Conf 6 - Metodos de avaliação nutricional

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MÉTODOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Carlos Bruno

Conferência 6 - Métodos de avaliação de estado nutricional • Objetivo de aprendizagem • Objetivo geral • Diferenciar os componentes de diversos métodos de

avaliação do estado nutricional • Objetivos específicos • Reconhecer os instrumentos de avaliação • Entender a viabilidade de uso dos métodos de acordo

com as alterações fisiopatológicas

CÁLCULO DAS DIETAS Gasto Energético Basal (GEB) – 1º passo Fórmula de Harris e Benedict (1919) Homens GEB = 66 + (13,7 x P) + (5,0 x A) – (6,8 x I) (kcal/dia) Mulheres GEB = 665 + (9,6 x P) + (1,8 x A) – (4,7 x I) (kcal/dia) Crianças GEB = 22,10 + (31,5 x P) + (1,16 x A) (kcal/dia) * até 10 anos Sendo: P (peso corporal em kg); A (estatura em cm); e I (idade em anos).

CÁLCULO DAS DIETAS Gasto Energético Total (GET) segundo a patologia – 2º passo GET = GEB x FA x FI x FT Sendo: FA (fator atividade); FI (fator injúria); FT (fator térmico).

Fator Atividade

Fator Térmico

Confinado ao leito

1,2

38°C

1,1

Acamado + Móvel

1,25

39°C

1,2

Móvel

1,3

40°C

1,3

41°C

1,4

Valor calórico da dieta • Distribuição: • Carboidrato: 50-60% • Proteínas: 10-15% • Lipidios:25-30%

• VCT: Proteínas (g) x 4 Kcal + Carboidratos (g) x 4 Kcal +

Lipídios (g) x 9 Kcal

CARACTERÍSTICAS DA PRESCRIÇÃO DIETÉTICA - Via de administração - Consistência - Fracionamento - Energia - Macronutrientes - Micronutrientes Dieta via ..... de consistência ..... , fracionada em ..... refeições, com .....kcal, sendo ..... g de proteína/kg PC, …..% de carboidratos e …..% de lipídios. A dieta deve ser restrita em …..

DIETAS ESPECIAIS São aquelas que apresentam modificações do padrão dietético normal, baseadas nas recomendações dietéticas, como sugerido pela Food and Nutrition Board do National Research Council. Dietas hospitalares •Dieta Geral •Dieta Branda •Dieta Pastosa •Dieta Leve •Dieta Líquida

DIETAS ESPECIAIS Dieta geral: não apresenta restrições específicas a alimentos, nem mesmo à forma de preparo dos mesmos. Entretanto, qualquer alimento capaz de causar desconforto abdominal deve ser evitado.

Indicação A dieta geral é indicada para as pessoas que não necessitam de modificações dietoterápicas específicas. Seu objetivo é o de fornecer uma quantidade suficiente de proteínas, calorias e outros nutrientes.

DIETAS ESPECIAIS Dieta branda: Dieta adequada mas com níveis relativamente baixos de celulose e tecido conjuntivo, os quais são modificados pela cocção. As frituras são omitidas, sendo a dieta especificamente composta de alimentos cozidos, grelhados ou assados. Utilizada quando se deseja facilitar o trabalho mecânico na ingestão dos alimentos. Indicação •É indicada para pacientes no pós-operatório, enfermidades do esôfago, pacientes com uso de próteses dentárias e aqueles com dificuldades leves na mastigação ou deglutição.

Dieta pastosa: Inclui alimentos moídos e em forma de purê ou pastas, tendo sido modificados por cocção e fracionamento. Normalmente não é uma dieta que apresenta boa aceitação.

Indicações •É indicada para pacientes com dificuldade de mastigação ou deglutição devido à inflamação, danos neurológicos, distúrbios neuromotores, alterações anatômicas da boca ou esôfago e uso de próteses dentárias.

Dieta semi-líquida ou leve Apresenta consistência semifluida, composta de caldos espessos, purês ralos, cremes e pastas. Tem por finalidade propiciar repouso digestivo ou atender às necessidades do paciente quando alimentos sólidos não são bem tolerados.

Indicações •Tem por finalidade favorecer a digestão dos alimentos em situações com comprometimento de fases mecânicas do processo digestório, numa fase pós-operatória ou em situações que a função gastrointestinal esteja debilitada. •É indicada para pacientes com preparo de determinados exames, no pré e pós-operatório, dificuldade de deglutição e mastigação, e em casos de intolerância a alimentos sólidos.

Dieta líquida Líquida completa: composta por alimentos na forma líquida ou que possam ser transformados em líquidos no momento da ingestão.

Indicação Pacientes com cirurgia de cabeça e pescoço, casos graves de infecção, pós-operatório, transtornos intestinais, preparo de exame e pacientes incapazes de tolerar alimentos sólidos ou com dificuldade de mastigação e deglutição.

Dieta líquida § Líquida restrita: contém preparações com quantidade mínima de resíduos, muitas vezes utilizadas no pós-operatório, antes que as funções gastrointestinais sejam reestabelecidas. § A dieta é composta principalmente por carboidratos e água, na forma de chás, caldos de carne e legumes coados, suco de frutas coado ou sintético e gelatina, sorvetes ou picolé de frutas sem leite. O leite e produtos preparados com leite não devem ser oferecidos.

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

COMPONENTES PARA AVALIAÇÃO DO Estado Nutricional

Historia clinica

Exame físico

Medidas corporais

Exames laboratoriais

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

• Específico para o EN • Sensível às alterações EN • Simples • Baixo custo • Disponível

• Método Ideal

Avaliação nutricional

• "A avaliação das necessidades nutricionais de indivíduos

com base em dados físicos e dietéticos, antropométricos, bioquímicos, para determinar as necessidades de nutrientes e recomendar a ingestão de nutrição adequada"

Etapas do desenvolvimento da deficiência de nutrientes Deficiência primaria por não ingestao

Historia dietética

Deficiência secundaria por doença

História clínica

Diminuição das reservas de nutriente

Testes de laboratóorio

Funções anormais do organismo

Testes de laboratóorio

Sinais e sintomas de quadro de deficiencia

Exames fisico e antropometria

História clínica Historia dietética

Testes de laboratóorio Testes de laboratóorio

Exames fisico e antropometria

Ingestão insuficiente, ma absorção, perdas Aumentos de necessidades

Diminuição de reservas, alterações metabólicas e fisiológicas, diminuição de capacidade funcional

Alterações anatômicas Emagrecimento retardo de crescimento

OFERTA OUTROS POOLS

SÍNTESE

SANGUE RESERVAS TECIDUAIS

CATABOLISMO EXCREÇÃO

FATORES QUE AFETAM A CONCENTRAÇÃO SÉRICA DOS NUTRIENTES

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL • Clínica • Antropometria • Composição corpórea • Proteínas plasmáticas • Nutrientes específicos • Testes funcionais Função muscular, função imunológica

• Avaliação global subjetiva

Avaliação nutricional • Tipos de métodos : diretos e indiretos • Métodos diretos • Lida com o individuo e com a medida de

critérios objetivos • Métodos indiretos: • Usa índices de saúde comunitários que refletem as influencias nutricionais

MÉTODOS DE AVALIAÇÃO EN • História nutricional, sócio-econômica, clínica

cirúrgica, etc. • Avaliações subjetivas: ASG • Exame físico nutricional • Antropometria • Parâmetros bioquímicos • Parâmetros imunológicos • Outras análises

Waitzberg & Ferrini 2000

MÉTODOS Métodos Objetivos ü Antropometria ü

Composição corporal

ü

Parâmetros bioquímicos

ü

Consumo alimentar

Métodos Subjetivos ü

Exame físico

Avaliação Subjetiva global ü

•História clínica •Avaliação muscular

MÉTODOS SUBJETIVOS Exame físico Avaliação Subjetiva global • História clínica • Avaliação muscular

27

Exame físico relacionado à Nutrição • É um método clínico utilizado para detectar sinais e

sintomas associados à desnutrição. • É realizado de forma sistêmica e progressiva, da cabeça

aos pés. • É importante conhecer a história clínica do paciente para

evitar um diagnóstico nutricional incorreto.

28

Exame físico relacionado à Nutrição • Objetivo: • Determinar as condições nutricionais do

paciente.

29

Exame físico relacionado à Nutrição • Vantagens: • Fácil aplicação, não necessita de aparelhos

sofisticados, nem mesmo instalações no local do exame

30

Exame físico relacionado à Nutrição • Limitação: • Habilidade de observação e experiência do

profissional que o aplica para reconhecer os principais sinais das carências nutricionais.

31

Classificação de desnutrição protéico calórica • Deficiência de proteína: Kwashiorkor • Deficiência de calorias: Marasmo • Deficiência mista: Marasmo – Kwashiorkor

• Waterlow, 1997

EXAME FÍSICO Método clínico

sinais e sintomas associados à desnutrição

Local

Sinais

deficiência

Cabelo

Seco, fino e esparso; despigmentado; sinal de bandeira; fácil de arrrancar

Kwashiorkor e, menos comum, marasmo

Cegueira noturna Conjuntiva pálida Manchas de Bitot, xerose conjuntival e córnea Inflamação conjuntival

Vitamina A, zinco ferro Vitamina A piridoxina Riboflavina

Estomatite angular, queilose, redução da sensibilidade ao sabor, hemorragia gengival, língua mangenta (púrpura), perda do esmalte do dente

Riboflavina, piridoxina, niacina, zinco, vit C, riboflavina, flúor, zinco

Olhos

Boca

Local

Pele

Sinais Xerose, hiperqueratose folicular Petéquias Palidez Seborréia nasolabial

deficiência Vitamina A Vitamina C Ferro,B12, folato Riboflavina, Ác. Graxos essenciais

Unhas

Quebradiças, coiloníquas

Ferro

Tecido subcutâneo

Edema Gordura abaixo do normal

Kwashiorkor Inanição, marasmo

Tórax

Fraqueza do músculo respiratório

Proteína e fósforo

Sist.gastroin Hepatoesplenomegalia testinal

Kwashiorkor

AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL HISTÓRIA CLÍNICA: perda de peso mudanças na dieta usual presença de sintomas gastrointestinal capacidade funcional EXAME FÍSICO: perda de gordura subctânea definhamento muscular presença de edema ou ascite

HISTÓRIA CLÍNICA

ü valorização da perda de peso do paciente ü doença atual ü alteração do apetite / hábitos alimentares ü presença de sintomas gastrointestinais ü mudança da capacidade funcional física)

(atividade

Exame físico

ü Perda de gordura subcutânea: Bíceps, Tríceps, Região abaixo dos olhos, Tórax ü Perda de massa muscular: Têmporas, Ombros, Clavícula, Escápula, Costelas, Músculo interósseo do dorso da mão, Joelho, Panturrilha, Quadríceps ü Presença de edema e ascite: Resultante de desnutrição

AVALIAÇÃO MUSCULAR þ OBJETIVO üObservar

grupamentos

a

atrofia de determinados musculares correlacionando-a

com a sua atividade

AVALIAÇÃO MUSCULAR ü músculo

temporal superficial e masseter è mastigação ü músculo

adutor do polegar è vida laborativa

ümúsculo

enterrósseos da mão laborativa e consumo muscular

è

ü músculo

da panturrilha è deambulação

vida

Depleção grave de reservas energéticas na região biciptal

Depleção grave de reservas energéticas triciptal

Depleção leve de tecido muscular na região dos ombros (processo acromial)

Depleção moderada de tecido muscular na região supraclavicular e infraclavicular

EXAME FÍSICO SIMPLIFICADO Presença de edemas

Massa muscular

Mudança De composição subcutânea

MÉTODOS OBJETIVOS

1) ANTROPOMETRIA Peso

Estatura

Circunferência (braço, cintura e quadril) Pregas Cutâneas (bicipital, tricipital, subescapular e supra- ilíaca)

AFERIÇÃO DO PESO

þ O paciente deve se posicionar em pé e

no centro da base de uma balança calibrada; descalço; e com roupas leves

LIMITAÇÕES PARA MENSURAÇÃO þ pacientes acamados; þ

presença de edemas; ü hepatopata ürenal

CONSIDERAÇÕES þPeso

Atualèobtido

no

momento

da

avaliação þPeso

èreferido Usual/habitual pelo paciente (impossibilidade de medir o Patual) þPeso

Idealèobtido a partir das tabelas estatísticas

ESTIMATIVA DE PESO ATUAL HOMEM [(0,98 X CP)+(1,16 X AJ)+(1,73 X CB)+(0,37 X PCSE)–81,69] MULHER [(1,27 X CP)+(0,87 X AJ)+(0,98 X CB)+(0,4 X PCSE)–62,35] •

CP – Circunferência da panturilha

• AJ – Altura do joelho • CB – Circunferência do braço • PCSE - Prega cutânea subescapular

Chumlea (1985)

PACIENTES AMPUTADOS Fórmula para corrigir o peso em pacientes amputados: Peso Ideal = (100% - % do segmento amputado) X Peso Ideal 100

Membro Amputado

Proporção de Peso(%)

Mão

0,8

Antebraço

2,3

Braço até o ombro

6,6

Pé

1,7

Perna abaixo do joelho

7,0

Perna acima do joelho

11,0

Perna inteira

18,6

PERCENTUAL DE PERDA DE PESO

þQualquer

porcentagem de perda ponderal é considerada clinicamente significativa nesses pacientes. þPerdas muito rápidas à possibilidade de presença

de patologias adjacente e associação com ­ da mortalidade.

% PPR = PU - PA/ PU x 100

ESTATURA

AFERIÇÃO

þ Realizada com um estadiômetro e com o

paciente em pé, descalço, com os calcanhares juntos, costas retas e braços estendidos ao lado do corpo

LIMITAÇÕES PARA MENSURAÇÃO

þ pacientes acamados (impossibilidade de locomoção); þ

indivíduos idosos (dificuldade de manter na posição ereta).

ESTIMATIVA DA ESTATURA Altura do joelho

Extensão dos braços

Métodos alternativos para estimativa da estatura

Estatura recumbente

Hemi-envergadura dos braços

MÉTODOS DE ESTIMATIVA ü Altura

do joelho (CHUMLEA e cols., 1985): Homens 64,19 – (0,04 x idade em anos) + (2,02

x AJ cm)

Mulheres

84,88 – (0,24 x idade em anos) + (1,83

x AJ cm) ü Altura

recumbente; ü Extensão dos braços;

Abrir os braços formando com o corpo um ângulo de 90º

IMC = peso (Kg)/estatura (M2) 2

Adulto

IMC (kg / m ) < 16 16 – 16.9 17 – 18.4 18.5 – 24.5 25 – 29.9 30 – 34.9 35 – 39.9 ³ 40

Classificação Magreza Severa Magreza Moderada Magreza Leve Eutrofia Pré-obesidade Obesidade Classe I Obesidade Classe II Obesidade Classe III

Fonte: Adaptado de Organização Mundial de Saúde, 1997. 2

Idoso

IMC (kg / m ) < 22 22 – 27 > 27

Classificação Magreza Eutrofia Excesso de Peso

Fonte: Adaptado de LIPSC HITZ, D.A. Screening for nutritional status in the elderly. Primary care, 21(1):55-67, 1994.

COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À NUTRIÇÃO Categ. do IMC

Risco de desenv. Problema

< 18,5

Aumentado

Peso normal

18,5 – 24,9

Menor possível

Acima do peso

25,0 – 29,9

Aumentado

Obes. Classe I

30,0 – 34,9

Elevado

Obes. Classe II

35,0 – 39,9

Muito elevado

³ 40,0

Extremamente elevado

Classificação Abaixo do peso

Obes. Classe III

CIRCUNFERÊNCIAS

þ CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CB)

Soma das áreas muscular e gorduroso. ü

dos

tecidos

ósseos,

Adequação da CB (%) = CB obtida (cm) X 100 CB percentil 50

Desnut. Desnut. Desnut. leve moderada grave < 70%

70 – 80%

80 – 90%

Eutrofia 90-110%

Sobrepeso Obesidade 110-120%

>120%

þCIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (CMB):

ü

Avalia a reserva de tecido muscular (sem correção da área óssea)

CMB (cm) = CB (cm) - p X [PCT (mm) ÷ 10] Valores Médios: HOMEM: 25,3cm MULHER: 23,2cm

Desnutrição grave

Desnutrição moderada

Desnutrição leve

Eutrofia

15

Percentil entre 5 e 15

Percentil < 5

þ ÁREA DE GORDURA DO BRAÇO (AGB): üValores

acima do percentil 90 classificam-se como obesidade

AGB(cm2)=CMB(cm)X [PCT (mm) ÷ 10]2 - p X [PCT(mm)÷ 10]2 2

4

DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA CORPORAL þ CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA ü Risco elevado de complicações metabólicas associadas à obesidade HOMENS: ³ 94 cm MULHER: ³ 80 cm

þ RAZÃO CINTURA-QUADRIL ü Indicador mais freqüentemente utilizado para identificar o

tipo de distribuição de gordura (Andróide ou Ginóide)

RCQ = Circunferência da cintura Circunferência do quadril Risco de desenvolvimento de doenças

HOMEM: > 1,0 MULHER: > 0,80

PREGAS CUTÂNEAS

PREGAS CUTÂNEAS (bicipital, tricipital,subescapular e supra-ilíaca)

þ A prega cutânea tricipital (PCT) é mais utilizada

na prática clínica e, a mais representativa.

Adequação da DCT (%) = DCT obtida (mm) X 100 Valores Médios DCT percentil 50

HOMEM: 12,5mm MULHER: 16,5mm

Desnut grave

Desnut. moderada

< 70%

70 – 80% 80 – 90% 90-110% 110-120%

Desnut. leve

Eutrofia

SP

Ob >120%

BLACKBURN, G.L., THORNTON, P.A., 1979

2) COMPOSIÇÃO CORPORAL þTomografia

computadorizada, ressonância magnética, hidrodensitometria (“PADRÃO OURO”), contagem total de potássio, análise de ativação de neutrôns, diluição de isótopos Custo elevado, requerem alta tecnologia, local apropriado, avaliadores especializados

þ Pregas cutâneas, bioimpedância elétrica Baixo custo operacional, não são invasivos, fácil utilização na rotina clínica

PERCENTUAL DE GORDURA

Percentual de gordura

Percentual de gordura

Percentual de gordura

Impedância Bioelétrica (BIA) þ Método bicomportamental, que estima volumes hídricos corporais, baseado na condutividade de uma corrente de 500 800mA , onde a Massa Corporal Magra (MCM) e Água Corporal Total (ACT) são condutores de corrente elétrica e Gordura Corpórea (GC) oferece resistência à sua passagem. Composição Corpórea humana normal: GC MCM

Homem

Mulher

10 – 25%

18 – 30%

75 -

85%

Condições estáveis - Água Corporal Total = 73% da MCM.

Impedância Bioelétrica (BIA)

Impedância Bioelétrica (BIA)

BIA LIMITAÇÕES •

Biotipo

• Estados de hidratação • Obesidade • Idade • raça

VANTAGENS • Indolor, rápido, não invasivo • Boa reprodutibilidade • Permite avaliar efeitos colaterais do tratamento • Variações de temperatura (afeta valores de resistência

ACT e influenciam na MM)

OUTROS MÉTODOS þ Pesagem hidrostática è consiste na pesagem

debaixo de água volume corporal total = peso fora – peso dentro corrigido pela densidade da água. þ Potássio corpóreo total (KCT) è

estima de

forma precisa a MM DEXA (raio x por dupla energia ou densitometria) èpermite a separação do peso em 3 componentes: gordura, tecido não ósseo s/gordura e osso þ

þ Tomografia computadorizada è considerado

método padrão p/distribuição de tecido adiposo. Determina a gordura sub-cutânea e a central. þ Ressonância magnética è determina a ACT e

quantifica a MG e sua distribuição regional.

3) PARÂMETROS BIOQUÍMICOS

PARÂMETROS BIOQUÍMICOS

þ Marcadores Protéicos þ Marcadores Imunológicos þ Marcador Lipídico

Proteínas plasmáticas sintetizadas nos hepatócitos: ¯ na [ ] sérica dessas proteínas pode indicar desnutrição

Falta de substrato energético e protéico para síntese

Principais indicadores de proteína visceral

Albumina

Transferrina

Pré-albumina

Proteína transport. de retinol

PROTEÍNAS

VIDA MÉDIA

USO CLÍNICO

LIMITAÇÕES

Albumina

14-21 dias

Prognóstico de gravidade

Hidratação, Renal, Hepática

Transferrina

08-09 dias

Prognóstico e monitoramento

Alteração no metabolismo do ferro

Pré-albumina

2 dias

Monitoramento

Renal, Hepática

Proteína carreadora do retinol

12 h

Prognóstico de gravidade

ê Hepática, inflamação, vitamina A e zinco

Blackbum & Bistrian 1977; Grant et al 1981; Mora 1997; Bottoni et al 2000.

Albumina -

Vida-média: 18-20 dias Índice prognóstico nutricional Mais utilizada Pode ser alterada por fatores não nutricionais

Condição das proteínas viscerais: Normal: > 3,5 g/dl Depleção leve: 3 – 3,5 g/dl Depleção moderada: 2,4 – 2,9 g/dl Depleção grave: < 2,4 g/dl Bottoni e cols., 2000

þ PROTEÍNAS PLASMÁTICAS (Avaliação da

Massa Protéica Visceral)

-

ALBUMINA (> 3,6mg/dL aceitável; < 2,8 mg/dl grave)

-

TRANSFERRINA (> 200mg/dL aceitável; < 150 mg/dl grave)

-

PRÉ-ALBUMINA (15 a 25mg/dLaceitável; < 5 mg/dl grave))

-

PROTEÍNA TRANSPORTADORA DE RETINOL (3-7mg/dL aceitável)

-

PROTEÍNAS DE FASE AGUDA (Proteína C reativa, Fibrinogênio, Ceruloplasmina, Inibidores de proteases)

þ ÍNDICE CREATININA-ALTURA (ICA) (Avaliação da Massa

Protéica Somática). A dosagem de creatinina urinária de 24 horas correlaciona-se com o músculo esquelético ICA (%) = creatinina urinária nas 24 horas (mg) creatinina urinária ideal (mg)

Depleção mod.: 60-80% Depleção Grave: < 60%

DADOS IMUNOLÓGICOS þ Contagem total de linfócitos (CTL) CTL = % Linfócitos x Leucócitos 100

Depleção leve: 1200-2000 células/mm3 Depleção moderada: 800-1199 células/mm3 Depleção grave: < 800 células/mm3 Blackburn & BistJian 1977

DADOS IMUNOLÓGICOS þ Teste cutâneo de sensibilidade tardia

• Administração intradérmica de antígenos, e após 24 a 72 horas, avalia-se o diâmetro da induração formada è são 4 antígenos agente específico, fungo, vírus e staphillococus.

Teste positivo induração > 5 mm Normorreator = reação positiva a 2 ou + testes cutâneos dos 4 realizados Hiporreator = reação a 1 teste em 4 realizados Anérgico = não reage positivamente

COLESTEROL TOTAL

Hipocolesterolemia (150 mg/dl): ÍNDICE PROGNÓSTICO

Aumento da mortalidade

Aumento do tempo de permanência hospitalar

AVALIAÇÃO METABÓLICA

O que possibilita? Estimar o gasto energético total (GET) do indivíduo Componentes do gasto energético: Energia dispendida durante T a x a m e t a b ó lic a b a s a l os processos corporais vitais Energia gasta durante Efe it o t é rm ic o d o e x e rc . a atividade física Gasto de energia decorrente do processo de Efe it o t é rm ic o d o a lim . digestão, absorção e metabolismo de alimentos e armazenamento de glicogênio e gordura T e rm o g ê n e s e fa c u lt a t iv a

Adaptação a condições ambientais que podem modificar o gasto de energia

60-75% 15-30% 10%