Solicitud Participación YEP español

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Programa de Intercambio de Jóvenes de Rotary Solicitud para un intercambio de largo plazo

Un año de estudios en el exterior

Completa esta solicitud y envíala a: María Ester López Orellana

Casilla N° 413 Los Ángeles

Antes de completar la solicitud lee las instrucciones de las páginas i - iii.

INSTRUCCIONES Solicitud de participación en el programa de Intercambio de Jóvenes de Rotary Antes de cumplimentar esta solicitud lee detenidamente estas instrucciones. Si te aceptan en calidad de estudiante de Intercambio de Jóvenes, esta solicitud será remitida a tu país anfitrión y servirá de presentación ante las personas que te recibirán en su hogar. Es IMPORTANTE causar una buena impresión. Completa esta solicitud con máximo detenimiento. Procura evitar todo tipo de errores u omisiones ortográficos o gramaticales y escribir con prolijidad.

INSTRUCCIONES GENERALES Toda solicitud deberá necesariamente ser legible. Preferente deberán cumplimentarse a máquina o mediante computadora. Responde la totalidad de las preguntas planteadas. No incluyas respuestas tales como “lo mismo”, “véase la página tal”, etc. A menos que se indique lo contrario, todas las respuestas deberán anotarse en la propia solicitud. Practica antes en una copia de la solicitud, a fin de calcular la extensión de las respuestas para que no sobrepasen el espacio pertinente.

Firmas: Se DEBERÁ estampar con tinta AZUL la firma original en las cuatro copias de la solicitud que deben presentarse, para lo cual será necesario en primer lugar completar la solicitud original pero sin firmarla aún. Acto seguido, sácale tres fotocopias y firma el original y dichas tres copias. En cada copia de la solicitud se requieren en total cinco firmas del estudiante y tres firmas del padre, madre o tutor legal. Los lugares exactos donde deben estamparse las firmas aparecen en recuadro y con asterisco (*). Solicita al médico y al dentista que efectúen copias antes de firmar.

Fotografías: Cada una de las cuatro copias de la solicitud deberán ser acompañadas por fotografías originales o fotocopias a color. Se necesitarán cuatro fotografías (cabeza y hombros) de ti y cada una de las fotografías solicitadas en la “página para fotografías”(página 8). Se puede enviar fotocopias a color. Las fotos deberán adherirse con pegamento o con cinta adhesiva doble. Se ruega no colocar grapas en las fotografías.

Fechas: Para los meses utiliza abreviaturas alfabéticas (1986/feb/22, por ejemplo), NO numéricas. Se trata del estándar internacional, seguramente distinto al que tú generalmente empleas.

Números telefónicos: En todos los números incluye códigos de país, provincia y ciudad.

Abreviaturas: YE — Intercambio de Jóvenes YEO — Funcionario de Intercambio de Jóvenes

Consultas: Si tienes dudas respecto a esta solicitud, consulta a tu asesor académico o al funcionario de Intercambio de Jóvenes del club de tu localidad. Tras completar la solicitud, remítela al club rotario de tu localidad o al funcionario escolar correspondiente.

INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS Página 1: “Solicitante” y “Padres/tutores legales”. Se deberá proporcionar toda la información solicitada sobre los padres o tutores. Si tus padres están divorciados incluye la información requerida sobre el padre que no tiene la custodia. No se deberá incluir datos de la madrastra (o del padrastro) a menos que tal persona tenga la custodia legal o te hubiese adoptado. Si el tutor legal no es ninguno de tus padres, suministra la información requerida respecto al tutor legal. Continúa en la página ii (contratapa) Instrucciones — Solicitud de participación en el programa de Intercambio de Jóvenes — i

Se exige autorización de toda persona a cargo de ti (padre/madre/tutor). Los números de teléfono para llamar en casos de urgencia no deberán ser los mismos que los de la oficina o del domicilio particular. Deberá ser un número telefónico a través del cual podamos ponernos en contacto con tus padres en caso de urgencia. Si tus padres cuentan con fax o correo electrónico, indícanos el número y/o la dirección en el espacio correspondiente. “Fecha de nacimiento”. Para los meses utiliza abreviaturas alfabéticas (1986/feb/22, por ejemplo), NO numéricas. Ten en cuenta que se trata del estándar internacional, seguramente distinto del que tú generalmente empleas. “Recomendación del club y del distrito rotario patrocinadores”. Esta sección la deberán completar el Comité de Intercambio de Jóvenes del club y el Comité Distrital de Intercambio de Jóvenes. Entrega cuatro copias a la persona de enlace en Rotary para que ésta las haga firmar. En algunos casos la escuela donde curses estudios se encargará de cumplir dicho trámite. Averigua los detalles con tu consejero. La sección destinada a la recomendación del distrito será cumplimentada sólo cuando te seleccionen.

Página 2: Datos personales e información sobre tus estudios secundarios. El número de años de asistencia a clases no deberá incluir el nivel preescolar o equivalente. Adjunta un certificado o constancia oficial expedido por tu escuela, en la que figuren todos los cursos y asignaturas que has aprobado en los últimos dos años y las calificaciones recibidas. Se trata de datos de suma importancia, dado que sin ellos el centro de enseñanza de tu país anfitrión no podrá inscribirte en el nivel adecuado durante tu año de intercambio. La certificación deberá traducirse al inglés. Si has estudiado un idioma que no sea el propio, indícanos tu nivel de conocimientos. Si fumas, ingieres bebidas alcohólicas o consumes (o has consumido) drogas de circulación ilegal, no olvides proporcionar las explicaciones requeridas. Responder “sí” no te eliminará automáticamente como candidato, aunque es de suponer que las posibles familias anfitrionas adopten ciertas precauciones. Si es necesario, añade una explicación en una hoja aparte. En tu explicación responde a la siguiente pregunta: “¿En qué medida afectaría mi año de intercambio convivir con una familia en la cual se prohiba el consumo de tabaco y bebidas alcohólicas?” El “Informe del director, rector o asesor académico de la escuela secundaria” podrá ser cumplimentado por el director, rector, asesor académico, decano o cualquier otro funcionario escolar que te conozca y ejerza un cargo administrativo con la autoridad pertinente. No corresponde que sean tus profesores quienes lo completen. Esta página te deberá ser devuelta y deberá ser adjunta a tu solicitud.

Páginas 3-5: Examen médico y odontológico. Pide hoy mismo hora para el médico y el dentista. Esta porción de la solicitud deberá estar ya cumplimentada cuando te presentes a las entrevistas a nivel distrital. Respecto a esta misma porción debe añadirse que los profesionales que la completen deberán ser, respectivamente, un médico y un odontólogo titulados y colegiados, quienes NO podrán ser familiares inmediatos. A nivel distrital no se dará curso a las solicitudes de los estudiantes que no se hubiesen sometido a examen médico y odontológico. Si no se acepta tu solicitud a nivel distrital podrás cancelar el turno para tales exámenes. En la solicitud se deberá incluir toda la información requerida. Algunos médicos proporcionan cartas en las cuales se indica que los pacientes han sido sometidos regularmente a exámenes y gozan de buena salud. No se aceptarán cartas ni certificados de este tipo. Si te hace falta atención médica en el exterior, los médicos del país anfitrión tendrán que contar con información detallada sobre tu estado de salud. No olvides tampoco disponer que te sea practicada la reacción de Mantoux a la tuberculina. En la medida de lo posible, procura que tu médico escriba con letra legible.

Página 5: Autorización para recibir atención médica y exención de responsabilidad. Lee detenidamente esta sección. Si caes enfermo o te lesionas y necesitas atención médica, se autorizará a tu familia anfitriona y al rotario anfitrión a asumir el rol de padres o tutores. No obstante, en caso de necesitar tratamiento médico, tus padres o tutores serán responsables del pago de facturas médicas y gastos de transporte no cubiertos por tu póliza de seguro. Tú y también tus padres o tutores deberán firmar donde se indica. Si tus padres son divorciados, deberá firmar también el padre o madre que no tenga custodia, a menos que otra persona posea custodia legal sobre ti. Se exige autorización de toda persona a cargo de ti (padre/madre/tutor). Persona que debe contactarse en caso de urgencia. Proporciona nombre y número de teléfono/fax de un familiar o persona allegada a tus padres con quien se pueda contactar en caso de urgencia si no podemos comunicarnos con Continúa en la página iii (contratapa) Instrucciones — Solicitud de participación en el programa de Intercambio de Jóvenes — ii

tus padres. Deberá ser una persona a quien tus padres autoricen a tomar decisiones respecto a tu atención médica cuando sea imposible ponerse en contacto con tus padres.

Páginas 7: Información complementaria. El club y el distrito rotario patrocinadores deberán completar la sección que encabeza esta página. Si debes seguir algún tipo de régimen especial de comidas, indica claramente qué alimentos o bebidas no puedes ingerir. Indícanos asimismo si tales restricciones se basan en prescripciones médicas, principios religiosos o preferencias personales. Responde detalladamente cada pregunta pero no ocupes más de tres páginas (a un solo espacio en papel tamaño carta, A4 ó 21,4 x 27,5 cms. aproximadamente). Tus respuestas deberán presentarse escritas a máquina y demostrar haber comprendido las preguntas correspondientes). Nuevamente, te insistimos en la prolijidad y en la importancia de evitar errores ortográficos y gramaticales. Selecciona debidamente tus fotografías y el mensaje que transmitirás a tu futuro club rotario anfitrión y tu futuras familias anfitrionas.

Página 8: Página de las fotografías. Una vez que tengas tus cuatro fotografías, muéstraselas al rotario o al profesor que te esté asesorando. Si tales fotos son aprobadas para su propósito específico, colócalas con pegamento o con cinta adhesiva doble (no les pongas grapas). Se puede fotocopiar a color la página entera o utilizar copias del negativo de las fotografías. Recuerda que si la calidad o la composición de la fotografía es mala, los demás supondrán que no has dedicado el tiempo suficiente a la preparación de la solicitud. Si es posible, en la sección denominada “mi familia” incluye en la fotografía a familiares inmediatos. En la sección “mi pasatiempo especial” incluye una fotografía en la que aparezcas dedicado a tu actividad o pasatiempo predilecto. En la sección “algo de mucha importancia para mí” incluye una fotografía de tus amigos, perros o gatos, etc. Si no resulta obvio describe el tema de la fotografía.

Página 9: Formulario de garantía. Completa esta parte con máxima atención; recuerda que forma parte de la solicitud de visado. En tu dirección permanente no olvides indicar el país. (A) Garantía del aspirante: Léela detenidamente hasta entender cada uno de los puntos. (B) Garantía de los padres/tutores: Se debe leer detenidamente. Es menester comprender fehacientemente cuáles son tus responsabilidades y obligaciones. Deben firmar ambos padres o tutores legales. Si tus padres son divorciados, deberá firmar también el padre o madre que no tenga custodia, a menos que otra persona posea custodia legal sobre ti. Si no está presente ningún funcionario del club se puede dejar en blanco el espacio para la firma de un testigo. Podrá firmar asimismo un rotario que ejerza funciones a nivel distrital. Las secciones C, D, E y F se completarán en tu país anfitrión. Los clubes receptores deberán hacer constar la cuantía de la mensualidad (su equivalente en dólares estadounidenses).

Páginas 11 y 12: Normas del programa y Condiciones del intercambio. Tanto padres como estudiantes deberán leer detenidamente estas páginas. Se espera de ti el cumplimiento de tales normas y condiciones durante toda tu participación en el programa de Intercambio de Jóvenes de Rotary. De no hacerlo así, se podrá dar fin a tu participación en el programa y enviarte de regreso a tu país antes de la fecha prevista. Todas las firmas deberán ser originales y estamparse en presencia de un representante de un club rotario. Nota: Estas reglas y condiciones se basan en el acuerdo conjunto de la mayoría de los distritos rotarios. Sin embargo, el distrito anfitrión podrá añadir, modificar o eliminar algunas de estas normas y/o condiciones. Los rotarios del distrito anfitrión te informarán al respecto.

Página 13: Informe del centro de enseñanza (confidencial). Escribe a máquina o con letra de imprenta tu nombre y dirección, y firma en la línea superior de este formulario. A continuación entrégaselo a un funcionario de tu centro de estudios (rector/director, asesor, profesor) que te conozca bien. Proporciónale un sobre con el franqueo correspondiente y la dirección del representante de Rotary local. Es menester insistir que este documento deberá ser remitido directamente al representante de Rotary en la localidad.

Instrucciones — Solicitud de participación en el programa de Intercambio de Jóvenes — iii

761-SP—(598)

Programa de Intercambio de Jóvenes de Rotary

“SONRÍE” Coloca una fotografía reciente de buena calidad en la que se vean cabeza y hombros (5 x 6,5 cm.)

Solicitud para un intercambio de largo plazo del Distrito 4355 Esta solicitud deberá llenarse a máquina. Saca tres fotocopias y firma cada copia con tinta azul. Todas las firmas * deberán ser originales. Todas las fechas deberán seguir el formato año/mes/día. Lee las instrucciones de las páginas i-iii.

NO PONGAS GRAPAS EN LAS FOTOS Utiliza pegamento o cinta adhesiva doble.

Datos del aspirante Apellido(s)

Nombre(s)

Dirección

Nombre o apodo que prefiere

Sexo (M/F)

Ciudad

Pcia/estado/depto.

País donde resides

Código postal

Fecha de nacimiento (año/mes/día)

Ciudad de nacimiento

Ciudadano de (país)

Pcia/estado/depto. de nacimiento

Teléfono particular

País de nacimiento

Dirección electrónica

El que suscribe, cuyo nombre se indica precedentemente, declara encontrarse en buen estado de salud y poseer buena reputación. Asimismo, el que suscribe declara entender la importancia del rol de embajador de buena voluntad que debe cumplir todo estudiante del programa de Intercambio de Jóvenes de Rotary; haber leído las “Normas del programa y condiciones del intercambio” que se explican en las páginas 11 y 12 de esta solicitud, y comprometerse a cumplirlas y mantener elevados niveles de comportamiento dignos de un estudiante de Intercambio de Jóvenes de Rotary, en caso de ser elegido para representar a su club y distrito rotario patrocinadores, su escuela, comunidad, provincia estado o departamento y país en calidad de estudiante de intercambio. El que suscribe declara además tener conocimiento de que la totalidad del material incluido en esta solicitud y los documentos adjuntos son auténticos y exactos.

*

Firma del aspirante

Fecha (año/mes/día)

Padres/tutores legales

Nombre del padre/tutor legal

Nombre de la madre/tutora legal

Dirección

Dirección

Ocupación

Teléfono de la oficina

Ocupación

Teléfono de la oficina

Teléfono particular

Teléfono para casos de urgencia

Teléfono particular

Teléfono para casos de urgencia

Fax

Correo electrónico

Fax

Correo electrónico

¿Es rotario? Sí

No

¿Es rotaria? Sí

Si respondió “sí” indique el nombre del club rotario.

No

Si respondió “sí” indique el nombre del club rotario.

Recomendación del club y del distrito rotario patrocinadores

4355

Por la presente, el Club Rotario de y el Distrito , tras haber entrevistado al aspirante y a sus padres/tutores legales y examinado detenidamente la solicitud del estudiante, recomienda la candidatura de dicho estudiante por reunir éste las cualificaciones requeridas para participar en el programa de Intercambio de Jóvenes de Rotary, y recomienda a los clubes anfitriones que acepten al referido estudiante. El distrito acuerda proporcionar la orientación adecuada al estudiante y a sus padres antes de la partida del estudiante y recibirá , no recibirá , a un estudiante de otro distrito.

María Ester López Orellana Nombre del presidente del club

*

Firma del presidente del club–Fecha

Nombre del secretario del club/YEO

Nombre del presidente del Comité Dist. de YE

*

*

Firma del secretario del club/YEO–Fecha

Firma del presidente del Comité Dist. de YE–Fecha

Solicitud de participación en el programa de Intercambio de Jóvenes — 1

Datos personales e información sobre tus estudios secundarios Nombre de la escuela

Dirección

1. ¿En qué año finalizarás tus estudios? ¿Cuántos años de enseñanza primaria y secundaria has cursado? 2. Adjunta un certificado de estudios (copia del expediente) con las asignaturas de enseñanza secundaria que has aprobado, y las calificaciones recibidas en los últimos dos años (traducido al inglés). 3. Indica los idiomas que has estudiado y tu nivel de fluidez (1 — deficiente, 2 — escaso, 3 — frases breves, 4 — suficiente) 1er idioma

1

2

3

4

o

1

2

3

4

er

1

2

3

4

2 idioma 3 idioma 4. ¿Tienes novia(o)? 5. **¿Fumas?

Sí

Sí

No ¿Con cuánta frecuencia salen juntos?

No

**¿Alguna vez has consumido drogas de curso ilegal?

**¿Consumes bebidas alcohólicas?

Sí

Sí

No

No

** Si has respondido afirmativamente a las preguntas con asterisco, proporciona a continuación las explicaciones pertinentes: (consulta las instrucciones, página ii)

Informe del director, rector o asesor académico de la escuela secundaria Esta sección deberá ser cumplimentada por un representante de la escuela que conozca al aspirante, sus aptitudes académicas y su participación personal en las actividades escolares. 1. a. Indique qué año de estudios cursa el aspirante: b. Indique cuántos años o cursos deben cursarse en su escuela: 2. a. Indique el número de estudiantes en la clase del aspirante b. Indique el número de estudiantes en la escuela: 3. Indique el nivel de rendimiento del aspirante respecto al resto de su clase: (primer 10%, 30%, etc. ó 12º entre 56, etc.) 4. Indique las asignaturas cursadas por el aspirante, con breves observaciones sobre su capacidad, aplicación, etc.

5. En su opinión, ¿posee el aspirante la capacidad, los hábitos de trabajo, la personalidad y la adaptabilidad necesarios para desempeñarse con éxito fuera de su propio país, además de aptitudes para aprender un idioma extranjero? Formule sus observaciones al respecto:

6. ¿Cree que el aspirante cuenta con apoyo suficiente por parte de sus padres para residir un año en el exterior?

Sí

No

Por la presente recomiendo al aspirante para participar en el programa de Intercambio de Jóvenes de Rotary y, en dicho marco, cursar estudios en el exterior durante un año y ejercer funciones de “embajador de buena voluntad”: *

Nombre (a máquina)

Firma

Cargo

Teléfono

Fecha (año/mes/día) Fax

Solicitud de participación en el programa de Intercambio de Jóvenes — 2

Examen médico y odontológico Aviso para el médico que practica el examen: Este estudiante aspira a residir un año en el exterior en calidad de estudiante de intercambio. La carencia de información o información inadecuada relativa a medicamentos, problemas psiquiátricos, psicológicos o complicaciones de salud de otro tipo, podría poner en peligro la vida del estudiante en el curso del año en que éste resida en el exterior. Es fundamental contar con información sobre alergias, especialmente en lo que se refiere a la selección de familias anfitrionas y al bienestar del propio estudiante. Los datos que se piden en esta ficha y examen médico no podrán ser cumplimentados por un familiar inmediato del estudiante. Se ruega completar este formulario a máquina o en letra de imprenta. Sexo:

Nombre legal completo del aspirante Dirección

Estatura:

masculino

femenino

Edad:

País

Peso:

Presión sanguínea:

sist.

día.

Pulso

Ficha médica 1. ¿Ha recibido el aspirante tratamiento, atención o consulta de un médico u otro profesional de la salud por padecer de alguna de las siguientes enfermedades o le ha informado otro médico o profesional de la salud que el aspirante haya sido afectado por alguna de tales enfermedades? Sí a. Alergias b. Anorexia o bulimia c Apendicitis d. Asma e. Artritis f. Problemas intestinales g. Cáncer h. Diabetes i. Epilepsia o convulsiones j. Problemas de audición k. Problemas cardiacos l. Hernia m. VIH positivo o sida

No

Sí n. o. p. q. r. s. t. u. v. w. x. y.

No

Malaria Hepatitis/probl. hepáticos Problemas menstruales Desórdenes mentales Neumonía Fiebre reumática Serios dolores de cabeza /jaquecas Úlceras estomacales Infecciones urinarias Vértigo, mareos Problemas de ojos/visión Lentes/lentes de contacto

2. Indique si el aspirante: a.

b. c.

d. e.

f. g. h. i. j. k.

Ha sido intervenido quirúrgicamente por alguna enfermedad no revelada en las preguntas anteriores, o ha sido internado en un hospital, clínica, dispensario o sanatorio, para ser observado, examinado o tratado por algún problema no especificado en las preguntas anteriores. Sí No Sí No Ha tomado medicamentos recetados en los últimos seis meses. Tiene antecedentes o experimenta actualmente síntomas de algún tipo de anormalidad nerviosa, emocional o mental, crisis nerviosa funcional, fatiga nerviosa, depresión, intentos de suicidio, desórdenes del apetito o comportamiento Sí No antisocial. Ha consumido alguna vez heroína, cocaína, marihuana, alucinógenos de cualquier tipo, anfetaminas u otras drogas de circulación ilegal. Sí No Ha recibido tratamiento médico o consultado a un médico u otro profesional de la salud con respecto al consumo de bebidas alcohólicas o de drogas (excepto fármacos recetados por razones médicas), o ha consultado a una entidad de Sí No rehabilitación para alcohólicos o drogadictos o recibido algún tipo de terapia en una entidad de ese tipo. Sí No Ha experimentado recientemente un incremento o disminución de peso excesivo. Ha sufrido dolores de pecho, resuello asmático, dificultades respiratorias o desvanecimientos. Sí No Ha padecido diarrea crónica, vómitos, dolores abdominales o estreñimiento. Sí No Sí No Ha experimentado problemas cutáneos crónicos tales como casos graves de acné, eczema o psoriasis. Ha experimentado síntomas de debilidad del sistema óseo o neuromuscular. Sí No Restricciones de comidas y bebidas. Especifique si es por razones médicas, religiosas o personales. Sí No

Proporcione detalles sobre todos los aspectos de las preguntas 1 y 2 a los cuales respondió afirmativamente: Identifique la pregunta

Naturaleza y gravedad del problema, el diagnóstico especifico, frecuencia con que se producen los ataques y tratamiento prescrito

Solicitud de participación en el programa de Intercambio de Jóvenes — 3

Fechas y duración

3. ¿Llevará consigo el estudiante algún medicamento recetado por el médico?

Sí

No

El estudiante llevará consigo la(s) siguiente(s) medicina(s) (indique denominación internacional, nombre genérico, símbolos del compuesto, dosis prescrita y motivos):

4. Indique las fechas (año) en las cuales el estudiante contrajo las siguientes enfermedades (o indique expresamente si no las contrajo): Sarampión varicela

paperas

tos convulsa

Rubéola

hepatitis

Otras enfermedades infecto-contagiosas (nombre y fecha)

5. Vacunas. Indique fechas, aclarando el último refuerzo y cada dosis. En muchos lugares, se exige la inmunización para poder asistir a clase. Certifico que el aspirante ha sido vacunado contra las siguientes enfermedades (número de dosis y fecha de cada refuerzo): No de dosis

Fechas de vacunacion (año/mes/día)

Vacunas BCG Difteria Paperas Polio (Sabin-3 o más TOPV, o Salk-4 o más IPV) Rubéola Sarampión Tétanos Tos convulsa otros especificar

Observaciones adicionales del médico respecto a la vacunación 6. Detección de la tuberculosis: Se requiere constancia de haberle sido practicado al estudiante (en los últimos 3 meses) la , reacción de Mantoux (la prueba Tine ya no es adecuada). Reacción de Mantoux: (año/mes/día): positiva o negativa . Si es positiva indique los resultados de la radiografía del tórax y el tratamiento prescrito. 7. ¿Hace cuanto tiempo que conoce al paciente? Examen físico: Indique si en el examen hoy practicado se observan en el paciente anomalías relacionadas con los siguientes aspectos: Sí Cabeza y cuello Oído, nariz y garganta Tórax, pulmones Corazón (soplo, presión) Abdomen (general)

No

Sí

No

Hernias Ganglios linfáticos/senos Aparato genital Extremidades (muscular)

Sí

No

Sistema óseo Examen neurológico Observación rectal Piel

Si ha respondido afirmativamente a alguno de estos aspectos, suministre información adicional por separado. Rellene este formulario a máquina o en letra de imprenta e incluya el nombre completo del estudiante en la parte superior de cada página. CERTIFICADO: Por la presente certifico estar en posesión de una licencia válida para ejercer la medicina y haber examinado personalmente al paciente cuyo nombre figura en el presente formulario y/o en hojas adjuntas al presente formulario. Certifico además que no soy familiar inmediato del paciente. Con excepción de todo comentario incluido en las “observaciones”, declaro que esta persona goza de buenas salud y no padece de ningún defecto o ninguna enfermedad de orden físico o mental que pudiera impedir su participación en este programa. El paciente cuyo nombre figura en este formulario padece de la(s) enfermedad(es) física(s) o mental(es) indicada(s). Nombre del médico (a máquina) Dirección

*

Firma Ciudad, pcia/estado/depto. y país

Fecha (año/mes/día) Teléfono

Solicitud de participación en el programa de Intercambio de Jóvenes — 4

Fax

Certificado odontológico Nombre completo del aspirante

Al dentista que practique el examen: Este estudiante aspira a residir un año en el exterior en calidad de estudiante de intercambio. La carencia de información o información inadecuada relativa a su salud bucal, medicamentos u otros aspectos, podría poner en peligro la vida del estudiante en el curso del año en que éste resida en el exterior. El examen odontológico no podrá ser practicado por un familiar inmediato del estudiante. Complete este formlario a máquina o en letra de imprenta. Este certificado deberá ser firmado por el odontólogo del estudiante. Haga constar el estado general de la salud bucal del aspirante y todo problema bucal que pudiera requerir atención durante la estadía del aspirante fuera de su país. 1. ¿Goza en este momento el estudiante de buena salud bucal? Sí No 2. ¿Requiere en este momento tratamiento odontológico? Sí No 3. ¿Cree usted que durante su estancia en el exterior el estudiante pueda sufrir problemas dentales? haber dado alguna respuesta afirmativa, explique en el reverso.)

Sí

No (En el caso de

CERTIFICADO: Por la presente certifico que la salud bucal del aspirante es la que se declara en la sección que antecede. Certifico asimismo no ser familiar inmediato del paciente y poseer una licencia válida para la práctica de la odontología. *

Nombre del dentista (a máquina)

Firma

Fecha (año/mes/día)

Teléfono

Autorización para recibir atención médica y para difusión de datos de la ficha médica y exención de responsabilidad 1. Por parte de los padres/tutores del aspirante y por parte del aspirante, se autoriza por la presente la difusión de datos de la ficha médica adquiridos en el curso de los exámenes practicados por el médico y el odontólogo. 2. Por parte de los padres/tutores del aspirante, y por parte del aspirante con mayoría de edad legal, con autoridad única para efectuar decisiones relacionadas con la salud y la atención médica del aspirante, se exime de toda responsabilidad y otorgamos nuestra autorización para lo siguiente, durante el período en el cual el participante resida en el exterior en calidad de estudiante de Intercambio de Jóvenes: ● En caso de accidente o enfermedad, se autoriza a todo rotario, a los acompañantes autorizados y a los padres anfitriones del estudiante a seleccionar el dispensario médico y el médico o dentista apropiados para brindar el tratamiento adecuado. ● Se otorga autorización para todo tipo de operación, administración de anestesia o transfusión sanguínea que el médico considere necesaria o aconsejable para el tratamiento del estudiante. ● Se autoriza además a la práctica de todo tipo de tratamiento médico o quirúrgico administrado por un médico, cirujano u odontólogo colegiados, en caso de sufrir el estudiante complicaciones que requieran atención de urgencia. Se solicita que se notifique sobre el particular a los firmantes con la mayor celeridad posible, pero el tratamiento de urgencia no deberá postergarse para proporcionar tal notificación. Se otorga autorización para la vacunación requerida para la inscripción en el correspondiente centro de enseñanza. ● En caso de practicarse una intervención quirúrgica habiendo otras opciones, se solicita informar sobre el particular a los firmantes, antes de efectuarse los arreglos para la operación. 3. Los firmantes renuncian a plantear demandas y reclamar indemnizaciones de cualquier tipo en contra de Rotary International, todos los distritos rotarios, clubes rotarios, rotarios, acompañantes rotarios, familias anfitrionas, médicos, dentistas y dispensarios médicos por toda intervención que se efectúe en casos de urgencia, sin perjuicio del resultado de tal intervención. 4. Los firmantes acuerdan asumir la totalidad de las obligaciones financieras derivadas de los tratamientos médicos necesarios que no sean cubiertos por la póliza de seguro. 5. Los firmantes renuncian a plantear demandas en contra de Rotary International, todos los distritos rotarios, clubes rotarios, rotarios, acompañantes rotarios y familias anfitrionas, por daños y perjuicios ocasionados por negligencia común, excepto en aquellos casos en que los daños se produzcan por negligencia grave o conducta imprudente, durante el período de tiempo en el cual estén a cargo del estudiante de intercambio. Nombre del padre/tutor (a máquina)

Nombre de la madre/tutora (a máquina)

Nombre del aspirante (a máquina)

*

*

*

Firma

Fecha (año/mes/día)

Firma

Fecha (año/mes/día)

Firma

Persona que debe contactarse en caso de urgencia: Nombre

(Parentesco)

Teléfono

Fax

Solicitud de participación en el programa de Intercambio de Jóvenes — 5

Fecha (año/mes/día)

Reservada para observaciones médicas/odontológicas adicionales

Solicitud de participación en el programa de Intercambio de Jóvenes — 6

Información complementaria Información para el club y el distrito rotario anfitriones y las familias anfitrionas

PERSONAS DE ENLACE EN EL CLUB Y DISTRITO ROTARIO ANFITRIONES Presidente del comité distrital:

Presidente del club:

Nombre

Dirección

Teléfono

Fax

Nombre

Dirección

Teléfono

Fax

Correo electrónico

Correo electrónico

ESTUDIANTE Apellido(s)

Nombre (primer nombre)

Fecha de respuesta del cuestionario (año/mes/día)

Segundo nombre

Sexo (M/F)

Religión (sin abreviaturas)

Restricciones de comidas y bebidas (Si indicas restricciones indica el motivo)

Instrucciones Escribe a máquina (a un solo espacio) las respuestas a las siguientes preguntas en un máximo de tres (3) folios de 21,4 x 27,5 cms aproximadamente. y adjúntalos a este formulario. Responde detalladamente a cada pregunta. 1. ¿Qué temas y actividades te interesan más en la escuela? ¿Qué cargos de liderazgo has ejercido? 2. Describe tus pasatiempos preferidos o actividades para las cuales posees talento (por ejemplo, bellas artes, música, deportes, etc.). Proporciona información sobre tales pasatiempos o actividades (por ejemplo, ¿cómo fue que empezó tu participación en dicha actividad? . . . ¿cuándo comenzaste a interesarte en la misma? . . . ¿cuánto tiempo le dedicas? . . . etc.). 3. ¿Qué planes y objetivos tienes en cuanto a tus estudios y carrera? ¿Por qué? 4. ¿Qué metas concretas esperas alcanzar como estudiante de Intercambio de Jóvenes, durante el año en el exterior y al regresar a tu país? 5. Háblanos sobre las ocupaciones que desempeñan tu madre y tu padre (indícanos qué producto fabrican o comercializan o qué tipo de servicio brindan, cargos que ejercen, etc.). 6. Describe los viajes que hayas efectuado fuera de tu país (indica el país, con quién efectuaste el viaje, con qué motivo, por cuánto tiempo, etc.). 7. A todos nos desagradan ciertas cosas (ciertas comidas, determinados animales, cierto tipo de trato por parte de otra gente, etc.). Haz una lista de las cosas que no te agradan. 8. Haz una lista de tus buenas cualidades. 9. Haz una lista de tus defectos. 10. Describe cómo suelen ser tus días libres. (¿Qué haces cuando tienes tiempo libre? . . . etc.) 11. Describe las actividades que realizas en tu centro de estudios (cantidad de asignaturas que cursas y descripción de las mismas, duración de las clases, calendario del año lectivo y, en caso de poder escoger las materias, indica las razones de tu elección). 12. Haz una descripción de tu hogar. (Por ejemplo: ¿Dispones de una habitación para ti solo? ¿Compartes tu habitación? ¿En qué parte de la casa estudias? ¿A qué distancia está el centro de estudios? ¿Qué medio de transporte utilizas para ir a clases? 13. ¿Cuántos hermanos tienes? ¿Qué edades tienen y a qué se dedican? (¿Viven en la casa? ¿Cursan estudios secundarios o universitarios? ¿Qué especialidad estudian? Si trabajan, habla sobre las metas que tienen.) 14. Haz una breve descripción de la localidad en la que vives (proporciona información sobre aspectos tales como la situación geográfica, población, economía u otros factores). 15. ¿Cuál es tu autor o libro favorito? ¿Por qué? ¿Cuántos libros lees por mes? 16. Enumera, por orden de importancia, los cuatro principales problemas que enfrenta la juventud actual. Acto seguido, expresa tus opiniones sobre cualquiera de dichos problemas. Solicitud de participación en el programa de Intercambio de Jóvenes — 7

Página de las fotografías Una vez cuentes con las cuatro fotografías, múestraselas al rotario o al profesor que te esté asesorando. Si tales fotografias son aprobadas para utilizar en estas páginas, colóquelas con pegamento o con cinta adhesiva doble (no les pongas grapas).

Mi casa

Mi familia

Mi pasatiempo especial

Algo de mucha importancia para mí

Solicitud de participación en el programa de Intercambio de Jóvenes — 8

Formulario de garantía/solicitud de visado para el programa de Intercambio de Jóvenes de Rotary (Escribe a máquina o con letra de imprenta — Todas las firmas deberán estamparse con tinta azul) Apellido(s)

Nombre(s)

Nombre o apodo que prefiere

Sexo (M/F)

Dirección

Ciudad

Pcia/estado/depto.

Código postal

Localidad de nacimiento

Ciudadano de (país)

Fecha de nacimiento (año/mes/día)

País

4355

Distrito rotario patrocinador

Distrito rotario anfitrión

País anfitrión

(A) Garantía del aspirante — El que suscribe, cuyo nombre se menciona precedentemente, se compromete a: (1) adquirir el pasaje de ida y regreso al país anfitrión antes de salir del país de origen; (2) respetar las condiciones y reglas del programa, aceptando el consejo y la supervisión de sus anfitriones; (3) aprender el idioma del país anfitrión; (4) NO conducir un vehículo motorizado mientras esté bajo la supervisión del programa; (5) no solicitar permiso para permanecer en el país anfitrión después de finalizado el intercambio; (6) regresar al país de origen tras completar el año lectivo. (B) Garantía de los padres/tutores legales — Los que suscriben, padres del aspirante/tutores legales cuyo nombre se menciona precedentemente, se comprometen a: (1) costear los gastos de transporte, incluida obtención de pasaporte y visados; (2) sufragar los gastos del seguro de salud y para accidentes requerido por el distrito anfitrión y los gastos de seguro de atención médica y hospitalización no cubiertos por el seguro; (3) costear los gastos de indumentaria necesarios para el bienestar y la comodidad del aspirante, incluido el uniforme escolar si fuera necesario; (4) cubrir todo gasto que exijan las circunstancias (por ejemplo, si lo requiere el distrito anfitrión, fondos para gastos imprevistos bajo control del club rotario anfitrión, debiendo devolverse los fondos no utilizados al concluir el intercambio); (5) asistir a las reuniones de orientación; y (6) acatar las reglas del programa y las normas del distrito al visitar al solicitante mientras éste se encuentre en el exterior.

El que suscribe, el aspirante, y sus padres/tutores manifiestan por la presente su conformidad con las garantías (A) y (B) y otorgan su autorización para que el aspirante se traslade al distrito/país anfitrión, se hospede en casas de familia aprobadas por Rotary durante el lapso máximo de un año y asista a clases en una escuela secundaria. *

Firma (aspirante)

Fecha (año/mes/día)

*

Firma (padre/tutor)

Fecha (año/mes/día)

*

Firma (madre/tutora)

Fecha (año/mes/día)

*

Testigo (funcionario del club rotario o de Int. de Jóvenes)

Fecha (año/mes/día)

(C) Garantía del club rotario anfitrión — (Deberá ser rellenada por el club del país al cual viaja el aspirante.) El club rotario proporcionará alojamiento y comidas en hogares rotarios o aprobados por Rotary y un año de estudios a nivel secundario, entregará al aspirante una , facilitará mensualidad de (indique el monto en dólares) la asistencia del estudiante a eventos rotarios del club y distritales y actividades típicas de nuestro país y brindará al estudiante la orientación y supervisión necesarias para asegurar su bienestar.

Nombre del presidente del club (a máquina)

Nombre del club anfitrión (a máquina)

Secretario del club o funcionario de Int. de Jóvenes (a máquina)

Distrito rotario

US$ Mensualidad

*

Firma del presidente del club

* Llegada al aeropuerto de

Firma del secretario del club o funcionario de Int. de Jóvenes

(D) Garantía escolar — (Para ser cumplimentado por la institución educativa del país al cual viajará el estudiante.) El aspirante asistirá a clases a partir de la fecha de comienzo del año lectivo y hasta la conclusión de dicho año. Las matrículas y tasas académicas para aquellas asignaturas y actividades en las que desea participar el aspirante y no formen parte del programa oficial correrán por cuenta del aspirante o sus padres/tutores legales.

Funcionario escolar (a máquina)

Nombre del centro de enseñanza (en imprenta)

Cargo

Ciudad

*

Fecha (año/mes/día)

(E) Primera familia anfitriona

(F) Consejero del club anfitrión Fax

Nombre (a máquina)

Fecha (año/mes/día)

Sello del centro de enseñanza

Firma del func. escolar

Fecha de comienzo de clases

Nombre (a máquina)

Fecha (año/mes/día)

Fax

Dirección (calle, ciudad, pcia./estado/depto) (A máquina)

Dirección (calle, ciudad, pcia./estado/depto) (A máquina)

Teléfono

Teléfono

Solicitud de participación en el programa de Intercambio de Jóvenes — 9

(Esta página se deja intencionalmente en blanco.)

Solicitud de participación en el programa de Intercambio de Jóvenes — 10

Normas del programa y condiciones del intercambio En calidad de estudiante de Intercambio de Jóvenes patrocinado por un club y/o distrito rotario, deberás aceptar las siguientes normas y condiciones para la realización del intercambio. Ten en cuenta que los distritos podrán modificar este documento o añadir normas adicionales en el reverso de esta hoja si lo consideran necesario debido a las circunstancias locales. Normas y condiciones del intercambio más estrictas — Toda infracción tendrá como consecuencia el regreso inmediato del estudiante a su país. 1. Respetar las leyes del país anfitrión. En caso de ser declarado culpable de haber infringido cualquier tipo de ley, no podrá contar con la ayuda de sus patrocinadores ni de su país de origen. Tan pronto como las autoridades decidan dejarlo en libertad, el estudiante regresará a su país de origen. 2. Abstenerse de poseer o consumir drogas ilegales. Solamente se autorizará el consumo de medicamentos prescritos por un médico. 3. El estudiante no estará autorizado a conducir vehículos automotores de ningún tipo para los cuales se requiera contar con una licencia de conducir nacional, federal o provincial, o participar en programas de instrucción para conductores. 4. Se prohibe específicamente el consumo ilegal de bebidas alcohólicas por parte de estudiantes menores de edad. Los estudiantes mayores de edad deberán abstenerse de beber alcohol. Si la familia anfitriona le ofrece ese tipo de

bebidas, el estudiante podrá aceptar por cortesía, siempre que el consumo se efectúe en el hogar de la familia anfitriona y bajo supervisión de la familia anfitriona. 5. Se prohibe el robo. Sin excepciones. 6. No se permitirán viajes sin autorización. El estudiante deberá seguir las reglas sobre viaje establecidas por el distrito anfitrión. 7. El estudiante deberá contar con una póliza de seguro cuya cobertura esté de conformidad con los requisitos que exija el distrito anfitrión. 8. Asistir a clases regularmente y con toda honradez hacer el máximo esfuerzo para tener éxito en los estudios. 9. Atenerse a las normas y condiciones del intercambio del distrito anfitrión, las cuales le son proporcionadas por el Comité Distrital de Intercambio de Jóvenes.

Normas de sentido común y condiciones del intercambio — Su incumplimiento motivará una investigación distrital y la imposición de restricciones — El incumplimiento grave y/o repetido de estas normas tendrá como consecuencia el regreso inmediato del estudiante. 1. Se recomienda no fumar. Si el estudiante ha declarado que no fuma en la solicitud, deberá abstenerse de fumar durante todo el año del intercambio. Su aceptación y su ubicación con una familia anfitriona se basa en su declaración firmada. En ninguna circunstancia se admitirá qué el estudiante fume en los dormitorios de la familia anfitriona. 2. El estudiante deberá entrar a formar parte integral de la familia anfitriona, encargarse de las tareas y responsabilidades normales de un estudiante de su edad y en relación con los demás jóvenes de la familia y respetar las decisiones de sus anfitriones. 3. Aprender el idioma del país anfitrión. Se lo agradecerán sus profesores, sus padres anfitriones, los socios de los clubes rotarios y otros residentes de la comunidad. El conocimiento de la lengua nacional le permitirá ser aceptado en la comunidad y forjar amistades duraderas. 4. Asistir a eventos patrocinados por Rotary y participar en eventos familiares. El estudiante deberá demostrar interés en las actividades rotarias y familiares en las cuales se le invite a tomar parte. Deberá asimismo tomar la iniciativa y ofrecerse para participar, sin esperar a que se lo pidan. La falta de interés por parte del estudiante puede ejercer consecuencias negativas en futuros intercambios. 5. Participar en las actividades del centro de enseñanza y de la comunidad. Al respecto el estudiante deberá desarrollar sus actividades recreativas y de tiempo libre principalmente en compañía de compañeros de estudio y amigos con quienes se haya relacionado en la localidad, debiendo abstenerse de pasar todo su tiempo con otros estudiantes de intercambio.

6. Seleccionar con prudencia a sus amigos. Al respecto el estudiante deberá solicitar consejo a la familia anfitriona, a los consejeros y a los funcionarios escolares. 7. El estudiante deberá abstenerse de pedir dinero prestado y pagar puntualmente las deudas contraídas. Solicitar a la familia anfitriona permiso para utilizar el teléfono, debiendo llevar un control de sus llamados de larga distancia y reembolsar a la familia mensualmente los gastos pertinentes. 8. Se permite que el estudiante participe en viajes con sus padres anfitriones o en el cumplimiento de funciones aprobadas del club o del distrito rotario, siempre acompañado por adultos autorizados. Para otros tipos de viaje deberá solicitarse la aprobación por escrito de la persona de enlace del distrito anfitrión, el club anfitrión, la familia anfitriona y los propios padres/tutores. En la autorización deberá constar que se exime a Rotary de toda responsabilidad al respecto. Los estudiantes no podrán viajar solos ni acompañados solamente por otros estudiantes. 9. Si se le ofrece al estudiante la oportunidad de salir de viaje o participar en un evento dado, deberá aceptar de antemano los gastos que tendrá que pagar y las responsabilidades que asumirá. 10. Poseer constancia de haber sido vacunado. Véase la pregunta 5 del examen médico, “vacunas”. 11. El estudiante deberá contar con medios económicos suficientes para asegurar su bienestar durante el año del intercambio. El distrito anfitrión podrá requerir que cuente con un fondo de reserva para casos de urgencia. Cuando sea desembolsado, los padres/tutores deberán

Solicitud de participación en el programa de Intercambio de Jóvenes — 11

(viene de la página siguiente) reponerlo. Al final del intercambio se entregará al estudiante la porción del fondo no utilizado. Apenas llegue a la localidad anfitriona, el estudiante deberá entregar el citado fondo al club rotario anfitrión y tener en cuenta que su finalidad no consiste en sufragar gastos diarios. 12. Todo gasto relacionado con el regreso anticipado del estudiante a su país u otros egresos inusuales (clases particulares de idiomas, excursiones, etc.) recaerá bajo responsabilidad de los propios padres/tutores del estudiante. 13. El estudiante deberá regresar al país de origen directamente y a través de una ruta aceptable tanto para el distrito anfitrión como sus padres/tutores legales. 14. El estudiante estará sujeto a la autoridad del distrito anfitrión durante todo el año que dure el intercambio. Los padres/tutores deberán abstenerse de autorizarlo por su cuenta a tomar parte en actividades adicionales,

para las cuales se requiere la autorización de los funcionarios del club anfitrión y del Comité Distrital de Intercambio de Jóvenes. Si el estudiante tiene familiares en el país anfitrión o en la región anfitriona, dichos familiares no tendrán autoridad sobre el estudiante mientras éste participe en el programa. 15. Se recomienda a los padres/tutores, hermanos y/o amigos, que se abstengan de efectuar visitas al estudiante en el curso del año del intercambio. Tales visitas sólo podrán efectuarse con la autorización del club y del distrito anfitriones y únicamente durante el último trimestre del intercambio o durante vacaciones o festivos escolares. No se permiten visitas durante las fiestas de fin de año, aunque éstas tengan lugar durante vacaciones escolares. 16. El estudiante deberá abstenerse de entablar relaciones amorosas y de toda actividad y promiscuidad sexual.

Normas del programa y condiciones del intercambio adicionales (si no las hay, sírvase indicarlo)

Declaración: RESPECTO a la aceptación de la participación del aspirante en este programa, el ASPIRANTE y sus PADRES o TUTORES LEGALES, dentro de los parámetros que la ley permite, renuncian a plantear demandas y reclamar indemnizaciones de cualquier tipo en contra de los padres anfitriones del estudiante y cualquiera de sus familiares, y de todos los socios, funcionarios, directores, miembros de comités y empleados del club y del distrito rotario patrocinador y del club y distrito rotario anfitrión y Rotary International, incluido en tal concepto todo tipo de litigio, acción judicial, reclamaciones por daños y perjuicios, por cualquier siniestro, daños a la propiedad, lesiones personales o muerte, incluida asimismo la responsabilidad que pueda derivarse de la negligencia de tales personas o entidades y que fueran sufridas o denunciadas por el aspirante, sus padres o tutores, durante la participación del aspirante en el programa de Intercambio de Jóvenes o como consecuencia de dicha participación, incluido el viaje de ida y regreso desde la localidad de origen al país anfitrión. AUTORIZAMOS que se administre al aspirante todo tipo de tratamiento médico, según se indica en la sección denominada “Autorización para recibir atención médica y para difusión de datos de la ficha médica y exención de responsabilidad” por nosotros firmada, necesario o aconsejable para el tratamiento de enfermedades o lesiones sufridas por el aspirante. Habiendo leído y entendido las “Normas del programa y las condiciones del intercambio” impresas en ambos lados de esta página, acordamos regirnos por tales normas y condiciones, entendiéndose que toda infracción podrá tener como consecuencia la cancelación inmediata del intercambio y acordamos además que el club rotario anfitrión y el distrito rotario anfitrión tendrán autoridad definitiva para poner en vigor estas normas y condiciones y cualquier otro tipo de normas y condiciones que se establezcan con la debida antelación.

(En todas las copias deberá estamparse la firma original con tinta azul.) Firmado * Firmado * Firmado *

(solicitante) (padre/tutor) (madre/tutora)

En presencia del representante del club rotario patrocinador * En el

(día)

de

(mes)

de

(firma)

(año)

Solicitud de participación en el programa de Intercambio de Jóvenes — 12

Referencia del centro de enseñanza (confidencial) SE RUEGA NO REMITIR AL ESTUDIANTE

Aviso al estudiante: Entrega este formulario y sobre preparado a un profesor, asesor académico o director/rector del centro de enseñanza que te conozca bien. Al hacerlo así le estás dando permiso a la escuela para remitir esta información al Comité de Intercambio de Jóvenes del club rotario o del distrito a fin de que puedan evaluarla. Aviso a la persona que efectúa la evaluación: Gracias por completar este formulario. El estudiante que se lo envió aspira a participar en un programa de estudios en el exterior bajo el patrocinio de un club rotario/distrito rotario. Sírvase cumplimentar este formulario y enviarlo dentro de los siete días siguientes a la fecha de recepción. Remítalo en el sobre con la dirección del destinatario impresa. Se garantiza confidencialidad en el empleo de la información que usted nos proporcione y se utilizará sólo para el proceso de selección (después será destruida). Nombre del aspirante

Dirección del aspirante

Nombre de la escuela

Dirección de la escuela

*

Firma del aspirante

Fecha (año/mes/dia)

Niveles: Indique el nivel del estudiante en cada una de las siguientes áreas. En comparación con otros estudiantes de la misma edad, señale con una “x” el desempeño del estudiante en cuanto a potencial y conocimientos académicos. Promedio o inferior

Bueno (superior al promedio)

Área

Excelente (10% superior)

Sobresaliente (2-3% superior)

Sin base

Capacidad creadora, pensamiento original Independencia, iniciativa Capacidad intelectual Estabilidad emocional Rendimiento académico Apertura a nuevas ideas Flexibilidad y adaptabilidad Capacidad de comunicación Potencial de crecimiento Hábitos disciplinados Participación

Recomendación: En resumen, mi decisión respecto a la candidatura de este estudiante para participar en el programa de Intercambio de Jóvenes de Rotary es la siguiente: No lo recomiendo

Lo recomiendo:

con reservas muy decididamente

decididamente con entusiasmo

Sírvase llamarme, quisiera hablar con usted sobre este estudiante y/o sobre el programa. Nombre del evaluador (en imprenta)

*

Firma

Teléfono

Fecha (año/mes/día)

Cargo (director/rector, profesor, etc.) Observaciones: En el reverso de la hoja, añada las observaciones que considere pertinentes sobre las condiciones del aspirante como estudiante de intercambio y “embajador”.

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(El funcionario escolar que efectúa la evaluación podrá añadir comentarios en esta pagina.)

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