Levin - Breve introduccion a la psicofarmacologia para estudiantes de psicologia

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Breve introducción a la psicofarmacología para estudiantes de psicología Dr. Santiago A. Levin Depto. de Salud Mental Facultad de Medicina (UBA) Clase dictada en la Facultad de Psicología (UBA) Materia: Clínica de Adultos Titular: Lic. Juan Tausk

1. Introducción La intención de esta clase es presentar una introducción a la psicofarmacología sin soslayar los aspectos problemáticos involucrados, apoyándose más en los interrogantes que en las certezas, más en la clínica que en las clasificaciones exhaustivas que pueden encontrarse en cualquier libro de la materia. Además de presentar a Uds los distintos grupos de fármacos disponibles y algunos elementos básicos de farmacología, intentaremos discutir, entre todos, algunas preguntas. Preguntas que tendrán respuestas diversas, a veces polémicas, pero nunca cerradas a la discusión. Diremos algo sobre la historia de los psicofármacos. Si bien desde muy antiguo se utilizaron diversos compuestos con mayor o menor suerte y poca sistematización, la psicofarmacología moderna nace en la primera mitad del siglo XX y más o menos por casualidad. Es importante aclarar este punto: el hecho de que algunos de los primeros psicofármacos hayan aparecido mientras se buscaba otra cosa no quiere decir que no existiera interés en encontrarlos. El mismo Freud se había mostrado interesado en la posibilidad de contar con sustancias químicas capaces de influir favorablemente en la evolución de algunos cuadros severos. El primer antidepresivo se obtiene, como decíamos, por azar (el término en inglés es serendipity, traducido a veces “serendipia”): se buscaban nuevos fármacos para el tratamiento de la tuberculosis y se observó que con uno de ellos, de poca eficacia antituberculosa, los pacientes experimentaban una sorprendente mejoría anímica (como sucede en muchas infecciones crónicas, el estado anímico en los enfermos tuberculosos sufre caídas importantes en distintos momentos de la evolución). Más o menos por la misma época se obtienen los primeros antipsicóticos (el primero fue la clorpromazina). No quisiera extenderme sobre la historia de la psicofarmacología y su estatus actual dentro de la psiquiatría porque no es el objetivo de esta clase, pero es necesario tener en cuenta algunos puntos importantes: •

El número de fármacos disponibles no ha hecho más que aumentar desde entonces hasta nuestros días. En algunos casos se trata de 1

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drogas enteramente nuevas y en otros de modificaciones de las viejas (en este caso se las llama me too drugs, es decir, drogas yo también). Junto con la psicofarmacología moderna nace también la moderna industria psicofarmacológica, que fue adquiriendo un peso cada vez mayor en la escena de la Salud Mental. El enorme poder que esta industria ha alcanzado y su influencia en el diseño de la investigación y de las currículas profesionales constituye un tema de gran importancia que no puede soslayarse si se intenta comprender el fenómeno en su totalidad. La psiquiatría actual atraviesa una etapa caracterizada por una profunda crisis de paradigma que se expresa, entre otras cosas, en una renuncia al diseño de un programa científico propio, transformándose así en una disciplina generalmente empobrecida que maneja una clínica simplista y poca o ninguna teoría sobre el funcionamiento psíquico. Y que, por lo tanto, resulta fácilmente influenciable desde afuera por intereses que no son necesariamente los propios. Dicho sea de paso, no es la psiquiatría la única disciplina en crisis dentro del campo de la Salud Mental. El panorama expuesto es complejo y no puede analizarse en dos líneas (al final de la clase me extenderé un poco más en el asunto). Por ahora es importante afirmar que: la psicofarmacología moderna constituye una importante herramienta terapéutica en el tratamiento de muchos padecimientos mentales. Su aplicación racional y éticamente fundamentada requiere una larga preparación y conlleva una importante responsabilidad, que se torna aun mayor considerando el contexto de crisis de paradigma en el que tal conocimiento debe ser puesto en práctica. Pero el contexto de crisis teórica y de fuertes intereses externos a la disciplina, no disminuye la importancia de este instrumento que en ocasiones se torna dramáticamente necesario.

2. Algunos conceptos básicos 2.1. Sobre Farmacología •

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La farmacocinética estudia los mecanismos mediante los cuales el fármaco administrado llega a su sitio de acción y luego es eliminado del organismo. El sitio de acción de los psicofármacos es el SNC, y en particular algunos sectores discretos del mismo. Desde el punto de vista farmacocinético se describen cuatro etapas: absorción (que depende de la vía de administración: oral, intramuscular, intravenosa), distribución (casi siempre a través del torrente sanguíneo), metabolismo (modificaciones moleculares que permiten que el fármaco sea luego excretable; el órgano metabolizador por excelencia es el higado) y excreción (básicamente renal, a través del proceso de filtrado glomerular). La farmacodinamia estudia los efectos de los fármacos una vez que alcanzan su sitio de acción, en distintos niveles que van desde lo molecular en adelante (celular, tisular, orgánico sistémico, social). En 2

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otras palabras, la farmacodinamia intenta develar los mecanismos por los cuales un fármaco hace lo que hace (mecanismo de acción que desemboca en el efecto clínico buscado). Las drogas que tienen acción específica son las que actúan sobre algún tipo de receptor celular, desencadenando a continuación una serie de eventos subcelulares que culminan finalmente con el efecto clínico. Las células se comunican entre sí por diversos mecanismos, pero los más importantes, desde el punto de vista farmacológico, son los mecanismos químicos (hormonas, neurotransmisores, citoquinas, etc.). La neurotransmisión es un fenómeno complejo que no se desarrollará aquí, y que incluye desde la producción (fabricación) del neurotransmisor (proceso denominado biosíntesis) hasta los mecanismos de su liberación y modulación de su acción específica. Baste decir que el complejo proceso de comunicación mediante neurotransmisores está sujeto a distintas formas de modulación y regulación, etapas que pueden ser todas blanco de la acción de un determinado fármaco. Los elementos básicos de la neurotransmisión química son: el terminal sináptico de una neurona, el neurotransmisor liberado desde el terminal sináptico a partir de un estímulo y el receptor ubicado en la superficie de la neurona postsináptica. Es decir, existe un emisor (el terminal presináptico), un mensajero (el neurotransmisor) y un receptor (postsináptico) que reconoce al mensajero luego de lo cual se desencadena una serie de eventos que desembocan en la respuesta celular. Tanto un neurotransmisor como un fármaco pueden tener, sobre un determinado tipo de receptor, efecto agonista o efecto antagonista. Un agonista es un fármaco que al unirse al receptor desencadena la serie de eventos que culminan con el efecto farmacológico. Un antagonista se une al receptor pero no genera esta serie de eventos por lo que se dice que carece de actividad intrínseca. Se denomina latencia para el efecto farmacológico al tiempo que transcurre entre el inicio de la farmacoterapia y la respuesta clínica buscada. Varía de un grupo farmacológico a otro (y aun dentro del mismo grupo, aunque en menor grado). Por ejemplo, para un ansiolítico o un hipnótico la latencia puede medirse en minutos u horas, mientras que para empezar a observar el efecto clínico de un antidepresivo se deben esperar semanas. En el SNC se describen distintas vías de transmisión neural, asociadas a distintos procesos fisiológicos. La descripción detallada de este aspecto de la neurofisiología no es objeto de esta clase, pero mencionaremos que cada una de estas vías tiene un recorrido determinado (sitio de origen y de destino) y uno o más neurotransmisores que característicamente cumplen la función de mensajeros. Algunos de los neurotransmisores de importancia en psicofarmacología son: serotonina, noradrenalina, dopamina, ácido gama amino butírico (GABA), glutamato, etc. Cada uno de estos sistemas tiene una regulación/modulación propia, y en general cada psicofármaco actúa preferentemente sobre uno de los sistemas de neurotransmisión o un grupo discreto de ellos. Sin embargo,

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sabemos hoy que los sistemas de neurotransmisión están todos íntimamente relacionados e interregulados. Las hipótesis clásicas que relacionaban el mecanismo de acción de los psicofármacos con las respuestas clínicas buscadas se basaban en la relación de un determinado sistema de neurotransmisión con una determinada patología. Así, la teoría dopaminérgica de la esquizofrenia intentaba explicar esta enfermedad a partir de alteraciones en el sistema de la dopamina. En la actualidad ya no se tiende a relacionar de manera tan lineal y exclusiva la alteración de un sistema de neurotransmisión con una determinada patología ni con una determinada farmacoterapia, aunque se reconoce que algunos sistemas predominan en la patogenia de algunas condiciones clínicas. A pesar del gran conocimiento acumulado en los últimos cincuenta o sesenta años de investigación en la materia (conocimiento que apunta cada vez más a cambios que los fármacos producen a nivel genómico en la síntesis de proteínas), es poco aun lo que sabemos sobre el mecanismo último mediante el cual los psicofármacos terminan produciendo el efecto clínico buscado. En cambio, se ha acumulado mucha experiencia acerca de cómo se comportan clínicamente los psicofármacos, en qué situaciones funcionan mejor, en cuáles peor y en cuáles son directamente iatrogénicos. Al intervenir en alguno o algunos de los procesos de la neurotransmisión, los psicofármacos introducen cambios más o menos estables en los mismos los cuales desembocan de alguna manera en el efecto clínico buscado. Es muy importante tener en cuenta que los fármacos no interactúan sólo con un tipo de receptor sino que muchas veces lo hacen con varios tipos y subtipos de los mismos, y no solamente en el sitio de acción deseado (en nuestro caso el SNC) sino en diversos estratos del organismo. Lo anterior sirve para explicar, en parte, la ocurrencia de los efectos adversos (el fármaco activa y/o bloquea receptores en distintos tejidos alejados al sitio de acción, produciendo efectos significativos).

2.2. Sobre la prescripción La prescripción de un tratamiento psicofarmacológico debería ser la culminación de una cuidadosa evaluación en, al menos, cuatro áreas. Es necesario hacer, por supuesto, un diagnóstico de enfermedad o padecimiento mental. Aunque resulte una obviedad, es importante recalcar que no todos los sufrimientos mentales se benefician de una farmacoterapia, por lo que la decisión de medicar es tan importante y trascendente como la de no hacerlo. En segundo lugar, se debe hacer un diagnóstico de personalidad del sujeto que recibirá el tratamiento, ya que la intervención terapéutica debe adecuarse a las características de cada paciente (por ejemplo, una persona con marcados rasgos fóbicos necesitará tiempo, seguridad y contención, y probablemente un inicio con menores dosis). La desatención de estos aspectos es causa, con bastante frecuencia, de fracasos terapéuticos y de abandono de tratamiento. El diagnóstico de situación es indispensable en cualquier intervención terapéutica, y muchas veces es el que determina la selección de un tipo de intervención por sobre 4

otros (no se puede prescribir tratamientos costosos, por ejemplo, a sujetos que no los pueden costear; tampoco es posible poner medicación potencialmente tóxica en manos de un paciente con intensos pensamientos suicidas si no existe un familiar que pueda hacerse cargo de la administración). Por último, se debe conocer el estatus orgánico del paciente (enfermedades, antecedentes, tratamientos farmacológicos actuales, alergias e hipersensibilidades, riesgos familiares, etc.) ya que muchas condiciones patológicas desaconsejan o contraindican el uso de algunos psicofármacos.

2.3. Sobre la complejidad de los fenómenos aludidos No es posible pensar en un psicofármaco como si fuese, por ejemplo, un antibiótico. El modelo infectológico (agente patógeno-huésped predispuesto-infección-proceso patogénico que culmina en el estado de enfermedad-fármaco anti agente infeccioso-curación) no es aplicable a los padecimientos mentales, aunque algunos grupos de psicofármacos se denominen siguiendo esta tradición utilizando el prefijo anti (antidepresivos, antipsicóticos, anticiclantes). Es claro que sabemos poco y que navegamos en un mar de incertidumbres. Que el padecimiento mental se comunica mediante palabras, que somos sujetos de la cultura y que la construcción de la subjetividad tiene, a pesar de las huellas colectivas (culturales), devenires íntimamente individuales. No podemos mensurar de la misma manera que lo hacen otros médicos que utilizan el microscopio o la resonancia magnética sino que tenemos que guiarnos por modelos teóricos y a la vez por nosotros mismos como instrumento sensible. La formación teórica, las elecciones ideológicas, éticas y políticas, la postura epistemológica y la vocación reparatoria serán todas determinantes a la hora de moverse en un terreno tan apasionante como resbaladizo.

3. Los grupos de psicofármacos Como dijimos al inicio de la clase, no se hará aquí una descripción detallada de cada fármaco sino que se presentarán, a grandes rasgos, los distintos grupos con algunos ejemplos mencionando los usos clínicos más corrientes de cada uno. Los distintos usos clínicos de los psicofármacos son materia de intensa discusión dadas las distintas posturas con que este tema puede abordarse (desde quienes sostienen que el psicofármaco debe utilizarse sólo en situaciones límite cuando fracasa toda otra intervención hasta quienes postulan su uso generalizado, casi cosmético). Mencionaré los usos clínicos más frecuentes (en lenguaje DSM-IV) sin detenerme en esta discusión, que considero sin embargo de gran importancia.

3.1. Antidepresivos •

Existen aproximadamente 20 ó 30 drogas antidepresivas en uso, no todas disponibles en todos los países. Coexisten los fármacos más nuevos junto a los clásicos (muchos de los cuales continúan en uso). En general, la eficacia clínica de los ATD más modernos no supera a la alcanzada por los tradicionales, pero presentan en muchos casos 5

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un perfil más favorable de efectos adversos. Por el otro lado, los ATD clásicos son mucho más económicos. Los antidepresivos tienen una latencia al efecto (ver antes) de entre 2 y 6 semanas. Clasificación: o Clásicos: clorimipramina (Anafrnil), amitriptilina (Truptanol), nortriptilina (Ateben), etc. o Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): fluoxetina (Prozac), sertralina (Zoloft), citalopram (Seropram), paroxetina (Aropax). o Otros: venlafaxina (Efexor), milnacipran (Ixel), bupropión (Odranal), tianeptina (Stablon), mirtazapina (Remeron), etc. Usos clínicos: episodios depresivos (tanto en cuadros unipolares como bipolares), distimia, trastornos de ansiedad (pánico, TOC, ansiedad generalizada, estrés postraumático, y otros). Otros usos: trastornos alimentarios, síndromes dolorosos, trastorno límite de la personalidad, trastornos de conducta, etc.

3.2. Ansiolíticos e hipnóticos •

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Las antiguas drogas ansiolíticas (como los barbitúricos) fueron desplazadas hace varias décadas por las modernas benzodiazepinas (ver más adelante), que son fármacos mucho más seguros en la sobredosis y con un mejor perfil de efectos adversos. Las benzodiazepinas se utilizan como ansiolíticos e hinóticos, y existen drogas no benzodiazepínicas que sólo tienen efecto hipnótico (por lo cual se utilizan exclusivamente para el tratamiento del insomnio en sus diversas formas). Todas las benzodiazepinas tienen, en distinta medida según cada droga, efecto ansiolítico, hipnótico, miorrelajante y anticonvulsivante. Las benzodiazepinas son los psicofármacos más utilizados, en muchos casos sin prescripción ni seguimiento profesional. Conviene tener presente, entonces, que siempre se debe aconsejar a quien toma benzodiazepinas realizar los controles necesarios con el profesional que corresponda. Tanto las benzodiazepinas como los hipnóticos tienen una corta latencia al efecto (desde minutos hasta pocas horas). Clasificación: o Benzodiazepinas: clonazepam (Rivotril), alprazolam (Alplax), lorazepam (Trapax), diazepam (Valium), bromazepam (Lexotanil), etc. o Otros ansiolíticos: buspirona (Ansial), y otros que no se mencionarán aquí (tales como los fármacos bloqueantes beta, los antihistamínicos, etc.). o Hipnóticos sin efecto ansiolítico: zopiclona (Insomnium), zolpidem (Somit), zaleplon (Hipnodem). Usos clínicos: trastornos de ansiedad (ansiedad situacional, estrés agudo, ansiedad generalizada, ansiedad de desempeño, pánico, etc.), insomnio, excitación psicomotriz, abstinencia a algunas sustancias (por ejemplo alcohol), etc.

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3.3. Antipsicóticos •

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A mediados del siglo XX aparece el primer antipsicótico de la era moderna de la psicofarmacología: la clorpromazina (Delay y Deniker fueron pioneros en el estudio de los efectos de este tipo de fármacos en las psicosis, especialmente en la esquizofrenia). Desde entonces hasta nuestros días se ha logrado diseñar un importante número de fármacos antipsicóticos, que en algunos casos mejoran a los anteriores y en otros no tanto. Clasificación: hay distintas clasificaciones, pero la que utilizaremos aquí es la más moderna, que los divide en neurolépticos (o antipsicóticos clásicos o típicos) y antipsicóticos atípicos. Los antipsicóticos atípicos son más modernos y reciben este nombre porque, en dosis adecuadas, no producen efectos adversos extrapiramidales o lo hacen en una pequeña medida (rigidez muscular, enlentecimiento psicomotor, indiferencia afectiva, etc.). o Típicos: haloperidol (Halopidol), bromperidol (Bromodol), clorpromazina (Ampliactil), trifluoperazina (Stelazine), zuclopentixol (Clopixol), y varios otros. o Atípicos: risperidona (Risperdal), olanzapina (Zyprexa), clozapina (Lapenax), ziprasidona (Zeldox), quetiapina (Sepoquel), etc. Los antipsicóticos tienen (todos) una latencia al efecto de al menos dos semanas. Durante los primeros días de farmacoterapia en el caso de una psicosis aguda, lo que se observa es una disminución del cuantum que se deriva precisamente de los efectos adversos (enlentecimiento psicomotor, etc.). El verdadero efecto antipsicótico (antidelirante y alucinolítico) comienza a aparecer recién luego de al menos dos semanas de tratamiento. Usos clínicos: esquizofrenia, trastorno bipolar (en algunos casos y por períodos breves), depresión con síntomas psicóticos (en algunos casos y por períodos breves), trastornos delirantes, excitación psicomotríz o agresión, psicosis secundarias a intoxicaciones, síndrome confusional (también llamado delirium o falla cortical aguda), trastornos de conducta en el retardo mental, síndrome de Gilles de la Tourette, etc.

3.4. Estabilizadores del ánimo •

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Son los fármacos que se utilizan en el tratamiento de la enfermedad maníaco depresiva (Trastorno bipolar del DSM IV). En general son drogas que deben tomarse por largos períodos (a veces de por vida) a modo de profilaxis (prevención) de descompensaciones en más o en menos. Son, en conjunto, más eficaces en el tratamiento y la profilaxis de los episodios maníacos teniendo menor eficacia para los episodios depresivos (ante los cuales resulta necesario, en ocasiones, recurrir a un fármaco antidepresivo agregado al esquema). La epidemiología del Trastorno bipolar es un tema polémico. Por motivos que no se discutirán aquí se tiende, en nuestros días, a la sobreutilización de este diagnóstico. Es especialmente importante no apurarse a poner el sello de bipolar a un paciente, entre otras cosas 7

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porque se trata de una condición crónica que debe ser tratada por largo tiempo o de por vida. Clasificación: existe, por un lado, el litio y por el otro algunos antiepilépticos que han resultado eficaces en el tratamiento farmacológico de la enfermedad bipolar. o Litio (Ceglution): las sales de litio se utilizan desde hace cerca de dos siglos para tratar distintas entidades. Como estabilizador del ánimo se lo utiliza desde mediados del siglo XX, por lo que la experiencia clínica con este fármaco es bastante extensa. Aún se discute su mecanismo de acción. Es una de las drogas de primera línea en el tratamiento de la enfermedad bipolar. o Antiepilépticos: ácido valproico (Valcote), carbamazepina (Tegretol), oxcarbazepina (Trileptal), lamotrigina (Lamictal), y otros. Usos clínicos: trastorno bipolar (manía aguda, hipomanía, depresión bipolar, episodios mixtos, mantenimiento en el trastorno bipolar), algunos casos de depresión unipolar como potenciadores de los antidepresivos, ciclotimia, etc.

4. Preguntas, problemas, discusiones A continuación propongo discutir distintas preguntas e interrogantes. Las respuestas o apuntes que escribo al lado de algunas de ellas tienen la intención de estimular la polémica y no la de ponerles cerrojos definitivos. 1. La medicina no es una ciencia Se trata más bien de una disciplina asistencial que se nutre, entre otras fuentes, de distintas ciencias como la biología, la química, la física, la antropología, la psicología, etc. Para algunos es una práctica más cercana al arte que a la ciencia. El discurso biológico (y el cientificista en general), sin embargo, tiene en nuestros días un peso relativo mayor que otros. Se propone discutir las posibles causas de este fenómeno y su impacto en la práctica de la psiquiatría y la psicofarmacología. 2. ¿Sobre qué supuestos o modelos se hace investigación básica e investigación clínica en psicofarmacología? Es posible hacer un modelo animal más o menos aceptable de hipertensión arterial, diabetes, etc. (por ejemplo, en ratas). Pero ¿cómo diseñar un modelo animal de enfermedad psíquica (por ejemplo, de depresión)? ¿Es esto posible? A pesar de estas preguntas, la investigación básica (patogenia, efecto de fármacos) se realiza sobre modelos animales. ¿Son extrapolables los resultados? Es evidente que hay mucho por discutir al respecto. La investigación clínica (con seres humanos) en psicofarmacología se realiza diseñando grandes estudios en los que se estudia el efecto de un fármaco comparado con placebo (dividiendo a los participantes en dos grupos en forma aleatoria y sin que cada participante sepa qué está 8

recibiendo). Para esto se seleccionan cuidadosamente los sujetos que ingresarán al ensayo clínico, aplicando lo que se conoce como criterios de exclusión. Estos criterios son, en general, muy estrictos, con lo cual se garantiza por un lado la homogeneidad de la muestra (favoreciendo así los resultados positivos) pero se la aleja de la población que pretende representar. ¿Son generalizables los resultados a la población general? ¿Cuánto se parecen nuestros pacientes de la vida real a aquellos que participan de estos estudios, de los que surge buena parte del conocimiento moderno sobre psicofarmacología? 3. ¿Cómo afecta la mencionada crisis de paradigma de la psiquiatría a la práctica psicofarmacológica? Dejamos la pregunta abierta, pero diremos lo siguiente: no se puede hablar de psicofarmacología en términos asépticos y pretendidamente objetivos. Existe una importante crisis teórica en la psiquiatría en medio de un panorama en el que juegan fuertes intereses económicos. Por el otro lado, se comete un grueso error al anatemizar al fármaco y a la neurociencia por provenir de un campo dominado por el positivismo y por el afán de lucro. Los avances en el terreno de la neurociencia han sido muy importantes en la segunda mitad del siglo XX, impulsados en gran medida por el capital biotecnológico decidido a conquistar un nuevo y fabuloso mercado. Surgen así nuevos conocimientos, nuevas técnicas de exploración e incluso nuevas perspectivas terapéuticas que al ser tomados por una psiquiatría carente de programa científico adquieren un carácter decididamente reduccionista. No es la neurociencia la que debe ubicarse en un marco epistemológico más amplio e integrado sino la propia psiquiatría (disciplina con pretensión holística) la que debería integrarla en un sistema teórico capaz de otorgarle un sentido científico y ético dentro del terreno de la Salud Mental. 4. ¿Qué ocurre con la crisis de los otros discursos en el campo de la Salud Mental? La psiquiatría no es la única disciplina en crisis dentro del mencionado campo. El psicoanálisis, por ejemplo, atraviesa desde hace décadas su propia crisis, determinada por una variada gama de factores que no se discutirán aquí y que desembocaron en una pérdida de terreno y un debilitamiento de la fuerza de su discurso. La dicotomía entre psicoanálisis y psiquiatría/psicofarmacología es básicamente falsa, y las posiciones extremas no hacen otra cosa que acentuar el solipsismo del primero y la arrogancia vacía de la segunda. 5. ¿Cuándo debería un psicólogo que conduce una psicoterapia consultar con un psiquiatra? Este es un interesante indicaciones precisas?

punto

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6. ¿Cómo se debería realizar una derivación en consulta? Quienes tengan alguna experiencia clínica coincidirán en que detrás de esta pregunta aparentemente banal existe mucha tela para cortar. Cuando un terapeuta envía a su paciente en consulta con un psiquiatra, ¿está esperando una opinión o directamente una prescripción? ¿Y si el psiquiatra opina que no es necesaria una intervención psicofarmacológica? Cada vez es más frecuente (a diferencia de lo que sucedía hace dos o tres décadas) que los psicólogos aconsejen a sus pacientes consultar a un médico psiquiatra. ¿Cómo puede explicarse este fenómeno? Entre paréntesis, la misma existencia de esta charla en la facultad de Psicología testimonia la mencionada tendencia. 7. ¿Quién conduce el tratamiento cuando se trabaja en conjunto? Dejamos esta pregunta abierta a la discusión. 8. ¿Qué espera un psicólogo de un psiquiatra cuando envía un paciente en consulta? ¿Espera acaso que el psiquiatra prescriba un tratamiento farmacológico en la primera entrevista? Comúnmente se espera que el psiquiatra que oficia de farmacólogo haga una intervención rápida que incluya la prescripción de un fármaco y luego cite al paciente treinta días después. ¿Es este un procedimiento correcto? ¿No es acaso la intervención del psiquiatra, también, psicoterapéutica por definición? 9. ¿Qué se puede esperar de un psicofármaco? 10. ¿Hablan de lo mismo un médico psiquiatra y un psicólogo cuando conversan sobre un paciente? 11. ¿Quién (médico o psicólogo) tiene mayor responsabilidad ética? ¿Y legal? 12. ¿Deberían los psicólogos poder prescribir psicofármacos, como se pretende en algunos estados de los EE.UU?

5. Bibliografía y lecturas recomendadas 1. Angell, M.: “Is academic medicine for sale?” New England Journal of Medicine, 2000; 342: 1516-1518. 2. Jufe, G.: Psicofarmacología Práctica. Polemos, Buenos Aires, 2001. 3. Jufe, G y Wikinski, S.: El tratamiento farmacológico en psiquiatría. Panamericana, Buenos Aires, 2005. 4. Ricón, Lía: Problemas del campo de la Salud Mental. Capítulo 5. Paidós, Buenos Aires, 1995. 5. www.nofreelunch.org (Se recomienda visitar este sitio para observar el fenómeno desde la perspectiva de una ONG crítica del accionar de la industria farmacéutica.) 10