03.035 Caso clínico. Mujer de 51 años con sospecha de trombosis venosa profunda

SAVE OFFLINE

11 Caso Clínico 1447-1449 16/11/04 17:17 Página 1447

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

CASOS CLÍNICOS

Mujer de 51 años con sospecha de trombosis venosa profunda M.P. Sánchez Antón, J. Feliu Sánchez, R. Lecumberri Villamediana y E. Rocha Hernando Servicio de Hematología y Hemoterapia. Clínica Universitaria de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.

Caso clínico

M

ujer de 51 años de edad que acude al servicio de Urgencias por dolor y edematización progresiva de la extremidad inferior derecha. Tres días antes había realizado un viaje en coche de 8 horas de duración, permaneciendo todo el día sentada. Antecedentes personales: rotura de ligamentos cruzados de la rodilla derecha hace 10 años, que requirió escayola (desde entonces hay tendencia a la edematización en dicha extremidad). No refiere episodios previos de trombosis venosa profunda. Realiza tratamiento hormonal sustitutivo. Antecedentes familiares: padre con infarto mesentérico, isquemia cerebral y trombosis en extremidades inferiores. Una hermana con antecedente de trombosis venosa profunda. En la exploración física destaca un aumento de volumen en la extremidad inferior derecha, con aumento local de la temperatura, dolor a la presión en muslo y pantorrilla con Homans positivo. Presenta venas varicosas bilaterales. El resto de la exploración, sin hallazgos patológicos. En la analítica realizada no se evidenciaron alteraciones significativas en el hemograma, pruebas de coagulación básicas y función renal. Dímero D: 750 ng/ml (valores normales: 250-500 ng/ml).

A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico clínico diferencial en esta paciente? Se trata de una paciente con sintomatología sugestiva de trombosis venosa profunda (TVP) (edema, aumento local de la temperatura y dolor a la presión en muslo y pantorrilla, con Homans positivo) y sometida a una inmovilización reciente. El diagnóstico clínico de una TVP es complicado debido tanto a la ausencia de síntomas en muchos casos como a su inespecificidad cuando están presentes. Por este motivo, si87

A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?

tuaciones interpretadas como TVP corresponden frecuentemente a otras afecciones, sometiendo al paciente a tratamientos innecesarios. Dentro del diagnóstico diferencial de la TVP de extremidades inferiores hay que tener en cuenta las siguientes patologías: tromboflebitis superficial, síndrome postrombótico, linfedema, edemas sistémicos (insuficiencia cardíaca congestiva, nefropatías, hippoproteinemias), edemas locales (por traumatismos, celulitis), compresión venosa extrínseca, fístulas arteriovenosas, linfangitis. Síntomas sugestivos de una TVP son el dolor, la hipersensibilidad local, edema, aumento local de la temperatura, dilatación venosa, circulación colateral y el signo de Homans. Medicine 2004; 9(22): 1447-1449

1447

11 Caso Clínico 1447-1449 16/11/04 17:17 Página 1448

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

¿Qué exploraciones complementarias estarían indicadas para establecer el diagnóstico? El diagnóstico clínico de TVP no puede confirmarse únicamente con la exploración física y la sintomatología clínica del paciente, ya que existe una gran disparidad en la frecuencia con que se presentan cada uno de los signos y síntomas en pacientes con una TVP. Por este motivo es totalmente necesaria la realización de una prueba objetiva. Aunque la flebografía de extremidades inferiores se sigue considerando la prueba con más certeza diagnóstica para la TVP, hay que tener en cuenta que es una prueba invasiva que puede resultar dolorosa y causar reacciones de hipersensibilidad a causa del contraste que se utiliza. Por este motivo, durante los últimos años está siendo desplazada por otros métodos diagnósticos no invasivos. En la actualidad, la flebografía se utiliza únicamente en ciertas situaciones en las que se plantean dudas tras realizar una ecografía-Doppler o para el diagnóstico de TVP distales. La eco-doppler posee una alta sensibilidad y especificidad para detectar TVP, sobre todo proximales, siendo actualmente la técnica de elección. Los últimos añs se han elaborado algoritmos diagnósticos de TVP teniendo en cuenta el resultado de la eco-doppler, la probabilidad clínica pretest y las cifras de dímero D (tabla 1). Las cifras de dímero D se encuentran elevadas en pacientes con TVP, pero son poco específicas ya que también se encuentran elevadas en pacientes neoplásicos, en pacientes sometidos a una intervención quirúrgica o en situaciones de sepsis o hemorragia. Es importante tener en cuenta que su aplicación en la clínica es para descartar un proceso trombótico, no para confirmar el diagnóstico. Se caracteriza por su alto valor predictivo negativo (alta probabilidad de que no exista trombosis cuando las cifras no se encuentran elevadas). En nuestro caso, la ecografía doppler de extremidades inferiores confirmó la presencia de una trombosis venosa profunda de vena femoral común izquierda, vena poplítea y ti-

TABLA 1

Modelo clínico de probabilidad en pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda Característica Neoplasia activa (tratamiento en los últimos 6 meses o paliativo)

Puntuación

Fig. 1. Eco-doppler de extremidades inferiores con imagen de trombosis venosa.

bial posterior (fig. 1). El dímero D era positivo y la probabilidad clínica pretest según la escala modificada de Wells era alta.

¿Qué factores han podido influir en la aparición de una TVP en esta paciente? En los episodios de TVP normalmente existe una causa desencadenante que se suma a una combinación de factores más o menos permanentes que predisponen a padecerlos. Existen factores de riesgo adquiridos y congénitos. Son factores de riesgo adquiridos conocidos, la inmovilización prolongada, la presencia de una neoplasia, el embarazo o el puerperio, el consumo de anticonceptivos orales, la realización de intervenciones quirúrgicas, la toma de tratamiento hormonal sustitutivo, positividad de anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante lúpico, la edad avanzada, la obesidad, la presencia de dilataciones varicosas y los antecedentes de episodios trombóticos previos. La aparición de episodios trombóticos en pacientes jóvenes, con alta tasa de recurrencias, en localizaciones atípicas (mesentéricas, hepáticas, cerebrales) o con historia familiar de trombosis, es característico de enfermos con trombofilia hereditaria. Existen diversos factores genéticos que predisponen a la aparición de trombosis (tabla 2). En el caso de nuestra paciente existen una serie de factores que han podido condicionar la aparición de la TVP. Se encontraba en tratamiento hormonal sustitutivo, el cual, como se ha mencionado anteriormente, está considerado como un factor de riesgo adquirido para la TVP. Por otro lado, en la exploración física llamaba la atención la presencia de dilataciones varicosas y también se podría tener en cuenta la inmovilización en relación con un viaje largo.

+1

Parálisis, paresia o inmovilización ortopédica reciente de extremidades inferiores

+1

TABLA 2

Inmovilización reciente (> 3 días) o cirugía mayor (< 4 semanas)

+1

Factores de riesgo genéticos de tromboembolismo venoso

Dolor localizado en el trayecto del sistema venoso profundo

+1

Inflamación de toda la pierna

Factores de riesgo con probable componente genético

+1

Factores de riesgo genéticos

Inflamación de la pantorrilla > 3 cm que la pierna asintomática (medido 10 cm bajo tuberosidad tibial)

+1

Déficit de proteína C

Edema puntiforme en la pierna sintomática

+1

Déficit de proteína S

Niveles elevados de factor VIII

Venas superficiales colaterales (no varicosas)

+1

Déficit de antitrombina

Resistencia a la PCA

Diagnóstico alternativo o más probable que trombosis venosa profunda

–2

Factor V Leiden

Niveles elevados de factor IX, XI y TAFI

Probabilidad clínica pretest (PCP): baja = 0; moderada = 1-2; alta = ≥ 3. Modificada de Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-8.

1448

Medicine 2004; 9(22): 1447-1449

Hiperhomocisteinemia

Protrombina 20210A Disfibrinogenemia congénita PCA: proteína C activada. 88

11 Caso Clínico 1447-1449 16/11/04 17:17 Página 1449

Documento descargado de http://www.doyma.es el 17/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

MUJER DE 51 AÑOS CON SOSPECHA DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

El hecho de que la paciente tenga familiares con antecedente de TVP nos hace sospechar la existencia de una posible trombofilia hereditaria. Por este motivo está indicado realizar un estudio de hipercoagulabilidad.

¿Qué determinaciones de laboratorio se incluyen en un estudio de hipercoagulabilidad? En una primera etapa se deben realizar determinaciones de la proteína S (preferiblemente por métodos inmunológicos), proteína C y antitrombina (por métodos funcionales). Así mismo se determinará la mutación de la protrombina y el factor V Leiden utilizando técnicas basadas en la amplificación del ADN mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) alelo específica o PCR y posterior digestión con una enzima de restricción que reconoce específicamente la mutación que buscamos, o alguna otra técnica de biología molecular (fig. 2). La resistencia a la proteína C activada (RPCA) se debe en el 80% de los casos a la sustitución de la molécula del factor V de la arginina 506 por una glutamina. La prevalencia de dicha mutación en la población caucásica sana está entre 2%-7% y hasta en el 15%-20% de los pacientes con TVP. Su forma heterocigota supone un incremento del riesgo trombótico entre 5-10 veces y la homocigota hasta 90 veces. La determinación de la RPCA se puede dejar para la segunda etapa y realizarla sólo en aquellos casos que no presenten la mutación V Leiden. Dado que los niveles plasmáticos de homocisteína aumentan dos veces el riesgo de TVP (están elevados en el 10% de los pacientes con TVP), también está indicada su determinación en un estudio de hipercoagulabilidad. La hiperhomocisteinemia puede deberse al déficit de ingesta de determinadas vitaminas (B6, B12 y ácido fólico), o a la variante de la enzima metilen tetrahidro folato reductasa (MTHFR) producida por una mutación puntual en el nucleótido 677, que provoca la sustitución de valina por alanina en posición 223. Asimismo se debe incluir una determinación de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico también involu-

crados en la aparición de episodios trombóticos en el contexto de un síndrome antifosfolípido. Este último se caracteriza por la asociación de episodios trombóticos (arteriales y venosos), abortos de repetición, trombopenia y presencia de anticuerpos antifosfolípidos. En el caso de nuestra paciente se demostró la presencia de mutación G20210A de la protrombina en estado heterocigoto. La protrombina es el precursor de la trombina, una enzima que por una parte potencia la coagulación y, por otra, potencia la anticoagulación a través de la proteína C y además tiene acción antifibrinolítica por su capacidad de activar el inhibidor de la fibrinólisis activado por la trombina (TAFI). La mutación en el nucleótido 20210 del gen de la protrombina se asocia con un aumento de los niveles de protrombina en plasma, aumentando el riesgo de trombosis. La coexistencia de esta mutación con los factores de riesgo adquiridos antes descritos aumenta el riesgo de padecer fenómenos trombóticos.

¿Cuál sería el tratamiento adecuado en esta paciente? El tratamiento de los episodios agudos de TVP es similar en todos los pacientes. Preferentemente se administra primero heparina de bajo peso molecular (HBPM) y se inicia la anticoagulación oral en las primeras 24-72 horas, manteniendo la HBPM hasta lograr unas cifras de INR entre 2-3. Dado que diversos estudios han demostrado que la tasa de recurrencia es mayor en pacientes con factores de riesgo permanentes, como es la trombofilia congénita, parece recomendable mantener la anticoagulación oral durante 6 meses, o incluso un año tras el primer episodio. No obstante es conveniente una evaluación individualizada en cada paciente. Se debe tener en cuenta el carácter espontáneo o secundario del episodio trombótico, sexo y estilo de vida del paciente, la edad, historia familiar de tromboembolismo venoso, la localización y la gravedad del episodio trombótico.

Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Stefano V, Martinell I, Mannucci PM, Paciaroni K, Chiusolo P, Ca✔ De sorelli I, et al. The risk of recurrent deep venous thrombosis among he-

G20210A

345 pb 322 pb

1 89

2

3

4

Fig. 2. Análisis mediante reacción en cadena de polimerasa (PCR), digestión con enzima de restricción y electroforesis en gel de agarosa. 1: marcador de bases, 2: normal, 3: heterocigoto G/A, 4: homocigoto A/A.

✔ ✔ ✔ ✔

terozygous carriers of both factor V Leiden and the G2021A prothrombin mutation. N Engl J Med 1999;341:801-6. Martínez Brotons F. Factores de riesgo adquiridos del tromboembolismo venoso. En: Manejo práctico del paciente con tromboembolismo venoso. Madrid: Acción Médica, 2002; p. 11-29. Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, Rosenberg Y, Eby CS, Deitcher SR, et al. Long-term, low-density warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;348:1425-34. Rocha E, Hermida J, Panizo C. Tromboembolismo venoso y trombofilia congénita. En: Manejo práctico del paciente con tromboembolismo venoso. Madrid: Acción Médica, 2002; p. 309-22. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, et al. Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35. Medicine 2004; 9(22): 1447-1449

1449