Afecções múusculo-esqueléticas relacionadas a dm

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Afecções múusculomúusculo-esqueléticas associadas ao Diabetes mellitus

Carmen l Natividade de Castro Prof adjunta Medicina Física e Reabilitação - UFRJ

Diabetes mellitus Síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica, frequentemente acompanhada de dislipidemia, hipertensao arterial e disfunção endotelial. Consenso Brasileiro sobre Diabetes, 2002 Sociedade Brasileira de Diabetes

Alterações músculomúsculo-esqueléticas na DM

Causa multifatorial Metabólica- glicação de proteínas Anormalidades microvasculares( vasos sanguíneos e nervos) Acúmulo de colágeno na pele e estruturas periarticulares

Síndromes relacionadas ao aumento da deposição de colágeno

Quiroartropatia diabética Contratura de Dupuytren

Síndromes associadas à neuroartropatia Artropatia de Charcot Distrofia simpático-reflexa

Síndromes músculomúsculo-esqueléticas com associação fortuita com Diabetes

Osteólise Osteoartrite Artrite Reumatóide Gota/psuedogota

Prevalência de manifestações músculomúsculo-esqueléticas em pacientes com DM e sem DM Afecções

Com DM

Sem DM

Capsulite adesiva (ombro congelado)

11-30%

2-10%

Limitação articular

8-50%

0-26%

Contratura de Dupuytren

20-63%

13%

Sindrome do túnel do carpo

11-16%

Tenosinovite dos flexores

11%

125/100000

< 1%

(dedo em gatilho)

Hiperostose idiopática difusa

13-49%

1.6-13% McNeil e cols,2003

Capsulite adesiva

Síndrome de Duplay Ombro congelado

retração capsular por fibrose inflamatória / fibromatosa

Síndrome caracterizada por dor e restrição ativa e passiva à abdução e rotação do ombro

Capsulite adesiva Classificação de Zuckerman Primária- sem associação com outras doenças

Secundária- quando se identifica possível causa ou associação com outras doenças

Intrínseca- desencadeada por lesão no próprio ombro (tendinite) Extrínseca- associação com estruturas distantes do ombro ( SNC, doença intra-torácica) Sistêmica- associação com diabetes, tireoidopatias, etc

Capsulite adesiva

1-Fase hiperálgica

2-Fase de rigidez

3-Fase de descongelamento

• mais freqüente em mulheres entre 40-60 anos

• incidência é maior em DM2 que em DM1 • CA bilateral é mais prevalente em diabéticos • associação com queiroartropatia diabética

Diagnóstico por imagem Radiografia: integridade articulações gleno-umeral e acrômio-clavicular; presença de osteopenia

Ultrassom: espessamento ligamento córacoumeral, manguito rotador Artrografia (padrão ouro) : redução drástica do volume articular e obliteração do recesso axilar

Ferreira Filho, AA.

Capsulite adesiva

Artrogriafia – Pneumoartrografia normal recesso axilar amplo

diminuição volume da cápsula desaparecimento do recesso axilar

Queiroartropatia diabética

espessamento e endurecimento da pele restrição articular esclerose bainha tendinosa contratura em flexão dedos *adultos e crianças

Sinal da Prece

*forte associação com retinopatia e neuropatia

Alterações articulares no Diabetes

•

Limitação da flexão dorsal do tornozelo (Delbridge et al.,1988)

•

Limitação articular da subtalar (Mueller et al., 1989)

•

Limitação da articulação metatarso-falangeana do hálux (D’Ambrogi et al., 2003)

Goniometria da flexão dorsal do tornozelo e da subtalar em diabéticos tipo 2

Idade (anos)

Tempo diag (anos) Flexão dorsal tornozelo(graus) Amplitude subtalar (graus)

Diabéticos

Controle

n=86

n=58

58,8 ± 12,4

57,2 ± 13,4

14 ± 8,3 9,0 ± 4,3*

17,8 ± 3,0

23,4 ± 14,1*

47,9 ± 7,0

teste t Student p< 0,05

Santa Rosa, L . 2003 dissertação mestrado UFRJ

Alterações de partes moles no Diabetes

•

Retração do tendão de Aquiles (Armstrong et al., 1999)

•

Alteração estrutural dos coxins gordurosos sob as cabeças metatarsais (D’Ambrogi et al., 2003)

•

Espessamento da fáscia plantar (D’Ambrogi et al., 2003)

Fascia plantar

Contratura de Dupuytren fibrose espontânea e progressiva da fáscia palmar região medial da mão homens acima 50 anos

aspecto dorsal da mão com deformidade em flexão de metacarpofalangeanas por contratura da fáscia palmar

* associado à queiroartropatia

Síndrome do túnel do carpo neuropatia do nervo mediano no túnel carpal dor noturna formigamento sensação de calor intenso sensação de dedo rígido perda força preensão atrofia/ hipotrofia tenar

Ligamento transverso do carpo Tendões flexores dos dedos

Nervo mediano

Teste de Phalen para compressão nervo mediano no túnel do carpo Manter flexão dos punhos por 2 minutos Teste positivo - surge parestesia na região palmar no trajeto do nervo

Teste de Tinel

nervo ulnar goteira epitrocleana

percussão do nervo, desencadeia parestesia / sensação de choque elétrico no trajeto do nervo nervo mediano região palmar proximal

Síndrome do túnel do carpo

Diagnóstico clínico Avaliação neurofisiológica - ENMG ( casos duvidosos) teste de bactrian positivo Exame de imagem Ultrassom RNM

Tenossinovite dos flexores processo inflamatório e fibose nos tendões flexores dos dedos das mãos associado à trauma ou uso excessivo

dor na região metacarpofalangeana extensão do dedo dolorosa nódulo no tendão flexor fibrose intensa Dedo em gatilho

mais freqüente em mulheres mão direita anular e médio mais acometidos

*complicação inicial DM

Artropatia de Charcot doença articular neuropática grave processo degenerativo exuberante (articular) perda da sensibilidade proprioceptiva perda da sensibilidade dolorosa tarsometatarsais mais acometidas

Neuroartropatia de Charcot Paciente com neuropatia sensitiva DM longa data, com controle glicêmico inadequado Hipertermia, eritema, edema no pé Sem sinais de infecção RX normal Pulsos palpáveis

Diagnóstico diferencial com pé plano, celulite, osteomielite (úlcera plantar)

Teste de sensibilidade plantar monofilamento 5,04 Semmes-Weinstein

Sequência do teste

Teste da sensibilidade vibratória Diapasão de 128 Hz Aplicado sobre parte óssea dorsal falange distal do hálux

Neuroartropatia de Charcot

• Estágio I - história de trauma, edema, eritema, hipertermia RX : normal • Estágio II - redução dos sinais de inflamação RX: fraturas • Estágio III - desenvolvimento de deformidades, pé de Charcot RX: fraturas e colapso articular • Estágio IV - Ulceração na área deformada por aumento da pressão Infecção Gangrena Amputação

Pé de Charcot grau III estável

Pé de Charcot grau III instável

Hiperostose idiopátca difusa hiperostose esquelética idiopática primária doença de Forestier

Formação de processos ósseos hipertróficos coluna vertebral torácica calcificação do ligamento longitudinal anterior geralmente achado radiológico sacro-ilíacas são poupadas

• rigidez articular • limitação da mobilidade • dorsalgia • disfagia - osteófitos cervicais anteriores mais freqüente na DM2 homens acima de 45 anos obesos

Distrofia simpático-reflexa (DSR) síndrome álgica regional complexa tipo1( SARC tipo 1) atrofia de Sudeck . síndrome ombro-mão neuroalgodistrofia Dor distrofia simpática pós-traumática

persistente de forte intensidade em uma extremidade geralmente desproporcional ao evento desencadeante associada a descritores de dor neuropática (queimação, disestesia, parestesia, alodínia e hiperalgesia ao frio) sinais clínicos de disfunção autonômica (cianose, edema, frio, alteração de transpiração e pilificação local)

Osteoartrite

associação positiva entre osteoartrite e DM dano articular mais precoce e mais grave Crisp & Heathcoate, 1984 Sarkar et al., 2003

Osteólise osteopatia diabética

osteólise localizada ou generalizada ossos distais dos pés falangeanas e metatarsofalangeanas mais afetadas ( diáfise) assintomática *sem evidência de infecção * ausência de neuropatia

Diabetes mellitus

Manifestações músculo-esqueléticas freqüentes Podem agravar a deficiência decorrente de retinopatia, neuropatia, nefropatia, vasculopatia Com piora da qualidade de vida e incapacidade física principalmente em idoso

Prevalência de incapacidade física subclínica em idosos ativos 43% da população 53 % diabéticos ( 10,7 anos de doença) de Rekeneire et al., 2003

Em casos de *Tenossinovite de flexores *Ombro congelado/Síndrome impacto

avaliar a glicemia Em diabéticos Queiroartropatia Redução da mobilidade articular Neuroartropatia

Em diabéticos com comprometimento articular/ periarticular Exame de imagem mais abrangente Evitar/ restringir uso de corticóide Indicação cirúrgica criteriosa

Obrigada pela atenção !