Fisiopatología y patología general básicas para ciencias de la salud. Pastrana. 2013

SAVE OFFLINE

Fisiopatología y patología general básicas para ciencias de la salud

Página deliberadamente en blanco

Fisiopatología y patología general básicas para ciencias de la salud Juan Pastrana Delgado P ro fe s o r a s o c ia d o (M D P h D ), U n id a d D o c e n te d e M e d icin a in te rn a , Fa cu ita d d e M e d ic in a , U n iv e rs id a d d e N a va rra , P a m p io n a , E sp a ñ a C o n s u ito r c iín ic o . D e p a rta m e n to d e M e d icin a in te rn a , C iín ic a U n iv e rs id a d d e N a va rra , P a m p io n a , E sp a ñ a iVIiem bro d e ia S o c ie d a d E s p a ñ o ia d e M e d icin a in tern a

Gonzalo García de Casasola Sánchez P ro fe s o r a s o c ia d o (M D P iiD ), D e p a rta m e n to d e M e d ic in a in te rn a , Fa cu ita d d e M e d ic in a , U n iv e rs id a d C o m p iu te n s e d e M a d rid , E s p a ñ a P ro fe s o r, D e p a rta m e n to d e M e d ic in a , Fa cu ita d d e M e d icin a , U n iv e rs id a d S a n P a b io C E U , M a d rid , E sp a ñ a J e fe dei S e rv ic io d e M e d ic in a in te rn a -U rg e n c ia s , iH ospitai U n iv e rs ita rio in fa n ta C ris tin a , P a ria (M a d rid ), E sp a ñ a C o o rd in a d o r dei G ru p o d e Tra b a jo d e E c o g ra fía C iín ic a , S o c ie d a d E s p a ñ o ia d e M e d ic in a in te rn a

ELSEVIER

Á m sterdam B arcelona B eijing B oston Filad elfia Londres M adrid M é x ic o M ilá n M ú nich O rlan d o París R om a Sídney T ok io T oronto

ELSEVIER

© 2013 Elsevier España, S.L, Travessera de Gráda, 17-21 - 08021 Barcelona, España F otocopiar es u n delito (ArL 2 70 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un im portante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correaores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las drcunstandas previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existenda de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el predo de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intdectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentim iento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducdón, fotocopia, traducción, grabadón o cualquier otro sistema de recuperación de alm acenaje de información. ISBN: 9 7 8 -8 4-8086-946-1 Depósito Legal; B .10706-2013 Servidos editoriales: Fotoletra, S.A,

Advertencia La m edicina es u n área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aum enten nuestros conod m ientos gracias a la investigación básica y d ín ica habrá que introducir cam bios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuenda, se recom ienda a los lectores que analicen los últim os datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para com probar la dosis recomendada, la vía y duradón de la administradón y las contraindicadones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratam iento más indicado para cada padente, en fu n d ó n de su experiencia y del conocim iento de cada caso concreto. Ni los editores n i los d ireaores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades com o consecuenda del contenido de esta obra. El Editor

IN D IC E D E C A P IT U L O S

P R Ó L O G O ......................................................................................................................................................... AG R AD EC IM IEN TO S

...................................................................................................................................

S E C C IÓ N 1

• G eneralidades

C A P ÍT U L O 1 .1

Lesión y m uerte celular. M ecanism os de adaptación celuiar. introducción a ia patoiogfa tu m o ra i....................................................................

C A P ÍT U L O 1 .2

xi xiii

2

Fislopatoiogía de ia inflam ación. Sfndrom e de respuesta inflamatoria sistém ica ( S iR S ) .......................................................................................................

9

C A P ÍT U L O 1 .3

Fislopatoiogía de ia fle b re ......................................................................................

17

C A P ÍT U L O 1 .4

B ases fisiopatoiógicas del d o io r.........................................................................

23

C A P ÍT U L O 1 .5

Fislopatoiogía dei e d e m a .......................................................................................

27

S E C C IÓ N 2

• Introducción a las enferm edades infecciosas

C A P ÍT U L O 2 .1

M ecanism os de defensa frente a ia Infección ...............................................

C A P ÍT U L O 2 .2

Fislopatoiogía generai de ias enferm edades Infecciosas. Infecciones bacterianas fúngicas y por p ro to zo o s................................................................

C A P ÍT U L O 2 .3

34 40

Fislopatoiogía de ias infecciones víricas y síndrom e de inm unodeflciencia adquirida (s id a )..............................................................

45

S E C C IÓ N 3

• Enferm edades de la sangre

C A P ÍT U L O 3 .1

La sangre y su s constituyentes. iH em atopoyesis............................................. 54

C A P ÍT U L O 3 .2

Eritropoyesis. Enferm edades de los gióbuios ro jo s ..................................... ... 61

C A P ÍT U L O 3 .3

Alteraciones de ios le u c o cito s ............................................................................. ... 70

C A P ÍT U L O 3 .4

Alteraciones de las p la q u e ta s ............................................................................. ... 76

C A P ÍT U L O 3 .5

Fisiología de la coagulación s a n g u ín e a ........................................................... ... 79

C A P ÍT U L O 3 .6

Alteraciones de la h e m o s ta s ia ............................................................................... 85

C A P ÍT U L O 3 .7

G rupos s a n g u ín e o s .................................................................................................. ... 91

S E C C IÓ N 4

• Patoiogía dei sistem a respiratorio

C A P ÍT U L O 4 .1

Recuerdo anatom oflsiológico y fislopatoiogía general del aparato re s p ira to rio ..........................................................................................

96

C A P ÍT U L O 4 .2

Insuflciencla ventilatoria e insuficiencia re sp ira to ria .................................... 104

C A P ÍT U L O 4 .3

Enferm edades obstructivas de las vías re sp ira to ria s...................................110

C A P ÍT U L O 4 .4

Enferm edades restrictivas de las vías re s p ira to ria s .................................... 117

C A P ÍT U L O 4 .5

Derram e pleural. N eum otórax................................................................................ 120

C A P ÍT U L O 4 .6

Enferm edades de la circulación p u lm o n a r....................................................... 125

C A P ÍT U L O 4 .7

Infecciones respira to ria s.......................................................................................... 131

C A P ÍT U L O 4 .8

Cáncer de p u lm ó n ...................................................................................................... 136

IN D IC E DE C A P ITU L O S

S E C C IÓ N 5

• Fisiopatología del m etabolism o de los lípidos. A rte rio sc le ro sis

C A P ÍT U L O 5 .1

H ip e rlip id e m ia s........................................................................................................... 142

C A P ÍT U L O 5 .2

A rte rio s c le ro s is ........................................................................................................... 147

S E C C IÓ N 6

• Enferm edades del sistem a cardiovascular

C A P ÍT U L O 6 .1

Recuerdo anatom ofisiológico y fisiopatología general del sistem a cardiovascular.................................................................................... 154

C A P ÍT U L O 6 .2

B ases fisiopatoiógicas de la insuficiencia c a rd ía c a ..................................... 161

C A P ÍT U L O 6 .3

Fisiopatología de la cardiopatía is q u é m ic a ......................................................166

C A P ÍT U L O 6 .4

Arritm ias ca rd ía ca s.................................................................................................... 170

C A P ÍT U L O 6 .5

Valvulopatías m ás frecuentes. Endocarditis in fe c cio sa ..............................174

C A P ÍT U L O 6 .6

H ipertensión a rterial..................................................................................................181

C A P ÍT U L O 6 .7

Síncope. M uerte súbita............................................................................................ 186

C A P ÍT U L O 6 .8

S h o ck ...............................................................................................................................188

S E C C IÓ N 7

• Enferm edades del riñón y las vías urinarias

C A P ÍT U L O 7.1

Recuerdo anatom ofisiológico y fisiopatología general del riñón y las vía s u rin a ria s ................................................................................................... 192

C A P ÍT U L O 7.2 VI

C A P ÍT U L O 7.3

insuficiencia renal a g u d a ........................................................................................ 199 Enferm edad renal c ró n ic a .......................................................................................203

C A P ÍT U L O 7.4

G lom erulonefritis: Síndrom e nefrítico y síndrom e n e fró tic o ......................207

C A P ÍT U L O 7.5

infección urinaria........................................................................................................ 211

C A P ÍT U L O 7.6

Litiasis re n a l.................................................................................................................215

C A P ÍT U L O 7.7

Carcinom a renal y cáncer de p ró s ta ta ............................................................... 219

S E C C IÓ N 8

• A ltera cion es del equilibrio ácido-base y alteraciones liidroeiectrolíticas

C A P ÍT U L O 8 .1

Alteraciones del equilibrio á c id o -b a s e ............................................................... 224

C A P ÍT U L O 8 .2

Fisiopatología del equilibrio hildroeiectroiítico................................................. 231

C A P ÍT U L O 8 .3

Alteraciones del m etabolism o del p o ta s io .......................................................236

S E C C IÓ N 9

• Enferm edades del aparato dig estivo

C A P ÍT U L O 9 .1

Recuerdo anatom ofisiológico del aparato d ig e s tiv o ..................................... 242

C A P ÍT U L O 9 .2

Enferm edades del e só fa g o ..................................................................................... 250

C A P ÍT U L O 9 .3

Enferm edades del e stó m a g o ................................................................................. 254

C A P ÍT U L O 9 .4

Enferm edades del intestino d e lg a d o ..................................................................259

C A P ÍT U L O 9 .5

Enferm edad inflam atoria in te s tin a l.....................................................................263

C A P ÍT U L O 9 .6

Enferm edades del c o lo n ......................................................................................... 265

C A P ÍT U L O 9 .7

Enferm edades del pá n cre a s.................................................................................. 270

S E C C IÓ N 10 • Enferm edades del liígado y las vía s billares C A P ÍT U L O 1 0 .1 Recuerdo anatom ofisiológico y fisiopatología general del h íg a d o ...........278 C A P ÍT U L O 1 0 .2 Patología de la bilirrubina (ic te ric ia )................................................................... 284

IN D IC E DE C A P ITU L O S C A P IT U L O 10.3

H epatitis v íric a ............................................................................................................289

C A P ÍT U L O 10.4

C irro sis tie p á tica ....................................................................................................... 294

C A P ÍT U L O 10.5

Tum ores h e p á tic o s ................................................................................................... 299

C A P ÍT U L O 10.6

Enferm edades de ias vías b iiia re s ..................................................................... 302

S E C C IÓ N 11 • Enferm edades del sistem a endocrino, el m etabolism o y la nutrición C A P IT U L O 11 1 G eneraiidades dei sistem a e n d o c rin o .............................................................. 308 C A P ÍT U L O 11 2

Patoiogía dei eje hipotáiam o-hipofisario........................................................... 311

C A P ÍT U L O 11 3

Patoiogía dei tiro id e s ............................................................................................... 317

C A P ÍT U L O 11 4

Controi endocrino dei m etaboiism o dei caicio y ei fó s fo ro ........................325

C A P ÍT U L O 11 5

Patoiogía de ias giánduias s u p ra rre n a ie s ....................................................... 330

C A P ÍT U L O 11 6

IVIetaboiismo de ios hidratos de carbono .........................................................336

C A P ÍT U L O 11 7

Reguiación endocrina dei peso c o rp o ra i.......................................................... 345

C A P ÍT U L O 11 8

Función endocrina go n a d a i.................................................................................... 350

S E C C IÓ N 12 • Enferm edades dei sistem a nervioso C A P IT U L O 12.1

Recuerdo anatom ofisioiógico dei sistem a n e rv io s o .................................... 358

C A P ÍT U L O 12.2

Enferm edades cere b ro va scu ia res...................................................................... 367

C A P ÍT U L O 12.3

D e m e n c ia s .................................................................................................................. 372

C A P ÍT U L O 12.4

E p iie p s ia .......................................................................................................................377

C A P ÍT U L O 12.5

Enferm edades dei sistem a nervioso periférico y de ios pares c ra n e a ie s ..................................................................................................................... 381

C A P ÍT U L O 12.6

infecciones dei sistem a nervioso cen tra i.........................................................388

C A P ÍT U L O 12.7

Tum ores dei sistem a n e rv io s o ............................................................................. 392

S E C C IÓ N 13 • Enferm edades dei aparato locom otor C A P IT U L O 13.1

Enferm edades ó s e a s ............................................................................................... 396

C A P ÍT U L O 13.2

Patoiogía a rtic u ia r.....................................................................................................404

C A P ÍT U L O 13.3

Enferm edades m uscuiares.................................................................................... 411

S E C C IÓ N 14 • iVietaboiism o dei hierro, vitam ina ácido fólico y ácido úrico C A P IT U L O 14.1

IVietaboiismo dei h ie rro ........................................................................................... 418

C A P ÍT U L O 14.2

M etaboiism o de ia vitam ina

C A P ÍT U L O 14.3

M etaboiism o dei ácido ú r ic o ................................................................................ 430

y dei ácido f ó iic o .......................................425

A N E X O i. Pruebas com plem entarias y parám etros anaifticos de re fe re n c ia ....................... 435 B IB L IO G R A F ÍA .............................................................................................................................................. 439 ÍN D IC E A L F A B É T IC O ................................................................................................................................... 441

Vil

INDICE DE CONTENIDO ONLINE S E C C IÓ N 1

• Generalidades

C a so s c lín ic o s ............................................................................................................................................. A u to e va lu a c ió n ...........................................................................................................................................

S E C C IÓ N 2

• Introducción a las enferm edades Infecciosas

A u to e va lu a c ió n ...........................................................................................................................................

S E C C IÓ N 3

VIII

e-20 e-23

• A ltera cion es del equilibrio ácido-base y alteraciones liidroeiectrolíticas

C a so s clín ico s ........................................................................................................................................... A u to e va lu a c ió n ...........................................................................................................................................

S E C C IÓ N 9

e-14 e-17

• Enferm edades del sistem a cardiovascular

C a so s clín ico s ........................................................................................................................................... A u to e va lu a c ió n ...........................................................................................................................................

S E C C IÓ N 8

e-7 e-10

• Patología del sistem a respiratorio

C a so s clín ico s ........................................................................................................................................... A u to e va lu a c ió n ...........................................................................................................................................

S E C C IÓ N 6

e-5

• Enferm edades de la sangre

C a so s clín ico s ........................................................................................................................................... A u to e va lu a c ió n ...........................................................................................................................................

S E C C IÓ N 4

e-1 e-3

e-27 e-30

• Enferm edades del aparato dig estivo

C a so s clín ico s ........................................................................................................................................... A u to e va lu a c ió n ...........................................................................................................................................

e-34 e-36

S E C C IÓ N 10 • Enferm edades del liígado y las vía s billares C a so s clín ico s ........................................................................................................................................... A u to e va lu a c ió n ...........................................................................................................................................

e-39 e-42

S E C C IÓ N 11 • Enferm edades del sistem a endocrino, el m etabolism o y la nutrición C a so s clín ico s ........................................................................................................................................... A u to e va lu a c ió n ...........................................................................................................................................

e-44 e-47

S E C C IÓ N 12 • Enferm edades del sistem a nervioso C a so s clín ico s ........................................................................................................................................... A u to e va lu a c ió n ...........................................................................................................................................

e-49 e-50

S E C C IÓ N 13 • Enferm edades del aparato locom otor C a so s clín ico s ........................................................................................................................................... A u to e va lu a c ió n ...........................................................................................................................................

e-53 e-54

S E C C IÓ N 14 • IVIetabolism o del hierro, vitam ina ácido fólico y ácido úrico C a so s clín ico s ........................................................................................................................................... A u to e va lu a c ió n ...........................................................................................................................................

e-56 e-57

CO LABO RAD O RES

M IG U E L A R A N D A S Á N C H E Z Profesor asociado (M D PhD), Departamento de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona, España Profesor, Departamento de M edicina Interna, Fundación Universitaria del Bages, Manresa, España M édico adjunto, Servicio de M edicina Interna, H ospital de Terrassa (Barcelona), España

M A N U E L F. LA N D E C H O A C H A Profesor asociado (M D PhD), Unidad Docente de M edicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Navarra, Pamplona, España Colaborador clínico. Departam ento de M edicina Interna, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España M iem bro de la Sociedad Española de M edicina Interna

C R IS T IN A C A R R E T E R O RIBÓN Profesora asociada (M D PhD ), Unidad Docente de Digestivo, Facultad de Medicina, Universidad de Navarra, Pamplona, España Colaboradora clínica, Servicio de Digestivo, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España

M A N U E L M U R IE -F E R N Á N D E Z Colaborador clínico (M D PhD), Departamento de Neurología, Clínica Universidad de Navarra, España Vocal de la Sociedad Española de Neurología

N U R IA G A R O ÍA -F E R N A N D E Z Profesora contratada (M D PhD), Unidad Docente de Nefrología, Facultad de Medicina, Universidad de Navarra, España Colaboradora clínica, Servicio de Nefrología, Clínica Universidad de Navarra, España

IX

Página deliberadamente en blanco

PROLOG O

Desde hace tiem po, venim os im partiendo la asignatura de Fisiopatología y Patología General en diversos grados de Ciencias de la Salud (Enfermería, Odontología, Fisioterapia, Farmacia, Dietética y Nutrición, etc.). La ejqjeriencia de estos años nos indica que los excelentes textos de fisiopatología, patología general y patología médica disponibles en el mercado, y orientados todos ellos a estudiantes de Medicina, no se adaptan de form a adecuada al perfil de conocim ientos de nuestros estudiantes. Esto explica que, aunque hasta ahora hayan sido los recom endados en nuestras guías docentes, fuéramos conscientes de que difícilm ente les resultaban de utilidad. Com o docentes e internistas, conocem os el esfuerzo que el altm ino debe realizar para cimentar los conocim ientos de la fisiopatología hum ana y progresar en la com pleja interrelación entre ellos, que explican el desarrollo final de la enfermedad. Piaget afirmaba: «Cada vez que enseñam os algo a un alum no, im pedim os que lo descubra». Sin embargo, para conseguir este descubrim iento personal, es fundamental que el estudiante disponga de fuentes de referencia asequibles y adaptadas a su plan de form ación. Éste es, en esencia, el objetivo del presente libro. Fisiopatología y patología general básicas para ciencias de la salud es un texto pensado y diseñado es­ pecíficamente para este grupo de alumnos que, aun debiendo conocer la fisiopatología y la patología del cuerpo hum ano, no van a requerir para su desem peño profesional un nivel de profundización tan exhaustivo com o el estudiante de Medicina. La obra se com pone de 14 secciones y un to tal de 7 7 capítulos. En líneas generales, en cada sección se aborda un aparato o sistema, y en el primer capítulo de cada una de ellas se repasan, de form a somera, los conceptos anatóm icos y fisiológicos esenciales para facilitar la com prensión del resto de capítulos relacionados. Hemos intentado seleccionar, en cada tema, los grandes síndromes clínicos y las enfermedades más relevantes, y explicar su base fisiopatológica de form a asequible, aunque sin perder el rigor científico. La profundización en aspectos o enfermedades concretas dependerá de las necesidades específicas del alum no o de los requerim ientos de cada profesor. U n aspecto destacado del libro, a nuestro juicio, son las ilustraciones. Se han incluido 317 figuras que muestran, además de dibujos y esquemas, radiografías, imágenes de resonancia, gammagrafía y endoscopia, cuidadosamente seleccionadas para facilitar la com prensión de los conceptos. Aunque la mayoría de nuestros alum nos no disponen de conocim ientos específicos de las modernas técnicas diagnósticas, creemos im portante que estén familiarizados con ellas puesto que representan la base de la m edicina actual y todos, en mayor o m enor medida, van a verse abocados a ellas en un futuro m uy próximo. Por últim o, el texto se com plem enta co n un con ju nto de 140 preguntas tip o test de respuesta razonada y 2 7 casos clínicos seleccionados que les ayudarán en el repaso de los conceptos más importantes. Confiam os en que este m anual sirva de ayuda a nuestros estudiantes a la hora de com prender los m ecanism os fisiopatológicos de la patología médica, y que ello les posibilite un desarrollo más arm ónico de su profesión. Con este fin lo hem os esaito . LOS AUTORES

XI

Página deliberadamente en blanco

A G R A D E C IM IE N T O S

A nuestras familias, por tantos fines de semana huérfanos. A José M aría Pastrana Calderón, p or su profesionalidad, dedicación e in fin ita paciencia con nosotros en la realización de las ilustraciones de este libro. A nuestros compañeros de la Clínica Universidad de Navarra y del Hospital Infanta Cristina (Parla) por su disposición e inestim able ayuda a la hora de seleccionar iconografía y revisar los capítulos de este texto. A nuestros editores de Elsevier por confiar desde el principio en la viabilidad de este proyeao. A todos ellos nuestro m ás sincero agradecimiento.

XIII

Página deliberadamente en blanco

SECCION

Generalidades

O

CAPITULO 1.1

Lesión y muerte celular. Mecanismos de adaptación celular. Introducción a la patología tumoral J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

Muerte celular 2 Mecanismos de adaptación celular

Introducción a la patología tumoral

5

4

M UERTE CELULAR

•

Introducción El cuerpo humano está compuesto por tm conjun­ to de unidades individuales denominadas células, cada una de ellas con una actividad específica, que se agrupan para formar sistemas funcionales que conform an los diferentes órganos y tejidos. La actividad celular conlleva u na actividad m etabólica y un consum o de energía y requiere el aporte de oxígeno (O j) y nutrientes para el m antenim iento de su funcionalidad.

•

Lesión celular D enom inam os lesión celular al resultado de una agresión a la célula que condiciona una alteración de su estructura y función que puede llegar a de­ sencadenar su muerte. Las causas de la lesió n celu lar pueden ser múltiples (fig. 1 , 1 - 1 ) y cada una actuará de forma predom inante sobre alguno de los com ponentes estruaurales de la célula (lesión de la membrana celular, daño del ADN por radiaciones ionizantes, alteraciones en las bom bas iónicas, etc.). Además de su acción directa sobre las estruc­ turas celulares, los agentes lesivos pueden provo­ car alteraciones en los sistemas m etabólicos de la célula, que, bien de form a individual o conjunta, aum entan el daño inicial. Dentro de estos m eca­ nism os lesivos comunes se incluyen:

•

A g o ta m ie n to de las reserv as d e ATP. El ATP resulta im prescin d ible para el fu n cio ­ n am ien to de las bo m bas ió n icas celulares. En la isquem ia tisular — hipoperfusión— , el déficit de O 2 activa inicialm ente la glucólisis anaerobia; sin embaído, esta vía no consigue generar suficiente ATP para el m etabolism o celular, p o r lo qu e se u tilizan las reservas hasta el consum o total de los depósitos. Tras agotarse el ATP, las bom bas iónicas cesan en su actividad. G eneración de un exceso de radicales libres ( O j) rad ical su p eró xid o o (O H “) rad ical h id ro x ilo . Los radicales libres son m olécu­ las que con tien en u no o m ás electrones no apareados en sus orbitales. Este h ech o les confiere gran inestabilidad quím ica y tien ­ den a adquirir electrones de las m oléculas vecinas (oxidación), lo que altera la estructura de éstas. M ediante este m ecanism o pueden lesionarse las proteínas y lípidos de las m em ­ branas celulares o el propio ADN. Exceso de calcio libre intracelular. El exceso de calcio citoplasm ático activa enzim as que lesio n an proteínas, líp id os de m em brana, ADN, etc.

C ualquiera de estos m ecanism os puede co m ­ prom eter fin alm en te las estructuras celulares vitales (m em branas celulares, bom bas de iones, © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

C A P IT U L O 1.1 L e s ió n y m u e rte celular. M e c a n is m o s de a d a p ta c ió n celu lar. In tro d u c c ió n a la p a to lo g ía tu m o ra l

Deflciencia de metabolitos Hormonas Oxígeno Glucosa

Daño de la membrana Radicales libres Daño o pérdida de ADN Quimioterapia Radiaciones ionizantes Radicales libres

Fallo de la integridad funcional de la membrana Daño de las bombas de iones

Disfunción mecánica Alteraciones de presión osmótica

Bloqueo de las vias meta bélicas interrupción síntesis de proteínas Vtenpnns rftsniratnririR

m itocond rias, ADN) y si el d añ o es in ten so y m antenido, provocar la muerte celular. Existen dos tip o s de m uerte celular en res­ puesta a una agresión; necrosis y apoptosis. La respuesta de la célula en u no u otro sentido va a depender en m uchas ocasiones de la estirpe celu lar afectada. Así, p or ejem p lo , las células linfoides son m ás propensas a generar apoptosis com o respuesta al daño celular.

N ecrosis Denominamos necrosis a l proceso patológico que sigue a una lesión celular originando una pérdida de inte­ gridad d e las m em branas celulares con entrada de N a* Y agua que provoca edem atización y muerte por estallido d e la célula. La necrosis condiciona siempre una respuesta inflamatoria local qu e puede afectar a las células vecinas (fig. 1 . 1 -2 ).

Apoptosis

“O G 3

La apoptosis, además de que puede activar­ se co m o respuesta a u na agresión, representa tam bién un m ecanism o de control celular que, m ediante su autodestrucción, permite recambiar las células envejecidas m anteniendo el tam año de un órgano o tejido, o bien elim inar aquellas células co n daños en su ADN im pid iend o así la perpetuación de una célula co n alteraciones genéticas. La apoptosis se ejecuta gracias a la activación de im a cadena de proteínas denominadas caspasas que pueden inducirse por dos vías (fig. 1.1-4): •

•

Denominamos apcrptosis al proceso de «muerte celular programada» con gasto de energía que genera un «en­ cogimiento» progresivo d e la célula hasta su rotura en ¡os denominados cuerpos apoptóticos y que no provoca proceso inflamatorio local (fig. 1.1-3).

FIG URA 1.1-1 Esquema simplificado de las posibles causas y mecanismos que producen daño celular.

V ía extrínseca. D esencadenada p o r la acti­ vación de receptores de la propia m em brana celular «receptores de muerte» que se activan por señales externas a la célula; por ejem plo, receptores para el factor de necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor) (v. cap. 1.2). V ía in trín seca . Se in icia por la producción de m oléculas proapoptóticas p or las m ito ­ condrias de la propia célula, tras sufrir una agresión celular. T am bién puede activarse por la interrupción de señales intercelulares antiapoptóticas.

Iu .a

FIGURA 1.1-2

O u. ■g

Proceso de necrosis celular

Se denomina necrosis al proceso patológico que sigue a una lesión celular originando una pérdida de la integridad de la membrana celular con edematización y muerte por estallido celular

S E C C IO N 1 G e n e ra lid a d e s Célula apoptótica

Macrófagos

FIG URA 1.1-3 Se denomina apoptosis al proceso de muerte celular programada con gasto de energía que condiciona un «encogimiento» progresivo de la célula hasta su rotura en los denominados cuerpos apoptóticos.

Cuerpos apoptóticos

Vía extrínseca

Ligando Receptor de muerte

Fagocitosis de los cuerpos apoptóticos

Vía Intrínseca

Lesión celular o pérdida de señales antiapoptóticas

Mitocondria

Cuerpos apoptóticos

FIG URA 1.1-4 El proceso de apoptosis se desencadena por la activación de las caspasas a través de dos posibles vías: Intrínseca o extrínseca.

Ambas vías activan la cascada de las caspasas generando pérdida de proteínas de superficie celu­ lar, retracción celular progresiva, condensación de la cromatina nuclear y formación de cuerpos apop­ tóticos con membrana celular y organelas intactas que son finalmente fe^odtados por los macrófagos.

M E C A N IS M O S DE A D A P T A C IO N CELULAR La adaptación celular constituye la respuesta de la célula ante estím ulos persistentes (internos o externos) m antenidos. En m uchas ocasiones, estos sistem as adaptativos celulares consiguen

C A P IT U L O 1.1 L e s ió n y m u e rte celular. M e c a n is m o s de a d a p ta c ió n celu lar. In tro d u c c ió n a la p a to lo g ía tu m o ra l una m ejo ra de la funcionalidad del tejid o; sin embargo, otras veces condicionan una pérdida de funcionalidad o incluso un cam bio en la función celular. Dentro de los mecanism os de adaptación se incluyen (fig. 1.1-5); •

•

•

H iperplasia. Se define com o el aum ento del núm ero de células de un tejido. Se produce únicamente en aquellos tejidos con capacidad de m ultiplicación com o respuesta a distintos estím ulos; por ejem plo, la hiperplasia m a­ m aria del em barazo en respuesta a estímulos hormonales. H ipertrofia. Caracterizada p o r un aum ento del tam año de cada célula sin aum ento en su número. Se produce en tejidos no m ulti­ plicables com o respuesta a situaciones de so­ brecarga; por ejem plo, la hipertrofia del tejido muscular cardíaco (m iocardio) secundaria a la hipertensión arterial. Atrofia. Se caraaeriza por la dism inución del tam añ o y de las fu nciones celulares de un tejido en un intento de disminuir su consumo m etabólico; p or ejem plo, atrofia m uscular p o r desuso (en carn am ien to p ro lo n g ad o ) o p o r denervación (falta de estím ulos ner­ viosos sobre el músculo por alteración de las neuronas que lo inervan).

•

•

M etap lasia. C am bio de un te jid o diferen­ ciado a otro tam bién diferenciado pero con mayor resistencia, por la acción continuada de un irritante (p. ej., m etaplasia escam osa esofágica p o r acción irritante del ácido gás­ trico sobre la m ucosa esofágica en los casos de reflujo gastroesofágico; v. cap. 9.2). D isplasia. Supone una alteración del tamaño, organización y función de las células de un tejido. La displasia es una alteración premaligna, pero que puede ser reversible si cesa el estím ulo irritante extemo.

IN T R O D U C C IÓ N A L A P A T O L O G ÍA TUM O R AL Definición Sin prejuzgar su naturaleza benigna o maligna, p o d em o s d e ñ n ir un tu m o r co m o u n a m asa anóm ala de tejido producida por un crecim ien­ to autónom o y desordenado de sus células. La form ación de un tum or im plica u na alteración genética y una disrupción en los m ecanism os de control celular. En función de sus características y com porta­ m iento, los tum ores se clasifican en benignos o m alignos (a estos últim os tam bién se los deno­ m ina neoplasias o tumores cancerosos). Así, los tumores benignos suelen tener un carácter celular

Atrofia

Hipertrofia

Hiperplasia

'S,

Metiplasia

o U .

FIG URA 1.1-5

■g

Disolasia

Dibujo ilustrativo de los mecanismos de adaptación celular {v. texto para la explicación).

S E C C IO N 1 G e n e ra lid a d e s

T A B L A 1.1-1 Características de los tumores benignos frente a los malignos Benigno

Maligno

Localizado Bajo grado de crecimiento Buena diferenciación ceiuiar Compresión de ios tejidos sin invasión No metástasis

Diseminado Aito grado de crecimiento Escasa diferenciación ceiuiar invasión y destrucción de ios tejidos normales Metástasis

diferenciado, n o in filtran tejid os vecinos y no metastatizan, mientras que los tumores malignos no cum plen estas características (tabla 1 . 1 - 1 ).

•

Nom enclatura D esde el p u n to de vista de su nom en clatu ra, todos los tum ores se denom inan con el prefijo del tipo celular afectado al que se añade el sufijo «oma» (p. ej., lipoma: tum or de origen graso; meningiom a: tum or de origen m eníngeo; m iom a: tum or de origen muscular, etc.). Los tum ores m alignos o neoplasias se dife­ rencian según su estirpe celular en: •

•

«Carcinoma» si provienen de células epiteliales (p. ej., adenocarcinom a: tum or epitelial que forma estructuras glandulares; carcinoma esca­ moso: tumor epitelial productor de queratina). «Sarcoma» si provienen de células del tejido conjuntivo (p. ej., condrosarcoma: neoplasia de origen cartilaginoso; osteosarcom a: neo­ plasia de origen óseo).

CAUSAS ENDÓGENAS D entro de las causas endógenas se incluyen las m utaciones heredadas o adquiridas en los genes que controlan el crecim iento, la diferenciación celular o los m ecanism os internos de apoptosis. Entre ellas destacamos: •

Etiopatogenia Desde el punto de vista fisiopatológico, la form a­ ción de un tum or m aligno im plica la aparición de una alteración genética del ADN que modifica la estructura de la célula originando una estirpe celular (clon celular) con caraaerísticas diferentes a las del tejido de origen. A continuación expo­ nem os de form a som era las causas exógenas o endógenas de estas alteraciones del ADN.

CAUSAS EXÓGENAS •

•

•

R adiaciones io n izan tes (rayos X, radiación nuclear, ra d io isó to p o s). Im plicadas sobre todo en neoplasias hematológicas (leucemias, etc.) y en el desarrollo de sarcomas. R adiaciones ultravioleta. Relacionadas con neoplasias cutáneas (m elanom a, carcinom a basocelular, etc.). A gentes qu ím ico s. Tabaco: im plicado en la aparición de múltiples neoplasias, entre otras las de pulm ón o vejiga. Asbesto: relacionado

con el m esoteliom a pleural. Aflatoxinas con el cáncer hepático, etc. Agentes bio ló g ico s. Virus de Epstein-Barr, re­ lacionado con el linfom a de Burkitt, o virus d e la hepatitis C, im plicado en el desarrollo de carcinom a hepático.

•

M u ta c io n e s en lo s p ro to o n c o g e n e s . Los protooncogenes son genes que se expresan en células normales y codifican la producción de proteínas que estimulan el aecim iento o la diferenciación celular. Las mutaciones de estos protooncogenes dan lugar a genes mutantes (oncogenes) que codifican la producción de proteínas anóm alas o, en mayor cantidad, lo que permite un aecim iento y una superviven­ cia anormales de la célula (p. ej., oncogén myc en los neuroblastomas) (fig. 1 , 1 - 6 ). G enes su p resores de tu m o res (G ST ). Son genes que se ejq)resan en las células normales y cod ifican proteínas qu e lim itan el creci­ m ien to celular. La m u tació n de estos GST dism inuye o anula la p rod u cción de estas proteínas inhibidoras y favorece por tanto la proliferación celular. El ejem plo típico es el p53, denom inado el «guardián del genoma» y cuya m u tació n se ha relacio n ad o co n la aparición de múltiples tum ores m alignos. El p53 reconoce las lesiones del ADN durante la división celular y responde deteniendo la división hasta la reparación del ADN o bien induciendo la puesta en m archa de la apop­ tosis celular para im pedir la m ultiplicación de la célula dañada en su genom a. Se entien­ de que la in activ ación o el defecto en este GST favorezca la producción de neoplasias (fig. 1.1-7).

C A P IT U L O 1.1 L e s ió n y m u e rte celular. M e c a n is m o s de a d a p ta c ió n celu lar. In tro d u c c ió n a la p a to lo g ía tu m o ra l

FIG URA 1.1-6 Esquema simplificado que muestra la generación de tumores por mutaciones en los protooncogenes.

FIG URA 1.1-7 Esquema simplificado que muestra la generación de tumores por mutaciones en los genes supresores de tumores (GTS).

M anifestaciones clínicas de las neoplaslas La sintom atología generada por las neoplasias va a depender del tipo histológico tum oral, su localización y el tiem po de desarrollo. De forma genérica, podrem os diferenciar entre:

MANIFESTACIONES LOCALES •

• “O G 3

Iu .a

'S, o u. ■g

•

Por sustitución de la estructura tisular normal p o r el tejid o an óm alo. Esto puede provocar alteraciones funcionales en el órgano afecta­ do. Así, por ejemplo, im carcinoma pulmonar avanzado puede condicionar insuficiencia res­ piratoria por reducción del tejido pulm onar norm al con im posibilidad para la adecuada oxigenación sanguínea. P or con flictos de espacio. Los tum ores cere­ brales provocan síntom as (cefalea, convul­ siones) por com presión y/o desplazamiento de la zona cerebral sana contigua. Las masas m ediastínicas, al aecer, pueden comprimir, entre otras estructuras, la vena cava superior en su trayeao hacia el corazón condicionan­ d o el d e n o m in ad o «sín d rom e de la vena cava superior» (caracterizado por edem a y congestión sanguínea de la cabeza y del tercio superior del tronco) (v. fig. 4.8-7). Por estenosis u obstrucción de visceras huecas. Ejemplos típicos son la obstrucción intestinal provocada por un cáncer de colon o la aparición de ictericia por compresión de vedndad de la vía biliar por un cáncer de páncreas.

•

P or u lceració n y n ecrosis tu m oral. El rápi­ do crecim iento tum oral puede condicionar necrosis parciales del tum or co n erosión o rotura de sus vasos sanguíneos provocando síntom as com o la hemoptisis (expeaoración con sangre), típica del cáncer de pulm ón; hem atem esis (vóm ito con sangre), que puede observarse en el carcinom a gástrico, etc.

MANIFESTACIONES GENERALES El m etabolism o aumentado del tum or consume una gran cantidad de energía que condiciona, en fases avanzadas, pérdida de peso y astenia o debilidad general. Además, la producción de citocinas inflam atorias (v. cap. 1 .2 ) favorece la presencia de anorexia (pérdida de apetito). Todo ello hace que en situaciones avanzadas algunos pacientes cancerosos pueden presentar una situa­ ción de desnutrición intensa, com ún a m uchos tipos tumorales, denom inada caquexia tumoral. En algunos tipos de tumores puede aparecer fiebre por la producción de citocinas inflam ato­ rias, aumento de los denom inados reactantes de fase aguda (fibrinógeno, PCR, etc.) o elevación de marcadores de inflam ación com o la VSG (ve­ locidad de sedim entación globular) (v.cap. 1 .2 ). La an em ia es frecuente en las neop lasias y puede deberse a m uchas causas; hem orragia, producción de citocinas inflam atorias que in h i­ ben eritropoyesis (form ación de hem atíes en la médula ósea), infiltración medular por las células tumorales, etc.

S E C C IO N 1 G e n e ra lid a d e s

MANIFESTACIONES A DISTANCIA M etástasis Las metástasis son tum ores desarrollados a dis­ tancia del tum or primario, provocadas por la m i­ gración por vía linfática o hematógena de células tumorales que provienen del tum or de origen. Las m etástasis van a co n d icion ar la m ism a sintom atología local o general que el tum or pri­ m ario pero en las nuevas localizaciones en las que asientan. Dependiendo del tipo tumoral primario, las m etástasis tien en u na m ayor p redilección por asentar en determ inados tejidos u órganos. Así, por ejem plo, las metástasis óseas son típicas del carcinom a de m am a y, sin embargo, en el cáncer de pulm ón predom inan las metástasis cerebrales o en las glándulas suprarrenales.

Síndromes paraneoplásicos Representan un co n ju n to de m anifestaciones clínicas o biológicas qu e afectan al organism o de fo rm a g lo b al, o a algún órgano o sistem a d iferen te al del tu m o r p rim ario sin qu e ello

sea debido a la existencia de metástasis. Podemos diferenciar de fo rm a general dos tip os de sín ­ dromes paraneoplásicos: •

•

Aquellos que se deben a la producción por el tu m o r de sustancias co n sim ilitu d es es­ tructurales a proteínas con acción biológica (p. ej., el in su linom a, un tu m o r de origen pancreático que segrega grandes cantidades de una proteína sim ilar a la insu lina y que origina hipoglucemias). A qu ellos que están co n d icio n ad o s p o r la pro d u cción p o r el organ ism o de u na res­ puesta inm une frente a las células tumorales, qu e presentan sim ilitu des antigénicas con célu las n o rm a les d el p ro p io o rg an ism o . En estos casos, el sistem a in m un e actúa de form a cruzada sobre estas células normales, lesionándolas. Así, por ejem plo, algunas en­ ferm edades neurom usculares parecen estar provocadas por la similitud antigénica de las células de algunos tumores con proteínas del sistema nervioso.

CAPITULO 1.2

Fisiopatología de la inflamación. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

introducción 9 Tipos de respuesta inflamatoria 9 Fases dei proceso inflamatorio 10 Mediadores químicos de ia inflamación 12

IN T R O D U C C IO N Podemos definir la inflam ación com o la reacción de un tejido vivo a l daño celular causado por agresiones externas o internas, con objeto de limitar el daño celu­ lar, elim inar el agente causal y procurar la reparación del tejido dañado. Com o veremos m ás adelante, las causas que pueden originar el proceso inflamatorio son múlti­ ples. No obstante, todas ellas comparten un meca­ nism o com ún de respuesta frente al daño tisular. En la term inología médica, la inflam ación de cualquier órgano o tejido se denom ina añadien­ do el sufijo «-itis» al prefijo del órgano o tejido. Así, h a b la re m o s de b ro n q u itis (in fla m a c ió n b ro n q u ia l), h ep atitis (in flam ació n h ep ática), dermatitis (inflam ación de la piel), etc. Ya en el siglo i a.C., C om elio Celso describió los signos clínicos de la inflam ación, que co n ­ sisten en:

Resolución dei proceso inflamatorio 14 Efectos sistémicos de la inflamación 15 Síndrome de respuesta infiamatoria sistém ica 15

Algunos autores añaden a éstos la impotencia fu n ­ cional (lim itación de la actividad y de la función norm al del tejido afectado).

T IP O S DE R E S P U E S T A IN F L A M A T O R IA Se pueden diferenciar dos tipos de respuesta in­ flamatoria.

Inflamación aguda Caraaerizada por su aparición de form a inmedia­ ta a la agresión. Tiene una duración corta (días o sem anas). Presenta una respuesta vascular promi­ nente con signos inflam atorios muy marcados y está mediada fundam entalm ente por leucocitos polim orfonucleares (PMN). Las causas de la inflam ación aguda pueden ser: •

• • • •

C alor (aum ento de la temperatura local). Rubor (enrojecim iento de la zona inflam ada). Dolor (localizado en la zona afecta). 71/mor (aum ento de volum en).

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

• •

Agentes físicos: traumatismos, heridas, lesio­ nes por fn o o calor, etc. A gentes q u ím ico s: quem aduras o lesiones cutáneas o mucosas por productos cáusticos. Infecciones: víricas, bacterianas o parasitarias.

S E C C IO N 1 G e n e ra lid a d e s •

•

Reacciones de hipersensibilidad: mediadas por un mecanismo inmunológico (p. ej., reac­ ciones alérgicas o por inm unocom plejos). In& rto tísular: falta de irrigación de un tejido por obstrucción de fas arterias que lo nutren (p. ej-, infarto de m iocardio).

Agente inflamatorio

Daño celular (liberación de citocinas)

1 Fase vascular

i

Inflam ación crónica C aracterizada p o r u n a reacció n m an ten id a o persistente del proceso in flam atorio. Presenta u na reacció n vascular m u cho m ás m oderada. Puede durar sem anas o m eses, y está m ediada fu n d am en talm en te p o r la in m u n id ad celular (linfocitos, m aaófago s y células plasmáticas). Las causas de la inflam ación a ó n ic a vendrán d eterm inad as p or aqu ellas situ acio n es en las que persiste en el tiem po el agente causante del proceso inflamatorio y, por tanto, el daño celular. Dentro de ellas destacaremos: •

• 10

•

•

In fección p o r m icroorganism os resistentes a la fag o cito sis {M ycobacterium tuberculosis, Brucella). P re se n cia de cu erp o s ex tra ñ o s de o rig en ex te m o (m ateriales de sutura, cuerpos m e­ tálicos, etc.) o de origen interno (cristales de áddo úrico u oxalato cálcico a nivel articular). Enferm edades inm unológicas (p. ej., artritis reumatoide, enferm edad de Crohn, etc.) en las que el organismo, m ediante mecanism os inm unes, daña de form a persistente los pro­ pios tejidos. O tras co m o la a rte rio s c le ro s is (sabem os actualmente que la arteriosclerosis representa un proceso inflam atorio crónico del endotelio vascular) (v. cap. 5 .2 ).

FAS E S D EL P R O C E S O IN F L A M A T O R IO La inflam ación es un proceso dinám ico y conti­ nuo, por lo que la diferenciación en fases es bas­ tante teórica. N o obstante, con fines didácticos, podrem os diferenciar tres fases (fig. 1 .2 - 1 ).

Fase vascular Cuando el agente causal entra en contacto con el tejido y provoca tm daño celular, la primera res­ puesta que se produce es una vasoconstricción re­ fleja de las arteriolas que lo nutren, seguida inm e­ diatamente de tm a vasodilatación local originada por la apertura de los esfínteres precapilares (esta primera reacción es la causante de los dos signos clásicos de Celso: calor y ru bor).

Fase celular

i ----Resolución

1

Cronificación

Oestrucxión tisular

i Reparación

FIG URA 1.2-1 Fases del proceso inflamatorio (v. texto).

La vasodilatación condiciona un aumento del flujo y de la presión hidrostática en los lechos capilares del tejido afectado y, por tanto, una ten­ dencia a la exudación de plasm a al tejido inters­ ticial. Asimismo, favorece el enlentecim iento del flujo sanguíneo y la redistribución de fas células sanguíneas con disposición de los leucocitos en fas zonas m ás periféricas del vaso. D e fo rm a co n co m ita n te , lo s m ed iad o res quím icos liberados en el foco inflam atorio por fas células lesionadas, y que estudiarem os pos­ teriormente, generan im a m odificación en el endotelio vascular (activación del end otelio) que condiciona, entre otros efertos, un aum ento de su permeabilidad. Todo ello va a perm itir el paso de plasm a y proteínas (entre otras, inm unoglobulinas) al es­ pacio intersticial co n aparición de edem a local (v. cap. 1.5) (causa de los signos inflam atorios clásicos de Celso: tum or y dolor; este últim o pro­ vocado p or la com presión de fas term inaciones nerviosas por el edema así com o por la activación directa de las m ism as por sustancias quím icas liberadas en el foco inflam atorio).

Fase celular La fase celular persigue la llegada al foco inflama­ torio de células sanguíneas (en las fases iniciales, leucocitos PMN y m onocitos) que puedan luchar contra el agente lesivo (p. ej., m icrooi^anism os) y la liberación de sustancias proteicas que tienen com o objeto activar el proceso inflam atorio y al m ism o tiem po delim itarlo para evitar la propa­ gación del daño celular. D e form a secuencial diferenciaremos: •

Quimiotaxis y migración de los leucocitos. Me­ diado por sustancias químicas denominadas

C A P IT U L O 1.2 F is io p a to lo g ía de la in fla m a c ió n . S ín d ro m e de r e s p u e s t a in fla m a to ria s is té m ic a (S IR S ) Moitocito en reposo Quimiotaxis Quimiotaxinas

t ‘

.

^ • 1 kXi_)

I

Endotelio activado (mediaclores químicos de la inflamación)

B

« Bacterias

Monocito en reposo Monocito activado

Quimiotaxinas

Endotelio activado (mediadores químicos ^ de la inflamacioni ^ |

\

Monocito en reposo Monocito activado

11

Ouimiotaxis Unión lábil ^

O u iiT iio ta xin a s

(roiilng)^^

Union fimi; Transmigración

- >.

'

Endotelia activado (medis-'ffts químicos de Is inflamación)

' V

■ ■

V Integriiia:

Selectina-' Bacterias

* Fagocitosis

FIG URA 1.2-2 A) Quimiotaxis. Migración de los leucocitos al foco inflamatorio mediado por sustancias químicas denominadas «quimiotaxinas». B) Rolling o «rodamiento» de ios leucocitos en el endotelio vascular. Está condicionado por la unión y despegamiento sucesivos entre la membrana de los leucocitos y el endotelio vascuiar que provoca “O su «frenado progresivo». C) Transmigración o diapédesis de los leucocitos a través de ias células endotellales modificadas G 3 y migración hacia el lugar en ei que se localiza el agente iesivo.

Iu .a

'S, o u. ■g

de forma genérica «quimiotaxinas» (fracciones del complemento, proteínas baaerianas, etc.) generadas en el foco inflamatorio (fig. 1.2-2A). Rolling o «rodamiento» de los leucocitos a lo largo del endotelio vascular. C ondicionado por la unión y despegamiento sucesivos entre la m em brana de los leucocitos y el endotelio vascular que origina su «frenado progresivo». Este hecho está provocado p o r la aparición (ejqjresión), en las paredes del endotelio acti­ vado y en la membrana celular leucodtaria, de

moléculas específicas de adhesión denom ina­ das de forma genérica selectinas (fig. 1.2-2B). Unión firm e de los leu cocitos a las paredes vasculares. Mediado por moléculas de fijación endoteliales y leucocitarias denom inadas ge­ néricam ente integrinas (v. fig. 1.2-2B). lyansmigración o diapédesis de ios leucocitos a través de las células endoteliales modificadas hacia el espacio intersticial donde se encuentra el agente lesivo (p. ej., bacterias) o la lesión tisular (células neaosadas, etc.) (fig. 1.2-2C).

S E C C IO N 1 G e n e ra lid a d e s Fagosoma

FIG URA 1.2-3 Fagocitosis. Dentro dei foco infiamatorio los monocitos activados y convertidos en macrófagos emiten «pseudópodos» que inciuyen ias particuias extrañas (bacterias, restos ceiuiares, ete.) en una vesícuia intraceiuiar denominada «fagosoma».

12

Bacteria opsonizada Anticuerpo Lisosomas

Lisosomas Emisión de pseudópodos

Célula fagocftica

Vacuolización

Ingestión de la bacteria opsonizada

Fagocitosis

C itocinas

U na vez situados en el fo co in flam ato rio , los le u co cito s PMN y m o n o cito s activados (m a ­ crófagos) em iten «pseudópodos» que incluyen las partícu las extrañas (bacterias, restos celu ­ lares, e t c ) en u na vesícula in traceiu iar d en o ­ m in ad a «fagosom a». Este p roceso se ve favo­ recid o p o r sustancias qu ím icas d en om in ad as opsoninas (in m u n o glob u lin as o fracciones del co m p le m e n to ; v. m ás ad elan te «M ediadores qu ím ico s») qu e se u nen a las bacterias y par­ tícu las extrañas favoreciendo su fag ocitosis o in te g ra ció n en el cito p la sm a d el m acró fag o (opsonización). U na vez form ado el fagosom a se liberan en él enzimas lisosom ales, radicales libres, etc., que habitualmente consiguen la destrucción del agen­ te agresor (fig. 1.2-3).

Constituyen una fam ilia de proteínas producidas por m uchos tipos celulares aunque predom inan­ tem ente por las células del sistema m ononuclear fagocítico (m acrófagos, células NK, e t c ) . Son fundam entales en el desarrollo del proceso in ­ flam atorio y en la lucha contra las infecciones. Entre ellas destacaremos:

M E D IA D O R E S Q U ÍM IC O S DE L A IN F L A M A C IÓ N Com o hemos com entado previamente, el proceso inflam atorio conlleva la liberación en el foco de m últiples sustancias quím icas producidas por la propia célula lesionada, leucocitos, plaquetas y otras células, cuyo ú ltim o objetivo es lim itar el proceso inflam atorio, favorecer la elim inación del agente causal y prom over la reparación del tejido dañado. Dentro de estos mediadores diferenciaremos los siguientes.

Am inas vasoactivas Las m ás conocidas son la histam ina, producida p o r los m a sto cito s’ co n efecto vasod ilatad or y de aum ento de perm eabilidad vascular, y la serotonina.

•

•

•

•

In te rle u c in a s: constitu yen u na fam ilia de proteínas con m últiples acciones biológicas, algunas de ellas de gran im portan cia en la aaiv ación del proceso inflamatorio. De entre ellas destacamos la IL-1 y la IL-6 . In te r fe r o n e s : ex isten varios tip o s; IFN -I ( a y p) e IFN-II (a , p, 7 ). Son inhibidores de la replicación viral (v. cap. 2 . 1 ). Factores de crecim ien to: factor estim ulante de co lo n ias de granu locitos y m acrófagos (GM -CSF), factor estim ulante de colonias de granulocitos (G-CSF). F acto r de n ecro sis tu m o ral (T N F): existen dos form as (TN F-a y TNF-P); el TNF-a es el m ás im portante en el proceso inflam atorio. Sus acciones varían según su concentración en plasma; de forma global produce fiebre, activa la liberación de otras citocinas y provoca dis­ m inución del peso y del apetito (anorexia).

Bioiípidos •

Eicosanoides: son m oléculas de carácter lipídico, originadas por la acción de la fosfolipasa A sobre las membranas celulares de bacterias, neutrófilos y m astocitos. De ellos se deriva la producción de prostaglandinas^ y leucotrienos, con acciones diversas, entre otras vaso­ dilatadora y de aim iento de la permeabilidad vascular (v. fig. 1.3-4).

' L os m a sto cito s o célu las ceb ad as s o n célu las prod ucid as e n la m éd u la ó se a y lo calizad as e n la m ayoría d e lo s te jid o s corp o rales (e sp ecia lm e n te e n la p ie l, la m u co sa b ro n q u ia l y la d igestiva). S in te tiz a n y lib e ran fu n d a m e n ta lm e n te h istam in a. ^ La in h ib ic ió n d e la p ro d u cció n d e p rostaglan d in as tie n e u n esp ecial in terés e n e l tra ta m ie n to d e la in flam ació n . La asp irin a, lo s co rtico id es y lo s a n tiin fla m a to rio s n o este ro id eo s (A IN E) in h ib e n su p ro d u cció n , p o r lo q u e tien e n u n efe cto an tiin flam ato rio .

C A P IT U L O 1.2 F is io p a to lo g ía de la in fla m a c ió n . S ín d ro m e de r e s p u e s t a in fla m a to ria s is té m ic a (S IR S ) •

PAF (fecto r activador de las plaquetas): pro­ ducido p o r m astocitos y n eu tró ñ lo s y que favorece la agregación y la desgranulación plaquetaria.

Cininas Se trata de pequeñ os péptidos vasoactivos de aproxim adam ente 10 am inoácidos. El m ás co­ nocido es la bradicinina. Provocan aum ento de la permeabilidad vascular y dolor por aaivación de las term inaciones nerviosas.

Ó xido nítrico Es un potente vasodilatador producido por las células endoteliales y m acrófagos. Regula la in­ flamación reduciendo el e fea o de otras sustancias proinflamatorias.

Sistem a dei com piem ento Constituido por un conjim to de proteínas presen­ tes en el plasm a en form a inaaiva. Se activan «en cascada», esto es, cada proteína activada activa a la siguiente. El sistem a puede iniciarse por tres vías diferentes que a a ú a n a distintos niveles de la cadena (fig. 1.2-4):

Vía clásica: se activa por u nión de la fracción C l q del com plem ento con la fracción cons­ tante (Fe) de las inm unoglobu linas (Ig) ya estén en forma de inm im ocom plejos o imidas a células. V ía de la le c tin a de u n ió n a la m a ñ o s a (o vía MBL, del inglés M annose B inding Lectin ): la MBL es u na proteína sintetizada por el hígado y presente en el plasm a, secrecio­ nes nasofaríngeas, etc. Se une a las paredes bacterianas y a a iv a la cascada del co m p le­ m ento, por la m ism a ruta que la vía clásica, p or presentar sim ilitu d estructu ral co n la fracción C lq . V ía alternativa: se activa por la u n ió n de la fracción C 3b a sustancias de las paredes bac­ terianas. Las tres v ías co n v erg en en u n a vía com ú n o litic a qu e g en era u n c o m p le jo fo rm ad o p or lo s frag m en to s (C 5 b , C 6 , C 7 , C 8 y C 9 ), d e ­ n om in ad o co m p lejo de ataque de m em brana (MAC), que form a poros en las m em branas ce­ lulares de las células atacadas originando su lisis (rotura). 13

Vías de activación del com plem ento Via clásica

Via lectinas (MBL) MBL

C4/C2

C3

C3b

“O G 3

Iu .a

C5b C6, C7, C8, C9

Complejo de ataque a la membrana

I

C6

TT

C8

I

Lisis celular

'S, o u. ■g

FIG URA 1.2-4 Vias de activación del complemento. Las tres vías de activación (clásica, vía de las lectinas y vía alternativa) convergen en una via común o lítica que genera un compiejo formado por los fragmentos C5b, C6, C7, C8 y C9, denominado complejo de ataque de membrana (MAC). El M AC provoca poros en las membranas y la lisis celular.

S E C C IO N 1 G e n e ra lid a d e s

T A B L A 1.2-1 Marcadores de la inflamación Positivos (aumenlan en ia inflamación)

Negativos (disminuyen en ia inflamación]

Proteína C reactiva Fibrinógeno Ferritina Ceruloplasmina Proteínas del complemento

Albúmina Transferrina Alfa-fetoproteina

' Proteínas detectadas en sangre que sirven co m o ín dice d e la in tensid ad d e l p ro ce s o Inflam atorio. L o s denom inados p o s itiv o s aum entan durante e l p ro c e s o Inflam atorio. L o s n egativos dism inuyen su concen tración plasm ática e n situaciones d e Inflam ación.

Reactantes de fase aguda Son proteínas producidas en el hígado com o res­ puesta a la acción de las citocinas generadas en el fo co inflam atorio. Tienen una acción proinflam atoria y de retrocontrol. Pueden detectarse en sangre, y su in crem en to o descenso in d ica el grado de actividad del proceso inflam atorio. Destacarem os entre ellos la proteína C reactiva (PC R) (utilizada en clín ica co m o m arcador de in flam ació n ), el fibrinógeno (p roteína del sis­ tem a de coagulación) o la ferritina (proteína de alm acenam iento del hierro) (tabla 1 .2 - 1 ). 14

R E S O L U C IÓ N D EL P R O C E S O IN F L A M A T O R IO H ab itu alm en te, el p roceso in fla m a to rio co n ­ sigue e lim in a r el ag ente cau sal y lo s te jid o s le s io n a d o s p ro d u c ié n d o se u n a s u s titu c ió n

de lo s m ism o s p or u n te jid o de g ran u lació n rico en fib ro b lasto s, células ep iteliales y n eofo rm a cio n e s v ascu lares q u e c o n d ic io n a n la produ cción de u n nuevo te jid o sano o de una cicatriz. Todo este proceso está prom ovido por factores de crecim ien to (T G F-a, TG F-p, e tc.) (fig. 1 .2 -5 ). En aquellas situaciones en las que la respuesta inflamatoria aguda no consigue elim inar el agen­ te causal, se m antiene un ciclo de inflam ación persistente con necrosis celular y reparación su­ cesivas, que caracteriza a la inflam ación crónica. C om o com entábam os al principio del capítulo, en este proceso interviene fu ndam entalm ente la inm unidad celular (lin fo cito s, células plas­ máticas, m aaófagos) con form ación frecuente de granulomas^ qu e in ten tan d elim itar los focos de inflamación.

Patógenos

Agresión física

Material inorgánico

Dañotisular

Citocinas proinfiamatorias

l

Células endoteliales

Plaquetas

Neutrófiios

i ¿Materíal extraño eliminado?

FIG URA 1.2-5 Esquema general del proceso inflamatorio y su posible evolución a lo largo del tiempo.

Resolución

Sí •*-

Reparación tisuiar

No

Inflamación cn3nica Granuloma

’ L os g ran u lo m as s o n fo rm a cio n e s n o d u lillare s con stitu id as p o r a c u m u la ció n d e célu las p re d o m in a n te m e n te d e estirp e m o n o n u d e a r fe g o a tic a (m acró fag o s activados, célu las ep itelio id es, célu las m u ltin u clead as, e tc.) q u e d e lim ita n fo co s in fla m a to rio s cró n ico s, d o n d e p ersisten lo s m icro o rg a n ism o s o agen tes extrañ os q u e n o h a n p o d id o ser e lim in a d o s m e d ia n te el p ro ce so in fla m a to rio agudo.

C A P IT U L O 1.2 F is io p a to lo g ía de la in fla m a c ió n . S ín d ro m e de r e s p u e s t a in fla m a to ria s is té m ic a (S IR S )

E F E C T O S S IS T E M IC O S DE L A IN F L A M A C IÓ N

S IN D R O M E DE R E S P U E S T A IN F L A M A T O R IA S IS T É M IC A

La liberación en el foco inflam atorio de m edia­ dores quím icos que pasan al torrente sanguíneo puede generar, dependiendo de la magnitud del proceso, síntom as o signos sistém icos (genera­ les). D e entre ellos destacaremos:

Se d en o m in a SIRS (d el inglés System ic In flam atory Response Syndrom e), o síndrom e de res­ puesta in flam atoria sistém ica, a u na situación de liberación masiva a la sangre de mediadores inflamatorios, fundam entalm ente citocinas, que conducen a u na vasodilatación generalizada y alteraciones de la m icrocirculación en m uchos órganos, que condicionan hipoperfusión tisular y shock (v. cap. 6 . 8 ). Si la situación persiste, se genera isquem ia (falta de oxigenación) de múltiples órganos con daños irreversibles de éstos que pueden conducir a la muerte (fig. 1 .2 - 6 ). Entre las citocinas directamente implicadas en el desarrollo del SIRS destacan el TNF-a y la IL-1. Las causas del SIRS son múltiples, si bien la m ás frecuente es la debida a infecciones barterianas severas; en este caso el SIRS se denom ina sepsis. Otras causas son los traumatismos im por­ tantes con n eao sis amplia de tejidos, panaeatitis aguda grave, etc. (fig. 1.2-7). El SIRS representa u na reacción inflam atoria generalizada del organism o frente a agresiones y provocará los m ism os efectos sistémicos estudia­ dos previam ente para tod o proceso inflam ato­ rio; esto es, fiebre, aum ento de reactantes de fase aguda, etc. Su detección en estadios iniciales es crucial para evitar su progresión hacia el shock y la m uerte del paciente; en este sentido se han

•

•

•

•

•

•

F ieb re: provocada p o r la estim u lación del centro termorregulador hipotalám ico por de­ terminadas citocinas liberadas en el foco in ­ flam atorio (IL-1, IL- 6 y T N F -a), (v. cap. 1.3). Anorexia (pérdida de apetito): se produce por la acción directa de las citocinas proinflamatorias sobre el foco de la saciedad localizado tam bién en el hipotálam o. Astenia (cansancio): condicionada por la dis­ m inución del aporte energético m uscular al utilizar gran parte de la energía generada en el proceso inflamatorio. P é rd id a de p e s o : d ebid a a la p érd id a de apetito y al aum ento general del gasto ener­ gético. Anem ia: por la inhibición de la eritropoyesis (producción de hem atíes) en situaciones de in flam ació n crón ica (an em ia in flam atoria crónica) (v. cap. 3.2). L eu co cito sis: debida al aum ento de la pro­ d u cción de leu co citos p o r la m édula ósea en respuesta a lo s m ediadores de la in fla­ m ación.

Traunra

“O G

3

Infección

Sepsis

SIRS

Quemaduras

FIG URA 1.2-6

Iu .a

Pancreatitis Hipoperfusión generalizada

'S, o u.

I Shock I Daño lisular

■g

i Daño multlorgánico

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). La liberación masiva a la sangre de mediadores inflamatorios (citocinas) provoca una vasodilatación generalizada y alteraciones de la microcirculación en muctios órganos. La disminución del riego sanguíneo (hipoperfusión tisular) y el shock (tiipotensión grave) conducen al daño ele múltiples órganos de forma simultánea.

15

S E C C IO N 1 G e n e ra lid a d e s

Infección

FIG URA 1.2-7 Causas del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Las causas más frecuentes son las infecciosas. En este caso, el SIRS se denomina sepsis.

estudiado en los ú ltim os años algunos m arca­ dores de inflam ación com o la procalcitonina'' o reactantes de fase aguda (PCR) que, ju n to con los datos clínicos, facilitan el diagnóstico precoz

y el in icio de u n tratam ien to adecuado. En el cuadro 1 . 2 - 1 se incluyen los criterios clín icos a c tu a lm e n te a cep ta d o s p ara el d ia g n ó stico del SIRS.

16

CU ADR O 1 .2 -1 C riterios clínicos del síndrom e de respuesta inflam atoria sistém ica (SIR S)* • • • • '

‘

Temperatura > 38 °C o < 36 °C Taquicardia > 90 lat./min Taquipnea > 20 resp./min (o p C O j < 32 mmHg) Leucocitos > 12.000 o < 4.000 (o más del 10% de formas leucocitarias inmaduras en sangre)

Para el d iagnóstico se requieren d o s o m ás criterios.

La p ro c a lcito n in a e s u n p é p tid o p recu rso r d e la c a ld to n in a . E n c o n d ic io n e s n o rm a les se sin tetiza e n p equ eñ as

cantid ad es e n la s célu las C d e la g lán d u la tiro id e a y e n célu las n e u ro e n d o crin a s d el p u lm ó n . S in em bargo, e n s itu a cio n e s d e sep sis se sin te tiza e n te jid o s y ó rg an o s ta n dispares c o m o el b a z o , el h íg ad o , lo s testícu lo s o el cerebro, p o r lo q u e sus niv eles e n sangre se elevan. C u rio sam en te, el in c re m e n to e n la p ro d u cció n d e p ro c a lcito n in a n o se a c o m p a ñ a d e u n a u m e n to p a ra le lo d e lo s niv eles d e calcito n in a.

CAPITULO 1.3

Fisiopatología de la fiebre J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

Introducción 17 Fisiopatología de la fiebre 17 Fases del proceso febril 19 Fármacos antipiréticos. Mecanismos de acción 20

IN T R O D U C C IO N La temperatura corporal se mantiene en condidones normales dentro de unos estrechos márgenes y presenta tm ritm o circadiano (varía a lo lai^o el día), esto es, es m ás baja por las m añanas y sube por las tardes. El «termostato» que m antiene la temperatura corporal se denom ina centro termorregulador y está localizad o en el h ipotálam o anterior (fig. 1.3-1). Para m anten er u na tem peratura estable, el centro termorregulador regula la producción de calor (termogénesis) generada fundam entalm en­ te por la actividad m etabólica de los m úsculos y el hígado y la pérdida del m ism o (term ólisis) lograda mediante la sudoración, pérdidas a través de la piel, ventilación pulmonar, etc. La in form ación de la tem peratura corporal se registra continuam ente a través de term orreceptores externos localizados en la piel y term orrecep tores in tern os. La in fo rm a ció n llega al centro termorregulador que, en función de estos estím ulos, pon e en m archa los m ecanism os de generación o de pérdida de calor. En in d iv id u o s ad u ltos san o s la tem p era­ tura corporal norm al m edida en la bo ca es de 3 6 ,8 ± 0 ,4 °C , co n niveles m ín im o s sobre las 6 . 0 0 horas y máxim os sobre las 16-18.00 horas. La variación dium a fisiológica de la temperatura

Consecuencias de la fiebre Hipertermia 21

21

es de unos 0 ,5 °C y en algunas personas puede ser de hasta 1 °C ’. Si la m edición de la tempera­ tura se hace en el recto, a las cifras anteriormente indicadas hay que añadir 0,6 ®C (3 7 ,4 ± 0 ,4 °C) y si se realiza en la axila habrá que restar 0 ,4 °C (3 6 ,4 ± 0 ,4 °C ). La m edición en el recto, el tím ­ pano o el esófago inferior refleja m ucho m ejor la tem peratura corporal central pero presenta, obviamente, más dificultades técnicas. Debemos tener en cuenta que la capacidad de respuesta térm ica varía de unas personas a otras. En este sentido es preciso m en cio n ar qu e los ancianos tienen m enos capacidad de aumentar su tem peratura corporal qu e lo s jóvenes. Así, una temperatura de 3 7 ,5 ®C en una persona de 85 años puede ser anorm al y asociarse a procesos potencialm ente graves.

F IS IO P A T O L O G ÍA DE L A F IE B R E D enom inam os fiebre al aum ento de ¡a temperatura corporal directamente condicionado por la «activación» del centro termorregulador. Este concepto es im por­ tante a la hora de diferenciar la fiebre de la hiper­ term ia, donde el aum ento de tem peratura está producido por causas ajenas a la acción del centro termorregulador (v. más adelante «Hipertermia»). Las sustancias que pueden actuar sobre el cen tro term o rreg u lad o r g en eran d o fie b re se

' E n la s m u jeres e n edad fértil, e n la seg u n d a m itad d el c ic lo la tem p eratu ra se eleva 0 ,5 ' C. D e fo rm a fisiológica, la te m p e ratu ra ta m b ié n se eleva d espu és d e la s com idas.

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

17

S E C C IO N 1 G e n e ra lid a d e s

FIGURA 1.3-1 El centro termorregulaclor «termostato» corporal se localiza en el hipotálamo anterior

d en om in an pirógenos. Los pirógenos pueden ser de origen externo o interno.

Pirógenos exógenos Son sustandas ajenas ai oi^anismo y generalmen­ te producidas por m iaoorganism os (bacterias o virus) que tienen la capacidad de aaivar directa­ m ente el centro termorregulador. Entre ellas las m ás conocidas son las endotoxinas, producidas por las bacterias Gram negativas y, en m enor m e­ dida, por las baaerias Gram positivas (v. cap. 2.2).

Pirógenos endógenos 18

Se trata de proteínas producidas por células del propio organism o, que pertenecen a la fam ilia de las citocinas. Las citocinas son pequeñas pro­ teínas producidas por m uchos tipos de células que intervienen en la regulación de los procesos inflam atorios (v. cap. 1.2). Entre las células con mayor capacidad para generar citocinas destacan los linfocitos, los leucocitos polimorfonucleares y los m onocitos. Algunas de estas citocinas tie­ nen capacidad pirógena y son las denom inadas

CU ADR O 1 .3 -1

Certtro termortegulador hlpotalámlco

citocin as pirógenas. Entre ellas destacam os: la interleucina 1 (IL-1), la interleucina 6 (IL- 6 ) y el factor de necrosis tum oral (TNF). Las in feccion es producidas p o r la m ayoría de los m icroorganism os (virus, bacterias, h o n ­ gos, protozoos) generalm ente generan fiebre al activar los m ecan ism os de la in flam ació n y la producción de citocinas pirógenas por parte de leucocitos y linfocitos. Sin embaído, la liberación de este tip o de citocinas no es exclusiva de los procesos infecciosos. También pueden producirse en procesos inflam atorios no infecciosos com o vasculitis, panaeatitis, infartos tisulares, tumores m alignos, traum atism os graves, reacciones de hipersensibilidad, etc. (cuadro 1.3-1).

Eievación del term ostato liipotalám ico por pirógenos Tanto los pirógenos exógenos com o los endóge­ nos actúan sobre el hipotálam o anterior al gene­ rar un aumento significativo en la síntesis de IL-6 . Esta interleucina n o puede atravesar la barrera hem atoencefálica, pero promueve la síntesis de

Causas de la fiebre

• Infecciones (virus, bacterias, hongos, protozoos) • Fiebre de origen tum oral: ' Leucemia aguda o crónica • LInfoma > Metástasis • Cáncer de riñón • Cáncer de colon • Hepatocarcinoma • Cáncer de páncreas Sarcoma • Procesos inm unológicos: Pollmialgla reumática ■ Artritis reumatolde

• Enfermedad Inflamatoria Intestinal • Lupus eritematoso sistémico • Vasculitis • Enfermedad de Still del adulto Fiebre inducida por fárm acos Miscelánea: > Fiebre facticia (simulada) » Enfermedad tromboembólica • Sarcoldosis

C A P I T U L O 1 .3 F is io p a to lo g ía d e la fie b re

Centro termorregulador hipotalámico

PGEj

Inflamación Órgano vascular de la lámina temiinal

Necrosis

Q Tumores

prostaglandina E2 (PG Ej) en células cercanas al centro termorregulador. La PGEj, sí tiene capa­ cidad de atravesar la barrera hem atoencefálica, difunde librem ente por el cerebro y actúa sobre el centro term orregulador aum entando el nivel del term ostato (fig. 1.3-2).

• •

•

FAS E S D EL P R O C E S O F E B R IL En el desarrollo del proceso febril podem os dife­ renciar varias fases que exponemos a continuación.

FIG URA 1.3-2 Los pirógenos actúan sobre el hipotálamo anterior al generar un aumento significativo en la síntesis de IL-6. Esta interleucina no puede atravesar la barrera fiematoencefáiica, pero promueve la síntesis de prostaglanúina E2 (PGE 2) en células cercanas al centro termorregulador activándolo.

Aumento de la actividad m etabólica corporal que genera calor. Vasoconstricción de vasos periféricos que dis­ minuye las pérdidas de calor a través de la piel (palidez cutánea). D ism in u ció n de la su p erficie co rp o ral en contacto con el aire para dism inuir las pérdi­ das p o r conducción y convección (posición corporal en ovillo o fetal).

Fase de estado Fase de inicio Al com enzar el proceso febril la tem peratura de aju ste del «term ostato» h ip o talám ico se eleva, y puede llegar a su bir de 1 a 2 °C resp ecto a la basal. C om o ya h em o s visto, la causa m ás frecuente de esta elevación es la acción directa “O G o indirecta sobre el centro term orregulador de 3 los pirógenos. Esta m odificación al alza del term ostato hi­ u potalám ico pon e en m archa diversos m ecanis­ .a m os para elevar la tem peratura corporal. Es la d en om in ad a fase de in ic io donde predom ina la generación de calor corporal (term ogénesis) y la red ucción de pérdidas externas. Entre los 'S, m ecanism os activados destacan (fig. 1.3-3):

I

o

u. ■g

•

Contracción muscular (escalofríos y tiritona por contracción de la musculatura estriada y «piel de gallina» por contracción de los mús­ culos piloerectores).

Una vez alcanzada la nueva temperatura fijada por el termostato hipotalámico, se establece im nuevo estado de equilibrio entre pérdidas y ganancias de calor muy similar al normal pero con una tempe­ ratura corporal mayor. Es la llamada fase de estado. En eUa el individuo permanece en situación estable aunque con una temperatura corporal superior a la habitual. Clínicamente se caracteriza por: • • •

Rubicundez facial y corporal (enrojecim iento de la cara y el cuerpo). Piel caliente y húmeda. Taquicardia y taquipnea.

Fase de iisis Cuando finaliza la causa del proceso febril (desa­ parición de los pirógenos), o si se han administra­ do fármacos antipiréticos, el termostato hipotalá­ m ico desciende de nuevo a su temperatura basal y se ponen en marcha m ecanism os para bajar la

19

S E C C IO N 1 G e n e ra lid a d e s

Temperatura de la piel

suprarrenal

20

Aumento de la actividad metaiñlica

Liberación de adrenalina

sudoríparas

Taquipnea

Transpiración

de la piel

Constricción o dilatación de los vasos sanguíneos

esquelética

EscaloWos tiritona

Movimiento

FIGURA 1.3-3 Sistemas ele control de termogénesis y termólisis por el centro regulador tiipotalámioo. El aumento ele la activiúael metabólica genera calor, y se consigue principalmente por la acción de las hormonas tiroideas y de las catecolaminas. El aumento de la frecuencia respiratoria (taquipnea) y la transpiración (sudor) faoiiitan la disipación del calor La vasoconstricción de los vasos periféricos elisminuye ias pérdidas de calor, mientras que su vasodilatación tiene el efecto contrario. La actividael muscular (tiritona, escalofríos) o ios movimientos voluntarios aumentan la temperatura corporai.

temperatura (term ólisis). Es la denom inada fase de lisis, que se caracteriza por: •

• •

•

V asod ilatación periférica para favorecer la pérdida de calor de la sangre a través de la piel. Sudoración profusa (porcada 1,7 m i de sudor se pierde 1 kcal). Aumento de la superficie corporal en con taao co n el aire para aum entar las pérdidas por cond ucción y convección (brazos y piernas extendidas, torso estirado). D ism inución de la actividad m etabólica h e­ pática y m uscular

F Á R M A C O S A N T IP IR É T IC O S . M E C A N IS M O S DE A C C IÓ N C om o se ha co m en tad o en el apartado an te­ rior, la sín tesis de P G Ej en zo n as cercanas al hipotálam o es la responsable de la elevación del

term ostato h ipotalám ico y, en definitiva, de la producción de la fiebre. Por tanto, la inhibición de la síntesis de prostaglandinas impedirá la pro­ ducción de PGEj y, secundariamente, la activación del centro term orregulador y la producción de fiebre. Éste es el m ecanism o de acción de la gran mayoría de los fármacos antipiréticos. La síntesis de prostaglandinas es consecuencia de la acción de una enzim a denom inada ciclooxigenasa (COX) sobre el ácido araquidónico (un producto derivado de los fosfolípidos de la m em ­ brana por la acción de otra enzim a denom inada fosfolipasa A 2). En la figura 1.3-4 se representa esquemáticam ente el proceso. Los fárm aco s a n tip iré tico s s o n p o ten tes inhibidores de la COX, p o r lo que bloquearán globalm ente la síntesis de prostaglandinas. Hay que tener en cuenta, sin em bargo, que la fam ilia de las prostaglandinas está im plicada en m últiples procesos (inflam ación, agregación

C A P I T U L O 1 .3 F is io p a to lo g ía d e la fie b re

r* Inhibición por corticoides

Fosfolípidos de m em brana

H Fosfolipasa Aj

Ácido araquidónico

Inhibición por AIN ESyAAS

----------------- 1 COX (Ciclooxigenasa)

Lipooxigenasa

r Prostaglandinas

Tromboxanos

r Leucotrienos

F IG U R A 1 .3 -4 Mecanismo de acción ele los corticoicles y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los corticoicles infiiben la acción de la fosfolipasa mientras que los AINE actúan sobre ia ciclooxigenasa (COX). Am bos disminuyen ia producción de prostaglandinas.

plaquetaria, etc.) y que la inhibición de su síntesis va a conllevar e fe a o s a nivel sistém ico, algunos de ellos beneficiosos (acción antiinflam atoria y antipirética) y otros deletéreos (dism inución del filtrado glomerular, alteración de la agregación de las plaquetas con tendencia a las hemorragias, etc.). Los fermacos antipiréticos más utilizados son: •

“O • G 3

Iu .a •

'S, o

u. ■g

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), com o la aspirina, el ibuprofeno, la indometacina, el d iclofen aco, etc. Todos ellos son potentes inhibidores de la COX. El paracetamol, aunque tam bién es un in h i­ bidor de la COX, sólo actúa en el sistema ner­ vioso central, por lo que carece de los efeao s antiinflam atorios sistém icos que poseen el resto de los AINE. Los corticoides (esteroides), además de otras acciones, son tam bién fermacos antipiréticos. Actúan a dos niveles: ) Inhiben la fosfolipasa Aj (enzim a im pli­ cada en la síntesis de ácido araquidónico a partir de los fosfolípidos de membrana). ) In hib en directamente la síntesis de citocinas pirógenas p o r parte de las células implicadas en el proceso inflamatorio.

C O N S E C U E N C IA S DE L A F IE B R E La fiebre produce un im portante aumento de las dem andas de oxígeno. Por cada grado de tem ­ peratura por encim a de 3 7 °C , el consum o de oxígeno aumenta un 13% (debido fundamental­ m ente al increm ento de la actividad m etabólica hepática y muscular). Este aumento del consumo de oxígeno puede ser perjudicial en enfermos con insuficiencia cardíaca o respiratoria. En este tipo de pacientes es conveniente, por tanto, intentar m antener la temperatura normal. Aunque no está totalm ente demostrado, pa­ rece que la fiebre puede favorecer la recuperación de los procesos infecciosos al dificultar la m ulti­ plicación de los gérmenes patógenos y potenciar el sistem a inm unológico. En sentido contrario, tam poco se ha dem ostrado que el tratam iento de la fiebre altere o dificulte la curación de un proceso infeccioso.

H IP E R T E R M IA En la hipertermia, al igual que en la fiebre existe un aum ento de la temperatura corporal. Sin em ­ baído, en los casos de hiperterm ia el termostato hipotalám ico m antiene su punto de ajuste nor­ m al y su capacidad de termólisis. El aum ento de temperatura se produce porque el organism o es

21

S E C C IO N 1 G e n e ra lid a d e s incapaz de eliminar todo el calor generado. Entre las causas de hipertermia podem os destacar: •

•

22

Actividades físicas extrem as en las que el ca­ lor generado por la actividad muscular supera la capacidad del organism o para m antener la temperatura norm al (p. ej., a l finalizar una maratón, la temperatura corporal de algunos co­ rredores puede llegar a ser de 3 9 -4 0 °C). G o lp e de calor. Se produce en individuos som etidos a temperaturas am bientales extre­ m as durante largos períodos de tiem po y en los que se excede la capacidad del organismo para disipar calor

•

Enferm edades en d o crin as en las que exis­ te un aum ento considerable de la actividad m etabólica interna (p. ej., hipertiroidism o: exceso de horm onas tiroideas; v. cap. 11.3).

Los fárm acos antipiréticos no sirven para tratar los casos de hiperterm ia ya que en ellos n o está im plicada la acción de la PGE 2 sobre el cen­ tro termorregulador. En estos casos es preciso el enfriam iento corporal con m edidas físicas (poner al paciente en un am biente fresco, cu­ brir co n m antas m ojadas frías) y procurar una adecuada hidratación (oral o m ediante fluidos intravenosos).

CAPITULO 1.4

Bases fisiopatologicas del dolor J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

Introducción 23 Bases anatomofisiológicas de la transmisión del dolor

Clasificación del dolor 25 Tratamiento del dolor 25 23

IN T R O D U C C IO N La definición m ás am pliam ente aceptada del dolor ¡o define como una experiencia sensitiva y em ocional desagradable que puede o no asociarse con una lesión tisular (International A ssociation fo r the Study o f Pain [lASP]). Esta d efin ició n im p lica varias consideraciones: •

•

En el d o lo r se integran dos com ponen tes, u n o p u ra m en te sen sitiv o (n o c ic e p tiv o ), sim ilar en todos los individuos, y otro sub­ jetivo, m od ulado p or la respuesta afectiva particular que presenta cada individuo. Así, p o r ejem plo, m uchos atletas sufren graves frarturas y apenas se qu ejan de dolor y, por el contrario, m ín im as lesiones, com o p u e­ de ser la venopunción para la extracción de sangre, son m uy m al toleradas por algunas personas. El d o lo r n o está necesariam ente vinculado a la existencia de u na lesión tisular dem os­ trable y puede constituir por sí m ism o una enfermedad. Tal es el caso de la fibromialgia, el dolor del m iem bro fantasma, algunos típos de cefaleas, etc.

B A S E S A N A T O M O F IS IO L Ó G IC A S DE L A T R A N S M IS IÓ N D E L D O LO R Transducción y transm isión del dolor La piel y la mayoría de los tejidos y óiganos del cuer­ po poseen receptores para el dolor (nociceptores). © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Los tipos de estímulos que pueden activarlos son de varios tipos: • • •

M ecánicos (distensión de una viscera, trau­ m atism o o punción cutánea, etc.). Térm icos (quemaduras). Q uím icos. Entre los estím ulos quím icos que desencadenan dolor se incluyen m uchas de las sustancias que actúan com o mediadores de la in flam ación (prostaglandinas, leucotrienos, etc.) y productos derivados de las células lesionadas (potasio, hidrogeniones). Esto im plica que en los tejid os que sufren un proceso inflam atorio van a activarse los nociceptores y a provocar d olor

A través de u n proceso denom inado transducd ón, el estímulo nociceptivo se transforma en un impulso nervioso que se transmite a través de los nervios por dos tipos de fibras: A- 8 y C. Las fibras A- 8 están m ielinizadas (es decir, rodeadas de m ielin a) (fig. 1 .4 -1 ), tien en una conducción rápida y están implicadas en la trans­ m isión del dolor agudo. Las fibras C no tienen mielina, su conducción es lenta y se relacionan co n la transm isión del dolor crónico. La señal de los nociceptores se transmite por los nervios periféricos aferentes que se dirigen a la m édula espinal (o por los pares aan eales, sobre todo el V par o trigémino, en el caso de la cabeza) (v. cap. 12.5). Los estím ulos nociceptivos (d olo­ rosos) generados en las visceras intemas discurren

23

S E C C IO N 1 G e n e ra lid a d e s Neurona

Fibra nerviosa (axón)

Vaina de mielina

)

FIG URA 1.4-1 El dolor agudo se transmite a través de fibras que contienen mielina y transmiten el estímulo doloroso de forma rápida.

0

a través de las fibras simpáticas y parasimpáticas del sistema nervioso autónom o. Las fibras que ingresan en la médula espinal forman parte de las raíces posteriores y transmiten el impulso doloroso a las neuronas de las astas pos­

teriores (v. cap. 12.1). Desde allí la mayoría de las fibras se decusan, y a través de la vía espinotalámica, los impulsos llegan al tálam o y posteriormente a la corteza cerebral y a otras regiones donde los im ­ pulsos nerviosos se integran y modulan (fig. 1.4-2).

Corteza

24 Tálamo

Asta posterior

FIGURA 1.4-2 Transmisión del estimulo doloroso. Tras la estimulación de los nociceptores se genera un impulso nervioso que se transmite por fibras nerviosas. Éstas ingresan en la médula espinal y ascienden a través de la vía espinotalámioa hasta el tálamo y la corteza cerebral. A llí el estimulo doloroso se integra y se modula.

Via espinotalámica

Nociceptor

C A P IT U L O 1.4 B a s e s f i s io p a t o ló g ic a s del d o lo r

M odulación del dolor Aunque com o ya hem os com entado, el umbral para la estim ulación de los receptores nociceptivos sea teó ricam en te el m ism o en tod os los individuos, la sensación dolorosa que se percibe es variable. Esto se debe a la intervención de com ­ p lejos m ecanism os m oduladores en m últiples niveles. Así, en la médula espinal y en el sistema ner­ vioso central existen intemeuronas ricas en opioides endógenos (endorfinas) que se liberan cuando son estimuladas y pueden bloquear parcialmente la neurotransmisión de la señal dolorosa. Los m ecanism os de m od u lación del dolor son m uy com plejos, intervienen m últiples sus­ tancias quím icas y constituyen la base del de­ sarrollo de m uchas m odalidades terapéuticas actuales.

C L A S IF IC A C IÓ N D EL D O LO R Según su origen Según el origen del estím u lo d olo ro so se dis­ tinguen dos tipos de dolor: el nociceptivo y el dolor neuropático. •

“O G

3

Iu .a

'S, o

u. ■g

D o lo r n od cep tiv o. Es el desencadenado por la activación directa de los receptores d olo­ rosos (nociceptores) en sus distintas locali­ zaciones. Dependiendo de los nociceptores estimulados, se diferencian dolor som ático y dolor visceral: ) Dolor somático: se desencadena tras la es­ tim u lació n de nociceptores localizados en la piel, tejido conjuntivo, aparato loco­ motor, pleura, pericardio y determinadas zo n a s de la duram adre. Los im p u lsos nerviosos discurren por los nervios peri­ féricos. El dolor som ático tiene tm a loca­ lización precisa, es continuo y aum enta su intensidad al ejercer presión o con la movilización de las estructuras lesionadas. ) D olor visceral: se desencadena tras la es­ tim ulación de nociceptores ubicados en las visceras (p. ej., hígado, riñón), en las cápsulas que las recubren o en la pared de los vasos. Los impulsos nerviosos dis­ curren por los nervios vegetativos simpá­ ticos y parasim páticos. El dolor visceral puede ser continuo o intermitente, tiene una localización m enos precisa que el so­ m ático y puede acompañarse de síntomas vegetativos com o sudoración, vóm itos, frialdad cutánea, etc. En ocasio n es, su localización cutánea no se corresponde

•

co n la lo calización de la viscera que lo provoca; en este caso se denom ina dolor referido (p. ej., en la angina de pecho o en el infarto agudo de miocardio, el dolor puede localizarse en la región precordial, pero tam bién en otras zonas: hom bros, cuello o extremidades superiores). D o lo r n eu ro p á tico . Es consecuencia de la lesión del sistem a nervioso, b ien a nivel de los nociceptores, de los nervios periféricos o d el p ro p io sistem a n erv io so cen tral. Se trata de un dolor intenso que se acom paña de horm igueos (parestesias) o sensaciones desagradables (disestesias) y que se localiza en la región de inervación correspondiente al nervio dañado (m etám era).

Según la duración D e acuerdo co n la duración del dolor, se dis­ tinguen dos tipos de dolor: •

•

D o lo r agudo. Se genera por tm a lesión tisular aguda y su intensidad y duración están rela­ cionadas con la evolución clínica de la lesión. En los casos de dolor severo se puede asociar a sín to m as vegetativos co m o sudoración , m areo, etc., aunque el d o lo r sea de origen som ático (p. ej., fractura ósea). Es un dolor «útil» que inform a de que algo funciona mal y habitualm ente genera ansiedad. D o lo r cró n ico . Se puede vincular a enferm e­ dades a ó n ica s (p. ej., cáncer m etastásico) y a veces se prolonga a pesar de la curación de la enfermedad que lo produjo (p. ej., neuralgia tras herpes zóster). Tam bién es posible, como ya se ha com entado, que el dolor no se rela­ cione con ninguna lesión tisular objetivable (p. ej., fibrom ialgia). En con traposición al dolor agudo, se trata de un dolor «inútil» que suele llevar asociado un com ponente depresi­ vo por la lim itación en la calidad de vida que supone. Esto obliga en muchas ocasiones a un tratam iento multifactorial.

T R A T A M IE N T O D EL D O LO R En el tratamiento del dolor siempre están implica­ dos dos procesos. En primer lugar, es importante investigar y descu brir la causa d el d o lo r para realizar un tratam ien to etio ló g ico , esto es, de la causa prim aria (p. ej., en el d o lo r asociado al in farto agudo de m io card io puede ser m ás eficaz la ad m in istración de vasodilatadores o de técnicas de revascularización com o la angioplastia que elim inan la isquem ia tisular, que el

25

S E C C IO N 1 G e n e ra lid a d e s

26

em p leo de an alg ésicos) (v. cap. 6 .3 ). Lo m is­ m o podría decirse del dolor relacionado con la patología dental. En segundo lugar, está el tratam iento pura­ m ente sintomático y es en el que nos centraremos en este apartado. El tratam iento del dolor agudo, sobre tod o si es m uy intenso, com o por ejem plo el dolor des­ pués de una intervención quirúrgica, casi siempre precisa la administración de analgésicos potentes por vía parenteral (intramuscular o intravenosa) o vía epidural (adm inistración directa del analgé­ sico en el espacio epidural de la médula espinal) (v. fig. 1 2 .6 -1 ). Para el tratam iento am bulatorio del dolor, generalmente se sigue el tratamiento es­ calonado propuesto por la Oi^anización Mimdial de la Salud (fig. 1.4-3). El tratam ien to d e l d olor crónico precisa que ju n to a lo s a n a lg é sic o s h a b itu a le s (A IN E y opiáceos) se adm inistren tam bién fárm acos que m odulan la sensación de d o lo r o a a ú a n sobre el co m p o n e n te de d ep resió n qu e su ele estar asociado. Entre los fárm acos coadyuvantes es­ tán incluidos algunos fórmacos anticonvulsivos (carbam azepina, gabapentina), antidepresivos tricíclicos (am itriptilina) o ansiolíticos (benzodiazepinas). Estos fárm acos suponen un co m ­ plem ento al tratam iento analgésico pero nunca deben sustituirlo.

3“ escalón Opiáceo mayor AINEs coadyuvantes

2? escalón Opiáceo menor AINE± coadyuvantes 1* escalón

AINE± coadyuvantes

FIG URA 1.4-3 Tratamiento escalonado del dolor. El prim er escalón de tratamiento lo constituyen los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) cuyo prototipo es ia aspirina. El segundo escalón es la combinación ele AINE con dosis bajas de opiáceos menores (p. ej., codeina, tramadol). En el tercer escalón se administran los opiáceos mayores, como la morfina, que se reserva para los doiores de gran intensidacl. En cualquiera de los tres escalones pueden asociarse fánnacos coadyuvantes para aumentar la efectividad analgésica (v. texto).

Por último, en situaciones rebeldes se pueden utilizar técnicas específicas de bloqueo neuronal efectuadas por unidades especializadas (unidades de dolor).

CAPITULO 1.5

Fisiopatología del edema J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

Introducción 27 Fisiopatología de la formación del edema (hemodinámica capilar)

Mecanismos de formación del edema 28 27

IN T R O D U C C IO N Podemos definir edem a como un aumento de volumen palpable (esto es, que d ^ afóv ea o marca) en cualquier parte del cuerpo debido a una acumulación de liquido en el espacio intersticial (espacio situado entre ¡as células) (fig. 1.5-1). En este capítulo nos centraremos fundam en­ talm ente en las causas de edem a generalizado. Los edemas localizados casi siempre están rela­ cionados con patología obstructiva venosa, lin ­ fática o con procesos inflam atorios locales com o infecciones o reacciones alérgicas. Las causas m ás frecuentes de edem a genera­ lizado son la insuficiencia cardíaca, el síndrome nefirótico y la cirrosis hepática (v. caps. 6.2, 7 .4 y 10.4, respectivamente).

F IS IO P A T O L O G ÍA DE L A F O R M A C IÓ N D EL E D E M A (H E M O D IN Á M IC A C A P IL A R ) El intercam bio de líquidos entre los vasos san­ guíneos y el in tersticio está d eterm in ad o por la p erm eabilid ad del vaso (en d o telio capilar) y las presiones hidrostática y o n cótica de cada com partim iento. En un capilar la presión hidrostática favorece el paso de líq u id o al intersticio, m ientras que la presión o n cótica (presión de «retención» de agua generada por las proteínas) actúa en sentido contrario. En e ste p u n to es p re c iso a cla ra r q u e la presión h id rostática en lo s capilares depende © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

fundam entalm ente del volum en de sangre b o m ­ beado por el corazón en cada contracción trans­ m itida a través del sistem a arterial y la presión o n c ó tica vendrá d eterm in ad a p o r la co n ce n ­ tración de proteínas, fundam entalm ente por la concentración de albúmina. La relación entre estos parámetros se expresa m ediante la siguiente fórmula: Filtración neta de plasma = Pe x S X (A presión h id ro stática-A presión oncótica) donde; Pe = perm eabilidad capilar; S = superficie disponible para el intercam bio de líquidos; A presión h idrostática = d iferen cia en tre la presión hidrostática del capilar co n respecto al intersticio; A presión on cótica = diferencia entre la pre­ sión oncótica del capilar co n respecto al inters­ ticio. Com o ejemplo veamos lo que ocurre en los capi­ lares del músculo esquelético (fig. 1.5-2): Pc.S es prácticam ente igual a l - , la presión h i­ drostática en el cap ilar es d e 1 7 ,3 m m H g y en el intersticio, de - 3 mmHg, por lo qu e A presión h i­ drostática es de 20,3 mmHg. La presión oncólñca en el capilar es de 2 8 mmHg y en el intersticio, de 8 mmHg, por lo que A presión oncótica es de - 2 0 mmHg. C uando aplicam os la fó rm u la an teriorm en te descrita, el g rad ien te d e filtra ció n n eta h a c ia el intersticio es d e +0,3 mmHg, por lo qu e existe una

27

S E C C IO N 1 G e n e ra lid a d e s

FIGURA 1.5-1 Edema en una extremidad inferior. En ia figura A se observa un aumento difuso de su voiumen. En ia figura B se aprecia ia fóvea o marca que lia dejado ia presión de un dedo sobre ia extremidad edematosa.

28

tendencia al paso d e líquido desde los capilares hacia el intersticio. Esta filtración neta se com pen sa en condiciones norm ales m ediante el drenaje linfático desde el intersticio h acia el sistem a venoso, lo que im pide el desarrollo de edema''.

M E C A N IS M O S DE F O R M A C IO N DEL E D E M A Basándonos en la fisio lo g ía anteriorm ente es­ tudiada, las causas m ás im portantes de edem a estarán provocadas p o r los siguientes m ecanis­ m os (cuadro 1.5-1).

1

intersticio Vaso Unlático

FIG URA 1.5-2 Esquema de ia hemodinámioa capiiar en ei múscuio esquelético. La presión iiidrostática en ei capiiar es de 17,3 mmHg y en ei intersticio, de - 3 mmHg, por io que ia diferencia de presión hidrostática es de -i-20,3 mmHg; ia presión oncótica en ei capiiar es de — 28 mmHg y en ei intersticio, ele - 8 mmHg, por lo que la diferencia de presión oncótica es de - 2 0 mmHg. El gradiente de filtración neta hacia ei intersticio es de -1-0,3 mmHg, por lo que existe una tendencia hacia el paso de liquido desde los capilares hacia ei intersticio que se compensa mediante ei drenaje linfático.

Presión hidrostática . 3 intersticial ^

+ 20,3

-8

*

fiP O

+0.3

t Presión hidrostática + 1 7 3 capiiar

Presión oncótica v capilar -28

\

y Capilar

Filtración neta = Pe x S x (iPH -APO ) P c= Permeabilidad capilar S = Superficie PH £ Presión hidrostática PO = Presión oncótica (presiones en mmHg)

' E n situ ació n n o rm al, e n la m ayoría d e lo s órganos existe u n a ten d en cia a la filtración n e ta d e líq u id o h a d a e l espacio intersticial. S in em baíd o , n o se p ro d u ce e d em a h asta que el flu jo n e to h a d a e l in te is tid o supera lo s -i-15 m m H g. H asta ese p u n to el sistem a lin fític o con sigu e com p en sar ese flu jo veh icu lizan d o d e n u evo el p lasm a a l sistem a v enoso.

C A P IT U L O 1.5 F is io p a to lo g ía de l ede m a

CUADR O 1 .5 -1 Causas más frecuentes de edem a según su m ecanism o de producción Aumento de la presión hidrostática Reducción de la sín tesis de albúmina capilar • Enfermedad hepática Aumento del volumen plasmático • Insuficiencia cardíaca, cor pulmonale • Síndrome nefrítico • Fármacos: corticoides, estrógenos • Cirrosis hepática (estadios iniciales) • Embarazo: estado premenstrual

Obstrucción venosa

• Mainutrición, malabsorción

Aumento de la permeabilidad capilar • • • • • •

Quemaduras Traumatismos Síndrome del distrés respiratorio del adulto Inflamación, sepsis Reacciones alérgicas Diabetes mellitus

• Hipertensión pulmonar • Enfermedad tromboembólica venosa • Obstrucción venosa local

Obstrucción linfática

Hipoalbuminemia

• Mastectomía con ligadura de linfáticos • Adenopatías asociadas a procesos malignos

Pérdida de proteínas (albúmina) • Síndrome nefrótico • Enteropatía pierde-proteínas

A um ento de la presión hidrostática capilar

Dism inución de ia aibúm ina plasm ática (hipoaibum inem ia)

A unqu e la p re sió n h id ro stá tic a ca p ila r está d irectam en te relacio n ad a co n la co n tracció n cardíaca, es relativam ente independiente de las variaciones de la tensión arterial. Ello se debe a la existencia de sistem as de regulación interna vascular, relacionados co n el to n o del esfínter precapilar Así, en caso de elevación de la tensión arterial aum enta el to n o del esfínter precapilar, por lo que la presión hidrostática en el capilar se m antiene estable. Sin embaído, no están tan bien regulados los aumentos de la resistencia venosa tras los capilares. U n aum ento de la presión ve­ nosa se traduce en un increm ento retrógrado de “O la presión hidrostática capilar que favorecerá el G 3 desarrollo del edema (fig. 1.5-3). Esto sucede en dos situaciones;

Ya hem os com entado que, dentro de las proteínas plasmáticas, la albúm ina es la principal responsa­ ble de la presión oncótica capilar. La disminución de la albúm ina plasm ática (hipoalbum inem ia) va a generar p o r tan to u na d ism in u ción de la presión oncótica endocapilar y, en consecuencia, para una m ism a presión hidrostática, una mayor tendencia al paso de plasm a del espacio capilar al intersticial (fig. 1.5-4). La a lb ú m in a puede estar d ism in u id a p or reducción de la ingesta proteica (m alnutrición), por pérdidas renales (com o sucede en el síndrome nefrótico) o por dism inución de su síntesis hepá­ tica (com o ocurre en la cirrosis hepática). Estas enfermedades se estudian en otros capítulos.

.a

A um ento de ia perm eabilidad capilar

Iu

•

'S, o

u. ■g

•

C uando se produce un au m en to del volu­ m en sangu íneo circu lan te y/o u n a estasis (e s ta n c a m ie n to ) v e n o sa retró g rad a; p o r e je m p lo , en la in su ficien cia ren al o en la insuficiencia cardíaca (v. caps. 6 .2 y 7 .3 , res­ pectivam ente). Cuando existe obstrucción o dificultad para el flujo venoso h ad a el corazón, com o ocurre en las trom bosis venosas o en la cirrosis hepática (v. cap. 10.4).

En condiciones norm ales los capilares dejan pa­ sar librem ente agua y sales a través de las fenestraciones de su endotelio; sin embargo, son im ­ permeables al paso de las proteínas plasmáticas (albúm ina) debido a su alto peso molecular. En los casos de lesión capilar, las fenestraciones se alteran perm itiendo el paso de proteínas al es­ pacio in tersticial y, p o r tan to, aum entando su

29

S E C C IO N 1 G e n e ra lid a d e s

Irrtersticici Vaso linfático

Presión hidrostática - 3 intersticial |

FIG URA 1.5-3 Esquema hipotético de la hemodinámica capilar en situaciones de estasis venosa. El incremento de la presión hidrostática capilar por estasis venosa provoca el paso de líquido al espacio intersticial y ia formación de edema. {Nota: ei drenaje linfático consigue compensar la filtración neta de plasma al intersticio fiasta +15 mmHg).

T

Presión hidfDstática capilar

-1- 36,3

APH

Presión . oncótica ■** intersliciai

Presión oncótica capilar -2 8

\ fiP O

+ 16,3

- 2 i'

L_ Capilar

Filtración neta = Pe x S x (ARH-APO) Pe = Permeabilidad capilar S = Superficie PH = Presión fiidrostática PO = Presión oncótica (presiones en mmHg)

intersticio

30

Vaso linfático

Presión hidnDslática - 3 intersticiai |

FIG URA 1.5-4 Esquema fiipotético de hemodinámica capilar en situaciones de filpoaibuminemia. El descenso de ia presión oncótica capilar por la disminución de proteínas plasmáticas provoca el paso de líquido al espacio intersticiai con formación de edema. {Nota: ei drenaje linfático consigue compensar la filtración neta de plasma al intersticio fiasta -1- 1 5 mmHg).

Y

Presión hidnistática capilar + 17,3

Presión -8 oncótica » intersticiai T

Presión oncctica capilar -1 0

APO

-iA final

(flfiación iieta'i

J Capiiar

presión oncótica habitualm ente baja. Este hecho puede acontecer en diversas circunstancias: •

+20,3

Quem aduras: en ellas se produce una im por­ tante liberación de histam ina y de radicales lib res qu e lesio n an las paredes vasculares aumentando su permeabilidad.

Filtración neta = Pe x S x (APH-APO) Pe = Permeabilidad capilar S = Supertlcle PH = Presión hidrostática PO = Presión oncólica (presiones en mmHg)

Síndrom e del distrés respiratorio del adul­ to : la liberación masiva de citocinas com o la interleu cina 1 o fa a o r de necrosis tum oral (TNF), observadas en situaciones de neum o­ nías graves o sepsis bacteriana (v. cap. 1 .2 ), provoca un au m en to de la p erm eabilid ad cap ilar lo calizad a p referen tem en te en los

C A P IT U L O 1.5 F is io p a to lo g ía de l ede m a

•

vasos pulm onares que condiciona el paso de plasma al interior de los alveolos. D iabetes m ellitus: la hiperglucemia m al con­ trolada provoca glucosilación de proteínas plasmáticas que puede aumentar la perm ea­ bilidad capilar.

O bstrucción linfática La obstrucción linfática es u na causa poco fre­ cuente de edema y se denom ina linfedema. En la mayoría de los casos se debe a procesos tumorales

con disem inación de las células neoplásicas a los ganglios linfáticos (adenopatías), lo que dificulta el flujo linfático norm al. El linfed em a puede observarse tam bién en algunas in fecciones infrecuentes por parásitos (p. ej., filariasis) que ocupan y obstruyen los lin ­ fáticos, o por ligadura voluntaria o involuntaria de éstos en intervenciones quirúi^icas (p. ej., li­ gadura de linfáticos en intervenciones de tumores para evitar su disem inación).

31

“O G

3

Iu .a

'S, o

u. ■g

Página deliberadamente en blanco

SECCION

Introducción a las enfermedades infecciosas

C A P I T U L O 2 .1

Mecanismos de defensa frente a la infección M. Aranda Sánchez, G. García-Casasola y J. Pastrana Delgado

Introducción 34 Mecanismos de defensa inespecíficos o innatos 34 Mecanismos de defensa específicos o adquiridos 37

Resumen de ios mecanismos de defensa contra la infección

38

34

IN T R O D U C C IO N A pesar de los importantes avances en el campo de la m edicina y de que desde hace más de 5 0 años disponemos de fármacos antimicrobianos, las in­ fecciones siguen siendo un importante problema sanitario a nivel m undial independientem ente del grado de desarrollo de los países. Los seres vivos en general y los seres humanos en particular estamos rodeados y colonizados por m icroorganism os potencialm ente patógenos. El desarrollo de una infección clínicamente relevante va a depender de la interacción entre los m iaoorganismos y las defensas del huésped. En la tabla 2.1-1 se señalan de form a esquem ática los diferentes mecanismos que tiene el ser htmiano para defen­ derse contra las infecciones. De forma general, estos mecanismos, que estudiaremos a continuación, se clasifican en inespedficos y espedficos.

M E C A N IS M O S DE D E F E N S A IN E S P E C ÍF IC O S O IN N ATO S Dentro de este grupo se incluyen aquellos m eca­ nism os que actúan sobre cualquier m icroorga­ nism o, independientem ente de si se ha tenido co n tacto previo o no co n éste. Tam bién se les conoce con el nom bre de mecanismos de defensa innatos, porque el ser hum ano dispone de ellos desde qu e nace. Según el n ivel donde actúan pueden clasificarse en externos o internos.

M ecanism os de defensa Inespecíficos extern os (barreras cutaneom ucosas) (fig. 2 .1 - 1 ) Las barreras externas constituyen el primer obs­ táculo que im pide la infección. Son barreras que actúan por medios físicos, químicos o biológicos.

T A B L A 2.1-1 Mecanismos de defensa frente a la infección Inespecíficos

Específicos

Externos

Inlernos

Inmunidad celular

Inmunidad humoral

Barreras cutaneomucosas Integridad morfoiógica integridad funcionai Microbiota regionai

Fagocitosis interferón Compiemento infiamación Fiebre

Linfocitos T

Linfocitos B (anticuerpos)

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

C A P IT U L O 2.1 M e c a n is m o s de d e fe n s a fr e n te a la in fecció n Ácidos grasos

Epidermis

^

Descamación

1 —

Flora intestinal

35

FIG URA 2.1-1 Primeras iíneas de defensa contra ia infección. La piei, cuando está intacta, es impermeabie a ia mayoría ele ios microorganismos. Ei moco y ia superficie epiteiiai que recubre ios orificios dei organismo en contacto con el exterior {tubo digestivo, aparato respiratorio) también impiden el paso de ios microorganismos ai interior.

La epiderm is y el epitelio de revestim iento de las mucosas constituyen im primer obstáculo físico, actuando com o un m uro que im pide la “O G entrada de los agentes infecciosos. En este sentido 3 es im portante tener en cuenta que la superficie cutánea está colonizada p o r m icroorganism os u comensales, fundam entalm ente bacterias (p. ej., .a Staphylococcus aureus). Cuando estas superficies se alteran (p. ej., heridas, quemaduras, punciones o catéteres venosos), los m icroorganismos pueden invadir estructuras m ás profundas y producir 'S, infecciones. Las mucosas de los conductos que comunican o u. algunos órganos con el exterior tienen glándulas productoras de m oco que lim itan la adherencia ■g de los gérmenes; además segregan sustancias quí­ m icas (lisozim a) que dificultan su crecim iento.

I

Por últim o, es im portante señalar el papel de la m icrobiota regional (fisiológica) que existe en algunas localizaciones (boca, intestino, vagina). La in terrelació n qu e se produce entre los m ia o o i^ n is m o s que com ponen esta flora impide que otros gérmenes diferentes puedan producir infecciones. Cualquier circunstancia que a fe a e a la flora norm al (p. ej., uso de antibióticos) puede alterar este equilibrio y favorecer el desarrollo de la infección. En la tabla 2 .1 -2 se indican algunos de los sistemas defensivos externos y las posibles causas de su alteración.

M ecanism os de defensa inespecíficos internos Representan sistemas de defensa innatos que ac­ túan cuando el m iaoorgan ism o ha sobrepasado

S E C C IO N 2 In tro d u c c ió n a la s e n fe r m e d a d e s in fe c c io s a s

T A B L A 2.1 -2 Barreras cutaneomucosas: mecanismos de defensa y factores que predisponen a la infección Barrera

Mecanismo de defensa

Factores predisponentes a ia infección

Cutánea

Capa córnea de la epidermis Descamación Lágrimas: enzimas (llsozima) Cornetes: atrapa partículas Epiglotis: Impide la aspiración digestiva Moco de la mucosa respiratoria Tos Macrófagos alveolares Saliva: enzimas (llsozima) y flora comensal de la boca pH gástrico MIcroblota Intestinal Flujo urinario Esfínteres Secreción prostética (enzimas) Flora comensal y pH vaginal

Heridas Vías de perfusión venosa Sequedad ocular Trastornos de la deglución Alteración de las mucosas (tabaco) Antitusígenos

Ocular Respiratoria

Digestiva

Urinaria Genital

Células responsables de la fagocitosis Macrófago

1

Células NK

Neutrófílo

(Natural killers)

36 Fagocitosis Activación de los linfocrtos T

Citotóxicas

Fagocitosis y eliminación de microorganismos

a FIGURA 2.1-2 Células responsables de la Inmunidad Innata y con capacidad de fagocitosis.

las barreras externas. Los principales m ecanis­ m os de defensa inespecíficos internos son los siguientes:

FAGOCITOSIS Se denom ina fagocitosis al proceso de ingestión de partículas extrañas por parte de células especia­ lizadas (v. cap. 1 .2 ). Las células con capacidad de fagocitosis son los leu cocitos polim orfonucleares neutrófilos, los m aaó fag o s y las células NK {Natural Killer) (fig. 2 .1 -2 ). •

•

Los n eu tró filos contienen en su citoplasm a lisosom as (vesículas) con enzim as que des­ truyen ios microorganismos. Los macTÓfagos tisulares (derivados del pa­ so de m on ocitos sanguíneos a los tejid os),

•

Sequedad bucal Toma de antibióticos Toma de antiácidos Sondaje urinario Toma de antibióticos

además de fagocitar cuerpos extraños, juegan un papel im portante en el procesam iento y presentación de los antígenos a las células del sistema inm unológico, desencadenando la respuesta in m un e (específica). Tam bién son capaces de producir un gran núm ero de sustancias co n im portantes funciones en la defensa contra la infección. Las células N K son im tipo especial de linfodtos, cuya función y comportamiento nada tiene que ver con los linfodtos T o B. Destruyen a las células del huésped que están infeaadas por microorganismos de reproducción intracelular y que, por tanto, no pueden ser alcanzados por los otros sistemas de defensa inespecíficos.

Los n eu tró filo s, lo s m acrófagos y las células NK, a lo largo de decenas de m iles de años, han desarrollado la capacidad de sintetizar recepto­ res específicos frente a diferentes com ponentes m olecu lares de los m icroorganism os. De esta form a pueden reconocer a los agentes infeccio­ sos, unirse a ellos y fagocitarlos. Estos receptores se llam an PRR {pattem recognition receptors) y en los últim os años se han identificado m uchos ti­ pos distintos y sus respectivos ligandos. Los PRR pueden ser secretados y circular de form a libre en el plasm a o form ar parte de las m em branas celulares de los neutrófilos, los macrófagos o las células NK.

INFLAMACIÓN Constituye una respuesta local inespecífica a una agresión de los tejidos (infección, traumatism o.

C A P IT U L O 2.1 M e c a n is m o s de d e fe n s a fr e n te a la in fecció n Recuesta inmunitaria

Humoral Objetivo Producción de anticuerpos por las células plasmáticas

Dirigida a agentes extraños (por ejemplo, vinis que salen de células infectadas para infectar otras)

Celular

Dirigida a destruir a las células infectadas, para evitar que puedan seguir generando nuevos agentes infecciosos También destruye células tumorales

quem aduras, e t c ) y ya se ha estudiado deteni­ dam ente en el capítulo 1.2. Sim ultáneam ente al proceso local, y dependiendo de la intensidad de la inflam ación, se desencadena u na reacción general que aum enta la producción de neutrófilos y m aaófago s por la m édula ósea y la posible producción de fiebre.

SISTEMA DEL COMPLEMENTO Está form ado por un conjunto de proteínas plas­ máticas sintetizadas en el hígado. Estas proteínas se activan por las estructuras químicas de algunos microorganismos (vía alternativa y MBL) o por la acción de anticuerpos (vía clásica) (v. cap. 1 .2 ).

INTERFERONES Los interferones (IFN) son m oléculas de natura­ leza proteica segregadas por las células que están infectadas por virus. Existen varios tipos: IFN-I (a y p) e IFN-II (cí, p, 7 ). Inhiben la replicación viral y activan proteínas que degradan el ácido n u ­ cleico del virus y estim ulan a las células NK para promover la destrucción de las células infectadas.

M E C A N IS M O S DE D E FE N S A E S P E C ÍF IC O S O A D Q U IR ID O S Cuando las defensas inespecíficas no consiguen elim inar un microorganismo, se pone en marcha una respuesta del sistema inm im ológico dirigida espedficam ente contra el agente infectante, para intentar su erradicación. Los m ecanism os de de­ fensa específicos tam bién nos defienden frente a otras situaciones no infecciosas com o la aparición de células cancerosas, o sustancias reconocidas com o extrañas (p. ej., órganos trasplantados). El ser hum ano posee dos tipos de respuesta espetífica; la inm unidad celular y la inmunidad hum oral (fig. 2.1-3).

Inm unidad celular Los responsables d e la inm u n idad celu lar son los lin focitos T. Juegan u n papel fu n d am en tal en aqu ellas in feccion es en las qu e los patógenos son intracelulares (p. ej., tuberculosis). Existen varios tipos de linfocitos T: •

FIEBRE

“O G Se define com o una elevación de la temperatura 3 por encim a de las variaciones diarias normales. En el contexto de las enfermedades infecciosas, la u fiebre se genera por la producción por el propio .a organ ism o, en respuesta a la in flam ació n , de unas m oléculas llamadas pirógenos endógenos (interleucinas, interferón, etc.) o p o r la acción de pirógenos exógenos (m oléculas que form an 'S, parte o son segregadas p or el m icro o rg a n is­ m o in fectan te) (v. cap. 1 .3 ). El aum ento de la o u. temperatura es beneficioso para el control de las infecciones ya que dificulta la m ultiplicación de ■g m uchos m iaoorganism os y, además, estimula la inm unidad específica.

I

FIGURA 2.1-3 Respuesta inmunitaria específica: inmunidad tiumoral e inmunidad celular.

•

L in fo cito s T (C D 4 ). Se subdividen en y In crem entan la actividad fagocitaria de los macrófagos y activan otras células del sistema inm une, com o los linfocitos B, favo­ reciendo la producción de anticuerpos. L in fo cito s T (C D 8 ). Destruyen las células infectadas p o r m icroorganism os; tam b ién actúan contra las células cancerosas.

Inm unidad humorai Las células responsables de la inm unidad hum oral son los linfocitos B, que al activarse se transforman en células plasmáticas e inician la producción de anticuerpos (inm unoglobulinas). Los anticuerpos, al unirse a los antígenos de los m iaoorganism os (bacterias o virus), provocan

37

S E C C IO N 2 In tro d u c c ió n a la s e n fe r m e d a d e s in fe c c io s a s Micraorganismns

I 0

/ ^

Acidos nuclelcos/ proleínas/lípklos de los microorganismos

*■ Captación y eliminación del microorganismo

> Reacdón inflamatoria

■s *o Inlerferón

»

Ataque a los virus Autoinmunidad

Presentación de antígenos

Citocinas inductoras de activación de linfocitos

Activación

38 18

■o

O

Ataque a virus, bacterias y tunwres

Linfocito T citotóxico

LinfocitoT activado Activación

(§

Ataque por liberación de anticuerpos Reacdones alérgicas

Linfocito B

FIGURA 2.1-4 Esquema de funcionamiento de la Inmunidad adquirida y la Innata. Las células dendríticas son el nexo de unión entre ambos tipos de Inmunidad. Estas células tienen receptores frente a componentes antigénicos moleculares de muitiples microorganismos (PRR). La unión PRR-mIcroorganIsmo facilita su fagocitosis y la presentación de sus antigenos a los linfocitos T. Los linfocitos T posteriormente reguian la inmunidad adquirida, tanto ia inmunidad celular (mediada por los iinfocitos T citotóxicos) como la humorai (mediada por los linfocitos B-células plasmáticas).

una serie de reacciones (opsonización, aaiv ad ón del com plem ento, etc.) (v. cap. 1 .2 ) que facilita­ rán la destrucción de los mismos. El esquem a de funcionam iento de la inm u­ nidad hum oral y su relación con la inm unidad celular queda reflejado en la figura 2.1-4. En esta relación juegan un papel fundamental las células dendríticas. Las células dendríticas constituyen un tipo especial de macrófago, localizado en los tejidos, que tiene una enorm e variedad de PRR en su m em brana celular. U na vez se produce la u n ió n del PRR co n u na determ inada m olécula de un microorganismo, estas células lo fagocitan y p osteriorm en te procesan sus antígenos para presentarlos a los linfocitos T activando de este m odo la inmunidad adquirida. Éste es el nexo de unión, por tanto, entre la inm unidad innata y la adquirida y explica cóm o am bos tipos de inm u­

nidad actúan coordinadam ente para elim inar a los agentes patógenos. Durante la respuesta inm une se generan ade­ más células plasmáticas (inm unidad hum oral) y células citotóxicas (inm unidad celular) llamadas de m em oria que, en caso de una nueva infección por el m ism o agente, provocarán u na respuesta m ucho más rápida y espedfica, pudiendo llegar a evitar que la nueva infección se desarrolle.

R E S U M E N DE LOS M E C A N IS M O S DE D E F E N S A C O N T R A L A IN F E C C IÓ N La piel y las m ucosas constituyen el prim er sis­ tem a defensivo del organism o, im pidiend o la penetración de los m icroorganism os en tejidos profundos y órganos.

C A P IT U L O 2.1 M e c a n is m o s de d e fe n s a fr e n te a la in fecció n Invasión de los tejidos por agentes patógenos

t Inmunidad innata

Barreras fís ic a s

Inmunidad adquirida

In fla m a c ió n

Fagocitosis (macrófagos)

Respuesta celular

Respuesta humoral

t Activación ele linfocitos T

Linfocitos T citotóxicos

Activación de linfocitos B

Células B plasmáticas

Linfocitos T colaboradores

I

I

Células B de memoria

i

Anticuerpos (se unen a los patógenos favoreciendo la fagocitosis}

FIG URA 2.1-5 Resumen de los mecanismos de defensa frente a la infección.

Algunos órganos (riñones, pulmones, hígado, páncreas) están en com unicación directa con la piel o las mucosas a través de conductos naturales (vía urinaria, colédoco, etc.) por lo que disponen de unos m ecanism os de defensa adicionales que im piden la progresión de los m icrooi^anism os a estos ó i^ n o s . Si por ineficacia o pérdida de integridad de estos sistemas inespecíficos, los microorganismos superan esta primera barrera, se encontrarán con “O la acción de los neutrófilos y m aaófagos m edian­ G 3 te su capacidad de fagocitosis. Si a pesar de todo, esta primera línea defen­ u siva (inespedfica) no puede detener la infección, .a

I

'S, o u. ■g

en un período de tiem po variable, se ponen en marcha los m ecanism os específicos en form a de respuesta inm unitaria (celular y hum oral), in ­ crem entando y com plem entando las defensas inespecíficas. Esta respuesta específica es m ás tardía pero m ás intensa y específica con tra el germ en res­ p o n sab le de la in fecció n , h asta tal p u n to que puede llegar a im pedir u na segunda infección por el m ism o m icro o i^ n ism o (m em oria inmunológica). Todo el proceso queda esquematizado en la figura 2.1-5.

39

CAPITULO 2.2

Fisiopatología general de las enfermedades Infecciosas. Infecciones bacterianas fúnglcas y por protozoos M. Aranda Sánchez, J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

Introducción 40 Fisiopatología general de las enfermedades infecciosas Fisiopatología de las infecciones bacterianas 41

40

Infecciones por hongos 43 Infecciones por protozoos 44 40

IN T R O D U C C IO N En este cap ítu lo tratarem os de fo rm a general la fisiopatología de las infecciones bacterianas víricas y parasitarias. Las infecciones específicas se estudian de form a más detenida en las seccio­ nes correspondientes a cada aparato. Así, véanse respectivam ente los capítulos 4 .7 (infeccion es respiratorias), 6.5 (endocarditis bacteriana), 7.5 (infecciones de las vías urinarias), 10.3 (hepatitis virales) y 12.6 (infecciones del SNC).

F IS IO P A T O L O G ÍA G E N E R A L DE L A S E N F E R M E D A D E S IN F E C C IO S A S M ecanism os de infección Los mecanismos por los que los microoi^anismos pueden causar enfermedad pueden ser múltiples, pero clásicamente se dividen en dos: •

M eca n ism o in vasivo . El m icroorganism o atraviesa las barreras cutaneomucosas y pene­ tra en el interior del cuerpo humano. Para que

•

esto se produzca es necesario, com o hem os visto en el capítulo anterior, que los m eca­ nism os de defensa inespecíficos fracasen. La reproducción de los m icroorganism os en los tejidos provocará una mayor o m enor infla­ m ación y lesión de éstos, con la consecuente sintom atología clínica que, obviam ente, de­ penderá del órgano afectado. Mecanismo toxicogénico. Se trata de un meca­ nism o exclusivo de algunas bacterias que pro­ ducen tmas sustancias (toxinas) que ocasionan lesiones o alteraciones funcionales en diversos órganos.

La gran m ayoría de los virus, bacterias, hongos y protozoos actúan por m ecanism o invasivo y penetran en el organismo a través de las mucosas respiratoria, digestiva o urogenital. Es excepcional su entrada a través de la piel indemne. Para que se produzca esta penetración de los m icroorga­ nism os es fundam ental que previam ente exista una adherencia de éstos a la m ucosa a través de receptores específicos de la célula epitelial. Tras © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

C A P IT U L O 2.2 F is io p a to lo g ía g e n e ra l de las e n f e r m e d a d e s in f e c c io s a s

Mucus

FIG URA 2.2-1 Epitelio

Mucosa

Vaso sanguíneo

Vaso linfático

esta adherencia primaria, se produce ya la pene­ tración a través de las propias células o de los espacios intercelulares (fig. 2 .2 - 1 ). U na vez se ha producido la entrada de los m icro o rg an ism os, éstos se m u ltip lica n en la m ucosa o subm ucosa y producen una infección localizada (p. ej., faringitis, gastroenteritis). Ha­ bitualm ente, la infección queda lim itada en esta zona o, com o m áximo, en los ganglios adyacen­ tes (p. ej., adenopatías en la región cervical en el caso de una faringitis aguda). No obstante puede progresar por vía hem ática o linfática y afectar a otros órganos.

•

•

Fases de la entrada de microorganismos en el organismo. Después de la adtierencia a las células del epitelio mucoso, los microorganismos atraviesan la barrera mucosa entre las células o a través de éstas. En el espacio submucoso es donde tiene lugar la interacción del microorganismo con leucocitos y macrófagos. Si éstos no controlan ia infección, los gérmenes podrán pasar a ios vasos sanguíneos o linfáticos y diseminarse.

primeros síntomas. Durante este período más o m enos largo dependiendo del tipo de infec­ ción, el paciente se encuentra asintom ático. Período de estado o de enferm edad. Repre­ senta el tiem po en que el paciente manifiesta los síntom as típicos de la enfermedad. Período de convalecencia. Es el tiem po que transcurre desde que empieza la m ejoría hasta la recuperación total.

F IS IO P A T O L O G ÍA DE L A S IN F E C C IO N E S B A C T E R IA N A S

En la evolución clínica de todo proceso infeccioso se distinguen tres períodos:

Las bacterias son organismos unicelulares que se caracterizan por no tener una m em brana que en­ vuelva su ADN (fig. 2.2-2). A pesar de que existen alrededor de 2 .6 0 0 especies, son muchas m enos las que producen enfermedad en el ser hum ano.

•

C iasificaclón de las bacterias

Fases clínicas del proceso infeccioso

Período de incubación. Es el tiem po que dis­ curre desde que un m iao organ ism o penetra en el organism o hasta que se producen los

Para su estudio, las bacterias se clasifican según diversos criterios.

“O G 3 Pili

Citoplasma

ADN

FIGURA 2.2-2 Estructura de una bacteria. La característica más importante es que el ADN bacteriano no está rodeado por una membrana (no tienen núcleo).

41

S E C C IO N 2 In tro d u c c ió n a la s e n fe r m e d a d e s in fe c c io s a s

I I

B • «

s ^ r

^ L

^

V

FIG URA 2.2-3

/

Extensiones que muestran la coloración de las bacterias con la tinción de Gram (A: bacilos Gram negativos; B: diplococos Gram positivos).

''

' -

^

•

'

* * <

>.1»- N

r i

' - y

: Neuniococos

Estreptococos

Salmonella typhi

Pseudomonas

Treponema

'- r Estafilococos

Mycobacterium tuberculosis

Cocos

42

Clostridium tetani

Bacilas

Leptospira

Espiroquetas

FIGURA 2.2-4 Morfología ele los diferentes tipos de bacterias.

Según la co lo ra ció n a la tin c ió n de Gram . La tinción de Gram es un m étodo de tinción que diferencia a las bacterias según la capaci­ dad para retener un com plejo de yodo violeta cuando se trata con alcohol. Según la tinción de Gram, las bacterias pueden ser (fig. 2.2-3): ) Gram positivas. Las bacterias Gram positi­ vas retienen la tintura y aparecen de color violeta. ) Gram negativas. Las baaerias Gram nega­ tivas no retienen la tintura y se tiñen de color rojo. Según su m orfología: ) Los cocos son b aaerias esféricas que habi­ tualm ente carecen de m ovilidad (p. ej., estreptococos y estafilococos). ) Los bacilos son baaerias cilindricas o con form a de bastoncitos (p. ej., Salm onella o Brucella). ) Los vibriones o espirilos son baaerias curvas y co n form a de espiral. Si tien en form a de tirabuzón flexible, se denom inan es­ piroquetas (p. ej., treponema) (fig. 2.2-4). Según su to leran cia al oxígeno. Se diferen­ cian en b aaerias aerobias (necesitan oxígeno para vivir) o bacterias anaerobias (pueden vivir sin oxígeno).

Capacidad de las bacterias para producir infecciones U na proporción relativamente pequeña de todas las especies de b aaerias se adaptan a vivir en el ser hum ano com o m icrobiota o flora habitual. Es la denom inada flora saprofita. La capacidad para producir enfermedad de las baaerias va a depender de diferentes aspeaos, al­ gunos relacionados con la propia b a a eria y otros relacionados con la interacción que se produce entre el m icroorganism o y el huésped.

ASPECTOS REU\CIONADOS CON LA PROPIA BACTERIA •

•

Adherencia. La adherencia de la b aaeria a las superficies del huésped representa uno de los faao res iniciales que favorecen la infección. Esta adherencia es mayor en aquellas baaerias que presentan pili o fimbrias (p. ej., algunos bacilos Gram negativos) (fig. 2.2-5). E lab o ració n de to xin as. La elaboración de to xin as es un fa cto r p ato g én ico exclusivo de las baaerias y que les confiere una especial gravedad. Estas toxinas son capaces de produ­ cir alteraciones específicas en las células del huésped (p. ej., la toxina botulínica producida

C A P IT U L O 2.2 F is io p a to lo g ía g e n e ra l de las e n f e r m e d a d e s in f e c c io s a s •

Cuerpo de la fimbria

Riribrias

Glucoproteínas de la célula huésped

FIGURA 2.2-5 Adherencia bacteriana a través ele las fimbrias. Los pili o fimbrias sirven a las bacterias para unirse a receptores estructurales de la célula huésped.

•

por Clostridiutn botulinum actúa sobre las s¡napsis neuronales im pidiendo la liberación de acetilcolina y produce u na parálisis del sistema m otor). C aracterísticas de la cápsula bacteriana. Las características de la cápsula que rodea a las bacterias es un factor determinante de la patogenicidad ya que le proporciona protección contra la fagocitosis, perm itiendo en algunos casos la evasión de los mecanismos primarios de defensa.

ASPECTOS RELACIONADOS CON LA INTERACCIÓN CON EL HUÉSPED “O G 3

Iu .a

'S, o u. ■g

•

Bacterias piógenas. Se denom inan piógenas a las bacterias que com o resultado de su m ulti­ p licación en el espacio extracelular y de su interacción con la inmimidad innata, generan una im portante reacción inflam atoria, con producción de pus. El pus es el resultado de esta in teracción bacteria-inm unidad y está constituido por restos bacterianos, leucoci­ tos p o lim o rfo n u cleares y células m uertas. S o n ejem plos de bacterias piógenas los es­ tafilococos, los estreptococos del grupo A, el n eum ococo, el m eningococo, gonococo, etc. Los leu cocitos polim orfonucleares son fundam entales en el control de la infección por este tipo de bacterias.

•

Bacterias intracelulares {persistentes en macrófagos). En estas infecciones no se produce una reacción inflam atoria tan marcada com o en las debidas a bacterias piógenas. Los neutrófilos no juegan un papel tan importante. La reacción in flam ato ria es m ás lenta, con afluencia de m onocitos y la posterior form a­ ció n de granulom as. Las bacterias pueden perm anecer de form a silente en los m acrófagos m ucho tiem po después de la curación de la in fecció n , y pueden reactivarse p o s­ terio rm en te (en general co in cid ien d o con situaciones de dism inución de la inmunidad) para volver a producir infección. Son ejem ­ plos de este tip o de bacterias los bacilos de la tuberculosis {M ycobacterium tuberculosis') o la lepra {M ycobacterium leprae), la Brucella y las listerias. Estas infecciones son de difícil curación; para conseguirla es im portante que los antim icrobianos que se utilicen difundan al interior de los macrófagos. B a cteria s o p o rtu n ista s. Algunas bacterias tien en u na escasa capacidad para producir enferm edad y só lo lo consigu en en deter­ m inadas situaciones en las que se altera la inmimidad, innata o adquirida (p. ej., heridas quirúrgicas, presencia de catéteres vasculares, síndrom e de inm unodeficiencia adquirida, tratam ientos quim ioterápicos del cáncer o uso indiscrim inado de antibióticos que alte­ ran la flora regional saprofita) (p. ej., Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans, etc.).

IN F E C C IO N E S P O R H O N G O S Las infecciones producidas por hongos se deno­ m inan micosis. Las m icosis son, habitualmente, enfermedades subagudas con un curso indolente y recurrente y qu e sólo en algunas situaciones (inm unodeficiencia) causan infecciones agudas com o las que producen los virus o las bacterias. Las m ico sis su e le n cla sifica rse, segú n la profundidad de su afectación, en superficiales y profundas; •

•

Las m icosis superficiales afectan a la piel y al cuero cabelludo. Se conocen con el nom bre de tiña y se caracterizan por ser muy conta­ giosas. Las m icosis profundas afectan a órganos con­ cretos, o bien pueden diseminarse. Existe una relación directa entre este tipo de m icosis y la alteración de la inm unidad (innata o adquiri­ da). Así, por ejem plo, Candida albicans forma parte de la m icro b io ta n orm al de algunas

43

S E C C IO N 2 In tro d u c c ió n a la s e n fe r m e d a d e s in fe c c io s a s zonas del organism o. La to m a de antibióti­ cos puede favorecer que se convierta en un germen patógeno al alterar la flora bacteria­ na saprofita que lim ita su crecim iento. Otro ejem plo sería Cryptococcus neoform am , que se relaciona con la alteración de la inm unidad celular y, por tanto, puede provocar infección grave en pacientes con sida.

IN F E C C IO N E S P O R P R O T O Z O O S Los protozoos son m icrooi^anismos imicelulares m uy extendidos en la naturaleza. Su hábitat más frecuente es la tierra y el agua y algunos de ellos pueden vivir inactivos durante años en form a de quistes. El ser hum ano se contagia a través del agua o alim entos contaminados, o bien a través de la

44

picadura de insectos que actúan com o «veaores» transmitiendo la infección al succionar sangre de un enferm o e inocularla posteriormente al picar a un individuo sano. E xisten m ile s de esp ecies de p ro to z o o s , pero sólo unas 2 0 producen enferm edades en el ser hum ano. N o obstante, el im pacto en la salud pública m undial es m uy im portante. Por ejem plo, la m alaria producida por un protozoo denom inado Plasmodium, del que existen varias especies [falciparum , m álariae, ovale y vivax), ge­ nera m illones de casos anuales, con una elevada mortalidad. C om o en las infecciones por hongos, muchas de las enfermedades producidas por protozoos han aum entado en relación con la inm unodepresión que genera el VIH.

CAPITULO 2.3

Fisiopatología de las infecciones víricas y síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) M. Aranda Sánchez, J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

Fisiopatología general de las infecciones víricas

45

F IS IO P A T O L O G IA G E N E R A L DE L A S IN F E C C IO N E S V ÍR IC A S Los virus son la causa de muchas enfermedades h u m an as co m u n es, co m o resfriad o s, gripes, diarreas o fiebres exantem áticas propias de la infancia (fiebre asociada a lesiones cutáneas di­ seminadas) com o el saram pión o la varicela. Se estíma que hay entre 1.000 y 1.500 tipos de virus, de los que aproxim adam ente 2 5 0 son patógenos para el ser hum ano (tabla 2.3-1). D e form a esquemática, los virus pueden re­ presentarse com o un sistem a de transporte que envuelve a u n núcleo que contiene el genom a (fig. 2 .3 -1 ). Éste puede estar form ado por ADN o ARN. El tam año y la form a de los diferentes virus son muy variados, y su diferenciación respecto al material genético que contienen resulta muy útil para su clasificación (fig. 2.3-2). El sistema de transporte juega un papel fun­ dam ental en la unión a las células diana y en el m odo de transmisión. Así, los vims que contienen estructuras lipídicas son sensibles a la desecación, por lo que se transmiten únicam ente por vía res­ piratoria, parenteral (intramuscular o intravenosa) o sexual. Los no recubiertos son estables en con­ diciones ambientales adversas y con firecuencia se transmiten por vía fecal-oral. Los virus tienen una característica que los di­ ferencia del resto de m iaoorganism os patógenos: © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 47

para su replicación (m u ltip licación) requieren necesariam ente las células del huésped. El virus entra dentro de la célula a través de los receptores de membrana, incorpora su material genético al material genético de la célula y, a través del mismo, fabrica los com ponentes de su propia estructura, formando nuevos vims. Cuando éstos salen de la cé­ lula donde se han formado, la destruyen para infec­ tar nuevas células, y así sucesivamente (fig. 2.3-3). La vía de infección depende del tipo de virus, pero lo m ás frecuente es que sea a través de las mucosas. La excepción es el virus del papiloma, que puede producir afectación exclusivamente a nivel cutáneo (verrugas). U na vez superadas las defensas inespedficas o innatas, el virus provoca habitualmente infección local (rinitis, bronquitis, hepatitis, gastroenteritis, etc.), aunque en algunas ocasiones puede disem inarse por vía sanguínea (viremia) produciendo una enfermedad con m a­ yor sintom atología y gravedad (fig. 2.3-4). H abitualm ente las defensas específicas (in ­ munidad celular y htmioral) acaban controlando la infección viral en días o semanas impidiendo, en m uchas ocasiones, u na nueva infección por el m ism o virus (m em oria in m u n oló gica). No obstante, existen algunos virus que tienen una replicación persistente y que el sistema inm une no es capaz de destm ir U n ejem plo típico de este típo de infección es la provocada por el vims de la

45

S E C C IO N 2 In tro d u c c ió n a la s e n fe r m e d a d e s in fe c c io s a s

T A B L A 2.3-1 Principales viru$ y enfermedades que producen Tipo

Virus

Enfermedad

Adenovirus Bunyavirus

Adenovirus Hantaan La Crosse Nonwalk Corona Ébola Marburg Hepatitis C Fiebre amarilla Hepatitis B Citomegalovirus Virus de Epstein-Barr Herpes simple tipo 1 Herpes simple tipo 2 Virus herpes humano 8 Varicela-zóster Influenza (gripe) A y B Virus del papiloma humano Coxsackievirus Eohovirus Hepatitis A Poliovirus Rinovirus Sarampión Parotiditis Parainfluenza Rotavirus Virus de la inmunodeficiencia humana Virus de la leucemia de linfocitos T Rabia Encefalomielitis equina Rubéola

Resfriado común Insuficiencia renal Encefalitis Gastroenteritis (diarrea, vómitos) Resfriado común Fiebre hemorrágica Fiebre hemorrágica Hepatitis Hepatitis, hemorragia Hepatitis, cáncer de hígado Defectos de nacimiento, hepatitis Mononucleosis, cáncer nasofaríngeo Herpes labial Lesiones genitales Sarcoma de Kaposi Varicela, herpes zóster Gripe Verrugas, cáncer del cuello del útero Miocarditis Meningitis Hepatitis aguda Poliomielitis Resfriado común Sarampión Paperas Resfriado común, otitis Gastroenteritis, diarrea Sida Leucemia de linfocitos T, linfoma Rabia Encefalitis Rubéola, defectos de nacimiento

Calicivirus Coronavirus Filovirus Flavivirus Hepadnavirus Herpesvirus

O rtom ixovirus Papovavirus Picornavirus

Param ixovirus 46 Reovirus Retrovirus Rhabdovirus Togavirus

Proteínas del núcleo

Proteínas de superficie Enzimas virales (transcriptasa inversa^

FIGURA 2.3-1 Estructura de un virus. Un virus está compuesto por material nucleico (ADN o ARN) y una cápsLia formada por una o dos capas de proteínas. Los antigenos o proteínas de superficie se encuentran repartidos en ia cara externa.

inmunodefidencia humana: la inmunidad hum o­ ral (anticuerpos) no resulta efectiva para eliminar­ lo y, paradój icamente, es un virus con afinidad por infectar y destruir los linfodtos T (CD4) con lo que

Acido nucleico (ARN)

se generará también una dism inudón paulatina de la inmimidad celular. Por las características de este virus y su trascendencia clínica, lo analizaremos con mayor profundidad a continuadón.

C A P I T U L O 2 .3 F is io p a to lo g ía de las in fe c c io n e s v ír ic a s y s ín d r o m e de in m u n o d e fic ie n c ia a d q u irid a (s id a )

Powirus

Adenovirus

Herpesvirus

Papova\irus

Hepadnavirus

Parvovirus

Virus ADN

Coronavirus

Paramixovirus

O rto m ix o v iru s

Arenaviriis

Retrovirus 47

Reovirus

Picor navirus

Callcivirus

Togavirus Flavivirus

Bunyavims

Rabdovirjs Virus ARN F IG U R A 2 .3 -2 Diferentes tipos de virus ARN y ADN patógenos para el ser humano.

S IN D R O M E DE IN M U N O D E F IC IE N C IA A D Q U IR ID A

“O G 3 Definimos el síndrome de inmunodeficiencia adquiri­ da (sida) como el conjunto d e manifestaciones clínicas (síndrom e) qu e se producen por la pérdida progresiva u d e la inmunidad (inmunodeficiencia) y que está cau­ .a sada por la acción de un virus (adquirida).

I

Patogenia El agente causal del sida es el virus de la inm uno'S, deficiencia hum ana (VIH). Pertenece a la familia de los retrovirus, es dedr, su material genético está o u. constituido exclusivamente por ARN. Esto implica

que cuando infecta una célula su genom a debe transform arse en ADN a través de una enzim a denominada transcriptasa inversa para integrarse en el genom a celular y conseguir su m ultiplicación’ . Tras esta in teg ració n , el g en o m a d el VIH puede permanecer en estado latente o «fabricar» las diferentes partes de su estruaura, form ando nuevos virus y destruyendo la célula (fig. 2.3-5). Existen dos tipos de VIH, el VIH-1 y e l VIH-2; el tipo 1 es el más frecuente en nuestro medio. La caraaerística patogénica principal del VIH es su capacidad para destruir nuestro sistema defensi­ vo. Afecta a la inmunidad celular y, conaetamente.

tú

2

‘ E ste h e c h o e s im p o rtan te c o n resp ecto a] tra ta m ie n to ya q u e m u ch o s d e lo s fá rm a co s d e lo s q u e d isp o n e m o s ho y

®

e n d ía a ctú a n in h ib ie n d o la a c ció n d e esta e n zim a.

S E C C IO N 2 In tro d u c c ió n a la s e n fe r m e d a d e s in fe c c io s a s

Lisis de la célula huésped, y liberación de los virus maduros

Adhesión a la célula huésped ^

‘S ' -

"'i Cápsula

Material genético

Célula huésped

Inyección del material genético viral en la célula huésped

Encapsulamíento protector del material genético viral Replicación del material genético viral

FIGURA 2.3-3 Ciclo de reproducción de un virus. 48 a los linfodtos T CD4+, produciendo un estado de inmunodefidencia que favorece el desarrollo de in­ fecciones y de algunos típos de tumores. La cifra norm al de linfocitos T CD4+ es muy variable pero acostum bra a ser entre el 31 y el 60% de los linfocitos totales. En valores absolutos o sd la entre 6 0 0 y 1.200/mm^. La aparición de enfermedades oportunistas es frecuente cuando esta cifra dism inuye a valores inferiores a 2 0 0 linfocitos CD4/mm^. El VIH tiene tam bién afinidad para in fed ar las células del sistema nervioso, por lo que puede producir trastornos neurológicos tan to del sis­ tem a nervioso central (dem encia) com o del sis­ tem a nervioso periférico (polineuropatías).

M ecanism os de transm isión Cuando el VIH in fed a a una persona, lo hace a través de unos m ecanism os de transm isión bien conocidos: •

•

V ía sexu al. A través de relaciones h o m o y heterosexuales. Actualmente es la vía de trans­ m isión m ás frecuente. V ía sang u ínea. En adictos a drogas por vía parenteral al compartir agujas contaminadas. Fue durante m ucho tiem po la vía de trans­ m isión m ás com ún en España. Actualmente la vía sanguínea representa u na posible vía

•

de in fecd ón del personal sanitario por pin­ chazos accidentales al m anipular las agujas o muestras de padentes infedados. Vía vertical (de la madre a su h ijo durante la gestación o en el m om ento del parto). Para evitar esta vía de contagio es fundamental co­ nocer si la m ujer embarazada está infectada. Por este m otivo, la determ inación analítica del VIH es obligada en los controles habitua­ les de una gestación.

U na vez qu e el VIH in fe cta el organ ism o, se producen una serie de m ecanism os defensivos (v. cap. 2 . 1 ) que, finalmente, llevan a la form adón de anticuerpos. A diferencia de otras enferm e­ dades infecdosas, estos anticuerpos son incapa­ ces de controlar el desarrollo del VIH y, por tanto, de elim inarlo. Esta dificultad para el control de la infecd ón por el sistema inm unitario se explica por la alta capacidad de replicadón y la enorm e variabilidad genética del VIH. La p resen d a de estos anticuerpos es la que permite el diagnóstico de im a persona infectada cuando se le realiza im análisis de sangre.

M anifestaciones clínicas Desde el punto de vista dínico, la infección por el VIH pasa por una serie de etapas (fig. 2.3-6):

C A P I T U L O 2 .3 F is io p a to lo g ía de las in fe c c io n e s v ír ic a s y s ín d r o m e de in m u n o d e fic ie n c ia a d q u irid a (s id a ) ■> Movimiento del virus

Infección

Acantonamiento del virus

^

Herpes simple Papiloma

Piel

Vejiga urinaria

Intestino

Estómago

Pulmones

>

49

VIH

Sangre (viremia)

Hígado

Piel

Glándulas salivales

Riñón

Cerebro

Hepatitis B Hepatitis C

Herpes zóster

Rabia Parotiditis

Arena Hanta

Polio Encefalitis

“O G 3

Iu .a

F IG U R A 2 .3 -4 Entrada, diseminación y órganos diana de algunos virus. El virus herpes simple y el virus del papiloma infectan y se acantonan úe forma casi exclusiva en la piel. Otros virus se diseminan a través úe la sangre (viremia primaria o secundaria) y tienen órganos diana preferentes.

'S, o u. ■g

1.

In fecció n aguda o p rim o in fecció n . Ocurre a las pocas sem anas del contagio y p on e de manifiesto la respuesta inm unitaria del orga­ nism o frente a la infección. Esta etapa puede pasar desapercibida, pero en más del 40 % de

los casos se acompaña de una sintomatología clínica sim ilar a la que producen otros virus: fiebre, dolor de garganta, aum ento del tam a­ ñ o de los ganglios linfáticos (adenopatías), lesiones cutáneas, etc. Por este motivo es una

S E C C IO N 2 In tro d u c c ió n a la s e n fe r m e d a d e s in fe c c io s a s

Proteasa \ viral Transcriptasa inversa

FIGURA 2.3-5 Ciclo replicativo del VIH. Dianas sobre las que actúan los fármacos antirretrovirales (inhibidores de la fusión, de la transcriptasa inversa, de las integrasas y de las proteasas).

Infección primaría

Síndrome de intección aguda porVIiH Extensa diseminaciCHi del virus Asentamiento del virus en órganos linfoides

Muerte

FIGURA 2.3-6 50

Etapas clínicas de la infección VIH y su relación con la carga viral y los linfocitcs T CD4-I-. Tras ia infección aguda el virus se disemina por todo el organismo y, de forma progresiva, destruye los linfocitos T CD4-I-. Cuando la cifra de linfocitos T CD4-I- es muy baja se establece una situación de inmunodeficiencia que favorece el desarrollo de enfermedades infecciosas, muchas de eilas por gérmenes oportunistas.

3 6 9 12 Semanas

etapa difícil de diagnosticar si no se tiene un alto índice de sospecha. Además, en las foses m uy iniciales, los anticuerpos aún no se han producido, por lo que los análisis de sangre pueden ser folsamente negativos. 2. In fecció n interm edia o de laten cia clínica. Se caracteriza porque el VIH sigue replicán­ dose y destruyendo progresivam ente el sis­ tem a in m u n e. Puede durar m u ch o s años (m ediana de 1 0 años en adultos) en los que la persona infectada se encuentra asintomática. Este hecho y el que en m uchas ocasiones el paciente desconoce estar infectado, facilita el contagio a otras personas. 3 . In fección avanzada o sida. Es la etapa en la que el sistema inm une está muy deteriorado y

10

11

donde la probabilidad de tener enfermedades infecciosas oportunistas o algunos tumores es muy alta. Si no se diagnostica y se inicia tratam iento espedfico, la persona infectada fa llecerá en u n esp acio co rto de tiem p o . C uando u na persona infectada p o r el VIH desarrolla una de estas enfermedades opor­ tunistas se considera que tiene sida. Para definir en qué estadio clínico se encuentra u na persona in fectad a p or el VIH se u tiliza la clasificación de los Centros para el C ontrol de Enfermedades (CDC, del inglés Centers fo r Diseases Control] de Estados Unidos (tabla 2 .3 -2 ). En esta clasificación se tiene en cuenta la categoría clínica, definida por las letras A, B y C (de m enor

C A P I T U L O 2 .3 F is io p a to lo g ía de las in fe c c io n e s v ír ic a s y s ín d r o m e de in m u n o d e fic ie n c ia a d q u irid a (s id a )

T A B L A 2.3 -2 Clasificación de la infección por VIH y definición de casos de sida en adoiescentes (>13 años) y adultos propuesta por los CDC de Estados Unidos, 1993 Categonas clínicas” Calegorías según el nivel de linfocilos CD4

B

>500/mm^ 200-499/mm2

Al A2

B1 B2

Sangrado digestivo (hematemesis, melenas) • Metrorragia ■ Hematuria • Sangrado oculto Hemorragias digestivas mantenidas de escasa cuantía • iatrogénicas Venopunciones repetidas • Hemodiálisis • Excesivas donaciones de sangre •

63

Clasificación según el tamaño de los hematíes Las anemias se pueden clasificar según el tamaño de los hematíes. Esta clasificación es muy útil para la orientación etiológica de las anemias. El tam año norm al de los hem atíes o su vo­ lum en corpuscular m edio (VCM) es de 83 a 97 fi (7-8 mieras). C onsideram os qu e una an em ia es m icrocítica cuando su VCM < 8 0 fl, normocítica cuando su VCM estáen treS O ylO O ft.ym acrocíticasiV C M > lOOfl. En el cuadro 3 .2 -2 se muestra la clasificación de las anemias según el tam año de los hematíes;

Anem ia m acrocítica. Las causas m ás fi’ecuentes de anem ia m a a o a tic a son las deficiencias de vitam ina B , 2 y de ácido fóiico. Tam bién las anemias regenerativas, com entadas ante­ riorm ente, en las que existe un aum ento de los reticulocitos (que tienen m ayor tam año que los hematíes normales), son m aaod ticas (p. ej., anemias hem olíticas o tras una h em o­ rragia aguda). A nem ia m icrocítica. Dentro de las anemias m iao cíticas se incluye la anem ia ferropénica y la talasem ia. La an em ia ferropénica es la m ás frecuente en el hem isferio occidental.

“O G 3

Iu .a

'S, o u. ■g

CUADR O 3.2-2 C lasificación de las anem ias según el tam año de los hem atíes Anemia microciiica (VCM < 80 fl) • Anemia ferropénica • Talasemia Anemia normocítica (VCM 80-100 fl) • Sangrado agudo • Anemia de enfermedades crónicas • Insuficiencia renal crónica Aplasia médula ósea

Anemia macrocítica (VCM >100 fl) • Déficit de ácido fóiico o vitamina • Alcoholismo y enfermedades hepáticas • Reticulocitosis (p. ej., anemias hemolíticas, etc.)

S E C C IO N 3 E n fe r m e d a d e s de la sa n gre

Desoxihemoglobina

'(^

m

0

,

.

F IG U R A 3 .2 -2 Curva de disociación de oxígeno de ia fiemogiobina. Ei 2,3 difosfoglicerato se une a las cadenas beta

(imagen tíerechS), despiaza ia cun/a la c ia ia derecfia y faciiita ia liberación de oxígeno a ios tejidos.

64

•

M ucho más rara es la talasemia, enfermedad genética en la que existe una alteración en la síntesis de las cadenas de Hb. A nem ia n o rm o cítica. Constituye un grupo heterogéneo. En él se incluyen formas preco­ ces o iniciales de anemias que posteriormente pueden ser m aaocíticas o m icrocíticas com o las primeras fases de la ferropénica, las ane­ m ias p o r alteración prim aria de la m édula ósea, llamadas aplásicas, o la anemia asociada a la insuficiencia renal.

CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LAS ANEMIAS Los signos y síntomas relacionados con la anemia dependen en gran m edida de la rapidez de su instauración. Si la anem ia se produce lentamente en el curso de semanas o meses, el o i^ n is m o se adapta a ella y la tolera mejor. En condiciones norm ales los tejidos captan un 2 5 % del oxígeno que transporta la Hb conte­ nida en los hematíes. Sin embargo, debido a las especiales características de la curva de disocia­ ción de la Hb (fig. 3 .2 -2 ), cuando existe anemia la extracción de oxígeno de la Hb por los tejidos puede llegar a ser de hasta un 60% . Esto se debe a que en los casos de anemia importante aumenta

la síntesis de 2 ,3 difosfoglicerato^ por los hem a­ tíes; en esta situación, la curva de disociación de la Hb se desplaza a la derecha, p or lo que dis­ minuye la afinidad de la Hb por el oxígeno y se favorece su liberación a los tejidos compensando la dism inución global de su transporte. Por debajo de los 8 g/dl de Hb, la form a de com pensar la escasez de oxígeno transportado es aumentar el gasto cardíaco (es decir, el voltmien de sangre que el corazón bom bea por unidad de tiem po). Para ello el corazón aumenta su frecuen­ cia cardíaca y su volum en sistólico (volum en de sangre que el corazón expulsa en cada latido). El aumento del gasto cardíaco puede compensar, en situaciones de reposo, hasta cifras de Hb de 5 g/dl siempre que el volum en sanguíneo circulante se mantenga. Cuando la anemia se instaura de form a aguda (p. ej., hemorragia digestiva, sangrado por herida en un accidente, etc.), los síntom as que predo­ m in an son lo s derivados de la pérdida brusca de volum en sanguíneo. Así, dependiendo de la gravedad del sangrado, los síntom as pueden ser hipotensión y mareos, sensación de fatiga, calam­ bres musculares, sed, etc. Por el contrario, si la anem ia se establece de form a lenta, generalmente el voltmien sanguíneo

’ El 2 ,3 d ifo sfo g licerato es u n a m o lé cu la q u e se sin te tiza e n e l in te rio r d e lo s h em atíes. T ie n e cap acid ad p ara u n irse a las cad enas d e g lo b in a b eta, m o d ifican d o levem en te su estructura y p erm itie n d o q u e la H b lib e re c o n m ás facilid ad el o xíg en o a lo s te jid o s. G racias a e llo la o x ig e n a ció n tisu la r está p rácticam en te garantizada c o n c o n ce n tra cio n e s de H b d e 8 -9 g/dl, y si la in stau ració n d e la a n e m ia es le n ta , el in d iv id u o p u ed e h a c e r u n a v id a p rácticam en te n o rm al.

C A P I T U L O 3 .2 E r it r o p o y e s is . E n fe r m e d a d e s de lo s g ló b u lo s rojo s se conserva y las consecuencias no son tan llamati­ vas como en el sangrado agudo. Hasta cifras de Hb de 8 g/dl la anem ia suele tolerarse bien, aunque puede haber cierta astenia o debilidad, y, sobre todo, intolerancia a] ejercicio (disnea de esfuerzo). C on H b in feriores a 8 g/dl a pesar de los sistem as de com pensación, la anem ia se tolera mal, el enfermo ya presenta disnea (sensación de falta de aire) con pequeños esfuerzos o incluso de reposo y una m arcada astenia que lim ita sus actividades cotidianas. Como previamente hemos comentado, estos individuos casi siempre presen­ tan taquicardia refleja compensadora. U n signo característico de los individuos con anem ia es su palidez de piel y de sus mucosas, que se aprecia especialmente en la m ucosa de la conjuntiva palpebral.

TIPOS DE ANEMIA MÁS FRECUENTES Anemia ferropénica La anem ia ferropénica es el tipo de anem ia más frecuente en el m undo occidental. Se calcula que unos 5 0 0 m illones de personas tienen ferropenia, lo que representa aproximadamente el 15% de la población mimdial. Debido a los em barazos y a las pérdidas menstruales, la anem ia ferropénica es m ucho m ás frecuente en las m ujeres que en los hombres. Para comprender m ejor la fisiopatología de la anem ia ferropénica es conveniente leer el capítulo 14.1 («M etabolism o del hierro»).

Hallazgos hematológlcos El déficit de hierro pasa por tres estadios. El primero se cararteriza p or la depleción de los depósitos de hierro del organism o. En este estadio aún n o se produce anem ia porque todo el hierro acumulado se em ­ plea para la eritropoyesis. Aparecen no obstante síntomas relacionados con la ferropenia. Así, pue­ de constatarse astenia, debilidad muscular, etc. En el segundo estadio, la intensidad de la fe­ “O rropenia y la ausencia de depósitos de hierro im ­ G 3 piden m antener una eritropoyesis correcta y ya se produce im a anemia que en los períodos iniciales, u com o ya se ha com entado, suele ser normocítica. .a En el tercer estadio, el déficit marcado de hie­ rro com prom ete seriamente la síntesis de Hb y se establece una anem ia más intensa que es de tipo m ia o d tico (VCM < 8 0 fl) e h ip o aó m ico , esto es, 'S, con im a m enor pigmentación o coloración de los hem atíes (flg. 3 .2 -3 ). En este estadio, la cifra de o reticulocitos es baja (anem ia hiporregenerativa) u.

I

F IG U R A 3 .2 -3 Visión ai microscopio óptico de sangre en un paciente con anemia fen"opénica (microcítica). En la imagen se pueden observar iiematíes y un linfocito (célula con núcleo que ocupa prácticamente todo el citoplasma). En condiciones normales el liematíe tiene un tamaño similar al del linfocito. En este caso los hematíes son de tamaño claramente Inferior.

debido a la im posibilidad para una correcta eri­ tropoyesis por la falta de hierro. Además de los datos an alíticos indicativos de anem ia de tipo m icrocítico (H b < 12 g/d y VCM < 8 0 fl) e hiporregenerativa (reticulodtos dism inuidos) en la anem ia ferropénica, en con ­ traremos datos caraaerístícos de la falta de hierro: • •

•

Niveles b a jo s de siderem ia (h ierro sérico); valores normales: 60-170 ^l.g/dl. Niveles altos de transferrina (proteína sérica encalcada del transporte de hierro). Valores norm ales en plasma; 3 0 0 -3 6 0 ^l.g/dI. N iveles b a jo s de ferritin a sérica (p roteín a de depósito del h ierro ). Valores norm ales: 2 0 -3 0 0 ng/ml^

La cinética del hierro y las causas de ferropenia se describen detenidam ente en el capítulo 14.1.

Manifestaciones clínicas Las consecuencias clínicas generales de la anem ia m encionadas en apartados anteriores son perfectamente aplicables a la an em ia ferropénica. Sin em bargo, en este tipo de anem ia pueden aparecer algunos signos específicos debidos al déficit de hierro com o la qu eilosis (fisuras en las esqu inas de la b o ca ), la c o ilo n iq u ia (ap lan am ien to o in clu so con-

■g

■ ’ A u n q u e la d e te rm in a ció n d e fe rritin a se re aliza e n sangre, las c o n ce n tra cio n e s p lasm áticas d e fe rritin a gu ard an u n a r e la ció n d irecta c o n lo s d ep ó sito s d e fe rritin a d el o rg an ism o.

65

S E C C IO N 3 E n fe r m e d a d e s de la sa n gre cavidad del lecho ungueal), presencia de uñas quebradizas, fragilidad capilar y la aparición de glositis o inflamación lingual. Otra manifestación curiosa de la ferropenia, aunque infrecuente, es la llam ada «pica» o com pulsión por la ingesta de productos de nulo valor alim enticio com o tierra, arcilla o hielo.

Anemias megaloblásticas

6 6

Las anem ias m egaloblásticas {m egalo: «grande»; blastos: «formas celulares inmaduras») com pren­ den una serie de entidades que tienen en com ún la alteración de la síntesis de ADN. La dificultad para la duplicación del ADN hace que los pre­ cursores eritropoyéticos (eritroblastos) maduren y se dividan m ás lentam ente en la médula ósea^ condicionando la form ación de hematíes grandes (VCM > 100 fl). En este tipo de anemia, un porcentaje impor­ tante de precursores hematopoyéticos se destruyen en la propia médula ósea antes de su maduración definitiva. En consecuencia, la producción final de hematíes maduros es baja. Este fenómeno, com o ya se com entó en el capítulo 3.1, se conoce com o eritropoyesis ineficaz y está claramente aumentado en las anemias m e^ oblásticas. La d ism in u ció n de la sín tesis de ADN no sólo afecta a la serie roja sino tam bién a la serie m ieloide y a las plaquetas. Por este m otivo, en las anem ias m egaloblásticas graves suele haber leucocitopenia y trom bocitopenia

Etiología La anem ia m egaloblástica se produce p o r u n desequ ilibrio entre el aporte de cofactores necesarios para la sín tesis de ADN y las d em and as del m ism o para la p ro d u cció n de hem atíes. Los dos cofactores m ás im portantes para su síntesis son el ácido fó lico y la vitam i­ na B, 2 - El m etabolism o de am bos y las causas de su deficiencia se explican en el capítulo 14.2.

F IG U R A 3 .2 -4 Visión ai microscopio óptico de sangre en

un enfermo con anemia megaioblástica. En ia imagen se observan hematíes de tamaño muy superior ai de ios iinfocitos.

C om o ya se ha comentado, además de la eritropoyesis, están alteradas la mielopoyesis (forma­ ción de leucocitos) y la trombopoyesis (formación de plaquetas). Por ello, en algunos casos de anemia megaloblástica podremos encontrar pancitopenia (dism inución simultánea de hematíes, leucocitos y plaquetas). Para confirm ar el diagnóstico es preciso de­ term inar los niveles plasm áticos del ácido fólico y de la vitam ina Bj^. Si se detecta deficiencia de ácido fólico, la causa más probable es que existan problemas nutridonales ya que sus depósitos son escasos. Por el contrario, si existe deficiencia de vi­ tam ina B , 2 , la etiología más frecuente en los paí­ ses desarrollados es la llamada anemia pem idosa. Se trata de u na enferm edad au toinm une en la qu e se produce u na destrucción de las células parietales del estómago que producen el fa a o r in­ trínseco imprescindible para que la vitam ina B j 2 se absorba en el íleon term inal (v. cap. 14.2).

M an ifestacio ne s clín ic a s La a n em ia m e­ Alteraciones liematológicas y diagnóstico El dato m ás característico de la anem ia m egalo­ blástica es la m aaocitosis, es decir, el aumento del volumen corpuscular de los hematíes (VCM > 100 fl). La m aaocitosis de los hematíes puede incluso preceder en el tiem po al desarrollo de la anemia (flg. 3 .2-4). Si es marcada (VCM > 110 fl), la pro­ babilidad de déficit de ácido fólico o vitam ina Bj2 es m uy alta. En este tipo de anemias, la cifra de reticulocitos es baja en sangre (anem ias hipoproliferativas).

galoblástica suele instaurarse de form a lenta e insidiosa y los enferm os se adaptan bien a ella. Muchas veces los síntom as asociados a la anemia sólo se producen cuando el descenso de la Hb es im portante (Hb < 8 g/dl). Ya se ha m encionado que en este tipo de ane­ mias está aumentada la eritropoyesis ineficaz, que en los casos m ás graves puede alcanzar al 90% de los precursores; es decir, m uchos precursores hematopoyéticos mueren antes de com pletar su desarrollo y son fagocitados por los m aaófagos

’ E n estas anem ias, s in em b aíd o , la sín tesis d e A RN n o está afectad a, p o r lo q u e la p ro d u cció n d e p ro teín as — in c lu id a la H b — es n orm al.

C A P I T U L O 3 .2 E r it r o p o y e s is . E n fe r m e d a d e s de lo s g ló b u lo s rojo s medulares. La m etabolización de la protoporñrina de su grupo hem o conduce a la form ación de bilirrubina. Esta hiperbilirrubinem ia clínica­ m ente se manifiesta por la aparición de ictericia, generalmente leve, en algunos de estos pacientes (v. cap. 1 0 .2 ). La deficiencia en la síntesis de ADN no sólo altera la hematopoyesis sino que tam bién dificul­ ta la proliferación de las células epiteliales. Por ello tam bién puede producirse glositis (depapilación de la m ucosa lingual) y queilitis angular (ulceración de los ángulos de la boca). Las m u­ cosas de otros órganos com o bronquios, vejiga y cérvix uterino tam bién pueden verse alteradas, aunque raramente producen síntomas. En los enferm os co n deficiencia de vitam i­ na Bj2 se pueden producir además alteraciones del sistema nervioso, que no se observan en los ca­ sos de déficit de ácido fólico. Estas lesiones están relacionadas con procesos de desm ielinización (pérdida de la envoltura de mielina) de los axones de las neuronas, fundam entalm ente del sistema nervioso periférico y de la m édula espinal. Las consecuencias son trastornos de la sensibilidad en las extremidades, ataxia espástica (dificultad para la marcha con aum ento del tono muscular de las extremidades inferiores), alteraciones de la visión, gusto y olfato, irritabilidad y somnolencia. En algunos enfermos se pueden producir cuadros psiquiátricos y/o dem encia (v. caps. 12.3 y 14.2).

Anemia asociada a las enfermedades crónicas Se trata de u n tip o de anem ia que se relaciona con la activación del sistema inmune y que puede asociarse a m uchas enfermedades (infecciones, procesos in flam ato rio s crónicos, cáncer, etc.). Este tipo de anem ia es la más frecuente después de la anem ia ferropénica.

Etiopatogenia Al principio del capítulo com en­ “O G tábam os cóm o existe im a regulación negativa de 3 la eritropoyesis asociada a la liberación de citocinas por parte de los macrófagos y los linfocitos T u (células implicadas en la respuesta inflam atoria .a del organism o). Pues bien, m uchos procesos in­ flamatorios crónicos (p. ej., tuberculosis, artritis autoinmunes, tumores, etc.) pueden activar estos tipos celulares y provocar anem ia por liberación 'S, de citodnas inhibidoras de la eritropoyesis, fun­ dam entalm ente IL-1 yTNF. o u. Aunque debido a la anem ia el riñón aumenta la síntesis de EPO, habitualm ente no es sufldente ■g para com pensar la inhibición de la eritropoyesis ligada a la hiperproducción de estas citodnas.

I

Cuadro clínico y diagnóstico Las m anifes­ taciones clínicas de la enfermedad de base (pro­ ceso infecdoso, inflam atorio o tum oral) suelen ser m ucho más significativas que las reladonadas con la propia anemia. En general, la anemia suele ser m oderada y pocas veces es inferior a 8 g/dl. G eneralm ente es n orm ocítica (VCM entre 8 0 y 1 0 0 fl) y la cifra de reticulocitos, com o cabía es­ perar, es baja. La clave del tratam iento de este tipo de ane­ mias reside en la curadón de la enfermedad de base que las ocasiona.

Anemia hemolítica En condidones normales, la vida media de los he­ m atíes en el plasm a es de 9 0 -1 2 0 días. Por diver­ sos motivos, la vida del hem atíe puede acortarse generando su destrucción o lisis prematura. Esto es lo que se conoce com o hemólisis. Para com pensar esta destrucción precoz de hematíes, la médula ósea puede aumentar su producdón hasta 6 - 8 veces y, según la intensidad de la hemólisis, es posible que se consiga m antener una concentración de Hb dentro de los límites de la norm alidad (estado hem olítico compensado). No obstante, en algunos casos la hemólisis puede ser grave y sobrepasar la capacidad m edular de com pensadón. Esto sucede cuando la vida media del hem atíe desciende por debajo de los 15 días. Se establece en ton ces la den om in ad a anem ia hem olítica.

Etiología Las causas que pueden acortar la vida m edia del hem atíe son múltiples (cuadro 3.2-3). De entre todas ellas destacan por su frecuenda las debidas a anom alías estructurales congénitas de la m em brana de los hem atíes y las anemias hem olíticas autoinm unes que se caracterizan por la form adón en el propio organismo de anticuerpos frente a determinados antígenos de la membrana del hem atíe y que son responsables de su des­ trucción. Muchas de estas anem ias hem olíticas autoinm unes son idiopáticas (n o se conoce su causa), pero en otras ocasiones se asocian a di­ ferentes enferm edades; procesos autoinm unes com o el lupus eritem atoso sistém ico, tum ores hematológicos com o la leucemia linfática aó n ica o al em pleo de determinados fármacos. Otra causa frecuente de hem ólisis es el hiperesplenismo. Cualquier enfermedad que ocasione aum ento del tam año del bazo (esplenom egalia) puede condidonar un aumento de la hemólisis al destruirse los hematíes con más fadlidad cuando atraviesan sus sinusoides; esto sucede aunque lo s h em atíes sean co m p letam en te norm ales.

67

S E C C IO N 3 E n fe r m e d a d e s de la sa n gre

CU ADR O 3.2 -3

C lasificación de las anem ias hem olíticas

Alteraciones de la membrana del hematíe • • • • •

Esferocitosis hereditaria Eiiptocitosis hereditaria Estomatocitosis hereditaria Hemogiobinuria paroxística nocturna Acantocitosis

Alteraciones en el interior del hematíe • Defectos enzimáticos: • Déficit de giucosa-6-fosfato deshidrogenasa ' Déficit de piruvato cinasa

gg

Hemoglobinopatías Talasemias

Factores extrínsecos al hematíe • Hiperespienismo • Anemia hemoiítica autoinmuns • Anemias hemoiíticas mecánicas: * Prótesis cardíacas metálicas • Anemia hemoiítica microangiopática • infecciones: paludismo, babesiosis

Posiblemente la enfermedad que con más frecuen­ cia produce esplenomegalia, y por tanto hiperesplenism o, es la cirrosis hepática (v. cap. 10.4). En el hiperespienismo tam bién hay un aumento de la destrucción de leucocitos y de plaquetas, por lo que es habitual encontrar pancitopenia (anemia, leucocitopenia y trom bocitopenia). Algunas infecciones pueden ocasionar hem o­ lisis por parasitación directa de los hematíes. Tal es el caso del paludism o (m alaria) (v. cap. 2 .2 ).

Consecuencias clínicas y diagnóstico Com o respuesta a la hemolisis, existe un aumento de la síntesis renal de EPO y la médula ósea incrementa la producción de hem atíes. La consecuencia es el aum ento de la cifra de reticulocitos en sangre periférica: reticulocitosis (fig. 3 .2 -5 ). C om o los reticulocitos tienen tm tam año mayor que los he­ matíes, en este tipo de anemias el VCM puede estar aumentado (anem ia norm odtica o m aao d tica). El catabo lism o del grupo h em o de lo s h e­ m atíes destruidos con d u ce a la fo rm ació n de bilirrubina. En las situaciones de hemólisis suele haber de forma característica hiperbilirrubinemia, responsable de la ictericia de los enfermos. La haptoglobina es una proteína plasmática sintetizada p o r el hígado. T ien e la particulari­ dad de unirse a las cadenas de globina de la Hb, siendo el com plejo haptoglobina-globina rápi­ dam ente fagocitado por las células del sistema reticuloendotelial. Por ese m otivo, en los casos de h em ólisis, donde la rotura de los hem atíes genera muchas cadenas de globina libres en plas­ ma, los niveles de haptoglobina están bajos o son indetectables. Finalm ente, la h em ólisis puede establecer­ se com o con secu en cia de la fagocitosis de los

O , •

* f

•

*

1

F IG U R A 3 .2 -5 Extensión de sangre periférica en un

paciente con anemia hemoiítica. Se observa un porcentaje elevado de reticLlocitos (con restos de organelas citoplasmáticas teñidas ele coloración oscura) que expresa la respuesta compensadora de la médula ósea a la destrucción precoz de los hematíes.

hematíes dañados o alterados en el sistema reti­ culoendotelial (fundam entalm ente en el bazo). Se trata de la llam ad a hem ólisis extravascular. La consecuencia de la h em ó lisis extravascular m antenida en el tiem po es la hipertrofia del sis­ tem a reticuloendotelial con desarrollo de esple­ nom egalia compensadora y, ocasionalm ente, de hepatomegalia. En otros casos, habitualmente menos frecuen­ tes, la hemólisis puede producirse en el interior de los m ism os vasos sanguíneos y se denom ina en­ tonces hemólisis intravascular. En esta situación, los hematíes se fragmentan en el torrente sanguíneo, y la consecuencia es la liberación directa al plas­ m a de la Hb. Cuando la Hb en plasma excede la capacidad de ligarse a la haptoglobina, es filtrada

C A P I T U L O 3 .2 E r it r o p o y e s is . E n fe r m e d a d e s de lo s g ló b u lo s rojo s

CUADR O 3.2-4

Causas más frecuentes de poliglobulia

Niveles de eritropoyetina elevados •

•

P or secreción inadecuada de erítropoyetina • Neoplasias que producen eritropoyetina (cáncer de riñón, cáncer de hígado) Secreción de eritropoyetina en respuesta a hipoxemia • Insuficiencia respiratoria crónica • Altitud elevada • Intoxicación por monóxido de carbono (tabaquismo) Cardiopatías congénitas cianosantes

Niveles bajos de eritropoyetina • Policitemia vera

en los glomérulos renales para posteriormente ser reabsorbida por las células tubulares renales. En los casos de hem olisis intravascular grave, la Hb filtrada excede la capacidad de reabsorción tubu­ lar y se produce hem oglobinuria (elim inación de Hb por la orina).

Poliglobulia, policitem ia y eritrocitosis DEFINICIÓN Y ETIOLOGÍA En la práctica, estos tres térm inos se consideran sinónim os aunque en sentido estricto el signifi­ cado literal de poliglobulia o policitem ia es «mu­ chas células en sangre», mientras que eritrocitosis hace referencia específicamente a un aumento del núm ero de hematíes circulantes, por lo que sería el térm ino m ás apropiado. U n paciente tiene poliglobulia cuando su Hto es superior al 5 5 % en el caso del varón y superior al 5 0 % en la mujer^. En el cuadro 3 .2 -4 se mues­ tran las causas m ás frecuentes de eritrocitosis o poliglobulia. Entre ellas destacan todas aquellas enferm edades que ocasionan insuficiencia res­ “O piratoria (hipoxem ia) crónica, entre las que se G 3 encuentran m uchas enferm edades pulm onares (v. cap. 4 .2 ). En ellas, la hipoxem ia crónica es­ tim ula la producción de EPO por el riñón y esto u .a genera el aum ento de la eritropoyesis medular. O tra causa relativam ente frecuente de p o li­ globulia es el tabaquism o. El hum o del tabaco

I

con tien e m on óxid o de carbono que tien e una afinidad 2 0 0 veces mayor que el oxígeno por la Hb. Esto im pide la adecuada u nión del oxígeno a la Hb y, en definitiva, condiciona cierto grado de hipoxem ia crónica. M ás raros son los tu m ores m alignos (fu n ­ dam entalm ente renal y hepático) que producen EPO y son causa de poliglobulia. Finalm ente, m encionarem os dentro de las causas la policitemia vera, proceso incluido dentro de los d en om in ad os síndrom es m ielop roliferativos. Se trata de una enferm edad de carácter tum oral que afecta a los precursores de la serie roja y que cursa con poliglobulia. En esta enfer­ medad característicamente están bajos los niveles de EPO.

DIAGNÓSTICO U na vez establecida la existencia de poliglobulia real hay que averiguar su causa. Para ello existe un p ro to co lo de estudio en el qu e se incluyen diversas pruebas (gasom etría para valorar la hi­ poxem ia; niveles de carboxihem oglobina para descartar im a intoxicación a ó n ic a por monóxido de carbono; pruebas de función respiratoria y/o ecocard iogram a para descartar n eu m o p atía o cardiopatía, e t c ) . En los casos en que la causa no esté clara, la determ inación de los valores de EPO resulta ú til ya que u nos niveles elevados descartan una policitem ia vera.

'S, ‘ C u an d o n o s e n c o n tra m o s a n te u n e n fe rm o c o n p o lig lo b u lia , lo p rim e ro q u e h a y q u e c o n fiim a i e s s i se trata o

u. ■g

d e u n a p o lig lo b u lia real. E n algu nos p acien tes e l v o lu m e n p lasm ático p u ed e estar d ism in u id o

y,

c o m o con secuencia,

el H to p u ed e estar fa lsa m en te elevado; tal es el caso d e s itu a cio n e s d e d esh id ratació n . Para solv en tar este p ro b le m a , e n lo s caso s d u d osos, se p u ed e d ete rm in ar la m a sa eritro citaria (q u e se re a liz a m e d ia n te té cn ica s d e d ilu c ió n tras la a d m in istra ció n d e h e m a tíes m arcad o s c o n isó to p o s, so b re to d o 51 C r). La m a sa eritro citaria sie m p re está au m en tad a e n lo s caso s d e p o lig lo b u lia real. N o o b stan te, esta p ru e b a raram en te se re aliza e n la p ráctica clín ica.

69

CAPITULO 3.3

Alteraciones de los leucocitos G. García-Casasola y J . Pastrana Delgado

Introducción 70 Trastornos cuantitativos de los leucocitos 70

IN T R O D U C C IO N

70

Las alteraciones de los leucocitos pueden deberse a trastornos cuantitativos en su núm ero, provo­ cando estas situaciones un aum ento o déficit en su función primordial de defensa, o bien a tras­ tornos proliferativos de los mismos, condicionan­ do entonces auténticas neoplasias sanguíneas o síndrom es linfoproliferativos.

T R A S T O R N O S C U A N T IT A T IV O S DE LOS L E U C O C IT O S En condiciones normales, la cifra norm al de leu­ cocitos (glóbulos b lan co s) en los adultos varía entre 4 .5 0 0 y 11.500/p.l (1 ti-1 = 1 Las al­ teraciones cuantitativas de los leucocitos pueden deberse a un aum ento en su producción y/o li­ beración medular que provoca un aim iento de su núm ero en sangre {leucocitosis) o a una disminu­ ción de su producción medular, condicionando en este caso un descenso de su núm ero en sangre {leu cocitopen ia). A co n tin u ació n estudiarem os cada u no de estos procesos y sus im plicaciones clínicas.

Trastornos proliferativos de los leucocitos 73

inflam atorios, etc., se liberan diversas citocinas (interleucina 1 , factor de n ea o sis tumoral, etc.) (v. cap. 1 . 2 ) que aum entan de form a global la producción de leucocitos. La causa m ás frecu en te de leu co cito sis es la elevación de la cifra de n eutrófilos aunque tam bién puede estar con d icion ad a p o r u n au­ m en to de otras su bp o blacio n es leu cocitarias, com o monocitos, eosinófilos, basófilos o linfocitos (v. cap. 3 .1 ), que estudiarem os por separado.

LEUCOCITOSIS NEUTROFÍLICA (NEUTROFILIA) Definición La leucocitosis neutrofílica se caracteriza p o r la presencia de una cifira de leucocitos en sangre m a­ yor de 11.500/|xl a ejqíensas de un aumento de los neutrófilos. La cifira absoluta de neutrófilos supe­ ra en estos casos los 7.500/|xl. Si la cifra absoluta de neutrófilos está elevada (>7.500/|xl) pero no lo está la cifira de leucocitos totales ( 4.800/^ll). La elevación de la cifra absoluta de linfocitos sin leucocitosis se deno­ m ina linfocitosis.

Causas Las causas más frecuentes de leucocitosis linfod tica y de linfocitosis aislada son las infecciones víricas (p. ej., m on onu cleosis in fecciosa) y los procesos linfoproliferativos en los que existe una proliferación tum oral de los propios linfocitos (cuadro 3.3-2).

LEUCOCITOSIS EOSINOFÍLICA (EOSINOFILIA) Definición La leu cocitosis eo sin o fílica viene definida por una dfira de leucocitos superior a 11.500/|i,l con­ dicionada por im aumento de la dfra absoluta de

IU .a

'S, o u. ■g

CUADR O 3.3-2

Causas más frecuentes de linfocitosis

• infecciones: • Víricas (mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, paperas, varicela, gripe, rubéola) • Bacterianas (sólo ocasionalmente: tuberculosis, sífilis, brucellosis, etc.) • Reacciones de hipersensibilidad (p. ej., fármacos) • Estrés • Por traumatismo grave • Por esplenectomía • Procesos linfoproliferativos (p. ej., leucemia linfática crónica)

71

S E C C IO N 3 E n fe r m e d a d e s de la sa n gre eosinófilos (>500/|xl). Si existe un aum ento de la cifra absoluta de eosinófilos pero no u n au­ m ento de la cifra total de leucocitos, hablam os de eosinofilia.

Causas Las causas más frecuentes de leucocitosis eosinofrlica y eosinofilia las constituyen las infecciones por parásitos y algunas reacciones alérgicas. Asi­ m ism o, puede observarse en algunas form as de leucemias crónicas, síndromes linfoproliferativos crónicos y ciertos tumores sólidos. Por otra parte, m uchos de los m ed icam en tos que u tilizam os h abitu alm ente inducen eo sin o filia en algunas personas por m ecanism os desconocidos. Entre los procesos alérgicos que la producen destacan la rinitis aléi^ica y el asma. Es asimismo frecuente la eo sin o filia asociada a infecciones parasitarias, so b re to d o las relacio n ad as co n helm intos (ascariasis, triquinosis, filariasis, fasciolasis, etc.). La eo sin o filia en estos procesos está relacionada con la producción de IgG l y de IgE que estimulan el desarrollo y la proliferación medular de eosinófilos.

•

•

•

72

Leucocitopenia La le u co cito p e n ia h ace referen cia a u na cifra de leucocitos m enor de 4.500/|xl. La causa más frecuente de leu co citop en ia es la neutropenia (esto es, tm a cifra baja de leucocitos a expensas de una dism inución de los neutrófilos) y, en m enor medida, la originada por linfocitopenia definida com o una cifra de linfocitos totales < 1 .0 0 0 /ji,l.

NEUTROPENIA Definición La neutropenia se define com o u na cifra abso­ luta de neutrófilos m enor de 2.500/^l1. La neu­ tro p e n ia p u ede cla sifica rse en : leve ( 1 . 0 0 0 2.500/^ll), m oderada ( 5 0 0 - 1 .OOO/jil) o grave (1.500 1.000-1.500 500-1.000

Ninguno Muy escaso Moderado (en caso de infección se puede plantear el tratamiento ambulatorio) Alto (en caso de infección es preciso el ingreso hospitalario) Muy alto (en caso de infección es preciso el ingreso hospitalario)

lica por qué las variaciones intracelulares de K-* influyen poco en el potencial eléctrico trans­ m em brana, m ientras que pequeñas variaciones extracelulares pueden alterarlo notablem ente. La concentración de potasio plasm ático debe m an­ tenerse, por tanto, en unos márgenes muy estre­ chos. Cuando los niveles de potasio extracelular dism inuyen, el p o ten cial eléctrico transm em ­ brana aum enta y se altera el funcionam iento de las células excitables. En las células cardíacas,

Alteraciones del potasio

237

p or ejem plo, se altera la repolarización, se enlentece la frecuencia cardíaca y existe el riesgo de arritmias. Por el contrario, cuando aum enta el potasio extracelular, se reduce el potencial eléctrico trans­ m em brana. En el caso de las células cardíacas, au m enta el riesgo de ñ b rila c ió n ventricular y arritmias cardíacas graves.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL FLUJO DE POTASIO A TRAVÉS DE LA MEMBRANA CELULAR •

•

•

In s u lin a . La in su lin a p o te n c ia la a cció n de la bo m ba NaYK-* y, p o r tanto, facilita el paso de potasio desde el m edio extracelular al intracelular Este efecto es especialm ente patente en las células musculares y hepáticas, y es independiente de la acción de la insu­ lina sobre el m etabolism o de la glucosa (v. fig. 8 .3 -lB ). M odiñcadones del pH. Cuando hay acidosis (aum ento de H*) en el m edio extracelular, los iones H-* penetran en el interior de las células intercam biándose por K*. Por este m otivo la acidosis se suele asociar a hiperpotasemia. En la alcalosis ocurre lo contrario. H orm onas tiroideas. Las horm onas tiroideas (Tj y T^), al igual que la insulina, potencian la acción de la bom ba Na^/K-* favoreciendo la entrada de K-* al interior de las células. Así, en el hipertiroidismo (v. cap. 11.3) hay tendencia a la hipopotasem ia (v. fig. 8.3-1).

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

C A P I T U L O 8 .3 A lt e r a c io n e s del m e ta b o lis m o del p o ta s io

© © ©

© © © ^

^

0 000®

^

0

>2K-

2K-

"

© © Betabloqueantes

^

0 „ ^ © ? ®

0©

0 ®

O

®© © ©

0

0

31^’

Hormonas tiroideas “ Beta-estimulantes Insulina

'r ? >

0 ® '©

©© © ©

B

F IG U R A 8 .3 -1 A : potencial eléctrico transmembrana. Las bombas NaVK* de las membranas celulares introducen 2 cationes K* en el interior de las células y expulsan 3 cationes Na*. La consecuencia es la elevada concentración de K* en el medio intracelular y la existencia de un potencial eléctrico negativo con respecto al medio extracelular (potencial eléctrico transmembrana). B: la insulina, las hormonas tiroideas y la estimulación beta-adrenérgica potencian la acción de estas bombas. Los fármacos betabloqueantes la disminuyen.

•

C atecolam inas. La estim ulación de los recep­ tores ¡3-adrenérgicos potencia la acción de la bom ba NaYK* y fecilita la entrada de potasio intracelular, mientras que la estim ulación de los receptores a-adrenérgicos actúa en sentido contrario. Por este m otivo, fármacos estimu­ lantes (3-adrenérgicos co m o el salbutam ol, muy utilizado com o broncodilatador, pueden provocar hipopotasemia. Por el contrario, los betabloqueantes, com o el p ropranolol o el atenolol, de uso frecuente en la hipertensión o en la cardiopatía isquémica, pueden inducir hiperpotasemia.

M anejo renal del potasio La ingesta de potasio en la dieta es variable (unos 100 m m ol al d ía). Los alim en tos m ás ricos en potasio son las carnes, las verduras y las fhitas. El riñón elim ina el 9 0 -9 5 % del potasio ingerido en la dieta; el resto se elim ina por el tubo digestivo. La m ayor parte del potasio filtrado p o r los glom éru los renales se reabsorbe en el túbulo “O contorneado proxim al y en el asa de H enle de G 3 la nefrona. La aldosteron a, sintetizad a en las glándulas suprarrenales, es clave para elim inar u el exceso de potasio procedente de la dieta. En .a los tiibulos colectores, la acción de la aldosterona promueve la retención de sodio y la elim inación urinaria de potasio.

I

'S, o u. ■g

ALTERACIONES DEL POTASIO Hipopotasem ia La hipopotasem ia se define com o la existencia de niveles de potasio sérico inferiores a 3 ,5 mmol/1. D e forma global, la hipopotasemia puede deberse a pérdidas digestivas o renales de potasio y, con

m enor frecuencia, al paso de potasio desde el m e­ dio extracelular al intracelular Entre sus causas, diferenciamos las siguientes: •

•

P or d ism in u ción de la ingesta. Se produce en situaciones de m aln utrid ón o aporte in ­ suficiente de potasio en casos de nutrición parenteral (i.v.). P or aum ento de las pérdidas: ) Aumento d e pérdidas renales: - 'Ratamiento con diuréticos: los diuréticos (furosem ida, tiazidas) son fárm acos muy utilizados en la práctica médica para el tratam iento de la hipertensión arterial o de los estados edematosos. Algunos de ellos, además de facilitar la elim inación renal de sodio y agua, tam bién aumentan la excreción renal del potasio. - Acidosis tubular renal: incluye im grupo heterogéneo de enferm edades en las qu e p o r diversos m ecan ism o s hay pérdidas renales de bicarbonato y de potasio. - Exceso d e m ineralocorticoides (hiperaldosteronismo): el hiperaldosteronism o primario (tumores seaetores de aldos­ terona) o secundario (situaciones de h ip ovolem ia) prom ueve la reabsor­ ció n ren al de Na* y la elim in a ció n de K*. Lo m ism o ocurre en otras en­ fermedades de las suprarrenales que producen aumento de m ineralocorti­ coides (p. ej., síndrom e de Cushing) (v. cap. 11.5). ) Aumento de pérdidas digestivas. Tanto los v ó m ito s co m o la d iarrea se a so cia n a

237

S E C C IO N 8 A lt e r a c io n e s del e q u ilib rio á c id o -b a s e y a lt e r a c io n e s h id ro e le c tr o lftic a s

•

238

pérdidas de potasio. Esto es especialmen­ te relevante en el caso de lo s vóm itos. A dem ás d el co n te n id o de p o ta sio en el líqu id o expulsado, puede haber una pérdida significativa de h id rogeniones (el pH de los jugos gástricos es m uy áci­ d o ), lo que co n d icio n a u n a ten d encia a alcalosis que, com o verem os más ade­ lante, es causa tam bién de hipopotasemia. Por otra parte, la dism inución de la volem ia asociada a los vóm itos y/o diarrea facilita la activación del sistem a reninaangiotensina-aldosterona, que, com o ya se h a in d icad o, favorece así m ism o la excreción renal de potasio. P or paso de p o tasio extracelular a intracelulan ) Sobredosificación de insulina. Ya hem os co­ m entado cóm o la insulina fecilita el paso del potasio al interior de las células. En algunos pacientes diabéticos es necesa­ rio el tratam iento con insulina. U n exce­ so en su dosificación puede provocar hi­ popotasem ia, además del riesgo de hipoglucemia. Esto es especialmente relevante en el tratam iento agudo de enferm os con niveles m uy elevados de glucem ia y que precisan dosis altas de insu lina para su control. ) Alcalosis metabólica. La dism inución de H-* que se produce en la alcalosis m etabólica intenta com pensarse con la salida de hi­ drogeniones desde el espacio intracelular y el paso secundario de potasio al interior de las células. ) Fármacos. Com o hem os com entado ante­ riorm ente, los estim ulantes p-adrenérgicos (broncodilatadores utilizados para el tratam iento del asm a y la EPOC) pueden in d u cir h ip o p o tasem ia al p o ten ciar la acción de la bom ba NaVK*-

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los síntom as asociados a hipopotasem ia se pro­ ducen cuando los niveles de potasio sérico son inferiores a 3 mmol/1. La alteración del p o ten cial eléctrico trans­ m em brana (alejam iento del potencial de reposo al potencial de acción) puede provocar debilidad muscular, la cual puede llegar a la parálisis en

' H ay q u e d estacar q u e u n a cau sa relativ am en te frecu en te

caso de hipopotasem ia severa y de instauración rápida. En casos graves tam bién puede producirse la m uerte o la destrucción de las células m us­ culares estriadas (rabdom iólisis). En el tu b o digestivo la h ip o p o ta sem ia se asocia a im a dism inución de la m otilidad (peristaltism o) intestinal. Esto provoca estreñim iento y, en lo s casos graves, parálisis intestinal (íleo paralítico). En el co razó n , la h ip o p o tasem ia favorece la aparición de arritm ias p or alteraciones en la repolarización de las fibras cardíacas.

Hiperpotasem ia La hiperpotasem ia se define com o la presencia de n iv eles sérico s de p o ta sio p o r en cim a de 5 m m ol/P. Puede deberse a una d ism inu ción de la excreción ren al de p o tasio y, con m enor frecuencia, a un desplazamiento del potasio intra­ celular hacia el m edio extracelular. Siempre que el riñón funcione correctamente, la hiperpotasemia no suele prolongarse durante m ucho tiem po ya que el riñón com pensa esta situación. •

D éficit de elim in ació n ren al de potasio: ) Insuficiencia renal. Tanto en la insuficiencia renal aguda com o en la crónica, la capa­ cidad de excreción renal de potasio está dism inuida y puede producirse hiperpo­ tasemia. ) D éficit d e m ineralocorticoiáes (hipoaldosteron ism o). En la enferm edad de Addison , relacionad a co n la destrucción de las glándulas suprarrenales (v. cap. 11.5), hay una dism inución de la síntesis de aldosterona que, además de hipovolem ia, se asocia a hiperpotasem ia. O tra causa relativam ente frecu en te de h ip erp o ta ­ sem ia es el tra ta m ie n to co n fárm acos q u e b lo q u e a n en algú n p u n to el s is ­ tem a ren in a-an g io ten sin a-ald ostero n a (in h ib id o re s de la en zim a conversora de la angiotensina, b lo q u ean tes de los recep tores de an g io ten sin a II, an tago­ nistas de la acción de la aldosterona) y, por tanto, dism inuyen la producción de aldosterona. Todos ellos, son fárm acos m uy u tilizad os en el tratam ien to de la hipertensión arterial y de la insuficiencia cardíaca.

de falsa hiperpotasemia es

la h e m o lisis (ro tu ra d e h e m a tíes)

d u ran te e l p ro ceso d e e xtracció n d e la sangre p ara su análisis. La lib e ra c ió n al p la sm a a n a liz a d o d el p o ta sio extracelu lar d e lo s h e m a tíes h e m o liz a d o s p u ed e elev ar fa lsa m en te sus niveles.

C A P I T U L O 8 .3 A lt e r a c io n e s del m e ta b o lis m o del p o ta s io D esplazam iento del potasio in tracelu lai al m edio exlracelular: > Acidosis m etahólica. C om o ya hem os co­ m e n ta d o , en esta circu n sta n cia , para compensar la acidosis extracelular, los H-* penetran en el interior de la célula inter­ cam biándose con K-*; que sale al m edio extracelular. ) Destrucción tisular. La destrucción extensa y aguda de tejid o s p o r cu alq u ier causa (p. e j., tratamiento de cánceres con fárma­ cos quim ioterápicos, rotura de las células m usculares [rabdom iólisis] p or traum a­ tismos o por ejercicio físico intenso), pue­ den provocar una liberación del potasio intracelular significativa. En estos casos es

m uy im portante m antener una volem ia adecuada para qu e los riñones puedan elim inar el exceso de potasio sérico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Al igual que en la hipopotasem ia, las m anifes­ tacion es clín icas se dan fu n d am en talm en te a nivel del sistema muscular y de la excitabilidad cardíaca. C uando los niveles de K* están muy elevados, disminuye el potencial eléarico transmembrana^. Paradójicam ente, este h ech o o ca­ siona debilidad m uscular intensa com o sucede tam bién con la hipopotasem ia. A nivel cardíaco, aum enta el riesgo de fibrilación ventricular y de arritmias cardíacas graves que pueden provocar la muerte del paciente.

239

“O G 3

Iu .a

'S, o u. ■g

^ A u n q u e la d ism in u ció n d el p o te n cia l tra n sm e m b ra n a (m a y o r cercan ía d el p o te n cia l d e rep o so al p o te n cia l d e a c c ió n ) fa d lita iía la e xcitab ilid ad celular, la re p o la riz a ció n celu lar se altera, p o r lo q u e la c é lu la p erm an ece refractaria a lo s e stím u lo s eléctricos.

Página deliberadamente en blanco

SECCION

Enfermedades del aparato digestivo

O

CAPITULO 9.1

Recuerdo anatomofisiológico del aparato digestivo C. Carretero Ribón, J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

Introducción 242 Recuerdo anatómico y funcional del tubo digestivo 242 Vascularización del aparato digestivo 245 Secreciones del tubo digestivo 246

Digestión y absorción de los principios inmediatos 246 Pruebas complementarias para el estudio del aparato digestivo 247

242

INTRODUCCION El aparato digestivo está form ado por varios ór­ ganos de m orfología tubular y por varias visceras anexas (páncreas, hígado y vesícula biliar) que vierten en él sus secreciones (fig. 9.1-1). Las fu n cio n es del aparato digestivo son la digestión de los alim entos y la absorción de nu­ trientes. Estas funciones están controladas por el sistema nervioso autónom o o vegetativo y por la acción de varias hormonas.

RECUERDO ANATÓMICO Y FUNCIONAL DEL TUBO DIGESTIVO Boca En la boca comienza el proceso de la digestión con la fragmentación de los alimentos durante la mas­ ticación. Mediante ésta se obtienen partículas de menor tamaño que pueden digerirse más fódlmente, y aumenta tam bién la superficie para la acción de las enzimas digestivas presentes en la saliva. La deglución se inicia voluntariam ente y se continúa de m odo autom ático. Para impedir que la com ida pueda pasar a la tráquea y alcanzar los pulm ones, una pequeña lengüeta m uscular (epiglotis) se cierra durante la ingesta, al m is­ m o tiem po que la zona posterior del techo de la

bo ca (paladar blan do) se eleva, para evitar que la com ida suba a la nariz.

Esófago El esófago es el primero de los órganos tubula­ res que form an el aparato digestivo. Mide unos 2 5 cm. Se localiza en el tórax, más conaetam ente en el m ediastino posterior y su función principal es la de transportar el b o lo alim enticio desde la faringe hasta el estómago. Está flanqueado por dos esfi'nteres, superior e inferior, que im piden el reflujo del contenido gástrico. Durante la deglución, el esfi'nter esofági­ co superior se relaja para perm itir el paso de los alim entos hacia el esófago. El resto del tiem po perm anece cerrado, lo que im pide el paso del aire al tubo digestivo durante la inspiración. Una vez los alim entos se encuentran en el esófago, és­ te produce una serie de movimientos peristálticos que facilitan su conducción hacia el estóm ago. El esfín ter esofág ico in ferio r corresp ond e a los últim os centím etros del esófago y coincide con el lím ite entre la m ucosa esofágica y la gás­ trica. Cuando las ondas peristálticas esofágicas qu e transportan los alim en tos llegan al esfín ­ ter esofágico inferior, éste se relaja y perm ite el paso del b o lo a lim en ticio al estóm ago. El es­ fín ter esofágico in ferio r es fu nd am en tal para © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

C A P I T U L O 9 .1 R e c u e rd o a n a t o m o fis io ló g ic o del a p a r a to d ig e s t iv o S u b m u co sa. T ien e gran cantidad de vasos sanguíneos y linfáticos. En ella se encuentran las glándulas mucosas. M uscular. Característicamente, la capa m us­ cular esofágica está constituida por músculo estriado en el tercio superior y m úsculo liso en el tercio inferior. En el tercio m edio existe una mezcla de los dos anteriores.

, Esófago

Estóm ago Páncreas

H íg a d a ^

-Estómago Colon transverso Intestino delgado

Ciego

Sigma

Está lo calizad o p o r d eb a jo del diafragm a, en la cavidad abdom inal. En su estructura interna diferenciamos cuatro capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa. El estómago se divide convencionalm ente en cinco regiones: cardias, fundus, cuerpo, antro y píloro (fig. 9.1-2). •

Apéndice

• F IG U R A 9 .1 -1 Órganos tubulares que conforman el aparato digestivo: esófago, estómago, intestino delgado e intestino grueso. Las visceras anejas son el hígado y el páncreas.

• evitar el reflujo del contenido gástrico al esófago (v. cap. 9.2, fig. 9.2-1). Desde un punto de vista estructural, el esófa­ go está form ado por tres capas, que describimos a continuación de interior a exterior: •

M ucosa. Formada por un epitelio plano poliestratificado no queratinizado. Su función es la de proteger el esófago frente a la fricción del bolo alimenticio.

En el cardias y el pfloro predom inan las célu­ las productoras de m oco. En el fundus y el cuerpo encontramos: células m ucosas, células parietales (productoras de ácido clorhídrico y factor intrínseco), células principales (productoras de pepsinógeno) y células enterocrom afines (productoras de horm onas). En el antro predominan las células principales y las células enteroaom afines.

El fundus y el cuerpo del estómago son capaces de dilatarse y de a lb e i^ r gran cantidad de alim en­ tos. En el antro existen potentes m ovim ientos peristálticos que tienen dos funciones principales: propulsar el b o lo alim enticio hacia el píloro y m ezclarlo con las secreciones digestivas. De esta forma, en el estómago, el bolo alim enticio se des­ m enuza ya en partículas m ilimétricas que cons­ tituyen el quimo.

tú

-a

... , /Ácidoclorhídrico Células parietales ^ F a c to r inirinseco

Células __ Pepsinógeno principales

F IG U R A 9 .1 -2 Representación esquemática de las reglones del estómago. Las células parietales son las encargadas de secretar ácido clorhídrico y factor intrínseco. Las células principales secretan pepsinógeno y las enterocromafines producen hormonas.

243

S E C C IO N 9 E n fe r m e d a d e s del a p a ra to d ig e s tiv o

Microvellosidades F IG U R A 9 .1 -3 Dibujo ele las vellosidades intestinales. El epitelio que tapiza las vellosidades, formado por células llamadas enterocitos, también presenta pliegues microscópicos (microvellosidades) que aumentan de forma considerable la superficie de absorción.

Enterocitos Muscular de lamucosa

El vaciam iento gástrico viene determ inado por el grado de distensión gástrica y por la libera­ ción de una horm ona producida por el páncreas, la gastrim , que estimula las contracciones antrales y además disminuye el to n o del pfloro. El estóm ago desem peña, p o r tan to, varias funciones: 244

• •

• •

Almacenar el b o lo alimenticio. Iniciar la digestión de los alimentos mediante la liberación de enzimas (com o la pepsina) y el ácido clorhídrico. Absorber algunas sustancias (agua, electroli­ tos, alcohol). Segregar fector intrínseco, im prescindible pa­ ra la absorción de la vitamina B jj en el íleon term inal (v. cap. 14.2).

Intestino delgado Es el siguiente órgano tubular del tubo digestivo, tiene aproxim adam ente 7 m de longitud y es el que conecta el estómago con el intestino grueso. Las funciones del intestino delgado son la diges­ tión de alimentos y, fundamentalmente, la absor­ ción de nutrientes. Puede dividirse en tres partes: •

•

D uodeno. Es la primera porción del intestino delgado. C om ienza en el píloro y tiene una disposición retroperitoneal en form a de C. Adyacente a la porción cóncava se encuentra la cabeza del páncreas, cuyo conducto pan ­ creático principal desem boca en el duodeno ju n to con la vía biliar en la am polla de Vater (v. cap. 10.6, fig. 10.6-1). Y eyu no. C on stituye la p o rció n m ed ia del intestino delgado.

•

Ile o n . Es el tram o m ás largo ( 3 ,5 m ), de localización distal, finalizando a nivel de la válvula ileocecal e inm ediatam ente seguido por el colon.

La estructura general del intestino delgado es ca­ racterística, ya que presenta varios plegamientos a nivel de la mucosa y la submucosa, conocidos co­ m o vellosidades intestinales. La función de las ve­ llosidades es aumentar la superficie de absorción. A su vez, el epitelio de las vellosidades tam bién presenta múltiples pliegues microscópicos que se denom inan microvellosidades (fig. 9.1-3). Ú nicam ente a nivel duodenal, la submucosa presenta unas glándulas (glándulas de Brunner) que se encargan de producir m oco alcalino para neutralizar el pH ácido del qu im o procedente del estómago. La capa m uscular está fo rm ad a p o r fibras musculares lisas. C on la entrada del quim o en el intestino delgado se producen dos tipos de con­ tracciones: peristálticas, que se e n c a la n de pro­ pulsar el quim o, y segm entarias, cuya fu nción principal es m ezclarlo con las secreciones diges­ tivas intestinales. Tras recorrer el intestino delgado, el quim o desem boca en el intestino grueso (colon ) a tra­ vés de la válvula ileocecal, localizada en el fleon term inal (fig. 9.1-4).

Intestino grueso Se in icia en la válvula ileocecal y finaliza en el ano; consta de varias porciones: ciego, apéndice, co lo n ascendente, colon transverso, co lo n des­ cendente, sigma, recto y ano. E structu ralm en te, se d iferen cia d el in te s­ tin o d elg a d o p o r n o te n e r v e llo sid a d e s n i

C A P I T U L O 9 .1 R e c u e rd o a n a t o m o fis io ló g ic o del a p a r a to d ig e s t iv o

Colon transverso

Colon descerniente F IG U R A 9 .1 -4

íleon terminal

m icrovellosidades, ya que, a este nivel, la fu n­ ció n de a b so rció n es m u cho m enor. Por otra parte, el tram o final (el ano) no posee m ucosa, en su lugar presenta u n ep itelio plano poliestratificado no queratinizado En el colon se producen movimientos de mez­ cla para ayudar en la absorción de agua y electroli­ tos. Tam bién existen m ovim ientos de masa cuya función es propulsar el bolo fecal hasta que tenga lu­ gar la defecación. Ésta se desencadena por la disten­ sión del re a o al encontrarse ocupado por las heces. En el ano existen dos esfínteres, uno interno con trolad o p o r el sistem a nervioso autónom o (involuntario) y otro extem o, de control volun­ tario, que permite retrasar la defecación hasta el m om ento que se desee. Las dos funciones básicas del intestino grueso son la absorción de agua y sales m inerales y la elim inación de los materiales de desecho.

VASCULARIZACIÓN DEL APARATO DIGESTIVO

“O G La vascularización arterial del aparato digestivo 3 depende de la arteria aorta. De ella nacen el tron­ co celíaco y las arterias m esentéricas superior e u inferior (fig. 9 .1-5): .a

Sigma

Aorta Tronco celíaco

Arteria liepática

'S, o u. ■g

Tronco celíaco. Se divide a su vez en: ) Arteria hepática común, de la que derivan la arteria hepática propia, encaj^ada de la irrigación hepática, y la arteria gastroduodenal, e n c a ja d a de la irrigación de la parte inferior del estómago. ) Arteria gástrica izquierda, encargada de la irrigación de la curvatura m enor del estóm ago).

Arteria coronaría estomáquica

-Arteria esplénica

Arteria renal

Artería mesentérica superior

Artería mesentérica inferior Artería iliaca externa derecha

Artería iliaca externa izquierda

F IG U R A 9 .1 -5 Esquema de la vascularización del aparato digestivo. De la arteria aorta salen el tronco celíaco, ia arteria mesentérica superior y ia arteria mesentérica inferior

I

•

Esquema anatómico de los componentes tubulares distales del aparato digestivo. La válvula ileocecal es un esfínter localizado al final del intestino delgado (íleon terminal) que deiimita ei paso al intestino grueso.

)

•

•

Arteria esplénica que irriga el bazo y parte del estómago. A rteria m esen térica su p erior. Es la arteria m ás im portante del aparato digestivo, tiene gran calibre y se encarga de la irrigación de parte del p án aeas, de todo el intestino del­ gado, así co m o de parte del co lo n (c o lo n derecho). A rteria m esen térica in ferior. Se encarga de irrigar el tram o de colon no irrigado por la arteria mesentérica superior, es decir, el colon izquierdo.

245

S E C C IO N 9 E n fe r m e d a d e s del a p a ra to d ig e s tiv o El drenaje venoso del abdom en se realiza a través de las venas mesentéricas, que desembocan final­ m ente en la vena porta (v. cap. 10.1, fig. 10.1-3).

pletar la digestión de los hidratos de carbono. Entre ellas destacan la m altasa, la lactasa y la sacarasa.

SECRECIONES DEL TUBO DIGESTIVO

Bilis Se com p one de sales biliares, colesterol, fosfolípidos y bilirrubina conjugada. Se secreta en los hepatocitos y conductos biliares y es fun­ dam ental para la digestión y absorción de los lípidos (v. cap. 10.6).

Las secreciones del tubo digestivo provienen di­ rectam ente de las propias células localizadas en la superficie m ucosa así com o de la sea eció n de glándulas anejas.

Secreción salival Se produce por las glándulas salivales (parótidas, submaxilares y sublinguales) y es rica en sustancias defensivas (IgA) y enzimas digestivas (am ilasa).

DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE LOS PRINCIPIOS INMEDIATOS Digestión El proceso de digestión consiste en convertir los alim entos ingeridos en com ponentes elem enta­ les, que sean asimilables por el organismo.

Secreción gástrica Proviene de las células de la m ucosa del estómago y está compuesta por agua, ácido clorhídrico, pepsina, factor intrínseco, m o­ co y bicarbonato. •

2 4 6

•

•

•

El á cid o c lo rh íd ric o es produ cido p or las célu las p arietales d el cu erpo y el fundus. Su fu n ció n es la de activar el pepsinógeno (v- más adelante) transform ándolo en pepsi­ na y m antener el pH óptim o para su acción. El p ep sin ó g en o se produce p or las células principales del estóm ago. Por la acción del ácido clorh íd rico el pepsinógeno se trans­ form a en pepsina, cuya función es la degra­ dación de las proteínas. El fa c to r in trín seco está producido por las células parietales y su función es unirse a la vitam ina para que pueda absorberse en el íleon term inal, (v. cap. 14.2). El m oco y el bicarb o n ato cum plen una fun­ ción protectora sobre la m ucosa gástrica.

Secreción pancreática exocrina Está cons­ tituida p o r enzim as pancreáticas, agua y bicar­ bonato y su función principal es la digestión de; • • •

Proteínas, m ediante la secreción de tripsina, quim otripsina, carboxipeptidasa y elastasa. Hidratos d e carbono, m ediante la producción de amilasa. hipidos, por m edio de la lipasa, colipasa y fosfolipasa.

Secreción intestinal C onsiste en u na m ezcla de agua, so d io , b ica rb o n a to , p o tasio y agua. A dem ás, lo s e n te ro c ito s lib e ra n en el b o rd e de la luz intestinal unas enzim as llam adas disacaridasas, que son fundam entales para co m ­

DIGESTIÓN DE LOS GLÚCIDOS No todos los hidratos de carbono pueden absor­ berse. Los no absorbibles son lo que conocem os com o fibra. Los que pueden absorberse son el alm idón, la sacarosa, la la a o sa y la maltosa. La amilasa salival presente en la boca inicia la digestión de los glúcidos, que se continúa a nivel intestinal m ediante la acción de la am ilasa pan­ creática. En la luz intestinal tam bién están pre­ sentes las disacaridasas, que son las encargadas de hidrolizar los glúcidos en m oléculas absorbibles (m onosacáridos). Los glúcidos no absorbibles, es decir, la fibra, tienen com o función aumentar el bolo fecal, pero tam bién disminuyen la absorción de lípidos y están implicados en el desarrollo de la flora intestinal.

DIGESTIÓN DE LAS PROTEÍNAS La pepsina gástrica es la e n c a la d a de hidrolizar las proteínas presentes en el estómago. Com o ya hem os com entado, el pepsinógeno de las células principales se transforma en pepsina por la acción del ácido clorhídrico. U na vez pasan al duodeno, esta hidrólisis se continuará por la acción de las proteasas p an aeáticas que, al igual que la pepsina, son liberadas en form a de proenzimas (tripsinógeno/tripsina, quimotripsinógeno/quimotripsina, proelastasa/ elastasa).

DIGESTIÓN DE LOS LÍPIDOS La digestión de líp id os se produce fu nd am en ­ talm en te en el in testin o delgado ya qu e es el lugar donde las sales b iliares fo rm an m icelas co n los triglicéridos, fo sfo líp id o s y colesterol fa c ilita n d o la a cc ió n de las lip asas p a n creá ­ ticas.

C A P I T U L O 9 .1 R e c u e rd o a n a t o m o fis io ló g ic o del a p a r a to d ig e s t iv o Duodeno

Yeyuno

Hierro, calcio, lipidos, glúcidos y aminoácidos, vitaminas liposolubles .

Glúcidos y aminoácidos

Vitamina B, 2 _ y sales biliares

Absorción MECANISMOS GENERALES DE ABSORCIÓN La absorción de sustancias desde el tu bo diges­ tivo se realiza atravesando las células intestinales (absorción transcelular) o a través de los espacios intercelulares (absorción paracelular). La absorción transcelular se produce m edian­ te canales transportadores y b o m bas celulares. Estas ú ltim as requ ieren gasto de energía para ejercer su función.

LUGARES DE ABSORCIÓN DE LOS DIFERENTES COMPUESTOS (fig. 9.1-6) En el estóm ago se absorben sólo algunos co m ­ ponentes ingeridos (agua, electrolitos, alcoh ol) y en el in testin o grueso só lo agua y sales m i­ n erales. Es p o r ta n to en el in te stin o delgado donde se absorben la m ayoría de lo s n u trien ­ tes. Así: “O • G 3

Iu .a

'S, o u. ■g

•

•

En el duodeno y el yeyuno proximal se produce la absorción de hierro, lipidos (incluidas las vitaminas liposolubles: A, D, E y K) y calcio y se inicia la absorción de los glúcidos y am i­ noácidos. A lo largo del yeyuno se com pleta la absorción de glúcidos y am inoácidos y se produce la absorción de ácido fólico. En el íleon se absorben la vitam ina y las sales biliares.

Las sustancias absorbidas acceden a la circulación general a través de la circulación portal (venas mesentéricas y vena porta) para llegar al hígado. C abe destacar qu e lo s lip id os y las vitam inas

4

F IG U R A 9 .1 -6 Zonas de absorción de los diferentes compuestos. En el duodeno se produce la absorción del hierro, glúcidos, aminoácidos, calcio, lipidos y vitaminas liposolubles. En el yeyuno continúa la absorción de glúcidos y aminoáciclos. En el íleon terminal se absorben la vitamina B,^ y las sales biliares. En el colon finaliza la absorción de agua y electrolitos.

liposolu bles tras su absorción intestinal pasan a la circulación linfótica, y de ahí a la sanguínea a través del conducto torácico.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL ESTUDIO DEL APARATO DIGESTIVO Las técnicas diagnósticas empleadas en patología digestiva pueden dividirse en tres grupos: ejqjloraciones radiológicas, exploraciones endoscópicas y pruebas funcionales digestivas. A continuación exponem os las más habituales.

Exploraciones radiológicas ECOGRAFÍA ABDOMINAL La ecografía abdom inal consiste en la obtención de im ágenes a través del envío de ondas son o ­ ras de alta frecuencia. El ecógrafo consta de una consola de ordenador con su m onitor, un trans­ ductor qu e em ite y recibe las ondas sonoras y el cable que los une (fig. 9 .1 -7 ). El transductor em ite unos sonidos indetectables para el oído hum ano que llegan a los distintos tejidos y rebo­ tan en ellos, volviendo al transductor en form a de eco. Esta señal se procesa en la consola para formar una imagen en tiem po real. Es una prueba indolora y exenta de com plicaciones, si bien el rendimiento diagnóstico depende de la ejqjeriencia del ejq)lorador

TC ABDOMINAL La tomografía computarizada (TC) consiste en la obtención de imágenes mediante im aparato que em ite varios haces sim ultáneos de rayos X desde diferentes ángulos y que tras su procesam iento p o r un ordenador o b tien e im ágenes en form a de cortes corporales axiales. Los aparatos aauales

247

S E C C IO N 9 E n fe r m e d a d e s del a p a ra to d ig e s tiv o

F IG U R A 9 .1 -7 Realización de una ecografia abdominal. En la imagen se puede ver al explorador con el transductor en la mano, mientras su mirada se dirige ai monitor ele la consola ecográfica, donde puede ver las imágenes obtenidas en tiempo real.

F IG U R A 9 .1 -9 imagen de resonancia magnética abdominal. La resonancia magnética aporta una mayor precisión que la T C para la valoración de aigunas estructuras digestivas como la vía biliar o visceras abdominales como el páncreas.

F IG U R A 9 .1 -8

248

imágenes de cortes axiai, coronal y sagital de una TC abdominal. La TC abdominal permite, mediante reconstrucciones por ordenador, una valoración muy completa y desde distintas proyecciones de las visceras abdominales y del tubo digestivo.

perm iten adem ás reconstruir las im ágenes en cortes coronales axiales y sagitales (fig. 9.1-8).

ESTUDIOS BARITADOS Están basados en la administración de un contras­ te que contiene bario (por vía oral o en form a de enem a) para obtener después imágenes radiográ­ ficas. Actualmente están en desuso (salvo en casos específicos) al haber sido desplazados por la TC.

OTRAS EXPLORACIONES RADIOLÓGICAS Otras exploraciones radiológicas m enos utiliza­ das en el estudio del aparato digestivo son: •

R eso n a n cia m agn ética. C onsiste en la o b ­ tención de imágenes a partir de la generación de un cam po electrom agnético que excita a los protones de los tejidos. De este m odo los p ro to n es se alin ea n u n o s co n o tros, pero cuando cesa la generación del cam po elec­ trom agnético regresan a su p osición inicial lib eran d o energía qu e se recoge y procesa com o una imagen (fig. 9.1-9).

•

C olon o scop ia virtual. Basada en la explora­ ción del colon m ediante su reconstrucción bi o tridimensional a partir de imágenes obteni­ das p o rT C (fig. 9.1-10).

Exploraciones endoscópicas GASTROSCOPIA Y COLONOSCOPIA La gastroscopia y la colonoscopia consisten en la introducción de un tubo flexible que incorpora una cámara en su extremo distal y que va unida a un procesador y un m onitor que perm iten vi­ sualizar imágenes en tiem po real. La gastroscopia perm ite el estudio del tra a o digestivo alto (esófego, estómago y primeras por­ ciones duodenales), y la colonoscopia, del colon y la porción distal del íleon term inal. Asimismo, p o sib ilitan m ed ian te u na pinza ubicada en el in terio r del tu bo la to m a de m uestras para su estudio anatom opatológico.

ECOENDOSCOPIA La ecoendoscopia se diferencia de la gastroscopia y de la colonoscopia en que, además de la visión

C A P I T U L O 9 .1 R e c u e rd o a n a t o m o fis io ló g ic o del a p a r a to d ig e s t iv o

F IG U R A 9 .1 -1 1 Imagen de ecoendoscopia digestiva alta. Esta técnica permite la visualizadón endoscópica convencional, además de la visualizadón ecográfica del interior de la pared del tubo digestivo y de las estructuras que lo rodean. Puede realizarse por vía digestiva alta {a través de la twca) o por vi'a digestiva baja (a través del ano). F IG U R A 9 .1 -1 0 Colonoscopia virtual. Reconstrucción tridimensional mediante T C de las paredes internas del colon. La línea verde indica la dirección distal del colon. Esta técnica permite definir la existencia de pólipos o tumores en el colon de form a no Invasiva.

endoscópica, perm ite la visión ecográfica ya que lleva incorporado un ecógrafo en la pu nta del endoscopio (fig. 9.1-11). Permite la visualizadón endoscópica conven­ cional y la exploración ecográfica de la pared del tracto digestivo y de las estructuras que lo rodean (m ed iastino, región pancreática, vía biliar) en ecoendoscopias p o r vía oral, y del recto, colon y cavidad pélvica en ecoendoscopias practicadas por vía anal.

CÁPSULA ENDOSCÓPICA Se trata de un dispositivo del tamaño de una cápsu­ la que incorpora im a o dos cámaras. Tras su intro­ ducción en el tubo digestivo, permite la obtención de imágenes durante su recorrido fisiológico a tra­ “O vés de éste. La cápsula envía las imágenes mediante G 3 radiofrecuencia a una grabadora que lleva incorpo­ rada el paciente Una vez acabado el procedimiento, u las imágenes de la grabadora se descargan en un .a ordenador que las procesa en forma de vídeo.

I

'S, o u. ■g

Pruebas funcionales digestivas PH-METRÍA E IMPEDANCIOMETRÍA ESOFÁGICAS DE 24 H La pH-metría de 2 4 h consiste en la introducción a través de las frisas nasales de una sonda muy fin a co n u no o varios sensores que se colocan a distintos niveles del esófago y que m iden a lo largo de un día com pleto el pH en esos puntos. Perm ite co n o cer la existencia de reflu jo ácido patológico procedente del estómago. La im pedancia de 2 4 h tam bién requiere de la introducción de una sonda por vía nasal. Así co m o la pH -m etría aporta in fo rm ació n sobre el ácido presente en el esófago, la im pedancia de 2 4 h aporta in fo rm ació n sobre reflujos no ácidos.

MANOMETRÍA La m anom etría perm ite el estudio de presiones, b ie n a nivel esofágico, b ie n a nivel rectal. La m anom etría esofágica se utiliza en el estudio de la enferm edad p or reflu jo y en los trastornos de la deglución. La m an o m etría anorrectal es útil para el estudio de los problem as de in con ­ tinencia fecal.

249

CAPITULO 9.2

Enfermedades del esófago C. Carretero Ribón, J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

Enfermedad por reflujo gastroesofágico 250

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO Introducción 2 5 0

Podemos definir el reflujo gastroesofágico com o el paso de ácido y de otros con tenid os del es­ tómago hacia el esófago a causa de la incom pe­ tencia de las barreras de la unión gastroesofágica. El reflujo de contenido gástrico hacia el esó­ fago es un hecho fisiológico en personas sanas. Sin embargo, se convierte en patológico si existe un núm ero excesivo de episodios, una prolonga­ ción del tiem po de elim inación del ácido por la m ucosa esofágica o un deterioro en la resistencia de la misma. El reflujo gastroesofágico es u no de los tras­ tornos digestivos m ás frecuentes. Los estudios p ob lacion ales m uestran que h asta u n 1 5 % de los individuos presentan pirosis (ardor) retroesternal (provocada por el reflujo) al m enos una vez a la semana y que alrededor del 7% la sufren diariamente.

Esofagitis

• • •

•

La presión basal del esfi'nter esofágico inferior (EEI).

La com presión anatóm ica extrínseca del es­ fi'nter provocada por el diafragma. La integridad del ligam ento frenoesofágico. El ángulo form ado entre el esófago distal y la porción proxim al del estóm ago (ángulo de His).

En este sentido, los factores más relevantes im pli­ cados en la incom petencia del EEI y, por tanto, en la aparición de reflujo patológico serán la hipotonía del EEI, la presencia de relajaciones transitorias del EEI y la denominada hernia de hiato. •

•

Definición y fisiopatoiogía El térm in o «enferm edad p or reflujo gastroeso­ fágico» (ERG E) hace referencia a la presencia de síntom as o lesiones de la m ucosa esofágica (esofagitis) relacionadas con el reflujo reiterado de contenido gástrico. En condiciones normales el reflujo está im pe­ dido por la com petencia de la im ión esofagogástrica, que viene determinada por (fig. 9.2-1):

252

•

H ip oton ía del EEI. La presión basal del EEI varía entre lo s 10 y lo s 3 0 m m H g, aunque puede verse modificada por diversos factores, com o son la presión intraabdom inal, la dis­ ten sió n gástrica y distintas sustancias (a li­ mentos, hormonas, etc.) (tabla 9.2-1). Valores po r d ebajo de los anteriores se consideran hipotonía del esfínter R elajaciones transitorias del EEI. Se trata del m ecanism o m ás frecuente de reflujo en pa­ cientes con presión basal del EEI norm al. Se desencadenan por la distensión gástrica y su duración es mayor que la de las relajaciones fisiológicas del EEI asociadas a la deglución. H ernia de h iato . Consiste en im a alteración anatómica del hiato diafragmático, a través del cual el estómago se introduce parcialmente en la cavidad torácica (fig. 9.2-2). La hernia de hiato altera lógicamente la funcionalidad del EEI.

O tro s factores im p licad o s en la p resencia de ERGE son: © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

C A P I T U L O 9 .2 E n fe r m e d a d e s del e s ó f a g o Ligamento freiwesofágico

Esfínter esofágico inferior

Angulo

de His

Diafragma

Unión epKelío escamoso-columnar

Angulo

de His

F IG U R A 9 .2 -1 Barreras anatómicas de contención de la unión esofagogástrica que impiden el reflujo gastroesofágico. Izquierda: w sm general. Derecha: imagen ampliada de una sección transversal de la unión esofagogástrica.

T A B L A 9.2-1 Factores que pueden modificar ia presión de reposo de los esfínteres esofágicos superior e inferior A u m en tan el ton o

D ism inuyen el lo n o

Esfínter esofágico superior

Distensión esofágica Reflujo gastroesofágico Maniobras de Valsalva

Eructos Vómitos Distensión súbita del esófago

Esfínter esofágico inferior

Tras la ingesta Comidas ricas en proteínas

Sueño Anestesia general Grasas Café Chocolate Productos mentolados Té Alcohol

Esófago Hernia de Hiato Esfínter esofágico inferior

“O G 3

Iu(O -íá

Diafragma

Duodeno

Estómago normal

Esfínter esofágico ¡„ferior

Diafragma

Duodeno Hernia de hiato

F IG U R A 9 .2 -2 Hernia de hiato. El estómago se introduce parcialmente en la cavidad torácica.

'S, o U . ■g

R etraso d el vaciam ien to gástrico. La ERGE en estos casos se relaciona con episodios de reflujo debido al aumento del volum en y dis­ tensión gástrica. Esta situación condiciona un aum ento del gradiente de presión gastroeso­ fágico, un aum ento en el núm ero de relaja­

ciones transitorias del EEI y un incremento de la secreción ácida gástrica asociada al propio retraso del vaciamiento. A um ento d el tiem p o de aclaram ien to áci­ d o del esófago . El tiem po de aclaram iento ácido del esófago se define co m o el perío-

251

S E C C IO N 9 E n fe r m e d a d e s del a p a ra to d ig e s tiv o

•

do de tiem p o en qu e la m u cosa esofágica perm anece expuesta a u n pH m en o r de 4. El aclaramiento se produce inicialm ente por los m ovim ientos peristálticos, pero tam bién influye la deglución de la saliva. A lteración de lo s m ecan ism o s de defensa tisular. Los m ecanism os de defensa del esó­ fago frente al ácido incluyen la integridad del epitelio esofágico (que además secreta bicar­ bonato para neutralizarlo) y la presencia de una rica perfusión vascular que proporciona nutrientes a la m ucosa y favorece la elim ina­ ción de hidrogeniones.

M anifestaciones clínicas Las manifestaciones de la ERGE pueden dividirse en típicas (síntomas esofágicos) o atípicas (sínto­ mas extraesofágicos).

F IG U R A 9 .2 -3 Esofagitis de grado l/IV (la flecha señala la erosión esofágica).

SÍNTOMAS ESOFÁGICOS O TÍPICOS •

252

•

•

Pirosis retroestem ai. Se trata de una sensación de quemazón (ardor) sentida por detrás del estemón. La gravedad de la pirosis no se relaciona necesariamente con la gravedad del reflujo. Regurgitación. Consiste en el ascenso de los alimentos desde el estómago hacia la boca sin esfuerzo o náuseas previas. D isfag ia y o d in o fag ia. Definidas, respecti­ vamente, com o dificultad y dolor para ttagar los alim entos. La disfagia en estos casos se relaciona con la presencia de úlceras y/o es­ tenosis (estrecheces) esofágicas producidas por la inflam ación crónica de la m ucosa del esófago.

C om plicaciones Los pacientes con ERGE pueden desarrollar dis­ tintas complicaciones, entre las que se encuentran la esofagitis péptica, la estenosis esofágica y el desarrollo de esófago de Barrett. •

•

SÍNTOMAS EXTRAESOFÁGICOS •

•

Tos. Si la ERGE es intensa y el contenido gás­ trico alcanza la zona faringolaringea y penetta en las vías respiratorias puede provocar tos. La ERGE es una causa frecuente de tos aó n ica. D o lo r torácico retroestem ai. Está condicio­ nado p or la irritación de la propia m ucosa esofágica. En o casio n es puede sem ejar al dolor de im infarto agudo de miocardio.

D iagnóstico G en eralm en te la ERGE puede diagn osticarse basánd ose en la h isto ria clín ica del paciente. No obstante, es aconsejable realizar una gastroscopia para com probar la hipotonía del EEI o la presencia de hernia de hiato, así com o para des­ cartar complicaciones derivadas del reflujo. En los casos dudosos, la pH -m euía de 2 4 h (v. cap. 9.1) perm ite confirm ar el diagnóstico.

•

Eso& gitís péptica (v. más adelante). Consiste en la inflam ación del tercio inferior esofági­ co com o consecuencia de im reflujo patológico (fig. 9 .2 -3 ). Existen diversos grados según la intensidad de la afectación. Los síntomas pue­ den variar; los m ás frecuentes son la pirosis, la regurgitación y la disfagia u odinofagia. Estenosis. Se trata de im a disminución del ca­ libre de la luz esofógica provocada por fibrosis y cicatrización de úlceras esofágicas. La conse­ cuencia es la dificultad para tragar los alimentos (disfagia) o incluso episodios de impactación de alimentos en el esófego (stop esofágico). Esófago de B airett. La esofagitis por reflujo m antenida de form a crónica puede modificar la estructura del epitelio plano poliestratificado esofágico y provocar su transformación en epitelio intestinal (metaplasia intestinal). Esta transform ación se conoce con el nom bre de esófago de B arrett y co n stitu y e u n fa cto r de riesgo para el desarrollo de adenocarcinom a esofágico.

E S O F A G iT iS La esofagitis puede definirse de form a general como ¡a inflam ación de la mucosa esofágica por cualquier causa. Sin lugar a dudas, la más frecuente la cons­ tituye la esofagitis por reflujo o péptica provocada,

C A P I T U L O 9 .2 E n fe r m e d a d e s del e s ó f a g o com o se ha estudiado en el apartado anterior, por la ERGE. No obstante, existen otras causas de esofagitis que estudiaremos a continuación.

Esofagitis infecciosa Esta form a de esofagitis puede tener un origen vírico, b acterian o , m icó tico o p arasitario y es esp ecialm en te frecuente en lo s en ferm os con inm unodepresión grave (p. ej., sida). •

•

•

Esofagitis vírica. Destaca sobre todo la esofa­ gitis por el virus del herpes simple y por citomegalovirus. Este úhim o afecta casi de form a exclusiva a enfermos inm unodeprim idos. La inflam ación de la mucosa esofágica puede ser intensa y provoca dolor torácico, odinofagia y disfagia. En los casos graves puede haber hemorragias. E so fa g itis b acterian a. Es m uy rara y gene­ ralm ente se produce en enferm os co n neutropenia severa (v. cap. 3 .3 ) (p. ej. enfermos oncológicos en tratam iento quim ioterápico, etc.). E sofagitis m icó tica (eso fag itis candidiásica). Muchas especies de Candida (im tipo de hongo) que pueden ser com ensales normales de la bo ca y la faringe se hacen patógenas y causan esofagitis en situaciones de inm unod eficien cia (es especialm en te frecuente en pacientes co n sid a). Los pacientes pueden estar asintom áticos o sufrir odinofagia y dis­ fagia.

O tros tipos de esofagitis •

“O G 3

Iu .a

'S, o u. ■g

Esofagitis actínica. Se relaciona con el trata­ m iento radioterápico de los tum ores toráci­ cos. Su frecuencia y gravedad aum entan en

relación co n la dosis de radiación recibida. La m ucosa esofágica se hace eritematosa, ede­ m atosa y friable (sensible al roce). Se form an erosiones superficiales qu e confluyen para originar úlceras superficiales m ás grandes. En estos casos, la disfagia y la od in ofagia pueden durar sem anas o meses después de interrumpir el tratamiento. Esofagitis cáustica. Se produce por la inges­ tión de productos corrosivos, com o ácidos y bases fuertes (m uchas veces en in tentos de su icid io). En los casos graves, la corrosión puede llegar a la perforación esofágica, con hemorragia, infección del mediastino y muer­ te del paciente. N o existe tratamiento médico eficaz. La cicatrización suele ir acom pañada de la form ación de estenosis esofágicas graves que requieren su dilatación mediante técnicas endoscópicas. Esofagitis iatrógena (esofagitis p o r fárm a­ co s). La esofagitis iatrógena se asocia a la in­ gestión de algunos m edicam entos en form a de com prim idos (que quedan anclados en la m ucosa esofágica durante cierto tiem po antes de pasar directam ente al estóm ago). Se producen co n m ayor frecuen cia en p a ­ cientes encam ados. Los fárm acos que con m ás frecuencia pueden producir esofagitis son: antibióticos (doxiciclina, tetraciclina), antiinflam atorios no esteroideos (ácido acetilsalicílico, indometacina, ibuprofeno) y los bifosfonatos (farmacos utilizados en el trata­ m iento de la osteoporosis). La esofagitis por fármacos se evita procurando que el paciente los ingiera de pie o sentado y facilitando que pasen al estóm ago m ediante una abundante ingesta de líquidos después de su toma.

253

CAPITULO 9.3

Enfermedades del estómago C. Carretero Ribón, J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

Enfermedad ulcerosa péptica 254 Hemorragia digestiva aita 256

ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA Introducción 2 5 4

U na úlcera puede definirse com o una pérdida de sustancia en un tejido. En el caso de la úlcera péptica, esta pérdida de sustancia puede asentar en distintas zonas del tu bo digestivo, si bien lo m ás frecuente es que se localice en el estómago o en el duodeno. La enferm edad ulcerosa es una enfermedad m uy frecuente. Aproximadamente, un 10% de la población padecerá una úlcera péptica en algún m om en to de su vida. Según su localización se diferencian dos tipos de úlceras: •

•

Ú lce ra s d u o d en a les. S o n las úlceras m ás frecuentes. Más del 9 5 % asientan en la pri­ m era porción del duodeno y, de ellas, la gran m ayoría se localizan en los prim eros 3 cm siguientes al píloro. Suelen m edir m enos de 1 cm de diám etro, aunque a veces pueden alcanzar tam años de 3 a 6 cm . Las úlceras duodenales son siempre benignas. Ú lceras gástricas. Son m enos frecuentes que las duodenales. Tienen un pico m áxim o de incidencia en el sexto decenio, y en m ás de la mitad de los casos se producen en varones. Al contrario de lo que sucede con las duodena­ les, las úlceras gástricas pueden ser malignas.

FIsiopatología La úlcera péptica se produce cuando la capacidad de defensa de la m ucosa gástrica o duodenal es incapaz de evitar los efectos cáusticos del ácido

Neopiasia gástrica (adenocarcinoma gástrico) 257

clorhídrico. En este sentido es necesario conocer los faaores defensivos y los faaores agresivos que actúan sobre la mucosa, ya que el desequilibrio entre ellos es la causa de que se desarrolle la en­ fermedad ulcerosa (fig. 9.3-1).

MECANISMOS DEFENSIVOS DE LA MUCOSA •

•

•

M oco. Es tm a sustancia com puesta por agua, electrolitos y glucoproteínas que recubre la mucosa gástrica protegiéndola frente al ácido. B icarbonato. Tiene la capacidad de penetrar en el m oco, de este m odo evita que las sus­ tancias corrosivas puedan entrar en contacto directo con el epitelio. C iclo celular. Los daños en la m ucosa gás­ trica se reparan rápidamente ya que su ciclo de renovación celular es muy rápido.

MECANISMOS AGRESIVOS PARA LA MUCOSA •

H elic o b a c ter pylori. Se trata de u na bacteria Gram negativa, espiral y flagelada, que pre­ senta un especial tropism o (afinidad) para su desarrollo en la m ucosa gástrica. La trans­ m isió n de H. pylori se produce de persona a persona por vía oral-oral o fecal-oral. La infección provoca habitualmente im a gastritis (inflam ación) crónica, pero hasta un 15% de los individuos infectados desarrollarán una úlcera péptica. Así, H. pylori está presente en m ás de la m itad de los pacientes con úlcera péptica, por lo que se considera el principal factor de riesgo para su desarrollo. H. pylori

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

C A P I T U L O 9 .3 E n fe r m e d a d e s del e s tó m a g o Factores defensivos Factores

gástrica

F IG U R A 9 .3 -1 Factores defensivos y agresivos de ia mucosa gástrica. El desequilibrio de estos factores {aumento de factores agresivos o disminución de los defensivos) condiciona ia aparición de ia úicera péptica.

“O G 3

Iu .a

'S, o u. ■g

está especialm ente capacitado para vivir en el m ed io agresivo del estóm ago (pH m uy á cid o ) ya qu e d isp o n e de u n a en zim a, la ureasa, qu e produce NH^ {b a se d éb il que neutraliza H*) y que es capaz de lesionar las células epiteliales. La bacteria genera tam ­ b ién factores de superficie qu e son quim iotácticos para los neutrófilos y los m onocitos y que contribuyen a la lesión de la m ucosa gástrica y al desarrollo de la úlcera. Además, puede alterar la p rodu cción de m oco y b i­ carbon ato y aum entar los niveles de ácido clorhídrico. A n tiin flam ato rio s no esteroid eos (AINE). Los AINE son uno de los fárm acos más uti­ lizad os en lo s países desarrollad os. El es­ pectro de com plicaciones gastrointestinales in d u cid as p o r esto s m ed ica m en to s varía desde la ap arició n de náuseas y m olestias gástricas (dispepsia), hasta problem as graves co m o la úlcera p éptica a veces asociada a hem orragia o p erforación in testinal. Estos fárm acos pueden dañar la m ucosa directa­ m ente p o r sus efectos locales al favorecer la fo rm a ció n de erosion es qu e aparecen tras su to m a y por sus efectos sistém icos. En es­ te sen tid o , record em os que lo s AINE son p o ten tes in h ib id o res de la p ro d u cción de prostaglandinas al in hibir la ciclooxigenasa (C O X ) (v. cap. 1 .4 ) y éstas tien en u na im ­ portancia esencial en el m anten im ien to de la integridad y la reparación de la m ucosa gastroduodenal (fig. 9 .3 -2 ). Estados hipersecretores. Causan úlcera pép­ tica en m ucha m enor proporción que H. pylori o la tom a de AINE. Se trata de entidades que

AINbS

Iniiibición ciciooxigenasa

I Sintesis prostaglandinas

I Secreción de moco y bicarbonato

255

I Proliferación mucosa

i Del fluio sanguíneo mucoso

F IG U R A 9 .3 -2 Toxicidad gastrointestinal por los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los AINE inhiben la ciclooxigenasa (COX) y, por tanto, disminuyen la síntesis ele prostaglandinas. La consecLencia es un descenso de la secreción epitelial de moco y bicarbonato, disminución del flujo sanguíneo mucoso, disminución de la proliferación mucosa y alteración de la resistencia al daño péptico.

provocan un aum ento de la secreción ácida que sobrepasa los m ecanism os de defensivos de la m ucosa. Son causas de estados hiper­ secretores el gastrinom a y la m astocitosis. El gastrinom a es un tum or pancreático que produce gastrina, h orm ona que estim ula la producción de ácido clorhídrico por las célu­ las parietales gástricas (v. cap. 9 .1 ). La m as­ tocitosis es una entidad m uy poco frecuente en la que distintos órganos se ven infiltrados

S E C C IO N 9 E n fe r m e d a d e s del a p a ra to d ig e s tiv o por m astocitos’ que liberan histam ina, que, entre otros efertos, produce un aum ento de la secreción gástrica.

M anifestaciones clínicas y com piicaciones El síntom a más frecuente de la úlcera péptica es el dolor abdom inal. Se localiza generalmente en el epigastrio (cuadrante superior m edio del ab­ dom en) y con frecuencia aparece 2 o 3 h después de comer. Suele aliviarse con la ingesta de algún alim ento o con la tom a de fárm acos antiácidos. La úlcera péptica es habitualmente un proceso ben igno de evolu ción favorable. N o obstante, puede presentar com plicaciones graves entre las que se incluyen; •

•

2 5 6

•

•

Hem orragia. La hemorragia digestiva de cau­ sa ulcerosa representa una de las causas más frecuentes de hemorragia digestiva aguda que estudiaremos más adelante. P erforación . La perforación gástrica es una c o m p lic a c ió n grave qu e pu ede p o n er en peligro la vida del paciente. El paso de jugo gástrico a la cavidad peritoneal produce ini­ cialm ente un dolor abdom inal muy intenso qu e puede durar varias horas y que puede con d icion ar un estado de shock. Posterior­ m ente com ienza a desarrollarse im a peritoni­ tis (inflamación peritoneal), que de no recibir tratam iento, tendrá un desenlace fatal. Penetración. La penetración es una complica­ ción similar a la perforación, salvo que en este caso la úlcera, en lugar de perforarse hacia la cavidad peritoneal, se perfora h ad a im órgano adyacente, com o por ejem plo el páncreas en el caso de las úlceras bulbo-du od enales de cara posterior, o el lóbulo hepático izquierdo en el caso de las úlceras gástricas. O bstru cción . U na de las posibles com plica­ ciones de la úlcera péptica es la obstrucción del vaciam iento gástrico o duodenal. Puede prod ucirse p o r la in flam ació n y el edem a que acom paña a las úlceras en su fase agu­ da, o b ien por retracción de tejidos durante la fase de cicatrizació n . Los sín tom as que presentan los pacientes con obstrucción son d olor y d istensión abdom inal, sensación de saciedad precoz, náuseas y vóm itos tras la ingesta.

F IG U R A 9 .3 -3 Endoscopia digestiva alta. En la imagen se aprecia una úlcera gástrica de color blanquecino {fíechag).

M étodos diagnósticos Actualmente el diagnóstico de la úlcera se realiza m ediante la en doscopia digestiva alta, técnica m ás sen sib le qu e la rad io lo g ía y qu e adem ás perm ite la tom a de muestras para com probar la ausencia de células neoplásicas o la presencia de H. pylori (fig. 9.3-3).

HEMORRAGiA DiGESTiVA ALTA Se considera hem orragia digestiva alta (HDA) tod o aqu el sangrado cuyo origen está situado entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz (ángulo form ado por la cuarta porción duodenal y su im ión con el yeyuno) (fig. 9.3-4). La úlcera péptica representa el 50% de todas las causas de HDA. Otras causas incluyen: síndrome de Mallory-Weiss producido por un desgarro mucoso lineal que se localiza en el esófago y que se rela­ ciona con los esfuerzos asociados al vóm ito y las varices gastroesofegicas, complicación de la drrosis hepática con hipertensión portal (v. cap. 10.4). En el cuadro 9.3-1 se enim ieran las causas de HDA. D ependiendo del punto de origen del san­ grado, la cuantía de la hemorragia y la velocidad de tránsito intestinal, puede manifestarse como: •

Hem atem esis. Vóm itos con sangre fresca (co­ lor rojo) o vómitos en posos de café (restos de sangre parcialmente digerida de color negro).

' L os m a sto cito s s o n célu las q u e d erivan d e u n p ro g e n ito r d e la m éd u la ó se a c o m ú n c o n lo s b asó filo s. Estas célu las se lo ca liz a n e n lo s te jid o s co n ju n tiv o s d e la m ay o ría d e lo s ó ig a n o s y están im p licad o s e n m ú ltip le s p rocesos d e h ip ersen sib ilid ad tip o I (m e d ia d a p o r IgE ). L iberan fu n d a m e n ta lm e n te h istam in a.

C A P I T U L O 9 .3 E n fe r m e d a d e s del e s tó m a g o

. Esfínter esofágico superior

Angulo de Treitz

F IG U R A 9 .3 -4 Dibujo anatómico del tubo digestivo. Consideramos hemon^gia digestiva alta (HDA) aquella en que el punto de sangrado se localiza entre el esfínter esofágico s u p e rio rye i ángulo deTreib.

•

M elenas. Presencia de sangre digerida en las heces que se m anifiestan com o deposiciones blandas, negruzcas, pegajosas y malolientes, que recuerdan a la brea.

La H DA es u n a u rg en cia m é d ica frecu en te, con u na incidencia que oscila entre 5 0 -1 6 0 casos/ 100.000 habitantes/año. D ependiendo de su intensid ad puede llegar a co n d icion ar ane­ m ia aguda y estado de shock hipovolém ico (v. caps. 3 .2 y 6.8). El método diagnóstico de elección es la endoscopia digestiva alta, que nos permitirá conocer el origen del sangrado y aplicar los tratamientos loca­ les adecuados (p. ej., esclerosis del vaso sangrante). “O G 3

Iu(O

NEOPLASIA GÁSTRICA (ADENOCARCINOMA GÁSTRICO) Introducción

-íá Los tum ores gástricos son masas localizadas en la pared del estóm ago. Pueden ser benignos o

'S, o u. ■g

CUADR O 9 .3 -1

F IG U R A 9 .3 -5 Distribución anatómica del aüenocarcinoma gástrico.

m alignos. El tu m or gástrico m aligno m ás fre­ cuente es el adenocarcinom a, que es al que nos referiremos en los siguientes párrafos. La in cid en cia de ad en ocarcin om a gástrico varía según las áreas geográficas. Es más firecuente en los países orientales, con Japón a la cabeza. En España la incidencia anual es de 2 4 casos por 100.000 habitantes. La edad de presentación oscila entre los 65 y los 7 5 años, salvo en los países co n m ayor in ­ cid en cia, en lo s qu e la edad de p resen tació n suele ser una década antes. La frecuencia de dis­ tribución de este tum or en las distintas zonas del estómago se muestra en la figura 9.3-5.

Etiología La etiología del cáncer gástrico no se ha aclarado del todo. No obstante, está bien documentada su relación con algunos factores genéticos y am bien­ tales que se ejq)onen a continuación.

FACTORES HEREDITARIOS-GENETICOS Existe una relación genética comprobada en el de­ sarrollo del carcinoma gástrico. Así, la presencia de un familiar de primer grado con un cáncer gástrico supone un riesgo para su desarrollo entre dos y tres veces superior a la m edia de la población general.

Causas más frecuentes de hem orragia d igestiva alta

• Esofagltls • Úlcera péptica (gástrica o duodenal) • Varices esofágicas y gastropatía de la hipertensión portal

• Síndrome de Mallory-Weiss • Cáncer gástrico

257

S E C C IO N 9 E n fe r m e d a d e s del a p a ra to d ig e s tiv o Infección por H. pylori

Gastritis crónica

Factores ambientales:

Gastritis crónica atrófica

Metaplasia intestinal

y Displasia F IG U R A 9 .3 -6 Cambios iiistológicos de la mucosa gástrica desde la acción de los factores desencadenantes hasta el desarrollo del cáncer gástrico.

Carcinoma

Existen además síndrom es hereditarios que aum entan el riesgo de presentar u na neoplasia gástrica (p. ej., la poliposis adenom atosa fam i­ liar, el síndrom e de Lynch y los pacientes con poliposis juvenil). 258

FACTORES AMBIENTALES •

•

•

H . pylori. Su presencia en la m ucosa gástri­ ca favorece el desarrollo de gastritis crónica atrófica (pérdida del ep itelio glandular es­ pecializado del estóm ago), que es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de un tum or gástrico. D ieta. Entre los factores dietéticos reconoci­ dos com o faaores de riesgo para el desarrollo del adenocardnom a gástrico se encuentran el consum o elevado de alim entos m uy salados (salazones), los productos ahumados, la salsa de soja, así com o el consumo de nitratos (presen­ tes en pescados ahumados, embutidos, tocino, etc). No podemos olvidar tampoco el consumo excesivo de fntos, grasas o de cames rojas. Tabaco. Al igual que en otros tipos de tum o­ res, el tabaco está relacionado con un mayor riesgo de desarrollar carcinom a gástrico.

Los cam bios histológicos de la mucosa que trans­ curren desde la acción de los factores externos inductores hasta el desarrollo de un carcinom a gástrico quedan reflejados en la figura 9.3-6.

M anifestaciones clínicas Inicialm ente los tumores gástricos no producen sín tom as o provocan m olestias sim ilares a las de la úlcera péptica. U na vez que la enfermedad

F IG U R A 9 .3 -7 Imagen endoscópica ele un adenocarcinoma gástrico. Obsérvese la protrusión irregular de la mucosa gástrica (flechái.

progresa, los síntomas más frecuentes son la anorexia y la pérdida de peso, el dolor abdom inal, las náuseas y/o vóm itos, la aparición de m elenas y la saciedad precoz.

Diagnóstico La endoscopia digestiva alta es el m étodo diag­ n ó s tico de e le c ció n ya q u e p erm ite h a ce r el diag n óstico y to m ar m uestras para el estudio h istológico (fig. 9 .3 -7 ). U na vez establecido el diagnóstico, puede ser necesario llevar a cabo pruebas adicionales para conocer la extensión del tum or y valorar m ejor las opciones de tratamien­ to (p. ej. TC, ecoendoscopia).

CAPITULO 9.4

Enfermedades del intestino deigado C. Carretero Ribón, J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

Síndrome de maldigestiónmalabsorción 259

SINDROME DE MALDIGESTIÓN-MALABSORCIÓN

Enfermedad celíaca

•

Introducción La absorción de nutrientes es u n proceso alta­ m ente eficiente. M enos del 5% de los alimentos ingeridos (hidratos de carbono, grasas y proteí­ nas) son excretados por las heces. Incluso la fibra no soluble se metaboliza en el colon por la acción de la flora intestinal y da lugar a ácidos grasos de cadena corta que se absorben a ese nivel. La m ayor parte de la absorció n se produce a nivel del intestino delgado, por lo que sus en­ ferm edades pueden ocasionar el denom inado síndrom e de m aldigestión-m alabsorción. C líni­ camente, este síndrom e suele manifestarse com o diarrea y esteatorrea (presencia de grasa en heces). Sin embargo, en otros casos puede condicionar alteraciones clínicas más sutiles, com o anem ia o pérdida de masa ósea.

Etiología y fisiopatología del síndrom e de m aldigestiónm alabsorción Desde un punto de vista fisiopatológico, la malabsorción de nutrientes puede ser debida a dis­ tintas causas.

ALTERACIONES EN LA LUZ GASTROINTESTINAL En estos casos, la m alabsorción se produce com o consecuencia de im a alteración en la digestión de los nutrientes. Dentro de ellas se incluyen:

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

•

260

Vaciamiento gástrico rápido o tránsito intes­ tin al acelerado. El paso rápido del alimento a través del tracto gastrointestinal impide tma adecuada m ezcla de lo s alim en to s co n las secreciones gastrointestinales. Esto conlleva un déficit en la hidrólisis de grasas y proteínas con la subsiguiente m alabsorción de las m is­ mas. Este problem a sucede, por ejem plo, en el hipertiroidism o (v. cap. 11.3). D éficit de secreciones gastrointestinales. Es el caso de la insuficiencia pancreática (p. ej., pancreatitis crón ica) (v. cap. 9 .7 ) donde se produce un déficit de lipasa, necesaria para la digestión de grasas, y/o déficit de proteasas im prescindibles para la digestión de las proteínas. Se observa tam b ién en aquellas situaciones en las que existe una deficiencia en la excreción de sales biliares (p. ej., obs­ trucción de la vía biliar) necesarias para la form ación de m icelas co n los triglicéridos, que posibilitan su absorción (v. caps. 10.2 y 10.6).

ALTERACIONES DE LA MUCOSA INTESTINAL Las enfermedades que alteran la estructura de la m ucosa intestinal, ya sea de form a difusa com o la enferm edad celíaca (v. m ás ad elan te) o de form a parcheada com o la enferm edad inflam a­ toria intestinal (v. cap. 9 .5 ), pueden dar lugar a m alabsorción prim aria de distintos nutrientes, tanto por dism inución global de la superficie de absorción com o, sobre todo, por la alteración en

259

S E C C IO N 9 E n fe r m e d a d e s del a p a ra to d ig e s tiv o la fu n d ó n de los enterocitos condicionada por la inflam ación de la mucosa. En el caso de algunos hidratos de carbono (p. ej., lactosa) puede existir m alabsorción selec­ tiva por déficit de disacaridasas (lactasa) presentes norm alm ente en el bord e en cep illo intestinal y cuya ausencia o d ism inu ción im p osibilita la m e ta b o liz a ció n de la lactosa h asta g lu cosa y galactosa.

ALTERACIONES EN EL TRANSPORTE DE NUTRIENTES HASTA LA SANGRE Los procesos que condicionan obstrucción o difi­ cultad para el drenaje linfótico intestinal pueden generar, en algunas ocasiones, situaciones de ma­ labsorción. Es el caso de algunos linfom as que, al obstruir los vasos linfáticos intestinales, dificultan el transporte de qu ilom icrones procedentes de la digestión de las grasas desde los enterocitos hasta el plasma.

M anifestaciones clínicas de la m aiabsorclón 260

Las m anifestaciones clínicas de la m alabsorción se d eben p rin cip alm en te a la caren cia de los elem en to s n o absorb id o s correctam ente. Los síntom as más frecuentes van a ser la diarrea de tipo esteatorreico (por la presencia de grasas en las heces) y la distensión abdom inal y flatulencia (por fermentación por parte de las bacterias intes­ tinales de los hidratos de carbono no absorbidos). Otros síntomas frecuentes son astenia, pérdi­ da de peso (por dism inución de la ingesta caló­ rica), anem ia (por déficit de absorción de hierro, v itam in a 6,^, folatos, etc.) o pérdida de m asa ósea (por alteración en la absorción de calcio y/o vitamina D).

ENFERMEDAD CEÜ ACA

Enfermedad celiaca sintomática Lesión mucosa manifiesta Enfemipdad c e líjia silei iile ib

Enfe

c e ll^ latente tente

Mucosa normal

Susceptibilidad genélica: D02,0Q8 Serologia positiva F IG U R A 9 .4 -1 Interpretación de la prevalencia ele la enfemiedad celíaca en forma de Iceberg. En la parte superior, los pacientes con manifestaciones clínicas. Por debajo de éstos, aquellos pacientes con enfermedad pero sin síntomas claros, por lo que aún no tian sido diagnosticados. En la base, personas con susceptibilidad genética y patrón mucoso nomial a pesar de seguir una dieta con gluten, que en el futuns pueden desarrollar una enfermedad celíaca.

al núm ero de enferm os con síntom as leves aún no diagnosticados o con susceptibilidad genética para desarrollar la enfermedad en un futuro. La enferm edad celíaca afecta únicam ente a la m ucosa del intestino delgado, con gravedad y extensión m uy variables, lo que justifica la diver­ sidad de m anifestaciones clínicas. Histológicamente, se caracteriza por im a atro­ fia total de las vellosidades junto con un aimiento de linfocitos intraepiteliales indicativo de la exis­ tencia de un proceso inflam atorio local. Caracte­ rísticamente, las lesiones histológicas revierten al elim inar el gluten de la dieta.

introducción y definición La en ferm ed ad celíaca se caracteriza p o r una a tro fia de las vello sid ad es in testin a les co m o consecuencia de la ingesta de gluten (fracción proteica presente en el trigo, la avena, la cebada o el cen ten o ). D icha atrofia genera m alabsor­ ció n de n u m ero so s n utrien tes en el in testin o delgado. Es d ifícil estim ar la prevalencia real de la enfermedad ya que m uchos pacientes presentan síntom as leves y no son diagnosticados. Se com ­ para la prevalencia (núm ero de casos totales en un m om en to dado) de la enferm edad co n un icebei^ (fig. 9.4-1), donde la punta corresponde a los pacientes diagnosticados y la parte sumergida.

Fislopatología El fa a o r desencadenante de la enfermedad celíaca es la gliadina (g lu cop roteín a qu e form a parte del gluten) presente, com o ya se ha com entado, sólo en algunos cereales (trigo, cebada, centeno y avena). Otros cereales com o el arroz o el maíz no posen en su estructura esta glucoproteína, por lo que no dan lugar a la enfermedad. La presencia de gliadina en la m ucosa intes­ tin a l provoca, en p ersonas su scep tib les, una respuesta in m u n itaria h um oral (m ediada por linfocitos B) y celular (m ediada por linfocitos T) con producción de anticuerpos (inm unoglobulinas específicas) antigliadina, antiendom isio y

C A P I T U L O 9 .4 E n fe r m e d a d e s de l in te s t in o d e lg a d o Célula presentadora de antigeno

Gliadina nativa

•

Péptidos de gliadina

F IG U R A 9 .4 -2

-

>

antitransglutam inasa’ (fig. 9 .4 -2 ) que dañarán la m ucosa provocando su attofia. Existe u na p red isposición genética para el desarrollo de la enferm edad celíaca. Así, se ha com probado cóm o es más frecuente en pacientes con determinados antígenos de histocom patibilidad com o son el D Q 2 (presente en el 95 % de los pacientes con enfermedad celíaca) y el D Q 8.

M anifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas pueden ser muy varia­ das: diarrea (en general discontinua), esteatorrea (especialmente en casos con afectación extensa), flatulencia, distensión abdominal y pérdida de peso (que puede no existir si el paciente consigue com ­ pensar la pérdida con un aumento de la ingesta).

Lesión Intestinal destructiva

Representación esquemática de la patogenia de la enfermedad celíaca. La enzima transglutaminasa presente en los enterocitos desdobla ia gliadina del gluten en péptidos de menor tamaño. Estos péptidos desencadenan la respuesta inmune.

Otro tipo de manifestaciones son las secunda­ rias a la falta de absorción de algunos nutrientes específicos. En este sentido destaca la aparición de anem ia p o r m alabsorción de hierro o folato en tramos proximales del intestino (v. caps. 14.1 y 14.2), la presencia de osteoporosis y osteom a­ lacia p or alteración en la absorción de calcio y vitamina D (v. cap. 13.1) o las alteraciones m ens­ truales y la infertilidad. N o o b sta n te , m u ch o s p a c ie n te s co n e n ­ ferm edad celíaca p erm an ecen p rácticam en te asin to m ático s y son diagnosticad os de form a casu al gracias a g astro sco p ias realizad as p o r otros m otivos o co m o parte de u n estudio de «cribado» realizado a fam iliares de un paciente (fig. 9 .4 -3 ).

Otros Dolor abdominal Pérdida de peso Enfermedad ósea 'Diarrea Anemia

.a

Diagnóstico casual

p. durante endoscopia Estudio de cribado de familiares

F IG U R A 9 .4 -3 Representación esquemática aproximada de las diferentes fonnas de presentación y diagnóstico de la enfermedad celiaoa.

■g

‘ La tran sg lu tam in asa es u n a e n z im a p resen te e n lo s e n te ro cito s q u e m e ta b o líz a la g liad in a h asta p ép tid o s d e m e n o r ta m a ñ o . P ara a lgu n os au tores esto s p ép tid os serían lo s resp o n sab les d el in id o d e la respuesta in m u n e.

261

S E C C IO N 9 E n fe r m e d a d e s del a p a ra to d ig e s tiv o

F IG U R A 9 .4 -4 Endoscopia digestiva alta. A . Intestino delgado normal, con visualizaolón de las vellosidades intestinales. B. Intestino delgado en un paciente con enfermedad celíaoa: ausencia de vellosidades intestinales.

D iagnóstico El diagnóstico de laboratorio se basa en la pre­ sencia de anticuerpos antigliadina, antitransglutam inasa y antiendom isio que pueden detectarse en el suero del paciente.

262

El diagnóstico de certeza debe ser anatom opatológico y requiere la realización de una endos­ copia alta con tom a de biopsias de duodeno distal que mostrarán la atrofia de vellosidades (fig. 9.4-4) así com o el aumento de linfocitos intraepiteliales.

CAPITULO 9.5

Enfermedad inflamatoria intestinal C. Carretero Ribón, J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

Concepto 263 Etiopatogenia 263

Manifestaciones clínicas Diagnóstico 264

CONCEPTO La enferm edad inflam atoria intestinal (E li) en­ globa dos entidades de curso a ó n ic o y recurrente en las que existe una inflam ación del tubo diges­ tivo com o respuesta a un estím ulo inmune. Estas entidades son la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. La enferm edad d e Crohn puede afectar a cual­ quier tramo del tubo digestivo, desde la b o ca has­ ta el ano, aunque la localización más frecuente es el intestino delgado distal seguida del colon proxim al. La afectación suele ser parcheada, y es posible encontrar áreas extensas de m ucosa n orm al entre zonas afectadas. Esta en ferm edad puede involucrar a todas las capas intestinales, desde la mucosa hasta la serosa. En contraposición, la colitis ulcerosa afecta única­ m ente a l colon, aunque con distintos grados de exten­ sión, y prácticamente d eform a invariable al recto. En relación con la profundidad de la afectación, se diferencia de la enfermedad de Crohn en que en este caso existe tínicamente compromiso de la mucosa. La E li puede com enzar a cualquier edad, si bien lo más frecuente es que se diagnostique en la segunda y tercera décadas de la vida.

ETIOPATOGENIA En la etiopatogenia de la Eli parecen coexistir va­ rios faao res (inm unológicos y am bientales) que interaccionan en los individuos genéticam ente predispuestos. •

Factores in m un ológicos. En la Eli existe im a alteración en la regulación de la respuesta

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

•

•

263

inm une frente a diversos antígenos presentes en la luz del tubo digestivo, incluida la propia flora intestinal del individuo. Es probable que el factor precipitante sea un fallo primario en la barrera m ucosa intestinal con un aumento de su permeabilidad. De ese m odo los linfocitos T CD4+ presentes en la lám ina propia quedarían expuestos a estím ulos antigénicos (generalm ente procedentes de la propia flora bacteriana intestinal), desarrollando una res­ puesta inflam atoria exagerada y mantenida. Factores genéticos. Hoy en día hay evidencias de que existe cierta susceptibilidad genética para el desarrollo de la Eli, siendo m ás n o ­ table en el caso de la enfermedad de Crohn que en la co litis ulcerosa. Así, hay un 2 0 % de posibilid ad es de en contrar un paciente que desarrolle E li entre los fam iliares de un paciente ya diagnosticado. Factores am bientales. Se han descrito diver­ sos factores de riesgo para el desarrollo de Eli com o son; la lactancia materna, la dieta, los anticonceptivos orales, el consumo de antiin­ flamatorios o un estatus socioeconóm ico más elevado. El tabaco está claramente relaciona­ do con la enfermedad de Crohn, mientras que no parece asociarse a la colitis ulcerosa.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas van a depender de la localización y de la extensión de la enfermedad. En la colitis ulcerosa los síntom as m ás fre­ cuentes son la diarrea, la rertorragia (sangrado rectal) y el dolor abdominal.

263

S E C C IO N 9 E n fe r m e d a d e s del a p a ra to d ig e s tiv o Los pacientes con enfermedad de Crohn, por el contrario, presentan dolor abdom inal con más frecuencia que en la colitis ulcerosa, mientras que la reaorragia es m ucho m enos habitual. En aque­ llos casos en los que afecta al colon puede existir tam bién diarrea. U na caraaerística específica de la enfermedad de Crohn es la presentación com o enfermedad perianal que incluye la presencia de fístulas o abscesos. Esta afectación perianal se puede explicar por su capacidad de afectación in ­ flamatoria transmural (toda la pared intestinal). La Eli puede cursar con com plicaciones extraintestinales, entre las que destacan: •

•

264

•

•

M anifestaciones m uscu loesqueléticas. Son las más frecuentes. Destacan entre ellas la apa­ rición de artritis periférica o de espondiloartritis (inflam ación en las zonas de inserción de los ligamentos y articulaciones de la colum na vertebral) (v. cap. 13.2). M anifestaciones hepatobiliares. La colangitis esclerosante primaria es una enfermedad de origen autoinm une que involucra a las vías biliares y está m uy relacionada con la EH, de tal fo rm a que se estim a que el 8 0 % de los pacientes que la padecen tienen además im a Eli (v cap. 10.6). M a n ifesta cio n es h em a to ló g ica s. En la Eli existe tendencia a un estado de hipercoagulabilidad, co n u na m ayor predisposición al desarrollo de trom bosis venosas profundas (v. cap. 3 .5 ). O tras. Existen algunas m anifestaciones der­ matológicas, com o el eritema nodoso, que se relacionan con la EEI; asimismo, alteraciones oculares com o la epiescleritis (inflamación de la esclerótica ocular sin afectación de la capa­ cidad visual) son firecuentes en estos pacientes.

F IG U R A 9 .5 -1 Endoscopia de un paciente que muestra la característica úlcera de morfología estrellada (de aspecto blanquecino) de la enfermedad de Crohn (flechái.

D IA G N Ó S T IC O El diagnóstico de la Eli se basa en el cuadro clí­ nico, los hallazgos endoscópicos y anatom opatológicos. En la enfermedad de Crohn inicialm ente apa­ recen úlceras, que son superficiales y pequeñas, sobre áreas de m ucosa norm al. A m edida que la enfermedad avanza, las pequeñas úlceras (aftas) confluyen en úlceras grandes de m orfología es­ trellada (flg. 9 .5 -1 ). Las muestras histológicas re­ velan inflam ación de todas las capas y a menudo presentan granulomas.

F IG U R A 9 .5 -2 Endoscopia de un paciente con colitis ulcerosa. Obsérvese el aspecto ulcerado y sangrante ele la mucosa colónica.

Lo característico de la co litis ulcerosa es la afectación continua de la mucosa, que se ve en­ rojecida, edem atosa y de aspecto granujiento. En casos m ás graves se pueden observar áreas hemorrágicas y úlceras (fig. 9.5-2).

CAPITULO 9.6

Enfermedades del colon C. Carretero Ribón, J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

Enfermedad diverticular del colon (diverticulosis colónica) 265 Síndrome de intestino irritable 266

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON (DIVERTICULOSIS COLÓNICA) C oncepto Los divertículos son hem iaciones de la m ucosa y de la subm ucosa a través de la capa m uscular del colon (fig. 9 .6-1). La causa fisiopatológica de esta herniación radica en la debilidad de la capa m uscular ge­ n eralm en te provocada p or un au m en to de la presión intralum inal a lo largo del tiempo. Su distribución anatómica es variable, atmque son m ás frecuentes en el colon izquierdo, en es­ pecial a nivel del sigma. La prevalencia de la enfermedad es descono­ cida, pero se sabe que es más frecuente en edades avanzadas. Es rara en los m enores de 4 0 años y en aquellas personas que siguen una dieta rica en fibra.

M anifestaciones clínicas Generalmente la diverticulosis no produce sínto­ mas, si bien algunos pacientes pueden presentar dolor abdom inal, distensión, flatulencia o cam ­ bios en el ritm o intestinal. Sin embargo, sus com ­ plicaciones (hemorragia digestiva y diverticulitis) tienen m ayor im portancia clínica y se estudian más adelante.

D iagnóstico El diagnóstico de diverticulosis suele establecer­ se generalm ente de form a casual m ediante una © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Hemorragia digestiva baja 267 Cáncer de colon (carcinoma colorrectal) 268

prueba de im agen rad iológica (en em a opaco, to m o g ra fía co m p u tarizad a [TC] ab d o m in a l) (fig. 9 .6 -2 ) o durante la realización de una colonoscopia (fig. 9.6-3). 265

C om plicaciones DIVERTICULITIS AGUDA La divertículitis aguda constituye la com plicación más frecuente de la diverticulosis. Se desencadena p o r la obstru cción de u n divertículo (general­ m ente un ú n ico divertículo y de lo calizació n sigmoidea) por im fecalito (litiasis fecal) que ero­ siona la m ucosa produciendo su inflam ación y, posteriormente, una m icroperforadón del colon. Esta m icroperforadón da lugar a un flem ón o miao absceso de la pared y del peritoneo colindante que habitualm ente suele quedar contenido. Esta situación es lo que se denom ina diverticulitis no com plicada. En algunos casos, por el contrario, la perforadón no queda contenida, sino que es una perforación abierta a la cavidad peritoneal, y se denom ina entonces diverticulitis complicada. Los pacientes con diverticulitis aguda presentan dolor en la fosa ilíaca izquierda (cuadrante infe­ rior izquierdo del abdom en), fiebre y leucodtosis com o reacción sistém ica a la inflam ación local. Los padentes con perforadón libre al peritoneo presentarán además signos de irritación perito­ neal com o abdom en «en tabla» (abdom en duro de form a difusay muy doloroso a la palpación). El cuadro clínico de la diverticulitis es muy pa­ recido al de la apendicitis aguda, aunque esta últim a se localiza en la fosa ilíaca derecha. Para

S E C C IO N 9 E n fe r m e d a d e s del a p a ra to d ig e s tiv o

F IG U R A 9 .6 -1 Esquema de diverticulos intestinales. Los diverticulos son fierniaciones de la mucosa y de la submucosa a través de la capa muscular del colon.

su diagnóstico, además de la clínica, es necesario realizar una analítica, que mostrará leucocitosis y aum ento de reactantes de fase aguda. Entre las pruebas de imagen, la TC abdom inal es la prue­ b a de elección. La realización de u na colon oscopia en la fase aguda está contraindicada ya que puede favorecer la p erforación del divertículo inflamado.

266

HEMORRAGIA Los diverticulos tam bién pueden ulcerarse y pro­ ducir sangrado por lo que representan una causa relativamente frecuente de hemorragia digestiva baja, que se estudiará más adelante.

SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Definición y epidem ioiogía F IG U R A 9 .6 -2 Imagen de T C con abundantes diverticulos (flechas). Nótese como los diverticulos aparecen como puntos negros rodeados de contraste que representan la boca del divertículo.

F IG U R A 9 .6 -3 Imágenes endoscópicas de diverticulos. Endoscópicamente, los diverticulos se aprecian como agujeros en la mucosa colónica {flecha).

El síndrom e de intestino irritable (SU) es una en­ fermedad a ó n ica que se caracteriza por la presen­ cia de dolor abdom inal, flatulencia y alteración del ritm o intestinal (ya sea estreñimiento, diarrea

C A P I T U L O 9 .6 E n fe r m e d a d e s de l colon o alternancia de am bos) sin que exista una causa c i á n i c a subyacente demostrable. El S il se incluye dentro de los denom inados trastornos funcionales. Se trata de un problem a m uy habitual y que predom ina en las mujeres, que presentan además síntom as más frecuentes y m ás severos que los hom bres y con mayor in­ terferencia en sus actividades diarias. Suele desa­ rrollarse en edades tempranas (incluso durante la infancia) y disminuye drásticamente a partir de los 5 0 años. Parece existir tam bién cierta relación con la coexistencia de patología psiquiátrica de base; lo m ás com ú n es la asociació n co n tras­ tornos de ansiedad o depresión, o a una predis­ posición a estar m ás preocupado por la salud.

• •

C ausas Las causas de HDB pueden ser múltiples. A con­ tinuación describimos las m ás frecuentes, entre las que destacan el sangrado por divertículos y las angiodisplasias de colon. •

Fisiopatología El S il se asocia a u na hiperreactividad visceral, co n patrones de m otilidad alterados (tanto en el co lo n com o en el in testin o delgado). Estos patrones alterados tam bién pueden verse en su­ jetos sin patología; sin em baído, en estos casos se producen en una m enor extensión intestinal y con una m enor frecuencia.

•

D iagnóstico Al tratarse de tm trastorno de origen funcional, el diagnóstico se basa en una serie de criterios clí­ nicos. Presencia de dolor abdom inal recurrente, al m enos 3 veces al mes en los últim os 3 meses y com ienzo de los síntomas com o m ínim o 6 meses antes del diagnóstico. El dolor abdom inal debe asociarse con dos o más de los siguientes criterios: • • •

“O G 3

Iu .a

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA C oncepto

■g

•

D iv erticu lo sis. C om o se ha com entad o al inicio del capítulo, la diverticulosis es una de las causa mas frecuentes de HDB. Se produce por la erosión de una arteria cólica que pene­ tra en la cúpula del divertículo (fig. 9 .6 -4 ). Se suele m anifestar en form a de hematoquecia, sin dolor abdom inal. A ngiod isp lasias. Son m alform aciones vas­ culares generalm ente de pequeñ o tam año, que protruyen en la luz del colon (fig. 9.6-5). P ueden dar lugar a h em orragia aguda o a pérdidas crónicas, incluso en form a de hem o­ rragia oculta. Se localizan preferentem ente en el colon derecho y en pacientes de edad avanzada. Estos tipos de hemorragia tampoco se asocian a dolor abdominal. Tum ores. Lo más habitual es que sangren de form a oculta en relación co n defectos en la superficie tumoral, que es especialmente fria­ ble y que puede estar ulcerada. La asociación con el denom inado síndrom e constitucional (astenia, anorexia y pérdida de peso) junto con alteraciones del ritm o intestinal o cam ­ bios en el calibre de las heces, debe hacem os

Dívettícub sangrante

D enom inam os hemorragia digestiva baja (HDB) aquella que se origina por debajo del ángulo de Treitz. En este apartado nos ocuparem os única­ m ente de la que tiene su origen en el colon. La HDB puede manifestarse de diversas formas:

'S, • o u.

M ejora con la defecación. Se relaciona con un cam bio en la frecuencia de las deposiciones. Se relaciona con tin cam bio en la consistencia de las deposiciones.

Rfictorragia. Expulsión de sangre con o sin coágulos a través del ano. H em atoquecia. Ejq)ulsión de sangre con o sin coágulos, entremezclada con las heces.

Sangrado oculto. Existen pérdidas hemáticas que por su escasa cuantía no son visibles de fo rm a m acroscóp ica en las heces. Se suele sospechar en casos de anem ia ferropénica y puede confirmarse mediante la realización de un test de sangre oculta en heces.

F IG U R A 9 .6 -4 La diverticulosis representa una causa frecuente de hemorragia digestiva baja (HDB). La hemorragia se produce por la erosión de una arteria cólica que penetra en la cúpula del divertículo.

267

S E C C IO N 9 E n fe r m e d a d e s del a p a ra to d ig e s tiv o

CANCER DE COLON (CARCINOMA COLORRECTAL) Introducción Angiodisplasia

El cáncer de colon o carcinom a colorrectal (CCR) representa la segunda causa de muerte por cáncer en el m undo occidental, aunque si se diagnos­ tica en estadios precoces la supervivencia a los 5 años alcanza el 90% .

Factores predisponentes del carcinom a colorrectal Entre los factores predisponentes implicados en el desarrollo del CCR se incluyen: F IG U R A 9 .6 -5 Dibujo que representa una lesión angiodisplásica del colon. Las angiodisplasias del colon son malformaciones vasculares cuyo riesgo principal es el sangrado por rotura ele los vasos que la fonnan.

• 268

•

•

•

sospechar la existencia de una neoplasia colónica (v. más adelante). H e m o rro id e s. A p roxim ad am en te el 10% de las H DB están causadas p or un sangrado h em o rro id al. Se caracteriza p o r ser un sangrado de poca cuantía. La sangre es roja b rilla n te y aparece de form a interm itente, generalm ente relacionada co n períodos de estreñim iento y con esfuerzos al defecar. La sangre suele detectarse en el inodoro o bien en el papel higiénico. N unca se m ezcla con las heces. D iv e rtíc u lo de M eck el. El d iv ertícu lo de M eckel es la m alfo rm ació n con gén ita más com ún del intestino delgado. Se caracteriza p o r co n ten er m ucosa gástrica ectó p ica se­ cretora de ácido que puede producir úlceras en la m ucosa adyacente. Es la causa de HDB m ás fre c u e n te en p a c ie n te s m en o res de 3 0 años. C o litis . La co litis es u n a in fla m a ció n del colon, sobre la que se pueden desarrollar úl­ ceras, que son susceptibles de sangrar Lo más firecuente es que se deba a una enfermedad in­ flamatoria intestinal (v. cap. 9 .5 ), aunque las colitis de origen infeccioso tam bién pueden dar lugar a HDB. Isquem ia. La colitis isquém ica generalmente es consecuencia de u na obstrucción en una de las arterias que irrigan el co lo n . Al no llegar flu jo sanguíneo a la pared intestinal se produce un sufrim iento de la m ism a que origina sangrado y, caraaerísticam ente, dolor abdom inal intenso.

• •

•

•

•

Edad. El riesgo de CCR aum enta de form a llamativa a partir de los 5 0 años. A ntecedentes de ad en om as y carcin om as. Generalm ente el CCR se desarrolla a partir de un p ólip o b en ig n o (ad en o m a) preexis­ ten te que ha ido acu m ulando m utaciones (v. cap. 1.1). A mayor núm ero de adenomas, mayor riesgo de CCR, y a mayor tam año del ad en om a, m ayor p o sib ilid ad de qu e haya desarrollado displasia o incluso que sea ya n eo p lásico (se estim a qu e la secuencia de desarrollo adenom a-carcinom a tien e lugar en un plazo aproximado de 10 años). El h e­ cho de haber padecido un CCR aumenta las probabilidades de tener un segundo cáncer de colon, ya sea simultáneamente con el primero o a lo largo del tiempo. H istoria ^ m iliar. Tener un familiar de primer grado co n CCR es un factor que duplica el riesgo de un individuo de padecer la enferme­ dad, comparado con la población general. El riesgo aim ienta si el tum or se diagnostica en edades tempranas (< 5 0 años) o si hay más de un familiar afeaado. Asimismo, cabe destacar que existen varios síndromes hereditarios que favorecen el desarrollo de cáncer de colon; entre ellos destacan la poliposis adenomatosa fam iliar y el síndrom e de Lynch. Enferm edad in flam ato ria in testin a l (E li). Los pacientes con Eli tienen m ás riesgo que la población general de desarrollar un CCR, especialmente a partir de los 10 años de haber desarrollado la enfermedad. D ie ta . En grupos m igratorios se ha o bser­ vado qu e co n el tie m p o la in cid e n cia de CCR en las siguientes generaciones pasa a ser la qu e existe en el país de resid en cia, alejándose de la incidencia del país de pro­ cedencia, lo cual sugiere que existe un factor am b ien tal im p o rtan te (p ro b a b lem en te la

C A P I T U L O 9 .6 E n fe r m e d a d e s de l colon dieta) en el desarrollo de la enferm edad. En relación co n este hecho, se h an considerado com o factores predisponentes las dietas ricas en grasa, m ientras que resuharían factores protectores frente al cáncer de colon el llevar u na vida físicam ente activa y el seguir una dieta rica en fibra y calcio.

M anifestaciones clínicas AI tratarse de tum ores de crecim iento lento es poco p robable que provoquen síntom as hasta períodos avanzados. Lo más frecuente son las pér­ didas de sangre oculta en las heces, dependiendo sobre todo del tam año tumoral y de su grado de ulceración. Cuando aparecen ios síntom as, éstos van a depender de la localización del tumor. Así: •

•

“O G 3

Iu .a

'S, o u. ■g

Los tum ores de co lo n derecho generalmente crecen m ucho antes de dar síntom as, por lo que lo m ás habitual es que la clínica se inicie co m o anem ia ferropénica (v. cap. 3 .2 ) por pequeñas pérdidas crónicas de sangre o con la aparición de síndrom e constitucional (as­ tenia, anorexia y pérdida de p eso ). Los tu m o re s d e c o lo n iz q u ie rd o su elen producir con mayor frecuencia cuadros obs­ tructivos ya que el calibre del colon izquierdo es m en o r que el del co lo n derecho. En es­ ta lo calizació n es tam b ién h abitu al que la clín ica pueda in iciarse com o rectorragia o h em ato qu ecia (m ás frecuente cu anto más distal sea el tum or).

F IG U R A 9 .6 -6 Endoscopia digestiva baja: carcinoma coiorrectai. Masa vegetante que ocluye totalmente la luz del colon.

D iagnóstico Ante la sospecha de un CCR debe realizarse una colonoscopia, que además permitirá la tom a de biopsias para el diagnóstico y la confirm ación h istológica (fig. 9 .6 -6 ). Posteriorm ente, com o sucede con otros tipos de tum ores m alignos, es preciso realizar estudios adicionales (tomografía computarizada, ecoendoscopia, etc.) para valorar el grado de extensión local del tum or y la posible existencia de metástasis en otros órganos.

269

CAPITULO 9.7

Enfermedades del páncreas C. Carretero Ribón, J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

Recuerdo anatomofisiológico

270

RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO

270

El páncreas es una glándula alargada, localizada en el a b d o m en p or detrás d el p erito n eo (retroperitoneal). Anatóm icam ente, se diferencian tres partes: la cabeza, rodeada por el duodeno, el cuerpo y la cola. Está recubierto por una fina capa de tejid o con ju ntivo; esto es, no tien e cápsula verdadera com o sucede con el hígado o el riñón. El 9 0 % del parénquim a pancreático corres­ ponde al p á n a eas e x o a in o , encargado de la sín­ tesis de las enzim as y del líquido pancreático, y por tanto relacionado con los procesos digestivos y el 2 % corresponde al páncreas endocrino (is­ lotes de Langerhans) encargado de la producción de insulina y glucagón, horm onas fundamentales en la hom eostasis de la glucem ia (v. cap. 11.6). El volum en de la seaeció n pancreática es de aproxim adam ente 1,5 1 al día. Sus principales co m p o n en tes son agua, cloro , b ica rb o n a to y ciertas enzim as necesarias para la digestión de nutrientes. El bicarbonato contribuye a mantener un pH adecuado para la acción de las enzim as que la glándula excreta. Entre ellas destacan las encargadas de la digestión de; • • • •

Proteínas y péptidos (tripsina, quimotripsina, carboxipeptidasa, elastasa). Hidratos de carbono (am ilasa). Lípidos (lipasa, fosfolipasa). Ácidos nucleicos (desoxirribonucleasa, ribonucleasa).

La secreción p a n aeática circula dentro del pán­ creas a través de con d u ctos que convergen en

Patología pancreática

270

un conducto principal (denom inado conducto de W irsung), que desem boca ju n to al colédoco en el duodeno a través de la am polla de Vater (fig. 9.7-1).

PATOLOGÍA PANCREÁTICA Las enferm edades m ás relevantes del páncreas son la pancreatitis (aguda y crónica) y el cáncer de páncreas.

Pancreatitis aguda DEFINICIÓN La pancreatitis aguda (PA) es un proceso infla­ m atorio agudo del páncreas que puede afectar a los tejidos circundantes así com o a órganos a distancia. En aproxim adam ente el 8 0 % de los casos la PA es un proceso de escasa gravedad que cura sin grandes problem as en pocos días. Sin em bargo, en un 2 0 % de los casos puede tener m últiples com plicaciones y ser una enfermedad grave que puede provocar el fallecim ien to del paciente.

FISIOPATOLOGÍA La PA se caracteriza p or la «autodigestión» de la glándula com o consecuencia de la activación in tern a de sus propias enzim as. El proceso in ­ flamatorio produce además daños en la microcirculación que conducen a fenóm enos de isquemia progresiva, co n au m en to de la perm eabilidad vascular y edematización. Además del daño local, en la panaeatitis aguda grave, es frecuente la aparición de im síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) (v. cap. 1.2) qu e p ro bablem en te se deba a la lib eració n al © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

C A P I T U L O 9 .7 E n fe r m e d a d e s del p á n c re a s torrente sanguíneo de estas enzimas panaeáticas así com o a la producción y liberación de gran cantidad de atocinas inflamatorias.

ETIOLOGIA La causa más frecuente de PA es la litiasis biliar (colelitiasis) (v. cap. 10.6). La panaeatitis se produce Conducto hepático común Coiédoco

Conducto cístico

en estos casos por la im pactación de un cálculo biliar en el conducto com ún de drenaje de la vía biliar y p anaeática (fig. 9.7-2), que provoca una acumulación retrógrada de seaeció n pancreática con activación de las enzimas proteolítícas. Cuanto m enor es el tam año de las colelitiasis (microlitiasis), mayor es el riesgo de que puedan migrar fuera de la vesícula y quedar impactadas en el conducto bilio p anaeático produciendo una panaeatitis. La segunda causa p o r orden de frecuen cia la constituye el con su m o excesivo de alcoh ol. O tras causas de PA pu ed en co n su ltarse en el cuadro 9 .7 -1 . Aproxim adam ente en un 10-20% de los casos no se llega a conocer la etiología de la PA, d en o m in án d o se en to n ces p an creatitis idiopática.

Páncreas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Vesícula biliar Conducto pancreático

Duodeno

Ampolla de Vater F IG U R A 9 .7 -1 Esquema del páncreas y del conducto pancreático (Wirsung). Obsérvese cómo el conducto ele W irsung desemboca junto al colédoco en el duodeno a través de la ampolla de Vater

Colédoco

El dolor abdom inal constituye el síntom a prin­ cipal de la PA. Puede variar desde una m olestia leve y tolerable hasta tm dolor intenso, constante e incapacitante. De forma característica se localiza en el epigastrio y la región perium bilical (partes superior y media del abdomen). A menudo se irra­ dia hacia la espalda y los flancos (irradiación «en cinturón»). También son frecuentes la aparición de náuseas, vómitos y distensión abdominal, debidos a la hipom otilidad reactiva gástrica e intestinal.

, Conducto pancreático

Litiasis biliar

“O G 3 Ampolla de Vater

Iu

F IG U R A 9 .7 -2 Pancreatitis aguda por litiasis biliar La litiasis biliar migra de la vesícula y, a través de las vías biliares, alcanza el conducto común biliopancreático y puede provocar su obstrucción.

.a

CUADR O 9 .7 -1 'S, o u. ■g

• • • • • •

Causas de pancreatitis aguda

Colelitiasis/microlitlasls/banro biliar Alcohol Hipertrigliceridemia Hipercalcemia Fármacos Infecciones

• • • • • •

Traumatismo Páncreas dMsum Patología vascular Embarazo latrogénica Hereditaria

271

S E C C IO N 9 E n fe r m e d a d e s del a p a ra to d ig e s tiv o

DIAGNOSTICO

272

El d iagnóstico de la PA suele establecerse por la clínica (d olor abdom inal sugerente) y por la detección de un aum ento en las concentraciones séricas de amilasa (enzim a encargada de la diges­ tión de hidratos de carbono que puede producirse en las glándulas salivales y en el p án aeas). Valo­ res de amilasa tres o más veces por encim a de los norm ales prácticamente aseguran el diagnóstico si se excluyen enfermedades inflam atorias de las glándulas salivales (parotiditis). La elevación de la lipasa sérica tam b ién es útil para el diagnóstico de PA. A diferencia de la am ilasa, cuyo origen no es exclusivamente pan­ creático, la lipasa se produce casi en su totalidad en el p án aeas, por lo que resulta más específica’. Se increm enta al inicio del cuadro y permanece elevada durante más tiem po que la amilasa. En la PA tam bién es frecuente detectar otras alteraciones analíticas. Entre ellas destaca la leu­ cocitosis, elevación de las cifras de bilirrubina y transam inasas en los casos de PA secundarios a colelitiasis y obstrucción al flujo biliar, hiperglucem ia (p o r d ism in u ción de p rodu cción de insulina), etc. Para v isu alizar el grado de in fla m a ció n y lesió n pancreática, la prueba de elección es la tom ografía com putarizada (TC) abdom inal. El páncreas se visualiza m al con la ecografía abdo­ m inal, aunque esta prueba es m uy útil para valo­ rar la vesícula y la vía biliar (presencia de litiasis, düataciones, etc.) (v. cap. 10.6, flg. 10.6-2).

la destrucción de alguno de los conductos pancreáticos. C om o consecuencia se estable­ cen fugas de líquido pancreático que se acu­ m ulan en la cavidad abdom inal (pseudoquis­ tes) y que ocasionalm ente pueden infectarse form ando abscesos.

Com plicaciones sistém icas •

Pancreatitis crónica DEFINICIÓN La p a n crea titis cró n ica (P C ) es u n a en tid ad que provoca u n daño irreversible del páncreas causado por fenóm enos repetitivos de inflam a­ ció n y fibrosis. La consecuencia final es la des­ trucción de las células pancreáticas exocrinas y endocrinas. H istológicam ente, se observan áreas de flbrosis e infiltración del tejid o pancreático por células inflamatorias. En estadios avanzados, las células de los acinos pancreáticos acaban siendo sustituidas por material flbrótico.

ETIOLOGIA •

COMPLICACIONES Ya hem os com entado que en la m ayoría de los casos la PA tiene un carácter leve y un curso fa­ vorable. Sin embargo, las PA graves se asocian a com plicaciones locales y sistémicas.

Com plicaciones locales •

•

N ecrosis pan creática e in fecció n del tejid o necrosado. En las PA graves se puede producir la destrucción de am plias zonas del tejid o pancreático. En un alto porcentaje de casos (> 5 0 % ) este tejido n eaó tico puede infectarse por bacterias procedentes del aparato diges­ tivo. Se trata de una com plicación grave que, además del tratam iento antibiótico, muchas veces requiere lim pieza quirúrgica. Form ación de pseudoquistes y abscesos. En algunos casos de PA graves puede producirse

Shoclc. C om o ya se ha com entado, en casos de PA graves, la liberación masiva de citocinas in flam ato rias puede co n d icio n a r un SIRS (v. cap. 1.2) con aum ento de la perm eabüidad capilar, paso de líquido a la cavidad peritoneal y asas intestinales, dism inución marca­ da del volum en circulante y shock.

•

•

A lcohol. En los países occidentales el alcohol es la causa m ás frecuente de PC (7 0 -9 0 % ), si b ie n existen cofactores asociados, com o son una dieta rica en grasas y proteínas, un déficit relativo de antioxidantes y el h ábito tab áq u ico , qu e a su vez favorece un desa­ rro llo de calciflcacio n es pancreáticas. G e­ neralm ente los pacientes co n PC alcohólica h an sufrido previam ente ep iso d io s de PA recurrentes, que d esem bocan en un dolor crónico co n insuficiencia pancreática endo­ crina y/o exocrina. O b stru ctiv a. En estos casos la PC se debe a la o bstru cció n del con d ucto pancreático principal p o r tum ores, cicatrices, quistes o estenosis. A utoin m un e. La PC au toinm un e asocia la p resen cia de au toan ticu erp o s fren te a las células pancreáticas, niveles elevados de inm unoglobulinas y un infiltrado inflam atorio

' N o o b stan te, h a y ta m b ié n situ acio n es n o re la cio n a d a s c o n la p an creatitis q u e p u ed e n d ar e lev a ció n d e la lipasa, c o m o p o r e je m p lo la in su ficie n cia ren al avanzada.

C A P I T U L O 9 .7 E n fe r m e d a d e s del p á n c re a s difuso en el páncreas. Puede asociarse con curas enfermedades autoinmunes. Idiopática. Hasta un 3 0 % de los casos con PC son de causa desconocida.

ficiencia endocrina con aparición de diabetes secundaria es consecuencia de una PC de lar­ ga evolución que conlleva una destrucción de las células beta productoras de insulina.

FISIOPATOLOGIA

DIAGNOSTICO

La fisiopatología de la PC no se conoce totalm en­ te; a tal efecto existen varias teorías que intentan explicar las diferentes form as de PC que acaba­ m os de estudiar:

Para el diagnóstico de la PC pueden utilizarse pruebas que determinan directa o indirectamente la seaeció n panaeática o pruebas de imagen que detectan anorm alidades en la estructura p a n ­ creática.

•

•

•

Teoría de la obstru cción ductal. La PC se de­ sarrollaría por la obstrucción de los conductos pan aeáticos por precipitados proteicos que a la larga obstruirían los conductos, producien­ do un daño retrógrado en el parénquima. T eo ría tó x ico -m eta b ó lica . La PC, especial­ m ente la secundaria a la ingesta etílica, es­ taría causada por un efecto tóxico directo del alcoh o l y sus m etabolitos sobre las células acinares y los conductos pancreáticos. T eo ría de la n e cro sis-flb ro sis. Tras varios episodios de PA, en los que existe necrosis celular, puede producirse PC en el proceso de reparación, en el que se reem plazan los tejidos n e a ó tico s por fibrosis.

Test de función pancreática Pueden ser de dos tipos: •

•

273

Pruebas de imagen •

MANIFESTACIONES CLÍNICAS •

• “O G 3

Iu .a

'S, o u. ■g

•

D o lo r abdom inal. El dolor abdom inal es el síntom a más importante en los pacientes con PC. Generalm ente es de localización epigástríca-mesogástrica y puede irradiarse a la es­ palda. Suele ser sordo y puede asociar náuseas y vómitos. La intensidad del dolor provoca a su vez u na d ism inu ción del apetito y de la ingesta, lo que contribuye a producir pérdida de peso y m alnutridón. Esteatorrea. La esteatorrea (presencia de grasa en las heces) sólo se da en estadios avanzados, ya que para su aparición es necesario que la secreción de lipasa dism inuya en un 9 0 % y esto só lo ocurre cuando la m ayor parte de las células acinares h an sido destruidas. En algunos casos de PC avanzada puede darse tam bién maldigestión de proteínas e hidratos de carbono (por déficit de proteasas y amilasa, respectivamente). D iab etes m ellitu s. Al igual que sucede con la insuficiencia p an aeática exocrina, la insu-

D irecto s. C uantifican directam ente la fu n­ ció n exocrina m ediante m ediciones de las enzim as pancreáticas en sangre o en heces (p. ej., determ inación de isoam ilasa en suero o quim otripsina en heces). In d irecto s. C onsisten en m ediciones in d i­ rectas del efecto producido por las enzimas p an creáticas tras la ad m in istració n de un sustrato determ inado (p. ej. test de grasa en heces }^.

•

•

•

La radiología sim ple y la ecografía abd o m i­ n a l son pruebas poco útiles para el estudio del páncreas. Sólo en aquellos casos en los que existen calcificaciones panaeáticas, éstas pueden llegar a verse en una radiografía de abdom en. TC a b d o m in a l. T ien e u na sensibilid ad de casi un 9 0 % para el diag n óstico de PC. A diferencia de la ecografía abdom inal, la TC perm ite visualizar el páncreas en todos los pacientes. R eso n a n cia m a g n ética (R M ). La RM p an ­ creática perm ite identificar de form a precisa la m orfología y las alteraciones del conducto pancreático así com o de la vía biliar. C olangiopancreatografía retrógrada endoscó p ica (C P R E ). C onsiste en la realización de u na endoscopia alta (gastroscopia) con ca n a liz a ció n de la a m p o lla de Vater e in ­ troducción de un contraste que perm ite v i­ sualizar m ediante radiografía los conductos biliares y pancreáticos co n nitidez. Es una p ru eba m uy esp ecífica y se n sib le para el

^ El te st d e grasa e n h eces co n siste e n la d e te rm in a ció n d e grasa e n la s h eces tras la a d m in istra ció n d e u n a c o m id a c o n 1 0 0 g d e grasa. E n c o n d ic io n e s n o rm ales, la grasa e n las h eces d e 2 4 h d eb e ser m e n o r d e 7 g. E n caso co n trario in d ic a m a la b s o rc ió n d e grasas. Es, s in e m b a rco , u n a p ru eb a p o c o esp ecífica, q u e p u ed e ser a n o rm a l e n otras en ferm ed ad es d e o rig en n o pan creático .

S E C C IO N 9 E n fe r m e d a d e s del a p a ra to d ig e s tiv o

•

estudio de la estructura pancreática, aunque es especialm ente interesante por perm itir re­ alizar m aniobras terapéuticas {p. ej., extrac­ ción de cálculos que obstruyen la vía biliar). E coen d oscop ia. La ecoendoscopia permite, por la proxim idad del ecógrafo, un estudio d etallad o del p arén qu im a p an creático así com o de sus conductos.

C áncer de páncreas INTRODUCCIÓN

274

El cáncer de páncreas es un tum or m uy agresivo y de m al p ro n óstico (el 9 8 % de los enferm os fallecen a pesar del tratam iento). Su incidencia global parece estar aum entando en los últim os años. En España la incidencia es de unos 9 casos por 100.000 habitantes y año. Más del 9 5 % de los tum ores pancreáticos se desarrollan a partir de las células exocrinas del páncreas e histológicam ente presentan rasgos de a d e n o ca rcin o m a. El a d en o ca rcin o m a d u ctal de páncreas es el tum or m aligno m ás frecuente. Suele localizarse en la cabeza, por lo que es más propenso a producir obstrucción de la vía biliar co m ú n y del co n d u cto pan creático p rincipal, ocasionan d o secundariam ente ictericia y pan ­ creatitis crónica que se manifiesta com o esteatorrea y m alabsorción.

ETIOLOGIA No se conocen con exactitud las causas del cáncer de páncreas. N o obstante, se observa u na cierta predisposición genética al existir fam ilias en las que se asocian varios individuos con tumores de páncreas. Asimismo, se han im plicado factores am bien­ tales. El principal fector de riesgo conocido es el consumo de tabaco, en segundo lugar estarían los hábitos dietéticos (consum o elevado de grasas y carne com o fa a o r predisponente, e ingesta de finta fresca y verduras com o factores protectores).

F IG U R A 9 .7 -3 Imagen de T C de un paciente con carcinoma pancreático {fíecha). La línea discontinua marca el perímetro del páncreas. (Obsérvese el cambio ele densidad de la zona afectada respecto al resto de la glándula.)

El d o lo r suele relacionarse con la invasión de term in a cio n es nerviosas p ró xim as (p lexo celíaco), es un dolor de tipo sordo, situado en el hem iabdom en superior, aunque en ocasiones los pacientes aquejan fundam entalm ente dolor irradiado a la espalda. Otros síntom as frecuentes son la astenia, la anorexia y la pérdida de peso (síndrom e constitucional).

DIAGNÓSTICO Las pruebas de im agen son la b ase actual del diagnóstico del cáncer de páncreas; así; •

•

•

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La mayoría de los pacientes con cáncer de pána e a s desarrollan síntomas cuando la enfermedad está ya avanzada, lo que dificulta su tratamiento. En el caso de los tumores de cabeza pancreática, el d iagnóstico suele ser m ás tem prano ya que dan sín tom as p or ob stru cció n de la vía b iliar co n aparición de ictericia debido a la obstruc­ ció n del colédoco y la vía biliar, m ientras que los situados en la cola pueden m anifestar com o primeros síntomas los originados por la presencia de metástasis.

TC abd om in al. Permite visualizar el tumor, valorar las posibilidades de resección quirúr­ gica y conocer si otros órganos están afectados (metástasis) (fig. 9.7-3). RM . O b tien e resultados sim ilares a lo s de la TC, con la ventaja de que no em ite radia­ cion es ionizantes. Perm ite adem ás dibujar el árbol biliar con gran precisión y detectar posibles obstrucciones o infiltración tumoral. E co e n d o sco p ia (v. cap. 9 .1 ). Es la técn ica m ás precisa para el diagnóstico del cáncer de pánaeas, con una sensibilidad y especificidad mayores que la TC. Al acceder por vía endoscópica hasta la zona duodenal, el ecoendoscopio ofrece, m ediante la ecografía de p ro­ xim idad, im ágenes m uy precisas del tum or pancreático y tam bién de la presencia de m e­ tástasis en los ganglios linfáticos (adenopatias) vecinos. Permite además tom ar muestras del tum or para su estudio anatomopatológico mediante una punción y aspiración de células con una aguja fina (PAAF).

C A P I T U L O 9 .7 E n fe r m e d a d e s del p á n c re a s

F IG U R A 9 .7 -4

Estudio PET ele un paciente con cáncer ele páncreas. La flecha indica una zona de liipercaptación de giucosa marcada que se corresponde con ei tum or (l_a giucosa marcada es captada por ias céluias tumoraies, que son metabóiicamente más activas que ei resto de ia giánduia.)

Tomografia por em isión de positrones (PET). Proporciona im ágenes m etabólicas tras in­ yectar glucosa marcada. Ésta se dirigirá a las células que más glucosa requieren, es dedr, a

las m etabóiicam ente más activas, que corres­ ponderán a las zonas tumoraies neoplásicas. Es una prueba útil para diferenciar las masas benignas de las malignas (fig. 9.7-4).

275

“O G 3

Iu .a

'S, o u. ■g

Página deliberadamente en blanco

SECCION (

Enfermedades del hígado y las vías biliares

J

)

CAPITULO 10.1

Recuerdo anatomofisiológico y fisiopatología general del hígado G. García-Casasola y J . Pastrana Delgado

Recuerdo anatómico Recuerdo fisiológico

278 281

RECUERDO ANATOMICO 278

El hígado es un órgano im par situado dentro de la cavidad abdom inal, por debajo del diafragma derecho. Está rodeado por la cápsula de Glisson (te jid o c o n ju n tiv o ). C o n sta de dos ló b u lo s, a su vez su b d iv id id o s en v arios seg m en to s (fig. 10.1-1). En su cara inferior se encuentra el hilio hepá­ tico, por donde penetran los vasos sanguíneos y linfóticos y salen las vías biliares. El hilio hepático está constituido por (fig. 10.1-2): • •

•

Arteria hepática. Procede del tronco celíaco (ram a de la aorta). Vena porta. Aporta sangre procedente de la vena esplénica y de las venas m esentéricas superior e inferior (que recogen la sangre de la mayor parte del tubo digestivo) (fig. 10.1-3). C onducto hepático y colédoco. Canalizan la bilis desde la vesícula biliar hacia el duodeno.

Pruebas complementarias para la valoración de la función hepática 282

retículo endoplásm ico liso (co n función de d e to x ifica ció n ) y g rán u lo s de glu cógen o (fun dam entales com o reserva energética y en la hom eostasis de la glu cosa), vacuolas de líp id o s y un im p o rtan te cito esq u eleto form ado por m icrotúbulos y m icrofilam ento s fu ndam entales para la secreción b ilia r (fig. 10.1-4). C élu las de lo s co n d u cto s b ilia res. Son cé­ lulas cu boidales o cilindricas y form an los túbulos por donde circula la bilis.

Lóbulo hepático dereclK)

Lóbulo hepático izquierdo

La sangre venosa del hígado la recogen las venas suprahepáticas que desem bocan en la vena cava inferior.

Tip os celulares Histológicamente, en el hígado encontram os los siguientes tipos celulares: •

H epatocitos. Son células de a sp ea o hexago­ nal, ricas en orgánulos: retículo endoplásm ico rugoso (encargado de la síntesis proteica).

Ligamento falcifotma F IG U R A 1 0 .1 -1 Imagen esquemática úel liigado. Se puede observar que el tiígado tiene dos lóbulos.

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

C A P I T U L O 1 0 .1 R e c u e rd o a n a t o m o fis io ló g ic o y fis io p a t o lo g ía g e n e ra l de l h íg a d o Aorta

Conducto hepático Vena porta Arteria cística Artería coronaría estomáquica Tronco celíaco

Arteria hepática

Artería esplénica F IG U R A 1 0 .1 -2

Vesícula

biliar Colédoco

•

•

• “O G 3

Iu

Vena mesentérica superior

Vena iTiesentéríca inferior

C élulas endoteliales. Tapizan los sinusoides hepáticos (v. m ás adelante) y están separados de los hepatocitos por los denom inados es­ pacios de Disse. Su endotelio es fenestrado (lo que facilita el intercambio de la sangre con los hepatocitos) (v. fig. 10.1-4). C élulas perisinusoidales o de ITO. Se loca­ lizan en los espacios de Disse (espacio com ­ prendido entre los hepatocitos y el endotelio). Realizan tres funciones esenciales: ) Almacenan vitam ina A. ) Poseen capacidad contráctil, por lo que re­ gulan el flujo sanguíneo en los sinusoides. ) Intervienen en el proceso de fibrogénesis hepática. C élulas de Kupffer. Se localizan entre las cé­ lulas endoteliales. Derivan de los m onocitos sanguíneos y tienen funciones de fagocitosis, presentación de antígenos y síntesis de citocinas. En el hígado representan las células del sistema m ononuclear fagocítico.

Artería mesentéríca superíor

Visión del tiilio hepático. El hilio de un órgano es el lugar en el que convergen su arteria y su vena principales. En el hilio liepático se puede observar la vena porta, la arteria liepática y el colédoco.

elem entos; un conducto biliar, una arteriola procedente de la arteria hepática y una vénula que deriva de la vena porta. L o b u lillo s h e p á tico s. S o n fragm entos de 1-2 m m de diám etro, de form a hexagonal.

Venas esofágicas

Vena esplénica

Vena mesentéríca superbr

Vena mesentérica inferior

.a

Organización y estructura funcional del hígado Las células hepáticas descritas en el apartado an­ 'S, terior form an el parénquim a hepático y tienen una ordenación peculiar en la que se distinguen o u. las siguientes estructuras (fig. 10.1-5); ■g

•

Espacio porta. Región de tejido conjuntivo, rodeada por hepatocitos y que contienen tres

F IG U R A 1 0 .1 -3 Vena porta y sus ramas (vena esplénica y venas mesentéricas superior e inferior). La vena porta proporciona al hígado dos tercios de la sangre que le llega. Es sangre venosa pobre en oxígeno pero rica en principios inmediatos procedentes del tubo digestivo a través de las venas mesentéricas.

279

S E C C I O N 10 E n fe r m e d a d e s del h íg a d o y las v ía s b ilia re s Ribosoma Células endoteliales de revestimiento sinusoidal

Sinusoide hepático

Eritrocitos Retículo endoplásmico titgoso

FIGURA 10.1-4 Imagen esquemática ele un hepatocito. Obsérvese cómo su citoplasma es muy rico en orgánulos en relación con una intensa actividad metabólica. Los capilares que llevan la sangre a los hepatocitos tienen una superficie enúotellal fenestrada.

—

Retículo endoplásmico liso

Complejo de Golgi

Canalículo biliar

Espacio de Disse

Núdeo

Arteria liepática Conducto biliar Vena porta

FIGURA 10.1-5 280

Organización y estructura del parénquima hepático alrededor de los espacios porta y de la vena centrolobulillar. Los lobulillos tiepáticos son fragmentos tiexagonales de hígado rodeados de espacios portales y en cuyo centro se localiza la vena centrolobulillar Los ácinos portales o hepáticos tienen una estructura romboidal y están limitados por dos espacios porta y dos venas centrolobulillares.

•

Vena central

Laburno hepático

Espacio porta

lim itados por los espacios porta y que con­ tienen en el centro una vena centrolobulillar. Á d n o s hepáticos o portales. Tienen una es­ tructura poligonal donde u no de los ejes es el delimitado por dos espacios porta y el otro por dos venas centrolobulillares.

El hígado recibe sangre procedente de la vena porta y de la arteria hepática. A m bos sistem as confluyen en los d en om in ad os sinusoides vas­ culares hepáticos que bañan literalm ente a los he­ patocitos. La sangre de los sinusoides fluye hacia el centro del lo b u lillo para drenar en las venas centrolobulillares, que a su vez desem bocan en las venas suprahepáticas. Estas últim as drenan en la vena cava inferior (fig. 10.1-6).

La bilis, segregada por los hepatocitos a los canalículos biliares, es conducida a los conductos biliares de los espacios porta. De allí pasa pro­ gresivamente a los conductos biliares de mayor tam añ o h asta form ar los conductos hepáticos lobares izquierdo y derecho qu e d esem bocan en el conducto hepático com ún. Tras la u nión de éste co n el conducto a s tic o se constituye el colédoco que drena la bilis al duodeno. La conservación de esta estructura es funda­ mental para el correcto funcionamiento del hígado. En la cirrosis hepática (v. cap. 10.4) se produce una fibrosis anormal en el hígado que altera su estructu­ ra e impide el correcto flujo de la sangre y de la büis dentro de los lobulillos hepáticos. La consecuencia será el aumento de la presión en el sistema porta

C A P I T U L O 1 0 .1 R e c u e rd o a n a t o m o fis io ló g ic o y fis io p a t o lo g ía g e n e ra l de l h íg a d o

Vena centrolobulillar

Sinusoides

FIGURA 10.1-6

Hepatocitos

Artería hepática

Conductillo biliar

Vena portal hepática

Esquema de un lobulillo fiepático. La sangre procedente de las ramas de la arteria fiepática y de la vena porta converge en los sinusoides tiepáticos, que bañan a los tiepatocitos, para dirigirse fiada la vena centrolobulillar La bilis fluye en sentido contrario a la sangre, hacia los canalículos biliares de los espacios porta.

281 (hipertensión portal) y la colestasis intrahepática (aumento de la bilirrubina por obstrucción en su vía de drenaje en el interior del hígado).

Circulación hepática El hígado recibe un doble aporte sangm'neo: • •

Arteria hepática: sangre arterial procedente de la arteria aorta y rica en oxígeno (v. fig. 10.1 -2). Vena porta: sangre venosa, pobre en oxígeno pero rica en nutrientes ya que se form a fun­ dam entalm ente a partir de la confluencia de las venas mesentéricas (v. fig. 10.1-3).

“O Ambos sistemas confluyen en los sinusoides he­ G 3 páticos donde se mezcla la sangre venosa portal co n la de la arteria hepática (v. fig. 10.1-6). La u cantidad de sangre que recibe el hígado es eleva­ .a da, aproximadamente 1,5 litros por m inuto (dos tercios desde la vena porta y un tercio desde la arteria hepática). El hígado dispone tam bién de un eficaz dre­ 'S, naje linfótico para evitar que se acum ule líquido en los espacios de Disse. o u.

Funciones m etabóilcas El hígado es esencial en el m etabolism o de los principios inm ediatos, vitaminas y oligoelem entos. En los períodos posprandiales (después de las com idas) m etaboliza y almacena los sustratos que posteriormente podrán ser utilizados en los períodos interdigestivos. •

I

RECUERDO FISIOLÓGICO ■g

Las fu n cio n es m ás im portan tes del hígado se detallan a continuación.

•

M etabolism o de los glúddos. En los períodos posprandiales (después de las comidas), la glu­ cosa procedente del sistema porta se almacena en los hepatocitos com o glucógeno (reserva energética). En los períodos de ayuno, el híga­ do puede proporcionar glucosa a través de la degradación del glucógeno (glucógeno-lisis) o mediante la síntesis de glucosa a partir de am i­ noácidos, lactato y glicerol (gluco-neogénesis) (v. cap. 11.6). M etabolism o de los lípidos. El hígado es el encalcado de realizar las siguientes funciones (v. cap. 5 .1 ): ) Síntesis de lipoproteínas de muy baja den­ sidad (VLDL) a ejq)ensas de triglicéridos y colesterol. ) Síntesis de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y b a ja densidad (LDL). ) Capta el colesterol de la dieta y el proce­ dente de las LDL.

S E C C I O N 10 E n fe r m e d a d e s del h íg a d o y las v ía s b ilia re s )

•

•

• 2 8 2

Síntesis, a partir del colesterol, de sales biliares que se elim inan por la bilis. ) Transformación de ácidos grasos en cuer­ pos cetónicos (cetogénesis). M etabolism o de las proteínas. El hígado sin­ tetiza la mayor parte de las proteínas plasmá­ ticas (a excepción de las inm unoglobulinas, elaboradas por las células plasm áticas, que proceden de los linfocitos B y que se localizan preferentem ente en la m édula ósea). Entre ellas destacan la albúm ina, los factores de la coagulación (con excepción del factor VIII), las proteínas transportadoras de algunas sus­ tancias (p. ej., transferrina que transporta el hierro |v. cap. 14.1], lipoproteínas que trans­ portan los lípidos), e tc M etabolism o de las vitam inas. En relación con las vitaminas, el hígado; ) Tiene capacidad para su alm acenam iento (vitam ina A, D, B jj, ácido fólico). ) Hidroxila el carbono 2 5 de la vitam ina D (v. cap. 13.1). ) Sintetiza las proteínas transportadoras de las mismas. M anejo de oligoelem entos. En el hígado se pueden alm acenar oligoelem entos com o el hierro, el zin c o el cobre. Tam bién sintetiza sus proteínas transportadoras.

Función digestiva (sín te sis de la biiis) La bilis, elaborada por los hepatocitos y trans­ portada hasta la vesícula biliar y el duodeno, está formada por agua y varios componentes solubles. D iariam ente se producen unos 5 0 0 mi. Los principales com ponentes de la bilis son: •

•

Sales biliares. Constituyen el 70% de los so­ lutos de la bilis. Son sintetizadas por los he­ patocitos a partir del colesterol. Las funciones de las sales biliares son las siguientes: ) Consum o y elim inación corporal d el coles­ terol. Por cada m olécu la de ácido biliar sintetizada se consum e una de colesterol. Además, las sales biliares solu bilizan el colesterol para fecilitar su eliminación por la bilis. ) Absorción de lípidos y vitaminas liposolubles. En el intestino delgado las sales biliares son fundam entales para la absorción de los lípidos al solubilizarlos m ediante la form ación de mírelas. B ilirru bin a. Su m etabolism o se detalla en el cap. 10.2.

• •

•

C olesterol. Su m etabolism o se ejq)one en el cap. 5.1. F o sfo líp id o s. T ienen u na solubilidad muy escasa y form an agregados de estructura cris­ talina. Ju nto co n las sales biliares son fu n ­ damentales para la form ación de micelas en cuyo interior se vehiculizan los lípidos para facilitar su absorción en el intestino delgado. Agua.

Función de detoxificación El hígado tien e capacidad para m etabo lizar y transformar sustancias ajenas al organism o (tó ­ xicos, fármacos, drogas). Puede modificar su acti­ vidad y su grado de liposolubilidad y, por tanto, facilitar su elim inación por la bilis o por la orina.

Función liorm onai El hígado desempeña diversas funciones horm o­ nales entre las que destaca; la producción de hor­ m onas (p. ej., IGF-L Insulin Growth Factor, o factor de crecim iento insulínico tip o I, im portante en el desarrollo en la edad infantil) y la síntesis de proteínas transportadoras de horm onas en sangre (p. ej., proteínas transportadoras de horm onas sexuales). Además tam bién degrada algunas hor­ m onas (p. ej., horm onas sexuales, h orm ona de crecim iento, insulina, glucagón).

PRUEBAS COlVIPLEIVIENTARIAS PARA LA VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA D eterm inaciones analíticas •

•

•

B ilirru b in a . Su cifra n orm al en sangre es h a b itu a lm e n te m en o r de 1 mg/dl. La h iperbilirru bin em ia (bilirru bin a > 1 mg/dl) produce ictericia (tinte am arillento de la piel y m ucosas) y se estudiará monográficam ente en el capítulo 10.2. La hiperbilirrubinem ia se puede asociar a enfermedades hepáticas y extrahepáticas. A lbúm ina sérica. Su cifra norm al es de 3,55,5 ^ d l. Ya hem os com entado que la albúm i­ na es sintetizada p or el hígado y una de las causas de su disminución (hipoalbuminemia) son las enfermedades hepáticas. No obstante, otras enfermedades com o las pérdidas rena­ les de albúm ina (p. ej., síndrom e nefrótico) (v. cap. 7 .4 ) o la desnutrición pueden ocasio­ nar hipoalbum inem ia. Estudio de coagulación. El hígado sintetiza la m ayor parte de lo s factores de coagula­ ción. Las enfermedades hepáticas, por tanto,

C A P I T U L O 1 0 .1 R e c u e rd o a n a t o m o fis io ló g ic o y fis io p a t o lo g ía g e n e ra l de l h íg a d o pueden alargar los tiem pos de coagulación (tiempo de protrombina y tiem po de tromboplasüna parcial activado) (v. cap. 3.6). A m onio plasm ático. El am onio deriva de la degradación de los am inoácidos por las bac­ terias intestinales y los hepatocitos lo trans­ form an en urea. En condiciones normales su cifra en sangre es de 10-80 |xg/dl. U na de las causas de la elevación de am onio en sangre son las enfermedades hepáticas. Fosfatasa alcalina. Cifra norm al 3 0 -1 2 0 U/1. Las fosfatasas alcalinas son enzimas relacio­ nadas con el transporte de m etabolitos a tra­ vés de membranas. Se encuentran en muchos órganos; placenta, intestino, riñón, huesos, hígado, etc., y por tanto se pueden elevar en muchas enfermedades. Disponemos, no obs­ tante, de sistem as de determ inación de sus iso en zim as que n os perm iten conocer, en casos de duda, si su origen es hepático, óseo, etc. Su elevación en los procesos hepáticos guarda relación con la existencia de colestasis (obstrucción al flujo de salida de la bilis). G am m a GT (gam m a glu tam il transpep tidasa). Cifra norm al 0-30 U/1. Se trata de un enzim a que sirve para el transporte de am i­ noácidos a través de las m embranas. Al igual que la fosfatasa alcalina, se encuentra en m u­ chos tejidos (riñón, páncreas, hígado, bazo, corazón, etc.) y se eleva en las enfermedades hepáticas, al igual que la fosfatasa alcalina, fundam entalm ente si hay colestasis.

“O G 3

Iu .a

'S ,

o u. ■g

•

Tran sam inasas. Las dos principales transaminasas son la GOT (transaminasa glutámico oxalacética) y la GPT (transam inasa glutámi­ co pirúvica). La cifra norm al de am bas debe ser m enor de 3 5 U/1. Estas enzimas son res­ ponsables de la transform ación de los grupos am ino (de los am inoácidos) para su posterior elim inación en forma de urea. Siempre que exista destrucción de los hepatocitos se pro­ ducirá hipertransam inasem ia (elevación de la cifra de transaminasas).

Pruebas de imagen La ecografía, la tomografi'a computadorizada (TC) y la resonancia m agnética abdom inal perm iten valorar la m orfología, el tam año y las posibles lesiones hepáticas.

Biopsia hepática Generalmente se hace guiada por ecografía o por TC y perm ite realizar un estudio anatom opatológico de la arqu iteau ra hepática o de lesiones focales o localizadas.

Elastografía hepática Es u na técnica incruenta reciente, basada en la aplicación de ultrasonidos a través del hígado. In form a sobre el grado de elasticidad del te ji­ do hepático que guarda relación direrta co n el grado de fibrosis (rigidez) que presenta. Es útil para evaluar la fibrosis hepática en los casos de hepatopatías crónicas o cirrosis.

283

CAPITULO 10.2

Patología de la bilirrubina (Ictericia) J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

C o n c e p to 284 M e ta b o lism o de la bllirrubina D eterm in ación de la cifra de bilirru bina 285

284

2 84

CO N CEPTO La ictericia se define como la coloración amarillenta d e la piel y las m ucosas debida a l depósito d e bilirrubina como consecuencia del aumento de su concen­ tración en sangre (cifra norm al de bilirrubina sérica total: < 1 , 2 mgjdl}. La ictericia sólo es visible si la concentración de bilirrubina sérica es superior a 2 ,5 m ^ d l.

M E T A B O L IS M O DE L A B IL IR R U B IN A Síntesis de la bilirrubina no conjugada (bilirrubina Indirecta) La bilirrubina procede del catabolism o de los gru­ pos hem o, procedentes m ayoritariam ente de la h em oglobin a (v. cap. 3 .1 ) o, en m ucha m enor m edida, de otras h em o p ro teín as (p. ej., m io globina). La mayor parte de la bilirrubina (8 0 % ) deriva de la destrucción de los hem atíes en el sistema m ononuclear fagocítico (bazo, hígado). El otro 2 0 % deriva de la eritropoyesis ineficaz de la m é­ dula ósea (v. cap. 3.2). Tras diversos pasos, el grupo hem o se trans­ form a en la denom inada bilirrubina no conjugada o indirecta (fig. 10.2-1).

M eca n ism os y cau sa s de hiperbiiirrubinem ia (ic te ric ia ) 285 P a to lo g ía de la hiperbiiirrubinem ia 287 D ia g n ó s tic o 287

Transporte de la bilirrubina no conjugada La bilirrubina no conjugada se transporta en la sangre unida a la albúm ina. Esta unión es fijerte y, por tanto, la bilirrubina no conjugada no puede filtrarse y excretarse por los riñones.

M etabolism o de la bilirrubina no conjugada en los hepatocitos Los hepatocitos captan la bilirrubina no conjugada y en su citoplasma se produce su im ión con el áci­ do glucurónico gracias a la acción de una enzima denom inada UDP-glucuroniltransferasa. Se forma entonces la bilirrubina conjugada o directa que se elim ina por los canalículos biliares y constituye uno de los com ponentes de la bilis (fig. 10.2-2).

Elim inación de la bilirrubina conjugada La bilirrubina conjugada es hidrosoluble y a través de las vías biliares alcanza el intestino. En la luz intestinal (sobre tod o del in testino grueso), la bilirrubina conjugada es transformada por la flora intestinal en urobilinógeno. La mayoría del urobilinógeno se elim ina en las heces. El urobilinógeno es el responsable de la coloración marrón de las

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

C A P I T U L O 1 0 .2 P a to lo g ía de la b ilirru b in a (ic te ric ia ) Eri tropo yesis in e fe ctiva H e rrw ^ o b ira de e ritro c ito s se n e sce n te s

M io g lo b iia y o tra s lie m o p ro te ín a s

•I* I B ilirrubina

H em atíes senescentes

ro corrugada

H em o

•A» Com plejo a lb ú m in a -b ílírru bin a no conjugada

B ilirrubina no conjugada U D P -g lu cu ro n iltra n sfe ra sa V ^ CO Fe

N AD P H .O . H em oxigenasa

'

■ It B ilirru b in a conjugada

R e ca p S ció n hepática

R e a tis o rc ió n a s a n g re

1 F iltración renal

B ilivendina IX -u

285

MADPK B íliv e rd in a re d u c ta s a

H H B ilirru b in a

F IG U R A 1 0 .2 -1 Transformación del grupo hemo en bilirrubina. La mayor parte de la bilirrubina (> 8 0 % ) prooede de la metabolizaoión de la hemoglobina de los hematíes en el sistema mononuclear fagocítioo del tiígado y ei bazo.

heces. U n pequeño porcentaje de este pigmento se reabsorbe en el intestino y posteriormente vuelve 3 a ser captado p o r el hígado y excretado co n la bilis. Parte del urobilinógeno es filtrado p o r el U riñón y elim inado en la orina (el color amarillo .a de la orina, asimismo, se debe en gran m edida al urobilinógeno) (v. fig. 10.2-2). tú

-a s

I

'S, o u. ■g

D E T E R M IN A C IÓ N DE L A C IF R A DE B IL IR R U B IN A En sangre podem os determinar la concentración de bilirrubina total y de bilirrubina conjugada o directa (la bilirrubina no conjugada o indirecta se calcula restando a la bilirrubina total la b ili­ rrubina conjugada).

H eces

F IG U R A 1 0 .2 -2 Metabolismo de la bilirrubina. 1) La bilirrubina procede principalmente de la degradación de los hematíes maduros que son destruidos fundamentalmente en el bazo; 2 ) la bilirrubina no conjugada o indirecta se une a la albúmina y es captada por el hígado; 3 y 4) en el hígado la bilirrubina es conjugada con el ácido glucurónico (mediante el enzima UDP-glucuroniltransferasa) y se excreta a la bilis; 5) las bacterias intestinales transfonnan la bilinTJbina conjugada en urobilinógeno; 6 ) el urobilinógeno se elimina en su mayor parte por las heces, confiriéndoles su color característico. Otra parte es reabsorbida y puede ser captada por el hígado o eliminada por la orina.

M E C A N IS M O S Y C A U S A S DE H IP E R B IL IR R U B IN E M IA (IC T E R IC IA ) En la tabla 10.2-1 se pueden apreciar los diferen­ tes m ecanism os y causas de hiperbilirrubinem ia que detallamos a continuación.

S E C C I O N 10 E n fe r m e d a d e s del h íg a d o y las v ía s b ilia re s

T A B L A 10.2-1 Causas de hiperbilirrubinemia e ictericia C a u s a o m e c a n is m o

E n fe rm e d a d

Aumento de la producción de bilirrubina

Anemia hemolítica* Aumento de la eritropoyesis ineficaz (déficit de vitamina B, 2 o ácido fólico) insuficiencia cardíaca, rifampicina, contrastes yodados

Alteración de la captación de la bilirrubina por los hepatocitos (raro) Defecto de la glucuronoconjugación hepática Trastorno de la eliminación de la bilin'ubina por los hepatocitos Colestasis • Intrahepática • Extrahepática

' C ausas

Ictericia transitoria del recién nacido’ Síndrome de Crigler-Najjar Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor Hepatitis (vírica, tóxica)*, cirrosis’ , infiltración tumoral* Colelitiasis, coledocolitiasis'' Tumores (cáncer de páncreas)”

frecuentes de Ictericia.

aparición de hiperbilirru bin em ia indirecta generalm ente leve en situaciones de ayuno o procesos infecciosos; y el síndrom e de Crigler-N ajjar, donde la actividad de la UDPglucoroniltransferasa puede ser m uy b a ja o n ula y con d icion a elevaciones im portantes de la bilirrubina.

Aum ento de la bilirrubina no conjugada o indirecta AUMENTO DE PRODUCCIÓN DE BILIRRUBINA 286

El ejem plo más característico es la anem ia hem olí­ tica (dism inución de la vida m edia del hem atíe) (v. cap. 3 .2 ). En estas circunstancias el hígado no es capaz de captar toda la bilirrubina no con­ jugada form ada y aum enta su concentración en sangre. En las anemias por déficit de vitamina o de ácido fólico tam bién puede haber hiperbili­ rrubinem ia al estar aum entada la eritropoyesis ineficaz.

TRASTORNO DE LA CAPTACIÓN DE LA BILIRRUBINA POR LOS HEPATOCITOS Es un problem a poco frecuente. Ocasionalm ente puede detectarse en la insuficiencia cardíaca o asociad o al uso de algunos fárm acos co m o la rifam picina (an tibiótico) o contrastes yodados. La dism inución de la captación de la bilirrubina no conjugada por el hígado aumenta su concen­ tración en sangre.

DEFECTO DE LA CONJUGACION HEPÁTICA DE LA BILIRRUBINA Se produce fundamentalmente en dos situaciones: •

•

Ic te ric ia tra n s ito ria d el recién n a cid o en la que existe hiperbilirrubinem ia debido a la inmadurez de la UDP-glucuroniltransferasa. D efectos del gen que codifica la UDP-glucu ro n iltra n sferasa. Entre ellos destacan el síndrom e de Gilbert, proceso muy frecuen­ te y en general benigno, que con d icion a la

A um ento de ia biiirrubina conjugada o directa TRASTORNO DE LA ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA POR LOS HEPATOCITOS Este trastorno se observa en dos enferm edades hereditarias m uy p oco frecuentes (síndrom e de D ubin-Johnson y síndrom e de Rotor). En estos casos el hepatocito no es capaz de excretar la bili­ rrubina conjugada al canalículo biliar.

OBSTRUCCIÓN AL FLUJO DE SALIDA DE LA BILIS POR LAS VÍAS BILIARES (COLESTASIS) La obstrucción al flujo biliar también se denomina colestasis. Es la causa más frecuente de ictericia. La colestasis puede ser intrahepática o extrahepática: •

•

C o le s ta s is in tr a h e p á tic a . Se observ a en múltiples enfermedades del hígado (hepatitis víricas, hepatitis p o r tóxicos, algunos tipos de cirrosis hepática, infiltración tum oral del hígado, etc.) en las que, p or inflam ación u obstrucción de los canalículos biliares intrahepáticos, se dificulta el flujo biliar. Colestasis extrahepática. En este caso la obs­ trucción al flujo de salida de la bilis se produce

C A P I T U L O 1 0 .2 P a to lo g ía de la b ilirru b in a (ic te ric ia ) fuera del parénquim a hepático. Las causas más frecuentes son los cálculos formados en la vesícula biliar (que pueden desplazarse y ta­ ponar el colédoco) (v. cap. 9 .7 ,fig. 9.7-1) o ío s procesos tumorales o inflamatorios (malignos o benignos) que comprimen el colédoco o las vías biliares extrahepáticas. U n ejem plo sería el cáncer de la cabeza del pánaeas.

Form as m ixtas. Aum ento de bilirrubina directa e indirecta Se asocia con hepatopatías agudas o aó n icas (he­ patitis, cirrosis, etc.), donde la alteración hepática condiciona tanto d efeaos de los hepatocitos para la captación de la bilirrubina y para su conjuga­ ción , com o problem as en la elim in ació n de la bilis por los co n d u ao s biliares.

P A T O L O G ÍA D E lA H iP E R B iU R R U B iN E IV IiA Ya hem os com entado com o cuando la cifra de bilirrubina supera los 2,5 mg/dl, se deposita en las fibras elásticas de la piel y mucosas y produce su tin ció n am arillenta característica (ictericia) detectable a sim ple vista sobre todo en las con­ juntivas oculares (fig. 10.2-3). Dependiendo del tipo de bilirrubina (conjugada o no conjugada) acum ulada podrem os encontrar adem ás otros síntom as y signos:

Ciínica por aum ento de biiirrubina no conjugada (indirecta) La bilirrubina indirecta es liposoluble y viaja en el plasm a unida a la albúm ina. Sin embargo, es capaz de atravesar la barrera hem atoencefálica y depositarse en el cerebro si su concentración es elevada. Esto puede o casionar trastornos neurológicos graves especialm ente en los neonatos (kemicterus)’. Por este motivo es muy importante el tratam iento precoz de la ictericia transitoria “O G 3 del recién nacido (provocada, com o hem os es­ tudiado previamente, por inmadurez de la UDPglucuroniltransferasa). u .a

I

Ciínica por aum ento de biiirrubina conjugada (d irecta)

La bilirrubina conjugada no atraviesa la barrera 'S, hematoencefálica y cuando hay hiperbilirrubineO u. ■g

F IG U R A 1 0 .2 -3 Paciente con ictericia. Se aprecia claramente el tinte amarillento de la conjuntiva ocular

m ia a expensas de la m ism a no existe riesgo de lesión cerebral En los casos de colestasis (intra o extrahepática) se obstruye el flujo biliar hacia el intestino y aum enta la bilirru bin a conjugada en sangre. Además de la iaericia, un dato característico en este cuadro son las heces de color blanquecino (hipoeolia o acolia) (ya que disminuye la eliminación de urobilinógeno por las heces) y las orinas de color oscuro o coluria (por aum ento de la elim inación urinaria de bilirrubina conjugada). Recordemos que la bilirru bin a conjugada es hidrosoluble y puede filtrarse y eliminarse por la orina. Cuando hay colestasis tam bién es frecuente el prurito (picor de la piel) que se ha puesto en relación con retención de sales biliares, aunque su etiología no está del todo definida. Si la colestasis es grave, las sales biliares (im ­ prescindibles para la absorción de las grasas) no llegan al intestino y se altera la absorción de lípidos y de vitaminas liposolubles (A, D, E y K). La malabsorción de la vitamina K puede alterar la síntesis de los factores de coagulación dependientes de aqué­ lla (n, VIL IX y X ) (v. cap. 3.5). Lam alabsorciónde lípidos causa esteatorrea (aum ento de la cantidad de grasas en las heces). Las heces esteatorreicas son blandas, pastosas y flotan en el agua.

D iA G N Ó S T IC O El diagnóstico de hiperbilirrubinemia viene dado por im aumento en la concentración sérica de b i­ lirrubina total por encim a de 1,2 mg/dl Com o ya se ha com entado, además de la bilirrubina total, es necesario determ inar la cifra de bilirru bin a conjugada (directa) y de bilirrubina no conjugada (ind irecta). Esta diferenciación tien e u na gran im portancia clínica y diagnóstica:

‘ El kem icterus es una com plicación neurológica grave que se puede producir en neonatos por la acum ulación de büirrubina indirecta a nivel cerebral. En los prim eros días cond icion a hipotonía m u scu lary alteración del estado de consciencia. Posteriorm ente evoluciona hacia hipertonía y convulsiones. El cuadro puede condicionar secuelas perm anentes com o alteraciones de la m ovilidad, sordera y retraso psicom otor.

287

S E C C I O N 10 E n fe r m e d a d e s del h íg a d o y las v ía s b ilia re s Si la h ip erbilirru bin em ia es a expensas de la fta c d ó n no conjugada o indirecta, el m e­ canism o subyacente deberá estar relacionado co n un aum ento de la prod u cción de bilirrubina, un trastorno de la cap tación de la bilirrublna por los hepatocitos o un defecto de la conjugación hepática (p. ej., ictericia del recién nacido). Si la h iperbilirrubinem ia es a eq»ensas de la fracción conjugada o directa, el m ecanism o deberá estar relacionado con un trastorno de la elim in ació n de la bilirru bin a conjugada p o r lo s h ep atocitos (procesos raros) o por colestasis intra o extrahepática (procesos muy frecuentes).

288

•

Si la hiperbilirru binem ia es m ixta (directa e in directa), deberemos pensar en enfermeda­ des hepáticas agudas o a ó n ica s que generan insuficiencia o inflamación de los hepatocitos (p. ej., hepatitis, cirrosis).

Desde el punto de vista diagnóstico y terapéu­ tico es im portante diferenciar si la colestasis es intrahepática o extrahepática. Para ello es muy ú til la realización de pruebas de im agen (ecografía, TC o RM ). C on estas pruebas podem os com probar si existe dilatación de las vías biliares, tanto a nivel hepático com o extrahepático y si se observa litiasis biliar o procesos tum orales que com prim an la vía biliar

CAPITULO 10.3

Hepatitis vírica G. García-Casasola y J . Pastrana Delgado

Introducción 289 Clasificación de las hepatitis virales 289 Patogenia 292 Anatomía patológica 292

IN T R O D U C C IO N La hepatitis vírica se puede definir com o la in ­ flam ación h epática causada p o r u na infección viral. Aunque existen m uchos virus capaces de producir u na discreta inflam ación hepática en el co n texto de su in fecció n (citom egalovirus, adenovirus, virus de Epstein-Barr, etc.), clínica­ m ente nos referim os a hepatitis virales causadas por virus hepatotropos, es decir, que presentan un tropism o (afinidad) especial por el hígado. Se denom inan virus de la hepatitis y son cinco; virus d e la hepatitis A (VHA), iñrus de ¡a hepatitis B (VH B), virus de la hepatitis C (VHC), agente delta asociado al VHB o virus de la hepatitis D (VHD) y virus de la hepatitis E (VHE). Todos ello s co n tien en ARN, excepto el de la hepatitis B, que es un virus ADN. Aunque se d iferencian por sus propiedades antigénicas y moleculares, desde el punto de vista clínico todos pueden producir una enfermedad similar aunque, com o verem os posteriorm ente, su evolución y posibles com plicaciones son diferentes.

C L A S IF IC A C IÓ N D E L A S H E P A T IT IS V IR A L E S H epatitis A El VHA es un virus ARN que pertenece al género hepatoinrus de la fam ilia picomavirus. Se transmite casi exclusivamente por vía fecal-oral (a través de agua o alim entos contam inados). La hepatitis A © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Manifestaciones clínicas y de laboratorio 292 Diagnóstico 292 Complicaciones y secuelas

292

tiene un período de incubación que oscila entre 15 y 45 días (m edia de 4 semanas) (tabla 10.3-1). El VHA sólo se reproduce en el hígado, pero durante la fase final del período de incubación y en la fase inicial de la enferm edad, está pre­ sente, adem ás de en el hígado, en la bilis, las heces y la sangre, lo que p osibilita su contagio. P osteriorm ente durante la fase clín ica florida (aparición de ictericia) a pesar de la persistencia del virus en el hígado, su paso a las heces y, por tan to , su cap acid ad de co n tag io d ism inu yen rápidamente. El diagnóstico de hepatitis A durante la fase aguda de la enfermedad se basa en la demostra­ ción de anticuerpos anti-VHA que el organismo desarrolla contra el virus y que pueden detectarse en el suero. Inicialm ente estos anticuerpos son de tip o IgM. U na vez superada la enferm edad, los anticuerpos anti-VHA son fundamentalmente de tip o IgG (form ados co n posterioridad a los IgM); éstos se m antienen de form a indefinida e im piden la reinfección (fig. 10.3-1). El VHA produce una hepatitis aguda general­ m ente banal y nim ca se aonifica.

H epatitis B El VHB es un virus ADN y se incluye dentro de la fam ilia de los hepadnavirus. Se transm ite funda­ m entalm ente por vía parenteral (transfusiones o pinchazos accidentales con material infectado). En la actualidad, sin em bargo, se acepta que

289

S E C C I O N 10 E n fe r m e d a d e s del h íg a d o y las v ía s b ilia re s

T A B L A 10.3-1 Características principales de los diferentes tipos de hepatitis VHA

VHB

VHC

VHD

VHE

T ip o d e v iru s

ARN

ADN

ARN

ARN

ARN

V ía d e tra n s m is ió n

F e c a l-o ra l

P a re n te ra l, s e x u a l, p e rin a ta l

P a re n te ra l

P a re n te ra l

F e c a l-o ra l

In c u b a c ió n (días) H e p a titis fu lm in a n te (% )

15-45

30 -18 0 0 ,1 - 1

15-160 < 0,1

30 -18 0 5-20

15-60

0,1

C ro n ic id a d (% )

No

5

>80

>70

No

R ie s g o d e h e p a to c a rc in o m a

No

-1-

-1-

-1-

No

Vacuna

Sí

Sí

No

S í (fren te a V H B )

No

1-2

V H : virus d e la hepatitis.

ictericia I------------- 1

H6 s />€

HBeAg

ADN polimerasa

290

Semanas desde el contagio F IG U R A 1 0 .3 -1 Diagnóstico serológico de la hepatitis A (VHA). Tras un período de incubación de unas 4 semanas, los primeros anticuerpos en detectarse en el plasma son ios anticuerpos IgM -VH A y coincide con la fase aguda de la enfennedad. Posteriormente, aparecen los anticuerpos IgG -VH A que se mantienen de forma indefinida e impiden la reinfección.

m uchos casos de hepatitis B se transm iten por otras vías. Se ha detectado el virus en casi todos los fluidos corporales de las personas infectadas, y algunos de ellos (en especial sem en y saliva) son potencialm ente infecciosos. Las dos vías no percutáneas cuyo impacto se considera m ás im ­ portante son el contacto sexual y la transm isión perinatal (m adre-hijo). El p eríod o de in cu bación de la hepatitis B oscila entre 3 0 y 180 días (m edia de 4 a 12 sema­ nas) . El VHB puede producir hepatitis aguda, hepa­ titis crónica (en un 5% de ios individuos adul­ tos que presentan una infección por hepatitis B) y favorecer el desarroflo de hepatocarcinom a.

ESTRUCTURA VIRAL Y DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO Este virus tien e u na p ro teín a en su envoltura externa qu e se denom ina antigeno d e superficie (HBsAg) (fig. 10.3-2).

MBcAg

ADN F IG U R A 1 0 .3 -2 Esquema de la estructura del virus de la hepatitis B (VHB). En la envoltura externa del virus se locaiiza el antígeno de superficie (HbsAg). En la nucleocápside se sitúa el antígeno central del virus (HBcAg) y el antigeno e (HBeAg).

En el interior del VHB hay im a partícula deno­ m inada nucleocápside sobre la que se encuentra el antígeno central del virus (HBcAg) o core. U n tercer antígeno importante del VHB es el antígeno e (HBeAg), que tam bién forma parte de la nucleocápside. El HBeAg se relaciona con el grado de m ultiplicación y de infecciosidad del VHB. En el suero es posible determ inar los antígenos HBsAg y HBeAg y los anticuerpos producidos por el organismo fren te al virus (anti-HBs, anti-HBc y antíH Be). La desaparición en plasm a del HBsAg y del HBeAg, ju n to co n la presencia de anticuerpos anti-HBs, se relaciona con un buen pronóstico y curación de la hepatitis. La persistencia en el suero de HBsAg implica cronicidad de la enfermedad y la persistencia del

C A P I T U L O 1 0 .3 H e p a titis víric a Ictericia

ttransaminasas

HBeAg

Anti-HBe

I 8

12

16

20

24

28

32

36

52

100

Semanas tras la exposición F IG U R A 1 0 .3 -3 Diagnóstico seroiógico de la liepatitis B (VHB). Tras un período de incubación muy variable, en ia fase aguda de ia enfermedad es posibie detectar en ei piasma ei antígeno de superficie (HbsAg) y ei antígeno e (HBeAg). También en ia fase aguda de ia enfenriedad pueden detectarse anticuerpos frente ai antígeno centrai (anti-iHBcAg). Cuando aparecen ios anticuerpos frente ai antígeno e (anti-iHBeAg) disminuye considerablemente ei riesgo de infección, y cuando aparecen ios anticuerpos frente ai antígeno de superficie (anti-iHbsAg) indica ia curación de ia enfermedad. Si estos anticuerpos no llegan a sintetizarse, ei iHbsAg se mantiene en piasma ele forma indefinida y se estabiece ia infección crónica por ei ViHB. 291

HBeAg se asocia con una alta capacidad de replicación viral (fig. 10.3-3). Actualm ente, m ediante técnicas específicas de laboratorio (PC R)’, además es posible detec­ tar la carga viral del VHB; es decir, la cantidad de ADN viral p o r unidad de plasm a. La cuan­ tía de la carga viral se relaciona con la capacidad replicativa del virus, la gravedad de la infección y el riesgo de com plicaciones.

H epatitis D El VHD es un virus ARN «defectuoso» que sólo puede infectar y producir hepatitis si existe in ­ fección previa por VHB (individuos HBsAg posi­ tivos). El VHD tiene sólo un antígeno principal. “O G Tal y com o sucede con el VH A en una primera 3 fase aparecen los anticuerpos anti-VHD de tipo IgM y posteriormente los de tipo IgG. u Al igual que el VHB, el VHD se puede trans­ .a m itir por vía parenteral pero tam bién por vía no percutánea (contacto sexual).

I

'S, o u. ■g

H epatitis C El VHC es un virus ARN perteneciente al género Hepacivims de la fam ilia Flaviviridae. El VHC tiene ‘ La re a c ció n e n c a d e n a d e la p o lim e ra sa (P C R ,

una alta capacidad de m utación, por eso los an­ ticuerpos frente al VHC no confieren inm unidad hum oral eficaz, tal y com o sucede con el virus de la inm unodeficiencia hum ana (VIH). Hasta 1990, la principal causa de infección por VHC la constituían las transfusiones de san­ gre y hem oderivados ya que no se disponía de m étodos para detectar su presencia en la sangre de lo s d o n an tes. P o sterio rm en te, tras el a is­ lam iento del virus y la posibilidad de detección de sus anticuerpos, el contagio por esa vía ha des­ cendido drásticamente. El VHC tam bién puede transmitirse por otras vías percutáneas, com o el uso de drogas por vía intravenosa. La posibilidad de transm isión sexual y perinatal se ha estimado en un 5% , tasas m uy p o r d ebajo de las que se observan en las infecciones por el VIH y el VHB. El período de in cu bación de la hepatitis C oscila entre 15 y 160 días (m edia de 7 semanas). Al igual qu e el VH B, el VHC puede producir h ep atitis cró n ica y favorecer el desarrollo de hepatocarcinoma. El diagnóstico de hepatitis C se realiza m e­ diante la d etección de anticuerpos específicos frente al virus en suero. Com o en el caso del VHB,

polymerase chain reaction) es u n a té cn ica

em p le a d a p a ia am p lificar

el A D N v iral e n flu id o s corp o rales y p e rm itir a sí la c u a n tific a d ó n d e la s p artículas v irales p o r u n id ad d e v o lu m en (p . e j., p artícu las v irales p o r m ililitro d e su ero ).

S E C C I O N 10 E n fe r m e d a d e s del h íg a d o y las v ía s b ilia re s m ediante diversas técnicas de laboratorio es po­ sible, además, detectar la carga viral del VHC, es decir, la cantidad de ARN viral p or unidad de plasma. La cuantía de la carga viral se relaciona con la capacidad replicativa del virus, la gravedad de la infección y el riesgo de complicaciones.

Es un virus ARN de tran sm isión enteral (oralfecal) que se encuentra principalm ente en Asia, África y C entroam érica. Es m uy sim ilar tan to estructuralm ente co m o p o r sus características epidemiológicas al VHA.

en un porcentaje significativo puede demorarse m ucho m ás tiem po o mantenerse la infección de form a aó n ica. M uchos enferm os co n in fección aguda por virus de la hepatitis no tienen síntomas relevantes y su infección puede pasar desapercibida sin diag­ nóstico en la fase aguda. Esto es especialm ente frecuente en la hepatitis por virus C y posibilita que algunos pacientes puedan presentar una he­ patitis a ó n ic a por virus C sin apenas síntom as y que no se diagnostica hasta fases avanzadas o in­ cluso cuando ya han desarrollado complicaciones com o cirrosis hepática (v. más adelante).

PATOGENIA

D atos de laboratorio

En contra de lo que se creía antiguam ente, no hay constancia de que ninguno de los virus de la hepatitis sea directamente citotóxico para los hepatocitos. Los datos disponibles actualm ente sugieren qu e las m anifestaciones clín icas y la evolución que sigue a la lesió n hepática aguda propia de una hepatitis vírica están determinadas por la respuesta inm unitaria del huésped frente al virus (activación de la inm unidad hum oral y celular y producción de citocinas inflamatorias) que condiciona la n ea o sis de los hepatocitos.

Lo m ás característico de las hepatitis agudas es el aum ento de las transam inasas (G O T y GPT), que pueden llegar a elevarse hasta 100 veces por encim a de su valor normal (< 3 5 U/1). No obstan­ te, es preciso aclarar que no hay relación directa entre el grado de elevación de las transaminasas y la gravedad de la enfermedad. El otro dato característico es el aumento de la cifra de bilirrubina total, que puede llegar hasta los 2 0 mg/dl (valores norm ales: < 1 ,2 mg/dl). Los porcentajes de bilirru bin a conjugada y no conjugada suelen ser similares. Si la hepatitis es grave, se altera la capacidad de síntesis de lo s factores de coagulación y se alargan los tiem pos de coagulación, en especial el tiem po de protrom bina (el fa a o r VII es el que tiene una vida m edia m ás corta y, por tanto, el tiem po de protrom bina es el primero en alterar­ se) (v. cap. 3 .5 ). El alargamiento de los tiempos de coagulación se relaciona con la gravedad de la hepatitis. Sólo en las hepatitis víricas m uy graves dis­ m inuyen los niveles de albúm ina en sangre por alteración de su síntesis hepática.

H epatitis E

292

ANATOMÍA PATOLÓGICA Las lesiones histológicas típicas de todos los tipos de hepatitis vírica son similares y consisten en infil­ trado panlobulülar de células mononucleares (linfocitos), n eaosis de hepatocitos, hiperplasia de las células de Kupffer y grados variables de colestasis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO Los síntom as iniciales de la hepatitis vírica aguda son inespecíficos (anorexia, náuseas, vóm itos, m alestar general, artralgias, m ialgias, cefalea, fotofobia, etc.) y pueden preceder en 1-2 sem a­ nas a la aparición de la ictericia. La fiebre es más frecuente en las hepatitis A y E que en la B o la C. La presencia de ictericia, que generalm ente se acom paña de coluria (orinas oscuras) y acolia (heces blanquecinas), suele facilitar el diagnós­ tico , au nque hay que ten er p resente qu e una proporción im portante de pacientes con hepa­ titis vírica nunca presentan ictericia. El hígado puede aum entar de tam año (hepatom egalia) y ser doloroso a la palpación. La recuperación clínica y analítica com pleta se produce al cabo de 1 o 2 meses en todos los casos de hepatitis A y E. En las hepatitis B y C la recuperación es m ás lenta (de 3 a 4 m eses) y

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de las hepatitis víricas se basa en la sospecha clínica asociada a la elevación de la bilirrubina y de las transaminasas. Para conocer el tipo de virus causante nos basamos en las determi­ naciones serológicas (cuantificación de anu'genos y/o anticuerpos) tal y com o se ha m encionado al hablar de la clasificación de las hepatitis.

COMPLICACIONES Y SECUELAS H epatitis fulm inante La com plicación m ás tem ible de la hepatitis ví­ rica es la hepatitis fulm inante (necrosis masiva del hígado), que por fortuna es rara. Se observa

C A P I T U L O 1 0 .3 H e p a titis víric a predom inantem ente en las hepatitis B, D y E. La hepatitis B comprende más de 50 % de los casos de hepatitis fulm inante, que es excepcional en la hepatitis C. Los pacientes con hepatitis fulm inante suelen presentar signos y síntom as precoces de encefa­ lopatía hepática que puede desembocar en coma profundo (v. cap. 10.4). En este proceso, el hígado es pequeño (atrófico) y el tiem po de protrom bina está m uy au­ m entado. La mortalidad es m uy elevada (> 8 0 % en los pacientes con encefalopatía grave), pero los enferm os que sobreviven pueden experimentar una recuperación bioquím ica e histológica com ­ pletas.

de las transam inasas. El riesgo fundam ental de la hepatitis cró n ica es el desarrollo de cirrosis hepática (v. cap. 10.4). Además, después de años de infección, los enferm os con hepatitis crónica que evolu cionan a cirrosis tien en tam b ién un m ayor riesgo de padecer cáncer de hígado (hepatocarcinom a) (v. cap. 10.5). El riesgo de hepatitis crónica varía en función del tipo de virus (v. tabla 10.3-1). Así, es im por­ tante conocer que; • •

H epatitis crónica La hepatitis crónica se define com o la persisten­ cia en el tiem po de la infección viral, motivada por la incapacidad del sistema inm unitario para elim in a r to ta lm en te el virus. Esto conlleva el m antenim iento de u n cierto grado de inflam a­ ción y n e a o sis hepática que se m anifiesta por la persistencia de elevación, generalmente discreta,

•

La hepatitis A nunca se cronifica. En un 5 % de los adultos inmunocompetentes que sufren hepatitis B aguda se cronifica la infección (este porcentaje es muy superior en niños y en recién nacidos). Serológicamente, estos in d iv id u os tie n e n HBsAg p ositivo y ausencia de anticuerpos anti-HBsAg. Después de la infección aguda por VHC, la po­ sibilidad de hepatitis a ó n ic a es de alrededor del 80 % . M uchos pacientes con hepatitis C crónica no tienen síntomas, pero pueden de­ sarrollar cirrosis hasta en un 2 0 % de los casos tras 10-20 años de actividad de la hepatitis. 293

“O G 3

Iu .a

'S, o u. ■g

CAPITULO 10.4

Cirrosis hepática J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

Concepto 294 Etiología 294 Fisiopatología, manifestaciones clínicas y complicaciones de la cirrosis hepática 294

CONCEPTO 294

La cirrosis es una enfermedad caraaerizada por un daño crónico e irreversible del hígado como consecuen­ cia de la necrosis de los hepatocitos y d e la form ación d e tractos fibrosos qu e distorsionan la arquitectura hepática n orm al Las m anifestaciones clínicas asociadas a la cirrosis son consecuencia de estas alteraciones m orfológicas d el hígado y de la in su ficien cia hepatocelular condicionada por la dism inución del núm ero de hepatocitos funcionantes.

Diagnóstico 298 Historia natural y pronóstico

298

algunas de las m ás frecuentes la cirrosis biliar primaria (enfermedad de origen autoinm une de predom inio en las m ujeres), la hem ocrom atosis (enferm edad por depósito excesivo de hierro en hígado) (v. cap. 14.1), o la enfermedad de Wilson (enferm edad hereditaria causada p or depósito excesivo de cobre).

ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPÁTICA

Existen m últiples procesos capaces de producir cirrosis hepática. En España, sin em bargo, más del 9 0 % de los casos se deben al alcoh ol y a la hepatitis a ó n ic a por virus B o C. La cirrosis de origen alco h ó lico só lo se es­ tablece en aquellos individuos con un consum o excesivo y prolongado. U na ingesta alcohólica crónica entre 4 0 y 8 0 g/día’, incluso cifras algo m enores en m ujeres, puede provocar lesiones hepáticas significativas. N o obstante, es preciso aclarar qu e só lo un 15 % de las personas con con su m o excesivo de alcoh o l desarrollarán ci­ rrosis hepática. Dentro de las otras posibles causas y única­ m ente a título informativo mencionaremos como

Desde el punto de vista fisiopatológico, la n e­ crosis de los hepatocitos tiene varias consecuen­ cias. Por un lado, el parénquima hepático intenta regenerarse m ed ian te la fo rm ació n de nuevas zonas de tejido que se agrupan en form a de nódulos (nodulos de regeneración). Por otro lado, el proceso inflam atorio secundario a la necrosis hepatocelular condiciona la form ación de tejido conjuntivo (fibrosis) que distorsiona los lechos vasculares y biliares aumentando la resistencia al fiuj o sanguíneo a través del hígado y obstruyendo el flujo norm al de la bilis. La dism inución del núm ero de hepatocitos funcionantes, así com o la alteración y la distorsión de la estructura hepática generada en la cirrosis.

' P ara c a lc u la i e l c o n su m o d e a lc o h o l es ú til s a b e r q u e 10 g d e a lc o h o l s o n lo s q u e c o n tie n e n 3 0 0 m i d e cerveza (u n a la ta d e cerveza), 1 5 0 m i d e v in o (u n v aso d e v in o ) o 4 0 m i d e a lc o h o l d e a lta g rad u ació n (w hisky, ro n , c o ñ a c). (V éase ta m b ié n fó rm u la e n p ie d e p ág in a 151 p ara el ca lcu lo p re d so d e lo s g ram o s d e a lc o h o l.)

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

C A P I T U L O 1 0 .4 C ir r o s is h e p á tic a E n c e fa l(^ a tia h e p á tic a

F IG U R A 1 0 .4 -1

te s tic u la r

van a condicionar las complicaciones que estudia­ remos a continuación. Cada paciente podrá m a­ nifestar más o menos síntomas dependiendo del m om ento evolutivo de la enfermedad (fig. 10.4-1).

H ipertensión portai La presión norm al en la vena porta es habitual­ m ente baja (< 5 mmHg) ya que la resistencia vas­ cular en los sinusoides hepáticos (su endotelio está fenestrado) es m ínim a. En la cirrosis, la fibrosis y la alteración de la arquitectura hepática “O dificultan el flujo de la sangre desde las ramas intrahepáticas de la vena porta h acia las venas G 3 centrolobulillares, por lo que la presión se ele­ va por encim a de los 10 m mHg. Este h ech o se u d enom ina hipertensión portal. Las principales .a consecuencias de este aum ento de la presión en la porta son (fig. 10.4-2):

I

'S, o u. ■g

•

F o rm ació n de varices g astro eso fág icas. El aumento de la presión en la porta condiciona el flujo retrógrado de la sangre desde el sis­ tem a venoso portal a la circu lación venosa sistém ica (venas cavas). Se establece lo que se denom ina circulación colateral porto-cava y se realiza fundam entalm ente a dos niveles:

Consecuencias y complicaciones más importantes de la cin"osis iiepática {v. texto para expiicación).

rea o (desarrollo de hemorroides) y im ión gastroesofágica (desarrollo de varices esófagogástricas). Las varices esofágicas representan una de las com plicaciones más tem ibles de la cirrosis, ya que cuando son de gran tam año pueden rom perse y provocar hem orragias digestivas graves que pueden condicionar la muerte del paciente. La circulación colateral puede hacerse v isib le ta m b ié n en la d ila­ tació n de las venas de la pared abdom inal (fig. 10.4-3). E sp len o m eg alia e h ip eresp len ism o . En la vena porta desem bocan las venas mesentéricas superior e inferior (que recogen la sangre venosa de la mayoría de los óiganos intraabdom inales) y la vena esplénica. El aum ento de la presión en la vena esplénica causa es­ plenom egalia. La esplenom egalia suele ser asintom ática pero aum enta el grado de destm cción de los elem entos formes de la sangre y determina grados variables de pancitopenia (dism inución de leucocitos, hem atíes y pla­ quetas) . Esta alteración se denom ina hiperes­ plenism o (v. caps. 3 .3 y 3 .4 ). Shunt portosistém ico. La redistribución par­ cial del flujo de la porta hacia las venas cavas

295

S E C C I O N 10 E n fe r m e d a d e s del h íg a d o y las v ía s b ilia re s Varices esofágicas

Esplenomegalia Hipertensión portal

Vena mesentéríca — superior

Vena espléncia

d S

Vena mesentéríca inferior

Hemotroides

F IG U R A 1 0 .4 -2 Consecuencias de la hipertensión portal. La dificultad para el paso ele la sangre a través del hígado desde la vena porta provoca la formación de varices esofágicas y de gastropatia congestiva, esplenomegalia y el desarrollo de s/)£//?f porto-sistémico por comunicaciones directas de la porta a la cava inferior sin pasar por el filtro hepático.

casos). La ascitis origina un aumento del pen'metro abdom inal que es fácil de detectar en la ex­ ploración física cuando supera los 21. En ios enfer­ m os con ascitis grave se pueden llegar a almacenar más de 15 I de líquido ascítico (v. fig. 10.4-3). En la patogenia de la ascitis intervienen múlti­ ples factores, entre los que destacan;

296

•

F IG U R A 1 0 .4 -3 Abdomen de un varón con cirrosis hepática. Obsérvese la distensión abdominal relacionada con la ascitis y la circulación colateral en la superficie del abdomen. También es patente su ginecomastia {aumento del tamaño de las mamas).

hace que una parte de la sangre proveniente de las venas mesentéricas no pase por el h í­ gado y n o se «detoxifique» de sustancias que provienen fundamentalmente de la absorción intestinal aum entando sus concentraciones en sangre, (v. m ás adelante el epígrafe «Ence­ falopatía hepática»).

A scitis La ascitis consiste en la acumulación excesiva de líqu id o libre dentro de la cavidad peritoneal y la cirrosis es su causa más frecuente (8 5 % de los

•

•

•

A um ento de la reten ció n de agua y sodio en el riñ ó n . Favorecido p o r el increm ento de su stan cias v aso d ilatad o ras en lo s p a ­ cien tes co n cirrosis qu e co n d icio n a n u na d ism in u ció n de la p resió n arterial y, p o r tan to , d el flu jo ren al. Esta h ip o p erfu sión renal acüva el sistem a renina-angiotensinaaldosterona co n retención renal de sod io y agua (v. cap. 7 .1 ). H ip ertensión p o rtal. El aum ento de la pre­ sión hidrostática en los sinusoides hepáticos favorece la trasudación de plasm a al hígado y al peritoneo. H ipoalbum inem ia. Condicionada por la dis­ m in u ción de la síntesis de albú m ina por el hígado, que origina im descenso de la presión oncótica y im a tendencia a la trasudación de plasm a al espacio peritoneal (v. cap. 1.4). O bstru cción al flu jo de d ren aje lin fático en lo s espacios de D isse. Ello lim ita la reabsor­ ción de líquido por los linfáticos hepáticos.

U na de las com plicaciones posibles de lo s pa­ cientes con cirtosis y ascitis a ó n ic a es la infección

C A P I T U L O 1 0 .4 C ir r o s is h e p á tic a del líqu id o ascítico (p erito n itis bacteriana es­ pontánea). Los gérmenes im plicados proceden de la flora baaerian a del colon (enterobacterias).

Síndrom e hepatorrenal El síndrom e hepatorrenal es una com plicación grave de lo s pacientes co n cirrosis y ascitis. Se caraaeriza por la aparición de una insuficiencia renal progresiva con una m arcada retención de sodio y oliguria (dism inución de la diuresis) sin que exista alteración del parénquim a renal. En su fisiopatología está im plicada una vasocons­ tricción renal extrem a relacionada co n la vasod ilatación sistém ica y u na h ipoperfu sión que, com o veíam os anteriorm ente, interviene en la génesis de la ascitis. Este sín d rom e puede d esencadenarlo una hemorragia digestiva grave, infecciones o un ex­ ceso de tratam iento diurético o de paracentesis evacuadoras (extracción m ediante punción con catéter del líquido ascítico).

Encefalopatía hepática La encefalopatía hepática es un síndrome neuropsiquiátrico com plejo caracterizado por alteracio­ nes de la consciencia y de la conducta, cambios de la personalidad, signos neurológicos fluctuantes, asterixis (tem blor oscilante en las m anos en hiperextensión) y alteraciones electroencefalográficas características. N o se co n o ce la causa específica de la en ­ cefalo p atía hepática. Se p ostu la qu e debid o a la in su ficien cia h epática y al shunt porto-cava asociado a la hipertensión portal, u na serie de productos tóxicos absorbidos en el intestino no son desintoxicados p o r el hígado y ocasionan alteraciones m etabólicas en el sistema nervioso central. El am oníaco (NH3*) es uno de ellos. En general, los niveles de am oníaco se relacionan con la gravedad de la encefalopatía. Uno de los factores que con mayor frecuencia “O G favorece la en cefalop atía h epática es la h em o ­ 3 rragia gastrointestinal, que se asocia a un incre­ m ento de la producción de NH3* y de otras sus­ u .a tancias nitrogenadas por acción de las bacterias del co lo n sobre la sangre digerida. Del m ism o m odo, el aum ento de las proteínas de la dieta puede tam bién ser im factor precipitante.

I

'S, o u. ■g

A lteraciones liem atoiógicas La anem ia es m uy frecuente en los enferm os con cirrosis y puede deberse a varios factores: •

H e m o rra g ia d ig estiv a. Favorecida p o r el desarrollo de varices esofágicas y de lesiones

•

•

gástricas asociadas a la hipertensión portal (congestión vascular o gastropatía de la hiper­ tensión portal) y tam bién por las alteraciones de la coagulación condicionadas por la ci­ rrosis (v. más adelante). H e m o lis is. El h ip eresp len ism o , co m o ya hem os visto, es otra consecuencia de la h i­ pertensión portal que favorece la destrucción prematura de hematíes (hem ólisis) y tam bién de plaquetas y leucocitos. D éficit de hierro y vitaminas. Asociados a las pérdidas de sangre por el tubo digestivo (déficit de hierro) y a la disminución de la capacidad del hígado para el almacenamiento de vitami­ nas, com o la vitamina B jj o el áddo fólico.

Trastornos de ia coaguiaclón Ya hemos comentado (v. cap. 3.5) que el hígado es el órgano encargado de la síntesis de la mayoría de los faaores de coagulación. En la cirrosis existe un alargamiento de los tiempos de coagulación (tiem­ po de protrom bina, tiem po de trom boplastina parcial activado). Existe una relación directa entre la gravedad de la cirrosis y el riesgo de sangrado. La trom bocitopenia asociada al hiperesple­ nism o tam bién altera la hem ostasia prim aria y aum enta el riesgo de sangrado.

Trastornos endocrinológlcos y derm atológicos La insuficiencia hepatocelular dificulta la metabolización de varias horm onas entre las que se encuentran los estrógenos. El hiperestrogenismo en los varones cirróticos o casio n a ginecom astía (aum ento del tam año de las m am as), atrofia testicu lar y d ism in u ción de la lib id o , y en las m ujeres causa amenorrea. El hiperestrogenismo jim to con el aumento de sustancias vasodilatadoras, que com o ya hemos visto aparecen en la cirrosis, también se relacionan co n el desarrollo de arañas vasculares o spiders (fig. 10.4-4), así com o de eritema palmar. Las ara­ ñas vasculares son arteriolas dilatadas de las que se irradian pequeños vasos. Se localizan preferen­ temente en la cara y el tercio superior del tronco. El eritema palm ar consiste en el enrojecim iento de las palmas de la m ano por dilatación vascular. La ictericia es una alteración dermatológica tí­ pica de la cirrosis hepática y se aprecia fócilmente en la conjuntiva y la piel (v. cap. 10.2). Se produce por la alteración en el m etabolism o de la bilirrubina debido a la dism inución de hepatocitos fun­ cionantes junto con la colestasis (obstrucción al flujo biliar) condicionada por la distorsión de los

297

S E C C I O N 10 E n fe r m e d a d e s del h íg a d o y las v ía s b ilia re s

Hepatocarcinom a (cá n c er prim ario de hígado) La gran m ayoría de lo s cánceres de hígado se desarrollan en enfermos con cirrosis y, de forma especial, si la etiología de ésta es la hepatitis B o C o la hem ocrom atosis (v. cap. 1 4 .1 ). El hepa­ tocarcinom a se estudia de form a específica en el capítulo 10.5.

D IA G N Ó S T IC O

F IG U R A 1 0 .4 -4 Araña vascular en un paciente con cirrosis hepática.

298

conductos biliares (alteración de la arquitectura hepática). La hiperbilirrubinem ia en la cirrosis se produce a expensas del aum ento de todas las fracciones de la bilirrubina (conjugada y no con­ jugada) (v. cap. 10.2).

Hipoxem ia y síndrom e hepatopulm onar Aproximadamente la tercera parte de los pacien­ tes con cirrosis hepática tienen una hipoxem ia ligera (dism inución de la p O j en sangre), en mu­ chos casos debida al denom inado síndrom e he­ patopulm onar El síndrom e hepatopulm onar se caraaeriza por hipoxemia y disnea de esfuerzo. La hipoxemia se debe a la aparición de cortocircuitos intrapulm onares debid o a u na vasodilatación intensa de ios capilares pulmonares. Cuando los capilares pulm onares están muy dilatados, la ve­ locidad de tránsito de ios hematíes a través de los pulmones es muy rápida y en algunas zonas no se realiza correctamente el intercambio gaseoso, por lo que se mezcla sangre m al oxigenada (venosa) procedente de las zonas afectadas con sangre ar­ terial procedente de las zonas sanas (efecto shunt) (v. cap. 4 .2 ). N o se han aclarado com pletam ente los m ecanism os de la form ación de estos corto­ circuitos, aunque, com o decíam os previamente, parece estar im plicado el aum ento de sustancias vasodilatadoras que se observa en la cirrosis.

El diagnóstico de la cirrosis hepática se basa en la historia clínica, la exploración física (aum ento de la consistencia del hígado [fibrosis], aum en­ to del tam añ o del bazo , ascitis, ginecom astia, etc.), las alteraciones analíticas (aum ento de las transaminasas, leucocitopenia, trombocitopenia, alteración de los tiem pos de coagulación, dis­ m inución de la albúm ina sérica) y en pruebas de imagen (ecografía, tom ografía computarizada). Desde el punto de visto etiológico, ya hem os com entado que el 90 % de las cirrosis se deben al consum o de alcohol y a hepatitis crónicas B y C. Am bos procesos pueden detectarse fácilmente m ediante la anamnesis (historia de consum o de a lc o h o l) y las pruebas serológicas (d etecció n de anticuerpos frente a los virus) (v. cap. 10.3). En a lg u n o s ca so s, la re a liz a c ió n de u n a biopsia hepática puede dar inform ación sobre el diagnóstico etiológico y nos indicará el grado de fibrosis, dato im portante para conocer el estadio evolutivo.

H IS T O R IA N A T U R A L Y P R O N Ó S T IC O En la historia natural de la cirrosis hepática hay dos períodos. In icia lm en te existe u n p eríodo asin to m ático u o lig o sin to m ático de duración variable que se ha venido a denom inar fase de cirrosis com pensada. El desarrollo de las com ­ plicaciones de la cirrosis — ascitis, hem orragia por varices o encefalopatía— señala el inicio de la fase de cirrosis descompensada. En la fase de cirrosis com pensada la super­ vivencia m edia es del 9 4 ,5 y del 90% al año y a los 2 años, respectivamente. A los 10 años la su­ pervivencia sigue siendo alta, aproximadamente del 85% . En la fase de cirrosis descompensada el pro­ nóstico es m ucho más som brío. La supervivencia al año y a lo s 2 años es del 61 y del 5 0 % , res­ pectivam ente, y a los 10 años, tan sólo del 7% .

CAPITULO 10.5

Tumores hepáticos G. García-Casasola y J . Pastrana Delgado

Introducción 299 Tumores hepáticos benignos

Tumores liepáticos malignos

299

299

INTRODUCCION

Hem anglom as

Los tumores primarios hepáticos son frecuentes, y la m ayoría de las veces corresponden a lesio­ nes benignas que se descubren de form a fortuita durante una revisión rutinaria. N o obstante, la estructura y vascularización peculiares del hígado favorecen la im plantación de metástasis de tum o­ res, de otras localizaciones fundam entalm ente digestivos, por lo que la detección de un nódulo hepático siempre debe conllevar un estudio ade­ cuado para su correcta caracterización.

Son los tumores hepáticos benignos más com u­ nes. Tienen u n origen vascular (form ando una especie de ovillo de vasos), son más frecuentes en mujeres y se detectan habitualm ente de forma in­ cidental. La prevalencia en la población general es del orden del 0,5 al 7% . Suelen ser asintomáticos y es posible identificarlos mediante ecografía, TC o RM. N o es necesario extirparlos a m enos que sean grandes y/o produzcan molestias. Nunca se malignizan.

TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS Adenom as hepáticos Son tumores benignos, derivados de los hepatocitos. Afectan fundamentalmente a mujeres de 20 a 4 0 años. Este predom inio fem enino sugiere una influencia hormonal en su patogenia y se ha im pli­ cado a los anticonceptivos orales en su etiología. El riesgo de adenomas hepáticos aum enta tam bién en las personas que tom an esteroides anabolizantes y andrógenos. Los adenom as hepáticos aparecen predom i­ nantem ente en el ló b u lo derecho, pueden ser múltiples y alcanzar un gran tam año. La m ayoría de los adenom as no producen síntom as, aunque los m ás grandes pueden ser dolorosos y palpables. Se diagnostican m edian­ te ecografía, tomograñ'a com putarizada (TC) o resonancia magnética (RM). El riesgo de transform ación m aligna es de un 10% y aumenta en aquellos de mayor tam año y múltiples. © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS C áncer de hígado (hepatocarcinom a) El hepatocarcinom a es u no de los tum ores más frecuen tes en el m u n d o y la tercera cau sa de muerte por cáncer. Es m ás com ún en los varones que en las mujeres y en general se desarrolla sobre hígados cirróticos. Su prevalencia es especialm ente alta en z o ­ nas de Asia y el África subsahariana, donde la in­ cidencia anual llega a 5 0 0 casos por 100.000 ha­ bitantes. En Estados U nidos y en Europa occi­ dental es m ucho m enos frecuente, pues no llega a 3 casos por 100.000 habitantes y año. La razón principal de esta alta incidencia de hepatocarci­ nom a en zonas de Asia y de África es la frecuencia de infección crónica por los virus de la hepati­ tis B (VHB) y C (VHC). Estas hepatitis crónicas a menudo provocan cirrosis que, com o ya hemos estudiado previamente, representa en sí m ism a

299

S E C C I O N 10 E n fe r m e d a d e s del h íg a d o y las v ía s b ilia re s un im portante factor de riesgo para el desarrollo de hepatocardnom a (v. caps. 10.3 y 10.4).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Clínicamente, los hepatocarcinomas son difíciles de detectar de form a precoz ya que al producirse en pacientes con una cirrosis de base, los sínto­ m as y signos pueden im itar los del avance de la enfermedad. El sín tom a m ás frecuente es el dolor abdo­ m inal. O casionalm ente en la exploración física se puede palpar una tum oración abdom inal en el hipocondrio derecho (cuadrante superior dere­ cho del abdomen). Aproximadamente un 20 % de los casos tienen ascitis hem orrágica (presencia de sangre en el líquido asdtico). La ecografía, laT C o la RM perm iten su diag­ nóstico; p or este m otivo, en el seguim iento de los enfermos con cirrosis se recom ienda realizar una ecografía abdominal cada 6 meses con objeto de diagnosticar precozm ente la aparición de un hepatocarcinom a.

DIAGNÓSTICO 300

•

•

•

Radiológico. Actualmente laTC es la prueba de im agen m ás específica para el diagnóstico de hepatocarcinom a. En algunos casos la RM puede ser complementaria. M arcad o res tu m o ra les. La a-feto p ro teín a es u na proteína que habitu alm ente sólo se sintetiza en la edad fetal, y es indetectable en adultos sanos. Su presencia en el suero del adulto es patológica y se relaciona sobre todo con procesos tumorales. Niveles superiores a 2 0 0 |xg/l son prácticamente patognom ónicos (exclu sivos) de h ep atocarcin o m a. N iveles inferiores pueden observarse en otros tipos de tum ores que m etastatizan al hígado. No obstante, sobre todo en estadios iniciales, los h epatocarcinom as pueden presentar cifras norm ales o m uy discretam ente elevadas de a-fetoproteína. A natom ía patológica. El diagnóstico de cer­ teza requiere la realización de una biopsia b ajo control ecográíico o de TC de la lesión h epática sospechosa para su con firm ación m ediante un estudio histológico.

M etástasis hepáticas de tum ores m alignos de iocaiización extraliepática Las m etástasis hepáticas de tum ores m alignos extrahepáticos son m ucho m ás frecuentes que

el hepatocarcinom a. En los estudios n eaóp sicos se observan metástasis hepáticas hasta en tm 3050 % de los pacientes que mueren por cáncer de cualquier tipo.

PATOGENIA El hígado es m uy vulnerable a la invasión por células tumorales. Su tam año, su gran flujo san­ guíneo, su doble sistem a de riego a través de la arteria hepática y de la porta, hacen que este órga­ no sea el segundo lugar más frecuente de metás­ tasis después de los ganglios linfáticos. Además, aspectos estructurales locales o las características de la m em brana endotelial (fenestrada) facilitan la im plantación de las metástasis. Casi todos los tipos de neoplasias, a excep­ c ió n de lo s tu m o res p rim ario s del en céfalo , pueden metastatizar en el hígado; sin embargo, los tum ores prim arios que co n m ás frecuencia lo hacen son los del tu bo digestivo (colon , es­ tó m ag o ), el p u lm ó n y la m am a, así com o los m elanom as. M enos frecuentes son las metástasis de los tum ores del tiroides, la próstata y la piel.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La m ayoría de los pacientes con m etástasis he­ páticas presentan síntom as atribuibles al tum or primario, y la afección hepática se descubre en el transcurso de la estadificación (estudio del grado de disem inación) de la enferm edad. A veces la afectación hepática se refleja por síntom as inespecíflcos com o debüidad, pérdida de peso, fiebre,

stómago

F IG U R A 1 0 .5 -1 Imagen de T C en la que se aprecian varias metástasis hipodensas en el hígado (flechas am arilla^. Obsérvese la gran dilatación del estómago. El tumor primario era un cáncer de estómago que producía una estenosis del píloro, lo cual justificaba la gran dilatación ele la cámara gástrica.

C A P I T U L O 1 0 .5 T u m o re s h e p á tic o s diaforesis (sudoradón excesiva) y anorexia (pérdida de apetito). En ciertos casos se encuentran datos clínicos que indican enfermedad hepática activa (dolor abdominal, hepatomegalia o ascitis) o alteraciones analíticas sugestivas (alteración de las transaminasas o colestasis).

DIAGNÓSTICO La con firm ación diagnóstica de m etástasis hepáticas se realiza m ediante ecografía o TC. La co n firm ació n h isto ló g ica se lleva a cabo m ediante la bio p sia dirigida (p o r ecografía o TC) (fig. 10.5-1).

301

“O G 3

Iu .a

'S, o u. ■g

CAPITULO 10.6

Enfermedades de las vías biliares G. García-Casasola y J . Pastrana Delgado

Recuerdo anatomofisiológico de la vía biliar 302 Exploraciones complementarias para el estudio de la vesícula y las vías biliares 302

302

RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO DE LA VÍA BILIAR Las vías b iliares se in ic ia n en lo s can alícu lo s biliares que, de form a progresiva, se agrupan y confluyen en conductos de mayor tam año. De los dos lóbulos hepáticos se originan los conductos hepáticos derecho e izquierdo, que se unen poco después de salir del hígado para form ar el co n ­ ducto hepático común. Al conducto hepático com ún desem boca el conducto cístico procedente de la vesícula biliar. A partir de la u nión conducto hepático com úncístico surge el colédoco que drena en la segunda porción del duodeno. El coléd oco atraviesa la cabeza del páncreas y se une co n el conducto pancreático (conducto de W irsung) en su región más distal form ando la denom inada am polla de Vater. Justo en la desembocadura de la am polla de Vater con el duodeno se localiza el esfínter de Oddi (fig. 10.6-1). H istológicam ente, la pared de la vía b iliar extrahepática y la de la vesícula son sim ilares. Am bas poseen un epitelio, una capa fibrom uscular y tm a capa serosa. La función de las vías biliares es transportar la b ilis desde el parénqu im a h epático hasta el duodeno. Las funciones de la vesícula biliar son diferentes durante los períodos de ayuno o des­ pués de las com idas (período posprandial). Así:

Patología de las vías biliares

•

•

303

En períodos de ayuno, se almacena la bilis y se m odifican las concentraciones de sus com ­ ponentes. En este período, el esfínter de Oddi permanece cerrado y la bilis, que se produce de forma continua en el hígado, se acumula en la vesícula. La bilis almacenada en la vesícula se concentra entre 10 y 2 0 veces ya que en ella se reabsorbe sodio y agua. En período posprandial, cuando los alim en­ tos llegan al duodeno, especialm ente si son ricos en grasas, la vesícula se contrae y se re­ laja el esfínter de O ddi (gracias a la acción de la colecistodnina, una horm ona que seaetan células del intestino delgado). De esta forma la bilis pasa al duodeno.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS PARA EL ESTUDIO DE LA VESÍCULA Y LAS VÍAS BILIARES El estudio de la vía biliar se basa en las técnicas de imagen. Dentro de ellas se incluyen: •

Ecografía y tom ografía com putarizada (TC) ab d o m in al. Ambas son técnicas m uy útiles para valorar la presencia de cálculos (litiasis) o la d ilatació n de las vías biliares. La ecografía, com parada co n la TC, es un técnica incruenta, muy eficaz y que no requiere radiar al paciente.

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

C A P I T U L O 1 0 .6 E n fe r m e d a d e s d e la s v ía s b ilia re s

F IG U R A 1 0 .6 -1 Anatom ía de la vesícula y la vía biliar (v. texto).

“O G 3

Iu .a

'S, o u. ■g

Ck)ledstogra£ía. Precisa la administración de un medio de contraste (por vía oral o intravenosa) que se concentra en la vesícula biliar y que per­ mite ver su estruaura. Esta prueba actualmente apenas se realiza debido a la fiabilidad de la ecografía y la TC abdominal para el diagnóstico de la patología biliar. Ecoendoscopia. Consiste en la introducción de un endoscopio, que lleva incorporada una sonda ecográfica en la punta, hasta la zona gastroduodenal. Permite la visualización ecográfica de la vesícula y la vía biliar con una gran precisión debido a la proximidad de la sonda a éstas.

su com p osición, existen tres tipos de cálculos biliares:

PATOLOGIA DE LAS VIAS BILIARES

Los cálculos de colesterol y m ixtos suponen el 8 0 % de los cálculos biliares.

Litiasis biiiar CONCEPTO La litiasis b iliar (colelitiasis) se define com o la presencia de cálculos en la vesícula. Esta enfer­ medad tiene una notable prevalencia en la mayor parte de los países occidentales. En estudios necrópsicos se ha objetivado litiasis biliar hasta en un 2 0 % de las mujeres y en un 8 % de los varones de m ás de 4 0 años.

ETIOPATOGENIA Los cálculos biliares se form an por la cristaliza­ ción de com ponentes normales de la bilis (coles­ terol, bilirrubina, sales biliares, etc.) por altera­ ciones en sus concentraciones. Dependiendo de

303

•

•

•

C álcu lo s de co le ste ro l. C on tien en m ás de un 5 0 % de colesterol m onohidratado, junto con una mezcla de sales cálcicas, pigmentos biliares, proteínas y ácidos grasos. C á lcu lo s p ig m en tario s, n eg ro s o de b ilirru b in ato cálcico . Están com puestos sobre todo p o r bilirrubinato cálcico (derivado de la bilirrubina) y contienen m enos de un 20% de colesterol. C álcu lo s m ixtos. En su com posición existe una mezcla de los dos anteriores.

DIAGNÓSTICO La ecografía de la vesícula es un m étodo muy fiable para el diagnóstico de colelitiasis. C on es­ ta prueba es posible identificar cálculos biliares incluso de pequeño tam año (fig. 10.6-2).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES Los cálculos vesiculares sólo producen síntomas si provocan obstrucción o inflam ación biliar tras em igrar hasta el conducto cístico o alcanzar el colédoco. La gran mayoría de los individuos con colelitiasis están asintomáticos.

S E C C I O N 10 E n fe r m e d a d e s del h íg a d o y las v ía s b ilia re s

' 4 Vesícula., bilian

^ Litiasi:

F IG U R A 1 0 .6 -2 Imagen ecográfica de una vesícula biliar con una litiasis de gran tamaño en su interior.

Las com plicaciones m ás relevantes de la litia­ sis biliar son el cólico biliar, la colecistitis, la coledocolitiasis y la panaeatitis aguda (v. cap. 9.7).

F IG U R A 1 0 .6 -3 imagen ecográfica de un paciente con colecistitis. Obsérvese el engrosamiento ele la pared ele la vesícLia y la presencia de colelitiasis.

•

Cólico biliar 304

La com plicación más característica de la coleli­ tiasis es el cólico biliar. La obstrucción del cístico o colédoco por un cálculo produce un aum ento de la p resió n in tralu m in al y d isten sió n de la vesícula, qu e genera dolor. El d o lo r del có lico biliar suele ser intenso, se localiza en el epigastrio o en el hipocondrio derecho (cuadrante superior derecho del abdom en) y con frecuencia se irradia h ad a la región interescapular, la escápula derecha o el h om b ro derecho. El d o lo r suele ir aco m ­ pañado de náuseas y vóm itos. La presencia de fiebre debe hacer pensar en otras com plicaciones (colecistitis, p an aeatitis o colangitis).

Inflam ación bacteriana que puede acontecer hasta en im 5 0 -8 5 % de los pacientes con co­ lecistitis aguda. Los m iaoorganism os identi­ ficados con mayor frecuenda en los cultivos de la bilis son Escherichia coli y especies de Klebsiella, Streptococcus y Clostridium.

La colecistitis aguda provoca un d o lo r sim ilar al del có lico b ilia r en las fases in iciales, pero co n fo rm e avanza el p ro ceso in fla m a to rio el d o lo r abd o m in al se generaliza, aparece fiebre y la p alp ad ón en el hipocondrio derecho (cua­ drante superior derecho del abdom en) se hace muy dolorosa. En la analítica suele d eteaarse leucocitosis m oderada y en la ecografía abdom inal se apre­ cia un engrosam iento característico de la pared abdom inal (fig. 10.6-3).

Coledocoiitiasis Colecistitis La colecistitis se define com o la inflam ación agu­ da de la pared vesicular. Generalmente se relacio­ na con la obstrucción del conducto d stico por un cálculo, aunque existen form as denom inadas alitiásicas donde no se demuestra la presenda de cálculos. La respuesta inflam atoria se desenca­ dena por tres mecanismos: •

•

In flam ad ó n m ecánica-isquém ica producida por el aum ento de la presión intralum inal y la d istensión vesicular, con la subsiguiente isquem ia de la m ucosa y de la pared. Inflam ación qu ím ica originada por la pene­ tración del contenido de la bilis en la pared vesicular.

En un 10-15% de los padentes con colelitiasis se produce el paso y enclavamiento de cálculos en el colédoco. A diferenda de lo que sucede con los cálculos en la vesícula biliar, en la que la mayoría de los padentes están asintomáticos, la presencia de cál­ culos en el colédoco siempre produce síntomas o com plicaciones. Entre ellas destacan: • •

D o lo r có lico . Es sem ejante al có lico biliar. Ictericia obstructiva. Se debe a la obstrucdón del flujo biliar en su cam ino hacia el duode­ no. Además de la hiperbilirrubinem ia, suele detectarse elevación moderada de las enzimas de colestasis (fosfatasa alcalina y gamma GT) (v. cap. 10.2).

C A P I T U L O 1 0 .6 E n fe r m e d a d e s d e la s v ía s b ilia re s •

•

C o la n g itis (in flam ació n del co léd o co ). Se trata de una infección bacteriana de la bilis retenida en el colédoco. En las colangitis suele haber fiebre, leucocitosis y tam bién elevación moderada de bilirrubina, transaminasas y fosfatasa alcalina. Pancreatitis (inflam ación del páncreas). Cau­ sada por drenaje conjunto del colédoco y el conducto pancreático. La p an aeatitis se trata detenidam ente en el capítulo 9.7.

Los cálculos en el colédoco a veces no se visua­ lizan bien en la ecografía o en la TC abdominal, aunque sí suelen apreciarse signos indirectos de su existencia, com o es la dilatación del colédoco y/o de la vía b iliar intrahepática. Actualm ente disponem os de dos pruebas m uy sensibles para el diagnóstico de coledocolitiasis: la resonancia m a ^ é tica nuclear mediante tma técnica espedfica para visualizar el colédoco (colangiorresonancia), y la ecoendoscopia, que permite, por la cercam'a de la sonda del ecógrafo a la vía biliar, una imagen m ucho más precisa que la ecografía convencional. Sin em bargo, la prueba m ás específica para detectar coledocolitiasis es la colangiopanaeatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Mediante un endoscopio se llega a la desem bocadura del esfínter de O ddi y a través de éste se introduce contraste que dibuja perfectamente el colédoco, lo que perm ite detectar litiasis u otras an om a­ lías de la vía biliar extrahepática. La CPRE tiene una ventaja adicional: m ediante el endoscopio generalmente es posible extraer directamente los cálculos del colédoco tras abrir ligeramente el es­ fínter de Oddi (esfinterotom ía) para permitir su extracción con tm a pinza especial.

Tum ores de la vesícula y vías biliares NEOPLASIA DE LA VESÍCULA BILIAR El facto r p red isp on ente m ás im p o rtan te para “O el desarrollo de neoplasias de la vesícula es la G 3 -§

'S, o u. ■g

presencia de litiasis biliar. Aun así, en los pa­ cientes con cálculos biliares, el riesgo de padecer cáncer de vesícula biliar sigue siendo muy bajo. La neoplasia de vesícula es más frecuente en mujeres y la edad prom edio en el m om ento del diagnóstico suele ser cercana a los 70 años. La presentación clínica más habitual es un do­ lor constante en el hipocondrio derecho acompa­ ñado de pérdida de peso, ictericia y una tumoración palpable. Una vez instaurados los síntomas, es casi invariable la extensión del tum or fuera de los lím ites de la vesícula por extensión directa o por vía linfática o hematógena. El diagnóstico se realiza mediante ecografía y TC, y se confirm a m ediante una biopsia dirigida.

COLANGIOCARCINOMA El colangiocarcinom a es un tum or m aligno que se origina en las vías biliares extrahepáticas o intrahepáticas. En con traposición al cáncer de vesícula, es más frecuente en varones y la litiasis biliar no constituye un factor predisponente. El tip o h istológico m ás frecuente es el adenocarcinom a. Los pacientes con colangiocarcinom a suelen presentar ictericia indolora, prurito (por depósito cutáneo del exceso de sales biliares secundario a la obstrucción bfliar), pérdida de peso, coluria y heces acólicas (p o r o bstru cció n del drenaje biliar). U n síntom a asociado puede ser un dolor profu ndo y situado de fo rm a im precisa en el hipocondrio derecho. D ebido a que el proceso obstructivo es gradual, a m enudo el colangiocar­ cinom a se diagnostica en fases avanzadas. El diagnóstico se realiza mediante CPRE, des­ pués de dem ostrar ecográficamente o con TC la dilatación de las vías biliares intrahepáticas. La CPRE perm ite la obtención de muestras para el estudio citológico y la inserción de catéteres en el colédoco obstruido para restaurar el drenaje biliar

305

Página deliberadamente en blanco

SECCION

Enfermedades del sistema endocrino, el metabolismo y la nutrición

C A P IT U L O 1 1 .1

Generalidades del sistema endocrino M.R Landecho Acha, J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

Introducción 308 Naturaleza de las hormonas

308

IN T R O D U C C IO N 308

El sistem a en d o crin o en globa al co n ju n to de ó i^ n o s encalcado de la secreción de horm onas. El térm ino «endocrino» se acuñó para diferenciar las horm onas de seaeción intem a (liberación a la sangre) de las de seaeció n extema, o «exocrinas» (liberación, p or ejem plo, hacia la luz del tubo digestivo). El término «hormona» proviene de tm verbo griego que significa poner en m ovimiento, estimular. Los capítulos siguientes describen la fijnción de cada una de las horm onas. Sin em bargo, de form a global se puede resumir que las funciones de las horm onas se centran en tres áreas genera­ les: crecim iento, equilibrio del m edio interno y reproducción.

Regulación de la acción hormonal Síndromes endocrlnológicos 309

Horm onas que actúan sobre receptores de mem brana Entre éstas se incluye el grupo más num eroso de horm onas. La mayoría de ellas son de naturaleza peptídica (proteica). Poseen varias propiedades comunes: •

•

N ATU R ALEZA DE LAS HOR M ONAS Las horm onas se clasifican en cinco tipos princi­ pales (cuadro 11.1-1): horm onas esteroideas, hor­ m onas derivadas de aminoácidos, péptidos pequeños, grandes proteínas y hormonas derivadas d e vitaminas. Por lo general, las h orm o n as derivadas de aminoácidos, los péptidos y las proteínas interactúan con receptores situados en la m em brana de la superficie de las células. U na excepción a esta norm a son las horm onas tiroideas, que al igual que las derivadas de vitaminas y las esteroideas, actúan sobre receptores localizados en el interior de las células.

309

•

Su síntesis se realiza en form a de precursores. Dependiendo del tipo de glándula, las hor­ m onas se liberan en form a ya activa (p. ej., horm onas hipofisarias) o com o precursores que se activan en el m om ento de su liberación (p. ej., proinsulina hacia insulina). Son hidrosolubles, por lo que no requieren m oléculas que las transporten en el plasm a (transportadores). Esta propiedad tam bién condiciona otros hechos; ) Tienen una vida media en el plasma redu­ cida (pueden ser rápidamente m etabolizadas en el hígado y/o ser eliminadas por el riftón). Su m etabolism o es muy rápido y está mediado por diferentes peptidasas. ) S o n incapaces de atravesar m em branas biológicas (que son lipídicas). ) N o se pueden adm inistrar p or vía oral (serían digeridas y transformadas en am i­ noácidos en el tubo digestivo). Sus efectos se ejercen sobre receptores lo ­ calizad o s en la m em b ran a p lasm ática. La interacción horm ona peptídica y su receptor co n d icio n a u n a respuesta sobre segundos

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

C A P I T U L O 1 1 .1 G e n e r a lid a d e s del s is te m a e n d o c rin o

CUADR O 11.1-1

T ip o s de horm onas

Esteroideas • Cortisol • Estrógenos

• Somatostatina • Vasopresina (ADH)

Grandes proteínas Derivadas de aminoácidos • Dopamina • Catecolaminas • Hormona tiroidea

• Insulina • Hormona luteinizante • Paratohormona

Derivados de vitaminas Neuropéptidos pequeños • Hormona liberadora de gonadotropinas • Hormona liberadora de tirotropinas

m ensajeros (AMP a c lic o , proteína G, etc.) en el interior celular. El primer m ensajero es la propia horm ona.

• Retinoides • Vitamina D

• •

Horm onas que actúan sobre receptores intracelulares Se trata de las horm onas esteroideas, la vitam i­ na D y las horm onas tiroideas. Las horm onas es­ teroideas están producidas por las glándulas su­ prarrenales y las gónadas a partir de moléculas de colesterol. Éstas, junto con las hormonas tiroideas y la vitamina D activa (1-25-hidroxi-vitam inaD ), com parten varias caraaeristicas esenciales: • •

“O G 3 •

Iu .a

• • •

Son sintetizadas directamente com o horm o­ nas activas. Son de naturaleza lipídica. Esto condiciona la necesidad de ser vehiculizadas en el plasma por proteínas transportadoras (muchas de ellas sintetizadas en el hígado). La unión de la hor­ m on a a un transportador im pide que pueda ser rápidamente captada y metabolizada por el hígado o filtrada y eliminada por el riñón. Por este motivo tienen una vida media prolongada. Su liposolubilidad hace que puedan atravesar las m em branas plasmáticas. Es posible administrarlas por vía oral. Sus efectos se ejercen sobre receptores intra­ celulares (citoplasm áticos o nucleares). El m etabolism o de las horm onas esteroideas tiene lugar en el hígado.

'S, o u. ■g

REGULACIÓN DE LA ACCIÓN HORMONAL Los principales factores que m odulan la acción horm onal, actuando sobre la secreción y/o los efectos de las horm onas, son:

•

•

•

Edad. Los efectos son diferentes en el feto, el niño, el adolescente o el adulto. R itm o s de secreció n . Pueden estar in flu i­ dos por factores neurológicos (ritm o sueñovigilia), influencias am bientales (p. ej., luzoscuridad) o p or la propia regulación h o r­ m onal. Estos ritm os pueden ser m uy varia­ bles en el tiem po (m inutos, horas, semanas o m eses). R etroalim entación. En la mayoría de los ejes horm onales, el increm ento de horm ona ac­ tiva inhibe la producción de su horm ona re­ guladora (p. ej., un aum ento de h o rm o n a tiroidea [T^, T 4 ] in h ibe la producción hipotalám ica de TRH e hipoflsaria de TSH ). Este sistem a de control se conoce com o de retroalim entación negativa (fig. 11.1-1). Tam bién existe el sistema inverso, de retroalimentación positiva, donde la presencia de un producto a a ú a com o inductor de su precursor, com o es el caso de la secreción de LH mediada por estrógenos a m itad del ciclo, aunque por el m om ento no se com prende con detalle y se trata de un m ecanism o m en o s frecuente y m enos importante. C o n tro l au to crin o . Hace referencia a la ca­ pacidad de una h orm ona de a a u a r sobre la m ism a célula que la produce. C o n tro l p a ia crin o . Hace referencia a la ca­ pacidad de u n a h o rm o n a de actuar sobre las células adyacentes (cercanas) a las que la produce.

SÍNDROMES ENDOCRINOLÓGICOS Los diversos síndrom es endocrinológicos se de­ ben a m ecanism os no excluyentes entre sí:

309

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición Hipotálamo

+TRH

+TSH

-Tyr,

Tiroides

310

F IG U R A 1 1 .1 -1 Ejemplo de sistema de retroalimentación negativo. La formación de hormona tiroidea inliibe la producción de liormona liberadora de tirotropina (TRH) en el hipotálamo y la hormona estimulante del tiroides (TSH) a nivel hipofisario.

S ín d ro m es de d eficien cia h o rm o n a l. Casi siempre se deben a la destrucción de la glán­ dula. Puede deberse a una infección, un pro­ ceso inflamatorio autoinmune, la destrucción de la glándula por un tumor, u n problem a vascular (infarto o hemorragia) o com o con­ secuencia de una intervención quirúi^ica. S ín d ro m es de exceso h o rm o n al. Aparecen com o consecuencia de la proliferación incon­ trolada de tejido glandular maduro que m an­ tiene la capacidad de sintetizar la horm ona, pero que no responde a los m ecanism os nor­ m ales de regulación; por ejem plo, trastornos autoinm unitarios que cursan con activación de la glándula endocrina (tal es el caso del hipertiroidism o en la enfermedad de Graves) (v. cap. 11.3). Síndrom es de resistencia h orm o n al. Se ca­ racterizan porque la fu n ció n h o rm o n al es deficitaria, independientem ente de la canti­ dad de h orm ona circulante. En general im ­ plican u na dism inución de sensibilidad del receptor h orm onal y/o una hipofunción de las vías de señalización intracelular (segundos m ensajeros) (p. ej., síndrom e de resistencia a la insulina en la diabetes m ellitus tipo 2 ) (v. cap. 11.6).

C A P I T U L O 1 1 .2

Patología del eje hipotálamo-hipofisarlo J. Pastrana Delgado, M.F. Landecho Acha y G. García-Casasola

Introducción 311 Recuerdo anatomofislológlco 311 Pruebas complementarias para la valoración del eje hipotálamo-hipofisario 314 Patología del eje hipotálamo-hipófisis anterior (adenohipófisis) 314

Patología del eje hipotálamo-hipófisis posterior (neurohipófisis) 315 Patología del tallo hipofisario 315 Patología hipofisaria global, insuficiencia hipofisaria (panhipopituitarismo) 315 311

INTRODUCCION El eje hipotálam o-hipófisis es el centro regulador de la m ayor parte del sistem a en docrino. Está integrado p o r dos unidades funcionales: hipotálam o-adenohipófisis e hipotálam o-neurohipófisis. Se diferencian por la actividad que desarrollan y el tipo de conexión existente entre el hipotálam o y la glándula hipofisaria.

RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO El h ip otálam o es una estructura de la base del cerebro, localizada justo por encim a del quiasma óptico y de la hipófisis, con la que conecta a través del tallo hipofisario. La hipófisis, tam b ién llam ada glándula p i­ tuitaria, es tm a glándula pequeña (alrededor de

1 cm de diám etro y 0,5-1 g de peso) localizada en u na cavidad ósea de la base del cráneo (la silla turca) y conectada co n el h ipotálam o por el tallo hipofisario. La hipófisis se divide en dos regiones, la anterior (adenohipófisis) y la pos­ terior (neurohipófisis) (fig. 11.2-1).

Fisiología del sistem a lilpotálam ohipóflsis anterior (adenohipófisis) La adenohipófisis está form ada por diferentes tipos de células seaetoras, cada una de ellas es­ pecializada en la síntesis de una horm ona espe­ cífica (fig. 11.2-2). Todas las horm onas de la adenohipófisis son de naturaleza peptídica. La liberació n de estas horm onas depende de los factores estimulantes o inhibidores producidos en el hipotálam o.

Hipotálamo

Adenohipófisis' © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Neurohipófisis

F IG U R A 1 1 .2 -1 Ei hipotáiamo es una estructura de ia base dei cerebro, iocaiizada justo por encima del quiasma óptico y de la iiipóflsis, con ia que conecta a través dei taiio hipofisario. La hipófisis se divide en dos regiones, ia anterior (adenohipófisis) y ia posterior (neurohipófisis).

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición

Hipotálamo

Adenohipófisis

'' ACTH

TSH

GH

FHS/LH

Glándula suprarrenal

Glándula tiroides

Huesos

Ovarios, testículos

Sistema renal

Oxitocina Aparato reproductor lemenino

/*

C « 1' 312

Retroalimentación negativa

Retroalimentación positiva

F IG U R A 1 1 .2 -2 La adenohipófisis está formada por diferentes tipos de células secretoras, cada una de ellas especializada en la síntesis de una hormona específica. Cada hormona actúa soPre una glándula específica con la que mantiene un sistema de control o retroaiimentación. Únicamente la GH y la prolactina (PRL) actúan directamente soPre sus órganos diana: hueso y mama, respectivamente. La neurohipófisis representa una prolongación del sistema nervioso. Está formada por axones cuyo cuerpo neuronai se encuentra en el hipotálamo. Secreta ADH y oxitocina, que ejercen sus acciones, respectivamente, en los túPulos renales y el útero.

Algunas h orm onas de la h ip ófisis anterior actúan sobre otras glándulas endocrinas; así: •

•

•

La horm ona adrenocorticotropa (ACTH, del inglés AdrenocorticotTopic H orm on e) lo hace sobre las glándulas suprarrenales. La h orm ona estim ulante del tiroides o tirotropina (TSH, del inglés Thyroid Stitnulating H orm one), sobre el tiroides. La horm ona foliculoestimulante (FSH, del in­ glés Follicle Stimulating H orm one) y la horm o­ na lu tein izan te (LH, del inglés Luteinizing Hormone) ejercen su acción sobre las gónadas.

Sin embaído: •

La horm ona del crecim iento (GH, del inglés Grounh H ormone) y la prolactina (PRL) tienen una acción directa sobre sus órganos diana (hueso y mama, respectivamente).

A continuación estudiaremos los diferentes sis­ temas de regulación de las horm onas sintetizadas por el eje hipotálam o-hipófisis anterior

SISTEMA DE REGULACIÓN DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO En el h ipotálam o se sintetiza la h orm on a lib e­ radora de horm ona del crecim iento (GHRH, del inglés G H Releasing H orm one) que actúa sobre la adenohipófisis favoreciendo la producción de GH por las células somatotropas. Las células somatotropas suponen aproximadamente un 3 0 % de las células de la adenohipófisis. Además de la GHRH, en la regulación de la se a e ció n de GH influyen gran cantidad de sus­ tancias, com o son el nivel de corticoides, de estrógenos, la dopam ina, el to n o adrenérgico y otros. La fu ndón de la GH, com o ya hem os m encio­ nado, se ejerce de manera directa sobre el órgano diana (el hueso). Entre sus efectos se incluyen;

C A P I T U L O 1 1 .2 P a to lo g ía del eje h ip o tá la m o -h ip o fis a r io •

• • • •

Favorecer el crecim iento en altura en los n i­ ños actuando directamente sobre el cartflago epifisario de los grandes huesos, e indirecta­ m ente mediante la estim ulación del fector de crecim iento sim ilar a la insulina (IGF-I, del inglés Insuline Like Growth Factor)’. Favorecer la m ovilización de las reservas de triglicéridos. Estimular la síntesis de proteínas. Antagonizar el efecto de la insulina. Favorecer la retención de agua, fosfato y tri­ glicéridos.

REGULACIÓN DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-SUPRARRENAL En el hipotálam o se sintetiza la horm ona libera­ dora de corticotropina (CRH, del inglés Corticotropin-Releasing H orm one). En la adenohipófisis, la CRH actúa sobre las células coTúcotropas, que suponen un 2 0 % de la adenohipófisis y son las encargadas de la produc­ ción de la horm ona estim ulante de la síntesis de cortisol (ACTH). La síntesis de la ACTH se realiza en form a de un precursor, la.pro-opio-melano-ctyrtina (POMC). La importancia de esta sustancia radica en que posee una secuencia de aminoácidos similar a la de los precursores de la melanina (esto explica la hiperpigmentación cutánea caraaerística de los sujetos con ACTH elevada de form a patológica com o la enfermedad de Cushing) (v. cap. 11.5). La liberación de ACTH se estimula fundamental­ mente por la CRH, pero también intervienen otras hormonas como la vasopresina (v. más adelante). Asimismo, algunos factores externos com o las si­ tuaciones de estrés (fiebre, hipogjucemia, cirugía) son también potentes inductores de su liberación. La ACTH está som etida a un sistema clásico de regulación negativa. Cuando se eleva el cor­ tisol plasmático, se inhibe la liberación de CRH “O y de ACTH. G 3 La ACTH induce la secreción en las supra­ rrenales de cortisol y andrógenos (sobre tod o u dehidroepiandrosterona). .a

I

REGULACIÓN DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-TIROIDEO La se a e ció n de TSH está regulada por un sistema 'S, de retroalim entación negativa que se in icia en el h ipotálam o, donde se sintetiza la h orm on a o u.

liberadora de tirotropina (TRH, del inglés Thyrotropin Releasing Hormone). La TRH hipotalám ica actúa sobre el grupo de células hipofisarias responsables de la producción de TSH, denominadas células tirotropas, inducien­ do la síntesis y la liberación hormonal. Este grupo celular supone aproximadamente un 3 -5 % de la adenohipófisis. La TSH activa la síntesis y la lib eració n de horm ona tiroidea por parte del tiroides. La liberación de TSH se inhibe en función de los niveles de horm onas tiroideas en la sangre (v. cap. 11.3).

REGULACIÓN DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-GONADAL La regulación de la síntesis y liberación de FSH y LH depende de la horm ona hipotalám ica CnRH (del inglés Qonadotropin-releasing H orm one), res­ ponsable de la estim ulación hipofisaria para la form ación de LH y FSH, denom inadas en co n ­ junto gonadotropinas. El grupo de células de la hipófisis anterior en­ cargadas de la producción de gonadotropinas, las células gonadotropas, suponen aproximadamente un 10% de la adenohipófisis. C om o en los casos anteriores, la liberación de las h orm onas gonadales (estradiol, progesterona y testosterona) secundaria al aum ento de gonadotropinas tiene a su vez un efecto inhibidor (retro alim en tación negativo) sobre la fu nción tanto del hipotálam o com o de la hipófisis. Las funciones de las gonadotropinas son las siguientes: •

•

En las mujeres, la FSH promueve el desarrollo folicular, mientras que la LH es esencial para la ovulación y el mantenimiento del cuerpo lúteo. En los hombres, la LH estimula la producción de testosterona por las células de Leydig en los testículos. La FSH, es necesaria para la esperm atogénesis (form ación del esperm a) aunque para ello se requieren tam bién unos adecuados niveles de testosterona intratesticular (v. cap. 11.8).

REGULACIÓN DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-MAMARIO La prolactina (PRL) es la única hormona hipofisaria en la que el mecanismo de regulación hipotalámica

‘ La IG F-I se p ro d u ce e n el h íg ad o y e n d istin to s te jid o s corp o rales, e n tre e llo s e l h u e so . E n el te jid o ó seo

■g

es sin te tizad a p o r lo s o ste o b la sto s y actú a d e fo rm a a u to crin a y p aracrin a so b re lo s o ste o b la sto s y lo s o ste o d a sto s reg u land o ju n to c o n la G H y o tro s facto res la fo rm a ció n y d estru cció n d e h u eso . La IG F-I m a n tie n e u n sistem a d e re tro co n tro l negativo c o n la GH,

313

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición

F IG U R A 1 1 .2 -3 La resonancia magnética con secuencias dirigidas a valorar el hipotálamo y la hipófisis es la técnica ele imagen más precisa de que disponemos en la actualidad para valorar estas estructuras.

314

es fundam entalm ente inhibidor, m ediado por la dopam ina. La dopam ina por tanto in h ibe la secreción de prolactina^. Por el contrario, hay m ultitud de estím ulos que aum entan la concentración de PRL, com o por ejem plo el embarazo o la succión mamaria, entre otros. El grupo de células encargadas de la seaeción de PRL son las células lactotropas. Suponen aproxi­ m adam ente un 3-5% de la adenohipófisis. La PRL induce la secreción m am aria de leche tras el parto, al m ism o tiem p o qu e reduce la función reproduaora e inhibe el deseo sexual.

Fisiología del sistem a hipotáiam o-lilpófisis posterior (neurohipófisis) El lóbulo posterior de la hipófisis {neurohipófi­ sis) es realm ente una prolongación del sistema nervioso. Está form ado por axones cuyo cuerpo neuronal se encuentra en el hipotálam o. Las horm onas liberadas en la neurohipófisis son dos: h orm o n a antidiurética o vasopresina (ADH) y oxitocina (v. fig. 11.2-2). •

ADH. La regulación de su secreción depende fundam entalm ente de la presión osm ótica efectiva de los líquidos corporales. Este con­ tro l depende de células h ip o talám icas es­ pecializadas, llamadas osmorreceptores. Los efectos principales de la ADH se ejercen sobre los túbulos co lea o res renales, ocasionando

•

retención de «agua libre» (sin que se acom pa­ ñe de Na*) de manera que aumenta la concen­ tración de la orina (v. cap. 7.1). O xito cin a. Estim ula la contracción uterina durante el parto y favorece la liberación de leche durante la lactancia.

PR UEB AS c o m p l e m e n t a r ía s P A R A L A V A L O R A C iÓ N D E L E JE H iP O T Á L A M O -H iP O F IS A R iO La valoración del eje hipotálam o-hipofisario se realiza m ediante la determ inación en suero de los niveles específicos de cada horm ona. U na vez se identifica una alteración funcio­ nal del eje hipotálam o-hipofisario, es necesario realizar u na prueba de im agen, ya que las cau­ sas m ás frecuentes de patología a este nivel son los tum ores (benignos o m alignos). La técnica m ás ú til de que disp onem os en la actualidad es la reson ancia m agnética co n secuencias es­ pecíficas para valorar el hipotálam o y la hipófisis (fig. 11.2-3).

P A T O L O G ÍA D E L E JE H iP O T Á L A M O -H iP Ó F IS iS A N T E R iO R (A D E N O H iP Ó F iS iS ) Las a ltera cio n es de la reg u la ció n d el e je h i­ p o tá la m o -h ip o fis a rio p ro d u cen d e ficie n cia o au m en to en la fu n ció n de cada u n o de los órganos endocrinos donde se realiza su acción (tiroides, suprarrenales, gónadas) y se revisan en capítulos esp eaficos. La única excepción la

^ E ste h e c h o exp h ca q u e algu n o s fárm aco s d o p am in érg ico s (e stim u lan te s d e la d o p a m in a ) se e m p le e n c o m o in h ib id o re s d e la lactancia.

C A P I T U L O 1 1 .2 P a to lo g ía del eje h ip o tá la m o -h ip o fis a r io rep resen ta n la p a to lo g ía a so ciad a a la GH y a la PRL dado que sus órganos diana so n los tejidos específicos. Seguidam ente estudiarem os de form a som era la p atología asociada a estas dos horm onas.

Patología de la horm ona del crecim iento DEFICIENCIA DE GH La deficiencia de GH origina síntom as clínicos diferentes según aparezca en la edad infantil o en la edad adulta. Así; •

•

En niños, se caracteriza por talla baja, m ia o pene, in a em en to del tejido graso, voz aguda y propensión a la hipoglucemia a causa de la falta de o p o sició n de la GH a la acción de la insulina (recordemos que la GH posee un efecto co n train su lar) (v. cap. 11.6). Suele deberse a trastornos genéticos, entre los que se han descrito procesos hereditarios tanto autosóm icos dom inantes com o autosómicos recesivos; hay que subrayar que son sum a­ m ente infrecuentes. En a d u lto s, suele deberse a lesiones hipotalám icas o de las células som atotropas de la hipófisis. C ondiciona fundam entalm ente un cam bio en la com posición corporal con pérdida de m asa m uscular y aum ento de la grasa, de predom inio en la zona del tronco (obesidad troncular).

EXCESO DE GH (ACROMEGALIA) La causa más firecuente de acromegalia es el desa­ rrollo de tum ores productores de GH, bien sea aisladam ente o asociados a h ipersecreción de otras horm onas hipofisarias. La consecuencia fi'sica m ás evidente es el cre­ cim iento óseo excesivo que origina en el paciente un aum ento de estatura y un aspecto tosco por “O el increm ento en la longitud y la anchura de los G 3 huesos faciales, las m anos y los pies. La consecuencia clín ica m ás relevante es el u aum ento del riesgo cardiovascular, ya que has­ .a ta un 3 0 % de lo s pacientes acrom egálicos su­ fren enfermedades del corazón y hasta un 60% , enferm edades respiratorias (apneas del sueño) (v. cap. 4 .3 ). 'S,

I

o u. ■g

Patología de ia prolactina HIPERPROLACTINEMIA La h iperprolactinem ia representa la alteración más frecuente del eje hipotálam o-hipofisario. En la mayoría de los casos se debe a la form ación de

un adenom a secretor de prolactina (prolactinom a), aunque tam bién puede estar relacionado con la adm inistración de fármacos antidopaminérgicos (recordemos que la dopam ina inhibe la secreción de prolactina). Desde el punto de vista clínico, la hiperprolactínemia provoca galaaorrea (seaeción de leche por las m am as) e hipogonadism o, manifestado fundam entalm ente en la m ujer adulta por am e­ norrea (pérdida de m enstruación). Este últim o efecto se debe fundam entalm ente a la inhibición por la prolactína de la GnRH a nivel hipotalámico y, por tanto, de la producción de LH hipofisaria (v. cap. 11.8). Aunque de form a más infrecuente, la hiperprolactínemia puede aparecer tam bién en varones causando en estos casos aum ento del tam año m am ario, dism inución de la libid o (apetencia sexual) e in clu so im p o ten cia p o r lo s m ism os m ecanism os anteriorm ente m encionados.

P A T O L O G ÍA D E L E JE H iP O T Á L A M O -H iP Ó F IS iS P O S T E R IO R (N E U R O H iP Ó F iS iS ) Viene condicionada fundam entalm ente por las alteraciones en la producción de ADH (horm ona antidiurética). Los dos procesos que se relacio­ nan co n esta alteración son la diabetes insípida (d é ficit de A D H ) y el sín d rom e de secreción inadecuada de antidiurética (SIADH ) causado por el aum ento de secreción de la m ism a. Am­ bos procesos se estudian detenidam ente en el capítulo 8.2.

P A T O L O G ÍA D E L T A L L O H iP O F iS A R iO La sección del tallo hipofisario conlleva la des­ conexión entre el h ipotálam o y la hipófisis. Su consecuencia es la hipofunción de todas las hor­ m onas hipofisarias a excepción de la PRL, que cursaría con hiperfunción (ya que, com o hem os com entado previamente, el hipotálam o ejerce un efecto inhibidor sobre las células lactotropas).

P A T O L O G ÍA H iP O F iS A R iA G L O B A L . ÍN S U F ÍC ÍE N C ÍA H iP O F iS A R iA (P A N H iP O P iT U iT A R iS M O ) La insuficiencia hipofisaria (panhipopituitarism o) se debe a la destrucción com pleta o parcial de la glándula, que conlleva la deficiencia/au­ sencia de las horm onas previam ente descritas, incluida la PRL.

315

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición La causa más frecuente son los tum ores (ge­ neralm ente adenomas hipofisarios), aunque hay otras causas, com o el tratam iento con radiotera­ pia de tum ores cercanos o síndrom es genéticos poco frecuentes. En algunas ocasiones, los adenomas hipofisa­ rios dependen de un único tipo celular específico

316

que crece y com prim e al resto de células de la glándula. En estos casos se secreta la h orm ona propia del tipo celular del que proceden, con lo que el cuadro clínico se pone de manifiesto com o el exceso de una de las horm onas y la deficiencia de las demás.

CAPITULO 11.3

Patología del tiroides J. Pastrana Delgado, M.F. Landecho Acha y G. García-Casasola

Recuerdo anatomofisiológico 317 Pruebas complementarias para el estudio de la patología tiroidea 319

RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO A sp ectos anatóm icos y m orfológicos El tiroides (del griego tíreos, escudo, y eidos, for­ m a) es una glándula endocrina form ada por dos ló b u lo s, co n fo rm a de escudo, u nid os p or un istm o. Se localiza en la región anterior del cue­ llo, por delante de la tráquea entre el cartílago cricoides y la escotadura supraesternal. Tiene un peso de 1 2 a 2 0 g y está m uy vascularizada. En la región posterior de cada uno de los cua­ tro p olos del tiroides se lo caliza una pequeña glándula denom inada paratiroides. Los nervios laríngeos recurrentes pasan p or los bordes late­ rales del tiroides, lo que tiene especial relevancia ya que pueden quedar dañados durante la cirugía de la glándula y originar disfonía (alteración de la voz). La g lán d u la tiro id e a está co n stitu id a por num erosos folículos, que son vesículas esféricas delim itadas p or células ep iteliales cuboideas: célu las folicu lares. Estas células secretan hacia el fo lícu lo un líqu id o denso denom inado sus­ tan cia colo id al, que co n tien e u na proteína, la tiroglobulina, fundamental para la síntesis de las horm onas tiroideas. En los espacios interfoliculares se hallan otro tipo de células, denom inadas células C o parafoliculares, que seaetan calcitonina (horm ona im pli­ cada en el m etabolism o del calcio) (fig. 11.3-1).

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Patología del tiroides

319

Síntesis de las horm onas tiroideas La función de la glándula tiroidea es concentrar yodo y sintetizar, almacenar y secretar horm onas tiroideas. Para ello se siguen los siguientes pasos (fig. 11.3-2); •

•

•

•

C aptación del yodo. El yodo, procedente de la dieta o de la m etabolización de las propias horm onas tiroideas o sus precursores, es cap­ tado por las células foliculares y transportado a los folículos donde se unirá a una proteína llamada tiroglobulina. O rgan ificad ón. U no o dos átom os de yodo se unen a term inales tirosilo (que contienen el am inoácido tirosina) de la tiroglobulina. De esta form a se sintetiza la m onoyodotirosina (MYT) y la diyodotirosina (DYT). A coplam iento de yodotiiosLnas. La im ión de dos m oléculas DYT da lugar a la form ación de tetrayodotironina (T4), tam bién denom i­ nada tiroxina, y la u n ió n de una m olécula DYT con una MYT origina la triyodotironina (T,). El com plejo tiroglobulina im ido a T 4 y/o T 3 se vierte al coloide donde se almacena. H idrólisis de la tiroglobulina. En caso de ne­ cesidad de liberación de horm onas tiroideas (T 4 o T ,), gotas de coloide pasan de nuevo a las células foliculares donde se introducen en sus lisosomas. En el interior del lisosom a se produce la hidrólisis p o r proteasas de la tiroglobulina y se liberan la T 4 y la T , libres a la circulación.

317

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición

F IG U R A 1 1 .3 -1 Imagen del tiroides y de sus folículos. El tiroides se localiza en la región anterior del cuello, por delante de la tráquea y del cartílago cricoides. La glándula tiroidea está constituida por numerosos folículos tapizados por las células foliculares. Entre los folículos se uPican las células parafollculares (o células C) que sintetizan la calcitonina.

Célula parafolicular

Tiroides ParatíFOides Célula. folicular

Captación de coloide por endocitosis ^

Tiroglobulina yodada en coloide

Lisosomas

Coloide -

/ I * ,

Oxidación de yodo

Fusión de lisosoma y gota de coloide

Vesícula apical que contiene tiroglobuiina

La digestión por enzimas libera hormonas tirxiideas

318 incorporación de mañosa Síntesis de tiroglobulina

j^inoácidos

Yoduro

Síntesis de enzima lisosómica

Hormona estimulante de la tiroides unida al receptor

F IG U R A 1 1 .3 -2 Fonnación y almacenamiento de las hormonas tiroideas. Primera fase (A). Las células foliculares captan el yodo de la sangre y lo transportan liad a el coloide de los folículos. Asimismo, estas células sintetizan la proteína tiroglobulina que también liberan al coloide. En el coloide folicular se produce la organificaclón, es decir, la unión de una o dos moléculas de yodo con terminales tirosilo (que contienen el aminoácido tirosina) de la tiroglobulina. Se forman así la monoyodotirosina (MYT) y la diyodotirosina (DYT). Posterionnente, también en el interior del coloide se produce el acoplamiento entre las moléculas de M YT y D YT para formar ia T 3 yT< (hormonas tiroideas), que pennanecen unidas a la tiroglobulina. Segunda fase (B). La célula folicular, tras ser estimulada por la TSH, capta por endocitosis parte del contenido del coloide que contiene tiroglobulina unida a T 3 y T 4. Los lisosomas se unen a las vesículas y liberan la T 3 y la T í de su unión a la tiroglobulina. L a T 3 y T 4 libres pueden entonces ser liberadas a la sangre.

C irculación, acciones y cataboiism o de ias horm onas tiroideas (T 3 y T 4) El tiroides libera mayoritariamente T 4 , que tiene mayor afinidad por el transportador plasm ático y una mayor vida media. Ya en el plasma, la T , y la T4 circulan casi en su totalidad (m ás del 99% ) unidas a proteínas, fiindamentalmente a la deno­ m inada g/oÍJ«2iriíí transportadora d e tiroxina, que se sintetiza en el hígado.

Una vez en los tejidos diana, laT j sufre un pro­ ceso de desyodinización originando T 3 , que es la horm ona metabólicamente más activa. Para ejercer su acción en los tejidos, las horm onas tiroideas deben liberarse de la globulina transportadora, atravesar la membrana de la célula diana y acoplar­ se a los receptores nucleares de horm ona tiroidea. La acción ftindamental de las horm onas tiroi­ deas es la activación del m etabolism o energético

C A P I T U L O 1 1 .3 P a to lo g ía del tir o id e s celular. También regulan el a ecim ien to y sensibi­ lizan los tejidos a la acción de las catecolaminas.

Regulación de la función tiroidea La regulación de la fu n ció n tiroidea se realiza m ediante el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. La h orm ona estim ulante del tiroides (TSH) secretada p o r células de la ad en oh ip ó fisis es­ tim u la receptores específicos localizados en la membrana de las células foliculares tiroideas. Esta estim idadón produce hipertrofia (aum ento de ta­ m año) e hiperplasia (aumento del núm ero) de las mismas. Además, la TSH favorece la conversión de T4 a % en los tejidos periféricos. La TSH está som etida a diversas influencias. Por un lado, la horm ona liberadora de tirotropina (TRH) hipotalám ica estim ula la producción de TSH y, por otro, la T 4 y la T^ tienen capacidad para inhibir la secreción de TSH (especialm ente si existe exceso de éstas) así com o la producción hipotalám ica de TRH. El eje tiroideo representa el ejem plo clásico de circuito de retroalim entación negativo (v. cap. 1 1 . 1 , fig. 1 1 . 1 - 1 ).

F IG U R A 1 1 .3 -3 La gammagrafía tiroidea permite definir la morfología de la glándula tiroides así como las alteraciones en su metabolismo. En la imagen se observa el tiroides con un nodulo hipercaptante {color rojo intenso) en el lóbulo Izquierdo.

P R U E B A S C O lV IP L E IV IE N T A R IA S P A R A E L E S T U D iO D E LA P A T O L O G ÍA T iR O iD E A Las enfermedades tiroideas son relativamente fre­ cuentes. Las pruebas más útiles para la valoración de la función tiroidea se detallan a continuación.

Determ inaciones analíticas •

• “O G 3

Iu .a

•

'S, o u.

P A T O L O G ÍA D E L T iR O iD E S Hipotiroidism o El hipotiroidism o es una situación clínica condi­ cionada por una dism inución de la función de las horm onas tiroideas. En esta situación los niveles sanguíneos deT ^ yT ¡ libres siempre están disminuidos. CLASIFICACIÓN DEL HIPOTIROIDISM O Según donde radique la lesión (tiroides, hipófisis o hipotálam o) el hipotiroidism o se clasifica en primario, secundario o terciario. •

Estudios m orfoiógicos/funcionaies •

■g

C o n c e n tra c ió n s é ric a de T 4 y T ,. Se suele determ inar su form a libre en el plasm a (no ligada a su globulina plasm ática transporta­ dora), que es la forma activa. Niveles elevados de T 4 y T , libres indican h ip ertiroid ism o y niveles bajos, hipotiroidism o. C on cen tración sérica de TSH. La valoración de la TSH (tanto su aum ento com o su des­ censo) es la determ inación m ás sensible para detectar patología del tiroides y, por lo tanto, se utiliza com o prueba de cribado inicial en caso de sospecha de enfermedad tiroidea. Anticuerpos antitiroideos. Son autoanticuerpos que van dirigidos firente a los receptores de TSH y pueden estimular la glándula o, por el contrario, destruirla. La presencia de anti­ cuerpos antitiroideos es siempre patológica.

•

G am m agrafía tiroidea. Aporta inform ación sobre el funcionam iento del tiroides. Consiste en la adm inistración por vía venosa de yodo

radiactivo, que es captado de form a específica por el tiroides en cantidad proporcional al grado de actividad de la glándula. La capta­ ción de la radiactividad por una gammacámara perm ite una imagen precisa de la m orfolo­ gía y el funcionalism o glandular (fig. 11.3-3). E co g rafía tiro id e a . Perm ite u na adecuada valoració n m orfológica dada la accesib ili­ dad de la glándula. Tam bién sirve de guía para la realización de punciones o biopsias tiroideas.

Prim ario. La disminución de T 4 y T , libres está provocada por enfermedad del tiroides. La sín­ tesis horm onal está disminuida, bien por des­ trucción de la glándula (procesos autoinmunes, en los que el propio sistema inmune destruye la

319

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición glándula o tras la extirpación quirúrgica como tratamiento de procesos tumorales), bien por defectos congénitos o adquiridos que afectan al desarrollo glandular o a la síntesis de T 4 y T,. En el hipotiroidismo primario, la TSH está siempre aum entada para tratar de compensar la m ala función glandular. Secundario. La dism inución de T 4 y T , libres se debe a un problema hipofisario que impide la seaeció n de TSH. Esto sucede, por ejemplo, en procesos tum orales o infiltrativos de la hipófisis. En este caso, ¡a TSH está disminuida. T erciario . La d ism inu ción de T 4 y T , libres se asocia a un p roblem a en el h ip otálam o y se produce una dism inución de la síntesis de TRH. En este caso, tam bién la TSH estará disminuida.

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL HIPOTIROIDISMO El déficit de horm onas tiroideas se traduce en una dism inución o enlentecim iento de los procesos m etabólicos. Sus consecuencias m ás relevantes son (fig. 11.3-4): •

•

• •

In to le ra n c ia a l frío . D ebid o a que b a ja la capacidad de producción de calor por la dis­ m inución del m etabolism o celular. Bradicardia (disminución de la fi’e cuenda car­ díaca). Es un fenóm eno inespecífico com ún a otras muchas enfermedades, pero prácticamen­ te constante en el hipotiroidismo sintomático. Estreñim iento. Por hipom otilidad intestinal. Trastorno de las fu n d o n es cognitivas. Baja la capacidad de con cen tración , aten ció n y Depresión Somnolencia Fatiga

Edemaperíorbítal

Edema facial

320 Derrame pleural Hipoventilación

Bradicardia Derrame pericárdico

Hipotensión -tColesterol Anemia normocítica

disminuidos . Mixedema

F IG U R A 1 1 .3 -4 Dibujo esquemático con las manifestaciones clínicas típicas del fiipotiroldismo.

Aumento de peso

C A P I T U L O 1 1 .3 P a to lo g ía del tir o id e s

•

•

•

m em oria. En los casos graves hay una dis­ m inución del nivel de consciencia que puede llegar al com a (com a m ixedem atoso). A lteraciones m etabólicas y hem atológicas. Es frecuente la presencia de anem ia (debido a la dism inución de la eritropoyesis) y la hipercolesterolem ia por d e fe a o del catabolism o de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) (v. cap. 5 .1 ). Acumulación tisular de u na sustancia mucoide (constituida por agua y ácido hialurónico) com o consecuencia del m enor catabolismo de mucopolisacáridos del intersticio celular. Las consecuencias de este fenóm eno son: ) Edema facial que da un aspecto peculiar a estos pacientes (facies hipotiroidea). ) Macroglosia (aecim ien to de la lengua) y voz ronca. ) Posibilidad de derram e pericárdico y/o pleural. ) Edema duro (m ixedem a) en las extremi­ dades inferiores. S i el h ip o tiro id ism o se estab lece durante la infancia, se produce un retraso en el a e c i­ m iento (las horm onas tiroideas estimulan la mineralización del cartflago y son necesarias para que actúe la horm ona de crecim iento). Además, el hipotiroidism o infantil se asocia con retraso mental dado que las horm onas ti­ roideas intervienen en el desarrollo del sistema nervioso central. El hipotiroidismo in f a n t il se denomina cretinismo (talla baja, retraso mental y síntomas asociados a hipotiroidismo). En la actualidad, a todos los niños recién nacidos se les realiza un cribado de hipotiroidismo (deter­ m inación de TSH) para prevenir el aetínism o.

Hipotálamo

iTSH L/T,

Anticuerpos estimulantes tiroideos (TSI) Tiroides

F IG U R A 1 1 .3 -5 La enfermedad de Graves-Baseúow es un proceso autoinmune en el que se producen anticuerpos con afinidad para el receptor de la TSH, que inducen lilperfunción tiroidea. En esta enfermedad, los niveles del T 3 y T 4 están elevados, mientras que los niveles de TSH están disminuidos.

Hipertiroidism o D efinim os hipertiroidism o com o un exceso d e hor­ m ona tiroidea circulante debido a un aum ento de la síntesis glandular caracterizado por niveles de y T 4 “O G 3 libres aum entados en sangre'.

Iu .a

CLASIFICACIÓN DEL HIPERTIROIDISMO Hay dos tipos de hipertiroidismo: •

'S,

H ipertiroidism o prim ario. La causa asienta en el tiroides, que sintetiza en exceso hormo-

•

ñas tiroideas sin respetar los m ecanism os de retrocontrol. Las causas m ás frecuentes son: nodulos autónomos, enfermedad de GravesBasedow o intoxicación por yodo, com o ocu­ rre, p or ejem p lo, tras la ad m inistración de contrastes yodados. La enferm edad d e GravesBasedow es el ejem plo clásico. Se trata de un proceso autoinm une en el que se producen anticuerpos con afinidad para el receptor de la TSH, que inducen hiperfu nción tiroidea (fig. 11.3-5). La enfermedad de Graves-Basedow asocia bocio (v. más adelante); un signo característico es el exoftalmos (propulsión de los globos oculares al exterior) que se debe a un aumento del tejido conjuntivo de la órbita. H ipertiroidism o secundario. Es m ucho m e­ nos frecuente que el primario. En estos casos el hipertiroidismo está asociado a un aumento de la síntesis de TSH de origen hipofisario

‘ D e b e d iferenciarse h ip e rtiro id ism o d e tiro to xico sis. La tiro to x ico sis se d efin e c o m o u n a situ a ció n d e exceso d e h o rm o n a tiro id e a c ir a ila iite (n iv eles d e T 4 y T , lib res a u m e n tad o s) p o r c u a lq u ie r causa. E sta s itu a ció n n o

o u. ■g

sie m p re e s s in ó n im o d e h ip e rtiro id ism o . El hipertiroidismo se caracteriza p or un exceso d e horm ona circulante debido

a un aum ento d e la síntesis glandular. C o m o se h a c o m e n ta d o a l in ic io d el cap ítu lo , el tiro id es, ad em ás d e sin tetizar h o m io n a tiro id ea, la alm acen a, p o r lo q u e algu nas enferm ed ad es in flam ato rias d e la glánd ula (tiro id itis) q u e originan in fla m a ció n y d estru cción d el te jid o tiro id eo pu ed en provocar ta m b ié n u n exceso d e lib eració n d e h o rm o n a s in q u e exista u n au m en to d e la fu n ció n glandular. Estas situ aciones se d en o m in a n tirotoxicosis.

321

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición Initabllídad, nerviosismo, mala concentración, labilidad emocional Exottalmos • ,Hiperliidrosis (aumento de la sudoración)

Taquicardia Arritmias Hipertensión

'iColesterol

Temblor de filia oscilación

322 Pérdida de masa muscular Osteoporosis

F IG U R A 1 1 .3 -6 Dibujo esquemático de las manifestaciones clínicas típicas del hipertiroldismo.

(generalm ente por adenom a hipofisario), o b ien p o r secreción de otras h orm onas con efecto estimulador sobre el tiroides (p. ej., hor­ m ona liberadora de gonadotropina [GnRH]).

Pérdida de peso

• • •

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL HIPERTIROIDISMO El exceso de h orm onas tiroideas se traduce en un aumento del m etabolism o energético, con el consiguiente in aem en to del consim io de oxígeno y de la termogénesis. Las consecuencias son las siguientes (fig. 11.3-6): • •

In toleran cia al calor y aumento de la tem pe­ ratura corporal (hiperterm ia). Pérdida de peso a pesar de un aum ento del apetito y la ingesta.

D ebilidad muscular, asociada a hipercatabolismo de las proteínas contráctiles del músculo. D iarrea, por aum ento de la actividad peris­ táltica intestinal. O steoporosis, por aim iento del catabolism o óseo.

Por otra parte, el exceso de horm onas tiroideas inaem enta el número de receptores adrenérgicos y la sensibilidad a éstos (v. cap. 11.5). Esto condiciona: •

•

M irada b rillan te y fija, fa d es de asom bro o pán ico (es típica la apertura exagerada de los párpados). T a q u ic a rd ia y ta q u ia r r itm ia s ca rd ía ca s (com o la fibrilación auricular, especialmente frecuente en los hipertiroideos) (v. cap. 6.4).

C A P I T U L O 1 1 .3 P a to lo g ía del tir o id e s •

Tem blor postural, nerviosism o y/o labilidad em ocional.

Bocio El b o cio se define com o el aum ento de tam año del tiroides, por hipertrofia e hiperplasia de las células foliculares. En ocasiones puede a e c e r has­ ta ser perfectamente visible e incluso com prim ir estructuras vecinas, com o la tráquea. El b o cio puede acompañarse de normalidad de la función tiroidea {bocio eutiroideo); es decir, la hipertrofia y la hiperplasia de la glándula son las que perm iten m antener una concentración sérica norm al de T 4 y T , libres en sangre. En otras ocasiones, el b o d o no puede compensar el déficit de síntesis horm onal y los niveles de T 4 y T , libres están bajos {bocio hipotiroideo). Finalmente, exis­ ten situaciones, com o la ya descrita enfermedad de Graves-Basedow, donde se produce bo cio e hiperfunción tiroidea {bocio hipertiroideo). Las causas más frecuentes de bocio se detallan a continuación.

BOCIO MEDIADO POR LA ACCIÓN DE LA TSH La causa más habitual es una síntesis insuficiente de horm onas tiroideas p o r el tiroides. Esta cir­ cunstancia fevorece el aumento de producción de TSH hipofisaria y, com o consecuencia, se produce la hipertrofia e hiperplasia com pensadora de la glándula. Puede deberse a;

“O G 3

Iu .a

'S, o

u. ■g

Aporte insuficiente de yodo en la dieta. Hace m uchos años era bastante frecuente en algu­ nas zonas de España, pero en la actualidad el agua potable está convenientem ente yodada en la mayoría de los países desarrollados. No hay que olvidar, sin embargo, que la deficien­ cia de yodo sigue siendo la primera causa de retraso m ental evitable en el mundo. B lo q u eo de la sín tesis de h o rm o n as tiro i­ deas. Puede deberse a anom alías congénitas de cualquiera de las vías de la síntesis horm o­ nal. El bloqueo de la síntesis tam bién puede deberse a m edicam entos (fármacos antitiroi­ deos, litio) o a determinados productos con­ tenidos en algunos alimentos (nabos, berzas).

BOCIO MEDIADO POR LA ACCION DE ANTICUERPOS DE ACCIÓN SIMILAR A LA TSH Se trata de autoanticuerpos (inm unoglobulinas generalmente del tipo IgG) que actúan sobre los receptores tiroideos de TSH y que provocan la

hiperplasia y la hipertrofia de la glándula. Com o la capacidad de síntesis h o rm o n al es norm al, en esta circu nstancia se produce hiperfu nción tiroid ea o h ip ertiro id ism o (niveles de T 4 y T, libres elevados). Se trata del bocio hipertiroideo característico de la enferm edad de Graves-Basedow.

Nodulos tiroideos La aparición de nódulos tiroideos es la patología más frecuente de la glándula tiroides y se produce en hasta el 12% de los adultos. En la valoración de los nódulos tiroideos es esencial diferenciar si se trata de nódulos múltiples o únicos y si produ­ cen horm ona tiroidea de form a autónom a (nódulo tóxico) o no. Tam bién resulta fundamental discernir si es benigno o maligno. La mayor parte de los nódulos tiroideos son benignos.

NÓDULOS BENIGNOS DE TIROIDES S o n m uy frecuentes (afectan a un 5-10% de la p oblación adulta). Su im portancia radica en el riesgo potencial de m alignización, que habitual­ m ente es m uy b a jo . Pueden ser sólidos o quísticos. G eneralm ente requieren un seguim iento periódico para com probar su crecim iento y, en ocasiones, la realización de una punción-aspira­ ció n con aguja fina (PAPE) para caracterizarlos histológicam ente y conocer así su potencial de degeneración (fig. 11.3-7).

Laringe

Cartílago . cricoides

Nódulo ■

-M

ifia____ ti Tráquea -

=

^

. Glándula tiroidea

F IG U R A 1 1 .3 -7 Nodulo tiroideo sobre el lóbulo derecho. La mayoría de los nódulos tiroideos tienen naturaleza benigna. No obstante, requieren una vigilancia periódica y en muchas ocasiones la realización de una punción guiada por ecografía para obtener material para su estudio anatomopatológico.

323

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición CÁNCER DE T IR O ID E S Es la neoplasia m ás frecuente del sistema endocrino, y se puede desarrollar a partir de cualquiera

CUADR O 1 1 .3 -1 del tiroides

C lasificación actual de las neoplasias m alignas

Neoplasias derivadas de las células foliculares: • Carcinoma papilar • Carcinoma folicular Carcinoma anaplásico Neoplasias derivadas de las células parafoliculares (células C): • Carcinoma medular

324

de los tipos celulares de la glándula, de ahí el tipo de clasificación (cuadro 11.3-1).

• Neoplasias derivadas de otros tipos celulares: Linfoma • Sarcoma « Metástasis

CAPITULO 11.4

Control endocrino del metabolismo del calcio y el fósforo M.R Landecho Acha, J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

Introducción 325 Recuerdo anatomofisiológico

325

INTRODUCCION

Patología de las paratiroldes 328 Patología de la vitamina D 329

•

El ca ld o y el fó sfo ro (fosfato ) séricos son dos elem entos vitales cuya regulación está finam en­ te controlada, ya que tanto su exceso com o su defecto alteran profundamente las funciones del oi^anism o. El m antenim iento de la homeostasis del calcio y el fósforo im plica el adecuado fun­ cionalism o del sistema óseo, intestinal y renal.

RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO M etabolism o del calcio El calcio es el catión más abundante del organis­ m o. El 99% del calcio corporal total, tm os 1.000 g en un adulto, se encuentra en la fase mineral del hueso en form a de cristales de hidroxiapatita: Ca,o(OH)2(P04)fi. En el plasma se encuentra en tm 50% com o calcio iónico libre, en tm 10% liga­ do a aniones (citrato, bicarbonato) y en tm 4 0 % ligado a proteínas (fundam entalm ente albúm i­ na). El calcio iónico es la fracción biológicamente activa. Su concentración sérica está controlada p rincipalm en te por la paratoh orm ona (PTH ), la calcitonina y la vitam ina D. El nivel de calcio sérico se m antiene en márgenes m uy estrechos de 8 ,8 a 10,8 mg/dl.

ABSORCIÓN El calcio se absorbe a lo largo del tracto gastroin­ testinal principalm ente en el duodeno y el yeyu­ no. La absorción se realiza por dos mecanismos: © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

•

U n sistem a de tran sp o rte activo. Tiene lu ­ gar en el d u o d en o y el yeyu n o p ro xim al y está co n tro la d o p or la v ita m in a D , que a ctú a co m o u n a h o rm o n a y a u m en ta la cap tació n de calcio en el bord e en cep illo de la cé lu la de la m u c o sa in te s tin a l. En co n d icio n es n orm ales se a b so rb e ap ro x i­ m adam ente un 3 0 % del calcio total ingeri­ do. Las dietas p obres en calcio, el déficit de vitam ina D o la falta de respuesta intestinal a ésta (síndrom es de m alabsorción, exceso de glucocorticoides o de h orm ona tiroidea) son las causas m ás frecuentes del déficit de absorció n del calcio. U n m ecanism o de transporte pasivo. Es in­ dependiente de la vitamina D y puede ocurrir en cualquier parte del tubo digestivo. El calcio sólo se absorbe si está en form a hidrosoluble y no precipita con otros com ponentes de la dieta com o los oxalatos.

FILTRACIÓN Y REABSORCIÓN RENAL El calcio circulante no ligado a proteínas (6 0 % del total) se filtra a nivel renal y es reabsorbido un 7 0 % en el tú b u lo proxim al, u n 2 0 % en el asa de Henle y sólo en tm 8% a nivel del túbulo contorneado distal. Sin embargo, es en este seg­ m ento donde se reabsorbe de form a activa y el que cobra m ayor im portancia en la regulación de su excreción. La regulación de la e xaeció n de calcio se realiza com o veremos más adelante por la FTH y la vitam ina D.

325

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición

FUNCIONES Las funciones del calcio son variadas e incluyen la construcción y el m anten im ien to de huesos y dientes, la estab ilizació n de las m em branas celulares, la transm isión de iones a través de las membranas y la liberación de neurotransmisores. Además, actúa com o m ediador intracelular en procesos vitales com o la contracción muscular.

si b ie n en condiciones norm ales es m ás lineal dependiendo del contenido de fosfato de la die­ ta. La absorción dism inuye cuando se form an quelatos (uniones) con el calcio, el m agnesio o el aluminio. Los riñones filtran p o r tan to la m ayor par­ te del fosfato, pero m ás del 8 0 % se reabsorbe, fu nd am en talm ente en el tú b u lo con torn ead o proximal.

ALTERACIONES DEL CALCIO •

•

326

H ipocalcem ia. La depleción de calcio se de­ nom ina hipocalcem ia. Produce hipotensión y aumento de la excitabilidad neuromuscular cuyas manifestaciones más típicas son la tetania (contracción permanente involuntaria de gru­ pos musculares), convulsiones y alteraciones psiquiátricas. Las causas más frecuentes son el hipoparatiroidismo (v. más adelante), las in­ fecciones graves y la cirugía de las paratiroides. Hipercalcemia. El aumento de calcio sérico se denom ina hipercalcemia. En casos leves pro­ duce una gran variedad de síntomas digestivos com o anorexia, estreñimiento, náuseas, etc. En los casos más graves condiciona alteraciones psiquiátricas y disminución del nivel de cons­ ciencia. También se asocia a modificaciones de la excitabilidad neuromuscular con debilidad muscular, y alteraciones cardíacas con apari­ ción de hipertensión arterial y arritmias. Las causas más habituales de hipercalcemia son el hiperparatiroidismo (v. más adelante), el uso de diuréticos que modifican la reabsorción del calcio a nivel renal y algunos tipos de metás­ tasis óseas que favorecen la salida de calcio desde el hueso al plasma.

M etabolism o del fosfato El fosfato es una m olécula inorgánica constituida por un centro de fósforo y cuatro átom os de hi­ drógeno. La mayor parte del fosfato del organis­ m o (unos 6 0 0 g) se encuentra en form a de fos­ fato inorgánico. lu n to co n el calcio, el fosfato constituye el co m p o n en te m in eral del hueso. Esta localización supone el 8 5 % del total del fos­ fato del organism o. Es n ecesaria u na adecua­ da concentración de calcio y de fosfato sérico pa­ ra que se produzca una correcta m ineralización (v. cap. 1 3 .1 ). Sólo un 10% del fosfato en plas­ m a circula unido a proteínas.

ABSORCIÓN INTESTINAL Y FILTRACIÓN RENAL Su absorción a nivel del tubo digestivo, com o en el caso del calcio, es estimulada por la vitamina D,

ALTERACIONES DEL FOSFATO Son poco frecuentes, salvo en los pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada. Las grandes diferencias que existen entre las concentraciones de fosfato intracelular y extracelular hacen que no se requiera una regulación tan fina com o la del calcio. •

•

H ip ofosfatem ia. La dism inución de los va­ lores de fosfato en sangre produce alteracio­ nes en la funcionalidad de todos los grupos celulares del organism o, y es especialm ente relevante la alteración del nivel de consciencia y la toxicidad muscular (tanto en el corazón co m o en el m úsculo esquelético; dism inu­ ción de la contractilidad cardíaca y debilidad m uscular). Son causa de déficit de fosfato la ingesta crón ica de antiácidos (com puestos de m agnesio y alum inio) que son quelantes del fosfato e im piden su absorción, el alco­ holism o a ó n ic o o causas iatrógenas com o la nutrición parenteral (intravenosa) carente de fosfato. H iperfosfatem ia. Se debe habitualm ente a la destrucción celular masiva (síndrom e de lisis tumoral, o rabdomiólisis), estados de addosis (insuficiencia renal a ó n ic a avanzada, cetoaddosis diabética), hipoparatiroidism o, causas iatróg enas (tratam ien to co n b ifo sfo n a to s utilizados para la osteoporosis) o un aporte exógeno excesivo.

C ontrol horm onal del calcio y del fosfato C om o ya hem os m endonado, la mayor parte del calcio y un gran porcentaje del fosfato del o i ^ nism o están depositados en los huesos, en forma de hidroxiapatita. Aunque sólo una pequeña can­ tidad se lo caliza en el plasm a, estas pequeñas fracciones de calcio ió n ico y de fosfato son las que están sometidas a regulación horm onal. Las horm onas esenciales que regulan este equilibrio son la vitam ina D y la PTH. Aunque hay otras h orm onas que tam b ién influyen (calciton in a.

C A P I T U L O 1 1 .4 C o n tro l e n d o c rin o del m e ta b o lis m o del c a lc io y el fó s fo ro estrógenos), su papel no está perfectam ente de­ finido y por eso no se tratarán en este capítulo.

VITAMINA D La vitam ina D (colecalciferol) es u na sustancia lip osolu ble co n u n an illo de cuatro m oléculas de co lestero l, p resente en algu nos alim en to s (fu n d am en talm en te lech e y derivados) y que tam bién se puede sintetizar en la piel, cuando se exponen sus precursores (7-dehidrocolesterol) a la luz ultravioleta (luz solar). Para ser activo, el colecalciferol debe m etabolizarse en el hígado, donde se genera 25-hidroxicoIecaIciferol o calcidiol. Posteriorm ente el 25-hidroxicoIecalciferol se transform a en el riñón en 1,25-dihidroxi-colecalciferol {calcitriol), que es el m etabolito más activo’ (fig. 11.4-1). Los m ayores estím u los in d u ctores para la síntesis de calcitriol son los niveles de PTH (a su vez regulada por los niveles séricos de calcio) y la hipofosfatemia. La función principal del calcitriol es aumentar la absorción intestinal y la disponi­ bilidad de calcio y fosfeto para la neoform ación de hueso y para evitar los síntom as asociados a hipocalcem ia e hipofosfatemia.

Luz solar (fuente principai) Piel

7-dehidrocolesterol

I Colecalciferol (vitamina

Dieta (fuente secundaria)

25-hidroxi-vftamina Dj

i 327

HORMONA PARATIROIDEA La horm ona paratiroidea o paratohormona (PTH) se seaeta en las glándulas paratiroides en respues­ ta a una dism inución de la concentración plas­ m ática de calcio iónico. Induce un aum ento de la calcemia, por varios mecanism os (fig. 11.4-2): •

• •

En presencia de suficiente cantidad de vita­ m ina D, estim ula la resorción (rem odelado) ósea con lo que aumenta la liberación de fos­ fato y calcio. P oten cia la absorció n in testin al de calcio, promoviendo la form ación renal de calcitriol. Aumenta la reabsorción renal del calcio.

“O G 3 La PTH tam bién influye en el balance del fosfeto. Por un lado, favorece el aum ento de fosfato en plasma al inducir la resorción ósea y su absorción u .a intestinal. Por otro lado, reduce su reabsorción en el tú bu lo proxim al, potencian d o así su ex­ creción. En el caso de los pacientes con norm ofu n ció n renal, el efecto u rin ario de la PTH es predom inante, de m od o que, globalm ente, la 'S, PTH tiende a dism inuir la concentración plas­ o u. m ática de fosfatos.

I

■g

1,25-dihidroxi-vitamina D, F IG U R A 1 1 .4 -1 Metabolismo de la vitamina D. La vitamina D (colecalciferol^ procede fundamentalmente ele la dieta y de la transformación del 7-üehiürocolesterol ele la piel gracias a la acción de los rayos ultravioletas. Su forma más activa es el 1,25-elifiidroxi-colecalciferol {calcitriol) y para ello es necesaria su liidroxilación primero hepática y después renal.

La secreción de PTH se regula m ediante un clásico m ecanism o de retroalim entación nega­ tiva dependiente del calcio. Así, la hipocalcem ia favorece la secreción de PTH que induce un ina em en to en la calcemia. Ésta, a su vez, inhibe la producción de PTH.

H om eostasis del calcio y el fosfato HOMEOSTASIS DEL CALCIO N orm alm ente existe un equ ilibrio entre la a b ­ sorción intestinal neta y las pérdidas urinarias de calcio, perm aneciendo constante el calcio sérico

‘ El ca lc itrio l t a m b ié n p u ed e generarse e n lo s m acró fag os y e n lin fo c ito s activad os, p o r e so algu nas enferm ed ad es q u e cursan c o n activ ació n d e e stas estirpes celu lares (sarco id osis, tu b ercu lo sis, lin fo m a , e tc.) p u ed e n cursar c o n h ip ercalcem ia.

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición

t Reabsoraón renal de calcio

Receptores Célula paraliroidea

PTH

Hipocalcemia t Remodelado óseo 1,25-dihidroxivitamina D,

\

¥

tAbsorclón intestinal de calcio F IG U R A 1 1 .4 -2 Acciones de la paratohormcna (PTH) sobre el metabolismo del calcio a nivel digestivo, renal y óseo. Obsérvese cómo la PTH favorece la formación de vitamina D (1,25-dihidroxi-colecalcifercl) que aumenta la absorción ele calcio a nivel intestinal.

328

o p lasm ático. En co n d icion es de norm alidad, calcio sérico y el calcio óseo se intercam bian de form a permanente, m anteniendo un balance neutro, com o parte de la rem odelación continua de los huesos. En el caso de que disminuya el calcio ingerido con la dieta, desciende la absorción de calcio y baja la concentración de calcio sérico. Ello estimula la secreción de PTH, que aum enta la resorción ósea, la reabsorción renal de calcio y la produc­ ción renal de calcitriol. El calcitriol, a su vez, in­ crementa la absorción intestinal y la reabsorción renal de calcio, y favorece la acción resortiva de la PTH a nivel óseo. El balance final m antiene los valores plasmáticos de calcio, pero a costa de un balance negativo a expensas del hueso. Fisiológicamente, hay circunstancias que con­ dicionan un balance negativo del calcio com o el em barazo (p o r los requerim ientos fetales) o la seneaud, en la que disminuye la capacidad de ab­ sorción intestinal y la capacidad renal de formar vitam ina D. En estas situaciones se m antiene la estabilidad del calcio sérico a expensas de perder m asa ósea. Es por ello que en estas situaciones se requieren aportes extras de calcio y vitam ina D para evitar la descalcificación ósea (osteoporosis) (v. cap. 13.1).

HOMEOSTASIS DEL FOSFATO En el caso del fosfeto, si bien el esquem a general es sim ilar al referido para el calcio, la principal regulación se establece entre la ingesta y las pérdi­ das renales. Niveles elevados de fosfato en sangre estimulan la secreción de PTH (que promueve su elim in ació n renal) y dism inuyen la síntesis de calcitriol y, por tanto, su absorción intestinal y su reabsorción renal. Por sus m ecanism os horm onales de regula­ ción, la calcemia y la fosfatemia tienden a mover­ se en sentido opuesto, m anteniendo im produao constante^.

PATOLOGÍA DE LAS PARATIROIDES Hiperparatiroidism o El hiperparatiroidismo es un trastorno generali­ zado del m etabolismo del calcio, del fosfato y del hueso, producido por un aumento de la seaeción de PTH. Al aum entar la co n cen tración de esta h o rm o n a aparece h ip ercalcem ia co n h ip ofosfatemia. Estos dos trastornos iónicos son los res­ ponsables de las m anifestaciones clínicas. El hiperparatiroidism o puede deberse a un trastorno primario o secundario;

^ E xcep to cu a n d o existe u n d éficit d e v ita m in a D , e n e l q u e p u ed e observarse h ip o c a lc e m ia c o n h ip o fo sfa te m ia , o e n situ a cio n e s d e d estru cció n ó s e a m asiva (m etástasis ó se a s), e n la q u e p u ed e ap arecer h ip ercalcem ia c o n h ip erfo sfatem ia.

C A P I T U L O 1 1 .4 C o n tro l e n d o c rin o del m e ta b o lis m o del c a lc io y el fó s fo ro •

•

El hiperparatiroidism o prim ario se produce por exceso de función de las glándulas paratiroides. En el 8 0 % de los casos se debe a la aparición de un ú nico tum or generalm ente benigno (adenom a), manteniéndose las otras tres glándulas norm o o hipoíuncionantes. En el 2 0 % restante se pueden encontrar carcino­ m as de paratiroides. El h ip erp aratiroid ism o secundario, por su parte, se produce casi exclusivam ente en el contexto de la insuficiencia renal a ó n ica avan­ zada. En este caso, el estímulo para el desarro­ llo de hiperparatiroidismo es la concurrencia de hipocalcemia, hiperfosfatemia y déficit de calcitriol condicionados por el fallo renal (v. cap. 7 .3 ). El hiperparatiroidismo se establece en un intento de com pensación de estas alte­ raciones metabólicas. El hiperparatiroidismo secundario provoca lógicam ente u na hiperplasia de las cuatro glándulas paratiroides.

CLÍNICA La clín ica del hiperparatiroidism o está co n d i­ cionada por la presencia de hipercalcemia, cuya sintom atología se ha estudiado previam ente en este capítulo, y de osteoporosis (v. cap. 13.1) por la m ovilización de calcio del hueso. La hipercalciuria (aumento del calcio en orina) que se genera puede provocar la aparición de litiasis y cólicos renales (v. cap. 7.6).

su exéresis. En los casos de hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal, la elevación de la aea tin in a será determinante para el diagnóstico.

Hipoparatiroidism o El hipoparatiroidismo es una entidad infrecuente, que cursa con hipocalcem ia, que es la causa de la sintom atología. Puede clasificarse según cur­ se con: •

•

Ausencia de PTH, en casos de hipoparatiroidis­ m o tras cirugía de exéresis de las paratiroides o radioterapia del cuello (q u e destruye las paratiroides). Resistencia a la PTH, en síndromes de hiperfos­ fatem ia aguda por lisis tumoral o rabdom iólisis (destrucción muscular).

CLÍNICA La clínica del hipoparatiroidism o vendrá condi­ cionada por la presencia de hipocalcem ia que va a provocar síntom as de hiperexcitabilidad neurom uscular ya estudiados al inicio del capítulo. Entre ellos destacan la presencia de parestesias (hormigueos petibucales o cutáneos), tetania, etc. 329

DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza m ediante la determ ina­ ción de calcio plasmático, que estará disminuido y se confirma con la determ inación de FTH, que debe encontrarse baja.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de hiperparatiroidismo se realiza m ediante la determ inación de PTH en el plas­ ma, que debe estar elevada. El calcio plasm ático habitualmente estará alto en los casos de hiperpa­ ratiroidismo primario. La ecografía, la tomografía computarizada o la gammagrafía de paratiroides perm iten localizar, habitualm ente, la glándula o glándulas hiperfuncionantes para proceder a tú

-a s 3

-§

'S, o u. ■g

PATOLOGÍA DE LA VITAMINA D La patología asociada a la vitamina D se relaciona fundamentalmente con su déficit (hipovitaminosis D ). C on d iciona un grupo de enferm edades que engloban algunas form as de osteoporosis, la o steo m alacia del adulto y el raqu itism o en los niños y que se estudian detenidam ente en el capítulo 13.1.

C A P I T U L O 1 1 .5

Patología de las glándulas suprarrenales M.R Landecho Acha, J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

Recuerdo anatomofisiológico Patología de las glándulas suprarrenales 333

330

330

RECUERDO A N A T O M O F IS IO L Ó G IC O Las glándulas suprarrenales están situadas encima de lo s riñones. Su fu n ció n es la de regular las respuestas al estrés, a través de la síntesis de esteroides y catecolaminas. Están con stitu id as p o r dos estructuras d i­ ferentes que son la m édula suprarrenal (en la parte central), cuya función es sintetizar cateco­ lam inas, y la corteza suprarrenal, que rodea a la m édula y cuya fu n ció n es producir esteroides. La corteza suprarrenal, a su vez, tiene tres capas, especializadas en la producción de tres clases de esteroides: aldosterona, cortisol y andrógenos (fig. 11.5-1). Los esteroides suprarrenales se clasifican se­ gún sus acciones en: • •

•

G lucocorticoides. Esteroides con acción fun­ damental sobre la glucosa y respuesta al estrés. M in eralocorticoid es. Esteroides con acción fundamental sobre el m etabolism o del sodio y el potasio (NaYK*). E steroides sexuales. C on efecto androgénico (andrógenos suprarrenales).

Esta clasificación, sin embargo, es bastante arbi­ traria, ya que la m ayor parte de los glucocorti­ coides tienen tam bién un cierto efecto m ineralocorticoide.

C orteza suprarrenal La síntesis de esteroides suprarrenales se lleva a cabo a partir del colesterol, que penetra en la glándula suprarrenal por receptores de LDL. La especialización p o r capas de la corteza supra­ rrenal se debe a que cada u na de ellas expresa selectivamente las enzimas para la form ación de cada tipo de esteroide: •

• •

Z on a glom erulai. Produce m ineralocorticoi­ des (aldosterona) m ediante la acción de la enzim a sintasa de aldosterona. Z o n a fascicu lar. Produce glucocorticoides (cortisol) mediante la acción de varias enzimas. Z o n a reticu la r. Representa u na fu ente se­ cundaria de andrógenos (dehidroepiandrosterona y androstenodiona que se metabolizan en los óiganos periféricos a testosterona).

ALDOSTERONA La regulación de la lib eració n de aldosterona depende fundam entalm ente del grado de acti­ vación del eje renina-angiotensina-aldosterona, cuya función es controlar el volum en de sangre circulante (v. cap. 7.1). La regulación de este eje depende sobre todo de dos m ecanism os fundamentales; •

P resión en la arteriola aferente glomerular. Ante descensos del volum en de sangre (p. ej..

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

C A P I T U L O 1 1 .5 P a to lo g ía de las g lá n d u la s s u p ra rr e n a le s

Glándula suprarrenal Cápsula Zonagbmerular Zona fasdculada Zona reticular Médula

Corteza

Hormonas

Mineralocorticoides

Glucocorticoldes

Hormonas sexuales

Adrenalina

Zona reticular

Noradrenaiina

Médula

Retención de sal

Angiotensinógeno 2 tRenina

“O G 3

.a

'S, o u. ■g

médula. La corteza tiene tres capas, especializadas en la producción de tres clases de esteroides: aldosterona (capa gicmeruiar), cortisol (zona fascicular^ y andrógenos (zona reticular). En la región medular (central) se sintetizan las catecciaminas.

5

Aumento de la presión arterial

Iu

F IG U R A 1 1 .5 -1 Las glándulas suprarrenales están ubicadas encima de ambos riñones y constan de dos partes: corteza y

F IG U R A 1 1 .5 -2 Funcionamiento del eje renina-angiotensina-aldosterona. 1. Las células yuxtaglomerulares detectan disminución de la presión en las arterloias aferentes de los glomérulos y sintetizan renina. 2. La renina facilita la formación de angiotensina, que es un potente vasoconstrictor y aumenta la presión arterial. 3. Por otra parte, la angiotensina también favorece la síntesis de aldosterona en la corteza suprarrenal. 4 y 5. La aldosterona

.

Caída de la presión arterial

deshidratación), dism inuye la presión en la arteriola aferente glom erular, lo que activa la producción y la secreción de renina por las células del aparato yuxtaglom erular. El in ­ crem ento en la secreción de renina, en líltima instancia, induce la liberación de aldosterona que aumenta la retención renal de sodio y de form a pasiva agua por gradiente de concen-

a su vez facilita la retención de sodio y agua en los túbulos renales y, por tanto, aumenta la presión arterial.

oración (este increm ento de la reabsorción de sodio se produce al activar una bom ba sodio/ potasio a nivel renal, p or lo que, al tiem po que se retienen sodio y agua, se excreta po­ tasio). C om o resultado final, se produce un in crem en to en el volu m en de sangre, que recupera la presión de la arteriola aferente y disminuye la liberación de renina (fig. 11.5-2).

331

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición •

T o n o d el sistem a n erv io so sim p á tico . La vasoconstricción arterial p o r estim ulación adrenéi^ica va a dism inuir el flujo sanguíneo renal y, p or tanto, a reducir la presión de la arteriola aferente glom erular co n puesta en m archa del e je renina-angiotensina-aldosterona por el m ism o m ecanism o estudiado en el epígrafe anterior.

CORTISOL (GLUCOCORTICOIDES) El cortisol, com o prototipo de los corticoides su­ prarrenales, es una horm ona cuya función esen­ cial consiste en facilitar la respuesta a las situacio­ nes de estrés m ediante la producción de glucosa y la m od ulación del sistem a inm une. Entre sus acciones destacan las siguientes; •

• 332

•

•

•

Inhibe la liberación de insulina y, consecuen­ tem ente, dism inuye la utilización periférica (m ú scu lo y te jid o ad ip oso ) de la glucosa. Además, la ausencia de in su lin a induce la gluco-neogénesis hepática. Todo ello condi­ ciona un aum ento de los niveles de glucosa en sangre (v. cap. 11.6). Favorece la gluco-neogénesis a partir de proteínas musculares. Es interesante que la ac­ ción difiere según la localización anatómica, de manera que se degradan m ás los músculos periféricos. Degrada la m atriz proteínica de los huesos trabeculares (vértebras) en mayor medida que los huesos com pactos (huesos largos com o el h ú m ero ), p or lo que favorecen la apari­ ció n de osteoporosis y fracturas vertebrales (v. cap. 13.1). Aimienta la movilización de ácidos grasos con el m ism o fin de la gluco-neogénesis. Es de destacar que la m ovilización de grasa, al igual que ocurre con la acción sobre el músculo, es diferente en fu nción de la localización cor­ poral, de m odo que característicam ente los glucocorticoides desplazan las grasas desde las partes periféricas hacia la zona abdominal e interescapular La m od u lación del sistem a in m un e la rea­ liza sob re to d o m edian te la in h ib ició n de lin fo cito s T y de la respuesta m ediada por m aaófagos.

La secreción de co rtiso l p or las glándulas su­ prarrenales m an tien e u n ritm o circad ian o; es decir, es m áxim a a prim eras h oras de la m a ­ ñ an a y dism inuye p o r la n o ch e, lo que favo­ rece la actividad del cuerpo durante las horas diurnas.

Recordemos que la producción de cortisol y glucocorticoides suprarrenales está regulada por la horm ona adrenocorticotropa (ACTH), y por tanto está sujeta a la regulación hipotálamo-hipofisaria (v. cap. 11.2).

ANDRÓGENOS SUPRARRENALES Los principales andrógenos suprarrenales son la dehidroepiandrosterona (DHEA), la androstenodiona y la 11-hidroxiandrostenodiona. Los dos prim eros son andrógenos débiles y actúan por conversión periférica en testosterona. La produc­ ción de andrógenos suprarrenales está regulada por la ACTH, y por tanto está sujeta a la regula­ ción hipotálam o-hipofisaria. U na consecuencia im portante de este m ecanism o de regulación es que en caso de adm inistración exógena de cor­ ticoides, que in h ib en la ACTH, se in h ibe tam ­ bién la liberación de andrógenos suprarrenales (a diferencia de los gonadales, que dependen de laFSH/LH) (v. cap. 11.8). Los andrógenos regulan la d iferen ciación sexual en el varón y pueden producir síntom as de v irilizació n en la m ujer. En los varones, la im portancia de los andrógenos suprarrenales es escasa, ya que los caracteres sexuales dependen en m ayor m ed id a de lo s an d róg en os testicu lares (testosterona). Sin em bargo, en la m ujer varios efectos de tip o androgénico (p. ej., el ve­ llo sexual) están m ediados p o r los andrógenos suprarrenales, p o r lo que los síndrom es asocia­ dos a su hiper o h iposecreción se m anifiestan, respectivamente, co n mayor o m enor grado de v ir iliz a c ió n .

M édula suprarrenal La médula suprarrenal es un órgano neuroendocrino que deriva de las células nerviosas em brio­ narias y, en consecuencia, representa u na acu­ m ulación de neuronas m odificadas del sistema nervioso autónomo. Coherentemente, su función es sintetizar neurotransmisores: adrenalina, noradrenalina y dopamina, que en conjunto se con o­ cen com o catecolam inas. La peculiaridad de la m édula suprarrenal es que en lugar de liberarlas en la placa sináptica (com o correspondería a una neurona) lo hace a la circulación, donde ejercen una función endocrina. La fu n ció n endocrina de las catecolam inas depende del receptor sobre el que actúen. Si acti­ van un receptor alfa, estimulan la contracción del músculo liso vascular, por lo que aim ientan la re­ sistencia vascular periférica y, por tanto, la presión arterial. Si activan un receptor beta, estim ulan

C A P I T U L O 1 1 .5 P a to lo g ía de las g lá n d u la s s u p ra rr e n a le s Cateco laminas

Contracción músculo liso vascular t Resistencia periférica

T Contractilidad del músculo canjlaco

tPresión arterial

la potencia de cada latido por estim ulación del músculo cardíaco (fig. 11.5-3).

PATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SUPRARREN ALES Patología de la corteza suprarrenal PATOLOGÍA POR HIPERFUNCIÓN DE LA CORTEZA SUPRARRENAL Hiperaldosteronismo La patología asociada al exceso de seaeció n de aldosterona se conoce com o hiperaldosteronismo. Éste puede ser primario, en caso de que la causa de la hipersecreción sea la p rop ia suprarrenal (p. ej., adenom as secretores de aldosterona), o secundario, en caso de que la secreción de aldos­ tero n a se deba al estím ulo p ersistente del eje renina-angiotensina-aldosterona (tabla 11.5-1).

Fisiopatología En el hiperaldosteronism o, el exceso de secreción de aldosterona aum enta la reabsorción renal de Na"* intercam biándolo en el tiibulo renal p o r potasio, lo que produce un “O in crem en to de excreción de potasio en orina. G La d ism inu ción consecuente de sus niveles en 3

IU .a

'S, §

F IG U R A 1 1 .5 -3

Acciones de las catecolaminas según el receptor sobre el que actúan.

sangre (h ip o p o ta s e m ia ) co n lle v a d eb ilid a d m u scu lar. P o r o tro la d o , la re a b s o rc ió n de sod io in d u ce a b so rció n de agua y exp an sión del volum en vascular, co n la consecuente hiper­ ten sión arterial. Además, el increm ento de p o ­ tasio en la orina activa el intercam biador HYK-* para recuperar este segundo en la m edida de lo posible, co n la consecuente pérdida urinaria de hidrogeniones y tendencia a la alcalosis m etab ó lica (v. cap. 8 .1 ). En casos de hiperaldosteronism o crónico, se produce el denom inado fen óm en o d e escape a la aldosterona. Se trata de u na vuelta al equilibrio entre la ingesta y la excreción diaria de sodio y agua qu e evita la producción de edem as, pero en el que persiste la hipertensión ya que se m an­ tiene una situación de hipervolem ia basal. Esta situ ación no afecta al p otasio, que perm anece bajo. Probablem ente esta situación se debe a la producción por la hipervolemia de péptidos natriuréticos’ que inducen la excreción de sodio de una m anera más potente.

C línica Las características clín icas esenciales de estos pacientes es que son hipertensos, con

T A B L A 11.5-1 Causas de hiperaldosteronismo P rim a rio

S e c u n d a rio

Tumor suprarrenal, habitualmente benigno (síndrome de Conn)

Situaciones de disminución del flujo sanguíneo renal (diarrea severa, vómitos, insuficiencia cardíaca, etc.) Tumor productor de renina

Hiperplasia bilateral de la corteza suprarrenal

o

u. ■g

‘ D e n tro d e estas h o rm o n a s se in clu y e e l d e n o m in a d o p ép tid o n atriu rético atrial (A N P) y e l p é p tíd o n atriu rético cereb ral (B N P ), am b o s secretad os p o r la s célu las d el m io c a rd io e n resp u esta a s itu a cio n e s d e d iste n sió n m io cárd ica p o r h ip e rv o lem ia o p a to lo g ía cardíaca.

333

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición hipopotasem iay que no desarrollan edemas por el fenóm eno de escape a la aldosterona.

D iag n óstico El d iag n óstico del h ip erald osteronism o se realiza m ediante la determ inación de la aldosterona plasm ática. La m anera de di­ ferenciar u n hiperaldosteronism o prim ario de uno secundario (insuficiencia cardíaca, situacio­ nes de hipovolemia, etc.) es calculando el cocien­ te aldosterona/actividad de renina plasm ática. Cuando el cociente da un resultado por encim a de 2 0 (con la aldosterona alta y la renina b aja o indetectable), sugiere un hiperaldosteronism o primario por patología de la corteza suprarrenal.

D iagnóstico El d iagnóstico del síndrom e de

Síndrome de Cushing

334

ga muscular. En el tejido conjuntivo favorece la fragilidad cutánea y vascular co n presencia de unas caraaeristicas estrías abdom inales de color violeta denom inadas «estrías vinosas». Dado el efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides, con m ucha frecuencia hay hipertensión arterial. El aum ento de la gluco-neogénesis genera hiperglucemia y tendencia a la diabetes. El síndrom e en ocasiones tam bién condicio­ na en la m ujer la aparición de hirsutismo (a e c im iento del pelo en el cuerpo), amenorrea (falta de menstruación) e incluso hipertrofia del clítoris por el efecto androgénico de los corticoides.

Se denom ina síndrom e de Cushing la patología condicionada por hiperfunción de la zona fascicular de la corteza suprarrenal. Los signos y sínto­ mas que produce la enfermedad son secundarios a los efeao s sistémicos de los glucocorticoides así com o al efecto m ineralocorticoide que poseen. La hiperfunción de la corteza suprarrenal pue­ de deberse a im trastorno primario de ésta por la aparición de adenom as o carcinomas producto­ res de glucocorticoides, denom inándose en este caso Cushing primario o síndrom e de Cushing, o b ien p o r un exceso de producción de ACTH hipofisaria, que entonces se denom ina Cushing secundario (o enfermedad de Cushing). En am ­ bos casos la sintomatología será similar, salvo por la aparición de hiperpigm entación cutánea en los casos secundarios al exceso de ACTH (recor­ dem os que el precursor de la ACTH, la POMC [v. cap. 11.2], posee im a secuencia de am inoácidos sim ilar a la m elanina; h orm ona estim ulante de los m elanocitos de la piel) (tabla 11.5-2).

C lín ica La s in to m a to lo g ía m ás frecu en te la constituye el cam bio del h áb ito corporal, con aparición de obesidad troncular y facial (cara de luna llena). Además, dado el estado catabólico que los glucocorticoides provocan en los tejidos periféricos, se produce tam bién debilidad y fati­

Cushing se establece por la determ inación repe­ tida de cifras elevadas de cortisol libre urinario de 2 4 h, que es un reflejo fiel de la cortisolem ia acumulada a lo largo del día. La im portancia de tom ar muestras repetidas viene dada porque se trata de horm onas cuyo rango de norm alidad es variable en función del grado de estrés del sujeto.

PATOLOGÍA POR HIPOFUNCIÓN DE LA CORTEZA SUPRARRENAL Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) La patología por hipofu nción de la corteza su­ prarrenal puede tener un origen prim ario, por disfunción de la glándula suprarrenal (enferm e­ dad de Addison) o un origen secundario, en los casos generados por dism inución de producción de ACTH (ta b la 1 1 .5 -3 ). Las m an ifestacio n es aparecen cuando la función de las suprarrenales disminuye por debajo del 90 % de su capacidad funcional. H abitualm ente la insuficiencia supra­ rrenal se produce de form a insidiosa, por lo que sus síntomas suelen aparecer de forma progresiva.

Clínica Clínicam ente se caracteriza por astenia, más m arcada en situaciones de estrés, anorexia, pérdida de peso, náuseas y vóm itos, generado tod o ello por el hipocortisolism o. El déficit de

T A B L A 1 1 .5 -2 Causas de hipercortisolismo H ip e rp la s ia s u p ra rre n a l s e c u n d a rla

H ip e rp la s la s u p ra rre n a l p rim a ria

Sobreproducción hipofisaria de ACTH Tumores no hipofisarios productores de ACTH (adenoma bronquial, carcinoma de páncreas, de timo o broncogénico de pulmón) Administración exógena de fármacos (ACTH...)

Hiperplasia micronodular (bien sea esporádica o familiar) Hiperplasia macronodular Neoplasia suprarrenal

C A P I T U L O 1 1 .5 P a to lo g ía de las g lá n d u la s s u p ra rr e n a le s

T A B L A 1 1 .5 -3 Causas de insuficiencia suprarrenal In s u fic ie n c ia p rim a ría (e n fe rm e d a d d e A d d is o n )

In s u fic ie n c ia s e c u n d a ria

Destrucción de la glándula (autolnmunltarla, infecciosa, hemon'ágica o por enfermedades infiltrativas, etc.) Alteraciones metabólicas heredadas o inducidas por fármacos Hipoplasia supran'enal congénita

Enfermedades hipotalámicas

aldosterona con frecuencia provoca hipotensión que de forma característica se asocia con disminu­ ción de los niveles séricos de sodio y bicarbonato, junto con im incremento en los niveles de potasio. En las m ujeres puede desaparecer el vello axilar y púbico por la ausencia de producción de andrógenos suprarrenales.

Diagnóstico El diagnóstico se realiza mediante la determ inación de cortisol y ACTH a primera hora de la mañana, que es cuando deberían estar en niveles m ás altos. En casos de insuficiencia suprarrenal primaria, el cortisol está dism inuido y la ACTH elevada. Si, por el contrario, el cortisol está b a jo pero la ACTH se encuentra elevada o «inadecuadam ente» n orm al, se tratará de una insuficiencia secundaria.

Patología de la médula suprarrenal (feocrom ocltom a) La patología de la m édula suprarrenal se rela­ ciona con el desarrollo de tumores seaetores de

“O G 3

Iu .a

'S, o u. ■g

Enfermedades hipofisarias

catecolaminas. El feoaom ocitom a es el caraaerístico de esta lo calización . Só lo u n 10% de este tipo de tumores son malignos. La malignidad se define por su capacidad de m etastatizar Los síntom as del feocrom ocitom a dependen de la can tid ad de catecolam in as que liberen, y de si la liberación es continua o pulsátil. Son frecuentes la aparición de cefalea por hiperten­ sión, la palidez y la sudoración cutáneas com o m anifestaciones de efecto a adrenérgico, y las p alp itacion es y la taqu icard ia p or el efecto p adrenéi^ico. El diagnóstico se realiza m ediante la deter­ m inación de niveles de catecolam inas en sangre y/o de sus m etabolitos (m etanefrinas y ácido vanilm andélico) en orina. En caso de confirmarse la presencia de un aum ento de catecolam inas, deben realizarse pruebas de imagen (tomografía computarizada o tomografía por em isión de posi­ trones con dopam ina) para localizar el tumor, ya que en la mayor parte de los casos su tratamiento es quirúrgico.

335

C A P IT U L O 1 1 .6

Metabolismo de los hidratos de carbono J. Pastrana Delgado, M.F. Landecho Acha y G. García-Casasola

Introducción 336 Metabolismo de la glucosa 336 Hormonas reguladoras del metabolismo de los glúcidos 337 Manejo general de la glucosa 338

Pruebas complementarias útiles para la valoración del metabolismo de los hidratos de carbono 340 Patología del control de la glucosa en sangre 341

336

INTRODUCCION Los hidratos de carbono son una de las fuentes energéticas principales para el ser hum ano. Cada gramo de hidratos de carbono aporta 4 calorías (1 g de proteínas aporta 4 calorías y 1 g de grasa, 9 calorías). La mayoría de los hidratos de carbono de la dieta son hidrolizados en el proceso de digestión intestinal hasta form ar m onosacáridos com o la glucosa, la fru ao sa y la galactosa. U na vez absor­ bidos por las células de la m ucosa del intestino delgado, la galactosa y la fructosa se metabolizan rápidamente en el hígado, donde se transforman en glucosa. Por tanto, la glucosa es el resultado final del metabolismo de los hidratos de carbono.

METABOLISMO DE LA GLUCOSA M anejo hepático de la glucosa El hígado es el órgano más directamente im pli­ cado en el m etabolism o de la glucosa. La glucosa procedente de la dieta puede seguir en el hígado diversos procesos m etabólicos; •

G lu co -lisis. Es u na ruta m etab ó lica que se encuentra en todos los tejidos. C onsiste en la m etabolización directa de la glucosa pa­ ra la generación de energía. En condiciones de aerobiosis (con oxígeno) se sintetiza acetil

•

coenzim a A (acetil CoA) utilizado en el ci­ clo de Krebs para la generación de energía. En condiciones anaeróbicas (sin oxígeno) el producto final de esta vía es el ácido láctico. G lu có g en o -g én esis. C onsiste en la fo rm a­ ció n de p olím eros de glucosa (glucógeno), en situaciones de abundancia de glucosa. El glucógeno es una excelente forma de depósito de glucosa y, por tanto, de energía potencial.

Además, el hígado puede regenerar glucosa por dos mecanismos; •

•

G lucógeno-lisis. Consiste en la m etaboliza­ ción del glucógeno alm acenado para formar de nuevo m onóm eros de glucosa. G lu co -n eo g én esis. En este proceso se sin ­ tetiza glucosa a partir de sustratos com o el lactato, algunos am inoácidos no esenciales (especialm ente alanina) y el glicerol (proce­ dente de la m etabolización de los lípidos). Sólo el hígado, el riñón y las células intestinales tienen capacidad para realizar gluco-neogénesis.

M anejo extrahepático de la glucosa La mayor parte de los tejidos no tienen la capa­ cidad del hígado para intervenir en las diferentes rutas m etabólicas en las que está im plicada la glucosa. © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

C A P I T U L O 1 1 .6 M e ta b o lis m o d e lo s h id ra to s d e c a rb o n o Glucógeno

Trlgllcérldos

cetónicos

F IG U R A 1 1 .6 -1 Esquema de las vías metabólicas de la glucosa.

Energía

•

• •

El m úsculo esqu elético (gran con su m idor de glucosa) dispone de gluco-Hsis, glucógenogénesis de m enor intensidad que la hepática y glucógeno-lisis. El músculo cardíaco tiene capacidad de glucolisis y escasa de glucógeno-génesis. El sistem a nervioso central apenas tiene de­ pósitos de glucógeno y requiere, por tanto, un aporte constante de glucosa. Por este motivo, el cerebro tolera m uy m al la hipoglucem ia. U na h ipoglucem ia prolongada puede oca­ sionar la muerte cerebral, de la m ism a forma que sucede con la hipoxia.

En la (figura 11.6-1) se pueden observarlas dife­ rentes rutas m etabólicas de la glucosa. “O G 3

Iu

HOR M O N AS R EG ULAD OR AS D E L M E T A B O L IS M O D E L O S G L Ú C ID O S

La glucem ia p lasm ática está regulada p o r dos tipos de horm onas co n acciones contrapuestas: la insulina y las horm onas de estrés, o contrain­ sulares (glucagón, catecolam inas, corticoides y horm ona del crecim iento [GH]). 'S, En líneas generales, la insulina es u na h o r­ m o n a qu e se lib e ra fu n d a m e n ta lm e n te d es­ o u. pués de las com idas, en situación de abundan­ cia de glucosa, y de tipo an abolizan te (favorece ■g la acu m u lació n de g lu cógen o, trig licérid o s y proteínas). .a

Por el contrario, el glucagón es im a horm ona de ayuno (situación de escasez de glucosa) y es catabólica-, es decir, favorece la form ación de glucosa a partir del glucógeno alm acenado (glucógenolisis), y de am inoácidos (gluco-neogénesis), así com o la apólisis {catabolism o de la grasa) para li­ berar ácidos grasos qu e puedan ser u tilizados com o fuente de energía.

Insulina La insulina es u na h orm ona sintetizada p o r las células p (beta) de los islotes de Langerhans del p án aeas, y que se libera fundam entalm ente en respuesta a la hiperglucemia. Inicialm ente, la célula pancreática sintetiza una m olécula precursora (preproinsulina) que se transforma en el aparato de Golgi citoplasm ático en proinsulina. Posteriormente, la proinsulina se disocia en; insulina (m etabólicam ente activa) y péptido C. La desactivación de la insulina tiene lugar en el hígado y su vida m edia es corta. Las acciones de la insulina son especialmente relevantes en hígado, tejido adiposo y músculo esquelético (fig. 11.6-2). •

•

H ígado. Promueve la glucógeno-génesis y la síntesis ácidos grasos. In h ib e la glucógenolisis y la gluco-neogénesis. T e jid o a d ip o s o . La in s u lin a fav o rece la expansión del tejid o graso ya que, usando ácidos grasos y glicerol, estim ula la síntesis

337

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición Insulina

Triglicéridos

G lu c ó g e n o

“► Glucosa-6-P

Glicerol

Acidos grasos Alanina * -

Piruvato

A t

338

F IG U R A 1 1 .6 -2 Acciones metabólicas de la insulina. La insulina se secreta cuando las concentraciones de glucosa en plasma son elevadas (habitualmente después de las comidas) y facilita: la formación de glucógeno (glucógeno-génesis), la metabolización de la glucosa hacia ácido pirúvico y acetil coenzima A (gluco-lisis) y la síntesis de triglicéridos a partir de glicerol y ácidos grasos (lipo-génesis).

•

Acetil CoA

Glucógeno-génesis 9

Gluco-lisis

0

üpoQénesis

de triglicéridos (lipogénesis) que se acum u­ lan en los adipocitos. A sim ism o, in h ib e la utilización del tejido graso ya sintetizado. M úscu lo. La insu lina es fundam ental para que la glucosa penetre en el interior de ios músculos de manera que esté disponible para su uso m ediante gluco-lisis. Induce tam bién en el músculo la síntesis de proteínas, y frena su catabolismo.

Horm onas oontrainsulares o de estrés •

El glu cagón es sintetizado por las células a (alfa) de los islotes pancreáticos. Los prin­ cipales estím ulos para su liberació n son la hipoglucemia y la presencia de aminoácidos en sangre. Este ú ltim o hecho es im portante porque evita la hipoglucemia tras una comida rica en proteínas y baja en hidratos de carbo­ no (p. ej., dietas disociadas). El glucagón tiene una vida m edia muy breve (3-6 m in). Actúa principalmente sobre el hígado, estimulando la glucógeno-lisis y la gluco-neogénesis (a expen­

Energía

•

sas del catabolism o d e grasas y am in oácidos) para favorecer la producción de glucosa para su uso por los tejidos (fig. 11.6-3). La GH, los corticoides y las catecolaminas son tam bién hormonas que favorecen la hiperglucemia por mecanismos similares al glucagón.

M A N E JO G E N E R A L DE LA G LU C O S A En condiciones de abundancia de giucosa (posprandiai) Durante e inm ediatam ente después de las com i­ das se produce la entrada de glucosa en sangre; unos 100-200 g por com ida principal. La glucosa se puede utilizar en todos los tejidos com o fuente directa de energía. La ruta m etabólica mediante la cual el organismo genera energía a partir de la glucosa es Izgluco-lisis y está potenciada, com o he­ m os visto, por la acción de la insulina (fig. 11.6-4). Además de la gluco-lisis para la producción directa de energía, la insulina, en situación de abundancia de glucosa:

C A P I T U L O 1 1 .6 M e ta b o lis m o d e lo s h id ra to s d e c a rb o n o Hormonas contrainsulares

Glucógeno

Tríglicérídos

Glucnsa-6-P Glícerol.

A c id o s GRASOS

I Alanina

Glucógeno-lisis

Piruvato

F IG U R A 1 1 .6 -3 Acciones de las fiormonas contraInsLiares (glucagón, esterolüeas, catecolaminas y GH). Estas hormonas, y en especial el glucagón, se secreta en las fases Ce ayuno (tendencia a la hipoglucemia) y sus principales acciones son: la hidrólisis del glucógeno para la formación de glucosa (glucógenc-iisls), la fonnaclón de giicerol para su postenor transformación en glucosa (gluco-neogénesis) a partir de la hidrólisis de tngllcéndos (llpóiisis) y la síntesis de glucosa a partir de ciertos aminoácidos (en especial alanina) (gluco-neogénesis).

Acelil CoA

Energía

Gluco-neogénesís

Aporte de glucosa

Glucógeno

Ciclo de Krebs

'S, o u.

■g

Energía

Acidos grasos

F IG U R A 1 1 .6 -4 Rutas metabólicas en situación posprandiai. La insulina favorece el uso de glucosa como sustrato energético gluco-iisis y promueve ia síntesis de triglicéridos, aminoácidos y glucógeno.

339

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición Déficit de glu cosa

G lu c ó g e n o

V Glucosa

F IG U R A 1 1 .6 -5 Rutas metabólicas en situación de ayuno. Las hormonas contrainsulares (glucagón) activan la glucógeno-lisis y se utilizan triglicéridos y aminoácidos (alanina) como sustrato energético esencial y para la gluco-neogénesis.

•

• 3 4

Q

•

Glucosa-6-P

A la n iiv i

Piruvato Lactato

Favorece su entrada en el hígado y se estimula ¡a glucógeno-génesis y se inhiben la glucógenolisis y la neo-glucogénesis. En el músculo, asim ism o, se estimula la glu­ cógeno-génesis. En el tejido adiposo, la glucosa se transforma en glicerol. Se estimula la producción de áci­ dos grasos a partir de acetil CoA y al m ism o tiem p o se aum enta la cap tación de ácidos grasos del plasm a. Finalm ente, aum enta la síntesis de triglicéridos a partir de glicerol y ácidos grasos (Upo-génesis).

En condiciones de déficit de giucosa (ayuno) En esta fase cesa el aporte de glucosa, aunque el organism o sigue consu m iéndola a razón de 9-10 g/h. Por ello, si no hubiera m ecanism os re­ guladores, en aproximadamente 30 m in se consu­ m iría toda la glucosa plasmática (fig. 11.6-5). Las horm onas contrainsulares (glucagón, catecolaminas, cortícoides, GH) son entonces fundamentales. El aporte de glucosa en esta fase depende en un 80% d e la glucógeno-lisis y en un 2 0 % de la gluconeogénesis (ambas principalmente hepáticas). Para la gluco-neogénesis el hígado necesita sustratos de otros tejidos. En este sentido:

•

•

P R U E B A S C O lV IP L E IV IE N T A R iA S Ú T iL E S P A R A L A V A L O R A C iÓ N D E L IVIETAB O LISIVIO D E L O S H iD R A T O S D E C A R B O N O Determ inación de ia giucem ia Se puede realizar en el laboratorio con una mues­ tra de sangre venosa o co n sistem as portátiles que utilizan im a muestra de sangre por punción digital. • •

•

En el m úscu lo se estim ula la gluco-lisis (con liberación de lactato) y la proteólisis (co n la co n sig u ien te lib e ra c ió n de am in o ácid o s, en tre los qu e se en cu entra la a la n in a ). El lactato y la alanina son sustratos que el h í­ gado utiliza para form ar nuevas m oléculas de glucosa.

En el tejid o adip oso se produce la lipólisis de triglicéridos co n la consigu iente form ación de g licerol (q u e es sustrato para la gluconeogénesis) y de ácidos grasos (que son uti­ lizados por los músculos, tanto estriado como cardíaco, para la obtención de energía). En el h íg ad o los ácidos grasos se m etabolizan para la síntesis de cuerpos cetónicos. Los cuerpos cetón icos pueden utilizarse com o co m b u stib le p o r el sistem a nervioso cen ­ tral y el m úsculo. Se elim inan por el aliento (produciendo im o lo r característico) y por el riftón.

La cifra norm al de glucosa en ayunas es de 70-100 mg/dl. Cifras menores de 5 0 mg/dl son m uy suges­ tivas de hipoglucemia.

Determ inación de giucosa en orina o giucosuria En condiciones norm ales la orina no debe con­ tener glucosa. Los tú bulos renales son capaces de absorber toda la glucosa plasm ática si no se

C A P I T U L O 1 1 .6 M e ta b o lis m o d e lo s h id ra to s d e c a rb o n o superan cifras de 1 6 0 -1 8 0 mg/dl. La presencia de glucosuria suele ser indicativa de diabetes m ellitus’ .

Determ inación de cuerpos cetónicos en sangre y en orina Los cuerpos cetó n ico s derivan, co m o ya se ha com entad o, del m etabo lism o h ep ático de los ácidos grasos; están aumentados en los casos de cetoacidosis diabética (v. m ás ad elan te), pero tam bién en otras situaciones com o cetoacidosis alcohólica, acidosis láctica y en circunstancias de ayuno prolongado.

Prueba de sobrecarga orai con giucosa Esta prueba consiste en m edir la glucem ia basal y cada 3 0 m in hasta las 2 h después de la admi­ nistración de 75 g de glucosa por vía oral. Si la glu­ cem ia a las 2 h es igual o superior a 2 0 0 mg/dl es muy sugestiva de diabetes (v. más adelante cri­ terios de definición de diabetes m ellitus).

Determ inación de la liem oglobina giucosiiada (HbAic) La glucosa se une de form a no enzim ática (gluco sila ció n ) a diversas proteínas (en tre las que se encuentra la h em og lobin a). Esta u n ió n está relacionada directamente con la concentración de glucosa en sangre. Dado que la vida m edia de los hem atíes es de unos 120 días, la determ inación de hem oglobina giucosiiada {HbA]^) es muy útil para valorar el grado de control de la glucemia en los últim os 3 meses. En las personas normales la cifira de HbA]^ es m enor del 5 ,7 % . Se considera que un paciente diabético tiene un bu en control cuando la HbA,^ es m enor o igual de 6,5% . “O

G

3

Iu .a

'S ,

o u.

PATOLOGÍA DEL CONTROL DE LA GLUCOSA EN SANGRE La alim entación del ser hum ano es discontinua (se alternan períodos de alim entación y ayuno). Sin em bargo, en tod o m om en to el organism o debe m antener un adecuado nivel de glucem ia para abastecer a los tejidos. Las patologías que afectan a esta alteración del control glucém ico pueden ser por exceso, en cuyo caso hablam os de diabetes mellitus, o por d efeao , en cuyo caso hablam os de hipoglucemia.

D iabetes m eliitus DEFINICIÓN La diabetes m ellitus se define por la presencia de cifras de glucosa elevada en sangre debidos a un déficit absoluto o funcional de la insulina. Para su diagnóstico se requiere alguno de los siguientes criterios: 1 . Glucem ia basal en ayunas > 126 mg/dl de­ tectada en dos o más ocasiones. 2 . G lucem ia basal > 2 0 0 mg/dl en cualquier m om ento m ás síntom as clínicos (polidipsia, poliuria). 3 . Glucemia basa! > 2 0 0 mg/dl 2 h después de la prueba de sobrecarga oral con 75 g de glucosa (test de tolerancia a la glucosa). 4 . H em oglobina giucosiiada > 6,5% . El criterio 2 es diagnóstico por sí solo. Los crite­ rios 1, 3 y 4 requieren la com binación de varios (p. ej., l + 3 o l + 4 o 3 - i - 4 ) , o bien la confirm a­ ción de cualquiera de ellos en dos determ inacio­ nes diferentes.

CLASIFICACION DE LA DIABETES MELLITUS Todos lo s enferm os co n diabetes tien en algún grado de deficiencia de insulina. Esta deficiencia puede ser: •

•

A bsoluta. Cuando la secreción de insulina es insuficiente para un adecuado control glucé­ mico. Relativa. La secreción de insulina es norm al o está elevada pero es insuficiente para contro­ lar la glucemia. En estos casos hay una resis­ tencia de los tejidos a la acción de la insulina.

La diabetes m ellitus se clasifica en fu nción del m ecanism o por el que se produce. La tabla 11.6-1 muestra la clasificación de la diabetes según su m ecanism o de producción y su frecuencia. Así, diferenciamos: •

D ia b e te s m e llitu s tip o 1. En este tip o de d ia b etes existe u n a d e fic ie n c ia a b so lu ta de insulina debida en la mayoría de los casos a la destrucción progresiva por fenóm enos autoinm unes (form ación de anticuerpos di­ rigidos contra las células p del p án aeas) de al m enos el 90 % de las células p que sintetizan

■g

‘ Existen enfermedades como la glucosuria familiar que presentan la eliminación de glucosa en orina sin que exista diabetes mellitus.

341

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición

T A B L A 11.6-1 Tipos de diabetes meliitus (DM) y sus características más importantes Tipo

DM tipo 1

DM tipo 2

Otras formas de DM

Frecuencia

5-10%

80%

10-15%

Mecanismo patogénico

Destrucción autoinmune de las células 3 del páncreas

Resistencia a la insulina

Déficit de insulina Edad de inicio Cetoacidosis Coma hiperosmolar

Absoluto 40 años No Si

Defectos genéticos en la función de las células 3 Defectos en la acción de la insulina Enfermedades que destruyen el páncreas (endocrinopatías) Fármacos (corticoides) Diabetes asociada a síndromes de origen genético Diabetes gestacional Variable según la causa Variable según la causa Variable según la causa Variable según la causa

• 342

la insulina. En la patogenia de este tipo de diabetes existe una predisposición genética, a la que se sum an factores am bientales no bien aclarados (infecciones víricas, consumo de determinados alimentos, etc.)D iab etes m eliitu s tip o 2. En esta form a de diabetes existe una deficiencia relativa de in­ sulina. Los valores de in su lina pueden ser norm ales o incluso elevados, pero son insu­ ficientes para el control de la glucemia. Existe una resistencia a la acción de la insulina, que en la m ayoría de los casos está relacionada co n la obesidad, aunque tam b ién tien e un co m p o n en te genético. No se h an aclarado del tod o los m ecanism os p or los que existe resistencia a la acción de la insu lina en los individuos obesos, y hay m últiples factores implicados. Los adipocitos tienen capacidad para la síntesis de diversas sustancias (leptina, adiponectina, resistina, etc.) que parecen estar implicadas en la resistencia a la insulina y que pueden favorecer, por tanto, el desarrollo de diabetes tipo 2.

En la ta b la 11.6-1 se m uestran las diferencias principales entre diabetes m eliitus tipo 1 y 2.

FISIOPATOLOGÍA Desde el punto de vista fisiopatológico, las con­ secuencias metabólicas del déficit de insulina son las siguientes: •

M etabo lism o de lo s h id rato s de carb o n o . Por un lado, disminuye la gluco-lisis, por lo que la glucosa se acum ula en la sangre. Por otro lado, el déficit de insu lina aum enta la

•

•

glucógeno-lisis y la gluco-neogénesis, con lo que se increm entan aún m ás los valores de glucosa en sangre, induciendo hiperglucemia. A partir de un nivel de glucemia se sobrepasa la capacidad o dintel de reabsorción de gluco­ sa por parte de los riñones, apareciendo glu­ cosa en la orina {glucosuria') y arrastrando con ella agua, ya que la glucosa es una m olécula osm óticam ente activa. M etab o lism o lip íd ico . Se in h ibe la lipogénesis y se estim ula la lip ólisis, co n lo que aum enta la cantidad de ácidos grasos en la sangre, que se transform an en el hígado en cuerpos cetónicos. El aumento de los cuerpos cetónicos en sangre da lugar a hipercetonemia {cetosis) y en la orina, a cetonuria. Los cuerpos cetónicos son ácidos fijos y pueden provocar acidosis m etabólica (v. cap. 8.1). M etabolism o proteico. El déficit de insulina genera asim ism o un aum ento del catabolis­ m o proteico muscular (proteólisis) con libe­ ración de am inoácidos a la sangre y posterior captación en el hígado, para ser utilizados en la gluco-neogénesis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS C om o consecuencia de las alteraciones fisiopatológicas anteriorm ente comentadas, las m anifes­ taciones clínicas que se producen son: •

•

P o liu ria (a u m en to de la d iu re s is). El au­ m ento de la concentración de glucosa en la orina hace que aumente el volum en de agua elim inada (diuresis osm ótica). Polidipsia (aum ento de la sed). El aumento del volumen de la diuresis hace que el enfermo

C A P I T U L O 1 1 .6 M e ta b o lis m o d e lo s h id ra to s d e c a rb o n o se deshidrate, tenga sed y beba mayor cantidad de agua. Pérdida de peso. Asociado al aum ento de la lipólisis (consum o de las reservas energéticas del tejido graso) y a la pérdida de glucosa por la orin a (glu cosu ria). Este sín to m a es m ás típico de la diabetes m ellitus tipo 1. Polifegia (aum ento del apetito). Se relaciona con una dism inución de la actividad del cen­ tro de saciedad. La diabetes m ellitus puede sospecharse por estas manifestaciones clínicas o por la aparición de sus com plicaciones (agudas o crónicas).

COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS Com plicaciones agudas

suficiente para impedir la cetosis (aunque no la hiperglucemia).

Com plicaciones crónicas La diabetes m ellitus de larga evolución m al con­ trolada puede provocar alteraciones en las arterias de pequeño calibre (com p licaciones m icroangiopáticas), y de m ediano o gran calibre (com ­ plicaciones macroangiopáticas), así com o del sis­ tem a nervioso periférico (neuropatía diabética).

Complicaciones microangiopáticas Entre los m ecanism os fisiopatológicos que intervienen en el desarrollo de las com plicaciones m iaoang iopáticas destacamos los siguientes: •

Hay tres tipos de com plicaciones principales en los enferm os diabéticos: cetoacidosis, com a hiperosm olar e hipoglucem ia (esta últim a se trata de form a independiente al final del capítulo). •

“O G 3

Iu .a

'S, o u. ■g

•

C e to a c id o s is d ia b é tic a . Es u n a c o m p li­ ca ció n asociada a la au sencia ab solu ta de insulina, ya que pequeñas cantidades de esta h o rm o n a in h ib en la cetogénesis. Por este m otivo, es caracten!stico de la diabetes m e­ llitus tip o 1 y poco h abitu al en el contexto de la diabetes m ellitus tip o 2 . El déficit de insulina y el aum ento de las horm onas con­ trainsulares estim ulan la lipólisis en el tejido adiposo; se generan glicerol y ácidos grasos libres. Éstos son captados p o r el hígado, que lo s tra n sfo rm a en cu erpos cetó n ico s. Los cuerpos cetó n ico s se pueden elim in ar p o r la orina (cetonuria) o por el aliento (alien ­ to característico a m an zan a m ad u ra). Los cuerpos cetónicos son ácidos; si la concen­ tración de éstos es excesiva, provoca acidosis m etabólica co n todas sus consecuencias (v. cap. 8 .1 ). C o m a h ip ero sm o lar. Es una com plicación típica de la diabetes m ellitus tipo 2. La base del com a hiperosmolar es im a deshidratación grave relacionada con la poliuria m antenida durante días asociada a glucem ias general­ m ente m uy altas. La deshidratación celular provoca alteración del sistema nervioso cen­ tral qu e co n d icio n a u na d ism in u ció n del n ivel de co n scie n cia y com a. En el co m a hiperosm olar no hay cetoacidosis. Ya hemos com entado que en la diabetes m ellitus tipo 2 hay un déficit sólo relativo de insulina, que es

•

La diabetes fevorece la glucosilación de proteí­ nas cuya estructura se altera irreversiblemente. La glucosilación del colágeno y de otras pro­ teínas de la matriz extracelular provoca un engrosamiento y una alteración de las m em bra­ nas basales de la pared vascular, lo que facilita el desarrollo de las lesiones microvasculares. La glu cosilación de lipoproteín as co m o la LDL favorece su acum ulación y captación en la capa íntim a de las arterias, promoviendo el desarrollo de arteriosclerosis (v. cap. 5 .2 ). La diabetes descompensada induce activación de proteínas espeaficas {proteína cinasa C ), co n acción profibrótica, prooxidante, y de alteración de la función endotelial.

Clínicamente, las com plicaciones m icroangiopá­ ticas más firecuentes son: •

•

R e tin o p a tía d ia b é tic a . C on d u ce a altera­ cion es visuales progresivas que finalm ente pueden ocasionar ceguera. La diabetes m e­ llitus es una de las causas más frecuentes de ceguera en los adultos. Esta retinopatía está relacionada con alteraciones vasculares que provocan exudados y la aparición de microaneurism as que pueden romperse y producir hemorragias. N efropatía diabética. Se caracteriza por una alteración de la m em brana basal del glomérulo renal debida a la glu cosilación de sus propias proteínas o a la acum ulación en la m ism a de proteínas ya glucosiladas proceden­ tes del torrente sanguíneo. La consecuencia es la proteinuria (a veces im portante en rango de síndrom e n efró tico ) y el deterioro p ro ­ gresivo de la función glom erular La diabetes m ellitus es una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal a ó n ic a (v. cap. 7,3).

343

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición

C om plicaciones m acroangiopáticas Las com plicaciones macroangiopáticas están directa­ m ente relacionadas con el desarrollo de arteries­ clerosis y todas sus consecuencias (cardiopatía isquém ica, isquem ia cerebral, isquem ia arterial de las extremidades inferiores), que se tratan en el capítulo 5 .2 . La diabetes es uno de los factores de riesgo más im portantes para el desarrollo de arteriosclerosis, y las com plicaciones cardiovas­ culares son la prim era causa de m uerte en los pacientes diabéticos. Neuropatía diabética La diabetes provoca al­ teraciones importantes del sistema nervioso, que fundam entalm ente pueden afectar a los nervios periféricos (pérdida de sensibilidad progresiva de las extrem idades) y/o al sistem a nervioso a u tó n o m o (p érd id a de reflejo s au to n ó m ico s qu e pueden generar h ip o ten sió n o rtostática), (v. cap. 1 2 .5 ). Entre otras hipótesis^, estas altera­ ciones se han puesto en relación con la afectación de los vasos sanguíneos que irrigan los nervios (vasa nervorum), por lo que para algunos podría incluirse dentro de las com plicaciones m ia o a n giopáticas. 344

Hipoglucem ia La hipoglucemia se define com o la dism inución de la glucemia por debajo de sus lím ites de nor­ malidad con aparición de sintom atología clínica. Aunque la cifra norm al de glucosa está com ­ prendida entre 70 y 100 mg/dl, generalmente la

hipoglucem ia se considera significativa cuando los niveles en sangre son inferiores a 5 0 mg/dl. La gran m ayoría de las h ip o g lu cem ias en los pacientes diabéticos están relacionadas con problem as de sobred o sificación de in su lina o de an tid iab ético s orales adm inistrados com o tratam iento^. A sim ism o, puede observarse en pacientes que m anteniendo inm odificado su tra­ tam iento, presentan u na ingesta insuficiente de alimentos (vómitos, anorexia, etc.) o im aumento de la actividad fi'sica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La hipoglucem ia se percibe por sensores perifé­ ricos y desencadena u na reacción de estrés con activación de las horm onas contrainsulares que inducen la aparición de síntomas adrenérgicos por se a e ció n de catecolam inas (ansiedad, tem blor, irritabilidad, náuseas, taquicardia, sudoración, palidez, sensación de ham bre, etc.) y secreción de glucagón para prom over el au m en to de la glucemia plasmática. C om o ya se ha com entado al inicio del capí­ tulo, la glucosa es el sustrato enei^ético esencial del sistema nervioso central; por ello, si los m e­ canismos de control anteriormente mencionados no consiguen revertir la situación de hipogluce­ mia, se desencadenan los síntom as que denom i­ nam os de neuroglucopenia (inestabilidad, cefalea, alteraciones de la visión, falta de concentración, o b n u b ila ció n ), y si la h ip o glu cem ia persiste, convulsiones, com a y muerte.

^ La diabetes activa la transform ación de glucosa en sorbitol, que adem ás de acumularse en el cristalino y favorecer el desarrollo de cataratas, parece lesionar los nervios periféricos, por lo que algunos autores lo han puesto en relación con el desarrollo de la neuropatía diabética. ’ La hipoglucem ia n o asociada al paciente diabético y a su tratam iento es u n problem a m uy po co frecuente. Así, por ejem plo, existen algunos tum ores m uy raros de origen pancreático (insulin om as) que producen secreción excesiva de insulina de form a incontrolada y que pueden ocasionar hipoglucemias.

CAPITULO 11.7

Regulación endocrina dei peso corporai M.R Landecho Acha, J. Pastrana Delgado y G. García-Casasola

Aspectos generales 345 Patología de los estados nutriciotiales 346

ASPECTOS GENERALES La dieta debe aportar los nutrientes (principios inm ediatos, vitam inas y m inerales) necesarios para poder llevar a cabo las com plejas funciones orgánicas. U n asp ea o fundam ental de la nutri­ ción es que la energía aportada por los principios in m ediatos ingeridos {ingreso en ergético) debe ser suficiente para satisfacer los requerim ientos energéticos del o i^ n is m o (gasto energético).

m ucha más cantidad de enei^ía. El exceso de hidratos de carbono y de proteínas tam bién se deriva m etabólicam ente (sobre todo en el hígado) hacia su conversión en grasas.

G asto energético En el gasto energético total se sum an tres com po­ nentes; •

Ingreso energético El contenido energético de los principios inm e­ d iatos suele expresarse en k ilo calorías (kcal). U n gramo de hidratos de carbono o de p roteí­ nas aporta 4 kcal; 1 g de grasa (triglicéridos exógenos) aporta 9 kcal. U na vez digeridos y absorbidos, los principios inm ediatos pueden seguir dos caminos: •

•

Satisfacción de las necesidades energéticas o m etabólicas mediante el proceso de oxida­ ción gracias al cual se form an m oléculas de ATP. D ep ó sito de en erg ía {reserva en ergética). La form a principal de reserva de energía la constituye el depósito de triglicéridos en el tejido adiposo. La reserva energética vincula­ da a los depósitos de glucógeno (sobre todo muscular y hepático) es m ucho más escasa ya que el proceso de glucógeno-génesis consume

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

•

•

G asto en ergético b asal. Tam bién d en om i­ nado m etabolism o basal. Es la energía que se necesita para que se lleven a cabo en condi­ ciones basales las funciones celulares (entre las que se encuentran la síntesis intracelular de m oléculas, el transporte de sustancias a través de m em branas, la co n tracción m us­ cular, etc.). Representa entre el 6 0 y el 80 % del gasto energético total, dependiendo de la edad, la com posición corporal, el peso y la ta­ lla del individuo. G asto energético posprandial. Es la energía que se consum e en los procesos de digestión, absorción, m etabolism o inicial y alm acena­ m ien to de lo s p rincip ios in m ed iatos. Este gasto supone una pérdida del 10-15% de la energía total aportada por los alimentos. G asto energético con d icion ad o p or la acti­ vidad física. Constituye por m otivos obvios el com ponente energético m ás variable del gasto energético total del individuo.

345

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición

Balance energético El balance enei^ético es la diferencia entre ingreso y gasto energético. Se considera equilibrado cuan­ do am bos son similares. Todo descenso del in ­ greso energético o aum ento del gasto condiciona un balance negativo, que tendrá que compensarse utilizando la reserva de los depósitos de grasa con el consiguiente descenso del peso corporal. Por el contrario, el aum ento del ingreso o el descenso del gasto (balance energético positivo) propicia la acu m u lació n de grasas co n el consigu iente aum ento de peso. El p ro p io a d ip o c ito co n trib u y e a e q u ili­ brar el b a la n ce en ergético a través de u n sis­ tem a de retroalim en tación negativa qu e pone en rela ció n al te jid o ad ip oso co n el cerebro. Al aum entar la reserva energética com o conse­ cuencia de un increm ento del depósito adiposo de triglicéridos, el ad ip ocito secreta u na gran can tid ad de h o rm o n as {lep tin a, ad ip on ectin a, resistiría, etc.) qu e actú an sobre receptores es­ pecíficos del hipotálam o (centro de la saciedad) dism inuyendo el apetito p o r diversos m ecanis­ m os com plejos. 346

C om posición de una dieta equilibrada U na dieta equilibrada debe contener un porcent­ aje adecuado de hidratos de carbono, grasas y pro­ teínas. •

•

H id ratos de ca rb o n o . D eben aportar el 506 0 % de la en erg ía de la d ieta. S o n prefe­ rib les lo s h id rato s de carb o n o co m p lejo s (alm idón). Asimismo, se recom ienda ingerir u na cantid ad suficiente de fibra (h id ratos de carbono no digeribles, com o la celulosa, qu e se en cu en tra p referen tem en te en lo s vegetales). G rasas. El organism o n o puede sintetizar los ácidos grasos d en om in ados esenciales, que son el ácido linóleico y el linolénico, cuya im portancia biológica radica en que son los precursores de com puestos tan im portantes com o las prostaglandinas, el trom boxano o los leucotrienos. Se recom ienda una ingesta grasa diaria que no supere el 30% del aporte enei^ético total de la dieta y preferentemente de procedencia vegetal (grasas m onoinsaturadas o poliinsaturadas). Las grasas de origen anim al (saturadas) no deben superar el 10% del ingreso energético diario total. El colesterol ingerido con la dieta debe ser m enor de 3 0 0 mg/día.

•

P r o te ín a s . Los req u erim ien to s p ro teico s son aproxim adam ente de 0 ,7 5 g/kg del peso corporal, lo que corresponde a u n 10-15% de la energía to tal de la dieta. Hay qu e re­ cordar que las proteínas de origen anim al (lech e, carne, huevos, pescad o) tien en un alto valor bio ló g ico ya que con tien en los 9 am inoácidos esenciales que el oi^anism o no puede sintetizar {histidina, isoleucina, Usina, m etion ina, fen ila la n in a , treonina, triptófano, v alin ay leu cin a).

Pruebas com piem entarias para ei estudio de la patología de la nutrición El estado nutricional puede valorarse m ediante indicadores antropom étricos o a través de diver­ sas pruebas de laboratorio.

INDICADORES ANTROPOMETRICOS •

•

•

P o rcen ta je del p eso actu al co n resp ecto al peso id eal (peso actual x 100/peso ideal). El peso ideal se o b tien e en tab las de refe­ rencia. Indice de m asa corporal (IM C) = peso (kg)/ talla (m^). Los valores norm ales están com ­ prendidos entre 2 0 y 2 5 l^ m ^ . Pliegue de grasa subcutánea. Consiste en la m edición del pliegue graso en el tríceps con un aparato especial.

PRUEBAS DE LABORATORIO Se basan en la determ inación de las concentra­ ciones de determ inadas proteínas séricas, entre las que destacan: • • • •

Albúm ina. Prealbúm ina. Transferrina. P roteín a transportadora del retinol.

Todas estas proteínas son de sín tesis hepática y su co n cen tració n dism inuye en los casos de desnutrición. De todas ellas, la albú m ina es la que tiene una vida m edia más prolongada y, por tanto, es la que tarda m ás tiem po en dism inuir si existe desnutrición. Hay que tener presente que estas proteínas pueden descender por m otivos no relacionados co n la desnutrición (procesos in flam atorios o infecciosos, enfermedad hepática, síndrom e nefirótico, etc.), por tanto es preciso ser cautos a la hora de interpretar los resultados.

C A P I T U L O 1 1 .7 R e g u la c ió n e n d o c rin a del p e s o c o rp o ra l

PATOLOGIA DE LOS ESTADOS NUTRICIONALES

)

Obesidad CONCEPTO La obesidad es Ja acumulación excesiva d e grasa, como expresión d e un balan ce energético positivo, con el consiguiente aum ento del peso corporal'. La obesidad es un problem a frecuente que en los países desarrollados está alcanzando propor­ ciones de epidemia. En España, el porcentaje de obesos entre los 2 5 y los 6 0 años es del 13,4% (11,5% en varones y 15,2% en m ujeres). En Es­ tados U nidos el p o rcen taje de obesos alcanza el 25% . Aunque la obesidad se identifica a simple vis­ ta mediante la inspección del paciente, son pre­ cisos marcadores más objetivos para determinar su grado. El IMC es u no de los parámetros más utilizados. Según el IMC, consideramos^:

) )

)

TIPOS DE OBESIDAD Según la distribución regional de la grasa acumu­ lada, se distinguen dos tipos de obesidad: •

• • • • •

18,5-25 kg/m^: normopeso. 2 5 -3 0 kg/m^: sobrepeso. 3 0 -4 0 kg/m^: obesidad. > 4 0 kg/m^: obesidad mórbida.

CAUSAS DE OBESIDAD La obesidad puede ser consecuencia de; •

• ~a

G

3

Iu .a •

'S,

In greso en ergético excesivo. En estos casos la energía ingerida excede el gasto energéti­ co y se produce una acum ulación progresiva de grasa. Es p osiblem ente la causa m ás fre­ cu en te de obesid ad . U n h á b ito extendido en las dietas actuales, que contribuye de for­ m a notable a aumentar el ingreso energético, es el consum o preferente de alim entos gra­ sos. D ism inu ción del gasto energético. La obesi­ dad en estos casos se debe a la reducción del gasto con d icion ad o por la escasa actividad física. El sedentarism o es m uy frecuente en los países desarrollados (donde adem ás las dietas son especialmente copiosas y ricas en grasas). D efecto de la oxidación de lo s depósitos de g rasa. Se trata de form as p o co frecuentes de obesidad. En estos casos hay dificultad para consumir la grasa depositada en los adipocitos. Las causas pueden ser las siguientes:

Resistencia a la acción de la leptina, que además de inhibir la saciedad en el centro hipotalám ico, favorece la lipólisis en los adipocitos. Alteraciones genéticas raras que afectan al sistema de la leptina. Defectos de los receptores adrenérgicos del tejido adiposo (que favorecen la lipó­ lisis). D efeao s genéticos de las vías metabólicas relacionadas con la lipólisis.

O besidad su p erior o de tip o androide. La grasa se acum ula p or encim a de la cintura (sobre todo en el abdom en) y es más típica de los hombres. O besidad in ferio r o ginecoide. Es más habi­ tual en la m u jer La grasa se acum ula en los glúteos, las caderas y los muslos.

En el desarrollo de un tip o u otro de obesidad están im plicados factores genéticos y horm ona­ les. Estudios epidem iológicos dem uestran que la obesidad de tipo androide es m ás perjudicial que la ginecoide.

CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LA OBESIDAD Respecto a la población no obesa, los pacientes con obesidad grave o m órbida presentan un in ­ crem ento de la m ortalidad del 4 2 % en los varo­ nes y del 3 6 % en las m ujeres. La obesidad está relacionada con diversas complicaciones médicas, entre las que destacan: •

•

D iab etes m ellitu s tip o 2 . La relación entre obesidad y diabetes m ellitus tipo 2 está bien establecida. La obesidad genera un estado de resistencia a la acción de la insulina. El 8 0 % de los d iabéticos tip o 2 tien en o b esi­ dad. La pérdida de peso ayuda considerable­ m ente a con trolar las cifras de glucem ia (v. cap. 11.6). H ip erlip o p ro tein em ia . En los obesos hay una mayor incidencia de hipercolesterolemia e hipertrigliceridem ia qu e en la p o blació n

o u. ■g

‘ E n esta d e fin ic ió n q u e d a n p o r ta n to exclu id o s lo s in d iv id u o s q u e tie n e n u n a u m e n to d e p eso re la cio n a d o c o n ed em as (p . e j., in su ficie n cia card íaca), ascitis, o q u e p re se n tan u n a u m e n to d e la m a sa m u scu lar (d ep ortistas). ^ C riterio s d e la S o cied ad E sp añ o la p ara el E stu d io d e la O b e sid ad (S E E D O ).

347

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición

•

•

•

general. Este h e ch o c o n d ic io n a un claro au m en to del desarrollo de arteriosclerosis (v. cap. 5 .1 ). H ipertensión arterial. La obesidad se asocia a un aum ento del gasto cardíaco y a hiper­ tensión arterial. A largo plazo esto provoca hipertrofia ventricular izquierda, disfunción ventricular y posibilidad de insuficiencia car­ díaca. El 10% de los pacientes obesos desa­ rrollarán insuficiencia cardíaca. C om plicaciones cardiovasculares. La mayor prevalencia en los obesos de diabetes mellitus, hipertensión arterial e hiperlipoproteinem ia hace que ésta sea un fa a o r de riesgo im por­ tante para el desarrollo de arteriosclerosis y multitud de com plicaciones cardiovasculares (v. cap. 5 .2 ). C om p licacio n es respiratorias. La obesidad m ó rb id a reduce claram en te la capacidad ventilatoria pulm onar y es p osible el desa­ rrollo de insuficiencia respiratoria restrictiva (v. cap. 4 .2 ). Además, la obesidad tam bién se relaciona con el síndrome de apnea del sueño y con el síndrom e de obesidad-hipoventilación.

FISIOPATOLOGIA El aporte proteico-enei^ético insuficiente condi­ ciona un descenso de los niveles de insulina y un aum ento de las horm onas contrainsulares (glucagón, catecolaminas, corticoides) (v. cap. 11.6). Las consecuencias ñ sio p ato ló g icas so n las si­ guientes: •

•

•

•

348

Desnutrición CONCEPTO Y ETIOLOGIA La desnutrición se puede definir com o un estado en el que el ingreso de proteínas, de energía o de am bos es insuficiente para cubrir las necesidades del individuo. En los países en desarrollo, la desnutrición se relaciona con la escasez de alimentos. Sin em ­ bargo, en los países desarrollados la desnutrición surge a causa de enfermedades agudas o crónicas o por el ayuno voluntario. Así, las causas de des­ nutrición en nuestro m edio pueden ser:

•

A ctivación de la g lu có g en o -lisis. Esto su­ pone la utilización de las reservas hepáticas de glucógeno co m o fuente de glucosa para garantizar el aporte de energía al cerebro. Activación de la lip ó lisis en el tejid o adip o­ so. Provoca la liberación de ácidos grasos del tejido adiposo que se utilizarán com o fuente de energía al oxidarse en el hígado. A ctiv a ció n de la g lu c o -n e o g é n e s is . Las reservas de glucógeno hepáticas se agotan enseguida, p or lo qu e resulta fundam ental la gluco-neogénesis que se realiza a partir del glicerol (liberado en la lipólisis) y de algunos am inoácidos (p. ej., la alanina), procedente de la proteólisis muscular. Cetogénesis. Tiene una importancia relevante a partir de la segunda semana de ayuno (cuan­ do se han agotado las reservas de glucógeno). Los cuerpos cetónicos suplen la deficiencia de glucosa y pueden ser utilizados com o fuente de energía p or el cerebro y el m úsculo, sin em bargo su uso ocasiona acidosis e im por­ tantes alteraciones orgánicas (v. cap. 11.6). P ro teó lisis. Cuando los depósitos de grasa se agotan, el organism o recurre a la única fuente de energía que le queda: el consum o de proteínas que form an parte de todas las estruauras corporales.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS •

•

P or ingreso proteico-energético insuficien­ te. Suele deberse al ayuno prolongado, que puede ser voluntario (generalmente asociado a anorexia nerviosa) o provocado por diversas enfermedades (procesos inflam atorios cróni­ cos, cáncer, insuficiencia cardíaca, insuficien­ cia renal crónica, etc.). En m enor m edida, puede estar relacionado co n enferm edades digestivas que provocan m aldigestión o malabsorción de los alimentos. P o r au m en to d el gasto en erg ético . En ge­ neral, cualquier enfermedad grave o proceso febril prolongado, además de provocar anore­ xia, tam bién se relaciona con un aumento del gasto energético debido a la acción de diversas citocinas inflamatorias.

La desnutrición provoca un adelgazamiento que puede ser extremo (caquexia) y que en los niños se acompaña de retraso del aecim iento. También es m uy típico la pérdida de la grasa subcutánea y la aparición de signos derivados del déficit protei­ co com o la caída del cabello, presencia de edemas en extremidades (relacionado con la disminución de la presión oncótica por el déficit de albúm ina y de otras proteínas plasm áticas) (v. cap. 1.5), pérdida de la masa muscular (que se hace patente sobre todo en la musculatura de la cara) y atrofia de la piel. La atrofia cutánea fevorece el desarro­ llo de ulceraciones en zonas en las que existe un aum ento prolongado de la presión. Estas úlceras se denom inan úlceras de decúbito y se producen sobre todo en las regiones glútea y sacra.

C A P I T U L O 1 1 .7 R e g u la c ió n e n d o c rin a del p e s o c o rp o ra l En la m ucosa intestinal, la m alnutrición se acom paña de una atrofia de las vellosidades, dis­ m inuyendo su capacidad de absorción, lo que finalm ente agrava la desnutrición. La d esn u trición favorece en o rm em en te el desarrollo de infecciones, ya que se alteran las barreras defensivas naturales, se deprime la fun­ ción de los m aaófagos, desciende el núm ero de linfocitos, etc.

C on el tiem po se alteran todos los aparatos u órganos del cuerpo. Así, por ejem plo, se altera la función pulmonar, com o consecuencia no sólo de la d ism inu ción de la m asa de los m úsculos respiratorios, sino tam bién de su capacidad para contraerse, al carecer de suficiente aporte de ener­ gía. El déficit de energía tam bién com prom ete la función cardíaca.

349

“O G 3

Iu .a

'S, o u. ■g

C A P IT U L O 1 1 .8

Función endocrina gonadai J. Pastrana Delgado, M.F. Landecho Acha y G. García-Casasola

Patología del aparato reproductor masculino 350

Patología del aparato reproductor femenino 352

PATOLOGIA DEL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO Recuerdo anatom ofisiológico INTRODUCCIÓN 350

El aparato reproductor m asculino regula la dife­ renciación sexual, la virilización y los cam bios horm onales que acom pañan a la pubertad y que conducen a la esperm atogénesis (form ación de espermatozoides) y a la fertilidad. La d ife ren cia ció n h a cia varón o m u jer se inicia en la fase em brionaria y depende del gen SRY (gen relacionado con el sexo, localizado en el cromosoma Y). Durante el desarrollo em brionario del varón, u n grupo celular específico (células de Leydig) secretan testosterona (que favorece el desarrollo del pene, los testículos y la próstata) y otro grupo celular (células de Sertoli) producen la sustancia in h ib id o ra m üllerian a (M IS) que induce la regresión de las estructuras sexuales femeninas.

ESTRUCTURA DE LOS TESTÍCULOS Los testículos están com puestos por una red de túbulos (tübulos sem iníferos) sostenidos por te ji­ do conjuntivo (fig. 11.8-lA ). A su vez, la pared de cada túbulo sem inífero está constituida por (fig. 11.8-lB ): •

U n epitelio interno form ado por las células g erm in ales {esp erm ato g on ias) cuya m ad u ­

•

ració n y tran sfo rm ació n da lugar a los es­ perm atozoides, y las células de Sertoli, que sintetizan la MIS en la etapa em brionaria, y en la edad adulta, fundamentalmente fectores estimulantes de la espermatogénesis. Un tejido conjimtivo o intersticial externo que contiene las células de Leydig productoras de testosterona.

REGULACIÓN HORMONAL: EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-TESTICULAR La secreció n h ip o ta lá m ica de G nRH {G on adotropin-releasing horm one) regula la liberación en la h ip ófisis de la h o rm o n a folicu loestim u lante (FSH) y de la horm ona luteinizante (LH )’ (v. cap. 11.2). La LH hipofisaria se une a receptores de super­ ficie de las células de Leydig e induce en ellas la síntesis y liberación de testosterona. Por su parte, la FSH se une a receptores de m em brana de las células de Sertoli y estimula la espermatogénesis. La regulación de la liberación de LH depende del clásico sistema de retroalimentación negativa, de m anera que el aum ento de niveles de testos­ terona inhibe la secreción de LH.

SINTESIS, TRANSPORTE, METABOLISMO Y ACCIÓN DE LOS ANDRÓGENOS La sín tesis de an d róg en os se realiza a partir de colesterol, que se m etaboliza en las células de Leydig del testícu lo hasta generar testosterona

' U n a c aracterística fu n d am e n tal e s q u e se trata d e u n a lib e ra c ió n p u lsátil, y a q u e cu a n d o la G n R H se a d m in istra co n tin u a m en te, se in h ib e la lib e ra c ió n d e FSH y LH.

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

C A P I T U L O 1 1 .8 Función e n d o c rin a g o n a d a l

Túbulo seminífero

CondLJCto ■

espermática

laiz deí túbuio Espermátida: Espermatocito secundario Espermatodto primarlo Espematogonia

seminiíero Capiiar

Espermatozoides Células de Sertoli Membrana basal Fibroblastos

Células de Leydig

F IG U R A 1 1 .8 -1 A) Los testículos están formados por una red de túbuios (túbulos seminíferos) incluidos en un tejido ele soporte o conjuntivo. B) La pared de cada túbulo seminífero está formada por un epitelio interno constituido por células germinales cuya maduración da lugar a los espermatozoides y células de Sertoli encargadas de la producción de factores estimulantes de la espermatogénesis, y un tejido intersticial externo que contiene las células de Leydig productoras ele testosterona.

(aunque algunas fases se pueden llevar a cabo tam bién en las supranrenales). U na vez sintetizada, el 9 8 % de la testosterona es transportada en plasma en unión a la albúmina o a una proteína fijadora de horm onas sexuales (SH BG). El 2 % restante circula libre. Las acciones de los andrógenos se deben a la presencia equilibrada de testosterona y de sus “O G m etabolitos (dihidrotestosterona y estradiol), y 3 consisten en;

Iu .a

• •

'S, o u.

•

•

■g

•

Maduración del fenotipo m asculino durante el desarrollo em brionario. Iniciación y m antenim iento de la espermato­ génesis. P ro m o ció n de la m aduración sexual en la pubertad y posterior m antenim iento de los caraaeres sexuales. Aumento de la masa muscular y disminución de la masa grasa. Retrocontrol de la secreción de gonadotropinas por el eje hipotálam o-hipófiso-gonadal.

Hipogonadism o m asculino El hipogonadism o m asculino es el estado de dis­ m in u ció n o pérdida de la fu n ció n gonadal en alguna de sus capacidades esenciales (producción de testosterona y/o espermatogénesis). Este pro­ ceso puede deberse a alteraciones de los propios testículos (en este caso se denom ina hipogonadis­ m o prim ario) o del eje hipotálam o-hipofisario (hipogonadism o secundario). En am bos casos la producción de testosterona estará disminuida, lo que conllevará la aparición de la sintomatología. Sin embargo, ésta será diferente en función de la edad de aparición del trastorno (tabla 11.8-1). •

Hipogonadism o hipergonadotropo o prim a­ rio. Se debe a procesos congénitos o adquiri­ dos que afectan a los testículos (cuadro 11.8-1). La testosterona estará descendida, pero la ESH y la LH (h o rm o n as gonadotropas) estarán aumentadas, por lo que este hipogonadism o se denom ina tam bién hipogonadismo hipergo­ nadotropo.

351

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición

T A B L A 11.8-1 Manifestaciones del hilpogonadismo según la etapa de su instauración Edad

Consecuencia del déficit de testosterona

Primer trimestre intraútero

Desarrollo incompleto de los genitales externos Desarrollo incompleto de los genitales internos Micropene Criptorquidia Maduración puberal incompleta Escaso desarrollo muscular y masa ósea disminuida, con riesgo elevado de osteoporosis Aspecto eunucoide

Tercer trimestre intraútero Prepuberal

CU ADR O 11.8-1 Congénitas

Causas de hipogonadism o prim ario m asculino Adquiridas

• Síndrome de Klinefelter y otras alteraciones cromosómicas • Criptorquidia (ausencia de descenso testicular) • Varicocele

352

•

• Enfermedades sistémicas (sida, cirrosis, enfermedades autoinmunes, etc.) • Fármacos (quimioterapia, ketoconazol, corticoides, etc.) • Parotiditis y otras infecciones que afectan a los testículos

H ipogonadism o h ip ogon ad otrop o, secun­ d ario o terciario. Puede ser de origen hipotalám ico o h ip o ñ sario (cuadro 11.8-2). La testosterona estará descendida, pero tam bién la FSH y la LH, por lo que este tipo de hipogo­ nadismo se denom ina tam bién hipogonadismo hipogonadotropo.

gen primario o secundario nos basaremos en la determ inación de la FSH y la LH (tabla 11.8-2).

El diagnóstico de hipogonadism o se realiza, por tanto, determ inando la testosterona en sangre, que siempre estará baja; para diferenciar su ori­

El aparato reproductor fem enino consta de dos ovarios, cada uno de ellos conectado con el úte­ ro a través de las trom pas de Falopio. A su vez.

CU ADR O 11 .8 -2

PATOLOGÍA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO Recuerdo anatom ofisiológico INTRODUCCIÓN

Causas de hipogonadism o secundario m asculino

Congénitas

Fármacos (corticoides, opioides, etc.) Enfermedades crónicas o enfermedad crítica Enfermedades infiltrativas de la hipófisis (metástasis, tumores, etc.)

• Síndrome de Kallmann • Síndrome de Prader-Willi

Adquiridas • Hiperprolactinemia (hipersecreción hipotalámica de prolactina)

T A B L A 11.8-2 Diferenciación entre hipogonadismo primarlo y secundarlo Hipogonadismo

Testosterona/espermatogénesis

FSH/LH

Primarlo Secundario

Disminuida/alterada Disminuida/alterada

Alta Baja/normal

C A P I T U L O 1 1 .8 Función e n d o c rin a g o n a d a l

Otero

Ovario Foliculo secundario RdIícuIo s — I

primarios

Folículo primordial

Ovulación (rotura del folículo)

Cuerpo lúteo

F IG U R A 1 1 .8 -2 El aparato reproductor femenino consta de 2 ovarios, cada uno de ellos conectado con el útero a través ele las trompas de Falopio. A su vez, el útero está comunicado con el exterior por la vagina. En detalle evolución de los folículos hasta la formación del cuerpo lúteo (v. texto).

el útero está com unicado co n el exterior por la vagina (fig. 11.8-2). Los ovarios son las estructuras que posibilitan la m aduración del útero, y la im plantación del óvulo fecundado. Para ello es esencial el desarro­ llo y la liberación del ovocito maduro, además de la síntesis y la liberación de horm onas sexuales fem eninas (estrógenos y progesterona).

CRECIMIENTO Y DESARROLLO FOLICULAR (OVULACIÓN) D urante el período em brionario, la presencia de precursores de células germinales femeninas (ovogonios) es apreciable ya desde la tercera semana de gestación. A partir de la octava sem ana, los ovogonios se transforman en ovocitos primarios. Los ovocitos prim arios se rodean de una capa unicelular, form ando el folícu lo p rim ord ial, es­ tado en el qu e perm anece hasta poco antes de la ovulación. Ya en el período puberal, las prim eras etapas del crecim iento del folículo prim ordial son im ­ “O G pulsadas por fectores intraováricos, mientras que 3 para llegar al estado de m adurez necesario para la ovulación los folículos necesitan los estímulos u com binados de la FSH y de la LH. .a Durante los prim eros 5 a 7 días del ciclo se activan varios folículos primordiales, por la ac­ ción directa de la FSH, de entre los que emerge un único folículo dominante. El resto de los folículos 'S , se atrofian. Durante su proceso de maduración, el folícu­ o u. lo dom inante se desplaza hacia la superficie del

I

ovario. El increm ento entonces de la LH induce la síntesis del resto de productos necesarios pa­ ra la ovulación. U na vez se produce la ovulación, el ovario en­ tra t n fa s e lútea. El folículo roto evoluciona hasta form ar el cuerpo lúteo, que m antiene u n nivel de estrógenos y progesterona necesarios para la m aduración correcta del endom etrio uterino de m odo que se encuentre preparado en caso de que se produzca la fecundación (v. fig. 11.8-2).

REGULACIÓN DEL CICLO HORMONAL FEMENINO La secreción h ip o talám ica de GnRH regula la liberación en la hipófisis de FSH y LH, que son las responsables de que el ovario produzca los estrógenos y la progesterona. C om o en el caso del varón, se trata de una liberación pulsátil, ya qu e cuando la GnRH se adm in istra de form a continua, se inhibe la liberación de FSH y LH. M ediante la producción de los estrógenos y la progesterona, el ovario regula la diferenciación sexual, la fem inización y los cambios hormonales que acom pañan a la pubertad. En la m ujer adulta fértil, la regulación de la liberación de FSH depende del clásico sistema de retroalimentación negativa. En la primera fase del ciclo {fase estrogénica o folicular) la FSH estimula la producción de estrógenos cuyo aum ento inhibe la secreción de FSH. En esta fase se produce la proliferación del endom etrio (fig. 11.8-3). A m itad del ciclo los niveles de estrógenos se elevan bruscamente y facilitan la secreción de

■g

^ L os ovarios c o n tie n e n ap ro x im ad am e n te 2 m illo n e s d e fo lícu lo s prim o rd iales, q u e s o n e l p recu rso r celu lar d el óv u lo m ad u ro.

353

S E C C I O N 11 E n fe r m e d a d e s del s is te m a e n d o c r in o , el m e ta b o lis m o y la nutrición

Días 1

14

Fase folicular

21

28

Fase lútea 36,7»

Temperatura corporal basal

36,4“

FSH LíEstrógeno Progesterona

Niveles hormonales (g> Cldo ovárico

Óvulo

® ® ® O O O O Ovulación

F IG U R A 1 1 .8 -3 Fases del ciclo ovárico uterino en la mujer fértil, (v. texto).

354

Ciclo uleritiD

¥¥fff Menst. I Proliferativa i

Secretora

LH por un sistema de retroalim entación positiva. Este incremento de la LH provoca la em ulsión del ovocito y la form ación del cuerpo lúteo. El cuer­ po lúteo estim ulado por la LH secretará proges­ terona, que será la responsable de la maduración endom etrial (fase secretora). Finalmente cesa la producción horm onal del cuerpo lúteo y el endom etrio proliferado se des­ cama originando la menstruación [fase menstrual). El equ ilibrio horm onal, adem ás de regular cada punto del ciclo, se adecúa a la situación de la m ujer (fig. 11.8-4). Así;

•

•

El hipoestrogenism o se define com o un defecto en la producción de estrógenos gonadales. Las consecuencias clínicas dependerán de la época de la vida de la m ujer en que se produzca;

•

En la ed ad fértil aparecen los pulsos de FSH y de LH así com o la respuesta en la produc­ ció n de estrógenos y progesterona, y, com o consecuencia de ello, los ciclos menstruales, hasta que se agota la reserva ovárica de folícu­ los. En la fa se m enopáusica se han agotado los fo­ lículos ováricos, de m odo que aimque persista la elevación de FSH y LH, no hay respuesta ovárica ni liberación de estrógenos ni proges­ terona.

H i poestrogenism o En la fa s e prepu beral, la FSH y la LH están en niveles b a jo s, de m od o qu e n o hay es­ tim ulación ovárica y, por tanto, tam poco se producen estrógenos ni progesterona.

C A P I T U L O 1 1 .8 Función e n d o c rin a g o n a d a l

T A B L A 11.8-3 Causas de hipoe$trogeni$mo Disfunción hipotálamo-hipofisaria

Fármacos

Otros procesos

Estrés Tumores Traumatismos Trastornos de la conducta alimentaria

Antidepresivos Progesterona Quimioterapia Inductores de secreción de prolactina

Hipertiroldlsmo Síndrome de Turner Cirrosis Síndrome de ovario poliquistico

En el p erío d o p u beral. En este período, la dism inución de estrógenos condicionará un m enor desarrollo de los caracteres sexuales femeninos, con un pobre desarrollo mamario y una escasa diferenciación del vello pubiano. En esta situación el hecho fundam ental es la ausencia de la menarquia (primera mens­ truación), lo que se denom ina am enorrea pri­ m aria. En el p eríodo fértil. La ausencia de produc­ ció n estrogénica en este período conllevará una pérdida de los ciclos ovulatorios y, por tanto, de m enstruaciones {am enorrea secun­ d aria) co n la consecuente infertilidad^. Los caracteres sexuales secundarios, previamente d esarrollad o s, n o exp erim en tan cam b io s significativos. A nivel óseo, la pérdida de es­

trógenos conllevará una mayor tendencia a la osteoporosis (v. cap. 13.1). Las causas de hipoestrogenism o son m uy varia­ das y algunas de ellas pueden consultarse en la tabla 11.8-3. El estudio de la fu n ció n gonadal fem enina se centra en la determ inación de las horm onas de síntesis gonadal (estrógenos y progesterona), además de las horm onas del eje hipotálam o-hipofisario que las regulan (FSH, LH). La valoración de los resultados debe hacerse teniendo en cuenta la edad de la paciente, ya que varían en función de que se trate de una m ujer en edad fértil (menstruando regularmente), posm enopáusica o premenárquica (cuando aún no ha tenido la primera m enstruación).

“O G 3

Iu .a

'S, o u. 'g

’ La in fe rtilid ad se d efin e c o m o la in cap acid ad d e c o n ce b ir despu és d e 1 2 m eses d e activ id ad sexual

2

s in p recau cion es. S e e stím a q u e la in fertilid ad se d eb e a causas d e la m u je r e n e l 5 8 % d e lo s casos, y d e éstos,

®

e n e l 4 6 % d e lo s caso s es p o r d is fiin c ió n o v ulatoria.

355

Página deliberadamente en blanco

SECCION

Enfermedades del sistema nervioso

CAPITULO 12.1

Recuerdo anatomofisiologico del sistema nervioso M. Murie-Fernández, G. García-Casasola y J. Pastrana Delgado

Introducción 358 Sistema nervioso central 358 Funcionamiento del sistema nervioso central 362

358

INTRODUCCION El sistema nervioso puede dividirse en tres partes; • •

•

Sistem a nervioso central, que incluye el cere­ bro y la m édula espinal. S is te m a n erv io so p e rifé ric o , co n stitu id o por los nervios craneales (pares craneales) y periféricos. Sistem a n ervioso au tón o m o , que recibe la inform ación de las visceras y del m edio inter­ no, para actuar sobre sus músculos, glándulas y vasos sanguíneos.

SIS TEM A NERVIOSO CEN TRAL Está formado por el cerebro (encéfalo) y la médu­ la espinal. Ambos están protegidos por envolturas óseas, co m o el cráneo y la co lu m n a vertebral, respectivamente. Además, está recubierto por las meninges.

Cerebro El estudio de la superficie extem a del cerebro se analiza desde diferentes puntos espaciales, que se corresponden con las regiones lateral, medial ybasal. En la cara extema del cerebro se distinguen va­ rios surcos o cisuras que nos ayudan a diferenciar los distintos lóbu los cerebrales: surco de Silvio (o lateral), surco de Rolando (o central) y surco

Sistema nervioso periférico 363 Procedimientos y pruebas diagnósticas para el estudio del sistema nervioso 366

parietooccipital. En relación con estos marcos ana­ tóm icos nos encontram os los lóbulos frontales, tem porales, parietales y occipitales. En la parte inferior y posterior está el cerebelo (fig. 12.1-1). En el interior del cerebro se ubican los hem is­ ferios cerebrales y el tallo o tronco cerebral (com ­ puesto por el m esencéfalo, la protuberancia y el bulbo raqm'deo). En el tronco cerebral se originan los pares craneales, un con ju nto de 12 nervios. En el te jid o cereb ral p ro p ia m en te d ich o pueden diferenciarse la sustancia gris, o corteza cerebral, (formada por los cuerpos y dendritas de las neuronas) y la sustancia blanca (form ada por los axones) (fig. 12.1-2).

VASCULARIZACIÓN DEL CEREBRO Desde el corazón la sangre arterial se im pulsa a través de la arteria aorta. El cerebro está irrigado por cuatro grandes arterias que emergen desde la aorta o ramas principales de ella y ascienden por el cuello hasta el cerebro. Por la porción anterior del cuello se localizan las arterias carótidas com unes que se dividen en dos ramas; la carótida extema, que irriga funda­ m entalm ente estmcturas extracraneales (lengua, cavidad oral, faringe, cara, m úsculos cervicales, e tc .), y la carótid a in tern a, que pen etra en el cráneo para aportar sangre a la mayor parte de la porción anterior y medial del cerebro. © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

C A P I T U L O 1 2 .1 R e c u e rd o a n a t o m o f is io ló g ic o del s is te m a n e rv io s o Surco central (Rolando)

Hemisferio cerebral derecho

Heiní$ferío cerebral izquierdo

F IG U R A 1 2 .1 -1 Vista lateral de la superficie externa del cerebro. Lóbulos cerebrales y principales surcos o cisuras.

Por la porción posterior del cuello ascienden las arterias vertebrales que, al entrar en el a án eo , se unen formando la arteria basilar, para irrigar el cerebelo y el tronco cerebral. U na vez en el a á n e o , estas tres arterias (dos arterias carótidas internas y u na arteria basilar) forman el llamado polígono de Willis, que permi­ te que am bos hemisferios estén interconectados y que al m ism o tiem po la circulación anterior (caro tíd ea) esté con ectad a co n la circu lación p o ste rio r (b a sila r); esto se con sigu e p o r dos pequeñas arterias, la com unicante anterior y la com unicante posterior (figs. 12.1-3A y 12.1-3B). Esta unión entre la circulación de los dos hemis-

F IG U R A 1 2 .1 -2 Corte coronal. Vista interna del cerebro. Hemisferios cerebrales y tronco cerebral. Sustancia gris y sustancia blanca.

ferios es fundamental para entender la circulación colateral (capítulo de patología vascular).

CÉLULAS DEL SISTEMA NERVIOSO En el sistem a nervioso central hay dos tipos de células.

Polígono de Willis

“O G 3

Iu .a

'S, o

u.

Arteria comunicante

Artería ca'ótida interna dereclia

Arteiia cerebral anterior Arteria comunicante anterior

Arteria carótida interna

Arteria cerebral antenor Arteria carcíida interna

Arteria basilar Artena cerebral media

Arteria carótida interna izquieida

Arteria vertebral derecha

Artería vertebral izquierda

Arteria carótida dereclia

Arteria carótida Izquierda

Tronco braquiocefálico

Arteria com unicarte anterior

Arteria cerebral media Arteria comunicante posterior

Arteria comunicante postenor

Artería cerebral posterior

Arteria cerebrd posterior

Arteria subclavia i2qiierda Cayado aórtico

B

Arterias del puente

Artería basilar

Aiteiias vertebrales

■g

F IG U R A 1 2 .1 -3 A . Principales arterias cerebrales. El cerebro recibe sangre a través de las arterias carótidas y de las arterias vertebrales. B. Arterias carótidas y vertebrales se comunican entre si en el polígono de W ñ s, situado en la base del cráneo.

359

S E C C I O N 12 E n fe r m e d a d e s del s is te m a n e rv io s o Espacio subdural

Seno sagital superior

Cuero cabelludo Periostio

Espacio subaracnoideo

Cráneo

- Perióstica -Meníngea noides lo 2 cerebral-

Duramadre

Piamadre I

Vellosidades aracnoideas Capilares F IG U R A 1 2 .1 -4 Meninges, espacio subdural y subaracnoideo.

Neuronas

•

Son la esencia del sistema nervioso. Son células que, una vez muertas, no tienen capacidad de rege­ neración y en las que se distinguen tres elementos: • •

360 •

Cuerpo celular, donde se u bica el núcleo y otros orgánulos citoplasmáticos. Dendritas. Son prolongaciones citoplasmáticas de p equeñ o tam año. G eneralm ente su m isión es transm itir la inform ación aferente (que llega al sistema nervioso). Axón. Es u na prolon gación citoplasm ática m uy larga y generalm ente única. Su m isión es enviar la in form ación eferente (q u e sale del cerebro).

•

MENINGES Y LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Las m eninges son tres m em branas que cubren todo el sistema nervioso central (fig. 12.1-4): •

Las neuronas se com unican entre sí por sinapsis entre los axones y las dendritas. En las sinapsis se distinguen tres partes (v. cap. 12.5, fig. 12.5-2): •

• •

Región presináptica, encargada de secretar neurotransmisores com o respuesta a cambios del potencial eléctrico transmembrana. Espacio sináptico. Región postsináptica, donde se localizan los receptores específicos de cada tipo de neurotransmisor.

Células de soporte

•

•

Duram adre. Es la capa m ás externa y gruesa. Está en co n taao con la superficie interna del cráneo y la colum na vertebral. A racnoides. Situada entre la duramadre y la piamadre. Es delgada y está en contacto con la duramadre. Piam adre. Es una capa delgada que cubre la superficie externa del cerebro y de la médula.

En función del espacio en que nos encontremos, distinguimos los siguientes espacios (v. fig. 12.1-4): •

En este grupo hay que diferenciar a su vez tres tipos de células:

•

•

•

A strocitos. Tienen form a estrellada y ejercen dos fu n cio n es básicas. Por un lad o, co n s­ tituyen el esqueleto que sirve de apoyo para la disposición adecuada de las neuronas. Por otra parte, rodean a los vasos intracraneales constituyendo la barrera hem atoencefálica, que regula o lim ita el paso de m uchas sus­ tancias al sistema nervioso central.

O lig od en d rocitos. Son los responsables de la form ación de la m ielina en el sistema ner­ vioso central. La m ielina es una cubierta lipoproteica que cubre y aísla las term inaciones nerviosas (axones). En los nervios periféricos la m ielina deriva de las células de Schwann (v. cap. 12.5, fig. 12.5-1). M icroglía. Forma parte del sistema m ononuclear fagocítico y tiene funciones de defensa.

Espacio epidural. Ubicado entre los huesos del cráneo o las vértebras y la prim era capa meníngea (duramadre). Espacio subdural. Situado entre la duramadre y la aracnoides. E sp ad o subaracnoideo. Localizado entre la aracnoides y la piamadre. Este espacio co n ­ tiene el líquido cefalorraquídeo (LCR) y los vasos sanguíneos.

El LCR se extiende por el sistema ventricular (en el interior del encéfalo) y por el espacio subaracnoi­ deo. El LCR se origina en los plexos coroideos, unas

C A P I T U L O 1 2 .1 R e c u e rd o a n a t o m o f is io ló g ic o del s is te m a n e rv io s o Cordón posterior Raíz dorsal (posterior^ de los nervios raquídeos

Asta posterior Sustancia gris Sustancia blaiKa

Condón lateral

Asta anterior

Canal central (epéndimo)

Cordón anterior

Raíz ventml (anterior) de los nervios raquídeos F IG U R A 1 2 .1 -5

Corte transversal de la médula espinal.

Corte transversal Médula espinal

estructuras vasculares constituidas por células es­ pecializadas (células ependimarias) y que se sitúan en los ventrículos laterales. El LCR de los ventrícu­ los cerebrales se com unica con el LCR del espacio subaracnoideo por unos orificios localizados en la base del cráneo (agujeros del Luschka y Magendie). El volum en del LCR normal es de 125-200 mi (2 0 % en el espacio ventricular y 8 0 % en el es­ p ad o subaracnoideo). Se trata de un líquido in­ coloro, está com puesto por agua, proteínas y, en m enor cantidad, por glucosa y electrolitos. Las principales fijnciones del LCR son; • •

•

M ecánica. Junto con las meninges, protege el sistema nervioso central. Regulación de la ven tilación pulm onar. Las modificaciones del pH del LCR son un impor­ tante estím ulo de los centros ventilatorios. Transporte. Por el LCR se vehiculizan algunos productos de desecho y neurotransmisores.

M édula espinal Es la co n tin u a ció n d el tro n co cerebral y, p o r tanto, se origina en el bu lbo raquídeo (porción más distal del tronco cerebral) y se extiende hasta “O la segunda vértebra lum bar; por debajo de este G nivel se form a la llamada cola de caballo (m últi­ 3 ples nervios que se originan en las porciones más distales de la m édula espinal). C om o ya hem os u m encionado antes, al igual que el cerebro, está .a rodeada por las meninges. La médula está dividida en dos mitades simé­ tricas. De cada lado sui^en los 31 pares de nervios espinales, cada uno de los cuales tiene una raíz 'S, anterior y una raíz posterior. Los nervios espinales se dividen en; o u.

I

■g

• • •

Nervios cervicales: 8 pares (C 1-C 8). Nervios torácicos; 12 pares (T1-T2). Nervios lumbares; 5 pares (L1-L5).

• •

Nervios sacros: 5 pares (S1-S5). Nervios coccígeos; un par.

Al igual que en el cerebro, en su interior puede dis­ tinguirse la sustancia gris, que a diferencia del ce­ rebro, se encuentra en la parte m ás interna del cordón medular, y la sustancia blanca, constituida por haces de fibras mielínicas de recorrido funda­ m entalmente longitudinal. La médula espinal se encarga de transm itir los im pulsos ascendentes hacia el cerebro y los impulsos descendentes des­ de el cerebro hacia el resto del cuerpo. En im corte transversal de la médula se aprecia la sustancia gris en form a de «H» o mariposa en el centro y la sus­ tancia blanca en la periferia (fig. 12.1-5). La sustancia gris p resenta dos astas grises anteriores y dos astas grises posteriores unidas por la com isura gris. En el centro se encuentra un pequeño agujero llamado conducto ependimario. La sustancia blanca, que rodea a la sustancia gris, está form ada principalm ente de fascículos o haces de fibras que transportan la inform ación. Se divide en tres regiones básicas, que son la an­ terior, la lateral y la posterior (fig. 12.1-6). •

•

•

P o sterio r. Está constitu ida p or vías ascen­ dentes sensitivas propioceptiva (p resión y vibración) y tarto fino. Lateral. Contiene tanto las vías ascendentes co m o las descendentes. Las ascendentes se encargan de llevar estím ulos de dolor, tem ­ peratura y tacto grosero. En cam bio las fibras descendentes son motoras. A nterior. C ontiene vías ascendentes y des­ cendentes m otoras y sensitivas.

VASCULARIZACIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL El p a tró n b á sico de irrig a ció n arteria l de la m édula espinal involucra tres vasos que corren

361

S E C C I O N 12 E n fe r m e d a d e s del s is te m a n e rv io s o

Cognición I Campo de Broca I Campo frontal del ojo I Motor

I Somatosensorial I Emoción

■ Vías ascendentes ■ Vías descendentes ■ Vías ambos sentidos

I Audición I Campo deWemicke I Visión - Temporal I Visión - Parietal

F IG U R A 1 2 .1 -6 Localización de ias vías ascendentes, descendentes o ambas en un corte transversai de ia méduia espinai.

Arterias espinales posteriores

Arteria espinal segmentaria

Corona radiada

362

Arteria espinal anterior

Artería central

Arterias de la médula espinal F IG U R A 1 2 .1 -7 Irrigación arterial de la médula espinal en un corte transversal.

longitudinalm ente a lo largo de ella: la arteria es­ pinal anterior y dos arterias espinales posteriores (fig. 12.1-7): • •

A rteria esp in al an terior, que irriga los dos tercios anteriores de la médula. Arterias espinales posteriores, que irtigan el tercio posterior de la médula.

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Funcionam iento cerebral El encéfalo puede dividirse en diferentes áreas, llamadas áreas de Brodm ann. Hay 5 2 áreas dife­ rentes. Cada una de estas áreas tiene una función específica. Así, por ejem plo, el área 4 corresponde al área motora. De esta forma podemos esquema­ tizar que cada fu nción cerebral se alo ja en una determinada localización, aunque existen algunas funciones que requieren la participación de áreas diferentes (fig. 12.1-8).

I Visión I Olfato

F IG U R A 1 2 .1 -8 Áreas de Brodmann. Localización en el cerebro de las diferentes funciones cerebrales, en la superficie cerebral y en un corte sagital.

Sistem a sensitivo (vía som atosensoriai) La vía som ato sen so rial es u na vía ascendente (d esd e lo s recep tores cu tán eo s, articu lares o musculares) hasta la corteza cerebral. Sus com ­ ponentes son: • • •

Receptores periféricos. Neurona aferente que entra en la m édula es­ pinal. Vía desde la médula hasta el área conespondiente de la corteza cerebral (fig. 12.1-9).

Se distinguen cinco tipos de sensaciones: tacto, presión, temperatura (calor y frío), d o lo ry cin estesia (m ovim iento o posición). Las cuatro prim eras son sensaciones que se perciben de form a consciente ya que la inform a­ ción term ina en la corteza cerebral; mientras que la sensación cinestésica nunca es consciente ya que term ina en el cerebelo.

Sistem a m otor (vía corticoespinal) Es la vía encargada del m ovim iento, que es una respuesta eferente, desde lo s centros m otores cereb rales h asta lo s m ú scu los. Hay tam b ién receptores qu e envían in fo rm ació n constante a la corteza cerebral del estado de contracciónrelajación m uscular

C A P I T U L O 1 2 .1 R e c u e rd o a n a t o m o f is io ló g ic o del s is te m a n e rv io s o olfatorio (I par) y el nervio óptico (II par), que tienen su origen en el encéfalo. Desde su origen, emergen por agujeros de la base del cráneo para alcanzar su destino final en la cabeza, el cuello, el tórax y el abdom en. Tres son sensitivos (I, II y V III), cinco son m otores (III, IV, VI, XI y X II) y cuatro son mixtos (con fi­ bras sensitivas y m otoras) (V, VII, IX y X ). A con­ tinuación describiremos de form a resumida los 12 pares craneales (fig. 12.1-10; tabla 12.1-1).

I par craneal o nervio olfatorio Es el más corto de los pares aan eales. Se origina en las neuronas localizadas en el epitelio olfato­ rio. Este nervio tiene un recorrido intracerebral y finaliza en una región próxima al tálam o. Es im nervio puramente sensitivo y su función es trans­ m itir los im pulsos olfativos.

II par craneal o nervio óptico La corteza cerebral m otora de un lado trans­ m ite la orden a través de una neurona (primera motoneurona), que a la altura del bulbo raquídeo se decusa (cruza de lado) y hace sinapsis en la médula espinal con otra neurona. Esta segunda m otoneurona sale por el nervio espinal raquídeo correspondiente para llegar al músculo deseado del lado contralateral (v. fig. 12.1-9).

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO El sistema nervioso periférico se divide en: •

“O • G 3

Iu .a

S iste m a n e rv io so s o m á tic o (v olu n tario ). Inerva exclusivamente al músculo esquelético y sus axones em ergen del sistem a nervioso central y siguen sin interrupción hasta hacer sinap sis en las u n io n es neurom usculares. Existen principalm ente dos tipos de nervios: los aan eales (pares aan eales) y los espinales. Sistem a nervioso au tón om o (involuntario). C on tro la las fu nciones viscerales del cuer­ po. Éste se activa principalm ente por centros situados en la médula espinal, el tallo cerebral y el hipotálam o.

Con un objetivo docente, se estudia por separado el sistema nervioso periférico y el sistema nervio­ 'S, so autónom o. o u. ■g

Sistem a nervioso periférico som ático PARES CRANEALES Los pares aan eales son 12 nervios periféricos que se originan en el tronco cerebral, excepto el nervio

Se in icia en la retina (los con os y los bastones son los receptores de los estím ulos visuales). La vía óptica es com pleja, con diversas sinapsis y decu saciones (cru zam ien to s) a lo largo de su recorrido por el encéfalo. Finaliza en la corteza occipital. Es un nervio puramente sensitivo y su función es transm itir los impulsos visuales desde la retina hasta el cerebro.

III par craneal (m otor ocular común), IV par craneal (nervio patético) y VI par craneal (m otor ocular externo) Son nervios m otores puros y se e n c a la n princi­ palm ente de los m ovim ientos oculares: •

• •

El III par se origina en la u n ió n m esencéfalo-protuberancial y se encarga de inervar lo s m ú scu los elevador del párpado, recto superior, recto medial, r e a o inferior, oblicuo inferior y el esfínter de la pupila. El IV par se origina en el mesencéfalo e inerva el músculo oblicuo superior. El VI par se origina en la p ro tu beran cia e inerva el músculo r e a o lateral.

C uando existe una alteración de la fu n ció n de u no de estos nervios se produce diplopía (visión doble) y una desviación ocular.

V par craneal o nervio trigémino Es im nervio mixto. Recoge toda la sensibilidad de la hemicara y tiene tres ramas: oftálmica, maxilar y mandibular. Su n úcleo m o to r se encuentra en la protu­ berancia y envía fibras m otoras que inervan los

363

S E C C I O N 12 E n fe r m e d a d e s del s is te m a n e rv io s o

(II) Nervio óptico

(\0 Rama oftálmica

(III) Nen/io ocular común

(V) Rama maxilar

(IV) Nervio patético

(V) Rama mandibular

Nen/io trigémina (VI) Nervio motor ocular exlerrw (VII) Nervio facial

(IX) Nervio glosofaringeo

(VIII) Nen/io vestibulococlear F IG U R A 1 2 .1 -1 0

Imagen de la base del cráneo del cerebro en la que puede observarse la salida de los diferentes pares craneales.

(XII) Nervio hipogloso (X) Mervio vago

(XI) Nervio espinal

364

T A B L A 12.1-1 Descripción de los pares craneales y su función P a r c ra n e a l

N o m b re

S e n s itiv o / M o to r

F u n c ió n

1 II III

Olfatorio óptico Motor ocular común

Sensitivo Sensitivo Motor

IV V

Patético Trigémino

Motor Mixto

VI VII

Motor ocular externo Facial

Motor Mixto

VIII

Estatoacústico

Sensitivo

IX

Glosofaringeo

Mixto

X

Vago

Mixto

XI

Espinal

Motor

XII

Hipogloso

Motor

Transmitir impulsos olfativos Transmitir información visual Inerva: elevador del párpado, recto superior, recto medial, recto inferior, oblicuo inferior y el esfínter de la pupila Inerva el oblicuo superior Recibe información sensitiva de la cara Inerva los músculos masetero y pterigoideo Inerva el recto lateral Inerva los músculos de la expresión facial y el tensor del estribo Sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua Recoge las aferencias relacionadas con el equilibrio Transmite los impulsos auditivos desde el órgano espiral de la cóclea del oído interno Eleva la faringe, inerva la parótida, recoge la sensibilidad de la parte posterior de la faringe y el velo del paladar, y la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua Movilidad del velo del paladar, faringe y laringe; sensibilidad visceral Inerva el trapecio y el esternocleidomastoideo Movilidad de la lengua

C A P I T U L O 1 2 .1 R e c u e rd o a n a t o m o f is io ló g ic o del s is te m a n e rv io s o m úsculos de la m asticación (m asetero y pterigoideo).

VII par craneal o nervio facial Se origina básicam ente en la protuberancia. Su com ponente m otor se encarga de la inervación de ios músculos encargados de la expresión facial y el músculo del estribo (en el oído). T am b ién en vía fib ras eferen tes viscerales para las glándulas lagrimales (lagrim eo) y para las glándulas salivales sublingual y subm axilar (salivación). Por otra parte, recoge la sensibilidad de la parte más externa del co n d u ao auditivo externo y la sensibilidad gustativa de ios dos tercios an­ teriores de la lengua.

NERVIOS ESPINALES Son los nervios que salen de la m édula espinal y se h an m encionad o en el apartado «M édula espinal».

Sistem a nervioso periférico autónom o El sistem a nervioso au tón o m o o vegetativo se encarga de la regulación de las funciones de la vida vegetativa (respiración, digestión, circula­ ción, excreción, etc.) y que no están som etidas a la voluntad. Se puede dividir en dos porciones: • •

Sistem a simpático. Sistem a parasimpático.

VIII par craneal o nervio estatoacústico Se origina en el bulbo raquídeo y tiene dos ramas; vestibular y coclear La rama vestibular recoge las aferendas relacio­ nadas con el equilibrio, postura y tono muscular procedentes del laberinto vestibular del oído inter­ no (conductos semicirculares, utrículo y sáculo). La ram a coclear transm ite los im pulsos au­ ditivos desde el órgano espiral de la cóclea del oído interno.

SISTEMA PARASIMPÁTICO

Este nervio mixto (m otor y sensitivo) tiene múlti­ ples funciones: interviene en la deglución al ele­ var la faringe; inerva la parótida (secreción de la saliva por esa glándula); recoge la sensibilidad de la parte posterior de la faringe y velo del paladar y la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua. Se origina en el bu lbo raquídeo.

El sistema parasimpático (al lado del sim pático) está constituido por fibras pertenecientes a cier­ tos nervios craneales y nervios raquídeos (de la región sacra). Estas fibras, que actúan indepen­ dientem ente de la voluntad, llegan a los órganos que han de excitar pasando previam ente por el ganglio parasim pático u bicad o ju n to a d icho órgano o en sus m ismas estructuras. El sistem a p arasim p ático com p ren d e dos porciones:

Se origina en el bu lbo raquídeo y es uno de los nervios m ás largos del cuerpo. Sus fu n cio n es (m otoras y sensitivas) más relevantes son: “O G 3 •

.a

•

Movilidad del velo del paladar, la faringe y la laringe. Visceral: envía fibras a órganos del tórax (pul­ m ón y corazón) y del abdom en (intestinos).

XI par craneal o espinal Es un nervio puram ente m otor. Inerva los mús­ 'S, culos estem ocleidom astoideo y trapecio. Se ori­ gina en el bu lbo raquídeo. o u. ■g

Es un sistem a com puesto de dos cadenas de 23 ganglios situados a lo largo y a los dos lados de la colim ina vertebral, y que controlan la respiración, la circulación, las secreciones y, en general, todas las funciones nutricionales. Los g an g lios se agrupan en; 3 cervicales, 12 dorsales, 4 lum bares y 4 sacros. Los nervios que salen de los ganglios form an varios plexos.

IX par craneal o glosofarmgeo

X par craneal o vago

Iu

SISTEMA SIMPÁTICO

XII par craneal o hipogloso Es exclusivamente m otor. Se origina en el bulbo raquídeo y su única fu nción es la m otilidad de la lengua.

•

•

Craneobulbar. Constituida por las fibras co­ rrespondientes a los siguientes pares aan eales; m oto r ocular com ún (III), facial (VII), glosofaríngeo (IX) y vago (X). Sacra. Inerva el recto y la vejiga; relaja los esfi'nteres y estim ula la evacuación.

FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO Los órganos o visceras inervadas por el sistema nervioso autónom o reciben estim ulación de dos nervios: uno del simpático y otro del parasimpáti­ co. La acüvadón/inhibición de estos dos sistemas regula las fu n cio n es involuntarias. El sistem a nervioso sim pático y el sistem a parasim pático

365

S E C C I O N 12 E n fe r m e d a d e s del s is te m a n e rv io s o realizan acdones que pueden parecer antagónicas de una m ism a función. Así, el sistem a nervioso sim pático actúa en casos de ui^encia y de estrés provocando diversas reacciones com o el aceleram iento del pulso y la respiración, frena la digestión, aum enta la pre­ sión arterial y hace que la sangre llegue en mayor cantidad al cerebro, las piernas y los brazos. Por su parte, el parasimpático, en cam bio, al­ m acena y conserva la energía y m antiene el ritmo norm al de los óiganos y las glándulas del cuerpo.

P R O C E D IM IE N T O S Y P R U E B A S D IA G N Ó S T IC A S P A R A E L E S T U D IO D E L S IS T E M A N E R V IO S O En función de la parte del sistema nervioso que se pretenda estudiar, pueden solicitarse diferentes pruebas. Las más utilizadas son: •

3 6 6

•

•

•

•

•

P u n ció n lu m bar. C onsiste en obtener una m uestra de LCR para su análisis (presencia de células, niveles de glucosa, valor de las proteínas, etc.). Tom ografía com putarizada (TC ). Esta prue­ ba es de vital im portancia a la hora de valorar la existencia de sangrados cerebrales. Es una técnica m ás rápida y m enos costosa que la resonancia magnética. Resonancia m agnética (RM ). La RM del cere­ bro o de la médula espinal no utiliza radiación. Es la técnica de elección para detectar la m a­ yoría de los tumores cerebrales, anomalías del tronco encefálico y del cerebelo, accidentes cerebrovasculares, etc. El principal inconve­ niente es la lentitud con que se obtienen las imágenes (de 10 a 4 5 m in) (fig. 12.1-11). A ngiografía cerebral. La angiografía cerebral (arteriografía) perm ite observar anom alías vasculares cerebrales (aneurism as, arteritis, m alform ación arteriovenosa, etc.). Ecografía Doppler. Se utiliza principalmente para m edir el flujo sanguíneo ya sea a través de las arterias carótidas o a nivel de las arte­ rias intracraneales. La ecografía D oppler es una técnica indolora que puede realizarse en régimen am bulatorio. E le ctro e n cefalo g rafía (E E G ). Es u n proce­ dim iento sim ple m ediante el cual se registra la actividad eléctrica cerebral. Los registros

F IG U R A 1 2 .1 -1 1 Resonancia magnética (RM) cereürai. Corte sagitai. La RM permite obtener imágenes muy precisas úei sistema nervioso centrai y ele sus iesiones.

•

•

gráficos en form a de ondas permiten detectar alteraciones eléctricas cerebrales asociadas a epilepsia (v. cap. 12.4, fig. 12.4-1) y a algunas enfermedades m etabólicas del cerebro. P o ten ciales evocados. Los potenciales evo­ cados (respu estas evocadas) son registros de respuestas eléctricas del cerebro a ciertos estím ulos. La vista, el sonido y el tacto es­ tim ulan, cada uno de ellos, áreas específicas del cerebro. E lectro m io g rafía. Registra las propiedades eléctricas del m úsculo en reposo y durante la contracción. El músculo norm al en reposo no presenta ninguna respuesta eléctrica, pe­ ro cualquier contracción muscular, por leve qu e sea, produ cirá actividad eléctrica que aum entará al increm entarse la contracción. Esta actividad genera un registro anorm al en las enfermedades musculares, del nervio peri­ férico y de las neuronas motoras de la médula espinal. La electrom iografía perm ite m edir la velocidad con la que los nervios m otores transmiten los impulsos. Para ello se estimula el nervio m oto r co n u na pequeña descarga eléctrica qu e desencadenará el im pulso. El m édico puede calcular la velocidad del im ­ puso m idiendo el tiem po transcurrido desde el estím ulo hasta el inicio de la contracción del músculo.

CAPITULO 12.2

Enfermedades cerebrovasculares M. Murie-Fernández, G. García-Casasola y J. Pastrana Delgado

Introducción 367 Enfermedad cerebrovascular de origen isquémico 367

Enfermedad cerebrovascular de origen liemorrágico 370 Hemorragia subaracnoidea 370

INTRODUCCION

FIslopatología y factores de riesgo

La enfermedad o acódente cerebrovascular (ACV) se define com o un trastorno del sistema nervioso central, focal o difuso, transitorio o permanente, provocado por una alteración de la circulación cerebral. Puede deberse a una isquem ia (pérdida del flujo sanguíneo cerebral) o a una hemorragia (rotura de vasos con extravasación de sangre al parénquim a) (cuadro 12.2-1). El ACV isquém i­ co es m ucho m ás frecuente que el hemorrágico (8 0 % de los casos). Tanto la isquem ia com o la hemorragia cere­ bral pueden ocasionar la muerte neuronal, cuya repercusión clínica es muy variable dependiendo de su localización y extensión (fig. 1 2 .2 -1 ). La mayoría de los ACV se m anifiestan clínicam ente com o procesos agudos, con signos y síntomas neurológicos focales que dependen de la zona cerebral comprometida. Por ejem plo, un ACV que afecte a la corteza m otora originará una alteración de la movilidad de las extremidades del lado contrario. El ACV es una de las causas m ás frecuentes de m uerte en España según datos del Instituto N acion al de Estadística. Además, el ACV es la segunda causa de demencia.

Las lesiones isquém icas cerebrales se producen fundamentalmente por los siguientes mecanismos:

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR DE ORIGEN ISQUÉMICO La enfermedad cerebrovascular de origen isqué­ m ico tam bién se conoce con el nom bre de ictus isquém ico o accidente cerebrovascular (ACV) is­ quémico. © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

•

•

•

F en ó m en o s atero tro m b ó tico s lo cales. Re­ lacionados con una oclusión vascular secun­ daria a u n proceso local. Estos fen óm en os aterotrom bóticos locales están directamente relacionados con el desarrollo de arteriosclerosis en las arterias cerebrales de form a muy sim ilar a lo que sucede con la cardiopatía is­ quém ica (v. cap. 6.3). F en ó m en o s em b ó lico s. El vaso cerebral se ocluye por un material que proviene de una zo n a distante (ém b o lo ). En la m ayor parte de las ocasiones los ém bo lo s proceden del corazón. Ciertas enfermedades cardíacas (valvulopatía aórtica o m itral), y en especial la fibrilación auricular, favorecen la form ación de tro m b os en las cavidades cardíacas que pueden desprenderse y alojarse en arterias cerebrales obstruyéndolas y provocando is­ quem ia cerebral local (v. caps. 6 .4 y 6.5). O tras cau sas m enos frecuentes de ACV is­ q u é m ico so n ; alg u n o s tó x ic o s (p . e j., la cocaína, que puede producir vasoespasm o severo), d isecció n vascular, trau m atism os cerebrales, enferm edades inflam atorias que afectan a los vasos cerebrales, m alform acio­ nes arteriales, etc.

Una vez ocluido el vaso, se ponen en marcha tma serie de m ecanism os que conducen a la muerte

367

S E C C I O N 12 E n fe r m e d a d e s del s is te m a n e rv io s o

CU ADR O 1 2.2 -1

C lasificación de las enferm edades cerebrovasculares

O rigen isquém ico: Ataque isquémico transitorio • ictus isquémico (infarto cerebrai) O rigen hem orrágico: Hemon'agia intracerebrai

• Hemorragia subaracnoidea • Hematoma extradurai y subdurai

Accidente cerebrovascuiar iienurrágico Hemorragia intraparenquimatosa (dentro dei tejido ceretxai)

368

Accidente cerebrovascuiar is q u é m ic o

Un c o á g u io im p id e e i s u m in is tro de sangre a un área d e i ceretK O

FIGURA 12.2-1 Accidente cerebrovascuiar (ACV) isquémico y tiemcrrágico. En cualquiera de ios dos tipos de ACV se puede producir muerte neuronai de gravedad variable úepencllenclo de su extensión y localización.

celular (neuronas y células gliales) provocando, además, u n edem a cerebral (inflam ación cere­ b ral). Por su parte, el cerebro responde in ten ­ tando sum inistrar sangre a la zona dañada por arterias que n o h an sido afectadas, fen óm en o co n ocid o co m o circu lación colateral. Por este m otivo el volum en de tejid o cerebral afectado será mayor cuanto más cerca nos encontremos de la arteria ocluida, existiendo una zona de tejido cerebral lesionado pero no muerto que se llama área d e penumbra isquémica. Los factores de riesgo para el desarrollo de ACV se incluyen en el cuadro 12.2-2.

M anifestaciones clínicas Las m anifestaciones clínicas del ACV isquémico son muy diversas y dependen de la localización de la arteria com prom etida y, en últim o térm i­ no, de la zona cerebral que ha sufrido la falta de aporte sanguíneo. Atendiendo a la duración de los síntomas, el ACV se clasifica en: •

Accidente isquém ico transitorio (ATT). La is­ quem ia cerebral provoca síntomas que duran m enos de 1 h y en la que el enferm o se recu­ pera por com pleto. El AIT es el equivalente a

CU ADR O 1 2.2 -2 Factores de riesgo cardiovascular asociados a los accidentes cerebrovasculares No modificables Diabetes • • • •

Edad Sexo Raza Herencia genética

Modificables • Hipertensión arterial

Dislipidemia Tabaco Alcohol Drogas (cocaína) Fibrilación auricular Estenosis carotídea Inactividad

C A P I T U L O 1 2 .2 E n fe r m e d a d e s c e r e b r o v a s c u la r e s

Arteria cereliral media

Arteria cerebral anterior Artería cerebral media ^

Área de la arteria cerebral anterior

0

Area de la arteria cerebral media

Arteria cerebral posterior

F IG U R A 1 2 .2 -2 Distribución de las diferentes zonas cerebrales según su peri'usión arterial.

Área de la arteria cerebral posterior

la angina de pecho en la cardiopatía isquém i­ ca. En el ATT no existe muerte (infarto) de las células neuronales. Ictus isqu ém ico (ACV isqu ém ico) o inferto ce re b ra l e sta b le cid o . Los sín tom as duran m ás de 1 h y se relacio n an co n la m uerte de células neuronales. En m uchos casos la muerte neuronal condiciona secuelas o inca­ pacidades permanentes. El ia u s isquém ico es el equivalente al infarto agudo de m iocardio en la cardiopatía isquémica.

•

A continuación se describen algunos síndromes neurovasculares en función de la arteria lesionada u (fig. 12.2-2): .a

•

•

“O G 3

I

•

'S, o u. ■g

Arteria cerebral anterior. Parálisis y pérdida de sensibilidad del hemicuerpo contralateral (recordemos que las vías m otoras y sensitivas se decusan en el tronco cerebral). La afecta­ ció n p red om in a en la extrem idad inferior. Tam bién se puede asociar a in co n tin en cia urinaria, alteración de la atención y del com ­ portam iento, afasia m otora (dificultad para la articulación de las palabras), etc.

•

A rteria cereb ral m edia. Parálisis y pérdida de sensibilidad del hem icuerpo contralate­ ral de predom inio facial y en la extremidad superior, afasia m oto ra (incap acid ad para articular las palabras) y/o sensitiva (dificul­ tad para la co m p ren sió n de las palabras), h em ian o p sia h o m ó n im a (d éficit de hem icam po visual), etc. A rteria cerebral p osterior. Ceguera cortical unilateral, defectos de m emoria, desorienta­ ción, alucinaciones y alteraciones de la sen­ sibilidad en el caso de afectación del tálamo. Arterias que irrigan el tro n co cerebral. Pue­ den ser muy graves y producir secuelas im por­ tantes ya que en muy poco espacio convergen las grandes vías motoras y sensitivas, los pares craneales, centros respiratorios, etc.

D iagnóstico Cuando un paciente sufre im cuadro dínicamente com p atible con ACV, debe realizarse de form a rápida una tom ografía computarizada (TC) cra­ neal ya que sólo por los síntom as es muy difícil diferenciar u na ACV isqu ém ico de u n o h em orrágico (fig. 12.2-3A y B).

369

S E C C I O N 12 E n fe r m e d a d e s del s is te m a n e rv io s o

F IG U R A 1 2 .2 -3 A . T C cerebral. Corte axial de un paciente con Ictus Isquémico; las flechas Indican la zona Isquémica (Infarto cerebral). B. TC cerebral de un paciente con Ictus hemorráglco; la flecha Indica la zona de la hemon^gla.

Es preciso aclarar que en el ictus isquém ico, la TC realizada de form a precoz puede ser nor­ m al ya que la zona infartada puede tardar horas o días en visualizarse. N o obstante, lo prioritario es descartar la hem orragia debido a que su tra­ tam iento es com pletam ente distinto al del ictus isquém ico.

370

ENFERM EDAD CER EBR OVASCU LAR D E O R IG E N H E M O R R Á G IC O Hem orragia cerebral La hemorragia intracerebral supone aproximada­ m ente el 10% de todos los ACV. Se define com o la extravasación de sangre en el interior del tejido encefólico, originada por la rotura de un vaso. El sangrado diseca las fibras nerviosas y provoca la posterior muerte neuronal. La causa más frecuente de hemorragia intra­ craneal es la hipertensión arterial (5 0 -8 0 % de los casos). La hemorragia se localiza generalmente en zonas profundas del encéfalo y, ocasionalm ente, en el cerebelo y el tronco cerebral. Otras causas más infrecuentes son las m alfor­ m aciones vasculares, las coagulopatías, el co n ­ sum o de algunas drogas (cocaína), los tumores cerebrales, etc.

TC m uchas veces permite detectar otras lesiones (p. ej-, tumores) que pueden ser la causa del san­ grado.

H E M O R R A G iA S U B A R A C N O ID E A La hemorragia subaracnoidea es la extravasación de sangre al espacio subaracnoideo (entre la piamadre y la aracnoides) (v. cap. 12.1, fig. 12.1-4). C onstituye u n 5 % de tod os los ictus y casi siempre está causada por la rotura de un aneuris­ m a (d ilatación ) de alguna arteria cerebral. Los aneurism as suelen lo calizarse en arterias del polígono de W illis (v. cap. 12.1, fig. 12.1-3B ) y en la mayor parte de los casos son de naturaleza congénita (están presentes desde el nacim iento del individuo) (fig. 12.2-4).

M anifestaciones clínicas Los síntom as relacionados con la hemorragia in­ tracerebral pueden ser muy variados dependien­ do de la localización y la extensión del sangrado. Las m anifestaciones pueden ser m uy sim ilares a las del ACV isquém ico. La instauración suele ser brusca. El diagnóstico se realiza m ediante la TC cere­ bral, ya que la sangre se visualiza muy bien con esta técnica (v. fig. 12.2-3B , flech a ). Además, la

F IG U R A 1 2 .2 -4 Arterlografía cerebral en la que se aprecia un gran aneurisma de la arteria cerebral media próximo al polígono de Wlllls.

C A P I T U L O 1 2 .2 E n fe r m e d a d e s c e r e b r o v a s c u la r e s La hem orragia subaracnoidea tien e u na clí­ n ica característica. G eneralm ente provoca una intensa cefalea de in icio brusco. C om o la san­ gre es un im portante irritante de las m eninges, la aparición de los denom inados signos m enín­ geos, com o la rigidez de la nuca, son habituales (algo parecido a lo que sucede con las meningitis) (v. cap. 12.6).

El d iag n óstico puede establecerse en m ás del 8 5 % de los casos con la T C cerebral. En caso de duda se puede hacer u na pu nción lum bar y com probar la existencia de sangre en el líquido cefalorraqu íd eo. U na vez establecid o el diag­ n óstico hay que realizar u na angiografía para averiguar el origen y la etiolog ía del sangrado (v. fig. 12.2-4).

371

“O G 3

Iu .a

'S, o u. ■g

CAPITULO 12.3

Demencias M. Murie-Fernández, G. García-Casasola y J. Pastrana Delgado

Introducción 372 Clasificación 372 Patogenia 372 Factores de riesgo 373

INTRODUCCION 372

Entendem os por dem encia la pérdida progresiva de las funciones cognitivas, debido a lesiones o desórdenes cerebrales. A la larga, este deterioro cognitivo provoca incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria. Los déficits cognitivos pueden afectar a cual­ quiera de las funciones cerebrales, particularmen­ te las áreas de la m emoria, pero tam bién pueden estar im plicados el lenguaje, la com prensión, la aten ción , las habilidades m otoras, las praxias (habilid ad es m otoras adquiridas, com o atarse los cordones de los zapatos o abrocharse los b o ­ tones de una cam isa), rasgos de la personalidad y las funciones ejecutivas com o la resolución de problem as o la inhibición de respuestas. Sin em ­ bargo, de todas ellas, la alteración de la m em oria es la m ás frecuente y norm alm ente el sín tom a d o m in a n te (en especial en la enferm edad de Alzheimer), y su presencia es condición esencial para considerar su diagnóstico. La d em en cia in cid e esp ecialm en te en in ­ dividuos m ayores de 6 5 años. U n 10% de las personas mayores de 70 aftos y entre un 2 0 y un 4 0 % de las personas mayores de 85 años tienen demencia. Muchos enfermos con demencia padecen sín­ tom as neuropsiquiátricos añadidos (depresión, retraimiento, alucinaciones, delirios organizados, agitación, insom nio, desinhibición) que pueden dificultar m ucho la convivencia con ellos.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico 374 Tipos específicos de demencia

374

No se consideran demencias los cuadros que sólo tienen afectación de la m em oria y aquellos que no im piden la realización de las actividades diarias del paciente. La mayoría de las demencias son progresivas y su tratam iento es poco eficaz.

CLASIFICACIÓ N Las causas de la dem encia son m últiples (cua­ dro 12.3-1); sin embargo, en los países occidenta­ les las dos etiologías más comunes y que suponen m ás del 8 0 % de los casos son la enfermedad de A lzheim er y la d em encia vascular (asociad a a infartos cerebrales repetidos).

PATOGENIA Antes de valorar la fisiopatología de la demencia, debe conocerse el proceso de envejecimiento nor­ mal. Actualmente podemos afirmar que el enveje­ cim iento norm al se caracteriza, desde el punto de vista clínico, por cam bios lentos y continuos en las funciones intelectuales, manifestados por un m antenim iento de las habilidades y del razona­ m iento verbal frente a un declive de las habilida­ des perceptivas visuales, espaciales y constructivas (alteración de la capacidad para orientarse en el espacio, atender a estím ulos visuales, interiorizar y aplicar conceptos espaciales «derecha-izquier­ da», «encim a-debajo», «delante-detrás», a uno m ism o y a los objetos circundantes). D esde el punto de vista rad iológico, en el envejecim iento norm al se aprecia u na pérdida

© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

C A P I T U L O 1 2 .3 D e m e n c ia s

CU ADR O 1 2.3 -1

Causas más frecuentes de dem encia

Demencias degenerativas o primarias • • • •

Enfermedad de Alzheimer’ Demencia frontotemporai Síndrome demencia-Parl 60 m m Hg se mantienen S O j basales por encim a del 90 % que garantizan un correcto aporte de o xíg e n o a los tejidos. De hecho, este paciente con una pO^ de 71 m m Hg tenía una SO^ del 95% . e- 2 2

La creatina fosfocinasa (CPK) y la troponina son biom arcadores de necrosis m iocárdica. Es decir, su elevación en plasma indica que se ha producido necrosis o muerte de las células miocárdicas. En un paciente con síndrom e coro n ario a gu d o , la diferencia entre la angina y el infarto a gu d o de m iocardio la determ ina la elevación de estos bio­ marcadores en caso de infarto. Por tanto, nuestro paciente tiene un infarto agudo de m iocardio y no una angina de pecho. La C P K es una enzim a m uscular que no es e x­ clusiva de las células musculares cardíacas ya que también está presente en las células musculares estriadas de cualquier músculo del organismo. Sin em bargo, la elevación de los niveles de troponina (molécula implicada en el proceso de anclaje entre las cadenas de actina y miosina) es m ucho más específica de necrosis m iocárdica. En el E C G se aprecia una elevación del segm ento S T en V2, V3 y V4 fundamentalmente. Estas alte­ raciones electrocardiográficas también son típicas de un infarto agudo de miocardio.

AUTOEVALUACION

1 . Cuál de las siguientes afirm aciones co n res­ pecto a lo s síncopes es correcta: a. Excepdonalm ente, los síncopes son recu­ rrentes. b. El síncope vasovagal es muy poco frecuen­ te y se observa sobre todo en individuos muy ancianos. c. Los síncopes asociados a cardiopatía is­ quém ica tienen buen pronóstico y no se asocian con un aumento de la mortalidad. d. Los pacientes con síncope vasovagal tienen m al pronóstico y su mortalidad está eleva­ da con respecto a la población n orm al e. Los síncopes por hipotensión ortostática se producen cuando el individuo pasa de estar tum bado o sentado a ponerse de pie. C orrecta: e. Los sín cop es p o r h ip o ten sió n o rto stá tica se p ro d u cen al pasar de d ecú bito supino a bipedestación. Están facilitados por si­ tuaciones en las que existe depleción de volumen (deshidratación) y/o anem ia. Los síncopes son m uchas veces recurrentes. El síncope vasovagal es frecuente, sobre todo en individuos jóvenes y tiene un buen pronóstico. Los síncopes asociados a cardiopatía isquémica tienen un mal pronóstico y la mortalidad a los 5 años de los individuos que afectados es alta. 2 . Q ué afirm ación co n respecto a la cardiopa­ tía isqu ém ica es falsa: a. La causa más frecuente de cardiopatía is­ quém ica es la arteriosclerosis. b. El infarto agudo de m iocardio suele pro­ ducirse com o consecuencia de la rotura de una placa de aterom a y la form ación posterior de un trom bo. c. Las arritmias cardíacas son una com plica­ ción poco frecuente en el infarto agudo de miocardio. d. Las alteraciones del EC C y la elevación de enzim as cardíacas son muy útiles para establecer el diagnóstico de infarto agudo de miocardio. e. El tratam iento antitrom bótico es im por­ tante en la cardiopatía isquémica. © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Correcta: c. Las arritm ias cardíacas son una com plicación frecuente de los individuos con sín­ drom e coronario agudo (infarto agudo de m io­ cardio). Algunas arritmias, com o la fibrilación o la taquicardia ventricular, pueden ser mortales. Por ese motivo, tras un infarto agudo de m iocar­ dio, los enfermos deben permanecer ingresados y m onitorizados (registro continuo de su ECG) en los primeros días. 3 . ¿En qu é p o rcen taje contribu ye la co n trac­ ció n auricular al gasto cardíaco? a. M enos del 10%. b. 20-30% . c. 30-40% . d. 40-50% . e. > 5 0 % . Correcta: b. La contracción auricular facilita en correcto llenado del ventrículo izquierdo y contribuye en un 2 0 -3 0 % al gasto cardíaco. El efecto de la contracción auricular se pierde en la fibrilación auricular, que es un tipo de arritmia relativam ente frecuente en personas mayores o en enfermos con valvulopatías cardíacas. Por este m otivo, la fibrilación auricular es un fa a o r que contribuye a la insuficiencia cardíaca. 4 . Cuál de las siguientes afirm aciones co n res­ pecto a la fibrilació n auricular es falsa: a. El au tom atism o del n ó d u lo sinu sal se pierde y es sustituido por múltiples focos ectópicos y/o vías eléctricas anóm alas a nivel auricular. b. La frecuencia ventricular suele ser lenta (< 7 0 lat./min). c. Es una arritmia m uy frecuente (se detecta en m ás de u n 5% de la p o b la ció n por encim a de los 8 0 años) d. Puede constituir im fa a o r precipitante de insuficiencia cardíaca. e. Predispone a la formación de trombos au­ riculares y a su escape a la circulación sistémica ocasionando fenómenos embólicos. Correcta; b. Generalmente, los pacientes con fibrilación auricular tienen frecuencias cardíacas

e-2 3

A U T O E V A L U A C IO N

elevadas ( > 1 2 0 lat./ni¡n). Por este motivo, estos enferm os necesitan fárm acos que b ajen la fre­ cuencia cardíaca, com o la digoxina. El resto de las respuestas son correctas. La fibrilación auricular favorece la form ación de trom bos auriculares y puede ocasionar fenóm enos embólicos, especial­ m ente en arterias del sistema nervioso central, y provocar accidentes cerebrovasculares. Por ese m otivo, los enferm os co n fibrilació n auricular d eb en recib ir tratam ien to co n antiagregantes (a sp irin a ) o an ticoag u lan tes (acen o cu m aro lSintrom*).

g_ 2 4

5 . Cuál de las siguientes afirm aciones co n res­ pecto al electrocardiogram a (ECG) es falsa: a. El ECG es el registro de la actividad eléc­ trica del corazón. b. La onda P representa la activación de las aurículas. c. El com plejo QRS representa la adivación y contracción de los ventrículos (sístole ventricular). d. La onda T representa la onda de repolari­ zación auricular. e. En el nodulo auriculoventricular se pro­ duce una pequeña pausa en la conducción del im pulso eléctrico (intervalo PR). Correcta: d. La onda T representa la onda de repolarización ventricular (n o auricular). El resto de las afirmaciones son ciertas. 6 . C u ál de la s s ig u ie n te s a firm a c io n e s co n respecto a la insu ficien cia cardíaca (IC ) es cierta? a. Es una causa poco frecuente de ingreso hospitalario y de mortalidad. b. Las causas m ás frecuentes de IC so n la cardiopatía isquém ica y la HTA. c. La activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) es beneficioso a largo plazo. d. Los edemas en las extremidades inferiores están siempre presentes en los enfermos con IC izquierda. e. La realización de un ECG no es útil para la valoración de la IC. Correcta: b. En los países desarrollados las causas m ás frecuentes de IC son la cardiopatía isquém ica y la HTA. La IC es una causa m uy fre­ cuente de ingreso hospitalario y de m ortalidad sobre todo en personas ancianas. A largo plazo, la activación del SRAA, casi constante en los pa­ cientes co n IC, es perjudicial. Por este m otivo.

los fármacos que inhiben este sistema (inhibido­ res de la enzim a conversora de la angiotensina, bloqueantes de los receptores de la angiotensina II, espironolactona, e tc ) son beneficiosos y pro­ longan la supervivencia de los enferm os con IC. Los edemas en las extremidades inferiores son un síntom a típico de IC derecha (n o de la IC iz­ quierda), y los enfermos con IC izquierda pueden n o tener edem as en las extrem idades. N o obs­ tante, m uchos enferm os con IC tienen afectado el corazón derecho y el izquierdo (IC congestiva). El ECG es fundamental para la valoración de los pacientes con IC ya qu e tan to las arritm ias cardíacas com o los síndrom es coronarios agu­ dos se pueden detectar en el ECG y son factores claram ente im plicados en la IC. 7. En la actualidad, ¿cuál es la causa m ás fre­ cu ente de valvulopatía en lo s p aíses desa­ rrollados? a. M alform aciones congénitas. b. Fiebre reumática. c. Lesión de las cuerdas tendinosas o de los músculos papilares. d. Degeneración y calcificación de la válvula. e. Traumatismos torácicos. Correcta: d. En la actualidad, la causa más frecuente de valvulopatía en los países desarro­ llados es la degeneración y calcificación de las válvulas asociado al envejecim iento. Antes del uso generalizado de antibióticos, la causa más frecuente era la fiebre reumática, asociada a in­ fecciones laríngeas o faríngeas por estreptococo. 8 . Q ué afirm ación co n respecto a la estenosis m itral es correcta: a. Cuando el orificio de la válvula m itral es m enor de 4 cm^, la estenosis es grave. b. Es rara la dilatación de la aurícula izquier­ da. c. Casi siempre hay dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo. d. Las arritmias cardíacas asociadas a la es­ tenosis m itral son raras. e. Con frecuencia se form an trom bos en la aurícula que son causa de em bolias en diversos ó i^ n o s . Correcta: e. U na de las com plicaciones más tem ib les de la estenosis m itral es el riesgo de em bolias sistémicas a diversos órganos (cerebro, extremidades, riñones, etc.). La dilatación auri­ cular izquierda y la fibrilación auricular (arritmia muy frecuente en esta valvulopatía) favorecen la

A U T O E V A L U A C IO N

form ación de trom bos en la aurícula que pueden desprenderse. La estenosis mitral es grave cuando su orificio es m enor de 1 cm^. 9 . Q u é co n se cu e n cia o co m p lica ció n de las siguientes es m enos p robable qu e se asocie a la estenosis aórtica: a. D esarrollo de hipertrofia ventricular iz­ quierda. b. Isquemia miocárdica. c. Arritmias cardíacas. d. D ila ta ció n sign ificativa de la au rícu la izquierda. e. Síncope. Correcta: d. Los pacientes con estenosis aórti­ ca habitualmente tienen hipertrofia ventricular iz­ quierda debido a la dificultad que tiene la sangre para salir del ventrículo izquierdo. La hipertrofia ventricular, a veces m uy im portante, facilita la isquem ia m iocárdica (incluso sin estenosis signi­ ficativas de las arterias coronarias) y las arritmias cardíacas. En los casos de estenosis aórtica grave puede haber síncopes debido a la dism inución del gasto cardíaco en circunstancias en las que exista aumento de la demanda. La dilatación de la aurícula izquierda no es característica de la estenosis aórtica. 1 0 . Cuál de las sigu ientes causas de h ip erten ­ sió n arterial (HTA) es la m ás frecuente: a. HTA primaria, esencial o idiopática. b. HTA asociada a insuficiencia renal. c. HE\ asociada a estenosis de la arteria renal. d. HTA asociada al consum o de anticoncep­ tivos orales. e. HTA asociada al síndrom e de apnea del sueño. Correcta: a. La causa m ás frecuente de HTA es la idiopática o esencial (9 5 % de los casos). La “O HTA secundaria o asociada a problem as médicos G 3 identificables (enfermedad renal, estenosis de las arterias renales, hiperaldosteronism o, síndrome u de apnea del sueño, etc.) es m ucho m enos fre­ .a cuente. Sin em bargo, es obligado descartarla y estudiarla en individuos seleccionados ya que el tratam iento de la causa subyacente puede evitar el uso indefinido de hipotensores.

I

'S, o

u. ■g

1 1 . En la patogenia de la arteriesclerosis, ¿qué alteración m arca su inicio? a. Acumulación de lipoproteínas en la capa íntim a de las arterias. b. La disfunción del endotelio.

c.

Infiltración de m onocitos y linfocitos en la pared arterial. d. Form ación de células espum osas y del núcleo lipídico. e. Rotura de la placa aterosclerótica. Correcta: b. La disfunción endotelial marca el inicio del desarrollo de la arteriosclerosis. La al­ teración del endotelio se asocia con un aumento de su perm eabilidad y facilita el paso de lip o ­ proteínas hacia la capa íntim a donde posterior­ mente desencadenarán una reacción inflamatoria a ó n ic a con todas sus consecuencias. 1 2 . Cuál de lo s siguientes factores n o se con si­ dera un factor de riesgo im portan te para el desarrollo de arteriosclerosis: a. Hipertensión arterial. b. Tabaquismo. c. C onsum o m oderado de alco h o l (2 0 g/ día). d. Hiperlipidemia. e. Edad avanzada. Correcta: c. El consumo moderado de alcohol ( < 2 0 g/día;p. ej-, unos 3 0 0 m i de vino o unos 6 0 0 m i de cerveza al día) no supone im factor de riesgo cardiovascular. Incluso en estudios epide­ m iológicos se ha com probado que disminuye la mortalidad cardiovascular. El resto de los factores indicados constituyen factores de riesgo clara­ m ente establecidos. 1 3 .¿ E n q u é tip o de lip o p r o te ín a s se tr a n s ­ portan fundam entalm ente lo s triglicéridos exógenos y endógenos? a. LD LyH D L. b. Quilom icrones y VLDL. c. ID LyH D L. d. HDL y quilom icrones. e. ID LyLD L. C orrecta: b. Los q u ilom icron es y las VLDL son las lipoproteínas que transportan de form a mayoritaria los triglicéridos. Las HDL, LDL e IDL transportan fundam entalm ente colesterol. 1 4 . C on resp ecto a la h ip ertrlg licerid em ia, es correcto: a. La cifira norm al de triglicéridos en plasma es de 4 0 0 a 5 0 0 mg/dl. b. Es siempre im a dislipidem ia adquirida. c. En el alcoholism o crónico es frecuente la hipertrigliceridemia. d. Es un factor de riesgo cardiovascular tan im portante com o la hipercolesterolemia.

e-2 5

A U T O E V A L U A C IO N

e.

Cifras muy elevadas de triglicéridos pueden b. La hipercolesterolem ia asociada a tm au­ m ento de HDL es un factor de riesgo im ­ provocar insuficiencia respiratoria aguda por infiltración lipídica de los alveolos. portante de arteriosclerosis. Correcta; c. En la diabetes mellitus, el alcoho­ c. El an illo corneal senil es prácticam ente lism o y la obesidad hay un aumento de la síntesis patognom ónico de hipercolesterolemia. de VLDL y, por tanto, tam bién de hipertriglicerid. Cifras m uy elevadas de colesterol pueden demia. La cifra norm al de triglicéridos en sangre provocar pancreatitis aguda. es inferior a 1 6 0 mg/dl. La hipertrigliceridem ia e. Puede ser de origen genético (hereditaria). puede ser adquirida pero en m uchos casos existe C orrecta: e. La h ip erco lestero lem ia puede un com ponente genético. La hipercolesterolemia ser de origen g en ético o ad qu irid a (c o m o la es tm factor de riesgo cardiovascular m ucho más m ayoría de las dislipidem ias). Niveles elevados evidente que la hipertrigliceridemia. Cifras muy de co lestero l LDL se asocian a un m ayor ries­ elevadas de triglicéridos (> 1 .0 0 0 mg/dl) pueden go de arteriosclerosis, m ientras que los niveles provocar pancreatitis aguda (n o insuficiencia res­ elevados de co le ste ro l HDL so n p ro tecto res. piratoria aguda). El a n illo co rn eal sen il puede observarse con relativa frecuencia en individuos ancianos. Sin 1 5 . C on resp ecto a la h ip erco lestero lem ia, es em b arg o , su p resen cia en ad u lto s co n edad correcto: in ferio r a 5 0 años puede asociarse a h ip erco ­ lestero lem ia fam iliar. La hipertriglicerid em ia a. La hipercolesterolem ia asociada a un au­ m ento de LDL se asocia a tm m enor riesgo extrema puede provocar pancreatitis aguda pero no la hipercolesterolem ia. de arteriosclerosis.

e-2 6

CASO CLINICO

C A S O C L IN IC O 1 Exposición Un individuo de 75 años acude a urgencias por un cuadro de fiebre, vóm itos y diarrea profusa de 48 horas de evolución. Su diuresis en las últimas 24 horas ha sido de 200 mi. En las pruebas com ­ plem entarias realizad as d estaca: hem ogram a: 18.730 leucocitos/mm^ (14.200 neutrófilos/mm^; h em oglobina 14,3 g/dl; hem atocrito 4 6 % ; VC M 85 fl; 166.000 plaquetas/mm^. Gasometría arterial: pH 7,33; PO 2 9 8 mmHg; pC 0 2 30 mmHg; bicarbona­ to: 15 mEq/l. Bioquím ica: urea 95 mg/dl; creatinina3,1 mg/dl.

Preguntas ¿Q ué alteraciones observa en el hem ogram a, la ga som etría y la bioquím ica? ¿ Q u é le parece el volumen de diuresis? ¿Cuáles son sus sospechas diagnósticas? ¿Tiene este paciente insuficiencia renal? En caso afirmativo, ¿de qué tipo?

Respuestas En el hem ogram a se aprecia una leucocitosis con neutrofilia (aumento de la cifra de leucocitos a e x­ pensas de los neutrófilos fundamentalmente). La hemoglobina, el hematocrito y la cifra de plaquetas son normales. En la gasom etría arterial se detecta acidosis (pH < 7,33) y unos niveles de bicarbonato bajos (14-16 resp./min, que es lo normal en un individuo adulto) y unos niveles de PO 2 elevados y de p C O j bajos. La disminución de C O 2 com pensa parcialmente la acidosis metabólica.

1

2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

C A S O C L IN IC O

La poliuria asociada a la hipergiucemia, junto con la escasa ingesta de líquidos relacionada con los vómitos, condiciona un estado de depleción de vo ­ lumen (deshidratación) que justifica la insuficiencia renal, que debe ser aguda y prerrenal.

C A S O C L ÍN IC O 2 Exposición Una mujer de 27 años consulta por cuadro de ner­ viosism o, intolerancia al calor, diarrea (4-5 depo­ siciones m uy blandas al día) y pérdida de peso en las últimas 4 semanas. En la exploración física des­ taca: temperatura 37,5 °C, piel sudorosa, presión arterial 150/95 mmHg, frecuencia cardíaca 120 lat./ min, exoftalm os, glándula tiroides aumentada de tamaño de forma difusa y temblor en las extremida­ des superiores. Pruebas complementarias: hem ogram a: 12.500 leucocitos/mm^ (65% neutrófilos, 2 0 % linfocitos); hem oglobina 14 g/dl; hematocrito 40% ; 215.000 plaquetas/mm^; coagulación básica normal; bioquím ica: glucosa 90 mg/dl; creatinina 1 mg/dl. Niveles de hormona estimulante del tiroi­ des (TSH) muy bajos y niveles de T 4 y T 3 libres altos.

Preguntas Interprete los signos y los síntom as de la pacien­ te. Interprete también las alteraciones analíticas. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica? ¿ P o r qué la paciente presenta una temperatura elevada? ¿Qué es el exoftalm os? ¿Son útiles el paracetam ol o los antiinflamatorios no esteroideos para bajar la tem peratura en esta paciente?

Respuestas El cuadro clín ico que presenta esta paciente es m uy sugerente de hipertiroidism o (nerviosism o, intolerancia al calor, diarrea, pérdida de peso, ta­ quicardia, temblor en las extremidades superiores). “O G Estos síntom as son inespecíficos; es decir, por 3 separado pueden estar relacionados con m uchos u otros problemas médicos. Sin embargo, com o he­ .a mos com entado, el conjunto de síntom as y signos sí es característico del hipertiroidismo. Adem ás, en esta enferma el aum ento del tam año del tiroides (bocio) tam bién sugiere un problem a asociado a 'S, dicha glándula. Para la confirm ación diagnóstica inicial de hipertiroidismo, es preciso determinar los o u. niveles en sangre de TS H y T 4 y T 3 libres.

I

■g

En este caso en concreto, los niveles de T 4 y T 3 están elevados. Esto sirve para dia g n o stica r el

hipertiroidismo. Posteriormente, hay que discernir el tip o de hipertiroidism o. En el hipertiroidism o primario, la causa asienta en el tiroides, que sin­ te tiza en e x c e s o h orm ona s tiroid e a s de form a autónom a e independiente de los niveles de TS H hipofisarios. En el hipertiroid ism o prim ario, los niveles d e T S H están bajos, c o m o su ced e con nuestra paciente. En el hipertiroidismo secundario el problem a está en la hipófisis, que de form a autónoma y sin con ­ trol libera una e xce siva cantidad de T S H . Esto suele estar rela cio na d o con tu m ores h ip o fisa ­ rios (adenom a hipofisario). En el hipertiroidism o secundario los niveles de T S H están, por tanto, elevados. La enferma además presenta exoftalm os, que es una propulsión de los globos oculares al exterior debido a un aum ento del tejido conjuntivo de la órbita. Esto es característico de la enfermedad de G ra ves-B a sed o w , una form a de hipertiroidism o primario, en la que se producen anticuerpos con afinidad para el receptor de la TS H , que inducen hiperfunción tiroidea. En el hipertiroidismo, debido al aum ento de la ac­ tividad m etabólica general del organism o, suele haber un aumento de la temperatura corporal que es independiente del term ostato hipotalám ico y de la síntesis de prostaglandina E¿. S e trata de hipertermia y los antiinflamatorios y antitérm icos habituales no sirven para bajar la tem peratura corporal. El hemograma, a excepción de una leve leucocito­ sis también bastante frecuente en el hipertiroidis­ mo, y la bioquím ica son normales.

C A S O C L ÍN IC O 3 Exposición U na m ujer de 54 años presenta en los últim os m eses intolerancia al frío, está más estreñida de lo habitual y se encuentra m uy cansada. Su vo z es ronca. En la exploración llama la atención que tiene una lengua m uy grande, su presión arterial es 120/60 m m Hg y su frecuencia cardíaca, 50 lat./ min. En los análisis de sangre que le ha m andado su m éd ico d e ca b e ce ra d estaca: hem ogram a: 5.800 leucocitos/m m ^; h em o glo b in a 10,4 g/dl; hematocrito 3 2 % ; V C M 105 fl; 235.000 plaquetas/ mm^; bioq u ím ica : g lu co sa 90 mg/dl; creatinina

e-45

C A S O C L IN IC O

0,8 m g/dl; g lu co sa y creatinina norm ales. T S H elevada con niveles bajos de T 4 y T 3 libres.

el hipotiroidism o y que está relacionada con una dism inución de la eritropoyesis.

Preguntas

Para confirmar el diagnóstico de hipotiroidismo es preciso detenninar los niveles de TS H y de T 4 y T 3 li­ bres. Niveles de T jy T a bajos definen el hipotiroidis­ mo. Posteriormente, mediante los niveles de TSH podrem os discernir entre hipotiroidism o primario (por enferm edad de la propia glándula tiroidea), secundario (por lesión de la hipófisis que no sería capaz de sintetizar TSH ) o terciario (por enfermedad hipotalámina, que no podría sintetizar TRH).

Interprete los sign o s y síntom as de la paciente. Asim ism o, interprete y justifique las alteraciones analíticas. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?

Respuestas El estreñimiento, la intolerancia al frío y la bradicardia son síntom as inespecíficos pero que, en su conjunto, nos pueden hacer sospechar hipotiroidism o. En esta enferm edad, además, se pue­ de acum ular una sustancia m ucoide en algunos tejidos y ocasionar, por ejem plo, edem a facial y m acroglosia (aumento del tamaño de la lengua). En la analítica destaca una anemia con leve macrocitosis que también es bastante frecuente en

e -4 6

En el caso descrito, los niveles de T S H están ele­ vados. Esto es típico del hipotiroidismo primario. En esta clase d e hipotiroidism o, la hipófisis sin ­ tetiza m ayor cantidad de T S H en un intento de paliar la falta de síntesis de T 4 y T 3 p o r parte del tiroides enfermo.

AUTOEVALUACION

1 . íQ u é h o n n o n a de las siguientes n o es peptídica? a. Insulina. b. GH. c. Prolactina. d. Aldosterona. e. ADH. Conrecta: d. La aldosterona es una horm ona esteroidea y se sintetiza en las glándulas supra­ rrenales. El resto de las horm onas mencionadas son pepü'dicas. 2 . En el diagnóstico del hipotiroidism o prima­ rio es característico: a. TSH elevada y niveles de T 4 y T , libres bajos. b. TSH b aja y niveles d e T 4 y T , libres bajos. c. TSH elevada y niveles de T 4 y T , libres altos. d. TSH b a ja y niveles de T 4 libre y T , libre altos. e. La clínica del enferm o es suficiente para diagnosticar el hipotiroidism o primario. Correcta: a. Obviamente, todos los pacientes con hip otiroid ism o deberán presentar niveles bajos de T , y T 4 . En el hipotiroidism o primario el problem a se localiza en la propia glándula (pro­ cesos autoinmunes, cirugía, etc.). En estos casos, com o la hipófisis ftincion a correctam ente, los niveles de TSH están elevados. La clínica puede hacer sospechar el diagnóstico, pero siempre es necesario confirm arlo con las pertinentes deter­ m inaciones analíticas. 3 . Todos lo s siguientes sín tom as so n caracte­ rísticos del h ip o tiro id ism o m enos uno: a. Intolerancia al frío. b. Taquicardia. c. Estreñimiento. d. Macroglosia. e. Retraso del crecim iento en la infancia. Correcta: b. En el hipotiroidism o es frecuen­ te la bradicardia, no la taquicardia. El resto de los síntom as referidos sí son característicos del hipotiroidism o. 1

2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

4. En el diag n óstico d el h ip eríiro id ism o prím arío es característico: a. TSH elevada y niveles deT 4 y T , libres bajos. b. TSH baja y niveles de T 4 y T 3 libres bajos. c. TSH elevada y niveles de T 4 y libres altos. d. TSH b aja y niveles de T 4 y T 3 libres altos. e. La clínica del enferm o es suficiente para diagnosticar el hipertiroidism o primario. Correcta: d. En el hipertiroidismo, por defini­ ción, los niveles deT 4 yT 3 deberán estar elevados. En los casos de hipertiroidismo primario, la seaed ón excesiva de hormonas tiroideas depende de forma directa de la propia glándula tiroides. El exceso de estas horm onas por retroalim entación negativa hace disminiúr la síntesis de TSH hipofisaria. 5 . Todos lo s siguientes sín tom as so n caracte­ rísticos del h ipertiroid ism o m enos uno: a. Intolerancia al calor. b. Pérdida de peso. c. Estreñimiento. d. Taquicardia. e. Tem blor postural y nerviosismo. Correcta: c. El estreñim iento no es caracterís­ tico del hipertiroidism o sino todo lo contrario. El resto de los síntom as señalados son bastante característicos del hipertiroidism o, aunque no son exclusivos de esta enfermedad. . ¿A partir de qué porcentaje de hem oglobina glucosilada decim os que u n paciente diabé­ tico tien e un m al co n trol m etabólico? a. > 4% . b. > 5% . c. > 6 %. d. > 7% . e. La h em o g lo b in a glucosilada no es ú til para co n o cer el co n tro l m etab ó lico . Es m ás im portante saber su glucem ia basal antes del desayimo. Correcta: d. En personas norm ales la cifra de hem oglobina glucosilada debe ser inferior al 5%. En un paciente diabético, cifras de hem oglobina glucosilada inferiores al 7% indican un adecua­ do control glucém ico, pero por encim a del 7% 6

e -4 7

A U T O E V A L U A C IO N

el control no es el adecuado. D ado que la vida m edia de los hem atíes es de u nos 1 2 0 días, la determ inación de h em oglobin a glucosilada es m uy ú til para valorar el grado de control de la glucemia en los últim os 3 meses. 7.

e-4 8

Señale la respuesta correcta co n respecto a la diabetes m ellitus (D M ) tip o 2: a. Es m enos frecuente que la diabetes m e­ llitus tipo 1. b. Se suele diagnosticar en personas menores de 4 0 años. c. La mayor parte de los diabéticos tipo 2 suelen ser obesos. d. Hay im a deficiencia absoluta de insulina. e. Los diabéticos tipo 2 con frecuencia tie­ nen episodios de cetoacidosis diabética. Correcta: c. La m ayor parte de los pacientes co n DM tip o 2 so n o b eso s. La o besid ad está íntim am ente relacionada co n la resistencia a la acción de la insu lina. La DM tip o 2 es m ucho más frecuente que la tipo 1 y se suele diagnosticar en individuos adultos. La deficiencia insulínica es relativa; es decir, los niveles de insu lina son norm ales e in clu so pueden estar aum entados pero son insuficientes para lograr un adecuado co n trol de la glucem ia. La cetoacidosis es una com plicación típica de la DM tipo 1 pero es ex­ cepcional en la DM tipo 2. 8.

U na de las siguientes com plicaciones no es característica de los enfermos con diabetes: a. Desarrollo de cataratas. b. Insuficiencia renal. c. Neuropatía periférica. d. Retinopaü'a y posibilidad de ceguera. e. Hipercalcemia. Correcta: e. La hipercalcem ia no es una com ­ p licació n m édica relacionada co n la diabetes. En cam bio, las cataratas, la retinopatía, la nefropatía diabética que provoca insuficiencia renal y la neuropatía periférica sí lo son, aunque suelen producirse de form a crón ica (a lo largo de los años), especialmente si el control de la glucemia no es bueno. 9.

Señale la respuesta correcta co n respecto a la absorción de cald o en el tu bo digestivo: a. El calcio se absorbe a lo largo de todo el tubo digestivo, aimque especialmente en el íleon. b. La absorción de calcio depende de la vi­ tam ina D, que aumenta la captación de

calcio en el borde en cepillo de la célula de la m ucosa intestinal. c. En c o n d ic io n e s n o rm a le s se a b s o r­ be aproximadamente un 9 0 % del calcio total ingerido. d. La causa más frecuente de déficit de calcio (hipocalcemia) son las pérdidas digestivas. e. El calcio sólo se absorbe si está en forma liposoluble unido a las grasas de la dieta y a la vitam ina D. Correcta: b. El calcio se absorbe de form a mayoritaria en el duodeno-yeyuno, y su absorción depende esencialmente de la vitamina D, pero por inducción de la captación, no porque el calcio se absorba unido a la vitam ina D. En condiciones n orm ales só lo se ab sorb e en to rn o a un 3 0 % del calcio ingerido. Las causas m ás frecuentes de hipocalcem ia son el hipoparatiroidism o, las infecciones graves y la cirugía de las paratiroides. 1 0 . Señale la respuesta correcta co n respecto al balan ce energético: a. Un gramo de hidratos de carbono pro­ porciona 9 kilocalorías, com o las grasas. b. El gasto energético posprandial es el que se consume en el proceso de digestión de los alimentos y consume un 10-15% de la energía proporcionada por los alimentos. c. El gasto energético condicionado por la actividad fi'sica es m ínim o. d. El aum ento del tejido adiposo al hacer balances enei^éticos positivos aumenta el apetito al liberarse sustancias (leptina, adiponectina) que inactivan el centro de la saciedad hipotalám ico. e. En una dieta equilibrada el 5 0 -6 0 % de la energía debe proceder de las grasas. Correcta: b. El gasto energético posprandial, relacionado co n la digestión de los alim entos, consume im porcentaje significativo de la enei^'a proporcionada por los alimentos. U n gramo de hidratos de carbono proporciona 4 kilocalorías, al igual que un gramo de proteínas. En una dieta equilibrada, el 5 0 -6 0 % de la energía debe proce­ der de los hidratos de carbono. El gasto enei^ético asociado a la actividad física es m uy variable. En personas muy activas o que realizan deportes de form a prolongada y regular, el gasto energético se increm enta de form a considerable. Cuando aumenta el tejido adiposo, los adipocitos liberan sustancias (leptina, adiponectina) que activan el centro de la saciedad hipotalám ico y, por tanto, deben disminuir el apetito.

CASO CLINICO

C A S O C L IN IC O 1 Exposición Varón de 67 años con antecedentes de consum o de tabaco, obesidad, hipertensión arterial (HTA) diagnosticada hace m uchos años y diabetes mellitus, que acude a urgencias por presentar de forma brusca una pérdida de fuerza en el brazo y la pierna izquierdas que le im pide cam inar y m antener la bipedestación. En la exploración física destaca: presión arterial 180/90 m m Hg; obeso; frecuencia cardíaca 90 lat./min. Auscultación cardíaca y pul­ m onar normales. Exploración neurológica: hemi­ plejía de extrem idades izquierdas con pérdida de sensibilidad en éstas. Inicialm ente en el servicio de urgencias se le realizan las siguientes pruebas complementarias: hemograma: leucocitos 15.070/ mm^ (n eu trófilos 8 5 % , lin fo cito s 1 0 % ); hem o­ glob in a 14 g/dl; hem atocrito 45 ,0 % ; V C M 90 fl; 263.000 plaquetas/p.1; gasom etría arterial basal: pH 7,4; pC0^40 mmHg; P O jS I ,00 rnmHg\bioquími­ ca: glucosa 241 mg/dl; creatinina 1, 6 mg/dl; sodio y potasio normales; E C G : ritmo sinusal normal.

Preguntas ¿Cuál es su sospecha diagnóstica? ¿Q ué altera­ ciones detecta en las pruebas com plem entarias realizadas en urgencias? Justifique la respuesta. ¿Dónde se localiza la lesión que provoca los sín­ tom as de este paciente?. Qué pruebas adicionales estima que deberían realizarse en este enfermo lo antes posible?

Respuestas Lo más probable es que el paciente descrito pre­ sente un accidente cerebrovascular {A C V ) agudo. La m ayoría de los A C V son isquém icos (80% de los casos) y están relacionados con arteriesclero­ sis. El enfermo descrito tiene múltiples factores de riesgo que facilitan el desarrollo de arteriosclerosis (tabaquismo, HTA, diabetes mellitus). O tro factor relacionado con los A C V isquém icos son los pro­ blemas cardíacos. En los enferm os con fibrilación auricular, especialmente si tienen alguna alteración © 2 0 1 3 . Elsevier España, S.L. Reservados tod os lo s derechos

valvular asociada, se pueden form ar trom bos en las cavidades cardíacas (sobre todo en la aurícula izquierda) que posteriormente se desprenden para alojarse y taponar arterias com o, por ejemplo, las cerebrales. Un 10-20% de los A C V son de origen hemorrágico, y en estos casos el factor de riesgo más importante es la HTA. En cuanto a las alteraciones analíticas, en el hemo­ gram a destaca únicamente una leve leucocitosis con neutrofilia y la gasometría arterial es normal. En la bioquímica se aprecia elevación de las cifras de glucemia y de los niveles de creatinina. La leucocito­ sis con neutrofilia es un dato inespecífico que puede producirse ante cualquier situación de estrés com o puede ser una enfermedad grave com o la descrita. La leucocitosis no es específica de los procesos in­ fecciosos. El enfermo es diabético y por ese motivo las cifras de glucemia están elevadas. El aumento de las cifras de creatinina indica insuficiencia renal, que puede ser aguda o crónica. Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de insuficiencia renal crónica son la diabetes y la HTA, que presenta este paciente. Si dispusiésemos de controles analíti­ cos previos, es probable que las cifras de creatinina ya estuviesen elevadas con anterioridad. Debido a la decusación de las vías motoras y sensiti­ vas corticales a nivel del tronco cerebral, el origen de la pérdida de fuerza y sensibilidad de las extremida­ des izquierdas debe localizarse en el hemisferio cere­ bral derecho; de forma más concreta, en el territorio correspondiente a la arteria cerebral media derecha. Parece evidente que el paciente ha su frid o un A C V agudo. Sin embargo, aunque son mucho más frecuentes los A C V isquémicos que los hemorrágicos, desde el punto de vista clínico son indistingui­ bles. M ediante la realización de una tom ografía com putarizada cerebral podem os diferenciar con claridad d e qué tip o d e A C V se trata ya que la sangre dentro del parénquima cerebral se identi­ fica m uy bien en este tipo de prueba. Distinguir si el A C V es isquém ico o hem orrágico es importante ya que su tratamiento es distinto.

e-4 9

AUTOEVALUACION

e-50

1 . Señale la respuesta correcta co n respecto a las células del sistem a nervioso central: a. Las neuronas tienen una buena capacidad de regeneración en caso de muerte. b. Los astrocitos son los encargados de for­ mar la barrera hematoencefólica. c. Los oligodendrocitos constituyen el es­ queleto que sirve de apoyo para las neu­ ronas. d. Las m icroglías son las responsables de la fo rm a ció n de m ielin a en el sistem a nervioso central. e. Las dendritas so n prolon gaciones citoplasmáticas m uy la i ^ s de las neuronas y generalmente únicas. Correcta: b. Los astrocitos son los encalcados de form ar la barrera hem atoencefálica y son las células que sirven de esqueleto sobre el que se apoyan y distribuyen las neuronas. Las neuronas no tien en ninguna capacidad de regeneración. Los oligodendrocitos son los responsables de la form ación de m ielina en el sistema nervioso cen­ tral. Las células de la m icroglía form an parte del sistema m ononuclear fagocítico y tienen ftmciones de defensa. Los axones (no las dendritas) son prolongaciones largas y únicas de las neuronas. 2 . Cuál es el volum en n orm al de líqu id o cefa­ lorraquídeo en u na p ersona adulta: a. U nos 5 0 mi. b. D e 5 0 a 100 mi. c. D e 125 a 2 0 0 mi. d. D e 5 0 0 m i a 7 5 0 mi. e. Aproximadamente 1 litro. C orreaa; c. El volum en norm al es de 125 a 2 0 0 mi. 3 . ¿Cuál de la s sig u ien tes fu n cio n e s co rres­ ponde al VII p ar (facial)? a. Recoger la sensibilidad de la cara. b. Recoger la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. c. Inervación de los músculos masticatorios. d. Inervación de la glándula parótida. e. Inervación de los músculos de la lengua.

Correcta; b. U na de las funciones del VII par es recoger la sensibilidad gustativa de los dos ter­ cios anteriores de la lengua. La sensibilidad de la región posterior de la lengua y la inervación de la parótida dependen del IX p ar La sensibilidad de la cara depende del V par (trigém ino). La iner­ vación de los músculos de la lengua corresponde al XII par (hipogloso). 4 . C u ál de la s sig u ien tes a firm a c io n e s co n respecto a lo s accidentes cerebrovasculares (ACV) es la correcta: a. Los ACV hemorrágicos son más frecuentes que los isquémicos. b. No hay relación entre los ACV y el desa­ rrollo de demencia. c. La fib rilació n auricular es u na arritm ia cardíaca que favorece los ACV. d. En el accidente isquém ico transitorio la muerte de netironas puede ser importante. e. Los ACV son una causa poco frecuente de muerte en los países desarrollados. Correcta: c. La fibrilación auricular es una arrit­ m ia cardíaca que fevorece los ACV isquémicos por fenóm enos cardioem bólicos. Los ACV son la se­ gunda causa más frecuente de demencia (demencia vascular), después de la enfermedad de Alzheimer Los ACV isquém icos son m ucho más habituales que los hemorrágicos. En el accidente isquémico transitorio no suele haber muerte celular (infarto). Es el equivalente a la angina de pecho en la cardiopatía isquémica. El ACV es im a de las causas más comunes de muerte en los países desarrollados. 5 . D e lo s sigu ientes factores de riesgo, ¿cuál es el que se asocia de fo rm a m ás clara con lo s ACV hem orrágicos intracerebrales? a. Hipercolesterolemia. b. Consum o de cocaína. c. Diabetes mellitus. d. Tabaquismo. e. Hipertensión arterial. Correcta: e. Sin lugar a dudas, la HTA es la cau­ sa más frecuente de hemorragia intracerebral. El resto de los factores de riesgo están directamente 12013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

A U T O E V A L U A C IO N

relacionados con la arteriosclerosis, y los ACV is­ quémicos constituyen una de sus complicaciones. El consumo de cocaína provoca vasoespasmos en las arterias cerebrales o cardíacas y suele relacio­ narse con com plicaciones isquém icas más que hemorrágicas. 6 . Señale la respuesta correcta co n respecto a las dem encias: a. Más de un 2 5 % de las personas mayores de 85 aftos tienen demencia. b. Las causas m ás frecuentes de dem encia son la enfermedad de Alzheim er y el hipotiroidism o. c. Uno de los síntomas más típicos de la de­ mencia es la pérdida de memoria de hechos o sucesos antiguos. d. La dem encia es m ás frecuente en los va­ rones que en las mujeres. e. Los tests neuropsicológicos tienen poca utilidad en el diagnóstico de la demencia. Correcta: a. La dem encia es un problem a fre­ cuente que incide sobre todo en personas mayo­ res (> 2 5 % de los ancianos con m ás de 85 años tienen dem encia). Las causas más frecuentes de d em en cia son la enferm edad de A lzheim er y la dem encia vascular (asociada a lo s ACV). La pérdida de m em oria de hechos recientes es uno de los síntom as m ás caraaeristicos de la dem en­ cia. La m em oria de sucesos antiguos inicialmente está conservada. La dem encia, especialm ente la enferm edad de Alzheim er, es m ás h abitu al en las m ujeres que en los hom bres. Los tests neu­ ropsicológicos son m uy útiles para confirm ar el diagnóstico. Cuál de lo s siguientes factores etio ló g ico s no está relacionad o co n la epilepsia: a. Traumatismo craneoencefálico, b. Meningitis. “O G c. Tumores cerebrales. 3 d. M alform aciones de la corteza cerebral. e. Embarazo. u Correcta: e. El em barazo no supone un fector .a etiológico ni es causa de epilepsia. El resto de los faaores enumerados claramente sí están asocia­ dos a la epilepsia.

b. Está causada por la producción de autoanticuerpos dirigidos contra la m ielina de los nervios periféricos. c. En un porcentaje importante de pacientes hay hiperplasia del tim o y en un 10%, tim om a. d. Son frecuentes las alteraciones sensitivas (anestesias y parestesias) de las extremi­ dades. e. La gravedad de los síntomas disminuye si se mantiene una actividad muscular cons­ tante y progresiva. Correcta; c. La miastenia gravis es una enfer­ m edad de u n ió n neurom uscular y se relaciona co n la form ación de autoanticuerpos dirigidos contra los receptores de acetilcolina de la super­ ficie muscular de la placa m otora. Los síntomas de la m iastenia gravis son fu ndam entalm ente motores (no sensitivos). Es frecuente la afectación de los m úsculos oculares y los síntom as clara­ m ente m ejoran con el reposo muscular. En un porcentaje im portante de pacientes se detectan lesiones en el tim o (hiperplasia, tim om a). 9 . D e las sigu ien tes b acterias, ¿cuál puede ocasio n ar u na m eningitis co n m ás proba­ bilidad? a. Streptococcus pneum oniae b. E schm chia coli c. Proteus tnirabilis d. Pseudotnonas aeruginosa e. Legionella pneumophila Correcta; a. Las bacterias implicadas con más frecuencia en las meningitis bacterianas son Neisseria meningitidis (m eningococo) y Streptococcus pneum oniae (neum ococo).

7.

I

'S, o

u. ■g

8 . Cuál de las siguientes afirm aciones co n res­ pecto a la m iastenia gravis es la correcta: a. Es una enfermedad en la que se lesionan preferentem ente las neuronas de la m é­ dula espinal.

1 0 . Cuál de la s sigu ien tes afirm acio n es co n respecto a la m eningitis es la correcta: a. Las meningitis siempre se deben a proce­ sos infecciosos (bacterianos o víricos). b. La mortalidad de la meningitis vírica sin tratam iento espedfico es muy elevada. c. Para establecer el diagnóstico de meningitis es suficiente una clínica compatible (fiebre cefelea y signos de irritación mem'ngea). d. En los pacientes con meningitis casi siem­ pre se detectan alteraciones en el líquido cefalorraquídeo (aum ento de los leuco­ citos, aum ento de las proteínas). e. La meningitis bacteriana es una infección aguda que si se trata de form a adecuada no deja secuelas.

e -5 1

A U T O E V A L U A C IO N

Correcta; d. La meningitis es una inflam ación de la piamadre y la aracnoides. Pueden producir­ la agentes infecciosos pero tam bién otras causas (sustancias qu ím icas, in filtració n neop lásica, etc.). La m eningitis vírica suele ser un proceso relativam ente banal que generalm ente cura sin necesidad de tratamiento específico. Sin embargo, la mortalidad de la meningitis bacteriana es casi del 100% sin el tratamiento antibiótico adecuado.

e -5 2

El diagnóstico de la meningitis se basa en la sos­ pecha clínica y en su confirm ación con el estudio del LCR. El LCR en las m eningitis siem pre está alterado (aum ento de los leucocitos y de las pro­ teínas, dism inución de la glucosa en las m enin­ gitis bacterianas). En las meningitis baaerianas, incluso con tratamiento antibiótico adecuado, son frecuentes las secuelas (lesiones cerebrovasculares, sordera, epilepsia, deterioro intelectual, etc.).

CASO CLINICO

C A S O C L IN IC O 1 Exposición Varón de 65 años con antecedentes de obesidad, d ia b e te s m e llitu s tip o 2 d ia g n o s tic a d a hace 1 0 años, hipertensión arterial de larga evolución e insuficiencia renal crónica leve (aclaramiento de creatinina 60 ml/min). A pesar de estas enfermeda­ des, su situación clínica es buena y mantiene una vida activa e independiente. Acude a urgencias por presentar en las últimas 24 h un intenso dolor en la rodilla izquierda. No había sufrido ningún traumatis­ mo en los días previos. A la exploración destaca: presión arterial 150/95 mmHg; temperatura 37,5 °C; rodilla izquierda enrojecida, caliente y claramente edem atosa, con un aum ento de su tam año con respecto a la rodilla derecha. En urgencias se le realizan las siguientes pruebas complementarias: hemograma: 15.700 leucocitos/mm^ (12.100 neutrófilos/mm^, 1.900 linfocitos/mm^; hem oglobina 14,5 g/dl; hematocrito 43% ; VC M 85 fl; 250.000 plaquetas/mm^; bioquím ica sérica: glucosa 190 mg/ di; creatinina 1 , 6 mg/dl; sodio y potasio normales; ácido úrico 9,2 mg/dl (normal: hasta 7 mg/dl en varones); radiografía simple de rodilla: no hay alte­ raciones óseas, aumento del tamaño de las partes blandas que rodean la articulación.

Preguntas C on los datos clínicos aportados, ¿cuál es su sos­ pecha clínica? ¿Q ué alteraciones observa en el hemogram a y la bioquímica? ¿Qué dato analítico le puede ayudar a aclarar el diagnóstico? ¿Cree que es necesario analizar el líquido sinovial de la articulación para precisar m ejor el diagnóstico? ¿Qué alteraciones se pueden observar en el líquido sinovial?

Respuestas El cuadro clín ico es com pa tible con una artritis (sinovitis) de la rodilla izquierda. C om o el paciente sólo tiene una articulación lesionada, se trata de una monoartritis. Las causas más frecuentes de m onoartritis son los traumatismos, las infecciones y las artritis por © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

depósitos de m icrocristales (p. ej., depósitos de ácido úrico o gota). En el hemograma se aprecia leucocitosis con neutrofilia (hemoglobina, hematocrito y plaquetas nor­ males). En la bioquím ica destaca hipergiucem ia, elevación de la cifra de creatinina y de los niveles de ácido úrico. El paciente tiene antecedentes de diabetes y de insuficiencia renal crónica leve, por lo que la elevación de la glucem ia y de la creatinina son datos congruentes con sus antecedentes. La leucocitosis (y tam bién la discreta elevación de la tem peratura corporal) deben estar en relación con el proceso inflamatorio que afecta a la rodilla. Cualquier proceso inflamatorio, esté relacionado o no con infecciones, puede provocar un aumento de la cifra de neutrófilos en sangre y fiebre debido a la liberación de citocinas capaces de actuar com o pi­ rógenos endógenos en el termostato hipotalámico. La elevación de los niveles de ácido úrico es un dato m uy importante en este contexto clínico. Ya hemos comentado que las causas más frecuentes de monoartritis son las traumáticas, las infecciosas y las asociadas a depósitos de microcristales. El en­ fermo no ha sufrido ningún traumatismo, por lo que esta posibilidad queda descartada. El hecho de que los niveles de ácido úrico estén elevados orienta hacia la posibilidad de una artritis por depósitos de microcristales de ácido úrico. Sin embargo, este diag­ nóstico conviene demostrarlo ya que el tratamiento de una artritis por depósitos de ácido úrico (gota) es completamente distinto al de una artritis infecciosa. Para ello, lo mejor es realizar una artrocentesis y ex­ traer una muestra de líquido sinovial para analizarlo. Tanto en las artritis por m icrocristales com o en las artritis infecciosas se o b serva una m arcada elevación de la cifra de neutrófilos en el líquido sinovial. En las artritis p o r m icrocristales, en el líquido sinovial se pueden observar los cristales m ediante m icroscop ios con técnicas especiales (luz polarizada). En las artritis infecciosas es posi­ ble visualizar las bacterias mediante la tinción de Gram y realizar cultivos de líquido sinovial en me­ dios especiales. De esta manera se puede llegar a establecer el diagnóstico definitivo.

e-53

AUTOEVALUACION

e-54

1 . Señale la respuesta correcta co n respecto al rem odelado óseo: a. Los osteoblastos son los encargados de excavar en el hueso viejo u na cavidad o laguna. b. Los osteoclastos sintetizan la sustancia osteoide para rellenar la cavidad excavada por los osteoblastos. c. En un individuo n orm al, aproxim ada­ m ente im 4 0 % del tejido óseo se renueva cada año. d. A partir de los 30-40 años, la cantidad de hueso que se form a en cada tmidad de re­ modelado es inferior a la que se destruye. e. Los estrógenos en las m ujeres aumentan el recam bio óseo. Correcta: d. En el rem odelado óseo, los os­ teoclastos son las células encargadas de excavar en el h u eso v ie jo u n a cavidad o lag u n a que p osteriorm en te los o steo blasto s rellen arán al sintetizar la sustancia osteoide. En un individuo norm al, aproxim adam ente se renueva un 10% del te jid o ó seo . A p artir de lo s 3 0 -4 0 añ os la cantidad de hueso que se form a en cada unidad de rem odelado es inferior a la que se destruye, por lo que hay u na tendencia neta hacia la pér­ dida progresiva de la m asa ósea. Los estrógenos dism inuyen el recam bio óseo en las m ujeres y las protegen de la osteoporosis durante la edad fértil. 2 . D e las siguientes pruebas com plem entarias, ¿cuál es la m ás ú til para valorar la m asa ósea y diagnosticar la osteoporosis? a. Radiografía simple. b. Densitom etria ósea. c. Gammagrafía ósea. d. TC de la colum na vertebral y la pelvis. e. RM de la colum na vertebral y la pelvis. Correcta: b. La densitom etria ósea es la técni­ ca radiológica más útil para valorar la densidad o m asa ósea y diagnosticar la osteoporosis. Se realiza en la colum na lum bar y en la cabeza del fémur.

3 . ¿Cuál de lo s siguientes factores está relacio­ nad o co n la osteoporosis? a. Ejercicio físico intenso. b. D ieta rica en hidratos de carbono. c. Dietas pobres en hierro. d. Tratamiento prolongado con corticoides. e. Estrés psíquico. Correcta: d. El tratam iento prolongado con corticoides es una causa im portante de osteopo­ rosis en cualquier persona. Este tipo de fármacos tienen efectos antiinflam atorios e inmunosupresores y se utilizan en el tratam iento de múltiples enfermedades. El resto de los faao res m enciona­ dos no se asocian a osteoporosis. 4 . S eñ ale la aflrm a ció n co rrecta en relació n co n la artrosis: a. La base de la artrosis es la degeneración del cartílago articular. b. La artrosis es una enferm edad poco fre­ cuente. c. La osteoporosis está íntim am ente ligada a la artrosis. d. La artrosis es m ás frecuente en los h om ­ bres que en las mujeres. e. La artrosis es una enfermedad adquirida que no está asociada a faao res genéticos. Correcta: a. La base de la artrosis es la degene­ ración del cartílago articular. Es una enfermedad m uy fre c u e n te y en in d iv id u o s m ayores de 55 años se detecta en más del 50% . N o hay rela­ ció n directa entre artrosis y osteoporosis, aun­ que son dos enfermedades muy frecuentes que pueden establecerse en un m ism o individuo de form a sim ultánea. La artrosis es 2 -3 veces más habitual en las m ujeres que en los hombres. Hay form as de artrosis que tienen un claro com po­ nente genético. 5 . ¿Cuál de lo s siguientes fectores etiológicos n o está re la c io n a d o co n el d esa rro llo de artritis o sinovitis? a. Depósito de cristales de ácido úrico en el líquido sinovial.

12013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

A U T O E V A L U A C IO N

b. Traumatismos en las articulaciones. c. Presencia de sangre en la cavidad articular. d. Infección bacteriana del líquido articular. e. Inmovilización. Correcta: e. En principio, la inmovilización no es u na causa de artritis (sí de osteoporosis y de otros problemas m édicos). El resto de los factores son causas claramente establecidas de artritis. 6 . ¿C uál de las sig u ien tes en zim as se puede elevar cuando se produce u n a lesió n m us­ cular? a. Aldolasa. b. Fosfatasa alcalina. c. Lipasa. d. Amilasa. e. Fosfatasa acida. Correcta; a. La aldolasa, la CPK y la m ioglob in a constituyen determ inaciones analíticas que de form a característica se elevan cuando existe destrucción (necrosis) muscular. 7.

“O G 3

Iu .a

'S, o u. ■g

¿Cuál es la frase que m ejo r define u na dis­ tro fia m uscular? a. Enfermedad muscular de naturaleza infla­ matoria de origen habitualmente adquirido b. Enfermedad muscular de origen infeccio­ so, bacteriano o vírico

c.

Enfermedad m uscular que se caracteriza por una alteración en el potencial de re­ poso de la fibra muscular d. Enferm edad m uscular de carácter h ere­ ditario en la que existe u na alteració n estructural de diferentes proteínas de las fibras musculares que lim ita la actividad muscular e. Enfermedad muscular caraaerizada por la incapacidad para la relajación muscular después de la contracción Correcta; d. La distrofia m uscular es una en­ fermedad muscular de carácter hereditario en la que existe una alteración estructural de diferentes proteínas de las fibras musculares que lim ita la actividad muscular. Las mas conocidas son las dis­ trofias musculares de Duchenne y Becker debidas a la alteración de un gen que codifica la distrofina, una proteína de la m em brana de la célula m us­ cular. Las enfermedades musculares de naturaleza inflamatoria son las miositis. Si son de naturaleza infecciosa se llam an miositis infecciosas. Las miopatías por alteración del potencial de reposo de la fibra muscular son las parálisis periódicas. La incapacidad para la relajación muscular después de la contracción caracteriza a las denom inadas m iotonías o síndrom es m iotónicos.

e-5 5

CASO CLINICO

C A S O C L IN IC O 1 Exposición

e-56

Un varón de 57 años con sulta p o r astenia, d e­ caim iento y disnea de esfuerzo (intolerancia a la realización de pequeños esfuerzos) desde hace varias semanas. También se queja de hormigueos en am bas piernas y dificultad para cam inar Sus familiares com entan que tiene episodios de agi­ tación sin causa evidente que los justifique y difi­ cultad para recordar las cosas. C om o antecedente destaca que 3 años antes había sido som etido a una ga strectom ía total (extirpación com pleta del estóm ago) debido a un cáncer de estóm ago. Se le realiza un control analítico en el que d estaca: hemograma: leucocitos 2.500/mm^ (neutrófilos 63 ,6 % , linfocitos 21 ,8 % , m onocitos 6,6% ); h e m o glo b in a 7,3 g/dl; h em atocrito 2 3 % ; V C M 125 fl; 85.000 plaquetas/mm^; bioquím ica: g lu ­ cosa 90 mg/dl; creatinina 0,9 mg/dl; niveles de so­ dio y potasio normales.

Preguntas Describa las alteraciones analíticas. ¿Qué diagnós­ tico sospecha? ¿P or qué? ¿ Q u é relación puede e xis tir entre las altera ciones n e u ro ló gica s que presenta el enfermo y las alteraciones analíticas? ¿Qué relevancia puede tener en este caso el an­ tecedente de cirugía gástrica? ¿P or qué? ¿Qué prueba es n e cesa rio realizar para confirm ar el diagnóstico?

Respuestas El paciente presenta leucopenia, anemia y trom bocitopenia; es decir, tiene una pancitopenia. Con respecto a la anemia destaca que es m acrocítica (tam año m u y g ra n d e d e los hem atíes) ya que su V C M es de 125 fl. U n a anem ia m a cro cítica con V C M superior a 115 fl, y adem ás asociada a leucopenia y trom bocitopenia (pancitopenia), es m uy sugerente de déficit de vitamina B 1 2 y/o ácido fólico. En los casos de déficit de estas dos vitam i­ nas existe alteración de la capacidad de síntesis

de A D N , y por este m otivo la form ación de todos los elementos form es de la sangre se alteran. La deficiencia de vitamina B.,2 , además de las alte­ raciones hematológicas descritas, puede provocar alteraciones neurológicas que no se observan en los pacientes con deficiencia de ácido fólico. La base de estas alteraciones se relaciona con el pa­ pel que la vitamina B . , 2 tiene para catalizar el paso de m etil-m alonil-CoA a succinil-C oA que influye en el m etabolism o de los ácidos grasos necesarios para la form ación y reparación de las vainas de mielina de los nervios. Las consecuencias de la d esm ielin izació n d e los a xo n e s neuronales de la médula espinal y del cerebelo pueden ser dis­ minución y alteraciones de la sensibilidad de las extrem idad es, ataxia esp ástica (dificultad para la m archa con aum ento del to n o m uscular de las extrem idad es inferiores), alteraciones de la visión, gusto y olfato, irritabilidad y somnolencia. En algunos enfermos se pueden producir cuadros psiquiátricos (brotes psicóticos) y demencia. P o r ta n to , lo m ás p ro b a b le es que el paciente tenga una anemia m egaloblástica p o r déficit de vitamina El antecedente de gastrectom ía total es m uy im­ portante. Para la absorción de la vitam ina B , 2 en el íleon terminal es necesario que se una al factor intrínseco, secretado por las células parietales del estóm ago. Si el enferm o no tiene estó m ago, la síntesis de factor intrínseco será nula y la vitamina B . , 2 de la dieta no se absorberá. Las necesidades de vitam ina B . , 2 son escasas y los depósitos son elevados, por lo que para que la deficiencia sea clí­ nicamente relevante pueden pasar de 2 a 4 años. Por este m otivo, en este paciente los síntom as relacionados con la d eficiencia d e vitam ina B .,2 se iniciaron 3 años después de la gastrectomía. En este caso, para confirm ar el diagnóstico bas­ taría con realizar una determ inación de las con ­ cen tra cio ne s plasm áticas d e vitam ina B.,2 , que deberían estar bajas. © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

AUTOEVALUACION

1 . ¿En qu é p o rd ó n del tu b o digestívo se p ro­ duce la a b so rd ó n de la vitam ina 6 ^2 ? a. Estómago. b. Duodeno. c. Yeyimo. d. íleon. e. Intestino grueso. Correcta: d. La absorción de la vitamina se realiza en el íleon. Para ello es necesario que esté unida al fartor intrínseco seaetad o por las células parietales del estómago. 2 . Señale cuál de las siguientes es u na m anife sta d ó n de la d eficien cia de vitam ina B ,2 que n o es p rop ia de la d eñ cien cia de ácido fólico: a. Anemia m acrodtica. b. Glositis (depapilación de la m ucosa lin ­ gual). c. A lteración de la sensibilid ad de las ex­ tremidades y ataxia espástica. d. Trom bodtopenia. e. Leucopenia. f. Queilitis angular (fisuras en los ángulos de la boca). C orrecta: c. La d eficien cia de v itam in a 8 , 2 puede o casio n ar alteraciones del sistem a ner­ vioso provocados por procesos de desm ielinización de lo s axones de las neuronas. La base de estas alteraciones se relacio n a co n el papel que la vitamina B jj tiene para catalizar el paso de metil-malonil-CoA a sucdnil-CoA, que influye en el m etabolism o de los áddos grasos necesarios para la form ación y reparadón de las vainas de m ielina de los nervios. Esto no se produce en la d efid end a de áddo fólico. El resto de las m ani­ festaciones señaladas pueden observarse tanto en la deficiencia de vitam ina B^ com o en la de ádd o fólico. 3 . Cuál de las siguientes causas o Actores n o se relaciona co n la d efid e n d a de ácido fólico: a. A lcoholism o crónico. b. G astrectom ía total (cirugía en la que se extrae la mayor parte del estóm ago). © 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

c. Malnutrición. d. Embarazo. e. Anemia hem olítica crónica. C orrecta: b. En la gastrectom ía to tal se eli­ m ina la producción de factor intrínseco ya que es secretado p o r las célu las p arietales del es­ tóm ago. Esto im pide la absorción de vitam ina B j 2 en el íleon pero no la de ácido fólico, que se absorbe de form a directa fundam entalm ente en el duodeno. 4 . Cuál de las siguientes alteraciones an alíti­ cas n o es típ ica de la d eñ cien cia de hierro (ferrop enia): a. Niveles de sideremia bajos. b. Niveles de transferrina bajos. c. ín d ice de satu ración de la transferrina bajo. d. Niveles de ferritina bajos. e. Capacidad total de fijación de hierro ele­ vado. Correcta; b. Cuando hay ferropenia, los nive­ les de transferrina están elevados. La transferrina es la proteína plasmática encargada de transportar el hierro en la sangre. El resto de las alteraciones analíticas son propias de la ferropenia. 5 . Cuál de las siguientes m anifestadones d ín icas o com plicaciones no es típ ica de la hem ocrom atosis: a. Cirrosis hepática. b. Diabetes mellitus. c. Miocardiopatía. d. Artritis. e. Anemia hem olítica. Correda; e. Los pacientes con hem ocrom atosis, enfermedad asociada al aum ento de los de­ pósitos de hierro en el oi^anism o, pueden tener m últiples com plicaciones médicas com o drrosis hepática, diabetes mellitus, hipogonadism o, ar­ tritis, m iocardiopatía, etc. La anem ia hem olítica n o tie n e relació n co n la h em o cro m ato sis. En general, los pacientes con esta enferm edad no suelen tener anem ia ya que sus depósitos de hie­ rro están elevados.

e-57

A U T O E V A L U A C IO N

e -5 8

6 . Cuál de las siguientes añ n n acio n es en rela­ ció n co n el m etabolism o del ácido ú rico es la correcta: a. El ácido úrico es el p ro d u ao term inal del catabolism o de los grupos hem o. b. El tipo de ingesta alimentaria apenas in ­ fluye en ios niveles de ácido úrico. c. Los niveles de ácido úrico son mayores en el hom bre que en la mujer, por lo m enos hasta ios 5 0 años. d. La mayor parte del ácido úrico se elim ina por vía digestiva. e. Los pacientes con insufidenda renal no sue­ len tener elevados los niveles de áddo úrico. Correcta: c. D ebido a diversos factores hor­ m onales, los niveles de áddo úrico son menores en las m ujeres en edad fértil qu e en ios h o m ­ bres. El ád d o úrico es el producto term inal del catabolism o de las bases purínicas. A lim entos ricos en áddo úrico com o las carnes, las visceras, las legumbres, etc., pueden elevar daram ente sus niveles en sangre. La mayor parte del áddo úrico se e lim in a por el riñ ó n , y p o r este m otivo los padentes con insuficiencia renal suelen tener sus niveles elevados. 7.

Cuál de las siguientes afirm aciones co n res­ pecto a la d ín ic a de la hiperuricem ia es la correcta:

a. La artritis gotosa generalm ente afecta a varias articuladones de form a simultánea. b. No todos los pacientes con hiperuricemia desarrollarán artritis gotosa. c. La gota afecta fu nd am en talm ente a las articuladones de las extremidades supe­ riores. d. Las litia sis ren ales de ácid o ú rico son radiopacas y pueden verse en las radio­ grafías simples de abdom en. e. La hiperuricemia es causa de litiasis en las vías urinarias (cálices renales, uréteres), pero no se relaciona con lesiones de los túbulos renales. C orrecta: b. S ó lo u n 2 0 % de lo s pacientes co n h iperu ricem ia sufrirán artritis gotosa. En general, la artritis g oto sa afecta a u n a ú n ica articu la ció n . La qu e está im p licad a co n m ás frecuencia es la articulación m etatarsofalángica del dedo gordo del pie (podagra). Le siguen en frecuen cia las articu laciones de lo s to b illo s y de las rodillas. Las litiasis de ácido úrico son rad io tra n sp a re n te s y n o se id e n tific a n en las radiografías simples. Los cristales de ácido úri­ co pueden precipitarse, adem ás de en las vías urinarias, en los tú bulos renales y condicionan la n efro p atía úrica, qu e puede ev o lu cio n ar a in su fid en cia renal.