Formato de matricula Camilo Andres Poloche Montenegro

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Código: F-PS-CU-05

PROCESO PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS SOCIALES

Versión: 1 Fecha: Memo Int. 44872 del 23/06/2016

FORMATO MATRICULA

Página: 1 de 1

JARDIN INFANTIL: __ Rafael Barberi Cualla FECHA DE MATRICULA: _16 diciembre 2020

INFORMACIÓN DE LA NIÑA O NIÑO Apellidos: Poloche Montenegro Nombres: Camilo Andrés NUIP: 1031425927

RH: O positivo

Dirección: carrera 54B sur 52B 06

Localidad: Tunjuelito

Teléfono: 3229482571-3112862152 Fecha de nacimiento: 07/04/2017

INFORMACIÓN DE LOS PADRES Y ACUDIENTE Nombre de la madre: Julié Andrea Montenegro Gualteros C.C 52934401 Dirección de residencia: Cra 54B sur 52B 06 Localidad: Tunjuelito

Dirección Laboral: carrera 107 sur 7D-06

Ocupación: Docente

Teléfono: _3229482571

Nombre del padre: Andrés Poloche Moreno

C.C.: 79893687

Dirección de residencia: Cra 54B sur 52B Localidad: Tunjuelito

Dirección Laboral: carrera 54 50-07 sur

Ocupación: Comerciante

Teléfono: 3112862152

Nombre del - la acudiente: Andrés Poloche Moreno

C.C.: 79893687

Dirección de residencia: Cra 54B sur 52B Localidad Tunjuelito

Dirección Laboral: carrera 54 50-07 sur

Ocupación: Comerciante

Teléfono: 3112862152

NIVEL AL QUE INGRESA Marque con una x al nivel al que ingresa la niña o niño de acuerdo a su edad

Sala Materna

Caminadores

Párvulos

Pre-jardín X

Jardín

Observaciones_ Queda pendiente los certificados de afiliación, fotos y exámenes médicos.

Julié Andrea Montenegro Gualteros Firma de la madre, padre o acudiente

___Lina María Castro Ruiz ______ Firma de la- el responsable del jardín Infantil

F-003b