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Terapia de Activación Conductual: Principios y Aplicaciones

Luis Valero Aguayo Depto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico

Universidad de Málaga

III Jornadas Contextos: Análisis de Conducta Actual, Marzo-2009

"

Activación Conductual - Orígenes

Inicio de la experimentación   Jacobson (1989) Center for Clinical Research Universidad de

Washingon

  Experimento de Jacobson et al. (1996)   Investigación sobre los elementos responsables del cambio en la

terapia cognitiva-conductual de Beck.  Activación conductual pura  Activación + Autoafirmaciones

 Activación+Autoafirmaciones+Cambios de creencias  150 participantes, 3 grupos aleatorizados, Control de terapeutas, sesiones, fiabilidad de

datos, grabación de sesiones, control de variables extrañas  No hubo diferencias entre las 3 condiciones,  No hubo diferencias dos años después tampoco  La activación es suficiente para producir los cambios en los comportamientos depresivos (más sencilla, más rápida, menos costosa)

Activación Conductual - Orígenes

Inicio de la experimentación   Martell, Addis y Jacobson (2001) Manual “Depression in

Context”.

Christopher R. Martell Michael E. Addis

Activación Conductual - Orígenes

Inicio de la experimentación   Lejuez et al. (2005) Breve manual de tratamiento   Dimidjan et al. (2006). Estudio comparativo aleatorizado   Tratamiento de activación conductual   Tratamiento cognitivo-conductual   Tratamiento farmacológico   Tratamiento placebo      

AC y TC obtienen resultados significativos AC superior en el seguimiento T. Farmacológico no significativo

Sona Dimidjan Johnatan W. Kanter

Derek R. Hopko

Carl W. Lejuez

Activación Conductual - Orígenes

Inicio de la experimentación

  Cuijpers et al. (2007). Estudio meta-análisis con 16

estudios aleatorizados, y 780 sujetos en total          

Magnitud del cambio pre-post 0.87 Mejor que controles y grupo placebo Mejor que tratamientos farmacológicos Igual AC que TC en resultados finales Mayor mantenimiento de AC a largo plazo

Activación Conductual - Orígenes

Teorías conductuales sobre la depresión

Primeras teorías y tratamientos conductuales sobre depresión:

  Pérdida de reforzamiento y situación de castigo o extinción (Skinner, 1957)   Teoría de indefensión aprendida como castigo inescapable (Seligman, 1967)   Incremento de respuestas de evitación (Lewinsohn, 1979)   Disminución de la tasa de reforzamiento positivo

(Ferster, 1981)

Activación Conductual - Principios

Buscando causas internas  

La creencia popular y las teorías cognitivas asumen que las causas de la conducta depresiva está en los pensamientos y sentimientos “dentro” del individuo.

 

Teorías psicológicas:  Creencias irracionales  Pensamientos negativos  Emociones  Autoestima

 

Psiquiátricas / biológicas (correlaciones no causas)  Conflictos internos  Déficit neurotransmisores  Alteraciones sistema límbico

 

Todas asumen las causas internas (mecanismos, estructuras o procesos)

Activación Conductual - Principios

Buscando causas internas   Cultura occidental busca siempre causas internas   El lenguaje diario atribuye causas mentales   La búsqueda de la enfermedad tiene beneficios   La víctima, el enfermo, el paciente tiene beneficios   La eliminación del “sufrimiento”   La solución rápida de los fármacos

Activación Conductual - Principios

Buscando causas externas   Búsqueda de alternativas más creativas y eficaces   Buscar las causas “fuera”, en el contexto de la vida de

las personas   Los datos empíricos muestran que los trastornos

depresivos están relacionados con los acontecimientos vitales, las situaciones estresantes, las relaciones interpersonales y las situaciones de trabajo

Activación Conductual - Principios

Buscando causas externas  Terapeuta y cliente buscan

alternativas en la vida cotidiana.  Cambios que pueden ser:   Decisiones   Formas de enfrentarse a la vida   Formas de relacionarse con otros   Eliminar simplemente la inactividad.

Activación Conductual - Principios

Buscando causas externas   El contexto depresivo apoya y mantiene la inactividad,

la soledad, la indefensión o la rumiación.

  El cambio para el individuo por sí mismo es duro y

difícil   El terapeuta actúa de ayuda y dirección del proceso   El terapeuta ha de buscar formas creativas e

innovadoras de producir esa activación

Activación Conductual - Principios

Depresión en un contexto   Los problemas han de verse en una historia y un contexto   Si se cambia el contexto, las acciones, se cambian las

emociones

  La DEPRESIÓN es un cambio de conducta en un contexto,

más que algo interno a la persona

  La DEPRESIÓN ES UNA INTERRELACIÓN ENTRE

CONTEXTO Y CONDUCTA

Activación Conductual - Bases de actuación

Interacciones entre el individuo y su contexto

Pensar y actuar de manera CONTEXTUAL

Activación Conductual - Principios

Función de los problemas depresivos

  Función que tiene la conducta en un contexto   Los problemas depresivos tienen una función de evitación

(inmediata) y consecuencias a largo plazo aversivas   Necesitamos conocer qué hacen las personas en sus vidas, cuáles

son las consecuencias a corto y largo plazo, y cómo afectan a sus estados emocionales   Más que conocer el contenido de los pensamientos, estamos

interesados en las consecuencias y efectos que tienen, con su función.

Activación Conductual - Bases de actuación

Interacciones del individuo con otras personas

Pensar y actuar de manera FUNCIONAL

Activación Conductual - Principios

Análisis funcional individual   Cada persona tiene una interrelación diferente con su

contexto, diferentes comportamientos y diferentes consecuencias.   El análisis funcional en cada individuo da las orientaciones

para seleccionar objetivos e interacciones a cambiar.   Las actividades varían de persona a persona, y de contexto.

Activación Conductual - Bases de actuación

Ideas contextuales sobre depresión Eventos vitales Pérdidas Conflictos Relaciones …

Tristeza Fatiga Anhedonia ..

Disminuye Rf+ Incrementa castigo R. Escape R. Evitación

Otros problemas No afrontamiento Inactividad Rumiación …

Activación Conductual - Bases de actuación

Actividad en terapias anteriores  La actividad por sí misma no produce cambios  Lo importante no es la forma de la actividad, sino la función que tiene.

 Las actividades deben integrarse en el repertorio de la persona.

 Se ha de incrementar la probabilidad de

obtener reforzamiento natural en el contexto diario.

Activación Conductual - Bases de actuación

Papel del terapeuta   La relación terapéutica es importante, pero lo es

más el contexto que apoya nuevos repertorios nodepresivos.   El papel del terapeuta es ayudar, apoyar, enseñar

al cliente para que ocurran los cambios. (“coach, consultan and a trainer”)

Activación Conductual - Bases de actuación

Papel del terapeuta -  La activación conductual ocurre inicialmente entre

dos personas (terapeuta y cliente). -  La sesión clínica es la primera ocasión en que se da

la interacción, y puede ayudar a crear cambios “in vivo”. -  Desde un punto de vista clínico la función de la

terapia es “pragmática”, dar otra alternativa u otra función, que solucione los problemas.

Activación Conductual - Bases de actuación

Papel del terapeuta -  Se trata de que el individuo aprenda a observar su

propio comportamiento, sus consecuencias, y a partir de ello desarrollar un plan de actuación.

-  Se trata de enseñar al individuo a ser observador y actor

de su propia vida.

-  El terapeuta es activo, guía el proceso, pero no es quien

da instrucciones o dice qué hacer.

Activación Conductual - Tratamiento

Principios para los terapeutas

  Los individuos tienen problemas depresivos por una variedad de causas   Pérdidas   Eventos vitales   Situaciones aversivas   Presión continuada   Enfermedades   Factores biológicos

Activación Conductual - Tratamiento

Principios para los terapeutas

  Las conductas secundarias tienen un papel significativo en

la depresión   Los patrones depresivos mantienen y cronifican el problema   Pérdidas de oportunidades en el presente   Aislamiento de las relaciones con los demás   Reforzamiento por otros (“lástima”)   Beneficios secundarios   Cambios emocionales y discusiones   Rumiación

Activación Conductual - Tratamiento

Elección de objetivos de tratamiento

  Conductas de evitación   La depresión en sí misma es una forma de evitación   Formas de no enfrentarse a situaciones   Muchos comportamientos son naturales, no parecen escape o        

evitación El individuo no tiene intención expresa, no conoce que está evitando, se observa en los resultados El aislamiento evita relaciones interpersonales La ira o enfado escapa de la interacción con los otros La conducta de suicido: la gran evitación

Activación Conductual - Tratamiento

Principios para los terapeutas

  La activación no es simplemente aumentar las

actividades placenteras

  No basta con realizar actividades por sí mismas   Lo importante es la interacción, la función de esas actividades   No todos los reforzadores lo son para todas las personas   Muchas personas actúan por reforzamiento negativo, y muy poco

positivo

Activación Conductual - Tratamiento

Principios para los terapeutas

  Los clientes han de centrar su atención en el contexto de

sus vidas, y en el efecto de su conducta sobre el contexto   El terapeuta ha de cuestionar continuamente cuáles son las

consecuencias de la conducta del cliente   Centrar la atención en las relaciones entre el propio comportamiento y sus efectos   No centrarse en contenidos de pensamientos, sino en su función   No cómo se siente, sino porqué le hacen sentir así

Activación Conductual - Tratamiento

Principios para los terapeutas

¿ qué función tiene que el cliente diga eso… ?!

Activación Conductual - Tratamiento

Principios para los terapeutas

  La AC son principios que han de ponerse en práctica

individualmente   Principios generales de actuacion para el terapeuta   Conocimiento de la bases experimentales del Análisis Funcional   Aplicación idiográfica de esos principios   Análisis individual de las funciones del comportamiento del individuo,

independientemente del contenido o forma.   No son recetas, ni un “libro de cocina”.   No hay etapas, fases o técnicas con un orden determinado.

Activación Conductual - Tratamiento

Principios para los terapeutas

  El cambio se produce de “fuera-adentro” - 

Los clientes generalmente piensan que necesitan estar motivados o un estado de ánimo positivo para actuar

- 

El cliente ha de actuar, a pesar de la motivación.

- 

Actuar incrementa la probabilidad de obtener reforzamiento en el contexto, y ello aumenta la motivación.

Activación Conductual - Tratamiento

Principios para los terapeutas

  Se aceptan los pensamientos y eventos privados del

individuo   Se trabaja con los pensamientos, pero no su contenido, sino la función que

tienen   Las rumiaciones son conductas importantes, pero no su contenido, sino

qué ocurre tras ellas   Se analizan las reglas y auto-reglas del propio individuo, y cómo le ponen

en contacto con las contingencias ambientales

Activación Conductual - Tratamiento

Etapas de la terapia de activación 1. Establecer una buena relación terapéutica y explicar el modelo al cliente –  Rapport inicial –  Oyente que no juzga –  Recibir y dar informaciones –  Uso de un lenguaje cotidiano, accesible –  Depresión no es algo “misterioso”, es una adaptación entre la –  –  –  – 

persona y su ambiente Trabajar entre-sesiones Tareas y ejercicios como parte activa del tratamiento Feed-back sobre la sesión y temas tratados El tratamiento no es indefinido

Activación Conductual - Tratamiento

Etapas de la terapia de activación

2. Monitorizar las relaciones entre acciones y estado de humor. Monitorizar las actividades día-a-día para observar relaciones funcionales Especificar comportamientos (cuales, cómo, cuándo, donde…) Uso de esquemas Registros de actividades diarias Mantenimiento de rutinas o crear otras nuevas Autorregistro de cambios de humor en relación a rutinas y actividades   Puntuar situaciones reforzantes   Análisis de tareas en comportamientos diarios          

Activación Conductual - Tratamiento

Explicación al cliente del A-B-C

Explicación cotidiana en lenguaje común, del análisis funcional A-B-C

Antecedente Conducta Crítica de otra persona

No contesta Se pone a llorar en su habitación

Consecuente Rumiaciones, desvaloración Evita a esa persona

Activación Conductual - Tratamiento

Explicación al cliente del T-R-A-P Explicación de un acrónimo para recordar la interacción habitual de evitación que suponen los comportamientos depresivos

Trigger

Invitación a salir, tomar algo

(inicio)

Response

No podría, me siento muy mal

(respuesta)

Avoidance-Pattern (patrón de evitación)

Evita a las personas Rumiación, debería haber ido

Activación Conductual - Tratamiento

Explicación al cliente del T-R-A-P

Trigger (inicio)

Response

Orden del jefe para trabajo extra o salir más tarde

Bueno… no contesta

(respuesta)

Avoidance-Pattern (patrón de evitación)

Evita el conflicto. No es asertivo Rumiación, soy un pringao

Activación Conductual - Tratamiento

Etapas de la terapia de activación

3. Aplicar nuevas estrategias para enfrentarse a los problemas (buscar sentido en la vida) -  Búsqueda de alternativas -  Búsqueda con imaginación de situaciones alternativas y -  -  -  -  - 

naturales a la vida del individuo Buscar cambios para una mejora en la vida (no necesariamente sentirse mejor) Cambios que puedan ser reforzados en el contexto natural Progresión, aproximaciones sucesivas Pequeños pasos Centrarse en el futuro

Activación Conductual - Tratamiento

Explicación al cliente del T-R-A-C

Trigger (inicio)

Response

Orden del jefe para trabajo extra o salir más tarde

Bueno… no contesta

(respuesta)

Alternative-Coping (alternativa, enfrentarse) ¿pagarán las extras? ¿puedo irme la semana que viene una hora antes?

Activación Conductual - Tratamiento

Etapas de la terapia de activación

3. Aplicar nuevas estrategias … -  Aceptación de emociones y estado de humor (la depresión es un estado natural al enfrentarse a situaciones aversivas)

-  -  -  -  - 

Separar conducta y emociones Reaccionar con el contexto (vivir el momento) Cómo se comportaría si no estuviese depresivo… Fijarse en el momento, aquí y ahora Distracciones de lo aversivo inevitable

Activación Conductual - Tratamiento

Explicación al cliente de A-C-T-I-O-N

Asses

Evaluar para qué sirve su conducta

(evaluar)

Choose (escoger)

Try out (intentar)

Integrate (integrar)

Observe

Elegir entre seguir evitando o actuar de otra forma diferente Intentar actuar de esa otra forma que se ha escogido Integrar las nuevas conductas como rutina diaria Observar los resultados obtenidos

(observar)

Never (nunca)

Nunca abandonar

Activación Conductual - Tratamiento

Rumiaciones y pensamientos en su contexto

Pensamientos y rumiaciones como conductas, efectos del contexto y sus consecuencias Más que centrarse en el contenido de las rumiaciones, se centra en la funcion que tienen en su vida diaria - ¿Cuándo comenzaste a pensar eso? - ¿Qué te hizo pensarlo? - ¿Cuánto tiempo estuviste dándole vueltas? - ¿Qué haces mientras estás pensando eso? - ¿Qué otras cosas podrían haber ocurrido en todo ese tiempo en que estabas pensando eso? - ¿Cómo acabaron? - ¿Qué consecuencias tuvieron todos esos pensamientos?

Activación Conductual - Tratamiento

Rumiaciones y pensamientos en su contexto

Pensamientos y rumiaciones como pistas o claves para una respuesta alternativa, para actuar …

Rumiación (pensamiento

Cue

)

Estoy fatal, no puedo con esto nadie me valora, soy un cero a la izquierda en esta casa …

Alto… ya estoy rumiando

(clave)

Action (acción)

Me voy a la calle…

Activación Conductual - Tratamiento

Etapas de la terapia de activación

4. Revisiones y prevención de recaídas.   Habilidades de relación con los demás   Habilidades asertivas   Búsqueda de reforzamiento en los demás, sólo por deprivación   Extinción y castigo a los demás

Activación Conductual - Tratamiento

Estructura de las sesiones 1.  Identificar las necesidades de los clientes 2.  Identificar objetivos dentro y fuera de las sesiones 3.  Revisar y discutir sobre las tareas de la semana

anterior 4.  Establecer una “agenda” o temas a tratar en cada sesión 5.  Establecer “tareas o ejercicios de prácticas”

Activación Conductual - Tratamiento

A modo de resumen

  No es un libro de recetas, sino una forma o

filosofía de tratamiento   El análisis funcional y el análisis contextual de

tipo molar es la “técnica” fundamental   Técnicas básicas resumidas en los acrónimos

ABC, TRAP, TRAC, RCA y ACTION   Cualquier técnica que cambie la conducta y

mejore la vida del individuo es de utilidad

Terapia de Activación Conductual: Principios y Aplicaciones Luis Valero Aguayo Depto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico

Universidad de Málaga

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III Jornadas Contextos: Análisis de Conducta Actual, Marzo-2009

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