clase. 4 lesiones organicas de base funcional

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LESIONES ORGÁNICAS DE BASE FUNCIONAL En su origen son lesiones funcionales que se transforman en el tiempo producto de la mantención de conductas inadecuadas en la producción vocal y que finalmente lesionan las estructuras transformándose en una patología orgánica. Se inicia como funcional, pero es tanto el tiempo de traumatismo laríngeo que finalmente la estructuras seden, se hieren y aparecen modificaciones en la estructura laríngea. Las heridas traumáticas son el origen de cualquier patología funcional, las que se producen por conductas de abuso y mal uso vocal, hablar, gritar o carraspear mucho. Manifiestan signos y síntomas distintivos, uno es la disfonía. Cuando un paciente mantiene conductas inadecuadas de producción vocal, por ejemplo, mantener un ataque glótico duro por mucho tiempo, exponerse a humo de cigarrillo, cambios de temperatura, no tener entrenamiento vocal para hablar a altas intensidades van a generar una herida traumática y estos van a tener algunos signos que son visibles y otros que acompañan la patología (síntomas) por ejemplo la disfonía en diferentes grados de severidad. En general un paciente que tiene disfonía funcional, muy difícil llega a tener afonía (cuando es pura), porque las CCVV van a funcionar lento y como no hay masa que alteren, van a llegar a leve, moderado, severo, pero no afonía. Cuando se tiene una patología orgánica si se puede generar afonía, porque empiezan a aparecer estructuras que limitan el contacto o el movimiento cordal, no porque no tenga la capacidad de moverse sino porque hay un obstáculo o una masa que impide la movilidad completa. ¿Por qué se producen? Las alteraciones de base funcional son consecuencia de alteraciones de cambio en la masa, perdida de elasticidad o tensión excesiva en los PPVV. • La masa desde el punto de vista de la física es la materia que tiene un cuerpo. Los PPVV deben tener cierta cantidad masa la cual define la velocidad, la amplitud con la que vibran lo que determina las características tonales de cada individuo, entonces si hay poca masa las cuerdas vocales vibran más rápido y en el fondo se obtiene un TMH más aguda y al contrario como en los hombres hay más masa, vibran más lento y finalmente obtienen un tono más grave. Cuando se altera la masa, es decir hay un aumento de materia en los PPVV, el tono si o si se va a modificar, por ejemplo, un pacientes con nódulos de CCVV que es mujer con dos masa hacen que sus PPVV sean más pesados. • La elasticidad tiene que ver con la capacidad de un cuerpo de deformarse y transformarla, mientras más capacidad más elástico es. Los PPVV deben tener esta capacidad, porque deben elongar para producir sonidos agudos y acortarse para sonidos graves, tienen que aumentar o disminuir su espesor para modificar las características típicas de la voz, cuando un paciente pierde esta capacidad en los PPVV, este pierde la capacidad de hacer variaciones y ese es un paciente típico que para hacer un glissando de sonidos agudos lo hace hasta la mitad ya que no se puede elongar, y en los sonidos graves no aparecen sonidos ya que se puede elongar, pero no contraerse. • Tensión: Fuerza ejercida por un cuerpo para modificar la capacidad de elongar y acortarse, cuando un paciente produce voz normal, se supone que los PPVV deben mirarse como en un espejo y aproximarse en la línea media, de una manera simétrica con la misma velocidad, fuerza. En las personas que tienen alteraciones funcionales u orgánicas de base funcional la

forma con que el paciente emite sonido es con esfuerzo, entonces son pacientes gritones, por lo cual el PPVV cuando intenta contactarse si no tuviera la otra cuerda vocal pasaría de largo, por lo cual lo que hace es traumatizarla, entonces se produce un trauma por aumento de tensión y de fuerza en el contacto cordal. Los pacientes con esta lesión orgánica de base funcional son los típicos pacientes que tiene carraspeo constante, por lo cual los PPVV se traumatizan, esta conducta es un hábito que se mantiene en el tiempo y es distinta a la tos del resfrió. Cuando un paciente habla con alta intensidad, en vez de utilizar apoyo vocal para suplir la fuerza del aire que tiene que salir producen un aumento de tensión en la zona cervical, lo que genera un traumatismo en los PPVV, otra vez aumento de tensión y eso 1 vez no hace nada, pero hacer 250 veces por sg genera una lesión en el tiempo, que muchas veces no es reversible con terapia vocal.

Causas del traumatismo laríngeo - Mecánico: es producto de un golpe desde el exterior, ejemplo pacientes que han sufrido accidentes en automóvil y han sufrido un golpe en la zona cervical y se modifica la estructura laríngea. - Quemaduras: ya sean por fuego, algún elemento químico o incluso temperatura excesiva inhaladas por boca - Autógeno: es el menos severo, pero el más común. Es el traumatismo que se produce la misma persona haciendo algo con su voz en los PPVV, es decir carraspear, toser, hablar cuando se hace fuerza ya que cuando levanto algo los esfínteres se cierran y genero fuerza cuando hablo, generando nódulos y producción vocal aumento de tensión. ¿Cómo se origina? El traumatismo normalmente genera edema, esto es una inflamación, aumento de la viscosidad de los PPVV y también genera hematoma. Lo que puede ocurrir normalmente es que uno cese la producción traumática y que se produzca una remisión espontanea, porque el paciente hizo reposo vocal, en general los pacientes no hacen lo anterior, por lo cual el hematoma crece , modifica la estructura y como ha sido por mucho tiempo se mantiene así no volviendo a su estado inicial, si es que dura mucho tiempo aparece fibrosis como en el caso de los nódulos de CCVV, ejemplo nódulos pequeños se eliminan altiro, pero los que tienen mucho tiempo normalmente requieren de alguna intervención quirúrgica porque se vuelven duros y el edema se mantiene ¿Cómo cursan? Una lesión blanda y reciente si se elimina la causa como realizar emisión con esfuerzo, hablar a intensidades elevadas sin esfuerzo, eliminar los factores irritantes (cigarrillo, alcohol, aire acondicionado, exposición a polvo o a químicos), si uno cambio todo esto y la persona lleva poco tiempo realizando la conducta se producirá un remisión espontanea, lo que quiere decir es que se desinflaman todas las estructuras y la lesión desaparece.

Recidiva es decir a pesar de que desaparecen pueden volver a aparecer, los pacientes que han desarrollado disfonía en algún momento son potencialmente más susceptibles de desarrollar otra vez disfonía como aquel que nunca a tenido un problema vocal. Siempre se le dice a un paciente si usted tenía nódulos y vino a terapia fonoaudiológica y se le elimino la disfonía usted debe mantener las mismas conductas sanas porque si no en un mes más vuelve con nódulos. Por el contrario, cuando las lesiones son maduras son más viejitas, más fibrosas, se ven más blanquecinas como pelota de ping pong dentro de los PPVV y el paciente dice que siempre ha tenido la misma voz. Normalmente estos pacientes no tienen un bueno pronostico con terapia fonoaudiológica por si sola, ya que son tantos años que la lesión no v a tender a disolverse, sino que se deben intervenir quirúrgicamente, extirpando los nódulos de CCVV, luego se tiene que hacer terapia fonoaudiológica de forma pre (para apagar las conductas que debería dejar de hacer si o si después de la operación) y post (para ayudar al tejido en la cicatrización). Cuando los pacientes se operan, se le quitan los nódulos y utilizan sus PPVV de forma errada forman un queloide (cicatriz abultada), una masa ya no por nódulos sino por cicatrización. NÓDULOS VOCALES Son la patología más recurrente dentro de los trastornos vocales, siempre serán dos, es un engrosamiento benigno del epitelio (lo más superficial de las capas) que debe ser liso, translucido, no debe tener ninguna malformación, pero producto del traumatismo (contacto abusivo entre los PPVV) empieza a generarse un engrosamiento, aparece una ampollita y el paciente mantiene la conducta abusiva haciendo que la ampolla se inflame, rompa formando un callo (nódulo). En los PPVV se altera la masa, y la tensión producto de la masa que está interrumpiendo el movimiento de la cuerda, alterando su función. Las personas con callos en las manos siguen trabajando en la tierra, haciendo un montón de cosas, pero los PPVV no tienen esa capacidad porque su función depende de la indemnidad estructural de lo más superficial del epitelio hasta el musculo, porque si no cualquier función cordal se altera, siendo la diferencia entre los callos de las manos y los PPVV. Aparecen en la unión del 1/3 anterior con los 2/3 posteriores, si se divide la glotis la parte posterior y de medio no tienen nada, pero justo donde comienza el 1/3 anterior aparecen los nódulos, si en alguno momento aparece una imagen d un medico que dice nódulos de CCVV y aparecen en el 1/3 medio se debe sospechar que probablemente sean dos quistes o un quiste con un callito, pero no es un nódulo. Aparecen en el 1/3 anterior porque cuando un paciente genera traumatismo esa es la zona de máximo contacto. En términos muy simples el epitelio debiese estar pequeñito, pero se genera un callito, el problema es que uno ve esto y dice que no pasa nada ya que se mantiene mas o menos la misma estructura, pero ese PPVV a pesar que la forma esta casi conservada, se ve redondeado el borde y por tener más masa pesa más, como pesa más, se cansa más, hay algunos que hacen fatiga ya que deben mover más masa. En un principio el PPVV se puede el nódulo, pero si esta mucho tiempo se cansa y es mas probable que se genere una disfonía severa. Además, se genera rigidez en el pliegue ya que cuando hay algo en esa zona esta queda tirante, en donde el tejido circundante de esa zona se produce un aumento de tensión alrededor del nódulo.

Epidemiologia Los pacientes que más generan nódulos son los niños, tambien en personas adultas hombres y mujeres jóvenes que tienen una actividad vocal excesiva, contextos o condiciones laborales, familiares exigentes. ¿Cuál es su origen? Es el resultado de una reacción del tejido del PPVV como consecuencia de un traumatismo y estrés físico crónico. Dos elementos muy importantes son las conductas de: Abuso y Mal uso vocal que son las génesis de los trastornos orgánicos de base funcional. ❖ Abuso vocal: conductas externas que inciden en los trastornos el habla, ejemplo el consumo de agentes irritante, poca ingesta de agua, características del ambiente, cambios de temperatura, consumo de medicamentos, etc. ❖ Mal uso vocal: cosas que yo hago con mi voz, ejemplo hablar con una intensidad muy alta, carraspear, jugar a cambiar voces. ¿Cómo diagnosticarlos? Se debe hacer a través de un examen clínico como una endoscopia, lo ideal es hacerlo con una nasofibroscopia ojalá con luz estroboscópica para tener la facilidad de ver la función y las estructuras con mucha precisión, por medio de tarea fonoaudiológicas. Cuando uno lo hace por boca solamente no todas las estructuras se pueden observar, por ejemplo, cuando se hace una telelaringoscopia el paciente no puede fonar con la lengua afuera. Se debe poner en evidencia cual es la alteración vocal, hay pacientes que para hacer una /a/ prolongada no tienen alteración, pero si para hacer glissando. Los pacientes con trastornos de la voz asociado a nódulos tendrán una voz seca, serán extrovertidos, gritaran mucho, hablan un montón, tiene muchas ganas de comunicarse. Se puede utilizar biopsia ya que lo típico es que el paciente llegue con una derivación del ORL o si no viene así se debe derivar para que el ORL diga por ejemplo afección bilateral simétrica en la unión del 1/3 anterior con los 2/3 posteriores, pero a vece uno ve y sabe que no son nódulos ya que puede tener una lesión grande y una pequeña en la misma zona de los nódulos, lo más seguro es que sea quiste, ya que son igual que los nódulos blancos, más grandes y uno ve en la otra cuerda algo chico, simétrico no es, por lo cual no son nódulos, lo que sucedió es que tenia una lesión unilateral y genero traumatismo en la misma zona de la otra cuerda denominada lesión de contragolpe. En la biopsia se verá cual es el origen de esa masa si es benigno o maligno o tal vez una tumoración. Síntomas Los síntomas vocales son: a) Voz soplada por presencia de hiatus de reloj de arena, típico de nódulos de cuerda vocal, donde los PPVV solo se contactan en la zona de los nódulos y se abren hacia atrás y hacia adelante. b) La voz áspera se explica por rigidez de la mucosa, por ejemplo, hay que pensar en una mujer embarazada, cuando empieza a crecer el bebé, la piel se estira, se rigidiza y aparecen estrías, en los PPVV pasa lo mismo a medida que el nódulo crece y se mantienen en el tiempo, la rigidez del pliegue aumenta y mientras más aumenta, más rígido se pone y más áspera es la voz.

c) TMH se desplaza hacia los graves, porque mientras mas masa, mas lento se mueve, porque pesa mas y la frecuencia que se produce es mas grave Las características de personalidad de los pacientes normalmente son pacientes irritables, ansiosos, y dicen sentirse bien. Tratamiento Cuando son nódulos nuevos o blandos frecuentemente ocurre una reducción del traumatismo del PPVV, el cambio de la fonación abusiva es suficiente para reducir el nódulo y/o eliminarlo. Lo que quiere decir es que uno puede inducir al paciente a hacer reposos vocal y hay que entrenarlo para que produzca una fonación en ausencia del traumatismo, lo que quiere decir es que hay que eliminar ataque vocal duro, niveles de tensión excesiva, pero en general como son recientes las terapias fonoaudiológicas en periodos cortos eliminan la afonía. En pacientes con nódulos nuevos eliminar la fonación traumática e inducir al paciente a realizar reposos vocal total, adaptado o parcial. *un nódulo máximo de 6 mese nunca va a desaparecer rápido. Tambien puede ser después de 3 mese manteniendo conductas de voz aducidas ya se comienza a poner fibroso y más difícil de eliminar. Aquí hay una masa pequeña que es el inicio de un nódulo, y los nódulos cuando aparecen se llaman esbozo nodulares, demuestra que va a haber un cambio en la estructura. *los quistes propician la aparición de alguna lesión, los más frecuente son los nódulos. *el medico otorga el alta En los nódulos fibrosos o maduros la primera opción es quirúrgica y luego de eso se hace terapia vocal para reestablecer los patrones normales de fonación en ausencia de traumatismo, antes de la operación la terapia vocal por si sola no es muy efectiva, solo se hace por educación, es decir mostrarle al paciente lo que hay que ir eliminando una vez que se haya operado. Lo que hay que evitar es que el paciente no vuelva a desarrollar nódulos (recidiva) ya que una operación mas puede hacer que aparezcan las cicatrizaciones queloides y generar disfonía. Terapia vocal En general es reposos total o parcial dependiendo del paciente, reducir el uso vocal induciendo al paciente que realice pausas entremedio, programa de higiene vocal para eliminar conductas de abuso y mal uso. Procedimientos específicos 1.- Eliminar el ataque glótico duro (AGD) 2.- Reducir la intensidad 3.- Modificar tipo respiratorio, sobre todo en pacientes con tipo respiratorio alto 4.- Instaurar apoyo, siempre que sea un paciente que tenga exigencia de hablar a alta intensidad 5.- Reducir los niveles de tensión Se debe hacer todo gradualmente, lo ideal es llegar a una intervención tipo ecológica.

PÓLIPOS DE CCVV Son tumoraciones benignas del epitelio, un aumento de fluido licuoso en las capas más bajas de los PPVV. Se puede homologar a una hernia, las hernias generalmente no son malignas, pero generan molestia, dolor, alteraciones en la función cando aparecen en el área lumbar, aquí ocurre lo mismo. Producto del abuso y mal uso vocal constante se produce en una zona específica del PPVV estén más susceptibles de dañarse y en algún momento el epitelio cede hacia el exterior y el contenido que esta bajo eso desde el punto de vista licuoso, sale sin desprenderse. Aparecen en el borde libre del PPVV en cualquier extensión puede apareen en la parte mas anterior o en la parte más posterior, pero en el borde libre, ocupando espacio de la glotis Se produce como consecuencia del traumatismo autógeno Normalmente en la etapa previa de los pólipos de CCVV es ver los PPVV inflamados, pero en una zona generalizada. Lo que ocurre es que una zona del epitelio se va adelgazando por el traumatismo y esa es la zona que luego de generar un grito extremo o haber cantado muy fuerte en un estadio el contenido interior del PPVV salga hacia el exterior, pero el epitelio sale y ataja el contenido. Clasificación ▪ Pediculados: pegados al pliegue por un pedículo, puede tener diferente extensión o tamaño. ▪ Sésil o de base ancha: sujeto al PPVV por una base completa.

Etiología Es el traumatismo laríngeo prologado por conductas de abuso y mal uso vocal y se asocia a algunos pacientes con alergia crónica, consumo de cigarrillo excesivo o pacientes con desordenes tiroideos. Este grupo de paciente tienen una mayor vulnerabilidad a la aparición por patologías de CCVV. Síntomas vocales ❖ Sésiles: ronquera ya que una CCVV vibra irregularmente respecto a la otra; Soplo porque si tengo un pólipo de base ancha el cierre no será total; Diplofonía porque a veces es tan grande el pólipo que se produce el contacto cordal toca por encima al pliegue y además la zona del pólipo ya que se monta sobre la CCVV vibrando, entonces se producen dos tonos ❖ Pediculados: voz rompe súbitamente porque a veces el pólipo esta hacia abajo colgando produce un quiebre tonal cuando sube; Diplofonía es más común. Paciente que difiere de un comportamiento vocal en distintos momentos. Tratamiento

Los pólipos de gran tamaños deben ser intervenidos quirurgicamentey se debe realizar la terapia fonoaudiologica tipica, es decir eliminar conductas de abuso y mal uso vocal, hacer que la vibracion sea de manera regular, enseñar a hablar fuerte con apoyo. La intervención quirurgica es mas frecuente para pacientes que tienen polipos pediculados, porque el contenido es mucho mas dificil de devolver por el espacio tan pequeño. Terapia vocal Procedimientos a seguir son reposo, eliminar el ataque vocal duro, manejar el impulso vocal, la intensidad, respiración. Los tratamientos van a depender de los resultados que se haya obtenido en la evaluación clínica, necesidades de los pacientes. EDEMA DE REINKE Es la patología típica del paciente que hace conductas de abuso o mal uso vocal pero que ha fumado por periodos muy largos de tiempo. Se conoce con otros nombres: - Laringitis crónica hipertrófica edematosa o pseudomixomatosa - Degeneración o corditis polipoidea - Fibromixoma - Poliposis bilateral difusa En los pacientes con edema de reinke el espacio virtual que debiera tener aire, tiene un líquido gelatinoso que no es tan fluido como el que se genera en las ampollas. Otra forma de clasificarlo es que es una DMT 2 C. ¿Qué es? Degeneración polipoidea que se produce en las CCVV que resulta de la irritación laríngea crónica por periodos de varios años, un paciente que a fumado 10, 15 años puede desarrollar esta patología, a veces no es inmediato, en algunos pacientes se produce con un efecto retardado de haber fumado hacer varios años durante un largo tiempo. Es una patología bilateral, se inflaman ambos espacios de reinke. ¿Causa? Abuso y mal uso vocal combinado con cigarrillo, la voz típica es una voz ronca. ¿Quién lo padece? Se dice que los hombres, pero es un poco antiguo ya que antes los que mas fumaban y tomaban eran los hombres, ahora esta mas homogeneo.pero en las mujeres es más diagnosticable ya que el hombre habla muy grave no es extraño, pero que la muejer con voz aguda empiece a hablar grave seria extraño, por lo cual van más a preguntar por la patologia. Tiene que ver con la diferencia de sintomas en la voz. Síntomas ✓ La voz tendra ronquera severa, no es que tengan una voz grave solamente sino que presentan un ruido acompañando al tono grave.

✓ Es una disfonia persistente, no cesa, la voz no camia en el dia a diferencia de los nodulos de CCVV. ✓ Los grados de severidad dependera del grado de edema, pero ademas cuadno el edema es muy grande, el paciente puede presentar problemas de ahogo durante el reposo. ✓ Ocasionalmente quedan sin voz, porque el pliegue vocal es tan pesado para moverlo que en algun momento se fatiga y quda sin voz por un periododeterminados en el dia. ✓ Ganas de carrapear constante ✓ La voz se desplaza hacia los graves por aumento de masa Tratamiento En general la cirugía es conservadora y lo que se hace es la decorticación de los PPVV. Lo que se hace es un corte, se empuja todo lo que está por dentro para que saga, y todo lo que sobra de la ampollita, lo pegan. Si el paciente tiene reflujo hay que hacer tratamiento medicamentoso, evitar, eliminar el irritante, por ejemplo, el cigarro, pero de forma gradual. Terapia vocal De acuerdo con la evaluación fonoaudiológica uno trata el parámetro correspondiente que el paciente desarrollo.

Consideraciones en las patologías orgánicas de base funcional Es que muchas de la patologías traen indicación terapeuta realizar reposo vocal, pero hay que tener cuido como terapeuta que tipo de reposo se sugiere, ya que él puede generar ansiedad, luego angustia que finalmente genera mas contracciones, hay que ir adaptando los tipos de reposo a las características de personalidad del paciente, educando.