Alternativas psicológicas de intervención en problemas de salud

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Alternativas psicológicas de intervención en problemas de salud

Alternativas psicológicas de intervención en problemas de salud Everardo José Camacho Gutiérrez Doctor en Análisis del Comportamiento por la Universidad de Guadalajara Licenciado en psicología, ITESO.

Sergio Galán Cuevas Doctor en Psicología, Profesor Investigador de Tiempo Completo en la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Editor responsable: Lic. Santiago Viveros Fuentes Editorial El Manual Moderno

Nos interesa su opinión, comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. Av. Sonora 206, Col. Hipodromo, Deleg. Cuauhtémoc. 06100 México, D.F. (52-55) 52-65-11-00 [email protected] [email protected]

Alternativas psicológicas de intervención en problemas de salud D.R. © 2015 Universidad Nacional Autónoma de San Luis Potosí, Facultad de Psicología, Álvaro Obregón, No. 64 (Antiguo, Zona Centro) C.P. 78000, San Luis Potosí, SLP. Universidad de Guadalajara, Av. Juárez No. 95, Sector Hidalgo C.P. 44100, Guadalajara, Jalisco. En coedición con Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-494-6 (versión impresa) ISBN: 978-607-448-495-3 (versión electrónica) Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o transmitida sin permiso previo por escrito de la Editorial. Para mayor información sobre Catálogo de producto Novedades Distribuciones y más www.manualmoderno.com

Alternativas psicológicas de intervención en problemas de salud / [coordinadores y autores] Everardo José Camacho Gutiérrez, Sergio Galán Cuevas. -- 1ª. edición. –- San Luis Potosí, S.L.P. : Universidad Autónoma de San Luis Potosí, Facultad de Psicología ; Guadalajara, Jalisco : Universidad de Guadalajara ; México, D.F. : Editorial El Manual Moderno, 2015. xxiv, 228 páginas : ilustraciones ; 23 cm. ISBN: 978-607-448-494-6 (versión impresa) ISBN: 978-607-448-495-3 (versión electrónica) 1. Enfermos – Psicología. 2. Medicina y psicología. 3. Médico y paciente – Aspectos psicológicos. 4. Promoción de la salud. I. Camacho Gutiérrez, Everardo José. II. Galán Cuevas, Sergio. III. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Facultad de Psicología. IV. Universidad de Guadalajara. 616.0019-scdd21 Biblioteca Nacional de México

Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada: LCC Tania Uriza Gómez Diseño de portada: LCS Adriana Durán Arce

Colaboradores Mabel Aguilar Arroyo, Capítulo 12 Licenciada en Psicología por la Universidad de Guadalajara. Responsable del programa de seguimiento AI Contigo dentro del Centro de Educación Física y Salud Integral del ITESO. San Juana Aguilera Ruvalcaba, Capítulo 4 Licenciada en Psicología por la Universidad Autónoma de Aguascalientes y Maestra en Investigaciones Sociales y Humanísticas, de la misma universidad. Encargada del proyecto de investigación “Programa de Prevención de Violencia y Consumo de Sustancias en la Comunidad de Ojocaliente” por acuerdo de la UAA y el Gobierno Municipal de Calvillo, en 2011. María Luisa Avalos-Latorre, Capítulo 9 Licenciada en Psicología, Maestra en Ciencias del Comportamiento con énfasis en Análisis de la Conducta y Doctora en Psicología. Miembro fundador de la SMIP y de la Red Mexicana de Investigación en Psicología Educativa (RMIPE).

Cecilia Ivonne Bojórquez Díaz, Capítulo 9 Licenciada y Maestra en Psicología por el ITSON. Diplomado en Tecnología Instruccional para cursos virtual-presencial. Diplomado en Técnicas de Orientación Familiar. Es profesor investigador asociado C en el Instituto Tecnológico de Sonora. Everardo José Camacho Gutiérrez, Capitulo 10, 15 Licenciatura en Psicología en el ITESO, de maestría y el doctorado en Análisis del comportamiento en el Centro de Estudios e Investigación en Comportamiento de la Universidad de Guadalajara. En conjunto con el Dr. Leija -coordinó la Red Nacional de Investigación en procesos psicosociales, clínica y de la salud del SMIP (20011-2014). Ha desarrollado investigaciones sobre estrés por ruido y en comportamiento social, publicadas en la Revista Mexicana de Análisis de la Conducta, Psicología y Salud y Revista Latinoamericana de Medicina Conductual donde colabora también como editor. Es editor, con el Dr. Galán, del libro Estrés y Salud publicado por Editorial El Manual Moderno y Autocuidado de la Salud con la Mtra. Claudia Vega-Miche, editado por el ITESO. Rubén Celis Rivera, Capítulo 1 Ex-profesor titular e investigador en el Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Occidente (ITESO). Licenciado en Psicología por la Facultad de Psicología de la UNAM. Maestro en Psicología General Experimental con énfasis en salud, por la UNAM, con especialidad en Psicofisiología Aplicada por el Applied Psychophysiology Institute, San Francisco, Cal., EUA. Profesor visitante en el Programa de Medicina Conductual en el Departamento de Psicología de la Universidad del Norte de Texas, EUA. Ana Celia Chapa Romero, Capítulo 6 Doctora en psicología y salud por la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM); investigadora en el Centro de Investigaciones Interdisciplinarias en Ciencias y Humanidades de la UNAM. Assol Cortés Moreno, Capítulo 9 Licenciada y Maestra en Psicología, en el área de Metodología de la investigación y la Teoría conductual, por la UNAM-Iztacala. Imparte de clases en la carrera de Psicología en la FES Iztacala. Miembro de la Asociación Mexicana de Comportamiento y Salud, de la International Association for Adolescent Health, de la Society for Research in Child Development y de la International Association of Applied Psychology. Dulce María Díaz Sosa, Capítulo 6 Licenciada en Psicología por la FES-Z, UNAM. Maestra en Psicología por la facultad de Psicología UNAM; coordinadora de la clínica psicológica en Casa de la Sal, A.C.; investigadora A, Universidad de Londres. Docente en la licenciatura de Psicología en la

Universidad de Londres. Julio Escalona Santillán, Capítulo 3 Médico Cirujano por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, posgrado diplomado de Farmacología Clínica y Farmacovigilancia por el Departamento de Farmacología de la UNAM, Endocrinología y Síndrome Metabólico por La Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional. Docente en Farmacología y Farmacología Clínica en el CU UAEM-Zumpango. Yamilet Ehrenzweig, Capítulo 7 Psicóloga, especialista en Psicología comunitaria, maestra en Psicología de la salud, Maestra en Psicología y Desarrollo comunitario y doctora en Educación. Investigadora del Instituto de Investigaciones Psicológicas y docente de la Facultad de Psicología de la Universidad Veracruzana.Es miembro del comité directivo de la Asociación Latinoamericana de Psicología de la salud (ALAPSA). Sergio Galán Cuevas, Capítulo 5, 15 Licenciado en Psicología social por la UAM, U nidad Iztapalapa, estudió una especialidad en psicología en atención primaria a la salud, en la Secretaría de Salud, cursó la maestría en psicología general experimental en la Facultad de Psicología de la UNAM así como el doctorado en psicología. Es miembro de la Red Nacional de Investigación en procesos psicosociales, clínica y de la salud del SMIP y de la Sociedad Mexicana de Medicina Conductual y de la Sociedad Mexicana de Psicología. Es editor con el Dr. Camacho del libro Estrés y Salud publicado por la editorial El Manual Moderno. En la actualidad es profesor de tiempo completo en la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Jaime Sebastián F. Galán Jiménez, Capítulo 11 En la actualidad realiza el doctorado interinstitucional en Psicología becado por CONACyT en la Universidad de Guadalajara y es docente en la Universidad del Valle de México desde hace cinco años. Es psicólogo y maestro en psicología por la Universidad Autónoma de San Luís Potosí. Flor Erari Gil Bernal, Capítulo 14 Doctora en Psicología y Salud en la Facultad de Psicología de la UNAM. Profesora investigadora de tiempo completo en la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, perfil PRODEP. Raquel Guerrero Pacheco, Capítulo 5 Cuenta con grado de licenciatura de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí (UASLP). En la actualidad realiza estudios de Maestría en el Instituto de Investigación y

Posgrado de la Facultad de Psicología en la UASLP con área de acentuación en psicología para la salud. Margarita Maldonado Saucedo, Capítulo 13 Licenciada en Psicología de la Universidad Autónoma de Guadalajara, Maestra en Educación, psicología educacional, consejería y guía de la Universidad del Estado de California en Northridge y Doctora por la UNIVA. Es profesora titular del Departamento de Salud, Psicología y Comunidad, en el Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de Occidente (ITESO). Kalina Isela Martínez Martínez, Capítulo 4 Doctora en Psicología por la UNAM. Es profesora e investigadora de tiempo completo en la Universidad Autónoma de Aguascalientes y profesora invitada en la maestría en Psicología de la salud con orientación en adicciones en la facultad de Psicología de la UNAM. Carlos Eduardo Martínez Munguía, Capítulo 11 Licenciado en Psicología y Maestro en Educación de la Sexualidad humana. En la actualidad cursa el Doctorado Interinstitucional en Psicología por la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. Profesor-investigador de la Universidad de Guadalajara (Centro de Estudios e Investigaciones en Comportamiento). Coordina la línea de generación y aplicación del conocimiento: “Género y Conductas de Riesgo para la Salud” (UDG-CA-600). Yadira Martínez Ortiz, Capítulo 14 Licenciatura en Psicología de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. Promotora de Educación para la Paz y los Derechos Humanos (INDESOL/CDH). Diplomado en Psicología Clínica y de la Salud (UNAM/INP) y el Diplomado de Psicología Positiva (UNAM/FES IZTACALA). María Luisa Marván Garduño, Capítulo 7 Licenciada en Psicología, Maestra en Psicobiología y Doctora en Ciencias Biomédicas por la Universidad Nacional Autónoma de México. En la actualidad es investigadora del Instituto de Investigaciones Psicológicas, Universidad Veracruzana Pertenencia al Sistema Nacional de Investigadores desde 1989, con Nivel 2 desde 2005. Lena María Montero-López, Capítulo 6 Doctora en psicología por la Universidad Nacional Autónoma de México, estudios postdoctorales en la Social Ecology School, University of California, Irvine. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores y profesora de tiempo completo adscrita a la División de Investigación y Estudios de Posgrado de la Facultad de Psicología UNAM.

Mtra. Patricia E. Ornelas Tavares, Capítulo 1 Licenciada en Psicología clínica por la UASLP, con Maestría en Psicología de la salud por la UNAM y en la actualidad cursa el último semestre del Doctorado en Investigación Clínica por la UdeG. Diplomada en Problemas de aprendizaje por la UP, en Cuidados aliativos por Gafos, España y UAG, con 20 años de experiencia en psicodiagnóstico y psicoterapia. Docente universitaria en las áreas de Diagnóstico psicométrico, Psicología de la salud y cuidados paliativos. Rosa Patricia Ortega Andeane, Capítulo 8 Cuenta con estudios de Licenciatura, Maestría y Doctorado en Psicología realizados en la Facultad de Psicología de la UNAM. En donde en la actualidad es tutora del posgrado. Forma parte del Sistema Nacional de Investigadores desde el año 2003. Editora de la Revista Latinoamericana de Medicina Conductual. Ana María Oviedo Zúñiga, Capítulo 3 Licenciatura en Enfermería en la Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco, Maestría en Ciencias con énfasis en Salud Pública en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma del Estado de México, Miembro de la Red Mexicana de Enfermería en la Prescripción de Medicamentos. Francisco Javier Pedroza Cabrera, Capítulo 4 Licenciado y Doctor en Psicología por la Universidad Autónoma de Aguascalientes. Profesor e investigador de tiempo completo en la Universidad Autónoma de Aguascalientes, en donde en la actualidad es responsable del programa del Doctorado Interinstitucional en Psicología. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores, Nivel 1 y reconocido como profesor con perfil deseable PROMEP. Leonardo Reynoso-Erazo, Capítulo 9 Médico cirujano y Maestro en Modificación de Conducta por la UNAM; miembro de la Society of Behavioral Medicine, de la American Psychological Association, de la Society for Neuroscience, de la Asociación Mexicana de Psicología Social y de la SMAC; coordinador de la residencia en Medicina Conductual de la UNAM. Armando Rivera-Ledesma, Capítulo 6 Doctor en Psicología y Maestro en Psicología Clínica por la Universidad Nacional Autónoma de México; investigador en Psicología y Salud, Psicogerontología y Tanatología. Coordinador de Investigación y Producción Científica, Universidad de Londres-México. Claudia Rodríguez García, Capítulo 3

Licenciada en Enfermeria. Maestra en Salud Publica por la Universidad Autónoma del Estado de México, Profesor de Tiempo Completo y Coordinadora Académica en la Licenciatura en Enfermería del Centro Universitario UAEM Zumpango, con Reconocimiento con perfil Deseado PROMEP. María del Pilar Rodríguez Martínez, Capítulo 12 Doctora en Psicología del aprendizaje humano con especialización en Psicología de la actividad física y el deporte por la Universidad Autónoma de Barcelona. En la actualidad dirige el Centro de Educación Física y Salud Integral de la Universidad ITESO de Guadalajara. Ana Olivia Ruíz Martínez, Capítulo 3 Doctora en Psicología por la Universidad Nacional Autónoma de México, con orientación en psicología y salud. Licenciada en Psicología por la UNAM ENEP Iztacala. Integrante del Sistema Nacional de Investigadores nivel I (CONACYT). Profesora de Tiempo Completo del Centro Universitario UAEM Zumpango, adscrita a la licenciatura en Psicología. Andrómeda Ivette Valencia Ortiz, Capítulo 14 Doctora en Psicología de la Salud por la UNAM, ha sido docente en reconocidas universidades públicas y privadas. En la actualidad es profesor investigador de tiempo completo en el Instituto de Ciencias de la Salud, de la Universidad Autónoma de Hidalgo. Ma. De Lourdes Vargas Santillán, Capítulo 3 Licenciatura en Enfermería en la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Maestría en Administración de Hospitales y Salud Pública. Diplomado como educador en diabetes por parte de la Federación Mexicana de Diabetes y actualmente estudiante de Doctorado en Ciencias de la Salud por parte de la UAEM. Sandra Zavala-Jiménez, Capítulo 6 Psicóloga por la Facultad de Estudios Superiores Iztacala. Investigadora en la Universidad de Londres-México.

Contenido Prólogo Benjamín Domínguez Trejo Introducción Everardo Camacho Gutiérrez y Sergio Galán Cuevas Capítulo 1. Panorama histórico del cuidado de la salud Rubén Celis Rivera

PRIMERA PARTE. INTERVENCIONES REHABILITATIVAS Capítulo 2. Manejo psicológico del dolor Patricia Eugenia Ornelas Tavares Capítulo 3. Detección de necesidades psicológicas en un grupo educativo de pacientes con diabetes tipo 2 Ana Olivia Ruíz Martínez, María de Lourdes Vargas Santillán, Ana María Oviedo

Zúñiga, Claudia Rodríguez García y Julio Escalona Santillán Capítulo 4. Propuestas de intervención para padres en el manejo del comportamiento agresivo en niños y adolescentes Francisco Javier Pedroza Cabrera, San Juana Aguilera Rubalcaba y Kalina Isela Martínez Martínez Capítulo 5. Ansiedad y calidad de vida en diabetes mellitus tipo 2 Raquel Guerrero Pacheco y Sergio Galán Cuevas Capítulo 6. Cambios comportamentales que favorecen la calidad de vida de pacientes con enfermedad renal crónica Armando Rivera-Ledesma, Dulce María Díaz Sosa, Ana Celia Chapa Romero, María Montero López-Lena y Sandra Zavala Jiménez

SEGUNDA PARTE. PSICOLOGÍA DE LA PREVENCIÓN DE TRASTORNOS DE LA SALUD Capítulo 7. Factores cognitivos y comportamiento preventivo en cáncer cérvicouterino Yamilet Ehrenzweig Sánchez y María Luisa Marván Garduño Capítulo 8. Dimensión ambiental en la prevención de estrés en cuidadores primarios en salas de espera hospitalarias Patricia Ortega Andeane Capítulo 9. Detección de escolares en riesgo de diabetes tipo 2 y un programa conductual de intervención Leonardo Reinoso Erazo, Assol Cortés Moreno, Cecilia Ivonne Bojórquez Díaz, María Luisa Avalos Latorre Capítulo 10. Estrés, personalidad y depresión: algunos indicadores para actuar de manera preventiva Everardo Camacho Gutiérrez Capítulo 11. Salud, género y violencia: dimensión preventiva Carlos Martínez-Munguía y Jaime Sebastián F. Galán-Jiménez

TERCERA PARTE. PROMOCIÓN DE LA SALUD Capítulo 12. Actividad física y salud: perspectivas actuales María del Pilar Rodríguez Martínez y Mabel Aguilar Arroyo Capítulo 13. Factores resilientes en adultos mayores que viven en situación de pobreza

Margarita Maldonado Saucedo Capítulo 14. Promoción de la salud y el bienestar desde la perspectiva de la psicología positiva Andrómeda Ivette Valencia Ortiz, Flor Erari Gil Bernal y Yadira Martínez Ortiz Capítulo 15. Perspectivas futuras de la psicología de la salud en México Everardo Camacho Gutiérrez y Sergio Galán Cuevas

Prólogo EMOCIONES, SALUD E INTEROCEPCIÓN. TAREAS DE NUESTRA DISCIPLINA La variedad de temas cubiertos en esta obra coordinada por los doctores Camacho y Galán y el deseable impacto que estos esfuerzos tendrían que alcanzar en los escenarios especializados mexicanos en el estudio y tratamiento de problemas de la salud en relación con factores psicológicos, lleva a reflexionar sobre la vigencia de una antigua controversia: ¿en qué medida los procesos mentales están hechos de una “materia” diferente de los procesos físicos y, o biológicos o ambos? Este cuestionamiento se inclina cada vez más, con evidencia de respaldo, en el sentido que los procesos mentales ocurren y requieren de la presencia de un sistema nervioso muy evolucionado, un “cerebro mamífero social” (Domínguez, Carter Porges, 2011). En otras palabras, no es posible pensar en “mentes sin cuerpo”. Una propuesta viable -quizá a medio camino de esta controversia- es que la mente no es una sustancia ni “una cosa”, sino que está relacionada con la acción del cerebro, con lo que éste realiza; es decir, la confusión y la controversia pueden atribuirse

en principio, a un error de categorización en el que se ha presentado a la mente como un nombre, pero en realidad se trata de un verbo (no se posee una mente, se mentaliza); en cuyo caso, también requiere para su expresión de un sistema nervioso social sofisticado. Una parte mayoritaria de los paradigmas básicos que han guiado las tareas de la evaluación psicológica en los problemas relacionados con la salud, -incluidos en este libropueden ubicarse en el núcleo de la teoría e investigación de las emociones, y se vinculan, por un lado, con los modelos animales de laboratorio que constituyen la base de este campo de investigación (sobre todo en los países con ingresos elevados) y, por otro, con los instrumentos basados en el uso del autorreporte en su modalidad de cuestionario, conocido de manera popular como Test o prueba psicológica, y las entrevistas para su adquisición o recopilación (distintivos de los países con ingresos medios y bajos). Hasta ahora casi todo el conocimiento científico que sirve como apoyo acerca de las emociones y su relación con la salud (y otros procesos centrales de mayor complejidad e importancia como la interocepcion) se ha derivado del modelo de laboratorio (Damasio Carvalho, 2013) o de hallazgos inferidos a partir de los reportes retrospectivos; aunque al final, la meta común de ambos es comprender la compleja relación entre las emociones y su expresión cotidiana en la vida de las personas. Los dos enfoques mencionados y utilizados por la mayoría de los colaboradores de esta obra, han sido hasta ahora estrategias viables y, en muchos casos, las únicas disponibles; esto es así porque aún tienen algunas ventajas: los cuestionarios y las entrevistas suministran un acceso fluido para el estudio de las relaciones emoción-salud y de diversos niveles de la autoobservación o interocepción (Seth Critchley, 2013), lo que permite valorar características estables del perfil de personalidad de una manera rápida y con un bajo costo, así como actitudes y creencias de importancia para entender su relación con los fenómenos emocionales. Un buen cuestionario o entrevista estructurada es una herramienta confiable en la medida en que, por lo menos, coincida o discrepe en validez con otras modalidades de evaluación que posean mayores niveles de objetividad (p. ej., monitoreo psicofisiológico, biomarcadores, entre otros). Lo ideal sería que existiera una armonía e intercambio fluido entre estos enfoques de evaluación para alcanzar metas clínicas relevantes y aún más, sería deseable un impacto competitivo a nivel socioprofesional. Después de algunos decenios de trabajo clínico es posible considerar que los enfoques tradicionales de evaluación deberían complementar los componentes subjetivos y objetivos de los procesos de salud y enfermedad, generar información tanto confiable como sistemática sobre las relaciones funcionales entre estímulos o eventos específicos y las reacciones instigadas en los dominios de competencia de los psicólogos, a saber, la fisiológica y conductual. Desde luego que combinar enfoques es más demandante que sólo ejecutar la valoración retrospectiva del autorreporte; puesto que los eventos generadores de la actividad emocional exigen su plena identificación y medición en tiempo real y en los mismos contextos clínicos. Por ejemplo, el estudio del dolor crónico (DC) requiere no sólo instigar su componente afectivo: ¿cómo afecta el dolor su vida actual?, sino además monitorear en tiempo real en qué medida la respuesta (verbal y no-verbal) del entrevistado coincide o no con cambios autonómicos de diversos grados de complejidad. De esta manera, uno de los recursos más conocidos para el estudio de las

emociones es la utilización del IAPS (por sus siglas del inglés International Affective Picture System (Bradley Lang, 2000b), que contiene un conjunto de fotografías de emociones con puntajes asignados en su nivel de valencia y activación. Otro método utilizado con amplitud para el estudio de diversas emociones (ansiedad, ira, tristeza y felicidad) y su relación con el estrés, el dolor y con patrones dinámicos de mayor duración como la resiliencia y la catastrofización, son los videos cortos que a veces se obtienen de películas comerciales. Una característica sobresaliente del modelo heredado del laboratorio es que permite variaciones sistemáticas de las variables independientes para identificar potenciales factores causales. Por ejemplo, al instruir a los pacientes afectados por problemas de hipertensión arterial para producir de manera natural, expresar en forma exagerada o contener una reacción de estrés ante un estímulo instigador personalizado, es posible estudiar e identificar los efectos causales diferenciales de cada estrategia de modulación emocional y su impacto en la experiencia subjetiva, la fisiología y la conducta (Peláez Domínguez, 2013). Los análisis estadísticos de este tipo de resultados se procesan con las herramientas conocidas (ANOVA, por sus siglas en inglés). En concreto, los modelos estructurados de trabajo clínico inspirados en el laboratorio alcanzan una validez interna más elevada en el estudio de la relación emoción-salud y resultan de suma utilidad para contestar preguntas sobre las causas y mecanismos, a pesar de las limitaciones distintivas de los escenarios clínicos y hospitalarios. Sin embargo y con la aspiración de conquistar otros niveles de competencia profesional; apoyarse sólo en este tipo de encuadres coloca a los especialistas en una situación que favorece la omisión de aspectos relevantes del funcionamiento emocional que nada más se expresan fuera del contexto clínico. Fenómenos como el estrés laboral y familiar requieren de forma necesaria de herramientas de observación naturalista (Mehl Pennebaker, 2003). Datos recopilados en el trabajo clínico permiten ilustrar el señalamiento sobre las limitaciones de los enfoques mencionados. Por ejemplo, al medir la frecuencia cardiaca de un paciente en el consultorio se encontró un marcador del estrés asociado al dolor que revelaba cifras preocupantes: FC de más de 68 en una postura sentado; en cambio, cuando éstas se unieron con datos naturalísticos del propio paciente en la misma postura, mientras éste veía un partido de futbol en su casa durante dos horas, se encontró que mantuvo niveles aún más elevados de FC. Lo anterior sugirió por lo menos una capacidad de resiliencia por arriba del promedio y generó dudas sobre la dirección acostumbrada para postular la generalización: lo que se observa en el consultorio no siempre se puede generalizar hacia la vida cotidiana, pero quizás sí a la inversa. Estas opciones para optimizar la evaluación clínica de los problemas de salud y su relación con el funcionamiento emocional son ejemplos que permiten pensar en la necesidad de considerar modalidades combinadas del conocimiento psicológico especializado apoyado en algunas tecnologías. Una vez cubierta la etapa centrada en los problemas de la evaluación clínica, las posibilidades de quedar enfrascados en la vinculación de éstos con procesos subyacentes como la interocepción y su relación con la salud, plantea una trayectoria hacia un mayor impacto de esta disciplina en el contexto nacional.

¿Qué es la interocepción? La interocepción (Ic) es la percepción de los cambios corporales. En líneas generales, puede decirse que es un sistema neural favorecedor de la homeostasis, donde el cerebro realiza un censo de la información interna (tractos digestivo y genitourinario; aparatos cardiovascular y respiratorio) proveniente de receptores de distensión visceral, vasculares de presión, temperatura y solutos químicos, además de nociceptores ubicados en tejidos profundos y superficiales (Craig, 2002). Con los avances en el campo de las neurociencias existe un conocimiento empírico acumulado sobre la relación entre las sensaciones corporales y la experiencia emocional (Singer, Critchley Preuschoff, 2009). La sensibilidad somática y la consciencia interoceptiva son importantes y en algunas ocasiones son controvertidas porque son conceptos que han surgido tanto de la experiencia clínica como de los modelos teóricos de la emoción. De manera general la Ic se refiere a la sensibilidad a los estímulos que se originan dentro del cuerpo o bajo la piel. Sherrington, en su definición original, distinguió la Ic de la sensación de estimulación de fuera del cuerpo, a la que llamó exterocepción: la posición del cuerpo en el espacio, y la contrastó con la propiocepción (Sherrington, 1948). La Ic está vinculada a los procesos de control homeostático de bajo nivel que en gran medida son manejados de manera preconsciente por las estructuras periféricas, el tallo cerebral y las subcorticales (p. ej., hipotalámicas), las cuales se han descrito con amplitud en los estudios con modelos animales. En la actualidad hay una gran aceptación de la idea de que los estados corporales viscerales (p. ej., de activación) pueden por lo menos contribuir a muchos sentimientos emocionales (y su intensidad). Además las diferencias individuales en la sensibilidad interoceptiva permiten predecir diferencias en la expresión de los rasgos o respuestas emocionales. Los individuos con consciencia interoceptiva elevada (p. ej., la cuantificada con objetividad en la ejecución en la prueba de la detección de latidos cardiacos (Schandry & Weitkunat, 1990) reportan experiencias emocionales más intensas (Wiens et al., 2000). Este hallazgo y otros relacionados (Miller, 1969; Pennebaker, 1982; Freire-Maia Azevedo, 1990; Porges, 1997; Critchley, Wiens et al., 2004) fortalecen la noción de que los estados emocionales subjetivos y fisiológicos internos son interdependientes. Una pregunta clave para la psicología de la salud en México sería: ¿cuál es la naturaleza y grado en que se comparten los neurocircuitos que subyacen a la percepción de la respuesta corporal y de los juicios emocionales y en qué medida pueden ser influidos por procedimientos no farmacológicos-psicológicos? Distintos modelos de la Ic han descrito dos vías fundamentales para el flujo de la información corazón-cerebro: la cardiaca y la somato sensorial. La primera inicia desde el corazón hasta el cerebro, viaja a través del nervio vago y es aferente de las cortezas insular y cingulada anterior (ACC, del inglés Anterior Cingulate Cortex) (Cameron Minoshima, 2002; Craig, 2002). La segunda vía también conduce información cardiaca hacia el

cerebro, proyecta hacia la corteza somato sensorial secundaria (S2) e interactúa también con la corteza insular y la ACC, áreas claves para la Ic (Goswami, Frances; Shoemaker, 2011). Con la utilización de la Resonancia Magnética Funcional (RMf), se han identificado áreas activas del cerebro cuando distintas personas debían sentir si los latidos de su corazón se sincronizaban con una serie de tonos externos (Critchley, Wiens, et al., 2004). La actividad observada en la corteza insular derecha se ha relacionado con la precisión con la que los participantes podían sentir sus propios latidos y a su vez, correlacionó con la capacidad para experimentar determinadas emociones negativas (miedo, ansiedad). Es decir, que las distintas formas de percepción del estado interno de cada individuo se relacionan con la morfología y función de aquellas áreas interoceptivas corticales (ínsula y ACC) y con la capacidad subjetiva de experimentar o no, ciertos estados afectivos. Esto ha llevado a diferentes investigadores (Calder et al., 2000; Critchley et al., 2004) a proponer que la ínsula es el centro de la Ic y es allí donde se traducen los diferentes estados viscerales, producidos en respuesta de la activación autonómica de la amígdala y el hipotálamo, en lo que se le llama: sentimientos corporales (Craig, 2002). En la actualidad el dolor es considerado como una sensación interoceptiva con un elevado valor de amenaza (Craig, 2003; Paulus; Stein, 2006). Recibir un estímulo doloroso o sólo anticiparlo puede inducir ansiedad (Asmundson Katz, 2009) que a su vez puede contribuir a conductas desadaptadas como el complejo fenómeno clínico del “miedo anticipatorio ante dolor” (Vlaeyen Linton, 2000). Este fenómeno reviste importancia no sólo por su frecuencia, sino también por sus consecuencias incapacitantes relacionadas con muchos procedimientos médicos que incluyen, entre otros, la inserción de agujas, durante los cuales los pacientes anticipan la ocurrencia de dolor intenso y perciben una elevación del mismo asociada con la ansiedad anticipatoria (Armfield et al., 2007). Este proceso ha sido rastreado de manera topográfica dentro de la corteza insular (Bechara Naqvi, 2004; Brooks, Zambreanu, et al., 2005; Cameron; Minoshima, 2002; para revisión ver Craig, 2002, 2011). En primer lugar, se produce la llegada del estímulo somatosensorial a la ínsula dorsoposterior. Luego, durante su paso por la ínsula media, esta información es procesada en conjunto con señales hedónicas provenientes de los circuitos evaluativos del placer y la recompensa con quienes aquélla está conectada (núcleos del tegumento ventral y núcleo accumbens del cuerpo estriado anterior). La evaluación hedónica del mismo se correlaciona con la actividad de la ínsula media y, en mayor medida, con la corteza insular anterior y zonas adyacentes como la corteza orbito-frontal derecha. De esta manera, se puede determinar un mecanismo de integración interoceptiva postero-medio-anterior (eje rostro-caudal) dentro de la ínsula (García-Larrea, comunicación personal, 2013). Al final, hay una coactivación de la corteza anterior insular y la ACC demostrada con RMf (Craig, 2010a). Craig sugirió que la ínsula es el posible sitio de Ic aferente en cuanto a que allí se produciría la formación de una representación de los sentimientos corporales, y que la ACC sería el lugar del inicio de las conductas motivadas por esos sentimientos. Como ocurre en otras enfermedades no trasmisibles que afectan hoy día mucho más a los países con ingresos medios y bajos; el dolor crónico (DC) se ha definido primero como

aquel que dura más de seis meses (Keefe, 1982) y se le considera una experiencia compleja que requiere de enfoques multidisciplinarios tanto para la evaluación como para su tratamiento. El DC tiene una base biológica, por lo cual los tratamientos físicos y medicamentosos constituyen una primera opción. En la actualidad los fármacos usados con mayor frecuencia para tratar el dolor moderado y la inflamación son los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) y los opioides analgésicos para el dolor moderado a grave (DuPen, Shen Ersek, 2007). Sin embargo, el uso prolongado de los opioides puede contribuir al desarrollo de tolerancia y de hiperalgesia inducida por opioides, que es una sensibilidad aumentada al dolor. Estos problemas acoplados con los efectos secundarios de los fármacos pueden contribuir a una baja adherencia o al abandono del tratamiento (Varrassi, et al. 2010). De acuerdo a la condición del paciente y de la causa identificada del dolor, por lo regular se recurre a la cirugía para el tratamiento del DC cuando se ha documentado como necesaria y después que han fallado otras intervenciones. Éstas pueden incluir el suministro intra-tecal de fármacos (Duarte, Raphael, et al., 2011), la estimulación del cordón espinal (Mailis-Gagnon, Furlan, et al., 2004), la radiofrecuencia (Soloman , Mekhail Mekhail, 2010) y la simpatectomía química (Ilfeld, Shuster, et al., 2011). Una preocupación compartida por los médicos y los psicólogos interesados en la salud es que aunque estos tratamientos pueden contribuir al alivio del dolor, también pueden generar algunos daños en la habilidad de la persona para percibir sensaciones como el tacto y los cambios de la temperatura corporal, además de otros problemas de dolor, en resumen pueden modificar los mecanismos sutiles de la Ic. En la actualidad se ha fortalecido la perspectiva de que los tratamientos médicos para la reducción del dolor son uno de los elementos del abordaje multidisciplinario, puesto que también son metas importantes las ganancias en el funcionamiento físico y social (Willimann, 2011). Los modelos psicosociales y neuropsicológicos del DC han documentado que el Tx del dolor no puede enfocarse sólo en la nocicepción (intensidad del dolor) sino que de manera necesaria debe incluir las respuestas afectivas (el sufrimiento emocional), cognitivo (creencias sobre el dolor) y conductuales (sedentarismo) que también impactan en la misma proporción la experiencia global del dolor (Stoelb, Molton, et al.,2009). Cuando se produce una lesión, el receptor nervioso que responde a ésta trasmite la información sobre el daño (o daño potencial) a lo largo de fibras nerviosas específicas (C, A delta Δ, A beta β) que cursan hacia el cuerno dorsal en el cordón espinal. De aquí, esta información es retrasmitida a través del tracto espinotalámico, que constituye una vía clave para trasmitir la información nociceptiva al cerebro. Esta información es procesada en múltiples aéreas supraespinales, que incluyen el tálamo, la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior (ACC), las cortezas primaria (S1) y secundaria (S2), así como la ínsula (Apkarian, et al., 2005; Jensen, 2008). Se considera que el tálamo es el principal centro de relevo para la trasmisión de la periferia y del cordón espinal de la información sobre el dolor hacia varios sitios en la corteza relacionados con el procesamiento de la información nociceptiva. Uno de ellos es la corteza prefrontal que se considera que codifica los aspectos cognitivos tanto del dolor agudo como el crónico, incluida la evaluación del significado atribuido al dolor y participa en la toma de decisiones de cómo afrontarlo mejor

(Apkarian, et al.,2005). La ACC está relacionada con el componente afectivo y emocional del dolor (Rainville, et al., 1997) y los aspectos motivacionales y motores (preparación para hacer algo para evitar o responder al dolor (Craig, 2008; Rainville, 2002). Las cortezas S1 y S2 procesan la información sensorial sobre la nocicepción incluida la ubicación anatómica, la gravedad y la identificación plena (quemada o golpe). Por último, la ínsula es la responsable de codificar el sentido personal (de ella o él) de su condición física a través de una variedad de dominios relacionados con la motivación (p. ej. la medida en que una persona siente dolor vs. soportarlo de manera física). En particular la ínsula se activa más cuando se detectan amenazas (p. ej. falta de oxígeno, ausencia de apoyo social, dolor, baja en glucosa sanguínea) a las necesidades del cuerpo para su sobrevivencia (Byers Bonica 2001). Los resultados de las investigaciones sugieren que la ínsula juega un papel protagónico en disparar la red del dolor y su consecuente experiencia subjetiva del mismo (Jensen, 2008). Todas las áreas y estructuras cerebrales mencionadas trabajan en conjunto con otras del SNC de una manera “orquestada” para producir la experiencia conocida como dolor. Sin embargo, la activación de los mecanismos periféricos y espinales de la nocicepción no son necesarios ni suficientes para producir la percepción de éste. En concreto, el cerebro interviene en: si y cómo se experimenta el dolor. Esto ayuda a explicar por qué éste puede experimentarse aun sin la producción de nocicepción (p. ej. dolor de miembro fantasma). De manera muy importante -como lo documentan la mayoría de los investigadores en este libro- el dolor y otros procesos psicológicos complejos pueden ser disminuidos o incluso eliminados cuando una intervención modifica su trayectoria y en este libro se ofrece evidencia de que los procedimientos no farmacológicos (psicológicos) que modulan los componentes emocionales, sociales y cognitivos del dolor pueden influir en estas estructuras de manera selectiva. Dr. Benjamín Domínguez Trejo Facultad de Psicología Universidad Nacional Autónoma de México.

Introducción Es un gusto introducir el presente libro como un producto colectivo, resultado de la colaboración de diversos académicos comprometidos con el campo de la Psicología de la Salud en el país, quienes han sido convocados mediante la Red de Procesos Psicosociales, Clínica y de la Salud del Sistema Mexicano de Investigadores en Psicología, de la cual forman parte los coordinadores de este libro. El libro consta de tres secciones en las que se muestra el tipo de trabajo que en la actualidad se desarrolla y puede realizarse en contextos universitarios como estrategias de rehabilitación y prevención de problemas de salud, así como de promoción de esta misma. En el primer capítulo, el Mtro. Celis hace una panorámica histórica que permite ver el surgimiento del campo de la psicología de la salud como resultado de diversas investigaciones experimentales que muestran la interrelación entre la modulación del comportamiento y la afectación de la dimensión biológica de los organismos, además de cómo los estados biológicos condicionan y disponen a que los individuos respondan con patrones particulares en las relaciones psicológicas que establecen con su medio ambiente. La claridad y simplicidad del texto, muestra la manera en que el conocimiento científico en potencia es aplicable para la resolución de problemas específicos. A 44 años de la postulación de la medicina conductual en EUA y a 32 años de la definición de Psicología de la salud por Joe Matarazzo, el campo en México tiene una

actividad investigativa intensa, así como también espacios de publicación consolidados como lo son la Revista Psicología y Salud órgano de difusión de la Asociación Latinoamericana de Psicología de la Salud (ALAPSA), así como la Revista Latinoamericana de Medicina Conductual, espacio de difusión de la Sociedad Mexicana de Medicina Conductual. De igual forma, se cuenta con la existencia de otros grupos académicos en constante actividad e intercambio como lo son la Asociación Mexicana de Comportamiento y Salud que edita la revista Journal of Health Behavior and Social Issues, o la Red Nacional de Cuerpos Académicos y Grupos de Investigación en Psicología de la salud. Asimismo, existen en diversos centros universitarios programas de posgrado para formar investigadores en esta rama, con el objetivo de poder hacer llegar los procedimientos mas efectivos identificados hasta el momento a los usuarios, principalmente en el campo de la Salud Pública. Ésta es, todavía, una tarea con un gran margen de desarrollo, pues hay que reconocer que aun cuando existen recomendaciones explícitas por parte de la Organización Mundial de la Salud, como son los esquemas de diagnóstico e intervención básica y orientadores de actuación para atender, por ejemplo, el grave problema del suicidio, aún no se siguen en el país. En la primera sección orientada a la intervención rehabilitativa se presentan cuatro experiencias de trabajo con diversas problemáticas de salud. En el segundo capítulo, la Mtra. Patricia Ornelas hace una amplia revisión de las diferentes estrategias y técnicas psicológicas para el manejo del dolor, con un sustento científico que sintetiza con claridad diversas formas de trabajo para llevar a cabo en coordinación con los cuerpos médicos especializados. En el tercer capítulo las autoras reportan una estrategia de intervención psicoeducativa con pacientes con diabetes, una de las principales causas de muerte actuales en México; en el cuarto capítulo, el Dr. Pedroza y su equipo, reportan de forma detallada una intervención con los padres de niños agresivos, cuando apenas se empieza a reconocer en el ámbito social el tan dañino efecto del hostigamiento sistemático y la agresión entre niños y adolescentes en ambientes escolares. En el quinto capítulo, el Dr. Galán y Raquel Guerrero reportan un análisis psicométrico cuidadoso que evalúa los niveles de ansiedad y la calidad de vida de pacientes con diabetes, dada la importancia de esta enfermedad en nuestra región, y con una perspectiva mucho mas amplia que la sola noción biológica de la salud. Rivera-Ledesma y colaboradores reportan una estrategia para mejorar la calidad de vida de pacientes con enfermedad renal desde una metodología conductual pero que incorpora también la dimensión cognoscitiva de las creencias, para la modificación de los estilos de vida incorporando hábitos saludables. En la segunda sección, el capítulo siete da a conocer el trabajo de las Dras. Ehrenzweig y Marván, quienes reportan cómo instalar comportamiento preventivo en torno al problema de salud del cáncer cérvicouterino, que es un tipo de cáncer por completo prevenible y que por ignorancia o vergüenza muchas mujeres no acuden a aplicarse la prueba del papanicolau, factor crucial en la detección temprana de la enfermedad. La siguiente colaboración, realizada por la Dra. Ortega Andeane, se enfoca en la dimensión

ambiental de la prevención, en particular en el diseño de ambientes hospitalarios que no sean generadores de estrés, donde amplía la noción de iatrogenia, aplicable no sólo a la dimensión viral o bacteriana en tanto fuente potencial de generación de enfermedades en los hospitales, sino en cómo los ambientes espaciales enfermógenos o agradables inciden en el proceso de la recuperación de la salud en las personas que ahí acuden. En el octavo capítulo del libro, el Dr. Reinoso en colaboración con académicos de Sonora y Jalisco evaluan estrategias de detección temprana de diabetes tipo 2 en ambientes escolares y reportan las estrategias e indicadores importantes para dicho proceso. En el noveno capítulo el Dr. Camacho ayuda a identificar de manera conceptual al estrés agudo y crónico y cómo éstos se relacionan con la ansiedad en los individuos de centros urbanos, como antesala de la depresión, trastorno cada vez mas común que impacta de múltiples formas en las vidas de muchas personas, sus familias y su productividad y sugiere algunas estrategias prácticas para prevenirlo. Para finalizar, el Mtro. Martínez reporta el análisis de patrones de masculinidad en nuestro medio social y cómo estos esquemas de diferenciación de género, promueven problemas de salud o calidad de la misma en su contraparte. El trabajo muestra con claridad las estrategias educativas en ciertos medios sociales, que buscan establecer y mantener mitos de género y prácticas de autoafirmación, que de manera paradójica en potencia ponen en riesgo a dichos individuos. La tercera y última parte del libro se orienta a la promoción de la salud, el trabajo elaborado por la Dra. Pilar Rodríguez y la Mtra. Mabel Luna hace referencia a las bondades de la actividad física como un gran inmunógeno contra las enfermedades y un promotor de la salud y el bienestar. En el siguiente estudio desarrollado por la Dra. Maldonado se ejemplifica cómo identificar los factores de resiliencia en los adultos mayores, en una dimensión cultural reconoce aquellos aspectos que son muy significativos para esta población, lo cual posibilita intencionarlos y fortalecerlos con objeto de promover su salud y hacer resistentes a las personas a los estresores naturales e ineludibles, como la muerte de un ser querido, o el sufrimiento que genera el divorcio en las familias. Para finalizar, la Dra. Valencia y su equipo hacen un amplio recorrido de cómo con procedimientos específicos derivados del movimiento de la psicología positiva, se puede aumentar la salud y la calidad de vida de las personas. A manera de colofón, los coordinadores en un último capítulo, señalamos algunos de los retos actuales del campo de la psicología de la salud, dadas las condiciones que tenemos de desarrollo económico y social. Con la esperanza de que este libro constituya un material de consulta para los profesionales de la salud y un recurso de formación para los programas de psicología de la salud vigentes en nuestro país, esperamos que el lector juzque por sí mismo la pertinencia de esta información para sus necesidades particulares. Everardo Camacho Gutiérrez y Sergio Galán Cuevas. Coordinadores.

CAPÍTULO 1 Panorama histórico del cuidado de la salud Rubén Celis Rivera ¿Hay alguna relación entre la conducta y el estado de salud de las personas? Esta es una pregunta que, planteada de diferentes maneras, ha estado presente en el pensamiento del hombre a lo largo de toda su historia. Su rastro puede ser encontrado desde las comunidades Cromagnon hace (40 000 a 30 000 a de C) cuando, de acuerdo a Steven Meithen (1998) el hombre, ya poseedor de la última versión del cerebro evolucionado, comenzó a elaborar taxonomías funcionales para los eventos que vivía. Tal capacidad le permitió discernir lo que era bueno hacer, respecto de aquello que no lo era, lo cual en esencia representaría los conjuntos de conductas que le proporcionaban mejores probabilidades de supervivencia en contraposición de aquellas que las disminuían, todo en función de la preservación de la especie y la adaptación a su entorno. De ahí

evoluciona lo que más tarde se convertiría en los conceptos de Tótem y Tabú. Hasta ese momento éstos no tenían una cualidad deífica, sino que ésta fue adquirida después; sin embargo, se comenzaron a respetar como medidas de seguridad por las consecuencias que propiciaban. Con el paso de los años y el desarrollo del pensamiento y el lenguaje, tales conceptos adquirieron una significación comunitaria y cultural de lo prohibido y lo confiable, significados que al constituirse las religiones adquirieron predominancia en el control de la conducta, a través de la noción del bien y el pecado. De esta manera, el sistema de recompensas y castigos se elevó al nivel de lo trascendental y se constituyó como elemento de causa – efecto sobre la salud de los creyentes: “te enfermas porque Dios te castigó por tu mal comportamiento”. La deidad, así, está tras el binomio salud-enfermedad, lo cual permanece constante a lo largo de la historia de la humanidad, inclusive de manera eventual, hasta nuestros días. Sin embargo, a lo largo de la historia han habido pensadores ilustres que han postulado formas de comprender el fenómeno salud-enfermedad de manera diferente; tal es el caso de Demócrito, quien hace más de dos mil quinientos años proclamaba: “los hombres ruegan a sus dioses por la salud, no se dan cuenta de que tienen el control de sí mismos” (Buela-Casal & Caballo, 1996). También en la medicina milenaria china y en la romana hay pensamientos que indican la concepción de la relación conducta-salud; los “buenos hábitos y la moderación de los excesos”, “mente sana en cuerpo sano” y el equilibrio entre el ying y el yang, aluden a ello; el médico es así un guía que dirige al paciente a rencontrar el punto armónico entre lo físico y lo emocional. De manera retrospectiva, durante el medioevo la situación cambió y la pérdida de la salud se adjudicó a causas demoníacas y satanizantes. El oscurantismo dio lugar a que la religión tomara el poder sobre las cogniciones de las personas, a través de las creencias impuestas por los oficios punitivos de la inquisición. La enfermedad, entonces, estaba asociada de manera directa al castigo divino y la única cura posible era sacar a los demonios de la cabeza del enfermo y para ello se hacían incisiones craneanas (trepanaciones). También eran frecuentes prácticas como el castigo al cuerpo y las penitencias como formas de curación (Buela-Casal; Caballo, 1996); por ello no es raro observar que durante esa época, los religiosos cubrían las labores de los médicos. Durante el renacimiento, se propuso la separación de la mente y el cuerpo (Descartes, 1650) como dos entidades diferenciadas, lo que dio lugar al florecimiento de la medicina, la cual se encargaba de los males del cuerpo, mientras que el mundo eidético pasó a la tutela de los teólogos y filósofos. Por fortuna, años más tarde, los trabajos de Anton van Leeuwenhoek (1723) con la invención del microscopio y Giovanni Morgagni (1770), con su trabajo en autopsias, impulsaron el avance de la medicina basada en la fisiopatología, con lo que se desecharon tanto teorías humorales como influencias deíficas. Lo anterior sentó la base para la postulación posterior del paradigma pasteuriano: un germen-diagnóstico-tratamiento-curación, que durante una época importante, dio la

solución a los principales problemas de salud en gran parte del mundo. A principios del siglo XX, el psicoanálisis propuso otros esquemas aproximativos a la explicación causal de la enfermedad. Sigmund Freud (1935) con base en observaciones meticulosas, postuló que ciertos estados de enfermedad se relacionan con conflictos mentales no resueltos, en los que fuerzas intrapsíquicas rompen el balance interno de las personas y se manifiestan en síntomas específicos relacionados con tales conflictos; con ello creó un modelo teórico en el que la represión sexual juega un factor importante en la multideterminación de las expresiones psicopatológicas. Con la guía básica del psicoanálisis, pero con diferencias en cuanto a la conceptualización de que los conflictos que producen la enfermedad son personales, Helen Flanders Dunbard (1930) y Franz Alexander (1950), propusieron una relación entre patrones de personalidad y enfermedades específicas. Su enmarcado creó la medicina psicosomática que establece relaciones causales entre conflictos emocionales (ansiedad, terror, angustia) tipos de personalidad (obsesivo-compulsivo, bipolar, depresoide) y padecimientos físicos (úlceras, hipertiroidismo, hipertensión arterial, colitis, asma). Sin embargo, aun cuando ésta provee de postulados teóricos interesantes, éstos presentan dificultades metodológicas para su comprobación, aunando al hecho de que la investigación actual demuestra que los elementos manejados por dicha teoría no son suficientes para determinar un estado enfermógeno, ya que se deben adicionar elementos genéticos, influencia medioambiental, historia personal temprana, oportunidad de prestaciones de salubridad comunitarias y esquema cognoscitivo de la persona. El siguiente momento histórico pertenece al bastante nuevo campo de estudio de la psicofisiología, el cual promueve las relaciones existentes entre fenómenos psicológicos y fisiológicos, como plausible explicación a la díada conducta-salud. Los correlatos fisiológicos de la emoción, del aprendizaje, motivación y pensamiento, son parte de sus aportaciones. El hecho de trabajar con experimentación animal, ha aportado evidencia suficiente para crear modelos explicativos de la conducta del hombre y de sus estados de salud-enfermedad. Entre sus representantes figura Hans Selye (1936), quien realizó estudios con ratas y pudo demostrar que ante eventos excitatorios aversivos (descargas eléctricas, sonidos de alto decibelaje) éstas producían úlceras gástricas y expansión de la médula adrenal, a lo cual llamó efecto del estrés; concepto que cobra actualidad y denota un conjunto de respuestas de activación psico-fisiológicas, que por lo regular tienen su origen en la interacción entre el estrato socio-cultural y el individuo, y que, dada su cronicidad son causa y correlato de la mayor parte de padecimientos de alta morbilidad y mortalidad hasta nuestros días. Otro ejemplo de la experimentación psico-fisiológica lo proporciona Neal Miller (1972) quien demostró, con base en los mismos principios de aprendizaje que empleó Selye, pero con objetivos diferentes, que una rata era capaz de controlar su ritmo cardiaco bajo las contingencias apropiadas. Mediante la técnica de la biorretroalimentación, Miller mismo, en un trabajo clínico sobresaliente, condicionó una respuesta de mantenimiento de la presión sanguínea en una paciente cuadripléjica y logró que abandonara la cama en la que había

vivido por 6 años (Miller,1978). Todo esto tuvo dos resultados muy relevantes: la demostración de que el sistema nervioso autónomo no es inamovible, sino tan moldeable como cualquier otro y que bajo condiciones apropiadas se puede aprender a controlar sus respuestas; y por otra parte, la aplicación de la naciente técnica de la biorretroalimentación, que consiste en amplificar las respuestas fisiológicas, de las cuales por lo general no se es consciente y mostrarlas a la persona, a través de un sistema de desplegado (monitor o bocinas) para lograr modificarlas de manera voluntaria (Fuller Von Bossay,1980). Los conocimientos acumulados y el momento histórico, produjeron dos avances conceptuales bien consolidados: la medicina conductual y la psicología de la salud. Una manera de aproximarse a la emergente epistemia de la primera (1970), es considerarla como el campo y momento de unión de las ciencias conductuales y sociales, biomédicas y especialidades médicas, así como el camino para aproximar a la investigación básica y la práctica clínica. Schwartz y Weiss (1978), perfilaron esta nueva área de trabajo y la definieron como:

El campo interdisciplinario relacionado con el desarrollo e integración de la ciencia conductual y biomédica, así como con el conocimiento y las técnicas relevantes para la comprensión de la salud física y la enfermedad, y la aplicación de este conocimiento y de estas técnicas a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Ello implica que la naturaleza de los problemas de salud que se enfrentan en la actualidad, sólo puede ser abordada y resuelta desde la multidisciplinariedad y la interdisciplinariedad, con privilegio en la prevención frente a la intervención. Matarazzo (1982), define el campo de la medicina conductual como: El conjunto de las contribuciones educacionales, científicas y profesionales de la Psicología para la promoción y mantenimiento de la salud, la prevención y tratamiento de la enfermedad, para la identificación de la etiología y los correlatos diagnósticos de la salud, la enfermedad y las disfunciones relacionadas, y para el análisis y mejora del sistema de cuidado y de formación de la salud.

Dada la transición epidemiológica, en la que las enfermedades agudas han disminuido como problema de mortalidad y que los padecimientos crónico-degenerativos asociados al estilo de vida, representan las mayores causas de muerte en la actualidad, la necesidad de la intervención oportuna del profesional en el manejo de la conducta, se hace imprescindible. La principal consecuencia de este tipo de enfermedades es la disminución en la calidad de vida del paciente, y dado que éste es un constructo multidimensional, en el cual la subjetividad precede a la objetividad, la manera de lograr este cometido es analizar y evaluar el estilo de vida de las personas, y determinar cuántas y cuáles conductas de riesgo ocurren, para cambiarlas y en su lugar elicitar aquellas que sean salutógenas y que mejorarán la calidad de vida. Como consecuencia histórica y conceptual de la conjunción de las propuestas anteriores, George Engel (1913-99) describe el modelo bio-psico-social (1987), el cual contempla no

sólo las relaciones entre los procesos bioquímicos y los datos clínicos, sino otorga una gran importancia a la manera en la cual el paciente refiere sus síntomas en un contexto psicológico, social y cultural determinado. La gran debilidad que ha mostrado la medicina occidental, a pesar de sus reconocidos avances, es que el médico ha fijado toda su atención justo en la enfermedad, no en el paciente. Cuando aquél se convierte en “sanador” y escucha a su paciente en tanto éste refiere su propio concepto de la enfermedad, sus significados emotivos y cognoscitivos, la ubicación de todo ello en su cultura, y es capaz de dialogar con él en estos términos, los índices de curación se han elevado de manera notoria. El logro principal del modelo es que incorpora componentes cognoscitivos, afectivos, conductuales y sociales al contexto de la enfermedad; lo cual habilita al profesional de la salud para tener una mayor comprensión de la etiología de la enfermedad, atender a todos sus vórtices e involucrar al paciente en su propio proceso salutógeno: corresponsabilidad tanto en la prevención como en la curación.

FUTURO La problemática futura de la psicología dentro de la comunidad es postulada con claridad por Balaguer y Pastor (1992): La epidemiología que se afrontará en los próximos años será marcada por una transición de las enfermedades infecciosas hacia aquellas relacionadas con el estilo de vida, en especial en las modalidades que se presentan en la juventud de los países de alto desarrollo.

La propuesta básica enuncia la presencia de enfermedades crónico- degenerativas y críticas, derivadas del uso y abuso de sustancias adictivas: alcohol, drogas legales e ilegales; enfermedades de contagio sexual por poca responsabilidad en la prevención, aunada a la práctica de sexo multi-pareja; enfermedades relacionadas con desórdenes alimenticios: anorexia, bulimia, sobrepeso; así como condiciones afectivas derivadas del empobrecimiento de las redes sociales constructivas, dada la proliferación de medios de entretenimiento cada vez más individualizantes. En el estudio “La transición epidemiológica de las y los adolescentes en México”, elaborado por Santos Preciado, García Avilés y Villa Barragán (2003), se reafirma lo postulado por Balaguer y Pastor, donde se pone énfasis en la polarización por zonas económicas. Estos investigadores encontraron que los adolescentes con una mejor situación económica, comenzaron a presentar trastornos equivalentes a los mencionados por Balaguer y Pastor, mientras que los menos favorecidos, además de mostrar una gama de adicciones diversas, presentaron un aumento en conductas de hostilidad y agresión social. Por otra parte, la electro-polución (producida por microondas) de no ser controlada en breve, causará un incremento en padecimientos como tumores cerebrales, la enfermedad de Alzheimer y pérdidas de memoria como consecuencias más directas como lo señalan los

trabajos de Gabiola Guerra, en Bruselas, Bélgica; de Lars Farde, en el Stockholm Brain Institute y de Bo Runeson, en el Karolinska Institutet, Stockholm (2010). Experimentos de laboratorio han demostrado que las radiaciones de baja intensidad (teléfonos celulares, aparatos electro-domésticos) producen roturas en el ADN, que es el encargado de fabricar células especializadas, y esto puede provocar la fabricación de células no específicas, es decir cáncer. Otra vía de influencia es a través de la alteración en la producción de melatonina, una hormona generada por la glándula pineal; una de cuyas funciones conocidas es la de regular los ritmos del sueño y vigilia, así que una de las alteraciones en su producción son afecciones del sueño y del carácter, tales como cansancio crónico, depresión, y en el extremo, suicidio. Pareciera que estas reflexiones invitaran a desdeñar el progreso científico y la comodidad que proporciona la moderna tecnología; sin embargo, el reto es saber administrar el potencial tecnológico y el compromiso con la corresponsabilidad humanitaria, pues con ello se logrará mejorar la calidad de vida para todos. En esta discreta panorámica histórica concerniente a la relación conducta-salud, resulta relevante que, a excepción de periodos determinados, el interés de la ayuda del hombre para el hombre en la lucha contra la enfermedad y el sufrimiento, ha sido la tónica preponderante. Ojalá esta honrosa práctica perdure y se generalice para superar todo tipo de intereses discordantes.

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Primera parte Intervenciones rehabilitativas

CAPÍTULO 2 Manejo psicológico del dolor Patricia Eugenia Ornelas Tavares

INTRODUCCIÓN El dolor físico ha sido definido por la International Association for the Study of Pain (1986) como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular existente o potencial, descrita en términos de ese daño”. A lo largo de la historia del ser humano son y han sido muchas las interpretaciones y explicaciones que han intentado encontrar la causa, entender la naturaleza y hallar el sentido y objetivo del dolor. No obstante, las ciencias actuales que se ocupan del hombre y de los seres animados, como la fisiología y la medicina- sostienen que la principal función del dolor es poner en estado de alerta al individuo sobre una posible amenaza a la integridad de su cuerpo. Las

contribuciones de Ronald Melzack (1965) al estudio de los factores emocionales asociados al dolor que se reporta en el caso de un “miembro fantasma”, es decir inexistente o mutilado, han marcado un parte aguas en la concepción del dolor y de su manejo. En la denominada “teoría de la compuerta”, Melzack y Wall (1965) sostienen que, desde la perspectiva neurológica, la percepción del dolor no es sólo resultado de un desplazamiento del potencial de acción a través de un circuito estático, sino que en la transmisión y modulación del dolor intervienen tanto el sistema nervioso central como el periférico. Las fibras A#946;, de grueso calibre, muy mielinizadas, cuya función es inhibir la transmisión, es decir, cerrar la compuerta, y las fibras A δ y C, responsables de conducir los estímulos dolorosos, o abrir la compuerta, coinciden en el cuerno posterior del asta dorsal de la médula espinal. Allí las células neuronales T, dependientes de las neuronas de la sustancia gelatinosa de Rolando, determinan si el estímulo doloroso será transmitido o no a la corteza somato-sensorial. Esta teoría afirma que un estímulo puede no llegar a la corteza, y que la sensación de percepción dolorosa puede generarse en el cerebro de manera espontánea, a partir de un sistema cognitivo-evaluativo que se relaciona con uno motivacional-afectivo y otro sensorial- discriminativo. Esta red de interacciones conocida como neuromatrix describe al dolor, no sólo como una sensación orgánica somatosensorial, sino que incluye el aspecto emocional relacionado con el sufrimiento, la conducta, la evaluación cognitiva y la memoria del dolor (Acevedo, 2012). Con base en lo anterior, se puede afirmar que el tratamiento de éste no es un asunto que pertenece de forma exclusiva al campo médico, sino que involucra además aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales. La intervención interdisciplinaria para el abordaje del dolor es una necesidad actual que ya ha sido considerada y de facto forma parte del currículum para la formación de los estudiantes de Psicología (IASP, 1997). Por otro lado, existe una amplia variedad de documentos de investigación que justifican la intervención psicológica en los casos de dolor, sobre todo en enfermedades cuyo síntoma principal es éste de manera crónica. Estas consideraciones y el interés por compartir, aunque sea de manera discreta, inquietudes y experiencias propias con quienes estén interesados en conocer, profundizar, investigar o poner en práctica los hallazgos en el campo del manejo del dolor, constituye el objetivo del presente capítulo de este libro. En él se ofrece al lector una breve síntesis de diferentes técnicas psicológicas que parten de bases científicas sólidas que han evidenciado su utilidad y eficacia.

ANTECEDENTES En el ámbito de la preparación de los profesionistas de la salud, en los últimos 20 años se ha enfatizado que su formación en la psicología del dolor resulta esencial e imprescindible si se pretende alentar la generación de conocimientos y lograr mayor eficiencia en el manejo y el tratamiento de una realidad ligada a la naturaleza humana de manera profunda y de una experiencia tan universal como es el dolor. El estudio de éste implica el conocimiento y la consideración de las reacciones

fisiológicas que lo integran y del recorrido de esta cadena de impulsos a través del cuerpo, hasta llegar a la corteza cerebral y dar lugar a las respuestas del sujeto ante el estímulo nocivo.

NEUROFISIOLOGÍA DEL DOLOR El recorrido del estímulo que provoca el dolor, o nociceptivo, requiere de dos vías neurales, una ascendente y otra descendente. Por lo que se refiere a la primera, cuando ocurre una lesión intervienen una serie de neuromecanismos cuya función es conducir la información dolorosa. El primer mecanismo es la transducción, proceso en el que la lesión se convierte en un evento bioquímico que se traduce en la producción de sustancias que activan a los receptores de potasio, radicales libres de oxígeno, histamina, bradicinina, y otros, para formar lo que se conoce como la sopa inflamatoria. A esto sigue el mecanismo de transmisión de la señal dolorosa, que tiene lugar mediante la intervención de dos tipos de fibras nerviosas: las fibras A δ (delgadas, mielinizadas, rápidas y, por esa razón, involucradas en el dolor agudo), y las fibras C (gruesas, amielínicas, lentas y que intervienen en el dolor crónico). Estas fibras conducen el mensaje hasta la médula espinal. Allí tiene lugar la modulación del dolor, en función de la cual la señal dolorosa puede inhibirse o ser conducida a una interconexión con neuronas especializadas centrales que llevan el mensaje a través del haz espino-talámico anterior y lateral que lo transmite al tálamo y, en un momento final, a la corteza. Es allí, en la corteza, donde interviene el último neuromecanismo: la percepción del dolor, la cual consiste en la identificación y ubicación del lugar exacto de la lesión y da pie a la mitigación del dolor a través de la vía descendente (Domínguez, 2008), cuya tarea es producir sustancias, como la serotonina y la norepinefrina, que actúan como analgésicos naturales y ayudan a mitigar un poco el dolor; no obstante, cuando éste es de magnitud exacerbada, se precisa de intervención farmacológica. En la intervención de la vía descendente se activan dos núcleos principales: el de rafe magnus y el del locus ceroleus En un dolor agudo, se activan las fibras tipo A δ que hacen que éste se transmita en forma rápida. De inmediato responde una gran variedad de sustancias algogénicas o productoras de dolor (sopa inflamatoria) que activan el receptor del mismo para enviar el mensaje doloroso al cerebro. Aquí se involucran tanto el sistema endocrinológico al producir cortisol, como otros sistemas: el neurológico e inmunológico. De la misma forma, se generan alteraciones sistémicas como elevación de la presión arterial y frecuencia cardiaca, aumento o disminución de la temperatura, sudoración y palidez; en estos casos se precisa la intervención farmacológica inmediata. En el caso del dolor crónico, la presencia duradera de un impulso doloroso provoca una lesión neuronal que produce alteraciones en la fisiología de la neurona y, en virtud de ello, da lugar a la construcción de nuevas vías dolorosas. La fibra A β, que por lo regular funciona para el tacto, se integra a la fisiopatología dolorosa, por lo que el paciente con dolor crónico llega a deformarlo y manifestarlo ante leves estímulos como el roce de la

ropa, del aire o el simple toque de su piel (alodinia). Es importante señalar que la nocicepción puede ocurrir aun en ausencia de la consciencia del dolor, y éste puede ocurrir en la ausencia de un estímulo nocivo, como en casos de pacientes que, tras un accidente, presentan un estado indoloro a pesar de las lesiones graves, o de personas con síndromes de dolor funcional, que reportan niveles de angustia considerable a pesar de no tener ningún daño tisular observable (Garland, 2012). Por otro lado, la teoría polivagal, propuesta por el Dr. Stephen W. Porges, introduce el concepto de neurocepción, caracterizado por la capacidad para detectar estímulos ambientales o viscerales como seguros, peligrosos o mortales en potencia, vinculados con el contexto social (Peláez Domínguez, 2013). Si bien la fisiología del dolor constituye el punto de partida para su estudio, cualquiera contiene un importante componente psicológico. Por ello, la evaluación de los síndromes dolorosos requiere un análisis exhaustivo de: a) los aspectos del comportamiento verbal referidos a la intensidad, la cualidad y la relación entre las características temporales del dolor; b) la evaluación de comportamientos verbales y no verbales que son significativos a nivel social o indicadores de conductas de dolor;c) los indicadores de incapacidad o invalidez, la interferencia con la actividad habitual y con el estilo de vida y, d) los aspectos del comportamiento general que ofrezcan información sobre los recursos adaptativos del paciente (Gómez, 1999). La consideración y el análisis de estos cuatro aspectos de los síndromes dolorosos llevan por necesidad a la ponderación de un factor, el estrés, que subyace sin falta, ya sea de manera abierta o velada, a la experiencia del dolor.

ESTRÉS Y DOLOR El estrés afecta la nocicepción de manera directa a través de la corteza cerebral e incrementa la actividad del sistema nervioso simpático para producir respuestas tales como tensión muscular, vasoconstricción y modificaciones en el pH gástrico, que contribuyen a la liberación de la sustancia P, que produce dolor en órganos periféricos. El estrés y las emociones negativas como el miedo y la ira pueden limitar el dolor de forma temporal a través de la liberación de norepinefrina, pero cuando esta respuesta se prolonga, generan tensión muscular y la lesión original se puede agravar. El estrés puede, entonces, generar una percepción alterada del dolor. Las emociones, para Peláez y Domínguez (2013), son los mecanismos probables por los que las respuestas al estrés son modificadas de manera adaptativa. En un estudio reportado por estos autores se afirma que la ira se relaciona con el cortisol que, a su vez, es activado por el eje hipófisis-pituitaria-adrenal (HPA), para incrementar el metabolismo y enfrentar al estresor, mientras que el miedo se vincula con las citocinas proinflamatorias que favorecen la inhibición conductual. Además de las reacciones autonómicas, las citocinas y del cortisol son liberadas durante la experiencia de la emoción negativa como una respuesta proinflamatoria, por lo que la nocicepción aumenta; sin embargo, cuando la repetida liberación de estas sustancias se

vuelve crónica o recurrente, puede causar o exacerbar el daño tisular. Las emociones negativas están asociadas a un aumento de la activación en la amígdala, la corteza cingulada anterior y la ínsula1. Estas estructuras cerebrales median el procesamiento de las emociones y son elementos importantes de la neuromatrix que modula la atención al dolor, intensifica la sensación desagradable y amplifica la percepción de la condición del cuerpo (Garland, 2012). Existen diversas variables psicológicas que se han asociado al dolor. Un factor cognitivo que influye en la percepción de éste es la expectativa. Cuando el sujeto detecta la existencia inminente de un evento aversivo (expectativa segura), su respuesta emocional es el miedo y su respuesta conductual es la de pelear o huir o, en un momento dado, distraerse. Estudios experimentales con animales y algunos humanos han demostrado que el miedo reduce la sensibilidad al dolor o hipoalgesia, mientras que, por el otro lado, cuando el sujeto se expone a un evento incierto (expectativa incierta) su respuesta emocional es de ansiedad, caracterizada por un comportamiento que evalúa la posibilidad de riesgo o de inhibición y aumenta la atención somática y ambiental, lo cual da lugar a una sensibilidad aumentada al dolor, respuesta conocida como hiperalgesia (Domínguez Olvera, 2006). De manera similar, la interpretación que el sujeto dé a los eventos o sensaciones físicas que le causan dolor afecta su percepción. Dicha interpretación está basada en su sistema de creencias, actitudes, experiencias previas y en la sensación personal del control que posee sobre el dolor, de manera tal que el individuo no sólo lo describe en términos de localización e intensidad, sino además le da un significado, una explicación personal. El dolor social, comparte los mismos mecanismos y estructuras a nivel del sistema nervioso central que el dolor físico, de tal manera que las experiencias de exclusión, discriminación, separación forzada o devaluación pueden exacerbar los trastornos relacionados con el dolor físico. Con todo y que la percepción, el sentido y la dimensión del dolor puedan parecer, en un primer momento, conocidos a la perfección por la persona que lo sufre, si lo que se pretende es contar con información que permita al profesionista de la salud abordar con efectividad su manejo y su tratamiento, se hace necesario contar con parámetros objetivos que faciliten la valoración de sus dimensiones y características.

EVALUACIÓN DEL DOLOR Para la obtención de información que permita realizar el estudio clínico del dolor se emplean estrategias tales como la entrevista, que permite obtener datos para integrar la historia clínica; estimaciones cuantitativas y cualitativas, cuestionarios escritos, autoregistros y observación. Esta información permite clasificar al dolor de acuerdo a criterios de duración (agudo o crónico); por sus características temporales (continuo o recurrente); por sus características fisiopatológicas (somático, visceral, neuropático); por la región

afectada (cabeza, cuello, tórax, abdomen, etc.); por los sistemas involucrados (nervioso, respiratorio, musculoesquelético, gastrointestinal, entre otros.); por su intensidad (de 0 o ausencia de dolor, a 10 como el dolor más intenso); y por su etiología (genética, traumática, infecciosa, inflamatoria, metabólica, neoplásica, mecánica, degenerativa, etc.). Además, se precisa considerar los factores que afectan el umbral del dolor, tales como cultura, soledad, espiritualidad, patrón de sueño, aislamiento o abandono social, ansiedad y depresión. Además, es importante valorar la exacerbación del dolor en momentos especiales, tales como la noche, los fines de semana, al ingreso al hospital o al ser dado de alta, entre otros. Para evaluar los aspectos psicosociales relacionados con el dolor, se han empleado instrumentos que se orientan a evaluar las creencias, al funcionamiento y a los afrontamientos asociados al dolor crónico, como es el caso del GMAT, prueba computarizada que evalúa dichas variables de forma multidimensional (Martín, 2002). La información que se obtiene del proceso de evaluación del dolor permite contar con datos que permitan establecer bases más sólidas y, por lo mismo, estrategias más efectivas en su manejo y tratamiento.

MANEJO FARMACOLÓGICO Y FÍSICO PARA EL ALIVIO DEL DOLOR El abordaje básico para el manejo del dolor supone la integración de tres estrategias terapéuticas: la farmacológica, la física y la psicológica.

Terapia farmacológica La decisión médica acerca del tipo de analgésico a administrar a cada paciente se basa en la escalera analgésica, de la Organización Mundial de la Salud (OMS) la cual consta de tres escalones. El primero sugiere que ante dolores leves, el paciente ha de ser tratado a base de analgésicos simples, como los anti-inflamatorios no esteroideos, conocidos como AINES o inhibidores de la ciclooxigenasa 1 o 2, o AINES clásicos. El uso de dichos medicamentos está indicado en los dolores somáticos tales como dolor leve de articulaciones, cefaleas, etc. No obstante, éstos producen algunos efectos secundarios dado que algunos de ellos son además antipiréticos, antiinflamatorios; otros antiuricosúricos y otros antiplaquetarios, por ello su uso prolongado puede tener otros efectos en el organismo. Junto con los AINES, se pueden emplear otros medicamentos adyuvantes. En caso de que el paciente presente alteraciones del sueño, ansiedad o depresión, se le pueden prescribir antidepresivos, anticonvulsivantes o benzodiacepinas, tranquilizantes menores, que en virtud de su formulación pueden generar dependencia. En el segundo escalón se hallan los opioides leves, tales como el dextropropoxifeno, tramadol y la codeína, y en el tercer escalón se ubican los opioides fuertes, tales como la

morfina, oxicodona, nalbufina, fentanyl, hidromorfina, etc. En función del tipo de dolor que el paciente presenta es que se realiza la elección del tipo de analgésico a administrar. Para un dolor neuropático –causado por una lesión o disfunción primaria del sistema nerviosos central o periférico que transmite señales dolorosas de estímulos que de manera habitual no lo son o incluso sin la presencia de ningún estímulo resulta más apropiado prescribir anticonvulsivantes o antidepresivos tricícíclicos, que han mostrado efectos analgésicos. Para un dolor visceral, los médicos suelen administrar un medicamento antiespasmódico en combinación con un AINE, cuando se trata de un dolor somático éste se puede prescribir solo y, en cambio, si el dolor se clasifica de moderado a grave, se suele combinar con opioides. (Domínguez, 2008).

Terapia Física Entre los tratamientos físicos que se emplean en el manejo del dolor se encuentran las siguientes modalidades a) Termoterapia: consiste en la aplicación superficial o profunda de calor para aliviar el dolor, ya que reduce los efectos de la tensión muscular, reduce las contracturas y calma el malestar. Entre los recursos utilizados con mayor frecuencia se encuentran las almohadillas térmicas eléctricas, arena caliente, bolsas o compresas de agua caliente o fango mineralizado. b) Crioterapia: consiste en la aplicación de frío a través de compresas frías, o hielo en la zona lastimada, lo cual reduce la hinchazón causada por lesiones. c) Manipulación o masaje: cuando es realizado por manos expertas, éste e incluso la reflexología, producen analgesia y relajación en los pacientes, sobre todo en aquéllos que padecen neuropatía diabética y problemas de circulación, o en caso de fibromialgia y contracturas musculares. d) TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation): es la estimulación nerviosa transcutánea que es útil para procesos dolorosos crónicos, musculares y nerviosos. Implica el empleo de una batería que modula la frecuencia e intensidad del impulso y se conecta a la piel con dos o más electrodos. e) Acupuntura: con una credibilidad que va en aumento cada día, algunos de los procedimientos se utilizan para el manejo de dolor, sobre todo en casos de fibromialgia, neuralgia del trigémino, neuralgia postherpética, etc. Consiste en la inserción de agujas finas con fines terapéuticos en puntos de la piel que están situados a lo largo de canales o meridianos y que puede mejorar su estimulación con calor, corriente eléctrica o con presión. Aun cuando la acupuntura se ha reconocido como un tratamiento eficaz para el manejo del dolor y produce cambios fisiológicos demostrables en la resonancia magnética funcional, Walsh (2010, p.1003) menciona que los ensayos clínicos han mostrado resultados inconstantes y que se requiere realizar investigaciones con un mayor rigor metodológico. Si lo que se busca es lograr un tratamiento integral y

efectivo del dolor, sea que éste se explique, se maneje y se trate, desde las perspectivas fisiológica, física o farmacológica, para abordarlo es indispensable tomar en cuenta los profundos y determinantes componentes psicológicos que preceden y acompañan al dolor, y los beneficios que se pueden obtener cuando se integran a su tratamiento los aportes de la ciencia de la conducta.

MANEJO PSICOLÓGICO DEL DOLOR Mediante el trabajo conjunto con el resto del equipo de salud, el tratamiento psicológico del dolor se encamina a alcanzar los siguientes objetivos: a) Normalizar el nivel de actividad funcional del paciente y promover en él una mejor calidad de vida. b) Promover con la familia la adopción de una dinámica de relación más funcional y saludable. De esa manera el paciente tendrá menor necesidad de valerse de la expresión de su dolor como recurso para demandar atención y lograr control social. c) Reducir hasta lo posible la dependencia del paciente de hospitales, médicos y otros profesionales de la salud. d) Alentar y fomentar en el paciente la reducción de quejas y lamentos de dolor, tanto verbales como conductuales, que con frecuencia son elementos que exacerban la sensación de sufrimiento. e) Favorecer y encarecer el recurso a la actividad física hasta un nivel normal, de acuerdo con la edad y el sexo del paciente o de las posibles limitaciones médicas. f) Reducir o eliminar los fármacos relacionados con el dolor. En el caso del provocado por cáncer, se pretende producir la analgesia que incremente las horas de sueño, de reposo y de actividad libre de dolor. Grau (2006) postula que antes de la intervención psicológica del paciente con dolor, es necesario considerar la intensidad del dolor mismo, el pronóstico de su duración y la lucidez mental del paciente para elegir la técnica que resulte más adecuada; además de la experiencia previa de éste con las estrategias que se pretende emplear, su capacidad física y el deseo de utilizar procedimientos más pasivos o más activos. A continuación se describen las técnicas psicológicas más utilizadas en el control del dolor:

Intervención psicoeducativa Esta práctica consiste en proporcionar a los pacientes información previa a los cruentos procedimientos de intervención médica (punciones lumbares, aspiraciones de médula ósea, cirugías, entre otros), y desarrollar sesiones técnicas de entrenamiento para emitir las

repuestas que les permitan reducir el dolor. En los casos en donde los pacientes debutan con algún diagnóstico clínico o serán sometidos a procedimientos para diagnóstico o tratamiento, es necesario que se les proporcione amplia información que les permita conocer y valorar con claridad el procedimiento que se va a realizar. A medida que el paciente esté informado desarrollará una mayor sensación de control sobre su condición física y emocional. Este tipo de intervención se recomienda sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad, toda vez que su objetivo es reducir el distrés y la ansiedad ante su enfermedad. Su carácter, por tanto, es informativo y educacional. En él el paciente puede formular y exponer sus dudas e inquietudes acerca del diagnóstico; el psicólogo, por su parte, puede explicar lo que sabe acerca de los mitos o creencias que alberga el paciente y poner a su disposición la información y los recursos con que se cuenta para el manejo de su dolor (Juarez Almanza, 2011). Se recomienda que tal información sea general y no exhaustiva, ya que corresponde al médico tratante abordar los detalles del padecimiento y su respectivo tratamiento. En el caso de la fibromialgia, por ejemplo, los pacientes expresan como una de sus prioridades “la necesidad de ser informados sobre la causa de la enfermedad y las estrategias más adecuadas para reducir los síntomas y mejorar la función (García, 2010). Por su parte, Arranz, Barbero, Barreto y Bayes (2003, p. 95), insisten en que “la información es el vehículo clave para disminuir la incertidumbre y el sufrimiento, siempre y cuando se transmita en función de las necesidades, y con suma delicadeza”. Estudios recientes demuestran la utilidad de incluir la intervención psicoeducativa en pacientes con fibromialgia, en conjunto con el tratamiento tradicional, con miras a generar beneficios más amplios y mayor nivel de efectividad clínica a largo plazo (Luciano, Sabes, Cardeñosa, Peñarabia, Fernández, García, Campayo, Knapp Serrano-Blanco, 2013). En esta misma línea, McGillion, Watt-Watson, Stevens, Lefort, Coyte y Graham (2008) llevaron a cabo un estudio dirigido a adultos con dolor cardiaco derivado de una angina pectoris estable-crónica y síntoma cardinal de la enfermedad arterial coronaria. Un grupo de pacientes, que experimentaban un notable deterioro en su calidad de vida como resultado de su condición fueron incorporados a un programa de autogestión de la angina crónica, el cual se llevó a cabo a través de una intervención psicoeducativa, a lo largo de seis semanas. Tras ello se logró notable mejoría en su funcionamiento físico y en su salud en general; además, se redujeron los síntomas de dolor y los pacientes mejoraron su percepción acerca de su eficacia personal para controlarlo. Los efectos del tratamiento se mantuvieron durante los tres meses posteriores al estudio. En el caso de dolor en niños, la intervención psicoeducativa ha dado también muestras de su efectividad. El dolor de pecho que no se relaciona con una afección cardiaca es muy común en niños y adolescentes, por lo que la intervención psicoeducativa, el entrenamiento en respiración, la modificación de estilos de afrontamiento cognitivo mediante técnicas distractoras y la asesoría a los padres sobre el reforzamiento de las conductas de dolor, han sido efectivos para reducirlo así como su somatización; estos beneficios se han mantenido al menos seis meses posteriores a la intervención (Lipsitz, Gur, Albano Sherman, 2011). El desarrollo de programas psicoeducativos ha demostrado su efectividad, accesibilidad

y bajo costo para pacientes que presentan síndromes dolorosos, sin embargo, es necesario fundamentar sus beneficios a través de estudios controlados que permitan evaluar el impacto a largo plazo sobre los niveles de dolor, su funcionalidad, independencia, satisfacción con la vida, autoeficacia e ingenio (LeFort, Gray-Donald, Rowat Jeans, 1998).

Regulación de la atención al dolor El dolor agudo puede llegar a ser tan intenso que el paciente no presta atención a otros estímulos y su comportamiento se centra en forma particular en la sensación desagradable que experimenta. La experiencia en sala de urgencias denota que quienes acuden con un cuadro de estas características se ven beneficiados por técnicas distractoras, en las que se pretende que el paciente focalice su atención en un estímulo diferente al dolor o a las emociones negativas que lo acompañan. El dolor atrae la atención de forma automática e involuntaria, de manera que entre más se focalice la atención en él, éste se experimentará de forma más intensa. En estos casos, acciones como distraer la atención del enfermo con música, realización de alguna operación aritmética mental u orientar la charla hacia un tema diferente puede contribuir a que el individuo experimente menos molestia. En casos de dolor crónico, prestarle mucha atención agrava sus efectos dañinos, incrementa la angustia emocional y aumenta la demanda de servicio médico (Ader Cohen, 1985). El control y la regulación de la atención en el paciente con dolor crónico tiene otras orientaciones (Domínguez Olvera, 2005 p.54): No se pretende distraer de forma deliberada al paciente, ya que ésta respuesta puede reforzar conductas de evitación; más bien, se espera que el psicólogo entrene al paciente a desarrollar una reinterpretación de la experiencia dolorosa y a restablecer significados nuevos o perdidos, y comportamientos que han sido limitados o interrumpidos por el dolor.

En su libro, Domínguez y Olvera (2005) establecen cinco fases del tratamiento para el control de la respuesta atencional: 1) Reconceptualizar la experiencia del dolor, 2) Desarrollo de la conciencia a través de la observación objetiva, 3) Reinvolucramiento de la atención en la habilidad, 4) Desarrollo de la atención propositiva y 5) Generalización y mantenimiento de la estrategia. La síntesis de esta propuesta se basa en la alianza terapéutica necesaria para poder aplicar las estrategias que se sugieren. Incluye el empleo del auto monitoreo, diarios de dolor y autorregistros que permiten lograr la fase 2, para luego continuar con el empleo de la atención desde una perspectiva propositiva que ayude a centrar la atención del paciente en lo que sí puede hacer con el dolor y no sólo en sus limitaciones. Regular la atención en el paciente, le permite identificar, modificar y reinterpretar los pensamientos, emociones y comportamientos asociados al dolor y su impacto en la vida cotidiana. Por otro lado, la técnica de Mindfulness o atención plena, tiene sus raíces en el budismo, y en 1990 Kabat-Zinn la describe como un proceso de llevar la atención a las experiencias que se viven en el momento presente, de un modo particular, con aceptación

y sin juicios (Delgado, 2009). En esta técnica, el paciente debe ser entrenado para observar el dolor y describirlo en términos de pensamientos, sensaciones y sentimientos. Más adelante, éste aprende a actuar de manera consciente, es decir, intenta dejar de luchar contra el dolor y no se esfuerza por controlarlo, sólo lo observa y lo deja pasar. A diferencia de las estrategias de regulación atencional que proponen Domínguez y Olvera (2005), en la técnica de Mindfulness no se pretende hacer una reestructuración cognoscitiva que modifique los pensamientos irracionales, pero sí parte de la premisa de que el pensamiento no es igual a la realidad. En el ejercicio de la atención plena, se busca cambiar los procesos cognitivos, más que a modificar su contenido. No obstante, cabe aclarar que el psicólogo entrenado en Mindfulness debe saber comunicar la paradoja entre la “ausencia de lucha” y mantener un comportamiento dirigido a metas. En estudios de revisión se ha demostrado que la intervención basada en la atención plena reduce la intensidad del dolor en pacientes con dolor crónico (Reiner, Tibi Lipsitz, 2013). En la práctica clínica con pacientes con dolor agudo, resulta útil focalizar la atención no sólo en aspectos cognitivos, sino también sensoriales. Un paciente hospitalizado que experimentaba un dolor intenso (EVA =10) y quemante en las piernas, además de recibir los analgésicos, se estimuló en forma sensorial al hacer contacto con la piel de su frente mediante presión para modificar y desplazar la atención sensorial de las piernas hacia la cara, con lo cual se combinaron distracciones sensoriales con una cognoscitiva que potencializaron el efecto de los fármacos ya administrados y se logró un efecto analgésico en un tiempo menor al esperado. No obstante, existen pocos estudios que fundamenten estas prácticas (Harper Hollins, 2012).

Hipnosis Ésta constituye uno de los métodos más utilizados en diferentes trastornos psicológicos y ha demostrado su utilidad en el alivio del dolor (Capafons Mendoza, 2010; Elkins, Johnson Fisher, 2012). Se le reconoce como un sueño incompleto especial, producido por maniobras de sugestión, acciones físicas y mecánicas y la acción ininterrumpida de un estímulo excitatorio que inducen a una inhibición parcial de la corteza cerebral, para lograr que el paciente pase de un estado de vigilia y consciencia normal, a un estado mental de alta receptividad (Grau, 2006). En el caso de la hipnosis aplicada al dolor, se han empleado diferentes modelos como el propuesto por Milton Erikson (1979), la técnica de Hipnosis Vigil de Amigó y Capafons (Capafons, 1999) quienes proponen dos estrategias con elevada efectividad: la terapia de autorregulación (TEARE) y la autohipnosis rápida (AHR). El empleo de las técnicas de sugestión e hipnosis ha incrementado sobre todo en el campo de la oncología (González, 2005). El proceso hipnótico implica cuatro fases: una pre-inductiva, la aplicación de las técnicas de inducción hipnótica, la administración de sugestiones específicas y la fase poshipnótica. El objetivo principal es reducir la nocicepción y aliviar otros síntomas asociados como la ansiedad y la tensión muscular. Para ello, se pueden utilizar sugestiones que sustituyan el dolor por otra sensación (calor,

frío, prurito), la disociación, desplazamiento y distorsión en el tiempo y espacio (p. ej., desplazamiento de un dolor abdominal hacia la espalda); la reinterpretación de la experiencia dolorosa que atenúa la ansiedad y el miedo, o la insensibilización (guante analgésico, etc.). Es necesario también señalar la utilidad de la técnica de la hipnosis en niños con dolor crónico u oncológico. Aunque los estudios resultan limitados, demuestran las bondades del empleo de esta técnica en el manejo del dolor pediátrico (Miró Tomé-Pires, 2012). En el caso de niños con dolor abdominal o del síndrome de intestino irritable, Rutten, Reitsma, Vlieger y Benninga, (2013) reportaron que el uso de la hipnoterapia muestra diferencias significativas en los puntajes de dolor abdominal, los efectos benéficos se observaron después de un año de seguimiento, se mejoró su calidad de vida y se redujo el ausentismo escolar. En comparación con otras técnicas cognitivo-conductuales, la hipnosis ofrece resultados similares, sin embargo, se han reportado ciertas ventajas de las técnicas cognitivoconductuales en relación al manejo de la ansiedad (Jugé, Tubert-Jeannin, 2013). Por otro lado, en los casos de niños y adolescentes con dolor gastrointestinal, la hipnosis ha logrado un nivel excepcional de alivio de los síntomas, reportados en estudios de alta calidad metodológica (Kröner-Herwig, 2009).

Relajación Es un proceso psicofisiológico de carácter interactivo donde lo fisiológico y lo psicológico son componentes que integran el mismo proceso, como causa y como producto. En el campo de la relajación se engloban una serie de técnicas que han demostrado su utilidad en la práctica clínica en pacientes con dolor crónico. Previo a cualquier ejercicio de relajación o autorregulación, es importante enseñar al paciente a lograr una respiración lenta y profunda que le permita mayor receptividad a las técnicas dirigidas a reducir su percepción del dolor. La respiración diafragmática es un ejercicio que por sí mismo reduce la nocicepción; sin embargo, es necesario cuidar las reacciones de hiperventilación que puedan experimentar algunos pacientes, sobre todo aquellos que presentan niveles elevados de ansiedad. La imaginación guiada es un procedimiento que requiere la participación mental activa del paciente para seguir las instrucciones y experimentar las sensaciones que se le proponen. Esta técnica contribuye a focalizar la atención en elementos que el paciente ha asociado con experiencias agradables y placenteras y que son presentadas de forma imaginaria y con detalle para que el paciente logre visualizarlas, al mismo tiempo que se retroalimenta su estado de relajación, visible a través de su ritmo respiratorio. La imaginación guiada ha mostrado ser eficiente en el dolor musculoesquelético; sin embargo, en otro tipo de dolor no aporta ventajas en comparación con la relajación progresiva (Posadzki, Lewandowski, Terry, Ernst Steams, 2012). En el caso de niños, cuya capacidad para imaginar es sorprendente, se realizó un estudio

con pacientes pediátricos que padecían dolor abdominal funcional, a los cuales se les administró un entrenamiento en imaginación guiada en el que se utilizaron grabaciones en audio y video en una amplia variedad de escenarios. Los resultados de este trabajo sugieren que el empleo de dicha técnica supera a los tratamientos estándares para el dolor abdominal y los beneficios se mantienen por un largo periodo (Van Tilburg, Chirkara, Palsson, Turner, Blois-Martin, Ulshen Whitehead, 2009). Por otro lado, el método de relajación muscular progresiva de Jacobson que se enfoca en la consciencia de la tensión que experimenta cada grupo de músculos, los pacientes reportan mejoría ya que experimentan un papel activo en el ejercicio. No obstante, cabe señalar que no es recomendable utilizar esta técnica cuando existe un dolor muscular o posterior a una cirugía. Sharpe, Nicholson, Rogers, Dear, Nicholas y Refshauge (2010) demostraron que las técnicas de entrenamiento en atención reducen los umbrales de dolor más que las de relajación muscular. La relajación autógena de Schultz, creada en 1928, consiste en la repetición subvocal de frases sugestivas orientadas a experiencias sensoriales de calor y pesadez en las extremidades (González de Rivera, 1982). Esta técnica ha probado su utilidad en síndromes dolorosos como la migraña. En estudios de resonancia magnética funcional, se observa que los sujetos expuestos a estimulación eléctrica dolorosa con entrenamiento autógeno, revelan una activación de la corteza prefrontal ventrolateral izquierda, mucho menor que la activación que ocurre sin entrenamiento autógeno (Naglatzki, Schalamann, Gasser, Ladd, Sure, Forsting Gizewski, 2012). La relajación como única técnica terapéutica no es recomendable para el manejo del dolor crónico, como en el caso de la fibromialgia ya que debe ser combinada con otras estrategias terapéuticas tales como la farmacológica y el ejercicio (Köllner, Häuser, Klimczyk, Kühn-Becker, Settan Bernardy, 2012).

Retroalimentación biológica Es una técnica auxiliar en las técnicas de relajación a través de información auditiva, visual, o ambas, mediante el uso de sensores colocados en el cuerpo del paciente para monitorear sus respuestas psicofisiológicas. En individuos con dolor resultan de mucha utilidad, ya que permiten contar con la información sobre sus cambios de la temperatura periférica, en su respuesta galvánica de la piel, en su ritmo respiratorio y, o cardiaco, o ambos; así como en la medición de la tensión muscular a través del sensor de electromiografía de superficie, además de ofrecer señales de los ritmos cerebrales que pueden modificarse al entrenar al sujeto en el control de su atención. En la práctica clínica, la retroalimentación utilizada con mayor frecuencia es la que se obtiene de la electromiografía de superficie (da Fonseca, Orfale, Meireles, Leite Natour, 2009) y la de temperatura periférica.

Escritura emocional autorreflexiva

Esta técnica, propuesta por J. Pennebaker en 1997, consiste en la expresión escrita o hablada de los pensamientos y emociones asociadas a un evento traumático o “el más doloroso de sus recuerdos”. Consiste en tres ejercicios: en el A, la escritura es libre, donde se redacta en primera persona sobre algún acontecimiento doloroso. En el ejercicio B, al paciente se le ofrece una lista de palabras para utilizarlas en su escrito, lo que favorecerá el puntualizar algunas emociones y, por último, en el ejercicio C se le pide al sujeto que redacte en tercera persona con la finalidad de promover un distanciamiento emocional del paciente con el evento traumático. En esta práctica se emplea la medición de la temperatura periférica y el registro de emociones experimentadas. Los resultados de su aplicación reportan incremento en aquélla y la transición de un estado emocional negativo en el ejercicio A, a un estado emocional más positivo, ejercicio C (Domínguez Vázquez, s.f.)

Técnicas cognitivas Desde esta teoría, el abordaje de pacientes con dolor crónico, supone la detención de pensamientos negativos y distorsionados para reemplazarlos con ideas más racionales y positivas. Esto supone la identificación y discusión de sus ideas para revisar su racionalidad. De la misma manera, se puede trabajar con los estilos de afrontamiento que posee el paciente, para ampliar o modificar esos esfuerzos cognitivos y conductuales que realiza para enfrentar el dolor. El constructo catastrofismo ante el dolor ha recibido una considerable atención ya que la percepción negativa y exagerada respecto a la experiencia de dolor real o anticipada, exacerba la percepción de intensidad del mismo, obliga a un mayor consumo de analgésicos, así como a una disminución de las actividades cotidianas y laborales (Olmedilla, Ortega Abenza, 2013).

Técnica del espejo para el dolor del miembro fantasma El dolor del miembro fantasma es una sensación intensa referida a un miembro que ha sido amputado. Se estima que más del 80% de los pacientes con una pérdida total o parcial lo experimentan y reportan como una sensación de disparo, palpitaciones o calambres. La técnica del espejo es una técnica de neuro-rehabilitación diseñada para modular los mecanismos corticales del dolor, que consiste en realizar movimientos en los que se utiliza el miembro no afectado, por ejemplo una pierna, mientras la persona observa su reflejo en un espejo sobrepuesto en la pierna afectada, lo cual crea tanto una ilusión visual como una retroalimentación positiva en la corteza motora. Numerosos estudios justifican la aplicabilidad de esta técnica, incluso si se lleva a cabo de manera previa a la amputación (Hasanzadeh, Reza, Soleimani Emami, 2013).

Técnicas de modificación de conducta El dolor no sólo es una experiencia sensorial, cognitiva y emocional sino también conductual. Las reacciones conductuales del sujeto pueden aliviar, exacerbar o prolongar la experiencia dolorosa. Entre las conductas de dolor se encuentran las muecas, frotamientos, evitación de movimientos y suspiros. Esta comunicación no verbal tiene efectos en el paciente mismo y en su ambiente ya que dichas expresiones pueden alentar respuestas que las refuercen e incrementan así su presencia; también ocurren comportamientos de evitación que limitan de forma paulatina la actividad y, en muchas ocasiones, la autonomía y funcionalidad del paciente. El miedo a experimentar dolor es uno de los factores que favorecen estas conductas; no obstante, el incremento paulatino de la actividad ha mostrado ser más útil que la inmovilidad en la mayoría de los casos. En la práctica clínica con pacientes con lumbalgia, la experiencia con el contra condicionamiento de estímulos nociceptivos presentados de forma simultánea con estímulos agradables (música o sensación de calor sobre el área dolorosa), así como la reducción en la probabilidad de conductas de evitación (actividad física vs. reposo) y la restricción de reforzamiento social ante las conductas de dolor (reducción de expresiones de queja), son procedimientos que han mostrado ser bastante útiles. Thieme y Gracely (2009) afirman que la modificación de conducta operante junto con la terapia cognitivo-conductual son técnicas que han demostrado sus efectos más benéficos en casos con fibromialgia, con base en una revisión de diferentes tratamientos psicológicos para este padecimiento; un ejemplo es el caso de un grupo de mujeres con este padecimiento que acuden a un grupo psicoeducativo para trabajar con técnicas combinadas que favorecen un mejor desempeño en su vida cotidiana. A estas pacientes se les solicitó llevar un “diario de dolor” en el que no sólo deben registrar la intensidad del dolor percibido, sino también las actividades que han realizado para reducirlo, tales como la toma de medicamentos, relajación, ejercicio, escuchar música y realizar un diario de pensamientos alternativos para combatir creencias tóxicas o catastroficas. De forma semanal, ellas comparten sus registros y se les refuerza a nivel social para emplear diversas técnicas, incrementar el ejercicio, reducir el tiempo de reposo o de limitación en sus actividades cotidianas.

CONCLUSIONES El dolor es una experiencia multidimensional que va más allá de la nocicepción. Identificar el sitio o tejido dañado no es suficiente para explicar el complejo proceso de respuestas que inician con la información somatosensorial y que es transformada a una respuesta fisiológica, cognitiva, afectiva, conductual y espiritual. Desde la perspectiva del tejido dañado, con inflamación y daño funcional en el que interviene el sistema nervioso, el dolor requiere un análisis desde la dimensión física. Sin

embargo, de manera independiente a su origen, el dolor da lugar a hipervigilancia, evaluaciones de amenaza o daño, respuestas emocionales negativas, así como a conductas de dolor o evitativas; en este sentido, éste también requiere de un análisis desde la dimensión psicológica. Existen diversos estudios que sintetizan el abordaje psicológico para el dolor (Moix Casado, 2011). La revisión realizada por Jensen, Berna, Loggia, Wasan, Edwards y Gollub (2012), presenta la evaluación de las respuestas de pacientes tratados ya sea con estrategias basadas en la distracción, terapias como la de tipo cognitivo-conductual o del espejo para el tratamiento del dolor, hipnosis clínica, imaginería, ejercicio y terapia física, biorretroalimentación, así como mediante el uso de técnicas de neuroimagen funcional. Los resultados de este estudio sugieren que existe un incremento de la activación relacionada con la presencia de dolor en regiones cerebrales como la corteza prefrontal ventral y dorsolateral. Por el contrario, la disminución de activaciones relacionadas con el dolor se observaron en regiones aferentes y estructuras límbicas. Sin embargo, los estudios no son conclusivos por lo que se sugiere llevar a cabo mayor investigación que logre abordar los desafíos técnicos y metodológicos de los estudios actuales. En este sentido, se ha demostrado que las técnicas distractoras en el dolor agudo modifican de manera sustancial las respuestas observadas en la corteza cingular anterior; sin embargo, la respuesta es diferente en el dolor crónico. En pacientes con fibromialgia y síndrome de colon irritable, la terapia cognitivo-conductual orientada a reestructurar los pensamientos desadaptativos y reducir la catastrofización, ha mostrado una disminución en las funciones límbicas –relacionadas con el contenido emocional del dolor- y un incremento en las prefrontales que suponen mayor control de pensamientos y modulación del dolor. El uso de técnicas distractoras, la relajación y modificación de conductas de dolor como procedimientos combinados, modifican la respuesta neurológica y ofrecen un mejor manejo de estos casos. El dolor es una experiencia biopsicosocial que requiere un análisis de las variables que lo modulan. Las diferencias individuales, culturales, el género, las experiencias previas e incluso su sentido y significado afectan la percepción del mismo. En diversos estudios, la falta de rigor metodológico exige al profesional de la psicología a orientar sus esfuerzos para contribuir al conocimiento y manejo de este fenómeno. Además, el enfoque translacional de la investigación biomédica sugiere la imperiosa necesidad de trasladar los hallazgos y avances de la investigación básica al mejoramiento de la salud de la población; no obstante, las nuevas aportaciones tardan mucho tiempo en llegar a la práctica clínica, por lo que es necesario integrar el estudio del dolor en la formación de pregrado para las diferentes disciplinas del área de la salud. Entre los principales retos que aún quedan pendientes son la valoración de pacientes neonatales, con demencia, casos críticos, no comunicativos o sometidos a ventilación mecánica. Aunque se han realizado esfuerzos para evaluar la presencia e intensidad del dolor (Latorre, Solis, Falero, Larrasquitu, Romay Millán, 2010), aún falta desarrollar las estrategias de intervención psicológica para esta población en particular. La mayor parte de la población desea una vida sin dolor, por ello es la principal causa

que lleva a la población a buscar atención médica. Existe, por tanto, un amplio campo de oportunidades para que el psicólogo, en conjunto con el equipo de salud, trabajen en el estudio y el manejo del dolor, desde su prevención hasta su tratamiento. La morbilidad en México sugiere un creciente índice de enfermedades crónico-degenerativas en las que el dolor está presente como uno de los principales limitantes en la calidad de vida de la población. Esto representa un desafío que contempla la necesidad de entrenamiento en estrategias psicológicas para su manejo y la realización de estudios con mayor rigor metodológico.

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NOTAS 1 La amígdala está relacionada con la dimensión emocional-afectiva del dolor, por lo que incrementa los procesos de atención, memoria y aprendizaje de estímulos con propiedades emocionales. La corteza cingulada anterior se relaciona con el procesamiento de las emociones, el proceso de solución de problemas y la evaluación de la información relevante a nivel social. Por último, la ínsula se divide en dos partes, la posterior se vincula con el procesamiento sensorial mientras que la anterior, que se une al sistema límbico, se relaciona con la evaluación cognitiva y la sensación subjetiva del dolor o interocepción.

CAPÍTULO 3 Detección de necesidades psicológicas en un grupo educativo de pacientes con diabetes tipo 2 Ana Olivia Ruíz Martínez, Ma. De Lourdes Vargas Santillán, Ana María Oviedo Zúñiga, Claudia Rodríguez García y Julio Escalona Santillán La diabetes mellitus es una enfermedad que afecta la integridad de la persona, por lo que requiere un abordaje multidisciplinario y holístico en donde los diversos profesionales de la salud pongan a disposición del enfermo los conocimientos y servicios necesarios para que el paciente mantenga el control de la enfermedad y, en consecuencia, éste conserve su calidad de vida. Esta enfermedad crónica afecta a gran parte de la población al comprometer la salud física y mental del que la padece. De manera tradicional, la investigación e intervención

sobre diabetes profundiza en los aspectos médico-biológicos pero descuida los aspectos psicológicos, razón por la cual el presente estudio ofrece una aproximación psicológica a dicho padecimiento y se enfoca en detectar las necesidades psicológicas de pacientes con diabetes mellitus 2 que asisten a un grupo educativo.

GENERALIDADES La diabetes mellitus es un síndrome metabólico crónico y progresivo con alteraciones en la capacidad para metabolizar los carbohidratos, grasas y proteínas, lo cual provoca hiperglucemia. Se hace referencia a un grupo de enfermedades caracterizadas por la presencia de hipoglucemia debido a: defectos de la secreción de insulina, alteraciones en la acción de insulina, o ambos (Pérez; Ubaldo, 2008). La diabetes es una de las principales causas de muerte a nivel mundial, conlleva fallecimientos prematuros y costosos tratamientos; es una enfermedad que afecta no sólo al paciente sino también a sus familiares, quienes comparten el cuidado del enfermo crónico. Además, debido a su tendencia hereditaria es común que varios familiares la padezcan; esta situación se agrava en población de escasos recursos y en sectores vulnerables (Secretaríade Salud, 2008). De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2012): “Las cifras actuales señalan una prevalencia de 347 millones de personas que padecen diabetes mellitus 2 a nivel mundial”. En México, “la diabetes ocupa el primer lugar de mortalidad dentro de las principales causas de muerte y presenta un incremento ascendente con alrededor de 60 000 muertes y 400 000 casos nuevos al año” (Secretaría de Salud, 2008, p. 11). Es la principal causa de demanda de atención médica en consulta externa y uno de los motivos principales de hospitalización (Castro, 2008). Los datos recientes de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT) señalan que 6.4 millones de personas en el país han sido diagnosticadas con esta enfermedad, sin contemplar aquellas que están enfermas y aún desconocen su condición por falta del diagnóstico oportuno, situación que podría duplicar esta cifra (Gutiérrez et al., 2012). Es importante señalar que si bien la diabetes mellitus se caracteriza por la hiperglicemia, no puede hablarse de una entidad homogénea; por ello es necesario conocer los diferentes tipos de dicha afectación. La Asociación Americana de Diabetes (ADA, 2012) menciona los siguientes tipos: a) diabetes mellitus tipo 1 (representa el 5% y el 10% de las personas con diabetes), b) diabetes mellitus tipo 2 (representa 90% de casos en el mundo, OMS, 2012), c) diabetes gestacional, d) diabetes tipo Mody, e) otros tipos de diabetes mellitus menores (< 5% de todos los casos diagnosticados). Si bien existen diversos tipos de diabetes, el presente documento se concentra en la diabetes mellitus tipo 2 por ser el tipo de mayor prevalencia, y porque los participantes del grupo clínico al que se hará referencia más adelante presentan dicho tipo de esta enfermedad. De esta manera, lo expuesto en cuanto al curso, tratamiento y aspectos psicológicos relacionados tienen cabida sólo para esta clasificación de diabetes.

La etiología de la enfermedad aceptada en forma más reciente según los criterios de la Asociación Americana de Diabetes (ADA, 2013), señalan que la anormalidad en la producción y resistencia a la insulina que caracteriza a la diabetes mellitus tipo 2 se debe a causas multifactoriales que abarcan factores genéticos, ambientales y sociales. Los primeros han sido considerados como la principal causa del aumento en la incidencia de la enfermedad debido a que el factor etnicidad coloca a los países latinoamericanos, entre ellos a México, como principales portadores de la enfermedad, del cual el sexo femenino resulta ser el más afectado debido a su capacidad reproductiva y sus efectos en el metabolismo de los nutrientes. El factor etario también está considerado como un factor de riesgo en la adultez; sin embargo, en la actualidad está sujeto a discrepancias debido al aumento en la incidencia de diabetes tipo 2 en niños durante los últimos años, situación alarmante a nivel mundial (Fernández, Hernández; Viguri, 2011; OMS, 2012). Los factores ambientales como la exposición a la industrialización, el estrés y los nuevos estilos de vida, producto de los cambios en las dinámicas de vida actuales como son el sedentarismo a causa de la urbanización y comodidades de la vida actual, los nuevos patrones de alimentación como la integración de las comidas procesadas en la dieta diaria, conllevan a un aumento de la prevalencia en la obesidad y de forma concomitante al incremento en la incidencia de diabetes tipo 2. Aunado a lo anterior, existen los condicionantes sociales de los cuales poco se habla, pero como lo señalan Medina y López (2010, p. 46): “El entorno social (económico, político, cultural) es determinante en la producción de la enfermedad y en la contundencia de las acciones de salud”; por lo tanto, es necesario retomarlo para poder entender los procesos de producción de la diabetes mellitus en la sociedad y analizar los diferentes sectores involucrados en lo que hoy se llama la pandemia del siglo. Bajo este enfoque, según Medina y López (2010) destacan los siguientes: a) Las nuevas dinámicas familiares, en especial los modos de vida relacionados con la organización de la familia a la vida moderna, formas de alimentación, administración y utilización de los recursos, urbanización. b) Nuevas dinámicas laborales como: mayor sedentarismo, aumento del estrés, patrones alimentarios al interior de los espacios laborales, acceso a alimentos de baja calidad durante las horas laborales. c) Transiciones alimentarias: cambios culturales en los patrones de consumo y acceso de alimentos, estereotipos de alimentación actual y promoción a través de medios de comunicación. d) Entorno desfavorable que propicia el sedentarismo y falta de actividades recreativas a causa de falta de políticas públicas y acciones comunitarias; además de una falta de regulación en las formas de comercialización de los alimentos.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la diabetes mellitus tiene como meta “aliviar los síntomas, mantener el control metabólico, prevenir las complicaciones agudas y crónicas, mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad por esta enfermedad o por sus complicaciones” (NOM-015SSA2-2010). Hoy día, el tratamiento va más allá del modelo bio-médico tradicional, donde el médico tomaba las decisiones e indicaba los medicamentos, mientras que el paciente se enfocaba en cumplir con las dosis encomendadas; en contraposición a dicho abordaje, los hallazgos científicos indican que el tratamiento debe ir más enfocado al empoderamiento del paciente (Anderson, et al., 2000 citado en Jiménez; Dávila, 2007), quien deberá tomar las decisiones y realizar las actividades de autocuidado necesarias para controlar sus niveles de glucosa y mantener su calidad de vida. En la actualidad el tratamiento de la diabetes mellitus consiste en el automonitoreo y monitoreo continuo de la glucemia que debe llevarse a cabo 3 o más veces al día en los pacientes con inyecciones múltiples de insulina o tratamiento con bomba de insulina (ADA, 2013). La formación y existencia de grupos de ayuda mutua en diabetes como parte de la organización de los servicios de salud, sirven para la capacitación necesaria en el control de la glucosa, facilitan la educación y autocuidado de la salud (NOM-015 SSA, 2010). En el manejo de la diabetes tipo 2 si no existe contraindicación y es bien tolerado, la metformina es el tratamiento de elección inicial, como monoterapia, si no se logra alcanzar las cifras recomendadas se continúa con el mismo manejo y se agrega un segundo medicamento (ADA, 2013). Las personas con prediabetes o diabetes deben recibir tratamiento médico nutricional con el fin de alcanzar los objetivos terapéuticos. Para bajar de peso son efectivas las dietas bajas en carbohidratos, bajas en grasas se debe monitorear el perfil lipídico, la función renal y la ingesta de proteínas y ajustar la terapia hipoglucemiante según sea necesario (López; Ocampo, 2007). En los individuos en riesgo elevado de diabetes tipo 2 se recomiendan los programas estructurados que hacen hincapié en los cambios del estilo de vida y que incluyen la pérdida moderada del peso corporal (7%) y la actividad física (150 min/semana) (NOM-015-SSA2, 2010); además de las dietas hipocalóricas e hipograsosas, y consumo de fibra. No se recomiendan la ingesta de antioxidantes debido a la falta de pruebas de las ventajas de las vitaminas C, E y la A en estos casos (Cruz, Licea, Hernández, Yanes; Salvato, 2012). La eficacia del autocontrol y la calidad de vida son los resultados clave y deben ser medidos y controlados como parte de la atención médica. A todos los pacientes se les debe proporcionar educación general, cuidados y revisión de los pies, así como recomendaciones acerca del uso de calzado para diabéticos (Chincoya, Gil, Alvarado, Cerdán; Jímenez, 2011). La atención debe estar en sintonía con los componentes del modelo de atención crónica para asegurar la interacción productiva entre un equipo proactivo, práctico, preparado e informado; con la participación de la familia (Mendoza, et al., 2009) y de la comunidad como parte de una herramienta para satisfacer las necesidades del paciente, obtener como resultado un mejor manejo y pronóstico en el mismo, y así prevenir las complicaciones. En México, el tratamiento integral requerido para casos con diabetes está establecido en

la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010 (Diario Oficial de la Federación, 2010), en la que se definen: Los procedimientos y acciones para la prevención, tratamiento y control de la prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 y tipo 1, tendientes a disminuir la incidencia de esta enfermedad, y para establecer programas de atención médica idóneos, a fin de lograr un control efectivo del padecimiento y reducir sus complicaciones y su mortalidad.

En donde “el médico en colaboración con el equipo de salud, tiene bajo su responsabilidad la elaboración y aplicación del plan de manejo integral del paciente”. La parte introductoria de dicha NOM-015-SSA2-2010, destaca la relevancia de la diabetes en la salud pública y hace referencia a algunas deficiencias en la atención que se brinda al paciente con esta enfermedad, tales como: insuficiente abasto de medicamentos, inaccesibilidad a exámenes de laboratorio, nula promoción de la actividad física y limitaciones de los servicios de apoyo psicológico y nutricional, entre otras. Al mismo tiempo se reconoce que la inclusión de otros profesionales de la salud, entre los cuales se incluye al psicólogo, es de gran importancia en la prevención. La NOM-015-SSA2-2010 reconoce las limitaciones en la atención psicológica, mismas que se reflejan en las guías que orientan las acciones sanitarias para la atención del paciente adulto. En la Guía de Práctica Clínica “Diagnóstico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de prediabetes y diabetes mellitus tipo 2, en adultos en el primer nivel de atención” (GPC: SS-093-08, Secretaría de Salud, 2013), se menciona a diversos profesionales de la salud como los encargados del tratamiento, quienes están encabezados por el médico, seguido por internista, endocrinólogo, odontólogos, enfermera general y especializada, nutricionista dietista, trabajador social, pero no mencionan de manera específica al psicólogo dentro del personal de salud, ni tampoco ninguna intervención al respecto. Por su parte, aunque la guía denominada “Diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2” (Gil, Sil, Domínguez, Torres; Medina, 2013), no menciona de manera particular al psicólogo, sí contempla dentro del tratamiento no farmacológico, el involucramiento del la red de apoyo social y recomienda utilizar técnicas cognitivoconductuales pues indica que favorecen la disminución de peso y el control glucémico; ante la ausencia del personal de psicología es de suponerse que estas técnicas las tendrán que practicar otros profesionales de la salud, o en el peor de los casos no se llevarán a cabo. Las únicas referencias a los aspectos psicológicos en adultos, se encuentran en la Guía de práctica clínica, versión 2008 (Secretaría de Salud, 2008), donde se indica que en las intervenciones de promoción de tipo educativo se han reportado resultados inconsistentes sobre los efectos en la calidad de vida y elementos psicológicos; en tanto que en la prevención secundaria (detección) señala que deberían indagarse los problemas familiares y personales que podría afectar el éxito del tratamiento; sin embargo, estos elementos no aparecen en la versión actualizada de la guía citada. Como se aprecia, se dejan de lado aspectos psicosociales de relevancia como ansiedad, depresión y afrontamiento de la enfermedad, lo que se refleja en la atención incompleta que recibe el paciente en el sector salud. Caso contrario ocurre en la Guía de práctica clínica “Diagnóstico, tratamiento y

referencia oportuna de la diabetes mellitus tipo 1 en el niño y el adolescente en el segundo y tercer nivel de atención” (GPC: SSA-302-10, Secretaría de Salud, 2010), en donde existe un apartado exclusivo para el apoyo psicológico, donde se reconoce que los menores con diabetes son más propensos a presentar problemas emocionales y de comportamiento, y pueden desarrollar ansiedad o depresión, por lo que requieren atención del personal de salud mental; aunque habría que verificar en la práctica si en realidad se ofrece este tipo de apoyo. Si bien los autores reconocen las diferencias entre la diabetes tipo 1 y tipo 2 y el cuidado sensible que merecen los menores, creen que también los adultos requieren este tipo de atención desde el primer nivel de atención. En este sentido sería necesario cuestionar ¿por qué en las personas adultas el apoyo psicoterapéutico no se considera como tratamiento de primera opción paralelo al tratamiento farmacológico y no farmacológico? parece éste queda relegado hasta que el paciente no responda al tratamiento o presente sintomatología psicológica o psiquiátrica; de ser así se puede dejar pasar un periodo clave, porque la crisis que ocurre en el paciente cuando recibe la noticia, es un momento crucial para atender su estado anímico y orientar el proceso de afrontamiento. Aquí se considera que es razonable incluir la evaluación psicológica y de la situación social del paciente como una parte integral del tratamiento médico de la diabetes. La detección y seguimiento de los problemas psicosociales pueden incluir las actitudes acerca de la enfermedad, las expectativas acerca del tratamiento médico, el efecto, y el humor, la calidad de vida en general y la relacionada con la diabetes, los recursos (financieros, sociales y emocionales) y los antecedentes psiquiátricos. Sin embargo, los resultados aún no son los esperados, por lo que se tiene que seguir trabajando en mejorar las intervenciones que contrarresten este problema de salud pública. El psicólogo es un profesional de la salud que debería estar inserto en el sector salud para formar parte del equipo multidisciplinario, no sólo para ofrecer el servicio clínico externo a los pacientes con graves alteraciones en el comportamiento. Sin embargo, resulta desafortunado que dentro del sector salud todavía no se integre a este especialista como parte del equipo de tratamiento primario, a pesar de que fue una propuesta reiterada por las autoridades en el Programa de Acción Específico: Diabetes Mellitus 2007-2012 por parte de la Secretaría de Salud (2008); además algunos médicos no hacen la referencia pertinente al servicio de psicología, en caso de contar con dicho servicio en sus clínicas y hospitales. A lo que se agrega la falta de conocimiento, el estigma y la falta de recursos de parte del paciente, que al sumarse, dificultan el acceso al servicio psicológico (Jiménez; Dávila, 2007). En consecuencia, se requiere del trabajo arduo por parte del psicólogo y el sector salud para incorporar la perspectiva psicológica desde las evaluaciones iníciales hasta las acciones de promoción, prevención y tratamiento integral dirigidas a la comunidad en general y el paciente con diabetes en particular. La literatura señala que el psicólogo puede prestar atención en aspectos tales como: aceptación del diagnóstico, estilo de vida saludables, identificación y manejo de conductas de riesgo, apego al tratamiento, y tratamiento de trastornos mentales (Jiménez; Dávila, 2007). De manera particular, autores como Steed, Cooke y Newman (2003) señalan tres

tipos de intervenciones que se realizan con las personas que padecen diabetes: en primer lugar, las que se dirigen a incrementar el conocimiento que tienen sobre la enfermedad; en segundo término, aquellas que se concentran en el autocuidado o automanejo de la diabetes y por último, intervenciones clínicas psicológicas, individuales o grupales, sobre problemáticas psicológicas como la ansiedad y la depresión.

ASPECTOS PSICOLÓGICOS ASOCIADOS A LA DIABETES MELLITUS La presencia de una enfermedad crónica degenerativa como la diabetes coloca al paciente ante una situación de vulnerabilidad, debido a la pérdida de uno de los aspectos más valiosos de su vida: la salud. Dicha enfermedad provocará un impacto en la integridad de la persona al afectar su identidad, autoestima, emociones, estado de ánimo, relaciones interpersonales, etc.; elementos que requieren ser atendidos para avanzar en la comprensión y aceptación de la enfermedad y con ello estar en condiciones de comprometerse con su tratamiento. La magnitud del impacto dependerá de diversos factores tales como la manera en que lo comunique el médico, la intensidad de los síntomas y las habilidades de afrontamiento que ha desarrollado la persona a lo largo de su vida. En este sentido, la opinión que tienen los pacientes con respecto a la manera en que les dan el diagnóstico difiere de unos a otros; existe la tendencia a percibir que el médico no es cuidadoso y la información que ofrece es escasa; por fortuna algunos pacientes indican que aquél sí les ha brindado una explicación comprensiva para que logren aceptar su enfermedad y aprendan a cuidarse; lo cual resulta importante porque si el impacto del diagnóstico no se supera de manera adecuada el paciente podría permanecer en un estado de choque emocional rebasado por sus emociones, lo cual agrava las repercusiones físicas o bien hace que se instale en la negación al pretender que nada le sucede, que sus síntomas son leves y pasajeros por lo que no requiere cuidarse y puede continuar con su vida con estilos poco saludables empeorando su pronóstico (Malacara, 2008). Por lo tanto, desde el inicio es conveniente brindar una orientación adecuada y sensible que promueva en el paciente una adaptación gradual para comenzar su proceso de aprendizaje y autocuidado. En esta nueva etapa el paciente tendrá que adaptarse a cambios como la pérdida de control físico, malestar, cambio de apariencia, altibajos emocionales, re-estructuración de sus actividades y sus relaciones interpersonales; este proceso de aprendizaje y cuidado personal se vuelve permanente y puede variar de intensidad de acuerdo a la presencia de periodos asintomáticos y crisis glucémicas. Dentro de este proceso complejo salud-enfermedad destacan las afectaciones psicológicas como un elemento a considerar. En el caso de la diabetes mellitus el estrés aparece como un elemento frecuente en los pacientes, ya que la presencia misma de la enfermedad crónica se convierte en un factor estresante para los pacientes y su familias; éstos sufren el estrés psicológico y “el estrés metabólico dado por la hiperglucemia, y la

acumulación de glucosilación avanzada, y especies reactivas de oxígeno, entre otros fenómenos adversos…despertando mecanismos de defensa endócrinos, inmunológicos e inflamatorios” (Malacara, 2008, p. 104). Además, de referir una clara relación entre el estrés y la descompensación de sus niveles de glucosa, indican que el hecho de vivir situaciones estresantes durante el día (enojos, sustos, preocupaciones, disgustos) hace que pierdan el control y la sintomatología de la diabetes se exacerba, lo cual les provoca aún más estrés. Otro factor estresante es el tratamiento que les exige el monitoreo constante de la glucosa, el consumo permanente de una dieta saludable, la práctica frecuente de actividad física y la toma de medicamentos; dichos aspectos de por sí ya difíciles de cumplir desde la perspectiva de los pacientes, se vuelven contrarios a los usos y costumbres de la sociedad actual, tendiente a una alimentación cada vez menos nutritiva y una vida sedentaria. De tal manera que los pacientes con diabetes se estresan aún más porque tienen que ir a contracorriente para elegir y construir un estilo de vida saludable en un contexto obesogénico, que hace referencia a las influencias del entorno, las oportunidades y, o circunstancias de vida, o ambas, que promueven la obesidad dentro de la sociedad (Swinburn, Egger; Raza, 1999); un entorno donde las personas están rodeadas de grandes cantidades de comida poco saludable, con promoción comercial al por mayor que facilita no sólo la obesidad, sino las enfermedades crónicas no trasmisibles desde edades tempranas (Muñoz, Córdova; Boldo, 2012). Por otra parte, uno de los aspectos más relevantes es la calidad de vida debido al grado de afectación que sufre ante las enfermedades crónicas (Riveros, Castro; Lara, 2009). Es un constructo complejo que incluye la evaluación de diversos aspectos que hablan del funcionamiento, bienestar y satisfacción con la vida del individuo (Ardila, 2003). Desde el ámbito de la salud, la calidad de vida se refiere a la evaluación de la salud, el grado de funcionamiento y el bienestar alcanzado; la persona realiza dicha evaluación al tomar en cuenta diversos dominios de su vida (estado físico y psicológico, nivel de independencia, relaciones sociales) que impactan sobre su salud (Rivera, Montero; Sandoval, 2012; Urzúa; Caqueo, 2012). La diabetes mellitus afecta de manera importante la calidad de vida del paciente. La sintomatología (mareo, temblor, cansancio, etc.) y las actividades de autocuidado (tiempo en la preparación de alimento, horarios de consumo, tipos de alimentos, periodos de actividad física, entre otros), se hacen presentes durante todo el día e interfieren en las actividades cotidianas de las personas afectadas y sus familias. En este sentido, las investigaciones señalan que los individuos con diabetes mellitus presentan peor calidad de vida, aunque ello también depende de otros factores como el apoyo social, la percepción de autoeficacia y la ausencia de otras enfermedades físicas y mentales (Jiménez; Dávila, 2007). Al respecto, Mesa y Cárdenas (2008) evaluaron la calidad de vida de pacientes con diabetes y contemplaron la satisfacción con el tratamiento, impacto de la enfermedad y preocupación social; encontraron que la calidad de vida de los pacientes se encontraba en los niveles regulares y bajos, lo cual se relaciona sobre todo con las complicaciones de la enfermedad y tener que llevar el tratamiento farmacológico. Al evaluar cuáles eran los

aspectos de la calidad de vida más afectados en este tipo de pacientes, algunas investigaciones señalan que se encuentra mayor deterioro en las actividades físicas y menor impacto de la enfermedad en la salud mental; asimismo, refieren que los pacientes señalan dificultades para realizar sus actividades físicas y laborales, debido al agotamiento, la sintomatología de la diabetes y las complicaciones que conlleva (Moreno et al., 2008, Niño et al., 2008). Por su parte, Árcega, Lara y Ponce (2005), evaluaron la relación entre factores clínicos (tipo de diabetes, duración de la enfermedad, complicaciones, control metabólico) y aspectos psicosociales (conocimiento de la enfermedad, apego al tratamiento, estilo de afrontamiento, actitud negativa hacia la enfermedad, soporte social y nivel socioeconómico) asociados a la calidad de vida de pacientes diabéticos (mujeres y hombres). Encontraron que las mujeres presentaban menor calidad de vida y que el elemento más relevante era el impacto emocional e indicaron que a mayor impacto de la enfermedad (sentimientos negativos hacia la enfermedad y el tratamiento, culpabilidad, miedo, preocupación, enojo, depresión), menor calidad de vida; destaca, así, la percepción cualitativa y la experiencia que tienen los pacientes sobre el padecimiento que les afecta. No obstante, sería conveniente ofrecer mayor soporte psicométrico en algunos de sus instrumentos. Como se aprecia, la enfermedad influye en la calidad de vida de manera general y es posible identificar algunos aspectos más afectados como son: la percepción de su salud física y el impacto emocional, los cuales dificultan la realización de sus actividades físicas y laborales, así como el apego al tratamiento, que les impide llevar una vida cotidiana plena; lo cual genera malestar, insatisfacción, frustración e incluso alteraciones psicopatológicas, elementos que deberán ser atendidos por el equipo multidisciplinario, donde se incluyen a los profesionales de la salud mental como el psiquiatra y el psicólogo. La presencia de diabetes mellitus puede devenir en alteraciones psicológicas que afecten la salud mental del paciente, entre las que destacan la ansiedad, la depresión y los trastornos alimentarios. Algunos autores han reportado que los pacientes con diabetes presentan mayor patología psiquiátrica que quienes no los tienen (Carcavilla, 2009). Dentro de las afectaciones psicopatológicas que padecen estos pacientes destaca la depresión por su frecuencia y la discapacidad social y laboral que acarrea, la cual es otra enfermedad que se caracteriza por la disminución del estado de ánimo, expresados como sentimientos de tristeza y vacío, pérdida de interés y placer en sus actividades, cambios en el peso, alteraciones del sueño, fatiga, afectación cognitiva; el DSM-IV-TR (APA, 2000) señala que estos síntomas deberán presentarse durante 5 semanas para ser considerado un episodio depresivo mayor; en cambio, cuando la sintomatología esta atenuada, es decir que las características depresivas son leves y se presentan de manera crónica (dos años o más), se está ante un trastorno denominado distimia (Heinze, 2011). Los pacientes con diabetes tienen 2 veces mayor probabilidad de presentar depresión. Se calcula que el porcentaje de individuos que presenta depresión oscila entre 18 y 40% y es mayor en mujeres que en hombres (Anderson et al., 2000, citado en Jiménez; Dávila 2007). La depresión puede devenir ante la pérdida de la salud, de tal forma la enfermedad

crónica actúa como un elemento estresante que rebasa al individuo, genera emociones encontradas y un estado de ánimo disminuido que le resulta difícil de superar. Asimismo, se encuentra una vinculación biológica entre la diabetes y los síntomas depresivos, Castillo, Barrera, Pérez y Álvarez (2010) señalan que las alteraciones neurobiológicas (presentadas en los neurotransmisores, aumento de cortisol, etc.), ayudan a explicar la relación entre la diabetes y la depresión. Otro de los elementos de la salud mental que se afecta ante la presencia de la diabetes mellitus es la ansiedad, éste es un sistema de alarma biológica que prepara al individuo para la acción pero se vuelve mal adaptativa cuando la señal es persistente y no sirve para alertar sobre algo útil; se manifiesta en angustia, estrés, fobias u obsesiones que en conjunto superan la prevalencia de la depresión en la población general (Chávez-León, 2011). En relación con la diabetes, la activación de la ansiedad a nivel fisiológico aumenta los niveles de glucosa en sangre. En los pacientes diabéticos se muestra que la sintomatología ansiógena se relaciona con menor control glucémico y mayores complicaciones médicas (Paschalides et al., 2004). De manera particular, los estudios con pacientes diabéticos en México señalan una clara asociación entre los síntomas depresivos y esta enfermedad; además indican que estos individuos tienden a presentar graves niveles de estrés psicológico. Al respecto, Higareda, Romero; del Castillo (2012) señalan que los principales estresores están relacionados en orden jerárquico de mayor a menor con la familia, el dinero y, la propia diabetes. En contraparte, se señala que el apoyo social y cohesión del vecindario se asocian en forma positiva con la autorregulación del paciente. La presencia de la ansiedad y la depresión en estos casos muestran que estas personas suelen ver afectada su salud física y mental, lo cual coloca al paciente en desventaja ya que dichos periodos disminuyen su motivación y capacidad para poner en marcha las actividades de autocuidado que, en consecuencia, provocan un descuido en el manejo de su control glucémico. Asimismo, la comorbilidad entre la diabetes y los trastornos mentales influye de manera importante en la calidad de vida de los afectados, a pesar de ello lo común es que los casos que presentan alteraciones psicológicas no cuenten con un diagnóstico ni psiquiátrico ni psicológico, lo que coincide con la población general en donde se calcula que 50% de las personas que sufren depresión no hayan sido diagnosticadas y por lo tanto, no reciban tratamiento (Heinze, 2011). En México, resulta desafortunado que si bien el médico de primera instancia tiene la responsabilidad de atender la salud integral del paciente, parece que olvida la atención de la salud mental y sólo se centra en las enfermedades físicas, por lo que el derecho a una atención sanitaria integral es inexistente. En este sentido, sería recomendable que el personal de salud de primera instancia explorara durante la historia clínica las afectaciones emocionales y conductuales así como los síntomas de trastornos mentales, lo que le permitiría hacer la referencia adecuada a los servicios de salud mental en los casos que se amerite. Una vez que el paciente ha sido diagnosticado con algún trastorno psíquico se procede al tratamiento que puede combinar elementos farmacológicos (ansiolíticos y antidepresivos) y no farmacológicos (psicoterapia), combinación que ha resultado positiva (Williams et al.,

2004), siempre y cuando se cuide la posible interacción entre los medicamentos para la diabetes y los psicofármacos. Dentro de los elementos psicológicos positivos se encuentra el apoyo social, por ello es importante valorar el estado de las redes sociales y familiares, el impacto de la enfermedad y los ajustes necesarios ante la presencia de la diabetes. De manera particular, el paciente y su familia habrán de adaptarse de manera gradual al padecimiento ya que con frecuencia se experimenta: preocupación, tristeza, culpa, vergüenza, depresión y ansiedad en ambas partes. Ante la recepción del diagnóstico, las familias tienden a aglutinarse hacia el enfermo; aunque en otros casos existen posturas ambivalentes, ya que mientras algunos familiares se acercan y proveen cuidado, otros se alejan sin participar en el acompañamiento y cuidado del enfermo e incluso, cuando la enfermedad avanza hacia la fase terminal, se delega la responsabilidad del cuidado a un solo familiar denominado: cuidador primario. En este sentido, se considera que “la familia es un recurso de apoyo para la persona diabética en diferentes etapas de su desarrollo, por lo que su adecuada participación puede facilitar el trabajo clínico y favorecer la salud y calidad de vida del paciente” (Vázquez, 2003, p. 203) sobretodo en culturas donde la familia cohabita con el paciente y establece los vínculos socio-afectivos más importantes en su vida, como es el caso de los países latinoamericanos. Se debe tener cuidado en que el apoyo familiar y social sean oportunos de acuerdo a los actores implicados, porque se puede caer en la sobreprotección y el dominio sobre el paciente que será contraproducente en el manejo integral de la enfermedad.

INTERVENCIONES PSICOSOCIALES Existen algunas revisiones de intervenciones psicosociales y conductuales en pacientes con diabetes mellitus en las cuales se ha evaluado la efectividad de algunos estudios al añadir un componente psicológico a los programas educativos de diabetes y encontrado resultados favorables; al respecto, Steed, Cooke y Newman (2003) observaron que las intervenciones psicológicas tienen mayor efecto sobre la depresión, en tanto que las de automanejo inciden de manera positiva sobre la calidad de vida. Por su parte, Norris, Engelgau y Narayan (2001) revisaron los resultados de programas de entrenamiento en automanejo y encontraron resultados positivos en conocimiento, destrezas y control glucémico; sin embargo, el conocimiento no se relacionó con éste último ni con las prácticas de automonitoreo. También encontraron que las intervenciones regulares son más efectivas que aquéllas de una sola ocasión o de corto plazo. Las que son interactivas, es decir, donde el paciente tiene la posibilidad de participar y colaborar de manera activa, producen mejores resultados que las intervenciones de corte educativo. En México, Riveros, Cortazar, Alcazar y Sánchez (2005) realizaron un programa de intervención individual desde un enfoque cognitivo–conductual con pacientes diabéticos e hipertensos; al comparar los datos de la preevaluación con los de la postevaluación después

de 16 sesiones de trabajo, encontraron mejoría en calidad de vida, ansiedad, depresión, afrontamiento, adherencia terapéutica y bienestar; así como en el nivel de glucosa y tensión arterial. Los estudios sobre intervención suelen trabajar con grupos pequeños de 8 a 15 pacientes, en un promedio de 12 sesiones psicoeducativas y cognitivo-conductuales. En cuanto a los contenidos abordados se encuentran: diabetes, autocuidado, manejo de estrés y emociones, solución de problemas, apoyo social, relaciones interpersonales y asertividad, entre otros. Los programas son evaluados de forma bio-psico-social, entre las principales variables biológicas se reportan: hemoglobina glucosilada, colesterol, triglicéridos, presión arterial, índice de masa corporal y circunferencia de cintura; entre las variables psicosociales destacan: calidad de vida, estrés, depresión, ansiedad, malestar emocional, apoyo social y resiliencia. Los resultados tienen una clara tendencia positiva, algunos estudios alcanzan cambios en los marcadores biológicos, así como en el estado de ánimo (Sierra, 2012; Morales, Guzmán; del Castillo, 2012); aunque otros reconocen que los cambios no son suficientes para alcanzar los parámetros normales e inclusive algunos no logran incidir sobre los niveles metabólicos. Asimismo, se reporta mejoría en variables psicosociales como disminución del estrés y malestar emocional. Lo expuesto reafirma que las intervenciones con personas que padecen diabetes se ven beneficiadas con la inclusión de componentes psicosociales; por ello es importante evaluar tanto variables biológicas, psicológicas y sociales, e incluir así, elementos como el control glucémico, calidad de vida, bienestar emocional, relaciones interpersonales, etc. A partir de una evaluación pertinente se podrán diseñar programas de intervención psicoeducativos más apegados a las características y necesidades de los pacientes, con lo que se espera obtener mejores resultados, por ello a continuación se presenta una experiencia de evaluación psicológica para complementar un programa educativo sobre diabetes.

MÓDULO DE ATENCIÓN DE SALUD UNIVERSITARIA: UNA EXPERIENCIA SOBRE LA DIABETES Contexto del estudio El programa psico-educativo al que se alude en el presente trabajo se realizó en el municipio de Zumpango, Estado de México, en específico en el barrio de San Juan, ubicado en la zona centro del municipio; se utilizaron las instalaciones del Centro Universitario de la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM Zumpango) con la participación de profesores, pasantes y estudiantes de servicio social de las licenciaturas en Enfermería y Psicología. El municipio de Zumpango se encuentra ubicado en la región nororiente del Valle Cuautitlán-Texcoco del Estado de México que se caracteriza por una zona dinámica y compleja, expuesta a las tendencias de la globalización, donde las comunidades resienten la

expansión de las zonas conurbadas de la Ciudad de México. Las características sociodemográficas que prevalecen en la región son: el número de habitantes de 1990 a 2010 pasó de 170 529 a 331 857, lo que representó una tasa de crecimiento intercensal de 3.34 en dicho periodo. El grupo de edad más numeroso de población lo conformó el de 15 a 64 años, es decir las personas en edad productiva, mismas que también demandan empleo, vivienda y educación en esta región; se registran porcentajes de población en pobreza alimentaria, de capacidades y de patrimonio menores a los estatales. Es relevante mencionar que si se considera el ingreso como indicador de las condiciones de vida de la población, en la Región XVI Zumpango los municipios de Jaltenco y Nextlalpan registran los mejores niveles. Ello debido a que la calidad de los empleos en ambos ayuntamientos es mejor que en el resto de la Región XVI, lo cual eleva los ingresos en estas zonas. En la actualidad la participación de la mujer en el sector laboral es cada vez mayor, aunque todavía es menor que lo observado a nivel estatal. En cuanto a los servicios de salud de este municipio, se cuenta con una jurisdicción, 8 centros salud, 1 hospital de segundo nivel, 1 hospital de alta especialidad del ISEM, 1 clínica ISEMYN, IMSS e ISSSTE y 2 hospitales privados (Gobierno del Estado de México, 2012). Hace algunos decenios, Zumpango era considerado un municipio tradicional dedicado a actividades agropecuarias, escasa industria e incipiente desarrollo urbano, en cuyo contexto se formaron y vivieron los pobladores de mayor edad (50 años o más), habitantes de los barrios tradicionales, quienes se ostentan como originarios del lugar con usos y costumbres patriarcales, redes de apoyo arraigados (parentesco, amistad, vecindad, compadrazgo), apego a las fiestas religiosas y para quienes la familia adquiere particular importancia (Sánchez, 2013). Este tipo de pobladores mayores son quienes integran el grupo de personas con diabetes que participaron en el presente estudio. Hoy día, Zumpango es considerado un municipio en transición que ha pasado de ser en gran parte rural y agropecuario a una zona de rápido y desequilibrado crecimiento urbano, dedicado en primer lugar a actividades terciarias (comercio y servicio), seguidas de las manufactureras y por último las agropecuarias. Estos cambios han impreso su huella en la comunidad y la vida cotidiana de sus habitantes, a los pobladores originarios se han sumado nuevos habitantes provenientes sobre todo de la Ciudad de México y su área metropolitana, quienes habitan colonias y fraccionamientos habitacionales periféricos al centro del municipio. Los jóvenes son una parte importante de la población presentan una distancia generacional con los adultos mayores; esta situación, si bien es natural, se agudiza dentro de una comunidad sometida ahora a las exigencias de la modernización. Los nuevos colonos incorporados a la comunidad, ya sea por su juventud o por su reciente llegada, presentan menor arraigo a las tradiciones y a las redes de apoyo social (Sánchez, 2013); aunado a que los pobladores de estas comunidades demandan de manera acelerada servicios educativos y de salud que a veces resultan insuficientes para ofrecer un servicio de calidad. En dicho contexto, desde el Centro Universitario, UAEM Zumpango, la licenciatura en Enfermería diseñó e implementó un programa de intervención educativa denominado Módulo de atención de salud universitario, que consiste en atender a individuos con

diabetes mellitus tipo 2, un día a la semana, durante 2 h, en donde se lleva a cabo el control de glucosa capilar, presión arterial, triglicéridos y colesterol; para ello, se cuenta con el apoyo de egresados de Enfermeria y de un profesor de educación física, quien se encarga de motivar y vigilar la activación física de estos pacientes . La intervención educativa se centra en orientarlos hacia el autocuidado mediante siete comportamientos saludables: alimentación balanceada, actividad física, monitoreo de glucosa, toma de sus medicamentos, resolver problemas, reducir riesgos, actitud positiva, los cuales son recomendados por la Asociación Americana de Educadores en Diabetes (AAED, 2009); sin embargo, los aspectos psicológicos no se habían trabajado de manera específica. Al reconocer que los aspectos psicosociales son relevantes y que las intervenciones psicológicas ofrecen buenos resultados, fue interés de los autores de este texto complementar la parte educativa que ya se realizaba con pacientes diabéticos, en un inicio mediante la detección de necesidades para más adelante incorporar técnicas de tipo psicosocial.

Estudio de detección Con base en lo anterior, el propósito del presente estudio fue detectar las necesidades psicológicas de pacientes con diabetes mellitus 2 que asisten a un grupo educativo en la mencionada comunidad de Zumpango, Estado de México. Es importante destacar que con anterioridad el programa no contaba con la participación de personal de psicología, sino sólo del área de enfermería y que la población no estaba acostumbrada a la intervención psicológica e incluso en el contexto de actuación el hecho de asistir al psicólogo aún es un estigma, por ello la incorporación del equipo de psicología y la detección de necesidades tenía que ser cuidadosa y paulatina. Por lo anterior, se decidió iniciar con una aproximación cualitativa que permitiera a la psicóloga familiarizarse con el personal de salud y los pacientes del grupo, a fin de respetar la dinámica establecida a lo largo de tres años de trabajo, así como las actitudes y creencias que tenían sobre la labor del psicólogo; lo cual resultó positivo y redundó en la aceptación de los actores involucrados. En consecuencia, las actividades de recolección de datos y detección de necesidades se realizaron sin contratiempos. El estudio se enmarcó desde una paradigma interpretativo donde el objeto de estudio, léase las necesidades de los pacientes, son percibidas como únicas y subjetivas; asimismo se retomó el método fenomenológico por considerar es útil para comprender la realidad de las personas como ellas mismas lo viven; en el caso particular de esta intervención era necesario recuperar los significados, vivencias y expectativas que más tarde permitieran diseñar una estrategia adecuada para estos pacientes en particular. Para complementar la parte cualitativa se evaluó su calidad de vida con la intención de identificar las áreas afectadas y los casos individuales que requerían atención psicológica, para este fin se utilizó el inventario de calidad de vida y salud (InCaViSa), instrumento que evalúa áreas relacionadas con estos conceptos, entre éstas: preocupaciones, desempeño físico,

aislamiento, percepción corporal, funciones cognitivas, actitud ante el tratamiento, tiempo libre, vida cotidiana, familia, redes sociales, dependencia médica, relación con el médico, bienestar y salud. Está formado por 53 reactivos con seis opciones de respuesta (nunca, casi nunca, pocas veces, con frecuencia, casi siempre, siempre), con datos psicométricos adecuados, coeficiente alfa de Cronbach entre a=.6831 y a=.9337 (Riveros, Sánchez; del Águila, 2011). Los participantes oscilaron entre 10 y 12 personas con diabetes mellitus, entre ellos había cerca de 2 hombres y 8 mujeres, cuyas edades fluctuaban entre 45 y 70 años, con nivel socioeconómico bajo y escolaridad indistinta pertenecientes a la comunidad de Zumpango, quienes participan en un grupo educativo sobre el manejo del paciente con diabetes conducido por personal de enfermería: educadoras en diabetes y especialistas en salud pública. El grupo sesiona una vez por semana, se inicia con el control metabólico (medición de glucosa) y a continuación se ofrece una plática sobre algún tema específico de cuidado relacionado con esta enfermedad, en donde los pacientes participan de manera activa y manifiestan sus dudas, comentarios e inclusive consejos sobre cómo cuidan su salud; se concluye con 30 min de actividad física guiada por un profesor de educación física. El grupo ha trabajado durante 3 años con participantes voluntarios, por lo que la asistencia y permanencia es variable. Asimismo, en el proyecto colaboran un médico general y una enfermera educadora de diabetes, con la intención de considerar las necesidades psicológicas que aprecia el personal de salud en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. El proceso de recolección de datos se inició con la explicación del objetivo de la investigación y la firma del consentimiento informado. Se procedió con dos sesiones de observación participante en donde la investigadora titular fue presentada ante el grupo y procedió a observar el transcurrir de la sesiones y llevar el registro correspondiente. Después se realizaron dos sesiones de grupo focal, la primera comenzó con una técnica de integración: palabras y colores, en la cual los pacientes tenían que elegir hojas de diferentes colores, de acuerdo a una palabra señalada por la facilitadora (p. ej., diabetes, comida, etc.) y expresaban el significado que le daban a dicha palabra y al color. Más adelante se abordaron algunas preguntas del grupo focal como las siguientes: ¿Qué significa para ustedes la diabetes?, ¿cuáles son las consecuencias?, ¿cómo enfrentan su enfermedad?, ¿con qué aspecto del tratamiento tienen mayores dificultades?, ¿qué aspectos psicológicos de su vida se han visto afectados?, ¿si están de acuerdo en que se incluyan elementos psicológicos en el tratamiento?, y ¿qué necesidades psicológicas desearían que fueran atendidas? Por último se agradeció su participación. En la segunda sesión mediante la técnica de lluvia de ideas se trabajó con palabras clave, donde los participantes indicaban qué significan para ellos algunos términos, algunos de éstos fueron: diabetes, salud, enfermedad, calidad de vida, salud mental, estilos de vida saludable. En forma posterior se realizó una entrevista semiestructurada con un médico general y se aplicó un cuestionario a una enfermera especialista educadora en diabetes, las preguntas para ambos especialistas versaron sobre los siguientes aspectos: definición y tipos de diabetes, tratamiento, dificultades en el mismo, aspectos psicológicos afectados,

participación del psicólogo. El análisis de contenido se realizó a través de taxonomías de primer y segundo orden que permitieron identificar las categorías de análisis.

Resultados a) Conceptualización de la diabetes Los pacientes consideran que la diabetes es una enfermedad crónico-degenerativa que necesita mucho cuidado, control médico y alimentación saludable. El concepto de diabetes lo asocian con el de enfermedad, señalan alteraciones como la hipertensión, tiroides (hacen referencia a hipotiroidismo e hipertiroidismo), desgaste de huesos y como por ejemplo sensación de inseguridad por falta de consistencia ósea, ya que manifiestan que ellos han padecido algunas de estas afectaciones. Existe variabilidad en la perspectiva sobre cómo les afecta este padecimiento, para algunos puede ser “un cambio de vida total” mientras que para otros “es como cualquier otra enfermedad” que requiere muchos cuidados. El personal de salud (médico y enfermera) es el responsable de ofrecer la definición científica al confirmarles que se trata de una enfermedad crónico-degenerativa caracterizada por hiperglucemia crónica, la cual afecta el metabolismo, cuyas causas son diversas ya sea hereditarias o ambientales; requiere que el paciente aprenda medidas de autocuidado y la participación de equipos multidisciplinarios. Asimismo señalan los tipos de diabetes y destacan a la diabetes mellitus tipo 2 como la más frecuente. b) Consecuencias En cuanto a las consecuencias, los pacientes mencionan que la diabetes implica muchas complicaciones, como: alteraciones de la vista, problemas de circulación, hipertensión, infecciones, algunos de ellos comentan sus experiencias cuando aumentan sus niveles de glucosa y presión arterial e indican cómo la sintomatología se acentúa; también refieren afectaciones del pie diabético y los arduos cuidados que necesitan. Cabe señalar que durante las sesiones grupales no hablaron sobre la sexualidad, pero al aplicarles el InCaViSa en forma individual, expresaron sus dificultades sexuales, lo que demuestra que este tema aún es un aspecto reservado, privado, complicado de compartir y, por lo tanto, difícil de trabajar al mantenerse oculto. Uno de los casos masculinos señaló la disfunción eréctil como uno de los aspectos más difíciles de sobrellevar: “Es que no poder, es muy duro, y eso me paso desde el inicio de la enfermedad…hace muchos años”. En tanto que, una paciente refería: “Pues ganas sí hay, pero ya no tengo con quien y ni modo, así me quedo”; así, ella indicaba que aunque experimentaba deseo sexual como era viuda ya no tenía con quién practicar su sexualidad, sin señalar que ello estuviera asociado con la diabetes que presentaba sino con la viudez. Por su parte, el médico y la enfermera, explican los tipos de diabetes, y clasifican las consecuencias en micro y macrovasculares; además enlistan las más frecuentes: retinopatía, cardiopatías, problemas renales, pie diabético; de manera insistente resaltan que los pacientes llegan a las complicaciones debido a un tratamiento inadecuado,

porque si hubiera un cuidado correcto muchos de estos problemas no se presentarían, como lo indica el médico: “el paciente no muere de la diabetes, muere de las complicaciones de la diabetes”. c) Afrontamiento Al hablar de la manera en que los pacientes enfrentan la enfermedad, éstos hacen un recuento sobre la manera en cual se han adaptado a ésta. De manera especial, recuerdan el impacto que les generó saber que eran diabéticos, refieren cómo sus emociones se desbordaron, su pensamiento se tornó confuso y pesimista e incluso algunos llegaron hasta la depresión. Otros casos, señalan que no lo podían creer porque al principio no se sentían mal y no podían aceptarlo. Esta negativa es frecuente y parece relacionarse con los síntomas mediante los cuales se dieron cuenta; así, mientras más intensa es la crisis glucémica, menos duda les queda de que padecen la enfermedad; pero cuando la sintomatología es atenuada lo niegan con mayor facilidad porque no lo aprecian en su cuerpo de manera directa, al respecto una paciente señaló: “No lo podía creer porque no me sentía mal, al principio me veía normal …pero ya después pues sí se notó el cambio”. Algunos pacientes superaron de manera gradual este impacto y la negación a lo largo de los primeros meses, pero para otros fue más complicado, por lo que en el mejor de los casos necesitaron ayuda profesional y en el peor dejaron de atenderse por varios años, como lo muestra el siguiente ejemplo: “Es que yo no lo aceptaba ¿verdad?, me lo dijeron hace muchos años y no hice caso, seguí como si nada, pero ya del año pasado que me puse mal pues me tuve que atender”. Lo cual indica, que en algunas ocasiones, las primeras estrategias de afrontamiento están centradas en la emoción además de ser de tipo reactivo y evasivo. Este tipo de casos que niegan la enfermedad y postergan el tratamiento, también son identificados con claridad por el personal de salud: “Otro tipo de paciente es aquel que sabía que podía enfermar pero nunca se cuidó, conocimiento de las complicaciones pero no actúa para protegerse” (enfermera). Existe coincidencia entre los pacientes al mencionar que la manera en que se les da el diagnóstico influye en el impacto y adaptación hacia la enfermedad; si bien hay diversidad, prevalece la opinión de que el médico da el diagnóstico de manera rápida, sin mayores explicaciones y con falta de tacto (“Es que la noticia nos la dan de forma muy dura”); aunque también hay que reconocer que algunos casos señalan que su médico les ha explicado bien desde el inicio acerca de este padecimiento. Es común que los pacientes poco a poco pasen del estado de choque y avancen hacia el ajuste y la adaptación. Empiezan a seguir su tratamiento médico e intentan apegarse a las indicaciones médicas, aunque no siempre les resulta fácil cambiar sus hábitos. Asimismo, suelen buscar apoyo y otras formas de tratamiento, en particular la medicina naturista y remedios caseros. De esta manera, se orientan hacia la solución del problema y se vuelven más activos, aunque el pensamiento mágico y religioso sigue presente. Algunos factores que les ayudaron para enfrentar la enfermedad fueron: antecedentes familiares de diabetes, apoyo social y religiosidad, como lo muestra una participante: “Sí

gracias a Dios y a mi familia salgo adelante, sobre todo a Dios, porque si él no quisiera… pues no”. Para algunos participantes, el contar con un familiar con diabetes es de suma ayuda, porque ya conocen la enfermedad asimismo conocen sus síntomas y los cuidados que requieren, una participante indica: “Mi madre vivió muchos años con diabetes y yo la cuidaba, así que eso me ayudó mucho”. Al final señalan que han aprendido a sobrellevar la enfermedad, asisten al médico, se toman el medicamento, comen bien y hacen ejercicio. En este sentido la mayoría de los pacientes coinciden en el reconocimiento de las indicaciones médicas, confían en la voluntad de su deidad y dan importancia al apoyo familiar. Sin embargo, en otros aspectos, como apego a la dieta y la actividad física, existe mucha variabilidad y el cumplimiento del tratamiento no resulta homogéneo. Como se aprecia, al inicio de la enfermedad el estilo de afrontamiento de algunos participantes es evasivo, incluso agresivo. Conforme pasa el tiempo algunas personas avanzan hacia un estilo más activo y propositivo, utilizan estrategias de pensamiento lógico y búsqueda de soluciones e incluso reconocen que cuando llegan al grupo ya están en mejor estado; sin embargo, en otros casos predominan las estrategias emotivas y disfuncionales. Con respecto al afrontamiento destaca la heterogeneidad de las respuestas, hay quienes señalan que sólo es cosa de aprender a cuidarse; en cambio para otros es bastante difícil, porque aún se encuentran en la fase de negación de la enfermedad, o bien están molestos y rebeldes ante el tratamiento, lo que les impide un manejo adecuado. Es claro que la manera de controlar su estrés y afrontar situaciones problemáticas forma parte de sus aprendizajes de vida, ellos aprendieron a responder así antes de tener diabetes y ahora requieren de un re-aprendizaje. Así, la forma de responder tiene que ver con la historia de vida, los estilos aprendidos, el tiempo de padecer la enfermedad; en consecuencia, se requiere tiempo y orientación para aprender. d) Tratamiento y sus dificultades Los pacientes indican que su tratamiento médico, la toma del medicamento, así como las recomendaciones sobre alimentación y actividad física son indispensables. Refieren que la alimentación saludable es lo más difícil de cumplir; señalan algunos alimentos que les agradan y les desagradan, especial se observa la dificultad que tienen las personas que no tenían el hábito de comer verduras y aquellas que acostumbran el consumo de alcohol, al respecto un paciente señaló: “Es que no se puede comer pura verdura, no me lleno; tampoco puedo dejar el refresco” y otros integrantes del grupo le indican: “sí se puede, si quieres estar bien sí vas a poder”. Se aprecia cómo la resistencia y la adherencia al tratamiento es variable entre los pacientes y quienes ya han logrado un mejor manejo tratan de orientar a los que están en momentos de negación y resistencia. Asimismo refieren que ellos se ayudan con todo lo que pueden, como son remedios caseros, tés, jugos; señalan que una de las aportaciones del grupo es escuchar diferentes opiniones y recomendaciones de lo que hacen otras personas También señalan que no todos hacen el ejercicio recomendado, quienes se encuentran en

este caso comentan que no les alcanza el tiempo porque hacen muchas cosas o tienen bastantes obligaciones; así, las mujeres refieren labores domésticas y tener que cuidar a otras personas y los hombres hablan de sus actividades laborales. Por su parte, los trabajadores de la salud coinciden en señalar que el manejo de la diabetes puede o no ser farmacológico; además, agregan el tratamiento con medicina tradicional y la participación de la familia como coadyuvante en el abordaje. Indican que existe una normatividad general para todos los trabajadores de salud expresada en las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) y las Guías de Práctica Clínica (GPC), aunque puede existir diferencia en los procedimientos de acuerdo a las instituciones. Coinciden al señalar que el tratamiento se ve afectado desde la manera en que se da a conocer el diagnóstico al paciente, porque no se hace de manera adecuada: “Con frecuencia los comentarios o la forma en que le dice uno al paciente el diagnóstico: usted es diabético, no se le va a quitar, no se va a curar [hacen que] el paciente salga con esa idea ¿no? –Me voy a morir. Esa parte yo la comienzo a ver como una satanización de la enfermedad… a final de cuentas es una enfermedad que va a vivir contigo; sí, pero no es un padecimiento que te va a discapacitar” (médico).

Asimismo, al igual que los pacientes, reconocen que la alimentación es el aspecto más difícil de cumplir; al respecto el médico señala que en ello interfieren los hábitos de los individuos pero también la actitud de aquél: “El médico le dice –No coma esto, No coma esto otro.… –No coma. Entonces llegan los pacientes y te dicen –Doctor, “no me estoy muriendo de la enfermedad, me estoy muriendo de la alimentación” Te dice el médico –no tortilla, no galletas, no pan- el paciente va y dice –No pues ya me están prohibiendo todo, no pues sí me voy a morir que sea lleno” (médico). Otro aspecto que destaca por su importancia, es el uso de la insulina y la actitud que tiene el paciente ante la misma, lo cual impide que éste mejore , al respecto el médico indica: “En algunos casos el mejor tratamiento que se les puede dar es la insulina, pero los pacientes tienen miedo a llegar a eso”. e) Intervención psicológica En cuanto al tratamiento psicológico, tanto los pacientes como el personal de salud señalan que el aspecto psicológico es muy poco incluido en su tratamiento. >Éstos indican que ellos van al médico pero no al psicólogo (sólo una paciente asistió con uno al inicio de su enfermedad por indicaciones del doctor). En general, carecen de conocimiento y experiencias sobre las funciones de este tipo de profesionales y tienen dificultades para reconocer sus aspectos cognitivos, afectivo-emocionales y sociales, y como compartirlos ante el grupo, tal como ejemplifica el comentario de una participante: “Sí, sabemos que necesitamos al psicólogo pero no lo buscamos, no sabemos en qué nos podrían ayudar o cómo expresarlo”. El médico y la enfermera señalan que si bien se reconoce que el tratamiento es integral y que debería estar incluido el de tipo psicológico, la realidad es que casi no se lleva a cabo, lo que está asociado al interés del médico tratante, su carga de trabajo y el desconocimiento del paciente sobre la atención psicológica. Reafirman que la inclusión

del psicólogo sería deseable para complementar el tratamiento y obtener mejores resultados: El médico sí sabe que el paciente está en una depresión, sí lo reconoce, pero yo creo que el hecho de hacer un envió o hacer una referencia es: ¡uff!, tengo que dar notas, dar tratamiento, hacer una referencia en toda una hoja completita, para que me la valore el psicólogo. Entonces esa parte es la que se deja, a veces por carga de trabajo se hace a un lado y por falta de interés porque también en esta parte el médico no se ve interesado por la área psicológica” (médico).

Por su parte, una enfermera comenta: Nosotras [las enfermeras] nos hemos percatado de la necesidad pero algunas personas con el problema lo perciben de manera normal; otros consideran necesitarla, pero no piden apoyo o no pueden costear el gasto…no siempre las instituciones de salud y los recursos humanos están presentes frente a las necesidades de la población. f) Calidad de vida y salud A pesar de la complejidad de este concepto, en la comunidad existe consenso sobre la importancia de incluir elementos objetivos y subjetivos; y se reconoce que el paciente mismo es el mejor informante sobre su propia satisfacción con la vida, por ello la primera aproximación cualitativa rescató esta percepción subjetiva. Al analizar el contenido recolectado en los grupos focales, se encontró que los pacientes asocian los conceptos de calidad de vida, salud, salud mental y estilos de vida saludables como aspectos positivos y deseables en su vida. Para ellos la calidad de vida es “estar sano, tener una buena alimentación, no tener problemas, tener armonía familiar y pertenecer al grupo de apoyo”. La salud la asocian en primer lugar con el “medicamento” seguido de “ejercicio, dieta y dormir bien”, lo cual coincide por completo con los estilos de vida saludable, cuyos conceptos asociados fueron: “comer cinco veces al día, realizar ejercicio 30 min. diarios, comer frutas y verduras, tomar el medicamento, chequeo y no comer azúcar”. En cuanto a la salud mental, consideran que se asocia con la aceptación de su realidad, la tranquilidad, el optimismo, ser positivos y tener apoyo psicológico. En cuanto a la aproximación cuantitativa, se eligió un instrumento que retomara los elementos que con frecuencia se incluyen en la evaluación de la calidad de vida, como son: percepción de salud, interacción social, medio ambiente, servicios públicos, ingresos económicos, entre otros; y que al mismo tiempo tomara en cuenta otros factores específicos como la atención médica y el papel de la familia, que adquieren mayor importancia cuando la persona padece alguna enfermedad. Por ello el InCaViSa fue el instrumento elegido para el presente estudio y los resultados corroboran lo oportuno de considerar estos aspectos en pacientes con diabetes. Los resultados indican que la mayoría de los individuos percibe un nivel medio en su calidad de vida. Los aspectos positivos de ésta son: la familia, buena relación con el médico, conservar su desempeño en actividades físicas y contar con redes sociales (cuadro 3-1). En comparación con estudios previos con enfermos crónicos, se encuentra coincidencia en el área de familia, donde se obtiene la mayor puntuación; pero destaca la

diferencia en cuanto a la relación con el médico que en el estudio aquí descrito se posiciona como el segundo aspecto de importancia y en relaciones sociales donde los participantes obtuvieron puntuaciones menores; en cambio, en otros estudios la percepción es inversa (Riveros, Castro; Lara, 2009). Cuadro 3-1. Áreas positivas en la calidad de vida de pacientes diabéticos Área

Media

DE

Nivel

Familia

16.5

3.7

Normal Positiva a mayor puntuación mayor calidad de vida/agrado, comprensión, apoyo, cuidado

Relación con médico

14.3

4.1

Normal Positiva a mayor puntuación mayor calidad de vida/agrado, buena relación con el médico

Desempeño físico

13.7

4.5

Normal Positiva mayor puntuación mayor calidad de vida/actividades físicas

Redes sociales

9.5

4.9

Alta

Contenido

Positiva a mayor puntuación mayor calidad de vida/ayuda, apoyo, tener con quien hablar

Estos resultados fueron presentados ante los pacientes para recolectar la retroalimentación, los cuales indicaron que, en efecto, la familia era el aspecto más importante. Con respecto al desempeño físico señalaron que les costaba trabajo realizar algunas actividades como cargar cosas pesadas o a veces se cansaban al subir escaleras, pero que en general todavía podían realizar la mayor parte de sus actividades (hay que recordar que los encuestados eran pacientes en tratamiento, funcionales, que estaban en condiciones de asistir solos al módulo de salud). En cuanto a las redes sociales contaban con el apoyo familiar, y mantenían lazos importantes con la familia extensa, además de formar parte de una comunidad que aún conserva sus tradiciones aunque se ve sometida a las presiones de una sociedad en transición. Los aspectos negativos en los que obtuvieron las mayores puntaciones indicando mayor deterioro en su calidad de vida fueron: funciones cognitivas, dependencia médica, preocupación y percepción corporal (cuadro 3-2). De esta manera, los pacientes señalan que con frecuencia olvidan cosas y nombres o que tienen dificultades para concentrarse, aunque señalan que también se debe a la edad. Como un aspecto limitante se observa la dependencia médica, así como las preocupaciones constantes sobre su estado de salud, enfocadas a los síntomas y las dificultades para cumplir las recomendaciones de alimentación y actividad física, además refieren preocupaciones constantes por problemas familiares y económicos. Asimismo, señalan la afectación en su imagen corporal, ya que en algunos casos la enfermedad ha impactado su constitución física; aunque algunos advierten que también influye la edad que presentan. Cuadro 3-2. Áreas negativas de la calidad de vida en pacientes diabéticos Área

Media

DE

Nivel

Contenido

Funciones cognitivas

8.8

5.2

Normal Negativa a mayor puntuación menor calidad de vida/olvidos, problemas cognitivos

Dependencia médica

8.6

5.6

Normal Negativa a mayor puntuación menor calidad de vida/dependencia, pasividad, espera todo del médico

Preocupación

6.7

5.8

Normal Negativa, a mayor puntuación menor calidad de vida/preocupación por la enfermedad

Percepción corporal

5.0

6.6

Normal Negativa mayor puntuación menor calidad de vida/poco atractivo, peso, pena por el cuerpo

Aislamiento

4.9

3.8

Normal Negativa, a mayor puntuación menor calidad de vida/sentimientos de vacío y soledad

Vida cotidiana

4.3

6.7

Normal Negativa a mayor puntuación menor calidad de vida afectaciones y actividades cotidianas

Tiempo libre

4.0

6.0

Normal Negativa a mayor puntuación menor calidad de vida/ha dejado tiempo y actividades sociales

Actitud ante tratamiento

2.8

2.9

Normal Negativa a mayor puntuación menor calidad de vida/fastidio, incomodidad, pena

Merece una mención especial la relación médico-paciente, ya que ésta aparece como un aspecto relevante, tanto en los elementos positivos como negativos. En cuanto a la relación con el médico, los pacientes señalan que acuden con éste con agrado, hablan en forma abierta de sus consultas y del trato que él les ofrece; esta opinión podría deberse al contexto sociocultural donde se desenvuelven, porque hay que recordar que en su comunidad prevalece el nivel educativo básico, empleos informales, nivel económico bajo, algunos sujetos son derechohabientes de servicios de salud pública, otros no tienen prestaciones sociales y el programa universitario al que aquí se hace referencia es gratuito y voluntario; todo ello podría influir en que los pacientes percibieran al médico con admiración y valoraran la atención médica como una opción privilegiada a la que sólo una parte de la población tiene acceso, lo que por supuesto tendría que evaluarse de manera objetiva. Aunado a lo anterior, aparece la dependencia médica como un aspecto negativo, que hace referencia a que algunos pacientes esperan demasiado del médico, sobre todo existe sobrevaloración del medicamento como si ello fuera suficiente para controlar la enfermedad. Hay que valorar con cuidado dicho aspecto porque si bien los pacientes ven con agrado la ayuda del experto, también es posible que depositen en él la responsabilidad de su salud, con lo que ellos mismos se colocan en un papel pasivo en espera de que el médico solucione el problema. Por último, es importante señalar que la aplicación individualizada del InCaViSa permitió identificar a tres participantes con menor calidad de vida y preocupaciones grandes, actitud negativa ente el tratamiento, bajo desempeño físico, deterioro cognitivo, entre otras, quienes tuvieron que ser referidos al servicio de psicología clínica.

NECESIDADES PSICOLÓGICAS El discurso de los pacientes a lo largo de las sesiones permitió apreciar diferentes aspectos psicosociales afectados e identificar la necesidad de abordar el proceso de afrontamiento

ante la enfermedad así como manejo de emociones, en especial el estrés y preocupaciones de índole familiar; asimismo se requiere que la alimentación sea abordada no sólo mediante el programa educativo sino con técnicas interactivas tanto psicológicas como nutricionales de sensibilización, resignificación, demostración y preparación de alimentos; el rubro de activación física deberá continuar de manera permanente. Si bien estos aspectos están asociados a la presencia de la diabetes y, por ello, es necesario trabajarlos, hay que ser cuidadosos de no adjudicarles un efecto causal porque es común que algunos de ellos se hayan presentado a lo largo de la vida del paciente aún sin presentar esta enfermedad. Al cuestionar a los pacientes sobre los aspectos psicológicos que consideran afectados, éstos señalan que el estrés les afecta, que es claro que el día que se estresan, se enojan o tienen problemas, su azúcar sale de control; dicen que tiene muchas ocupaciones, que tienen que atender o trabajar para otros y entonces no les queda tiempo para cuidarse. Asimismo, el aspecto afectivo-emocional es citado tanto por pacientes como por el personal de salud, con claridad señalan que es importante contar con estabilidad emocional, sentirse bien, tener emociones positivas (alegría, tranquilidad), porque las emociones negativas (ira, tristeza) afectan no sólo su bienestar sino su control metabólico; no siempre les resulta fácil manejar estos afectos negativos, al saber que tienen una enfermedad de la cual ya no se van a curar. Este rubro se relaciona de manera importante con el apoyo familiar y social, el cual es necesario cuidar y fomentar por ser un elemento relevante dentro de su calidad de vida. Como se aprecia, tanto la participación de los pacientes como del equipo de salud se enfoca sobre todo en el área afectivo-emocional; éstos señalan que es la necesidad más urgente que atender, pero también indican que no se contempla la participación del psicólogo en la formación de hábitos saludables, en particular acerca de ejercicio y alimentación, ni tampoco en el trabajo de capacitación para el personal de salud, el tratamiento familiar y el apoyo y educación a los cuidadores de enfermos crónicos y terminales. Lo anterior muestra que el psicólogo tiene una labor ardua para que su trabajo sea conocido y reconocido en la comunidad.

PROPUESTAS A DESARROLLAR La detección de necesidades realizada permite reconocer que las personas con diabetes mellitus tipo 2 atraviesan por estados emocionales y procesos complejos de adaptación que ameritan un abordaje psicológico especializado, asimismo a continuación se presentan propuestas de intervención individual y grupal que favorecen el control metabólico y la mejoría en la calidad de vida del paciente con diabetes: • Capacitación psicológica y psiquiátrica para el personal de salud • Valoración psicológica inicial y cada año, elaborada por psicólogos • Identificar a los pacientes que requieren terapia individual • Implementar psicoterapia grupal para aquellos que lo requieran

• Intervención del psicólogo en los grupos de autoayuda y psicoeducativos • Conformar grupos de apoyo para familiares y cuidadores El personal de salud reconoce y enfatiza la necesidad de contar con el apoyo psicológico, sin embargo las instituciones de salud carecen de psicólogos suficientes en el primer nivel de atención e inclusive, cuando llegan a contar con el servicio, los médicos pocas veces hacen la referencia para que asista el paciente. Por lo tanto, es necesario considerar, sensibilizar y capacitar al personal docente, pero ello no será suficiente sino que se requiere un sistema de salud sólido y eficiente, con recursos y tiempos acordes a las necesidades sociales y a los contextos específicos, para que los médicos tengan el tiempo adecuado para atender al paciente y colaborar con los otros profesionales de la salud en beneficio de cada caso en particular. Asimismo sería importante revisar e implementar políticas públicas donde se incluyeran a otros actores sociales inmersos en los procesos de transición sociocultural que construyen las condiciones sociales que favorecen la diabetes, como los medios de comunicación y la industria alimentaria, y ejercer presión sobre factores como la familia y las redes sociales que contribuyen a elevar la calidad de vida.

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CAPÍTULO 4 Propuestas de intervención para padres en el manejo del comportamiento agresivo en niños y adolescentes Francisco Javier Pedroza Cabrera, San Juana Aguilera Rubalcaba y Kalina Isela Martínez Martínez Cuando se trabaja con problemas de comportamiento en niños se recomienda con amplitud involucrar a las personas cercanas a éste, tales como padres o maestros, pues estos tienen un efecto determinante en la adquisición, desarrollo y cambio de comportamientos del infante (Ayala, Pedroza, Morales, Chaparro; Barragán, 2002; Ramos, 2009; Robles; Romero, 2011; Pedroza; Ayala, 1999; Waller, Gardner; Hyde, 2013). Una de las conductas problemáticas de los infantes que ha sido bastante abordada es la agresiva, en cualquiera de

sus múltiples topografías. Aun cuando no existe un definición única de la conducta de agresión, una de las más empleadas señala que la agresión humana debe ser entendida como cualquier conducta dirigida hacia otro individuo con la finalidad de causarle daño (Anderson; Bushman, 2002), de tal manera que el sujeto que se comporta de esta manera “cree” que su conducta causará daño, mientras que el individuo al que la dirige debe estar “motivado” para evitarla, bajo el mismo supuesto (Berkowitz, 1993). Por su parte, Hawkins, Pepler y Craig (2001) definieron la agresión como “el infligir heridas, dolor o daño en otra persona a través de los medios físicos, verbales o encubiertos” (p. 516). Así, de manera general, la conducta agresiva implica la emisión de eventos aversivos a otro. Si bien el infringir daño a otro es un punto distintivo de la agresión, algunos autores han indicado que la función que desempeña puede ir más allá de dicho objetivo, por lo que propusieron distinguir dos tipos de conducta agresiva, la agresión reactiva u hostil, y la proactiva o instrumental (Crick; Dodge, 1996; Berkowitz, 1993; Geen, 1998). La primera de ellas se describe como una conducta defensiva que involucra arranques de enojo como resultado de una provocación real o ante una amenaza percibida (Crick; Dodge, 1996). Mientras que la agresión proactiva o instrumental es aquella realizada con el fin de obtener alguna recompensa diferente al daño ocasionado en la víctima; es decir, su uso es instrumental y por lo tanto no requiere ser provocada. De esta manera, la agresión reactiva se explica como una respuesta más instintiva, de supervivencia, mientras que la adquisición del comportamiento agresivo instrumental se adquiere a través de la participación en procesos de interacción coercitivos, donde la conducta agresiva sirve como medio para el logro de un fin particular. Patterson (1982) fue uno de los pioneros en el estudio de los procesos coercitivos. De manera primordial se centró en la relación entre las interacciones ocurridas entre los miembros de la familia y el desarrollo de conductas coercitivas de los niños. A partir de los diferentes trabajos realizados por dicho autor, se identificó que en un proceso coercitivo la utilidad funcional para el agresor radica en la modificación del comportamiento de otras personas; cuando la emisión de eventos aversivos resulta en el establecimiento de contingencias de escape o el reforzamiento positivo para el agresor, se incrementa cada vez más la posibilidad de que éstos sean producidos en interacciones posteriores (Patterson, 1982; Patterson, Reid; Dishion, 1992; Reid, Patterson; Snyder, 2002). En dichos estudios se identificó que 16% de los intercambios sociales realizados por los niños de muestras clínicas son aversivos, mientras que es posible clasificar de esta misma manera a uno de cada tres de los comportamientos de madres de los niños de dicha muestra. Las conductas agresivas se emplean en diferentes situaciones en las cuales, muchas de las veces, se establecen nuevos reforzadores que la mantienen a lo largo del tiempo (Pedroza, Cervantes, Aguilera; Martínez, 2012; Serrano, 1998). El modelo coercitivo ha permitido identificar que la conducta agresiva de niños puede predecirse en factores muy específicos de las interacciones familiares y en particular las de padre-hijo, el estilo disciplinario, monitoreo y supervisión de los padres, así como el seguimiento instruccional u obediencia.

En cuanto a los estilos parentales, los estilos autoritario y permisivo se han asociado en forma significativa con el desarrollo de agresión en los niños, sobre todo de tipo reactiva (Brown, Arnold, Dobbs; Doctoroff, 2007). Cabe señalar que no solo se trata del estilo parental aplicado en casa, también influye el tiempo que los padres destinan a actividades con sus hijos y el monitoreo que realizan del desempeño de éstos en otros escenarios, como el escolar. La realización de estas actividades disminuye de manera notable la probabilidad de que el niño desarrolle conductas problemáticas (Roopnarine, Krishnakumar, Metindogan; Evans, 2006). Otro de los factores asociados a la aparición de comportamientos agresivos ha sido el trato diferenciado que los padres realizan a los hijos, donde la atención centrada a unos de ellos favorece la aparición de conductas problemas en los menos atendidos (Gau, Chiu, Soong; Lee, 2008). El empleo de agresión, el uso de instrucciones inespecíficas y el empleo de una disciplina irritable y explosiva se ven bastante asociadas con el desarrollo de comportamientos coercitivos de los niños (Ayala, Fulgencio, Chaparro; Pedroza, 2000; Ayala et al., 2002). Las conductas específicas en la interacción padre-hijo que se ven bastante asociadas con la presencia de conductas agresivas y antisociales son la aprobación y desaprobación que hacen los padres de los hijos: los padres de niños que presentan este tipo de problemas realizan de manera significativa una tasa mayor de desaprobación, con escasa o nula aprobación verbal de los hijos, mientras que los padres del grupo control presentan tasas similares en la emisión de aprobación y desaprobación verbal de sus hijos (Pedroza, Aguilera, Cervantes; Martínez, 2012; Pedroza, Cervantes et al., 2012). Cabe mencionar que los padres identifican con claridad varias de las conductas problemáticas de los niños e incluso detectan una mayor cantidad de problemas en los niños que los profesores (Winsler; Wallace, 2002); sin embargo, no cuentan con habilidades para modificar dichos comportamientos y, por lo general también carecen de las que se requieren para fomentar la conducta social de sus hijos (Brown et al., 2007; Waller et al., 2013). Lo anterior se expresa en la falta de refuerzo del comportamiento no coercitivo del niño, la irritabilidad del padre ante la conducta agresiva del hijo, el empleo indiscriminado del castigo físico para el manejo de los comportamientos problemas y la constante desaprobación verbal dada a éstos (Farrington, 2004; Pedroza, Cervantes et al., 2012). Esta situación se exacerba en familias de muestras clínicas, pues la tasa de interacciones coercitivas que presentan es tres veces mayor, en comparación con las de muestras no clínicas (Patterson, DeGarmo; Forgatch, 2004; Pedroza; Martínez, 2010). Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que la familia es el origen del comportamiento agresivo y antisocial, ya que en particular éste es mediado y moldeado por las contingencias del ambiente social engendradas en la interacción con hermanos y padres. Cabe señalar que el desarrollo de la conducta agresiva puede generalizarse a otros escenarios a medida que el individuo obtiene acceso a ellos (p.ej., escuela, trabajo), donde la influencia de los pares y profesores afecta su curso de manera drástica y permite la diversificación del tipo de agresión empleada (Farrington, 1978; Ramos, 2009; Xie,

Farmer; Cairns, 2003). La identificación de los factores asociados al comportamiento agresivo han permitido probar diferentes programas dirigidos a su modificación, resulta notable cómo los programas de entrenamiento para padres presentan resultados más efectivos en la reducción de las conductas problemáticas de los niños y el desarrollo de comportamientos prosociales, en comparación con aquellos que abordan al niño como sujeto directo del tratamiento (Barkley, 1997; Kazdin, 1987; Kazdin, Esvelt-Dawson, French; Unis, 1987; Robles; Romero, 2011; Szapocznik, 1996). Cuando las intervenciones se enfocan de manera exclusiva en el infante, éste presenta cambios significativos en el escenario controlado; sin embargo, una vez que termina la intervención, de forma paulatina se restablece el control de los estímulos que propician la ocurrencia del comportamiento agresivo en su ambiente familiar (Webster-Stratton; Hammond, 1997). Por otro lado, los programas enfocados a modificar las prácticas parentales han variado en el grado de efectividad en la modificación de las conductas del infante. Algunas de las variables asociadas a la efectividad han sido la edad de los niños, el tipo de habilidades abordadas con los padres y el abordaje teórico con que se realiza el programa. Se observan mejores resultados en los que tienen una orientación conductual y, además, es importante señalar que por lo general la efectividad de los programas es evaluada mediante autorreportes, lo que limita la identificación de los componentes más efectivos del programa (Robles; Romero, 2011). Una posible explicación a la falta de eficacia de estos programas es la omisión del abordaje de variables que se asocian de manera significativa con la ocurrencia del comportamiento agresivo, tales como el estilo disciplinario de los padres, las estrategias empleadas para el manejo de la conducta inadecuada, la ocurrencia de interacciones coercitivas padre – hijo, así como la supervisión realizada de las actividades del niño. Por ello, en el presente trabajo se presentará el Programa de Entrenamiento Conductual para Padres probado con una muestra de 27 diadas padre-hijo, en donde tanto padres como profesores habían reportado que los menores presentaban conducta agresiva. El programa se realizó al considerar aspectos específicos de la interacción social padre– hijo relacionados con el mantenimiento de la conducta agresiva de niños, identificados mediante observación directa de las conductas del menor en la escuela y en casa (Ayala et al., 2002), asimismo se retomaron los factores asociados en la ocurrencia de comportamiento agresivo reportados en la literatura mencionada con antelación. Cabe señalar que los niños que participaron en la aplicación del programa se encontraban inscritos en dos escuelas primarias públicas y tenían una edad promedio de 7.7 años. En lo siguiente se realizará una breve descripción del desarrollo social del niño de esta edad, después se plantearán todas las fases y los componentes aplicados en el programa, para continuar con una breve descripción de los resultados obtenidos de su aplicación y, por último, se propondrán algunas modificaciones al programa para adaptarlo a adolescentes, con base en los datos obtenidos de las diferencias entre aquellos que presentan comportamiento antisocial y los que no los presentan.

DESARROLLO DEL NIÑO Durante los primeros años de vida, los padres se vuelven fundamentales en el desarrollo de sus hijos, debido a que con ellos aprenden las conductas y habilidades que realizarán cuando interactúen en otros escenarios distintos al hogar, lo que hace fundamental que los padres tengan una noción clara del desarrollo de los menores (Pedroza, Mendoza; Martínez, 2012). Entre los principales comportamientos interpersonales que se deben desarrollar en el niño se encuentran las habilidades sociales. Para algunos autores (Michelson, Sugai, Wood; Kazdin, 1987), las habilidades sociales están conformadas por componentes esenciales que permiten su clara comprensión: • La principal fuente de adquisición de las habilidades sociales es el aprendizaje • Implican comportamientos verbales y no verbales muy específicos •Implican la ejecución de una respuesta ajustada; es decir, apropiada y efectiva para cada situación dada • Su uso aumenta el aprecio social; es decir, mientras mayor manejo se tenga de habilidades sociales mayor será el agrado que los otros muestren • Por lo regular, el uso de habilidades sociales conlleva, un trato recíproco (lo opuesto tiende a ocurrir cuando se actúa en forma coercitiva con otros) • La sociedad tiende a establecer diferencias en las habilidades sociales de hombres y mujeres, por lo que es posible afirmar que el medio en el que se desenvuelven los niños jugará un papel importante en el tipo de éstas que empleen de acuerdo a su género • Es importante que al trabajar con el establecimiento de habilidades sociales no se fomenten los polos opuestos, habilidades sociales deficientes o excesivas De esta manera, la adquisición de habilidades sociales se vuelve determinante para un sano desarrollo y ajuste social. Poder dotar a los padres de las herramientas necesarias para que puedan crear en casa el ambiente propicio para el desarrollo de estas habilidades en los menores permitirá propiciar niños con un mejor ambiente familiar y padres mejor preparados para afrontar la tarea que su papel involucra.

PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO CONDUCTUAL PARA PADRES El programa se encuentra dividido en cuatro fases: 1) entrenamiento a los padres en el registro ACC, 2) línea base, 3) tratamiento, y 4) evaluación final y sesiones de seguimiento. A continuación se describe de manera somera cada una de ellas.

Fase 1. Entrenamiento en el registro Antecedente, conducta y consecuente

[ACC] (Ayala, Fulgencio et al., 2000) El objetivo de esta etapa es entrenar a los padres en la definición y registro de las conductas agresivas en el modelo de la triple contingencia, bajo el cual el registro debe incluir no sólo una descripción detallada de la conducta agresiva, también requiere mencionar con claridad aquello que antecede dicho comportamiento y lo que resulta como consecuencia de su ejecución, visto de esta manera como un proceso de interacción (Kazdin, 1978). El entrenamiento en la detección de interacciones sociales agresivas se realiza de manera independiente con cada padre. Para ello es necesario enseñarles a diferenciar las conductas de agresión. Una opción es el uso de videos de situaciones en las que se presentan conductas clasificadas como agresivas, como desaprobar, negar, destruir cosas, molestar a otros, humillarlos, entre otras (Cavell, 2000; Hoffman, Fagot, Reid; Patterson, 1987). Los videos se observan con los padres y se clarifica cuáles son los elementos que diferencian cada una de las conductas en la interacción padre–hijo presentada, así como los antecedentes y consecuencias que se relacionan con la presencia de dicha conducta. Luego, se pide a los padres que describan y clasifiquen la conducta de agresión presentada en otros de los videos. Una vez que éstos la conocen y diferencian, se les pide que de manera cotidiana realicen el llenado de los registros ACC hasta la conclusión del programa de entrenamiento. Dichos registros servirán para identificar la frecuencia del comportamiento agresivo de los niños, así como los estímulos antecedentes y consecuentes relacionados con su empleo. De esta manera será posible contar con una medida de valoración del cambio durante las siguientes fases de la aplicación del programa.

Fase 2. Línea base La estabilidad del comportamiento agresivo de cada uno de los niños tiene un impacto importante en la cantidad de tiempo que se requiere para conocer la frecuencia con que se presenta, antes de iniciar el programa (Línea base). La cual puede obtenerse en un periodo de 4 a 8 sesiones. El propósito de esta fase es la obtención de datos suficientes en el registro ACC para analizar y graficar el comportamiento agresivo tanto de los niños como de los padres y la disciplina no coercitiva empleada por éstos ante la conducta agresiva de aquéllos. Cabe señalar que en cada sesión de esta fase es importante realizar la revisión de las situaciones de agresión descritas en el registro ACC, y retroalimentar a los padres mediante los datos proporcionados.

Fase 3. Tratamiento El tratamiento consta de tres componentes: a) disciplina efectiva y selectiva, b)

cumplimiento de instrucciones e interacción social, y c) supervisión de las actividades del niño. Cada componente se lleva a cabo en el orden señalado y tiene una duración de cuatro sesiones de aproximadamente una hora y media cada una. La implementación de las sesiones se realiza de forma individual con cada padre o padres de familia, resulta recomendable que las sesiones se programen una vez por semana. Las sesiones se realizan de acuerdo a la siguiente estructura: análisis de la tarea; retroalimentación de las actividades llevadas a cabo durante la semana y reforzamiento de su ejecución; exposición de los contenidos programados para la sesión; revisión de ejercicios prácticos a realizar durante la semana; sumarización de la sesión y, asignación de tareas específicas para realizar en casa. A continuación se indican los objetivos de cada componente, además, se presenta una breve descripción de los contenidos programados en cada sesión.

Primer componente: disciplina efectiva y selectiva La finalidad de este apartado es que los padres identifiquen la función que tienen los comportamientos agresivos de su hijo dentro del contexto familiar. Para cumplir con dicho objetivo en la primera sesión se explica de manera breve la teoría de la coerción de Patterson (1982), así como los contenidos del programa y el plan de trabajo. Durante la segunda sesión, se revisan las actitudes realizadas por los padres que de manera accidental refuerzan el comportamiento agresivo de sus hijos, asimismo se abordan las implicaciones de ignorar las conductas prosociales. Una vez finalizada dicha actividad, se exponen los tipos de reforzadores (sociales, materiales y de acceso a actividades; Kazdin, 1987), se explica a los padres la importancia de reforzar conductas positivas de sus hijos y se practica la forma de hacerlo, mediante ensayos conductuales. En la siguiente sesión se instruye a los padres en el uso de estrategias de castigo no coercitivas. Es importante que éstos tengan claro que el empleo del castigo ante conductas agresivas se lleva a cabo como último recurso y es preferente la aplicación de reforzamiento a conductas prosociales que sean incompatibles con el uso de agresión o con funciones equivalentes. Cada una de las estrategias sugeridas se practica con el padre, las cuales son la desaprobación leve, el tiempo fuera, costo de respuesta y sobrecorrección. Al final de la sesión se establece con el padre la aplicación de dichas estrategias durante la semana, así como el mantenimiento de la aplicación de reforzamiento a conductas positivas, acordado en la sesión previa. En la cuarta sesión de este componente se trabaja con la diada padre-hijo, se plantea como actividad la creación de un contrato conductual. La primera parte de la sesión se trabaja sólo con el padre: el terapeuta explica la importancia de tener reglas para mejorar la convivencia familiar y guiar el comportamiento positivo de los hijos, así como el establecer consecuencias a aplicar ante su incumplimiento de dichas reglas. Se retoman, además, los comportamientos problemáticos del niño ligado al empleo de estrategias aversivas por parte del padre. Posterior a esto, los padres deben realizar el contrato conductual con los niños (el terapeuta debe ser un observador pasivo durante esta actividad, con la finalidad de retroalimentar de manera posterior).

En resumen, durante este componente se instruye a los padres sobre cómo reforzar el comportamiento no agresivo de sus hijos, la aplicación de procedimientos de castigo no coercitivo ante la conducta agresiva y el establecimiento de reglas en casa.

Segundo componente: establecimiento de instrucciones e interacción social En este componente se busca entrenar a los padres en la formulación de instrucciones, con el fin de que éstas sean claras y precisas, y mejorar la calidad y calidez de las interacciones realizadas con sus hijos. Para ello, las sesiones se realizan en una parte con el padre y en otra con la díada padre-hijo, en las que se lleva a cabo un registro de lo ocurrido en las situaciones donde se solicita a ambos que interactúen. A continuación se describen las sesiones que integran este componente. Sesión uno: esta sesión se trabaja tanto con el padre como con su hijo. Al inicio de la sesión se trabaja sólo con el primero, se obtiene información de las situaciones de menor probabilidad de obediencia del menor y se le pide al padre que las enliste, después se le solicita que ejemplifique cómo actúa en dichas situaciones, es decir, que dé instrucciones tal y como lo hace de manera natural (es necesario registrar las conductas del padre y, de ser posible, grabarlas para un análisis posterior). A continuación se pide al padre que interactúe con su hijo en una situación de juego por al menos 20 min (misma que debe registrarse para análisis posteriores). Al igual que las otras sesiones, se realiza un breve resumen de lo revisado, se retroalimenta la ejecución del padre en la sesión y se le recuerda la importancia de continuar con el reforzamiento de las conductas prosociales y el llenado del registro ACC. Sesión dos: durante esta sesión se evalúa cómo es que los padres dan las instrucciones a sus hijos, por ello las actividades se llevan a cabo con ambos. En un primer momento se pide a los padres que den algunas instrucciones de baja probabilidad de ocurrencia a su hijo, con base en la lista realizada la sesión anterior; se recomienda que las indicaciones dadas sean diferentes a las revisadas en la sesión anterior con el fin de obtener un repertorio más amplio de las conductas del padre al dar instrucciones. De manera posterior se solicita al padre que interactúe en una actividad de juego libre con su hijo. Al final de la sesión, el terapeuta expone al padre los componentes para la realización de instrucciones claras y precisas, bajo la propuesta de Forehand y McMahon (1981), se retroalimenta la ejecución del padre al considerar dichos componentes y se plantean actividades para la semana. Sesión tres: en un inicio esta sesión se trabaja sólo con el padre. Se muestran los resultados de los registros (también el video, en caso de haber sido obtenido) de su ejecución al dar instrucciones, en forma conjunta se analizan estrategias para ajustarse de manera más adecuada a los componentes de las instrucciones claras y precisas y, más adelante, éstos se practican. Para esta segunda parte se pide a los padres que interactúen con los hijos bajo la supervisión del terapeuta. En actividad de juego libre, éstos deben darle al niño tantas instrucciones como sea posible e intentar apegarse a los componentes revisados, mientras el terapeuta observa y retroalimenta de manera sutil a los padres, sin llegar a interrumpir la situación de juego.

Sesión cuatro: durante esta sesión se retoman los componentes y se continúa con la práctica de los mismos en diferentes actividades con el infante. Es importante que en esta ocasión se promueva la interacción padre–hijo tanto en actividades de juego como de otra índole (supervisión de tareas, aseo de artículos personales, quehaceres de la casa, etc.) acordes a las responsabilidades del niño en casa, con la finalidad de facilitar la generalización tanto del empleo adecuado de instrucciones como de su seguimiento.

Tercer componente: supervisión de las actividades del niño Dada la importancia que tienen otros escenarios y personas en el mantenimiento de la conducta agresiva, es importante que los padres aprendan a supervisar y monitorear las actividades realizadas por sus hijos, tanto en casa como fuera de ella. Este componente está dirigido a lograr el propósito de que aquéllos aprendan estrategias efectivas para supervisar a sus hijos de forma efectiva. La primera sesión se centra en la identificación de las situaciones que los padres supervisan con menor frecuencia. Es importante que las preguntas realizadas sobre esto no sean abordadas de manera que se evidencie falta de interés hacia el infante, pues eso puede afectar la calidad de los datos recabados. Preguntar a los padres sobre el tiempo que por lo regular emplean con el niño, así como las actividades que realizan cuando están juntos dará gran luz. Asimismo es importante conocer las que el niño realiza y qué tanto conoce el padre sobre las mismas, todos los datos “faltantes” indicaran cuáles de las actividades del niño son menos supervisadas. Durante la sesión se analizan los resultados obtenidos de la puesta en marcha del contrato conductual, además de exponerse, mediante la negociación, las habilidades para la solución de problemas en la interacción social (basadas en la propuesta de Barragán, González y Ayala de 2004) las cuales son: mantener contacto visual; atender al otro y permitir momentos para que cada uno plantee de forma clara su postura ante la situación del conflicto; la modulación adecuada del tono de voz; el expresarse en primera persona, de manera breve y concreta (frases cortas); proponer alternativas para la resolución del conflicto que permitan a ambas partes obtener un beneficio justo; y, establecer contacto físico con el otro cuando éste sea necesario y pertinente (dar una palmada en la espalda u hombro, tomar la mano, levantar el mentón del otro con suavidad para establecer contacto visual, entre otras). Se emplean las técnicas de modelamiento y ensayo conductual para enseñar a los padres cómo implementar estas habilidades con sus hijos. Al final de esta sesión se analiza con los padres la importancia de supervisar las actividades de los hijos y se establecen tareas para que el padre de seguimiento a aquellas que realiza el niño y éste menos conoce; estas tareas pueden estructurarse mediante el llenado de un registro de supervisión de actividades, en caso de ser necesario. En la siguiente sesión de este componente, se aborda la importancia de monitorear y supervisar las actividades del niño. Se analizan diferentes estrategias simples para la realización de éstas de manera cotidiana, como preguntar al niño por lo que realizó en el día, indagar sobre sus amigos, invitarlos a casa (en caso de que esto sea una actividad

considerada como pertinente) para observar cómo es que interactúan, entre otras. En algunos casos es necesario que el padre establezca un contrato conductual con el niño, en el cual se comprometa a monitorear las actividades que éste realiza en la escuela, estrechar la comunicación con el profesor (mediante llamadas telefónicas, la entrega diaria de una tarjeta que mencione si su hijo presentó en clase buen comportamiento o fue inapropiado, por dar algunos ejemplos), el terapeuta deberá decidir si ello es necesario para el caso y, de serlo, acordar con el padre la estrategia adecuada para asegurarse de obtener esta información de forma constante, así como de establecer las consecuencias en caso del incumplimiento de este contrato. En la sesión tres se evalúan el mantenimiento de la supervisión y monitoreo y re-evalúa la pertinencia de los ajustes realizados en la interacción hasta el momento. Es importante que los padres participen de forma activa en la realización de propuestas. En caso de haber realizado la actividad del contrato sugerida en la sesión anterior será necesario abordar la ejecución del padre, y cuando se haya presentado algún incumplimiento se debe indagar la aplicación justa de las sanciones acordada con el menor, para dichas situaciones. En la última sesión de tratamiento se analizan los cambios ocurridos a partir de la puesta en marcha de las modificaciones sugeridas en la sesión previa y se evalúan los alcances obtenidos de las actividades realizadas en la fase de tratamiento hasta el momento. Se evalúan las dificultades habidas para la realización del monitoreo, se proponen nuevas estrategias para su cumplimiento y se les debe recordar la importancia de continuar con el llenado del registro ACC.

Fase 4. Evaluación final y sesiones de seguimiento Es recomendable volver a establecer contacto con los participantes tiempo después de concluido el tratamiento. Para la validación del programa y con el fin de evaluar el mantenimiento de los logros alcanzados se realizaron cuatro visitas semanales a la casa de los participantes, en las cuales fue posible realizar la grabación y registro de la interacción padre-hijo en el escenario natural, en situación de juego. Además se pidió a los padres que dieran a sus hijos algunas de las instrucciones que con anterioridad habían sido clasificadas con baja probabilidad de obediencia, los videos fueron analizados de manera posterior. A los tres y seis meses de concluida la fase de tratamiento, se realizaron sesiones de seguimiento en las que se indagó con los padres el mantenimiento de los cambios y se les solicitó entregar los registros ACC.

RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DEL PROGRAMA La aplicación del programa tuvo un efecto importante en la disminución del uso de conductas agresivas tanto de los niños como de los padres, así como en el uso de estrategias de corrección no coercitivas de estos últimos. Esto puede observarse con claridad al comparar los datos de obtenidos en la fase de línea base con los obtenidos en la etapa de tratamiento y en los seguimientos, como se muestra en la figura 4-1.

Figura 4-1. Promedio diario de emisión de conductas agresivas presentada en los niños (gráfica superior), conductas agresivas de los padres (gráfica del centro), y del uso de disciplina no coercitiva de los padres ante la conducta agresiva de sus hijos (gráfica inferior). La línea horizontal de cada gráfica señala la frecuencia promedio de los comportamientos registrados durante las fases de línea base, tratamiento y seguimiento. Cabe mencionar que la escala del eje de las ordenadas para las gráficas de la conducta agresiva de los niños y sus padres no varía; sin embargo, la escala se modificó para la gráfica de la disciplina no coercitiva de los padres.

Como puede observarse en las gráficas de la figura anterior, las frecuencias de emisión de agresión por parte de los niños disminuyen de manera notable a lo largo del tratamiento y se mantiene en la fase de seguimiento. El mismo patrón se observa en la emisión de conducta agresiva por los padres. En el caso de la emisión de castigo no coercitivo, éste

comienza a ser contingente a la conducta agresiva sólo hasta que inicia el tratamiento, es decir, antes de ser llevado a cabo la tasa de castigo no coercitivo era baja, pero una vez que éste inicia aumenta de manera considerable y disminuye a medida que se reduce la tasa de comportamiento agresivo del niño. Para determinar si los cambios en las frecuencias fueron significativos se realizaron tres ANOVAs simples intra-sujetos, así como pruebas poshoc de Bonferroni (Dunn, 1961). La frecuencia de comportamiento agresivo del infante tuvo un promedio de 2.76 durante la línea base y se redujo con la aplicación de cada etapa del tratamiento, la cual de manera estadística fue significativa intra-sujeto, con respecto a la línea base, F (4,142) = 129.932, p; 0.001. Cabe mencionar que en la fase de seguimiento la frecuencia promedio de conductas de agresión de los niños de la muestra fue de 0.74, lo que representa un ligero incremento en relación al tercer componente del tratamiento. La frecuencia promedio del comportamiento agresivo de los 27 padres de la fase de línea base es menor de forma considerable respecto a los promedios de las fases siguientes, F(4,142) = 105.138, p; .001 (véase gráfica del centro de la figura 4-1). El promedio de estas conductas fue de 1.68 en la línea base, mismo que disminuyó a 0.83, 0.35 y 0.18 durante la aplicación de los tres componentes del tratamiento. Para la fase de seguimiento, el promedio de los comportamientos agresivos de los padres obtuvo un promedio de emisión muy similar al registrado durante el segundo componente del entrenamiento conductual para padres (0.37). Las modificaciones en el promedio del uso de disciplina no coercitiva empleada por los padres para controlar la conducta agresiva de sus hijos se presenta en la gráfica inferior de la figura 4-1 y también presenta diferencias significativas, F(4,142) = 39.387, p; .001. En ésta, se puede observar que la frecuencia promedio de este comportamiento fue menor en la fase de línea base (0.15) que en el resto de la aplicación del programa. A diferencia de los efectos observados en las conductas de agresión tanto de padres como de sus hijos, la aplicación del primer componente del tratamiento se relacionó al aumento en el promedio de la frecuencia de ese comportamiento (promedio de 0.48 emisiones diarias), mismo que disminuyó con la aplicación de los siguientes componentes, a 0.45 en el segundo y con el tercero se observó una reducción a 0.22. En la fase de seguimiento la frecuencia promedio diaria de la disciplina no coercitiva de los padres tuvo un ligero aumento (0.27). Las pruebas poshoc Bonferroni realizadas a la disciplina no coercitiva de los padres indican diferencias significativas en el aumento de la frecuencia promedio entre la fase de línea base y el primer componente del tratamiento, así como una notoria disminución entre el segundo y tercer elemento del tratamiento. Es importante mencionar que en cinco díadas no se observaron cambios significativos, mientras que en tres de éstas el comportamiento agresivo de los niños observado en la fase de seguimiento fue el mismo que el registrado en la línea base, y en dos díadas este mismo fenómeno se observó tanto en el comportamiento agresivo de los padres como en el de sus niños. La aplicación del análisis estadístico de correlación de Pearson entre las conductas blanco en cada uno de los componentes del programa mostró que las conductas agresivas del niño y de sus padres se asocian de forma lineal, moderada y directamente proporcional

en todas las fases y componentes del tratamiento. Las conductas agresivas de los padres y el uso de disciplina no coercitiva de éstos se asocian con relevancia de manera moderada pero indirectamente proporcional sólo en el caso del primer componente (r = -0.724, p; .01). Mientras que entre la conducta agresiva de los niños y el uso de disciplina no coercitiva por parte de los padres se encontraron relaciones lineales estadísticas significativas moderadas y directamente proporcionales en el segundo componente del tratamiento (r = 0.752, p; .01), el tercer componente del tratamiento (r = 0.711, p; .01) y en la fase de seguimiento ( Farmer, T. W., Estell, D. B., Leung, M-C., Trott, H., Bishop, J.; Cairns, D. (2003). Individual characteristics, early adolescent peer affiliations, and school dropout: An examination of aggressive and popular group types. Journal of Psychology, 41, 217-232. Farmer, T. W.; Xie, H. (2007). Aggression and school social dynamics: The good, the bad, and the ordinary. Journal of School Psychology Farrington, D. P. (1978). The family background of aggressive youths. En L. A. Hersov, M. Berger, D. Shaffer (Eds.). Aggression and antisocial behavior in childhood and adolescence, (pp 73-93). EUA: Pergamon. Farrington, D. P. (1994). Childhood, adolescent, and adult features and violent males. En L. R. Huesmann (Ed.). Aggressive behavior: Current perspectives (pp. 215-240). EUA: Plenum. Farrington, D. P. (2004). Conduct disorder, aggression, and delinquency. En Lerner, R. M. y Steinberg, L. (Eds.), Handbook of Adolescent Psychology (pp. 627-664). EUA: Wiley. Forehand, R. L.; McMahon, R. J. (1981). Helping the noncompliande child: A clinical’s guide to parent training. New York: Guilford. Gau, S. Chiu, Y-N., Soong, W-T.; Lee, M-B. (2008). Parental characteristics, parenting style, and behavioral problems among Chinese children with down syndrome, their siblings and controls in Taiwan. Formosan Medical Association, 107(90), 693-703. Geen, R.G. (1998). Processes and personal variables in affective aggression. En R.G. Geen; E. Donnerstein (Eds.), Human Aggression: Theories, research, and implications for social policy (pp. 2-23). EUA: Academic Press. Hawkins, D., Pepler, D. J.; Craig, W. M. (2001). Naturalistic observations of peer interventions in bullying. Social Development, 10(4), 512-527. Hoffman, D. A., Fagot, B. I., Reid, J. B.; Patterson, G. R. (1987). Parents rate the family interaction coding system: Comparisons of problem and non problem boys using parent-derived behavior composites. Behavioral Assessment, 9, 131-140. Kazdin, A. E. (1978). Modificación de la conducta y sus aplicaciones practicas. México: Editorial El Manual Moderno. Kazdin, A.E. (1987). Treatment of antisocial behavior in children: Future directions, Psychological Bulletin, 102, 187-203. Kazdin, A.E., Esvelt-Dawson, K., French, N.H.; Unis, A.S. (1987). Problem solving skills training and relationship therapy in the treatment of antisocial child behavior. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 76-85. Michelson, L., Sugai, D. P., Wood, R. P; Kazdin, A. E. (1987). Las habilidades sociales en la infancia: Evaluación y tratamiento. Barcelona: Martínez Roca. Patterson, G. R. (1982). Coercive family process. Eugene, OR., EUA: Castalia. Patterson, G. R., DeGarmo, D.; Forgatch, M. S. (2004). Systematic changes in families following prevention trials. Journal of Abnormal Child Psychology, 6, 621-633. Patterson, G. R., Reid, J. B.; Dishion, J. T. (1992). Antisocial boys. Eugene, OR., EUA: Castalia. Pedroza, F. J., Aguilera, S. J., Cervantes, A. R.; Martínez, K. I. (2012). Trayectorias de comportamiento antisocial de adolescentes escolarizados: Resultados preliminares. Revista Mexicana de Psicología. Pp. 981-984. CD del XX Congreso Mexicano de Psicología. Pedroza, F. J.; Ayala, H. E. (1999). Entrenamiento conductual para padres de niños que se comportan agresivamente. Estudio longitudinal de la conducta agresiva en la infancia y su relación con la evolución del desarrollo de la conducta antisocial en la adolescencia. Proyecto PAPITT IN 301297. Facultad de Psicología, Universidad Nacional Autónoma de México. Pedroza, F. J., Cervantes, A. R., Aguilera, S. J.; Martínez, K. I. (2012). Modificación de las interacciones sociales de adolescentes en riesgo de conducta antisocial con sus padres. Ponencia no publicada presentada en el XXII Congreso Mexicano de Análisis de la Conducta.

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CAPÍTULO 5 Ansiedad y calidad de vida en diabetes mellitus tipo 2 Raquel Guerrero-Pacheco y Sergio Galán-Cuevas En México, se ha experimentado un cambio epidemiológico caracterizado por el predominio de las enfermedades crónicas y sus complicaciones como principal causa de decesos. A partir de 1990, se instaura la diabetes mellitus (DM) y se mantiene como uno de los principales problemas de impacto en la salud, alcanza una prevalencia de 10.3% entre población vulnerable de 20 a 79 años (Gómez-Dantés, y otros, 2011; Federación Internacional de Diabetes [IDF], por sus siglas del inglés International Diabetes Federation, 2012). La situación en la población mexicana es crítica, los índices de mortalidad y su

prevalencia han situado al país en noveno lugar a nivel mundial (Arredondo; De Icaza, 2011), 2.8% de estos casos reportados corresponde a personas que padecen DM y la tasa de mortalidad atribuible en México para 2012 fue igual a 73 casos por cada 100 000 habitantes, lo que representa la principal causa de muerte nacional (Dirección General de Epidemiología, 2010; IDF, 2012). El indicador de mortalidad no es la única variable preocupante ante esta problemática, como señalan Gómez-Dantés y colaboradores (2011), la DM representa un padecimiento generador de daño en la calidad de vida y autonomía de las personas, ya que se le atribuyen amplias pérdidas en años de vida saludable relacionadas sobre todo con la discapacidad múltiple. La condición de cronicidad en la enfermedad da razón de lo anterior, pues de manera invariable el extenso y lento proceso que atraviesa una persona con dicho padecimiento, causa a largo plazo, comorbilidad y genera múltiples complicaciones que afectan la salud integral de la persona desde el momento del diagnóstico (Organización Mundial de la Salud [OMS], 2012). El deterioro físico, psicológico, social y económico son aspectos reportados con amplitud no sólo entre quienes la padecen, sino también en sus familiares directos (Hwang, Weller, Ireys; Anderson, 2001; Vinaccia; Orozco, 2005).

CALIDAD DE VIDA La salud y la enfermedad, representan variables importantes durante el curso de existencia de las personas y son determinantes para conceptualizar la calidad de vida (CV), que de acuerdo con la OMS (1997), representa la evaluación individual y subjetiva que se realiza desde la propia percepción en relación al estado de bienestar para todas las esferas de la vida. Éstas pueden ser abordadas con el estudio de los valores y creencias aprendidas, el entorno social y sus normas, las actitudes, estima y valía personal, las cuales de manera particular están relacionadas con la autonomía y autorrealización, el estado emocional imperante y las condicion reales de salud presentes en las personas al momento de la valoración. La definición universal de CV resulta integral, ya que ha tomado diversas connotaciones desde lo individual y lo social, por lo que debe ser observada y medida desde dos ópticas distintas; la percepción particular, propia e interna y la visión social, colectiva y pública, ambas con aspectos objetivos y subjetivos. La concepción social hace referencia a todos aquellos aspectos que deben ser medidos desde el contexto sociocultural, de acuerdo con los valores de bienestar generales y deseables para toda sociedad (Cardona; Agudelo, 2005) pero evaluado desde la concepción individual; la autopercepción (OMS, 2002). La complejidad del término CV, se acentúa al intentar delimitar el estado de satisfacción por la vida, ya que los factores que agrupa, tanto físicos, psicológicos y sociales, poseen una particularidad mediadora; es decir, tienen la capacidad para operar bajo un determinismo recíproco en relación al bienestar sentido. En población adulta en general, la CV se encuentra determinada por el grado de percepción positiva en aspectos relacionados

con las redes de apoyo familiar, la suficiencia de recursos materiales y la salud (Plagnol; Scott, 2011; Rojas, 2004). Para Sen (2004, citado en Arita, 2007) el concepto incluye lo que cada individuo cree y confía en poder ser y hacer; es decir, que las satisfacciones de la vida dependen no sólo de su salud y sus posesiones, sino de sus capacidades y autoestima. Arita confirmó lo anterior en 2007, y además evidenció que la satisfacción por el medio, las redes de apoyo social y la seguridad e integridad, también resultaban implicadas en la evaluación positiva o negativa de la CV.

Calidad de vida relacionada con la salud El término CV se correlaciona de manera directa con el concepto de salud, que según la OMS (1946), es un estado de completo bienestar en el que se interrelacionan de forma dinámica la salud física, mental y social, sin hacer alusión exclusiva a la presencia o ausencia de enfermedad (OMS, 2011). Sin embargo, ante una afección en el área de salud física, la evaluación de la CV debe ser medida desde otra perspectiva: la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), donde se considera la presencia de un padecimiento o afectación de salud al momento en que la persona realiza la evaluación de bienestar en su vida, y cómo ésta se ve afectada por la presencia de un diagnóstico de enfermedad y sus derivaciones; síntomas, efectos, complicaciones, tratamiento y control (Urzúa, 2010). Al respecto de la CVRS, García-Viniegras en 2005 puntualizó: “... la salud es una dimensión importante de la calidad de vida y a la vez, un resultado de ella” (p. 7). Declara una operatividad determinante y mutua para cada área de la salud, donde la afectación en una de éstas resultaba suficiente para la modificación en la percepción global de la CV y la salud. Tanto la salud física como psicológica, permite a los individuos ser conscientes de sus habilidades para hacer frente a las demandas del entorno, se complementan para el desarrollo satisfactorio de las exigencias diarias y de esparcimiento, libre de molestias y dolor. Además de ser importantes para la manifestación del bienestar social, el cual se relaciona con la posibilidad y capacidad de la persona para establecer y mantener relaciones cercanas, tanto afectivas como físicas, que faciliten la expresión de sus sentimientos y emociones (Netuveli; Blane, 2008; OMS, 2002, 2011). Observar la salud no sólo como la falta de afecciones o enfermedades, sino como la integración dinámica de una tríada, plantea un abordaje complejo, pues se deben considerar; a) la amplitud epistemológica, b) la interrelación conceptual y c) su objetivo utópico, que en conjunto dificultan su operacionalización y la factibilidad de su fin último; el bienestar en las personas, el cual asegure la confirmación de una óptima CVRS. Juárez (2011) evidenció la problemática que enfrentan las áreas de la salud para apoyar a las personas en el proceso de mantenimiento o recuperación de la salud, ya que la percepción de la misma es variante y particular, depende del ciclo vital, la situación

actual que se enfrenta, el contexto, las relaciones interpersonales y familiares, del estado de ánimo, y de diversas variables a lo largo del padecimiento de salud; por tanto, no existe una evaluación e intervención unívoca para alcanzar el bienestar.

Salud y emociones Ante un padecimiento de salud físico, se esperan comorbilidades asociadas no sólo en relación al deterioro orgánico, sino a la presencia de desórdenes emocionales que se acentúan cuando dicha enfermedad es crónica, lo que da paso a la afectividad negativa que empobrece la salud psicológica. Según Piqueras, Ramos, Martínez y Oblitas (2009), durante el proceso de salud y enfermedad, las emociones representan respuestas adaptativas a esta última, de tal forma que son capaces de generar cambios afectivos, cognitivos, fisiológicos y conductuales en las personas. A pesar de su propiedad adaptativa, cuando las emociones negativas no son tratadas, con frecuencia se convierten en trastornos clínicos de ansiedad o del estado de ánimo, tal es el caso del miedo-ansiedad y de la tristeza-depresión, que representan los principales trastornos clínicos asociados con la enfermedad física y los más estudiados en el proceso de los padecimientos crónicos (Clarke; Currie, 2009). La manifestación de trastornos emocionales durante el curso de una enfermedad cardiaca, hipertensión arterial, accidente cerebrovascular, enfermedad respiratoria, cáncer, DM y artritis, representa un factor de riesgo mortal (Guevara-Gasca; Galán-Cuevas, 2010; Yohannes, Willgoss, Baldwin; Connolly, 2009) ya que afecta la adherencia al tratamiento, ocasiona dificultades para el control de la enfermedad y genera comorbilidades orgánicas (Clarke; Currie, 2009) que impactan la CV de las personas, en áreas del rol y funcionamiento social, autonomía, vitalidad y dolor somático (Brown, Kroenke, Theobald, Wu; Tu, 2010; Murphy, Sacks, Brady, Hootman; Chapman, 2012).

Ansiedad y diabetes mellitus Del grupo de las enfermedades crónicas, la DM se ha convertido de manera significativa en un factor de riesgo para la incidencia de síntomas de ansiedad, así como para la prevalencia del rasgo o su agravamiento. La ansiedad, se explica como aquellas manifestaciones estables o temporales, sean físicas o psíquicas, generadas a partir de situaciones inexistentes que limitan la capacidad de acción en las personas (Sierra, Ortega; Zubeidat, 2003). Al aparecer junto al diagnóstico de DM, sin importar la duración o grado del impacto como síntoma o trastorno clínico, las personas siempre transitan por un proceso de ajuste emocional que tiene repercusiones cognitivas y conductuales considerables, ligadas sobre todo al área del cuidado personal (Jiménez; Dávila, 2007; Thoolen, De Ridder, Bensing, Gorter; Rutten, 2008). La ansiedad, representa la principal comorbilidad psicológica asociada a la DM, capaz de

coexistir junto a otros trastornos del estado de ánimo (Hill et al., 2008; Rivas-Acuña et al., 2011; Thomas, Jones, Scarinci; Brantley, 2003) que, de manera paradójica, es generadora de comorbilidades físicas asociadas a la DM o su acentuación. Al respecto, Masmoudi y colaboradores (2013) argumentaron que dicha emoción se presentaba de manera significativa y particular en personas con alguna complicación de salud derivada de su padecimiento, como la hipertensión, enfermedad isquémica del corazón, ataque cardiaco y neuropatía (Khuwaja et al., 2010; Peyrot; Rubin, 1997, citado en Rubin; Peyrot, 1999; Wändell, 2005). Las complicaciones de salud en la DM se deben a las deficiencias en el control glucémico; sin embargo, no existe consenso de correlación positiva o negativa entre la manifestación de ansiedad y los niveles de glucosa observados (Bouwman et al., 2010; Kruse, Schmitz; Thefeld, 2003), pues personas con diagnóstico ausente de ansiedad, presentan peor control en los niveles de glucosa y viceversa. Una variable que participa en la condición de control de la enfermedad y asociada con la ansiedad, es el amplio e integral tratamiento requerido por la DM, que según Fabián, García y Cobo (2010) resulta de difícil seguimiento y como consecuencia, genera ansiedad en las personas, ocasiona descontrol y deteriora la situación de salud. La temática y su abordaje adquiere aún más relevancia, al considerar los hallazgos que evidencian de manera significativa cómo en la medida en que la persona con DM experimenta menor ansiedad, favorece mucho más su autocuidado; sin embargo, se ha observado que al avanzar el tiempo de diagnóstico, también los niveles de ansiedad se incrementan (Tovilla-Zaráte et al., 2012). Por tal motivo, se concluye que la evaluación, tratamiento y eliminación de la ansiedad resultan necesarios en el tratamiento de la diabetes mellitus. De manera paralela, la ausencia de pensamientos negativos y preocupaciones, posibilita que las personas sean capaces de externalizar sus ideas y sentimientos, percibir soluciones efectivas para la adaptación y afrontamiento de su enfermedad, y la toma de decisiones asertivas para la recuperación de su salud; éstas deben ser algunas de las metas a lograr por parte de las personas con este padecimiento.

Calidad de vida relacionada con la salud y diabetes mellitus En las enfermedades crónicas, es primordial investigar tratamientos efectivos para controlar la enfermedad, prolongar la vida y posibilitar el sentirse bien. Sin embargo, como Kleefstra y colaboradores (2008) señalan, el bienestar no sólo depende del control de la enfermedad. La CVRS va más allá de los indicadores biomédicos, ya que la percepción consecuente del paciente frente a los remedios para su enfermedad y el afrontamiento y adaptación a la enfermedad misma, generan respuestas físicas, mentales y sociales que perturban la estabilidad del organismo. Según Wilson y Cleary (citado en Urzúa, 2010) para la evaluación de la CVRS, se debe considerar la enfermedad, así como la manifestación y gravedad de sus síntomas, con especial énfasis en la limitante funcional que puede resultar ante un incremento de su

gravedad. Bayliss y colaboradores (2012) pusieron de relieve lo anterior al evaluar la CVRS en personas saludables y personas que cumplían diagnóstico para enfermedad crónica; estas últimas, percibían deterioros considerables en todas las áreas que involucran situaciones de capacidad física necesaria para el desarrollo de la actividad diaria. Junto a los anteriores perfiles exclusivos de salud física, la CVRS también agrupa la evaluación de variables psicológicas más subjetivas como las emociones; es decir, los estados de ánimo y afectos positivos o negativos determinantes para la motivación y la acción. Cuando las personas presentan labilidad emocional y se diagnóstica un trastorno del estado de ánimo libre de enfermedad orgánica, la CVRS se empobrece para la capacidad física y hay reportes de mayor ansiedad y depresión, bienestar y satisfacción de salud general bajos (Bayliss et al., 2012). Los indicadores de soporte social, calidad en las relaciones interpersonales y familiares, autorrealización, capacidad de resiliencia y suficiencia de recursos, son también considerados para la evaluación y medición de CVRS (Schwartzmann, 2003). En relación con otras enfermedades crónicas, las personas con DM presentan un pronóstico desfavorable para su percepción de CVRS, no sólo para la salud física, sino en particular en el aspecto menos atendido de la salud, el afectivo-emocional (Salazar, Colunga, Pando, Aranda; Torres, 2007) que sin duda resulta influenciado por diversos factores relacionados con el control alcanzado en los niveles de glucosa (Rubin; Peyrot, 1999); cuya fluctuación a lo largo del proceso de enfermedad, agrava el malestar general causado por el diagnóstico inicial y las demandas de autocuidado que requiere, aunado de manera invariable al deterioro del organismo en cada fase de la enfermedad. El hecho de que a una persona le resulte difícil enunciar su CVRS depende en gran medida de que ésta sepa que está enferma y de acuerdo a la etapa en que se encuentre, así como de la observación de limitaciones en áreas importantes de su vida, tales como pérdida de roles sociales y frustración en sus metas y objetivos, Resulta, entonces, que padecer una enfermedad física, es un factor de riesgo para la manifestación de trastornos emocionales como comorbilidad e indicadores de mortalidad, su capacidad de afección conductual, cognitiva, afectiva e inmunológica, modifican de forma considerable la percepción general del estado de salud; por tanto, el bienestar físico se convierte en un predictor de la CV general. En el presente documento se reporta el impacto de la salud física en la CVRS para personas con DM; donde, además, la ansiedad se vincula como variable independiente, a fin de determinar el grado percibido de CVRS para el grupo de referencia.

MÉTODO La muestra se conformó por 50 personas que cumplieran criterio para DM tipo 2 de los Centros de Salud de la Secretaría de Salud (SS) e Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores (ISSSTE) del Estado de San Luis Potosí, con un rango de edad de 36 a 66 años; las cuales aceptaron participar mediante la firma de su

consentimiento informado.

PROCEDIMIENTO La aplicación de las pruebas psicométricas se realizó en una sola sesión y en grupos de tres personas, dentro de las instituciones de salud a la cual pertenecían los participantes. Se brindó un cuadernillo con las hojas de respuesta, explicó el objetivo de las pruebas, la confidencialidad y fin de los resultados y procedió a la lectura de los reactivos por parte del psicólogo aplicador. La medición y evaluación de la variable CV fue llevada a cabo a través del Cuestionario de Salud SF-36 (SF-36) de Ware y Sherbourne (1992), el cual mide de manera específica la CVRS mediante los componentes de salud tanto física como mental. Se trata de una escala de 36 reactivos con 8 dimensiones que se evalúan de manera individual y brindan una percepción de la calidad de vida por dimensión. El cuestionario permite la autoaplicación o aplicación grupal para población mayor de 14 años, es una escala traducida, aprobada y validada para uso en población mexicana, estudios confirman su viabilidad y consistencia en resultados con α que va de 0.56 a 0.84 en cada dimensión (Zúñiga, Carrillo-Jiménez, Fos, Gandek; Medina-Moreno, 1999). La escala brinda una visión de la percepción de salud en una escala de 0 (peor salud) a 100 (mejor salud) a partir del contenido de sus dimensiones. En el componente de salud física se encuentran: a) la función física que mide el grado en que un padecimiento limita la movilidad (FF-10 reactivos), b) rol físico mide cómo el estado de salud afecta las actividades diarias (RF-4 reactivos), c) dolor corporal mide el impacto de éste sobre las actividades diarias (DC-2 reactivos), d) salud general mide la evaluación global del estado de salud (SG-5 reactivos). Por su parte, el componente de salud mental agrupa: a) vitalidad, que mide la energía experimentada por las personas con un padecimiento de salud (VT-4 reactivos), b) función social mide cómo la condición de salud física y emocional afecta la vida y rol social (FS-2 reactivos), c) rol emocional mide cómo el estado emocional afecta el desarrollo y disfrute de las actividades rutinarias (RE-3 reactivos), d) salud mental mide la manera en que los trastornos del estado de ánimo interfieren con el trabajo y otras actividades (SM-5 reactivos) y e) evolución declarada de la enfermedad, que evalúa la transición de salud hasta el día de la medición (1 reactivo). Para medir y valorar los niveles de ansiedad y estrés se utilizó la Escala de Ansiedad Manifiesta (AMAS-A) versión adultos y (AMAS-E) para población mayor a 60 años, validada en población mexicana con una consistencia interna que va de .62 a .68 (Reynolds, Richmond; Lowe, 2003). La escala para población adulta mayor de 19 y hasta 59 años (AMAS-A) se conforma de 36 afirmaciones que incluyen las dimensiones de inquietud/hipersensibilidad (IHS-14 reactivos), ansiedad fisiológica (FIS-9 reactivos), preocupaciones sociales/estrés (SOC-7 reactivos) y mentira (6 reactivos). La escala para población mayor de 60 años (AMAS-E), comprende 44 afirmaciones e incluye las

dimensiones de inquietud/hipersensibilidad (IHS-23 reactivos), ansiedad fisiológica (FIS-7 reactivos), temor al envejecimiento (7 reactivos) y mentira (7 reactivos); ambas escalas evalúan el nivel de ansiedad y estrés experimentado durante la adultez y brindan una puntuación de la ansiedad total. Las pruebas son autoaplicables o de aplicación grupal y brindan puntuaciones sumarias (excepto la dimensión mentira), que clasifican las condiciones de ansiedad y estrés en: extrema, clínicamente significativa, leve, esperada y baja.

RESULTADOS Las condiciones generales de los participantes se presentan en el cuadro 5-1, en donde se observa una mayoría de participantes femeninas y en donde el predominio de la escolaridad es el nivel básico. Cuadro 5-1. Características generales del grupo de personas con diabetes mellitus tipo 2 Sexo Edad Escolaridad Tiempo de diagnóstico

Femenino 92% M asculino 8% Rango 36 a 66 años M = 52.0 DE= 7.8 1 a 9 años = 54% 16 a 20 años= 30% M =10 años

Nota: M = M edia, DE= Desviación estándar.

La escala SF-36, establece que en la medida que las personas alcanzan puntajes cercanos a 100 y se alejan de 0 perciben bienestar en las áreas que complementan la óptima CV global. Obsérvese en el cuadro 5-2 que para el grupo bajo estudio, las puntuaciones menores se observan en las áreas de SG (M= 46.8 DE=25.9) y VT (M= 49.1 DE=18.3), la puntuación media es baja y no iguala o supera los 50 puntos. Las puntuaciones más altas se registran en las dimensiones de FS (M= 75.7 DE= 24.1) y FF (M= 73.1 DE= 18.6). Cuadro 5-2. Dimensiones de salud física y mental en personas con diabetes mellitus tipo 2 Mín.

Máx.

M

DE

FF

25

100

73.1

18.6

RF

0

80

59.7

19.7

DC

0

100

59.0

34.3

SG

0

97

46.8

25.9

VT

20

80

49.1

18.3

FS

12.5

100

75.7

24.1

RE

0

80

58.0

20.7

SM

12

80

52.3

17.4

Nota: Valores mínimos y máximos para las dimensiones agrupadas en la calidad de vida: FF= Función física, RF= Rol físico, DC= Dolor corporal, SG= Salud general, VT= Vitalidad, FS= Función social, RE= Rol emocional y SM = Salud mental.

El análisis de correlación de la escala reportó que las dimensiones FF, RF, DC, SG, VT, FS, RE y SM, que en conjunto miden la percepción de la calidad de vida global, presentan una correlación positiva y significativa; tal y como se muestra en el cuadro 5-3. Cuadro 5-3. Correlaciones Pearson entre las dimensiones del SF36 S F-36

FF

RF

DC

SG

VT

FS

RF

.682**

DC

.431**

.286*

SG

.461**

.288*

.383**

VT

.661**

.656**

.467**

.504**

FS

.508**

.496**

.363**

.482**

.647**

RE

.570**

.726**

.219

.475**

.533**

.490**

SM

.576**

.406**

.416**

.521**

.762**

.733**

RE

.390**

Nota: **. La correlación es significativa al nivel 0.01 (bilateral), *. La correlación es significante al nivel 0.05 (bilateral).

Las dimensiones con las correlaciones significativas altas (p= ≤.01) son las asociadas con la salud mental, la VT (p = .762) y la FS (p = .733) junto a las relacionadas con el rol físico, el RE (p= .726) y el FF (p= .682) este último, a su vez guarda fuerte relación con la VT (p= .661). Dentro de las correlaciones más débiles, pero significativas (p= ≤.05) son las asociadas con la SG (p= .288) y el DC (p = .219). Para el análisis de la escala AMAS fue necesario dividir la muestra en dos grupos, ya que la de tipo A es para adultos ≤ a 60 años y la E para adultos; a 60 años. Respecto de la escala Mentira, 53.6% de la muestra obtuvo puntajes entre el percentil 35 y 78 correspondiente a las categorías esperada o elevación leve, el 43.9% de la muestra puntuó arriba del percentil 78 al declarar condición clínica significativa o extrema y 2.4%, calificó por debajo del percentil 35. En el cuadro 5-4, es posible observar que para las tres dimensiones que complementan la escala, las respuestas con puntuaciones clínicas significativas o extremas se comportaron de la siguiente manera: inquietud/hipersensibilidad (IHS) 11 sujetos arriba del percentil 65, ansiedad fisiológica (FIS) 7 personas arriba del percentil 86 y 5 arriba del percentil 97; en tanto que en el reactivo preocupaciones sociales/estrés (SOC) 10 participantes se encontraron arriba del percentil 86.

Cuadro 5-4. Clasificación de la escala AMAS-A en población con diabetes mellitus tipo 2 AMAS -A

Extrema

Inquietud/ hipersensibilidad Ansiedad fisiológica

12.1%

Preocupaciones sociales/estrés

S ignificativa clínica

Elevación leve-esperada

Baja

26.8%

60.9%

12.1%

17.0%

56.0%

14.1%

24.3%

63.4%

12.1%

Nota: AM AS-A= Escala de ansiedad manifiesta para población Adulta.

En la dimensión de Ansiedad total (TOT), 17.1% de la muestra reportó un nivel bajo; 53.0%, ansiedad leve o esperada; 17.0%, ansiedad clínica significativa y 12.1% manifestó grado extremo tal y como se muestra en el cuadro 5-5. Cuadro 5-5. Percentiles y frecuencias en la dimensión Ansiedad total para población con diabetes mellitus tipo 2 Clasificación

Percentil

Frecuencia

Extrema

> 99

5

Significativa en clínica

>90

7

33 a 90

22

˂33

7

Elevación leve-esperada Baja

CALIDAD DE VIDA Y ANSIEDAD El análisis demostró una asociación importante entre las variables ansiedad y calidad de vida en personas con diabetes mellitus tipo 2. La probabilidad de que CVRS resulte alterada y se comporte en función de las variaciones en los valores de la variable independiente ansiedad, es alta e inversamente proporcional. Todas las dimensiones de la CVRS resultan impactadas de manera negativa frente a la presencia de la ansiedad, las más considerables son la percepción de SG que decrece de manera notable en la medida que aumenta la ansiedad en los participantes tal y como se observa en la figura 5-1.

Figura 5-1. Regresión lineal entre la percepción individual de salud y la ansiedad.

De igual forma, en la figura 5-2 se observa que el rol emocional (RE) disminuye cuando se incrementan los niveles de ansiedad.

Figura 5-2. Regresión lineal entre el rol emocional y ansiedad.

DISCUSIÓN La CVRS en personas con algún padecimiento crónico se ve modificada desde el momento en que se manifiestan los síntomas de la enfermedad, se agrava al confirmar diagnóstico y decrece en la medida que se experimentan comorbilidades físicas y psicológicas como consecuencia del descontrol y tiempo de diagnóstico, con el impacto suficiente como para afectar también la salud en relación al entorno social. La asociación entre descontrol de una enfermedad crónica y deterioro de la CVRS es inmediata; sin embargo, estudios previos han reportado que no sólo el factor físico afecta el bienestar general. En población con diabetes mellitus tipo 2 con valores controlados en los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) ≤ 7.5%, no se aseguró mejor calidad de vida que en aquellos con los niveles en descontrol (Kamarul, Ismail, Naing; Nan , 2010). Por el contrario, los autores (Quah, Luo, Ng; How, 2011) confirman que el deterioro de la CVRS aumentará en relación al agravamiento de síntomas, sólo cuando las personas han mantenido cierto tipo de control positivo o negativo de la enfermedad a largo plazo, los índices de HbA1c representaran un predictor de la calidad de vida.

Como se muestra en el cuadro 5-6, para el grupo de participantes de nuestro estudio (Guerrero-Pacheco; Galán-Cuevas, 2014) la percepción de la CVRS se encuentra afectada de manera negativa en diversas áreas en comparación con las normas propuestas por Durán-Arenas, Gallegos-Carrillo, Salinas-Escudero y Martínez-Salgado en 2004, para la población general. Los resultados demuestran diferencias significativas entre los grupos (p= ≤.01) con excepción de la dimensión SG donde los grupos mantienen equivalencia; es probable que esto se deba al tamaño de la muestra con la que se trabajó. Ambos grupos reportan peor percepción de SG; es decir, la situación presente del estado de bienestar y las expectativas a futuro relacionadas con la probabilidad de mantener la salud o empeorar durante el curso de un padecimiento, se traducen en preocupaciones suficientes que decrecen la CV. La FF evidenció mejor CVRS, lo cual es esperado en población libre de un padecimiento crónico y en el caso de los casos estudiados con diabetes mellitus tipo 2, los criterios de inclusión aseguraron un estable estado de salud; por tanto, las puntuaciones en FF y FS fueron altas. Al momento, la presencia de diabetes y de la actual situación de salud no ha modificado la dinámica vital, los hábitos que se realizan o el tiempo empleado en las actividades habituales de rol, sociales, recreativas con la familia, amigos o iguales. Cuadro 5-6. Percepción de la CVRS población general mexicana y población mexicana con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 Dimensiones S F-36

Población general mexicana media (DE)

Población diagnóstico diabetes mellitus 2 media (DE)

S ignificancia estadística (p)

FF

89.6 (0.3)

73.1 (18.6)

( ≤.01)

RF

88.7 (0.4)

59.7 (19.7)

(≤.01)

DC

85.5 (0.3)

59.0 (34.3)

(≤.01)

SG

52.2 (0.2)

46.8 (25.9)

Ns

VT

70.7 (0.2)

49.1 (18.3)

(≤.01)

FS

75.1 (0.2)

75.7 (24.1)

Ns

RE

88.9 (0.3)

58.0 (20.7)

(≤.01)

SM

72.1 (0.2)

52.3 (17.4)

(≤.01)

Nota: DE= Desviación estándar.

La salud general, es la dimensión que resulta más afectada para los diversos grupos poblacionales: población general, sana, con algún padecimiento crónico o aquella que se encuentra en la última etapa de la vida, debido sobre todo a la percepción global del estado de salud al momento de la evaluación de la CVRS. Al comparar población mexicana con diabetes mellitus tipo 2 y la que es sana aunque no asistió a servicios médicos durante un periodo de tiempo igual a un año y no cumple diagnóstico para enfermedad crónica (Zúñiga et al., 1999) la diferencia en los resultados de

la dimensión de SG es considerable, ya que mientras que para población sana se observa (M= 72.9 DE= 15.5), la media del grupo estudiado fue (M= 46.8 DE= 25.9) y con respecto a las puntuaciones más altas encontradas que corresponden a la FF, los individuos sanos reportan (M= 94.6 DE= 8.6) y las personas con diabetes mellitus tipo 2 (M= 73.1 DE= 18.6). Lo anterior demuestra que la pérdida de salud, la amenaza de complicación de los síntomas y el intento por recuperarla a través del incremento de interconsultas, representan un proceso que perjudica y decrece de forma amplia la CVRS. Cuando se presenta una enfermedad crónica, se afecta la percepción de salud general en todas las personas y ésta se modifica de acuerdo al tipo de padecimiento que se tenga, donde las características demográficas y del contexto sociocultural donde se desenvuelve la persona representan factores capaces de alterar dicha percepción y no recaen en forma directa en una variable sino en la conjunción de éstas con la enfermedad, las demandas del tratamiento y los problemas derivados de su mantenimiento y control. Cuando las personas cursan la última etapa de la vida a partir de los 60 años, es usual que la percepción de la CVRS decrezca con moderación, pues se empiezan a sufrir cambios que llegan a ocasionar problemas físicos, psicológicos y sociales; asimismo, se presentan problemas funcionales, aparecen sintomatologías y deterioros, el apoyo familiar y social se ve mermado por la disminución de miembros en el núcleo familiar y la limitación de actividades recreativas, que aunados a la pérdida del rol activo dentro de la sociedad y las preocupaciones propias de la incertidumbre ante el sustento, soledad, enfermedad y muerte generan ansiedad, depresión y estrés. Todo lo anterior resulta relevante al comparar el grupo de personas con diabetes mellitus tipo 2 estudiado, cuyo rango de edad es igual a 36 hasta 66 años de edad y residen en México, contra personas mexicanas mayores a 50 años (Durán-Santiago, Soriano-Medina, Martínez-Maldonado, Correa-Muñoz; Mendoza-Nuñez, 2003), adultos mayores mexicanos que residen en EUA con un promedio 78 años y aquellos nacionales que viven en dicho país y se encuentran en un rango de 77 años, que además padecen diabetes mellitus (Graham et al., 2007) como se muestra en el cuadro 5-7. Cuadro 5-7. Percepción de la CVRS en población de adultos mayores mexicanos que viven en EUA y padecen diabetes mellitus y población mexicana con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 Adultos mayores mexicanos

Adultos mayores mexicanos (EUA)

Adultos mayores mexicanos con diabetes mellitus (EUA)

Adultos mexicanos con diabetes mellitus tipo 2

Edad

≥50

M= 78.8 DE= 5.4

M= 77.2 DE= 4.4

M= 52.0 DE= 7.8

CVRS

M (DE)

M (DE)

M (DE)

M (DE)

FF

74.1 (21.0)

65.1 (32.9)

51.1 (32.0)

73.1 (18.6)

RF

64.4 (37.5)

71.7 (40.8)

57.4 (45.0)

59.7 (19.7)

DC

72.1 (20.1)

71.3 (25.5)

65.8 (25.9)

59.0 (34.3)

SG

54.0 (17.2)

62.7 (21.7)

54.9 (21.6)

46.8 (25.9)

VT

66.1 (16.9)

66.5 (20.1)

61.7 (20.0)

49.1 (18.3)

FS

72.0 (20.9)

83.1 (22.7)

77.9 (25.8)

75.7 (24.1)

RE

70.7 (31.8)

82.7 (34.5)

77.8 (37.8)

58.0 (20.7)

SM

69.3 (17.5)

81.0 (16.6)

80.4 (16.4)

52.3 (17.4)

Nota: CVRS= Calidad de vida relacionada con la salud, M = M edia, DE= Desviación estándar.

Las personas con diabetes mellitus tipo 2 del estudio que se encuentran en la adultez y en la etapa de la vida que representa la máxima plenitud y rendimiento físico, psicológico y social, perciben menor CVRS que aquellas que se encuentran en la vejez. Al comparar el grupo de referencia contra población mayor a 50 años (Durán-Santiago et al., 2003), la mayor parte de las dimensiones de la CVRS puntúan más bajo. En general resulta lamentable que un padecimiento crónico supera el deterioro en la CV en relación al curso natural de la vida, el padecimiento decrece con amplitud todas las dimensiones con excepción del área FS, que puntúa en forma un poco más alta debido a que las personas todavía comparten con los iguales actividades sociales afines y las redes de apoyo aún persisten. Las dimensiones bipolares, es decir, donde los datos difieren de manera puntual en un amplio rango entre los grupos son la VT y la SM; la primera, que representa la energía percibida para la acción es alta en los adultos mayores, el agotamiento no es un factor que decrezca la CV y a pesar de que los adultos mayores sufren diversos duelos en la etapa de la adultez tardía, sus problemas emocionales como la ansiedad, depresión y estrés no afectan tanto el bienestar general percibido como sucede en las personas que padecen diabetes mellitus tipo 2. Sin ser determinantes, los factores geográficos modifican la percepción de la CVRS, pues ante un mismo padecimiento y al pertenecer a un grupo etario igualado los resultados difieren. La población adulta mayor México-Americana percibe superior CVRS en siete de las dimensiones (Graham et al., 2007) en contraste con la mexicana en esta misma edad que puntúa sólo mas alto en una de éstas, la FF (Durán-Santiago et al., 2003). Los adultos mayores que radican en EUA perciben en general mejor CVRS incluso que las personas mexicanas adultas menores de 66 años con diabetes mellitus tipo 2. Es importante señalar que 100% de las dimensiones puntúa arriba de los 62.7 puntos y en la población con diabetes mellitus tipo 2 estudiada, 75% de las dimensiones no alcanza los 60 puntos. Lo más importante a considerar es el hecho de que los adultos mayores MéxicoAmericanos puntúan en forma muy alta para la dimensión de SM (M= 81 DE= 16.6) en relación a las personas mexicanas con diabetes mellitus tipo 2 (M= 52.3 DE=17.4), por lo que de nuevo se corrobora que los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo son frecuentes y se acentúan cuando se presentan a la par de las enfermedades físicas, situación que altera de forma amplia la CV. Al igualar a la población en condiciones de salud, diagnóstico de diabetes mellitus y con diferencia en la edad, los resultados demuestran que la población de adultos mayores mexicanos que vive en EUA y que padece DM presenta mejores ventajas en seis de las

dimensiones de la CVRS (Graham et al., 2007), donde FF y RF son las únicas dos dimensiones de la población mexicana con diabetes mellitus tipo 2 puntúan más alto. Nótese que los adultos mayores ven decrecidas dichas capacidades sólo en función del deterioro físico y emocional acorde a las etapas y curso de la vida. Resulta de importancia la comparación entre estos grupos para la dimensión SM, por ser donde existe mayor bipolaridad de resultados; además, se reportan serios problemas en la cuestión emocional de las personas mexicanas con diabetes mellitus tipo 2 ya que las diferencias puntuales son amplias y bastante bajas en comparación con la población México-Americana ≥ de 65 años. Sin hacer aseveraciones, el contexto social en el que se desenvuelve cada persona es importante al evaluar la CV y sobre todo la CVRS, la seguridad en su medio cultural y social definen en tal medida su sentir de bienestar. Si se considera que la dimensión SG es la más baja en adultos mayores mexicanos y personas mexicanas adultas con diabetes mellitus tipo 2, con resultados que sólo se igualan a puntuaciones de personas adultos mayores México-Americanos con diabetes mellitus es alarmante, ya que los adultos mayores mexicanos que no presentan diagnóstico para enfermedad crónica perciben un estado de salud global similar al de una persona que ha mantenido un padecimiento crónico de salud. En poblaciones con igual condición de salud; es decir, personas que padecen diabetes mellitus tipo 2 con edades similares pero que viven en distintas áreas geográficas, la percepción en las múltiples dimensiones que en conjunto describen la CVRS resultan variantes como se muestra en el cuadro 5-8, las personas con diabetes mellitus tipo 2 estudiadas reportan pobre CVRS en las dimensiones SG, RF y VT y alta en dimensiones FS, FF y RE. Si bien, algunas áreas son comunes, la diferencia radica en la amplia variación puntual determinada por la influencia de factores biopsicosociales particulares, lo que sugiere que la CVRS sea evaluada desde la propia percepción y no como una condición unidimensional de valor universal. Cuadro 5-8. Puntuaciones de la percepción de la CVRS en población con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 de diversos contextos geográficos con la escala de calidad de vida SF-36 Población con diabetes mellitus tipo 2 por área geográfica

Puntuaciones media (M) bipolares de la escala SF-36 Baja

Alta

EUA (Lau, Quareshi Scott, 2004)

VT (48.1)

FS (78.4)

EUA (Luyster Dunbar-Jacob, 2011)

VT (56.5)

FS (81.7)

Colombia (Lugo, García, Gómez, 2006)

RF (60.0)

FF (77.0)

España (Hervás, Zabaleta, De M iguel, Beldarrain Díez, 2007)

SG (54.7)

RE (84.7)

Asia (Hadi, Ghahramani M ontazeri, 2013)

SG (43.8)

FF (61.3)

Asia (Kamarul , Ismail, Naing Nan , 2010)

RF (45.6)

FS (66.3)

M éxico (Guerrero-Pacheco Galán-Cuevas, 2014)

SG (46.8)

FS (75.5)

Al hacer una descripción de la CVRS, es común realizar una autoevaluación de salud global, tanto de aspectos físicos, psicológicos y sociales con especial énfasis en como se ven afectados por el tránsito de una enfermedad. El malestar orgánico o componente físico no es el responsable de la total percepción de la CVRS, por tanto es importante reconocer como el componente mental resulta alterado ante el padecimiento de la diabetes y afecta a su vez la CV. Cuando se compara la población mexicana general (Durán-Arenas et al., 2004) contra la que padece de diabetes mellitus tipo 2 para la dimensión de SM, se demuestra que los grupos son diferentes (p= ≤ .01); es decir, la diferencia presentada entre la percepción y el grado de trastornos del estado de ánimo resultan significativos de manera estadística, obsérvese también el cuadro 5-7 en el componente SM. Hoy día, los trastornos de ansiedad y depresión son los más comunes entre las poblaciones, sea que tengan un diagnóstico de origen multifactorial o como una comorbilidad asociada a un padecimiento de salud físico. Alrededor del 30% de la población con diabetes mellitus tipo 2 estudiada (Guerrero-Pacheco y Galán-Cuevas, 2014), evidenció la presencia de ansiedad de manera clínicamente significativa y al realizar la comparación con población mexicana general (Reynolds, 2007) se encontraron diferencias puntuales y significativas en todas las dimensiones, tal como se observa en el cuadro 5-9. La desviación estándar para Ansiedad total (TOT) confirma una diferencia existente entre los grupos (p= ≤.01). Cuadro 5-9. Puntuaciones media de la escala de Ansiedad manifiesta en adultos (AMAS-A) en población mexicana tanto general como la que padece diabetes mellitus tipo 2 S ubescala

Población adulta mexicana N= 506 M (DE)

Población mexicana con diabetes mellitus tipo 2 N=41 M (DE)

S ignificancia estadística (p)

IHS

6.7 (3.4)

8.9 (3.3)

(≤.01)

FIS

2.8 (2.5)

4.6 (2.9)

(≤.01)

SOC

2.8 (3.4)

3.8 (2.0)

(≤.01)

M entira

3.0 (2.0)

4.5 (1.7)

(≤.01)

Ansiedad total

12.4 (6.6)

17.4 (17.7)

(≤.01)

Nota: M = M edia, DE= Desviación estándar. Componentes de la escala AM AS-A, IHS= Inquietud/ hipersensibilidad, FIS= Ansiedad fisiológica, SOC= Preocupaciones sociales/estrés.

Sin ser determinantes, pero con base en la diferencia de grupos se puede inferir que la condición de enfermedad crónica puede generar síntomas de ansiedad más acentuados. Nótese, que no se presume sea factor determinante en la presencia o ausencia de ansiedad, sino el que exista esta enfermedad se encuentra asociado e influye en el grado de sintomatología manifiesta.

La ansiedad puede generar en los individuos diversos cambios cognitivos y conductuales, uno de las mas importantes es el que agrupa la dimensión IHS, las preocupaciones que se generan a partir de la concepción de la pérdida de salud y la evolución futura son diversas y poco racionales. El 26.8% de las personas con diabetes mellitus tipo 2 perciben de manera catastrófica la situación presente, lo cual causa dificultades en la toma de decisiones e imposibilita las acciones. Las ideas y pensamientos poco racionales respecto a su padecimiento, cuidados y complicaciones son recurrentes e intensas y generan temor constante, nerviosismo y estrés. El nivel de ansiedad total (TOT) presente en las personas con diabetes mellitus tipo 2, indica que sólo 53% de la muestra se presenta como individuos adaptados a su actual condición, con suficientes recursos para hacer frente a las demandas físicas, psicológicas y sociales del ambiente, y con capacidades para manejar los cambios afectivos, cognitivos y conductuales de las situaciones cotidianas. En el lado opuesto se encuentra 29.2% de la muestra, que con altos niveles de ansiedad se les dificulta el pensamiento racional y la toma de decisiones asertiva, pues en las personas prevalece el difícil manejo de la labilidad emocional, el pobre control en las preocupaciones falsas y la débil percepción de apoyo social. La presencia de ansiedad en personas con diabetes mellitus tipo 2 y su capacidad de afectación se confirma también cuando se mide la percepción de calidad de vida. Al revisar las correlaciones existentes entre las diversas dimensiones de la CVRS, en el cuadro 5-3 fue posible observar que las correlaciones más significativas (p= ≤ .01) se encontraban relacionadas con el componente de SM. La VT y la FS, resultan bastante perjudicadas ante la presencia de trastornos de ansiedad o del estado de ánimo, pues la enfermedad causa malestar general cuando no se encuentra bajo control, y durante tiempo considerable representa un agente generador de cambios emocionales que afectan de manera conductual a las personas. La falta de motivación para llevar a la práctica actividades recreativas y de disfrute con la familia y los pares también disminuye, por lo que la salud social resulta perjudicada. La manifestación o agravamiento de problemas emocionales posterior al diagnóstico de la enfermedad y la falta de salud observada durante su curso, disminuyen la percepción de la CV en las personas. Para el mencionado grupo poblacional existe una asociación entre las variables de diabetes mellitus, ansiedad y calidad de vida relacionada con la salud, pues a medida que el trastorno de ansiedad se presenta de manera clínica significativa a la par de una enfermedad crónica, decrece la calidad de vida global. La ansiedad tiene un impacto negativo importante en el rol emocional (Paschalides et al., 2004), la existencia de dicho trastorno interfiere de manera significativa en el desarrollo de actividades vitales y rutinarias de las personas, situación que afecta su diversidad, dificultad, calidad y dedicación como se ha demostrado en la figura 5-2.

CONCLUSIONES

Del grupo de las enfermedades crónicas, la diabetes mellitus tipo 2 es la que genera mayores pérdidas en años de vida saludable, porque afecta de forma considerable la CV. Causa comorbilidades físicas: retinopatía, neuropatía, enfermedad cerebrovascular, cardiopatía, nefropatía y amputación, que representan pérdidas en la salud física. El tratamiento y control de lo anterior y del padecimiento en general, no asegura la satisfacción en la CVRS pues ante la presencia de la diabetes mellitus también aparecen comorbilidades del tipo emocional como ansiedad, depresión y estrés que representan pérdida de salud psicológica y que en conjunto con las complicaciones físicas, afectan también la salud social en las personas. La presencia de afectividad negativa como la ansiedad o depresión resulta en factores de riesgo vitales en el control del padecimiento. La dificultad en la expresión de las emociones y su posterior internalización repercute en manifestaciones físicas; si las personas no son capaces de adaptarse a la enfermedad y sus requerimientos, enfrentan preocupaciones que afectan sobretodo el autocuidado y como consecuencia empeora la salud de las personas. De manera paradójica, dicho empeoramiento orgánico incrementa los síntomas de los trastornos emocionales o del estado de ánimo; por tanto, deben ser tratados junto a la salud física para que las personas alcancen capacidades en el manejo de la enfermedad, mantenimiento y recuperación de la salud y perciban óptima CV. La DM afecta la CVRS de forma negativa, pero no representa el único factor. Los individuos se encuentran ante variables determinantes de la percepción del bienestar como el contexto en el que aparece la enfermedad, la capacidad de cuidado personal y el grado de control en la salud física y psicológica. Por tanto, medir la CVRS resulta de importancia para considerar la asociación entre las dimensiones y cuáles resultan más afectadas ante la enfermedad, con el objetivo de desarrollar intervenciones integrales que impacten en la problemática social y se alcance el bienestar en la población, no sólo en el plano físico mediante el control del padecimiento, sino también en lo psicológico donde se contemple el reconocimiento y manejo de las emociones, así como la influencia del contexto social, además de su afectación multidireccional.

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CAPÍTULO 6 Cambios comportamentales que favorecen la calidad de vida de pacientes con enfermedad renal crónica Armando Rivera-Ledesma1, Dulce María Díaz Sosa2, Ana Celia Chapa Romero3, María Montero López-Lena4 y Sandra Zavala Jiménez5

INTRODUCCIÓN Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) se han convertido en un problema de salud pública por tres razones principales: 1) El alto índice de mortalidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2011) informó que de los 57 millones de defunciones que ocurrieron en el mundo en 2008, 36 millones (63%) se debieron a ECNT, además ha

previsto que para el 2030 se alcancen 55 millones de muertes. 2) La carga económica sustancial, Bloom et al. (2011), en el informe The Global Economic Burden of Noncommunicable Diseases, se señaló que las ECNT fueron responsables de una pérdida del orden de 7.5% del PIB mundial en 2010 (US$ 63 billones; Bloom et al. 2011). 3) La incapacidad. La ECNT afecta la autonomía y la productividad de la persona que la padece en uno o varios ámbitos (p. ej., laboral, familiar, sexual, entre otros); en este sentido la evidencia apunta hacia un declive en la calidad de vida (Cepeda, Wanner, Barrales; Nuñez, 2007). La OMS (2011), ha señalado que los factores comportamentales modificables como consumo de tabaco, inactividad física, abuso de alcohol y dietas no balanceadas (ricas en grasa y azúcares, pero escasas en vitaminas, minerales y otros micronutrientes), juegan un papel crucial en el desarrollo de las ECNT. Estos factores contribuyen al desarrollo de cuatro alteraciones fisiológicas importantes: presión arterial elevada, sobrepeso/obesidad, hiperglucemia (niveles elevados de glucosa en sangre) e hiperlipidemia (niveles altos de lípidos en sangre); con amplitud se reconoce que éstas se han asociado de manera significativa al desarrollo de diabetes y enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial). En otro informe, la OMS (2013a), ha destacado que existen más de 347 millones de personas con diabetes y se calcula que para el 2030 esta cifra habrá aumentado hasta alcanzar los 552 millones. En el 2012 se registraron alrededor de 4.8 millones de personas como consecuencia del exceso de azúcar en sangre; la diabetes originó al menos 471 000 millones de dólares de gasto sanitario en el mismo año; 11% de los gastos totales en sanidad en adultos (20 a 79 años). En México, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT; 2012), informó que la diabetes ocupaba el sexto lugar mundial con alrededor de 6.4 millones de personas registradas hasta 2012, con una derrama económica por gastos de atención y complicaciones derivadas del padecimiento del orden de los 3 430 millones de dólares al año. Con respecto a la hipertensión arterial, la OMS señaló que la prevalencia más alta para el 2012, se observaba en África con 46% de los adultos, y la más baja en América con 35%. Se reportó que era la causa de muerte de 7.5 millones de personas, 12.8% del total de las muertes (OMS, 2013a). La ENSANUT (2012), señaló que la incidencia de la hipertensión arterial en México era de 33.3% en hombres y 30.8% en mujeres mayores de 20 años. Asimismo, de 2006 a 2011, se incrementó la tasa de mortalidad de 17.67% por cada 100 mil personas a 23.06%. Los costos asociados a la hipertensión arterial alcanzaron los 2 500 millones de dólares para el periodo 2005 a 2007, lo cual equivalía al 6.8% del gasto total en salud reportado para esos años (Arredondo; Zúñiga, 2006). La diabetes y la hipertensión arterial no sólo forman parte de las principales causas de muerte a nivel mundial, sino también constituyen determinantes etiológicos de considerable magnitud en la aparición y progresión de la insuficiencia renal crónica (IRC), la cual es

responsable de índices altos de mortalidad (del 10 a 20% de los pacientes con diabetes y 34% de hipertensos; OMS, 2012). Para entender qué es la insuficiencia renal crónica, es necesario considerar las funciones básicas del riñón: a) Excretoras y de reabsorción, mediante la filtración de la sangre y la eliminación de agua; filtración de productos tóxicos como la urea, creatinina, ácido úrico y fósforo; retención de nutrientes tales como proteínas, glucosa, vitaminas, y hormonas. b) Regulación del medio interno mediante el equilibrio sodio-agua, el control de la concentración de sales como potasio, calcio, fósforo y magnesio, y la eliminación de productos ácidos. c) Función endócrina. Fabrica las hormonas renina, la eritropoyetina, y activa la vitamina D, el calcio y el fósforo (Weisbord et al. 2005). En este trabajo se hace referencia a la enfermedad renal crónica (ERC; Soriano, 2004) como el proceso de afectación de la función renal desde sus primeros antecedentes hasta los estados crónicos avanzados de clara insuficiencia en que puede hablarse con toda propiedad de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT); afectación terminal que de manera necesaria exige procesos dialíticos o trasplante renal (Soriano, 2004; Fundación Nacional Kidney, K/DOQI, por sus siglas del inglés National Kidney Foundation 2002). La ERC ha sido definida como un padecimiento orgánico-funcional que implica la pérdida irreversible y progresiva de la función renal; de manera muy concreta de la tasa de filtración glomerular (TFG), por un aclaramiento de la creatinina menor a 60 mL/ min/ 1,73 m2, o por la presencia de daño renal manifestado en particular por excreciones urinarias o proteínas elevadas, de forma persistente durante al menos 3 meses (Levey et al. 2003). La ERC se enriquece de un círculo vicioso en el que el deterioro acarrea más daño: ante la pérdida de las nefronas (unidades estructurales y funcionales básicas del riñón que llevan a cabo el filtrado de la sangre), este órgano reaccionará con una hiperactividad de las nefronas aún funcionales para compensar las pérdidas, a esto se le conoce como “hiperfiltración glomerular”, que a su vez producirá que los glomérulos (tejido que se forma en partes del riñón) y que sirven como filtros para ayudar al cuerpo a eliminar sustancias dañinas, que al cicatrizar evitan realizar su función; a esto se le conoce como “glomeruloesclerosis”, y provoca una nueva pérdida de nefronas funcionales, por lo que el ciclo se repite de manera indefinida, con un daño progresivo y con el agotamiento funcional del riñón (Levey et al. 2003). Cuando la ERC no es atendida de manera correcta puede dar lugar al síndrome urémico. Éste es un estado tóxico derivado de la incapacidad de los riñones para eliminar sustancias dañinas a través de la orina; el estado de intoxicación resultante en la sangre compromete diversos sistemas del organismo, por lo cual se produce un deterioro cuantitativo y cualitativo global del estado de bienestar; de forma clínica, su expresión no es específica y da como resultado una sintomatología compleja (Weisbord et al. 2005). La historia natural de la ERC indica que la TFG disminuye a lo largo del tiempo, progresando hacia estapas más avanzadas de IRC. La K/DOQUI (2002), ha propuesto una clasificación por etapas de la ERC (cuadro 6-1), con el objetivo de aunar criterios y facilitar el diagnóstico precoz de la enfermedad, de manera independiente de la causa.

Cuadro 6-1. Intervención psicológica en pacientes y CPI, con base en el estadio de la ERC Periodo de establecimiento de la ERC 2

Criterios K/DOQI (2002). FG en mL/min/1,73 m

Estadio

Descripción

Abordaje médico

Abordaje psicológico con el paciente

Abordaje psicológico con el CPI

Estrategias Periodo inicial • Riesgo aumentado de ERC • (FG: ≥ 60 con factores de riesgo*)

Screening, reducción de los factores de riesgo para insuficiencia renal crónica

1

• Daño renal** con FG normal • (FG: ≥ 90)

Prever diagnóstico precoz de ERC. M edidas preventivas de progresión de la ERC y de patología cardiovascular

2

• Daño renal** con FG disminuida en forma ligera • (FG: 60 a 89)

-----

Estrategias de intervención para el retardo de la progresión de la ERC, enfocada a: 1. Promover y mantener comportamientos protectores de la salud (adherencia terapéutica): a) Ingesta adecuada del medicamento b) Dieta c) Implementación de actividad física d) Eliminación del tabaco 2. M onitoreo e intervención en el estado emocional, para prevenir trastornos y la afectación en la adherencia terapéutica: Reestructuración cognitiva a) Restructuración de creencias desadaptativas referentes a la enfermedad

Estrategias de intervención psicológica para prevenir el desgaste del cuidador primario:

b) Psicoeducación en diálisis, resulta indispensable sensibilizar al paciente en caso de que tenga que iniciar el proceso dialítico a corto plazo

Estrategias de intervención psicológica para prevenir el desgaste del cuidador primario:

a) Entrenamiento en habilidades sociales, que el CPI pueda pedir ayuda en el cuidado del paciente sin experimentar culpa, con la finalidad de que la responsabilidad no se vuelva una demanda absoluta de todos sus recursos y por consecuencia una carga insostenible b) Solución de problemas c) Restructuración cognitiva d) Psicoeducación en diálisis, es necesario que el familiar se sensibilice respecto al proceso dialítico en caso de tener que auxiliar o acompañar al paciente en este proceso

Periodo pre-dialítico 3

FG disminuida de manera moderada (FG: 30 a 59) Previsión

Tratamiento preventivo y de complicaciones, renal y cardiovascular

4

FG disminuida de manera grave (FG: 15-29) Previsión

Alto riesgo de progresión a estapa 5 y de alteraciones cardiovasculares

Periodo Dialítico 5

Fallo renal. Insuficiencia renal crónica terminal

a) Entrenamiento en habilidades sociales, que el CPI pueda pedir ayuda en el cuidado del paciente sin experimentar culpa, con la finalidad de que la responsabilidad no se vuelva una demanda absoluta de todos sus recursos y por consecuencia una carga insostenible b) Solución de problemas c) Restructuración cognitiva d) Psicoeducación en diálisis, es necesario que el familiar se sensibilice respecto al proceso dialítico en caso de tener que auxiliar o acompañar al paciente en este proceso

(FG: < 15 o diálisis) Proceso adaptativo al periodo dialítico I. Notificación

Informar al paciente de la necesidad de dializar Presentar caso al comité de diálisis

II. Implantación e Control de inicio de tratamiento tratamiento dialítico III. Adaptación

Apoyar la toma de decisiones con respecto a la aceptación / rechazo de diálisis 1. Promover y mantener comportamientos protectores de la salud (adherencia terapéutica): a) Ingesta adecuada del medicamento b) Dieta c) Implementación de actividad física d) Eliminación del tabaco 2, M onitoreo e intervención en el estado emocional, para prevenir trastornos y la afectación en la adherencia terapéutica: reestructuración cognitiva a) Restructuración de creencias, con especial atención en el riesgo suicida 3. Intervención en crisis, en caso de ser necesario, pues la noticia de iniciar tratamiento sustitutivo, puede conformar un impacto emocional grave 4. Toma de decisiones, guiar al paciente en cuanto a costobeneficio, cual es la mejor opción para establecer una calidad de vida óptima 5. Capacitación en diálisis, que el paciente conozca el método apropiado para realizar el tratamiento sustitutivo y de esta manera, evita en la medida de lo posible, complicaciones

Apoyo al paciente en el proceso de diálisis e intervención para prevenir o manejar el desgaste en el cuidador a) Entrenamiento en habilidades sociales, que el CPI pueda pedir ayuda en el cuidado del paciente sin experimentar culpa, con la finalidad de que la responsabilidad no se vuelva una demanda absoluta de todos sus recursos y por consecuencia una carga insostenible b) Solución de problemas c) Restructuración cognitiva d) Capacitación en diálisis, que el familiar conozca el método apropiado para realizar el tratamiento sustitutivo en caso de que tenga que auxiliar al paciente con el mismo

1. Promover y mantener comportamientos protectores de la salud (adherencia terapéutica): a) Ingesta adecuada del medicamento b) Dieta c) Implementación de actividad física d) Eliminación del tabaco 2. M onitoreo e intervención en el estado emocional, para prevenir trastornos y la afectación en la Adherencia Terapéutica: Reestructuración cognitiva 3. Restructuración de creencia, con especial atención en el riesgo suicida 4. M anejo de contingencias, con la finalidad de brindar estrategias al paciente en caso que se lleguen a presentar complicaciones propias del procedimiento sustitutivo o de

Apoyo al paciente en el proceso de diálisis e intervención para prevenir o manejar el desgaste en el cuidador a) Entrenamiento en habilidades sociales, que el CPI pueda pedir ayuda en el cuidado del paciente sin experimentar culpa, con la finalidad de que la responsabilidad no se vuelva una demanda absoluta de todos sus recursos y por consecuencia una carga insostenible b) Solución de problemas c) Restructuración cognitiva d) Psicoeducación en complicaciones propias del tratamiento sustitutivo

la IRC a) Psicoeducación en complicaciones b) Reforzar autoestima c) Entrenamiento en solución de problemas d) Entrenamiento en habilidades sociales IV. Seguimiento del tratamiento

Control de infecciones

Hospitalizaciones Supervisión y por peritonitis cambio de línea, catéter, Cambio de tratamiento sustitutivo Agotamiento

V. Fin del tratamiento Imposibilidad de seguir con diálisis

Desenlace

etc.

Estrategia de intervención para el afrontamiento de situaciones críticas: 1. Promover y mantener comportamientos protectores de la salud (adherencia terapéutica): a) Ingesta adecuada del medicamento b) Dieta c) Implementación de actividad física d) Eliminación del tabaco 2. M onitoreo e intervención en el esta do emocional, para prevenir trastornos y la afectación en la adherencia terapéutica: Reestructuración cognitiva a) Restructuración de creencia, con especial atención ansiedad hospitalaria (en caso de ingresos a hospital) y riesgo suicida 3. M anejo de contingencias, con la finalidad de brindar estrategias al paciente en caso que se lleguen a presentar complicaciones propias del procedimiento sustitutivo o de la IRC a) Psicoeducación en complicaciones b) Reforzar autoestima c) Entrenamiento en solución de problemas d) Entrenamiento en habilidades sociales 4. Acompañamiento emocional

Apoyo al paciente en el proceso de diálisis e intervención para prevenir o manejar el desgaste en el cuidador a) Entrenamiento en habilidades sociales, que el CPI pueda pedir ayuda en el cuidado del paciente sin experimentar culpa, con la finalidad de que la responsabilidad no se vuelva una demanda absoluta de todos sus recursos y por consecuencia una carga insostenible b) Solución de problemas c) Restructuración cognitiva d) Psicoeducación en complicaciones propias del tratamiento sustitutivo

1. Intervención en crisis, cuando se 1. Intervención en crisis le confirma al paciente que está en 2. Orientación sobre cómo manejar la noticia fase terminal con el paciente 2. Intervención orientada al bien 3. Acompañamiento emocional, el bien morir, morir para el paciente y familia, es un evento con una carga emocional grave, con la finalidad de la aceptación es es necesario que el familiar no se perciba necesario ir cerrando áreas solo importantes en la vida del paciente y la posibilidad de despedirse de los seres queridos 3. Acompañamiento emocional, el bien morir es un evento con una carga emocional grave, es necesario que el paciente no se perciba solo en este proceso 1. Intervención en crisis 2. Acompañamiento emocional Intervención sobre el manejo del duelo, para

evitar la patologización del mismo

Martínez, Pérez, Llamas-Fuentes y Legido (2005), han reportado que en fases iniciales de la ERC, los pacientes suelen estar asintomáticos; sin embargo, en la medida en que la enfermedad evoluciona (cuando la TFG disminuye por debajo de 30 mL/min), se pueden presentar síntomas (sensación de cansancio o falta de energía, dificultad para dormir, picazón, dolor en articulaciones o huesos, entumecimiento, hormigueo en los pies, desnutrición, decremento en el deseo y actividad sexuales, boca seca), que deterioran de manera significativa la calidad de vida. No obstante, cuando evoluciona a IRC (etapa 4 y 5, p. ej. cuadro 6-1), resulta indispensable someter a los pacientes a tratamiento sustitutivo ya que es necesario para la sobrevivencia; dicho procedimiento es muy invasivo con efectos secundarios adicionales como desnutrición (debida a la eliminación de nutrientes), insomnio, fatiga, pérdida de la movilidad, cansancio, palidez, hinchazón en pies y tobillos, y mal sabor de boca (consecuencia de la falta de eliminación de los desechos). Estos síntomas suelen agudizarse con el paso del tiempo en tratamiento (Weisbord et al. 2005). Las opciones de tratamiento sustitutivo para la ERC son la hemodiálisis (HD), la diálisis peritoneal continúa ambulatoria (DPCA); la diálisis peritoneal automatizada (DPA), y el trasplante renal (TR; Islas, Ramos, Aguilar; García, 2006). Para la HD el paciente debe asistir por lo menos tres veces a la semana a la unidad renal de una clínica u hospital, y permanecer de 3 a 4 h mientras trascurre el procedimiento. Éste se lleva a cabo mediante un dispositivo para el filtrado de la sangre del paciente; la cual es extraída en forma paulatina, filtrada, y reingresada al organismo una vez que ha sido desprovista de los desechos urémicos de la IRC (Islas et al. 2006). La diálisis peritoneal es el procedimiento más antiguo utilizado en el tratamiento de la ERC y consiste en infundir de 1 a 3 litros de una solución dializante en el interior de la cavidad peritoneal. Esta sustancia permanecerá ahí durante algunas horas hasta ser extraída junto con los materiales tóxicos recolectados. El procedimiento se puede llevar a cabo en el domicilio del paciente y requiere absoluta limpieza y un entrenamiento sencillo pero minucioso. Entre las principales consecuencias de este procedimiento se encuentran las infecciones ocasionadas por descuidos en el procedimiento (peritonitis), y complicaciones médicas y metabólicas inherentes a la técnica. La peritonitis es la dificultad más recurrente derivada de esta técnica dialítica; entre 60 y 80% de los pacientes la sufren (González, 2012). Por último, en el TR existe la posibilidad de que el órgano sea rechazado, por lo que suelen prescribirse fármacos inmunosupresores (González, 2012). Todos los tratamientos antes mencionados deben acompañarse de una dieta estricta para controlar los niveles de fósforo, potasio, sodio y calcio. También se restringe la ingesta de líquidos y el consumo de medicamentos (González, 2012). Queda claro que la ERC es un padecimiento progresivo y con alto nivel de demanda que exigirá una amplia variedad de los recursos adaptativos tanto del paciente como de su familia con importantes consecuencias a nivel psicológico. En una muestra de 83 pacientes mexicanos con IRCT, Rivera-Ledesma, Montero-López Lena y Sandoval-Ávila (2012), hallaron que 19.2% (N=16), mostraron desajuste psicológico significativo en variables

como depresión, desesperanza y soledad. Otros pacientes con un ajuste psicológico mejor conservado (39.8%, N=33), presentaron, sin embargo, niveles bastante altos de desesperanza. Este desajuste psicológico se asoció en forma directa y significativa con la calidad de vida de aquellos pacientes que no recibían atención psicológica al momento de la investigación. De hecho, en México no parece existir una verdadera preocupación en las autoridades por brindarle al individuo con ERC la atención psicológica que de manera obligada reclama la atención multidisciplinaria sugerida por diversos clínicos e investigadores. En el país existen hospitales generales donde sólo hay un psicólogo para atender las necesidades de todos los pacientes que ahí se les brinda el servicio. ¿Qué tan necesaria es la atención psicológica? En la investigación de Rivera-Ledesma et al. (2012), los pacientes con desajuste emocional mostraron un afrontamiento cognitivo-disfuncional; es decir, un comportamiento pasivo acompañado de un profundo sentimiento de desesperanza con respecto al tratamiento médico, y sentimientos de soledad e ideación suicida asociados de manera significativa a un afrontamiento emotivo-agresivo que cristalizaba en una deficiente adherencia terapéutica a la dieta y la diálisis. Se ha sugerido que esta pasividad puede leerse también como una expresión de actos suicidas (Cepeda et al. 2007). Asimismo, los pacientes entrevistados con presencia de desajuste psicológico suelen afrontar su situación con empleo muy bajo de estrategias centradas en la solución de problemas, una alta expresividad emocional abierta y una alta autofocalización negativa. Todo esto en conjunto parece fundamentar una baja adherencia terapéutica traducida en recaídas, incremento de estadía hospitalaria, mayor consumo de medicamentos y complicaciones en el cuadro clínico. En la misma investigación (Rivera-Ledesma et al. 2012), el estilo de afrontamiento fundado en aspectos de orden espiritual (p. ej., Rivera-Ledesma, Montero-López; ZavalaJiménez, 2013; lo espiritual se entiende a partir de dos aspectos independientes: una espiritualidad centrada en lo divino [relación con aquello que el sujeto considera lo divino], y otra centrada en aspectos de orden existencial [vida con sentido, integración con el otro, aceptación mutua]), evidenció que aunque la espiritualidad divina no se asoció con el desajuste psicológico (ansiedad, desesperanza, soledad, ansiedad ante la muerte, ideación suicida), en ningún sentido, por arriba de una correlación igual o mayor a 0.40, la espiritualidad existencial sí se asoció de manera significativa (p Ehrenzweig y Marván, en revisión. Fatalistic beliefs and cervical cancer screening among Mexican women Under submission in Health Care International for Women. Baron-Epel, O., Friedman, N.; Lernau, O. (2009). Fatalism and mammography in a multicultural population. Oncology Nursing Forum,36, 355-361. doi: 10.1188/09.ONF.353-361 Behbakht, K., Lynch, A., Teal, S., Degeest. K.; Massad, S. (2004). Social and Cultural Barriers to Papanicolaou Test Screening in an Urban Population. Obstet Gynecol.,104: 1355–61. Byrd, T.L., Peterson, F. K., Chávez, R.; Heckert, A. (2004). Cervical Cancer Screening Beliefs Among Young Hispanic Women. Preventive Medicine. 38:192– 197 CCA (2012, dic). Progreso en la Prevención del Cáncer Cervicouterino: Informe de Cervical Cancer Action. Conner, M.; Norman P. (2005). Predicting health behavior: A social cognition approach. In Conner, M.; Norman, P. Predicting health behavior. Second Edition. Open University Press. England.1-27. Dilts, R., Hallbom, T.; Smith, S. (1996). Las Creencias. Caminos hacia la salud y el bienestar. Ediciones Urano. Argentina. Ehrenzweig Y., Marván M. L.; Acosta E.A. (2013). Conocimientos sobre la prevención del cáncer cervicouterino, locus de control y realización del Papanicolaou. Revista Psicología y Salud. 23(2):161-169. Espinosa, K.; Gallo, L. C. (2011). The relevance of fatalism in the study of Latinas’ cancer screening behavior: A systematic review of the literature. International Journal of Behavioral Medicine, 18, 310-318. doi: 10.1007/s12529-010-9119-4. Ferlay, J., Shin, H-R, Bray, F., Forman, D., Mathers, C.; Parkin, D.M. (2010) Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. International Journal of Cancer, 127, 2893–2917. Flórez, K. R., Aguirre, A. N., Valadrich, A., Céspedes, A. et al. (2009). Fatalism or destiny? A qualitative study and interpretative framework on dominican women’s breast cancer beliefs. Journal of Immigrant and Minority Health, 11, 291-301. doi: 10.1007/s10903-008-9118-6. GLOBOCAN (2008) v1.2. Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available from: http://globocan.iarc.fr.

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CAPÍTULO 8 Dimensión ambiental en la prevención de estrés en cuidadores primarios en salas de espera hospitalarias1 Patricia Ortega Andeane

INTRODUCCIÓN El impacto del ambiente físico en el bienestar de usuarios de centros de atención para la salud ya sean hospitales, clínicas o consultorios ha sido un tema de gran atención por diversos investigadores alrededor del mundo, no sólo en el campo de la psicología sino

también en el ámbito del diseño ambiental; prueba de ello es la revisión de Ulrich, Zimring, Zhu, DuBose, Seo y Choi (2008) en donde presentan evidencia empírica de un gran número de trabajos. En un estudio ya clásico, Ulrich (1984) evaluó el impacto del ambiente edificado en individuos recién operados de vesícula biliar e identificó que en promedio aquellos que tenían acceso visual a una ventana con paisaje verde en comparación con otros pacientes en condiciones similares, excepto que la vista de su ventana era hacia una pared de ladrillos, fueron dados de alta en menor tiempo, requirieron menos cantidad de analgésicos y reportaron pocas quejas con las enfermeras. Lo anterior está basado en el concepto de biofilia, que es la atracción humana hacia la naturaleza; el término tiene su origen de las raíces griegas “amor por la vida” y fue acuñado por Erich Fromm. En el decenio 1980-89, el biólogo Edward O. Wilson difundió el término y se convirtió en el pionero de una nueva escuela de pensamiento enfocada a la necesidad biológica del ser humano por conectarse con la naturaleza y que por tanto, puede ser afectado de manera física, social y mental por ella. Wilson (1984) señaló que además de responder de forma positiva a la naturaleza, hay fundamentos genéticos; lo cual implica que dicha respuesta tuvo un significado adaptativo durante la evolución. Esta investigación ha demostrado que el incorporar elementos de la naturaleza al espacio interior de escenarios proporciona un efecto positivo en sus habitantes. Ya desde los tiempos de Florence Nightingale (1860) en hospitales europeos y americanos se identificaba la presencia de áreas jardinadas y de plantas como un rasgo sobresaliente en tales instalaciones; sin embargo, con el paso del tiempo, en aras de controlar la posibilidad de infecciones y en un énfasis por institucionalizar y bajo el supuesto de hacer más funcionales los hospitales, se puso poca atención en crear ambientes que pudieran ofrecer calma a los pacientes por medio del manejo de áreas verdes (Ulrich, 2003). En la actualidad existe mayor acuerdo internacional por brindar ambientes hospitalarios eficientes y con disminución de fuentes de infección, pero también por tratar de ofrecer ambientes positivos tanto para los propios pacientes como para el cuerpo médico y familiares. Por otra parte, también desde hace tiempo Shumaker y Pequegnat (1989) destacaban cómo la organización ambiental y el diseño de los escenarios para el cuidado de la salud pueden afectar en forma directa la recuperación de la salud y, o el bienestar de sus usuarios, o ambos en diversas maneras, entre las cuales destacan dos aspectos: a) impidir la entrega y recepción efectiva e inmediata de la atención de la salud al crear, desde la perspectiva de los pacientes y de sus familiares. Por ejemplo, al encontrar una difícil orientación y desplazamiento en el escenario hospitalario; asimismo, las características físicas del ambiente, iluminación insuficiente, ruido, largas distancias entre áreas médicas relacionadas pueden impedir de manera indirecta la atención inmediata del paciente; y b) al crear un ambiente estresante para los diversos usuarios, debido a que las características físico-arquitectónicas del hospital impidan el logro de una meta en lugar de facilitarla, como sería el brindar la atención médica oportuna y eficiente. El presente trabajo abordará el papel del ambiente físico y su influencia en la generación

del estrés en cuidadores primarios informales en escenarios para el cuidado de la salud pediátrica.

IMPACTO DEL AMBIENTE EN PACIENTES Y FAMILIARES Si se toma en cuenta el papel central que tienen los pacientes en un escenario hospitalario, es posible observar diversos desajustes debido al ambiente; los cuales deben entenderse con base en el concepto de ajuste o congruencia ambiente-persona, el cual es útil para describir el grado en el cual un ambiente acomoda, facilita o apoya las necesidades y conductas relevantes del individuo o de los usuarios que lo ocupan o lo utilizan. Se define como máximo ajuste a la relación de la persona con su ambiente, en el cual el individuo o el grupo logra sus metas con el máximo apoyo y la mínima interferencia del ambiente físico; de manera contraria, con el mínimo ajuste la gente recibe el menor apoyo y la máxima interferencia del ambiente. De acuerdo con lo anterior, es posible identificar procedimientos de la práctica diaria hospitalaria que abarcan el ambiente social y su efecto en la estancia del paciente, donde se empieza con la despersonalización que ocurre en diversas formas como la excesiva rutina en los procedimientos de tratamiento, la demora y falta de sensibilidad de los trámites burocráticos hacia los pacientes, el trato impersonal, poco digno y humano hacia éstos por parte del equipo de salud, la ausencia de información al enfermo sobre su salud o la naturaleza del tratamiento médico. Pero aquí no sólo se hace referencia a estas prácticas ya muy conocidas en el sistema de salud mexicano, sino también a las revisiones o auscultaciones médicas, que se realizan en cuartos extraños o poco familiares, vestido con ropas inusuales y con restricciones al pudor, los cuales someten al paciente a procedimientos poco comunes que rompen con las costumbres o valores tradicionales como es el caso de la endoscopía, donde la persona está rodeada de sofisticados equipos y en la mayoría de los casos se le brinda poca o nula información sobre el procedimiento médico al que será sometido el paciente, con lo cual se establece una situación estresante para él; la cual, en gran parte, es producto de la carencia de control sobre su ambiente (Ortega, Mercado, Reidl; Estrada, 2005). La organización física de los hospitales conlleva mensajes ambiguos para el paciente y sus familiares. El espacio físico, instrumental, equipo médico y el personal responsable del cuidado puede ser interpretado de diversas maneras por los receptores del tratamiento; por ello en el presente capítulo se tratará de dar cuenta de cómo el ambiente físico está asociado a diversas manifestaciones del estrés y se considera la posibilidad de que sea utilizado como una herramienta para la prevención y reducción de problemas de tipo psicológico y social en usuarios de escenarios dedicados para el cuidado y la atención de la salud.

ESTRÉS De acuerdo con Evans y Cohen (1987) el estrés es el resultado del desequilibrio entre las necesidades del individuo y los atributos del ambiente y se refiere al proceso de respuesta ante situaciones demandantes, sobreestimulantes o amenazantes para el bienestar del individuo. En ese mismo sentido, Lazarus (1990) bajo una perspectiva transaccional, plantea que el estrés no proviene ni del ambiente ni de la persona, sino que refleja la conjunción de la persona con ciertos motivos y creencias en un ambiente cuyas características ponen en situación de daño, amenaza o desafío al individuo de acuerdo a sus características personales. La transacción también implica procesos; es decir, las relaciones del estrés no son estáticas, sino que de forma constante cambian como resultado de un continuo interjuego entre la persona y su ambiente. El estrés es un proceso multivariado que involucra entradas, salidas y procesos mediadores en la valoración y el afrontamiento, donde existe una constante retroalimentación con los acontecimientos, basados en los cambios de las relaciones persona-ambiente, tanto en la forma del afrontamiento como en la valoración. Si se considera a aquél como la respuesta adaptativa al estrés, de acuerdo con la definición de Lazarus y Folkman (1984, p. 164) como los “esfuerzos cognoscitivos y comportamentales cambiantes en forma constante para manejar las demandas específicas externas o internas valoradas como excedentes o que desbordan los recursos del individuo”. Selye (1973), menciona que prolongadas exposiciones al estrés pueden deteriorar los recursos físicos y psicológicos del individuo. Así, los pacientes hospitalizados pueden presentar un alto nivel de vulnerabilidad al estrés debido a los recursos disminuidos de afrontamiento. Acorde con lo anterior, Folkman, Schaefer y Lazarus mencionan (1979, p. 29) “...una persona que se encuentra enferma, cansada, frágil o de alguna manera debilitada tiene menor energía para desarrollar el afrontamiento”. Los recursos de afrontamiento también se ven mediados por la dependencia de su propio rol y por el hecho de que se encuentran en un ambiente extraño que los despersonaliza y no les ofrece posibilidades de control sobre su persona o sobre el ambiente que los rodea. En especial si esta hospitalización es pediátrica, en donde el ambiente del hospital se torna un lugar complejo, con una arquitectura y diseño impersonal, poco familiar y fríos, alejados del concepto de ambiente acogedor cotidiano que debería rodear al niño. La hospitalización es tan estresante para un infante como para los padres, o quizá lo sea más para estos últimos. Los padres de niños hospitalizados reportan gran variedad de reacciones negativas como ansiedad, miedo, indefensión, depresión, confusión, alteración del sueño, pensamientos intrusivos y un deterioro en la ejecución de sus tareas (Berenbaum; Hatcher, 1991).

IMPACTO DEL AMBIENTE FÍSICO

Ya desde 1992 Ortega evaluó la satisfacción ambiental en un hospital general privado al identificar las necesidades específicas para cada grupo de usuarios: médicos, enfermeras, pacientes, familiares, directivos, trabajadores y cuerpo de voluntariado, a fin de ofrecer mejoras en el diseño arquitectónico del hospital. De entre las razones por las que los pacientes no se volverían a internar en dicho nosocomio se identificaron fuentes estresantes como ruido, falta de privacidad, fallas en la señalización, deficiente sistema de orientación, inadecuada imagen que no demostraba superioridad técnica y especializada, entre otros resultados. En este estudio se demostró la relevancia que juega el ambiente físico en la prevención y reducción de la problemática psicológica de los usuarios bajo tres perspectivas: a) la evaluación de los efectos del diseño del hospital sobre la interacción social; b) los estresores que se generaban en el medio hospitalario y, c) la posibilidad de control personal que se tenía sobre el ambiente (Ortega-Andeane, 1994).

IMPACTO DEL AMBIENTE FÍSICO EN SALAS DE ESPERA Ortega y colaboradores (2001) identificaron el nivel de estrés reportado por pacientes y familiares en una sala de espera de consulta externa de un hospital de rehabilitación infantil, el estrés estuvo asociado sobre todo con variables que tienen que ver con la evaluación y humedad del ambiente. En otras palabras, se señala que en la medida en que hay más ruido, olores desagradables, calor y humedad, y son menos adecuados tanto la iluminación, la ventilación, la limpieza del lugar, la comodidad de las sillas, la decoración, la ubicación de la sala, el acceso a los sanitarios es más complicado, entonces los niveles de estrés son mayores en los padres y en sus hijos. Tanto Ortega y Aguilar (2003) como Ortega-Andeane y Estrada-Rodríguez (2010) han generado modelos que dan explicación sobre diversos indicadores en la generación del estrés ambiental en pacientes que aguardan su consulta en salas de espera hospitalarias, las variables vinculadas con el impacto ambiental de las salas han sido: la percepción inadecuada del espacio, su falta de equipamiento, problemas con funcionalidad, orientación y señalización, valoración de factores ambientales negativos y de su estancia en la sala, significado inadecuado producto del ambiente físico y social, alta densidad social y temperatura ambiental extrema; así como una deficiente evaluación de la calidad de la atención, debido a problemas con la confianza y seguridad en el servicio médico, la calidad humana de la atención y el elevado tiempo de espera; la gravedad de la enfermedad y el agotamiento en pacientes, entre otros factores.

REGULACIÓN DEL CONTACTO SOCIAL: LA PRIVACIDAD El estudiar la privacidad ofrece una panorámica de los procesos regulatorios de la

interacción del paciente con otros individuos y del papel del ambiente en términos de los ofrecimientos que brinda el espacio en el que se desarrollan dichas relaciones. De acuerdo con Altman (1975), la privacidad es un proceso por el cual las personas controlan el acceso a sí mismos o a su grupo y una condición de distancia selectiva o de privacidad. Implica una continua necesidad humana de estar con otros y a la vez de estar solos. La privacidad no puede ser vista como condición absoluta, sino como un requerimiento dinámico que motive a los individuos a buscar niveles óptimos de interacción, así como control sobre quién tiene acceso a cada sujeto o a su grupo y bajo qué circunstancias. Esta característica óptima significa que demasiada privacidad, tal como aislamiento social, o muy poca privacidad, tal como hacinamiento, es insatisfactoria y crea desequilibrios que pueden tener consecuencias serias sobre el propio bienestar (Pedersen, 1997). En un contexto hospitalario Stewart-Pollack y Menconi (2005) señalan que las necesidades de privacidad en los ambientes para el cuidado de la salud incluyen: a) soledad para la contemplación y la autonomía; b) intimidad entre el personal médico y pacientes, entre los pacientes, la familia y entre el personal médico; c) aislamiento o reserva, un tipo de privacidad informativa o confidencial, de modo que los pacientes puedan proteger la información sobre sí mismos contra la intromisión de extraños; d) anonimato: un tipo de privacidad que el paciente experimenta a menudo cuando se siente desamparado, impotente y despersonalizado. El fracaso en el nivel de privacidad deseado provoca desequilibrio en quien lo padece; además, produce un desgaste físico y psicológico en la búsqueda de adaptación a las circunstancias y, en caso extremo, suelen presentarse sentimientos de pérdida de individuación, de desnudez social o causar fallas en la percepción. El deseo de privacidad puede llevar al individuo a buscar un tranquilo rincón dentro de un ambiente complejo. En tales circunstancias el espacio cobra importancia, pero también es relevante el considerar si el individuo desea brindar información de sí mismo a otros. Cuando no se dan las condiciones para la privacidad por condiciones socioambientales, entonces pueden presentarse conductas negativas que les generan tensión y, o estrés, o ambas que en ocasiones generan agresividad e inconformidad (Mercado, Ortega, Luna; Estrada, 1995). En un estudio con pacientes hospitalizados con cáncer se identificó el efecto del diseño del cuarto y la necesidad de privacidad (Ortega-Andeane, Irepan-Aguilar, Cantu de León; Estrada-Rodríguez, 2010), en el cual se identificó que en especial cuando se trata de pacientes internos y externos con enfermedades terminales, los factores de personalidad pueden tener gran influencia en la percepción de su pobre entorno ambiental y de sus necesidades (Ortega; Dumitru, 2006; Ortega; Reyes, 2008). De los resultados obtenidos se ha podido observar cómo los escenarios pobres desde el punto de vista ambiental, generaron evaluaciones diferenciales negativas en comparación con los que tenían espacios mejor equipados o enriquecidos. Al respecto, Valdés y Flores (1992) también identificaron cómo en niños hospitalizados las características físico-arquitectónicas del escenario y su clima social pueden originarles

angustia y, en casos extremos, incluso pánico. Los autores reportan cómo se desarrollan importantes agentes estresantes como son la separación de la madre, el ambiente hospitalario, los procedimientos dolorosos en la atención y en la intervención quirúrgica. Se toma en consideración que para el niño no sólo son estresantes las incomodidades que generan una intervención quirúrgica sino también factores como la ausencia de los padres, el aislamiento y la poca estimulación; así como características físicas y de organización como son el adaptarse a nuevos horarios, reglas y objetos extraños presentes en el hospital y que son por completo ajenas a él, por lo cual generan así un ambiente ansiógeno y estresante poco propicio para su recuperación. Estos autores concluyen que es un hecho evidente que la hospitalización en un niño resulta ser un acontecimiento en sumo estresante. Por otra parte, cuando un miembro de la familia enferma de manera crónica, también todos los demás integrantes de la familia padecen los efectos del estrés, al sufrir el proceso de la enfermedad, pasan por sus diferentes niveles desde el diagnóstico hasta el tratamiento así como la experiencia del internamiento y con frecuencia de múltiples entradas y salidas del hospital. Cada uno afronta todo el proceso de la enfermedad de diversas maneras y aquí es donde el papel del cuidador primario se torna indispensable y muy relevante; sobre todo cuando se trata de pacientes pediátricos. Factores relacionados con el estrés parental son la edad del niño y de los padres, así como la experiencia previa de la enfermedad y la hospitalización, a esto se suma la falta de control sobre el entorno, la alteración de la rutina cotidiana, el número de hijos, la distancia entre el hogar y el hospital, la percepción de la gravedad de la enfermedad y el estrés personal y familiar prehospitalario (Berenbaum; Harcher, 1991). Por otra parte, los padecimientos crónicos presentan síntomas con un curso prolongado que afectan a uno o más sistemas de órganos y pueden perjudicar el estado de salud física o psicológica, por lo que influyen en el funcionamiento de sus cuidadores (ToledanoToledano, 2012). Como ya se ha mencionado, la cronicidad pediátrica constituye un acontecimiento vital que afecta al paciente y a su familia; es decir, algunos niños y adolescentes con enfermedades crónicas y sus familiares pueden sufrir altos niveles de estrés y, en consecuencia requerir una cantidad importante de tiempo, energía y recursos personales para sobrellevar los estresores y las exigencias asociadas a la enfermedad, con efectos en la calidad de vida y el funcionamiento familiar (Toledano-Toledano, 2012). A las mujeres se les ha asignado de manera predominante el papel de cuidadoras de la salud de los niños y de los ancianos, inclusive de los suegros (Cancian; Olikes, 2000); por lo que se ha comprobado cómo el papel de cuidador asignado a mujeres en comparación con hombres, conlleva a sufrir de mayor estrés y depresión (Chesley; Moen, 2006), en tanto que a los varones los conduce a incrementar su seguridad sobre su crecimiento personal. Lo anterior es el resultado de la percepción de mayor carga y número de actividades que deben realizar las mujeres en comparación con los hombres (Pinquart; Sorensen, 2006). Sin embargo, en un metaanálisis sobre los efectos del cuidador primario sobre su salud, se han identificado resultados combinados. En tanto que a las mujeres se les ha asociado con mayor estrés y autorreportes de consecuencias negativas sobre su

salud, en los hombres se ha asociado con mayores efectos fisiológicos como mayor nivel de glucosa, masa corporal e insulina (Zhang, Vitaliano; Lin, 2006). Como parte de la carga que conlleva de manera directa el papel de los cuidadores de pacientes pediátricos, éste versa sobre la toma de decisiones en relación a tratamientos médicos, colaborar en la atención médica del paciente, así como en la reestructuración de los roles y responsabilidades familiares. La percepción de carga del cuidador primario afecta la prestación de servicios de larga estancia, así como la calidad de vida de los cuidadores (Montorio, Izal, López; Sánchez, 1998). La carga tiene que ver con la dedicación al desempeño de las tareas que deben realizar, el tiempo de dedicación, las actividades objetivas que desempeña el cuidador y la exposición a situaciones estresantes en relación a los cuidados. De acuerdo con la definición de Zarit, Reever y Bach-Peterson (1980) es la percepción que el cuidador tiene de las demandas del medio relacionadas con su rol de cuidador y los recursos con que cuenta para satisfacer dichos requerimientos. El diseño físico de hospitales pediátricos y en especial el de las salas de espera, así como los sistemas de organización en hospitales generales públicos en México, se convierten en ambientes diferentes, extraños y con frecuencia amenazantes tanto para los infantes como para los cuidadores primarios. En virtud de que por un lado se tiene la situación de vulnerabilidad de las pacientes pediátricos que por su propio estado de salud física, los hace menos resistentes para atenuar el impacto del ambiente físico y social y por otra parte, los cuidadores primarios sufren de estrés psicológico por su propia situación de ansiedad constante, y por parte de la institución, la excesiva demanda de atención en los hospitales públicos provoca que la calidad de los servicios no sea la más adecuada. Los cuidadores primarios tienen un papel significativo en la hospitalización pediátrica como principales figuras de apoyo y el personal médico y paramédico es cada vez más consciente de esta realidad. Por tanto, es necesario involucrar a los padres de forma activa en la prevención de respuestas negativas en cualquier momento. Razón por la cual, el control de sus emociones y comportamiento repercute sobre las del paciente pediátrico de modo positivo. Asimismo y de acuerdo con lo reportado con antelación, las salas de espera y de admisión se convierten en lugares focales en la planeación, organización y diseño ambiental de centros de atención a la salud. Lo anterior se vuelve prioritario en las instituciones oficiales de salud mexicanas, ya que tienen una gran demanda de usuarios, quienes, por tal circunstancia, se ven obligados a permanecer largas horas de espera sin que el ambiente les proporcione la satisfacción mínima necesaria. Por todo lo anterior, el objetivo del presente estudio fue conocer la percepción de estrés y el impacto del ambiente en cuidadores primarios de pacientes crónicos pediátricos durante su estancia en salas de espera de un hospital infantil de tercer nivel de atención.

MÉTODO

Escenario

Hospital público infantil de tercer nivel de atención de la Ciudad de México, en el que se consideraron las salas de: Consulta Externa (n=81) Urgencias (n=12), Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (n=71), Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (n=98).

Participantes La muestra estuvo conformada por 267 cuidadores primarios, de los cuales 264 eran mujeres y 3 hombres; sus edades eran de 15 hasta 63 años, con un promedio de 31 años de edad. El grupo de padres jóvenes de 15 a 25 años de edad fueron los de mayor porcentaje (33.5%) en comparación con los adultos de mayor edad de 26 a 35 años (31.8%) y los de 36 a 63 años (32.2%), 10 cuidadores no proporcionaron su edad. Del total de la muestra, 30% eran de la Ciudad de México, 48% provenía del Estado de México y 22% restante del interior del país. En cuanto a su escolaridad, 19% contaba con educación básica; 42%, educación media; 29% contaba con educación media superior y 10% restante tenía educación superior. En relación a su ocupación, por ser en su mayoría mujeres, 57% eran amas de casa; 36% trabajaban y el 7% restante eran estudiantes o desempleadas. En cuanto a su estado civil, 24% no contaban con pareja (solteras o divorciadas) y el 76% restante vivía con su pareja (casados o en unión libre). El 79% eran de nivel socioeconómico bajo, 19.5% eran de nivel medio y sólo 1.5% eran de nivel alto. Una cuarta parte de los cuidadores primarios ya contaban con la experiencia de haber estado en otro hospital por la enfermedad de sus niños. La mitad de los cuidadores primarios se encontraba acompañado por algún familiar o amigo. Del 65% de los cuidadores primarios dependían otros miembros de su familia que requerían también de su cuidado; de los cuales, 32% tenía otro hijo, el 21% dos hijos y 12% restante tenía de 3 hasta 6 hijos adicionales. La edad de sus hijos era desde 2 días de nacidos hasta los 18 años de edad, con una media de 6.3 años de edad. El 44% eran niñas y 56%, niños. El tiempo que llevaban enfermos los infantes era desde los dos días hasta el año, lo que representaba 52%, y 48% restante era de 1 hasta los 18 años, con un promedio de 2.65 años. En el cuadro 8-1 se presenta la clasificación de las enfermedades que tenían los hijos de los cuidadores primarios de la muestra, en donde es posible apreciar cómo las enfermedades del corazón, del sistema digestivo, cáncer, asma y anomalías cromosómicas hereditarias (trasplantes de hígado) representan 61%. Cuadro 8-1. Clasificación de las enfermedades de los pacientes pediátricos DIAGNÓS TICO

FRECUENCIA

PORCENTAJE

Enfermedades del corazón

36

13,5

Enfermedades del sistema digestivo

34

12,7

Cáncer

33

12,4

Asma

30

11,2

Anomalías cromosómicas hereditarias

29

10,9

Síndromes

27

10,1

Leucemia

11

4,1

Prematuros

10

3,7

Parálisis cerebral

6

2,2

Deformidades

5

1,9

Insuficiencia renal

5

1,9

Daño hepático

4

1,5

Epilepsia

2

,7

Subtotal

232

87,3

Sin información

35

12,7

Total

267

100,0

Instrumentos 1. Lista de verificación de adjetivos de estrés y activación. Desarrollada por King, Burrows y Stanley (1983) y traducida y adaptada al español por la autora y utilizada con anterioridad en diversos estudios con pacientes adultos. La pregunta de “Cómo se siente usted en este momento y en este lugar” mide el nivel de estrés y activación que percibe el individuo en la sala de espera. Consta de 20 adjetivos con una escala de respuesta de cuatro opciones: sí con certeza, tal vez sí, no estoy seguro, no en lo absoluto. En virtud de que no se había utilizado antes con cuidadores primarios y a fin de obtener la validez de contenido se realizó un análisis factorial de componentes principales con rotación varimax que arrojó dos factores con valores eigen mayores a 1.00 y que explican 55% de la varianza. El primer factor denominado “Estrés” con diez reactivos, con un coeficiente Alfa de Cronbach de 0.85 y el segundo factor “Activación” con nueve reactivos y un coeficiente Alfa de Cronbach de 0.84. A fin de obtener la consistencia interna del instrumento se obtuvo la confiabilidad por medio del coeficiente de confiabilidad Alfa de Cronbach que fue de 0.88. La medida de adecuación muestral KMO (.866) fue significativa. En el cuadro 8-2 se muestran ejemplos de los dos factores que comprenden el instrumento. Cuadro 8-2. Ejemplos de los dos factores de la Lista de verificación de adjetivos de estrés y activación de King, Burrows; Stanley (1983) con sus respectivos reactivos y cargas factoriales, y la confiabilidad por factor Lista de verificación de adjetivos de estrés y activación FACTOR I. ES TRÉS

CONFIABILIDAD = .85

Reactivo

Peso factorial

Tenso/a

.797

Afligido/a

.742

Desesperado/a

.648

Preocupado/a

.638

Inquieto/a

.598 FACTOR 2. ACTIVACIóN

CONFIABILIDAD = .84

Reactivo

Peso factorial

Lleno/a de energía

.736

Activo/a

.718

Animado/a

.692

Vigoroso/a

.630

Tranquilo/a

.617

ENTREVISTA DE CARGA DEL CUIDADOR DE ZARIT (ECCZ) Se utilizó la versión española de Montorio, Izal, López y Sánchez (1998). El ECCZ fue validado para una muestra de cuidadores primarios informales en México por Alpuche, Ramos, Rojas y Figueroa (2008). Consta de 22 reactivos que miden la carga percibida por el cuidador a través de una escala Likert que va de 0 (nunca) a 4 (siempre). El entrevistado debe señalar la frecuencia con la que se siente identificado con las afirmaciones. A fin de comprobar si había diferencias en la validez de contenido obtenida por Alpuche et al., en virtud de la diferencia de muestras, (pacientes pediátricos vs. adultos), se realizó un análisis factorial de componentes principales con rotación varimax que arrojó tres factores con valores eigen mayores a 1.00 y que explican 42% de la varianza. El orden y la composición de los factores fue similar, con la diferencia que en la muestra aquí señalada se eliminaron dos reactivos: “No tiene suficiente dinero para cuidar a su paciente y además cubrir otros gastos” y “Cree que no será capaz de cuidar de su paciente por mucho más tiempo”. El primer factor denominado “Impacto del cuidador”, el segundo factor “Relaciones interpersonales” y el tercer factor “Expectativas de autoeficacia” con un coeficiente Alfa de Cronbach total de 0.76 y con una varianza total explicada de 41%. La medida de adecuación muestral KMO (.782) fue significativa. En el cuadro 8-3 se presentan ejemplos de la composición de los factores, con sus cargas factoriales y coeficientes de confiabilidad. Cuadro 8-3. Ejemplos de los tres factores de la Entrevista de carga del cuidador de Zarit (1980) con sus respectivos reactivos, cargas factoriales y la confiabilidad por factor

ENTREVIS TA DE CARGA DEL CUIDADOR FACTOR I. IMPACTO DEL CUIDADOR

CONFIABILIDAD=.761

Reactivo

Peso factorial

Su vida social se ha deteriorado por cuidar de su paciente

.674

Se siente agobiado por cuidar a su familiar y tratar de cumplir con otras responsabilidades

.650

Su salud se ha deteriorado por cuidar a su paciente

.644

Su intimidad se ha visto deteriorada por cuidar de su paciente

.639

FACTOR 2. RELACIONES INTERPERS ONALES

CONFIABILIDAD=.67

Reactivo

Peso factorial

Se siente enfadado cuando está cerca de su paciente

.688

Se siente avergonzado por la conducta de su paciente

.673

Se siente indeciso sobre qué hacer con su paciente

.611

Desearía poder dejar el cuidado de su paciente a otra persona

.566

FACTOR 3. EXPECTATIVAS DE AUTOEFICACIA

CONFIABILIDAD =.63

Reactivo

Peso factorial

Cree que podría cuidar mejor a su paciente

.868

Cree que debería hacer más por su paciente

.840

Su paciente espera que usted sea el único que lo cuide

.466

1. Escala de estrés percibido, (PSS) por sus siglas del inglés Perceived Stress Scale de Cohen, Kamarack y Mermelstein (1983), surgió a través de años de investigación en tres versiones: una de 14, otra de 10 y una tercera de 4 reactivos. Para los propósitos del presente estudio se aplicó la escala de 10 reactivos. Se tradujo y adaptó al español de México. La escala averigua el control de estrés percibido de los participantes en el último mes. Contempla cinco opciones de respuesta que están codificadas en números de la siguiente manera: 0 = “nunca”, 1 = “casi nunca”, 2 = “a veces”, 3 = “seguido” y 4 = “muy seguido”. La escala está conformada por dos factores: el primero denominado “Estrés” y el segundo “Afrontamiento”, se realizó un análisis factorial de componentes principales con rotación varimax que arrojó dos factores con valores eigen mayores a 1.00 y que explican 54% de la varianza. El primer factor denominado “Estrés” con cinco reactivos, con un coeficiente Alfa de Cronbach de 0.76 y el segundo factor “Afrontamiento” con nueve reactivos con un coeficiente Alfa de Cronbach de 0.73. A fin de obtener la consistencia interna del instrumento se obtuvo la confiabilidad por medio del coeficiente de confiabilidad Alfa de Cronbach que fue de 0.76. La medida de adecuación muestral KMO (.866) fue significativa. Se eliminó un reactivo “Se ha dado cuenta que no puede manejar todas las cosas que ha tenido que

hacer” por no discriminar en forma adecuada. En el cuadro 8-4 se muestran los dos factores que comprenden el instrumento con sus cargas factoriales y coeficientes de confiabilidad. Cuadro 8-4. Escala de estrés percibido, (PSS) por sus siglas del inglés Perceived Stress Scale de Cohen, Kamarack y Mermelstein (1983), con sus respectivos reactivos, cargas factoriales y la confiabilidad por factor ES CALA DE ES TRÉS PERCIBIDO FACTOR I. ES TRÉS

CONFIABILIDAD = .76

Reactivo

Peso factorial

¿Se ha sentido nervioso/a o estresado/a?

.799

¿Se ha sentido impotente para controlar asuntos importantes en su vida?

.746

¿Se ha sentido alterado por algo, que sucedió de manera inesperada?

.715

¿Ha sentido que las dificultades se acumulan y no puede resolverlas?

.640

¿Se ha sentido enojado porque las cosas no salen como quiere?

.636

FACTOR 2. AFRONTAMIENTO

CONFIABILIDAD = .73

Reactivo

Peso factorial

¿Ha sentido que puede mantener el control de sus asuntos?

.824

¿Ha confiado en su habilidad de resolver sus problemas personales?

.822

¿Ha sido capaz de controlar los “corajes” en su vida?

.751

¿Ha sentido que las cosas pasan como quisiera?

.548

2. Escala de evaluación ambiental. Fue desarrollada por Ortega (2002) para evaluar salas de espera hospitalarias, se adaptó a las características del hospital y se amplió para medir la regulación del contacto social; quedó conformada por 35 reactivos afirmativos con una escala de respuesta de 0 a 10 donde 0 es la total ausencia y 10 la completa presencia de la afirmación. En virtud de que no se había utilizado con antelación en cuidadores primarios y a fin de obtener la validez de contenido se realizó un análisis factorial de componentes principales con rotación varimax que arrojó cinco factores con valores eigen mayores a 1.00 y que explican el 50% de la varianza. El primer factor denominado “Evaluación ambiental” cuenta con 14 reactivos y con un coeficiente Alfa de Cronbach de 0.88; el segundo factor, “Aislamiento” tiene cuatro reactivos con un coeficiente Alfa de Cronbach de 0.81; el tercer factor “Ruido”, consta de cinco reactivos, con un coeficiente Alfa de Cronbach de 0.72; el cuarto factor “Seguridad y Señalización” tiene ocho reactivos, con un Coeficiente Alfa de Cronbach de 0.86 y el quinto y último factor “Privacidad” comprende cuatro reactivos con un coeficiente Alfa de Cronbach de 0.54. A fin de obtener la consistencia interna del instrumento se obtuvo la confiabilidad total por medio del coeficiente de confiabilidad Alfa de Cronbach que fue de 0.90. La medida de adecuación muestral KMO (.884) fue

significativa. En el cuadro 8-5 se muestran ejemplos de los cinco factores que integran el instrumento con sus respectivas cargas factoriales y coeficientes de confiabilidad. Cuadro 8-5. Escala de evaluación ambiental de Ortega, con ejemplos de reactivos, cargas factoriales y la confiabilidad por factor ES CALA DE EVALUACIÓN AMBIENTAL FACTOR I. FUNCIONALIDAD

CONFIABILIDAD = .88

Hay higiene en esta sala

.711

Esta sala está limpia

.692

El espacio de la sala es suficiente

.680

Las sillas de esta sala son suficientes

.669

FACTOR 2. AIS LAMIENTO

CONFIABILIDAD = .81

En esta sala hay un espacio donde puedo estar solo

.837

El mobiliario de esta sala me permite aislarme de los demás

.793

En esta sala hay un lugar donde nadie me molesta

.763

FACTOR 3. RUIDO

CONFIABILIDAD = .72

La sala es ruidosa

.777

En el hospital hay mucho ruido

.705

En el hospital hay demasiada gente

.649

FACTOR 4. S EGURIDAD Y S EÑALIZACIÓN

CONFIABILIDAD =.86

La ubicación de los letreros de orientación es adecuada

-.812

Los letreros y señales se ven con facilidad

-.798

En caso de emergencia las rutas de evacuación están señalizadas con claridad

-.714

FACTOR 5. PRIVACIDAD

CONFIABILIDAD =.54

Hay privacidad en esta sala

.649

En esta sala puedo llorar sin sentirme incomodo/a

.527

3. Escala de imagen institucional. Desarrollada por Ortega (2002) para evaluación de la calidad de la atención médica y paramédica en salas de espera hospitalarias. Consta de ocho reactivos afirmativos con una escala de respuesta de 0 a 10 donde 0 es la total ausencia y 10 la total presencia de la afirmación. En virtud de que no se había utilizado con anterioridad con cuidadores primarios y a fin de obtener la validez de contenido se realizó un análisis factorial de componentes principales con rotación varimax que arrojó un factor válido que explican 54.31% de la varianza. Este único factor denominado “Imagen Institucional” integra los ocho reactivos, con un coeficiente Alfa de Cronbach

de 0.87, en el cuadro 8-6 se muestran ejemplos de la escala con sus respectivas cargas factoriales y coeficientes de confiabilidad. Cuadro 8-6. Escala de Imagen Institucional de Ortega, con ejemplos de reactivos, cargas factoriales y la confiabilidad total Escala de imagen institucional REACTIVOS

CONFIABILIDAD= .87

El personal de enfermería es amable

.805

Hay buenas enfermeras en este hospital

.785

La atención a los pacientes es eficiente

.746

El personal de admisión es amable

.688

El trámite para solicitar atención médica es ágil

.672

Procedimiento En primera instancia se realizó la gestión para obtener la aceptación por parte de las autoridades mediante la entrega del proyecto de investigación. Una vez que éste fue aprobado, se capacitó a tres estudiantes de nivel maestría que apoyaron en el levantamiento de datos y en los estudios piloto para adecuar los instrumentos psicométricos a los escenarios; se eliminaron aquellos reactivos que no eran pertinentes a los usuarios, e incluyeron otros que no estaban contemplados en la versión original de tales instrumentos. En la etapa del levantamiento de datos, se aplicaron los instrumentos de autorreporte de manera intencional a los cuidadores primarios que se encontraban en las salas de espera de Consulta Externa, Urgencias, Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales y Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica, a quienes se les solicitó su cooperación para contestar los cuestionarios; si su respuesta era positiva se les leía la carta de consentimiento informado y se les pedía que la firmaran en caso de estar de acuerdo. A continuación se les entregaba el cuestionario, con lápiz y tabla de registro para que se pudieran apoyar, dando garantía de una absoluta confidencialidad a fin de obtener la mayor veracidad en sus respuestas; en caso de que lo solicitaran, se les auxiliaba con la lectura de cada pregunta y se les enseñaban las opciones de respuesta. Las instrucciones que se les daban eran: Somos un grupo de profesores de la Universidad Nacional Autónoma de México y estamos realizando un estudio para conocer su opinión de esta sala de espera en cuanto a sus características físicas y su funcionamiento, así como de su estado de ánimo durante su permanencia en esa sala, no requerimos que nos proporcione su nombre y le tomará sólo 15 min de su tiempo.

Cuando terminaban se verificaba que la hubieran contestado completa.

Resultados Con objeto de identificar los efectos del estrés psicológico, del impacto de la carga y del ambiente sobre el estrés ambiental en los cuidadores primarios se obtuvo un modelo de regresión lineal múltiple con el método de Mejores subconjuntos del programa estadístico (SPSS) por sus siglas del inglés Statistical Package for Social Sciences v 20 donde la variable dependiente era el nivel de estrés ambiental y los predictores estaban conformados por los factores de estrés y activación, impacto del cuidador y relaciones interpersonales de la escala de Zarit; así como falta de seguridad y de señalización y aislamiento de la escala de evaluación ambiental. Los coeficientes de la regresión fueron para el factor de activación (0.444, p