Fígado, vias biliares e pâncreas 2018

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Fígado, Vias Biliares e Pâncreas Gastro 2018

Causas

Varizes sangrantes •

Diagnóstico •

Hb/Ht

•

Avaliação hepática

•

Endoscopia Digestiva Alta •

realizada assim que o doente estiver estável

Classificação de Child-Pugh

1 Variáveis: 1-3 pontos

A: 5-6 B: 7-9 C: 10-15

2

3

Varizes sangrantes •

Tratamento •

Reposição volêmica

•

Transfusão (Hb: 8,0)

•

Antibióticos empíricos (Ceftriaxone)

•

Endoscopia

Varizes sangrantes •

Tratamento •

Medidas para parar o sangramento •

•

Medicamentos •

Vasopressina / Terlipressina (redução do fluxo sanguíneo portal)

•

Somatostatina (reduz a pressão portal)

Mecânica •

Balão de Sengstaken-Blackmore Sucesso em 90% Ressangramento em 30%

Balão de SengstakenBlakemore

Varizes sangrantes •

Tratamento •

Endoscópica •

•

Escleroterapia / Ligadura elástica

Cirúrgica •

•

Desconexões •

Transecção esofágica

•

Desconexão ázigo-portal com esplenectomia (esquistossomose)

Derivações •

Shunts porto-sistêmicos (cirróticos)

Sucesso em 90% Ressangramento em 30%

Tratamento cirúrgico

Transecção esofágica

Tratamento cirúrgico

Desconexão ázigo-portal com esplenectomia

Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt - TIPS

Tratamento cirúrgico

Warren - Derivação espleno-renal distal

Tratamento cirúrgico

Derivações porto-cava

Algoritmo Hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas Estabilização hemodinâmica Endoscopia escleroterapia / ligadura elástica Endoscopia escleroterapia / ligadura elástica Ressangramento TIPS

Cirrótico

Transplante hepático

Derivações cirúrgicas

Ressangramento

Sim Esquistossomótico Desconexão ázigo-portal com esplenectomia

Não

Tumores hepáticos •

Neoplasias malignas crescem de: •

•

hepatócitos (carcinoma hepato-celular) •

mais comum

•

hepatoblastoma em neonatos

células epiteliais biliares •

colangiocarcinoma intra-hepático

Tumores hepáticos •

Câncer primário hepático •

pouco comum nos USA (crescendo) •

•

9.000 casos/ano - 1H:1M - > 50 anos

comum na Ásia e África •

causa mais frequente de morte relacionada a câncer em algumas áreas

•

fatores ambientais e culturais

Tumores hepáticos •

Câncer hepato-celular (hepatoma) - fatores de risco •

•

Hepatite crônica por vírus B e C •

principal etiologia

•

HBsAG cronicamente: alto risco

•

Hepatite B: pode ocorrer sem cirrose

•

Hepatite C: ocorre na cirrose

Cirrose de qualquer etiologia

Tumores hepáticos •

Colangiocarcinoma intra-hepático •

não associado com cirrose

•

colangite esclerosante primária

•

infecção por Clonorchis sinensis (Asia)

•

Outros fatores (hepatite C crônica / obesidade / diabetes / doença hepática crônica / tabagismo)

Tumores hepáticos •

Hepatomas •

85-95% dos tumores hepáticos primários

•

3 formas

•

•

massa: uma massa predominante com ocasionais nódulos satélites

•

nodular: nódulos múltiplos distribuídos pelo fígado

•

difuso: infiltração do tumor pelo parênquima

Frequentemente se apresentam com metástases intra ou extra-hepáticas

Tumores hepáticos •

Quadro clínico •

Diagnóstico precoce é difícil •

rastreamento nos doentes de risco

•

Dor epigástrica e em hipocôndrio direito

•

Perda de peso

•

Icterícia •

rara nos tumores iniciais

•

câncer avançado / insuficiência hepática

Tumores hepáticos •

Quadro clínico •

Hepatomegalia

•

Massa palpável

•

Sopro arterial

•

Ascite

•

Hemorragia gastro-intestinal (doença avançada)

Tumores hepáticos •

Padrões de apresentação •

dor com ou sem hepatomegalia

•

deterioração súbita de uma cirrose controlada •

insuficiência hepática / hemorragia digestiva

•

hemorragia intra-peritoneal

•

febre e dor abdominal

•

sintomas relacionados a metástases

•

assintomático

Tumores hepáticos •

Achados laboratoriais •

Elevação de TGO / TGP / FA / GGT

•

Elevação de bilirrubinas (disfunção hepática)

•

hipoalbuminemia / coagulopatia / trombocitopenia •

•

alteração da função hepática

HBsAG / HCV positivos •

relacionado às hepatites

Tumores hepáticos •

Marcadores tumorais •

alfa-feto-proteína (AFP) •

glico-proteína (circulação fetal)

•

hepatomas / tumores testiculares

•

valores normais: 20 ng/mL

•

•

>200 ng/mL: sugestivos de hepatoma

•

>400 ng/mL em cirrótico com massa hepática hipervascular > 2 cm= diagnóstico

correlação com recidiva após ressecção

Tumores hepáticos •

Imagem •

USG / Tomografia / Ressonância •

•

boa avaliação dos nódulos

TC / RM •

melhor avaliação vascular e de metástases

Tumores hepáticos •

Angiografia •

Pouco utilizado para diagnóstico

•

Útil para tratamento (quimioembolização) •

hapatomas irrigados principalmente pela artéria hepática

Tumores hepáticos •

Biópsia hepática •

percutânea

•

não necessária em cirróticos com massa hipervascular > 2 cm e AFP > 400 ng/mL

Tumores hepáticos •

Diagnóstico diferencial •

Metástases

•

Cirrose sem câncer

•

Doença hepática crônica

Tumores hepáticos •

Complicações •

Hemorragia intra-abdominal súbita

•

Hipertensão portal

•

Insuficiência hepática

Tumores hepáticos •

Tratamento •

Hepatectomia parcial •

tratamento de escolha

•

não cirróticos ou cirróticos com boa função hepática

•

doença confinada ao fígado •

25-30% no ocidente / 60% no Japão

Tumores hepáticos •

Tratamento •

Hepatectomia parcial •

tratamento de escolha

•

não cirróticos ou cirróticos com boa função hepática

•

doença confinada ao fígado •

25-30% no ocidente / 60% no Japão

Tumores hepáticos •

Tratamento •

Hepatectomia parcial •

•

Fatores de pior prognóstico •

Tumor > 5 cm

•

Presença de tumores satélites

•

AFP > 2.000 ng/mL

•

Cirrose

Recidiva em 5 anos: 70%

Tumores hepáticos •

Tratamento •

Transplante hepático •

Carcinoma hepato-celular: única neoplasia considerada para transplante hepático

•

Trata a cirrose e o câncer

•

Tumor < 5 cm ou até 3 tumores < 3 cm e sem invasão vascular

•

Não está indicado nos doentes com colangiocarcinoma

Tumores hepáticos •

Tratamento •

Injeção de etanol •

tumores pequenos não ressecáveis

•

guiado por USG

•

5-20 mL etanol 95%

•

necrose 90-100% nos tumores < 2 cm

•

eficácia menor com tumores maiores

Tumores hepáticos •

Tratamento •

Ablação com radio-frequência •

tumores pequenos não ressecáveis

•

melhor que o etanol para causar necrose

•

guiado por USG e TC

•

agulha presa a um gerador de radio frequência que gera energia térmica que destrói o tumor

•

percutâneo / laparoscopia / laparotomia

•

sobrevida em 5 anos: 30-40%

Tumores hepáticos •

Tratamento •

Embolização arterial •

irrigação tumoral pela artéria hepática

•

agentes quimioterápicos (cisplatina / doxorubicina + embolização arterial (Gelfoam)

•

útil em tumores maiores

•

contra-indicada em doentes com trombose portal ou com Child-Pugh C

Metástases hepáticas •

Mais comum que tumores primários no ocidente

•

Quase todos tumores sólidos podem dar metástases hepáticas

•

Circulação sistêmica ou portal

•

Fígado cirrótico menos suscetível a metáteses

Metástases hepáticas •

Quadro clínico •

Assintomáticos

•

Perda de peso

•

Fadiga

•

Dor

•

Anorexia

•

Ascite / icterícia: doença avançada

•

Febre sem infecção (15%)

•

Hepatomegalia / Tumor palpável

Metástases hepáticas •

Achados laboratoriais •

Anemia

•

Hipoalbuminemia

•

Elevação de fosfatase alcalina

•

Marcadores tumorais dependendo da origem do tumor •

CEA / CA 19-9 / CA-125

Metástases hepáticas •

Métodos de imagem •

Tomografia computadorizada

•

Ressonância magnética

•

Guia biópsia

Metástases hepáticas •

Tratamento •

Quimioterapia •

maioria dos doentes

•

paliativa

Metástases hepáticas •

Tratamento •

Ressecção •

câncer colon-retal •

possibilidade de cura

•

sobrevida em 5 anos de 50%

Metástases hepáticas •

Tratamento •

Ablação por radio-frequência

•

Quimioterapia

•

•

sistêmica

•

regional

Embolização

Tumores benignos e lesões císticas •

Hemangiomas

•

Cistos

•

Adenomas

•

Hiperplasia nodular focal

Hemangiomas •

Tumor hepático benigno mais comum

•

75% mulheres

•

pequenos, solitários, subcapsulares

•

raramente são grande ou causam sintomas

•

maioria são pequenos a moderados

•

dor é incomum em tumores < 10 cm

Hemangiomas •

Rotura espontânea e choque •

MUITO RARO

•

Biópsia é raramente indicada

•

Ressonância define o diagnóstico •

•

•

realce periférico nodular com progressão central

Ressecção raramente necessária •

depende dos sintomas x tamanho

•

aumento progressivo

Maioria permanece estável

Cistos •

Simples •

mais comuns

•

uniloculares

•

assintomáticos

•

Cistos maiores podem gerar sintomas

•

Ressonância confirma o diagnóstico

Cistos •

Complexos (raros) •

septos

•

irregularidades

•

projeções papilares

•

Cistoadenomas •

•

pré-malignas

Ressecção

Cistos •

Múltiplos pequenos cistos não necessitam de tratamento

•

Doença policística grande pode causar desconforto e necessitar de tratamento •

Ressecção

•

Destelhamento

Adenoma hepático •

Mulheres

•

Uso de anovulatórios

•

Maioria de 2-15 cm •

sintomas causados por aqueles de 8-15 cm

•

2/3 são solitários

•

Podem evoluir para carcinoma hepato-celular

•

1/2 casos assintomáticos

Adenoma hepático •

Dor em hipocôndrio direito

•

Hemorragia •

•

•

associada com gestação

Ressonância Magnética •

melhor maneira de diagnóstico

•

biópsia se necessário

Tratamento: Ressecção •

lesões pequenas podem regredir com parada dos anovulatórios

•

embolização: útil no sangramento e na adenomatose hepática

Hiperplasia nodular focal •

Lesão benigna sem potencial maligno

•

Mais comum em mulheres

•

Média etária: 40 anos

•

Não está associado ao uso de anovulatórios

•

Massa subcapsular de 2-3 cm

•

Doentes sintomáticos: lesões > 10 cm

•

80% são solitários

Hiperplasia nodular focal •

Maioria dos doentes assintomáticos

•

Dor em hipocôndrio direito

•

Complicações são raras

•

Perfil hepático normal

•

TC / RM: cicatriz estelada central

•

Biópsia em geral não é necessária

•

Lesões sintomáticas devem ser removidas

•

Doentes assintomáticos são apenas acompanhados

Colelitíase Tercio De Campos

Definições •

Colelitíase

•

Colecistolitíase

•

Coledocolitíase

Importância •

20 milhões de pessoas nos EUA com cálculos na vesícula

•

300.000 cirurgias por ano

•

6.000 mortes decorrentes de complicações e tratamento

•

Incidência aumenta com a idade •

50-65 anos: 20% mulheres e 5% homens

Tipos de cálculos

•

75% colesterol

•

25% pigmento

Considerações gerais •

Colecistite crônica •

Principal forma de doença biliar sintomática

•

Cálculo na quase totalidade dos casos

•

Episódios de obstrução parcial do ducto cístico

4 Fs •

Female

•

Forty

•

Fat

•

Fertile

Quadro clínico •

Cólica biliar (mais comum) •

Obstrução parcial do ducto cístico

•

Hipocôndrio direito •

•

Irradiação

Dispepsia •

Pirose, náuseas, flatulência, epigastralgia

Quadro clínico •

Coledocolitíase •

Ictérica

•

Acolia

•

Colúria

•

Prurido

•

Dor irradiada para dorso à D.

Exame físico •

Dor em hipocôndrio direito

•

Vesícula palpável dolorosa •

Complicação

Diagnóstico •

USG •

Presença de cálculos na vesícula

•

Eco-Endoscopia

•

Colecistograma oral / CPRE (?)

Diagnóstico •

Coledocolitíase •

Bilirrubinas

•

TGO/TGP

•

Fosfatase alcalina / GGT

Diagnóstico

•

Coledocolitíase •

Colangioressonancia

Diagnóstico

•

Coledocolitíase •

Ecoendoscopia

Diagnóstico

•

Coledocolitíase •

CPRE (TRATAMENTO!)

Complicações •

Colecistite aguda

•

Coledocolitíase

•

Câncer de vesícula

Tratamento

•

Orientação alimentar •

Evitar gorduras, frituras, banana, ovos, chocolate

Tratamento •

Ácido ursodeoxicolico (exceção) •

Dissolução devido a redução da saturação de colesterol na bile

•

Sucesso de 50% em 2 anos

•

Recidiva de 50% em 5 anos

•

Indicado em casos selecionados

Tratamento •

Litotripsia extra-corpórea (exceção) •

25% sucesso em 9 meses

•

Não recomendado

Tratamento •

Colecistectomia •

Indicada para os doentes sintomáticos

•

Colangiografia intra-operatória •

Suspeita de coledocolitíase

•

Dúvida anatômica

Colecistectomia

http://youtu.be/V-X4ZK2tQOk

Tratamento •

Doentes assintomáticos

Idade Doenças associadas Hipertensão portal Tamanho dos cálculos Paciente

Tratamento cirúrgico •

Prognóstico •

95% com resolução dos sintomas

•

Mortalidade: 0,1-0,2%

•

Lesão de via biliar: 0,5%

Resumo •

Doença frequente

•

Quadro clínico característico •

•

Dor em HD e intolerância a alimentos gordurosos

Diagnóstico: USG! •

Coledocolitíase: bioquímicos e imagem •

•

CPRE: tratamento

Tratamento: Colecistectomia

Tumores da Vesícula biliar e Vias biliares

Câncer da Vesícula: Importância -Neoplasia pouco frequente -Idosos -Associação com cálculos na vesícula (70% casos) -2 mulheres : 1 homem -Adenocarcinoma: maioria -esquirroso (60%) -papilar (25%) -mucoide (15%) -Disseminação precoce para o fígado e linfonodos locais

Câncer da Vesícula: Importância 2 formas de apresentação: -incidental -após uma colecistectomia devido a colecistolitíase -possibilidade de cura -avançado -diagnóstico de tumor no pré-operatório -doença disseminada na maioria dos casos

Câncer da Vesícula: Quadro Clínico -Dor persistente no quadrante superior direito -precedida de cólicas -Colecistite aguda -quando o tumor obstrui o ducto cístico -Icterícia obstrutiva -envolvimento da via biliar principal -Tumor palpável em quadrante superior direito

Câncer da Vesícula: Diagnóstico -Ultra-som -Cálculos na vesícula -Nodulação na parede -Irregularidade da parede Tomografia computadorizada -Tumoração da vesícula -Estadiamento

-Colecistectomia na presença de cálculos na vesícula -Evita um caso de câncer de vesícula para cada 100 pessoas com colecistolitíase operadas -Cálculos > 3,0 cm têm maior risco -Pólipos de vesícula: ->1,0 cm = Colecistectomia - 60 anos

Toxinas

Álcool

inseticidas / escorpião

Dislipidemia

Doença cística biliar

Trauma

Pâncreas Divisum

Vasculite

Pancreatite crônica

Infecciosa

auto-imune 5-6%

vírus / áscaris

Obstrução duodenal

Doença celíaca

Medicamentosa

Genética (PRSS1 / CFTR / SPINK-1)

Idiopática Guda & Forsmark, 2008

Quadro Clínico • Dor Epigástrica

Irradiação p/ flancos e dorso

• Vômitos Outros

Febre

Icterícia

Parada de eliminação de gazes e fezes

Quadro Clínico Exame Físico

Dor à palpação

Ausência de irritação peritoneal (maioria)

Cullen / Grey Turner

Sinais de complicações

Sistêmicas

Outros órgãos

Diagnóstico Quadro Clínico

Laboratoriais

– Amilase / Lipase sérica Amilasúria

Imagem

Raio X

Ultra-som

Etiologia

– Tomografia Computadorizada

Diagnóstico QUADRO CLÍNICO

AMILASE / LIPASE > 3x

TOMOGRAFIA

2 critérios fecham o diagnóstico

Banks PA & Freeman ML - Am J Gastroenterol, 2006

Problemas na Classificação de Atlanta Critérios de Ranson

demora 48 horas para se obter o resultado

não permite ser recalculado na evolução

Gravidade APACHE II

12 parâmetros!

Fator idade!!

Superestima a gravidade!!!

Determinação da Gravidade Fase 1 - SIRS e IMOS

SIRS 2 ou mais critérios

pulso >90 bpm

temperatura 38º C

leucócitos < 4.000 ou >12.000 /mm3

FR > 20/min ou pCO2 400

400 Não

1 301-400

2

2,0-3,4 201-300

PAm150 >90

101-150