Capítulo 30 Valoración de la salud. Kozier

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CAPÍTULO

30

Valoración d éla salud

O B J E T IV O S DEL A P R E N D IZ A J E A l fin a liz a r el c a p ítu lo , u s te d será capaz de: 1 . Id e n tific a r lo s o b je tiv o s d e la e x p lo ra c ió n física. 2 . E xplicar las c u a tro té c n ic a s u tiliz a da s en la e xp lo ra ció n física: in s p e c c ió n , p a lp a c ió n , p e rc u s ió n y a u s c u lta c ió n . 3 . Id e n tific a r lo s h a lla zgo s e s p e ra d o s d u ra n te la va lo ra c ió n de salud. 4 . V e rb a liz a r lo s pa sos s e g u id o s para rea lizar p ro c e d im ie n to s de

I.

V a lo ra ció n d e l corazón y los v a so s c e n tra le s ,

m . V a lo ra ció n d e l s is te m a va s c u la r p e rifé ric o , n. V a lo ra ció n d e las m a m a s y las axilas, o. V a lo ra ció n d e l a b d o m e n , p. V a lo ra ció n d e l s is te m a m u s c u lo e s q u e lé tic o . q. V a lo ra ció n d e l s is te m a n e u ro ló g ic o . r. V a lo ra ció n d e los g e n ita le s fe m e n in o s y el área inguinal,

e x p lo ra c ió n s e le c c io n a d o s :

s. V a lo ra ció n d e los g e n ita le s m a s c u lin o s y el área ingu in a l,

a. V a lo ra c ió n d e l a s p e c to y el e s ta d o m e n ta l.

t. V a lo ra ció n d e l ano.

b. V a lo ra c ió n d e la piel.

5 . Id e n tific a r lo s p a so s d e p ro c e d im ie n to s d e e x p lo ra c ió n s e le c­ cio n a d o s.

c. V a lo ra c ió n d e l cab ello. d. V a lo ra c ió n d e las uñas. e. V a lo ra c ió n d e l c rá n e o y la cara. f. V a lo ra c ió n d e las e s tru c tu ra s d e lo s o jo s y la a gudeza visual. g. V a lo ra c ió n d e lo s o íd o s y la a u d ic ió n .

6 . D e s c rib ir la s e c u e n c ia p ro p u e s ta para lle va r a c a b o una e x p lo ­ ración fís ic a d e una m a n e ra o rdenada. 7 . R e c o n o c e r en q u é m o m e n to re s u lta a p ro p ia d o d e le g a r las té c ­

h. V a lo ra c ió n d e la nariz y lo s se n o s .

n icas d e v a lo ra ció n e n lo s a u x ilia re s d e e n fe rm e ría .

i. V a lo ra c ió n d e la b oca y la b u c o fa rin g e .

8 . D e m o s tra r ca p a cidades a p ropiadas d e d o c u m e n ta c ió n y ela b o ­

j. V a lo ra c ió n d e l c u e llo .

ración d e in fo rm e s so b re v a lo ra ció n d e la salud.

k. V a lo ra c ió n d e l tó ra x y los p u lm o n e s .

A fa s ia , 648

D is c rim in a c ió n d e un s o lo p u n to , 649

H é lix, 603

A gu d e z a v is u a l, 596

D is c rim in a c ió n e n tre d os p u n to s , 649

H ernia, 661

A lo p e c ia , 591

D ura ció n , 581

H ip e rm e tro p ía , 596

Á n g u lo de L o uis, 619

E dem a, 586

H ip e rre so n a n cia , 581

A n te h é lix , 603

E nfe rm e d a d p e rio d o n ta l, 611

H ip o c ra tis m o d ig ita l, 593

A sc e n s o , 627

E ritem a, 586

Icte ricia , 586

A s tig m a tis m o , 596

E stereognosia, 649

Insp e cció n , 577

A u s c u lta c ió n , 581

E sternón, 619

In te n sid a d , 581

C a m p os v is u a le s , 596

E stra b ism o , 600

L ó b u lo , 603

C aries, 611

E strib o , 604

M a n u b rio , 619

Cataratas, 597

E x o fta lm o s , 595

M a rtillo , 604

C e ru m en , 604

E x tin ció n , 649

M a sto id e s, 603

C ia no sis, 586

Fasciculación, 645

M atidez, 581

C óclea, 604

Fosa tria n g u la r, 603

M a tid e z a centuada, 581

C o n d u c to s s e m ic irc u la re s , 604

F ré m ito , 628

M id ria s is , 598

C o n ju n tiv itis , 597

G in g iv itis , 611

M io p ía , 596

C ua lid ad , 581

G la u co m a , 597

M io s is , 598

D a c rio c is titis , 597

G lo s itis , 611

N is ta g m o , 601

D iá stole , 627

G o n ió m e tro , 647

N o rm o c e fá lic a , 595

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

O re ja , 603

PIRRLA, 599

O rific io a u d itiv o e x te rn o , 603

Placa, 611

S ordes, 611

O rzue lo , 597

P le xím e tro , 580

T e m b lo r, 645

O sícu lo s, 604

P lexor, 580

T e m b lo r in te n c io n a l, 645

O to s c o p io , 603

P reco rd io , 627

T e m b lo r en reposo, 645

P ab ellón a u d itiv o , 603

P resbicia, 596

T im p a n is m o , 581

Palidez, 586

P ro p io ce p to re s, 649

T ím p a n o , 603

P alpa ció n , 577

Prueba de b la n q u e a m ie n to , 593

T o n o , 581

P a ro tid itis , 611

R eflejo, 649

T ra g o , 603

P ercu sió n, 580

R esonancia, 581

T ro m p a de e u s ta q u io , 604

P érdida de a u d ic ió n p o r c o n d u c c ió n , 604

R uidos re s p ira to rio s a d v e n tic io s , 621

V e stíb u lo , 604

P érdida de a u d ic ió n m ix ta , 604

S v 627

V itÍlig o , 586

P érdida de a u d ic ió n n e u ro s e n s itiv a , 604

S2, 627

Y u n q u e , 604

P e rfu s ió n , 632

S arro, 611

P io rrea , 611

S ístole, 627

L a valoración del estado d e salud del paciente es un com ponente im por­ tante d e la asistencia de enferm ería y tiene dos aspectos: 1) la historia clínica de enferm ería estudiada en el capítulo 11 o o , y 2) la explora­ ción física que se estudia en este capítulo. L a exploración física puede ser de tres tipos: a) una valoración com pleta (p. ej., cuando se ingresa a un paciente en una institución de salud); b ) la exploración de un apara­ to o sistem a orgánico (p. ej., el aparato cardiovascular), o c) la explora­ ción d e una región del cuerpo (p. ej., los pulm ones, cuando se observa d ificultad respiratoria). N ota: A lgunos profesionales de enferm ería consideran que la valoración es un térm ino am plio que se utiliza cuan­ do se aplican los procesos d e enferm ería a los datos sobre la salud, m ientras que exploración es el proceso físico que se usa para reunir los datos. En este texto, los térm inos valoración y exploración se usan a veces com o sinónim os, referidos am bos a la investigación y evaluación esencial del estado del paciente.

S o p lo , 627

Valoración física de la salud L a ex p lo ra c ió n fís ic a c o m p le ta d el estad o d e salu d p u ed e h ac erse em p e zan d o p o r la ca b ez a y co n tin u an d o siste m á tic a m e n te h ac ia ab a jo (v a lo rac ió n d e ca b ez a a d ed o s d e los p ies). S in em b a rg o , el p ro c ed im ie n to p u ed e v aria r seg ú n la ed a d d e la p erso n a, la g ra v e­ dad d e la en ferm e d ad , las p re feren cia s del p ro fesio n al d e en ferm e­ ría , la lo ca liz ació n d e la ex p lo ra c ió n y las p rio rid a d es y p ro c e d i­ m ien to s de la in stitu ció n . E n el cu a d ro 30-1 se re co g e la exploración sig u ie n d o u n a s is te m ática d esd e la ca b ez a a los d ed o s d e los pies. S ea cual sea el p ro c ed im ie n to utiliz ad o , hay q u e co n sid erar el v igor d el p ac ien te y el tiem p o q u e se n ec esita p ara efectu a rla. E s d ec ir, la v alo ra ció n d e la salud d eb e hac erse d e u n a fo rm a s is te m ática y efi­ c ie n te y q u e ex ija el m e n o r nú m ero p o sib le d e ca m b io s d e po sició n d el p aciente.

CUADRO 30-1 Exploración sistemática de la cabeza a los dedos de los pies m Revisión general ■ C onstantes vitales ■ Cabeza • • • •

Pelo, cuero cabelludo, cara Ojos y visión Oídos y audición Nariz • Boca y bucofaringe • Pares craneales ■ Cuello • M úsculos • Ganglios linfáticos • Tráquea • Glándula tiroidea • Arterias carótidas • Venas del cuello ■ Extrem idades superiores • Piel y uñas • Fuerza y to no m usculares • A rco de m ovim ientos de las articulaciones

575

• •

Pulsos braquial y radial Sensibilidad

■ Tórax y espalda • • •

Piel Forma y tam año del tórax Pulm ones • Corazón • Columna vertebral • M am as y axilas ■ Abdom en • Piel • Ruidos abdominales • Pulsos fem orales ■ Genitales externos ■ Ano ■ Extrem idades inferiores • Piel y uñas • M archa y equilibrio • A rco de m ovim ientos de las articulaciones • Pulsos poplíteos, tibiales posteriores y pedios

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UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TABLA 30-1 V alo racio n es de en ferm ería en situ a cio n es sele cc io n a d a s

Health Assessm ent: Case Studies]

SITUACION

VALORACION FISICA

El paciente se queja de dolor abdominal.

Inspección, auscultación y palpación del abdom en; valoración de las constantes vitales.

El paciente ingresa con un traum atism o craneoencefálico.

Valoración del nivel de consciencia usando la escala del com a de Glasgow (v. tabla 30-10 m ás adelante en este capítulo); valoración de la reacción a la luz y acomodación de las pupilas; valoración de las constantes vitales.

El profesional de enferm ería se prepara para adm inistrar un fárm aco cardiotónico al paciente.

Valoración del pulso apical y comparación con los datos basales.

Al paciente se le acaba de aplicar una escayola en la extrem idad.

Valoración de la perfusión periférica en los dedos del pie, prueba del inferior, blanqueado capilar, pulso pedio si es accesible y constantes vitales.

La ingesta de líquidos del paciente es mínim a.

Valoración de la turgencia del tejido, aportes y pérdidas de líquidos y constantes vitales.

E s frecuente que el profesional d e enferm ería v alore una región concreta del cuerpo en lu g ar de la totalidad. E stas valoraciones espe­ cíficas se hacen en relación con las quejas de los pacientes, los proble­ m as observados p o r el propio profesional de enferm ería, el problem a inicial del paciente, las intervenciones d e enferm ería que se llevan a cabo o los tratam ientos m édicos. En la tabla 30-1 se m uestran ejem ­ plos d e estas situaciones y valoraciones. A continuación se relacionan algunos de los objetivos de la explo­ ración física: ■ O btención de los datos iniciales sobre las capacidades funcionales del paciente ■ C om plem ento, confirm ación o refutación de los datos recogidos en la anam nesis de enferm ería ■ O btención de datos que ayuden a estab le cer los diagnósticos de enferm ería y los planes asistenciales ■ V a lo ració n d e lo s re su lta d o s fisio ló g ic o s d e la as is te n c ia d e sa­ lu d y , p o r tan to , d e los p ro g reso s d el p ro b le m a de salud d el p a ­ cien te

■ E stablecim iento de ju ic io s clínicos sobre el estado de salud del paciente ■ Identificación de las áreas p ara la prom oción d e la salud y la pre­ vención d e la enferm edad E l p erso n al d e en ferm e ría u tiliz a las d irec trices n ac io n ales y la p rá ctica basa d a en la evid e n cia para en fo car la valoración de la salud en las entidades esp e cífica s. E l criterio del p ro fesio n al d e enferm ería es clave cuando la ev id e n cia no es con c lu y en te o re su lta conflictiva. P o r eje m p lo , c u a n d o se h a c e u n a d e te cció n s elec tiv a d e cá ncer, h ay que ten e r p re sen te las d irec trices sobre dete cció n p recoz d e la A m e ric a n C a n cer So cie ty (c u ad ro 30-2). S in em bargo, la U.S. P re­ ventive S ervice T a sk F o rce (2009) reco m ien d a m am ografías m enos frecuentes.

Preparación del paciente L a m ayoría de las personas necesitan que se les explique la explora­ ción física. A m enudo, los pacientes tienen ansiedad en relación con lo que el profesional d e enferm ería puede encontrar. P or tanto, duran-

CUADR0 30-2 Directrices para la detección selectiva del cáncer en personas asintomáticas CÁNCER C0L0RRECTAL (HOM BRES Y MUJERES) ■ Pruebas anuales de sangre oculta en heces o de inm unohistoquím ica fecal a partir de los 50 años o ■ Sigm oidoscopia cada 5 años a partir de los 50 años de edad o ■ Colonoscopia cada 10 años a partir de los 50 años de edad o ■ Enema opaco con doble co ntraste cada 5 años a partir de los 50 años de edad

tiv o s norm ales, la prueba de Papanicolaou puede hacerse con m enos frecuencia y según criterio de su m édico de asistencia pri­ maria). ■ Las pruebas de Papanicolaou pueden interrum pirse a los 70 años si los resultados en los últim os 10 años han sido normales. ■ Las pruebas de Papanicolaou pueden interrum pirse después de una histerectom ía.

CÁNCER DE M A M A ■ Desde los inicios de la veintena, debe inform arse a las mujeres de las ventajas y las lim itaciones de la autoexploración mamaria y de la importancia de com unicar los síntom as mamarios a un profesional de la salud. Las personas que opten por una autoexploración mamaria deben recibir instrucciones y su técnica se revisará de forma regular. Otras m ujeres tal vez prefieran no realizarse la autoexploración, o hacerlo de form a irregular. ■ Exploración clínica m amaria cada 3 años entre los 20 y 40 años, y anualm ente a partir de entonces ■ Mam ografía anual a partir de los 40 años

CÁNCER DE PRÓSTATA (HOMBRES) ■ Los hom bres que tengan al m enos 10 años de esperanza de vida deben hablar con el proveedor de atención prim aria sobre las ven­ tajas, los riesgos y las incertidum bres que se asocian con el cribado de cáncer de próstata.

CÁNCER CERVICAL Y UTERINO (MUJERES) ■ Prueba de Papanicolaou 3 años después del com ienzo de las rela­ ciones sexuales vaginales o a p artir de los 21 años; anual o cada 2 años usando una prueba de Papanicolaou líquida (a partir de los 3 años, si la m ujer ha tenido tre s o más estudios anuales consecu­

A S E S 0R A M IE N T 0 SOBRE SALUD Y DETECCIÓN DEL CÁNCER (HOM BRES Y MUJERES) ■ En hom bres y mujeres de m ás de 20 años, se aconseja la explora­ ción en busca de cáncer de tiroides, testículos, ovarios, ganglios linfáticos, región oral y piel cada 3 años para personas de más de 20 años de edad y cada año para las de más de 40 en el curso de una exploración física general. Tomado de "Cancer screening in the United States, 2010: A Review o f Current American Cancer Society Guidelines and Issues in Cancer Screening" by R. A. Smith, V. Cokkinides, D. Saslow. & 0 . W . Bradley, 2010, CA: A Cancer Journal for Clinicians, 60, pp. 99-119.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

CUADRO 30-3 V alo ració n de la salud en el adulto ■ ■

■ ■ ■

■ ■ ■

■

te la exploración hay que tranquilizarlos, explicándoles cuándo y dón­ de se hará, p o r qué es im portante y qué v a a suceder. S e ex p lica al paciente que toda la inform ación obtenida y docum entada durante la valoración es confidencial de acuerdo con la H ealth Insurance Porta­ b ility a n d A ccountability A c t (H IPA A ), por lo que solo los profesiona­ les d e la salud que legítim am ente necesiten co n o c er la inform ación tendrán acceso a ella. L as exploraciones físicas suelen ser indoloras, pero es im portante d eterm inar por adelantado qué posiciones están contraindicadas en un paciente concreto. E n caso necesario, el profesional d e enferm ería tie­ ne que ayudar al paciente a desnudarse y a ponerse una bata. El pacien­ te debe vaciar la vejiga antes d e la exploración, lo que hace que se sienta m ás relajado y facilita la palpación del abdom en y d e la región púbica. Si se va a hac er un análisis de orina, esta debe recogerse en un envase adecuado. C uando se explora a un adulto es im portante reconocer que perso­ nas de la m ism a edad pueden ser m uy distintas. En el cuadro 30-3 se exponen algunas consideraciones especiales para la valoración d e los adultos, en especial los ancianos. L a exploración es distinta en los niños y los adultos. E n los p rim e­ ros se procede desde las m aniobras m enos invasoras o incóm odas a las m ás invasoras. A l principio del proceso pueden explorarse la cabeza y el cuello, el corazón y los pulm ones y el arco de m ovim ientos, dejando para el final los oídos, la boca, el abdom en y los genitales.

Preparación del a m b ie n te A ntes d e iniciar la valoración es im portante p rep arar el am biente. El m om ento p ara la exploración física debe se r oportuno tanto para el paciente com o para el profesional de enferm ería. L a habitación debe e star bien ilum inada y el equipo organizado para un u so eficiente. En g eneral, los pacientes relajados apenas experim entan m olestias. L a h abitación debe estar suficientem ente caliente para que el paciente se sienta cóm odo. Es im portante proporcionar intim idad. L a m ayoría d e las personas se sienten turbadas cuando se descubre su cuerpo o porque otras per­ sonas puedan oírlos o verlos durante la exploración. L a cultura, la edad y el sexo del paciente y tam bién del profesional de enferm ería influyen

en el grado de com odidad que sentirá y en las disposiciones especiales que será necesario adoptar. P or ejem plo, si el paciente y el profesional de enferm ería son d e sexos distintos, este debe pre g u n ta r si puede hacer la exploración o si el paciente preferiría a una persona d e su m ism o sexo. L a fam ilia y los am igos no deben estar presentes a m enos que así lo solicite el paciente.

Colocación D urante la exploración es frecuente que el paciente deba cam biar de postura varias veces, p o r lo que es im portante considerar su capacidad p ara adoptar una posición determ inada. T am bién han de tenerse en cu e n ta su condición física, su nivel d e energía y su edad. A lgunas p osiciones son em barazosas o incóm odas, por lo que no deben m ante­ nerse largo tiem po. L a valoración se organiza para que sea posible explorar varias áreas del cuerpo en una m ism a posición, con objeto de m inim izar el núm ero d e cam bios d e posición necesarios (tabla 30-2).

C obertura L o s pañ o s d eb e n d isp o n erse d e fo rm a q u e el áre a a v alo ra r qu ed e descu b ierta, m ien tras q u e el re sto del cuerpo p erm anece cubierto. L a ex posición del cuerpo su ele se r em b a raz o sa para los pacientes. Los pañ o s no solo p ro porcionan un cierto grado de in tim id ad , sino tam ­ b ién calor. L a c o b e rtu ra pu ed e hac erse con p ap el, p añ o s o ro p a de cam a.

In stru m e n ta ció n T odo el equipo necesario p ara la valoración d e la salud debe estar lim pio, ordenado y fácilm ente accesible. S uele disponerse en bandejas p reparado para su uso. E n la tabla 30-3 se m uestran varios instrum en­ tos utilizados en la exploración física.

M é to d o s de exp lo ra ció n En la exploración física se utilizan cuatro técnicas fundam entales: ins­ p ección, palpación, percusión y auscultación. E stas técnicas se estu­ dian a lo largo d e este capítulo en la m edida en que se aplican a cada aparato o sistem a del organism o.

Inspección L a inspección es la exploración visual, es decir, la valoración que se h ace usando el sentido d e la vista. D ebe ser deliberada, dirigida y sis­ tem ática. E l profesional d e enferm ería inspecciona a sim ple v ista y con instrum entos provistos d e ilum inación, p o r ejem plo un otoscopio (utilizado para v er el oído). A dem ás d e las observaciones visuales, tam bién se registran indicios olfativos y auditivos. Es frecuente que el p rofesional d e en ferm ería use la inspección visual p ara v alo ra r la hum edad, el co lo r y la textura de las superficies corporales, así com o la form a, la posición, el tam año, el color y la sim etría del cuerpo. L a ilum inación debe ser suficiente para que la visión sea clara, y es posi­ b le utilizar tanto luz natural com o artificial. C uando se utiliza el senti­ do del oíd o es im portante que el am biente esté tranquilo para que la audición sea exacta. L a inspección puede com binarse con las dem ás técnicas d e valoración.

Palpación L a pa lp ac ió n es la ex p loración del cuerpo u sando el sentido d el tac­ to. P ara ello se u san los pulpejos de los dedos y a que el gran núm ero de term in ac io n es nerv io sa s que p o see n los h ac e m u y sen sib les a la discrim in ac ió n táctil. L a palpación se u tiliz a p ara determ inar: a) la tex tu ra (p. ej., d el p elo ); b ) la tem p eratu ra (p. ej., d e u n a zo n a de la piel); c ) la vibración (p. ej., en u n a articulación); d ) la po sició n , el tam año, la con sisten c ia y la m ovilidad d e los órganos o tum oracio-

Physical Assessment: Application Activity

Hay que ten e r presentes los cam bios fisiológicos norm ales del envejecim iento. No debe olvidarse la rigidez de los m úsculos y articulaciones debida a la edad o a antecedentes de cirugía ortopédica. Es posi­ ble que sea necesario m odificar la posición habitual utilizada en la exploración y valoración. Solo deben exponerse las áreas del cuerpo que se van a explorar para evitar el enfriam iento. Hay que dejar tie m p o suficien te para que el paciente responda a las preguntas y adopte las posiciones que se le pidan. Hay que te n e r presentes las diferencias culturales. El paciente puede querer que esté presente un m iem bro de su fam ilia m ien­ tras se desnuda. Si el idiom a del paciente es d istin to del suyo propio, el profesio­ nal de enferm ería debe conseguir un intérprete. Se pregunta a los pacientes có m o quieren que se les trate. Hay que adaptar las técnicas de valoración a las alteraciones sen­ soriales, por ejem plo, asegurándose de que el paciente tiene a mano las gafas o las prótesis auditivas. Si los pacientes son ancianos o frágiles, es aconsejable realizar la valoración en varios segm entos, para no causarles fatiga.

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UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TABLA 30-2 Posiciones del paciente y regiones del cuerpo valoradas POSICIÓN

DESCRIPCIÓN

REGIONES VALORADAS

PRECAUCIONES

Tumbada dorsal

Posición con la espalda apoyada, rodillas flexionadas y las caderas en rotación externa; una pequeña almohada bajo la cabeza; las plantas de los pies sobre la superficie

Genitales fem eninos, recto y aparato reproductor fem enino

Puede estar contraindicada en las pacientes con problemas cardiopulm onares

Supina (tumbada horizontal)

Posición con la espada apoyada y las piernas extendidas; con o sin almohada bajo la cabeza

Cabeza, cuello, axilas, parte anterior del tórax, pulm ones, mamas, corazón, constantes vitales, abdomen, extrem idades, pulsos periféricos

Los pacientes con problem as cardiovasculares y respiratorios la toleran mal

Sentada

Una posición sedente, sin apoyar la espalda y con las piernas colgando librem ente

Cabeza, cuello, parte anterior y posterior del tórax, pulm ones, mamas, axilas, corazón, constantes vitales, extrem idades superiores e inferiores, reflejos

Los ancianos y los pacientes debilitados pueden necesitar apoyo

Litotom ía

Posición tum bada sobre la espalda, con los pies apoyados en estribos; las caderas deben estar en línea con el borde de la m esa

Genitales fem eninos, recto y aparato reproductor fem enino

Puede ser incóm oda y cansada para las ancianas y a m enudo es embarazosa

de Sims

Decúbito lateral con el brazo más bajo por detrás del cuerpo, la pierna de encima flexionada en la cadera y la rodilla y el brazo de encim a flexionado por el codo y el hom bro

Recto, vagina

Difícil para los ancianos y personas con m ovim iento articular lim itado

Prona

Apoyado sobre el abdom en, con la cabeza vuelta hacia un lado, con o sin una almohada pequeña

Parte posterior del tórax, m ovim ientos de las caderas

Los ancianos y los pacientes con problem as cardiovasculares y respiratorios no suelen tolerarla

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n es; e) la distensión (p. ej., la d e la v ejig a urinaria); f) la pulsación, y g ) el d o lo r a la presión. Existen d os tipos de palpación: superficial y profunda. L a p a lp a ­ c ió n s u p e rfic ia l debe preceder siem pre a la p a lp a c ió n p ro fu n d a porque la presión fuerte de las puntas de los dedos p uede em botar el sentido del tacto. P ara la palpación superficial, se extienden los dedos de la m ano dom inante en paralelo a la superficie de la piel y presiona sua­ v em ente m ientras m ueve la m ano en círculos (figura 30-1 ■ ). D urante la palpación superficial se deprim e ligeram ente la piel. Si hay que precisar los detalles de una tum oración, se p resiona levem ente varias v eces en lu g ar d e m antener la presión. P ara las características de las tum oraciones, véase el cuadro 30-4. L a palpación profunda se hace con las dos m anos (bim anual) o con u n a so la m ano. E n la palp ació n bim anual pro fu n d a se extiende la

F ig u r a 3 0 -1 ■ Posición de la mano para la palpación superficial.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

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TABLA 30-3 Equipo e instru m ental usado en la e xp lo ració n físic a EQUIPO

UTILIDAD

Linterna

Ayuda a la visualización de la faringe y el cuello uterino y a determ inar las reacciones pupilares de los ojos

Espéculo nasal

Perm ite la visualización de los cornetes inferior y m edio; para ilum inar se suele utilizar una linterna

O ftalm oscopio

Instrum ento con ilum inación para visualizar el interior del ojo

O toscopio

Instrum ento con ilum inación para visualizar el tím pano y el conducto auditivo externo (para inspeccionar las fosas nasales puede unirse un otoscopio a un espéculo nasal)

M artillo de percusión (de reflejos)

Instrum ento con una cabeza de gom a para com probar los reflejos

Diapasón

Instrum ento de m etal con dos dientes que se usa para explorar la agudeza auditiva y el sentido de la vibración

Torundas de algodón

Para recoger m uestras

Guantes

Para protección del profesional de enfermería

Lubricante

Para facilitar la inserción de instrum entos (p. ej., el espéculo vaginal)

Depresores linguales

Para deprim ir la lengua durante la valoración de la boca y la faringe

CUADRO 30-4 Características de las tumoraciones Localización: lugar del cuerpo, superficie ventral/dorsal Tamaño: longitud y anchura en centím etros Form a: ovalada, redondeada, alargada, irregular C onsistencia: blanda, firm e, dura Superficies: lisa, nodular M ovilidad: fija, m óvil Pulsación: presente o ausente D olor a la palpación: grado de dolor a la palpación

m ano dom inante com o en la palpación superficial y a continuación se colocan los pulpejos d e los dedos d e la m ano no dom inante sobre la superficie dorsal d e la segunda articulación interfalángica de los tres dedos m edios de la m ano dom inante (figura 30-2 ■ ). L a m ano superior

Figura 30 -2 ■ Posición de las manos para la palpación bimanual profunda.

580

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

F ig u r a 3 0 - 3 ■ Palpación profunda usando la mano inferior para soste­

F ig u r a 3 0 - 4 ■ Percusión directa. Con una mano se percute en la super­

ner el cuerpo mientras la mano superior palpa el órgano.

ficie del cuerpo.

e s la que aplica la presión, m ientras que la inferior perm anece relajada para percibir las sensaciones táctiles. E n la palpación profunda con u na sola m ano, los pulpejos de los dedos d e la m ano dom inante pre­ sionan sobre la zona a palpar y a m enudo la otra m ano se utiliza para m antener una tum oración u órgano d esde abajo (figura 30-3 ■ ). L a

sió n d ire c ta se golpea directam ente el área a percutir con los pulpejos

p a lp a c ió n p ro fu n d a n o suele hacerse d u ra n te u na e x p lo ra c ió n siste­ m á tic a y re q u ie re un a co ns id e ra b le h a b ilid a d p o r p a rte d e l p ro fe s io ­ n a l. Se efectúa co n extrem a p re c a u c ió n p o rq u e la p re s ió n puede le sio ­ n a r ó rg a n o s intern os. N o suele e s ta r in d ic a d a en lo s pa cie n te s con d o lo r a b d o m in a l a g u do o con u n d o lo r p a r a e l que aún no se tiene un d iagn ó s tic o.

P ara com probar la tem peratura cutánea, lo m ejor es u sa r el dorso (o parte posterior) d e la m ano y los dedos, y a que en esa zona la piel es m ás fina. P ara explorar la vibración hay que utilizar la superficie p alm ar d e la m ano. Las norm as generales p ara la palpación son las siguientes:

de dos, tres o cuatro dedos o con el del dedo m edio. L os golpes son rápidos y la articulación q u e se m ueve es la d e la m uñeca. E sta técnica no suele utilizarse para percutir el tórax, pero es útil para explorar los senos paranasales en los adultos (figura 30-4 ■ ). L a p e rc u s ió n in d ire c ta c o n siste en el golpeo d e un o bjeto (p. ej., u n d edo) que se m an tien e apoyado en el área del cuerpo que se v a a e xplorar. E n esta téc n ic a se co lo c a firm em ente el ded o m edio de la m an o no dom inante, al que se denom ina p le x ím e tro , sobre la p iel del paciente. S olo la falange y articulación d ista les de este dedo deben es ta r en co n ta cto co n la piel. U sando la pu n ta del dedo m edio flexionad o d e la o tra m ano, el llam ad o p le x o r, se g o lp ea el plex ím etro , hab itu alm en te sobre la artic u la ció n interfalán g ica dista l o en un pu n ­ to en tre las articu lacio n es dista l y pro x im al (fig u ra 30-5 ■ ) . E l m ovi-

■ L as m anos del p rofesional de enferm ería deben estar lim pias y calientes y las uñas deben ser cortas. ■ Las áreas dolorosas deben ser las últim as que se palpen. ■ L a palpación profunda debe hacerse después d e la superficial. L a efectividad d e la palpación depende en gran m edida del grado de relajación del paciente. E l profesional de enferm ería pu ed e ayudar a que el paciente se relaje: a) cubriendo adecuadam ente al paciente c o n la bata, p añ o s o am bas co sa s; b ) colo c án d o lo en u n a p o stu ­ ra cóm oda, y c) asegurándose de que tien e las m anos calientes antes d e com enzar la exploración. D urante la palpación hay que perm ane­ c e r atento a las expresiones verbales y faciales del paciente que indi­ q u en m alestar.

Percusión L a percu s ió n es el acto d e golpear la superficie corporal para producir sonidos que puedan o írse o vibraciones que pueden sentirse con el tacto. E xisten dos tipos d e percusión: directa e indirecta. En la p e rc u -

F ig u r a 3 0 - 5 ■ Percusión indirecta. Se usa el dedo de una mano para golpear sobre el dedo de la otra mano.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

581

TABLA 30-4 Sonidos y tonos de la percusión

CALIDAD

EJEMPLO DE LOCALIZACIÓN

Corta

M uy apagada

M úsculo, hueso

Moderada

Sorda

Hígado, corazón

Bajo

Larga

Hueca

Pulmón normal

M uy fuerte

M uy bajo

M uy larga

Tronante

Pulm ón enfisem atoso

Alta

A lto (se distingue sobre todo por su tim b re musical)

Moderada

M usical

Estómago lleno de gas (aire)

SONIDO

INTENSIDAD

TONO

DURACIÓN

M atidez acentuada

Baja

A lto

M atidez

Media

Medio

Resonancia

Alta

Hiperresonancia Tim panism o

m iento d e go lp eo se h ace con la m u ñ ec a m ien tras que el antebrazo se m an tien e estático. E l ángulo entre el p lex o r y el plex ím etro debe se r d e 90° y para ob ten e r un sonido claro el go lp e h a d e ser firm e, rá p id o y corto. L a p ercusión se u sa p ara d eterm inar el tam año y la fo rm a d e los órganos intern os, delim itando sus bordes. Indica si el tejido es sólido o está lleno d e líquido o d e aire. L a percusión p roduce cinco tipos de sonidos: m atidez acentuada, m atidez, resonancia, h ip erreso n an c ia y tim panism o. L a m a tid e z a c e n tu a d a es un sonido extraordinariam en­ te m ate producido p o r un tejido m uy denso, p o r ejem plo el m úsculo o el hueso. L a m a tid e z es un sonido sordo p ro ducido p o r un tejido d enso, co m o el híg ad o , el baz o o el corazón. L a res o n a n c ia es un sonido hueco com o el producido p o r los pulm ones llenos de aire. L a h ip e rre s o n a n c ia no es un sonido que se produzca en el cuerpo norm al y se d escrib e com o un estam pido; pu ed e o írse al p ercu tir sobre un p ulm ón enfisem atoso. E l tim p a n is m o es un sonido m usical, de tam ­ b o r, p roducido, p o r ejem plo, p o r el estóm ago lleno de aire. E n un esp ectro continuo, la m atid ez ac en tu ad a co rresponde al tejid o m ás denso (el que tien e la m enor proporción de aire) y e l tim panism o al m enos denso (el que tien e la m ayor proporción de aire). E l sonido de la percusión se describe según su intensidad, tono, duración y calidad (tabla 30-4).

Auscultación L a a u s c u lta c ió n es el pro c eso de esc u ch ar los sonidos q u e se pro d u ­ c en en el in terio r del cuerpo. P uede se r direc ta o indirecta. L a a us­ cu lta ció n directa se h ace con el oído sin n ingún tipo d e ayuda, por e je m p lo la e sc u ch a d e las sibilancias re sp irato rias o d el cru jid o de u n a articulación en m ovim iento. L a auscu lta ció n indirecta se h ace c o n a y u d a d e un e steto sc o p io q u e tran sm ite lo s so nidos h a sta los o íd o s del p ro fesio n al d e en ferm e ría. E l esteto sc o p io se u sa sobre to d o p ara esc u ch ar los sonidos p rocedentes del in terio r del cuerpo, p o r ejem plo, los ruidos intestinales o los de las válv u las d el corazón y los d e la p resión arterial. L a lo n g itu d de las g o m as d el esteto sc o p io d eb e se r de 30 a 35 cm y su d iám etro in tern o d e unos 0,3 cm . E l e ste to sc o p io d eb e ten e r d iafrag m a en fo rm a d e d isco plan o y un am p lifica d o r en fo rm a de c a m p an a (v. fig u ra 4 d e la téc n ic a 29-3, p . 553). E l d iafrag m a tran s­ m ite m ejo r lo s so nidos ag u d o s (p. ej., los b ro n q u iale s) y la cam p an a tran sm ite m ejo r los so nidos g raves, co m o alg u n o s d e los cardíacos. L o s a u ric u lare s d el e ste to sc o p io d eben ad a p tarse c ó m o d a m e n te a

los oídos d el p ro fesio n al d e en ferm e ría d irig ién d o lo s h ac ia delante. El am p lific a d o r d el e ste to sc o p io se c o lo c a firm e m e n te, p e ro con su av id ad , so b re la p iel del pac ien te. S i este tien e d em a sia d o vello p u ed e se r nec esario hu m ed e cerlo con un pañ o m o jad o p ara q u e los p elo s qu ed en p lan o s so b re la piel y no d ificu lten la tran sm isió n cla ­ ra del sonido. L o s sonidos au sc u lta d o s se d esc rib en seg ú n su tono, in ten sid ad , du ra ció n y cua lid a d . E l to n o es la frecu e n cia d e las vib rac io n es (el n ú m ero d e v ib rac io n es p o r seg u n d o ). L o s so n id o s g ra v es, co m o alg u n o s de lo s ca rd íac o s, tie n e n m en o s v ib ra c io n e s p o r seg u n d o q u e lo s a g u d o s (p. e j., los ru id o s b ro n q u ia le s ). L a in te n s id a d (a m p litu d ) se re fie re al g ra d o d e fu e rz a o su av id ad d el sonido. A lg u n o s ru id o s co rp o rale s son fu e rtes, co m o su ce d e co n los b ro n ­ q u iales que se o y en d esd e la tráq u e a, m ien tras q u e o tro s son suaves, p o r eje m p lo el d e la re sp iració n en los p ulm ones. L a d u ra c ió n d e un so n id o es su lo n g itu d (larg o o co rto ). L a c u a lid a d e s u n a d e s c rip ­ ción su b jetiv a d el so n id o , p o r eje m p lo , s ilb a n te, d e g o rg o teo o de golpeteo.

Revisión general L a v aloración del estado de salud com ienza con u n a re v isió n general q u e co n sta de observación del aspecto general del p aciente, nivel de co m o d id ad y su estad o m ental, y d e la m edición d e las co nstantes vitales, la talla y el peso. M uchos d e los com ponentes d e la revisión g en e ral, tales com o la com plexión corporal, la postura, la h ig ien e y e l estado m ental, se valoran m ien tras se h ac e la anam nesis (v. capí­ tulo 11 Oo).

A sp e cto y estado m en ta l E l asp e cto g e n e ra l y la co n d u c ta d e u n a p erso n a d eb e n v alo ra rse seg ú n su c u ltu ra , su g ra d o d e ed u c a c ió n , su n iv e l so cio ec o n ó m ic o y su s circ u n s ta n c ia s ac tu a le s . P o r e je m p lo , u n a p ers o n a q u e a c ab a d e s u frir u n a p érd id a p e rs o n a l p u ed e te n e r el a s p e c to d ep rim id o p o r su situ a c ió n (e x p re s ió n tris te , p o s tu ra h u n d id a ). L a ed a d , el s ex o y la ra z a d el p a c ie n te son o tro s fa c to re s q u e ay u d a n a in te r­ p re ta r las o b s e rv a c io n e s q u e in d ic a n un m a y o r rie s g o d e cu a d ro s c o n o c id o s. E n la té c n ic a 30-1 se d e s c rib e có m o s e e x p lo ra el asp e cto g e n e ra l y e l e sta d o m en tal. L a té c n ic a 30 -1 7 m o s tra d a m ás ad e lan te en e s te ca p ítu lo d e s c rib e en d e ta lle un ex a m en d el estad o m en tal.

582

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

V aloración del aspecto y del estado m ental PLA N IFIC A C IO N Equipo

Delegación

Ninguno

C o m o la v a lo ra c ió n de l a specto g e n era l y del e s ta d o m e n ta l req u ie re im p o rta n te s c o n o c im ie n to s y h a b ilid a d e s , no se d e le ­ ga en el a u x ilia r de e n fe rm e ría . S in e m b a rg o , d u ra n te la asis­ te n c ia h a b itu a l se o b s erv a n m u c h o s aspectos qu e p u e d e n ser reg istrados por personas d is tinta s al pro fe s io n al de e n fe rm e ría. Los d atos a n o rm a le s de b en ser v alid a d o s e in te rp re ta d o s por el pro fe s io n al de e n fe rm e ría .

A P LICACIO N

[ ® L Assessing Appearance and Mental Status: Skill Checklist |

R ealización

ca cóm o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­ dos o tratam ientos posteriores.

1. A ntes de realizar el p rocedim iento hay que presentarse uno mis­ m o y com probar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se inform a al paciente de lo que se va a hacer, por qué es necesario hacerlo y có m o puede cooperar. Se le expli-

V ALO RACIO N

2. Se efectúa la higiene de las manos y se siguen los procedim ien­ to s adecuados para el control de la infección. 3. Se proporciona intim idad al paciente.

DATO S NO RM A LES

D E S VIA C IO N E S DE LA N O R M A LID A D

4. Se observan los signos de s u frim ie nto que se m anifiestan en su postura o en su expresión facial.

No se observa sufrim iento

Inclinación hacia delante por dolor abdominal, muecas de dolor, fruncim iento del ceño o res­ piración laboriosa

5. Se observa el hábito corporal, la talla y el peso en relación con la edad, la form a de vida y la salud del paciente.

Proporcionados, dependen de la form a de vida

Excesivam ente grueso o delgado

6. Se observa la postura y la m archa del paciente, la form a en que perm anece en pie, se sienta y camina.

Postura erecta y relajada; m ovim ientos coor­ dinados

Tenso, cam ina arrastrando los pies, postura inclinada; m ovim ientos descoordinados; te m ­ blores, marcha no equilibrada

7. Se observa la higiene general y el cuida­ do personal del paciente, relacionándo­ los con sus actividades previas a la valo­ ración.

Lim pio, pulcro

Sucio, descuidado

8. Se registra el olor del cuerpo y de la res­ piración en relación con su grado de acti­ vidad.

Sin olor corporal u olor m ínim o relacionado con el trabajo o el ejercicio; respiración sin olor

Mal olor corporal; olor a amoníaco; respiración con olor a acetona; respiración fétida

9. Se registran los signos e vid en te s de salud o enferm edad (p. ej., en el color de la piel o en la respiración).

Bien desarrollado, bien nutrido, piel intacta, respiración norm al

Palidez (ausencia de coloración), debilidad, lesiones, tos

10. Se valora la actitud del paciente (estado de ánim o).

Coopera, puede seguir las instrucciones

Negativa, hostil, de retirada, ansioso

11. Se registra su estado a fectivo y de áni­ m o, valorando el grado de adecuación de sus respuestas.

Adecuado a la situación

Inadecuado a la situación, cam bio repentino de estado de ánim o, paranoia

12. Se presta atención a la cantidad y ritm o de su lenguaje, a su calidad (fortaleza, claridad, inflexión) y a su organización (coherencia del pensam iento, generaliza­ ción excesiva, vaguedad).

Inteligible, ritm o m oderado; to n o e inflexión claros; asociación de los pensam ientos

Ritm o rápido o lento; demasiado fu e rte o bajo

13. Se atiende a la pertinencia y organización de sus pensam ientos.

Secuencia lógica; tienen sentido; son realistas

Secuencia ilógica; fuga de ideas; confusión; generalizaciones; vaguedad

14. Se docum entan las observaciones en la historia del paciente usando im presos m anuscritos o electrónicos y listas de com probación com plem entadas por notas descriptivas cuando resulte adecuado. O

E VA LUACIÓ N ■

Se efectúa una exploración de s e g uim iento detallada de sistem as específicos sobre la base de los datos que se desvían de los esperados o norm ales para el paciente. Se com paran los datos con los de valoraciones anteriores si existen.

■

Se inform a de las desviaciones de los datos esperados o normales al responsable de atención primaria,

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

583

V aloración del aspecto y del estado m en tal (con t.)

□ C am illa

ElAndando

De: □ Ingreso □ Urgencias GZÍCasa □ Residencias □ Otras Médico aue hace el inareso K. Ka+zNotificada 5" p.m.

l£ j

ORIENTACIÓN A UNIDAD SÍ NO Banda en brazo correcta E l □ Banda de alergia El □ Teléfono E C Normativa eléctrica [3 □ Mat. educativo El □ (Folleto TV) E □

o

lÜj

c3 o

-et O O

Estrés reciente Nín^vno Mecanismo de afrontamiento No evaluado por fatiga Sistema de apoyo Marido f c-ompanc-roC, amí¿ro< Calma: ITÍSí n No Ansiedad: 1 iSí 1 iNo M ifey/loí facíale/; tensos; te-mblor Reliqión \ce c¡ue era incapaz- de- llevar a_____ c a b o e l e j e r c i c i o h a b itu a l la Sem ana pasada. L~a to S

Uno presente

le aliviaba « d permanecÁa Sentada durante vn______ tiempo». Náuseas asociadas a la toS. ^ T ir ito n a » ocasional. A Vec-eS Se asustaba y decía «no puedo r e s p>irar». ir a r » . 5ie-n Q i e n aseada aseada p e rc «— ----------------------pero demasiado c-anSada

Dos presentes

p a ra m a s i l la r m e » . A v a lú a apoyos c o m o -^buenos*

Ausente

f

3 Tres o

•

4 Alimentación intravenosa

r e la o iS n c o n Su m a n d o ) . & s t & ______________ u p a d a » p o r Su Hija. P i c e qu e Su m a r id o

e s t a r á f u e r a d e la c iu d a d h a s ta ''m a ñ a n a . P e j ¿ a & TOTAL__

3

_ Referirse a protocolo de cuidado cutáneo

h ija d e 3 años c o n u n v e c in o . M u y p r e o c u p a d a p o r

Si se marcan uno o más de los siguientes, instituir precauciones/plan asistencial de caidas

Su tr a b a jo (e S a b o g a d a ). « N u n c a m e p o n d r é s 1

□ A n tece de nte s de caídas □ M a r c h a inestable I

d í a » . T o m ó ag ua a m e d ia n o c h e y no h aa c o m id o

IConfusión/desorientación I

IVértigo

marcan dos o más de las siguientes, instituir precauciones/plan asistencial de caidas I

I Edad m ayor de 80

□

I

I Alteración de la visión □

na da hoy.

Utiliza bastón,

I

I Somnolencia

B^pa nsió n t o r á c i c a m e n o r d e ^

an(l a(l or/ w/ £

I

I Urgencia/frecuencia en evacuación

r e s p ir a t o r io s y c r e p it a n t e s inSp. e-n r e g ió n ________

I

I M últiples diagnósticos

I

I Incapacidad para comprender o seguir instrucciones

Audición alterada

TITULO/FIRMA PROFESIONAL ENFERMERIA

|

| M edicam entos/sedantes/ diuréticos, etc.

FECHA

M a r y M e d in a , PE>____________________ 1 6 - 4 - 1 1

TITULO/FIRMA PROFESIONAL ENFERMERIA

FECHA

V NORTH BROWARD HOSPITAL DISTRICT NURSING A DM INISTR ATIO N AS SE S SM E NT O Impreso de valoración de enfermería (cont.).

o m . s in a le t e o

nasal ni uSo d e m ús cu lo s a c c e s o r io s . fcu id oS

HORA prw

HORA

S u p e rio r e i n f e r i o r tó r a x ( P Q - R e lle n o c a p ila r e n

ZSSs

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

585

Constantes vitales L as constantes vitales se m iden para: a) establecer los datos iniciales con los que com parar las m ediciones futuras, y b) para detectar proble­ m as d e salud reales y potenciales. E n el capítulo 29 O O se explica cóm o se m iden la tem peratura, el pulso, las respiraciones, la presión arterial y la saturación de oxígeno. P ara la valoración del dolor, véase el capítulo 46 Oo.

T a lla y p e s o En los adultos, la relación entre talla y peso proporciona una m edida g eneral del estado d e salud. P reguntando al paciente p o r su talla y peso antes d e m edirlos, el profesional d e enferm ería se hace una idea de la autoim agen de la persona. U n a discrepancia excesiva entre las res­ p uestas del paciente y las m ediciones reales pueden dar algunas pistas sobre los problem as reales o potenciales relacionados con el concepto q ue el paciente tien e d e sí m ism o. S e to m ará nota de cualquier ganan­ c ia o pérdida de peso no intencionada que dure o progrese en el curso d e varias sem anas. L a talla se m id e en una b arra de m ed ició n fija d a al p eso o a la p ared. E l p ac ien te d eb e q u itarse los zapatos y perm a n ec er recto, con lo s talo n es ju n to s, y e sto s, las nalgas y la p arte po sterio r de la cabeza ap oyados en la b a rra d e m ed ició n ; los o jo s d eb e n e s ta r m irando d irec tam en te h ac ia d elante. E l p rofesional d e en ferm e ría sube el bra­ z o d esliza n te en L de la b arra hasta que descansa sobre la parte m ás alta d e la cab ez a del p ac ien te o co lo c a so b re esta un ob jeto plano co m o u n a re g la o un libro. E l borde d el ob jeto plan o d eb e apoyarse e n la b arra d e m edición. El peso suele m edirse cuando el paciente ingresa en la institución d e salud y a m enudo con regularidad, p o r ejem plo todas las m añanas

F ig u r a 3 0 - 7 ■ Peso de cama.

antes del desayuno. L os pesos se m iden en kilogram os (kg) (o en libras e n países anglosajones, en cuyo caso es posible que haya que hacer la correspondiente conversión: 1 kg = 2,2 libras). C uando la exactitud es im portante, debe u sarse siem pre el m ism o p eso (porque es habitual que existan ligeras diferencias entre distintos pesos), p esar el paciente siem pre a la m ism a h o ra todos los días y asegurarse d e que llev a el m ism o tipo de ro p a y está descalzo. El paciente se sube a la plataform a y el peso se lee en una pantalla digital o en el brazo de la balanza. Los pacientes que no pueden perm anecer de pie se pesan en pesos de silla (figura 30-6 ■ ) o de cam a. L os pesos d e cam a (figura 30-7 ■ ) tienen una banda d e lienzo o un aparato de tipo cam illa para que el paciente se apoye. U na m áquina eleva al paciente p o r encim a d e la cam a y el peso se m uestra en u n a pantalla digital o en el brazo de una balanza de la m ism a form a que en los pesos convencionales. A lgunas institucio­ nes disponen de cam as con pesos incorporados.

ALERTA CLÍNICA La revisión del im preso de la historia clínica de la institución antes de iniciar la valoración garantiza que se dispone de todo el equipo nece- I sario y que se sabe cóm o realizarla de una form a sistem ática.

El tegumento E l tegum ento está form ado p o r la piel, el pelo y las uñas. L a explora­ ción com ienza con una inspección general bajo una bu en a fuente de ilum inación, preferiblem ente de lu z diurna natural indirecta.

La p ie l

F ig u ra 3 0 -6 ■

Peso de silla.

L a valoración d e la p iel se h ace m ediante in sp ecc ió n y palpación. T o d a la superficie c u tá n ea p u ed e v alorarse en un solo tiem po o a m edida que se v ay a valo ra n d o ca d a p arte del cu e rp o . E n algunos casos se puede u sar tam bién el sentido d el o lfato p ara d ete ctar olores

586

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

C o n s id e r a c io n e s s e g ú n la e d a d

Exploración general

LACTANTES ■

■ ■ ■ ■

■

La observación de la conducta de los niños puede proporcionar datos im portantes para la exploración, entre ellos los referentes al desarrollo físico, la función neurom uscular y las habilidades sociales y de interacción. Puede ser útil que los padres sostengan a los lactantes o a los niños m uy pequeños durante parte de la valoración. La m edición de la talla de los niños m enores de 2 años se hace en posición supina y con las rodillas com p letam ente extendidas. Los lactantes se pesan desnudos. Hasta los 2 años se incluye la m edición del perím etro cefálico. Los gráficos de crecim iento estándar incluyen el perím etro cefálico has­ ta los 3 años.

N IÑO S ■

La ansiedad de los niños preescolares puede reducirse dejándolos que m anipulen y se fam iliaricen con el equipo de exploración.

Aspectos de la asistencia domiciliaria

■ ■

Los sos Los Los

niños en edad escolar pueden ser m uy pudorosos y vergonzo­ con respecto a la exposición de partes de su cuerpo. adolescentes deben explorarse sin la presencia de los padres. niños se pesan sin zapatos y con la m enor ropa posible.

AN CIA NO S ■

Hay que dejar tie m p o suficiente para que respondan a las pregun­ tas. Hay que adaptar la técnica de los cuestionarios a las lim itaciones visuales y auditivas de los pacientes. ■ La talla de los ancianos con o s te o p o ro sis puede d is m in u ir en varios c e n tím e tro s. Hay que asegurarse que se d o cum enta la talla y preguntarles si son conscie n te s de esta dism in u ció n de su talla. ■ Cuando se pregunta sobre el peso hay que ser concretos sobre la cantidad y el intervalo tem poral, por ejem plo: «¿Ha perdido usted m ás de 2,5 kg en los últim os dos meses?» ■

Exploración general

La evaluación del paciente se hace en privado si es posible. Si se necesita que un fam iliar ayude con el recuerdo de los acontecim ien­ to s o con la traducción, hay que o btener el perm iso del paciente para que el fam iliar esté presente.

p oco h abituales de la piel, que suelen ser m ás evidentes en los p lie­ g ues cutáneos o en las axilas. U n o lo r corporal acre suele deberse a m ala higiene, a hiperhidrosis (sudoración excesiva) o a brom hidrosis (sudoración m aloliente). L a p a lid e z es el resultado de una circulación sanguínea o de una cantidad de hem oglobina insuficientes, con la consiguiente reducción d e la oxigenación del tejido. E n los pacientes d e piel oscura suele ca racterizarse p o r la ausencia de tonos rojizos subyacentes en la piel y p uede dem ostrarse m ejor en la m ucosa bucal. En los pacientes de piel m orena, la palidez pu ed e aparecer com o un m atiz pardo am arillento y en los d e piel n eg ra con un tono gris ceniza. En todas las personas, la p alid ez es m ás ev id e n te en las zonas m enos pig m en tad a s, com o las conjuntivas, la m ucosa oral, los lechos ungueales, las palm as de las m anos y las plantas de los pies. L a cianosis (un tono azulado) es m ás v isible en los lechos de las uñas, los labios y la m ucosa oral. E n los pacientes de piel oscura, una inspección m inuciosa de la co n ju n tiv a palpebral (el revestim iento interno d e los párpados) y de las palm as y las plantas tam bién puede re v elar signos d e cianosis. L a icteric ia (una coloración am arillenta) puede m anifestarse prim ero en la esclerótica de los ojos y a continua­ ción en las m ucosas y la piel. H ay que tener cuidado de no confundir la ictericia con la pigm entación am arilla norm al de la esclerótica de las personas d e piel oscura. Si se sospecha una ictericia, debe inspeccio­ narse la parte posterior del paladar d uro buscando el co lo r am arillento. El e rite m a es un enrojecim iento que se asocia a diversas erupciones y enferm edades. Los pacientes de piel oscura tienen áreas de pigm entación m ás clara, com o las palm as de las m anos, los labios y los lechos ungueales. T am ­ bién pueden encontrarse zonas localizadas de hiperpigm entación (aum ento de la pigm entación) e hipopigm entación (dism inución de la

Siem pre que sea posible hay que usar el equipo personal para la m edición de las constantes vitales. Hay que llevar una cinta m étrica para m edir la talla. Hay que te n e r en cuenta que es posible que el peso que el paciente tenga en su dom icilio no sea exacto.

pigm entación) debidos a cam bios en la distribución de la m elanina (el pigm ento oscuro) o en la función de los m elanocitos de la epiderm is. U n ejem plo de hiperpigm entación en una zona definida es una m arca de nacim iento y un ejem plo de hipopigm entación es el vitÍligo. El v itÍlig o , que aparece com o parches de piel hipopigm entada, se debe a la destruc­ ción de los m elanocitos de la zona afectada. E l albinism o es una pérdida parcial o com pleta de la m elanina en la piel, los pelos y los ojos. Otros cam bios de color localizados pueden indicar problem as del tipo de ede­ m a o de una infección localizada. E l e d e m a es la presencia de un exce­ so d e líquido intersticial. L a zona aparece tum efacta, b rillante y tensa, y tiende a blanquear el co lo r d e la piel o, si v a acom pañado de infla­ m ación, a enrojecerla. E l edem a generalizado suele ser un signo de alteración de la circulación venosa, aunque en algunos casos se debe a una disfunción cardíaca o a anom alías venosas. U n a lesión cutánea es una alteración del aspecto norm al d e la piel del p aciente. L as lesiones cutáneas prim arias son las que aparecen inicialm ente com o respuesta a algún cam bio d el am biente externo o interno d e la piel (figura 30-8 ■ , 0-0). Las lesiones cutáneas secun­ darias son las que no aparecen desde el principio, sino que lo hacen com o consecuencia de las m odificaciones de la lesión p rim aria produ­ cidas por la cronicidad, los traum atism os o las infecciones. P or ejem ­ plo, una vesícula o una am polla (lesión prim aria) pueden rom perse y provocar una erosión (lesión secundaria). En la tabla 30-5 se ilustran las lesiones secundarias. E l profesional d e enferm ería es el responsa­ ble de describir las lesiones de la piel en lo que se refiere a la localiza­ ción (p. ej., en la cara), la distribución (es decir, las regiones del cuer­ po afectadas) y la con fig u ració n (la disposición o posición d e las lesiones m últiples), así com o el color, la form a, el tam año, la dureza, la textura y las características de las lesiones individuales. En la técni­ ca 30-2 se describe cóm o se explora la piel.

Mácula, mancha. Lesiones planas, no elevadas, que m uestran ca m bios d e la coloración. Las m áculas tienen un tam año d e 1 m m a 1 c m y están bien delim itadas. Ejem plos: pecas, saram pión, petequias, nevos planos. Las m anchas son m ayores d e 1 cm y pu eden tener una form a irregular. Ejem plos: hem angiom a plano, vitÍligo (m anchas blancas), rubéola. O

Pápula. Elevaciones sólidas y circunscritas de la piel. Las pápulas son m enores d e 1 cm . Ejem plos: verrugas, acné, granos, nevos elevados. O

Placa. Las placas son m ayores de 1 cm. Ejem plos: psoriasis, rubéola. C

m

i . i P soriasis vulgar

O Múltiples m áculas café con leche i

Nodulo, tumor. M asa elevada, sólida y dura con extensión d érm ica m ás profunda qu e la d e la pápula. Los nódulos tienen un b orde c ircu n scrito y un tam año d e 0,5 a 2 cm . Ejem plos: c arcinom a e p iderm oide, fibrom a. Los tum ores son m ayores de 2 cm y pueden te ne r un bo rde irregular. Ejemplos: m elanom a m aligno, hem angiom a.

■’i r *

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Roncha. C olección localizada, rojiza, de líquido d e edem a, d e form a irregular y de tam año variable. Ejem plos: urticaria, picaduras de m osquito. O

Q uiste. Lesión de 1 cm o mayor, elevada, e ncapsulada, llena de líquido o m asa sem isólida que surge del tejido subcutáneo o d e la derm is. Ejemplos: quistes sebáceos y epiderm oides, chalación del párpado. O

O Q uiste m u coso digital

Vesícula, ampolla. Lesión circunscrita, redondeada u ovoidea, delgada y translúcida, llena de líquido seroso o sangre. Las vesículas son menores de 0,5 cm . Ejemplos: herpes simple, varicela inicial, quem aduras pequeñas. Las am pollas son mayores de 0,5 cm. Ejemplos: quem aduras mayores, de segundo grado, herpes simple. O

O R onchas alérgicas, urticaria

F ig u r a 3 0 -8 ■ Lesiones prim arias de la piel.

0-0

Figuras Tomado de Dermatology Secrets in Color, 2nd ed., by J. E. Fitzpatrick and J . L. A elin g, 2001, Philadelphia: Hanley & Belfus. ( I Por cortesía de D. Bennion, MD. O Reproducido con autorización de Dr. P. Marazzi, Photo Researches, Inc.

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588

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TABLA 30-5 Lesiones cutáneas secundarias A t r o fia

Una superficie cutánea translúcida, sem ejante a papel, a veces arrugada, que se debe al adelgazam iento o al desgaste de la piel debido a la pérdida de colágeno y elastina.

Ú lc e r a

Área de pérdida cutánea profunda y de form a irregular que se extiende a la derm is o al tejido subcutáneo. Puede sangrar y es posible que deje una cicatriz. E je m p lo s : úlceras por presión, úlceras por estasis, chancros.

E je m p lo s : estrías, piel envejecida.

Pérdida de la epiderm is superficial que produce una depresión poco profunda y húm eda. C om o las erosiones no se extienden a la derm is, se curan sin dejar cicatriz.

Rotura lineal de bordes nítidos, que se extiende a la derm is. E je m p lo s : roturas en los ángulos de la boca o en las manos, pie de atleta.

E je m p lo s : m anchas de arañazos, vesículas rotas.

L iq u e n iz a c ió n

Área de epiderm is rugosa, engrosada y endurecida producida por una irritación crónica, com o el rascado o el roce.

C ic a tr iz

E je m p lo : d erm atitis crónica.

Área plana e irregular de tejido conjuntivo que persiste tras la curación de una lesión o una herida. Las cicatrices recientes pueden ser rojas o violáceas; las antiguas pueden ser blancas o plateadas. E je m p lo s : heridas quirúrgicas o lesiones cicatrizadas.

Escam as

Fragm entos de te jido cutáneo queratinizado, de aspecto graso que se desprenden. El ser blanco, gris o plateado. La entre fina y gruesa, caspa, psoriasis y eccem a.

Q u e lo id e

Área de tejido cicatricial excesivo, elevada, irregular y de color oscuro, que se debe a una form ación exagerada de colágeno durante la cicatrización. Se extiende sobrepasando el lugar de la lesión original. M ayor incidencia en personas de ascendencia africana. E je m p lo s : queloides por pendientes o cirugía.

C o s tr a

Sangre seca, suero o pus que queda sobre la superficie cutánea cuando se rom pe una vesícula o una am polla. Puede ser de color pardo-rojizo o am arillo. Las costras grandes que se adhieren a la superficie de la piel se llaman escaras.

TECNICA 30-2

E je m p lo s : eccem a, im pétigo, herpes o escaras por abrasiones.

Delegación C o m o la v a lo r a c ió n d e la p ie l r e q u ie r e i m p o r t a n te s c o n o c im ie n ­ t o s y h a b ilid a d e s , n o se d e le g a e n e l a u x ilia r d e e n f e r m e r ía . S in e m b a r g o , la p ie l s e o b s e r v a d u r a n t e la a s is te n c ia h a b itu a l y e s ta s p e r s o n a s d e b e n r e g is t r a r s u s o b s e r v a c io n e s . L o s d a to s a n o r m a le s d e b e n s e r v a lid a d o s e in te r p r e ta d o s p o r e l p r o fe s io ­ n a l d e e n f e r m e r ía .

Erosión lineal. E je m p lo s : arañazos, algunas quemaduras químicas.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

589

V aloración de la piel (cont.) R ealización 1. A ntes de realizar el procedim iento hay que presentarse uno m is­ m o y com probar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se inform a al paciente de lo que se va a hacer, por qué es necesario hacerlo y cóm o puede cooperar. Se le expli­ ca có m o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­ dos o tratam ientos posteriores. 2. Se efectúa la higiene de las m anos y se siguen los procedim ien­ to s adecuados para el control de la infección. 3. Se proporciona intim idad al paciente.

4 . Se pregunta si el paciente ha tenido antecedentes de dolor o pru­ rito, presencia y disem inación de lesiones, equim osis, abrasiones, m anchas pigm entadas, experiencias previas de problem as cutá­ neos, signos clínicos asociados, antecedentes fam iliares, proble­ mas en o tros m iem bros de la fam ilia, cuadros sistém icos relacio­

VALORACIÓN

nados, uso de m edicam entos, lociones o rem edios caseros, sensación de sequedad o hum edad excesivas en la piel, tenden­ cia a la form ación fácil de equim osis, asociación del problema con las estaciones del año, el estrés, el trabajo, los m edicam entos, los viajes recientes, los trabajos dom iciliarios, etc., o contacto recien­ te con alérgenos, por ejem plo, pintura metálica.

ALERTA CLÍNICA Si el profesional de enferm ería todavía no ha reunido inform ación relevante sobre la historia del paciente en su relación con las áreas específicas en fase de valoración, debe hacerlo antes de iniciar la exploración física. A sí podrá centrarse en la exploración, adaptada a la historia del paciente individual y al estado actual.

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

5. Inspección del color de la piel (se valora m e jo r con luz natural y en áreas no expuestas al sol).

Varía entre pardo clara o pardo oscura, entre rosa rojizo y rosa claro o entre m atices amari­ llentos u oliváceos

Palidez, cianosis, ictericia, eritem a

6. Inspección de la uniform idad del color de la piel.

En general unifo rm e salvo en las zonas expuestas al sol; áreas de pigm entación más clara (palmas, plantas, lechos ungueales) en las personas de piel oscura

Áreas de hiperpigm entación o de hipopigm en­ tación

7. Valoración del edema, si existe (es decir, localización, color, tem peratura, form a y grado en el que la piel permanece deprimi­ da o con fóvea cuando se presiona con un dedo). La m edición de la circunferencia de la extrem idad con una cinta métrica puede ser útil para comparaciones futuras.

Sin edem a

Véase escala para la descripción del edema. O

8. Inspección, palpación y descripción de las lesiones cutáneas. Si las lesiones son abiertas o drenan hay que ponerse guan­ tes. Se palpan las lesiones para determ i­ nar su form a y textura y se describe su localización, distribución, color, configura­ ción, tam año, form a, tip o o estructura (v. cuadro 30-5, p. 591). Se utiliza la regla graduada en m ilím etros para m edir las lesiones. Si se llevan guantes, se des­ echan. Se efectúa la higiene de las manos.

Pecas, m anchas congénitas que no hayan cam biado desde la infancia y m anchas congé­ nitas vasculares de larga duración, com o hem angiom as en fresa o vin o de O porto, nevos planos y elevados; ausencia de abrasio­ nes u otras lesiones

Diversas soluciones de continuidad en la piel; n evos irregulares, de varios c o lo re s o sobreelevados, m anchas congénitas com o nevos m elanocíticos, y manchas congénitas vasculares, com o hem angiom as cavernosos. Incluso estas desviaciones con respecto a la norm alidad podrían no ser peligrosas ni nece­ sitar tratam iento. Se requiere valoración por un profesional de nivel avanzado.

9. Observación y palpación de la humedad de la piel.

Hum edad en los pliegues cutáneos y axilas (depende de la te m p e ra tu ra y hum edad am bientales, de la tem peratura corporal y de la actividad)

Hum edad excesiva (p. ej., en caso de hipertermia); sequedad excesiva (p. ej., en la deshidratación)

O Escala para la graduación del edema. (Continúa)

TÉCNICA 30-2

APLICACIÓN

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UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TECNICA 30-2

V aloración de la piel (cont.) VALORACION

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

10. Palpación de la te m pe ratura cutánea. Usando el dorso de los dedos, se com pa­ ra la de las dos m anos y los dos pies.

Uniform e, dentro de los lím ites normales

Hipertermia generalizada (p. ej., en la fiebre); hipotermia generalizada (p. ej., en el shock); hiper­ termia localizada (p. ej., en infecciones); hipoter­ mia localizada (p. ej., en la arterieesclerosis)

11. Registro de la turgencia de la piel (pleni­ tu d o elasticidad) elevando y pellizcando la piel en una extrem ida d o sobre el esternón.

Cuando se pellizca, el pliegue cutáneo recu­ pera su form a previa (es elástico); la recupe­ ración puede ser m ás lenta en los ancianos

La piel permanece con la marcha del pelliz­ co, elevada o se recupera con gran lentitud (p. ej., en la deshidratación). Se cuenta en segun­ dos el tiem po en que la piel permanece tirante.

12 . Se docum entan las observaciones en la historia del paciente usando im presos o listas de comprobación com plem entadas con notas des­ criptivas en los casos adecuados. Se hace un dibujo de la localización de las lesiones cutáneas en diagramas de la superficie corporal. ©

ALERTA CLINICA Si es posible, y el paciente lo acepta, es conveniente tom ar una fotografía digital o convencional de las lesiones im portantes de la piel para adjuntarla a la historia clínica. En la fotografía se incluye una regla o cinta graduada para dem ostrar el tam año de la lesión.

) Diagrama para elaborar gráficos de las lesiones cutáneas.

EVALUACION ■

Los datos recogidos se com paran con los de evaluaciones anterio­ res si se dispone de ellas para determ inar si las lesiones o anoma­ lías están cam biando.

Se inform a de las desviaciones de lo previsto o los datos nórmale al responsable de atención primaria.

Valoración de la piel LACTANTES ■

■

■ ■ ■ ■ ■

En los recién nacidos, la ictericia fisiológica puede observarse 2 a 3 días después del nacim iento y suele durar cerca de 1 semana. La ictericia patológica, es decir, lo que indica una enferm edad, aparece a las 24 horas siguientes al nacim iento y puede durar más de 8 días. Los recién nacidos pueden te n e r m ilio (puntos blandos), pequeños n odulos blancos en la nariz y la cara, y vérnix caseosa (material blanco, caseoso y grasiento sobre la piel). Los prem aturos pueden ten er lanugo, un fin o vello suave que cubre los hom bros y la espalda. Los lactantes de piel oscura pueden ten er áreas de hiperpigm enta­ ción en la espalda, sobre tod o en la región sacra. En los lactantes puede encontrarse de rm atitis del pañal. Si e xiste una erupción, hay que preguntar con detalle sobre las vacunaciones. La turgencia de la piel se valora pellizcando el abdom en.

NIÑOS ■

Los niños tienen habitualm ente pequeñas lesiones cutáneas (p. ej., e quim osis o abrasiones) en los brazos y las piernas debido a su alto

■

■

■ ■

grado de actividad. Las lesiones en otras partes del cuerpo pueden ser signos de una enferm edad o de m alos tratos, por lo que es necesario hacer una anam nesis minuciosa. Las lesiones cutáneas secundarias pueden ocurrir a m enudo cuan­ do los niños se rascan o las lesiones prim arias quedan expuestas a los microorganism os. Con la pubertad, las glándulas sebáceas aum entan su producción y los niños pueden desarrollar acné. La mayoría de los niños de 12 a 14 años tienen algún grado de acné. En los niños de piel oscura pueden encontrarse áreas de hiperpig­ m entación en la espalda, sobre to d o en la región sacra. Si e xiste una erupción, hay que preguntar con detalle sobre las vacunaciones.

ANCIANOS ■

Las m odificaciones de la piel blanca se producen a una edad más tem prana que las de la piel negra. ■ La piel pierde su elasticidad y se arruga. Las arrugas aparecen pri­ m ero en la piel de la cara y el cuello, lugares ricos en colágeno y fibras elásticas.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

Consideraciones según la edad

591

Valoración de la piel ( c o n t.)

La piel aparece delgada y translúcida debido a la pérdida de derm is y de grasa subcutánea. La piel es seca y escam osa debido a la dism inución de actividad de las glándulas sebáceas y sudoríparas. La piel seca es m ás evidente en las extrem idades. La piel tarda m ás en recuperar su form a natural cuando se pellizca e ntre el pulgar y el índice. Debido a la pérdida norm al de turgencia de la piel periférica, en los ancianos la hidratación se evalúa com probando la turgencia cutánea sobre el esternón o la clavícula. Las m áculas planas de color bronceado o pardo, llamadas lentigo s e n il o p ecas m elanóticas, son norm ales en el dorso de la m ano y otras áreas de la piel expuestas al sol. Pueden alcanzar un diám etro de 1 a 2 cm. En la cara, los ho m bros y el tro n c o suelen encontrarse lesiones verrugosas (queratosis seborreica) con bordes irregulares y super­

fic ie descam ativa. Estas lesiones benignas com ienzan siendo am arillas o bronceadas y el co lo r evoluciona a pardo oscuro o negro. El vitÍligo tiende a aum entar con la edad y se cree que se debe a una respuesta autoinm unitaria. Los fibrom as péndulos (acrocordones) se encuentran sobre todo en el cuello y las axilas. Son lesiones cutáneas de tam año variable, blandas, a m enudo de color carne y pediculadas. Com o consecuencia del adelgazamiento de la derm is y de la pérdi­ da de soporte para las paredes de los vasos sanguíneos, es fre ­ cuente encontrar vasos delgados dilatados, de color rojo vivo (telangiectasias). Hacia los 50 años pueden aparecer lesiones de color rosa o rojo pálido, de bordes mal definidos (queratosis actínicas) en la cara, oídos, dorso de las m anos y brazos. Si no se tratan pueden malign izarse.

CUADRO 30-5 Descripción de las lesiones cutáneas Tipo o estructura. Las lesiones cutáneas se clasifican com o p rim a­ rias (las que aparecen inicialm ente en respuesta a algún cam bio en el am biente interno o externo de la piel) y secundarias (la que no aparecen inicialm ente sino que se deben a m odificaciones del tipo de la cronicidad, los traum atism os o la infección de la lesión prim a­ ria). Por ejem plo, una vesícula (lesión primaria) puede rom perse y provocar una erosión (lesión secundaria). Tamaño, forma y textura. Se registra el tamaño en m ilímetros y si la lesión está circunscrita o es irregular, si la form a es redondeada u ovalada, si es plana, elevada o deprimida, si es sólida, blanda o dura, si es rugosa o engrosada, si está ocupada por líquido o si tiene escamas. Color. El color puede ser norm al o puede observarse un color dife ­ renciado (p. ej., rojo, pardo o negro) o varios colores, com o sucede

El pelo L a v aloración d el p elo del p ac ien te se h ace m ediante la inspección, ten ien d o en c u e n ta las m o d ificac io n es d ebidas al d e sa rro llo y las d iferen c ia s étnicas y la d eterm inación d e las prá cticas individuales d el cuidado d el pelo y los fa cto re s que in flu y en en ellas. G ran parte d e la in fo rm a ció n so b re el p elo p u ed e o b ten e rse in terro g an d o al p aciente.

en las equim osis, en las que un color rojo oscuro o azul inicial pasa a amarillo. Cuando el cam bio de color se lim ita a los bordes de la lesión, se describe com o circunscrita; cuando se extiende un área mayor, se describe com o difusa. Distribución. La distribución se describe según la localización de las lesiones en el cuerpo y la sim etría o asim etría de las observaciones en relación con otras áreas del cuerpo comparables. Configuración. La configuración se refiere a la disposición entre unas lesiones y otras. La configuración puede ser anular (lesiones dispuestas en anillo), pueden agruparse o pueden disponerse de form a lineal, en form a de arco, pueden confluir o confundirse, pue­ den seguir el trayecto de los nervios cutáneos o pueden form ar una red.

E l pelo norm al es elástico y de distribución uniform e. E n las perso­ nas con graves deficiencias proteicas (kw ashiorkor), el co lo r del pelo se apaga y aparece ro jizo o blanquecino y con una textura grosera y seca. A lgunos tratam ientos producen a lopecia (pérdida del pelo) y determ inadas enferm edades afectan al grosor del pelo. P o r ejem plo, en el hipotiroidism o el pelo puede ser m uy delgado y frágil. E n la técni­ c a 30-3 se describe cóm o se explora el pelo.

592

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

V aloración del pelo PLANIFICACION E q u ip o ■ G u a n te s lim p io s

Delegación C o m o la v a lo r a c ió n d e l p e lo r e q u ie r e i m p o r t a n te s c o n o c im ie n ­ t o s y h a b ilid a d e s , n o s e d e le g a e n e l a u x ilia r d e e n f e r m e r ía . S in e m b a r g o , d u r a n t e la a s is te n c ia h a b itu a l s e o b s e r v a n m u c h o s a s p e c to s q u e p u e d e n s e r r e g is t r a d o s p o r p e r s o n a s d is tin ta s a l p r o fe s io n a l d e e n f e r m e r ía . L o s d a t o s a n o r m a le s d e b e n s e r v a li­ d a d o s e in te r p r e ta d o s p o r e l p r o fe s io n a l d e e n f e r m e r ía .

APLICACION 3. S e p ro p o rcio n a in tim id a d al p a c ie n te . 4. S e p r e g u n ta si e l p a c ie n te t ie n e a n t e c e d e n te s d e u s o re c ie n te d e

R e a liz a c ió n

1. A n te s d e re a liza r e l p r o c e d im ie n to h a y q u e p re s e n ta rs e u n o m is ­

tin te s para el p e lo , p re p a ra d o s p ara e l lavado, e l rizo o el a lis a m ie n to d e l pelo ; q u im io te ra p ia re c ie n te (en c a s o d e a lo p e c ia ) o p re s e n ­ cia d e e n fe rm e d a d e s c o m o el h ip o tiro id is m o q u e p u e d a n a so ciar­ s e a u n p e lo s e c o y q u e b ra d iz o .

[>@ L Assessing the Hair: Skill Checklist |

m o y c o m p ro b a r la id e n tid a d d e l p a c ie n te s ig u ie n d o e l p ro to co lo d e la in s titu c ió n . S e in fo rm a al p a c ie n te d e lo q u e s e va a hacer, p o r q u é e s n e c e s a rio h a c e rlo y c ó m o p u e d e c o o p e ra r. S e le exp li­ ca c ó m o s e u sarán los re s u lta d o s e n la p lan ificació n d e los cu id a­ d o s o tra ta m ie n to s p o s te rio re s . 2 . S e e fe c tú a la h ig ie n e d e las m a n o s y s e s ig u e n lo s p ro c e d im ie n ­ to s a d e c u a d o s p ara el c o n tro l d e la in fe c c ió n .

VALORACION

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

D is trib u c ió n u n ifo r m e

P a rc h e s d e p é rd id a d e p e lo (es d e c ir, a lo p ecia)

5 . In s p e c c ió n d e la u n ifo rm id a d d e l c r e c im ie n to e n el c u e ro c a b e llu d o .

d e l p elo

6 . In s p e c c ió n d el g ro so r o d e lg a d e z d el pelo.

P elo g ru e s o

P elo m u y fin o (p. e j., e n e l h ip o tiro id is m o )

7 . In s p e c c ió n d e la te x tu ra y c a n tid a d d e g rasa d e l pelo.

P elo s e d o s o y elástico

P elo frágil (p. e j., e n el h ip otiroidism o ): p elo e x c e s iv a m e n ­ t e g ra s o o se c o

8 . O b s e rv a c ió n d e la p res en c ia d e in fe c c io n e s o in festa­ c io n es s e p a ra n d o el p e lo e n v arias zo n a s y co m p ro b a n ­ do las á re a s d e trá s d e las o re jas y a lo largo d e la línea d e im p lan tac ió n de l p e lo e n el cuello.

Sin in fe c c io n e s ni in fes­ ta c io n e s

E s c a m a s , e ro s io n e s , p iojos, lie n d re s (h u e v o s d e piojo) y tiñ a

9 . Inspe c ción d e la ca ntidad d e v e llo corporal.

V aria b le

H irs u tis m o (pilosidad e xcesiva) e n la m u je r; p elo natural­ m e n te a u s e n te o e s c a s o e n las p iern as (m ala circulación)

10. R e tira d a y d e s e c h o d e los g u a n te s . H ig ie n e d e las m a n o s . 1 1 . S e d o c u m e n ta n las o b s e rv a c io n e s e n la h isto ria d e l p a c ie n te u s a n d o im p re s o s o listas d e c o m p ro b a c ió n c o m p le m e n ta d a s c o n n o ta s d e s c rip tiv a s e n lo s c a s o s a d e c u a d o s .

EVALUACIÓN ■ S e e fe c tú a una e xplora ción d e s e g u im ie n to d etallada so b re la b ase d e los da to s q u e s e desvían d e los esp e ra d o s o no rm a les para el pacien te. S e c o m p ara n los d a to s co n los d e v a loraciones an te rio re s si existen .

S e in fo rm a d e las d e s v ia c io n e s d e lo p re v is to o lo s d a to s n o rm a le s al re s p o n s a b le d e a te n c ió n p rim aria.

Valoración del pelo LACTANTES

AN CIA NO S

■

■

Es n o rm a l q u e los la c ta n te s te n g a n o m u y p o c o o m u c h o p e lo e n el c u e ro c a b e llu d o .

■ N IÑO S ■

C u a n d o s e a p ro x im a la p u b e rta d c o m ie n z a a a p a r e c e r el v e llo púbic o y a xilar (c u a d ro 30-9).

Aspectos de la asistencia domiciliaria ■

P u e d e n p r e s e n ta r p é rd id a d e p e lo e n e l c u e ro c a b e llu d o , el p u b is y las axilas. Lo s p e lo s d e las ceja s , los o íd o s y las n arin as p u e d e n h a c e rs e q u e ­ b rad iz o s y g ru e s o s .

Valoración del pelo

C u a n d o s e h a c e u na v is ita d o m ic ilia ria , s e p id e v e r los p ro d u c to s q u e utiliza e l p a c ie n te para su p e lo . S e a y u d a al p a c ie n te a c o n firm a r si lo s p ro d u c to s s o n a d e c u a d o s p a ra s u t ip o d e p e lo y d e c u e ro c a b e llu d o , p o r e je m p lo , p a ra un p e lo s e c o o g raso . S e in s tru y e s o b re la h ig ie n e d el p e lo y d e l c u e ro c a b e llu d o .

■

En las v is ita s d o m ic ilia ria s ta m b ié n h a y q u e v a lo ra r e l e q u ip o q u e u sa e l p a c ie n te p ara s u p e lo . S e le e n s e ñ a el u s o a d e c u a d o d e p e in e s y ce p illo s y las n o rm a s d e s e g u rid a d s o b re los a p a ra to s e lé c ­ tric o s p ara e l p e lo , p o r e je m p lo s e c a d o re s .

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

593

P liegue u ngueal posterior S urco ungueal P liegue ungueal

F ig u r a 3 0 - 9 ■ Partes de la uña.

Ángulo aplanado (180°)

Alrededor de 160°

_ 0 _ .

- O -

A

B

C

D

E

F ig u r a 3 0 - 1 0 ■ A. Uña normal que muestra la forma convexa y el ángulo de la placa de unos 160°. B. Uña con forma de cuchara que puede verse en pacientes con anemia ferropénica. C. A cropaquia inicial. D. Acropaquia avanzada (puede deberse a una falta de oxígeno de larga evolución). £. Línea de Beau en una uña (la causa puede ser una lesión o una enfermedad graves).

Las uñas E n las uñas se inspecciona la fo rm a d e la placa ungueal, el ángulo entre la uña y el lecho ungueal (dedos de las m anos), la textura, el co lo r del lecho y el estado de integridad d e los tejidos que las rodean. L as partes d e la uña se ilustran en la fig u ra 30-9 ■ . L a placa ungueal su ele ser incolora y fo rm a una c u rv a convexa. E l ángulo entre las u ñas de los d ed o s de las m anos y sus lechos sue­ le se r d e 160° (fig u ra 30 -1 0 ■ , A ). U n a an o m a lía d e la u ñ a e s la fo rm a en cu c h ara , en la q u e la u ñ a se cu rv a h ac ia arrib a d esd e el lecho ung u ea l (v. fig u ra 30 -10, B). E ste cuadro, llam ado coiloniquia, pu ed e verse en p ac ien tes co n an e m ia ferro p én ica. E l h ip o c ra tis m o d ig ita l co n siste en la am pliación del ángulo en tre la uña y el lecho a 180° o m ás (figura 30-10, C y D ). P u ed e d eberse a u n a prolongada fa lta de oxígeno. L a tex tu ra norm al d e la u ñ a es lisa. En los ancianos, en situ a cio ­ nes d e m ala circ u lació n o en relación con infecciones fúngicas cró ­ n icas pueden en co n trarse u ñas d e g ro so r excesivo. U n a s u ñas d em a­ siado d elgadas o co n surcos o arrugas pueden se r un signo de anem ia ferro p é n ic a prolongada. L as lín eas de B eau son depresiones h o rizo n ­ tales en la uñas causadas p o r lesiones o enferm edades graves (fig u ­

ra 30-10 E ). E l lecho ungueal está m uy v ascu larizad o , ca rac terística a la q u e d eb e su color. U n tono az u lad o o violáceo del lec h o ungueal pu ed e d eb e rse a cia n o sis, m ien tras q u e la p alid ez in d ica u n a m ala circ u lació n arterial. Si el p acien te re fiere antecedentes de hongos en la u ñ a (o n ico m ico sis), pu ed e e s ta r in d icad a u n a c o n su lta co n un po dólogo o un d erm atólogo para que traten la m icosis d e la uña. Los síntom as de la m icosis ungueal son fragilidad, alteración del color, en g ro sam ien to , d isto rsió n d e la fo rm a , d esm en u zam ien to y aflo ja­ m iento (separación) d e la uña. En condiciones norm ales, el tejido que rodea a la uña es la epider­ m is intacta. L a paroniquia es una inflam ación de los tejidos adyacentes a la u ñ a (cuadro a m enudo conocido com o «uña encam ada»). E l tejido aparece inflam ado, tum efacto y doloroso a la palpación. P ara com probar el relleno capilar, es decir, la circulación p eriféri­ ca, pu ed e hacerse una p ru e b a de b la n q u e a m ie n to . En condiciones norm ales, los capilares del lecho ungueal se blanquean cuando se pre­ siona sobre la uña, pero recuperan rápidam ente el co lo r ro sa o su color h abitual cuando se libera la presión. U n relleno capilar lento puede indicar problem as circulatorios. E n la técnica 30-4 se describe cóm o se exploran las uñas.

TÉCNICA 30-4

Delegación C o m o la v a lo ra ció n de la u ñas re q u ie re im p o rta n te s con o c i­ m ien to s y h ab ilid a d e s, no se d e leg a en el a u x ilia r d e e n fe rm e ría. S in e m b a rg o , d ura nte la asistencia habitual se o bservan m uchos aspectos q u e pu e d e n ser reg istrados por personas distintas al profesion al de e n fe rm e ría . Los d atos a n o rm ale s de b en ser v ali­ dad o s e in te rp retad o s p o r e l profesion al de e n fe rm e ría.

(Continúa)

594

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TECNICA 30-4

V aloración de las u ñ as (cont.) APLICACION R ealización 1. A n te s de realizar el p ro c e d im ie n to hay que prese n ta rse uno m is m o y c o m p rob a r la ide n tid ad del paciente siguiendo el pro­ to c o lo de la in s titu c ió n . Se info rm a al paciente de lo que se va a hacer, por qué es necesario hacerlo y có m o puede cooperar. Se le explica c ó m o se usarán los resu ltados en la planificación de los tra ta m ie n to s po ste rio re s . En la mayoría de las situacio­ nes, no se pide a las pacien te s con uñas postizas o e sm alte de uñas en los de do s de las m anos o de los pies que se lo quiten

VALORACION 5

para la valoración. Si no pudiera realizarse la valoración debido a la presencia de laca de uñas o uñas postizas, se docum enta en la historia. 2. Se siguen los procedim ientos adecuados para el control de la infec­ ción. 3. Se proporciona intim idad al paciente. 4. Se pregunta si el paciente tiene antecedentes de diabetes m elli­ tus, enferm edad circulatoria periférica, lesiones previas o enfer­ m edades graves.

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

Inspección de la form a de la placa ungueal en los dedos de las m anos para determ inar su curvatura y ángulo.

Curvatura convexa, ángulo de la placa ungueal de alrededor de 160° (v. fig u ­ ra 30-10, A)

Uñas en cuchara (figura 30-10, 6); hipocratism o digital (180° o más) (figura 30-10, C y D)

Inspección de la textura de las uñas de las m anos y los pies.

Textura lisa

Grosor o delgadez excesivos o presencia de surcos o arrugas; líneas de Beau (figu­ ra 30-10, E), alteración del color o desprendi­ m iento de las uñas

Inspección del color del lecho ungueal de los dedos de las m anos y los pies.

M uy vascularizados y de color rosa en los pacientes de piel clara; los de piel oscura pueden m ostrar una pigm entación parda o negra en estrías longitudinales

Tono azulado o violáceo (puede deberse a cianosis); palidez (puede deberse a mala cir­ culación arterial)

Inspección de los te jid os que rodean a las uñas.

Epiderm is intacta

Uñas encarnadas; paroniquia (inflamación)

Realización de la prueba de blanqueam iento para el relleno capilar. Se presionan las uñas e ntre los dedos pulgar e índice y se observa la pérdida y la recuperación del color rosa del lecho ungueal.

Recuperación rápida del color rosa o del habitual (habitualm ente en m e n o s de 2 segundos)

Retraso en la recuperación del color rosa o habitual (puede indicar una alteración de la circulación)

Se docum entan las observaciones en la historia del paciente usando im presos o listas de com probación com plem entadas con notas descriptivas en los casos adecuados.

EVALUACION ■

Se efectúa una exploración de seguim iento detallada de otros sis­ te m as y aparatos sobre la base de los datos que se desvían de los esperados o norm ales para el paciente. Se com paran los datos con los de valoraciones anteriores si existen.

Se inform a de las desviaciones de lo previsto o los datos normales al responsable de atención primaria.

Valoración de las uñas ■

Las uñas de los recién nacidos crecen con gran rapidez, son extraor­ dinariam ente delgadas y se rom pen con facilidad.

NIÑOS ■ ■

Las uñas incurvadas, con hem atom as o encarnadas pueden se r un signo de que los zapatos son dem asiado pequeños. El hábito de com erse las uñas debe com entarse con un familiar.

Las uñas crecen con m ayor lentitud y son m ás gruesas. Es frecu e n te que se desarrollen bandas longitudinales y que las uñas tiendan a agrietarse. Las bandas transversales en las uñas pueden indicar una deficien­ cia proteica; las manchas blancas, una deficiencia de cinc, y las uñas en form a de cuchara, una deficiencia de hierro. Los hongos en las uñas de los pies son frecuentes y difíciles de elim inar (aunque no son peligrosos para la salud).

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

595 O

La cabeza

El cráneo y la cara L a gam a de form as norm ales del cráneo es m uy am plia. U na cabeza de tam año norm al se denom ina n o rm o c e fá lic a . Si el tam año d e la cabeza excede el rango norm al, la circunferencia se puede com parar con las tablas de tam año convencionales. Las m ediciones m ayores de dos desviaciones estándar del rango norm al para la edad, el sexo y la raza son anóm alas y se debe derivar al paciente al m édico de atención prim aria. L os nom bres de las áreas d e la cabeza derivan de los nom ­ bres de los huesos subyacentes: frontal, parietal, occipital, apófisis m astoides, m andíbula, m axilar y m alar (figura 30-11 ■ ). M uchas alteraciones m odifican la fo rm a o el estado de la cara. Las enferm edades renales o cardíacas pueden p ro d u c ir ed e m a de los pár­ pados. E l hipertiroidism o provoca a veces e x o fta lm o s o protrusión de los globos oculares con elevación d e los párpados superiores, lo que d a lu g ar a u n a expresión asustada o a una m irada fija. E n el hipotiroidism o o m ix ed em a la cara pu ed e estar seca e hinchada, con la piel seca, unos rasgos to sco s y ad elg azam ien to d e los pelos d el cuero cab ellu d o y las cejas. E l aum ento de h orm onas su prarrenales o la adm inistración d e corticoides pueden h ac er q u e la ca ra adquiera un

Hueso

Hueso esfenoides

Sutura

cigom ático

Hueso

lagrim al

A rticulación tem poro-

nasal Tabique nasal

C onducto externo A pófisis

Maxilar

C1,

M andíbula

C2, Vértebra C3

F ig u ra 30-11 ■ H u e s o s d e la c a b e z a .

aspecto redondeado con m ejillas enrojecidas, la llam ada cara d e luna llena, y con un crecim iento excesivo del vello en el labio superior, la barbilla y las áreas de las patillas. En las enferm edades prolongadas, la in an ició n y la d eshidratación, los ojos, las m ejillas y las sienes aparecen hundidos. E n la técnica 30-5 se describ e cóm o se explora el cráneo y la cara.

V aloración del crán eo y de la cara PLANIFICACION Delegación C o m o la valoración del cráneo y de la cara req uiere im portantes c o nocim ientos y habilidades, no se d elega en el auxiliar d e e nfer­ m e ría . Sin e m b a rg o , dura n te la asistencia habitual se observan m uchos aspectos q u e pueden ser registrados por personas dis­ tintas al profesional de e n fe rm e ría. Los datos ano rm ale s deben s er v alidados e interpretados p o r el profesional de en fe rm e ría.

APLICACION R ealización 1. A ntes de realizar el procedim iento hay que presentarse uno m is­ m o y com probar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se inform a al paciente de lo que se va a hacer, p or qué es necesario hacerlo y có m o puede cooperar. Se le expli­ ca có m o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­ dos o tratam ientos posteriores.

2.

3. 4.

Se proporciona intim idad al paciente. Se pregunta si el paciente tiene antecedentes de problem as con tu m o re s o masas, prurito, descam ación o caspa, episodios de pérdida de consciencia, m areos, convulsiones, cefaleas, dolor o lesiones faciales; cuándo y cóm o ocurrieron los bultos; duración de cualquier problem a anterior; causas conocidas del problema, síntom as asociados, tratam iento y recidivas.

Se efectúa la higiene de las m anos y se siguen los procedim ien­ to s adecuados para el control de la infección.

VALORACION 5. Inspección del cráneo para valorar el

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

tam año, la form a y la simetría.

Redondeado (norm ocefálico y sim étrico, con prom inencias frontal, parietal y occipital); contorno craneal liso

Ausencia de sim etría; aum ento del tam año del crá­ neo con nariz y fre n te m ás prom inentes; mandíbula m ás larga (puede indicar exceso de horm ona del crecim iento o aum ento del grosor de los huesos)

Inspección de las características de la cara (es decir, sim etría de las e structuras y de la d istribución del pelo).

Características faciales sim étricas o ligera­ m e n te asim étricas; fisuras palpebrales de igual tam año; pliegues nasolabiales sim étri­ cos

A um ento del vello facial; línea de nacim iento del pelo baja, afinam iento de las cejas; características asim étricas; exoftalm os, cara m ixedem atosa; cara de luna llena (Continúa)

Assessing the Skull and Face: Skill C h e c k lis t

Sutura coronal H ueso frontal

Hueso

L a valoración de la cabeza se h ace m ediante inspección y palpación sim ultánea y tam bién con auscultación, explorando el cráneo, la cara, los oídos, la nariz, los senos, la boca y la faringe.

596

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TECNICA 30-5

V aloración del crán eo y de la cara (cont.) VALORACIÓN

DATOS NORMALES

7. Inspección de los ojos para descartar edem a o hundim iento. 8. Observación de la sim etría de los m ovim ientos faciales. Se pide al paciente que eleve las cejas, frunza el ceño o baje las cejas, cierre los ojos con fuerza, hinche las mejillas, sonría y m uestre los dientes. 9. Se docum entan las observaciones en la historia del descriptivas en los casos adecuados.

Sin edem a

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD Edema periorbitario; ojos hundidos

M ovim ientos faciales sim étricos M o vim ientos faciales asim étricos (p. ej., el ojo no puede cerrarse por com pleto); párpado inferior y boca caídos; m ovim ientos faciales involuntarios (p. ej., tic s o tem blores) paciente usando im presos o listas de com probación com plem entadas con notas

EVALUACIÓN ■ Se efectúa una exploración de s e guim iento detallada de otros siste m as y aparatos sobre la base de los datos que se desvían de los esperados o norm ales para el paciente. Se com paran los datos con los de valoraciones anteriores si existen.

■

Se inform a de las desviaciones de los datos esperados o norm ales al responsable de atención primaria,

Valoración del cráneo y de la cara LACTANTES ■

Los neonatos nacidos por vía vaginal pueden tener una cabeza alargada y m oldeada, que se hace más redondeada después de 1 o 2 sem anas. Las cabezas de los niños nacidos por cesárea tienden a ser m ás uniform es y redondeadas. ■ La fontanela po sterior tien e un tam año aproxim ado de 1 cm y sue­ le cerrarse a las 8 semanas. La an terior es de mayor tam año, 2 a 3 cm , y se cierra a los 18 m eses.

■

Los recién nacidos pueden levantar ligeram ente la cabeza y girarla de lado a lado. El control voluntario de la cabeza se encuentra bien establecido a los 4 a 6 meses.

Los o jo s y la visió n P ara m antener una visión óptim a es necesario que se hagan explora­ ciones periódicas a lo largo de la vida de la persona. S e recom ienda q ue las personas m enores de 40 años se revisen los ojos cada 3 a 5 años o con m ayor frecuencia si tienen antecedentes fam iliares de diabetes, hipertensión, discrasias sanguíneas o enferm edades oculares (p. ej., glaucom a). A partir de los 40 años, las exploraciones oculares deben h acerse cada 2 años. L a valoración de los ojos debe form ar parte de la exploración física inicial del paciente; en los casos de asistencia prolongada es necesario re p etir las valoraciones de m anera periódica. L a exploración d e los ojos consiste en la valoración de las estructuras externas, d e la a g u d e ­ za visual (grado d e d etalle que el ojo puede discernir en una im agen), los m ovim ientos oculares y los c am p o s vis u a les (el área que una per­ sona ve cuando m ira directam ente al frente). L a m ayoría de los proce­ dim ientos de valoración de los ojos se hacen m ediante inspección. Se p resta tam bién atención a las m odificaciones debidas al desarrollo y a las prácticas higiénicas d e la persona, y se observa si el paciente lleva lentes de contacto o tiene un ojo artificial. L as estructuras anatóm icas del ojo se ilustran en las figuras 30-12 ■ y 30-13 ■ . M uchas personas llevan gafas o lentes de contacto para corregir errores de refracción del ojo. Estos errores son la m io p ía (defecto de la visión lejana), la h ip e rm e tro p ía (defecto d e la visión cercana) y la pres­ bicia (falta de elasticidad del cristalino con pérdida de la capacidad para v e r objetos cercanos). L a presbicia com ienza hacia los 45 años. Las personas notan que tienen dificultad para leer el periódico. C uando hay q ue corregir la visión cercana y la lejana se requieren dos lentes (bifo­ cales). E l a s tig m a tis m o , u na curvatura irregular de la córnea que im pi­ d e que los rayos horizontales y verticales se enfoquen en la retina, es

B orde óseo de la órbita

Puntos lagrim ales

G lándula lagrim al

Canto interno

C onductos lagrim ales

C arúncula C analículos (canales) lagrim ales

Canto externo Esclerótica

Saco lagrim al

Iris Pupila onducto nasolagrim al O rificio del conducto nasolagrim al

F ig u r a 3 0 -1 2 ■ Estructuras externas y aparato lagrimal del ojo izquierdo.

un problem a frecuente que puede com binarse con la m iopía o la hiper­ m etropía. E l astigm atism o puede corregirse con gafas o con cirugía. P ara valorar la agudeza visual hay tres tipos de tablas optom étricas (figura 30-14 ■ ). Las personas con denom inadores d e 4 0 o m ás en la tabla de S nellen con o sin lentes correctoras deben ir al oftalm ólogo. L os problem as inflam atorios frecuentes de los ojos que pueden encontrarse en la exploración son la conjuntivitis, la dacriocistitis, el orzuelo, la iritis y las contusiones o hem atom as de los párpados y las estructuras adyacentes. L a c o n ju n tiv itis (inflam ación de la conjuntiva

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

597

recto

C uerpo

Proceso ciliar M ácula y fóvea central Nervio óptico

anterior

superior palpebral P árpado inferior

C oroides recto inferior

F ig u r a 3 0 - 1 3 ■ Estructuras anatóm icas del ojo derecho, visión lateral.

Las c a tara ta s suelen afectar a personas m ayores de 65 años, aunque pueden aparecer a cualquier edad. Esta opacidad del cristalino o de su cápsula que bloquea los rayos lum inosos; a m enudo se extirpa y se sus­ tituye p o r una lente intraocular. Pueden encontrarse tam bién en los lac­ tantes por m alform aciones del cristalino si la m adre contrajo la rubéola en el p rim er trim estre del em barazo. El g la u co m a (una alteración de la circulación del líquido acuoso que provoca un aum ento de la presión intraocular) es la causa m ás frecuente de ceguera en las personas m ayo-

palpebral y bulbar) puede deberse a cuerpos extraños, productos quím i­ cos, alérgenos, bacterias o virus, y se m anifiesta con enrojecim iento, picor, lagrim eo y exudación mucopurulenta. Durante el sueño, los párpa­ dos pueden quedar pegados y cubiertos p o r costras. L a dacriocistitis (inflam ación del saco lagrim al) se m anifiesta con lagrim eo y exudado que sale del conducto nasolagrimal. El orzuelo consiste en enrojecim ien­ to, tum efacción y dolor a la palpación de los folículos pilosos y las glán­ dulas que desem bocan en el borde del párpado. L a iritis (inflam ación del iris) puede deberse a infecciones locales o sistém icas y se caracteriza por dolor, lagrim eo y fotofobia (sensibilidad a la luz). Las contusiones o hem atom as son los «ojos m orados» provocados por traum atism os.

KINDERGARTEN TEST CHART

E * F P E2

4

1

* T

*E

★

*

+

v

*

A

O Z «3

- 1

m

e

-2

*

* L F E D : Assessing the Eyes: Skill Checklist!

598

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

res de 40 años, aunque puede producirse en personas m ás jóvenes. Si se diagnostica pronto puede controlarse. Los signos del glaucom a son la visión borrosa o velada, la pérdida de la visión periférica, la dificultad para enfocar a objetos cercanos y de acom odarse a habitaciones oscuras, y la visión de anillos con los colores del arco iris alrededor de las luces. L a situación en la que los párpados caen hasta o por debajo del borde de la pupila se llam a ptosis y suele asociarse al envejecim iento, al edem a p o r alergia a fárm acos o puede deberse a enferm edades sistém icas (p. ej., nefropatías), a una disfunción congénita del m úsculo de los pár­ pados, a una enferm edad neurom uscular (p. ej., m iastenia grave) o a una alteración del p ar craneal III. L a eversión, una versión hacia fuera del párpado, se denom ina ectropión, m ientras la inversión, o versión hacia dentro, se conoce com o entropión. Estas anom alías suelen asociarse a lesiones cicatriciales o al proceso de envejecim iento.

Las pupilas norm ales son negras, de igual tam año (alrededor de 3 a 7 m m de diám etro) y tienen unos bordes lisos y redondeados. L as pupi­ las turbias suelen ser un signo de cataratas. L a m idriasis (aum ento del tam año de las pupilas) puede indicar una lesión o un glaucom a, o puede deberse a algunos fárm acos (p. ej., atropina, cocaína, anfetam inas). La m iosis (pupilas contraídas) se observa en la inflam ación del iris o com o consecuencia del efecto de algunos fárm acos com o la m orfina/heroína y otros narcóticos, barbitúricos o la pilocarpina. Tam bién es una m odi­ ficación relacionada con la edad en los ancianos. L a anisocoria (pupilas desiguales) puede deberse a un trastorno del sistem a nervioso central; sin em bargo, las variaciones pequeñas pueden ser norm ales. E l iris es plano y redondeado. U na protrusión hacia la córnea puede indicar un aum ento de la presión intraocular. En la técnica 30-6 se describe cóm o se exploran las estructuras oculares y la agudeza visual de los pacientes.

V aloración de las estru ctu ras oculares y de la agudeza visual PLANIFICACION Se coloca al paciente en una habituación adecuada para la valoración de los ojos y la visión. El profesional de enferm ería debe poder controlar la iluminación natural y cenital durante algunas partes de la exploración.

Delegación

Equipo ■ Regla milim etrada ■ Linterna ■ Tabla optom étrica de Snellen o E ■ Tarjeta opaca

C o m o la v a lo ra ció n de las estru c tu ra s oc ulare s y de la agudeza vis u a l req u ie re im p o rta n te s c o n o c im ie n to s y h a b ilid a d e s, no se d e le g a en el a u x ilia r de e n fe rm e ría . S in e m b a rg o , d u ra n te la asistencia h a b itu a l se o b s erv a n m uchos aspectos q u e pueden ser reg istrados p o r pe rsona s dis tinta s al pro fe s io n al de e n fe r­ m e ría . Los d a to s a n o rm a le s d e b en ser v a lid a d o s e in te rp re ta ­ dos p o r el pro fe s io n al de e n fe rm e ría .

APLICACION R ealización

3 . Se proporciona intim idad al paciente.

1. A ntes de realizar el p rocedim iento hay que presentarse uno mis­ m o y com probar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se inform a al paciente de lo que se va a hacer, p or qué es necesario hacerlo y có m o puede cooperar. Se le expli­ ca có m o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­ dos o tratam ientos posteriores.

2 . Se efectúa la higiene de las manos, se colocan guantes y se siguen los procedim ientos adecuados para el control de la infección.

VALORACION

4. Se pregunta si el paciente tiene antecedentes fam iliares de diabe­ tes, antecedentes de hipertensión, discrasias sanguíneas o enfer­ medades, lesiones o cirugía oculares; cuándo fu e por últim a vez al oftalm ólogo; uso actual de m edicam entos oculares; uso de lentes de contacto o gafas; prácticas higiénicas con las lentes correctoras; síntom as actuales de problem as oculares (p. ej., cam bios en la agudeza visual, visión borrosa, lagrim eo, manchas, fotofobia, picor o dolor).

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

Pelo de distribución uniform e; piel intacta Alineación sim étrica de las cejas; m ovim iento s iguales

Pérdida de pelo; descamación y escam as en la piel Alineam iento y m ovim ientos desiguales de las cejas

6. Inspección de las pestañas para com pro­ bar la uniform idad de su distribución y la dirección del rizo.

Igual distribución; ligeram ente curvadas hacia arriba

Vueltas hacia dentro

7. Inspección de los párpados valorando las

Piel intacta; sin exudados ni alteración del color

Enrojecim iento, hinchazón, escamas, costras, placas, exudado, nódulos, lesiones

Estructuras externa s de l ojo 5. Inspección de las cejas para com probar la distribución y el alineam iento del pelo y la calidad y m ovim ientos de la piel (se pide al paciente que eleve y baje las cejas).

características de su superficies (p. ej., calidad y textura de la piel), su posición en relación con la córnea, la capacidad para parpadear y la frecuencia del parpa­ deo. M ientras el paciente tien e los ojos cerrados se inspeccionan los párpados inferiores.

Cierre sim étrico de los párpados

Cierre asim étrico, incom pleto o doloroso de los párpados

Alrededor de 15 a 20 parpadeos involuntarios por m inuto; parpadeo bilateral

Parpadeo rápido, m onocular, ausente o infre­ cuente

Con los párpados abiertos no se ve escleróti­ ca por encima de la córnea y los bordes supe­ rior e inferior de la córnea aparecen ligera­ m ente cubiertos

Ptosis, ectropión o entropión; borde de escle­ rótica visible entre los párpados y el iris

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

599

V aloración de las estru ctu ras oculares y de la agudeza visual (con t.) DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

8. Inspección de la conjuntiva bulbar (que reviste a la esclerótica) para determ inar su color, textura y la presencia de lesiones.

Transparente; a veces se ven capilares; la escleró­ tica es blanca (más oscura o amarillenta y con pequeñas máculas pardas en las personas de piel oscura)

Esclerótica ictérica (p. ej., en las hepatopatías); esclerótica demasiado pálida (p. ej., en la anemia); esclerótica enrojecida (consum o de marihuana, enferm edad reum atoide); lesio­ nes o nódulos (pueden indicar lesión por agentes m ecánicos, quím icos, alergénicos o bacterianos)

9.

Inspección de la claridad y textura de la córnea. Se pide al paciente que m ire d irectam ente hacia delante. Se sostiene una linterna en un ángulo oblicuo con el ojo, y se m ueve la luz lentam ente a tra­ vés de la superficie de la córnea.

Transparente, brillante y lisa; pueden verse los detalles del iris En personas ancianas puede apreciarse un fin o anillo blanco grisáceo alrededor del mar­ gen, denom inado arco senil

Opaca; superficie no lisa (puede se r conse­ cuencia de traum atism o o abrasión) A rco senil en pacientes de m enos de 40 años

10. Inspección de las pupilas para valorar el color, la form a y la sim etría del tamaño. En algunas in stitucion es existen tablas pupilares. Para la variación de los diám e­ tro s pupilares, véase O -

De color negro, tam años iguales; norm alm en­ te, de 3 a 7 m m de diám etro; redondas, borde liso, iris plano y redondo

Turbidez, midriasis, miosis, anisocoria; abultam iento del iris hacia la córnea

E structu ras e xtern as d e l o jo

10 O Variaciones en los diámetros de las pupilas en milímetros. 11. Valoración de la reacción directa de cada pupila y de la reacción consensuada a la luz para d ete rm in a r la fu n ció n de los pares craneales III (m otor ocular común) y IV (patético). 3 Se oscurece parcialm ente la habita­ ción. ° Se pide al paciente que m ire directa­ m en te hacia delante. • Usando una linterna y acercándose desde el lado, se ilum ina la pupila. ° Se observa la respuesta de la pupila ilum inada, que debe contraerse (res­ puesta directa). ° Se ilum ina de nuevo la pupila y se observa la respuesta de la otra, que ta m bién debe contraerse (respuesta cruzada).

La pupila ilum inada se contrae (respuesta directa)

Ninguna pupila se contrae

La pupila no iluminada se contrae (respuesta consensual)

Respuestas desiguales

La respuesta es intensa

La respuesta es lenta Sin respuestas

12. Valoración de la reacción de cada pupila a la acom odación. • Se sostiene un ob jeto (un lápiz o una linterna) a unos 10 cm del puente de la nariz del paciente. : Se pide al paciente que m ire prim ero a la punta del obje to y después a un ob jeto d istan te (p. ej., la pared más alejada) situado por detrás de la linter­ na. Debe alternar la mirada en tre los objetos cercano y lejano. Se observa la respuesta de la pupila.

Las pupilas se contraen cuando se mira un objeto cercano; se dilatan al mirar un objeto distante

A continuación, se pide al paciente que m ire a un ob je to cercano y se m ueve el lápiz lum inoso hacia la nariz del paciente.

Las pupilas convergen cuando se m ueve un objeto cercano hacia la nariz. Para anotar valo­ ración normal de las pupilas, se utiliza la abre­ viatura PIRRLA (pupilas igualm ente redondas y reaccionan a la luz y la acomodación).

Una o las dos pupilas no se contraen, no s dilatan o no convergen

(Continúa)

TÉCNICA 30-6

VALORACION

600

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TECNICA 30-6

V aloración de las estru ctu ras oculares y de la agudeza visual (con t.) VALORACIÓN

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

Cuando mira al frente, el paciente puede ver los objetos de la periferia

Campo visual m enor de lo normal (posible glau­ coma); m edia visión en uno o los dos ojos (posible daño en el nervio)

C am pos visuales 13. Valoración de los cam pos visuales para determ inar la función de la retina, de las vías visuales neuronales al encéfalo y del par craneal II (nervio óptico). • Se sienta al paciente fre n te al profe ­ sional de enferm ería a una distancia de 60 a 90 cm. ® Se le pide que cubra el ojo derecho con una tarjeta y que mire directam ente a la nariz del profesional de enfermería. • El profesional de enfermería se cubre o cierra el ojo opuesto al que el paciente tiene cubierto (es decir, el ojo izquierdo) y mira directamente a la nariz del paciente. 8 El profesional de enferm ería sostiene un objeto (p. ej., un lápiz o una linterna) con los dedos, extiende el brazo y mue­ ve el objeto hacia el campo visual desde varios puntos fuera del mismo. El objeto debe estar a igual distancia del paciente y del profesional de enfermería. Se pide al paciente que diga cuándo comienza a ver el objeto en m ovim iento. a. Para com probar el cam po te m po ­ ral del ojo izquierdo se extiende y se m ueve el brazo derecho frente a la periferia del lado derecho del paciente. En el cam po tem poral, los objetos periféricos pueden ver­ se en ángulo recto (90°) con res­ pecto al punto central de visión. b. Para com probar el cam po superior del ojo izquierdo se extiende y se m ueve el brazo derecho hacia aba­ jo desde la zona periférica supe­ rior. N orm alm ente, el cam po de visión su perior es de 50° porque se interpone el reborde orbitario. c. Para com probar el cam po inferior del ojo izquierdo se extiende y se m ueve el brazo derecho hacia arri­ ba desde la zona periférica infe ­ rior. N orm alm ente, el cam po peri­ fé rico inferior es de 70° debido a la interposición del hueso malar. d. Para com probar el cam po nasal del ojo izquierdo se extiende y se m ue ve el brazo izquierdo hacia d entro desde la periferia. N orm al­ m en te , el cam po de visión nasal es de 50° a p a rtir del pun to de visión central debido a la interposi­ ción de la nariz. O • Se repiten estas m aniobras para el ojo derecho, inviniendo los procesos.

T em poralm ente, los objetos de la periferia pueden verse en ángulo recto (90°) con res­ pecto al punto central de visión El cam po visual superior suele ser de 50°, dada la interposición del pliegue orbitario. El cam po visual inferior suele ser de 70°, debi­ do a la interposición del pómulo. El cam po visual nasal suele ser de 50°, desde el punto central de visión, debido a la interpo­ sición de la nariz.

0 Valoración del campo visual izquierdo periférico del paciente.

E xploración d e los m úsculos e xtraoculares 14. Valoración de seis m ovim ientos oculares para determ inar la alineación y la coordi­ nación del ojo.

Los dos ojos se coordinan, se m ueven al uní­ sono, con alineación paralela

M o vim ie n to s oculares no coordinados o no paralelos; uno de los dos ojos no sigue el lápiz lum inoso en direcciones determ inadas, p. ej., e s tra b is m o (visión cruzada)

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

601

TÉCNICA 30-6

VALORACION

E xploración de los m úsculos e xtraoculares ° El profesional de enferm ería se coloca d ire c ta m e n te fre n te al pacie nte y m antiene una linterna a una distancia cóm oda, por ejem plo 30 cm , fre n te a los ojos del paciente. Se pide al paciente que m antenga la cabeza en una posición fija fre n te al profesional de enferm ería y que siga los m o vim ien to s de la linterna solo con los ojos. Se m ueve la linterna de form a lenta y ordenada a través de los cam pos fun­ d am entales de la m irada, es decir, desde el cen tro del ojo a lo largo de las líneas de las flechas de © y de vuelta al centro. 1 Periódicam ente se para el m ovim iento de la linterna para po der d e tectar el nistagm o.

) Los seis músculos que gobiernan el movimiento del ojo.

15. Valoración de la localización del reflejo a la luz dirigiendo la linterna hacia la pupila desde la superficie corneal (prueba de Hirschberg).

La luz incide sim étricam ente (p. ej., a las «6 en punto» en las dos pupilas)

La luz no se proyecta centrada en un ojo

16. Se pide al paciente que se fije en un

El ojo no tapado no se m ueve

En caso de desalineación, cuando se tapa el ojo dom inante, el ojo no tapado se m ueve para enfocar el objeto

Capaz de leer el periódico

Dificultad para leer el periódico salvo que se deba al proceso de envejecim iento

objeto cercano o lejano. Se cubre un ojo y se observa el m o vim iento del ojo des­ cubierto (prueba de cobertura).

Agudeza visual 17. Si el paciente puede leer, valoración de la visión cercana con una luz adecuada y pidiendo al paciente que lea un periódico o una revista a una distancia de 36 cm. Si el paciente usa ha bitualm ente gafas correctoras, debe llevarlas durante esta prueba. El docum ento debe estar escrito en un idioma que el paciente comprenda.

ALERTA CLINICA Para com probar la visión cercana puede utilizarse una tabla optom étrica de Rosenbaum que co nsiste en párrafos de te xto o carac­ te res de distin to s tam años en una tarjeta de 7,8 x 15,4 cm . Hay que asegurarse de que el grado de alfabetización del paciente es adecuado para el te x to utilizado. Valoración de la visión a distancia pidien­ do al paciente que se ponga las gafas, a m enos que solo las use para leer, por ejem plo, para distancias de 36 cm . ® Se pide al paciente que se ponga de pie o se siente a 6 m etros de una tabla optom étrica de Snellen o de signos © , que se cubra el ojo que no se va a probar y que identifique las letras o los signos de la tabla. Se hacen tres lecturas, con el ojo dere­ cho, con el izquierdo y con ambos. Se registra la lectura de cada ojo y de am bos (es decir, la línea más pequeña en la que la persona es capaz de leer al m enos la m itad de las letras).

Visión 20/20 en tabla de Snellen

Denom inador de 40 o m ás en la tabla de Snellen con lentes correctoras

> Prueba de visión a distancia.

(Continúa)

602

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TECNICA 30-6

V aloración de las estru ctu ras oculares y de la agudeza visual (con t.) VALORACIÓN

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

Al final de cada línea de la tabla exis­ te n unos núm eros normalizados (en frac­ ciones). Los de la línea s u pe rio r son 20/200. El num erador (núm ero de arriba) es siem pre 20 y corresponde a la distan­ cia entre la persona y la tabla (en pies). El denom inador (núm ero inferior) es la dis­ tancia desde la que el ojo norm al puede leer la tabla. Por tanto, una persona con una visión 20/40 puede ve r a 20 pies de la tabla lo que una persona de visión nor­ mal puede ver desde 40 pies de la tabla. La agudeza visual se registra com o «s-c» (sin corrección), o «c-c» (con corrección). Tam bién puede indicarse cuántas letras no pueden leerse en una línea, por ejem ­ plo, «agudeza visual 20/40 - 2 c-c», lo que indica que el paciente con gafas no pudo id en tificar dos letras en la línea 20/40.

1 9 . Si el paciente no puede ver ni siquiera la

Visión solo funcional (p. ej., percepción de la luz, los m ovim ientos de la mano, contar dedos a 30 cm)

línea 20/200 de la tabla o ptom étrica de Snellen, se efectúan pruebas de visión funcional (cuadro 30-6).

2 0 . Se docum entan las observaciones en la historia del paciente usando im presos o listas de com probación com p lem e nta ­ das con notas descriptivas en los casos adecuados.

EVALUACIÓN ■ Se efectúa una exploración de seguim iento detallada de otros sis­ tem as y aparatos sobre la base de los datos que se desvían de los esperados o norm ales para el paciente. Se com paran los datos con los de valoraciones anteriores si existen.

■ Se informa de las desviaciones de los datos esperados o normales al responsable de atención primaria. Las personas con denominadores de 40 o más en la tabla de Snellen o de signos, con o sin lentes correc­ toras, pueden necesitar una consulta con un óptico o un oftalmólogo.

Valoración de los ojos y la visión LACTANTES

■

Los lactantes de 4 m eses deben levantar la m irada y seguir los objetos. ■ A los 6 m eses de edad el niño debe ser capaz de enfocar ambos ojos. ■

■ Los lactantes no tienen lágrimas hasta los 3 m eses de edad. ■ A los 4 meses, la agudeza visual es de alrededor de 20/300 y mejo­ ra progresivam ente.

En los niños hay que com probar la deficiencia de la visión del color. Entre el 8 y el 10% de los hom bres blancos y entre el 0,5 y el 1 % de las niñas blancas tienen esta alteración; es m ucho más rara en los niños no blancos. Para ello puede usarse la prueba de Ishihara o la de Hardy-Rand-Rittler.

ANCIANOS Agudeza visual

NIÑOS Los pliegues epicánticos, habituales en personas de origen asiático, pueden cubrir el canto m edial y hacer que los ojos parecen mal ali­ neados. Estos pliegues pueden verse tam bién en niños pequeños de cualquier raza antes de que el puente nasal com ience a elevarlos. ■ La agudeza visual de los niños preescolares puede com probarse con tarjetas con dibujos o con la tabla o ptom étrica E de Snellen. A los 6 años, la agudeza debe ser de 20/20. ■ En los niños pequeños deben hacerse pruebas de cobertura y de reflejo corneal a la luz (Hirschberg) para d etectar precozm ente una mala alineación y evitar la ambliopía. ■ La com probación de la agudeza visual debe hacerse siem pre con gafas si el niño ya las usa.

■

■

■ ■ ■ ■ ■ ■

La agudeza visual dism inuye a m edida que el cristalino envejece, se hace m ás opaco y pierde elasticidad. La capacidad del iris para acom odarse a la oscuridad y a la luz débil dism inuye. La visión periférica se reduce. La adaptación a la luz (brillante) y a la oscuridad dism inuye. La acomodación a los objetos lejanos suele mejorar, pero la acom o­ dación a los objetos cercanos se reduce. La visión del color declina; las personas mayores son m enos capaces de percibir los colores violáceos y de discriminar los to nos pastel. M uchos ancianos llevan gafas y es m uy probable que tengan hiperm etropía. Los cam bios visuales se deben a la pérdida de elasticidad (presbicia) y de transparencia del cristalino.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

M artillo

CUADRO 30-6 Realización de las pruebas funcionales de la visión PERCEPCIÓN DE LA LUZ (PL) Se dirige la luz de una linterna al ojo del paciente desde una posición lateral y después se apaga. Se pide al paciente que diga cuándo se enciende y se apaga la luz. Si sabe cuándo está apagada o encendi­ da, significa que percibe la luz, y la visión se registra com o «PL». M O V IM IE N TO S DE LA M A N O (M /M ) Se m antiene la m ano a 30 cm de la cara del lentam ente hacia delante y atrás, con paradas paciente que diga cuándo la mano ha dejado de te sabe que la m ano se ha parado, se registra 30 cm».

paciente y se mueve periódicas. Se pide al moverse. Si el pacien­ la visión com o «M /M

RECUENTO DE DEDOS (R/D) Se m antienen algunos dedos a 30 cm de la cara del paciente y se le pide que los cuente. Si puede hacerlo, se registra la visión com o «R/D 30 cm ».

Los oídos y la audición L a valoración de los oídos incluye la inspección direc ta y la palpación del oído ex terno, la inspección d e las dem ás partes del oído con un o to s c o p io (instrum ento para exam inar el in terio r del oído, en especial el tím pano, y que en esen cia consiste en u n a len te d e aum ento y una luz) y la determ inación d e la agudeza auditiva. E l oído suele valorar­ se durante la ex p loración física inicial, p ero pu ed e n se r nec esarias re v alo ra cio n es p erió d ic as en los p ac ien tes asistidos d u ra n te largo tiem po o en los q u e tienen problem as d e audición. E n algunos casos, solo el personal d e enferm ería esp e cializa d o efectú a exploraciones otoscópicas. E l oíd o se d iv id e en tres p arte s: oíd o ex te rn o , o íd o m ed io y oído in tern o . L a m a y o ría d e las e stru c tu ra s q u e se m en c io n a n a c o n ti­

Huesecillos auditivos' Hueso tem poral

Estribo

603

C onductos sem icirculares

Y unque

Ramas del nervio auditivo

Pabellón v a u d itiv o / É

OIDO INTERNO Vestíbulo Cóclea

LóbuloTím pano OIDO EXTERNO

C onducto auditivo externo

Ventana redonda

Trom pa d e Eustaquio

OIDO MEDIO

F ig u r a 3 0 - 1 5 ■ Estructuras anatóm icas de los oídos externo, medio e interno.

n u ac ió n se ilu stran en la fig u ra 30-15 ■ . E l o íd o ex te rn o c o n sta de la o re ja o p a b e lló n a u d itiv o , el c o n d u c to a u d itiv o ex te rn o y el t í m ­ p a n o o m em b ra n a tim p á n ica. L as zo n a s c a rac terísticas d e la o re ja son el ló b u lo (ló b u lo d e la o re ja ), el h é lix (c u rv a p o s te rio r d e la p arte s u p e rio r d e la o re ja ), el a n te h é lix (c u rv a an te rio r d e la parte s u p e rio r d e la o re ja ), el tr a g o (p ro tru sió n ca rtila g in o sa en la e n tra ­ d a del c o n d u c to au d itiv o ), la fo s a tr ia n g u la r (d e p resió n d el a n te h é­ lix ) y el o rific io a u d itiv o e x te r n o (e n trad a al co n d u c to au d itiv o ). A u n q u e no fo rm a p a rte d el o íd o , la m a s to id e s , u n a p ro m in en c ia ó s e a situ a d a d e trá s d e la o re ja , es o tra m arc a im p o rtan te. E l c o n ­ d u cto a u d itiv o ex te rn o es cu rv o , tien e u n o s 2,5 cm d e lo n g itu d en el a d u lto y a c a b a en el tím p a n o . E s tá re c u b ie rto p o r p iel q u e p osee ab u n d a n tes p e lo s fin o s, g lá n d u la s y term in a c io n e s n erv io sa s. Las

604

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

g lán d u las s ec reta n c e ru m e n (c era a u d itiv a), que lu b ric a y p ro teg e al con d u c to . L a curvatura del conducto auditivo externo cam bia con la edad. En los lactantes y niños m enores d e 2 años, la curvatura del canal se diri­ g e hacia arriba. H acia los 3 años, el conducto auditivo asum e la curva­ tura hacia abajo que se observa en el adulto. El oído m edio es una cavidad ocupada p o r aire que com ienza en el tím pano y en la que existen tres osículos (huesos para la transm isión del sonido), el m a rtillo , el y u n q u e y el e strib o . L a tro m p a de E u sta ­ q u io , otra parte del oído m edio, conecta la cavidad de este con la nasofaringe. L a trom pa estabiliza la p resión d el aire entre la atm ósfera exterior y la del oído m edio, evitando a s í la ro tu ra d e la m em brana tim pánica y las m olestias que se producen cuando la d iferencia entre las presiones es im portante. E n el oído interno se encuentran la cóclea, una estructura con form a d e caracol m arino esencial para la transm isión del sonido, y el v e s tí­ b u lo y los c o n d u c to s s e m ic irc u lare s, que contienen los órganos del equilibrio. L a tran sm isió n del sonido y la audición son p rocesos m uy com ­ plejos. E n re su m e n , el sonido pu ed e tran sm itirse p o r co n ducción a é rea u ósea. E l p ro c eso d e la tran sm isió n aé rea d el sonido es el siguiente: 1. U n estím ulo acústico p enetra en el conducto auditivo externo y llega a la m em brana tim pánica.

2. L as ondas sonoras hacen vib rar a la m em brana tim pánica y se transm iten a los huesecillos. 3. L as ondas sonoras viajan desde los huesecillos hasta la entrada al oído interno (ventana oval). 4. L a cóclea recibe las vibraciones sonoras. 5. E l estím ulo v iaja p o r el nervio auditivo (par craneal V III) a la corteza cerebral. L a transm isión del sonido p o r conducción ó sea ocurre cuando son los huesos d el cráneo los que transportan el sonido directam ente al n ervio auditivo. Se recom ienda efectuar valoraciones audiom étricas, que m iden la audición a distintos decibelios, en los niños y los ancianos. U n défi­ cit auditivo frecuente durante el envejecim iento es la pérdida de audición de los sonidos de alta frecuencia, por ejemplo los de l a / o la s. Esta defi­ ciencia de audición neurosensorial no se corrige bien con los audífonos. L a p é rd id a de aud ició n p o r cond u c ció n , se debe a la interrupción de la transm isión de las ondas sonoras a través de las estructuras del oído externo y m edio. Sus causas posibles son una ro tu ra del tím pano o u n a obstrucción del conducto auditivo d ebida a edem a o a otras alteraciones. L a p é rd id a de a u d ic ió n n e u ro s e n s itiv a se debe a una lesión del oído interno, el nervio auditivo o el centro de la audición en el encéfalo. L a pérd id a de a u d ició n m ix ta es una com binación d e las de conducción y neurosensitiva. En la técnica 30-7 se describe cóm o se exploran los oídos y la audición.

TECNICA 30-7

V aloración de los oídos y la audición PLA N IFIC A C IÓ N Es im portante que la exploración de los oídos y la audición se haga en una zona silenciosa. A dem ás, la localización debe p e rm itir que el paciente se coloque sentado o de pie a la m ism a altura que el profesio­ nal de enferm ería.

Equipo ■

O toscopio con espéculos auditivos de varios tam años

Delegación C o m o la v a lo ra ció n d e los o ídos y la a u d ició n req u ie re im p o r­ ta n te s c o n o c im ie n to s y h a b ilid a d e s, no se d e le g a en el a u x ilia r de e n fe rm e ría . Sin e m b a rg o , d u ra n te la asistencia h a b itu a l se o b s erv a n m u c h o s a spectos q u e p u e d e n ser reg is tra d o s p o r p e rs o n a s d is tin ta s al p ro fe s io n a l de e n fe rm e ría . Los d a to s a n o rm a le s d e b en s e r v a lid a d o s e in te rp re ta d o s p o r el p ro fe s io ­ nal de e n fe rm e ría .

A P LICACIÓ N R ealización 1. A ntes de realizar el p rocedim iento hay que presentarse uno mis­ m o y com probar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se inform a al paciente de lo que se va a hacer, por qué es necesario hacerlo y có m o puede cooperar. Se le expli­ ca có m o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­ dos o tratam ientos posteriores.

4. Se pregunta si el paciente tiene antecedentes fam iliares de pro­ blem as o de pérdida de audición, antecedentes de problem as o de dolor de oídos; m edicación, sobre todo si existen quejas de ruidos de oídos (acúfenos); dificultad de audición: comienzo, fac­ tores que contribuyen a ello y el grado de interferencia en las actividades de la vida diaria, uso de prótesis auditivas: cuándo y de quién se obtuvieron.

2. Se efectúa la higiene de las m anos y se siguen los procedim ien­ to s adecuados para el control de la infección.

5. Se coloca al paciente en una postura cóm oda, a ser posible sen­ tado.

3. Se proporciona intim idad al paciente.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

605

VALORACION O rejas 6.

Inspección del color, sim etría de tam año y posición de las orejas. Para inspeccio­ nar la posición, se observa la altura a la que el borde superior de la oreja se una a la cabeza en relación con el ojo.

7. Palpación de las orejas para com probar su textura, elasticidad y áreas dolorosas. Se tira suavem ente de la oreja hacia arriba, hacia abajo y hacia atrás. • Se dobla la oreja hacia delante (se debe poder doblar hacia atrás). • Se em puja sobre el trago. • Se aplica presión so bre la apófisis m astoides.

Oreja alineada con el canto externo del ojo y form ando un ángulo de unos 10° con la verti­ cal. O

Orejas de implantación baja y desviación de la alineación

Orejas de implantación baja (asociadas a ano­ malías congénitas, por ejem plo, el síndrom e de Down)

Assessing the Ears: Skill ChecklilT]

Alineación normal

El color es igual al de la piel de la cara

O Alineación de las orejas.

M óviles, firm e s y no dolorosas; recuperan su form a después de plegarlas

Lesiones (p. ej., quistes), piel escam osa y descamativa (p. ej., seborrea), dolor a la palpa­ ción cuando se m ueven o desplazan (pue­ de indicar inflam ación o infección del oído externo)

El te rcio distal contiene folículos pilosos y glándulas

Enrojecim iento y exudado

C ond ucto a u d itiv o e x te rn o y tím p a n o 8. Con un otoscopio se inspecciona el con­ d u c to auditivo extern o observando el cerum en, las lesiones de la piel o la pre­ sencia de pus o sangre.

9. Se visualiza el tím pano con un otoscopio. • Se fija el espéculo en el otoscopio. Se utiliza el de m ayor diám etro que pueda adaptarse al conducto auditivo sin pro­ vocar m olestias. F u n d a m e n to : Con ello se consigue la m áxim a visión de to do e l conducto a uditivo y de la m em brana tim pánica. Se inclina la cabeza del paciente sepa­ rándola del profesional de enfermería y se endereza el cond ucto auditivo. En el adulto se consigue tiran do del pabellón a uditivo hacia arriba y hacia atrás. O F u n d a m e n to : El enderezam iento del conducto a uditivo facilita su visualiza­ ción y la d e l tímpano.

Cerumen seco, de color gris-bronceado; o ceru­ men pegajoso y húm edo con varios tonos de marrón

Descamación Cerum en excesivo que obstruye el conducto

0 Enderezamiento del conducto auditivo de un adulto tirando de la oreja hacia arriba y hacia atrás.

(Continúa)

606

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

V aloración de los oídos y la audición (con t.) VALORACIÓN

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

Color gris perlado, sem itransparente O

Rosa o rojo, cierta opacidad Am arillo-ámbar Blanco Azul o rojo oscuro Superficie mate

® Se s o s tie n e el o to s c o p io (a) recto hacia arriba, con los ded o s en tre el mango del o toscop io y la cabeza del p ac iente, o (b) hacia abajo, con los de d os y la s u p e rfic ie c u b ita l de la m ano a poyados en la cabeza del paciente. © F u n d a m e n to : De esta form a se estabiliza la cabeza y se pro­ tege la m em brana tim pánica y e l con­ du cto de lesion es s i se p rod uce un m ovim ie nto rápido. Se introduce sua vem en te el e xtrem o del o to s c o p io en el c o nd ucto au d iti­ vo, evitan do p resionar con el espécu­ lo en los lados del m is m o . F u n d a ­ m e n to : L o s d o s te rc io s in te rn o s d e l c o n d u c to a u d itiv o son ó seo s; s i se hace p re s ió n con e l e s pé c u lo sob re alg un o de lo s lados, e l p a c ie n te sien­ te m olestias. 10. Inspección de la m em brana tim pánica para com probar su color y brillo.

O Membrana timpánica normal. P ruebas de agudeza a u d itiv a 11. Valoración de la respuesta del paciente a los tonos norm ales de la voz. Si tiene difi­ cultad para oír la voz normal, se prosigue con las pruebas siguientes.

Tonos vocales norm ales audibles

Tonos vocales norm ales no audibles (p. ej., pide al profesional de enferm ería que repita palabras o frases, se inclina hacia la persona que habla, gira la cabeza, pone la m ano alrede­ dor de las orejas o habla con un tono de voz fuerte)

11 A . Realización de la prueba del sonido del reloj. El ruido del reloj es de un to n o más agudo que el de la voz humana. s Se pide al paciente que se tape un oído. Se coloca un reloj que haga rui­ do, fuera de la vista del paciente, a 2 o 3 cm del oído no tapado. Se pregunta al paciente si lo oye. 0 Se rep ite la exploración en el oído opuesto.

Capaz de oír el ruido con am bos oídos

No es capaz de oír el sonido del reloj con uno o am bos oídos

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

607

V aloración de los oídos y la audición (con t.)

la prue­ ba de W e be r para valorar la conducción ósea exam inando la lateralización (trans­ m isión lateral) de los sonidos. ° Se sostiene el diapasón por su base. Se activa golpeándolo su avem ente contra el dorso de la m ano cerca de los nudillos o entre los dedos pulgar e índice, con objeto de que produzca un sonido suave. 8 Se coloca la base del diapasón sobre la parte s u pe rio r de la cabeza del paciente 0 y se le pide que diga cuán­ do oye el ruido. Se efectúa la prueba de Rinne para com parar la conducción aérea con la ósea.

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

El sonido se oye con los dos oídos o se locali­ za en el centro de la cabeza (W eber negativo)

El sonido se oye m ejor en el oído afectado, lo que indica una pérdida auditiva de conducción ósea, o se oye m ejor en el oído sin problemas, lo que indica una alteración neurosensitiva (W eber positivo)

m

© Poner la base del diapasón sobre el cráneo del paciente (prueba de Weber). Se coloca el m ango del diapasón acti­ vado sobre la apófisis m asto ides de un oído 0 , A hasta que el paciente dice que ya no oye la vibración. Inm ediatam ente se colocan los dien­ te s del diapasón aún vibrando frente al conducto auditivo del paciente. 0 , B Si es necesario se aparta el pelo del paciente. Se le pregunta si oye el soni­ do ahora. El sonido transm itido por el aire se oye con m ayor facilidad que el tra nsm itido por el hueso. Las vibracio­ nes del diapasón transm itidas por el aire se oyen no rm alm en te durante m ás tiem po.

12.

La audición transm itida por vía aérea (CA) es superior a la audición transm itida por vía ósea (CO), es decir, CA > CO (Rinne positivo)

El tie m p o de conducción ósea es igual o supe­ rior al tie m p o de conducción aérea, es decir, CO > CA o CO = CA (prueba de Rinne nega­ tiva, indica una hipoacusia de conducción)

Se docum entan las observaciones en la historia del paciente usando im presos o listas de com probación co m plem enta­ das con notas descriptivas en los casos adecuados.

B 0 Colocación del diapasón en la prueba de Rinne. A. La base del diapasón se apoya en la apófisis mastoides. B. Los vértices del diapasón se ponen delante de la oreja del paciente.

EVALUACIÓN ■

Se efectúa una exploración de seguim iento detallada de otros siste m a s y aparatos sobre la base de los datos que se desvían de los esperados o norm ales para el paciente. Se comparan los datos con los de valoraciones anteriores si existen.

■

Se inform a de las desviaciones de los datos esperados o normales al responsable de atención primaria,

TÉCNICA 30-7

VALORACIÓN 11B. Prueba con diapasón Se efectúa

608

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

Consideraciones según la edad

Valoración de los oídos y la audición

LACTANTES Para valorar la audición general, se toca una cam pana detrás del lacta nte o se pide a los padres que lo llam en por su nom bre para com p ro b a r su re spu e sta. Los recién nacidos perm ane­ cen tranquilos al sonido y es posible que abran m ás los ojos. A los 3 o 4 m ese s de edad, el niño gira la cabeza y los ojos hacia el sonido. ■ En todos los recién nacidos debe evaluarse la audición usando la prueba de la respuesta cerebral auditiva antes de que sean dados de alta del hospital.

longado de auriculares con volum en elevado (Daniel, 2007). Se enseñará que la m úsica tan alta que im pida una conversación nor­ mal puede dañar el oído.

■

N IÑO S ■

Para inspeccionar el conducto auditivo externo y el tím pano de los niños m enores de 3 años, se tira de la oreja hacia atrás y hacia abajo. El espéculo solo se introduce 6 a 12 mm. ■ Se realizan exploraciones rutinarias de la audición y seguim iento de resultados anómalos. Adem ás de causas congénitas o relacionadas con infecciones para la pérdida de audición, la pérdida inducida por ruidos es cada vez más com ún en adolescentes y adultos jóvenes com o consecuencia de la exposición a m úsicas altas y del uso pro­

1 ■

Aspectos de la asistencia domiciliaria

■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

La piel del oído puede aparecer seca y m enos flexible debido a la pérdida de tejido conjuntivo. En el hélix, antehélix y trago se produce un aum ento de un pelo grueso, parecido al alambre. El pabellón auditivo aum enta tanto de anchura com o de longitud, y el lóbulo se alarga. El cerum en es m ás seco. El tím pano es más transparente y m enos flexible. La intensidad del reflejo lum inoso suele ser ligeram ente menor. Puede producirse una pérdida de audición neurosensitiva. Ocurre una pérdida de audición generalizada en todas las frecuen­ cias (presbiacusia), aunque el prim er síntoma es la pérdida de los sonidos de alta frecuencia com o el de la f o la s. Estas personas pueden notar distorsiones en la conversación, lo que puede dar lugar a una conducta inadecuada o confusa.

Valoración de los oídos y la audición

Hay que asegurarse de que la exploración se hace en un lugar silen­ cioso. En concreto, los ancianos tienen dificultades para inform ar con exactitud sobre los resultados de las pruebas de audición si el ruido extern o es excesivo.

La nariz y los senos paranasales E l profesional de enferm ería puede inspeccionar las fosas nasales de form a m uy sim ple con una linterna. Sin em bargo, un espéculo nasal y u na linterna o un otoscopio con una pieza nasal facilitan la exploración. L a valoración d e la nariz incluye la inspección y la palpación de la p irám ide nasal (el tercio superior de la nariz es ó seo y el resto es ca r­ tilaginoso), la inspección y com probación de la perm eabilidad d e las cavidades nasales.

F ig u r a 3 0 -1 6 ■ Los senos paranasales.

AN CIA NO S

■

EEn el caso de un lactante o un niño, si es necesario, se pide la pre¡encia de un adulto que ayude a m antenerlo quieto durante la £ixploración.

Si el paciente re fiere dificultad o u n a alteración del sentido del olfato, este puede valorarse pidiendo al paciente que identifique olores h abituales tales com o el del café o la m enta. P ara ello se colocan viales con el arom a correspondiente bajo la nariz del paciente, al que se m an­ tien e con los ojos tapados. A dem ás, se inspeccionan y p alpan los senos paranasales (figu­ ra 30-16 ■ ). E n la técnica 30-8 se describe cóm o se exploran la nariz y los senos.

CAPITULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

609

V aloración de la nariz y los senos paranasales PLANIFICACION Delegación C o m o la v a lo ra ció n de la n ariz y los senos p a ran a s ale s req u ie re im p o rta n te s c o n o c im ie n to s y h a b ilid a d e s , no se d e le g a en el a u x ilia r d e e n fe rm e ría . S in e m b a rg o , d u ra n te la asistencia h a b i­ tu a l se obs erv a n m u c h o s a spectos q u e p u e d e n ser reg istrados p o r pe rsona s dis tinta s al pro fe s io n al de e n fe rm e ría . Los datos a n o rm a le s deb en ser v a lid a d o s e in te rp retad o s p o r el pro fe s io ­ nal de e n fe rm e ría .

R ealización

VALORACION

3 . Se proporciona intim idad al paciente. 4. Se pregunta si el paciente tiene antecedentes de alergias, dificul­ tad para respirar por la nariz, infecciones de los senos, lesiones de la nariz o de la cara, hem orragias nasales; m edicam entos que ha tom ado; cam bios en el sentido del olfato. 5. Se coloca al paciente en una posición cóm oda, sentado si es posible.

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

6 . Inspección del exterior de la nariz bus­ cando alteraciones del tam año, la form a o el color, dilatación de las ventanas nasales o exudado.

Sim étrica y recta Sin exudado ni dilatación Color uniform e

Asim etría Exudado que sale por las narinas Áreas localizadas de enrojecim iento o presen­ cia de lesiones cutáneas

7 . Palpación superficial de la parte externa d e la nariz para d eterm inar si existen áreas d e dolor, tum oraciones o desplaza­ m iento del hueso o el cartílago.

Sin dolor a la palpación; ausencia de lesiones

Dolor a la palpación; presencia de lesiones

8 . Com probación de la permeabilidad de las dos fosas nasales. Se pide al paciente que cierre la boca, se ejerce presión sobre una de las narinas y que respire por la otra fosa. Se repite el procedim ien­ to para valorar la permeabilidad en el lado opuesto.

El aire s e m ueve librem ente cuando el pacien­ te respira a través de las narinas

Limitación del m ovim iento del aire en una o las dos fosas nasales

N ariz

9 . Inspección de las fosas nasales usando una linterna o un espéculo nasal. El espéculo se sostiene con la m ano derecha para inspeccionar la fosa nasal izquierda del paciente y en la m ano izquierda para la inspección de la cavidad derecha. c Se inclina la cabeza del paciente hacia atrás. ° Colocado frente al paciente, se intro­ duce el e xtrem o del espéculo cerrado (las hojas juntas) alrededor de 1 cm o hasta el punto en el que las hojas se abren. Hay que te n e r cuidado de no presionar sobre el sensible tabique nasal. O • Se estabiliza el espéculo con el dedo índice apoyado en el lado de la nariz. Con la otra m ano se coloca la cabeza y a continuación se sostiene la luz.

O Utilización del espéculo nasal para inspeccionar las fosas nasales.

(Continúa)

Assessing the Nose: Skill Checklist]

1. A ntes de realizar el procedim iento hay que presentarse uno mis­ m o y com probar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se informa al paciente de lo que se va a hacer, por qué es necesario hacerlo y c óm o puede cooperar. Se le expli­ ca cóm o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­ dos o tratam ientos posteriores. 2 . S e efectúa la higiene de las m anos y se siguen los procedim ien­ tos adecuados para el control de la infección.

Equipo ■ Espéculo nasal ■ Foco/linterna

610

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TECNICA 30-8

V aloración de la nariz y los senos paranasales (cont.) V ALO RACIO N

DATO S NO RM A LES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

N ariz Se abre el espéculo to d o lo posible y se inspecciona el suelo de la nariz (vestíbulo), la parte a nterior del tabi­ que, el m e ato m e d io y el c ornete m edio. El cornete po sterior raram ente se ve debido a su posición. Q Se inspecciona el re vestim iento de las fosas y la posición del tabique nasal. Cornete inferior

Los cornetes inferior y medio de la fosa nasal. 10. Se observa si e xiste enrojecim ie n to, tum efacción, tum oraciones o exudados.

M ucosa rosa Exudado acuoso claro Ausencia de lesiones

Mucosa roja, edem atosa Exudado anormal (p. ej., pus) Presencia de lesiones (p. ej., pólipos)

11. Se inspecciona el tab iqu e nasal entre am bas cavidades.

Tabique nasal intacto en la línea media

Tabique desviado a la derecha o a la izquierda

Ausencia de dolor a la palpación

Dolor a la palpación en uno o m ás senos

Senos p a ranasales 12. Palpación de los senos m axilares y fron­ tales para descartar dolor. 13. Se docum entan las observaciones en la historia del paciente usando im presos o listas de com probación com p lem e nta ­ das con notas descriptivas en los casos adecuados.

E VA LUACIO N ■ Se efectúa una exploración de seguim iento detallada de otros sis­ te m as y aparatos sobre la base de los datos que se desvían de los esperados o norm ales para el paciente. Se com paran los datos con los de valoraciones anteriores si existen.

Se inform a de las desviaciones de los datos esperados o normales al responsable de atención primaria.

Valoración de la nariz y los senos paranasales LACTANTES ■

Para explorar el tabique, los cornetes y el vestíbulo no suele ser nece­ sario un espéculo, sino que basta con empujar la punta de la nariz hacia arriba con el pulgar y dirigir la luz al interior de las fosas nasales. ■ Los senos etm oidales y m axilares e xisten al nacim iento; los senos frontales com ienzan a desarrollarse hacia los 1 o 2 años de edad y los esfenoidales más tarde durante la infancia. Los problem as de los senos son m enos frecuentes en los lactantes y niños pequeños que en los m ayores o los adolescentes.

■

Los senos etm oidales se desarrollan a los 6 años. Los problem as sinusales son raros en los niños m enores de esa edad. ■ La to s y el exudado nasal son los signos m ás frecuentes de sinusi­ tis en los preadolescentes. ■ Los adolescentes pueden tener cefaleas, dolor a la palpación en la cara y tum efacción, signos sim ilares a los que se observan en los adultos.

ANCIANOS ■

NIÑOS ■

Para explorar el tabique, los c ornetes y el vestíbulo no suele ser necesario un espéculo. Su utilización puede provocar aprensión en el niño. En su lugar basta con e m pujar la punta de la nariz hacia arriba con el pulgar y dirigir la luz al interior de las fosas nasales.

El sentido del olfato dism inuye debido a la reducción del núm ero de fibras nerviosas olfativas y a la atrofia de las fibras que quedan. La capacidad de los ancianos para identificar y discrim inar olores es menor. ■ Las hem orragias nasales pueden deberse a hipertensión o a otras alteraciones de los vasos arteriales.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

La boca y la bucofaringe L a b o ca y la bucofaringe están form adas p o r varias estructuras: los labios, la m ucosa bucal, la len g u a y el suelo d e la boca, los dientes y las encías, el paladar duro y blando, la úvula, las glándulas salivales, los pilares am igdalinos y las am ígdalas. L as estructuras anatóm icas de la boca se m uestran en la figura 30-17 ■. A los 25 años, la m ayoría de las personas tienen todos los dientes perm anentes. P ara inform ación sobre las estructuras d e los dientes, véase el capítulo 33 o o .

BucofaringeGlándula parótidaDesem bocaduradel conducto de Stensen Am ígdala palatinaA rco del paladarÚvulaGlándulasublingual Desem bocaduradel conducto de W harton Glándulasubm axilar

F ig u r a 3 0 -1 7 ■ Estructuras anatóm icas de la boca.

611

En co n d ic io n e s no rm ale s, tres p ares d e glán d u las salivales d es­ em b o can en la cavidad oral: son las glándulas parótidas, las subm and ib u lare s y las su b lin g u a les. L a g lá n d u la p a ró tid a es la m a y o r y d esem boca fren te al segundo m o lar a través del conducto d e Stensen. L a glá n d u la s u b m a n d ib u la r lo h ac e p o r el co n d u c to d e W harton, situado a cada lado d el frenillo en el suelo d e la boca. L a glándula s a liv a l su b lin g u a l se en c u en tra en el suelo d e la bo ca y p o see n um e­ rosas aberturas. L as c a rie s (c av id ad e s) d e n ta le s y la e n fe rm e d a d p e rio d o n ta l (p io rre a ) son los dos p roblem as m ás h abituales de los dientes. Estos dos p roblem as se asocian h ab itu alm en te a la p lac a y a lo s d e p ó si­ tos de sarro. L a pla ca es u n a p elícu la b lan d a e in v isib le q u e se adhie­ re a la superficie del esm alte d el diente y q u e está fo rm ad a p o r bac­ terias, m oléculas de saliv a y restos d e células epiteliales y leucocitos. C uando la p lac a crece sin re stric ció n se fo rm a sarro. E l s a rro es un d ep ó sito d uro y visib le d e p lac a y bac terias m uertas que se fo rm a en las lín eas d e las encías. L a acu m u la ció n d e sarro p u ed e alte ra r las fib ra s que un en los dientes a las encías y ac ab a r p o r dañ a r el tejido óseo. L a enferm edad perio d o n tal se ca rac teriza p o r g in g iv itis (encías en ro je cid as y ed e m ato sas), hem orragias, re trac ció n de la lín ea de las en c ías y fo rm a ció n d e b o lsas en tre los dientes y las encías. En los ca so s av a n za d o s se p ierd e n d ien tes y c u a n d o se p re sio n a en las encías sale pus. O tros pro b lem a s q u e p u ed e n en c o n tra rse son la g lo s itis (in fla ­ m ac ió n d e la le n g u a ), la es to m a titis (in fla m a c ió n d e la m u co sa o ra l) y la p a r o tid itis (in fla m a ció n d e la g lá n d u la paró tid a ). L a acu­ m u lació n d e m a te ria l m alo lie n te (a lim e n to s , m icro o rg an ism o s y ele m e n to s e p iteliales) sobre lo s d ien tes y las encías se co n o c e co m o s o rd es . E n la té c n ic a 30-9 se d esc rib e có m o se ex p lo ra n la b o c a y la bu co farin g e.

TÉCNICA 30-9

P LA N IFIC A C IO N Si es posible se coloca al paciente sentado con la cabeza apoyada sobre una su p erficie firm e com o un cabecero o la m esa de explora­ ción. Esto facilita que el paciente sostenga la cabeza erguida durante la exploración.

Delegación C o m o la v a lo ra c ió n d e la boca y d e la b u c o fa rin g e req u ie re im p o rta n te s c o n o c im ie n to s y h a b ilid a d e s , no se d e le g a en el a u x ilia r d e e n fe rm e ría . S in e m b a rg o , d u ra n te la asistencia h a b i­ tu a l se o b s e rv a n m u c h o s a spectos qu e pu e d e n s e r reg is tra ­ d o s p o r p e rso n a s d is tin ta s al p ro fe s io n al de e n fe rm e ría . Los d a to s a n o rm a le s d e b en ser v a lid a d o s e in te rp re ta d o s p o r el pro fe s io n al de e n fe rm e ría .

AP LICACIÓ N R ealización 1. A ntes de realizar el procedim iento hay que presentarse uno m is­ m o y com probar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se inform a al paciente de lo que se va a hacer, p or qué es necesario hacerlo y có m o puede cooperar. Se le expli­ ca có m o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­ dos o tratam ientos posteriores.

2 . Se efectúa la higiene de las m anos y se siguen los procedim ien­

3 . Se proporciona intim idad al paciente. 4. Se pregunta si el paciente tiene antecedentes de un patrón siste­ m ático de cuidados dentales, y cuándo fu e su últim a visita al den­ tista; duración de las úlceras u otras lesiones que se encuentren; m olestias por prótesis dentales; m edicam entos que recibe el paciente.

5 . Se coloca al paciente en una posición cóm oda, sentado si es posi­ ble.

to s adecuados para el control de la infección.

(Continúa)

612

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

V aloración de la boca y la bucofaringe (cont.) V ALO RACIO N

DATO S NO RM A LES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

Labios y m ucosa b ucal 6. Inspección externa de los labios para com probar la sim etría, el co ntorno, el color y la textura. Se pide al paciente que frunza los labios com o si fuera a silbar.

Color rosa uniform e (más oscuro, p, ej., con m atiz azulado en los pacientes de grupos de origen m editerráneo y de piel oscura) Blandos, húm edos, textura lisa C ontorno sim étrico

7. Inspección y palpación de la parte interna de los labios y de la m ucosa bucal para valorar el color, la hum edad, la textu ra y la presencia de lesiones.

Color rosa unifo rm e (pigm entación parda pecosa en los pacientes de piel oscura)

Palidez, leucoplasia (parches blancos), enroje­ cim iento, hemorragia

s Se ponen unos guantes lim pios. 9 Se pide al paciente que relaje la boca y, para mejorar la visualización, se tira del labio hacia fuera, separándolo de los die ntes. s Se coge el labio en tre el pulgar y el índice a am bos lados. O

Húm eda, lisa, blanda, brillante y de textura elástica (m ucosa m ás seca en los ancianos debido a la m enor salivación)

Sequedad excesiva Q uistes m ucosos; irritaciones por las prótesis dentales; abrasiones, ulceraciones; nodulos

[4 *

Assessing the Mouth: Skill Checklist |

Los labios se fruncen

Palidez, cianosis Am pollas; tum efacción localizada o generali­ zada; fisuras, costras o escam as (pueden deberse a hum edad excesiva, deficiencia nutricional o deficiencia de líquidos) Incapacidad para fruncir los labios (puede indi­ car lesión del nervio facial)

O Inspección de la mucosa del labio inferior. D ie ntes y encías 8. M ie ntras se exam ina la parte interna de los labios y la m ucosa bucal se inspeccio­ nan los dientes y las encías. ° Se pide al paciente que abra la boca. Con un depresor lingual se rechaza la m ejilla. O Se observa la superficie de la m ucosa bucal de arriba abajo y des­ de atrás adelante. Una linterna ayuda a ¡lum inar la su pe rficie . Se re pite el proceso en el lado opuesto. • Se exploran los dien te s posteriores. Para ob te ne r una visión adecuada de los m olares se usan los dedos índices de las dos m anos para retraer la m eji­ lla. O Se pide al paciente que relaje los labios y que cierre y abra la boca. F u n d a m e n to : El cierre de la m andí­ bula ayuda a observar la alineación y la pérdida de dien te s; la apertura de la m andíbula p e rm ite ob servar los em ­ pa ste s y las caries. Se observa el nú­ m ero de dientes, su color, el estado de los em pastes, las caries y el sarro a lo largo de la base de los dientes. Se registra la existencia y la adaptación de prótesis dentales parciales o com ­ pletas. • Se inspeccionan las encías alrededor de los m olares. Se observa la presen­ cia de hemorragias, el color, la retrac­ c ión (separación de los dientes), el edem a y las lesiones.

32 dientes perm anentes

Pérdida de dientes; mala adaptación de las prótesis dentales

Lisos, blancos, esm alte dental brillante

Coloración parda o negra del esm alte (puede indicar tinción o presencia de caries)

Encías rosas (parches azules o pardos en pacientes de piel oscura)

Encías excesivam ente rojas

Húm edas, textura firm e de las encías

Textura esponjosa; hem orragias; dolor a la palpación (puede ser un signo de enferm edad periodontal)

Ausencia de retracción de las encías (separa­ ción de los dientes)

Encías retraídas, atróficas; tum efacción que cubre parcialm ente los dientes

X . 9 Inspección de la mucosa bucal usando un depresor lingual.

) Inspección de la parte posterior de los dientes.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

613

V aloración de la boca y la bucofaringe (con t.)

9. Inspección de las p rótesis dentales. Se p ide al paciente que se qu ite las prótesis com p le ta s o parciales. Se inspecciona su e stado, observando en especial las áreas rotas o desgastadas.

DATO S NO RM A LES

D E S VIACIO NE S DE LA N O R M A LID A D

Prótesis uniform es e intactas

Prótesis mal adaptadas; áreas irritadas y escoria­ das bajo las prótesis

Posición central Color rosa (algo de pigm entación parda en los bordes de la lengua en los pacien­ te s de piel oscura); húmeda; ligeram ente rugosa; delgada cobertura blanca

Desviación del centro (puede indicar lesión del nervio hipogloso [par craneal XII]); te m b lo r exce­ sivo

Bordes laterales lisos; ausencia de lesio­ nes

Lengua seca, vellosa (asociada a deficiencia de líquidos), revestim iento blanco (puede corres­ ponder a una infección oral por levaduras)

L e n g u a /s u e lo de la boca 10. Inspección de la su pe rficie de la lengua para com probar su posición, color y textura. Se pide al paciente que saque la lengua.

Papilas sobresalientes (yemas gustati­ vas)

Lengua roja y lisa (puede indicar deficiencia de hierro, de vitam ina B12 o de vitam ina B3)

Nódulos, ulceraciones, alteraciones de la colora­ ción (áreas rojas o blancas); zonas de dolor a la palpación

11. Inspección de los m ovim ientos de la lengua. Se pide al paciente que enrolle la lengua hacia atrás y que la mueva de un lado a otro.

M ovim ientos libres; sin dolor a la palpa­ ción

Movilidad limitada

12. Inspección de la base de la lengua, del sue­ lo de la boca y del frenillo. Se pide al pacien­ te que apoye la punta de la lengua en el te cho del paladar.

Base de la lengua lisa, con venas prom i­ nentes

T um efacción, ulceración

Paladar blando rosa pálido y liso

Alteración del color (p. ej., ictericia o palidez)

Paladar duro de color rosa más pálido y de textura m ás irregular

El m ism o color en las dos zonas del paladar

P ala d ar y úvula 13. Inspección del paladar duro y blando para observar el color, la textu ra y la presencia de prom inencias óseas. Se pide al paciente que abra bien la boca y que incline la cabeza hacia atrás. A continuación, se d eprim e la lengua con el depresor y se usa la linterna para o b tener una visualización adecuada. 14. Inspección de la posición y m ovilidad de la úvula m ientras se exam ina el paladar. Para observar la úvula, se pide al paciente que diga «a», con lo que el paladar blando se eleva.

Irritaciones Exostosis (crecim ientos óseos) que sobresalen en el paladar duro

Posición en la línea m edia del paladar blando, se eleva al vocalizar

Desviación a un lado por un tu m o r o un traum a­ tism o ; inm ovilidad (puede indicar lesión de los nervios trigém ino [par craneal V] o vago [par cra­ neal X])

15. Inspección del color y la textura de la bucofa­ ringe. Se inspecciona un lado y después otro para evitar provocar el reflejo faríngeo. Para exponer un lado de la bucofaringe, se presio­ na la lengua con el depresor en el m ism o lado hacia la mitad de la lengua, mientras que el paciente inclina la cabeza hacia atrás y abre la boca to do lo que puede. Si es necesa­ rio se usa una linterna para mejorar la ilumi­ nación.

Pared posterior rosa y lisa

E nrojecim iento o edem a; presencia de lesiones, placas o exudado

16. Inspección del co lor y el tam añ o de las amígdalas (por detrás del istm o de las fau­ ces) y la presencia de exudado.

Rosas y lisas

Bucofaringe y a m ígd alas

Inflamación

Sin exudado

Presencia de exudado

De tam año norm al o no visibles

Tum efacción

Grado 1 (normal): las amígdalas se encuentran detrá s de los pilares am igdalinos (las estructuras blandas que sostienen el paladar blando).

Grado 2: amígdalas entre los pilares y la úvula. Grado 3 : las amígdalas tocan la úvula. Grado 4 : una o las dos amígdalas alcanzan la línea media de la bucofaringe.

17. Se docum entan las observaciones en la his­ toria del paciente usando im presos o listas de co m probación co m plem e nta d as con notas descriptivas en los casos adecuados. (Continúa)

TÉCNICA 30-9

VALO RACIÓ N

TECNICA 30-9

614

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

V aloración de la boca y la bucofaringe (con t.) EVALUACIÓN ■ Se efectúa una exploración de seguim iento detallada de otros siste m as y aparatos sobre la base de los datos que se desvían de los esperados o norm ales para el paciente. Se com paran los datos con los de valoraciones anteriores si existen.

■

Se inform a de las desviaciones de los datos esperados o norm ales al responsable de atención primaria,

Valoración de la boca y la bucofaringe LACTANTES ■

■ ■

■

■

Se inspecciona el paladar y la úvula para descartar una hendidura. Una úvula bífida puede ser un signo de paladar hendido oculto (es decir, una hendidura en el cartílago que está cubierta por mucosa). Los recién nacidos pueden te n e r nódulos perlados y blanquecinos en las encías que desaparecen sin tratam iento. El p rim er diente sale hacia los 6 a 7 m eses de edad. Hay que eva­ luar la higiene dental; los padres deben lim piar los dientes del lac­ ta nte a diario con un paño o un cepillo de dientes blando. Si el c o ntenido en flú o r del agua que bebe el niño es inferior a 0,3 partes por m illón (ppm) debe darse un suplem ento de flúor a los 6 meses. Los niños deben ir al dentista cuando cum plen 1 año.

NIÑOS ■ ■

El desarrollo de los dientes debe ser adecuado a la edad. Las m anchas blancas en los dientes pueden indicar un aporte exce­ sivo de flúor. ■ El babeo es habitual hasta los 2 años de edad. ■ Las amígdalas suelen ser m ayores en los niños que en los adultos y habitualm ente sobrepasan el arco palatino hacia los 11 o 12 años.

ANCIANOS ■

La mucosa oral puede estar más seca que la de las personas más jóvenes debido a la disminución de la actividad de las glándulas saliva­

El cuello L a exploración d el cuello abarca a los m úsculos, los ganglios linfáti­ cos, la tráquea, la glándula tiroidea, las arterias carótidas y las venas yugulares. L as regiones del cuello se definen por los m úsculos esternocleidom astoideos, que dividen cada lado del cuello en dos triángu­ los, anterior y posterior (figura 30-18 ■ ). L a tráquea, la glándula tiroi­ dea, los ganglios cervicales anteriores y la arteria carótida se encuentran en el triángulo anterior (figura 30-19 ■ ); la arteria carótida sigue un trayecto p aralelo y anterior al m úsculo estem ocleidom astoideo. Los g anglios linfáticos posteriores se encuentran en el triángulo p osterior (figura 30-20 ■ ). C ada m úsculo estem ocleidom astoideo se extiende d esde la parte superior del esternón y el tercio interno d e la clavícula a la apófisis m astoides del hueso tem poral, detrás de la oreja. Estos m úsculos giran y flexionan lateralm ente la cabeza. L o s m úsculos trapecios se extien­ d en desde el hueso occipital del cráneo al tercio lateral de la clavícula

les. En los pacientes ancianos que tom an medicaciones del tipo anti­ depresivos, antihistamínicos, anticongestivos, diuréticos, antihipertensivos, tranquilizantes, antiespasmódicos y antineoplásicos disminuye la salivación. La sequedad extrema se asocia a deshidratación. Se produce ciew rta retracción de las encías, que hace que parezca que los dientes son mayores. La sensibilidad gustativa dism inuye. Los prim eros sabores que se pierden son el dulce y el salado. Las personas ancianas pueden añadir m ás sal o azúcar a los alim entos de lo que hacían cuando eran m ás jóvenes. La dism inución del sentido del gusto se debe a la atrofia de las papilas gustativas y del sentido del olfato. Es un signo de reducción de la función de los pares craneales V y VII. No es raro encontrar áreas dim inutas de tum efacción de color vio­ láceo o azul negruzco (varices), conocidas com o manchas de caviar, bajo la lengua. Los dientes pueden m ostrar signos de tinción, erosión, astillado y abrasiones que se deben a la pérdida de dentina. La pérdida de dientes se debe a enferm edades dentales, pero es evitable con una buena higiene dental. El reflejo faríngeo puede ser ligeram ente perezoso. Los ancianos que no salen de su casa o que viven en residencias suelen tener dientes o prótesis que necesitan arreglos, debido a la dificultad para conseguir cuidados dentales en estas circunstancias. Hay que hacer una valoración com pleta de los dientes perdidos y de los que necesitan arreglos, tanto si son naturales com o protésicos.

Inserción: a pófisis m astoides y hueso occipital

M úsculo estem ocleidom astoideo

O rigen: m anubrio del esternón y te rcio interno d e la clavícula F ig u r a 3 0 -1 8 ■ Principales músculos del cuello.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

615

Postauriculares

Hueso hioides

Preauriculares Cartílago tiroides Músculo esternocleidomastoideo

Músculo esternocleidomastoideo Cartílago cricoides Lóbulo 1 Glándula Istmo

Submandibulares

J tf° ¡d e a

Submentonianos

Tráquea Clavícula

Cervicales anteriores superficiales

Hendidura esternal

Cervicales posteriores

Manubrio del esternón

Músculo trapecio

Cervical anterior inferior

F ig u ra 3 0 -1 9 ■ Estructuras del cuello.

F ig u ra 3 0 -2 0 ■ Ganglios lin fáticos del cuello.

y llevan la cabeza hacia el lado y hacia atrás, elevan la barbilla y los hom bros encogiéndolos. Los ganglios linfáticos del cuello que recogen la linfa de las estruc­ turas de la cabeza y el cuello se agrupan en series a las que se conoce

com o cadenas (tabla 30-6; v. fig u ra 30-20; la cadena cervical profun­ d a no aparece en la fig u ra 30-20 debido a su situación p o sterio r al m úsculo esternocleidom astoideo). En la técnica 30-10 se describe có m o se explora el cuello.

TABLA 30-6 Ganglios linfáticos de la cabeza y el cuello GANGLIO LINFÁTICO

LOCALIZACIÓN

ÁR EA D R EN A D A

Occipitales

En la parte posterior de la base del cráneo

Región occipital del cuero cabelludo y estructuras profundas de la parte posterior del cuello

Postauriculares (m astoideos)

Detrás del pabellón auditivo o delante de la apófisis m astoides

Región parietal de la cabeza y parte del oído

Preauriculares

Delante del trago del pabellón auditivo

Frente y parte superior de la cara

S ubm andibulares (submaxilares)

A lo largo del borde interno de la mandíbula, en el punto m edio entre el ángulo de la m andíbula y la barbilla

Barbilla, labio superior, mejilla, nariz, dientes. párpados, parte de la lengua y suelo de la boca

Subm entonianos

Detrás de la punta de la mandíbula en la línea media, por debajo de la barbilla

Tercio anterior de la lengua, encías y suelo de la boca

Cervicales superficiales anteriores (amigdalinos)

A lo largo de la mandíbula, por delante del m úsculo esternocleidom astoideo

La piel y el cuello

Cervicales posteriores

A lo largo de la cara anterior del m úsculo trapecio

Regiones posterior y lateral del cuello, occipucio y mastoides

Cervicales profundos

Por debajo del m úsculo esternocleidom astoideo

Laringe, glándula tiroidea, tráquea y parte superior del esófago

Supraclaviculares

Por encim a de la clavícula, en el ángulo entre esta y el m úsculo esternocleidom astoideo

Regiones laterales del cuello y pulm ones

Cabeza

Suelo de la boca

Cuello

616

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

V aloración del cuello PLA N IFIC A C IO N E q u ip o Ninguno

Delegación C o m o la v a lo r a c ió n d e l c u e llo r e q u ie r e i m p o r t a n t e s c o n o c i­ m ie n t o s y h a b ilid a d e s , n o s e d e le g a e n e l a u x ilia r d e e n f e r m e ­ ría . S in e m b a r g o , d u r a n t e la a s is te n c ia h a b itu a l s e o b s e r v a n m u c h o s a s p e c t o s q u e p u e d e n s e r r e g is t r a d o s p o r p e r s o n a s d is tin ta s a l p r o fe s io n a l d e e n f e r m e r ía . L o s d a t o s a n o r m a le s d e b e n s e r v a lid a d o s e in te r p r e ta d o s p o r e l p r o fe s io n a l d e e n f e r -

A P LICACIO N

C © L Assessing the Neck: Skill Checklist

R e a liz a c ió n 1. A ntes de realizar el p rocedim iento hay que presentarse uno mis­ m o y com probar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se inform a al paciente de lo que se va a hacer, por qué es necesario hacerlo y có m o puede cooperar. Se le expli­ ca có m o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­ dos o tratam ientos posteriores.

V ALO RACIO N

2. Se efectúa la higiene de las manos y se siguen los procedim ien­ to s adecuados para el control de la infección. 3. Se proporciona intim idad al paciente. 4. Se pregunta si el paciente tiene antecedentes de problem as con tum ores en el cuello, dolor o rigidez de cuello, cuándo y cóm o se presentaron los tum ores; diagnósticos previos de problem as tiroi­ deos y tratam ientos que ha seguido (p. ej., cirugía, radiación).

DATO S NO RM A LES

D E S VIA C IO N E S DE LA N O R M A LID A D

5. Inspección de los m úsculos del cuello (esternocleidom astoideo y trapecio) para d etectar tum efacciones o tum oraciones. Se pide al paciente que m antenga la cabeza recta.

M úsculos de igual tam año; cabeza centrada

Tum efacción unilateral del cuello; la cabeza se inclina a un lado (indica presencia de tum ora­ ciones, lesiones, debilidad muscular, acorta­ m iento del m úsculo esternocleidom astoideo, cicatrices)

6. Observación de los m ovim ie nto s de la cabeza. Se pide al paciente que:

M ú s c u lo s d e l c u e llo

M ovim ientos suaves y coordinados sin m oles­ tias

Tem blor, espasm os o rigidez m usculares

Mueva la barbilla hacia el pecho. F u n ­ d a m e n t o : Con ello se com prueba la fu nción d e l m ú scu lo e stern ocleid o­ m astoideo.

Flexión de 45° de la cabeza

A m p litu d de m o v im ie n to lim ita d a ; m o v i­ m ie n to s dolorosos; m o v im ie n to s involunta­ rios (p. ej., m o v im ie n to s de la cabeza hacia arriba y abajo en la e n ferm edad de Parkin­ son)

Mueva la cabeza hacia atrás de form a que la barbilla a punte hacia arriba. F u n d a m e n t o : Con ello se com prueba la función d e l m ú scu lo trapecio.

Hiperextensión de 60° de la cabeza

Hiperextensión de la cabeza inferior a 60°

M ueva la cabeza acercando el oído al h om b ro en cada lado. F u n d a m e n ­ to : Con ello se com prueba la función d e l m úsculo esternocleidom astoideo.

Flexión lateral de 40° de la cabeza

Flexión lateral de la cabeza inferior a 40°

Rotación lateral de 70° de la cabeza

Rotación lateral de la cabeza inferior a 70°

° Se pide al paciente que gire la cabeza a un lado fre n te a la resistencia de la m ano del profesional de enferm ería. Se repite hacia el o tro lado. F u n d a ­ m e n t o : Con e llo se com prueba la fuerza de l m ú sculo esternocleidom as­ toideo.

Igual fuerza

Fuerza desigual

• Se pide al pacie n te que encoja los h om bros fre n te a la resistencia de las m anos del profesional de enferm ería. F u n d a m e n t o : Con ello se com p rue­ ba la fuerza de los m ú s c u lo s tra pe ­ cios.

Igual fuerza

Fuerza desigual

• Gire la cabeza a la derecha y a la izquierda. F u n d a m e n t o : Con ello se com p ru e ba la fu nción d e l m ú sculo esternocleidom astoideo. 7. Evaluación de la fuerza m uscular.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

617

V aloración del cuello (con t.) DATO S N O R M A LES

D E S VIA C IO N E S DE LA N O R M A LID A D

No palpables

Ganglios aum entados de tam año, palpables, posiblem ente dolorosos (asociados a infec­ ción y tum ores)

G a nglios lin fá tic o s 8. Palpación de todo el cuello para detectar ganglios linfáticos aumentados de tamaño. Colocada fre n te al paciente, se inclina la cabeza de e ste ligeram ente hacia delante o hacia el lado a explorar. Fun­ d a m e n to : De esta form a se retajan los tejidos blandos y los m úsculos. Se palpan los ganglios usando los pul­ pejos de los dedos. Con la punta de los dedos se hace un suave m ovi­ m ie nto de rotación. Para explorar los ganglios subm entonianos y subm axilares, la puntas de los dedos se colocan bajo la m andíbu­ la en el lado más cercano a la m ano que palpa y se tira de la piel y el tejido subcutáneo hacia fuera sobre la super­ ficie de la mandíbula para que el tejido ruede sobre los ganglios. Para palpar los ganglios supraclaviculares, se inclina la cabeza del paciente hacia delante para relajar los tejidos de la parte a nterior del cu ello y de los hom bros con objeto de que la clavícu­ la descienda. Se usa la m ano m ás cer­ cana al lado que se explora colocándo­ se fren te al paciente (es decir, la m ano izquierda para los ganglios lin fáticos del lado derecho del paciente). Con la m ano libre se flexiona la cabeza del paciente hacia delante si es necesario. Se colocan los dedos índice y medio sobre la clavícula por fuera del m úscu­ lo estem ocleidom astoideo. O Para palpar los ganglios cervicales an teriores y posteriores, se m ueven los dedos len ta m e nte con un m ovi­ m ie n to circular contra los m úsculos e s te m o c le id o m a s to id e o y trapecio, respectivam ente. Para palpar los ganglios cervicales pos­ teriores, se colocan los dedos alrededor del m úsculo estemocleidomastoideo.

O Palpación de los ganglios linfáticos supraclaviculares.

Tráquea

9 . Palpación de la tráquea para com probar la desviación lateral. Se coloca la punta del dedo o el pulgar sobre la tráquea en la hendidura s u pra estern al (v. fig u ­ ra 30-19) y se m ueve el dedo en sentido lateral hacia la izquierda y la derecha en los espacios lim itados por la clavícula, la cara anterior del m úsculo esternocleidom astoideo y la tráquea.

Colocación central en la línea media del cuello; los espacios son iguales a am bos lados

Desviación hacia un lado, que indica un posible tu m o r en el cuello, aum ento de la glándula tiroidea o de los ganglios linfáticos

No es visible a la inspección

A um ento difuso o local visible

G lá n d u la tiro id e a 10. Inspección de la glándula tiroidea. De pie fren te al paciente. c Se observa la m itad inferior del cuello sobre la glándula tiroidea para com pro­ bar la simetría y la presencia de tum oraciones visibles.

(Continúa)

TÉCNICA 30-1 o

VALO RACIÓ N

618

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TECNICA 30-10

V aloración del cuello (cont.) V ALO RACIÓ N • Se pide al paciente que extienda la cabeza y trague. Si es necesario se le ofrece un vaso de agua para facilitar la deglución. F u n d a m e n to : Con ello se determ ina cóm o se m ueven los cartí­ lagos tiroides y cricoides y s i la deglu­ ción hace que la glándula sobresalga.

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

La glándula asciende durante la deglución pero no es visible

La glándula no es com pletam ente m óvil con la deglución

11. Se docum entan las observaciones en la historia del paciente usando im presos o listas de com probación com p lem e nta ­ das con notas descriptivas en los casos adecuados.

E VA LUACIÓ N ■

Se efectúa una exploración de seguim iento detallada de otros siste m as y aparatos sobre la base de los datos que se desvían de los esperados o norm ales para el paciente. Se com paran los datos con los de valoraciones anteriores si existen.

■

Se inform a de las desviaciones de los datos esperados o normales al responsable de atención primaria

Valoración del cuello LACTANTES Y NINO S ■

El cuello se explora con el lactante o el niño en decúbito supino. Se levanta y se gira la cabeza de un lado a otro para determ inar la m ovilidad del cuello.

El cuello del lactante suele se r corto y no aum enta de longitud hasta los 3 años de edad, lo que dificulta la palpación de la trá ­ quea.

El tórax y los pulmones

Marcas torácicas

L a valoración del tórax y los pulm ones suele ser esencial para conocer el estado de oxigenación del paciente (v. capítulo 50 O O ) , L os cam ­ bios en el aparato respiratorio pueden presentarse de form a lenta o rápi­ da. E n los pacientes con enferm edad pulm onar obstructiva crónica (EPO C ), com o la bronquitis crónica, el enfisem a y el asm a, las altera­ ciones son casi siem pre graduales. Sin em bargo, el inicio de cuadros com o la neum onía o la em bolia pulm onar suele ser m ás agudo o brusco.

Antes de iniciar la valoración, el profesional de enferm ería debe estar familiarizado con una serie de líneas imaginarias sobre la pared del tórax que le perm iten localizar la posición de cada costilla y de algunas apófisis espinosas. Estas m arcas ayudan a identificar la posición de los órganos subyacentes (p. ej., los lóbulos pulm onares) y a registrar las observaciones anormales que se hagan durante la valoración. L a figura 30-21 ■ m uestra las series de líneas anteriores, laterales y posteriores. L a línea m edioester-

Línea escapular

Línea medioclavicular derecha

Línea medioesternal m edioclavicular izquierda (vertical desde el punto m edio de la clavícula) Línea axilar anterior izquierda (vertical desde pliegue axilar anterior) Línea axilar posterior (vertical desde el pliegue axilar posterior)

Línea axilar posterior

Línea vertical (centrada a lo largo de las apófisis espinosas de C7 a D 12)

Línea axilar anterior (vertical desde el pliegue axilar anterior) Línea m edioaxilar (vertical desde el vértice de la axila)

Línea axilar anterior derecha F ig u r a 3 0-21

■ M arcas de la pared to rá cica . A. Parte anterior del tórax. B. Parte lateral del tórax. C. Parte posterior del tórax.

Escápula Línea axilar posterior derecha (vertical desde axilar

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

619

B Lóbulo superior

Lóbulo superior izquierdo C isura horizontal C isura o blicua

C isura oblicua izquierda

espinosa

Línea

de D3

Línea

oblicua derecha

izquierda

Línea m edioaxilar,

5.a

Lóbulo derecho

A pó fisis espinosa d e D3

espinosa

Q uinta costilla en la línea m edioaxilar-

Je D3

Cisura d erecha

Base

F ig u ra 3 0 -2 2 ■ M arcas del tórax. A. M arcas de la parte anterior del tórax y de los pulmones subyacentes. B. M arcas de la parte posterior del tórax y de los pulm ones subyacentes. C. M arcas laterales del tórax y de los pulmones subyacentes.

nal es una línea vertical que atraviesa el centro de todo el esternón. Las líneas m edioclaviculares (derecha e izquierda) son líneas verticales que salen de los puntos medios de las clavículas. Las líneas axilares anteriores (derecha e izquierda) son líneas verticales trazadas a partir de la parte anterior de los pliegues axilares (v. figura 30-21, A). L a figura 30-21, B, m uestra las tres líneas imaginarias de la parte lateral del tórax. L a línea axilar posterior es una línea vertical trazada a partir de la parte posterior del pliegue. L a línea m edioaxilar es una línea vertical que surge del vérti­ ce de la axila. La figura 30-21, C, m uestra las m arcas de la parte posterior del tórax. L a línea vertebral es una línea vertical que corre a lo largo de las apófisis espinosas. Las líneas escapulares (derecha e izquierda) son líneas verticales trazadas a partir de los ángulos inferiores de las escápulas. L a localización del lugar que ocupan las costillas de determinadas apó­ fisis espinosas es esencial para identificar los lóbulos pulm onares subya­ centes. L a figura 30-22 ■ , A, m uestra una im agen del tórax y los pulm ones subyacentes; la figura 30-22, B, una visión posterior, y la figura 30-22, C, visiones laterales derecha e izquierda. U na cisura oblicua que discurre des­ de la apófisis espinosa de la tercera vértebra dorsal (D3) hasta la sexta costilla a la altura de la línea medioclavicular, divide a cada pulm ón en un lóbulo superior y uno inferior. El lóbulo superior derecho se abrevia com o L SD y el inferior com o LID. D e la m ism a forma, el lóbulo superior izquier­ do se abrevia com o LSI y el inferior com o LE. Una cisura m enor establece otra división en el pulm ón derecho, separando el lóbulo superior del lóbu­ lo medio derecho (LMD). Esta cisura va hacia delante a partir de la línea medioaxilar derecha y desde la quinta costilla a la cuarta. Estas m arcas específicas, es decir, D3 y las costillas cuarta, quinta y sexta, se localizan de la form a siguiente. E l punto de partida para situar las costillas p o r delante es el á n g u lo de Louis, es decir, la unión entre el cuerpo del e stern ó n y el m a n u b rio (la parte superior del esternón con form a de m ano a la que se unen las clavículas). E l borde superior de la segunda costilla se une al esternón en su unión con el m anubrio (figu­ ra 30-23 ■ ). E l m anubrio se localiza palpando prim ero la clavícula y siguiendo su trayecto hasta la unión con el m anubrio. A continuación se palpa y se cuentan las costillas y los espacios intercostales (EIC) desde la segunda costilla. E s im portante señalar que los EIC se num eran según

manubrioesternal (ángulo de Louis)

Apófisis xifoides

F ig u r a 3 0 -2 3 ■

Localización de la parte anterior de las costillas, el

ángulo de Louis y el esternón.

el núm ero d e la costilla situada inm ediatam ente por encim a del espacio. C uando se palpan las costillas para su identificación, la palpación debe hacerse a lo largo de la línea m edioclavicular en lugar de p o r el borde esternal porque los cartílagos costales están m uy cerca del esternón. Solo las prim eras siete costillas se unen directam ente al esternón. El recuento de las costillas es m ás difícil en la parte posterior del tórax que en la anterior. P ara identificar los lóbulos pulm onares subyacentes, la m arca adecuada es D3. El punto de partida para localizar D 3 es la apófisis espinosa de la 7.a vértebra cervical (C7) (figura 30-24 ■ ). C uando la per­ sona flexiona el cuello hacia delante puede observarse y palparse una apófisis prom inente, que es la de espinosa de la séptim a vértebra cervical. Si se observan dos apófisis espinosas, la superior es la de C7 y la inferior e s la de la prim era vértebra dorsal (D I). A continuación se palpan y se cuentan las apófisis espinosas desde C 7 a D3. C ada apófisis espinosa hasta D 4 se encuentra junto a la costilla correspondiente a su núm ero; por

620

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d Vertebra prom inens, C7

Aspecto clínico

F ig u r a 3 0 -2 5 ■ F ig u r a 3 0 -2 4 ■ Localización de la parte posterior de las costillas en

Configuraciones del tórax, mostrando los diámetros

anteroposterior y transversal.

relación con las apófisis espinosas.

F ig u r a 3 0 -2 6 ■ Deformidades del tórax. A. Tórax en quilla. B. Tórax en embudo. C. Tórax en barril. D. Cifosis. £ Escoliosis.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

ejemplo, D3 está junto a la tercera costilla. Sin em bargo, a partir de D4, las apófisis espinosas se proyectan oblicuam ente, lo que hace que la apó­ fisis de la vértebra se encuentre, no sobre la costilla de su núm ero corres­ pondiente, sino sobre la inferior. A sí, la apófisis espinosa de D5 se encuentra sobre el cuerpo de D5 y adyacente, por tanto, a la sexta costilla.

621

anorm al sobre el corazón puede dar lugar a una alteración funcional de este. E l tórax en barril, en el que la relación entre los diám etros antero­ p osterior y transversal es de 1:1, se observa en los pacientes con cifosis dorsal (curvatura excesiva de la colum na dorsal) o enfisem a (cuadro pulm onar crónico en el que los sacos aéreos, o alvéolos, están dilatados y distendidos). L a escoliosis es una desviación lateral de la colum na.

Forma y tam año del tórax Ruidos respiratorios C uando el aire p asa a través d e vías respiratorias estrechas o llenas de líquido o m oco, o cuando los revestim ientos pleurales están inflam a­ dos se producen ruidos respiratorios anorm ales llam ados ruidos res p i­ ra to rio s a d v e n tic io s . En la tabla 30-7 se describen los ruidos respira­ torios norm ales. L os ruidos adventicios se superponen a m enudo sobre los norm ales (tabla 38-8). L a ausencia de ruidos respiratorios en algu­ nas zonas del pulm ón es tam bién una observación significativa que se debe al colapso o a la extirpación quirúrgica d el lóbulo correspondien­ te o a u n a neum onía grave. E n la valoración d e los pulm ones y el tórax se utilizan todos los m étodos de exploración, es decir, la inspección, la palpación, la per­ cusión y la auscultación. E n la téc n ic a 30-11 se describe cóm o se exploran el tórax y los pulm ones.

TABLA 30-7 Ruidos respiratorios normales TIPO

DESCRIPCIÓN

LOCALIZACIÓN

CARACTERÍSTICAS

Vesicular

Ruido de baja intensidad, grave, com o «suspiros suaves», creado por el aire que se m ueve a través de vías respiratorias más pequeñas (bronquíolos y alvéolos)

Sobre la periferia de los pulmones; se oye m ejor en las bases

Se oye m ejor durante la inspiración; la fase inspiratoria es unas 2,5 veces más larga que la espiratoria (cociente 5:2)

Broncovesicular

Sonido de intensidad y tono moderados, «soplante», creado por el aire que se m ueve a través de vías de m ayor calibre (bronquios)

Entre las escápulas y a los lados del esternón en el prim er y segundo espacios intercostales

Fases inspiratoria y espiratoria iguales (cociente 1:1)

Bronquial (tubular)

Sonido agudo, fuerte, «áspero», creado por el aire que se m ueve a través de la tráquea

Por delante, sobre la tráquea; norm alm ente no se oye sobre el tejido pulmonar

M ás fue rte que el m urm ullo vesicular; tiene una fase inspiratoria corta y una fase espiratoria larga (cociente 1:2)

(m urm ullo vesicular)

TABLA 30-8 Ruidos respiratorios adventicios NOMBRE

DESCRIPCIÓN

CAUSA

LOCALIZACIÓN

Estertores

C repitantes, finos, co rto s e interrum pidos; los e stertores alveolares son agudos. El sonido puede sim ularse frotando un m echón de pelo cerca del oído. Se oyen m ejor durante la inspiración, pero pueden oírse tanto durante esta com o durante la espiración. Es posible que no desaparezcan con la tos.

Los produce el aire cuando pasa por un líquido o por m oco en cualquier tip o de vía respiratoria

Se oyen con mayor frecuencia en las bases de los lóbulos inferiores de los pulm ones

Roncus (gorgoteos)

Ruidos fu ertes, continuos, de tono grave, toscos y ásperos, con una calidad de ronquido o gem ido. Se oyen m ejor durante la espiración, pero pueden oírse ta nto en la espiración com o en la inspiración.

Los produce el aire al pasar por vías respiratorias estrechadas debido a secreciones, edema o tum ores

Los ruidos fuertes pueden oírse sobre la m ayor parte de las áreas pulmonares, pero predominan sobre la tráquea y los bronquios

Roce de fricción

Sonidos ásperos o rechinantes superficiales que se oyen durante la inspiración y la espiración. No desaparecen con la tos.

Roce entre las superficies pleurales inflamadas

Se oyen sobre todo en las áreas de mayor expansión torácica (p. ej., en la parte anterior inferior y lateral del tórax)

Ruidos m usicales, continuos, agudos, crujientes.

Los genera el aire al pasar por los bronquios estrechados debido a secreciones, edem a o tum ores

Se oyen sobre todos los cam pos pulm onares

La to s puede alterarlos.

Sibilancias

Se oyen m ejor durante la espiración. No suelen m odificarse con la tos.

[■©>_ Breath Sounds: Audio Clips

En el adulto, el tórax tiene una form a ovalada, con un diám etro anteropos­ terior que es la m itad del transversal (figura 30-25 ■ ). L a form a global del tórax es elíptica, es decir, su diám etro es m enor en la parte superior que en la base. En los ancianos, la cifosis y la osteoporosis alteran la form a de la cavidad torácica y las costillas se desplazan hacia abajo y hacia afuera. En el tórax pueden encontrarse varios tipos de deform idades (figu­ ra 30-26 ■ ). El tórax en quilla (pectus carinatum ) es una deform idad perm anente que puede deberse al raquitism o (form ación ó sea anóm ala debida a carencia d e calcio en la dieta) y que se caracteriza p o r un diám etro transversal pequeño, un diám etro anteroposterior aum entado y un esternón prom inente. E l tórax en em budo (pectus excavatum ) es un defecto congénito que, al contrario que el tórax en quilla, se carac­ teriza p o r depresión del esternón y acortam iento del diám etro antero­ posterior. C om o la punta del esternón se dirige hacia atrás, una presión

622

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TECNICA 30-11

V aloración del tó rax y los pulm ones PLA N IFIC A C IO N Por m otivos d e eficiencia, el profesional de enferm ería exam ina prim e­ ro la parte posterior del tórax y luego la anterior. Para las exploraciones posterior y lateral, el paciente perm anece descubierto hasta la cintura y en posición sentada. Para la exploración anterior del tórax puede usarse la posición sentada o tum bada, aunque es preferible la sentada porque en ella la expansión del tórax es m áxim a. Es esencial una bue­ na iluminación, sobre todo para la inspección.

Equipo ■ Estetoscopio

D e le g a c ió n C o m o la v a lo ra ció n de l tó ra x y los p u lm o n e s req u ie re im p o r­ ta n te s c o n o c im ie n to s y h a b ilid a d e s, no se d e le g a en el a u x ilia r de e n fe rm e ría . Sin e m b a rg o , d u ra n te la asistencia h a b itu a l se o b s erv a n m u c h o s a spectos de la respiración q u e p u e d e n ser reg istrados por personas d is tinta s al pro fe s io n al de e n fe rm e ría. Los d atos a n o rm a le s de b en ser v alid a d o s e in te rp re ta d o s por el pro fe s io n al de e n fe rm e ría .

A P LICACIO N R ealización 1. A ntes de realizar el procedim iento hay que presentarse uno mis­ m o y com probar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se informa al paciente de lo que se va a hacer, por q ué es necesario hacerlo y c óm o puede cooperar. S e le expli­ ca cóm o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­ dos o tratam ientos posteriores. 2 . Se efectúa la higiene de las m anos y se siguen los procedim ien­ tos adecuados para el control de la infección. V ALO RACIO N

3 . S e proporciona intimidad al paciente. 4 . Se pregunta si el paciente tiene a ntecedentes fam iliares de e nfer­ medad, incluido el cáncer, alergias y tuberculosis; hábitos com o consum o de tabaco o peligros profesionales (p. ej., inhalación de hum os); m edicam entos que ha estado tom ando; problem as actuales (p. ej., edem as, tos, sibilancias, dolor).

DATO S NO RM A LES

D E S VIA C IO N E S DE LA N O R M A LID A D

5. Inspección de la form a y la sim etría del tórax desde sus partes posterior y latera­ les. Com paración de los diám etros ante­ roposterior y transversal.

La relación entre los diám etros anteroposte­ rior y transversal es de 1 :2 Tórax sim étrico

Tórax en barril; aum ento del diám etro antero­ posterior con respecto al transversal Tórax asim étrico

6. Inspección de la alineación vertebral para descartar defo rm id ad e s . S e pide al paciente q ue se levante. Desde una posi­ ción lateral se observan las tres curvatu­ ras normales: cervical, dorsal y lumbar.

Colum na alineada verticalm ente

Curvaturas d e la colum na exageradas (cifosis, lordosis)

Colum na vertebral recta, los hom bros y las caderas derechos e izquierdos se encuentran a la m ism a altura.

La colum na vertebral se desvía a un lado, lo que a m enudo se acentúa cuando el paciente se inclina. Los hom bros y las caderas no están a la mis­ m a altura

En los pacientes que no tienen m oles­ tias respiratorias, se valora rápidam en­ te la tem peratura y la integridad de la piel del tórax.

Piel intacta; tem peratura uniform e

Lesiones cutáneas; áreas de hiperterm ia

En los que tienen m olestias respirato­ rias, se palpan todas las áreas del tórax para detectar bultos, zonas dolorosas o m ovim ientos anorm ales. Se evita la palpación profunda de las zonas dolorosas, sobre todo si se sos­ pecha una fractura de costilla. En este caso, la palpación profunda podría pro­ vocar un desplazam iento del fragm en­ to óseo contra el pulmón.

Pared torácica intacta; ausencia de zonas dolorosas a la palpación y de tum oraciones

Tum oraciones, bultos; depresiones; áreas de dolor a la palpación; estructuras desplazables (p. ej., una costilla)

P arte po s te rio r de l tó ra x

Para valorar la desviación lateral de la colum na (escoliosis), se observa al paciente d e pie desde atrás. Se le pide que se incline hacia delante por la cin­ tura y se observa desde detrás. 7. Palpación de la parte posterior del tórax.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

623

V aloración del tó rax y los p ulm ones (cont.)

8. Palpación de las excursiones respirato­ rias en la parte p o s te rio r del tórax (expansión torácica). Se colocan las pal­ m as de am bas m anos sobre la parte inferior del tó rax con los pulgares ju nto a la colum na y los dedos extendidos hacia los lados. O Se pide al paciente que ins­ pire profun da m en te m ientras se obser­ va el m o v im ien to de las m anos y cual­ q uier retraso en el m ovim iento.

DATO S NO RM A LES

D E S VIA C IO N E S DE LA N O R M A LID A D

Expansión torácica com pleta y sim étrica (es decir, cuando el paciente inspira profunda­ mente, los pulgares deben separarse a igual distancia y al m ism o tiem po; la separación norm al durante una inspiración profunda es de 3 a 5 cm)

Expansión torácica asim étrica o disminuida

O Posición de las manos de un profesional de enfermería cuando valora la excursión respiratoria en la parte posterior del tórax. 9. Se palpa el tó rax buscando un fré m ito (táctil) vocal, es decir, la vibración poco perceptible que se nota a travé s de la pared torácica cuando el paciente habla.

Simetría bilateral del fré m ito vocal El fré m ito se nota con m ayor claridad en los vértices pulmonares

• Se colocan las sup erficies palmares de las puntas de los dedos o la cara cubital de la m ano o del puño cerrado sobre la pared po s te rio r del tórax, com enzando cerca del vé rtice de los pulm ones (v. 0, posición A). c Se pide al paciente que repita palabras com o «uno, dos, tres». s Se repiten estos dos pasos m oviendo las m anos de manera secuencial hasta la base de los pulm ones pasando por las posiciones B-E de © . • Se co m para e l fré m ito de los dos p ulm on es y e n tre el v é rtic e y la base de cada pu lm ó n , usando una m ano y m ovién do la de un lado del paciente al área co rresp o n d ie n te del o tro lado o usando las dos m an os que se colo­ can s im u ltá n e a m e n te en las áreas co rre s p o n d ie n te s de cada lado del tórax.

Los sonidos graves de los hom bres se palpan con m ayor facilidad que los agudos de las m ujeres

10. Percusión d el tórax. La percusión del tórax tie ne por ob je to dete rm in ar si el tejido pulm onar subyacente está ocupa­ do por aire, líquido o m aterial sólido y cuáles son las posiciones y los lím ites de d eterm inados órganos. C om o la percu­ sión solo penetra hasta una profundidad de 5 a 7 cm , las lesiones que detecta son más superficiales que profundas (v. O y tabla 30-4).

Dism inución o ausencia del fré m ito (se asocia a neumotorax) A um ento del fré m ito (se asocia a consolida­ ción del tejido pulmonar, com o en la neum o­ nía)

0 Áreas y secuencia de la palpación táctil del frém ito en la parte posterior del tórax. Las notas de la percusión resuenan, salvo en la escápula El punto más bajo de resonancia lo marca el diafragm a (es decir, a la altura de la 8.a a 10.a costilla en la parte posterior) N ota: La percusión sobre una costilla suele producir matidez.

Asim etría en las notas de percusión Áreas de matidez sobre el tejido pulm onar (se asocian a consolidación del tejido pulm onar o a la presencia de una tum oración)

(Continúa)

TÉCNICA 30-11

VALO RACIÓ N

624

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TECNICA 30-11

V aloración del tó rax y los p u lm ones (con t.) VALORACIÓN s Se pide al paciente que incline la cabe­ za y cruce los brazos sobre el pecho. F u n d a m e n to : De esta form a se sepa­ ran las escápulas y aum enta la canti­ dad de tejido p ulm o n a r expuesta a la percusión. • Se percuten los espacios intercostales de form a sistem ática a intervalos de 5 cm . O 1 Se com paran los pulm ones de am bos lados. • Se percute la parte lateral del tórax cada pocos ce ntím etros desde la axila hasta la octava costilla. 11. Auscultación del tórax usando el diafrag­ ma plano del estetoscopio. F u n d a m e n ­ to : El diafragm a del e stetoscopio es ópti­ m o para tra nsm itirlo s ruidos respiratorios de to no agudo.

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

© Sonidos normales de la percusión en la parte posterior del tórax.

© Secuencia de la percusión de la parte posterior del tórax.

Ruidos respiratorios vesicular y broncovesicular (v. tabla 30-7)

Ruidos respiratorios adventicios (p. e j„ ester­ tores, gorgoteo, sibilancias, roce de fricción; v. tabla 30-8)

Se utiliza el m ism o sistem a de zigzag s istem á tico que en la percusión. ;i Se pide al paciente que haga respira­ ciones lentas y profundas a través de la boca. Se escuchan los ruidos respi­ ratorios en cada pu nto durante una inspiración y una espiración co m ple­ tas. ° Se com paran los ruidos de cada punto con los correspondientes en el lado o pu esto del tórax.

Ausencia de ruidos respiratorios

Parte a n te rio r d e l tó ra x

1 2 . Inspección de los patrones de respira­ ción (es decir, ritm o y frecuencia respira­ torios).

1 3 . Inspección del ángulo costal (ángulo fo r­ m ado por la intersección de los bordes costales) y del ángulo en el que las costi­ llas se articulan con la colum na.

R espiraciones

tranquilas,

rítm icas

y

sin

Para los patrones de respiración y los ruidos anorm ales, véase el cuadro 29-5 del capítu­

El ángulo costal es inferior a 90° y la inserción de las costillas en la colum na form a un ángu­ lo de unos 45° (v. figura 30-23)

Á ngulo costal ampliado (en la enferm edad pul­ m onar obstructiva crónica)

Excursión com pletam ente sim étrica; los pul­ gares se separan de 3 a 5 cm

Excursión respiratoria asim étrica y/o d is m i­ nuida

esfuerzo (v. capítulo 29 O ® , p. 556)

lo 29 O o en la página 558

1 4. Palpación de la parte anterior del tórax (v. palpación de la parte posterior). 15. Palpación de la excursión respiratoria en la parte anterior del tórax. ° Se colocan las palm as de las dos m anos en la parte inferio r del tórax, con los dedos extendidos hacia fuera a lo largo de la parte in fe rio r de la parrilla costal y los pulgares sobre los bordes de las costillas. © ° Se pide al paciente que haga una ins­ piración profunda m ientras se observa el m ovim iento de las manos.

© Posición de las manos del profesional de enfermería cuando valora la excursión respiratoria en la parte anterior del tórax.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

625

V aloración del tó rax y los p ulm ones (con t.) VALO RACIO N

DATO S NO RM A LES

D E S VIA C IO N E S DE LA N O R M A LID A D

16. Palpación del fré m ito táctil de la m ism a form a que en la parte posterior del tórax usando la secuencia m ostrada en O . Si las m am as son grandes y no pueden retraerse de form a adecuada para la pal­ pación, esta parte de la exploración suele om itirse.

Lo m ism o que en el fré m ito vocal posterior; el fré m ito suele ser m enor sobre el corazón y el tejido m amario

Las m ism as que en el fré m ito posterior

O Áreas y secuencia de la palpación del frémito táctil en la parte anterior del tórax. Percusión sistem ática de la parte ante­ rior del tórax. ! Se com ienza por encim a de las claví­ culas en el espacio supraclavicular y se prosigue hacia abajo hasta el dia­ fragm a. O c Se com paran los pulm ones de ambos lados. Para facilitar la percusión, se despla­ zan las m am as fem eninas.

Las notas de la percusión son resonantes por debajo de la sexta costilla a la altura del dia­ fragm a, pero son m uy m ates sobre las áreas con m úsculos p o te n te s y hueso, m ates en las áreas situadas encim a del corazón y el hígado y tim pánicas sobre el estóm ago sub­ yacente. O

Asim etría en las notas de la percusión Áreas de m atidez o de m atidez intensa sobre el tejido pulm onar

sobre los grar músculos y

O Secuencia de la percusión en la parte anterior del tórax.

O Sonidos normales de la percusión en la parte anterior del tórax.

18. A uscultación de la tráquea.

Ruidos respiratorios bronquiales y tubulares (v. tabla 30-7, p. 621)

Ruidos respiratorios adventicios (v. tabla 30-8, p. 621)

19. A uscultación de la pared a nterior del tórax. Se utiliza la m ism a secuencia que en la percusión O , com enzando sobre los bronquios entre el esternón y las cla­ vículas.

Ruidos respiratorios vesiculares y broncovesiculares (v. tabla 30-7)

Ruidos respiratorios adventicios (v. tabla 30-8)

20 . Se do cum entan las observaciones en la historia del paciente usando im presos o listas de com probación com plem entadas con notas descriptivas en los casos adecuados.

EJEM PLO DE D O C U M E N TA C IO N

28/5/1108:30 h. Pulmones Limpios a*la amcaltaxión^ salvo por crepitan*' tesfinos en*ambos tábidos inferiores ^ue*dism inuyen con-La, tos. ELpa¿ieMste*apenas se*mueve* en U* cama. Se- Le*ayuda/ a,ponerse* en una s iU a y se* repagan*Los ejercicios de*respiracióntprofunda. Nueva*comprobación satis­ fa ctoria

_______________________________________________

N. Schmidt, VE

E VA LUACIÓ N ■

Se efectúa una exploración de seguim iento detallada sobre la base de los datos que se desvían de los esperados o normales para el paciente. Se comparan los datos con los de valoraciones anteriores si existen.

■ Se inform a de las desviaciones de los datos esperados o normales al responsable de atención primaria.

626

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

Consideraciones según la edad

Valoración del tórax y los pulmones

LACTANTES ■

El tórax es redondeado, es decir, su d iám etro desde el fre n te a la espalda (anteroposterior) es igual al transverso. También es cilindri­ co, con un diám etro casi igual en la parte superior y en la base, lo que hace que la expansión del espacio torácico sea más difícil en los lactantes. ■ Para valorar el fré m ito táctil, se coloca la mano sobre el pecho del lactante cuando llora. ■ Los lactantes tienden a respirar usando el diafragma; la frecuencia y el ritm o se valoran m irando las elevaciones y descenso del abdo­ m en en lugar del tórax. ■ El bronquio derecho es m ás co rto y form a un ángulo más marcado hacia abajo cuando sale de la tráquea, lo que facilita la inhalación de objetos pequeños. Una to s u o tro s signos de dificultad respiratoria de com ienzo brusco pueden indicar que el niño ha inhalado un cuer­ po extraño.

A specto clínico

N IÑO S ■

Hacia los 6 años, el d iá m e tro a n te ro p o ste rio r ha dism in u id o en p ro p o rc ió n al tra n s v e rs a l, hasta un c o c ie n te de 1:2 (v. fig u ­ ra 30-27 ■ ). ■ La respiración de los niños tien de a ser más abdominal que torácica hasta los 6 años. ■ D urante el brote de c recim iento adolescente puede aparecer una curvatura de la colum na con rotación (escoliosis). A los 12 años y desde entonces to do s los años hasta que dism inuye la velocidad del crecim iento, es necesario evaluar la posibilidad de escoliosis en los niños. Los niños con una curvatura m ayor al 10% deben ser ob jeto de un estudio m édico adecuado. A N CIA NO S ■

La curvatura dorsal puede acentuarse (cifosis) debido a la osteopo­ rosis y a cam bios en los cartílagos, con colapso de las vértebras. Esta situación tam bién puede alterar y dism inuir el esfuerzo respi­ ratorio normal. ■ La cifosis y la osteoporosis alteran el tam año de la cavidad torácica cuando las costillas se desplazan hacia abajo y hacia fuera. ■ El diám etro a n teroposterior del tórax se ensancha, con lo que el tórax adopta una form a en barril. Esto se debe a la pérdida de fuer­ za de los m ú sculos esqueléticos en el tórax y el diafragm a y a la inflación constante secundaria a una presión espiratoria excesiva en los alvéolos.

El aparato circulatorio y los aparatos circulatorios periféricos E l aparato circulatorio está form ado p o r el corazón y los vasos sanguí­ neos centrales (principalm ente, las arterias y venas pulm onares, coro­ n arias y del cuello). E l sistem a vascular periférico incluye las arterias y venas distales a los vasos centrales, que se extienden p o r to d o el cuerpo hasta el encéfalo y las extrem idades.

El corazón L a valoración del corazón se realiza m ediante la inspección, la palpa­ ción y la auscultación. L a auscultación aporta m ás inform ación si se h an obtenido antes otros datos. E l corazón norm alm ente se valora d urante la exploración inicial, pero pueden ser necesarias reevaluacio­ n es periódicas en los pacientes de riesg o o asistidos durante largo

F ig u r a 3 0 - 2 7 ■ C onfiguraciones del tórax infantil mostrando los diá­ metros anteroposterior y transversal.

La frecuencia y el ritm o respiratorios no cambian en reposo; la fre ­ cuencia aumenta norm alm ente con el ejercicio, pero puede tardar m ás en recuperar el ritm o previo. Los m úsculos inspiratorios se hacen m enos potentes y el volum en inspiratorio de reserva dism inuye. Se hace evidente, por tanto, una dism inución de la profundidad de la respiración. La espiración puede requerir el uso de los m úsculos accesorios. El volum en de reserva espiratoria aumenta de form a significativa debi­ do a la mayor cantidad de aire que perm anece en los pulm ones al final de la respiración normal. La deflación del pulm ón es incom pleta. Las vías respiratorias de pequeño calibre pierden su apoyo cartilagi­ noso y su recuperación elástica; la consecuencia es que tienden a cerrarse, sobre todo en las porciones basales o declives del pulmón. El tejido elástico de los alvéolos pierde su capacidad de estrecha­ m iento y se transform a en tejido fibroso. La capacidad para el ejer­ cicio dism inuye. El núm ero de cilios de las vías respiratorias dism inuye y los que quedan son m enos eficaces en la elim inación del m oco; por tanto, el riesgo de infecciones pulm onares es mayor en los ancianos.

tiem po, o en los que presentan problem as cardíacos. V éase tam bién el capítulo 51 O o . En el adulto m edio, la m ayor parte del corazón se encuentra por detrás y a la izquierda del esternón y solo u n a pequeña porción (la aurícula derecha) se extiende hacia la derecha de dicho hueso. L a por­ ción superior del corazón (las dos aurículas), conocida com o base, se dirige hacia la espalda. L a porción inferior (los ventrículos), conocida com o vértice, apunta hacia delante. E l vértice del ventrículo izquierdo to ca re alm ente la pared del tórax a la altura d e la lín ea m edioclavicular (LM C ) izquierda o en un punto m edial a ella, y en el quinto espacio intercostal izquierdo (E IC I), que se en c u en tra algo p o r debajo del pezón izquierdo (v. figura 3, p. 552). E l punto en el que el vértice toca la pared torácica anterior y donde los m ovim ientos cardíacos son m ás fáciles d e o b serv ar y palp a r recibe el nom bre d e punto de m áxim o im pulso (PM I).

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

627

Sístole

ALERTA CLÍNICA Hay que recordar que la base de los p u lm ones es su porción inferior (más baja), pero que la base del corazón es la superior (más alta). I

El p re co rd io , o área del tórax situada sobre el corazón, se inspec­ cio n a y palpa p ara detectar la presencia de pulsaciones anorm ales o elevaciones o em pujes. L os térm inos ascen so y em puje, que suelen utilizarse com o sinónim os, se refieren a elevaciones que se observan a lo largo del borde esternal con cada latido cardíaco. E l ascenso se produce cuando la acción del corazón es m uy potente y debe confir­ m arse por palpación con la palm a d e la m ano. El aum ento de tam año o la hiperactividad del ventrículo izquierdo producen un em puje late­ ral al vértice, m ientras que el aum ento del ventrículo izquierdo deter­ m ina un em puje en o ce rca del esternón. L os ruidos ca rd íac o s pu ed e n o írse p o r au sc u lta ció n . L os d os p ri­ m eros to n o s ca rd íac o s n o rm ale s se p ro d u c e n p o r el c ie rre d e las v álv u las d el co razó n , E l p rim e r to n o c a rd íac o , S ,, co rre sp o n d e al c ie rre d e las v álv u las au ric u lo v en tricu lares (A -V ), lo q u e sucede cu an d o los v en tríc u lo s están llenos. A u n q u e las válv u las A -V no se c ie rra n al m ism o tiem po, s í lo h ac en co n la s u ficie n te p ro x im id ad co m o p ara que el ru id o q u e p ro d u c en p arezc a ú nico. S t es un ruido m ate, g ra v e, q u e se d esc rib e co m o «lub». U n a vez q u e los v e n tríc u ­ lo s h an vac iad o la san g re a la ao rta y la arte ria pu lm o n ar, las v á lv u ­ las sem ilu n are s se cie rra n pro d u c ie n d o e l seg u n d o to n o ca rd íac o , S 2, q u e se d esc rib e co m o «dub». E l to n o d e S2 es m ás ag u d o q u e el de S, y su d u ra ció n es m enor. E sto s d os ru id o s, S, y S2 («lu b -d u b » ), se p ro d u c en en 1 seg u n d o o m enos, d ep e n d ien d o de la frecu e n cia ca r­ díaca. L os dos tonos cardíacos se oyen en cualquier lugar del foco precor­ dial, aunque la audición es m ejor sobre los focos aórtico, pulm onar, tricuspídeo y m itral (figura 30-28 ■ ). C ada área se asocia al cierre d e la v álvula cardíaca correspondiente: el foco aórtico con el de la v álvula aórtica (situada en el interior de la aorta en el punto en que sale del ventrículo izquierdo, el foco pulm onar con el d e la válvula pulm o­ n ar (situada en el interior de la arteria pulm onar en el punto en que sale del ventrículo derecho), el foco tricuspídeo con el de la válvula tricús­ pide (situada entre la aurícula y el ventrículo derechos) y el foco m itral

Si Cierre d e las válvulas mitral y tricúspide

Diástole F ig u r a 3 0 -2 9 ■ Relaciones de los ruidos cardíacos con la sístole y la

diástole.

(a veces llam ado foco apical) con el de la válvula m itral (situado entre la aurícula y el ventrículo izquierdos). E x iste u n a e s tre c h a aso c ia c ió n en tre esto s ru id o s y la sísto le y la d iásto le. L a s ís to le es el p e río d o en e l q u e se c o n tra en los v e n tríc u ­ los. C o m ie n za co n S , y a c a b a en S 2. L a sísto le es n o rm alm en te m ás co rta q u e la d iásto le. L a d iá s to le e s e l p erío d o en el q u e lo s v en ­ tríc u lo s se re la jan ; co m ie n z a c o n S 2y a c ab a en el sig u ie n te S ,. En co n d ic io n e s n o rm ale s, en esto s in terv a lo s no se p ro d u c en o tro s ru i­ d os (fig u ra 30 -2 9 ■ ). S in e m b a rg o , el p ro fe s io n a l d e en ferm e ría ex p e rto p u ed e p e rc ib ir ru id o s ad ic io n a les (S 3 y S 4) d u ra n te la d iá s ­ to le. L os d os son d e to n o g ra v e y se o y en m ejo r en el v értic e, con l a c a m p a n a d el e ste to sc o p io y con el p a c ie n te ac o sta d o s o b re el lad o iz q u ie rd o o re c lin a d o s o b re el lad o izq u ierd o . S o c u rre al p rin cip io d e la d iásto le in m ed iatam en te d esp u é s d e S2y su en a com o « lu b -d u b -/» (S ,, S2, S 3). A m en u d o d esa p are ce cu a n d o e l p ac ien te se lev a n ta . S , es n o rm al en los n iñ o s y ad u lto s jó v e n e s. E n los a d u l­ to s d e m a y o r ed a d p u ed e se r un sig n o d e in su fic ie n c ia ca rd íac a. E l ru id o S 4 (g a lo p e v en tric u la r) se p ro d u c e m u y p ró x im o al fin al d e la d iá sto le , ju s to an te s d e l S ,, y c re a el s o n id o « d /-lu b -d u b » (S 4, S ,, S 2). S4 p u ed e o írs e en m u ch o s an c ian o s e n lo s q u e p u ed e se r un sig n o d e h ip erte n sió n . L os ruidos cardíacos norm ales se resum en en la tab la 30-9. Junto a ellos pueden oírse tam bién ruidos cardíacos anorm ales com o chasqui­ dos, roces y soplos que se deben a alteraciones valvulares o anom alías del flujo sanguíneo en el interior del corazón y que requieren am plios conocim ientos p ara su diagnóstico.

Vasos centrales

F ig u ra 3 0 -2 8 ■ Localizaciones anatómicas en la región precordial.

L as arterias carótidas llevan sangre oxigenada a la cabeza y el cuello (figura 30-30 ■ ). C om o son la única fuente de sangre para el encéfalo, la oclusión prolongada de estas arterias puede p rovocar graves daños cerebrales. L os pulsos carotídeos son proporcionales a la presión aór­ tica central, p o r lo que reflejan la función cardíaca m ejor que los pul­ sos periféricos. C uando el gasto cardíaco dism inuye, los pulsos peri­ féricos pueden ser difíciles o im posibles de palpar, pero los carotídeos deben palparse fácilm ente. L a ca ró tid a tam bién se au sc u lta p ara d e te c ta r soplos. U n s o p lo (sonido so p lan te o silb a n te) se debe a u n a tu rb u len c ia d e la sangre p ro d u c id a p o r el estrecham iento d e la luz arterial (un suceso habitual e n los ancianos) o p o r un cu a d ro , com o la an e m ia o el hipertiroidism o, que au m e n ta el gasto ca rd íac o . Si se oye un ruido, se p a lp a la c a ró tid a p ara d ete ctar un po sib le frém ito. El f r é m ito , q ue a m enudo

628

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TABLA 30-9 Ruidos cardíacos normales FOCO TONO

DESCRIPCIÓN

AÓRTICO

PULM O NAR

TRICUSPÍDEO

APICAL

S,

M ate, grave y m ás largo que S2; suena co m o «lub»

M enor intensidad que S2

M enos intensidad que S2

M ás fuerte o igual que S2

M ás fu e rte o igual que S2

Sístole

Intervalo norm alm ente silencioso entre S, y S2

S2

M ás agudo que S,; suena com o «dub»

M ás fue rte que S,

M ás fue rte que S,; anormal si es m ás fuerte que el S2 aórtico en los adultos mayores de 40 años

M enor o igual intensidad que S,

M enor o igual intensidad que S,

Diástole

Intervalo norm alm ente silencioso entre S2 y el s iguiente S,

ac om paña al soplo, es una sensación d e v ibración sim ilar a la pro d u ­ cid a p o r el ron ro n eo d e un gato o p o r el ag u a corriendo a través de u n a m anguera. T am b ién in d ica un flu jo turbulento debido a una o bs­ tru cc ió n arterial. L as v en a s y u g u lare s d re n an la san g re d e la cab ez a y el cu e llo llev án d o la direc tam en te a la v en a ca v a su p erio r y el lado d erech o del corazón. L as venas yugulares externas son superficiales y pu ed e n ser v isib le s p o r en c im a d e la clavícula. L as venas y u gulares internas ocu p an una po sició n pro fu n d a a lo larg o de las arterias caró tid as y pu ed en tran sm itir p u lsacio n e s a la p iel d el cu e llo . E n condiciones norm ales, las venas externas d el cuello se distienden y se hacen v isi­ b les cu an d o la perso n a se acuesta, pero se aplanan y desaparecen cu an d o se po n e de pie, y a que la g ravedad fa cilita el d ren aje venoso. C uando se inspeccionan las venas yugulares p ara d ete ctar p u lsacio ­ nes o d iste n sió n , se valo ra n la p re sió n v en o sa y si la fu n c ió n del v entrículo d erech o es adecuada. L a d istensión bilateral de las venas y u gulares (D V Y ) pu ed e in d icar u n a in su ficien c ia card íaca derecha. E n la téc n ic a 30 -1 2 se d escrib e cóm o se ex p lo ra n el co razó n y los v asos centrales.

TECNICA 30-12

V aloración del corazón y los vasos centrales PLA N IFIC A C IÓ N La exploración del corazón suele hacerse con el paciente en posición sem irrecostada. El profesional de enferm ería se suele colocar a la derecha del paciente y ausculta y palpa con la mano derecha, aunque esta posición se invertiría si el profesional fuera zurdo.

Delegación C om o la v a lo ra c ió n d e l c orazón y lo s v a sos ce n tra le s requ ie re im p o rta n te s c o n o c im ie n to s y h a b ilid a d e s , n o se dele g a en el a u x ilia r de e n fe rm e ría . S in e m b a rg o , d u ra n te la asistencia habi­ tu a l se ob s e rva n m u c h o s a s p ecto s de la fu n c ió n cardíaca que p ue de n se r re g is tra d o s p o r pers o n a s d is tin ta s al p ro fe s io n a l de e n fe rm e ría . Los d a to s a n o rm a le s debe n se r v a lid a d o s e in te r­ p re ta d o s p o r el p ro fe s io n a l de e nfe rm ería.

Equipo ■ ■

Estetoscopio Regla graduada en centím etros

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

629

V aloración del corazón y los vasos centrales (cont.) AP LICACIO N R ealización 1. A ntes de realizar el procedim iento hay que presentarse y compro­ bar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se inform a al paciente de lo que se va a hacer, por qué es necesa­ rio hacerlo y cóm o puede cooperar. Se le explica cóm o se usarán los resultados en la planificación de los cuidados o tratam ientos posteriores. 2. Se efectúa la higiene de las m anos y se siguen los procedim ien­ to s adecuados para el control de la infección. 3. Se proporciona intim idad al paciente. 4. Se pregunta si el paciente tien e antecedentes fam iliares de inci­ dencia de enferm edades cardíacas y a qué edades, elevación de

VALO RACIO N

las concentraciones del colesterol, presión arterial elevada, acci­ dente cerebrovascular, obesidad, cardiopatías congénitas, enfer­ medad arterial, hipertensión y fiebre reum ática; antecedentes personales de fiebre reumática, soplo cardíaco, ataque cardíaco, varices o insuficiencia cardíaca; síntom as actuales indicativos de cardiopatía, com o fatiga, disnea, ortopnea, edema, tos, dolor pre­ cordial, palpitaciones, síncope, hipertensión, sibilancias, hem opti­ sis; presencia de enferm edades que afecten al corazón, com o obesidad, diabetes, neumopatías o trastornos endocrinos; hábitos de vida que constituyen factores de riesgo para las cardiopatías, com o consum o de tabaco o alcohol, patrones de alim entación y ejercicio, áreas y grados de estrés percibido.

DATO S NO RM A LES

D E S VIA C IO N E S DE LA N O R M A LID A D

• Se m ueven las puntas de los dedos hacia abajo a cada lado del ángulo has­ ta notar el segundo espacio intercos­ tal. El segu nd o espacio inte rcostal derecho del paciente es el área aórti­ ca, y el segundo espacio intercostal izquierdo es el fo co pulm onar. O Des­ de el fo c o pulm onar se m ueven las puntas de los dedos hacia abajo tres espacios inte rcosta le s a lo largo del borde del esternón. El quinto espacio intercostal izquierdo al lado del ester­ nón es el fo co tricuspídeo o ventricular derecho.

[ & . Assessing the Heart: Skill Checkílit]

5. Inspección y palpación sim ultáneas de precordio para d etectar la presencia de pulsaciones, ascensos o im pulsos anor­ m ales. Localización de las áreas de las válvulas cardíacas. c Se localiza el ángulo de Louis, que se aprecia co m o una prom inencia del esternón.

O Segundo espacio intercostal.

D esde el foco tricuspídeo se despla­ zan los dedos hacia fuera unos 5 a 7 c m hasta la línea m edioclavicular izquierda. O Esta es la zona apical o m itral, o pun to de m áxim o im pulso (PMI). Si resulta difícil localizar el PMI, se pide al paciente que gire hacia el lado izquierdo para que el vértice del corazón se acerque a la pared del tórax.

© Quinto espacio intercostal, LMC. Se inspeccionan y palpan los focos aórtico y pulm onar, observándolos en ángulo y desde el lado para registrar la presencia o ausencia de pulsaciones. La observación de estas zonas desde un ángulo aum enta las probabilidades de ve r las pulsaciones.

Ausencia de pulsaciones

(Continúa)

630

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TECNICA 30-12

V a l o r a c ió n d e l c o r a z ó n y lo s v a s o s c e n tr a le s ( cont.) VALORACIÓN

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

s Se inspecciona y palpa el área tricuspídea para d etectar pulsaciones e im pul­ sos o ascensos.

Ausencia de pulsaciones

Pulsaciones

Ausencia de ascensos o im pulso

Ascensos o im pulsos difusos, que indican un ventrículo derecho aum entado de tam año o hiperactivo

• Se inspecciona y palpa el área apical para d e te c ta r pulsaciones, registran­ do su localización específica (puede e star desplazada hacia abajo o hacia fuera) y el diám etro. Si existe despla­ zam iento lateral, se registra la distan­ cia en cen tím e tros en tre el vé rtice y la LM C.

Pulsaciones visibles en la m itad de los adultos y palpables en la mayoría

Se inspecciona y palpa el área epigás­ trica en la base del estern ón para d etectar pulsaciones abdom inales. 6. A uscultación del corazón en las cuatro localizaciones anatóm icas: aórtica, pul­ monar, tricuspídea y apical (m itral). La a uscultación no n ecesita lim ita rse a e stas zonas; el profesional de enferm ería puede te n e r que desplazar el este to sco­ p io para e ncontrar ruidos m ás audibles en cada paciente. • Se elim inan todas las fu en te s de ruido am biental. F u n d a m e n to : Los ruidos cardíacos son de baja in te n s id a d y otros ruidos pueden alterar la capaci­ dad d e l pro fesio na l de enferm ería para oírlos.

PMI en el 5.° EICI junto a o por dentro de la LMC

Un PMI desplazado hacia fuera o hacia abajo indica aum ento del corazón

D iám etro de 1 a 2 cm

Un diám etro superior a 2 cm indica aum ento del corazón o aneurisma

Sin elevaciones ni ascensos

Un ascenso o un im pulso difusos laterales al vértice indican un ventrículo izquierdo aum en­ tado de tam año o hiperactivo

Pulsaciones aórticas

Pulsaciones abdom inales saltonas (p. ej., aneurisma aórtico)

S,: suele oírse en todos los focos

A um ento o dism inución de la intensidad

En general es más fue rte en el foco apical

Intensidad variable en distintos latidos

S2: suele oírse en todos los focos

Mayor intensidad en el foco aórtico

En general es más fuerte en la base del corazón

Mayor intensidad en el foco pulm onar

Sístole: intervalo silencioso; duración algo m enor que la diástole, con una frecuencia car­ díaca normal (60 a 90 latidos/m in)

Ruidos nítidos de chasquidos de eyección

Diástole: intervalo silencioso; duración algo m ayor que la sístole, con una frecuencia car­ díaca normal 53 en niños y adultos jóvenes

53 en ancianos

54 en m uchos ancianos

54 puede ser un signo de hipertensión

V olum en de los pulsos sim étrico

Volúm enes asim étricos (posible estenosis o trom bosis)

Pulsaciones llenas, de calidad impulsiva

Dism inución de las pulsaciones (puede indicar alteración del gasto cardíaco izquierdo)

• Se m antiene al paciente en posición supina con la cabeza levantada entre 15 y 45°. • Se usa tanto el diafragma com o la cam ­ pana para escuchar en todos los focos. s En cada fo co de auscultación se distin­ gue en tre los sonidos S, y S2. M ientras se ausculta hay que concen­ tra rs e en un solo ruido en cada m o m e n to y en cada área; el p rim er to n o cardíaco, seguido de la sístole, a continuación del segundo ton o cardía­ co y después la diástole. En condicio­ nes norm ales, la sístole y la diástole son intervalos silenciosos. Después se vuelve a explorar el cora­ zón con el paciente en posición senta­ da erecta. F u n d a m e n to : A lgunos rui­ dos se oyen m e jo r en determ inadas posiciones. A rte ria s caró tid as 7 . Palpación de la arteria carótida usando una extrem a precaución. Las arterias carótidas se palpan una des­ pués de la otra. F u nd am ento: Con ello se garantiza un flujo sanguíneo adecua­ do a l encéfalo a través de la otra arteria.

La calidad se m antiene igual cuando el pacien­ te respira, gira la cabeza o cambia de posición sentada a supina

A um ento de las pulsaciones

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

631

V aloración del corazón y los vasos centrales (con t.)

• Hay que e vitar e je rcer una presión e xcesiva y no dar m asaje en esta zona. F u n d a m e n to : La p re sió n p u e ­ de o c lu ir la a rteria y e l m asaje d e l seno carotídeo p u e d e desencadenar bradicardia. El seno carotídeo es una pequeña dilatación al com ienzo de la arteria carótida interna inm ediatam en­ te por encim a de la bifurcación de la arteria carótida prim itiva, en el tercio superior del cuello.

DATO S NO RM A LES

D E S VIA C IO N E S DE LA N O R M A LID A D

Pared arterial elástica

Paredes engrosadas, duras, rígidas, arrosariadas, inelásticas (signos de arterioesclerosis)

Ningún sonido a la auscultación

Presencia de un soplo en una o las dos arte­ rias (indica una arteriopatía oclusiva)

Las venas no son visibles (lo que indica que el funcionam iento del lado derecho del corazón es normal)

Venas visiblem ente distendidas (indica una enferm edad cardiopulm onar avanzada)

• Se pide al paciente que gire la cabeza ligeram ente hacia el lado que se está explorando, lo que facilita el acceso a la carótida. 8. A uscultación de la arteria carótida. Se gira la cabeza del paciente separán­ dola lige ram e nte del lado que se explora. F u n d a m e n to : Con ello se facilita la colocación d e l estetoscopio. • Se ausculta la arteria carótida de un lado y después la del otro lado. Se escucha la existencia de un posible soplo. Si se oye, se palpa suavem ente la arteria para d ete rm in a r si existe tam bién un frém ito . Venas y u gu la res

9. Inspección de las venas yugulares para d etecta r una distensión con el paciente colocado en posición sem i-F ow ler (ángu­ lo de 30 a 45°), con la cabeza apoyada en una pequeña almohada. 10. Si e xiste distensión yugular, se valora la presión venosa yugular (PVY). Se localiza el punto más alto visible de distensión de la vena yugular interna. A unque pueden usarse ta nto la vena yugular interna com o la externa, la pri­ m era es más fiable. F u n d a m e n to : La obstrucción o la angulación en la base d e l cuello afectan con m ayor facilidad a la vena yugular externa.

Se consideran elevadas las m ediciones supe­ riores a 3 o 4 cm (pueden indicar insuficiencia cardíaca derecha) Distensión unilateral (puede deberse a una obstrucción local) A ltura del pun to d e distensión m ás alto visib le D ista n cia ve rtica l entre el á n g u lo d e l esternón y el pu n to m ás alto d e d istensión y ugular

Se m ide la altura vertical de este pun­ to en ce ntím etros desde el ángulo del esternón, es decir, desde el punto en que se unen las clavículas. O Se repi­ te n los pasos a nteriores en el otro lado. 11. Se docum entan las observaciones en la historia del paciente usando im presos o listas de com probación co m plem enta­ das con notas descriptivas en los casos adecuados.

A ltura del á n gulo del esternón Vena yugular externa

V ena yu g u la r interna'

O Valoración del punto m ás alto d e distensión de la vena yugular.

(Continúa)

TÉCNICA 30-12

VALO RACIÓ N

TECNICA 30-12

632

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

V a l o r a c ió n d e l c o r a z ó n y lo s v a s o s c e n tr a le s ( cont.) E VA LUACIÓ N ■ S e e fe c tú a u n a ex p lo ra c ió n d e s e g u im ie n to d e ta lla d a s o b re la b a s e d e los d a to s q u e s e d e s v ía n d e los e s p e ra d o s o n o rm a le s p ara e l p a c ie n te . S e c o m p a ra n los d a to s c on los d e v a lo ra c io n e s a n te rio re s si e x is te n .

■

S e in fo rm a d e las d e s v ia c io n e s d e los d a to s e s p e ra d o s o n o rm a le s al re s p o n s a b le d e a te n c ió n p rim aria,

Valoración del corazón y los vasos centrales LACTANTES ■

C u a n d o e l niño h a c e u na re sp ira ció n p ro fu n d a y la v álvu la a ó rtica se c ie rra u na fra c c ió n d e s e g u n d o a n te s q u e la p u lm o n a r p u e d e o írse u na d ivisión fis io ló g ic a d e l s e g u n d o to n o c a rd ía c o (S2). Si la d ivisión d e S2 s e o y e d u ra n te las re s p ira c io n e s n o rm a le s , e s u n sig n o a n o r­ m a l q u e p u e d e indic ar u n a c o m u n ic a c ió n in terau ricu lar, u na e s te n o ­ sis p u lm o n a r u o tro p ro b le m a ca rdía c o . ■ En c o n d ic io n e s n o rm a le s , lo s la c ta n te s p u e d e n t e n e r a rritm ia s in u sa l re la c io n a d a c o n la re s p ira c ió n . La fre c u e n c ia card ía c a baja d u ra n te la e s p ira c ió n y a u m e n ta d u ra n te la in spiración. ■ En lo s re c ié n n a c id o s p u e d e n o írs e s o p lo s c u a n d o las e s tru c tu ra s d e la circu la ció n f e ta l, e n e s p e c ia l e l c o n d u c to a rte rio s o , s e cierran .

■ A lre d e d o r d e un te rc io d e los niños tie n e n un te rc e r to n o card íaco (S3) q u e se d e b e al llenado v e n tric u la r y q u e s e o y e m e jo r e n el v é rtic e . ■ El P M I e s m a y o r y m á s m e d ia l e n los niñ o s m e n o r e s d e 8 añ o s. AN CIA NO S ■ ■ ■ ■ ■

N IÑO S ■

L os ru id o s ca rd ía c o s p u e d e n s e r m á s fu e rte s p o r la m a y o r d e lg a d e z d e la p a re d to rá cic a.

Aparato circulatorio periférico L a valo ra ció n del aparato circ u lato rio periféric o in clu y e la m edición d e la p re sió n arte rial, la p alpación de los pulsos p eriféric o s y la in s­ p ec ció n de la p iel y los tejidos p ara co m p ro b a r la p e r fu s ió n (irrig a­ c ió n san g u ín ea d e u n a re g ió n ) de las ex tre m id a d es. A lgunos aspec­ to s d e la v alo ra ció n v asc u la r p e rifé ric a suelen in co rp o rarse a otras

■

Si n o e x is te n in g u n a e n fe rm e d a d , e l ta m a ñ o d e l co ra z ó n s ig u e s ie n ­ d o igual d u ra n te to d a la vida. El g a s to card íaco y la fu e rz a d e co n tra cció n d is m in u y e n , lo q u e red u ­ c e la to leran cia a la a ctivid ad e n las p e rso n as d e e d a d avanzada. T ra s e l eje rc ic io , la fre c u e n c ia card ía c a v u e lv e a su v a lo r d e rep o so con m a y o r le n titu d q u e e n las p e rs o n a s m á s jó v e n e s . El to n o c a rd ía c o S 4 s e c o n s id e ra n o rm a l e n lo s an cian o s. P u e d e n p ro d u c irs e e x tra s ís to le s , p e ro s e c o n s id e ra a n o rm a l la a p a ­ rición d e 1 0 o m á s p o r m in u to . El e s tré s fís ic o o e m o c io n a l b ru s c o s p u e d e n p ro v o c a r a rritm ia s e in s u fic ie n c ia card íaca .

--------------------------------------------parte s del pro ced im ien to d e la ex ploración. P o r eje m p lo , la presión arterial su ele m ed irse al prin cip io d e la ex p loración fís ic a (v. la sec­ ció n so b re m ed ició n de la presión arterial en el c a p ítu lo 29 CO). L a loca liz ació n y la valo ra ció n d e los pu lso s se e stu d ian en el ca p ítu ­ lo 29 Oo. E n la téc n ic a 30-13 se d esc rib e có m o se ex p lo ra el ap a­ ra to circ u lato rio periférico.

V a l o r a c ió n d e l a p a r a to c ir c u l a t o r i o p e r if é r ic o PLA N IFIC A C IO N

Delegación

E q u ip o N in g u n o

■D

C o m o la v a lo r a c ió n d e l a p a r a to c ir c u la t o r io p e r if é r ic o r e q u ie r e im p o r t a n t e s c o n o c im ie n t o s y h a b ilid a d e s , n o s e d e le g a e n e l a u x ilia r d e e n f e r m e r ía . S in e m b a r g o , d u r a n t e la a s is te n c ia h a b i­ t u a l s e o b s e r v a n m u c h o s a s p e c t o s d e l s is te m a v a s c u la r q u e p u e d e n s e r r e g is t r a d o s p o r p e r s o n a s d is tin ta s a l p r o fe s io n a l d e e n f e r m e r ía . L o s d a t o s a n o r m a le s d e b e n s e r v a lid a d o s e in te r ­ p r e ta d o s p o r e l p r o fe s io n a l d e e n f e r m e r ía .

A P LICACIO N R e a liz a c ió n 1 . A n te s d e re a liza r e l p r o c e d im ie n to h a y q u e p re s e n ta rs e u n o m is ­ m o y c o m p ro b a r la id e n tid a d d e l p a c ie n te s ig u ie n d o e l p ro to co lo d e la in s titu c ió n . S e in fo rm a al p a c ie n te d e lo q u e s e va a hacer, p o r q u é e s n e c e s a rio h a c e rlo y c ó m o p u e d e c o o p e ra r. S e le exp li­ ca c ó m o s e u sarán los re s u lta d o s e n la p lan ific a c ió n d e los cu id a­ d o s o tra ta m ie n to s p o s te rio re s .

2 . S e e fe c tú a la h ig ie n e d e las m a n o s y s e s ig u e n los p ro c e d im ie n ­ to s a d e c u a d o s p ara e l c o n tro l d e la in fe c c ió n . 3 . S e p ro p o rcio n a in tim id a d al p a c ie n te . 4 . S e p r e g u n ta si el p a c ie n te tie n e a n te c e d e n te d e p ro b le m a s c a r­ d ía c o s , v a ric e s , e n f e r m e d a d a rte ria l o h ip e rte n s ió n ; s o b re los h á b ito s d e vid a, c o m o p a tro n e s d e eje rc ic io , p a tro n e s y to le ra n c ia d e ac tiv id a d , ta b a q u is m o o c o n s u m o d e alcohol.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

633

V aloración del aparato circulatorio periférico (con t.) VALO RACIO N

DATO S NO RM A LES

D E S VIA C IO N E S DE LA N O R M A LID A D

Volúm enes de los pulsos sim étricos

Volúm enes asim étricos (alteración de la circu­ lación)

P ulsos p e rifé ric o s 5. Palpación de los p u lsos p erifé ricos a am bos lados del cuerpo, de form a indivi­ dual y sim ultánea (salvo el carotídeo) y s istem ática para de term ina r la sim etría del volum e n del pulso. Si resulta difícil palpar alguno de los pulsos periféricos, se usa la sonda de ultrasonido Doppler.

Pulsaciones llenas

Ausencia de pulsación (indica espasm o u oclusión arterial) Pulsaciones dism inuidas, débiles, filifo rm e s (indican dism inución del gasto cardíaco)

Venas p e rifé ric a s 6.

Inspección de las venas periféricas en los brazos y las piernas para d etectar la presencia o la aparición de venas super­ ficiales cuando los m iem bros se dejan colgando y cuando se elevan.

7. Valoración de las venas periféricas de las piernas para d e tectar signos de fle bitis. • Se inspeccionan las pantorrillas bus­ cando en rojecim ie nto o tum efacción sobre los trayectos venosos.

En posición declive, presencia de distensión y b ultos nodulares en las pantorrillas Al elevar las extrem idades, las venas se colapsan (en los ancianos puede aparecer to rtu o ­ sas o distendidas) Tamaño sim étrico Las extrem idades no son dolorosas a la palpa­ ción

c Se palpan la firm eza o la tensión de los m úsculos de las pantorrillas, la pre­ sencia de edem a sobre el dorso del pie y las áreas localizadas de calor. F u n d a m e n to : La palpación co m ple­ m en ta las observaciones de la inspec­ ción, sobre to do en las personas de p ie l m ás pigm entada, en las que es po sib le que e l en rojecim ie nto no sea visible.

Venas distendidas en el m uslo, la pierna o am bos, o en la parte posterolateral de la pan­ torrilla desde la rodilla al tobillo

Tum efacción de una pierna o pantorrilla Dolor a la palpación Dolor en los m úsculos de las pantorrillas con la dorsiflexión forzada del pie (prueba de Hom ans positiva) Calor o enrojecim iento sobre la vena Ausencia de signos o síntom as que confirm en o excluyan de form a consistente la presencia de flebitis o una trom bosis venosa profunda. Son predecibles dolor, hipersensibilidad y tum efacción (Q aseem e t al., 2007)

Se em pujan las pantorrillas hacia uno y otro lado para com probar si e xiste dolor. c Se efectúa una flexión dorsal firm e del pie del paciente m ientras se sostiene toda la pierna en extensión (prueba de Homans) o se pide a la persona que se ponga de pie y camine. P e rfusió n p e rifé ric a 8.

Inspección de la piel de las m anos y los pies para valorar el color, la tem peratura, el edem a y las alteraciones cutáneas.

Piel de color rosa

Cianosis (insuficiencia venosa) Palidez que aum enta con la elevación del m ie m bro Rubor en la zona declive, color rojo sucio cuando se baja el m iem bro (insuficiencia arte­ rial) Pigm entación parda alrededor de los tobillos (insuficiencia arterial o venosa crónica)

Tem peratura de la piel ni excesivam ente caliente ni fría

Piel fría (insuficiencia arterial)

Ausencia de edem a

Edema im portante (insuficiencia venosa) Edema leve (insuficiencia arterial)

Textura elástica y húmeda de la piel

Piel fina y brillante o gruesa, cérea, brillante y frágil, con dism inución del vello y ulceración (insuficiencia arterial y venosa)

9. Valoración de la adecuación del flu jo san­ guíneo si se sospecha una insuficiencia arterial. (Continúa)

r © i Assessing the Peripheral Vascular System: Skill Checklist |

A um ento del volum en del pulso (puede indi­ car hipertensión, gasto cardíaco elevado o sobrecarga circulatoria)

TECNICA 30-13

634

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

V ALO RACIO N

DATO S NO RM A LES

D E S VIA C IO N E S DE LA N O R M A LID A D

Reaparición inmediata del color

Retraso en la reaparición del color (insuficien­ cia arterial)

P r u e b a d e l r e lle n o c a p ila r Se presiona al m enos una uña de cada m ano y cada pie entre el pulgar y el segundo dedo lo s u ficie nte para pro­ v o ca r su bla nq ue a m ie nto (durante unos 5 segundos) • Se libera la presión y se observa la rapidez con que reaparece el color nor­ mal (m enos de 2 segundos). O tr a s v a lo r a c io n e s Se inspeccionan las uñas de las manos buscando alteraciones que indiquen una alteración circulatoria. Véase la valoración de las uñas en la sección correspondiente de este capítulo. • Véase tam bién la valoración del pulso periférico anteriorm ente. 10. Se docum entan las observaciones en la historia del paciente usando im presos o listas de com probación com p lem e nta ­ das con notas descriptivas en los casos adecuados.

E JEM PLO DE D O C U M E N TA C IO N

28/5/1108:30 h,. Moteado rojo bilateral en Uu pierna* desden Los dedos de- Lospies a*la, m itad delas pantorrilla*. El paxlervte dice «cjue ahora/ tiene, u n aspecto algo mejor». Relleno capilar en 4-5 segundos en Los dedos de awibospies. Pulsos pedios presentes pero débiles. Prueba, d e Homans negativa,.

Volor en Laspantorrilla* tra* awdna* SO metros.

_________________________________________________________________________________

N. Schmidt, VE

E VA LUACIO N ■ Se efectúa una exploración de seguim iento detallada sobre la base de los datos que se desvían de los esperados o norm ales para el paciente. Se com paran los datos con los de valoraciones anteriores si existen.

Se inform a de las desviaciones de los datos esperados o normales al responsable de atención primaria.

Valoración del aparato circulatorio periférico ■

La detección selectiva de la coartación aórtica se hace palpando los pulsos periféricos y com parando la fuerza de los pulsos fem orales con la de los radiales y el apical. Si existe una coartación, los pulsos fem orales son m ás débiles y los radiales m ás fuertes que los nor­ males.

bilidad de las extrem idades superiores e inferiores. Cualquier dife­ rencia en la simetría de estos datos debe registrarse. ■ ■

■ N IÑO S ■

Las alteraciones de la vascularización periférica, com o equim osis, petequias o púrpura, pueden ser signos de una grave enferm edad sistém ica en los niños (p. ej., leucem ia, m eningococemia).

■

A N CIA NO S ■

■

La efe ctivida d global de los vasos sanguíneos dism inuye cuando las células m usculares lisas son su stitu idas por te jid o conjuntivo. Los signos de a fectación arterial y venosa son m ás probables en las extrem ida de s inferiore s de bido a su posición m ás distal y declive. La evaluación vascular periférica debe incluir siem pre la tem peratu­ ra, el color, los pulsos, el edem a, la integridad de la piel y la sensi-

■

■

Las arterias proxim ales se hacen más delgadas y se dilatan. Las arterias periféricas se hacen m ás gruesas y su dilatación es m enos eficaz debido a las alteraciones arterioescleróticas de las paredes vasculares. Los vasos sanguíneos aum entan de longitud y se hacen m ás to r­ tuosos y prom inentes. Las varices son frecuentes. En algunos casos, las arterias pueden palparse con mayor facilidad debido a la pérdida de los tejidos de sostén adyacentes. Sin em bar­ go, lo más frecuente es que los pulsos más distales de las extrem i­ dades inferiores sean m ás difíciles de palpar debido a la dism inu­ ción de la perfusión arterial. Las presiones sistólica y diastólica aum entan, pero el aum ento de la sistólica es m ayor. La consecuencia es que la presión de pulso se amplía. Todo paciente con una presión arterial mayor de 140/90 debe ser rem itido a una consulta para su seguim iento. El edem a periférico es frecuente y en la mayoría de los casos se debe a insuficiencia venosa crónica o a una baja concentración de proteínas en la sangre (hipoproteinemia).

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

635

Cola d e Spence

Mamas y axilas L as m am as h an d e insp ecc io n arse y p alp a rse tan to en los hom bres com o en las m ujeres. L os h o m b res tienen u n a peq u e ñ a ca n tid a d de tejid o g la n d u la r d eb a jo d e ca d a p ezón q u e co n stitu y e un po sib le asiento de tum ores m alignos, m ientas que la m u jer m ad u ra tien e teji­ do g lan d u lar en to d a la m am a. E n las m ujeres, la m ay o r proporción de tejido m am ario g lan d u lar se e n c u en tra en el cu a d ran te superoexterno de cada m am a. U n a pro yección de tejido m am ario p roceden­ te d e este cu a d ran te se ex tien d e h ac ia la axila, es la llam ad a cola a x ila r d e Spence (fig u ra 30-31 ■ ). L a m ay o ría d e los tum ores m am a­ rio s se lo ca liz an en el c u a d ran te su p ero ex tem o , in clu id a la co la de S pence. D u ran te la valo ra ció n hay que lo ca liz ar las observaciones esp e cífica s, p ara lo q u e se u tiliz a esta d ivisión d e la m am a en cuatro cu a d ran te s y c o la axilar. En la téc n ic a 30-14 se d esc rib e có m o se exploran las m am as y las axilas.

Cuadrante superoextemo superointerno

Cuadrante inferoexterno Cuadrante inferointerno

F ig u r a 30-31 ■ Los cuatro cuadrantes de la mama y la cola axilar de Spence.

TÉCNICA 30-14

Delegación C o m o la v a lo ra ció n de las m a m a s y las a xilas req u ie re im p o r­ ta n te s c o n o c im ie n to s y h a b ilid a d e s, no se d e leg a en el a u x ilia r d e e n fe rm e ría . S in e m b a rg o , d u ra n te la asistencia h a b itu a l se o b s e rv a n m u c h o s asp e c to s q u e p u e d e n s e r re g is tra d o s por p e rso n a s d is tin ta s al p ro fe s io n a l d e e n fe rm e ría . Los d atos a n o rm a le s deb en ser v a lid a d o s e in te rp retad o s p o r el pro fe s io ­ nal de e n fe rm e ría .

APLICACIÓN R e a liz a c ió n

1. A ntes de realizar el procedim iento hay que presentarse uno mis­ m o y com probar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se informa al paciente de lo que se va a hacer, por qué es necesario hacerlo y cóm o puede cooperar. Se le pre­ gunta si se ha s om etido antes a una exploración clínica de las m am as. Se le explica cóm o se usarán los resultados en la planifi­ cación de los cuidados o tratam ientos posteriores. 2 . Se efectúa la higiene de las m anos y se siguen los procedim ien­ tos adecuados para el control de la infección. 3 . Se proporciona intimidad al paciente. 4 . Se pregunta si el paciente tiene a ntecedentes de tum oraciones m am arias y q ué se hizo sobre ello; dolor y sensibilidad a la palpa­

ción en las m am as en relación con el ciclo m enstrual de la mujer; secreción por el pezón: a ntecedentes farm acológicos (algunos fárm acos, p, ej., los anticonceptivos orales, los esteroides, la digi­ tal y los diuréticos pueden producir secreción por el pezón; el tratam iento sustitutivo con estrógenos puede asociarse al desarro­ llo de quistes o cáncer); factores de riesgo que pueden asociarse al desarrollo de cáncer d e m am a (p. ej., m adre, herm ana o tía con cáncer de m am a; consum o de alcohol, dieta rica en grasa, obesi­ dad, uso de anticonceptivos orales, m enarquia antes de los 12 años, m enopausia después de los 55, prim er em barazo con 3 0 años o m ás). Se pregunta si el paciente se hace autoexplora­ ción m am aria, la técnica que se usa y cuándo la lleva a cabo en relación con el ciclo menstrual.

(Continúa)

636

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

V a l o r a c ió n d e la s m a m a s y la s a x ila s ( cont.) DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

Inspección del tam año, la sim etría y el c o ntorno o la form a de las m am as con el paciente sentado.

M ujeres: form a redondeada; ligera desigual­ dad en el tam año; generalm ente sim étricas H o m b re s: m am as u n ifo rm e s con la pared del tó ra x; en hom bres obesos pueden te n e r una fo rm a sim ila r a la de las m am as fe m e ­ ninas

Cam bio reciente del tam año de la mama; tum efacción, asim etría im portante

Inspección de la piel de la mama buscan­ do alteraciones del color o hiperpigm enta­ ción, retracción u hoyuelos, áreas localiza­ das de hipervascularización, tum efacción o edema. O

Piel de color uniform e (el m ism o aspecto que la piel del abdom en o la espalda) Piel lisa e intacta

Alteraciones localizadas del color o hiperpig­ mentación Retracción o form ación de hoyuelos (debido a tejido cicatricial o a un tu m o r infiltrante) Áreas hipervascularizadas unilaterales locali­ zadas (debidas a aum ento del flujo sanguíneo) Tum efacción o edema con aspecto de piel de naranja o de cerdo debido a la exageración de los poros

Assessing the Breasts: Skill Checklist |

En las personas de piel clara, patrón vascular horizontal o vertical difuso y sim étrico Estrías (marcas de distensión); nevos y lunares

O Una lesión de la piel.

7. Hay que subrayar cualquier retracción haciendo que el paciente Eleve el brazo por encim a de la cabeza. e Em puje con las m anos juntas y los codos flexionados. © • Presione con las m anos hacia abajo sobre las caderas. ©

© Empuje con las dos manos juntas para acentuar la retracción del tejido mamario.

© Presión con las manos hacia abajo sobre las caderas para acentuar la retracción del tejido mamario.

8. Inspección del tam año, form a, simetría, color, características de la sup erficie y tum oraciones o lesiones en el área de las aréolas.

Redondas u ovaladas e igual a am bos lados El color es m uy variable, desde el rosa pálido al pardo oscuro Situación irregular de las glándulas sebáceas en la superficie de la aréola (tubérculos de Montgom ery)

Cualquier asimetría, tum oración o lesión

9. Inspección del tam año, form a, posición, color, secreción y lesiones de los pezones.

Redondeados, evertidos, de igual tam año; de color sim ilar; blandos y lisos; los dos pezones apuntan en la m ism a dirección (hacia delante en las m ujeres jóvenes y los hom bres, hacia abajo en las m ujeres ancianas) Sin secreción salvo en las m ujeres embaraza­ das o en período de lactancia Inversión de uno o los dos pezones presente desde la pubertad

Asim etría en el tam año y el color Presencia de exudado, costras o grietas Inversión reciente de uno o am bos pezones

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

637

V aloración de las m am as y las axilas (cont.) DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

10. Palpación de los ganglios linfáticos axila­ res, subclaviculares y supraclaviculares O con el paciente sentado y los brazos en abducción so stenidos sobre el ante­ brazo del profesional de enferm ería. Para la palpación de los ganglios linfáticos cla­ viculares, véase p. 607. Para palpar las cuatro áreas de la axila se usan las super­ ficie s planas de las puntas de to do s los dedos: » El borde del m úsculo pectoral m ayor a lo largo de la línea axilar anterior. 8 La pared to rá c ic a en la región m edioaxilar. La parte superior del húm ero. • El borde an te rio r del m úsculo dorsal ancho a lo largo de la línea axilar pos­ terior.

Ausencia de zonas dolorosas, tum oraciones o nódulos

Zonas dolorosas, tum oraciones o nódulos

Supraclaviculares

Laterales Centrales InfraclavicularesAnteriores Posteriores

O Localización y palpación de los ganglios linfáticos que drenan la parte lateral de la mama. A. Ganglios linfáticos. B. Palpación de la axila. Palpación de tum oraciones, zonas dolorosas en la m am a y exudado p or los pezones. La palpación de la m am a se hace ge ne ralm en te con el paciente en d ecú bito supino. F u n d a m e n t o : En esta p o sició n, las m a m as se aplanan de m anera u n ifo rm e so b re la p a re d del tórax facilitando la palpación. En pacien­ te s con a n te c e d e n te s de tu m o ra c io ­ nes m am arias, con alto riesgo de cáncer de m am a o con m am as péndulas, se recom ienda hacer la exploración tanto en d e c ú b ito supino c o m o en posición sentada. • Si el paciente refiere un b ulto en la m am a, se com ienza p o r la mama «norm al» para ob te n e r unos datos basales que sirven de e lem entos de com paración con la m am a presunta­ m en te afectada. Para a um entar el aplanam iento de la mam a, se pide al paciente que separe el brazo y coloque la m ano detrás de la cabeza. A continuación se pone una pequeña alm ohada o una toalla enro­ llada bajo el hom bro del paciente. Para la palpación se usa la superficie palm ar de los tres dedos m edios (jun­ tos), haciendo un suave m o vim iento giratorio sobre la mama. Puede elegirse en tre tre s patrones de palpación: a. M anecillas del reloj o radios de una rueda 0

Ausencia de zonas dolorosas, tum oraciones, nódulos o secreción por el pezón

Zonas dolorosas, tum oraciones, nódulos o secreción por el pezón • Si se detecta un tum or, los datos que se deben registrar son los siguientes: a. L o c a liz a c ió n : localización exacta en relación con los cuadrantes y la cola axilar, o con el reloj 0 , y distancia des­ de el pezón en centím etros. b. T a m a ñ o : longitud, anchura y grosor del tu m o r en centím etros. Si se pue­ den defin ir los bordes, tam bién se registran. c. F o r m a : redondeada, ovalada, lobula­ da, indistinta o irregular. d. C o n s is te n c ia : dura o blanda. e. M o v ilid a d : m óvil o fija. f. P ie l s o b r e e l t u m o r : enrojecida, con hoyuelos o retraída. g. P e z ó n : desplazado o retraído. h. D o lo r a la p a lp a c ió n : palpación dolorosa o no dolorosa.

) Patrón de palpación en manecillas del reloj o en radios de rueda (Continúa)

TÉCNICA 30-14

VALORACION

638

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TECNICA 30-14

V a l o r a c ió n d e la s m a m a s y la s a x ila s ( cont.) VALORACION

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

b. Círculos concéntricos O c. Patrón en bandas verticales O La palpación se inicia en un punto y se desplaza de form a sistem ática hasta el pu nto final para garantizar que se valoran todas las sup erficie s de la mama. Hay que prestar atención especial al cuadrante superoextem o y a la cola de Spence.

O Patrón de palpación mamaria en círculos concéntricos. 12. Palpación de tu m oraciones en las aréo­ las y pezones. Se com prim e cada pezón para determ inar la presencia de cualquier posible exudado. Si existe, se exprim e la mama a lo largo de su radio para id entifi­ car el lóbulo de procedencia. En toda secreción se valora la cantidad, el color, la consistencia y el olor. Se registra ta m ­ bién si e xiste dolor a la palpación.

Ausencia de zonas dolorosas, tum oraciones, nódulos o secreción por el pezón

Dolor a la palpación, tum oraciones, nódulos o secreción por el pezón

13. Instrucción del paciente en la técnica de la autoexploración m am aria (v. capítu­ lo 40 0 0 1 . 14. Docum entación de las observaciones en la historia del paciente usando im presos o listas de com probación co m plem enta­ das con notas descriptivas en los casos adecuados. EVALUACION ■ Se efectúa una exploración de seguim iento detallada sobre la base de los datos que se desvían de los esperados o norm ales para el paciente. Se com paran los datos con los de valoraciones anteriores si existen.

Se inform a de las desviaciones de los datos esperados o normales al responsable de atención primaria.

Valoración de las mamas y las axilas LACTANTES ■

■

Los recién nacidos de am bos sexos pueden m ostrar un aum ento de las m am as y una secreción blanca por los pezones hasta las 12 sem anas de vida (leche de bruja). Con escasa frecuencia pueden encontrarse pezones supernum era­ rios («extra») com o pequeños hoyuelos a lo largo de la línea mama­ ria; pueden asociarse a anomalías renales.

NIÑOS ■

El desarrollo de la mama fem enina com ienza entre los 9 y 13 años de edad y pasa por cinco estadios (estadios de Tanner). Una mama puede desarrollarse con m ayor rapidez que la otra, pero al final del desarrollo el tam año de am bas es más o m enos igual. Estadio 1. Prepuberal, sin cam bios visibles Estadio 2. Yem as m am arias con elevación del pezón y aum ento de la aréola Estadio 3. A um ento de la mama y la areola sin separación del contorno

Estadio 4. Proyección de la aréola y el pezón Estadio 5. Recesión de la aréola hacia los 14 o 15 años, con lo que solo el pezón sobresale ■ Los varones pueden desarrollar yemas mamarias y un ligero aumento de la aréola al principio de la adolescencia. Puede producirse un aum ento posterior del tejido mamario (ginecomastia), que es transito­ rio y suele durar 2 años, cediendo por com pleto al final de la pubertad. ■ El vello axilar suele aparecer en los estadios 3 y 4 de Tanner y depende más de cam bios suprarrenales que gonadales.

MUJERES EMBARAZADAS ■ Aum enta el tam año de las m amas, las aréolas y los pezones. ■ Las aréolas y los pezones se oscurecen; los pezones pueden estar m ás erectos; la aréola contiene pequeñas glándulas de M o n tg o ­ m ery dispersas y sobreelevadas. ■ Las venas superficiales se hacen más prom inentes y pueden fo r­ marse estrías lineales irregulares.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

Abdomen El profesional de enferm ería localiza y describe los hallazgos abdom ina­ les usando dos m étodos habituales para subdividir el abdom en: cuadran­ tes y regiones. Para dividir el abdom en en cuatro cuadrantes se trazan dos líneas im aginarias: una vertical desde la apófisis xifoides a la sínfisis del pubis y una horizontal a la altura del om bligo (figura 30-32 ■ ). Estos cuadrantes se m arcan com o cuadrante superior derecho, cuadrante supe­ rior izquierdo, cuadrante inferior derecho y cuadrante inferior izquierdo. P ara el segundo m étodo, la división en nueve regiones, se trazan dos líneas verticales im aginarias que ascienden desde los puntos m edios de los ligam entos inguinales, y dos líneas horizontales, una a la altura del borde de las costillas inferiores y la otra a la altura de las crestas ilíacas (figura 30-33 ■ ). En cada una de estas regiones del abdom en se encuen­ tran órganos o partes de órganos concretos (cuadros 30-7 y 30-8).

639

A dem ás, los profesionales suelen utilizar determ inadas m arcas para localizar los signos y síntom as abdom inales. E stas m arcas son la apó­ fisis xifoides del esternón, los bordes costales, la espina ilíaca anterosuperior, los ligam entos inguinales y el borde superior de la sínfisis del pubis (figura 30-34 ■). En la valoración d el abdom en se utilizan las cuatro técnicas de exploración (inspección, auscultación, palpación y percusión). C uan­ do se valora el abdom en, prim ero se efectúa la inspección, a la que sigue la auscultación, la percusión o la palpación (o am bas). L a aus­ cultación se h ace antes que la palpación y la percusión porque estas provocan m ovim ientos o estim ulan al intestino, lo que pu ed e incre­ m entar la m ovilidad intestinal y, p o r tanto, los ruidos intestinales, dan­ d o lugar a resultados falsos. E n la técnica 30-15 se describe cóm o se explora el abdom en.

Hipocondrio derecho

Hipocondrio izquierdo

Vacío derecho

Fosa ilíaca derecha

Fosa ilíaca izquierda

F i g u r a 3 0 - 3 2 ■ Los cuatro cuadrantes abdominales y los órganos sub-

F ig u ra 3 0 -3 3

yacentes. CSD, cuadrante superior derecho; CSI, cuadrante superior izquierdo; CID, cuadrante inferior derecho; Cll, cuadrante inferior izquierdo.

drios derecho e izquierdo, um bilical, vacíos izquierdo y derecho, hipogástrica y fosas ilíacas derecha e izquierda.

■ Las nueve regiones abdominales: epigastrio, hipocon-

640

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

CUADRO 30-7 Órganos de los cuatro cuadrantes abdominales CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Hígado Vesícula biliar Duodeno Cabeza del páncreas Glándula suprarrenal derecha Lóbulo superior del riñón derecho Ángulo hepático del colon Parte del colon ascendente Parte del colon transverso

CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Lóbulo izquierdo del hígado Estóm ago Bazo Lóbulo superior del riñón izquierdo Páncreas Glándula suprarrenal izquierda Ángulo esplénico del colon Parte del colon transverso Parte del colon descendente

CUADRANTE INFERIOR DERECHO Lóbulo inferior del riñón derecho Ciego Apéndice Parte del colon ascendente Ovario derecho Trom pa uterina derecha Uréter derecho Cordón esperm ático derecho Parte del útero

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Lóbulo inferior del riñón izquierdo Colon sigm oide Parte del colon descendente Ovario izquierdo Trom pa uterina izquierda U réter izquierdo Cordón esperm ático izquierdo Parte del útero

CUADRO 30-8 Ó rganos de las nueve regio nes ab dom inales HIPOCONDRIO DERECHO Lóbulo derecho del hígado Vesícula biliar Parte del duodeno Ángulo hepático del colon M itad superior del riñón derecho Glándula suprarrenal VACÍO DERECHO Colon ascendente M itad inferior del riñón derecho Parte del duodeno y del yeyuno FOSA ILÍACA DERECHA Ciego Apéndice E xtrem o inferior del íleon U réter derecho Cordón esperm ático derecho Ovario derecho EPIGASTRIO Aorta Extrem idad pilórica del estóm ago Parte del duodeno Páncreas Parte del hígado

UMBILICAL Epiplón M esenterio Parte inferior del duodeno Parte del yeyuno y el íleon HIPOGASTRIO íleon Vejiga Útero HIPOCONDRIO IZQUIERDO Estóm ago Bazo Cola del páncreas Ángulo esplénico del colon M itad superior del riñón izquierdo Glándula suprarrenal VACÍO IZQUIERDO Colon descendente M itad inferior del riñón izquierdo Parte del yeyuno y del íleon FOSA INGUINAL IZQUIERDA Colon sigm oide U ré te r izquierdo Cordón esperm ático izquierdo Ovario izquierdo

Apófisis xifoides Rebordes costales

Ligam entos inguinales (d e Poupart)

F ig u ra 3 0 -3 4

■ M arcas utilizadas habitualm ente para id e n tifica r las

TECNICA 30-15

regiones abdominales.

Delegación C o m o la v a lo ra ció n del a b d o m e n req u ie re im p o rta n te s con o c i­ m ie n to s y h a b ilid a d e s, no se de leg a en el a u x ilia r de e n fe rm e ­ ría. S in e m b a rg o , d u ra n te la asistencia h a b itu a l se obs erv a n m u c h o s asp e c to s q u e p u e d e n ser re g is tra d o s p o r perso n a s d is tin ta s al p ro fe s io n a l de e n fe rm e ría . Los d a to s a n o rm a le s de b en ser v alid a d o s e in te rp retad o s p o r el pro fe s io n al de e n fe r­ m e ría .

Equipo ■ Luz d e exploración ■ Cinta de m edir (de m etal o de tela no distensible) ■ Lápiz hidrosoluble para m arcar la piel ■ Estetoscopio

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

641

V aloración del ab d o m en (cont.) APLICACION R ealización 1. A ntes de realizar el procedim iento hay que presentarse uno m is­ m o y com probar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se inform a al paciente de lo que se va a hacer, por qué es necesario hacerlo y cóm o puede cooperar. Se le expli­ ca có m o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­ dos o tratam ientos posteriores. 2. Se efectúa la higiene de las m anos y se siguen los procedim ien­ to s adecuados para el control de la infección. 3. Se proporciona intim idad al paciente. 4. Se pregunta si el paciente tien e antecedentes de incidencia de dolor abdom inal; su localización, com ienzo, secuencia y cronolo­ gía; su calidad (descripción); su frecuencia; síntom as asociados (p. ej., náuseas, vóm itos, diarrea); hábitos intestinales; incidencia VALORACION

de estreñim iento o diarrea (se pide al paciente que describa lo que entiende por estos térm inos); cam bios en el apetito, intolerancias alim entarias y alim entos ingeridos en las últim as 24 horas; signos y síntom as específicos (p. ej. pirosis, flatulencia o eructos, dificul­ tad para deglutir, hem atem esis [vóm ito de sangre], sangre o m oco en las heces y factores que los agravan y los alivian); pro­ blem as y tratam ientos previos (p. ej., úlcera de estóm ago, cirugía vesicular, antecedentes de ictericia). 5. Se ayuda al paciente a adoptar una posición en decúbito supino, con los brazos colocados cómodamente a los lados del cuerpo. Se ponen pequeñas almohadas debajo de las rodillas y la cabeza para reducir la tensión en los músculos abdominales. Se descubre el abdomen del paciente solo desde la línea del tórax a la región púbica para evitar el frío y el tem blor que pueden tensar los músculos abdominales.

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

Piel intacta Color uniform e

Presencia de erupción u otras lesiones Piel tensa y brillante (puede indicar ascitis o edema) Estrías violáceas (asociadas a la enferm edad de Cushing o a una ganancia o pérdida rápida de peso)

In spe cció n d e l a b d om e n 6.

Inspección de la piel del abdom en para valorar su integridad (v. la exposición pre­ via sobre la evaluación de la piel en este capítulo).

7. Inspección del co nto rno y sim etría del abdom en: ° Se observa el con to rno abdom inal (línea del perfil desde el reborde costal al pubis) de pie al lado del paciente m ie ntras este se encuentra en decúbi­ to supino.

Plano, redondeado (convexo) o excavado (cóncavo)

D istendido

• Se pide al paciente que inspire profun­ da m en te y aguante la respiración. F u n d a m e n to : Esto hace m ás eviden­ te e l au m ento d e l tam año d e l hígado y e l bazo.

Ausencia de signos de aum ento del hígado o el bazo

Signos de aum ento del tam año del hígado o el bazo

Contorno sim étrico

Contorno asim étrico, por ejem plo, protube­ rancias localizadas alrededor del om bligo, liga­ m entos inguinales o cicatrices (posible hernia o tum or)

De pie a los pies de la cama se valora la sim etría del contorno. • Si existe distensión, se m ide la cintura abdom inal colocando una cinta alrede­ dor del abdom en a la altura del om bli­ go. O Si se va a m edir repetidam ente la cintura, se usa un rotulador para m arcar los m árgenes superior e infe­ rior de la colocación de la cinta m étrica para garantizar la consistencia de las m edidas futuras.

O Medición de la cintura abdominal. (Continúa)

Assessing the Abdomen: Skill Checklist |

Estrías blanco-plateadas (marcas de disten­ sión) o cicatrices quirúrgicas

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TECNICA 30-15

642

Observación del patrón vascular.

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

M ovim iento sim étrico producido por la respi­ ración Peristaltism o visible en las personas m uy del­ gadas Pulsaciones aórticas en la región epigástrica de las personas delgadas

M o vim ientos lim itados debidos a dolor o a una enferm edad Peristaltism o visible en pacientes no delgados (posible obstrucción intestinal) Pulsaciones aórticas marcadas

No se observa ningún patrón vascular

Un patrón vascular visible (venas dilatadas) se asocia a enferm edades hepáticas, ascitis u obstrucción de la vena cava

Ruidos abdom inales audibles

Hipoactivos, es decir, m uy suaves e infre­ cuentes (p. ej., uno por m in uto). Los ruidos hip oactivos indican una dism inución de la movilidad y suelen asociarse a manipulación del intestino durante la cirugía, a inflamación, a íleo paralítico o a obstrucción intestinal evo­ lucionada.

A u s c u lta c ió n d e l a b d o m e n 10. A uscultación del abdom en para valorar los ruidos abdom inales, los ruidos vascu­ lares y los roces de fricción peritoneal. Se calientan las m anos y el diafragm a del e stetoscopio. F u n d a m e n t o : Las m anos o e l diafragm a fríos puede n hacer que el paciente contraiga los m úsculos abdom i­ nales y estas contracciones pueden oír­ se durante la auscultación.

H iperactivos/aum entados, es decir, fuertes, agudos, im petuosos que ocurren con frecuen­ cia (p. ej., cada 3 segundos); tam bién conoci­ dos com o borborigm os.

P a ra lo s r u id o s a b d o m in a le s •

•

•

Se usa el diafragm a plano © . F u n d a m e n ­ to : Los ru id o s in testin ale s son relativa­ m e n te agudos y se oyen m e jo r con e l dia­ fragma. Es útil ejercer una ligera presión con el estetoscopio. Se pregunta al paciente cuándo com ió por últim a vez. F u n d a m e n t o : Poco después o m uch o tie m p o después de una com ida los ruidos in testinales puede n a u m e n tar nor­ m alm ente. Son m ás fue rte s cuando hace m uch o tie m po que se ha com ido. De 4 a 7 horas después de una com ida pueden oírse ruidos c on tinu os sobre la válvula ileocecal, cuando el con te nid o d igestivo del intestino delgado se vacía en el intesti­ no grueso a través de la válvula. Se coloca el diafragma del estetoscopio en cada uno de los cuatro cuadrantes del abdo­ m en sobre todos los lugares de ausculta­ ción que se muestran en © . Se escuchan los ruidos intestinales activos que consisten en gorg oteo s irregulares que ocurren cada 5 a 20 segundos. La duración de cada ruido puede oscilar entre m enos de uno y varios segundos.

Los ruidos hiperactivos indican un aum ento de la m ovilidad intestinal y suelen asociarse a diarrea, a una obstrucción intestinal inicial o al uso de laxantes. La ausencia verdadera de ruidos (no se oye ninguno en 3 a 5 m inutos) indica el cese de la movilidad intestinal.

9 Auscultación de los ruidos intestinales en el abdomen.

Arteria renal ilíaca Arteria fem oral ) Lugares para la auscultación del abdomen.

P a ra lo s r u id o s v a s c u la r e s

•

Se usa la campana del estetoscopio situa­ da sobre la aorta, las arterias renales, las arterias ilíacas y las arterias fem orales. Se oyen los soplos.

Ausencia de soplos arteriales

Ruido fu e rte sobre el área aórtica (posible aneurisma) Ruido sobre las arterias renales o ilíacas

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

643

V aloración del ab d o m en (con t.) TÉCNICA 30-15

VALORACIÓN

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

Ausencia de roces de fricción

Roces de fricción

Tim panism o sobre el estóm ago y el intestino llenos de gas; matidez, especialm ente sobre el hígado y el bazo o sobre la vejiga llena

Grandes áreas de m atidez (asociadas a la pre­ sencia de líquido o de un tum or)

Roces de fric c ió n p e rito n e a le s °

Los roces de fricción peritoneales son ruidos ásperos, rechinantes, com o los que produ­ cen dos trozos de cuero cuando se frotan entre sí. Los roces pueden deberse a infla­ mación, infección o crecimientos anormales.

P ercusión d e l a b d om e n 11. Percusión de varias zonas en cada uno de los cuatro cuadrantes para determ inar la presencia de tim p an ism o (gas en el estóm ago e intestinos) y la m atidez (dis­ m inución o ausencia de la resonancia sobre tum oraciones sólidas o sobre líqui­ do). Se usa un patrón sistem ático, com en­ zando en el cuadrante in fe rio r derecho, para se g uir por el cuadrante su perior derecho, el cuadrante superior izquierdo y el cuadrante in ferior izquierdo. O

© Lugares de percusión sistemática en los cuatro cuadrantes. P alp ación d e l a b d om e n 12. Realización de una prim era palpación superficial para detectar áreas de dolor o de defensa m uscular. Exploración siste­ mática de los cuatro cuadrantes. Hay que asegurarse de que la posición del pacien­ te es la adecuada para que los m úsculo abdom inales estén relajados, y calentar las manos. F u nd am e nto : Las m anos frías pueden provocar tensión m uscu la r que dificulta la valoración p o r palpación.

A usencia de dolor a la palpación; abdom en relajado con tensión uniform e y constante

Dolor a la palpación e hipersensibilidad Tum oraciones superficiales Áreas localizadas de aum ento de la tensión

P alp ación s u p e rfic ia l

•

•

Se m antiene la palm a de la m ano ligera­ m e n te po r encim a del a bdom en del paciente, con los dedos paralelos a este. Con lo s pulpejos de los dedos se deprim e ligeram ente la pared abdom inal, alrededor de 1 cm o hasta la profundidad del tejido s u bcu tá ne o.© Se m ueven los pulpejos en un ligero m ovi­ m ie nto circular. Se registran las áreas de dolor superficial a la palpación, las tum oraciones y la defensa m uscular. Para determ ina r las áreas de d olor a la palpación, se pide al paciente que diga cuándo le duele y se miran sus expresiones faciales. Si el paciente tiene cosquillas, se com ien­ za presionando con la m ano sobre la parte superior de la m ano del paciente, con la que se ejerce una suave presión. A conti­ nuación se desliza la m ano fuera de la del paciente y hacia el abdom en para conti­ nuar la exploración.

© Palpación superficial del abdomen.

(Continúa)

644

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TECNICA 30-15

V a l o r a c ió n d e l a b d o m e n (cont.) VALORACIÓN

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

O Palpación de la vejiga.

Palpación d e la vejiga 13. Si los antecedentes del paciente indican una posible retención urinaria, se palpa la zona situada por encim a de la sínfisis del pubis. O 14. Se docum entan las observaciones en la historia del paciente usando im presos o listas de com probación com p lem e nta ­ das con notas descriptivas en los casos adecuados.

No palpable

Distendida y palpable com o una masa lisa, redondeada y tensa (indica retención urinaria)

EJEMPLO DE DOCUMENTACION 28/S/1109:45 h,. VoLor «gaseoso» en el CIV. No deposiciones en 48 hora¿. Ayer comió el 75% de la, dieta, habitual. Abdomen piano. Huidos intestinales activos en los 4 cuadrantes. Timpanismo sobre el ombligo, matidez•,por debajo. Hígado 7 cm a, la, altura, de La, LM C. No majas paipai Les. Se administran 30 m i d e Lecke de, magnesia,.

_____________________________________

N. Schmidt, DE

EVALUACION ■

Se efectúa una exploración de seguim iento detallada de otros sis­ te m as y aparatos sobre la base de los datos que se desvían de los esperados o norm ales para el paciente. Se com paran los datos con los de valoraciones anteriores si existen.

Se inform a de las desviaciones de los datos esperados o normales al responsable de atención primaria.

Valoración del abdomen LACTANTES

AN CIA NO S

■

■

Los órganos internos de los recién nacidos y lactantes son propor­ c ionalm ente más grandes que los de los niños mayores o los adul­ tos, por lo que el abdom en es redondeado y tiende a sobresalir. ■ El hígado del lactante puede ser palpable 1 o 2 cm por debajo del reborde costal derecho. ■ Los recién nacidos pueden te n e r hernias umbilicales.

■

■ N IÑO S ■

Los niños m enores de 2 años tie ne n un abdom en redondeado característico, que puede p ersistir hasta los 3 o 4 años. ■ A partir de esa edad y durante los años escolares, los niños son m ás delgados y tienen un abdom en plano. ■ Las ondas peristálticas pueden ser más visibles que en el adulto. ■ Los niños pueden no ser capaces de indicar con precisión las áreas dolorosas a la palpación; observando sus expresiones faciales es posible determ inar cuáles son las zonas de dolor m ás intenso. ■ El hígado es relativam ente m ayor que en el adulto y puede palparse 1 a 2 cm por debajo del reborde costal derecho. ■ Si el niño tiene cosquillas, se defiende o tiene miedo, puede usarse una tarea que requiera concentración (p. ej., que se apriete las manos) para distraerlo, o hacer que coloque las manos sobre las del observa­ dor cuando este palpa el abdomen, para «ayudarle» en la exploración.

■

■

■

El abdom en redondeado de los ancianos se debe al aum ento del tejido adiposo y a la dism inución del tono muscular. La pared abdom inal es m ás flo ja y delgada, lo que hace que la palpación sea m ás fá cil y exacta que en las personas m ás jó ve ­ nes. Puede produ cirse pérdida de te jid o m uscular y co n ju n tivo fibroso. A m enudo, el umbral doloroso es más alto en los ancianos, por lo que problem as abdom inales im portantes, com o la apendicitis u otras urgencias agudas, pueden pasar inadvertidos. Hay que diferenciar el dolor digestivo del cardíaco. El dolor gastroin­ testinal puede localizarse en el tórax o en el abdom en, m ientras que el cardíaco suele localizarse en el tórax. Los fa ctores que agravan el dolor digestivo suelen estar relacionados con la ingestión o la falta de ingestión alim enticia y suele aliviarse con antiácidos, alim entos o adoptando una posición erecta. Los factores que pueden agravar el dolor cardíaco son la actividad y la ansiedad, m ientras que el reposo y la nitroglicerina lo alivian. El tránsito intestinal de las heces es m ás lento en los ancianos y la percepción de los estím ulos que producen la necesidad de defecar suele disminuir. En ancianos confusos o con alteraciones neurológicas puede pro­ ducirse incontinencia fecal.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

Sistema musculoesquelético El sistem a m usculoesquelético está form ado por los m úsculos, los hue­ sos y las articulaciones. L a am plitud de la valoración de este sistem a depende en gran m edida de las necesidades y de los problem as de cada paciente. En general, el profesional de enferm ería valora la fuerza m us­ cular, el tono, el tam año y la sim etría de los m úsculos y la existencia de tem blores. U n t e m b l o r es un estrem ecim iento involuntario d e un m iem ­ b ro o de una parte del cuerpo. Los tem blores pueden afectar a grandes grupos o a pequeños haces d e fibras musculares. E l t e m b l o r in te n c io n a l se hace m ás evidente cuando la persona intenta un m ovim iento volunta­

645

rio, p o r ejem plo coger una taza de café. El t e m b l o r e n r e p o s o es m ás visible cuando el paciente está en reposo y dism inuye durante la activi­ dad. U na fa s c ic u la c ió n es una contracción anóm ala d e un haz de fibras m usculares que aparece en form a de espasmo. En los huesos se valora su fo rm a norm al y en las articulaciones el dolor a la palpación, la tum efacción, el engrasam iento, la crepitación (un ruido áspero, com o un chisporroteo), la presencia de nódulos y el arco de m ovim ientos. E n la postura del cuerpo se valora si la posición sentada y de pie son norm ales. P ara inform ación sobre la postura cor­ p oral, véase capítulo el 44 o o . E n la técnica 30-16 se describe cóm o se explora el sistem a m usculoesquelético.

V a l o r a c ió n d e l s is te m a m u s c u lo e s q u e lé t ic o PLANIFICACION Delegación C o m o la v a lo r a c ió n d e l s is te m a m u s c u lo e s q u e lé t ic o r e q u ie r e i m p o r t a n te s c o n o c im ie n t o s y h a b ilid a d e s , n o s e d e le g a e n el a u x ilia r d e e n f e r m e r ía . S in e m b a r g o , d u r a n t e la a s is te n c ia h a b i­ t u a l s e o b s e r v a n m u c h o s a s p e c to s d e s u f u n c io n a m ie n t o q u e p u e d e n s e r r e g is t r a d o s p o r p e r s o n a s d is tin ta s a l p r o fe s io n a l d e e n f e r m e r ía . L o s d a t o s a n o r m a le s d e b e n s e r v a lid a d o s e in te r ­ p r e ta d o s p o r e l p r o fe s io n a l d e e n f e r m e r ía .

E q u ip o ■ G onióm etro ■ Cinta m étrica

APLICACIÓN R e a liz a c ió n

3. Se proporciona intim idad al paciente.

1. A ntes de realizar el procedim iento hay que presentarse uno m is­ m o y com probar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se inform a al paciente de lo que se va a hacer, por qué es necesario hacerlo y cóm o puede cooperar. Se le expli­ ca có m o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­ dos o tratam ientos posteriores. 2. Se efectúa la higiene de las m anos y se siguen los procedim ien­ to s adecuados para el control de la infección.

VALORACIÓN

4. Se pregunta si el paciente tie n e antece d e n te s de d o lo r m uscu­ lar: com ie n zo , localización, carácter, fe n ó m e n o s asociados (p. ej., e n ro je c im ie n to y tu m e fa c c ió n de las a rticulaciones) y fa c to re s que lo agravan o lo alivian; lim ita cio n e s de los m ovi­ m ie n to s o incapacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria; lesiones deportivas previas; pérdida de fu n ció n sin dolor.

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

Igual tam año a am bos lados del cuerpo

A trofia (dism inución del tamaño) o hipertrofia (aum ento del tamaño), asimetría

M ú s c u lo s 5. Inspección del tam año de los m úsculos. Comparación de los m úsculos de un lado (brazos, m uslos, pantorrillas) con los mis­ m os m úsculos del o tro lado. Si hay dis­ crepancias se m iden con una cinta.

(Continúa)

646

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

Assessing the Musculoskeletal System: Skill Checklist I

V a l o r a c ió n d e l s is te m a m u s c u lo e s q u e lé t ic o (cont.)

$

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

6. Inspección de los m ú sculos y ten do nes para de tectar contracturas.

Ausencia de contracturas

M ala posición de una parte del cuerpo, por ejem plo, pie caído (pie flexionado hacia abajo)

7. Inspección de los m úsculos para descartar te m ­ blores, por e je m plo pidiendo al paciente que mantenga los brazos levantados de frente.

Ausencia de tem blores

Presencia de tem blor

8. Com probación de la fuerza muscular. Se compara el lado derecho con el izquierdo. Esternocleidom astoideo: el paciente gira la cabe­ za a un lado frente a la resistencia de la mano del profesional de enferm ería, prim ero en un lado y después en el opuesto. Trapecio: el paciente encoge los hom bros frente a la resistencia de las m anos del profesional de enfermería. Deltoides: el paciente levanta los brazos e intenta m antenerlos m ientras el profesional de enfer­ mería los em puja hacia abajo. Bíceps: el paciente extiende por com pleto cada brazo y trata de flexionarlos m ientras el profe­ sional de enferm ería los m antiene en exten­ sión. Tríceps: el paciente flexiona cada brazo y después trata de extenderlos al frente, m ientras que el profesional de enfermería intenta mantenerlos flexionados. M úsculos de la m uñeca y los dedos: el paciente abre los dedos e intenta m antenerlos abiertos y el profesional de enferm ería trata de juntar­ los. Fuerza de prensión: el paciente ase los dedos índi­ ce y m edio del profesional de enferm ería m ien­ tras este trata de sacarlos. M úsculos de las caderas: el paciente se coloca en decúbito supino con las piernas extendidas y alternativam ente eleva una pierna m ientras el profesional de enferm ería trata de m antenerla en la camilla. Abducción de la cadera: el paciente se coloca en decúbito supino con ambas piernas extendidas. El profesional de enfermería coloca las manos sobre la superficie lateral de cada rodilla; el paciente trata de separar las piernas frente a la resistencia que opone el profesional de enfer­ mería. A ducción de la cadera: el paciente sigue en la mis­ ma posición y el profesional de enfermería colo­ ca las manos entre las rodillas; el paciente trata de m antener las piernas juntas frente a la resis­ tencia del profesional de enfermería. M úsculos flexores de la pierna: el paciente en decúbito supino con las dos piernas flexionadas intenta resistir el inte nto del profesional de enfermería de ponerlas rectas. Cuádriceps: el paciente en decúbito supino y con las rodillas parcialm ente extendidas trata de resistir el intento del profesional de enfermería de flexionar las rodillas. M úsculos de los tobillos y los p ies: el paciente resiste el intento del profesional de enfermería de hacer una flexión dorsal y ventral del pie.

Igual fuerza en am bos lados del cuerpo

Fuerza 25% o m enos de la normal

9. Inspección de la estructura del esqueleto.

Ausencia de deform idades

Graduación d e la fuerza muscular 0: 0% de la fuerza normal; parálisis com pleta.

1:1 0 % de la fuerza normal; ausencia de m ovi­ m ientos, la contracción m uscular es palpable o visible 2: 25% de la fuerza normal; m ovim iento m us­ cular com pleto frente la gravedad, con apoyo 3: 50% de la fuerza normal; m ovim ientos nor­ males fre n te a la gravedad 4: 75% de la fuerza norm al; m o vim ientos com pletos frente a la gravedad y fre n te a una resistencia m ínima 5: 100% de la fuerza norm al; m ovim ientos com pletos norm ales fre n te a la gravedad y fre n te a una resistencia plena

Huesos m al alineados

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

647

V aloración del sistem a m usculoesquelético (cont.) DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

Ausencia de dolor a la palpación o tum efac­ ción

Presencia de dolor a la palpación o de tum efacción (puede indicar una fractura, una neoplasia u osteoporosis)

Ausencia de tum efacción

Tum efacción de una o más articulaciones

Ausencia de dolor a la palpación, tum efacción, crepitación o nódulos

Presencia de dolor a la palpación, tum efac­ ción, crepitación o nódulos

H uesos 10. Palpación de los huesos para localizar áreas de edem a o dolor.

Articulaciones 11. Inspección de las articulaciones para descar­ ta r tu m e fa ccio ne s. Palpación de cada una de las articulaciones para de tectar dolor, uni­ form idad de los m ovim ientos, tum efacción, crepitación o presencia de nodulos.

12 . Valoración de la am plitud de m ovim iento. Para los tipo s de m o vim ien to s articulares, véase el capítulo 44

00.

El m ovim ie n to de las articulaciones es uni­ form e Varía en cierta m edida dependiendo de la constitución genética de la persona y del grado de actividad física

A m plitud de m ovim iento lim itada en una o más articulaciones

Se pide al paciente que m ueva una parte concreta del cuerpo. La m a gnitud del m ovim ie nto articular puede m edirse con un gon ióm etro, un aparato que m ide el ángulo de la articulación en grados. O

Se docum entan las observaciones en d escriptivas en los casos adecuados.

de com probación com plem entadas

EVALUACION ■

Se efectúa una exploración de s e guim iento detallada de otros siste m a s y aparatos sobre la base de los datos que se desvían de los esperados o norm ales para el paciente. Se com paran los datos con los de valoraciones anteriores si existen.

mm

Valoración del sistema musculoesquelético

LACTANTES ■

■

■

■

■

■ Se inform a de las desviaciones de los datos esperados o normales al responsable de atención primaria,

Palpación de las clavículas de los recién nacidos. Una tum oración y la crepitación pueden indicar una fractura sufrida durante el parto vaginal; el neonato tam bién puede m ostrar lim itación de los m ovi­ m ie nto s del brazo y el hom bro del lado afectado. Cuando se tira de los brazos y las piernas de los recién nacidos extendiéndolos y después se sueltan, el niño recupera su posición flexionada fetal natural. La fuerza m uscular se com prueba sosteniendo al lactante suave­ m en te por debajo de los brazos con los pies ligeram ente apoyados sobre una mesa. El niño no debe caer a través de las m anos y, si la fuerza m uscular es norm al, debe ser capaz de sostener el peso corporal sobre las piernas. Hay que com probar si el lactante tiene una displasia congénita de la cadera (luxación congénita) explorando la asim etría de los plie­ gues glúteos y de la abducción de las piernas (m aniobras de Ortolani y Barlow) o el acortam iento aparente del fém ur. Los lactantes deben ser capaces de sentarse sin apoyo a los 8 meses, reptar entre los 7 y los 10 m eses y caminar entre los 12 y 15 meses.

■

Hay que observar la sim etría de la masa, la fuerza y la función de los músculos.

NIÑO S ■

La pronación y la posición de los dedos de los pies hacia dentro es habitual en los niños de 12 a 30 m eses de edad. ■ Las rodillas en varo (piernas en paréntesis) son norm ales en los niños hasta alrededor de 1 año después de que com iencen a andar. ■ Las rodillas en valgo (piernas en X) son norm ales en los niños prees­ colares y durante los prim eros años de escolarización. ■ La lordosis es frecuente en los niños m enores de 5 años. ■ ■

Para determ inar la función motora se observa al niño durante sus actividades normales. Durante el brote de crecim iento rápido adolescente puede aparecer una curvatura de la colum na con rotación (escoliosis). A los 12 años, y desde entonces todos los años hasta que dism inuye la velocidad del crecim iento, es necesario evaluar la posibilidad de la escoliosis en los niños. Los niños con una curvatura m ayor al 10% deben ser objeto de un estudio m édico adecuado. (Continúa)

TÉCNICA 30-16

VALORACION

648

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

Sistema nervioso U n a exploración neurológica com pleta puede tard a r de 1 a 3 horas, aunque las pruebas de detección sistem áticas suelen hacerse antes. Si los resultados de estas pruebas plantean cuestiones, se procede a una v aloración m ás am plia. T res consideraciones im portantes determ inan la am plitud de una exploración neurológica: a) las quejas fundam enta­ les del paciente; b) su estado físico (p. ej., su nivel de consciencia y su capacidad para cam inar) porque para m uchas partes de la exploración se requieren los m ovim ientos y la coordinación de las extrem idades, y c) el deseo del paciente d e participar y cooperar. L a exploración del sistem a nervioso abarca la valoración de: a) el estado m ental, incluido el nivel d e consciencia; b) los pares craneales; c) los reflejos; d) la función m otora, y e) la función sensitiva. A lgunas p artes de la valoración neurológica se efectúan durante la exploración física general. P or ejem plo, m ientras se hace la anam nesis y cuando se o bserva el aspecto general del pacientes se efectúa una gran parte de la valoración del estado m ental, con los ojos y la visión se valoran los pares craneales II, III, IV , V (ram a oftálm ica) y V I, y con los oídos y la audición se valora el p a r craneal V III (ram a coclear).

o escrito debido a una enferm edad o a una lesión de la corteza cerebral, se llam a a fa sia . Las afasias pueden dividirse en sensitivas o receptivas y m otoras o expresivas. L a afasia sensitiva o receptiva es la pérdida d e la capacidad para com prender las palabras escritas o habladas. L os dos tipos d e afa­ sia sensitiva son la auditiva (acústica) y la visual. L os pacientes con afasia auditiva han perdido la capacidad para com prender el contenido sim bólico asociado a los sonidos. L os que tienen una afasia visual han perdido la capacidad para com prender las figuras pintadas o los signos escritos. L a afasia m otora o expresiva consiste en la pérdida de la capacidad para expresarse p o r m edio de la escritura, los signos o el habla. Los pacientes pueden incluso pensar que pueden recordar las palabras, pero han perdido la capacidad para com binar los sonidos en palabras.

Orientación Este aspecto d e la valoración determ ina la capacidad del paciente para reconocer a o tras personas (personal), la consciencia d e dónde y cuán­ do se encuentran en cada m om ento (tiem po y lugar) y quiénes son (identidad).

Estado m en ta l L a valoración del estado m ental revela la función cerebral general del paciente que abarca las funciones intelectual (cognitiva) y em ocional (afectiva). Si al hacer la anam nesis d e enferm ería se descubren problem as relacionados con el uso del lenguaje, la m em oria, la concentración o los procesos del pensam iento, la exploración q u e se hace durante la v aloración neurológica es m ás am plia. Las principales áreas de la valo­ ración del estado m ental son el lenguaje, la orientación, la m em oria, la am plitud de la atención y el cálculo.

Lenguaje E l déficit o la pérdida de la capacidad p ara expresarse p o r m edio del habla, la escritura o los signos, o para com prender el lenguaje hablado

ALERTA CLÍNICA Es frecuente que el profesional de enferm ería apunte que el paciente está «despierto, alerta y orientado x 3 (o tres veces)». Eso se refiere a la consciencia exacta en cuanto a las personas, el tie m p o y el espa­ cio. Hay que recordar que «persona» se refiere a que el paciente reconoce a los dem ás, no que el paciente sepa su propio nombre.

M em oria El profesional de enferm ería valora el recuerdo que tiene el paciente de la inform ación pre sentada unos m om entos antes (m em oria inm e­ diata), de los acontecim ientos o inform aciones de períodos anteriores del d ía o de la exploración (m em oria reciente) y de los conocim ientos de m eses o años anteriores (m em oria rem ota).

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

Am plitud de la atención y cálculo Este com ponente v alora la capacidad del paciente para centrarse en u n a tare a m ental que se espera que pueda hacer u n a persona de inteli­ gencia norm al.

N ive l de consciencia El nivel de consciencia (N C ) pu ed e ser de cualquier grado dentro de un continuo entre el estado de alerta y el com a. U n paciente en com ­ pleta alerta responde a las preguntas d e fo rm a espontánea, m ientras que uno com atoso puede no responder a los estím ulos verbales. La escala del com a de G lasgow (G lasgow C om a Scale) se desarrolló en u n principio para pronosticar la recuperación de los traum atism os craneoencefálicos; no obstante, m uchos profesionales la usan ahora para v alorar el NC. E xplora tres áreas im portantes: la respuesta ocular, la respuesta m otora y la respuesta verbal. U n resultado de 15 puntos indi­ c a que el paciente está alerta y com pletam ente orientado. L a puntua­ ción d e los pacientes com atosos es inferior a 8 (tabla 30-10).

Pares craneales El profesional d e enferm ería necesita conocer las funciones nerviosas concretas y los m étodos d e valoración de cada uno de los pares cranea­ les para poder detectar sus alteraciones. En algunos casos se h ace una valoración individual de cada nervio, m ientras que en otros solo se evalúan algunas funciones nerviosas seleccionadas.

Reflejos U n reflejo es una respuesta autom ática del cuerpo a un estím ulo. N o es u na respuesta aprendida voluntariam ente ni consciente. E l reflejo tendi­ noso profundo (R TP) se activa cuando se estim ula (se golpea) un tendón y se contrae el m úsculo correspondiente. L a calidad de una respuesta refleja varía de unas personas a otras y con la edad. A m edida que la persona envejece, las respuestas reflejas tienden a perder intensidad. Los reflejos se exploran usando un m artillo d e percusión y la res­ p uesta se expresa en una escala de 0 a 4. P ara d eterm inar la puntuación adecuada d e una persona se necesita experiencia. L os profesionales de enferm ería generalistas norm alm ente no valoran todos los reflejos ten­

TABLA 30-10 Niveles de consciencia: escala del coma de Glasgow MANIFESTACIÓN VALORADA

RESPUESTA

Apertura

Espontánea

4

de los ojos

A una orden verbal

3

Al dolor

2

Respuesta m otora

Respuesta verbal

PUNTUACIÓN

Sin respuesta

1

A una orden verbal

6

A un dolor localizado

5

Flexión y retirada

4

Flexión anormal

3

Extensión anormal

2

Sin respuesta

1

O rientado, conversa

5

D esorientado, conversa

4

Usa palabras inadecuadas

3

E m ite sonidos incom prensibles

2

Sin respuesta

1

649

dinosos profundos, salvo el reflejo plantar (B abinski), que es indicati­ v o d e una posible lesión de la m édula espinal.

Función m o to ra L a v aloración n eu ro lógica d el aparato m otor abarca a la función p ropioceptiva y a la cerebelosa. L as estructuras que intervienen en la propiocepción son los propioceptores, las astas posteriores d e la m édula espinal, el cerebelo y el aparato vestibular (inervado po r el par craneal V III) del laberinto del oído interno. Los pro p io c e p to re s son term inaciones nerviosas sensitivas que se encuentran sobre todo en los m úsculos, los tendones, las articulaciones y el oído interno y que proporcionan inform ación sobre los m ovim ien­ tos y la posición del cuerpo. L os estím ulos procedentes d e los propio­ ceptores viajan a través de las colum nas posteriores de la m édula espi­ nal. L as d efic ien cia s fu n c io n a les d e estas co lu m n as p o sterio re s m edulares producen alteraciones d e los m úsculos y del sentido d e la posición. L os pacientes con estas alteraciones suelen tener que m irar los m ovim ientos d e sus propios brazos y piernas para averiguar cuál es su posición. El cerebelo: a) ayuda al control de la postura; b) actúa con la corteza cerebral para que los m ovim ientos del cuerpo sean suaves y coordinados, y c) controla que los m úsculos esqueléticos m antengan el equilibrio.

Función sensitiva L as funciones sensitivas incluyen el tacto, el dolor, la tem peratura, la posición y la discrim inación táctil. Las tres prim eras se valoran de m anera sistem ática. E n general, el tacto y el dolor se exploran en la cara, los brazos, las piernas, las m anos y los pies, aunque pueden com ­ probarse en todas las partes del cuerpo. Si el p acien te se queja de entum ecim iento, sensaciones peculiares o parálisis, el profesional debe com probar la sensibilidad con m ayor cuidado en las superficies de flexión y extensión de las extrem idades, localizando con claridad cualquier anom alía del tacto o del dolor y exam inando las respuestas c ada 2 cm en la zona afectada. E ste procedim iento es lento y puede h acerlo un especialista. Las respuestas anorm ales a los estím ulos tác­ tiles son la pérd id a de la sensibilidad (anestesia), una sensibilidad m ayor de la norm al (hiperestesia), una sensibilidad m enor d e la nor­ m al (hipoestesia) o sensaciones anorm ales, com o d e quem azón, dolor o descarga elé ctrica (parestesias). D iversas enferm edades frecuentes, entre ellas la diabetes y la cardiopatía arterioesclerótica, provocan u n a pérdida de la sensibilidad protectora en las extrem idades inferiores que puede dar lugar a graves lesiones del tejido. E n un intento para id entificar a los pacientes con m ayor riesgo de lesión en los pies, el Bureau o f P rim ary H ealth Care del gobierno d e EE . U U . h a establecido el program a L o w e r Extrem ity A m putation P revention (LEA P). E l aspecto m ás im portante d el p ro ­ gram a L E A P es la valoración d e la sensibilidad usando un m onofilam ento especial que libera 10 gram os de fuerza. L os profesionales de la salud d eben h ac er u n a ex p loración in icial del p iel en todos los pacientes con diabetes y rep etirla al m enos u n a vez al año. E n los pacientes d e riesgo la valoración debe hacerse al m enos cuatro veces al año para prevenir la aparición de problem as en los pies. U na exploración neurológica detallada abarca al sentido de la posi­ ción, al de la tem peratura y a la discrim inación táctil. En general, se valoran tres tipos de discrim inación táctil: la d is c rim in a c ió n de un s olo p u n to y la d is crim in ac ió n e n tre dos p u n to s es la capacidad para notar si se están estim ulando con presión u n a o d os áreas de la piel; la e ste re o g n o s ia es el acto de reconocer objetos m ediante el tacto y la m anipulación, y la e x tin c ió n es la falta de tacto en un lado del cuerpo cuando se tocan al m ism o tiem po dos áreas sim étricas del cuerpo. En la técnica 30-17 se describe cóm o se explora el sistem a nervioso.

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UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

Delegación

Equipo (d e p e n d ie n d o de los c o m p o n e n te s de la e xp lo ra ció n ) ■ M artillo de percusión ■ Bolas de algodón para valorar la sensibilidad al tacto superficial ■ Agujas de seguridad estériles para la discriminación táctil

D ® l Assessing the Neurologic System: Skill Checklist ]

C o m o la v a lo ra c ió n de l s is te m a n e rv io s o re q u ie re im p o rta n ­ te s c o n o c im ie n to s y h a b ilid a d e s , no se d e le g a en el a u x ilia r de e n fe rm e ría . S in e m b a r g o , d u ra n te la a sis te n cia h a b itu a l se o b s e rv a n m u c h o s a s p e c to s de la c o n d u c ta n e u ro ló g ic a q u e p u e d e n ser reg is tra d o s p o r p e rs o n a s d is tin ta s al p ro fe s io n al de e n fe rm e ría . Los d a to s a n o rm a le s d e b e n ser v a lid a d o s e in te rp re ta d o s p o r el p ro fe s io n a l d e e n fe rm e ría .

APLICACION R ealización 1. A ntes de realizar el procedim iento hay que presentarse uno mis­ m o y com probar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se informa al paciente de lo que se va a hacer, por q ué es necesario hacerlo y c óm o puede cooperar. S e le expli­ ca cóm o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­ dos o tratam ientos posteriores. 2 . Se efectúa la higiene de las m anos y se siguen los procedim ien­ tos adecuados para el control de la infección. 3 . Se proporciona intim idad al paciente. 4. Se pregunta si el paciente tiene a ntecedentes de dolor de cabeza, de espalda o de las extrem idades, así com o su com ienzo y los factores que lo agravan o lo alivian; desorientación tem poral, espacial o personal; trastornos del habla; antecedentes de pérdida de la consciencia, desm ayos, convulsiones, traum atism os, horm i­ gueos o entum ecim ientos, tem blores o tics, cojera, parálisis, m ovim ientos m usculares incontrolados, pérdida de la m em oria, oscilaciones del estado de ánim o o problem as con el olfato, la vista, el gusto, el tacto o el oído.

qué» puede obtenerse un cuadro clínico m ás preciso del estado de orientación del paciente que con preguntas dirigidas al m om en­ to, el lugar y la persona. Para evaluar la respuesta, debe form ular­ se la pregunta correcta. En algunos casos pueden ser necesarias preguntas m ás direc­ tas com o «¿dónde está usted ahora?», «¿qué día es hoy?» La m ayoría de las personas aceptan sin dificultad estas preguntas si al principio se les pregunta «¿se siente confuso a veces?» Si el paciente no puede responderá estas preguntas con exactitud, se incluye tam bién la valoración de la identidad propia pidiéndole que diga su nom bre com pleto. M e m o ria

7 . Se presta atención a los lapsos de m em oria. S e pregunta al paciente si tiene dificultades con la m em oria. Si los problemas son evidentes, se exploran tres clases de m em oria, la inm ediata, la reciente y la rem ota. Para valorar la m em oria inmediata: s Se pide al paciente que repita una serie de tres dígitos, por ejem plo, 7-4-3, que se le dicen lentam ente. Poco a poco se aum enta el núm ero de dígitos, por ejem plo, ALERTA CLÍNICA 7-4-3-5, 7-4-3-5-6 y 7-4-3-5-6-7-2, hasta que no consiga repetir Todas las preguntas y pruebas que se hagan durante la exploración correctam ente la serie. ° Se com ienza de nuevo con una serie de tres dígitos, pero aho­ neurológica deben ser adecuadas para la edad, el lenguaje, el nivel ra se le pide al paciente que los repita al revés. Las personas educativo y la cultura. A ntes de hacer las preguntas y las pruebas norm ales pueden repetir una serie de cinco a ocho dígitos hay que adaptarlas a cada persona. seguidos y cuatro a seis en orden inverso. Para valorar la m em oria reciente: Lenguaje Se pide al paciente que recuerde acontecim ientos recientes del 5. Si el paciente tiene dificultad para hablar día, por ejem plo, cóm o llegó a la consulta. Pero esta inform a­ Se señalan objetos com unes y se pide al paciente que diga sus ción debe ser confirm ada. nom bres ° Se le pide que recuerde inform ación que se le proporcionó en : Se le pide que lea algunas palabras y que em pareje palabras un m om ento anterior de la entrevista, por ejem plo, el nom bre im presas y escritas con dibujos. de un m édico. 8 Se le pide que responda a órdenes verbales o escritas simples, S e le proporcionan tre s hechos para que los recuerde, por por ejemplo, «póngase de puntillas» o «suba su brazo izquierdo». ejem plo, un color, un objeto y una dirección; o un núm ero de tres dígitos, y se le pide que repita los tres. En una fase pos­ O rien tac ió n terior de la entrevista, se le pide que recuerde estos tres pun­ 6 . D eterm inación de la orientación personal, te m p o ra l y espacial tos. del paciente m ed ia n te preguntas cuidadosas. S e le pregunta la Para valorar la m em oria rem ota se le pide que describa una hora, la fecha, el día de la sem ana, la duración de la e n fe rm e ­ enferm edad o intervención quirúrgica previas, por ejem plo, de dad, la ciudad de residencia y el nom bre de m iem b ro s de su hace 5 años, o un cum pleaños o aniversario. En general, la fam ilia. m em oria rem ota perm anecerá intacta hasta fases tardías de Se pregunta al paciente el m otivo por el que ha acudido al la enferm edad neurológica. Al m enos es útil para valorar proble­ m édico. La orientación se pierde gradualm ente, y la desorienta­ m as neurológicos agudos. ción puede ser al principio m uy sutil. Con preguntas de tipo «por

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

651

V aloración del sistem a nervioso (con t.) TÉCNICA 30-17

Amplitud d e la atención y cálculo

8. C om probación de la capacidad para concentrarse o m antener la atención p idiéndole que recite el alfabeto o que cuente hacia atrás a partir de 100. Com probación de la capacidad para calcular pidiéndole que reste p ro gresivam ente 7 o 3 de 100, es decir, 100, 93, 86, 79, o 100, 97, 94, 91 (se conoce com o s ie te s seria­ dos o tres seriados). Norm alm ente, un adulto puede com pletar la prueba de los sietes seriados en unos 90 segundos y com etien­ do tre s errores o m enos. D ebido a las diferencias en los niveles e ducativos, el lenguaje o la cultura que influyen en la capacidad para calcular, esta prueba puede no ser adecuada para algunas personas.

Nivel de consciencia

9.

Aplicación de la escala del com a de G lasgow (v. tabla 30-10, p. 649): respuesta ocular, respuesta m otora y respuesta verbal. Una puntuación tota l de 15 indica que el paciente está alerta y c o m pletam e nte orie ntado. Las puntuaciones de los pacientes com atosos son de 7 o inferiores.

Pares craneales 10. Para la función y valoración específicas de cada par craneal, véase la ta bla 30-11, p. 657. Se explora cada nervio que no se haya evaluado antes en otra parte de la exploración física. En la cara que se m uestra en O se ofrece una form a rápida de recordar los pares craneales que se están som etiendo a valoración.

Reflejos 11. Com probación de los reflejos usando un m artillo de percusión, com parando los de am bos lados del cuerpo para valorar la sim e­ tría de la respuesta. 0 Ausencia de respuesta refleja +1 Actividad m ínim a (hipoactivo) +2 Respuesta norm al + 3 M ás activo de lo normal + 4 Actividad m áxim a (hiperactivo) Reflejo plan ta r (Babinski). El reflejo plantar o de Babinski es super­ ficial. Puede falta r en los adultos sin patología o suprim irse m ediante el control voluntario. Se usa un objeto algo agudo, com o el mango del m artillo de percusión, una llave, etc. • El obje to se pasa por el borde lateral de la planta del pie del paciente, com enzando por el talón y siguiendo por la parte externa de la planta para cruzar por la em inencia del pie en dirección al dedo gordo. O • Se observa la respuesta. En condiciones normales, los cinco dedos se inclinan hacia abajo; reacción que se denom ina Babinski negativo. La respuesta anormal (positiva) del refle­ jo de Babinski es la separación de los dedos y el m ovim ien­ to del gordo hacia arriba.

O Pares craneales por número. La vez siguiente que se intente recordar la posición y las funciones de los pares craneales, puede dibujarse este boceto gráfico. En él aparecen representados todos los pares craneales, aunque algunos pueden ser más difíciles de ver que otros. Por ejemplo, los hombros se han representado con el número «11», porque el par craneal XI controla el movimiento del cuello y el hombro. Si se descubre rápidamente que los laterales de la cara y la parte superior de la cabeza se dibuja como un número «7», será un buen principio para aprenderse este dibujo memorístico. Tomado de "S trictly Clinical Facing Cranial Nerve Assessment", by B. Bole, 2006, American Nurse Today, 1(2), pp. 21-22.

I Prueba del reflejo plantar (Babinski).

FUNCION MOTORA VALORACION

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

Marcha con una postura recta y equilibrada con balanceo de los brazos opuestos; marcha sin ayuda y m anteniendo el equilibrio

Marcha inestable, en mala posición, irregular o arrastrando los pies, con una base ancha; dobla las piernas solo por las caderas; m ovi­ m ientos de los brazos rígidos o ausentes

12. Pruebas m o toras y de equilibrio genera­ les. Suelen usarse la prueba de Romberg y alguna otra prueba general de la fu n ­ ción m otora y del equilibrio.

Marcha Se pide al paciente que cam ine a través de la habitación y se valora la marcha.

(Continúa)

652

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TECNICA 30-17

V a l o r a c ió n d e l s is te m a n e r v io s o (cont.) VALORACION

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

Rom berg negativo: puede inclinarse ligera­ m ente pero es capaz de m antener la postura erecta y la postura sobre los pies

Rom berg positivo: no puede m antener la pos­ tura sobre los pies; separa los pies para con­ servar la postura. Si el paciente no puede m antener el equilibrio con los ojos cerrados, es posible que tenga una ataxia sensitiva (falta de coordinación de los m úsculos voluntarios) Si no puede m antener el equilibrio ni con los ojos cerrados ni abiertos, es posible que te n ­ ga una ataxia cerebelosa.

M a n tie n e la p ostura 5 segundos

No puede m a n te n e r la postura durante 5 segundos

Prueba de Romberg Se pide al paciente que se ponga de pie con los pies ju ntos y los brazos a lo largo del cuer­ po, p rim ero con los ojos abiertos y después cerrados. Hay que perm anecer al lado del paciente d urante la prueba. Fundamento: Esto evita que e l paciente se caiga.

Sobre un solo pie con los ojos cerrados Se pide al paciente que cierre los ojos y per­ manezca levantado sobre un pie. Se repite con el otro pie. D urante esta prueba hay que perm anecer ju n to al paciente.

durante

Marcha talón-dedos Se pide al paciente que cam ine en línea recta, colocando el talón de un pie d irectam ente delante de los dedos del otro. O

M antiene la m archa talón-dedos a lo largo de una línea recta

A sum e una base más am plia de los pies para m antenerse erecto

O Prueba de la marcha talón-dedos.

Marcha sobre los ded os o los talones Se pide al paciente que dé varios pasos sobre los dedos y después sobre los talones.

Puede dar varios pasos sobre los dedos y sobre los talones

No puede m antener el equilibrio sobre los dedos y los talones

Se toca la nariz de form a repetida y rítmica

No toca la nariz o la respuesta es m uy lenta

1 3 . Pruebas m otoras finas de las extrem ida­ des superiores

Prueba dedo-nariz Se pide al paciente que separe y extienda los brazos a la altura del hom bro y después que se to qu e rápidam ente la nariz prim ero con un dedo índice y después con el otro. Si hace la prueba con facilidad, se le pide que la repita con los ojos cerrados. O

a O Prueba dedo-nariz.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

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V aloración del sistem a nervioso (cont.) DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

Puede alternar la pronación y la supinación de las m anos con un ritm o rápido

Hace m ovim ientos lentos, torpes y con un rit­ m o irregular; tie n e dificultad para alterar la supinación y la pronación

Pronación y supinación alternativa de las m anos sobre las rodillas Se pide al paciente que dé una palmada con las palmas de las m anos sobre am bas rodillas para después hacerlo con los dorsos y que siga haciéndolo alternativam ente a una veloci­ dad creciente. O

O Prueba de la alternancia de supinación y pronación de las manos sobre las rodillas.

Dedo a la nariz y al d edo del profesional de enfermería Se pide al paciente que se to qu e la nariz y después el dedo índice del profesional de enferm ería colocado a una distancia de unos 45 cm , a velocidad rápida y creciente. O

Lo hace de manera coordinada y rápida

No toca el dedo y se m ueve con lentitud

0 Prueba dedo-nariz y con el dedo del profesional de enfermería.

Dedos con dedos Se pide al paciente que separe am pliam ente los brazos a la altura de los hom bros y que jun te los dedos en la línea media, prim ero con los ojos abiertos y después cerrados, prim ero con len titud y después con m ayor rapidez. O

Lo hace con exactitud y rapidez

Se m ueve con lentitud y es incapaz de tocar los dedos de manera constante

(Continúa)

TÉCNICA 30-17

VALORACIÓN

654

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TECNICA 30-17

V a l o r a c ió n d e l s is te m a n e r v io s o (cont.) VALORACION

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

Se toca rápidam ente cada dedo con el pulgar en am bas manos

No puede coordinar estos m ovim ientos finos e individualizados con una o con las dos manos

Dedos al pulgar (de la misma mano) Se pide al paciente que to qu e cada dedo de una m ano con el pulgar de la m ism a m ano lo más rápido que pueda. O

1 4 . Pruebas m o toras finas de las extrem ida­ des inferiores Se pide al paciente que se coloque en posición supina y que haga las pruebas siguientes.

O Prueba dedos-pulgar (de la misma mano).

D escenso del talón a lo largo d e la espinilla Se pide al paciente que coloque el talón de un pie in m ediatam ente p o r debajo de la rodilla opuesta y que lo haga bajar a lo largo de la espinilla hasta el pie. Se repite con el otro pie. Para esta prueba el paciente puede estar tam ­ bién sentado. O

Dem uestra una coordinación igual en am bos lados

Tiene tem blores o dificultades; el talón se separa de la espinilla

i Prueba talón-espinilla de la otra pierna.

Dedo o em inencia del pie al dedo del profesional d e enfermería Se pide al paciente que toque el dedo del pro­ fesional de enferm ería con el dedo gordo de cada pie. ©

M ovim ientos suaves, coordinados

No toca su dedo, no puede coordinar los m ovi­ m ientos

© Prueba del dedo o eminencia del pie al dedo del profesional de enfermería.

1 5 . Sensibilidad a l tacto superficial

Ligera sensación de tacto o cosquilleo

Anestesia, hiperestesia, hipoestesia o parestesia

Se compara la sensación táctil superficial en áreas sim étricas del cuerpo. Funda­ m ento: La s en sib ilida d varía de unas zonas de la p ie l a otras. ® Se pide al paciente que cierre los ojos y que responda con «sí» o «no» cuan­ do note que el trozo de algodón toca su piel. • Con un trozo de algodón se toca lige­ ram ente un punto concreto y a conti­ nuación el m is m o pu nto en el otro lado del cuerpo. © © Valoración de la sensibilidad al tacto superficial.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

655

TÉCNICA 30-17

Se exploran d istintas zonas del ante­ brazo, la mejilla, la mano, la parte infe­ rior del brazo, el abdom en, el pie y la parte inferior de la pierna. Se explora p rim ero una zona distal de la e xtrem i­ dad (p. ej., la m ano antes que el brazo y el pie antes que la pierna). Funda­ mento: Se puede asum ir que e l nervio sensorial está intacto s i la sensación se sie nte en su pa rte m ás distal. • Si se encuentran áreas de disfunción sensitiva, se determ inan los bordes de la sensibilidad com probando las res­ puestas cada 2,5 cm . Se hace un boceto del área de pérdida de la sensi­ bilidad con fines de docum entación.

16. Sensación dolorosa Valoración de la sensibilidad dolorosa: • Se pide al paciente que cierre los ojos y diga «agudo», «rom o» o «no sé» cuando se le toq ue con el e xtrem o de una aguja de seguridad. Se usan alternativam ente los extrem os agudo y rom o para pinchar ligeramente áreas anatómicas aleatorias, por ejem ­ plo, en la mano, el antebrazo, el pie, la parte inferior de la pierna, el abdomen. La cara no se explora de esta manera. • Se dejan al m enos 2 segundos entre cada prueba para evitar el e fe c to de sum ación de los estím ulos, es decir, que varios e stím u los su cesivos se perciban com o uno solo.

Puede discrim inar entre sensaciones de obje­ to s «agudos» y «romos»

Áreas de aum ento, reducción o anulación de la sensibilidad (se dibujan con fines de docu­ m entación)

Puede determ inar fácilm ente la posición de los dedos de las m anos y los pies

No puede determ inar la posición de uno o varios dedos de la m ano o del pie

17. Sensibilidad cinestésica o posicional Habitualm ente, la sensibilidad cinestési­ ca (o sentido de la posición) se explora en los dedos m edios de las m anos y los dedos gordos de los pies. Para explorar los dedos de las manos, el profesional de enferm ería sostiene con una m ano el brazo del paciente. En el caso de los dedos de los pies, se coloca el talón del paciente sobre la mesa de exploración. • Se pide al paciente que cierre los ojos. Se coge firm e m en te un dedo m edio o el dedo gordo entre los dedos pulgar e índice ejerciendo la m ism a presión en am bos lados del dedo de la m ano o del pie al m ism o tie m po que se m ueve. © ° Se m ueve el dedo de la m ano o del pie desplazándolo hacia arriba, abajo y poniéndolo recto, y se pide al paciente que identifique la posición. r Se hacen varios m ovim ientos bruscos de arriba abajo antes de dejar de repen­ te el dedo en reposo en una de las tres posiciones.

J Sensibilidad cinestésica o posicional.

18. Se docum entan las observaciones en la historia del paciente usando im presos o listas de com probación com plem entadas con notas descriptivas en los casos adecuados. Se describen los datos anorm ales en térm inos objetivos, por ejem plo, «cuando se le pide que cuente hacia atrás de tre s en tre s el paciente com ete siete errores y com pleta la tarea en 4 m inutos». (Continúa)

TECNICA 30-17

656

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

V a l o r a c ió n d e l s is te m a n e r v io s o (cont.) EVALUACIÓN ■ Se efectúa una exploración de seguim iento detallada de otros siste m as y aparatos sobre la base de los datos que se desvían de los esperados o norm ales para el paciente. Se com paran los datos con los de valoraciones anteriores si existen.

■

Se inform a de las desviaciones de los datos esperados o norm ales al responsable de atención primaria,

Valoración del sistema nervioso fís ic o s o p s ico ló g ico s (p. ej., fie b re , dese q u ilib rio s ■

■

Los reflejos que habitualm ente se com prueban en el lactante son: • Búsqueda: se toca un lado de la cara cerca de la boca y el lactan­ te abre la boca y se gira hacia el lado tocado. • Succión: se coloca un pezón o un dedo 3 o 4 cm en el interior de la boca y el lactante succiona vigorosam ente. • Tónico d e l cuello: se coloca al lactante en decúbito supino y se le gira la cabeza hacia un lado; el brazo del lado al que se ha girado la cabeza se extiende; el brazo del lado opuesto se pliega (postura de espadachín). • P rensión palm ar: se coloca un dedo en la palma del niño y se presiona; el lactante aprieta sus dedos alrededor. • Pasos: se sostiene al lactante descargando su peso sobre una superficie; el niño da pasos con un pie a continuación de otro. • M o ro : se hace un ruido o un m ovim iento inesperado y el lactan­ te abre los brazos y las piernas, extiende los dedos y a continua­ ción flexiona y junta las m anos; puede llorar. La mayoría de estos re flejos desaparecen a los 4 a 6 m eses de edad.

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N IÑO S ■ ■ ■

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Siem pre que sea posible se les presentan los procedim ientos com o juegos. El reflejo de Babinski es anorm al cuando el niño com ienza a andar o a partir de los 2 años. En los niños m enores de 5 años, la prueba de cribado del desarrollo de Denver II proporciona una evaluación neurológica com pleta, en especial de la función motora. Hay que observar la capacidad del niño para com prender y obede­ ce r instrucciones. La m em oria inm ediata o recien te se explora usando nom bre de personajes de dibujos anim ados. En los niños, la m em oria normal es de 1 año m enos que su edad. Se valoran los signos de hiperactividad o de una am plitud de la atención anorm alm ente corta. Los niños deben se r capaces de cam inar hacia atrás a los 2 años, m an te ne r el equilibrio sobre un pie durante 5 segundos a los 4 años, de andar de form a talón-dedos a los 5 años y de andar hacia atrás de form a talón-pie a los 6. La prueba de Rom berg es adecuada a partir de los 3 años.

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■ A N CIA NO S ■

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La exploración neurológica com pleta puede ser m uy larga. Si está indicado se hace en varias sesiones y se in terrum pe cuanto el paciente está claram ente cansado. El de te rio ro del estado m ental no es una consecuencia norm al del e nve jecim iento, sino que las alteraciones dependen m ás de tras-

hidroelectrolíticos, m edicam entos, e tc.). Los cam bios agudos y bruscos del estado m ental suelen deberse al delirio, y a m enudo son reversibles con tratam iento. Las alteraciones sutiles y cróni­ cas del estado m ental se deben en general a una dem encia y suelen ser irreversibles. La edad no altera la inteligencia ni la capacidad para aprender. Sin em bargo, m uchos factores inhiben el aprendizaje (p. ej., la ansie­ dad, la enferm edad, el dolor, las barreras culturales, etc.). La m em oria a corto plazo suele ser m enos eficiente, pero la m em o­ ria rem ota no suele alterarse. C om o el e nvejecim iento se asocia a m enudo con pérdida de per­ sonas que fo rm a n parte del sistem a de apoyo del paciente, la depresión es un trastorno frecuente. Los cam bios del estado de ánim o, el adelgazam iento, la anorexia, el e stre ñ im ie n to y el des­ pertarse te m p ra n o por las m añanas pueden se r síntom as de depresión. El estrés de encontrarse en situaciones extrañas puede provocar confusión en los ancianos. Cuando la persona envejece, las respuestas de los reflejos pierden intensidad. Como los ancianos se cansan con m ayor facilidad que las personas jóvenes, la valoración neurológica com pleta se hace a m enudo en un m om ento distinto que el resto de la exploración física. A unque el núm ero de neuronas funcionantes en el sistem a nervio­ so central y en los órganos de los sentidos dism inuye de manera progresiva, los ancianos suelen funcionar bien gracias a las abun­ dantes resen/as de células cerebrales. La transm isión de los im pulsos y la reacción a los estím ulos son m ás lentas. M uchos ancianos tienen cierta alteración de la visión, la audición, el olfato, la sensibilidad a la tem peratura y el dolor, la m em oria y la resistencia m ental. La coordinación cambia, incluida una m enor velocidad de los m ovi­ m ientos finos de los dedos. El equilibrio en bipedestación perm a­ nece intacto y la prueba de Rom berg sigue siendo negativa. Las respuestas de los refle jo s pueden a u m entar o d ism in u ir lige­ ram ente. M uch o s ancianos m uestran una pérdida del re fle jo del te n d ó n de A q u ile s y el re fle jo plantar puede se r difícil de pro­ vocar. Cuando se explora la función sensitiva hay que dejar tiem po para que el anciano responda. En condiciones normales, la percepción de los ancianos del tacto superficial y del dolor superficial no se altera, dism inuye la percepción del dolor profundo y la percepción de la sensación de tem peratura. Adem ás, m uchos m uestran una dism inución o la pérdida del sentido de la posición en los dedos gordos de los pies.

CAPÍTULO 30 / V a lo ració n de la salud

657

TA B LA 30-11 Funciones de los pares cra n e a le s y m étodos para valo rarlo s PAR CRANEAL

NO M BR E

TIPO

FUNCIÓN

MÉTO DO DE VALORACIÓN

I

O lfatorio

Sensitivo

O lfato

Se pide al paciente que cierre los ojos e identifique distintos olores suaves com o café, vainilla, m anteca de cacahuete, naranja/limón, chocolate.

II

Óptico

Sensitivo

Visión y cam pos visuales

Se pide al paciente que lea una tabla de tipo Snellen; se com prueban los cam pos visuales m ediante confrontación y se efectúa una exploración oftalm ológica (v. técnica 30-6).

III

M o to r ocular com ún

M otor

M ovim ientos extraoculares del ojo (MEO); m ovim ientos del esfínter de la pupila; m ovim ientos de los m úsculos del cristalino

Se valoran seis m ovim ientos oculares y la reacción pupilar (v. técnica 30-6).

IV

Patético

M otor

MEO; en concreto m ueve el globo ocular hacia abajo y hacia fuera

Se valoran seis m ovim ientos oculares (v. técnica 30-6).

V

Trigém ino

Sensitivo

Sensibilidad de la córnea, la piel de la cara y la m ucosa nasal

M ientras el paciente mira hacia arriba se toca suavem ente la parte lateral de la esclerótica con una gasa estéril para provocar el reflejo del parpadeo. Para com probar la sensibilidad superficial, se pide al paciente que cierre los ojos y se pasa un trozo de algodón por la fre n te y los senos paranasales; para la sensibilidad profunda se toca en las mism as zonas alternativam ente con la punta y el extrem o rom o de un im perdible.

Rama m axilar

Sensitivo

Sensibilidad de la piel de la cara y la parte anterior de la cavidad oral (lengua y dientes)

Se valora la sensibilidad de la piel com o en la rama oftálmica.

Rama oftálm ica

Rama m andibular

M o to r y sensitivo

M úsculos de la m asticación; sensibilidad de la piel de la cara

Se pide al paciente que apriete los dientes.

VI

M o to r ocular externo

M o to r

MEO; m ueve el globo ocular hacia fuera

Se valoran las direcciones de la mirada.

VII

Facial

M o to r y sensitivo

Expresión facial; gusto (dos tercios anteriores de la lengua)

Se pide al paciente que sonría, eleve las cejas, frunza el ceño, hinche las m ejillas y cierre los ojos con fuerza. Se le pide tam bién que identifique varios sabores colocados en la punta y los lados de la lengua: azúcar (dulce), sal, jugo de lim ón (ácido) y quinina (amargo); se identifican las áreas del gusto.

VIII

Auditivo Rama vestibular

Sensitivo

Equilibrio

Prueba de Romberg (v. p. 652).

Rama coclear

Sensitivo

Audición

Se valora la capacidad del paciente para oír las palabras habladas y las vibraciones del diapasón.

IX

Glosofaríngeo

M o to r y sensitivo

Capacidad para deglutir, m ovim ientos de la lengua, gusto (parte posterior de la lengua)

Se aplican sabores sobre la parte posterior de la lengua para su identificación. Se pide al paciente que mueva la lengua de un lado al otro y hacia arriba y hacia abajo.

X

Vago

M o to r y sensitivo

Sensibilidad de la faringe y la laringe; deglución; m ovim ientos de las cuerdas vocales

Se valora junto con el par IX; se com prueba si el paciente tiene disfonía al hablar.

XI

Espinal

M o to r

M ovim ientos de la cabeza; encogim iento de los hom bros

Se pide al paciente que encoja los hom bros fre n te a la resistencia que se le opone con las m anos y que gire la cabeza hacia los lados contra la resistencia de la m ano (se repite a am bos lados).

XII

Hipogloso

M o to r

Protrusión de la lengua; m ueve la lengua hacia arriba y abajo y de un lado al otro

Se pide al paciente que saque la lengua en la línea media y que después la mueva a ambos lados.

658

UNIDAD 7 / V alo ra ció n de la salud

Genitales femeninos y región inguinal L a exploración de los genitales y del aparato reproductor de la m ujer incluye la valoración de los ganglios linfáticos inguinales y la inspec­ ción y palpación d e los genitales externos. L a extensión d e esta valo­ ración depende d e las necesidades y los problem as de cada paciente. E n la m ayoría de los casos, el profesional de enferm ería general solo in specciona los genitales externos y p alp a los ganglios linfáticos inguinales. E n las ad o le sc en tes y m u jere s jó v e n e s sex u a lm e n te a c tiv a s se e fectú a u n a pru e b a de P apanicolaou p ara d ete ctar el cá n ce r cervical. S i el ex u d a d o vaginal es an o rm a l o m uy co p io so , d eben tom arse m uestras p ara estu d iar la p o sibilidad d e u n a en ferm edad d e tran sm i­ sión sexual.

L a exploración de los genitales suele crear inquietud e incertidum bre en la m ujer, y la posición de litotom ía requerida para u n a explora­ ción interna puede resultarle em barazosa. E l profesional de enferm ería debe explicar antes cada parte d e la exploración d e fo rm a objetiva y eficiente, m anteniendo una actitud de apoyo. N o todas las institucio­ nes perm iten que los enferm eros exploren los genitales fem eninos. En algunas se exige la p resencia de otra m u jer durante la exploración, para evitar problem as d e conducta no profesional. L a m ayoría d e las pacientes aceptan que las explore un hom bre, sobre todo si este se siente em ocionalm ente cóm odo y lo hace d e form a com petente y pro­ fesional. Si el enferm ero no se siente có m odo con esta parte d e la exploración o si la paciente rehúsa ser explorada p o r un hom bre, pue­ de encom endarse su realización a una profesional de sexo fem enino. En la técnica 30-18 se describe cóm o se exploran los genitales fem e­ ninos y la región inguinal.

V a l o r a c ió n d e lo s g e n ita le s f e m e n in o s y la r e g ió n in g u in a l

Delegación

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Assessing the Female Genitals: Skill C heckiiitl

C o m o la v a lo ra c ió n los g e n ita le s fe m e n in o s y los g a n g lio s in g u in a le s req u ie re im p o rta n te s c o n o c im ie n to s y hab ilid a d e s, no se d e le g a en el a u x ilia r de e n fe rm e ría . S in e m b a rg o , d u ra n ­ te la asistencia h a b itu a l se obs erv a n m u c h o s a spectos q u e pu e ­ d e n ser re g is tra d o s p o r p e rso n a s d is tin ta s al p ro fe s io n al de e n fe rm e ría . Los d atos a n o rm a le s de b en ser v alid a d o s e in te r­ pre tad o s p o r e l pro fe s io n al de e n fe rm e ría .

Equipo ■ G uantes limpios ■ Paños ■ Iluminación adicional en caso necesario

A P LICACIO N R ealización 1. A ntes de realizar el procedim iento hay que presentarse uno mis­ m o y com probar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se informa al paciente de lo que se va a hacer, por q ué es necesario hacerlo y c óm o puede cooperar. S e le expli­ ca cóm o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­ dos o tratam ientos posteriores. 2 . Se efectúa la higiene de las m anos y se siguen los procedim ien­ tos adecuados para el control de la infección. 3 . Se proporciona intim idad a la paciente. Si se desea, si lo requiere la política de la institución o lo pide la paciente, se solicita la pre­ sencia de otra mujer. V ALO RACIO N

4 . Se pregunta sobre los siguientes aspectos: edad de com ienzo de la m enstruación, fecha de la últim a regla, regularidad del ciclo, duración, cantidad de flujo diario y si la m enstruación es dolorosa; incidencia de dolor durante el coito; exudado vaginal; núm ero de em barazos, núm ero de hijos vivos; com plicaciones del parto; te n e sm o y frecuencia de m icciones durante la noche; sangre en la orina, disuria, incontinencia; a ntecedentes de enferm edades de transm isión sexual antiguas o actuales. 5 . La región pelviana se m antiene cubierta con un paño o sábana m ientras no se esté explorando. Se coloca a la paciente en decú­ bito supino.

DATO S NO RM A LES

D E S VIA C IO N E S DE LA N O R M A LID A D

6. Inspección de la distribución, cantidad y características del vello púbico.

Existen grande variaciones; en general es riza­ do en las m ujeres adultas en edad fértil y más delgado y recto tras la m enopausia Distribución en form a de un triángulo inver­ tido

Vello púbico escaso (puede indicar un proble­ m a hormonal)

Inspección de la piel de la región púbica para descartar parásitos, inflam ación, edem a y lesiones. Para valorar adecua­ da m ente la piel se separan los labios m ayores y los m enores.

Piel intacta, sin lesiones La piel de la vulva es algo m ás oscura que la del resto del cuerpo Labios redondeados, llenos y relativam ente sim étricos en las m ujeres adultas

Ladillas, lesiones, cicatrices, fisuras, edem a, eritem a, excoriaciones, varices o leucoplasia

Inspección del clitoris, el orificio uretral y el orificio vaginal al separar los labios m enores.

Clitoris no m ayor de 1 cm de ancho y 2 cm de largo El orificio uretral es una pequeña hendidura del m ism o color que los tejidos que lo rodean Ausencia de inflamación, edem a o exudado

Presencia de lesiones

El crecim iento del vello no d ebe extenderse sobre el abdom en

Presencia de inflamación, tum efacción o exu­ dado

CAPÍTULO 30 / V a lo ració n de la salud

659

V aloración de los genitales fem eninos y la región inguinal (con t.) Tamaño normal y ausencia de dolor a la palpación \ \ ' Grupo / y superior u horizontal

A um ento del tam año o dolor a la palpación

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—---------

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_l— Grupo inferior """ I / o vertical

O Ganglios linfáticos de la región inguinal. 10. Se retiran y se desechan los guantes. Se efectúa la higiene de las manos. 11. Se docum entan las observaciones en la historia del paciente usando im presos o listas de com probación com plem entadas con notas d escriptivas en los casos adecuados. EVALUACIÓN ■

Se efectúa una exploración de seguim iento detallada sobre la base de los datos que se desvían de los esperados o normales para el paciente. Se comparan los datos con los de valoraciones anteriores si existen.

Consideraciones según la edad LACTANTES ■

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V

V

i■ Se inform a de las desviaciones de los datos esperados o normales al responsable de atención primaria.

Valoración de los genitales femeninos y los ganglios linfáticos inguinales ■

Las lactantes pueden sostenerse en decúbito supino sobre el rega­ zo de su m adre con las rodillas apoyadas en una posición flexionada

■

En las recién nacidas los labios y el clitoris pueden aparecer edem a­ to sos y aum entados debido a los e strógenos m aternos, y puede encontrarse una pequeña cantidad de exudado vaginal blanco o sanguinolento. ■ Hay que valorar la presencia de tum efacción o dolor a la palpación en el m on te de Venus y la región inguinal, que pueden indicar la presencia de una hernia inguinal.

NIÑAS ■

Hay que asegurarse de que un progenitor o tu to r autoriza la realiza­ ción de la exploración y después decirle a la niña qué es lo que se va a hacer. A las niñas preescolares se les enseña a que no dejen que otras personas to q ue n sus «partes íntim as». ■ Hay que valorar los estadios de Tanner del desarrollo puberal (v. cuadro 30-9). ■ Tam bién hay que hacer una prueba de Papanicolaou en las chicas sexualm ente activas o a partir de los 18 años. ■ El c litoris es un lugar frecu en te de chancros sifilíticos en las m uje­ res m ás jóvenes.

E n m uchas in stitu cio n es, solo p ro fesio n ales de enferm ería esp e­ cialistas exploran los genitales internos. S in em bargo, los profesiona­ les d e enferm ería generales suelen ay u d a r a esta exploración y nece­ sitan e s ta r fam iliarizados con el procedim iento. L a ex p loración de los g en itale s internos co n siste en: a) la palp ació n de las glándulas de S kene y de B artholin; b) la valoración de la m usculatura pélvica; c) la in serc ió n d e un esp é cu lo v aginal p ara in sp ecc io n ar la v a g in a y el

ANCIANAS ■ ■

Los labios se atrofian y son m ás planos. El clitoris es un lugar potencial de lesiones cancerosas en las muje­ res de edad avanzada. ■ La vulva se atrofia com o consecuencia de la reducción de la vascu­ larización, de la elasticidad, del tejido adiposo y de las concentracio­ nes de estrógenos. C om o la vulva es m ás frágil, es más fácil que se irrite. ■ El am biente vaginal se hace m ás seco y alcalino, lo que determ ina una alteración del tip o de flora presente y una predisposición a la vaginitis. La dispareunia (coitos difíciles o dolorosos) es una altera­ ción frecuente. ■ El cuello y el útero dism inuyen de tamaño. ■ Las trom pas uterinas y los ovarios se atrofian. ■ La ovulación y la producción de estrógenos cesa. ■ La hem orragia vaginal no relacionada con el tratam iento estrogénico es anormal en las m ujeres posm enopáusicas. ■ En las m ujeres de edad avanzada puede producirse un prolapso del útero, sobre todo si han tenido gestaciones m últiples.

cu e llo d el ú tero, y d) la o b tención d e u n a m u estra p ara pru e b a de Papanicolaou. L a ex p loración vaginal con esp é cu lo consiste en la introducción de un espéculo d e m etal o plástico form ado p o r dos valvas y un to r­ nillo m an u a l a ju stab le (fig u ra 3 0 -3 6 ■ ) . E x isten vario s tam años (pequeño, m ediano y gra n d e) y debe seleccionarse el ad ecuado para c a d a pac ien te. Si no se van a to m ar m uestras p u ed e lu b rica rse el

TÉCNICA 30-18

9. Palpación de los ganglios linfáticos inguinales. O Se usan los pulpejos de los d ed os con un m o v im ie n to ro ta torio, registrando el au m en to de tam año y el dolor a la palpación.

660

UNIDAD 7 / V alo ra ció n de la salud

CUADRO 30-9 Los cinco estadios del desarrollo del vello púbico en la mujer Estadio 1. Preadolescencia. A usencia de vello púbico, salvo el fin o vello corporal. Estadio 2. Suele ocurrir a los 11 y 12 años. Vello de desarrollo escaso, largo, ligeram ente pigm entado y rizado a lo largo de los labios. Estadio 3. Suele ocurrir a los 12 y 13 años. El vello se hace de color más oscuro y m ás rizado, y se extiende sobre la sínfisis del pubis. Estadio 4. Suele ocurrir entre los 13 y 14 años. El vello adopta la te xtu ­ ra y el rizo del adulto, pero no es tan grueso y no se encuentra en los m uslos. Estadio 5. M adurez sexual. El vello adopta el aspecto adulto y aparece en la cara interna de la parte superior de los m uslos (figura 30-35 ■).

F ig u r a 3 0 - 3 5 ■ Estadios del desarrollo del vello púbico femenino.

3. A p o y o a la p a cie n te d u ra n te la exploración. C onsiste en expli­ ca rle el procedim iento según vaya siendo necesario y estim ularla para que haga re spiraciones profundas que ayudan a re la jar los m úsculos de la pelvis. 4. C o n tro l y a yu d a a la p a c ie n te tras la exploración. Se le ay u d a a levantarse de la posición de litotom ía y se le dispensan los cuida­ d os perineales necesarios. 5. D o c u m en ta ció n d e la exp lo ra ció n . Incluye la fe ch a y la ho ra en que se realiza, el nom bre de la p ersona que la lleva a cabo y todas las valoraciones e intervenciones de enferm ería pertinentes.

Genitales masculinos y región inguinal F ig u r a 3 0 -3 6 ■ Espéculo vaginal.

e spéculo con un lu b rica n te h idrosoluble. L a m ay o ría d e las veces se lu b rica con ag u a ca lie n te. T ra s v isu alizar el cu e llo del ú tero, la p e r­ sona que efectú a la exp lo ra ció n tom a m uestras p ara cito lo g ía de uno o vario s lugares. L as re sponsabilidades del profesional d e enferm ería cu an d o a y u ­ d a a la ex p lo ra ció n d e los g en itale s in tern o s fe m e n in o s son las siguientes: 1. Preparación d el equipo. F orm ado p o r paños, guantes, espéculo vaginal, agua ca lie n te o lubricante y m aterial p ara la tom a de m uestras para citología y cultivo. 2. P r ep a ra c ió n d e la p a c ie n te . S e le re co m ien d a que no se lave an te s de la exploración. S e le ex p lica el pro ced im ien to , que, en g en e ral, solo d u ra 5 m inutos y no es d o lo ro so . S e le ay u d a a co lo c arse en la po sició n d e lito to m ía y se la cu b re d e fo rm a adecuada.

E n el hom bre adulto, la ex p loración com pleta consiste en la v alo ra­ ción de los genitales externos, de la presencia de hernias y d e la glán­ d u la prostática. E n algunos casos, el profesional d e en ferm ería solo v a lo ra d e fo rm a s is te m ática los g e n ita le s e x te rn o s. L os ap a ra ­ tos rep ro d u ctiv o y urin ario del ho m b re (figura 30-37 ■ ) com parten la u re tra co m o v ía de salid a p ara la o rin a y el sem en. P o r tanto, en la exploración física d el hom bre estos dos sistem as suelen v alorarse al m ism o tiem po. L a exploración d e los genitales m asculinos p o r u n a profesional fem enina es cada vez m ás frecuente, aunque no en todas las institucio­ nes se p erm ite que una m ujer explore los genitales m asculinos. En algunas instituciones se requiere la presencia d e otra p ersona durante la exploración p ara que no se planteen problem as d e conductas no profesionales. L a m ayoría de los hom bres aceptan la exploración por u n a m ujer, sobre todo si esta se siente em ocionalm ente cóm oda y la h ace de fo rm a com petente y profesional. Si la profesional d e enferm e­ ría no se siente cóm oda con esta parte de la exploración o si el pacien­ te rehúsa se r explorado p o r una m ujer, puede encom endarse su re ali­ zación a un profesional de sexo m asculino. El desarrollo d e los caracteres sexuales secundarios se valora en relación con la edad del paciente. L a tab la 30-12 m uestra los cinco

CAPÍTULO 30 / V a lo ració n de la salud

F ig u r a 3 0 -3 7 ■ El aparato urogenital masculino.

661

estadios de T anner del desarrollo d el vello púbico, el pene y los tes­ tículos y el escroto durante la pubertad. En todos los pacientes hom bres debe descartarse la presencia de hernias inguinales o fem orales. U na h e rn ia es una protrusión del intes­ tino a través de la pared abdom inal o del canal inguinal. E l cáncer de la glándula prostática es el m ás frecuente en los hom bres adultos y afecta sobre todo a los m ayores d e 50 años. L a exploración d e la prós­ tata se llev a a cabo ju n to con la del recto y el ano (v. técnica 30-20). E l c á n ce r testicu lar es m ucho m ás ra ro que el pro stático y afecta sobre to d o a hom bres jó v en e s, de 15 a 35 años. E ste tipo de cáncer es m ás frecu e n te en las superficies an te rio r y lateral de los testículos. L a au toexploración testicu lar pu ed e hac erse u n a vez al m es (v. capí­ tulo 40 OO). P ara ex p lo rar los genitales m asculinos se utilizan las técnicas de inspección y palpación. E n la técnica 30-19 se describe cóm o puede ex p lo rar e l profesional de enferm ería los genitales m asculinos y la región inguinal.

TABLA 30-12 Estadios de Tanner del desarrollo del vello púbico y de los genitales externos masculinos (12 a 16 años) TESTICULOS/ESCROTO Ninguno, salvo el vello corporal sim ilar al del abdom en

Tamaño proporcional al corporal, com o en la infancia

Tamaño proporcional al corporal, com o en la infancia

Escaso, largo, ligeram ente pigm entado en la base del pene

Ligero aum ento

El color se hace más rojizo y aum entan

M ás oscuro, com ienza a rizarse y se hace más grueso; se extiende sobre la sinfisis del pubis

Aum enta la longitud

Siguen aum entando de tam año

C ontinúa el o scurecim iento y el engrosam iento; se extiende a ambos lados y hacia arriba y abajo

A u m ento tanto de longitud com o de grosor; se desarrolla el glande

Continúa el aum ento de tam año y el oscurecim iento del color

Distribución del adulto que se extiende

A specto adulto

Aspecto adulto

a la parte interna de los m uslos, el om bligo y el ano

662

i)

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

TECNICA 30-19

V a l o r a c ió n d e lo s g e n ita le s m a s c u lin o s y la r e g ió n in g u in a l PLANIFICACION E q u ip o

Delegación C o m o la v a lo ra ció n de los g e n ita le s m asc u lin o s y de la reg ión in g u in a l req u ie re im p o rta n te s c o n o c im ie n to s y h a b ilid a d e s, no se d e leg a en el a u x ilia r d e e n fe rm e ría . Sin e m b a rg o , d u ra n te la asistencia h a b itu a l se o b s erv a n m uchos aspectos q u e pu e d e n ser reg istrados p o r pe rsona s dis tinta s al pro fe s io n al de e n fe r­ m e ría . Los d a to s a n o rm a le s d e b en s e r v a lid a d o s e in te rp re ta ­ dos p o r el pro fe s io n al de e n fe rm e ría .

■ G uantes limpios

APLICACION R ealización 1. A ntes de realizar el procedim iento hay que presentarse uno mis­ m o y com probar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se informa al paciente de lo que se va a hacer, por q ué es necesario hacerlo y c óm o puede cooperar. S e le expli­ ca cóm o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­ dos o tratam ientos posteriores. 2 . Se efectúa la higiene de las m anos y se siguen los procedim ien­ tos adecuados para el control de la infección. 3 . Se proporciona intim idad al paciente. Si se desea, lo requiere la política de la institución o lo pide el paciente, se solicita la presen­ cia de otra persona.

VALORACION

4 . Se pregunta si el paciente tiene a ntecedentes de patrones de micción norm ales y si ha experim entado cam bios; control de la vejiga, incontinencia urinaria, polaquiuria, tenesm o, dolor abdom i­ nal; síntom as de enferm edades de transm isión sexual, tum efac­ ción que pueda indicar una hernia, a n tecedentes fam iliares de nefritis, tum ores malignos de la próstata o del riñón. 5 . La región pelviana se m antiene cubierta con un paño o sábana m ientras no se esté explorando.

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

Distribución triangular que a m enudo se extiende hacia el abdom en

Vello escaso o ausente

Tallo peniano intacto Aspecto ligeram ente arrugado y de color tan variable com o cualquier otra zona de la piel del cuerpo Prepucio fácil de retraer del glande Pequeña cantidad de e sm egm a blanco y den­ so entre el glande y el prepucio

Presencia de lesiones, nódulos, tum efacción o inflamación

Rosa y con form a de hendidura Situado en el e xtrem o del pene

Inflam ación, exudado Variación en la localización del m e ato uretral (p. ej., hipospadias en la parte inferior del cuerpo del pene, o epispadias en la parte superior del cuerpo del pene)

La piel del escroto es m ás oscura y m ás laxa que la del resto del cuerpo El tam año varía con los cam bios de tem pera­ tura (el m úsculo dartos se contrae cuando la zona está fría y se relaja cuando está caliente) El escroto es asim étrico (el testículo izquierdo suele estar m ás bajo que el derecho)

Alteraciones del color; engrosam ientos de la piel (pueden indicar e dem a o un tum or) Im portante asim etría en el tam año

V ello púbico 6 . Inspección de la distribución, cantidad y características del vello púbico. Pene 7. Inspección del tallo y el glande del pene para descartar lesiones, nódulos, tu m e ­ facción o inflamación.

Inspección del m eato uretral buscando tum efacción, inflamación o exudado.

El prepucio no se retrae Gran cantidad de sustancia descolorida y de mal olor

Escroto 9 . Inspección del aspecto, el tam año gene­ ral y la sim etría del escroto. Se inspeccionan todas las superficies disten diendo la s uperficie cutánea arrugada y e levando el escroto lo necesario para observar sus superfi­ cies posteriores.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

V a l o r a c ió n d e lo s g e n it a le s m a s c u lin o s y la r e g ió n i n g u in a l

663

(c o n t.)

10. Inspección de am bas regiones inguinales para descartar masas, con el paciente de pie si es posible. • Prim ero se hace que el paciente per­ manezca en reposo. A continuación se le pide que aguante la respiración y haga fuerza con el v ie n tre c o m o si fu era a defecar. La presión hacia abajo puede fa cilita r la visión de la hernia.

Sin tum efacción ni bultos

Tum efacción o bulto (posible hernia inguinal o fem oral)

11. Se retiran y se desechan los guantes. Se efectúa la higiene de las manos. 1 2 . Se docum entan las observaciones en la historia del paciente usando im presos o listas de com probación com plem entadas con notas d escriptivas en los casos adecuados.

EVALUACIÓN ■

Se efectúa una exploración de s eguim iento detallada sobre la base de los datos que se desvían de los esperados o norm ales para el paciente. Se com paran los datos con los de valoraciones anteriores si existen.

Consideraciones según la edad

■ Se inform a de las desviaciones de los datos esperados o normales al responsable de atención primaria,

Valoración de los genitales masculinos y la región inguinal

LACTANTES El prepucio del lactante no circuncidado es norm alm ente estrecho al nacim iento y no debe retraerse. A medida que el niño crece se hace m ás laxo y a los 2 o 3 años suele poder retraerse. Hay que valorar la limpieza, el e nro jecim iento o la irritación. ■ Se valora la posición del m eato uretral. ■ Se palpa el e scroto para com probar el descenso de los testículos; en el recién nacido y el lactante, los testículos pueden retraerse hacia el conducto inguinal, sobre to d o cuando se estim ula el reflejo crem astérico. ■ Se valora la región inguinal para de tectar tum efacciones o dolor a la palpación que pueden indicar la presencia de una hernia inguinal.

■

■

■

A N CIA NO S ■ ■ ■

NIÑO S ■

Hay que asegurarse de que un progenitor o tu to r autoriza la realiza­ ción de la exploración y después decirle al niño qué es lo que se va a hacer. A los niños preescolares se les enseña a que no dejen que otras personas toquen sus «partes íntimas».

En los niños pequeños, el reflejo crem astérico puede hacer que los testículos asciendan al conducto inguinal. Si es posible, se hace que el niño se siente con las piernas cruzadas, lo que distiende el m úsculo y dism inuye el reflejo. En la tabla 30-12 se m uestran los estadios de Tanner del desarrollo del vello púbico, el pene y los testículos y el escroto.

■ ■

El pene dism inuye de tam año con la edad y lo m ism o sucede con el tam año y la firm eza de los testículos. La producción de testosterona es menor. Para que un anciano alcance la erección necesita m ás tiem po y la estim ulación física directa, pero puede mantenerla durante m ayor tiem po antes de la eyaculación de lo que lo haría una persona más joven. El líquido sem inal dism inuye en cantidad y viscosidad. La polaquiuria, la nicturia, el goteo y los problem as para iniciar y acabar la m icción suelen deberse a la hipertrofia prostética.

El ano P ara el profesional de enferm ería generalista, la exploración anal, una parte esencial d e cualquier exploración física extensa, im plica única-

m ente la inspección. E n la técnica 30-20 se describe cóm o se exploran el recto y el ano.

TÉCNICA 30-19

R egión in g u in a l

664

UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

■>

V a l o r a c ió n d e l a n o PLANIFICACION Delegación

Equipo ■

Guantes lim pios

C om o la v a lo ra c ió n del an o re qu ie re im p o rta n te s c o n o c im ie n ­ to s y h a b ilid a d e s , n o se de le ga en el a u x ilia r de e n fe rm e ría . Sin e m b a rg o , d u ra n te la a s is te n c ia h a b itu a l se o b s e rva n m u ch o s asp ecto s q u e p ue d en se r re g is tra d o s p o r perso n a s d is tin ta s al p ro fe s io n a l de e n fe rm e ría . Los d a to s a n o rm a le s deb e n ser v a li­ d a d o s e in te rp re ta d o s p o r el p ro fe s io n a l de enfe rm e ría .

APLICACIÓN

[■Í&L Assessing the Anus: Skill Checklist |

R ealización 1. A ntes de realizar el p rocedim iento hay que presentarse uno mis­ m o y com probar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la institución. Se inform a al paciente de lo que se va a hacer, p or qué es necesario hacerlo y có m o puede cooperar. Se le expli­ ca có m o se usarán los resultados en la planificación de los cuida­ dos o tratam ientos posteriores. 2. Se efectúa la higiene de las m anos y se siguen los procedim ien­ to s adecuados para el control de la infección. 3. Se proporciona intim idad al paciente. Se le cubre adecuadamente para evitar la exposición innecesaria de partes del cuerpo. 4. Se p reg u n ta sob re a n te c e d e n te s de sangre roja en heces, heces de c o lo r n egro a lq uitrá n, diarrea, e s tre ñ im ie n to , dolor

abdom inal, gas excesivo, hem orro id e s o d o lo r rectal; antece­ d e n te s fam iliares de cáncer colorrectal; cuándo se hizo la ú lti­ ma prueba de sangre oculta en heces y cuál fu e el resultado; en los h om bres, si no se hizo durante la exploración ge n ito u ri­ naria, signos y síntom as de aum ento de la próstata (p. ej., chorro urinario le n to , d ific u lta d para in icia r la m icció n , polaquiuria, g o te o y nicturia). 5. Se coloca al paciente. En los adultos es necesario utilizar la posi­ ción lateral izquierda de Sim s con la pierna izquierda en flexión. Puede utilizarse una posición dorsal recostada con las caderas en rotación externa y las rodillas flexionadas o una posición de litotomía. O En los hom bres ta m bién puede recurrirse a la posición en pie con el paciente inclinado sobre la mesa de exploración.

D e s c rip ció n Acostado de lado con el brazo inferior debajo del cuerpo, la pierna superior flexionada por la cadera y la rodilla y el brazo superior flexionado por el hom bro y el codo.

Tum bado de espaldas con los pies apoyados en estribos; las caderas deben estar en línea con el borde de la mesa.

O Posición de Sims, de litotomía y dorsal

Tum bado de espaldas con las rodillas flexionadas y las caderas en rotación externa: una alm ohada pequeña bajo la cabeza; las plantas de los pies apoyadas sobre la superficie.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

665

V aloración del an o (con t.)

Inspección del color, la integridad y las lesiones cutáneas del ano y tejidos adya­ centes. A continuación se pide al paciente que haga fuerza com o si fuera a defecar. Se crea así una ligera presión sobre la piel que puede acentuar las fisuras anales, el prolapso rectal, los pólipos o las hem orroi­ des internas. Se describe la localización de todos los datos anormales siguiendo el sentido de las agujas del reloj, situando las 12 en la sínfisis del pubis.

DATOS NORMALES

DESVIACIONES DE LA NORMALIDAD

Piel perianal intacta; suele estar algo más pig­ mentada que la de las nalgas La piel del ano está m ás pigmentada, es más áspera y m ás húmeda que la perianal y no suele te n e r pelo

Presencia de fisuras (grietas), úlceras, esco­ riaciones, inflam aciones, abscesos, hem orroi­ des que sobresalen (venas dilatadas que se ven com o protrusiones rojizas de la piel), bul­ to s o tum ores, orificios de fístulas o prolapso rectal (grados variables de protrusión de la mucosa rectal a través del ano)

Se retiran y se desechan los guantes. Se efectúa la higiene de las manos. Se docum entan las observaciones en la historia del paciente usando im presos o listas de com probación com plem entadas con notas d escriptivas en los casos adecuados.

EVALUACION ■

Se efectúa una exploración de s eguim iento detallada sobre la base de los datos que se desvían de los esperados o norm ales para el paciente. Se com paran los datos con los de valoraciones anteriores si existen.

Consideraciones según la edad

Se inform a de las desviaciones de los datos esperados o normales al responsable de atención primaria.

Valoración del ano

LACTANTES

A N CIA NO S

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Un ligero toq ue en el ano debe dar lugar a una contracción breve (reflejo de «pestañeo»).

El estreñim iento crónico y la fuerza al defecar aum entan la frecuen­ cia de las hem orroides y del prolapso rectal.

NIÑO S ■

El eritem a y las marcas de rascado alrededor del ano pueden indicar una parasitosis por oxiuros. El sueño de los niños con este cuadro puede verse alterado por el picor.

Una m ujer de 75 años ingresa en la unidad para valoración tras haber sido encontrada inconsciente en el suelo de su apartam ento. Ahora está despierta, pero se m ueve con lentitud. Sus constantes vitales se encuentran dentro de los lím ites norm ales. 1. En el hospital no es realista esperar que puedan dedicarse 30 a 60 m inutos a un solo paciente cuando llega a adm isión. ¿Cuáles son los tre s sistem as de esta m u je r que tienen la m áxim a priori­ dad en la exploración y por qué? 2 . M ientras reúne los datos pertinentes de la anam nesis, ¿qué debe hacer el profesional de enferm ería si la paciente responde solo con palabras aisladas o con gestos?

3 . Com o la paciente puede tener m olestias im portantes a causa de su caída, no es fácil que se mueva durante la exploración. ¿Cómo se podría organizar la valoración para m inim izar la necesidad de cam biar de postura con frecuencia? 4 . Si la paciente no puede proporcionar una anam nesis reciente detallada, ¿qué otras fuentes deberían considerarse para obtener estos datos? Véanse las resp ue stas a « P osib ilida de s de p e n s a m ie n to c rítico » e n la p á g in a w eb de rec u rso s d e l e studiante.

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UNIDAD 7 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d

Capítulo 3 0 Revisión PUNTOS CLAVE ■ La exploración física se efectúa para valorar la función y la integridad de las distintas partes del cuerpo del paciente. Los hallazgos iniciales proporcionan unos datos de referencia fre n te a los cuales se com pa­ ran los restantes hallazgos de la valoración. ■ La exploración física puede co nsistir en una valoración com pleta de la cabeza a los dedos de los pies o en valoraciones individuales de un sistem a orgánico o de una parte del cuerpo. ■ La exploración física se lleva a cabo de una form a sistem ática y con el m enor núm ero posible de cam bios de postura del paciente. ■ Los datos obtenidos en la exploración física com plem entan, confirm an o refutan los obtenidos durante la anam nesis de enfermería. ■ D istin to s a spectos de los proce dim ie nto s de la exploración física deben incorporarse a las fases de valoración, intervención y evaluación del proceso de enferm ería.

■ La anamnesis de enferm ería ayuda a que el profesional de enfermería se centre en aspectos concretos de la exploración física. ■ Los datos obtenidos en la exploración física ayudan al profesional de enferm ería a establecer los diagnósticos de enferm ería, a planificar la asistencia del paciente y a evaluar los resultados de los cuidados de enferm ería. ■ Para la exploración física se requieren habilidades en las técnicas de inspección, palpación, percusión y auscultación; estas técnicas se usan en ese orden durante la exploración, salvo en el caso de la valo­ ración abdom inal, en la que la auscultación sigue a la inspección y precede a la percusión y la palpación. ■ El conocim iento de la estructura y la función norm al de las distintas partes del cuerpo es un requisito esencial para llevar a cabo la explo­ ración física.

COMPRUEBE SUS CONOCIMIENTOS 1 . ¿Qué es una observación normal en la auscultación de los pulmones? 1. Tim panism o sobre el lóbulo superior derecho. 2. Resonancia sobre el lóbulo superior izquierdo. 3. Hiperresonancia sobre el lóbulo in fe rio r izquierdo. 4. M atidez por encim a del décim o espacio Intercostal.

6. Enum ere cinco aspectos de la piel que el profesional de enfermería valora durante una exploración sistem ática. 1. 2. 3.

2. ¿Durante la palpación de qué región se coloca al paciente en posi­ ción sentada erecta?

1. Abdom en.

7 . Si el paciente refiere pérdida de la m em oria a corto plazo, ¿qué

2. Genitales. 3. M amas.

pide al paciente el profesional de enferm ería para valorar esta alte­ ración?

4. Cabeza y cuello.

3 . Tras auscultar el abdom en, ¿sobre qué debe inform ar el profesional de enferm ería al responsable de atención primaria? 1. Soplo sobre la aorta. 2. Ausencia de ruidos intestinales durante 60 segundos. 3. Ruidos intestinales continuos sobre la válvula ileocecal. 4. Un patrón co m pletam ente irregular de los ruidos intestinales. 4. Si no es capaz de localizar el pulso poplíteo durante una exploración habitual, ¿qué debe hacer el profesional de enfermería a continuación? 1. Com probar el pulso pedio. 2. Com probar el pulso fem oral. 3. Tom ar la presión arterial del paciente en ese muslo. 4. Pedir a un com pañero que tra te de localizar el pulso. 5. ¿Cuál de las siguientes es una observación previsible en la explora­ ción de un adulto anciano? 1. 2. 3. 4.

El vello facial se hace más fino y blando. Dism inución de la visión periférica, del color y nocturna. Au m en to de la sensibilidad a los olores. Frecuencia y ritm o respiratorios irregulares en reposo.

1. Q ue repita una serie de tres núm eros, aum entando hasta ocho si es posible. 2. Q ue describa sus enferm edades infantiles. 3. Q ue describa cóm o ha llegado al lugar donde se encuentra. 4. Q ue cuente hacia atrás a partir de 100, restando 7 cada vez. 8. Vuelva a la figura 30-14. Si el paciente solo puede leer las tres líneas superiores, ¿cuál sería el diagnóstico de enfermería apropiado? 1. C onocim ientos deficientes. 2. D eterioro de la m emoria. 3. Perfusión tisular ineficaz. 4. Riesgo de lesión.

9 . ¿Qué técnica utiliza el profesional de enferm ería para palpar los gan­ glios linfáticos? 1. Usa la parte plana de los cuatro dedos en un m ovim iento prim ero vertical y después de lado a lado. 2. Usa la parte posterior de la m ano y nota la variación de la te m p e ­ ratura entre los lados derecho e izquierdo. 3. Utiliza los pulpejos de dos dedos en un m ovim iento circular. 4. C om prim e los ganglios entre los dedos índice de am bas manos.

CAPÍTULO 30 / V a lo ra c ió n d e la s a lu d 10. En un paciente cuya valoración del sistem a m usculoesquelético es norm al, ¿qué anotaría el profesional de enferm ería en el historial m édico? Seleccione todas las respuestas correctas. 1. Atrofiado. 2. 3. 4. 5.

Con contracturas. Crepitación. Igual. Firme.

6. 7. 8. 9.

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Flácido. Hipertrofiado. Espástico. Sim étrico.

10. _______ Temblor. Véanse las respuestas a «Compruebe sus conocimientos» en e l apéndice A O o .

Recursos Pearson para estudiantes de enfermería

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P uede e n c o n tra r m a te ria le s de e s tu d io g a d ic io n a le s en n u r s in g .p e a r s o n h ig h e r e d .c o m

P re p á re s e p ara tr iu n fa r co n p r e g u n ta s p rácticas a d ic io n a le s d e e stilo N C LE X® , ta re a s y a c tiv id a d e s in te ra c tiv a s , en laces w e b , a n im a c io n e s , v íd e o s y m u c h o m á s .

LECTURAS Y BIBLIOGRAFIA L EC T U R A S R E C O M E N D A D A S Armstrong, J, (2008). Comprehensive nursing assessment in the care of older people. Nursing Older People, 20(1), 36-40. Este artículo se centra en la valoración de enfermería de adultos mayores en los ámbitos de estado mental, nutrición, capacidad de administrarse sus propios medicamentos y movilidad. Incluye una revisión de los pasos de valoración y resalta los aspectos interpersonales y éticos del rol del profesional de enfermería. IN V E S T IG A C IÓ N R E L A C IO N A D A Waterhouse, C. (2008). An audit of nurses' conduct and recording of observations using the Glasgow Coma Scale. British Journal of Neuroscience Nursing, 4, 492-499. B IB LIO G R A FÍA Bolek, B. (2006). Strictly clinical: Facing cranial nerve assessment. American Nurse Today, 1(2), 21-22. Daniel, E. (2007). Noise and hearing loss: A review. Journal o f School Health, 77, 225-231. doi:10.1111/j.1746-1561.2007.00197.x

Qaseem, A., Snow, V., Barry, P., Hornbake, E. R., Rodnick, J. E., Tobolic, T„ . . . The Joint American Academy of Family Physicians/American College of Physicians Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary Embolism. (2007). Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: A clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Annals o f Internal Medicine, 146, 454-458. Smith, R. A., Cokkinides, V., Saslow, D., & Bradley, O. W. (2010). Cancer screening in the United States, 2010: A review of current American Cancer Society guidelines and issues in cancer screening. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 60, 99-119. doi:10.3322/caac.20063 U.S. Preventive Services Task Force. (2009). Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals o f Internal Medicine, 151, 716-726. B IB LIO G R A FÍA S E L E C C IO N A D A Anderson, J., Langemo, D., Hanson, D.. Thompson, P., & Hunter, S. (2007). Wound and skin care: What you can learn from a comprehensive skin assessment. Nursing, 37(4), 65-66.

Bickley, L. S. (2008). Bates'guide to physical examination and history taking (10th ed.). Philadelphia, PA: Lippincott, Williams, & Wilkins. Broom, M. (2007). Exploring the assessment process. Paediatric Nursing, 79(4), 22-25. D'Amico, D., & Barbarito, C. (2007). Health and physical assessment in nursing. Upper Saddle River, NJ: Pearson Education. Jarvis, C. (2008). Physical examination & health assessment. St. Louis, MO: Saunders. Lesa, R., & Dixon, A. (2007). Physical assessment: Implications for nurse educators and nursing practice. International Nursing Review, 54 ,166-172. doi:10.1111/j.1466-7657.2007.00536.x Lloyd, H., & Craig. S. (2007). A guide to taking a patient's history. Nursing Standard, 22(13), 42-48. Vanderpool, P. (2009). Learning the language of pediatric heart sounds. American Nurse Today, 4(5), 24-25.