Diagnóstico de DSTs - 2016

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DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

Prof. Ma Francine M. D. Ferreira-Romanichen

DST • Vida social e sexual: – Aumento no número de parceiros sexuais; – Aumento da densidade populacional; – Atividade pecaminosa; – Anticoncepcional.

• Transmissão por contato de mucosa: – Secreção (gonococos e clamídia); – Feridas (Treponema pallidum e Vírus herpes simples).

Flora normal

Flora normal

Gonorréia Neisseria gonorrhoeae • Transmissão por contato sexual direto; • Mulheres  reservatório; • Transmissão neonatal  oftalmite neonatal. • Sintomatologia: – Após 2-7 dias de infecção; – Homem: corrimento uretral e dor à micção; – Mulheres: corrimento vaginal.

Gonorréia • Complicações: – Doença pélvica inflamatória (DPI); – Dor pélvica crônica; – Infertilidade (danos em tubas uterinas).

Infecção por Clamídia Chlamydia trachomatis

Infecção por Clamídia

Uretrite não-gonocócica

Uretrite não-gonocócica Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum • Pertencentes a flora normal;

Uretrite não-gonocócica • Evidências da doença: – Isolamento da bactéria de espécimes de pacientes infectados; – Uma resposta sorológica para o microrganismos; – Melhora clínica após tratamento com antibióticos específicos (tetraciclina e eritromicina); – Demonstração da doença em modelos animais; – Combinação dos achados.

Vaginose bacteriana Gardnerella vaginalis • Encontrada em 40-60% de mulheres saudáveis; • Sintomatologia: – Corrimento vaginal fétido; – pH vaginal acima de 4,5; – Presença de clue cells (células epiteliais vaginais cobertas com bactérias); – Odor de aminas, semelhante ao peixe.

Candidíase Candida albicans • Sítios de colonização  trato gastrintestinal, genital e cutâneo; • Flora normal da vagina; • Vaginite: – Corrimento de aspecto cremoso como queijo; – Uretrite; – Disúria.

Tricomoníase Trichomonas vaginalis • Protozoário; • Vaginite com corrimento intenso.

Diagnóstico de Vaginite, cervicite e uretrite

Local de Coleta • Neisseria gonorrhoeae: uretra anterior, genitálias externas, cervix, endocervix; • Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp.: uretra anterior e vagina; • Mycoplasma hominis: genitálias externas, uretra anterior, cervix, endocervix, ovários, tubas uterinas. • Ureaplasma spp.: genitália externa, uretra anterior, cervix, endocervix.

Local de Coleta • Candida spp.: genitália externa, uretra anterior, vagina. • Trichomonas vaginalis: uretra anterior, vagina, cervix. • Chlamydia trachomatis: uretra anterior, endocervix, ovários, tubas uterinas. • Treponema pallidum: vagina, uretra, lábios, orofaringe, testículos, pênis (onde aparecer lesão).

Coleta do Material • Critérios básicos: – Coletar o material do verdadeiro sítio de infecção; – Evitar contaminações adjacentes do sítio da infecção; – Utilizar dispositivos de coleta (swab, alça, pipetas, etc.) e recipientes adequados; – Identificação correta do paciente; – Levar em conta a anamnese de uma DST;

Coleta do Material – No homem  tipo de secreção (serosa, purulenta), ardor, hematúria, disúria, presença de úlceras, vesículas ou pústula no órgão genital;

Coleta do Material – Na mulher  presença de secreção (serosa, purulenta, de aspecto catarral ou flocoso, em nível de cervix, endocervix, vagina, etc.), ardor durante micção, espasmos, presença de úlceras, cancroides, vesículas, pústulas, entre outras; – Na criança e recém-nato  presença e aspecto da secreção, ardor, disúria, vesículas, pústula ou lesões ulcerativas.

Coleta do Material • Sexo feminino: – Sem medicação local – 72 horas anterior a coleta (de preferência 7 dias após o término do tratamento); – De preferência pela manhã. Manutenção da higiene habitual; – Abstinência sexual de pelo menos 24 horas.

Material cervical • Pesquisa: – Neisseria gonorrhoeae; – Chlamydia trachomatis; – Micoplasma (M. hominis e Ureaplasma spp.)

Material cervical • Uso de espéculo, sem lubrificante (se precisar, usar água morna); • Proceder a limpeza da mucosa do colo do útero, com swab ou gaze estéril; • Introduzir o swab estéril cerca de 1cm no canal endocervical, girando-o delicadamente (8 a 10 vezes), retirar com cuidado para não tocar nas paredes vaginais.

Material cervical • Pesquisa de N. gonorrhoeae: – Swab estéril, alginatado ou com carvão; – Semear diretamente em meio de cultura ou de transporte específico: Meio de cultura: Thayer Martin Transporte: Sistema JEMBEC ou TM com CO2.

Material cervical • Pesquisa de C. trachomatis: – Colher com swab próprio ou escovam no canal cervical; – Colocar rapidamente em meio de transporte próprio.

• Pesquisa de Micoplasma: – Swab estéril, colocar em meio de transporte adequado (Myt ou A3xb).

Material vaginal • Pesquisa: – Gardnerella vaginalis / Mobiluncus spp. (vaginose); – Trichomonas vaginalis (protozoário); – Candida spp. (leveduras).

Material vaginal • Uso de espéculo sem lubrificante; • Coletar com swab estéril; • Colher a secreção das paredes vaginais; • Na presença de lesões, colher material das mesmas; • Semear: – Ágar sangue – Streptococcus agalactiae (gestantes); – Outros microrganismos em predomínio.

Material vaginal • Coletar outro swab para: – 3 lâminas – GRAM  Avaliação de flora e Reação celular; – 1 salina  Exame à fresco: Trichomonas vaginalis Clue cells Leveduras e pseudohifas

Material vaginal

Material uretral • Pesquisa  N. gonorrhoeae; • Coletar amostra pelo menos 1 horas após a paciente ter urinado; • Estimular a descarga da secreção por massagem delicada, comprimindo a uretra contra a sínfise púbica, através da vagina; • Coletar com swab estéril; • Se não tiver secreção introduzir um swab uretrogenital 2 a 3 cm na uretra, após rigorosa assepsia local.

Coleta do Material • Crianças: – Colher material vulvo-vaginal ou uretral, introduzindo delicadamente um swab estéril no intróito vaginal, deixando nessa região aproximadamente 10 segundos, retirando em seguida; – Semear em ágar sangue e Thayer Martin; – Fazer 1 salina e 3 lâminas.

Material uretral • Sexo masculino – Pesquisa:  N. gonorrhoeae;  Chlamydia trachomatis;  Micoplasma (M. hominis e Ureaplasma spp.).

Material uretral • Colher material pela manhã  urinar 1 a 2 horas antes da coleta da amostra; • Retrair totalmente o prepúcio; • Limpar a secreção emergente com gaze estéril; • Introduzir um pequeno swab uretrogenital 2cm na uretra (fossa navicular) rotacionar delicadamente, deixar no local por 1-2 segundos e retirá-lo; • Semear em Thayer Martin, Myt ou A3xb e Meio de transporte ou esfregaço para Clamídia; • Fazer 1 salina e 3 lâminas.

Exame a Fresco • Depositar 1 gota (pipeta pasteur descartável) sobre a lâmina, cobrir com lamínula; • Observar: – Leveduras; – Pseudohifas; – Trichomonas vaginalis; – Clue cells (Gardnerella vaginalis).

Bacterioscopia • Coletar o material; • Utilizar lâminas de vidro limpas, desengordurada sem arranhões e previamente identificadas; • Fazer um esfregaço homogêneo não denso, girando o swab ou alça bacteriológica, delicadamente sobre a superfície da lâmina; • Deixar secar a temperatura ambiente e fixar ao calor; • Corar o gram e observar: leucócitos, células epiteliais, bactérias, leveduras e pseudohifas.

Resultados • Material: secreção vaginal (vulvovaginal) ou secreção uretral. • Exame a Fresco: –Trichomonas vaginalis: ausentes ou presença em cruzes (+ a ++++); –Levedura: ausentes ou presença em cruzes (+ a ++++); –Pseudohifas: ausentes ou presença em cruzes (+ a ++++).

Resultados

Resultados • Bacterioscopia (Gram): –Leucócitos: ausentes ou presença em cruzes (+ a ++++); –Células epiteliais: ausentes ou presença em cruzes (+ a ++++); –BGN: ausentes ou presença em cruzes (+ a ++++); –BGP: ausentes ou presença em cruzes (+ a ++++); –CGP: ausentes ou presença em cruzes (+ a ++++); –Bacilos de Döderlein: ausentes ou presença em cruzes (+ a ++++). Somente em secreção vaginal ou vulvovaginal.

Resultados • Observações: – Presença (discreta, moderada ou acentuada) de diplococos Gram negativos intra e/ou extracelulares; – Preparação examinada sugere a presença de Gardnerella vaginalis e de Mobiluncus spp.

Pesquisa de Neisseria gonorrhoeae

Cultura • Thayer Martin enriquecido com: – Sangue de coelho, cavalo ou carneiro achocolatado; – Fatores de crescimento (cisteína); – Substância inibidoras (VCN): Vancomicina (flora GP) Colistina (flora GN) Nistatina (leveduras).

Cultura • Condições de crescimento: – Umidade (algodão molhado); – Tensão de CO2 (jarra com vela); – Temperatura (36-37°C por 24-72h).

• Identificação: – Diplococos Gram negativos; – Prova da oxidase e CTA.

Resultado • Material: Secreção de cervix uterino (Secreção uretral) • Cultura: Negativa para Neisseria gonorrhoeae. OU Desenvolvimento de diplococos Gram negativos com caracteres bioquímicos de Neisseria gonorrhoeae.

Pesquisa de Microrganismos Comuns

Cultura • Secreção vaginal – avaliar alteração de flora ou presença de Estreptococos beta hemolítico do Grupo B (Streptococcus agalactiae): – Gram da secreção vaginal  predomínio de leucócitos e alteração de flora; – Crescimento em predomínio na placa de ágar sangue do mesmo tipo bacteriano que predomina no Gram; – Potencial patogênico do microrganismo isolado em predomínio. – Em caso de gestantes  Streptococcus agalactiae (agente de infecções neonatais importantes).

Resultado • Material: secreção vaginal • Cultura: Desenvolvimento em predomínio de ................ (cocos ou bacilos Gram positivos ou negativos) com caracteres bioquímicos de .............................. OU Sem desenvolvimento de bactérias aeróbias patogênicas.* * Cultura não direcionada para Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Chlamydia spp. e micoplasma.

Pesquisa de Gardnerella vaginalis e Mobiluncus spp.

Cultura • G. vaginalis e Mobiluncus spp  vaginose bacteriana; • G. vaginalis  bacilos (curtos) Gram lábeis, crescem em ágar sangue (adicionados de antibióticos) em tensão de CO2; • Mobiluncus spp  bacilos anaeróbios, curvos (forma de vírgulas), Gram negativos ou Gram variáveis cultura anaeróbia direcionada.; • Cultura pouco requisitada;

Cultura • Diagnóstico: – Presença de corrimento intenso e com cheiro forte; – Presença de “Clue cells”; – Ausência de leucócitos; – Ausência de Bacilos de Döderlein; – Presença de pequenos bacilos Gram variáveis.

Cultura

Gardnerella vaginalis

Cultura

Mobiluncus spp.

Resultado • Presença presuntiva ou sugestiva de G. vaginalis.

Pesquisa de Micoplasmas Urogenitais

Cultura Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum • Pertencentes à microflora dos tratos geniturinários masculino e feminino; • Amostras clínicas: swab uretral, cervical, vaginal, esperma ou primeiro jato urinário; • Exame direto  não indicado (parede celular);

Cultura • Cultura: – Coletar em A3xb (meio de transporte);

– 1mL para MLA (M. hominis); – 1mL para U10 (Ureaplasma spp.); – 0,1mL para A7 (morfologia colonial).

Meio de transporte A3xb (Myt) • Meio de transporte de secreção vaginal e uretral e outros materiais visando o isolamento de micoplasmas. • Fórmula: TSB.........................................................3g Água destilada...................................98mL Autoclavar e adicionar: PPLO sérum Fraction (DIFCO).........1,5mL Anfotericina B 2,5 µg/mL..................1,0mL Penicilina G potássica 1000UI/mL....1,0mL L-cisteína 4%..................................0,25mL

Meio de transporte A3xb (Myt) • Técnica de semeadura: colocar o material coletado no meio de transporte, caso o material não possa ser processado, congelar.

Meio MLA • Meio líquido para cultivo primário de Micoplasmas que hidrolisam a arginina, tais como Mycoplasma hominis e M. fermentans. • Fórmula: PPLO Broth w/o c.v. (DIFCO)...................1,47g Água destilada..........................................70mL Autoclavar e adicionar: Soro estéril e normal de cavalo................20mL Extrato de levedura 25%..........................10mL Cloridrato de L-arginina 30%.................0,66mL Suplemento VX (DIFCO).........................1,0mL Vermelho de fenol 1%.............................0,2mL Penicilina G potássico 400.000UI/mL......0,5mL

Meio MLA • Técnica de semeadura: adicionar 1mL do meio de transporte com material biológico. • Incubar a 35°C em tensão de 5-7% de CO2.

Meio U10 • Meio líquido para cultivo de Ureaplasma urealyticum. • Fórmula: PPLO Broth w/o c.v. (DIFCO)...................1,47g Água destilada..........................................70mL Autoclavar e adicionar: Soro estéril de cavalo...............................20mL Extrato de levedura 25%..........................10mL Solução de uréia 10%.............................0,5mL Suplemento VX (DIFCO).........................1,0mL Vermelho de fenol 1%.............................0,1mL Penicilina G potássico 400.000UI/mL......0,5mL

Meio U10 • Técnica de semeadura: adicionar 1mL do meio de transporte com material biológico. • Incubar a 35°C em tensão de 5-7% de CO2.

Meio A7 • Meio sólido utilizado para o cultivo e isolamento de micoplasma comumente encontrados no trato genitourinário. PPLO Broth w/o c.v. (DIFCO)...................2,1g MnSO4.H2O...........0,015g • Fórmula: Água destilada..........................................63mL Autoclavar e adicionar: Ágar Noble (DIFCO)..................................0,9g Soro estéril de cavalo...............................20mL Extrato de levedura 25%..........................10mL Solução de uréia 10%.............................1,0mL Solução de glicose 10%..........................5,0mL Suplemento VX (DIFCO).........................1,0mL Penicilina G potássico 400.000UI/mL......0,5mL

Meio A7 • Técnica de semeadura: semear 0,1mL do meio de transporte, sobre a superfície do ágar da placa de A7. Incubar a 35°C por 24-72h em tensão de CO2.

Cultura para Micoplasmas Urogenitais

• Identificação: –Mycoplasma hominis: • Hidrolisam arginina (MLA); • Colônia semelhante a “ovo frito” (A7).

–Ureaplasma spp.: • Hidrolisam Uréia (U10); • Colônias microscópicas cor marrom e aspecto granular, sem bordas definidas.

Cultura • M. hominis e Ureaplasma spp. fazem parte da microbiota normal; • Cultura inicial A7 positiva  titulação;

Cultura • Titulação: – Em tubo de hemólise colocar 0,45 mL do meio líquido (MLA e/ou U10) em 5 tubos em série. Colocar 50 microlitros do homogeneizado inicial, no primeiro tubo e repetir diluições sucessivas até o tubo 5; –Fazer controle do meio de cultura (um tubo com 1 mL de meio sem adicionar o material biológico); –Incubar a 36-37° C por até 5 dias em tensão de CO2.

Cultura A concentração é igual a maior diluição que apresentar viragem na cor do meio, multiplicado por 10.

Mycoplasma hominis = 104 UAC/mL Ureaplasma spp. ≥ 105 UAC/mL

Cultura • Interpretação (Cunha et al. 2001): – Secreção endocervical: Ureaplasma spp. M. hominis

Significante para concentrações iguais ou maiores que 104 UAC/mL

– Secreção uretral, vaginal, prostática, esperma, urina 1º jato: Ureaplasma spp. M. hominis

Significante para concentrações iguais ou maiores que 103 UAC/mL

Resultado • Cultura para Micoplasma: Desenvolvimento de ............ em concentração maior ou igual a ............ UAC/mL. OU Negativa para Micoplasma.

Referências

• MIMS, C.; DOCKRELL, H. M.; GOERING, R. V.; ROITT, I.; WAKELIN, D.; ZUCKERMAN, M. Microbiologia Médica, 3ª edição, 2005. • MURRAY, P. R.; ROSENTHAL, K. S.; PFALLER, M. A. Microbiologia Médica, 5ª edição, 2006.