MA-RS-05 Manual de referencia y contrarreferencia Vers 06 20032018

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Proceso: Referencia y Contrareferencia

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TABLA DE CONTENIDO

1.

Proceso ............................................................................................................................... 2

2.

Responsable ....................................................................................................................... 2

3.

Introducción ........................................................................................................................ 2

4.

Justificación y alcance ........................................................................................................ 2

5.

Objetivo General ................................................................................................................. 3

5.1.

Objetivos Específicos ........................................................................................................ 3

6.

Usuarios del manual ........................................................................................................... 3

7.

Marcos ................................................................................................................................ 3

7.1.

Marco legal ........................................................................................................................ 3

7.2.

Marco conceptual .............................................................................................................. 6

8.

Contenido del manual ......................................................................................................... 8

8.1.

Responsabilidades en la ejecución de sistema ................................................................. 9

8.1.1.

Componente afiliado ................................................................................................... 11

8.1.2.

Componente red de servicios de salud ....................................................................... 11

8.1.3.

Componente Central de Referencia ............................................................................ 13

8.1.4.

Componente traslado asistencial de pacientes ........................................................... 14

8.2.

Modo de operación.......................................................................................................... 15

8.2.1.

Notificación de urgencias y referencia de pacientes ................................................... 15

8.2.2.

Referencia de pacientes que requieren hospitalización .............................................. 17

8.2.3.

Referencia de pacientes en estado de Emergencia o Eventos de Desastre .............. 17

9.

Definiciones ...................................................................................................................... 18

10.

Registros ........................................................................................................................... 21

11.

Anexos .............................................................................................................................. 21

12.

Referencias ....................................................................................................................... 21

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1. Proceso Referencia y contrareferencia 2. Responsable Director de Acceso Servicios de Salud. 3. Introducción SAVIA SALUD EPS, es una entidad que hace parte del Sistema General de Seguridad Social como Entidad Administradora de planes de beneficios de los Regímenes Subsidiado y Contributivo en Salud en el departamento de Antioquia, tiene entre sus funciones la de promover la afiliación de la población al sistema general de seguridad social y organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en el territorio nacional. La prestación de los servicios a sus afiliados se realiza a través de las instituciones prestadoras de servicios de salud, IPS, que hacen parte de la RED en todas las regiones del departamento de Antioquía y en todo el territorio Nacional, las cuales brindan atención en los diferentes niveles de complejidad. Para garantizar un óptimo resultado se requiere el adecuado relacionamiento entre las IPS y la implementación y operativización del Sistema de Referencia y Contrarreferencia, el cual facilita la accesibilidad de los usuarios a recibir atención en condiciones de CALIDAD, OPORTUNIDAD, CONTINUIDAD e INTEGRALIDAD. En el presente manual se definen de acuerdo a la normatividad vigente y a los recursos existentes, las parámetros con las cuales se ejecutará el sistema de Referencia y Contrarreferencia en beneficio de los usuarios de la EPS, lo establecido en este manual debe ser de conocimiento y cumplimiento por todas las personas que desde la EPS e IPS hacen parte de nuestra RED y están involucradas en la atención de los usuarios, así como los CRUE departamental y municipal y demás CRUES del país.

4. Justificación y alcance El Manual de referencia y contra referencia tiene su utilidad en la estructuración de los procesos de remisión de pacientes a través de todos los niveles de atención acorde con la red prestadora contratada por SAVIA SALUD EPS, garantizando el acceso a todos los servicios requeridos y el flujo de su atención a través del sistema. Los macroprocesos de Gestión de Riesgo y Control del Aseguramiento tienen en este manual el insumo necesario para tener la claridad en el proceso de referencia y contrarreferencia y su inclusión en el modelo de atención y prestación de la EPS. El responsable de su operativización es el equipo de gestores a través de la Central de Referencia.

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5. Objetivo General Garantizar a los usuarios de SAVIA SALUD EPS, a través de su Red prestadora de servicios de salud, el acceso oportuno a la prestación del servicio en cada uno de los niveles de atención, y en toda la geografía nacional, según los requerimientos individuales de cada paciente, con el propósito de preservar su integridad, salud y vida. 5.1.     

Objetivos Específicos

Identificar y dar a conocer a todos los afiliados y proveedores de servicios de salud, la red de Servicios de Salud contratada por SAVIA SALUD. Estructurar georeferencialmente la disponibilidad de la RED, de manera que se tenga presencia en las nueve regiones del departamento con servicios de baja, mediana y alta complejidad. Brindar capacitación a los funcionarios de las IPS sobre la operación y desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia. Coordinar con la Central de referencia las acciones necesarias para garantizar su adecuada operación para dar cumplimiento a los estándares definidos por SAVIA SALUD EPS. Evaluar permanentemente la operación de los componentes del sistema de referencia y contrarreferencia.

6. Usuarios del manual SAVIA SALUD EPS garantiza la socialización del presente manual con cada una de las IPS de la red contratada, acorde a los niveles de atención y al tipo de atención requerida por los afiliados a la EPS, el CRUE Departamental y municipales Es responsabilidad de las áreas de Aseguramiento y Acceso a Servicios de Salud difundir a toda la red prestadora el proceso de referencia y contrarreferencia, a través del documento Manual de Relacionamiento MA-RS-02 el cual es entregado a todos los prestadores en el momento de formalizar la contratación.

7. Marcos 7.1.

Marco legal

La elaboración e implementación de este manual se realiza en concordancia a lo normatividad vigente de lo cual se destaca:

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Ley 10 de 1990, (art. 11 y 12). Adaptar y aplicar las normas y programas señalados por el Ministerio de Salud, para organizar los regímenes de referencia y contrarreferencia, con el fin de articular los diferentes niveles de atención. Ley 100 de 1993, (art 154 y 159). Por el cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones refiriéndose a la atención inicial de urgencias. Ley 715 del 1015 (Ley Estatutaria): por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud. Ley 715 de 2001, (art 54). Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros. Ley 1438 de 2011. Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Decreto 2759 de 1991. Define el Sistema de Régimen de Referencia y Contrarreferencia. Resolución 5261 de 1994. Establece la forma en que los usuarios pueden acceder a los servicios de salud. El acceso al servicio siempre será por el primer nivel o por el servicio de urgencias. Para los niveles subsiguientes el paciente deberá ser remitido por un profesional en medicina general de acuerdo a las normas definidas para ello, las que como mínimo deberán contener una historia clínica completa en la que se especifique el motivo de la remisión, los tratamientos y resultados previos. Decreto 2423 de 1996. Por el cual se establecen mecanismos tendientes a garantizar la continuidad en la prestación del servicio público de salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (Manual Tarifario). Decreto 2174 de 1996. Por medio del cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Resolución 5269 del 2017: por medio del cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Resolución 1995 de 1999. Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica. Acuerdo 306 del 2005: por medio del cual se define el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. Decreto 1011 de 2006. Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. COPIA CONTROLADA

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Decreto 4747 de 2007. Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones. Resolución 3047 de 2008. Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el decreto 4747 de 2007. Resolución 00001220 de 2010. Por medio de la cual se establecen las condiciones y requisitos para la organización, operación y funcionamiento de los Centros Reguladores de Urgencias, Emergencias y Desastres, CRUE. Resolución 4331 de 2012: Modifica la Resolución 3047 de 2008. Circular 024 del 2012: Atención y afiliación al recién nacido. Resolución 459 del 2012: por el cual se adopta el Protocolo y Modelo de Atención Integral en Salud para víctimas de violencia sexual. Decreto 1683 de 2013. Sobre portabilidad nacional en el Sistema de Seguridad Social en Salud Decreto 056 de 2015 - ECAT y las condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios d del Fosyga, por parte de la Subcuenta ECAT del FOSYGA y de las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT. Resolución 5159 del 2015: Por medio de la cual se adopta el Modelo de Atención en Salud para la población privada de la libertad bajo la custodia y vigilancia del Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario INPEC. Circular 016 de 2014: sobre la exención concurrente del pago de cuotas moderadoras y copagos por leyes especiales, población especial y vulnerable. Resolución 5596 de 2015 Por la cual se definen los criterios técnicos para el Sistema de Selección y “ ”. Resolución 429 de 2016: Por medio de la cual se adopta la Política de Atención Integral en Salud (PAIS).

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Resolución 1441 de 2016: Mediante la cual se establecen los estándares, criterios y procedimientos para la habilitación de las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud-RIPSS. Decreto 1217 de 2016: Por medio del cual se crea el centro de direccionamiento de Medellín. Decreto 866 del 2017: sobre el giro de recursos para las atenciones iniciales de urgencias prestadas en el territorio colombiano a los nacionales de los países fronterizos. Resolución No. 2438 de 2018: Por la cual se establece el procedimiento y los requisitos para el acceso, reporte de prescripción y suministro de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC del Régimen Subsidiado y servicios complementarios y se dictan otras disposiciones Circular No. 18 de 2018: Atención Integral en Salud a víctimas del conflicto armado interno. Circular 473 de 2018 del Secretario Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia: Sistema de Referencia y Contrarreferencia de Pacientes - CRUE del Departamento de Antioquia, que funciona 24/7, el cual dispone de los siguientes medio de comunicación: 1. 2. 3. 4.

Telefonía fija: Conmutadores 3835200, 3600166 y 3600167 Telefonía Celular: 3218533928 Sistema de Radiocomunicaciones con 82 municipios del Departamento. Correo electrónico: [email protected]

7.2.

Marco conceptual

El sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad, invita a que las acciones que se desarrollan en el Sistema General de Seguridad Social en Salud se orienten a la búsqueda de los mejores resultados de la atención centrados en el usuario y para ello se les debe garantizar: ACCESIBILIDAD, OPORTUNIDAD, SEGURIDAD, PERTINENCIA Y CONTINUIDAD en la atención. Por ello el Legislativo y el Gobierno nacional a partir de la expedición de un importante número de normas, han reglamentado sobre la implementación y forma de operación del SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA, el cual a partir del acertado relacionamiento entre las entidades responsables del pago y las instituciones prestadoras del servicio, generaran estrategias que permitan satisfacer las necesidades en salud de la población usuaria de los servicios, aportando al mejoramiento de su calidad de vida. Es necesario entonces definir y establecer las relaciones y

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coordinación entre las instituciones que hacen parte de la Red de servicios, lo cual se logra en buena parte mediante el desarrollo del Sistema de Referencia y Contrarreferencia. La normatividad ha planteado la necesidad de integrar las diferentes instituciones de salud, en los diferentes niveles de atención y de acuerdo a los requerimientos específicos de los pacientes y/o necesidades de estudios o tratamientos complementarios que en su conjunto permitan acceder a tecnologías de mayor complejidad y adopta la Política de Atención Integral en Salud. El Decreto 4747 de 2007, define que una red de prestación de servicios es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad, subsidiariedad y los lineamientos del proceso de referencia y contrarreferencia establecidos por la entidad responsable del pago, que busca garantizar la calidad de la atención en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población con calidad y eficiencia en el uso de los recursos. La Red de Prestadores de Servicios de Salud Públicos y Privados de acuerdo a la complejidad de los servicios habilitados, están en la obligación de efectuar la referencia y contrarreferencia de pacientes entre los diferentes niveles de atención. Los pacientes que por su estado clínico pueden ser atendidos en un nivel de atención menor, deben ser contrarrefereridos dejando constancia en la historia clínica. En caso de no poder realizarse dicha remisión, deberán quedar registradas las razones de la misma, documentada en la historia clínica y en los registros propios de la IPS. Las IPS Privadas sin contrato y que realizan la Atención Inicial de Urgencias, deben informar a la Central de Referencia de SAVIA SALUD EPS, sobre el ingreso de los pacientes, y será el Centro regulador quien defina la forma como se realizará la referencia y contrarreferencia de pacientes entre los diferentes niveles de atención. (Decreto 4747 de 2007, Resolución 3047 de 2008, Resolución 000416 de 2009 y Resolución 4331 de 2012). La adopción de la Política de Atención Integral en Salud define las Redes integrales de Prestadores de Servicios de Salud como aquellas que en su estructura cuentan con las instituciones y tecnologías para garantizar la cobertura global de las contingencias que se puedan presentar en materia de . “Que el componente de redes integrales de prestadores de servicios de salud, se define “(…) como el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud u organizaciones funcionales de servicios de salud, públicos y privados; ubicados en un ámbito territorial definido de acuerdo con las condiciones de operación del MIAS, con una organización funcional que comprende un componente primario y un componente complementario; bajo los principios de disponibilidad, aceptabilidad, accesibilidad y calidad al igual que los mecanismos requeridos para la operación y gestión de la prestación de servicios de salud, con el fin de garantizar el acceso y la atención oportuna, continua, integral, resolutiva a la población, contando con los recursos humanos, técnicos, financieros y físicos para garantizar la gestión adecuada de la atención, así como de los resultados en salud”.

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Que en cumplimiento de la Resolución 0926: "Por la cual se reglamenta el desarrollo y operación del E é ”. Que mediante la Circular 423 de 2018 del Secretario Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia: Sistema de Referencia y Contrarreferencia de Pacientes, con el objeto de garantizar un adecuado manejo de la red de urgencias del sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, por parte de prestadores de servicios de salud y Entidades Administradoras de Planes de Beneficios poniendo en riesgos la salud de los usuarios insta a los diferentes actores a acatar las normas vigentes en la materia, y extracta de la Resolución 4331 de 2012 (que adiciona y modifica parcialmente la Resolución 3047 de 2008 parágrafo 1 del artículo 9°) “Parágrafo 1. Cuando el paciente atendido en el servicio de urgencias u hospitalización requiera remisión a otro prestador y no se obtenga respuesta por parte de la entidad responsable del pago, dicho prestador, deberá informar de ello al Centro Regulador de Urgencias, Emergencias y Desastres del respectivo ente territorial, o a quien haga sus veces, diligenciando el formato estandarizado de referencia contenido en el Anexo Técnico No. 9 que hace parte integral de la pre ”. Dispone el Centro Regulador de Urgencias, Emergencias y Desastres - CRUE del Departamento de Antioquia, que funciona 24/7, el cual dispone de los siguientes medios de comunicación:

1. 2. 3. 4.

Telefonía fija: Conmutadores 3835200, 3600166 y 3600167 Telefonía Celular: 3218533928 Sistema de Radiocomunicaciones con 82 municipios del Departamento. Correo electrónico: [email protected]

8. Contenido del manual El Sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes en SAVIA SALUD EPS, responde a las políticas de fortalecimiento de la Red prestadora de servicios de salud pública, apoyo al desarrollo regional de las Redes integradas e integrales de prestación de servicios de salud y el fortalecimiento del nivel resolutivo en el nivel regional. En cumplimiento de lo establecido en la Ley 1438 de 2011, SAVIA SALUD EPS se compromete a dar cumplimiento a los principios establecidos para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, que regulan la prestación de los servicios a saber:   

Universalidad. El Sistema de Referencia y Contrarreferencia se ejecutará para todos los afiliados a la EPS, en todo el territorio nacional y en todas las etapas de la vida. Solidaridad. Los afiliados a la EPS, en el caso de ser requerido, harán el pago de los Copagos según los eventos y cuantías establecidas para los usuarios del Régimen Subsidiado. Igualdad. El acceso al Sistema de Referencia y Contrarreferencia se garantiza sin discriminación a las personas residentes en el territorio colombiano, por razones de cultura, sexo, raza, origen nacional, orientación sexual, religión, edad o capacidad económica, sin perjuicio de la prevalencia constitucional de los derechos de los niños. COPIA CONTROLADA

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Equidad. El sistema de Referencia y Contrarreferencia debe garantizar el acceso de los afiliados a las tecnologías del plan de beneficios, independientemente de su capacidad de pago y condiciones particulares, evitando que prestaciones individuales no pertinentes de acuerdo con criterios técnicos y científicos pongan en riesgo los recursos necesarios para la atención del resto de la población. Calidad. Los servicios de salud deberán atender las condiciones del paciente de acuerdo con la evidencia científica, provistos de forma integral, segura y oportuna, mediante una atención humanizada. Eficiencia. Es la óptima relación entre los recursos disponibles para obtener los mejores resultados en salud y calidad de vida de la población. Participación social. Es la intervención de la comunidad en la organización, control, gestión y fiscalización de las instituciones y del sistema en conjunto. Progresividad. Es la gradualidad en la actualización de las prestaciones incluidas en el Plan de Beneficios. Transparencia. Las condiciones de prestación de los servicios, la relación con los distintos actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y la definición de políticas en materia de salud, deberán ser públicas, claras y visibles. Corresponsabilidad. Toda persona afiliada debe propender por su autocuidado, por el cuidado de la salud de su familia y de la comunidad, un ambiente sano, el uso racional y adecuado de los recursos el Sistema General de Seguridad Social en Salud y cumplir con los deberes de solidaridad, participación y colaboración. Las instituciones públicas y privadas promoverán la apropiación y el cumplimiento de este principio. Prevención. Es el enfoque de precaución que se aplica a la gestión del riesgo, a la evaluación de los procedimientos y la prestación de los servicios de salud

8.1.

Responsabilidades en la ejecución de sistema

Las diferentes organizaciones que hacen parte del sistema General de Seguridad Social en Salud, deben asumir responsabilidades en la implementación y operativización del sistema de Referencia y Contrareferencia, EPS, IPS y Entes territoriales deben trabajar coordinadamente para garantizar el acceso de los usuarios a los servicios de salud en los diferentes niveles de complejidad, de acuerdo a esta consideración le corresponde a: SAVIA SALUD EPS: Garantizar la consecución y organización de la Red prestadora de servicios de salud y de las redes integrales de prestadores de servicios de salud en los diferentes niveles de complejidad, así como dar respuesta a las solicitudes de autorización de servicios derivadas de los procesos de atención de las diferentes IPS siguiendo los procedimientos, mecanismos y los formatos definidos en la normatividad vigente. IPS DE LA RED DE SERVICIOS: Todas las IPS deben garantizar el recurso humano, físico o tecnológico, así como los insumos o medicamentos requeridos COPIA CONTROLADA

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para garantizar la atención de los pacientes, en cumplimiento de los principios de calidad propuestos. Igualmente las IPS, son las responsables del manejo y cuidado del paciente remitido hasta que este ingrese a la institución receptora. Cuando el paciente sea trasladado en una ambulancia que no dependa de la institución receptora, la IPS habilitada para el transporte será responsable de la atención durante el mismo, con la tecnología disponible de acuerdo con el servicio de ambulancia habilitado, hasta la entrega del paciente en la entidad receptora definida por la entidad responsable del pago. ENTE TERRITORIAL: le corresponde a cada ente territorial regular los servicios de urgencias de su territorio y coordinar la atención en salud de la población afectada por emergencias o desastres en su área de influencia. El Ministerio de Salud y la Protección Social estableció las condiciones y requisitos para la organización, operación y funcionamiento de los centros reguladores de urgencias. Que mediante la Circular 423 de 2018 del Secretario Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia: Sistema de Referencia y Contrarreferencia de Pacientes, con el objeto de garantizar un adecuado manejo de la red de urgencias del sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, por parte de prestadores de servicios de salud y Entidades Administradoras de Planes de Beneficios poniendo en riesgos la salud de los usuarios insta a los diferentes actores a acatar las normas vigentes en la materia, y extracta de la Resolución 4331 de 2012 (que adiciona y modifica parcialmente la Resolución 3047 de 2008 parágrafo 1 del artículo 9°) “Parágrafo 1. Cuando el paciente atendido en el servicio de urgencias u hospitalización requiera remisión a otro prestador y no se obtenga respuesta por parte de la entidad responsable del pago, dicho prestador, deberá informar de ello al Centro Regulador de Urgencias, Emergencias y Desastres del respectivo ente territorial, o a quien haga sus veces, diligenciando el formato estandarizado de referencia contenido en el Anexo é N .9q h ”. Dispone el Centro Regulador de Urgencias, Emergencias y Desastres - CRUE del Departamento de Antioquia, que funciona 24/7, el cual dispone de los siguientes medios de comunicación: 1. 2. 3. 4.

Telefonía fija: Conmutadores 3835200, 3600166 y 3600167 Telefonía Celular: 3218533928 Sistema de Radiocomunicaciones con 82 municipios del Departamento. Correo electrónico: [email protected]

La articulación con el SEM de Medellín es según se establece en el Decreto 1217 de 2016: Por medio del cual se crea el centro de direccionamiento de Medellín

El sistema de Referencia y Contrarreferencia enlaza cuatro componentes, los cuales deben articularse para garantizar el cumplimiento de sus objetivos, cada uno cumple con una función que debe ligarse con las otras para generar la adecuada Remisión y Contrarremisión del paciente. A continuación se detallan cada una de ellas:

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8.1.1. Componente afiliado La línea de base de SAVIA SALUD EPS a d 2017 1’716.250 regímenes. Se tiene presencia en 116 de los 125 municipios del Departamento de Antioquia (93%).

8.1.2. Componente red de servicios de salud Para garantizar el acceso y la atención en salud a los usuarios en las diferentes regiones del departamento y en sus municipios de residencia, SAVIA SALUD EPS ha estructurado una Red de Prestación de Servicios de salud que involucra al CRUE Departamental y MUNICIPAL mediante acuerdo de mutuo apoyo y que brinda atención en los diferentes niveles de atención y se articula a través de Central de referencia, de esta Red hacen parte todas las Empresas Sociales del Estado de primer, segundo y tercer nivel de atención de los municipios en los cuales la EPS tiene presencia, así como los Hospitales locales que hoy son considerados privados. Igualmente hacen parte de la Red, instituciones privadas en los diferentes niveles de atención, que permiten garantizar la integralidad y resolutividad en la atención a los pacientes, así como IPS que permiten garantizar la integralidad y continuidad en la atención como son las IPS de Transporte Asistencial de pacientes, IPS de Atención Domiciliaria, Ayudas Diagnosticas, suministro de Oxígeno, Medicamentos y albergues.

Que en cumplimiento de la resolución 429 Política de atención integral de salud SAVIA SALUD EPS viene realizando las gestiones necesarias para la conformación de RIPSS y ya se cuenta con la RIPPS de Medellín y se ha establecido el proceso de interacción de las instituciones que conforman la misma y cómo proceder a través de la interacción de sus centros de referencia. Que mediante la Circular 423 de 2018 del Secretario Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia: Sistema de Referencia y Contrarreferencia de Pacientes, con el objeto de garantizar un adecuado manejo de la red de urgencias del sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, por parte de prestadores de servicios de salud y Entidades Administradoras de Planes de Beneficios poniendo en riesgos la salud de los usuarios insta a los diferentes actores a acatar las normas vigentes en la materia, y extracta de la Resolución 4331 de 2012 (que adiciona y modifica parcialmente la Resolución 3047 de 2008 parágrafo 1 del artículo 9°) “Parágrafo 1. Cuando el paciente atendido en el servicio de urgencias u hospitalización requiera remisión a otro prestador y no se obtenga respuesta por parte de la entidad responsable del pago, dicho prestador, deberá informar de ello al Centro Regulador de Urgencias, Emergencias y Desastres del respectivo ente territorial, o a quien haga sus veces, diligenciando el formato estandarizado de referencia contenido en el Anexo Técnico No. 9 que hace pa ”. Dispone el Centro Regulador de Urgencias, Emergencias y Desastres - CRUE del Departamento de Antioquia, que funciona 24/7, el cual dispone de los siguientes medios de comunicación: 1. Telefonía fija: Conmutadores 3835200, 3600166 y 3600167 2. Telefonía Celular: 3218533928 COPIA CONTROLADA

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3. Sistema de Radiocomunicaciones con 82 municipios del Departamento. 4. Correo electrónico: [email protected]

En el OD-RS-04 Guion de Direccionamiento se encuentra el detalle de la conformación de la Red de Servicios de Salud de SAVIA SALUD EPS, el cual informa de una forma más puntual la red de prestación de servicios por área geográfica, especialidad y nivel de complejidad. Imagen 1. Municipios de Antioquia con IPS de segundo nivel de atención.

Imagen 2. Municipios que conforman el Valle de Aburrá

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8.1.3. Componente Central de Referencia La Central de referencia de SAVIA SALUD EPS, permite a la EPS hacer el relacionamiento entre todas las IPS que hacen parte de la red. Es allí donde se direcciona la atención de los pacientes que requieren ser remitidos en caso: 1) Que las condiciones clínicas de un paciente superen la capacidad tecnológica de la IPS en que se encuentra, para los casos de urgencias; y 2) Para los pacientes que se encuentran hospitalizados y requieran interconsultas o ayudas diagnósticas no prestadas en la IPS tratante. Para garantizar su operación la central de referencia cuenta con algunos elementos que facilitan su desempeño: recurso humano, infraestructura, sistema de comunicaciones, sistema de información y ODRS-04 Guión de direccionamiento. Recurso Humano: Se cuenta con personal capacitado para realizar la regulación de los pacientes en la Red de prestadores de salud de SAVIA SALUD EPS, auxiliares de enfermería, enfermeras, médicos y un grupo de médicos especialistas asesores, que operan el servicio las 24 horas del día, siete días a la semana. Este personal tiene la capacitación específica sobre cómo hacer el relacionamiento y escalonamiento entre las IPS en los diferentes niveles de atención. Sistema de Comunicaciones: Este elemento permite garantizar la comunicación permanente de las IPS con la Central de referencia y viceversa, para ello se cuenta con una línea nacional 018000423683 y una línea departamental 4481747, habilitadas solo para el reporte de solicitudes de servicios o información general. Se cuenta con un sistema IVR, sistema automático de autorizaciones, por medio del cual las IPS hacen la notificación de la urgencia recibiendo inmediatamente el código. También se tiene la posibilidad de reportar información vía correo electrónico ([email protected] y [email protected]), por este medio se cruza información relacionada con las condiciones generales del paciente, resultados de ayudas diagnósticas, documentos de identidad y anexos para la solicitud y autorización de los servicios. El sistema de comunicaciones que se tiene en la Central permite hacer la grabación permanente de las llamadas entrantes y salientes, así como la realización de llamadas tripartitas si se requiere hacer alguna consulta a un tercero y generar una conferencia. El programa genera información que permite hacer la evaluación permanente de su eficacia, porcentaje de abandono de llamadas, nivel de servicio y nivel de atención en las llamadas. Sistemas de Información: En sistemas de información se cuenta con el Aplicativo Integra ARS que permite hacer el seguimiento a la información relacionada con cada paciente, desde el momento en que se recibe la solicitud por parte de la IPS que remite, hasta el momento en el que el paciente es ubicado para su atención y se genera la autorización. El programa genera información que permite evaluar el número de pacientes ingresados a proceso de referencia y contrarreferencia, solicitudes de servicio, estado final de éstas solicitudes y los tiempos de espera para ser ubicados. Lo anterior con el fin de hacer control y seguimiento del proceso interno de acuerdo a los establecido en la Resolución 3047 de 2008 a saber: Anexo 2: notificación de la urgencia, Anexo 3: solicitud de servicios, Anexo 4 autorizaciones de servicios, garantizando así la trazabilidad en la gestión de la atención del paciente.

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OD-RS-04 Guión de direccionamiento: este documento es una herramienta que permite a la Central de referencia realizar el direccionamiento de los pacientes en la Red de Servicios de una manera clara, ágil y apropiada, considerando su georreferenciación, nivel de atención y especialidad. Tiene identificadas todas las IPS con las cuales SAVIA SALUD EPS ha celebrado contrato para la prestación de servicios de salud a sus afiliados. Esta guía hace parte integral de este manual. La Central de Referencia realiza un reporte permanente de la red contratada por SAVIA SALUD EPS y RIPSS existente generando alertas inmediatas en el caso de que la capacidad instalada de la red en un Municipio determinado sea desbordada por la demanda de servicios. De igual manera en los indicadores de medición del proceso de Direccionamiento y control sobre autorizaciones (Acceso a Servicios) incluidos como proceso prioritario en el PAMEC de SAVIA SALUD EPS se tienen definidos los indicadores de oportunidad de la referencia en la EPS los cuales miden de forma indirecta la suficiencia de red. Para este efecto el responsable de la Central de Referencia envía vía correo electrónico o telefónicamente la información requerida al Jefe de Acceso a Servicios de Salud el cual garantiza a través del proceso de cotización de servicios la prestación de los servicios requeridos en la IPS ofertante en forma independiente a la contratación. De igual manera la participación activa de SAVIA SALUD en espacios como el Comité Departamental de Urgencias y la participación en la comisión de salud de la ciudad liderado por la Secretaria de Salud de Medellín, y las reuniones permanentes de los centros reguladores del Departamento, proceso liderado por la Secretaria Departamental de Salud (SSSA) favorece el apoyo logístico en los casos en que se requiera la utilización de servicios adicionales a los ofrecidos por la red contratada garantizando la atención oportuna de sus afiliados. Infraestructura: El centro regulador cuenta con un espacio físico dotado con las herramientas tecnológicas necesarias para el desempeño de las labores. En la nueva sede ubicada en el Edificio Contento (Itagüí) se dispone de: 40 unidades para asesores, 3 para supervisoras, 1 para jefe de enfermería, 6 para médicos y 1 para asesor de sistemas de Savia Salud. Dichos espacios cumplen con los lineamientos establecidos por el área de Seguridad y Salud en el Trabajo. En el apartado siguiente se relaciona el proceso de traslado del paciente y el modo de operación.

8.1.4. Componente traslado asistencial de pacientes Es responsabilidad de SAVIA SALUD EPS, garantizar a los pacientes que requieren ser remitidos de una institución a otra en ejecución del sistema de referencia y contrarreferencia, el traslado asistencial requerido de acuerdo al estado de salud en que se encuentra, esta situación es definida por el médico COPIA CONTROLADA

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tratante, si es en ambulancia de traslado asistencial básico o en ambulancia de traslado asistencial medicalizado para pacientes adultos, pediátricos o neonatales, igualmente se debe considerar de acuerdo a la georreferenciación del paciente si requiere de ambulancia terrestre, fluvial o aérea, de acuerdo a lo establecido en la OD-RS-04 Guión de direccionamiento la Central de referencia definirá el prestador que apoyará con el traslado del paciente.

8.2.

Modo de operación

8.2.1. Notificación de urgencias y referencia de pacientes 1. La IPS solicita la autorización para el servicio de atención inicial de urgencias con el Anexo técnico Nº 2, diligenciando la atención requerida. Esta solicitud se recibe vía fax o correo electrónico ([email protected] y [email protected] ). 2. Savia Salud cuenta con un sistema IVR (Interactive Voice Respond): se comunican a la línea 018000423683 o a la línea 4481747, digitan según las opciones que va indicando el sistema, el NIT de la institución solicitante y documento de identidad del paciente. El sistema realiza una validación de derechos automática, generando el NUA. 3. El IVR genera NUA automático a las instituciones registradas por la EPS que cuenten con contratación vigente. Las instituciones sin contrato vigente que no obtengan el NUA por IVR, pueden solicitarlo a través del correo electrónico o vía telefónica. 4. Si el paciente consulta en la IPS de primer nivel asignada en su municipio, no es necesario que la IPS notifique la urgencia. 5. Todo prestador de servicios de salud deberá informar obligatoriamente a la entidad responsable del pago, el ingreso de los pacientes al servicio de urgencias dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes al inicio de la atención. La IPS envía el anexo 2, notificando la atención de urgencias. 6. La Central de referencia verifica si el usuario está activo en la EPS, si es así se inicia proceso de regulación, si no, informa a la IPS para que proceda a determinar su afiliación al SGSSS. 7. Si luego de la atención inicial de urgencias en la IPS asignada de primer nivel o en cualquier otra IPS, el paciente requiere de una atención adicional porque las condiciones clínicas del paciente superan la capacidad tecnológica o de talento humano ofertada por la IPS, esta envía a la Central de referencia el anexo técnico N° 3 (solicitud de servicios) o el anexo técnico 9 (Referencia), especificando los servicios requeridos, y telefónicamente indica y complementa la información sobre las condiciones generales del paciente.

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8. Si el servicio requerido es prestado por la misma IPS que hace la atención inicial de urgencias, la Central de referencia procede a enviar respuesta por medio del anexo técnico 4 (autorización de servicios) para que dicha IPS realice la atención. Si el servicio no es prestado por la IPS inicial, la Central de referencia procede a regular el paciente (con el anexo 9 diligenciado) en la Red de IPS con las cuales se tiene contrato y que puedan prestar el servicio teniendo en cuenta lo establecido en el OD-RS-04 Guión de direccionamiento. La central realiza las llamadas a las diferentes IPS según lo allí consignado, comenta al paciente y envía la historia clínica si es del caso. Si al momento de ingresar el caso a regulación el asesor tiene dudas con la información clínica o cumple con criterios de algoritmos clínicos (patologías, especialidades o grupos poblacionales priorizados dentro de la central) se procede a solicitar pertinencia a médicos de la central. Cuando la IPS acepta el paciente, la Central de Referencia genera código de autorización y lo envía tanto a la IPS receptora como a la que remite. La respuesta a la solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención de urgencias, deberá darse por parte de la entidad responsable del pago, dentro de los siguientes términos: a. Para atención subsiguiente a la atención inicial de urgencias: Dentro de las dos (2) horas siguientes al recibo de la solicitud. b. Para atención de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas siguientes al recibo de la solicitud. 9. Si la institución que remite tiene contratado el servicio de ambulancia por capitación esta asume el traslado del paciente a la IPS receptora. Si la IPS no tiene el servicio de traslado contratado, la Central de referencia procede a solicitar el servicio con las IPS que para tal fin tiene contratadas, define cual y envía anexo # 4 y código NUA para realizar el traslado, y notifica a la IPS las condiciones y tiempos para el traslado. 10. Si después de realizar todo el proceso de atención la IPS receptora requiere contrarremitir al usuario a su IPS de origen para terminar el tratamiento, la IPS realiza la notificación a la Central para que esta efectúe el trámite con su IPS primaria, y tramite el servicio de traslado. Como parte de las directrices emanadas por SAVIA SALUD EPS, en el proceso de regulación de pacientes se tiene el acceso priorizado a poblaciones de protección específica y vulnerable frente a las cuales no se requiere autorización previa a la prestación de sus servicios. Las mujeres en estado de gestación no podrán ser sometidas a clasificación triage. Se debe prestar atención preferencial permanente a las gestantes afiliadas, de acuerdo a los lineamientos establecidos en la Circular conjunta externa 005 de febrero de 2012, emitida por la Procuraduría General de la Nación, el Ministerio de Salud y Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud y el Instituto Nacional de Salud.

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Se consideran casos de atención prioritaria en el trámite de autorización la población víctima de violencia intrafamiliar o abuso sexual, según normatividad vigente. SAVIA SALUD EPS dispone de mecanismos permanentes de comunicación (electrónico y telefónico) para la atención de dificultades relacionadas con la atención de estos casos. La verificación de derechos puede realizarse a través de la dirección electrónica http://www.saviasaludeps.com/atencion-al-afiliado/eps-en-linea/verificacion-dederechos y telefónicamente en el número único nacional 01 8000423683 o en el área Metropolitana en el número 4481747. 8.2.2. Referencia de pacientes que requieren hospitalización Esto aplica para la solicitud de servicios de ayudas diagnósticas, interconsultas, medicina domiciliaria, oxigeno domiciliario, albergue, o remisión para continuar la atención en niveles superiores. 1. La IPS solicita el servicio: se comunica a la Central de referencia a la línea 018000423683 o 4481747, comenta el paciente y envía anexo # 3 o anexo #9 según sea el caso, vía correo electrónico ([email protected]). 2. La Central de referencia de acuerdo al servicio solicitado, nivel de complejidad y a lo establecido en la OD-RS-04 Guión de direccionamiento realiza la regulación del paciente a la IPS de la red contratada y genera el anexo # 4 enviándolo tanto a la IPS receptora como a la que remite. 3. Si la IPS que remite tiene contratado por cápita el servicio de traslado asistencial procede a realizarlo, si no lo tienen contratado, la Central de referencia debe regular este servicio con las IPS contratadas para ello generando el anexo # 4 y NUA para este servicio. Si el paciente va a exámenes diagnósticos o interconsultas se debe informar a la IPS de Traslado asistencial para que retornen el paciente a la IPS de origen con los resultados de los exámenes y la información generada por el especialista que evaluó al paciente. 4. Si el paciente es remitido del servicio de hospitalización porque sus condiciones clínicas superan la capacidad tecnológica o de talento humano ofertados por la IPS, se debe proceder de igual forma que lo descrito anteriormente en el numeral 7. 5. Si después de realizar todo el proceso de atención la IPS requiere contrarremitir al usuario a su IPS de origen para terminar el tratamiento, la IPS realiza la notificación a la Central para que esta efectúe el trámite con su IPS primaria, y tramite el servicio de traslado. 8.2.3. Referencia de pacientes en estado de Emergencia o Eventos de Desastre Que mediante la Circular 423 de 2018 del Secretario Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia: Sistema de Referencia y Contrarreferencia de Pacientes, con el objeto de garantizar un adecuado manejo de la red de urgencias del sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes, por parte de prestadores de servicios

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de salud y Entidades Administradoras de Planes de Beneficios poniendo en riesgos la salud de los usuarios la secretaria de salud del departamento dispone el Centro Regulador de Urgencias, Emergencias y Desastres - CRUE del Departamento de Antioquia, que funciona 24/7, el cual dispone de los siguientes medios de comunicación: 1. 2. 3. 4.

Telefonía fija: Conmutadores 3835200, 3600166 y 3600167 Telefonía Celular: 3218533928 Sistema de Radiocomunicaciones con 82 municipios del Departamento. Correo electrónico: [email protected]

Que mediante Decreto 1217 de 2016 se crea el centro de articulación de Medellín, y se establece la ruta del SEM de la ciudad, cuyo flujograma se muestra en imagen a continuación:

9. Definiciones Para efectos de la aplicación del presente decreto se establecen las siguientes definiciones: COPIA CONTROLADA

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Sistema de Referencia y contrarreferencia: Conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicos y administrativos que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago. Referencia: Es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de salud. Contrarreferencia: Es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de la referencia da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contrarremisión del paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda diagnóstica. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. Pertinencia: Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. Continuidad: Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico. Actividad de salud: Conjunto de acciones, operaciones o tareas que especifican un procedimiento de salud, en las cuales se utilizan recursos físicos, humanos y/o tecnológicos. Atención ambulatoria: Modalidad de prestación de servicios de salud, en la cual toda tecnología en salud se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Atención con internación: Ingreso a una institución prestadora de servicios de salud para recibir tecnologías en salud con una duración superior a 24 horas. Cuando la duración sea inferior a este lapso COPIA CONTROLADA

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se considerará atención ambulatoria salvo en los casos de urgencia; para la utilización de este servicio deberá existir la respectiva remisión del profesional médico. Atención de urgencias: prestación oportuna de servicios de salud, con el fin de conservar la vida y prevenir consecuencias críticas permanentes o futuras mediante tecnologías en salud, para la atención de usuarios que presenten alteración de la integridad física, funcional y/o mental, por cualquier causa, y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad. Atención inicial de urgencias: acciones realizadas a una persona con una condición de salud que requiere atención médica en un servicio de urgencias, tomando como base el nivel de atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia, al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud y buscando: Equipo biomédico: dispositivo médico operacional y funcional que reúne sistemas y subsistemas eléctricos, electrónicos o hidráulicos, incluidos los programas informáticos que intervengan en su buen funcionamiento, destinado por el fabricante a ser usado en seres humanos con fines de prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación. No constituyen equipo biomédico, aquellos dispositivos médicos implantados en el ser humano o aquellos destinados para un solo uso. Orden de servicios: Es la solicitud de realización de actividades de apoyo diagnóstico y/o tratamiento entre una institución y otra. Para lo anterior pueden referirse: Personas, elementos o muestras biológicas y productos del ambiente. Apoyo tecnológico: Es el requerimiento temporal de recursos humanos, de dotación e insumos, de un organismo a otro, para contribuir a la eficiencia y eficacia en la prestación de servicios, de conformidad con el principio de subsidiariedad, evitando así el desplazamiento de usuarios. Redes integradas de servicios de salud: Conjunto de organizaciones o redes que prestan servicios o hacen acuerdos para prestar servicios de salud individuales o colectivos, más eficientes, equitativos, integrales, continuos a una población definida, conforme a la demanda. Tecnología en salud: Concepto amplio que incluye todas las actividades, intervenciones, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos usados en la prestación de servicios de salud, así como los sistemas organizativos y de soporte con los que se presta esta atención en salud. Telemedicina: Es la provisión de servicios de salud a distancia, en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, por profesionales de la salud que utilizan tecnologías de información y la comunicación que les permite intercambiar datos con el propósito de facilitar el acceso a la población de los servicios de salud. Integra: Sistema de Información en Salud utilizado para la gestión del aseguramiento y la atención de los usuarios de SAVIA SALUD EPS. COPIA CONTROLADA

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10. Registros CÓDIGO FO-GC-11 Documento externo Documento externo Documento externo Documento externo Documento externo

NOMBRE Formato ficha técnica y consolidado de indicadores Anexo técnico 2: Formato para la notificación de la atención de urgencias Anexo técnico 3: Formato de Solicitud de autorización de servicios de salud Anexo técnico 4: Formato de Autorización de prestación de servicios. Anexo técnico 9: Referencia de pacientes Anexo técnico 10: contrarreferencia de pacientes

11. Anexos No aplica. 12. Referencias No aplica.

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