Intervenciones con apoyo empAri - Ybarra Sagarduy, JosA(c) Luis(A

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Intervenciones con apoyo empírico: herramienta fundamental para el psicólogo clínico y de la salud

EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGO LECTOR: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercialización. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuerzo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información comuníquese con nosotros:

Intervenciones con apoyo empírico: herramienta fundamental para el psicólogo clínico y de la salud

Jose Luis Ybarra Sagarduy Doctor en psicología Universidad Autónoma de Tamaulipas

Luz Adriana Orozco Ramírez Doctora en psicología Universidad Autónoma de Tamaulipas

Andrómeda Ivette Valencia Ortiz Doctora en Psicología Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo

Editor Responsable: Lic. Santiago Viveros Fuentes. Editorial El Manual Moderno

Nos interesa su opinión comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., Av. Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, 06100 México, D.F.

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D.R.© 2015 Universidad Autónoma de Tamaulipas. Edificio Rectoria, Calle matamoros 8 y 9, Zona Centro, C. P. 87000. Ciudad Victoria, Tamaulipas En coedición: Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-457-1 ISBN: 978-607-448-458-8 (versión electrónica) Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial.

Intervenciones con apoyo empírico : herramienta fundamental para el psicólogo clínico y de la salud / [coordinadores y autores] / José Luis Ybarra Sagarduy, Luz Adriana Orozco Ramírez, Andrómeda Ivette Valencia Ortiz. –- 1a edición. –- Ciudad Victoria, Tamaulipas : Universidad Autónoma de Tamaulipas ; México, D.F. : Editorial El Manual Moderno, 2015. xvi, 220 páginas : ilustraciones ; 23 cm. Incluye bibliografías e índice ISBN 978-607-448-457-1 ISBN 978-607-448-458-8 (versión electrónica) 1. Psicología clínica. 2. Terapia conductual. 3. Medicina y psicología. 4. Medicina empírica. 5. Medicina basada en evidencias. I. Ybarra Sagarduy, José Luis. II. Orozco Ramírez, Luz Adriana. III. Valencia Ortiz, Andrómeda Ivette. IV. Universidad Autónoma de Tamaulipas. 616.89142-scdd21

Biblioteca Nacional de México

Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada: Lic. Vanessa Berenice Torres Rodríguez Diseño de portada: LCS. Adriana Durán Arce

Autores

Brigitte Berenice Becerra Bazaldúa

Teresa de Lucio Tapia

Patricia Edith Campos Coy

Mónica García Ramos

José Ángel Castillo Martínez

Silvia Guadalupe Garza Martínez

Luisa Porfiria Chávez Barrera

Flor de María Erari Gil Bernal

Unidad de Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano Universidad Autónoma de Tamaulipas Capítulo 9 Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz” Capítulo 3

Unidad de Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano Universidad Autónoma de Tamaulipas Capítulo 6 Unidad de Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano Universidad Autónoma de Tamaulipas Capítulo 5

Facultad de Psicología Universidad Nacional Autónoma de México Capítulo 7 Unidad de Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano Universidad Autónoma de Tamaulipas Capítulo 9 Unidad de Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano Universidad Autónoma de Tamaulipas Capítulo 9 Instituto de Ciencias de la Salud Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo Capítulo 4

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Perla Lizbeth Guijarro Sandoval

Daniela Romero Reyes

Rebeca Guzmán Saldaña

Ximena Ruiz Elnecave

Samuel Jurado Cárdenas

Azucena Santander Ramírez

Dulce María de la Luz Martínez Mendoza

Isela Guadalupe Sustaita Torres

Maribel Muñoz López

Andrómeda Ivette Valencia Ortiz

Luz Adriana Orozco Ramírez

Alicia Hadassa Valeriano López Unidad de Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano Universidad Autónoma de Tamaulipas

Unidad de Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano Universidad Autónoma de Tamaulipas Capítulo 5 Instituto de Ciencias de la Salud Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo Prólogo

Facultad de Psicología Universidad Nacional Autónoma de México Capítulo 3 Unidad de Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano Universidad Autónoma de Tamaulipas Capítulo 4 Unidad de Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano Universidad Autónoma de Tamaulipas Capítulo 6 Unidad de Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano Universidad Autónoma de Tamaulipas Capítulos Introducción, 1, 2, 4 y 5

María Mercedes Porras Ferrer

Unidad de Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano Universidad Autónoma de Tamaulipas Capítulo 5

Unidad de Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano Universidad Autónoma de Tamaulipas Introducción Facultad de Psicología Universidad Nacional Autónoma de México Capítulo 7 Unidad de Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano Universidad Autónoma de Tamaulipas Capítulo 6 Unidad de Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano Universidad Autónoma de Tamaulipas Capítulo 9 Facultad de Psicología Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo Capítulos Introducción, 1, 2, 5 y 7

Capítulo 4

José Luis Ybarra Sagarduy

Unidad de Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano Universidad Autónoma de Tamaulipas Capítulos Introducción, 1, 2, 6 y 9

Leonardo Reynoso-Erazo

Facultad de Estudios Superiores-Iztacala Universidad Nacional Autónoma de México Capítulo 8

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Tabla de contenido

Autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . x Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii Capítulo 1. Tratamientos psicológicos con apoyo empírico y práctica clínica basada en la evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1  Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1  La medicina basada en la evidencia (MBE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3  Surgimiento de una práctica clínica basada en la evidencia en psicología . . . . . . 6  Psicología clínica basada en la evidencia en la actualidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18  La psicología clínica basada en la evidencia en latinoamérica . . . . . . . . . . . . . . . 22  Críticas a la Psicología Clinica Basada en la Evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23  Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24  Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

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Capítulo 2. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31  Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31  Guías de práctica clínica basada en la evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38  Alcances, limitaciones y aplicabilidad de las guías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42  Proceso de elaboración de una guía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51  Atributos de las guías de práctica clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53  Reflexiones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57  Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Capítulo 3.  Tratamientos con apoyo empírico en trastornos del estado de ánimo . . . . . . . . . 63  Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63  Trastornos del estado de ánimo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64  Prevalencia a nivel nacional e internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65  Intervenciones eficaces para los trastornos del estado de ánimo . . . . . . . . . . . . . 65  Terapia cognitiva de la depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67  Discusión y conclusión sobre eficacia, efectividad y eficiencia . . . . . . . . . . . . . . . 69  Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Capítulo 4.  Tratamientos con apoyo empírico para los trastornos de ansiedad . . . . . . . . . . . . 73  Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73  Tratamientos eficaces en ansiedad generalizada (TAG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74  Tratamientos eficaces en fobia específica y social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79  Tratamientos eficaces para el trastorno de estrés postraumático . . . . . . . . . . . . . 84  Tratamientos eficaces para el trastorno obsesivo-compulsivo . . . . . . . . . . . . . . . 88  Reflexiones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91  Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Capítulo 5. Tratamientos con apoyo empírico en trastornos de la infancia y la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101  Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101  Problemas de salud mental que se presentan en la infancia y adolescencia . . 102  Tratamientos con apoyo empírico en niños y adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . 103  Reflexiones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116  Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Capítulo 6.  Tratamientos con apoyo empírico en diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123  Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123  Aspectos psicológicos implicados en la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

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 Intervenciones con apoyo empírico para la prevención de la diabetes . . . . . . . 125  Tratamientos con apoyo empírico para la mejora del autocuidado en la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127  Reflexiones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142  Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Capítulo 7.  Intervenciones psicológicas con apoyo empírico en cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147  Intervenciones psicológicas eficaces en pacientes con enfermedades oncológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150  Discusión y conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162  Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Capítulo 8. Medicina conductual, salud conductual y prevención de las enfermedades cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169  Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169  Salud-enfermedad, estilo de vida y riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170  Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171  Hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174  Consumo de sal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175  Alteraciones del estado de ánimo relacionadas con enfermedades cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176  Prevención de enfermedades cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176  Medicina conductual basada en evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178  Reflexiones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179  Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Capítulo 9.  Intervenciones psicológicas con apoyo empírico en VIH/SIDA . . . . . . . . . . . . . . . 187 La infección por vih. Aspectos psicológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187  Intervención psicológica para la prevención de la transmisión por VIH . . . . . . . 189  Intervención psicológica en personas que viven con vih/sida . . . . . . . . . . . . . . . 196  Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203  Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Índice 

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Prólogo

Cuando una de las autoras de este libro, la Dra. Andrómeda Valencia me solicitó, como colega, realizar el prólogo para su obra, ya a punto de ser impresa, sucedieron en mí una serie de reacciones encontradas en donde permeaba el afecto al sentirme honrada por tal invitación; sin embargo, una sensación de inquietud me apremiaba ante la duda de saber si la tarea podría realizarla con el nivel y la eficacia con la que se requiere al tratarse de tan importante aportación a la ciencia psicológica en el ámbito de la intervención. El caso de este libro, como psicóloga clínica y de la salud me produce una gran satisfacción al comprobar el alto grado de ejecución que se logró en esta obra, donde el encuentro con los autores de cada capítulo me llenó de una agradable sensación de complicidad al imaginar la utilidad práctica, que sin duda facilitará el proceso enseñanza-aprendizaje en el aula, al abrir la puerta para la generación de competencias profesionalizantes para que los alumnos sepan intervenir. Por otro lado, para los profesionales en el área de la clínica y la salud psicosocial, es a mi juicio de particular interés contar con recomendaciones basadas en hechos y evidencias contrastadas a nivel internacional y de acuerdo a criterios estándar. En los campos donde la mayor parte de los tratamientos psicológicos resultan ser e­ficaces, pero en muchas ocasiones aplicados sin un manual o guía, inclusive sin conocimiento de la eficiencia esperada. Se sabe que la búsqueda de tratamientos psicológicos eficaces y efectivos tiene alrededor de 60 años, ésta coincide con la aparición del artículo titulado The effects of psychotherapy:

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An evaluation de Hans Eysenck (1952), y posteriormente el libro The effects of psychotherapy de Stanley Rachman (1971), ambas obras en definitiva fueron un parteaguas en la historia de la psicología clínica y de la salud, al dejar claro que los tratamientos psicológicos deben apoyarse en una firme base de evidencia empírica. Veinte años después, en los años noventa empieza a formalizarse y fortalecerse un movimiento importante en cuanto a profundizar en el desarrollo de listados, guías y manuales de referencia que describieran el tipo de tratamiento con relación a problemas en particular que presenta una persona. Bajo las afirmaciones antes descritas, es que se constituye la presente obra. Se trata de una compilación de dos capítulos introductorios y siete más en donde se detalla de manera estructurada, clara y sencilla. Además de metodológicamente cuidada, la presentación de conocimientos psicológicos dirigidos a intervenir sobre problemáticas tales como: trastornos de ansiedad, problemas del estado de ánimo, trastornos de los infantes y los adolescentes, el tratamiento a problemas crónicos y crónico-degenerativos como diabetes, cáncer y VIH/SIDA. Cabe destacar, que en cada capítulo se refleja, por un lado, la experiencia clínica de los autores y por otro, la combinación con su formación como investigadores, desmenuzando, analizando y considerando qué se está haciendo en cuanto a la intervención, además de señalar qué se puede y debe hacer, apuntando en qué dirección debe situarse el desarrollo de intervenciones exitosas. Tal y como señala Labrador, Vallejo, Matellanes, Echeburúa, Bados, y Fernández-Montalvo (2003), en el informe realizado para la Sociedad Española para el avance de la Psicología Clínica: “Los tratamientos psicológicos son aplicados por psicólogos clínicos, que son los especialistas en los problemas del comportamiento humano y que utilizan técnicas especializadas de evaluación (una entrevista, una historia clínica, test y cuestionarios, entre otras), y de tratamiento, cuya eficacia ha sido contrastada en diversas investigaciones científicas” (p. 25). El psicólogo como responsable de su formación debe garantizar que está preparado profesionalmente para abordar la intervención de los problemas psicológicos con la mayor calidad disponible, optando por tratamientos que hayan sido contrastados de manera científica. Como ya señalé, el libro está dirigido a los psicólogos clínicos y de la salud, formados y en formación, independiente de su ámbito de actuación; así mismo, es útil para los profesionales del equipo de salud, inclusive puede sentar las bases como referente proporcionándoles información de primera mano que les sirva de apoyo en la toma de decisiones sobre los tratamientos a promover y aplicar, ya que aquí se muestran los más eficaces, efectivos y eficientes. Considerando los elementos metodológicos implicados en cada tratamiento psicológico, brindando conocimientos que promoverán relaciones terapéuticas exitosas. Puedo afirmar que este libro se convertirá en una referencia ineludible no sólo para los profesionales que desempeñan su trabajo en la clínica, sino también para aquellos que están formándose en el conocimiento y comprensión de la población. Por ello, su uso en la formación universitaria de profesionales será de gran ayuda. Para terminar conviene recordar que la finalidad del trabajo profesional del psicólogo y otros profesionales respecto a las personas que requieren de sus servicios en cualquier Prólogo 

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etapa de su vida, consiste en potenciar su independencia personal y autodeterminación, así como contribuir a la mejora de su calidad de vida. Este libro abunda en el conocimiento de los procesos de adaptación personal y emocional que pueden verse afectados por la presencia de algún tipo de trastorno relacionado en ocasiones con alguna enfermedad crónica o crónico-degenerativa. A la vez que va dirigido a mostrar y generar estrategias de afrontamiento personal e interpersonal más eficaces. Los profesionales encontrarán en este libro una buena fuente de información y formación sobre esos objetivos. Espero que esta ingeniosa fórmula de desarrollar niveles de acuerdo común entre excelentes profesionales que se han conjuntado para compartir su experiencia y conocimiento en el ámbito de la intervención en la psicología facilite a los colegas formados y en formación un mejor manejo de los casos que se les presenten en la práctica, y encuentren en este libro un aliado en la toma de decisiones clínicas. Deseo que el trabajo de este equipo de expertos, profundo, riguroso y bien planificado, sea valorado como se merece. Dra. Rebeca Guzmán Saldaña Profesora Investigadora del Área Académica de Psicología. Coordinadora de Investigación del Instituto de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo.

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Introducción

En psicología, la práctica clínica basada en la evidencia nace a partir de los trabajos hechos en el campo de la medicina, conocida como “Medicina basada en la evidencia”, la cual se originó a partir de la necesidad de los galenos de unificar criterios para el tratamiento de diversas patologías, esto es, estandarizar tratamientos por medio de protocolos, para ser utilizados en todo el mundo con la misma eficacia y eficiencia. Una vez que la medicina basada en la evidencia tuvo buena aceptación y éxito en su campo, se trasladó (con sus adecuaciones y limitaciones) a la ciencia de la psicología, en donde la “Psicología basada en la evidencia” tiene el objetivo de difundir la aplicación de los tratamientos psicológicos que han sido sometidos a prueba científica con buenos resultados. Para ello se han hecho diversos estudios empíricos sobre los tratamientos psicológicos eficaces. Ante la gran diversidad de técnicas, escuelas y corrientes psicológicas, se tuvo la necesidad de explorar cuáles daban mejores resultados. Por ello, en los años noventa, la división 12 de la American Psychological Association (APA) dio a conocer 25 tratamientos eficaces en psicología. A partir de entonces se han realizado más estudios al respecto, los cuales sugieren que la mayor parte de los tratamientos eficaces en psicología son los derivados del modelo cognitivo-conductual, lo cual ha generado controversia entre el gremio; sin embargo, la APA no demerita el trabajo de otros modelos, sólo sugiere que las intervenciones

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sean evaluadas y se publiquen los resultados sobre su eficacia. Modelos como el psicodinámico y otros de tipo terapéutico están empezando a establecer parámetros de medición. En este sentido, el modelo cognitivo-conductual lleva ventaja, puesto que uno de sus principios es que desde el comienzo del proceso, sus técnicas están sujetas a medición, lo cual les ha permitido dar una muestra clara y concisa de los resultados de sus intervenciones. Esto es muy relevante para la formación del psicólogo, pues si cuenta con fuertes bases teóricas y metodológicas estará en mejores condiciones de desarrollar su profesión. Dado que las necesidades de la población actual y del medio social en el que se vive obliga a estar mejor informados para realizar una intervención, como analogía es posible señalar que así como no se debería tomar un fármaco del que no ha sido probada su eficacia, de la misma forma no se debería tomar (en el caso de un paciente) u ofrecer (en el caso de un psicólogo) tratamientos que no hayan probado su eficacia y eficiencia. Por ello es muy notable que la formación del psicólogo incluya el conocimiento y la práctica de la psicología basada en la evidencia. Los profesionales de la psicología deben tomar decisiones sobre el diagnóstico, pronóstico o intervención más adecuada para el paciente que asiste a consulta. El desarrollo de la práctica clínica basada en la evidencia ha hecho posible la implementación de guías estandarizadas para el tratamiento de determinados diagnósticos; en este punto cabe resaltar que no se trata sólo de elegir la guía como si se seleccionara una receta de cocina, es muy importante el juicio clínico del profesional, la adaptación al contexto del paciente, establecer una buena alianza terapéutica y las habilidades del terapeuta. El éxito de una intervención no sólo depende de la guía de tratamiento sino de la integración de todas las variables mencionadas. Por ello, la intención del este libro es proporcionar tanto al estudiante como al profesional en psicología una actualización sobre los tratamientos con apoyo empírico de los trastornos derivados de la psicología clínica y de la salud, para así tener un conocimiento de qué puede ofrecer en sus intervenciones, a fin de proporcionar un trabajo de calidad, además de aumentar la eficacia y efectividad de sus intervenciones terapéuticas, ya que los tratamientos aquí expuestos son derivados de una metodología rigurosa compuesta de estudios principalmente meta-analíticos. En el primer capítulo se hablará del sustento teórico que apoya la práctica clínica basada en la evidencia desde sus inicios y avances hasta la actualidad; así como una panorámica de lo realizado en particular en Latinoamérica y en México, al igual que las críticas hechas a este nuevo paradigma de intervención. En el segundo capítulo se abordará el cómo se desarrolla y construye una guía de práctica clínica basada en la evidencia; su definición, clasificación, alcances, limitaciones y aplicabilidad; el proceso, elaboración, atributos y elementos que debe contener, así como las recomendaciones específicas que marca la American Psychological Association para el desarrollo de la guía de práctica clínica orientadas a niños, mujeres y adultos mayores, considerando a estos grupos como vulnerables; también se exponen las críticas sobre el desarrollo y aplicación de este tipo de guías. En el capítulo tres se expone uno de los padecimientos psicológicos que presenta una alta prevalencia en adultos en el mundo, a la que incluso la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha prestado una especial atención: trastornos del estado de ánimo. Se pre-

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senta su prevalencia nacional e internacional, así como la revisión de los tratamientos eficaces tanto farmacológicos como psicológicos para su intervención. En el capítulo cuatro se refieren los Tratamientos con apoyo empírico para los trastornos de ansiedad; se revisan las propuestas de tratamientos eficaces con apoyo empírico contra la ansiedad generalizada, la fobia social y específica, el estrés postraumático y el trastorno obsesivo-compulsivo. En el capítulo cinco se abordan los tratamientos con apoyo empírico para los trastornos de la infancia y la adolescencia, en cuanto a trastornos internalizados (depresión, ansiedad, fobia) y externalizados (problemas de conducta, enuresis, déficit de atención); se hace una revisión de estudios que proponen protocolos de intervención para padecimientos de salud mental en niños y adolescentes. La carga de morbilidad de la diabetes está aumentando en todo el mundo, en particular en los países en desarrollo. Las causas son complejas, pero en gran parte están relacionadas con el rápido aumento de sobrepeso, obesidad e inactividad física. Así, en el capítulo seis se abordan los aspectos psicológicos relacionados con la diabetes, al igual que la revisión de tratamientos validados de manera empírica en prevención y mejora del autocuidado; finaliza con una reflexión sobre todo lo que todavía queda por investigar y comprobar mediante la investigación, su efectividad e impacto en la calidad de vida del paciente. El capítulo siete aborda el tema del cáncer, considerado una de las principales causas de muerte en todo el mundo; en 2008 provocó 7.6 millones de defunciones (un 13% del total), en especial el que se presenta en pulmón, abdomen, hígado, colon y mama. Un 30% de las muertes por cáncer se debe a cinco factores de riesgo conductuales y dietéticos: índice de masa corporal elevado, ingesta reducida de frutas y verduras, falta de actividad física, consumo de tabaco y consumo de alcohol. Por todo ello, es indispensable para el psicólogo clínico y de la salud tener el conocimiento de cuáles son los tratamientos validados de modo empírico. En ese capítulo, por tanto, se hace una revisión y análisis de intervenciones conductuales para la prevención y detección del cáncer; disminución de conductas de riesgo asociadas con enfermedades oncológicas, y ayuda psicológica para pacientes con cáncer. El capítulo ocho se dedica a las enfermedades cardiovasculares provocadas por trastornos del corazón y los vasos sanguíneos; entre ellos, cardiopatías coronarias (ataques cardiacos), enfermedades cerebrovasculares (apoplejía), aumento de la presión arterial (hipertensión), vasculopatías periféricas, cardiopatías reumáticas, cardiopatías congénitas e insuficiencia cardiaca. Dentro de las causas principales de esta enfermedad crónica se tienen las siguientes: consumo de tabaco, falta de actividad física y alimentación poco saludable. Así, en este capítulo se revisa la epidemiología de las enfermedades cardiovasculares, los estilos de vida y riesgo, las alteraciones del estado de ánimo y su relación con este tipo de enfermedad crónica; también se indican los tratamientos con apoyo empírico para la prevención, cambios y adherencia en los estilos de vida, la importancia de la aplicación de la medicina conductual en este padecimiento y las recomendaciones para la intervención psicológica. El capítulo nueve se dedica a los aspectos psicológicos que implican padecer VIH/SIDA; asimismo, se especifica la manera en que se lleva a cabo la intervención psicológica con apoyo empírico en adolescentes y jóvenes, en hombres que tienen sexo con hombres (HSH), en trabajadoras sexuales y sus clientes, y en personas que ya viven con VIH/SIDA; además

Introducción 

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se presenta una revisión de estudios empíricos sobre intervenciones para el manejo del estrés y mejora de la adherencia al tratamiento en pacientes con este tipo de padecimiento. Se espera que esta obra permita al lector tener herramientas útiles en su quehacer diario como profesionista clínico y de la salud, y además que el estudiante de psicología cuente desde su entrenamiento con información que fortalezca sus competencias sobre los principales problemas de salud física y mental que presenta la población, ofreciendo así una intervención con apoyo empírico y mejorando a su vez la calidad de sus servicios profesionales. José Luis Ybarra Sagarduy*, Luz Adriana Orozco Ramírez*, Andrómeda Ivette Valencia Ortiz** Universidad Autónoma de Tamaulipas*, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo.**

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Capítulo 1

Tratamientos psicológicos con apoyo empírico y práctica clínica basada en la evidencia José Luis Ybarra Sagarduy*, Luz Adriana Orozco Ramírez * y Andrómeda Ivette Valencia Ortiz ** Universidad Autónoma de Tamaulipas* Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo **

 Introducción Los estudios epidemiológicos realizados en los últimos años revelan una alta prevalencia de trastornos mentales en los países de Latinoamérica y el Caribe (LAC) (p. ej., MedinaMora et al., 2003; Posada, Aguilar, & Magana, 2004; Vicente, Rioseco, Saldivia, Kohn, & Torres, 2002). En una revisión de estos estudios más relevantes realizados en la región durante los últimos veinte años, se estimó una prevalencia media durante el año precedente de las psicosis no afectivas (entre ellas, la esquizofrenia) de 1.0%, la depresión mayor de 4.9%, y el abuso o dependencia del alcohol de 5.7% (Kohn et al., 2005). Además, se ha observado un incremento en la carga de enfermedad de los trastornos mentales. Así, en 1990 se estimó que las afecciones psiquiátricas y neurológicas explicaban 8.8% de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD)1 observados en América Latina y el Caribe (Murray & López, 1996). En 2002, esa carga había ascendido a más del doble, un 22.2% (Kohn et al., 2005). La depresión mayor es considerada hoy como la

1 Los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) son el número de años que habría podido vivir una persona, perdidos por su defunción prematura (AVPM), y los años de vida productiva perdidos por discapacidad (AVPD) (AVAD = AVPM + AVPD). AVAD son, por tanto, los años de vida saludables perdidos.

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decimotercera causa más importante que contribuye a los AVAD y la más importante cuando se incluyen los AVPD2. Pero, entre las mujeres, la depresión mayor es la séptima causa más frecuente de los AVAD y la número uno cuando se trata de años de AVPD. De aquí al año 2020 se va a producir un cambio significativo en estas cifras y se espera que la depresión mayor por sí sola alcance el segundo lugar entre todos los trastornos considerados como responsable de la carga total de enfermedad. En América Latina y el Caribe, esta carga, que es cada vez mayor, podría obedecer a la transición epidemiológica, es decir, al desplazamiento de las enfermedades transmisibles por las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT); a que se presta mayor atención a ciertos trastornos emergentes, como la violencia y el VIH/SIDA; y a un cambio en la estructura poblacional, la cual lleva a que un mayor número de personas alcance la edad de riesgo de sufrir los trastornos mentales propios de la adultez (Pan American Health Organization, 2002). A pesar de la magnitud de la carga de los trastornos mentales, la respuesta de los servicios de salud es por lo general limitada o inadecuada, lo que se refleja en las actuales brechas de tratamiento a los trastornos mentales (Rodriguez, 2007). Así, se observa que más de la tercera parte de las personas afectadas por psicosis no afectivas (entre ellas la esquizofrenia), más de la mitad de las afectadas por trastornos de ansiedad, y cerca de tres cuartas partes de las que abusaban o dependían del alcohol no habían recibido tratamiento psiquiátrico alguno, ya fuera en un servicio especializado o en uno de tipo general (Kohn et al., 2005). En conclusión, en la región se observa un incremento de la carga de los trastornos mentales, pero solo una minoría de las personas que requiere atención relacionada con la salud mental la recibe; a esto se añade el sufrimiento que producen tales trastornos, la discapacidad que generan, y el impacto emocional y económico que tienen en la familia y la comunidad. A tal situación debe agregarse el hecho de que los trastornos mentales afectan en mayor grado a los estratos socioeconómicos más bajos, para los cuales los servicios son más escasos (Rodríguez, 2007). Por otro lado, en casi todos los países de Latinoamérica y el Caribe, las transformaciones sociales, económicas, demográficas y epidemiológicas de las últimas décadas han contribuido a la aparición de nuevas prioridades de salud. Entre estas últimas destacan, por su importante aumento, las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), que incluyen problemas cardiovasculares, cáncer, diabetes mellitus (DM) y padecimientos renales relacionados con la hipertensión, entre otros (Landrove & Gámez, 2005; Llibre, Guerra, & Perera, 2008). Por ejemplo, en la Conferencia “Enfermedades Crónicas en América Latina”, organizada en mayo de 2009, se informó que para 2025, un porcentaje del 15 al 20% de la población en la región va a presentar alguna de tales enfermedades; esto es, aproximadamente una de cada cinco personas. Según las proyecciones hechas en el estudio, para el año 2030, el cáncer irá en aumento, del mismo modo que las enfermedades cardiovasculares. Las ECNT causan la mayor carga de enfermedad en el continente (un 60%) y el 68% de las muertes. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de defunción en la región, representando un 35% (BID, 2010). 2 AVPD son los años de vida productiva perdidos por discapacidad. Se calculan desde el momento en que aparece la enfermedad que produce discapacidad y registrando la duración de la misma.

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Existen una serie de factores (como el envejecimiento de la población, la progresiva industrialización, urbanización y globalización) que han dado lugar a la creciente carga de enfermedades crónicas en los países de la región. Sin embargo, los tres factores de riesgo más importantes (dietas poco sanas, falta de actividad física y el tabaquismo) se refieren a elecciones de estilo de vida y, por tanto, son potencialmente modificables (OMS, 2008). Una consecuencia de esto es que, de manera necesaria, deben tenerse en cuenta variables psicológicas y sociales en la prevención y control de dichas enfermedades. No se trata de otra cosa, sino de entender que lo que una persona haga o deje de hacer, por qué, para qué, cómo y en qué circunstancias lo lleve a cabo o no, son cuestiones relacionadas con la conducta humana, en sus modalidades individual y social (Ybarra, Sanchez-Sosa, & Piña, 2011). La psicología clínica y de la salud ofrece gran variedad de estrategias de intervención ante estas problemáticas presentes en la región. La psicología clínica y de la salud es una disciplina o campo de especialización de la psicología que aplica principios, técnicas y conocimientos científicos desarrollados por ésta para evaluar, diagnosticar, explicar, tratar, modificar y prevenir las anomalías o los trastornos mentales o cualquier otro comportamiento relevante para los procesos de la salud y enfermedad, en los distintos y variados contextos en que éstos puedan tener lugar (Colegio Oficial de Psicólogos, 2004). Sin embargo, como señala Vera-Villarroel (2004), se ha producido un incremento en el número de terapias que se ofrece desde esta disciplina. Así, mientras que en los años sesenta se contaba con al menos 60 psicoterapias, como indica Garfield (1980), ya en los años ochenta, Kazdin (1986) informaba de la existencia de 400 terapias diferentes. Por tanto, el profesional se encuentra con este amplio stock de terapias para poder dar solución a todas estas problemáticas que están surgiendo y por lógica surge la duda de cuál criterio usar para seleccionar una estrategia de intervención. Al respecto, la Psicología Clínica Basada en la Evidencia (PCBE) sugiere integrar el conocimiento de la evidencia científica sobre los tratamientos más eficaces con la propia experiencia clínica del terapeuta a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento psicológico a aplicar (Llobell, Frias, & Monterde, 2004). La PCBE se ha inspirado, en gran medida, en la Medicina Basada en la Evidencia (Vázquez & Nieto, 2003) que se describirá en el siguiente apartado.

 La medicina basada en la evidencia (MBE) El concepto de medicina basada en la evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canadá (EBM Working Group, 1992). La práctica de la Medicina Basada en la Evidencia3 (Evidence-Based Medicine, EBM) supone la integración 3 Como indica Sánchez (2001), la palabra evidencia en español no significa lo mismo que evidence en inglés, ya que esta última se refiere a basarse en los resultados de pruebas científicas, pero en español se ha adoptado finalmente el término Medicina Basada en Evidencias (MBE), en el sentido de evidencia científica empírica y racional, por considerar que ha sido aceptada en este contexto con ese significado. Algunos autores defienden que en español la palabra prueba traduce mejor el significado de evidence, entendida ésta como los datos empíricos que sustentan una hipótesis, por lo que defienden el uso del término Práctica Basada en Pruebas.

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de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia disponible derivada de la investigación científica sistemática (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, & Richardson, 1996). El origen del movimiento de la MBE se sitúa en el intento por cubrir la disociación entre el conocimiento existente y la práctica habitual del clínico con sus pacientes (Vazquez & Nieto, 2003). Se puede considerar a la MBE como una serie de actitudes hacia la práctica y aprendizaje de la medicina, que ofrece una perspectiva novedosa sobre cómo se toman las decisiones relacionadas con la salud tanto en el ámbito personal como poblacional, con el objetivo principal de ofrecer al individuo y a la sociedad la atención médica de mejor calidad posible, utilizando las estrategias diagnósticas y terapéuticas más efectivas, de acuerdo con los resultados de la investigación científica (Sánchez, 2001). Como indica Sánchez (2001), el proceso de la práctica de la MBE está estructurado en cinco etapas o pasos consecutivos (Sackett, Straus, Richardson, Rosenberg, & Haynes, 2000; Sánchez & Lifshitz, 2001). El primer paso es la elaboración de una pregunta clínica relevante, bien estructurada, que se origine de un problema clínico real. El segundo paso es la búsqueda de la mejor evidencia científica actual disponible; el problema clínico (y no las rutinas, hábitos o protocolos individuales) es el que debe determinar el tipo de evidencia que debe buscarse; identificar esta evidencia supone utilizar estrategias de razonamiento estadísticas, biomédicas y epidemiológicas, y requiere de un dominio razonable de las herramientas de la informática médica, bases de datos electrónicas y de la búsqueda de información válida en Internet, destrezas que deben adquirirse y utilizarse de forma cotidiana en el ejercicio de la medicina. El tercer paso es el análisis crítico de la información encontrada, aspecto en el que se centra la mayoría de las actividades educativas y prácticas de la MBE dirigidas a que el clínico no investigador de carrera tenga una comprensión operativa y dinámica de los conceptos más importantes de metodología científica, epidemiología clínica, bioestadística y diseño de trabajos de investigación. El cuarto paso es la utilización de la información evaluada de modo crítico en la solución del problema clínico en el paciente que generó la pregunta, o en situaciones similares subsecuentes, para cerrar el círculo de la MBE, y darle sentido al proceso de búsqueda y análisis de la información científica publicada, para que la MBE no se convierta en un ejercicio intelectual estéril, sin utilidad clínica. El quinto paso es la evaluación de todo el proceso desde el punto de vista de la utilidad de la información para el problema clínico específico, hasta realizar una evaluación personal objetiva de qué tan bien se está practicando la medicina y cómo se puede mejorar el desempeño y la calidad de la atención brindada. La propuesta actual de la MBE es usar la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones clínicas, sin desconocer la importancia de la experiencia (Letelier & Moore, 2003). Este concepto de mejor evidencia implica de manera necesaria su jerarquización. En función del rigor científico del diseño de los estudios, pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales se establecen recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria. Como indican Letelier y Moore (2003), la MBE propone las revisiones sistemáticas (RS) o meta-análisis de estudios clínicos aleatorios (ECR). Los ECR son el mayor nivel de evidencia, no los únicos, sólo los de mayor jerarquía; es decir, se debe basar una decisión clínica en una RS o ECR si los hubiera, de lo contrario debe basarse en los niveles que se muestran en la tabla 1.1.

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Tabla 1.1. Adaptada de Letelier y Moore (2003) Jerarquía

Diseños

Sesgo

I I II III IV

Revisión sistemática y meta-análisis Estudios clínicos aleatorios Estudios observacionales: cohortes y caso-control Reporte de series y casos clínicos Experiencia clínica

+ (mínimo sesgo) + ++ +++ ++++ (máximo sesgo)

Según la tabla 1.1, hay una relación inversa entre la evidencia que ofrece un diseño de investigación y el riesgo de sesgo de ese estudio; es decir, cuanto menor aportación de evidencia científica tiene un diseño, mayor será el sesgo del mismo. Se suele hablar de revisión sistemática (RS) para referirse al proceso de identificar de forma sistemática, y evaluar varios estudios del mismo tipo y con un objetivo común, mientras que por meta-análisis se entiende de modo habitual al conjunto de técnicas estadísticas mediante las cuales se combinan los resultados de estos estudios para obtener parámetros de medida globales. Hoy día, la MBE se desarrolla en tres niveles (Letelier & Moore, 2003): 1. Quienes generan evidencia son aquellos que realizan investigación clínica, sea ésta primaria como reporte de casos, estudios observacionales y ECRs; o la llamada investigación secundaria como las RS, guías de práctica clínica (GPC) y estudios de costoefectividad. Entre los centros de investigación que llevan a cabo investigación secundaria destaca la Cochrane Collaboration (CC), una organización que tiene como principal propósito generar RS de terapias. Su desarrollo se manifiesta en el número creciente de RS, que de unos 800 títulos en 1997 registra hoy día 2 935. También están el National Health Service Centre for Research & Development, que crea RS y estudios de costo-efectividad. Otra fuente de investigación secundaria son las organizaciones dedicadas a la creación de GPC, como la National Clearinghouse en los Estados Unidos de América y New Zealand Guidelines. 2. Quienes practican la MBE son aquellos que realizan el proceso completo de la MBE. Esta práctica permite al clínico resolver las incertidumbres de su quehacer diario, las que pueden ser posteriormente aplicadas a otras situaciones similares. También el proceso puede ser resumido y difundido para ser utilizado por otros. 3. Quienes usan la MBE son aquellos que, estando de acuerdo con utilizar la MBE para tomar decisiones, no tienen las herramientas o el tiempo suficiente para realizar el proceso completo, y utilizan en cambio evidencia ya filtrada y analizada por quienes practican la MBE. El enorme desarrollo de la investigación científica ha provocado un incremento exponencial de las publicaciones sobre la eficacia de las intervenciones. El clínico no suele tener tiempo para dedicarse a buscar toda esa información. Por ejemplo, sólo en 20 revistas importantes de Medicina Interna se publican 6 000 artículos al año (Letelier y Moore, 2003). En paralelo, el desarrollo de la computación permitió la creación de bases de datos electrónicas y la Internet su más libre y fácil acceso. Como sugieren Rada, Andrade, Leyton, Pacheco y Ramos (2004), existen tres tipos de recursos que facilitan el análisis de las evidencias científicas: Tratamientos psicológicos con apoyo empírico y práctica clínica basada en la evidencia 

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a) Meta-buscadores4: son mega sitios que buscan en forma simultánea en múltiples sitios considerados relevantes y relacionados. Son simples de usar y constituyen una forma rápida de encontrar información destacada (búsqueda específica). b) Bases de datos de revisiones sistemáticas: existen en medicina dos importantes bases de datos: • Cochrane Library: (http://www.cochranelibrary.com/cochrane/abstract.htm): se puede tener acceso a los abstracts de forma gratuita. La versión completa (en línea o CD-ROM) requiere de una suscripción pagada. • Clinical Evidence: (http://www.clinicalevidence.com): agrupación de revisiones sistemáticas y estudios aleatorios, que responden a preguntas clínicas específicas. Existe en versión electrónica y como libro editado cada semestre por el British Medical Journal. Requiere de una suscripción pagada. • Bases de datos primarias: corresponden a la materia prima para los sitios antes mencionados. Aquí se agrupan los artículos publicados, con independencia de su calidad o relevancia. Utilizar de forma adecuada y eficiente las bases de datos requiere de entrenamiento, pues de lo contrario entregarán demasiada información y se puede consumir mucho tiempo. Como indican Frías y Pascual (2003), el concepto de la MBE se ha generalizado y aplicado al área de la salud en sus múltiples acepciones, por lo que se habla de una práctica clínica basada en la evidencia (Evidence Based Clinical Practice, EBCP). Esta práctica se relaciona con la salud mental (Evidence Based Mental Health), con la atención sanitaria vinculada a todos los profesionales y servicios que puedan estar implicados (Evidence Based Healthcare), o con la práctica del profesional dedicado al área de la salud que debe tomar decisiones clínicas ante un paciente concreto, utilizando la mejor evidencia y considerando también las preferencias, situaciones y características del paciente (Evidence Based Practice). Además, diferentes disciplinas de la medicina han desarrollado su propia área basada en la evidencia, como la psiquiatría, pediatría, dermatología o medicina forense. También la psicología necesita mejorar la calidad de la intervención, formar profesionales clínicos que comprendan y empleen la metodología de investigación y que sean críticos, capaces de discriminar de la información científica aquello que se ajusta a la verdad, que por supuesto es cambiante, y sepan sistematizar y organizar la información que cada día se produce en el mundo. Todas estas son razones de peso para el surgimiento de una Psicología Clínica Basada en la Evidencia (PCBE) (Frías & Pascual, 2003).

 Surgimiento de una práctica clínica basada en la evidencia en psicología La preocupación por fundamentar la práctica profesional de la psicología sobre la evidencia empírica no es nueva. Desde la creación de la primera clínica psicológica en 1896 por

4 Entre los metabuscadores se encuentran: Tripdatabase (httD://www.tripdatabase.com) y SumSearch (http:// sumsearch.uthscsa.edu/).

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Lightner Witmer, se ha procurado basar la práctica clínica en evidencias científicas (McReynolds, 1997). Sin embargo, desde muy temprano surgió la necesidad de atender múltiples trastornos y problemáticas y, ante la escasez de estudios que comprobaran la eficacia de estas intervenciones, fueron apareciendo múltiples prácticas psicoterapéuticas que eran, y en muchos casos todavía son, una mezcla de intuición y sistemas especulativos, y que no contaban, o siguen sin contar, con apoyo empírico (Mustaca, 2004). Incluso en la actualidad se comprueba un escaso impacto de los datos aportados por el mundo científico sobre la práctica del profesional debido a la ingente cantidad de datos, a la dificultad para interpretar los resultados o que éstos no son siempre coincidentes (Beutler, 2000). Uno de los momentos clave en el estudio de la eficacia de los tratamientos psicológicos fue el estudio realizado por Eysenck en 1952, en el que se encontró que entre un grupo de pacientes sometidos a psicoterapia y otro de control no había diferencias estadísticamente significativas a los seis meses de la intervención (Mustaca, 2004). Con este estudio se mostraba la ineficacia de los tratamientos psicológicos y generó un intenso debate que llevó a los profesionales del área a demostrar la superioridad del tratamiento psicológico sobre el placebo. Eysenck, junto con otros investigadores de la época, defendieron la realización de estudios rigurosos sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos y que la práctica clínica debería sustentarse en los resultados de tales investigaciones. Con ese criterio creó un laboratorio de comportamiento animal no humano y humano en el departamento del hospital psiquiátrico que dirigía, y allí desarrolló investigaciones que aún continúan (Mustaca, 2004). Trabajos posteriores como los de Smith y Glass (1977), Shapiro y Shapiro (1982), y Lipsey y Wilson (1993) demostraron de manera definitiva que el grupo experimental receptor de terapia psicológica excedía por término medio el percentil 75 respecto al de control. Bados, García y Fuste (2002) recogen diversas revisiones (Botella y Feixas, 1994; Chambless & Ollendick, 2001; Elliott, Stiles, & Shapiro, 1993; García, Bados, & Saldaña, 1998; Lambert & Bergin, 1994; Pérez, 1996), donde se demuestra que la terapia psicológica es más eficaz que un no tratamiento. Según estos estudios, la persona tratada promedio está mejor que el 66 a 73% de las personas no tratadas. También diversos autores parecen aceptar, con mayor o menor convicción, que la terapia psicológica es más eficaz que el placebo o los tratamientos mínimos (Botella & Feixas, 1994; Lambert & Bergin, 1994; Pérez, 1996). Todas estas revisiones vienen a demostrar que el tratamiento psicológico en general es eficaz, al menos en comparación al no tratamiento o al placebo. Sin embargo, como indican Bados et al. (2002), es necesario subrayar las siguientes críticas a estos estudios: • La eficacia de la terapia psicológica se basa de manera fundamental en medidas estadísticas de tendencia central (p. ej., la media aritmética), en vez de porcentajes de clientes clínicamente mejorados o recuperado. Es decir, la eficacia de los tratamientos se fundamenta más en criterios de significación estadística que en la significación clínica. • Las conclusiones sobre la eficacia de la terapia psicológica se basan por lo general en los pacientes que terminan el tratamiento; no se tiene en cuenta a los que no lo aceptan o abandonan. • En la mayoría de estudios no se controla de modo adecuado si los pacientes reciben otros tipos de intervención (grupos de autoayuda, manuales de autoaplicación, fármacos, terapias paralelas, etc.) durante el tratamiento o el seguimiento. Tratamientos psicológicos con apoyo empírico y práctica clínica basada en la evidencia 

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• Se excluye de los estudios a los pacientes que presentan trastornos comórbidos severos. • No hay acuerdo sobre las variables que deben utilizarse para evaluar la eficacia de la terapia psicológica ni sobre los criterios de éxito. • Los efectos conseguidos con la terapia psicológica son moderados. La curación total es rara; lo común en la mayoría de los trastornos es que permanezcan síntomas residuales. • Los efectos de la terapia tienden a ser duraderos, pero los seguimientos de la mayoría de estudios no llegan al año y son pocos los que incluyen seguimientos superiores a los tres años. Una vez demostrada la eficacia de los tratamientos psicológicos sobre el placebo o el no tratamiento, surgió el debate sobre si las distintas terapias psicológicas son o no igual de eficaces. Algunos estudios basados en la metodología de meta-análisis (Kopta, Lueger, Saunders, & Howard, 1999; Wampold et al., 1997) sugirieron que las distintas terapias psicológicas más importantes (psicodinámica, conductual o humanista) son equivalentes, esto es, igual de eficaces. Este efecto, que ha tomado la denominación de “veredicto del pájaro Dodo”, en razón del personaje de Alicia en el País de las Maravillas que proclamó la sentencia de: “Todos han ganado y todos tienen premios”, está sujeto a un fuerte debate que hoy continúa (Fernández & Pérez, 2001). Por ejemplo, Greenberg, Elliott y Lietaer (1994) llevaron a cabo un meta-análisis de los 26 estudios que comparaban las terapias experienciales con otras modalidades de tratamiento (en especial conductuales y, en menor medida, psicodinámicas) y encontraron que existe una amplia variabilidad entre los datos, pero la diferencia media entre las distintas intervenciones es prácticamente cero y es congruente, por tanto, con la hipótesis de la equivalencia entre las diferentes terapias. Sin embargo, otros meta-análisis indican que la terapia de conducta es más eficaz, al menos en trastornos como fobias, obsesiones-compulsiones, disfunciones sexuales, trastorno de pánico, depresión, problemas de conducta en la infancia y enuresis (véase Labrador, Echeburúa, & Becoña, 2000). Sin embargo, según Bados et al. (2002), los meta-análisis han recibido diversas críticas: • Los resultados dependen de los trabajos seleccionados y de los criterios empleados para llevar a cabo esta selección. Además, no se tienen en cuenta los estudios experimentales de N = 1. • Los resultados dependen de las variables dependientes utilizadas. ¿Cuáles son las variables importantes y cuáles deben ser seleccionadas o recibir un mayor peso? ¿Tiene sentido a la hora de hacer las comparaciones mezclar variables dispares? (p. ej., una escala de trastorno obsesivo-compulsivo y un inventario de depresión). • Falta de especificidad en los análisis realizados. Es complejo y tal vez utópico intentar determinar la eficacia de la psicoterapia en general (o de cualquiera de sus modelos) sin diferenciar, al menos, entre tipos de tratamientos, clientes y trastornos. • Falta de control sobre cómo se aplican las terapias. La mayoría de estudios describe muy poco los programas de intervención, lo que favorece una gran variabilidad en su aplicación. • Las características de las muestras no han sido bien definidas y no se suelen incluir ciertas poblaciones: niños, adolescentes, personas mayores o enfermos mentales crónicos. • El número de estudios controlados de los enfoques psicodinámicos, fenomenológicos y sistémicos es muy reducido.

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• Las conclusiones se basan en medidas de tendencia central y no en porcentajes de clientes clínicamente mejorados o recuperados. • Falta de potencia estadística en las comparaciones realizadas. En el ámbito de la psicología clínica y de la salud, en las dos últimas décadas ha habido un intento de evaluar cuáles son los tratamientos psicológicos eficaces para trastornos concretos en muestras clínicas claramente especificadas y no tanto determinar la validez de las psicoterapias en su conjunto, o comparar su eficacia con el no tratamiento o placebo, como se ha comentado antes (Echeburúa & Del Corral, 2001). Con el objetivo de determinar la eficacia de los tratamientos psicológicos en función del tipo de trastorno psicológico y elaborar guías de tratamiento adecuadas a cualquier situación clínica concreta, la división 12 (Clinical Psychology) de la American Psychological Association (APA) creó en 1993 un grupo de trabajo sobre promoción y difusión de los tratamientos psicológicos (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures). Entre los principales objetivos del grupo de trabajo destaca desarrollar unos criterios que delimiten con claridad los tratamientos psicológicos con validez empírica y, en consecuencia, recomendarlos para su uso clínico (Llobell et al., 2004; Mustaca, 2004). Se elaboró un informe con dos revisiones posteriores, donde se recogen las recomendaciones del grupo de trabajo junto con un listado de tratamientos identificados como eficaces para algunos trastornos psicológicos (Chambless et al., 1996; Chambless et al., 1998). En 1996 se cambia el término de “tratamientos empíricamente validados” por el de “con apoyo empírico” (“empirically supported treatments”) (Kendall, 1998) y en el informe de 1998 se proporcionan unos criterios de la validez empírica de los estudios, estableciéndose tres tipos de tratamientos, según la calidad y rigor del método de investigación utilizado en el estudio: tratamientos bien establecidos, tratamientos probablemente eficaces y tratamientos experimentales (tabla 1.2) (Mustaca, 2004). Se señala que la eficacia de un tratamiento se aprecia a través de tres criterios: a) existencia de al menos dos estudios rigurosos de distintos investigadores, que demuestren superioridad al tratamiento farmacológico, al placebo o a otro tratamiento, con diseño experimental intergrupal de un N = 30 por grupo como mínimo o una serie de estudios de caso único (nueve como mínimo); b) contar con un manual de tratamiento, y c) los sujetos a prueba deben estar claramente identificados en función de un manual, como el DSM-IV (Echeburrúa & Del Corral, 2001; Hamilton & Dobson, 2001). En este informe del grupo de trabajo de 1998 se expone por primera vez la distinción conceptual entre la eficacia de los tratamientos psicológicos y su efectividad y eficiencia (Seligman, 1995). Como indican Echeburúa y Del Corral (2001), las investigaciones clínicas, dotadas de una gran validez interna, permiten determinar el alcance terapéutico de un programa de intervención, es decir, su grado de eficacia. De este modo, se puede saber si los cambios observados en la variable dependiente son atribuibles al tratamiento y no a otras circunstancias (paso del tiempo, remisión espontánea, etc.). Por otra parte, el concepto de efectividad o utilidad clínica de las intervenciones implica dos aspectos (Bados et al., 2002): a) la capacidad de ser generalizados los resultados de los estudios realizados en condiciones artificiales a los contextos clínicos reales, lo cual implica verificar que los resultados obtenidos con los sujetos y terapeutas “experimentales” y con los métodos de trabajo utilizados Tratamientos psicológicos con apoyo empírico y práctica clínica basada en la evidencia 

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Tabla 1.2. Criterios de validez de los tratamientos psicológicos (Mustaca, 2004) Tratamientos bien establecidos

Tratamientos probablemente eficaces

Tratamientos experimentales

1.  Al menos dos experimentos con diseños intergrupo: a) superioridad al placebo o a otro tratamiento; b) equivalencia con un tratamiento ya establecido, con tamaños de la muestra adecuados o 2.  Gran cantidad de experimentos con diseños de caso único (n ≥ 9). Deben demostrar eficacia con: a) uso de un buen diseño experimental; b) comparación de la intervención con otro tratamiento 3.  Manuales claros y comprensibles de los tratamientos 4.  Especificar las características de las muestras de pacientes que se usaron 5.  Los efectos de un tratamiento deben ser demostrados como mínimo por dos investigadores o equipos independientes

1.  Deben existir al menos dos experimentos que muestren que el tratamiento es superior al grupo control de lista de espera o 2.  Deben existir uno o más experimentos que cumplan los criterios de los tratamientos bien establecidos, pero no se cumple el criterio 5 o bien 3.  Debe existir una pequeña cantidad de experimentos de diseño de caso único que cumpla los criterios del tratamiento bien establecido (n ≤ 3)

No cumplen los criterios metodológicos, pero son prometedores

en los contextos artificiales sean reproducibles en la práctica clínica real; b) viabilidad de la intervención: aceptabilidad de la misma por parte de los clientes (coste, malestar, duración, efectos secundarios, etc.), probabilidad de cumplimiento y facilidad de difusión entre los profesionales. Por último, la eficiencia hace referencia a la relación coste/beneficio de la propia intervención, esto es, al logro de los objetivos terapéuticos con el menor costo posible (dinero, tiempo del terapeuta, sufrimiento del paciente, etc.). En fin, aunque casi todas las psicoterapias tienen efectividad social, en no todas se ha comprobado su eficacia clínica y no todas son eficientes (Pérez, 1996). Los estudios sobre la eficacia comparan un grupo terapéutico contra otro de control en condiciones de máximo control experimental (Seligman, 1995). Se requiere que se cumplan los siguientes criterios (tomado de Llobell et al., 2004): 1. Los pacientes son asignados de manera aleatoria a la condiciones de tratamiento y control.

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2. Los controles son rigurosos. No sólo hay pacientes que no reciben el tratamiento sino que hay grupos de placebos que reciben los ingredientes terapéuticos de forma creíble tanto para el paciente como para el terapeuta. 3. Los tratamientos son manualizados con detalladas descripciones de la terapia. La fidelidad al manual se mide utilizando sesiones de video. 4. Los pacientes reciben un número fijo de sesiones. 5. Los objetivos son formulados de modo adecuado. 6. Se utilizan diseños de ciego, donde se desconoce el grupo al que pertenece el paciente. 7. Los pacientes cumplen el criterio de sólo un trastorno diagnosticado y los que tienen múltiples trastornos son típicamente excluidos. 8. Los pacientes son seguidos durante un periodo fijo después del tratamiento. Por lo tanto, en los estudios de eficacia priman los aspectos de validez interna y control de variables para garantizar que cualquier cambio en la/s variable/s dependientes se deban, de manera exclusiva, al tratamiento aplicado. En el caso de que estos estudios muestren que los pacientes del grupo de terapia logren mejores resultados de manera consistente en relación con los pacientes del grupo control, entonces la intervención queda identificada como “tratamiento con apoyo empírico” (Llobell et al., 2004). Sin embargo, de inmediato surge la duda acerca de la posible generalización de los hallazgos obtenidos en el laboratorio al mundo de la práctica clínica real. Como indican Bados et al. (2002), las investigaciones controladas en contextos artificiales que evalúan la eficacia presentan problemas en la validez externa, ya que omiten muchos de los elementos típicos de la práctica clínica real. Por ejemplo, 1) utilizan tratamientos de duración prefijada; 2) las intervenciones se aplican de forma estándar, sin adaptarlas a las características de los pacientes o sin corregirlas en función de la evolución del caso; 3) los pacientes son seleccionados para conseguir muestras con trastornos “puros” o con la menor comorbilidad posible; 4) los clientes son asignados a los grupos al azar y no pueden decidir la intervención que seguirán ni el terapeuta con el que trabajarán; 5) los estudios con frecuencia se centran más en la reducción de síntomas específicos que en la mejora del funcionamiento general, y 6) los terapeutas están muy motivados y, en muchos casos, tienen poca experiencia profesional. Las investigaciones que estudian el tratamiento tal como es aplicado en la práctica real (efectividad) suelen fallar en validez interna: muestras sesgadas, falta de grupos control, diagnósticos a veces poco rigurosos y empleo frecuente de medidas retrospectivas. Sin embargo, nada impide estudiar amplias muestras de pacientes, emplear diversos momentos de evaluación (pre, durante, pos, seguimientos) y utilizar una diversidad de medidas (entrevista, cuestionarios, juicios del terapeuta, informes de otras personas). En consecuencia, es importante realizar estudios tanto en condiciones artificiales controladas (eficacia) como en la práctica clínica real (efectividad). Sólo trabajando desde ambas perspectivas podrá superarse la poca o nula comunicación existente entre la investigación controlada y la práctica clínica (Bados et al., 2002). En 1995, el grupo de trabajo (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures) emitió un informe (Chambless et al., 1996, 1998) en donde identificó 25 tratamientos psicológicos con apoyo empírico (TAE), que se presentaron en conferencias, artículos de revistas y en secciones especiales de revistas especializadas. Debido a que Tratamientos psicológicos con apoyo empírico y práctica clínica basada en la evidencia 

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el primer grupo de trabajo se centró de manera especial en los TAE para los adultos, la División 12 de la APA nombró a un segundo grupo de trabajo, con énfasis en los TAE y programas de prevención para niños, el “Grupo de trabajo sobre las intervenciones psicosociales eficaces: una perspectiva del ciclo vital” (Chambless & Ollendick, 2001). En el año 1998, la lista del grupo de trabajo aumentó a 71 TAE, y en 2001, Chambless y Ollendick informaron sobre 108 para trastornos identificables en adultos y adultos mayores, y 37 en niños y adolescentes (ver tablas 1.3 y 1.4). En esta lista de TAE hay un amplio abanico de orientaciones, incluyendo la conductual, cognitiva, interpersonal o familiar, siendo las más comunes la cognitivo-conductual y la conductual (Chambless & Hollon, 1998). El grupo de trabajo subraya que la revisión de los TAE que realizaron no es algo definitivo sino que debe estar en permanente cambio, según las investigaciones que vayan apareciendo. Por lo tanto, si un tratamiento no aparece en la lista de TAE podría tener varios significados: a) haber obtenido pobres resultados en los estudios de investigación, b) no se ha estudiado en ensayos de investigación, o c) no fue revisado (Chambless & Ollendick, 2001). Por último, una de las recomendaciones de este grupo de trabajo fue que la APA se comprometa a desarrollar y mantener actualizada una lista de TAE para su distribución y que los programas de entrenamiento en psicología clínica incluyan los TAE (Mustaca, 2004). Otros organismos han realizado revisiones de TAE, como la British National Health Service (Parry, 1996) o The Canadian Psychological Association’s Clinical Psychology Section (Hunsley, Dobson, Johnston, & Mikail, 1999). Las reacciones inmediatas de los investigadores contra estos criterios de eficacia reavivaron el debate. Otros investigadores, en contrapartida, resaltaron la importancia de ciertos factores comunes y no específicos de un tratamiento en particular como los causantes de la eficacia del resultado psicoterapéutico (Garfield, 1996; Silverman, 1996; Wampold et al., 1997). Entre otros aspectos, esos factores comunes incluirían las expectativas que se pueden tener ante el tratamiento, el efecto del apoyo del terapeuta al paciente y la relación terapéutica propiamente dicha. Como indican Llobell et al. (2004), una de las últimas reacciones al informe de la División 12 se produce desde la División 29 (Psychotherapy) del APA, donde en 1999 también se creó un grupo de trabajo dedicado a estudiar el impacto de las relaciones terapéuticas con apoyo empírico, conocido como Empirically Supported (Therapy) Relationships (Norcross, 2000, 2001, 2002). Desde el grupo de trabajo de la División 29 se destaca la eficacia demostrada de factores comunes, como la alianza terapéutica, cohesión en la terapia de grupo, empatía, y búsqueda del consenso y colaboración. Entre sus conclusiones sobresale la idea de que la relación terapéutica contribuye de forma sustancial y consistente al resultado de la psicoterapia, con independencia del tipo específico de tratamiento. Sin embargo, hasta el momento no se dispone de la suficiente evidencia que permita asumir que la relación terapéutica opera de forma idéntica en todos los tipos de psicoterapia o con todos los pacientes. La calidad emocional y relacional del vínculo entre paciente y terapeuta es una parte imprescindible del éxito del proceso psicoterapéutico (Corbella y Botella, 2003), pero la estimación de su efecto no es sencilla. Otras divisiones de la APA también han desarrollado sus propios principios sobre las intervenciones con apoyo empírico, como la División 17 de Counseling Psychology (Waehler, Kaladner, Wampold, & Lichtenberg, 2000; Wampold, Lichtenberg, & Waehler, 2002) o la División 32 de Humanistic Psychology (Task Force Humanistic Psychology), que plantea

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Tabla 1.3. Eficacia de los tratamientos para adultos (Chambless & Ollendick, 2001) I Tratamientos bien establecidos, II Tratamientos probablemente eficaces, III Tratamientos experimentales 1. Ansiedad y estrés Agorafobia/trastorno de pánico con agorafobia

- Terapia cognitivo-conductual (TCC): I -Entrenamiento en comunicación de pareja + exposición: II -Exposición: I

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) Trastorno obsesivocompulsivo (TOC)

-Relajación aplicada: II -TCC: I -Exposición con prevención de respuesta (EPR): I -Terapia cognitiva: II -Prevención de recaídas: II

Trastorno de pánico

-Relajación aplicada: II -TCC: I

Trastorno de estrés postraumático (TEPT)

-EMDR (desensibilización y reprocesamiento con movimiento ocular): II -Exposición: II -Inoculación del estrés: II

Ansiedad al hablar en público

-Desensibilización sistemática: II

Ansiedad social, fobia social

-TCC: II -Exposición: II -Desensibilización sistemática: II

Fobia específica

-Exposición: I -Desensibilización sistemática: II

Estrés

-Inoculación del estrés: I

2. Dependencia y abuso químico  Abuso del alcohol y dependencia

-Refuerzo de la comunidad: II -Terapia de exposición a señales: II -Exposición a señales con internación: II -Terapia marital conductual + disulfiram: II -Entrenamiento en habilidades sociales con internación: II Continúa

Tratamientos psicológicos con apoyo empírico y práctica clínica basada en la evidencia 

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Tabla 1.3. Eficacia de los tratamientos para adultos (Chambless & Ollendick, 2001)

Continuación

Retiro de la benzodiacepina para ataques de pánico

-TCC: II

Abuso de cocaína

-Terapia conductual: II -TCC y prevención de recaídas: II

Dependencia de opiáceos

-Terapia conductual (reforzamiento): II -Terapia dinámica breve: II -Terapia cognitiva: II

3. Depresión Depresión mayor

-Terapia conductual: I -Terapia dinámica breve: II -TCC: I -Terapia interpersonal: I -Terapia de autocontrol: II -Resolución de problemas sociales: II

4. Problemas de salud Trastorno por atracones

-TCC: II -Terapia interpersonal: II

Bulimia

-TCC: I -Terapia interpersonal: II 

Dolor crónico (heterogéneo)

-TCC con terapia física: II -Biofeedback electromiográfico: II -Terapia conductual operante: II

Dolor crónico (espalda)

-TCC: II

Dolor de cabeza

-Terapia conductual: I

Síndrome de intestinos irritables

-Terapia cognitiva: II -TCC multicomponente: II -Biofeedback térmico + entrenamiento en relajación: II

Obesidad

-Hipnosis con TCC: II Continúa

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Tabla 1.3. Eficacia de los tratamientos para adultos (Chambless & Ollendick, 2001)

Continuación

Raynaud

-Biofeedback térmico: II

Dolor por enfermedad reumática

-TCC multicomponente: I

Dolor por enfermedad de célula falciforme (sickle cell disease pain)

-Terapia cognitiva multicomponente: II

Cese del hábito de fumar

-TCC multicomponente con prevención de recaídas: I -Reducción programada del hábito de fumar con terapia conductual multicomponente: II

5.

Discordia marital -Terapia marital conductual: I -TCC: II -Terapia cognitiva: II -Terapia de pareja focalizada en la emoción: II -Terapia marital orientada al insight: II

6.

Disfunciones sexuales

Deseo sexual hipoactivo femenino

- Terapia combinada de Hurlbert: II

Trastorno o disfunción orgásmica femenina

- Terapia sexual de Masters y Johnson: II

Disfunción eréctil

-Terapia conductual orientada a reducir la ansiedad sexual y mejorar la comunicación: I

-Terapia marital y sexual combinada de Zimmer: II

-TCC orientada a reducir la ansiedad sexual y mejorar la comunicación: I Eyaculación precoz

-Terapia conductual: III

Tratamientos psicológicos con apoyo empírico y práctica clínica basada en la evidencia 

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Tabla 1.4. Eficacia de los tratamientos para niños y adolescentes

(Chambless & Ollendick, 2001)

ADHD (trastorno de hiperactividad y déficit de atención)

-Entrenamiento parental conductual: I -Modificación de la conducta en la clase: I -Terapia multimodal de larga duración: III

Trastornos de ansiedad (ansiedad de separación, trastorno evitativo, trastorno sobreansioso)

-TCC: II

Dolor crónico (trastornos musculoesqueléticos)

-TCC: III

Trastorno de conducta (trastorno desafiante oposicional)

-Entrenamiento en control de la ira con inoculación del estrés (adolescentes): II

-TCC + entrenamiento en manejo de ansiedad familiar: II -Psicoterapia psicodinámica: III

-Terapia de enfrentamiento de ira (niños): II -Entrenamiento en asertividad: II -TCC: I -Habilidades cognitivas de resolución de problemas: I -Programa de prevención de delincuencia: II -Terapia familiar funcional: I -Terapia multisistémica: I -Terapia de interacción padre-hijo: II -Entrenamiento parental basado en convivir con niños (niños): I -Entrenamiento parental basado en convivir con niños (adolescentes): I -Entrenamiento en habilidades de resolución de problemas: II -Terapia racional emotiva: II -Tratamiento de tiempo fuera más asiento señal: II -Entrenamiento parental con modelado en video: I Continúa

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Tabla 1.4. Eficacia de los tratamientos para niños y adolescentes

(Chambless & Ollendick, 2001) Continuación

Depresión

-Curso de enfrentamiento de la depresión con entrenamiento en habilidades (adolescentes): II -TCC (niños): II

Trastornos disruptivos

-Terapias familiares estructurales: III

Malestar debido a procedimientos médicos (principalmente cáncer)

-TCC: I

Encopresis

-Modificación conductual: I

Enuresis

-Modificación conductual: I

Obesidad

-Terapia conductual: II

Trastorno obsesivocompulsivo

-Exposición con prevención de respuesta: III

Fobias

-TCC: II -Modelado filmado: II -Desensibilización en vivo: II -Modelado en vivo: II -Modelado participante: I -Exposición rápida (fobia a la escuela): I -Práctica reforzada: I

Trastorno psicofisiológico

-Terapia familiar: I -Psicoterapia psicodinámica: III

Conductas no deseables en -Manejo de contingencias: I trastornos del desarrollo Dolor abdominal recurrente

-TCC: II

Dolor de cabeza recurrente -Biofeedback con autohipnosis: III -Relajación/autohipnosis: I -Biofeedback térmico: II

Tratamientos psicológicos con apoyo empírico y práctica clínica basada en la evidencia 

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unas recomendaciones para la provisión de los servicios psicológicos humanísticos, reflejando de este modo su posición ante el tema de los tratamientos con apoyo empírico.

 Psicología clínica basada en la evidencia en la actualidad En 2005, la APA organiza otro grupo de trabajo donde se llega a un consenso sobre la definición de la Psicologia Clinica Basada En La Evidencia (Evidence-Based Practice in Psychology, EBPP): supone la integración de la mejor evidencia disponible de investigación con la experiencia clínica, teniendo en cuenta el contexto de las características del paciente, cultura y preferencias. Por lo tanto, esta definición se inspira en la definición de la medicina basada en la evidencia, formulada por el Instituto de Medicina (2001, adaptada de Sackett et al., 2000): “la práctica basada en la evidencia es la integración de la mejor evidencia de investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente” (p. 147). La práctica psicológica implica muchos tipos de intervenciones, en múltiples contextos, para una amplia variedad de posibles pacientes (American Psychological Association, APA, 2006). La intervención se refiere a todos los servicios prestados por los psicólogos de la salud, incluyendo evaluación, diagnóstico, prevención, tratamiento, psicoterapia y consulta. En el caso de la práctica clínica basada en la evidencia, el acento se suele poner en los tratamientos. Los contextos incluyen, pero no se limitan, a los hospitales, clínicas, escuelas, instalaciones militares, instituciones públicas, instituciones de rehabilitación de salud, centros de atención primaria, centros de orientación y hogares de ancianos. Se utiliza el término de pacientes para referirse a los niños, adolescentes, adultos, adultos mayores, pareja, familia, grupo, organización, comunidad o población que reciba servicios de atención psicológica. Sin embargo, se reconoce que en muchas situaciones hay razones importantes y válidas para el uso de términos tales como cliente, consumidor o persona en lugar del paciente que describa el destinatario de los servicios. El informe de la APA (2006) subraya que es importante aclarar la relación entre la Psicología Clínica Basada en la Evidencia (PCBE) y los tratamientos con apoyo empírico. El primero es un concepto más amplio. Los TAE se centran en si un tratamiento es eficaz para un cierto trastorno o problema bajo circunstancias específicas. La PCBE parte del paciente y se pregunta qué pruebas de la investigación (incluidos los resultados relevantes de los estudios sobre eficacia de tratamientos) ayudará a los psicólogos en la consecución de los mejores resultados. Además, los TAE son tratamientos psicológicos específicos sobre los que se ha demostrado su eficacia en ensayos controlados, mientras que la PCBE abarca una gama más amplia de las actividades clínicas (p. ej., evaluación psicológica, formulación del caso, relaciones en terapia). Así, la PCBE plantea un proceso de toma de decisiones para la integración de múltiples fuentes de la investigación (incluyendo la evidencia de los estudios controlados sobre eficacia de los tratamientos, pero no limitado a esto) en el proceso de intervención. Por tanto, en la definición de PCBE se establece la integración de tres componentes principales: la mejor investigación disponible, la experiencia clínica, y las características de los pacientes y su integración.

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Hay un amplio consenso de que la práctica clínica necesita basarse en las pruebas que ofrece la investigación, que debe estar balanceada entre la validez interna y externa de los tratamientos. Los principales temas sobre la integración de investigación en la práctica clínica del día a día incluyen: a) el peso relativo de los diferentes métodos de investigación; b) la representatividad de las muestras de investigación; c) si los resultados de la investigación deben guiar la práctica clínica en el ámbito de los principios de cambio, de las estrategias de intervención o de protocolos específicos; d) la generalización y facilidad de transferencia de TAE al contexto de la práctica clínica; e) el grado en que se puedan hacer juicios acerca de los tratamientos de elección, cuando el número y duración de los tratamientos probados en estudios controlados ha sido limitado, y f) el grado en el que los resultados sobre la eficacia y efectividad de la investigación puede generalizarse a partir, sobre todo, de muestras de pacientes de raza caucásica, a las minorías y poblaciones marginadas (Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004; véase también la posición de contraste de papeles en Norcross, Beutler, & Levante, 2005). Múltiples diseños de investigación contribuyen a la práctica basada en la evidencia y sirven para responder a distintas cuestiones (Greenberg & Newman, 1996): • La observación clínica (incluido el estudio de caso) y la ciencia psicológica básica son valiosas fuentes de innovaciones y nuevas hipótesis (el contexto del descubrimiento científico). • La investigación cualitativa puede ser usada para describir las experiencias subjetivas vividas por las personas, entre ellas los participantes en la psicoterapia. • Los estudios sistemáticos de casos son muy útiles cuando se comparan pacientes individuales con otros de similares características. • Los diseños experimentales de caso único son valiosos para establecer las relaciones causales en el contexto de un individuo. • Las investigaciones sobre salud pública e investigación etnográfica son convenientes para el seguimiento de la disponibilidad, uso y aceptación de tratamientos de salud mental, así como para sugerir formas de cambio de dichos tratamientos, a fin de maximizar su utilidad en un contexto social determinado. • Los estudios de evaluación de proceso-resultado son valiosos para identificar mecanismos de cambio. • Estudios de las intervenciones, tal como se realizan en ambientes naturales (la investigación de efectividad), son adecuados para evaluar la validez ecológica de los tratamientos. • Estudios experimentales controlados de forma aleatoria (la investigación de eficacia) son el estándar para la elaboración de inferencias causales sobre los efectos de las intervenciones (contexto de verificación científica). • El meta-análisis es un método sistemático para sintetizar los resultados de múltiples estudios, probar hipótesis y estimar de modo cuantitativo el tamaño de los efectos de los tratamientos. La práctica clínica basada en la evidencia requiere que los psicólogos reconozcan las fortalezas y limitaciones de las pruebas obtenidas a partir de diferentes tipos de investigación. La investigación ha demostrado que el método de tratamiento (Nathan & Gorman, 2002), el terapeuta (Wampold, 2001), la relación en el tratamiento (Norcross, 2002) y Tratamientos psicológicos con apoyo empírico y práctica clínica basada en la evidencia 

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el paciente (Bohart & Tallman, 1999) son todos los contribuyentes vitales para el éxito de la práctica psicológica. Una PCBE integral tendrá en cuenta cada uno de estos factores determinantes y sus combinaciones óptimas. La práctica psicológica es una empresa compleja que requiere atención clínica y de investigación sobre varias fuentes que interactúan para determinar la efectividad del tratamiento. Hay muchos trastornos, constelaciones de problemas y situaciones clínicas para las cuales los datos empíricos son escasos. En tales casos, los terapeutas deben usar su juicio clínico y el conocimiento de la mejor evidencia científica disponible para el desarrollo coherente de estrategias de tratamiento. Los investigadores y profesionales deben garantizar que las investigaciones disponibles sobre la práctica psicológica sean a la vez clínicamente relevantes e internamente válidas. En esta línea deben enfatizarse las siguientes investigaciones sobre: • Tratamientos psicológicos de eficacia comprobada en combinación con (o como alternativa a) a los tratamientos farmacológicos. • Generalización y transferencia de las intervenciones que han demostrado ser eficaces en los estudios controlados. • Interacciones paciente x tratamiento (moderadores). • Eficacia y efectividad de la práctica psicológica con los grupos menos representados, como los caracterizados por su género, identidad de género, etnia, raza, clase social, discapacidad y orientación sexual. • Eficacia y efectividad de tratamientos psicológicos con los niños y jóvenes en sus diferentes etapas de desarrollo. • Eficacia y efectividad de tratamientos psicológicos con los adultos mayores. • Distinguir los factores comunes y específicos como mecanismos de cambio. • Características y acciones del psicólogo y la relación terapéutica, que contribuyen a obtener resultados positivos. • Eficacia de tratamientos usados con amplitud en la práctica clínica (basados en distintas orientaciones teóricas), pero que aún no han sido objeto de una investigación controlada. • Desarrollo de modelos de tratamiento basado en identificación y observación de las prácticas de los terapeutas de la comunidad, que de manera empírica han obtenido los resultados más positivos. • Criterios para la interrupción del tratamiento. • Acceso y uso de servicios de psicología. • Costo-efectividad y costo-beneficio de las intervenciones psicológicas. • Desarrollo y evaluación de redes sobre investigación de la práctica clínica. • Efectos de retroalimentación sobre el progreso del tratamiento con el psicólogo o el paciente. • Investigación sobre la prevención de los trastornos psicológicos y los comportamientos de riesgo. El clínico experto es aquel capaz de identificar e integrar la mejor evidencia de investigación con los datos clínicos (p. ej., información sobre el paciente obtenida a lo largo del tratamiento) dentro del contexto de las características del paciente y preferencias para prestar servicios; es aquel con la mayor probabilidad de la consecución de los objetivos de la terapia.

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El clínico experto cuenta con una serie de competencias que promueven los resultados terapéuticos, los cuales incluyen a) evaluación, juicio diagnóstico, formulación sistemática caso por caso y planificación del tratamiento; b) toma de decisiones clínicas, aplicación del tratamiento y seguimiento del progreso de los pacientes; c) experiencia interpersonal; d) autorreflexión continua y adquisición de habilidades; e) evaluación apropiada y uso de evidencias de investigación de la ciencia psicológica tanto básica como aplicada; f) comprensión de la influencia de las diferencias individuales y culturales en el tratamiento; g) búsqueda de recursos disponibles (p. ej., consulta, complementario o servicios alternativos), según sea necesario, y h) una convincente justificación de las estrategias clínicas. El nivel experto en la práctica clínica se desarrolla a partir de la formación clínica y científica, comprensión teórica, experiencia, autorreflexión, conocimiento de la investigación, y educación continua y formación profesional. Se manifiesta en todas las actividades clínicas, que incluyen (pero no se limita) la formación de alianzas terapéuticas; evaluación de los pacientes y desarrollo de formulaciones sistemáticas de caso; planificación del tratamiento y establecimiento de objetivos; selección de las intervenciones y aplicación de ellos con habilidad; seguimiento de los progresos del paciente y el ajuste de prácticas en consecuencia, atendiendo los contextos individuales, sociales y culturales de los pacientes, y la búsqueda de recursos disponibles según sea necesario (p. ej., la consulta, servicios complementarios o alternativos). La PCBE implica considerar los valores, creencias religiosas, cosmovisiones, objetivos y preferencias de tratamiento del paciente e integrar todo ello con la experiencia del psicólogo y la comprensión de las investigaciones disponibles. Varias son las cuestiones que se debaten respecto a las características del paciente en la PCBE. La primera se refiere a cómo las características del paciente (p. ej., los rasgos de personalidad) moderan el impacto de las intervenciones evaluadas de modo empírico. La segunda se refiere a que los factores sociales y las diferencias culturales exigen distintas formas de tratamiento. A medida que las intervenciones sean probadas en las poblaciones mayoritarias pueden adaptarse a pacientes con diferencias étnicas o socioculturales. Una tercera pregunta se refiere a si las intervenciones de uso amplio pueden cubrir las distintas fases del desarrollo tanto para niños y adolescentes (Weisz & Hawley, 2002) como para adultos mayores (Zarit & Knight, 1996). El cuarto aspecto se refiere a la medida en que las presentaciones clínicas variables, tales como comorbilidad y presentaciones polisintomáticas, moderan el impacto de las intervenciones. Todas estas interrogaciones llevan a una cuestión central: cuál es la mejor manera de abordar el tratamiento de los pacientes, cuyas características (p. ej., género, identidad de género, etnia, raza, clase social, discapacidad, orientación sexual) y problemas (p. ej., comorbilidad) pueden diferir de las muestras estudiadas en la investigación. Se trata de una discusión activa en el campo y va en aumento la investigación que atiende la generalización y transferencia de las intervenciones psicológicas a nuevas muestras. Los datos disponibles indican que una diversidad de variables relacionadas con el paciente influyen en los resultados de una intervención, como el estado funcional, disponibilidad al cambio y nivel de apoyo social (Norcross, 2002). Otras características del paciente son esenciales para poder crear y mantener una relación de tratamiento e implementar intervenciones específicas, las cuales incluyen, pero no se limitan a: a) variaciones en presentar problemas o trastornos, etiología, síntomas o síndromes concurrentes, y conducta; b) edad cronológica, estado de desarrollo, historia del desarrollo y etapa de la vida; Tratamientos psicológicos con apoyo empírico y práctica clínica basada en la evidencia 

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c) aspectos socioculturales y factores familiares (p. ej., género, identidad de género, etnia, raza, clase social, religión, discapacidad, estructura familiar, orientación sexual); (d) contexto ambiental actual, factores de estrés (p. ej., el desempleo, evento de la vida reciente), y componentes sociales (p. ej., racismo institucional, disparidades de salud), y (e) afectos personales, valores y preferencias relacionadas con el tratamiento (p. ej., objetivos, creencias, visiones del mundo, expectativas sobre el tratamiento). Es necesario llevar a cabo investigación adicional en cuanto a la influencia de las características del paciente en la selección del tratamiento, procesos terapéuticos y resultados. Se sugieren las siguientes prioridades de investigación: • Características de los pacientes como moderadores de la respuesta al tratamiento en ambientes naturales. • Estudios prospectivos de los resultados sobre los tratamientos y las relaciones adaptados a las características de los enfermos, incluyendo diseños de interacción aptitudtratamiento. • Efectividad de las intervenciones que han sido probadas en la población mayoritaria con otras poblaciones. • Examen de la naturaleza de los estereotipos implícitos mantenidos por los psicólogos y los pacientes sobre las intervenciones exitosas, con el fin de reducir al mínimo su activación o impacto. • Maneras de hacer que la información sobre cultura y psicoterapia sea más accesible a los profesionales terapeutas. • Maximizar las competencias emocional, cognitiva y de rol de los psicólogos con diferente pacientes. • Identificar modelos exitosos de decisión sobre el tratamiento de acuerdo con las preferencias del paciente.

 La psicología clínica basada en la evidencia en latinoamérica Como indican Stevens y Méndez (2007), diversos estudios bibliométricos realizados en diferentes países de Latinoamérica muestran que la producción científica asociada con los TAE es considerablemente escasa (Ortiz & Vera-Villarroel, 2003; Vera-Villarroel, 2004; Vera-Villarroel & Lillo, 2006). Vera-Villarroel y Mustaca (2006) realizaron una revisión bibliométrica de las investigaciones basadas en la evidencia en psicología clínica, publicadas en tres revistas chilenas: Terapia Psicológica, Revista Chilena de Psicología y Psykhe, y en tres argentinas: Interdisciplinaria, Revista Argentina de Clínica Psicológica e Investigaciones en Psicología, entre 1990 y 2002 hasta 2004-2005 (en función de las revistas). Los resultados se evaluaron en cuanto a la frecuencia de artículos, orientación y criterios de eficacia para los tratamientos con apoyo empírico establecidos por Chambless y Hollond (1998), y por Seligman (1995). Los autores hallaron escasas publicaciones sobre investigaciones empíricas en psicología clínica en ambos países, donde sólo el 5.9% de la producción chilena y el 2.29% de la argentina evaluada en este estudio se dedica a validar o buscar evidencia empírica respecto a técnicas o programas de intervención terapéutica.

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Además, la mayoría de ellas coincide con la tendencia internacional relacionada con la primacía del enfoque cognitivo-conductual, aunque ninguna reúne todos los requisitos de eficacia establecidos por Chambless y Hollond (1998), y Seligman (1995). La escasa producción de este tipo de estudios, al ser revisados bajo los criterios de eficacia propuestos por Chambless y Hollond (1998), y los de publicación propuestos por Seligman (1995), revela una baja rigurosidad en los diseños y en el número de sujetos en los que se aplican, como para poder afirmar que existe una validez interna significativa, que permita realizar generalizaciones y aplicaciones a poblaciones más amplias (validez externa). En este sentido, los estudios pueden resistir un análisis sobre la efectividad, pero no sobre la eficacia y menos sobre la eficiencia. Existe, por tanto, un déficit de publicaciones en Latinoamérica sobre investigaciones clínicas empíricas y en particular con el método de los tratamientos con apoyo empírico. Rey, Martínez y Guerrero (2009) realizaron otro estudio bibliométrico sobre las tendencias de los artículos científicos en psicología clínica en Latinoamérica. Tales autores encontraron que es evidente un mayor interés por la terapia cognitiva y la terapia conductual, mientras que hay un interés mucho más bajo o casi nulo en relación con las demás perspectivas (sistémica, humanista y psicodinámica). Según los autores, es posible que ello se deba a que estos dos tipos de terapia suelen estar enmarcados dentro de un enfoque más general llamado “terapia y modificación del comportamiento”, en el cual existe una fuerte tradición por la investigación y la publicación de los resultados de los estudios dirigidos a validar sus planteamientos teóricos y la efectividad de sus tratamientos psicológicos. Por otro lado, se encontró un número relativamente bajo de artículos sobre terapia cognitivo-conductual, que muestra los mejores resultados en cuanto a TAE. Dado que el desarrollo de este tipo de tratamientos se podría decir que es reciente, es de esperar un aumento en el número de artículos sobre la temática en la región, en la medida que estos tratamientos sean adaptados para las poblaciones locales o se expandan nuevas propuestas terapéuticas desde dicho enfoque (Rey, Martínez, & Guerrero, 2009).

 Críticas a la Psicología Clinica Basada en la Evidencia Diversos autores han recogido las críticas que se ha realizado a la PCBE (Bados, García, & Fuste, 2002; Echeburúa & Del Corral, 2001; Estupiña, 2012; Fernández & Pérez, 2001; Rodríguez, 2004): a) La PCBE supone una medicalización de la psicoterapia. Este enfoque se inspira en la medicina basada en la evidencia y tiene el riesgo de basar la práctica psicoterapéutica en simples recetarios de tratamientos psicológicos surgidos de los resultados de la investigación. Sin embargo, los defensores de la PCBE subrayan que los resultados sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos son útiles para orientar al terapeuta a la hora de tomar decisiones, al deber tener en cuenta, además, su propia experiencia clínica y las características del paciente. La PCBE supone, por tanto, la inclusión de los datos que arroja la investigación en la toma de decisiones del clínico. Tratamientos psicológicos con apoyo empírico y práctica clínica basada en la evidencia 

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b) La perspectiva de que para cada problema psicopatológico existe un tratamiento psicológico específico va a encontrar una gran resistencia en los clínicos, pues están acostumbrados a manejar los tratamientos que se mueven en orientaciones teóricas de su elección, para los que han sido entrenados y en donde han desarrollado sus habilidades. Además, no sería tarea fácil para los clínicos aprender un gran número de intervenciones diferentes, muchas veces basadas en supuestos distintos para las diversas patologías, lo que contrasta con la situación actual, en la que un mismo enfoque es utilizado una y otra vez, sin que existan variaciones que puedan considerarse sustanciales. c) Se considera que la propuesta que plantea la PCBE sobre los tratamientos con apoyo empírico favorece a la psicología de orientación conductual sobre otras orientaciones. La psicología cognitivo-conductual usa la metodología experimental y se ha tomado la molestia de demostrar su efectividad a través de la producción de evidencia científica. Esto explicaría que tenga un mayor apoyo empírico en relación con otras corrientes. Sin embargo, este enfoque dista aún mucho de resolver problemas clínicos significativos: el incumplimiento de las prescripciones terapéuticas; la falta de motivación para el tratamiento en algunos trastornos (adicciones, parafilias, conductas violentas, etc.); la terapia de los cuadros clínicos más graves de la psiquiatría pesada (psicosis, trastorno bipolar, etc.). Por otra parte, la mejoría lograda en otros trastornos no siempre se corresponde con una calidad de vida similar a la de las personas normales. d) Los tratamientos con apoyo empírico asumen una filosofía centrada en el trastorno, en la patología, en los síntomas más que en las personas que los sufren. Se usan los sistemas de clasificación psicopatológica como el DSM de la American Psychiatric Association para categorizar los síntomas y establecer diagnósticos. Esta visión sobre los problemas, su evaluación y clasificación no es compartida por todos los modelos de psicoterapia. Hay modelos que no clasifican, trabajan ajustados a las personas y no a sus síntomas, se preocupan porque sus clientes alcancen sus objetivos de vida y no de corregir las desviaciones que éstos experimentan sobre la supuesta normalidad que marcan los sistemas de clasificación psicopatológica. Desde estos modelos se apoya una evaluación de los diferentes tratamientos desde una perspectiva diferente, que tenga en cuenta más a la persona y al terapeuta, que se centre menos en la nosología clásica psicopatológica y más en los procesos psicológicos implicados en el cambio terapéutico. e) Tener un listado de tratamientos eficaces implica que los no incluidos son ineficaces. Un tratamiento puede no figurar en la lista también por otras razones: no haber sido investigado, disponer a su favor sólo de datos no experimentales (tratamiento promisorio) o no haber sido localizado.

 Conclusiones La psicología tanto básica como aplicada persigue los mismos objetivos: tratar de comprender la conducta humana y cambiar las condiciones adversas para aliviar el sufrimiento (Mustaca, 2004; Pascual, Frías, & Monterde , 2004). Sin embargo, es frecuente que exista una discontinuidad entre el conocimiento empírico existente y la práctica diaria del clínico: por una parte, la falta de actualización y supervisión constante en la práctica del psicólogo clínico y de la salud; por otra, el exceso de información y la falta de criterio científico para filtrarla y validar cuál es la mejor opción de tratamiento, dejando a un lado intuición y creencias personales.

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Es por ello que la Psicología Clínica Basada en la Evidencia (PCBE) es un enfoque propuesto por la American Psychology Association para guiar la práctica clínica y supone que el clínico en su toma de decisiones debe integrar la evidencia científica con su propia experiencia, siempre teniendo en cuenta las características del paciente. Por tanto, es un intento de acercar dos mundos que desde los inicios de la psicología habían estado separados: investigación y práctica clínica. La PCBE no sólo se refiere a tener en cuenta los resultados de investigación sobre tratamientos psicológicos (TAE) sino que se extiende a todo el proceso clínico: evaluación psicológica, formulación de casos, relación terapéutica e intervenciones apoyadas de forma empírica (APA, 2006; Estupiña, 2012). Este enfoque está inspirado en la medicina basada en la evidencia, pero no debe ser una copia literal de la misma, porque podría suponer la adopción de un modelo médico de terapia psicológica sustentado más en la reducción de síntomas que en el fortalecimiento de las distintas áreas de la vida del paciente (Pérez, 2012). Además, tomar la MBE como modelo puede hacer que el clínico considere los tratamientos con apoyo empírico como recetas que deben aplicarse de manera mecánica según la problemática, de forma similar a la que ocurre con los fármacos o intervenciones médicas. En el caso de la PCBE, el clínico debe integrar de manera creativa toda la información obtenida de la investigación científica con lo que le dicta su experiencia, sin olvidar las características del paciente. Por tanto, se puede considerar la práctica clínica como un equilibrio perfecto entre ciencia y arte desde este enfoque (Labrador & Crespo, 2012). La PCBE implica ciertos aspectos en la formación clínica de los psicólogos, pues supondría que debería formarse al psicólogo en aquellas técnicas de evaluaciones válidas y confiables, en las intervenciones eficaces y en la formulación de casos clínicos efectivos. El riesgo de esta formación en la PCBE puede ser caer en la superficialidad, ya que se podría formar a los futuros psicólogos en diversos tratamientos psicológicos eficaces, pero sin profundizar de manera debida en ellos. También esta formación podría llevar a un eclecticismo erróneo, por lo que se debe defender una aplicación de los tratamientos lo más próximo a la propuesta original del mismo. Cabe destacar que la PCBE puede ser un enfoque de gran utilidad para la realidad del contexto latinoamericano. Los países de la región cuentan con recursos limitados para atender las necesidades de intervención clínica en la población tanto para la atención de problemas de salud mental como para el control de las enfermedades crónicas, y por tanto es necesario que en las instituciones de salud los profesionales de la psicología apliquen aquellas intervenciones que la literatura científica muestra como más eficaces, efectivos y eficientes, y no basarse sólo en su experiencia clínica. Con esto se garantizaría mayor calidad de vida para los pacientes y ahorro en costos tanto personales como para la sociedad. Aunque las terapias que han recibido más apoyo empírico han sido las conductuales y cognitivo-conductuales, estudios en American Psychologist y Family Process de 2010 muestran que la psicoterapia psicodinámica y la terapia familiar sistémica presentan una eficacia equiparable a estas terapias con apoyo empírico. Por otro lado se tienen las terapias contextuales, que algunos autores consideran como de tercera generación (en relación con las conductuales y cognitivo-conductuales). Entre ellas destaca la terapia de aceptación y compromiso, que ha mostrado ser eficaz en diversas problemáticas, como el dolor crónico. Así, se necesita (Pérez, 2012) una mayor conciencia de la necesidad de validación de las intervenciones psicológicas, produciendo investigaciones tanto cuantitativas como Tratamientos psicológicos con apoyo empírico y práctica clínica basada en la evidencia 

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cualitativas de la eficacia de la intervención psicológica en distintos contextos, que cumplan con el rigor metodológico y ayuden a mejorar la calidad de vida de los usuarios, pues por cuestiones éticas de la profesión es necesario que el psicólogo clínico y de la salud ofrezca tratamientos que garanticen la validez de sus efectos; por tanto, la formación y la actualización constantes del psicólogo son fundamentales e indispensables. Otra variable importante a estudiar es la relación terapéutica, considerada también en la práctica clínica basada en la evidencia, pues no sólo hay que estudiar si los clientes mejoran o no con un método de tratamiento en particular, también las guías de práctica clínica y de tratamiento deben abordar de manera explícita las conductas del terapeuta y las cualidades que promueven una relación terapéutica facilitadora, ya que los esfuerzos para promulgar las prácticas clínicas basadas en la evidencia sin incluir la relación serían incompletas y engañosos en potencia (Norcross, 2011). La relación terapéutica actúa en conjunto con los métodos de tratamiento, las características de los clientes, y las cualidades del psicólogo, en la determinación de la eficacia; por lo tanto, una comprensión global de la psicoterapia efectiva (e ineficaz) tendrá que tener en cuenta todos estos factores determinantes y sus combinaciones óptimas.

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Capítulo 2

Guías de práctica clínica basadas en la evidencia Luz Adriana Orozco Ramírez*, José Luis Ybarra Sagarduy* y Andrómeda Ivette Valencia Ortiz ** Universidad Autónoma de Tamaulipas* Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo **

 Introducción Como se observó en el capítulo anterior, en los últimos años se han dado pasos sólidos con el objetivo de incrementar una intervención psicológica basada en la evidencia empírica; por ello, en los últimos años se ha incrementado en distintos países el desarrollo de guías clínicas para la psicoterapia a la par del interés creciente en el mundo por una práctica basada en evidencia en el campo de las ciencias de la salud (Bernardi, Defey, Garbarino, Tutté, & Villalba, 2004). Las guías clínicas (“clinical guidelines” o “practice guidelines”) son, en esencia, recomen­ daciones dirigidas a las personas involucradas en el cuidado de la salud, con el fin de mejorar la atención a los usuarios. Otros términos utilizados es que se refieren a “recomendaciones”, “pautas” o “normas”; sin embargo, un uso más universal en la actualidad en el campo de la salud es el término de “Guías Clínicas” (GC) o “Guías de Práctica Clínica (GPC). Las guías han sido definidas como: “enunciados desarrollados sistemáticamente, diseñados para ayudar al profesional de la salud y al paciente a tomar las decisiones apropiadas para el cuidado de la salud en circunstancias clínicas específicas” (NICE, 2001, p. 3). Sackett, Richardson, Rosenberg y Haynes (1997) definen las guías como: “enunciados amigables que unen la mejor evidencia externa con otros conocimien­tos necesarios para tomar decisiones acerca de problemas específicos de salud” (p. 112).

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El desarrollo de estas guías se encuentra enmarcado dentro de la propuesta de una medicina basada en evidencia que ha tomado la psicología con el fin de integrar la des­ treza clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible, proveniente de la investigación científica. Se debe mencionar que las guías clínicas no pretenden ser recetas de cocina, ni expresión de las ideas personales de quienes las elaboran, ni sustituir al arte clínico, ni decidir sobre las decisiones a tomar, sino que buscan identificar los problemas relevantes, y aportar pruebas o evidencia, teniendo como referencia investigaciones con procedimientos rigurosos, que unidos al juicio clínico individual, a los valores y expectativas del paciente, pueden ayudar a tomar la mejor decisión en interés del tratamiento del paciente (NICE, 2001). Por lo tanto, buscan promover en el campo de la psicología deci­siones que tengan una mejor fundamentación científica, reduciendo las acciones terapéuticas arbitrarias, injustificadas o basadas en razones sólo especulativas. En este capítulo se hace una revisión teórica sobre la importancia de la elaboración, revisión, evaluación y difusión de guías de práctica clínica basadas en la evidencia, en el ámbito de la psicología clínica y de la salud. Se pretende que este documento sirva para señalar criterios específicos que ayuden al profesionista en psicología clínica y de la salud a dar un servicio de alta calidad. Como menciona la American Psychological Association (APA, 2002), las guías de práctica clínica deben ofrecer al psicólogo una serie de recomendaciones que le permitan mejorar su intervención, así como estimular el debate y la investigación. Estos lineamientos propuestos como pautas o recomendaciones no serán promulgados como un medio de establecer la identidad de un particular, grupo o área de especialidad de psicología, y no deben ser creados con el propósito de excluir a cualquier psicólogo. Asimismo, la APA (2002) indica que todas las recomendaciones deben ser razonables, basadas en otras investigaciones y tener un lenguaje, objetivos y metas específicos; destinadas a facilitar el desarrollo sistemático de la profesión y ayudar a asegurar un alto nivel de la práctica profesional de los psicólogos; no son obligatorias ni aplicables a todo profesionista o situación clínica, y no son definitivas o no deben intentar tomar precedencia sobre el juicio de los psicólogos. El comité de la American Psychological Association encargado de la elaboración de las directrices a seguir en la práctica profesional presentó en 1995 una serie de criterios por los cuales era necesario implementar el uso y elaboración de guías de práctica clínica. Algunos de los puntos que señalaban era que la profesión de la psicología evolucionaba de forma constante, al igual que existía una mayor demanda de intervención y aumento de aparición de distintos modelos de intervención, por lo cual era necesario tener directrices que facilitaran el desarrollo sistemático de la intervención y ayudaran a asegurar un alto nivel de la práctica profesional de los psicólogos. Esto permitió a la APA a identificar algunas necesidades al respecto, como establecer una normalización de las recomendaciones, es decir, elaborar diseños de procedimientos de intervención que tuviesen claridad, estructura, coherencia y especificidad, así como contar con una revisión periódica de estos lineamientos, pues el cambio constante hace que ciertas recomendaciones se vuelvan obsoletas con el tiempo. Otra necesidad identificada es que las guías de práctica clínica deben tener instrucciones claras y exhaustivas, explicando de qué manera los criterios a seguir serán evaluados y, por último, la necesidad de diferenciar las guías de práctica clínica y las guías de tratamiento.

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Teniendo en cuenta que el enfoque de la medicina basada en la evidencia surge en la década de los años ochenta y comienza a tener auge una década después, su influencia se ha extendido a otras profesiones dedicadas a la salud, como la psicología. Por tal motivo, ya que los profesionales de la psicología clínica deben tomar decisiones sobre el diagnóstico, pronóstico o intervención psicológica, existe la necesidad de analizar de manera crítica la información científica al respecto y elegir la más adecuada para el paciente que acude a consulta. La toma de decisiones sobre el mejor tratamiento posible para el paciente no es fácil y la solución debe tener en cuenta tanto el juicio clínico o experiencia del experto, la evidencia que aportan los datos de diversos estudios y las preferencias del paciente concreto, quien además está inmerso en un contexto social determinado. Estas consideraciones guían lo que se conoce como práctica clínica basada en la evidencia (Frías & Pascual, 2003; Frías, Pascual, & García, 2002; Frías, Pascual, & Monterde, 2004), cuyo objetivo es difundir la aplicación de los tratamientos psicológicos que han sido sometidos a prueba científica. La PCBE asume una filosofía centrada en el trastorno, patología y síntomas (Henry, 1998), cuyo tema fue abordado con mayor profundidad en el capítulo anterior. Es importante resaltar que esto conlleva, además, el uso de sistemas de clasificación. Por una parte se categorizan los síntomas usando el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) para llegar a diagnósticos precisos, pero además se sugiere profundizar en la clasificación de las personas para tratar de localizar otras variables que puedan servir para determinar la adecuación de los individuos a tratamientos (los latinos de edad avanzada con personalidades límites y diagnóstico de depresión se benefician más con el tratamiento X). Es lo que se conoce como investigación ATI (Aptitude-Treatment Interaction) y la idea, consiste en buscar qué características de los clientes los convertirían en «buenos candidatos» para un tratamiento concreto (Stiles, Honos-Webb, & Knobloch, 1999). La sistematización del diagnóstico y el tratamiento de los trastornos psicológicos es algo complejo debido a su origen multifactorial. Este hecho ha provocado la proliferación de una amplia gama de enfoques de tratamiento, que van desde lo más ortodoxo hasta lo más ecléctico; sin embargo, no todos han comprobado su eficacia y efectividad, lo cual ha generado una gran preocupación cuando se quiere ofrecer una intervención de calidad en el ámbito de la salud mental. He ahí la importancia de realizar y difundir guías de práctica clínica basada en la evidencia, debido a que ayudarán a abordar de manera sistemática los trastornos psicológicos de alta prevalencia incidentes en la calidad de vida del paciente y con repercusión en su relación con el entorno social, laboral y familiar, pues ofrecer un tratamiento donde ya se ha comprobado la eficacia de la intervención influirá en la reducción del costo emocional y económico que a largo plazo representa para el paciente y para el sistema de salud alguna patología en salud mental (Aldana & Gómez, 2007). La necesidad de desarrollar guías de práctica clínica basadas en la evidencia en México ya ha sido considerada por la Secretaría de Salud desde 2007, y lo reafirma el reglamento interior de esta Secretaría, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 2 de febrero de 2010, donde se aborda el tema de ofrecer una mejor calidad de atención de la práctica clínica en el ámbito de todos los profesionales de la salud. En el artículo 41 apartado I se indica: “toda aquella intervención en el área de la salud debe difundir de forma sistemática y objetiva información sobre dispositivos médicos, telesalud, guías de práctica clínica y Guías de práctica clínica basadas en la evidencia 

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evaluación de tecnologías para la salud, con el fin de promover su uso apropiado, seguro y eficiente como instrumento en la toma de decisiones en beneficio de la población y la excelencia en la práctica clínica”. En el apartado XI del mismo artículo se tiene: “Establecer en consenso con las instituciones del Sistema Nacional de Salud, la metodología para elaborar las guías de práctica clínica, promover y coordinar su integración, recopilarlas y difundirlas con el objeto de orientar la toma de decisiones de los prestadores y usuarios de servicios de salud” (SSA, 2010, p. 35). Por tal motivo es necesario que los Psicólogos dedicados al campo de la psicología clínica y de la salud, estén enterados de los lineamientos a seguir para elaborar guías de práctica clínica y no sólo las desarrollen sino que además se les dé difusión. En Estados Unidos de América, en la actualidad hay elaboradas más de 900 guías de práctica clínica, la National Guideline Clearinghouse de la Agency for Healthcare, Research and Quality (AHRQ, 2012) (organismo federal encargado de la difusión de las guías clínicas) alberga unas 89 guías relacionadas con trastornos psiquiátricos (depresión, trastorno bipolar, esquizofrenia, drogodependencias, trastornos fronterizos, etc.), enfermedades o problemas orgánicos (enfermedades cardiacas, dolor, perimenopausia, etc.), y diversos problemas psicosociales o situaciones de riesgo (adopción, violencia contra la mujer, crisis, etc.). La dirección web es www.guideline.gov y se encarga de difundir las guías clínicas que van surgiendo en Estados Unidos, en especial por parte de la administración pública, asociaciones científicas y profesionales, fundaciones, etc. Allí puede encontrarse suficiente cantidad de información sobre este tema, ya que aparte de las guías de práctica clínica en trastornos específicos, se han elaborado también guías en poblaciones específicas (p. ej., poblaciones especiales, tipos de pacientes, etc.). En Canadá, por ejemplo, está la guía Estándares y guías para las psicoterapias (Standards and Guidelines for the Psychotherapies; Cameron, Ennis, & Deadman, 1998) por encargo de la Ontario Psychiatric Association y la Ontario Medical Association, Section of Psychiatry. Esta extensa guía, de 499 páginas, ofrece recomendaciones generales para la definición y práctica de la psicoterapia, conceptos nucleares sobre la eficacia y la base empírica de las psicoterapias, así como guías específicas para distintos tipos de psicoterapia: psicoanalíticas, cognitivo-conductuales, terapias breves, pareja y familia, grupos, terapias de apoyo, niños y adolescentes, combinación de farmacoterapia con psicoterapia, pacientes con trastornos severos y persistentes. También incluye capítulos sobre formación en psicoterapia, supervisión, supervisión en terapia cognitivo-conductual, cuestiones de género, aspectos culturales en psicoterapia, consentimiento y una guía para el archivo del material clínico. La única crítica a este material son las modificaciones a la inclusión de la psicoterapia interpersonal en el tratamiento de la depresión, ya que en el texto este tipo de intervención no se menciona. En Europa se elaboró una guía titulada Elección del tratamiento en las terapias psicológicas y counselling. Guía para la práctica clínica basada en evidencias (Treatment Choice in Psychological Therapies and Counseling. Evidence Based Clinical Practice Guideline, 2001). Esta guía ha sido construida con la colaboración de la Sociedad de Centros para la Investigación de Resultados y Efectividad de Gran Bretaña, y resume las evidencias que se desprenden del examen de las revisiones sistemáticas (incluyendo las de la Cochrane Library), meta-análisis y trabajos publicados disponibles en las bases PsychLit y Embase-Medline. Otro ejemplo es la guía Métodos para el desarrollo de guías (Guidelines Development Methods). Se trata de información sobre cómo deben proceder los centros colaboradores

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nacionales y para quienes desarrollan guías de práctica clínica basada en la evidencia (febrero del año 2004). Estas pautas fueron desarrolladas por el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) de Gran Bretaña, con sede en Londres. Referente a guías de práctica clínica publicadas en el idioma español, España fue pionero en la edición y elaboración de GPC, creando el Catálogo de guías de práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud (SNS), en su dirección electrónica (www.guiasalud.es), que ha recibido a la fecha para su inclusión al catálogo un total de 486 documentos, de los cuales, al 31 de marzo de 2013, 40 han sido aceptados, 349 rechazados, 67 caducados (es decir, ya superaron los cinco años de publicados y necesitan ser actualizados) y ninguno se encuentra en revisión. La razón para rechazar las GPC es que no cubran los seis criterios para ser viables: 1. Objetivo de la guía de práctica clínica (GPC), población a quien va dirigida y descripción detallada del grupo de trabajo que la elabora; 2. Los autores deben ser un grupo de profesionales de diversas disciplinas que sean españoles; 3. Las GPC han sido producidas y/o actualizadas y/o evaluada su validez en los últimos cinco años; 4. La información de los autores —nombre, institución, datos de contacto— y la declaración de conflicto de interés deben aparecer de forma clara; 5. Los métodos de búsqueda de la evidencia científica utilizados deben estar descritos; 6. Las recomendaciones de la GPC deben estar ligadas con bibliografía, a fin de poder identificar fuentes y evidencias que las sustentan. De estos seis criterios, 5 y 6 son los que más pesan para rechazar la mayoría de las guías recibidas; es decir que no se describan los métodos de búsqueda de la evidencia científica que sustenta esas recomendaciones y que no se identifique de forma clara y precisa la bibliografía, fuentes y evidencia. Utilizando la clasificación del CIE-9, dentro de la categoría de trastornos mentales sólo existen 22 GPC aceptadas. Y dentro de las GPC con mayor descarga en línea, de enero a junio de 2013, referente a la salud mental, se encuentra las GPC para el tratamiento de la esquizofrenia, GPC en trastornos del sueño en la infancia y adolescencia en atención primaria, y GPC para el tratamiento del trastorno bipolar. Asimismo, la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid ha desarrollado una guía de referencia rápida (GRR) de tratamientos psicológicos con apoyo empírico, misma que puede ser consultada en el portal de Internet (www.ucm.es) y contiene las recomendaciones de las principales guías de referencia generales que proponen distintos organismos: Sociedad de Psicología Clínica de la división 12 (Psicología Clínica) de la APA en Estados Unidos; National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Inglaterra y Gales; Guías de Práctica Clínica (GPC) del Sistema Nacional de Salud (SNS) de España; Registro Nacional de Programas y Prácticas Basados en la Evidencia (National Registry of Evidence-Based Programs and Practices, NREPP) de Estados Unidos. Las GPC que se encuentran en esta base de datos se centran de modo exclusivo en la población adulta y están estructuradas en función de los distintos trastornos psicopatológicos; además, a modo de resumen, se incluye una tabla adicional con las conclusiones principales extraídas del análisis de las recomendaciones de las distintas instituciones, donde cada GRR se completa con una sección de referencias y enlaces, en los que se puede ampliar y obtener información adicional. En Latinoamérica, aunque ya hay avances en la elaboración de guías de práctica clínica, se ha dado una mayor producción de guías en el campo de la medicina y la enfermería, siendo escaso o poco frecuente en el área de la psicología; por ejemplo, el Ministerio de Salud de Chile tiene registradas 75 GPC, de las cuales, para la atención en salud mental, sólo cuatro se refieren a trastornos mentales y de la conducta (www.minsal.cl). Guías de práctica clínica basadas en la evidencia 

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En Argentina, el Ministerio de Salud publicó en 2012 dos GPC en el tema de la salud mental, enfocadas en particular a la atención de adolescentes, denominadas Lineamientos para la atención del intento del suicido en adolescentes y Lineamientos para la atención del consumo episódico excesivo de alcohol en adolescentes (www.msal.gov.ar), siendo ya estos los primeros avances al respecto. En Colombia, el 11 de julio de 2013, el Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, la Pontificia Universidad Javeriana y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS), difundieron en un evento público el lanzamiento de las Guías de Práctica Clínica (GPC) desarrolladas para ayudar a los profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención en salud, y las opciones diagnósticas y terapéuticas más apropiadas a la hora de abordar una condición clínica específica; sin embargo, estas guías publicadas no abordan temas de salud mental (www.minsalud.gov.co). Ahora bien, el Ministerio de Salud de Cuba tiene registradas en su base de datos Bibliomed alrededor de 950 GPC de las cuales sólo 11 abordan temas relacionados con salud mental, en especial enfocadas a intervención en situaciones de violencia, atención de emergencias y desastres, depresión y ansiedad (www.sld.cu). En cuanto a México, el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, dependiente de la Subsecretaría de Innovación y Calidad de la Secretaría de Salud, es el encargado de realizar, revisar y difundir guías de práctica clínica. Este organismo tiene la responsabilidad de integrar el catálogo maestro de guías de práctica clínica y, para ello, establece los siguientes propósitos: a) Establecer, de forma consensuada, la metodología para elaborar guías de práctica clínica, con la participación de las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud. b) Elaborar, integrar y mantener actualizadas las guías de práctica clínica, sustentadas en la mejor evidencia científica disponible y conforme a la priorización de necesidades de atención a la salud. c) Desarrollar, integrar y actualizar el Catálogo maestro de guías de práctica clínica y favorecer su difusión, facilitando el acceso electrónico para su disponibilidad en las instituciones del Sistema Nacional de Salud. Para ello, en 2007 se creó el Comité Institucional de Guías Práctica Clínica, el cual tiene, los siguientes objetivos, entre otros: a) definir los temas y subtemas prioritarios para integrar guías de práctica clínica y los acuerdos correspondientes; b) propiciar la deliberación y toma de decisiones conjuntas acerca de la integración y difusión de las guías de práctica clínica; c) elaborar una metodología consensuada de trabajo para elaborar, adoptar y adaptar guías de práctica clínica y protocolos clínicos; d) establecer colaboración a fin de elaborar, difundir, implantar y evaluar el impacto de las guías de práctica clínica y protocolos clínicos; e) generar los acuerdos para conformar la red de información, con el propósito de asistir en la integración de guías de práctica clínica. Tomando en cuenta el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 de la Secretaría de Salud, que establece entre sus principales objetivos brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente, el Programa Sectorial de Salud 20072012, dentro de sus líneas de acción incorpora la necesidad de integrar el Catálogo maestro de guías de práctica clínica e impulsar su uso, ya que el objetivo principal de las guías de práctica clínica es proporcionar información basada en la mejor evidencia disponible sobre los principales problemas de salud del país, para orientar en la toma de decisiones

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clínicas y gerenciales, a fin de contribuir en la mejora de la efectividad, seguridad y eficiencia de la atención médica. Tomando en cuenta que estas disposiciones comenzaron desde el año 2007, esto ha permitido que en México existan GPC que han sido elaboradas por grupos de desarrollo de las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud de México (Secretaría de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena), Secretaría de Marina (Semar), Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) y Petróleos Mexicanos (Pemex) de acuerdo con la metodología consensuada por las instituciones. Al 2013, el catálogo está integrado por 597 guías de práctica clínica en formato, cada una de ellas en sus modalidades de evidencias y recomendaciones (ER) y guía de referencia rápida (RR). Dicho Catálogo maestro de guías de práctica clínica puede ser consultado en su dirección electrónica: www.cenetec.salud.gob.mx. Dentro de este catálogo, de las 597 que existen, sólo 19 se ubican en la categoría de trastornos mentales y de la conducta. Otra institución en México con avances en la elaboración de GPC es el IMSS, que cuenta con una base de datos de 642 GPC, siendo desarrolladas por este Instituto 411, de las cuales sólo 11 abordan temas sobre intervención en la salud mental y pertenecen al área de psiquiatría, pero ninguna al campo de la psicología (www.imss.gob.mx). Otro avance muy importante en el campo de la psicología en México es la creación de las guías de práctica clínica que llevó a cabo un grupo de investigadores (Berenzon, del Bosque, Alfaro y Medina-Mora), editadas por el Instituto Nacional de Psiquiatría “Juan Ramón de la Fuente”. Estas guías se realizaron tomando en cuenta los trastornos con mayor prevalencia en México; se abordó análisis de evidencia científica, criterios diagnósticos, prácticas terapéuticas y acciones preventivas que han demostrado ser más eficaces en el ámbito del manejo de padecimientos mentales. De este gran trabajo surgió la creación de 12 GPC para la atención de trastornos mentales, teniendo como objetivo proporcionar a los profesionales de la salud mental una serie de recomendaciones prácticas para abordar la detección y el tratamiento efectivo de dichos males; ocho guías se refieren a recomendaciones en la intervención de trastornos mentales en niños y adolescentes, por ejemplo, para: trastornos afectivos (depresión y distermia) (Cárdenas, Feria, Vásquez, Palacios, & De la Peña, 2010); trastorno por déficit de atención e hiperactividad (Vásquez, Cárdenas, Feria, Benjet, Palacios & De la Peña, 2010); trastorno disocial (Vásquez, Feria, Palacios, & De la Peña, 2010) ; tratamiento psicológico de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes (Hernández, Benjet, Andar, Bermúdez, & Gil, 2010); trastorno negativista desafiante (Vásquez, Feria, Palacios, & De la Peña, 2010); el manejo de los trastornos de la eliminación (enuresis y encopresis) (Feria, Cárdenas, Vásquez, Palacios, & De la Peña, 2010); trastornos de la conducta alimentaria (Unikel & Caballero, 2010); trastornos de ansiedad en niños y adolescentes (Cárdenas, Feria, Palacios & De la Peña, 2010), y cuatro dirigidas a población adulta: guías para el manejo de la depresión en adultos (Heinze & Camacho, 2010), para el manejo de la ansiedad en adultos (Heinze & Camacho, 2010), para el tratamiento de los trastornos geriátricos (Ugalde, 2010) y para la atención de personas con problemas potenciales psíquicos y psicosociales (violencia) (Ramos & López, 2010), y se encuentran disponibles para los profesionales de manera gratuita a través de la página web del Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Múñiz” (www.inprf.org.mx). Guías de práctica clínica basadas en la evidencia 

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Como resumen en este apartado de introducción se presentaron datos de evidencia de lo que han hecho distintos países, incluyendo México, en la creación de guías de práctica clínica basadas en la evidencia, con el objetivo de mejorar la calidad de los servicios. Por lo tanto, este capítulo abordará temas que permitan tener más clara la definición de lo que es una guía de práctica clínica basada en la evidencia, sus alcances y limitaciones, atributos y elementos que debe tener una guía de práctica clínica basada en la evidencia; todo ello con el objetivo de que le permita al lector tener herramientas para seguir incrementando la elaboración de las mismas y luego dar difusión, para que más profesionales de la salud mental tengan recomendaciones estén validadas de manera empírica y por lo tanto den un servicio a sus usuarios de calidad y con mayor probabilidad de eficacia y prevención de recaídas.

 Guías de práctica clínica basada en la evidencia  Definición de evidencia En psicología, una evidencia está constituida por los resultados científicos relacionados con las estrategias de intervención, evaluación, problemas clínicos y poblaciones de pacientes en laboratorio y campo, así como por los resultados clínicamente relacionados con la investigación básica en psicología y campos afines (APA, 2005). La valoración de la evidencia depende de forma directa de la validez del diseño de investigación, así como del método y procedimiento de generación de la evidencia, con base en la evaluación de la intervención psicológica en términos de su eficacia y utilidad clínica. Las guías de práctica clínica, entonces, se definen como el desarrollo de pautas o recomendaciones presentadas de forma sistemática, que ayudan al profesional y al paciente en la toma de decisiones sobre el cuidado de la salud y la intervención apropiada para atender circunstancias clínicas específicas (Woolf, Grol, Hutchinson, Eccles, & Grimshaw, 1999; Field & Lohr, 1990). Los objetivos de las guías de práctica clínica, tal como lo señalan Labrador y Crespo (2012) son dos: el primero es promover el cuidado de alta calidad, y la mejora y homogenización de las calidad de los tratamientos que se ofrecen y aplican a los usuarios de servicios psicológicos; el segundo objetivo es avanzar en la educación de los profesionales y los propios sistemas de salud sobre tratamientos más eficaces de entre todos los disponibles, ya que ello supone un instrumento de gran utilidad para trasladar el cuerpo del conocimiento actual a los clínicos y, por ende, a su práctica clínica cotidiana. Estas recomendaciones están constituidos por procesos clínicos específicos que de ser llevados a cabo de manera sistemática se espera obtengan resultados óptimos en circunstancias específicas, bajo la consideración del paciente; se pueden desarrollar ya sea para problemas de salud física o mental (p. ej., la valoración y tratamiento de la depresión en atención primaria); pautas referentes a problemas sociales específicos (atención de la violencia en escenarios clínicos), y modelos para intervenciones específicas en alguna enfermedad crónica (guía para pacientes que han decidido dejar de fumar), por mencionar algunos ejemplos. Las recomendaciones que constituyen una guía de práctica clínica basada en la evidencia difieren de las revisiones de literatura común, capítulos y libros de texto, por la forma en que se construyen. Su desarrollo es sistemático y explícito, donde se encuentran invo-

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lucrados un grupo de profesionales que desarrollan las pautas, basándose en la mejor evidencia en investigación existente respecto al tema. Además de tener en cuenta la opinión clínica de expertos, una parte fundamental de las guía de práctica clínica basadas en la evidencia, es que además de tomar como base la evidencia empírica, la opinión clínica es relevante para cada recomendación que se indica con claridad, ya que esto permite a los usuarios (psicólogos y pacientes) poder evaluar y tomar las decisiones pertinentes para cada caso. En cuanto a longitud, las guías pueden variar de una sola página a un libro corto, ser informes técnicos o versiones más largas. Por ejemplo, la guía titulada Elección del Tratamiento en las Terapias Psicológicas y Counselling. Guía para la Práctica Clínica Basada en Evidencias (Treatment Choice in Psychological Therapies and Counselling. Evidence Based Clinical Practice Guideline, 2001) tiene una versión completa de 62 páginas y una versión breve para el practicante o profesional de ocho páginas, además de un folleto de una página dirigido a los pacientes e incorpor la mejor evidencia que existe respecto a su tratamiento. Las guías de práctica clínica pueden ser desarrolladas por grupos de profesionales en el área de la psicología clínica y de la salud, asociaciones profesionales o gubernamentales, patrocinio de organizaciones comerciales o compañías farmacéuticas. La década de los noventa fue importante, pues se incrementó de manera significativa el número de guías desarrolladas, al igual que la cantidad de demanda de tratamiento psicológico. Al principio, muchas de estas guías fueron elaboradas por organizaciones profesionales, como la Asociación Psiquiátrica Americana, que producía guías sobre distintos tipos de desórdenes mentales, incluso la depresión. Otro ejemplo de asociaciones que han contribuido al desarrollo de guías sobre trastornos mentales es la Sociedad de Tensión Traumática Internacional (Foa, Keane, & Friedman, 2000). Un ejemplo más actual es el de la Asociación Psicológica Americana, que como grupo profesional, más que desarrollar guías de práctica clínica elabora los criterios que debe contener la guía para su evaluación y aplicación, además de promover su uso apropiado (APA, 2002). El desarrollo de guías en el tratamiento psicológico ha sido producto de sociedades de especialistas o grupos de interés especiales. Sin embargo, existe ya una preocupación creciente del desarrollo de las mismas en su calidad, fiabilidad e independencia (Grilli, Magrini, Penna, Mura, & Liberati, 2000). Es importante reconocer que las guías de práctica clínica ayudan a mejorar y dar calidad en la actuación como psicólogos o psicoterapeutas; hacen que se desarrollen prácticas clínicas eficaces, promoviendo la evaluación de la misma y la respuesta del paciente al tratamiento (Cape & Barkham, 2002; Roth, Fonagy, & Parry, 1996). Pero deben actualizarse de manera constante, ya que la investigación llevada a cabo sobre la efectividad de distintos tratamientos provoca un cambio continuo de las pautas a seguir en la intervención de los trastornos psicológicos. A manera de resumen, se puede mencionar que las guías de práctica clínica basadas en la evidencia se definen como el conjunto de recomendaciones sistemáticas que permiten ayudar al psicólogo en sus decisiones a la hora de intervenir en situaciones clínicas específicas (Field & Lohr, 1990, p. 38). Estas pautas indican procedimientos clínicos específicos que llevan a resultados favorables y óptimos, bajo la consideración de los pacientes. Su desarrollo es sistemático y explícito, por lo general involucrando a un grupo de expertos que desarrollan la guía; esto permite ir integrando el procedimiento para evaluar, identificar e incorporar todo la evidencia existente sobre el tema. Se toma en cuenta la evidencia Guías de práctica clínica basadas en la evidencia 

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en investigación de revisiones sistemáticas que se hayan hecho sobre el tratamiento de algún trastorno mental, integrando la información para elaborar las pautas y los métodos a seguir en la intervención, incorporando la evidencia de investigación y la opinión clínica de expertos, ya que se indica con claridad para qué tipo de usuarios puede considerarse la aplicación de esas pautas de intervención y cómo se puede evaluar el resultado. Cabe señalar que en la elaboración de guías de práctica clínica, la APA (2005) propone una serie de competencias que promueven resultados terapéuticos positivos. Estas competencias incluyen: a) desarrollar valoraciones y juicios diagnósticos bien fundamentados, formulaciones sistemáticas del caso y planes de tratamiento; b) tomar decisiones clínicas, llevar a cabo los tratamientos diseñados y supervisar el progreso del paciente; c) poseer y utilizar competencias interpersonales que permitan la formación de alianzas terapéuticas; d) adquirir habilidades profesionales; e) evaluar y utilizar la investigación usando la ciencia psicológica básica y aplicada; f) entender cómo influyen en el individuo las diferencias culturales y contextuales en el tratamiento; g) buscar los recursos disponibles (p. ej., consultoría, asesoría o servicios alternativos) cuando se necesiten, y h) tener una razón poderosa para desarrollar estrategias clínicas adecuadas a cada caso. Como conclusión, el desarrollo y habilidad en estas competencias sólo se logrará con entrenamiento científico, comprensión teórica, experiencia en la práctica clínica, autorreflexión de su práctica, capacitación y el entrenamiento continuo del terapeuta. Cuando se llevan a cabo estas competencias para elaborar guías de práctica clínica basada en la evidencia, en el contexto de las características particulares del paciente, tales recomendaciones proporcionan al psicólogo herramientas para ofrecer un servicio de calidad, teniendo una probabilidad alta para lograr las metas del tratamiento. Las guías permiten que se tomen las decisiones clínicas en colaboración con el paciente, ya que están basadas en la mejor evidencia pertinente, además de que consideran los costos probables, beneficios y recursos disponibles (Sackett, Straus, Richardson, Rosenberg, & Haynes, 2000). Sin embargo, el psicólogo utiliza su juicio clínico para determinar la intervención particular o el plan del tratamiento. Involucrar al paciente y mantenerlo informado es crucial para el éxito de los servicios psicológicos. Ahora bien, se debe especificar que las guías están compuestas por pautas; esto se refiere recomendaciones específicas de los pasos a seguir en una intervención. Cabe mencionar que no pretenden ser normas obligatorias y rigurosas, sino que facilitan el desarrollo sistemático del proceso de la intervención psicológica y ayudan a asegurar cierto nivel de éxito profesional de la intervención.

 Tipos de guías En la medicina basada en la evidencia existen tres tipos de guías. Esta división puede ser aplicable de igual manera a la psicología: 1. Basadas en la opinión de expertos. En este tipo de guías no existe una metodología estructurada para su elaboración y puede haber sesgos en las recomendaciones finales. 2. Basadas en consenso. Se tiene una metodología estructurada para su elaboración y aunque pueden encontrarse sesgos en la selección de los estudios, se llega al establecimiento de acuerdos a través de las evidencias científicas analizadas.

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3. Basadas en la evidencia. La diferencia fundamental con las anteriores es que identifican de manera clara la composición de los miembros que participan en su elaboración; asimismo, estandarizan la búsqueda y evaluación crítica de la bibliografía, por lo que estos documentos establecen recomendaciones en base en un nivel de evidencia determinado (Castiñiera, Costa, & Louro, 2005). En psicología, como ya se mencionó, una evidencia está constituida por los resultados científicos relacionados con las estrategias de intervención, evaluación, problemas clínicos, y poblaciones de pacientes en laboratorio y en campo, al igual que por los resultados clínicamente relacionados con la investigación básica en psicología y campos afines (APA, 2005). La valoración de la evidencia depende de forma directa de la validez del diseño de investigación, así como del método y procedimiento de generación de la evidencia. La base de la evidencia para cualquier intervención psicológica debe evaluarse en términos de su eficacia y utilidad clínica. Por lo tanto, una guía de práctica clínica basada en la evidencia en el campo de la psicología requiere ser una serie de propuestas metodológicas de intervención, integrando estrategias de la mejor investigación disponible, con la pericia clínica que se requiere, en el contexto de las características culturales y preferencias del paciente. En los últimos años se diferencia entre las guías de tratamiento (antes llamadas guías clínicas) y las guías para la práctica clínica. Una guía de tratamiento es aquélla que ofrece recomendaciones específicas sobre los tratamientos que se pueden ofrecer a los clientes. Una guía de práctica clínica es un conjunto de declaraciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a decidir al clínico y al paciente sobre cuál será la mejor opción terapéutica (APA, 2002b; Reed, McLaughlin, & Newman, 2002). Así pues, el Task Force sobre promoción y difusión de tratamientos psicológicos (Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1993, 1995) aporta una lista de verificación (check list) sobre cómo evaluar dichas guías de práctica clínica para trastornos mentales y del comportamiento, al igual que guías de tratamiento, con el aval de la Asociación Americana de Psicología. Lo que sostiene la APA es que las guías pueden ser relevantes y útiles en la práctica clínica, pero no deben ser determinantes. El objetivo que pretende esta lista de verificación es ser una guía para el desarrollo, evaluación y revisión de las guías de prácticas clínica o guías de tratamiento existentes. Se han creado para educar e informar sobre la práctica de los psicólogos, estimular el debate y la investigación, y ser aplicables a todos los psicólogos de cualquier área (APA, 2002a). Referente a las guías de tratamiento, la APA (2002a) ha elaborado una lista de verificación para evaluarlas, teniendo en cuenta dos dimensiones. Dentro de la primera dimensión, la de eficacia del tratamiento, se considera que las guías deben basarse en la literatura científica relevante, las recomendaciones necesitan tener su fundamentación en estudios bien realizados en cuanto a metodología en nivel clínico, aunque como parte de ello tiene que considerarse la opinión clínica, observación y consenso de expertos reconocidos en el campo. Se insiste siempre en la necesidad de que los estudios en que se fundamente sean de alta calidad, con clara evidencia. Las recomendaciones sobre intervenciones específicas deberán tener en consideración las condiciones del tratamiento con el que la intervención ha sido comparada (p. ej., que se consiga mejor resultado con el tratamiento que si no se aplicara). Otro aspecto por considerar en la eficacia es el de un análisis minucioso y extenso Guías de práctica clínica basadas en la evidencia 

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de los resultados que se esperan obtener con la intervención (p. ej., calidad de vida, funcionamiento cotidiano, consecuencias a corto y largo plazos, satisfacción del cliente, relevancia clínica del cambio, abandonos del tratamiento, etc.). La segunda dimensión, la de la utilidad clínica, se analiza en varios apartados, los de generalizabilidad (grado en que las recomendaciones de la guía o revisión sistemática pueden ser extrapolados a otras circunstancias), viabilidad y consideración de los costos. Dentro de la generalizabilidad, las guías deberán reflejar la amplitud de variables del paciente, que pueden influenciar la utilidad clínica de la intervención; las diferencias que existen entre los profesionales del cuidado de la salud, que pueden afectar la eficacia del tratamiento, como tipo de entrenamiento, habilidades y experiencia, las interacciones con el paciente y las características del profesional; el lugar en donde se lleva a cabo el tratamiento, etc. Dentro de la viabilidad, las guías deben tener en cuenta el nivel de aceptación de la intervención en los pacientes que van a recibir el servicio, se les debe proporcionar información para que elijan el tratamiento en función de distintos tipos de intervenciones comparables, y puedan llevar a cabo dicho tratamiento. También la lista de verificación evalúa si puede haber algún efecto adverso con el tratamiento, así como sus beneficios. De igual modo, menciona que se debe especificar qué tipo de preparación requiere el profesional para aplicar ese tratamiento. Es necesario indicar los costos directos, indirectos, a corto y a largo plazos para el paciente, el profesional y el sistema sanitario, así como los costes asociados si no se lleva a cabo el tratamiento o si se retrasa su aplicación. Hay un apartado final en la lista de verificación para evaluar los tratamientos, que se refiere al proceso de desarrollo de las guías. Aquí se recomienda que el grupo que las elabore esté compuesto por personas con una amplia experiencia documentada. Se sugiere que entre ellos haya clínicos experimentados, expertos en metodología de investigación y personas de la comunidad relacionadas con los pacientes y el tratamiento (pacientes, abogados o familiares del enfermo). Antes de finalizar la guía y hacerla pública, debe distribuirse a todos los posibles implicados, como terapeutas, pacientes, otros profesionales, personas de la sociedad a quienes pudiera afectar, para que hagan sus aportaciones, y se incluyan en ella si son razonables (Becoña et al., 2004). En la tabla 2.1 se tiene el formato de lista de verificación que propone la APA (2002a) para el desarrollo y evaluación de guías de práctica clínica; de igual manera, en la tabla 2.2 se señalan los lineamientos que marca la APA (2002a) para el desarrollo y evaluación de guías de tratamiento.

 Alcances, limitaciones y aplicabilidad de las guías Los alcances de las guías buscan mejorar los procesos y resultados en cuidados de la salud mental o física, ya que proporcionan a los profesionales de la psicología recomendaciones basadas en evidencias actualizadas para el manejo de padecimientos y trastornos, y están dirigidas a los psicólogos clínicos y de la salud y usuarios del servicio, con el objetivo de ayudarles en la toma de decisiones, en relación con un problema clínico especificado con claridad. Además, las guías informan y recomiendan cómo actuar en una circunstancia clínica determinada, pues están constituidas por un conjunto de pautas para valorar la

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Fecha:

Tabla 2.1. Formato de revisión de guía de práctica clínica Título de guía a revisar: Revisor: El siguiente listado de verificación de criterios es un complemento para el desarrollo y evaluación de guías de práctica clínica, los evaluadores calificarán de acuerdo con los criterios que se señalan en cada ítem, ya sea si lo cumple, un poco, no lo cumple o no se puede evaluar; también se anima a establecer comentarios que se consideren importantes en esta evaluación Listado de verificacion de guías de práctica clinica Elementos

Sí

Un No No se puede poco evaluar

Comentarios

1. ¿Existe una adecuada declaración de propósitos y objetivos en la guía? 2. ¿Se exponen las diferencias entre las normas y directrices a seguir? 3. ¿Están identificados de manera explítica los usuarios de la práctica a quienes sirve esta guía? 4. ¿Los términos están definidos según sea necesario y apropiado? 5. ¿Se encuentran establecidas de forma apropiada las recomendaciones o pautas a seguir en la práctica? 6. ¿Sigue las políticas actuales que marca la APA? 7. ¿Existe una ley federal o estatal que avale esta guía? 8. ¿Son las directrices coherentes con el actual código ético de la APA? 9. ¿Están identificadas las personas que desarrollaron la guía de práctica clínica? 10. ¿Se identifican las fuentes de recursos financieros que apoyaron la elaboración de la guía? Continúa

Guías de práctica clínica basadas en la evidencia 

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Tabla 2.1. Formato de revisión de guía de práctica clínica (continuación) 11. ¿Existe una correcta descripción de cómo se seleccionó la literatura que apoyó la construcción de la guía? 12. ¿Está fundamentado de modo adecuado el contenido de la guía de práctica clínica? 13. ¿Existen en la guía recomendaciones específicas respecto a la conducta profesional de la práctica? 14. ¿Se comprueba el estado actual de las recomendaciones incluidas? Atributos

Sí

Un No No se poco puede evaluar

Comentarios

15. ¿La guía muestra respeto a los derechos y dignidad humana? 16. ¿Están delineados de forma apropiada los alcances de la guía? 17. ¿Hay ausencia de parcialidad en la documentación? 18. ¿La guía de práctica tiene un valor educativo? 19. ¿La guía de práctica posee coherencia interna? 20. ¿Se reconoce la importancia del juicio profesional? 21. ¿Existe una válida y sólida base de las recomendaciones? 22. ¿Las pautas de la práctica son viables en el medio ambiente actual? 23. ¿Existe un constante uso de lenguaje adecuado? 24. ¿Es el lenguaje claro, sucinto y sin ambigüedades?

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Fecha:

Tabla 2.2. Formato de revisión de guía de tratamiento Título de guía a revisar: Revisor: El siguiente listado de verificación de criterios es un complemento para el desarrollo y evaluación de guías de tratamiento basado en las propuestas que marca la APA. El formato está diseñado para informar en qué medida se encuentran atendidas las directrices que marca la APA en la elaboración de guías de tratamiento; esto no quiere decir que sea un instrumento que determine si es aprobada o no la guía de tratamiento, sino una lista de verificación que permita a los creadores o evaluadores de guías de tratamiento ver en qué fase de desarrollo se encuentra la guía y cuáles son las observaciones de los evaluadores para su retroalimentación Listado de verificacion de guías de tratamiento Eficacia de tratamientos

Sí

Un No No se Comentarios poco puede evaluar

1. ¿Existe una amplia, cuidadosa y crítica selección de literatura científica? Algunas consideraciones: • Estrategias de búsqueda • Criterios de inclusión y exclusión • Otras fuentes de información 2. ¿Existe rigor metodológico y ponderación adecuada en los estudios seleccionados? • Opinión clínica • Consenso de expertos • Observación sistemática clínica • Estudios cuasi experimentales y ensayos no controlados • Casos clínicos aleatorios y ensayos con resultados comparativos 3. La guía indica si existen factores que pueden afectar las características de la muestra (p. ej., selección de participantes, desgaste) abordados en estudios anteriores 4. ¿Las recomendaciones propuestas en la guía están basadas en datos empíricos? • Hipótesis alternativas consideradas • Consideraciones de adaptación paciente/ tratamiento. Continúa Guías de práctica clínica basadas en la evidencia 

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Tabla 2.2. Formato de revisión de guía de tratamiento (continuación) 5. La recomendación especifica considera una serie de datos, como: • Calidad de vida • Funcionamiento de vida • Consecuencias a largo plazo • Consecuencias indirectas • Satisfacción del paciente • Iatrogenia/efectos secundarios • Significación clínica 6. ¿Existen amenazas a la confiabilidad y validez interna? Utilidad

Sí

Comentarios Un No No se puede poco evaluar

7. ¿Están señaladas las pautas de las variables del paciente que pueden influir en la utilidad clínica de la intervención? Éstas pueden ser: • Complejidad e idiosincrasia de las manifestaciones clínicas del paciente, como gravedad de síntomas, comorbilidad y factores estresantes externos • Aspectos culturales • Género (características sociales) y sexo (características biológicas) • Edad y nivel de desarrollo • Otras características relevantes de los pacientes 8. Se encuentran señaladas en la guía las características de la trayectoria del proveedor del servicio que afectan la utilidad y el procedimiento del tratamiento: Éstas pueden ser: • Formación, habilidad y experiencia del terapeuta • Interacciones entre el profesional de la salud y las características del paciente (p. ej., idioma, etnia, origen, orientación sexual, sexo y género) Continúa

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Tabla 2.2. Formato de revisión de guía de tratamiento (continuación) 9. ¿Los lineamientos de la guía abordan cómo las diferencias en la aplicación en los establecimientos de salud pueden afectar la utilidad del tratamiento o procedimiento? 10. ¿Los lineamientos de la guía abordan cómo el grado de variabilidad en la aplicación del protocolo de intervención afecta los resultados esperados? 11. ¿Los lineamientos abordan cómo la intervención es aceptable para el paciente? Es decir: • Proporciona información y aprovecha al máximo la elección del paciente entre intervenciones similares • Toma en cuenta la voluntad del paciente y su capacidad de participar en procedimientos recomendados 12. ¿Los lineamientos señalan características del profesional de salud, como formación, orientación teórica, valores, creencias, recursos, costos y apoyos administrativos necesarios para la intervención? 13. ¿Los costos están considerados en las recomendaciones o son cuestiones de costos y eficacia formulados de manera independiente? 14. Se señalan de modo directo, indirecto, a largo o corto plazos y no monetarios, los costos para el paciente, profesional y servicio de salud a donde se dirige la atención 15. Los costos determinan la dirección del tratamiento 16. Existen amenazas de la validez externa o generalización de la aplicación de la guía Proceso de desarrollo de la guia de tratamiento

Sí

Un No No se poco puede evaluar

Comentarios

Continúa

Guías de práctica clínica basadas en la evidencia 

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Tabla 2.2. Formato de revisión de guía de tratamiento (continuación) 17. La guía identifica de modo apropiado los miembros que intervinieron en su construcción 18. ¿Se encuentran representados en los miembros que elaboran la guía una amplia gama de conocimientos especializados y experiencia? Ya sea por: • Prestación de servicios • Metodología científica • Diversas comunidades • Paciente/defensa del consumidor • Amplia gama de disciplinas relevantes 17(a). ¿Son potenciales, actuales y aparentes los conflictos de intereses de divulgación? 18(a). ¿Se describe de manera adecuada el proceso de construcción de la guía? • Criterios de selección de participantes • Panel de procedimientos y deliberaciones • Nota de las opiniones divergentes • Procesos de revisión independiente • Borradores ampliamente distribuidos para su revisión 19. ¿El propósito y la justificación de los lineamientos de la guía están claros? • Necesidad atendida • A quién va dirigido • Otros objetivos para mejorar la atención al paciente, racionamiento de los servicios, responsabilidad legal, costos 20. ¿El documento explica el plazo en que se llevó a cabo la revisión y el desarrollo de los lineamientos de la guía? Atributos

Sí

Un No No se Comentarios poco puede evaluar

21. ¿El documento tiene una orientación consistente con la definición que marca la APA sobre las recomendaciones? Por ejemplo: • El lenguaje utilizado • El valor educativo • La importancia del juicio profesional Continúa

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Tabla 2.2. Formato de revisión de guía de tratamiento (continuación) Atributos

Sí

Un No No se Comentarios poco puede evaluar

22. ¿Hay una distinción clara entre normas y recomendaciones coherentes con la definición de la APA? 23. ¿Están definidos de manera apropiada los términos utilizados? 24. ¿Están identificados de modo adecuado cada uno de los apartados? Por ejemplo, página 2, párrafo 2, etc. 25.- ¿Las recomendaciones están en concordancia con las directrices del código ético que marca la APA? 26. ¿Las recomendaciones son acordes con otras políticas que marca la APA? 27. ¿Las recomendaciones toman en cuenta leyes federales o estatales que pueden sustituir las pautas de la guía de tratamiento? 28. ¿Se encuentran delineadas de forma adecuada el alcance de las recomendaciones? •  Objetivos, condiciones o problemas • Tipo de población de pacientes a quien va dirigido • Las intervenciones clínicas • Aplicabilidad y práctica profesional 29. ¿Cada recomendación proporciona una guía específica sobre evaluación clínica y tratamiento? 30. ¿Las recomendaciones muestran respeto por los derechos y dignidad humana? 31. ¿Las recomendaciones muestran coherencia interna? 32. ¿El lenguaje utilizado es claro, conciso y sin ambigüedades? 33. ¿Son incluidos números lineales en la revisión de los borradores?

Guías de práctica clínica basadas en la evidencia 

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práctica de los profesionales, tomando en cuenta el mejor fundamento científico, con lo cual se puede reducir la aparición de acciones terapéuticas arbitrarias, injustificadas o basadas en razones de naturaleza especulativa. Sirven para orientar no sólo al paciente, sino a quienes están cerca de él, a tomar decisiones acerca de su tratamiento y cuidado; esto, además, mejora la comunicación entre profesionales, pacientes y cuidadores, y ayuda a identificar áreas de prioridad para la investigación (Bernardi et al., 2004). Es evidente, desde la perspectiva clínica, que las guías de práctica clínica basada en la evidencia tienen claras ventajas, ya que permiten saber qué es eficaz, seleccionar el mejor tratamiento de entre los existentes, y asegurar que lo hecho es lo mejor, y si se ha tomado la decisión correcta, al elegir el mejor tratamiento de entre los posibles. Como mencionan Becoña et al. (2004): “Las guías también eliminan el autodidactismo que tanto ha caracterizado a la psicología clínica hasta hace bien poco. El sentido común es importante, pero más lo es la ciencia que nos puede guiar más correctamente. La formación continua se convierte en un punto esencial para poder seguir avanzando en este sentido, para conocer los nuevos tratamientos, cómo aplicarlos del mejor modo, en qué circunstancias, con qué clientes, etc. La investigación y su potenciación también pueden ayudar a ello”. Algunos creen que las guías reducen el trabajo clínico. Esto no tiene por qué ser así. El terapeuta debe tener habilidades y ser antes que nada un psicólogo clínico, no una persona que aplica un tratamiento de forma mecánica. Todo lo que hace lo requiere hacer en función de y para el paciente/cliente que tiene delante. En muchas ocasiones, en la clínica, los casos no están bien delimitados en un nivel de diagnóstico, en especial cuando los problemas son muy generales. El análisis funcional, conocer mejor el caso y las circunstancias que le rodean, tiene que permitir solventar, o ayudar a solventar esta cuestión, al poder establecer hipótesis concretas sobre qué se debe hacer y cómo hacerlo. Las guías contienen pautas que dicen por dónde hay que ir, pero son los psicólogos clínicos quienes llevan a cabo la intervención los que deciden por dónde ir (Becoña et al., 2004). Algunas de las principales críticas que se hacen al uso de las guías de prácticas clínicas son: a) La manualización del tratamiento. Se critica la existencia de un manual de tratamiento para sustentar lo que se hace (Garfield, 1996). b) Tratamientos concretos para trastornos específicos. Muchos terapeutas no están de acuerdo con el DSM ni con que tenga que haber un tratamiento específico para cada trastorno concreto (Garfield, 1996). c) Según los criterios que utiliza la guía, no es posible incluir estudios previos a 1980. d) No introducir la variabilidad entre terapeutas, pacientes y variables terapéuticas en psicoterapia. Ésta es una crítica característica desde el ámbito de la psicoterapia (Silverman, 1996), pero que pocas veces ha mostrado ser así en la práctica. e) Sesgo en la selección de los estudios. Se critica la inclusión como representativos de sólo unos pocos estudios, dejando de lado muchos otros (Silverman, 1996). f) El tipo de evaluación de resultados. Esta guía se basa en la eficacia para evaluar el tratamiento, utilizando criterios cuantitativos, un grupo experimental y un grupo de control (Kazdin, 1996). Hasta hace muy poco, la psicoterapia tradicional no asumía este tipo de análisis de la eficacia.

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 Proceso de elaboración de una guía El proceso de elaboración de guías clínicas es complejo, continúan apareciendo publicaciones que buscan pautar dicha elaboración, como es la Guideline Development Methods: Information for National Collaborating Centres and Guideline Developers del National Institute for Health and Clinical Excellence de Gran Bretaña (2004). Este organismo señala que el desarrollo de las guías implica una serie de pasos reglados, que pueden resumirse de la siguiente forma: 1. Definición del tema y redefinición del mismo a medida que se avanza en la elaboración de la guía. 2. Identificación de las preguntas clínicas relevantes. 3. Búsqueda de la evidencia. 4. Evaluación y síntesis de la evidencia. 5. Traducción de la evidencia en recomendaciones para la práctica clínica. 6. Formulación de indicadores que permitan que la guía pueda ser usada en la auditoría de servicios clínicos. 7. Revisión de la guía por árbitros externos. Faba (2006) propone los siguientes componentes que debe contener una guía de práctica clínica en el sistema de salud en México: 1. Etiología. a) Definición. b) Epidemiología en México y en el mundo. c) Factores de riesgo. d) Prevención. e) Manifestaciones clínicas. 2. Diagnóstico. a) Evaluación clínica. b) Criterios clínicos. c) Técnicas de evaluación clínica. d) Instrumentos de tamiz, de diagnóstico y de diagnóstico clínico. e) Valores predictivos (sensibilidad, especificidad). 3. Tratamiento. a) Farmacológico. b) Psicoterapia. c) Adherencia terapéutica. d) Tratamientos en circunstancias especiales: intervenciones en crisis, pacientes que viven fuera de la ciudad, limitados por sus condiciones físicas, etc. e) Supervisión y seguimiento. 4. Cuadros y figuras de rutas críticas (diagrama de flujo). 5. Referencias. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia 

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Las recomendaciones a las que se refieren las guías deben ser relevantes con relación al objetivo de la guía y estar bien delimitadas. Conviene que no sean numerosas en exceso (no más de 30 para cada guía) y pueden referirse a cuestiones relacionadas con las intervenciones, y su efectividad, con el diagnóstico, pronóstico y también prestación de servicios, y estar formuladas como preguntas clínicas. Existen dos tipos de preguntas: a) las preguntas básicas o de preparación, que se refieren al conocimiento general de una condición, ¿Qué es? ¿Cuál es la incidencia?, etc., y b) las preguntas clínicas o de acción, que se refieren al conocimiento específico acerca del manejo de los pacientes en una determinada condición. Son preguntas orientadas al paciente, aplicadas en tiempo real y con impacto directo en la toma de decisiones (Aldana & Gómez, 2007). La identificación de la evidencia implica, a su vez, diversas etapas. En primer lugar, relevancia de literatura utilizada: guías ya publicadas, revisiones sistemáticas realizadas, búsqueda de información en las principales bases de datos (Medline, Embase, Cochrane Library, PsychLit, Campbell Collaboration, etc.) y en otras fuentes potencialmente relevantes. El paso siguiente es establecer la jerarquía de la evidencia disponible, que determina la fuerza de la recomendación. Existe un relativo acuerdo (y también desacuerdos) acerca de cómo establecer los diferentes niveles en la evidencia y, por ende, la fuerza de la recomendación. En general, se acepta que en la categoría superior (A) de las recomendaciones están aquéllas que se basan en la evidencia de mayor nivel, a saber, los resultados de múltiples ensayos clínicos aleatorios controlados, bien diseñados (o al menos uno de ellos), seguidos —cuando son múltiples— de meta-análisis (procedimientos estadísticos que permiten resumir los resultados de varios estudios, cuyas características permiten su comparación) y revisiones sistemáticas de los mismos (categorías de evidencia Ia y Ib). La categoría intermedia (B) está constituida por estudios controlados no aleatorios, estudios cuasi experimentales o descriptivos (p. ej., de cohorte, investigaciones caso-control, comparativos, sistemáticos de caso único, etc.) (categorías IIa, IIb y III). En la tercera categoría (C) están los estudios no controlados, el consenso de especialistas, la experiencia clínica o la opinión de autoridades en la materia (categoría IV). Por último, los comités que desarrollan las guías deben formular recomendaciones consideradas como puntos o criterios de buena práctica. Las sugerencias surgen del consenso entre los miembros que forman el grupo de trabajo que desarrolla las guías. Para esto existen diferentes procedimientos (Guideline Development Method) (método Delphi, grupos focales, “nominal-group tecnique”, etc.), estableciéndose el grado de acuerdo que deben alcanzar las recomendaciones para ser incluidas (p. ej., en el caso de Treatement choice fue del 85% de las opiniones). Las guías clínicas completas contienen recomendaciones más información exhaustiva sobre fuentes y procedimientos de los que surgen dichas sugerencias e información sobre las personas o instituciones que participaron en la elaboración de la guía. Incluyen también una versión de la guía para los pacientes, que resume las recomendaciones en forma comprensible para el público no especialista, susceptible de ser reproducida en los medios de información, que sirva a los pacientes para tomar decisiones informadas acerca de su tratamiento psicoterapéutico. Las guías buscan servir de apoyo para ofrecer un sistema que dé garantía y mejore la calidad de la asistencia.

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El Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, 2004) propone un tiempo para elaborar la guía de práctica clínica: seis meses por lo menos en la integración del grupo de investigadores que desarrollarán la guía; unos 12 meses para la revisión sistemática y elaboración del borrador y las recomendaciones; nueve meses, de manera aproximada, en la consulta y revisión por pares, y tres meses para su publicación.

 Atributos de las guías de práctica clínica Los siguientes atributos son tomados de los lineamientos que marca la APA (2002a) para el diseño y elaboración de una guía de práctica clínica y que formarán la base para su revisión. Esta lista se puede encontrar en línea en la siguiente dirección: http://www.apa. org/practice/guidelines/praccrit.html. Los atributos son: a) Respeto a los derechos humanos y dignidad. Las guías de práctica clínica deben reflejar sensibilidad a cuestiones relacionadas con la cultura, individualidad, diferencias entre proveedores de servicios psicológicos y distinciones de poblaciones del cliente, edad, género, raza, etnicidad, nacionalidad, religión, orientación sexual, invalidez, idioma y estatus socio-económico (APA, 2002c). b) Necesidad. Se deben desarrollar tomando en cuenta las carencias, ya sean locales, nacionales o internacionales. c) Delimitación del alcance. Se requiere un alcance definido de manera clara, señalando el volumen de usuarios y el contexto donde tiene aplicabilidad. d) Evitación del prejuicio. Las guías impiden el prejuicio o cualquier apariencia de prejuicio; necesitan proporcionar vistas alternativas y razonamiento lógico y fundamentado de las decisiones y juicios que se señalan, incluso la cita pertinente de literatura consultada. e) Valor educativo. Deben ser una herramienta educativa, que informe al psicólogo, cliente, público en general y otros profesionales involucrados en el desarrollo de prácticas de intervención con resultados positivos. f) Consistencia interior. Requiere ser congruente y consistente, no contradecir alguna de las declaraciones señaladas en la guía. g) Flexibilidad. Las guías deben reconocer la importancia del juicio profesional y no limitar de forma innecesaria o impropia a quien las utilice. h) Base teórica. Las guías han de contener una base teórica sólida y actualizada, con base en investigaciones, que tomen en cuenta los códigos éticos y legales de la conducta y la práctica. i) Viabilidad. La aplicación de las pautas de la guía debe poder utilizarse en el ambiente de la práctica actual. j) Lenguaje. Deben contener un lenguaje coherente, evitando tecnicismos y palabras que connoten obligatoriedad, como “él debe o debería”; se recomienda el uso de vocablos que promuevan la participación, como “anime, recomiende, esfuerce”. k) Claridad. Las pautas de las guías de práctica clínica necesitan redactarse de forma clara, precisa, concreta e inequívoca. l) Compatibilidad. Deben tomar en cuenta los postulados éticos que marca la APA (2002c), así como los lineamientos que indiquen leyes federales o estatales en lo que se refiere a la práctica clínica. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia 

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 Elementos de una guía de práctica clínica La Asociación Americana de Psicología (2002a) propone una serie de elementos que deben constituir una guía: 1. Introducción. Se informa la razón principal que llevó a desarrollar la GPC y los pasos para su desarrollo; también se señalan cómo fueron revisadas de manera sistemática las recomendaciones que contiene la GPC, citando la literatura y bases de datos consultadas, justificando así el porqué de la inclusión de dichas recomendaciones, lo cual les da validez empírica. 2. Propósito. Los autores de las recomendaciones articulan una declaración clara del propósito de su elaboración. Esta declaración incluye la población a quien está dirigida, beneficiarios, límites, pertinencia, y grado intencional de especificidad. 3. Distinción entre normas y recomendaciones. En el proceso de construcción de guías es importante que las declaraciones permitan identificar la diferencia entre normas y recomendaciones. El Consejo General de la APA ha recomendado que el siguiente tipo de lenguaje se incluya en cada recomendación que contenga el documento de la guía; así, recomendación o pauta se refiere a las declaraciones que sugieren o recomiendan la conducta profesional específica, esfuerzos, etc. Las normas difieren de las recomendaciones, en que tienen un carácter de obligatoriedad. Las recomendaciones están pensadas para facilitar el desarrollo sistemático continuado de la práctica de la profesión y ayudar a asegurar un nivel alto de calidad profesional de los psicólogos. No se pretende que las recomendaciones de una guía sean obligatorias o exhaustivas, pues no pueden ser aplicables a todo profesional y toda situación clínica. No son definitivas ni deben considerarse sin tomar en cuenta el juicio clínico del psicólogo. 4. Usuarios. Los usuarios a quienes van dirigidas las recomendaciones de la guía deben identificarse de manera explícita. 5. Definiciones. La definición de escenarios o condiciones de las guía son incluidas; cuando su uso puede variar o es impreciso, tales definiciones pueden estar integradas en el texto o en un glosario. 6. Valoración de necesidades. Este elemento de la guía describe las recomendaciones en cuanto al ímpetu para el esfuerzo. Demuestran la necesidad de las recomendaciones y su relevancia para la práctica actual. Las fuentes pertinentes de información pueden incluir manifestaciones del paciente, carencias del cliente, necesidades del practicante, o los requisitos legales y reguladores que justifiquen la necesidad de las recomendaciones propuestas 7. Compatibilidad. Las recomendaciones de una guía deben tener consistencia con lo que señala el código de ética actual de la APA (APA, 2002c). También necesitan considerar a quienes elaboran una guía, comentarios o sugerencias hechas por otras organizaciones o áreas relacionadas con el tema de la guía. También es importante reconocer las políticas de la APA y tomar en cuenta las leyes federales o estatales que rigen la práctica clínica. 8. Proceso del desarrollo de la guía. El proceso de la revisión se documenta para que otros puedan evaluar tanto el proceso de construcción de la guía como las fuentes que se utilizaron. En potencia, aquí es donde se descubren conflictos de interés; por lo tanto, los componentes del desarrollo de la guía lo constituyen:

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a) Diseñadores de recomendaciones de la práctica: individuos, grupos, organizaciones, etc., que intervinieron en el desarrollo de la guía. b) Apoyo financiero o beneficio: es esencial identificar las fuentes de apoyo financiero directo e indirecto para el desarrollo de la guía, así como cualquier beneficio de tipo financiero que pueda surgir del resultado del desarrollo o aplicación de la guía. c) Criterios para la selección de materiales: los diseñadores de las recomendaciones que contiene un guía de práctica clínica deben describir el proceso por el cual fue seleccionada la literatura o la evidencia empírica utilizada, además de criterios de inclusión y exclusión de la misma. d) Declaraciones de recomendaciones de práctica: la declaración de la práctica es una recomendación específica para el profesional de la psicología. Cada declaración de recomendación de práctica es apoyada por un comentario específico, que identifica su razón, la literatura pertinente, público al que va dirigido, y beneficios intencionales o metas. Una declaración ilustrativa puede usarse para facilitar si el lector está entendiendo la recomendación, haciendo uso de ejemplos prácticos. e) Proceso de revisión de la documentación: la propuesta de recomendaciones en la guía debe llevar un proceso de revisión preliminar y opinión de expertos, para que después sea apoyada por algún organismo reconocido en el ámbito de la psicología, a fin de ser difundida. f) Estado y expiración de las recomendaciones en la guía: las recomendaciones necesitan incluir una fecha de expiración propuesta no mayor a 10 años; esto es apropiado para áreas de la práctica, en donde la base de conocimiento, los modelos, y el clima legal y regulador es estable (leyes, definiciones teóricas, etc.). En otras áreas se considera que la fecha de expiración debe ser entre 5 o 7 años, ya que los resultados de evidencia empírica se están actualizando de forma constantey requieren incluirse en las guías. En todos los casos, los diseñadores de las recomendaciones necestian mantener una razón no mayor a 10 años para su expiración.

 Lineamientos para guías en niños y adolescentes, adultos y adultos mayores La APA (2007) ha desarrollado lineamientos específicos propuestos por el Task Force de la División 17 y 35 acerca de la elaboración de guías de práctica clínica, con recomendaciones que tomen en cuenta género o rango de edad. Se tienen, por ejemplo, lineamientos dirigidos al trabajo de intervención psicológica con niñas, muchachas y mujeres, consideradas un grupo vulnerable, pues durante recientes décadas se han incrementado las diferencias de etnicidad, clases sociales, orientación sexual y experiencias de vida, que han influido en cambios dramáticos y complejos en la educación, salud, trabajo, vida reproductiva, roles sociales y relaciones personales en el género femenino. Aunque muchos de estos cambios han producido igualdad de género, mayores oportunidades y mejora en la calidad de vida, las niñas, muchachas y mujeres también están en riesgo para una variedad alta de problemas de salud y vida (National Healthcare Disparities Report, 2005). Los estresores de vida cotidiano incluyen represalias interpersonales y violencia, e imágenes

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de los medios de comunicación poco realistas, así como discriminación, opresión, desvalorización, recursos económicos limitados, carga excesiva de roles, rupturas de relación de pareja, falta de equidad de trabajo. Además, se ha observado en diversos estudios que la violencia hacia las mujeres resulta similar a prácticas de discriminación por sexismo, racismo, clasismo y homofobia (Glick & Fiske, 1997; Koss, Heise, & Russo, 1994; West, 2002). Otro dato importante son las estadísticas de salud mental actuales, las cuales revelan que las mujeres tienen dos veces mayor probabilidad de presentar depresión que los hombres, y las muchachas tienen siete veces mayor probabilidad de estar deprimidas que los muchachos (Lewinsohn, Rhode, Seeley, & Baldwin, 2001). También es más factible que mujeres expuestas a discriminación individual o grupal experimenten mayor depresión (Klonis, Endo, Crosby, & Worell, 1997). Muchachas y mujeres también tienen nueve veces mayor probabilidad que los muchachos y hombres de presentar trastornos relacionados con la alimentación (Stice & Bearman, 2001; Stice, Burton, & Shaw, 2004). Comparado con los hombres, las mujeres presentan de 2 a 3 veces mayor probabilidad de experimentar muchos tipos de desórdenes de ansiedad (U.S. Department of Health and Human Services, Office on Women’s Health, 2001). El abuso y violencia en nuestra sociedad, donde un grupo vulnerable son las mujeres (p. ej., golpes, violación), puede contribuir al desarrollo de conducta disfuncional y provocar diversos trastornos, como desorden alimenticio, depresión, ansiedad y conducta suicida; lo mismo pasa por la discriminación contra las mujeres, niñas y jóvenes por su color de piel o algún aspecto relacionado con su imagen (Keith, Jackson, & Gary, 2003). En general, la salud física y mental de niñas, jóvenes y mujeres se relaciona con lo complejo de los ambientes económicos, biológicos, de desarrollo, psicológicos y socioculturales diversos. Los pensamientos, conductas, valores, actitudes y sentimientos de mujeres, muchachas y niñas también interaccionan entre sus múltiples identidades vinculadas con edad, raza, etnicidad, clase social, orientación sexual y matrimonial, sociedad y estado paternal, identidad del género, habilidad, cultura, inmigración, geografía y otras experiencias de vida (Sparks & Park, 2000; Stewart & McDermott, 2004). Por lo tanto, es importante generar recomendaciones de intervención psicológica cuando se trate de niñas, muchachas y mujeres, que contengan: a) evitar daño en la práctica psicológica a niñas, muchachas y mujeres; b) mejorar la investigación, enseñanza, consultoría, asesoramiento y entrenamiento en psicoterapia dirigida al género femenino; c) desarrollar y mejorar los esfuerzos en el tratamiento, investigación, prevención, enseñanza y otras áreas de práctica, que beneficiarán a niñas, mujeres y muchachas. Además, aunque los formularios sexistas y racistas han disminuido con el tiempo (Campbell, Schellenberg, & Senn, 1997), investigadores han notado que sigue la presencia de formularios más sutiles de prejuicio sexista y racista (Glick & Fiske, 1997; Swim & Cohen, 1997). Dado que la mayoría que busca los servicios de salud mental continúa siendo mujeres (Rhodes, Goering, To & Williams, 2002), es importante una atención especial al tratamiento que necesitan, elaborando guías de práctica clínica en la intervención con el género femenino. Un ejemplo de ello es la guía clínica para la atención de personas con problemas potenciales psíquicos o psicosociales (violencia), hecha en México por Ramos y López (2010), que aunque no está dirigida sólo al género femenino, sí aborda varios temas que niñas, muchachas y mujeres están más expuestas a padecer, como maltrato infantil y violencia de pareja. Otro grupo vulnerable es el de los adultos mayores. Por ello, desde 1992, la APA organiza una “Conferencia Nacional en el Entrenamiento Clínico en la Psicología: Mejorando

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los Servicios para los Adultos”. La APA (2004) no sólo recomienda que existan profesionales especializados en psicogerontología, sino que además se desarrollen criterios para trabajar con adultos mayores y sus familias, así como evaluar las competencias generales y niveles de la especialidad (Knigth, Teri, Wohlford, & Santos, 1995; Teri, Storandt, Gatz, Smyer, & Stricker, 1992) . Por lo tanto, la Sección II (Clinical Geropsychology) de APA, la División 12 (Sociedad de Psicología Clínica) y la División 20 (Desarrollo adulto y envejecimiento) recomiendan que el profesional en psicología dedicado a la intervención con adultos mayores tenga capacitación en temas como psicogerontología clínica, psicología de la salud, neuropiscología clínica, psicología de la rehabilitación y psicología comunitaria; además debe contar con una base de formación académica sólida, de preferencia con un grado doctoral. Las recomendaciones hechas por la APA para elaborar guías de práctica clínica en la atención de adultos mayores se organizan en seis secciones: a) actitudes; b) conocimiento general sobre el desarrollo del adulto, envejecimiento y adultos mayores; c) problemas clínicos; d) valoración; e) intervención, consultoría y otra provisión de servicios, y f) educación. En México, la guía clínica para el tratamiento de trastornos psicogeriátricos, hecha por Ugalde (2010), aborda temas como generalidades sobre el envejecimiento; evaluación psicogeriatría integral; principales síndromes geriátricos relacionados (complicaciones de salud que tienen mayor prevalencia en esta población); psicosíndromes geriátricos (afectaciones de salud mental con mayor prevalencia en esta población), y tratamientos. Aunque dicha guía indica que fue elaborada para apoyo del tratamiento psiquiátrico, especifica que puede servir para el equipo multidisciplinario que interviene en el paciente geriátrico, incluyendo al psicólogo clínico y de la salud. Estos son dos ejemplos de lineamientos en la elaboración de guías de práctica clínica o guías de tratamiento, ya que se necesitan desarrollar guías no sólo de los trastornos de salud mental o física de mayor prevalencia, sino que además deben tomarse en cuenta grupos de mayor vulnerabilidad con problemas psicosociales, considerando género, edad, cultura, etc. Aunque ya se han dado avances en el desarrollo y publicación de GPC, se puede decir que todavía hay un largo camino por recorrer.

 Reflexiones finales En resumen, las guías de práctica clínica basadas en la evidencia abordan los trastornos de salud mental, física, alteraciones emocionales y problemas psicosociales de alta prevalencia, que inciden en la calidad de vida del paciente y, por ende, repercuten en su relación con el entorno social, familiar, educativo y laboral del que forma parte. Padecer un trastorno psicológico implica a largo plazo un alto costo emocional y económico tanto para el individuo como para el sistema de salud; por lo tanto, el conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática servirá para apoyar las decisiones del psicólogo clínico y de la salud acerca de las intervenciones más apropiadas en la atención de padecimientos clínicos específicos de cada paciente; pero estas recomendaciones deben tener atributos de validez, confiabilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad y claridad, producto de un proceso de investigación multidisciplinaria y de una revisión sistemática y documentada (SIGN, 2004). Como se pudo observar en el capítulo, diversos países han tenido importantes avances en la elaboración de GPC, existiendo ya en diversas bases de datos guías tanto en inglés Guías de práctica clínica basadas en la evidencia 

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como en español, que permiten tener recomendaciones útiles para la intervención en diversos trastornos de salud mental; sin embargo, se observa que en Latinoamérica es importante trabajar en ello, ya que la mayoría de las GPC en salud mental están desarrollados en contextos culturales distintos al latinoamericano; también se requiere editar guías que tomen en cuenta edad (existen más GPC para trastornos en salud mental de adultos; son escasas las enfocadas para niños, adolescentes y población geriátrica), género, y diversidad cultural y étnica, además de los distintos trastornos mentales, ya que la mayoría de la GPC publicadas en Latinoamérica han abordado en particular la ansiedad, depresión y abuso de sustancias en distintos grupos y grados, pero faltan las recomendaciones con validez empírica en otros trastornos de la salud mental y en distintas poblaciones. Cabe resaltar el avance que ha hecho México en el desarrollo y publicación de GPC; pero falta una mayor capacitación y conocimiento de los psicólogos clínicos y de la salud sobre el desarrollo, aplicación, difusión y utilización de las mismas; además se requiere fortalecer los grupos de investigación que se dediquen al desarrollo no sólo de guías de práctica clínica, sino también de guías de tratamiento. Al desarrollar y aplicar la GPC, se están promoviendo en el campo de la psicología deci­siones que tengan una mejor fundamentación científica, reduciendo las acciones terapéuticas arbitrarias, injustificadas o basadas en razones de tipo especulativo, pero sin pretender ser recetas de cocina, ni expresión de las ideas personales de quienes las elaboran, ni sustituir el arte clínico o decidir sobre las decisiones a tomar, sino identificando los problemas relevantes y aportando pruebas o evidencia, al tener como referencia investigaciones con procedimientos rigurosos, que unidos al juicio clínico individual, a los valores y expectativas del paciente, pueden ayudar a tomar la mejor decisión en interés del tratamiento del paciente (NICE, 2001). Es necesario recordar, a manera de resumen, que dentro del proceso de desarrollo de una guía de práctica clínica basada en la evidencia, Aldana y Gómez (2007) proponen que deben tomarse en cuenta los siguientes aspectos generales: a) Una guía debe aportar recomendaciones prácticas —no ambiguas— sobre la situación clínica que se está tratando. b) Su redacción necesita ser clara, de tal manera que las indicaciones puedan repetirse y a partir de ellas, deducir si se puede disminuir la morbilidad en los pacientes a tratar, si mejora la calidad de vida o, si por el contrario, supone una pérdida de tiempo y aumento de gastos. c) Debe responder a las preguntas del objetivo inicial de la guía de práctica clínica. d) No todos los resultados estadísticamente significativos son clínicamente relevantes, por lo cual hay que evaluar si las recomendaciones propuestas son importantes para el tipo de población atendida. e) Implica brindar a los profesionales de la psicología recomendaciones basadas en evidencias actualizadas para el manejo de padecimientos y trastornos. f) Sirve para informar y recomendar cómo actuar en una situación clínica determinada, así como para valorar la práctica de los profesionales del psicólogo clínico y de la salud. g) Debe promover la toma de decisiones con base en el mejor fundamento científico, con lo cual se puede reducir la aparición de acciones terapéuticas arbitrarias, injustificadas o basadas en razones especulativas.

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h) Puede servir para identificar áreas de prioridad para la investigación, en el campo de la psicología clínica y de la salud. i) Sirven de base para la educación, formación y entrenamiento de los psicólogos clínicos y de la salud. Cabe señalar que las guías de práctica clínica basadas en la evidencia son una gran herramienta de trabajo, pero no se debe pensar que en ellas se va a encontrar respuestas a todas las preguntas que el psicólogo clínico y de la salud tiene en su quehacer cotidiano. Además, la decisión final sobre el procedimiento clínico, ya sea preventivo, diagnóstico o terapéutico, estará siempre en manos del profesional de la psicología clínica y de la salud, del paciente y de las circunstancias específicas que rodean toda situación clínica (Aldana y Gómez, 2007). Aun a pesar de las críticas que se mencionaron antes hechas a las guías, Becoña et al. (2004) mencionan: “es necesario adecuar lo que hacemos con nuestros clientes o pacientes al sistema social imperante y a sus demandas”. Por lo tanto, es indispensable seguir trabajando en Latinoamérica en la elaboración de guías de práctica clínica basada en la evidencia, ya que sea cuál sea el futuro de las técnicas psicoterapéuticas y su aplicación: “la edad de la presunta inocencia ha pasado, de forma que el tratamiento que desee sobrevivir deberá demostrar que tiene los méritos necesarios. El tiempo pasa y nada será igual que antes, tendremos pacientes o clientes mejor informados, sistemas públicos o privados celosos de mantener controlado el gasto sanitario y una creciente competencia profesional. Éstos son los factores que mantendrán en marcha un proceso de mejora y eficiencia que necesariamente conllevará a la evaluación objetiva de lo que se les brinda a los pacientes o cliente” (Pérez, Fernández, Fernández, & Amigo, 2003).

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Capítulo 3

Tratamientos con apoyo empírico en trastornos del estado de ánimo Samuel Jurado Cárdenas * y Patricia Edith Campos Coy ** Facultad de Psicología, UNAM * Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”**

 Introducción En medicina, la práctica basada en la evidencia surgió a partir del interés de transferir la evidencia desarrollada en la investigación hacia la práctica clínica (Wampold & Bhati, 2004). En psicología, el movimiento “Tratamientos Apoyados Empíricamente” (Empirically Supported Treatments) inició en 1993, cuando la División 12 de la American Psychologycal Association formó un grupo de trabajo para promover y diseminar los procedimientos psicológicos (Chambless, Sanderson, & Shoham, 1996). La meta de dicho grupo fue identificar y dar a conocer los tratamientos psicológicos que habían demostrado, a través de una investigación rigurosa, ser eficaces para problemas específicos. Para ello definieron y divulgaron una serie de criterios (Chambless et al., 1998), que provocaron polémica en el ámbito de la psicología. Por lo anterior, Chambless y Ollendick (2001) publicaron un nuevo artículo, en el que analizaron las evidencias, y controversias, y refinaron y clasificaron los criterios en: tratamientos bien establecidos, tratamientos probablemente eficaces y tratamientos en experimentación, tal como se ha señalado en el capítulo 1. Aunque hay investigadores que se oponen a la filosofía de la práctica basada en la evidencia (Edwards, Dattilio, & Bromley, 2004; Messer, 2004), es un hecho que quienes están en favor de la práctica psicológica basada en la evidencia (Clemens, 2002; McCabe, 2004; APA, 2006) apoyan con fuerza el uso de la metodología científica (diseños experimenta-

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les, diseños doble ciego, estandarización y operacionalización de variables, ensayos clínicos aleatorios, etc.) para detectar programas terapéuticos efectivos, así como los mecanismos psicológicos a través de los cuales actúan. Dicha filosofía ha provocado tanto una reorientación de la investigación como la publicación de investigaciones y libros de texto, que con independencia del problema psicológico que aborden, se sustentan en la práctica basada en la evidencia. Es importante señalar que las investigaciones generadas desde entonces deben cumplir criterios metodológicos rigurosos, a fin de poder incluir sus hallazgos en los estudios de meta-análisis. Estos últimos se han convertido en el instrumento de validación teórica y aplicada de las variables psicológicas. Entre otras temáticas psicológicas que ya cuentan con evidencia se encuentran los siguientes: problemas cardiacos (Skala, Freedland, & Carney, 2005); maltrato infantil (Wekerle, Miller, Wolfe, & Spindel, 2006); déficit de atención e hiperactividad (Rickel & Brown, 2007); trastorno de ansiedad social (Antony & Rowa, 2008); dolor crónico (Field & Swarm, 2008); dependencia a nicotina y tabaco (Peterson, Vander-Weg, & Jaén, 2011), y ansiedad generalizada (Marker & Aylward, 2012). La evidencia referente a los trastornos del estado del ánimo se describe a continuación.

 Trastornos del estado de ánimo El término “trastornos del estado de ánimo” se refiere a situaciones clínicas que tienen como característica principal una alteración del humor y del afecto, en donde el estado de ánimo es deprimido o eufórico, y a diferencia de los altibajos que cualquier persona puede experimentar, los síntomas clínicos de estos trastornos se caracterizan por su intensidad, duración, asociación con otras señales clínicas e impacto en el funcionamiento del individuo (Friedman & Thase, 1995). Los síntomas, relación con aspectos culturales, curso, edad o sexo, así como los elementos para el diagnóstico diferencial y los criterios de clasificación, se pueden consultar en el DSM-IV-TR (APA, 2002), que en síntesis los agrupa en la tabla 3.1. Asimismo, el CIE-10 (OMS, 1992), los agrupa dentro de las siguientes categorías generales: episodio maniaco, trastorno bipolar, episodios depresivos, trastorno depresivo reTabla 3.1. Clasificación de los trastornos del estado de ánimo Episodios afectivos

Episodio depresivo mayor Episodio maniaco Episodio mixto Episodio hipomaniaco

Trastornos depresivos

Trastorno depresivo mayor Trastorno distímico Trastorno depresivo no especificado

Trastornos bipolares

Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Trastorno ciclotímico Trastorno bipolar no especificado

Otros trastornos del estado de ánimo

Trastorno del estado de ánimo debido a . . . (enfermedad médica) Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias Trastorno del estado de ánimo no especificado

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currente, trastornos del humor (afectivos) persistentes, otros trastornos del humor (afectivos) y trastorno del humor (afectivo) sin especificación. La revisión y análisis de las teorías biológicas de los trastornos del estado de ánimo está más allá del objetivo del presente trabajo (Leboyer, Henry, Paillere-Martinot, & Bellivier, 2005). No obstante, en términos generales, los siguientes aspectos pueden hacer sospechar que existe depresión: tristeza, fatiga, dolor (el cual es somatizado y va cambiando de lugar día a día), alteración del sueño, ansiedad e irritabilidad, cambios en el apetito y en los hábitos de alimentación, falta de interés por situaciones o eventos que antes le eran agradables (incluyendo el sexo), dificultad para mantener la atención o concentración, y sentimientos de culpa, entre otros. De forma usual, la apariencia de un sujeto deprimido es de derrota, tiene la vista baja y lentitud motora.

 Prevalencia a nivel nacional e internacional DiMateo, Lepper y Croghan (2000), mediante un meta-análisis realizado con investigaciones publicadas entre 1968 y 1998, encontraron que la depresión fue uno de los factores de riesgo más importantes que afectan la adherencia terapéutica. Asimismo, Western y Morrison (2001), en otro estudio de meta-análisis realizado con investigaciones publicadas entre 1990 y 1998 que hubieran incluido un diseño experimental, encontraron que los tratamientos psicológicos contra la depresión tenían un efecto benéfico muy significativo en el corto plazo, pero a largo plazo era difícil llegar a conclusiones debido a que hasta ese momento en los estudios no se incluían datos sistemáticos o suficientes como para hacer generalizaciones. Costello et al. (2002) integraron un grupo de trabajo con el propósito de formular estrategias y planes de investigación para los trastornos del estado de ánimo. Sus conclusiones principales fueron las siguientes: los índices de depresión habían aumentado después de la Segunda Guerra Mundial; la depresión unipolar era muy frecuente en la adolescencia; el trastorno bipolar I podría iniciar a partir de los 13 años, y que una vez establecida se convierte en una enfermedad crónica. De acuerdo con Malhi, Mitchell y Salim (2003), el trastorno bipolar afecta al 1% de la población general. Morris (2008) señala que el porcentaje de ocurrencia es de 1.5% y que además se observa un pico de incidencia entre los 15 y 19 años de edad. Medina-Mora et al. (2003), en un estudio dirigido a describir la prevalencia de trastornos psiquiátricos en seis regiones de México, encontraron que en la población total, el episodio depresivo mayor se presentó en un 3.3%, antecedido por fobias específicas, trastornos de conducta, dependencia al alcohol y fobia social. Pero el análisis por sexo mostró que el episodio depresivo mayor fue en segundo lugar con mayor prevalencia en las mujeres que en los hombres, después de las fobias.

 Intervenciones eficaces para los trastornos del estado de ánimo  Terapia farmacológica Sin duda, la terapia farmacológica se ha consolidado como eficaz y eficiente para el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo. Las sustancias más empleadas a la fecha son Tratamientos con apoyo empírico en trastornos del estado de ánimo 

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(Malhi et al., 2003; Lam & Kennedy, 2004): antidepresivos: inhibidores de la recaptura de la serotonina, bupropion, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoamino oxidasa; estabilizadores del estado de ánimo: litio, carbamazepina, valproato, lamotrigina, gabapentina. Los diferentes fármacos están diseñados para distintos tipos de pacientes y la diferencia entre ellos está fundada en el mecanismo de acción junto con la eficacia y los efectos secundarios que cada uno de ellos pueda presentar. Por ejemplo, la investigación de Castonguay et al. (2004) es una de las numerosas publicaciones que a partir de esa fecha aparecen publicadas de manera regular en la literatura científica y demuestran que los antidepresivos resultan indispensables para el tratamiento exitoso de la depresión; asimismo, se ha confirmado que la intervención combinada de fármacos y psicoterapia, en especial psicoterapia cognitivo-conductual, constituye el tratamiento de elección para los trastornos depresivos y ansiosos (Cuipers, van Straten, Warmerdam, & Andersson, 2009). Esta evidencia contrarresta la idea equivocada, presente aún en la mayoría de la población, en cuanto a que los fármacos de este tipo son peligrosos o poco convenientes, por provocar dependencia y efectos secundarios contraproducentes, entre otros síntomas. Se debe tener en cuenta que en general se requiere la supervisión estrecha del médico psiquiatra por lo menos durante un año para que los fármacos ayuden a restablecer el equilibrio químico del cerebro. También debe señalarse que los fármacos (en la dosis indicada, orden y tiempo necesarios) son básicos para establecer una base cognitiva que permita comenzar a trabajar con el paciente. Al parecer, la efectividad de realizar ejercicio para el manejo de la depresión aún no está documentada de forma suficiente; pero funciona más que no dar tratamiento; además es útil si se le combina con terapia cognitiva (Lawlor & Hopker, 2001). Igual de útiles han sido los antipsicóticos (Ortiz & De la Mata, 2001), en virtud de que se han caracterizado por antagonizar distintos sistemas de neurotransmisión (no sólo el dopaminérgico) y producir menos síntomas extra piramidales. En el caso de la terapia electroconvulsiva (TEC), su efectividad no ha sido superior al uso de fármacos, tal como lo señalan Bertolini, Sáez, Hernández y Peiró (2004).

 Tratamientos psicológicos con apoyo empírico para los trastornos de estado de ánimo Uno de los desarrollos más importantes en el tratamiento de la depresión ha sido la elaboración de manuales de tratamiento. Dichos manuales se escriben con suficiente detalle para permitir que los especialistas en el campo puedan realizar su replicación terapéutica con un mínimo de entrenamiento. Casi todas las terapias de la depresión se integran por paquetes de programas que incluyen componentes terapéuticos que se presentan de manera secuencial en el manual, ofreciendo detalles de la estructura de las sesiones terapéuticas. Los componentes más utilizados han sido los siguientes: psicoeducación, activación conductual, entrenamiento en habilidades y solución de problemas. Por otra parte, la terapia interpersonal (Feijo de Mello, Mari, Bacaltchuk, Verdeli, & Neugebauer, 2005) ha mostrado ser eficaz para el manejo de la depresión mayor, la distimia y la depresión recurrente, no así en el caso del trastorno bipolar. Asimismo, Lam y Kennedy (2004) encontraron evidencia de que la terapia con luz es útil para el tratamiento

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de la depresión estacional. Cuijpers, P., Brännmark, J. Van Straten, A. (2008) encontraron que la terapia farmacológica y electroconvulsiva fue más efectiva que las intervenciones psicológicas (psicoterapia, terapia cognitiva y terapia interpersonal). Un meta-análisis realizado por Gilbody, Bower, Fletcher, Richards y Sutton (2006) encontró que el trabajo en equipo multidisciplinario en donde se incluya un especialista en salud mental con el propósito de realizar actividades estructuradas de cuidado resulta útil para mejorar la calidad de la atención primaria, con el consecuente beneficio a corto y largo plazos en la sintomatología depresiva. Al evaluar la eficacia de la terapia de pareja grupal como tratamiento de la depresión, Barbato y D´Avanzo (2008) concluyeron que dicha terapia es útil para reducir el estrés de la relación de pareja y que por falta de información disponible no se puede llegar a datos concluyentes al compararla contra el uso de fármaco o la no intervención. Los estudios de meta-análisis que han evaluado la utilidad de la terapia cognitivo- conductual concluyen que es efectiva para el tratamiento de la depresión, además de los ataques de pánico y ansiedad generalizada (Haby, Donnelly, Corry, & Vos, 2006; Pinquart, Duberstein, & Lyness, 2007; Parker, Crawford, & Hadzi-Pavlovic, 2008).

 Terapia cognitiva de la depresión Es importante señalar que desde la publicación del libro Terapia cognitiva de la depresión (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1983), los procedimientos de diagnóstico y tratamiento ahí descritos han sido utilizados contra la “depresión”, sin tomar en cuenta la clasificación de los trastornos del estado del ánimo mencionados en la tabla 3.1. Es decir, en la palabra “depresión” se asume que están implícitos los episodios afectivos y el trastorno distímico. La literatura científica por lo general se ha centrado en el estudio de los trastornos depresivos y bipolares. No obstante lo anterior, la base teórica elaborada por Beck, A., (1991) sostiene que una persona puede ser vulnerable a la depresión debido a que tiene pensamientos disfuncionales, los cuales pueden permanecer latentes por muchos años (previos a, y entre episodios depresivos), pero pueden ser activados por estresores ambientales. Los pensamientos disfuncionales se refieren a sentirse desesperanzado o carente de afecto, insertos en esquemas que la persona emplea para interpretar sus experiencias. Cuando los esquemas se activan, cualquier situación remotamente relacionada con la autovalía o la aceptación social se interpreta como una prueba de desesperanza o carencia de afecto. Lo anterior, tarde o temprano conduce a depresión. A fin de eliminar la depresión, se deben cuestionar los pensamientos disfuncionales, eliminarlos y reemplazarlos por otras interpretaciones más constructivas de las experiencias. La parte esencial de la terapia cognitivo-conductual en la depresión es establecer conexiones entre emociones displacenteras y los pensamientos y conductas que los acompañan. En las sesiones terapéuticas, el paciente aprende a discriminar sus reacciones emocionales y a asociarlas con pensamientos que pueden estar disparando el círculo de la depresión, ya que en algunos casos se precipita la reacción depresiva, incluso en presencia de sucesos neutrales o, más aún, de naturaleza favorable en la vida del paciente, pero son procesados de tal forma que producen conclusiones erróneas o negativas. De acuerdo con el modelo de terapia cognitivo-conductual existen cuatro supuestos que guían la teoría y el tratamiento: Tratamientos con apoyo empírico en trastornos del estado de ánimo 

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a) Los individuos construyen de manera activa su realidad. Cada persona está involucrada en la construcción de su propia realidad, no es un receptáculo pasivo de los estímulos medioambientales o sensaciones físicas, por lo que las percepciones, aprendizajes y conocimientos que va adquiriendo en la vida son producto de un sistema de procesamiento de información que selecciona, filtra e interpreta los eventos a los que se asignándole un significado personal, que en el caso de la depresión refleja una interpretación inadecuada de la realidad, al creer que sus experiencias significativas negativas son prueba inobjetable de la creencia: “soy un fracaso”. b) Las cogniciones son mediadoras de las emociones y la conducta, no su causa, ya que los pensamientos son constructos que están interactuando de forma dinámica todo el tiempo. c) Las cogniciones son accesibles para trabajarse en terapia y pueden ser medidas operativas, probadas de forma empírica. d) El cambio en los síntomas afectivos, conductuales y somáticos puede lograrse sólo mediante la modificación de las cogniciones. Ello se logra en la terapia cognitivo-conductual por la reestructuración cognitiva o, de modo indirecto, gracias a alguna intervención conductual, como programas de actividades planeadas por el terapeuta. Debido a sus intervenciones estandarizadas y replicables por medio de manuales de tratamiento, la terapia cognitiva es muy útil para reestructurar las cogniciones que puedan activar los episodios maniacos o depresivos, y para mejorar la adherencia terapéutica al tratamiento farmacológico; ejemplo de la aplicación de este procedimiento se encuentra en el trabajo de Persons, Davidson y Tompkins (2001). No obstante lo anterior, existen otros modelos teóricos (TREC, autocontrol de la depresión, desesperanza aprendida, teoría de la solución de problemas en la depresión y teoría de la depresión de Lewinsohn) que buscan entender y modificar la conducta depresiva. En cuanto a los trastornos bipolares, la principal diferencia con otros trastornos del estado de ánimo radica en que está presente o ausente una historia de episodios maniacos, mixtos o hipomaniacos. Además de la terapia cognitiva usual, los protocolos de tratamiento disponibles a la fecha para el trastorno bipolar fueron desarrollados por Basco y Rush (1996), y Lam, Jones, Hayward y Bright (1999). El suicidio es el resultado, trágico, de la complicación de trastornos mentales tratados de manera inadecuada; en especial cuando la depresión mayor no remite. Shneideman (1996) postuló que la conducta suicida tiene como propósito escapar de un dolor psicológico insoportable y que sin este dolor psicológico, el suicidio no ocurre. Linehan (2008) ha realizado el estudio y análisis más científico con que se cuenta hasta el momento sobre el papel que juegan las emociones en la conducta suicida, el tratamiento contempla el uso de modelos de múltiples fases: enfocarse de manera directa en la conducta suicida, con inmediata atención al manejo de los síntomas, a fin de resolver las crisis, reducir el riesgo suicida, infundir esperanza y reducir la sintomatología en general. Por último, es importante señalar que existe una cantidad considerable de instrumentos de medición psicológica de los síntomas depresivos, cada uno de los cuales se ancla en la teoría que sustenta su construcción. Todos ellos están integrados por un grupo de preguntas relacionadas de manera directa con los síntomas depresivos, y que el paciente o el clínico responden conforme a las instrucciones de cada instrumento. Es fundamental ase-

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gurarse de que cualquier herramienta psicológica que se utilice cuente con la confiabilidad y validez psicométrica requerida, que garantice su uso ético y responsable (Geisinger, 1994). Entre los instrumentos psicológicos más conocidos están la Escala de Depresión de Zung, la escala HAD (Hospital Anxiety and Depression), el Inventario de Depresión de Beck, la Hopelessness Scale (Escala de Desesperanza) y la Escala Hamilton de Depresión.

 Discusión y conclusión sobre eficacia, efectividad y eficiencia Para Seligman (1995), los estudios sobre eficacia comparan un grupo terapéutico contra otro de control en condiciones de máximo dominio experimental (asignación aleatoria de pacientes a las condiciones experimental y de control; los grupos control son rigurosos, no reciben el tratamiento o se les da placebo de forma creíble tanto para el paciente como para el terapeuta; los tratamientos usan manuales durante un número fijo de sesiones; se utilizan diseños “ciego”; la recolección de datos es objetiva, y se realizan seguimientos después del tratamiento). Por lo anterior, la eficacia hace referencia de manera indirecta a los conceptos metodológicos de validez interna y validez externa, con lo cual se busca un control no sesgado de los efectos producidos por el tratamiento. La efectividad (o eficiencia) determina si la intervención, además de eficaz, es útil y práctica en la vida real. En síntesis, los tratamientos psicológicos “efectivos o eficientes” que se utilicen en la vida real deberán contar con estudios de eficacia (realizados con control metodológico y que además en la publicación de sus resultados incluyan la dirección y tamaño del efecto, e informen de sus intervalos de confianza) para aportar las pruebas suficientes que apoyen su efectividad. Lo anterior permitirá que los profesionales de la psicología clínica puedan tomar decisiones sobre el diagnóstico, pronóstico e intervención más adecuados para el paciente que acude a su consulta. La información incluida en el presente capítulo apoya la efectividad, eficacia y eficiencia de las técnicas cognitivas y cognitivo-conductuales en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo. Los hallazgos reportados a partir de investigaciones basadas en evidencia han permitido elaborar protocolos de tratamiento de probada utilidad para reducir el malestar psicológico y aumentar la calidad de vida. Otras teorías y modelos psicológicos, con independencia de su utilidad práctica, enfrentan el reto de demostrar (dentro del propio campo de la psicología y ante las ciencias médicas) que sus procedimientos son confiables, válidos y, sobre todo, replicables. El uso del método científico, por más criticable que pueda ser, ha resultado ser la herramienta más útil para acercarnos al conocimiento de la verdad. La ciencia y la práctica de una profesión tienen el mismo propósito: aumentar la calidad de vida de los seres humanos en un entorno ecológico sustentable.

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Capítulo 4

Tratamientos con apoyo empírico para los trastornos de ansiedad Luz Adriana Orozco Ramírez*, Flor de María Erari Gil Bernal**, Dulce María de la Luz Martínez Mendoza* y Alicia Hadassa Valeriano López* Universidad Autónoma de Tamaulipas* Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo**

 Introducción En las últimas décadas, los trastornos de ansiedad han representado un problema latente, no sólo por las consecuencias que conllevan a corto plazo sino por el impacto individual, familiar, social y económico al que están asociados. Uno de los principales motivos por los cuales tienen un impacto tan elevado en la salud pública es el alto grado de discapacidad que generan. A diferencia de los trastornos externalizantes, los desórdenes de ansiedad producen un malestar significativo y un alto grado de sufrimiento que no puede identificarse a simple vista. De acuerdo con la Encuesta Mundial de Salud Mental (Ormel et al., 2008), en general, las personas atribuyen mayor discapacidad a los trastornos mentales que a los físicos, debido a la mayor incapacidad social y a las dificultades que éstas generan en su vida cotidiana. En México, los individuos que padecieron algún trastorno de salud mental en el último año perdieron, en promedio, 27 días productivos si éste fue clasificado como grave, y unos 7 días si se catalogó como moderado (Demyttenaere et al., 2004). En un meta-análisis llevado a cabo por Kessler, Chiu, Demler y Walters (2005), se encontraron los siguientes porcentajes para distintos trastornos: los de ansiedad eran los más prevalentes (18.1%); seguidos por los de ánimo (9.5%); los del control de impulsos

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(8.9%), y los derivados por consumo de sustancias (3.8%). De acuerdo con Medina-Mora et al. (2008), en México, de manera aproximada, uno de cada cuatro mexicanos entre 18 y 65 años de edad que vive en zonas urbanas del país tiene una historia de trastornos mentales (según los criterios diagnósticos del DSM-IV) y donde las afectaciones por ansiedad se reportan como las más frecuentes en la población. Los trastornos de ansiedad han alcanzado la misma magnitud que los afectivos; tienden a la cronicidad y, en muchos casos, promueven la aparición de episodios depresivos y estados mixtos, además de complicarse por el abuso y dependencia al alcohol y tranquilizantes (Caraveo-Anduaga & Colmenares, 2000). En muestras generales, se han reportado niños de entre 6 y 12 años con un diagnóstico de trastorno de ansiedad, y se sabe que si no son tratados a tiempo llegan a mantener el diagnóstico de 2 a 8 años después. La presencia de sintomatología de ansiedad en la infancia, al parecer es un fuerte indicador de la presencia de ansiedad en la juventud y edad adulta, y todas las consecuencias asociadas con ello: dificultades sociales; escasas habilidades para resolver problemas, entablar relaciones sociales, de pareja, laborales o amistosas; uso y abuso de sustancias; depresión y problemas conductuales, por señalar los más importantes. En cuanto al tratamiento y de acuerdo con lo que señala la revisión de la literatura, las personas con trastornos emocionales, entre los que destacan ansiedad y depresión, han utilizado de manera recurrente prácticas alternativas, como terapias físicas, herbolaria, quiropraxis y sanación espiritual (Berenzon, Alanís, & Saavedra, 2009). Por su parte, Medina-Mora et al., en un estudio realizado en 2003 encontraron que de la población con trastornos de ansiedad que recibió ayuda, 3.8% fue de un psiquiatra, 5.7% de otro profesional de la salud, 6% de médicos generales y 3.6% de medicina alternativa o complementaria. De acuerdo con la literatura de investigación, existen diversos tratamientos para los trastornos de ansiedad y aunque algunos ofrecen ventajas sobre otros, es importante conocer cuál de ellos es el más eficaz a largo plazo. La comprobación de los resultados de los tratamientos con respecto a los cambios terapéuticos significativos de los participantes en cada caso debe considerarse como un punto a evaluar al finalizar el tratamiento a corto, mediano y largo plazos (Jacobson & Truax, 1998; Kazdin, 1999; Kendall, 1999). Así, la eficacia de los tratamientos cognitivo-conductuales ha sido probada a lo largo de los años. En contraste, las opciones alternativas en muchas ocasiones no tienen el sustento teórico e investigación que ofrecen los estudios controlados. A pesar de los avances en el conocimiento de las características, etiología e intervenciones para los trastornos de ansiedad, éstos continúan siendo un problema grave de salud pública en todo el mundo y México no es la excepción, por lo que a lo largo del presente capítulo se describirán las características principales de la ansiedad generalizada, la fobia específica y social, el estrés postraumático y el trastorno obsesivo-compulsivo. Asimismo, se presentará una revisión de los tratamientos eficaces para cada trastorno, a la luz de estudios con evidencia empírica para cada caso.

 Tratamientos eficaces en ansiedad generalizada (tag) El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por una preocupación patológica que va de un tema a otro. La gente con TAG atiende de forma selectiva los estímulos

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personalmente amenazadores y, por lo general, anticipa resultados negativos, a pesar de que exista una escasa probabilidad de que eso ocurra. La intensidad, duración o frecuencia de la ansiedad y preocupación no corresponden con la posibilidad o efectos reales del suceso atemorizarse. Tan sólo mencionar que es improbable la ocurrencia del acontecimiento temido, por lo general no altera la idea de la persona (Nezu, Nezu, & Lombardo, 2006). Los adultos con TAG suelen preocuparse de forma excesiva por las circunstancias normales de la vida diaria (responsabilidad laboral, vida familiar, salud, etc.), mientras que los niños con este trastorno se preocupan en general por su rendimiento académico o la calidad de su actuación en el ámbito escolar o deportivo (Capafons & Alarcón, 2003). El conocimiento actual sobre el TAG permite afirmar que el sello característico de este trastorno es la preocupación, generalizada a un amplio campo de actividades y acontecimientos; se trata de una estrategia negativa de afrontamiento evitatitivo asociado con componentes fisiológicos de nerviosismo, tensión muscular e inquietud (Montorio, Izal, & Cabrera, 2011). Además, la preocupación genera una serie de consecuencias conductuales, como indecisión, evitación y búsqueda de confianza, en un intento, por parte de las personas que lo padecen, de reducir la preocupación y malestar emocional asociados. El TAG se incluyó por primera vez en la tercera versión del DSM Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM III, APA, 1980), ligado con la noción freudiana de ansiedad flotante; sin embargo, en la actualidad, considerar la preocupación como el aspecto nuclear de este trastorno ha generado una gran cantidad de investigación empírica al respecto, con el objetivo de perfeccionar los criterios diagnósticos. Tanto el DSM IV (APA, 1994) como el DSM IV-TR (APA, 2000) incorporaron los resultados de estas investigaciones, mostrando que la preocupación era generalizada, acompañada de percepción de incapacidad de detener las preocupaciones una vez se han iniciado (Roemer, Orsillo, & Barlow, 2002), trascendiendo en distintos ámbitos de la vida del paciente. La revisión propuesta por el grupo de trabajo de Andrews, Cuijpers, Craske, McEvoy y Titov (2010) para el desarrollo del DSM V, propone que el TAG sea renombrado como: “trastorno por ansiedad y preocupación generalizada”, dicha propuesta haría referencia a un trastorno de ansiedad excesiva y preocupación generalizada por diferentes acontecimientos y actividades, que dura tres meses o más, de tal manera que la evitación actuaría como una estrategia de afrontamiento cognitivo (véase tabla 4.1). La comorbilidad del TAG se da en especial con el trastorno de depresión mayor (TDM); se estima que más de la mitad de las personas con diagnósticos de TAG cumplen también los criterios para depresión mayor (Brown, Campell, Lehman, Grishman, & Mancill, 2001). De acuerdo con bases empíricas, las personas que cumplen de modo simultáneo TAG y TDM, experimentan niveles más elevados de ideación suicida, un peor funcionamiento social, y tasas elevadas de otros trastornos de ansiedad, alimentarios y somatomorfos (Montorio et al., 2011). En cuanto a la diferenciación con otros trastornos de ansiedad, se deben considerar tres de ellos: en primer lugar, el trastorno obsesivocompulsivo (TOC), en segundo, el trastorno por pánico y en tercero, la depresión; por lo tanto, es muy importante realizar un buen diagnóstico diferencial, ya que suele presentarse comorbilidad entre ellos. Los tratamientos farmacológicos considerados como eficaces para pacientes con TAG incluyen benzodiazepinas ansiolíticas, buspirona y antidepresivos, incluyendo venlafaxina y paroxetina. Las benzodiazepinas han sido utilizadas para tratar la ansiedad y son aproTratamientos con apoyo empírico para los trastornos de ansiedad 

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Tabla 4.1. Criterios diagnósticos propuestos para el DSM V para el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) (APA, 2010) A. Ansiedad y preocupación excesiva (expectativa aprehensiva) para dos o más dominios de actividades o eventos (p. ej., familia, salud, economía, dificultades de trabajo o académicas) B. Ansiedad y preocupación excesivas ocurren durante un periodo de tres o más meses en los que están presentes, más días en los que no están C. Ansiedad y preocupación se asocian con uno o ambos de los siguientes síntomas: a) Inquietud, sentirse tenso o nervioso b) Tensión muscular D. Ansiedad y preocupación se vinculan con uno o más de los siguientes comportamientos: a) Notable evitación de las situaciones en las cuales podría ocurrir algo negativo b) Acusado empleo de tiempo y esfuerzo en prepararse para situaciones en las cuales podría surgir algo negativo c) Un marcado comportamiento indeciso o para toma de decisiones debido a las preocupaciones d) Búsqueda repetida de bienestar y tranquilidad (debido a las preocupaciones) E. Como el criterio D del DSM IV-TR* F. Como el criterio E del DSM IV-TR* G. Como el criterio F del DSM IV-TR* *Se discute la opción de eliminar los criterios E, F, G

piadas de manera particular en casos de tratamiento a corto plazo; sin embargo, su efecto secundario adverso e incapacidad para tratar la depresión en comorbilidad con el trastorno de ansiedad generalizada los hace el menos ideal en muchas situaciones. La buspirona ha demostrado beneficios ansiolíticos, pero como las benzodiazepinas, muestra una acción antidepresiva insignificante. Antidepresivos como paroxetina y venlafaxina no sólo son antidepresivos eficaces, sino también ansiolíticos eficaces, lo que implica su habilidad especial para tratar depresión y trastorno de ansiedad generalizada concurrente, incluso en el largo plazo (Gorman, 2003). El meta-análisis hecho por Baldwin, Woods, Lawson y Taylor (2011) analizaba fármacos con indicación aprobada para el tratamiento farmacológico del TAG (duloxetina, escitalopram, paroxetina, pregabalina y venlafaxina) y fármacos sin esta indicación (fluoxetina, lorazepam, sertralina y tiagabina). No se incluyeron estudios con fármacos de referencia, como los antidepresivos clásicos (el tricíclico clomipramina y el heterocíclico maprotilina) o los IMAO. El análisis permitió construir un ranking de los fármacos analizados para cada una de las siguientes variables: respuesta y remisión (valorando eficacia), y abandono por efectos secundarios (valorando seguridad). La respuesta se definió como la proporción de pacientes que experimentó una reducción de al menos el 50% en la escala de ansiedad de Hamilton, y la remisión como la proporción de pacientes con una puntuación final de máximo siete puntos en la misma escala. En este estudio, los resultados indicaron que la fluoxetina ocupó el primer lugar tanto en el ranking de respuesta al fármaco como en el de remisión de los síntomas. Sin embargo, este dato se apoyó en un único estudio. Sertralina fue el de menor tasa de abandonos, mientras que lorazepam fue el último de este ranking. De tales resultados se concluye que los ISRS (inhibidores selec-

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tivos de la recaptación de la serotonina) son mucho más efectivos para el tratamiento del TAG que varios fármacos con indicación aprobada (duloxetina, escitalopram, pregabalina y venlafaxina). En cuanto a tratamientos psicológicos, desde la introducción del trastorno de ansiedad generalizada en el sistema diagnóstico para trastornos psiquiátricos, los científicos han trabajado para desarrollar tratamientos eficaces en la mejora de la preocupación crónica y excesiva que caracteriza a dicho desorden. Además de la tradicional terapia cognitivoconductual, los avances más recientes se han centrado en los tratamientos dirigidos a la intolerancia a la incertidumbre, la meta-cognición, la desregulación emocional, la falta de aceptación de las experiencias internas y los contrastes emocionales que por lo regular padecen este tipo de pacientes (Garfinkle & Behar, 2012). De acuerdo con distintos estudios meta-analíticos, las psicoterapias cognitivo-conductuales son las intervenciones psicológicas más ampliamente estudiadas para los trastornos de ansiedad (Garfinkle & Behar, 2012; Hunot et al., 2007; Tyrer & Balwin, 2006; Deacon & Abramowitz, 2004; Barlow, 2002; Barlow & Lehman, 1996). Como menciona Capafons (2001), en el caso de tratamiento psicológico para el TAG, las terapias cognitivo-conductuales son el primer tratamiento que se le debe ofrecer al cliente, al margen de las preferencias personales del terapeuta. Se ha comprobado, además, que cuando se combina la relajación con otros procedimientos cognitivos para habilitar al paciente a controlar mejor la preocupación, se obtienen mejores resultados (Barlow, Raffa, & Cohen, 2002). Borkovec, Newman, Pincus y Lytle (2002) han planteado algunos puntos que es necesario tomar en cuenta en el tratamiento de la preocupación crónica: a) prevención de respuesta mediante programas de control de estímulos para favorecer que las personas con TAG controlen sus miedos y prevengan las conductas de evitación; b) control del resultado de las preocupaciones, destinado a combatir la creencia de los pacientes de que las preocupaciones sirven para alguna función adaptativa, se pide que escriban sus preocupaciones y el resultado temido, así como lo que en realidad ocurrió y cómo lo afrontaron, esto tiene el objetivo de construir una memoria fiable y real de sus propias predicciones futuras; c) incremento del aprendizaje para vivir el momento presente, pues los pacientes emplean mucho tiempo viviendo en un mundo negativo inexistente, por ello se trabaja en un cambio de la atención hacia lo real, favoreciendo experiencias iniciales agradables mediante relajación y terapia cognitiva; d) contrarrestar escape y evitación de imágenes negativas mediante la técnica de desensibilización con autocontrol, consistente en ensayos de imaginación encubierta de un afrontamiento eficaz; e) identificar otros objetivos terapéuticos que subyacen las preocupaciones, como eventos traumáticos, problemas relacionados con el desarrollo social y evolutivo que proceden de la infancia, o los muy frecuentes problemas interpersonales que a ojos del paciente convierten el mundo en algo difícil de controlar debido a su déficit en habilidades sociales. Otro punto importante a tomar en cuenta es el papel del género, ya que como indican Bekker y van Mens-Verhulst (2007), mientras una gran atención se ha prestado a las desigualdades de sexo en la prevalencia de los trastornos de ansiedad y sus posibles orígenes, se ha puesto escaso cuidado a diferencias en términos de tratamiento. Otro factor es la edad. Estudios meta-analíticos hechos por Gould, Coulson, Mark y Howard (2012) confirman la eficacia de la TCC para los trastornos de ansiedad en personas mayores, pero es Tratamientos con apoyo empírico para los trastornos de ansiedad 

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sugestiva su menor eficacia en los individuos mayores que trabajan, lo cual indica la necesidad de investigar otros enfoques para sustituir o aumentar la eficacia de la TCC en el tratamiento de los trastornos de ansiedad en las personas mayores. Otro punto importante es que se existen pocos estudios que han examinado la eficacia de la TCC en el tratamiento de la preocupación crónica en los adolescentes. Si el TAG se caracteriza por déficit en la regulación emocional y la adolescencia es una etapa con dificultades y necesidades de regulación de la emoción, la unión de estas dos áreas en la investigación es muy prometedora, pues permite conocer cuáles son los tratamientos eficaces para tener mayores estrategias de intervención al tratar la preocupación crónica en dicha población. En segundo lugar, aunque en algunos estudios se ha investigado el valor aditivo potencial de la exposición con imaginería en el tratamiento de TAG y ya que la preocupación se caracteriza por una predominio de la actividad verbal / lingüística, y si se teoriza para contribuir a la exclusión de procesamiento emocional, entonces tal vez la exposición a imágenes de los resultados temidos servirá para facilitar el procesamiento de material emocional y con ello incrementar la eficacia del tratamiento (Garfinkle & Behar, 2012). Los avances tecnológicos han permitido que se lleven a cabo terapias con enfoque cognitivo-conductuales por Internet (ICBT), donde los ensayos clínicos han demostrado su eficacia en el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (TAG). Un estudio hecho por Mewton, Wong y Andrews (2012) tuvo como objetivo determinar si estos resultados de eficacia, bajo condiciones controladas de investigación, se traducían en efectividad en la práctica, obteniendo como resultados de este estudio que aquellos pacientes que completaron el tratamiento, el tamaño del efecto positivo en todas las medidas fueron de nivel promedio a alto, donde más del 60 % de los casos de TAG de moderados a severos cumplieron los criterios de remisión total al finalizar el tratamiento, concluyendo por lo tanto que la TCC por Internet para el TAG es eficaz en la generación de resultados positivos, clinicamente significativos entre los pacientes con TAG en atención primaria. Otra nueva opción de tratamiento que incorpora tecnologías de la información es la realidad virtual (RV). Las investigaciones realizadas en las últimas tres décadas han demostrado que la técnica de “exposición en vivo” es muy eficaz en el tratamiento de muchos problemas psicológicos, en especial los trastornos de ansiedad (Harris, Robinson, & Menzies, 1999; Marks, 1987; Öst, 1987a; 1987b). Debido a que en el tratamiento, la exposición en vivo tradicional ha presentado una serie de limitaciones, la RV ha sido considerada como una alternativa válida para aplicar esta técnica. En general, los trabajos dedicados a analizar la contribución de la realidad virtual en el campo de los tratamientos psicológicos destacan las siguientes ventajas: es flexible; posee un alto grado de control a la situación temida y mayor posibilidad de escenarios; proporciona valiosas oportunidades respecto a entrenamiento y autoentrenamiento; brinda a la persona un lugar en el que puede situarse y vivir la experiencia; otorga una sensación de presencia que rara vez se puede lograr con la exposición en imaginación; aporta una importante fuente de eficacia personal, ya que posibilita estructurar “aventuras virtuales”, en donde el individuo se experimenta a sí mismo como competente y eficaz, y puede controlar el contexto y la situación generada por medio de la computadora, junto con el terapeuta, como se desee y sin ningún riesgo, entre otros (Baños, Botella, Guerrero, Liaño, Alcañiz, & Rey, 2005; Botella, Quero, Baños, Perpiñá, García-Palacios, & Riva, 2004; Riva, 1997; Riva, Botella, Legeron, & Optale, 2004; Wiederhold & Wiederhold, 1998; Zimand, Rothbaum, Tan-

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nenbaum, Ferrer, & Hodges, 2003; Quero et al., 2012). Este tipo de tratamiento ha sido más utilizado en la intervención psicológica para los trastornos de fobia específica o social y estrés postraumático, abordados en los siguientes apartados de este capítulo.

 Tratamientos eficaces en fobia específica y social Los miedos y la ansiedad durante la infancia son prevalentes y, en muchas ocasiones, se consideran fenómenos normales en el proceso del desarrollo evolutivo (Klein & Last, 1989; Stein & Lang, 2002). La ansiedad ante los extraños, los temores a la separación, el miedo al fracaso, los recelos ante animales, etc., forman parte de los problemas cotidianos durante los primeros años. Esta ansiedad conlleva una evolución al parejo del desarrollo cognitivo. Así, durante el primer año de vida, por ejemplo, surge el temor a los extraños, a la pérdida de los cuidadores, a los animales, a la oscuridad, y a las criaturas o bestias imaginarias. Durante la infancia tardía, son típicas las preocupaciones sobre el rendimiento escolar y, después cobran más importancia las angustias sociales, como el miedo al ridículo, a equivocarse ante los demás, a ser criticado por los pares, entre otros (Stein & Lang, 2002). El miedo constituye un sistema primitivo de alarma que permite evitar situaciones potencialmente peligrosas. Los temores a lo largo de la vida son distintos, dependiendo de la etapa del desarrollo. Estos cambios explican la remisión de unas angustias y la aparición de otras, necesarias para adaptarse a las demandas del medio ambiente (Pahl, Barret, & Gullo, 2012; Spence, 1998). Sin embargo, cuando no desaparecen, pueden volverse un trastorno fóbico que genera malestar clínico significativo y afecta de forma negativa las distintas áreas de la vida personal, familiar, escolar y/o social del individuo (Pahl et al., 2012). El término fobia proviene de la palabra griega phobos (miedo, pavor) y permite categorizar a los trastornos que cumplen con las características de un miedo intenso a estímulos o situaciones que de manera objetiva no justifican tal respuesta de ansiedad y evitación (Stoyanova & Hope, 2012). Una fobia es un temor persistente e identificable que resulta excesivo o irracional, y que se desencadena por la presencia o anticipación de un objeto o situación específica (Hoff, Hoeyer, Dyrborg, Leth, & Kendall, 2012; Öst, 1987 b). Los síntomas asociados con los trastornos fóbicos pueden incluir aumento de la frecuencia cardiaca, sudoración, temblor o estremecimiento, dificultad para respirar, sensación de atragantamiento, dolor o molestias en el tórax, malestar estomacal, sensación de mareo o desmayo, temor a perder el control o enloquecer, miedo a morir, aturdimiento, escalofríos o calores súbitos. En un estudio llevado a cabo por Caraveo-Anduaga y Colmenares (2000) en mexicanos de 18 a 65 años de edad, se encontró que la prevalencia de los distintos trastornos fóbicos alcanzó del 2.1 al 2.8% en población general adulta; que las mujeres presentan más fobias que los hombres, siendo fobias específicas las que se presentaron a más temprana edad en ambos sexos. Las fobias se clasifican en dos tipos: a) específicas, provocadas por un objeto o situación particular, como volar, las alturas, agujas, serpientes, insectos, lugares abiertos o cerrados, y multitudes, entre otras; mientras que las b) sociales, se limitan de manera específica a situaciones en sociedad y se caracterizan por un miedo extremo a encontrarse, conocer y relacionarse con personas que no son de su familia, así como el temor a la evaluación negativa, es decir, a que los demás los avergüencen, humillen, juzguen o se burlen. Teniendo una descripción de miedo y cómo llega a originarse una fobia, ya sea social o específica, a continuación se analizan los tratamientos eficaces para dichos trastornos. Tratamientos con apoyo empírico para los trastornos de ansiedad 

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 Tratamientos eficaces para fobia específica La fobia específica se define como un miedo acusado y persistente, excesivo e irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específico, por ejemplo, animales, inyecciones, sangre, alturas, agujas, insectos, lugares cerrados, etc. La exposición al estímulo fóbico provoca casi de forma invariable una respuesta inmediata de ansiedad, que puede desembocar en una crisis de angustia; es provocada por la exposición al estímulo fóbico y puede llegar a provocar un ataque de pánico. La persona adulta que sufre de alguna fobia específica reconoce que este miedo es irracional y excesivo, lo cual no ocurre en los niños (APA, 2010). Los subtipos de la fobia específica son: a) tipo animal: se refiere a animales o insectos y suele iniciarse en la infancia; b) tipo ambiental, tiene que ver con situaciones relacionadas con la naturaleza y fenómenos atmosféricos, como tormentas, precipicios o agua; c) tipo sangre-inyecciones-daño, se relaciona con imágenes de sangre o heridas, o a recibir inyecciones u otro tipo de intervención médica de carácter invasivo; d) tipo situacional, se vincula con otras situaciones específicas, como ascensores, aviones, coches, lugares encerrados, puentes, etc.; e) otros tipos, incluye el miedo a atragantarse, vomitar, adquirir alguna enfermedad, a los espacios abiertos, etc. En un estudio llevado a cabo en adultos mexicanos se encontró que entre las fobias específicas más frecuentes en ambos sexos se tiene el miedo a las serpientes, ratas y otros animales; en los hombres fueron ver sangre o ser inyectados, miedo a las tormentas, truenos o rayos (Caraveo-Anduaga & Colmenares, 2000). Los tratamientos que se consideran más eficaces, son los de corte conductual, que emplean procedimientos para confrontar al paciente con el estímulo fóbico temido. Las intervenciones que incluyen exposición constituyen los tratamientos más estudiados y con mayor apoyo empírico para adultos con este trastorno (Choy, Fyer, & Lipsitz, 2007). La mayoría de los tratamientos de la fobia específica surge de la concepción de aprendizaje estímulo-respuesta. Las estrategias de la terapia conductual para el manejo de la fobia específica se basan en el paradigma del condicionamiento clásico, como explicación de la presencia de la respuesta fóbica (Méndez, Olivares, & Bermejo, 2001a). Como lo señalan Orgilés et al. (2002), los procedimientos conductuales para tratar las fobias específicas siguen las cuatro corrientes fundamentales de la terapia conductual: a) el enfoque neoconductista mediacional, el cual considera como principio básico la exposición a través de la desensibilización sistemática e inundación; b) el análisis aplicado de la conducta, que plantea sus intervenciones a través de la eliminación de los comportamientos de escape y evitación, al mismo tiempo que la adquisición de nuevos repertorios conductuales por la práctica reforzada, el moldeamiento y aproximaciones sucesivas; c) la teoría del aprendizaje social, que enfatiza la observación e imitación para modelar las conductas desadaptativas y extinguirlas, y d) el enfoque cognitivo-conductual, que destaca la importancia del afrontamiento de las situaciones temidas, tal como se lleva a cabo en un entrenamiento en autoinstrucciones. De acuerdo con los criterios de la Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures de la APA, desde 1960 hasta la fecha se pueden considerar como tratamientos eficaces la terapia de exposición, desensibilización sistemática, la práctica reforzada y el modelado participante. Con respecto a la terapia de exposición, existe una

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serie de variaciones de la terapia que funcionan de manera eficaz en el tratamiento de fobias específicas. La exposición en vivo implica, por ejemplo, realmente hacer frente a los estímulos temidos, por lo general en forma gradual (p. ej., en la fobia a los perros, el primer estímulo al que se enfrenta la persona es mirar una foto y trabajar hasta tocar un perro). La administración puede ser en una sesión de larga duración o en varias consultas. Cuando el terapeuta modela de forma activa en cada paso de la exposición y enseña al paciente cómo interactuar con el estímulo fóbico, este tipo de entrenamiento recibe el nombre de modelado participante (Craske, Street, Jayaraman, & Barlow, 1991; Raes, Koster, Loeys, & Raedt, 2011). La exposición a través de realidad virtual utiliza programas de computadora para generar la situación fóbica específica (p. ej., estar en un avión); se lleva a cabo en tiempo real, con imágenes y sonidos que le permiten al paciente interactuar con un entorno muy cercano al verdadero . Por lo general suele utilizarse con fobias difíciles de tratar, como el miedo a volar (Cohelho, Waters, Hine, & Wallis, 2009; Powers & Emmelkamp, 2008; Price & Anderson, 2007). Muchas de las terapias de exposición también incluyen un componente cognitivo, que implica estrategias de reestructuración del conocimiento, para combatir los pensamientos distorsionados. Se ha encontrado evidencia empírica que sugiere que añadir este componente a las terapias de exposición podría potenciar el efecto del tratamiento (Choy et al., 2007; Jongh et. al., 2007). Una de las técnicas que ha demostrado su eficacia para romper la respuesta de ansiedad en la fobia específica es la desensibilización sistemática, la cual consiste en crear un estado fisiológico que inhiba la ansiedad (p. ej., la relajación muscular progresiva, entrenamiento autógeno) y, en ese estado, exponer al paciente al estímulo fóbico por unos segundos. Al repetir esta secuencia, el estímulo fóbico, de forma progresiva, pierde su habilidad para generar la reacción de ansiedad. De modo consecuente se introducen estímulos que generan reacciones de ansiedad más fuertes, que se tratan de la misma manera. La desensibilización sistemática es una de las técnicas de exposición más aplicadas, dada su sencillez. Y aunque no incluye algún tipo de exposición absoluta con el estímulo temido, es importante preparar al paciente a enfrentarse a los estímulos de forma directa antes de dar por concluido el tratamiento (Coldwell et al., 2007; Kazdin & Wilcoxon, 1976; Öst, 1989). De cualquier manera, las estrategias que deben considerarse para el tratamiento de las fobias específicas de acuerdo con Méndez, Olivares y Bermejo (2001a) están orientadas a: 1. Disminuir el carácter atemorizante de los estímulos fóbicos, por medio de la graduación y, de manera opcional, la introducción de señales de seguridad en el ambiente. 2. Presentar los estímulos fóbicos en vivo de preferencia, para obviar las dificultades del control de la imaginación, en especial con niños pequeños; evitar problemas de generalización. 3. Instigar de forma progresiva, con instrucciones verbales, gestos, guía física, modelado o cualquier otro estímulo discriminativo de la conducta de interacción con los estímulos fóbicos. 4. Suscitar respuestas que compitan con la ansiedad (humor, ira, etc.). 5. Enseñar de modo complementaro habilidades para afrontar situaciones atemorizantes (relajación, imaginación placentera, autoinstrucciones para reducir el carácter amenazante de los estímulos, autoinstrucciones que infundan coraje). Tratamientos con apoyo empírico para los trastornos de ansiedad 

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6. Consolidar la conducta de interacción con los estímulos fóbicos por retroalimentación y reforzamiento positivo. 7. Promover la colaboración de otros significativos (p. ej., de los padres, cuando se trata de niños). 8. Llevar a cabo el tratamiento en un ambiente natural, siempre que sea posible.

 Tratamientos eficaces para fobia social Ahora bien, la fobia social o ansiedad social se caracteriza por un miedo extremo a que los demás lo avergüencen, humillen o juzguen. Se define como un temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el individuo se expone a otras personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los otros. El sujeto teme actuar de tal modo que resulte humillado. Este miedo se asocia con conductas de evitación de las situaciones sociales o actuaciones en público. Los entornos se experimentan con ansiedad y malestar intensos. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa o el malestar que aparece en las situaciones sociales o de actuaciones en público interfieren con la rutina normal, con el funcionamiento académico, familiar, laboral y social, lo que produce un malestar clínico significativo (APA, 2010). De acuerdo con Caraveo-Anduaga y Colmenares (2000), los miedos sociales más frecuentes en un grupo de adultos mexicanos fueron los relacionados con hablar ante una audiencia o grupo, expresarse delante de los demás, acudir al baño fuera del hogar, comer o beber en público, hablar con otras personas, escribir mientras alguien los miraba. Existen dos tipos de fobia social: a) no generalizada, en la que existe el miedo a una o dos situaciones sociales, caracterizadas por ser muy concretas, como comer, escribir o tocar un instrumento musical en público; b) generalizada, en la que hay temor a la mayoría de las situaciones sociales, este tipo de fobia social es la que se da con mayor frecuencia y los sujetos son más propensos a presentar deficiencias en habilidades sociales y más deterioro de las relaciones sociales y laborales (Liebowitz, Ninan, Schneier, & Blanco, 2005; Piqueras, Olivares, & López-Pina, 2008). Entre las consecuencias de la fobia social se tienen síntomas de ansiedad y nerviosismo cuando se busca dar una buena impresión, o en situaciones importantes que impliquen expresarse de forma oral frente a otras personas; se experimentan síntomas fisiológicos de ansiedad, como rubor, palpitaciones, temblores o sudoración; hay pensamientos y dudas acerca de la actuación y desempeño propios frente a los demás. La fobia social interfiere con el funcionamiento social, escolar y familiar, pues la ansiedad generada promueve el aislamiento al intentar evitarla, además de ser un trastorno que tiende a exacerbar su sintomatología con el paso del tiempo (Fisher, Masia-Warner, & Klein, 2004; Spence, Donovan, & Brechman-Toussaint, 2000). Las personas con un diagnóstico primario de fobia social por lo general también manifiestan síntomas asociados con otros trastornos de ansiedad, depresión y abuso de sustancias tóxicas, como alcohol, u otras drogas legales e ilegales. De hecho, se calcula que entre el 70 y 80% de los sujetos con fobia social cumple los criterios diagnósticos para al menos otro trastorno psiquiátrico (Cox, Fleet, & Stein, 2004). De acuerdo con los criterios de la Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures de la APA, las terapias cognitivas y conductuales contra la fobia social

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son las que han arrojado mayor evidencia respecto a su eficacia para el manejo de este trastorno. Existe una variedad de técnicas que se pueden utilizar en combinación o por separado. La premisa principal es que los pensamientos, sentimientos y conductas están relacionadas entre sí, por lo que la modificación de uno puede ayudar a aliviar el malestar en otro (p. ej., el cambio del pensamiento acerca del miedo a la evaluación negativa reducirá la ansiedad) (Méndez, Sánchez-Meca, & Gil, 2001b; Taylor, 1996). Desde un punto de vista conductual, la fobia social se mantiene al evitar las situaciones que generan malestar; de esta manera, el individuo no tiene las oportunidades de aprender las habilidades sociales y estrategias que le permitirían tolerar la ansiedad y actuar de modo adecuado en público. De aquí que la exposición imaginaria o en vivo juega un papel relevante en la intervención, ya que tiene la finalidad de fomentar de manera gradual que la persona se exponga a situaciones sociales temidas y tratar de permanecer en dicho contexto. En este caso, el terapeuta se encargará de generar un ambiente en el que el sujeto se sienta seguro dentro del consultorio o bien en sesiones fuera del consultorio, en las que el terapeuta modela la conducta y el paciente se expone a la situación social temida (McManus et al., 2009). La exposición sistemática del paciente a las situaciones evitadas, en un ambiente seguro, en presencia del terapeuta y sin que tengan lugar las consecuencias negativas imaginadas, contribuye a eliminar el temor a dichos estímulos y le alienta a emprender dichas conductas en su ambiente natural. De acuerdo con la revisión de la literatura, la exposición se potencia con técnicas de reestructuración cognitiva que ayudan a interrumpir los pensamientos catastróficos y negativistas previos de fracaso social, rechazo o humillación, aumentando la posibilidad de tener experiencias satisfactorias. Por otro lado, permite reducir la tendencia a establecer metas perfeccionistas y a menospreciar los logros terapéuticos, permitiéndole al paciente sustituir estos pensamientos catastróficos por positivos (Reinecke, Hoyer, Rinck, & Becker, 2013; Stangier, Heidenreich, Peitz, & Clark, 2003). Otras técnicas que han mostrado ser eficaces incluyen los experimentos conductuales, consistentes en poner a prueba las predicciones sobre la probabilidad y consecuencias de los errores sociales, para constatar que lo que se teme en realidad no ocurre, cuestionando así las predicciones distorsionadas (Jørstad-Stein & Heimberg, 2009). Entre las técnicas de control de la ansiedad que han arrojado resultados eficaces se tienen respiración diafragmática, relajación apoyada en alguna grabación, técnicas de focalización de la atención y distracción, entrenamiento en autoinstrucciones e imaginación positiva, así como eliminación de conductas de seguridad. Las estrategias de relajación que se enfocan en reducir los síntomas fisiológicos de la ansiedad e incluyen en específico la relajación progresiva y respiración diafragmática han mostrado disminuir los síntomas cuando se llevan a cabo de forma independiente, pero son más eficaces al utilizarse en combinación con la reestructuración cognitiva y la exposición (Méndez, Olivares y Bermejo ( 2001a). Por su parte, el entrenamiento en habilidades sociales, que consiste en ensayar el comportamiento adecuado en un ambiente seguro y controlado, en el cual el terapeuta modela y moldea la conducta deseada, se lleva a cabo para enseñar a los pacientes las habilidades sociales básicas para iniciar, mantener y terminar conversaciones y, en general, para conservar relaciones positivas interpersonales. Con base en la revisión de la literatura, se sabe que lo anterior, en combinación con la exposición, es altamente eficaz Méndez, Olivares y Bermejo ( 2001a). De acuerdo con los hallazgos, las intervenciones multicomponente, Tratamientos con apoyo empírico para los trastornos de ansiedad 

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que combinan técnicas cognitivas y conductuales (exposición), son las más eficaces. A pesar de que las fobias específicas y sociales comparten algunas características clínicas con respecto a los tratamientos eficaces para cada caso, se puede concluir que contra las fobias específicas, los tratamientos conductuales han mostrado ser los más eficaces en distintas poblaciones y con diferentes estímulos fóbicos. Mientras que en el caso de la fobia social, las intervenciones combinadas han mostrado ser las más eficaces (reestructuración cognitiva, exposición, entrenamiento en habilidades sociales y técnicas de relajación).

 Tratamientos eficaces para el trastorno de estrés postraumático En la actualidad, las personas suelen pasar por acontecimientos desagradables que merman su desarrollo personal, sucesos como la pérdida de un ser querido, el vivir una vida de maltrato —ya sea físico o psicológico— o ser víctima de una violación, son algunos ejemplos; también situaciones adversas a la vida, como alguna catástrofe natural o los actuales niveles de delincuencia, se consideran como sucesos traumáticos que suelen estar fuera de los límites de la experiencia humana (Palacios & Heinze, 2002a). Esto puede desencadenar una serie de síntomas que imposibiliten a la persona en su vida cotidiana y faciliten el desarrollo de una patología, como el trastorno por estrés postraumático (TEPT) (Mingote, Machón, Isla, Perris, & Nieto, 2001). No todas las personas están expuestas a padecer este trastorno, a pesar de haber experimentado el mismo acontecimiento; algunas son capaces de superar el suceso y seguir adelante con su vida, mientras que para otros, las secuelas pueden ser mortales o consideradas como crónicas; ello va a depender de algunos factores asociados con esta enfermedad. Se considera tres factores que podrían predisponer la activación del TEPT: falta de apoyo social, nivel de estrés que presenta la persona y severidad del trauma (Labrador, Crego, & Rubio, 2003). También existen factores asociados con el desarrollo del trastorno: a) si el evento es severo, prolongado e inesperado; b) cuando la amenaza proviene de otra persona, en lugar de ser producto de causas naturales; c) la edad de la víctima al momento del trauma, ya que mientras más joven más propensa a desarrollar los síntomas; d) el sexo de la víctima, las mujeres son más vulnerables; e) psicopatología persistente que predispone al individuo, número de veces expuesto al suceso, recursos de afrontamiento con los que cuenta, disponibilidad del apoyo social, eventos de vida estresantes y vulnerabilidad psicológica generalizada (Pieschacón, 2006). No fue hasta 1980, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III), que por primera vez se integraron y describieron los criterios para el diagnoóstico del TPET. En la actualidad se le considera dentro de los trastornos de ansiedad, según el DSM-IV-TR (2000). En la tabla 4.2 se describen los criterios para que sea considerado como trastorno. El TPET se ha visto asociado con otras patologías; casi en el 80% de los casos se ve acompañado de otros diagnósticos, como depresión, trastorno de ansiedad generalizada o incluso desórdenes alimenticios (Mingote et al., 2001). Por lo que resulta difícil establecer un diagnóstico debiendo hacer uso de técnicas especializadas y entrevistas estructuradas para determinar los síntomas que prevalecen.

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Tabla 4.2. Criterios diagnósticos del DSM-V para el trastorno por estrés postraumático A. La persona ha estado expuesta a un suceso traumático, en el que estuvieron presentes los siguientes síntomas: 1) el sujeto experimentó, atestiguó o se confrontó con un evento o eventos que involucran una muerte real o aterradora, lesiones graves o una amenaza en la integridad física de sí mismo o de otros; 2) la respuesta de la persona implica miedo intenso, impotencia u horror. B. El evento traumático se vuelve a experimentar de manera persistente en una (o más) de las siguientes maneras: 1) recuerdos angustiantes, recurrentes e intrusivos del evento, incluyendo imágenes, pensamientos o percepciones; 2) sueños angustiantes recurrentes del evento; 3) actuar o sentir como si la experiencia traumática estuviera sucediendo (incluye una situación de revivirla, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos, escena retrospectiva), incluso los que ocurren al despertar o cuando se está intoxicado; 5) respuestas fisiológicas al exponerse a señales internas o externas que simbolizan o semejan un aspecto del evento traumático. C. Evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma y entorpecimiento de la sensibilidad general (no presentes antes del trauma) indicados por al menos tres de las siguientes situaciones: 1) lucha para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones asociados con el trauma; 2) esfuerzos por evitar actividades, lugares o gente que estimule el recuerdo del trauma; 3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma; 4) interés o participación notablemente disminuidos en actividades significativas; 5) sentimientos de alejamiento o desapego de los demás; 6) límites restringidos de afectos (p. ej., incapacidad de tener sentimientos de amor); 7) sensación de un futuro corto (p. ej., no se espera terminar una carrera, casarse, tener hijos o un lapso de vida normal). D. Síntomas persistentes de excitación incrementada (no presentes antes del trauma), como se indica por dos (o más) de los siguientes escenarios: 1) dificultad para quedarse o permanecer dormido; 2) irritabilidad o arranques de enojo; 3) problemas para concentrarse; 4) hipervigilancia; 5) respuestas exageradas de sobresalto. E. La duración del trastorno (síntomas de los criterios B, C Y D) es mayor de un mes. F. El trastorno provoca aflicción o alteración clínicamente significativa en el funcionamiento social, ocupacional u otras áreas esenciales del mismo.

La causa y patogénesis del TPEP involucran una diversidad de factores debido a las diferencias entre las personas que lo padecen; se han buscado explicaciones psicofisiológicas, psicológicas y hasta expectativas culturales, para determinar el origen de ese trastorno. Las bases biológicas de dicha enfermedad suelen ser las consecuencias a largo plazo de la excesiva estimulación al Sistema Nervioso Central (SNC), al presenciar un acontecimiento estresante que puede provocar cambios fisiológicos permanentes relacionados con el aprendizaje, la habituación y la discriminación de estímulos Palacios y Heinze (2002b). Referente a los tratamientos eficaces para el TEPT, se consideran tres con un alto efecto positivo en el tratamiento de este trastorno: a) la psicoeducación: brinda al paciente la información necesaria para que pueda comprender su padecimiento y seguir un tratamiento Tratamientos con apoyo empírico para los trastornos de ansiedad 

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de una manera más eficaz; ofrece un tratamiento psicológico y psicosocial que resulta de gran ayuda en esta enfermedad; b) la terapia cognitiva-conductual, en particular con dos de sus técnicas: exposición y manejo de la ansiedad; c) los tratamientos farmacológicos: ya que resulta favorable guiar la terapia psicológica junto con medicación farmacológica, los fármacos más utilizados en el TPET son los antidepresivos tricíclicos (ADT), los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAOS), los inhibidores de la recaptura de serotonina (ISRS) —los más utilizados, al mostrar favorables resultados—, los antidepresivos, anticonvulsivantes y las benzodiacepinas (BZD) Palacios y Heinze (2002b). Pérez y Fernández (2001) realizan un listado de los tratamientos que han sido considerados eficaces para diferentes trastornos. Para el tratamiento del trastorno por estrés postraumático señalan como eficaces la terapia cognitivo-conductual, terapia de exposición y terapia cognitiva; como posible en su eficacia, el manejo de ansiedad; y como tratamientos en fase experimental a la hipnoterapia y el tratamiento farmacológico. Ya que la terapia cognitivo-conductual (TCC) se basa en las conceptualizaciones de la teoría del aprendizaje, por lo que se inclina a explorar aspectos tales como las creencias sociales, los sistemas de procesamiento de la información y las estrategias de afrontamiento relacionadas con el trauma, Baguena (2001) menciona que el tratamiento más utilizado y que ha probado su eficacia es la TCC, pues la evidencia sugiere que las técnicas que han cobrado mayor impacto en la disminución de la sintomatología del TEPT son las de exposición, la reestructuración cognitiva y el manejo de la ansiedad. El estudio realizado por Echeburúa, Corral, Sarasua y Zubizarreta (1996) pone a prueba un programa terapéutico cognitivo-conductual, la expresión emocional, la reevaluación cognitiva y el entrenamiento en habilidades específicas de afrontamiento para el tratamiento de mujeres víctimas de violencia doméstica. El programa resultó eficaz para mejorar los síntomas del trastorno por estrés postraumático y las variables psicopatológicas asociadas con las víctimas de maltrato, así como para mantener los resultados a largo plazo. Por otro lado, Kubany, Hill y Owens, 2003 aplican un programa cognitivo-conductual a mujeres víctimas de violencia doméstica; el programa consistió en revaluación cognitiva y modificación de los pensamientos e ideas de culpa y vergüenza relacionadas con el maltrato; psicoeducación sobre el TEPT y control del estrés; entrenamiento en relajación; exposición a películas sobre violencia doméstica y a recuerdos; preparación en asertividad, autocuidado y autodefensa; guía para evitar la victimización secundaria, y búsqueda de apoyo social. Los resultados demuestran que las pacientes mejoraron en todas las evaluaciones: los síntomas del TPET disminuyeron, los niveles de depresión también bajaron, se vio un aumento en la autoestima, y ya no presentaban sentimientos de vergüenza y culpa. Se sabe que la terapia de exposición es útil, pues supone rompe con el proceso entre estímulo y respuesta, lo que promueve la disminución de la respuesta y la extinción al realizar exposiciones repetidas (Báguena, 2001). Una de las técnicas más utilizadas en el tratamiento del TEPT es la exposición en imaginación: el paciente expone la situación tal como sucedió y el terapeuta lo guía interrogándolo y profundizando en los detalles; de esta manera, al recordar y verbalizar lo ocurrido de forma prolongada y sistemática en un ambiente de apoyo, facilita la transformación de las imágenes caóticas y fragmentadas del trauma —mantenidas en la memoria emocional— en sucesos ordenados en el espacio y el tiempo bajo el control de la memoria verbal; al ocurrir este proceso de transformación de las vivencias en recuerdos, y en la reintegración de éstos ya modificados, de los pensamientos

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distorsionados en la biografía de la persona, el paciente con TEPT experimenta un alivio de los síntomas y una recuperación de la capacidad de control (Echeburúa, Corral y Amor, 2007; Echeburúa, 2004). La terapia de exposición ha demostrado su eficacia en varios estudios realizados con técnicas de imaginería, desensibilización sistemática o exposición en vivo, pero a pesar de su eficacia cabe señalar que no es recomendable para todos los pacientes; por ejemplo, se han presentado problemas en personas con demasiada vulnerabilidad emocional: exponerse al evento generador del trauma, intensifica los síntomas de ansiedad; lo mismo ocurre con individuos con muchos sentimientos de culpa o con emociones de ira implicados en el suceso (Echeburúa, Corral, & Amor, 1997; 2007; Foa, Franklin, & Moser, 2002; Echeburúa et al., 1996; Marks et al., 1998). En un estudio de caso realizado por Labrador, Crego y Rubio (2003), con una paciente con TEPT, como consecuencia de la muerte de un ser querido, se le aplicaron técnicas de exposición y reestructuración cognitiva, así como técnicas de terapia cognitivo-conductual. Dicho estudio concluye que las técnicas de exposición y reestructuración, así como la terapia cognitivo-conductual resultan eficaces para el TPET, ya que disminuyeron los síntomas, se elevó la autoestima y asertividad de la paciente, y tales conductas se mantuvieron después del seguimiento. En el caso de una mujer adulta, cuyo evento traumático fue la violación infantil, (Guerra & Plaza, 2009), se llevó a cabo un tratamiento compuesto por desensibilización sistemática, relajación, control del pensamiento y psicoeducación. El tratamiento fue exitoso, pues disminuyeron los síntomas intrusivos, evitativos y de aumento de la evitación. La paciente mostró mayor satisfacción y felicidad, incorporándose a sus actividades cotidianas. Asimismo, Labrador y Rincón (2002) aplicaron un programa para mujeres víctimas de violencia doméstica, que se basa en psicoeducación, entrenamiento en control de la activación, terapia cognitiva y terapia de exposición. Los resultados muestran que en el grupo experimental, los síntomas del TPET disminuyen en un 100% después del postratamiento y en las evaluaciones de seguimiento muestran una eficacia del 85%. También se observaron cambios positivos en cuanto a las variables de depresión, autoestima, inadaptación a la vida cotidiana y social, y aspectos cognitivos derivados de la experiencia de maltrato. El grupo control no muestra ningún cambio significativo en las dos evaluaciones. Esto demuestra que el tratamiento de modo grupal resulta eficiente para el trastorno por estrés postraumático. Dentro de las técnicas de manejo de ansiedad se incluye el entrenamiento en relajación muscular y respiración, educación sobre el trauma, imaginería positiva, reestructuración cognoscitiva, juego de roles, modelamiento encubierto, técnicas de distracción y detección del pensamiento, y entrenamiento en habilidades de comunicación (Báguena, 2001). Por ejemplo, Labrador, Fernández y Rincón (2006) aplicaron un programa de intervención individual y breve en víctimas de violencia doméstica, basado en psicoeducación, técnicas de desactivación, terapia cognitiva y terapia de exposición. Las conclusiones a las que llegan los autores de esta investigación se relacionan con el éxito obtenido tras el tratamiento propuesto y no encontraron diferencias en cuanto a la variación de tratamientos (individual o grupal), pues ambos grupos superaron el trastorno en casi un 100%. También muestran evidencia que tras el paso del tiempo y al no recibir ayuda para tratar problemáticas, no disminuyen los síntomas del TPET —como se vio en los resultados con el grupo control— sino más bien se mantienen en los mismos niveles. Tratamientos con apoyo empírico para los trastornos de ansiedad 

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 Tratamientos eficaces para el trastorno obsesivo-compulsivo Este trastorno tiene dos características principales, por las cuales adquiere su nombre: obsesiones y compulsiones. Las obsesiones son ideas, pensamientos o imágenes recurrentes y persistentes que el individuo identifica como inapropiadas, provenientes de él mismo y que le generan malestar acusado o ansiedad (Bados, 2009). Las compulsiones son aquellas conductas (comportamientos de evitación o de búsqueda de reaseguración) o pensamientos (“actos mentales” o encubiertos) que ayudan a contrarrestar o neutralizar la ansiedad, miedo, malestar, etc., que generan las obsesiones en el flujo normal del pensamiento (Belloch, Cabedo, & Carrió, 2011). Dentro del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales-Texto revisado (DSM-IV-TR), el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), en el criterio diagnóstico C, indica que las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo (APA, 2000), lo cual conlleva un elevado índice de deterioro personal (Belloch et al., 2011), es decir, las personas que lo padecen perciben que sus actividades cotidianas se ven menguadas debido a que las obsesiones comienzan a presentarse con frecuencia, generando malestar, el cual pretende ser aliviado, controlado o disminuido, a través de acciones, llamadas compulsiones, que les ocupan una gran cantidad de tiempo. El TOC es un trastorno de ansiedad, que de acuerdo con el DSM-IV-TR (APA, 2000), se define por diversos criterios diagnósticos presentados en la tabla 4.3. Belloch, Cabedo y Carrió (2011) puntualizan que las obsesiones generan malestar e incomodidad, llevando a la necesidad de remediarlas, lo cual provoca un comportamiento que pretende recuperar la tranquilidad y el bienestar; ese conjunto de comportamientos se denomina compulsiones, las cuales están relacionadas con el contenido de las obsesiones. Asimismo, las autoras ofrecen una clasificación de las obsesiones, de acuerdo con el contenido: agresivo, autoagresivo, limpieza-contaminación, dudas, sexuales, supersticiosas/mágicas y blasfemos. La prevalencia global del TOC se estima entre el 1 y 2% de la población general (Andrews, Henderson, & Hall, 2001; Kringlen, Torgersen, & Cramer, 2001). Incidencia un poco superior entre las mujeres (Andrews et al., 2001; Kringlen et al., 2001); 75% de los pacientes con TOC menores de edad son hombres, en quienes la edad de inicio se ubica entre los 6 y 15 años, y en las mujeres de los 20 a 29 años (Vargas, Palacios, González, & De la Peña, 2008). En cuanto a la comorbilidad TOC y trastorno depresivo mayor (TDM), se estima un 30%, considerándose que a lo largo de la vida la posibilidad de complicación con un trastorno depresivo es de un 60 a 80% (Yaryura-Tobias, Neziroglu, Pérez-Rivera, & Borda, 2002). La comorbilidad del TOC con otros problemas ansiosos durante la infancia tienen que ver con: fobia social, 36.2%; trastorno de ansiedad generalizada, 46.8%; trastorno de pánico, 17%, y la fobia específica, 19.1%; ya que se trata de la comorbilidad del TOC con todos estos otros trastornos durante la infancia, trastorno depresivo mayor, 29.8%; trastorno bipolar, 24.5%, y TDAH, 25.5% (Vargas et al., 2008). Belloch et al. (2011) afirman que el TOC conlleva un elevado índice de deterioro personal, puntualizando que para un adecuado abordaje clínico se debe contar con una

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Tabla 4.3. Criterios diagnósticos del DSM IV-TR para el diagnóstico del trastorno obsesivo-compulsivo A. Se cumple para las obsesiones y compulsiones: Las obsesiones se definen por: 1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos 2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real 3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien pretende neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos 4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento) Las compulsiones se definen por: 1. Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir de manera estricta 2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar, o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, tales comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos B. En algún momento del curso del trastorno, la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de una hora al día) o interfieren de en exceso con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o vida social D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica

elevada especialización profesional. Por tal motivo, se considera necesario que los profesionales de la salud mental tengan la información necesaria. Conocer los tratamientos eficaces que hasta el momento se han estudiado y que abordan el TOC contribuye para el desarrollo de la solicitada especialización profesional. Conocer los tratamientos es sólo una guía para quien los revisa, puesto que deben ajustarse o modificarse en caso de cualquier reacción desfavorable en la persona a la que se aplican. Se ha encontrado que tratamientos con efectos positivos para el TOC son la terapia cognitivo-conductual, la exposición con prevención de respuesta (EPR) y los tratamientos farmacológicos. Foa, Franklin y Moser (2002) abordan la interrogante “¿Qué tan bien la TCC y la medicación trabajan en conjunto?”, desde una perspectiva clínica, a través de una revisión Tratamientos con apoyo empírico para los trastornos de ansiedad 

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empírica-literaria. Los resultados, respecto al TOC, tratados con la combinación de farmacoterapia y TCC, no demostraron de manera clara una ventaja o desventaja sobre los casos en los que se aplica sólo la TCC; quedan a discusión las variaciones del tratamiento entre los trastornos de ansiedad basados en la evidencia. Sin embargo, Vargas, Palacios, González y De la Peña (2008) describen que los niños y adolescentes con TOC requieren múltiples tratamientos (fármacos, TCC, entrenamiento a padres); su trabajo señaló que la combinación entre TCC y tratamiento farmacológico con ISRS (inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina) resultó la estrategia con mayores resultados y mejoría sostenida para este tipo de población. La terapia cognitivo-conductual en el meta-análisis realizado por Hofmann y Smits (2008) resultó más efectiva que otros tratamientos (p. ej., placebo), sin embargo, el placebo ayudó a la reducción de la depresión cuando se encontró en comorbilidad con el TOC. Arcas (2010) muestra el abordaje cognitivo-conductual en el caso de una mujer embarazada, y demuestra que el uso de herramientas terapéuticas específicas de TCC disminuye los síntomas del TOC y provoca reestructuración cognitiva. Referente a la exposición con prevención de respuesta, las variaciones de la EPR, en las que se incluyen técnicas cognitivas y farmacológicas, no han demostrado aún superioridad sobre la EPR como única técnica de tratamiento, ya que sola ha demostrado ser eficaz (Vallejo, 2001). Belloch et al. (2011) proponen que este abordaje terapéutico sea mejorado y ampliado, debido a que los efectos considerables sólo se han logrado en la mitad de los pacientes tratados; la tendencia de recaída es de un 25% y el porcentaje de pacientes que rechazan el tratamiento lo hacen debido a sus propiedades aversivas. Robert (1997) señala que la EPR ayuda a eliminar conductas propias del TOC, sin observar recaídas al año de tratamiento, y es de bajo costo. Por su parte, Vallejo (2001) explica que no puede hablarse de forma estricta de un tratamiento cognitivo del TOC, sino de aportaciones cognitivas inmersas dentro de la EPR, al aplicarse técnicas como el entrenamiento en autoinstrucciones, la terapia racional emotiva o la terapia cognitiva de Beck. Asimismo, menciona que entre los fármacos utilizados para tratar el TOC se encuentra la clomipramina, la cual ha demostrado su eficacia en la reducción de la sintomatología obsesivo-compulsiva, en comparación con el placebo y con otros tricíclicos, como la nortriptilina, amitriptilina e imipramina. Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), en especial sertralina, fluvoxamina y fluoxetina, son eficaces en comparación con el placebo. El balance de la eficacia de la clomipramina y los ISRS no ha mostrado diferencias significativas, y otros estudios como los de Den Boer et al., 1987; Pigott et al., 1990; Freeman et al., 1994 muestran resultados similares (Steketee, 2011). En el meta-análisis de van Balkom et al. (1994), se concluye que la EPR, sola o en combinación con los ISRS, es más eficaz que los fármacos ISRS solos. Otras técnicas de tratamiento para TOC que se han considerado son las autoinstrucciones y detección del pensamiento. El estudio hecho por Fischer, Himle y Hanna (1998) informa de la aplicación exitosa de la TCC en formato grupal para el TOC, con un programa que incluyó psicoeducación, técnicas cognitivas para la externalización del TOC, autoinstrucciones, y EPR autoaplicada o guiada por el terapeuta, donde los sujetos mejoraron de modo significativo del pretest al postest y de éste al seguimiento. Referente a la detección del pensamiento, Bados (2009) señala que son escasos los datos que demuestran la eficacia de

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la técnica detención del pensamiento, aunque podría ser útil para detener los rituales internos cuando se hace EPR (Rosa-Alcázar, Iniesta-Sepúlveda y Rosa-Alcázar, 2012).

 Reflexiones finales Debido a que los trastornos de ansiedad poseen una alta prevalencia dentro de la epidemiología de los trastornos mentales, se debe tener el conocimiento de cuáles son los tratamientos con apoyo empírico que demuestran ser eficaces en la intervención para esta categoría de padecimientos. En este capítulo se señala que en caso del trastorno de ansiedad generalizada (TAG), perturbación psicológica caracterizada por una preocupación patológica, con síntomas físicos, la estrategia es el afrontamiento de la conducta de evitación; la investigación empírica de este trastorno ha sido amplia, se ha analizado la epidemiología, causa, instrumentos de evaluación y tratamiento tanto farmacológico como psicológico; los estudios realizados de manera reciente permiten afirmar que para el tratamiento farmacológico han sido más eficaces los inhibidores de la receptación de la serotonina, siendo la fluoxetina la más indicada para respuesta y remisión, y la sertralina con menor tasa de abandonos. En cuanto a tratamientos psicológicos, aunque los estudios meta-analíticos realizados indican como tratamiento empíricamente validado para atención de este trastorno la terapia cognitivo-conductual en primer lugar, los actuales desarrollos en el ámbito de la psicopatología cognitiva experimental y la regulación emocional son una expansión prometedora para un mejor conocimiento del TAG (Montorio et al., 2011), identificando por estudios experimentales qué componentes deben incluirse en los protocolos clínicos de intervención que hayan demostrado eficacia y efectividad; dichas intervenciones deben hacer hincapié en mejorar la calidad de vida y el funcionamiento interpersonal del paciente. En cuanto a la fobia social y específica, los tratamientos de corte conductual resultan ser los más eficaces: contra la fobia específica, la exposición, desensibilización sistemática, práctica reforzada y modelo participante (mayor apoyo empírico); contra la fobia social: la exposición en imaginería o en vivo, restructuración cognitiva, experimentos conductuales, técnicas de control de la ansiedad (como la relajación muscular y respiración diafragmática) y el entrenamiento en habilidades. Referente al trastorno de estrés postraumático (TEPT), resulta algo complicado abordar y dar atención psicoterapéutica a personas que han sufrido este tipo de experiencias, debido a que muchos pacientes acuden después de un tiempo considerable a solicitar atención especializada. Sería importante implementar programas estratégicos para reducir las estadísticas, al atender de manera oportuna y en el mismo periodo en que ocurrió el suceso, a fin de que las personas exterioricen sus emociones en relación con el acontecimiento vivido, y se deshagan de los pensamientos intrusivos para que éstos no se manifiesten de manera recurrente, pues con el paso del tiempo, los síntomas aumentan su presencia e intensidad. Se ha demostrado que mientras más temprano se realiza una intervención, es menos probable padecer este trastorno en un futuro. Aunque la terapia de exposición, la cognitiva y el manejo del estrés son los tratamientos más utilizados, en ocasiones —sobre todo cuando el trastorno es crónico— resulta muy beneficioso combinarlas con un tratamiento farmacológico que regule las funciones neurales, así como con un tratamiento psicológico que mejore la calidad de vida del paciente. Tratamientos con apoyo empírico para los trastornos de ansiedad 

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Es importante tomar en cuenta que la terapia de exposición no es recomendable para todos los pacientes; es necesario considerar una combinación de técnicas que preparen al sujeto de forma paulatina, para que por sí solo pueda enfrentarse a la exposición con el suceso que le provoca ansiedad. En diversas ocasiones, este paso es de suma importancia para cerrar la etapa de vida que causa estrés. Si no se enfrenta el temor, el paciente nunca estará seguro y la ansiedad podría volver a aparecer en cualquier momento. Es necesario tomar en cuenta, además de la sintomatología del trastorno, las variables de paciente. En relación con el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), y con base en los resultados de los estudios revisados, se encontró que la terapia cognitivo- conductual y la exposición con prevención de respuesta son los tratamientos con mejores resultados. Belloch et al. (2011) proponen que la EPR sea mejorada y ampliada, debido a sus efectos. En cuanto a la farmacoterapia, se encontró que en algunos estudios, al combinarse con la TCC o con la EPR, arroja mejores resultados que cuando se aplican de manera aislada; pero al final, el profesional de la salud es quien toma la decisión de emplear sólo TCC o EPR, o en combinación con farmacoterapia. Aunque en el presente capítulo se mencionaron distintas terapias con apoyo empírico para los diferentes tipos de trastornos de ansiedad aquí mencionados, se debe señalar, además, que existen elementos comunes dentro de la intervención, como la relación terapeuta-paciente, el formato (individual o grupal), el número de sesiones y duración de las mismas, la participación de la familia u otras personas significativas, etc., que es necesario tomar en cuenta durante la planeación de cada intervención, dependiendo de las características y necesidades del paciente; también son variables que necesitan ser investigadas en cuanto a su influencia en el proceso de intervención terapéutica. Así, se subraya la necesidad de hacer más investigación al respecto, reafirmando o descartando la eficacia y efectividad de los tratamientos para los trastornos de ansiedad, al igual que la aplicación de protocolos de intervención ya validados, que permitan al clínico tomar decisiones y diseñar un plan de intervención para obtener mejores resultados, acorde con sus objetivos, remisión de síntomas, prevención de recaídas y mejora de calidad de vida del paciente, siendo más adaptativo y funcional, pues este tipo de trastornos de ansiedad puede llegar a ser discapacitante. Como una manera de sintetizar lo ya dicho, la tabla 4.4 resume los tratamientos que han demostrado ser efectivos en los distintos tipos de trastornos de ansiedad (Hernández y Sánchez, 2007) estudiados en este capítulo. Tabla 4.4. Técnicas que han demostrado ser efectivas para el tratamiento de distintos trastornos de ansiedad (Hernández & Sánchez, 2007) Tratamiento de ansiedad generalizada a) Psicoeducación b)  Técnicas para desactivación c)  Técnicas de exposición d)  Manejo farmacológico Continúa

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Tabla 4.4. Técnicas que han demostrado ser efectivas para el tratamiento de distintos trastornos de ansiedad (Hernández & Sánchez, 2007) Continuación Fobia específica a) Psicoeducación b)  Entrenamiento en respiración profunda c)  Entrenamiento en relajación d)  Exposición gradual e)  Reestructuración cognitiva f)  Tratamiento farmacológico Fobia social a) Psicoeducación b)  Entrenamiento en habilidades sociales c)  Técnicas para desactivación d)  Técnicas de exposición e)  Terapia cognitivo-conductual f)  Tratamiento farmacológico Tratamiento de estrés postraumático a) Psicoeducación b)  Reestructuración cognitiva c)  Técnicas para desactivación d) Manejo de las preocupaciones (incluyendo la exposición a la preocupación por la preocupación e)  Reestructuración cognitiva (indecisión) f)  Manejo de la culpa g)  Entrenamiento en solución de problemas h)  Tratamiento farmacológico Trastorno obsesivo-compulsivo a) Psicoeducación b)  Exposición con prevención de respuesta c)  Auto instrucciones y detención del pensamiento d)  Tratamiento farmacológico

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Capítulo 5

Tratamientos con apoyo empírico en trastornos de la infancia y la adolescencia Andrómeda Ivette Valencia Ortiz*, Luz Adriana Orozco Ramírez**, Luisa Porfiria Chávez Barrera**, Perla Lizbeth Guijarro Sandoval** y María Mercedes Porras Ferrer** Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo * Universidad Autónoma de Tamaulipas **

 Introducción Infancia y adolescencia son etapas del ciclo de vida que se caracterizan por constantes cambios biológicos, cognitivos, emocionales y sociales asociados al crecimiento. Los avances en el estudio del desarrollo han permitido una mejor comprensión sobre los retos que cada edad representa, al igual que la influencia que tiene el entorno en la adquisición de habilidades propias de cada una de estas épocas. Es importante recordar que el estudio del comportamiento en la infancia es reciente; durante mucho tiempo se creyó que los niños o adolescentes no vivían situaciones complejas o perturbadoras, y por tanto no era necesario contar con estrategias específicas de evaluación o atención para menores, mucho menos de carácter preventivo. Un claro ejemplo de esto es el haber utilizado por décadas el sistema de evaluación del adulto para manejar las dificultades que se presentaban en la infancia o adolescencia; los resultados eran confusos o se tenían problemas para establecer un adecuado diagnóstico; con ello, la formulación del caso y la elección o desarrollo de tratamientos también se veían afectados. En ese mismo sentido, el concepto de salud mental ha evolucionado. Ahora sabemos que son múltiples los factores que se conjuntan para determinar si una persona se encuentra en un estado de bienestar biológico, psicológico y social, o bien si está en riesgo de

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presentar alguna dificultad o trastorno. El continuo de salud enfermedad es ahora entendido como un conjunto de factores biopiscosociales relacionados de manera estrecha, que interactúan entre sí, por lo que en la infancia y adolescencia mucha de esta influencia se recibe del ambiente inmediato, es decir, de la familia o del contexto social en el que se desenvuelve un individuo. En particular, se ha identificado que las experiencias vividas en la familia tienen una importante repercusión en el establecimiento de patrones de pensamiento, regulación emocional y comportamiento en niños y adolescentes. Es por eso que algunos estudios muestran el papel tan relevante que tiene la familia en la iniciación, curso, evolución o prevención de distintos desórdenes emocionales y de comportamiento, tomando en cuenta que los patrones establecidos en la infancia tienden a persistir a lo largo del desarrollo. Entre las condiciones asociadas con la presencia de patologías destacan la disfuncionalidad familiar, estilo de crianza, alcoholismo y presencia de trastornos depresivos en familiares de primer grado (Ayala, Pedroza, Morales, Chaparro, & Barragán, 2002; Caraveo, Medina-Mora, Villatoro, & Rascón, 1994; Pliego, 2012).

 Problemas de salud mental que se presentan en la infancia y adolescencia Durante mucho tiempo, la principal dificultad fue la carencia de estrategias de evaluación, así como la dificultad para establecer diagnósticos certeros en la población infantil. Así, los conceptos de desórdenes propios de la infancia o adolescencia quedaban ensombrecidos por las categorías psiquiátricas de evaluación de los adultos (DSM, Diagnostic and Statistica Manual), los cuales se originaron en su mayoría en el siglo XIX. Por ejemplo, en el caso de la depresión, el diagnóstico del menor se hace utilizando los criterios del adulto (Rescorla, 2005). En 1943, Kanner presenta una de las primeras categorías diagnósticas para niños pequeños, describiendo al autismo infantil (Kanner, 1943). En la revisión de la literatura que realizan Angold y Egger en 2004, mencionan que la investigación en el campo de los desórdenes psiquiátricos en preescolares aún se encuentra 30 años detrás de la investigación del mismo tipo para niños mayores o adolescentes, lo que muestra otro ejemplo de la situación que vive el área de evaluación y diagnóstico en infancia y adolescencia. Por otra parte, se valora la importancia de trabajar la nosología del propio niño y del adolescente, identificando problemas de conducta desde una perspectiva informal y global. Achenbach y otros investigadores han realizado distintos estudios utilizando escalas válidas para esas poblaciones, encontrando que las dimensiones concuerdan en el mismo grupo de edad con las cuales se diseñó un sistema taxonómico (Achenbach, 1966; Achenbach, 1992; Achenbach, 1997; Achenbach, Dumenci, & Rescorla, 2000; Achenbach & Edelbrock, 1981; Achenbach, Edelbrock, & Howell, 1987; Achenbach, McConaughy, & Howell, 1987), reconociendo ocho problemas a partir de los reportes de padres, maestros y niños y adolescentes (4 a 8 años), que a su vez son divididos en dos dimensiones conductuales denominadas internalizados (alejamiento, quejas somáticas y ansioso/deprimido) y externalizados (conducta agresiva y de romper reglas). Los problemas internalizados son aquella agrupación de síndromes o alteraciones psicológicas encubiertos o reflejados al interior de la persona; se refieren a aquéllos en los

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cuales las reacciones emocionales y cognitivas se presentan hacia el mismo individuo. Los externalizados son aquellos síndromes o alteraciones psicológicas manifiestas que reflejan conflicto y violan las reglas de convivencia, causan daño o molestia a otras personas (Achenbach, 2001; Achenbach et al., 2007).

 Tratamientos con apoyo empírico en niños y adolescentes En 1998, la revista Journal of Clinical Child Psychology publica su primer número especial enfocado a identificar el nivel de evidencia de las investigaciones en el campo de los tratamientos para atender desórdenes de niños y adolescentes. Este número especial fue editado por Christopher Lonigan, Jean Elbert y Suzanne Bennett Johnson (quien fue presidenta del APA en el periodo de 2012), e incluía la revisión de tratamientos para autismo, depresión, fobias y ansiedad, conductas disruptivas (incluyendo conductas oposicionistas desafiantes y desórdenes de conducta), y déficit de atención/con hiperactividad (TDAH). En ese momento, la revista formaba parte de la Sección 1 de la División 12 del APA (Psicología Clínica); 10 años después había cambiado su nombre por Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, generando con este cambio un reconocimiento explícito de que infancia y adolescencia son dos etapas distintas del desarrollo. De forma paralela, el crecimiento y avances en este campo de estudio llevó a los miembros de esta sección del APA a convertirse en una división independiente, la División 53 (Society of Clinical Child and Adolescent Psychology). Además de estos cambios al interior del APA, en la actualidad es notorio el interés por el estudio de estrategias de intervención empíricamente válidas con criterios claros, que le permitan al psicólogo poner a disposición de niños, adolescentes y sus familias el mejor tratamiento. Dichos estudios se caracterizan por una importante mejoría en la calidad y rigor metodológico (p. ej., incluyen evaluaciones multimodales o multiformes, y tratamientos manualizados), aumentando el interés en la diversidad de los propios participantes (Gómez, 2004; Silverman & Hinshaw, 2008). Los tratamientos psicológicos empleados durante la infancia o adolescencia se enfocan al tratamiento de problemas internalizados o externalizados, así como al entrenamiento a padres, o el desarrollo de habilidades específicas, como en el caso de los niños con enfermedades crónicas. Al respecto, Echeburúa, Salaberría, Corral y Polo-López, publicaron en 2010 un artículo titulado: “Terapias psicológicas basadas en evidencia: límites y retos de futuro”, donde realizan una revisión general y presentan de forma resumida los principales tratamientos para las alteraciones de ansiedad, depresión, sexuales y de pareja, conducta alimentaria; desórdenes adictivos, psicóticos; perturbaciones de la salud, y los principales tratamientos para los trastornos infantiles, a los cuales se enfoca este capítulo (tomado de Chambless et al., 1996; Chambless & Hollon, 1998; Pérez, Fernández-Hermida, Fernández, & Amigo, 2003), reportando así nueve tipos de tratamientos que han mostrado evidencia empírica en los trastornos de inicio en la infancia y adolescencia, como se muestra en la tabla 5.1. Tratamientos con apoyo empírico en trastornos de la infancia y la adolescencia 

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Tabla 5.1. Tratamientos psicológicos efectivos (Chambless et al., 1996; Chambless & Hollon, 1998; Pérez et al., 2003, tomado de Echeburrúa et al., 2010) Trastornos infantiles Tipos de tratamiento Terapia de conducta contra la enuresis

Evidencia empírica Houts, Berman, & Abramson, 1994

Programa de entrenamiento para padres de Walter & Gilmore, 1973 niños con problemas de conducta Wells & Egan, 1988 Técnicas de control de hábitos inadaptativos Azrin et al., 1980 Terapia cognitivo-conductual para niños ansiosos

Kendall, 1994 Kendall et al., 1997

Análisis aplicado de la conducta para intervenciones tanto globales como específicas para el autismo

Eikeseth, Smith, Jahr, & Elvedik, 2002 Matson, Benavidez, Compton, Paclawskyj, & Baglio, 1996

Terapia cognitivo-conductual contra la depresión infantil

Reynolds & Coats, 1986

Terapia de conducta contra la depresión adolescente (Lewinsohn)

Clarke, Rodhe, Lewinsohn, Hops, & Seeley, 1999 Lewinsohn, Clarke, Hops, & Andrew, 1990

Técnicas cognitivo-conductuales (desensibilización sistemática in vivo, práctica reforzada, modelado con participación), para los miedos y fobias

Muris, Steerneman, Merckelbach, Holdrinet, & Meesters, 1998 Menzies & Clarke (1993 a, b) Lewis, 1974

Terapia combinada (cognitivo-conductual + farmacológica), contra la hiperactividad

Pelham, Wheeler, & Chronis, 1998

 Tratamientos con apoyo empírico para trastornos internalizados  Tratamientos eficaces contra la depresión en niños y adolescentes En 1998, Kaslow y Thompson realizaron un estudio utilizando los criterios del Grupo de Trabajo sobre la Promoción y Difusión de los Criterios de Procedimientos Psicológicos (Chambless et al., 1996), encontrando que de los trabajos que revisaron, ninguno cumplía los criterios para un “tratamiento bien establecido”; en esa ocasión, sólo dos aproximaciones cubrieron los criterios de intervenciones probablemente efectivas, ambas intervenciones se encontraban dentro del rubro de las terapias cognitivo-conductuales. Diez años después, en 2008, David-Ferdon y Nadine realizan de nuevo una revisión sobre las intervenciones empíricas para niños y adolescentes para el tratamiento de la depresión. En esta ocasión, emplean los lineamientos propuestos por Nathan y Gorman

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(2002) a fin de definir el rigor con el que fueron elaborados (ver tabla 5.2). Encontraron que los estudios revisados cubrían los criterios para ser clasificados como estudios Tipo 2. En un estudio realizado por Yu y Seligman en el 2002, se realizó una adaptación cultural del Programa de Prevención de Pensilvania, y lo aplicaron en una muestra de 220 niños chinos; utilizaron grupo control y se apoyaron en los profesores de la escuela para la implementación. Evaluaron con el Cuestionario de Depresión Infantil, la subescala de conflicto de la Escala de Ambiente Social Familiar de Moos y el CASQ (cuestionario de estilos atribucionales de niños). Sus resultados muestran una disminución de los síntomas depresivos; sin embargo, lo relevante del estudio es que se puede observar cómo los componentes de este programa no sólo sirven para disminuir la depresión, sino que generan un cambio en el estilo explicativo de los menores, favoreciendo respuestas cognitivas adaptativas, es decir, un estilo explicativo optimista, lo que se ha visto funciona como un escudo protector ante la depresión, como se muestra en la tabla 5.3. Por su parte, Roberts, Kane, Thomson, Bishop, & Hart (2003) desarrollaron una estrategia grupal cognitivo-conductual para disminuir síntomas de depresión y ansiedad en el comportamiento de 189 niños. Evaluaron con el Cuestionario de Depresión Infantil, El Cuestionario de Ansiedad Manifiesta (CMAS-R), El Cuestionario de Estilos Atribucionales de Niños, y los padres respondieron la Lista Checable Conductual. Tanto el grupo control como el experimental mostraron una importante disminución de síntomas depresivos, y el grupo que recibió el tratamiento también presentó disminución en los síntomas de ansiedad, incluso en la medición de seguimiento, seis meses después de terminar el tratamiento (ver tabla 5.3). De Cuyper, Timbremont, Braet, De Backer y Wullaert (2004) realizaron una intervención de 16 sesiones grupales para los niños y una sesión individual para los padres, incluyendo seguimiento a los cuatro meses y al año. Los resultados mostraron también un efecto positivo en la disminución de los síntomas depresivos en ambos grupos. El grupo que estaba en lista de espera fue evaluado después de finalizar el tratamiento (tabla 5.3). Como se puede observar en la tabla 5.3, en otro estudio, Gillham et al. (1999) implementaron una intervención para el desarrollo de la resiliencia como factor protector, en Tabla 5.2. Criterios de rigor metodológico en la conducción de intervenciones, según Nathan & Gorman (2002) • Tipo 1: elevado rigor metodológico, con ensayos clínicos aleatorios, con grupo control y doble-ciego; procedimientos apropiados de evaluación y diagnóstico, y adecuado tamaño de la muestra • Tipo 2: estudios clínicos que no cubren todos los componentes de los estudios Tipo • Tipo 3: estudios piloto y metodologías para el control de caso • Tipo 4: estudios de análisis estadístico, como los meta-análisis • Tipo 5: estudios de revisión de la literatura • Tipo 6: estudios de caso y ensayos

Tratamientos con apoyo empírico en trastornos de la infancia y la adolescencia 

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Tabla 5.3. Intervenciones basadas en evidencia para el manejo de la depresión en niños y adolescentes Autores

Diseño

Muestra

Resultados

Intervención grupal Yu & impartida por profesores; Seligman, 10 sesiones de 120 min, 2002 por semana con base en el programa Penn Prevention Program (PPP), pero con adaptación cultural (POP, Pen Optimis Program), utilizando un grupo control y grupo experimental

220 niños (de entre 8 y 15 años) 55% de los participantes del sexo masculino y 100% chino, con elevados síntomas depresivos y familias conflictivas

Los niños que participaron en el grupo experimental mostraron una disminución significativa de los síntomas depresivos y un aumento en el estilo explicativo optimista. Al seguimiento de 3 y 6 meses, el grupo experimental mantenía menor número de síntomas depresivos y un estilo explicativo más optimista que el grupo control

Roberts et al., 2003

189 niños (de 11 a 13 años); 50% mujeres, originarios de Australia, identificados como grupos en riesgo debido al reporte de elevados síntomas depresivos

Ambos grupos evidenciaron disminución en los síntomas depresivos. Sin embargo, el grupo experimental presentó una baja de los síntomas de ansiedad, mismos que se mantuvieron durante el seguimiento, a los seis meses

De 16 sesiones grupales Cuyper et semanales de 60 min. al., 2004 Una sesión individual con los padres, una sesión de refuerzo al mes y a los cuatro meses después de la intervención y grupo control en lista de espera. Seguimiento al año

20 niños de 9 a 11 años, holandeses, 75% mujeres Todos con elevados síntomas depresivos

A los cuatro meses, el efecto del tratamiento se mantuvo con respecto a la disminución de los síntomas depresivos, excepto en el grupo control. A los 12 meses, ambos grupos expusieron baja de los síntomas depresivos (el grupo de lista de espera ya había recibido el tratamiento)

Gillham et al., 2006

271 niños (de 11 y 12 años), 53% mujeres, en situación de riesgo por los elevados reportes de síntomas depresivos

Al término del tratamiento no se encontraron diferencias significativas en ambos grupos en cuanto a la disminución de los síntomas depresivos. Sin embargo, en el seguimiento (6, 12, 18 y 24 meses), el grupo que recibió el tratamiento mostraba una mejoría significativa con respecto a su estilo explicativo ante eventos positivos. Las mujeres manifestaron a los 12 meses una disminución de los síntomas depresivos

Intervención grupal cognitivo-conductual de 12 sesiones (PPP), grupo control (sólo se monitorean los síntomas) Se evaluaron conductas, síntomas de ansiedad y de depresión

Terapia de grupo cognitivo-conductual, con una duración de 12 sesiones de 90 min cada una del programa PRP (Penn Resiliency Program), con grupo control

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niños que presentaban indicadores de depresión; participaron 271 pequeños y contaron con grupo control. Entre los datos más relevantes del estudio se muestra que a pesar de no tener diferencias al término del tratamiento entre ambos grupos, en los seguimientos se reportaron menores síntomas de depresión en el grupo que participó en el programa, en especial porque presentaba un mejor estilo explicativo.

 Tratamientos eficaces para trastornos de ansiedad en niños y adolescentes Los trastornos de ansiedad son trastornos internalizados que con frecuencia inician en la niñez o adolescencia. En México, los trastornos de ansiedad tienen una edad media de inicio de 14 años y dentro de éstos, los que comienzan a edad temprana son la ansiedad por separación y la fobia específica y social (Medina-Mora, Borges, Benjet, Lara, & Berglund, 2007). Los trastornos de ansiedad (TA) en niños y adolescentes incluyen aquellos trastornos relacionados con la infancia, como el de ansiedad por separación, de evitación en la infancia y de ansiedad generalizada; así como aquellos clasificados como perturbaciones de la edad adulta: de angustia, con o sin agorafobia, de ansiedad generalizada, fobia social, fobia específica, obsesivo-compulsivo, estrés agudo y estrés postraumático (Ballesteros-Cabrera y Sarmiento-López, 2013). Autores como Chorpita, Taylor, Francis, Moffitt, & Austin (2004) proponen que existe una gran similitud entre los distintos trastornos de ansiedad y que la variación entre cada uno de ellos depende de la valoración de tipo cognitivo asociada con situaciones y contextos determinados, lo cual ocasiona diferentes respuestas de evitación. Los tratamientos psicológicos validados de forma empírica para trastornos de ansiedad en niños y adolescentes incluyen la terapia cognitivo-conductual, desensibilización sistemática, modelamiento y práctica reforzada, como las mejores opciones para lograr un efecto positivo (Ollendick & King, 2004). En 2002, Santacruz et al., hicieron un meta-análisis para determinar la eficacia de algunos estudios que abordaron el tratamiento de la ansiedad generalizada, ansiedad por separación, y fobia escolar en niños y adolescentes. En su trabajo revisaron 10 informes científicos comprendidos entre 1980 y 2002 de los cuales se derivaron 25 análisis independientes. A pesar de que se habían realizado con anterioridad investigaciones encaminadas a determinar la eficacia de tratamientos psicológicos contra la ansiedad en adultos, con población infantil y adolescentes no se habían llevado a cabo meta-análisis sobre TAG, TAS o fobia escolar. En cuanto a los resultados obtenidos, se encontró que la magnitud del efecto global logrado con la aplicación del tratamiento con TCC fue media-alta, al terminar el mismo, y alta durante el seguimiento. Al finalizar la intervención, se observó una mejoría mayor en la variable fobia respecto a la variable ansiedad. El análisis de varianza mostró que los grupos que recibieron tratamiento mejoraron de manera significativa, en contraste con los grupos control (QB(1) = 32.91, P = 0.00). Se encontró también que a más número de semanas de duración del tratamiento con TCC, se presentaba una significativa ganancia terapéutica; la eficacia también fue mayor cuando la intervención presentaba flexibilidad al adecuarse a cada participante; además, no se encontraron diferencias significativas en función de edad, género o trastorno. Tratamientos con apoyo empírico en trastornos de la infancia y la adolescencia 

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También Ishikawa, Okajima, Matsuoka y Sakano (2007) efectuaron un meta-análisis, cuyo objetivo fue determinar la eficacia terapéutica de la TCC para los niños y adolescentes con trastornos de ansiedad en 20 estudios controlados. Los resultados de su investigación mostraron que los tamaños del efecto de todas las intervenciones en relación con las mejoras en los síntomas de ansiedad fueron significativos (p < 0.001), además de que las medidas del efecto pre-pos se mantuvieron durante el seguimiento. En cuanto a la comparación de la terapia cognitivo-conductual para niños y adolescentes contra el grupo control, se encontró que el tamaño del efecto fue medio. El seguimiento de los participantes varió de 3 a 24 meses, dependiendo de la intervención; no obstante, no se descubrieron diferencias entre los valores del tamaño del efecto entre dichas intervenciones. Se demostró también que los efectos de la terapia cognitivo-conductual se mantuvieron hasta por dos años. Los autores también evaluaron si la ganancia terapéutica variaba dependiendo de distintas categorías (criterios diagnósticos, ajuste y formato de sesión); se halló que todos los tamaños del efecto fueron significativos de manera estadística (p < 0.001), con independencia de dichas categorías. En cuanto a la efectividad de aquellos tratamientos que incluyen intervención familiar, se encontró que el efecto fue significativo, pero pequeño (p < 0.05), por lo que los autores recomendaron la realización de nuevos estudios al respecto. La evidencia encontrada por Santacruz et al. (2002) sugiere que la terapia cognitivoconductual para el TAG, TAS y la fobia escolar tiene una alta eficacia al término del tratamiento y durante el seguimiento. Los estudios que se han revisado sobre el tratamiento de ansiedad generalizada en niños y adolescente utilizan en sus programas en especial la terapia cognitivo-conductual sola o en conjunto con intervenciones de tipo familiar. A continuación se describen algunos de estos estudios. Muris, Mayer, Bartelds, Tierney y Bogie (2001) realizaron una intervención encaminada a determinar si la terapia cognitivo-conductual en niños con ansiedad tenía diferentes resultados, dependiendo de si se aplicaba de forma individual o grupal. Otro de los objetivos durante la intervención fue analizar la sensibilidad al tratamiento del autoinforme denominado: “Cuestionario de evaluación de los trastornos emocionales relacionados con la ansiedad infantil”, el cual medía los síntomas diagnósticos de los trastornos de ansiedad de acuerdo con lo expresado en el DSM-IV. El tratamiento aplicado incluyó terapia cognitivo-conductual, utilizando el “Tratamiento cognitivo conductual del koala que se las apaña”, diseñado en 1995 por Barret. Dicho tratamiento fue aplicado tanto de forma grupal como de forma individual y tuvo como resultado una disminución considerable de los síntomas de ansiedad en los niños que participaron en él, sin encontrarse diferencias significativas entre las dos condiciones mediante las cuales se aplicó el tratamiento (ver tabla 5.4). En 2001, Kendall, Brady y Verduin aplicaron un tratamiento de terapia cognitivoconductual en un grupo de niños que presentaba trastornos de ansiedad y compararon sus efectos contra un grupo control en lista de espera. El tratamiento estuvo conformado por sesiones semanales (entre 16 y 20) de más de una hora de duración, basadas en el manual que Kendall elaboró en 1990 (dicho manual enfatiza el uso del modelado, exposición en vivo, role-playing, relajación, autoinstrucciones y refuerzo contingente). La intervención mostró efectividad en la reducción de la ansiedad. En cuanto a la aplicación de la terapia cognitivo-conductual, en conjunto con la intervención familiar, Shortt, Barret y Fox (2001) diseñaron un programa de tratamiento para

108  Intervenciones con apoyo empírico: herramienta fundamental para el psicologo...

Tratamientos con apoyo empírico en trastornos de la infancia y la adolescencia 

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Continúa

Igual de efectivo en la reducción de ansiedad en niños con y sin trastornos secundarios. La intervención resultó superior al grupo control en lista de espera

173 niños, con una edad media de 11 años, con un diagnóstico principal de trastorno de ansiedad por separación (n = 39), trastorno de ansiedad generalizada (n = 101) o fobia social (n = 33). Algunos participantes presentaban un trastorno de ansiedad secundario. Asignados de forma aleatoria al tratamiento o una lista de espera

Intervención grupal, con una duración de 16 a 20 sesiones semanales de más de una hora de duración. Se utilizó el manual elaborado por Kendall en 1990

Kendall et al., 2001

Los autores no encontraron diferencias significativas entre las dos condiciones del tratamiento, puesto que la terapia cognitivo-conductual individual y grupal mostraron la misma efectividad en la reducción de los síntomas de ansiedad en los participantes de la intervención

Muris et al., 2001

36 niños con una edad media de 10 años, con los siguientes diagnósticos: ansiedad generalizada (n = 14); trastorno de ansiedad por separación (n = 14); fobia social (n = 7), y trastorno obsesivocompulsivo (n =1), asignados a tratamiento individual o grupal de forma aleatoria

Intervención grupal de un programa de eficacia social adaptada para niños (Social Effectiveness Therapy for Children, SET-C), encaminada a la disminución de la ansiedad social

Intervención grupal e individual. Basadas en el tratamiento diseñado por Barret (1995) “Tratamiento cognitivo conductual del koala que se las apaña”

Resultados Los resultados mostraron mejoría clínica y estadísticamente significativa en el grupo que recibió tratamiento. Se encontró que el 67% de los niños que recibió el tratamiento, al final de éste no cumplía los criterios diagnósticos para fobia social

Muestra 67 niños de entre 8 y 12 años, con diagnóstico de fobia social, asignados de forma aleatoria al tratamiento o grupo control

Diseño

Beidel et al (2000)

Autores

Tabla 5.4. Intervenciones basadas en evidencia para manejo de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes

110  Intervenciones con apoyo empírico: herramienta fundamental para el psicologo... Resultados

Los resultados revelaron que aquellos que terminaron el tratamiento expusieron una mejoría significativa en relación con los participantes en el grupo control, prolongándose los resultados en el tiempo. La intervención cognitivoconductual con intervención familiar se mostró así superior a la condición de no tratamiento

Se observó que la exposición es el componente principal en el tratamiento de la fobia social. La adición de la reestructuración cognitiva (CBGT-A y IAFSG) no produjo una mejoría clínicamente superior a un tratamiento exclusivo conductual (SET-ASV) Respecto a la significación clínica y a la efectividad, se observó un mayor efecto de los tratamientos experimentales en oposición a la condición de control

71 niños con diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada (n = 42), ansiedad por separación (n = 19) o fobia social (n = 10), asignados de forma aleatoria a un grupo que recibió tratamiento o un grupo control en lista de espera

La muestra estuvo constituida por 59 adolescentes con fobia social, distribuidos en tres grupos que recibieron tratamiento y un grupo control

Shortt et al., Intervención grupal de corte 2001 cognitivo-conductual basada en la familia. Incluyó técnicas de exposición, relajación, estrategias cognitivas y manejo de contingencias; el componente familiar incluyó reestructuración cognitiva para los padres, entrenamiento de apoyo a la pareja, entrenamiento en estrategias de refuerzo de conductas de afrontamiento de los hijos

GarcíaIntervención grupal, que López et al., consistió en aplicar tres 2002 tratamientos distintos: Social Effectiveness Therapy for Adolescents-Spanish Versión, SET-Asv; intervención en adolescentes con fobia social, IAFS, y Cognitive-Behavioral Group Therapy for Adolescents, CBGT-A

Diseño

Muestra

Autores

Tabla 5.4. Intervenciones basadas en evidencia para manejo de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes (Continuación)

los problemas de ansiedad infantil, al cual denominaron FRIENDS, el cual estuvo basado en la familia (ver tabla 5.4). El programa tuvo una duración de 10 sesiones semanales más dos sesiones de repaso tras la intervención y se mostró superior a la condición de no tratamiento. En 2000, Beidel, Turner y Morris compararon la efectividad de la Terapia para la Eficacia Social en Niños (Social Effectiviness Therapy for Children, SET-C) frente a un grupo control. Dicha terapia estuvo enfocada al tratamiento de la fobia social. Su programa incluyó entrenamiento en habilidades sociales, exposición in vivo y un componente educativo. Los resultados que obtuvieron indicaron que el tratamiento tuvo un gran impacto sobre el diagnóstico de fobia social, presentándose mejoría también en las relaciones sociales; asimismo, se observó un incremento en las relaciones sociales de los participantes y una mejora de sus habilidades sociales. En 2002, García-López, Olivares, Turner, Beidel, Albano y Sánchez-Meca examinaron la significancia clínica y el efecto de los siguientes tres tratamientos multicomponentes: Social Effectiveness Therapy for Adolescents-Spanish Version (SET-Asv); intervención en adolescentes con fobia social (IAFS), y Cognitive-Behavioral Group Therapy for Adolescents (CBGT-A), contra la fobia social en una población adolescente. La muestra estuvo constituida por 59 adolescentes que cumplían los criterios diagnósticos para fobia social. Dicha población fue asignada a tres tratamientos experimentales (n = 44) y a un grupo control (n = 15). Encontraron que a corto y largo plazos, los resultados de los tres tratamientos mostraban mayor eficacia que el grupo control. La SET-Asv estuvo constituida por 29 sesiones de tratamiento durante un periodo de 17 semanas. Sus componentes son los siguientes: formación educativa, habilidades sociales, práctica programada y exposición. Las sesiones se efectuaron dos veces por semana, excepto las relacionadas con la fase educativa y la práctica programada, que se llevaron a cabo una vez a la semana. El CBGT-A estuvo constituido por 16 sesiones grupales de tratamiento, cada sesión tuvo una duración de 90 minutos. Este programa se dividió en dos fases de ocho sesiones cada una; la primera fase estuvo constituida por un componente educativo y habilidades sociales, así como por reestructuración cognitiva; la segunda fase, por exposiciones. La terapia para adolescentes con fobia social (IAFS) constó de 12 sesiones grupales, con una duración de 90 minutos y una frecuencia semanal. En este programa, los participantes fueron entrenados en habilidades sociales y técnicas de reestructuración cognitiva.

 Tratamientos con apoyo empírico para trastornos externalizados Dentro de los trastornos más comunes en la infancia y adolescencia se encuentran los trastornos externalizados, que se manifiestan en especial por problemas de conducta, desobediencia y sus características disruptivas, entre ellos los trastornos siguientes: déficit de atención con hiperactividad (TDAH); negativista desafiante; disocial, y de eliminación, como enuresis y encopresis. En ocasiones, estos trastornos tienen una comorbilidad con aquellos internalizados, como ansiedad y depresión. De acuerdo con la Guía clínica para trastornos en niños y adolescentes del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, en 2010, los tratamientos validados de forma empírica y que han demostrado eficacia para los trastornos externalizados son el entrenamiento conductual para padres y el entrenamiento en resolución de problemas, o la combinación de ambos tratamientos. Tratamientos con apoyo empírico en trastornos de la infancia y la adolescencia 

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La guía de tratamientos psicológicos eficaces para la hiperactividad sugiere que para el TDAH debe implementarse el tratamiento cognitivo-conductual y farmacológico, con intervenciones educativas y técnicas cognitivo-conductuales para aplicarse durante las clases (De Corral, 2003). Los tratamientos para los trastornos de eliminación, como la encopresis y la enuresis refieren al igual tratamientos farmacológicos y conductuales que han sido validados de modo empírico, como la alarma de la orina, el entrenamiento en cama seca (ECS) y los reforzamientos positivos. Cabe señalar que el panorama para el tratamiento de la encopresis aún no está bien definido, porque los estudios carecen de rigor metodológico para que puedan cumplir como los tratamientos “bien establecidos” (Bragado, 2003). Pizarro y Valenzuela, en 2005, llevaron a cabo un programa multicomponente de terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de niños chilenos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Se realizó un estudio comparativo entre dos tipos de intervención: el programa multicomponente cognitivo-conductual sumado a medicación y el tratamiento farmacológico en el cual participaron 16 niños varones durante 13 semanas. Los grupos fueron comparados en la fase pretest y postest, utilizando la Entrevista para Síndromes Psiquiátricos en Niños y Adolescentes (ChIPS), y el Sistema Multidimensional para la Evaluación de la Conducta. Los resultados sugieren que a pesar de que el tratamiento multimodal no tuvo un impacto a corto plazo como era de esperarse, sí hubo cambios favorables en los síntomas asociados con el TDAH en la mejora del funcionamiento individual, escolar, social y familiar, en comparación con el grupo que sólo recibió fármacos (tabla 5.5). En un estudio realizado por Garaigordobil en 2004, se llevó a cabo una intervención psicológica grupal con el diseño de un programa de juego cooperativo para poder evaluar los efectos en la conducta social en 86 niños entre 10 y 11 años de edad residentes del País Vasco, España. Los instrumentos que se utilizaron para fase pretest y postest fueron aplicados por psicólogos; entre dichos instrumentos se encuentra la Escala de Comportamiento Asertivo para Niños (CABS) y el Cuestionario de Conductas Antisociales-Delictivas (AD). El programa fue impartido por los profesores de grupo. Se tuvo cuatro grupos, dos de los cuales pertenecían al grupo experimental, con 54 escolares, y dos pertenecían al grupo control, con 32 escolares. Los niños que pertenecían a la condición experimental mostraron un incremento significativo en las conductas asertivas y una disminución de conductas agresivas, antisociales y delictivas, comparados con los resultados del grupo control (tabla 5.5). En 2004, Webster-Stratton, Reid y Hammond trataron a niños con problemas de conducta con entrenamiento para padres, niños y profesores. Los participantes fueron las familias de 159 niños de 4 a 8 años con el trastorno negativista desafiante. Se utilizaron técnicas de observación para cada padre de familia y quienes llevaron a cabo dicho procedimiento fueron observadores entrenados utilizando el Sistema Interactivo de Codificación de la Díada Padre-Hijo (DPICS-R); además, todos los niños fueron observados también en su salón de clases. Dentro de los criterios que utilizaron para reclutar a los niños participantes fue que ninguno hubiera recibido antes algún tratamiento psicológico, ni tuviera un déficit intelectual o psiquiátrico; se utilizó el Inventario Eyberg de Comportamiento en Niños (ECBI), el DSM-IV para los criterios del Trastorno Negativista Desa-

112  Intervenciones con apoyo empírico: herramienta fundamental para el psicologo...

fiante para diagnosticarlos y el Child Behavior Checklist de Achenbach. Los participantes fueron asignados a seis diferentes grupos: entrenamiento sólo para padres; entrenamiento sólo para niños; entrenamiento para padres más el entrenamiento para profesores; entrenamiento para niños más el entrenamiento para profesores; entrenamiento para padres y niños, combinados con el entrenamiento para profesores; y el grupo control. Los resultados se obtuvieron a través del seguimiento seis meses después de haber culminado las intervenciones, demostrando que la conducta negativa de los niños hacia sus padres fue menor en el entrenamiento para padres; los niños demostraron mayores habilidades sociales con sus pares en el entrenamiento que se realizó en ellos; en el entrenamiento para los profesores demostraron resultados positivos en el manejo de la conducta en los grupos de clase; todos las intervenciones dieron mejores resultados comparados con el grupo control (tabla 5.5). Referente a la enuresis, en Sao Paulo, Brasil, por ejemplo, de 2001 a 2003 se llevó a cabo el Proyecto Enuresis y se demostró su eficacia a largo plazo en el tratamiento comportamental, a través del uso de alarma para la enuresis nocturna en niños y adolescentes. La muestra estuvo conformada por 36 niños y adolescentes, que se dividieron en dos grupos de edades: de 6 a 10, y de 11 a 18 años. Dicho proyecto se llevó a cabo a través de sesiones semanales, que abordaban la vigilancia y uso de alarmas para la enuresis, además de la orientación a padres y atención a las dificultades de los adolescentes y niños (Gaiato et al., 2006). Al año de haber aplicado, se procedió a mantenerse en contacto telefónico con las familias que estaban involucradas, para dar seguimiento a los casos, ya que el propósito del proyecto era mantener 14 noches consecutivas sin enuresis; se monitoreó la ausencia o presencia esporádica después del tratamiento; se le pidió a los padres llenar el formato del CBCL Child Behavior Checklist, y se indagó si el niño o adolescente estaba pasando por algún otro tipo de tratamiento. Los resultados demostraron que más del 80% de los sujetos atendidos mantuvo los efectos del tratamiento (tabla 5.5). Asimismo, se efectuó un estudio para tratar la encopresis en la infancia, comparando tres protocolos de tratamiento: la terapia médica intensiva (IMT), un programa de manejo conductual llamado entrenamiento en el uso del baño (ETT), y el biofeedback electromiográfico del esfínter anal externo (Borowitz, Cox, Sutphen, & Kovatchev, 2002). Los participantes fueron estadounidenses reclutados de la División de Gastroenterología Pediátrica y de Nutrición en el Centro Médico Infantil de la Universidad de Virginia, que tuvieran episodios de encopresis durante los últimos seis meses. Las edades iban de 6 a 15 años. Los tratamientos médicos estuvieron a cargo de doctores especialistas y psicólogos clínicos se encargaron del tratamiento conductual sobre el uso adecuado del baño. Las intervenciones fueron realizadas durante dos semanas consecutivas y se estableció una línea base 14 días antes; después se realizó el seguimiento, terminando el tratamiento a los 3 meses, 6 meses y al año. De acuerdo con el análisis de los datos, los resultados demuestran que los tres grupos tuvieron una disminución en la frecuencia de la encopresis; sin embargo, el grupo con resultados más significativos fue el del manejo conductual a cargo de los psicólogos clínicos, pues mostró mayor efectividad en comparación con los otros dos grupos (tabla 5.5).

Tratamientos con apoyo empírico en trastornos de la infancia y la adolescencia 

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114  Intervenciones con apoyo empírico: herramienta fundamental para el psicologo... Más del 80% de los niños y adolescentes que participó en el estudio mantuvo los efectos del tratamiento. Sólo dos casos reportaron recaída

Se hizo el seguimiento a los seis meses de haber concluido la intervención; todos los tratamientos resultaron de manera significativa con menos problemas de conducta con madres, padres y profesores, comparados con el grupo control Los sujetos del grupo experimental muestran de modo claro un incremento de las conductas asertivas y una disminución de los comportamientos agresivos, en comparación del grupo control al final del curso escolar

Fueron 36 participantes, divididos en grupos de edades de 6 a 10 años para niños, y adolescentes de 11 a 18 años de la población de Brasil

Familias de 159 niños (con edades entre 4 y 8 años) con trastorno negativista desafiante (ODD). Fueron asignados al azar a seis grupos, incluyendo el control. Fueron reclutados a través de la petición de tratamiento de familias en la Universidad de Washington 86 sujetos (de 10 a 11 años) distribuidos en cuatro grupos. Dos grupos con 54 sujetos fueron asignados de manera aleatoria a la condición de experimental y dos grupos con 32 sujetos pertenecían a la condición de control; 34 participantes fueron varones y 52 mujeres del País Vasco

Gaiato, Pereira Se establecieron sesiones grupales y De Mattos, semanales compuestas con el uso de 2006 alarmas y vigilancia de la enuresis, orientación a los padres y atención a las dificultades del niño o adolescente, para lograr 14 noches consecutivas sin enuresis. Al final se realizó prevención de recaídas

WebsterStratton et al., 2004

Garaigordobil, Intervención grupal impartida por profesores. Los instrumentos pretest y postest fueron 2004 aplicados por psicólogos. El programa de juego cooperativo consistió en una sesión semanal de dos horas durante un curso escolar, utilizando un grupo control y grupo experimental

Intervenciones grupales para tratar a niños con problemas de conducta: entrenamiento para padres; entrenamiento para niños; entrenamiento para padres más el de profesores; entrenamiento para niños más el de profesores; entrenamiento para padres más el de niños más el de los profesores; y el grupo control

Resultados

Diseño

Muestra

Autores

Tabla 5.5. Intervenciones basadas en evidencia para manejo de los trastornos externalizados en niños y adolescentes

Tratamientos con apoyo empírico en trastornos de la infancia y la adolescencia 

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La intervención multicomponente no fue superior en el manejo de la sintomatología del TDAH en comparación con el tratamiento farmacológico; sin embargo, proporcionó efectos positivos sobre los síntomas asociados con el trastorno como la autoestima, autoeficacia, la actitud hacia los profesores y la relación con sus padres Se recabó información 14 días consecutivos antes y después del tratamiento; después, a los 3, 6 y 12 meses de haberlo iniciado. Los resultados sugieren que el entrenamiento conductual sobre el manejo en el uso del baño mostró mayor efectividad que el tratamiento médico intensivo o la terapia biofeedback del esfínter anal

16 niños varones (entre 8 y 11 años de edad) de dos escuelas de Peñalolén, Chile. Se formaron dos grupos: uno control y otro experimental de ocho niños cada uno

87 niños (entre 6 y 15 años de edad), 72 varones y 15 mujeres. Los niños fueron asignados de modo aleatorio en tres grupos: uno que recibe tratamiento médico intensivo; otro que recibe tratamiento médico intensivo más un manejo conductual en el programa de entrenamiento en el uso del baño, y un grupo que recibió tratamiento médico intensivo con entrenamiento en el uso del baño y el biofeedback electromiográfico del esfínter anal externo

Intervención grupal multicomponente de terapia cognitivo-conductual durante 13 semanas

Intervenciones grupales, en donde los niños fueron asignados a tres grupos de tratamiento. Aquellos que eran tratamientos médicos estuvieron impartidos por doctores especializados y en cuanto al manejo conductual, lo llevaron a cabo psicólogos clínicos

Pizarro y Valenzuela, 2003

Borowitz, Cox, Sutphen y Kovatchev, 2002

 Reflexiones finales Belfer (2008) y Szatmari (2009) mencionan que de manera aproximada uno de cada cinco niños en el mundo presenta algún trastorno mental y sólo 16% de ellos recibe atención. En este sentido, el proyecto Atlas realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2005), donde se evaluaron los costos económicos de salud mental infanto-juvenil en 66 países, determinó que los costos mayores se producían en el tratamiento de niños con depresión, trastornos de déficit atencional/hiperactividad (TDAH) y trastornos de conducta. Aunque existe una investigación abundante tanto en el ámbito epidemiológico como de tratamiento en trastornos mentales en adultos, en la atención a la población infantil y juvenil los datos son escasos, siendo este problema similar en diversos países, donde el acceso a los servicios especializados es menor en niños y adolescentes que en adultos (De la Barra, 2009). Si bien existen documentadas alrededor de 550 intervenciones psicológicas utilizadas en el tratamiento a niños y adolescentes, más del 90% de ellas nunca se ha evaluado de manera empírica (Kazdin, 2000). Estos datos son de gran relevancia, pues los trastornos psicológicos, además de interferir con la vida cotidiana de los menores de edad, pueden afectar su desarrollo psicológico, su capacidad de aprendizaje y su adaptación social futura, al poder continuar en la vida adulta o llegar a ser crónicos, cuando no hay una atención oportuna (Fernández & López-Rubio, 2011). Por tal motivo, resulta apremiante incrementar la atención de investigadores y profesionales en el estudio de los trastornos mentales que inician en la infancia y adolescencia tanto en el diagnóstico oportuno como en el desarrollo y aplicación de intervenciones eficaces, que permitan una adecuada intervención temprana, ya sea para eliminar o controlar problemas, antes de que se compliquen o lleguen a agravarse. Por lo tanto, el psicólogo debe tener conocimiento de cuáles son las intervenciones que han demostrado eficacia en el tratamiento de los trastornos de inicio en la infancia y la adolescencia, a fin de ofrecer una intervención de calidad a los usuarios de sus servicios. En México, Hernández, Benjet, Andar, Bermúdez y Gil (2010) han desarrollado una Guía clínica para el tratamiento psicológico de los trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes, la cual contiene una serie de recomendaciones para la intervención adecuada en trastornos internalizados y externalizados. Si bien hay mucho trabajo por realizar en demostrar la eficacia y efectividad de las intervenciones psicológicas, lo importante es que los profesionales tomen en cuenta parámetros ya comprobados en lo empírico como eficaces y lleguen a ofrecer una atención de calidad, con un efecto positivo y una disminución importante de recaídas debido a la adecuada intervención psicológica proporcionada. Como se pudo observar en este capítulo, los tratamientos validados de modo empírico para la atención de la ansiedad y depresión en niños y adolescentes incluyen terapia cognitivo-conductual para ambos trastornos y además desensibilización sistemática (exposición gradual), modelamiento y práctica reforzada en especial para los trastornos de ansiedad (Ollendick & King, 2004; Kazdin, 2000). El meta-análisis hecho por Silverman, Pina y Viswesvaran (2008) indica que los tratamientos que incluyen exposición, relajación, práctica forzada, técnicas cognitivas para reducir la ansiedad, programas de contingencias y técnicas de modelado suelen tener resultados positivos en el tratamiento de fobias y trastornos de ansiedad. Asimismo, los estudios presentados en este capítulo muestran resultados positivos en la intervención grupal e individual con técnicas de corte cognitivo-conductual, disminuyendo tanto síntomas depresivos como ansiosos.

116  Intervenciones con apoyo empírico: herramienta fundamental para el psicologo...

Referente a los trastornos externalizados, dos tipos de tratamiento han demostrado ser eficaces: por una parte, el entrenamiento a los padres (Anastopoulus, Shelton, Dupaul, & Guevremont, 1993; Marshall & Mirenda, 2002; Miller, Kuschel, & Hahlweg, 2002), y por otro el entrenamiento en resolución de problemas dirigido a los niños (Kazdin, EsveldtDawson, French, & Unis, 1987) o ambos (Froelich, Doepfner, Berner, & Lehmkuhl, 2002). Según Pelham y Fabiano (2008), sólo dos intervenciones psicológicas cuentan con los criterios establecidos por la American Psychological Association (APA) para ser considerados como tratamientos de eficacia bien establecida para el tratamiento del TDAH y son los siguientes: el entrenamiento conductual a los padres y la intervención conductual en clase, donde a estas participaciones hay que sumarle la intervención con psicofármacos, en particular estimulantes, combinados con los tratamientos psicológicos antes mencionados, los cuales se ejemplificaron en diversos estudios realizados, tomando en cuenta este tipo de intervenciones. En el tratamiento de la enuresis, la investigación se ha centrado sobre todo en el tipo nocturno, demostrando que la técnica de alarma sola, entrenamiento en cama seca y adiestramiento en el hogar de amplio espectro, son intervenciones psicosociales eficaces. En el tratamiento de la encopresis suele tener efectos positivos utilizar un tratamiento médico enfocado en el control del estreñimiento, combinado con un tratamiento psicológico con técnicas de refuerzo positivo, relajación o incluso biofeedback; sin embargo, se requiere más investigación al respecto (Brown et al., 2008; Mellon & McGrath, 2000). El estudio de los tratamientos validados de manera empírica en población infantil y juvenil requiere la misma profundización y atención que los estudios hechos al abordar otros momentos en la vida de los seres humanos, pues no debe olvidarse que estos trastornos pueden continuar más allá de la mayoría de edad, o llegar a ser graves o crónicos en la etapa adulta; además, una vez que algún trastorno psicológico afecta la vida de un niño o adolescente, es muy probable que producirá un efecto negativo o sufrimiento, que aunque no persista con el tiempo, hace aconsejable incrementar la investigación para emplear estrategias de intervención eficaces, dando una atención temprana adecuada (Fernández & López-Rubio, 2011).

 Referencias Achenbach, T. M. (1966). The Classification of Children’s Psychiatric Symptoms: A Factor-Analytic Study. Psychol. Monogr., 80, 1-37. Achenbach, T. M. (1992). Manual for the Child Behavior Checklist/2-3 and 1992 Profile. Burlington: Department of Psychiatry, University of Vermont. Achenbach, T. M. (1997). Guide for the Caregiver-Teacher Report Form for Ages 2-5. Burlington: Department of Psychiatry, University of Vermont. Achenbach, T. M., Dumenci, L., & Rescorla, L. A. (2000). Ratings of Relations between DSM-IV Diagnostic Categories and Items of the CBCL/ 1 1⁄2-5 and C-TRF. Burlington: Department of Psychiatry, University of Vermont. Recuperado de www.ASEBA.org. Achenbach, T. M., & Edelbrock, C. (1981). Behavioral Problems and Competencies Reported by Parents of Normal and Disturbed Children Aged Four to Sixteen. Monogr. Soc. Res. Child Dev., 46, 1-82. Achenbach, T. M., Edelbrock, C., & Howell, C. T. (1987). Empirically based Assessment of the Behavioral/Emotional Problems of 2-3-Year-Old Children. Journal of Abnormal Child Psychology, 15, 629-650.

Tratamientos con apoyo empírico en trastornos de la infancia y la adolescencia 

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Tratamientos con apoyo empírico en trastornos de la infancia y la adolescencia 

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Capítulo 6

Tratamientos con apoyo empírico en diabetes José Luis Ybarra Sagarduy, Azucena Santander Ramírez, José Ángel Castillo Martínez y Maribel Muñoz López Universidad Autónoma de Tamaulipas

 Introducción La diabetes mellitus constituye un grupo de enfermedades de tipo sistémico crónico, caracterizadas por la presencia de una elevada cantidad de glucosa circulante en el torrente sanguíneo, conocida como hiperglucemia crónica y que contribuye al desarrollo de complicaciones macrovasculares, microvasculares y neuropáticas, lo cual la sitúa como una de las principales causas de morbi-mortalidad de las sociedades desarrolladas o en vías de desarrollo (American Diabetes Association, 2012). La American Diabetes Association (ADA), en su última propuesta de clasificación y diagnóstico (American Diabetes Association, 2012), establece varios tipos de diabetes (p. ej., diabetes gestacional), siendo los más importantes la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2. La diabetes tipo 1, antes también llamada insulinodependiente o infanto-juvenil, representa entre el 5 y 10% de todos los casos de diabetes mellitus, y por lo normal se desarrolla antes de los 30 años de edad. Esta forma de diabetes se debe a un proceso autoinmune de destrucción de las células beta del páncreas, encargadas de producir la insulina endógena. Este proceso parece tener varias etapas: primero existe una susceptibilidad o predisposición genética, en la que puede haber implicados varios genes; además, parece necesario que ocurra un factor desencadenante ambiental (infección viral, estrés, toxinas, etc.), tras el cual surge el proceso inmunológico frente a las propias células beta, que son destruidas (American Diabetes Association, 2012).

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La diabetes tipo 2, antes también llamada no insulinodependiente o diabetes de inicio adulto, representa entre el 90 y 95% de los casos de diabetes, y engloba a los sujetos que muestran una resistencia a la insulina, producida por una disminución de la sensibilidad de las membranas celulares, que conlleva una baja de la respuesta a la insulina o una reducción de su efecto. También puede ir acompañada de un descenso relativo (y no absoluto) en la producción pancreática de insulina. Se han barajado múltiples causas de este tipo de diabetes, pero a diferencia de la diabetes tipo 1 no presenta una destrucción autoinmune de las células beta. De forma habitual, las personas con este tipo de diabetes tienden a ser obesas (American Diabetes Association, 2012). La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2012) estima que en el mundo, hoy día hay más de 346 millones de personas con diabetes; sin embargo, la Federación Internacional de la Diabetes (FID) estima 20 millones más, que en conjunto generan un gasto en tratamiento y control de 465 billones de dólares (FID, 2013). De igual forma refiere que a causa de esta enfermedad mueren 4.6 millones de personas en el orbe, es decir, de forma aproximada una persona fallece cada siete segundos. En 2004, la OMS afirmó que más del 80% de las muertes ocurridas a causa de la diabetes ocurrió en hogares de ingresos bajos y medios y el 55% fue de mujeres (Mathers & Loncar, 2006). La diabetes, y en especial la diabetes tipo 2 (DM2), al igual que otras enfermedades de tipo crónico, si no se controla de manera adecuada puede dar lugar a importantes complicaciones clínicas. En el caso de las personas con diabetes tipo 2 de larga evolución, debido al deterioro general del organismo, derivado del descontrol de los niveles de glucosa, la enfermedad puede provocar la aparición de complicaciones como nefropatía —que implica un daño irreversible al riñón— y retinopatía diabética —que trae como consecuencia ceguera—. Además, la DM2 puede facilitar el desarrollo de ateroesclerosis, que hace más probable el padecimiento de angina de pecho, infarto del miocardio o muerte súbita. Esta obstrucción arterial también puede ocasionar hemorragias cerebrales o apoplejía —parálisis de la mitad del cuerpo— y reducir el flujo sanguíneo hacia las extremidades inferiores, factor que genera el pie diabético —úlceras que evolucionan a tal grado que son causa de amputaciones desde un dedo o pie hasta una pierna o ambas extremidades— (American Diabetes Association, 2012; Ybarra, Álvarez, Pompa, & Samaniego, 2011). Las consecuencias más frecuentes ocasionadas por la diabetes se observan en las siguientes cifras: un 50% de los pacientes con diabetes muere de enfermedad cardiovascular; al cabo de 15 años de padecer diabetes, un 2% de los enfermos queda ciego, y un 10% sufre un deterioro grave de la visión; de un 10 a 20% de los afectados muere a causa de insuficiencia renal; un 50% de los diabéticos padece neuropatía, y el riesgo de muerte es al menos dos veces mayor que en las personas sin esta enfermedad (OMS, 2012). De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2012), la diabetes se ha convertido en una de las principales causas de muerte y discapacidad en la región de Latinoamérica, y si la tendencia actual continúa, la carga de esta enfermedad crecerá de modo sustancial en las próximas dos décadas. Tan sólo en 2011 se estimaba que alrededor de 62.8 millones de personas en América Latina padecían diabetes y de continuar así se espera que este número aumente a 91.1 millones para 2030. El tratamiento de la diabetes, en especial de la DM2, se basa de manera fundamental en cambios en los estilos de vida —plan de comidas y actividad física, en particular—, acompañándose en ciertas ocasiones de prescripción farmacológica, como consumo de

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hipoglucemiantes orales o inyección de insulina. A su vez, el paciente diabético debe incorporar a su rutina diaria el cuidado del pie y el monitoreo frecuente de sus niveles de glucosa en sangre. El objetivo principal de este tratamiento es el control metabólico de la enfermedad y se considera al obtener una hemoglobina glicosilada por debajo del 7% (Gil-Roales-Nieto, 2004; Ybarra et al., 2011).

 Aspectos psicológicos implicados en la diabetes La diabetes es una enfermedad crónica que puede aparecer en cualquier momento del ciclo vital y que afecta a toda la organización de la vida del individuo (Gil- Roales-Nieto, 2004; Gil-Roales-Nieto & Ybarra, 2004; Ybarra et al., 2011). El diagnóstico de diabetes se presenta de forma repentina, sin apenas sospechar el afectado y su familia su posible existencia. El paciente, a partir de ese momento, debe asumir su condición de enfermo crónico, que padece un trastorno grave y con un tratamiento complejo y dinámico. Además, requiere adquirir un conjunto importante de conocimientos y habilidades nuevas, y aprender a vivir de una manera bastante diferente en determinados aspectos. Por tanto, el diagnóstico de la diabetes supone un fuerte impacto psicológico no sólo en el paciente sino en su familia y entorno más próximo, por lo que es importante una primera intervención psicológica dirigida a conseguir un adecuado afrontamiento de la enfermedad que garantice un adecuado control de la misma (Gil-Roales-Nieto & Ybarra, 2004). A lo anterior se necesita añadir que el tratamiento de la diabetes es continuo a lo largo de la vida y de suma complejidad, e implica que el paciente practique diversas conductas que afectan múltiples áreas (planificación de las comidas, realización de actividad física, monitoreo de los niveles de glucosa, cuidado de los pies, consumo de los fármacos hipoglucemiantes o inyectarse insulina). El tratamiento de la diabetes, por tanto, debe ser entendido como un proceso continuo de autorregulación y autocuidado, en el que el comportamiento del paciente va a ocupar un papel central en el control de la enfermedad (Gil-Roales-Nieto, 2004; Gil Roales-Nieto & Ybarra, 2004; Ybarra et al., 2011). En definitiva (Gil-Roales-Nieto, 2000; Gil-Roales-Nieto & Ybarra, 2004), la psicología de la salud puede jugar un papel capital tanto en el logro de un buen control metabólico (fin último del tratamiento diabético) como en la solución de los numerosos inconvenientes y problemas que afectan a los pacientes desde el mismo momento del diagnóstico. Hay dos posibles áreas de intervención de la psicología de la salud en la diabetes: la prevención de la DM2 y la mejora del autocuidado por parte de los pacientes que ya padecen diabetes.

 Intervenciones con apoyo empírico para la prevención de la diabetes En los últimos años se ha investigado el posible efecto de intervenciones basadas en cambios de los estilos de vida en la prevención de la diabetes tipo 2 en personas con riesgo de padecerla o en la población general. Estas intervenciones consisten en conseguir que los participantes cambien y mejoren su dieta e incrementen su nivel de actividad física. Se han llevado a cabo múltiples estudios, destacando siete ensayos realizados con muestras amplias de personas en alto riesgo de padecer diabetes en diversos países: el Diabetes Tratamientos con apoyo empírico en diabetes 

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Prevention Program (DPP) en Estados Unidos (Diabetes Prevention Program Research Group, 2002); el Diabetes Prevention Study (DPS) en Finlandia (Lindstrom et al., 2003); el Da Qing IGT and Diabetes Study (DQS) en China (Pan et al., 1997); el Diabetes Prevention Program (IDPP) en India (Ramachandran et al., 2006); el Diabetes Prevention Program (JDPP) en Japón (Yanagisawa, Shimaya, Nakahara, Kama, & Kuzuya, 2004); el Asti Diabetes Prevention Program (ADPP) en Italia (Bo et al., 2007), y el Västerbotten Intervention Program (VIP) en Suecia (Norberg, Wall, Boman, & Weinehall, 2010). Uno de los primeros estudios fue el de Dan Quing, quien mostró que la dieta o el ejercicio, o ambas intervenciones, produjeron una reducción del 31% al 46% en la incidencia de diabetes durante un periodo de seis años, en pacientes con intolerancia a la glucosa (Pan et al., 1997). Después del análisis de Da Qing, algunas investigaciones basadas en ensayos controlados con asignación al azar para personas con alto riesgo mostraron el potencial de las modificaciones del estilo de vida en la prevención de la diabetes tipo 2. El Diabetes Prevention Program (Diabetes Prevention Program Research Group, 2002) fue un ensayo controlado aleatorio multicéntrico en los Estados Unidos con tres tipos de intervención: sobre el estilo de vida (dieta y ejercicio), metformina y placebo. Este estudio informó que la injerencia sobre el estilo de vida fue más efectiva que la metformina para reducir la incidencia de diabetes en las personas con alto riesgo. Por último, en Finlandia, el Diabetes Prevention Study encontró que una influencia intensiva sobre el estilo de vida redujo el riesgo de diabetes, comparada con un asesoramiento general en dieta y ejercicio (Lindstrom et al., 2003). Se han llevado a cabo diversos meta-análisis y revisiones sistemáticas de los ensayos controlados mencionados (Baker, Simpson, Lloyd, Bauman, & Singh, 2011; Orozco et al., 2008; Dunkley et al., 2012; Gillies et al., 2007; Hopper, Billah, Skiba, & Krum, 2011; Nield, Summerbell, Hooper, Whittaker & Moore, 2008), que han mostrado evidencia de la eficacia de la intervención de cambios de estilos de vida para la prevención de la diabetes tipo 2 en personas con alto riesgo de padecerla (individuos con intolerancia a la glucosa o síndrome metabólico). Por ejemplo, en el meta-análisis de Orozco et al. (2008), se incluyeron ocho ensayos con 2 241 participantes asignados al azar a la intervención de ejercicio y dieta, y 2 509 a la recomendación estándar. Además, 178 participantes se asignaron al azar a una intervención de ejercicio solo y 167 participantes a una intervención de dieta sola. La duración de las intervenciones en los ensayos fue de 1 a 6 años. Las intervenciones variaron entre los estudios, pero incluyeron de manera principal restricción calórica si la persona presentaba sobrepeso, una ingesta con más fibras, con bajo contenido de grasas (en especial grasa saturada) y carbohidratos. La actividad física varió, pero se recomendó como promedio al menos 150 minutos semanales de caminata enérgica u otras actividades, como ciclismo o trote. Las intervenciones se administraron en particular mediante orientación individual frecuente por un fisioterapeuta, un fisiólogo de ejercicio y un dietista. La incidencia de diabetes se redujo en el 37% (reducción del riesgo relativo) con ejercicio y dieta. Lo anterior tuvo efectos favorables sobre el peso corporal, circunferencia de la cintura y presión arterial. En una revisión sistemática más reciente (Yoon, Kwok & Magkidis, 2013) se tuvieron en cuenta siete ensayos controlados aleatorios (25 publicaciones), incluyendo la información de un total de 5 663 pacientes. Todos los estudios comprendidos obtuvieron una reducción en la incidencia de diabetes tipo 2 por la intervención del estilo de vida en

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pacientes con intolerancia a la glucosa. La incidencia global de diabetes se redujo de 4 a 21.7% en el grupo de intervención, en comparación con el grupo control, dependiendo del estudio y los años de seguimiento. Sin embargo, no se encontró una disminución significativa de la mortalidad y morbilidad. También, de acuerdo con los datos, el efecto de la intervención de estilo de vida parece desaparecer después de varios años de intervención. Una posible razón podría ser que el cambio de estilo de vida es muy difícil para los participantes. Baker et al. (2011) trataron de analizar qué factores son los que propician el cambio en los estilos de vida en estas intervenciones. Dichos autores revisaron las estrategias conductuales usadas por diferentes estudios para conseguir los cambios en los estilos de vida (dieta y actividad física). Tales estrategias incluyeron una variedad de enfoques teóricos, como la Teoría Social Cognitiva, el Modelo Transteórico y la Teoría de la Conducta Planificada. Según estos autores, las técnicas o estrategias conductuales usadas en los estudios y que resultaron eficaces para el cambio de los estilos de vida son: • Adaptación individual de los componentes del programa a cada participante. • Uso de varias sesiones, refuerzo, uso de grupos pequeños o asesoramiento individual. • Empleo de materiales escritos para reforzar el asesoramiento verbal; autogestión y autocontrol a través de los registros de mantenimiento de la actividad física, peso y dieta. • En concreto para la nutrición, aplicación del moldeamiento (pasos pequeños dirigidos al cambio de conducta); aprendizaje vicario y observacional (sobre la comida, demostraciones de cocina, ir de compras); identificación de las barreras al cambio y la resolución de problemas, aprender a lidiar con la recaída y el aumento de la confianza para cambiar (auto-eficacia). • En cuanto a la actividad física, los estudios utilizaron un enfoque prescriptivo, incluyendo los aumentos progresivos requeridos en el volumen y la frecuencia de las conductas de actividad física, autocontrol, programas estructurados (aprendizaje observacional y el modelado del comportamiento), el uso de la resolución de problemas y la toma de decisiones para incrementar la motivación para la actividad física, y la supervisión directa del ejercicio. Por lo tanto, este estudio muestra que un elemento muy importante en la eficacia de los programas de intervención en los estilos de vida es el uso de estrategias conductuales para garantizar los cambios en los estilos de vida (dieta y ejercicio físico).

 Tratamientos con apoyo empírico para la mejora del autocuidado en la diabetes El autocuidado se refiere a una serie de comportamientos que los pacientes con una enfermedad crónica deben llevar a cabo, con la finalidad de tener el mejor estado de salud posible, una calidad de vida óptima y, sobre todo, evitar consecuencias físicas y/o emocionales propias de la enfermedad que se padezca. En el área de la salud se define como las medidas que cada individuo lleva a cabo para proteger su bienestar físico, mental y social. Tratamientos con apoyo empírico en diabetes 

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Se basa en la creencia de que el hombre es capaz de cuidar su propia salud y llevar a cabo una serie de acciones para mantener su salud física y mental, y prevenir enfermedades, así como satisfacer necesidades físicas y psicológicas (OPS, 2006). En concreto para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, la Asociación Americana de Educación en Diabetes (AADE) (American Association of Diabetes Educator, 2012) ha establecido siete comportamientos básicos para el autocuidado: realizar actividad física, ingerir alimentos saludables, tomar la medicación indicada, monitorear los niveles de glucosa en la sangre, resolver retos cotidianos, reducir factores de riesgo y aprender a vivir con la enfermedad. El principal objetivo de las conductas de autocuidado es favorecer el buen control glucémico y, por ende, disminuir el riesgo de complicaciones asociadas con el padecimiento. Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones, el autocuidado implica importantes cambios en los hábitos cotidianos; requiere de la colaboración familiar y la adquisición de habilidades, así como de conocimientos específicos, variables que dificultan el apego a dichas conductas (Frojan & Rubio, 2004, citado en Granados & Escalante, 2010). Debido a que la diabetes está considerada como una enfermedad crónica demandante por todos los cuidados y atenciones tanto médicas como personales, los pacientes dependen de la motivación y conocimiento que tengan de la enfermedad para llevarlos a cabo. Esta parte es de esencial interés durante el proceso de la enfermedad, pues de no llevar a cabo dichas actividades, el paciente puede sufrir graves complicaciones médicas. Es por ello que durante los últimos años, la psicología ha centrado su atención en todas las variables que influyen para que las conductas de autocuidado puedan ser llevadas a cabo por los pacientes y se mantengan en el tiempo. Entre las variables que más se han estudiado se encuentran las siguientes: conocimientos que los pacientes tienen sobre la enfermedad; estilos de afrontamiento; autoeficacia; percepción de síntomas; estrés; apoyo social, y empoderamiento. (Hoyos, Arteaga, & Muñoz, 2011; Ponce, Velázquez, Márquez, López, & Bellido, 2009; Arcega, Lara, & Ponce-de-León, 2005; Domínguez, Moncada, Reguera, Márquez, & Grijalva, 2010). A continuación, se hará una descripción de los tratamientos psicológicos eficaces para mejorar las conductas de autocuidado de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, que se han llevado a cabo durante los últimos años. En su mayoría, como se podrá observar, las intervenciones tienen un enfoque cognitivo-conductual y se caracterizan por ser breves. Dentro de la revisión de la literatura que se llevó a cabo, se encontraron intervenciones dirigidas tanto a una sola conducta de autocuidado como a varias. Como ejemplo del segundo tipo de intervenciones se puede citar a Peña-Purcell, Boggess y Jiménez (2011), quienes realizaron un estudio prospectivo cuasi-experimental para medir la eficacia del programa educativo de automanejo de la diabetes “Yo sí puedo controlar mi diabetes”. La muestra total fue de 144 participantes residentes en dos ciudades de Texas (hispanos y latinos), mayores de 40 años, con diagnóstico de DM2. Se asignaron 83 participantes para el grupo de intervención y 61 para el grupo control. El programa consistía en cinco lecciones impartidas cada semana, con una duración aproximada de dos horas, centrándose en particular en las experiencias y actividades del grupo para reforzar las lecciones. La teoría social cognitiva y la teoría de la autorregulación sirvieron como marco para sustentar el programa. Los constructos empleados en el programa incluyeron la capacidad de autoeficacia y modelamiento social. A través de series de aprendizaje, modelamiento y

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actividades en grupo, el programa mejoró la autoeficacia y promovió el autocuidado en los pacientes con diabetes. La evaluación del pretest se realizó una semana antes de empezar la intervención. El postest fue realizado a las cinco semanas posteriores al curso. La HbA1c se recolectó en la línea base y a los tres meses. En el postest, el grupo de intervención reportó una mejora significativa en las conductas de autocuidado, comparadas con el grupo control, y un aumento significativo en la autoeficacia. Por otro lado, se encontraron estudios en donde el objetivo principal fue incrementar los niveles de actividad física en pacientes con DM2, al ser una conducta de autocuidado que conlleva beneficios físicos, al reducir los niveles de hemoglobina glicosilada y por ser una conducta saludable tiende a ser un motivante en el cambio de estilos de vida, como la alimentación y el sedentarismo. Al respecto, De Greef et al. (2011a) y Van Dyck et al. (2011) evaluaron la efectividad de un programa de modificación de conducta para incrementar la actividad física de pacientes con diabetes y examinaron los mediadores potenciales de los cambios en los niveles de actividad física de estos enfermos. Se seleccionaron a los participantes que tenían seis meses de diagnóstico de DMT2, con un rango de edad de 35 a 75 años y la muestra quedó constituida por 92 individuos asignados de manera aleatoria: 60 en el grupo de intervención y 32 en el grupo control. El plan de intervención se fundamentó en los constructos de la teoría social-cognitiva, el modelo transteorético y en la teoría de la autodeterminación. Debido a la constante asociación con la actividad física, los siguientes constructos teóricos fueron utilizados en la intervención: modelamiento, norma social, apoyo social, autoeficacia, beneficios, barreras, afrontamiento de recaídas, procesos de cambios y motivación. La intervención de 24 semanas consistía en sesiones cara a cara impartidas por un psicólogo, el uso del podómetro y el seguimiento de apoyo telefónico durante la duración del programa. La información básica se obtuvo con el expediente del paciente y la información sociodemográfica a través de un cuestionario. La actividad física se midió con el podómetro, acelerómetro y el IPAQ (International Physical Activity Questionnaire). Las variables cognitivas-sociales, y la actividad física fueron recolectadas en la línea base, después de las 24 semanas de intervención y un año posterior a la intervención. Los resultados mostraron un incremento significativo en la actividad física y una disminución del sedentarismo de los pacientes del grupo de intervención con respecto al grupo control, manteniéndose estos resultados al año de seguimiento. Por otro lado, se observó que las normas sociales y el modelamiento de la familia son importantes mediadores iniciales de cambio en la actividad física. Además, el afrontamiento a las recaídas es un importante mediador de los cambios en los diferentes tipos de actividad física durante el periodo de intervención a corto plazo y la autoeficacia resultó ser un mediador adicional a mediano plazo para superar las barreras específicas en la actividad física. Asimismo, De Greef, Deforche, Tudor-Locke y De Bourdeaudhuij (2011b) llevaron a cabo un estudio controlado, en donde se compararon dos grupos experimentales y un grupo control, con la finalidad de conocer la efectividad de una intervención cognitivoconductual para incrementar la actividad física, en comparación con una intervención médica y un grupo control. Las variables que se evaluaron en el estudio fueron la actividad física como conducta de autocuidado y algunos indicadores de salud (masa corporal, hemoglobina glicosilada, colesterol y circunferencia de cintura). Tratamientos con apoyo empírico en diabetes 

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La muestra total fue de 67 pacientes. Los participantes fueron divididos en tres grupos de modo aleatorio de la siguiente manera: 22 pacientes atendidos por un médico general en consulta individual; 21 pacientes en un grupo de consejería de tipo cognitivo-conductual, y 24 pacientes asignados al grupo control. Un profesional de la conducta impartió la intervención grupal de consejería cara a cara, mientras que la consulta individual cara a cara la impartió el médico general de los pacientes. Algunos de los criterios de inclusión que se consideraron para la selección de los participantes fueron los siguientes: tener más de seis meses con el diagnóstico de DM tipo 2, y una edad menor a 80 años. Los participantes asignados al grupo de sesiones cognitivo-conductuales llevaron tres sesiones grupales de consejería de 90 minutos por 12 semanas (una sesión cada tres semanas). La intervención se basó en la terapia cognitiva, un programa de prevención de diabetes, el “Programa del primer paso” y la entrevista motivacional. En términos generales, las técnicas psicológicas que se aplicaron fueron las siguientes: balance decisional, autorregistros, reestructuración cognitiva, entrenamiento en solución de problemas y psicoeducación. Durante la primera sesión se realizó una entrevista motivacional y se les dio un podómetro a los participantes; el objetivo fue incrementar su conocimiento de los beneficios del ejercicio físico. El cambio del estilo de vida se fortaleció con la adquisición de habilidades, además de que se buscó comprometer a los participantes para alcanzar las metas. En las sesiones posteriores se pretendió motivar a los pacientes, invitándolos a compartir sus experiencias en el uso del podómetro. También se evaluaron las barreras para llevar a cabo el ejercicio físico y cambiar los estilos de vida, y se promovieron estrategias para contrarrestar dichos obstáculos. Las últimas sesiones abordaron la prevención de recaídas. Durante las sesiones, los participantes recibían hojas de metas personales y una tabla de balance decisional. Por otro lado, los participantes del grupo experimental que iban con el médico general recibían tres sesiones de manera individual de 15 minutos, con contenidos similares al grupo de intervención grupal. Para evaluar la efectividad, se realizó una línea base y evaluaciones posteriores para comparar los resultados. Para medir la actividad física, se usó un podómetro y autorregistros. Se llevó a cabo un diario de actividades, el cual debían llenar los pacientes al final de cada día, para grabar el número de pasos, así como el tipo y duración de actividades aparte de caminatas. Los autorregistros de actividad física se evaluaron con la versión alemana de entrevista del cuestionario internacional de actividad física (IPAQ). En cuanto a los indicadores de salud, se midió el índice de masa corporal, la circunferencia de la cintura y por último se hicieron análisis bioquímicos. Los resultados del podómetro mostraron un incremento estadísticamente significativo del número de pasos por día en el grupo experimental con consejería, en comparación con los otros dos grupos (intervención médica y grupo control). Mientras tanto, el grupo experimental con atención médica individual no tuvo diferencias con el grupo control. En cuanto a los autorregistros de actividad física, el grupo experimental mostró un incremento en dicha práctica, así como labores en el tiempo libre, que incluían trabajo físico, como jardinería y caminata. En cambio, el grupo control descendió en sus niveles de ejercicio. En cuanto a los indicadores de salud, como masa corporal, circunferencia de la cintura, hemoglobina glicosilada y colesterol, a pesar de que hubo una mínima disminución en ambos grupos experimentales después de las intervenciones, no son estadísticamente sig-

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nificativas, en comparación con el grupo control. Los investigadores atribuyen estos resultados al tiempo de la intervención en comparación con otros estudios y a que el estudio se centró en la actividad física. De igual forma, Plotnikoff et al. (2013) realizaron un ensayo longitudinal de intervención para comparar la eficacia de tres estrategias de intervención conductual en la actividad física. Seleccionaron los participantes de la provincia Alberta, en Canadá, obteniendo un total de 287 participantes mayores de 18 años (mujeres y hombres) diagnosticados con DMT2, los cuales fueron asignados de modo aleatorio a los tres grupos de intervención. Las intervenciones se diseñaron basándose en la teoría social-cognitiva y en las etapas de cambio (Modelo Transteórico). El grupo 1 (grupo control) recibió un folleto con el resumen de las guías de actividad física de la Asociación Canadiense de Diabetes. El grupo 2 obtuvo material impreso y también las guías de actividad física de la Asociación Canadiense de Diabetes, y la primera etapa consistió en enviar por correo el material impreso de la etapa específica en la que serían evaluados. Este material fue también diseñado para una temporada específica (invierno, primavera, verano y otoño) y remitido cada tres meses. El objetivo del material fue ayudar a dirigir en específico cada etapa (precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento). Por lo tanto, basados en las 5 etapas y las 4 estaciones, 20 combinaciones de folletos estuvieron disponibles para ayudar en la etapa de progreso. Los participantes de este grupo también recibieron un podómetro, una cinta métrica, un calendario magnético para frigoríficos y un rotulador para graficar el progreso. El grupo 3 recibió el material de intervención del grupo 1 y 2, incluyendo llamadas de consejería, diseñadas para dar un soporte adicional a los participantes, entrenando de manera previa a los consejeros. Las llamadas fueron llevadas a cabo durante los 12 meses de intervención. En el primer mes, las llamadas eran semanales; el siguiente mes, quincenales; el resto de la intervención, mensuales. El programa permitió a los pacientes depender menos del apoyo de los consejeros conforme iba avanzado la intervención. Las conductas de actividad física se midieron por medio del Godin Leisure Time Exercise Questionnaire, y la medición relacionada con las variables cognitivas y sociales se evaluaron a través de la línea base, a los 3, 6, 9, 12 y 18 meses; los marcadores biológicos y la salud relacionada con la calidad de vida se valuaron con la línea base de las conductas, y a los 12 y 18 meses. Los resultados mostraron que no hubo un cambio significativo en los niveles de actividad física y de hemoglobina glicosilada en los grupos de intervención (grupos 2 y 3). Sí se encontró un incremento significativo en el número de pasos por día, indicado por el podómetro, en el grupo 3. Algunos autores han implementado intervenciones a distancia, en las que las sesiones terapéuticas no se llevan cara a cara, sino vía telefónica, por ejemplo. Este fue el caso de Eakin et al. (2013), quienes realizaron un ensayo controlado, comparando dos grupos: por un lado, un grupo experimental, en donde se llevó a cabo una intervención telefónica y conductual de pérdida de peso y manejo del estilo de vida, centrado en la actividad física, dieta y terapia conductual en adultos con DM tipo 2; por otro lado, un grupo control que recibió la atención común de un centro de salud. La muestra comprendió un total de 300 pacientes. Se usó el método de minimización, para garantizar un balance de grupos equitativo entre los factores de grupo con igual probabilidad de impacto en los resultados primarios Tratamientos con apoyo empírico en diabetes 

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del estudio. Los datos de minimización incluían género, edad, índice de masa corporal, hemoglobina glicosilada, nivel de actividad física, control de la diabetes y estilo de vida. La intervención estuvo planeada para ser llevada a cabo en 18 meses, con un seguimiento seis meses después, siendo un total de 24 meses contemplados durante la intervención. Se elaboró una línea base de todos los pacientes y después se hicieron mediciones repetidas para conocer las diferencias de evolución entre el grupo control y el grupo experimental. A los miembros del grupo control se les daba sólo una carta de agradecimiento y una hoja de resumen durante cada evaluación hecha a lo largo del estudio, para minimizar el desgaste por el tiempo. También se les proporcionó folletos con material sobre el automanejo de la diabetes y conductas de salud como los que se dan en centros de salud. Por otro lado, a los integrantes del grupo experimental se les contactó por teléfono, para conocer si deseaban participar en la investigación. La intervención a la que se les pretendió someter se dividió en tres fases. La primera fase implicó cuatro llamadas en el primer mes y se les proporcionó información detallada del programa, se estableció el rapport, se instituyeron los parámetros de evaluación y se instruyó a los pacientes en el automonitoreo para establecer la línea base. Además, se les envió a su domicilio un manual de trabajo detallado, que incluía láminas ilustrativas con el contenido de las sesiones, así como una banda elástica, un podómetro y un acelerómetro. La segunda fase (mes 2-6) abarcó las sesiones del programa. Aquí los participantes trabajaron en conjunto con sus consejeros telefónicos para identificar pequeños cambios y, de manera gradual, en la actividad física y dieta, para que fueran capaces de ser mantenidos en un largo periodo. Los consejeros trabajaban con los participantes para identificar las actividades físicas que fueran placenteras y pudieran incorporarse con facilidad a sus actividades diarias. Se incluyeron ejercicios de resistencia. A los participantes se les proporcionó una banda de resistencia y fotografías detalladas, que se integraron en el manual con el número y repeticiones de cada ejercicio. Se les motivó a no estar sentados y hacer actividades en el hogar, como jardinería. En cuanto a la dieta, se les animó a reducir su consumo a no más de 2 000 kilocalorias por día, brindando consejos de alimentación y de acuerdo con las preferencias alimenticias de cada persona. No se basaron en proporcionar un plan alimenticio. Las estrategias para la reducción de energía fueron el control de las porciones, reduciendo el tamaño o número de porciones y una baja densidad enérgica, es decir, ingesta de frutas y verduras. Por último, las estrategias para el cambio conductual fueron guiadas con la teoría cognitiva social, en específico los constructos de autoeficacia, apoyo social y expectativas de resultados. Las habilidades de cambio conductual enfatizaron el automonitoreo, el establecimiento de metas, la solución de problemas, apoyo social, control de estímulos, autoverbalizaciones positivas y autorrefuerzos. Asimismo, se les proporcionaron hojas de automonitoreo para registrar la actividad física y alimentación, y se les animó a pesarse una vez cada dos semanas. Las sesiones se complementaban con la estrategia de solución de problemas, la cual ayudó a identificar barreras para alcanzar las metas de cambio conductual e identificar estrategias de solución. También se les animó a buscar una persona de apoyo, como un familiar o compañero de trabajo para que les ayudara en el control de la dieta. El objetivo final de las actividades en las sesiones y las actividades de autocuidado fue reducir los niveles de hemoglobina glicosilada.

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La tercera fase (mes 7-18) comprendió sesiones de seguimiento para mantenimiento conductual, en donde se apoyó y aconsejó a los pacientes sobre las barreras percibidas y se realizaron las evaluaciones. Los resultados mostraron mejor pérdida de peso, incremento en la actividad física, reducción en la ingesta de energía calórica y mejora en la calidad de la dieta en el grupo de intervención respecto del grupo control. Sin embargo, no hubo un efecto de la intervención en los niveles de hemoglobina glicosilada. Por otro lado, existen intervenciones cuyo objetivo, más que mejorar las conductas de autocuidado, ha sido lograr el control glucémico por parte de los pacientes mediante diversas estrategias. Una de ellas fue elaborada por Shi, Ostwald y Wang (2010), en donde mediante un ensayo aleatorio controlado pretest-postest examinaron el efecto de una intervención clínica basada en hospitales para incrementar la autoeficacia del control glucémico y las conductas de control glucémico en población china con DM 2. La muestra fue probabilística aleatoria y estuvo compuesta por un total de 160 pacientes atendidos en un hospital de China, todos mayores de 30 años y diagnosticados el último año. De manera aleatoria, a través de una asignación numérica, se dividió a la muestra en dos grupos equivalentes (80 personas por grupo): grupo control y grupo experimental. El grupo experimental recibió la intervención clínica basada en hospitales y el grupo control sólo tuvo atención hospitalaria tradicional (p. ej., exámenes de laboratorio, revisiones médicas, prescripción de fármacos, etc.). El paquete de enseñanza de intervención clínica basada en hospitales fue desarrollado a partir de las investigaciones de estrategias de educación en salud y la teoría de la autoeficacia. Consiste en metas de orientación conductual centradas en el cliente. En dicha investigación se impartieron clases educativas en grupos pequeños al grupo experimental. Los 80 participantes que conformaban el grupo experimental se dividieron en cuatro grupos de 19-20 personas; estos subgrupos se fraccionaron, a su vez, en equipos de 4 a 5 individuos para discusiones grupales. La intervención comprendió un mes y estuvo compuesta por sesiones de 1 a 2 horas cada semana por un total de cuatro semanas. Se les proporcionó información de la DM usando diversas estrategias, como videos, presentaciones multimedia y materiales de lectura. Aprendieron las habilidades de control glucémico al usar tácticas de autoeficacia. Los participantes, a través del modelamiento, veían videos con personas diabéticas, que demostraban confianza para controlar la glucosa en sangre y cuidar de sí mismas. Un video, por ejemplo, mostraba paso a paso el proceso para realizar la prueba de glucosa con el glucómetro; el objetivo fue animar a los participantes a comprometerse a llevar a cabo dicha prueba; el investigador demostraba el proceso de nuevo y al final los participantes llevaron a la práctica la prueba de glucosa e hicieron una demostración al investigador. De igual forma, los investigadores seleccionaron a un paciente de la clínica que tenía una alta eficacia de conductas de autocuidado para que fungiera como un modelo para los pacientes; él les compartía su experiencia y les mostraba cómo llevar a cabo las técnicas de autocuidado. En los grupos de discusiones, los participantes identificaron las barreras para el cuidado de su diabetes. El investigador usó la persuasión y estrategias de reforzamiento para ayudar a los pacientes a eliminar esas barreras discutidas en los grupos. Durante los cuatro meses posteriores al final del tratamiento, el investigador hizo al menos dos llamadas telefónicas cada semana a los enfermos del grupo experimental. DuTratamientos con apoyo empírico en diabetes 

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rante las llamadas se les proporcionaba consejería y entrenamiento, para ayudar a alcanzar y mantener su control glucémico. Para evaluar la eficacia de dicha intervención, se llevó a cabo un pretest antes de iniciar el tratamiento y un postest al finalizar el mismo, así como cuatro meses después. La autoeficacia del control glucémico fue medida con la escala de autoeficacia en el manejo de la diabetes (Diabetes Management Self-Efficacy Scale, DMSES). Por otra parte, las conductas de control glucémico fueron medidas con el resumen de actividades de autocuidado de la diabetes (The Summary of Diabetes Self-Care Activities, SDSCA). Los datos muestran que hubo diferencias estadísticamente significativas entre el grupo control y el grupo experimental tanto en la autoeficacia como en las conductas de autocuidado al final de la intervención y cuatro meses después, obteniendo mejores puntuaciones el grupo experimental. Ko et al. (2006) obtuvieron resultados similares en un estudio longitudinal, donde aplicaron un programa intensivo de educación en diabetes (SIDEP) a pacientes con diabetes mellitus tipo 2, con un seguimiento de cuatro años. Investigaron si la educación estructurada de las personas con diabetes tipo 2, con un seguimiento regular, influye en las modificaciones de estilo de vida y el control de la glucemia en el largo plazo. El resultado primario fue el control glucémico y el punto final secundario fue la adherencia del paciente a la modificación de estilo de vida y el mantenimiento de conductas de autocuidado. La muestra se constituyó por 437 pacientes coreanos con diabetes tipo 2, hospitalizados desde diciembre de 1999 hasta diciembre de 2000, que cumplieron con todos los criterios de elegibilidad y fueron asignados al azar, mediante una tabla de números aleatorios a los grupos. Doscientos diecinueve pacientes hospitalizados realizaron el SIDEP y los enfermos restantes recibieron un control glucémico intensivo convencional sin educación. Después del alta, todos los pacientes fueron monitorizados con regularidad. Los datos de laboratorio se obtuvieron, y la adhesión a la conducta autocuidado se determinaba en una escala de cinco puntos por cuestionarios anuales. El equipo educativo estaba compuesto por un grupo multidisciplinario. El contenido curricular se estructuró para facilitar la comprensión de la propia diabetes mellitus y para enseñar automonitoreo de glucosa con un medidor, las técnicas de inyección, planificación de las comidas, la actividad física, la inspección de pie, y el manejo de la hipoglucemia. El plan de estudios ocupó alrededor de 6 horas diarias, 5 días, durante la estancia del paciente en el hospital, con un total de 30 horas de educación en diabetes, y se les permitió realizar actividad física libre bajo supervisión. El modelo teórico que sustenta la filosofía del programa fue el enfoque de la terapia cognitivo-conductual. Se realizó un seguimiento a intervalos regulares en la clínica ambulatoria durante más de cuatro años. Después del alta, se les dio seguimiento hasta dos semanas después, y posteriormente cada tres meses. Cada tres meses, tras el alta, se comprobaban las conductas de los pacientes para modificar su estilo de vida, con un cuestionario que abordaba la adherencia a los hábitos de vida. Cada año, los participantes del grupo SIDEP eran notificados para asistir a un refuerzo educacional, el cual se proporcionaba de forma grupal. La reeducación comprendía una sola sesión ambulatoria, de aproximadamente tres horas, en la cual se incluía una revisión del autocuidado y la presentación de nuevos temas, como agentes hipoglucemiantes, obesidad y dislipidemia. Al igual que con el grupo SIDEP, se ofreció al grupo control una sesión educativa durante cuatro horas, en la que se les aconsejó llevar a cabo la terapia de nutrición médica

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(TNM), que se explicó de forma breve (30 min) por un dietista con panfletos y folletos; se les recomendó la actividad física regular, y se les brindó información acerca de la inyección de insulina y la medición de glucosa en la autosupervisión técnica, con una breve descripción convencional de la diabetes mellitus. Se les entregó un folleto explicando la TNM y el control de la diabetes. Ellos fueron seguidos de forma ambulatoria con la atención médica informal en intervalos de tres meses. Presión arterial, índice de masa corporal (IMC) y glucosa en sangre se midieron en cada visita; la glucemia en ayunas y la hemoglobina glicosilada se comprobaron cada año. De los pacientes que completaron el SIDEP, 160 (73.1%) fueron seguidos durante más de cuatro años. La media de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y la frecuencia de hospitalización relacionada con las complicaciones de la diabetes por paciente cada año fue menor de manera significativa en el SIDEP que en el grupo control. Los resultados del comportamiento mostraron que los pacientes del grupo SIDEP tenían puntuaciones mucho más altas que las del grupo control para los tres elementos de la conducta de autocuidado (alimentación, análisis de glucosa en sangre y la actividad física). Durante el seguimiento, se observó una diferencia significativa entre el grupo de intervención y el grupo control a los cuatro años. De igual forma, se han evaluado intervenciones centradas en el cambio de alimentación saludable como conductas de autocuidado que han resultado eficaces, como la que llevaron a cabo Pantoja et al. (2011), en una investigación con diseño cuasi-experimental sin grupo control, con pre y postest, con el objetivo de analizar el efecto del Programa de Alimentación Sana Autocontrolada (ASA), en un grupo de pacientes diabéticos y/o hipertensos, analizando los cambios en el nivel de conocimientos sobre recomendaciones dietéticas, procedimientos de autocontrol e indicadores objetivos de salud (índice de masa corporal, glucosa y presión arterial). En dicha investigación participaron 17 personas pertenecientes a un centro de salud en Sonora, México (10 pacientes con diagnóstico de DM2 e hipertensión arterial, y 7 afectados con diagnóstico de hipertensión arterial), con edades entre los 46 y 70 años. El programa ASA está basado en la técnica de autocontrol conductual y dirigido al cambio de hábitos alimenticios en pacientes diabéticos e hipertensos. Se conformó por 19 sesiones semanales durante un periodo de tres meses, de las cuales 15 se impartieron de manera grupal y cuatro de manera individual, que abarcaron aspectos de motivación para el cambio de hábitos, recomendaciones dietéticas, autocontrol alimenticio, solución de problemas y planeación de compra, incorporando a lo largo de todo el proceso las dimensiones educativa y comunitaria como complementarias y facilitadoras para el cambio. Las técnicas que se utilizaron para el entrenamiento en habilidades de autocontrol fueron el aprendizaje estructurado y la solución de problemas. De igual forma se utilizaron estrategias didácticas, como la exposición de contenidos técnicos-conceptuales, ejemplificación in vivo y en video de la aplicación práctica de los contenidos, retroalimentación individual y colectiva de las ejecuciones de los participantes, discusiones y elaboración de productos en equipos, así como asignación de tareas individuales (autorregistros del consumo de alimentos, formatos sobre el manejo de contingencias y práctica en la vida cotidiana de los ejemplos ilustrados durante las sesiones). Los resultados se obtuvieron mediante las medidas del IMC, los niveles de glucosa capilar, la presión arterial y los conocimientos adquiridos por cuestionarios y entrevistas Tratamientos con apoyo empírico en diabetes 

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estructuradas. En total se realizaron tres medidas en momentos diferentes (pre-evaluación, evaluación intermedia y posevaluación). El análisis de los resultados mostró que los conocimientos sobre alimentación y técnicas de autocontrol aumentaron en cada uno de los momentos de evaluación. De igual forma, el IMC y la presión arterial sistólica disminuyeron de manera significativa al finalizar la intervención. Asimismo, Barrera, Rodríguez, Urita y Hosch (2004) hicieron una investigación experimental, en donde se compararon cuatro grupos. La muestra total la conformaron 153 pacientes, divididos de manera aleatoria. El grupo experimental 1 (34 individuos) llevó una intervención cognitivo-conductual centrada en un programa motivacional y uno de orientación de la conducta alimentaria. Al grupo experimental 2 (37 personas) sólo se le aplicaron sesiones de orientación de la conducta alimentaria. Los otros dos grupos fueron grupos control, asignados de modo aleatorio, quedando con 42 y 40 participantes cada grupo, de manera respectiva. La intervención estuvo conformada por dos sesiones motivacionales de dos horas y tres sesiones de orientación alimentaria de dos horas. Durante la elaboración de las sesiones se retomaron cuatro aspectos importantes de acuerdo con una revisión literaria sobre intervenciones conductuales, los cuales fueron los siguientes: entrenamiento en solución de problemas, autocontrato y reforzamiento, entrenamiento en la conciencia de glucosa en sangre y seguimiento de soporte. El programa motivacional buscó incidir en las variables cognitivas que según la literatura son importantes para motivar la conducta alimentaria: compromiso conductual, responsabilidad, apoyo social y expectativa de control de las complicaciones. De igual forma, se llevaron a cabo ejercicios individuales y grupales para enfrentar de manera activa y eficaz la enfermedad. Dichos ejercicios se fundamentaron en cuatro técnicas de autopersuasión y motivación: entrevista motivacional, prevención de contra argumentos, inoculación y juego de roles. Por otro lado, el programa de orientación alimentaria se elaboró con base en las recomendaciones de la Norma Oficial Mexicana (NOM), donde se incluyó el tipo de alimentación para el control de DM: selección de grupos de alimentos, manejo e higiene, intercambio de alimentos, etc. Además, se contempló el abordaje de la guía de alimentación saludable como objeto para el aprendizaje. Para conocer la eficacia de las intervenciones y las diferencias significativas entre grupos, se realizaron medidas pretest y postest antes del tratamiento, una semana después de finalizado el tratamiento y tres meses después como seguimiento. Se tomaron medidas fisiológicas, conductuales y cognitivas. Además, se midió peso, talla e índice de masa corporal. Se valoró el nivel glucémico con muestras bioquímicas de laboratorio mientras que las conductas de alimentación se estimaron mediante el cuestionario de cambio de alimentación y el de alimentos de consumo cotidiano. Para el ámbito cognitivo se evaluaron seis aspectos: expectativas sobre el control de las complicaciones de la enfermedad; responsabilidad de la enfermedad; apoyo social percibido; atribución de importancia del comportamiento; y capacidad de control de la enfermedad mediante conductas alternativas a la alimentación, como ejercicio, fármacos o relajación. El análisis de resultados mostró que los grupos experimentales obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en comparación con los grupos control tanto en el control glucémico como en el cambio de la alimentación. En cuanto al nivel cognitivo evaluado

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mediante el compromiso conductual, sólo se observaron diferencias significativas de manera parcial, aunque el grupo experimental 1 (con intervención motivacional y cambio alimenticio) fue el que obtuvo mejores resultados. Entre los grupos experimentales se apreciaron diferencias mínimas, por lo que no se consideraron significativas en lo estadístico. Sin embargo, sí se observaron discrepancias en la asistencia en tiempo y forma a las sesiones de seguimiento, siendo el grupo experimental 1 el que mostró más compromiso. Morris, Moore y Morris (2011) hicieron una revisión en la literatura sobre los efectos del estrés en la diabetes; en varios estudios se menciona que el estrés, además de poder afectar de modo directo los niveles de glucosa en sangre a través de medios fisiológicos (p. ej., liberación de hormonas del estrés, como adrenalina), también puede interrumpir las conductas de autocuidado, como adhesión y actividad física. Con dicha evidencia, muchos investigadores han creado programas dirigidos a reducir los niveles de estrés mediante estrategias de afrontamiento; sin embargo, existen experiencias en los que se ha visto que ciertas técnicas contribuyen de manera indirecta en el control glucémico. Por ejemplo, (McGinnis, McGrady, Cox & Grower-Dowling, 2005) utilizaron técnicas de biofeedback como soporte de una práctica de relajación muscular progresiva. En dicho estudio se asignaron al azar a 30 personas con diabetes tipo 2 a dos grupos. El primer grupo (16 personas) recibió 10 sesiones de biorretroalimentación asistida con relajación, en donde se suministraba información sobre tensión muscular y temperatura de los dedos. Por otro lado, el segundo grupo (14 pacientes) sólo recibió tres sesiones educativas. McGinnis et al. (2005) concluyeron que los niveles de glucosa en sangre se redujeron después de la intervención sólo en el grupo que estuvo expuesto a relajación y biofeedback, con un mantenimiento en los resultados a los tres meses de seguimiento. Entre los enfoques en psicología que han abordado las problemáticas de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, además de la terapia cognitivo-conductual y las terapias de modificación de conducta, está la terapia de aceptación y compromiso (ACT), la cual se basa en el argumento de que los pensamientos y sentimientos negativos son una parte normal de la vida, pues todo el mundo los tiene todo el tiempo. De acuerdo con su fundamentación teórica, la creencia de que los pensamientos negativos deben ser removidos causa más problemas de los que puede resolver (Harris, 2006, en Morris, Moore, & Morris, 2011). Gregg, Callaghan, Hayes y Glenn-Lawson (2007) aplicaron de forma reciente una intervención basada en la teoría del ACT para el tratamiento de la diabetes, con una variedad de técnicas diseñadas para mejorar la atención y conciencia de sí mismo, a fin de promover la aceptación de pensamientos y sentimientos, así como para animar a la gente a comprometerse a actuar de acuerdo con sus valores. Mediante un ensayo controlado aleatorio con 81 personas con diabetes tipo 2, compararon el impacto de un programa educativo de siete horas con un programa en el que además de cuatro horas de sesiones educativas se incluyeron tres horas de terapia de ACT, las cuales incluían formación relacionada con la aceptación de pensamientos y sentimientos acerca de la diabetes, exploración de los valores personales sobre la diabetes y acción en una dirección valiosa, teniendo conocimiento de experiencias difíciles. Los resultados mostraron que el grupo de condición ACT produjo una mejoría significativa en el control diabético y el automanejo de la enfermedad, con altos puntajes en niveles de aceptación y valores, en comparación con el grupo que sólo estuvo expuesto al programa educativo en el seguimiento tres meses después del tratamiento. Tratamientos con apoyo empírico en diabetes 

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Asimismo, se han llevado a cabo diversas revisiones sistemáticas y meta-análisis que evalúan la eficacia de las intervenciones psicológicas y su efectividad en el control glucémico y las conductas de autocuidado. A continuación se incluyen, en orden cronológico, algunos meta-análisis encontrados sobre esta temática. Gary, Genkinger, Guallar, Peyrot y Brancati (2003) llevaron a cabo un meta-análisis para evaluar los efectos de las intervenciones educativas y conductuales en el peso corporal y control glucémico en pacientes con DMT2. Evaluaron sólo los ensayos controlados aleatorios; estos ensayos de intervenciones educativas y comportamentales tenían que tener un claro elemento de comportamiento o consejería, a fin de mejorar a largo plazo el autocuidado en la DMT2; se revisaron 63 estudios y sólo 18 cumplieron con los criterios para incluirlos en el meta-análisis. Los resultados que obtuvieron respecto al control glucémico mostraron que las intervenciones redujeron de manera significativa la hemoglobina glicosilada, en comparación con el grupo control, y el tamaño del efecto fue de 0.43 (p = 0.003). Las intervenciones de los ensayos controlados aleatorios de mayor efectividad redujeron de modo revelador la hemoglobina glicosilada, en comparación con los de menor calidad y grupo control; además, las intervenciones que tenían una muestra de mayor tamaño mostraron una reducción representativa en la hemoglobina glicosilada, en comparación con el grupo control, que intervenciones que utilizaron una muestra más pequeña; en relación con la variable de peso corporal, los estudios de intervención mostraron una pequeña reducción, que no fue significativa en la estadística. En 2004, Ismail, Winkley y Rabe-Hesketh hicieron una revisión meta-analítica sobre ensayos aleatorios controlados de intervenciones psicológicas, cuyo objetivo era el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Dentro de una búsqueda de 2 427 artículos, sólo 25 cumplían los criterios de inclusión. La mayoría de las intervenciones usó el modelo cognitivo-conductual o al menos una de sus técnicas, como relajación, solución de problemas, contrato terapéutico, establecimiento de metas, automonitoreo y apoyo social. Las demás intervenciones emplearon técnicas de consejería, como entrevista motivacional, y otros cuatro compararon un tratamiento intensivo con otro breve. En cuanto a los grupos control, se clasificaron aquellos grupos en lista de espera o con tratamiento médico común. Los resultados que se tomaron en consideración en este meta-análisis fueron el control glucémico basado en el porcentaje de hemoglobina glicosilada; la concentración de glucosa en sangre, la cual incluía la sangre total, plasma y glucosa sérica; y otros resultados secundarios, como índice de masa corporal y distress psicológico. En conclusión, todas las intervenciones psicológicas mostraron ser eficaces y obtuvieron diferencias significativas, en comparación con los grupos control, sobre distress psicológico y niveles de hemoglobina glicosilada, al conseguir un descenso del 0.76% en los niveles porcentuales. De igual forma, Knight, Dornan y Bundy (2005) realizaron una revisión sistemática, con el objetivo de resumir la evidencia empírica sobre la educación en diabetes, abordada desde una perspectiva psicológica; esto incluía ensayos controlados aleatorios de intervenciones educativas y psicosociales del comportamiento. Se abarcó un total de 37 ensayos. La mayoría de los estudios tenía la finalidad de aumentar el conocimiento sobre la diabetes en los participantes; la mitad estaba dirigida en específico a las conductas de autocuidado y sólo una tercera parte a influir en la adaptación psicosocial de la diabetes. Las

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intervenciones fueron en particular cara a cara. Tres cuartas partes de los estudios mejoraron el control glucémico, el 33% logró hábitos alimenticios más sanos y el 28% aumentó las conductas de autocuidado. Centrándose en específico en los resultados psicosociales, el 27% de los estudios optimó la calidad de vida, incluyendo las variables de ansiedad, depresión y estrés; el 11%, la autoeficacia; el 8%, el cambio de actitudes hacia la diabetes, y el 6% tuvo un efecto positivo sobre el funcionamiento psicosocial y los problemas interpersonales. Esta revisión demostró que sólo la mitad de los estudios incorporó los componentes conductuales en la intervención, y un tercio incluyó elementos psicosociales; menos de la mitad de los estudios incorporó establecimiento de metas, resolución de problemas, reestructuración cognitiva y técnicas de consejería dentro de la intervención. Por otro lado, Alam, Sturt, Lall y Winkley (2009) realizaron un meta-análisis actualizado para evaluar la efectividad de las intervenciones psicológicas entregadas por psicólogos especialistas y médicos generales sobre el control glucémico y el estado psicológico. Su objetivo fue determinar la efectividad de las intervenciones psicológicas en el control glucémico medido por el estado psicológico y la HbA1c en la diabetes tipo 2 y para comparar los efectos cuando las intervenciones son llevadas a cabo por los médicos generalistas, en comparación con los psicológicos especialistas. Se incluyeron los resúmenes de los trabajos donde se describe un ensayo controlado de una intervención psicológica para pacientes con diabetes tipo 2. Las búsquedas identificaron 3 218 nuevos estudios de 2003 a 2007; 48 cumplían los requisitos para incorporarse al meta-análisis. Diez nuevos ensayos que se publicaron después de la declaración CONSOR fueron identificados para su inclusión en la revisión sistemática. Siete estudios utilizaron la terapia de comportamiento cognitivo-conductual, dos ensayos utilizaron técnicas de asesoramiento y un ensayo utilizó psicoterapia. Cinco de estos ensayos fueron llevados a cabo por médicos generales, tres estuvieron a cargo de psicólogos y dos no informaron al especialista. La duración media de la intervención fue de 18.3 semanas. El tiempo medio desde el diagnóstico de los participantes fue de 5.3 años. El seguimiento medio de intervenciones fue de 18.0 semanas. El tamaño medio de la muestra de los 10 nuevos ensayos fue mayor (105.3) que en la revisión anterior (47.6), y se añaden 1 053 pacientes (47%) a la original de 1 190 enfermos (53%), para proporcionar 2 243 individuos en total. De los 35 ensayos, un estudio se clasificó como calidad “A”, ocho estudios como “B” y los 26 estudios restantes como “C”. Cuatro estudios informaron el análisis de los resultados, según la intención del tratamiento. La mayoría de los análisis examinó la terapia cognitivo-conductual, incluyendo estrategias de relajación, solución de problemas, ajuste del contrato, establecimiento de metas, automonitoreo de conductas y apoyo social. Siete estudios utilizaron técnicas de asesoramiento y cuatro estudios compararon un tratamiento psicológico más intensivo con un control que fue menos intenso. En total, se analizaron 19 estudios; 14 de ellos informaron de mejoras en la HbA 1c; cuatro reportaron deterioro, y uno no mostró diferencia. Cinco ensayos informaron nuevas medidas del estado psicológico como un resultado y éstos fueron incluidos en el meta-análisis. De estos estudios, siete fueron llevados a cabo por psicólogos y cuatro por los médicos, lo que impidió un análisis de subgrupo por el especialista que llevó a cabo la aplicación. Dos ensayos no informaron del especialista a cargo.

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Con este meta-análisis se concluyó lo siguiente: las intervenciones que incluyen componentes psicológicos para la mejora del autocuidado, reflejado en el control glucémico y el estado psicológico de pacientes con diabetes tipo 2, son efectivas no sólo de manera inmediata a la aplicación del programa sino a lo largo del seguimiento y tienen mayor eficacia si son llevadas a cabo por psicólogos. De igual forma, Harkness et al. (2010) realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis para identificar las intervenciones psicosociales que mejoraron la salud tanto física como mental de pacientes con diabetes. Los estudios elegibles fueron ensayos controlados aleatorios que incluían pacientes de todas las edades con diabetes tipos 1 y 2 que recibían una intervención psicosocial, la cual fue definida como: 1) una intervención del estilo de vida para controlar la diabetes (p. ej., educación, formación profesional e intervenciones de ejercicios); o 2) intervención psicológica para manejar la salud mental (p. ej., resolución de problemas, terapia cognitivo-conductual y apoyo social). Estas intervenciones se compararon con los estudios que no utilizaron ningún tratamiento, lista de espera o comparadores de atención habitual. Se excluyeron los estudios si el efecto independiente de una intervención psicosocial no se pudo determinar (p. ej., un fármaco combinado de antidepresivos, en comparación con la atención habitual). Los estudios debían informar los resultados de salud tanto mental como física. Para maximizar la comparabilidad, la hemoglobina glicosilada se utilizó como el resultado de salud física exclusiva. Las medidas estandarizadas de depresión, ansiedad o salud mental se utilizaron como resultado de salud mental. Se clasificaron los diferentes componentes de cada intervención y se extrajeron los datos sobre la intensidad de la intervención (número de sesiones y duración); ajuste (p. ej., atención primaria, atención hospitalaria); profesionales implicados; método de entrega (p. ej., individual o en grupo, cara a cara, o la entrega a distancia) y control de calidad (capacitación, supervisión, manuales escritos, y evaluaciones de cumplimiento o competencia), y las características de los pacientes (edad, tipo de diabetes; si los pacientes fueron reclutados sobre la base de un pobre control de la diabetes o depresión identificada). Se identificaron 652 resúmenes potencialmente relevantes, e incluyó 73 estudios que informaron 85 comparaciones significativas. De éstos, 49 estudios se incluyeron en el meta-análisis. La mayoría de los estudios fue en entornos especializados, con pacientes mayores de 50 años con diabetes tipo 2. Las intervenciones estuvieron a cargo de una serie de profesionales y la mayor parte se llevó a cabo cara a cara, con una división equitativa entre las intervenciones grupales e individuales. Cincuenta y tres por ciento de las intervenciones se centró en el estilo de vida; el 29%, en la salud mental, y el 18%, en ambos. Las intervenciones del estilo de vida más comunes fueron la educación y la teoría basada en tratamientos psicológicos. Las intervenciones psicológicas fueron más variadas, incluyendo la terapia cognitivo-conductual, apoyo social y relajación. De forma aproximada, la mitad de los estudios utilizó un resultado específico de depresión, y el resto una combinación de escalas de salud mental o escalas de ansiedad. La duración media del seguimiento fue de 6.8 meses. Las intervenciones psicosociales se asocian con mejoras modestas en la hemoglobina glicosilada y pequeños progresos en la salud mental. Estos resultados fueron consistentes en todos los estudios con diferentes resultados de salud mental (p. ej., depresión frente a la calidad de vida o ansiedad). Las intervenciones centradas en el estilo de vida por sí sola no fueron de modo significativo más eficaces en el control de la hemoglobina glicosilada que las enfocadas en la salud mental o intervenciones combinadas. Los pacientes recluta-

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dos con un pobre control de la diabetes mostraron un mayor impacto de las intervenciones psicosociales. Esto puede deberse a su mayor capacidad de beneficiarse. Un mal control puede reflejar deficiencias en los conocimientos y habilidades que son susceptibles de cambio. Del mismo modo, sólo el 10% de los estudios reclutó pacientes con base en problemas de salud mental al inicio del estudio y, de nuevo, fue un predictor significativo de beneficio. Por último, Steinsbekk, Rygg, Lisulo, Rise y Fretheim (2012) llevaron a cabo una revisión meta-analítica sobre los grupos de educación en automanejo de la diabetes, comparado con el tratamiento de rutina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. En dicho trabajo se tomaron en consideración artículos en donde se hubiera hecho al menos un seguimiento de seis meses, y existiera al menos un grupo control y un grupo experimental. La edad media de los participantes fue de 60 años; el índice de masa corporal, 31.5 kg; el tiempo de diagnóstico, 8.1 años; el nivel de HbA1c, 8.23%, y 81.9% de los participantes usaba insulina y/o fármaco oral. Dentro de los grupos experimentales, el modelo transteórico (etapas de cambio) fue el más utilizado, seguido de la teoría social-cognitiva, el empoderamiento y la educación sistemática. Además, en algunos trabajos se hicieron combinaciones teóricas, por ejemplo, el modelo transteórico y el modelo de la acción planeada, el modelo ecológico social, la autoeficacia y el reforzamiento operante con teoría cognitiva. Por otro lado, los grupos control sólo recibían el tratamiento de rutina, el cual incluía citas con el médico, exámenes biomédicos y atención nutricional. Los resultados principales fueron clínicos, como las medidas del control glucémico; estilos de vida, como conocimientos de la diabetes y habilidades de automanejo; y psicosociales, como calidad de vida y empoderamiento/autoeficacia. Dichas variables se midieron con cuestionarios (auto) registros y pruebas estandarizadas, para evaluar la eficacia con el pre y pos de las intervenciones. Además, se valoraron resultados secundarios, como peso, índice de masa corporal, presión arterial, perfil de lípidos, satisfacción del paciente con el tratamiento y muerte. Los resultados del meta-análisis indicaron que la mayoría de los grupos experimentales redujo en un 0.5% puntos porcentuales los índices de hemoglobina glicosilada, alcanzando un 0.7% en casos mínimos. Además, en comparación con los grupos control, se obtuvieron diferencias significativas, al tener una reducción de 0.8% puntos porcentuales, alcanzando un 1.6% en los casos en que hicieron un seguimiento a cuatro años. En glucosa sanguínea en ayunas, los grupos experimentales obtuvieron un 1.24% mejor de reducción de la hemoglobina glicosilada que los grupos control, alcanzando un 1.7% en los seguimientos a cuatro años. De igual forma, se observó un aumento en los conocimientos sobre la enfermedad y automanejo, y cambios en la dieta (reducción de azúcares y grasas saturadas, e incremento en las porciones de frutas y verduras); intensificación del ejercicio; automanejo de glucosa, y mejora en etapas de cambio y autoeficacia. La única variable que no mostró cambios significativos fue la calidad de vida, aunque algunas subescalas, como la libertad de comida y bebidas, y disfrute de la comida sí mostraron cambios significativos. En relación con las variables secundarias, se observaron diferencias en el peso, índice de masa corporal, colesterol, triglicéridos, y presión sistólica y diastólica, aunque los cambios no fueron significativos al compararlos con los grupos control. Sin embargo, todos mostraron una satisfacción elevada hacia el tratamiento. Tratamientos con apoyo empírico en diabetes 

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 Reflexiones finales En este capítulo se ha tratado de ofrecer información sobre aquellas intervenciones psicológicas para la prevención y mejora del autocuidado en pacientes con DM2 que han encontrado apoyo empírico. La DM2 es uno de los principales problemas de salud pública en Latinoamérica por el gran número de personas a las que afecta y ser una de las principales causas de mortalidad y discapacidad en la región (OMS, 2012). Es necesario, por tanto, unificar los esfuerzos desde las distintas disciplinas para lograr tanto la prevención como el control de esta enfermedad. Tanto en el origen de la DM2 como en el control de la misma son importantes factores de tipo psicológico (Gil-Roales-Nieto, 2004; Gil-Roales-Nieto & Ybarra, 2004; Ybarra et al., 2011), por lo que las intervenciones que tengan en cuenta tales factores pueden ser eficaces en la prevención y cuidado de esta enfermedad. Se ha comprobado que las intervenciones más eficaces para lograr la prevención de la DM2 en personas con un alto riesgo de padecer esta dolencia son aquellas dirigidas a cambios en los estilos de vida (actividad física y dieta) (Yoon et al., 2012). Por otro lado, se ha demostrado que un elemento de suma importancia en la eficacia de estos programas es el uso de estrategias conductuales, para garantizar los cambios en los estilos de vida (p. ej., uso del moldeamiento; aprendizaje vicario y observacional; identificación de las barreras al cambio y resolución de problemas; aprender a lidiar con la recaída, y aumento de autoeficacia). Se han llevado a cabo diversas intervenciones psicológicas que han logrado la mejora de una o todas las conductas de autocuidado requeridas para alcanzar un buen control metabólico de la DM2. Sin embargo, tales mediaciones se han realizado desde distintos modelos teóricos psicológicos (p. ej., teoría social cognitiva, teoría de la autorregulación, modelo transteorético), lo que hace difícil la comparación entre ellas y saber cuál es la intervención más eficaz y eficiente (relación costo-beneficio). A pesar de esto, se han logrado desarrollar meta-análisis de dichas intervenciones; aquellas que incorporan elementos psicológicos son más eficaces en mejorar las conductas de autocuidado y reducir la hemoglobina glicosilada. Entre los diferentes tipo de intervenciones psicológicas destacan las basadas en la terapia cognitivo-conductual o en la terapia de modificación de conducta.

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Capítulo 7

Intervenciones psicológicas con apoyo empírico en cáncer Andrómeda Ivette Valencia Ortiz*, Teresa De Lucio Tapia** y Ximena Ruiz Elnecave ** * Instituto de Ciencias de la Salud, UAEH Facultad de Psicología, UNAM**

Introducción En México el cambio epidemiológico se ha caracterizado por una disminución de las enfermedades infecciosas y un incremento de las afecciones crónico-degenerativas y accidentes. Por ejemplo, en 1963, las causas principales de mortalidad en el país eran influenza, neumonía, enfermedades en la infancia y gastroenteritis, entre otras, las cuales significaban un tercio de la mortalidad, mientras las enfermedades crónicas pasaron del 40 al 80% en 1980 (Soberón, Frenk, & Sepúlveda, 1986). Aunado a lo anterior, el establecimiento de medidas preventivas, el avance en los tratamientos y procedimientos médicos han contribuido al aumento en la expectativa de vida, pero también han situado a los padecimientos crónico-degenerativos como las enfermedades de mayor prevalencia en el país (Secretaría de Salud, SSA, 2006). Una consecuencia de lo anterior es que muchos individuos enfrentan el reto de una enfermedad física la mayor parte de sus vidas, padecimientos que se convierten en crónicos (Thompson & Gustafson, 1996). La Organización Mundial de la Salud (Epping-Jordan, 2001) señala cinco categorías de padecimientos crónicos: a) condiciones no transmisibles, b) condiciones transmisibles persistentes, c) trastornos mentales a largo plazo, d) deficiencias físicas o estructurales vigentes y e) problemas relacionados con el dolor.

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Se estima que el 60% de mortalidad y 45% de morbilidad mundial se atribuye a enfermedades no transmisibles; el cáncer se encuentra dentro de esta categoría y es uno de los padecimientos que destaca en el panorama epidemiológico mundial, cuya tasa de incidencia y mortalidad varía en relación con el área geográfica y las condiciones de vida (OMS, 2012a; Vara-Salazar, Suárez-López, Ángeles-Llerenas, Torres-Mejía, & Lazcano-Ponce, 2011). En México, durante el año 2010, se reportó una tasa de mortalidad de cáncer pulmonar de 6.26, cáncer de mama en mujeres mayores de 25 años de 16.74 y de 13.12 en cáncer cérvico-uterino (SSA, 2010). Se prevé que las muertes por esta enfermedad serán de unos 13.1 millones para 2030. El consumo de tabaco es el factor de riesgo más importante, y es la causa del 22% de las muertes en el orbe por cáncer en general, y de 71% de los decesos en el mundo por cáncer de pulmón (OMS, 2012b). Hace algunas décadas se creía que el cáncer era una enfermedad producida por el crecimiento descontrolado y desarrollo anormal de células, con una extensión impredecible, como resultado de problemas hormonales, químicos o causas hereditarias; en la actualidad se conoce que es un padecimiento caracterizado por alteraciones en la función genética; dichas alteraciones son heredadas o adquiridas como resultado de cambios químicos o físicos, efectos de virus que potencializan la proliferación de células dañadas (Millon, 2000; National Cancer Institute, National Institutes of Health, 1998). El cáncer es un término genérico que designa un amplio grupo de enfermedades que pueden afectar cualquier parte del organismo; también se habla de tumores malignos o neoplasias malignas. Comienza con la transformación de una célula normal en tumoral y suele consistir en la progresión de una lesión precancerosa a un tumor maligno (OMS, 2012b). Los tipos de cáncer más frecuentes son diferentes en hombres/mujeres adultos o en población pediátrica. Estas diferencias son notables al momento de clasificar los tumores, ya que en el caso de los niños se basan más en la morfología, que en el sitio de origen, como sucede con los adultos (Steliarova-Foucher, Stiller, Lacour, & Kaatsch, 2005). Así, mismo, la relación entre cáncer y estado de ánimo se ha sugerido desde la antigüedad; se tiene información de que las alteraciones inmunológicas inducidas por eventos estresantes pueden provocar efectos negativos sobre la salud de los individuos. El estrés puede alterar la función del sistema inmune de forma que se pueda influenciar el desarrollo o crecimiento de las enfermedades neoplásicas (Sirera, Sánchez, & Camps, 2006). De manera aproximada, un 30% de las muertes por cáncer se debe a cinco factores de riesgo conductuales y dietéticos: índice de masa corporal elevado, ingesta reducida de frutas y verduras, falta de actividad física, consumo de tabaco y consumo de alcohol. El cáncer cervicouterino, causado por VPH (virus de papiloma humano), es una de las principales causas de defunción por cáncer en las mujeres de países de ingresos bajos (OMS, 2012b). En el caso de los niños y niñas, de acuerdo con la clasificación internacional de cáncer infantil en su tercera edición (International Classification of Childhood Cancer) las neoplasias malignas de la infancia se catalogan en 12 grupos, muchos de ellos con varios subgrupos: 1) leucemias; 2) linfomas y neoplasias reticuloendoteliales; 3) tumores del SNC, diversos tumores intraespinales e intracraneales; 4) neuroblastomas y otros tumores de nervios periféricos; 5) retinoblastoma; 6) tumores renales; 7) tumores hepáticos; 8) tumores óseos malignos; 9) sarcomas de partes blandas; 10) tumores de células germinales, trofoblásticos y otras neoplasias gonadales; 11) carcinomas y otras neoplasias malignas epiteliales, y 12) otras neoplasias malignas y neoplasias no especificadas (Steliarova-Foucher et al., 2005).

148  Intervenciones con apoyo empírico: herramienta fundamental para el psicologo...

Para realizar una adecuada evaluación del cáncer se deben conocer los signos y síntomas iniciales para facilitar diagnositco. Los programas de detección temprana son de particular importancia en entornos con pocos recursos, donde la mayoría de las neoplasias se diagnostican en fases muy avanzadas. El pronóstico de la persona que padece cáncer dependerá de factores como etapa, volumen y grado de tumor; tipo de tejido celular, e invasión vascular (García-Padilla, García-Padilla, Ballesteros, & Novoa, 2003; OMS, 2012b). El diagnóstico de cáncer, así como la evolución del padecimiento, actúan como estresores muy amenazantes, que inducen una elevada respuesta de estrés físico y emocional en la mayoría de los pacientes, y con frecuencia se complican con alteraciones psicológicas. Estos cambios pueden determinar una baja adhesión a los tratamientos médicos, disminución de conductas saludables y de autocuidado, así como alteraciones en las funciones neuroendocrinas e inmunitarias que pueden contribuir a la progresión de la enfermedad (Pocino et al., 2007). Además, es importante considerar que las personas con cáncer afrontan una variedad de situaciones estresantes desde el diagnóstico; dolor, procedimientos médicos intrusivos, efectos secundarios de los tratamientos y una variedad de pérdidas personales, psicológicas y físicas (Belver, 2007). Asimismo, se describe que entre las reacciones más frecuentes posteriores al diagnóstico destacan las asociadas con sintomatología ansiosa y depresiva: disforia; anhedonia; trastornos del sueño; cambios en el apetito; fatiga, lentitud y/o agitación psicomotora; baja autoestima; culpa; complicación para concentrarse; dificultad para tomar decisiones, e ideación suicida (Garduño, Riveros, & Sánchez-Sosa, 2010). Entre el 70 y 90% de la población oncológica experimenta dolor grave en el curso de su enfermedad; cerca del 75% en etapas avanzadas padece dolor, y el 25% de este tipo de pacientes fallece con dolor grave no controlado. El estudio y tratamiento del dolor se ha convertido en uno de los aspectos que ha cobrado relevancia, hasta ser considerado como una de las líneas necesarias de investigación (Monsalve, Gómez-Carretero, & Soriano, 2006). Por todo esto, el tratamiento del cáncer requiere una cuidadosa selección de una o más modalidades terapéuticas, como cirugía, radioterapia, quimioterapia y apoyo psicológico. El objetivo consiste en curar la enfermedad o prolongar de modo considerable la supervivencia y mejora de la calidad de vida del paciente (OMS, 2012b). Al enfocar los efectos del tratamiento médico, se conoce que la quimioterapia produce pérdida de cabello, disminución del apetito, amoratamiento de uñas, diarrea, úlceras en la boca y conjuntivitis; altera el sentido del gusto y produce hiperosmia. Otros tratamientos generan adormecimiento en extremidades, mucositis, estreñimiento, cambios en la textura de la piel, alopecia púbica. La radioterapia se ha asociado con leucemias secundarias, tumores sólidos, problemas de piel, cefalea, diarrea, somnolencia, fiebre y pérdida del apetito (Garduño et al., 2010). En el caso de los niños, los efectos tardíos del cáncer se basan en la edad y tratamiento del paciente al momento de recibirlo. Aunque pareciera que los pequeños, a diferencia de los adultos, tolerarán mejor los efectos tóxicos agudos, resultan más vulnerables, pues presentan secuelas en nivel de crecimiento, fertilidad y funciones neuropsicológicas (Pizzo & Poplac, 1989). También se ha observado que los niños sobrevivientes al cáncer tienen más probabilidades de sufrir padecimientos crónicos en la vida adulta, en comparación con sus propios hermanos, incluyendo nuevas neoplasias (Oeffinger et al., 2006). Otros

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estudios mencionan que los niños con padecimientos crónicos como el cáncer están en riesgo de involucrarse en conductas nocivas para la salud, como fumar, por lo cual es importante considerar a los sobrevivientes como una población que requiere de programas para el mantenimiento de la salud a largo plazo (Tyc & Throckmorton-Belzer, 2006). Tanto en el caso de niños como en adultos, los cuidadores primarios y familiares cercanos están afectados por el cambio en la dinámica cotidiana, la alteración en los estados emocionales, los cuidados y apoyo que amerita el padecimiento oncológico, el impacto económico que representa el padecimiento y la incertidumbre ante nuevas recaídas. El tratamiento psicológico trata de incluir todas estas circunstancias emocionales y físicas, que se desprenden durante el proceso de la enfermedad. La mayoría de las intervenciones psicológicas con pacientes con cáncer utiliza la combinación de técnicas cognitivo-conductuales para el manejo del estrés y para mejorar el bienestar psicológico de quienes tienen este padecimiento (Belver, 2007). También se ha destacado el hecho de afrontar la amenaza de la muerte en lugar de evitarla y la importancia de desarrollar en el paciente la sensación de control para aumentar su calidad de vida (Paez, Luciano, & Gutierrez, 2007).

 Intervenciones psicológicas eficaces en pacientes con enfermedades oncológicas Debido al impacto que tienen los padecimientos oncológicos desde el diagnóstico, tratamiento y remisión, resulta fundamental identificar cuáles son las estrategias que brindan mejores resultados. Considerando el malestar y sufrimiento que vive el paciente oncológico y sus familias, el compromiso ético del psicólogo de la salud es identificar las estrategias de intervención que resulten en la disminución del malestar emocional, incremento en la adherencia a los tratamientos médicos, mejora en la calidad de vida, y empoderamiento de recursos y habilidades que le permitan al paciente enfrentar mejor su condición de saludenfermedad, generando respuestas no sólo adaptativas sino que lo lleven al bienestar. Dentro de la psicología de la salud, la psico-oncología y en particular la “oncología conductual” (behavioral oncology) enfocan sus esfuerzos en el entendimiento y explicación del papel de las conductas en la prevención del cáncer; el desarrollo de estrategias que ayuden a detectar la presencia temprana de padecimientos oncológicos; el manejo de los síntomas y efectos secundarios al tratamiento médico; el mantenimiento de la calidad de vida de los pacientes durante su tratamiento, y en casos terminales, asistir a los pacientes para morir con calma, paz y dignidad (Given, Given, Champion, Kozachik, & DeVoss, 2003). Es importante recordar que a principios del siglo XX, cuando se hablaba de un padecimiento oncológico, había una elevada posibilidad de muerte, ya que la principal alternativa médica incluía cirugía radical del tumor (quimioterapia y radioterapia estaban por desarrollarse). Ante este panorama, las necesidades psicosociales del paciente quedaban relegadas, ya que la probabilidad más alta era la muerte. En 1913, la Sociedad Americana de Cáncer (American Cancer Society, ACS) da un importante paso, al incluir como parte de su misión “apoyar al paciente con cáncer y sus familias”, abriendo de esta manera una nueva perspectiva sobre lo que era el cuidado o atención del paciente canceroso. Así, mientras los avances científicos permitían el aumento de la expectativa de vida en los enfermos oncológicos, se hacía necesario voltear la mirada al impacto psicológico que conlleva esta enfermedad (Holland, 1998).

150  Intervenciones con apoyo empírico: herramienta fundamental para el psicologo...

En los años setenta, el trabajo inicial de Kubler-Ross (1975) sobre el duelo permitió considerar los cuidados paliativos como un aspecto relevante de la atención psicosocial que debe recibir el paciente crónico terminal. De igual forma, en esta década, en Estados Unidos, su Plan Nacional de Cáncer incluye la División de “Control y Rehabilitación de Cáncer”, con lo que se cuenta con fondos para iniciar investigación en oncología conductual, observando un incremento sustancial en el número de publicaciones al respecto desde mediados de la década de los ochenta hasta los noventa (Devine & Westlake, 1995; Fawzy, 1999; Fawzy et al., 1990a; Fawzy, Fawzy, Arndt, & Pasnau, 1995; Fawzy et al., 1990b; Glanz, 1997; Lewis, 1997; Meyer & Mark, 1995; Redd, Montgomery, & DuHamel, 2001). Los pacientes con cáncer y sus familias han sido atendidos por décadas por diferentes especialistas, entre ellos los psicólogos, los cuales, al igual que el equipo médico, pretenden dar lo mejor de su disciplina al servicio de sus usuarios. Sin embargo, es vital comprender el papel que juega el desarrollo de la psicología basada en evidencia (PBE) y en particular de la práctica de la psicología basada en evidencia (PPBE), siendo este enfoque el que en la actualidad pretende guiar al psicólogo clínico de la salud en su decisión sobre el tratamiento por utilizar en su paciente oncológico. En 2005 se define la PPBE como “la integración de la mejor investigación clínica disponible, considerando el contexto, características, cultura y preferencias del paciente”, algo que sin duda es vital en la atención del paciente oncológico. Se trata de un esfuerzo por brindar el mejor servicio posible a los enfermos, al incorporar los componentes más efectivos de un tratamiento para lograr el mejor resultado terapéutico posible (APA, 2005; APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006; Babione, 2010). En el caso de los tratamientos psicológicos para pacientes oncológicos, se puede observar que antes de que la psicología basada en evidencia tuviera impacto en el desarrollo de estrategias de intervención, la mayoría de los tratamientos para esta población no incluía ensayos clínicos aleatorios y mostraba diferencias metodológicas relacionadas con las características propias de los pacientes (distintos trastornos oncológicos, diferencias en el tratamiento médico recibido, edad y género), con lo cual existía una elevada variabilidad de resultados. A pesar de lo anterior, se considera importante el sustento teórico (modelos teóricos que pretenden explicar el comportamiento de las variables, incluyendo factores fisiológicos); las preguntas de investigación (una pregunta de investigación bien planteada permite identificar el diseño del estudio, planteamiento de las hipótesis, identificación de los factores y tipo de comparaciones que se realizarán, explicando cómo los factores del tratamiento pueden influir o modificar los estados psicológicos, teniendo un efecto en la conducta o el resultado de salud); el sesgo (la reducción del sesgo implica la disminución del error sistemático que podría ocurrir durante la recolección, análisis, interpretación o publicación de los datos), y la precisión (el tamaño de la muestra, a fin de determinar el efecto del tratamiento), para identificar cómo determinado estudio puede aportar al avance del conocimiento (Given, 2003). Considerando los puntos anteriores, se identifican tres importantes áreas en las que se han desarrollado las intervenciones: • Intervenciones conductuales para la prevención del cáncer, promoviendo en especial estrategias para el consumo saludable de alimentos, el incremento de la actividad física Intervenciones psicológicas con apoyo empírico en cáncer 

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y la detección temprana de padecimientos oncológicos como el cáncer de mama, cervical y colorrectal. • Intervenciones para la disminución de conductas de riesgo, enfocando sus esfuerzos en el desarrollo de estrategias para dejar de fumar, y el establecimiento de estrategias informativas para la disminución de conductas de alto riesgo en el paciente con cáncer y sus familias. • Intervenciones psicológicas para pacientes con cáncer, cuyos objetivos están relacionados con el manejo de los síntomas y cuidados de los pacientes con cáncer, las intervenciones que se han desarrollado para los familiares y cuidadores primarios del paciente oncológico y aquellas cuyo objetivo se enfoca al inicio del final de la vida. Entre los componentes generales que incluyen los tratamientos se encuentran las intervenciones cognitivo-conductuales, las cuales se enfocan al alivio de los síntomas, la reducción del estrés y al incremento del apoyo social. Para el primer objetivo se utiliza la corrección de pensamientos negativos y/o actitudes nocivas mediante diversas técnicas, siendo la relajación una de las más utilizadas (Monsalve et al., 2006). Respecto al segundo objetivo, la reducción del estrés se ha asociado con una mejoría en el curso de la enfermedad neoplásica ya que los cambios inmunológicos ante el estrés pueden influenciar el desarrollo de los tumores y la aparición de las metástasis (Sirera et al., 2006); Finalmente, el apoyo social atenúa la respuesta fisiológica al estrés y previene la inducción de respuestas biológicas y conductuales dañinas para la salud, quedando asociado con el aumento de la función inmune y el mantenimiento de la salud (Pocino et al., 2007).

 Intervenciones psicológicas basadas en evidencia en población oncológica  Intervenciones conductuales para la prevención y detección del cáncer Se consideraron aquellos trabajos cuyas intervenciones incluían a la mamografía y el uso del papanicolau (Pap) como parte de sus resultados, utilizando la base de datos MEDLINE®, y la revisión de la literatura en el área desde 1995. Se consideraron sólo estudios que utilizaron diseños cuasi-experimentales o experimentales (con ensayos controlados aleatorios), y cuyos objetivos se enfocaban en el individuo, el prestador de servicios de salud, la comunidad o alguna combinación de estos tres. Estos estudios incluían como su sustento teórico el modelo de creencias de salud (Hochbaum, 1958), la susceptibilidad percibida (Rosenstock, 1974), el modelo transteórico (Prochaska & DiClemente, 1983) y la teoría del aprendizaje social (Bandura & Rivière, 1982). En cuanto a las intervenciones para incrementar la detección temprana del cáncer de mama/uso de la mastografía (tabla 7.1), se llevaron a cabo diversos estudios masivos con ensayos clínicos controlados, en los que en su conjunto participaron más de 500 000 mujeres. Estas investigaciones muestran fuerte evidencia de disminución de la mortalidad en más del 30% de las mujeres con más de 50 años que se realizaron la mamografía en intervalos de uno a dos años y también abrieron la pauta para identificar los beneficios de tales

152  Intervenciones con apoyo empírico: herramienta fundamental para el psicologo...

pruebas en mujeres de 40 a 50 años que antes no estaban tan claros (Andersson et al., 1988; Collette, Rombach, Day, & DeWaard, 1984; Morrison, Brisson, & Khalid, 1988; Palli et al., 1986; Huggins et al., 1990; Shapiro, Venet, Strax, Venet, & Roeser, 1982; Tabar et al., 1985; Verbeek et al., 1984). Otra estrategia utilizada por Bernstein, Mutschler y Bernstein (2000) fue realizar una evaluación antes y después de participar en una entrevista motivacional cuando las mujeres llegaban al área de emergencias; en dicho estudio cooperó un total de 151 mujeres mayores de diversas etnias y culturas. Después de participar en esta actividad, el 60% se realizó una mastografía. En otro estudio con ensayos clínicos aleatorios —realizado en el año 2000— las mujeres que no se habían hecho antes una mamografía tuvieron un nivel de adherencia mayor en el grupo experimental, con un significativo 50%, en comparación con el grupo control, que sólo presentó un 18%. Por su parte, Davis et al. (1998) utilizaron como estrategia el empleo de ensayos clínicos aleatorios, utilizando como situaciones experimentales el uso de cartas, cartas-folletos, cartas-folletos-video motivacional, en una muestra de 445 mujeres que asistían a un hospital público. El grupo que recibió la carta, el folleto y el video motivacional presentó un 29% más de realización de mamografía; el grupo con sólo la carta, un 21%; y la carta y el folleto, un 18%. Los trabajos también se han enfocado desde una perspectiva comunitaria; por ejemplo, Flynn et al. (1997) diseñaron un estudio cuasi experimental, con una intervención en comunidades, con un programa educativo y utilizando una camioneta para realizar las mamografías. En comunidades rurales de Vermont, Estados Unidos, el 82% de las personas que se hizo el estudio fue del programa comunitario y el 72% pertenecía al grupo control. En otro estudio realizado en 1998, se llevaron a cabo ensayos clínicos aleatorios en los que un asesor de salud daba recomendaciones para la detección oportuna con el uso de la mastografía. Participaron mujeres de más de 40 años (N = 1,483); 69% del grupo de intervención y 63% del grupo control (Margolis, Lurie, McGovern, Tyrell, & Slater, 1998). En el mismo sentido, en el año 2000, Mayer et al., hicieron un estudio con el objetivo de saber si las mujeres que se hacían una mamografía regresaban a su cita de seguimiento; su diseño fue con ensayos clínicos aleatorios, en los que se daba una carta recordatorio del médico o facilitador de la mamografía. Se aplicó a 1 562 mujeres de 50 a 74 años de edad. Las participantes que recibieron las cartas recordatorio cumplieron los objetivos de un 47 a 48%, en comparación con las mujeres del grupo control, que sumaron un 23%. A pesar de los esfuerzos por identificar las mejores estrategias psicológicas para la promoción de conductas de prevención y detección temprana para el cáncer de mama, es importante considerar que en países como México se requiere, además de la motivación para realizar el estudio, de la accesibilidad a los servicios de salud en donde los ciudadanos puedan realizar estas acciones preventivas con la frecuencia y calidad que aseguren recibir los cuidados de salud necesarios (Brandan & Villaseñor, 2006). En cuanto a la prevención del cáncer cervicouterino, el uso del “papanicolau” (Pap) se ha promovido como una estrategia para la detección oportuna de dicho padecimiento. Las estrategias de intervención abarcan atención individualizada a grupos de mujeres vulnerables o estrategias comunitarias (tabla 7.2). Intervenciones psicológicas con apoyo empírico en cáncer 

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Tabla 7.1. Intervenciones relacionadas con la detección temprana del cáncer de mama/uso de la mastografía Autores

Diseño

Muestra

Resultados

Andersson et al., 1988; Collette, Day, Rombach, & DeWaard, 1984; Morrison et al., 1988; Palli et al., 1986; Huggins, et al., 1990; Shapiro et al., 1982; Tabar et al., 1985; Verbeek et al., 1984; Witte, 1994, 1995

Más de 500 000 Estudios masivos mujeres con ensayos aleatorios controlados para la detección de cáncer de mama

Bernstein et al., 2000

Pre-postest, entrevista motivacional al momento de visitar el área de emergencia

N = 151 mujeres mayores de diversas razas y culturas

Champion, Ray Heilman, & Springton, 2000

Ensayos clínicos aleatorios

N = 301 mujeres En aquellas mujeres que no se de bajos recursos habían realizado una mamografía, el nivel de adherencia fue mayor de forma significativa en el grupo experimental (50%), que en el grupo control (18%)

Davis et al., 1998

N = 445 mujeres Ensayos clínicos en un hospital aleatorios; carta; carta y folleto; carta, público folleto y video motivacional de 12 minutos

El grupo que recibió carta, folleto y video motivacional presentó un 29% más de realización de mamografía; el grupo con sólo la carta un 21%; y carta y folleto un 18%

Flynn et al., 1997

Diseño cuasi experimental; intervención comunitaria; programa educativo, y camioneta para las mamografías

Individuos de comunidades en regiones rurales de Vermont

Se hicieron más mamografías en el grupo del programa comunitario (82%), en comparación con el grupo control (72%)

En su conjunto, estos ensayos brindan fuerte evidencia de la disminución de la mortalidad en más de 30% de mujeres con más de 50 años que se hizo la detección en intervalos de uno a dos años

El 60% se realizó una mamografía después de la intervención

Continúa

154  Intervenciones con apoyo empírico: herramienta fundamental para el psicologo...

Tabla 7.1. Intervenciones relacionadas con la detección temprana del cáncer de mama/uso de la mastografía (Continuación) Margolis et al., 1998

Ensayos clínicos aleatorios; recomendación de un asesor de salud para realizarse detección

Mayer et al., 2000 Ensayos clínicos aleatorios, carta recordatorio del médico o facilitador de la mamografía

N = 1 483 mujeres de más de 40 años que acudían a su cita en una clínica para pacientes externos

69% se hizo la mamografía en el grupo de intervención versus el 63% del grupo de atención normal (p = 0.009)

N = 1 562 mujeres con edades entre los 50 y 74 años

El objetivo era saber si las mujeres se hacían la mamografía y si las pacientes regresaban a su cita de seguimiento; las mujeres que recibieron las cartas recordatorias cumplieron en un 48-47% versus un 23% del grupo control

En un estudio realizado en México con el objetivo de identificar los factores que predisponen a la utilización de la prueba de papanicolau en la población que usa el servicio del Programa Nacional de Detección Oportuna de Cáncer en México, se consideraron los datos de 2 107 mujeres en edad reproductiva que acudieron a un servicio de planificación familiar, quienes contestaron un cuestionario. Los datos fueron analizados con modelos multivariados de regresión logística no condicional, encontrando que los predisponentes de utilización del programa de detección oportuna de cáncer en esta población fueron los Tabla 7.2. Intervenciones relacionadas con la detección temprana del cáncer cervicouterino Autores Diseño

Muestra

Resultados

Jenkins et al., 1999

Cuasi- experimental: intervención educativa comunitaria dirigida a medios de comunicación

N = 876 mujeres vietnamitasamericanas

Se presentó un efecto significativo en las mujeres para acceder a realizarse el papanicolau

Lantz et al., 1995

Ensayos clínicos aleatorios. N = 1 105 mujeres de ingreso económico El médico enviaba una bajo carta de recordatorio y hacía una llamada de contacto

Paskett et al., 1998

Estudio cuasi experimental: estrategias de salud comunitarias, intervenciones educativas

Mujeres afroamericanasmayores de 40 años con bajo ingreso económico

Las mujeres del grupo control mostraban mayor probabilidad de realizarse el papanicolau, en comparación con las mujeres del grupo control Incremento de casi el 20% en el uso del papanicolau

Intervenciones psicológicas con apoyo empírico en cáncer 

155

siguientes: conocimiento de la utilidad del papanicolau (incrementando en seis veces más la posibilidad de utilización); antecedente del uso de dos o más métodos de planificación familiar; precedente de historia de infección vaginal, y la aceptación del esposo para la realización de exploraciones ginecológicas (Aguilar-Pérez, Leyva-López, Angulo-Nájera, Salinas, & Lazcano-Ponce, 2003). Por lo tanto, es vital considerar los factores socioculturales que pueden afectar o favorecer el éxito de programas conductuales enfocados a la detección oportuna del cáncer cervicouterino a través del uso del papanicolau.

 Intervenciones para la disminución de conductas de riesgo asociadas con enfermedades oncológicas La relación entre el consumo de tabaco y los padecimientos oncológicos es cada vez más clara. El consumo de cigarrillos se asocia con la presencia de diferentes tipos de cáncer (pulmón, laringe, cavidad oral, etc.); enfermedades cardiovasculares (ateroesclerosis, embolia, etc.); enfermedades respiratorias (agudas y crónicas); alteraciones en el sistema reproductivo; problemas dentales (leucoplacas, entre otros); úlcera péptica, y algunas enfermedades de los ojos United States Departmet of health and Human Service, USDHHS, 2004. En los últimos años se han realizado importantes avances en el desarrollo de estrategias que ayuden a la prevención, disminución o abstinencia del consumo de tabaco en personas que aún no han sido diagnosticadas con algún padecimiento oncológico (prevención primaria), aunado a las propuestas desarrolladas para la disminución o abstinencia en aquellos que ya tienen un diagnóstico médico y que se encuentran en tratamiento para algún tipo de cáncer, con el objetivo de coadyuvar a la recuperación y disminución de síntomas y riesgos asociados con el consumo del tabaco (Valdés, Hernández, & Sepúlveda, 2002). Los estudios sobre los efectos de fumar en pacientes con cáncer muestran que se reduce la efectividad del tratamiento, causando complicaciones en la recuperación, se exacerban los efectos secundarios, se incrementa el riesgo de desarrollar segundas neoplasias malignas y disminuye la tasa de supervivencia (Chang et al., 2000; Gritz, 1991; Hussey, Hynan, & Leeper, 2001; Johansson, Bjermer, Franzen, & Henriksson, 1998; Smith & Frenske, 1996). La literatura señala que las técnicas conductuales y cognitivo-conductuales para dejar de fumar que han demostrado mayor efectividad son los paradigmas de condicionamiento clásico, operante y técnicas cognitivas (control de estímulos); manejo de contingencias; reducción gradual de nicotina y alquitrán; y habilidades de afrontamiento, como la prevención de recaídas, entrenamiento en solución de problemas y apoyo social (Becoña, 2004). En este sentido, estudios que reportan meta-análisis de investigaciones sobre tratamientos con ensayos controlados permiten identificar tanto las técnicas más efectivas como la duración de los tratamientos, como se muestra en la tabla 7.3. En particular, el análisis presentado por Lira-Mandujano y Cruz-Morales (2012) es un ejemplo de los esfuerzos que se llevan a cabo en México por desarrollar estrategias basadas en evidencia que aporten al conocimiento y tengan elevado costo-beneficio, como son las intervenciones motivacionales breves para dejar de fumar. Es claro que aún se deben realizar importantes esfuerzos por desarrollar estrategias que se puedan utilizar en pacientes oncológicos para que dejen conductas de riesgo tan

156  Intervenciones con apoyo empírico: herramienta fundamental para el psicologo...

Tabla 7.3. Intervenciones para dejar de fumar relacionadas con la motivación Autores

Diseño

Muestra

Resultados

Dodgen, 2005

Meta-análisis sobre la efectividad de las técnicas conductuales en estudios con por lo menos dos grupos, uno de ellos de control, con asignación aleatoria a cada una de las condiciones y reporte de datos de abstinencia

Fumadores

Las más efectivas son la técnica de autocontrol, el entrenamiento en las habilidades de afrontamiento y la técnica de saciedad (en que se pide al usuario fumar rápido)

Gritz et al., 1991

Ensayos clínicos aleatorios: los pacientes recibieron información sobre los factores de riesgo y una advertencia del cirujano dentista sobre dejar de fumar; sesiones de seguimiento, postales con recordatorios y contratos

N = 186 pacientes con recién diagnóstico de carcinoma en el tracto digestivo superior

El 64.6% que continuaba en abstinencia 12 meses después se relacionaba con la advertencia del médico

Lancaster & Meta-análisis que incluyeron Stead, 2005 ensayos aleatorios y cuasi aleatorios, con un seguimiento mínimo de seis meses, con intervención individual a fumadores LiraMandujano & CruzMorales, 2012

Ensayos clínicos controlados con cinco condiciones experimentales: intervención motivacional breve; inhalador de nicotina; goma de mascar de nicotina; intervención motivacional breve, combinada con inhalador de nicotina; e intervención breve, combinada con goma de mascar de nicotina

Fumadores El asesoramiento conductual mayores de 18 individual es más efectivo, el años asesoramiento intensivo no surte un efecto mayor, en comparación con el asesoramiento breve N = 71 fumadores (hombres y mujeres) entre 19 y 60 años de edad

Se muestra la efectividad de la terapia breve motivacional sola y en combinación con las estrategias de sustitución de nicotina (goma de mascar e inhalador)

elevadas como fumar y que dichas propuestas deberán adaptarse a las características de los usuarios, a su tipo de diagnóstico y propias complicaciones médicas. En grupos vulnerables, como sobrevivientes de cáncer infantil, se encontró en un estudio realizado en 2002, que algunos factores de riesgo para iniciar el consumo de tabaco son: una mayor edad al momento de ser diagnosticados con cáncer, bajo ingreso económico (familiar), nivel educativo bajo y menos de 13 de edad al momento de iniciar el consumo (Emmans et al., 2002). Intervenciones psicológicas con apoyo empírico en cáncer 

157

 Intervenciones psicológicas para pacientes con cáncer La importancia de las intervenciones psicológicas para el manejo de los padecimientos oncológicos recae en que las diferentes etapas de la enfermedad (desde la sospecha, diagnóstico, tratamiento, remisión, posible recaída o etapa terminal) pueden ser consideradas como fuentes continuas de estrés, generando alteración en el funcionamiento del individuo y su familia, o cuidadores primarios. Así, la valoración inicial que haga una persona con diagnóstico oncológico sobre un suceso estresor (etapa del padecimiento en la que se encuentre) tendrá un impacto directo sobre sus respuestas fisiológicas (alterando en especial su funcionamiento inmunológico) y modificando sus conductas de afrontamiento, mismas que serán moduladas por el tipo de apoyo social con el que cuente la persona (ver figura 7.1). Lo mismo sucede con los familiares directos, en particular cuando el enfermo es un hijo, alterando de esta manera el funcionamiento del individuo y de su entorno. Al respecto, Antoni et al., en 2001 estudiaron, a través de ensayos clínicos aleatorios, a un grupo de tratamiento con 10 sesiones de manejo de estrés cognitivo-conductual (con un total de 20 horas), y a un grupo control de 1 sesión (de 6 horas) con un modelo de intervención breve. Realizaron seguimiento a los tres y nueve meses. Participaron de manera inicial 136 mujeres, después de la cirugía con estadios I y II de cáncer de mama, pero se excluyeron pacientes con antecedentes de alteraciones psiquiátricas, para tener una N =

Estereotipia de la respuesta Predisposición biológica

Consecuencias

Trastorno psicofisiológico

Conducta de afrontamiento

Organización acción Eje Endocrino

Respuesta fisiológica del estrés Eje Neuroendócrino

Respuesta fisiológica inicial

Evaluación de los recursos

Procesamiento Central Controlado Evaluación de las demandas

Evaluación automática inicial

Eje Neural

Suceso Estresor

Apoyo Social

Figura 7.1. Modelo de estrés (Labrador, 1992; Valencia 2007)

158  Intervenciones con apoyo empírico: herramienta fundamental para el psicologo...

100. La intervención incluía ejercicios didácticos, para hacer comparaciones sociales positivas de afrontamiento, utilizando apoyo social, expresión emocional y relajación muscular progresiva. El grupo control recibió información similar abreviada. Durante el seguimiento se encontraron beneficios positivos en el grupo experimental. El optimismo moderaba el efecto de la intervención. En el mismo sentido se han empleado técnicas novedosas para mejorar la respuesta ante los estresores asociados con el cáncer, como es el caso del uso de mindfulness. En un estudio realizado por Shennan, Payne y Fenlon (2011) donde analizan artículos de investigación publicados desde 2007, en los que se presenta la técnica de mindfulness como propuesta de intervención para los padecimientos oncológicos. De los estudios que seleccionaron, se identificaron tres que mostraban ensayos clínicos aleatorios, dos con ensayos clínicos no aleatorios, cinco con diseños pre y postest, y dos estudios cualitativos. Todos reportaban mejoras significativas en los niveles de ansiedad, depresión, estrés, dificultades sexuales, funcionamiento inmunológico o beneficios subjetivos a lo largo de la intervención. Sin embargo, es evidente que aún existen marcadas disparidades metodológicas que limitan las conclusiones sobre esta estrategia, aunque el trabajo con dicha modalidad de intervenciones es prometedor. Otra forma de relajación estudiada por Sloman, Brown, Aldana y Chee (1994) es la relajación muscular progresiva. Estos investigadores analizaron la eficacia de un programa de relajación muscular progresiva e imaginación guiada desarrollado en cuatro sesiones durante ocho semanas en una muestra de pacientes con diversos diagnósticos oncológicos. El grupo experimental, comparado con el de control, mostró un mejor control significativo de la intensidad del dolor, así como un menor empleo de medicación de rescate. Diferentes trabajos han indicado que la morbilidad psiquiátrica en los pacientes con cáncer es alta y es probable que esté relacionada con dificultades para el ajuste a la enfermedad, angustia, estrés y cambios en la calidad de vida (Pocino et al., 2007). Al respecto se han usado intervenciones cognitivo-conductuales sobre componentes psicológicos de problemas de salud, como el distrés relacionado con el cáncer y sus tratamientos; por lo general, dichas intervenciones buscan: a) promover un ambiente de apoyo, b) facilitar el manejo del duelo por las múltiples pérdidas, c) incrementar los recursos de afrontamiento y habilidades de solución de problemas, d) promover la percepción de dominio y autocontrol y e) anticipar las prioridades del futuro (Garduño et al., 2010; Seitz, Besier, & Goldbeck, 2009). En un estudio con población española, Pocino et al. (2007) tuvieron como objetivo analizar la incidencia de depresión, ansiedad y alexitimia en pacientes con cáncer de mama y modificar dicha incidencia mediante un tratamiento cognitivo-conductual, que incluía técnicas de relajación, imaginación guiada y otras destrezas de control del estrés. Los niveles de estas variables fueron más elevados en los participantes que en personas sanas. A través de la intervención se logró disminuir sus niveles, mejorando también su calidad de vida. También en España se realizó una intervención de modalidad grupal con 91 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama con una media de edad de 49 años. El objetivo fue analizar la eficacia de la intervención de la terapia grupal en el estado emocional y la calidad de vida de las mujeres con cáncer de mama al finalizar los tratamientos médicos. La intervención constó de dos grupos: uno donde se trabajó autoestima y habilidades de comunicación, y el otro sobre técnicas cognitivo-conductuales para manejo de estados emocionales. Intervenciones psicológicas con apoyo empírico en cáncer 

159

Los resultados de esta intervención mostraron cambios estadísticamente significativos en ambos grupos, siendo mayor en el grupo donde se usaron técnicas cognitivo-conductuales (Belver, 2007). Las alteraciones relacionadas con el cáncer muestran un impacto en la calidad de vida de los pacientes. Al respecto, numerosos estudios muestran que las intervenciones psicosociales pueden reducir el estrés y mejorar la calidad de vida, por lo que es responsabilidad del equipo médico (incluyendo el psicólogo) poner al alcance de los pacientes oncológicos las intervenciones que se han desarrollado y han mostrado efectividad en la mejora de la calidad de vida (Jacobsen, 2009). En este sentido, en México se realizó una intervención cognitivo-conductual con 60 mujeres con diagnóstico de cáncer de mama no terminal; la principal variable a evaluar fue calidad de vida; se tuvo un diseño pretestpostest con seguimiento a uno y tres meses. Los resultados señalan que la gran mayoría de las pacientes mostró cambios positivos estadística y clínicamente significativos en función de mejorar su calidad de vida (Garduño et al., 2010). Epstein y Dirksen (2007), considerando las afectaciones del cáncer en el sueño (y el impacto que tiene en la calidad de vida), generaron una intervención cognitivo- conductual para tratar el insomnio en 72 mujeres con cáncer de mama. Las participantes se dividieron en dos grupos al azar: en uno de ellos se utilizó control de estímulos, restricción del sueño, educación sobre higiene del sueño; en el otro (grupo control), sólo se trabajó con higiene del sueño. Ambos grupos disminuyeron su insomnio, pero el primer grupo mostró mayores cambios significativos. Otro problema importante es el manejo del dolor en el paciente con cáncer. El trabajo cognitivo-conductual en el dolor crónico, padecimiento común en esta población, se basa en la evidencia científica existente acerca del importante papel que los pensamientos y emociones desempeñan en la instalación y permanencia de la experiencia crónica, lo que ha conducido al desarrollo de técnicas específicas, las cuales se han reconocido como eficaces para la reducción significativa del dolor. Las técnicas más utilizadas por psicólogos especializados son instrucciones autodirigidas, retroalimentación biológica, desarrollo de estrategias de afrontamiento, cambio de pensamientos y creencias desadaptativas (Ruvalcaba & Domínguez, 2009). En este mismo sentido, los resultados obtenidos en una revisión sobre los efectos de la terapia cognitivo-conductual por diferentes estudios y meta-análisis demuestran que esta intervención resulta en reducciones significativas en la percepción de dolor, la adopción de estilos de vida más activos y de mejor calidad, y, en general, mejores condiciones de salud, que los grupos control. Además, hay una mejor relación costo-beneficio que la de otras intervenciones (Gatchel, Peng, Peters, Fuchs, & Turk, 2007). En la aplicación de un programa de entrenamiento en habilidades de solución de problemas, cuyo propósito fue mejorar el ajuste psicológico a la enfermedad de los pacientes de cáncer a través del incremento de sus habilidades cognitivas, se trabajó con 46 enfermos oncológicos en régimen ambulatorio en los principales hospitales de Santa Cruz, Tenerife. Fueron asignados al azar al grupo de intervención (n = 33) y al grupo control (n = 13); el rango de edad fue entre los 21 y 68 años. Al grupo control se le mantuvo sin tratamiento hasta que concluyó la fase experimental. Con respecto al diagnóstico, 57.58% del grupo de intervención y 46.15% del grupo control tienen diagnóstico de cáncer de mama; 21.21% del grupo de intervención y 30.7% en grupo control presentan linfomas,

160  Intervenciones con apoyo empírico: herramienta fundamental para el psicologo...

el resto de los participantes tiene cáncer de diverso tipo. En ambos grupos predominan los pacientes con estadio II (42.43% en grupo de intervención y 46.15% en grupo control), distribuyéndose la muestra restante similar en los estadios I, II y IV. Los resultados indicaron que el programa fue eficaz de manera moderada, de cara a potenciar las estrategias de solución de problemas, mostrando una eficacia relativa en la reducción de miedos y en el incremento de la capacidad de relajación (Marrero & Carballeira, 2002). Otros aspectos que no se pueden olvidar de las intervenciones psicológicas incluyen considerar las edades de los pacientes, por lo que el tratamiento en etapas pediátricas deberá ser muy cuidadoso de las etapas de desarrollo en la que se encuentran los niños, así como el impacto que tiene el estrés en los padres al ser cuidadores primarios y, en algunas ocasiones, al ver autolimitado su papel al cuidado de un solo hijo, dejando de lado las necesidades del resto de la familia. Los adolescentes son, a su vez, un grupo vulnerable no sólo por los cambios propios de la edad, sino por el impacto que tiene en este grupo la imagen corporal en la propia construcción de la autoestima. En ambos grupos, tanto niños como adolescentes con cáncer, no sólo se verá afectada su salud, sino las rutinas, vitales en el desarrollo psicosocial de estas etapas, como asistir a la escuela y la propia convivencia con pares. Además, como consecuencia de los avances en los tratamientos médicos, muchos de ellos crecerán como sobrevivientes de cáncer infantil, por lo que las intervenciones en la actualidad no sólo se enfocan en el manejo de los procedimientos médicos o la adaptación a la enfermedad, sino en el desarrollo de habilidades a largo plazo y que favorezcan la adaptación a una vida sin cáncer. Al respecto, un estudio en población infantil oncológica tuvo como objetivo evaluar los efectos de un programa de modificación cognitivo-conductual para el establecimiento de destrezas de autocuidado, habilidades sociales y mejora de la calidad de vida, mediante procedimientos como modelamiento, moldeamiento, reforzamiento positivo y ensayo conductual, establecidos en siete módulos para padres, y seis para los niños y sus hermanos. Las comparaciones experimentales incluyeron seis réplicas individuales de los efectos en niños entre 5 y 15 años y sus parientes inmediatos. El estudio utilizó una entrevista conductual, sistemas de autorregistro de adherencia al tratamiento médico y medidas verbales como un cuestionario de satisfacción social, una evaluación general sobre los componentes del tratamiento, un cuestionario de calidad de vida pediátrica y la técnica de análisis del contenido verbal de creencias y explicaciones. El programa se enfocó en la modificación de conductas de higiene, alimentación y otras relacionadas con el tratamiento médico; cambio de conductas intra-verbales pesimistas en optimistas; entrenamiento en comunicación asertiva, y negociación y solución de problemas. Los resultados mostraron variaciones clínicas estadísticamente significativas para las conductas blanco, así como una mejora en la percepción de la calidad de vida (Valencia, Flores, & Sánchez-Sosa, 2006). Por último, no se pueden olvidar las intervenciones psicológicas que se han desarrollado para el final de la vida, en donde se incluye aspectos como la comprensión del lugar en el que el paciente decide morir. Al respecto, en un estudio realizado en 2009, se analizaron 735 artículos, de los que sólo 39 cumplieron los criterios de inclusión para el análisis de sus resultados. Los factores que tienen más influencia en la decisión sobre el lugar en el que se dará el final de la vida del paciente están relacionados con la enfermedad, el individuo, y la influencia de los cuidadores y apoyo social con el que cuente. Este tipo de hallazgos sirven de base para el desarrollo de intervenciones que se enfoquen en el bien morir (Murray, Fiset, Young, & Kryworuchko, 2009). Intervenciones psicológicas con apoyo empírico en cáncer 

161

 Discusión y conclusiones Hablar de cáncer implica conocer diversos padecimientos englobados en la alteración genética celular, pero que dependiendo de las características y particularidades del paciente (edad, género, nivel educativo y socioeconómico, etc.) puede resultar en una amplia gama de trastornos y, por lo tanto, también representa múltiples alternativas de tratamiento. Como se ha visto a lo largo de este capítulo, las estrategias y objetivos son variados, pero convergen en un mismo punto: “han mostrado su efectividad”. Por ello, el compromiso del psicólogo de la salud de brindar a los pacientes la mejor alternativa que esté a su alcance, es el desafío más importante hoy día. Desde la prevención primaria hasta los tratamientos paliativos, el psicólogo tiene de frente un amplio panorama de estrategias para utilizar, considerando en todo momento la pertinencia y aspectos éticos que se deriven de su decisión. Es importante alentar el desarrollo de estudios con elevado rigor metodológico y, al mismo tiempo, promover aquellos que aunque exploratorios conduzcan al estudio sistematizado de fenómenos psicológicos poco estudiados, como el caso de los pacientes oncológicos con necesidades especiales: niños y adultos con Síndrome de Down; personas con cáncer que muestran déficits cognitivos o impedimentos sensoriales, como ceguera o sordera, y de los cuales aún no se ha estudiado lo suficiente. De igual forma es necesario enfrentar dilemas éticos por resolver en favor de los pacientes y el avance de la ciencia, tal es el caso de los estudios con ensayos clínicos controlados en pacientes en etapa terminal y que ponen en duda si se deben someter a grupos control. A pesar de las cuestiones que aún están por resolverse, es fundamental comprender que los estudios que permiten conocer la efectividad de los tratamientos psicológicos aumentan de forma significativa el éxito terapéutico y, por lo tanto, el bienestar que pueden ofrecer a los enfermos. Cualquier persona con conocimiento de padecimiento oncológico sabrá que no es posible conformarse con disminuir su malestar y que la meta del psicólogo de la salud va más allá, al proponer estrategias que impacten la calidad de vida, bienestar y desarrollo de habilidades en el paciente y su entorno social inmediato. Es por eso que debe ser compromiso de todos los que trabajan en el campo de la psico-oncología y, en general, en el ámbito de la salud, continuar con los esfuerzos de implementar estrategias de intervención efectivas para los enfermos.

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Capítulo 8

Medicina conductual, salud conductual y prevención de las enfermedades cardiovasculares Leonardo Reynoso-Erazo FES-Iztacala Universidad Nacional Autónoma de México

 Introducción El funcionamiento del sistema cardiovascular ha intrigado desde siempre a los seres humanos. El saber popular se encuentra lleno de frases alusivas al corazón: queremos a alguna persona con todo el corazón; regalamos algo de todo corazón, y cuando alcanzamos una meta difícil, decimos que quien la alcanzó puso el corazón por delante. Cuando la ansiedad está presente, sentimos que el corazón se quiere salir de nuestro pecho. Estos elementos sin sustento empírico han servido para que los científicos estudien el sistema cardiovascular, con el propósito de ofrecer evidencia que permita entender su funcionamiento, la enfermedad y el restablecimiento de la salud. Al realizar un breve recorrido histórico de la evidencia en el sistema cardiovascular, es preciso recordar los nombres de personas que, con sus descubrimientos, permitieron el avance de la ciencia. Podría iniciar la lista el inglés William Harvey, que en 1619 describió por primera vez la circulación sanguínea; seguido de otro inglés, Stephen Hales, quien en 1733 intentó medir por vez primera la presión arterial en una yegua sin tener éxito; en 1847, el alemán Carl Ludwig hizo una medición exitosa de la presión arterial. Antes de este hallazgo es necesario señalar la invención del estetoscopio (y los inicios de la auscultación cardiaca como parte del método clínico) por el francés René Theophile Hyacinte Laennec, en 1816. En 1881, el alemán Samuel Siegfried Karl Ritter von Basch inventó un

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aparato para medir la fuerza de sentido inverso a la presión arterial, es decir, la tensión arterial; el aparato se denominó esfigmomanómetro. En 1896, el médico italiano Scipione Riva-Rocci desarrolló el esfigmomanómetro de mercurio con brazalete inflable, aparato que hasta la fecha se utiliza para medir la presión arterial; para 1905, el ruso Nikolai Korotkoff generó el método auscultatorio para medir dicha presión. El último hallazgo significativo fue el registro de las fluctuaciones de corriente generadas por el corazón y la sistematización del estudio del electrocardiograma por Wilhelm Einthoven en 1908 (Reynoso-Erazo, Ruiz-Luna, & Calderón-Márquez, en prensa). En cuanto al comportamiento y su relación con la enfermedad cardiovascular, se debe mencionar a sir William Osler como el primer médico que de forma sistemática señalaba que quienes vivían con prisa y elevaban la intensidad de la voz de manera frecuente para exigir cosas padecían con mayor frecuencia de enfermedad coronaria; la descripción de Osler fue retomada casi 60 años después por Friedman y Rosenman, quienes buscaron vínculos entre conductas de hostilidad, competitividad, agresividad y urgencia de tiempo, que englobaron en un constructo denominado de modo genérico Patrón conductual tipo A, el cual fue medido de manera objetiva en diversos estudios, encontrándose relación entre este patrón comportamental, el fenómeno fisiológico de la hiperreactividad vascular y la aparición de enfermedad coronaria, como lo demostraron los estudios del Western Collaborative Group Study (Rosenman et al., 1975) y Framingham (Haynes, Feinleib, & Kannel, 1980). Por ello, el patrón conductual tipo A se consideró por la American Heart Association (AHA) como un factor de riesgo para la aparición de una enfermedad coronaria tan importante como el colesterol excesivo o la hipertensión arterial (AHA, 1981), y se le prestó gran interés en los Estados Unidos de América (Farzadfar et al., 2011).

 Salud-enfermedad, estilo de vida y riesgo No se abundará en la definición de salud propuesta por la Organización Mundial de la Salud y aceptada de manera universal. Más bien se propone la existencia de un continuo saludenfermedad modulado por tres tipos de factores: los primeros forman parte del medio en el que se en­cuentre un individuo; los segundos, del equipaje bioló­gico con el que se nace; los terceros se refieren al comportamiento. Así, el contex­to social, económico y político determina en bue­na medida la oferta y demanda de acciones para preservar la salud, y modifica entonces el continuo hacia la salud o enfermedad. De forma simple se pueden se­ñalar tres rubros: la disponibilidad de agua potable, el manejo de excretas y la existencia de campañas de vacunación. Cualquiera de ellos mo­difica la salud-enfermedad, pero ninguno puede ser cambiado por un solo individuo. El siguiente nivel se encuentra representado por las características biológicas con las que cuenta un individuo; la información genética se transmi­te desde el momento de la concepción y permite que un ser humano en particular desarrolle características como el color de la piel y ojos; se transmite la sus­ceptibilidad hacia alguna enfermedad en particular o se hereda alguna otra. Un buen ejemplo estaría representado por alteraciones de la coagulación, como la hemofilia, trasmitida de forma genética por las mujeres, pero padecida por los hombres. El tercer nivel se refiere al compor­tamiento. Todas las actividades que realiza el ser humano se pueden denominar en lo general, conducta; las conductas cotidianas confor-

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man el estilo de vida, es decir, aquellos patrones de com­portamiento individual que tienen consistencia en el tiempo; se presentan en condiciones más o menos constantes; se encuentran moduladas por el contexto social e histórico, y pueden constituirse en factores de riesgo o protección, dependiendo de su naturaleza. Las conductas re­lacionadas con la salud-enfermedad se refieren a toda acción que influya en la probabilidad de con­secuencias fisiológicas inmediatas o a largo plazo, que modifique el bienestar físico y la longevidad. Estos comportamientos pueden promover o impe­dir un funcionamiento óptimo. Por ello, no es raro observar que en el repertorio conductual de un individuo existan al mismo tiempo conductas salu­dables y de riesgo; un sujeto que realiza una determinada conducta de salud no garantiza que lleve a cabo otros comportamientos saludables. El estilo de vida se desarrolla durante la vida del sujeto. En los primeros años es modelado en exclusiva por los padres, para después recibir una serie de influencias en el ámbito esco­lar, ya sea por los maestros (y de forma indirecta por los programas educativos) o por los grupos de amigos, que pueden reforzar conductas, como el juego organizado, o uso de tabaco o alcohol, pero cada individuo es capaz de evaluar los riesgos y beneficios de determinado comportamiento y los practica de manera voluntaria (Camacho-Rábago, EcheverríaCastro, & Reynoso-Erazo, 2010).

 Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares Cada año mueren alrededor de 17 millones de personas en el mundo por enfermedad cardiovascular y se estima que cada cuatro segundos ocurre un evento coronario y cada cinco segundos un evento vascular cerebral. Entre 1.5 a 5% de todos los hipertensos mueren cada año por causas relacionadas de forma directa con hipertensión arterial sistémica. Por su parte, la cardiopatía isquémica afecta a hombres de edad mediana y avanzada; su mortalidad es 20% más alta que en las mujeres, siendo los mayores de 65 años los más afectados (Velázquez-Monroy et al., 2007; Rosas-Peralta et al., 2005). Las enfermedades cardiovasculares son las principales causas de muerte en el continente americano, además de ser un motivo común de discapacidad, muerte prematura y gastos excesivos para prevención y control. Las enfermedades cardiovasculares afectan con mayor intensidad a los grupos de escasos recursos y poblaciones vulnerables, por lo que su prevención y control representan un reto en la salud pública, debido a que constituyen un conjunto de enfermedades que resultan de estilos de vida no saludables. El tabaquismo, el consumo excesivo de bebidas alcohólicas y de sodio, además de otros determinantes, como la susceptibilidad genética, el estrés psicosocial, los hábitos de alimentación inadecuados y la falta de actividad física inciden en conjunto en la distribución, frecuencia y magnitud de estas enfermedades (SSA, 2007). Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2004), durante los próximos diez años se estima que ocurrirán unos 20.7 millones de defunciones por enfermedades cardiovasculares en América, de las cuales 2.4 pueden atribuirse a hipertensión arterial, componente importante del riesgo cardiovascular. En América Latina y el Caribe, las enfermedades cardiovasculares representan una tercera parte de todas las defunciones asociadas con enfermedades crónicas no transmisibles. Medicina conductual, salud conductual y prevención de las enfermedades... 

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En los países de ingresos bajos y medios, los adultos mayores son más vulnerables a enfermedades cardiovasculares. En dichas naciones, las personas tienden a desarrollar enfermedades a edades más tempranas y sufrirlas por periodos más largos, a menudo con complicaciones prevenibles y con un incremento de mortalidad prematura, respecto a la de los países de altos ingresos. Se calcula además que las enfermedades cardiovasculares reducen en siete años la expectativa de vida (Murray & Lopez, 1997). En la actualidad, uno de cada tres estadounidense tiene alguna enfermedad cardiovascular. Los padecimientos cardiovasculares explican el 36.3% de las muertes en Estados Unidos de América y son la principal causa de fallecimiento entre hombres y mujeres, provocando defunciones cada 37 segundos (Rosamond et al., 2008). En México han existido cambios observables desde hace unos 30 años en la prevalencia de enfermedades, lo que ha modificado el panorama epidemiológico. Antes de 1980, las enfermedades infecciosas respiratorias agudas y las infecciones gastrointestinales ocupaban los primeros lugares en mortalidad, mientras que las enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer apenas aparecían en las estadísticas; la situación ha cambiado y en este siglo las enfermedades cardiovasculares aparecen en segundo lugar como causa de muerte, lo cual demuestra que la transición epidemiológica en el país es una realidad, que el patrón de morbimortalidad se está modificando y que la transición está asociada en particular con dos factores: a) el envejecimiento de la población y b) el desarrollo acelerado de riesgos relacionados con estilos de vida poco saludables (Olaiz-Fernandez et al., 2006). El panorama epidemiológico se ve afectado por los riesgos del entorno, entre los que se pueden citar los siguientes: carencia de agua potable, inexistencia de servicios sanitarios, contaminación atmosférica, riesgos laborales y desastres naturales (terremotos, inundaciones) (Anand y Yusuf, 2011). A estos peligros se deben sumar aquéllos relacionados con estilos de vida poco saludables: mala nutrición, caracterizada por un alto consumo de calorías y grasas de origen animal, y bajo consumo de frutas y vegetales; sedentarismo, y consumo de sustancias adictivas, que han originado o realzado problemas como sobrepeso y obesidad, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol y empleo de drogas ilegales, entre otras cosas Finucane et al., 2011. Las cifras de mortalidad en el país han oscilado entre 400 y 500 mil por año. La figura 8.1 presenta el comportamiento de la mortalidad cruda en México en los últimos 10 años para las enfermedades cardiovasculares, que representan la quinta parte del total de muertes; muestra también las tendencias al aumento en este periodo, lo cual ilustra la importancia del problema. Las enfermedades crónicas no transmisibles son uno de los mayores retos que enfrenta hoy día el sistema mexicano de salud, debido al gran número de casos detectados (Rivera, Barquera, Gonzalez-Cossio, Olaiz, & Sepulveda, 2004), la creciente contribución en la mortalidad general (González-Pier et al., 2007), tasas de incapacidad prematura, y la complejidad y costo elevado del tratamiento (Bodenheimer, Wagner, & Grumbach, 2002). Su emergencia como problema de salud pública es resultado de cambios demográficos, sociales y económicos que modifican los estilos de vida de la población. Los determinantes de la epidemia de enfermedades crónicas no son transitorios; se originaron con el progreso y la necesidad de mejorar el nivel de vida, y debieran ser problemas prioritarios para la Secretaría de Salud por los costos sociales y económicos que representan para el país.

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70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0 2000

2001

2002 Isquémica

2003

2004

Cerebrovascular

2005

2006

2007

2008

Hipertensiva

Figura 8.1. Principales causas de mortalidad cardiovascular, 2000-2008. Fuente: SINAIS, 2011

Los factores de riesgo cardiovascular son responsables de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad general tanto en el mundo como en México. Su importancia rebasa de forma amplia las enfermedades infecciosas y parasitarias, y su velocidad de su crecimiento es cada vez mayor. Se considera que los padecimientos cardiovasculares afectan en particular a las personas de mayor edad, pero hoy día se sabe que casi la mitad de las muertes por estas afecciones se producen de manera prematura en personas de menos de 70 años y una cuarta parte de esas defunciones corresponde a individuos menores de 60 años (Velázquez-Monroy et al., 2007). La evidencia epidemiológica muestra que, en Estados Unidos de América, los adultos de la tercera edad, algunas minorías étnicas y los individuos con dificultades socioeconómicas tienen una prevalencia de enfermedad cardiovascular más elevada, así como riesgos vasculares y/o metabólicos, como la hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes; además, es probable que puedan presentar dos o más factores de riesgo de los antes señalados, y tienen un mayor riesgo si son sedentarios, presentan sobrepeso o son obesos, y tienen hábitos alimentarios poco saludables (Hicks, Fairchild, Cook, & Ayanian, 2003; Lichtenstein et al., 2006). Es muy interesante señalar que los inmigrantes de raza negra o de origen hispánico cuando llegan a los Estados Unidos de América se encuentran en bajos niveles de riesgo de presentar enfermedad cardiovascular, en comparación con sus contrapartes negros e hispanos nacidos en aquel país (Hicks et al., 2003); al adaptarse a los hábitos dietéticos y a la actividad física promedio de dicho país, la prevalencia de los factores de riesgo cardiovasculares y/o metabólicos se eleva (Koya & Egede, 2007), de ahí la importancia de contar con intervenciones que promuevan la actividad física y los hábitos dietéticos saludables, en especial en los niños, sin descuidar las intervenciones diseñadas en específico para adultos en riesgo. Medicina conductual, salud conductual y prevención de las enfermedades... 

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 Hipertensión arterial La hipertensión arterial es un padecimiento multifactorial con incidencia y prevalencia crecientes; es causa frecuente de enfermedad vascular cerebral, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal crónica, por lo que está considerada como un problema de salud pública (Waeber & Bruner, 2001). Es un padecimiento consecuencia del estilo de vida de las sociedades occidentales, ya que la ingestión excesiva de alimentos (por encima de los requerimientos y de los gastos diarios, incluyendo mayor consumo de sal), la vida sedentaria, el consumo de alcohol y tabaco, y el estrés contribuyen a su desarrollo. La prevalencia de hipertensión en la población de 20 años y más en México es de 30.8%. Después de los 60 años de edad, asciende a 50% en los hombres y casi 60% en las mujeres. Este padecimiento tiene una distribución geográfica muy clara: el mayor número de casos se da en los estados del norte del país. Baja California Sur, Coahuila, Durango, Nayarit, Sinaloa, Sonora y Zacatecas tienen prevalencias de hipertensión arterial mayores de 35% (SSA, 2007). La relación entre la elevación de la presión arterial y resultados adversos a la salud es directa y progresiva, sin evidencia de un umbral o nivel de disparo; esto significa que el riesgo de enfermedad cardiovascular, evento vascular cerebral y enfermedad renal crónica terminal se incrementa de forma progresiva a partir de un rango de presión arterial de 115/75 mm Hg (Chobanian et al., 2003). La presión arterial elevada es la segunda causa modificable de muerte que explica un estimado de 395 000 defunciones evitables en los Estados Unidos en 2005 (Danaei et al., 2009). En el orbe, la hipertensión explica el 74% de aparición de evento vascular cerebral y de 47% de enfermedad coronaria, aunque cerca del 50% de estos dos casos se presentan en personas sin hipertensión arterial (Lawes, Vander-Hoorn, & Rodgers, 2008). La prevalencia de hipertensión arterial en población infantil varía entre 0.4% y 6.9% (Cervantes, Acoltzin, & Aguayo, 2000). Un estudio hecho en Guadalajara, México, examinó 2 379 niños en edad escolar, encontrando el promedio de presión arterial (TA) en 105/71.95 mm Hg para infantes de seis años y 114.88/74.70 mm Hg para los de 12 años (Cobos, Rubio, García-de-Alba, & Parra, 1983). Se realizó otro estudio con niños de la Ciudad de México y se reportaron valores medios de 91/61 mm Hg para niños de seis años y 102/68 mm Hg para los de 12 años (Moreno-Altamirano, Kuri-Morales, GuémezSandoval, & Villazón-Salem, 1987). Un estudio de 299 niños de primaria en Navojoa, Sonora, reportó valores medios de TA sistólica de 109.64 y diastólica de 72.09; se identificaron 38 niños con cifras de TA superiores a 120/80 mm Hg, que los califica como hipertensos (Bojórquez, Angulo, & Reynoso-Erazo, 2011). Es esencial la detección temprana de hipertensión arterial y los factores de riesgo de la misma, pero de mayor relevancia resulta el hecho de planear medidas preventivas desde la infancia, ya que, dado el carácter silencioso de esta enfermedad, no se sabe con exactitud a qué edad aparece. Evidencia muestra que las cifras de TA infantiles se correlacionan con las de la vida adulta (Lauer & Clarke, 1989; Gillman, Cook, & Rosner, 1993); la aterogénesis se inicia en los primeros años de vida, pues se ha demostrado la existencia de estrías de grasa en niños menores de tres años y en adolescentes, así como signos de proliferación celular característicos de lesiones ateroscleróticas avanzadas (McGill & McMahan, 2003), además de que complicaciones como hipertrofia ventricular izquierda y

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aterosclerosis pueden iniciarse desde la infancia (Hansen, Nielsen, & Froberg, 1992; Berenson et al., 1998; Burke, 2006). A pesar de la importancia de la hipertensión y de la necesidad de realizar la medición de TA en pacientes pediátricos, es práctica común tanto en el sector privado como en el público hacer caso omiso de la recomendación de medirla de forma sistemática desde los tres años, de allí la ignorancia en cuanto a la historia y cifras de TA pediátricas.

 Consumo de sal La alimentación es una de las necesidades básicas del ser humano, quien no recibe alimentación fallece y la conducta alimentaria está presente en forma observable desde el nacimiento. A medida que el ser humano se desarrolla, va obteniendo gusto por determinado tipo de alimentación tanto en cantidad como en calidad. Para ello, intervienen las sensaciones gustativas, disponibilidad, tipo y cantidad de alimentos que se preparan y ofrecen en el núcleo familiar, y contexto social en el que se desenvuelven. Además de estos factores, que particularizan el tipo de alimentación, la ingestión de sal inicia al momento de la ablactación, cuando al lactante se le ofrecen nuevos alimentos, algunos de ellos con sal. A partir de ese momento, las personas aprenden a agregar sal a los alimentos a libre demanda o a utilizar sal de mesa con moderación de acuerdo con la historia de aprendizaje; por lo general, su uso no tiene límites ni restricciones en las personas sanas. Cuando a un enfermo se le ordena reducir el consumo de sal o comer sin sal, es probable que sean capaces de cuestionarle al médico la indicación, ya que no encuentran sentido a eliminar la sal de los alimentos, porque “no les van a saber igual”. En otras ocasiones no cuestionan la orden; sin embargo, no son capaces de llevarla a cabo, pues el gusto por los alimentos y agregar sal a los mismos son parte de un proceso de aprendizaje y de reforzamiento intermitente casi tan viejo como la edad de cada paciente. La sal que se añade a los alimentos, ya sea en la cocina o en la mesa, con el propósito de hacer que “mejore el sabor” puede tener efectos devastadores. El consumo excesivo de sal juega un papel de gran importancia en la patogénesis de la hipertensión arterial. La ingesta excesiva de sodio también tiene efectos además de la elevación de la presión arterial, ya que favorece la hipertrofia ventricular izquierda, así como la fibrosis miocárdica, renal y de las arterias (Frohlich, 2007). La evidencia de los efectos adversos en la salud por el consumo excesivo de sodio deriva de resultados de estudios en animales, de análisis epidemiológicos, ensayos clínicos y meta-análisis de algunos ensayos (He & MacGregor, 2009). A la fecha existen más de 50 ensayos clínicos aleatorios que han probado los efectos de la reducción del sodio y la presión arterial en adultos. Un meta-análisis de estos ensayos (He & MacGregor, 2002) documentó que la baja en las concentraciones urinarias de sodio de unos 1 800 mg/dl disminuía las cifras de presión arterial 2.0/1.0 mm Hg en individuos no hipertensos y de 5.0/2.7 en hipertensos. Un meta-análisis sobre ingesta de sodio y su consecuencia sobre las cifras de presión arterial en niños y adolescentes mostró que la reducción de la ingesta disminuyó los valores sistólico y diastólico en 1.2/1.3 mm Hg en niños y adolescentes, y redujo los valores de la tensión sistólica en 2.5 mm Hg en otro grupo de niños (He & MacGregor, 2006). La evidencia que sostiene una relación directa entre la ingesta de sodio y enfermedad cardiovascular se está acumulando. En un meta-análisis de estudios observacionales, el Medicina conductual, salud conductual y prevención de las enfermedades... 

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consumo elevado de sodio estaba asociado con riesgo elevado de evento vascular cerebral y de enfermedad cardiovascular (Strazzullo, D’Elia, Kandala, & Cappuccio, 2009). Ensayos conducidos en población general reportaron los efectos de intervenciones de cambio de estilo de vida que redujeron la ingesta de sodio y enfermedad cardiovascular, o de cambio de sal de sodio por sal de potasio. Estos estudios mostraron descenso de eventos clínicos cardiovasculares de entre 21 a 41% en todos aquellos que iniciaron y mantuvieron una dieta baja en sodio (Chang et al., 2006; Cook et al., 2011).

 Alteraciones del estado de ánimo relacionadas con enfermedades cardiovasculares Existen tres alteraciones del estado de ánimo que tienen una fuerte relación con la aparición, desarrollo, disparo o deterioro de la enfermedad cardiovascular: depresión, ansiedad y enojo/hostilidad. Existe evidencia que relaciona aquellas personas con depresión o sintomatología depresiva con enfermedad cardiovascular; además, pacientes deprimidos tienen mayores posibilidades de reinfartarse, en comparación con aquellos que no presentan depresión (Rugulies, 2002; Wulsin & Singal, 2003). La ansiedad también se ha tratado de demostrar como un factor de riesgo para enfermedad cardiovascular; sin embargo, la evidencia acumulada no es tan consistente como en el caso de la depresión. El tercer elemento involucrado lo constituye el enojo/hostilidad, reportados desde los trabajos de Friedman y Rosenman. El sustrato fisiológico de estas tres alteraciones lo constituye la hiperreactividad vascular al estrés, lo que implica una mayor respuesta fisiológica a los estresores; es decir, la activación simpática y la liberación de catecolaminas es mayor. Aunado a ello, la respuesta del eje hipotálamo —hipófisis— suprarrenal presenta también hiperactividad, dando como consecuencia que: a) se eleve la frecuencia cardiaca en mayor medida en relación con otros sujetos; b) suba la presión arterial; c) los vasos sanguíneos se tornen hiperreactivos, teniendo más vasoconstricción; d) exista una mayor agregación plaquetaria. La suma de estos cuatro cambios facilita la aterosclerosis, proceso inflamatorio y de depósito de materiales dentro de la luz vascular, que favorece el ulterior desarrollo de trombosis, con lo cual se ocluye (de forma parcial o total) el flujo arterial (Berenson et al., 1998). A esta explicación fisiológica se debe agregar que las personas hostiles, deprimidas o ansiosas pueden tener estilos de vida con conductas de riesgo. Imagine a un sujeto hostil o ansioso fumando, o a una persona deprimida sentada o acostada sin realizar actividad física, o a cualquiera de ellos sin adherirse a las indicaciones de tener una alimentación saludable y realizar actividad física de manera regular, con lo que se forman círculos viciosos que complican las condiciones.

 Prevención de enfermedades cardiovasculares Hace más de 30 años, la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1978) señaló que prevenir las enfermedades es más barato que curarlas, sobre todo en el caso de las enfermedades crónico-degenerativas, cuya incidencia se ha incrementado en las últimas cuatro

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décadas. En efecto, las acciones preventivas pueden ser gratuitas y de grandes beneficios. Un ejemplo sería caminar. Esta conducta es gratuita, no requiere la compra de equipo sofisticado para practicarse ni la inscripción a un sitio especial para realizarse, puede hacerse en prácticamente cualquier lugar y coadyuva a mejorar las condiciones generales de salud. En las personas sanas mejora el tono muscular de las piernas y favorece el retorno venoso. Si se camina de forma constante se previene la aparición de várices en las extremidades inferiores. Caminar mejora las condiciones de quienes padecen hipertensión arterial, ya que mejora en general la eficiencia cardiovascular. Antes se pensaba que las acciones preventivas debían estar dirigidas por los médicos hacia los posibles enfermos; de esta forma aparecieron las vacunas. Los profesionales de la salud ofrecían sus conocimientos y la población en general obedecía y aceptaba la acción de manera pasiva. Hoy día, la prevención implica que las personas hagan cosas que les ayuden a mejorar sus condiciones; este cambio de enfoque de la prevención abre la puerta para que los profesionales que se dedican al estudio del comportamiento en humanos aborden, investiguen y propongan alternativas para que los individuos modifiquen sus conductas habituales, es decir, su estilo de vida, por comportamientos que protejan o preserven la salud, aunque se debe reconocer que las acciones de los organismos de Estado son indispensables para proveer un ambiente que facilite estilos de vida saludables. A continuación se presenta evidencia sobre opciones de prevención de problemas cardiovasculares.

 Cambios en el estilo de vida Existe evidencia suficiente que demuestra los beneficios de la actividad física y de los cambios en la forma de alimentarse como medios para disminuir los índices de morbilidad y mortalidad para las enfermedades cardiovasculares en adultos. Estos datos se presentan y discuten en detalle en publicaciones como las de American Heart Association (AHA) (Smith et al., 2001), haciendo referencia al ejercicio (Thompson et al., 2003), a las recomendaciones referentes a la alimentación y estilo de vida (Lichtenstein et al., 2006), además de que se encuentran en el Dietary Guidelines for Americans (US Department of Health and Human Services and US Department of Agriculture, 2005) y la recomendación de realizar actividad física y salud pública (Haskell et al., 2007), así como el desarrollo de estudios e intervenciones (Artinian et al., 2010, Lichtenstein et al., 2006). Continuando con la evidencia, el estudio POUNDS incluyó 811 participantes y comparó cuatro diferentes dietas para disminuir el peso; además de este estudio, se publicó el Look AHEAD Study, donde participaron 5 145 sujetos, que perdieron peso en un año. En ambos estudios, además de que los participantes disminuían su peso hubo una reducción del riesgo cardiovascular. Ambos estudios incluyeron estrategias derivadas del modelo cognitivo-conductual para promover el cambio comportamental encaminado a realizar actividad física y a disminuir el peso; el éxito de los mismos lo atribuyen a la mejor adherencia a comportamientos saludables para realizar actividad física y seguir las recomendaciones dietéticas (Williamson et al., 2010; Sacks et al., 2009). Angermayr, Melchart y Linde (2010) realizaron una revisión sistemática de intervenciones multifactoriales sobre estilos de vida para la prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus tipo 2 a través de ensayos clínicos controlados; encontraron 25 trabajos con un total de 7 703 participantes; estas intervenciones Medicina conductual, salud conductual y prevención de las enfermedades... 

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incluían elementos de alimentación, actividad física y manejo del estrés en personas con riesgo de padecer enfermedad coronaria o diabetes.

 Adherencia al cambio de estilo de vida Los factores de riesgo cardiovascular pueden ser combatidos y controlados mediante la adherencia de los pacientes a las recomendaciones de cambio de estilo de vida. Un ejemplo importante de éxito logrado al mejorar estilo de vida es la disminución del uso de tabaco de 42.4 a 20.5% en adultos estadounidenses entre los años 1965 y 2007 (US Centers for Disease Control and Prevention, 2008). Aunque hay que seguir trabajando sobre el tema, el éxito de este programa provee una base sólida y ofrece una perspectiva optimista de que un programa de educación para la salud basado en la evidencia y sostenido por cambios en la política, además de las intervenciones dirigidas a los individuos, puede mejorar con éxito los niveles de alimentación y actividad física. Debe tomarse en cuenta que los programas psicológicos de atención primaria a la salud cardiovascular basados en el modelo cognitivo-conductual pueden iniciar el cambio conductual de estilo de vida con relativa facilidad; ante la evidencia de la circunferencia de cintura mayor de 90 cm o la demostración de índices de masa corporal de sobrepeso u obesidad, las personas podrían ser motivadas para iniciar un programa de cambio. Para comenzar la transformación se requiere que los individuos noten la discrepancia entre sus condiciones y las ideales, por lo que la decisión de adoptar conductas saludables se basa en una simple relación de costo-beneficio. Es frecuente encontrar que quien inicia un programa de cambio conductual para realizar actividad física y modificación en la alimentación es probable que falle al mantenerlo, esto puede evidenciarse por la historia del sujeto. ¿Cuántas veces intenta bajar de peso sin conseguirlo? ¿En cuántas ocasiones ha intentado hacer ejercicio de forma sistemática sin lograrlo? Las decisiones sobre emprender un cambio de estilo de vida involucran la consideración de los beneficios potenciales del nuevo estilo, comparados con su situación actual; quien decida emprender una nueva conducta lo hará tras evaluar las expectativas favorables y será capaz de mantener dicho comportamiento si considera que el nuevo estilo de vida es deseable como para continuar comportándose de esa manera, por lo que el mantenimiento depende de la satisfacción percibida. Una persona mantendrá el cambio si está satisfecha con lo que ha logrado, ya que el sentimiento de satisfacción indica que la decisión inicial de cambio era correcta y minimiza la vulnerabilidad a las recaídas; por esta razón, la conducta se mantiene para preservar una situación favorable. Un sujeto encuentra más fácil iniciar una conducta cuando está motivado por el deseo de alcanzar una meta que cuando lo impulsa el deseo de evitar una meta desfavorable. La estimulación para el cambio conductual afectará la iniciación o el mantenimiento, de allí la importancia de seleccionar metas realistas y alcanzables, que permitan al participante alcanzar metas parciales para mantener el proceso de cambio (Marcus et al., 2006).

 Medicina conductual basada en evidencia La medicina conductual basada en evidencia se entiende como el uso explícito y juicioso de la mejor prueba para tomar decisiones clínicas acerca del cuidado de los pacientes,

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integrando la atención clínica individual con la mejor seguridad médica disponible derivada de revisiones sistemáticas. Aunque la mayor parte de las intervenciones en medicina conductual se basan en la evidencia, el movimiento actual evalúa los tratamientos de acuerdo con criterios estrictos1. Por desgracia, muchos artículos en el campo no pueden juzgarse de esa manera debido a que existen convenciones que excluyen muchos de los detalles necesarios para juzgar la calidad de la evidencia presentada. La práctica de la salud conductual es un campo multidisciplinario que promueve la óptima salud mental y física, al maximizar el funcionamiento biopsicosocial. La práctica de la medicina conductual basada en evidencias lleva a tomar decisiones sobre cómo promover conductas saludables, integrando la mejor evidencia disponible con la experiencia del clínico y con otros recursos, y con las características, estado, necesidades, valores y preferencias de aquellos que se ven involucrados. Esto se hace de una forma que sea compatible con el contexto ambiental y organizacional. La evidencia se contrasta con hallazgos de investigación derivados de la recolección sistemática de datos a través de la observación, experimentación, formulación de preguntas y prueba de hipótesis.

 Recomendaciones para la intervención El American College of Cardiology y la American Heart Association han trabajado de manera conjunta desde hace más de 20 años y en 2006 propusieron una serie de recomendaciones para realizar cambios en el estilo de vida, de manera particular en las áreas de actividad física y alimentación (ACC-AHA, 2006). Dichas recomendaciones se basan en la evidencia disponible de diversos artículos y las clasifican en tres clases con tres distintos niveles de evidencia. La clasificación se presenta en la tabla 8.1. De manera general se puede señalar que existe evidencia de que el uso de estrategias cognitivo-conductuales ayuda a los adultos a adoptar y mantener una alimentación saludable, además de que permite alcanzar las metas de realizar actividad física. Existen programas que favorecen la toma de decisiones para el cambio conductual; además, se considera necesario ajustar las intervenciones para que sean adecuadas al contexto social y cultural de los participantes, reconociendo las variables que influencian el cambio conductual. Los niveles de evidencia para estas recomendaciones varían.

 Reflexiones finales Al diseñar programas de intervención preventiva para promover cambios de estilo de vida hacia el incremento de la actividad física y modificación de la alimentación enfocados a reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular, se deben tomar en cuenta las siguientes recomendaciones (modificadas de las sugerencias del ACC-AHA, 2006): 1) Diseñar intervenciones cuya meta sean las conductas de actividad física y de cambio hacia una alimentación más saludable. Que el paciente haga una selección de metas alcanzables.

1 Para una mayor idea sobre este particular, consúltese las declaraciones CONSORT, que se encuentran disponibles en Schulz, Altman, & Moher (2010) y en el sitio http://www.consort-statement.org/.

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Tabla 8.1. Recomendaciones del ACC y la AHA para promover cambios de estilo de vida hacia la actividad física y alimentación enfocados en reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular Clase Descripción I

Condiciones para las cuales existe evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento es útil y efectivo

II

Condiciones para las cuales existe evidencia que entra en conflicto y/o divergencia de opiniones acerca de la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento

IIa

El peso de la evidencia u opinión está en favor del procedimiento o tratamiento

IIb

Condiciones para las que existe evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento no es de utilidad o efectivo y en algunos casos puede ser riesgoso

III

Condiciones en las cuales se considera que el procedimiento (o tratamiento) podría no ser de utilidad (o efectivo) y en algunos casos podría ser dañino para el paciente

Niveles de evidencia A

Datos derivados de múltiples ensayos clínicos controlados

B

Datos que proceden de un ensayo clínico controlado o de varios estudios no aleatorios

C

La opinión de los expertos o estudios de caso

2) Utilizar estrategias de la entrevista motivacional, en particular cuando un individuo sea resistente o ambivalente hacia el cambio conductual en cuanto a actividad física o conducta alimentaria. 3) Incorporar estrategias que construyan la autoeficacia durante la intervención. Emplear una combinación de dos o más estrategias (p. ej., selección de metas, retroalimentación, automonitoreo, seguimiento, entrevista motivacional, autoeficacia) en la intervención. Las estrategias necesitan incluir componentes grupales más que individuales. Usar reforzamiento, modelamiento y solución de problemas. 4) Aplicar sesiones individuales para evaluar el punto en donde se encuentra el paciente para el cambio conductual, a fin de identificar en conjunto las metas hacia la reducción del riesgo o mejora de la salud cardiovascular, y para desarrollar un plan personalizado que permita alcanzar las metas planeadas. 5) Aprovechar sesiones grupales con estrategias cognitivo-conductuales para enseñar habilidades de modificación de alimentación y desarrollar el programa de actividad física; proveer modelamiento y aprendizaje observacional. Con ello se maximizan los beneficios del soporte por pares y solución de problemas de manera grupal. 6) Ofrecer retroalimentación durante el progreso hacia la consecución de las metas. Utilizar medios impresos individualizados.

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7) Proveer al paciente de estrategias de automonitoreo y establecer un plan para determinar la frecuencia y duración de los contactos en el seguimiento de acuerdo con las necesidades del enfermo para evaluar y reforzar el progreso hacia el alcance de metas. 8) Disponer de estrategias adaptadas al paciente o al contexto social y cultural del grupo. Los mensajes saludables deben ser sensibles a las creencias culturales, valores, lenguaje, escolaridad y costumbres de la población a los que van dirigidos. 9) Solucionar problemas cuando aparezcan las dificultades para el desarrollo de actividad física y cambio de hábitos alimenticios.

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Medicina conductual, salud conductual y prevención de las enfermedades... 

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Capítulo 9

Intervenciones psicológicas con apoyo empírico en VIH/SIDA José Luis Ybarra Sagarduy, Mónica García Ramos, Silvia Guadalupe Garza Martínez, Brigitte Berenice Becerra Bazaldúa, Isela Guadalupe Sustaita Torres Unidad de Trabajo Social y Ciencias para el Desarrollo Humano Universidad Autónoma de Tamaulipas

La infección por VIH. Aspectos psicológicos El VIH es el agente infeccioso causante del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Se considera una afección del sistema inmunológico que afecta de manera directa a los linfocitos CD4, disminuyendo la respuesta inmune y tiene como consecuencia la manifestación de infecciones oportunistas de diversos tipos provocadas por bacterias, levaduras, hongos y otros microorganismos, además de neoplasias asociadas con el VIH. El tratamiento antirretroviral es el empleado en esta condición médica, y su función es preservar la función del sistema inmunológico, disminuyendo la carga viral del VIH, la mortalidad relacionada o no con el SIDA, y el riesgo de transmisión. Este padecimiento se ha convertido en un problema prioritario de salud pública, muy complejo, que ocasiona un gran número de repercusiones psicológicas, sociales y económicas, que sobrepasan el ámbito de la salud. Una característica en este padecimiento es que se presentan enfermedades oportunistas, provocadas por microorganismos que en condiciones normales no producen daño, pero que en el caso del VIH, al verse disminuidas las defensas inmunitarias, este tipo de infecciones se tornan agresivas y mortales en ocasiones (Arias, Estrada, Gómez, Lattuadad, & Soria, 2003). Otro factor asociado con el desarrollo de dichas afecciones es la

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presencia de microbios y otros patógenos en el entorno cotidiano del individuo con este padecimiento (ONUSIDA, 1999). A pesar de contar con fármacos antirretrovirales muy activos, este tipo de infecciones se siguen presentando y continúan siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los pacientes (Córdova, Ponce, & Valdespino, 2009). Dicha persistencia puede estar relacionada con el desconocimiento del estado de seropositividad por parte del individuo, donde la infección oportunista es la reveladora de dicho estado; en el caso de pacientes que conocen su diagnóstico, pero rechazan todo tipo de atención; y por último, en aquellos en donde existe falla terapéutica y la reconstitución inmune no existe o es muy limitada (Córdova et al., 2009). Piña, Dávila, Sánchez-Sosa, Togawa y Cáceres (2008), agregan que la depresión constituye una categoría de análisis general que forma parte de los comportamientos asociados con la condición de las personas diagnosticadas con el VIH/SIDA. Este aspecto se caracteriza, de hecho, por una gama de comportamientos, como aislamiento social, tristeza, percepción de aceptación o rechazo por parte de otras personas importantes de su entorno social, ira, impulsividad, etc., las cuales se derivan del diagnóstico de la infección o tratamiento antirretroviral administrado. Si los niveles de depresión son elevados o la persona no se siente motivada, aumentará la probabilidad de que baje su desempeño eficaz del comportamiento de adherencia al tratamiento. Los trastornos depresivos son comunes entre un 20 y 32% de los enfermos de VIH, pero con frecuencia no son reconocidos (Valente, 2003).  Dado que el sistema inmunológico puede deprimirse debido al estrés prolongado, es de particular importancia para las personas que viven con VIH/SIDA. Los estudios han demostrado que el estrés crónico, eventos traumáticos y la depresión pueden llevar a un aumento de la carga viral y una disminución de los recuentos de CD4 y, por lo tanto, a acelerar la progresión de enfermedades oportunistas vinculadas con VIH. El estrés es una realidad para muchas personas que viven con el VIH/SIDA (PVV). La enfermedad crónica trae consigo el estrés de manejar las citas médicas, control de fármacs y los efectos secundarios. Los PVV, además, tienen que lidiar con cuestiones relacionadas con estigma y discriminación. Todo esto añadido a los factores regulares de estrés experimentados a lo largo de toda su vida, por lo cual es muy importante que los pacientes desarrollen técnicas efectivas para enfrentar y manejar los factores del estrés y así disminuir los efectos causados por la progresión del VIH. De acuerdo con un modelo psicológico publicado de manera reciente, el estrés en las personas seropositivas al VIH se define como una reacción generalizada, cuyas repercusiones específicas en el plano biológico —como la liberación de la hormona corticotrópica, estimulación de las glándulas suprarrenales y liberación de catecolaminas y glucocorticoides— y sus concurrentes psicológicas —como la sensación de tensión y ansiedad— dependen de la intensidad o duración de los estímulos que tales sujetos enfrentan en diferentes situaciones (Piña, Dávila, Sánchez-Sosa, Togawa, & Cáceres, 2008). En otro aspecto, para los pacientes con VIH/SIDA, la ansiedad no es sólo un factor limitante que se deba a la activación fisiológica (Arrivillaga, López, & Ossa, 2006), sino que también los limita debido a la disminución de reactividad inmunológica que se presenta durante estos episodios. Tal situación se vuelve problemática debido a que la ansiedad también se encuentra relacionada de manera directa con la toma de fármacos antirretrovirales. Los estudios sobre afrontamiento y enfermedad crónica buscan determinar los estilos y estrategias que favorecen un mejor ajuste a las condiciones de la enfermedad y que dis-

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minuyen los riesgos asociados con las mismas. Se ha sugerido que el afrontamiento de tipo activo y el estilo enfocado en el problema parecen estar vinculados con los resultados psicológicos más positivos, al favorecer la adaptación a la nueva condición de enfermo; por su parte, los afrontamientos por evitación, confrontación, distanciamiento, autocontrol y escape parecen estar relacionados con resultados psicológicos negativos, como depresión y ansiedad. Sin embargo, algunas investigaciones reconocen que el uso de estrategias mixtas (centradas en el problema y en la emoción) brindarían una mayor versatilidad al afrontamiento de las condiciones estresantes, ya que el sólo centrado en el problema es útil cuando la enfermedad es percibida como un evento que puede ser controlado por quien la padece; en cambio, el enfocado en la emoción muestra mayores resultados positivos cuando el padecimiento se percibe como incontrolable. Por eso, se considera que la efectividad del afrontamiento en el mal crónico se logra tratando de tener variedad y versatilidad de respuestas que procuren una mejor adaptación debido a que no todos los estilos y estrategias son útiles para cada momento ni para todo tipo de enfermedad. Las personas con VIH deben lidiar con un conjunto de estresores fisiológicos, socioculturales, económicos y psicológicos que, en conjunto, constituyen una amenaza potencial a su salud física y mental. Por ello, se han conducido diversas investigaciones que pretenden identificar los estilos de afrontamiento que pudieran estar relacionados con alteraciones en la inmuno-competencia y en la progresión de la infección por el VIH, así como aquellos otros más adaptativos que no derivarían en decrementos de la competencia inmune ni en estados afectivos negativos (Vargas, Cervantes, & Aguilar, 2008). En cuanto al apoyo social, suele reportar beneficios para las personas seropositivas al VIH, ya sea porque facilita su ajuste psicosocial hacia la enfermedad o porque mejora su percepción de calidad de vida (Piña & Rivera, 2007). Por otra parte, el aislamiento social constituye un factor importante de riesgo por su morbilidad y mortalidad, con un efecto estadístico  comparable a los factores bien establecidos como riesgo para la salud  (fumar, presión arterial, lípidos en la sangre, obesidad y falta de actividad física). En los últimos años se han desarrollado diversas intervenciones psicológicas dirigidas a PVV y en este capítulo se dividirán entre intervenciones dirigidas a la prevención de la transmisión del VIH y las ayudas psicológicas centradas en pacientes que viven con VIH/ SIDA.

 Intervención psicológica para la prevención de la transmisión por VIH Como indican Kelly y Kalichman (2002), para llevar a cabo intervenciones eficaces en la prevención primaria del VIH se ha realizado un considerable número de estudios, con el fin de encontrar los factores psicológicos, sociales y situacionales relacionados con las conductas sexuales de alto riesgo o con el uso de drogas que pueden llevar a una infección por VIH. Estas investigaciones han usado diferentes metodologías (análisis transversales con el uso de encuestas, longitudinales de cohortes, métodos cualitativos) y se han aplicado en diferentes poblaciones (adolescentes y jóvenes, hombres que tienen sexo con hombres, minorías étnicas) encontrándose como factores de riesgo los siguientes: cognitivos y de actitud (incluyendo creencias erróneas acerca del riesgo, actitudes negativas hacia los pre-

Intervenciones psicológicas con apoyo empírico en VIH/SIDA 

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servativos, intenciones débiles para cambiar el comportamiento, mala autoeficacia percibida para el cambio de comportamiento y expectativas negativas de resultados sobre el sexo seguro); pobres habilidades para la reducción de riesgos (uso correcto del condón, negociación sexual o asertividad, y resolución de problemas para la reducción del riesgo personal); relaciones (patrones de sexo seguro más probables en encuentros sexuales casuales o de primera cita, que en parejas ya establecidas); apoyo social limitado para lograr cambios conductuales de reducción del riesgo, y factores situacionales que contribuyen al riesgo, como consumo de sustancias (Kalichman, 1998; Kelly, 1995). Las intervenciones diseñadas para la prevención del VIH, a menudo se han basado en la teoría social cognitiva (Bandura, 1986), la teoría de la acción razonada (Fishbein & Ajzen, 1975), el modelo de creencias de salud (Becker & Rosenstock, 1984), el modelo de etapas de cambio (Prochaska & DiClemente, 1983) y otras teorías psicológicas.

 Intervenciones en adolescentes y jóvenes Los adolescentes siguen presentando un riesgo considerable para la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Los adolescentes representan el 45% de los nuevos diagnósticos en todo el mundo (15-24 años) (UNAIDS, 2008). Entre los factores que llevan a los adolescentes a presentar un mayor riesgo de contraer ITS se tienen la temprana edad de debut sexual, el uso inconsistente o incorrecto de los condones, y experimentar con el alcohol y otras sustancias (CDC, 2008). Para reducir la incidencia del VIH y otras infecciones de transmisión sexual entre los adolescentes, los expertos en salud y comportamiento han desarrollado intervenciones para reducir el riesgo sexual en esta población. Proporcionar a los jóvenes la información, motivación y habilidades necesarias para eliminar (a través de la abstinencia) o reducir los riesgos (p. ej., mediante la reducción de parejas y el uso del condón) es un aspecto importante para lograr disminuir la incidencia de VIH y otras ITS (Fisher & Fisher, 2000). Las estrategias dirigidas al descenso de riesgos varían desde una dispersión amplia de la información sobre el VIH y conversaciones francas sobre el uso de condones hasta a las intervenciones de grupos pequeños que permiten la interacción y el juego de rol para mejorar la motivación y habilidades pertinentes. Tanto la teoría como investigaciones empíricas han demostrado que las intervenciones que incluyen estrategias de motivación y desarrollo de habilidades son las más propensas a promover la reducción de riesgos (p. ej., MorrisonBeedy, Carey, Kowalski, & Tu, 2005). Teal y Carey (2004) llevaron a cabo una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios (ECA) de intervenciones para la reducción del riesgo sexual en adolescentes. El propósito de tal revisión fue identificar los aspectos de diseño de las intervenciones o el contenido para tener una intervención apropiada en el nivel de desarrollo de estas muestras y que sea eficaz en la reducción del riesgo sexual. Los autores examinaron un total de 24 estudios publicados antes de 2003, que evaluaban mediante ensayos controlados aleatorios la eficacia de intervenciones para la reducción de las conductas de riesgo sexual en adolescentes. El análisis de contenido de tales intervenciones mostró que las más eficaces se adaptaban en mayor medida al nivel cognitivo de los adolescentes, como se indica por el uso de ejercicios en la toma de decisiones, establecimiento de metas y planificación, así como la explicación concreta de los conceptos abstractos. Las intervenciones eficaces

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también se dirigían a las influencias sociales de las relaciones sexuales de riesgo, como la influencia de los pares, y proporcionaron entrenamiento en habilidades comunicativas. En general, estas intervenciones fueron más eficaces en el retraso del inicio de la actividad sexual, que en promover la abstinencia entre los jóvenes sexualmente activos. El uso de sesiones de refuerzo fue un factor fundamental para garantizar la eficacia de dichas intervenciones en reducir los comportamientos de riesgo sexual. Se encontró que las mejoras en las habilidades de comunicación sexual y normas percibidas para el sexo seguro se asociaron con disminuciones en los resultados sexuales de riesgo. Los autores concluyen que los cambios biológicos y psicológicos que se producen en el desarrollo durante la adolescencia influyen en el comportamiento sexual y estos factores se deben considerar en el desarrollo y evaluación de las intervenciones de baja de riesgos para los jóvenes. Johnson, Carey, Marsh, Levin y Scott-Sheldon (2003) realizaron un primer meta-análisis de los estudios sobre la eficacia de las intervenciones conductuales para reducir el riesgo de transmisión de VIH e ITS en adolescentes. Entre los criterios de inclusión, se consideró que los estudios investigaran cualquier injerencia psicosocial, conductual o educativa para reducir el riesgo de transmisión de VIH e ITS, que presentaran muestras de adolescentes con un rango de 11 a 18 años, con variables dependientes conductuales relevantes al riesgo sexual y tuvieran información suficiente para calcular el tamaño del efecto de este tipo de intervenciones. Por último, se incluyeron 56 intervenciones que suponían un total de 35 282 participantes y que se realizaron en el periodo de 1985 a 2000. Se observó en los estudios que había una disminución mayor en las conductas sexuales de riesgo en los grupos de adolescentes que recibían una intervención de reducción del riesgo en comparación con los grupos control. En los grupos donde se realizó intervención, se obtuvieron mayores habilidades para la negociación en el uso del condón; incremento en las habilidades para el empleo correcto del condón; mejor comunicación con las parejas sexuales, y menor frecuencia de encuentros sexuales. Además, se pudo comprobar que las intervenciones tenían más éxito para conseguir estos resultados cuando se trataba de muestras de adolescentes que no se encontraban en instituciones; si los condones se proporcionaban en la intervención; al dar mayor información sobre el condón y entrenamiento de su uso. En definitiva, se comprobó que las intervenciones conductuales de tipo intensivo son eficaces para reducir el riesgo de transmisión del VIH, sobre todo cuando incrementa la adquisición de habilidades, comunicación sexual y uso de condón, pero reduciendo el número de encuentros sexuales o el número de compañeros sexuales. Johnson, Scott-Sheldon, Huedo-Medina y Carey (2011) realizaron un meta-análisis más reciente para comprobar la eficacia de las intervenciones conductuales en reducir el riesgo sexual del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) entre adolescentes. Como criterios de inclusión de los estudios se tuvo en cuenta que investigaran cualquier intervención conductual, con el objetivo de lograr la reducción del riesgo sexual para la prevención del VIH; que las muestras estuvieran conformadas por adolescentes con un rango de edad de 11 a 19 años, que llevaran a cabo una medición de resultados conductualmente relevante al riesgo sexual, y que proporcionaran información suficiente para calcular los tamaños del efecto. Se obtuvo un total de 98 intervenciones con 51 240 participantes en total que cumplían estos criterios de inclusión. Las principales medidas de resultados que se tomaron en cuenta fueron uso del condón, frecuencia sexual, habilidades en el empleo de los preservativos, destrezas de comunicación interpersonal, adquisición de condones y presentación de ITS. Intervenciones psicológicas con apoyo empírico en VIH/SIDA 

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Se encontró que las intervenciones conductuales, en comparación con los grupos control, presentaban reducción de la incidencia de las ITS; incremento del uso del condón; descenso o retraso en mantener encuentros sexuales con penetración, y un incremento en las habilidades para negociar sexo seguro y adquirir protección profiláctica. Esta baja del riesgo lograda por este tipo de intervenciones variaba según la muestra del estudio y las características de la intervención, pero no se observaba que descendiera con el tiempo. Por tanto, los autores concluyeron que las intervenciones conductuales integrales son eficaces en reducir las conductas sexuales de riesgo y prevenir la transmisión de ITS. Sin embargo, las intervenciones son más exitosas si proporcionan contenidos de manera más intensiva.

 Intervenciones con hombres que tienen sexo con hombres (HSH) Los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) son el grupo más afectado por la epidemia de VIH en Estados Unidos de América, Canadá, Australia y los países de Latinoamérica (Caceres, 2002; Hocking et al., 2004; Quan et al., 2002; Public Health Agency of Canada, 2006). Se observa un incremento en las conductas sexuales de riesgo en HSH (en particular en encuentros sexuales con penetración anal y sin protección), lo cual se confirma por el aumento de los casos de sífilis en la Unión Americana, y de sífilis y gonorrea en diversas ciudades europeas (Reitmeijer, Patnaik, Judson, & Douglas, 2003; Simms et al. 2005). Lo anterior justifica el diseño y puesta en marcha de programas dirigidos a este grupo para lograr reducir las conductas sexuales de riesgo, a fin de prevenir ITS e infección por VIH (Buchacz, Greenberg, Onorato, & Janssen, 2005). Las intervenciones conductuales siguen siendo un instrumento importante en la lucha mundial contra el VIH, junto con esfuerzos de prevención, como el desarrollo de una vacuna eficaz, y la identificación y tratamiento de personas infectadas (Kelly & Kalichman, 2002). Herbst et al. (2007) presentaron los resultados de una revisión sistemática de la efectividad y eficiencia en cuanto al costo de las intervenciones conductuales en el ámbito individual, grupal y comunitario, encaminadas a reducir el riesgo de adquirir el VIH de transmisión sexual en los hombres adultos que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH). Estos resultados constituyen la base de las recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre Servicios Preventivos de la Comunidad sobre el uso de estas intervenciones. Se evaluó la eficacia de tales intervenciones a través de los resultados obtenidos en conductas sexuales de riesgo y el uso del condón. En esta revisión no se pudo usar resultados biológicos para medir la eficacia, ya que muy pocos estudios los consideraban. La evidencia encontrada muestra que en el nivel individual, de grupo y comunitario, las intervenciones conductuales contra el VIH son eficaces para reducir las probabilidades de coito anal sin protección (rango de 27 a 43% de disminución) y para aumentar las posibilidades de uso del condón para el enfoque de grupo (un 81%). El Grupo de Trabajo llegó a la conclusión de que los resultados son aplicables a los HSH de 20 años o mayores, a través de una variedad de entornos y poblaciones, en el supuesto de que las intervenciones estén bien adaptadas a las necesidades y características de la población de HSH de interés. Con base en los hallazgos de los estudios de evaluación económica, el Grupo de Trabajo también llegó a la conclusión de que las intervenciones conductuales en el nivel grupal y comuni-

192  Intervenciones con apoyo empírico: herramienta fundamental para el psicologo...

tario no sólo son rentables sino que dan lugar a ahorros de costes reales. Según los autores, sin embargo, se requiere de información adicional acerca de otros efectos, obstáculos a la aplicación y lagunas de la investigación. Se han realizado dos meta-análisis sobre este tipo de intervenciones. El primero por Herbst et al. (2005), donde se examinó la eficacia de las intervenciones de prevención del VIH en diferentes países, destinadas a reducir el comportamiento de riesgo sexual de los hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Se hizo una búsqueda exhaustiva de las investigaciones publicadas y no publicadas que estuvieran en idioma inglés. Los informes de las intervenciones de prevención del VIH se debían centrar en los cambios en el comportamiento sexual de riesgo o los resultados biológicos relacionados con el riesgo sexual en los HSH. Al final se pudo contar con 33 estudios descritos en 65 informes (hechos hasta julio de 2003). Las intervenciones conductuales se asociaron con una disminución significativa en el coito anal sin protección, número de parejas sexuales y aumento significativo en el uso del condón durante el coito anal. Las intervenciones exitosas para reducir el comportamiento sexual de riesgo se basaron en modelos teóricos, incluyeron entrenamiento en habilidades interpersonales, incorporaron varios métodos para impartir los contenidos y se realizaron en varias sesiones que abarcaban un mínimo de tres semanas. Según este estudio, las intervenciones conductuales son un medio eficaz de prevención del VIH para los HSH. A medida que las intervenciones se han probado como eficaces para los HSH, pueden ser replicadas con éxito en otras comunidades ajustandolas a sus propias características. Otro meta-análisis más reciente fue llevado a cabo por Johnson et al. (2008). Se revisaron los estudios publicados y no publicados desde 1988 hasta 2007. Los estudios que se incluyeron debían presentar medidas de resultados (medición de al menos uno de una lista de resultados de comportamiento o biológico; p. ej., sexo sin protección o incidencia de infecciones por VIH) y contar con rigor metodológico (ensayos controlados aleatorios o ciertos diseños cuasi-experimentales con grupos de comparación). Se encontraron 44 estudios que evaluaban 58 intervenciones con 18 585 participantes. Los estudios incluyeron 26 intervenciones de grupos pequeños, 21 individuales y 11 comunitarias; 16 de las 58 intervenciones estuvieron centradas en pacientes con VIH. Se observó que las 40 intervenciones, comparadas con una mínima o ninguna intervención para la prevención del VIH, reducían las ocasiones de sexo anal sin protección o el número de parejas sexuales con las que se tenían ese tipo de encuentros en un 27%. Un modelo multivariable identificó cuatro características de los estudios relacionados con la reducción de las ocasiones o de las parejas para el sexo anal sin protección entre las intervenciones grupales y las individuales. Así, se observó mayor reducción (de 33 a 35% de disminución) entre los estudios con resultados biológicos (p. ej., número de infecciones), los que presentaban lapsos cortos de intervención (