07 - Acidente com Múltiplas Vítimas

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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● SUPORTE BÁSICO DE VIDA

SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV)

2016

Arlindo Ugulino Netto. ACIDENTE COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS A Organização Mundial de Saúde define desastre como um fenômeno ecológico súbito de magnitude suficiente para exigir auxílio externo. O Manual de Medicina de Desastres (2002) define desastre como resultado de um evento adverso, natural ou provocado pelo homem, sobre um ecossistema vulnerável, causando danos naturais, materiais e humanos, consequentes prejuízos econômicos e sociais. Para que um acidente envolva “múltiplas vítimas”, necessita de mais de um acometido, sendo uma situação em que toda a conduta do socorrista se torna especial e importante, diferente de tudo que já foi visto até então nesta disciplina. Contudo, o Sistema de Emergência deve ser capaz de conter tal situação. O AMV é, portanto, uma situação de emergência que requer um atendimento imediato, apresentando mais de uma vítima, num contexto de atendimento (Sistemas de Emergência Médica ou Defesa Civil) que comporta tal demanda. Aqui, a capacidade de resposta ainda é viável. O atendimento no AMV envolve toda uma triagem e tratamento que serão aqui abordados. Portanto, somos capazes de diferenciar um acidente com múltiplas vítimas (AMV) e desastres. No primeiro fenômeno, o socorrista ou o Sistema de Emergência que responde à catástrofe é capaz de atender os envolvidos no evento. Por outro lado, o desastre caracteriza-se quando a quantidade de vítimas ou envolvidos é incapaz de ser acolhida pelo Sistema de Emergência e suas condutas de suporte à vida.

MEDICINA DE DESASTRES Os atores da medicina que atuam nos desastres incluem os Sistemas de Emergências Médicas (SEM), Defesa Civil (DC, cuja ação é mais destinada para tragédias, principalmente, as naturais), Forças Armadas e Auxiliares, gestores de saúde, órgãos de infraestrutura, comunidade em geral, ONGs, Igrejas, etc. TIPOS DE EVENTOS Os tipos de eventos que caracterizam desastres podem ser dos seguintes tipos:  Eventos naturais: terremotos, maremotos/tsunamis, furações, enchentes, estiagens, vulcões, etc.  Eventos não naturais: colapso de estruturas edificadas pelo homem, incêndios, acidentes de trânsito (terrestres, aéreos e aquáticos), acidentes com produtos perigosos (químicos, biológicos ou nucleares), terrorismo, rebeliões, invasões, manifestações, etc. CARÁTER MULTIDISCIPLINAR Nos Serviços de Emergência Médica, nunca encontramos apenas médicos ou enfermeiros, mas sim, a presença de uma equipe multiprofissional. A medicina de desastres tem, portanto, um caráter multidisciplinar que envolve a saúde pública (medicina social, saneamento), medicina de urgência (trauma, APH, medicina militar, prevenção), epidemiologia (vigilâncias sanitária e epidemiológica) e planejamento e integração (APH-SEM-órgãos de resposta). FASES DE ATENDIMENTO A DESASTRES  Fase de preparação: é uma fase que deve ser necessariamente mais longa e elaborada que a fase seguinte, uma vez que toda equipe multiprofissional deve manter-se preparada (constantemente) para um advento de um desastre. Esta fase envolve planejamento, prevenção, treinamento, organização, etc.  Plano de contingências;  Protocolos;  Infraestrutura;  Treinamento integrado, simulados;  Comunicação;  Atualização de protocolos. 

Fase de resposta: pode ser imediata ou tardia.  Comunicação e acionamento rápidos;  Comando operacional único;  Rápida mobilização de recursos: recursos humanos e materiais;  Acionamento do atendimento pré-hospitalar, rede hospitalar, órgãos da defesa civil e de apoio;  Acionamento da imprensa.

ATENDIMENTO NA CENA O primeiro passo a ser realizado no local do evento é avaliar a cinemática do trauma, imaginando a quais tipos de eventos traumáticos as vítimas envolvidas foram expostas. Feito isso, é dever dos próprios socorristas avaliar a

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segurança da cena e promover a segurança das equipes e das vítimas, evitando o surgimento de um maior número de vítimas. É necessário isolar a área para proteger os curiosos. O atendimento às vítimas na cena do desastre deve ser baseado em três processos principais: a triagem, o tratamento e o transporte das vítimas. Para organizar estes processos, deve haver uma delimitação de zonas de segurança: zona quente, morna e fria.  Zona quente: é o local em que se realiza o processo de triagem. Esta região alberga o evento, sendo aí o local de riscos mais elevados de novos acidentes.  Zona morna: zona que circunda o perímetro da zona quente. É nesta região em que é realizado o tratamento das vítimas.  Zona fria: região mais afastada do evento e, portanto, mais segura. Nesta zona, parte o transporte médico com as vítimas atendidas em destino a Centros Hospitalares competentes. TRIAGEM O processo da triagem consiste no início da avaliação da cena e das vítimas, no intuito de triar, classificar, escolher e atribuir prioridades para o atendimento da vítima. O socorrista deve agir o mais rápido possível, atendendo o maior número de vítimas (1 minuto/vítima) possível. Para este atendimento, o socorrista deve fazer procedimentos do Suporte Básico de Vida (realizar, por exemplo, o ABC). Nos EUA, o responsável pela triagem é o paramédico, enquanto que no Brasil, o próprio médico ou enfermeiro socorrista é hábil para realizar tal processo. Alguns dados são irrelevantes para a avaliação na triagem: crianças, idosos, gestantes, etc. A triagem é feita utilizando o método START (Simple Triage and Rapid Treatment) que consiste na avaliação de parâmetros como deambulação, respiração, perfusão e estado mental da vítima. Este método preconiza que as vítimas, após serem avaliadas, receberão cartões coloridos indicativos que serão fixados a elas. Cada cor significa uma ordem de prioridade. Cor

Prioridade

Vermelho

1º a ser tratado e transportado

Amarelo

2º a ser tratado e transportado

Verde

3º a ser tratado e transportado

Preto

Ultimo a ser atendido

Descrição da avaliação A vítima apresenta lesões graves e importantes, contudo, pode sobreviver se receber simples cuidados imediatos de suporte à vida. Devem ser retiradas imediatamente (até 2 horas) do local para atendimento médico. A vítima não deambula e apresenta lesões, mas tem a probabilidade de sobreviver se receber cuidados mediatos, podendo esperar algumas horas. A vítima consegue deambular normalmente, apresenta pequenas injúrias (não tão importantes quanto o amarelo) e não necessitam de cuidado imediato, podendo esperar um bom tempo. Vítimas mortas ou gravemente feridas que dificilmente podem sobreviver.

O socorrista deve aplicar cartões de acordo com o fluxograma que segue e, sempre depois de avaliar a vítima (uma por minuto), deve passar imediatamente para a outra, uma vez que está lidando com múltiplas vítimas. Se a vítima envolvida é capaz de deambular, imediatamente recebe do socorrista um cartão verde. Caso ela não deambule, provavelmente, está inconsciente. Com isso, o socorrista deve checar a sua respiração. Se ela não respira, o socorrista deve tentar abrir as vias aéreas e livrá-las de possíveis corpos estranhos. Se a vítima voltar a respirar só depois de o socorrista abrir as suas vias aéreas, ela recebe o cartão vermelho. Entretanto, se mesmo depois de abrir as vias aéreas, a vítima não voltar a respirar, ela receberá o cartão preto, tornando-se, portanto, a última prioridade do atendimento. Se a vítima que não deambula é capaz de respirar espontaneamente, o socorrista deve avaliar a frequência respiratória da vítima. Se esta estiver taquipneica (mais que 30 incursões/minuto), recebe um cartão vermelho. Caso contrário, ou seja, apresenta uma respiração adequada, terá avaliado o seu tempo de enchimento capilar (tempo em que o sangue volta a circular na ponta do dedo da vítima quando for previamente pressionado; fisiologicamente, dura cerca de 1 a 2 segundos). Se o enchimento capilar exceder os 2 segundos (comum em grandes hemorragias), a vítima recebe um cartão vermelho. Se o enchimento acontecer normalmente, na faixa fisiológica, o socorrista deve sugerir alguns comandos para a vítima. Se esta responder aos comandos (e não tiver nenhuma lesão grave associada), recebe um cartão amarelo. Caso contrário, recebe um cartão vermelho, prioridade número 1 do atendimento de grandes catástrofes.

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As vítimas classificadas em vermelho devem ser imediatamente retiradas do local do acidente para receberem cuidados médicos. As demais vítimas, embora não tão emergencialmente quanto às vermelhas, também devem ser retiradas o quanto antes. As vítimas classificadas em verde ou amarelo podem aguardar por 24h ou mais. As vítimas classificadas em preto, aparentemente, não têm prioridade alguma para o tratamento. As prioridades que a triagem proporciona englobam ainda os seguintes parâmetros:  Alta prioridade: dificuldade respiratória (dispneia, cianose, agitação), sangramentos, choque, ferimentos abertos em tórax e abdômen, pneumotórax, traumatismo cranioencefálico (TCE) com deterioração mental, emergências cardiológicas, diabetes, envenenamento, etc. São classificados em vermelho.  Prioridade intermediária: queimados sem complicações adversas, fraturas (abertas, múltiplas), ferimentos do dorso com ou sem traumatismo raquimedular (TRM), trauma abdominal estável, ferimentos oculares. São classificados em amarelo, não apresentam dificuldades respiratórias, respondem bem aos comandos do socorrista e apresenta um bom enchimento capilar. No momento que a vítima for capaz de deambular, passa a ser classificado como verde.  Baixa prioridade: ferimentos e fraturas estáveis (escoriações, contusões, pequenas feridas, etc), sequestro emocional, vítimas sem ferimentos aparentes. Geralmente, são classificados como verdes, principalmente quando deambulam.  Sem prioridade: morte óbvia (esmagamentos, carbonizações, múltiplas mutilações, etc), morte aparente, parada cardiorrespiratória. ÁREA DE TRATAMENTO A área de tratamento corresponde à zona morna da cena da catástrofe, localizando-se no perímetro da zona quente, onde previamente aconteceu o evento da triagem. A área de tratamento deve ser instalada em local de fácil acesso e com fluxo único (com entrada e saída organizadas), geralmente em disposição semelhante a uma cruz. A área de tratamento deve ser marcada por lonas ao chão na mesma coloração dos cartões da triagem (preto, vermelho, amarelo e verde), sendo o local onde as vítimas classificadas no advento da triagem vão aguardar o tratamento e o transporte para um Centro Médico adequado.

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Na zona de tratamento, os médicos socorristas devem realizar os mais avançados procedimentos do ATLS e do ACLS, agindo nos pacientes que foram previamente selecionados na triagem. Nesta zona, no momento do tratamento das vítimas, tudo o que for possível para salvar vidas (desde cirurgias à transfusões) deve ser feito. Para isso, preconiza-se a disponibilização de um médico e dois enfermeiros para cada vítima, sem que seja necessário o limite de tempo. Geralmente, a lona preta não dispõe de médico. No caso de haver apenas um profissional de medicina, este deve ser encaminhado para a lona de maior prioridade, ou seja, a vermelha. ÁREA DE TRANSPORTE A zona de transporte deve estar localiza o mais distante possível do local de evento catastrófico, entretanto, deve ser de fácil acesso, com sinalização, balizamento e comunicação adequada, sendo possível estabelecer uma ponte entre a área de tratamento e o local de tratamento avançado para o suporte à vida das vítimas. Deve haver um controle do tráfego e do destino das vítimas (despacho). Nesta zona, não cabe o tratamento, apenas o transporte das vítimas para locais adversos. Não se pode descartar a possibilidade da utilização do transporte aero-médico, principalmente quando o tempo calculado para alcançar o hospital de emergência mais próximo for maior que 15 minutos. Para o transporte adequado das vítimas, é necessária uma coordenação competente, controle dos destinos das vítimas, uma rede hospitalar de referência para envio das mesmas, serviços de emergência (SAMU, CBM, PRF, DC, etc), boa comunicação e dispor, além dos transportes terrestres, o aero-médico. O tempo e distância do hospital não devem ultrapassar os 15 minutos (maior que este tempo, é necessário o uso do transporte aero-médico). Além do tempo de chegada ao hospital, a coordenação da zona de transporte deve avaliar, por meio da comunicação, as condições das rodovias de acesso, tempo e clima, condições ambientais e adversas. Ainda na cena da catástrofe, mais especificamente na área de apoio, deve haver toda uma logística e infraestrutura capaz de suportar a demanda de um acidente com múltiplas vítimas: uma central geradora de energia (PCU), coordenação geral, centrais de comunicação, imprensa e comunicação social e autoridades. É ideal o entrosamento entre as equipes de socorro médico, havendo sempre uma rede hierarquizada e interligada de Sistemas de Emergência Médica. Para este feito, os treinamentos constantes e integralizados, por meio dos simulados, promovem um melhor atendimento no caso do advento de uma catástrofe.

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