. e19.8 IM agudo anteroseptal (ondas Q e elevações do ST em V1-V4) com BRD (ver I, V1). (Caso 20)

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FIG. e19.9 IM antigo extenso envolvendo a parede inferior-posterior-lateral (ondas Q nas derivações II, III, aVF, ondas R amplas em V1, V2, e ondas Q em V5, V6). Anormalidades na onda T nas derivações I e aVL, V5 e V6. (Caso 33)

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Atlas de eletrocardiografia

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PARTE IX Distúrbios do Sistema Cardiovascular

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FIG. e19.10 RSN com prolongamento de PR (bloqueio AV de 1o grau), aumento do átrio esquerdo, HVE e BRD. Ondas Q patológicas em V1-V5 e aVL com elevações

do ST (um achado crônico neste paciente). Achados compatíveis com IM anterolateral antigo e aneurisma de VE. (Caso 49)

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FIG. e19.11 IM inferior-posterior antigo. Ondas Q amplas (0,04 s) nas derivações inferiores (II, III, aVF); alargamento da onda R em V1 (equivalente a onda Q).

A ausência de desvio do eixo para a direita e a presença de ondas T positivas em V1-V2 também são sinais contrários à HVD. (Caso 141)

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FIG. e19.12 RSN com BRD (onda R terminal larga em V1) e hemibloqueio anterior esquerdo, ondas Q anteriores patológicas em V1-V3 com progressão lenta da onda

R. O paciente era portador de doença coronariana grave em múltiplos vasos com ecocardiograma mostrando discinesia septal e acinesia apical. (Caso 28)

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Atlas de eletrocardiografia

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CAPÍTULO e19

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e138 PERICARDITE aVR

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PARTE IX

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Distúrbios do Sistema Cardiovascular

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FIG. e19.13 Pericardite aguda com elevações difusas no ST em I, II, III, aVF, V3-V6, sem inversões da onda T. Notam-se ainda elevação do segmento PR em aVR e depressão do PR nas derivações inferolaterais. (Caso 3)

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FIG. e19.14 Taquicardia sinusal; elevações difusas do ST (I, II, aVL, aVF, V2-V6) com desvios do PR associados (elevação do PR em aVR; depressão em V4-V6); voltagem

no limite inferior. Inversões das ondas Q e T em II, III e aVF. O diagnóstico é pericardite aguda com IM inferior com onda Q. (Caso 34)

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DOENÇA CARDÍACA VALVAR E CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA V1

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FIG. e19.15 RSN, aumento do átrio esquerdo (ver I, II, V1) desvio do eixo para a direita e HVD (Rr’ em V1) em um paciente com estenose mitral. (Caso 13)

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FIG. e19.16 RSN, aumento atrial esquerdo, e HVE segundo critérios de voltagem com desvio limítrofe do eixo à esquerda em um paciente com associação de estenose mitral (aumento atrial esquerdo e desvio do eixo à direita) e regurgitação

mitral (HVE). Inversões proeminentes da onda T e prolongamento de QT nas derivações precordiais também estão presentes. (Caso 113)

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CAPÍTULO e19

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PARTE IX Distúrbios do Sistema Cardiovascular

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FIG. e19.17 FA grosseira, onda R alta em V2 com eixo de QRS vertical (R positiva em aVF) indicando HVD. A onda R alta em V4 pode ser causada por HVE concomitante.

O paciente era portador de estenose mitral grave com regurgitação mitral moderada. (Caso 85)

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FIG. e19.18 RSN; bloqueio A-V de 1o grau (prolongamento de P-R); HVE (R alta em aVL); BRD (Rr’) e bloqueio fascicular anterior esquerdo em um paciente com CMH. Ondas Q profundas em I e aVL características de hipertrofia septal. (Caso 17)

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FIG. e19.19 HVE com inversões profundas da onda T nas derivações dos membros e precordiais. Inversões intensas da onda T nas derivações precordiais médias sugerindo CMH apical. (Caso 14)

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CAPÍTULO e19

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e142 EMBOLIA PULMONAR E HIPERTENSÃO PULMONAR CRÔNICA aVR

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PARTE IX

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Distúrbios do Sistema Cardiovascular

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FIG. e19.20 Taquicardia sinusal com padrão S1Q3T3 (inversão da onda T em III), BRD incompleto e inversões da onda T nas derivações precordiais direitas característico de sobrecarga aguda de VD em um paciente com embolia pulmonar. (Caso 77)

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FIG. e19.21 Taquicardia sinusal, desvio do eixo à direita, HVD com onda R alta em V1 e onda S profunda em V6 com inversão da onda T em II, III, aVF e V1-V5 em um paciente com defeito no septo atrial e hipertensão pulmonar grave. (Caso 168)

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FIG. e19.22 Sinais de sobrecarga de átrio/ventrículo direitos em um paciente com doença pulmonar obstrutiva crônica: (1) ondas P apiculadas em II; (2) QR em V1

com estreitamento de QRS; (3) transição precordial retardada, com ondas S terminais em V5 / V6; (4) desvio superior do eixo com um padrão S1-S2-S3. (Caso 133)

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FIG. e19.23 (1) Baixa voltagem; (2) BRD incompleto (rsr′ em V1-V3); (3) ondas P limítrofes apiculadas na derivação II com onda P de eixo vertical (provável sobrecarga atrial direita); (4) progressão lenta da onda R em V1-V3; (5) ondas S proeminentes

em V6; e (6) batimentos atriais prematuros. Esta combinação é característica da doença pulmonar obstrutiva crônica grave. (Caso 125)

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Atlas de eletrocardiografia

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CAPÍTULO e19

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e144 DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS

PARTE IX Distúrbios do Sistema Cardiovascular

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FIG. e19.24 Ondas U proeminentes (II, III, V4-V6) com prolongamento de Q-TU em um paciente com hipopotassemia grave. (Caso 44)

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FIG. e19.25 Segmento ST tão encurtado a ponto de fazer parecer que a onda T surge diretamente do QRS em algumas derivações (I, V4, aVL e V5) em um paciente com hipercalcemia. Elevação do início do segmento ST em V2 / V3. (Caso 67)

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FIG. e19.26 RSN com HVE, aumento atrial esquerdo e onda T apiculada e alta nas derivações precordiais com depressões inferolaterais de ST (II, III, aVF e V6); bloqueio fascicular anterior esquerdo e prolongamento limítrofe do intervalo QT em um

paciente com insuficiência renal, hipertensão arterial e hiperpotassemia; o prolongamento do QT é secundário à hipocalcemia associada. (Caso 26)

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e146 DIVERSOS DISTÚRBIOS

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FIG. e19.27 ECG normal em um menino de 11 anos. Inversão da onda T em V1-V3. Eixo vertical de QRS (+ 90°) e transição precordial precoce entre V2 e V3 são considerados achados normais em crianças. (Caso 107)

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FIG. e19.28 Aumento atrial esquerdo e HVE em um paciente com hipertensão de longa duração. (Caso 225)

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FIG. e19.29 Variação normal na elevação do segmento ST em um rapaz saudável com 21 anos (referido comumente como padrão de repolarização precoce). As elevações no ST apresentam concavidade superior e são mais evidentes em V3 e V4. As

voltagens do QRS nas derivações precordiais estão maiores, mas dentro dos limites normais para um adulto jovem. Não há evidências de anomalias no átrio esquerdo ou depressão do ST/inversão na onda T para o diagnóstico de HVE. (Caso 130)

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FIG. e19.30 RSN com bloqueio AV de 1o grau (intervalo PR = 0,24 s) e bloqueio do ramo esquerdo. (Caso 151)

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Atlas de eletrocardiografia

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CAPÍTULO e19

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PARTE IX Distúrbios do Sistema Cardiovascular

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FIG. e19.31 Dextrocardia com: (1) onda P invertida em I e aVL; (2) complexo QRS e onda T negativos em I; e (3) voltagem progressivamente menor ao longo do precórdio. (Caso 19)

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FIG. e19.32 Taquicardia sinusal; retardo na condução intraventricular com eixo QRS desviado para a direita. O intervalo QT está prolongado para a freqüência. A tríade composta por taquicardia sinusal, complexo QRS alargado e QT longo é sugestiva

de overdose de antidepressivo tricíclico. Onda S terminal (rS) em I e onda R terminal (qR) em aVR também são observadas nesses casos. (Caso 100)

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