Las caras de la depresión

SAVE OFFLINE

L AS

CARAS DE LA DEPRESIÓN

E MANUELA M URIANA , L AURA P ETTENÒ T IZIANA V ERBITZ

LAS CARAS DE LA DEPRESIÓN Abandonar el rol de víctima: curarse con la psicoterapia en tiempo breve

Con un prefacio de Giorgio Nardone

Traducción: Jordi Bargalló Chaves Revisión: Adela Resurrección Castillo

Herder

Título original: I volti della depressione Traducción: Jordi Bargalló Chaves Diseño de la cubierta: Claudio Bado © 2006, Ponte alle Grazie, srl, Milán © 2007, Herder Editorial, S.L., Barcelona

ISBN: 978-84-254-2527-1 La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los titulares del Copyright está prohibida al amparo de la legislación vigente.

Imprenta: Reinbook Depósito legal: B - 16.439 - 2007 Printed in Spain – Impreso en España

Herder www.herdereditorial.com

Cada una de nosotras, a lo largo de este trabajo, ha perdido a uno de sus padres. A ellos dedicamos este esfuerzo.

ÍNDICE

Prefacio, por Giorgio Nardone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

D EPRESIÓN : HISTORIA Y REMEDIOS . . . . . . . . . . . L A INVESTIGACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L A RENUNCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L A CREENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L AS CARAS DE LA DEPRESIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . D EPRIMIDO RADICAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I LUSO DESILUSIONADO DE SÍ MISMO . . . . . . . . . . I LUSO DESILUSIONADO DE LOS DEMÁS . . . . . . . . M ORALISTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C ONSIDERACIONES FINALES . . . . . . . . . . . . . . . . . M ETODOLOGÍA Y RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . .

13 27 33 45 51 59 85 115 143 165 169

A PÉNDICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Conclusión, por Giorgio Nardone . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

PREFACIO

Por G IORGIO N ARDONE

A menudo, términos que se derivan de la psiquiatría y de la psicología se convierten en palabras de uso común. De éstos, el término «depresión» es seguramente el más usado y del que más se ha abusado en los últimos veinte años, porque a través de él se indica una serie de diferentes estados de humor de una persona. Por esta razón, este libro comienza con una historia de la evolución del término y de sus diversas acepciones, desde las de resonancias hipocráticas, como la «bilis negra», y el «mal de existir» de los existencialistas, pasando por el spleen de los románticos, hasta la «enfermedad del siglo» de la psiquiatría moderna. Esto ya indica al lector el hecho de que nos encontramos frente a una materia controvertida, de la que se han ocupado no sólo médicos y psicólogos, sino también literatos y religiosos. Con el fin de proporcionar una imagen concreta, los autores han llevado a cabo una investigación empírica que establece las diferentes formas expresivas del llamado «mal oscuro», uniéndolas, en otros términos, a una descripción de las caras de la depresión. Sin embargo, para que el resultado fuese realmente concreto, no prejuicioso ni ideológico, el método de investigación ha sido el utilizado por la tecnología, es decir, conocer 11

cómo funciona una realidad a través de estrategias capaces de transformarla, orientándola hacia objetivos fijados de antemano. Esto significa que el único modo realmente eficaz de conocer una patología está representado por las técnicas terapéuticas capaces de extinguirla, técnicas que funcionan como auténticas exploraciones fiables en virtud de su poder de producir cambios estratégicos. Así, el lector encontrará descritas, en este desarrollo, las variantes de la depresión, observadas a través de la aplicación de un modelo de intervención terapéutica que ha sido, al mismo tiempo, el instrumento de la investigación. Emanuela Muriana, Laura Pettenò y Tiziana Verbitz —terapeutas, docentes e investigadoras asociadas del Centro de Terapia Estratégica de Arezzo, que dirijo— han llevado a cabo este estudio sobre una amplia muestra de pacientes, con extraordinaria paciencia y hercúlea tenacidad, hasta conseguir la puesta a punto de protocolos de tratamiento específicos para las diferentes variantes del trastorno depresivo. Esta obra no sólo representa una descripción rigurosamente empírica de esta grave patología, sino que es también una formidable contribución para su tratamiento efectivo. El libro ha sido escrito de forma que cualquier persona pueda leerlo y comprender con claridad los contenidos; no está dirigido únicamente a especialistas, sino también a un público más amplio, puesto que el tema en cuestión hace referencia a muchísimas personas y, por lo tanto, merece ser tratado no sólo dentro los ámbitos restringidos médico-científicos, sino que ha de poder ser disfrutado también por los directamente interesados. El lector podrá constatar de este modo que la depresión no es un mal incurable y que su superación no requiere necesariamente terapias a veces más devastadoras que la propia enfermedad. En palabras de Francisco de Asís, a menudo «basta un único rayo de luz para disipar mil oscuridades». 12

CAPÍTULO 1

D EPRESIÓN :

HISTORIA Y REMEDIOS

Una depresión es, en sentido literal, una hondonada del terreno o una disminución de la presión atmosférica, cualquier cosa que va hacia abajo partiendo de un estado precedente más o menos equilibrado. Referido al sistema humano, el término indica la ruptura de un equilibrio y la consiguiente caída hacia abajo del estado de ánimo, una «hondonada» percibida como abatimiento. Es una experiencia que acompaña a los seres humanos desde el origen de su historia: la depresión tiene la misma edad que la humanidad, en cuanto está ligada al sufrimiento humano. Y desde siempre el hombre se ha enfrentado al ánimo abatido, a la falta de ganas de hacer algo, la pérdida de interés, la incapacidad de volver a ser lo que se había sido. Así, Homero (Ilíada, libro IX, vv. 5 ss.) describe el estado de desesperanza y la consternación de los aqueos frente a la pérdida del favor de los dioses: De los Aqueos habíase enseñoreado la ingente fuga, compañera del glacial terror: los más valientes estaban agobiados por insufrible pesar.

Y también Saúl, como cuenta la Biblia (Samuel, 1-31), es cogido por la cólera de Dios; Vittorio Alfieri (Saúl, acto V, esce15

na V, vv. 18-20) presenta a su Saúl inmerso en un estado de profunda tristeza, incapaz de hacer frente a las tareas que le han sido encomendadas: Hete aquí solo, oh rey; ni uno sólo te queda de tantos amigos, y siervos tuyos. ¿Así pagas la terrible ira del inexorable Dios?

En los orígenes de la historia, el mal del hombre es fruto del castigo divino. Se convierte en enfermedad en el siglo V a. C., cuando Hipócrates, al escribir sobre la «locura» de Demócrito, atribuye la depresión al exceso de «bilis negra». La secreción excesiva de melánia cholé —la bilis negra— del bazo (todavía hoy la palabra inglesa spleen, «bazo», se utiliza para indicar los trastornos de tipo depresivo) ocasiona la melancolía. Este estado está marcado por alteraciones físicas y por importantes síntomas psíquicos: misantropía, miedo, tristeza, hasta la locura. Está loco, en efecto, el Orestes de Eurípides, acosado no ya por las Erinias, las terribles furias, sino por el remordimiento del delito cometido. De la melancolía se han ocupado médicos y filósofos, los primeros para enriquecer el repertorio melancólico con innumerables teorías etiológicas, descripciones sintomáticas y terapias fantasiosas. Aristóteles, por ejemplo, en el más conocido de sus Problemata (XXX, 1) se pregunta por qué están más expuestos al «riesgo» melancólico artistas, poetas y filósofos. «Enfermedad» del alma y del comportamiento, la melancolía es tratada como enfermedad del cuerpo, el cual, de todas formas, para recuperarse ha de dedicarse a actividades lúdicas y placeres: teatro, paseos, ejercicios físicos, como aconsejan Asclepio y Sorano de Éfeso, entre los griegos, y Arquígenes entre los romanos. Y si esto no basta se recurre al uso de fármacos evacuantes y diuréticos, para expulsar la sustancia en exceso, y al eléboro (Helleborus níger y Helleborus viridis), el remedio antidepresivo por excelencia. El extracto 16

de eléboro tiene un efecto fuertemente irritante para las mucosas. Produce la rotura de vasos sanguíneos, con expulsión de sangre coagulada, oscura, considerada entonces como «bilis negra». El éxito del eléboro, de hecho, no conoce ningún declive hasta el siglo XIX . Era necesario, como siempre para el Hombre, comprender, influenciar, controlar, con el fin de llevar a cabo cualquier posible medida preventiva, protectora y curativa. Y cuando los conocimientos árabes sobre astronomía y astrología se funden con el corpus de los conocimientos médico-filosóficos griegos y romanos, es el turno de las correspondencias entre astros concretos y tipos humorales específicos: a los melancólicos les toca Saturno como tutor, frío y ventoso, el más lento y lejano de la Tierra de entre los planetas. Y los «hijos de Saturno» se convierten en los más infelices entre los humanos. En el Medioevo se refuerza la connotación negativa de la melancolía, despreciable trastorno que induce a la sospecha de la culpa y, por tanto, de la pena merecida que poco a poco se confunde con el vicio. El doctor de la Iglesia Isidoro de Sevilla sostiene que el adjetivo latino malus (feo, malo, malvado) deriva del nombre griego utilizado para indicar la bilis negra: «Malus se dice de la hiel negra, que los griegos llaman mélan; por lo que se llaman melancólicos aquellos que huyen de la conversación de sus semejantes» (Klibansky et al., 2002, p. 72). Y el vicio culpable se expresa en acedia (la pereza —el ocio—, uno de los vicios capitales) y tristidia (la tristeza). Es el castigo divino que espera a los humanos manchados por el pecado original, la consecuencia inevitable de la expulsión del paraíso terrenal. El término acedia indica sobre todo la pérdida, ciertamente culpable, de la adecuada e intensa unión con Dios. El perezoso es, por lo tanto, causa de su propio mal, en tanto que sólo cuando el alma goza de la comunión con Dios puede existir la paz de espíritu. Como dice San Buenaventura: Ubi frui17

tio, ibi quietatio. El perezoso, pues, renuncia a la unión espiritual, por vagancia, indolencia o impotencia. Dante, intérprete escogido de la cultura medieval, hunde a los perezosos en el Infierno, sumergidos en la Laguna Estigia, horriblemente castigados por no haber sabido apreciar la belleza del mundo (Infierno, canto VII, vv. 118-126): [...] que bajo el agua hay gente que suspira, y borbotean esta agua que está arriba, como el ojo te dice, a donde gire. Inmersos en el limo dicen: «Tristes fuimos, bajo el aire dulce que el sol se alegra, llevando adentro un acidioso humo: Ahora nos apenamos en este negro cieno». Este himno barbotaban en el garguero, porque hablar no pueden con palabra entera.

La teología moral cristiana modifica la connotación de la melancolía, añadiendo las referencias a la culpa y al sentido de indignidad que le eran originariamente ajenas. De este modo, pecado y locura se funden y confunden, tanto en la búsqueda de las causas explicativas como en la «cura», que no siempre, ¡ay de mí!, se limita al ora et labora (reza y trabaja). Al inicio del siglo XVI, aún antes de que los furores religiosos quemaran en las hogueras de la Contrarreforma todo aquello y a todos aquellos que fuesen sospechosos de haberse alejado de la ortodoxia, San Ignacio de Loyola, en los Ejercicios Espirituales, habla de la que llama «desolación espiritual»: «Por desolación entiendo [...] la oscuridad del alma, la turbación interior, el estímulo a cosas bajas y terrenales; la inquietud por toda clase de agitaciones y tentaciones, que empujan a la desconfianza, sin esperanza y sin amor, por la que el alma se encuentra perezosa, tibia, entristecida y como separada de su Creador y Señor». Durante todo el siglo XVII, Dios y el diablo son aún la causa de las calamidades humanas. Lo testimonia magistralmente 18

la obra monumental de Robert Burton, de 1621, que, por un lado, resume bien, en la búsqueda de las causas y en la sugerencia de los remedios, la moral de la época: honrar a Dios y no ceder a las tentaciones del ocio, padre de todos los vicios; por el otro, abre una primera rendija, un camino a la concepción psicológica y ya no exclusivamente humoral del trastorno. Por largo tiempo, médicos, filósofos y, obviamente, moralistas, se refieren a la poderosa obra de Burton: de ahí en adelante la melancolía se transforma en prerrogativa de la nosografía médica y, a partir del siglo XVIII, también de la nosografía psiquiátrica y neurológica. Algo extraño sucede, por tanto, en el siglo de las luces: por un lado, médicos y futuros operadores sociales se apropian de «la curación del alma» y se difunde el «tratamiento moral», especie de prototerapia fundada en el acercamiento psicológico al concepto de salud mental; por otro, la melancolía entra, de hecho, en el campo de interés de la naciente psiquiatría y, sustraída para siempre a filósofos, teólogos y moralistas, se convierte en objeto de una competencia exclusivamente médica. Se puede recordar la liberación de los alienados «del uso bárbaro de las cadenas de hierro» querida por Philippe Pinel en el año I de la República (1793) en el asilo parisino de Bicêtre, en pleno Terror. Puesto que a mitad del siglo XVIII Giambattista Morgagni enseña el concepto de enfermedad de órgano, los orígenes de la melancolía ya no están en el desequilibrio de los humores, sino en lesiones precisas de la materia nerviosa, ya no en todo el cuerpo, sino en una de sus partes. Mente y cerebro se convierten entonces en la misma cosa. La melancolía aparece aún en las nosografías de Vincenzo Chiarugi (1793-1794) y Philippe Pinel al inicio del siglo XIX , pero en 1819 ya es desahuciada por Jean-EtienneDominique Esquirol y sustituida por el término «lipemanía» (del griego: OXSK, tristeza, dolor, aflicción). Y en la séptima versión de la nosografía kraepeliniana (Kraepelin, 1904, tr. it. 1996) aquélla es sustituida por «psico19

sis maniaco-depresiva», y esta última es diferenciada de las condiciones de naturaleza constitucional, como la «neurastenia». Desde este momento, la palabra melancolía es sustituida por depresión y degradada de sustantivo a adjetivo. La configuración moderna de la depresión parece haber aparecido en Inglaterra, entre 1700 y 1800. La «enfermedad inglesa» o spleen, connotada por el cuadro prevalentemente psíquico descrito por Kraepelin y por sus sucesores, suplanta totalmente el cuadro fundamentalmente somático de la melancolía medieval. No parece casualidad la reivindicación geográfica. Algunos (por ejemplo, Murphy, 1982) opinan que se manifestó en aquel lugar y en aquel preciso momento histórico-social por la concomitancia de al menos cuatro factores: el protestantismo; el cambio sustancial en el modo de educar a los hijos; la reducción de los vínculos sociales más estrechos a causa de la creciente movilidad geográfica; la difusión de las ideas cartesianas relativas al dualismo cuerpomente. Lo que todavía parece perdurar del Medioevo es el sentido de culpa, que connota el malestar depresivo: es la impronta indeleble del sentido del pecado, sugerido por la religión, cualquiera que sea, que de manera sutil pero permanente ha modelado y modela todos los sistemas culturales que tienen que ver con una tradición monoteísta. Al inicio del siglo XIX se abre camino otra lectura: irritación, cansancio, tristeza sine causa son imputables a dos formas distintas de «irritación» del sistema nervioso, la «asténica» y la «esténica», caracterizadas respectivamente por cansancio e hiperexcitabilidad. La asténica, la «neurastenia», se convierte más tarde en el contenedor de cada posible síntoma psíquico y físico, de todo aquello que, referido a pacientes de sexo femenino, connota la histeria, pero que, como tal, se adapta mal a los nuevos businessmen (recordemos que el término «histeria» nace del griego XVWHUD, es decir, útero, para indicar precisamente un trastorno de naturaleza «uterina», por tanto exclusivamente femenino). 20

Charcot ennoblece la nueva forma nosológica, que junto a la histeria se convierte en la enfermedad del siglo por excelencia. Así, la neurastenia (o agotamiento nervioso —expresión sorprendentemente aún en uso entre aquellos que sufren este malestar—, en cuanto se suponían, precisamente, «agotados» los centros nerviosos) lleva a una gran cantidad de ricos empresarios a las consultas de los neurólogos, convirtiéndose en la enfermedad de moda y, como tal, se difunde desmesuradamente entre las clases acomodadas. Es interesante recordar que también en Italia los diagnósticos sufren la evolución de los tiempos: así, lo que entre 1933 y 1937 se diagnosticaba como neurastenia y psicoastenia se convierte casi totalmente en agotamiento nervioso entre 1937 y 1943, año en el que se transforma en psiconeurosis neurasténica y, mágicamente, inmediatamente después, en depresión (Muriana, 1982). Jean-Martin Charcot y Paul Janet preparan, mientras tanto, el terreno a Freud, que sistematiza sus ideas en un corpus teórico y en un enfoque práctico destinado a orientar un siglo de psicoterapia. La interpretación «neurasténica» tiene, por tanto, una competidora en la interpretación «psicógena» del trastorno depresivo: no se trata de alteraciones anatómico-fisiológicas del sistema nervioso, sino de ideas, sentimientos, que sin una precisa «sede» somática influyen en la mente y también el cuerpo. El paciente ya no sufre por la materia «agotada» sino por los recuerdos eliminados. Freud trata así, de forma innovadora y revolucionaria (Salvini, Verbitz, 1985, pp. 11-45), al colocarse en la visión del mundo de la época, el tema de la melancolía. Después de un primer esbozo en 1897, en el que sostiene que «la eliminación de los impulsos no parece generar angustia sino más bien depresión: melancolía» (Freud, 1968, p.65), lo introduce en Duelo y melancolía, como parte de los doce proyectos que, en 1915, constituyen el andamio conceptual del corpus teórico del psicoanálisis. 21

Freud aún se refiere a melancolía, pero cada vez más se habla de depresión y cada vez más se refiere a un horizonte interno de la persona enormemente dilatado, ocupado por sistemas y órganos, por emociones y sentimientos producidos por éstos. Esto frente a un sistema externo cada vez más «empequeñecido», en el que astros y demonios desaparecen bajo el trasfondo de las nuevas adquisiciones científicas. Aquí se introduce una nueva perspectiva, llamada «psicosocial». El aspecto peculiar de este enfoque reside en el concepto de «reacción», que encuentra su máximo promotor en Meyer (Meyer, 1951): todo individuo sometido a traumas lo suficientemente intensos puede desarrollar una patología mental. La orientación de investigadores y clínicos se abre mayormente a los componentes psicológicos, sin negar que eventuales aspectos orgánicos, junto con los afectivos, cognitivos y ambientales, puedan ser determinantes en la manifestación persistente de la depresión. En ciertos aspectos hoy no ha cambiado mucho, si nos referimos al contencioso que aún enfrenta teorías psicógenas (tanto psicodinámicas como psicosociales) y teorías neurológicas, y que aún despliega una frente a otra a medicina y psicoterapia, por la primacía de la credibilidad y por aquello más material de la conquista de un real y auténtico «mercado». Es únicamente la psiquiatría de inspiración fenomenológica, con Ludwig Binswanger (Binswanger, 1960, tr. it. 2006) a la cabeza, la que sugiere una alternativa a la obsesión neurobiológica y psicodinámica, analizando los modos particulares de estar-en-el-mundo e intentando llegar a una comprensión del sufrimiento psicopatológico. Por desgracia se trata de una voz que no ha sido escuchada y en la cotidianidad de la práctica médico-psiquiátrica continúan dominando tanto el intento clasificatorio como la tendencia a leer, en las vivencias melancólicas y depresivas de las enfermedades, temas observables de la naturaleza. Y esto sigue siendo el hilo conductor cuando, en la segunda posguerra, el testigo de la psiquiatría pasa de la clasifica22

toria, pero ordenada, cultura alemana, a la primacía estadounidense, en la que no hay margen para la incertidumbre: o «es» o «no es». Con las ordenadas y tranquilizantes clasificaciones de las diversas versiones del DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico), los nombres de las enfermedades ya contienen toda la información «necesaria» sobre la causa, terapia y prognosis. Se crea, de este modo, un consenso universal en torno a objetos estandarizados pero, de por sí, inexistentes en la naturaleza. La polimorfa variabilidad de la expresión del sufrimiento humano queda encorsetada en definiciones, ejes y coeficientes (Nardone, 1994, pp. 11-21). El tranquilizante furor clasificatorio parece olvidar que las clasificaciones médicas, que se rigen en incontestables (al menos para la medicina occidental) teorías etiológicas (así, causa de enfermedad pueden ser defectos congénitos, sustancias tóxicas, virus, parásitos, etcétera) tienen un fundamento «naturalista» no siempre, ni tan fácilmente, transferible a la psiquiatría. Si un diagnóstico encuentra consuelo o coincidencia en los criterios diagnósticos del DSM es, sin ninguna duda, «verdadero» y, por lo menos para algunos, no es discutible, precisamente a causa de la falta, en el caso de los trastornos psíquicos, de aquel «testigo», tan tranquilizante para la ciencia médica, algo que pueda ser sometido a lecturas radiográficas o a exámenes de laboratorio. Hasta los años cincuenta con la llegada de la psicofarmacología, melancolía, depresión y enfermedades mentales en general habían sido tratadas con los instrumentos que los conocimientos de las diferentes épocas ponían a disposición, fieles a la propia lectura etiológica de los trastornos individuales: De los preparados herbáceos (con el eléboro a la cabeza) a las curas termales; de las prescripciones higiénico-dietéticas a la oración y a los consejos morales; de la obra de convencimiento racional al electroshock y a la lobotomía; de la palabra a la utilización de sustancias psicoactivas (cocaína y Amanita muscaria). 23

En los años cincuenta las primeras sustancias psicotrópicas (clorpromazina, isoniazida, imipramina), como sucede a menudo, fueron descubiertas por casualidad y mostraban inesperados efectos lenitivos en los trastornos del humor y en algunos trastornos de comportamiento. Se experimentaron, por lo tanto, sobre diferentes patologías para las que habían sido puestas a punto. En ausencia de teorías etiológicas precisas (indispensables desde el punto de vista de nuestra medicina) y desde el momento en que estas sustancias actúan sobre una cierta forma morbosa, el tratamiento permite afirmar que esta forma morbosa «es precisamente una enfermedad». Éste es el procedimiento definido en medicina como «prueba terapéutica» o ex adiuvantibus. «La taxonomía y, por tanto, la terminología adoptada para los trastornos del humor en nuestro días, en ausencia de referencias etiopatogénicas, tiene como principal valedor externo la respuesta al tratamiento farmacológico» (Cassano et al., 1993). Sin embargo, «la existencia de un grupo nada desdeñable de pacientes que no responden de modo satisfactorio a una terapia farmacológica (del diez al treinta por ciento de los pacientes deprimidos no presenta remisión sintomatológica), bien establecida, documenta de modo inequívoco, tanto la oportunidad de valorar realmente el papel de los fármacos en la depresión, como la oportunidad de desarrollar la investigación en este sector» (Bellantuono et al., 1994). La depresión se ha convertido hoy en el colector de todo el conjunto de las dificultades del hombre: la problemática para definirla y, por el contrario, la multiplicidad de definiciones, han permitido utilizarla de una manera extremadamente elástica y multicomprensiva. Lo que en el transcurso de los siglos ha caracterizado el enfoque humano de la depresión y de la enfermedad mental en general ha sido la búsqueda de la «causa original». La búsqueda etiológica siempre ha sido tranquilizante para el hombre, necesitado de colmar de certezas conjeturadas la incertidumbre de la vida; necesitado de autoengaños que le per24

mitan «creer» en puntos estables que le aparten de la angustia de lo desconocido y de lo incontrolable. Es mucho más tranquilizante hallar un nombre y un origen a las cosas, sobre todo si son difíciles de colocar. Incluso es más tranquilizante pensar que las calamidades propias están causadas por la cólera divina, por el demonio, por una alteración orgánica o por un trauma, que no saber. Algo ha quedado indemne en el curso de muchos siglos, el principio de Galeno: «Inútil hablar de curación o pensar en remedios, hasta que no se comprendan las causas» (Burton, 1621, tr. it. 2001). El método de investigación que sostiene una lógica lineal y, por tanto, una etiología cierta antes de pensar en los remedios, todavía no ha dado los frutos esperados. Y la investigación continúa, desde los tiempos de Homero hasta hoy, con el enfoque inmutable: «Dadme la causa y os encontraré el remedio». Cada época ha construido sus causas y suministrado sus soluciones terapéuticas. Sin embargo, la causa objetivable no existe por ahora; hipótesis bioquímicas están forzadas todavía en metodologías con reminiscencias hipocráticas no tan valiosas para la actual medicina científica... En la búsqueda de las causas del sufrimiento encontramos una enorme divergencia entre los diferentes enfoques (entre el médico y el psicológico, por un lado, y dentro del mismo enfoque psicológico, por otro). Sin embargo, todos ellos tienen en común un modelo de investigación de tipo positivista, basado en el principio determinista de causalidad lineal: existe una relación directa y unívoca entre causa y efecto; de ello se deriva que sin la causa no se puede curar el efecto. Y la práctica no se aleja, ciertamente, de la teoría: también la acción terapéutica dirigida al cambio sigue una lógica lineal, por lo que se actúa sobre la causa (o, mejor dicho, en busca de la que se cree como tal) poniendo entre paréntesis todo otro factor. Cada disciplina, entonces, pone sobre el tapete su propia investigación, a menudo muy diferente pero sostenida por el mismo principio de causalidad o lógica lineal. 25

No podemos asombrarnos, en este punto, si frente a una consistente variedad de enfoques, del neurológico al psicobiológico, del psicodinámico al existencial, encontramos caminos recorridos por muchos pero privados de puntos de encuentro. Lo que es cierto es que actualmente estamos frente a un abuso de diagnósticos de depresión: parece que todo lo que antes se identificaba como funcional, o por medio de una fuerte etiología psicológica —en la acepción médica—, ahora se diagnostique como depresión. En nuestra experiencia clínica, en cambio, hemos visto que el surgimiento de un cuadro depresivo es el efecto de la reacción de la persona a alguna cosa que «se rompe» en su vida, aunque, la mayoría de las veces, ha sido peligrosamente definido como una enfermedad en sentido biológico. No hay que infravalorar, en relación con ello, el impacto que han tenido en el mercado los fármacos antidepresivos de nueva generación (los ISRS, inhibidores selectivos de recaptación de serotonina), precisamente al subrayar el aspecto biológico del sufrimiento depresivo. Esto también está en concordancia con la bibliografía que indica que en el diez a trece por ciento de los casos la manifestación depresiva puede ser efectivamente considerada de naturaleza biológica. Con frecuencia las depresiones parecen salir de trastornos de ansiedad, in primis ataques de pánico, o más bien trastornos fóbicos paralizantes, pero también problemas de relación, que limitan o impiden la vida diaria, y no lo contrario. Aquí está en juego la relación que la persona tiene consigo misma, con los demás y con el mundo: lo que piensa y cómo lo piensa, aspectos esenciales para nosotros, sobre los cuales ha de hacer brecha la palanca terapéutica. La conclusión a la que se llega, aunque consideráramos sólo estas observaciones históricas, es que se habla mucho de depresión, pero desde un punto de vista empírico se sabe muy poco. De aquí ha nacido la exigencia de estudiar el problema, basándonos solamente en «aquello que funciona» para romper el cuadro depresivo, libres de presupuestos teóricos y de intereses diferentes. 26

CAPÍTULO 2

LA

INVESTIGACIÓN

En el Centro de Terapia Estratégica de Arezzo trabajamos desde hace casi veinte años, tanto a nivel terapéutico como en el ámbito de la investigación, utilizando un modelo empíricoexperimental que nos lleva a conocer un problema a través de su solución, con la consiguiente puesta a punto de instrumentos terapéuticos y cognoscitivos (Nardone, 1988; Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, 1993; Nardone, Watzlawick, 1997; Nardone, Verbitz, Milanese, 1999; Nardone, Salvini, 2004). La pregunta «por qué» es sustituida por la pregunta «cómo». No, «¿por qué Tizio está deprimido?», sino, «¿cómo funciona su depresión?; ¿cómo la ha construido y cómo continúa manteniéndola y alimentándola, a pesar suyo?» La pregunta «por qué» responde a una explicación causal: dada una cierta causa, colocada en el pasado, sin importar lo remoto que sea, debería ser suficiente actuar sobre ella, para modificar los efectos en el presente. Es el principio etiológico (de la causa primaria) por excelencia. La pregunta «cómo» prescinde de una hipótesis causal y se detiene, más bien, en considerar la modalidad de formación y persistencia del problema «aquí y ahora»: aquello que el paciente y/o el sistema en torno a él se obstinan en poner en acto como solución fallida, que, en cuanto disfuncional, continúa alimentando el problema mismo. El método de investigación empírica nos permite salir de los límites del pensamien29

to determinista, desplazando el estudio de la búsqueda de las causas de un problema a «cómo» ese mismo problema puede ser cambiado. Esta modificación de la estrategia nos permite llegar a la comprensión de «cómo» funciona el problema y cómo persiste en el tiempo. Los conceptos de formación y persistencia permiten desvincularse de cualquier cuestión teórica a priori. En este sentido, la «lógica estratégica» representa el instrumento de excelencia que permite la construcción de modelos rigurosos de intervención, pero capaces de autocorrección, partiendo de los objetivos que se quieren alcanzar. Y, puesto que se conoce un problema a través de su solución (Nardone, 1993), esta lógica nos permite el paso de un plano más propiamente operativo a uno estrechamente cognoscitivo, en una especie de circularidad productiva: de la solución de un problema a su conocimiento, y de éste a un perfeccionamiento de los instrumentos operativos. Ha sido la solución de numerosísimos casos relativos a personas diferentes con el mismo tipo de problema lo que nos ha indicado la estructura, el funcionamiento y la persistencia del problema. Gracias a este proceso de investigación hemos logrado enfocar específicamente el hecho de «estar deprimido». Nos hemos planteado sucesivamente la pregunta de si podían existir variantes en el modo en que funciona la depresión. Detectadas éstas empíricamente, hemos puesto a punto intervenciones terapéuticas dirigidas, o protocolos de terapia mucho más específicos, con precisión casi quirúrgica. El instrumento que hemos utilizado es el de la Terapia Breve Estratégica, bajo la forma de investigación-intervención. El método se basa en el concepto de investigación-acción puesto a punto por Lewin (1951). El presupuesto sobre el que se funda esta rigurosa metodología es que podemos conocer cómo un problema persiste en el tiempo solamente interviniendo activamente sobre él, al intentar cambiarlo, en cuanto que la única variable de que dispone el investigador es su propia estrategia: «La terapia como investigación, la investigación como terapia», por tomar el título de un capítulo de 30

una publicación reciente (Nardone, Portelli, 2005). En virtud de esta tipología de investigación aplicada al campo clínico, en el curso de los últimos quince años se han puesto a punto protocolos definidos de intervención para patologías específicas, que se han demostrado particularmente eficaces y eficientes, hasta el punto de que ahora se utilizan a nivel internacional. Desde un punto de vista teórico-práctico es bueno hacer hincapié en que el modelo estratégico se ocupa del modo en el que el hombre percibe y gestiona su propia realidad en la interacción constante consigo mismo, con los demás y con el mundo. En este sentido, también los «problemas» del hombre son producidos por la interacción entre la persona y la realidad. Lo que hace que una dificultad se convierta en un problema, y un problema en una patología, es lo que la persona hace o piensa —y a menudo también el sistema en torno a ella— en su intento por resolver la dificultad. Las reacciones y los comportamientos, precisamente las soluciones intentadas, que la persona utiliza con el fin de superar su propia dificultad, en el momento en que no funcionan se utilizan generalmente aún más (según la lógica devastadora del «más que antes») (Watzlawick et al. 1971, 1974), complicando posteriormente la situación en vez de resolverla. Se construye de este modo «una modalidad redundante de reacción en relación con determinadas percepciones». Este modelo, que se repite en la interacción entre la persona y su realidad, es lo que nosotros llamamos «sistema perceptivo-reactivo» (Nardone, 1991). Estas respuestas contribuyen, por tanto, al hacerse rígidas sobre la misma lógica de solución, a hacer el sistema disfuncional, de modo que «el problema existe precisamente en virtud de lo que se ha hecho para intentar resolverlo». La investigación, llevada a cabo a través de la comparación con los colegas y bajo la supervisión de Giorgio Nardone, nos ha permitido determinar que, dentro del cuadro clínico de la depresión, hay modalidades diferentes de expresión y de constitución del fenómeno. Cada una de estas diferentes caras de la depresión parece construirse y mantenerse a tra31

vés de una secuencia de típicas tentativas fallidas de afrontar el problema, del mismo modo en que, por ejemplo, la evitación y el recurso a la ayuda de los demás, como soluciones tentativas típicas, conducen a síndromes de ataques de pánico; la evitación y el control de las situaciones ansiógenas a través de rituales repetidos a síndromes obsesivo-compulsivos. La determinación de la solución intentada disfuncional se convierte, por lo tanto, en el primer paso para determinar las «trampas» mentales con las que la persona ha construido su propia realidad problemática o patológica. Al mismo tiempo, nos suministra la «clave» para el cambio terapéutico, que consiste en sustituir la modalidad patógena por ideaciones funcionales. El primer paso para la construcción de uno o más protocolos de intervención para comprender cómo «funciona» la depresión lo constituye, por tanto, la búsqueda de una solución tentativa típica de los cuadros depresivos. Hemos localizado así una solución tentativa común a todas las personas deprimidas: la renuncia.

32

CAPÍTULO 3

LA

RENUNCIA

Aliud agere quam nihil. (Hacer alguna cosa antes que nada.) S ÉNECA

De la investigación-intervención sobre la depresión ha surgido que la solución tentativa que caracteriza todas las tipologías de depresión localizadas por nosotros es, como hemos dicho, la renuncia. Sin embargo, al continuar con nuestro trabajo nos hemos dado cuenta de que ésta pueda presentar diferentes matices. Hemos partido, en un cierto sentido, de lo «ordinario», para llegar a lo «distinto», a través de tamices de diferente calibre: de lo general a lo particular. El término «renuncia», entendido en su primera acepción, se refiere a una forma generalizada: comportamental, ideativa y relacional; nos sugiere la imagen de una persona «paralizada» por el rechazo a hacer cualquier cosa. El comportamiento está ralentizado, desmotivado, la ideación es negativa («¡no hay nada que hacer!»); el placer, en cualquiera de sus formas, está ausente; el humor se halla caracterizado por una general ausencia de esperanza (sine spes): la posición de quien ahora solamente puede padecer. Es la tragedia de la impotencia, que deja espacio, a veces, solamente a la lamentación. El paciente es una marioneta con los hilos cortados. Esta modalidad redundante de respuesta, que podemos llamar global, caracteriza los estados depresivos más graves, es decir, aquellos que más a menudo llegan al ambulatorio psiquiátrico o al estudio de un psicoterapeuta. Estos casos sobre todo «son llevados» por otros, por los familiares en 35

general, en cuanto la renuncia reviste tanto la esperanza de cambio como la idea misma de posibilidad de cambio y son los que, en ausencia de obediencia (observación de las prescripciones terapéuticas), son habitualmente tratados farmacológicamente. Es interesante notar que la renuncia global no es característica de una tipología específica de depresión, aunque el imaginario clínico daría la impresión de invocar formas específicas, pero puede disponerse, más bien, transversalmente respecto a todas las variantes. Podemos decir, en este sentido, que el término global representa el aspecto generalizado de la renuncia, que puede presentarse invariablemente en las diferentes tipologías depresivas. Existe siempre renuncia, aunque diferentemente «calibrada». Nos damos cuenta de que, en este punto, un ejemplo puede ser muchos más explicativo. Un hombre de mediana edad que en una primera impresión podríamos definir de guapo, rico y famoso, se presenta acompañado por una amiga que lo ha animado a hacerse ayudar. Hombre triunfador y de éxito, tanto profesional como personal —así se define él—, tras el naufragio de su matrimonio y su separación encuentra una mujer mucho más joven que él. Con ella mantiene una relación que dura cerca de siete años: la historia más bella de su vida desde el punto de vista sentimental. El único inconveniente son los cuatro hijos que, paladines de una madre nunca resignada, no aprueban el «golpe de juventud» del padre. La joven mujer siempre ha soportado mal esta disponibilidad hipotecada del rol de padre de él; empieza, por lo tanto, a reclamar su puesto y anuncia su deseo de tener un hijo. Desde el punto de vista de la mujer, la pretensión es obvia: la coronación lógica de su amor. Esto no lo es para él, que, en cambio, ve en la maternidad el posible fin del encantamiento. La relación se complica: de un entendimiento perfecto (complementariedad funcional) se pasa a divergencias continuas que desembocan en discusiones; cada intercambio asume el tono de la polémica y de la recriminación por parte de ella, con las consiguientes reacciones de él 36

(la relación se vuelve simétrica). De común acuerdo deciden, dolorosamente, no verse durante algunos meses, con la esperanza de poder salvar su relación. Se hablan con frecuencia pero evitan verse para no empeorar la situación. Se vuelven a ver durante un fin de semana: el amor y la pasión se encienden de nuevo; sin embargo, él intuye que ha sido traicionado. Ella lo confirma. Él reacciona perdiendo todo el savoir faire que le distingue, descubriéndose posesivo e intransigente. Se siente traicionado, aunque el «crimen» se haya producido durante la consensuada separación. Después: rabia, depresión, caracterizada por la confusión mental, pensamientos recurrentes, trastorno del sueño y del humor, síntomas neurovegetativos, soledad, desesperación. Al no saber resolver el asunto de ninguna manera, empieza a rendirse, renunciando a manejar la situación. Su autoestima, que hasta entonces había sido la clave de su éxito, se hace añicos, así como la vida profesional. Ahora, tras dos años de lucha consigo mismo, confundido entre débiles esperanzas de volver a empezar y repetidas desilusiones, cae en un estado de postración total. Su malestar abarca todas las áreas de su vida. La renuncia es global. Y él, que siempre ha sido un vencedor combativo, se siente ahora derrotado por sí mismo. Del coloquio clínico surge su talón de Aquiles: la convicción acrítica de que ella nunca le habría traicionado. Un iluso desilusionado de los demás (de ella), desde el punto de vista de nuestra investigación, que se ha convertido sucesivamente en un iluso desilusionado de sí mismo, una vez que se ha dado cuenta de que no es capaz de perdonar una traición. Pero, sobre todo, diremos nosotros, al no haber nunca tenido en cuenta que podía sucederle precisamente a él, a él que siempre había considerado la vida sentimental como el primer alimento del propio éxito. Tras haber sido, literalmente, «traído» a consulta, sale de la primera sesión diciendo que está dispuesto a hacer cualquier cosa para salir del impasse. Ahora pide explícitamente ayuda: él, por sí solo, no sabe qué tiene que hacer o pensar. Su demanda es un indi37

cio claro de un primer cambio: el paso de la renuncia global a la solicitud de ayuda. Resquebrajar una creencia significa intervenir sobre la solución intentada y poner los presupuestos para el cambio. En este caso el paciente renuncia rindiéndose: desilusionado primero por la traición, nunca contemplada ni siquiera como hipótesis remota, luego por sí mismo. También la hipótesis de la propia incapacidad en cualquier campo nunca había sido considerada como una eventualidad posible y, al encontrase brutalmente frente a ella, toda certeza se resquebraja. La incapacidad en un sector de la propia vida se extiende como un virus, contagiándolo todo, y la renuncia se vuelve global. La persona se vuelve un iluso desilusionado, que renuncia rindiéndose, de modo global. Más a menudo, quien pide ayuda en primera persona utiliza una forma de renuncia no tan totalizadora: está abatido, pero no aniquilado. Es decir, la renuncia parece ser parcial y afectar solamente algunos ámbitos de la vida del paciente. Éste continúa viviendo, aunque de manera sufrida o insatisfactoria, pero no «se deja vivir». El estado de malestar puede también ser generalizado en sus efectos, pero la renuncia, como solución específica, es aplicada de forma «circunscrita». Es un nudo, un impasse, cuyos efectos pueden sucesivamente también extenderse. La renuncia, en este caso parcial, puede implicar el plano de las ideas, el del comportamiento o el de las relaciones. Se presenta un hombre de unos cuarenta años, sin aspecto descuidado ni en apariencia depresivo, padeciendo una profunda insatisfacción que reviste cada aspecto de su vida, en cuanto que no consigue experimentar placer, ni siquiera satisfacción en ninguna de sus actividades. Hace de todo, pero con esfuerzo, y ahora se da cuenta de que, quizás, se «está perdiendo algo». Casado desde hace algunos años, más por temor a la soledad que por un arrebato afectivo, describe una especie de «congelamiento emocional». A través del diálogo estratégico 38

(técnica de coloquio clínico, cfr. Nardone, Salvini, 2004) se localiza la solución tentativa redundante en la renuncia que, sin embargo, se sitúa temporalmente de modo preciso y afecta solamente al plano emocional. Cuando era joven estuvo implicado en un par de «historias» sentimentales que naufragaron dramáticamente. Se entregó totalmente a su pareja, con la convicción de que sólo anulándose en ella se puede ser amado, se puso en una situación de total vasallaje. Sin embargo, rechazado por su amada, desde entonces renunció a cualquier forma de implicación emocional. El efecto de la renuncia ha sido la extinción de toda emoción, dolorosa o agradable. En este caso, la renuncia es, y continúa siendo, parcial y no afecta la capacidad «operativa» de la persona, que lleva una existencia «normal», sin «afrentas ni alabanzas», como muchas otras; trabaja, tiene una relación no conflictiva con su mujer, una vida sexual, frecuenta algunos amigos, pero en un desierto emocional. Aunque, como veremos más adelante, las diferentes expresiones de la depresión tienen características distintas, existe, en cambio, un modelo de percepción y respuesta que se repite en todas. El sistema perceptivo-reactivo típico se manifiesta, aunque con modalidades específicas correlativas, en la tendencia a una actitud de renuncia frente a la realidad. La renuncia parcial, como la global, parece que no caracteriza una cierta tipología depresiva, sino que más bien se dispone transversalmente respecto a todas. Así, el paciente del ejemplo observado antes es un iluso desilusionado de los demás que, al quebrantarse la creencia: «Si doy lo mejor de mí mismo en una relación, seguro que funciona. Se me entregará por completo. Halagada, no tendrá más remedio que aceptarme», renuncia a cualquier forma de implicación emocional construyéndose la nueva creencia, igualmente disfuncional: «No me dejo involucrar y ya nada podrá sucederme». La renuncia en cuanto tal se aplica solamente al plano emocional, aunque los efectos, entendidos como un sentido generalizado de insatisfacción, afectan también a otras áreas de la vida del paciente. 39

La renuncia parcial, cuando no funciona, hace que la persona se vuelva rígida en la renuncia misma; con más razón si no ocurre nada en su vida que le obligue a cambiar. De este modo, la renuncia parcial puede extenderse y convertirse en global. La persona que renuncia parcialmente y no consigue superar el impasse puede, por decirlo así, agrandar, generalizar esta modalidad; el hecho de renunciar puede llegar a ser un modo reiterado de afrontar las propias dificultades y los propios problemas, así que la renuncia se convierte en global. Con el correr del tiempo, el malestar, más marcado en un área existencial, puede generalizarse por consiguiente en la dirección de un trastorno depresivo de mayor importancia. Nos parece, por lo tanto, que podemos decir que la renuncia parcial puede considerarse la predicción de una posible evolución de empeoramiento, casi una depresión (tal y como se entiende habitualmente) en marcha. Siguiendo con nuestro tamiz, de lo general a lo particular, hemos identificado algunas formas de solución tentativa, que aunque no se identifican, en sentido estricto, en la renuncia, parecen ser equivalentes a todos los efectos. ¡Y el resultado final no es diferente! Así se presenta el hecho de aplazar, esperar (ante la incapacidad de ver soluciones) y no tomar decisiones. Un paciente, convencido de «haber perdido siempre el tren» y de haber dejado escapar toda buena ocasión que la vida le ofrecía, padece una condición de abatimiento profundo e incapacidad de reaccionar. Descontento con su trabajo, insatisfecho en el plano sentimental, vive emocionalmente una condición sine spes, hasta el punto de que ha sido tratado con fármacos antidepresivos. Sin embargo, tiene una oportunidad en el ámbito de un segundo trabajo, sobre proyectos, que le gusta y en el que se desenvuelve bastante bien. No obstante, cada vez que se le encarga un proyecto, aplaza su realización hasta el final, con el riesgo de perder la oportunidad, bajo la influencia de un leitmotiv que siempre suena de la misma 40

manera: «Total... ahora...». Como si, perdidos los primeros trenes, los siguientes ya no pudieran llevar al mismo destino. En este caso, el efecto del aplazamiento no es distinto a la renuncia y el paciente permanece, de esta forma, atrapado por su propia creencia. Parecidos entre sí se muestran el hecho de esperar y el de no tomar decisiones. Parecen ser matices sutiles de una incapacidad de ver una posible vía de salida al impasse, el punto de partida del problema (Watzlawick, Weakland, Fisch, 1974, p. 51). La persona que espera parece vivir su propia espera en la óptica por la que, incapaz de ser agente de cualquier cambio, no le queda más que esperar los acontecimientos. Los demás, la casualidad, el destino... lo harán por él. Antes o después «caerá el maná del cielo». Del mismo modo funciona el que no toma decisiones, que no debe confundirse con el indeciso entre diferentes opciones, que quiere hacer «la elección correcta» (aquí el sistema perceptivo-reactivo es generalmente de tipo obsesivo y la persona busca un control imposible sobre el futuro): no es el indeciso, que no resuelve en cuanto que considera infinitamente los pros y los contras de las posibilidades alternativas, sino que es más bien el que no decide «porque… total...», porque de todas formas no vale la pena, visto que las cosas no podrán cambiar. Mejor, por lo tanto, que decidan los acontecimiento una vez más. Es el caso de un joven que desde la adolescencia vive, según dice, «de manera diferente a la gente de su edad». De niño no tenía moto, porque era demasiado peligroso; no hacía deporte, porque al sufrir imprecisas alergias su madre lo «protegía» de las posibles complicaciones de un constipado; en el colegio no era ni brillante ni interesante, así que al poco tiempo se encontró aislado: nadie quería estar con él. Alguien distinto, en definitiva, con su madre siempre a su lado para protegerlo de las injusticias del mundo. En pocas palabras, hasta la 41

pequeña satisfacción de un rendimiento escolar suficiente se viene abajo con un suspenso y la necesidad de repetir curso. Éste es el epílogo de la construcción devastadora del problema. El suspenso se vive, más por la familia que por él, como una injusticia, y desaparece de este modo la ocasión de aceptar el desafío consigo mismo. Por consejo de sus padres cambia de colegio, pero vive cada vez con más malestar la relación con los de su edad, a los que percibe como «afortunados». En cambio, a él todo le va mal: aprovechamiento escolar, amistades inexistentes, relaciones sentimentales impensables pero envidiables... Bajo la bandera familiar de la desgracia se construyen la incapacidad de pensar y la renuncia a hacer. Queda solamente un gran esfuerzo: continuar estudiando. Con sacrificios inenarrables consigue graduarse con la calificación mínima, tras haber estudiado dieciséis horas de media al día y haber repetido a menudo los exámenes. Ninguna relación, a pesar de la larga permanencia en la universidad, aunque el motivo principal por el que había continuado estudiando era la esperanza de encontrar a alguien. La suya ha sido siempre una posición de espera pasiva, consciente que de todas formas «no sucedería nada». Y así fue. La profecía se cumplió, la creencia —tengo mala suerte— se ha confirmado con los hechos. Y los hechos han alimentado repetidamente la creencia. Ahora sabe lo que tendría que hacer, pero renuncia a correr el mínimo riesgo: ahora es demasiado tarde, total ya sabe cómo terminará. Con determinación detalla así su situación. «Tengo mala suerte: no tengo amigos, nunca los he tenido y siempre los he deseado; no tengo una mujer ni nunca la he tenido, y no me lo explico; he estudiado mucho y he obtenido poco, los demás estudiaban menos y tenían notas excelentes, ¡que afortunados! Ni siquiera tengo coche, es de mis padres, busco un trabajo que no encuentro, además de buscar, ¿qué tengo que hacer? Mis padres están enfermos, y yo no estoy bien, tengo el colesterol alto...» Ha llegado a la renuncia global. Éste es un caso ejemplar de cómo la familia, con las mejores intenciones, puede 42

contribuir a crear un problema psicológico grave, que impide el crecimiento de un hijo, quizás de por sí ya poco autónomo. Aunque el problema ha aparecido en la adolescencia y nunca ha sido superado, el estado de «desafortunado» que nada puede hacer se ha convertido en condición perenne. Creemos que pueden hacerse, de lo dicho anteriormente, algunas consideraciones interesantes. Hay personas que «funcionan» según una modalidad depresiva, basada por tanto en la renuncia, que no presentan estados humorales relacionados con la depresión. Hay, por el contrario, personas deprimidas de modo «evidente», con una implicación más marcada del tono del humor. Actualmente parece que en la depresión han pasado a un segundo plano los síntomas clásicos ligados a la pérdida de la alegría de vivir, al dolor moral, al sentido de culpa, respecto a la ansiedad: «El eje sintomático se traslada de la tristeza a la inhibición, a la pérdida de iniciativa» (Borgna, 1992) y éste es un dato que ha surgido con evidencia también en nuestro trabajo. Han llegado, y no raramente, pacientes que «llevaban» literalmente sobre sus espaldas desde hacía años, y a veces decenios, pesadas etiquetas de depresión, construidas a partir de síntomas padecidos. Los síntomas tales como tristeza, astenia, insomnio, pérdida de placer, por citar solamente algunos, se consideraban expresión de una entidad morbosa subyacente llamada depresión. Años de psicoterapia, más que de psicofármacos, habían resultado sin efecto apreciable o con efecto de todas formas no resolutorio. Ser o convertirse en víctima del destino, de la desgracia o de la naturaleza es la misma cosa. Esto nos muestra que de la evitación del conflicto se pasa a la renuncia parcial, de la renuncia parcial a la global, y así hasta la resignación. Una escalada de soluciones tentativas disfuncionales, que de una condición de dificultad llevan, con el tiempo, a la parálisis global. Todo parece partir de creencias precisas, a veces desconocidas por las personas, pero que tienen efectos concretos en la vida diaria y, sobre todo, en la solución de problemas. 43

CAPÍTULO 4

LA

CREENCIA

La verdad no es lo que descubrimos sino lo que creemos. A NTOINE

DE

S AINT-E XUPÉRY

La depresión parece construirse a partir de una creencia, es decir, de un pensamiento estructurado, por el que la persona se siente víctima de algo que no puede combatir o superar, razón por la cual renuncia. La creencia es una forma de conocimiento descriptivo de un fenómeno, que la persona asume como explicativo y verdadero. O, en otras palabras, un conocimiento estructurado que actúa en la propia elección, en los pensamientos y en las acciones. Es la teoría la que estructura la propia, personalísima, visión del mundo. La mayoría de las veces se desarrolla mediante comportamientos reiterados: la repetición hace que la realidad subjetiva se perciba como verdadera. La creencia favorecida se convierte entonces en realidad (Nardone, comunicación personal, 2005). La creencia no se construye sobre la base de una idea racional (cognitiva, es decir, los procesos de conocimiento que, funcionalmente, guían el comportamiento), sino que es fruto de una precisa elección ideológica. En los aprendizajes secundarios esta creencia define la relación entre el individuo y su ambiente, modela su carácter. Una vez establecido este esquema, tenderá a reforzarse según el principio del «efecto Rosenthal»: cuando alguien se persuade de que una cosa es verdadera, adapta su comportamiento a esta convicción, comportándose «como si» fuese cierto, induciendo reacciones que a su vez refuercen esta convicción (Wittezaele, 2004, p. 92). 47

En el caso de la depresión no es solamente la rigidez de la creencia de base, sino la ruptura de la creencia en cuanto tal. Frente a un acontecimiento inesperado, no contemplado precisamente por la rigidez de la creencia, ésta se resquebraja y se rompe: todo lo que ha funcionado (y que, por tanto, ha contribuido a la rigidez de la propia creencia) ya no funciona; todo aquello en lo que se ha creído se derrumba ruinosamente bajo el empuje destructivo del «accidente» no previsto. No importa que el «accidente», en cuanto tal, se realice concretamente, en términos de acontecimiento dramático o traumático. El accidente puede estar representado por cualquier cosa que asuma un valor de catástrofe, precisamente en cuanto no se presente como posibilidad en la visión propia del mundo. Puede fundarse en una comparación cualitativa entre un «antes» y un «después», cuando una persona, incapaz de hacer frente a situaciones que no «tendrían que haber sucedido», no admite la posibilidad de fracasar: «Ya no soy el de antes. Es inaceptable». Puede ser representado por un acontecimiento inesperado: «Los demás me han traicionado», que, dada la rigidez de la creencia, no puede ser, por decirlo así, «absorbido» gracias a una reestructuración (otra manera de ver la misma cosa) de la creencia misma («es posible que a veces los demás o “alguien” traicione»), sino que más bien comporta la disgregación irremediable. La persona, en este punto aún no deprimida, sólo tiene dos posibilidades: puede intentar volver a recomponer, unir los añicos de la propia creencia o puede, desanimado, contemplarlos en la ahora inevitable certeza de que ya no podrán ser recompuestos. Es decir, puede renunciar enseguida o renunciar después de intentos infructuosos. Es en el momento en que la renuncia sustituye a cualquier otra posible o precedente solución tentativa (modo de hacer frente a las dificultades) y la persona sustituye el propio sistema perceptivo-reactivo (modo subjetivo de respuestas redundantes), anteriormente funcional, por un sistema de tipo depresivo. El nuevo sistema perceptivo-reactivo se cons48

truye sobre una nueva creencia, antitética a la precedente, aunque igualmente rígida. Se podría, con razón, objetar que todas las patologías psiquiátricas se fundan en una creencia, pero en el caso de la depresión, y esto la caracteriza, la creencia de fondo se hace añicos, se rompe, y el paciente, incapaz de reconstruirla, renuncia. Y es la renuncia —sea de comportamiento, de idea y/o de relación— la que sitúa al paciente en el rol de «víctima»: él es siempre el que, desde su propio punto de vista, padece la realidad de forma impotente. El paciente renuncia en cuanto piensa que no tiene los medios (que ya no los tiene o que no los ha tenido nunca) o que la situación es, por su naturaleza, inmodificable (por ejemplo, a causa de la desgracia, del destino adverso, etcétera). El silogismo paralizante es: no soy capaz, así que renuncio, por lo tanto, soy una víctima.

49

CAPÍTULO 5

L AS

CARAS DE LA DEPRESIÓN

Todo hombre es dos hombres: uno está despierto en las tinieblas, otro duerme en la luz. K HALIL G IBRAN , En la luz

Los «deprimidos» son personas que enseñan solamente la cara oculta de la luna. Parece entonces que tiene que ver con planetas a los que no llega el sol, donde continúan existiendo los puntos cardinales, pero sin la referencia de la luz y de la vida. La desesperación es impotencia, es el resultado del fracaso en la consecución de una meta demasiado elevada o de un impedimento externo, que no permite llegar a un objetivo valorado como alcanzable. La impotencia, entonces, es siempre el resultado de una relación consigo mismo, con los demás o con el mundo. A veces, en cambio, existe el resentimiento que emerge explícito, como rencor o desprecio. El resentimiento, en los textos budistas, se define como una emoción que se deriva de una «aflicción mental primaria»: la rabia, que con el deseo y la ilusión es considerada uno de los «tres venenos del espíritu». La rabia genera también ira, despecho, envidia, celos y crueldad, «emociones destructivas» (Dalai Lama, Goleman, 2003) que, por obra de la renuncia, pueden ser después calmadas por la apatía y la indiferencia. Sin embargo, la ira es algo distinto de la agresividad: es la expresión del conflicto con el mundo exterior y consigo mismo. Por supuesto, difícil de gestionar: implica siempre el temor de la pérdida de control y del dominio de las propias accio53

nes. Como algo que puede apoderarse de nosotros y «hacernos perder los estribos» o «sacarnos de quicio». La inhibición, entonces, se convierte en la manera de no perder el control hasta el punto de percibirse incapaz. En este punto la pérdida de tensión, el sentido de vacío, la debilidad se vuelven dominantes. Falta el polo de atracción que dé significado a las acciones de la vida cotidiana. Y en este «bostezo del alma», la persona vive sentimientos fuertemente hostiles en relación consigo misma, más que con los demás o con el mundo, junto con impotencia. El esfuerzo de existir repercute tanto en la vida diaria que todo se vuelve difícil y fatigoso y, por decirlo como Lorenzo de Medici, que por cierto no estaba deprimido, pero que quizás sufrió un estado transitorio de depresión, «la angustia es tan grave que sólo de pensar en ella me aflijo y...». Para Kierkegaard, la desesperación, «hermana del vacío, circula insidiosa, en el cielo, en la tierra y en cualquier lugar...», «y la desesperación es una enfermedad mortal...» (Kierkegaard, 1991). Sostiene el filósofo que la desesperación y la angustia caracterizan una relación: la primera, del individuo consigo mismo; la segunda, del individuo con el mundo. El hombre se desespera cuando quisiera, pero no consigue, encontrarse a sí mismo, en cuanto todas las posibilidades son insuficientes o inadecuadas. La angustia, en cambio, nace a la vista de «la infinidad de lo posible», que el mundo representa para el hombre. La angustia surge cuando el hombre «percibe que no existe ninguna posibilidad de encontrar el verdadero yo y renuncia, renegando de sí mismo». La condición de extravío, inquietud, opresión y abatimiento frena el fluir de la vida, forzada a un estado de estancamiento y de soledad interior. El pasado, el presente y el futuro son contemplados a través de una mirada filtrada por lentes oscuras, como si tuviese que protegerse siempre de una luz que no calienta y sólo deslumbra. La experiencia melancólica de la tristeza vital es la sensación de vacío de la existencia, «es el sentimiento de la falta de 54

sentimiento», donde domina el dolor moral, que escapa a cualquier motivación comprensible, expandiendo y saturando toda la afectividad, hasta convertirse en culpa, a veces morbosa. Son experiencias importantes que tendrían «que formar parte de la vida de cada uno». Tal y como dice Kierkegaard (tr. it. 1991): «Aprender a conocer la angustia es una aventura que todo hombre debe afrontar si no quiere perderse al no haberla experimentado nunca, o por haber permanecido sumergido en ella». Son sentimientos onerosos y dolorosos de los cuales es indispensable aprender a salir, sin ilusionarse acerca de que no deberían existir... Ningún estado de ánimo ha ocupado el pensamiento occidental de los últimos dos milenios como la melancolía, de Aristóteles a Baudelaire, hasta los contemporáneos, como Eliade, Cioran, Ionesco, que ven en la depresión el reflejo espiritual de la cultura. Sin embargo, este acervo de sentimientos, que hierven en una olla a presión, se expresa de formas diferentes, con silbidos constantes y monótonos, hechos de lamentaciones e impotencia. Un sufrimiento concentrado en los pensamientos, que se manifiesta en primera instancia en el rostro, que se queda sin expresión. Ninguna tensión, ninguna emoción acompaña la mirada de quien ha renunciado a encontrar una vía de salida. En la obra pictórica de Durero La Melancolía está representada la sonrisa solitaria y desacralizada del melancólico, el desprecio acusador por la locura general del mundo. Es la sonrisa de aquel que se siente portador de valores y de ética, de corrección y educación, de respeto, y que espera lo mismo del mundo. Es la inhibición de la acción y la acción del pensamiento, siempre obligado a observar la degradación del mundo y condenado a no poder hacer nada por cambiarlo. Es una creencia difícil de sostener que, si no se encauza en algún ideal colectivo, puede llevar a la renuncia del individuo, a la posición de quien inevitablemente sufre: la víctima. 55

¿Cambiar el mundo, cambiar a los demás o más bien el propio punto de vista sobre los demás y sobre el mundo? Aquel que se siente impotente y renuncia es evidente que asume la posición de víctima. El término víctima, en latín, indicaba al animal destinado al sacrificio para los dioses. Podía ser un toro, una oveja, pero también una víctima humana. En la mitología griega, Ifigenia fue destinada como víctima para aplacar la ira de Neptuno y permitir a los Aqueos la partida hacia Troya. Podemos citar muchos ejemplos, pero lo que nos interesa subrayar es el aspecto de impotencia de aquel que sufre. La persona que se siente impotente puede renunciar y colocarse en el rol de víctima de diversos modos. Es decir, nos parece que hay diferencias en el modo en que se realiza la renuncia. Estos diferentes modos nos han permitido localizar variantes en el cuadro depresivo.

ƒ

La persona puede renunciar delegando y convertirse en víctima de sí misma («yo estoy equivocado, porque yo soy incapaz o porque está en mi naturaleza. Y puesto que el mundo es correcto y soy yo el equivocado, el incapaz... que lo hagan los demás»).

ƒ

La persona puede renunciar rindiéndose y convertirse en víctima de sí mismo o víctima de los demás (en el primer caso: «Pensaba que era capaz... de serlo en cierta manera... En cambio, ya no lo soy»; en el segundo caso: «Creía en los demás... pero los demás, en un cierto punto, me han desilusionado»).

ƒ

La persona puede renunciar pretendiendo y convertirse en víctima del mundo («Yo tengo principios, pero el mundo no funciona según estos principios. Es el mundo... son los demás los que tienen que hacer»).

Como en muchas patologías, también en las personas deprimidas la atención continúa dirigiéndose a lo que no funcio56

na, elabora la creencia de no «saber reaccionar», como resultado de la sensación de impotencia, y es una profecía que inevitablemente se cumple. Renunciar, entonces, se convierte en la prueba concreta de la impotencia, así como constatar que el mundo es maravilloso para los demás, o que el mundo está tan «podrido» como para querer estar fuera de él.

ƒ

Así, el paciente que renuncia rindiéndose, y que se convierte en víctima de sí mismo o víctima de los demás, pensaba que las cosas eran de un «cierto modo», pero en un momento dado ha tenido que cambiar de idea: ya no es así. Ya no tiene el control que creía tener. Ése es un iluso desilusionado.

ƒ

La persona que renuncia pretendiendo y que se coloca como víctima del mundo y de la naturaleza, del mismo modo constata la inutilidad de las propias convicciones y el fracaso de las propias estrategias. Ha fallado en el uso de un control exasperado, que pensaba que funcionaba. Ése es el que hemos llamado el moralista.

ƒ

La persona que renuncia delegando y se coloca como víctima de sí mismo se distingue de los otros tipos en cuanto cree que nunca ha sido capaz. Aquí la creencia no se rompe sino que se vuelve rígida en exceso. El paciente cree que nunca ha tenido el control. Es el que hemos definido deprimido radical.

Deprimido radical, iluso desilusionado de sí, iluso desilusionado de los demás, moralista, representan las cuatro variantes de una misma forma redundante de responder a las dificultades, que se construye a partir de la misma solución tentativa disfuncional —la renuncia—, realizada según diversas modalidades. En consecuencia, nos ha sido posible construir cuatro diferentes protocolos de intervención, específicos para cada una de las variantes identificadas.

57

CAPÍTULO 6

D EPRIMIDO

RADICAL

También murieron pronto mis dulces esperanzas: a mis años también les negó el hado mi juventud. G IACOMO L EOPARDI , A Silvia

Esta definición, decididamente fuerte, ha sido escogida precisamente para indicar la intromisión y la persistencia del sufrimiento ínsito en su naturaleza. Es la forma más fácil de reconocer, quizás la más difícil de tratar; caracterizada por la generalización del pensamiento negativo, como refieren gran parte de los autores más importantes que han estudiado el tema, se distingue por la temporalidad: es decir, todas las personas que la sufren dicen haber estado siempre así. Trabajando con las soluciones puestas a punto, la pregunta que nos hacemos es: ¿qué tipo de pensamiento reiterado ha permitido a estas personas vivir en una especie de burbuja impermeable, de la que no pueden o no logran salir? Para precisar y especificar lo que antes hemos definido genéricamente como pensamiento, podemos decir que con este término entendemos el resultado de la interacción entre los comportamientos, las ideas y las sensaciones, así como las relaciones. Deberemos buscar, con el coloquio clínico, los ingredientes que constituyen y mantienen el malestar de modo tan patológico y persistente. Se supone que se ha construido una creencia, con características muy precisas, a la que la persona se adhiere, perpetuando el doloroso sistema disfuncio61

nal. La persona susceptible de convertirse en un deprimido radical podría, en este sentido, haberse encontrado expuesta a toda una serie de percepciones cuyo común denominador parece ser: «Total… no lo consigues, no eres capaz, tienes mala suerte, no tienes los recursos para...», o bien: «Total… no puedo, no soy capaz, tengo mala suerte, no tengo los recursos para...». Derrotas sucesivas, no importa si son sólo temidas o reales, construyen la creencia en la propia «debilidad», en la propia «desventaja», con comportamientos relacionados y repetidos que acaban siempre por confirmarla y reforzarla. La derrota se convierte en la prueba irrefutable de la propia incapacidad y la justificación de la propia renuncia, y, precisamente, no sucede que la derrota sea real: creer que no se puede hacer ya es no poder hacerlo. En este sentido, evitaciones sucesivas y repetidas en el tiempo pueden llevar a la renuncia. Esto nos indica que la persona se construye una creencia, que se convertirá en una profecía que se autodetermina como ingrediente añadido a un fracaso garantizado. En el coloquio clínico, la persona expresa enseguida una certeza: yo estoy equivocado. Algunos expresan el concepto de ser biológicamente desaventajados, porque piensan que siempre lo han sido o porque piensan que han llegado a serlo después de un evento determinado o, aún peor, a partir del momento en que han sido informados científicamente de su déficit biológico. El resultado es: yo he nacido así... Este concepto de déficit de la naturaleza puede ser polarizado sobre algunos rasgos en particular o bien de modo global. Con ello se confirma que en la depresión puede coexistir un vasto complejo de síntomas e ideas que no están definidas prioritariamente por el humor.

ƒ

62

En el plano cognitivo encontramos numerosas actitudes distorsionadas contra uno mismo, como escasa estima en las propias capacidades, tanto intelectuales como emocionales, expectativas negativas, autocensura y autoconmiseración. El pensamiento siempre está connotado por el

sentido de carencia, insuficiencia e incapacidad, que la experiencia de la vida ha demostrado ser insuperable... Expectativas negativas, con estilo de pensamiento absoluto y una consecuente idea rígida (Yapko, 1989, p. 29). Todo ello comporta un déficit notable en el plano de la motivación.

ƒ

Se verifica falta de deseo espontáneo hacia aquellas pequeñas cosas que signan la vida diaria; ausencia de interés por todo aquello que los demás hacen con agrado: falta de placer (anhedonia) y de deseo. Los únicos deseos presentes son los de evasiva y renuncia.

ƒ

Tampoco hay que infravalorar, en la sintomatología, la presencia de una nutrida lista de síntomas que pueden parecer de naturaleza predominantemente médica; a menudo pueden parecer inespecíficos, a veces difícilmente encasillables en síndromes claros, muy a menudo con connotaciones de tipo ansioso y relaciones neurovegetativas. De la ansiedad generalizada, atribuible a la ansiedad del momento, a trastornos del apetito, caracterizados por la inapetencia o a veces por la hiperfagia (comer demasiado) y un omnipresente alto cansancio. Los trastornos del sueño pueden presentarse en esta tipología, pero en nuestra opinión no son un síntoma específico. A veces se presentan como una señal clara de naturaleza hipocondríaca. La suma de estos aspectos en el plano ideativo y psicofisiológico, aunque presentes en diferentes medidas, produce a menudo una notable inhibición con efectos concretos y con consecuencias en el plano comportamental.

El comportamiento ralentizado, cansado y desmotivado, que no responde a lo que el paciente sabe que tiene que hacer, pero no lo consigue, confirma y alimenta la creencia de que es él quien está equivocado; el mundo es correcto (mundo entendido como la totalidad de la gente). 63

En esta tipología de malestar encontramos personas que llevan una vida aparentemente «normal», que pueden ser capaces de llevar a cabo las actividades de la vida diaria, como trabajar y ocuparse de la casa o de los demás, y lo contrario, personas que, vencidas por la depresión, no se sienten a la altura tampoco para preocuparse de sí mismas. Estas dos formas opuestas de la misma tipología tienen en común una actitud de renuncia constante, no sólo a hacer sino también a pensar, proyectar, fantasear, etcétera, sostenida por un pensamiento omnipresente de delegación con los que viven en su red de relaciones. En la práctica de la Terapia Breve Estratégica la localización de la solución tentativa es el constructo fundamental que nos lleva a descubrir el mecanismo a través del cual se mantiene un problema; es decir, el mecanismo que inhibe la evolución y la solución espontánea de una dificultad cualquiera, aunque sea grave y dolorosa. El equivocado, rígido y reiterado mecanismo fracasado conduce a la instauración de un círculo vicioso disfuncional, que puede evolucionar en espiral, ampliarse a varios sectores de la vida de la persona hasta convertirse en un impedimento para la vida diaria. Las personas que presentan este malestar razonan más o menos así: «Todos son felices, todos son capaces, todos son afortunados... yo tengo mala suerte; la Madre Naturaleza no me ha dado los instrumentos necesarios para la vida, no puedo hacer lo que hacen los demás, no soy capaz y nunca lo seré... los demás harán lo que no puedo o no soy capaz de hacer». Su vivencia de desaventajado o desafortunado, ya sea biológico o social, se caracteriza por la certeza de haber sido siempre así y la condición es tal que no admite esperanza. La vida diaria está signada por renuncias continuas por impotencia, bajo el lema de una constante resignación. La posición es ser víctima de sí mismo y de la naturaleza, que ha sido tan avara e injusta. Sin embargo, la víctima es el resultado de la renuncia. La actitud es así in primis de renuncia, pero delegando en los demás, en cuanto ellos se sienten incapaces, a 64

causa de su propia desventaja biológica, genética o social. Y la solución tentativa se delinea con toda claridad. La creencia, de la que la persona a menudo no es consciente, es continuamente confirmada por la experiencia constantemente negativa. La creencia se debe a la certeza de «una fuerza nunca poseída». Y los hechos lo confirman. En esta posición las consecuencias emotivas son el autorreproche, la conmiseración, una lamentación constante. Aquí no encontramos una «creencia» que se ha roto y ha hecho añicos el equilibrio de la persona, sino una creencia constantemente confirmada por los hechos: ¡el vaso lleno hasta la mitad está siempre medio vacío! Esta tipología resulta decididamente anómala respecto a las demás, precisamente porque no tenemos nada que hacer con una creencia que se ha roto y ha producido un estado de postración desconocido para la persona. Estamos frente a una seguridad que persiste; por decirlo con las palabras de Watzlawick, Weakland y Fisch (1974, p. 61), una utopía negativa que se mantiene. Precisamente porque existe una certeza, ni se somete a discusión ni es abandonada por la persona, a pesar del alto coste que comporta. En este caso, las personas no tropiezan en la paradoja de «tengo que ser feliz», porque la actitud de renuncia es tal que ni siquiera hacen nada por pensarlo. Es relevante destacar, en cambio, que casi en la totalidad de los casos vistos las personas del propio entorno a menudo se dirigen al paciente solicitándole «que se anime», «que no esté triste», «que intente ser feliz»... Ésta sí que es una típica solución tentativa paradójica que la persona padece y, como tal, representa uno de los ingredientes que favorecen la persistencia del problema.

65

LA

INTERVENCIÓN : LA PRIMERA SESIÓN

«El trabajo del terapeuta estratégico se enfoca no en por qué existe un problema, sino en cómo funciona y, sobre todo, en qué hacer para resolverlo, guiando a la persona a cambiar no sólo sus propios comportamientos sino también sus propias modalidades perceptivas y de atribución causal. Todo pasa prioritariamente a través del diálogo entre terapeuta y paciente» (Nardone, Salvini, 2004, p. 21). El instrumento del diálogo estratégico, con preguntas en embudo, nos lleva a conducir al paciente, desde la primera sesión, a que «sienta» las cosas de modo distinto, a abrir brecha en este sistema rígido de ideas que mantiene y amplía el problema. La investigación se transforma en intervención. El objetivo consiste, pues, en movilizar los recursos que estaban bloqueados o, como en este caso, crear algunos y añadirle otros. Habitualmente el deprimido radical se presenta con una comunicación no verbal más bien indicativa: postura cerrada, dificultad para sostener la mirada, conversación poco explicativa. Desde los primeros compases, cuando se le pregunta: «¿Cuál es el problema que le trae aquí?», la actitud es la de una persona desanimada y escéptica, que a menudo ha llegado al estudio de un psicoterapeuta porque los demás se lo han pedido. El contenido siguiente siempre es expresión de insuficiencia, casi siempre generalizada, sobre la que tendremos que indagar cuidadosamente. Los primeros compases tienen el objetivo de discriminar si la persona está bloqueada por un estado caracterizado por alarma, ansiedad y miedo «a tener una descarga eléctrica» o por falta de fuerza, como si tuviese «las pilas descargadas», que no le dejan reaccionar. En el coloquio seguimos, como ya hemos dicho varias veces, la técnica del diálogo estratégico, haciendo al paciente preguntas con ilusión de alternativas para llegar a la definición del problema. «Las alternativas de respuesta se refieren a las posibles percepciones y modalidades de combatir el problema, y ofre66

cen una imagen operativa de cómo la persona crea lo que luego padece» (Nardone, Salvini, 2004, pp. 44-45). La primera pregunta, tras la preceptiva «¿cuál es el problema que le trae aquí?», puede ser: ¿Usted no hace lo que debería o quisiera, por miedo a estar mal físicamente, o renuncia porque no se siente a la altura de la situación? (Pregunta que discrimina la tipología de la solución intentada: ¿miedo o renuncia?) Si la respuesta se inclina en la vertiente de la alarma, seguimos la investigación relativa a los trastornos de ansiedad con todas sus relativas variables. Sorprende que las personas que sufren de depresión cogen al vuelo el término «renuncia». Si el paciente confirma esta última, siguiendo nuestra hipótesis, estamos ante un posible cuadro depresivo y, en este punto, tendremos que buscar la creencia disfuncional que le ha inducido a la renuncia (la solución tentativa). La pregunta siguiente puede ser: ¿Usted no se siente a la altura de la situación en este periodo o siempre se ha sentido insuficiente e incapaz? (variable temporal). Con esta pregunta indagamos la variable temporal de la persistencia del problema. Si la respuesta confirma la segunda parte de la pregunta, o bien la sensación o, más a menudo, la certeza de que siempre ha sido así, nos orientamos hacia la hipótesis de una depresión de tipo radical. Sin embargo, para tener la confirmación, es necesario descubrir de qué modo el paciente renuncia. ¿Usted ha intentado hacer alguna cosa para salir del problema o lo ha dejado estar ya que sabía que no lo iba a conseguir? Si el paciente responde afirmativamente a la segunda parte de la pregunta nos confirma que siempre ha renunciado (cómo funciona: la respuesta reiterada es disfuncional). La pregunta siguiente puede ser entonces: 67

Sintiéndose tan incapaz, ¿deja que los demás le ayuden o piensa que los demás han de hacerlo en su lugar? Esta pregunta tiende a discriminar si la persona delega o más bien pretende que le ayuden. Si confirma la primera parte tenemos ya dos informaciones esenciales: a saber, que la persona renuncia delegando (tipología de la solución tentativa que mantiene el problema). Es, desde nuestro punto de vista, un cuadro claramente depresivo. Podemos proseguir preguntando: ¿Usted se siente más incapaz o más desafortunado? A esta pregunta, las personas encasillables en el «deprimido radical» suelen contestar: «Más desafortunado»; por ejemplo, «¡Soy así porque me parezco a mi tío que era o es precisamente como yo!». La creencia en la desgracia, unida a la variable temporal «siempre he sido» coincide de todas formas con la vivencia de impotencia y por tanto de renuncia. En este ejemplo es evidente la hipótesis genética formulada por la persona. Poco cambia si el tema se refiere a desventajas sociales de la propia familia o a otra cosa. La condición social negativa es el equivalente a la desgracia, que equivale a su vez a la genética: «No puedo hacerle nada» (la creencia disfuncional). El coloquio continúa buscando parafrasear, en secuencia inversa, lo que ha surgido hasta ese momento. Terapeuta: Si no lo he entendido mal, corríjame si me equivoco, parece que usted sienta que son demasiadas las cosas que no funcionan en usted y parece que cree que todo esto se debe a sus características genéticas (o familiares, o de su naturaleza). En su familia le dicen que es precisamente como su tío; por lo demás, usted siempre se ha sentido así. Parece que usted siente sus dificultades como una tara heredada de su familia, que le golpea inexorablemente. Al tener la certeza de que «no puede actuar» de otro modo, siempre ha renunciado, incluso a las 68

pequeñas cosas de la vida diaria. Si el paciente confirma, con sus palabras o con su lenguaje no verbal, mirándonos a los ojos con atención y con una ralentización de la conversación, tenemos la certeza de que ha entendido que nosotros hemos entendido. Se trata de un requisito indispensable para una relación terapéutica eficaz. Sin embargo, el objetivo del diálogo estratégico en la primera sesión es operar primero a nivel perceptivo y emotivo, luego cognitivo, haciendo surgir al paciente dudas en su propia creencia y empezando a hacerle ver el problema desde otros ángulos. El objetivo es producir de inmediato una acción terapéutica de cambio (la paráfrasis se convierte en una reestructuración). En este punto sirve una traducción analógica, que puede ser una metáfora, un aforismo, una cita, que nos permita abrir un paso en esta monolítica percepción del problema. Utilizaremos un lenguaje evocador, más literario que terapéutico, parafraseando: «Usted se rinde delegando, pero esto no le ayuda, porque la situación empeora: la renuncia, por otra parte, es un suicidio diario». Si no hay respuesta inmediata que niegue esta reestructuración, pero la persona nos da indicios no verbales de máxima atención, postura bloqueada, se puede conjeturar que ha sido cautivada por la reestructuración: en este punto sabemos que la piedra ha sido lanzada en el estanque y ha producido ondas... Con mucha probabilidad estamos frente a una modalidad de reacción basada en un control nunca tenido, o a una depresión radical. Las líneas guía del protocolo de tratamiento nos llevan a realizar prescripciones que nos permitan ampliar los recursos actuales y añadir los que faltan, siguiendo en esto la «lógica de la profecía». (Nardone, jornadas de actualización «El diálogo estratégico», 2005). Si la solución tentativa es sustancialmente no hacer o no hacer lo suficiente, se seguirá el camino de «añadir para cambiar». Siguiendo la estratagema de «crear de la nada», se puede intentar llevar a la persona a que descubra los recursos que cree que nunca ha tenido. Es decir, hemos de producir una creencia 69

antagonista a la que mantiene el problema. Seguimos la menos conocida «apuesta» de Pascal, que propone a los cristianos en crisis de fe que vayan a la iglesia, que honren de todas formas los sacramentos, que se comporten como si creyeran y «la fe no tardará en llegar». Esto no es más que un procedimiento de persuasión basado en el autoengaño. «Este proceso, si se repite, lleva —como el lógico noruego Elster (1983) ha demostrado en sus investigaciones— a olvidar la elección inicial y a hacer de la fe algo natural. Comportarse como si una cosa fuese cierta, aunque no se haya demostrado que lo sea, al cabo de un cierto tiempo nos induce a creerla como tal» (Nardone, 2003, p. 85). Es experiencia de todos los días, y no solamente clínica, que las personas que viven en la convicción de no estar a la altura son poco determinadas y dóciles. Y creemos que ésta ha sido, al menos una vez en la vida, experiencia de todos. La técnica del como si (tiene su origen de la filosofía del «como si» de Vaihinger, 1992, tr. it. 1967) magistralmente puesta a punto por Nardone y Watzlawick (1990), se ha introducido posteriormente en los protocolos específicos de tratamiento, y se prescribe al paciente de este modo: «Desde hoy hasta la próxima vez que nos veamos, quisiera que usted dedicara todos los días algunos minutos a pensar qué haría de diferente de lo que ahora hace, “como si” el problema no existiera. Entre todas las cosas que piense, quisiera que escogiese la más pequeña, pero concreta, y la llevase a cabo. Cada día una cosa diferente; tráiganos la lista de todo lo que ha hecho. En otras palabras, quisiera que pensara: “¿qué haría hoy de diferente, cómo me comportaría de modo diferente a partir de ahora, como si no tuviera ya mi problema? Recuerde, escoja la cosa más pequeña, la mínima y póngala en práctica; cada día una cosa distinta, como si su problema ya no existiera». Es evidente el objetivo de esta prescripción: abrir nuevos escenarios de ideas y actuar enseguida, aún consciente del autoengaño, haciendo algo concreto. Sin embargo, para evitar la paradoja del «sé espontáneo» —en este caso «sé capaz»— se prescribe que se lleve a cabo sólo algo mínimo. Queremos construir un autoengaño funcional 70

que sustituya, con la experiencia concreta, la creencia disfuncional, alimentada, ésta, por una actitud de renuncia. Se debe valorar caso por caso la utilización de eventuales técnicas de problem-solving (técnicas específicas que rompen la persistencia del problema), especialmente en presencia de una rumiadura mental consistente y una lamentación dirigida a terceros. En este caso nos guiamos por estratagemas, como: «Si quieres enderezar alguna cosa, aprende a torcerla mejor» o «apagar el fuego añadiéndole leña» (Nardone, 2003, pp. 55, 67). La aplicación más frecuente de estas estratagemas, que se traducen en paradojas clínicas, teóricas y experienciales, es la del «ritual nocturno y la conjura del silencio». Se dirá al paciente, en presencia de la familia, o en cualquier caso del sistema más cercano a él: «Cada día daremos media hora de espacio a sus problemas (prescripción del ritual familiar). De aquí a la próxima sesión, todas las noches, antes o después de cenar, tendrá que hacer algo muy importante. Han de estar todos juntos; todos estarán sentados; él de pie. Ponga un despertador para que suene media hora más tarde. Ustedes permanecerán en religioso silencio, escuchando, usted (dirigido al paciente) tendrá media hora para hablar de todo lo que quiera, de lo que le hace estar mal, podrá lamentarse cuanto quiera de todo lo que quiera, ellos le escucharán en religioso silencio, sin decir palabra. Cuando suene el despertador, stop, se deja para lo noche siguiente. A lo largo de todo el día han de evitar hablar del problema, si no, mientras más se habla de ello, más nos arriesgamos a hacer como si se regase una planta con fertilizante, la hacemos crecer más; hay que evitar hablar de ello fuera del espacio nocturno». Todas las prescripciones tienen el objetivo de bloquear las soluciones tentativas, ya hayan sido llevadas a cabo en primera persona por el paciente o realizadas por el sistema familiar. La prescripción del «púlpito del deprimido» (digamos que «púlpito» en francés se llama chaise de la vérité, silla de la verdad), o ritual familiar, bloquea el intento de las personas cercanas de pedir al paciente que haga lo que no puede, exponiéndolo aún 71

más a la convicción de incapacidad. Al mismo tiempo, permite a la persona expresar todos los sentimientos de culpa, autorreproche, autoconmiseración, llevándolos al agotamiento en cuanto ejecuta como prescripción lo que se cree involuntario. Al final de la sesión se le pide al paciente que vuelva a pensar «que —como escribía Goethe— la renuncia es un suicidio cotidiano...». Se amplifican los contenidos que pone el paciente, sin exponerse nunca a simetrías de contenido. «Sí, su vida es un valle de lágrimas... quién sabe cómo habrá hecho para resistirlo...». La sorpresa del paciente está casi siempre activada: ya sea porque siente que nosotros hemos entendido (y de este modo obtendremos más obediencia en el proceso terapéutico), ya sea para rectificar que quizás hemos exagerado (obteniendo así una redefinición por parte del propio paciente, que en el plano racional no habría sido posible). En todo caso, la imagen propuesta ha dado en el blanco. Esto nos lleva a escoger la lógica de la profecía y sus consiguientes prescripciones. El objetivo es abrir nuevas imágenes más allá del problema. En el plano de la relación, el terapeuta debería, contraparadójicamente, colocarse de modo aún más escéptico que el paciente; llevar el diálogo manteniendo la aparente convicción de que lo que el paciente afirma podría ser verdad, pero por rigor hay que verificarlo. El objetivo, por lo tanto, no es empujar a la persona a hacer algo o contrastar sus creencias, sino mirarlo todo desde otro punto de vista, añadiendo dudas a sus certezas. No hemos de caer en la tentación de tranquilizarlo, de ofrecerle instrumentos de revalorización de sí mismo, que él está listo para rechazar porque no los cree reales; aunque tiene necesidad de tranquilizarse y quisiera estar mejor, no está dispuesto a modificar la propia perspectiva. El deprimido radical vive su dimensión de impotencia en un plano de recriminación contra la naturaleza, que le ha modelado de este modo. No son las argumentaciones sencillas las que le harán cambiar. 72

SISTEMA PERCEPTIVO REACTIVO Deprimido radical

Creencia que se mantiene «Yo siempre he estado equivocado.»

El mundo es correcto: creencia original

Delega «Son los demás quienes han de hacer, yo soy incapaz.»

Solución tentativa: renuncia por impotencia

Víctima: de sí mismo y de la naturaleza

Correlaciones emotivas: la renuncia en el deprimido radical está connotada por autoconmiseración, sentimiento quejoso.

«... nunca me curaré...» Una mujer de cerca de treinta y cinco años se dirige a nosotros después de haber seguido un tratamiento psicoanalítico —freudiano, como ella precisa— durante ocho años al ritmo de tres sesiones semanales, por un trastorno de ataques de 73

pánico muy perjudiciales. En estos años de duro trabajo clínico consiguió compensar sólo parcialmente la sintomatología. Consigue salir de casa, el miedo ha disminuido, pero los síntomas neurovegetativos permanecen inalterables. Presenta el aspecto de una persona muy sufridora, incapaz de contener un llanto continuo, del que se excusa repetidamente. A la pregunta que sondea la variable temporal se deja llevar cabizbaja por una especie de confesión, con continuas lágrimas. Explica que siempre se ha sentido diferente, tímida, reservada y huidiza, incapaz de relaciones «normales» —las que ve en los demás— desde que era niña hasta ahora. El padre, hombre amabilísimo pero muy triste, sigue desde hace unos treinta y cinco años cuidados farmacológicos antidepresivos aunque con escasos resultados. Ha vivido toda la vida con la culpa de estar deprimido y de no haber podido dar a su familia la actitud y la presencia necesarias que le incumbían como marido y padre. Así, ahora anciano, pasa los días sentado ante la ventana, dando vueltas al pasado, con la mirada vacía dirigida hacia un futuro inexistente. La mujer se refleja en todos los pensamientos del padre y el miedo a un futuro similar es ya una certeza. Ella siempre se ha sentido diferente a los demás, sus competencias profesionales nunca han compensado las competencias de relación; su enfermedad biológica ha sido confirmada muchas veces por diferentes psiquiatras, ya sea por los síntomas, ya por la familiaridad; su enfermedad efectiva viene de una fuerte identificación con el padre, del tratamiento psicoanalítico. No hay vía de salvación a la confirmación de una condena, la cual, de todas formas, ya era segura (confirmación por un especialista de la creencia). Indagando si, en el transcurso de los años, había habido excepciones positivas al problema (técnica orientada a la solución, De Shazer, 1994; para reconocer, en este caso, la solución inexistente y no observable al estar bloqueada por el pensamiento absoluto), emerge con claridad que cada vez que ella ha decidido hacer, como cuando se casó, cuando cambió de 74

trabajo, cuando decidió curarse, durante periodos más o menos largos estuvo mejor, más bien «podría decir bien», como explica ella misma. Luego todo volvía a la cotidianidad ordinaria y el humor ya no dejaba más espacio que a pensamientos sin vía de salida. La vida quedaba reducida a la mínima expresión, la renuncia era el común denominador de todas las acciones de la vida diaria. Cuando se le comunica en tono grave y con la mirada fija en sus ojos que «la renuncia es un suicidio cotidiano» (reestructuración que evoca sensaciones), la mujer se queda de piedra, el llanto se bloquea, se hace un silencio significativo. La relación terapéutica se retoma tras una larga pausa, con una suspiro de la mujer y una comunicación seca: «Si “hago” estoy bien; si no hago, pienso; y siempre pienso las mismas cosas, hace años que mi pensamiento es siempre el mismo: soy como mi padre. Siento por él un amor infinito, porque sólo él me puede entender, así que tendría que “hacer” para estar mejor, ¿no es cierto?» (ruptura del pensamiento absoluto y de la creencia). El terapeuta responde sencillamente diciendo que ha sido ella la que ha explicado cuándo y cómo ha habido periodos de bienestar en su vida… y que después, a continuación, se han perdido renunciando a las pequeñas cosas de la vida diaria. La terapia, en consecuencia, continuó siguiendo la lógica del añadir, construyendo un autoengaño que permitiese la acción en lugar de la renuncia. La técnica del «como si» (como si aquel problema, aquel comportamiento particular, o aquella perspectiva particular no existiese) fue la maniobra principal. Paralelamente se aplicó el protocolo para los ataques de pánico (Nardone, 1990, 1993, 2000, 2003) para extinguir la sintomatología neurovegetativa, lo cual sucedió en los tiempos previstos por el propio protocolo. En el proceso de la terapia se asistió a una continua y constante mejoría, a decir de la mujer, hasta llegar a percibir el sentimiento de bienestar gracias al control adquirido sobre sus pensamientos y sus acciones. 75

La certeza de tener una enfermedad orgánica se transformó en duda, que aún no se ha extinguido. Por esta razón, la paciente solicita sesiones de control mensual, precisamente para no volver a deslizarse en la depresión. Ciertamente, ahora la renuncia se ha transformado en un esfuerzo constante a no renunciar, tanto en los pensamientos como en las acciones, consciente de que… si renuncia, empeora… Éste es un caso ejemplar de cómo un trastorno de ansiedad, como los ataques graves de pánico, si no se cura eficazmente, puede degenerar en una igualmente incapacitante depresión.

«… nunca he sido interesante para nadie…» Lorenza es una joven de veintiséis años, que llega sola y entra en la consulta con un aspecto descuidado, mirando al suelo y levantando los ojos de modo esquivo solamente para saludar. Lleva un abrigo de corte masculino, militar, y cuando se quita la gorra aparece una joven con unos bellos ojos azules, un rostro gracioso enmarcado por un pelo claro desaliñado. Su indumentaria es extremadamente amplia, anónima. Con una voz muy flexible dice que la ha enviado una amiga de la familia, aunque subraya su escepticismo y —dice— no sabe bien lo que ha venido a hacer. Trabaja en una entidad pública con un contrato de interinidad, que vencerá dentro de cuatro meses. Ya desde las primeras preguntas se dibuja una situación que persiste desde hace años: Lorenza siempre se ha sentido así, marginada; sus interacciones con los demás son muy raras, no tiene ninguna amistad y pasa el tiempo entre el trabajo y su habitación. Todo lo explica siempre en voz baja, con un ritmo lentísimo. Su convicción enraizada es que no es como los demás: nunca está segura de lo que dice, porque «lo que pienso no es importante para los demás y a los demás no les 76

interesa nada de mí». Ésta es la razón fundamental por la que no habla y se aísla (equivalente a la renuncia). Lorenza no se lamenta de su condición, la define como una «realidad» presente también en su familia, en la que el aislamiento de sus padres y de su hermana son parte de la cotidianidad, signada por las dificultades comunicativas entre ellos, también con ausencia de contrastes y de conflictos. Sencillamente cada uno vive su propia vida, aunque seguramente es ella la persona que se excluye más. Dice que nadie en su casa sabe que ella está mal, ni que ha venido a terapia, ni quiere que se sepa. Esto crea algún problema al terapeuta, quien, con una situación de tanto abandono y una posición tan introvertida, necesitaría algún feedback sobre la condición real de la paciente en su casa. Lorenza no es visitada por ningún médico, no quiere saber nada y cree que el terapeuta debería contentarse solamente con su presencia. Es evidente que, por todo lo descrito hasta ahora, el aspecto más importante de la primera aproximación terapéutica es conseguir establecer una buena relación: cualquier paso en falso podría perjudicarla y esto significaría la pérdida de una paciente tan problemática y huidiza. El lenguaje narrativo, sugerente y evocador, es el instrumento que el terapeuta tiene a su disposición para «enganchar» a Lorenza, que antes que nada necesita sentirse escuchada, a pesar de su desinterés. Habría que preguntarse qué es lo que había empujado a Lorenza a pedir ayuda, dándose por descontado que todo es y será siempre como ella lo describe. La ha empujado un episodio sucedido en el trabajo con una colega, con la que se había establecido una relación, mantenida por dicha colega, aquejada a su vez de problemas familiares. Un día Lorenza, tras una llamada telefónica hecha para informarse de la situación, recibió una respuesta no demasiado educada de su colega, cogida probablemente en un momento de abatimiento. Después de este episodio, Lorenza evita hablar con ella, no la telefonea temiendo importunarla, renuncia y se excluye de la relación. Empieza a desarrollar ideas 77

obsesivas sobre su propia inadecuación, ya sostenida por su creencia. Las ideas obsesivas tienen que ver con no haber sido capaz de soportar a una persona que se sentía mal y que, finalmente, la ha rechazado precisamente por su incapacidad. Esto le ha provocado un sufrimiento aún más profundo que el habitual. El terapeuta reestructura, estando de acuerdo con ella sobre la inadecuación: en efecto, la vez en que a alguien le interesaba y le servía su presencia, ella, más que sobrevolar sobre el momento de abatimiento del otro, ha pensado más en concentrarse sobre su propia incapacidad en soportar y ayudar al otro en lo posible. Atónita, escucha y luego se justifica, afirmando que su amiga respondió mal precisamente porque ella no sirvió para nada. «¿Es una duda o es una certeza?», pregunta el terapeuta, y ella contesta después de haberlo pensado: «Una duda». «¿Se sintió mejor o se sintió peor después de haberse autoeliminado?» (pregunta reestructuradora). «Me sentí peor». El terapeuta continúa con una metáfora: «Como dice el poeta Fernando Pessoa: ¡llevo encima todas las heridas de las batallas evitadas!». Lorenza mira, parece reflexionar… y entonces el terapeuta le da la indicación de que piense: «¿Qué tendrías que hacer o dejar de hacer, pensar o dejar de pensar, para empeorar voluntariamente tu situación?». Lo que equivale a decir que para enderezar una cosa se necesita primero aprender a torcerla aún más. La primera sesión se termina, por tanto, con una prescripción paradójica. En la siguiente sesión la actitud de Lorenza no ha cambiado, pero se muestra menos esquiva y más dispuesta a hablar; habla todavía del episodio de la amiga y pregunta qué hubiera podido hacer en aquel momento, ya que sólo aquella idea la hace sufrir. Pensando en «cómo empeorar» ha localizado 78

su comportamiento constante de autoexclusión. Surge el miedo al rechazo, de ahí su estrategia y la de exponerse solamente cuando está segura de que el otro la aceptará. Declara su propio miedo y explica que éste le impone una selección a priori y comporta muchas ocasiones evitadas. El terapeuta le pide que busque en los demás las señales de rechazo y evitación para tener más elementos de certeza (prescripción paradójica). En la tercera sesión, Lorenza explica que ha puesto pocas veces en práctica la prescripción, no todos los días, porque tenía muchísimo miedo a cruzar la mirada con los demás, aunque de todas formas no ha encontrado personas que la rechazaran. La sorpresa es fuerte: es una emoción que aún no se explica… (experiencia emocional que rompe un esquema rígido de pensamiento) (Nardone, 1991). La progresión es muy lenta y continúa sin hablar con nadie. Los colegas de la oficina la invitan a cenar una pizza, pero ella lo rechaza. Cuando explica el episodio, el terapeuta reestructura, diciendo que entiende cómo han de sentirse sus colegas cuando han sido rechazados por ella. Lorenza se defiende, diciendo que no los ha rechazado: lo ha hecho por otro motivo; sin embargo, el terapeuta lo rebate al afirmar que los demás podrían no haberlo entendido y que quizás se han acostumbrado a que ella no los tome en consideración, ya que continúa ignorándolos, sin mirarles a los ojos y sin dirigirles nunca una sonrisa. Esto le turba, a ella, siempre acostumbrada a ver su propio miedo, su propia dificultad, nunca se pone en la perspectiva de los demás. Vuelve a la siguiente sesión diciendo que se ha disculpado con los colegas con una excusa cualquiera. El asunto la ha puesto en un estado de ansiedad. Cuando lo comunica tiene, sin embargo, una ligera sonrisa de satisfacción. El terapeuta, consciente de que Lorenza ha comenzado a insertar elementos nuevos en su creencia a través de diversas experiencias, empieza a proponer un recorrido de cons79

trucción de experiencias, en el que Lorenza es puesta en condición de ver las cosas desde otra perspectiva y de sentir de modo diferente lo que ve. Empieza a sonreír y a saludar cuando entra en la oficina, hasta que un día la colega «con problemas» le pide disculpas por su propia actitud antipática y le invita a salir una noche. Se cuentan sus recíprocas dificultades y Lorenza le explica algunas cosas sobre su familia. Los colegas la vuelven a invitar a comer una pizza y ella esta vez acepta. El problema persiste en relación a la capacidad de dialogar con los demás. Cree que lo que dice siempre es poco interesante y tiene miedo a equivocarse. El recorrido terapéutico continúa con la solicitud, a través de la utilización de algunas estratagemas, de que añada pequeñas cosas y algunas variaciones a su modalidad de interacción. De estas experiencias también surgen nuevas variables para Lorenza, que espontáneamente empieza a participar en un grupo de diálogo en su parroquia. Durante muchas semanas, escucha, saluda, ríe con los niños, escoge las personas con las que está mejor, por su espontaneidad y ausencia de prejuicios. Finalmente hace una intervención en voz alta delante de todos. Muchas personas están de acuerdo. Al acabar la intervención alguien se le acerca diciéndole que comparte su idea y le invita a beber algo. Lorenza minimiza este episodio, aunque está fuera de toda discusión que está contenta por ello. Es la señal concreta del cambio. Vencido el contrato con la agencia de trabajo temporal, cambia de trabajo, aunque la reacción no es la que se hubiera podido esperar: en efecto, está bien dispuesta con los nuevos colegas y no rechaza las actividades que le proponen para relacionarse con el público. Ésta es la confirmación del cambio: la sustitución de un repertorio disfuncional basado en la renuncia, producto de una rígida creencia que no daba alternativas. 80

«… siempre he sido un fracasado…» Antonio tiene cuarenta y dos años, a sus espaldas, un largo pasado de crisis depresivas y psicoterapia, coadyuvadas por otros muchos tratamientos farmacológicos. El problema es explicado como un tormento continuo, diario, en el que encuentra inexorablemente elementos de apoyo de su propia inadecuación: no es una persona a la altura de poder transmitir seguridad y dignidad a una mujer. No tiene ninguna esperanza de poder compartir una vida conyugal, ni se siente capaz de mantener la calidad de vida necesaria para un hijo. Y todo porque fracasó en la misión que él mismo se había propuesto durante los primeros años de escuela primaria: ser ingeniero. Nunca ha obtenido resultados brillantes en el colegio. A pesar de ser consciente de que tiene una inteligencia y capacidades superiores a la media. La abrumadora relación con su hermano y las denigraciones paternas por su escasa motivación escolar representan las causas principales del abandono del proyecto de graduarse en ingeniería, a falta de pocos exámenes para su consecución. Sobre esta base construye la propia profecía de inadecuación. El objetivo de graduación no se ha realizado y la esperanza de realización ha fracasado por completo. Al ser un hombre de aspecto agradable, siempre elegante, como un consumado profesional, ha cultivado numerosas historias de amor. Sin embargo, muchas mujeres, todas, de hecho, lo han abandonado, renunciando a la posibilidad de salvarlo de su autodenigración. Él mismo parece alimentar la opinión negativa sobre sí mismo para poder escapar de relaciones importantes, que si se hubiesen convertido en «serias» lo hubieran puesto frente a la posibilidad de verificar el fundamento o no de su propia ineptitud. La creencia «yo nunca he estado a la altura» queda afectada por la siguiente reestructuración, elaborada por el terapeuta en la segunda sesión: «Usted parece convencido de que 81

le falta la licenciatura que le permita garantizar seguridad y estabilidad al proyecto de vida con una mujer. Francamente, usted me parece demasiado optimista. Es demasiado poco para una mujer, que después acabaría por pedir sensibilidad, entrega, sinceridad, complicidad, altruismo…». Resentido y casi ofendido por la reestructuración, que percibe como provocativa, responde que posee todo lo demás: éstas son las cosas que se aprecian en él y que otros hombres no tienen; él, de hecho, recibe mucha apreciación por estos valores. La terapeuta responde: «Bien, ¡podría bastar si no se pidiese a usted mismo la perfección!» y la sesión se termina con la prescripción de hacerse cada mañana la siguiente pregunta: «Si por casualidad durante la noche ocurriera un milagro y usted ya no se sintiera un fracasado, ¿cómo cambiaría su jornada, qué pensaría de diferente en aquel momento? Imagínese esta fantasía más veces al día…». En la siguiente sesión explica que ha pensado mucho menos en el pasado, en las cosas que le han llevado al supuesto fracaso y en la licenciatura que le falta. Su humor ha mejorado notablemente. Persiste el lamento a causa de una relación interrumpida pocas semanas antes de empezar la terapia. Lamento que se alimenta a través de pensamientos autodenigratorios y dudas: Antonio continúa preguntándose dónde se ha equivocado, cómo hubiera podido comportarse de forma diferente a como se comportó, entrando en una espiral obsesiva sin fin. La terapeuta lo lleva, paso a paso, a darse cuenta de que las respuestas a las dudas que le atormentan no sólo nunca son exhaustivas ni satisfactorias, si no que acaban alimentando el loop (bucle) obsesivo. Con una reestructuración, que se utiliza en los casos de dudas patológicas, se le lleva a ver que «preguntas estúpidas —es decir, preguntas para las que no existen respuestas plausibles— no tienen respuestas inteligentes. Es más, las respuestas inteligentes alimentan la cadena de dudas, amplificándolas». 82

La indicación que le sigue es, en este punto, inevitable: «Evita responder, sean cuales sean las preguntas. O sea, bloquea las respuestas para inhibir las preguntas». Esta prescripción tiene un efecto rompedor: ya desde el día siguiente, Antonio, fuertemente trastornado por la idea de que se plantea pregunta estúpidas, logra bloquear las respuestas y «liberar la mente», como él mismo refiere. Es como si se hubiera interrumpido el flujo de agua que riega una mala hierba y que él mismo se obstinaba en querer erradicar. Confía, además, en actuar de modo diferente en relación con las mujeres, desde luego lamentándose y flagelándose menos. Es posible, llegados a este punto, hacer trabajar a Antonio en la adquisición de competencias «seductoras» nuevas y diferentes, nuevas habilidades para «jugar» en la relación con las mujeres. Antonio se vuelve progresivamente más emprendedor y, por primera vez, tras una aventura que acaba mal, no se atribuye toda la responsabilidad, es más, «se lo toma con filosofía», como nunca pensaba que pudiera hacer. Los progresos continúan, así que la persona empieza a comportarse en la dirección de construir pequeñas experiencias que van a sustituir el autoengaño disfuncional por un autoengaño funcional, hasta que éste se convierte en una realidad: una nueva creencia que sustituye a la anterior, pero solamente después que la persona ha «sentido» que no es como siempre había creído que era.

… para resumir El deprimido radical es víctima de sí mismo. Creencia original: Yo siempre he estado equivocado. Creencia que se mantiene: Yo estoy equivocado, los demás y el mundo es correcto… y feliz. Solución tentativa: renuncia delegando. 83

Estrategias que apoyan las maniobras terapéuticas: «crear de la nada», «torcer para enderezar» para las prescripciones; «contraponer lo circular a lo lineal» en la comunicación terapéutica, que es más eficaz si es contraparadójica. Prescripciones: reestructuraciones y paráfrasis, para romper la rígida percepción ligada a la creencia; búsqueda de las excepciones positivas al problema y localización de la señal más pequeña pero concreta de cambio que pueda indicarnos que estamos en el camino correcto… (lógica del añadir para cambiar); «cómo empeorar…» y «ritual familiar» (lógica paradójica para saturar).

84

CAPÍTULO 7

I LUSO

DESILUSIONADO DE SÍ MISMO

El mal que nos atormenta no está en el lugar en que nos encontramos, sino en nosotros mismos. Estamos sin fuerza para soportar cualquier contrariedad, incapaces de tolerar el dolor, impotentes para disfrutar de cosas agradables, siempre descontentos de nosotros mismos. S ÉNECA , De tranquillitate animi

Éste es el caso en que la certeza de no poder contar más con uno mismo, por falta de autoestima, acaba predominando. Posición categórica, que la mayoría de las veces no deja espacio a dudas. La persona ha pasado a través de la prueba de su propia incapacidad. Tiene claro, bien impreso en la memoria, el recuerdo del episodio que le ha confirmado definitivamente que no tiene las condiciones, la capacidad, el recurso, el valor para… El episodio puede haber sido un estrés agudo e imprevisto, pérdidas graves (luto), una enfermedad (también temporal), o bien un nacimiento… o sencillamente el haber perdido una ocasión que se creía indispensable y quizás irrepetible. Podemos hacer una larga lista cuyo denominador común, en el nivel lógico, es: he demostrado, o bien, he descubierto, que no soy como creía ser. Sin embargo, no siempre existe la necesidad de la «prueba» para tener la certeza de que no se es lo que se pensaba que se era. Un excelente dispositivo —de gran valor heurístico, es decir, que puede aportar nuevos conocimientos, en este caso catastróficos— es la duda, que podrá llevar a la persona en situaciones de inestabilidad a reconstruir a la inversa la propia sentencia. La necesidad de explicación es, para 87

algunos, una sed difícil de aplacar. El pensamiento, entonces, va a la búsqueda continua de indicios o episodios que vengan entrelazados, uno tras de otro, como las perlas de un collar, hasta que el sentido no queda cumplido. En definitiva, es mejor tener una explicación, aunque sea devastadora, que no tener ninguna. Todas las que antes habían sido solamente sencillas dificultades ahora se destacan como fracasos, o testimonios de incapacidad, que en una especie de tendencia negativa parecen seguirse sin fin. Y la persona sabe bien que aquí no es cuestión de ser responsable de los eventos, ya que ella misma, hasta el «punto de ruptura», se había demostrado capaz, digna de su propia autoestima. Sin embargo, en la lectura «negativa», la repetición de errores se convierte, sin posibilidad de salvación, en la prueba de la propia incapacidad de autocorrección. Peor aún, al término de los pensamientos, emerge una frase lapidaria: «No me había dado cuenta antes». Todo sucede a menudo en un lacónico diálogo con uno mismo, que no deja salvación respecto a la sentencia final. A veces puede ser la contribución de los demás, amigos o familiares, la que, con las mejores intenciones, ayuda a la persona a reflexionar sobre sí misma, o mejor, a cavar su propia tumba. Los errores no se admiten, sobre todo si se repiten. Las inapelables valoraciones sobre uno mismo se deben casi siempre a acciones concretas. Parece que las pocas veces que la persona expresa dignidad por sí misma son aquellas en las que se comporta de manera perfecta e intachable. Un perfeccionista inconsciente de que corre sobre un hilo demasiado alto. Cuando cae tiene la desgracia de rebotar en la red, aunque no lo bastante alto como para volver a caminar por la cuerda tensa. No ha perdido la vida; mucho peor: ha perdido el desafío consigo mismo. Inútil volver a intentarlo, no tenía que haber sucedido. El perdón por el error no se contempla, el olvido es imposible ya que el peso del pasado aumenta, signado por recuerdos negativos, y no se les concede nada a los positivos, agradables o sencillamente estimados. 88

Cada derrota, presunta o real, vale doble; ningún éxito representa capacidad: era «debido». A veces la nostalgia dolorosa invade de melancolía los recuerdos. El presente se percibe como inmodificable, el futuro, como imposible. Ésta es una persona que parece no haberse dado cuenta de que forma parte de los seres humanos, imperfectos, susceptibles de errores pero también capaces de remediarlos, que atesoran experiencia, en sintonía con el sentido de la evolución. Al contrario, bajo el signo de la intransigencia, todas las acciones que no se realizan de acuerdo a las previsiones merecen un castigo, o mejor, un autocastigo. Parece que tenemos que tratar con una persona que hace de la presunción su propio estilo de pensamiento; la opinión de sí mismo es incontestable. Es incapaz de transformar la propia soberbia en ambición y competición, con deportividad. Él, cuando compite, siempre ha de conseguir la medalla de oro; si no es así, es un fracaso. Nunca ha pensado que las medallas de oro son el fruto de muchas derrotas y que precisamente de las derrotas se obtienen las mejores recetas para la victoria. El aforismo que se hace, dramáticamente, es: donde no hay victoria, hay renuncia. No es raro que se verifique otra actitud. La persona que no ha conseguido encontrar una explicación fehaciente por sí misma, que no ha reconstruido con el propio proceso las pruebas de cargo, nos pone una cuestión fatídica: «Si las cosas están así, entonces hay algo en mí que no funciona, pero no sé que es; si lo encontrase quizás podría…». En estas palabras se expresa magistralmente el pensamiento sobre el cual se funda la creencia: los hechos demuestran que yo no soy lo que pensaba que era. Lo que a él aún le falta es la demostración, es decir, la reconstrucción del rompecabezas de sí mismo, con las piezas que le faltan. El imperativo es lo mismo que mantiene el proverbial «conócete a ti mismo» de Sócrates, grabado en el frontispicio del templo del oráculo de Delfos. Las personas que acuden a pedir ayuda al psicoterapeuta han asumido una posición de renuncia y sienten que, a su pesar, ya no hay salidas. 89

La renuncia les ha llevado a la rendición y ahora son rehenes del propio fracaso anunciado. Están en la posición de víctimas de sí mismos: han tenido la prueba inapelable de su propia incapacidad. La rendición, entonces, comporta también inevitablemente el proceso de delegación, en cuanto ellos se creen incapaces. Definiciones categóricas, rígidas e inflexibles, han llevado a despedazar el equilibrio anterior al evento crítico. Cierto que se trataba de un equilibrio rígido, pero ahora se ha desvanecido y ha dejado su sitio a un profundo sentimiento de derrota. Y es precisamente el proceso de delegación el que lleva a estas personas al psicoterapeuta: su posición es clara. Dado que se creen incapaces de superar sus propias dificultades, por definición insuperables, tendrá que ser el terapeuta quien resuelva el problema en su lugar. Esto es obvio en los contenidos. Cualquiera que se dirija a un consultor cualificado lo hace al admitir su propia incompetencia. La relación, como acto terapéutico, asume a menudo en esta variante características de complementariedad, en cuanto el diálogo estratégico, con sus preguntas en embudo, como una espiral, lleva fácilmente a redefinir una nueva visión del problema desde los primeros compases. Sin embargo, si el paciente se presenta con características marcadamente opositoras, resultado de su modalidad de renuncia y de su creencia específica, el terapeuta puede escoger un diálogo marcado por simetrías, que significa asumir una posición antagónica, hasta hacer de éste la técnica prioritaria de la intervención. En el caso del iluso desilusionado de sí mismo, a veces encontramos auténticas posiciones paranoicas de sí mismo, no en el sentido psiquiátrico del término, sino de acuerdo con el significado de la palabra: las personas ya no se fían de sí mismas. Su confusión mental, caracterizada por las dudas, pone en discusión todo aquello que hacen o que deberían pensar; a menudo les lleva a la renuncia por miedo al error. Aquí la directiva del terapeuta se impone por nece90

sidad. Si el paciente descalifica al terapeuta, como sucede a menudo en estos casos, diciendo por ejemplo que la prescripción que le está dando «no parece precisamente que encaje, pero…» la respuesta no deberá hacerse esperar y simétricamente la réplica tendrá que hacer hincapié en que «lo que ha hecho hasta ahora por su problema tampoco ha encajado, por lo tanto, le invitamos a poner en práctica las prescripciones antes de objetar… Razonaremos solamente a partir de los efectos de la prescripción». El iluso desilusionado de sí mismo, frente a la experiencia repetida, también aquí llevada a cabo por hechos concretos, más que sugerida por el ambiente circundante, de que nada es imposible, se había construido una creencia, que responde al adagio: «Si quiero, puedo…». Pecado de soberbia, diría Dante, que a los soberbios les reservaba el Infierno y el Purgatorio. Excesiva autoestima que oculta las propias debilidades, dirían los monjes zen. Esto significa elaborar la propia visión del mundo sobre la base de la teoría (=creencia) de que la propia capacidad, tenacidad, posición social, espíritu de sacrificio, de dedicación, etcétera, harán superable cualquier dificultad que presente la vida, sin contemplar, ni siquiera como probable, la vulnerabilidad o la derrota. La creencia que se ha roto suena de este modo: pensaba que sería capaz. Ahora ya no soy como pensaba que era.

ƒ

En el plano cognitivo domina una continua actividad de búsqueda y de localización de las propias insuficiencias o incapacidades, junto con la percepción del error continuo y reiterado, que confirma en un círculo vicioso sin fin que ya no se es como antes. Hacer cualquier cosa se convierte entonces en arriesgado, más bien peligroso. El resultado siempre será negativo o insuficiente para poder devolver la opinión en un nivel, no de suficiencia, sino de satisfacción. Un pensamiento tan absoluto no consiente grados para remontarse, sino que pretende solamente la 91

capacidad de volar: sólo el máximo es aceptable. En esta óptica el objetivo se convierte en una tarea imposible y tiende progresivamente a transformarse en renuncia, también frente al solo pensamiento de que puede hacer.

ƒ

El pensamiento aparece trastornado por dificultades de concentración, dudas recurrentes y a veces lamentadas. La confusión, el no saber lo que es correcto y lo que está equivocado o, aún peor, el ya no saber qué hacer o qué dejar de hacer, «total, si lo hago me equivoco», siempre lleva en este caso a la renuncia, como aparente mecanismo de salvación. Sin embargo, cómo decirlo, ¡la solución es peor que el problema! Es la acción de la renuncia la que bloquea también el solo hecho de pensar qué cosa podría ser posible. La protección para no volver a cometer más errores se convierte entonces en el freno, que si se ha tensado bien bloquea, o si no ralentiza el fluir fisiológico de la vida.

ƒ

Los efectos en el plano emocional son inmediatos: la anhedonia, o ausencia de deseo e inercia. Todo lo que me gustaba ahora ya no me gusta; todo aquello que me interesaba ahora ya no me interesa. El resentimiento hacia uno mismo amplifica el sentido de falta de autoestima. La autoconmiseración, que caracteriza el habla con uno mismo y con los demás, no alivia el dolor sino que lo confirma. Todo permanece sin cambio, bien anclado en la observación de algo que ya no existe: la propia capacidad, la imagen positiva de sí mismo; una pérdida irremediable que no permite que la vida continúe. La desesperación y el llanto son características frecuentes, como en un duelo sin fin.

ƒ

También en el plano somático se verifican recaídas que asumen una persistencia inédita: cansancio, fatiga, pesadez; sensaciones todas que parecen perennes, que no desaparecen con el reposo. Más bien, en una lógica disfuncional encontramos la tendencia a «descansar más»,

92

hasta saturar la jornada con este objetivo. El reposo se convierte así en la apoteosis de la renuncia: exonera de hacer y de pensar, y la derrota de uno mismo puede condensarse en preocupación somática o polarizarse en equivalentes hipocondríacos. A veces la solicitud de ayuda llega precisamente a través del canal somático. La sintomatología varía del trastorno del sueño o los de la alimentación, hasta los de ansiedad con correlaciones neurovegetativas. Estos últimos parecen manifestarse más frecuentemente cuando la persona no ha alcanzado aún la resignación consiguiente a la renuncia.

ƒ

El comportamiento, entendido como las acciones de la vida cotidiana, queda acotado. Las acciones se limitan a lo indispensable —término de significado subjetivo para el paciente— hasta llegar a inhibiciones muy importantes porque invalidan. Sin embargo, ya la reducción del ritmo diario se convierte en la ulterior confirmación del estado de impasse. «Ya no soy como antes» puede llevar fácilmente a decir: «Ya no volveré a ser como antes». Es como si el «antes» y el «después» no fuesen secuenciales, sino contemporáneos, sin vía aparente de salida. La renuncia, por lo tanto, puede extenderse y convertirse en fuente de un marcado impedimento. En esta situación de renuncia global no se excluyen pensamientos ni el riesgo de suicidio. La desilusión del amor para las mujeres y los fracasos profesionales para los hombres dominan las crónicas y las estadísticas. O bien, la renuncia puede ser sólo parcial, por lo que la persona continúa llevando su propia vida diaria, pero «haciendo poco y de manera insuficiente» lo que, en cambio, tendría que ser prioritario para el propio bienestar psicológico. Parece que la persona haya interrumpido una relación «de amor consigo misma»: se siente traicionada precisamente por sí misma y esto, antes, ¡nunca se lo hubiera esperado!

93

LA

INTERVENCIÓN : LA PRIMERA SESIÓN

ƒ

El coloquio clínico se inicia siempre con las preguntas más generales, que proporcionan las primeras definiciones que da el paciente sobre su problema. Se tiene, de inmediato, la imagen de una persona cansada y desanimada, a la que le cuesta esfuerzo expresar lo que quiere decir, como si hablar de las dificultades suscitase en ella un sentido de malestar o incluso de vergüenza. Del discurso, a menudo lento y marcado por largas pausas, surge un contenido caracterizado casi por la sorpresa de lo que le está ocurriendo. Los contenidos enumeran dificultades físicas y cognitivas, como si la cabeza y el cuerpo estuvieran sintonizados negativamente: ya no funcionan como tendrían que hacerlo, ya no son como eran.

ƒ

Pasando a indagar la temporalidad del problema, o: ¿El problema existe desde hace mucho tiempo o se ha presentado ahora?, encontramos respuestas que, de todas formas, localizan una línea divisoria entre un «antes» y un «después» respecto a un evento crítico determinado. Tras el episodio específico, se explica que todo ha continuado según una tendencia negativa, causa de derrotas sin fin; derrotas que la persona ha sufrido y sufre, consciente de que no está a la altura para luchar, hasta que ha llegado a la postración actual. El pensamiento expresa el concepto de que «de ahí en adelante todo ha ido mal».

ƒ

Si se pregunta a la persona: ¿El problema le afecta sólo a usted o también a los demás en torno suyo, en la red de relaciones? emerge casi siempre una importante recaída sobre los demás, en dos direcciones distintas: una sobre la vertiente afectiva, que se expresa con la culpa por parte del paciente, entendida como «culpa» por hacer sufrir a los demás a causa del propio problema —de su propia incapacidad, de su propio malestar—; la otra es más bien

94

el miedo a la opinión «de los demás», consecuente con su propia condición: «Los demás se dan cuenta de que ya no soy el mismo de antes». La investigación debe proseguir de manera que determine la posición dominante del paciente: si está más orientado hacia la culpa o en intentar esconder su propia condición.

ƒ

Sucesivamente: ¿Es usted quien no ha estado a la altura de la situación o la situación habría sido difícil para cualquiera? ¡Ninguna clemencia! La respuesta, normalmente, es categórica: «Soy yo quien no he sido capaz», pero con sorpresa, «… ¡en cambio, creía que lo era!»

Parafrasear esta primera parte del coloquio quiere decir resumir para redefinir conceptos expresados por el paciente (Nardone, Salvini, 2004, p. 56) y obtener confirmación. La ventaja terapéutica es doble: se empieza a construir un punto de vista nuevo sobre el problema hasta anular la resistencia para después reforzar la relación terapéutica, que se basa en el descubrimiento conjunto entre terapeuta y paciente. Se coincide, por lo tanto, en un cambio ya iniciado con el diálogo, y el problema presentado inicialmente tiene ahora características decididamente diferentes. Es distinto, por ejemplo, pensar que se siente herido y que ya no consigue luchar, a decir: «¡Estoy herido, ya no puedo luchar, porque no tendría que estar herido!». Si no le he entendido mal, puede decir el terapeuta, corríjame si me equivoco, desde que le ocurrió aquello, que cree que no supo gestionar, usted ha descubierto que ya no es el que pensaba que era. Ha descubierto sus puntos débiles… El descubrimiento le ha sorprendido y desilusionado tanto que ya no puede confiar más en sí mismo. Si la persona confirma lo que hemos parafraseado, se pasará directamente a la indagación en torno a sus modalidades repetitivas de respuesta al problema.

95

ƒ

¿Usted está intentando hacer alguna cosa para salir del problema o se ha rendido? Si las respuestas van en la dirección de la renuncia, como: «Quisiera pero no lo consigo», o bien: «Lo intento pero no cambia nada», «quisiera hacer algo, pero lo pospongo», etcétera, podemos considerar la hipótesis de que efectivamente estamos frente a un problema de depresión, por tanto, la respuesta a la pregunta siguiente tendrá que indicarnos cómo renuncia la persona.

ƒ

¿Usted pide ayuda a los demás o espera la ayuda de los demás? Las respuestas que mejor califican este cuadro depresivo son aquellas que confirman la espera de ayuda por parte de los demás, sin que tan siquiera se les pida de forma directa. De este modo la renuncia, a través de la rendición con delegación, encuentra confirmación desde más puntos de vista: a) el no pedir ayuda puede deberse sencillamente al hecho de que pedir sería la confirmación posterior de la propia incapacidad. El tener necesidad de alguna cosa, en este punto, parece al paciente como humillante; b) esperar la ayuda puede ser la consecuencia lógica del hecho de que los demás vean que está mal. El resultado es que la persona no sólo no hace nada eficaz, sino que renuncia a la solución, y se rinde delegando… «Total, yo no lo consigo, no soy capaz, que lo hagan los demás».

ƒ

¿Cada vez que renuncia a intentar hacer lo que debería, esperando la ayuda de los demás, está mejor o peor? Esta pregunta tiene funciones de reestructuración respecto a la lógica del paciente, tanto que a menudo la misma persona se sorprende de la respuesta que da: y la confirmación frecuente es que, en efecto, está peor… Podemos concluir esta primera parte del coloquio clínico volviendo a definir (parafraseando) lo que hemos adquirido.

96

Me parece haber comprendido que cada vez que usted renuncia a intentar salir del problema, rindiéndose en la espera de que los demás hagan algo, usted está peor. Sabe, usted me recuerda al héroe Aquiles: convencido de ser invencible e invulnerable, no protege su talón y cuando es herido de muerte, es herido precisamente allí, en el talón. Aquiles muere por la presunción de que no tenía puntos débiles… Parece que usted está así desilusionado de sí mismo, ¡de pensar que antes era de verdad un iluso! Si la persona confirma la reestructuración, incluso sólo con el lenguaje no verbal, quizás permaneciendo con la mirada fija como un gato deslumbrado por la luz, podemos pensar no sólo que hemos comprendido, sino también que hemos «acertado» y empezado a romper el sistema disfuncional, que ha producido el cuadro patológico. En esta tipología encontramos una modalidad de reacción recurrente que, después de la rotura de la creencia original «yo soy capaz», se basa actualmente en el control perdido. Objetivo de la terapia será, pues, restituir el equilibrio perdido, interrumpiendo la solución patológica tentativa de la renuncia, en este caso, la rendición con delegación.

97

SISTEMA PERCEPTIVO REACTIVO Iluso desilusionado de sí mismo

Creencia rota: «Ya no soy como pensaba que era.»

Delega rindiéndose

Yo soy capaz: creencia original

Solución tentativa: renuncia rindiéndose

Víctima de sí mismo: ha tenido la prueba de su incapacidad

Correlaciones emotivas: la renuncia llega por miedo a no tener armas para reconquistar la posición inicial. La agresividad inhibida se expresa como falta de autoestima.

«… nunca habría pensado que podía fallar…» Una estudiante universitaria de veintitrés años es traída por su familia para una consulta, ya que, según los padres, desde hace unos diez meses «ya no es la misma». 98

El día del examen de licenciatura, en la facultad de derecho, la muchacha no estaba bien físicamente: malestar transitorio; pero ella no se sentía en forma. Tanto es así que se vio obligada a entregar el examen antes de tiempo sin haberlo terminado. Siendo conocida en la facultad como una estudiante modélica, fue invitada por su profesor a intentarlo de nuevo. Sin embargo, esto no le permitió continuar; más bien, le incrementó su bloqueo mental. En aquel punto sólo podía tomar nota de que no conseguía «coordinar sus ideas». Así, a pesar suyo, se sintió obligada a abandonar la prueba, con mucho malestar. Desde aquel día la manera de pensar en el estudio se convirtió en algo distinto. Tras aquel episodio empezó a pensar que no era capaz de continuar. La idea de quedar mal con relación a sí misma, a los profesores, a su familia, la dejó inerme. La idea de que pudiera suceder de nuevo la paraliza. Así que ha decidido abandonar los estudios. Paralelamente a la actividad académica se ha «detenido» toda su vida. Evita salir con los amigos como hacía antes: «Total, no me voy a divertir». El humor parece casi «congelado» en un mínimo sin expresión. El estudio obviamente ha sido abandonado, sus días están vacíos y privados de significado (renuncia rindiéndose). Se siente extraviada, teme que cualquier cosa que haga pueda exponerla de nuevo a un fracaso catastrófico, antes inesperado pero ahora absolutamente previsible. «Yo ya no puedo confiar en mí misma» (ruptura de la creencia), esto es lo que explica y es su posición actual, de la cual quisiera salir, pero sabe que no lo logrará. La solicitud de los padres y su manera de confortarla sobre lo ocurrido no han servido para nada (solución tentativa de la familia que alimenta el problema). Más bien, ella replica que «ellos tienen razón, pero yo lo veo de modo diferente, ¡esto no tenía que haber ocurrido precisamente en el examen de licenciatura!». Durante el coloquio clínico aparece un pasado sin obstáculos en el ámbito escolar, con un balance extremadamente positivo. Siempre se ha considerado una persona realmen99

te capaz en virtud del hecho de que nunca ha tenido dificultades (creencia original). Igualmente en su vida privada. «Han faltado los anticuerpos para las pequeñas derrotas, así, en la primera ocasión se han manifestado enseguida complicaciones inesperadas» (reestructuración), redefine el terapeuta. Con sorpresa la muchacha responde asintiendo con una sonrisa y declarando que nunca lo había pensado. «Por lo tanto, ahora tendremos que utilizar esta pequeña gran derrota como el inicio de una terapia inmunitaria, que tendrá que protegerte, y no solamente en la vida escolar», continúa el terapeuta. El primer encuentro de terapia se cierra prescribiendo a los padres la «conjura del silencio» (prescripción que bloquea la solución tentativa de los padres), o evitar hablar sobre el problema y, sobre todo, evitar confortar y estimular. Si lo que han hecho hasta ahora hubiera funcionado, el problema habría mejorado o desaparecido. La evolución lógica será la de prescribir el «descubrimiento conjunto» que ha surgido del diálogo estratégico (prescripción: pensar en la reestructuración, es decir, alimentar dudas sobre la creencia original). Se le pide a la muchacha que se pregunte todos los días no lo que tendría que hacer para resolver su problema, sino «qué tendría que pensar o dejar de pensar, hacer o dejar de hacer para empeorar la situación»: una prescripción guiada por la estratagema de «torcer aún más para enderezar», una comunicación para orientar un estilo pesimista o volverse contra sí mismo. «Sin ponerlo en práctica», añadimos nosotros. «¡Veremos si serás capaz!» Un modo dulcemente provocador, que creemos que en este caso puede encajar en la lógica de la paciente. Si lo acepta, se verá obligada a cambiar; si la indicación no surte efecto tendremos que cambiar estratégicamente de dirección. La misma lógica que incrementa voluntariamente la idea disfuncional tendría que llevar espontáneamente a la persona a reaccionar hacia lo contrario, haciendo de manera que salga de su trampa mental: la de activar pensamientos dirigidos 100

hacia lo positivo. Dicho en otros términos, pensar que: «No tenía que suceder, pero ha ocurrido», que «yo no soy ni volveré a ser la de antes» es la lógica disfuncional que ha creado el problema (Nardone, 2003). La segunda sesión resulta sorprendente. La muchacha se presenta sonriendo y con aspecto satisfecho: explica que «ha cambiado por completo la idea sobre su problema»: «He comprendido que todo lo que he pensado y no he hecho hasta ahora es lo que he realizado durante la prescripción del como empeorar… Sí, precisamente esta prescripción, ¡que nunca hubiera querido hacer apenas me la comunicaron, en cambio me ha iluminado!». Éste es un ejemplo de desbloqueo terapéutico (es decir, una distinta percepción del problema) que puede parecer pequeño o banal —en el fondo sólo se trataba de una examen que había ido mal— pero que había tenido efectos realmente invalidantes en la vida y en el humor de la paciente, tanto es así que se le había prescrito una terapia antidepresiva, que la muchacha seguía desde hacía tres meses, sin ningún efecto apreciable, ni sobre el humor, ni sobre el comportamiento. Más bien, un aislamiento progresivo de todo tipo de relación, familiar y social, que parecía ser una peligrosa predicción clínica (solución tentativa especialista). Éste es el efecto de la ruptura de una creencia: romper una certeza que encierra a las personas en una jaula, quizás sin vía de salida. Pocas maniobras, aunque esenciales, que siguen la lógica de las ideas del paciente, para romperla desde dentro: o, «matar a la serpiente con su propio veneno» (Nardone, 2003). La terapia continuó a lo largo de tres sesiones, con la prescripción paradójica de la peor fantasía del problema, en la que la persona se deja caer, durante treinta minutos cada día, imaginándose su propia situación del modo más pesimista posible, buscando precisamente tener las peores fantasías respecto a su problema (Nardone, 1990, 1993, 2000, 2003). A continuación, una vez interrumpida la idea obsesivamente presente, la prescripción se escala en tiempo y modo, has101

ta extinguir el pensamiento impediente. El objetivo es saturar el pensamiento obsesivo hasta hacerlo desaparecer. «Apagar el fuego añadiéndole leña»: ésta es la estratagema que subyace en la prescripción paradójica. Paralelamente se verifica la total superación del problema en el plano conductual y una recuperación de la actitud de desafío consigo misma. Con la vuelta a los estudios y a la habitual vida diaria, la terapia se cierra en seis sesiones; los encuentros de control de cadencia mensual han sido todos positivos a lo largo de los seis meses siguientes. La paciente declara terminada la terapia, con nuestro acuerdo, como nosotros preferimos que sea.

«… la burbuja fantástica se ha roto…» Santina es una madre de treinta y cinco años con dos hijos varones de doce y nueve años. El mayor padece una forma leve de autismo. Acude a la sesión por primera vez tras haber estado ingresada durante siete días en psiquiatría a causa de un estado depresivo. Vive en casa con sus padres, los hijos y el marido, lo que representa una ayuda para ella y para los niños. Ante las primeras preguntas Santina lamenta y describe su problema: está muy mal porque ya no siente ningún interés por sus hijos, tiene ganas de estar sola, le parece que no se preocupa de ellos. A veces tiene miedo de hacerles daño y está muy asustada por estos pensamientos. Se lamenta de que todo sea distinto de como lo era antes, cuando ella y sus hijos se habían creado un mundo aparte en el que jugaban, se contaban cosas fantásticas, se quedaban en la cama jugando y haciéndose mimos durante todo el tiempo que les quedaba fuera de las actividades rutinarias. Una burbuja fantástica en la que sólo estaban ellos. Ella, en particular, buscaba satisfacer todos sus deseos y además protegerlos —sobre todo al mayor— de todos los peligros y malestares posibles, sustituyéndoles en todas las situaciones posibles e imaginables de incertidumbre. Un control 102

extenuante para que no se lastimaran cuando salían del coche, corrían por la calle, si salían sin gorro cuando hacía frío, si sudaban cuando hacía calor… en definitiva, haciendo lo que suelen hacer las mamás, pero con una actitud que podríamos definir de obsesiva. Una presencia continua y constante por doquier. Era lo que se describe normalmente como una relación simbiótica. A la pregunta: «¿Siempre ha estado en la burbuja fantástica o la ha construido cuando tuvo a sus hijos?» (indagación sobre la temporalidad ), responde que siempre ha estado en la burbuja, desde pequeña: era una forma de no mirar la realidad. Con los hijos había permanecido por no afrontar las dificultades de ser madre. De improviso se había roto la burbuja, tras una brevísima y ocasional relación extraconyugal. A través de esta experiencia se dio cuenta de que había algo fuera de su mundo fantástico y que no todo lo que había fuera podía considerarse negativo e inaccesible para ella, como siempre había creído, desde el momento en que, considerándose incapaz desde siempre, había evitado ciertas experiencias sociales concretas. «Era un mundo mío y al jugar con mis hijos podía estar en él, llevando a cabo bien el papel de madre», «hacer la madre de aquella manera era lo único bueno que había conseguido realizar en la vida e incluso los demás estaban asombrados por cómo podía conseguirlo». La desesperación la lleva a un llanto inconsolable: ella ya no es la madre de antes y tiene miedo de no conseguir volver a serlo. Esta jerga se repite continuamente (rotura de la creencia original ). Su deseo sería restablecer este rol, pero la constatación de la impotencia la lleva al desconsuelo. En la situación actual se queda en la cama para evitar tener que vérselas con sus hijos, para no tener malos pensamientos sobre ellos, para no tener que constatar que ya no siente el impulso afectivo de antes (se ha rendido y renuncia). Vale la pena añadir que el papel de mujer está totalmente fuera de sus esquemas. 103

Para oponerse a la reacción disfuncional del aislamiento la pregunta es: «Cuándo usted se aísla, ¿está mejor o peor?». La respuesta es: «Mejor, porque no veo lo que ocurre y no experimento miedo por los pensamientos, pero me siento culpable constantemente porque sé que no estoy en mi lugar». La reestructuración que se propone es la siguiente: «Me parece entender, pero corríjame si no me expreso correctamente, que usted es de la opinión de que los hijos, desde sus primeros meses hasta la adolescencia, necesitan siempre los mismos cuidados, como si a pesar de caminar solos siempre necesitaran que alguien les llevara de la mano». Demostrando haber cogido el mensaje, responde: «Sé que es un error, pero si no lo hago me da la impresión de que no les quiero. ¿Sabe?, últimamente el pequeño era rebelde y me trataba mal». Pregunta: «Sin embargo, ¿para usted una madre ha de seguir las exigencias de los hijos o solamente lo que es correcto para ella?». Respuesta: «También las exigencias de los hijos». Terapeuta: «Según usted ¿las exigencias de sus hijos siempre han sido las mismas o han cambiado?». La respuesta obvia es: «Sí, es cierto, han cambiado con el tiempo». Aún bailando al son de los acuerdos que el diálogo estratégico está construyendo, el terapeuta continúa: «¿De esto usted deduce que ha de permanecer igual o también usted tendría que cambiar?». La respuesta no se hace esperar: «Tendría que cambiar, pero no sé qué hacer, a mí me parece que si no hago lo que hacía antes no les quiero bien». La creencia resulta estar fuertemente anclada a la única posibilidad que Santina ha expresado, emocional y concretamente. El terapeuta reestructura de esta manera: «Usted me hace recordar el título de un libro de un colega nuestro Si me amas no me ames. Yo añadiría: no me ames demasiado. Sabe, dicen 104

que demasiado amor mata. Usted podría pensar que no da el suficiente, pero el problema podría residir en el hecho de que, ahora que han crecido, es demasiado para sus hijos y es demasiado también para usted». Se añade una perspectiva que Santina nunca ha considerado: dado que ella ya no puede más, es plausible que sus hijos soporten mal el sistema precedente. La indicación es «cómo podría empeorar voluntariamente…» y a la luz de las nuevas prescripciones se cierra la primera sesión. En la segunda sesión vuelve en un estado de abatimiento porque no siente afecto hacia sus hijos, aunque cuando ha tenido que reprenderlos o reñirlos lo ha hecho con más autoridad que antes y, esto es nuevo, sin sentirse culpable; el más pequeño la ha respetado más y se ha esforzado más en el colegio. La terapia continúa con el objetivo de abrir una brecha más profunda en la creencia a través de la reestructuración: «¿Sabe?, según el poeta Gibran, el amor que no se renueva cada día se convierte en hábito y luego en esclavitud». La indicación prescriptiva es: «Observe lo que sus hijos han aprendido a hacer ellos solos, gracias a usted. Para hacer esto, intervenga lo menos posible, y si le piden que haga cualquier cosa en su lugar, pídales que le enseñen cómo han aprendido a hacerlo ellos solos» (estratagema: surcar el mar sin que el cielo lo sepa). En la siguiente sesión explica que los niños se las han arreglado ellos solos y ella ha podido constatar que también el hijo mayor ha sido capaz de hacer cosas que ella no pensaba que pudiese hacer; el menor se ha mostrado más autónomo de lo que se imaginaba y ha sido menos agresivo con ella. El balance es positivo, pero ella aún no siente afecto por ellos: muchas veces desea estar sola y le fastidia su presencia. El terapeuta comenta, con connotación positiva (reestructuración), la necesidad de estar sola, como el paso correcto en su crecimiento como madre que ha de renovarse para sus hijos; 105

le da, además, la tarea de pasar una cierta cantidad diaria de tiempo lejos de ellos para observar si continúan estando bien. Al mismo tiempo se le invita a «esforzarse en no esforzarse» en hacer mimos o caricias a sus hijos ya que esto lleva a la desaparición del deseo de hacerlo. Es algo que ella hace habitualmente, preguntándose por qué no tiene el deseo de hacerlo e inhibiendo de esta forma la espontaneidad del gesto (estratagema: torcer más para enderezar). En la cuarta sesión, tras haber aplicado las prescripciones, refiere con sorpresa que no le ha pesado seguir a sus hijos en sus tareas y estar cerca de ellos; ha vuelto a sentar sobre sus rodillas al hijo mayor con problemas (reaparición de señales afectivas que para ella tienen el significado de «quererles bien»); continúa ocupándose del funcionamiento de la casa y de los niños. Se siente menos culpable cuando no tiene ganas de estar con ellos, precisamente porque hay momentos en que sí tiene ganas. Llora y se aísla menos. Lentamente, tras la interrupción del círculo vicioso de la evitación y después de haber producido cambios concretos en su visión del problema, comienza la consolidación de todo lo obtenido, que no es el restablecimiento del viejo equilibrio, sino la búsqueda de uno nuevo y de su mantenimiento. En estas primeras sesiones la relación de Santina con sus hijos se ha modificado: Santina se da cuenta ahora de que la mayor tranquilidad y serenidad de los niños son una consecuencia directa de la disminución de la presión sobre ellos, de las menores atenciones, por los demás innecesarias. En este punto se hace necesario ayudarla a que alterne momentos de cercanía con sus hijos y momentos de separación, con el fin de volver a experimentar el «deseo» de estar junto a ellos. Es este «deseo», de hecho, el criterio emocional sobre el que Santina basa su propia adecuación como madre. El terapeuta favorece las nuevas adquisiciones y la experiencia de nuevas emociones, utilizando como guía para las prescripciones la estratagema «surcar el mar sin que el cielo lo sepa», o hacer una cosa para descubrir otra. Precisamen106

te el hecho de «sentirse de modo diferente» ayuda a Santina a encontrar un nuevo, aunque frágil, equilibrio. Explicaciones e indicaciones directas, a través de la utilización de un lenguaje descriptivo y prescriptivo, no han sido consideradas funcionales para la lógica infantil y un poco mágica de Santina. De hecho, todas las maniobras utilizadas para favorecer nuevas adquisiciones y competencias han sido propuestas como nuevos juegos para hacer con sus hijos, con papeles diferentes que cambiaban cada vez. Un «cómo si se sintiera capaz de ser una buena madre que se sacrifica estando un poco más distante para el bien de sus propios hijos» se ha repetido y reutilizado, con palabras y expresiones de valor «mágico» para Santina, como «protección», «amor» o «buena madre». Santina ha sido una mujer y una madre frágil. Sin embargo, en su fragilidad ha habido lugar para elementos nuevos y seguramente menos disfuncionales para sí misma y para sus hijos, que le ha permitido reasumir roles y comportamientos necesarios para continuar el recorrido familiar. De vez en cuando Santina vuelve para hacer una sesión, cuando teme haberse equivocado o, mejor, siente que no está a la altura. En estas situaciones, el lenguaje terapéutico puede ser seguramente más comparativo, desde el momento en que Santina, ahora, es capaz de utilizar los principios surgidos en la sesión de modo más racional. Según nuestro criterio de subdivisión de las variantes, el caso de Santina podría parecer el del deprimido radical, que siempre se ha sentido así; en realidad, la percepción de haber sido una madre especial saca a la luz un antes y un después. Por vez primera en su vida había conseguido hacer lo que los demás no conseguían hacer. El hundimiento de la creencia y la renuncia consiguiente está en la constatación de no poder restablecer lo que para ella era un equilibrio, que le permitía ser una madre especial con los recursos que tenía a su disposición: hacer de madre y continuar haciendo de niña. 107

«… de hipocondría… a depresión…» Giovanni es un juvenil hombre de treinta y nueve años, casado y con dos hijos pequeños. Es un empresario que se ocupa de la administración de una pequeña empresa, que gestiona con un familiar. Acude a la primera sesión enviado por un familiar médico y por su propio médico de familia, preocupado por un bajón de peso de diez kilos en pocos meses y en ausencia de otras problemáticas de carácter exclusivamente médico. A Giovanni, desde hace unas semanas, le cuesta mucho ir a trabajar y, cuando lo consigue, debe regresar a casa frecuentemente, porque no logra continuar su trabajo; se siente en un fuerte estado de confusión, de malestar general, una mezcla de desánimo y ansiedad. Durante la sesión el terapeuta encuentra una cierta dificultad en identificar los síntomas, que Giovanni explica de modo impreciso, entre cefalea e ideas confusas que dicen que no son auténticas ideas. Surge de inmediato su miedo por todo lo que nota como síntomas físicos y que, potencialmente, podría revelarse como una enfermedad mucho más grave. Su estrategia habitual frente a este problema consiste en hacer indagaciones diagnósticas para desmontar su miedo a una enfermedad. Sin embargo, precisamente el resultado negativo de los exámenes clínicos reabre la duda, de la que surge de inmediato otra nueva. Ésta es su forma de cavar su propia tumba… de la cual entra y sale, permaneciendo siempre en el borde. De modo bastante confuso, a la pregunta de cuál es el problema que le ha llevado a terapia, contesta: la gran preocupación de estar afectado por la misma depresión que sufre su madre desde hace un año y medio. La semejanza con ella ha hecho que gradualmente dejara de salir y ver a sus amigos; ha empezado a evitar (renuncia) acompañar al colegio a los niños y los domingos ya casi no sale. Esta elección deriva del temor a que los demás noten su adelgazamiento, su humor 108

y, al hacerle preguntas, lleguen a definirlo como enfermo. El miedo es que los demás constaten que ya no es el de antes y, en consecuencia, que dejen de apreciarle. Cree que está en este túnel desde hace un año y se esfuerza continuamente en intentar buscar el origen del malestar que le aflige, las causas, aunque, consideradas individualmente, todas le parecen irrelevantes: las preocupaciones persistentes, aunque las cree exageradas, sobre la marcha económica de la empresa, la relación con el otro socio que es siempre crítico con él y lamenta su ineficiencia, a veces presunta pero a veces objetiva, sobre todo en los últimos tiempos. Giovanni cree que su socio está seguro de sí mismo, siempre estricto con las normas, y a menudo tiene con él enfrentamientos, en el sentido de que el otro le critica y él se defiende justificándose. Por lo demás, se define como afortunado y enamorado de su familia, a la que dedica todo el tiempo libre, aunque siente que ha sacrificado todos sus intereses en mantener el rol adecuado conforme a sus criterios de buen marido y buen padre. De lo que surge en la entrevista clínica, sabemos por tanto que no siempre ha estado de esta manera y que el foco de su atención está siempre dirigido hacia sí mismo, hacia una imagen de sí que en los últimos tiempos se ha deteriorado, en la que no se reconoce y que le produce pánico cada vez que los síntomas se manifiestan, decretando repetidamente el fracaso y la impotencia (problema). La tentativa constante de Giovanni ha sido esforzarse y reaccionar, esperar que todo este malestar acabe de forma milagrosa o intentar «comprender» si se trata de una enfermedad, como un cáncer en el cerebro aún no declarado (todas ellas soluciones tentativas que incrementan el problema). Ahora está contra las cuerdas, resignado: la ruptura de su creencia patógena, según la cual a él «nunca le había ocurrido», le ha asustado, no ve salida y está aterrado de que pueda ser cierto. Desde nuestra perspectiva se trata de un iluso desilusionado de sí mismo. Los síntomas físicos han activado dudas, pre109

ocupaciones, pensamientos obsesivos, etcétera. El pensamiento alarmado de este modo le ha revelado la existencia de una problemática no identificable y no manejable a través de exploraciones clínicas y fármacos. De esta manera se ha destruido su creencia de que podía prever y gestionar el mal. El terapeuta se encuentra frente a un problema que se sostiene sobre una sintomatología invalidante, como el estado de confusión y la «pseudocefalea», que le obligan a interrumpir su actividad laboral; sus intentos de solución de esforzarse e intentar comprender le han llevado después a rendirse frente a los síntomas. Sumado a la evitación externa, esto hace que Giovanni se concentre aún más en el propio malestar y en las ideas obsesivas. Tras varias paráfrasis y reestructuraciones centradas sobre su idea de control de la mente y sobre la solución de evitar salir, por miedo a las preguntas de los demás, el terapeuta le indica la prescripción habitual de cómo podría él, de forma voluntaria, empeorar su situación. A ésta añade una reestructuración basada en la estratagema de «crear de la nada» (para la evitación de las salidas), poniendo de este modo un miedo frente a otro: «Cada vez que usted renuncia a salir, no sólo se pone al abrigo de constataciones a propósito de su imagen de “enfermo”, sino que de hecho empeora su situación, en cuanto que se recuerda a sí mismo que ya no es el de antes, al comportarse precisamente como un enfermo». Cuando Giovanni regresa para la segunda sesión explica que ha estado un poco mejor: ha salido con los niños y, a pesar de que se ha encontrado con algunos amigos y conocidos, éstos no han tenido la actitud que él temía. Está animado por el hecho de que los demás, evidentemente, no le ven enfermo, sino sólo más delgado; ésta es la sorpresa que ha roto la rígida percepción de su problema. Alguna vez se ha quedado trabajando todo el día y esto le ha sorprendido, aunque subraya su lentitud e ineficiencia laboral. «Cuanto más se controla, más está destinado a perder el control; cuanto más presta atención, más se distrae», comen110

ta el terapeuta. Una reestructuración que destaca la ineficacia del esfuerzo por gestionar así sus miedos; modalidad que conocemos bien: ¡una buena intención se convierte en una pésima solución! Es muy difícil identificar junto con Giovanni los contenidos de sus preocupaciones, que él define como «malos pensamientos que surgen». Como si se sorprendiera de que la mente pueda hacer bromas de este tipo y él no consiga manejarlos. La estrategia es empezar a trabajar sobre sus síntomas físicos, pero con la indicación de que queremos trabajar sobre el «perfeccionamiento de su control mental» y que para hacer esto ha de «exponerse a experiencias que se lo hagan perder un poco». Le prescribimos la peor fantasía, es decir, que se concentre en sus síntomas y en sus preocupaciones como en el protocolo; ésta es una técnica específica particularmente eficaz para interrumpir los pensamientos impedientes. En este caso el terapeuta la asocia a la indicación de evitar evitar salir (comunicación paradójica que utiliza la resistencia del paciente). En la siguiente sesión explica que ha estado menos mal durante el día; la confusión debida a la «pseudocefalea» ha disminuido aunque aún persiste; algunos días ha estado incluso sereno. Considerado el resultado favorable y su incrédula satisfacción por el hecho de que puedan utilizarse bromas de este tipo, continuamos utilizando la estrategia de «adquirir más control aprendiendo a perderlo voluntariamente», a través de la indicación, si se presenta el dolor de cabeza, de trasladar la sensación del centro de la cabeza a la frente. Se mantiene la peor fantasía a intervalos regulares durante la jornada, como en el protocolo. En las sesiones siguientes hay una notable remisión de la confusión y de la cefalea que permite a Giovanni sentirse más eficiente y confiado en poder volver a manejar su vida. Sobre 111

esto, el terapeuta le pone en guardia y le avisa de posibles recaídas que le permitirán, de todas formas, aprender a gestionar mejor lo aprendido hasta ese momento. Esto le molesta, desde el momento en que el control reencontrado «ha de ser» inamovible. Se mantiene, por lo tanto, el objetivo de trabajar en un control más funcional en paralelo a una imagen más realista de sí mismo. Esto lleva al terapeuta a empezar a intervenir sobre su modalidad de control y eficiencia en el trabajo. Modalidad que revela expectativas muy elevadas acerca de la cantidad de cosas a realizar con programas extremadamente extensos. Los imprevistos, por otra parte cotidianos, complican la larga lista de los asuntos de Giovanni, haciéndola irrealizable y confirmándole la idea de que no es lo bastante capaz. Un perfeccionismo destinado a fracasar, como todos los perfeccionismos, basado en programas rígidos, a menudo irrealizables, en el que sólo se añaden cosas y nunca se quitan o modifican. Todo ha de hacerse bien siempre e incluso de una sola vez, como en el programa. La prescripción intenta intervenir en la rígida idea de Giovanni. Le pedimos entonces que haga a diario el programa de las cosas que tiene que hacer, escogiendo alguna que podrá dejar de hacer, como si fuera capaz de seleccionar las prioridades, en caso de imprevistos. La prescripción permite al paciente experimentar que siempre es posible respetar un programa, aunque no se lleve a cabo todo lo «debido», y que, a menudo, el defecto está en el programa (demasiado amplio), más que en el ejecutor. Esta representación de sí mismo comienza a incidir en la modalidad con la que Giovanni se relaciona con su socio. El terapeuta, a través de la técnica del como si, empieza a hacer que Giovanni desarrolle representaciones distintas, que se traducen en comportamientos realmente nuevos. En la octava sesión Giovanni explica que nunca ha faltado al trabajo; han pasado semanas sin que tuviese sus cefaleas y confusiones, cree que se está acercando al nivel de eficiencia anterior, aunque con modalidades de realización diferentes. 112

Se ha concedido un día «libre» de la familia e «inexplicablemente» ha notado cefalea y confusión durante algunas horas, que, según él, le han echado a perder la expectativa de una jornada serena. En este caso parece relevante para el terapeuta evidenciar todo el trabajo desarrollado, el modo en que se han producido los efectos, explicando todas las estratagemas que han funcionado sobre el problema y sobre su mente. Esto pretende proporcionar a Giovanni una representación concreta de un control más eficiente y menos disfuncional. En las sesiones de seguimiento Giovanni continúa estando bien y confiesa que percibe el trabajo y el comportamiento del socio desde una perspectiva distinta, más articulada y elástica.

… para resumir El iluso desilusionado de sí mismo es víctima de sí mismo. Creencia original: Yo soy capaz. Resultados de la ruptura de la creencia y de las soluciones tentativas: he tenido la prueba concreta de no ser lo que pensaba. Solución tentativa: renuncia rindiéndose. Estratagemas que soportan las maniobras terapéuticas: «torcer para enderezar», «matar a la serpiente con su propio veneno», «añadir leña para apagar el fuego». Prescripciones: «cómo empeorar voluntariamente…», «peor fantasía ritualizada», «diario de las culpas» (lógica paradójica del saturar para romper), «como si…», «fantasía de la pregunta del milagro», «excepciones positivas», reestructuraciones y paráfrasis (lógica del añadir para cambiar u orientación a la solución).

113

CAPÍTULO 8

I LUSO

DESILUSIONADO DE LOS DEMÁS

Nadie puede hacer que te sientas infeliz si tú no se lo consientes. F RANKLIN D ELANO R OOSEVELT Desilusionarse de los demás es, antes o después, una experiencia con la que todos nos enfrentamos —quien más quien menos— y que debería enseñarnos a ser un poco más desilusionados para quedar menos decepcionados. Algunas personas, sin embargo, no saben sacar partido de esta experiencia, virando así hacia una patología tan pérfida como invasora y persistente. A diferencia de las otras dos tipologías que hemos tratado anteriormente, aquí encontramos víctimas conscientes, que han sufrido un evento concreto. Algunas tienen muy claro que no tendrían que «enfadarse» por lo que les ha sucedido, pero no se explican por qué padecen el hecho de forma tan dura. Otras sencillamente determinan, con su conciencia, la causa: saben qué es lo que les ha llevado a estar tan mal. En ambos casos existe casi siempre un evento crítico claro que se vive como imposible de superar, razón por la cual se rinden. Rendirse puede ser también una razón de sana flexibilidad: la etología nos proporciona muchos ejemplos del mundo animal, como mecanismo de autoconservación. Sin embargo, para las personas que han desarrollado una depresión, la rendición no ha sido una elección activa de defensa, sino una solución tentativa pasiva, una auténtica y verdadera renuncia que han sufrido y continúan sufriendo. La persona se convierte entonces en víctima de los demás: la suya es una down position, una posición de sumisión, a veces sin vía de salida, hasta el punto de convertirse en un estilo 117

de vida. Todo se vuelve insoportable, fatigoso y sobre todo injusto. La cotidianidad misma se alimenta de esta actitud. La «lata» de todos los días, de la burocracia a las relaciones familiares o profesionales, a toda la red de relaciones de la persona, se convierten en relaciones que se padecen. La atención al comportamiento de los otros confirma siempre la propia posición de víctima que sufre, sin vía de salida. Ésta es una posición de rendición, en la que se espera que llegue por parte de los demás la solución a las propias dificultades. El iluso desilusionado espera un acto reparador en sus relaciones por parte de aquellos que le han perjudicado, y que lo indemnicen de su propia buena fe original. Y así nos acercamos a lo que creemos que es el punto de partida del problema: la creencia original que se ha incumplido. Tenemos que tratar con personas al parecer siempre han pensado que no tenían problemas de relación con nadie, aparentemente tranquilas y, como tales, inatacables y en lugar seguro. Y no sólo esto, sino que habitualmente los demás están investidos de una confianza que se da por sentada y como cierta. De este modo, la creencia de base del iluso desilusionado de los demás, que podríamos resumir en «yo puedo manejar a los demás, gracias a mi constante y excesiva disponibilidad, o porque me fío ciegamente», puede convertirse en: «Los demás son totalmente irreconocibles… ¡Con todo lo que he hecho por ellos…!». Una vez más, la persona se ha construido la creencia tranquilizadora por la que, dando la razón a los demás y complaciéndoles, demostrándoles su propia generosidad, nada malo podría derivarse de la relación con el prójimo. Se escoge como credo el proverbio: «El que siembra, recoge», sin tener en cuenta las previsiones, por continuar con la metáfora, el granizo o la sequía. Sin embargo, su talón de Aquiles está precisamente en haber creído inconscientemente en una utopía positiva, en haber pensado que a ellos ciertas cosas nunca podrían haberles ocurrido. Y así dibujan un perfil de pensamiento con características rígidas y absolutas. ¿De dónde habían sacado hasta enton118

ces sus certezas y su seguridad? ¿De su ingenuidad o de nobles principios hacia sí mismos y hacia los demás? ¿Del hecho de sobrestimarse a sí mismos —pecado de soberbia, diría Dante— o de creerse inmunes a los riesgos de la vida, hasta el punto de desarrollar un pensamiento casi mágico? Éste no es el punto esencial de nuestro trabajo, también porque cada caso es diferente de otro. El punto en común de todas las posibles, aunque no exhaustivas explicaciones, es que en un cierto punto de la vida sucede lo imprevisible, algo en lo que las personas nunca habían pensado. Quizás habían reflexionado sobre la posibilidad de padecer un duelo o de desarrollar una grave enfermedad, pero no de poder quedar excluidos de la carrera profesional o de encontrarse frente a una traición sentimental o de ya no poder contar más con amistades consideradas sagradas… Y aquí se produce el efecto sorpresa, inesperado, devastador. La creencia se ha roto, lo que antes daba seguridad ahora crea impotencia, rendición. Ha cambiado la perspectiva en la percepción de la realidad: ahora ya no se es el de antes. Aquí no encontramos pretensiones paranoicas, aquí hallamos la preocupante necesidad de restablecer el bienestar anterior. La conciencia de no ser capaces de arreglárselas solos, quizás tras repetidas tentativas, empuja a la persona a pedir ayuda al terapeuta. En el fondo mantienen una remota esperanza de poder ser ayudados. Viven la condición de sentirse personas traicionadas, pasivamente, hasta convertirse en víctimas, sin haber pensado nunca que la posición de traicionado es obviamente dolorosa, pero si se vuelca en un rol activo puede convertirse en una posición de poder. El traicionado puede, en efecto, condenar al otro de varias maneras (pueden encontrarse variados ejemplos en las causas de separación o, peor aún, en parejas patológicas que no consiguen separarse a pesar de las traiciones padecidas) o bien puede perdonar, no sólo por un acto de bondad, sino por un acto de racionalidad que les permita a ambos la superación de la visión ideal de la pareja original, y tam119

bién ésta es un creencia difundida. Obviamente aquí no nos referimos solamente a la traición sentimental, sino que a menudo se trata de traiciones a expectativas que tienen que ver con los más variados aspectos de la vida de las personas. Cambian sólo los contenidos, el mecanismo de la idea permanece patológicamente inalterado.

ƒ

En la vertiente cognitiva encontramos: tendencia a la rumiadura mental, el hecho constante de recordarse a uno mismo, a veces también a los demás, lo que ha sucedido, en una especie de ineluctable inmersión, casi una necesidad paradójica de volver a evocar el evento doloroso; pueden haber obligaciones correlacionadas de la capacidad de pensar, concentrarse y tomar decisiones, a menudo debidas a la invasión de los pensamientos obsesivos.

ƒ

Desde el punto de vista emotivo existen, in primis, sentimientos de desilusión sin fin, sentimientos de desesperación, en algunos casos también encontramos pensamientos de muerte. Pérdida de intereses personales, irritabilidad, impaciencia o apatía, y una autoconmiseración dominante. La sensación es la de sentirse descontentos hacia sí mismos, hasta tener percepciones catastróficas e insoportables de los eventos. Los efectos de este modo de pensar pueden ser equivalentes al sentido de culpa inexpiable. Un sufrimiento sin fin. Sin embargo, a diferencia de la culpa, la autoconmiseración parece asociada más a la inmadurez, a la necesidad de mostrar el propio sufrimiento, «hasta asumir las características manifestaciones de las ideas de la histeria» (Hauck, 1998, p. 75).

ƒ

En la vertiente somática son evidentes todos los signos genéricos concernientes a la depresión: de trastornos del sueño de todo tipo, a sensación de fatiga, a veces dolores difusos o localizados, trastornos de la alimentación, generalmente orientados a la reducción de la comida, a

120

veces a la hiperfagia (es decir, a la necesidad de comer demasiado). La agitación psicomotriz puede ser una señal de la que el paciente se lamenta a menudo.

ƒ

El comportamiento resulta fuertemente inhibido «por las heridas» que la persona cree haber «sufrido», con una extensiva actitud de renuncia que marca su vida diaria.

LA

INTERVENCIÓN : LA PRIMERA SESIÓN

El coloquio clínico empieza sus movimientos desde las preguntas más generales hasta restringirse, como un embudo, para llegar a una redefinición operativa del problema presentado por el paciente. Tras la primera exposición hecha por éste, se empieza a indagar sobre la temporalidad.

ƒ

¿El problema existe desde hace mucho tiempo o ha surgido recientemente? (variable temporal). A esta pregunta las personas responden la mayoría de las veces con precisión, localizando el evento crítico del cual después, como en un efecto avalancha, todo se ha precipitado en negativo. Puede haber habido otros eventos inesperados decepcionantes, insoportables y dolorosos, así como puede haber sido un solo evento el que, como un uppercut (en el pugilismo, un uppercut es un golpe a la mandíbula con el puño cerrado, de abajo hacia arriba, a menudo con consecuencias importantes, hasta la pérdida del conocimiento), ha dejado KO a la persona.

ƒ

Con estos primeros indicios se continúa indagando: ¿el problema le afecta solamente a usted o también a los demás? (indagación sobre el sistema). Las respuestas a este punto pueden seguir dos direcciones. Una evidencia explícitamente la línea del sufrimiento de los demás, pero indica que en la actualidad el problema —mejor, el daño— afec121

ta solamente al paciente, en cuanto que ya no hay relaciones con los demás. En la otra, en cambio, encontramos respuestas que incluyen, de todos modos, a los demás, porque están cercanos en la red de relaciones y, por tanto, en contacto con el sufrimiento del paciente, como los familiares; o bien porque están aún en contacto con quien le ha desilusionado o perjudicado.

ƒ

La pregunta siguiente debería indagar el modo en que la persona siente el problema: ¿Es usted el que no ha sido capaz de afrontar la situación o los demás han pretendido demasiado de usted? (combate o padece). Las respuestas están siempre orientadas a reconocer la propia insuficiencia ya sea en el hacer o en el valorar las situaciones. En otros términos, las personas nos dicen que sí, que han sufrido el daño de los demás, pero sólo debido a su insuficiencia en… (valorar las personas o situaciones, infravalorar los riesgos, actuar siempre sin provocar la susceptibilidad de los demás, etcétera), aunque confirman un comportamiento inesperado por parte de los demás. La primera paráfrasis podría ser: «Si no lo he entendido mal, usted siempre ha intentado contentar a los demás, con las mejores intenciones y para vivir tranquilo, en una especie de “prostitución relacional”, que le ha dejado ciego frente a las divergencias más evidentes. Corríjame si me equivoco, ¡pero parece que los demás hayan llevado a cabo lo que usted ha ignorado!». Solamente si la persona confirma, incluso con señales no verbales, podemos continuar con la segunda parte del coloquio, en la cual buscaremos localizar específicamente la solución tentativa, o el modo de interacción del paciente con el problema.

ƒ

¿Usted siempre intenta hacer alguna cosa para salir del problema o se ha rendido? Las respuestas orientadas a la renuncia nos dicen que estamos ante un cuadro depresivo. Si la persona está buscando activamente la solución

122

estamos frente a un problema de relación, pero no de depresión.

ƒ

Siguiendo la vía de la renuncia tenemos que indagar de qué modo renuncia: ¿Usted espera que los demás hagan algo por usted o piensa que se las puede arreglar solo? Al tener este tipo de paciente una escasa estima de sus propias capacidades y al sentirse víctima por haber padecido la imprevisibilidad de los demás, les delega cualquier acción reparatoria.

ƒ

La pregunta siguiente será: ¿Al rendirse delegando la solución a los demás, las cosas han mejorado o han empeorado? Es evidente el objetivo de la pregunta: no sólo hacer que emerja del propio paciente la ineficacia de la solución tentativa, sino hacer clara la gravedad del problema causada por la solución tentativa. Con gran estupor las personas responden que la situación ha empeorado. Ahora se hace necesaria una paráfrasis: «Si no lo he entendido mal, actualmente se encuentra en esta dolorosa situación por haber creído que nunca tendría problemas con los demás; por lo demás, usted siempre ha hecho lo posible para tener su reconocimiento y evitar las divergencias. Usted nunca se ha sentido capaz de oponerse, ha encontrado que tiene una desilusión tal que ha de renunciar a hacer cualquier cosa para salir del impasse. Renunciando y delegando en los demás, sin embargo, ha visto que no sólo su situación no ha mejorado, sino que incluso ha empeorado. Sabe, como decía el poeta Fernando Pessoa: llevo conmigo todas las heridas de las batallas evitadas». También en este caso, si la persona confirma, hemos dado al paciente una imagen diferente de su problema respecto a cómo nos lo había presentado. Los ingredientes de la reestructuración, mediante la paráfrasis, sacan a la luz la creencia original: «Si yo soy respetuoso, yo y los demás no tendremos problemas», que al rom123

perse ha producido: «Yo no caigo bien a los demás, pero ahora los demás no me caen bien a mí». La creencia original, caracterizada por una complementariedad rígida, se evidencia como una señal patológica, que solamente la ocasión podía desvelar. Sobre la base de esta creencia, había ciertamente instaurado, inconscientemente, su modelo de relación consigo mismo y con los demás. El comportamiento consiguiente ha reforzado o incluso producido la creencia. Ésta se ha mantenido hasta la ruptura que ha creado el impasse. La solución tentativa, en línea con la complementariedad, se ha incrementado por el círculo vicioso y abre así la puerta a un estado patológico en todos los niveles: cognitivo, emocional, conductual y somático. Todos estos aspectos disfuncionales, sacados a la luz por el diálogo estratégico en la primera sesión, son objeto de tratamiento clínico. Si, como en este caso, la tipología de la solución tentativa es no hacer o no hacer lo suficiente, seguimos la lógica de la profecía, o lógicas indirectas que siguen la línea del añadir para cambiar. Las prescripciones sirven para construir un nuevo escenario que lleve a la persona más allá del problema. En primera instancia se pide al paciente que piense bien en la última paráfrasis, comunicándosela nuevamente en forma de prescripción. Después, en este caso, al haber empezado ya a trabajar en la ruptura de la creencia, podremos añadir una prescripción tomada de las lógicas paradójicas: «Aunque le parecerá un poco extraño ahora le pediré una cosa: desde ahora y hasta la próxima sesión, quisiera que pensara: “Si yo quisiera empeorar mi situación, ¿qué tendría que hacer o dejar de hacer, pensar o dejar de pensar?”. Naturalmente solamente deberá pensarlo, no hacerlo». Ésta es una paradoja teórica y responde a la estratagema «si quieres enderezar una cosa, aprende primero cómo 124

torcerla aún más» (Nardone, 2004, p. 55). La habitual prescripción de la pregunta paradójica tendrá una acción incisiva únicamente si las paráfrasis han sido confirmadas y comprendidas por el paciente, en cuanto estas últimas ya han abierto el camino al bloqueo de la solución tentativa disfuncional.

SISTEMA PERCEPTIVO REACTIVO Iluso desilusionado de los demás

Creencia rota: «Los demás me han desilusionado.»

Se rinde «Deben hacer los demás.»

Yo y los demás, ¡no problem! creencia original

Solución tentativa: renuncia rindiéndose

Víctima de los demás

Correlaciones emotivas: desilusión, resentimiento y rabia en las relaciones con los demás, actitud desconfiada, tendencia a considerar las acciones de los demás como tendencialmente amenazadoras.

125

«… si gano… pierdo…» Camila es una mujer de cincuenta y dos años muy bella que acude a terapia por decisión suya. Se ha dado cuenta de que ha alcanzado un nivel preocupante de clausura y de abandono de sí misma. Camila vive sola, está separada desde hace quince años, tiene una hija casada y con dos hijos. Trabaja en una empresa de alquileres en la que lo hace todo; está siempre sola en un espacio extremadamente amplio y pasan días en los que no ve a nadie. Los propietarios siempre le han dado plena disponibilidad de medios, pero nunca la han ayudado, así que ella se ocupa de todo. Al ser muy escrupulosa, ni tan siquiera sale para tomarse un café y aprovecha el día de cierre para llevarse a su casa el trabajo pendiente. Describe sus dificultades al afrontar la jornada, el deseo de no ver a nadie por la noche cuando vuelve a casa, a pesar de que sus amigos, de los que aprecia la sinceridad de la relación, la buscan mucho. No tiene ganas de vestirse, de cuidarse, se define como olvidada de sí misma. No llora, pero su ánimo está por los suelos. El único momento de alivio se debe a la relación son sus nietos, a quienes quiere muchísimo. Tuvo otro episodio depresivo hace unos años, curado con fármacos que, sin embargo, esta vez no quiere tomar. El polo inicial del diálogo versa sobre las justificaciones de la elección de no ver a los amigos que la llaman. «Me aburren —dice— yo soy diferente, no sé estar callada, se lo hago entender y después pongo tierra de por medio.» Explica que siempre ha actuado así desde pequeña: cuando las cosas no le salen bien, sale adelante ella sola. Lo hizo así con su padre, un alcohólico que los sometía a todos, aunque ella era la única que se enfrentaba a él, sufría los golpes pero no le daba la satisfacción de someterse. Lo hizo así también con su marido, al que dejó porque no estaba a la altura de su relación con ella. En este caso también renunció a su hija, porque no conseguía garantizarle la seguridad que necesitaba. La 126

relación se reanudó sólo en los años siguientes. La única relación sentimental importante con un hombre, tras la separación, fracasó por el mismo motivo: el hombre quería un hijo de ella, pero como su hija estaba en su primer embarazo ella interrumpió la relación sentimental para dedicarse a su hija. Su creencia original siempre fue: «yo puedo prescindir de ellos, puedo renunciar a ellos; no me entienden ni me entenderán». Nunca ningún tipo de mediación ni ninguna solución alternativa. El estado de postración (problema) en el que se encuentra y la casi total evitación y aislamiento (equivalente a la renuncia) hacen necesario profundizar más por parte del terapeuta sobre el estado de la ideación: es necesario valorar cuidadosamente, en esta fase, si existen «fantasías» de suicidio. La relación terapéutica es un paso muy importante tanto para obtener informaciones como para introducir cambios, y por esto la relación inicial con Camila ha de encajar bien; de otro modo, ella, tan crítica, puede molestarse y cortar como hace a menudo. La relación terapéutica se basa en el mantenimiento de una distancia cercana, aunque no demasiado, basada en la sinceridad, como hace ella, entre dos personas en el mismo nivel que se asemejan y se comprenden. Algunas partes del diálogo pueden dar una idea del efecto de algunas paráfrasis reestructurantes calibradas sobre la relación entre el terapeuta y Camila. T.: ¿La duda de no soportarse más, le hace pensar en cómo poder estar lejos también de sí misma? P.: Lo he pensado algunas veces seriamente, pero la idea me asusta y no me parece justo… T.: Así, en el intento de resolver el problema del fastidio a través de la eliminación de lo que le molestaba externamente, usted ha cavado su propia tumba y ahora tiene miedo de caerse dentro (metáfora que reestructura). (La metáfora crea ya una adversidad sobre la solución tentativa del «corto y renuncio».) 127

P.: Sí, pero ha de haber algo equivocado en todo esto. Yo he conseguido muchas cosas de la vida, ¿qué es lo que quiero ahora? ¿Ahora yo estoy equivocada, soy yo la que no funciona? T.: ¿Sabe?, viendo al situación desde otra perspectiva, parece que usted siempre ha buscado cambiar las cosas a través de «la eliminación» de personas y situaciones, pero hoy que se ha quedado sola ya no sabe qué otra cosa eliminar. Siempre ha buscado abrir todas las puertas cerradas con la misma llave, afirmando que si la puerta no se abría dependía de la cerradura; ahora duda de que sea la llave la que no va bien. P.: Usted encuentra frases que reflejan bien mi situación. Es la primera vez que voy a un psicólogo, pero… yo que normalmente no me fío… T.: Me gustaría que fuese escéptica también conmigo, no quisiera que se desilusionara como de costumbre. No se fíe demasiado de las apariencias. (Utilización de la resistencia, o, en este caso, utilización del mismo guión de comunicación de la paciente por parte del terapeuta de forma paradójica.) Las indicaciones terapéuticas van en la dirección del cómo empeorar, aunque ya desde la siguiente sesión Camila explica que ha aceptado las invitaciones de sus amigos y que ha salido más, sintiéndose en seguida de mejor humor. Se profundiza en la solución tentativa de la renuncia drástica, que parece ser el resultado de su incapacidad en modular la relación con las personas de manera distinta del «todo o nada». Camila o rechaza a los demás porque son absolutamente diferentes a ella o, en la fase inicial de una relación positiva, lo da todo de sí misma, llegando a pensar qué regalar a los demás y a imaginarse qué es lo que dirán o harán como respuesta. Obviamente, se trata de una expectativa desilusionada del hecho de que los demás no siempre participan tan intensamente en la relación como ella quisiera o desearía. 128

Empieza la fase terapéutica, en la que el terapeuta busca «hacer que tenga» «experiencias emocionales correctivas», que abran perspectivas diferentes respecto a las habituales representaciones que Camila tiene de la relación con los demás. Para este objetivo se le sugiere que no espere demasiado de la fase inicial, sino que observe, como lo haría un antropólogo que estudia el comportamiento humano, cómo responden los demás. El resultado de esta prescripción, que es aceptada y llevada a cabo por Camila, le hace darse cuenta de que los demás siguen a su lado y descubrir, en cambio, lo exigente que es ella incluso consigo misma, casi imponiéndose determinados comportamientos en la relación. Presta una atención excesiva y estresante a lo que hay que decir, en cómo tendría que ser, en el intento de confeccionar una relación perfecta dentro de la cual ella debería aparecer: «Fuerte, como siempre, y segura». Es un intento de esconder todas las debilidades (soluciones tentativas disfuncionales) y como ella misma declara: «Es cierto, yo evito para que los demás no vean que no soy siempre como me ven, sino como quisiera ser». El terapeuta, en la estrategia general para modificar su percepción de la realidad y su reacción ante ésta, la empuja a que tenga posteriores experiencias emocionales correctivas a través de la prescripción siguiente: «Desde aquí hasta la próxima sesión, Camila, quisiera que se expusiera a situaciones en las que, de forma voluntaria, dirá o hará pequeñas cosas que los demás podrían desaprobar un poco, desde su punto de vista. Una especie de inmunización de su miedo a mostrar su fragilidad y sus pequeños errores. Tendrá que hacerlo voluntariamente». Vuelve a la cuarta sesión valorando positivamente la experiencia y explicando lo que sigue: P.: … bien, he aceptado dos invitaciones, ha ido bien, he estado bien. Pienso que me he contenido y precisamente por esto también me he equivocado menos. Al estar menos atenta he hecho las cosas más correctamente. ¡Sí! Por ejem129

plo, esta semana me he tomado unas vacaciones en el trabajo. Una señora me ha felicitado, no sólo por cómo estoy físicamente sino porque estoy tranquila, calibrada. Me interesa mucho la opinión de otras mujeres; ésta, entre otras cosas, es muy celosa del marido. T.: ¿Qué es lo que encuentran las otras en usted que usted no ve? P.: No lo sé, probablemente no les gustaría si me mirasen en profundidad. T.: Probablemente verían una mujer que nunca está contenta y quizás criticarían que, teniendo lo suficiente, aún quiere más. La verían como alguien que quiere ser superior, casi soberbia. En cambio, «necesitan» que usted tenga también alguna fragilidad… (Silencio.) P.: Al principio, de todas formas, me dije que no… que no quería ir a cenar, ésta siempre es mi primera respuesta, pero después… lo tomé como una medicina… se toma y basta, y los efectos se ven después. T.: ¿Ha tenido que esforzarse mucho para no criticarse? P.: No, tuve la impresión, durante la cena, de no haber pensado mucho en ello, me dije desde un principio: ve, y como vaya, irá. Tengo que decir que allí no me importaba demasiado lo que pudieran decir de mí. No cometí el error habitual, el de querer decir como sea lo que pienso. El domingo mis amigos estaban animados, sabe, después de haber bebido. Yo, normalmente, cuando hablan de política o de sexo, digo lo que pienso, lo mantengo porque lo creo y voy hasta el fondo. Luego se llega al enfrentamiento y entonces cuando vuelvo a casa me critico por no haber correspondido a mis expectativas, me digo que tendría que haberme callado, no tendría que haber dicho lo que dije, tendría que haberme comportado de otro modo… Pienso que me contuve y, precisamente por esto, me equivoqué menos. Al estar menos atenta hice las cosas más correctamente. ¡Sí! Por ejemplo, esta semana me he tomado vacaciones, así que no iré a trabajar… (excepción positiva). 130

Es evidente que las experiencias realizadas han continuado afectando de modo profundo la creencia de Camila sobre cómo son o tendrían que ser los demás y sobre cómo tendría que ser ella, abriendo vías de posibilidades desconocidas para ella, como el poder permitirse la fragilidad y continuar disfrutando lo mismo, o incluso más. Ahora estas experiencias se mantienen, dándole también la indicación acerca de la posibilidad de alguna recaída decepcionante, en el comportamiento de los demás o en el suyo mismo, desde el momento en que ella, como todos nosotros, no tenemos el control total de lo que sucede a nuestro alrededor. La respuesta ha sido que se ha tomado una semana de fiesta y ha cerrado la empresa, y ha descubierto que los clientes no se han perdido sino que han esperado. Al tomarse un poco más de tiempo para sí misma ha descubierto que le ha dedicado demasiado tiempo a su hija y que al haber evitado las situaciones, en cambio, ha generado un vacío de intereses. El deseo de cambio reaparece, aunque del modo drástico habitual, como se puede intuir de este fragmento de la quinta sesión: P.: Sólo tengo un problema ahora, y es el vacío de intereses que me he creado al haberme ocupado demasiado, en mi tiempo libre, de la familia y de mi hija, casi sustituyendo al padre. Ahora, por suerte, ya no hay necesidad, pero yo aún continúo sacrificando la necesidad de ver a mis nietos… tendré que recordarme que solamente tengo libre los sábados y los lunes… hace años me interesaban otras cosas, hice cursos, probé muchas cosas, pero ahora he perdido el interés. Las personas que frecuento están lejos de mis intereses… casi pensaba en cambiar de ciudad, mudarme, siento que ha llegado el momento de cortar con el presente. T.: … si no me equivoco éste ha sido su modo de actuar anterior, con la familia, con el trabajo. Siempre o blanco o negro, los tonos intermedios parecen difíciles para usted… 131

P.: Es cierto, siempre lo he hecho así, pero también he sufrido a causa de estas decisiones. T.: … quizás son demasiado radicales; usted pide demasiada capacidad de adaptación a sí misma o, de todas formas, siempre se ha de demostrar a sí misma que es la más fuerte de todos… P.: Sí, siempre he de conseguirlo, siempre he de estar a la altura de la decisión que he tomado, aunque he de pagar precios altísimos… T.: … ¿quién impone estos precios? P.: Siempre tengo miedo de que vean mi fragilidad, como cuando mi padre me pegaba y yo lloraba de la rabia de haberme puesto a llorar. Tenía que ser diferente a los demás hijos y aguantar firme. También cuando voy a según qué sitios, tengo experiencias nuevas, lo que no quiero demostrar es que estoy sola; temo que los demás consideren el hecho de que estoy sola… Para ayudarle a modificar este modo de afrontar las novedades, siempre según el parámetro «todo o nada», el terapeuta continúa en el camino de inducirle a tener nuevas experiencias construyendo un autoengaño distinto del «tengo que escoger lo que me hace parecer fuerte». T.: Desde hoy hasta la próxima sesión, le invito a que haga un mapa nuevo de su territorio, lugares, personas, y que explore todo lo nuevo que pueda interesarle. La elección será la fase concluyente… El terapeuta propone además un marco de observación: T.: Desde hoy hasta la próxima sesión quisiera que observase lo que le sucede alrededor evitando preguntarse si va bien o mal, si es correcto o equivocado, y preguntándose: «¿Cómo me comportaría, qué haría, dónde iría si tuviese curiosidad y no tuviera que elegir?». 132

El recorrido terapéutico continúa con fluidez. Camila muestra un humor positivo que persiste, tiene sin duda más cuidado de sí misma, sonríe más. La última prescripción le ha permitido tener nuevas experiencias, entre ellas una con un hombre al que encuentra interesante, que la pretende, aunque: P.: Un hombre que ha despertado mucho mi curiosidad porque está lleno de vitalidad, es deportista, le gustan las cosas espartanas, las cosas nuevas, las aventuras. Yo he escuchado atentamente. Nos hemos dado los números de teléfono, pero después… ha empezado a mandarme mensajes. Esto ha sido intolerable para mí. ¿Pero cómo un hombre de cincuenta años que apenas me conoce me envía mensajes como un adolescente? Le he llamado y le he dicho que no me entusiasma mucho utilizar el teléfono de esta manera, también le dije que me gusta hablar personalmente, que como apenas nos habíamos visto una vez quería que las cosas fueran con calma, y que a buen seguro nos volveríamos a ver más adelante con los amigos. T.: (Sonriendo con ironía) También esto la ha desilusionado. Un solo error y fuera de la lista. Si no son perfectos no los queremos. P.: Sí, lo sé, soy demasiado selectiva, basta que las personas hagan una cosa y a mí ya no me gustan. He de cambiar, usted tiene razón… T.: Quizás nos se trata de cambiar, sino de encontrar la medida correcta. A fin de cuentas esta persona le había interesado por algo. ¿Ha sido demasiado impetuoso, en su opinión? P.: Sí, pero luego lo debe haber entendido, ya no me ha vuelto a llamar ni me ha enviado mensajes y me ha dejado espacio… T.: Lo ve, parece que lo ha entendido y se ha adaptado, ha cometido un error. ¡Quizás sólo pensaba que a usted le hubiera gustado y ha intentado verla, equivocándose! 133

P.: Es cierto, habría podido pensar que yo era como muchas otras. A fin de cuentas después paró. Ve, lo mismo me ocurre con los demás. U odio o amo, siempre ha sido así. ¿Cómo hago para aprenderlo? T.: Mientras más da o más espera recibir, más tendrá la percepción de que le falta algo. Mientras más cava el agujero, más difícil será encontrar a alguien que lo rellene. Si además los demás lo intuyen, se asustan, podría parecer una tarea demasiado dura para ellos… P.: ¿Pero, cómo se hace para corregir esto? T.: Desde hoy hasta la próxima vez que nos veamos quisiera que cada día reflexionara, fíjese bien que sólo lo ha de pensar y no hacerlo, porque aún no es capaz, sobre «¿cómo me comportaría, qué pensaría, si estuviese segura de que los demás ven las cosas de manera diferente que yo?». Es evidente que, aunque Camila no ha modificado de modo estable su comportamiento, la percepción de la relación entre ella y los demás ha cambiado radicalmente. Ahora lo sabe con certeza, porque lo ha experimentado, ha notado que no son siempre los demás los que no van bien, sino que a menudo es su expectativa la que es exagerada. Ha tenido la experiencia de que las soluciones son muchas y que ella no está siempre forzada a tomar decisiones obligadas y drásticas, que puede ir bien aunque no es perfecta. Las sesiones siguientes consolidan los cambios y Camila cuenta que su bienestar es la enorme disminución de los días con mal humor. Las experiencias emotivas y de relación continúan sucediéndose hasta el punto en que tras ocho sesiones, al final del verano, dice que se siente dispuesta a intentarlo ella sola. Esta previsión se mantiene, como se observa en los encuentros de control posteriores, en los que la paciente confirma la consolidación de los cambios adquiridos a través de las experiencias concretas de la vida.

134

«… los demás son mediocres e ingratos…» Giulia Maria se presenta a terapia con un diagnóstico de depresión desde hace diez años. Ha hecho varios tipos de terapia farmacológica, dos intervenciones psicoterapéuticas, entre ellas también algunas aplicaciones de hipnosis. La suya es una depresión cíclica con breves interrupciones y recaídas, desde su punto de vista, en relación con eventos específicos. Giulia Maria enseña historia del arte en una academia, pero la depresión daña su memoria, su concentración, la capacidad de ponerse al día y de preparar los programas de los estudiantes. Su vida está «recluida» dentro de las paredes domésticas, donde vive con su madre nonagenaria a la que cuida ella sola, mientras que todos los hermanos viven lejos o no se interesan particularmente por las necesidades del pequeño núcleo. La relación con su madre es muy íntima y está caracterizada por una fuerte unión, debida sobre todo a la capacidad de ironía de la anciana, a su capacidad de «soñar con los ojos abiertos». La primera crisis depresiva se remonta a unos diez años antes, después del final de una relación platónica, muy intensa, con un estudiante suyo de quinto curso dotado de una particular sensibilidad, con el que compartía lecturas, poesías, diálogos sobre arte, cartas muy profundas y encuentros furtivos fuera de la escuela. Todo sin sobrepasar los límites. La relación continuó también después del examen de graduación del chico, pero un día él le dio a conocer a su novia y presentó a Giulia Maria como su «preceptora». Además de los celos por la chica, que no le parece capaz de mejorarla en cultura y sensibilidad, está desilusionada por el alumno, quien ha demostrado que no está a la altura y que se ha «adaptado» a un nivel cultural inferior para poder mantener la relación con la chica. Sobre este hecho le da vueltas cada vez que se ven, dado que su relación continúa, aunque se ha ampliado también a la chica. A la pregunta: «¿Usted está más desilusionada de sí misma o de los demás?», Giulia Maria responde: «De los demás». 135

Surge un lamento constante en la relación con los alumnos que, a pesar de estudiar y estar preparados, le parecen faltos de personalidad y de sensibilidad, incapaces de ver matices intelectuales y estéticos frente a una obra de arte. Los ve como inteligencias mediocres, lo manifiesta a través de las valoraciones de sus tareas y de sus exámenes. Decepcionada de ellos, lo denuncia igualmente a los padres. Durante las reuniones de profesores se siente aislada de sus colegas, que aplican valoraciones diferentes y tienen distintas opiniones sobre alumnos que, en cambio, a ella la decepcionan. Tiene muchas ausencias y acusa malestar físico y abulia. Se aísla. La división que hace del género humano está hecha de coherencia, sensibilidad y vivacidad de inteligencia. Durante la sesión tiene un aspecto descuidado, gentil, muy sosegada en las descripciones, dotada de fuerte ironía hacia los demás pero también hacia sí misma. Se establece enseguida una buena relación con la terapeuta, a la que demuestra apreciar por las «originales» intervenciones. Utilizando el lenguaje figurativo de la paciente, la paráfrasis concluyente se expresa con esta metáfora: «Usted parece precisamente una gaviota que intenta vivir en el mar con los peces. Sin embargo, gaviotas y peces pertenecen a dos elementos distintos, tienen solamente un punto de contacto en común, que es la superficie del agua. Los peces no pueden vivir en el aire y las gaviotas en el agua». El efecto rompedor es inmediato, la cara se abre con una sonrisa que revela una «iluminación». Permanece callada y pensativa. La sesión se cierra creando un vínculo con la metáfora y pidiéndole que piense cada día en esta imagen. En la siguiente sesión afirma que está un poco mejor y que no espera constantemente algo del comportamiento de los demás, sobre todo en cuanto a la inteligencia. Es únicamente más consciente de que los demás no han de ser como ella y que hay un motivo por el que se siente a disgusto con los demás. La conclusión es que se siente sola y aislada. De todas formas, la soledad la deprime. 136

La continua referencia de Giulia Maria a la metáfora de la gaviota y los peces permite a la terapeuta utilizarla como trama para bordar nuevos motivos que induzcan la evolución del cambio. De este modo se desarrolla el tema de las gaviotas que, a pesar de ser animales sociales, vuelan solas o en bandada. Se provoca la búsqueda de otras gaviotas a través de la exposición a nuevas experiencias sociales, que llegan puntualmente, no sin alguna decepción, y que permiten a Giulia Maria invitar gente a casa, aunque sin salir, a causa de su madre, que debido al vínculo establecido anteriormente la llama enseguida por teléfono, a causa de un incipiente estado de demencia. Otro paso importante se debe a la necesidad de invertir la opinión negativa de quien no es como ella. En clase su malestar es importante, sobre todo con los estudiantes, y se lamenta de que se siente descalificada por éstos, que no estudian su materia como deberían. Una vez más llega la metáfora para ayudar a la terapeuta, que se la vuelve a proponer en una y otra sesión a fin de obtener una percepción diferente de la realidad y, en consecuencia, una diferente reacción conductual. «¿Cómo podría la gaviota pasar más agradablemente su tiempo cuando, por necesidad, ha de pasar un cierto tiempo en la superficie del agua junto a los peces?» La respuesta se hace esperar, pero llega: «También los peces pueden saltar fuera del agua por algún instante y disfrutar del mundo que hay fuera». La prescripción es pensar cada día en esta posibilidad. En la siguiente sesión Giulia Maria habla de lo que, a veces un poco torpemente, ha hecho para estimular a los estudiantes a seguir su materia: ha organizado una clase junto con el profesor de literatura, ha proyectado diapositivas, pasado películas y documentales de arte. Parece que los estudiantes lo han aceptado; su respuesta también ha modificado la opinión negativa que tenía de algunos alumnos, mejorando su relación con ellos. Entretanto ha empeorado el estado de salud de la madre de Giulia Maria y, por primera vez en su vida, ésta piensa en la posibilidad de estar sola. Compra y hace arreglar un apartamento con la idea de que ésta será «su» casa, lo arre137

gla con un gusto refinado y con piezas de diseño. A la muerte de su madre, que sobreviene poco después, se establece en su nueva casa. La ausencia de la madre le pesa muchísimo; la soledad de relación en la que se encuentra la empuja a ir todos los días al cementerio a hablar con su madre y explicarle lo que le ha ocurrido durante el día. El luto es duro de soportar y el desánimo es tal que hace temer una peligrosa recaída. Añora de su madre la punzante ironía y el sentido del humor. Se encuentra como una gaviota solitaria en un mar poblado de peces, pero, casi de forma inesperada, va a la búsqueda de viejas amistades. Lentamente la vida de relación se vuelve a animar de caras conocidas, que se habían perdido: otras gaviotas que ella nunca había buscado.

C UANDO

LA DEPRESIÓN SE CONSTRUYE

SOBRE OTRA PATOLOGÍA

Telefonea un hombre varias veces seguidas para pedir información sobre nuestro enfoque («Sabe… es el último recurso…») y para concertar una cita para su hermana, «gravemente deprimida desde hace doce años». Define la dramática situación: la mujer, tratada con psicofármacos, repetidas hospitalizaciones, diversas psicoterapias, no muestra ninguna mejoría y la situación es de tal calibre que la mujer, incapaz de llevar a cabo las tareas domésticas, se ha separado del marido, como muchas otras veces. En la actualidad vive, aunque en una situación temporal, pero que se está convirtiendo en definitiva, junto a la familia del hermano. El marido se mantiene al margen de los intentos terapéuticos, de éste y de los anteriores, ya que para él son una pérdida de tiempo y de dinero, desde el momento en que «como en todas las cosas, ¡basta con la buena voluntad!». La mujer tiene cerca de treinta y cinco años, de aspecto mediocre, no precisamente descuidado, sino anónimo, como el de quien limita al mínimo el cuidado personal. Tiene una 138

expresión casi atónita, inmóvil, en un rostro en el que lo único vivo son las lágrimas, que brotan copiosas. Se sienta diciendo, con voz débil pero clara: «Ya no quiero vivir más… Me da miedo vivir…». Su depresión —explica— empezó con el matrimonio, doce años antes. Lo que, según ella, tenía que ser una fábula —o su ilusión diremos nosotros— por supuesto con final feliz, se reveló como un infierno. Sin embargo, no porque el marido, el Príncipe Azul, fuera un Barbazul, sino porque era incapaz de arreglárselas con las obsesiones compulsivas de ella. Atormentada por la idea de la suciedad que, abundante e incontrolable en el mundo exterior, podría contaminar su casa, se sometía a costosísimos rituales de limpieza, que el marido, incapaz de comprender el grado de sufrimiento de ella, interpretaba como «caprichos» que se debían a la «poca voluntad» de hacerlos desaparecer. Él continuaba insistiendo en la buena voluntad y ella en intentarlo. Su incapacidad de liberarse de las obsesiones con la buena voluntad volvía cada vez más rígido al marido en su petición: «Era ella la que no hacía lo suficiente… era ella la que no se esforzaba demasiado». «No lo suficiente» tampoco para merecer la maternidad. Y ella lo intentaba aún «más», en una escalada, como diría Watzlawick (1998), hacia un fracaso garantizado. Cuanto más intentaba ella complacerle, menos lo conseguía; cuanto más esperaba, ilusionada, que al menos él aceptaría sus esfuerzos, más se condenaba a una decepción hiriente, primero en relación con él, reacio y refractario a considerar su esfuerzo, después en relación consigo misma, incapaz de complacerle lo suficiente. Estaba ilusionada por vivir en una democracia y se había encontrado en una dictadura. Ésta fue la fuerte reestructuración utilizada en la primera sesión. En esta situación, la incapacidad en «controlar» el trastorno compulsivo se convierte en el terreno sobre el que se desarrolla, como ilusión-desilusión, el trastorno depresivo. «Creía que él consideraría mis esfuerzos… en cambio… Creía que lo conseguiría, imponiéndomelo… en cambio…». 139

Aquí la ilusión consiste en creer que el otro nos entiende por nuestra patología. En este caso fue necesario trabajar en primera instancia sobre la depresión, para afrontar, sólo después, el problema de las compulsiones. La depresión, aquí, puede verse como el efecto de la incapacidad de controlar otro problema, que adquiere un valor dramático en una relación de pareja. Los efectos son globales y comprometen totalmente las capacidades de gestión de la vida diaria. La reestructuración, expresamente «dura», de la primera sesión, iba dirigida a dar una clave de lectura diferente de la mortal «trampa para dos» construida en el transcurso de los años. De «él es un hombre cruel» a «he hecho mal mis valoraciones». De «soy incapaz de complacerle, en cuanto mis esfuerzos…» a «quizás… más que complacerle, tendría que aprender a manejarle…». Una vez cambiado el ángulo de visión del problema, puede surgir la rabia y ésta puede encauzarse ad hoc, a través de prescripciones precisas (el «diario de la rabia», por ejemplo, donde se canalizan todos los sentimientos que no se han expresado, porque se consideran peligrosos para las relaciones, pero que provocan sensaciones de implosión en quien los experimenta). Como decía la escritora francesa Marguerite Duras en su novela El dolor, «si no escribiera hubiera sido presa del alcohol… escribir a pesar de la desesperación, más bien con la desesperación…». Así, como en un delicado «juego de Shanghai», el terapeuta continúa interviniendo en el mecanismo disfuncional dominante, que da lugar a respuestas patógenas presentadas en aquel momento por la persona, con independencia de la «causa inicial». En este caso, ejemplar, primero se actúa sobre la depresión, aunque es un efecto del impedimento de la patología compulsiva. Una vez resuelta la sintomatología depresiva, que aquí presentaba importantes implicaciones sistémicas (familia y familia original de la mujer), se continuó con otra terapia para los síntomas obsesivo-compulsivos, siguiendo los protocolos específicos de interven140

ción (Nardone, 1990, 1993, 2003, 2004). Es evidente que el tiempo, en este caso, se duplicó. La terapia se concluyó positivamente en cerca de dos años, incluidos los controles.

… para resumir El iluso desilusionado de los demás es víctima de los demás. Creencia original: Utopía positiva, o «No hay, o no debería haber, problemas con los demás…» Resultados de la ruptura de la creencia: Los demás me han traicionado o decepcionado, los demás me han llevado al sufrimiento, por la decepción, superficialidad, ingratitud, maldad…». Solución tentativa: renuncia, rindiéndose y delegando en los demás la solución a su propio problema. Estratagemas que apoyan las maniobras terapéuticas: «Contraponer lo lineal con lo circular», «torcer para enderezar», «mentir diciendo la verdad». Prescripciones: reestructuraciones y paráfrasis, «cómo empeorar voluntariamente…», «diario de la rabia», «ritual familiar», «connotaciones positivas» (lógica paradójica del saturar para romper), «cómo si…» (lógica del añadir para cambiar).

141

CAPÍTULO 9

M ORALISTA

Nuestros rencores derivan del hecho de que, al permanecer por debajo de nosotros mismos, no hemos sido capaces de alcanzar la meta. Esto nunca se lo perdonamos a los demás. ÉMILE CIORAN

La definición expresa ya con claridad el hecho de que nos encontramos con personas que creen tener conductas honestas, correctas, personas que unen estrechamente la propia conciencia moral con la ley. Son intransigentes sin apelación en relación consigo mismos, con los demás y con el mundo. Sin embargo, ¿cómo hace una persona que se cree tan recta y justa para transformar un valor en una trampa mental? ¿Qué tipo de idea le empuja a soportar, en un torbellino sin fin, todo el mundo? En este caso se trata precisamente del mundo en general y de algunos aspectos en particular. El pensamiento absoluto, constantemente expuesto a generalizaciones demasiado banales, se orienta con fuerza hacia posiciones persecutorias, a veces con auténticas derivaciones en ideas paranoicas, por las que el mundo se ve únicamente a través de una mirada sospechosa. Nos enfrentamos a una patología que, como tal, una vez más, se alimenta con la renuncia como solución intentada. Sin embargo, la renuncia, en este caso, se realiza solamente en el nivel práctico. Como hemos afirmado varias veces, la renuncia constante pone a la persona en situación de víctima, que aquí se convierte en víctima del mundo. El estilo explicativo del pensamiento es totalmente global, afecta a todo el mundo de las relaciones directas e 145

indirectas de la persona. La renuncia parece ser entonces la agresión fallida en la confrontación con quien le ha decepcionado o con quien «no es como debería ser». Ésta no es una interpretación psicoanalítica que tomemos prestada de Freud, que por otra parte sostenía que la depresión era rabia dirigida contra uno mismo, sino un intento de explicar cómo un pensamiento tan global e intransigente desde el punto de vista ético puede conducir a la renuncia, en cuanto el objetivo moralizador resulta imposible. Encontramos, en cambio, una actividad fortísima en el nivel del pensamiento. Ciertamente podemos decir que la persona que sufre esta variante depresiva combate con el pensamiento. ¿Cómo? Pretende que los demás y el mundo sean diferentes. La depresión deriva del autorreproche y de la recriminación, aguanta el pensamiento global «hemos de ser justos, correctos, honestos, capaces, etcétera, y el que no lo es debería ser reprochado severamente». En esta brecha, abierta entre el pensamiento constantemente negativo y el comportamiento inhibido, se crea el conflicto que lleva al impasse existencial: o sea, la superación fisiológica queda bloqueada por la percepción de una dificultad insuperable. «No hay nada que hacer», ésta es la posición dominante. Las desviaciones morales del «mundo» son ya incorregibles… y el pensamiento se apoya en fantasías de valerosos adalides que vuelvan a conducir al rebaño al redil. La fantasía del aliado-poderoso se propone sobre todo en los pequeños sistemas de la vida diaria. Así, el moralista espera justicia y firmeza del jefe de oficina o del chófer del autobús hacia los usuarios indisciplinados, etcétera. Al no poder expresar su desdén, al no poder obtener Justicia (la suya, claro), vive en un estado de rabia y de frustración constantes, consciente de sus propios límites operativos. A nivel cognitivo podemos encontrar: expectativas desfavorables, interpretaciones negativas de los acontecimientos, fuerte rumiadura mental. El lenguaje está sólidamente connotado por reproches, resentimientos y pensamientos agresivos. No estamos en presencia de una baja autoestima, sino 146

de la imposibilidad de actuar, ya que el mundo es más fuerte; de aquí la renuncia en el plano del comportamiento. No se trata de falta de deseo, sino de deseos imposibles de realizar, en este mundo equivocado e injusto. Una vez más volvemos a encontrar la renuncia en el nivel práctico, que si se reitera en el tiempo, puede adormecer también la capacidad de desear, con todo lo que de ello se deriva. La patología de estas personas consiste precisamente en no poner nunca en duda sus propias convicciones, en virtud del hecho de que parten de presupuestos intachables, que todos deberían tener, precisamente, para construir un mundo mejor. Es la ortodoxia de sí mismo, de la propia creencia. Una vez más la posición es la del que sabe qué y cómo se tendría que pensar o hacer, pero que ha de renunciar a ello porque es consciente de la propia imposibilidad de moralizar el mundo; o sea, como decía Shakespeare, «la conciencia nos vuelve a todos cobardes», hasta el punto de volvernos tan débiles que permitimos a los demás que nos opriman en un mundo más mezquino… Estas personas presentan en las relaciones un estilo victimista (Martiny B., en Yapko, 1989, p. 145), evitación social, rígidos vínculos personales, modalidades que oscilan entre la pasividad y la agresividad. En el plano conductual sienten apatía y fatiga, a veces expresan con claridad que no merece la pena vivir en un mundo semejante. En el caso del moralista, la ruptura de creencia «original» está representada habitualmente por un acontecimiento traumático. El moralista puede estar enfrentado con la percepción de la propia posición de «elegido» («yo soy honesto, correcto, justo, etcétera») más que con la percepción de la deshonestidad ajena («el mundo, los demás, son deshonestos, incorrectos, injustos…») o con ambas, dado que se trata de las dos caras de la misma moneda, con el resultado de que, en cada caso, la creencia de base responde a un denominador común: «Puesto que yo soy justo, soy invulnerable, o puedo enseñar al mundo a que sea tan justo como yo o, de todas for147

mas, desde el momento en que me comporto correctamente nada puede sucederme». Frente al acontecimiento traumático, la creencia «soy honesto, por lo tanto, nada malo puede sucederme» cambia por: «Aunque me obstine en cambiar el mundo, es demasiado “malo” para que lo consiga». Del mismo modo, puede existir una eventual rigidez exasperada de la creencia original. En este caso, aunque no se realice la «ruptura» traumática, el efecto no es distinto. Queda muy clara la creencia que sustenta la solución tentativa, en cualquier caso de renuncia: yo estoy en lo cierto, es el mundo el que está equivocado. Las correlaciones emocionales de esta posición se deben a: un fuerte componente agresivo que la persona intenta no sólo controlar sino inhibir, ya que no puede quebrar la imagen rígida de sí mismo, de alguien que no cede a los impulsos. La rabia y el rencor, presentes a menudo, se convierten en irritación, decepción, frustración, insatisfacción continua. Esto lleva a un fuerte control ansioso ejercitado sobre uno mismo y sobre los demás, que puede dar lugar también a importantes correlaciones neurovegetativas. Si falla la inhibición, generalmente acusada, puede verificarse actings out de tipo agresivo hacia los demás, que pueden cubrir toda una escala de peligrosidad potencial. De los casos tratados que se refieren a esta variante del cuadro depresivo, hemos observado que el moralista es el producto de la ruptura de una creencia original, podríamos decir que ingenua, que constituía una certeza para la persona: como yo me comporto correctamente, también los demás lo harán conmigo; yo soy leal, también los demás lo son; yo soy honesto, y espero que el mundo lo sea… Basándose, también de modo inconsciente, en este silogismo tan sencillo, la posibilidad de que la exposición al acontecimiento pueda confutarla es elevada. Así, antes o después, la persona sostenida por esta creencia se topará con algo que parece que nunca había previsto. La rigidez del pensamiento, también preexistente a la ruptura de la creencia, nunca le había permitido pensar que 148

los demás y el mundo pudiesen ser diferentes, mucho peor de lo que creía. Obviamente no todos los que se encuentran con estas dificultades se deprimen. El que es capaz de darse respuestas en términos funcionales, de superar la dificultad también con el sufrimiento y reactivar un equilibrio psicológico, no lo será. Sin embargo, el que, a consecuencia de este descubrimiento rompedor y cargado de una decepción insoportable, active la reacción de renuncia (solución tentativa disfuncional), se dejaré llevar por la creencia de que cualquier cosa que pueda hacer no es suficiente, y será náufrago del sufrimiento depresivo. Como dice Seligman (1996): «El modo en que te explicas a ti mismo cómo ocurren los acontecimientos determina tu realización». Un estilo explicativo optimista interrumpe la realización de renuncia; por el contrario, un estilo pesimista la amplifica. Por decirlo con las palabras de Nardone, «cada uno sufre la realidad que se crea».

INTERVENCIÓN EN LA PRIMERA SESIÓN La persona que lleva el mundo sobre sus espaldas, como Altas —y en este caso no sólo es un mundo pesado sino también malvado— no viene a terapia con un objetivo claro, como sucede a menudo en otros casos, sino para atenuar la excesiva actividad de ideas de la cual no consigue librarse. En un cierto punto la persona se da cuenta de que tiene esquemas de naturaleza repetitiva, ya sea en el nivel del pensamiento, ya sea en el nivel de las sensaciones o del comportamiento, que no consigue bloquear o mantener por debajo del umbral de la tolerancia. El círculo vicioso, que mantiene el problema, tiene un alto coste, en términos relacionales o emocionales, y el estrés que se deriva a veces llega a ser insoportable. El coloquio parte siempre de contenidos decididamente generales y es tarea del terapeuta llevarlo en un sentido clínico, con el objetivo de empezar a introducir elementos de disonancia en la creencia patológica. 149

El diálogo estratégico se desarrolla intentando excluir que el sentido de fatiga, insuficiencia y desmotivación, que surge en los primeros compases, se deba al resultado de otras eventuales patologías. La indagación apunta siempre a determinar la solución tentativa que prevalece.

ƒ

¿Usted piensa que nunca ha estado a la altura de la situación, o que desde un cierto punto en adelante las cosas ya no han funcionado? La mayoría de las personas determina el acontecimiento crítico, aunque remoto, que ha hecho de ellas unas injustamente derrotadas.

ƒ

La pregunta siguiente puede ser: Cuando se encontró frente a esta dificultad, ¿hizo algo por salir de ella o renunció enseguida? En este caso las respuestas más frecuentes son aquellas que describen varios intentos ineficaces, a los que sigue un activo comportamiento de renuncia.

ƒ

La pregunta a formular es: Tras haber renunciado deliberadamente, ¿cree que los demás pueden o deben hacer algo por usted? También en este caso, la posición que prevalece es la de creer que es correcto no hacer nada, porque «ahora les toca a ellos» (equivalente a pretendo que les toque a ellos).

ƒ

En este punto del coloquio puede servir una paráfrasis que tiene la función de reestructurar. Si no lo he entendido mal, corríjame si me equivoco, por cuanto me ha dicho, usted se encuentra en esta situación de sufrimiento tras un acontecimiento preciso, del que ya no se ha recuperado. Ha intentado afrontar el problema, pero sólo mentalmente y de forma inútil hasta renunciar de forma deliberada. Sin embargo, en su combate con el pensamiento ha salido derrotado en lugar de cambiar la situación. Normalmente las personas confirman lo que se ha parafraseado, ya que se les vuelve a proponer lo que han dicho, aunque,

150

como decía Blaise Pascal «cambiando la secuencia de las palabras se obtienen resultados diferentes». Si la paráfrasis no queda confirmada, se continúa la indagación hasta llegar a la función que quiere el terapeuta, es decir, hacer una brecha en una idea rígida. Lo que hemos de obtener con la paráfrasis es poner en duda la eficacia de la solución tentativa, es decir, cómo piensa la persona, conjugado a la renuncia. El objetivo siguiente consiste en hacer emerger la creencia que sostiene su idea. Por lo tanto, hemos de proceder con posteriores preguntas estratégicas.

ƒ

Siendo usted una persona que se define como correcta, ¿siempre ha creído que los demás lo eran, o ya se había dado cuenta de que las personas no son tan intachables? La respuesta más frecuente es la que se basa en la deducción: si yo soy correcto, también los demás han de serlo. Por tanto, aunque respondan afirmativamente a la segunda parte de la pregunta, no pensaban de todas formas que los demás lo fueran en esta medida.

ƒ

Podemos continuar apremiando: ¿Ahora que usted se siente como un combatiente derrotado, piensa que está a salvo o, en cambio, le ha dado al mundo el poder de destruirlo? Dada la situación de impasse, el paciente difícilmente puede evitar confirmar la segunda parte de la pregunta. Si esto ocurre, sabemos que hemos inoculado una duda no irrelevante.

ƒ

La paráfrasis siguiente tendría que sacar a la luz la creencia original. Si no lo he entendido mal, corríjame si me equivoco, usted siempre ha creído ciegamente que, al ser una persona irreprochable, también lo iban a ser los demás; que también los demás tendrían que serlo, exponiéndose a una condición de gran fragilidad, en sustancia dando poder a los demás. Ahora está tan mal que su decepción 151

original ya no tiene nada que ver con el acontecimiento, sino que se ha extendido hasta el punto de hacerle creer que en las personas, en la sociedad, en el mundo en general ya no hay nada que salvar. En otras palabras, su extremada corrección se ha convertido en su jaula. Si el diálogo estratégico se ha dirigido correctamente, es decir, si las paráfrasis han sido confirmadas por el paciente, hemos abierto un camino en su modo de pensar. Y es precisamente en esta fractura en la que hemos de construir un nuevo modo de pensar, que le permita superar las dificultades sin generar problemas psicológicos. Al tener que tratar con una creencia enraizada, el trabajo clínico se realiza preferentemente a través de reestructuraciones y metáforas que tengan un fuerte impacto evocador con el objetivo de provocar continuas experiencias emocionales correctivas, que permitan «romper» una creencia disfuncional, abriendo otros puntos de vista.

ƒ

Podemos añadir una última paráfrasis que incida aún más en la creencia: Si no lo he entendido mal, corríjame si me equivoco, ahora usted se sentiría como un combatiente derrotado por no haber combatido nunca, pretendiendo sin embargo de los demás su mismo comportamiento íntegro; habría ignorado, de este modo, la variedad de las especies animales que existen en el mundo: las hay que se arrastran, que vuelan… algunas son presas y otras predadores… ¡Piénselo!

El diálogo estratégico, si se ha dirigido correctamente, nos indica no sólo cuál es la lógica del paciente, sino también, en consecuencia, qué lógica puede ser más beneficiosa utilizar con finalidad prescriptiva. En qué «libreta» escoger las estratagemas a utilizar para construir las prescripciones individuales: si entre las estratagemas que «saturan y rompen» el sistema o entre las que llevan a «añadir». 152

La lógica de la profecía usada por el paciente moralista nos indica como más útiles aquellas «sintonías» que llevan a añadir nuevos modos de ver la misma cosa, sin volverla impediente. Una de las estratagemas que pueden guiarnos en la conducción de la terapia puede ser: «circular contra lineal, lineal contra circular» (Nardone, 2003, pp. 59, 64). En sustancia se trata de sustituir el principio de oposición por el principio de complementariedad. Estos pacientes tienen una fuerte relación simétrica con los demás y con el mundo en general, que alimenta su pensamiento constantemente en combate; sin embargo, es una simetría que no pueden expresar, ya que han sido derrotados por la renuncia. La intransigencia y la coherencia consigo mismos no permiten vías de salida respecto a un proceso de causalidad circular sin fin. Sin embargo, la estratagema principal, para esta variante, es «crear de la nada» (Nardone, 2003, pp. 83, 89). Se trata en este caso de trabajar sobre procesos de autoengaño funcionales, crear una creencia alternativa que pueda tener efectos concretos, porque se la considera verdadera. La necesidad de apoyarse en algo en lo que creer parece que es una característica del ser humano, que en este caso hemos de explotar para reactivar el equilibrio perdido. La lógica del autoengaño nos sirve, en estos casos, para romper una visión rígida desarrollando nuevos modos de observar. Aquí la ayuda metafórica facilita su puesta en marcha. «En el mundo, como sabe, hay muchas especies de animales, en cambio a usted le gustaría una población de una sola especie… digamos como la suya, pero los animales sólo viven bien si están en equilibrio con el entorno, de otro modo tienden a la extinción. Quisiéramos que usted se transformase, durante una hora cada día, en un etólogo que va a estudiar el comportamiento de los animles, intente localizar a los predadores, los herbívoros, etcétera, e intente reconocer lo que hacen o lo que dejan de hacer para mantener su equilibrio sin extinguirse, y luego nos los cuenta». La metáfora, es obvio, se refiere al comportamien153

to social del hombre. Aunque la respuesta es de escepticismo inicial, la prescripción, una vez llevada cabo, comporta siempre la ruptura de la visión global. Solamente tras haber desmontado la creencia del paciente y haber conseguido el desbloqueo terapéutico de su sintomatología, se puede continuar seleccionando otros tipos de estratagemas terapéuticas. Es en la tercera fase de la terapia, la dirigida a la consolidación de los resultados obtenidos, en la que se puede pasar a indicaciones fundadas en la lógica del «saturar para romper», cuya utilidad reside en desplazar al paciente de su posición de defensa, la víctima, para colocarlo en situación de aprender a tolerar los riesgos de la imperfección y de la incertidumbre, además de la incoherencia. Una de las maniobras más utilizadas consiste, en esta óptica, en ampliar el punto de vista del paciente hasta volverlo «ensordecedor» para él mismo. Repetimos que estamos de acuerdo con él, que «esta sociedad está degradada de verdad» y que necesita estar atento para no querer «pedirle peras al olmo», como decía un viejo proverbio, «ésta, como usted bien sabe, es una partida perdida». «Probablemente usted se siente cada vez más enfadado, cada vez que lo pretende: sin embargo, el mundo continúa igual… Y entonces no sólo estará enfadado, sino también derrotado…» Uno de los puntos clave de la intervención con el moralista tendría que ser interrumpir la generalización del pensamiento: «Son todos iguales», identificando una por una a las personas objetivo de la red de relaciones del paciente. El objetivo es construir un repertorio nuevo que le permita afrontar la relación sin renunciar pero también sin agredir. Si se establece una buena relación terapéutica, ahora necesariamente complementaria, podemos prescribir al paciente que utilice la técnica de la anticipación, cuando necesite destacar su propio desacuerdo. Otra característica de fondo del moralista la representa el no exponerse en las relaciones debido al miedo a no estar a la altura o por miedo a perder el control y volverse agresivo. Por ejemplo, se podrá sugerir, mejor con ilusión 154

de alternativas, que «cada vez que tenga que expresar su divergencia, hágalo, pero poniendo por delante el “parachoques” a la comunicación que querrá dar, por ejemplo: “Ahora te diré algo desagradable, pero sabes…”». El objetivo de esta prescripción es que el paciente sea capaz de expresarse, neutralizando la respuesta del interlocutor.

SISTEMA PERCEPTIVO REACTIVO Moralista

Creencia: «El mundo no es como debería ser.» Creencia que se incrementa

Combate «Con el pensamiento, pretende.»

¡Yo soy justo! Creencia original

Solución tentativa: renuncia a nivel práctico

Víctima del mundo

Correlaciones emotivas: control ansioso sobre sí mismo y sobre los demás, contrapuesto al concepto de tolerancia para sí mismo y para los demás.

155

«… la ingratitud del mundo» Un perito electrónico de cuarenta y ocho años, casado y con una hija adolescente, viene acompañado por su mujer y se queja de un estado de depresión tratado con fármacos desde hace siete años, pero que ahora ha empeorado porque el marido tiene graves dificultades en manejar su vida diaria y ya hace casi seis meses que no va a trabajar. El hombre se presenta poco cuidado y casi desinteresado. T.: ¿Cuál es el problema desde su punto de vista? P.: … bah… ya no soy yo, ya no tengo interés por nada y mucho menos por el trabajo. Y es precisamente ahí donde empezaron las dificultades. Trabajo en una pequeña empresa y todo iba bien hasta que el propietario me apartó de un rol técnico para llevar a cabo funciones de control de producción. Los operarios, con los que comíamos juntos, parece que se hubieran coaligado en contra mía. Cada vez que pedía los tiempos o correcciones en el producto me boicoteaban con bromitas mordaces del tipo «ahora ya no te quejas al propietario, te has puesto de su parte…», y otras de este tipo. Después de haber probado y vuelto a probar de todas las maneras cómo manejar la situación llegué a una conclusión: son exactamente gentuza, ingratos y envidiosos, y yo no puedo hacer nada… T.: ¿Usted ya no consigue afrontar la situación o la situación le ha puesto contra las cuerdas? P.: La situación, porque si no hubiera cambiado de puesto todo iba bien. Hay que decir que este cambio me ha hecho ver con qué personas tengo que tratar. Primero no lo había entendido. T.: ¿Ahora se siente más decepcionado o traicionado? P.: Decididamente más traicionado. Los que antes eran compañeros de trabajo ahora son enemigos potenciales de los que hay que guardarse las espaldas. Tendría que intervenir el propietario y sancionarlos, cosa que yo haría con gusto, pero no puedo. Tendrían que defenderme los sindicatos y, en 156

cambio, solamente defienden la categoría de los operarios, ¡como si yo fuera el propietario! Cada uno va a la suya… T.: ¿Cree que hace lo correcto o se reprocha alguna cosa? P.: Lo que siempre me ha guiado en la vida son principios inderogables de respeto en relación con el prójimo. Sin embargo, ahora veo en la medida de mis posibilidades que, por motivos diferentes, cada uno va a la suya, sin reconocimiento y sin gratitud. T.: ¿Usted cree que el único interés que tienen es crearle dificultades, o están tan faltos de ética que no se dan cuenta de lo que hacen? P.: Ahora que me hace pensar son todos tan superficiales que quizás no se dan cuenta ni tan siquiera de lo que hacen… T.: Si no lo he entendido mal, corríjame si me equivoco, usted, a consecuencia del cambio de rol en la empresa, ha descubierto a su pesar la miseria del género humano, la ausencia de valores, de respeto, etcétera (reestructuración). P.: Nunca me hubiera esperado que este libertinaje estuviese tan difundido… T.: ¿Además de renunciar a trabajar, con el pensamiento se ha rendido o combate? P.: Ya no consigo trabajar (renuncia) también porque pienso continuamente, no lo entiendo, siempre he hecho lo mejor y pretendería esto también de los demás, pero ahora el mundo es así… T.: ¿Usted se siente más víctima del mundo o de sus principios? P. (silencio): … cierto, si pudiera renunciar a mis principios no tendría estos problemas, pero no creo que pueda hacerlo, no quiero rebajarme al nivel de esta gente… T. (a la mujer): ¿Usted, señora, hace alguna cosa para ayudar a su marido? M.: Sí, le escucho horas y horas desde hace años, todos los días, le invito a que no se enfade demasiado, esto es lo que le digo siempre (solución tentativa de la mujer). T.: Cuando le dice esto, ¿él está mejor o peor? 157

M.: … mmm… Quizás peor, porque se enfada y ¡dice que tampoco yo lo entiendo! T.: Si no lo he entendido mal, corríjame si me equivoco, usted es como un mártir a quien nadie le reconoce el sacrificio; por otra parte, el mártir se sacrifica en silencio… (reestructuración). P. (silencio): … quizás es un sacrificio que… no vale la pena… Esta última respuesta, cargada de pathos, muestra cómo se ha roto la rigidez de ideas de la persona y cómo una piedra lanzada con precisión contra un cristal temperado difícil de romper lo ha partido en mil pedazos. Las escasas sesiones siguientes confirmaron el cambio concreto. El hombre volvió ha manejar su propia vida con diligencia y laboriosidad, como era su estilo.

«… lo he dado todo… y he recibido ingratitud…» Giacomo es un hombre de cincuenta y tres años que acude a terapia después de que su mujer, pidiendo una cita para ella, ha expuesto al terapeuta una situación bastante peligrosa para ella y para su hija de dieciocho años. La mujer pregunta cómo comportarse con su marido, que ella define como deprimido y que enjuicia también como peligroso debido a sus fuertes enfados y amenazas en sus relaciones (problema definido por la mujer). El solo hecho de mirar el telediario puede ser fuente de injurias y aseveraciones como la de que lo único que tiene que hacer es matarlos a todos. Ella sabe que él tiene armas aunque están escondidas. El terapeuta piensa trabajar con una terapia indirecta, advirtiendo de todas formas a la señora que verifique la existencia de las armas y que pida información a su abogado, para poder manejar la situación de modo correcto sobre todos los aspectos del problema. 158

En la siguiente sesión, una semana después, la mujer se presenta inesperadamente con su marido: él ha decidido venir de forma espontánea cuando ella le ha declarado que había pedido ayuda porque tanto ella como su hija están mal. Viene —dice él— porque no quiere que toda la culpa recaiga sobre él. Con esta condición el terapeuta lo recibe como un cliente involuntario con el que necesita encontrar un buen objetivo de trabajo para mantenerlo en terapia. Oficialmente el paciente no es él, sino la mujer. Al inicio de la sesión, a la pregunta de cómo ve él las dificultades de su mujer y de la hija, se muestra disgustado, pero afirma que la culpa es suya en parte, siempre está nervioso y tenso, pero la culpa principal es de la sociedad que han cambiado su vida. Diez años antes la fábrica en donde trabajaba cerró dejándole en el fondo de garantía salarial. Él era de los más veteranos, «yo les he dado la mayor parte de mi juventud y ellos me han tratado de este modo…». El coloquio continúa indagando si él se siente más incapaz o más víctima; sus respuestas están siempre en la vertiente de víctima, aunque recriminatorias (solución tentativa, posición que construye el problema). Rabia y violencia latente se manifiestan en palabrotas de las que pide excusas continuamente, «… pero cuando hace falta, hace falta…». Sin embargo, Giacomo se bloquea pensativo después de una reestructuración, del terapeuta, que añade: «Es un auténtico pecado que nadie haya podido darse cuenta de sus posibilidades mientras usted se aferraba al dolor y a la rabia. La rabia transforma el futuro en pasado e impide que el futuro se convierta en realidad» (Lao Tse, 1993). En resto de la sesión, de forma inesperada y natural, se concentra sobre él. Nunca habla de su mujer ni del malestar de ella y de su hija de forma directa, pero al mismo tiempo las incluye en su drama utilizando frecuentemente el «nosotros». La primera sesión termina dando a cada uno la indicación de que vuelvan y acompañen al cónyuge y, a la mujer en par159

ticular, se le sugiere que «observe y no intervenga», desde el momento en que su solución tentativa oscila entre el permanecer callada por el temor y el rebatir tímidamente las opiniones de Giacomo cuando está alterado animándole a que se calme. Esto hace que se enfade más y enseguida la descalifica con un «tú cállate que no entiendes nada…». En la siguiente sesión, Giacomo vuelve con una actitud ligeramente diferente, menos agresiva. El terapeuta, frente a sus declaraciones insolentes sobre lo que le gustaría hacer a todos los que no comparten sus mismas opiniones, repite siempre la misma frase: ¿Sobre qué base los demás hubieran tenido que pensar que usted tenía más recursos que ellos desde el momento en que lo que tenían delante era un hombre derrotado? Giacomo reflexiona y está de acuerdo en que en estos años, en los que ha estado fuera del asunto, en efecto nadie ha reparado nunca en él. El terapeuta pregunta si siempre ha sido así y Giacomo contesta que sí y que precisamente es esto lo que hace que se ponga hecho una fiera. Los demás se creen siempre que lo saben todo y él siempre les ha destacado sus errores, «así dejan de creerse superiores». El terapeuta, con calma y una cauta sintonía, le pregunta qué es lo que ha hecho en concreto para demostrar cómo hay que hacer las cosas, además de destacar en qué los demás y la sociedad están equivocados. La respuesta de Giacomo es un largo silencio. El objetivo del terapeuta es atraer la atención no sólo sobre lo que ha padecido, sino también sobre las impresiones que los demás podían recibir de su comportamiento de crítica y renuncia. «Si usted hubiese podido pensar que toda la rabia que lleva dentro podía ser una nueva oportunidad para cambiar esta situación, ¿qué se le habría ocurrido hacer?» A pesar de que las respuestas iniciales sólo están dirigidas a torturar, matar y así sucesivamente, el terapeuta renueva la pregunta diciendo: «¿Qué habría hecho de diferente si 160

hubiera pensado hacer algo por sí mismo en lugar de preocuparse solamente de castigar a los demás y a la sociedad?». En este punto aparecen deseos no sólo de redención, sino posibilidades concretas que se descartan enseguida, porque tendrían como significado volver a ponerse en movimiento y no culpabilizar al «sistema». El terapeuta utiliza la resistencia diciendo «que hace bien en evitar ponerse en movimiento porque podría correr el riesgo de darse cuenta de que no está a la altura; actualmente siempre puede continuar pensando que usted está en lo cierto y que sabe cómo hay que hacer las cosas, de otro modo tendría que demostrarlo y, cuando uno obra, siempre corre riesgos». En la siguiente sesión vuelve más calmado, explicando que la sesión anterior ha hecho que tuviera ideas: ha pedido al sindicato volver a trabajar en cualquier puesto aunque sea en diferentes tareas. Él no es de los que se echa atrás, afirma (la reestructuración de la sesión anterior con una perspectiva girada ciento ochenta grados parece que ha hecho efecto). No puede quedarse así, a fin de cuentas si está en casa nadie sabe nada de él, de su vida. También añade que ha tenido la fantasía de que todos pudieran conocer su desgracia: y el mayor castigo para la sociedad que le ha querido eliminar sería constatar que no lo ha conseguido y que ha perdido una persona de valor. El terapeuta, manteniendo una actitud bastante indiferente a la noticia, le pregunta cómo es que quiere arriesgarse y exponerse tanto a su edad. Lo coloca frente a los riesgos de más rechazos, aunque él afirma que es consciente de ello y que se ha quedado profundamente «fastidiado» por las afirmaciones precedentes del terapeuta, que hubiera querido también despotricar contra él, pero que no lo ha hecho por no hacer el mismo juego que el terapeuta y para no darle la satisfacción de hacer lo mismo. (La experiencia emocional correctiva, es decir la percepción distinta del problema, se ha lle161

vado a cabo y en este punto el terapeuta tiene muy claro sobre qué hacer hincapié para que Giacomo utilice sus recursos.) Mientras tanto la mujer explica que está mejor, que Giacomo siempre se enciende con facilidad al observar la negatividad de la sociedad, pero ahora su razonamiento es más equilibrado; de vez en cuando apaga la televisión e interrumpe ciertas discusiones afirmando que está cansado de enfadarse cuando no puede hacer nada, que a veces es mejor no mirar y que él mientras tanto sigue con lo suyo. Entretanto el sindicato le ha ofrecido un trabajo en una entidad pública en donde tendría que hacer fotocopias y llevar documentos de una oficina a la otra. De forma inesperada, lo ha aceptado. Vuelve hablando de los colegas de modo crítico, pero diciendo que él ha de hacer bien su trabajo, de modo preciso, ésta es su manera de estar «en lo correcto». Afirma que sentirse un poco útil lo ha vuelto a poner en circulación y que en casa se enfada un poco menos. Durante la sesión afirma: «¿Sabe?, la situación en la que me sentía más inútil en realidad era cuando no aceptaba hacer nada distinto de lo que hacía antes. Estaba enfadadísimo con el mundo pero yo no hacía nada». La tercera fase de la terapia, la consolidación, prosigue trabajando en la gestión de sus recursos y en su relación con los demás, entrenándolo a que perciba las situaciones y las relaciones desde más perspectivas. Se puntualizan algunas estrategias para que exprese sus propias opiniones sin suscitar las reacciones negativas de los demás (indirectamente se trabaja sobre su manera de enfrentarse a los demás). Giacomo continúa percibiéndose más competente y mejor que los demás y deliberadamente el terapeuta deja esto como «arma secreta» para utilizar en la gestión del comportamiento de quien pueda descalificarlo. Hacia las últimas sesiones el terapeuta le pregunta si hay alguna cosa en concreto que le ayudaría a demostrar que tie162

ne más poder que antes, citando el hecho de que los grandes maestros en artes marciales a menudo no necesitan combatir ni armarse, desde el momento en que los adversarios sienten su fuerza y están atemorizados desde los primeros movimientos (la idea era la de hacerle renunciar a la tenencia de armas en casa, que por otro lado él nunca ha declarado tener). Tras dos sesiones la mujer explica que Giacomo ha ido a la policía para informarse sobre el procedimiento para deshacerse de las armas que tiene. La terapia termina en la sexta sesión. Se hacen cuatro encuentros de control y durante todo este tiempo (cerca de un año y medio) Giacomo mantiene su trabajo en el ente público a la espera de su jubilación.

… para resumir

El moralista es víctima del mundo. Creencia original: utopía negativa que se mantiene, o: Yo estoy en lo cierto, es el mundo el que está equivocado y tendría que ser diferente… Creencia que se incrementa: Yo estoy en lo cierto, es el mundo el que está equivocado y tendría que ser diferente… Solución tentativa: renuncia en el nivel práctico, pero combate con el pensamiento pretendiendo que el mundo sea diferente. Estratagemas que apoyan las prescripciones: «Contraponer lo circular a lo lineal», «crear de la nada», «vencer sin combatir», «mentir diciendo la verdad». Prescripciones: reestructuraciones (metáforas, aforismos, anécdotas, prioritariamente lenguaje analógico para evitar la rigidez de ideas), «como si…» (lógica del añadir para cambiar). 163

CAPÍTULO 10

C ONSIDERACIONES

FINALES

El arte de hacer terapia es el arte de persuadir a alguien para que haga algo diferente de lo que hace o piensa, pero que no funciona (nos referimos al concepto de soluciones tentativas), o a que haga algo más útil, puesto que lo que hace no es suficiente. Para obtener estos resultados con pacientes deprimidos, como habrá quedado claro en el curso del libro, es necesario tener presente que, en el plano de la relación y la comunicación, el terapeuta nunca tendría que ser consolador, en cuanto que esto reforzaría al paciente en su papel de víctima. Debería utilizar, más bien, un lenguaje a veces provocativo y directo, a veces más metafórico y analógico, a fin de «desclavarlo» de su posición desde el primer coloquio. El tratamiento, después, como hemos podido demostrar, tendría que continuar con una secuencia de maniobras terapéuticas que conduzcan al paciente a través de una serie de experiencias concretas. Éstas, una vez realizadas, llevan a cambiar por completo la percepción de su realidad patológica y su reacción consiguiente. Por lo tanto, la terapia se propone como una especie de danza entre terapeuta y paciente, que prevé toda una serie de pasos representados por estratagemas terapéuticas específicas y por específicas formas de comunicación, hasta la realización de una armonía de movimiento. 167

Como resulta de la exposición de diferentes casos, las situaciones y los problemas que las personas traen son diferentes, pero el modelo de intervención permanece igual. El estudio para la intervención terapéutica sobre la patología está enfocado en cómo funciona y cómo se mantiene el problema y no en el contenido específico del malestar. El modelo de intervención para nosotros siempre es el mismo: romper la creencia disfuncional para después construir otra funcional. El último objetivo es quitar los factores de riesgo de una recaída: las creencias, casi siempre inconscientes, que activan ideas disfuncionales. Podemos decir que en tres años de investigación no ha habido casos de recaídas en pacientes tratados por nosotros. Es cierto que no podemos excluirlo. Los estudios longitudinales en el ámbito psiquiátrico señalan recaídas también a distancia de tiempos muy largos. Solamente podemos decir que la técnica de tratamiento es distinta, más eficaz, y esperamos que también lo sea a largo plazo.

168

CAPÍTULO 11

M ETODOLOGÍA

Y RESULTADOS

Tras todo lo expuesto hasta ahora creemos importante presentar los datos estadísticos de nuestro trabajo, que, al responder al criterio de investigación-intervención, está apoyado más por un enfoque empírico y menos por un apoyo teórico, que es más bien una consecuencia. En la fase inicial de nuestra investigación hemos utilizado los criterios identificativos de la depresión, basándonos en parámetros oficiales extraídos del ámbito médico psiquiátrico (DSM-IV). Sin embargo, al ser éstos sobre todo parámetros descriptivos de la sintomatología, no nos han sido de ayuda para la búsqueda de la solución, en cuanto nada nos dicen sobre la modalidad de interacción que tienen las personas consigo mismas, con los demás y con el mundo en general. Ha sido necesario explorar el funcionamiento interno del problema y lo que caracterizaba su persistencia. Utilizando las intervenciones terapéuticas como «globos sonda» hemos constatado la funcionalidad negativa de la particular tipología de creencia subyacente en varias «caras» depresivas y de su respectiva solución tentativa de renuncia. La interacción disfuncional entre la fe en la creencia y la renuncia consecuente realiza, según nosotros, la persistencia del problema depresivo. La etapa siguiente consistía en la posibilidad de formular un modelo riguroso de tratamiento capaz de solucionar el pro171

blema presentado por el paciente y, como es ahora tradición —en particular para el grupo de investigación del Centro de Terapia Estratégica de Arezzo—, llevar a la construcción probada de un protocolo específico de intervención, del mismo modo como se ha hecho para otras patologías (Nardone, Watzlawick, 1990; Nardone, 1993, 1994, 1997, 1998, 2003; Nardone, Verbitz, Milanese, 1999; Nardone, Giannotti, Rocchi, 2001; Rampin, Nardone, 2002). El esfuerzo del grupo de trabajo al que pertenecemos siempre se ha dirigido en la dirección de producir modelos de intervención que respondan a criterios epistemológicos de la ciencia actual y por esto con características de repetición, predicción y eficacia (Ganattasi, Nencini, 1983). Cosa, por lo demás, no siempre fácil, considerada la complejidad de las variables con las que se opera en psicoterapia. El protocolo propuesto por nosotros ha utilizado una metodología probada, que utiliza la sesión terapéutica como campo en donde se conoce y se cambia el problema sin dividir necesaria y temporalmente los dos procesos. El modelo de intervención que proponemos ha sido experimentado en 197 casos, tratados por tres terapeutas en el arco de tiempo que va desde el inicio del 2003 hasta finales de 2005. Con frecuencia, las observaciones sobre la tipología de la intervención que se demostraban más eficaces se anteponían a la experiencia de las tres investigadoras; en paralelo, obviamente, no faltaron las divergencias y toda experimentación innovadora de una terapeuta se probaba después por las demás en los casos tratados. Esto nos ha permitido la construcción de un protocolo seguramente imperfecto, pero que esperamos sea mejorable. A pesar de que los datos expuestos se refieren a la muestra utilizada por las autoras de este libro, muchos otros colegas italianos afiliados al Centro de Terapia Estratégica de Arezzo, así como otros extranjeros (en España, Francia, Alemania, México, Malta, Hungría, Austria y Estados Unidos) están aplicando el protocolo con resultados parecidos a los 172

que proponemos y que próximamente se publicarán en diversas revistas científicas.

LA

MUESTRA

Sobre 197 casos utilizados como muestra, hemos observado una neta incidencia de casos que corresponden a la variante iluso desilusionado, que en nuestra muestra tiende más al iluso desilusionado de sí mismo (41%) respecto al iluso desilusionado de los demás (32%). Los moralistas son un porcentaje algo inferior a los deprimidos radicales, pero sumados representan el 27% del total de nuestra muestra. Creemos de todas formas que estos porcentajes pueden variar con una muestra más amplia de casos (tabla 1). Tabla 1. Casos tratados Deprimido radical

32

16,24%

Iluso desilusionado de sí mismo

80

40,61%

Iluso desilusionado de los demás

63

31,98%

Moralista

22

11,17%

197

100,00%

Total

E FICACIA Nuestro grupo ha adoptado desde hace años un criterio de valoración de la eficacia dividido en dos fases 1. Superación del problema (Sirigatti, 1998) antes de las diez primeras sesiones, es decir, la persona ya no presenta los problemas iniciales con los que llegó a terapia y declara ella misma el cambio. 173

2. Satisfacción del parámetro de mantenimiento en el tiempo de los resultados alcanzados, a través de controles a tres, seis y doce meses desde el final de la terapia. Tabla 2. Eficacia del tratamiento Deprimido Iluso desilu- Iluso desilu- Moralista radical sionado de sionado de sí mismo los demás Casos resueltos

11 37%

59 76%

38 69%

13 43%

9 12%

7 12%

1

6%

4 13%

7

9%

8 15%

1

6%

Casos inalterados

2

7%

2

3%

2

4%

1

6%

Casos empeorados

0

0%

0

0%

0

0%

0

0%

Casos muy mejorados Casos poco mejorados

Total

30 100%

77 100%

55 100%

14 82%

17 100%

El primer dato relevante es el relativo a los «casos empeorados», que observa un valor cero en las cuatro tipologías depresivas. Si lo miramos junto con el dato de «casos inalterados», cerca del 5% del valor medio, podemos decir con certeza que la intervención estratégica no es ni peligrosa ni ineficaz. Además es decididamente bajo el resultado relativo a los «casos poco mejorados», que asciende en torno al 13%, como dato medio en las cuatro tipologías. Si analizamos los «casos muy mejorados» encontramos, en cambio, diferentes porcentajes dentro de cada variante individual de patología depresiva.

ƒ 174

En el deprimido radical surge el 43% y esto podría explicarse como el resultado de una percepción de gran cam-

bio por parte de la persona, que cree, sin embargo, como dijo una paciente, que «el tiempo pasado de sufrimiento ahora se ha perdido, no me queda más que vivir bien el presente», deduciendo que ha superado el problema aunque éste le haya quitado la mitad de su vida.

ƒ

En el iluso desilusionado de sí mismo encontramos, en cambio, una cifra muy baja, el 12%; esto se debe quizás al hecho de que la persona es capaz de distinguir claramente entre un «antes» y un «después» de la terapia, en cuanto es una persona que, antes del evento crítico, estaba bien.

ƒ

En el iluso desilusionado de los demás encontramos el 12% de los casos muy mejorados y, como decía un paciente, «la quemadura ha sido grande, ahora está curada pero las cicatrices aún se ven, aunque ya no me duelen». Existe, por lo tanto, la conciencia de haber quedado marcado por el acontecimiento.

ƒ

El moralista, con su pensamiento absoluto, presenta, en cambio, una pinza en los datos que se pueden leer como: o supera enseguida el problema o abandona la terapia (tablas 3 y 4).

En el apartado «casos resueltos» surgen, en cambio, diferencias sustanciales a cargo de las diferentes variantes clínicas.

ƒ

El deprimido radical es el que tiene el porcentaje más bajo (37%) de casos resueltos y esto precisamente en virtud de la creencia específica de que siempre ha estado deprimido. Sin embargo, si leemos este dato con el del apartado «muy mejorados» alcanzamos el 81% de resultados positivos.

ƒ

El iluso desilusionado de sí mismo responde bien al tratamiento, dato que representa el 76% de los casos resueltos. Es la tipología de pacientes que presenta más obediencia (cumplimiento de las prescripciones). 175

ƒ

El iluso desilusionado de los demás, así como el anterior, representa el 69% de este apartado. No parece improbable pensar que los datos relativos a los ilusos desilusionados sean el resultado de la necesidad de restablecer el propio bienestar, perdido a consecuencia de la ruptura de la creencia, y la consiguiente pérdida de control, tanto en el plano de las ideas como en el emocional. Es, de hecho, la categoría que solicita más espontáneamente ayuda al especialista.

ƒ

El moralista, portador de la creencia más rígida y categórica, es la tipología depresiva que, en cambio, alcanza el máximo de eficacia (82%) y el máximo de drop out (abandono de la terapia) (tabla 4) y el tiempo medio mínimo de intervención, 7 sesiones (tabla 3).

E FICIENCIA Aunque puede parecer sorprendente, los tiempos medios de tratamiento (tabla 3) de los casos definidos como deprimido radical (8 sesiones), caracterizados por ideas de una fuerte rigidez, sostenidas por la creencia de «haber estado siempre así» o de haber llegado a serlo por lesión o enfermedad biológica, son realmente bajos respecto a la categoría de los ilusos desilusionados. La explicación más plausible, precisamente porque lo han dicho los pacientes, es la de que han advertido inmediatamente el indicio del cambio, dado que antes nunca lo habían experimentado tan claramente. Esto parece haber puesto en marcha el mecanismo de obediencia, que ha facilitado todo el proceso terapéutico. Por el contrario, en esta variante ha habido una mayor solicitud de controles por parte de los pacientes (5 de media), por la necesidad de adquirir seguridad en la consolidación de resultados.

176

Tabla 3. Duración de la terapia Media de las sesiones Deprimido radical

Media del seguimiento (follow up)

8

5

Iluso desilusionado de sí mismo

11

4

Iluso desilusionado de los demás

13

3

7

2

Moralista

Distintos son los datos que surgen en las variantes de los ilusos desilusionados: ambos presentan tiempos de tratamiento decididamente más largos, 11/13 sesiones. Nos parece que esto no es el producto de la dificultad del cambio o de la resistencia al mismo, sino de la naturaleza misma del problema, que se basa en la duda. Esto requiere por parte del paciente una necesidad de «seguridad» del restablecimiento de las funciones anteriores al acontecimiento crítico. Aquí encontramos una mayor disponibilidad a los controles, que a veces han seguido tiempos más cercanos respecto al protocolo, precisamente porque lo pedían los mismos pacientes. Sorprende, en cambio, el dato que surge de la variante de los moralistas, aquellos que están convencidos de que «el mundo tendría que cambiar» para poder estar bien. Éstos, que no expresan ninguna expectativa de cambio, sino que más bien se muestran opositores, aparecen, sin embargo, muy receptivos a técnicas sugestivas y reestructuraciones analógicas… Y los resultados denotan alta eficiencia, 7 sesiones de media y sólo 2 controles. Por el contrario, en cambio, es en esta variante en la que encontramos el porcentaje más alto de drop out. Su posición es categórica: ¡o va bien enseguida o lo dejan!

177

Tabla 4. Drop out antes de la cuarta sesión

Deprimido radical

2

6,25%

Iluso desilusionado de sí mismo

3

3,75%

Iluso desilusionado de los demás

8

12,70%

Moralista

5

22,73%

Si leemos los datos del drop out (tabla 4) (casos que han interrumpido la terapia antes de la cuarta sesión) vemos que éstos representan cerca del 10% del total de la muestra. El porcentaje mayor de drop out está en la variante del moralista (22,73%) y del iluso desilusionado de los demás (12,70%). Ambas variantes se caracterizan por una fuerte propensión a sentirse víctimas de factores externos a sí mismos, con una consiguiente menor motivación a asumir una responsabilidad personal respecto al fuerte malestar psicológico que sufren. Ninguna sorpresa, pues, frente a la rígida creencia de los moralistas, que al incrementarse no admite ninguna expectativa de cambio; por lo que, o el cambio se percibe de inmediato y, en este caso habrá efectos positivos, o se abandona la terapia. Los datos a nuestra disposición, relativos a los estudios internacionales sobre los abandonos de la terapia, nos dicen que se establecen en torno al 40%, por lo que podemos creer que una media de drop out del 10% es realmente muy baja. Pensamos que esto se puede deber al hecho de que al incidir desde las primeras fases de la terapia sobre la patología, se reduce el riesgo de abandono de la propia terapia. Solamente en la variante de los moralistas encontramos un porcentaje doble respecto a la media observada en las otras tipologías, aunque sigue siendo de todas formas la mitad de la observada en la bibliografía científica. Los resultados parecen ser decididamente alentadores. 178

APÉNDICE

Considerando que este libro está destinado tanto al gran público como al especialista, presentamos en este apéndice la fiel trascripción de las primeras cuatro sesiones de un caso dirigido por el profesor Giorgio Nardone en el Centro de Terapia Estratégica de Arezzo. Esto procura mostrar, como en un vídeo, el desarrollo del coloquio clínico, con los pasos terapéuticos detallados y las prescripciones que llevan a la ruptura del problema que presenta la paciente. El especialista podrá así captar la técnica terapéutica en sus detalles. El caso ha sido transcrito por Alexandra Belluomini, estudiante en la Escuela de Especialización en Terapia Breve Estratégica, que asiste a la terapia en calidad de coterapeuta.

PACIENTE : G IULIA Sesión 1 Fecha: 17.02.2005 Duración: 23 minutos y medio. Fase de la terapia: 1

181

T.: ¿De dónde viene usted? P.: De Recanati. T.: ¡Un buen viajecito! P.: Sí. T.: Bien, bien. Giulia, ¿verdad? P.: Sí. T.: Antes de empezar he de seguir un ritual. ¿Ve estas cámaras? Todo lo que ocurre aquí dentro se graba en vídeo. Es mi manera de tenerlo todo bajo control. La doctora, entre una sesión y otra, lo vuelve a estudiar todo para verificar si hemos trabajado adecuadamente. La ley de la privacidad, como bien sabrá, prevé que primero se lo preguntemos, luego tendrá que firmar un impreso en secretaría. ¿De acuerdo? P.: Estoy de acuerdo. T.: Muy bien. C.: ¿Cuál es el motivo por el que se encuentra aquí? P.: Bien, estoy aquí porque ahora ya hace más de diez años que sufro de depresión con intervalos de ataques de pánico, que ahora controlo mejor respecto a hace algunos años. T.: ¿Podemos describir mejor qué es lo que entiende por depresión y qué es lo que entiende por ataques de pánico controlables? P.: Bien, empecé a no estar bien en 1994, con manifestaciones de ansiedad que se somatizaban a nivel físico. Después de varias exploraciones me sugirieron terapia psicoanalítica, que mantuve unos ocho años. T.: ¡Felicitaciones por la constancia! P.: Gastando un montón de dinero. Y después de dos años de sesiones psicoanalíticas dos veces por semana me llegaron los ataques de pánico con desvanecimientos. Eran ataques de ansiedad tan 182

Indagación sobre el problema

Definición del problema «depresión y ataques de pánico controlables»

fuertes que hacían que tuviera la sensación de perder la conciencia. C.: ¿Y en la actualidad? ¿Cómo se presentan? P.: En la actualidad se presentan algunas veces, pero me asustan menos, me dejo condicionar menos. Digamos que son controlables bajo este aspecto. C.: ¿Puede prever las situaciones en las que va a tener estos ataques o le ocurren en situaciones imprevisibles? P.: No puedo preverlos. Lo noto, me doy cuenta. Lo noto en los días más que en las situaciones. En el sentido en que cuando noto que tengo la respiración angustiosa, cuando me noto físicamente más cansada, entonces imagino… no imagino, bueno, me doy cuenta. C.: ¿Y qué es lo que hace cuando empieza a notar estas sensaciones? P.: Nada. Dejo que vengan. Porque, también al leer sus libros, he aprendido a no oponerme a ellas. Así que me viene mucho sudor, aún son muy fuertes en este aspecto. Empiezo a sudar muchísimo, intento concentrar la atención en otras cosas y luego sudo mucho. Por lo menos no pierdo el conocimiento. C.: Así que no le ocurre que evita determinadas situaciones apenas nota que… P.: Esto lo hice. Estuve un año encerrada en casa. T.: ¿Y la depresión, en cambio, cómo la definimos? P.: La depresión quizás es más fuerte, por lo menos por lo que a mí respecta, que los ataques. Creo, eh, después no sé. Digamos que precisamente es la base sobre la que todo lo demás se alimenta con una cierta fuerza.

Indagación sobre las soluciones tentativas

Definición del problema «depresión»

183

T.: ¿O sea? P.: Apatía, desinterés, además en este último periodo de manera mucho más acentuada. T.: Renuncia. P.: Renuncia total, aparte del trabajo. Éste, demos gracias al cielo, lo veo precisamente como un elemento que me engancha a la realidad. T.: Una terapia. C.: Una ancla de salvación. P.: Sí. T.: ¿En qué trabaja? P.: Trabajo de secretaria en una consulta médica. T.: Bien, por tanto los ve. P.: Sí. T.: Escucha, Giulia, si no le he entendido mal, nos acabas de decir que empezaste a ir al psicoanalista hace unos ocho años. P.: No, no, la seguí durante ocho años, la dejé ahora hace tres. T.: Ah, bien. Tras dos años de psicoanálisis aparecieron los ataques de pánico. P.: Sí. T.: Ok. Luego la cosa evolucionó y tienes ataques de pánico y depresión. P.: Sí, sí. Pronunciada. Repito… una depresión pesada. T.: La situación actual es que tienes momentos sombríos, en los que tiendes a renunciar a todo, lo único que continúas haciendo es el trabajo porque es tu vínculo con el mundo. P.: Sí, sí, lo único. T.: Además, tienes días en los que te llega esta descarga, notas que la ansiedad llegará hasta el pánico, sin embargo, cuando llega, dejas que pase y ya no te desmayas. 184

Paráfrasis que reestructura: introducción del concepto de renuncia

Resumir para redefinir

P.: Sí. T.: Bien. Ésta es tu situación. ¿Vives sola o con tu familia? P.: Me he ido a vivir sola hace poco, aunque también es un esfuerzo… económicamente hablando y no sólo eso. Porque la soledad se ha acentuado… Pero aguanto… T.: ¿Tienes alguna relación o estás sola? P.: Bien, las relaciones siempre han sido mi drama. Porque en las diferentes relaciones que he tenido siempre me ha sucedido que cuando tengo a alguna persona cerca prácticamente la odio y cuando está lejos la quiero. Así que cuando está cerca hago de todo… T.: Para que se aleje. Y luego haces de todo para que vuelva. P.: Sí, sí. T.: Hasta que las personas se cansan y se van. P.: Sí, se hartan y me mandan a paseo… T.: Y tú te quedas sola. P.: Sí, y no estoy contenta (ríe). T.: ¿Cuánto hace que estás sola? P.: No, he cogido el camino mejor en este sentido, es decir, estar con un hombre casado. Por lo tanto… T.: Ah, correcto, es cierto, así estará lejos por definición. P.: Exacto. T.: Y cuando ha de haber fiesta, y por tanto… P.: No hay obligación. Soy buena, ¿eh? (ríe). T.: Cierto. ¿Estás satisfecha? P.: No. T.: Ah, ¡entonces no eres tan buena! P.: El problema lo he resuelto así. T.: Lo has rodeado, no resuelto. Has dado vueltas a su alrededor, pero tu problema aún está ahí.

Indagación sobre el sistema familiar y relacional

Evocar sensaciones

185

P.: Sí. T.: ¿Cuánto hace que tienes una relación con un hombre casado? P.: Seis años. T.: ¡Uau! Perfecto, eres la única que dura. P.: Eh, cierto. T.: ¿Os veis poco o con frecuencia? P.: No, con una cierta frecuencia. T.: ¿Os habláis poco o a menudo? P.: A menudo. T.: Así que hay una especie de compromiso. P.: Sí, sí, casi oficial. T.: Con una persona que, sin embargo, está casada. P.: Sí. T.: Así que, está la mujer y está la novia. Y tú eres la novia. P.: Sí, sí, ¡pero de este modo es cómodo! T.: Para los dos. P.: Cierto. No es que lo escondamos, eh. T.: Diría que no. ¿Y nunca os han venido las ganas o el deseo de ir más allá? P.: Sí, pero… T.: ¿Y ahí quién frena, tú o él? P.: Yo. Más bien no, una vez yo, un par de veces él, dos veces yo, una él… o sea, es una relación que se basa en la fragilidad, lo sabemos, pero… T.: Bien. ¿Y qué es lo que te ha hecho decidir a venir aquí, los libros u otra cosa? P.: Los libros. T.: … perdóname, ¿qué es lo que te haría decir, si cambiase algo, «Gracias, me habéis ayudado»? P.: ¿Qué es lo que me haría decir…? T.: «Gracias, me habéis ayudado». ¿Qué debería cambiar para que tú digas «Gracias»? 186

Definición de los objetivos terapéuticos

P.: Bah, el hecho de no despertarme cada mañana con esta angustia, todos los días. Es una sensación que quisiera… T.: Ok. Por tanto, esto es algo completamente diferente de la ansiedad de los momentos en que… P.: No, lo que ahora me pesa más, actualmente, es que he llegado —me doy cuenta— a un punto difícil de soportar este sentido de angustia. Porque es pesado. T.: Ok. ¿Nos puedes describir este sentido de angustia? Justamente como sensación. P.: Es un peso, un peso en el estómago y en el intestino, aquí (indica la zona del estómago). De ahí no se mueve, es un peso. Es un peso pesado, precisamente pesado, una sensación de angustia muy fuerte, de la que después, bien, de esta sensación se desencadena todo lo demás. Es fatigoso, empiezo a estar cansada… es precisamente fatigoso vivir cada día. Por eso también ahora el trabajo me gusta, pero no encuentro ninguna satisfacción en lo que hago. Aunque se me presentara Brad Pitt… T.: No importa quién me lo haga hacer. P.: Sí. T.: Así que una renunciadora, te has convertido en una renunciadora, aunque si llega Brad Pitt… P.: No, no me interesa precisamente nada. T.: Renuncio. P.: Sí, estoy renunciando también a esta relación. Bien, esto es sencillo… bueno, sencillo no tanto, porque de todas formas estoy muy ligada a esta persona. T.: ¿También estás tomando fármacos? P.: Los tomé un tiempo, luego vi que la situa-

a través de la visualización del futuro escenario

Paráfrasis que reestructura: aún el concepto de renuncia

187

ción no mejoraba en absoluto y decidí graduarlos hasta que los eliminé casi del todo. Ahora estoy tomando media pastilla al día de Eutimil. No sé si lo conoce. T.: Sí. P.: Tomo la mitad y basta. No tomo ansiolíticos, no tomo nada. Los tomaba sólo porque me invitaron una noche a cenar, bueno, yo evito los restaurantes, evito la veladas con mis amigos y los encuentros nuevos no digamos. T.: Eh, cierto. C.: Pero ¿todo esto lo evitas porque precisamente no tienes ganas ni estímulos para salir, o porque temes que luego te venga la ansiedad y por tanto…? P.: No, precisamente no puedo. Me siento profundamente mal, cosa que ha empeorado en los últimos años, porque antes… no sé… a cenar con una amiga si que iba sin ningún problema, o con los amigos, porque yo además, es raro, pero tengo también una gran cantidad de amigos… pero bueno, yo tengo mi feudo, y ellos son bien recibidos en mi feudo, pero yo no salgo de él. T.: Ok, bien, pero ella te estaba preguntando… P.: El motivo, me decía, ¿verdad? T.: Sí. P.: Una sensación de malestar. T.: Sí, pero este malestar, es importante aclararlo, ¿es porque piensas que los demás te critican, te rechazan, o eres precisamente tú la que tiene este peso, esta angustia, y no te apetece estar allí? P.: Precisamente no me apetece. T.: Por lo tanto, eres tú quien renuncia activamente en este caso. P.: Sí, sí, renuncio. Además, el último episodio fue una velada, allí me hizo mucho daño… 188

Indagación sobre la evitación a través de preguntas con ilusión de alternativas

bien, es el motivo por el cual aún me he hundido más, quizás esto podría ser importante. Era un sábado por la noche, tenemos un estudio médico y el fisioterapeuta celebraba su cumpleaños. Por lo tanto, estaba con gente con la que estoy todos los días, de la mañana a la noche, y donde realizo mi trabajo de manera bastante normal… Era esta fiesta de cumpleaños, a la que me invitó este chico, también un poco… no insistiendo, pero diciendo «me gustaría que vinieras, estoy contento…». Yo le dije enseguida que no, primero, le dije «total es inútil que te diga que sí y luego no vaya», luego, en cambio, me llamaron a dúo, diciéndome «venga, ven…», y al final me dije: ¿por qué no? Entre otras cosas se trataba de una persona, libre (lo subraya con el tono de voz), que me gusta también. Así que me invitó, digo, precisamente él, bah. Me arreglé, me maquillé, me puse las lentillas, cosa que no hacía desde años, luego cuando me llamó y me dijo «estoy llegando», dije «mira, no voy por nada». Y ahí fue la enésima vez, desde entonces ya no me he recuperado. T.: Lo creo. Ok. Esta renuncia tuya, que como escribía Goethe es un suicidio diario, ¿es algo que crees que te protege de otras cosas más peligrosas o solamente es fruto de tu incapacidad? P.: Yo la veo como fruto de una inseguridad mía muy profunda. T.: Ok, por lo tanto en este caso no se trata de una renuncia decidida. P.: No. T.: Es una renuncia repentina. P.: Sí, sí, es muy repentina. T.: Ok, bien. Ok. Sería como decir que en realidad no eres quien ha escogido renunciar a estar

Evocar sensaciones

Paráfrasis que reestructura

189

en medio de la gente porque no te guste, porque no te va, porque pienses que es lo mejor, sino sencillamente porque tienes una inseguridad tal que el malestar es superior al posible placer. P.: Sí, sí, noto una emotividad precisamente infantil… T.: Por lo tanto, el malestar experimentado al ir es superior al posible placer. Y esto va aumentando, aumentando, aumentando. P.: Sí. T.: Y la confirmación ha sido que te invita uno que te gusta, que es libre, te vistes, te preparas, te engalanas y luego dices «no voy». P.: Sin embargo, luego estoy mal. T.: ¡Eh, lo imagino! P.: Por lo tanto, todo esto hace que me enfurezca aún más, porque me digo: «Pero, disculpa, lo has escogido tú, ¿por qué motivo encima lloras?» T.: Porque no es una elección, porque es repentina. La respuesta la acabas de encontrar. Tú no eliges, sufres. P.: Mmh… T.: Sin embargo, perdóname, ¿el malestar que experimentas, o que temes experimentar, cuál es? P.: Es una sensación. No lo sé, no es concreta. T.: Siempre aquella sensación de angustia en la barriga… P.: Sí. T.: Ganas de escapar, ganas de aislarte… P.: Sí. T.: Aquí no puedo estar, aquí estoy mal… P.: Sí, no. Siento como si molestara. T.: Ah, ok. Sientes que eres un peso. P.: Sí. 190

Resumir para redefinir

Evocar sensaciones

T.: Sientes que molestas. P.: Sí. T.: Sientes que los demás no te quieren. P.: Sí, siempre ha sido así, eh. T.: ¿Sientes que los demás te rechazan? P.: Sí. T.: Ok, por lo tanto tú eres una persona que se siente siempre fuera de lugar, fuera de tiempo. P.: (Asiente) T.: Ok. Entonces podemos decir que tu renuncia, que es repentina, en realidad es una defensa a meterte en circunstancias en las cuales te sientes criticada, rechazada, fuera de tiempo y fuera de espacio. P.: Sí. T.: Es algo bien distinto. P.: (Asiente) T.: ¿Y últimamente no te ha sucedido nada diferente? Alguna situación en la que, sin quererlo, hayas sentido cosas diferentes. P.: Por desgracia, no. T.: Ok. Podemos decir que has sido muy buena en renunciar y construirte la confirmación a tu hipótesis inicial. P.: Sí, sí. T.: Ok. Bien. P.: Sí, en esto consigo ser muy inteligente. T.: Ah, sí, muy bien, ¿no? P.: Hábil, sí, sí. T.: Hábil en tu incapacidad. P.: Exacto. T.: Ok, muy buena. Entonces, nuestra hábil incapaz, pienso que estás de acuerdo con nosotros en que si quieres mejorar has de cambiar alguna cosa, pero hemos de actuar muy tranquilamente, porque, si no, no serías capaz de hacerlo, ¿ok?

Paráfrasis que reestructura Resumir para redefinir

Indagación sobre las excepciones al problema

Evocar sensaciones Acuerdo sobre la modalidad terapéutica de intervención

191

P.: (Asiente) T.: Muy tranquilamente. P.: Sí. T.: Bien. Entonces, tú has leído los libros y sabes que te daremos unas indicaciones. Hay que hacerlas aunque puedan parecer extrañas o banales. P.: No, no, esto no me asusta. T.: Nosotros nos daremos solamente diez sesiones de tiempo y no diez años, ¿ok? Y si no vemos ningún resultado seremos nosotros los que lo interrumpiremos. P.: Ok. T.: Al llegar a la décima sesión valoraremos si hemos cambiado las cosas importantes o no, y está claro que si no hemos terminado continuaremos. En la mayoría de los casos se desbloquea antes, pero no sabemos si será tu caso, veremos. Cada persona es un caso en sí mismo. Bien, bien. P.: Estoy perpleja porque la sola idea me produce una gran alegría. T.: Bien. Entonces tenemos dos tareas para ti. Una te la sugerirá ella, es una pregunta que has de hacerte cada día, una pregunta teórica; la otra te la propondré yo y es, en cambio, un a tarea un poco más particular y personal. ¿Ok? P.: Sí. C.: Lo primero que te pedimos es que cada día te hagas esta pregunta, que te va a parecer un poco extraña. Tendrá que preguntarte cada día: «Si yo quisiera de forma voluntaria empeorar mi situación, no mejorarla sino empeorarla, por tanto cortar aún más los caminos, cerrarlos aún más, ¿qué tendría que hacer o dejar de hacer, pensar o dejar de pensar, para empeorar voluntariamente mi situación?». Por lo tanto, valoremos primero cómo se puede torcer más tu situación para des192

Doble vínculo terapéutico

Prescripciones

«Cómo empeorar»

pués encontrar el modo de enderezarla. Sin embargo, por favor, no has de poner en práctica los modos que encuentres. Solamente has de hacerte la pregunta y dar todas las respuestas, cada día pensar en cómo de forma voluntaria podrías empeorar tu situación. Luego nos traes todas las respuestas. P.: Ok. T.: Sabes, en la práctica tú ya lo has hecho bastante bien. Ahora se trata de una pregunta sólo teórica. Como podría voluntariamente empeorar todavía más. Qué debería decidir hacer o no hacer, pensar o no pensar. ¿Ok? P.: Sí, comprendo. T.: Segunda tarea. Tú has dicho que nunca te sientes a la altura, te sientes fuera de lugar, fuera de espacio, fuera de tema, fuera de todo, ¿ok? P.: (Asiente) T.: Y que a menudo te sientes criticada y rechazada. ¿Ok? P.: Sí. T.: Bien, quisiera que prestaras atención en estas dos semanas, en la vida que lleves, normalmente, sin ir a buscar nada, a las señales claras que encuentres en los demás que te indican que aquella persona te critica o te rechaza. P.: El problema, sin embargo, es que yo, disculpe si me anticipo… ¿puedo? T.: Claro. P.: Es que como yo siempre he estado aterrorizada por esta sensación, he actuado precisamente de manera en que todos me quisieran. T.: Ah… tus amigos. P.: Yo soy siempre la que está disponible, la experta, la que siempre está dispuesta a cualquier cosa que me piden del trabajo. Así que señales no…

Antropólogo: «busca en los demás signos de crítica o rechazo»

193

T.: ¿Puedo utilizar una palabra fuerte? P.: Sí, sí. T.: Prostituta relacional. P.: Exacto. T.: Por lo tanto, tú eres una prostituta para que todos te demuestren «te queremos mucho». P.: Exacto. T.: Pero en realidad la mala pasada es que tú sabes que todos te quieren mucho por lo que haces… P.: Cierto. T.: … pero no por lo que eres. P.: Cierto. Sí, pero si me encuentro con alguien que no conozco, si fuera libre, sin que me juzgaran loca, lo primero que les pediría es: «Disculpa, ¿me quieres?». Como se lo haría a usted, «¿me quiere?». T.: Ok. P.: Yo sé que esto lo llevo dentro, esto… T.: Ok. Sin embargo, ahora sabes también que este tipo de estrategia te ha hecho congraciar con muchas personas, que te quieren, que te aman… pero quieren a la que tú demuestras ser «haciendo», no a la que eres. P.: Sí. Esto lo sé. T.: Y dentro de ti permanece la idea de que «si supieran exactamente cómo soy todos me rechazarían». P.: Bien, pero yo me refería al hecho de que será difícil encontrar señales, porque… T.: Ok. De hecho cambiaremos enseguida de tarea. P.: Yo he sido muy buena haciendo que nadie pudiera decir ni media palabra de mí. T.: Esta tarea la quitamos. Y mira, ésta es una prueba del hecho de que son ciertas soluciones que proponemos las que desvelan el problema. Yo 194

Evocar sensaciones Paráfrasis que reestructura

Paráfrasis que reestructura

Modificación de la segunda prescrip-

te he propuesto una cosa, tú me has contestado y me has hecho comprender algo que antes no me habías hecho entender. P.: Ah. T.: Lo buena que eres congraciándote con todo el mundo con tu prostitución relacional. Y que esto, finalmente, te hace sentir aún más sola porque si tú tienes amor, afecto, es sólo por lo que haces, pero no por lo que eres… P.: Ah, lo sé. T.: Por lo tanto, esto que te ha ayudado a protegerte, en realidad te ha hundido y continúa hundiéndote. Puesto que esto te confirma aún más tu incapacidad y tu soledad. Tu estar desesperadamente sola. ¿Ok? P.: Sí. T.: Bien… La otra tarea, que era la original, es que queremos que cojas papel de carta, si es que no lo tienes, y que cada noche, cuando estés en casa sola, en tu desesperada soledad, cojas una hoja y un sobre y me dirijas una carta. Todas las noches, en la almohada. Tendrá que empezarla con un «Querido doctor»; luego puedes decirme todo lo que te parezca, ¿ok? P.: ¿Todas las noches? (Ríe) T.: Todas las noches. Puedes hablarme del futuro, del presente. Utilizo tu guión, ¿ok? Escribe todo lo que te pase por la cabeza. Firma, la cierras y evita releerla. Me la traes. Esto me ayudará a conocerte más que muchas charlas. ¿Ok? P.: Esto es cansado, ¿eh? (Ríe) T.: Lo creo. Nos vemos dentro de dos semanas.

ción a la luz de las nuevas informaciones obtenidas Resumir para redefinir

Evocar sensaciones

Prescripción: cartas al terapeuta

195

Sesión 2 Fecha: 11.03.2005 Duración: 14 minutos Fase de la terapia: 2

C.: Bien, ¿cómo han ido estas dos semanas? P.: Muy mal. (Ríe) C.: ¿Has hecho lo que te pedimos, has pensado en cómo poder empeorar, echar a perder aún más tu situación? Tú ya eres muy buena, eso ya lo dijimos la otra vez, ¿pero se te han ocurrido otras maneras? P.: No, me parece que ya he hecho bastante. T.: Ok, pero has localizado los modos a través de los cuales… P.: Sí, dejarme llevar constantemente por estos estados de ánimo de tristeza, de desolación, de… T.: De renuncia. P.: De miedo, de renuncia. Son éstos. T.: ¿Y has continuado dejándote llevar por todo esto en estas dos semanas? P.: Sí, pero me he dado cuenta de todo lo que estoy desaprovechando. T.: Mmh… P.: Y por lo tanto, desgraciadamente, tengo una ansiedad aún más fuerte. T.: Ok. ¿Pero en este caso es la típica angustia de renuncia depresiva o una ansiedad, como si dijera, quiero hacer algo pero aún no sé qué hacer? P.: No, quiero hacer algo, pero aún no sé qué hacer. 196

Indagación sobre los efectos de las prescripciones

Pregunta con ilusión de alternativas para la indagación sobre la ansiedad

T.: Ok. Por lo tanto, de una angustia devastadora y destructiva has pasado a una ansiedad que te empuja a hacer pero no sabes anclarla. P.: Exacto. T.: Ok. Ya es algo, ¿sabes? P.: Lo sé. Sólo que he estado… efectivamente como sintomatología la ansiedad ha empeorado, de verdad. Cuanto más cuenta me daba de la… incluso al escribir las cartas, al escribir todos los días las mismas cosas… T.: ¿Las has traído? P.: Sí. T.: ¿Me las das? P.: ¿Por qué? ¿Las quiere? T.: Cierto, son para nosotros. P.: ¿Ah, sí? T.: Sí. P.: Pensaba que eran sólo para mí. T.: No, son para nosotros. P.: Las he puesto dentro de los angelitos (el dibujo del sobre en donde las ha puesto). Se las doy directamente. T.: Gracias. Bien, acabas de decir, escribiendo siempre las mismas cosas. Así que te has dado cuenta de que siempre escribías las mismas cosas. P.: Sí. T.: Y la ansiedad subía, ¿verdad? P.: Sí. T.: Sin embargo, como hemos dicho, ésta se llama ansiedad, la anterior era angustia. P.: Lo sé. T.: Hay una buena diferencia. P.: Sí, porque de todas formas la soporto mejor… T.: Bien, y después… P.: Aunque estoy mal.

experimentada y paráfrasis que reestructura

Reestructuración

197

T.: Y además éste es un empuje a hacer, el otro era un empuje a renunciar. P.: Espero que sea un empuje a hacer, aún no estoy en esta fase. T.: Ok, es lo que queremos hacer. P.: También yo lo quiero mucho. T.: Ok. Sabemos que te hemos provocado ansiedad, y hemos hecho de todo por provocártela. Recuerdas las palabras «la renuncia es un suicidio cotidiano», recuerdas la prostitución relacional… P.: Cómo no. T.: Cómo olvidarla, ¿verdad? P.: La prostitución es una cosa de la que me he acordado cada día (ríe). T.: Bien, ok. Ésta era nuestra tentativa de instilar dentro de ti una reacción ansiógena, pero ansiógena en la dirección del «no puedo estar más así, no puedo seguir así, ya no puedo estar aquí». P.: Sí. No, no, esto ahora lo he entendido, ahora el miedo es… T.: ¿Seré capaz o no seré capaz? P.: Sí. T.: Te hemos puesto, como se dice, las brasas ardientes debajo. No has de continuar allí, ¿ok? Hemos querido desclavarte de esta posición de renuncia devastadora, ¿ok? P.: (Asiente) T.: Bien, y esta ansiedad, ¿dónde la sientes? En todo el cuerpo, en la barriga. P.: Uh, tengo prácticamente… bien, el intestino está destrozado por completo. He tenido que tomar Imodium para hacer el viaje. Y el estómago, tengo los órganos internos que prácticamente están (hace con las manos el gesto de enroscamiento)… como menos y esto es bueno, yo la 198

Reestructuración

Evocar sensaciones

Evocar sensaciones

llamo la dieta del dolor, es la única que funciona, por lo que… pero estoy muy tensa dentro, precisamente tengo los órganos internos… T.: Ok, bien. P.: Físicamente, tengo precisamente los órganos… Los noto todos… T.: ¿Y tu prostitución relacional ha continuado en estas dos semanas o has intentado modificarla? P.: No, sinceramente no la he modificado, pero era más consciente del hecho de, repito, de querer a toda costa que todos me quisieran. Y luego, en cambio… pero saberlo me ha importado menos, no lo sé… no he hecho nada para que no sucediese… no, me estoy liando yo sola. T.: Has dicho una cosa interesante: «Me ha importado menos». P.: Sí, me ha importado menos. T.: Además, ¿no has hecho nada para que te demostrasen aún más cuánto te querían? P.: No, sinceramente no me importaba. ¡Pero no es que no sea importante, eh! T.: Cierto, sin embargo, digamos, no era tu tendencia prioritaria el tener confirmación del «me quieren», «me quieren», «me quieren». P.: No, de hecho, me importaba menos. T.: ¿Y alguien a tu alrededor se ha dado cuenta de este pequeño gran cambio tuyo, o no? P.: No, porque me han visto estar muy mal, pero por la ansiedad. T.: Bien. P.: Cuando me preguntaban «¿qué tienes?», yo… T.: Mmh… P.: Luego pasaron cosas que… me robaron el ordenador, por tanto…

Indagación sobre cómo va la «prostitución relacional»

Indagación sobre la percepción del cambio por parte de los demás

199

T.: Ah, la ansiedad se cargó aún más. P.: No, por aquello no, sinceramente. Como estoy habituada a afrontar otros problemas, esto… de hecho todos a mi alrededor estaban preocupados, decían: «Ah, te han mangado el ordenador…». Cierto que a mí malgastar 1.370 euros no es que… además con el sueldo que tengo. T.: Cierto. P.: Pero sinceramente todo este alarmismo… o sea, es un ordenador, se vuelve a comprar a plazos… T.: Sabes, el que está habituado a desastres más grandes, los pequeños ni los nota. P.: Sin embargo, me veían en este estado… y todos pensaban que era por el ordenador. Pero, ¿sabe? cuando me… es decir, sinceramente, me importa, no es que no me importe, porque no es que yo sea rica, pero estoy acostumbrada a cosas peores. Así que pensaban que yo estaba disgustada por lo del ordenador. T.: Ok. Qué cosa tan simpática, ¿ves las atribuciones? P.: Sí. T.: Bien. Entonces, has dicho que escribiendo más o menos te has repetido. ¿Cuáles eran los temas principales? P.: La desesperación. Me daba pena yo sola. T.: Ah. Por lo tanto, ¿podemos decir que has contemplado el esplendor de los desastres que has realizado? P.: Sí. T.: Y los has realizado, ¿eh? P.: Lo sé. T.: Hasta darte pena tu sola. P.: Sí, me daba pena. Me he sentido muy patética. 200

Evocar sensaciones

Indagación sobre los efectos de las cartas al terapeuta Paráfrasis que reestructura, evocar sensaciones

T.: ¿Que significa patética para ti? P.: No lo sé. Un ser humano con poca dignidad, no sé como explicarlo. Y no me ha gustado. T.: Ah, lo creo. Por lo demás, te habíamos dicho la otra vez, te prostituiste, dabas una imagen de ti, porque si te conocieran de verdad crees que todos huirían, ¿no? P.: Mmh… T.: Por lo tanto te han de apreciar por lo que haces y no por lo que eres. P.: Sí. T.: Bien, bien. ¿Has mantenido este silencio en torno a todo esto o has hablado con los demás? P.: No, no. No he hablado. T.: Bien, muy bien. P.: Son cosas que escribía. T.: ¿Has escrito todos los días? P.: Sí. T.: ¿Y cuando acababas de escribir, te sentías mejor o peor? P.: Peor, pero ayer por la noche de improviso me sentí mejor. La idea de que tenía que venir aquí me ha… no sé porqué. T.: Bien. ¿Crees que has agotado la observación de las miserias o aún hay más? P.: No, aún hay. T.: Perfecto, entonces tendrás que continuar. P.: ¿Pero, de verdad las leen? T.: Tendrás que continuar de aquí hasta las dos próximas semanas, ¿ok? Esta es una tarea que se mantiene. P.: De acuerdo. T.: Lo otro ya lo has hecho y nos servirá para avanzar un paso, ¿ok? Y nos servirá para darte un espacio diario en el que profundizarás de

Resumir para redefinir

Indagación sobre si habla o no del problema

Prescripciones Se dan de nuevo las cartas al terapeuta, pero con el objetivo de «observar sus miserias

201

forma voluntaria en todas tus peores angustias. ¿Ok? P.: Bien. Esto sí, lo he leído varias veces también en sus libros. ¿Cómo lo hago? T.: Calma, calma. Las cartas sirven todos los días para contemplar el esplendor de los desastres que has hecho, ¿ok? En cambio, esta media hora de peor fantasía, como la llamamos nosotros y como habrás visto escrito, sirve para darte otro tipo de experiencia y tendrá que hacerla después de comer, pero te lo explica ella (indicando a la coterapeuta), ¿ok? P.: Ok. T.: Mientras lo que te sugiero yo es algo que va en la dirección de la relación con los demás, lo de la prostitución relacional. Y, por lo tanto, lo que quisiera es que empezaras a pensar, por la mañana cuando te levantas, te maquillas, te preparas, es: «¿Qué haría de diferente hoy, qué me gustaría hacer de diferente respecto a lo que hago de forma automática, como si ya no necesitase ninguna confirmación por parte de los demás? Como si me sintiera libre de expresarme sin temor a las críticas y sin necesidad de ninguna confirmación». Entre las cosas que te pasen por la cabeza que harías de manera diferente, escoge la más pequeña y ponla en práctica de forma voluntaria. P.: La más pequeña. T.: Sí. Cada día ha de ser una distinta. ¿Ok? Por tanto, todas las mañanas te preguntarás: «¿Qué me gustaría hacer hoy de diferente, qué haría de forma distinta, si me sintiera libre de la crítica, de la confirmación de los demás?». Escoges la más pequeña y hazla voluntariamente. Otras llegarán de forma espontánea, pero ésta voluntariamente. 202

y contemplar los desastres realizados»

«Como si» ya no dependiera de la opinión y confirmación de los demás

P.: Le interrumpo, disculpe. Ha sido precisamente la conciencia de todas formas en las cartas de tanta inseguridad, precisamente inseguridad total. T.: Es sobre esto que tenemos que construir. Utilizaremos ahora el embate de la ansiedad constructiva, ¿ok? Te hemos puesto las brasas debajo de los pies y ahora hemos de orientar el movimiento en esta dirección, ¿ok? P.: (Asiente) T.: Mientras, tendrás un espacio diario posterior, además de las cartas, para meterte en tus angustias. C.: Cada día, después de comer, cogerás un despertador y lo prepararás para que suene media hora más tarde. Escoges una habitación de tu casa en la que puedas estar tranquila, cómoda. Bajas las persianas, te sientas, te pones cómoda, y de forma voluntaria intentas pensar precisamente en tus peores situaciones, en tus peores incapacidades, precisamente de forma voluntaria piensa en todas tus peores fantasías, te abandonas… P.: ¿En todas las cosas que no consigo hacer? C.: Todo lo que te provoca ansiedad, angustia, este peso que notas, piensa en él voluntariamente, durante media hora, y haz todo lo que te apetezca. Si quieres llorar, llora, si quieres gritar, grita, piensa voluntariamente en todo esto. Cuando suene el despertador, stop. Todo se acabó. Sales de la habitación, te lavas la cara, te dejas todos estos pensamientos para la media hora del día siguiente. Así que media hora para la contemplación de todo aquello que no consigues hacer, de todas tus incapacidades. P.: Perfecto. T.: ¿Ok? Por tanto, tienes tres tareas. Las cartas nocturnas, esto nos sirve para hacer emerger todas las miserias, para ver todos los escombros,

Evocar sensaciones

Media hora de «peor fantasía»

Repetición de las prescripciones

203

¿no? La media hora de peor fantasía, que es un descenso a tus infiernos durante media hora. Y por la mañana, en cambio, te preguntas qué te gustaría hacer como si ya fueses capaz de no renunciar, de no necesitar la confirmación ajena; escoges la cosa más pequeña y la pones en práctica. ¿De acuerdo? P.: Perfecto. T.: Nos vemos dentro de dos semanas.

Sesión 3 Fecha: 1.04.2005 Duración: 9 minutos Fase de la terapia: 2

C.: ¿Cómo han ido las cosas estas semanas? P.: Bueno, la ansiedad ha desaparecido, y ésta ha sido una de las sensaciones más agradables que yo recuerdo en los últimos años. El problema es que ha sido sustituida por una rabia incontenible. T.: ¿Una rabia que está en línea también con aquella ansiedad constructiva de la que hablábamos la otra vez, por lo tanto una rabia que te empuja a hacer? P.: Todavía no la sé orientar. La noto mucho, es muy fuerte, pero no consigo orientarla. T.: ¿Has continuado escribiendo? P.: No, ya no he vuelto a sentir la exigencia de escribir. C.: Lo has intentado y luego te has aburrido, y has visto… P.: Sí, he visto que no… en cambio, me han servido mucho los ejercicios que he hecho, la pregunta de la mañana y la media hora. 204

Indagación sobre las semanas transcurridas Reestructuración

Indagación sobre el efecto de las «cartas para contemplar los desastres»

C.: Ok. P.: Porque con la pregunta de la mañana he visto que en realidad, bueno, éste ha sido el elemento que precisamente me ha hecho disparar la rabia. Porque, qué es lo que haría si no debiera dar necesariamente placer y me hubiera pegado con el primero que encontrara. Entonces he dicho que quizás hay algo que no va. C.: ¿Qué es lo primero que se te ocurría cuando te hacías esta pregunta? P.: Agresión, mucha agresión, pero no física, esto que después lo he evidenciado en la media hora. No es una agresión física, es decir, las fantasías, no es que me imagino que me pego con alguien o que mato a alguien. Es un deseo de herir emocionalmente. Es algo precisamente fuerte. Tengo ganas de hacer daño dentro. No con una bofetada. T.: Herir emocionalmente. P.: Mmh. (Asiente) T.: ¿Es una revancha por lo que has estado herida, crees, o solamente el deseo de hacer el verdugo, visto que siempre has estado sometida? P.: Yo pienso que en el fondo es un mecanismo que siempre he adoptado, es decir, que siempre he notado. Por eso me aparto cuando tengo cerca a las personas. Porque es en las relaciones, esto ya lo había visto en el psicoanálisis, y precisamente lo he revivido de manera intensa en estos días. Que a todos los hombres que he tenido los he masacrado de verdad psicológicamente. T.: Que bien. Felicidades. P.: Sí, sí. T.: Te has vengado de tus frustraciones sobre los que te han amado. P.: Exacto, también me he hecho daño a mí.

Indagación sobre los efectos del «como si»

Indagación sobre la rabia usando una pregunta con ilusión de alternativas

Paráfrasis que rees-

205

T.: Normalmente las personas como tú lo hacen así. P.: Sí, sí. Les hago sentir… siempre hay el deseo de hacerles sentir… precisamente… (hace un gesto como para decir «una nulidad»). Por lo tanto, una, dos, tres, cuatro veces y después… más bien, ya es mucho el que ha resistido un poco. Sin embargo, bueno, en realidad sólo me he herido a mí misma. Pero esto continúa, persiste, bueno porque digo que aún no la sé orientar. Pero lo he visto de un modo muy claro en estas tres semanas. C.: Y más allá de esto, de todas formas, has llevado a cabo alguna cosa pequeña… P.: Éstas han llegado de una forma muy espontánea, del tipo de estar mucho más distanciada de los demás, concederme mucho menos, ser más… T.: Por lo tanto, ser menos prostituta relacional. P.: (Asiente) Con los pacientes ser un poco más firme, hablo del trabajo, eh. Al teléfono si he de decir algo lo digo, sufro mucho menos, en definitiva. T.: Ok. Digamos que, por lo tanto, estás transfiriendo un poco aquella ansia destructiva en una forma de rabia constructiva que te permite buscar menos confirmación continuamente, prostituirte menos y también saber puntualizar. P.: Sí, puntualizo mucho más. T.: Y aclarar tus posiciones, poner estacas. P.: No sólo eso. Pongo un ejemplo estúpido. Ayer tenía que venir un especialista al estudio, ya hacía tres semanas que me aplazaba las citas y digo «mire, tendría que venir igualmente», dice «pero sabe, tengo una obligación…». En otra circunstancia le habría dicho «no se preocupe, esté tranquilo, lo pienso yo, lo resuelvo yo». Y en cambio 206

Indagación sobre otros efectos del «como si»

Resumir para redefinir

no. Le dije «Mire, venga hoy porque es la tercera vez que…», que no es propio de mí. Ésta es una cosa que no es propia de mí. T.: Bien, muy bien. ¿Y qué efecto te hace ser capaz de hacer lo que durante toda la vida no has sido capaz de hacer? P.: No, me gusta. Sólo tengo miedo de exagerar (ríe). Porque como la rabia la tengo… T.: Ok, encontraremos la medida. P.: Quisiera moderar esta cosa. T.: Bien. Tengo curiosidad por saber esto que dijiste la otra vez, quiero aclararlo mejor. ¿Al ser así, los demás cómo reaccionan? ¿Se enfadan o te aprecian más? P.: No, me aprecian más. T.: ¡Espera un poco! ¿Estás descubriendo que al ser menos prostituta relacional obtienes también más consenso? P.: Sí. T.: ¡Aguarda un poco! ¡Qué raro! P.: Eh, lo sé. T.: Una última pregunta. ¿Qué sucedía en la media hora? P.: Sentía este deseo de refugiarme en una emoción muy infantil, muy pequeña. T.: ¿O sea? P.: La protección… precisamente neonatal, casi. T.: Ok. ¿Pero, conseguías estar mal sumergiéndote en todas tus peores fantasías? P.: Eh, sí. T.: Bien. Y cuando sonaba el despertador, acababa todo, ibas a lavarte la cara y después… P.: Estaba mucho mejor. T.: Ok, lo dejabas todo allí dentro, ¿verdad? P.: Sí.

Indagación de los efectos del cambio en la paciente

Indagación de los efectos del cambio en los demás Reestructuración

Indagación sobre los efectos de la media hora de «peor fantasía»

207

T.: Ok, bien, muy bien. P.: De hecho, conseguí vivir algunos días de gloria, cosa que no me sucedía… o sea… T.: Bien. P.: El sábado pasado salí, fui a la playa porque hacía un buen día. No iba sola a la playa desde hacía cuatro años, ni siquiera en verano. T.: ¡Uau! P.: Porque, de todas formas, el espacio abierto me creaba problemas, el calor, el miedo de encontrarme sola en un ambiente… por tanto, aunque sólo sirviera para esto ya sería mucho. T.: Muy valiente. Bien. Estamos verdaderamente contentos. P.: También yo. T.: Bien, ahora se trata solamente de mantener este rumbo. Por lo tanto, has descubierto que al ser menos prostituta relacional ganas también en términos de deseabilidad, puedes continuar. P.: Tengo mucho miedo por esta rabia, me preocupa, necesito que me ayuden a contenerla. T.: Ok, la rabia en este caso nos ayuda. Continúa por la mañana preguntándote «¿qué me gustaría hacer hoy como si fuera completamente libre de esta necesidad de pedir confirmación?» y en vez de escoger una cosa empieza precisamente a planear, como ya te ha ocurrido, desde las cosas más pequeñas, tu jornada en esta dirección. P.: Sí, esto ya me había ocurrido espontáneamente. T.: Exacto. Pero continúa haciéndote la pregunta orientada a tu jornada y luego planéala en esta dirección. Mantén la prescripción de después de comer… P.: Sí, eso me gusta. 208

La paciente ha ido sola a la playa después de cuatro años

Felicitaciones por los adelantos Prescripciones: continuar disminuyendo la «prostitución relacional» Planear todo el día «como si»

Aún treinta minutos de «peor fantasía»

T.: ¿De acuerdo? Porque aún ha de hacerte más efecto. Además, has visto que mientras más pones allí mejor va fuera. P.: Sí. T.: ¿Ok? Muy bien. P.: ¿Para la rabia? T.: Calma, la rabia en este momento necesita ser tu motor. Es como la ansiedad, cuando te dijimos que de destructiva se había convertido en constructiva. Ahora también la rabia es tu motor. Cuidado con querer frenarla. ¿Ok? P.: No es cosa de que vaya a matar a alguien y salga en todos los diarios (ríe). T.: Bah, por ahora me parece que expresando un cierto desacuerdo y poniendo «los puntos sobre las íes» gustas más, tú lo has dicho. P.: Sí. T.: Bien. Nos vemos dentro de quince días, ¿ok?

Reestructuración

Evocar sensaciones

Sesión 4 Fecha: 28.04.2005 Duración: 12 minutos Fase de la terapia: 3

T.: Bien, Giulia, ¿qué nos cuentas? P.: Bueno… tengo que darles las gracias porque las primeras sensaciones, las que tienen que ver con el pánico y la ansiedad, las estoy afrontando mucho, mucho mejor. T.: ¡Oh! P.: Y ya es muchísimo. T.: Estamos contentos. P.: Mucho.

Indagación sobre las semanas transcurridas La ansiedad y el pánico están bajo control

209

T.: Bien. P.: Con las emociones el tema es un poco diferente; las que quizás más tienen que ver con el aspecto depresivo, que aún me… aún me dejo arrastrar un poco como una ola. T.: Sería demasiado bonito si todo hubiese ya desaparecido. P.: ¡Si lo hubiera resuelto todo, en efecto! (ríe). C.: Todavía tienes esta rabia que te empuja… P.: No, la rabia… me ha empujado más para afrontar las sensaciones de pánico, que precisamente eran… (se toca la barriga). C.: De barriga. P.: Sí. Por lo que me ha gustado mucho. Me gusta el trabajo que hago a mediodía (la media hora de peor fantasía). Me da más fuerza durante el día… T y C.: (Asienten) P.: Así que veo muchos aspectos positivos. T.: (Asiente) P.: No, la rabia ha disminuido. C.: ¡Mmh! Has planeado tu jornada como si fuera… P.: Sí, han cambiado algunas cosas, pequeñas probablemente. C.: ¿Qué ha ocurrido de diferente? P.: Por ejemplo, he zanjado la historia con esta persona casada con la que salía desde hacía mucho tiempo, y esto no es poco. No es que esté muy bien, ¿eh? No es que diga «lo he dejado, qué bien, qué feliz soy». No. Obviamente es una persona que me falta mucho. Sin embargo, he empezado a planear las cosas de manera diferente. T.: ¿Esto porque te has dado cuenta de que esta relación, en vez de dejarte levantar el vuelo, te tenía atada? P.: Porque era un apoyo. 210

Ir despacio

La rabia como recurso

Indagación de los efectos del «como si» Cierra una relación no satisfactoria

T.: Ok. P.: Y por lo tanto, como era un apoyo he quitado otros apoyos que había alrededor. He quitado también algunas responsabilidades que no me correspondían, ahora veo mucho mejor las mías. Él me servía también como elemento de desahogo. Es decir… yo siempre he sido una persona que cuando tiene a alguien cercano, lo dijimos, no lo quiere, y cuando está lejano lo quiere. Y, por tanto, siempre es un elemento para descargar toda… la rabia, esta rabia que además llevaba dentro. En algunos momentos eran insultos terribles… y después era el amor de mi vida, en definitiva. Por lo tanto, esta dualidad que he enfocado de manera muy clara me ha llevado también a quitar esta posibilidad de confundir posteriormente las cosas. T.: (Asiente) Bien. P.: No es que no le eche a faltar, en absoluto… T.: Cierto, cierto. P.: (Ríe) Era cómodo, muy cómodo, uno de mis bastoncitos… T.: Eh, ¡cierto! (ríe). ¿Has buscado un nuevo tipo de muleta o no? P.: No, de momento no. T.: Ah. Bien. C.: Estás continuando con tus piernas. P.: Sí. T.: Bien, bien, bien. ¿Y qué has hecho en la dirección de «me comporto como si fuese completamente libre de la necesidad de pedir confirmación?». P.: Mmh… T.: Es decir, ¿has tenido que esforzarte o las cosas te han venido? P.: No, las cosas han venido de manera muy natural. No…

Eliminadas algunas muletas

Evocar sensaciones

211

T.: Bien, bien. P.: Es decir, no he hecho en verdad grandes esfuerzos para… más bien… también el separarme de esta relación, no me lo he impuesto. También porque para mí imponerme las cosas es algo muy difícil. T.: Cierto. P.: Digamos, me ha venido precisamente dentro una sensación, lentamente, algo que… que no es… digamos… no diría moral, porque si me hiciera escrúpulos morales… (ríe). Es un aspecto que en este momento no contemplo… T.: Ok. P.: … sin embargo, me ha venido precisamente de manera muy instintiva. T.: Ha cambiado precisamente tu necesidad, tu sensación. P.: Sí. T.: Bien. Por tanto, no has tenido que esforzarte. P.: No. T.: Ha venido. P.: Sí, ha venido de manera muy… T.: Bien. P.: Un poco como vino de manera muy natural el hecho de distanciarme más del trabajo, y decir, poco a poco, cómo están las cosas… T.: Sin «prostituirte» continuamente. P.: Eh… C.: ¿Has hecho también otras cosas que no hacías desde hace tiempo? La otra vez nos dijiste que habías ido a la playa después de cuatro años… P.: Esto lo he mantenido. Y ha sido muy agradable… además… más independencia con el coche en general… 212

Redefinición del cambio

Evocar sensaciones Indagación sobre cambios posteriores Más independencia con el coche

C.: ¡Ah! P.: … ¡que no es poco! Porque antes cuando me alejaba del pueblo empezaba enseguida a tener miedo. En fin, empezaba a decir: «Bueno, ahora me siento mal. Ahora no consigo volver. Ahora tengo que llamar a alguien…». Y puntualmente sucedía, porque cuando se convence uno solo de la situación… T.: Cierto. P.: Ahora en cambio no. Ahora estoy más tranquila en el manejo del coche, por ejemplo. T.: Bien. P.: ¡Ah! ¡Voy al supermercado! T.: ¡Oh! P.: Eh, ¡ya sé que hace reír! T.: Cosa que antes no hacías. Bien, has dicho que en el plano del miedo y de la ansiedad… P.: Yo sola. ¡He ido al supermercado yo sola! T.: Bien, bien. Escucha, así que la media hora del mediodía funciona, ¿verdad? P.: Sí, pero es dolorosa, eh. T.: Ah, imagino. P.: Mmh… T.: ¿Cuáles son las imágenes que te vienen más, sobre el miedo o más sobre la vertiente de la tristeza y la depresión? P.: No… esta cosa me ha golpeado mucho, de hecho sentía curiosidad por oírles. No son imágenes, son sensaciones. Y cuando me esfuerzo, quizás me equivoco esforzándome, pero me digo: «No, a alguna imagen estará ligado, estarán ligadas estas sensaciones». No lo consigo aún. T.: Ok. P.: O sea, yo me noto precisamente… la parte visceral, ésta sí, me la remueven mucho, la noto concretamente.

Sola al supermercado

Indagación sobre los efectos de la «peor fantasía» Pregunta que discrimina con ilusión de alternativas: ¿imágenes de miedo o depresión?

213

T.: Cierto. P.: Y esto me hace un poco más fuerte porque además, como les decía, cuando las experimento… quizás… digo: bien… sí, sé lo que es. T.: Sé lo que es. P.: Bien. Pero, en cambio, en el tema del pesimismo, esta… no sé como llamarlo, porque la depresión es precisamente… T.: Pesimismo cósmico. P.: Cósmico. No quería utilizar un término insolente, pero era esto. T.: Ah, ah. P.: Ahí aún tengo grandes dificultades. T.: Ok. P.: Porque a veces empiezo a preguntarme: «Total aunque salga de esta situación, para qué, qué sentido tiene la vida». Estas cosas de adolescente, que en realidad… T.: ¡Uh! Son preguntas fundamentales para las que no existe respuesta inteligente, en cuanto que son preguntas estúpidas… P.: Bien, precisamente. Qué sentido tiene la vida, y entonces qué hago, me levanto por la mañana para comer… para irme a dormir… y por tanto me dejo arrastrar… sobre esto he hecho poco. T.: Yo pienso que también en este caso, como ha sucedido con la relación con aquel tipo, o como ha sucedido por el hecho de haber cogido el coche, o que hayas ido al supermercado sola, que has hecho cosas que antes no hacías, nosotros tenemos que hacer de modo que suceda de forma que parezca espontáneo, ¿ok? P.: Mmh… T.: Cuidado con forzar. P.: ¡Ojalá! 214

Evocar sensaciones

Reestructuración

Evocar sensaciones

Ir despacio

T.: ¡Cuidado con forzarlo!, ¿ok? P.: (Asiente) T.: … y el hecho de que notes las sensaciones, en lugar de ver las imágenes, depende del hecho de que eres una persona que tiene como canal sensorial propio fundamental precisamente la propiocepción… P.: Sí, esto es cierto. T.: Y por lo tanto, está claro que cuando te sumerges en tu abismo, el abismo lo notas. P.: Lo noto, de verdad. T.: No lo ves, lo tocas, te sientes tocada. ¿Ok? P.: (Asiente) T.: Bien. Entonces, creo que solamente hemos de mantener el rumbo. ¿Ok? P.: (Asiente) T.: Por lo tanto, mantenemos tu momento de meditación paradójica, el sumergirte en tus infiernos, el ir a rascar el fondo de tu barril. P.: Es doloroso, eh, insisto (ríe). T.: O mejor, el sumergirse hasta el fondo del abismo, sentirlo en la yema de los dedos, ¿ok? P.: Mmh… (asiente) T.: Para luego volver a subir. P.: (Asiente y sonríe) T.: Por tanto, lo mantenemos. Así como es importante que por la mañana continúes siempre preguntándote: «¿Qué me gustaría hacer hoy…?», luego deja que venga. ¿Ok? P.: (Asiente) T.: Como has dicho, «qué me gustaría hacer hoy como si fuera libre…». P.: Eh, sí. T.: Muy bien. Como ha sucedido. ¿De acuerdo? P.: Sí. Ahora empiezo también a tener alguna pequeña fantasía de un viajecito.

Evocar sensaciones

Prescripciones: se mantiene el rumbo tomado. Se mantienen los treinta minutos de «peor fantasía» Evocar sensaciones Se mantiene el «como si»

Piensa viajar

215

T.: Oh, pero espera un poco. P.: Solamente el pensarlo era imposible, era aterrorizador. Por tanto, repito, todas son cosas extremadamente positivas, aunque vivo por un instante, las sensaciones en las que tengo miedo. Porque alrededor… (con las manos expresa el vacío, la falta de apoyo). T.: (Con las manos hace señal de ir poco a poco) Cierto. Sabes, salir de un equilibrio, aunque sea de sufrimiento —es, de cualquier forma, un equilibrio— presupone un desequilibrio, ¿ok? P.: Eh. T.: De cualquier forma. Después podremos construir un equilibrio equilibrado. ¿Ok? Y agradable, sobre todo. P.: (Asiente) Una última pregunta y luego les dejo. Total ya sé que no sabrán responderme, pero se la hago igualmente. T.: ¡Veamos! P.: ¿Esta dualidad que vivo, siempre entre el amor y el odio, por las situaciones, es algo que entra en la normalidad o es esquizofrenia? T.: ¡Buena pregunta! Tu pregunta antepone, como muchas preguntas, una respuesta, pero antepone sobre todo que tener una ambivalencia frente a la realidad tenga ya algo de esquizofrénico. Pero, en realidad es exactamente lo contrario. En el sentido de que los locos auténticos ven las cosas de modo uniforme y constantemente uniforme. P.: Mmh… T.: La capacidad de lo impreciso, de la ambivalencia, es para los sanos auténticos. Más bien, normalmente es para los más dotados. El problema es que a menudo la percepción muy encendida, nuestra capacidad de percibir, y la capacidad elevada de comprender, la inteligencia, no son 216

Ir despacio. Redefinición de la sensación de desequilibrio

Redefinición: la ambivalencia como recurso

ninguna ayuda para estar mejor, sino para estar peor. P.: Mmh… T.: Ahora nosotros hemos de orientarte para que estés mejor. P.: Bien, sí. T.: Hasta ahora tu capacidad ha estado orientada en sentido opuesto. ¿De acuerdo? P.: Ok. T.: Nos vemos dentro de dos semanas. P.: Muchas gracias.

Como ha quedado claro, tras la ruptura del problema que presentaba la paciente, se acaba la primera fase de la terapia. Una vez extinguidos los síntomas fóbicos, en la segunda y tercera fase de la intervención, ha habido la consolidación de los cambios adquiridos, al utilizar técnicas prestadas de la lógica del añadir y orientadas a la solución para la adquisición de nuevas modalidades de respuesta funcional. En lo específico, hemos asistido a la declinación completa de la «renuncia» y la consiguiente sintomatología depresiva. Los controles, a los tres, seis y doce meses, han confirmado el resultado positivo de la terapia.

217

CONCLUSIÓN

Por G IORGIO N ARDONE

Al final de este libro, incluso el lector más informado sobre las perspectivas de cura de la depresión podría quedar sorprendido del hecho de que en este estudio surge de modo claro que esta patología, en la mayoría de los casos, es efecto de alguna otra cosa: otro trastorno invalidante, o un acontecimiento devastador, o una actitud rígida frente a la realidad que puede llevar al hundimiento depresivo. Todo ello va decididamente en contra de la visión biológica y determinista que postula la depresión como la «madre» de cualquier otro tipo de trastorno, debida a una descompensación biológica que «obviamente» puede recomponerse solamente con un adecuado tratamiento farmacológico. Es precisamente actual, sin embargo, la publicación de una investigación del MIT (Instituto Tecnológico de Massachusetts), llegada incluso a las páginas del popular diario Corriere della Sera, investigación que muestra cómo han sido puestos a punto los criterios diagnósticos psiquiátricos del manual internacional más importante (DSM IV-TR): la mayor parte de los constructos diagnósticos, incluida la depresión en sus variantes descritas, resultan estar privados de una rigurosa consistencia científica. Estos criterios de valoración se habrían formulado sobre la base de investigaciones de institutos financiados por las mismas compañías farmacéuticas 219

que producen los psicofármacos. Es como decir que se construyen criterios diagnósticos ad hoc para los fármacos que se introducen en el mercado. Con esto no se quiere sostener que los tratamientos farmacológicos no sean útiles en determinados casos, sino que opinamos que a veces son indispensables. Sin embargo, cuando es posible intervenir sin los riesgos de efectos colaterales, a veces devastadores de verdad, y sobre todo cuando se puede evitar construir en la persona o en la familia la creencia, que se convierte en profecía que se autorrealiza, de estar afectados por un mal incurable, nos parece obvio tener que intentar primero la curación. Se debería siempre tener en mente a Hipócrates y su sentencia Primum non nocere. La perspectiva presentada en este estudio responde precisamente a este punto de vista, es decir, el intentar obtener el máximo resultado terapéutico con intervenciones mínimas y no invasivas, que reactiven los recursos personales de las personas hasta entonces bloqueados por la patología depresiva. Los modelos de intervención propuestos, como las autoras declaran ampliamente, son el fruto de una investigación empírica y de la experimentación de las técnicas terapéuticas más idóneas para las diferentes variantes de esta tipología. Esta investigación se ha llevado a cabo utilizando una metodología fecunda, que ha conducido a la puesta a punto de protocolos de tratamiento de elevada eficacia y eficiencia para otras patologías importantes, como ataques de pánico, trastornos obsesivo-compulsivos, anorexia, bulimia, vómitos, etcétera. Por tanto, sin querer contraponerse polémicamente a otras perspectivas, las autoras proponen, de forma clara y honesta, el resultado de un estudio riguroso en relación con el tratamiento en tiempo breve de la depresión. De lo que surge que, en cuanto a resultados, parece innegable la importancia de este trabajo, tanto en el plano de la eficacia de los tratamientos, como en el del conocimiento de los mecanismos que contribuyen a que se forme y persista esta patología. 220

Se podría decir que las autoras, como un moderno Virgilio, guían al lector en un viaje dantesco a través del Infierno de la depresión para hacerle ascender, después, al Purgatorio de las diferentes formas de intervención terapéutica, hasta la luz del Paraíso que representa la liberación del llamado «mal oscuro».

221

B IBLIOGRAFÍA

ALFIERI V., Saul, Vannini, Brescia, 1968. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali. DSM IV, Masson, Milán, 1994. Edición española, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM IV-R), Masson, Barcelona, 2002. ANÓNIMO, I trentasei stratagemmi. L’arte cinese del vincere, Guida, Nápoles, 1990. ANTIGUO TESTAMENTO, Samuel, 1-31. ARIETI S., BEMPORAD J., La depressione grave e lieve, Feltrinelli, Milán, 1981. ARISTÓTELES, Problemi, Bompiani, Milán, 2002. ASHBY W.R., Introduzione alla cibernetica, Einaudi, Turín, 1971. BECK A., La depressione, Bollati Boringhieri, Turín, 1978. BECK A., RUSH A. J., SHOW B. F., Terapia cognitiva della depressione, Bollati Boringhieri, Turín, 1987. BELLANTUONO C., BORGNA E., CALLIERI B., CREPET P., D’AGOSTINO E., TREVI M., La cura dell’infelicitá, Theoria, Roma-Nápoles, 1994. BINSWANGER L., Melanconia e mania. Studi fenomenologici, Bollati Boringhieri, Turín, 2006. BORGNA E., Malinconia, Einaudi, Turín, 1992. BREGGIN P. R., Toxic Psychiatry, St. Martin’s Press, Nueva York, 1991. BUCHWALD A. M., COYNE J. C., COLE C. S., «A critique of the learned helplessness model of depression», en Journal of Abnormal Psychology 1978; 87: 180-193. 223

BURTON R., The Anatomy of Melancholy, 1621, N.Y. Review of Books, Nueva York, 2001. CASSANO G. B. et al., Trattato italiano di psichiatria, Masson, Milán, 1993. CHARCOT J. M., Le donne dell’isteria. Inversione del senso genitale e altre perversioni sessuali e l’isteria femminile, Spirali, Milán, 1989. CHIARUGI V., Della pazzia in genere e in specie. Trattato medico-analitico. Con una centuria di osservazioni, L. Calieri, Florencia, 1793-94. CIALDINI R. B., Le armi della persuasione, Giunti, Florencia, 1989. COLE C.S., COYNE J. C., «Situational specificity of laboratory induced learned helplessness», en Journal of Abnormal Psychology 1977; 86: 615-623. COPPO P., Le ragioni del dolore, Bollati Boringhieri, Turín, 2005. COYNE J.C., METALSKY G. I., LAVELLE T. L., «Learned helplessness as experimenter-induced failure and its alleviation with attentional redeployment», en Journal of Abnormal Psychology 1980; 89: 350-357. COYNE J. C., ALDWIN C., LAZARUS R. S., «Depression and coping in stressful episodes», en Journal of Abnormal Psychology 1981; 90: 439-447. COYNE J. C., Strategic Therapy with depressed married persons: initial agenda, themes and interventions, Annual Conference AAMFT, Dallas, Texas, 1982. COYNE J. C., GOTLIB I. H., «The role of cognition in depression: a crítical appraisal», en Psychological Bulletin 1983; 94: 472-505. COYNE J. C., «Studying depressed persons interactions with strangers and spouse», en Journal of Abnormal Psychology 1985; 94: 231-232. COYNE J. C., «Cognition in depression: A paradigm in crisis», en Psychological Inquiry 1991; 3: 232-235. COYNE J. C., WHIFFEN V., «Issues in personality as diathesis for depression: the case of sociotrophy-dependency and autonomyself-criticism», en Psychological Bulletin 1995; 18(3): 358-378. COYNE J. C., GALLO S. M., KLINKMAN M. S., CALARCO M., «Effects of recent and past major depression and distress 224

on self-concept and coping», en Journal of Abnormal Psychology 1998; 107(1): 86-96. DA COSTA N. C. D., FRENCH S., «Belief and contradiction», en Critica 1988; 20: 3-11. DA COSTA N. C. D., FRENCH S., «The logic of belief», en Philosophy and Phenomenological Research 1989; 49: 431-446. DA COSTA N. C. D., FRENCH S., «Belief, contradiction and the logic of self-deception», en American Philosophical Quarterly 1990; 27: 179-197. DALAI LAMA, GOLEMAN D., Emozioni distruttive, Mondadori, Milán, 2003. DANTE ALIGHIERI, La Divina Commedia. Inferno, La Nuova Italia, Florencia, 1971. DE SHAZER S., The words were originally magic, W. W. Norton & Co., Nueva York, 1994. Edición española: En un origen las palabras eran magia, Gedisa, Barcelona, 1999. DOWNEY G., COYNE J. C., «Children of depressed parents: An integrative review», en Psychological Bulletin 1990; 108: 50-76. EHRENBERG A., La fatica di essere se stessi, Einaudi, Turín, 1999. ELSTER J., L’io multiplo, Feltrinelli, Milán, 1983. ELSTER J., Ulisse e le sirene, Il Mulino, Bolonia, 1983. ESQUIROL J. E., Delle passioni considerate come cause, sintomi e mezzi curativi dell’alienazione mentale, Marsilio, Venecia, 1982. EURÍPIDES, Medea, Mondadori, Milán, 1990. EURÍPIDES, Oreste, Einaudi, Turín, 1991. FOERSTER VON H., La verittà è l’invenzione di un bugiardo, Meltemi, Roma, 2001. FOERSTER VON H., GLASERSFELD VON H., Come ci si inventa, Odradek, Roma, 2001. FRENCH S., «A green parrot is just as much a red Herring as a white shoe: a note on confirmation, background knowledge and the logico-probabilistic approach», en British Journal for the Philosophy of Science 1988; 39: 531-535. FREUD S., Le origini della psicoanalisi: lettere a Wilhelm Fliess. 1887-1902, Bollati Boringhieri, Turín, 1968. FREUD S., «Metapsicologia: lutto e melanconia», en La teoría psicoanalítica, Bollati Boringhieri, Turín, 1996. 225

GANATTASI D., NENCINI R., Conoscenza e modellazione psicologica, La Goliardica, Roma, 1983. GAZZANIGA M.S., La mente inventata, Guerini, Milán, 1999. GRAHAM G., «Sull’approccio deflazionistico all’autoinganno. Un commento a Mele», en Sistemi Intelligenti 1999; 3:533 539. GRANA N., Contraddizione e incompletezza, Liguori, Nápoles, 1990. GRANA N., Logica deontica paraconsistente, Liguori, Nápoles, 1990. HAUCK P., La depressione. Perché insorge e come si puó superare, San Paolo, Cinisello Balsamo, 1988. HEALY D., The Antidepressant Era, Harvard University Press, Harvard, 1997. HILLMAN J., Le storie che curano, Cortina, Milán, 1994. IGNACIO DE LOYOLA, Esercizi spirituali, UTET, Turín, 1988. Edición española: Ejercicios espirituales, Edapor, Madrid, 2005. HIPÓCRATES, Opere, UTET, Turín, 1976. HOMERO, Iliade, Einaudi, Turín, 1950. JANET P., Les obsessions et la psychasténie. Tomo 2. Etudes générales, vol. 1, 1903, Harmattan, París, 2005. JULLIEN F., Trattato dell’efficacia, Einaudi, Turín, 1998. Edición española: Tratado de la eficacia, Siruela, Madrid, 1999. KAST V., Abbandonare il ruolo di vittima, Koíné, Roma, 2001. KIERKEGAARD S., La malattia mortale, Mondadori, Milán, 1991. KLIBANSKY R., PANOFSKY E., SAXL F., Saturno e la malinconia, Einaudi, Turín, 1983. KRAEPELIN E., Psichiatria comparativa, 1904, ahora en I fogli di ORISS 1996; 6: 1351-1361. KRISTEVA J., Sole nero: depressione e malinconia, Feltrinelli, Milán, 1989. LAO TSE, Il libro della virtù e della vita, SE, Milán, 1993. LEWIN K., Field Theory in Social Science; selected theoretical papers, D. Cartwright, Nueva York: Harper & Row, 1951. LORIEDO C., NARDONE G., WATZLAWICK P., ZEIG J. K., Strategie e stratagemmi della psicoterapia, Franco Angeli, Milán, 2002. MELE A., «Self-deception», en Philosophical Quarterly 1983; 33: 365-377. 226

MEYER A., The collected papers of Adolf Meyer, Johns Hopkins Press, Baltimore, 1951. MURIANA E., Psicoastenia, neurastenia, esaurimento nervoso: perché tre diagnosi affini, 1982, tesis doctoral, Universitá degli studi di Padova. MURPHY H. T., Comparative Psychiatry. The International and Intercultural Distribution of Mental Illness, Sprinter, Nueva York, 1982. NARDONE G., 1988, «Brief Strategic Therapy of Phobic Disorders: A model of Therapy and Evaluation Research», en «Propagations», J. H. WEAKLAND, W. A. RAY (eds.), 1995, The Haworth Press Inc., Nueva York. NARDONE G., Suggestione - Ristrutturazione = Cambiamento; l’approccio costruttivista alla terapia breve, Giuffré, Milán, 1991. NARDONE G., Paura, panico, fobie, Ponte alle Grazie, Milán, 1993. Edición española: Miedo, pánico y fobias, Herder, Barcelona, 2002. NARDONE G., Manuale di sopravvivenza per psicopazienti, Ponte alle Grazie, Milán, 1994. NARDONE G., «Brief strategic therapy of phobic disorders: a model of therapy and evaluation research», en J. H. WEAKLAND, W. A. RAY (dirs.), Propagations: Thirty Years of Influence from the Mental Research Institute, Haworth Press, Nueva York, 1995. NARDONE G., Psicosoluzioni, BUR, Milán, 1998. Edición española: Psicosoluciones, Herder, Barcelona, 2002. NARDONE G., Oltre i limiti della paura, BUR, Milán, 2000. Edición española: Más allá del miedo, Paidós, Barcelona, 2003. NARDONE G., Cavalcare la propria tigre, Ponte alle Grazie, Milán, 2003. Edición española: El arte de la estratagema, RBA, Barcelona, 2004. NARDONE G., Non c’é notte che non veda giorno, Ponte alle Grazie, Milán, 2004a. Edición española, No hay noche que no vea el día, Herder, Barcelona, 2004. NARDONE G., WATZLAWICK P., L’arte del cambiamento, Ponte alle Grazie, Milán, 1990. Edición española: El arte del cambio, Herder, Barcelona, 1992. 227

NARDONE G., VERBITZ T., MILANESE R., Le prigioni del cibo, Ponte alle Grazie, Milán, 1999. Edición española: Las prisiones de la comida, Herder, Barcelona, 2002. NARDONE G., GIANNOTTI E., ROCCHI R., Modelli di famiglia, Ponte alle Grazie, Milán, 2001. Edición española: Modelos de familia, Herder, Barcelona, 2003. NARDONE G., MARIOTTI R., MILANESE R., FIORENZA A., La terapia dell’azienda malata. Problem Solving strategico per organizzazioni, Ponte alle Grazie, Milán, 2004. Edición española: Terapia estratégica para la empresa, RBA, Barcelona, 2005. NARDONE G., SALVINI A., Il dialogo strategico, Ponte alle Grazie, Milán, 2004b. Edición española: El diálogo estratégico, RBA, Barcelona, 2006. NARDONE G., WATZLAWICK P., Brief Strategic Therapy, Rowman & Littlefield, Maryland, 2004. NARDONE G., PORTELLI C., «When the diagnosis invent the illness», en Kybernetes 2005a; 34(3/4). NARDONE G., PORTELLI C., Knowing Through Changing. The Evolution of Brief Strategic Therapy, Crown House, Carmarthen, 2005b. Edición española: Conocer a través del cambio, Herder, Barcelona, 2007. NATOLI S., Dizionario dei vizi e delle virtú, Feltrinelli, Milán, 2005. PASCAL B., Pensieri e altri scritti, Mondadori, Milán, 1994. Edición española: Pensamientos, Espasa-Calpe, Madrid, 2001. PESSOA F., Maschere e paradossi, Feltrinelli, Milán, 1993. Edición española: Antología poética: máscaras y paradojas, Espasa-Calpe, Madrid, 2002. PESSOA F., Il poeta é un fingitore, Feltrinelli, Milán, 2001. Edición española: Antología poética: el poeta es un fingidor, EspasaCalpe, Madrid, 2002. PEWZNER-APELOIG E., L’uomo e la sua colpa. Follia e colpa in Occidente, Moretti & Vitali, Bérgamo, 2000. PINEL P., Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie, Richard, Caille et Ravier, París, 1800. RAMPIN M., La psicoterapia come un romanzo giallo, Ponte alle Grazie, Milán, 2004. RAMPIN M., NARDONE G., Terapie apparentemente magiche, McGraw-Hill, Milán, 2002. 228

RIVA M., Malinconie del moderno, Longo, Ravena, 2001. SALVINI A., VERBITZ T., Il pensiero antinomico. Antinomie e conflitti epistemologici nella psicoanalisi, Franco Angeli, Milán, 1985. SELIGMAN M. E. P., Imparare l’ottimismo, Giunti, Florencia, 1996. SIRIGATTI S., STEFANILE C., MENONI E., Aspetti psicologici della formazione infermieristica, NIS, Roma, 1988. SIRIGATTI S., «La ricerca valutativa in psicoterapia», en Scienze dell’interazione 1994; 1. SKORJANEC B., Il linguaggio della Terapia Breve, Ponte alle Grazie, Milán, 2000. STRACK S., COYNE J. C., «Social confirmation of dysphoria: shared and private reactions to depression», in Journal of Personality and Social Psychology 1983; 44: 798-806. STRACK S., BLANEY P. H., GANELLEN R. J., COYNE J. C., «Pessimistic self preoccupation, performance deficits, and depression», en Journal of Personality and Social Psychology 1985; 49: 1076-1085. SUN TZU, L’arte della guerra, il manuale dello stratega, Mediterranee, Roma, 2002. VAIHINGER H., La filosofía del «come se», Astrolabio, Roma, 1967. WATZLAWICK P., WEAKLAND J. H., FISCH R., «Change: la formazione e la soluzione dei problemi», Astrolabio, Roma, 1974. Edición española: Cambio: formación y solución de los problemas humanos, Herder, Barcelona, 1976. WATZLAWICK P., Realtá della realtá, Astrolabio, Roma, 1976. WATZLAWICK P., Il linguaggio del cambiamento, Feltrinelli, Milán, 1980. Edición española: El lenguaje del cambio, Herder, Barcelona, 1980. WATZLAWICK P., La realtá inventata, Feltrinelli, Milán, 1988. WATZLAWICK P., Di bene in peggio, Feltrinelli, Milán, 1998. WATZLAWICK P. et al., La pragmatica della comunicazione umana, Astrolabio, Roma, 1971. Edición española: Teoría de la comunicación humana, Herder, Barcelona, 1981. WATZLAWICK P., COYNE J. C., «Depression following stroke: Brief problem-focused family treatment», en Family Process 1980; 19:13-18. 229

WATZLAWICK P., NARDONE G., Terapia breve strategica, Cortina, Milán, 1997. WITTEZAELE J. J., L’uomo in relazione, Ponte alle Grazie, Milán, 2004. WITTKOWER R., WITTKOWER M., Nati sotto Saturno, Einaudi, Turín, 1967. YAPKO M. D., Brief Therapy Approaches to Treating Anxiety and Depression, Brunner/Mazel, Bristol, 1989. YAPKO M. D., Rompere gli schemi della depressione, Ponte alle Grazie, Milán, 2002. ZOLLNER U., Sindrome da perfezionismo, Koiné, Roma, 2001.

230