hipnoanalgesicos enferm CG 2018

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HIPNOANALGÉSICOS

Hipnoanalgésicos

•  Usados para tratamento da dor independente de sua causa

•  Características comuns

Profa. Clarice Gorenstein

•  potentes analgésicos •  antitussígenos •  antiperistálticos intestinais •  alto potencial de abuso e desenvolvimento de dependência

•  Classificação: opiáceos, opióides

Conceitos

Receptores Opióides

Analgesia - ↓ percepção da dor sem perda da consciência

subtipos

ligantes

alcalóides do ópio (ópio, morfina, heroína, codeína)

mü (µ)

morfina, endorfinas

Opióides – ligam-se aos mesmos receptores que os

Opiáceos - Produtos naturais e derivados dos

capa (κ)

encefalinas

opiáceos (alcalóides naturais, semi-sintéticos, sintéticos / agonistas, antagonistas, agonistas parciais)

delta (δ)

dinorfinas

Opiopeptinas - Peptídeos que se ligam aos receptores

sigma (σ)

???

opióides e possuem atividade opióide (β-endorfina e encefalinas)

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Receptores µ (mü)

Receptores δ (delta)

♦  dois subtipos (µ1 e µ2) analgesia supra-espinal (µ1) miose espinal (µ2)

euforia

depressão respiratória (µ2) dependência fisiológica redução da motilidade GI (µ2)

Receptores κ (capa)

♦  localizado em áreas límbicas ♦  mediador da analgesia ♦  sítios supra-espinais - δ1, δ2 ♦  sítios espinais δ2

Receptores σ (sigma)

analgesia espinal - κ1

disforia

supra-espinal - κ3

respostas psicotomiméticas

sedação

(sensação de

♦ efeitos alucinógenos

desorientação ou

♦ efeitos estimulantes

vasodilação aumento no fluxo urinário

despersonalização) menos miose e depressão

♦ efeitos disfóricos

cardíacos

respiratória que os receptores µ

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ação agonista principal no receptor κ, com ação antagonista parcial nos receptores µ • Pentazocina

ação agonista principal no receptor µ, e alguma ação em outros receptores • Morfina • Codeína • Heroína • Fentanil

receptor µ (mű)

receptor κ (capa)

receptor σ

Peptídeos endógenos β-endorfina Leu-encefalina Met-encefalina Dinorfina

receptor µ (mű)

receptor κ (capa)

receptor σ

(sigma) analgesia supraespinhal - euforia/sedação depr. respiratória - dependência física constrição de pupila diminuição da motilidade GI

analgesia espinhal sedação/disforia constrição de pupila

antagonistas atuam nos receptores µ, κ e σ • Naloxona • Naltrexona

disforia alucinações efeitos psicomimeticos dilatação de pupila

Ações de agonistas e antagonistas nos receptores opioides

(sigma) analgesia supraespinhal - euforia/sedação depr. respiratória - dependência física constrição de pupila diminuição da motilidade GI

antagonistas atuam nos receptores µ, κ e σ • Naloxona • Naltrexona

● ópio

disforia alucinações efeitos psicomimeticos dilatação de pupila

Ações de agonistas e antagonistas nos receptores opioides

Semi-sintéticos

Tipos Tipos de de opióides opióides ocorrência natural

analgesia espinhal sedação/disforia constrição de pupila

heroína ● diacetilmorfina ● adição

de dois grupos acetilà morfina 10x mais potente do que morfina ● efeitos farmacológicos semelhantes à morfina (provavelmente idênticos) ● no cérebro: heroína > morfina ●~

dois principais alcalóides ativos ● morfina ● codeína

hidromorfona hidrocodona oxicodona

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Sintéticos Sintéticos Fenilpiperidinas ● Fentanil ● Meperidina

Metadona e Congeneres ● Metadona ● Propoxifeno

Benzomorfanas

Morfina •  liga-se a todos os subtipos de receptores opióides •  maior afinidade para os receptores µ •  alta eficácia analgésica •  alto potencial de abuso •  pode produzir dependência

● Pentazocina

EFEITOS FARMACOLÓGICOS

Analgésicos Opióides

SNC Analgesia

Sítios espinhais Sítios supraespinhais

Bem estar Euforia Aumento da capacidade de suportar a dor

Analgesia ♦  melhor na presença de dor intensa e constante ♦  embora atenuada, a dor é ainda percebida - a reação emocional à dor é diminuída

Opióides afetam a sensação dor e a resposta afetiva do !

“É uma coisa estranha. A dor ainda está lá, mas ela não me incomoda”.

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EFEITOS FARMACOLÓGICOS

EFEITOS FARMACOLÓGICOS

Depressão respiratória Diminuição da sensibilidade ao CO2

Diminuição do reflexo da tosse

(+) direta centros respiratórios bulbares

Efeitos diretos no centro tosse

Doses terapêuticas deprimem todas as fases da respiração

Independente dos receptores opióides

Contra-indicados em pacientes com disfunção pulmonar – asma, doença pulmonar obstrutiva cronica (DPOC) Associações: opióides + Anestésicos gerais tranquilizantes

Não está associado à depressão respiratória

codeína, hidrocodona dextrometorfan

álcool

EFEITOS FARMACOLÓGICOS

Miose

EFEITOS FARMACOLÓGICOS

Indução de náuseas e vômitos

Constrição pupila (receptor µ) (+) nervo parassimpático

(+) direta quimioreceptores na área postrema da medula

Dependentes – pupila puntiforme Naúsea em 40% ! Vômitos em 15% !

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Agonistas Opióides Efeitos no SNC ♦  analgesia -

ambos componentes da dor são afetados: afetivo e sensorial

♦  euforia -

efeitos nos receptores µ

♦  disforia -

efeitos nos receptores capa

♦  sedação -

algumas espécies excitação (gatos, cavalos)

♦  depressão respiratória -

causa da morte na superdosagem - diminui a responsividade ao aumento da pCO2 - ef. dose-dependente

♦  supressão da tosse

Efeitos gastrointestinais

Agonistas Opióides Efeitos no Sistema Cardiovascular ♦  coração - pequeno efeito (talvez alguma bradicardia) ♦  pressão arterial - hipotensão arterial – altas doses (liberação de histamina, depressão central dos mecanismos de estabilização vasomotora) ♦  pressão intracraniana - aumento se a pCO2 aumenta (possível contraindicação no traumatismo craniano)

EFEITOS FARMACOLÓGICOS

Constipação: efeito colateral frequente •  aumento do tonus muscular •  diminuição das contrações ritmicas e relaxamento •  diminuição da motilidade

morfina Diminui a motilidade do TGI constipação

aumento da contração muscular espontânea diminuição da atividade peristáltica

peristaltismo normal

constipação

↑ Tempo esvaziamento gástrico

↓ Secreções HCl, biliares, pancreática

↓ Absorção drogas via oral ↓ Velocidade passagem conteúdo intestinal

↑ Pressão duto biliar

! Cólica biliar

↑ Tônus esfíncter anal

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EFEITOS FARMACOLÓGICOS

Efeitos em outros sistemas Trato Genitourinário

Prolonga a duração do trabalho de parto (ação musculatura lisa + efeitos centrais, ↓ cooperação) ↑ Mortalidade neonatal Atravessa a placenta – depressão respiratória no bebê IRREGULARIDADES MENSTRUAIS

Uso Clínico dos Opióides

♦  prejuízo da função renal devido a ↓ do fluxo sanguíneo renal e ↑ da liberação do HAD ♦  aumento do tonus ureteral e da bexiga podendo levar a retenção urinária

Neuroendócrino LIBERAÇÃO AUMENTADA

LIBERAÇÃO DIMINUÍDA

hormônio antidiurético prolactina somatotropina

hormônio luteinizante

Uso Clínico dos Opióides

Dor Associada ao Câncer

Supressão da Tosse

- intervalos fixos de doses, controle da analgesia pelo paciente

♦  com doses menores que as necessárias para analgesia (Dextrometorfano, Codeína)

Obstétrico - podem prolongar o trabalho de parto (meperidina produz menos depressão neonatal)

Cólica Biliar ♦  doses muito baixas aumentam a dor devido ao aumento de tonus da musculatura lisa

Edema Agudo de Pulmão

Diarreia

- alívio da dispnéia

♦  com doses menores que as necessárias para analgesia difenoxilato (+ atropina); difenoxina (+ atropina); loperamida

Anestesia - agente pré-anestésico, coadjuvante de outros agentes ou agente anestésico primário

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Potência Potência Analgésica Analgésica

Antagonistas opióides protótipo = Naloxona

dor leve à moderada codeína, propoxifeno dor moderada à intensa meperidina dor intensa

♦  reverte a ação ou bloqueia a ação de agonistas ♦  útil na superdosagem por opióides ♦  precipita síndrome de abstinência em usuários crônico de opióides ♦  útil no tratamento de alguns dependentes já sem droga

heroína, hidromorfona

Superdosagem com Agonista Opióide: Sintomas Clínicos Primários: “Tríade de sinais” ♦  letargia ou coma ♦  depressão respiratória - causa da morte ♦  pupilas puntiformes; pupilas dilatadas (hipóxico)

Secundários ♦ hipotensão ♦ hipotermia com pele umida ou fria ♦ edema pulmonar ♦ convulsões (principalmente em crianças) ♦ hipóxia com pupilas dilatadas

Superdosagem com Agonista Opióide: Tratamento ♦  identificar a droga mais provável ♦  assistência respiratória e a outras funções vitais ♦  administração de antagonista opióide (naloxona) ♦  se determinado que outras drogas foram também usadas, trata-se também a superdosagem dessas drogas

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Administração prolongada de opióides: Dependência ♦  acompanha o desenvolvimento da tolerância Mecanismo: ativação do sistema dopaminérgico mesolímbico

Sintomas da abstinência de opióides

início: 8-12 h; pico: 36-72h; duração: 5-10 dias ♦  rinorréia ♦  lacrimejamento ♦  bocejos ♦  calafrios

↑ liberação dopamina no núcleo acumbens

♦  piloereção (“cold

♦  síndrome de abstinência é observada após a

♦  hiperventilação

interrupção do uso da droga ou no tratamento

turkey”)

♦  hipertermia ♦  midríase ♦  vômitos ♦  diarréia ♦  ansiedade

com antagonistas opióides ou agonistas parciais

Tratamento da Dependência de Opióides Terapia com Antagonista

Tratamento da Dependência de Opióides Terapia de Substituição/Manutenção

♦  bloqueio dos efeitos reforçadores dos agonistas

♦  doses baixas orais de metadona ou buprenorfina impede a abstinência de heroína/morfina ♦  agentes absorvidos por via oral afastam os dependentes da injeção ♦  meias-vidas longas mantém estáveis os níveis de opióides

♦  pacientes precisam estar altamente motivados para manter-se sem droga

♦  a abstinência após interrupção de metadona ou buprenorfina é muito mais tolerável do que a abstinência de heroína/morfina

♦  principalmente com o uso de naltrexona meia-vida longa (~10 h), boa absorção oral

♦  eficácia de 45 a 55% ♦  melhor entendida como redução de danos (interrupção do uso ilícito)

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