01.125 Caso clínico. Varón joven con pancreatitis recidivante de origen no filiado

SAVE OFFLINE

09 Caso clinico 753-757 9/6/04 15:05 Página 753

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

CASOS CLÍNICOS

Varón joven con pancreatitis recidivante de origen no filiado F. Carballo Álvarez Sección de Aparato Digetivo. Hospital General Universitario José María Morales Meseguer. Murcia

Descripción del caso

S

e trata de un varón de 26 años de edad que refiere un primer episodio de pancreatitis aguda a la edad de 19 años. No relata ingesta de alcohol ni antecedentes familiares de pancreatitis, tampoco consta la toma de fármacos o drogas, ni la exposición a tóxicos. Desde esa edad, y hasta los 24 años, ha presentado al menos un episodio anual de pancreatitis aguda. En octubre del 2002 ingresa en un hospital, con un episodio de mayor intensidad, y en ese centro se instala una endoprótesis pancreática tras esfinterotomía. Esta prótesis migró tempranamente, antes de 48 horas, y se programó un nuevo ingreso en otro hospital para la realización de ecoendoscopia y nueva colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Entretanto presentó una nueva crisis en diciembre de 2002.

A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?

Evolución clínica inicial Con el diagnóstico de pancreatitis recurrente de origen desconocido se procedió a este nuevo estudio en enero de 2003. Los hallazgos más relevantes de este estudio fueron: 1. Ausencia de parámetros sugestivos de diabetes o hiperlipidemia, aunque el paciente presenta sobrepeso moderado (talla 172 cm, peso 82,5 kg, IMC = 27,8). 2. Normalidad en parámetros séricos indicadores de respuesta inflamatoria (proteína C reactiva [PCR] no significativamente elevada), así como normalidad en la cifra de leucocitos. La velocidad de sedimentación globular (VSG) al ingreso está, no obstante, en 25 y 46 mm (1.ª y 2.ª horas). 3. Datos nutricionales correctos. Volumen corpuscular medio (VCM) normal. 83

4. Sin datos de colestasis, con bilirrubina, GGT y transaminasas normales. 5. Paratohormona (PTH) normal. 6. CPRE en la que se objetiva una papilotomía previa; vía biliar normal. Se describe conducto pancreático de morfología discretamente irregular, con una zona discretamente estenótica a unos 2,5 cm de la papila, de 1 cm de longitud, con ligera dilatación pre-estenótica. Las vías secundarias presentan también morfología irregular. En la zona yuxtapilar existe un defecto de repleción ovalado, de unos 5 mm de diámetro máximo. Se canula profundamente el páncreas, y se dilata la zona estenótica con dilatadores rígidos de 5, 7 y 10 Fr, así como con un balón de 8 mm de calibre. Tras ello se pasa una cesta de Dormia desde la cola, varias veces, extrayendo material proteico blanquecino. Se instala en la vía Medicine 2004; 9(12): 753-757

753

09 Caso clinico 753-757 9/6/04 15:05 Página 754

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

pancreática endoprótesis biliar plástica multiperforada de 10 Fr y 5 cm. Tras del procedimiento el paciente presentó hiperamilasemia de 996 VI/l, que se normaliza posteriormente. 7. Ecoendoscopia, que se realiza de forma previa a la CPRE. En ella se describe una ecoestructura pancreática alterada, con parénquima hipoecogénico de contornos festoneados con algunos puntos hiperecogénicos en su interior. El conducto de Wirsung, aunque se visualiza con dificultad, presenta aspecto arrosariado, con visualización de radicales secundarios. En el área del istmo pancreático hay una lesión hiperecogénica de pequeño tamaño, que podría tratarse de una calcificación o aire. 8. La ecografia transabdominal realizada el 24 de enero describe hígado, vesícula y vía biliar como normal, pero no puede valorar área pancreática por interposición de gas. Se concluye el ingreso con el diagnóstico de pancreatitis crónica moderado-grave, con estenosis de la unión de cabeza y cuerpo. Como tratamiento, además de la dilatación y la endoprótesis, se propone paracetamol, como analgésico, a demanda, y omeprazol a doble dosis. Se propone además antibioterapia con amoxicilina-ácido clavulánico durante 5 días y revisión en dos meses. El enfermo refiere un nuevo episodio de pancreatitis en febrero y dos en marzo, y reingresa el 31 de marzo para revisión. En esta ocasión los datos relevantes son: 1. Se comenta al ingreso que el tratamiento que recibe incluye ya enzimas pancreáticas por vía oral a una dosis de 20.000 unidades por comida, tratamiento propuesto en su centro de origen. 2. Se comenta que en los episodios de febrero y marzo, caracterizados por dolor e hiperamilasemia, el paciente ha requerido la administración de analgesia de perfil narcótico con petidina. 3. En esta ocasión, al ingreso, el enfermo presenta ligeras molestias abdominales difusas y un signo de Murphy positivo en la exploración. 4. Hay una flebitis en la extremidad superior izquierda, que se entiende que podría ser secundaria a cateterización venosa previa. Por otra parte, no se menciona en ningún momento la posibilidad de flebitis migratoria. 5. La amilasa y la lipasa son normales. Sigue la normalidad de la bioquímica hepática y de la LDH. 6. Existe una anemia discreta con Hb de 11,5 g/dl. 7. Se realiza prueba de sudor que es normal. 8. Se hace exclusivamente un análisis cualitativo de grasa en heces, que no muestra grasa. 9. El CA 19.9 no está significativamente elevado, con una cifra de 4,5 U/ml. 10. La PCR se mantiene en límites normales; la VSG es ahora de 14 y 33 mm en la 1.ª y 2.a. 11. Se realiza una tomografía axial computarizada (TAC) que es informada como: hígado y vía biliar normales; prótesis pancreática; páncreas de tamaño normal con bordes y grasa circundante mal delimitados, en probable relación con pancreatitis aguda previa. Se hace mención en el informe clínico final que esta TAC es semejante a las previas. 754

Medicine 2004; 9(12): 753-757

12. En una nueva ecografía transabdominal se falla en la visualización del páncreas, pero ahora se describe una esplenomegalia de 14,3 cm de eje longitudinal. Los riñones, el hígado, la vía biliar, la vesícula y la aorta infrarrenal son descritos como normales. 13. Se realiza nueva CPRE. En ella se objetiva obstrucción de la prótesis pancreática, que se extrae. En el conducto pancreático se describe ahora una estenosis en la confluencia de la parte vertical con la horizontal del Wirsung, con dilatación pre-estenótica, hasta 5-6 mm. Tanto la vía principal como las secundarias están artefactadas, son irregulares y muestran algunas zonas de dilatación sacular. Se dilata la zona estenótica con dilatador plástico de 5, 7 y 10 Fr y balón hidrostático de 6 mm de calibre. Se deja colocada una prótesis doble tipo Pigtail de 10 Fr y 4 cm, sin que se haga referencia a la existencia de cavidades. 14. La citología del material que obstruía la prótesis es inespecífico, indicando que existe abundante lisis y detritus celulares entremezclados probablemente con ocasionales macrófagos degenerados. 15. Se establece consulta con Cirugía, desestimando por el momento la indicación de intervención quirúrgica, y se mantiene el diagnóstico de pancreatitis crónica. Se establece un diagnóstico circunstancial de probable síndrome de Tietze por episodio de dolor torácico. 16. Se pauta tratamiento con metamizol, omeprazol y procinéticos. Se recomienda revisión en un mes, con retirada de la prótesis y reevaluación quirúrgica, según evolución. Unos días después el paciente reingresa. Refiere de nuevo molestias en epigastrio con irradiación en hemicinturón a HD. Los datos significativos de este ingreso son: 1. Existe esplenomegalia palpable (polo inferior). 2. Amilasa al ingreso de 181 UI/l. 3. Mejoría de la anemia con una Hb ahora de 13,3 g/dl. 4. En la serie blanca, sin que exista leucocitosis, se aprecia linfocitosis con linfocitos estimulados en la extensión de sangre periférica. 5. El CA 19,9 es normal, y menor que en el anterior ingreso, con una cifra de 1,2 U/ml. 6. Persiste la normalidad de la bioquímica hepática. 7. El 28 de abril se hace nueva CPRE. Se extrae la prótesis y se describe el conducto de Wirsung desestructurado con morfología irregular, con áreas dilatadas. La zona más desestructurada se corresponde con la cola de páncreas, donde podría haber alguna zona estenótica. Las vías secundarias son marcadamente irregulares, algunas de ellas de aspecto sacular. Se pasó un balón de 8,5 mm extrayendo algo de material proteico blanquecino. 8. El diagnóstico sigue siendo de pancreatitis crónica, pero ahora se añade el término avanzada. Se pautan dos comprimidos de pancrealipasa en desayuno, comida y cena y se mantiene el omeprazol. Se propone revisión en dos meses, con nueva reevaluación de alternativas. Se propone la realización ambulatoria de serología virus de inmunodeficiencia humana (VIH), virus de Epstein-Barr (VEB), Coxsackie y citomegalovirus (CMV). 84

09 Caso clinico 753-757 9/6/04 15:05 Página 755

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

VARÓN JOVEN CON PANCREATITIS RECIDIVANTE DE ORIGEN NO FILIADO

Con posterioridad a este alta el enfermo comunica haber tenido un episodio más en junio, y que el tratamiento actual que sigue es con omeprazol, enzimas pancreáticas y ácidos biliares. En esta fase, el paciente solicita una segunda opinión indagando hacia posibles soluciones alternativas a la colocación de prótesis, entendiendo que éstas no han solventado el problema, en el contexto de crisis recidivantes que afectan de forma muy significativa su vida laboral y personal, incluyendo la necesidad de tomar analgésicos potentes opiáceos que incluso ya no siempre surten efecto.

Problemas y preguntas planteados por el caso Se trata de un paciente varón joven con pancreatitis crónica de origen no filiado con historia de unos 7 años de evolución conocida, que ha empeorado de forma significativa en los últimos 10 meses. Clínicamente se caracteriza por brotes frecuentes de dolor y elevación enzimática, aunque no se deduce la presencia de dolor crónico intenso permanente fuera de las etapas de reactivación. El patrón morfológico es de pancreatitis crónica con lesión ductular intensa y presencia de tapones proteicos, pero sin calcificaciones ni modificaciones en el tamaño glandular. El perfil actual de la enfermedad es de actividad inflamatoria dominante, que parece centrarse sobre todo a nivel ductular, incluso con afectación evolutiva de áreas previamente no descritas como lesionadas, caso de lo señalado para la cola pancreática en la última CPRE. No se conoce la situación funcional exocrina pancreática. Los principales problemas que se plantean en la actualidad son tres. 1. Causa de la pancreatitis crónica: a) ¿existen diagnósticos posibles alternativos al de pancreatitis crónica idiopática?, b) ¿merecería la pena hacer alguna exploración nueva en esta línea? 2. Control de la actividad de la enfermedad, incluyendo el dolor: ¿existen alternativas al tratamiento hasta ahora realizado?, que es la que plantea el paciente. 3. Exclusión de enfermedad neoplásica de base: ¿con los hallazgos disponibles hasta ahora es posible descartar de forma completa una neoplasia subyacente?

Discusión de los problemas y aproximación a las respuestas de las preguntas Causa de la pancreatitis crónica El concepto de pancreatitis crónica idiopática significa simplemente que no existen causas conocidas identificables de pancreatitis crónica. Hoy en día se acepta, no obstante, que cuadros como el presente pueden tener base genética1. El temprano comienzo a los 19 años apoya esta posibilidad. Si existieran antecedentes familiares de pancreatitis, la probabi85

lidad de este diagnóstico sería muy alta. No obstante, son numerosos los casos en los que la mutación es reciente, afectando sólo al paciente. El problema es que las mutaciones identificadas en la pancreatitis crónica hereditaria y de base genética son múltiples, y otras se desconocen. Además, el resultado de los estudios genéticos no modificaría, al menos por el momento, la forma de tratar la enfermedad. En cualquier caso sería interesante hacer este estudio genético especializado, a efectos de filiación etiológica. La positividad del mismo apoyaría el diagnóstico, aunque su negatividad no lo excluiría. Respecto a la aparición evolutiva de una esplenomegalia y una linfocitosis reactiva, cabe el comentario de que aunque este tipo de manifestaciones puede observarse en los cuadros víricos, y de ahí la indicación sentada de estudio en este sentido, no es fácil poder atribuir a una infección vírica el cuadro evolutivo desde el comienzo. Otra cosa diferente es la posibilidad de que exista en la base una enfermedad autoinmune, que haya ofrecido escasas o nulas manifestaciones extrapancreáticas hasta la actualidad, aunque en este caso no se cumple el criterio habitual para la pancreatitis autoinmune de presentar un curso insidioso sin brotes sintomáticos llamativos. La pancreatitis crónica autoinmune es un cuadro infrecuente pero descrito2. A diferencia de la de origen genético, para estos casos la alternativa terapéutica sí existe, como se comentará más adelante. Por tanto, sería conveniente hacer un estudio inmunológico con determinación de una batería de anticuerpos. Aunque no hay un patrón diagnóstico específico, la demostración de un perfil de anticuerpos sugerentes de enfermedad, o la existencia de afectación autoinmune clínica en paralelo como pudiera ser un síndrome de Sjögren, e incluso la simple sospecha razonable de la posibilidad de autoinmunidad apoyaría el inicio de una pauta terapéutica con corticoides.

Control de la actividad de la enfermedad, incluyendo dolor Con independencia de la causa nos encontramos ante un claro caso de pancreatitis crónica con actividad inflamatoria y dolor. En estos casos es importante establecer una pauta de tratamiento reglada3. Los escalones son el estudio del paciente, actuando sobre la causa si ello es posible, la administración de analgésicos no opiáceos, la administración de enzimas pancreáticas, el eventual uso de octreótide (análogo de somatostatina), y la administración de antioxidantes, con poca base de evidencia esto último. Si con todas estas medidas no hay respuesta favorable se debe valorar estrictamente la administración de opiáceos, con riesgo de adición frente al tratamiento invasivo, incluido el quirúrgico. En el caso presente ya se ha actuado acertadamente sobre la vía pancreática, pero sin éxito completo en cuanto al control de la enfermedad. Queda abierta la posibilidad de tratamiento con corticoides si se afirmara la sospecha de enfermedad autoinmune aunque, tal como se ha señalado con anterioridad, el cuadro clínico tan florido va en contra de este diagnóstico. Medicine 2004; 9(12): 753-757

755

09 Caso clinico 753-757 9/6/04 15:06 Página 756

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

Por otra parte, queda por plantear un tratamiento con enzimas de forma reglada y a las dosis adecuadas. Para ello primero debería realizarse una prueba de función pancreática. En este sentido sería recomendable una prueba de aliento con mezcla de triglicéridos marcados con 13C4, frente a la complejidad de una prueba de intubación duodenal. Un resultado patológico ya daría pie para iniciar tratamiento con enzimas por insuficiencia exocrina, pero aunque no fuera patológica debería ensayarse el tratamiento con enzimas para el control del dolor. El tratamiento con el análogo de somatostatina puede ser una segunda alternativa, pero sólo a valorar posteriormente en caso de fracaso de la pauta de enzimas. El uso de antioxidantes es una opción no contraindicada pero de dudosa eficacia. En este caso podría aceptarse sólo como telón de fondo en un contexto más amplio de tratamiento. La opción más invasiva que sería la cirugía es de compleja decisión en este caso. Las indicaciones teóricas serían: 1. Masa inflamatoria de cabeza pancreática de cara a una resección de la misma con técnica de Frey o de Beger. 2. Obstrucción de la vía pancreática, con dilatación franca de la misma, no solucionable mediante endoscopia, para una derivación tipo Wirsung-yeyunostomía. 3. Imposibilidad de descartar una tumoración pancreática, para resección en este caso total del páncreas. Este punto será discutido después, pero es evidente que por su agresividad es una opción extrema. 4. Imposibilidad completa de controlar la enfermedad inflamatoria, con indicación de pancreatectomía total. El comentario es similar al del punto anterior. Esta indicación sería sólo razonable ante un páncreas atrófico con dolor permanente, pero no para un páncreas con actividad inflamatoria recidivante, por lo que en el momento actual no parece que deba considerarse esta posibilidad. Finalmente, podría actuarse de forma invasiva sobre el plexo celíaco mediante bloqueo farmacológico o lítico, pero sólo en el caso de dolor permanente no controlable por otras medidas. En resumen, es prioritario excluir causas tratables incluyendo la posibilidad de una pancreatitis crónica autoinmune, sin perjuicio de empezar un tratamiento escalonado y reglado, que debe incluir la administración de enzimas pancreáticas a dosis altas, tras prueba de función exocrina. Posteriormente pueden ser valoradas otras opciones.

apoyo podría ser la realización de una tomografía por emisión de positrones (TEP o PET). También puede ser de apoyo realizar citologías por cepillado si en algún momento se repite la CPRE, muestras que también servirían para valoración del perfil de células inflamatorias recuperadas. En resumen, es improbable la existencia de tumor, pero debe mantenerse la alerta obteniendo material de citología si se repite la CPRE, indicando eventualmente una RM pancreática, y valorando la posibilidad de repetir la ecoendoscopia y quizás la de hacer una TEP.

¿Cuál sería la conducta clínica a seguir? 1. Solicitar estudio genético especializado. 2. Realizar una aproximación desde la perspectiva autoinmune. Si existe compatibilidad con un diagnóstico de pancreatitis crónica autoinmune, iniciar tratamiento corticoideo. 3. Hacer una prueba de función exocrina, recomendando la prueba de aliento con triglicéridos mixtos marcados con 13C, y a continuación establecer pauta de tratamiento con enzimas pancreáticos, de 8 semanas al menos, con 40.000 unidades en cada comida principal (desayuno, comida y cena) y 20.000 en las secundarias. 4. Evaluar la posibilidad de hacer una RM de páncreas, ecoendoscopia, nueva CPRE y TEP, todo ello con juicio evolutivo, tras de cumplimentar los pasos 1, 2 y 3. 5. Posponer, por el momento, un tratamiento quirúrgico, en tanto no se siente una indicación clara motivada.

Evolución Los estudios genético y de anticuerpos resultaron negativos, desapareciendo evolutivamente la linfocitosis relativa y la esplenomegalia. Nuevas pruebas de imagen no aportaron datos diferentes a los ya conocidos (figs. 1 y 2). El estudio de la

Exclusión de enfermedad neoplásica de base La normalidad de la TAC, la no identificación en la ecoendoscopia de lesiones sospechosas, las sucesivas CPRE que no parecen apoyar tampoco la existencia de una clara lesión tumoral, pues las estenosis parecen formar parte del cuadro inflamatorio, y la normalidad del CA 19.9 tranquilizan en este sentido. No obstante, por desgracia, esta posibilidad no puede excuirse al 100%. Es dudoso que una resonancia magnética (RM) pancreática resuelva el problema, aunque nada obsta para que se realice. Es de mayor rendimiento la ecoendoscopia, que sí está hecha. Una prueba adicional de 756

Medicine 2004; 9(12): 753-757

Fig. 1. Ecoendoscopia que muestra parénquima heteroecogénico, de contorno irregular, y con presencia de bandas y puntos hiperecogénicos, así como contorno lobular y calcificaciones intraparenquimatosas. Existe dilatación de colaterales y un conducto pancreático principal con pared hiperecogénica. Todo ello compatible con pancreatitis crónica. 86

09 Caso clinico 753-757 9/6/04 15:06 Página 757

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

VARÓN JOVEN CON PANCREATITIS RECIDIVANTE DE ORIGEN NO FILIADO

Bibliografía Fig. 2. TAC que muestra Wirsung arrosariado y dilatado con presencia de ramas dilatadas de primer nivel, en concordancia con el diagnóstico de pancreatitis crónica.

función exocrina demostró hipofunción moderada-grave. La respuesta terapéutica al tratamiento reglado y escalonado ha sido satisfactoria, pero se mantiene estrecha vigilancia de cara a reevaluación del tratamiento quirúrgico. El diagnóstico actual sigue siendo de pancreatitis crónica idiopática.

87

• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Uomo G. Manes G. Rabitti PG. Role of hereditary pancreatitis and ✔ CFTR gene mutations in the aetiology of acute relapsing pancreatitis of unknown origin. How are they important? Jop 2001;2:368-72. 2. Okazaki K, Chiba T. Autoinmune related pancreatitis. Gut 2002;51:1-4. Warshaw AL, Banks PA, Fernández-del Castillo C. AGA techni3. cal review: treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1998;115:765-76. 4. Iglesias-García J, Vilariño M, Iglesias-Rey M, Lourido V, DomínguezMuñoz JE. Accuracy of the optimized 13C-Mixed-Triglyceride breath test for the diagnosis of steatorrhea in clinical practice. Gastroenterology 2003;124(Suppl 1):A-631.

•

Medicine 2004; 9(12): 753-757

757