2B - BTC Teórica - Transcrições

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Universidade José do Rosário Vellano – Campus Alfenas – Alfenas (MG) Bases da Técnica Cirúrgica- Transcrições de aulas do segundo bimestre de 2015.01 Transcrito por: Evandro Rezende Eliazar e Guilherme Henrique Martins 1) Incisões: *aula transcrita. Introdução - A primeira incisão cirúrgica foi praticada por McDowell, nos EUA em 1809. - Arnaldo Vieira de Carvalho (1898). - França Filho (1910) fez uma cirurgia de laparotomia exploradora; ou seja, fazer o acesso para identificar doenças e não apenas “abrir” sabendo diretamente o que fazer. - Em 1988 foi realizada a primeira videolaparoscopia; no Brasil em só em 1996; são fatos muitos recentes na história da Medicina. Tipos de incisão: a incisão é escolhida pelo bom senso do cirurgião frente ao problema a ser resolvido. - São parâmetros que norteiam o bom senso do cirurgião: -- Longitudinais (crânio-caudal): são rápidas, universais (acesso a todo universo da cavidade – Pfannenstiel, por exemplo, não permite acesso ao baço), não são estéticas e apresentam menor resistência (pois apresentam apenas um plano de sutura). Exemplo: Paciente recebeu tiro no abdome e está em choque hipovolêmico ou então prensado por dois caminhões perdeu baço e fígado. Que incisão usar? Uma rápida e com menor resistência, como a longitudinal para se ter um acesso bem amplo. OBSERVAÇÃO: a irrigação da parede abdominal e torácica é oriunda da lateral do corpo e segue em direção mediana frente à linha média; logo, a linha alba por exemplo, é pouco irrigada, por isso gera menor resistência da sutura. -- Transversais: são estéticas (a cicatrização é melhor, pois o acesso pode ser direto a um órgão ou fração dele, gerando uma incisão menor), tem maior resistência (pois apresentam vários planos de sutura), respeitam a inervação e vascularização da parede (geralmente a irrigação nervosa e vascular das paredes são transversas e ficam paralelas as incisões), são mais demoradas, tem uma exposição relativamente limitada e apresentam maior sangramento. *A incisão de Gurd (infraumbilical transversa) é uma exceção: é transversa, mas é universal; usado só em crianças, pois neles a cavidade pélvica ainda não está totalmente formada*; *A incisão de Kocher (subcostal transversa), tem vários planos para suturar; se infectar a parede e a bainha anterior do reto do abdome e os pontos perderem a resistência, ainda existem muitos outros planos para “segurar” a sutura*. Classificação das laparotomias (= secção do flanco; abertura cirúrgica da cavidade abdominal). - Em cirurgias não eletivas o cirurgião precisa escolher a incisão pouco antes do procedimento. - Longitudinais: a) medianas: supra-umbilical (acima do umbigo) e infra-umbilical (abaixo do umbigo – trauma de bexiga (?)) OBSERVAÇÃO: ao realiza-se uma incisão xifopúbica, o correto é desviar do umbigo à esquerda, devido à presença de vasos embrionários à direita. b) paramedianas (ao lado da linha mediana): b1) pararretal interna (Lenander): supra-umbilical, para-umbilical, infra-umbilical e xifopúbica (“quando dá tudo errado”; é uma péssima escolha, pois prejudica muito a irrigação sanguínea posteriormente a intervenção cirúrgica).

b2) transretal (utiliza-se para colostomia opressora – o músculo faz opressão para o intestino não liberar fezes a todo o momento). b3) paramediana externa (lateral): supra-umbilical e infra-umbilical (Jalaguier – pode ser usada para uma apendicectomia de sintoma de longa data, que pode ter acometido outras estruturas da pelve, ou seja, precisa de mais espaço). OBSERVAÇÃO: as expressões pararretal e transrretal, querem fazer referência (“retal”) ao músculo reto do abdome. - Transversais: a) supra-umbilical: a1) total: a2) parcial (Sprengel): b) infra-umbilical: b1) parcial (Pfannenstiel – clássica, e Cherney - em caso de miomatose extensa, a incisão de Pfannenstiel pode ser modificada desinserindo as inserções dos retos abdominais, sendo mais agressiva). b2) total (Gurd). - Oblíquas: são muito específicas; tem tendência de ser fisiológica, ou seja, mais funcional, menos agressiva. a) Subcostal (subcostal direita – Kocher; incisão para exérese de vesícula). b) Diagonal epigástrica. c) Estrelada supra-umbilical. d) Estrelada infra-umbilical (McBurney). e) Lomboabdominais.

OBSERVAÇÃO: a incisão de McBurney é chamada estrelada, pois as incisões são feitas nas direções das fibras dos músculos presentes naquela área, o que, mesmo em diferentes planos, gera uma imagem semelhante a uma estrela. (m. oblíquo externo m. obliquo interno (ambos em direções opostas) m. transverso do abdome). Toraco-laparotomias (passando pelo diafragma). Toraco-freno-laparotomias (não passando pelo diafragma).

Incisões combinadas (A - Rio Branco, B - em baioneta, C- Mayo e Robson, D Alfredo Monteiro, E - Lombo-abdominal, Brevan). OBSERVAÇÃO: são incisões que se iniciam clássicas e acabam se tornando “gambiarras” devido à intercorrências.

Indicações: - Como via de acesso a órgãos intra-abdominais. - Como via de drenagem de coleções líquidas. - Como método diagnóstico: laparotomia exploradora. Complicações: - Deiscência (perda da contigüidade ou eficiência da sutura; afastamento dos planos).

- Evisceração (“tossiu e o intestino saiu”) ou eventração. - Hérnia incisional. - Causas: -- Desnutrição (devido a: insuficiência hepática, insuficiência renal), infecção e má-técnica. - Prevenção: -- Preservar a vascularização. -- Técnica cirúrgica adequada e asséptica. -- Melhorar o estado geral do paciente quando possível (especialmente o nutricional). - Correção das deiscências: -- Suturas com pontos de reforço. Exemplos de incisões: 1 – Linha alba e incisões medianas (laparotomias). 2 – Incisões paramedianas. 3 – Incisões mistas (biópsia de fígado). 4 – Incisões de Mayo (hérnias umbilicais). 5 – Incisões de Kocher. 6 – McBurney/ Davis (para apendicectomia aberta e hérnia inguinal). 7 – Pfannenstiel (para cesarianas).

OBSERVAÇÃO: quantos planos aponeuróticos existem na incisão de Pfannenstiel?

2) Ferimentos de partes moles e cicatrização: *aula transcrita. Prontuário: - Ferimentos superficiais: as lesões são produzidas por agentes em pele, tecido subcutâneo, aponeuroses e músculos. * Não é só porque saiu sangue que é profundo. * OBSERVAÇÃO: uma lesão superficial seria assim descrita: paciente, admitido no PS de CC com ferida perfurocortante de mais ou menos três centímetros no sentido vertical na região subcostal direita a dois centímetros da última borda costal inferior da caixa torácica. Em outro caso, se a cavidade adentrou a cavidade peritoneal seria considerado um ferimento profundo. - Ferimentos profundos: as lesões acometem nervos, vasos calibrosos, tendões, ossos e vísceras; são lesões mais importantes na integridade corporal, com risco de deficiência permanente e/ou temporária, com risco de vida mais importante. *Uma ferida na coxa (facada) sem lesar tendões, nervos ou grandes vasos não é um ferimento profundo, é considerado superficial tecnicamente falando*. Descrição das lesões: a) Com solução de continuidade (com transposição de barreira fisiológica – pele e/ou mucosas): - Feridas incisas: geralmente são estéreis, feitas por bisturi. - Feridas cortantes: são ferimentos em geral de bordas regulares e lineares. OBSERVAÇÃO: a diferença entre feridas incisas e feridas cortantes é o instrumental utilizado (bisturi ou faca de cozinha/caco de vidro/lâmina de gilete?) - Feridas perfuro-cortante: são produzidas por agentes finos, pontiagudos e cortantes (uma face cortante e perfurante). Exemplo: lesão produzida por punhal. - Feridas puntiformes: não tem corte propriamente dito; são produzidas por agentes finos e pontiagudos. Exemplo: lesão por estilete e prego. - Feridas cortocontusas (lascerocontusas): produzidas por instrumentos submetidos à grande força de pressão. Produzidas por objetos rombos. Exemplo: pessoa cai no chão e bate a cabeça na cama; rompe o tecido pela força do trauma. - Feridas abrasivas: produzidas por atrito da pele com superfície áspera. Existe perda da camada epidérmica. Verificar a presença de corpos estranhos nos ferimentos. Exemplo: queda de moto na rua, sem capacete; são feridas “sujas”, “quase uma queimadura”. - Feridas lacerantes: lesão irregular, que dilacera a pele e outros tecidos moles. Destruição tecidual é acentuada. Tem força de tração envolvida. Exemplo: mordida de cães. - Feridas penetrantes: são penetrações de cavidades fisiológicas. b) Sem solução de continuidade (mantém a pele íntegra, mas há lesão): - Lesão vascular da pele (equimose). Exemplo: esbarrada no canto da mesa. Atenção! Enantema: lesão vascular de mucosa; Equimose: lesão vascular de pele. - Lesão vascular profunda (hematoma). Há coleção de sangue (líquido), há uma contenção de líquido. - Tatuagem (traumáticas e não estéticas). Exemplos: marcas de cintos de segurança feita por força de pressão na pele. - Lesão com corpos estranhos. Exemplo: agulha que entrou na mão do paciente, lesando vasos e nervos locais.

Cicatrização benéfica versus maléfica

- Em queimadura de região cervical, uma cicatrização pode impedir a movimentação da face, por exemplo; são necessárias cirurgias corretivas; ou por função estética, há formação de um colóide em piercings, por exemplo. Sinais clínicos da inflamação/infecção: - Calor, rubor, edema, eritema, limitação funcional.

Síndrome séptica: - Evidencia clínica de infecção + febre ou hipotermia + taquicardia + taquipnéia +- Alteração da consciência. (relacionados com a hipóxia) + oligúria + hipoxemia + elevação do lactato plasmático.

Cicatrização: tem dois fatores relacionados com as dificuldades de cicatrização; de qualquer parte do seguimento corpóreo. - Fatores locais (relacionados com a própria ferida): corpos estranhos (ficou um pedaço de fio dentro da ferida?), necrose ou isquemia (especialmente em corto-contusa, boa conduta: transformar a ferida em incisa para cicatrizar melhor), maceração, perda de substância (cachorro mordeu e levou um pedaço!), edema acentuado, tecido irradiado (pacientes que fizeram radioterapia – gera dermatite actínica), hematoma, espaço morto (paciente com tecido adiposo grande, realizou uma cesárea e agora tem um espaço entre o tecido e a aponeurose do músculo abaixo – aumenta a possibilidade de coleção de sangue ou de pus se infeccionar). Prejudica muito a cicatrização! Tem tudo para gerar infecção: meio de cultura, temperatura e porta de entrada. OBSERVAÇÃO: a formação de abscesso é a principal complicação de apendicectomia aberta. - Fatores sistêmicos: idade, diabetes mellitus, obesidade (geralmente também é imunodeprimido e tem vascularização mais dificultada do tecido adiposo que é muito extenso), desnutrição (prejudica a cicatrização por falta de proteínas e por imunodepressão), terapia esteróide (inibe a resposta inflamatória), choque (perfusão periférica diminuída), deficiência imunológica, doença maligna.

Fechamento primário proibido: *quando eu não posso suturar um paciente?* - Tempo decorrido maior que seis horas (é parâmetro; exemplo: cortou o pé na roça e a chegada no serviço demorou mais de seis horas não sutura), tecido com suprimento sanguíneo inadequado (tecido isquêmico devido a pouca perfusão, por exemplo), perda de substância (em vezes não há viabilidade de implantar o que foi perdido – um retalho), ferida muito contaminada (fístula de apendicite aguda; abscesso por miíase na cabeça não deve ser suturada; ferida contaminada não sutura, não “fecha”), ferida produzida por humanos, cães e gatos (há grande concentração de bactérias e há grande contaminação que pode ser “guardada” na ferida). - É contra indicado suturar? A tendência é cicatrizar por segunda intenção. Regeneração versus cicatrização: - Regeneração é a restauração dos tecidos lesados: a fim de restabelecer a função; as células que morrem são substituídas por outras células do mesmo parênquima do tecido. Em uma hepatectomia de lobo esquerdo, há uma hiperplasia do lobo esquerdo para repor o volume hepático funcional. - A reparação pode culminar em regeneração (processo pelo qual as células que morrem, devido a agressão, são substituídas pelas células do parênquima do mesmo órgão) ou cicatrização (processo em que as células lesadas não são substituídas por células parenquimatosas, mas, por tecido fibroso - cicatriz). Cicatrização: - Primeira intenção (a ferida que é fechada): ferida cirúrgicas limpas, sutura para aproximação de bordas, sem espaço anatômico morto, ficam com uma cicatriz menor (menos tecido interposto). -- causas: incisão cirúrgica, ferida suturada ou grampeada. -- implicação: a cicatrização ocorre por epitelização; cicatriza rapidamente com uma formação de tecido cicatricial. - Segunda intenção (as bordas da ferida não estão aproximadas): feridas com supuração e drenagem (tem processo infeccioso evidente não pode suturar!), abertas não suturadas (defeitos na formação de tecidos de granulação – miofibroblastos – fecha por contração), há possibilidade de infecção, é um processo lento e que tem perda de tecido. -- causas: úlceras de pressão e feridas cirúrgicas com perda de tecido. -- implicação: a ferida cicatriza por meio da formação de tecido de granulação, contração da ferida e epitelização. - Terceira intenção (a ferida é deixada aberta por vários dias e, em seguida, as bordas da ferida são aproximadas – em um terceiro tempo faz-se a sutura; são escaras de por estar restrito ao leito, por exemplo): fechamento primário retardado, feridas fecham por sutura (que foram para uma deiscência), feridas de maior profundidade não bem suturadas, geralmente são graves e contaminadas, cicatrizes grandes e de profundidade marcada e interfere os tecidos de granulação. -- causas: feridas que são contaminadas e requerem observação para sinais de inflamação. -- implicação: o fechamento da ferida é retardado até que o risco de infecção seja resolvido. Fase de cicatrização - Fase inflamatória (exsudativa): ocorre por volta de quatro dias, hemostasia, migração de leucócitos e epitelização (“fica avermelhada, vazando e dói”). - Fase proliferativa (fibroblástica): de duas a três semanas, proliferação de fibroblastos, síntese de colágeno, granulação e contração da ferida (“fica mais brancacenta e diminui de tamanho”). - Fase de maturação: de três semanas a dois anos, resistência de oitenta por cento do tecido original.

Fase exsudativa

Fase proliferativa

Fase de maturação

OBSERVAÇÃO: a capacidade de regeneração é limitada; acredita-se que apenas oitenta por cento da massa tecidual seja regenerada. Exemplo: um tendão rompido não se regenera completamente, a força integra da linha alba em uma herniorrafia é só de oitenta por cento. Tipos de cicatrização: *a natureza faz seu trabalho se o médico não prejudicar!* - Plana: é a cicatrização ideal e desejada. No mesmo nível da pele, ficando mais estética. - Hipotrófica: “afundada”; ocorre em paciente jovem, em cesáreas, por exemplo, e não mantém estilo de vida adequado em questão de alimentação – o tecido adiposo se sobrepõe sobre a cicatriz, deixando-a “escondida”. - Hipertrófica: suturas que evertem as bordas, interpondo os tecidos, ou presença de corpos estranhos, ou cortes contusos com bordos não lineares. - Quelóide: muito comum, inclusive quelóides são objetos de cirurgias eletivas para correção.

Plana

Hipotrófica

Hipertrófica

Quelóide

3) Acessos venosos: *aula transcrita. Introdução: - Cateterismo (inserção de um tubo - cateter em um vaso sanguíneo, em uma cavidade corpórea natural cavidade cística ou abscesso; as sondas são tipos de cateteres; antes de qualquer cateterismo venoso haverá uma punção venosa ou uma dissecção venosa); punção percutânea (é um tipo de cateterismo – acesso venoso, com objetivo de coletar material ou administrar substâncias em vasos sanguíneos) ou dissecção (técnica de cateterismo - acesso venoso, dependente de divulsão de tecidos, que não pelo método de cateterismo e sim muito mai invasivamente; feito quando o acesso percutâneo de se encontra impossível). - Alta freqüência. - Indicações básicas: coleta de sangue para exames, infusão de medicamentos, administração de sangue e seus derivados, reposição de água e seus eletrólitos, administração de substância nutritivas. - Conceitos: introdução de uma agulha ou de um cateter na luz de uma veia seja esta superficial ou profunda, periférica ou central. Punção venosa: largamente usada na prática diária, vem sendo substituída pelo cateterismo venoso e representa a primeira etapa de um cateterismo percutâneo. Ela não está em desuso, apenas cada vez mais acessos mais longos e duradouros vem sendo escolhidos, e nestes casos, prefere-se o cateterismo venoso.

-Classificação: superficial (veia basílica, no braço – “acima” da musculatura; o fluxo do soro, se for o caso, deve seguir o fluxo do retorno venoso: sentido distal para proximal) ou profunda (veia femoral, na perna – “abaixo/entre” musculatura); periférica (veia femoral) e central (veia subclávia), em relação à proximidade do átrio cardíaco. - Indicações: coleta de sangue, infusão lenta (obrigatório), eventualmente transfusões (utilizada por pouco tempo). - Locais preferenciais: podem ser realizada em qualquer veia superficial e em algumas veias profundas, que possuam referência anatômica bem definida (não da para acessar quando se tem dúvida onde inserir o cateter). Punções de repetição podem causar trombose venosa superficial. Há preferência para membros superiores, pescoço e coxa. -- MMSS: dorso da mão, veias do antebraço, veia cefálica, veia basílica e as da fossa cubital. -- Pescoço: jugular anterior. -- Coxa: femoral profunda. - Locais críticos: -- MMII: a limitação da deambulação aumenta o risco de TVP. -- Área de transição anatômica: fossa cubital e o punho (por causa da limitação de movimentação; se utilizar para algum procedimento, tudo bem não movimentar os locais; todavia, durante muito tempo, se torna desnecessário e ruim para o paciente; pode-se dificultar também a distribuição do medicamento). - É mais realizada com o butterfly (escalpe - tem ponta metálica; curta e diâmetro reduzido, pois a idéia é não manter e sim utilizar-se rapidamente; tem mais facilidade de transfixar o vaso). Cateterismo venoso: - Classificação: -- Quanto à tática: punção percutânea (veias superficiais e veias profundas de grande calibre) e dissecção da veia. OBSERVAÇÃO: o cateterismo venoso por punção percutânea pode ser realizado em veias periféricas, em veias centrais, em veias superficiais e em veias profundas. Quanto se tratarem de veias superficiais ou veias periféricas usa-se o jelco (Abocath® e Angiocath®; é um sistema flexível dentro do vaso – o que permite maior liberdade de movimentação, que é mais caro que o escalpe, mas dura mais e é mais tecnólgico); em veias periféricas de grosso calibre ou veias centrais, usa-se a técnica convencional ou técnica de Seldinger. OBSERVAÇÃO: o cateterismo por dissecção da veia é realizado pela introdução de um cateter na luz da veia, após prévio acesso ao vaso por dissecção cirúrgica, mais grosseiro e invasivo que a punção venosa. É menos utilizado nos dias atuais, sendo algumas vezes, uma medida salvadora para alguns pacientes. -- Quanto à localização da extremidade do cateter: periférico (o cateterismo periférico é realizado por tática percutânea ou dissecção. A extremidade livre do cateter fica posicionada a distância da entrada da veia cava, no átrio direito.) e central (a extremidade livre do cateter fica posicionada em região da veia cava, bem próximo do coração, ou no interior do átrio direito.). -- Quanto ao método: convencional (cateter por fora da agulha, jelco e similares e cateter por dentro da agulha), método de Seldinger (consiste na passagem do cateter por um fio guia flexível introduzido logo após a punção do vaso; Em veias profundas, como a subclávia e a jugular interna, um dilatador rígido é passado previamente para criar um túnel subcutâneo que facilite a inserção do cateter. A grande vantagem dessa técnica é a passagem de um cateter de calibre maior que a agulha da punção, diminuindo o espaço morto e completando a hemostasia com a introdução do cateter. Pode ser a clássica – com transfixação do vaso ou modificada, quando há apenas a punção da parede anterior do vaso) e dissecção venosa.

OBSERVAÇÃO: descrição da técnica de Seldinger via ilustração.

-- Quanto à relação cateter agulha: cateter por fora da agulha (jelco e similares), cateter por dentro da agulha, dispositivo de Seldinger e nenhuma (dissecção venosa). - Indicações: veias periféricas (infusão de líquido ou sangue), veias profundas (as mesmas indicações das periféricas – além de medidas de pressão venosa central, nutrição parenteral em longo prazo – devido à diluição da dieta que geralmente é hiperosmolar, estudos hemodinâmicos, implantes de marca passos cardíacos, hemodiálise, quimioterapia, implantes de veia cava e a terapia fibrinolítica para tratamento alternativo de trombose venosa profunda). - Cateterismo venoso periférico com jelco: utiliza-se um cateter relativamente curto e maleável, que se situa por fora da agulha; pode permanecer que a punção venosa (PV), que utilizam agulha metálica; variam de 24g a 12g de peso em relação ao tamanho. - Cateterismo venoso central por punção da veia jugular interna: a veia jugular interna é uma continuação do seio sigmóide da dura mater. Tem íntima relação com a artéria carótida comum e o nervo vago; o calibre do cateter é variável de 1-2 cm no indivíduo adulto. A punção é bastante usada devido ao menor índice de complicação (complicações: hematoma, êmbolos e pneumotórax; a distância do pulmão é “grande” neste caso, fator contra pneumotórax, além do mais, hematomas são mais facilmente compressíveis em caso de rompimento de artéria). Recomendado aos profissionais de menor experiência com CVC (a subclávia é mais “complicada”). O acesso central pode ser anterior ou posterior (em relação ao músculo ECM).

-- Acesso central: Tomar como referência anatômica a borda superior da clavícula (inferiormente) e o feixe esternal do músculo esternocleidomastóide (medialmente), e o feixe clavicular deste músculo (lateralmente), com ponto de punção sendo o ângulo formado entre estes dois feixes do esternocleidomastóide. Introduzida em um ângulo de 45 graus com o plano frontal em direção ao mamilo ipsilateral. É o acesso mais usado.

-- Acesso anterior: tomar como referência anatômica o ponto médio da borda anterior do músculo esternocleidomastóide, localizado aproximadamente a cinco centímetros do vértice do ângulo da mandíbula, e a cinco centímetros da borda superior do manúbrio esternal, local no qual a artéria carótida comum pode ser facilmente palpável a um centímetro do feixe esternal do músculo esternocleidomastóide, devendo-se considerar como ponto de punção, o local situado a um centímetro lateralmente a pulsação da artéria carótida comum. Deve ser introduzida em direção ao mamilo ipsilateral e paralelamente ao trajeto da carótida. -- Acesso posterior: tomar como referência anatômica a borda lateral do feixe clavicular do músculo esternocleidomastóide, aproximadamente a cinco centímetros da borda superior da clavícula, estando à veia jugular a um centímetro abaixo do local da punção. Introduzida em direção ao manúbrio. OBSERVAÇÃO DO VÍDEO: as técnicas utilizam fio guia e dilatador, antes de inserir o cateter fixo. Ao passar ao cateter, identificar a ponta externa do fio guia antes, uma vez que se não ocorrer, ao inserir o cateter ele pode impulsionar o fio guia para dentro do vaso (“emboliza” o fio guia). Assim que o cateter estiver inserido, deve-se colocar o soro fisiológico para manter o acesso pérvio. Devem-se realizar duas fixações: a do cateter (próximo a punção) e a segunda para evitar tração (“longe” da punção). - Cateterismo venoso central por punção da veia subclávia: três técnicas (punção convencional, punção infraclavicular e punção supraclavicular pela técnica de Seldinger). A veia subclávia se inicia na borda lateral da primeira costela e é a continuação da veia axilar; localiza-se posteriormente a clavícula e um pouco abaixo e, anteriormente, a artéria subclávia correspondente. Pode ser puncionada dos dois lados, mas existe uma preferência pelo lado direito para evitar possível lesão do ducto torácico (se paciente com trauma do lado esquerdo, com pneumotórax a esquerda – que já é a complicação mais temida, não vai arriscar inviabilizar o lado direto, logo, faz-se a esquerda mesmo). A punção é infraclavicular.

OBSERVAÇÃO: a punção é infraclavicular. Há uma divisão entre três partes da clavícula, a punção é realizada na divisão da segunda com a terceira parte, a partir do manúbrio do esterno em direção lateral. “Encosta no periósteo, encontra na clavícula e depois chega na veia”. O material não é de duplo lume, neste caso o cateter passa por dentro da agulha. A punção é feita por uma agulha de grosso calibre (maior risco de pegar artéria e gerar hematoma! Por isso se usa cada vez menos), passa depois por dentro o cateter com o fio guia e traciona a agulha e continua dentro do vaso, fixa-se a pele e faz-se a “bailarina” para fixar. OBSERVAÇÃO DO VÍDEO: a punção é na depressão que temos na clavícula em direção ao manúbrio. Ele passou outra referência, mas não consegui descrever. Usar sempre luva estéril, capote, gorro, máscara. O cateter é radiopaco, logo se pode fazer raio-x de controle após o procedimento. - Cateterismo venoso periférico por punção da veia femoral: utilizada principalmente em situações de emergência. Fácil execução e tem pouco risco de complicação (perde o risco do pneumotórax e tem-se apenas do hematoma). A veia femoral, acima do ligamento inguinal, continua com nome de veia ilíaca externa. *não fez nenhum comentário*. -- Bainha femoral: nervo femoral, artéria femoral e veia femoral (NAV – lateral para medial).

- Cateterismo venoso central por punção de veia periférica: o cateter pode ser introduzido por uma via periférica e alcançar a posição central. Cateteres siliconados, flexíveis e capazes de fazer as curvas das veias. As veias mais utilizadas são a basílica e a cefálica. Outras veias podem ser utilizadas, como a veia mediana do cotovelo, a veia safena, a veia jugular externa e a veia retoauricular. Devem-se preferir as menos tortuosas. *não fez nenhum comentário*. - Cateterismo venoso central por acesso a veia umbilical: utilizada em neonatos nas primeiras horas de vida, podendo permanecer por quatorze dias (no cordão umbilical existem duas artérias e uma veia). A veia segue um trajeto até a que leva até o ramo esquerdo da veia porta e através do ducto venoso, até a veia cava inferior. -- Contra-indicações: onfalite, onfalocele, enterocolite necrosante e peritonite. -- Complicações: embolia gasosa, trombose, mau posicionamento do cateter e sepse.

Dissecção venosa: reduziu seu uso depois da CVC por punção percutânea; está sendo cada vez menos usada. Indicação: inexistência de veias periféricas puncionáveis e impossibilidade de CVC. Exemplo: paciente com distúrbio de coagulação e pacientes politraumatizados graves tem indicação de dissecção venosa. As veias mais utilizadas são: basílica, safena proximal e safena junto ao maléolo medial da tíbia. OBSERVAÇÃO: Paciente politraumatizado, na estabilização, o acesso venoso periférico duplo, em veia calibrosa, é a primeira opção; evitar acessos centrais nestes casos. - Dissecção da veia basílica: apresenta trajeto medial no antebraço e, superiormente ao epicôndilo medial do úmero, perfura a fáscia braquial para continuar como veia braquial. A veia basílica é um vaso superficial. Pode-se usar para cateterizar uma sonda uretral (“sondinha”) ou um cateter central é suficiente. - Dissecção da veia safena magna: a abordagem pode ser feita anteriormente ao maléolo medial da tíbia (mais simples e mais realizada) ou trígono femoral, próximo ao ligamento inguinal (duas formas diversas para o mesmo fim). 4) Pleura: punção, biópsia e drenagem. *aula transcrita. Introdução - Conceito: punção pleural é a mesma coisa que toracocentese; são objetivos o diagnóstico, a terapêutica ou alívio de pressão; a biópsia pleural é a retirada de um fragmento da pleura (diagnóstico); drenagem pleural é a introdução de um dreno no espaço pleural. - Exame físico (cruciais) + exames de imagem (complementares) são essenciais para o diagnóstico. - Pleura: a pleura é uma membrana mesotelial. Tem dois folhetos (parietal – recobre a parede torácica e visceral – que envolve o pulmão), entre ambos se localiza o espaço (cavidade pleural), que é virtual e contem, normalmente, uma fina película de líquido. - Indicações: Toracocentese: -- alívio para pacientes sintomáticos com doença pleural já conhecida (que formou um derrame e se faz para alívio; dispnéia intensiva? Punção de alívio). -- derrames pleurais e pneumotórax espontâneo de pequeno volume. -- alguns casos de empiemas pleurais crônicos, encistados, em fístulas broncopleurais (faz-se uma punção guiada). Biópsia pleural: -- doença pleural acompanhada de derrame de etiologia não conhecida. -- espessamentos pleurais ou tumores. -- biópsia: realizada na pleura parietal (se fizer na visceral, pode complicar e lesar o pulmão). Drenagem pleural: -- drenagem fechada: empiema (fase aguda), pneumotórax e hemotórax. -- pleurostomia: empiema crônico (fase fibrinopurulenta e fase final de organização). Punção pleural: realizada em regime ambulatorial ou hospitalar (não tem necessidade de fazer pré-operatório; procedimento muito simples); o local da punção deverá ser orientado pelo exame físico e pelos exames de imagem (empiema encistado? TC ou US ajuda a identificar o local exato de onde se realiza a punção; se for um derrame pleural livre, opta-se por um local mais padrão Derrame pleural de médio volume e livre: 6º ou 7º EIC em correspondência com LAP). A técnica recomenda que o ângulo da escápula (“ponta da escápula”) estará a nível ideal para punção de derrame pleural padrão; o paciente pode colocar a mão no ombro direito ou sentado na cama com as duas mãos segurando o suporte do soro. Faz-se assepsia, colocação de campos e

anestesia local; depois se faz uma punção com agulha, esperando que o líquido retorne e averigua-se se realmente ali é o local da punção. Em grandes quantidades utiliza-se um jelco (cateter) de grosso calibre (com agulha metálica por dentro e cateter de plástico por fora) e ele faz a drenagem. *Se puncionou e deixar aberto, em contato com o ar, faz-se um pneumotórax – por isso, se usa um treeway para evitar que entre ar*

Biópsia pleural: técnica cirúrgica semelhante à punção pleural segue todo o processo de punção, identificação do derrame etc. A diferença é que além de colocar o trocater com a punção de alívio, utiliza-se a agulha de Cope (antes que todo o líquido saia da cavidade pleural e então se biopsie a pleural visceral, o que seria errado). Introdução da agulha de Cope (própria para biópsia pleural), antes que flua todo o líquido do espaço pleural. Colher seis a doze fragmentos (cada punção se colhe um fragmento).

Drenagem pleural: - LAM ou LAA, ao nível do 5º EIC; o dreno é fechado e em selo d’água. -Complicações: -- enfisema subcutâneo importante e/ou hemoptíase; é necessário pensar em lesão traumática de parênquima pulmonar. -- se presença de pneumotórax considerável, realizar drenagem pleural fechada. 5) Peritônio: punção, biópsia e drenagem. *aula transcrita. Introdução: a maioria das intervenções busca tratar as peritonites. Acometimento focal ou difuso (ou ela está localizada próximo ao processo infeccioso ou terá se difundido e se espalhado por todo abdome). Perfuração de víscera oca, apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite, anexite etc. O peritônio se comporta como uma sentinela (o peritônio tenta resolver qualquer processo inflamatório local; por bloqueio via omentos ou pelas próprias alças intestinais). Peritonite é um sinal de alerta máximo! - Conceito: -- punção peritoneal: introdução de uma agulha, um trocarte ou um cateter em qualquer ponto da cavidade peritoneal, com finalidade propedêutica, terapêutica, ou de alívio. -- drenagem: a colocação de um dreno em qualquer parte da cavidade peritoneal, com a finalidade curativa. - Embriologia: -- Embriogênese: o peritônio é um saco que reveste a cavidade abdominal, com todas as vísceras se localizando fora dele. Com o densevolvimento do embrião, muitas vísceras se projetam para dentro do saco peritoneal. Algumas permanecem parcialmente ou atrás do saco (estruturas retroperitoneais). - Anatomia: o peritônio é uma membrana mesotelial, transparente e fina (parietal e visceral). A cavidade peritoneal apresenta dois compartimentos: o maior (cavidade peritoneal propriamente dita) e o menor (bolsa omental – a bolsa omental se comunica com a cavidade peritoneal por meio do forame de Winslow; única comunicação entre os espaços). O acesso a bolsa omental (pequena cavidade; espaço virtual na parede posterior do estômago) é realizado pela secção das aderências desvascularizadas, do omento maior ao colon transverso, abre o espaço e “cai” na bolsa

omental (tendo acesso ao pâncreas). A cavidade peritoneal é fechada no homem, já na mulher se comunica com o meio externo através das tubas uterinas, útero e vagina. Há, na cavidade peritoneal, além do mesentério, os omentos maior e menor, ligamentos, pregas e recessos. O omento menor forma os ligamentos hepatogástrico e hepatoduodenal. O omento maior forma os ligamentos gastrocólicos, gastrolienal e gastrofrênico (sustentam estes órgãos que ficam ao redor).

Recessos peritoneais (que acumulam normalmente um processo infeccioso e coleções diversas; onde fica “parado” o líquido): -- recesso supramesocólico: recesso subfrênico, subhepático e periesplênico. -- recesso inframesocólico: recessos duodenojejunais, retrocecal, goteiras parietocólicas direita e esquerda (encontra muito líquido normalmente, mais comum), recesso retovesical (no homem e na mulher) e pubovesical (no homem) e retouterina (ou saco de Douglas – encontra-se muitas coleções normalmente), vesicouterina e pubovesical (mulher).

- Fisiologia: a proteção de vísceras, emissão de sinal de alarme, barreira passiva semipermeável (diálise peritoneal, “troca líquido com peritônio”), facilita o deslizamento das vísceras (o intestino delgado fica “solto” no abdome), proteção contra processos inflamatórios, fagocitose de bactérias, regulação da circulação sanguínea e bloqueio de processo inflamatório. - Fisiopatologia: lesões que acarretam descontinuidade ou contusão ao peritônio, bem como substância estranhas a cavidade, causando um fenômeno conhecido como irritação peritoneal. -- sinais e sintomas: dor abdominal, náuseas, vômitos, redução da peristalse, distensão abdominal, íleo paralítico, sinais de toxemia, febre, hipotensão arterial, distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base. -- dor de origem visceral: pequena intensidade, incaracterística e de localização imprecisa. -- dor de origem parietal (irritação do peritônio parietal): mais intensa, mais característica e de localização precisa (localiza o processo infeccioso). Classificação: -- Químicas: causada pelo suco gástrico, suco entérico, suco pancreático, bile, urina e sangue. -- Bacteriana: contaminação por flora mista, com predomínio de E. colli, Streptococcus spp e Enterococcus spp que são aeróbicos; Bacterioides fragilles que é anaeróbico. (“Deu peritonite?” Tem que administrar antibióticos de maior espectro, ou seja, “que pega gram-positivos e gram-negativos”.) -- Mistas. Ascite: é o acumulo de líquido na cavidade peritoneal, que se faz geralmente de maneira lenta (21m). Causas: ICC descompensada, hipertensão portal, carcinomatose, tuberculose etc. O aspecto do líquido é variável (de hemorrágico a hialino). O tratamento pode ser clínico (inicialmente farmacológico) ou cirúrgico (punção – diminuir a quantidade de líquido e alívio). Peritonite: na suspeita de peritonite (dor? sinais clínicos?), buscar a causa. A anamnese e o exame físico são necessários. A irritação peritoneal pode ser localizada ou difusa. Exames de imagem. Os abscessos peritoneais são coleções purulentas, encapsuladas e isoladas do resto do organismo, podendo romper e causar bacteremia e/ou septicemia. Causas: trauma cirúrgico (pós-operatório – não há tempo estimado para início da formação do abcesso; em apendicectomia aberta, por exemplo, em até 15 dias pode formar abscesso devido ao acumulo de fibrina e sangue, que são colonizados e formam o abscesso; a formação depende da limpeza da cirurgia e da gravidade do quadro inicial), trauma acidental, infecções torácicas ou qualquer outro processo infeccioso que chegam à região por via linfática ou hematogênica. Indicações: - Ascite: punção seja propedêutica ou alívio (enviar material para citologia oncótica, cultura e antibiograma).

- Biópsia peritoneal (mais rara que a pleural): hemoperitônio (primeira hipótese: trauma de vísceras maciças, abscessos abdominais = drenagem “sempre que houver pus a drenagem se impõe“). Pré-operatório: Punção: pré-operatório mínimo, pois é um procedimento simples, realizado sob anestesia local. Abscessos intraperitoneais: exigem internação hospitalar, com pré-operatório mais detalhado. Técnica-cirúrgica: -Punção: Ascite: preferencialmente no quadrante inferior direito do abdome, porém sem excluir outros locais (a depender do que se espera coletar e do quadro do paciente); atenção aos pacientes com cirurgia prévia (alças aderidas ao peritônio parietal? Existem). Remover de maneira lenta a ascite (em ICC descompensada ou cirrose hepática descompensada, o paciente pode ter desequilíbrio de fluxo sanguíneo). Evitar o colapso circulatório em razão do baixo fluxo de sangue ao coração. A punção é feita com jelco (que é introduzido com agulha metálica, que é substituída por um cateter para não lesar alças). - Drenagem: Peritonite = laparotomia (tem que tratar cirurgicamente); higienização da cavidade. Pode usar drenos: laminar ou tubular (é muito rígido e se aproximar de fígado ou baço, o dreno pode lesar os órgãos; cuidado!). Peritonites graves deve-se considerar a possibilidade de peritoneostomia. Antibioticoterapia é indispensável. - Drenos são vias de duas mãos: “buscam e levam materiais”; cuidado com infecção. - Punção ou drenagem deve ser realizada guiada por US ou TC. - Complicações: septicemia, sangramentos e lesões de vísceras parenquimatosas. Pós-operatório: - Punção: não exige maior atenção. - Cirurgia para peritonite ou abscessos: mobilização do dreno, uso de antibióticos, fisioterapia, prevenção de TVP (merece muito mais cuidado que a simples punção). - Complicações: -- Agudas: hemorragias, atelectasia, empiema, TEP, pielonefrite, bacteremia, septicemia e PNM. -- Subagudas: obstruções luminares e biliares, além dos abscessos residuais (falta de limpeza da cavidade?). -- Crônicas: formação de aderências e bridas, obstrução intestinal e fístulas. Considerações finais: - Importante prevenir a formação de abscessos abdominais, com uma boa execução da técnica cirúrgica. - Higienização e drenagem da cavidade. - As condições orgânicas do paciente são fatores preponderantes do sucesso do tratamento. 6) Cirurgias do TGI – Técnicas de reconstrução (Ailton parte I e II): *aula transcrita. (Parte I) *Palavras do professor: “para mim que você saiba o que é cirurgia de Billrot I, Bilrot II [...], pra mim não importa nada isso são nomes! Eu quero que vocês saibam a nomenclatura disso para depois, se der certo, vocês usarem os eponimos”. * Introdução: - Definição de ressecção: as ressecções e anastomoses intestinais consistem na remoção de um segmento intestinal doente com subseqüentes anastomoses (aproximação das “bocas”) das bordas seccionadas, para reconstituição do

trânsito intestinal; a maior “encrenca” não está na ressecção (ectomia), qualquer “mané” faz; a grande proposta da cirurgia é fazer o “resto funcionar”! - Indicações: as ressecções intestinais (enterostomias) ou enterectomias consistem na retirada de determinados seguimentos do intestino delgado, sendo sua extensão dependente da doença que motivou a ressecção, a indicação cirúrgicas (turmores, más-formações congênitas – já nasce com estenoses intestinais, atresias do esôfago, isquemia, infecção – doença inflamatórias intestinais, doença de Chron, traumatismos fechados ou penetrantes, fístulas). - Descrição: a) uma vez identificado o seguimento a ser ressecado, colocam-se dois pontos de reparo nas extremidades para sua delimitação (“isso vai sair!”); b) efetua-se o isolamento e ligadura dos pedículos vasculares, associado a ressecção dos folhetos de mesentério, em toda extensão do seguimento intestinal delimitado; c) realizase a mobilização digital do conteúdo intraluminal (“ordenha distal”), no sentido peristáltico e a coprostase é efetuada através da colocação de duas pinças coprostáticas em cada uma das extremidades delimitadas, um pouco além do limite da ressecção; d) colocam-se duas pinças intestinais (clamps) nos limites da ressecção e faz-se a secção do intestino com tesoura reta ou bisturi de um e de outro lado do seguimento a ser resseccionado, e) a secção e remoção do intestino desvascularizado pode ser efetuada sem o extravasamento do conteúdo intestinal na cavidade peritoneal e f) anastomose (ligadura) partes. Anastomoses: - As anastomoses intestinais estão indicadas em todas as situações em que houve enterectomias (“fiz uma ressecção de um seguimento”) ou enterostomias (ostoma = boca; “fiz uma boca no intestino”) prévias que demandam a reconstrução do trânsito intestinal; nas derivações internas (desvio de trânsito, para manter o fluxo do TGI; são muitíssimas opções para derivações internas – mesmo em paciente que tem prognóstico negativo, podem continuar se alimentando) para transposição de obstáculos (quando fazer? obstrução intestinal por tumor irressecável) ou nas reconstruções do trato digestivo após exérese de outra víscera (gastrectomias). OBSERVAÇÃO: na cirurgia de Hartmann (cólon sigmóide é retirado, o reto é fechado e uma colostomia é realizada), faz-se uma ostomia do colon e sepulto o coto distal, em um segundo tempo libera-se esta alça e refaz-se o trânsito intestinal. - Anastomoses - classificação de acordo com o eixo final: -- termino-terminais: quando os eixos longitudinais das estruturas ficam alinhados (“alça boca a boca”). -- termino-laterais: quando os eixos foram um ângulo reto (forma ângulo perpendicular) (“uma alça na lateral de outra”). -- latero-laterais: quando os eixos ficam paralelos (“lateral do estômago com lateral da alça intestinal”). - Anastomoses - classificação de acordo com a boca da anastomose: -- oralis totalis: abrangem todo o diâmetro do órgão (“bocona com bocona”). -- oralis partialis: abrangem partes do diâmetro do órgão (“bocona em uma boquinha”). - Quanto ao plano de sutura: -- plano único, com dois planos/dupla camada (sutura a mucosa e depois muscular e serosa juntas, por exemplo). OBSERVAÇÃO: exemplo de escrita: antrectomia com reconstrução de transito com anastomose gastroduodenal termino-terminal oralis-partialis.

ANASTOMOSE TERMINO-TERMINAL

Explicação: anastomose jejunal termino-terminal, com dois planos (A e B); sempre sutura-se o plano posterior primeiro; nota-se que o mesentério também deve ser aproximado com fio absorvível para evitar uma hérnia interna no pós-operatório (C), uma vez que a fenda deve ser fechada, não se pode permitir que outra alça passe por ela; embora desnecessário, quando se observa uma técnica adequada, pode-se verificar o diâmetro da boca anastomótica com o dedo polegar (D). ANASTOMOSE TERMINO-LATERAL

Explicação: anastomose termino-lateral em plano único, entre o esôfago e uma laça do intestino delgado exclusa; após o preparo da alça jejunal exclusa e o descolamento do esôfago terminal, ainda em continuidade com o estômago (A), suturam-se as paredes posterior (B e C) e, em seguida, anterior (D e E); a anastomose deve ser realizada na borda anti-mesentérica do intestino.

ANASTOMOSE LATERO-LATERAL

Explicação: anastomose latero-lateral entre alças do intestino delgado (A); sutura da parede posterior (B), sutura da parede anterior; de acordo com a preferência do cirurgião, pode-se fazer um novo plano de sutura seromuscular (C e D). Em resumo, parece mais uma derivação interna. ANASTOMOSE ORALIS TOTALIS E ORALIS PARTIALIS

Explicação: não deu para entender. Complicações: - A mais temida é a deiscência (perda da seqüência da sutura – “deixar vazar”; decorre do erro ou negligência técnica e também de condições inerentes do paciente, como: desnutrição, má vascularização loco-regional, infecção ou obstrução da jusante da anastomose). - As fístulas e deiscências costumam aparecer em até sete dias no pós-operatório (coloca-se um dreno “só para saber como está indo a anastomose”); “tem infecção? É o pior fator para ocorrência de fístulas”. - São mais frequentes nos indivíduos com doenças crônicas ou consuptivas e naqueles com afecções infecciosas.

- A utilização do fio apropriado também influencia a ocorrência destas complicações; é preciso ter muito cuidado e atenção para que as comunicações entre as estruturas não sejam estreitadas e nem fiquem acotoveladas, o que pode determinar a obstrução do trânsito. Esôfago: - Tubo muscular contrátil que vai da faringe à cárdia gástrica; tem grossa mucosa, é flexível e resistente; submucosa frouxa e possui duas camadas musculares. - A técnica operatória da parede do esôfago, oferece condições precárias á sutura cirúrgica devido a ausência de serosa, pela muscular pouco resistente e pela vascularização deficiente. - As anastomoses entre o esôfago e outros órgãos são feitas em dois planos e com pontos separados, sendo empregados fios de absorção e em curto espaço de tempo (catgut cromado 3.0), sendo que o primeiro plano da-se atenção à aproximação das mucosas. - Em geral as anastomoses com esôfago cervical e torácico, são termino-laterais, ainda que seja possível realizar anastomoses latero-laterais e até mesmo termino-terminais. As com o esôfago distal são termino-laterais com uma manobra para recobri-las de modo a prevenir deiscências inoportunas e suas conseqüências. ANASTOMOSE ESOFÁGICA

Explicação: tempos na confecção de uma anastomose esôfago-gástrica; observam-se pontos passados na parede muscular do esôfago e na seromuscular do estômago no plano esterno (A e B) e, depois, as suturas totais dos órgãos no plano interno (C, D e E), termino da anastomose com o fechamento da parede anterior e situação final da anastomose (ou no mediastino ou na região cervical) (F, G, H e I). OBSERVAÇÕES GERAIS: - Divertículo de Zenker é o mais próximo do músculo cricofaríngeo; gera halitose (depósito de restos alimentares). - Megaesôfago não-congênito/adquirido: doença de Chagas (perda do plexo de Auerbach e perde-se a capacidade de “vencer” o esfíncter esofágico inferior) e acalasia (“não relaxamento” após 5,5s da entrada no esôfago).

-- Usada nos dois casos: cardiomiotomia com fundoplicatura a Lind ou Nissen (hoje se faz por técnica laparoscópica); plicar quer dizer fixar. *Neste fim de aula, citou muitas coisas aleatórias que não pareciam ter relação com reconstruções esofágicas e sim com vários tipos de cirurgia (não só do TGI); nas do TGI esofágico, citou cirurgias de DRGE, de hiato esofágico, mas não classificou, não deu os tempos das cirurgias, não citou técnicas; foi mais uma conversa mesmo* - Reconstruções de esofagectomias totais ou parciais: antigamente se fazia uma toracotomia à direita e uma cervicotomia a esquerda para acessar o esôfago (reconstruções abertas), hoje se faz via videolaparoscopica. Três opções: -- Com o estômago: forma-se um tubo gástrico com o estômago, para reconstruir o trânsito no mediastino posterior. As anastomoses são feitas fora do mediastino, para evitar mediastinites. -- Com o jejuno: tem-se a mesma esofagectomia. -- Colo transverso (sempre se prepara o colon, para se precisar, posasse usar). *Nesta parte da aula, sem material expositivo, o professor fez muitos desenhos no quadro; no áudio ficava “aqui”, “ali”, “A”e “B” e não da para transcrever isso*. (Parte II) - São as principais a serem estudadas nesta aula: Billroth. Cirurgia de Bilroth: - Billroth I: Em casos de úlcera péptica duodenal, de grande quantidade de úlceras; na pós-cicatrização, havia grande estenose e dificuldade de esvaziamento gástrico (“almoça e fica com barriga de jibóia”). É uma antrectomia com anastomose termino-terminal oralis partialis. - Billroth II: Essa técnica é utilizada nas condições onde o cirurgião não consegue aproximar o coto gástrico com o coto duodenal; anastomosase o jejuno de maneira termino-lateral oralis partialis. - Tem risco de gerar gastrite alcalina: o suco pancreático com a bile (base), “vem” quase completa a se juntar com o suco gástrico (ácido); o tratamento é muito complexo e a cirurgia foi quase abandonada. Y de Roux: - Via técnica de Fobi-Capella associa a restrição da ingestão alimentar com disabsorção; mas é bem mais restritiva. Os sucos digestivos continuam a desembocar seus conteúdos e se misturarem no bolo alimentar (especialmente na porção distal, “lá perto do Y”); livra o estômago da secreção alcalina. - É um tipo de gastroplastia vertical. - Anastomoses: anastomose gastro-jejunal termino-terminal oralis-partialis (Y de Roux) e uma jejuno-jejunal termino-lateral oralis totalis.

OBSERVAÇÃO: no íleo terminal, de 50-100 de sua terminação, existe a artéria ileoapendicocecólica. Se trauma e lesão pode-se retirar todo o TGI é o cólon ascendente, uma vez que essa irrigação é terminal.

Cirurgia de Wippley: - Trata-se da duodenopancreatectomia; em turmores da região da papila de Vater e de cabeça de pâncreas. - Gastroduodenectomia e gastroduodenopancreatectomia (retira vias biliares – para não permitir a formação de cálculos biliares, cabeça do pâncreas e duodeno todo até o ângulo de Treitz). - Geralmente são cirurgias muito trágicas.

Ostomia de Stamm. Ostomia de Witzel. 7) Cirurgias do TGI – intestino grosso (Marcos):