Apostila de APH e Check-lists

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APOSTILA DE APH CURSO DE FORMAÇÃO DE PRAÇAS

BRASÍLIA – DF 2021

CURSO DE FORMAÇÃO DE PRAÇAS – CFP/BM – 2021

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO AO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

3

BIOSSEGURANÇA

10

BIOMECÂNICA DO TRAUMA

14

OXIGENOTERAPIA

20

CHOQUE CIRCULATÓRIO

27

FERIMENTOS EM TECIDOS MOLES

33

MANIPULAÇÃO E TRANSPORTE DE ACIDENTADOS

38

AVALIAÇÃO DO PACIENTE

49

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

61

TRAUMA RAQUIMEDULAR

63

TRAUMA DE TÓRAX

65

TRAUMA DE ABDÔMEN

68

TRAUMA EM EXTREMIDADE

72

REANIMAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA E OVACE

76

EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES E CEREBROVASCULARES

86

EMERGÊNCIAS ENDÓCRINAS: HIPOGLICEMIA E HIPERGLICEMIA

102

EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS

106

PARTO EMERGENCIAL

108

QUEIMADURAS

115

INCIDENTES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS

122

CRISE CONVULSIVA

128

INTOXICAÇÕES

132

EMERGÊNCIAS EM SAÚDE MENTAL

140

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INTRODUÇÃO AO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

Para iniciar o estudo do Atendimento Pré-Hospitalar (APH), é importante que o leitor entenda que esse serviço não pode ser visto ou entendido como um componente isolado na assistência ao paciente. O APH é integrante de uma rede de respostas às urgências e emergências, articulando-se de maneira constante e ininterrupta com a Atenção Básica (Unidades Básicas de Saúde e Estratégia de Saúde da Família), Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e rede hospitalar. O Atendimento Pré-Hospitalar é a assistência oferecida ao indivíduo acometido por quadros agudos de origem clínica, traumática, obstétrica ou em saúde mental fora do ambiente hospitalar e que devido a condição clínica apresentada estão sob risco de morte ou sequelas. O APH é definido como fixo quando oferecido por unidades ou equipes não hospitalares, tais como Unidades Básicas de Saúde, Unidades Não Hospitalares de Atendimento às Urgências e Emergências e equipes da Estratégia de Saúde da Família ou Programa de Agentes Comunitários de Saúde. Já o APH móvel é o atendimento que se desloca até a vítima e quem tem como serviços públicos aqueles realizados pelos Corpos de Bombeiros e Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU). No Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal (CBMDF), relatos de serviços de APH são observados ainda nos primórdios de sua implantação na capital federal, mas somente entre o final da década de 1980 e início da década de 1990 é que se percebe essa modalidade de assistência de maneira estruturada e orgânica, principalmente a partir da criação do primeiro curso de especialização em APH na corporação, o Estágio de Socorros de Urgência, em seguida substituído pelo Curso de Socorros de Urgência em Atendimento Pré-Hospitalar (CSU/APH). Um marco fundamental para a consolidação do APH como serviço ofertado pelo CBMDF foi à criação da 1ª e 2ª Companhias Independentes de Emergência Médica (CIAEM e em seguida CIEM), o que atualmente é o Grupamento de Atendimento de Emergência Pré-Hospitalar (GAEPH). Durante décadas, os Corpos de Bombeiros voluntariaram-se em cobrir a lacuna deixada pelos setores da saúde na assistência pré-hospitalar. Entretanto, ao promulgar o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, o Ministério da Saúde reservou aos Corpos de Bombeiros um papel secundário no APH, demonstrando uma visão pouco regionalizada dos serviços pré-hospitalares já estabelecidos e

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consolidados em diversas corporações, tal como o caso do Distrito Federal. Cabe destacar ainda que, o APH ofertado pelo CBMDF possui previsão legal na Lei Federal nº 8.255, de 20 de novembro de 1991, incluído pela Lei Federal nº 12.086, de 2009 e que já em meados da década de 1990, a Lei Distrital nº 891, de 26 de julho de 1995, já atribuía ao CBMDF a execução de atividades d Atendimento Pré-Hospitalar ao Trauma. Nos últimos 5 anos, esforços têm sido empreendidos para se adequar o serviço de APH do CBMDF ao preconizado na Portaria nº 2048, de 05 de novembro de 2002, do Ministério da Saúde, principalmente no que diz respeito às articulações com os componentes do serviço, definição de fluxos e referências da rede de atenção por meio da adesão à Central de Regulação Médica da Secretaria de Saúde do Distrito Federal.

O PROFISSIONAL DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

O profissional de atendimento pré-hospitalar é comumente denominado de socorrista. Ainda que frequentemente haja confusão entre os termos socorrista e emergencista, adotaremos o primeiro por ser o termo consagrado no serviço de APH. No CBMDF, socorrista é o profissional bombeiro militar capacitado e habilitado por meio de cursos de especialização e atualizações para realizar atividades de atendimento préhospitalar em dois níveis de atuação:

1. Responsável Técnico: possuidores do Curso de Técnico em Emergência (CTE) ou Curso de Socorros de Urgência em Atendimento Pré-Hospitalar para viaturas do tipo C (UR) ou Curso de Técnico em Enfermagem, com registro em conselho de classe, para viaturas do tipo B; 2. Auxiliar de guarnição: todos os bombeiros militares com a formação básica em APH ministrada nos diversos cursos de formação do CBMDF.

Assim como qualquer outro profissional, o socorrista deve possuir atributos específicos para o desempenho do APH. Dessa forma, espera-se do socorrista: ✔ Capacidade de liderança; ✔ Controle emocional; ✔ Capacidade técnica; ✔ Paciência e empatia.

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Tais atributos criam condições mais propícias para que as ações desses profissionais sejam orientadas com a mais profunda observância de direitos e deveres, tanto os relativos à sua atuação, quanto os relacionados ao indivíduo atendido.

Deveres do socorrista ●

Direitos do socorrista

Utilizar equipamentos de proteção individual;

●

Gerenciar

riscos

e

empreender

ações

de

controle da segurança; ●

Respeitar

os

●

-Agir com

em os

●

Ser respeitado;

●

Não sofrer qualquer tipo

conformidade

psicológica; ●

●

●

cooperar com o COCB e Central de Regulação; ●

Não

causar

dano

adicional ao paciente.

●

necessários

para

atendimento

o

competência; ●

Não ser impedido de agir dentro dos limites dos protocolos estabelecidos pelo

-CBMDF

orientação

do

ou

por

o

Denunciar quem não lhe prestou

atendimento

quando deveria prestar ou violou normas de conduta,

Ter à sua disposição os recursos

couber

consentimento explícito;

sua

dentro dos limites de sua

Não agir além de sua

Trabalhar de maneira a

de

Recusar o atendimento se lhe

competência técnica;

protocolos

competência profissional;

Agir somente dentro dos limites

estabelecidos no CBMDF; ●

●

de violência física e/ou

direitos

humanos;

Direitos do paciente

éticas

e

de

direitos

humanos; ●

Ter

atendimento

com

qualidade; ●

Receber

tratamento

humanizado, respeitoso e sem

discriminação

de

qualquer natureza.

médico

regulador.

A recusa pelo atendimento é um direito do paciente. Após a avaliação da vítima e observado que ela está lúcida e orientada e não está em risco de morte, ela poderá dispensar o atendimento da equipe de socorro. Todavia, situações onde há a negativa da assistência por parte do paciente, traz consigo questionamentos éticos sobre até onde o socorrista deve agir nesses casos, já que a natureza de urgência e emergências dos eventos possuem potencial risco de morte. Dessa forma, é importante que sejam abordados conceitos de consentimento explícito e implícito. ● Consentimento explícito: é o consentimento manifestado pelo paciente quando goza em plenitude de suas faculdades mentais, ou, em casos de impossibilidade, é manifestado por familiar ou responsável legal; ● Consentimento implícito: é implícito o consentimento inferido em situações de grave perigo à vida ou risco de lesões adicionais e sequelas, em condições de

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inconsciência, alteração mental e ainda quando o atendimento é direcionado à menores sem a presença do responsável legal.

O socorrista, quando em atuação no Atendimento Pré-Hospitalar, também está sujeito à observância de normas legais. Assim, poderá ser responsabilizado criminalmente quando agindo culposamente por imprudência, negligência ou imperícia se o resultado for danoso ao paciente. Vale ressaltar ainda que a culpa é a prática voluntária de uma conduta sem a devida atenção ou cuidado da qual, deflui o resultado previsto na lei como crime, não desejado nem previsto, mas previsível. E dolo é a conduta intencional de violar a lei por ação ou omissão com pleno conhecimento da criminalidade do que se está fazendo.

A OCORRÊNCIA As urgências e emergências pré-hospitalares resultam em ocorrências, que podem ser eventos de natureza acidental ou intencional, geradas por trauma ou condição patológica capaz de causar sofrimento e risco de lesões, sequelas e morte. Ao ser acionada para respondê-los, nem sempre temos a exata informação sobre o que se trata ou a magnitude da cena de emergência. Assim, é de suma importância que determinadas informações sejam o quanto antes confirmadas, tais como: local exato da ocorrência, com citação de pontos de referência, que auxiliem a localização; o tipo de emergência; número de vítimas e gravidade presumida. Dessa maneira a equipe de socorro, durante o deslocamento, será capaz de elaborar um planejamento prévio de suas ações iniciais. Seja qual for à natureza da ocorrência (trauma ou clínico) para o Atendimento PréHospitalar é imprescindível que a equipe de socorro empreenda ações que visem o gerenciamento da cena de emergência, com foco especial para riscos potenciais para a segurança da equipe, da vítima e de terceiros. O socorrista pode se valer de fitas de isolamento, cones, meios de fortuna (galhos de árvores etc.) ou “cordão” humano. O importante é que crie uma área de atuação segura e isolada da interferência de terceiros e que permita a atuação e disposição de materiais. Os acidentes de trânsito ou eventos que envolvam maior risco, a cena de emergência deve ser controlada a partir da divisão em três áreas distintas exemplificadas didaticamente da seguinte maneira:

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Zona quente: essa região compreende o foco do evento até o mínimo de 5 metros de raio. Nesse ambiente devem permanecer apenas bombeiros militares (APH, Salvamento e Combate a Incêndio) e outros profissionais atuantes no suporte direto à vítima, desde que autorizados. Sua delimitação é apenas virtual, não sendo necessária a utilização de material de isolamento. Zona morna: segue o fim da zona quente até o mínimo de 5 metros de raio. Essa área é destinada à disposição dos materiais e viaturas e deve ser delimitada com o uso de fitas ou cordas. Aqui permanecem apenas bombeiros militares e outros profissionais de assistência pré-hospitalar. Zona fria: segue o fim da zona morna até o mínimo de 5 metros de raio. Nessa área podem permanecer viaturas e profissionais de órgãos auxiliares, inclusive imprensa. Sua delimitação também é virtual. Figura 1: Desenho esquemático do palco de atendimento observando a delimitação de zonas

Os profissionais de APH que atuam na cena não devem ficar à mercê da irresponsabilidade ou imprudência de motoristas. Dessa forma, é necessário que o local do evento seja devidamente sinalizado, observando as orientações a seguir: Pistas retas: a sinalização deve abranger uma distância mínima obtida em metros, acrescentando-se 50% ao valor de velocidade máxima permitida na via. Exemplo: Numa via com velocidade máxima permitida de 80 Km/h (80 m + 40 m = 120 m) os primeiros

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cones deverão ser dispostos 120 metros distantes da zona morna. Em pistas únicas a sinalização deve ser realizada nos dois sentidos. Pistas sinuosas: quem trafega deve visualizar o primeiro cone de sinalização antes mesmo de visualizar o acidente, mesmo que a distância ultrapasse o previsto para pistas retas. Aclive ou declive: seguem as mesmas orientações para pistas sinuosas reforçando a necessidade de medidas de precaução, tal como a utilização de freio motor e redução da velocidade em declives, tão logo se tome ciência do acidente. Outras condições adversas, tal como clima, a distância deve ser aumentada o suficiente para que se ofereça condições de segurança. Observadas todas essas condições e uma vez estabelecido o gerenciamento dos riscos, o socorrista deve iniciar a avaliação do paciente.

Figura 2:Desenho esquemático da sinalização e isolamento da cena.

Fonte: Curso de Resgate Veicular - CBMDF

Outro fator de grande importância no atendimento é o registro do atendimento da ocorrência. Ela é finalizada no momento em que a equipe de APH transfere o paciente para a responsabilidade do médico no pronto socorro. Feito isso, é hora de registrar o atendimento, formalizando a atuação fazendo as anotações do socorro em formulário próprio. O CBMDF possui ficha própria para o registro de todas as suas atuações no serviço pré-hospitalar, com campos que devem, obrigatoriamente, ser preenchidos, conforme o evento e condição clínica do paciente. É fundamental que o socorrista compreenda que preenchimento da ficha de atendimento é um instrumento de fortalecimento de serviço de APH, à medida que oferece informações com forte potencial de subsidiar ações de gestão do serviço, bem

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como propiciar estudos e pesquisas sobre violência, morbimortalidade, condutas, além de outras informações sociodemográficas. As informações importantes para o registro são: ✔ Sexo e idade; ✔ Queixa principal da vítima; ✔ Descrição do problema encontrado; ✔ História médica passada; ✔ Se está sob tratamento médico; ✔ Alergias; ✔ Outros problemas médicos, tais como: cardiopatias, diabetes, doenças pulmonares obstrutivas, etc.; ✔ Nível de consciência e condições gerais da vítima; ✔ Sinais vitais; ✔ Tratamento ministrado pelo socorrista e procedimentos realizados.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AMLS: atendimento pré-hospitalar às emergências clínicas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014. Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado – PHTLS (NAEMT). 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020. CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DO DISTRITO FEDERAL. Apostila do curso de resgate veicular: Nível leve. Brasília: CBMDF.

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BIOSSEGURANÇA

INTRODUÇÃO

São frequentes os acidentes com material biológico com trabalhadores da área de urgência em emergência. No pré-hospitalar, condições desfavoráveis como a situação da cena de emergência, permanência em ambientes reduzidos e a pressão por um atendimento rápido são fatores que contribuem para a ocorrência desses acidentes. Dessa forma, é necessário que gestores e profissionais assistenciais dessa modalidade de atenção estejam imbuídos de comportamento promotor de segurança ocupacional. Para darmos continuidade à leitura, é necessária a compreensão de alguns conceitos: ✔ Contaminação: é a presença de agentes infecciosos em determinada superfície ou ambiente. ✔ Contágio: é a transmissão de uma doença de um indivíduo para outro. Ou seja, é a transmissão de uma moléstia infecciosa de um doente para uma pessoa sadia em relação àquela moléstia. ✔ Infecção: é a invasão de microrganismos (vírus, parasitas, fungos ou bactérias) capazes de se multiplicarem e desenvolverem um estado patológico no organismo superior.

DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS

São doenças provocadas por agentes infecciosos invasores (bactérias, vírus, fungos, protozoários, etc.), que ao penetrarem o organismo, multiplicam-se e desenvolvem-se. No ambiente pré-hospitalar tal infecção ocorre após exposição a materiais biológicos e na presença de condição clínica do hospedeiro favorável ao desenvolvimento do organismo invasor. São diversas as possibilidades de infecção, mas em geral, percebe-se no socorrista uma maior preocupação com as infecções virais, principalmente as

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relacionadas ao HIV e Hepatites. A figura 4 apresenta doenças infecciosas possíveis no atendimento pré-hospitalar, com suas vias de transmissão e agentes etiológicos.

Tabela 1:Doenças infectocontagiosas com potencial de infecção no ambiente pré-hospitalar.

Doença

HIV/AIDS

Hepatite B

Hepatite C

Agente etiológico

HIV-1, HIV-2

HBV

HCV

Meio de transmissão ●

Sexual (esperma e secreção vaginal)

●

Sangue (via parenteral e vertical)

●

Leite materno

●

Sexual

●

Sangue (parenteral e vertical)

●

Sangue, principalmente por via parenteral

●

É possível a transmissão sexual por leite materno

●

Modo direto: contato pessoa a pessoa, por meio de gotículas expelidas ao falar, tossir ou

Influenza

Vírus Influenza

espirrar ●

Modo indireto: contato com secreções do doente

Meningite

Haemophilus

bacteriana

Influenzae

Tuberculose

COVID 19

M. tuberculosis

●

portador, por meio das vias respiratórias. ●

(bacilo de Koch) Sars-Cov-2

Contato direto pessoa a pessoa, doente ou

Contato pessoa a pessoa, principalmente por meio da fala, tosse ou espirro.

●

Contato pessoa a pessoa, principalmente por meio da fala, tosse ou espirro.

O QUE É BIOSSEGURANÇA?

Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), biossegurança é a condição de segurança alcançada por um conjunto de ações destinadas a prevenir, controlar, reduzir ou eliminar riscos inerentes às atividades que possam comprometer a saúde humana, animal e o meio ambiente. Para que essa condição seja alcançada, é necessário que todos os envolvidos na assistência pré-hospitalar adotem os recursos disponíveis para que sejam alcançados os mais altos padrões de segurança e qualidade.

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Como uma atitude individual, é fundamental que o socorrista mantenha e incentive na equipe e entre os demais profissionais um comportamento que promova uma cultura de segurança no serviço. Para tanto, torna-se elementar que qualquer que seja o atendimento o socorrista deve seguir as medidas de segurança e precauções universais adotadas por todos os integrantes do serviço de APH. São elas: Utilizar os EPI: os equipamentos de proteção individual (EPI) padrões, são obrigatórios: luvas de látex, máscaras cirúrgicas, óculos de proteção, capacete e joelheiras. Além disso, preconiza-se na corporação que as mangas do uniforme estejam desdobradas. POP: Cumprir as definições e preconizações de segurança estabelecidas por procedimentos operacionais institucionais; Imunização: Manter atualizado o esquema de vacinação pessoal: Vacina antitetânica, anti-hepatite tipo B, anti-Rubéola, Febre Amarela e COVID-19; Lavagem das mãos: Higienizar sistematicamente as mãos conforme esquema abaixo;

Descarte de materiais contaminados: Descartar materiais perfurocortantes em locais apropriados; descartar resíduos infectantes de forma correta em local apropriado (Lixo hospitalar); Limpeza e descontaminação dos materiais: Limpar e descontaminar a viatura e os materiais sob sua responsabilidade;

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PROCEDIMENTOS EM CASOS DE ACIDENTES DE TRABALHO 1. Cuidados imediatos após exposição: lavagem exaustiva do local exposto com água e sabão nos casos de exposição percutânea ou cutânea. Nas exposições de mucosas lavar apenas com água ou solução salina fisiológica. 2. Procedimentos que aumentam a área exposta (cortes, injeções locais) e a utilização de soluções irritantes como éter, hipoclorito ou glutaraldeído são contraindicados. 3. Buscar atendimento médico para avaliação do acidente e orientação sobre medidas de quimioprofilaxia. 4. A quimioprofilaxia está disponível para HIV e HBV. Quando indicada, a quimioprofilaxia deve ser iniciada o mais rápido possível após a exposição, sendo o prazo máximo 72 horas. Após esse intervalo não há mais eficácia. A duração da quimioprofilaxia é de 28 dias. 5. As medidas administrativas incluem notificação e registro do acidente de trabalho e encaminhamento para assistência psicossocial para acidentes de trabalho.

REFERÊNCIAS Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso / Ministério da

Saúde,

Secretaria

de

Vigilância

em

Saúde,

Departamento

de

Vigilância

Epidemiológica. – 8. ed. rev. – Brasília: Ministério da Saúde, 2010. 444 Cardoso EM, Costa M. Minidicionário de termos técnicos em saúde.1a ed. Goiânia (GO): AB editora, 2005. Costa IKF, Liberato SMD, Costa IKF, et al. Riscos ocupacionais em um serviço de atendimento móvel de urgência. Revista Pesquisa e Cuidado em Enfermagem 2014; 6(3):938-947. Oliveira AC, Machado BCA, Gama CS, Garbaccio JL, Damasceno QS. Biossegurança: conhecimento e adesão pelos profissionais do corpo de bombeiros militar de Minas Gerais. Esc. Anna Nery; 2013; 17( 1 ): 142-152. Silva CRL, Viana DL. Dicionário ilustrado de saúde. 6a ed. Rio de Janeiro (RJ): Yendis; 2010.

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BIOMECÂNICA DO TRAUMA A atuação da equipe de socorristas será facilitada à medida que sua conduta receba auxílio de conhecimentos oriundos de outros campos do saber, tal como a física, principalmente quando se relaciona com o estudo do movimento e suas consequências por meio da mecânica. Dessa fusão de saberes, surge a biomecânica do trauma, disciplina que busca estabelecer relação entre a aplicação de forças externas sobre o corpo humano e potenciais consequências danosas. Esse conhecimento adicional é de suma importância em qualquer evento relacionado ao trauma. A partir dele, o socorrista é capaz de inferir ou suspeitar de possíveis lesões, tendo como ponto de partida da sua análise a apresentação do cenário de emergência, tais como avarias e danos presentes em veículos, sinais de violência, etc. Para melhor compreensão, iniciaremos a abordagem do conteúdo com alguns conceitos da física aplicáveis à biomecânica.

LEIS E PRINCÍPIOS DA FÍSICA APLICADOS À MECÂNICA DO TRAUMA Primeira Lei de Newton – o princípio da inércia

Inércia é a resistência de um corpo para alterar seu estado de movimento. Este princípio estabelece que, quando a resultante das forças externas que atuam sobre determinado corpo for nula, esse corpo permanecerá em repouso ou em movimento retilíneo uniforme. Em outras palavras, isso significa que qualquer corpo em repouso permanecerá em repouso ou em movimento permanecerá em movimento, a não ser que uma força atue sobre ele. A adoção da obrigatoriedade do uso do cinto de segurança em automóveis tem sua ideia originada neste princípio. A colisão de um veículo contra um obstáculo (um poste, por exemplo), faz com que o veículo pare, mas seus ocupantes permanecem em movimento e são arremessados contra o pára-brisa ou exterior, caso não utilizem o cinto de segurança. Segunda Lei de Newton – princípio fundamental da dinâmica

A força resultante que atua sobre um corpo é o resultado do produto de sua massa pela sua aceleração.

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F= m.a. F: a resultante das forças que atuam sobre o corpo; m: a massa do corpo; a: a aceleração que o corpo adquire.

Vemos dessa maneira, que quanto maior a força resultante, maior será a aceleração e quanto menor for a força, menor será a aceleração. Note também, que se a inércia é tida como a resistência que um corpo apresenta para alterar o seu estado de movimento, a segunda lei estabelece a massa como uma medida da inércia de um corpo, ou seja, quanto maior a massa de um corpo, maior deverá ser a força para alterar seu estado de movimento. Terceira Lei de Newton – princípio da ação e reação

Se um determinado corpo aplicar uma força sobre um outro corpo, o primeiro receberá do segundo uma força de mesma intensidade, mesma direção e em sentido contrário. É o princípio da ação e reação, que diz que para toda ação existe uma reação correspondente.

Princípio da Conservação da Energia

Numa reação, a quantidade de energia não é criada ou perdida, mas sim transformada (em outra forma de energia). A energia cinética de um veículo em movimento, por exemplo, é transformada em energia mecânica quando em uma colisão e, por sua vez, pode provocar danos estruturais no veículo e ocupantes.

Transferência de energia

A compreensão dos mecanismos de transferência de energia entre corpos é um fator de grande importância na avaliação da biomecânica dos traumas. Para isso abordaremos agora dois fatores fundamentais: densidade e superfície. 1. Densidade: a quantidade de energia transferida depende da densidade do tecido atingido. Quanto mais denso o tecido, maior será a quantidade de energia transferida. No corpo humano, a densidade varia conforme o órgão ou região

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anatômica. Desse modo, a quantidade de energia transferida e as lesões dela resultantes, dependerá da região atingida no corpo humano. 2. Superfície: a energia recebida pelo corpo, quando colide com algum objeto, depende da superfície atingida e também da energia do objeto agressor. Objetos com superfícies maiores atingirão maiores áreas do corpo humano e vice e versa.

CARACTERÍSTICAS TÍPICAS EM FUNÇÃO DA NATUREZA DO TRAUMA

Acidentes automobilísticos

Em acidentes automobilísticos é possível observar a ocorrência de três tipos de impacto, que devem ser considerados pelo socorrista durante sua avaliação do evento. Primeiro impacto:

é aquele que ocorre quando o veículo colide contra objetos e

obstáculos e provoca danos em ambos. Segundo impacto: do corpo dos ocupantes contra estruturas do veículo, inclusive o cinto de segurança. Terceiro impacto: dos órgãos e estruturas internas dos ocupantes contra paredes de cavidades naturais do corpo ou outras estruturas internas. Além de ficar atento a possíveis lesões decorrentes dos tipos de impacto, é necessário que os padrões de colisões também sejam levados em consideração durante a avaliação da vítima.

Colisão

Mecanismo de lesão do

Principais lesões prováveis

ocupante ● Face

Frontal

com Projeção

movimento

para para cima e para frente

● Crânio ● Tórax

cima

● Extremidades inferiores ● Abdômen ● Coluna vertebral Frontal

com Deslizamento do ocupante ● Face,

movimento

para para baixo do painel ou ● Crânio

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baixo

● Tórax

coluna de direção

● Extremidades inferiores ● Abdômen ● Pelve ● Coluna vertebral Traseira

O corpo do ocupante se ● Coluna vertebral desloca

para

frente

e

provoca hiperextensão do pescoço Lateral

Rotação

do

corpo

do ● Coluna vertebral

ocupante com colisão da ● Face cabeça

contra

partes ● Crânio

internas Capotamento

Mecanismos diversos

Lesões de difícil previsão

Motocicletas O aumento de automóveis em circulação nas grandes cidades colaborou significativamente para que a opção por motocicletas crescesse no país. Esse panorama, aliado a uma precária educação no trânsito, fez com que os acidentes envolvendo motociclistas aumentassem significativamente nos últimos anos, com o número de óbitos passando de 1421 em 1996, para 14.666 em 2011. Assim como nos acidentes com automóveis, os com motocicletas apresentam padrões de colisão e impacto, que não devem ser negligenciados pela equipe de socorristas: Colisão frontal: quando uma motocicleta colide frontalmente com um obstáculo sólido, seu movimento é interrompido e o motociclista é projetado para frente sobre o guidão. Nessas situações é comum observar lesões de cabeça, tórax, abdômen e membros inferiores, principalmente com fraturas bilaterais de fêmur. Impacto angular: observam-se, com frequência, lesões de membros inferiores, já que essa região fica comprimida entre a motocicleta e o objeto que a atinge lateralmente. Ejeção: um padrão frequente gerador de lesões graves em motociclistas, os quais, após serem projetados, chocam-se com algum obstáculo (automóvel, poste, solo).

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Atropelamentos

Os padrões de impacto observados nos atropelamentos dependem, no geral, da idade da vítima. Além da diferença de altura, enquanto adultos tomam uma postura de proteção, encolhendo-se ou tentando fugir e dessa forma facilitando um impacto lateral ou posterior, crianças posicionam-se normalmente de frente, propiciando um impacto frontal. A figura 8 apresenta as fases do atropelamento.

Fase

Descrição Após ser atingida nos membros inferiores, a vítima choca-se contra o para-choque. Observam-se,

1ª fase

principalmente, lesões de membros inferiores e cabeça.

O tronco da vítima rola sobre o veículo. Enquanto o 2ª fase

veículo continua seu movimento, fêmur, pelve, abdômen e tórax também são atingidos. Após a sequência de colisões com o veículo, o

3ª fase

corpo é lançado ao solo, com grande possibilidade de lesão de cabeça e coluna cervical.

4ª fase

Possível atropelamento secundário.

Quedas de nível

Nesses acidentes, os padrões de lesões são diversos, já que os impactos podem ser múltiplos. É importante que o socorrista avalie a altura da queda, a superfície onde se deu o impacto e tente determinar qual a primeira parte do corpo tocou o solo:

1. A vítima cai em pé: Primariamente sofre lesões de membros inferiores (calcâneo, tíbia, fíbula, fêmur) e pelve; seguindo, secundariamente, de lesões por compressão da coluna vertebral. 2. A vítima cai sobre as mãos: maior frequência de lesões de membros superiores (punho, rádio, ulna, úmero).

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3. A vítima cai de cabeça: ocorre compressão da coluna vertebral, principalmente em nível cervical, provocando lesões de enorme gravidade.

Explosões

Explosões ocorrem tanto de maneira acidental, como deliberada e voluntariamente, casos de ataques terroristas. As explosões apresentam três tipos de lesões: 1. Lesões primárias: causadas pelo contato da onda de choque com o corpo. 2. Lesões secundárias: causadas por fragmentos primários, do próprio artefato explosivo, ou secundários (vidro ou outros materiais). 3. Lesões terciárias: a onda de choque projeta a vítima contra algum obstáculo ou objeto. 4. Lesões quaternárias: outros danos ou lesões provocadas pela explosão, tais como queimaduras e intoxicação por gases ou outras substâncias.

Ferimentos penetrantes

A magnitude e gravidade dos ferimentos penetrantes dependem, dentre outros fatores, da energia do objeto penetrante.

Nível de energia Baixa energia

Tipos de objetos

Características

Armas brancas (facas,

Poucas lesões

punhais, estiletes)

secundárias

Armas curtas, Média energia

espingardas e alguns rifles

Alta energia

Fuzis

Lesões de tecidos adjacentes Lesões extensas

REFERÊNCIAS Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado – PHTLS (NAEMT). 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014. Waiselfisz JJ. Mapa da Violência 2013: acidentes de trânsito e motocicletas. Centro Brasileiro de Estudos Latino Americanos. Rio de Janeiro, 2013.

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OXIGENOTERAPIA

O

oxigênio

é

um

importante

componente

nos

processos

metabólicos

imprescindíveis à vida humana. Sua depleção no organismo causa hipóxia grave e constitui-se em grave risco à vida. O oxigênio está presente no ar atmosférico numa concentração de 21%. A quantidade de oxigênio presente na corrente sanguínea pode ser avaliada pela oximetria de pulso. No APH, a oximetria de pulso permite ao socorrista a monitorização da saturação periférica de oxigênio (%SpO2) e a detecção de hipoxemia. É considerado um método confiável de monitorização não invasiva, pelo qual se verifica o quanto a hemoglobina do sangue arterial periférico está saturada com oxigênio. Embora apresente alguma variação de precisão, os valores obtidos pela oximetria de pulso são considerados semelhantes aos obtidos por meio da gasometria arterial. As precauções a serem observadas para maior precisão na leitura do oxímetro estão descritas no quadro abaixo:

Precauções ● Use

o

equipamento

Problemas que interferem na leitura adequado

paciente.

ao ● Fazer a

leitura

com

a

viatura

em

movimento.

● Verifique se o alinhamento da luz do ● Sensores úmidos. ● Colocar o sensor não adequado ao

sensor esteja correto.

● Evite colocar o sensor em membro paciente. lesionado (ferimentos, edemas).

● Paciente em um quadro de hipotermia

● Remova qualquer esmalte de unha ou tendo uma má perfusão ou vasoconstrição. outras substâncias que possam estar ● Anemia. presentes.

● Intoxicação por monóxido de carbono.

Fonte: Prehospital Trauma Life Support, 8ª ed. 2016.

Uma vez constatada a hipoxemia, o paciente deve ser submetido à oxigenoterapia. A oxigenoterapia é uma intervenção na qual se administra oxigênio suplementar a um indivíduo, numa concentração maior que o ar atmosférico, com o objetivo de aumentar a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial. É um procedimento que, embora pareça SEÇÃO DE DOUTRINA, ENSINO E INSTRUÇÃO – SEDEI/GAEPH

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inofensivo, deve ser realizado com cautela para se evitar toxicidade e qualquer outro resultado deletério decorrente da sua utilização. No CBMDF, arbitrou-se como parâmetro de boa saturação periférica de oxigênio valores maiores ou igual a 95%. As concentrações e as formas de administração de oxigênio serão escolhidas conforme a condição clínica do paciente. Como o oxigênio é altamente inflamável, algumas precauções devem ser tomadas quando da sua utilização

Precações para a utilização do oxigênio ▪

Evitar chamas ou fumar em áreas onde o oxigênio esteja sendo

manipulado. O oxigênio não é combustível, porém, é um comburente que favorece e mantém a combustão. ▪

Evitar o contato com óleos ou graxas. Estes, com oxigênio em altas

concentrações, podem ocasionar uma combustão. ▪

Evitar quedas do cilindro. Um impacto que rompa a válvula pode fazer

com que o cilindro seja impulsionado como um míssil.

MATERIAIS E EQUIPAMENTOS PARA OXIGENOTERAPIA

Cilindro de oxigênio com sua válvula: o oxigênio medicinal é acondicionado em cilindros de alumínio ou aço na cor verde, fixos ou portáteis. A válvula controla o fluxo de saída do cilindro.

Equipamentos de oxigênio

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Regulador de pressão com manômetro e fluxômetro: dispositivo que reduz a alta pressão no interior do cilindro para uma pressão adequada para a oferta. O manômetro indica a quantidade de oxigênio no interior do cilindro e o fluxômetro regula o fluxo ofertado ao paciente.

Cânula orofaríngea: utilizada introduzida na boca do paciente com a finalidade de contenção da língua. Deve ser utilizada somente em pacientes inconscientes. A – Modelo Guedel; B – Modelo Berman

Máscara de bolso (Pocket Mask): máscara portátil, de fácil moldagem no rosto no paciente e com válvula unidirecional e antirrefluxo.

Reanimador respiratório do tipo bolsa-valva-máscara (BVM): constituído por uma bolsa reservatório de oxigênio, bolsa flexível para ejeção manual do ar, válvula unidirecional e antirrefluxo e máscara.

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Filtro HME (heat and moisture exchangers):

retém o calor e a umidade do gás

expirado pelo paciente; o filtro HEPA tem função na filtração bacteriana e viral e os filtros FHME ou HMEF, são filtros que combinam troca de calor e umidade com filtração.

Máscara facial: cobre boca e nariz do paciente. É utilizada com ou sem bolsa de reservatório de oxigênio

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Cateter nasal: tubo plástico fino com duas pequenas cânulas acopladas que devem ser introduzidas e fixadas no nariz. Utilizada para baixos fluxos de oxigênio.

Umidificador: Frasco reservatório para a colocação de água estéril ou soro fisiológico para umidificação do oxigênio, que sai seco do cilindro. Devido ao risco de contaminação do frasco, a umidificação é utilizada com restrição no APH.

Aspirador manual ou elétrico: utilizado para manter as vias aéreas livres de secreções ou sangue.

Procedimentos para utilização do oxigênio 1. Retire a tampa protetora;

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2. Limpe a válvula, abra e feche o registro (purgar); 3. Alinhe e acople o regulador (fluxômetro); 4. Abra o registro em sua totalidade, retornando meia volta; 5. Conecte o acessório para administrar e regule o fluxo; e 6. Coloque o acessório de administração ao paciente;

REFERÊNCIAS

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paciente

com

COVID-19.

11

https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2020/abril/26/Nota_te__cnica_sobre_ caracteri__sticas_de_aparelhos_ventiladores_artificiais_no_suporte_ao_pacie nte_com_COVID-19.pdf

AMIB. Recomendações da Associação de Medicina Intensiva Brasileira para a abordagem do

COVID-19

em

medicina

intensiva.

https://www.amib.org.br/fileadmin/user_upload/amib/2020/abril/13/Recomendaco__ es_AMIB-atual.-16.04.pdf

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CHOQUE CIRCULATÓRIO O choque é uma falha circulatória grave. Independentemente da sua causa, o sangue não está conseguindo circular fisiologicamente para o levar o oxigênio e nutrientes para o corpo, levando à falência gradual dos órgãos. Para que ocorra uma circulação sanguínea efetiva, é necessário que haja bom funcionamento do coração, volume sanguíneo adequado e vasos com pressão sanguínea suficiente. Qualquer que seja o agravo em um desses componentes, o resultado é o desequilíbrio da circulação, que, conforme o dano, assume proporções gravíssimas e leva ao óbito. Conforme a sua etiologia (origem), o choque circulatório é classificado em:

1. Choque hipovolêmico: diz respeito ao volume de líquido circulante. Nesse caso, indica baixo volume. É subdivido em: a. Choque hemorrágico: é o choque mais presente no trauma. Até determinado volume de sangue perdido, o organismo é capaz de utilizar mecanismos compensatórios para retardar a evolução do choque. Entretanto, quando a perda sanguínea é elevada, o organismo entra em colapso. b. Choque não hemorrágico: é o resultado de intensa perda de líquidos e eletrólitos por meio de diarreias e vômitos constantes. Também acontece pela grande perda de plasma em grandes queimados. 2. Choque cardiogênico: a origem desse choque é no coração. Falhas cardíacas graves, Infartos Agudos do Miocárdio extensos e Insuficiências Cardíacas são as principais causas. 3. Choque distributivo: o sangue é ejetado (distribuído) e retorna ao coração por meio dos vasos sanguíneos. É justamente nesse componente cardiovascular que

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se encontra o problema no choque distributivo. Para uma circulação efetiva, os vasos, principalmente as artérias, devem manter um calibre adequado. Determinados agravos são capazes de provocar intensa vasodilatação e consequentemente hipotensão severa. É subdivido em: a. Choque anafilático: causado por uma reação de hipersensibilidade a um agente alergênico com o qual o indivíduo tem contato. É o choque da alergia. O agente alergênico desencadeia uma resposta exacerbada do organismo que culmina em vasodilatação e hipotensão. Pode ser causado por medicações, alimentos, picadas de insetos, etc. b. Choque séptico: causado pela presença de microrganismos (bactéria, fungo) ou seus componentes e toxinas na corrente sanguínea. A resposta do organismo é uma intensa reação inflamatória, que tem, dentre outros resultados, vasodilatação e hipotensão. c. Choque neurogênico: é causado por lesão medular, que acarreta perda da inervação da musculatura vascular e consequentemente hipotensão nas regiões abaixo da lesão. É mais comum no trauma, porém pode ser resultado de acidentes em induções anestésicas. d. Choque obstrutivo: a circulação é afetada por pressão exercida ou no coração (tamponamento cardíaco) ou em grandes vasos do tórax (pneumotórax hipertensivo). Não é um choque que se desenvolve rapidamente.

COMO RECONHECER

No ambiente pré-hospitalar, devido à incidência de ocorrências de origem traumática, o choque hipovolêmico de origem hemorrágica tem maior prevalência. Dessa forma, no atendimento ao paciente com trauma, a identificação e a contenção precoce de hemorragias exsanguinantes são prioridades. Devido à sua gravidade, o choque circulatório deve ser rapidamente identificado, para que dessa maneira as condutas apropriadas sejam empreendidas. No

geral,

as

manifestações

clínicas

do

choque

são

semelhantes,

independentemente de sua etiologia, já que o resultado envolve má circulação em todos os casos. Contudo, alguns choques apresentam sinais específicos.

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COMPENSADO

DESCOMPENSADO

Perda sanguínea (140 bpm

Ansiedade discreta/agressividade

Letargia Reenchimento capilar >2s

Reenchimento capilar 95%) ou o paciente apresente sofrimento respiratório. Com frequência, o trauma torácico produz ferimentos abertos. Hemorragias devem ser contidas por meio da pressão direta sobre o ferimento. Caso o paciente não apresente

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sangramento externo, mas apresente sinais de choque circulatório, o socorrista deve suspeitar imediatamente de hemorragia interna. A palidez ou cianose, rebaixamento do nível de consciência, perfusão periférica inadequada e ausência de pulso radial são sinais de alerta para a presença do choque. Caso a situação permita, o exame secundário poderá ser feito no local da emergência. Caso contrário, o exame físico completo, sinais vitais e anamnese devem ser realizados no interior da viatura, preferencialmente durante o deslocamento para o hospital de referência. Ferimentos devem ser tratados conforme o tipo de lesão.

Condutas nos traumatismos torácicos Lesão

Conduta Uso de tipoia no braço do lado da

Fratura de costela

lesão para evitar movimentação e assim minimizar agravos e dor.

Tórax instável

Suporte ventilatório. Suporte ventilatório.

Pneumotórax

Curativo de 3 pontas no pneumotórax com ferida aspirativa.

Hemotórax Tamponamento cardíaco

Suporte ventilatório e circulatório. Suporte ventilatório e circulatório. Não retirar o objeto no pré-hospitalar.

Objeto encravado

Estabilizar o objeto para evitar agravos na lesão.

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TRAUMA DE ABDÔMEN O QUE É

O trauma abdominal é uma das principais lesões identificadas em vítimas de agravos por causas externas, principalmente decorrentes de acidentes de trânsito e perfuração por armas brancas e de fogo. Embora as estatísticas de lesões abdominais sejam imprecisas, é sabido que essa lesão é uma das principais causas de morte no trauma, principalmente devido ao choque decorrente da perda sanguínea. A lesão de órgãos sólidos e muito vascularizados como o fígado e baço e também de grandes vasos (aorta abdominal, principalmente), gera sangramento intenso, que pode culminar em choque hipovolêmico. Já o conteúdo dos órgãos ocos (estômago, intestino), quando em contato com a cavidade abdominal provoca inflamação do peritônio (peritonite) cujo os sinais e sintomas podem ser percebidos no exame físico. Além do choque hemorrágico gerado pela perda sanguínea maciça, o acúmulo de líquidos na cavidade abdominal aumenta muito a pressão interna nessa região e empurra o conteúdo do abdome em direção ao tórax e pode gerar rompimento do diafragma. Em consequência disso, o quadro clínico do paciente poderá ser agravado pela dificuldade de expansão torácica, tendo como reflexo prejuízos respiratórios e cardíacos. A partir do tipo de ferimento, o trauma abdominal é classificado em aberto, ou fechado. Trauma aberto: decorre geralmente de ferimentos causados por armas brancas e de fogo. Nesse caso, o projétil ou a lâmina avançam abdome adentro lesionando estrutura e órgãos por onde passa. Trauma fechado: é causado por forças de compressão ou cisalhamento. A compressão abdominal é comumente gerada pelo cinto de segurança ou impacto do abdome contra o volante ou painel de veículos. O cisalhamento, como visto no capítulo de biomecânica do trauma, ocorre quando forças são aplicadas no mesmo sentido, mas em direções opostas. Quando um corpo sofre desaceleração brusca e intensa, o órgão preso a uma estrutura abdominal é impulsionado para cima ou para frente ao passo que ao mesmo tempo está preso. Essas forças de mesmo sentido e direções opostas causam esgarçamento e laceração do órgão.

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Estimativa de percentual de lesão em órgãos no trauma abdominal Trauma aberto

Órgão

Trauma fechado

Arma branca

Arma de fogo

Fígado

40%

30%

35 – 45%

Intestino Delgado

30%

50%

5 – 10%

Cólon

15%

40%

--

Diafragma

20%

--

--

--

25%

--

Vasos abdominais Baço

--

40 – 45%

COMO RECONHECER

Ainda que o ferimento aberto evidencie o trauma abdominal, o trauma fechado pode ser de difícil identificação. Dessa forma, é fundamental que o socorrista tenha especial atenção com a biomecânica envolvida. Assim, é necessária a verificação de informações quanto ao tipo de colisão, utilização de cintos de segurança e magnitude dos danos.

Sinais e sintomas no trauma abdominal

Ansiedade Alteração do nível de consciência Taquicardia Taquipneia Hipotensão Pele fria e pálida Dor abdominal Posição de defesa Sinal de lesão por cinto de segurança Hematomas nos flancos abdominais ou ao redor do umbigo Distensão abdominal Rigidez da parede abdominal

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CONDUTA

Muitas situações que envolvem trauma abdominal estão associadas a tentativas de homicídios, onde o risco de novas agressões, inclusive à equipe de atendimento, é iminente. As complicações relacionadas à via aérea, respiração e circulação deverão ser prontamente verificadas. O choque circulatório predispõe alterações nas funções respiratória, cardiovascular e no estado neurológico. Dessa maneira o socorrista deverá intervir rapidamente em potenciais ameaças à vida. Lesões torácicas associadas agravaram o quadro respiratório. A monitorização da saturação periférica de oxigênio deverá ser realizada e oxigênio (10 – 15 L/min) ofertado caso a saturação esteja menor que 95% ou o paciente apresente algum desconforto respiratório. A avaliação do estado circulatório é de extrema importância, já que a perda intensa de sangue é comum no trauma abdominal. Hemorragias externas deverão ser controladas por pressão direta. O aspecto da pele, a qualidade do pulso periférico e o tempo de preenchimento capilar são parâmetros que também devem ser observados para identificação precoce do choque. Objetos encravados no abdômen não deverão ser retirados no pré-hospitalar, mas sim estabilizados para evitar maiores agravos durante o transporte. O choque de origem inexplicada também deve levar o socorrista a suspeitar dessa lesão. Nesse caso, o abdome deve ser exposto (vestes retiradas), inspecionado e palpado à procura de sinais e sintomas de lesão abdominal. É de fundamental importância que o socorrista compreenda que muitos traumas abdominais (perfuração profunda por arma branca ou arma de fogo, e outras que apresentem choque associado) demandam transporte rápido. Nessas situações, o transporte deve ser priorizado e as intervenções feitas no deslocamento para o hospital. A não ser que a situação exija, a avaliação secundária deverá ser realizada durante o deslocamento para o hospital. Uma avaliação física detalhada do abdome deve ser realizada. Os sinais vitais devem ser verificados com atenção à pressão arterial.

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Procedimentos em situações especiais em trauma abdominal

Objeto encravado ● Não

retirar

Evisceração objetos

● Não

tentar

encravados. Tentar estabilizá-

vísceras

los;

abdominal;

● Se houver sangramento ativo

● Cobrir

recolocar na

as

cavidade

vísceras

curativo

pressão direta com a mão ou

umedecidos

compressa

salina e sem seguida revestir

volta

do

ferimento; ● Não

realizar

com palpação

abdominal. ● Oferecer suporte emocional.

material

ou

com

ao redor do objeto, realizar

em

(limpo

as

com

estéril) solução

plástico

ou

pedaço da manta aluminizada; ● Realizar curativo sanfonado. ● Oferecer suporte emocional.

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TRAUMA EM EXTREMIDADE

O QUE É Os traumas em extremidades (membros superiores e inferiores) são lesões muito comuns no cenário pré-hospitalar. Fraturas, luxações e entorses ocorrerão conforme a energia envolvida no trauma. Mesmo que muitas dessas lesões sejam de fácil reconhecimento, devido à forma como se apresentam, em outras ocasiões sua confirmação só ocorrerá por meio de exames de imagem, fato que não deve implicar em assistência negligenciada. Fratura é a ruptura total ou parcial de um segmento ósseo (úmero, rádio, ulna, tíbia, fíbula, fêmur, etc.). Ela é fechada quando ocorre associada a ferimento fechado, ou seja, sem o rompimento da pele. A fratura é aberta, ou exposta, quando está presente um ferimento aberto, ou seja, a integridade da pele é comprometida, por vezes sendo possível visualizar o osso. Luxações e entorses são lesões que ocorrem em articulações (punho, cotovelo, ombro, joelho e tornozelo). Podem ou não ocorrer associadas a fraturas. Luxação é o desalinhamento das extremidades ósseas em uma articulação, tendo como consequência a perda do contato entre as superfícies articulares. A entorse é a distensão brusca de uma articulação, além do seu grau normal de amplitude.

COMO RECONHECER Os sinais e sintomas das fraturas, entorses e luxações são semelhantes. É comum que essas lesões estejam acompanhadas de dor, deformidade, edema, impotência funcional no membro atingido e alterações motoras, sensitivas e vasculares. Em determinadas fraturas também é possível observar a exposição de fragmentos ósseos e perceber crepitação.

Lesões em extremidades não devem ser avaliadas isoladamente. A magnitude de uma fratura, por exemplo, por vezes não determina a gravidade da condição clínica do paciente. Dessa forma, uma vez identificado o trauma em extremidades, o socorrista deve avaliar se: SEÇÃO DE DOUTRINA, ENSINO E INSTRUÇÃO – SEDEI/GAEPH

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1. Essa lesão está associada a risco de morte? Causou ou está causando grande perda sanguínea? 2. Mesmo que o trauma em extremidade em si não apresente grandes riscos, existem condições sistêmicas desfavoráveis? O paciente apresenta sinais de choque? Trauma em extremidades. A – Fraturas fechada e aberta de úmero; B – Luxação de ombro; C – Entorse de tornozelo.

CONDUTA A não ser que o trauma na extremidade ocasione uma condição clínica grave, como grande perda sanguínea, por exemplo, o socorrista deve ter sua atenção voltada para problemas prioritários relacionados às vias aéreas, respiração, circulação e estado neurológico. A biomecânica envolvida deve ser considerada na investigação de agravos adicionais. O socorrista deve proceder a avaliação do paciente e tratar a lesão na extremidade em momento apropriado. Em muitas situações, a equipe de socorristas reduzida pode ser um obstáculo para a imobilização ainda na cena de emergência. Quando for possível, recomenda-se que o tratamento das lesões nas extremidades seja realizado ao final da avaliação primária, logo após a exposição do paciente e a identificação de lesões a partir da queixa principal. Lesões adicionais poderão ser identificadas no exame físico detalhado, durante a avaliação secundária. A imobilização provisória de membros fraturados, luxados ou com entorses tem o potencial de minimizar a dor, restabelecer a função vascular, além de prevenir lesões adicionais e o agravo das já existentes. Embora as imobilizações possuam variações na sua forma de execução, alguns princípios devem ser seguidos: 1. Hemorragias devem ser controladas e curativos realizados em ferimentos abertos;

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2. Escolha do material mais adequado (tala de madeira? Tala moldável? Tala de tração?); Talas devem ser mensuradas, preferencialmente, no membro correspondente não lesionado; 3. Avaliar a função vascular e sensitiva antes e após a imobilização do membro. A função motora somente deve ser avaliada antes da imobilização e, mesmo assim, apenas quando não houver evidências claras da lesão; 4. Imobilizações devem ser realizadas por pelo menos dois socorristas. Um deles realiza a manipulação cautelosa do membro lesionado e o outro imobiliza; 5. Sempre que possível o membro lesionado deve ser alinhado, principalmente quando o pulso distal estiver ausente. Essa conduta deve ser evitada em situações em que houver resistência ao movimento ou dor intensa. Lesões em articulações (luxações e entorses) devem ser imobilizadas na posição encontrada; 6. O membro deve ser todo exposto para avaliação e imobilização; 7.

Para completa imobilização e redução da possibilidade de movimentação do segmento lesionado, sempre que a região do membro for propícia, as imobilizações devem ser realizadas de maneira a atingir uma articulação acima e outra abaixo da lesão.

Imobilização de membro superior (tíbia e/ou fíbula) com a utilização de tala moldável e de tipoia para melhor estabilização.

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Imobilização de membro inferior (fêmur) com a utilização de talas rígidas de madeira.

Imobilização de entorse ou luxação do joelho, na posição encontrada, com a utilização de talas moldáveis.

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REANIMAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA E OVACE

O QUE É A parada cardiorrespiratória (PCR) é a cessação da atividade cardíaca. É um evento de extrema gravidade e que exige uma resposta assistencial rápida e organizada dos serviços de urgência e emergência. A PCR diz respeito à ausência de circulação e não ao movimento do coração em si, já que em determinados eventos, mesmo havendo atividade elétrica ou movimentos disformes, isso não é capaz de gerar circulação. Nas PCR’s, 4 ritmos são observáveis: fibrilação ventricular (FV), taquicardia ventricular sem pulso (TVSP), atividade elétrica sem pulso (AESP) e assistolia. A FV e a TVSP são ritmos que, quando tratados com terapia elétrica (desfibrilação) e reanimação cardiopulmonar (RCP) precoces, apresentam boas taxas de sobrevida. Já a AESP e a assistolia são ritmos em que a desfibrilação não é indicada e, nessas situações, a assistência deve ser focada na RCP de qualidade, administração de drogas e identificação de possíveis causas da PCR. Para a otimização e maior efetividade da assistência à PCR fora do hospital, preconiza-se que as condutas adotadas sejam interdependentes e unificadas em uma cadeia de sobrevivência. Para o pré-hospitalar, a cadeia de sobrevivência é composta por: Reconhecimento da PCR e acionamento rápido do serviço de emergência (1º elo): é recomendável que a população seja treinada para o reconhecimento rápido da PCR e também para o acionamento dos serviços de emergência. Nesse aspecto, também se faz necessário que os serviços de emergência possuam profissionais capacitados para orientar o reconhecimento e a RCP por telefone. Este serviço deve ser bem acessível para a população. RCP imediata e de qualidade (2º elo): espera-se que um indivíduo em PCR receba a RCP o mais precoce possível, seja de uma socorrista profissional, ou de um leigo. A RCP de qualidade é um ponto crucial para a obtenção de melhores taxas de sobrevida. Desfibrilação precoce (3º elo): Como visto, a FV e a TVSP são ritmos desfibriláveis. Locais de grande aglomeração e circulação de pessoas devem possuir desfibriladores externos automáticos (DEA), distribuídos em seus espaços físicos e de fácil acesso.

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Serviços de atendimento às emergências: Suporte Avançado de Vida (SAV) (4º elo): equipes e recursos pré-hospitalares devem ser prontamente disponibilizados para o atendimento da PCR. Por meio do SAV a equipe de atendimento intervém com recursos invasivos a fim de se conseguir a reversão do quadro por tratamento direto da PCR ou de suas causas. Cuidados pós- PCR (5º elo): Após o retorno espontâneo da circulação, é fundamental que o indivíduo receba cuidados especializados para sua estabilização. Recuperação (6º elo): Compreende-se que, após o atendimento a reversão da PCR, é imprescindível a vigilância sobre fatores psicológicos para o sobrevivente a seus cuidadores; avaliação das alterações físicas, neurológicas, cardiopulmonares e cognitivas adquiridas pós PCR e; planejamento do retorno do paciente e seus cuidadores às atividades cotidianas. Cadeia de sobrevivência para a PCR extra hospitalar

COMO RECONHECER Os sinais clássicos definidores da PCR são a arresponsividade, ausência de respiração, e ausência de circulação (pulso central). A arresponsividade pode ser constatada por falta de interação do paciente com o meio e de resposta a um estímulo verbal. A respiração é avaliada com a observação da ausência de movimentos respiratórios, ou de uma respiração não efetiva (gasping). Já a circulação é verificada pela palpação (dedos indicador e médio) de artérias centrais em um tempo máximo de 10 segundos. A escolha da artéria a ser verificada depende da idade do paciente. ▪ Adultos (depois da puberdade): pulso carotídeo ▪ Crianças (de 1 ano de idade até a puberdade): pulso carotídeo ▪ Lactentes (28 dias de vida até um ano de idade): pulsos braquial ou femoral.

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CONDUTA As condutas adotadas pela equipe de socorristas do CBMDF devem ser executadas com a estrita observância dos limites de sua competência legal e profissional. Procedimentos invasivos apenas deverão ser realizados por profissionais habilitados para tal função. A atuação dos socorristas deve reforçar os elos da cadeia de sobrevivência naquilo que lhes dizem respeito. Abaixo é descrita a sequência de procedimentos de RCP: Gerencie riscos; 1. Avalie o nível de resposta do paciente; 2. Em pacientes sem resposta, avalie a respiração e o pulso simultaneamente, em no máximo 10 segundos; 3. Solicite suporte avançado.

Parada Respiratória (PR) Situação onde a circulação está presente, mas o paciente não respira, ou apresenta gasping. Nesse caso a conduta é direcionada para a reanimação respiratória, apenas com ventilações de resgate. Ventilações na reanimação respiratória Adulto

Criança

Lactente

1 ventilação a cada 6 segundos, durante 2

1 ventilação a cada 2 a 3 segundos, durante 2 minutos (40 e 60

minutos (20 ventilações). Ao final, cheque

ventilações). Ao final, cheque novamente a respiração e pulso.

novamente respiração e pulso. ▪ Após verificar novamente a respiração e o pulso, haja conforme o caso. Continue a reanimação respiratória caso a PR persista, ou inicie RCP na presença de PCR. ▪ Para a realização de qualquer ventilação de resgate, socorristas do CBMDF devem utilizar algum dispositivo de barreira (BVM, Pocket Mask, etc.). ▪ Cada ventilação deve ter a duração de 1 segundo.

Parada cardiorrespiratória (PCR) Se durante a avaliação, não for constatado pulso presente, o paciente está em PCR. Desse modo, a RCP deve ser iniciada imediatamente, intercalando compressões com ventilações, em quantidades previamente arbitradas. A qualidade do suporte básico de vida é essencial para obtenção de uma RCP efetiva. Para tanto é necessário que:

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▪ As compressões sejam realizadas com uma frequência de 100 a 120 compressões por minuto; ▪ A profundidade das compressões deve ser entre 5-6 cm em adultos, 5 cm em crianças e 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax em lactente. ▪ Haja retorno do tórax, à posição inicial, após cada compressão; ▪ As interrupções das compressões sejam minimizadas; ▪ As ventilações sejam realizadas adequadamente. A RCP deve ser realizada em superfície plana e rígida. Colchões tem o potencial de dissipar a força das compressões. O socorrista deve ficar ajoelhado ao lado do paciente e posicionar suas mãos e braços corretamente, de acordo com a idade do paciente. Com os cotovelos estendidos, as mãos devem ser posicionadas na metade inferior do esterno em adultos e crianças. A utilização de uma ou duas mãos em crianças dependerá da compleição física do paciente. Em lactentes, as compressões são realizadas com dois dedos, posicionados logo abaixo da linha imaginária entre os mamilos, podendo também ser utilizado também o abraço torácico com o emprego de um socorrista exclusivo para compressão. Se o socorrista não conseguir alcançar a profundidade necessária durante as compressões em um lactente, há a possibilidade de realizar as compressões com uma mão. Posicionamento para as compressões e efeito. A – Adulto; B – Criança; C; Lactente; D – Efeito das compressões

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A alternância entre as compressões e as ventilações obedecerão ao estabelecido na figura abaixo. Relação entre compressões e ventilações Faixaetária

01 socorrista Compressões

Ventilações

Ciclos

Faixaetária

02 socorristas Compressões

Ventilações

Ciclo s 05

Adulto Adulto 30 02 Criança 30 02 05 Criança 15 02 10 Lactente Lactente ▪ A RCP deve ser iniciada imediatamente após ser constatada a ausência de pulso, começando pelas compressões. ▪ O pulso deve ser checado após o 5º ou 10º ciclo (2 minutos). ▪ Em situações onde um dispositivo de barreira para ventilação não esteja disponível, a RCP deverá ser realizada apenas com as compressões torácicas, durante 2 minutos. ▪ A PCR em situações especiais será abordada em capítulos específicos (Emergências obstétricas e Afogamentos).

DESFIBRILAÇÃO A desfibrilação precoce é o 3º elo da cadeia de sobrevivência. No suporte básico de vida pré-hospitalar, a desfibrilação é realizada utilizando-se um desfibrilador externo automático (DEA). Embora seja um dispositivo de fácil utilização, é necessário que tanto os socorristas quanto os leigos recebam treinamento adequado. O DEA deve ser instalado e utilizado assim que estiver disponível e é utilizado independente do ritmo cardíaco. Em casos de FV (Fibrilação Ventricular) e TVSP (Taquicardia Ventricular Sem Pulso), o desfibrilador indicará o choque. Caso o ritmo seja de atividade elétrica sem pulso (AESP) ou assistolia, ritmos não chocáveis, a assistência volta-se para a RCP de qualidade, administração de drogas e tratamento de possíveis causas quando o suporte avançado de vida está disponível. Desfibrilador Externo Automático

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Fibrilação ventricular

Algoritmo da PCR

Tratamento pós PCR De acordo com a Associação Brasileira de Cardiologia (2013) deve-se ter alguns cuidados com paciente pós PCR ainda no atendimento pré-hospitalar. Portanto, caso ele retorne à consciência é importante: ● Deixar as pás instaladas e não desligar o aparelho até a chegada ao hospital ou que o Suporte Avançado assuma o paciente; ● Colocar o paciente em posição lateral de segurança (decúbito lateral esquerdo); ● Monitoramento constante durante transporte.

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Posição lateral de segurança

OBSTRUÇÃO DE VIAS-AÉREAS POR CORPO ESTRANHO (OVACE) Diversas são as causas de obstrução de vias aéreas (língua, trauma, etc.), mas aqui a atenção especial é para aquela obstrução causada por um corpo estranho, como por exemplo, alimentos, dentes avulsionados, balas e chicletes. Uma OVACE, se não revertida rapidamente, pode trazer graves consequências, tais como uma parada respiratória ou cardiorrespiratória. Uma OVACE pode ser parcial ou total. Na parcial, as vias aéreas ficam mais estreitas, porém permite alguma passagem de ar e por isso o paciente ainda consegue respirar e até mesmo falar. Nesse caso, o socorrista deve apenas incentivar o paciente a tossir, para que o objeto obstrutor seja expelido. Na obstrução total, o ar não encontra espaço para passar e o paciente entra em sofrimento respiratório grave, apresentando angústia e, por vezes, cianose. O paciente deverá receber manobras de desobstrução imediatamente. No adulto e em crianças, utiliza-se a manobra de Heimlich, que consiste em compressões abdominais, com exceção de gestantes, que deverão receber compressões torácicas. Em lactentes as tentativas de desobstrução são realizadas intercalando-se tapotagem (tapas entre as escápulas) e compressões torácicas. As manobras devem ser realizadas até que ocorra a desobstrução ou o paciente fique inconsciente. Nesse caso, o paciente deverá receber manobras semelhantes à RCP.

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Manobras de Heimlich. A e B – Adultos; C – Gestantes; D – Crianças

Desobstrução em lactentes

CONDUTA EM OVACE

Como foi dito anteriormente, o paciente poderá apresentar parada respiratória e, como consequência, parada cardiorrespiratória decorrente da obstrução das vias aéreas superiores. Diante disso, é necessário que o socorrista siga os seguintes procedimentos: ● Abordagem do paciente: perguntar se pode ajudar, com intuito de descobrir se a obstrução é parcial ou total;

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● Estimular o paciente a tossir: o movimento da tosse ajuda a exercer pressão e expelir o objeto ou alimento (exceto lactente) e, se a obstrução for total; ● Manobra de Heimlich: posicione-se atrás do paciente, de forma lateralizada, com uma das mãos fechadas, face do polegar encostando entre o processo xifóide e a cicatriz umbilical, com a outra mão espalmada sobre a primeira; comprimir a região indicada, exercendo pressão na direção ântero/posterior e caudal/cranial (movimento em “J”) até que o objeto/alimento seja expelido ou o paciente fique inconsciente; ● Paciente inconsciente (ausência de respiração, pulso presente): iniciar 30 compressões, realizar abertura de vias aéreas e observar a presença do objeto/alimento, caso esteja visível, retirar o objeto pelo canto da boca, com os dedos em formato de pinça (adulto/criança) ou utilizando o dedo mínimo (lactente); ● Viabilidade de via aérea: caso o objeto não esteja visível, realizar 02 ventilações, reposicionando as vias aéreas quando a primeira não for efetiva. Não sendo as duas efetivas, retornar para as compressões citadas anteriormente; ● Quando a ventilação for efetiva, checar o pulso central; ● Pulso presente e respiração ausente: iniciar o protocolo de PR; ● Pulso ausente e respiração ausente: iniciar protocolo de PCR; ● Cuidados pós desobstrução: posicionar o paciente em posição lateral de segurança (decúbito lateral esquerdo) e monitorização.

Manobra de Heimlich

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REFERÊNCIAS

American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. v.132, 2015; American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. v.142, 2020; Costa MPF. Suporte Básico de Vida. In: Magalhães CC, Serrano Jr CV, ConsolimColombo FM, Nobre F, Fonseca FAH, Ferreira JFM. Tratado de Cardiologia – SOCESP. 3 ed. Barueri-SP: Manole,2015. p. 995-1002. GONZALEZ, M. et al. I Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, scielo, v. 101, p. 1 – 221, 08. 2013 HÜPFL, M.; SELIG, H. F.; NAGELE, P. Chest Compression-Only CPR: A Meta-Analysis. Lancet, Londres, v. 376, n. 9752, p. 1552 – 1557, novembro 2012. IWAMI, T. et al. Chest compression-only cardiopulmonary resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest with public-access defibrillation: a nationwide cohort study. Circulation, v. 126, p. 2844 – 51, 12 2012. KLEINMAN, M. E. et al. Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, v. 132, p. S414 – 35, 10 2015.

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EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES E CEREBROVASCULARES

DOR TORÁCICA DE ORIGEM CARDÍACA ISQUÊMICA

O QUE É A dor torácica é uma queixa frequente no APH. Pode ter diferentes etiologias e os resultados de sua complicação, tornam essa emergência merecedora de especial atenção por parte do socorrista. Nem toda dor torácica tem origem cardíaca ou isquêmica e por isso é necessário que o socorrista possua habilidades necessárias para investigá-la Etiologia da dor torácica CARDÍACA NÃO CARDÍACA Isquêmica Não isquêmica Doenças gastroesofágicas (ruptura do esôfago, refluxo esofágico, gastrite) Angina Pectoris Dissecção da aorta Causas psicogênicas (estresse, ansiedade) Infarto Agudo do Miocárdio

Pericardite

Causas musculoesqueléticas (dor da parede torácica, herpes-zóster)

Prolapso da valva mitral

Causas pulmonares (embolia pulmonar, pneumotórax)

Embora a causa da dor torácica não seja excludente de atenção, é a de origem cardíaca isquêmica que se apresenta com maior frequência no APH, gerando um potencial maior de preocupação, haja vista sua relação com a Síndrome Coronariana Aguda (SCA): infarto agudo do miocárdio (IAM) e angina instável. A SCA é causada pela interrupção do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias, geralmente provocada por placa aterosclerótica.

COMO RECONHECER Cerca de 75% a 85% dos pacientes com SCA apresentam a dor torácica como principal sintoma. A dor de origem cardíaca isquêmica é geralmente precordial ou retroesternal, precipita-se com o esforço físico, irradia-se para mandíbula pescoço e membros superiores e é comumente prolongada (> 20 min). Os pacientes referem dor em opressão, aperto ou queimação. Idosos, diabéticos, mulheres, ou pacientes com doença psiquiátrica de base podem manifestar SCA sem apresentação de dor torácica. O conhecimento sobre a característica anginosa da dor pode auxiliar o socorrista em suas decisões.

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Classificação da dor torácica Tipo de dor

Característica da dor Dor ou desconforto precordial ou retroesternal,

Definitivamente anginosa

geralmente

precipitada

ao

esforço

físico,

podendo irradiar para o ombro ou face interna dos braços, aliviada pelo repouso.

Provavelmente anginosa

Provavelmente não anginosa

Possui a maioria das características da dor definitivamente anginosa, mas não todas. Possui

poucas

características

da

dor

definitivamente anginosa. Nenhuma característica da dor definitivamente

Definitivamente não anginosa

anginosa, mesmo quando localizada na região precordial ou retroesternal.

Outros sinais e sintomas podem estar presentes e fortalecer a suspeita de origem cardíaca isquêmica: dispneia, náuseas, síncope, sudorese e fatores de risco associados (histórico de doença arterial coronariana, tabagismo, diabetes, hipertensão, dislipidemia, obesidade, idade, abuso de drogas/estimulantes).

CONDUTA O socorrista deve formar uma impressão geral do paciente e identificar potenciais ameaças à vida. Tratando-se de dor torácica de origem cardíaca isquêmica, a avaliação primária deve ser realizada em até 10 minutos. O paciente deve ser colocado em repouso e receber suporte emocional durante todo o atendimento. Manter o paciente calmo pode auxiliar no controle da frequência cardíaca e aliviar a dor. A avaliação do nível de consciência deve ser realizada constantemente. A parada cardiorrespiratória é uma possibilidade iminente e, por isso, é importante que o socorrista esteja preparado para realizar procedimentos de RCP, incluindo desfibrilação. O socorrista deve monitorizar a saturação periférica de oxigênio e iniciar a oxigenoterapia com oferta de 4 L/min caso a saturação esteja menor que 90%, devendose titular esse fluxo para mais ou para menos, a depender da saturação ou sinais de congestão pulmonar e desconforto respiratório. A oferta excessiva, desnecessária e prolongada de oxigênio deve ser evitada, já que pode causar vasoconstrição com consequente redução do débito cardíaco. É importante ressaltar que o retardo no reconhecimento de uma possível SCA pode agravar a isquemia miocárdica e desencadear o choque cardiogênico. Cerca de 50% dos

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pacientes com IAM que evoluem para esse tipo de choque morrem. Por isso, é fundamental uma avaliação criteriosa do estado circulatório do paciente. O paciente deve ser transportado preferencialmente com a cabeceira da maca elevada em 45°. Com vistas a evitar o aumento da dor e da demanda de oxigênio para o coração, a regra a ser observada é que a maca deve ir até o paciente e não o contrário. O termo “tempo é coração” é de fundamental importância na assistência préhospitalar à dor torácica de origem cardíaca isquêmica. Essa compreensão busca diminuir a necrose do miocárdio e suas consequências, já que se confirmada uma obstrução coronária, o paciente deverá receber uma terapêutica de reperfusão o mais rápido possível. Neste sentido, é de suma importância que o socorrista tome nota do momento em que se iniciaram os sintomas isquêmicos, posto que tal conduta será decisiva para o prognóstico do paciente no ambiente intra-hospitalar. Após realizar a avaliação primária, o socorrista deve seguir com a secundária. Além da avaliação dos sinais vitais, uma entrevista é de grande importância para a investigação da dor torácica. Sua conduta a partir daí será facilitada com uma rápida entrevista objetiva. Para isso, utilize o método mnemônico SAMPLA para orientar a coleta de dados.

Sintomas: quais são os sintomas relatados? Qual a queixa principal? Alergias: pergunte por alergias, principalmente a medicamentos. Medicações: o paciente faz uso de medicações? Passado médico: possui histórico médico condizente com a queixa atual? Cirurgia recente?

Líquidos e alimentos: pesquise se o paciente ingeriu líquidos ou alimentos recentemente. Essa condição pode aumentar o risco de vômito e bronco aspiração.

Ambiente: Condições que acarretaram o acionamento do serviço de emergência. Como geralmente a queixa principal é a dor torácica, conhecer suas características é fundamental para o atendimento. Utilize o método mnemônico ALICIA:

Aparecimento: o que o paciente estava fazendo quando surgiu a dor torácica. Estava em repouso? Estava realizando atividade física?

Localização: a dor é precordial ou retroesternal? Irradia para pescoço, mandíbula e membros superiores?

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Intensidade: utilize a escala de dor e peça para o paciente relatar a intensidade da dor. Pergunte sobre a forma de apresentação da dor. É em opressão, aperto ou queimação?

Cronologia: há quanto o paciente está sentindo a dor? É uma dor prolongada (> 20 min)?

Incremento: o esforço piora a dor? Não é comum na SCA que a dor aumente com a palpação ou inspiração. Nesse caso, considere outras hipóteses.

Alívio: o repouso alivia a dor? INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DESCOMPENSADA

O QUE É A insuficiência cardíaca (IC) é uma disfunção no coração que acarreta suprimento sanguíneo inadequado para órgãos e tecidos ou onde só se consegue esse suprimento às custas de elevadas pressões de enchimento. A IC é responsável por elevada morbidade em todo o mundo e é considerado um grave problema de saúde pública. Como a maioria dos portadores de IC são idosos, o envelhecimento populacional revela-se um potencial gerador de indivíduos em risco. No Brasil, em 2014, a IC foi causa de 224.290 internações hospitalares Internações por insuficiência cardíaca no Brasil em 2014 Região

Nº de internações

Norte

11.894

Nordeste

54.166

Sudeste

93.796

Sul

47.988

Centro-Oeste

16.446

Total

224.290

Fonte: Sistema de Informações Hospitalares do SUS – Ministério da Saúde

A insuficiência cardíaca pode apresentar-se de forma aguda, como no caso de um infarto agudo do miocárdio e miocardites, ou ser mantida de maneira crônica, resultado, dentre outros fatores, de doença arterial coronariana, hipertensão arterial sistêmica, diabetes, etc. Em muitos pacientes, fatores como a ingesta excessiva de sal, uso inadequado de medicamentos e esforço físico excessivo resultam numa exacerbação da falha cardíaca e levam a um estado de descompensação que requer atenção imediata desde o ambiente pré-hospitalar.

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Fatores associados à descompensação na insuficiência cardíaca Ingesta excessiva de sal Uso inadequado de medicações Esforço físico excessivo Isquemia miocárdica Arritmias Disfunção renal Hipertensão arterial não controlada Uso de drogas (álcool, cocaína, etc.)

COMO RECONHECER O sinal mais frequente na IC descompensada é a dispneia. Entretanto, muitos outros sintomas podem estar associados. Devido ao quadro fisiopatológico do paciente, o socorrista deve estar atento a sinais e sintomas que indicam estado de congestão e má perfusão tecidual. A partir do grau de congestão e de perfusão tecidual, o paciente é classificado em seco/úmido e frio/quente. Sinais e sintomas indicativos de congestão e/ou má perfusão periférica. Congestão

Perfusão periférica

Ortopneia

Alteração do nível de consciência

Estase jugular

Sonolência

Ascite

Extremidades frias

Edema de membros inferiores

Reenchimento capilar lento

Crépitos pulmonares

Pressão de pulso estreitada Hipotensão

Figura 6 - Classificação segundo a congestão e má perfusão periférica Perfusão inadequada?

Congestão em repouso?

Sim

Não

Sim

Frio e úmido

Frio e seco

Não

Quente e úmido

Quente e seco

CONDUTA A impressão geral auxiliará o socorrista a observar potenciais ameaças à vida. O repouso deve ser mantido, já que qualquer esforço poderá potencializar os sinais e sintomas. Monitore o nível de consciência e esteja preparado para empreender medidas de suporte básico caso o paciente desenvolva uma parada cardiorrespiratória.

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A monitorização da saturação periférica de oxigênio é uma medida primordial, já que a dificuldade respiratória e a congestão pulmonar podem dificultar as trocas gasosas. Oferte 10 a 15 L/min caso a saturação esteja menor que 95%, ou sinais de congestão pulmonar e desconforto respiratório. O choque cardiogênico é uma realidade potencial na insuficiência cardíaca e é um complicador na sobrevida do paciente. Durante todo o atendimento, fique atento ao surgimento dos sinais e sintomas de má perfusão periférica. A elevação da cabeceira da maca de transporte em 45º pode trazer conforto respiratório para o paciente. Portanto, a não ser que o paciente refira uma posição diferente que lhe proporcione conforto respiratório, esta deverá ser a posição de transporte. O transporte deverá ser realizado com prioridade, preferencialmente para centro especializado em cardiologia. Além da avaliação dos sinais vitais, a obtenção da história do paciente é fundamental para o atendimento. Utilize o método mnemônico SAMPLA para orientar a obtenção de informações do paciente ou familiar.

Sintomas: quais são os sintomas relatados? Qual a queixa principal? Alergias: pergunte por alergias, principalmente a medicamentos. Medicações: o paciente faz uso de medicações? Passado médico: possui histórico de cardiopatia ou outra disfunção cardíaca? Líquidos e alimentos: pesquise se o paciente ingeriu líquidos ou alimentos recentemente. Essa condição pode aumentar o risco de vômito e broncoaspiração.

Ambiente: Condições que acarretaram o acionamento do serviço de emergência. A queixa principal, geralmente dispneia poderá ser melhor investigada por meio do método mnemônico ALICIA:

Aparecimento: quando a queixa apareceu? Localização: onde a queixa se localiza? Intensidade: o quanto aquela sensação incomoda o paciente. Cronologia: há quanto tempo a queixa persiste? Incremento: algo intensifica a queixa? A dificuldade de respirar aumenta quando o paciente está deitado (Afeta ou altera a ortopneia)?

Alívio: algo alivia a queixa? A dificuldade de respirar diminui quando o paciente está sentado ou em pé?

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CRISE HIPERTENSIVA

O QUE É A pressão arterial (PA), medida em mmHg (milímetros de mercúrio) é, de forma simplificada, a força que o sangue exerce na parede das artérias. Sua manutenção em níveis arbitrados como adequados, é fundamental para a homeostase do organismo. Em muitas condições, o indivíduo pode apresentar elevação dos níveis pressóricos. Contudo, a caracterização da hipertensão arterial (HA) se baseia na elevação constante e crônica desses níveis, tanto sistólico como diastólico. Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório (> 18 anos)* Classificação

PA sistólica (mmHg)

PA diastólica (mmHg

Ótima

< 120

< 80

Normal

< 130

< 85

Limítrofe**

130 – 139

85 - 89

Hipertensão estágio 1

140 – 159

90 - 99

Hipertensão estágio 2

160 – 179

100 - 109

Hipertensão estágio 3

≥ 180

≥ 110

Hipertensão sistólica isolada

≥ 140

< 90

Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da pressão arterial. *A natureza estressante do atendimento pré-hospitalar comumente provocará alteração nos níveis pressóricos. ** Pressão normal-alta ou pré-hipertensão são termos que se equivalem na literatura. Fonte: Sociedade Brasileira de Hipertensão – VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão.

Embora outros autores estipulem limites pressóricos na categorização das crises hipertensivas, a Sociedade Brasileira de Hipertensão, na VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão não adota essa conduta, à exceção do valor de pressão diastólica na urgência hipertensiva. A crise hipertensiva é dividida em três categorias: Urgência hipertensiva: condição caracterizada por elevação crítica da pressão arterial (geralmente PAD ≥ 120 mmHg), porém sem comprometimento de órgão-alvo. Requer controle gradual da PA dentro de 24 horas com medicação oral. Emergência hipertensiva: condição clínica grave, resultado da elevação crítica da pressão arterial, com comprometimento de órgão-alvo (cérebro, coração e rins). Requer controle imediato da PA com medicação parenteral.

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Pseudocrises hipertensivas: situações em que a elevação da PA está relacionada com dor, ansiedade ou outros desconfortos. Apesar da PA elevada, não apresenta lesão de órgão alvo ou risco de lesão. Requer o tratamento da causa e medidas de controle da PA. Apresentações de emergências hipertensivas Neurológicas

Cardiovasculares Edema Agudo de

AVCH AVCI Encefalopatia

Pulmão Síndrome coronariana

hipertensiva

aguda

Renais

Obstétricas

Glomerulonefrite aguda P.O de transplante

Dissecção aguda da

Eclâmpsia

renal

aorta

COMO RECONHECER Em geral, os pacientes em crise hipertensiva que acionam os serviços de atendimento pré-hospitalar podem apresentar, além a PA elevada: cefaleia, tontura, alteração visual, dispneia, náuseas, formigamentos nas extremidades, sangramento pelo nariz e dor torácica. Devido ao risco de lesão em órgãos-alvo envolvidos, o socorrista deve ficar atento a manifestações de emergências relacionadas, principalmente de acidente vascular encefálico e síndrome coronariana aguda.

CONDUTA Os sinais e sintomas apresentados serão norteadores do atendimento. É importante que o paciente seja mantido em repouso e receba suporte emocional. A avaliação primária deve ser realizada a fim de se identificar algum risco imediato relacionado às vias aéreas, ventilação e circulação. A monitorização da saturação periférica de oxigênio indicará a necessidade ou não de oxigênio suplementar. Caso a saturação esteja menor que 95%, oferta de 10 a 15 L/min de oxigênio. A avaliação da circulação é importante para que se identifique possíveis anormalidades cardiovasculares decorrentes da elevação da PA. Em viaturas tripuladas por profissionais de saúde e vinculadas à uma central de regulação médica, a intervenção medicamentosa poderá ser iniciada no local do atendimento com posterior avaliação da melhora do quadro. Caso contrário, o socorrista deverá priorizar o transporte para que a intervenção medicamentosa seja realizada em um hospital de referência.

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Os sinais vitais devem ser avaliados, com ênfase na pressão arterial. É importante que se obtenha a história do paciente. Utilize o método mnemônico SAMPLA.

Sintomas: quais são os sinais identificados e os sintomas relatados? Eles são condizentes com a crise hipertensiva? Parece haver uma urgência ou emergência hipertensiva?

Alergias: pergunte por alergias, principalmente a medicamentos. Medicações: A não ser que não tenha aderido ao tratamento, o indivíduo hipertenso crônico faz uso de medicação anti-hipertensiva ou outros cardiovasculares. O quadro 2 apresenta os fármacos mais utilizados no tratamento da hipertensão.

Passado médico: possui histórico de cardiopatia ou outra disfunção cardíaca? Já passou por outra crise hipertensiva?

Líquidos e alimentos: pesquise se o paciente ingeriu líquidos ou alimentos recentemente. Essa condição pode aumentar o risco de vômito e broncoaspiração.

Ambiente: Condições que levaram ao acionamento do serviço de emergência. Principais anti-hipertensivos utilizados no tratamento da hipertensão arterial. Classe

Fármaco Hidroclorotiazida

Diuréticos

Indapamina Furosemida Espironolactona Atenolol

Betabloqueadores

Propanolol Carvedilol Metoprolol Diltiazem

Bloqueadores do canal de cálcio

Verapamil Anlopidino NIfedipino

Inibidores da Enzima Conversora de

Captopril

Angiotensina

Enalapril

Bloqueadores do receptor AT1 Inibidor direto da renina

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Losartana Valsartana Alisquireno

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Caso exista alguma queixa indicativa de lesão de órgão-alvo (dor torácica, formigamento ou paralisia de membros), investigue a fundo utilizando o método mnemônico ALICIA. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

O QUE É O acidente vascular cerebral (AVC) é a segunda causa de morte no mundo, responsável por cerca de 5,7 milhões de óbitos por ano. Em 2010, no Brasil, as doenças cerebrovasculares foram responsáveis por cerca de 9% do total de óbitos e foi a primeira causa de mortes em mulheres. Número de óbitos por doenças cerebrovasculares, 2003 – 2013. Região

Ano 2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Norte

3.886

3.881

4.182

4.562

4.738

5.202

5.134

5.129

5.323

5.479

5.755

Nordeste

20.43

21.27

23.17

26.63

26.81

27.36

27.14

27.05

28.183

28.621

28133

6

2

9

4

5

6

7

6

43.12

43.62

41.59

43.91

43.07

43.96

44.28

44.45

44.200

43.332

43.493

9

6

5

3

2

6

9

5

16.29

16.69

15.88

16041

16.80

16.67

17.12

17.23

17.247

16.869

16.691

5

5

7

2

9

6

6

Centro-Oeste

5.303

5.456

5.163

5.419

5.377

5.749

5.566

5.856

5.798

5.893

5.978

Total

89.02

90.93

90.00

96.56

96.80

98.96

99.26

99.73

100.75

100.19

100.05

9

0

6

9

4

2

2

2

1

4

0

Sudeste

Sul

Fonte: Sistema de informações sobre mortalidade – SIM/MS

Recentemente houve a tentativa de adoção da terminologia Acidente Vascular Encefálico (AVE) sob a justificativa de melhor adequação aos danos resultantes nas estruturas encefálicas (cérebro, cerebelo e tronco encefálico), e não apenas nas cerebrais. No entanto, é preciso considerar que a terminologia Acidente Vascular Cerebral (AVC), amplamente difundida, possui excelente aceitação e é de fácil entendimento, embora o termo acidente seja questionável, uma vez que as causas, nesse caso, são em sua maioria possíveis de se prevenir. Dessa forma, entendemos ser conveniente a continuidade da adoção da terminologia AVC. O AVC é uma lesão cerebral decorrente da interrupção do fluxo sanguíneo cerebral (isquemia) ou ainda por ruptura de vaso (hemorragia). Ainda que popularmente seja referido como “derrame”, o AVC pode ser resultado tanto de uma obstrução de vaso sanguíneo, como de uma hemorragia cerebral. A partir disso, temos dois principais tipos de AVC, o isquêmico e o hemorrágico:

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AVC isquêmico (AVCI): resulta da obstrução de um vaso cerebral por um trombo (trombótico) ou embolo (embólico) e correspondem a mais de 80% dos casos de AVC. No evento trombótico, o estreitamento do vaso causado pela placa de ateroma e a agregação plaquetária gera o desenvolvimento de coágulos, que dependendo de seu tamanho, obstruem o fluxo sanguíneo cerebral, culminando em isquemia e lesão celular. Já no AVC embólico a obstrução é causada por ar, gordura, líquido amniótico, ou coágulos desprendidos que viajam pela corrente sanguínea até os vasos cerebrais. AVC hemorrágico (AVCH): decorre de sangramento devido ao rompimento de vasos sanguíneos cerebrais enfraquecidos, presentes tanto na superfície (hemorragia subaracnóidea), como dentro do cérebro (hemorragia intracerebral). Assim como acontece no AVCI, o AVCH também resulta em isquemia e lesão celular.

COMO RECONHECER Os sinais e sintomas em geral refletem o déficit neurológico decorrente do AVC. Ainda que determinados sinais e sintomas sejam indicativos de lesões em estruturas encefálicas específicas, para o atendimento pré-hospitalar interessam as manifestações clínicas em geral, sem no entanto, objetivar a diferenciação da estrutura acometida pela isquemia. As manifestações clínicas do AVC incluem: fraqueza súbita, confusão mental, paralisia e hemiplegia unilateral, cefaleia intensa, sudorese, dispneia, náuseas, episódios de vômitos, alteração visual e distúrbios da fala. O AVC é um evento “tempo-dependente” e por isso é fundamental que tanto os socorristas, como também familiares e populares reconheçam o quanto antes o seu surgimento. Assim como a expressão “tempo é coração” é útil na Síndrome Coronariana Aguda, no AVC “tempo é cérebro”. Em todo o mundo, os serviços de atendimento préhospitalar se valem de escalas preditoras que indicam a probabilidade de ocorrência do AVC. No Brasil, a mais utilizada é a Escala Pré-Hospitalar de AVC de Cincinnati, apresentada no quadro 1. A identificação do início de aparecimento dos sinais e sintomas é fundamental para auxiliar a tomada de decisão sobre a conduta intervencionista a ser adotada, principalmente em relação à terapia fibrinolítica, que é associada a uma maior sobrevida. É preciso considerar a diferença entre o momento em que o paciente foi visto pela última vez agindo normalmente e o momento em que se descobriu os sinais e sintomas. O último momento em que o paciente foi visto sem os sinais e sintomas é considerado como início.

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Escala de AVC de Cincinnati Sinal

Como avaliar

Normal

Queda facial

Pede-se ao paciente para sorrir ou mostrar os dentes.

Os lados da face movem-se igualmente.

Anormal Ocorre assimetria na movimentação. Um dos lados não se move tão bem quanto o outro.

Pede-se ao paciente para que feche os Os braços movem-se Um dos braços não Debilidade dos olhos e mantenha os igualmente ou não se se move ou um dos braços braços estendidos por movem igualmente. braços sofre descaída 10 segundos. em relação ao outro. Pede-se para O paciente diz as O paciente não fala paciente dizer uma palavras Fala anormal ou utiliza palavras frase (Ex: O céu é corretamente que incorretas. mais azul em Brasília) pronuncia clara. ● A anormalidade de 2 parâmetros na escala de AVC de Cincinnati indica uma probabilidade de 72% de ocorrência de um AVC. A anormalidade em 3 parâmetros indica uma probabilidade de mais de 85%.

●

Embora a Escala de AVC de Cincinnati tenha sensibilidade alta (grande capacidade de identificar pessoas com AVC), sua especificidade (identificar pessoas que não tenham AVC) é moderada. Por isso, mesmo que o paciente não apresente anormalidade nos parâmetros, a suspeita de AVC não deve ser descartada na presença de outros sinais e sintomas ;

CONDUTA

A avaliação do paciente e as condutas prioritárias devem ser tomadas em, no máximo, 10 minutos. A alteração do nível de consciência pode afetar a permeabilidade da via aérea e nesse caso o socorrista deve adotar medidas de manutenção da via aérea permeável. A aspiração da via aérea pode ser necessária devido ao acúmulo de saliva ou vômitos.

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A avaliação da respiração e a monitorização da saturação periférica de oxigênio indicará a necessidade de ventilação assistida ou oxigênio suplementar. O oxigênio deve ser ofertado (10 – 15 L/min) se a saturação for < 95% ou o paciente apresentar desconforto respiratório. Disfunções circulatórias serão identificadas investigando-se o estado circulatório (pulso periférico, enchimento capilar, aparência e temperatura da pele). Um parâmetro de extrema importância na conduta perante o AVC é a avaliação do estado neurológico, já que o dano apresentado é em estruturas encefálicas. Para tanto, o socorrista utiliza da Escala de Coma de Glasgow, para se avaliar a extensão do déficit neurológico. É importante enfatizar que o paciente de AVC deve receber atendimento prioritário e deve ser transportado o quanto antes para um centro de referência neurológico. Tanto durante o atendimento, como durante o transporte, o paciente deve ser mantido em repouso, em decúbito dorsal e com a cabeça ligeiramente elevada. Uma vez avaliadas potenciais ameaças à vida, segue-se a avaliação secundária, com avaliação dos sinais vitais, anamnese e verificação da glicemia capilar. Profissionais habilitados deverão realizar a correção da hipoglicemia conforme orientação do médico regulador. A avaliação repetida da pressão arterial é de suma importância, já que muitos AVCs estão associados à hipertensão arterial. Realiza-se a anamnese com a utilização do método mnemônico SAMPLA.

Sintomas: quais são os sinais identificados e os sintomas relatados? Investigue sobre quando foi o início.

Alergias: pergunte por alergias, principalmente a medicamentos. Medicações: o paciente faz uso de medicações? Passado médico: existem fatores de risco? AVCs anteriores, bem como outras comorbidades como a hipertensão devem ser pesquisadas.

Líquidos e alimentos: pesquise se o paciente ingeriu líquidos ou alimentos recentemente. Essa condição pode aumentar o risco de vômito e broncoaspiração.

Ambiente: Condições que acarretaram o acionamento do serviço de emergência. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ACLS: American Heart Association. Edição em Português do Suporte Avançado de Vida em Cardiologia. Manual do Profissional. 2014.

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EMERGÊNCIAS ENDÓCRINAS: HIPOGLICEMIA E HIPERGLICEMIA

Hipoglicemia

O QUE É A hipoglicemia é definida como glicemia menor que 60 mg/dL, associada a sinais e sintomas, tais como sudorese, palidez, tontura, taquicardia, cefaleia, alteração do nível de consciência e até mesmo crise convulsiva. Como as células humanas são altamente dependentes de glicose para suas funções orgânicas, a hipoglicemia é uma emergência de considerável gravidade. Em pacientes diabéticos, a hipoglicemia é a emergência endócrina mais frequente. Nesses casos, geralmente, ela está associada a doses excessivas de insulina ou de hipoglicemiantes orais. Outras causas incluem ingesta deficiente de carboidratos, consumo excessivo de álcool, exercícios físicos extenuantes e insulinomas.

COMO RECONHECER Indivíduos que apresentem alteração do nível de consciência, confusão mental, agressividade e convulsão sem causa aparente devem ser investigados para hipoglicemia. A definição do quadro leva em conta a hipoglicemia (< 60 mg/dL), sinais e sintomas de hipoglicemia e a melhora dos sinais e sintomas após a infusão de glicose. As manifestações clínicas estão descritas no quadro abaixo.

Sinais e sintomas da hipoglicemia

Alteração do nível de consciência

Cefaleia

Tremores

Confusão mental

Fraqueza

Taquicardia

Sudorese

Convulsões

Alterações Visuais

Coma Glicemia < 60 mg/dL

Em caso de hipoglicemia grave (em torno de 40 mg/dl) os pacientes geralmente apresentam rebaixamento de consciência, convulsão e coma. A diminuição contínua dos níveis de glicemia para valores abaixo de 30 mg/dl pode levar o paciente a morte SEÇÃO DE DOUTRINA, ENSINO E INSTRUÇÃO – SEDEI/GAEPH

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CONDUTA Muitos pacientes com hipoglicemia podem apresentar-se agressivos. Dessa forma, o socorrista deve ser cauteloso na abordagem, transmitir segurança e oferecer suporte emocional para tranquilizar o paciente. Como boa parte dos quadros hipoglicêmicos são decorrentes do controle glicêmico no diabetes, o socorrista deve sempre suspeitar de hipoglicemia em indivíduos com que apresentem os sinais e sintomas e tenham história de DM1 ou DM2. O exame primário deve ser realizado e, se necessário, empreender intervenções, tal como proteção da via aérea e administração de oxigênio quando a saturação for menor que 95%. No exame secundário o socorrista deve aferir os sinais vitais e realizar a anamnese por meio do SAMPLA. É importante que se verifique o histórico de doenças, principalmente de diabetes e adesão ao controle glicêmico. Muitos pacientes desenvolvem hipoglicemia devido a doses excessivas de insulina e hipoglicemiantes orais. Uma anamnese bem minuciosa deve ser executada para identificar a possível causa da emergência. Em geral isso ocorre por um descuido ou quebra da rotina do paciente. Nem todo socorrista básico está habilitado para a mensuração da glicemia e administração de glicose. Caso possua habilitação, o socorrista deve mensurar a glicemia capilar e, se confirmada a hipoglicemia, administrar glicose endovenosa conforme prescrição do médico regulador. Uma opção pré-hospitalar viável para pacientes que tenham o nível de consciência preservado, é o oferecimento de açúcar (1 colher de sopa), suco de laranja ou refrigerante (150 ml). Após a administração de glicose, oral ou endovenosa, a melhora do quadro costuma ser observada em cerca de 10 a 15 minutos. O transporte a um hospital de referência deve ser verificado com o médico regulador.

Hiperglicemia

O QUE É Valor glicêmico maior ou igual a 126 mg/dL (jejum) ou acima de 200 mg/dL (até duas horas após ingestão de glicose) são utilizados para o diagnóstico de diabetes. Embora, esses valores constituam um quadro de hiperglicemia, as emergências relacionadas a níveis elevados de glicose, geralmente se manifestam a partir de níveis glicêmicos maiores ou iguais a 250 mg/dL, a exemplo da cetoacidose diabética (CAD) e maior que 600 mg/dL, um dos achados no estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH).

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O CAD é responsável por elevada mortalidade em pacientes com diabetes tipo 1 (DM1) com menos de 25 anos. Apesar da CAD ser mais frequente no DM1, também por ser uma complicação decorrente no diabetes tipo 2 (DM2). A mortalidade por EHH também é alta, cerca de 15 %. A hiperglicemia decorrente das duas situações é resultado da diminuição da insulina circulante associada à elevação de hormônios hiperglicemiantes (cortisol, catecolaminas, glucagon).

COMO RECONHECER Na assistência pré-hospitalar, não é relevante a diferenciação entre a CAD e o EHH. Cabe nesse campo a identificação dos sinais e sintomas da hiperglicemia, ainda que variem entre a CAD e o EHH. Entretanto, é importante ressaltar que em se tratando de valores glicêmicos, a CAD costuma ocorrer com glicemia maior ou igual a 250 mg/dL e o EHH quando maior que 600 mg/dL. O quadro abaixo descreve os sinais e sintomas da hiperglicemia.

Sinais e sintomas da hiperglicemia Náuseas e vômitos

Sonolência

Dor abdominal

Fadiga

Hálito cetônico

Alteração do nível de consciência

Poliúria

Polidipsia

Pele seca e com turgor diminuído**

Taquicardia

Hipotensão

Taquipneia

*Cetoacidose diabética: Glicemia ≥ 250 mg/dL mais sinais e sintomas. *Estado hiperglicêmico hiperosmolar: Glicemia > 600 mg/dL mais sinais e sintomas. **Sinais de desidratação, comum na hiperglicemia acentuada.

CONDUTA As crises hiperglicêmicas são situações graves e que requerem cuidados imediatos. No exame primário o socorrista deve avaliar condições que ameacem a vida. A broncoaspiração deve ser prevenida em caso de vômitos. O nível de consciência deve ser avaliado e monitorado já que é comum sua alteração. Proteja a via aérea se necessário e administre oxigênio (10 – 15 L/min) caso a saturação esteja menor que 95%. Socorristas habilitados devem hidratar o paciente com infusão de solução fisiológica sob prescrição do médico regulador.

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Os sinais vitais devem ser verificados e a história clínica e outras informações coletadas com o auxílio do SAMPLA. Uma boa anamnese auxiliará o socorrista a diferenciar a crise hiperglicêmica de outras situações. Indivíduos que fazem uso excessivo de álcool costumam apresentar hálito cetônico semelhante ao do paciente com CAD. Comunique-se com o médico regular para definição do hospital de referência. Pacientes em crise hiperglicêmica geralmente precisam ser transportados para correção da crise.

REFERÊNCIAS AMLS: atendimento pré-hospitalar às emergências clínicas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014. International Hypoglycaemia Study Group. Minimizing Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care. 2015;38(8):1583-91. Khunti K, Fisher H, Paul S, Iqbal M, Davies MJ, Siriwardena AN. Severe hypoglycaemia requiring emergency medical assistance by ambulance services in the East Midlands: a retrospective study. Prim Care Diabetes. 2013;7(2):159-65. Marchesini G, Veronese G, Forlani G, Forlani G, Ricciardi LM, Fabbri A. et al. The management of severe hypoglycemia by the emergency system: the HYPOTHESIS study. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24(11):1181-8. Martins HS, Admoni SN, Neto RAB. Hiperglicemias. In: Martins HS, Neto RAB, Neto AS, Velasco IT. Emergências clínicas: abordagem prática. 9ª ed. Barueri, SP: Manole, 2014. p.1165-1175. Martins HS, Vidinha MMS, Neto RAB. Hipoglicemias. In: Martins HS, Neto RAB, Neto AS, Velasco IT. Emergências clínicas: abordagem prática. 9ª ed. Barueri, SP: Manole, 2014. p.1156-1164. Miyares MA, Zlicha A, Rodriguez JN. Development and implementation of a hyperglycemic emergency protocol. Am J Health Syst Pharm. 2013; 70(18). Scott AR; Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care; JBDS hyperosmolar hyperglycaemic guidelines group. Management of hyperosmolar hyperglycaemic state in adults with diabetes. Diabet Med. 2015;32(6):714-24. Singletary EM, Charlton NP, Epstein JL, Ferguson JD, Jensen JL, MacPherson AI, et al. Part 15: First Aid: 2015 American Heart Association and American Red Cross Guidelines Update for First Aid. Circulation. 2015; 3;132(18 Suppl 2):S574-89. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2014/2015. São Paulo: AC Farmacêutica; 2016.

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EMERGÊNCIAS RESPIRATÓRIAS

O QUE É

Emergências respiratórias são muito comuns na assistência pré-hospitalar, principalmente em crianças e idosos, como consequência de doenças cardiovasculares ou exacerbações de afecções respiratórias (Asma, doença pulmonar obstrutiva crônica). Embora deva considerar a origem do distúrbio respiratório, equipes de atendimento préhospitalar básico devem ter seu foco voltado para as intervenções capazes de evitar o agravamento do quadro clínico. Dentre as doenças respiratórias mais prevalentes, a asma e a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), são as que mais implicam em emergências respiratórias no APH. A diferenciação das duas patologias no pré-hospitalar é difícil, já que nos dois casos a inflamação das vias aéreas diminui o fluxo aéreo. Na asma, a inflamação causa estreitamento brônquico e aumento da sensibilidade a alérgeno ou partículas ambientais nocivas. A DPOC é caracterizada predominantemente por enfisema (alteração da superfície alveolar e espaços aéreos), com diminuição do volume expiratório. No mundo a principal doença respiratória é a asma, com cerca de 300 milhões de acometidos. A doença atinge 4,4% da população adulta brasileira. As DPOC foram responsáveis por mais de 123 mil internações no Brasil em 2015.

COMO RECONHECER

O surgimento e intensidade das manifestações clínicas dependerão da gravidade do caso. No geral, o paciente com uma emergência respiratória apresenta dispneia e, dependendo do quadro, taquipneia, uso da musculatura acessória, batimento de asas do nariz, tiragem intercostal e de fúrcula. Outros sinais e sintomas são: ●

Sibilância ou roncos;

●

Tosse, produtiva ou não;

●

Intolerância ao esforço;

●

Opressão torácica;

●

Diaforese;

●

Ortopneia.

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CONDUTA

Uma emergência respiratória pode ter sido causada por substâncias tóxicas, inclusive ambientais e, por isso, é importante que o socorrista avalie e gerencie os riscos. A dispneia pode ser evidenciada logo na impressão geral, tanto pelo relato de dificuldade de respirar, como pela identificação do uso da musculatura acessória que, junto com a respiração paradoxal e cianose indicam gravidade do caso. A via aérea de um indivíduo com uma emergência respiratória deve ser mantida pérvia, se necessário, com uso de manobra de posicionamento, por exemplo, a inclinação da cabeça com elevação do queixo para pacientes sem evidência de trauma na coluna vertebral. Caso haja dificuldade em manter a permeabilidade da via aérea, informe ao médico regulador para que seja providenciado suporte avançado de vida. A ventilação é o parâmetro mais afetado numa emergência respiratória. Além de uma avaliação prévia do ritmo ventilatório (rápido/lento), o socorrista deve realizar a inspeção do tórax, principalmente para verificar se há o uso da musculatura acessória. O oxigênio suplementar deve ser utilizado com cautela. Caso o paciente se apresente como asmático, oxigênio deve ser iniciado com %SpO2 de pelo menos 95%. Em pacientes com DPOC com saturação menor que 90% a oxigenoterapia não deve ultrapassar 1-3 L/min. Estudos têm demonstrado diminuição de intubação e tempo de internação quando a ventilação é realizada com pressão positiva contínua. Entretanto, a disponibilidade de dispositivos é pouco frequente. Avalie o estado circulatório, principalmente quando a dificuldade respiratória é de origem cardiovascular. Em muitos pacientes, a hipóxia pode gerar alteração do estado mental. Na avaliação secundária, priorize o exame de sinais vitais e a anamnese. Na avaliação primária, uma estimativa do ritmo ventilatório foi verificada. Nesse momento, identifique a frequência respiratória. Uma frequência respiratória acima de 30 e abaixo de 6 ventilações por minuto indicam insuficiência respiratória. Nesta situação, indica-se a ventilação assistida. Utilize o SAMPLA para identificar histórico de patologias que possam ter associação com a emergência respiratória ou situações que possam ter desencadeado a situação. Evite com que o paciente caminhe, exerça qualquer esforço físico e ofereça suporte emocional, para que se previna agravamento do quadro clínico.

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PARTO EMERGENCIAL O QUE É? O trabalho de parto é o momento em que a gestante inicia o processo de expulsão do feto viável através das vias genitais (parto normal) ou a extração por meio cirúrgico (parto cesárea). O feto passa por diversos níveis de desenvolvimento durante a gestação, de modo que ele se torna viável quando seu organismo apresenta condições de sobreviver fora do útero da mãe. Em geral, o feto é viável a partir de 22 semanas de gestação. De acordo com a idade gestacional podemos classificar o feto em: ✔

Pré-termo: feto com menos de 37 semanas completas;

✔

Termo: de 37 semanas até menos que 42 semanas completas;

✔

Pós-termo: 42 semanas completas.

Trabalho de parto se divide em 3 fases:

1.

Dilatação: inicia com as contrações e termina no momento em que o

feto entra no canal do parto. 2.

Expulsão: do momento em que o feto está no canal do parto até o

completo nascimento. 3.

Dequitação: do nascimento até a completa expulsão da placenta.

Assim, o socorrista deve estar preparado para a assistência ao trabalho de parto nessas três fases, incluindo reconhecer as principais complicações que podem ocorrer em cada uma delas. As principais complicações e distocias (apresentação não cefálica) são: 1.

Apresentação de ombros;

2.

Apresentação da pelve;

3.

Apresentação do cordão umbilical (prolapso de cordão);

4.

Apresentação de membros e

5.

Hemorragia excessiva.

Como reconhecer? Na assistência ao trabalho de parto é importante reconhecer rapidamente a fase em que ele está e os sinais e sintomas de complicações. O socorrista deve realizar a

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avaliação primária e secundária dando ênfase nos sinais vitais, na entrevista e no exame físico da vulva.

Na entrevista o socorrista deve incluir: ✔

Realização de pré-natal: solicitar o cartão e avaliar todas as informações.

✔

Idade gestacional e/ou data provável do parto: com essa informação pode-

se prever o possível momento do parto. ✔

Histórico de paridade (nº de filhos e tipos de parto): primíparas tendem a ter

um parto mais lento, o que difere das multíparas, sendo o trabalho de parto com o tempo mais reduzido. ✔

Perda vaginal atual (muco, sangue e líquido amniótico): pode indicar alerta

de um parto iminente ou até mesmo de alguma complicação. ✔

Presença de contração uterina (frequência e duração): é importante para

definir em que fase se encontra o trabalho de parto. ✔

Presença de comorbidades: pode indicar a necessidade de um transporte

mais rápido ou a presença da equipe de Suporte Avançado no local; ✔

Alergia: questionar se a parturiente tem alguma alergia, principalmente de

medicação. ✔

Uso de medicação: se alguma medicação foi indicada e se a mesma fez o

✔

Verificar os sinais vitais;

✔

Realizar a inspeção da vulva: pesquisar se há abaulamento e coroamento.

uso;

Após a avaliação da paciente o socorrista deve diferenciar o trabalho de parto em: ✔

Trabalho de parto não expulsivo;

✔

Parto iminente;

✔

Parto consumado;

✔

Parto distócico.

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Parto não expulsivo

No trabalho de parto não expulsivo a idade gestacional é igual ou maior que 37 semanas, há presença de contrações regulares em intervalos de 3 a 5 minutos, com duração maior que 30 segundos, porém não há partes fetais na vulva.

Parto iminente Quando a mulher se encontra nas características de parto iminente, como: idade gestacional maior ou igual a 22 semanas, duas ou mais contrações em 10 minutos, duração acima de 30 segundos, abaulamento da vulva, coroamento, identificamos que o parto é iminente e deve ser realizado no local. É importante que todos os procedimentos sejam relatados e inclua a parturiente nesse processo.

Parto consumado É aquele em que o recém-nascido com idade gestacional maior ou igual a 22 semanas foi completamente expulso.

Parto distócico Quando há os sinais e sintomas de parto iminente, mas a apresentação fetal não é cefálica (ombros, pelve, cordão umbilical ou membros) o parto é iminente distócico.

Assistência ao parto e ao neonato -

Coloque a parturiente na posição de maior conforto. Caso ela tenha

insuficiência cardíaca, lateralize a esquerda, colocando a perna direita ligeiramente mais fletida que a esquerda, apoiada sobre a cama ou maca. -

Higienize o períneo com soro fisiológico (SF) 0,9%, utilizando gazes ou

compressas estéreis; -

Troque as luvas de procedimentos por luvas estéreis;

-

Posicione os campos sob os glúteos, pernas e abdômen da paciente;

-

Proteger o períneo com uma das mãos com ajuda de uma compressa

durante o avanço do neonato e controlar o desprendimento súbito do polo cefálico com a outra mão;

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-

Avaliar a região do pescoço em busca de circular de cordão umbilical, em

caso de presença liberar e desfazer com o dedo indicador, se estiver tensa, clampear em dois pontos e cortar entre eles; -

Acompanhar o desprendimento dos ombros;

-

Solicitar que os campos sejam trocados e que anotem a data, hora, local do

nascimento e nome da mãe; -

Apoiar o RN lateralizado sobre o abdômen da mãe, deixar em contato pele a

-

Limpar a face do RN com gaze estéril;

-

Realizar movimentos circulares entre as escápulas na busca de choro;

-

Cobrir o RN totalmente com o campo, inclusive a cabeça (exceto a face)

pele;

sem tracionar o cordão umbilical; -

Realizar o clampeamento do cordão umbilical: 1º clamp: 15 a 20 cm a partir

do abdomem do RN, 2º clamp: 3 a 4 cm em direção ao RN, cortar com lâmina de bisturi estéril, no sentido de baixo para cima, entre os dois clamps umbilicias; -

Apresentar o RN para a mãe e para o pai, apresente-se, identificar mãe e

RN com as pulseiras

OBS: Realizar o clampeamento do cordão umbilical imediatamente do RN de qualquer idade gestacional nas seguintes situações: RN não inicia a respiração ou não apresenta tônus muscular em flexão e movimentos ativos; presença de sangramento vaginal excessivo durante o parto ou nó verdadeiro do cordão; parturiente tem alguma doença de transmissão vertical (HIV, sífilis) ou tem Rh sanguíneo negativo; parto gemelar.

Assistência a puérpera -

Informar a puérpera que a dequitação (expulsão da placenta) pode ocorrer

entre 10 a 30 minutos; -

Após expulsão da placenta, realizar a limpeza da região genital;

-

Colocar absorvente higiênico;

-

Realizar massagem abdominal para estimular a involução uterina;

-

Oferecer suporte emocional durante todo atendimento.

Informações importantes Caso a paciente tenha enxoval do bebê à disposição, pode colocar touca na cabeça do RN e outra manta para aquecimento. É importante nessa primeira hora de

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vida, que o RN em contato pele a pele com a mãe, o que favorece a regulação da frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura do RN, estimulação do colostro e vínculo entre mãe e filho.

Parto não expulsivo ●

Preparar para o transporte, posicionando a paciente em decúbito lateral

esquerdo ou posição mais confortável (sem comprimir a veia cava inferior); ●

Aquecer a vítimas;

●

Ofertar oxigênio caso seja necessário;

●

Fazer contato com a regulação médica e passar as informações de forma

sistematizada; ●

Manter a atenção para evolução do parto.

Parto consumado O socorrista deve de imediato realizar a avaliação primária da parturiente e do RN, com ênfase para o padrão respiratório e presença de hemorragias externas. Caso os pacientes estejam estáveis, fazer a avaliação secundária (igual no parto iminente), porém, acrescentando o tempo decorrido desde o nascimento. Na sequência, seguir os mesmos procedimentos do parto iminente.

Distocias Prolapso de cordão umbilical

É um tipo de distócia do cordão umbilical é uma complicação obstétrica de extrema

importância,

responsável

por

uma

elevados

vez

que

índices

é de

morbidade e mortalidade perinatais. Entendese por prolapso de cordão umbilical quando este anexo exterioriza-se pelo orifício externo do colo do útero (no interior da vagina ou saindo pela fenda vulvar). É a presença do cordão adiante da apresentação com bolsa rota. O acidente é mais frequente em multíparas do que em primigestas e geralmente a dilatação do colo uterino está completa na ocasião do prolapso. SEÇÃO DE DOUTRINA, ENSINO E INSTRUÇÃO – SEDEI/GAEPH

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Em situações de atendimento pré-hospitalar é interessante que coloque a paciente em posição de Trendelenburg ou genito-peitoral que favorece a descompressão do cordão durante o transporte para a unidade hospitalar. É recomendado que o parto seja realizado no ambiente intrahospitalar, devido ao suporte dado tanto para a parturiente como para o feto, aumentando as chances de sucesso e evitando morte perinatal.

http://www.rnpedia.com/home/notes/maternal-child-nursing-notes/cord-prolapse> http://www.sogimig.org.br/wp-content/uploads/8-CESARIANA-CEO-2018.pdf

Apresentação de membros Não tentar colocar o membro de volta na cavidade uterina.

1.

Colocar a paciente em posição lateral de segurança;

2.

Colocar almofada ou lençol entre os joelhos;

3.

Orientar quanto a respiração;

4.

Avaliação dos sinais vitais e evolução do parto durante transporte.

5.

Entrar em contato com a regulação médica, passar orientações e seguir

recomendação do médico regulador.

Hemorragia A hemorragia na paciente obstétrica pode ocorrer relacionada com a gestação (abortamento, gravidez ectópica, placenta prévia ou descolamento prematuro de placenta), o parto (lacerações de períneo e do canal de parto, ruptura uterina e inversão aguda do útero) ou o puerpério (hipotonia, atonia uterina e retenção placentária). Conduta

1.

Colocar a paciente em posição lateral de segurança (se acima de 20

semanas de gestação);

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2.

Colocar absorvente higiênico ou panos limpos na região;

3.

Trocar caso seja necessário;

4.

Guardar todo material ensanguentado;

5.

Tratar choque, ofertando oxigênio e aquecimento da paciente;

6.

Entrar em contato com a regulação médica, passar orientações e seguir

recomendação do médico regulador. 7.

Avaliação dos sinais vitais durante transporte.

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QUEIMADURAS

O QUE SÃO? São lesões traumáticas causadas por diversos agentes. Ocorrem principalmente sobre o revestimento do corpo e podem destruir pele e tecidos internos. Variam quanto ao grau de gravidade, e as mais extensas - que geralmente requerem cuidados préhospitalares – podem causar repercussões sistêmicas. Com frequência, a pele é o órgão humano mais atingido. Pele A pele é o maior órgão do corpo humano, e cobre de 1 a 2 metros quadrados de superfície

corporal

em

um

adulto.

Possui

variadas

funções

como

proteção,

termorregulação, sensibilidade, excreção e metabolismo. É constituída por duas camadas: epiderme e derme. A mais externa é a epiderme, que é uma região vascularizada, formada por epitélio estratificado. Já a derme é mais interna e mais espessa, formada por tecido conjuntivo, colágeno e elastina. CAMADAS E ANEXOS DA PELE NORMAL (SEM LESÕES)

Disponível em: http://dicas-enfermagem.blogspot.com/2012/02/entenda-como-e-pele.html

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Quanto ao agente causador:

⮚

Por agentes térmicos: causadas pelo contato do corpo humano perante materiais

com variação excessiva de temperatura. ⮚

Por agentes químicos: provocadas pelo contato da pele com substâncias químicas

como ácidos, bases, produtos de limpeza concentrados, solventes, entre outros. ⮚

Por eletricidade: ocasionadas por descargas elétricas no corpo do paciente.

Ocorrem pela passagem de corrente elétrica através do corpo da vítima. Haverá queimaduras em dois pontos: um de entrada e um de da corrente elétrica saída. Quando esses pontos estiverem nas mãos, a corrente poderá ter passado pelo coração e poderá haver uma parada cardiorrespiratória. ⮚

Por agentes radioativos: ocorrem por exposição a diversos tipos de radiação.

Decorrem pela aproximação ou contato direto de uma pessoa com agentes emissores de partículas e/ou ondas que propagam energia. Quanto à profundidade: A profundidade das queimaduras é determinada a partir da camada da pele ou de outros tecidos atingidos e podem ser classificadas em primeiro, segundo ou terceiro grau: ⮚

Primeiro grau (espessura superficial): Atinge apenas a epiderme e são

caracterizadas por eritema, edema e dor local. Não são consideradas para o cálculo de superfície corporal total queimada (SCTQ); ⮚

Segundo grau (espessura parcial): Atingem a epiderme e porções variadas da

derme. São caracterizadas por eritemas, edemas, dores locais e flictenas – bolhas. Nas queimaduras de segundo grau superficiais a base da bolha é rósea e úmida e nas mais profundas a base é branca e seca. ⮚

Terceiro grau: Atingem a camada mais profunda da derme e a tela subcutânea,

podem chegar a músculos e ossos. A pele nessas queimaduras apresenta-se enrijecida, com presença de placas esbranquiçadas com textura semelhante ao couro. O paciente pode ter perda de sensibilidade por conta da possibilidade da destruição de células nervosas, mas vai relatar dor por conta das lesões adjacentes.

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REPRESENTAÇÃO DA CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS SEGUNDO O CRITÉRIO DE PROFUNDIDADE.

Disponível em: https://cepelli.com.br/tratamentos/queimaduras/

Ainda quanto à profundidade das queimaduras existem certas regiões que apresentam diferentes características celulares. São as zonas de lesão tecidual. E dependendo do tratamento, ou ausência dele, essas regiões podem se alterar com o passar do tempo. ZONAS DE LESÃO TECIDUAL

⮚

Zona de coagulação (epicentro da lesão, região mais grave): setor de maior

destruição celular, não há capacidade de recuperação como célula. ⮚

Zona de estase: (faixa intermediária, média gravidade): células prejudicadas e

certa estagnação sanguínea, porém possibilidade de recuperação celular. ⮚

Zona de hiperemia: (extensão periférica e menos grave): presença de células

menos prejudicadas e aumento da quantidade de sangue no local.

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Quanto à extensão Para se estimar a Superfície Corporal Queimada (SCQ), um dos métodos mais utilizados é a regra dos nove (FIGURA 4). Nesse método admite-se que as principais regiões do corpo são representadas por áreas de 9% de superfície corporal. Embora ainda seja aplicada ao público obeso e infantil, a regra dos nove apresenta certas limitações quanto a esses públicos. Desprezando essas relativas imprecisões, de forma genérica, tanto para adultos, quanto para crianças a SCQ pode ser estimada em porcentagens. REGRA DOS 9 PARA CALCULAR A SUPERFÍCIE CORPORAL QUEIMADA

Quanto à gravidade

Serão consideradas queimaduras graves ⮚

Lesões de 2° ou 3 graus com extensão maior que 20% da SQC em adultos;

⮚

Lesões 2° ou 3° graus com extensão maior que 10% da SQC em crianças;

⮚

Pacientes com idade menor que 3 anos e maior que 65 anos;

⮚

Associada a violência, maus tratos, tentativa de suicídio;

⮚

Politrauma e doenças prévias associadas;

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⮚

Queimadura das vias aéreas;

⮚

Queimadura por agentes químicos;

⮚

Queimadura por agentes elétricos;

⮚

Queimaduras em áreas especiais: olhos, orelhas, face, pescoço, mão, pé,

região inguinal, grandes articulações (ombro, axila, cotovelo, punho, articulação coxofemoral, joelho e tornozelo) e órgãos genitais; ⮚

Queimaduras profundas que atinjam olhos, músculos, nervos, e/ou vasos

desvitalizados. Lesão por inalação de fumaça

Deve-se considerar três elementos quando a vítima inala fumaça: queimadura térmica das vias aéreas, asfixias e lesões pulmonares tardias. Para APH, principalmente as duas primeiras situações. Atentar-se para vítimas que estavam em incêndios em ambiente confinado e sintomas como confusão ou agitação; queimaduras no rosto ou no tórax; sobrancelhas e pelos nasais chamuscados; fuligem no escarro e rouquidão, perda de voz ou estridor. Não negligencie essa possibilidade se não houver esses sintomas, pois podem se manifestar após a exposição. Conduta De modo geral, seja qual for o agente causador da queimadura, a equipe de socorristas deve ter atenção especial com a segurança da cena. Assim, tenha em mente que a fonte de calor, o agente químico, a radiação ou a fonte de energia são fatores de grande risco e por isso precisam ser prioritariamente gerenciados e controlados. Deve-se suprimir o agente causador, retirar as roupas acometidas por substâncias químicas com cautela e proteção, e lavar o corpo do paciente com água em abundância para eliminar todos os resquícios. Após isso, os cuidados devem ser voltados para o que é mais grave na vítima, não havendo hemorragias, trabalhe com o XABCDE (foco na abordagem sistemática, semelhante às demais vítimas de trauma). Nesse sentido, gases quentes ou irritantes, quando inalados, causam queimaduras ou irritações nas vias aéreas respiratórias, por isso, a avaliação dessa região deve ser realizada. Ainda que não exista objeto obstrutor, o edema nessa região causa estreitamento e aumenta a resistência ao fluxo de ar, podendo provocar parada respiratória. Pacientes com lesões por inalação de fumaça podem

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apresentar suas vias aéreas pérvias, mas ao longo da ocorrência essa situação pode mudar e elas ficarem reduzidas. Conjuntamente, incluir a inspeção do tórax, pois queimaduras de amplitude circunferenciais sobre o tórax tendem a enrijecer os tecidos corporais e a dificultar a expansibilidade da parede torácica. Como consequência, o paciente poderá apresentar ventilações pouco efetivas e, assim, insuficiência respiratória e hipoperfusão. Indivíduos que apresentarem saturação periférica de oxigênio menor que 95% devem receber oxigênio suplementar com alto fluxo. Grandes queimados podem apresentar perda considerável do volume circulante e como consequência desenvolver choque circulatório. Desse modo, é fundamental que o socorrista esteja atento aos sinais e sintomas de instabilidade hemodinâmica. Nesse caso, a equipe deverá acionar recurso adicional capaz de realizar reposição volêmica conforme regulação médica. O paciente pode apresentar prejuízos neurológicos decorrentes de traumas associados. Por isso, a avaliação do déficit neurológico (ECG) não deve ser dispensada.

Condutas em:

⮚

Queimaduras por agentes térmicos: retire anéis, braceletes, pulseiras,

brincos e cintos; caso seja uma queimadura menor (SCQ abaixo de 20% em adultos e abaixo de 10% em crianças) irrigue toda a área com água em temperatura ambiente ou soro fisiológico, queimaduras de maior extensão e gravidade não deverão ser irrigadas devido ao risco de hipotermia; não utiliza água fria ou gelo; cubra todas as lesões com curativo seco, limpo e estéril e não aderente; administre oxigênio suplementar com alto fluxo se a vítima estiver com saturação menor que 95%, principalmente se desconfiar de intoxicação por monóxido de carbono ou cianeto; tome cuidado para não romper bolhas; controle a temperatura corporal com a utilização de lençóis ou cobertores aluminizados; proteja as feridas do fluxo de ar; não utilize pomadas – mesmo antibióticas – ou outros produtos. ⮚

Queimaduras por agentes químicos: retire todas as vestes contaminadas

utilizando material de proteção e em seguida lave o local com água abundante por pelo menos 15 minutos, exceto se tiver certeza que o material contaminante reage com água; cubra toda a extensão da lesão com curativo seco, limpo, estéril e não aderente; em

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queimaduras que atinjam os olhos, lave-os com água em abundância e cubra ambos com curativo seco, limpo, estéril e não aderente; considere o acionamento da equipe especializada em produtos perigosos; ⮚

Queimaduras por eletricidade: avalie cuidadosamente a cena. Caso seja

necessário, recursos adicionais (equipe de salvamento, empresa de energia) deverão ser acionados; certifique-se de que não há mais energização antes de abordar a vítima, fique atento a possível parada respiratória ou cardiorrespiratória e, nesses casos, inicie imediatamente as manobras de reanimação, cubra toda a extensão de ferimentos com curativos seco, limpo, estéril e não aderente. ⮚

Queimaduras por agentes radioativos: acione imediatamente a equipe

especializada em produtos perigosos; a vítima deverá ser retirada do local de contaminação por pessoal com equipamento de proteção apropriado; fora da área de contaminação, as vestes deverão ser removidas e a irrigação iniciada a fim de se remover qualquer vestígio de material contaminante; cubra todas as lesões com curativo seco, limpo, estéril e não aderente.

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INCIDENTES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS Na rotina de atendimentos ao trauma das equipes de atendimento pré-hospitalar incluem-se, na maior parte das vezes, ocorrências sem grande magnitude, mesmo havendo gravidade das vítimas envolvidas. Geralmente, nesses eventos, uma ou no máximo duas equipes de APH são suficientes para oferecer assistência adequada. Contudo, determinados cenários são caracterizados por grande quantidade de vítimas, que, juntamente com outros fatores associados, demandam uma resposta dos órgãos de emergências que inclua quantidade considerável de recursos humanos e materiais. No Brasil, diversos exemplos desses cenários foram noticiados nos últimos anos, a maior parte devido a intempéries climáticas e acidentes de trânsito. Em 2018 um acidente com um ônibus na BR 020 movimentou o CBMDF: “As informações preliminares informam que o ônibus transportava mais de 50 passageiros no momento do acidente, e que já está confirmado alguns óbitos no local. O Corpo de Bombeiro do Goiás e do DF trabalham em conjunto empregando 7 ambulâncias e 4 viaturas de resgate e com o helicóptero do CBMDF.”. Em janeiro de 2021, no Paraná, outro acidente com ônibus deixou 19 mortos e 31 feridos. No incêndio da boate Kiss, Santa Maria/RS, 2013, foram 242 mortes e mais de 145 pessoas hospitalizadas. Em 2008, 135 pessoas morreram vítimas de deslizamentos de terra em Santa Catarina. Além da gravidade e vultuosidade, todos esses eventos apresentam como característica a necessidade de grande resposta dos serviços de emergência, tanto em nível pré-hospitalar, como também intra-hospitalar, bem como de órgãos de apoio. Entretanto, é fundamental que tal resposta seja empreendida de maneira organizada, articulada e idealmente preestabelecida, por meio de planos de acionamentos municipais ou estaduais. É frequente a realização de simulados de preparação para incidentes com múltiplas vítimas organizados por uma única instituição, quando a realidade mostra a necessidade de articulação interinstitucional desde o treinamento. Para gerenciamento da resposta às situações de emergência de grande vulto, os órgãos no Distrito Federal utilizam o Sistema de Comando de Incidentes (SCI), coordenado pela Secretaria de Segurança Pública. As ações do SCI são baseadas num staff composto por um comando centralizado/unificado, além de uma cadeia de divisão de responsabilidades: operações, planejamento, logística e finanças. Visto que diferentes órgãos poderão estar envolvidos, a efetividade do emprego dos recursos, por meio do SCI, se baseia em terminologia comum, comunicações integradas, comando unificado,

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alcance de controle, plano de ação no incidente, instalações padronizadas, organização modular, cadeia de comando e manejo integral dos recursos.

ESTRUTURA DO SISTEMA DE COMANDO DE INCIDENTES

Fonte: SENASP/MJ – Curso Sistema de Comando de Incidentes

TRIAGEM DE VÍTIMAS

Triagem significa selecionar, escolher. Em atendimento pré-hospitalar, triar é um processo pelo qual se busca determinar qual paciente será atendido primeiro com base em sua gravidade. Escolher qual paciente tratar primeiro pode ser um desafio para a equipe de socorristas. Quem atender, quem resgatar primeiro? Em situações de normalidade, ou seja, ocorrências com poucas vítimas, já está pacificado que o atendimento prioritário é para aquela vítima que apresenta maior gravidade. Todavia, em incidentes com múltiplas vítimas (IMV), onde a quantidade de recursos é insuficiente para atender a todas, a prioridade passa a ser resgatar aquelas que apresentam maior chance de sobrevida e o maior número de pessoas. Apesar de não ser o único (outras possibilidades são o SALT e o MASS) o método de triagem pré-hospitalar conhecido como Simple Triage and Rapid Treatment, START (Triagem simples e tratamento rápido) é amplamente utilizado no brasil e permite a triagem de uma vítima em até 1 minuto, utilizando como parâmetros a respiração, a perfusão e o nível de consciência. Dessa forma, conforme os achados clínicos de cada paciente na cena de emergência, o paciente é classificado em:

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●

1ª prioridade (Vermelho) – Pacientes que possuem condições ou lesões

críticas, mas com boa chance de sobrevida. Necessitam de tratamento e transporte imediatos. ●

2ª prioridade (Amarelo) – Pacientes, que apesar de alguma lesão grave,

podem esperar o tratamento e o transporte. Não deambulam na cena. Exemplo: Trauma de extremidades. ●

3ª prioridade (Verde) – Pacientes, que, mesmo com lesão, deambulam na

cena. Podem ser utilizados para funções de baixa complexidade no atendimento, tal como auxílio no transporte, manutenção de abertura de via aérea e pressão direta em ferimentos com hemorragia. ●

Sem prioridade (Preto ou Cinza) – Pacientes com pouquíssima chance de

sobrevida ou com morte evidente.

Uma vez no cenário do incidente, a primeira equipe de triagem solicita que as vítimas que puderem andar se dirijam para alguma área pré-determinada. É importante que a área de concentração de vítimas seja montada o quanto antes, certificando-se que as vítimas triadas como verde não fiquem próximas de vítimas graves ou sem prioridade. As vítimas que permanecem na cena deverão ser abordadas e ter sua respiração imediatamente verificada. Se a vítima não respira, suas vias aéreas deverão ser posicionadas e caso continue sem respiração espontânea, é considerada como sem prioridade e recebe a cor preta ou cinza. Caso volte a respirar deve ser classificada como de 1ª prioridade imediatamente. A frequência respiratória deverá ser aferida naquelas vítimas que respiram espontaneamente. Indivíduos com respiração maior ou igual a 30 vpm são de 1ª prioridade e recebem a cor vermelha. Aqueles com frequência respiratória menor que 30 vpm deverão ter seu estado circulatório verificado. A perfusão (estado circulatório) é verificada por meio do reenchimento capilar ou pulso radial. Socorristas podem ter dificuldade em verificar o reenchimento capilar em indivíduos de pele negra e, nesse caso, o estado circulatório é verificado por meio da palpação do pulso radial. Ambientes frios e escuros, também dificultam a verificação do reenchimento capilar. Vítimas com reenchimento capilar maior que 2 segundos, ou pulso radial

ausente,

ou

sangramento

ativo

significativo,

que

deve

ser

controlado

imediatamente, são de 1ª prioridade (vermelho). Vítimas que não apresentem anormalidades circulatórias, segundo o método START, terão seus estados neurológicos avaliados.

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A avaliação do estado neurológico se baseia no cumprimento de ordem simples. Os que não cumprem ordem simples são de 1ª prioridade (vermelho) e os que cumprem são de 2ª prioridade (amarelo). Perceba que as vítimas de 2ª prioridade têm respiração e estado neurológico normais, mas por algum motivo, normalmente um trauma de membro inferior, não deambulam. O ideal é que as vítimas, após triadas, tenham fixados em seus corpos um cartão de triagem. Esse cartão, além de identificar a prioridade da vítima, dispõe de campos para preenchimento de informações importantes, tais como: nome, idade, localização de lesões, sinais vitais, drogas recebidas, órgão responsável pelo transporte e hospital de destino. Caso esses cartões não estejam disponíveis, fitas coloridas deverão ser utilizadas e fixadas nas vítimas. ALGORITMO DO MÉTODO START

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ÁREA DE CONCENTRAÇÃO DE VÍTIMAS (ACV) E POSTO MÉDICO AVANÇADO (PMA) A área de concentração de vítimas (ACV) é um local disposto na zona fria da cena de emergência na qual serão fixados pontos de recebimento de vítimas, segundo sua classificação na triagem. Nesse local as vítimas receberão assistência, enquanto não se realiza o transporte. As zonas da ACV deverão ser coordenadas por um médico ou enfermeiro. Os pacientes devem ser constantemente reavaliados e reclassificados, pois podem agravar o quadro clínico inicial e também pode ter ocorrido possíveis erros de classificação na primeira triagem.

O posto médico avançado (PMA) é uma estrutura coordenada por um médico e que engloba a ACV. O coordenador do PMA, tem, entre outras funções, a coordenação do fluxo de pacientes que entram e saem do PMA e manutenção do contato direto com o médico regulador do posto médico de regulação (PMR) para estabelecimento da unidade de saúde de destino.

MODELO DE ESTRUTURA DO PMA E AVC

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Fonte: Prefeitura da cidade de São Paulo – SP, 2014

REFERÊNCIAS Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado – PHTLS (NAEMT). 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.

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paramedics: a real-time comparison study. J Emerg Nurs. 2012;38(4):344-9.

Prefeitura de São Paulo. Plano de assistência médica a eventos com múltiplas vítimas e desastres do SAMU 192 da cidade de São Paulo. São Paulo, 2014.

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CRISE CONVULSIVA O QUE É

A crise convulsiva é a manifestação clínica de descargas neuronais excessivas, provocadas por desequilíbrio entre o controle excitatório e inibitório. Geralmente essas crises têm etiologia em intoxicações agudas (drogas estimulantes) e os efeitos da abstinência,

doenças

neurológicas,

principalmente

a

epilepsia

não

controlada,

hipo/hiperglicemia, traumatismo cranioencefálico, acidente vascular cerebral e febre alta, mais comum em crianças até 5 anos de idade. Convulsão e febre em adultos, associada a cefaleia, alteração aguda de comportamento, pode ser originada em quadros infecciosos graves (meningite e/ou encefalite). As crises convulsivas podem ser geradas por anormalidades em áreas focais do córtex cerebral ou de maneira disseminada. Os locais de contração e de abalos musculares estão relacionados com a amplitude da área cortical atingida e dessa maneira classifica-se em: ●

Parcial simples: observa-se abalos em regiões localizadas do corpo (membros

superiores ou inferiores, sem a perda da consciência). ●

Parcial complexa: embora os abalos se restrinjam a regiões localizadas do corpo,

ocorre rebaixamento de consciência. ●

Generalizadas: são com abalos e contrações de cabeça, pescoço, tronco e

membros, com perda da consciência. ●

Estado de mal epiléptico (status epilepticus): crises com duração maior que 5

minutos ou crises recorrentes sem que haja recuperação do nível de consciência entre as crises.

COMO RECONHECER

A crise convulsiva expressa-se tipicamente por contrações musculares sustentadas e abalos rítmicos. Como frequentemente as crises são autolimitadas, ou seja, cessam sem qualquer tipo de intervenção, na maior parte das vezes os socorristas se deparam com uma vítima no período pós ictal (após a crise), confuso, sonolento, e sem se lembrar dos fatos ocorridos. As crises convulsivas podem ser caracterizadas somente por contração muscular sustentada, com membros estendidos (fase tônica). Uma outra característica bastante

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marcante é a presença de abalos repetitivos e rítmicos (fase clônica). Em muitas crises tanto a fase tônica como a clônica estão presentes, quando se tem a crise convulsiva tônico-clônica. O quadro apresenta o conjunto de sinais e sintomas antes, durante e pósevento. Sinais e sintomas antes, durante e após a crise convulsiva.

Antes (Aura)

Durante

Após (pós ictal)

Rigidez muscular Abalos musculares Visão de luzes

Perda de consciência

Sensação gástrica

Mastigação despropositada

Medo

Perda de esfíncteres. Trismo

Sonolência Cefaleia Fadiga Mialgia

Cianose Sialorreia

CONDUTA Por vezes, indivíduos que estão em crises sofrem lesões decorrentes do impacto de membros e cabeça contra o solo ou objetos próximos. Assim, além de cuidar de sua segurança pessoal, o socorrista deve gerenciar riscos de lesões para o paciente. Tal medidas devem incluir a retirada de objetos, móveis ou outros artefatos com os quais o paciente possa se chocar. A colocação de um travesseiro, almofada ou lençol dobrado pode ajudar no amortecimento do contato da cabeça do paciente com o solo. Grande parte das crises convulsivas autolimitadas não requerem maiores cuidados e muitos desses pacientes sequer precisam ser transportados a um hospital de referência. Entretanto, crises prolongadas ou recorrentes, como por exemplo no estado de mal epilético merecem atenção especial do socorrista já que nesses casos o risco de morte é aumentado. Informações sobre o tempo de crise e a recorrência delas devem ser obtidas logo na chegada à cena.

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É comum que pacientes tenham sialorreia durante a crise e, nesse caso, o paciente deve ser lateralizado com segurança para proteção das vias aéreas. Durante a crise, a cabeça deve ser apoiada, mas sem que haja resistência contra a coluna cervical, minimizando dessa forma riscos de lesões cervicais. Oxigênio suplementar (10 – 15 l/min) deve ser administrado se a oximetria indicar saturação menor que 95%. Pode ser necessário realizar controle de algum sangramento devido a ferimentos causados por uma possível queda ou choques contra o solo ou objetos. Cessada a crise, o exame secundário deve ser realizado. O SAMPLA auxiliará o socorrista na coleta de informações sobre o ocorrido. Informações de familiares e acompanhantes são importantes para uma avaliação mais segura. Muitos pacientes não lembram dos fatos ou não tem consciência de que passaram por uma crise convulsiva. Um suporte emocional eficaz propiciará conforto para pacientes nessa situação. Os sinais vitais deverão ser aferidos. Como um elevado número de crises convulsivas tem início devido à hipoglicemia, caso tenha habilitação técnica e equipamento adequado, o socorrista deverá verificar a glicemia do paciente. Como dito, nem todos os pacientes que passaram por uma crise necessitam ser hospitalizados. Por isso, o contato com um médico regulador se faz importante para verificar a necessidade de transporte. Em crises provocadas por intoxicação é recomendado a verificação da existência de antídoto para o agente intoxicante e utilizá-lo, caso esteja disponível e não haja contraindicação. Condutas gerais na crise convulsiva

Durante a crise

Após a crise

Apoiar e proteger a cabeça

Avaliar via aérea, ventilação e circulação

Afrouxar roupas

Avaliar sinais vitais

Lateralizar a cabeça se sialorreia

Avaliar a glicemia

Não conter os movimentos

Anamnese

Afastar objetos

Suporte emocional

Não introduzir objetos na boca da vítima A conduta para convulsões febris não difere das demais. Monitore o tempo de crise. O Estado de mal epiléptico é caracterizado por crise convulsiva em tempo maior que 5 minutos ou crises recorrentes sem que o paciente recobra a consciência entre elas.

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INTOXICAÇÕES

O QUE É Intoxicação é o prejuízo causado em sistemas orgânicos (nervoso, respiratório, cardiovascular etc.) devido à absorção de alguma substância. Enquanto algumas substâncias são capazes de causar efeitos deletérios com doses mínimas, para outras a intoxicação só ocorre a partir de quantidades maiores. As intoxicações podem ocorrer por ingestão, injeção, inalação ou contato. Em 2013, foram registrados 42.128 casos de intoxicações no Brasil. A maior parte dos casos ocorre em crianças na faixa etária de 1 a 4 anos, com exceção das intoxicações por alimentos, abuso de drogas e contato com animais. Em adultos o maior número de registros está nas intoxicações medicamentosas - geralmente relacionadas a tentativas de suicídio - ressalvadas as ocorridas por abuso de álcool, que são um caso a parte. No Brasil, o maior número de ocorrências relacionadas a intoxicações está ligada à ingestão excessiva de medicamentos e uso de drogas, principalmente o álcool e o crack. Além das repercussões sistêmicas diretamente ligadas à intoxicação, no caso específico do álcool observa-se significativa contribuição para o aumento dos casos de homicídio, agressões, quedas, suicídios, acidentes de trânsito e afogamentos. Nos últimos anos, o consumo de crack tem se tornado um grande desafio para órgãos de segurança e saúde. Estima-se que metade do consumo de cocaína na população brasileira é feito na forma de crack. Assim como o álcool, o consumo de crack tem forte relação com a violência e criminalidade, além de provocar enormes prejuízos à saúde. Como o consumo vem aumentando no país, espera-se o maior acionamento dos serviços de emergência em decorrência dessa intoxicação.

COMO RECONHECER Os sinais e sintomas variam conforme a categoria da substância intoxicante. O quadro abaixo apresenta um panorama geral do quadro clínico nas principais alucinações.

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Sinais e sintomas por tipo de intoxicação Classificação

Opiáceos

Estimulantes

Substância

Sinais e sintomas

Heroína Morfina

Bradicardia Hipotensão Alteração do nível de consciência Depressão respiratória Miose

Cocaína Crack Anfetaminas – MDMA (Ecstasy)

Taquicardia Hipertensão Taquipneia Ansiedade Hiperexcitabilidade Midríase Hiperemia IAM induzido

Barbitúricos Benzodiazepínico

Bradicardia Hipotensão Depressão respiratória Confusão Sonolência Nistagmo

Depressores do SNC

Etanol

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0,2 g/l: calor, relaxamento 0,4 g/l: rubor, fala excessiva; 0,5 g/l: vertigem, desinibição, capacidade de julgamento diminuída. 0,6 g/l: julgamento prejudicado, tomada de decisão afetada. 0,8 g/l: comprometimento da coordenação motora, diminuição de reflexos. 1,5 g/l: prejuízo do equilíbrio e movimento. 4,0 g/l: inconsciência. 4,5 g/l: diminuição da frequência respiratória. 5,0 g/l: Morte por depressão do centro respiratório.

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Abstinência por álcool

Canabinoide

Alucinógenos

Maconha

LSD MDMA (Ecstasy)

Confusão mental Irritabilidade Agitação Sudorese Febre Taquicardia Delírio e alucinações (delirium tremens) Convulsões Período inicial de euforia Relaxamento Sonolência Coordenação motora diminuída Hiperemia das conjuntivas Boca seca Aumento do apetite Sensação de frio Midríase Medo Angústia Modificação do tempo vivido Modificação do espaço Sensualidade e erotismo aumentados simbolicamente Alucinações.

O QUE FAZER Cenários de emergência que envolvem intoxicação podem apresentar riscos à equipe de socorristas. Dessa forma, é fundamental que cuidados sejam empreendidos de forma a não ocorrer intoxicação acidental por parte dos socorristas, principalmente quando houver o envolvimento de gases. Dependendo do tipo de exposição, considere o acionamento de equipe especializada em produtos perigosos. A permeabilidade das vias aéreas deve ser garantida, principalmente quando houver rebaixamento do nível de consciência ou inconsciência. Oxigênio suplementar deve ser iniciado quando a oximetria de pulso indicar saturação periférica menor que 95%. Ao avaliar a circulação, fique atento a manifestações clínicas de instabilidade hemodinâmica, em especial quando a intoxicação for por ingestão.

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O estado neurológico deve ser avaliado quando houver trauma associado, como por exemplo em traumatismos cranioencefálicos decorrentes de desmaios pósintoxicação. Vestes contaminadas deverão ser retiradas. Para isso, utilize equipamentos de proteção. A retirada de vestes também é importante para se avaliar lesões cutâneas. A descontaminação cutânea é necessária para se evitar o agravamento de lesões e a redução da absorção. Com exceção de exposição a ácidos e bases fortes, lave o local atingido com água em abundância. A mesma coisa deve ser feita em caso de exposição dos olhos. Em ingestões, caso a intoxicação não seja causada por ácidos e bases concentradas, cáusticos, não haja dor abdominal e o paciente estiver consciente, ofereça água para diluir a substância tóxica. A indução de vômitos está indicada para intoxicações recentes e que não seja por substância cáustica ou corrosiva. Em intoxicações por estimulantes do sistema nervoso central e alucinógenos é importante que o socorrista mantenha o ambiente calmo, com pouca iluminação e ruídos. Segue com o exame secundário, com ênfase nos sinais vitais e na anamnese. Procure identificar o agente intoxicante e o tempo de exposição.

INTOXICAÇÃO POR MONÓXIDO DE CARBONO A intoxicação por monóxido de carbono (CO) tem sido associada à alta morbimortalidade em vítimas de incêndios com lesão inalatória. Embora não seja frequente acidentes com bombeiros militares, eles estão expostos a situações de grande risco quando em combate a incêndios em ambientes confinados. Falhas na vedação do equipamento de proteção respiratória ou esgotamento do ar comprimido podem levar o bombeiro militar à grande exposição ao CO e cianeto. Dessa forma, as orientações aqui contidas tanto servirão ao socorro de civis, como também de bombeiros acidentados. O CO é um gás inodoro e incolor, produto da combustão incompleta de hidrocarbonetos. Tem de 200 a 300 vezes mais afinidade pela hemoglobina que o oxigênio. Dessa forma, saturando a hemoglobina, impede a chegada de oxigênio em nível celular. Em baixas concentrações provoca cefaleia, fadiga, mialgia, náuseas e vômitos. Em intoxicações graves causa angina pectoris, depressão respiratória, inconsciência, convulsões e coma. Em oxímetros comuns, a oximetria pode se apresentar normal mesmo havendo intoxicação por CO. Atualmente já estão disponíveis aparelhos que aferem tanto a saturação de oxiemoglobina como também de carboxihemoglobina (COHb). Em indivíduos sadios, não fumantes, admite-se até 3% de COHb. Em fumantes o valor é de 5 % ou mais. A intoxicação acontece em valores de COHb maiores que 10-15%.

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Associação entre a concentração de COHb e manifestações clínicas na intoxicação por CO. % de COHb

Manifestações clínicas

10%

Dificuldade visual Cefaleia

20%

Cefaleia Desmaio Dores abdominais

30%

Desmaios Paralisia Distúrbios respiratórios Colapso circulatório

50%

Bloqueio das funções respiratórias Coma Morte

Fonte: Adaptado de Oga, Camargo e Batistuzzo – Fundamentos de Toxicologia, 3ª ed.

A conduta pré-hospitalar imediata é retirada do intoxicado do ambiente hostil e oferta imediata de oxigênio suplementar em alta concentração, suporte ventilatório e hemodinâmico. O tempo de meia vida da COHb é de 5 horas. O oxigênio a 100% diminui a meia vida em cerca de 4 vezes em pressão atmosférica normal e para cerca de 13 vezes quando em câmara hiperbárica a 3 atm.

INTOXICAÇÃO POR CIANETO DE HIDROGÊNIO O cianeto de hidrogênio (HCN) é resultado da combustão incompleta de materiais nitrogenados, tais como plásticos, lã, seda, madeira e espumas. Sua afinidade com o ferro facilita seu transporte ligado à hemoglobina, chegando até as células e bloqueando a respiração celular. Níveis séricos de 0,5 mg/L são suficientes para causar intoxicação aguda. Entretanto, devido a sua gravidade, deve-se suspeitar de intoxicação por HCN sempre que pacientes expostos à fumaça em ambiente confinado apresentarem cefaleia, náuseas, vômitos, hiperventilação, ansiedade, convulsões, bradicardia e hipotensão.

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Gravidade da intoxicação por HCN e manifestações clínicas. GRAVIDADE Grave

Intermediária

Sem toxicidade significativa

ECG < 9, ou: Instabilidade hemodinâmica ECG entre 10 e 13 com ou (FC ≤ 40 bpm, PAS < 90

sem sinais vitais anormais.

ECG entre 14 e 15

mmHg) Fonte: Secretaria de Atenção à Saúde – Ministério da Saúde

Além dos cuidados com vias-aéreas, ventilação, circulação e estado neurológico, a oxigenoterapia em alta concentração (100%) é fundamental. Recomenda-se ainda a utilização de Kits de antídotos para o HCN. A hidroxocobalamina (cyanokit®) é o tratamento de escolha, contudo não está disponível comercialmente no Brasil. Em outubro de 2015 o Ministério da Saúde aprovou o Protocolo de Uso da Hidroxocobalamina na Intoxicação Aguda por Cianeto. Em virtude do incêndio ocorrido na boate Kiss na cidade de Santa Maria – RS em 2013, o governo norte americano doou 140 kits de hidroxocobalamina para o Ministério da Saúde. Os kits não utilizados, 72, foram distribuídos para as cidades sede da Copa do Mundo de 2014.

REFERÊNCIAS AMLS: atendimento pré-hospitalar às emergências clínicas. 1ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.

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de

Incorporação

de

Tecnologias

ao

SUS

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Silva LR, Fernandino LS, Gomes PA, Xavier AJD. O paciente usuário de crack diagnóstico e terapêutica na urgência. Rev. méd. Minas Gerais. 2015; 25(2).

Solowij N, Pesa N. Anormalidades cognitivas no uso da cannabis. Rev. Bras. Psiquiatr. 2010; 32 (Suppl 1): 531-540.

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EMERGÊNCIAS EM SAÚDE MENTAL

As emergências em saúde mental constituem um grupo de ocorrências em Atendimento Pré-Hospitalar (APH) que motivaram ao longo dos anos questionamentos de natureza técnica, social e moral entre os profissionais socorristas. Entre este grupo de profissionais é frequente o relato de que possuem pouca ou nenhuma capacitação para tal evento. Contudo, é preciso levar em conta que o regulamento técnico dos sistemas estaduais de urgência e emergência, legislação norteadora das ações pré-hospitalares no Brasil, faz previsão da formação de auxiliares e técnicos em enfermagem, enfermeiros e médicos na temática e urgências psiquiátricas. É importante notar nesse mesmo regulamento que nesse mesmo regulamento que essa exigência não existe para os profissionais não oriundos da área da saúde, como é o caso dos bombeiros militares combatentes. Nesse sentido, os centros formadores que atualmente não dedicam parte da sua carga horária do seu curso para essa temática certamente estão negligenciando um campo do saber que estatisticamente ocupa lugar de destaque no APH. Segundo o relatório estatístico anual de ocorrências do Corpo de Bombeiros Militar do Distrito Federal, as ocorrências de natureza psiquiátrica foram responsáveis por 16% dos atendimentos clínicos no ano de 2013. No Distrito Federal, tradicionalmente o Corpo de Bombeiros tem assumido a responsabilidade de atendimento dessas urgências e emergências no ambiente préhospitalar. Mesmo sem a previsão de carga-horária específica para o tema, como citado acima, porém entendendo ser necessária tal capacitação, o currículo de seus cursos sempre fez a previsão de capacitação de seus socorristas nas urgências e emergências psiquiátricas.

Urgências e Emergências em Saúde Mental Ainda que as definições conceituais de urgência e emergência procurem trazer diferenças entre um termo e outro, essa constatação nos parece ainda difícil. O Conselho Federal de Medicina define urgência como ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Já a emergência é definida como a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento

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médico imediato. O fato é que pelos dois conceitos, tanto uma como a outra merecem atendimento médico imediato. Assim como outros grupos, as urgências e emergências em saúde mental englobam uma diversidade de agravos: psicoses, crises depressivas, tentativas de suicídio, transtornos decorrentes do uso do álcool, crack e outras drogas etc. No Distrito Federal, além das dificuldades encontradas no trato com o próprio paciente, é frequente os relatos por parte dos socorristas de que encontram dificuldades na admissão do paciente nos hospitais. Em setembro de 2012 a Secretaria de Saúde do DF publicou a Portaria nº 185, que institui normas para o atendimento às emergências em Saúde Mental na dimensão hospitalar e pré-hospitalar. Dela destacamos os seguintes pontos: •

terão prioridade pacientes que adentrem a rede de atenção por meio dos serviços de atendimento do CBMDF e SAMU;

•

contenções mecânicas só deverão ser retiradas após avaliação e autorização médica.

Emergências em Saúde Mental

As emergências em Saúde Mental serão atendidas inicialmente pelas clínicas médica e pediátrica dos Hospitais Regionais. Antes de abordarmos a conduta esperada dos socorristas em uma emergência em Saúde Mental, também é necessário que o profissional compreenda que sua assistência deve ser direcionada à integralidade do ser humano. As práticas profissionais em saúde no Brasil ainda são fortemente marcadas por uma visão estritamente biológica que, ao se afastar do ser humano integral, negligencia boas práticas de cultivo da assistência holística.

Reconhecimento e Conduta nas urgências e emergências em saúde mental

É primordial que o socorrista fique atento à apresentação de sinais que indiquem a presença de crise: alvoroço, agitação, medo, choro, tristeza, insegurança, alterações da percepção da realidade.

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A comunicação é um forte elemento resolutivo em situações de conflito. Lembre-se disso! •

Avalie a segurança da cena;

•

Aproxime-se do local com sinais luminosos e sonoros desligados;

•

Defina um mediador. Ele será o responsável pela comunicação com o paciente;

•

No decorrer da ocorrência, caso julgue necessário, substitua o mediador;

•

Identifique-se, e informe o motivo de estar ali. Ofereça ajuda;

•

Seja receptivo ao paciente. Estabeleça a comunicação de maneira clara, tranquila e

serena. Fique atento a linguagem verbal e não verbal do paciente; •

Não demonstre duvidar de relatos apresentados pelo paciente;

•

Tente identificar eventos ou relações conflituosas que potencialmente possam ter

desencadeado a crise; •

Negocie formas de resolução da situação;

•

Considere: acolher familiares e pessoas envolvidas; limites da mediação;

Hiperatividade, inquietude, angústia, irritabilidade, verborreia e atitudes hostis podem indicar a possibilidade de violência. Nesse caso: •

Avalie a segurança da cena;

•

Identifique objetos ou artefatos que podem ser utilizados para agressão ou autoagressão;

•

Em caso de utilização de armas (de fogo ou branca) é imperativa a necessidade da presença de órgão policiais. Solicite junto ao COCB;

•

Informe-se sobre os motivos de seu comportamento (com o paciente ou familiares);

Considere essas possíveis associações: •

Raiva (hostilidade, fala exaltada, tensão muscular) – explicite que reconhece a raiva,

mas dialogue em busca de outras soluções; •

Euforia (hiperatividade, verborreia, ideia de grandeza, insônia) – mantenha o diálogo

com atitudes claras, indicando limites e possibilidades, proporcionando um ambiente com poucos estímulos; •

Medo (atitude de desconfiança; sensação de ameaça) – explicite que reconhece o

medo, tenha atitude protetiva, escuta e fala acolhedoras;

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•

Confusão mental (desorientação, discurso incoerente).

A contenção é uma possibilidade que deve ser sempre considerada como última medida. Em nenhuma hipótese ela deve ser utilizada como forma de punição ou disciplinarmente.

CONTENÇÃO FÍSICA E MECÂNICA

As técnicas descritas abaixo visam a proteção de todos os indivíduos envolvidos no evento e suas formas de realização visam a contenção com o menor dano possível.

Contenção Física •

Somente iniciar a técnica quando o número mínimo de profissionais exigidos estiver

presente; •

Explicar aos familiares a decisão;

•

Realizar o controle do espaço. Posicionar a equipe em semicírculo em relação ao

paciente com o mediador ao meio; •

Decidir previamente uma palavra-chave que dará início à ação (start); realizar o

comando sem alterar o tom de voz; •

Dois bombeiros avançarão em direção aos membros superiores. Cada um segurará

um dos punhos com as duas mãos e posicionará a articulação do cotovelo do paciente embaixo de sua axila, prendendo-o sob seu tórax; •

Outros bombeiros avançarão em direção aos membros inferiores. Com o braço mais

próximo o bombeiro envolverá a região posterior da coxa do paciente com a mão na região patelar. Com o outro braço estendido segurar o tornozelo contra o chão. •

Após a imobilização dos membros o mediador se posiciona atrás do paciente e

imobiliza a cabeça e o tórax. Um dos braços do mediador é direcionado por baixo da axila do paciente e fixado sob o tórax. A palma da outra mão é posicionada sobre a fronte do paciente.

Contenção Mecânica •

Imobilização na maca/ prancha (em posição anatômica);

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•

Membros inferiores – mantidos afastados com fixação de joelhos e tornozelos;

•

Membros superiores – imobilizados ao longo do corpo com a palma da mão para

cima. Fixação dos punhos; •

O mediador é o responsável pela passagem das faixas;

•

Introduzir a faixa por baixo das articulações e avançar até punhos e tornozelos. O nó

deve ser confeccionado na parte anterior; •

Tórax – é a última faixa a ser posicionada. Nos homens deve ficar na altura dos

mamilos e em mulheres abaixo das mamas. Evitar compressão do tórax e posicionamento sobre o diafragma para não prejudicar a ventilação. A elevação natural do tronco não deve ultrapassar 30º.

Lembre-se. No hospital, a contenção só deve ser retirada após avaliação e autorização médica.

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Avaliação Prática 1

AVALIAÇÃO PRÁTICA – AVALIAÇÃO DO PACIENTE – VC 1 SEQUÊNCIA DE PROCEDIMENTOS 1 - Avaliar e assegurar a cena da emergência 2 - Utilizar proteção pessoal (Precauções Universais) 3 -Avaliar Situação (o que aconteceu, quais os riscos, medidas a serem adotadas) SEQUÊNCIA DE PROCEDIMENTOS 1 – Impressão Geral 1.1 Respiração 1.2 Hemorragias Exsanguinantes (X) 1.3 Status Neurológico 2 – Abordagem do paciente 2.1 Tentar comunicar-se com o paciente 2.2 Solicitar consentimento para socorrer 2.3 Perguntar o nome e o que aconteceu 3 – Abertura das vias aéreas sem comprometer a cervical 3.1 Os dois joelhos apoiados no chão ou deitado 3.2 Cotovelos apoiados nas coxas ou no chão 3.3 Mãos estabilizando a cabeça do paciente 3.4 Tocou o paciente somente após estar estabilizado 3.5 Não realizou movimento brusco no paciente 3.6 Avaliar Boca, Nariz e Traquéia 4 – Ventilação 4.1 Avaliar a qualidade da ventilação – Presença, ritmo e profundidade 4.2 Colocação do oxímetro de pulso 4.3 Preparar o oxigênio 4.4 Regular a vazão de acordo com a necessidade 4.5 Aplicar corretamente a máscara para ministrar O2 4.6 Realizar a rendição do auxiliar para ministrar o oxigênio 4.7 Voltar a promover a estabilização 5 – Circulação 5.1 Presença de pulso periférico 5.2 Ritmo do pulso periférico 5.3 Qualidade do pulso periférico 5.4 Perfusão periférica 5.5 Pesquisa visual por outras hemorragias 5.6 Coloração da pele 5.7 Umidade 5.8 Temperatura 5.9 Informar se há necessidade ou não de investigar sinais de fratura de pelve que possa estar causando o choque. Caso exista lesão, informar o tratamento. 6 – Estado neurológico 6.1 Verificar e pontuar abertura ocular 6.2 Verificar e pontuar resposta e diâmetro pupilar 6.3 Verificar e pontuar resposta verbal 6.4 Verificar e pontuar melhor resposta motora bilateral 6.5 Pontuar escore final e classificar ECG pontos leve moderado grave 7. Exposição e ambiente 7.1 Avaliar a queixa principal do paciente 7.2 - Aparecimento 7.3 - Localização 7.4 Intensidade 7.5 - Cronologia 7.6 - Incremento 7.7 Alívio 7.8 Avaliar a necessidade de cortar as vestes 7.9 – Expor o membro lesionado 7.10 Avaliar a região de queixa – Exame físico – Apalpar da raiz até a extremidade. 7.11 Pulso distal 7.12 Perfusão 7.13 Sensibilidade 7.14 Motricidade 7.15 Informar a necessidade de tratamento AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 8. Entrevistar o paciente - SAMPLA 8.1 Sinais e Sintomas

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Avaliação Prática 1

8.2 Alergia 8.3 Medicações 8.4 Passado Médico e Antecedentes 8.5 Líquido e Alimento 8.6 Ambiente 9. Exame físico 9.1 Inspecionar couro cabeludo e crânio 9.2 Inspecionar e apalpar as clavículas 9.3 Inspecionar e apalpar escápulas 9.4 Inspecionar e apalpar ombro 9.5 Inspecionar parte lateral e anterior do tórax (Anteroposterior e látero-medial) 9.6 Inspecionar e apalpar o esterno 9.7 Inspecionar e QSD QSE QID apalpar 9.8 Inspecionar e apalpar a região pélvica (látero-medial) 9.9 Inspecionar a genitália (hemorragias – masculino e feminino / priapismo – masculino) 9.10 Inspecionar MMII (pulso, perfusão, sensibilidade e motricidade) 9.11 Inspecionar MMSS (pulso, perfusão, sensibilidade e motricidade) 10 – Sinais Vitais 10.1 Aferir Temperatura 10.2 Aferir Pulso 10.3 Aferir Respiração 10.4 Aferir Pressão Arterial 11 - Colocação do colocar cervical (Decidir o melhor momento) 11.1 Avaliar pescoço 11.2 Avaliar Pavilhão auricular e retro auricular 11.3 Avaliar Mandíbula 11.4 Avaliar Maxilar 11.5 Mensuração 11.6 Colocação 12 – Preparar para o transporte 12.1 Rolamento adequado e avaliar região dorsal para colocar paciente na prancha 12.2 Indicar que colocou cobertor térmico 12.3 Posicionar os tirantes indicando os procedimentos corretos de colocação de tirantes 12.4 Realizar a rendição do 01 e indicar que colocou os estabilizadores de cabeça 12.5 Indicar que está pronto para transporte 12.6 Realizar o contato com a regulação médica e seguir orientações 13 – Avaliação continuada 13.1 Ventilação 13.2 Circulação 13.3 Estado neurológico 13.4 Sinais vitais 13.5 Revisar tratamento realizado SOMA DE PONTOS OBTIDOS PENALIDADE POR DEMORA NA EXECUÇÃO DOS PROCEDIMENTOS 14.1 Realizou todos os procedimentos em até 00:20:00

Tempo de prova:

14.2 Realizou todos os procedimentos após 00:20:00 (diminuir 1 ponto a cada minuto ultrapassado) 1 2 3 4 5 6 7 8 20.0121.0122.0123.0124.0125.0126.01-27.00 27.0121.00 22.00 23.00 24.00 25.00 26.00 28.00 14.3 Abandonou a assistência ao paciente. (Multiplicar os pontos obtidos por 0)

Nota final: Pontos obtidos + penalidade por demora

QIE

9 28.0129.00

10 29.0130.00

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Avaliação Prática 2

Avaliação Prática – OVACE Adulto – VC 2 AVALIAÇÃO DA CENA 01 - Avaliar e assegurar a cena da emergência. 02 - Utilizar Equipamentos de Proteção Individual (Precauções universais). 03 – Avaliar a situação (o que aconteceu, quais os riscos e medidas a serem adotadas). AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 04 – Impressão Geral (Respiração, Hemorragia exsanguinante e Status neurológico) 05 – 5.1 Identificação do 5.2 Solicitar 5.3 Identificação da 5.4 O que aconteceu? Socorrista consentimento. vítima (nome) 06 – Perguntar se está engasgado? 07 – Estimular a tosse - não consegue tossir 08 – Classificar em obstrução total ou parcial 09 – Solicitar Suporte Avançado de Vida – SAV e DEA

Paciente responde de forma não verbal

MANOBRA DE HEIMLICH 10 – Explicar os procedimentos para o paciente e fornecer suporte emocional. 11 - Posicionar-se atrás do paciente, com seu corpo lateralizado, apoiando a parte posterior do corpo da vítima. Posicionar um dos pés entre os pés do paciente e o outro distal a ele formando uma base e envolver a cintura do paciente com seus braços. 12 – Posicionar uma das mãos de forma fechada, com a parte lateral do polegar, voltada para o abdômen do paciente. 13 – Posicionar a outra mão sobre a primeira e realizar compressões abdominais com o movimento direcionado de fora para dentro e debaixo para cima, simultaneamente, até ocorrer a desobstrução ou o paciente ficar inconsciente. 14 – Inconsciência: deitar o paciente com segurança em superfície plana e rígida MANOBRA DE DESOBSTRUÇÃO EM PACIENTE INCONSCIENTE 15 - Posicionar as mãos no local correto de RCP (metade inferior do esterno). 16 – Realizar 30 compressões torácicas com a técnica correta. 17 - Abrir a boca e vias aéreas com a manobra de inclinação da cabeça e tração da mandíbula, observar a boca e tentar visualizar o objeto. (Objeto não encontrado) 18 - Acoplar o oxigênio ao reanimador (vazão de 10 a15 litros por minuto). 19 - Promover duas ventilações. Após a primeira ventilação, observar se há expansão torácica, caso não haja reposicionar a cabeça do paciente e a via aérea, revisando toda a técnica de utilização do BVM e fazer uma nova ventilação. (Não há expansão torácica.). 20 - Realizar 30 compressões torácicas com a técnica correta. 21 - Abrir as vias aéreas com a manobra de inclinação da cabeça e tração da mandíbula, observar a boca e tentar visualizar o objeto. (Objeto encontrado) 22 – Retirar o objeto com dedo indicador pelo canto da boca e procurar por mais objetos. 23- Promover duas ventilações. Após a primeira ventilação, observar se há expansão torácica, caso não haja reposicionar a cabeça do paciente e a via aérea e fazer uma nova ventilação. (Há expansão torácica nas duas ventilações). 24 – Checar simultaneamente respiração e pulso carotídeo em até Indicar que o paciente foi desobstruído, respira e tem pulso. 10seg. Tem pulso e respira. 25 – Entrar em contato com a Regulação Médica, informar a situação e solicitar orientação. 26 - Informar de que forma irá proceder com a avaliação continuada. 27 - Posicionar o paciente na posição lateral de segurança

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Avaliação Prática 2

Avaliação Prática – OVACE Lactente – VC 2 AVALIAÇÃO DA CENA 01 - Avaliar e assegurar a cena da emergência. 02 - Utilizar Equipamentos de Proteção Individual (Precauções universais). 03 – Avaliar a situação (o que aconteceu, quais os riscos e medidas a serem adotadas). AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 04 – Impressão Geral ( Respiração, Hemorragia exsanguinante e Status neurológico) 5.2 Solicitar 05 – 5.1 Identificação do 5.3 Identificação da consentimento ao 5.4 O que aconteceu? Responsável responde Socorrista vítima (nome) responsável 06 – Solicitar permissão ao responsável para assumir o paciente 07 – Verificar sinais de obstrução (cianose, sonolência, ausência de sons). 08 – Classificar em obstrução total ou parcial. (não consegue chorar livremente) 09 – Solicitar Suporte Avançado de Vida – SAV e DEA MANOBRA DE TAPOTAGEM E COMPRESSÕES 10 – Posicionar as mãos liberando as VAs do paciente (dedos em V ou C). 11 – Posicionar o lactente em seu antebraço com o rosto voltado para baixo. Inclinar a criança para baixo em um ângulo próximo a 45º e manter o antebraço apoiado na coxa, com cuidado para evitar a compressão de partes moles da garganta do lactente. 12 - Com a mão espalmada, aplicar 5 golpes dorsais (tapotagens), entre as escápulas do lactente 13 – Colocar a mão livre na parte posterior da cabeça do paciente, girando-o em monobloco, mantendo-o apoiado no antebraço de forma inclinada em um ângulo próximo a 45º e apoiar o antebraço na coxa. 14 - Aplicará 5 compressões no tórax com dois dedos logo abaixo da linha intermamilar 15 – Repetir procedimentos 10, 11, 12, 13 e 14 até a desobstrução ou inconsciência (paciente inconsciente). MANOBRA DE DESOBSTRUÇÃO EM PACIENTE INCONSCIENTE 16 - Deitar o paciente com segurança em superfície plana e rígida e colocar um coxim entre as escápulas 17 – Realizar 30 compressões torácicas com a técnica correta. 18 – Abrir a boca e as vias aéreas do paciente e tentar visualizar o objeto. (Objeto não encontrado) 29 - Acoplar o oxigênio ao reanimador (vazão de 5 a 7 litros por minuto). 20 - Ajustar a válvula de pressão do BVM para não mais que 40 cmH 2O. 21 - Promover duas ventilações. Após a primeira ventilação, observar se há expansão torácica, caso não haja reposicionar a cabeça do paciente e a via aérea, revisando toda a técnica de utilização do BVM e fazer uma nova ventilação. (Não há expansão torácica.) 22 – Realizar 30 compressões torácicas com a técnica correta. 23 - Abrir a boca e as vias aéreas do paciente e tentar visualizar o objeto . (Objeto encontrado) 24 – Retirar o objeto com dedo mínimo e procurar por mais objetos. 25 - Promover duas ventilações. Após a primeira ventilação, observar se há expansão torácica, caso não haja reposicionar a cabeça do paciente e a via aérea e fazer uma nova ventilação. (Há expansão torácica nas duas ventilações). 26 – Checar simultaneamente respiração e pulso Braquial ou Indicar que o paciente foi desobstruído, respira e tem pulso. femoral em até 10seg. Tem pulso e respira 27 – Entrar em contato com a Regulação Médica, informar a situação, solicitar orientação. 28 - Informar de que forma irá proceder com a avaliação continuada. 29 - Posicionar o paciente na posição lateral de segurança

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Avaliação Prática – Reanimação Cardiorrespiratória - RCP Adulto – VC 2 AVALIAÇÃO DA CENA 01 - Avaliar e assegurar a cena da emergência. 02 - Utilizar Equipamento de Proteção Individual (Precauções universais). 03 – Avaliar a situação (o que aconteceu, quais os riscos e medidas a serem adotadas) e Recursos adicionais. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 04 – Impressão Geral (Respiração, Hemorragias, e Status neurológico) 05 - Abordagem ao paciente (Chamar o paciente) Paciente não responde

Informar que o paciente está inconsciente

06 - Verificar respiração e pulso carotídeo simultaneamente em até 10seg. (SEM Informar que o paciente está em respiração e pulso). PCR 07 – Solicitar recurso adicional SAV e pedir o DEA. REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR - RCP 08 - Posicionar as mãos no local correto (metade inferior do esterno). 09 - Iniciar as 30 compressões imediatamente. 10 - 1° Ciclo

30 compressões

15 a 18 segundos

11- 2º Ciclo

30 compressões

15 a 18 segundos

2 ventilações efetivas 2 ventilações efetivas

Até 10 segundos Até 10 segundos

DEA – OK DEA – OK

12- A partir do 3º ciclo – DEA em atraso 11 – Ligar e instalar corretamente o DEA Ligar o DEA

Eletrodos corretos

Interrupção atendida

13 – Acoplar o oxigênio do Reanimador 14 – Regular a vazão de 10 a 15 L por minuto 15 - Posicionar corretamente a mascara facial. 16 – Abrir vias aéreas. 17 - Realizar corretamente a pegada e vedação da máscara do reanimador. 18 - Afastar e não tocar no paciente de acordo com o comando do DEA. 19 – Choque: Indicado - Executar 20 – Reiniciar rapidamente as compressões. 21 - Ciclos

Compressões

Duração 15 a 18 seg.

Ventilações Interrupção 2 ventilações 22 - 1° Ciclo 30 compressões seg. Até 10 segundos efetivas seg. 2 ventilações 23- 2º Ciclo 30 compressões Até 10 segundos efetivas seg. 2 ventilações 24 - 3º Ciclo 30 compressões Até 10 segundos efetivas seg. 2 ventilações 25 - 4º Ciclo 30 compressões Até 10 segundos efetivas seg. 2 ventilações 26 - 5º Ciclo 30 compressões Até 10 segundos efetivas 27- Completar com alta qualidade o tempo de RCP, se necessário, até o DEA mandar parar as compressões. 28 – Choque: Indicado - Executar 29 – Realizar o revezamento do socorrista que terminou de fazer as compressões. 30 – Reiniciar rapidamente as compressões. 31- Ciclos

Compressões

32- 1° Ciclo

30 compressões

33- 2º Ciclo

30 compressões

EMERGÊNCIA MÉDICA III

Duração 15 a 18 seg. seg. seg.

Ventilações 2 ventilações efetivas 2 ventilações efetivas

Interrupção Até 10 segundos Até 10 segundos

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Avaliação Prática 2

2 ventilações Até 10 segundos efetivas seg. 2 ventilações 35 - 4º Ciclo 30 compressões Até 10 segundos efetivas seg. 2 ventilações 37 -5º Ciclo 30 compressões Até 10 segundos efetivas 38- Completar com alta qualidade o tempo de RCP, se necessário, até o DEA mandar parar as compressões. 34 – 3º Ciclo

30 compressões

seg.

39 – Choque: não indicado 40 – Checar pulso e respiração por até 10 segundos Informar que o paciente foi reanimado (tem pulso e respira) 41 – Realizar contato com a Central de Regulação (seguir orientação). TOTAL DE PONTOS

EMERGÊNCIA MÉDICA III

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Avaliação Prática - Reanimação Cardiorrespiratória - RCP Lactente – VC 2 AVALIAÇÃO DA CENA 01 - Avaliar e assegurar a cena da emergência. 02 - Utilizar Equipamento de Proteção Individual (Precauções universais). 03 – Avaliar a situação (o que aconteceu, quais os riscos e medidas a serem adotadas). AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 04 – Impressão Geral ( Respiração, Circulação e Status neurológico) 05 – Chamar o paciente (Paciente não responde) 06 – Checar simultaneamente respiração e pulso Braquial ou femoral em até 10seg. Tem pulso mas não respira 07 – Solicitar recurso adicional SAV e pedir o DEA.

Indicar que o paciente está inconsciente Indicar que o paciente está em PR

REANIMAÇÃO PULMONAR - RP 08 - Acoplar o oxigênio ao reanimador (vazão de 5 a 7 l/min). 09 - Abrir vias aéreas (método de inclinação da cabeça e elevação da mandíbula ou método de empurre mandibular no caso de suspeita de trauma). Colocar coxim para garantir a posição neutra de cabeça. 10 - Ajustar a válvula de pressão para não mais que 40 cmH 2O. 11 - Posicionar a máscara do BVM sobre a face do paciente, com a base entre a protuberância do queixo e o lábio inferior envolvendo a boca é o nariz. 12 - Realizar vedação eficaz da máscara do BVM posicionando adequadamente o polegar na porção superior da máscara, o indicador na porção inferior os demais dedos ao longo da mandíbula. (pegada em pinça). Não pressionar tecidos moles. 13 - Iniciar a respiração artificial imediatamente por 02 minutos, promovendo uma ventilação a cada 2 ou 3 segundos utilizando o BVM. 14 - Realizar 40 a 60 ventilações efetivas. 15 - Realizar as ventilações entre 1m50seg a 2min10seg. 16 – Checar simultaneamente respiração e pulso Braquial ou femoral em até 10seg. Tem pulso e não respira

Indicar que o paciente continua em PR

17 – Realizar o revezamento dos socorristas 18- Iniciar a respiração artificial imediatamente por 02 minutos, promovendo uma ventilação a cada 2 ou 3 segundos utilizando o BVM. 19 - Realizar 40 a 60 ventilações efetivas. 20 - Realizar as ventilações entre 1m50seg a 2min10seg. 21 – Checar simultaneamente respiração e pulso Braquial ou femoral em até 10seg. Não tem pulso e não respira

Indicar que está em PCR

REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR – RCP 22 - Posicionar 2 dedos no local correto (logo abaixo da linha intermamilar: não pressionar o Apêndice xifoide ). 23 - Iniciar a RCP com 10 ciclos de 15 compressões torácicas seguidas de 2 ventilações imediatamente. Duração 7 Ciclos Compressões Técnica Ventilações a 9 seg.

24 – 1° ciclo 25 – 2° ciclo 25 – 3° ciclo

15 Compressões 15 Compressões 15 Compressões

Interrupção

correta

seg.

2 efetivas

Até 10 seg

correta

seg.

2 efetivas

correta

seg.

2 efetivas

Até 10 seg Até 10 seg

2 efetivas

Até 10 seg

27 – 4° ciclo

15 Compressões

correta

seg.

28 – 5° ciclo

15 Compressões

correta

seg.

2 efetivas

Até 10 seg

29– 6° ciclo

15 Compressões

correta

seg.

2 efetivas

Até 10 seg

30 – 7° ciclo

15 Compressões

correta

seg.

2 efetivas

Até 10 seg

31 – 8° ciclo

15 Compressões

correta

seg.

2 efetivas

Até 10 seg

32 – 9° ciclo

15 Compressões

correta

seg.

2 efetivas

Até 10 seg

33 – 10° ciclo

15 Compressões

correta

seg.

2 efetivas

-

34 – Checar simultaneamente respiração e pulso Braquial ou femoral em até 10seg. Não tem pulso e não respira 35 – Realizar o revezamento dos socorristas

EMERGÊNCIA MÉDICA III

Indicar que o paciente continua em PCR

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CURSO DE FORMAÇÃO DE PRAÇAS– CFP

Avaliação Prática 2

36 - Reiniciar rapidamente as compressões. 37 - Ciclos

Compressões

Técnica

38 – 1° ciclo

15 Compressões

correta

39 – 2° ciclo

15 Compressões

40 – 3° ciclo

Duração 7 a 9

Ventilações

Interrupção

seg.

2 efetivas

Até 10 seg

correta

seg.

2 efetivas

Até 10 seg

15 Compressões

correta

seg.

2 efetivas

Até 10 seg

41 – 4° ciclo

15 Compressões

correta

seg.

2 efetivas

Até 10 seg

42 – 5° ciclo

15 Compressões

correta

seg.

2 efetivas

Até 10 seg

43 – 6° ciclo

15 Compressões

correta

seg.

2 efetivas

Até 10 seg

correta

seg.

2 efetivas

Até 10 seg

2 efetivas

Até 10 seg

44 – 7° ciclo

15 Compressões

seg.

45 – 8° ciclo

15 Compressões

correta

seg.

46 – 9° ciclo

15 Compressões

correta

seg.

2 efetivas

Até 10 seg

47 – 10° ciclo

15 Compressões

correta

seg.

2 efetivas

-

48 - Checar simultaneamente respiração e pulso Braquial ou femoral em até 10seg. Tem pulso e respira

Indicar que o paciente foi reanimado

49 -Realizar contato com a Central de Regulação (seguir orientação). TOTAL DE PONTOS

EMERGÊNCIA MÉDICA III

SEDEI-GAEPH

Curso de Formação de Praças– CFP

Avaliação Prática 3

Atendimento ao Trauma – Queda de motocicleta – VC 3 AVALIAÇÃO DA CENA SEQUÊNCIA DE PROCEDIMENTOS 1 - Avaliar e assegurar a cena da emergência 2 - Utilizar Equipamentos de Proteção Individual (Precauções Universais) 3 -Avaliar Situação (o que aconteceu, os riscos, adoção de medidas, recursos adicionais)

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA SEQUÊNCIA DE PROCEDIMENTOS

1 – Impressão Geral 1.1 Respiração 1.2 Hemorragia exsanguinante 1.3 Status Neurológico 2 – Abordagem ao paciente 2.1 Identificação do 2.3 Identificação da vítima 2.2 Solicitar consentimento 2.4 O que aconteceu? Socorrista (nome) 3 – Manipulação do capacete 3.1 Estabilização do capacete 3.2 Estabilização da cabeça 3.3 Liberação tirante jugular 3.4 Rendição do 01 3.5 Reposicionamento 01 3.6 Retirada do capacete 3.7 Estabilização pelo 01 3.8 Necessidade de coxim 3.9 Apoiar a cabeça 4 – Abrir vias aéreas sem comprometer a cervical 4.1 Pegada correta do chefe e alinhamento 4.2 Pegada correta do auxiliar 1, alinhamento e estabilização 4.3 Inspecionar Nariz e boca 5 – Ventilação 5.1 – Avaliar a qualidade da ventilação – Presença, ritmo, profundidade 5.2 Colocar o oxímetro de pulso 5.3 Acoplar a fonte de oxigênio à mascarilha 5.4 Abrir o cilindro de O2 5.5 Regular a vazão de acordo com a necessidade (10 a 15 L por minuto) 5.6 Realizar a rendição do 01 para ministrar o oxigênio 5.7 Voltar a promover a estabilização 6 – Circulação - Avaliar pulso periférico 6.1 Presença 6.2 Ritmo 6.3 Qualidade 7 – Pesquisas por hemorragias graves e sinais de estado de choque 7.1 Coloração da pele 7.2 Umidade 7.3 Temperatura 7.4 Perfusão 7.5 Tratamento da hemorragia (sangramento discreto MSD – palma da mão) 7.6 Informar se há necessidade ou não de investigar sinais de fratura de pelve que possa estar causando o choque. Caso exista lesão, informar o tratamento. 8 – Verificar a escala de coma de Glasgow – Pontuar cada item e classificar 8.1 Ocular 8.2 Verbal 8.3 Motora 8.4 pupilas 8.5 Pontuação total 9 – Avaliar queixa principal – ALICIA (expor, avaliar, tratar) 9.1 9.6 9.2 Localização 9.3 Intensidade 9.4 Cronologia 9.5 Incremento Aparição Alivio 9.7 Expor 9.8 Avaliar - Apalpar da raiz até a extremidade 9.9 Pulso Perfusão Sensibilidade Motricidade 9.10. Informar a necessidade de tratamento 9.12 Técnica foi aplicada corretamente? 9.12 Houve cuidado na manipulação da área lesionada?

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA (na cena) SEQUÊNCIA DE PROCEDIMENTOS

1 - Inspecionar couro cabeludo e crânio 2 – Inspecionar e apalpar as clavículas (unilateralmente) 3 - Inspecionar e apalpar escápulas (unilateralmente) 4 - Inspecionar e apalpar ombro

Curso de Formação de Praças– CFP

Avaliação Prática 3

5 – Inspecionar parte lateral e anterior do tórax (Anteroposterior e látero-medial) 6 – Inspecionar e apalpar o esterno 7 – Inspecionar e apalpar o abdômen (04 quadrantes) 7.1 QSD 7.2 QSE 7.3 QID 8 – Inspecionar e apalpar a região pélvica 9 - Inspecionar a genitália (hemorragias – masculino e feminino / priapismo – masculino) 10 – Inspecionar MMII (pulso, perfusão, sensibilidade e motricidade). 11 – Inspecionar MMSS (pulso, perfusão, sensibilidade e motricidade). 12 – Entrevistar o paciente – SAMPLA 12.1 Sinais e Sintomas 12.2 Alergia 12.3 Medicações 12.4 Passado Médico 12.5 Líquido e Alimento 12.6 Ambiente 13 – Verificar Sinais Vitais - Aferir 13.1 Temperatura 13.2 Pulso 13.3 Respiração 14 - Colocação do colocar cervical – Definir o melhor momento 14.1 Avaliar pescoço 14.2 Avaliar Pavilhão auricular e retro auricular, Mandíbula e Maxilar 14.3 Mensuração 14.4 Colocação 15 –Preparar para o transporte o transporte

7.4 QIE

13.4 Pressão Arterial

15.1 Realizar o rolamento e avaliar a região dorsal para colocar paciente na prancha 15.2 Colocar (Indicar) que colocou cobertor térmico 15.3 Colocar os tirantes na ordem correta 15.4 Realizar a rendição do 01 e colocar os estabilizadores de cabeça 15.5 Indicar que está pronto para transporte 15.6 Reportar-se à Central de Regulação/COCB. 15.7 Indicar como proceder para realizar a avaliação continuada SOMA DE PONTOS OBTIDOS PENALIDADE POR DEMORA NA EXECUÇÃO DOS PROCEDIMENTOS Realizou todos os procedimentos em até 00:12 min Tempo de prova: Realizou todos os procedimentos após 00:12 min (diminuir 1 ponto a cada fração de minuto ultrapassado) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12.0113.00

13.0114.00

14.01 – 15.00

15.0116.00

16.01 – 17.00

17.0118.00

18.0119.00

Abandonou a assistência ao paciente. (Multiplicar os pontos obtidos por 0) Nota final: Pontos obtidos + penalidade por demora

19.01-20.00

20.0121.00

21.01 – 22.00

Curso de Formação de Praças– CFP

Avaliação Prática 4

AVALIAÇÃO PRÁTICA – ACIDENTE AUTOMOBILÍSTICO – VC 4 AVALIAÇÃO DA CENA SEQUÊNCIA DE PROCEDIMENTOS 1 - Avaliar e assegurar a cena da emergência 2 - Utilizar proteção pessoal (Precauções Universais) 3 -Avaliar Situação (o que aconteceu, quais os riscos, medidas a serem adotadas) AVALIAÇÃO PRIMÁRIA SEQUÊNCIA DE PROCEDIMENTOS 1 – Impressão Geral 1.1 Respiração

1.2 Hemorragia exsanguinante

1.3 Status Neurológico

2 – Abordagem 2.1 Identificação da vítima (nome)

2.2 Identificação do socorrista

2.3 Solicitar consentimento

2.4 O que aconteceu?

3 – Abrir vias aéreas sem comprometer a cervical 3.1 Pegada correta do chefe e alinhamento 3.2 Pegada correta do auxiliar 1, alinhamento e estabilização 3.3 Inspecionar Nariz e boca 4 – Respiração 4.1 - Avaliar a qualidade da ventilação – Presença, ritmo, profundidade 4.2 - Colocar o pulso-oxímetro 5 – Oxigenar o Paciente 5.1Abrir o cilindro de O2, 5.2 Regular a vazão de acordo com a necessidade, 5.3 Realizar a rendição do auxiliar, 5.4 Aplicar corretamente a máscara para ministrar O2 5.5 Voltar a promover a estabilização 6 – Avaliar pulso periférico – presença/ritmo/qualidade 6.1 Presença 6.2 Ritmo 6.3 Qualidade 7 – Pesquisas por hemorragias graves e sinais de estado de choque 7.1 Pesquisa visual por hemorragias 7.2 Coloração da pele 7.3 Umidade 7.4 Temperatura 7.5 Perfusão 7.6 Informar se há necessidade ou não de investigar sinais de fratura de pelve que possa estar causando o choque. Caso exista lesão, informar o tratamento. 8 – Verificar a escala de coma de Glasgow – Pontuar cada item e classificar ao final 8.1 Ocular 8.2 Verbal 8.3 Motora 8.4 Pupilas 9 – Avaliar queixa principal – ALICIA (expor, avaliar, tratar) 9.1 9.2 Localização 9.3 Intensidade 9.4 Cronologia 9.5 Incremento Aparição 9.7 Expor 9.8 Avaliar 9.9 Informar o tratamento AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA (na cena) SEQUÊNCIA DE PROCEDIMENTOS 1 - Inspecionar couro cabeludo e crânio 2 – Inspecionar e apalpar as clavículas (unilateralmente) 3 - Inspecionar e apalpar escápulas (unilateralmente) 4 - Inspecionar e apalpar ombro 5 – Inspecionar parte lateral e anterior do tórax (Anteroposterior e látero-medial) 6 – Inspecionar e apalpar o esterno 7 – Inspecionar e apalpar o abdômen (04 quadrantes) 7.1 QSD 7.2 QSE 7.3 QID 8 – Inspecionar e apalpar a região pélvica 9 - Inspecionar a genitália (hemorragias – masculino e feminino / priapismo – masculino) 10 – Inspecionar MMII (pulso, perfusão, sensibilidade e motricidade) 11 – Inspecionar MMSS (pulso, perfusão, sensibilidade e motricidade) 12 – Entrevistar o paciente – SAMPLA 12.1 Sinais e Sintomas 12.2 Alergia

8.5 Escore

7.4 QIE

9.6 Alivio

Curso de Formação de Praças– CFP

Avaliação Prática 4

12.3 Medicações 12.4 Passado Médico e Antecedentes 12.5 Líquido e Alimento 12.6 Ambiente 13 – Verificar Sinais Vitais 13.1 Temperatura 13.2 Pulso 13.3 Respiração 13.4 Pressão Arterial 14 - Colocação do colocar cervical – Definir o melhor momento 14.2 Avaliar pescoço 14.3 Avaliar Pavilhão auricular e retro auricular, Mandíbula, Maxilar 14.4 Mensurar e regular colar cervical 14.5 Colocar adequadamente o colar cervical. 15 –Preparar para o transporte 15.1 Determinar a utilização do KED 15.2 Posicionar adequadamente as mãos para apoiar o paciente (Articulação do joelho e Lombar/torácica). 15.3 Movimentar o paciente afastando-o do encosto do banco do veículo (movimento em bloco/contagem) ou descer o encosto, apoiando as costas do paciente na região da lombar e torácica 15.4 Posicionar corretamente o KED no dorso do paciente; 15.5 Ajustar altura e retornar o paciente para o encosto; 15.6 Ajustar Abas do tronco; 15.7 Afivelar os tirantes seguindo a sequência correta; 15.8 Orientar ao paciente respirar profundamente expandindo o tórax para ajuste do tirante. 15.9 Afivelar os tirantes da perna (de fora para dentro de baixo da perna); 15.10 Apontar a necessidade de coxim de cabeça e ajustar as abas de cabeça; 15.11 Colocação dos tirantes da cabeça; 15.12 Reavaliação de todos os tirantes do KED na ordem correta 15.13Orientar ao paciente respirar profundamente expandindo o tórax para ajuste do tirante; 15.14 Determinar o local de retirada; 15.15 Movimentação do paciente pelas alças de sustentação do KED para colocação na prancha rígida; 15.16 Indicar que colocou cobertor térmico; 15.17 Imobilizar o paciente em prancha longa; 15.18 Fixação do Tirante Aranha Fixação dos Blocos de cabeça 15.19 Indicar que está pronto para transporte 15.20 Reportar-se à Central de Regulação/COCB 15.21 – Indicar como proceder para realizar a avaliação continuada SOMA DE PONTOS OBTIDOS PENALIDADE POR DEMORA NA EXECUÇÃO DOS PROCEDIMENTOS Realizou todos os procedimentos em até Tempo de prova: 00:18min Realizou todos os procedimentos após 00:18min (diminuir 1 ponto a cada fração de minuto ultrapassado) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 18.01- 19.0120.01 – 21.0122.01 – 23.01- 24.01- 25.01- 26.01- 27.01 – 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 25.00 26.00 27.00 28.00 Abandonou a assistência ao paciente. (Multiplicar os pontos obtidos por 0) x 0,0 Nota final: Pontos obtidos + penalidade por demora PO+PD

Curso de Formação de Praças – CFP

ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO SEQUÊNCIA DE PROCEDIMENTOS 1 - Avaliar e assegurar a cena da emergência 2 - Utilizar proteção pessoal (Precauções Universais) 3 -Avaliar Situação (o que aconteceu, riscos, medidas a serem adotadas, recursos adicionais) 1 – Impressão Geral 1.1 Respiração 1.2 Circulação 1.3 Status Neurológico 2 – Abordagem do paciente 2.1 Apresentar-se à paciente 2.2 Solicitar consentimento 3 – Realizar a entrevista 3.1 Nome e Idade 3.2 Pré-natal 3.3 Idade gestacional e/ou data provável do parto 3.4Histórico de partos (filhos e gestações) 3.5Presença de contração uterina (frequência e duração) 3.6 SAMPLA 4 – Sinais Vitais 4.1 Pulso 4.2 Respiração 4.3 Temperatura 4.4 Pressão Arterial 5 – Exame Físico 5.1 Solicitar que a parturiente fique na posição ginecológica 5.2 Identificar a presença de puxos espontâneos 5.3 Identificar se há presença de pressão no períneo 5.4 Identificar sinais de abaulamento ou coroamento 5.5 Identificar sinais de ruptura do saco amniótico 6 – Indicar se o parto é ou não iminente e preparar a mãe 6.1 Realizar limpeza do períneo 6.2 Trocar as luvas de procedimento por luvas estéreis 6.3 Preparar a cena para o recém-nascido (5 campos) 6.4 Orientar sobre os puxos (contrações, respiração) 6.5 Posicionar-se em frente ao canal do parto 7 – Assistência ao parto 7.1 Realizar apoio da cabeça do bebê 7.2 Checar circular de cordão 7.3Acompanhar o desprendimento dos ombros do RN 7.4 Apoio do RN durante a expulsão 7.5 Posicionamento do bebê no mesmo nível do canal de parto ou sobre abdômen da mãe. 7.6 Anotar informações referentes ao nascimento (nome da mãe, sexo do RN, hora e data) 7.7 Solicitar a troca/limpeza dos campos 8 – Atendimento Pré-Hospitalar do RN 8.1 Limpeza da face e aspiração da boca e nariz do bebê 8.2 Observar a respiração e realizar estímulos 8.3 Aquecer o bebê (cobrir todo, exceto a face)

Curso de Formação de Praças – CFP 8.4 Checar pulso do cordão umbilical 8.5 Realizar o clampeamentotardio do cordão umbilical(1 a 3min) 8.6 Realizar o corte do cordão umbilical 9-0 Atendimento Pré-Hospitalar da mãe 9.1 Orientar sobre contrações para dequitação 9.2 Avaliar integridade da placenta, acondicionamento e anotações 9.3 Controlar hemorragia (limpeza, absorvente, massagem abdominal) 9.4 Oferecer suporte emocional à paciente durante todo o atendimento 9.5 Fazer contato com regulação médica e indicar que está pronto para transportar a paciente