01 02 03 Leucemia e linfomas

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AULA 1 - 13/03 – LEUCEMIAS E LINFOMAS 1.

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Homem, 45 anos, branco, casado, foi ao Pronto-socorro com dor em região lombar esquerda. Nega disúria Nega algúria Nega febre Refere perda de 2 kg em 2 meses. Nega tabagismo Etilismo social HAS de longa data em uso de Captopril 25 mg 2x/dia PA 140X90 mmHg, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, Peso 65 kg Altura 1,72 m ACV RCR2T BNF sem sopros AR MVF sem RA Abdome normotenso, plano, RHA presentes, figado 3 cm RCD, baço palpável 12 cm do RCE Boa perfusão periférica, sem edemas DHL 600 U (200-400 U) Ácido úrico 10 mg/dl Uréia 45 mg/dl Cr 1,4 mg/dl K 4,5 mmol/L Na 145 mmol/L Leucocitose com desvio a esquerda – não subiria tanto (no máximo 30 mil) Exames mostraram pielonefrite também Esfregaço de sangue – mostrando desvio à esquerda – o sangue periférico não mostra se estamos diante de uma doença da medula ou não – microscopicamente as células são iguais Ácido úrico + leucometria = pensar em neoplásico Linhagem mielóide Aguda – não tem células maduras na periferia – são substituídos por blastos – DESVIO À ESQUERDA Na crônica – a medula consegue manter a diferenciação celular Baço cresce pq começa a fazer hematopoese extramedular 2.

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CASO CLÍNICO 1

CASO CLINICO 3

Homem, 74 anos, negro, pintor aposentado, natural e residente de São Paulo Vem em consulta referindo que seu cardiologista notou alteração nos seus exames de rotina Nega qualquer sintoma HAS em uso de Losartana 50 mg 12/12 horas Nega antecedentes cirúrgicos Ex – tabagista há 20 anos (30 anos/maço) BEG, corado, hidratado, afebril, anictérico, acianótico PA 140x90 mmHg FC 82 bpm FR 14 ipm Tax 36,5°C Adenomegalia cervical a direita (2cm) e axilar esquerda(4 cm) Aparelho cardiopulmonar sem alterações Abdome globoso, RHA presentes, indolor a palpação, fígado no RCD, baço palpável 3 cm RCE Proliferação provavelmente da série linfoide

manchas de gumprecht

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2018: linfocitose – poderia ser uma infecção viral – precisa correlacionar com sintomas do paciente – estava assintomático (pode ser anômala) – critério para enviar para o hematologiasta : linfo > 5000 sem sintomas infecciosos 2020 o Anemia normo normo – crônica o Linfocitose de 12.000 – acima de 5mil em idosos sem processo infeccioso = pensar em Leucemia Linfoide Cronica (LLC) o Manchas de gumprecht (fantasma) 3.

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LEUCEMIAS CRÔNICAS

Neoplasias originadas de precursores hemotopoéticos (mielóide x linfóide) Capacidade mantida de diferenciação do clone neoplásico Acúmulo de células maduras na medula óssea e no sangue periférico Evolução lenta Resistentes à ação de quimioterapia (raramente curáveis) TIPOS – NEOPLASIAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS o Leucemia Mieloide Crônica (LMC) – mais tendencia de evoluir para forma aguda Cromossomo philadelfia o Policitemia vera (PV) o Mielofibrose Idiopática Crônica (MF) o Trombocitemia Essencial (TE) o Leucemia Neutrofílica Crônica (LNC) o Leucemia Eosinofílica Crônica não especificada(LEC), o Mastocitose (M) o Neoplasia mieloproliferativa inclassificável (NMI) Doenças Mieloproliferativas Crônicas, atualmente denominadas Neoplasias Mieloproliferativas (NMP) - 4ª. edição da classificação da OMS Doenças clonais de célula-tronco hematopoética, - proliferação aumentada de uma ou mais das séries mieloide (granulocítica, eritrocítica, megacariocítica ou mastocítica) com maturação eficaz Progressão caracterizada por fibrose medular ou transformação leucêmica 3.1. LMC – LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

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FISIOPATOLOGIA: CROMOSSOMO PHILADELFIA (Ph) o o Translocação do 9 e 22 – produz uma proteína quimérica = BCR-ABL o Translocação do protooncogene ABL o Região do cromossomo 22 conhecida como BCR o Proteína quimérica: BCR-ABL – ativa via da tirosina-quinase que promove o aumento da proliferação celular

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o Preciso idendificar ou o cromossomo Ph ou a proteína BCR-ABL o se não encontrar, não vai ser LMC – vai ser um dos outros tipo Proliferação excessiva principalmente da série granulocítica (outras linhagens podem ser afetadas) Função das células mantida Curso bifásico ou trifásico o Fase crônica o Fase acelerada o Fase blástica Grande maioria dos pacientes são assintomáticos – pega pelo exame de sangue 15%-20% das leucemias em adultos – mais frequentes que as agudas o Raro na infância mas pode ocorrer Incidência de 1-2 casos a cada 100 mil pessoas Maior parte dos casos na quinta década de vida Fator de risco: exposição à radiação ionizante Primeira doença na qual se descobriu uma alteração cromossômica responsável diretamente pela sua fisiopatologia Primeira doença na qual um agente terapêutico foi desenvolvido especificamente para atingir o defeito molecular existente Gene BCR-ABL encontrado também nas células da linhagem vermelha, megacariocítica e linfocítica Evento inicial ocorre em uma célula hematopoiética precursora indiferenciada – citogenética da medula óssea é a melhor forma de diagnosticar inicialmente Atividade intrínseca tirosina-quinase capaz de ativar diversas vias intracelulares de replicação EXAMES LABORATORIAIS – pedir mielograma com avaliação citogenética (cariótipo) da medula óssea e PCR do gene BCR-ABL (quantitativo e qualitativo) PROVA o Hemograma – suspeita de LMC Leucocitose (desvio escalonado – desvio à esquerda) Basofilia e eosinofilia (podem estar presentes) Anemia leve normocítica e normocrômica (45%) Trombocitose (30%) Fosfatase alcalina leucocitária (ausente) – reação citoquimica – joga corante e se reage, estamos diante de processo infeccioso, se não reagia, provável LMC – muito usado no SUS o Bioquímica Hiperuricemia – chama atenção aumento de ácido úrico – destruição celular o Mielograma e a biópsia de medula óssea mostram hipercelularidade da linhagem granulocítica, com maturação preservada (inespecíficos) – Não faz DIAGNOSTICO- não tem uma forma especifica, precisa do cariótipo o Cariótipo (células da medula) 90%-95%

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FISH (hibridização in situ fluorecente) sonda marcada com alteração que quero encontrar – usa em casos onde não consigo aspirar MO pode avaliar em qualquer fase do ciclo celular ( o cariótipo so na mitose) muito caro o Biologia molecular: PCR do gene BCR-ABL (quantitativo ou qualitativo) A ausência de cromossomo Filadélfia e do gene BCRABL exclui o diagnóstico de LMC QUADRO CLÍNICO – FASE CRÔNICA o 85% dos doentes ao diagnóstico o 50% detectada por um exame de rotina (assintomática) o Sintomas sistêmicos (febre, perda de peso, sudorese noturna) – sintomas B o Esplenomegalia (50-75%) +/- Hepatomegalia (50%) o Gota/Dor óssea – pela hiperuricemia o Leucostase (hiperviscosidade)/Eventos trombóticos – mais raro QUADRO CLÍNICO – FASE ACELERADA o Novos sintomas e piora dos já existentes (febre, dor óssea, aumento da esplenomegalia) o Paciente caminhando para LMA o Blastos > 15% o Blastos + promielócitos > 30% o Basófilos > 20% o Plaquetas < 100.000mm3 s/ relação com tratamento o Evolução clonal QUADRO CLÍNICO – FASE BLÁSTICA o Indistinguível de uma leucemia aguda (mielóide ou linfóide) – tanto no quadro clinico quanto laboratorial o Blastos > 20% o Doença extramedular

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TRATAMENTO o Hidroxiuréia Resposta Hematológica (1-2 semanas) o Inibidores da atividade tirosino-quinase do BCR-ABL Imatinibe Nilotinibe Dasatinibe Bosutinibe (inibidor duplo SRC- ABL1) Ponatinibe ( contra a mutação T315I) Está fazendo efeito se houver Resposta Citogenética (3-6 meses) – não encontra cromossomo Ph dentro da medula Resposta Molecular (12 meses) – proteína mutada tem que negativas 3.2. LLC – LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA

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Neoplasia clonal de linfócitos B maduros, porém não competentes – pct com imunidade comprometida o LB produzem Imunoglobulinas – pct vai ter baixa produção Proliferação lenta e mantida de linfócitos B pequenos, maduros e resistentes à morte celular Infiltrando progressivamente a medula óssea e outros órgãos do sistema imunológico (baço e linfonodos) 30% de todos os casos de leucemia em adultos 2x mais comum que LMC Idade média de 65-70 anos Cada vez mais é diagnosticada a partir de linfocitose observada no hemograma de rotina Fatores de risco: 10% dos pacientes têm história familiar (rara em países como China, Coréia e Japão) ACHADOS CLINICOS o 25% são assintomáticos no momento do diagnóstico Fadiga Sintomas B (20%)  perda de peso > 10% do peso habitual nos últimos 6 meses  febre > 38ºC por duas ou mais semanas sem evidência de infecção  sudorese noturna sem evidência de infecção o Linfadenomegalia: móvel, fibroelástica e indolor nas cadeias cervicais, supraclaviculares e axilares (50-90%) o Esplenomegalia (25-50%) o Anemia hemolítica e trombocitopenia (púrpura) são observados em 10% e 5% dos casos Teste de Coombs- identifica se paciente tem anemia hemolítica o Quadros infecciosos EXAMES LABORATORIAIS o Hemograma Linfocitose isolada constituída por linfócitos pequenos e de aparência madura Linfocitos > 5.000/mm³ mantido por > 1 mês sem infecção vira MANCHAS DE GUMPRECHT Anemia (Hb < 11,0 g/dl) 5-20% Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mm³) 5%-16% Anemia hemolítica auto-imune (10%) o Imunofenotifagem de sangue periférico - DG CD19, CD20 – marcador de LB CD23, CD5 positivos – marcador de LLC FMC7 negativo o Análise de medula óssea sempre demonstra infiltração o Biópsia linfonodal não é um procedimento necessário para o diagnostico o FISH (Hibridização in situ fluorescente) o não precisa pedir punção de MO TRATAMENTO o Muitos pacientes não necessitarão de qualquer tratamento (Sobrevida global 15 anos) – quanto mais velhinho, menos necessário o Período de observação intervalos de 3-6 meses (doença estável ou progressiva) – progressiva se faz muita infecção ou se duplica o número de linfócitos e se tiver anema hemolítica imune ou plaquetopenia imune ou vontade do paciente (adenomegalias) --> ai precisa tratar o Tratamento quimioterápico (doenças progressivas ou sintomas que prejudiquem a qualidade de vida) ESTADIAMENTO – não cai

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o FATORES PROGNÓSTICOS – não cai o Estadiamento avançado o Padrão difuso de infiltração linfocitária ( BMO) o Anormalidades moleculares ( deleção do 11 q ou 17 p) o Idade avançada o Sexo masculino o Níveis séricos elevados de timidina cinase o Beta2-microglobulina o CD23 solúvel o Duplicação rápida de linfócitos o Aumentada proporção de linfócitos grandes ou atípicos no SP o Falta de mutação somática do gene VH nas células de LLC-B o Presença da proteína ZAP-70 ou CD38 na superfície das células de LLC TRATAMENTO o Quando tratar e o que usar? Quimioterapia Quimioimunoterapia Imunoterapia o Drogas utilizadas: clorambucil, fludarabina, ciclofosfamida, bendamustina, rituximabe, alemtuzumabe, ofatumumabe 4.

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CASO CLINICO 2

Adolescente, 18 anos de idade, vem ao prontosocorro porque está se sentindo fraco. Há algumas semanas está apresentando cefaleia, mal-estar e alguns episódios de febre nesse período. Há 1 semana piorou a fraqueza, inclusivecom dificuldade de realizar suas atividades usuais. Associado artralgia nos joelhos. Há 2 dias notou equimoses nas pernas. Nega emagrecimento e sudorese noturna. REG, hipocorado ++/4+, hidratado, anictérico, acianótico, subfebril Tax 37,9°, PA 100/70 mmHg, FC 100 bpm, Adenomegalias cervicais a direita e esquerda medindo em torno de 2 cm. Aparelho cardiopulmonar sem alterações Abdome normotenso, RHA presentes, fígado no RCD, Espaço de traube ocupado

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DHL 1000 U ( 200-400 U) Reticulócitos 1,5% TAP 89% INR 1,2 TTPA 25 s rel 0,8 Pansar em leucemia aguda: pct apresenta quadro clinico de inicio recente e quando faz os exames e tem pancitopenia. Paciente com PA baixa e febril + neutropenia = neutropenia febril – situação emergencial No esfregaço sanguíneo – quase não tem plaquena, neutrófilos. Presença de linfoblasto. 5.

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LEUCEMIAS AGUDAS

Neoplasia Maligna caracterizada pela presença de > 20% de blastos o Mais que 5% de blastos nos sangue periférico – ver medula o Se no sangue periférico tem mais de 20% = LA o Se entre 5-20% - não sei se é aguda ou fase acelerada EPIDEMIOLOGIA o Doença Heterogênea o Câncer mais frequente nas crianças - 80% LLA o Nos adultos é mais rara - Mais comum LMA o LMA Incidência 3,8/100.000 até 17,9/100.000 > 65 anos (idosa que vez Qtx para CA de mama por ex) Aumenta com idade 80% das leucemias agudas em adultos e 15-20% das leucemias em crianças Idade mediana 70 anos Incidência maior em homens que mulheres o LLA 1 a 2 casos por 100.000 habitantes por ano e constitui 11% do total das leucemias (80% nas crianças 1-14anos) Distribuição em faixas etárias aponta para um modelo bimodal - muito frequente em crianças e em adultos mais idosos (> 40 anos) – extremos de idade com pior prognostico FATORES DE RISCO o LMA

Tabagismo o

LLA Na maioria das vezes, a causa da LLA não é evidente Acredita-se alguma relação com radiação e com determinados vírus

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Associação do HTLV I com a Leucemia de células T do adulto Associação do vírus Epstein-Baar com o Linfoma tipo Burkitt e seu equivalente leucêmico MANIFESTAÇÕES CLINICAS – não tem um padrão bem claro o Adenomegalia: mais comum na LLA o Esplenomegalia: LLA o Palidez cutânea, Adinamia, Mal-estar o Febre o Hematomas/ Sangramentos = 50% dos casos – epistaxe e gengivorragia comum o Infiltração do Sistema Nervoso Central (LLA e LMA com altas Leucocitoses > 100.000) – predileção por infiltrar SNC o Infiltração dos Testículos (LLA) o 4% podem apresentar dor óssea – mais comum na criança – cirnaça tem mta MO na tíbia e fêmur – expande osso e periósteo inervado doi (periostite) o Leucostase (5% casos): Sintomas neurológicos, pulmonares, hemorragia intracraniana e hipóxia: o Dispnéia, dor torácica, cefaléia, turvação visual, zumbido, alteração mental, paralisia de nervos cranianos ou priapismo (hiperviscosidade) --> Emergência oncológica!!! – hiperhidratar, hidroxiuréia, leucoferese DIAGNÓSTICO o Hemograma Anemia Leucocitose (Blastos) – parada de maturação  na LA – não tem desvio à esquerda – tem neutrófilo e logo depois tem blastos Plaquetopenia o Mielograma o Sangue Periférico

LLA - Linfoblastos : Células nucleadas com núcleos irregulares, cromatina grosseira e pouco citoplasma azul, sem grânulos.

LMA -

o

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LMA - Promielocítica  CIVD – ativa vias de coagulação – sangra até morrer se não tratar Imunofenotipagem (Citometria de Fluxo)- é o que vai me garantir de é LMA ou LLA

PROVA

LLA

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LMA PROGNÓSTICO o Fatores prognósticos principais: Contagem inicial de leucócitos (blastos no hemograma) Imunofenótipo (imunofenotipagem) Infiltração de sistema nervoso central (líquor) Resposta ao tratamento inicial (4 semanas) Idade > 60 anos Risco Citogenético (cariótipo) Cariótipi 91 cromossomas – bom prognóstico Cromossomo Ph – mau prognóstico TRATAMENTO o POLIQUIMIOTERAPIA – em fases Indução (4-6 semanas) Consolidação/Transplante de medula óssea alergênico (AloTMO) Intensificação Manutenção Profilaxia de SNC  QT Intratecal/ Radioterapia o OBJETIVOS Resgatar de maneira rápida a função da MO (hematopoese) Impedir a emergência de subclones resistentes Profilaxia de infiltração de órgãos santuários”como SNC e testículo Generalista: Saber identificar LA, tratar emergências e suporte transfusional Erradicação de doença residual mínima (detectável somente por imunofenotipagem ou PCR) Profilaxia de Lise tumoral (aluporinol/hidratação EV) Leucoaferese: altas leucocitoses com sinais de hiperviscosidade 6.

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CASO CLINICO

R.S, 19 anos, DN 07/03/ 1999,estudante de engenharia, solteiro, branco, natural de Montes Claros – MG, residente em São Paulo há 3 meses, católico

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HMA: Paciente vem em consulta preocupado porque notou presença de íngua em seu pescoço há 5dias quando foi fazer barba. Refere que não dói, nem sentiu mudança da coloração e temperatura local. Refere que há 1 mês começou a notar que no fim do dia apresenta aumento da temperatura corporal. Refere que vinha perdendo peso desde que chegou em São Paulo, mas não havia valorizado porque como saiu de casa há pouco tempo achava que era porque estava comendo fora. Nega doenças prévias Nega antecedentes cirúrgicos Nega alergias Não toma nenhuma medicação de uso contínuo. Está em um relacionamento monogâmico com a mesma parceira há 2 anos. 2 parceiras nos últimos 5 anos Nega o uso de drogas injetáveis Relações sexuais protegidas. Nega tabagismo Etilismo ocasional (em festas) Mãe HAS Pai teve IAM aos 57 anos Avó materna falecida de Câncer de intestino aos 70 anos Avó paterna DM Avô materno falecido de DRC Avô paterno HAS, DLP, teve infarto aos 68 anos 2 irmãos: menina 15 anos – sem doenças prévias - irmão falecido aos 7 anos de leucemia há 10 anos (fico muito preocupado porque minha mãe conta que meu irmão começou assim) BEG, CHAAA PA 120/80 mmHg FC 82 Bpm, Tax 37,9°C Adenomegalia cervical a direita 3cm, indolor, móvel, sem sinais flogísticos e axilar a esquerda de 4cm com as mesmas características Aparelho cardiopulmonar sem alterações Abdomem sem alterações História detalhada para solicitar exames específicos pq linfadenopatias em sua maior parte NÃO são neoplasias Suspeitar de neoplasia o > 1 cm o Aderido ou firme (carnoso) o Não doloroso o Não relacionado a nenhum síndrome infecciosa nos últimos 30 dias Hemograma normal – muito poucas vezes linfoma vai alterar o hemograma o Pode ter anemia, plaquetopenia, mas muito discretas Solicitou todas sorologias – todas negativas Biópsia de linfonodo – linfoma de Hodgkin 7.

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LINFOMAS

Grupo Heterogêneo o 1.Neoplasias de células B (1/3 dos LNH): 1/3 LNH difuso de grandes células B, 20 – 30% Linfoma folicular. o 2.Neoplasias de células T o 3.Linfoma de Hodgkin o Não Hoggkin mais frequentes Classificação OMS (grau de agressividade) o 1.INDOLENTES (baixo grau de malignidade) o 2.MODERADAMENTE AGRESSIVAS o 3.AGRES SIVAS (grau intermediário) o 4.ALTAMENTE AGRESSIVAS (alto grau) o Determina se vai tratar ou não Ex: o folicular parece muito o LLC – trata igual 7.1. LINFOMA NÃO HODGKIN

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4-5% das Neoplasias Quinto câncer mais comum Incidência vem aumentando Incidência maior sexo masculino Idade mediana de 50 anos Fatores relacionados: o envelhecimento o SIDA o exposições ocupacionais e ambientais FATORES ASSOCIADOS: o Alterações imunes congênitas: SCID o Alterações imunes adquiridas: Tx orgão sólido; SIDA; AR; tireoidite Hashimoto; QT/RT o Agentes infecciosos: Vírus Epstein-Barr; HTLV-1; Herpesvírus -8; HCV; Helicobacter pylori; Chlamydia psittaci... o Exposição ambiental: solventes orgânicos; herbicidas; tinturas cabelo; luz UV; dieta e tabagismo QUADRO CLÍNICO: o Massas tumorais em orgãos linfóides: linfonodos, baço e tonsilas e estruturas (extranodais) como: medula óssea; pele; estomago; SNC; intestino...25% é extranodal!!! o Sintomas B: febre, sudorese noturna, perda de peso > 10 % o Sintomas inespecíficos: anemia hemolítica autoimune; PTI; síndromes paraneoplásicas; compressão mediastino/retroperitônio – síndrome da VCS – emergência DIAGNÓSTICO o Biópsia do local acometido e de medula óssea o Imunohistoquímica; o Imunofenotipagem dos linfócitos que infiltram a medula óssea ou sangue periférico CD20 positivo para a maioria de origem B e CD3 positivo para origem T; o Citogenética: cariótipo e hibridização in situ por fluorescência FISH (análise molecular do material), BURKITT t(8;14) o Exames para estadiamento: exame físico detalhado; hemograma; função renal/hepática; DHL; beta2 microglobulina; TC (t/a/p); sorologias (HIV; HTLVI/II; HCV/HBV); * líquor; mapeamento ósseo. I-IV A/B (A=sem sintomas B) FATORES PROGNÓSTICOS o Idade < ou > 60anos; o DHL; o Performance status o Número se sítios extranodais acometidos < ou > 1

o DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: o Doenças infecciosas (adenomegalias); Linfoma cabeça/pescoço, mama, pulmão) TRATAMENTO= Agressividade X Sobrevida/Potencial de Cura o Citopenias o Infecções recorrentes o Sintomas B o Comprometimento orgão vital o Doença maciça ao diagnóstico o Doença progressiva o RT o QT: ciclofosfamida CHOP...ICE o Anti CD-20 RITUXIMABE o Doença residual mínima e TX Autólogo/alogênico

Hodgkin;

doença

metástica

ganglionar

(carcinoma

7.2. LINFOMA DE HODGKIN

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Características: o Linfoma de origem B; o Célula característica: Reed-Sternberg em ambiente inflamatório o Resposta ao tratamento o 30% dos linfomas o Maior incidência sexo masculino e faixa etária bimodal: maior na 3ª década e pico menor na 5ª. Fatores Associados: EBV/HIV e genéticos (gêmeos)

QUADRO CLÍNICO: o 80% linfadenopatia assintomática acima do diafragma que progride para sintomas B (40%) DIAGNÓSTICO: o Biópsia do linfonodo, a célula RS é CD15 e CD30 POSITIVA o Biópsia medula óssea o Envolvimento suprahióide: ouvido, nariz e garganta CLASSIFICAÇÃO OMS o 1.Predominância linfocitária nodular(PLN) o 2.LH clássico: esclerose nodular (EN) -70%; celularidade mista (CM)- HIV; depleção linfocitária (DL) e rico em linfócitos (RL) ESTADIAMENTO o Diagnóstico diferencial: o Fatores Prognósticos: Idade >50 anos; VHS>50 mm; Sintomas B; Grandes massas “bulky” mediastino; Doença localizada em mais de 3 regiões o Tratamento/ Evolução (30% recaída, segunda neoplasia...) QT/RT: ABVD (Adriamicina; Bleomicina; Vimblastina e Dacarbazina)  Tx MO  Monoclonal anti CD30

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27/03 – AULA 2A - NEUTROPENIA FEBRIL 1.

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CASO CLÍNICO 1

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Mulher,56 anos, casada, branca, evangélica, natural e residente de São Paulo, ensino fundamental completo Queixa Principal: dor nas costas e febre há 2 dias Paciente acompanhada d0 marido relata quadro de tosse produtiva com expectoração amarelada há 5 dias e que há 2 dias houve piora da frequência da tosse e associado está dor ventilatório-dependente de intensidade 5/10 tipo facada. Veio ao PS porque apresentou febre aferida de 37,9oC. Relata que está em tratamento quimioterápico, sendo o último ciclo de quimioterapia há 6 dias ISDA: Náuseas e inapetência, dispnéia aos grandes esforços. Demais aparelhos sem queixas Linfoma não Hodgkin de grandes células B - esquema quimioterápico – RCHOP – feito 4 ciclos – programado 6 ciclos Tabagista 40 anos/maço G3 PN 3 A0 – importante por conta da transfusão feto/mãe REG, lúcida e orientada, emagrecida, descorada ++/4, desidratada+/4, Taquidispneica FR 28 ipm, taquicárdica ( FC 112 bpm), PA 80x50, Sat O2 92% - preenche os critérios de SEPSE (qSOFA) Sem linfadenopatias palpáveis ACV RCR2T BNF AR MV com estertores creptantes em 2⁄3 inferiores Abdome globoso, RHA aumentados, hepatimetria 14 cm (normal), traube livre, fígado palpável 2 cm RCD, baço não palpável Sem edemas – afasta (junto com a febre) a ICC

U 23,8 Cr 0,47 K 3,1 BD 0,69 BI 1,79 Cai 1,12 PCR 208 TGO 19 TGP 89 Urina I nitrito positivo, proteínas +++, leucócitos 700000 Hemácias 10000 Exames realizados no dia de QTx x hoje Diagnósticos o Neutropenia febril • Sepse grave Neutropenia < 500 com febre o Infecção urinária (pelo exame de urina) o Pneumonia o LNH Entrar com MOVEDx: monitorização, suporte de O2, reposição volêmica, estória/exame físico, exames, dextro e rx de leito Exames: hemoculturas, HMG... (ver os acima) Resultados das culturas o hemoculturas Coco gram positivo (Staphilococo epidermidis) sensível a bactrim e teicoplanina o Urocultura Coco gram negativo (Proteus Mirabilis ESBL) sensível a tazocin e carbapenem Tratamento o Internação em UTI o Reposição de volume o Suporte de O2 o Meropenen e Teicoplanina – expectro maior que na internação anterior o Fator de crescimento de neutrófilos 2.

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DEFINIÇÃO

Febre + neutrófilos < 500 Temperatura oral >= 38,3°C em única mensuração, ou maior que >= 38°C sustentada por mais de 1h Temperatura axilar >= 38°C (ponto de vista prático) Número de neutrófilos < 500/mm3 ou < 1000/mm3 com previsão de queda para < 500/mm3 em 48h

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ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Vulnerabilidade aumenta com neutrófilos < 1000/mm3 e o período de neutropenia; Pós quimioterapia (7-14 dias), invasão da medula óssea (leucemias e metástases ósseas) 50% dos quadros de febre são causados por infecção (rápida progressão) Mortalidade de 50-75% sem antibioticoterapia empírica

NEUTROPENIA

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Neutrófilos < 1.500/mm3 Neutropenia Leve 1000-1500/mm3 Neutropenia Moderada 500-1000/mm3 Neutropenia Grave 7 dias e profunda < 100/mm3) +/- comorbidades significativas o Hospitalização o Antibióticos (monoterapia) amplo espectro e atividade anti-pseudomona: Cefepima, Carbapenêmicos (Imipenem/Meronem) ou piperacilina+tazobactam Presença de sinais de infecção de pele, mucosite, catéter central ou sepse grave -> Vancomicina/Teicoplanina Antifúngicos e antivirais: não são necessários Término do tratamento: resolução de sintomas e contagem de neutrófilos > 500/mm3 (pelo menos 2 dias consecutivos) Fatores de crescimento de neutrófilos: filgrastima o não usa normalmente na leucemia – pode estimular

TRATAMENTO AMBULATORIAL

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Decidir se é ambulatorial ou internar Ciprofloxacino e amoxacilina+clavulanato 500mg VO de 8/8h Monitorização diária Paciente precisa ser orientado e morar perto do hospital Precisa ir todo dia pro hospital

27/03 – AULA 2B – SINDROME DE LISE TUMORAL 1.

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CASO CLÍNICO

História Clínica do Paciente: Rosangela, 44 anos, natural e residente de São Paulo, casada, do lar, branca, evangélica Histórico de doença atual: Paciente queixa de nos últimos meses apresentar inapetência, cansaço e sudorese noturna. Emagreceu 6 kg nos últimos 3 meses. Há 1 semana sente piora da inapetência, com náuseas e vômitos, associado a inchaço nas pernas e falta de ar. Antecedentes: PC 1 G3 PN 2 Nega doenças prévias Nega alergias HD: Neoplasia, TB, síndrome dispéptica, etc. Hábitos e vícios: nega História familiar: 3 irmãos saudáveis Pai DM Mãe HAS Não tem contato com outros familiares Medicamentos: Usa Depoprovera REG, descorada +/4, taquicárdica, taquidispneica, sonolenta, flapping positivo ACV RCR2T BNF AR MV com EC 2/3 inferiores bilaterais Abdome normotenso, fígado palpável a 2 cm RCD, hepatimetria 14 cm, esplenomegalia 18 cm RCE Edema ++/4 em MMII, sem sinais de TVP REG, descorada +/4, taquicárdica, taquidispneica, sonolenta, flapping positivo (sd uremica ou encefalopatia hepática) ACV RCR2T BNF AR MV com EC 2/3 inferiores bilaterais Abdome normotenso, fígado palpável a 2 cm RCD, hepatimetria 14 cm, esplenomegalia 18 cm RCE Edema ++/4 em MMII, sem sinais de TVP Pedir: HMG, urina I, Cr, ureia, eletrólitos, gasometria arterial, acido úrico, DHL

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leucocitose com desvio a esquerda > 60.000 geralemnte é LM – mais frequente a LMCronica K elevado Ca baixo – hipocalcemia P alto Acidose metabólica realacionada a síndrome uremica Pedir ECG pelas alterações de eletrolitos

 o o o o 2.

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onda T apiculada desaparecimento da onda P estreitamento do QT alterações compatíveis com o aumento do K

DEFINIÇÃO

Alterações metabólicas secundárias à maciça destruição de células tumorais (liberação sistêmica do conteúdo intracelular) Mais comum em neoplasias malignas hematológicas agressivas (linfomas, leucemias) Tumores sólidos com altos índices proliferativos Fisiopatologia o Ácidos nucléicos liberados -> hiperuricemia o Insuficiência renal (cristais de ácido úrico tubulares) o Potássio intracelular liberado -> hiperpotassemia o Fósforo intracelular -> hipocalcemia Clínico: arritmia cardíaca, confusão mental ou convulsão e disfunção renal Laboratorial: aumento de ácido úrico, postássio, fósforo e diminuição de cálcio

3.

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QUADRO CLÍNICO

Sinais e sintomas inespecíficos Redução do débito urinário, sinais de uremia Arritmias cardíacas – pode dar convulsão 4.

DIAGNÓSTICO



Clínico/Laboratorial (Critérios de Cairo-Bishop)

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Arritmia cardíaca mais relacionada ao potássio 4.1. HIPERCALEMIA/HIPERPOTASSEMIA

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5.

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TRATAMENTO

Hidratar – ajustar eletrolitos Rasburicase – transforma ureia em outro composto excretavel – mas não tem muito no SUS Dialise é ótimo Estimular diurese – Furosemida (diurético de alça) – sempre Alopurinol: tem a capacidade de diminuir a FORMAÇÃO de ácido úrico, mas não de diminuir o ácido úrico que já temos Alcalinização da urina – controversa – usa na vigência de acidose Gluconato de cálcio – estabilizador da membrana do miocárdio – não resolver hiperpotassemia Para hiperpotassemia – o diuréticos não poupadores de K (Furosemida) o bomba insulino/glicose (insulina tem a capacidade de colocar o potássio de volta pra celular – sempre acompanhar com dextro)

o 6.

20

poliestileno fosfato (Sortal)

PÓS TESTE

27/03 – AULA 2C – DISTURBIOS DE HEMOSTASIA PRIMÁRIOS 1.



descrever 2.

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EXAMES DE AVALIAÇÃO HEMOSTASIA PRIMÉRIA

Tempo de sangramento (TS) – vai estar aumentado e demora mais tempo para ativar plaquetas – so pede se a contagem de plaqueta ta normal Contagem plaquetária Curva de agregação plaquetária TROMBASTENIA DE GLANSMANN SINDROME DE BERNARD SOLIER FATOR VON WILLEBRAND COFATOR DE RISTOCETINA FATOR VIII 4.

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SANGRAMENTOS

Leve - trauma Grave o Petéquias, purpuras e equimoses o Mucoso – gengival, HDA, HDB 3.

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HEMOSTASIA

USO CLÍNICO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS

Falência medular Profilática se < 10.000/μL na ausência de fatores de risco. Terapêutica: o < 20.000/μL se fatores de risco: febre, manifestações hemorrágicas menores, GVHD, esplenomegalia, utilização de medicações que encurtam a sobrevida de plaquetas (ATB e antifúngicos), hiperleucocitose, alterações da hemostasia ou queda rápida da contagem de plaquetas. o Caráter crônico (anemia aplástica e mielodisplasia) Alterações da função plaquetária o 1) Pré procedimentos cirúrgicos ou invasivos ou sangramentos após utilização sem resultado de agentes antifibrinolíticos e DDAVP. Destruição periférica o 1) Transfusão maciça (troca de duas volemias): se < 50.000 e se