Mendez y orgiles Miedos y fobias infantiles

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3 MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES Francisco Xavier Méndez Carrillo Universidad de Murcia Mireia Orgilés Amorós, José Pedro Espada Universidad Miguel Hernández l.

¿MIEDO O FOBIA?

Los problemas para los que padres, maestros y otros responsables de los niños solicitan con mayor frecuencia tratamiento psicológico son, en primer lugar, los trastornos del aprendizaje y la problemática relacionada con el fracaso escolar, en segundo lugar, los trastornos exteriorizados como el oposicionista desafiante y, en tercer lugar, los trastornos interiorizados como la fobia específica. El miedo es un fenómeno propio de la infancia. Si un adulto no puede dormir ni quedarse solo a oscuras, su pareja calificaría el miedo de patológico, sin embargo, esa misma persona no consideraría problema que su hijo de cuatro años le pidiera que le dejara la luz encendida. La significación clínica del miedo en la infancia se ha subestimado sobre la base de tres argumentos: a) Carácter transitorio: Los miedos infantiles son pasajeros y remiten espontáneamente con la edad. El miedo a los seres fantásticos, como brujas o zombis, se extingue fruto del desarrollo cognitivo. b) Intensidad leve: Los miedos infantiles son de menor magnitud. Las respuestas cognitivas, por ejemplo preocuparse por perder el control y gritar o anticipar que se va a quedar atrapado en el ascensor, son menos frecuentes. c) Naturaleza evolutiva: Los miedos infantiles aparecen, alcanzan la cima y desaparecen siguiendo un patrón característico. El miedo a la oscuridad surge hacia los 2-3 años, es muy común a los 4-6 años y declina a los 7-9 años.

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Teniendo en cuenta que la edad media de comienzo de la fobia específica es 7-11 años y que en la mayoría de los casos se inicia antes de los 10 años (American Psychiatric Association, 2013), es importante discernir el miedo evolutivo, que remite con el paso del tiempo sin necesidad de intervención, del miedo patológico, que perdura en la adultez y requiere tratamiento psicológico. 2.

DESCRIPCIÓN DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA

Los términos «ansiedad», «miedo», «fobia», se usan como sinónimos en la bibliografía psicológica. Aunque estos conceptos se solapan, existen diferencias que permiten distinguirlos. 2.1.

Caracterización clínica

El triple sistema de respuesta postulado por la terapia de conducta pone de relieve que las respuestas englobadas en los conceptos de ansiedad, miedo y fobia, son similares:

a) Respuestas psicofisiológicas. La actividad de la rama simpática del sistema nervioso autónomo produce un importante incremento de la activación vegetativa, que se traduce en cambios corporales molestos o desagradables. -Aumento de la conductancia de la piel: la activación de las glándulas sudoríparas o sudoración, incluso con temperatura ambiental baja, origina sensaciones como palmas de las manos sudorosas, húmedas o pegajosas, sudor frío en la espalda. - Aumento de la actividad cardiovascular: el incremento de la respuesta cardíaca eleva la presión arterial y la tasa del pulso. La taquicardia, las palpitaciones, etc., originan dolor en el pecho o sensación de que el corazón va a salirse por la boca. Las alteraciones del flujo sanguíneo varían el color de la piel, rubor o palidez, y la temperatura corporal, sofocaciones o escalofríos. - Aumento de la tensión muscular: la elevación del tono muscular, produce movimientos espasmódicos y se percibe como entwnecimiento o tensión en diversas zonas del cuerpo, por ejemplo en la nuca. - Aumento de la tasa respiratoria: la alteración del ritmo respiratorio genera sensaciones de ahogo acompañadas de suspiros. - Alteraciones digestivas: náuseas, estreñimiento o diarrea posiblemente dependiendo del tipo de radicales libres de la actividad cerebral. b1 Respuestas cognitivas. Aumento de la actividad cognitiva en forma de pensamientos y/ o imágenes mentales negativas sobre la situación temida. - E\·aluación de la estimulación como una amenaza: «ese pájaro es peligroso», «ese ruido es sospechoso>>, etc.

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-

Evaluación del repertorio conductual como un déficit: «soy cobarde», «no aguanto», etc. - Preocupación por las respuestas psicofisiológicas: «¿y si me desmayo cuando me saquen sangre?», «¿y si se me revuelve el estómago?», etc. - Rumiación de respuestas de evitación/ escape: «no voy a ir a que me pongan la inyección», «voy a dormir con la luz encendida», etc. - Expectativas de daño: «el perro me va a morder», «la inyección me va a doler», etc.

e) Respuestas motoras. El niño intenta impedir, retrasar o interrumpir la relación con los estímulos que provocan la respuesta emocional negativa. Si no lo consigue, se producen alteraciones motoras. - Evitación activa: realiza acciones para prevenir la relación con los estímulos temidos, por ejemplo da un extenso rodeo para no pasar cerca del perro del vecino. - Evitación pasiva: deja de efectuar acciones para eludir la situación temida, por ejemplo no acude a la cita médica para la extracción de sangre. - Escape: corta la relación con los estímulos temidos, por ejemplo se baja del autobús varias paradas antes del destino al experimentar malestar. - Alteración comportamental: muestra inhibición conductual, por ejemplo se queda paralizado, y comportamiento perturbador, por ejemplo rabietas, cuando la situación es inevitable e inescapable, por ejemplo los padres le llevan a la fuerza a la consulta del practicante para vacunarlo contra la meningitis. Las respuestas psicofisiológicas, cognitivas y motoras descritas están en función de la clase de estimulación: 1) Exteroceptiva: animales, tormentas, alturas, agua, sangre, inyecciones, daño, transportes públicos, ascensores, ruidos fuertes, oscuridad, etc. 2) Interoceptiva: temblores, sensación de atragantarse, opresión torácica, hiperventilación, molestias abdominales, mareo, hormigueo, cte. La diferencia entre ansiedad y miedo es doble. Desde la perpectiva del muí/i..;is topográfico, en la ansiedad es más relevante el sistema de respuesta cognitivo y en el miedo el sistema de respuesta motor. Bajo la óptica del análisis J1111cio11a/, los estados de ansiedad se relacionan más con estimulación interoceptiva y el miedo con estimulación exteroceptiva, de forma que el niño y los padres reconocen más fácilmente los estímulos desencadenantes del miedo que los de la ansiedad. Cuando la ansiedad es excesiva constituye un trastorno, cuando el miedo es excesivo se denomina fobia. La fobia específica presenta dos características que la diferencia del miedo y justifican la aplicación del tratamiento psicológico:

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l. Respuesta desproporcionada: A pesar de que los estímulos fóbicos sean

inofensivos, es decir, no supongan una amenaza objetiva, el niño reacciona del mismo modo que en situaciones de peligro real. Así, el miedo a los leones es apropiado mientras que el miedo a las palomas carece de sentido y se conceptualiza como fobia animal. En otras ocasiones el estímulo fóbico no es completamente inocuo sino que encierra cierto riesgo, como la posibilidad de experimentar dolor en una intervención odontológica. En esta situación es normal cierto grado de miedo y solo se considera fobia dental cuando la intensa reacción del niño impide el tratamiento médico y afecta negativamente a su salud buco-dental. 2. Respuesta desadaptada: El malestar, la preocupación y el comportamiento temeroso interfieren el estilo de vida del niño y repercuten negativamente en su desarrollo personal, en el ambiente familiar, en el rendimiento académico y/ o en las relaciones sociales. Por tanto, La fobia específica se define como un patrón complejo de respuestas emocionales negativas, de los sistemas psicofisiológico, cognitivo y motor, que son desproporcionadas y desadaptadas, provocadas por la presentación o anticipación de estímulos externos: perros, gatos, ratas, serpientes, arañas, tormentas, alturas, agua, fuego, sangre, heridas, inyecciones, practicantes, dentistas, médicos, ladrones, autobuses, túneles, puentes, ascensores, aviones, coches, habitaciones pequeñas y cerradas, ruidos fuertes, oscuridad, etc. Un criterio exigido para diagnosticar fobia específica es la persistencia de la alteración emocional como mínimo durante medio año. Este requisito, muy útil para no reclutar falsos positivos y mejorar la calidad de la investigación, es menos importante en la clínica donde el tratamiento psicológico se debe proporcionar siempre que la respuesta emocional negativa sea desproporcionada y desadaptada. 2.2.

Clasificación

La quinta edición del Diagnostic and statistical manual of 111e11tal disorders (DSM-5; APA, 2013) clasifica las fobias específicas en cinco grupos: l. Fobia animal: animales como serpientes, insectos o perros.

2. Fobia natural: fenómenos como precipicios, tormentas o agua. 3. Fobia sa11gre-i11yección-daFío: relacionada con el dolor, las agujas, las heridas y los procedimientos médicos invasivos. 4. Fobia situacional: situaciones claustrofóbicas como aviones, ascensores o lugares cerrados. 5. Otras fobias: categoría residual donde se incluye el temor infantil a los ruidos fuertes o a las personas disfrazadas.

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A su vez es posible estaolecer subgrupos, por ejemplo animales depredadores temidos por su ferocidad (tigre, lobo, tiburón, cocodrilo, etc.), animales repugnantes que producen asco (rata, cucaracha, serpiente, murciélago, etc.), animales domésticos que conviven con el hombre (perro, gato, paloma, gallina, etc.), anirnales invertebrados de pequeño tamaño (araña, avispa, escarabajo, abejorro), etc. Del mismo modo, es distinta la fobia a la oscuridad relacionada con el daño físico, de la asociada a la ansiedad por separación. En el primer caso, un ligero ruido por la noche funciona como estímulo fóbico y aumenta el temor del niño, porque cree que un criminal avanza sigilosamente para agredirle. Por el contrario, en el segundo caso el sonido de pasos es una señal de seguridad que tranquiliza al niño, porque piensa que es su madre quien se mueve por la casa y no se siente abandonado. Esta diferencia hay que tenerla en cuenta al elaborar la jerarquía para el tratamiento. La fobia sangre-inyección-daño presenta una particularidad en el patrón de respuesta psicofisiológico. En un primer momento se produce la aceleración de la tasa cardíaca y la elevación de la presión arterial como en el resto de fobias específicas, pero inmediatamente después estos parámetros se invierten, el pulso se enlentece y la presión arterial cae, con lo que llega menos sangre al cerebro provocando en muchos casos el desmayo.

2.3.

Epidemiología

La mayoría de los estudios encuentran que más del 40% de la población menor de edad experimenta miedo intenso. Los niños presentan más miedos que los adolescentes. La pauta evolutiva de los miedos infantiles es, en líneas generales, el debilitamiento de los miedos físicos y el acrecentamiento de los miedos sociales con la edad. En los primeros años de vida los miedos se relacionan con la estimulación intensa y novedosa, como ruidos fuertes, pérdida brusca de la base de sustentación y personas desconocidas. Durante la etapa de educación infantil aparecen y/ o se recrudecen los miedos a animales, oscuridad, heridas, separación de los padres, personas disfrazadas y catástrofes naturales como terremotos. En los primeros afios de enseñanza primaria surgen y/ o se intensifican los miedos a seres fantásticos como brujas u ogros, a las tormentas, a la soledad. En la preadolescencia los miedos infantiles alcanzan su cenit iniciando su disminución a partir de la pubertad; en este período destacan el miedo a las enfermedades, a los accidentes, a Jas desavenencias de los padres y al ridículo. Finalmente los miedos característicos de los adolescentes se refieren a los cambios en la apariencia física, a la dificultad en las relaciones interpersonales y a la pérdida de autoestima como fracaso escolar. El miedo a la muerte es muy prepotente en la especie humana y se mantiene no solo a lo largo del desarrollo sino también en la edad adulta.

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En comparación con la elevada frecuencia del miedo intenso en la infancia, la prevalencia de la fobia específica es mucho menor estimándose alrededor del 5%. En un estudio realizado en nuestro país 2.522 niños y adolescentes, de 8 a 17 años, cumplimentaron la Escala de ansiedad infantil de Spence (http:/ / www.scaswebsite.com/docs/spanish-euro-scas.pdf). La fobia específica se definió operacionalmente como una puntuación superior a la media más dos veces Ja desviación estándar. La prevalencia fue 5,1 %, la más alta de los trastornos de ansiedad excepto el de ansiedad por separación (Orgilés, Méndez, Espada, Carballo y Piqueras, 2012). Méndez, Inglés, Hidalgo, García-Fernández y Quiles (2003) hallan que Ja fobia más común en la infancia es la animal (6,1 'Yo). Las fobias específicas son el doble de prevalente en las chicas, aunque depende de la clase de fobia, concretamente las fobias animal, natural y situacional son más frecuentes, mientras que no existe diferencia de género en la fobia sangre-inyección-daño. Tres de cada cuatro casos presentan múltiples fobias específicas, experimentado miedo desproporcionado y desadaptado a una media de tres objetos o situaciones.

3. MODELO INTEGRADO DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA

La génesis y el mantenimiento de las fobias específicas en la infancia se explica por la acción de los siguientes mecanismos:

a) Preparatoriednd de la especie '111111n11n: El ser humano está biológicamente preparado para adquirir respuestas fóbicas, caracterizadas por la facilidad de condicionamiento y la resistencia a la extinción, a estímulos que filogenéticamente han constituido una amenaza para la supervivencia de la especie. Nuestros antepasados se hallaban en inferioridad de condiciones ante los depredadores con visión nocturna, por lo que la oscuridad constituía una situación temida.

b) Predisposición del niíio: La vulnerabilidad, biológica como la labilidad electrodermal y psicosocial como la sobreprotección de los padres, explica las diferencias individuales en Ja susceptibilidad al condicionamiento de respuestas fóbicas. La elevada frecuencia de casos con múltiples fobias específicas podría ser resultado de la predisposición individual. Por otro lado, los estudios preliminares apoyan la existencia de cierta incidencia familiar, especialmente en el tipo de fobia sangre-inyeccióndaño caracterizada por una intensa respuesta vasovagal (Sandín, 1997).

e) Procesos de co11dicio1Zn111ie11to: La preparatoriedad explica que se teman unos objetos y otros no. La predisposición aclara que unos niños desarrollen fobia específica y otros no. Sin embargo, la aparición y persistencia de las fobias específicas depende en última instancia de las experiencias, directas e indirectas, con el estímulo fóbico.

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- Condicionamiento clásico: la asociación de un estímulo neutro con un estímulo incondicionado origina una respuesta emocional condicionada de naturaleza fóbica. Una fobia específica surge por experiencias traumáticas que confieren al estímulo carácter fóbico, por ejemplo el arañazo de un gato.

- Condicionamiento operante: las respuestas fóbicas se generan por moldeamiento, manteniéndose por reforzamiento positivo como la atención a las quejas fóbicas y por reforzamiento negativo de la evitación/ escape de la situación temida. La advertencia materna, «¡cuidado!, no te acerques al perro» (estímulo discriminativo), da lugar a que el niño se aleje del animal (respuesta fóbica), conducta a la que sigue el abrazo de la madre (reforzador positivo).

- Aprendizaje social: la observación de experiencias negativas, por ejemplo el niño ve la película Los pájaros de Hitchcock, o de respuestas fóbicas de otras personas, por ejemplo el niño contempla a su madre que se asusta ante un animal, condiciona vicariamente fobias específicas.

Figura l. Contagio emocional de la fobia animal (dibujo: Mara, revista Crcca Feli:.)

- Apmzdi:aje cognitirn: la transmisión de información atemorizante, como relatos de experiencias negativas de otras personas o historias de miedo, condiciona encubiertamente fobias específicas. ¿Cuál de los procesos de condicionamiento es el principal responsable del origen de las fobias específicas en la infancia? I.a investigación arroja resultados contradictorios. Con respecto a la fobia animal, según algunos estudios es el condicionamiento directo (Merckelbach, Muris y Schouten, 1996; Muris, Merckelbach y Collaris, 1997), mientras que para otros es el aprendizaje indirecto (King, Clowes-Hollins y Ollendick, 1997; Ollcndick y King, 1991). Las corrientes teóricas de terapia de conducta destacan vías de adquisición, sistemas de respuesta y técnicas de tratamiento diferentes (Méndez, Olivares y Bermejo, 2014).

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Tabla l. Vía de adquisición, sistema de respuesta y tratamiento según las corrientes de terapia de conducta TERAPIA DE CONDUCTA PARA LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA Teoría del Enfoque Análisis Orientación neoconductista conductual aprendizaje cognitivomediacional aplicado social conductual Vía de adq11i5ició11

Sistema de resp11t'~tn

Vías di rectas

Vías indirectas

Condicionamiento clásico

Condicionamiento operante

Aprendizaje social

Aprendizaje cognitivo

Psicofisiológico

Motor

Psicofisiólogico Mutor Cognitivo

Cognitivo

Exposición

Aproximación

Imitación

Afrontamiento

Desensibilización en \°i\·o

Práctica reforzada

Modelado participante

Autoinstrucciones de \'alentía

predo111it11111lc

Relació11 co11

e/ estí11111/o fóbico Tratamiento de e/ecc1ó11

Es muy probable que en la mayoría de los casos intervengan varios mecanismos. La fobia a la oscuridad, una de las más características de la infancia, se explica por la intervención de múltiples procesos de aprendizaje. Inicialmente el bebé no terne la oscuridad. Sin embargo, a los tres años tiene sueños terroríficos que le despiertan. El recuerdo vívido de la pesadilla le asusta. Los padres acuden inmediatamente al oír el llanto, enciende la luz de la habitación y calman al niño. También contribuye la visión de películas de miedo en las que los crímenes se comenten con nocturnidad y alevosía o los cuentos infantiles donde las princesas viven en palacios de cristal luminosos y radiantes y los ogros en cuevas húmedas y oscuras. La figura 2 ilustra el aprendizaje discriminativo de la fobia a la oscuridad. OSCURJDAD

PESADILLA

MIEDO

LUZ

MADRE

SEGURrDAD

Figura 2. Aprendizaje discriminativo de la fobia a la oscuridad

4.

EVALUACIÓN DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA

La evaluación debe ser multimétodo (entrevistas, observación, inventarios), multifuente (niño, padres, otras personas) y multifase (antes, durante, después del tratamiento). A partir de los nueve años se centra en el niño por vari.:>"' razones:

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- El niño puede aportar datos valiosos sobre la experiencia subjeth'a informando sobre su grado de malestar, su valoración de la amenaza, sus expectativas de daño, etc. - El niño ha desarrollado habilidades requeridas para la evaluación: lectoescritura, auto-observación, comunicación verbal, etc. - Los adultos tienden a subestimar la gravedad de las fobias infantiles. Sin embargo, conviene que los padres y otras personas próximas, como hermanos, compañeros y maestros, contribuyan a la recogida de información para obtener una evaluación lo más completa posible del trastorno. Su papel es especialmente relevante con niños menores de nueve años. Las entrevistas y los inventarios se suelen administrar en dos momentos: l.

antes de iniciar la terapia con el objetivo de analizar el problema y planificar el tratamiento, 2. después de concluir la terapia con el objetivo de valorar los resultados del tratamiento y programar el seguimiento. La observación, en cambio, constituye una medida del proceso terapéutico y se lleva a cabo también durante el tratamiento, el terapeuta en las sesiones, el niño, los padres y /u otras personas en el ambiente natural. 4.1.

Entrevistas

Los objetivos principales de la entrevista con el niño son recoger información sobre la(s) fobia(s) específica(s) motivo de la consulta y establecer una relación terapéutica reforzante. Además de indagar sobre aspectos generales como la salud infantil, el ambiente farnilar, el rendimiento académico y las relaciones sociales, el entrevistador interroga especialmente sobre la fobia específica. Áreas y preguntas revelantes son: - Respuesta fóbica: ¿qué hace, qué dice, qué siente, qué piensa, qué se imagina, etc., en la situación temida?, ¿cuál es la intensidad, frecuencia y duración de esas reacciones? - Estímulo fóbico: ¿qué objetos, animales, situaciones, etc., le causan miedo?, ¿cuándo, dónde, etc., se presenta las reacciones fóbicas? ¿qué señales de seguridad amortiguan la respuesta fóbica, compañía de los padres, sujeción del animal, piloto de luz, etc? - Reacción de los padres y de otras personas: ¿cómo responden a la respuesta fóbica, sobreprotección, persuasión, etc?, ¿qué ventajas obtiene el niño? - Repertorios conductuales infantiles: ¿cómo afronta las situaciones temidas?, ¿sabe relajarse?, ¿se mentaliza repitiéndose frases tranquilizadoras? - Historial fóbico: ¿cuándo apareció la fobia?, ¿qué acontecimientos la originaron, experiencia directa, aprendizaje social, transmisión de información?, ¿cuál ha sido su evolución?, ¿ha recibido tratamiento?

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- Repercusiones negativas de la fobia: ¿cómo afecta al niño?, ¿cómo influye en la familia?, ¿cuál es la motivación para el tratamiento?

4.2.

Observación

La observación natural resulta costosa por la presentación imprevisible o poco frecuente del estímulo fóbico, corno las arañas en viviendas urbanas, y por la evitación fóbica del niño. No obstante, siempre que sea posible se recomienda a los padres que la realicen. Una alternativa es la observación artificial, en la que el evaluador manipula el estímulo fóbico y observa la conducta del niño. La modalidad de observación más extendida en evaluación conductual son las pruebas de aproximación co11ductual, donde los estímulos fóbicos se presentan de menos a más intensidad. Las tareas graduales de relación con los estímulos fóbicos facilitan la colaboración del niño y son útiles posteriormente para el tratamiento (jerarquías, aproximaciones sucesivas, etc). También es común preguntar al niño cuánto miedo experimenta durante su actuación y solicitarle que valore la intensidad con ayuda de algún ter111ó111etro de miedo o escala de estimación, que permite llevar a cabo una auto-evaluación «en caliente» (auto-observación).

Mucho miedo

Algo de miedo

VERDE

Nada de miedo

Figura 3. El semáforo del miedo

Las pruebas de tolera11cia presentan el estímulo fóbico sin gradación, es decir, con ele\·ada intensidad desde el principio. La instrucción de actuación máxima, por ejemplo «entra en la habitación oscura y sal cuando no aguantes más», puede producir sensibilización o incubación del miedo, por lo que es preferible la instrucción de actuación típica, «entra en la habitación oscura y sal cuando sientas miedo».

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4.3.

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Inventarios

Son pruebas de papel y lápiz que consisten en un extenso listado representativo de los estímulos fóbicos, aproximadamente entre setenta y ochenta elementos (rango 50-100), para evaluar el grado de miedo mediante una escala graduada en tres o cinco puntos, de «nada» a «mucho» miedo. A los niños con insuficiente destreza lectora (educación infantil, retraso mental, etc.,) se les administra en situación de entrevista o bien lo cumplimentan los padres. Se obtienen tres puntuaciones directas: l. Puntuación total en el inventario: a mayor puntuación en el test, más

miedo del niño. 2. Puntuación parcial en cada una de las escalas del inventario: los ítems se agrupan en escalas obtenidas mediante análisis factorial, que corresponden a diferentes tipos de fobia específica (animales, sangre, etc.). 3. Ptmtuación individual en cada uno de los ítems del inventario: evaluación de cada ítem por separado. Los inventarios de miedos suelen proporcionar estadísticos para facilitar la interpretación de los resultados, como puntuación media y desviación estándar o puntuaciones centiles por grupos de edad y género (baremos). Se dispone de varios inventarios o cuestionarios en castellano. El decano es el de Pelechano (1981, 1984). El C11estio11nrio de miedos pnrn 11i11os (Fenr Survey Schedule far Childre11, FSSC-II), de Gullone y King, y el Cuestionario espm'iol de miedos pnrn 11i11os (FSSC-E), de Valiente y Sandín, pueden consultarse en Valiente, Sandín y Chorot (2003). También se ha elaborado inventarios específicos más breves para áreas especialmente relevantes como los miedos escolares (García-Fcrnández, Espada, Orgilés y Méndez, 2010; Méndez, 2015; Méndez, Orgilés y Espada, 2008) y los miedos médicos (Quiles, Méndez, Hidalgo y Pamies, 2012; Quiles y Pedroche, 2000). Los inventarios de miedos son ütiles: a) En la clínica: para corroborar la información de las entrevistas y de las pruebas de aproximación conductual y para detectar miedos diferentes al que ha motivado la consulta. b) En la escuela: para identificar, de forma rápida y económica, casos clínicos para derivarlos al profesional y niños vulnerables o miedos infantiles frecuentes para llevar a cabo actuaciones en el ámbito educativo (asesoramiento y consejo, escuela de padres, etc.) c) En investigación: para valorar el cambio terapéutico de grupos tratados con la ventaja de la administración colectiva. Orgilés, Espada y Méndez (2008a) revisan los instrumentos de evaluación de la fobia a la oscuridad, una de las más comunes en la infancia, y Méndez, Orgilés y Espada (2015) proporcionan un extenso protocolo con cinco instru-

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mentos: Escala de miedo a la oscuridad, Prueba de actuación en la oscuridad, Prueba de aproximación conductua/, Registro a la hora de dormir e Inventario de miedo a la oscuridad, que ilustra la evaluación de las fobias específicas. 5. TRATAMIENTO DE LAS FOBIAS ESPECÍFICAS EN LA INFANCIA En este apartado se expone, en primer lugar, los criterios para seleccionar la terapia más indicada, en segundo lugar, el tratamiento de elección de la fobia específica y, por último, otros procedimientos terapéuticos empleados con niños y adolescentes.

5.1.

Tratamientos eficaces

Como profesional de la salud el psicólogo debe aplicar tratamientos eficaces. ¿Cuáles son los que funcionan con las fobias infantiles?

5.1 .1. Valoración cualitativa Como se indicó en el capíhtlo 1, Southam-Gerow y Prinstein (2014) clasifican los tratamientos psicológicos para niños y adolescentes en los cinco niveles: l." Bien establecidos: funcionan bien.

2." Probablemente eficaces: funcionan. 3.º Posiblemente eficaces: podrían funcionar. 4." Experimentales: funcionamiento no contrastado o desconocido. 5." Eficacia cuestionable: funcionamiento contrastado negativo. De acuerdo con los criterios de la Tabla 2 la exposición gradual en vivo es un tratamiento bien establecido para la fobia específica (Méndez, Rosa, Orgilés, Santacruz y Olivares, 2011), puesto que existen dos ensayos clínicos aleatorizados con grupo con trol, realizados con rigor metodológico por dos equipos de investigación independientes, en los que se ha mostrado superior a otro tratamiento psicológico. Muris, Merckelbach, Holdrinet y Sijsenaar (1998) asignaron al azar a niños y adolescentes, de ocho a diecisiete años, con fobia a las arañas, a las tres condiciones experimentales: a) exposición en vivo (12 = 9), b) desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (n = 9) y exposición mediante ordenador (11 = 8). Tras aclarar que no se les forzaría a hacer nada en contra de su voluntad, recibieron cuatro horas de exposición: l.") dos horas y media de la respectiva modalidad de exposición y 2. 0 ) una hora y

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Tabla 2. Clasificación de los tratamientos psicológicos según su eficacia

para trastornos específicos Nivel 1: Tratamientos bien establecidos Deben cumplir el criterio a) o el criterio b), más los criterios c) y d) a) Tratamiento superior a la medicación o a otro tratamiento psicológico o a un placebo psicológico b) Tratamiento equivalente a otro tratamiento bien establecido c) Al meno~ dos experimentos realizados por equipos de investigación independientes d) Cinco requisitos metodológicos: l. Estudio aleatorio con grupo control; 2. Manual de tratamiento; 3. Criterio!> de inclusión claramente definidos para el trastorno específico; -l. Instrumentos de evaluación ,·álidos y fiables para el trastorno específico; 5. Tamaño muestra! suficiente y análisis de datos adecuados Nivel 2: Tratamientos probablemente eficaces Deben cumplir el criterio a) o el criterio b), más el criterio c) a) Al menos dos experimentos realizados por equipos de investigación independientes en los que el tratamiento es superior al control lista de espera b) Un solo experimento que cumple el criterio a) o el criterio b) de los tratamientos bien establecidos c) Cinco requisitos metodológicos Nivel 3: Tratamientos posiblemente eficaces Deben cumplir los criterios a) y b) o el criterio c) a) Al menos un experimento en los que el tratamiento es superior al control lista de espera o el control sin tratamiento b) Cinco requisitos metodológicos c) Al menos dos ensayos clínicos, no estudios aleatorios con grupo control, que prueban que el tratamiento es eficaz y que respetan al menos dos requisitos metodológicos Nivel 4: Tratamientos experimentales Deben cumplir el criterio a) o el criterio b) a) No se ha realizado ningún estudio aleatorio con grupo control b) Al menos un ensayo clinico pero que respeta menos de dos requisitos metodológicos Nivel 5: Tratamientos de eficacia cuestionable Deben cumplir el criterio a) a) Al menos dos experimentos realizados por equipos de investigación independientes en los que el tratamiento es inferior a otro tratamiento o al control lista de espera

media de exposición en vivo igual para todos los participantes. Para la jerarquía utilizaron veinte arañas de distintos tipos y tamaños. Al concluir la primera fase del experimento la exposición en vivo se mostró más eficaz que la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares, en cambio, la exposición mediante ordenador no operó ningún cambio. Tras la segunda fase los tres grupos mejoraron corroborando la eficacia de la exposición en vivo. En el estudio de Silverman et al. (1999) participaron niños y adolescentes, de seis a dieciséis años, con trastornos fóbicos, la mayoría fobias específicas de diferente tipo, distribuidos aleatoriamente en tres grupos. Los tratamientos duraron diez semanas con sesiones de ochenta núnutos: cuarenta minutos con el niño, veinticinco con los padres y quince con el niño y los padres. El tratamiento de exposición con auto-control (n = 41) incluyó: l.º) tres sesiones para enseñar al niño estrategias de auto-observación, auto-declaración, autovaloración y auto-refuerzo, y para elaborar la jerarquía, 2. 0 ) el resto para la

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exposición imaginal y en vivo, dentro y fuera de las sesiones. El tratamiento de exposición con manejo de contingencias (11 = 40) comprendió: l.º) tres sesiones para enseñar a los padres reforzamiento positivo, moldeado, extinción, contrato conductual y consistencia, y para crear la jerarquía, 2.º) el resto igual que en la condición de anterior. El tratamiento placebo consistió en psicoeducación (11 = 23). Los tres grupos mejoraron, resultando superior la exposición con autocontrol que con manejo contingencias (88% y 56% de recuperación).

La exposición gradual en vivo en una sesión es un tratamiento probablemente eficaz porque existen dos buenos experimentos que prueban que es superior a la psicoeducación y a la lista de espera en los que participa Lars-G6ran Ost, el creador de esta modalidad intensiva de exposición (Ollendick, Ost et al., 2009; Ost, Svensson, Hellstrom y Lindwall, 2001). Ollendick y colaboradores asignaron al azar a niños y adolescentes, de siete a dieciséis años, la mayoría con fobia animal pero también con otras clases de fobia específica excepto sangre-inyección-daño, a tres grupos: a) tratamiento activo (11 = 85): sesión de tres horas dedicadas a la exposición gradual en vivo, b) placebo psicológico (n = 70): información sobre la fobia específica, y c) lista de espera (n = 41). La exposición fue superior al placebo que, a su vez, fue mejor que la lista de espera. Los resultados se mantenían seis meses después. Se puede consultar este tratamiento en Grills-Taquechel y Ollendick (2013). Las imágenes emotivas son un tratamiento posiblemente eficaz porque superó al grupo control en un único experimento. Cornwall, Spence y Schotte (1996) dividieron aleatoriamente en dos mitades una muestra de niños de siete a diez años con fobia a la oscuridad: a) imágenes emotivas (11=12) y b) lista de espera (11 = 12). El tratamiento se aplicó en seis sesiones semanales e incluyó: l. Entrenamiento en imaginación. 2. Elección de tres héroes ordenados por preferencia (Bart Simpson, Supermán, Batman, Barbie, Scoobie Doo y Mickey Mouse). 3. Elaboración de una jerarquía de nueve ítems. 4. Imágenes emotivas propiamente dichas. 5. Tareas para casa. El procedimiento consistió en solicitar al niño que cerrara los ojos y se imaginara como si fuera verdad la historia que relataba el terapeuta. Una vez que las imágenes mentales del héroe suscitaban emociones positivas se introducía el primer ítem de la jerarquía. Si el niño informaba que la escena le infundía demasiado miedo, el terapeuta detenía la narración y pedía que atendiera a los aspectos positivos, por ejemplo la ropa del héroe. Después repetía la presentación y continuaba como en el procedimiento estándar de la desensibilización sistemática. Con los tres primeros ítems de la jerarquía, los que menos miedo provocan, se empleó el héroe elegido en último lugar, con los tres intermedios el siguiente héroe, y con los tres finales el héroe mejor valorado.

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MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES

5.1.2.

Valoración cuantitativa

El estadístico d es un indicador de la eficacia terapéutica. Valores mayores que cero significan que el tratamiento es beneficioso, menores que cero que es perjudicial y próximos a cero que es ineficaz. En la figura 6 se muestra la interpretación del índice d (Cohen, 1988). Smith, Glass y Miller (1980) ilustran su significado con el siguiente ejemplo: la enseñanza de la lectura a alumnos de l.º de primaria durante un curso académico logra un aprendizaje de mediana magnitud (d+ =0,67). Tabla 3. Significado clínico del tamaño del efecto Tamaño del efecto

Valoración del cambio

Eficacia del tratamiento

+0,80o más

Mejoría grande

Tratamiento muy beneficioso

+0,50 - +0,79

Mejoría moderada

Tratamiento bastante beneficioso

+0,20 - +0,49

Mejoría ligera

Tratamiento algo beneficioso

-0,19- +0,19

Ni empeoramiento, ni mejoría

Tratamiento nulo

-0,20 - -0,49

Empeoramiento ligero

Tratamiento algo perjudicial

-0,50 - -0,79

Empeoramiento moderado

Tratamiento bastante perjudicial

-0,80 o menos

Empeoramiento grande

Tratamiento muy perjudicial

De acuerdo con la revisión metaanalítica de Orgilés et al. (2002), realizada con catorce ensayos controlados, en los que participaron más de seiscientos niños y adolescentes, con fobias específicas de casi cuatro años de duración, la eficacia global del tratamiento psicológico es elevada (d , = 0,97) y la mejoría aumenta en el seguimiento (d+= 1,21). Los metaanálisis sobre fobia animal muestran que el tratamiento psicológico es muy eficaz con serpientes y arali.as (d. = 1,77), valor cercano al obtenido por Muris et al. (1998) con el tratamiento bien establecido de exposición gradual en vivo (d = 1,35; Rosa, Orgilés y Méndez, 2003). Si se incluye además perros, gatos, ranas y lombrices, la eficacia es mucho mayor (d+ = 2,80; Méndez, Rosa y Orgilés, 2005). En la fobia a la oscuridad, muy común en la infancia, la magnitud del cambio es muy elevada, d > 2,00. En el estudio de Cornwall et al. (1996) las imágenes emotivas consiguieron una notable mejoría al finalizar el tratamiento, d, = 1,20, que aumentó a los tres meses, ( = 2,01 (Méndez, Orgilés y Rosa, 2005; Orgilés, Méndez y Rosa, 2003a). El metaanálisis de Silverrnan, Pina y Viswesvaran (2008) no se limita a la fobia específica sino que abarca otros trastornos de ansiedad en la infancia. El examen de los treinta y siete estudios incluidos revela que la terapia cognitivoconductual logra en conjunto una mejoría cercana al nivel medio (( = 0,44).

124

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

En cuatro estudios el tratamiento fue valorado también por los padres, que se mostraron más optimistas sobre el resultado (d+ = 0,91). 5.2.

Tratamiento de elección

Actualmente la exposición gradual en vivo es el único tratamiento bien establecido para la fobia específica en la infancia y adolescencia, por lo que es la terapia a aplicar. Si surgen dificultades para su implementación, entonces el terapeuta se plantea una intervención alternativa, por ejemplo imágenes emotivas en el caso de que se niegue a llevar a cabo la exposición en vivo.

5.2.1

Exposición

Consiste en presentar repetidas veces los estímulos fóbicos en condiciones seguras con el objetivo de extinguir las reacciones fóbicas. Existen numerosos ejemplos en los que el niño se expone por iniciativa propia y/ o animado por los demás en el ambiente natural: al montar en bici, patinar o esquiar para dominar el temor a perder el equilibrio, caer y hacerse daño; al aprender a nadar para vencer el miedo a ahogarse; al subir a la montaña rusa y otras atracciones de feria para superar el temor a los cambios repentinos de posición y a la altura; cuando se presenta a los demás, lee en voz alta en clase o sale a la pizarra a resolver un ejercicio para superar la vergüenza y el miedo al ridículo; al hacer un examen, dormir fuera de casa o viajar sin los padres para controlar la ansiedad. Así pues, el principio activo del tratamiento es la relación con los estímulos fóbicos. Las corrientes de terapia de conducta designan de diferente modo la conducta de enfrentamiento de la situación temida, aunque ha prevalecido el término exposición, asociado al neoconductismo mediacional por su interés en los trastornos de ansiedad. Recurriendo al símil farmacológico, la conducta de relación con los estímulos fóbicos sería el genérico que los laboratorios Wolpe comercializan como desensibilización, los laboratorios Skinner como práctica, los laboratorios Bandura como modelado o los laboratorios Meichenbaum como autoinstrucciones.

5.2.2.

Graduación

En la fobia específica se recomienda que la exposición se realice gradualmente. Hay dos excepciones a la regla del «pasito a pasito»: - La fobia sangre-inyección-daño. El tratamiento psicológico, que requiere tiempo, es inviable en las urgencias médicas. En estos casos los profesionales sanitarios valoran la opción de administrar tranquilizantes.

1 MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES

125

- La fobia o rechazo escolar con inasistencia prolongada a clase. Así, si el niño ha faltado muchos días al colegio por enfermedad se programa la reincorporación inmediata tras el alta con el objetivo de recuperar cuanto antes el retraso acumulado. La exposición gradual a los estímulos fóbicos requiere elaborar una jerarquía para cada fobia específica. El método depende de la edad: a) Niños menores de nueve años: Las jerarquías las crea el terapeuta basándose en la evaluación y en la experiencia clínica. Suelen contener más ítems que las empleadas con niños mayores y adolescentes. Para la ordenación resulta muy útil la estrategia de combinar distintos estímulos fóbicos con variables físicas como la distancia al animal temido o al suelo desde una altura, el tiempo de permanencia a oscuras en la habitación o encerrado en el ascensor o la intensidad de la luz o del ruido. Por ejemplo, en la fobia a los ruidos fuertes el terapeuta explota globos, petardos y cohetes de distinta potencia mientras el niño se sitúa cada vez más cerca: diez metros, cinco, uno, medio metro, «punta-tacón» hasta situarse junto al terapeuta «artificiero». b) Niños de nueve o más años: Se le entrega fichas en blanco para que escriba hasta diez situaciones fáciles, diez intermedias y diez difíciles. El hijo de un criador de perros que sufrió el ataque del pastor alemán que guardaba la casa agrupó los ítems de la siguiente forma: a) el perro encerrado en su caseta vallada y él acercándose progresivamente, por ejemplo se sitúa al otro lado de la valla (dificultad baja) , b) el perro fuera de la caseta con correa y bozal y él llevando a cabo contactos con el animal cada vez más estrechos, por ejemplo le rasca la barriga (dificultad media), c) el perro, sin medidas de sujeción, y el niño dentro del recinto vallado realizando acciones cada vez más comprometidas, por ejemplo le da de comer galletas con la mano (dificultad alta).

5.2.3.

En vivo

Es común empezar en la clínica bajo la supervisión del terapeuta, continuar en casa con la colaboración de los padres debidamente entrenados, y opcionalmente acabar en diferentes contextos naturales bajo la supervisión de otras personas para promover la generalización. Se inicia con el primer ítem de la jerarquía. La actuación del terapeuta se ajusta al comportamiento del niño: a) El niño empieza y termina la exposición. Mientras se expone el terapeuta le anima con palabras y gestos, proporcionándole ayuda si fuera necesario. Al concluir le felicita efusivamente. El ítem se repite las veces que haga falta hasta que desaparezcan por completo las señales de miedo, por ejemplo acercarse al animal temido cerrando los 0 1" S o des\·iando la mirada o adonde el terapeu.a explo.a dobos haciendo muecas o

126

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

tapándose los oídos, y hasta que el niño informe cero con el termómetro de miedo. Una vez superado el ítem se pasa al siguiente y así sucesivamente hasta el último de la jerarquía. b) El niño empieza pero no termina la exposición. El terapeuta resalta que lo ha intentado y le instiga a que pruebe de nuevo. Durante la exposición instruye, guía físicamente, modela y ofrece todo tipo de ayuda hasta conseguir que culmine la tarea. A continuación procede como en el supuesto anterior. c) El niño se niega a realizar la exposición. El terapeuta introduce un ítem nuevo en la jerarquía que sea más fácil. Si el niño persiste en su negativa, cambia a una actividad reforzante y vuele a probar unos minutos después. Si a pesar de todo continúa negándose, dialoga con el niño (y con los padres) para aclarar el motivo de la tenaz oposición. También utiliza estrategias motivadoras como el juego o.Ja economía de fichas. Finalmente plantea la sustitución de la exposición en vivo por otras formas menos aversivas: imaginación, narración, grabación, realidad virtual. En algunos casos la exposición en vivo se complica por: l. Dificultades prácticas. A veces el control de los estímulos fóbicos es im-

posible, costoso o complejo. En la fobia a las tormentas el terapeuta no puede graduar en vivo la intensidad de los meteoros por lo que recurre a grabaciones. En la fobia al agua es conveniente la colaboración de un monitor de natación que indique si es más fácil flotar boca abajo o boca arriba, nadar a braza o a crol, etc. En la fobia a la sangre con historial de desmayos se recomienda la posición de Trendelemburg, tumbado boca arriba con la cabeza 45º más baja que los pies para favorecer el riego sanguíneo del cerebro y prevenir la lipotimia. En la fobia a los perros se necesita contar con un animal adiestrado que obedezca las órdenes del dueño. 2. Carácter aversivo. La exposición en vivo a los estímulos fóbicos resulta aversiva, más aún en la infancia donde el repertorio de habilidades de autocontrol emocional es menor. Por esta razón el niño puede oponerse y si se le obliga se altera y se comporta de forma perturbadora. El rechazo y el malestar infantiles puede indisponer a los padres e impulsarles a interrumpir el tratamiento. Para salvar este inconveniente el terapeuta dispone de una amplia gama de recursos que facilitan la exposición y consolidan el progreso terapéutico. Las más utilizadas en la fobia específica son la representación de los estímulos, el apoyo y la guía, el modelado, la ambientación, el juego, las auto-instrucciones y la gestión de las consecuencias. Procedimientos corno la relajación o la reestructuración cognitiva se emplean menos que en otros trastornos de ansiedad, como el de ansiedad generalizada, el de ansiedad por separación o el de pánico.

MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES

127

Tabla 4. Estrategias y tácticas para implementar la exposición gradual en vivo y consolidar los avances terapéuticos E

Estrategia Reducir el miedo que provocan los estímulo> fóbico;

Tácticas 1. Representación • Imaginación • Cuentos • Audiovisuales • Realidad ,·irtual 2. Señales seguridad

Estrategia Ayudara enfrentarse a los estímulos fóbicos (cambios ambientales)

R

e

Estrategia

Principio activo

Estrategia

Preparar a enfrentarse a los estímulos fóbicos (cambio personales)

Tácticas

3. Apoyo/guía • Verbal • Físico .i. Modelado 5. Ambientación

o

RELACIONARSE GRADUALMENTE EN VIVO CON LOS FSrÍMULOS FÓBICOS

fortalecer el enfrentarse a los e>tímulos fóbicos

Tácticas

Procedimiento

Tácticas

6. Desactivación • Rela1ación • Respiración • Visualización • juego 7. \ilentalización • Autoinstrucción • Reestructuración

EXPOSICIÓN APROXIMACIÓN IMITACIÓN AFRONTAMIENTO

8. Reforzamiento 9. Retroalimentación 10. Extinción

Orgilés (2014) examina como abordar las principales dificultades que surgen durante la intervención en la fobia a la oscuridad, extensibles a otras fobias específicas. 5.3.

Procedimientos terapéuticos

La terapia de conducta han desarrollado numerosos procedimientos para facilitar la exposición fundamentándose en diferentes principios y mecanismos explicativos: desensibilización (enfoque neoconductista mediacional), práctica (análisis conductual aplicado), modelado (teoría del aprendizaje social), autoinstrucciones (orientación cognitivo conductual). A continuación se abordan estos procedimientos, finalizando con la exposición por medio de cuentos y juegos con ayuda de las guías para padres, recursos muy recomendables para las fobias infantiles.

5.3.1.

Desensibilización

La desensibilización sistemática en imaginación es una alternativa a la exposición en vivo indicada para las fobias de niños d e nueve o más años, capaces d e atender y distinguir las sensaciones de relajación y de permanecer inmóviles durante un período prolongado. Esta técnica es cómoda y económica. Se aplica en la primera fase de la terapia con niños que se niegan a realizar la exposición en vivo o con fobias en las que por sus características particulares resulta especialmente idónea, como la fobia a los seres fantásticos (brujas, zombis, extraterrestres, etc.)

128

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

En la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares la reproducción de imágenes mentales fóbicas, que generan cogniciones negativas y ansiedad física, va seguida de movimientos sacádicos mediante el seguimiento ocular de los desplazamientos laterales del dedo del terapeuta a menos de un palmo de la cara del niño. Ideada por Shapiro para el tratamiento del trastorno por estrés postraumático, se ha utilizado también en las fobias infantiles. Ortigosa, Gabarrón y Méndez (2000) trataron con éxito en cuatro sesiones de 45-50 minutos a una niña de doce años, que desde hacía dos años se mareaba cuando veía sangre, llegando a desmayarse en una ocasión. En el ensayo clínico de Muris et al. (1998), citado en el apartado 5.1.1, la desensibilización mediant~ movimientos oculares fue ligeramente superior a la efectuada con ordenador. Se desensibilizó tres experiencias con arañas: a) la más aversiva, b) la más reciente, c) una futura confrontación. Se empleó el protocolo de Shapiro (1995) para fobias específicas: l.

Descripción de la experiencia e identificación de la imagen más perturbadora.

2.

Formulación de una cognición positiva y otra negativa sobre la experiencia.

3.

Valoración, de 1 a 7, de la credibilidad de la cognición positiva.

4.

Descripción de la ansiedad física y valoración, de 1 a 10, del malestar.

5.

Reproducción de la imagen más perturbadora para generar la cognición negativa y la ansiedad física.

6.

Realización del primer conjunto de 24 movimientos horizontales de ojos.

7.

Instrucción de borrar la imagen y respirar profundamente.

8.

Descripción de imágenes, sentimientos, y pensamientos: a) Si son negativos, repetición de los movimientos sacádicos; b) Si son neutrales, imaginación de la experiencia negativa y repetición de los movimientos sacádicos hasta reducir el malestar el máximo posible.

9.

Imaginación de la experiencia negativa al mismo tiempo que se genera la cognición positiva y se inician los movimientos sacádicos.

10. Repetición hasta alcanzar la máxima credibilidad posible de la cognición positiva.

5.3.2.

Práctica

Los componentes de la práctica reforzada son (Leitenberg y Callahan, 1973):

1. Instrucciones verbales dirigidas a facilitar la conducta de aproximación al estímulo fóbico.

MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES

129

2. Práctica en vivo, gradual y reiterada, de la conducta de aproximación al estímulo fóbico. 3. Reforzmniento social, y opcionalmente material, de la conducta de aproximación al estímulo fóbico.

4. Retroalimentación o información precisa sobre la conducta de aproximación al estímulo fóbico. En la fobia a la oscuridad el terapeuta insta al niño a que se quede solo en una pequeña cámara oscura, sentado en una silla, y la abandone cuando sienta miedo. El tiempo de permanencia constituye la línea base. Se le informa que puede ganar golosinas u otros premios en cada ensayo de tratamiento si supera el tiempo del ensayo anterior. Después de cada ensayo de práctica se registra el aumento con un lápiz en un termómetro graduado con unidades de diez segundos, se le elogia por su logro y se le permite elegir premio. Por el contrario, si no supera el tiempo de permanencia anterior se borra los segundos de menos en el termómetro y se le dice que esta vez no lo ha hecho tan bien. Obler y Terwilliger (1970) constatan la eficacia de la práctica reforzada en comparación con un grupo de control no tratado para eliminar la fobia a los perros y a los autobuses, de treinta niños, de siete a doce años, con daño neurológico y trastornos emocionales. El tratamiento se llevó a cabo en diez largas sesiones de cinco horas, celebradas semanalmente. En primer lugar, el terapeuta solicitaba al niño que mirara dibujos y juguetes de los estímulos fóbicos. En segundo lugar, instaba y reforzaba la conducta de tocar los objetos fóbicos, por ejemplo acariciar un perro. En tercer lugar, animaba a relacionarse con los estímulos fóbicos en su ausencia, por ejemplo hablar con el conductor del autobús sin estar el terapeuta presente. Como reforzadores se utilizaron juguetes, libros, animales domésticos y golosinas. Según los padres, al concluir la práctica reforzada todos los niños tratados fueron capaces de tocar un perro y viajar en autobús, aproximadamente la mitad acompañados y la otra mitad solos, en cambio, solo una quinta parte de los no tratados se atrevieron a llevar cabo dichas conductas y siempre en compañía de un adulto. La práctica reforzada obtuvo una importante mejoría (d + = 1,45).

5.3.3.

Modelado

En el modelado participante el niño observa atentamente al modelo llevando a cabo una secuencia de conductas de relación con el estímulo fóbico progresivamente más difíciles. A continuación imita y reproduce la demostración del modelo. Por ejemplo, para tratar la fobia a los perros el modelo saluda, acaricia, pasea, juega, etc., a un perro amaestrado y luego el niño repite las acciones con el animal.

130

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

Ollendick (1979) examina la eficacia de las variantes del modelo revisando doce investigaciones realizadas con más de 400 participantes, mayoritariamente niños y adolescentes. Obtiene los siguientes porcentajes de realización de la conducta más difícil o atemorizan te: 25-50% para el modelado filmado, 50-67% para el modelado gradual, 80-92° 0 para el modelado participante. 1

Si además de instruir verbalmente el modelo guía físicamente el procedimiento se llama dese11sibilizació11 por contacto. Ritter (1977) trató a cuarenta y cuatro, niños, de cinco a once años, con fobia a las serpientes. Después de la demostración del modelo, el niño se enguantaba la mano y la ponía sobre la del modelo que le enseñaba a acariciar con suavidad el cuerpo de una serpiente gopher de más de un metro de longitud. Luego desvanecía la ayuda física. El ensayo clínico controlado de Lewis (1974), con cuarenta niños varones, de cinco a doce años, pone de relieve que el modelado participante es más eficaz que el modelado filmado y la atención placebo. El niño veía un cortometraje de ocho minutos en compañía del terapeuta, en el que tres modelos masculinos, de diferentes edades, realizaban dieciséis acciones de creciente dificultad en relación con el agua. Al principio del corto los modelos mostraban miedo y vacilación, pero terminaban ach•ando con seguridad y competencia (modelado de afrontamiento). Al final del corto, los tres modelos se tiraban al mismo tiempo al agua, lanzaban una pelota de un lado a otro, nadaban en círculo y buceaban. La banda sonora de la película fue una grabación con las voces de los modelos describiendo las actividades acuáticas y su estado interno, por ejemplo, «me da un poco de miedo, pero de todos formas lo voy a intentar». También se autorreforzaban con aplausos y frases de felicitación diciéndose a sí mismos que se sentían orgullosos. Después de ver la película el niño se dirigía a una piscina elevada sobre el nivel del suelo, de un metro de profundidad y cuatro de diámetro, con escalera doble para subir y bajar. El terapeuta le animaba a realizar las dieciséis acciones observadas a los modelos, desde subir la escalera para entrar en la piscina hasta flotar en el agua, boca abajo, a dos metros del borde. El terapeuta entraba en la piscina tras el niño, para evitar el potencial efecto de modelado, proporcionaba guía física si era necesario y alababa al niño por iniciar y completar las actividades acuáticas. El modelo participante fue altamente eficaz (d" = 1,55). En el modelado gradual el modelo se relaciona cada vez más con el estímulo fóbico mientras el niño se limita a observar. El grupo de Bandura corrobora la eficacia del modelado gradual, tanto filmado (Bandura y Menlove, 1968), especialmente múltiple, o sea, varios modelos de distinta edad y género, como en vivo (Bandura, Grusec y Menlove, 1967). En ambos experimentos con preescolares que presentaban fobia a los perros, el modelo fue un niño de la misma edad que los observadores y el perro un cocker spaniel. Una secuencia gradual efectuada por el modelo fue mirar y acariciar al animal desde fuera del recinto vallado, pasearlo atado con una correa, cepillarle el pelo, cogerlo en brazos,

MIEDOS Y FOBIAS INFANTILES

131

darle leche con un biberón, sostener en la mano salchichas y empanadas de hamburguesa para que las atrapara brincando, saltar la valla donde estaba encerrado el perro y descansar la cabeza sobre el cuerpo del animal para dormir la siesta.

5.3.4.

Autoinstrucciones

Las autoinstrucciones se usan cuando la actividad cognitiva es especialmente relevante. Así en la fobia a la oscuridad, algunos niños se quejan que unos ojos les miran fijamente, que se les aparecen seres terroríficos como momias, que ven moverse sombras de seres monstruosos como ogros, que escuchan ruidos inquietantes producidos por personas malvadas que han entrado en casa, etc. Kanfer, Karoly y Newman (1975) hallan que las autoinstrucciones focalizadas en la competencia infantil, «soy un niño valiente, puedo cuidar de mí mismo en la oscuridad», son más eficaces que las autoinstrucciones focalizadas en el estímulo fóbico, «la oscuridad es un sitio divertido para estar, hay muchas cosas buenas en la oscuridad», y que las autoinstrucciones neutras.

5.3.5.

Cuentos, juegos y guías para padres

Los cuentos sobre miedos infantiles son una modalidad de exposición en la que intervienen múltiples estrategias terapéuticas: relato emocionante que contrapone escenas agradables con situaciones temidas, historia divertida donde se recompensa a los valientes y se castiga a los cobardes, modelado del protagonista, frases de coraje e información para afrontar las situaciones temidas. Existen gran cantidad de cuentos provechosos para los miedos infantiles, como Óscar y el león de Correos de Muñoz (2009), ganador del Premio Nacional de Literatura Infantil y Juvenil, o El cocodrilo de Breitmeier (2010). Méndez, Ortigosa y Riquelme (2014) explican como descargarse de Internet los catálogos de las editoriales más importantes en este campo. Una colección muy útil a partir de los tres años es PsicoCuentos, que ofrece a los padres pautas de intervención para los problemas infantiles avaladas por la investigación. La guía sobre miedo a la oscuridad, que expone de forma clara y amena sus repercusiones negativas, la importancia de los buenos hábitos de sueño y la actuación de los padres para ayudar al niño a dormir plácidamente (Orgilés, 2016), se acompaña del cuento Álex en una misión secreta, que narra como el niño supera el miedo mediante el juego, llevando a cabo la misión cada vez más difícil que le encarga su padre (Gavino, 2016). Mikulas y Coffman (1989) y Mikulas, Coffman, Dayton, Frayne y Maier, (1985) han desarrollado un atractivo tratamiento para que los padres de niños de cuatro.a ocho años con fobia a la oscuridad lo apliquen en el hogar. Consta

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MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

del cuento Tío Pies Ligeros (Uncle Lightfoot) 1, de doce capítulos, donde Miguel, el niño protagonista actúa como modelo simbólico de afrontamiento, y de nueve juegos, incluyendo relajación, para vencer el miedo. Durante el tratamiento el niño se relaciona progresivamente, en imaginación (cuento) y en vivo (juegos), con situaciones de mayor oscuridad. La primera parte de la sesión se dedica a relatar un capítulo del cuento y la segunda a practicar un juego. La historia de cada capítulo se relaciona con un juego. Así el capítulo dos narra como Miguel se divierte con los animales de la granja, el perro, las ovejas, los caballos, etc. Pide a su tío que le ayude a superar el miedo. Tío Pies Ligeros promete enseñarle varios juegos indios para disfrutar en la oscuridad. Esa noche juegan a que Miguel busque con los ojos vendados al perro. El juego que corresponde a este capítulo es el «pañuelo». El niño busca un juguete con los ojos vendados, situado en un lugar de su dormitorio que resulte fácil de encontrar. Las instrucciones para los padres se refieren al uso del moldeamiento o aproximaciones sucesivas, por ejemplo esconder el juguete en sitios cada vez más difíciles, y del reforzamiento social, por ejemplo elogiar, sonreír, abrazar, etc. La descripción pormenorizada del cuento y los juegos se puede consultar en Méndez (2011) y en Orgilés, Méndez y Espada (2012). Otro recurso terapéutico basado en fa biblioterapia es la colección de guías para niños Qué puede hacer cuando ... editada por TEA en España. Incluye el libro Me da miedo irme a In cama (Huebner, 2009), que contiene actividades educativas con ilustraciones atractivas que enseñan técnicas cognitivo-conductuales para superar el miedo al irse a dormir. Estos libros pueden complementarse con el uso de juguetes terapéuticos. La línea de juguetes Fluff se compone de muñecos y de guías para padres electrónicas como Culito Rana para los miedos relacionados con el dolor (Rueda, 2011a) o Colchón y Edredón para el miedo a la oscuridad (Rueda, 2011b). Las escenificaciones emotivas fueron creadas por Méndez (1986). Consisten en exponerse gradualmente en vivo a los estímulos fóbicos en el transcurso de un juego de rol o representación de papeles. La relación con los estímulos fóbicos se facilita mediante instrucciones, guía física, modelado y autoinstrucciones, y se consolida mediante reforzamiento social y material suministrado en el marco de un sistema de economía de fichas. La evidencia sobre la eficacia de las escenificaciones emotivas procede de estudios de casos (Méndez y García, 1996; Méndez y Macia, 1988) y de ensa,yos controlados (Méndez, Orgilés y Espada, 2003, 2004; Orgilés, Méndez y Espada, 2005a, 2005b, 2005c; Orgilés, Méndez y Rosa, 2003b). Botella, Serrano, Castilla, Guillén y Baños (2014) han adaptado esta técnica para aplicarla por medio de un programa de realidad virtual a un niño de nueve años con intenso miedo a la oscuridad. La exposición a través de realidad virtual también puede consultarse en casos de fobias in1 Une/e Liglztjoot es un juego de palabras, que se puede traducir como Tío Pies Ligeros (light =ligero, suave, por ejemplo comida «light») o como Tío Pies Luminosos (light = luz).

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fantiles a las cucarachas y a las arañas (Botella, Baños y Fabregat, 2015). En el próximo apartado se expone un caso clínico donde se describe detalladamente la aplicación del tratamiento de escenificaciónes emotivas.

6.

6.1.

APLICACIONES PRÁCTICAS. ESCENIFICACIONES EMOTIVAS EN UN CASO CLÍNICO DE FOBIA A LAS ARAÑAS Entrevista con los padres

Acuden a consulta los padres de un niño de siete años, llamado Fran, que cursa 2.0 de Primaria en un colegio concertado, solicitando ayuda para su hijo que presenta fobia a las arañas desde hace más de un año. El origen del trastorno lo sitúan en un día que el niño se hallaba buscando caracoles y, al agacharse a coger uno, salió de repente una araña peluda de tamaño enorme de un agujero del suelo causándole un gran susto. Poco tiempo después del incidente el hermano mayor le mostró en el ordenador imágenes bajadas de internet que representaban arañas de aspecto amenazador. Cuando ve una araña Fran tiembla y llora. Al contemplar la escena en la que una araña clava los quelíceros a Peter Parker, el niño se alteró mucho y no quiso seguir viendo la película. Esta reacción les produjo una sorpresa enorme ya que Spiderman es un ídolo para su hijo, que había pedido un traje del héroe para disfrazarse en carnaval. Aunque menos intenso su comportamiento es similar si escucha la palabra «araña» o expresiones relacionadas como «telaraña», «patilarga», «patas peludas», etc. Los padres se enteraron por Jaime, un amigo del mismo curso de su hijo que había recibido tratamiento para el miedo a la oscuridad, que el problema repercutía negativamente en el ámbito escolar. En una ocasión apareció la fotografía de una araña en el texto de la asignatura conocimiento del medio y Fran rompió a llorar en el aula, sufriendo la burla de sus compañeros. En otra clase la regla ortográfica «se escribe gal final de sílaba, excepto reloj y boj» se ilustraba mediante el dibujo de un perro mirando con lupa una pequeña araña, acompañado de la leyenda «es un animal insignificante». Fran arrancó la hoja del libro siendo reprendido severamente por la profesora. El único intento de solucionar el problema ha sido la indicación de la profesora a los alumnos para que hablasen de arañas con normalidad, pero solo a petición de Fran. Sin embargo, la sugerencia resultó contraproducente porque los compañeros le repetían durante el recreo «araña», «araña», para molestarle. Fran, con lágrimas en los ojos, les replicaba que si sintieran lo mismo que él, no le dirían eso. Como no cesaban sino que insistían, Fran terminaba agrediéndoles a puñetazos y patadas. Incluso uno de ellos, para hacerse el gracioso, se mofaba ante los demás: «si alguien quiere suicidarse que le diga 'araña' a Fran». A caqsa de estas peleas ha sido castigado varias veces.

134

MANUAL DE TERAPIA DE CONDUCTA EN LA INFANCIA

Los padres expresan su preocupación por las relaciones con los compañeros del colegio y por las reacciones desorbitadas de su hijo. Le han propuesto varias veces llevarlo al psicólogo, pero se ha negado siempre. Preguntan cómo deben actuar en estas circunstancias y, sobre todo, cómo pueden convencer a Fran de que necesita tratamiento psicológico. El terapeuta propone que asista a la próxima entrevista acompañado de su amigo.

6.2.

Entrevista con Fran y su amigo

El niño corroboró punto por punto la información proporcionada por sus padres, incluso añadió nuevos datos. No recordaba quién le había contado una película que le había impresionado fuertemente. El protagonista padecía una extraña enfermedad que reducía progresivamente su talla. Cuando llegó a ser tan enano como un ratón sufrió el ataque de un gato y cuando empequeñeció hasta ser del tamaño de un insecto mantuvo una lucha a vida o muerte contra una araña feroz. También manifestó que algunas noches sufría pesadillas en las que aparecían arañas. Para persuadirle de que aceptara el tratamiento psicológico el terapeuta recurrió a la ayuda de Jaime al que invitó a relatar su experiencia exitosa.

Yo tenía seis años y me daba mucho miedo la oscuridad. Temblaba a la hora de irme a dormir y, sobre todo, cuando mis padres después de rezar «el ángel de la guardia» se despedían hasta rnañana con