Dx y Tx En Neumologia By Francisco Gzz Juarez 2da Ed_compressed

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Diagnóstico y tratamiento en neumología Segunda edición

EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA AMIGO LECTOR: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercialización. Al fotocopiar este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversión que ha realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ilegítimamente del esfuerzo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no sólo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura. Para mayor información comuníquese con nosotros:

Diagnóstico y tratamiento en neumología Segunda edición

DR. FRANCISCO GONZÁLEZ JUÁREZ Neumólogo, Instituto de Corazón de Querétaro, Profesor de Neumología, Universidad del Valle de México, Campus Querétaro

ERRNVPHGLFRVRUJ Dr. José Luis Morales Saavedra

Nos interesa su opinión comuníquese con nosotros: Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V., Av. Sonora núm. 206, Col. Hipódromo, Deleg. Cuauhtémoc, 06100 México, D.F. (52-55)52-65-11-00

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IMPORTANTE Indicaciones precisas, las reacciones adversas, y las pautas de dosificación de los medicamentos se ofrecen en este libro, pero es posible que se puedan cambiar. Se insta al lector a revisar la información de los paquetes de los fabricantes de los medicamentos mencionados. Los autores, editores, editorial o distribuidores no son responsables por errores u omisiones o de las consecuencias de la aplicación de la información contenida en este trabajo, y no ofrecemos ninguna garantía, expresa o implícita, con respecto al contenido de la publicación. Los autores, editores, editorial y distribuidores no asumen ninguna responsabilidad por cualquier daño y / o daños a personas o bienes derivados de la presente publicación.

Diagnóstico y tratamiento en neumología, 2a edición D.R. © 2016 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. ISBN: 978-607-448-553-0 versión impresa ISBN: 978-607-448-552-3 versión electrónica Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio —electrónico, mecánico, fotocopiador, registrador, etcétera— sin permiso previo por escrito de la Editorial.

Diagnóstico y tratamiento en neumología / [coordinador y autor] Francis_ co González Juárez. –- Segunda edición. –- México, D.F. : Editorial El Manual Moderno, 2016. xxvi, 630 páginas : ilustraciones ; 28 cm. Incluye índice ISBN 978-607-448-553-0 1. Pulmones – Enfermedades – Diagnosis. 2. Pulmones – Enfermedades ̶ Tratamiento. 3. Neumonía. I. González Juárez, Francisco. 616.24-scdd21

Biblioteca Nacional de México

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Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra Editora asociada: Lic. Vanessa Berenice Torres Rodríguez Diseño de portada: DG. Víctor Hugo González Antele

Dedicatoria

A Coatlalopeuh, a las mujeres de mi casa, a mi nana.

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Agradecimientos

Agradezco con toda devoción a los que hacen posible la presente obra. Históricamente, a Don Francisco Suárez Núñez por su invitación a participar, a los esenciales en este andar, incluyendo al grupo editorial, a los que ayudan con su trabajo, pero además con su consejo como Don Javier Kelly, a Don José Luis Sandoval, y a mi familia. A los amigos extranjeros de España, Argentina, Colombia, gracias por la confianza y aún los que aceptaron participar aunque las circunstancias no fueron favorables desde Uruguay y Venezuela, los más esenciales como los sólidos grupos de enfermedades intersticiales, neoplasias, EPOC, a los amigos que en la práctica de la neumología se añejan bien (“si lo dejas añejar lo beberás con alegría”) y también a los accidentales como Juan Carlos por su apoyo, desde las medidas de protección en la industria (eres el mejor accidente del año que pasa).

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Colaboradores Dr. Marco Antonio Alcocer Gamba Medicina Interna, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición. Cardiólogo, Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Cardiología intervencionista, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España. Doctor en Ciencia de la Salud, Universidad Autónoma de Querétaro. Investigador Nacional SNI. Profesor de la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro. Jefe de Cardiología Intervencionista Instituto de Corazón de Querétaro. Capítulo: 29 Dr. Delfino Alonso Martínez Adscrito Clínica de Neumonías, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Capítulos: 9, 17, 19 Dr. Luis Felipe Alva López Médico Radiólogo. Especialista en Radiología Torácica. Profesor de Radiología, Pregrado, Universidad La Salle y Tecnológico de Estudios Superiores de Monterrey. Profesor Radiología Curso Universitario, Universidad Nacional Autónoma de México, sede Médica Sur. Expresidente Sociedad Mexicana de Radiología e Imagen. Jefe de Radiología e Imagen Molecular, Médica Sur. Capítulos: 2, 4 Dra. Esther Barreiro Investigadora Senior, Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques. Médico Adjunto de Neumología del Hospital del Mar. Profesora de Medicina, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España. Ha publicado unos 200 trabajos en revistas indexadas y es Editora Jefa de Archivos de Bronconeumología. Capítulo web Dr. Jesús Hiram Blancarte Flores Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México. Capítulo: 4

cas y Nutrición. Doctor en Ciencias Médicas, egresado del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición. Investigador en Ciencias Médicas “C” adscrita a la Unidad de Investigación, INER. Investigador Nacional en el Sistema Nacional de Investigadores. Capítulos: 21, 22, 24, 25, 26, 27, capítulo web Dr. Jorge Osvaldo Cáneva Jefe del Servicio de Neumonología, Hospital Universitario Fundación Favaloro. Profesor de Clínica Médica, Orientación Neumonología, Universidad Favaloro. Capítulo: 31 Dra. Brenda Berenice Cano Vargas Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México. Capítulo: 40 Dr. Alejandro Rogelio Canseco Raymundo Médico Internista y Neumólogo, egresado del Instituto Nacional De Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas. Capítulo: 18 Dr. José Guillermo Carrillo Rodríguez Coordinador, Clínica de Neumonías, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas. Capítulo: 9 Dra. Patricia Castillo González Médico Internista. Médico Neumólogo. Adscrita al Servicio de Neumología Oncológica, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Capítulo: 17

Dr. Rafael Borrego Borrego Cirujano cardiotorácico egresado del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Consejo Mexicano de Cirugía de Tórax. Society Toracic Surgerons. Cirujano de tórax, Secretaría de Salud, Ciudad de México. Capítulo: 11

Dr. Jhonathan Castillo Pedroza Médico Cirujano, egresado de la Universidad Juárez, del Estado de Durango. Médico Neumólogo egresado del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Universidad Nacional Autónoma de México. Curso de Alta Especialidad en Trastornos Respiratorios del Sueño, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Medico Adscrito, Clínica de Enfermedades Intersticiales del Pulmón, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Maestro en Ciencia Médicas, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición. Capítulo: 23

Dra. Ivette Buendía Roldán Médico Cirujano egresada de la Universidad La Salle. Médico Internista egresada de PEMEX/UNAM. Médico Neumólogo egresado del INER/UNAM. Maestro en Ciencias Médicas egresado del Instituto Nacional de Ciencias Médi-

Dr. Pedro Castorena García Médico Pasante de Servicio Social, Universidad Nacional Autónoma de México, Clínica de Enfermedades Intersticiales, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Capítulo: 23

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Colaboradores

Dr. José Luis Carrillo Alduenda Neumólogo. Jefe de la Clínica de Sueño, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”, Ciudad de México. Capítulo: 46

Dra. Cristina Estirado Médico Especialista, Servicio de Neumología del Hospital del Mar. Pertenece al grupo de investigación español IRYSSCOPD. Capítulo web

Dr. William Cristancho Gómez Fisioterapeuta Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Docencia Universitaria Universidad “El Bosque”. Jefe Departamento de Fisioterapia Universidad del Cauca, Popayán, Colombia. Jefe Servicio de Fisioterapia Unidad de Cuidados Intensivos, Clínica “La Estancia”, Popayán, Colombia Capítulo: 6

Dr. Roberto René Favaloro Jefe de Cirugía Cardiovascular y Torácica y Trasplante Intratorácico. Hospital Universitario Fundación Favaloro. Profesor de Cirugía Cardiovascular, Universidad Favaloro. Capítulo: 31

Dra. Cristina Angélica Cuaya Médico neumólogo e internista, egresada del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Jefe del servicio de Neumología, Hospital Juárez de México. Capítulo: 17 Dr. Guillermo Cueto Robledo Médico Cardiólogo, Intensivista. Servicio de neumología, Hospital General de México. Capítulo: 28 Dr. Adrián Desiderio Asociación Médica Argentina, Cirugía torácica. Capítulo: 4 Dra. Jennifer Escobar Alvarado Departamento de Cardioneumología del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, Secretaría de Salud, Ciudad de México. Capítulo: 30 Dr. Carlos Espinosa de los Monteros Sánchez Médico Neumólogo, adscrito al Servicio Clínico de enfermedades pulmonares obstructivas crónicas, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Neumólogo, Hospital General de Zona 1-A, “Dr. Rodolfo Antonio de Mucha Macías”, Instituto Mexicano del Seguro Social. Capítulo: 18 Dra. María Guadalupe Espitia Hernández Médico Internista y Neumólogo. Jefe del Servicio de neumología, Hospital Regional 1o Octubre, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, Ciudad de México. Capítulo: 11 Lic. Ana Lorena Espadas Vargas Nutrióloga clínica. Capítulo web Dra. Andrea Estrada Garrido Médico Cirujano egresada de la Universidad La Salle Medico Neumólogo egresada del INER / UNAM Medico Adscrito Clínica de Enfermedades Intersticiales del Pulmón INER Profesor Adjunto del Curso de Neumología de la Universidad La Salle Capítulos: 21, 22, 24, 25, 26, 27, capítulo web

Dr. Gerardo Ferrero Kinesiólogo-Fisiatra. Máster en Cuidados Respiratorios. Exkinesiólogo de Planta, Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer, Buenos Aires, Argentina. Fellow Internacional, American Association for Respiratory Care (AARC) Capítulo web Dr. Ángel Paul Flores Bello Médico Neumólogo. Servicio de Infectología, Instituto Nacional de Enfermdedades Respiratorias. Capítulo web Dr. Fernando Flores Trujillo Médico Internista y Neumólogo. Adscrito Al Servicio Clínico de Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Capítulo: 18 Dr. Eric Marco García Bazán Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México. Capítulo: 39 Dr. César García Carrasco Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Capítulo: 38 Dr. Iván Rodolfo García Izquierdo Médico Internista y Neumólogo egresado del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Capítulo: 18 Dr. Rogelio Alejandro García Torrentera Médico Internista y Neumólogo. Jefe de Inhaloterapia, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Capítulo: 7, capítulo web Dr. Miguel Gaxiola Gaxiola Departamento de Morfología unidad de investigación, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas” (INER), SS, México. Capítulos: 19, 21, 22, 24, 25, 26, 27, capítulo web

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Colaboradores

Dr. Roberto Gómez Hidalgo Médico Radiólogo. Especialista en Radiología Pediátrica. Profesor Asociado, Curso de Posgrado, Radiología, Universidad Nacional Autónoma de México, sede en Médica Sur. Médico Radiólogo Adscrtito al Departamento de Radiología e Imagen Molecular, Médica Sur e Instituto Nacional de Ortopedia y Rehabilitación. Capítulo: 2 Dr. Joaquim Gea Jefe del Servicio de Neumología del Hospital del Mar. Catedrático de Fisiología-Medicina, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España. Ha publicado cerca de 250 artículos originales y revisiones en revistas indexadas y obtenido 65 ayudas institucionales (fundamentalmente de España y la Comisión Europea). Capítulo web Dr. Juan Pablo Gómez Villareal Egresado de la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, Centro de Investigación, Prevención y Tratamiento de Infecciones Respiratorias (CIPTIR), Hospital Universitario de Monterrey “Dr. José E. González”, Universidad Autónoma de Nuevo León. Capítulo: 15 Dr. Ulises González Galindo Médico Radiólogo. Jefe del Servicio de Neumología, Hospital Médica TEC 100. Capítulo: 29 Dr. Francisco González Juárez Médico Neumólogo, Instituto de Corazón de Querétaro. Profesor de Neumología, Universidad del Valle de México, Campus Querétaro. Capítulos: 1, 12, 14, 17, 19, 20, 32, 44, 47, 48 Dra. Erika Guevara Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional, Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México. Capítulo: 42 Dr. Nicolás Guzmán Bouilloud Médico Internista y Neumólogo egresado del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ismael Cosío Villegas, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Capítulo: 18 Dra. Andrea Priscilla Hernández Pérez Departamento de Cardioneumología, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Capítulo: 30 Dr. Rafael de Jesús Hernández Zenteno Jefe del Servicio Clínico de Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ismael Cosío Villegas, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Investigador Nivel 1,

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Sistema Nacional de Investigadores. Maestro en Ciencias Médicas, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutricion. Fellow, Laboratorios Meakins-Christie, Universidad de McGill, Montreal, Canadá Capítulo: 18 Dra. Diana Patricia Jiménez Carranza Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Capítulo web Dr. Fortunato Juárez Hernández Médico Cirujano egresado de la Universidad Autónoma de Tamaulipas. Médico Radiólogo egresado de Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Curso de Alta Especialidad en Radiología e Imagen Torácica, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Médico Radiólogo Adscrito al Departamento de Radiología, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias/Centro Médico Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Capítulos: 9, 21, 22, 24, 25, 26, 27, capítulo web Dr. Javier Kelly García Jefe del servicio de Oncología de Tórax, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Capítulos: 3, 4, 38, 39, 40, 41, 42, capítulo web Dr. Elimelec Lazcano Hernández Médico neumólogo. Posgrado en broncoscopia intervencionista, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Capítulo: 3 Dra. Mónica López Morales Neumólogo. Hospital de Alta Especialidad, ISSSTE Bicentenario. Coordinador Clínica de Hipertensión Pulmonar, ISSSTE Bicentenario. Profesor Módulo de Neumología, Universidad Nacional Autónoma de México, Campus Iztacala. Capítulo: 10 Dr. José López Zamudio Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Capítulo: 42 Dra. Mariana Luna López Adscrito Clínica de Neumonías, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Capítulo: 9 Dr. Hemersson Khoval Mandujano Law Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Capítulo: 41

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Colaboradores

Dr. Heidegger Mateos Toledo Médico Internista egresado del Centro Médico ISSEMYM/ UAEM. Médico Neumólogo egresado del INER/UNAM. Médico Adscrito Clínica de Enfermedades Intersticiales del Pulmón, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Profesor Adjunto del Curso de Medicina Interna/Neumología Médicos Residentes, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Profesor Adjunto del Curso de Neumología, Universidad Anáhuac. Capítulos: 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, capítulo web Dra. Ruth M. Medina Jiménez Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de Nuevo León. Egresada del Programa de especialidad de Pediatría. Subinvestigadora, Centro de Investigación, Prevención y Tratamiento de Infecciones Respiratorias (CIPTIR), Hospital Universitario de Monterrey “Dr. José E. González”, Universidad Nacional Autónoma de Nuevo León. Capítulo: 13

Dra. Marcela Patricia Nájera Cruz Médico Cirujano egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Especialista en Medicina Física y de Rehabilitación, Universidad Nacional Autónoma de México. Alta especialidad de Rehabilitación Pulmonar, INER/UNAM. Médico Adscrito al Departamento de Rehabilitación Pulmonar, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Capítulo: 45 Dr. Pierre Alejandro Ornelas Soto Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Capítulo: 41 Dr. Rafael Francisco Páramo Arroyo Neumólogo y Endoscopista Torácico. Fellow, American College of Chests Physicians. Hospital General de México, Global Asthma Network. Capítulo: 3

Dra. Mayra Edith Mejía Ávila Médico Cirujano egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México. Médico Neumólogo egresado del INER/ UNAM. Profesor Titular del Curso de Neumología, Universidad Autónoma Metropolitana. Curso de Alta Especialidad en Radiología e Imagen Torácica, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Jefe de Servicio de la Clínica de Enfermedades Intersticiales del Pulmón, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Capítulos: 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, capítulo web

Dr. Eusebio Pérez Flores Anestesiólogo, Algólogo. Jefe de clínica del dolor, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Capítulo web

Dr. José Manuel Mier Ordiozola Cirujano de Tórax. H. Ramón y Cajal. Madrid. España. Posgrados en C. Torácica. Universidad de Harvard. Escuela Europea de C. Torácica. Bergamo, Italia. Universidad Sur de París. Director, Instituto de Cirugía Torácica Mínimamente Invasiva, H. Ángeles Lomas. Cirujano Adscrito, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Capítulos: 36, 37

Dr. Manuel N. Poblano Morales Medicina Interna, Medicina Crítica. Presidente del Colegio Mexicano de Medicina Crítica. Capítulo: 8

Dra. Paula Moreno Casado Facultativo Especialista de Área, Unidad Gestión Clínica Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar, Hospital Universitario Reina Sofía. Capítulo web Dr. Juan Francisco Moreno Hoyos Abril Médico Neumólogo, Hospital Universitario “Dr. José E. González”, Universidad Nacional Autónoma de Nuevo León. Profesor de Pregrado y Posgrado en Medicina Interna, Neumología y Medicina Crítica, Centro Médico Zambrano Hellion. Capítulo: 2 Dr. Felipe Muñoz Leyva Médico Residente de tercer año de Anestesiología, Universidad del Rosario. Fundación CardioInfantil-Instituto de Cardiología Capítulo web

Dr. Paulo Martín Pinaya Ruiz Médico Neumólogo. Posgrado en Broncoscopia intervencionista, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Grupo Ángeles León, Guanajuato. Capítulo: 17

Dr. José Manuel Porcel Profesor Titular de Medicina, Universidad de Lleida. Director de la Unidad de Medicina Pleural y Jefe del Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lérida, España. Capítulo: 34 Dr. Tomás R. Pulido Zamudio Especialista en Medicina Interna por la Universidad Nacional Autónoma de México. Especialista en Neumología por la Universidad de Manitoba, Canadá, Adscrito al Departamento de Cardioneumología del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, SS, México. Profesor Titular de la Cátedra de Nosología de la Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, Profesor Adjunto del Curso de Posgrado para Médicos Especialistas en Fisiopatología Cardiopulmonar, UNAM, Profesor del Curso de Especialización en Cardiología del INCICHUNAM, Investigador Asociado, Sistema Interinstitucional de Investigadores, Secretaría de Salud, Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel I, CONACYT Capítulo: 30

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Colaboradores

Dr. Jorge Ramírez Landero Médico Residente de 4º año de Radiología del Curso Universitario, Universidad Nacional Autónoma de México, sede en Médica Sur. Capítulo: 2 Dra. Alejandra Ramírez Venegas Coordinadora de la Clínica de EPOC, Instituto Nacional De Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas. Maestra en Ciencias Médicas, Instituto Nacional De Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Investigadora nivel 2, Sistema Nacional de Investigadores. Director Médico. Centro Respiratorio de México C.R.M. Exdirectora, Departamento de EPOC, Asociación Latinoamericana de Tórax A.L.A.T. Capítulo: 18 Dr. Luis Adrián Rendón Medina Profesor de Medicina Interna y de Neumología, Facultad de Medicina y Hospital Universitario de Monterrey, “Dr. José E. González”, Universidad Nacional Autónoma de Nuevo León. Jefe del Centro de Investigación, Prevención y Tratamiento de Infecciones Respiratorias, Clínica de Tuberculosis del Hospital Universitario de Monterrey, Universidad Nacional Autónoma de Nuevo León. Capítulos: 13, 15 Dra. Ruth Adriana Rendón Egresada de la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León. Colaboradora como asesora en Investigación, Centro de Investigación, Prevención y Tratamiento de Infecciones Respiratorias. Hospital Universitario de Monterrey “Dr. José E. González”, Universidad Nacional Autónoma de Nuevo León. Cursando un Posgrado en Center for Regenerative Therapies, Technische Universitaet, Dresden, Alemania. Capítulos: 13, 15 Dr. Guillermo Reyes Martínez Pediatra, Neumólogo pediatra, Endoscopista, Clínica Médica Centro Sur, Querétaro, Qro. Capítulos: 20, 50 Dr. Diego A. Rodríguez Doctor en medicina. Médico Adjunto de Neumología en el Hospital del Mar. Profesor Asociado de Medicina, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España. Ha publicado más de 20 artículos en revistas indexadas y obtenido diversas ayudas institucionales (España y European Respiratory Society). Capítulo web Dr. Francisco Rodríguez Panadero Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBiS), Hospital Universitario Virgen del Rocio/CSIC/Universidad de Sevilla, España. Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias (UMQER), Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España. CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), I.S. Carlos III. Capítulo: 35

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Dr. Jorge Rojas Serrano Reumatólogo, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas” (INER), SS, México. Capítulo: 23 Dr. Mario Alejandro Romero Osio Cirujano cardiotorácico egresado del Instituto Nacional Ignacio Chávez. Adscrito al Hospital General de Querétaro. Capítulo: 29 Dr. Mario Alberto Rosas Navarro Neumólogo egresado del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Máster en Rehabilitación Pulmonar y Ventilación Mecánica, New Jersey, EUA. Administración pública (Instituto de Estudios Superiores en Administración Pública). Capítulo web Dr. Miguel Ángel Salazar Ledesma Médico Neumólgo. Jefe de la clínica de tuberculosis, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Capítulo: 9 Dr. Ángel Salvatierra Velázquez Jefe de Servicio y Director Unidad Gestión Clínica Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar Hospital Universitario Reina Sofía. Capítulo web Dr. José Rogelio Sánchez García Medicina Interna. Terapia intensiva, Universidad Nacional Autónoma de México. Coordinador de UCI, Star Médica, Lomas Verdes, Hospital Santa Rosa de Viterbo. Fellow, American College of Clinical Pharmacy. Capítulo: 32 Dr. José Luis Sandoval Gutiérrez Medicina Interna, Terapia intensiva, Neumología, Cardioneumología, Neumoinfectología, Maestría en Ciencias. Doctorado en Investigación Médica. Jefe del Departamento de Áreas Críticas, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Capítulos: 12, 14, 29, 49, 50 Dr. Raúl H. Sansores Martínez Jefe del Departamento de Investigación en Tabaquismo y EPOC, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Líder de la iniciativa Gold de EPOC en México. Fundador de la Red Nacional de Epoc en México. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax, Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax, A. C. Director General, Centro Respiratorio de México. Fellow, Hospital General de Vancouver, University of British Columbia, Canadá. Exdirector del Departamento de Tabaquismo, Asociación latinoamericana de Tórax. Capítulo: 18

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Colaboradores

Dr. Carlos Miguel Santacruz Médico Anestesiólogo Cardiovascular, Universidad del Rosario. Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología. Capítulo web Dra. Teresa de Jesús Suárez Landa Médico Neumólogo. Adscrito Clínica de Neumonías, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Capítulo: 9 Dr. Enrique Téllez Jiménez Neumólogo. Hospital de Especialidades Médicas, Celaya Guanajuato. Capítulo: 17 Dr. Luis Torre Bouscolet Subdirector de Investigación Clínica. Investigador Nacional Nivel 2, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, “Ismael Cosío Villegas”. Capítulo: 46 Dra. Martha Guadalupe Torres Fraga Neumóloga Adscrita a la Clínica de Sueño, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas” Capítulo: 46 Dr. Víctor Manuel Vargas Aguilar Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Capítulo: 40 Dra. Claudia Isabel Ariadna Vargas Domínguez Médico Neumólogo. Posgrado en Fisiología Respiratoria. Unidad de Investigación, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Capítulo: 5, 21, 22, 24, 25, 26, 27, capítulo web Dr. Fabio Andrés Varón V. Médico especialista en Medicina Interna-Neumología-Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. MsC en Economía del Medicamento y la Salud. Director de la Unidad de Cuidado Intensivo Médico y del Programa de Trasplante Pulmonar,

Fundación Neumológica Colombiana. Fundación Cardionfantil. Universidad de La Sabana. Bogotá, Colombia. Capítulo web Dr. Ricardo Stanley Vega Barrientos Neumólogo adscrito, Centro de Investigaciones en Enfermedades Infecciosas, INER, SS, México Capítulos: 12, 14, 16, 49 Dra. Alejandra Velázquez Montero Médico Neumólogo Adscrita al Servicio Clínico de Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas, Instituto Nacional De Enfermedades Respiratorias, “Ismael Cosío Villegas” Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Maestra en Ciencias Médicas, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición. Capítulo: 18 Dra. Mónica Velázquez Uncal Neumóloga Adscrita a la Clínica de Tabaquismo, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Especialista en Rehabilitación, Fisiología Pulmonar Alta Especialidad, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Maestría en Ciencias, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición. Capítulo: 43 Dra. María Victoria Villena Garrido Jefe de Sección de Neumología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España. Profesor Asociado Ciencias de la Salud, Universidad Complutense de Madrid. Capítulo: 33 Dr. David Zamora Lemus Servicio de Oncología de Tórax, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, Ciudad de México. Capítulo: 38 Dra. Nayeli Guadalupe Zayas Hernández Departamento de Cardioneumología, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Capítulo: 30

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Prefacio a la primera edición “Con esta sinfonía de voces el hombre puede tocar la eternidad del tiempo en menos de una hora y puede saborear en una pequeña medida el deleite de Dios, Artista Supremo... Me abandono libremente al frenesí sagrado… porque la suerte está echada y estoy escribiendo el libro, un libro que será leído ahora o en la posteridad, no importa, puede esperar un siglo para encontrar un lector, al igual que Dios mismo esperó 6 000 años para tener un testigo”. Las armonías del Mundo Johannes Kepler

Al morir mi padre de cáncer pulmonar, en 1993, el “Día Internacional de No Fumar”, quise hacer una obra en su nombre y así se sembró la semilla de este proyecto (José Francisco Suárez Núñez). Cuando nos enfrentamos a problemas neumológicos, la búsqueda de un texto completo y actualizado ha sido una inquietud por varios años, es por ello que después de planearlo, al término de una sesión de trabajo universitario, me reuní con Paco González y, al compartir nuestras ideas, nos dimos cuenta que teníamos el mismo sueño, plasmar en una obra nuestras inquietudes profesionales, tanto de experiencia como de docencia, comprometidos con nuestros pacientes y con la enseñanza, reunimos un equipo de médicos experimentados, entusiastas y con gusto por la educación médica de alto nivel. A cada uno de los colaboradores de los capítulos de este libro, se les invitó a escribir con la misma intención . . . “¡queremos hacer un libro de neumología pero, que sea muy útil”!”, miro con satisfacción que esa auténtica intención, al finalizar el libro se filtró con mucha más facilidad en la manera en que se escribieron los capítulos; la razón de porqué sucedió, ésto a mí parecer tiene dos posibles explicaciones: A todos nosotros, como especialistas en enfermedades relacionadas con pulmón y/o tórax, nos han interconsultado en el pasillo de algún hospital y conocemos las necesidad de aquel colega que nos busca y si somos un poco sensibles podremos percibir los puntos de la materia que con mayor frecuencia son zona de incertidumbre en la actualidad. La

segunda posibilidad es que todos nosotros también fuimos alguna vez un médico no neumólogo, o bien, un médico en formación, y sabemos lo que se siente ponerse frente a una radiografía del tórax con un signo de interrogación en la cabeza. Expresado esto, nuestro lector entenderá porqué a un inicio de la presentación, llamo a esta intención de la creación de este libro “auténtica”, deseamos todos los que participamos en la elaboración del mismo, ofrecer un recurso para el desempeño de nuestro quehacer en la clínica, que sea compañero amable, útil, resolutivo y sencillo en su entender. De manera adicional a esto, también se filtra una intención incipiente, y es el cariño que todos le tenemos a nuestra comunidad que atiende problemas de salud, y nos esmeramos por compartir el conocimiento de lo que en cierta medida creemos dominar y por ser docentes, y gustar y enseñar, nos provoca a veces decir: “Me habría gustado aprender o entender esto de un mejor modo, y esto fue lo que convertimos en papel”. Para ejemplificarlo puedo describir algunos escenarios clínicos a los que espero sea dedicado teleológicamente ese libro. Para todos los médicos que consultan en una jornada de enfermedades de tórax o neumológicas, ya que la especialización de la medicina ha logrado lenguajes herméticos, clasificaciones, escalas que con frecuencia no son explicadas en el artículo médico en cuestión, tenemos la intención de que este libro sea de consulta y que se encuentre rápidamente lo que hoy en día se maneja en relación con la neumología.

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Prefacio a la primera edición

Para las personas que enfrentan un caso clínico en materia de neumología, porque con frecuencia un caso clínico no se presenta de modo que se pueda buscar con facilidad en un índice de un libro, de la selección del temario y el desarrollo de los temas sí tiene una intención que piensa en la solución de problemas clínicos con base en su forma de presentación. Para los compañero médicos, que nos buscan con una pregunta relacionada con un caso clínico. Respeto y veo con cariño a aquellos que nos visitan con una radiografía o tomografía del tórax, algunas veces seguido a la presentación de los estudios de imagen, le sigue una pregunta que alguien pudiera considerar tonta u obvia para nosotros que tratamos la neumología todos los días, sin embargo, si conocemos el acervo de conocimiento de quien lo pregunta, veremos que todas las preguntas son valiosas casi sin excepción e incluso dependiendo de quién viene, son algunas sumamente interesantes. Ahora puedo decirles que cada una de esas preguntas, es el combustible de la creación de esta obra.

Para los que crecieron en el círculo de una neumología clásica, ya que con el advenimiento de la tecnología la especialidad ha tenido un cambio dramático en su haber y en su praxis, esto puede resultar para algunos difícil a poco conocido, pero les pido que no lo desprecien y se acerquen a hojear nuestra páginas así dedicadas y con gusto también invito a criticarlas y opinar. Nuestra intención además de publicar información nueva en esta edición fue también a establecer grados de certidumbre en la evidencia mundial publicada y todo junto fue filtrado en el cedazo de nuestra experiencia como alumnos, maestros y especialistas, para poder ofrecerla de un modo amigable, por tal motivo no menosprecien nuestros esfuerzos y relacionado con esto último y de modo final deseo recordar aquel presagio que ora: “cuando encontramos algo nuevo algunos dicen no es cierto y cuando finalmente se comprueba que es cierto, alguien dice no es nuevo”. Francisco González Juárez José Francisco Suárez Núñez

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Prefacio a la segunda edición

El camino que tomó la neumología en su evolución desde principios del siglo pasado hasta nuestros días, no fue afortunado en comparación con otras ramas de la medicina interna, y no fue un accidente que se limitó a nuestro país, en algunas agrupaciones como la hermana Sociedad de Neumología y Cirugía de tórax de España, se menciona que igualmente el gremio de tisiólogos desapareció para convertirse en neumólogos, pero la especialidad se ha enriquecido con el desarrollo de la tecnología y de la biología molecular, así como del resurgimiento de muchos procedimientos nacidos en la tisiología como la toracoscopia, la broncoscopia rígida, la cirugía en el tratamiento de la tuberculosis y otras, que toman aplicaciones nuevas hoy en día. En otras palabras, la neumología de la nueva era tiene fuerte experiencia y sólidos antecedentes que le ha dado una gran fuerza al desempeño actual de la especialidad. Uno de los comentarios más gratos que recibí de la primera edición fue proveniente de un amigo cirujano de tórax, quien me dijo así: “tu libro tiene un gran defecto: el tamaño, me gustaría que fuera más pequeño para poderlo cargar con facilidad en la bolsa de mi bata”. Digo con pena que ese comentario, resultó ser un piropo y no un consejo, ya que la segunda edición creció de 36 capítulos a 50; sin embargo, tiene la misma intención de ser un recurso útil para todos los que asisten a pacientes con enfermedades del tórax. La intención de hacer crecer de este modo a un libro, se justifica de varios modos, los cuales que explico en seguida: En la lógica aristotélica, se dice que la definición nominal de la palabra “definición” es del latín definiere, que quiere decir “poner límites” y esto a su vez, refiere que las palabras que forman una definición tienen una extensión y una comprensión; es decir que en la definición se digan todas los elementos que co-

rresponden al sujeto del que se está hablando, pero también que en esa definición queden incluidos todos los sujetos que corresponden a ese grupo o conjunto del universo. Estos conceptos básicos tienen un sentido particular en el entendimiento del índice de esta nueva edición, y diremos que la extensión de muchos capítulos de la primera edición fue amplia y completa, a ésta se agregó su actualización y fueron divididos en varios capítulos que corresponden a secciones concretas del libro, esto puede ser de utilidad para que los que quieran tener una rápida idea de lo que comprende el libro, puedan evidenciarlo desde la revisión del índice y no se haga un mal juicio de la obra considerándola incompleta, porque no comprenda algunos capítulos que en la primera edición aparecían como subtemas, que no se mencionaron en el índice pero si estaban comprendidos en el texto. La obra también ha crecido en número de autores, ya que en esta participan colegas de otros países. Asimismo, aprovecho estas líneas para agradecerles profundamente por haber aceptado la invitación. La intención de esta colaboración nace desde la primera edición, ya que se manifestó una aceptación de la obra en los países de habla hispana, pero aun de más importancia es que algunos de los temas a desarrollar son con honestidad manejados con más experiencia en otros países, lo cual ha sido evidente en las publicaciones internacionales, y en los recientes congresos latinoamericanos de la Asociación Latinoamericana de Tórax, ALAT La intención de incluir autores de habla hispana tiene una intención formal, no es sólo un celo latino y está relacionada con la “filología”. El lenguaje tiene la debilidad de ser dependiente de la adecuada comprensión de las ideas que se quieren expresar, los mapas mentales de los hispanoparlantes son distintos que los angloparlantes y los germanoparlantes, esto hace que la traducción

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Prefacio a la segunda edición

de un texto aun siendo muy fiel, tenga la complicación de no facilitar el entendimiento de las ideas en una población que su lengua materna sea distinta. Finalmente, un efecto deletéreo del entusiasmo vertido en esta segunda edición, fue la realización de una obra que no fue posible incluirla en su versión impresa por completo, ya que esto daría origen a un

libro de un costo que no sería el que quisiéramos ofrecer a los estudiantes de medicina, a los que preferimos dedicar la primera fila de esta obra, por lo cual se ha puesto parte del libro en una versión electrónica, sobre todo en los capítulos de interés particular. Que lo disfruten mucho y que sea de mucha utilidad, es el sincero deseo de un amigo.

Francisco González Juárez

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Prólogo a la primera edición

La Neumología es una disciplina en expansión y se mueve hacia el futuro con un enorme entretejido multidisciplinario. Esta especialidad maravillosa y compleja, nace de la vieja y heroica escuela de la Tisiología, que lidió de manera titánica contra la tuberculosis en una larga historia teñida de frustraciones y tragedias, hasta que en 1882, en un memorable 24 de marzo, Robert Koch presentó su notable descubrimiento frente a un reducido grupo de médicos en la Sociedad de Fisiología de Berlín. Largos años pasaron hasta el descubrimiento progresivo de los fármacos antituberculosos que golpearon duramente a la enfermedad reduciendo de manera dramática su incidencia y prevalencia en el siglo pasado. La Neumología comienza su meteórico ascenso después de la segunda guerra mundial, con el desarrollo de las pruebas funcionales respiratorias las cuales crearon instrumentos objetivos par a determinar con precisión el grado y/o magnitud del daño broncopulmonar. Concomitantemente, la progresiva reducción de la tuberculosis hizo que los especialistas de la época empezaran a poner énfasis en otros padecimientos pulmonares, y se abrieron paso los estudios sobre las infecciones respiratorias virales y bacterianas, que tenían un gran impacto en la mortalidad infantil y del anciano. Asimismo, la transición demográfica, el desarrollo industrial, así como enorme y diseminado consumo del tabaco, se tradujeron en el incremento progresivo de las llamadas enfermedades crónico-degenerativas. Este modelo, conocido como de transición epidemiológica, dio las bases para comprender los cambios observados en el perfil epidemiológico de enfermedades, en poblaciones con diferente nivel de desarrollo. Más recientemente, un nuevo modelo derivado de la “Teoría de la Higiene” permite explicar, al menos en forma parcial, el incremento de enfermedades como el asma. De acuerdo con este modelo , el adecuado control ambiental, que se traduce en la reducción importante y temprana a la exposición a agentes microbianos que circulan habitualmente en las poblaciones, impac-

ta en el sistema inmune , generando un desequilibrio en la respuesta inmune Th1/Th2 favoreciendo a esta última vía en el microambiente de las vías aéreas. Es importante enfatizar que el crecimiento de nuestra especialidad, se aceleró de manera notable, gracias a importantes revoluciones tecnológicas en el área diagnóstica. En particular, la llegada de la tomografía axial computarizada, con todas sus variaciones que permite evaluar con un detalle increíble, la arquitectura de las vías aéreas y el parénquima pulmonar. Actualmente, las enfermedades respiratorias, se encuentran entre las primeras causas de morbilidad y mortalidad, y muchas de ellas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el cáncer pulmonar, así como las enfermedades fibrosantes del pulmón, tienen un efecto devastador sobre pacientes y familiares. Las infecciones no se han dominado, aparecen constantemente temibles virus y bacterias desconocidas, potencialmente letales. Además, el pulmón suele ser el órgano blanco, y en muchas ocasiones el determinante de la sobrevida, de numerosos padecimientos sistémicos, incluyendo al síndrome de inmunodeficiencia adquirida y las enfermedades reumatológicas. Asimismo, el síndrome de apnea obstructiva del sueño ha ampliado el espectro de nuestra especialidad. Y como todos los círculos que no se cierran bien, la tuberculosis ataca de nuevo, con un perverso elemento adicional que la hace muy peligrosa, la multidrogorresistencia. Por otro lado, aunque la neumología ha dado pasos gigantescos en la exploración de los aspectos genéticos y la aplicación de tecnologías emergentes como la genómica, y proteómica, los nuevos hallazgos apenas están aterrizando en el campo clínico para ayudar al descubrimiento de blancos terapéuticos, así como de biomarcadores que permitan la detección temprana de las enfermedades respiratorias y predecir la respuesta a la terapia. Dentro de todo este marco, los neumólogos deben incrementar constantemente sus conocimientos y estar preparados par a los sorpresivos giros, y avatares que nos esperan en el futuro.

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Prólogo a la primera edición

Este libro, muy bien escrito e ilustrado, guía a los lectores por las múltiples facetas del aparato respiratorio, y las múltiples enfermedades que lo afectan; será de extraordinaria utilidad para neumólogos, médicos generales, residentes y estudiantes de medicina. Es una fuente esencial de información clínicamente

orientada que no descuida nuevos descubrimientos y metodologías. La experiencia y conocimiento de todos los autores, garantiza que tanto los aspectos generales, como los especializados de la Neumología estén cubiertos a plenitud. Moisés Selman Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”

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Prólogo a la segunda edición

Las enfermedades respiratorias son frecuentes y de consecuencias graves, pero subvaloradas en general y desagregadas, con lo que su apariencia es menos amenazante. Mientras que es común ver en las estadísticas de salud números acumulados de muertes por neoplasias o padecimientos cardiovasculares, las enfermedades que un especialista respiratorio atiende se fraccionan de acuerdo con la clasificación internacional de enfermedades, como las respiratorias propiamente (grupo J); las infecciones que incluyen a la tuberculosis (cuna de la especialidad), el cáncer pulmonar, la enfermedad hipertensiva pulmonar y otras en grupos realmente ocultos. Cuando se agrupan con los mismos criterios, el número total de muertes por enfermedades respiratorias no difiere mucho del número de muertes por neoplasias y cardiovasculares en la mayor parte de los países del mundo. En estudios recientes se ha documentado que muchas de las enfermedades respiratorias están sin diagnóstico y por ende, sin tratamiento. Por ejemplo cerca del 90% de los pacientes con EPOC encontrados en el estudio de base poblacional PLATINO, realizado en cinco ciudades de Latinoamérica, no tenían diagnóstico, y todavía más preocupante, es que alrededor de la mitad de sujetos con diagnóstico médico de EPOC no demostraban obstrucción al flujo aéreo. Otras enfermedades respiratorias muestran problemas similares: el asma también tiene un subdiagnóstico importante y es común que reciban múltiples medicamentos pero no esteroides inhalados, que realmente pueden controlar la enfermedad. La tuberculosis no desaparece y ahora la tenemos resistente a drogas cada vez más, o asociada con VIH y diabetes, en magnitud epidémica en México y otros países. La influenza causa brotes anuales, con muertes y secuelas, pero la vacunación es limitada y enfrenta con frecuencia un rechazo de la población.

El cáncer pulmonar va en aumento, con una mortalidad considerable y cuantiosos gastos en salud, con pacientes que llegan tardíamente al tratamiento porque no se identifican en niveles de atención primaria. Los pacientes con infecciones respiratorias agudas, virales, reciben casi de rutina antibióticos que incrementan el riesgo de resistencia bacteriana, así como sintomáticos de poca utilidad. Las campañas contra el tabaquismo enfrentan obstáculos considerables, sobre todo de las compañías tabacaleras, la protección contra riesgos ocupacionales es limitada priorizando el mantenimiento de empleos de bajo costo, el desplazamiento a combustibles limpios en las zonas rurales muy escaso por pobreza y abandono, la contaminación en las ciudades frecuentemente va en aumento o no disminuye lo que se necesita de nuevo por infravalorar la salud pública. Es un breve recuento de la triste situación de las enfermedades respiratorias con mayor impacto en la salud pública y más conocidas. Para las menos conocidas la situación es lamentable. Por lo mismo, es indispensable aumentar la capacitación de los médicos y del personal de salud en las enfermedades respiratorias. La capacitación en las mismas en las escuelas y universidades es muy heterogénea, existiendo todavía muchas de ellas sin cursos formales de enfermedades respiratorias. También en los hospitales es inconsistente la presencia de servicios integrales de atención respiratoria lo que limita la exposición a la medicina respiratoria moderna aun en postgrado. El texto del Dr. González, especialista experto en enfermedades respiratorias, cubre el amplio espectro de las mismas, en una extensión reducida, haciendo muy eficiente el tiempo de lectura. La extensión es ideal para cursos de pregraduados de medicina, enfermería y otras carreras relacionadas con la salud, pero también para graduados que desean especializarse en

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Prólogo a la segunda edición

las enfermedades respiratorias. Especialmente útil será para preparar exámenes de evaluación en la materia. Incluye las principales herramientas clínicas, de imagen, de función pulmonar, las pruebas invasivas disponibles, así como una revisión actualizada de los trastornos respiratorios en agrupaciones lógicas y fáciles de encontrar. También se encuentran en cada capí-

tulo tratando enfermedades, las principales medidas terapéuticas y con detalle en capítulos independientes la oxigenoterapia, rehabilitación, tratamiento del tabaquismo e inhaloterapia. Considero que la obra será de utilidad para los que desean aprender sobre la respiración, así como de sus trastornos. Rogelio Pérez Padilla Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Investigador y Exdirector, del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Expresidente de la Asociación Latinoamericana de Tórax.

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SECCIÓN

Diagnóstico

I

Capítulo 1. Abordaje diagnóstico por síntomas específicos ........................................................................2

Capítulo 2. Métodos de imagen en tórax: radiografía de tórax, signología radiográfica, tomografía de tórax, ultrasonido torácico, resonancia magnética y gammagrafía .......................................................................................32

Capítulo 3. Broncoscopia ...................................................................................................................................59

Capítulo 4. Toracoscopia, pleuroscopía, mediastinoscopía, biopsia pleural, punción y biopsia guiada ...............................................................................67

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Capítulo 5. Pruebas de función pulmonar en reposo y ejercicio, convencionales y alternativas .....................................................................................................75

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Abordaje diagnóstico por síntomas específicos

abrirse la glotis. La eficacia de la tos como mecanismo de depuración depende de la velocidad que alcanza el aire exhalado. Con base en experimentos animales, se considera que las aferencias vagales provenientes de estructuras nasales, laríngeas y torácicas (son menos evidentes las esofágicas y óticas) son las que activan el reflejo tusígeno. Las raíces nerviosas se dividen en nodulares o yugulares, de acuerdo con su origen inferior o superior, respectivamente. Las fibras aferentes son amielínicas tipo C de forma predominante; su velocidad de conducción es 1 sem estudiar sobreinfección bacteriana en vías respiratorias altas

En presencia de tos con paroxismo, vómito y estridor, estudiar como posibilidad Bordetella pertussis, reacción en cadena de la polimerasa Puede iniciarse tratamiento empírico (véase texto)

Flujograma de valoración de tos aguda o subaguda.

En la tos secundaria a un catarro común sólo está indicada la prescripción de antihistamínicos de primera generación y antiinflamatorios no esteroideos. Catarro común. Es el origen más frecuente de tos aguda y por lo regular debe tratarse con antihistamínicos de primera generación, como bromfeniramina. Algunas investigaciones sugieren que los nuevos antihistamínicos no sedantes carecen de eficacia en este tipo de tos. Es posible que intervenga la sinusitis y en consecuencia puede requerirse el uso de antibióticos, aunque éstos no pueden considerarse durante la primera semana. Para confirmar sinusitis se solicitan estudios adicionales.

TOS SUBAGUDA Esta forma tiene un tiempo de duración de 3 a 8 semanas. Con frecuencia, la tos subaguda comienza con un cuadro infeccioso de vías altas y por tanto es importante descartar esta posibilidad. De no ser así, se sugiere tratarla como tos crónica. El siguiente paso, al igual que en la tos aguda, consiste en evaluar la posibilidad de que la tos sea efecto de un trastorno preexistente exacerbado. En este contexto, una posibilidad a considerar es también la tos

relacionada con síndromes de vías respiratorias superiores. Tos posinfecciosa. Cuando un paciente muestra tos después de un cuadro de vías respiratorias altas por al menos tres semanas, pero no más de ocho, el diagnóstico a considerar es el de tos posinfecciosa.

TOS CRÓNICA En esta modalidad, la tos se prolonga por más de ocho semanas y muchas veces es consecuencia de causas diversas. La enfermedad por reflujo, cuando se identifica, sólo es contribuyente de la tos. Antes de ingresar a un paciente a un protocolo de tos crónica deben obtenerse radiografía o tomografía de tórax normales o casi normales, ya que una imagen sospechosa obliga a reconocer el origen de la opacidad delineada en los estudios de imagen (figura 1-2). En la actualidad, las guías europeas de valoración de la tos consideran esenciales una radiografía de tórax y la espirometría antes de iniciar el estudio de un paciente con tos crónica. Una historia clínica es esencial al inicio del estudio, pero es necesario destacar los datos indicativos de una causa inmediata. Dos aspectos indispensables

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Figura 1―1.

Abordaje diagnóstico por síntomas específicos

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Historia clínica

Evitar el riesgo

IECA Tabaquismo Riesgo a la exposición Si la historia clínica sugiere enfermedad de vías respiratorias altas solicitar TAC de senos paranasales; o bien, está indicado iniciar tratamiento empírico según los síntomas

Radiografía de tórax

Normal

Anormal

Estudios específicos:

Espirometría con broncodilatación y, en caso de ser negativa, puede realizarse una prueba de broncoinducción inespecífica con metacolina o histamina

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Si es positivo pueden iniciarse β-agonistas y esteroides inhalados Esteroides sistémicos en caso de no responder

Figura 1―2.

Baciloscopia Broncoscopia Biopsias guiadas, otros

Estudios para enfermedad por reflujo Puede realizarse endoscopia y luego medición de pH En caso de sospecha de enfermedad de grandes bronquios o tráquea, puede aprovecharse el procedimiento endoscópico de tubo digestivo para realizar broncoscopia Eosinófilos en expectoración o lavado bronquioalveolar indican bronquitis eosinofílica no asmática

Algoritmo sugerido para el estudio de la tos crónica (tipos de algoritmos similares han descrito una tasa de éxito diagnóstico de 85%). IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. TAC: tomografía axial computarizada.

que deben reconocerse son el consumo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), que son tusígenos, y el tabaquismo que es causa directa de tos. El cambio de un IECA por otro (p. ej., captopril por lisinopril) no es de utilidad, a diferencia de lo que sucede con el cambio a fármacos como losartán, los denominados antagonistas de los receptores de la angiotensina II. En los casos de tos relacionada con tabaquismo, dejar de fumar se acompaña de mejoría sustancial de la tos, por lo cual es una medida fundamental en estos casos. Hasta 70% de las personas con enfisema en la población no está aún diagnosticado; por lo tanto, si el paciente con hábito tabáquico tiene

un índice paquetes/año ≥ 15 es necesario solicitar una espirometría. En caso de tratamientos médicos crónicos, el uso de β-bloqueadores es de interés en una historia clínica de un paciente con tos crónica, ya que puede ocasionar broncoespasmo en la población hiperreactiva, como los pacientes asmáticos. Las causas más frecuentes de tos crónica son las siguientes:

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Síndrome de tos relacionado con enfermedad de vías respiratorias altas. Asma.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

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Enfermedad por reflujo. Bronquitis eosinofílica no asmática.

Síndrome de tos relacionado con enfermedad de vías respiratorias altas. Es la principal causa de tos crónica. El mecanismo tusígeno es la estimulación de los receptores de la vía respiratoria que transmiten estímulos por las aferencias del nervio vago. Se considera el síndrome de descarga posterior al derrame de secreción mucosa proveniente de senos paranasales o nariz hacia la faringe, donde abundan los receptores de la tos y se estimulan terminaciones nerviosas del nervio vago que promueven el reflejo de la tos. La tos relacionada con afección de vías respiratorias altas puede tener como mecanismo fisiopatológico el ya mencionado, además de la estimulación de terminaciones nerviosas de la tos, en ausencia de descarga posterior dado que la inervación del vago es muy amplia, incluido el tracto aereodigestivo; pero, no todos los casos de tos relacionados con este síndrome son efecto exclusivo de estos mecanismos. Se ha descrito la llamada tos laríngea crónica como causa esencial de la alteración de las vías respiratorias altas sobre la laringe, en virtud de que en esta zona son más abundantes los receptores de la tos que transmiten impulsos a través del nervio vago. Las posibles afecciones que pueden ocasionar este síndrome son las siguientes:

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Rinitis alérgica. Rinitis vasomotora. Rinitis posinfecciosa. Rinitis perenne no alérgica. Sinusitis bacteriana. Sinusitis alérgica micótica. Rinitis relacionada con alteraciones anatómicas. Rinitis relacionada con agentes químicos o físicos. Rinitis del embarazo. Rinitis ocupacional. Rinitis farmacológica.

En estos trastornos, la tos se acompaña de otros síntomas como aclaramiento (también conocido como carraspeo), disfonía, irritación faríngea u odinofagia. Por mucho, las causas más frecuentes son alérgicas, infecciosas y vasomotoras. En estos casos es posible el tratamiento empírico, con descongestionantes o antihistamínicos de primera generación, y puede evaluarse la respuesta en 1 o 2 días; si se observa una mejoría, el tratamiento debe continuarse, aun cuando la resolución puede tomar semanas. Si la resolución es parcial, pueden añadirse agentes locales como esteroides o antihis-

(Capítulo 1)

tamínicos en aerosol nasal. Si no se resuelve, pero persisten los síntomas nasales, debe obtenerse una TAC de senos paranasales. En ésta pueden identificarse orígenes específicos, como sinusitis o pólipos nasales, que pueden ser causa de la falta de resolución del cuadro. En seguida se revisan algunos de los ya mencionados en la lista: 1. Rinitis alérgica. Es muy frecuente y está presente en 20% de la población. Se puede clasificar en leve o moderada, según sea la medida en que interfiera con las actividades del paciente, y puede ser perenne o estacional. Los síntomas son obstrucción y prurito nasal; asimismo, en ocasiones puede percibirse en la faringe rinorrea, estornudos seriados y obstrucción. Las pruebas cutáneas para alergia pueden ser de utilidad en personas con síntomas perennes en quienes se sospecha un alergeno específico como causante. 2. Rinitis perenne no alérgica. Puede ser vasomotora o bien puede tratarse de una forma eosinofílica no alérgica. En caso de rinitis vasomotora, puede reconocerse por rinorrea acuosa, obstrucción relacionada con olores o consumo de alimentos. Esto se explica por un desequilibrio autonómico, con aumento del tono colinérgico, lo cual se sugiere por la eficacia del bromuro de ipatropio para controlar los síntomas. 3. Rinitis eosinofílica no alérgica. Muestra síntomas similares a los de la rinitis alérgica, con presencia de eosinófilos en el moco, aunque las pruebas cutáneas de antígenos son negativas. 4. Rinitis posinfecciosa. En la historia clínica puede identificar un cuadro de catarro común, posterior al cual se presenta tos y ésta no tiene por lo general una duración mayor de tres semanas y el control con antihistamínicos y descongestionantes es suficiente. 5. Sinusitis bacteriana. Puede producir tos crónica, pero con expectoración de características infecciosas. Los síntomas pueden ser variables, desde cefalea, sensación dolorosa sobre la región malar o frontal y descarga posterior, además de tos crónica productiva. El análisis con tomografía puede evidenciar grados aéreos o engrosamientos de la mucosa; este último signo se analiza cuando deben considerarse datos de infección; en algunos estudios se sugiere que sólo es infeccioso en el 30% de los casos. Un cuadro de sinusitis con secreción purulenta, resistente a antibiótico en un paciente atópico, puede ser sugestivo de este diagnóstico. El análisis de la secreción nasal con elementos micóti-

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Abordaje diagnóstico por síntomas específicos

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cos y eosinofílicos revela la causa, la cual es similar a la enfermedad alérgica broncopulmonar relacionada con Aspergillium. 6. Alteraciones anatómicas. Las afecciones anatómicas de las fosas nasales pueden ser causa de sobreinfecciones por alteraciones del flujo aéreo, con la consiguiente disminución de los sistemas de drenaje natural. Factores etiológicos de esto pueden ser la desviación del tabique, pólipos nasales o disfunción de válvula nasal. 7. Rinitis ocupacional. Puede tener origen alérgico o no alérgico. Es indispensable la historia clínica con signos de aparición de los síntomas junto con la exposición laboral. Una ocupación frecuente que provoca rinitis alérgica es la cercanía o manipulación de animales. Entre las causas no alérgicas figuran la exposición a endotoxinas, enzimas, detergentes y otros productos industriales mencionados en el cuadro 1-1. 8. Rinitis farmacológica. El uso de algunas sustancias puede producir síntomas nasales suficientes para desencadenar tos; a continuación se refieren los más frecuentes: ● α-agonistas. ● Cocaína. ● β-bloqueadores. Los primeros son los más frecuentes, ya que se emplean como descongestionantes y su abuso puede perpetuar los síntomas. Estas alteraciones pueden precipitar cuadros de hiperreactividad. La hiperreactividad de las vías respiratorias bajas, conocida como hiperreactividad bronquial, es un signo característico pero no exclusivo de asma. Por el contrario, la hiperreactividad de la vía respiratoria alta corresponde al espasmo laríngeo. Este último es un episodio súbito, patente y angustiante de disnea, precedido en la mayor parte de los casos por una crisis de tos pertinaz que se resuelve en pocos segundos o minutos y se confunde con síntomas asmáticos. Se diferencia del asma porque el síntoma predominante no son las sibilancias sino el estridor; en el primer caso, el ruido es espiratorio,

Cuadro 1―1. Agentes en el medio ambiente del trabajo que causan con rinitis ocupacional Diisocianatos Látex Alérgenos en panaderías Compuestos de acrílico Ácidos anhídridos Caucho natural

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a diferencia del segundo que es inspiratorio. Parece haber confusión en los términos de la designación de estos pacientes que padecen hiperreactividad de vías respiratorias altas; en los diferentes textos se describen como disfunción de cuerdas vocales, movimiento paradójico de cuerdas vocales o laringoespasmo y, al parecer, interviene en su origen una neuropatía sensorial de la laringe demostrada por electromiografía de los músculos cricoideos. La causa no es clara y se ha considerado una infección viral previa, enfermedad por reflujo o afecciones crónicas de vías altas, como las ya mencionadas. Se han ideado cuestionarios como el de Newcastle para identificar con facilidad casos con disfunción laríngea. Asma. En la valoración de asma es de utilidad la realización de una espirometría con broncodilatación. Esta última es recomendable aun cuando no se encuentre en la espirometría inicial evidencia de obstrucción o disminución del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), ya que puede tener peso el porcentaje de la reversibilidad. Una prueba de broncoinducción con metacolina o histamina es de utilidad en los casos en los que la espirometría inicial es negativa. La valoración de óxido nítrico exhalado con cifras >20 o 30 partes por millón (ppm) sugiere inflamación eosinofílica de la vía respiratoria, pero no diferencia entre asma y bronquitis eosinofílica no asmática, si bien los valores menores no excluyen el diagnóstico de asma, porque se han notificado casos de asma no eosinofílica. Una última opción es la institución de tratamiento empírico y valoración de la respuesta a las dos semanas. Si la prueba es positiva, el inicio con β-adrenérgicos inhalados y esteroides es de ayuda y puede esperarse mejoría en una semana y en ocasiones desaparición completa en ocho semanas. A falta de respuesta a pesar del tratamiento, puede estar indicado un ciclo corto de esteroides sistémicos. Mayores detalles pueden consultarse en el capítulo correspondiente. Enfermedad por reflujo. Hasta 75% de los pacientes con tos crónica en la que se demuestra trastorno por reflujo no presenta síntomas de enfermedad por reflujo o pirosis; la norma de oro es la pHmetría, aunque hay confusión relacionada con la interpretación del estudio; puede realizarse una endoscopia previa, ya que algunas veces el reflujo puede ser muy evidente como en el esófago de Barret, un trastorno en el cual tiene mayor utilidad la biopsia (figura 1-3). En este caso, la pHmetría debe llevarse a cabo en otro momento para evitar el efecto de la anestesia administrada en la endoscopia. El estudio conjunto de pH metría y manometría esofágica parece ser un método más objetivo para predecir la relación entre tos y

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

A

Figura 1―3.

(Capítulo 1)

B

A) Fotografía por endoscopia de un paciente con esófago de Barret. Se reconoce la apariencia del trastorno, lo cual explica la causa de tos crónica en un paciente con enfermedad por reflujo. B) Fotografía de laringe durante una panendoscopia de un individuo con síndrome de Barret con laringitis por reflujo como causa de tos crónica. Obsérvese la hiperemia de los aritenoides. (Cortesía del Dr. Eugenio Miranda, Hospital San José Qro., México).

reflujo. Una situación que también justifica el nexo de pH metría y manometría esofágica es que no es infrecuente encontrar casos de reflujo gastroesofágico no ácido. La dismotilidad esofágica ha revelado una vinculación con casos de tos crónica al margen de que el reflujo sea ácido o no. En este contexto, las guías internacionales también recomiendan el inicio de tratamiento empírico. Las medidas empíricas sugeridas son los inhibidores de la bomba de protones y puede añadirse un procinético como la metoclopramida. En estudios realizados con pHmetría se ha descrito que sólo en 28% de los casos mejora la tos cuando se prescriben medidas terapéuticas, lo cual desalienta el uso de tratamiento empírico en caso de tos crónica con sospecha de relación con reflujo. La respuesta al tratamiento puede tardar hasta seis semanas. Algunas medidas dietéticas son ingerir tres comidas al día, no comer colaciones, elevar la cama algunos grados en la cabecera, consumir una dieta rica en proteínas (45 g/día) y baja en grasas. También deben evitarse alimentos que relajan el esfínter esofágico inferior, como menta, chocolate y grasas. Si se sospecha afección de vía respiratoria puede optimizarse el procedimiento endoscópico al realizar una broncoscopia en el mismo tiempo de la anestesia. La intervención se reserva para pacientes con tos persistente y reflujo a pesar del tratamiento óptimo. Esta indicación es independiente de las medidas quirúrgicas gastroenterológicas, como en el caso del esófago de Barret.

En otorrinolaringología se ha descrito con claridad el diagnóstico de reflujo laringofaríngeo, que se relaciona con enfermedad por reflujo; los síntomas son aclaramiento laríngeo frecuente o carraspeo, voz ronca y sensación de globo laríngeo, y se diagnostica con laringoscopia que revela eritema, edema y engrosamiento de las estructuras de la laringe. La creación de un cuestionario, conocido como GerdQ, parece ser una herramienta útil de identificación de la enfermedad, en comparación con la pHmetría, pero ambos son útiles en casos de reflujo ácido, no así en el reflujo alcalino. Bronquitis eosinofílica no asmática. En 1989 se describió por primera vez este cuadro caracterizado por eosinófilos presentes en la expectoración, o lavado bronquial con estudio endoscópico, en pacientes con tos crónica sin evidencia de hiperreactividad bronquial, según lo muestra la falta de un patrón obstructivo en la espirometría, ausencia de reversibilidad en la espirometría con broncodilatador o una prueba negativa de inducción bronquial con metacolina. Por lo regular es un cuadro de más de ocho meses de evolución, con radiografía normal y sin evidencia de enfermedad pulmonar crónica. Esto, junto con una adecuada respuesta terapéutica con esteroides inhalados, confirma el diagnóstico. Es importante dilucidar de manera intencionada las exposiciones laborales, domésticas o comunitarias, dado que la evitación de un posible alérgeno puede ser la piedra angular del tratamiento. En caso de fracaso con la administración de esteroides inhalados pue-

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Abordaje diagnóstico por síntomas específicos

den indicarse esteroides sistémicos, lo cual ha demostrado beneficio sustancial. En un estudio en el que se evaluaron las diferencias entre la inflamación del asma y la bronquitis eosinofílica, con marcadores biológicos durante la exhalación como óxido nítrico, lavado bronquioloalveolar y biopsia bronquial, se encontró eosinofilia en ambos: el óxido nítrico estaba elevado 8.5 y 12 ppb, respectivamente, comparado con los controles (2 ppb), además de que las poblaciones de macrófagos, mastocitos y linfocitos T fueron comparables en ambas afecciones. Por esta razón se considera que la inmunopatología de ambas enfermedades es muy similar y sólo se reconocen diferencias en la función y estructura del músculo liso en el caso del asma. En estudios con tomografía de alta resolución se han evaluado las diferencias entre bronquitis eosinofílica y asma; se observó así que en esta última se identifican engrosamiento de la pared bronquial, atrapamiento aéreo y nódulos centrolobulillares, a diferencia de la bronquitis eosinofílica no asmática, lo cual puede representar hiperractividad porque es el único rasgo distintivo. Los tipos de enfermedades crónicas preexistentes que pueden exacerbarse y provocar tos son las siguientes:

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Tuberculosis. Bronquiectasias. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Antecedentes de cáncer. Sida.

Causas poco frecuentes de tos crónica Después de descartar las posibles causas más frecuentes de tos crónica ya referidas es posible sospechar algunos orígenes raros de tos. Para reconocer factores poco comunes de tos se requieren a menudo TAC de tórax y estudio broncoscópico. Algunas causas ocasionales de tos crónica pueden delinearse en una tomografía cuando no se advirtieron con anterioridad en una telerradiografía de tórax, como histiocitosis X, microlitiasis o linfangioleiomiomatosis; no obstante, algunas enfermedades de la vía respiratoria pueden carecer de evidencia tan clara por métodos de imagen. Es el caso de las que se mencionan en seguida: 1. Traqueomalacia y bronquiomalacia. Consisten en reblandecimiento de estas estructuras, según lo evidencian las sibilancias durante la exhalación; en estudios broncoscópicos puede verse una re-

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ducción del 50% de la luz durante la tos. Esta afección se relaciona con enfermedades del tejido conectivo, como los síndromes de Ehlers-Danlos o Marfan. Estenosis de la vía respiratoria. Se reconocen estenosis de la vía respiratoria por causas malignas y benignas y los tipos de obstrucción pueden ser tres distintos: intraluminales, extrínsecos o simultáneos, lo cual tiene implicaciones en la terapéutica con broncoscopia intervencionista. Traqueobroncopatía osteocondroplásica. Es la formación de nodulaciones sésiles en la tráquea y grandes bronquios. Se puede manifestar en la forma de tos crónica, sibilancias, disnea, hemoptisis y esputo de características infecciosas. La biopsia de las nodulaciones revela formación de hueso heterotópico. Traqueobroncomegalia (síndrome de MounierKühn). Es una enfermedad rara de origen desconocido, pero se ha vinculado con trastornos del tejido conectivo. La anomalía se caracteriza por dilatación traqueal y grandes bronquios con síntomas relacionados con bronquitis e infecciones recurrentes. Amiloidosis. Este padecimiento puede tener una manifestación localizada y en tal caso puede presentarse como una tumoración sésil o pediculada en tráquea o grandes bronquios como único hallazgo en un caso de tos crónica. El diagnóstico es histopatológico con tinción de rojo Congo.

Tos crónica de origen indeterminado En los casos de tos crónica, después de una valoración diagnóstica racional como la ejemplificada en la figura 1-1, puede tener un origen indeterminado; el porcentaje de estos casos varía de manera amplia en diferentes autores, desde 14% hasta 42% y estos casos son materia de investigación hoy en día. Los casos de tos crónica de origen indeterminado deben valorarse de modo objetivo para lo cual se han ideado diferentes instrumentos de medición. Los primeros fueron cuestionarios de calidad de vida, ya que este tipo de tos tiene efectos en la vida diaria del paciente; en el cuadro 1-2 se enumeran algunos de estos cuestionarios. Paralelo a los cuestionarios se han aplicado escalas análogas visuales similares a las de la disnea. Esta evaluación se considera poco satisfactoria porque la valoración del paciente puede ser subjetiva y no permite evaluar los nuevos tratamientos en desarrollo; para ello se han incluido dispositivos que determinan la frecuencia de la tos. Al final, dado que los casos de tos son efecto de un mecanismo molecular que produce hipersen-

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Cuadro 1―2. Cuestionarios usados para evaluar el efecto de la tos en la calidad de vida Cough-specific Quality of Life Questionnaire (CQLQ) Leicester Cough Questionnaire (LCQ) Chronic Cough Impact Questionnaire (CCIQ)

sibilidad, la obligación de evaluar la hipersensibilidad ha dado origen a pruebas de inducción con capsaicina. Un estudio publicado sugiere que los casos de tos crónica, sobre todo los de origen indeterminado, sean referidos a centros especializados de atención.

Tos crónica relacionada con cáncer En general, la tos puede presentarse en los pacientes con cáncer en 23 a 37% de los casos y en los enfermos con cáncer de pulmón en 47 a 86%. En algunos individuos es un síntoma agobiante y el médico puede instituir medidas paliativas. Si el cáncer está confirmado como origen de la tos, no es fútil buscar otras posibles causas adjuntas, como las descritas con anterioridad en este capítulo; por el contrario, no hacerlo implica perder una gran oportunidad de identificar causas reversibles de la tos, sobre todo si las neoplasias no son resecables, si no se proyecta una intención terapéutica y si la causa de la tos no tendría una alteración curable. Aun en pacientes con una tumoración deben investigarse causas relacionadas susceptibles de reversión, como broncoespasmo secundario a daño estructural por la malformación. Otra posibilidad es la tos que acompaña a la enfermedad intersticial inducida por fármacos o consecutiva a fármacos antineoplásicos, como gefitinib, trastuzumab, metotrexato, bleomicina o busulfán. Cuando se reconoce compresión por efecto de masa de alguna parte del pulmón, se ha demostrado en algunos casos mejoría con la administración de ciclos cortos de prednisona (30 o 40 mg). Por último, en el tratamiento de la tos inducida por cáncer se han suministrado de manera específica derivados de la morfina por su efecto inhibidor central de la tos. Se han investigado las diferentes formulaciones de estos fármacos y no parece haber diferencia en la eficacia de la supresión de la tos entre morfina, codeína, hidrocodona e hidromorfona.

Tos psicógena Este tipo de tos se ha descrito y estudiado y se considera en presencia de tos crónica seca, repetitiva, explosiva o vociferante; desaparece durante las horas de

(Capítulo 1)

sueño. Es más frecuente en niños y las edades descritas más comunes están comprendidas entre los seis y 16 años; asimismo, en los estudios que han analizado la posible presencia de este tipo de tos, el 96% corresponde a niños y adolescentes. Algunos de los sinónimos empleados para describir esta tos son “tos de hábito”, “tos de tic” o “psicógena”. No debe considerarse esta variante tusígena antes de realizar un protocolo organizado para estudio de las causas de la alteración. En un protocolo conducido entre 1996 y 2007, en el cual se reunió la experiencia de 18 estudios de tos psicógena, no se identificó ninguna investigación controlada y no se utilizaron ninguna herramienta bien validada de evaluación de la tos ni criterios diagnósticos definidos. De igual modo, el 62% de la población presentó trastornos psiquiátricos, incluidos casos de síndrome de Tourette, pero con más frecuencia conversión, ansiedad y depresión. En los resultados de este metaanálisis, las medidas farmacológicas no presentaron beneficios, aunque en las intervenciones no farmacológicas parecen tener alguna ventaja la hipnosis y la terapia de sugestión. Todo ello ha desalentado al clínico para considerar este diagnóstico, en particular en adultos y pacientes sin trastornos psiquiátricos.

TRATAMIENTO En la mayoría de los casos, el tratamiento se basa en factores etiológicos. De forma inicial se administran antihistamínicos, seudoefedrina y antiinflamatorios no esteroideos en caso de tos aguda, sobre todo si es posinfecciosa. Está indicado el tratamiento empírico en presencia de sospecha clínica de enfermedad por reflujo, como alternativa de la pHmetría, aun cuando en algunos casos la mejoría puede tomar hasta seis semanas y el porcentaje de pacientes que obtienen un control es apenas de 28%, por lo que se recomienda buscar otras causas adjuntas. Es posible también el tratamiento empírico para la tos por afección de la vía respiratoria superior si hay evidencia de alguna de las alteraciones mencionadas con anterioridad, ya sea con esteroides o antihistamínicos tópicos si no se consigue respuesta con los antihistamínicos iniciales. Para la prescripción de antibiótico se requiere evidencia de infección y no está indicada de manera sistemática. El uso de mucocinéticos, también llamados mucolíticos, para control de la tos no es aconsejable. Es aplicable a los pacientes con enfermedad pulmonar crónica con la intención de mejorar la calidad de vida y

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Abordaje diagnóstico por síntomas específicos

mitigar la intensidad de la tos, aun cuando ésta no desaparezca; no deben administrarse en los casos de exacerbación de EPOC. No es clara la utilidad de los supresores del reflejo de la tos, como codeína o dextrometorfán, pero pueden administrarse en padecimientos crónicos para mejorar los síntomas sólo por periodos cortos. Los casos de tos crónica de origen indeterminado, luego de someterlos a valoración formal por un protocolo de tos, carecen de tratamiento definido. El uso de morfina está indicado, pero los efectos secundarios no hacen posible su administración regular. En un metaanálisis sobre fármacos que mejoran la tos crónica de causa imprecisa se reunieron 49 estudios que incluyeron a un total de 3 067 pacientes; en estos protocolos se llevó a cabo una comparación de mejoría de la tos entre moguisteine, mucolíticos, dextrometorfán y opioides y se reconoció una relativa mejoría con el uso de opioides y dextrometorfán y el peor perfil con los mucolíticos; los autores consideran que los resultados no son definitivos y se requieren estudios adicionales. Se han investigado fármacos que reducen la hipersensibilidad de las terminaciones nerviosas periféricas, también usados en el dolor neuropático, como gabapentina o antidepresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina) con resultados poco claros, aunque se han sugerido como tratamiento formal en los casos de neuropatía laríngea. En la actualidad se encuentran en investigación algunos fármacos que tienen como objetivo regular la hipersensibilidad de las terminaciones nerviosas periféricas que participan en la tos y se mencionan en el cuadro 1-3. Algunos de ellos se basan en mecanismos como la activación de conductos iónicos TRPM8 (transient receptor potential M8), es decir, el modo a través del cual algunos remedios caseros con mentol y eucalipto pueden producir cierto alivio. Algunos artículos publicados de modo aislado revelan una mejoría de la tos en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática con la administración de talidomida. La Food and Drug Administration (FDA) investiga hoy en día fármacos para la tos que deben proscribirse

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para ciertos tipos de tos, en particular en caso de catarro común y alergias. En tales contextos no está indicado el uso de morfina y en el catarro común son preferibles los antihistamínicos de primera generación; se halla en investigación la utilidad de la combinación de antihistamínicos sedantes como la bromfeniramina con descongestionantes como la seudoefedrina. Caso clínico. Paciente masculino de 39 años de edad con enfermedad poliquística renal; cursa con insuficiencia renal crónica en tratamiento de sustitución con hemodiálisis y en protocolo de trasplante renal. Se envía a la consulta de neumología por presentar tos desde los 14 años y se solicita evaluación complementaria antes del trasplante. El interrogatorio revela datos de estornudos en serie de predominio matutino acompañados de rinorrea, obstrucción nasal y prurito, moco amarillo o verdoso intermitente y sensación de descarga posterior. No es fumador, no consume antihipertensivos (IECA) y carece de síntomas de enfermedad acidopéptica. La radiografía de tórax es normal; la espirometría también es normal con reversibilidad de 16% de flujos intermedios. Se inicia tratamiento empírico para rinitis alérgica con mejoría leve y se prueba tratamiento con esteroides inhalados sin mejoría de los síntomas. Se realiza TAC de senos paranasales sin evidencia de deformidades anatómicas, pólipos o niveles hídricos, pero con engrosamiento de la mucosa de senos malares de unos 3 mm. Se programa endoscopia digestiva junto con broncoscopio y con posterioridad colocación de catéter para pHmetría. Durante la broncoscopia no se encuentran alteraciones en tráquea y grandes bronquios ni segmentarios. Se reconocen inflamación y eritema de aritenoides. En la panendoscopia se identifica esofagitis grave, se obtiene biopsia y se diagnostica esófago de Barret. Se inicia tratamiento médico y se programa intervención quirúrgica; se continúa el tratamiento para rinitis alérgica que mejora de forma paulatina y se programa para trasplante renal.

DISNEA Cuadro 1―3. Fármacos en investigación como opciones terapéuticas para casos de tos crónica de origen indeterminado Fármacos en investigación Antagonistas de los conductos iónicos TRPV-1 Agonista canabinoide (CB2) Abridores de conductos maxi–K Antagonistas P2X3 Inhibidores de la MAP cinasa (mitogen activated protein)

En 1999, el consenso de la American Thoracic Society definió la disnea como “una sensación subjetiva de incomodidad al respirar”. Cuando se valora algún síntoma, como el dolor, se conoce con precisión cada uno de los sustratos anatómicos que intervienen en su percepción. En el caso del dolor, las terminaciones nerviosas libres se activan con la deformidad de los tejidos; asimismo, se conoce bien la participación de la bradicinina en su activación y la sensación se transmite por

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raíces nerviosas de tipo C, que son de conducción lenta y terminan en las astas dorsales de la médula espinal para incorporarse en la vía espinotalámica, también conocida como columna dorsal y lemnisco medio. Dichas raíces desembocan al final en el tálamo en el que tienen una representación corporal, según sea el lugar del cuerpo donde inició el estímulo doloroso, para terminar en la representación sensorial posrolándica que reconoce de manera consciente el sitio en el que se activa el estímulo doloroso. ¿Cuándo se presenta la disnea?, ¿cuáles son las terminaciones sensoriales a través de las cuales se transmite?, ¿qué citocina la activa?, ¿en qué parte del cerebro tiene su representación sensorial?, ¿existe un arco reflejo? La percepción de la disnea es distinta respecto del dolor; se puede representar en términos racionales como la sensación de incomodidad por exceso de trabajo de las partes osteomusculares del tórax que intervienen en la ventilación, es decir, costillas, diafragma, músculos intercostales, músculos accesorios. El aumento del trabajo respiratorio depende de un estímulo motor aumentado proveniente del centro respiratorio (tallo cerebral). ¿Por qué se incrementa? La causa depende de la enfermedad específica. La retención de CO2 o la disminución de oxígeno actúan como estimulantes químicos para retroalimentar al centro respiratorio y transmitir la información de que el parénquima pulmonar o el fuelle torácico son insuficientes para mejorar la oxemia o depurar el CO2 de la sangre. Otras posibilidades son un pH muy bajo o contenido arterial de oxígeno bajo en sangre por anemia. Puesto que estos sustratos retroalimentan de manera positiva el estímulo de “respirar” en el tallo cerebral, la demanda de trabajo continúa y también la incomodidad. La percepción de la disnea está por tanto mediada por mecanorreceptores torácicos; esta idea tuvo aceptación en el decenio de 1980 pero en fecha reciente se ha considerado que no es absoluta y que también participan de forma conjunta receptores pulmonares y algunos centros cerebrales. Los receptores sensoriales que transmiten la molestia son mecanorreceptores, por ejemplo los husos musculares que traducen la sensación de desplazamiento y el órgano tendinoso de Golgi que mide la tensión en los tendones. En los pulmones consisten en receptores de irritación y de estrechamiento en las vías aéreas grandes que están inervadas por fibras vagales mielinizadas y desmielinizadas tipo C, que se consideran aferencias viscerales. Los receptores de la vía respiratoria se han dividido al menos en siete diferentes tipos: receptores de adaptación lenta (SAR, por sus siglas en inglés), receptores de adaptación rápida (RAR, por sus siglas en inglés), receptores pulmonares y

(Capítulo 1)

bronquiales de fibras C; receptores Aδ de alto umbral; cuerpos neuroepiteliales y receptores de tos (NEBs, por sus siglas en inglés). En estudios con voluntarios sanos se alteró el patrón respiratorio con aumento de la frecuencia (pero con volúmenes por minuto iguales o modificados), bajo las mismas condiciones de hipercarbia (CO2 a 50 mm Hg). La percepción de la disnea cambió: resultó dependiente del patrón respiratorio antes que del grado de CO2; en consecuencia, a menor ventilación mayor disnea al margen del CO2 y a mayor frecuencia menor disnea, ambas independientes de la cifra de CO2 que se mantuvo siempre elevada. De lo anterior puede inferirse que el patrón respiratorio tiene notables efectos en la sensación de disnea, además de que es posible que cambios voluntarios en el patrón ventilatorio compensen la sensación de disnea provocada por un aumento del estímulo químico respiratorio. También se han conducido estudios que explican la disnea independiente del estímulo químico a través de cargas de 25 cm H2O que se oponen a la inspiración y la espiración, a libre demanda, a volúmenes y frecuencias idénticas durante dos minutos y al doble del patrón espontáneo; los análisis han encontrado que las cargas se relacionan positivamente con la percepción de disnea. Se ha desarrollado investigación derivada de resonancia magnética nuclear funcional y tomografía por emisión de positrones sobre las zonas cerebrales que procesan la sensación de la disnea. Un protocolo que analizó con tomografía por emisión de positrones los centros activados durante una respiración con sobrecarga en voluntarios sanos mostró la activación de una región cerebral por aumento del flujo regional de una zona durante el estímulo productor de la disnea. Las tres regiones distintas activadas fueron:

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Región anterior derecha de la ínsula. Estructuras corticolímbicas. Vermis cerebeloso. Región medial del puente.

Las distintas áreas del diencéfalo ya mencionadas pueden activarse de formas diversas por estímulos originados en las enfermedades, como hipercarbia, hipoxemia, cargas de trabajo respiratorio, sensación de urgencia de respirar, tórax presionado como en el caso del asma, entre otras. El estudio del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) ha abierto caminos en la comprensión del control de la respiración, ya que varios estudios documentan que la oclusión de la vía respiratoria en los roncadores con apnea se debe a inestabilidad en el control químico del estímulo respiratorio, no sólo a la

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simple oclusión de estructuras anatómicas en hipofaringe; no obstante, estudios que han intentado localizar alteraciones anatómicas cerebrales causantes de esto no han mostrado cambios incluso en sujetos con SAOS grave, antes y después del uso correctivo de ventilación mecánica no invasiva.

tensión durante la inspiración en proporción al tiempo de todo el ciclo respiratorio (Ti/T tot) producen fatiga. Todo esto explica que la fatiga del diafragma se relacione con las características del uso de las fibras musculares, la potencia muscular y la irrigación disminuida del diafragma. Esto puede calcularse mediante el índice tensión/ tiempo (TTI) con la siguiente fórmula: TTI = Pdi/Pdi max x Ti/T tot

FATIGA

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Los músculos de la respiración, puesto que son estriados, tienen tres tipos de fibras musculares: a) I o lentas; poseen metabolismo oxidativo con escasa tendencia a la fatiga y corresponden al 50% de las fibras que participan en la respiración corriente, motivo por el que la respiración normal no causa fatiga; b) IIa o rápidas; tienen metabolismo oxidativo y representan el 25% de las fibras que trabajan en estado estable; y c) IIb o de metabolismo glucolítico, rápidas pero fácilmente fatigables; incluyen el restante 25% y trabajan en estado estable. Los estímulos eléctricos en la respiración corriente a través del nervio frénico tienen una frecuencia de 15 hertz (Hz), de tal modo que se diferencian de la corriente durante un proceso respiratorio intenso, como un estornudo. Los estímulos de 50 Hz precipitan contracciones máximas. Durante la respiración con sobrecarga o la respiración secundaria a hipercarbia o hipoxemia, el estímulo discurre a través del nervio frénico y la activación de los diferentes tipos de fibras cambia. La relación longitud-tensión juega también un papel importante en la fatiga, ya que la fuerza de la contracción es menor cuando un músculo se acorta y el acortamiento es dependiente de volúmenes pulmonares; por lo tanto, en caso de enfermedad obstructiva, los músculos inspiratorios están acortados por el atrapamiento aéreo, lo cual genera poca fuerza, a diferencia de los músculos espiratorios que se alargan y pueden desarrollar mayor fuerza. En condiciones normales, los músculos espiratorios son más potentes que los inspiratorios y alcanzan presiones de 250 cm H2O contra 150, respectivamente. Para la realización de este trabajo, el diafragma y los músculos respiratorios requieren aporte de ATP, y por tanto buena perfusión sanguínea; la regulación del flujo sigue las reglas fisiológicas del control regional de flujo, al igual que otros tejidos y son máximas en la inspiración con cargas agregadas (210 a 265 mL/min). Al igual que en el miocardio, cada vez que el diafragma se contrae disminuye la perfusión, razón por la cual la percusión del diafragma es dependiente de la tensión de las fibras; en consecuencia, las contracciones mayoras de 40% de la tensión diafragmática máxima entorpecen el flujo sanguíneo en el diafragma y por ello los incrementos progresivos de la

en la cual Pdi es la presión diafragmática medida, casi siempre con un catéter intraesofágico, y Pdi max la presión máxima capaz de desarrollarse. Todo este análisis de la mecánica de la fatiga puede delinear también los mecanismos que estimulan la sensación de incomodidad que se transmite por las fibras nerviosas relacionadas con la percepción de disnea ya mencionada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Disnea La disnea es un síntoma subjetivo y puede variar de acuerdo con el estado emotivo. Diferentes investigadores de Canadá, EUA y Reino Unido han notificado formas distintas en que los pacientes perciben la disnea (falta de aire, respiración rápida, acortamiento de la respiración, entre otras). En la disnea es necesario conocer su origen y establecer un diagnóstico, lo cual no siempre es fácil. En estudios con voluntarios sanos se ha demostrado que puede describirse el tipo de disnea según sea el mecanismo experimental a través del cual se produce, como las cargas en contra de la inspiración, espiración, hipoxemia, hipercarbia, cambios en el patrón respiratorio o ejercicio. La descripción de las sensaciones molestas de la disnea se ha estudiado como una manera posible de conocer el proceso fisiopatológico subyacente, al grado de llamarlo “lenguaje de la disnea”. Sin embargo, de nueva cuenta, dado que es un síntoma subjetivo, es posible un sesgo porque puede depender del idioma del paciente, cultura y otros factores relacionados. Algunos rasgos pueden considerarse característicos, por ejemplo la sensación de opresión torácica en los sujetos con broncoespasmo; disnea descrita como aumento del trabajo; fatiga muscular; falta de alivio al inspirar, que indica un sistema ventilatorio que no compensa el estímulo central respiratorio retroalimentado de forma excesiva; en suma, “sed de aire” o “respiración rápida”. Pese a ello, es desaconsejable el uso de estos signos como parte de una historia clínica

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que intenta reconocer una etiología; los estudios que lo han intentado no son concluyentes. La semiología de la disnea es importante de modo exclusivo en el tipo de disnea de inicio súbito porque está presente en determinadas entidades patológicas, con más frecuencia en el neumotórax espontáneo, tromboembolia pulmonar, edema agudo pulmonar, insuficiencia ventricular izquierda (isquemia silente, arritmias, enfermedad cardiaca previa descompensada por fibrilación auricular de inicio reciente, entre otros). Por lo regular requiere atención médica inmediata y son de utilidad los síntomas relacionados con la disnea de inicio súbito, como síncope, cianosis e hipotensión, dolor torácico de tipo precordial o sibilancias. Los signos que acompañan a la disnea pueden servir para orientar el diagnóstico; los más frecuentes son los siguientes:

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Sibilancias. Estridor.

Pleurítico

(Capítulo 1)

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Dolor torácico (precordial, pleurítico u otro) que cause restricción a la respiración. Debilidad generalizada o síntomas neurológicos.

Las sibilancias pueden relacionarse con asma, EPOC o alguna enfermedad de la vía respiratoria, aunque en pacientes con insuficiencia cardiaca el edema pulmonar en fase intersticial puede también provocar sibilancias por edema peribronquial, tanto como en individuos hipoventiladores obesos con corazón pulmonar descompensado. El estridor es un síntoma que debe alertar al médico puesto que es un cuadro que requiere casi siempre atención de urgencias y puede originarse en laringe, espacio subglótico o tráquea extratorácica; los diagnósticos probables son estenosis no neoplásica, neoplasias o bien cuerpo extraño. La valoración del tipo específico de dolor torácico puede orientar el diagnóstico (figura 1-4); algunas veces, un dolor torácico sin relación con el corazón o

Precordial

Otro

Electrocardiograma

Radiografía de tórax

Datos de isquemia

Radiografía de tórax

Sin datos de isquemia

Alteraciones radiográficas

Sin alteraciones radiográficas

Enfermedad esofágica osteocondral

Afección pleural

Sin afección pleural

Estudios específicos para obtener muestras de la lesión

Otros hallazgos radiográficos

Enzimas cardiacas

Estudios específicos de acuerdo con el patrón radiográfico

Enfermedad de la vía respiratoria o tromboembolia pulmonar

Radiografía normal

Dímero D

Gammagrama Angiografía TAC

Figura 1―4.

Pruebas de función pulmonar

Tipos de dolor relacionados con disnea: flujograma para el diagnóstico basado en los síntomas.

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Abordaje diagnóstico por síntomas específicos

aparato respiratorio puede ocasionar la suficiente restricción ventilatoria por el dolor mismo para precipitar disnea, como en la osteocondritis (síndrome de Tietze). Los sistemas que están afectados casi siempre en un paciente con disnea son cardiovascular, pulmonar y hematológico; en el estudio de la disnea deben valorarse con frecuencia los tres. Además, el estado ácidobase alterado por un componente metabólico puede también estimular la ventilación como mecanismo compensador y producir aumento del trabajo respiratorio y disnea. En el caso del sistema hematológico, la disnea de esfuerzo puede ser un síntoma más del síndrome anémico. Los siguientes son datos que deben identificarse en la exploración física:

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Palidez de tegumentos en caso de síndrome anémico. El tercer ruido cardiaco sugiere insuficiencia cardiaca; algunos estudios han sugerido que su identificación carece de sensibilidad en médicos no entrenados; las crepitaciones basales bilaterales y la ingurgitación yugular son también datos de insuficiencia cardiaca. Síndrome de rarefacción en caso de neumotórax espontáneo; es posible que se relacione con ingurgitación yugular, cianosis, hipotensión y neumotórax a tensión. La falta de síntomas en la exploración del tórax en un paciente con disnea súbita es notoria en pacientes con tromboembolia pulmonar; los síntomas relacionados con más frecuencia son taquicardia y taquipnea, típicamente inespecíficos. Los síntomas relacionados con trombosis venosa profunda pueden ser evidentes e indicativos, ya que aparecen en el 90% de los casos.

La historia clínica y los signos de enfermedad cardiovascular o pulmonar previa pueden revelar una enfermedad crónica y la disnea representa un síntoma de exacerbación; en este caso, el factor etiológico de la exacerbación es el trabajo de investigación y el conocimiento de la enfermedad subyacente establece una lista menor de posibles causas de disnea. La valoración inicial del paciente con disnea exige estudios de imagen, en particular radiografía de tórax. El estudio radiográfico anormal requiere estudios confirmatorios del hallazgo radiográfico, según sea el patrón radiográfico de éste (de consolidación, masa, nódulos múltiples, cardiomegalia con intersticio de predominio basal, patrones con aumento de la radiolucidez, como neumotórax o alteraciones de la circulación pulmonar, entre otros). Es posible obtener una radio-

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grafía normal a pesar de una enfermedad pulmonar, como en la tromboembolia pulmonar, 25% de las neumopatías intersticiales o enfermedades de la vía respiratoria como el asma (lo habitual es una radiografía normal). El electrocardiograma es un estudio sistemático, aunque no siempre útil, y puede revelar arritmias, sobrecarga, dilatación de cavidades o isquemia. Con frecuencia, los hallazgos son alteraciones inespecíficas, como taquicardia sinusal, alteraciones inespecíficas de la onda T o segmento ST, que requieren otros estudios confirmatorios o correlación clínica. El análisis ecocardiográfico tiene más sensibilidad para conocer la disnea de origen cardiaco; no obstante, como lo demuestran algunos estudios, la fracción de expulsión normal, como único dato para descartar insuficiencia cardiaca, no es suficiente, sobre todo en pacientes ancianos y sujetos con comorbilidades previas adjuntas, como cardiomegalia y EPOC. Estos individuos buscan atención por aumento de la disnea y en tal caso el ecocardiograma puede estar alterado pero no es seguro que se trate tan sólo de una disnea cardiogénica (en este contexto pueden ser de utilidad los valores del péptido cerebral natriurético). El estudio de la fracción de expulsión y el péptido cerebral natriurético como valoración de la disnea en insuficiencia cardiaca posee una sensibilidad de 89% y especificidad de 73% para valores de 100 pg/mL para péptido cerebral natriurético contra una sensibilidad de 70% y especificidad de 77% para una fracción de expulsión ≤ 50%. La correcta clasificación de los pacientes con insuficiencia cardiaca con péptido cerebral natriurético sólo fue de 67%, con ecocardiograma de 55% y con ambos de 82% (si se correlaciona con clínica y ecocardiograma se incrementa hasta 97.3%). En las pruebas de función pulmonar se incluyen gases arteriales, que pueden evidenciar hipoxemia secundaria a diferentes mecanismos; la elevación de CO2 revela hipoventilación pero puede ser también un signo de fatiga de la musculatura ventilatoria y de alguna enfermedad con hipoventilación de origen extrapulmonar. La evaluación del estado ácido-base puede evidenciar acidosis metabólica, lo cual ocasiona disnea como intento compensador del aparato respiratorio. En la espirometría se puede determinar un patrón obstructivo y en tal caso es importante realizar broncodilatación para precisar el grado de reversibilidad. Un patrón obstructivo que regresa a la normalidad es indicativo de asma; el patrón obstructivo que no se revierte señala enfermedad obstructiva crónica; por su parte, los antecedentes de consumo de 10 paquetes/ año de cigarrillos o más revela EPOC (en caso contra-

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rio deben considerarse otras enfermedades obstructivas). Estudios adicionales de función pulmonar que pueden ser complementarios son la pletismografía para revelar volúmenes estáticos y difusión de gases. La sospecha de una afección neuromuscular en fases tempranas puede indicar hipoventilación durante el sueño MOR en una polisomnografía, o bien la valoración de la presión inspiratoria máxima puede evidenciar debilidad muscular. Muchas veces las pruebas de esfuerzo pueden mostrar disnea y desaturación de oxihemoglobina no evidentes en reposo durante la entrevista en el consultorio o el servicio de urgencias. Las pruebas de esfuerzo que mejor sensibilidad muestran para identificar desaturación es la caminata de 6 min más que otras porque la hiperventilación del ejercicio puede compensar la desaturación. Para reconocer de manera integral el origen de una disnea durante el ejercicio es necesaria una prueba de esfuerzo metabólica cardiorrespiratoria integrada, que se describe en otra sección. Una caída del pulso de oxígeno (relación consumo de oxígeno/frecuencia cardiaca o VO2/FC) sugiere un trastorno cardiovascular. Para confirmar alteración de la circulación pulmonar son necesarias gasometrías cada dos minutos durante el ejercicio aumentativo para determinar la difusión de gases durante el ejercicio o bien consultar la relación del volumen corriente y el espacio muerto (VC/EM), que tiene valores aproximados de 0.35 en condiciones normales y en el ejercicio máximo (VO2máx) desciende hasta 0.21; si no se registra esta disminución, el hallazgo sugiere enfermedad vascular pulmonar. En los trastornos obstructivos y restrictivos se conoce si la limitación es ventilatoria cuando se observa baja reserva ventilatoria con respecto a la ventilación voluntaria máxima (VVM), que se cuantifica antes de iniciar la prueba o se calcula tras multiplicar VEF1 x 40. Además, se identifica cuando se reconoce la relación del volumen corriente durante el ejercicio y su proporción con la capacidad vital medida antes del inicio de la prueba. Por último, en algunos centros de tercer nivel puede usarse como recurso para determinar la disnea; no obstante, para comprender la intolerancia al ejercicio se utilizan las más de las veces pruebas invasivas con catéter de flotación y exposiciones hídricas o con ejercicio.

Disnea crónica Según sea la enfermedad torácica, los mecanismos fisiopatológicos que producen la disnea cambian, como lo hace también la percepción de la disnea. Se mencio-

(Capítulo 1)

nan a continuación dos casos de esto, uno con patrón restrictivo y otro con patrón obstructivo. 1. En los protocolos que han valorado la disnea en pacientes con enfermedades fibrosantes, incluidas fibrosis pulmonar idiopática, fibrosis secundaria a síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, enfermedades ocupacionales y otras, la percepción de la disnea se describió de manera primordial como dificultad inspiratoria. Puesto que se trata de personas con parénquima pulmonar rígido y escasa distensibilidad, las presiones pleurales medidas con un catéter intraesofágico y su relación con la presión inspiratoria máxima (presión corriente/Pimáx) están aumentadas, en comparación con sujetos sanos durante el ejercicio, aunque el índice tensión/tiempo no revela diferencias entre las poblaciones sana y con fibrosis pulmonar. La correlación de las mediciones funcionales que representan el esfuerzo inspiratorio con la percepción de disnea valorada en la escala de Borg está perdida en individuos con fibrosis pulmonar, lo cual no sucede en sujetos sanos. 2. La disminución de los flujos exhalatorios es la esencia de la disnea y la intolerancia al ejercicio en la EPOC. En consecuencia, es previsible que durante el ejercicio, en el cual la frecuencia respiratoria aumenta, el atrapamiento del aire se incrementa porque el periodo de exhalación se acorta y da origen a un fenómeno denominado hiperinsuflación dinámica. La evidencia de este fenómeno puede comprobarse con la medición del volumen pulmonar al final de la espiración corresponde al volumen de equilibrio elástico o capacidad funcional residual (CRF), el cual se incrementa en grado positivo en los pacientes con enfisema por el mismo fenómeno de hiperinsuflación dinámica. Este atrapamiento aéreo progresivo representa un fenómeno restrictivo para el volumen corriente, respiración tras respiración, lo cual limita el ejercicio; por lo tanto, se entiende que los parámetros medidos en los estudios que analizan la tolerancia al ejercicio de los pacientes con EPOC son VC/CI y CRF/CPT, dado que la capacidad inspiratoria (CI) que por lo general aumenta o permanece normal durante el ejercicio en sujetos sanos disminuye entre 18 y 19% de la esperada durante el ejercicio en el 80% de los pacientes con EPOC; esto se debe a que se desplaza por el volumen residual (VR). Los pacientes con un perfil más enfisematoso (calificados como aquéllos con una prueba de difusión más disminuida) tienen una hiperinsuflación di-

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Abordaje diagnóstico por síntomas específicos

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námica más rápida, mayor disnea y un consumo de oxígeno máximo menor (VO2). Este fenómeno de hiperinsuflación dinámica varía de un paciente a otro y se transmite por vías centrales y periféricas para producir la sensación de disnea que limita al final el ejercicio. Bajo estas circunstancias, los músculos inspiratorios tienen mayor trabajo por dos razones principales: a) intentan hacer ingresar, respiración tras respiración, un volumen corriente a un pulmón hiperinsuflado; b) inician la contracción desde un punto poco útil, ya que el diafragma -que es el principal músculo respiratorio- se encuentra abatido en estas circunstancias, la relación longitud-tensión no es favorable y, dado que es un músculo estriado, se rige por la ley de Frank-Starling. Esto crea la sensación de una inspiración insatisfactoria. Puede agregarse además que los pacientes con EPOC tienen en los músculos esqueléticos menos fibras oxidativas y más glucolíticas, y por tanto a los tres minutos de iniciado el ejercicio, cuando se agota la reserva de glucosa, no tienen suficientes mitocondrias para usar oxígeno y realizar contracciones con ATP generado de forma microsómica, lo cual genera producción temprana de lactato; esta acidez contribuye a acentuar el estímulo ventilatorio proveniente del centro respiratorio al que no pueden reaccionar los músculos del tórax y se produce disnea. Es importante la medición de la disnea en las enfermedades pulmonares crónicas, dado que buena parte del tratamiento se enfoca en mejorar la calidad de vida y esto implica la disminución de la disnea. Muchos estudios de investigación que determinan la eficacia de algunas intervenciones médicas en enfermedades pulmonares crónicas usan diferentes parámetros para su medición. Cuando es necesario valorar la disnea por medios clínicos en enfermedades pulmonares crónicas como EPOC se dispone de tres métodos para hacerlo: 1. Medición de la disnea con actividades diarias mediante grados de disnea, como lo hace el Medical Research Council, el índice de disnea basal y el diagrama de costo de oxígeno. 2. Medición de la disnea durante el ejercicio con la escala de Borg. 3. Efecto de la disnea en la calidad de vida, con cuestionarios como SF 36, San George, o cuestionario de enfermedad respiratoria crónica. Aunque en algunos estudios se ha reconocido una gran correlación entre los resultados de todas estas mediciones, no siempre se relacionan con las pruebas

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de función pulmonar. Analizar de forma integral todos los aspectos, incluida la disnea, proporciona una mejor perspectiva de la enfermedad respiratoria crónica. El caso del asma, a pesar de ser una enfermedad obstructiva, es diferente, dado que la percepción de la disnea se relaciona con el grado de hiperreactivdad y más aún que la EPOC con el VEF1. En los protocolos que estudian la disnea en pacientes con asma mediante inducción de broncoconstricción o con cargas, los patrones son distintos. Se ha demostrado con la escala análoga visual de Borg y P0.01 (presión de una válvula colocada en la boca 0.01 seg antes de cerrarse, lo cual representa la percepción sensorial de la disnea) que la percepción de la disnea es peor en pacientes con cuadros de asma casi letal o sujetos muy hiperreactivos (“muy” hiperreactivos son los individuos que en una prueba de exposición a metacolina experimentan una caída de 20% del VEF1 [PC20] con diluciones muy bajas de metacolina [0.03 mg/mL, 0.06 mg/mL]). Para explicar este efecto, los autores de estos trabajos señalan que este tipo de pacientes, dado que muestran síntomas frecuentes, tienden a habituarse a la sensación de disnea; en consecuencia, cuando perciben la disnea el grado de obstrucción es considerable.

TRATAMIENTO El tratamiento de la disnea debe ser etiológico. Cada entidad patológica causante de disnea tiene una terapéutica específica para su cuidado; cuando el paciente tiene datos clínicos, radiográficos o de laboratorio de insuficiencia respiratoria aguda, debe iniciarse la ventilación mecánica y la sedación del paciente produce la resolución de la incomodidad disneica. En algunos casos, en los que la causa de la disnea se relaciona con hipoxemia, alguno de los dispositivos de liberación de oxígeno tiene el objetivo de mantener 90% de saturación para mejorar la disnea. En presencia de disnea crónica, como en el cáncer, los opioides pueden ser de ayuda, si bien los efectos secundarios son una limitación. Se ha valorado la administración de morfina inhalada para reducir los efectos secundarios, pero la eficacia es variable y su indicación como medida paliativa no es del todo clara. Se ha documentado que la nebulización de furosemida tiene efectos en el control de la disnea, aunque el mecanismo no se conoce. Algunas intervenciones relacionadas con rehabilitación pulmonar con programas de ejercicio y correcciones del patrón respiratorio pueden ser de utilidad en el control de la disnea de esfuerzo en personas con enfermedad crónica. Puede

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

revisarse este tema en el capítulo correspondiente; de igual modo, puede consultarse el capítulo de cuidados paliativos para el paciente terminal con disnea.

VALORACIÓN DE LA DISNEA CRÓNICA En algunas enfermedades pulmonares crónicas no es posible corregir la enfermedad subyacente, de tal manera que no es posible resolver la disnea al tratar sus causas. Es el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en la cual el tratamiento se enfoca en mejorar la calidad de vida y controlar la disnea y la fatiga muscular durante el ejercicio. Sólo la abstinencia del tabaco y el uso de oxígeno en los casos que lo requieren han demostrado evitar la progresión de la enfermedad; por esa razón es importante la valoración de la disnea con escalas que intentan objetivar la respuesta a los fármacos empleados y los programas de ejercicio instituidos en la rehabilitación. La escala más usada es la escala análoga visual. Una variante de la escala original es la escala de Borg en la cual el paciente puede expresar el grado de disnea durante un esfuerzo físico al seleccionar un número del 0 al 10, según sea el grado de disnea percibido. Junto a la numeración de 0 a 10 hay algunas frases que pueden ayudar a seleccionar un número (0, disnea nula; 10, muy muy grave o máxima). De manera sorpresiva es un método reproducible y menos subjetivo de lo que parece y se ha realizado ya su traducción al español y se ha comprobado su reproducibilidad con frases en esa lengua; a cada número corresponden las siguientes frases: 0, nada o nula; 0.5, muy muy leve o casi imperceptible; 1, muy leve; 2, leve; 3, moderada; 4, moderadamente grave o algo grave; 5, grave; 7, algo grave; 9, muy muy grave; y 10, máximo. Como puede advertirse, hay algunos números que no corresponden a una frase. Otra escala usada con frecuencia en los artículos que evalúan la disnea del paciente con enfermedad pulmonar crónica es la escala de la British Medical Research Council, que tiende a hacer comparaciones con algunas actividades y ello perfila un grado mejor de incapacidad. Se divide en los grados 1 a 5. Cada grado tiene una descripción del tipo de esfuerzo; el grado 1 corresponde a una disnea esperable por las características de la actividad (esfuerzo externo); el grado 2 refiere una incapacidad de mantener el paso de otras personas cuando suben escaleras o pendientes ligeras; el grado 3 incluye una incapacidad de mantener el paso, por terreno plano, con otras personas de la misma edad y complexión física; el grado 4 representa la

(Capítulo 1)

disnea durante la realización de actividades como subir un piso o caminar 100 m llanos; el grado 5 corresponde a disnea de reposo o durante la realización de actividades de la vida cotidiana o doméstica. El índice de costo de oxígeno es una escala que puede medirse en una hoja o lámina, con una línea de 10 cm en la cual se colocan de arriba abajo actividades de mayor carga de trabajo a menor carga de trabajo en forma de frases, de tal manera que es una combinación de las anteriores. De mayor a menor, las frases usadas son: 1, caminar rápido cuesta arriba; 2, caminar rápido en llano; 3, llevar bolsa del mandado cuesta arriba; 4, caminar cuesta arriba a paso normal; 5, caminar en llano a paso normal; 6, caminar despacio cuesta arriba; 7, llevar bolsa de la compra ligera; 8, tender la cama; 9, caminar en plano despacio; 10, bañarse sin ayuda; 11, permanecer de pie; 12, estar sentado; y 13, dormir. De todos los instrumentos de medición el más completo y detallado es el índice basal de disnea, que se completa con un índice transicional según sea que la intervención mejore o no la disnea. Esta escala toma muchos aspectos relacionados con la disnea y su efecto en el enfermo; es por ello que hoy día es la más utilizada y tiene una gran correlación con las pruebas de calidad de vida, como SF 36, San George y otras más que determinan no sólo la tolerancia al ejercicio sino el efecto de la enfermedad causante de la disnea en la vida del individuo. El índice de disnea basal de Mahler califica tres áreas: magnitud de la tarea, incapacidad funcional y magnitud del esfuerzo. La magnitud de la tarea se califica con grados del 0 al 4 y cada grado tiene una descripción:

● ● ● ● ●

El grado 0 corresponde a disnea de reposo, sentado o acostado. El grado 1 incluye la disnea de pequeños esfuerzos, al pasear, bañarse o estar de pie. El grado 2 se refiere a la disnea con actividades como pendientes ligeras, menos de tres tramos de escalera o carga leve. El grado 3 corresponde a disnea con actividades mayores, como pendientes pronunciadas, más de tres tramos de escaleras o carga moderada sobre plano. El grado 4 representa la disnea sólo con actividad extraordinaria como carga pesada o carga ligera en pendiente y ausencia de disnea con tareas ordinarias.

En la incapacidad funcional se califican también cuatro grados:

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Abordaje diagnóstico por síntomas específicos

● ● ● ● ●

El grado 0 corresponde a una incapacidad muy grave que provoca abandono de todas las actividades habituales a causa de la intensidad de la disnea. El grado 1 se refiere a una incapacidad grave que ha orillado al abandono de la mayor parte de las actividades habituales por la intensidad de la disnea. El grado 2 representa una incapacidad moderada que ha llevado a abandonar alguna de sus actividades habituales a causa de la disnea. El grado 3 corresponde a una incapacidad leve que ha producido reducción, aunque no abandono, de alguna de las actividades regulares. El grado 4 corresponde a un sujeto no incapacitado que puede realizar todas sus actividades sin disnea.

con sangre y otras incluyen la hemoptisis mayor en la cual se cuantifica una pérdida hemática de 200 a 600 mL en 24 h; ninguna definición tiene consenso unánime.

VALORACIÓN DIAGNÓSTICA El primer paso de la valoración diagnóstica de la hemoptisis consiste en determinar si el caso es una urgencia que requiere estabilizar la vía respiratoria, es decir, hemoptisis que pone en peligro la vida. En caso de no requerir atención urgente de la vía respiratoria, puede iniciarse tratamiento de mantenimiento e instituir un protocolo de estudio de las posibles causas, ya que de ello depende el tratamiento dirigido y la resolución satisfactoria (figura 1-5).

Por último, la calificación de magnitud del esfuerzo:

● ● ● ●

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El grado 0 se refiere a la disnea de reposo sentado o acostado. El grado 1 representa la disnea de pequeños esfuerzos que permite llevar a cabo tareas realizadas con descansos frecuentes. El grado 2 incluye la disnea con esfuerzos moderados que permite hacer tareas con descansos ocasionales. El grado 3 corresponde a la disnea con esfuerzos algo superiores a lo ordinario y permite efectuar tareas sin descanso. El grado 4 señala que sólo los grandes esfuerzos producen disnea y durante un esfuerzo ordinario no se experimenta disnea.

Una vez que se ha seleccionado la calificación para la tarea física, incapacidad funcional y esfuerzo físico puede determinarse el índice transicional de disnea después de la intervención terapéutica para precisar si mejoró, empeoró o no mostró cambios; esto se califica con 0 si no hay cambio, +3 para máxima mejoría y -3 para máximo deterioro. Estas escalas se usan de manera amplia en individuos con EPOC y también en otras afecciones pulmonares crónicas.

HEMOPTISIS Es la salida de material hemático del árbol respiratorio, aunque existen varios tipos de clasificaciones; algunas la definen como la salida de expectoración mezclada

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Ejemplo de decisiones terapéuticas en la hemoptisis

Hemoptisis que pone en peligro la vida

Manejo de la vía respiratoria: • Intubación bronquial con sondas de doble luz o selectiva • Broncoscopio con oclusión de bronquio

Hemoptisis

Iniciar estudios diagnósticos

¿Se encontró la causa?

¿No se encontró la causa?

Tratamiento específico

Tratamiento conservador

Sin respuesta satisfactoria al tratamiento o que pone en peligro la vida

Considerar cateterismo con embolización de arterias bronquiales o cirugía

Figura 1―5.

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Decisiones terapéuticas para la hemoptisis.

Diagnóstico y tratamiento en neumología

A

B

Figura 1―6.

●

C

Tomografía multicorte de tórax. A) Corte axial de los lóbulos superiores con evidencia de una caverna que se encuentra ocupada en su interior. B) Corte sagital que muestra la misma caverna con una imagen similar a un “ojo de buey”; se trata de una caverna tuberculosa antigua colonizada por Aspergillus que forma un “aspergiloma”, motivo frecuente de sangrado de estas cavitaciones. C) Corte coronal de las mismas lesiones. (Cortesía del Servicio de Rayos X, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México D.F.).

El interrogatorio inicial y la exploración general pueden identificar dos premisas importantes en la valoración diagnóstica.

●

(Capítulo 1)

Presencia de una enfermedad previa que produce hemoptisis, como discrasias sanguíneas, EPOC, fibrosis quística, fiebre y contacto reciente con pacientes tuberculosos, entre otras. Si la hemorragia procede del árbol bronquial, algunos pacientes tienen dificultad para definir el sitio del sangrado y pueden confundir la hemoptisis con la epistaxis o hemorragia del tubo digestivo. Un dato que sugiere hemoptisis es la expulsión de la sangre precedida de tos, estertores roncantes y disnea, en vez de arqueo o vómito. En personas adultas, la epistaxis es más dependiente de la circulación proveniente de la arteria etmoidal, rama de la carótida interna, en lugar de la angular, rama de la arteria facial proveniente de la carótida externa. Puesto que ésta es una circulación más posterior, con frecuencia antes de manifestarse como salida de sangre por las coanas, puede observarse una descarga posterior sobre la bucofaringe y confundirse con hemoptisis.

Si se sospecha sangrado de otro sitio diferente del árbol bronquial es necesario documentar hemorragia de otro lugar para descartar hemoptisis, para lo cual se emplean otros métodos diagnósticos como la panendoscopia en caso de hematemesis. Los métodos de imagen pueden hacer evidente que el sangrado procede del tracto respiratorio bajo.

La tomografía es útil en el 55% de los casos para orientar el diagnóstico etiológico (figuras 1-6 a 1-8). En 32% de los casos no es posible localizar el sitio hemorrágico. Este último se ubica mediante TAC en 20 a 37% y con fibrobroncoscopia en 50%. La tomografía puede mostrar con frecuencia nódulos centrolobulillares o imágenes en vidrio despulido que no representan enfermedad causal sino esparci-

Figura 1―7.

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Tomografía multicorte de tórax. Confluencia de nódulos centrolobulillares en un caso de síndrome de hemorragia alveolar (alveolitis lúpica); la confluencia está favorecida por la distribución de material hemático a zonas contiguas. (Cortesía del Servicio de Rayos X, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México, D.F.).

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Abordaje diagnóstico por síntomas específicos

A

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Figura 1―8.

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B

Tomografía multicorte. A) Corte axial de tórax en región apical con evidencia de bronquiectasias saculares, una causa frecuente de hemoptisis. B) Corte axial de tórax con sustracción digital de la silueta cardiaca para evidenciar en tercera dimensión las bronquiectasias saculares. Se observan algunos nódulos centrolobulillares posiblemente por el material hemático (flecha). (Cortesía del Servicio de Rayos X, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México D.F.).

miento de sangre en el árbol respiratorio. Por tal motivo, sólo 20% de los estudios tomográficos muestra infiltrados localizados. Las causas identificadas más a menudo en casos de hemoptisis son cáncer, origen criptogénico, bronquiectasias, tuberculosis, neumonía y bronquitis. Los porcentajes de frecuencias cambian de acuerdo con los lugares del mundo: en países del Primer Mundo tienden a ocupar el primer lugar las neoplasias. En seguida se describen dos estudios que comparan porcentajes, uno en población árabe de Tercer Mundo y otro en población israelí (cuadro 1-4). Existen algunas causas raras que se mencionan a continuación.

Cuadro 1―4.

SÍNDROMES DE HEMORRAGIA ALVEOLAR Son causas raras de hemoptisis caracterizadas por sangrado difuso pulmonar. Las claves diagnósticas en estas enfermedades son:

● ● ● ● ●

Hemoptisis. Anemia. Opacidades difusas en estudios de imagen. Insuficiencia respiratoria. Lavado bronquioloalveolar con evidencia de hemosiderófagos.

Causas de hemoptisis por orden de frecuencia en dos distintas poblaciones en el mundo

Población árabe de Tercer Mundo

Población israelí, Hospital Universitario Hadassah de Jerusalén

Bronquiectasias, 21.2%

Bronquiectasias, 20%

Tuberculosis inactiva (secuelas de Tb), 17.3%

Cáncer pulmonar, 19%

Tuberculosis activa, 15.4%

Tuberculosis activa, 1.4%

Bronquitis, 5.8%

Bronquitis, 18%

Aspergiloma, 1.9%

Neumonías, 18%

Valvulopatías reumáticas, 1.9% Neoplasias, 1.9% Causa no identificada, 25%

Causa no identificada, 8%

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

En la exploración física pueden identificarse signos inespecíficos como estertores crepitantes, síndrome de consolidación, estertores bronquiales y datos de síndrome anémico. En los estudios de función pulmonar, las pruebas de difusión con monóxido de carbono están aumentadas:

● ● ● ● ●

Insuficiencia cardiaca por estenosis mitral. Vasculitis. Alveolitis lúpica. Síndrome de Goodpasture. Hemosiderosis pulmonar idiopática.

En el análisis histopatológico, casi todos los pacientes muestran daño capilar y ocupación alveolar de material hemático, zonas de consolidación y trombosis arteriolar. Los episodios recurrentes de hemorragia pueden causar fibrosis intersticial. Algunas formas de vasculitis se reconocen mejor por la presencia de marcadores para lupus o anticuerpos anticitoplásmicos de neutrófilos (ANCAp, ANCAc). En el caso del síndrome de Goodpasture, la presencia basal de anticuerpos antimembranales confirma el diagnóstico.

(Capítulo 1)

génica cuando el interrogatorio, exploración general, análisis radiográfico, tomográfico y estudios broncoscópicos no revelan una causa evidente de enfermedad. En seguimientos de pacientes con diagnóstico de hemoptisis criptogénica por periodos de nueve años se ha encontrado desarrollo de neoplasias en 0 a 6% en lapsos de 3 a 9 años. Hasta 13.6% experimentó recurrencia y de este grupo 40% lo hizo en el primer año y 60% después del primer año, hasta los nueve años de seguimiento.

HEMOPTISIS MAYOR Es importante precisar cuándo se trata de una hemoptisis mayor, ya que tiene implicaciones quirúrgicas. La mayor parte de los textos señala que no existe una definición válida; en realidad, es frecuente encontrar artículos que la definen como “hemoptisis que pone en peligro la vida”, ya que la gravedad de un caso de hemoptisis depende de lo siguiente:

●

Tratamiento conservador Las medidas generales en el tratamiento de los pacientes incluyen uso de oxígeno para lograr saturaciones mayores de 90%. En algunos casos con enfermedad previa como los pacientes con EPOC, el inicio de tratamiento específico para exacerbación puede ayudar. Asimismo, está indicada la administración de antibióticos en individuos cuyos estudios de imagen demuestren un cuadro neumónico. En personas con pérdidas considerables y disminución del hematócrito se transfunde si es necesario. Parte del tratamiento conservador es el suministro de vasoconstrictores similares a la desmopresina, que se administran a 0.3 mg/kg en infusión para l5 min; otro compuesto utilizado es la terlipresina. Hasta 95% de los casos sólo requiere uso de oxígeno, vigilancia, terlipresina o procedimientos broncoscópicos (p. ej., oclusión de bronquio sangrante o cateterismo con embolización de arterias bronquiales). Sólo 7% exige cirugía que se reserva casi siempre para casos en que fracasan los procedimientos anteriores.

HEMOPTISIS CRIPTOGÉNICA Puede presentarse de 7 a 25% de los enfermos con hemoptisis. Se considera un caso de hemoptisis cripto-

●

●

Gravedad de la enfermedad subyacente causante de la hemoptisis. Capacidad de disipar la vía respiratoria por parte del paciente, lo cual no siempre tiene eficacia suficiente por alguna otra enfermedad relacionada, como alteraciones del grado de conciencia en un paciente con encefalopatía hepática. Cantidad de sangre expectorada.

Por lo tanto, la simple cantidad de sangre no define en muchos casos la gravedad de la hemoptisis. La mortalidad en hemoptisis mayores es de 20% y varía de 0 a 75%. La hemoptisis grave exige tratamiento intensivo y no debe retrasarse la realización de broncoscopia, dado que la localización de la hemorragia puede facilitar decisiones sobre el tratamiento de la vía respiratoria y salvar la vida (figura 1-9). Pueden mencionarse las siguientes intervenciones:

●

Oclusión endobronquial del sitio de sangrado. En 85% de los casos puede practicarse una intubación selectiva temprana con la colocación de una sonda orotraqueal sobrecanulada en el bronquio principal no afectado para su ventilación y obliteración posterior del árbol contralateral, que es el afectado por el sangrado con guía broncoscópica. También se dispone de sondas bronquiales con doble globo para este mismo fin. Se han desarrollado en el comercio sondas bronquiales con catéter de Fogarty integrado para ocluir el

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Abordaje diagnóstico por síntomas específicos

A

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Figura 1―9.

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B

A) Tomografía multicorte de tórax (corte coronal) con evidencia de masa ocupativa de bronquio principal izquierdo causante de hemoptisis. B) Corte axial de tórax en división de ambos bronquios principales; en el bronquio derecho (flecha) se observa la ocupación intraluminal de una masa.

bronquio afectado y permitir la ventilación del resto del árbol bronquial. Si el paciente tiene ventilación espontánea puede también colocarse un catéter de Fogarty sin intubación con un broncoscopio. Se ha intentado la instilación de vasoconstrictores de manera local en casos de hemoptisis leve. También se ha realizado instilación en el área de sangrado con materiales específicos como celulosa, preparados con fibrinógeno instilado localmente y también n-butil cianoacrilato con buenos resultados. Con anterioridad se practicaban casi siempre lavados con alícuotas de 50 mL con solución fisiológica a 4ºC para controlar el sangrado de modo transitorio. Con frecuencia se prefieren estos procedimientos con broncoscopio rígido para hemoptisis más cuantiosa, dado que la ventilación está asegurada, la aspiración de material hemático es más fácil y también la extracción de coágulos, lo cual facilita la visualización y rápida manipulación. Este procedimiento puede efectuarse de manera mixta, es decir, con broncoscopio rígido y flexible a través de la sonda rígida colocada de forma previa (figura 1-10A-F). Se ha utilizado el electrocauterio con argón plasma como conductor que es altamente hemostático; se emplea en broncoscopia intervencionista para reducir tumoraciones en grandes bronquios y puede ser eficaz cuando se trata de hemoptisis secundaria a neoplasias de grandes bronquios. Cateterismo con embolización de arterias bronquiales. Las arterias bronquiales corresponden a la circulación sistémica (no a la pequeña circulación pulmonar), nacen de la aorta torácica y por lo regular son dos en el lado derecho y una o dos

●

en el izquierdo. El cateterismo izquierdo con identificación de las ramas de las arterias bronquiales puede utilizarse con embolización de éstas con partículas de alcohol de polivinilo de 250 a 750 mm o filamentos de teflón. La identificación de sitios hemorrágicos con broncoscopio o estudios de imagen puede orientar respecto de la selección del vaso a embolizar (figura 1-11). En algunos casos, al inyectar el material de contraste en la arteria bronquial afectada, pueden observarse trayectos varicosos o diseminación del material fuera del lecho vascular. Cirugía. En algunos casos, la resección del área pulmonar que provoca el sangrado puede ser la resolución definitiva, cuando se identifican neoplasias, bronquiectasias localizadas, aneurismas de Rasmussen, entre otras causas. No es infrecuente en la hemoptisis criptogénica recidivante encontrar compromiso broncovascular (conocido como enfermedad de Dieulafoy, descrita al principio en tubo digestivo y que consiste en un vaso anómalo contiguo a la pared bronquial). Un estudio basado en la experiencia de 113 pacientes con hemoptisis comparó el pronóstico de casos tratados de forma médica y quirúrgica; 72.5% se trató de manera conservadora y 27% con tratamiento quirúrgico. El porcentaje de fallecimientos en los grupos médico y quirúrgico fue de 22 y 13%, respectivamente. En los pacientes que murieron antes de tomar una decisión por tratarse de hemoptisis masiva, la intervención quirúrgica estaba contraindicada en la mayor parte de los casos. Los autores consideran que el tratamiento debe ser médico casi siempre y la cirugía debe reservarse para la hemoptisis que

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 1)

Esquema que ilustra la colocación de un broncoscopio rígido de Bryan-Dumon en tráquea. Es preferible la broncoscopia rígida en hemoptisis masivas ya que pueden introducirse sondas de aspiración, telescopios e instrumental al mismo tiempo que el personal de anestesia ventila al paciente.

Figura 1―10B.

El broncoscopio rígido se dirige hacia el bronquio principal derecho para iniciar la instrumentación.

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Figura 1―10A.

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Abordaje diagnóstico por síntomas específicos

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Figura 1―10C.

A través del broncoscopio rígido puede avanzarse un broncoscopio flexible y aprovechar el rígido para ventilar.

Figura 1―10D.

A través del canal de trabajo del broncoscopio flexible puede lavarse con agua helada o solución fisiológica con adrenalina para reducir el sangrado y a continuación pasarse un catéter para irrigar el bronquio afectado con cianoacrilato o pegamento de fibrinógeno para resolver la hemoptisis.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 1)

Esquema que muestra la colocación de un catéter de Fogarty para ocluir el bronquio de donde procede el sangrado, en este caso el tercer segmento del lóbulo superior derecho.

Figura 1―10F.

En esta figura, continuación de la anterior, se observa el momento en que se insufla el globo para ocluir el bronquio del que procede la hemoptisis.

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Figura 1―10E.

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Abordaje diagnóstico por síntomas específicos

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Hemoptisis

Hemoptisis masiva

Historia clínica orienta a enfermedad previa o posible diagnóstico

Manejo de la vía respiratoria

Estudios de imagen del tórax (radiografía del tórax o tomografía axial computarizada)

a) Toma de biopsia por endoscopia u otros medios b) Tratamiento especifico para bronquiectasias, cultivos para hongos o Tuberculosis y otras micobacterias c) Manejo de neumonía d) Estudios microbiológicos para tuberculosis e) Endoscopia f) Gammagrafía, angiografía, tratamiento específico

a) Masas u otros datos que sugieren neoplasias ( p. ej., atelectasias) b) Bronquiectasias c) Datos de consolidación sugestivos de neumonía d) Datos radiográficos sugestivos de tuberculosis e) Enfermedades intersticiales f) Estudios de imagen normales g) Embolismo pulmonar

Exploración física revela otras zonas de sangrado diferentes del árbol bronquial

Diversos estudios para evaluar otros sitios de sangrado a) Endoscopia digestiva b) Rinolaringoscopia c) Estudios de imagen

BRONCOSCOPIA

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Figura 1―11.

Flujograma que muestra un ejemplo secuencial en la valoración diagnóstica y tratamiento de un caso de hemoptisis.

no responde a las medidas médicas y que es progresiva.

DOLOR TORÁCICO Los pacientes con dolor torácico agudo no traumático son los casos más difíciles de valorar; pueden presentarse como enfermos de gravedad o incluso mostrar un cuadro no tan grave aunque están en riesgo de muerte (cuadro 1-5). En tales situaciones, el diagnóstico diferencial de las causas del dolor torácico se establece casi siempre con base en historia clínica, exploración física y estudios de gabinete y de laboratorio. Existen dos categorías de sensación dolorosa: somática y visceral. La primera es consecuencia de la irritación de las fibras delgadas en la dermis o la corteza parietal. Por lo general, el dolor somático se describe como agudo, punzante y localizado en forma precisa (pared torácica, pleura parietal). El dolor visce-

ral es resultado de la estimulación de las fibras nerviosas localizadas en órganos internos o la pleura visceral. El dolor visceral se refiere como sordo e incómodo y no se localiza en forma precisa; por su parte, el dolor visceral puede transmitirse a lugares que comparten la inervación segmentaria medular. Algunos ejemplos son el dolor en hombro de origen diafragmático y el dolor en brazo o articulación del carpo de origen cardiaco.

PRIORIDADES TERAPÉUTICAS Los pacientes que refieren dolor torácico deben someterse a un filtro diagnóstico para identificar las prioridades; en la sala de urgencias, si no hay un médico disponible en forma inmediata, el personal de enfermería debe ser capaz de valorar al paciente y realizar en forma un electrocardiograma de 12 derivaciones. Es frecuente el aforismo siguiente: “Treinta minutos de la puerta al medicamento”.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Cuadro 1―5. Agentes en el medio ambiente del trabajo que causan con rinitis ocupacional Causas cardiacas Enfermedad arterial coronaria Angina estable Angina inestable Angina de Prinzmetal Infarto agudo de miocardio Pericarditis Enfermedad valvular Estenosis aórtica Estenosis subaórtica Prolapso valvular mitral Causas vasculares Disección aórtica Embolismo pulmonar Hipertensión pulmonar Causas pulmonares Irritación pleural Infecciones Inflamación Infiltración Barotrauma Neumotórax Neumomediastino Traqueobronquitis Causas musculosqueléticas Costocondritis Inflamación de músculos intercostales Problemas de columna cervical Causas gastrointestinales Reflujo/espasmo esofágico Síndrome de Mallory-Weiss Cólico biliar Dispepsia Pancreatitis Diversas Herpes zoster Tumores de la pared del tórax

(Capítulo 1)

VALORACIÓN POR SOSPECHA DIAGNÓSTICA Dolor torácico de origen isquémico La enfermedad arterial coronaria es causa de muerte en la mitad de los pacientes de 36 a 64 años; el porcentaje de infarto agudo de miocardio (IAM) confirmado en los individuos que acuden a la sala de urgencias con dolor torácico y diagnóstico clínico de IAM es de 28 a 50%; por otro lado, 4 a 5% de los sujetos con IAM egresa del departamento de urgencias después de una primera valoración clínica. De esto se infiere la importancia de la historia clínica en estos enfermos y la identificación de factores de riesgo, como género masculino, mujer posmenopáusica, hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, sedentarismo y carga familiar. La típica descripción de dolor miocárdico isquémico es retroesternal o epigástrico y opresivo; el paciente presiona su puño en ocasiones sobre el esternón para intentar mitigar la intensidad del dolor; las irradiaciones se proyectan casi siempre al hombro izquierdo, mandíbula, brazo o mano. La sensación puede acompañarse de disnea, diaforesis, náusea y debilidad. En el paciente geriátrico, estos datos clínicos pueden ser dominantes sobre el dolor torácico habitual; en casos de dolor de tipo anginoso, los síntomas se desencadenan por el ejercicio y desaparecen con el reposo. La exploración física toma relevancia y la presencia de hipotensión o hipertensión puede favorecer el diagnóstico; de la misma forma, pueden estar presentes taquicardia o bradicardia; en cuanto a los ruidos cardiacos, no existe algún hallazgo característico.

Estudios auxiliares Otras causas diferentes de la isquemia miocárdica que ponen en peligro la vida son tromboembolia pulmonar, disección de la aorta, en caso de una causa pericárdica, y neumotórax a tensión. Un derrame pericárdico puede ocasionar taponamiento y colapso circulatorio. En alteraciones de la presión arterial, como pulso paradójico, ingurgitación yugular, las primeras posibilidades pueden ser taponamiento pericárdico o neumotórax a tensión. La exploración de tórax con asimetría y franca rarefacción pulmonar puede diferenciar entre ambas posibilidades. Si en el dolor torácico, sobre todo de inicio súbito y pleurítico, se presentan ingurgitación yugular y desaturación, taquicardia y taquipnea, con o sin alteraciones de la presión arterial, es viable la sospecha de tromboembolia pulmonar.

Electrocardiograma. Es el estudio de elección para la valoración de un paciente con sospecha de IAM; el parámetro clave es la presencia de un nuevo supradesnivel del segmento ST en el contexto de un sujeto con características clínicas que sugieren IAM; no obstante, el electrocardiograma inicial sólo es diagnóstico en 25 a 50% de los individuos que en forma subsecuente se diagnosticaron con IAM, por lo que un ECG normal no excluye el diagnóstico de IAM. Los pacientes jóvenes con antecedentes de consumo de cocaína pueden mostrar signos de isquemia e incluso elevación del segmento ST en caso de vasoespasmo coronario. En comparación con el ECG de 10 a 12 derivaciones, el uso de 22 derivaciones en forma inicial eleva el valor predictivo positivo de la prueba. Marcadores séricos. Los marcadores tempranos utilizados para el diagnóstico de IAM son mioglobina,

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Abordaje diagnóstico por síntomas específicos

fracción MB de la creatinina fosfocinasa, troponina T, cadenas ligeras de miosina, y otros más. Es importante mencionar que la identificación de estos marcadores señala que ha ocurrido necrosis cardiaca; de nueva cuenta, los valores normales de estos marcadores no excluyen la isquemia miocárdica como diagnóstico del dolor torácico; en consecuencia, “si los marcadores séricos son positivos, puede decirse que existe daño celular miocárdico y si los marcadores séricos son negativos no puede descartarse la presencia de isquemia miocárdica”. Los tiempos de elevación son: mioglobina al momento del IM con una elevación máxima a las 4 a 12 h; y CPK-MB elevado en el 90% de los pacientes con IM a las 3 h. Es importante mencionar que las subformas MB-1 y MB-2 pueden incrementarse aun con cifras normales de CPK-MB y proporcionan una certeza diagnóstica adecuada a las 2 a 4 h del IM. Ecocardiografía. Se recomienda en personas con dolor torácico y sospecha diagnóstica de IM y ECG no concluyente; como hallazgo más común se han informado anormalidades en la motilidad de la pared miocárdica. Su utilidad se extiende más allá dado que hace posible identificar otras anomalías cardiacas como causa de dolor torácico (disección aórtica, pericarditis, embolismo pulmonar, estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica). Pruebas de inducción. Si todos los estudios anteriores no son suficientes para revelar la isquemia miocárdica como causa del dolor torácico, el siguiente paso es el uso de métodos para reproducir isquemia en individuos seleccionados. La utilización de talio-dipiridamol, dobutamina o adenosina permite la valoración de pacientes sin necesidad de ejercicio inductor; en la actualidad, la resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones (PET por sus siglas en inglés) utilizan varios radionúclidos para mejorar la exactitud de la prueba de estrés farmacológico para demostrar isquemia. Hoy en día, y ante un grupo de indicaciones cambiantes, se recomienda que el paciente con ECG y marcadores séricos negativos se someta a una prueba de estrés farmacológico antes del egreso.

Disección aórtica Es un padecimiento infrecuente pero no del todo raro; la mayor parte de las veces se atiende a un paciente hipertenso predispuesto de la quinta a séptima décadas de la vida, con antecedentes de síndrome de Marfan, coartación aórtica, válvulas aórticas bicúspides y estenosis aórtica. El problema surge con la acumulación de sangre en la capa media de la aorta y puede

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afectar a la aorta ascendente, el arco aórtico y la aorta descendente (DeBakey, tipo I), aorta ascendente y arco aórtico (tipo II); cuando se inicia en la subclavia y se extiende en sentido distal se conoce como tipo III. La disección puede ocluir carótidas y extremidades y provocar alteraciones neurológicas sensitivas; también puede ocluir los orificios coronarios y causar infarto miocárdico. El dato clínico de mayor valor para el diagnóstico es el dolor de intensidad moderada a intensa en la línea media del tórax; la exploración física revela un soplo de regurgitación aórtica o déficits de los pulsos periféricos. La radiografía de tórax es anormal en el 90% de los casos y se caracteriza por dilatación del arco aórtico; la aortografía es la herramienta diagnóstica más sensible y específica; la sospecha clínica de disección obliga a solicitar la valoración del cirujano cardiotorácico.

Pericarditis El dolor que ocasiona la inflamación del pericardio es agudo, de localización retroesternal e irradiado a la espalda, cuello o mandíbula; puede exacerbarse con los latidos cardiacos o respiración y relacionarse con pleuritis. El diagnóstico se confirma con facilidad mediante un ecocardiograma; algunos datos radiográficos son cardiomegalia con un corazón en bota y algunas veces puede delinearse un doble contorno de la silueta cardiaca que diferencia al miocardio de un derrame pleural. Los datos electrocardiográficos que describen un derrame pericárdico se dividen en agudos y crónicos. Los primeros son el signo de la bandera y complejos QRS de poco voltaje y los crónicos alteraciones del segmento ST e inversión de la onda T.

Dolor esofágico El dolor relacionado con el esófago es efecto de lesión de su mucosa, las más de las veces en relación con enfermedad por reflujo, o trastornos de dismotilidad esofágica, como sucede en el espasmo difuso del esófago o esófago en cascanueces. El dolor no se relaciona con el esfuerzo, lo cual no define en ocasiones su origen porque, en caso de un dolor de origen cardiogénico, la ausencia de esfuerzo no lo diferencia de una angina inestable. El dolor es opresivo, se acompaña de diaforesis, se irradia a cuello y se revierte con la administración de nitroglicerina. La presencia de síntomas gastrointestinales como reflujo, disfagia u odinofagia puede ser orientadora; los estudios endoscópicos y de

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

motilidad esofágica como la manometría pueden establecer el diagnóstico; en estos pacientes es esencial descartar la causa cardiovascular.

Dolor pleural La mayor parte de estímulos lesivos para tejido normal no parecen inducir dolor en el parénquima pulmonar y la pleura visceral, a diferencia de lo observado en la pleura parietal; las enfermedades relacionadas con dolor pleural pueden ser inflamatorias y provocar un dolor conocido como pleurítico y casi siempre agudo, a diferencia de los procesos crónicos que generan un dolor pleural persistente como el del mesotelioma. El dolor pleural se exacerba con los movimientos respiratorios ocasionados por la tos, estornudos, inspiraciones profundas y pujo. El dolor secundario a neumotórax espontáneo es de inicio súbito y puede acompañarse de tos seca y sensación irritante en la garganta; la fisiopatología del dolor se conoce mal; según sea la reserva pulmonar, puede acompañarse de disnea y en caso de neumotórax a tensión el cuadro puede ser manifiesto con alteraciones hemodinámicas y desaturación. Una radiografía de tórax y una punción pleural en caso de derrame pleural para estudiar el líquido pleural representan el primer abordaje diagnóstico. En el capítulo correspondiente puede consultarse más información sobre enfermedades pleurales. A continuación se mencionan los elementos que pueden ocasionar dolor en la caja torácica:

● ●

●

●

Músculos. En caso de dolor dorsal, las contracturas musculares explican una buena parte de los casos. Radicular. Las raíces nerviosas pueden provocar un dolor reflejo localizado en el dermatoma correspondiente; las causas son diversas: contracturas musculares, alteraciones de las articulaciones intervertebrales, neoplasias o trastornos infecciosos, en particular virus del herpes zoster y lesiones dérmicas. Costillas, esternón y cartílagos intercostales. El síndrome de Tietze consecutivo a inflamación de los cartílagos intercostales es un diagnóstico diferencial frecuente en los pacientes con sospecha de isquemia miocárdica. Articulaciones. La cintura escapular es una articulación compleja con grandes arcos de movilidad; la tendinitis, lesiones musculares, bursitis y artritis pueden confundir al clínico por la contigüidad del tórax.

(Capítulo 1)

Hipertensión arterial pulmonar El dolor por hipertensión arterial pulmonar de causa no aguda, es decir, diferente de tromboembolia pulmonar aguda, se exacerba con frecuencia por el ejercicio, es precordial de tipo opresivo y se acompaña de disnea y limitación del ejercicio. La historia clínica puede orientar sobre algún origen, como persistencia del conducto arterioso, enfermedad de Eisenmenger, enfermedades reumatológicas, si bien también puede tener origen idiopático.

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Métodos de imagen en tórax: radiografía de tórax, signología radiográfica, tomografía de tórax, ultrasonido torácico, resonancia magnética y gammagrafía

INTRODUCCIÓN La radiografía simple de tórax es una de las principales herramientas en la investigación y tratamiento de las diversas enfermedades que afectan al tórax; es asimismo el estudio radiográfico más frecuente, ya que más del 90% de estos trastornos pueden traducirse en imágenes radiológicas torácicas. Desde luego, la interpretación adecuada de una proyección depende de muchos factores, entre ellos la iluminación y las alteraciones afectivas de la persona que valora. En consecuencia, siempre es importante conocer ciertas bases prácticas o la gran diversidad de imágenes posibles, complementadas con la tomografía computarizada y, en áreas donde ésta no está disponible, el ultrasonido torácico como complemento de la misma. En este capítulo se describen las generalidades anatómicas del tórax, los diferentes métodos de imagen para identificar la enfermedad torácica y la semiología mediante imágenes para el diagnóstico. Antes de revisar los aspectos radiológicos es preciso primero conocer las características técnicas de las placas radiográficas.

CRITERIOS DE CALIDAD El paciente debe adoptar de manera rigurosa una posición frontal: los extremos internos de las clavículas

deben estar a la misma distancia respecto de la línea formada por las apófisis espinosas. La radiografía de tórax común se realiza en apnea y, de forma preferente, con la capacidad pulmonar total (inspiración máxima). Se debe visualizar cuando menos el sexto arco costal anterior por encima de las cúpulas diafragmáticas. Los omóplatos deben proyectarse hacia fuera de los campos pulmonares. Para la penetración (kilovoltaje), la columna cervical debe verse con claridad y la columna dorsal delinearse por detrás del mediastino y perderse en el abdomen. En cuanto a la nitidez, no debe permitirse ningún tipo de movimiento y deben incluirse los vértices pulmonares y los senos costofrénicos laterales completos. Como resultado de convertir un objeto tridimensional (el tórax) en una imagen bidimensional (la radiografía) se observa una superposición de las estructuras en el trayecto del haz de rayos X que interfieren entre sí. En la imagen final predomina la estructura anatómica que posee mayor densidad, una propiedad que es inherente a la radiología convencional. El individuo se coloca en perfil estricto cuando las líneas contiguas de los arcos costales posteriores guardan una distancia de 1 a 1.5 cm entre ellas. A menos que se reconozca una asimetría torácica, si los arcos costales posteriores se hallan superpuestos, el sujeto no se encuentra en perfil estricto. La placa debe mostrar los vértices pulmonares y los senos costofrénicos anterior y posterior completos. La radiografía de tórax de perfil siempre es un complemento de la frontal, ya sea para localizar una imagen, buscar elementos semiológicos particulares o

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Luis Felipe Alva López, Roberto Gómez Hidalgo, Jorge Ramírez Landero, Juan Francisco Moreno Hoyos Abril

Métodos de imagen en tórax: radiografía de tórax...

visualizar de modo preciso algunas zonas; siempre que se obtiene una radiografía adicional aumenta la sensibilidad para diagnosticar afecciones. La radiografía lateral sirve para identificar líquido en las cisuras o alteraciones del lóbulo medio o língula, delinear el segmento anterior de los lóbulos superiores, y valorar diafragma, receso costofrénico posterior y divisiones del mediastino (anterior, medio o posterior).

ANATOMÍA RADIOLÓGICA DEL TÓRAX En la placa simple de tórax se identifican las siguientes estructuras (figura 2-1A-D):

● ● ● ●

Tejidos blandos (densidad de grasa): piel, tejido celular subcutáneo y mamas. Estructuras óseas (densidad de hueso): costillas, omóplato, clavículas, esternón. Cardiomediastino (densidad de agua): corazón, grandes vasos. Pulmón (densidad de aire): estructuras broncovasculares.

CLASIFICACIÓN DE MEDIASTINO POR FELSON Mediastino anterior. Medistino medio. Mediastino posterior.

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● ● ●

RADIOLOGÍA SIMPLE DE TÓRAX TELERRADIOGRAFÍA DE TÓRAX El principal método de imagen para el estudio del tórax es la telerradiografía de tórax posteroanterior (tele de tórax PA; figura 2-2). Este estudio se toma con el paciente de pie, en inspiración profunda y apnea, a una distancia de 1.8 m, con el tórax en contacto con la placa y el haz centrado en la región interescapulovertebral, a nivel de la sexta vértebra torácica, con los hombros echados hacia delante y las manos en la cintura; la finalidad es que las escápulas no se proyecten en la sombra pulmonar. La distancia de 1.8 m y el plano posteroanterior (PA) impiden la magnificación de la silueta cardiaca. En una placa obtenida de forma correcta deben visualizarse los vasos pulmonares a través de la silueta cardiaca, las estructuras mediastínicas y las vértebras. La radiografía lateral de tórax es el estudio complementario de la imagen posteroanterior y se toma como lateral izquierda (figura 2-3).

INDICACIÓN PARA PLACA SIMPLE DE TÓRAX Las siguientes son las principales indicaciones para una placa simple de tórax:

Aorta

Vena cava superior

Músculo Arteria pulmonar

Aurícula derecha

Figura 2―1A.

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Piel

Estructuras anatómicas en una radiografía posteroanterior de tórax.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 2)

Vena ácigos Tráquea

Carina

Diafragma Ángulo costodiafragmático

Figura 2―1B.

Otras estructuras anatómicas en una radiografía posteroanterior de tórax.

Tráquea

Diafragma izquierdo

Figura 2―1C.

Diafragma

Estructuras anatómicas en una radiografía lateral de tórax.

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Aorta

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Mediastino posterior

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Figura 2―1D.

Figura 2―2.

Mediastino medio

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Mediastino anterior

Otras estructuras anatómicas en una radiografía lateral de tórax (clasificación del mediastino de Felson).

Telerradiografía de tórax que delinea una imagen bien definida ovalada de un cáncer broncogénico.

Figura 2―3.

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Radiografía lateral de tórax que confirma la tumoración de localización posterior.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

1. Revisión. 2. Confirmación de un diagnóstico clínico. 3. Valoración de la evolución o respuesta al tratamiento (figura 2-4). 4. Confirmación de afecciones relacionadas con factores predisponentes. 5. Verificación de presencia de complicaciones y formulación de pronóstico.

(Capítulo 2)

TRAGO DE BARIO Se trata de un estudio contrastado que hace posible valorar el contorno esofágico y descartar alteraciones del hiato esofágico (figura 2-6).

TÓRAX ÓSEO APICOGRAMA Esta imagen o proyección lordósica, cuya finalidad es valorar los ápices pulmonares, desplaza las clavículas para reconocer lesiones en la región apical (figura 2-5).

TANGENCIAL DE TÓRAX Esta proyección es útil para valorar pequeños niveles hidroaéreos o neumotórax.

RADIOGRAFÍA EN ESPIRACIÓN FORZADA

Este estudio se utiliza para visualizar las costillas y el esternón; por lo general se toma en dos proyecciones: anteroposterior y oblicua. Esto incrementa la sensibilidad para el diagnóstico de fracturas (figura 2-7). Otra proyección útil en traumatismos de tórax es la lateral de esternón (figura 2-8). Las densidades radiográficas que se consideran son las siguientes: 1. 2. 3. 4. 5.

Aire. Grasa. Agua. Hueso. Metal.

RADIOGRAFÍA DIGITAL La radiografía digital o computarizada es mejor que la analógica convencional, dado que posee una ma© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Esta técnica se obtiene del mismo modo que la telerradiografía de tórax, pero en espiración forzada para determinar atrapamiento aéreo o neumotórax.

Figura 2―4.

Paciente con tromboembolia pulmonar e imagen de joroba de Hampton basal derecha que desapareció después de un mes (meeting sign).

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Figura 2―5.

Telerradiografía de tórax que muestra una opacidad paratraqueal derecha y el apicograma confirma una extensión del bocio intratorácico.

Figura 2―6.

Tránsito esofágico en el que se observa una dilatación esofágica con terminación en punta (flecha) de la unión esofagogástrica indicativa de acalasia.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 2)

modalidad es posible archivar las imágenes mediante diversos medios (CD, DVD, placa, papel) o enviarlas a través de internet. La radiología digital tiene dos sistemas principales basados en sistemas de estimulación de fósforo y sistemas de estimulación de receptores de selenio.

RADIOGRAFÍA DE FÓSFORO También se conoce como CR y con ella se pueden obtener radiografías de alta calidad portátiles. Es un método menos costoso que la radiografía digital directa (figura 2-9). Existen algunas variantes anatómicas normales, en cuanto a edad y sexo, que deben tomarse en consideración, por ejemplo el pectus excavatum.

Tórax óseo en el que se identifican múltiples fracturas costales consistentes con tórax inestable.

yor latitud de exposición, 10 a 100 veces más que la convencional. Esto posibilita un mejor contraste en la escala de grises de forma automática, lo cual permite mejorar la imagen con una baja exposición. Con esta

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA La tomografía computarizada se ha convertido en el método de imagen de elección después de la proyección torácica PA para el diagnóstico de enfermedad pulmonar. Este método ha logrado sustituir casi por completo a la tomografía lineal, broncoscopia y angiografía para diagnosticar tromboembolia pulmonar. La imagen por tomografía computarizada es una representación bidimensional de un corte seccional tridimensional. La imagen tomográfica se compone de múltiples imágenes (pixeles y voxeles).

FACTORES TÉCNICOS Los factores técnicos que deben tomarse en cuenta en una tomografía computarizada son: grosor del corte, espacio del corte, campo de visión, algoritmo de reconstrucción y factores de despliegue de imagen (ventana y nivel). La tomografía tiene la ventaja de cuantificar las densidades de las estructuras visualizadas, las cuales se miden en unidades Hounsfield (HU) de -1 000 a 1 000 (cuadro 2-1). Las densidades HU en tórax son:

Figura 2―8.

Proyección lateral de esternón.

Aire: Pulmones: Grasa:

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-100 -750 -100 a -10

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Figura 2―7.

Métodos de imagen en tórax: radiografía de tórax...

A

Figura 2―9.

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B

A) Radiografía digital obtenida por CR en la cual se observa un catéter de Hickman en un paciente tratado por linfoma. B) Prominencia del hilio (flecha) que sugiere persistencia de adenopatías.

Estructuras líquidas: Partes blandas: Cartílago: Hueso:

-10 a 30 20 a 70 60 a 150 mas de 100

Tomografía simple Se realiza sin contraste intravenoso, no requiere ayuno y está indicada en pacientes con alergia al medio de contraste o insuficiencia renal (figuras 2-10 y 2-11).

TIPOS Y ESTUDIOS TOMOGRÁFICOS

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Deben considerarse los siguientes:

● ● ● ●

Tomografía simple. Tomografía computarizada de alta resolución. Angiotomografía. Reconstrucciones volumétricas.

Cuadro 2―1. Diversas densidades identificadas en las unidades Hounsfield en las diferentes estructuras de la tomografía torácica Aire

-100

Pulmones

-750

Grasa

-100 a -10

Estructuras líquidas

-10 a 30

Partes blandas

20 a 70

Cartílago

60 a 150

Hueso

Figura 2―10.

más de 100

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Tomografía computarizada simple a la altura de la bifurcación de la arteria pulmonar en la que se observa una imagen isodensa en mediastino anterior.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Figura 2―11.

Estudio anterior en fase contrastada del mismo paciente en el que se reconoce una tumoración del mediastino anterior reforzada con el medio de contraste en forma homogénea; es consistente con timoma.

(Capítulo 2)

Figura 2―12.

Tomografía computarizada de alta resolución a nivel del cayado aórtico en la que se observan imágenes hipodensas periféricas con pared muy delgada que corresponden a enfisema buloso y paraseptal; asimismo, se identifica una dilatación traqueal consistente con traqueomegalia.

Tomografía computarizada de alta resolución 1. Radiografía simple que no es concluyente para confirmar el diagnóstico clínico. 2. Neumopatías intersticiales. 3. Tromboembolia pulmonar.

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Es el estudio de elección para valorar el intersticio pulmonar; se diferencia de la tomografía convencional o simple porque se realiza un algoritmo de reconstrucción alto. No es necesario el ayuno (figura 2-12).

Angiotomografía Este estudio utiliza contraste intravenoso y requiere ayuno. Se inyecta el medio de contraste y se realizan reconstrucciones rápidas para valorar alteraciones vasculares, como tromboembolia pulmonar, o caracterizar el reforzamiento de algunas estructuras, por ejemplo tumores (figura 2-13).

Reconstrucciones volumétricas Estas reconstrucciones hacen posible valorar las estructuras vasculares y óseas con gran exactitud, así como la vía respiratoria (figuras 2-14 a 2-16).

Indicaciones para tomografía

Figura 2―13.

Por lo general se consideran las siguientes:

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Angiotomografía a nivel de las arterias pulmonares en la que se observa un defecto de llenado en la bifurcación que corresponde a un trombo cabalgado.

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Figura 2―14.

Figura 2―15.

A

B

C

D

E

F

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Reconstrucciones en tercera dimensión (3D) del corazón en diversas posiciones. (Las imágenes no corresponden a proyecciones especificas usadas en la sala de hemodinámica, el radiólogo usa el soft word para colocar al corazón e posición necesaria para analizar las estructuras, como se ve en el pequeño cubo anexo a cada imagen en posición inferior derecha y se describen en seguida): A) Se observa tabique interventricular desde una posición rostral y la arteria descendente anterior. B) Se observa angulo obtuso del corazón y arteria circunfleja. C) Se observa linea que divide ambas auriculas (surco de Sondergaard). D) Se observa vista superior con la base de la aorta y el nacimiento de ambas arterias coronarias. E) Se observa una imagen de la cara diafragmática. F) Se observa una visión superior donde se ve el nacimiento de la arteria coronaria izquierda y su inmediata división en descendente anterior y circunfleja.

Reconstrucción volumétrica en la que se observa una desección aórtica de tipo Stanford A. La flecha muestra el nacimiento de la aorta ascendente ensanchada.

Figura 2―16.

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Reconstrucción en 3D de la vasculatura pulmonar.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Figura 2―17.

4. 5. 6. 7.

(Capítulo 2)

Gammagrama ventilatorio y perfusorio en el que se identifican múltiples defectos de llenado en un paciente con tromboembolia pulmonar.

Estadificación de cáncer. Valoración de la evolución del tratamiento. Confirmar o descartar complicaciones. Guía para estudios intervencionistas.

uso hace posible caracterizar el tejido y es multiplanar, es decir, se pueden efectuar cortes en cualquier eje del organismo sin necesidad de movilizar al paciente (figura 2-18 y 2-19).

ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR

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Este estudio utiliza material radiactivo. Es de gran utilidad para confirmar la tromboembolia pulmonar y produce áreas bien ventiladas y mal perfundidas (figura 2-17). Sirve para detectar lesiones osteoblásticas como metástasis óseas y tiene gran utilidad para valorar reflujo gastroesofágico.

RESONANCIA MAGNÉTICA Es un estudio que no utiliza radiación. Algunas de las contraindicaciones para su realización son presencia de marcapasos, cuerpos extraños intraoculares, broches quirúrgicos metálicos y endoprótesis colocados de forma reciente. Entre las contraindicaciones relativas se encuentran la claustrofobia, aunque esto se ha atenuado con la aparición de resonancia abierta. Es una técnica más larga que la tomografía, dado que toma 30 a 90 min según sea las secuencias realizadas. No emplea yodo como material de contraste sino gadolinio. Es de gran utilidad para valorar mediastino, corazón y estructuras vasculares, así como lesiones de pared. Su

Figura 2―18.

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Angiorresonancia en la que se observa una coartación aórtica descendente, la flecha muestra aorta descendente con una reducción de su luz como un pico de lápiz.

Métodos de imagen en tórax: radiografía de tórax...

Figura 2―19.

TC del tórax a nivel de las arterias pulmonares en fase simple en la que se reconoce una imagen hipodensa, redondeada y bien definida en mediastino posterior, que en la resonancia magnética aparece hiperintensa en los cortes axial y sagital y que corresponde a un quiste de duplicación esofágico.

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El ultrasonido es un estudio no invasivo, no emite radiación, es portátil y su costo es bajo. Su gran utilidad reside en valorar lesiones de la pared torácica, lesiones pleurales como derrames, diafragma y lesiones subdiafragmáticas, además de algunas alteraciones mediastínicas (figura 2-20). Asimismo, muestra utilidad en la detección de trombosis venosa profunda, en el caso de tromboembolia pulmonar, y sirve como guía para procedimientos intervencionistas (toracocentesis, biopsias).

ULTRASONIDO TORÁCICO: ASPECTOS RELEVANTES PARA EL NEUMÓLOGO En los últimos años, la tecnología del ultrasonido ha ganado aceptación en la práctica de la neumología.

Además de servir como guía en procedimientos como toracocentesis o biopsias de lesiones parenquimatosas o pleurales, es útil en el diagnóstico de enfermedades pleurales y parenquimatosas. La ausencia de radiación, bajo costo, disponibilidad a la cabecera del paciente y tiempo invertido en la realización del ultrasonido son grandes ventajas de esta tecnología.

Aspectos físicos y técnicos Cristales de cerámica localizados en el transductor generan las imágenes ultrasonográficas; estos cristales reciben estimulación eléctrica para producir pulsos de ondas sonoras y las ondas, al chocar con los tejidos, son reflejadas, refractadas, absorbida o dispersadas. Las ondas ecoicas que regresan de los tejidos estimulan a los cristales localizados en el transductor y producen un impulso eléctrico que se transforma en una imagen en la escala de grises. Cuando la onda sónica no se refleja, la imagen es negra y se la denomina anecoica, como en el derrame pleural. El término isoecoico se emplea para

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 2)

temporales en los ecos y registra el movimiento de los tejidos en un plano contra el tiempo. La ultrasonografía Doppler posibilita visualizar las estructuras vasculares en las áreas analizadas.

Figura 2―20.

Ultrasonido de tórax en el que se observa un derrame pleural y consolidación pulmonar.

referirse a las ondas de ultrasonido de amplitud comparable a la de los tejidos adyacentes, como riñones, bazo o hígado. Se usa la expresión hiperecoico cuando los ecos son más fuertes que los tejidos adyacentes, como en el caso del diafragma y la pleura. Hipoecoico significa que los ecos son más débiles que el tejido adyacente. Si las ondas de sonido inciden en un objeto en movimiento como la sangre en un vaso sanguíneo la frecuencia cambia. Esta alteración de la onda sónica se conoce como efecto Doppler y se usa para determinar la velocidad del flujo sanguíneo y la dirección. Cuando se inspecciona un área con Doppler a color, el flujo o movimiento del tejido se muestran en colores. El color rojo indica que el flujo se dirige hacia el transductor y el color azul que el flujo se aleja de él. La sonda o transductor pueden ser lineales, convexos o microconvexos. Para estudiar con una visión amplia las cavidades torácicas y abdominales y diafragma las sondas convexas son apropiadas. El transductor lineal se utiliza casi siempre para determinar con mayor detalle estructuras vasculares, órganos superficiales o pleura. Para estructuras o lesiones con una ventana ultrasonográfica estrecha o espacios intercostales angostos, la sonda microconvexa proporciona mejores imágenes. Frecuencia. Los transductores de alta frecuencia (5 a 13 MHz) proveen una mejor resolución para estructuras superficiales como la pared torácica y la pleura. Para una valoración más profunda (pulmón, corazón, mediastino y estructuras intraabdominales) se requieren transductores de baja frecuencia, por lo regular de 3.5 MHz. Modo. El modo B (bidimensional) convierte las ondas de sonido en imágenes anatómicas en la escala de grises en tiempo real. El modo M revela cambios

Las capas de piel, músculo y fascia de la pared torácica se proyectan como sombras lineales con ecogenicidad de tejidos blandos. Al colocar el transductor de forma perpendicular a las costillas, éstas se observan como estructuras ecogénicas que proyectan una sombra acústica prominente. Con la sonda de alta frecuencia, la pleura parietal y visceral puede delinearse como dos líneas brillantes, si bien ambas no miden más de 2 mm de grosor. El espacio entre las dos pleuras es 0.3 a 0.4 mm. En condiciones normales, la pleura visceral se desliza sobre la parietal en el ciclo respiratorio; este fenómeno reconocido en la ultrasonografía se conoce como deslizamiento pleural. Al usar el modo M se confirma el deslizamiento pleural cuando se reconoce el “signo de la playa”. La pleura visceral que se mueve durante la respiración semeja la arena y la pleura parietal inmóvil junto con la pared torácica el mar. Las más de las veces no es posible identificar el tejido pulmonar con ultrasonido, pero la distorsión de las ondas sonoras por la pared torácica genera artefactos horizontales que aparecen como líneas horizontales paralelas, equidistantes una de otra por debajo de la pleura y disminuyen de intensidad conforme se alejan de la pleura. Estos artefactos de reverberación se denominan líneas A. En presencia de deslizamiento pleural, las líneas A se correlacionan con un patrón de aireación normal del pulmón. Existe otro tipo de artefactos de reverberación que se originan en la superficie pleural y se extienden de forma vertical y radiada en sentido distal; se conocen como líneas B o “colas de cometa” y pueden visualizarse en la pared lateral o posterior en sujetos sanos, aunque se relacionan de manera más frecuente con afección pulmonar. El diafragma normal se delinea a través de los espacios intercostales bajos como una línea curva hiperecoica de 1 a 2 mm de grosor que se desplaza durante la inspiración. En ocasiones no es posible definir el diafragma, pero sí el tejido pulmonar durante la inspiración profunda que se interpone con el campo sonográfico; este fenómeno se designa como “signo de la cortina”.

Derrame pleural El ultrasonido es más sensible que la exploración física o la radiografía de tórax para detectar derrame

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Hallazgos normales

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Métodos de imagen en tórax: radiografía de tórax...

pleural e identifica cantidades tan pequeñas como de 50 mL. También es posible determinar la cantidad del líquido, si se encuentra libre o loculado y en ocasiones puede inferir la causa. El líquido pleural se observa como un espacio anecoico entre la pared torácica y el pulmón. Cuando el derrame pleural es considerable, por ejemplo para ocasionar atelectasia compresiva del pulmón, este último puede observarse como una estructura hiperecoica similar a una lengua dentro del derrame (“signo de la medusa”). En el modo M es posible reconocer la pleura visceral moviéndose hacia la pared torácica durante la respiración y crea un patrón sinusoidal. En presencia de un hemidiafragma elevado en la radiografía de tórax es posible definir con el ultrasonido si se trata de un derrame subpulmonar, una acumulación subfrénica o una parálisis diafragmática. Asimismo, en presencia de un “pulmón blanco”, la ultrasonografía contribuye a determinar con rapidez si se trata de una lesión sólida, líquida o mixta. En un estudio realizado para determinar la utilidad del ultrasonido y definir la naturaleza del derrame pleural se describieron cuatro patrones: a) anecoico homogéneo, b) complejo no septado, con estructuras ecogénicas internas, c) complejo septado o con bandas de fibrina y d) ecogénico homogéneo. Los hallazgos más importantes de este estudio señalaron que los trasudados siempre emiten un patrón anecoico homogéneo y que el resto de los patrones casi siempre corresponde a exudado. La presencia de nódulos pleurales es absolutamente específica de exudados e indica malignidad. El engrosamiento pleural (>3 mm) junto con lesiones parenquimatosas sugiere también exudados. El patrón ecogénico homogéneo corresponde por lo general a sangre o empiema. Derrames complejos, como paraneumónicos complicados, empiemas o hemotórax, se caracterizan por la presencia de estructuras ecogénicas puntiformes o en forma de banda que flotan en el líquido y se mueven con los latidos cardiacos (“signo del plancton”). La tomografía de tórax con contraste no puede definir de manera tan detallada la presencia de tabiques o bandas de fibrina como lo hace el ultrasonido.

TORACOCENTESIS Y BIOPSIAS PLEURALES En la actualidad se recomienda el uso del ultrasonido para guiar todos los procedimientos pleurales. Esta recomendación se dirige en especial a médicos en entrenamiento en quienes se ha observado que el uso del ultrasonido reduce las fallas (punciones secas) y complicaciones de la toracocentesis.

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La toracocentesis guiada con ultrasonido reduce el riesgo de neumotórax de 2.7 a 3.6%, en comparación con 5 a 18% sin él. Es recomendable que el marcaje del derrame se efectúe en la misma posición del paciente y el mismo lugar, justo antes de puncionar y, en condiciones ideales, por el mismo médico. Dada la complejidad del paciente en la unidad de cuidados intensivos, cuando es necesario realizar una toracocentesis en este escenario se recomienda siempre recurrir al ultrasonido. El ultrasonido puede ayudar a guiar biopsias pleurales cerradas y ello incrementa la sensibilidad del procedimiento hasta un 86% en la enfermedad maligna. Se han descrito complicaciones, como neumotórax, hemotórax y reflejo vasovagal, en 5% de los casos cuando las biopsias se practican bajo guía ultrasonográfica. La biopsia pleural a ciegas se ha acompañado de complicaciones en 11% de los casos.

ULTRASONIDO EN ENFERMEDADES PULMONARES Consolidación Las áreas consolidadas pueden observarse hipoecoicas o isoecoicas en relación con el hígado y de ahí el termino de hepatización pulmonar (en ultrasonografía se expresa como “patrón tisular”). En ocasiones es posible identificar dentro de la zona consolidada estructuras hiperecoicas redondeadas o elongadas que convergen al cambiar de orientación el transductor, lo cual corresponde a broncograma aéreo. Cuando estas estructuras se desplazan durante la respiración (broncograma aéreo dinámico) hacen posible diferenciar entre consolidación o atelectasia de resorción (valor predictivo positivo para consolidación/neumonía de 95%). Otra característica ultrasonográfica de la consolidación relacionada con neumonía, pero infrecuente, es el broncograma aéreo fluido; este signo se distingue por la presencia de estructuras tubulares anecoicas que semejan vasos sanguíneos, aunque al visualizarlas con Doppler a color no se reconoce flujo alguno. Por lo regular se relaciona con neumonía posobstructiva o presencia de moco abundante. Un estudio ha mostrado que el ultrasonido torácico tiene un mejor desempeño que la radiografía de tórax para diagnosticar neumonía en la sala de urgencias, con sensibilidad y especificidad de 99 y 95%, respectivamente, contra 67 y 85% de la radiografía de tórax. Otra investigación analizó la capacidad del ultrasonido para diagnosticar

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

neumonía, en relación con la tomografía torácica como método de referencia; el ultrasonido mostró una sensibilidad y especificidad de 90 y 98%, respectivamente. Al igual que en otros estudios de imagen, la observación de consolidación en el ultrasonido no indica una enfermedad en particular y puede corresponder a neumonía, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, contusión pulmonar, embolismo pulmonar y adenocarcinoma. El diagnóstico definitivo se establece por medios clínicos.

Neumotórax Esta alteración es una de las más validadas con el ultrasonido torácico. El neumotórax es casi siempre una situación urgente y por lo tanto su diagnóstico oportuno es crucial, sobre todo en el paciente con ventilación mecánica. El ultrasonido de tórax permite descartar con rapidez neumotórax en la cabecera del paciente. En procedimientos que conllevan un riesgo de neumotórax, como toracocentesis, biopsias transbronquiales o colocación de accesos venosos centrales, cuando se realiza antes y después del procedimiento, permite establecer o descartar el diagnóstico de neumotórax de forma oportuna. La presencia de deslizamiento pleural indica una interacción normal entre el pulmón y la pared torácica y su presencia descarta neumotórax con un valor predictivo negativo de 100%. La ausencia de deslizamiento pleural tiene una sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo en el diagnóstico de neumotórax de 95, 91 y 87%, respectivamente. Algunas situaciones que dificultan determinar este signo son el enfisema subcutáneo y alteraciones con distensibilidad pulmonar baja, como síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y fibrosis pulmonar en las que el deslizamiento pleural puede ser mínimo o nulo. Otros trastornos en los que puede ser difícil visualizar el deslizamiento pleural son grandes consolidaciones o atelectasias, enfisema, pulmones hiperinsuflados o adherencias pleurales. En el caso de enfermedades con escasa distensibilidad la presencia de líneas B descarta neumotórax. La ausencia de deslizamiento pleural y líneas B con presencia de líneas A es altamente sugestiva de neumotórax. En modo M, cuando hay neumotórax, se pierde el “signo de la playa” y en su lugar aparece el “signo de la estratósfera” o el “código de barras”. En este caso se diluye la imagen de la “arena”, debido a que se pierde la interacción de la pleura visceral y en su lugar se observa la reverberación de la pared torácica. En algunos casos de neumotórax es posible reconocer una transición entre neumotórax y pulmón normal intermitente y en modo M ver en la misma pantalla “signo de la playa” y “código de barras”; a este

(Capítulo 2)

fenómeno se lo conoce como “signo de lung point” y su presencia indica neumotórax con un 100% de especificidad, si bien no se encuentra con frecuencia. En algunos estudios ya se ha demostrado la superioridad del ultrasonido de tórax sobre la radiografía torácica en el diagnóstico de neumotórax, con sensibilidad de 98 contra 79%.

Síndrome alveolointersticial Este síndrome se define por la presencia de tres o más colas de cometa (líneas B) . Estas últimas se originan casi siempre de la pleura visceral y guardan una distancia entre ellas de 7 mm o menos. Se asume que estos artefactos se originan de la interacción de líquido y aire en el tejido subpleural. En términos anatómicos corresponden a los tabiques interlobulillares (líneas B de Kerley ultrasonográficas) y en la tomografía de tórax representan tabiques engrosados o infiltrado reticular o en vidrio despulido. La presencia de colas de cometa se relaciona con la presencia de edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico y otras alteraciones que afectan el intersticio pulmonar, como fibrosis pulmonar y tumores infiltrativos. La detección del síndrome alveolointersticial es crucial en el paciente crítico y en un estudio ha demostrado ser superior que la exploración por un clínico y la radiografía de tórax, en las que la sensibilidad de estos estudios fue de 34 y 60%, respectivamente. El ultrasonido torácico tiene una sensibilidad para detectarlo de 85 a 98% y especificidad de 88 a 97%. Se ha demostrado que las imágenes en cola de cometa aparecen en el edema pulmonar antes que este sea clínicamente aparente y su presencia se correlaciona con grados elevados de péptido cerebral natriurético B (BNP). También puede suministrar un grado aproximado de edema pulmonar. En un estudio, una calificación basada en líneas B se comparó con la presión pulmonar en cuña (PCP) y agua extravascular pulmonar (AEVP) y se observó una buena correlación (r = 0.60, p < 0.0001 para PCP y r = 0.42; p = 0.001 para AEVP). Estos hallazgos incrementan el potencial de usar el ultrasonido torácico en el control hemodinámico del paciente crítico. Mediante las calificaciones de líneas B se ha demostrado la utilidad del ultrasonido en la valoración de la resolución de neumonía en relación con la ventilación mecánica, así como en la efectividad de maniobras de activación.

Tromboembolia pulmonar Se conoce bien la utilidad del ultrasonido en el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa, ya

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sea en el diagnóstico de trombosis venosa profunda, detección de trombos en tránsito o valoración de su efecto sobre las cavidades cardiacas derechas. Los cambios observados con ultrasonido en el pulmón y la pleura por embolismo pulmonar se describieron hace 50 años, pero apenas se encuentran en las publicaciones especializadas. El gammagrama de ventilaciónperfusión y la tomografía de tórax multicorte son los estudios más utilizados para el diagnóstico de tromboembolia pulmonar (TEP), pero hay un grupo de pacientes que no pueden tener acceso inmediato a estos estudios, sobre todo por estabilidad hemodinámica o tan sólo porque el estudio no está disponible. Otros pacientes tienen insuficiencia renal o son mujeres embarazadas o en lactancia, condiciones que contraindican la administración de contraste o la solicitud de gammagrafía. El ultrasonido torácico representa una opción para estos pacientes, entre otras razones porque tiene rápida disponibilidad, no es necesario transportar al individuo y la exposición a radiación es nula. Las lesiones en el parénquima pulmonar se observan como áreas hipoecoicas en forma de cuña en la mayor parte de los casos, aunque también se pueden identificar lesiones poligonales o redondeadas adyacentes a la pleura. Estas alteraciones presentan una protuberancia convexa hacia la pleura y se mueven con la respiración. Cuando tales áreas se estudian con Doppler a color casi nunca muestran flujo sanguíneo, aunque en ocasiones se reconoce el vaso ocluido congestivo (“signo del vaso”). La afectación de la pleura adyacente se manifiesta en la forma de ensanchamiento del espacio pleural sobre la lesión parenquimatosa (derrame pleural focal). La sensibilidad y especificidad de estos hallazgos en el diagnóstico de TEP se ha notificado en dos estudios de 74 a 80% y 92 a 95%, respectivamente. Es conveniente señalar que el ultrasonido torácico sólo detecta las lesiones subpleurales y hay regiones que no pueden valorarse por las estructuras óseas. El ecocardiograma transtorácico, o transesofágico en combinación con la valoración ultrasonográfica de las extremidades inferiores, incrementa la posibilidad de diagnosticar TEP.

Valoración de la función diafragmática Como ya se ha señalado, por medio del ultrasonido es posible determinar grosor y movimiento diafragmáticos. Es de interés del neumólogo este aspecto de la valoración ultrasonográfica. Enfermedades neuromusculares que se acompañan de disfunción diafragmática pueden analizarse con este método. Se ha estudiado su uso para valorar a pacientes que se

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desconectan de la ventilación mecánica e individuos críticos con neuropatía/miopatía, además del seguimiento de personas con lesiones del frénico o diafragmáticas. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el grosor del diafragma se correlaciona con la caminata de seis minutos y la medición de presión inspiratoria máxima. En pacientes con fibrosis quística que se han sometido a rehabilitación pulmonar, el incremento del grosor del diafragma se ha correlacionado con la mejoría funcional e incluso con cambios positivos psicosociales.

Biopsias transtorácicas Las biopsias guiadas con ultrasonido de tumores que protruyen sobre la pleura o invaden la pared torácica son seguras y con buena eficacia diagnóstica en médicos no radiólogos. Por lo general, los carcinomas pulmonares se observan como lesiones hipoecoicas, homogéneas, redondeadas o pleomórficas; cuando hay necrosis en la lesión ésta puede identificarse con áreas anecoicas en su interior. Las lesiones se mueven con la respiración; si esto no sucede es probable la infiltración de la pared torácica. La sensibilidad diagnóstica mediante esta técnica para tomar biopsias es de 82 a 85%, con una frecuencia de neumotórax de 1.3 a 4%. Se ha publicado la experiencia de la punción guiada por ultrasonido en infiltrados neumónicos en sujetos inmunodeprimidos y abscesos pulmonares con buena eficacia diagnóstica y obtención de patógenos en 57 y 90% de los casos, respectivamente.

Utilidad del ultrasonido en el tratamiento del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) es una enfermedad identificada con frecuencia en el paciente crítico como complicación pulmonar de afecciones sistémicas o de origen pulmonar (se describe en un capítulo correspondiente). Una maniobra de ventilación mecánica que ha demostrado utilidad al cambiar el pronóstico de la enfermedad es el uso de la presión positiva al final de la espiración (PEEP, positive end expiratory pressure) y a ello se han agregado algunas otras medidas como la ventilación en posición prona o las maniobras de activación alveolar. En esta última es de interés aplicar la presión necesaria para activar áreas de alveolos colapsados sin exceder la presión que lesione el parénquima pulmonar; en este punto, la referencia ultrasonográfica para guiar una maniobra de activación alveolar es una medida

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

que ha ganado un lugar importante y creciente en la última década. Los hallazgos ultrasonográficos en el SIRA se deben a la presencia de agua extravascular pulmonar (AEP), ya que el SIRA se considera un edema pulmonar no cardiogénico. Esto produce un patrón ecogénico que consiste en un exceso de líneas B o colas de cometa que se incrementan en su número de manera directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad, el depósito de AEP en el pulmón y la pérdida de la aireación. En algunos casos, la densidad del parénquima puede ser comparable con la del hígado y pueden aparecer áreas de consolidación o atelectasias, sobre todo en zonas declives conocidas como “áreas dependientes”. Se ha publicado un puntaje de gravedad de la pérdida de la aireación basado en la cantidad de líneas B que se encuentran en la exploración y se recomienda una valoración sistemática del tórax por áreas específicas antes y después de incrementar la presión en la maniobra de activación. Algunas veces es un reto discernir entre edema agudo pulmonar no cardiogénico con SIRA, o mixto, es decir, SIRA pero con falla conjunta del ventrículo izquierdo. En este punto también se han propuesto datos ultrasonográficos que puede diferenciar entre ambos y consisten sobre todo en que en el SIRA se encuentran con más frecuencia atelectasias, por lo cual el pulso pulmonar es más perceptible, el movimiento pleural está más disminuido y aparecen áreas pulmonares descritas como spared area. El ultrasonido juega un papel importante en la valoración de pacientes con enfermedades respiratorias y mejora también las posibilidades diagnósticas y la seguridad en estudios diagnósticos. Con base en ello se recomienda que los médicos en entrenamiento tengan una sólida formación con esta tecnología. Este estudio no invasivo, económico, que no emite radiación y que se puede realizar en la cabecera del paciente, debe usarse con más frecuencia en combinación con la información clínica, estudios de laboratorio y otras técnicas de imagen para proporcionar una mejor definición diagnóstica y terapéutica a los pacientes.

(Capítulo 2)

Figura 2―21.

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES CON TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA La tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada (TEP-TC) es un método de imagen tomográfica funcional de medicina nuclear. Posee las siguientes propiedades:

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ESTUDIOS INVASIVOS La angiografía hemodinámica es un estudio que utiliza rayos x con fluoroscopia. Es de gran utilidad para el diagnóstico de tromboembolia pulmonar y malformaciones cardiovasculares, así como coronariopatías. También hace posible instituir tratamientos intravasculares para remover coágulos y practicar trombólisis y angioplastias (figura 2-21).

Angiografía del mismo caso de la figura 2–15 en la que se observa una disección de aorta y se coloca un catéter.

● ●

Proyecta una imagen funcional en un contexto anatómico. Carece de la capacidad de precisar una localización anatómica. Utiliza radionúclidos emisores de positrones, como la fluorodesoxiglucosa (FDG). Es un método susceptible de cuantificación. Tiene valor de captación estandarizada (SUV, standardized uptake value). Detecta marcadores biológicos. Los factores determinantes de positividad en la TEP son: – Mayor sensibilidad y especificidad que los métodos anatómicos (tamaño y densidad). – Grado de concentración de FDG. – Dependencia del grado de malignidad.

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Métodos de imagen en tórax: radiografía de tórax...

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Tamaño de la lesión. Resolución aproxima de los equipos de TEP de 7 a 10 mm (figura 2-22 y cuadro 2-2).

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INTERPRETACIÓN DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

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En primer término deben considerarse algunas recomendaciones. Observar tantas radiografías de tórax como sea posible.

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Las placas anteriores tienen una gran importancia en la atención del paciente. Debe intentarse su consecución. Si la placa no está disponible es preciso localizar los informes o la historia clínica. Consultar al especialista en radiología en caso de alguna duda. Muchas veces esto evita la solicitud de estudios complementarios. Lo más difícil de detectar es lo que debe estar y no está. La interpretación más común de un estudio radiológico es “normal” o “variante normal”. La única forma de capacitarse consiste en observar muchas placas normales. No existe un método de observación universal de una radiografía de tórax. Cada observador desarro-

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Figura 2―22.

TEP-TC de un paciente tratado por linfoma con derrame pleural; en la TC se identifican adenopatías mediastínicas que en la TEP y la imagen de fusión son positivas para actividad neoplásica.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Cuadro 2―2. Grado de captación de FDG de algunos tumores en la TEP Alto

Medio

Bajo

Melanoma

Infiltrante de mama

Mama lobular

LNH, alto grado

Tiroideo mal diferenciado

Mucinoso

Hodgkin

Testículo

Próstata

Colon

Páncreas

Ovario

CPNM

Ovárico recurrente

Tiroideo diferenciado

Esófago

LNH, bajo grado

Vejiga

Cabeza/cuello

Bronquioalveolar

Sarcoma, alto grado

Renal

CPNM: cáncer pulmonar no microcítico; LNH: linfoma no Hodgkin. FDG: fluorodesoxiglucosa.

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lla su propia técnica; lo importante es llevar a cabo un análisis metódico y no excluir ninguna estructura. No pasar por alto los “puntos ciegos” de la radiografía: ápices, región retrocardiaca, área subdiafragmática, hilios, entre otros. Una práctica muy útil consiste en explorar las distintas regiones del tórax en forma bilateral y comparativa.

Si el clínico no identifica lo que necesita en una placa, es posible que deba indicar alguna otra cosa. Aprender a sugerir de forma correcta el próximo paso puede llevar mucho tiempo de entrenamiento. Se puede solicitar, entre otros, lo siguiente: Diferente proyección: como se explicó ya, la mayor parte de los estudios radiológicos comunes consiste en dos placas perpendiculares entre sí ¿Por qué solicitar otra proyección?

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Para evitar la superposición de estructuras. Para localizar una lesión. Porque algunas estructuras se reconocen en ciertas proyecciones y no en otras (p. ej., los trazos de fractura).

Diferente tiempo: es necesario insistir sobre la importancia de poder consultar las placas anteriores. Deben solicitarse placas y copias de historias clínicas a otras instituciones.

(Capítulo 2)

Diferente grado de estrés: las placas con estrés son útiles para valorar las articulaciones. Por ejemplo: columna con flexoextensión. Diferente contraste: agregar un medio de contraste es imprescindible cuando es necesario valorar vísceras huecas. Diferente método de imágenes: lo que no puede valorarse con un método se puede observar bien con otro. Algunas veces, diferentes métodos revelan nuevos aspectos de una afección; otras veces son fuentes de confusión y dudas diagnósticas. Dado que no existe una clasificación del todo satisfactoria de las imágenes radiológicas se emplea la guía siguiente para las descripciones. La base de la clasificación es la densidad que presentan las imágenes, a las que puede dividirse en: a) radiopacas, b) radiolúcidas o radiotransparentes, y c) mixtas.

IMÁGENES RADIOOPACAS Lineales: existe un patrón lineal básico en los campos pulmonares cuya distribución es esencialmente arborescente. Es la representación radiológica de lo que se conoce como trama broncovascular. Las opacidades lineales anormales pueden variar desde una simple acentuación de este patrón normal hasta una imagen de marcado engrosamiento e irregularidad con bandas, estriaciones, entre otros. Estas líneas pueden ser localizadas o difusas, variar en densidad y formar o no un patrón ramificado. En algunas enfermedades se advierte una transición entre opacidades lineales y miliares, pero los límites son imprecisos. Miliares: comprenden densidades < 3 mm de diámetro. Puede haber unas cuantas lesiones o muchas, individualizadas o agrupadas, distribuidas de manera simétrica o asimétrica. Su tamaño y densidad pueden ser uniformes o irregulares. Pueden ser nítidas o mal definidas. Este hallazgo es frecuente en la tuberculosis. Nodulares: son lesiones bien o mal circunscritas, únicas o múltiples, localizadas o diseminadas. Su estructura puede ser homogénea o moteada, muy o poco densa.

IMÁGENES RADIOLÚCIDAS Lineales: se observan bandas radiolúcidas en las bronquiectasias, enfisema subcutáneo y otras anomalías.

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Métodos de imagen en tórax: radiografía de tórax...

Cavitarias o quísticas: se diferencian por el grosor de su pared. Su tamaño, número, distribución y estructura son variables. Confinadas a un segmento, un lóbulo o todo el pulmón: excepto por el caso de un tromboembolismo pulmonar sin infarto, este hallazgo se observa en los distintos tipos de enfisema. El enfisema obstructivo segmentario, si bien ocurre con carácter patológico, rara vez se puede demostrar en la radiografía. Limitantes: cuando están adyacentes a la pared torácica, mediastino o diafragma, estas lesiones pueden variar en forma y tamaño y mostrar o no niveles airelíquido.

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EFECTOS DE LA LESIÓN SOBRE ÁREAS ADYACENTES Locales: una lesión puede comprimir, desplazar y elongar los vasos y bronquios contiguos. Generales: incluyen aumento o disminución del volumen del hemitórax, desplazamiento del mediastino, ensanchamiento o estrechamiento de los espacios intercostales, elevación o depresión del diafragma y desplazamiento de las cisuras. Radioopacidades que limitan con la pared torácica: ● Derrame pleural. ● Tumor pleural. ● Engrosamiento pleural. ● Lesiones de la pared torácica: tumorales, inflamatorias. Radioopacidades que limitan con el diafragma: ● Diafragma elevado: eventración, parálisis, afección subdiafragmática. ● Herniación de víscera sólida. ● Contorno diafragmático anormal: líquido, tumor, tienda diafragmática, digitaciones. Radioopacidades que limitan con el mediastino: ● Tumores de los mediastinos anterior, medio y posterior. Radiolucideces que limitan con la pared torácica: ● Neumotórax. ● Hidroneumotórax. Radiolucideces que limitan con el mediastino: ● Neumomediastino. ● Herniación del pulmón. ● Herniación de víscera hueca. ● Abscesos. ● Quistes congénitos. ● Trastornos digestivos. Radiolucideces que limitan con el diafragma: ● Eventración o rotura del diafragma.

● ●

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Hernia de víscera hueca. Absceso subfrénico.

Imágenes elementales Opacidad: proyección radiológica de una estructura que atenúa los rayos X con mayor eficacia que los elementos próximos. Por lo regular, este término se utiliza para designar las acumulaciones pulmonares (líquidos, tejidos) cuya atenuación es mayor que la del pulmón normal. Trama: sombra producida por una combinación de estructuras pulmonares normales (vasos, bronquios, entre otros). Debe usarse con los calificativos “pulmonar” o “broncovascular” para que sea un término aceptable. Infiltrado: opacidad pulmonar mal definida que no desplaza ni destruye la configuración pulmonar. No se aconseja su empleo como término descriptivo: la palabra preferida es “opacidad” con los atributos correspondientes de localización, dimensiones y definición. Consolidación: opacidad pulmonar esencialmente homogénea que borra los vasos sanguíneos, no produce pérdida de volumen y puede presentar o no broncograma aéreo (figura 2-23).

Aspecto radiológico Lobar o segmentaria: neumonía, infarto. En parche: infección, aspiración, edema, neoplasia, reacción alérgica, radiación, contusión, vasculitis, colagenopatías.

Figura 2―23.

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En la radiografía se observa una zona de consolidación apical derecha con bordes irregulares y broncograma aéreo; los hallazgos son más evidentes en la tomografía de tórax con ventana para parénquima pulmonar.

Diagnóstico y tratamiento en neumología

Figura 2―24.

(Capítulo 2)

Imagen con patrón acinar. Obsérvese el grupo de opacidades nodulares mal definidas, parcialmente confluentes, que producen en conjunto una sombra difusa y no homogénea. Su empleo es preferible al sinónimo “patrón alveolar”, que carece de precisión.

Similar a masa: infección, infarto, neoplasia, hematoma, radiación. Difusa: edema, infección, aspiración, hemorragia, síndrome de sufrimiento respiratorio, neoplasia, hematoma, proteinosis alveolar. Imagen acinar: grupo de opacidades nodulares mal definidas, parcialmente confluentes, que en conjunto producen una sombra difusa y no homogénea. Su uso es preferible al sinónimo “patrón alveolar”, que es impreciso (figura 2-24). Patrón en vidrio esmerilado: imagen pulmonar opaca y extendida, finamente granular, que revela los detalles anatómicos normales. Línea: opacidad longitudinal < 2 mm de ancho. Banda: opacidad longitudinal de 2 a 5 mm de ancho. Causas: ● Engrosamiento pleural. ● Cicatrices fibrosas. ● Atelectasias laminares. Intersticio: no es visible por medios radiológicos, excepto cuando una enfermedad (p. ej., edema) aumenta su volumen y densidad. Patrón nodular: es una acumulación de opacidades redondeadas independientes de tamaño uniforme y distribución generalizada. Patrón miliar: acumulación de opacidades redondeadas < 2 mm, de tamaño uniforme y distribución generalizada. Sinónimos: micronodular, nodulillar. Patrón lineal: opacidades longitudinales de espesor uniforme. Patrón reticular: grupo de opacidades lineales que producen en conjunto el aspecto de una red. Propiedades: fino, mediano y grueso. Panal de abejas (reticular grueso): espacios aéreos de 5 a 10 mm de diámetro con paredes de 2 a 3 mm

de espesor; este hallazgo implica la presencia de un estadio terminal. Patrón reticulonodular: grupo de opacidades nodulares y lineales de similar magnitud. Propiedades: fino, mediano, grueso. Masa: lesión pulmonar o pleural aislada > 3 cm de diámetro (figura 2-25). Causas: ● Carcinoma broncogénico. ● Quiste hidatídico.

Figura 2―25.

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Ejemplo de masa intratorácica. En el corte tomográfico a nivel del cayado aórtico se reconoce una tumoración de densidad cálcica y sólida que corresponde a un bocio intratorácico que sangró y se calcificó.

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Métodos de imagen en tórax: radiografía de tórax...

● ● ● ● ● ● ● ●

sura, por lo regular la menor. Es frecuente en la insuficiencia cardiaca y desaparece con el tratamiento adecuado. Puede usarse este término a partir de radiografías seriadas o en el contexto clínico adecuado. Radiolucidez: área circunscrita con menor atenuación de los rayos X que las estructuras contiguas. Sinónimo: transparencia. Insuflación: estado de expansión del pulmón. Propiedades: sobreinsuflado (o hiperinsuflado), subinsuflado (o hipoinsuflado). Ampolla/bulla: área radiolúcida delimitada y avascular con una pared 1 mm de espesor, de contorno irregular. Neumatocele: espacio de pared delgada relacionado con una neumonía aguda (las más de las veces estafilocócica) casi siempre transitorio.

TÉRMINOS DESCRIPTIVOS ACEPTABLES Los más comunes son los siguientes: Circunscrito: que posee un borde visible por completo o casi en su totalidad. Coalescente: conjunto de opacidades que se unen para formar una opacidad única. Sinónimo: confluente. Definido: carácter del borde de una sombra. Propiedades: bien, mal, claramente, pobremente, entre otros.

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Hematoma. Metástasis. Conglomerado silicótico. Infarto. Absceso. Secuestro. Espurias. Tumor mediastínico (figura 2-26). Nódulo: lesión pulmonar o pleural de forma circular aproximada, aislada, con < 3 cm de diámetro. Causas: ● Granuloma (tuberculosis, inespecífico). ● Carcinoma broncogénico. ● Metástasis. ● Quiste hidatídico. ● Adenoma, hamartoma. ● Espurio. Calcificación: opacidad calcificada que puede estar organizada (en cáscara de huevo, palomitas de maíz, laminar, entre otros). Fibrosis: aplicable a opacidades lineales, nodulares o estrelladas, bien definidas, relacionadas con pérdida de volumen del pulmón afectado y deformación de las estructuras vecinas, que no varía en meses o años. También se aplica a un patrón pulmonar difuso si existen signos de pérdida progresiva de volumen. Patrón fibrocalcificado: opacidades nodulares y lineales bien definidas que contienen calcificaciones. Aparecen en lóbulos superiores y representan lesiones granulomatosas antiguas. Tumor fantasma: es una sombra semejante a un tumor producida por una acumulación de líquido en una ci-

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Figura 2―26.

En el corte tomográfico axial simple contrastado en reconstrucción coronal y axial se identifica un tumor de mediastino anterior de bordes irregulares que corresponde a timoma maligno.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Difuso: extenso y continuo. Sinónimos: diseminado, generalizado. Homogéneo: de textura uniforme. Antónimo: no homogéneo. Interfaz: límite entre sombras yuxtapuestas de distinta densidad. Sinónimos: borde, margen. Profusión: término útil para describir la cantidad de opacidades de cualquier tipo en una enfermedad difusa. Separado: circunscrito, aislado. Antónimo: coalescente.

Signos radiológicos Pueden considerarse los siguientes: Signo de la silueta: cuando dos estructuras de igual densidad radiológica entran en contacto anatómico, la superficie de contacto entre ambas se borra. Nota: el signo de la silueta puede ser falso en una placa poco penetrada, en el pectus excavatum y en presencia de almohadillas grasas pericárdicas. Signo del broncograma aéreo: es la visualización del aire dentro de los bronquios intrapulmonares cuando el parénquima que los rodea está ocupado por una afección de densidad de agua. Signo cervicotorácico: si el contorno de una opacidad apical es visible por encima de las clavículas su localización es posterior. Signo toracoabdominal: si el contorno de una opacidad es visible por debajo del diafragma se debe a que está rodeado de aire y su localización es pulmonar. Signo del hilio oculto o la superposición hiliar: es útil para diferenciar una cardiomegalia de una masa del mediastino anterior. El agrandamiento cardiaco desplaza a los hilios hacia los lados; la masa mediastínica se superpone a ellos. Signo de la bifurcación hiliar: se emplea para diferenciar una masa hiliar de origen vascular de una extravascular. Si se observan vasos que se originan directamente del borde de la masa, ésta es de origen vascular. Si los vasos parecen originarse del interior del borde externo de la masa, ésta es extravascular (adenopatía, tumor, entre otros). Signo de la vela: opacidad triangular de tejido tímico que se proyecta hacia la derecha o la izquierda (y algunas veces en ambas direcciones) en el 5% de los lactantes. Signo de la onda tímica: ondulación o irregularidad del contorno del timo causada por la compresión costal anterior. Signo de la cola pleural: cuando una masa parenquimatosa se sitúa cerca de la periferia del pulmón puede advertirse una sombra lineal que se extiende

(Capítulo 2)

desde la masa hasta la pleura visceral, con tensión de ésta. Es un signo inespecífico y no sirve para diferenciar enfermedad benigna de maligna. Signos de lesión extrapleural: las lesiones extrapleurales muestran un borde convexo hacia el pulmón, contorno nítido, extremos afilados y, en ocasiones, destrucción costal. Ciertas lesiones pleurales comparten algunas de estas características, pero la presencia de otras alteraciones pleurales en el hemitórax afectado (como engrosamiento o derrame) permite diferenciarlas. Signo del menisco de Damoiseau: en la figura 2-27 puede observarse este signo secundario a un derrame pleural masivo derecho. Efecto de Mach: es un fenómeno óptico que influye en la visualización de las radiografías. Se produce cuando existen estructuras adyacentes de diferente contraste. Una de las dos debe ser esférica o cilíndrica. Se trata de un hecho fisiológico tal vez consecutivo a la distribución desigual de los conos (visión central) y los bastones (visión periférica) en la retina. Banda de Mach negativa: se identifica una línea negra en derredor de una estructura blanca (bordes cardiacos, aorta descendente). Banda de Mach positiva: se observa una línea blanca alrededor de una estructura oscura (borde de la tráquea, línea paraespinal). Las bandas de Mach son imágenes virtuales: al tapar una de las superficies con un papel desaparece la línea.

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Figura 2―27.

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Un caso de derrame pleural con signo de Damoiseau (flecha).

Métodos de imagen en tórax: radiografía de tórax...

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IMAGEN EN PEDIATRÍA La neumonía en niños es una infección de la vía respiratoria inferior con diferentes agentes etiológicos: virus, bacterias, micobacterias, micoplasma, hongos, protozoarios y helmintos. La causa es difícil de determinar y las manifestaciones radiológicas se superponen y son difíciles de diferenciar por la multiplicidad de los hallazgos. La imagen tiene una función pobre para determinar los factores etiológicos y las enfermedades preexistentes modifican las manifestaciones al afectar la reacción inflamatoria. La neumonía viral es en extremo rara en la etapa neonatal por el aporte de anticuerpos maternos, por lo que las infecciones bacterianas adquiridas durante el trabajo de parto y el parto mismo son más probables como causa etiológica y el punto máximo de infecciones virales se encuentra entre los dos meses y los dos años y a partir de esta edad y hasta los 18 años la mayor frecuencia es de origen bacteriano; los estudios de imagen utilizados para el diagnóstico son placa de tórax, ultrasonido y tomografía computarizada; en la actualidad, la resonancia magnética no es un estudio sistemático. Las placas anteroposterior y lateral de tórax permiten reconocer opacidades lobares, segmentarias e intersticiales, nódulos, masas, atelectasias, acumulaciones pleurales, cavidades neumáticas, quistes, abscesos y cavernas. El ultrasonido hace posible detectar y cuantificar acumulaciones y determinar la presencia de detritos o tabiques y sirve de guía para drenaje e identificar acumulaciones residuales. La tomografía es más sensible para determinar alteraciones no identificadas en placas radiográficas convencionales y valorar acumulaciones pleurales y parenquimatosas y también como guía de drenajes. El espectro de la neumonía incluye lo siguiente:

● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Neumonía focal aguda. Neumonía intersticial aguda. Neumonía atípica. Neumonía de focos múltiples. Neumonía nodular o miliar. Neumonía por aspiración. Neumonía crónica o recurrente. Neumonía eosinofílica. Neumonía de paciente inmunodeprimido. Neumonía fulminante.

● ● ● ● ●

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Lesiones pulmonares supurativas. Cavidades necróticas. Abscesos pulmonares. Neumatoceles. Fístulas broncopleurales.

Las complicaciones de las neumonías crónicas son:

● ● ● ●

Bronquiectasias. Cavernas. Bronquiolitis obliterante. Fibrosis pulmonar.

Debe recordarse que la tomografía tiene un objetivo específico para el paciente, ya que existen factores relacionados con la edad para la adquisición de imágenes de calidad; estos factores son los siguientes:

● ● ● ●

La radiación requerida no siempre se puede reducir a baja dosis para obtener el estudio. Requiere anestesia o sedación para la obtención de imágenes de calidad diagnóstica sin movimiento, en inspiración prolongada. El corte topográfico debe ser al menos de 0.6 mm con desplazamiento similar para evitar el incremento de ruido. La dosis baja disminuye la sensibilidad para identificar lesiones, sobre todo en enfermedades difusas intersticiales.

Es importante en la valoración del tórax recordar las particularidades por edad, dado que en recién nacidos y lactantes la presencia del timo (figura 2-28) puede confundirse con consolidación o masa mediastínica y en escolares la sobredistensión puede interpretarse como

Figura 2―28.

Las complicaciones de la neumonía son:

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Radiografía de tórax en un niño de tres meses de edad en la que se delinea la prominencia del timo.

Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 2)

Figura 2―29.

Radiografía de tórax de un paciente masculino de 30 años; el mediastino es más delgado y la aorta revela mayor desenrollamiento.

Figura 2―30.

Radiografía de tórax de una mujer de 30 años de edad en la que se observan las sombras de las mamas.

Figura 2―31.

Radiografía de tórax de un paciente femenino de 30 años de edad en la cual se reconoce la sombra de prótesis mamarias.

Figura 2―32.

Radiografía de tórax de un paciente masculino de 40 años.

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Métodos de imagen en tórax: radiografía de tórax...

Figura 2―33.

Radiografía de tórax de una mujer de 60 años; se observan las sombras mamarias abajo del diafragma.

atrapamiento aéreo; en consecuencia, deben identificarse signos radiológicos agregados y tener en cuenta siempre las particularidades de la edad (figuras 2-29 a 2-34).

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Figura 2―34.

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Radiografía de tórax en un paciente obeso de 40 años; es mayor el ensanchamiento mediastínico y los tejidos blandos parecen aumentados.

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Broncoscopia

3

Elimelec Lazcano Hernández, Rafael Francisco Páramo Arroyo, Javier Kelly García

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HISTORIA Y DESARROLLO DE LA BRONCOSCOPIA A finales del siglo XIX, en 1897, Gustav Killian, padre de la broncoscopia, la aplicó por primera vez cuando utilizó un tubo rígido metálico, luz eléctrica y anestesia local para remover un hueso de cerdo de la vía respiratoria de un granjero; ello dio inicio a una nueva era del intervencionismo bronquial. Los siguientes 150 años se centraron en su desarrollo y el uso adicional de la fluoroscopia, braquiterapia y fabricación de laringoscopios y endoscopios, con mejoramiento tecnológico de iluminación, fuentes de luz y técnicas del procedimiento. En 1966, Shigeto Ikeda presentó durante el 9° Congreso Internacional de Enfermedades del Tórax, celebrado en Copenhague, el prototipo del broncoscopio flexible. Dos años después, Machita y Olympus lanzaron al mercado los broncoscopios flexibles. En los años posteriores, el desarrollo acelerado permitió a Dumon el uso del broncoscopio flexible junto con el láser Nd-YAG y el enfoque terapéutico se consolidó como una división formal de la broncoscopia con fines específicos en oncología, ya no sólo en la extracción de cuerpos extraños. El desarrollo mundial de la microtecnología en los equipos de cómputo, microchips, tarjetas de video y cámaras se incluyó en los equipos de videobroncoscopia en 1987, lo cual hizo posible que el médico obtuviera imágenes fotográficas, videos y colores reales; así se creó la posibilidad médica de consultar imágenes y

videos con colores reales, sin observar en todos los casos la lesión, tumor o características de la enfermedad del árbol bronquial de forma directa; en la actualidad, este procedimiento se logra en tiempo real e incluso a distancia de tal manera que el clínico toma decisiones sin estar presente en el estudio. Hoy en día, la broncoscopia ha ganado tal desarrollo que se requieren salas específicas de broncoscopia diagnóstica y terapéutica, con características propias funcionales. El giro de la broncoscopia dentro de la medicina especializada en enfermedades respiratorias exige en la actualidad adiestramiento y experiencia adicionales a la formación convencional del personal encargado de su práctica, lo que mejora los rendimientos diagnósticos, hace más eficientes los procedimientos terapéuticos ya que se requiere criterio personalizado de acuerdo con el tipo de lesión e intervencionismo elegido, implica costos al paciente o las instituciones y sobre todo reduce riesgos. La apariencia anatómica del broncoscopio no es muy diferente desde la época de Ikeda. Las empresas fabricantes han introducido cambios y modificaciones como características propias de la marca y los aspectos básicas anatómicos han permanecido invariables, entre ellos frecuencia de uso de extremidad (95% derecha), dominio de visión, disposición dextrógira de los componentes del broncoscopio, cámara a las 9:00, aspiración a las 6:00 y canal de trabajo a las 3:00 (este último es el que suele cambiar casi siempre). Aunque el equipo puede utilizarse con ambas manos, la forma correcta de uso prefiere la izquierda para manipulación del equipo y la derecha para manipulación de los ins-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 3)

trumentos. Al ser la mano derecha en los operadores diestros la extremidad con mayor entrenamiento en movimientos generales y finos, el broncoscopista puede emplear los instrumentos miniaturizados con precisión para la obtención de muestras o disposición anatómica de materiales, realizar disparos precisos y punciones, entre otros. El broncoscopista debe ser experto en el conocimiento de la vía respiratoria común y periférica y sus variantes anatómicas. Asimismo, debe conocer las diferentes características de las lesiones para la valoración y descripción correctas, dos aspectos esenciales en las decisiones terapéuticas, incluidas las quirúrgicas. Además, debe ser experto en el conocimiento anatómico de las estructuras mediastínicas circundantes, incluida desde luego la anatomía vascular y nódulos linfáticos y su relación con los puntos endobronquiales, cuya localización es en extremo importante para su invasión en caso de requerir biopsias transbronquiales por aspiración (BTBA) y ultrasonido endobronquial (USEB); su conocimiento evita complicaciones graves al paciente en el caso de usar, por ejemplo, láser Nd:YAG, braquiterapia o electrocoaguladores.

causa que impida la hiperextensión o movilidad del cuello, requerimiento obligado de anestesia general, factores todos que en la forma flexible hacen posible su realización con la misma eficiencia diagnóstica. Dentro de las limitantes de la broncoscopia rígida deben mencionarse el calibre de la vía respiratoria después de la cuarta generación, la exploración y muestreo de lóbulos superiores, cuya observación ha sido posible con las lentes angulares fabricadas para visión de 45 y 90º, dificultad para explorar la vía de traqueostomía y la exploración por vía nasal. Hoy en día está disponible equipo pediátrico de fibrobroncoscopia con canal de trabajo de 1.2 mm y diámetro externo de 3.6 mm, que son las medidas regulares. Además, se cuenta con una versión de diámetro externo de 2.2 mm, sin canal de trabajo, utilizada sólo para la exploración diagnóstica. La evolución tecnológica de la fibra óptica ha diseñado en la actualidad equipos con diámetros externos < 5 mm que pueden utilizarse en niños de tres años en adelante, son equipos ultradelgados y su uso se limita a la localización y diagnóstico de lesiones periféricas (son además más largos).

INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y TIPOS DE BRONCOSCOPIOS

BRONCOSCOPIA DIAGNÓSTICA

Hoy en día, los broncoscopios flexibles y rígidos se eligen de acuerdo con el entrenamiento y experiencia del broncoscopista; en el medio clínico, la disposición del equipo desempeña una función importante. La broncoscopia diagnóstica representa el 95% de las indicaciones, por lo que la videobroncoscopia posee un papel preponderante. Con el advenimiento de los videobroncoscopios terapéuticos, con amplios canales de trabajo y diámetro externo reducido, la broncoscopia flexible ha desplazado a la rígida en Occidente en gran medida. Sin embargo, en países como Alemania, la broncoscopia rígida es la más utilizada por las ventajas de contar con canales de trabajo extremadamente amplios, mejor control de la vía respiratoria, así como mejores muestreos de tejidos. Ambos equipos tienen ventajas similares diagnósticas y terapéuticas, dado que el desarrollo de equipos de broncoscopia y anestesia y fármacos ha posibilitado el uso de ambos casi con las mismas ventajas. Entre las desventajas de la broncoscopia rígida se encuentran las siguientes: limitación de su empleo en personas con lesiones cervicales, imposibilidad por cualquier

Las indicaciones de la broncoscopia diagnóstica son múltiples (cuadro 3-1), si bien pueden resumirse como sigue: 1. Sospecha de cáncer pulmonar con lesiones centrales. 2. Enfermedades pulmonares intersticiales; como auxiliar en la práctica de lavado broncoalveolar. 3. Investigación en infiltrados alveolares en pacientes inmunodeprimidos. 4. Hemoptisis. 5. Tos. 6. Infecciones nosocomiales o neumonías relacionadas con ventilación mecánica.

BRONCOSCOPIA TERAPÉUTICA A la broncoscopia terapéutica debe siempre precederla una broncoscopia diagnóstica, ya sea en el mismo acto o en un segundo tiempo. Esto obliga al broncoscopista a planear el procedimiento con una correcta valoración clínica y radiológica previa; es posible la necesidad de aplicación de procedimientos

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Broncoscopia

Cuadro 3―1.

Indicaciones para realización de broncoscopia

Diagnóstica Tos crónica Estridor y sibilancia Disfonía Hemoptisis Atelectasia Infiltrados pulmonares no diagnosticados Tumores pulmonares Lesiones endobronquiales Linfadenopatía mediastínica Tuberculosis Infecciones broncopulmonares Sospecha de neoplasia broncopulmonar

Terapéutica Extracción de cuerpos extraños Tratamiento con láser Crioterapia Fototerapia Braquiterapia Dilatación de vía respiratoria Colocación y retiro de endoprótesis Desbridamiento Colocación asistida de cánula endotraqueal Intubación selectiva Taponamiento bronquial Drenaje endobronquial

variados de manera emergente. La valoración integral implica entonces la elección de procedimientos terapéuticos específicos en cada caso, que pueden variar: extracción de cuerpos extraños, dilatación traqueal o bronquial, colocación o retiro de endoprótesis, aplicación de láser terapéutico, electrocoagulación, crioterapia, braquiterapia, taponamiento bronquial, entre otros.

COMPLICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA BRONCOSCOPIA © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

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Como se ha mencionado ya, las complicaciones son dependientes de los factores siguientes: 1. 2. 3. 4.

Entrenamiento del endoscopista. Entrenamiento de su equipo (personal). Valoración integral del paciente. Disponibilidad de equipo adecuado para el procedimiento a realizar que satisfaga las potenciales complicaciones particulares del caso. 5. Equipo anestésico (personal y material). Tras observar los requisitos mencionados, la broncoscopia reduce sus complicaciones en cuanto a morbimortalidad hasta 1.1% y la mortalidad a 0.02%, según lo han demostrado estudios multicéntricos en el mundo entero desde hace al menos 30 años. En el Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, las últimas estadísticas disponibles señalan como las más frecuentes: desaturación (40%), tos incoercible (30%), ansiedad (20%), broncoespasmo/laringoespasmo (5%), sangrado > 50 mL (5%), en un promedio de 650 a 850

Seguimiento Posterior a resección endobronquial Cirugía de resección pulmonar Trasplante pulmonar para vigilancia bronquial de sitio de anastomosis y respuesta a rechazo Vigilancia posradioterapia Traqueoplastía Valoración de endoprótesis

broncoscopias anuales. Es imperativa la revisión de las condiciones del procedimiento en los cinco aspectos enlistados. Las contraindicaciones absolutas de la broncoscopia son muy limitadas. En esencia incluyen adiestramiento insuficiente del broncoscopista o su equipo de trabajo, inestabilidad cardiovascular, arritmias cardiacas sin tratamiento o en evolución no controlada e hipoxemia grave que no se corrige con tratamiento o empeora durante la broncoscopia. En relación con la broncoscopia rígida, deben señalarse cuello inestable, columna cervical muy anquilosada y restricción grave de la movilidad de la unión temporomandibular. La diátesis hemorrágica no es una contraindicación absoluta y es posible llevar a cabo procedimientos de inspección y lavados bronquiales o broncoalveolares diagnósticos; en cambio, no pueden practicarse tomas de muestras de tejido o efectuarse punciones y resecciones con láser mientras no se corrija la coagulopatía. Las contraindicaciones relativas incluyen disfunción plaquetaria de origen renal, en la cual el grado de disfunción relacionado con el riesgo de sangrado no es claro. Una concentración de nitrógeno de urea >30 mg/ dL o creatinina >3 mg/dL es contraindicación para biopsias pulmonares transbronquiales. Como criterio aún aplicable en la actualidad, los pacientes con 80%), obstructivo (VEF1/CVF < LIN, VEF1 80%, CVF 120 latidos por minuto. Sin embargo, si el sujeto presenta lipotimia, náusea, dolor precordial o síntomas vasovagales durante la prueba, ésta debe suspenderse de inmediato y suministrar la atención apropiada.

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Maniobra Pese a que el principal parámetro medido son los metros caminados, existen otros aspectos funcionales que también se pueden analizar y que añaden información valiosa, entre ellos el estado de oxigenación (oximetría de pulso) o la disnea que presenta el paciente durante el desarrollo de la prueba. La infraestructura requerida para realizar la C6M es bastante sencilla y suele estar bastante disponible. Es necesario un corredor interior, que tenga unos 30 metros de longitud, un cronómetro y personal capacitado en la realización de la prueba; es alternativa la disposición de un oxímetro de pulso. Aunque la medición de la saturación de oxígeno no es un parámetro obligatorio, la información que proporciona es de gran ayuda.

Calidad A diferencia de las otras pruebas de función respiratoria, la C6M no cuenta con criterios de aceptabilidad claros, si bien es aconsejable efectuar la prueba en dos ocasiones debido al efecto del aprendizaje. La prueba que se toma para su interpretación es la prueba con resultado más alto. La principal limitación de la C6M es que no existen valores de referencia que puedan utilizarse de manera amplia, lo que obliga a usar el número absoluto de metros caminados. Sin embargo, cuando se trata de una interpretación longitudinal (es decir, al comparar los metros caminados en varios momentos de la progresión de la enfermedad) es un excelente indicador y predictor de mejoría o empeoramiento.

85

Abordaje inicial de las enfermedades pulmonares crónicas Como recapitulación, se resumen a continuación las pruebas que deben solicitarse ante la sospecha de enfermedades respiratorias crónicas. Para este fin se las divide en enfermedades que cursan con obstrucción bronquial (afecciones obstructivas) y las que cursan con una disminución (real o secundaria a debilidad muscular) del volumen pulmonar (trastornos restrictivos). Hay que recordar que lo más importante para el abordaje de los padecimientos respiratorios es la adecuada semiología. Es preciso conocer de modo detallado los datos demográficos del paciente, los factores de riesgo, así como los síntomas. En cuanto a los factores de riesgo es necesario conceder especial atención a: a) alergias alimentarias, farmacológicas y a otras sustancias; b) tabaquismo, con énfasis en la edad de inicio de este hábito, cantidad, años de fumar y, si es el caso, tiempo de suspensión; c) exposiciones laborales o de riesgo, como el humo o polvos de sustancias orgánicas (aves, maderas, entre otros) o materiales inorgánicos (humo de biomasa, cemento, concreto, asbesto, entre otros). En la valoración de los síntomas debe tomarse en cuenta la duración de la enfermedad, el tiempo de inicio del padecimiento actual o los factores que los exacerban o disminuyen. Ante la sospecha diagnóstica debe recurrirse a las pruebas de función respiratoria como herramienta básica para confirmar el diagnóstico y muchas veces establecer su gravedad.

PRUEBA DE CAMINATA PROGRESIVA Muchas de las actividades cotidianas se efectúan acompañadas de una simple caminata; sin embargo, el esfuerzo físico cotidiano implica un nivel muy bajo de la capacidad de desempeño físico máximo individual, lo cual no permite valorar la capacidad de sostener un esfuerzo máximo o submáximo durante un tiempo determinado (endurance en inglés, resistencia en español). La posibilidad de mantener una resistencia en el ejercicio es un componente importante para precisar la capacidad o incapacidad frente al esfuerzo físico condicionado por una enfermedad pulmonar. Esto crea la necesidad de introducir pruebas de esfuerzo incrementales validadas en la evaluación del paciente neumópata; éste es el papel de la prueba de caminata progresiva (shuttle test). Dado que es una caminata incremental pero en superficie plana, reduce el

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

costo y la necesidad de realizarla en un laboratorio de función pulmonar. La prueba de caminata progresiva se lleva a cabo en un pasillo plano de 10 m, limitada por dos señalizaciones con conos en cada extremo, colocados 50 cm antes del final del pasillo para evitar vueltas abruptas en cada extremo al rodear las señalizaciones. Cuando se llega al final del pasillo, la caminata se mantiene trasladándose de forma ininterrumpida de un extremo a otro y la velocidad se incrementa de modo gradual en una proporción controlada externamente por una grabación de audio que marca con tonos el momento en que el paciente debe iniciar y finalizar el traslado de un extremo del pasillo al otro; de esta manera se estandariza la velocidad de la caminata. Esta caminata se ideó a partir de una prueba de esfuerzo muy usada en atletas que corrían en una pista de 20 metros, la denominada Leger and Lambert shuttle. La velocidad de la caminata varía, regida por los tonos del audio, desde una velocidad inicial de 1.50 kg/h en algunos protocolos (algunos otros inician en 0.62 m/seg), con incrementos de velocidad después de la tercera vuelta; el aumento por nivel es alrededor de 0.10 m/seg, hasta una velocidad máxima de caminata de 6 km/h en algunos protocolos (en algunos otros es de 2.37 m/seg). El número de vueltas máximas en cada protocolo varía entre 12 y 16. Estos tonos exigen que el pasillo de 10 m se recorra primero en 20.3 seg hasta velocidades que requieren cruzarlos en 6 seg. La prueba de caminata progresiva se ha comparado como protocolo incremental con otros en cicloergómetro o protocolos incrementales en banda sin fin o tapiz rodante, conocidos como Balke, en los cuales se encuentran respuestas en la frecuencia cardiaca similares y validadas como protocolo incremental. En algunas investigaciones de la prueba de caminata progresiva, las velocidades requeridas para cumplir con los tonos de audio se desarrollaron para mantener cargas de ejercicio ajustadas a un consumo de oxígeno de 75, 85 y 95% del predicho en las diferentes etapas en paciente con EPOC, calculadas por la ecuación de regresión, con la intención de normar un entrenamiento rehabilitador a un nivel de 75, 85 y 95% del consumo de oxígeno máximo tras comparar la prueba de caminata progresiva con la prueba de esfuerzo cardiopulmonar. Los programas de rehabilitación basados en cada una de las pruebas mostraron resultados similares, lo cual arrojó un valor destacado a la prueba de caminata progresiva como herramienta en la prescripción de ejercicio. Antes de realizar la caminata debe explicarse al paciente el mecanismo de la prueba de esfuerzo, para que se familiarice con los tonos del audio y no cometa errores en su desempeño y obtención de resultados. El equipo

(Capítulo 5)

necesario para esta prueba de esfuerzo incluye el casete de audio con los tonos, un oxímetro de pulso para medir la frecuencia de pulso y la saturación de hemoglobina, escala de Borg de disnea modificada del 0 a 10 puntos y registro en papel del número de vueltas (o shuttles) efectuado por el paciente. En algunos estudios se ha incorporado el registro de telemetría. No existe un incremento de la velocidad en cada una de las vueltas, sino que puede conservarse la misma velocidad en varias vueltas antes de un incremento; los aumentos se relacionan más con el tiempo de caminata que el número de vueltas, por ejemplo; las primeras tres vueltas llevan la misma velocidad, para después incrementarse y mantenerla por dos vueltas más hasta la quinta vuelta en la que se aumenta de nueva cuenta; cada vez que la velocidad se incrementa, la grabación alerta al paciente con tres tonos en vez de uno para avisar al paciente que debe cambiar de etapa e iniciar esta vuelta con mayor velocidad. En el cuadro 5-3 se ejemplifican algunos de los protocolos publicados como modificaciones del inicial.

Interpretación y cálculos El encargado de realizar la caminata debe decidir cuándo detener la prueba de esfuerzo; algunas de las indicaciones para hacerlo son las siguientes:

●

● ●

El paciente no completa las vueltas requeridas para cumplir con los tonos de audio; una regla estandarizada señala que cuando en dos vueltas seguidas le faltan al paciente al menos 0.5 m para llegar al extremo opuesto, la prueba de esfuerzo debe ser detenida considerando que el paciente no tiene la capacidad de continuar. El individuo experimenta disnea excesiva, fatiga excesiva o solicita detener el estudio por otro síntoma adjunto. La frecuencia cardiaca desarrollada por el paciente es >85% del previsto.

VALORACIÓN FUNCIONAL DE LAS ENFERMEDADES PULMONARES ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS Las enfermedades obstructivas (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias, bronquiolitis, entre otras) se caracterizan por una limitación al flujo aéreo, lo que se traduce en clínica como sibilancias.

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Pruebas de función pulmonar en reposo y ejercicio...

Cuadro 5―3. Nivel

Diferentes protocolos de la prueba de caminata progresiva usados en diversos estudios Velocidad (ejemplo 1)

Número de vueltas por nivel

Velocidad (ejemplo 3)

Velocidad (ejemplo 3)

1

0.62 m/seg

3

0.50 m/seg

1.78 km/h

2

0.72 m/seg

4

0.67 m/seg

2.09 km/h

3

0.82 m/seg

4

0.84 m/seg

2.44 km/h

4

0.92 m/seg

5

1.01 m/seg

2.77 km/h

5

1.01 m/seg

6

1.18 m/seg

3.00 km/h

6

1.12 m/seg

6

1.35 m/seg

3.27 km/h

7

1.22 m/seg

7

1.52 m/seg

3.60 km/h

8

1.32 m/seg

7

1.69 m/seg

3.79 km/h

9

1.42 m/seg

8

1.86 m/seg

4.11 km/h

10

1.52 m/seg

9

2.03 m/seg

4.36 km/h

11

2.20 m/seg

4.65 km/h

12

2.37 m/seg

4.97 km/h

13

5.14 km/h

14

5.54 km/h

15

5.76 km/h

16

6.00 km/h

Para la valoración de estas enfermedades se requiere siempre: © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

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1. Espirometría con broncodilatador. 2. Una prueba de intercambio gaseoso (oximetría de pulso) en reposo y en ejercicio, o una prueba de difusión de monóxido de carbono. 3. Una prueba de ejercicio, en condiciones ideales una prueba máxima, como la prueba cardiopulmonar de ejercicio (véase la sección sobre pruebas alternativas), aunque ante la escasa disponibilidad se puede utilizar la prueba de caminata de seis minutos. 4. Ante la sospecha de atrapamiento aéreo, se debe contar con la medición de volúmenes pulmonares mediante pletismografía corporal.

ENFERMEDADES RESTRICTIVAS Para la valoración de las enfermedades restrictivas debe solicitarse como mínimo lo siguiente:

1. Espirometría simple. 2. Prueba de capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO). 3. Si no se dispone de una DLCO se puede emplear una gasometría arterial (para determinar el gradiente alveoloarterial). 4. Una prueba de ejercicio, por lo regular la prueba de caminata de seis minutos. Aunque la prueba cardiopulmonar de ejercicio es la norma, es poco tolerada por los pacientes con enfermedades intersticiales, en especial si la anomalía está avanzada.

CONCLUSIÓN Sin duda, las pruebas de función respiratoria son herramientas de utilidad invaluable que auxilian para depurar el diagnóstico de las enfermedades respiratorias crónicas y además ayudan al seguimiento de dichas afecciones para establecer mejoría o empeoramiento.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

La escasa disponibilidad no debe ser un obstáculo; si bien existen pruebas muy sofisticadas que requieren equipos costosos, también se cuenta con otras pruebas de fácil interpretación que deben usarse en la práctica médica diaria. Una vez detenida la prueba de esfuerzo se interpretan a continuación los parámetros usados con más frecuencia en la interpretación de los resultados, es decir, la distancia recorrida y la etapa en la que el paciente termina. Algunos estudios han empleado la caminata como protocolo incremental de ejercicio para valorar la respuesta cardiaca en individuos con marcapasos y registrar de manera conjunta variables hemodinámicas, además del pronóstico para pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. Se han expresado muchos grados de incapacidad por la etapa de una prueba de caminata progresiva en la que se suspende el esfuerzo. Algunos estudios han comprobado que el cálculo de consumo de oxígeno (VO2) a partir de una prueba de caminata progresiva es muy confiable; asimismo, se puede determinar la carga de trabajo en vatios para cada etapa de desempeño físico. La ecuación de cálculo de Singh para el consumo de oxígeno máximo basado en distancia caminada en una prueba de caminata progresiva se describe a continuación:

(Capítulo 5)

r = 0.88, p 10 mm Hg. También contraindica la prueba la existencia de un aneurisma, consumo de análogos de la colinesterasa, embarazo y lactancia, así como las limitaciones ortopédicas.

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El resultado se expresa en mL/kg/min. Singh et al. revisaron esta ecuación en un protocolo en el cual se calculaba a través de la prueba de caminata progresiva y durante ésta se colocaba un dispositivo para medir el consumo de oxígeno de manera directa (Oxylog de P.K. Morgan), respiración con respiración de manera portátil, y encontraron buena correlación (regresión lineal con r = 0.88) con intervalos de confianza de 95%. La ecuación de Astrand para el cálculo de vatios a partir de la medición directa del consumo de oxígeno (VO2) se menciona en seguida:

Pruebas de función pulmonar en reposo y ejercicio...

Prueba de reto con ejercicio Algunos casos de asma los precipita el ejercicio y es un fenómeno conocido como broncoespasmo inducido por ejercicio. Para valorar este fenómeno es necesaria una prueba de reto bronquial con ejercicio. La prueba de reto con ejercicio puede efectuarse en una banda sin fin o una bicicleta fija (cicloergómetro) con regulación precisa de la intensidad del ejercicio (de preferencia control electrónico). Antes de realizar la prueba debe constatarse la seguridad del paciente, por lo que es necesario confirmar la disponibilidad de fármacos broncodilatadores y la infraestructura necesaria para atender cualquier posible emergencia. Las condiciones ambientales deben estar reguladas con todo cuidado; la temperatura debe ser de 20 a 25ºC y la humedad relativa no debe exceder el 50%.

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Maniobra

Se debe explicar la prueba al paciente de forma cuidadosa e insistir en que debe indicar, por cuestiones de seguridad, la aparición de cualquier molestia, sobre todo de tipo cardiovascular. Se coloca una pinza nasal al sujeto para forzarlo a efectuar una respiración oral (ya que la nariz calienta y humedece el aire inhalado). Es necesario realizar una espirometría basal (antes de iniciar el ejercicio) y debe cumplir con los criterios de calidad establecidos por la European Respiratory Society y la American Thoracic Society (ERS/ATS), ya comentados con anterioridad. La prueba puede inducirse con ejercicio de acuerdo con distintos protocolos; el más habitual es un protocolo incremental con tapiz rodante en el cual se somete a un periodo de ejercicio de seis a ocho minutos con la intención de incrementar la frecuencia cardiaca hasta un 85% del valor previsto. Una vez lograda la frecuencia cardiaca objetivo se mantiene el esfuerzo durante cuatro minutos. El protocolo puede realizarse con cicloergómetro, también manteniendo el esfuerzo máximo por cuatro minutos. Para establecer cuánto trabajo debe someterse se usa la fórmula siguiente: Vatios a desarrollar = (53.76 x VEF1) - 11.07.

Después de suspender el esfuerzo, se recomienda efectuar el esfuerzo espirométrico de tipo CVF para medir la disminución del VEF1 a los cinco, 10, 15, 20 y 30 min. Se considera una prueba positiva cuando el VEF1 presenta una disminución del 15% con respecto al VEF1 basal antes del esfuerzo físico.

Interpretación

Aunque la prueba es fácil de interpretar, aún existen controversias en el punto de corte para determinar una

89

prueba positiva. En general, se utiliza la caída del 10% de CVF o VEF1 con respecto a la espirometría basal. Sin embargo, también es cierto que al tomar el 15% de caída como punto de corte, la prueba adquiere una mayor especificidad. La prueba se interpreta como negativa cuando el decremento de CVF o VEF1 es menor al 10% ya comentado. La prueba debe suspenderse antes cuando el VEF1 16 se considera una reactividad bronquial normal, una PC20 entre 2 y 16 se asume como un caso limítrofe, la PC20 de 1 a 4 mg/mL se considera hiperreactividad bronquial leve y la 60%. El VE/VCO2 es >32 y el VD/VT que por lo regular disminuye con el ejercicio puede mantenerse elevado y hay desaturación durante el ejercicio.

VRI

CV

Figura 5―17.

VC

VRE

RV

Gráfica que muestra el volumen corriente durante ejercicio leve con respecto a la gráfica de CVF de tipo pico flujo en un sujeto sano.

bajo, reserva respiratoria normal y VE/VCO2 >32; el VD/VT, que desciende casi siempre con el ejercicio, se mantiene alto y experimenta desaturación durante el ejercicio. El incremento del VE/VCO2 posterior al umbral aeróbico produce una curva con un punto de inflexión que se asemeja a una “V”, la cual es menos aparente en estados de insuficiencia cardiaca y esto se correlaciona con el índice cardiaco.

PATRÓN FISIOLÓGICO EN LA ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR El consumo de oxígeno máximo es menor de 85%, con un umbral anaeróbico 35 rpm).

Objetivos del tratamiento ventilatorio 1. Mantener oxigenación: PaO2 de 55 a 80 mm Hg o SpO2 de 88 a 95%. 2. Presión de meseta ≤ 28 a 30 cm H2O (vigilancia cada 4 h como mínimo con una pausa inspiratoria de 0.5 a 5 seg). 3. Si la presión de meseta > 30 cm H2O, disminuir el Vt 1 mL/kg (mínimo 4 mL/kg del peso predicho). 4. Si la presión de meseta < 25 cm H2O y Vt < 6 mL/ kg, incrementar el Vt 1 mL/kg hasta que la presión de meseta sea > 25 cm H2O o Vt = 6 mL/kg del peso predicho. 5. pH, 7.30 a 7.45.

TRATAMIENTO GENERAL Es preciso incluir las siguientes medidas: 1. Tratar y corregir la causa de origen. 2. Calcular el volumen intravascular. a) Determinar el volumen intravascular, primero por datos clínicos o con el uso de estudios de laboratorio o bien mediante un catéter central o variables de perfusión como el lactato sérico, además del empleo de ultrasonido de vena cava u otro método avanzado dinámico. 3. Corregir el trastorno de volumen intravascular. ● Corregir el volumen intravascular. ● Déficit: soluciones cristaloides o coloides. ● Sobrecarga: diuréticos.

(Capítulo 8)

4. Usar PEEP y maniobras de reclutamiento. ● Utilizar PEEP como maniobra para evitar El colapso alveolar. ● Medir distensibilidad pulmonar, presión media de la vía respiratoria y presión de meseta. 5. Ajustar parámetros ventilatorios. ● Ajustar programación del ventilador de acuerdo con objetivos de oxigenación y ventilación. ● Calcular volumen corriente de acuerdo con el peso predicho. ● Mantener una presión de meseta < 28 a 30 cm H2O. ● Ajustar PEEP de acuerdo con la distensibilidad. 6. Emplear posición prona. ● En caso de no conseguir el objetivo de oxigenación, cambiar a posición prona durante más de 24 h. 7. Retirar ventilación mecánica. ● Una vez que se resuelve el problema, se interrumpe la ventilación mecánica mediante la ventilación espontánea del paciente, siempre que sea posible. 8. Vigilancia posterior a la extubación. ● Después de la extubación, mantener vigilancia clínica y gasométrica, dada la posibilidad de requerir asistencia respiratoria de nueva cuenta.

COMPLICACIONES Existen diversas complicaciones, entre ellas el daño pulmonar producido por el ventilador. Puesto que es un problema inflamatorio, se trata de un trastorno sistémico más que uno local. Es común que aparezca la sepsis pulmonar. Menos del 30% de los pacientes muere de hipoxemia refractaria y la mayoría lo hace por disfunción orgánica múltiple. Los sobrevivientes pueden tener limitación física durante los primeros meses tras el egreso hospitalario, aunque luego del seguimiento a pacientes con enfermedad muy grave y más de un mes con VM se ha observado que muchos sujetos se recuperan por completo. Tal vez sean varios los factores que inciden para que ocurra una limitación funcional, pero los más importantes son quizá la etiología y el tratamiento recibido.

CONCLUSIONES Los orígenes que inician o perpetúan el SIRA son múltiples. El síndrome se caracteriza por el desarrollo de insuficiencia respiratoria hipoxémica refractaria al em-

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Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda

pleo de FiO2 elevada, como consecuencia de una lesión alveolar directa o indirecta. La evolución depende sobre todo del control de los factores de riesgo relacionados.

BIBLIOGRAFÍA

Duggal A, Mireles-Cabodevila E, Krishnan S et al.: Acute respiratory distress syndrome: Implications of recent studies. Cleve Clin J Med 2014;81(11):683-690. Matthay MA, Ware LB, Zimmerman GA: The acute respiratory distress syndrome. J Clin Invest 2012;122(8):2731-40. Saguil A, Fargo M: Acute respiratory distress syndrome: diagnosis and management. Am Fam Physician 2012;85(4): 352-8. Sakka SG: Extravascular lung water in ARDS patients. Minerva Anestesiol 2013;79(3):274-84. Sandoval Gutiérrez JL, Lopez Estrada E: Will we have to change the diagnostic criteria of respiratory distress syndrome? Med Intensiva 2012;36(9):664-5. Villar J, Sulemanji D, Kacmarek RM: The acute respiratory distress syndrome: incidence and mortality, has it changed? Curr Opin Crit Care 2014;20(1):3-9.

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SECCIÓN

III

Infecciones respiratorias

Capítulo 9. Neumonía adquirida en la comunidad ....................................................................................141

Capítulo 10. Neumonía asociada a cuidados de la salud .......................................................................... 153

Capítulo 11. Absceso pulmonar .......................................................................................................................162

Capítulo 12. Infecciones respiratorias virales (neumonía viral, Crup, laringotraqueobronquitis) ........................................................... 170

Capítulo 13. Micosis endémicas ..................................................................................................................... 177

Capítulo 15. Tuberculosis y otras micobacterias ....................................................................................... 198

Capítulo 16. Complicaciones pulmonares en los pacientes infectados por virus de inmunodeficiencia humana........................................................ 209

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Capítulo 14. Micosis oportunistas .................................................................................................................184

Neumonía adquirida en la comunidad

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José Guillermo Carrillo Rodríguez, Delfino Alonso Martínez, Teresa de Jesús Suárez Landa, Fortunato Juárez Hernández, Mariana Luna López, Miguel Ángel Salazar Ledesma

9

INTRODUCCIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

La neumonía es un proceso inflamatorio pulmonar agudo, de origen infeccioso, que se puede clasificar en cuatro formas de acuerdo con el sitio donde se contrae: adquirida en la comunidad (NAC), relacionada con cuidados de la salud, con el ventilador y adquirida en un hospital. En virtud de su frecuencia, este capítulo se enfoca en la neumonía adquirida en la comunidad.

Según datos de la OMS, las infecciones de vías respiratorias bajas (IVRB), entre las que figura la NAC, se encuentran entre las primeras 30 causas de mortalidad global. De acuerdo con ello, en el año 2008 las muertes por IVRB sumaron 3.4 millones de personas, esto es, la tercera causa de mortalidad después de las enfermedades isquémicas del corazón y la enfermedad cerebrovascular. En el informe Estadísticas Sanitarias Mundiales del 2014 se indicó que las IVRB fueron la segunda causa de muerte mundial con base en datos del año 2012, precedidas sólo por la cardiopatía isquémica. La tasa global de NAC varía de 8 a 15 por cada 1 000 personas por año, con mayor aparición de casos en la temporada invernal y afectación predominante en hombres, niños y adultos mayores. En EUA, la NAC fue la séptima causa de muerte en individuos adultos por año y 2.7 a 4 por cada 1 000 habitantes requirieron hospitalización en unidades de segundo nivel de atención. La proporción de adultos que exige hospitalización es de 22 a 44%, con una mortalidad de 5 a 12%. En México se registró en el 2006 una incidencia anual de 5 a 11 por cada 1 000 adultos que padecieron NAC. La incidencia varía con la edad; en este país se notificó una cifra de 6% en sujetos menores de 40 años y hasta de 11% en mayores de 60 años, con una mortalidad variable de 11% en individuos de 40 a 60 años y de 65% en personas mayores de 60 años. En el 2010 se notificaron 156 636 casos de neumonías, con una tasa de 144.50 por cada 100 000 habitantes; es una de

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD La NAC es una infección aguda del parénquima pulmonar desarrollada en una persona no hospitalizada en los últimos tres meses, con una radiografía de tórax que revela opacidades de reciente aparición no atribuibles a otras causas. Es causa importante de morbilidad y mortalidad mundiales, por lo que el diagnóstico y tratamiento oportunos influyen de manera decisiva en la evolución de los enfermos. Es preciso optimizar la labor de los equipos de salud, con apego a guías terapéuticas, para asegurar la calidad de la atención de los pacientes, determinar su gravedad al momento del diagnóstico y realizar una adecuada referencia de los pacientes a los servicios de urgencias, consulta externa o áreas hospitalarias.

141 ERRNVPHGLFRVRUJ

Diagnóstico y tratamiento en neumología

las 20 primeras causas de morbilidad nacional, ocupa el 16° lugar y es un poco más frecuente en hombres, con 79 041 casos que corresponden al 50.46% del total de pacientes afectados. En EUA, la profilaxis con vacunas contra influenza y neumococo ha producido una disminución del número de ingresos por NAC a hospitalización. En adultos mayores de 65 años, la vacuna de la influenza redujo los ingresos de 29 a 32%; por su parte, la vacuna del neumococo demuestra una efectividad global en sujetos mayores de 65 años de 44 a 75% para la prevención de NAC en relación con este patógeno. Con respecto a la mortalidad, en el año 2008 se registraron en México 15 096 casos de muertes por neumonía, lo cual corresponde al 2.8% del total de fallecimientos y una tasa de 14.2 casos por cada 100 000 habitantes, lo cual la sitúa en el noveno lugar de todas las causas de mortalidad en ese año. La tasa de mortalidad más elevada se registra en los adultos mayores de 65 años de edad con 136.4 casos por cada 100 000 habitantes; en los menores de un año de edad es de 87.9 por cada 100 000 habitantes, los de uno a cuatro años de edad muestran una tasa de 5.8 y en el grupo de 15 a 64 años de edad la cifra es de 4.3 casos por cada 100 000 habitantes. En el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, las neumonías constituyeron en general la tercera causa de morbilidad hospitalaria con 540 casos registrados en 2011 y en ese mismo año ocupó el segundo lugar en mortalidad hospitalaria con 70 fallecimientos (INER, 2013).

FISIOPATOLOGÍA Los seis mecanismos de defensa del huésped importantes en la prevención de la NAC son la filtración aerodinámica, el reflejo de la tos, el transporte mucociliar, la función de la célula fagocítica, la función inmunológica y la eliminación de secreciones bronquiales. La alteración de estos mecanismos normales de defensa influye en la epidemiología como factores de riesgo. Los gérmenes patógenos típicos causantes de NAC, en pacientes inmunocompetentes, son S. pneumoniae, H. influenzae y Moraxella catarrhalis; por su parte, son patógenos atípicos Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae, virus adquiridos por aspiración y otros agentes. En el huésped inmunodeprimido, además de los microorganismos habituales, se encuentran infecciones por gérmenes oportunistas, como Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis jiroveci y hongos.

(Capítulo 9)

Es necesario considerar la relación de patógenos cuando los pacientes no experimentan mejoría clínica a pesar del tratamiento. De los gérmenes típicos, Streptococcus pneumoniae se presenta en 5 a 11% de los pacientes ambulatorios, en 5 a 42.8% de los hospitalizados, en 6 a 29.8% en relación con cuidados de la salud y en 11 a 37.5% en enfermos de la UCI; además, existe un nexo con sujetos de raza negra, fumadores, enfermos mentales o neurológicos, EPOC, insuficiencia cardiaca y VIH. Haemophilus influenzae se presenta en 2 a 12, 1 a 11 y 2.5 a 19%, respectivamente, y se relaciona con EPOC, consumo previo de antibióticos y esteroides orales. Las cifras respectivas de Staphylococcus aureus son de 5, 1.7 a 26 y 3 a 18% y muestran una relación con edad avanzada, pacientes hospitalizados, administración anterior de antibióticos y diferentes comorbilidades. Los bacilos gramnegativos se presentan en 0.7 a 7, 5.3 a 23 y 3 a 25% en pacientes con bronquiectasias, cáncer, insuficiencia cardiaca y anemia aplásica. Moraxella catarrhalis se identifica en 3.8 a 5.5% en individuos relacionados con cuidados de la salud y es frecuente en EPOC, bronquiectasias, insuficiencia cardiaca, cáncer y consumo de esteroides orales. De los gérmenes atípicos, Legionella pneumophila (en sujetos hospitalizados) se encuentra en 2 a 6% y en la UCI en 3 a 22.8%, casi siempre en individuos con insuficiencia renal y hepática, diabetes mellitus, personas que han viajado en fecha reciente y las expuestas en sitios de hacinamiento. Mycoplasma pneumoniae se presenta en 17.4 a 37% en sujetos ambulatorios y en 2 a 32.5% en hospitalizados, con síntomas similares. En pacientes ambulatorios, Chlamydia pneumoniae muestra valores de 5.3 a 10.7%, en hospitalizados de 5 a 17.9% y en relación con cuidados de la salud en 6.6%; es frecuente en edades avanzadas y presenta diferentes comorbilidades. Cuando fallan los mecanismos de defensa del paciente (tos, aparato mucociliar, IgA, anatomía de las vías respiratorias y sistema inmunitario) se presenta la infección pulmonar, que es la consecuencia de la proliferación de microorganismos en los alveolos, con una respuesta inicial local y sistémica contra virus o bacterias. Se considera que el microorganismo ingresa al tracto respiratorio de tres formas: aspiración, contigüidad y diseminación hematógena. Si el patógeno penetra por aspiración (frecuente), actúan los mecanismos de defensa iniciales llamados “mecánicos” (vibrisas y cornetes nasales), que constituyen una barrera de contención que impide que el germen alcance la vía respiratoria inferior; si algunas partículas superan este primer mecanismo quedan atrapadas en el revestimiento epitelial y el sistema mucociliar en el árbol traqueobronquial, son arrastradas

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Neumonía adquirida en la comunidad

de manera ascendente por el moco y la tos, y se eliminan por tanto de la vía respiratoria. Otra forma de protección inicial se encuentra en la boca, por medio de la flora normal, enzimas digestivas e IgA, que producen lisis de la membrana celular y digestión enzimática del microrganismo. Cuando estas barreras fisiológicas son insuficientes por la existencia de algunos factores, entre ellos inmunosupresión, cantidad y tipo de patógenos o alteraciones anatómicas de la vía respiratoria, los macrófagos alveolares inician el procedimiento de eliminación y destrucción en los alveolos, asistidos por proteínas locales A y D de la sustancia tensioactiva, que poseen propiedades opsonizantes y actividad antimicrobiana o antiviral. De esta manera, los microorganismos son encapsulados y eliminados por los macrófagos de las vías respiratorias inferiores por la capa mucociliar de manera ascendente o por vía linfática. Si los macrófagos alveolares son incapaces de fagocitar o destruir de manera local al patógeno se presenta la neumonía. Los macrófagos activan una reacción inflamatoria local con liberación de mediadores, como IL-1 y TNF, así como citocinas que se liberan en la sangre y provocan fiebre. Las citocinas (como IL-8) y el factor estimulante de colonias de granulocitos producen la liberación de neutrófilos que son atraídos al pulmón y causan leucocitosis y aumento de secreciones, con dificultad para eliminarlas por insuficiencia del sistema mucociliar. Los mediadores de la inflamación elaborados por neutrófilos y macrófagos dan lugar a una fuga alveolocapilar, con el paso de algunos eritrocitos de la vasculatura al alveolo, y precipitan hemoptisis, infiltrados difusos en la radiografía de tórax, estertores crepitantes, disnea e hipoxemia. Otra forma de contaminación pulmonar es la contigüidad, es decir, el paso de los microorganismos desde estructuras adyacentes al parénquima pulmonar (mediastino o pleura) y por diseminación linfohematógena. Por lo general, la neumonía por neumococo pasa por diversos estadios histopatológicos, de modo inicial por una fase de edema en la cual se observan un exudado proteínico y bacterias en el alveolo, seguidos de la aparición de eritrocitos en el exudado intraalveolar debido a la fuga capilar, neutrófilos, macrófagos y bacterias; con posterioridad, si la evolución es favorable, tiene lugar una disminución de eritrocitos y se activan la lisis celular y la degradación de los neutrófilo, con una producción aumentada de fibrina; las bacterias desaparecen, la infección queda contenida y mejora del intercambio de gaseoso. Por último, el macrófago conforma la célula dominante en el espacio alveolar, con eliminación de neutrófilos, bacterias y depósitos de fibrina y se desactiva la reacción inflamatoria local y sistémica. Sin embargo, de acuerdo con la característi-

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ca del germen causante de la neumonía, pueden variar en grado significativo las características histológicas.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS En términos clínicos, los pacientes con NAC por microorganismos típicos presentan tos, esputo mucoso, mucopurulento o herrumbroso, dolor torácico pleurítico (pungitivo o lancinante localizado), disnea de diferente magnitud relacionada con la gravedad del cuadro y, como reflejo de la insuficiencia respiratoria, un cuadro grave y síntomas sistémicos, en particular fiebre, astenia e hiporexia en pacientes con daño pulmonar previo. En el caso de microorganismos atípicos, se reconocen características extrapulmonares, como cefalea, mialgias, artralgias, dolor ótico, debilidad generalizada, palidez, además de tos casi siempre en accesos con esputo mucoso escaso; si el compromiso pulmonar es de consideración, el sujeto puede desarrollar disnea e insuficiencia respiratoria. Cabe mencionar que cualquiera que sea el germen en los cuadros graves, el enfermo puede presentar alteraciones hemodinámicas, choque séptico y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), pero en relación con la patogenicidad del microorganismo son posibles también choque séptico o empiema. El antecedente de comorbilidad siempre resulta desfavorable para el paciente y deben considerarse diabetes mellitus, alcoholismo con insuficiencia hepática o esplenectomía, alteraciones del sistema inmunitario, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o alguna enfermedad pulmonar subyacente; por ejemplo asma, EPOC, bronquiectasias, fibrosis pulmonar y otras. Dado que las comorbilidades alteran o empeoran el cuadro clínico por la carga de la infección, la presentación clínica es casi siempre más grave, incluido un cuadro clínico intenso que representa un antecedente que no debe soslayarse para determinar la selección del antibiótico inicial. La presentación clínica de una neumonía puede ser similar, tanto si el microorganismo es típico o atípico, ya que la presentación está determinada por factores relacionados con la edad, estado inmunológico y condición funcional pulmonar del paciente. La exploración del tórax evidencia con mayor frecuencia un síndrome de condensación pulmonar; no obstante, su ausencia no descarta la presencia de neumonía. Esta última puede también producir otros síndromes pleuropulmonares, entre ellos el de derrame pleural o el de atelectasia pulmonar, los cuales se presentan hasta en el 15% de los casos. Asimismo, no deben perderse de vista signos de afección extrapulmonar,

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

A Figura 9―1.

B TAC neumo lob. A) En la izquierda se observa tomografía con ventana para parénquima pulmonar. B) La derecha se observa tomografía contrastada con ventana para mediastino con la misma consolidación.

como endocarditis, pericarditis, artritis o compromiso del sistema nervioso central, por lo que es importante realizar una exploración física completa. Todo paciente con sospecha de neumonía requiere de manera inicial la obtención de una historia clínica completa.

Estudios de imagen torácicos Ante la sospecha clínica de NAC se deben solicitar siempre radiografías de tórax posteroanterior y la-

Figura 9―2.

(Capítulo 9)

teral; la finalidad es documentar y describir los hallazgos imagenológicos en busca de opacidades en las áreas lobulares (figura 9-1) o segmentaria (figura 9-2), o bien opacidades multilobulares (figura 9-3), multisegmentarias,o bronconeumónicas, entendiéndose por esto una distribución segmentaria de las consolidaciones pulmonares. Otro patrón radiográfico que puede observarse es la imagen intersticial difusa o de derrame pleural (figura 9-4). Si no se reconocen estos patrones en la radiografía de tórax, pero el cuadro clínico así lo sugiere, es recomendable programar

TAC Foc Mult.

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Neumonía adquirida en la comunidad

Figura 9―3.

Radiografía de tórax multilobular.

tomografía de tórax para confirmar o descartar el patrón de consolidación que puede estar localizado en el lóbulo o lóbulos inferiores y que no se delinea en la radiografía de tórax. Si no se identifica ningún patrón indicativo de foco neumónico es preciso considerar otro diagnóstico.

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Abordaje diagnóstico y tratamiento El estudio y tratamiento de la NAC deben enfocarse en establecer el diagnóstico, gravedad de la NAC, identificación del agente causal e inicio oportuno del tratamiento, siempre apegados a las guías clínicas

Figura 9―4.

145

internacionales (diagrama de flujo de la NAC, figura 9-5). En la valoración inicial, con base en sus signos vitales y síntomas respiratorios (disnea, dolor torácico, sibilancias, cianosis o hemoptisis), se considera una urgencia adicional investigar si tiene síntomas sugestivos de enfermedad similar a la influenza, como fiebre > 38.5°C, inicio súbito (últimas 48 h), junto con cefalea, mialgias, artralgias, tos, rinorrea, odinofagia, síntomas gastrointestinales (náuseas o vómito), malestar general y datos de deshidratación, además de reconocer antecedentes (comorbilidades), como contacto con individuos con posible influenza, inmunosupresión, diabetes, enfermedades cardiovasculares, obesidad, algunas enfermedades pulmonares crónicas y embarazo. De acuerdo con la gravedad de la NAC, se determina la necesidad de iniciar tratamiento ambulatorio u hospitalizar al paciente, además considerar la posibilidad de un caso de influenza que exija hospitalización. Los datos clínicos que pueden llevar a sospechar una neumonía son tos con expectoración, fiebre ≥ 38.3ºC, disnea y dolor torácico, así como mialgias, artralgias, cefalea, malestar general, náusea, vómito, signos vitales alterados, estertores crepitantes, síndrome de condensación y saturación de oxígeno < 90%. Pese a ello, si el sujeto revela datos de inestabilidad respiratoria o hemodinámica al inicio de la valoración, debe pasar de inmediato a una sala de urgencias. En ocasiones no se observan todos estos signos, pero debe sospecharse la posibilidad de NAC. Al ingresar al departamento de urgencias se obtienen muestras para el laboratorio clínico de forma simultánea a la administración de líquidos parenterales. Los estudios recomendados son biometría hemática,

TAC derrame. A) Telerradiografía de tórax con neumonía y derrame pleural. B) TAC de tórax con derrame pleural para neumónico.

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ERRNVPHGLFRVRUJ CURB-65: 2 PSI IV-VUR

Sí

Cuadro 9-6

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Diagrama de flujo de la neumonía adquirida en la comunidad.

No

Criterios de neumonía grave

Sí

Realizar CURB-65 y PSI

Pasar a sala de urgencias, realizar estudios de laboratorio e instituir tratamiento inicial

Ingreso a hospital

Iniciar tratamiento empírico

No

Existe evidencia por Rx o TAC de neumonía

Sospecha clínica de NAC

Ingreso a UCI

Cuadro 9-7

Iniciar tratamiento empírico

CURB-65: ≥3

Desescalamiento del antibiótico por cultivo

Modificar tratamiento (duración/término) según clínica y procalcitonina

Cita a consulta de neumonías o clínica correspondiente al final del tratamiento

Diagnóstico y tratamiento en neumología

Figura 9―5.

Cita a consulta de neumonías o clínica correspondiente al final del tratamiento

Cuadro 9-5

Tratamiento ambulatorio empírico

CURB-65: 0-1 PSI I-III

Considerar otro diagnóstico

INICIO Valoración en consultorio de urgencias

INICIO Valoración y clasificación con inestabilidad respiratoria o hemodinámica

146 (Capítulo 9)

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Neumonía adquirida en la comunidad

química sanguínea, electrólitos séricos, pruebas de función hepática, procalcitonina, proteína C reactiva y dos hemocultivos (periférico y central). Si existe sospecha o factores de riesgo para VIH, se realiza determinación de ELISA, previa autorización. Si se encuentra imagen de derrame pleural significativo (≥ 20 mm) está indicada la toracocentesis diagnóstica con la finalidad de determinar el tipo de celularidad predominante (linfocitos o neutrófilos), pH, tinción de Gram, cultivo y, si se sospecha tuberculosis pleural (exudado con linfocitos), adenosina desaminasa (ADA). En la figura 9-6 se ilustra a manera de resumen, la guía de toma de muestras utilizada en el instituto nacional de enfermedades respiratorias (INER). Del mismo modo en la figura 9-7, cuadros 9-1 a 9-4, se ilustra las sugerencias en toma de muestras en el paciente inmunosuprimido, toma de muestras de expectoración espontanea, inducida y hemocultivo. Una vez que se ha documentado la NAC, es importante determinar la gravedad y pronóstico. Es recomendable utilizar dos escalas; la CURB-65 sirve para predecir la mortalidad de un paciente a los 30 días tras el diagnóstico de neumonía. Lib et al. describieron este parámetro en el 2003 y lo recomienda la British Thoracic Society. Posee cinco variables: edad (≥ 65 años), presencia de confusión, determinación del nitrógeno ureico en sangre (BUN por sus siglas en inglés), frecuencia respiratoria y presión arterial sistólica (menor de 90 mm Hg o diastólica menor de 60 mm Hg). Cada variable anormal tiene valor de un punto, para un total de cinco puntos. Por lo tanto, con una puntuación de 0 a 1 puntos, el paciente puede tratarse de manera ambulatoria, con 2 se inicia tratamiento antibiótico empírico y hospitalización en sala general y con ≥ 3 deben revisarse de forma detallada los criterios de neumonía grave, iniciar tratamiento y considerar la atención en la unidad de cuidados intensivos. La segunda escala es el índice de gravedad de neumonía (PSI, por sus siglas en inglés Pneumonia severity index) que propusieron la American Thoracic Society y Mandell et al. en 2007; éste contiene variables clínicas, de laboratorio y radiográficas, cada una con un valor ponderado que considera cinco categorías designadas con números romanos (I = 0 puntos; II 130 puntos y su objetivo es determinara si el paciente debe tratarse de manera ambulatoria, con una mortalidad del 0.9% (< 90 puntos), hospitalizarse, con mortalidad de 9.3% (> 90 puntos) o requerir atención en la unidad de cuidados intensivos, con una mortalidad de 27% (> 131 puntos).

147

TRATAMIENTO Los pacientes con CURB-65 de 0 a 1 puntos o PSI de grados I a III pueden ser objeto de tratamiento empírico ambulatorio inicial. En pacientes sin comorbilidades ni consumo reciente de antibióticos (tres meses) se administra un macrólido como claritromicina (500 mg cada 12 h) o bien la combinación de amoxicilina con clavulanato (875 mg/125 mg cada 12 h por siete días). En pacientes con comorbilidades o consumo reciente de antibióticos se prescriben fluoroquinolonas, ya sea levofloxacina (500 mg) o moxifloxacina (400 mg cada 24 h por siete días) o bien claritromicina (500 mg cada 12 h) o amoxicilina con clavulanato (875/125 mg cada 12 h por siete días). Otra opción alternativa es la amoxicilina a dosis altas de 1 g cada 8 h por siete días (cuadro 9-5). Requieren hospitalización en sala general los pacientes con CURB-65 de 2 puntos o PSI de grado IV. En aquellos individuos que no tienen factor de riesgo para Pseudomonas aeruginosa se recomienda tratamiento con fluoroquinolonas, como moxifloxacina (400 mg IV cada 24 h) o levofloxacina (750 mg IV durante los tres primeros días y cambiar a vía oral hasta cumplir siete días) o bien iniciar con claritromicina (500 mg IV cada 12 h) durante los tres primeros días y después cambiar a vía oral, hasta completar siete días en combinación con ceftriaxona (1 g IV cada 12 h también siete días). El cambio de vía de administración se realiza al final de acuerdo con las condiciones del paciente. Otra opción es la combinación de ampicilina/sulbactam (1/0.5 g IV cada 8 h por siete a 10 días) o monoterapia con ertapenem (1 g IV 5 a 7 días). Los principales factores de riesgo conocidos para desarrollar infección por Pseudomona aeruginosa son daño estructural del parénquima pulmonar, desnutrición uso crónico de antibióticos de amplio espectro y uso crónico de corticosteroides. Con factor de riesgo para Pseudomonas aeruginosa, la recomendación es la combinación de antibióticos contra este microorganismo. Una opción puede ser piperacilina/tazobactam (4.5 g IV cada 6 h) y fluoroquinolonas como ciprofloxacina (400 mg IV cada 8 h por siete a 10 días) o levofloxacina (750 mg IV durante los primeros tres días y después cambiar a vía oral siete a 10 días). Otra opción de tratamiento es el uso de cefepima (2 g IV cada 12 h) con imipenem/cislastatina (500 mg IV) o meropenem (1 g IV cada 8 h siete a 10 días) (cuadro 9-6). Es muy importante señalar que los pacientes con CURB-65 ≥ 3 puntos o PSI de grado V, con dos criterios menores o uno mayor de neumonía grave, requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos; se consideran criterios menores la frecuencia respiratoria > 30 respira-

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pH líquido Citoquímico Citológico Cultivo para bacterias

Toracocentesis:

Guía de toma de muestras de la NAC en el INER.

FBC para LBA: Baciloscopia GeneXpert Cultivo: bacterias, hongos, micobacterias y tinciones especiales para hongos

Sin expectoración

Derrame pleural

Cultivo de expectoración + PCR nasofaríngea para bacterias atípicas + FBC: para LBA, Bx, cultivo y tinciones especiales

Con expectoración

PCR nasofaríngea para virus y bacterias atípicas + FBC para LBA (celularidad), cultivo

Sin expectoración

Patrón intersticial

Cultivo de expectoración (bacterias y hongos) + Baciloscopía

Sospecha de influenza estacional: PCR nasofaríngeo para virus y bacterias atípicas

Con expectoración

Sin expectoración

PCR nasofaríngeo para virus y bacterias atípicas + FBC para LB y Bx para cultivo

Opacidad lobar, multilobar o bronco neumónica (consolidación)

Diagnóstico y tratamiento en neumología

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Figura 9―6.

Baciloscopia GeneXpert Cultivo para bacterias, hongos, micobacterias, tinciones especiales para hongos

Con expectoración

Cavitación

148 (Capítulo 9)

Neumonía adquirida en la comunidad

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VIH postrasplante inmunosupresión severa

Con o sin expectoración

Broncoscopia: para cultivo de bacterias, hongos, micobacterias, tinciones especiales para hongos, PCR para bacterias atípicas Figura 9―7.

Pacientes con NAC e inmunosupresión severa.

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Cuadro 9―1. Técnica de toma de muestras de vías respiratorias Muestras para diagnóstico viral ● Deben enviarse inmediatamente al laboratorio ● Si es en < 30 min pueden estar a temperatura ambiente ● Si excede los 30 min debe conservarse de 2 a 8°C en un periodo no mayor a 48 h Muestras de nasofaringe ● Se obtiene con un hisopo de alginato de calcio flexible, se introduce por naríz hasta alcanzar nasofaringe posterior, se rota cinco a seis veces y se inocula directamente en medio selectivo Lineamientos para la adecuada toma de muestras que serán enviadas al laboratorio de microbiología clínica. INER , 2013.

Cuadro 9―2. Muestra de expectoración espontánea El paciente debe tener la capacidad de expectorar Obtener la muestra en un frasco estéril Técnica: 1. Es indispensable informar al paciente la importancia y lo básico del procedimiento 2. Se prefiere la primera muestra de la mañana 3. Debe existir supervisión directa del personal médico/ paramédico durante la colección de la muestra 4. Remover prótesis dentales, efectuar cepillado de encías y lengua, lavado de boca y gárgaras con agua 5. Informar al paciente sobre como toser profundamente para evitar que el material retro nasal contamine la muestra 6. Obtener la muestra cuando menos 2 mL Enviar para procesamiento dentro de los 30 min. Lineamientos para la adecuada toma de muestras que serán enviadas al laboratorio de microbiología clínica. INER , 2013.

Cuadro 9―3.

Muestra de expectoración inducida

El paciente NO es capaz de expectorar Utilizar un nebulizador ultrasónico Técnica: a) Remover prótesis dentales, efectuar cepillado de encías y lengua, lavado de boca y gárgaras con agua b) Se coloca el nebulizador con 25 mL de solución salina 3% estéril, durante 10 min c) Instrucción sobre cómo toser profundamente d) Colectar el espécimen en recipiente estéril e) Enviar para procesamiento dentro de los 30 min Lineamientos para la adecuada toma de muestras que serán enviadas al laboratorio de microbiología clínica. INER , 2013.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Cuadro 9―4.

(Capítulo 9)

Hemocultivo

● Tomar antes de iniciar los antimicrobianos ● Volumen de la muestra: 10 a 20 mL ● Número de muestras: dos hemocultivos Técnica de la toma de muestra 1. Informar al paciente los aspectos generales de la maniobra 2. Lavado de manos 3. Seleccionar los dos sitios de venopunción 4. Limpiar la tapa del medio de cultivo con alcohol al 70% (no usar Isodine en frascos de Bactec) 5. Colocar la ligadura, palpar la vena ingurgitada 6. Calzarse los guantes 7. Limpiar el sitio seleccionado para la venopunción abarcando un área de 5 cm de diámetro, en forma concéntrica de dentro hacia fuera 8. Primero con alcohol al 70% friccionando vigorosamente durante 30 s 9. Una vez secado el alcohol, aplicar (Isodine) sobre la superficie. Puesto que el efecto antiséptico no es inmediato, se debe esperar dos min para puncionar 10. Efectuar la venopunción obteniendo un volumen (10 a 20 mL) 11. Retirar la ligadura y comprimir el sitio de venopunción 12. Inocular la muestra en la botella sin efectuar cambio de aguja 13. Agitar suavemente el frasco 14. Etiquetar el frasco con los datos del paciente, informando si recibe antibióticos, sitio y hora de la obtención 15. Remover el Isodine del sitio aplicado con alcohol al 70% 16. Repetir el procedimiento en el segundo sitio de venopunción con nueva jeringa y aguja Transporte y procesamiento Los medios de hemocultivo inoculados deben transportarse de inmediato al laboratorio Lineamientos para la adecuada toma de muestras que serán enviadas al laboratorio de microbiología clínica. INER , 2013.

Tratamiento empírico ambulatorio

Sin comorbilidades ni consumo reciente de antibióticos Claritromicina: 500 mg VO c/12 h 5 a 7 días o Eritromicina: 500 mg VO c/8 h 5 a 7 días o Amoxicilina con clavulanato: 875 mg VO c/12 h 5 a 7 días

Alternativa Doxiciclina: 100 mg VO c/12 h 5 a 7 días

Con comorbilidades o consumo reciente de antibióticos Moxifloxacina: 400 mg VO c/24 h por 5 a 7 días o Levofloxacina: 500 mg VO c/24 h por 5 a 7 días o Claritromicina: 500 mg VO c/12 h 5 a 7 días o Amoxicilina/clavulanato: 2 g c/12 h siete días o Amoxicilina: 1 g c/8 h por siete días Alternativa Cefuroxima: 500 mg VO c/12 h por 5 a 7 días

Uso de tratamiento antibiótico basado en el tipo de caso en pacientes ambulatorios.

Cuadro 9―6. Tratamiento de NAC en pacientes hospitalizados Sin riesgo para pseudomonas Moxifloxacina: 400 mg IV c/24 h 3 a 4 días y después VO hasta completar 7 a 10 días o Levofloxacina: 750 mg IV c/24 h 3 a 4 días y después VO hasta completar 7 a 10 días o bien Claritromicina: 500 mg IV c/12 h 3 a 4 días y después VO hasta completar 7 a 10 días + Ceftriaxona: 1 g IV c/12 h por 7 a 10 días o Ampicilina-sulbactam: 1/0.5 g IV c/8 h por 7 a 10 días o Ertapenem: 1 g IV c/24 h 5 a 7 días

Con riesgo para pseudomonas Piperacilina/tazobactam: 4.5 g IV c/6 h 7 a 10 días Cefepima: 2 g IV c/12 h 7 a 10 días Imipenem-cilastatina: 500 mg IV c/6 h 7 a 10 días Meropenem: 1 g IV c/8 h 7 a 10 días + Una de las dos quinolonas: Ciprofloxacina: 400 mg IV c/8 h 7 a 10 días o Levofloxacina: 750 mg IV c/24 h 3 a 4 días y después VO hasta completar 7 a 10 días

Uso de tratamiento antibiótico basado en el tipo de caso en pacientes hospitalizados.

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Cuadro 9―5. de la NAC

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Neumonía adquirida en la comunidad

ciones por minuto, aparición de confusión o desorientación, trombocitopenia ≤ 100 000, relación PaO2/FiO2 ≤ 250, BUN ≥ 30 mg, hipotermia (˂ 36ºC), opacidades multilobulares observadas en la radiografía de tórax, leucopenia ˂ 4 000 y presión arterial sistólica ≤ 90 mm Hg que exija líquidos intravenosos; los criterios mayores son la necesidad de ventilación mecánica invasiva y el choque séptico (recomendaciones de la ATS del 2007). El tratamiento antibiótico de la neumonía grave debe iniciarse en las primeras cuatro a seis horas tras el ingreso al servicio de urgencias, con base en el criterio de riesgo para Pseudomonas. Sin factores de riesgo para Pseudomonas se combinan un betalactámico de tercera generación con una quinolona o un macrólido. Son posibles asimismo un betalactámico como la ceftriaxona (1 g IV cada 12 h) o la cefotaxima (1 a 2 g IV cada 4 o 12 h); también puede prescribirse, en lugar de un betalactámico de tercera generación, la combinación de ampicilina/sulbactam (1/0.5 g IV cada 8 h por 7 a 10 días). Entre los macrólidos puede administrarse azitromicina (500 mg IV cada 24 h 3 a 5 días). La fluoroquinolona puede ser moxifloxacina (400 mg IV cada 24 h) o bien levofloxacina (750 mg IV cada 24 h 7 a 10 días). En caso de alergia a la penicilina puede combinarse una fluoroquinolona con aztreonam (1 a 2 g IV cada 8 h por siete días). Con factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa se recomienda la combinación de antibióticos contra este patógeno, por ejemplo un betalactámico o un carbapenémico con una fluoroquinolona antiseudomonas. El esquema puede incluir piperacilina/tazobactam (4.5 g IV cada 6 h) o cefepima (2 g IV cada 12 h) en combinación con fluoroquinolonas, como ciprofloxacina (400 mg IV cada 8 h) o levofloxacina (750 mg cada 24 h por 10 días). Otro esquema posible incluye imipenem/cilastatina (500 mg IV cada 6 h) o meropenem (1 g IV cada 8 h) con ciprofloxacina (400 mg IV cada 8 h por siete a 10 días) (cuadro 9-7). La elección de un plan de tratamiento antibiótico empírico es una tarea compleja, como se refirió en los párrafos anteriores, pese a lo cual el tratamiento antibiótico debe ser específico del germen causante del cuadro de neumonía; por lo tanto, el aislamiento del germen es determinante y el tratamiento debe ajustarse a su patrón de sensibilidad. El tratamiento se modifica de acuerdo con los resultados del cultivo de expectoración o hemocultivos, el tipo de organismo identificado y su tratamiento de primera elección, o bien su tratamiento alternativo. La determinación de la suspensión, modificación o duración del tratamiento antibiótico debe adecuarse a criterios clínicos y valores de la procalcitonina. Los criterios clínicos para determinar el alta hospitalaria son signos vitales estables por más de 24 h, saturación de

Cuadro 9―7. de la UCI

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Tratamiento de NAC en pacientes

Sin riesgo de infección por pseudomonas aeruginosa Ceftriaxona: 1 g IV c/12 h por 7 a 10 días Cefotaxima: 1 a 2 g IV c/4 a 12 h 7 a 10 días Ampicilina-sulbactam: 1/0.5 g IV c/8 h por 7 a 10 días + Un macrólido o una quinolona: Azitromicina: 500 mg SNG c/24 h por 3 días o Moxifloxacina: 400 mg IV c/24 h 3 a 4 días y después VO hasta completar 7 a 10 días o Levofloxacina: 750 mg IV c/24 h 3 a 4 días y después VO hasta completar 7 a 10 días En caso de alergia a penicilina: Quinolona + Aztreonam: 1 a 2 g IV c/8 h 7 días

Con riesgo de infección por pseudomonas aeruginosa Piperacilina/tazobactam: 4.5 g IV c/6 h 7 a 10 días Cefepima: 2 g IV c/12 h 7 a 10 días Imipenem-cilastatina: 500 mg IV c/6 h 7 a 10 días Meropenem: 1 g IV c/8 h 7 a 10 días + Una de las dos quinolonas: Ciprofloxacina: 400 mg IV c/8 h 7 a 10 días o Levofloxacina: 750 mg IV c/24 h 3 a 4 días y después VO hasta completar 7 a 10 días

Uso de tratamiento antibiótico basado en el tipo de caso en pacientes en terapia intensiva.

oxígeno >90% al aire ambiente, tolerancia de la vía oral, que pueda mantener una adecuada hidratación y nutrición, estado mental normal (o en su nivel basal) y un paciente sin ningún otro problema médico descompensado o activo. La disminución de la procalcitonina del 80 al 90% con respecto a su valor de ingreso o procalcitonina < 0.25 en el enfermo ingresado en sala general o < 0.5 en el individuo en la unidad de cuidados intensivos es un buen marcador de respuesta favorable. Si la procalcitonina permanece alta, debe considerarse falla en el tratamiento antibiótico y reconsiderar su incremento.

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Neumonía asociada a cuidados de la salud

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Mónica López Morales La neumonía nosocomial o intrahospitalaria (NIH), conocida en inglés como nursing home acquired pneumonia, es una de las mayores causas de morbilidad y una de las infecciones hospitalarias más frecuentes. La NIH es una infección del parénquima pulmonar ocasionada sobre todo por agentes que residen en áreas del hospital. Se define como la neumonía que aparece después de 48 h tras el ingreso a una institución de salud (el periodo de incubación no es mayor de dos días) en un paciente no sometido a intubación endotraqueal. La NIH incluye a la neumonía relacionada con la ventilación (NRV) y la neumonía relacionada con cuidados de salud (NRCS). La NRV se refiere a la neumonía desarrollada 48 h después de la intubación y hasta 72 h luego de la desconexión del ventilador. En la neumonía relacionada con cuidados de salud se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios: estancia hospitalaria cuando menos de dos días o más en los 90 días anteriores al inicio de la neumonía en un centro de cuidados para la salud, residencia en un asilo (casa de cuidados crónicos) o una institución de cuidados para la salud, tratamiento intravenoso en casa, diálisis crónica en los 30 días previos, cuidados de heridas crónicas en el hogar, tratamiento antibiótico o quimioterapia en los 30 días anteriores al ingreso y contacto con un familiar que padece infección o colonización por patógenos resistentes a múltiples fármacos, como Staphylococcus aureus resistente a meticilina. A diferencia de las guías estadounidenses, las europeas rechazan el término NRCS debido a la falta de evidencia en estudios europeos. Por el tiempo de aparición puede clasificarse en neumonía nosocomial de inicio temprano, la cual se desarrolla en los primeros cuatro días tras el ingreso hospitalario, y la de inicio tardío, después de cinco días o más.

Estas clasificaciones tienen implicaciones al momento de instituir el tratamiento antibiótico inicial debido a que la microbiología de estas entidades, si bien puede variar con la geografía o los sistemas de salud, es similar en NIH y NRV en términos de mortalidad y por tanto el tratamiento empírico debe basarse en gérmenes multirresistentes potenciales.

EPIDEMIOLOGÍA La neumonía hospitalaria representa 15% de todas las infecciones intrahospitalarias; es la segunda causa de infección nosocomial y la primera de muerte en la infecciones intrahospitalarias. Su incidencia aumenta con la edad: hasta 15 por cada 1 000 pacientes hospitalizados mayores de 65 años. La mortalidad general fluctúa entre 30 y 70%; la NRV se presenta en 9 a 27% de los pacientes intubados. En los casos de NRV, la mortalidad se incrementa de 1.4 a 1.8 veces y son mayores los casos relacionados con infección por P. aeruginosa o Acinetobacter spp.

FACTORES DE RIESGO Los siguientes son los factores más frecuentes:

● ● ●

Enfermedades crónicas. Inmunosupresión. Mal estado nutricional.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

● ● ● ●

Estado de choque. Tabaquismo. Uremia. Alcoholismo.

PATOGENIA Los mecanismos patogénicos son diversos. Los pacientes se pueden colonizar de forma externa por el ambiente hospitalario (aire, agua y fómites), contaminación cruzada al no lavarse las manos el personal encargado del cuidado del enfermo, equipo de cuidados médicos, broncoscopios colonizados, humidificadores, nebulizadores, soluciones para lavado, áreas hospitalarias y uso de dispositivos invasivos. Las causas endógenas incluyen colonización del tracto digestivo y bucofaringe y, en este caso, los microorganismos predominantes son los aerobios gramnegativos, Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus resistente a meticilina. En pacientes con ventilación mecánica, la secuencia de colonización es de 36 h en orofaringe, 36 a 60 h en estómago, 60 a 84 h en vías respiratorias bajas y 60 a 96 h en tubo endotraqueal. Se ha encontrado también un nexo entre sinusitis y ventilación mecánica, con una mayor incidencia en la intubación nasotraqueal debido a la elevada frecuencia de sinusitis e incremento del riesgo de neumonía intrahospitalaria hasta de 3.8%. Asimismo, el tubo digestivo de los pacientes alojados en una unidad de cuidados intensivos está colonizado por patógenos debido a la alcalinización del contenido gástrico por la nutrición enteral y algunos fármacos; el reflujo gastroesofágico facilita la translocación de microbios hacia la orofaringe, y después aspirados y después aspirado hacia el espacio subglótico por arriba del lugar de la traquea donde está situado el globo de la cánula endotraqueal. Los pacientes intubados tienen mayor riesgo de infección debido a enfermedades graves subyacentes, con comorbilidades, desnutrición y procedimientos invasivos como la intubación endotraqueal; ésta es la principal causa para el desarrollo de neumonía por la aspiración de secreciones que se colonizan en la orofaringe a través del globo del tubo endotraqueal. Los tubos endotraqueales están elaborados con policloruro de vinilo y las bacterias se adhieren con facilidad a su superficie interna para formar una estructura compleja llamada biofilm (capa biológica). Ésta se compone de bacterias dentro de una matriz de polisacáridos producidas por ellas mismas. Las bacterias son difíciles de erradicar y durante la ventilación mecánica se desplazan hacia la vía respiratoria debido al flujo inspira-

(Capítulo 10)

torio, así como a los procedimientos de aspiración traqueal y broncoscopia. Algunos estudios han mostrado que en 70% de las muestras es la misma bacteria encontrada en la capa biológica (biopelículas) del tubo endotraqueal y la vía respiratoria del sujeto (figura 10-1). La colonización por patógenos en pacientes sanos se evita por las propiedades fisicoquímicas de la superficie de la mucosa oral, contenido enzimático de la saliva, proteasas específicas e inmunoglobulinas. Los pacientes confinados a la UCI se hallan en mayor riesgo por la colonización de la placa dental debido a las

A

B Etapa inicial de incorporación de las bacterias a la película de mucopolisacáridos

Etapa de crecimiento y maduración del bio film o biopelícula

Las bacterias pueden despegarse y migrar. Los antibióticos no tiene contacto directo con las bacterias

Mucopolisacáridos Bacterias

Antibiótico

Materiales colonizados como el policloruro de vinilo de las cánulas orotraqueales Figura 10―1.

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A) Tubo endotraqueal con secreciones adheridas en su interior. B) Ilustración que muestra una capa biológica (biofilm o biopelícula) y sus etapas en la formación de una superficie.

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Neumonía asociada a cuidados de la salud

dificultades para la higiene oral, cambios en las propiedades de la saliva y transformación de la flora oral por la administración de antibióticos. Después de una intubación, del tubo endotraqueal pasa las barreras anatómicas y fisiológicas (cuerdas vocales, epiglotis, tos) y crea un conducto directo en la primera hora para la aspiración de bacterias hacia las vías respiratorias. La insuflación del globo traqueal contra la tráquea reduce la velocidad del movimiento mucociliar hasta en 37%, lo cual se acompaña de un mayor riesgo de complicaciones pulmonares.

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ETIOLOGÍA Los agentes causales de la NIH difieren según sean el tipo de población de las unidades de terapia intensiva, los días de estancia hospitalaria y el método diagnóstico utilizado. En la NIH, los patógenos más comunes son bacilos aerobios gramnegativos, como P. aeruginosa (59%), E. coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp. y el grampositivo S. aureus. En los pacientes con ventilación mecánica, los más frecuentes son S. aureus resistente a meticilina (17.75%), P. aeruginosa (59%), Stenotrophomona maltophilia (17%) y Acinetobacter spp. (6.7%). Los gérmenes habituales en la neumonía relacionada con cuidados de salud, de acuerdo con ciertas publicaciones, son muy semejantes a los de NIH, pero algunos otros estudios demuestran que S. pneumoniae y H. influenzae son los mismos gérmenes identificados en la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), si bien con la diferencia de que en la NRCS es mayor la mortalidad. Las neumonías intrahospitalarias pueden ser monomicrobianas (52%) o polimicrobianas (48%), aunque no hay diferencia en la mortalidad a los 30 días si se trata de unas o de otras. Los pacientes con EPOC se relacionan más con infección por Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, P. aeruginosa o S. pneumoniae; los sujetos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) desarrollan NRV por S. aureus, P. aeruginosa y Acinetobacter baumannii y los individuos con traumatismo o problemas neurológicos tienen mayor riesgo de infección por S. aureus, Haemophilus influenzae y S. pneumoniae. Las bacterias con posible resistencia múltiple son P. aeruginosa, S. aureus resistente a meticilina, Acinetobacter spp., S. maltophilia, Burkholderia cepacia y Klebsiella pneumoniae. La posibilidad de infectarse con bacterias multirresistentes se incrementa en pa-

155

cientes con varias comorbilidades o que han recibido antibióticos de amplio espectro antes o durante la hospitalización. En el caso de Acinetobacter baumannii, su principal modo de transmisión es la contaminación ambiental hospitalaria y contaminación cruzada a través del contacto con manos del personal de salud. Otros factores de riesgo para infección por A. baumannii son hospitalización previa, tratamiento antibiótico previo, ventilación mecánica, hospitalización prolongada, irrigación de heridas, mayor puntaje APACHE II, diálisis crónica, procedimientos invasivos e inmunosupresión. Algunos protocolos sugieren que los individuos con neumonía de inicio temprano se infectan rara vez por cepas multirresistentes, la afección es menos grave y tienen mejor pronóstico, si bien en otros estudios esto no se ha demostrado. La neumonía intrahospitalaria relacionada con Legionella pneumophila sólo debe considerarse en pacientes inmunocomprometidos. La NIH por anaerobios aún es controversial y en general debe considerarse cuando hay antecedentes de broncoaspiración debido a la aspiración del contenido bucofaríngeo que está colonizado por microorganismos anaerobios. Aunque algunos estudios han encontrado en muestras 23 a 40% de estos patógenos, algunos autores no han logrado reproducir tales datos. Cuando la NRV es efecto de hongos, los factores causales más comunes son Candida spp. y Aspergillus fumigatus. Los pacientes colonizados por Candida tienen una mortalidad más elevada en comparación con aquellos que no lo están (34 contra 21%). Algún estudio ha mostrado que en los sujetos confinados a la unidad de cuidados intensivos (UCI) se demuestra sólo colonización, más que neumonía por Candida. Es raro que la NRV sea consecuencia de virus, pero en tal caso los más frecuentes son el virus del herpes simple y los citomegalovirus.

CUADRO CLÍNICO Entre las manifestaciones para sospechar NIH se encuentran fiebre o hipotermia, estertores crepitantes (con o sin síndrome pleuropulmonar), secreciones purulentas, taquipnea, hipoxemia, leucocitosis y aumento del trabajo respiratorio. En la neumonía relacionada con la ventilación, el diagnóstico se sospecha por la presencia de zonas de consolidación de reciente aparición o progresivas en relación con al menos dos de los siguientes hallazgos: fiebre > 38°C, leucocitosis o leucopenia y secreciones purulentas.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 10)

DIAGNÓSTICO

Figura 10―2.

Teleradiografía de tórax de un caso de edema pulmonar no cardiogénico, que requiere de ventilación mecánica y que desarrolla neumonía nosocomial asociada al ventilador, el cual se evidencia por opacidades consolidativas agregadas (flecha), cultivos de secreciones positivas y puntaje de CPIS elevado.

Figura 10―3.

TAC de tórax de paciente con enfermedad de Parkinson, urosepsis, hipoventilación alveolar crónica que desarrolla neumonía nosocomial. Se observa una área de consolidación pulmonar basal derecha con broncograma aéreo (flechas).

Cuando se sospecha NIH, con base en un puntaje de CPIS < 6, deben considerarse otros diagnósticos diferenciales, entre ellos atelectasia, insuficiencia cardiaca, sobrecarga de líquidos, hemorragia alveolar, enfermedad intersticial difusa, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) y tromboembolia pulmonar. En la NIH se deben solicitar cultivos, por lo regular antes del inicio del tratamiento antibiótico, y su resultado revela el germen causal y ayuda a guiar el tratamiento, además de descartar otros sitios extrapulmonares de infección. Un cultivo positivo de un paciente intubado no diagnostica neumonía real, ya que el árbol bronquial y la bucofaringe de pacientes ventilados están colonizados (concordancia de tan sólo 40% de los casos entre cultivo positivo y neumonía documentada de forma histológica). El crecimiento bacteriano por debajo del valor de corte referido para cada método de obtención de muestras se debe a colonización o contaminación. El valor de corte para el diagnóstico en un cultivo positivo de aspiración traqueobronquial es la presencia 106 unidades formadoras de colonias por mililitro (ufc/mL); para el lavado bronquiolo alveolar (LBA), el valor de corte es de 104 ufc/mL y para el aspirado con cepillo protegido es de 103 ufc/mL. Sin embargo, a pesar de la gran sensibilidad de las técnicas diagnósticas invasivas (cepillo protegido o LBA), no existe diferencia en la morbimortalidad, además de que no se han encontrado diferencias significativas en los días de estancia hospitalaria o UCI. En la práctica clínica, la toma de muestras debe realizarse antes del inicio del antibióti-

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El diagnóstico de NIH se basa sobre todo en el cuadro clínico. La radiografía de tórax en pacientes críticos e intubados es difícil de interpretar; una radiografía normal no descarta una neumonía y los hallazgos radiográficos son en general inespecíficos pero pueden ser de utilidad cuando se encuentran en más de dos radiografías zonas de opacidad alveolar nueva, progresiva o persistente, consolidación o cavitaciones. Los hallazgos del broncograma aéreo u opacidades alveolares en pacientes sin SDRA son indicativos de neumonía (figura 10-2). De igual forma, son de utilidad en el diagnóstico de neumonía la tomografía axial computarizada (TAC), en la cual se delinean zonas hiperdensas delimitadas a un lóbulo o segmento, y el broncograma aéreo (figura 10-3). Para el diagnóstico de NRV se han descrito los criterios CPIS y el índice clínico de infección pulmonar (Clinical Pulmonary Infection Score), basado en temperatura, recuento leucocitario, secreciones purulentas, oxigenación, hallazgos en la radiografía de tórax y cultivo de aspirado traqueal. Con ellos se obtiene un valor numérico que predice la presencia o ausencia de NRV; un valor > 6 tiene buena correlación para predecir neumonía, aunque su mayor utilidad reside en determinar si se continúa o suspende el tratamiento antibiótico por más de tres días, con lo cual pueden reducirse los costos hospitalarios.

Neumonía asociada a cuidados de la salud

co o cambio en el tratamiento, si bien esto no debe retrasar la institución del tratamiento antibiótico, sobre todo en pacientes sépticos. La procalcitonina es un biomarcador que ayuda a diferenciar entre procesos infecciosos e infamatorios del parénquima pulmonar y se utiliza en la actualidad para apoyar el diagnóstico de neumonía en el ámbito hospitalario; es un precursor de la calcitonina y se incrementa durante una infección bacteriana, aunque no es predictor de neumonía intrahospitalaria, en particular en la NRV (sensibilidad de 72% y especificidad de 24%). Carece de valor diagnóstico en la NIH; más aún, el puntaje CPIS es mejor predictor de neumonía que la procalcitonina y por ello no debe utilizarse como valor diagnóstico; posee mayor utilidad para valorar la respuesta al tratamiento, ya que puede establecer la falla terapéutica si después de tres días de antibiótico los valores se mantienen elevados.

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TRATAMIENTO La American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America recomiendan el tratamiento antibiótico empírico basado en el tiempo de inicio (temprano, tardío) y factores de riesgo para patógenos multirresistentes. El inicio de la antibioticoterapia depende de que la neumonía se clasifique como temprana o tardía, ya que los gérmenes patógenos que causan la infección determinan el tiempo de evolución. Los pacientes ingresados después de una hospitalización reciente o de estancias en instituciones de cuidados médicos (asilos, centros de diálisis, etc.) se deben considerar en riesgo para infección por patógenos multirresistentes (neumonía relacionada con cuidados de salud), dado que son similares en el plano bacteriológico a las infecciones intrahospitalarias. Sin embargo, hay estudios que demuestran que la causa es la misma respecto de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC): S. pneumoniae y H. influenzae. La única divergencia es que las NAC se diferencian de las NRCS porque tienen mayor mortalidad. El tratamiento empírico debe iniciarse en cuanto se sospeche el diagnóstico, dado que un retraso terapéutico incrementa la mortalidad (69 contra 28%), costos hospitalarios y días de estancia, sobre todo en personas con NRV. Los cambios en la antibioticoterapia, cuando ya se cuenta con cultivos positivos, no reducen el riesgo de mortalidad relacionada con un tratamiento inicial inapropiado y es por ello importante instituir un tratamiento basado en el tiempo de inicio de la neumonía y los

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factores de riesgo relacionados con microorganismos multirresistentes. Los factores de riesgo conocidos como generadores de patógenos resistentes como causa de neumonía nosocomial son los siguientes: hospitalización por más de 5 días; enfermedades pre existentes como tratamiento inmunosupresor o diálisis crónica o cuidados de heridas crónicas incluyendo traqueotomia, enfermedad pulmonar con daño estructural, desnutrición ventilación mecánica por más de 4 días; antecedentes de microorganismos multirresistentes en el lugar de estancia de el paciente, sea terapia intensiva o asilos u otros y uso de antibioticoterapia anterior a 90 días. Si se sospecha infección por Pseudomonas, el tratamiento indicado incluye un betalactámico más una quinolona contra Pseudomonas o un aminoglucósido. Asimismo, es necesario tomar en cuenta los antibióticos recibidos en las últimas dos semanas y no repetir la misma clase de fármacos. Existen dos variables que pueden predecir la presencia de bacterias multirresistentes en pacientes con NRV: duración de la ventilación mecánica (siete días o más) y consumo previo de antibióticos de amplio espectro (cefalosporina de tercera generación, fluoroquinolonas y carbapenémicos). La combinación más sugerida para cubrir contra bacterias de una unidad de cuidados intensivos es la de carbapenémico, amikacina y vancomicina (cobertura > 90% de todas las bacterias). Se recomienda que después de 48 h de tratamiento antibiótico se modifique con base en los resultados de los cultivos (desescalamiento); el tratamiento debe administrarse por siete días y sólo debe continuarse más de este periodo en casos de persistencia de datos indicativos de infección activa (fiebre, leucocitos > 10 000, persistencia de secreciones purulentas y ausencia de mejoría en la radiografía de tórax). Los pacientes con desescalamiento de antibióticos tienen menor mortalidad en comparación con enfermos sin él, lo cual debe iniciarse al quinto día si el sujeto está estable aun cuando el cultivo no muestre patógenos. Aunque se ha difundido el uso del tratamiento nebulizado (aminoglucósidos y polimixina B), pocos estudios han analizado su uso, como el caso de la tobramicina en el tratamiento de NRV, y no se ha registrado una mejoría clínica comparada con placebo. La administración de tigeciclina, un antibiótico de la familia de las tetraciclinas, sólo debe prescribirse como monoterapia para el tratamiento de NIH por Acinetobacter baumannii resistente a múltiples fármacos, aunque también ejerce acción contra grampositivos, incluidos SAMR y anaerobios. El tratamiento combinado, una práctica muy común para una mayor sinergia, ha mostrado cierto valor

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

sólo in vitro, pero sin relevancia clínica; además de la falla clínica observada con el tratamiento combinado, no previene la presencia de resistencias bacterianas y sí puede acentuar la nefrotoxicidad. En casos de NRV grave, la monoterapia se inicia en forma combinada pero cada fármaco individual se dirige a un agente específico, a condición de que los cultivos no demuestren resistencia del patógeno. El tratamiento debe extenderse por siete días; un lapso mayor sólo induce una mayor colonización de bacterias resistentes que puede propiciar episodios de NRV recurrente. En realidad, con base en una modificación del sistema CPIS, los pacientes de bajo riesgo (CPIS < 6) con sospecha de NRV reciben tres días de antibióticos, en comparación con el tratamiento largo de 10 a 21 días; los tratamientos de curso corto tienen mejor evolución clínica que los prolongados y tan sólo los casos con P. aeruginosa o Acinetobacter tienden a recurrir con tratamientos cortos. Asimismo, es impor-

(Capítulo 10)

tante una adecuada dosis terapéutica microbiana (cuadro 10-1) para obtener una mejor respuesta; una dosis sub óptima, constituye un riesgo para el desarrollo de resistencias. Los individuos con neumonía relacionada con la ventilación que han recibido antibióticos con anterioridad están más predispuestos a desarrollar neumonía por Staphylococcus aureus resistente a meticilina y deben recibir de forma inicial vancomicina o teicoplanina, aunque cierta evidencia señala que el linezolid produce cursos clínicos y periodos de supervivencia mejores. Otro nuevo antibiótico contra S. aureus resistente a meticilina es el glucolipopéptido semisintético derivado de la vancomicina telavancina, si bien en los escasos estudios clínicos no ha demostrado mayor eficacia que la vancomicina. Aunque el tratamiento empírico es casi siempre combinado, debido a que se presupone que incrementa la posibilidad de sinergia y actividad, además de su mayor espectro, no se cuenta con gran evidencia que

Cuadro 10―1. Recomendaciones iniciales para dosis intravenosas de antibióticos para tratamiento empírico de pacientes con neumonía nosocomial y relacionada con ventilador Antibiótico

Dosis

Intervalo de administración

Tiempo de perfusión

Cefalosporinas no antipseudomónicas Ceftriaxona

2g

24 h

30 min a 1 h

Cefotaxima

2g

6h

30 min a 1 h

Ceftazidima

2g

8h

2a3h

Cefepima

1a2g

8h

2a3h

Carbapenémicos Imipenem

0.5 a 1 g

6 a 8h

1h

Meropenem

1g

8h

2a3h

Piperacilinatazobactam

0.5 a 4 g

6

2a3h

Fluoroquinolonas Levofloxacino

500 mg

12 h

30 min

Ciprofloxacino

400 mg

8h

30 min

Amikacina

15 a 20 mg/kg

24 h

30 min a 1 h

Vancomicina

1g

8 a 12 h

1a3h

Linezolid

600 mg

12 h

1h

*Administrar dosis por tres días y después continuar con 500 mg/24 h. **Ajustar la dosis de acuerdo con los parámetros PK/PD. *** Iniciar dosis con 24 h, se cuantifican las concentraciones de sangre y se ajustan de acuerdo con la valoración. Las dosis se basan en condiciones renales y hepáticas normales.

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Cefalosporinas antipseudomónicas

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Neumonía asociada a cuidados de la salud

sustente su utilización respecto de la monoterapia. El tratamiento antibiótico empírico debe disminuirse en dos o tres días (no más de 72 h) en cuanto se obtengan resultados del cultivo y adecuarse para atenuar la resistencia bacteriana. Si se inició un betalactámico y el cultivo revela susceptibilidad, debe continuarse; en caso contrario, se antibiótico o usar un carbapenemico de eficacia conocida. Los regímenes terapéuticos deben durar siete días. Sólo en otras situaciones se justifica un tratamiento prolongado: a) infección por Legionella spp., b) aparatos prostéticos, c) presencia de necrosis tisular, abscesos y empiema, y d) persistencia de la infección original (perforación o endocarditis). Es raro que los pacientes sanos estén colonizados por bacilos gramnegativos en la orofaringe, a pesar incluso de una exposición prolongada a un ambiente hospitalario o tratamiento intensivo. También deben considerarse enfermedades crónicas, procesos inflamatorios agudos, edad avanzada, morbilidades y consumo previo de antibiótico, lo cual puede incrementar el riesgo de colonización orofaríngea anormal. Los sujetos normales se colonizan por flora normal, como S. pneumoniae, estreptococos del grupo A o meningococos (los pacientes con morbilidades o procesos agudos inflamatorios se colonizan con S. aureus y enterobacterias); el consumo previo de antibióticos se relaciona con patógenos resistentes, como las enterobacterias Enterobacter spp., P. aeruginosa o SAMR; la administración previa de antibióticos de amplio espectro por más de siete días se acompaña de colonización con microorganismos resistentes a múltiples fármacos, como Acinetobacter baumannii, S. maltophilia, B. cepacia, estafilococos negativos a la coagulasa y especies de enterococos. En conclusión, el tratamiento de NIH debe basarse en la prevalencia local (hospitalaria) de los patógenos y los patrones de resistencia de cada institución e iniciarse de manera empírica y temprana tras considerar el tiempo de inicio y la existencia de factores de riesgo para patógenos multirresistentes.

PREVENCIÓN Para prevenir la neumonía intrahospitalaria deben instituirse medidas que reduzcan su incidencia y por tanto la morbimortalidad. Una de las más importantes es la educación del personal médico relacionado con la atención del paciente para prevenir NIH y NRV (cuadro 10-2). Existen factores modificables y no modificables (edad, sexo, comorbilidades); la prevención se enfoca

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Cuadro 10―2. Medidas recomendadas para la prevención de NIH y NRV Recomendaciones generales: Uso de alcohol desinfectante para manos Vigilancia microbiológica Seguimiento y eliminación de dispositivos nocivos Programas para reducir la prescripción de antibióticos Recomendaciones específicas: Evitar la intubación endotraqueal Evitar la intubación Preferir la ventilación no invasiva Preferir la intubación orotraqueal y orográstrica Mantener la presión de la tubo endotraqueal a ~20 cm H2O Colocar al paciente en posición semisedente a 30° Medidas adicionales de ayuda Aspiración continúa de las secreciones subglóticas Tubos endotraqueales recubiertas con antisépticos o plata Descontaminación oral Descontaminación selectiva del aparato digestivo

en intervenir en los factores de riesgo modificables, ya descritos en diversos estudios y en las guías para la prevención de la neumonía relacionada con cuidados de salud publicadas por los Centers for Disease Control and Prevention. Se han estudiado diversas medidas que pueden reducir la morbimortalidad por NIH; algunas son generales, como programas de control de infecciones y desinfección de manos con alcohol. La OMS recomienda, entre otros, la higiene de manos como la práctica más sencilla e importante para la prevención de infecciones relacionadas con cuidados de salud, los estudios de resistencia local a fármacos de los patógenos, la remoción temprana de dispositivos invasivos y los programas para reducir prácticas inadecuadas de prescripción de antibióticos. Otras medidas se han enfocado en reducir la transmisión cruzada, la aspiración de material bucofaríngeo a través del globo del tubo endotraqueal y la carga bacteriana orofaríngea. Una práctica muy utilizada para reducir la NRV es la disminución o interrupción diaria de la sedación y durante los fines de semana, además de evitar la administración de los relajantes musculares que alteran las defensas (reflejo de deglución y tos), lo cual disminuye los días de permanencia en ventilación mecánica y la posibilidad de NRV, pese a lo cual los estudios no han logrado demostrar esta disminución. Luego de considerar que la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica son importantes factores de riesgo, éstos deben evitarse en lo posible; la ventilación no invasiva es una alternativa para atenuar

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

este riesgo, sobre todo en pacientes con EPOC o insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica. Es importante evitar la intubación y la reintubación, así como acortar el tiempo de ventilación mecánica para disminuir NRV. Puesto que una de las causas de NRV es la aspiración de material orofaríngeo a través del globo del tubo endotraqueal, ésta debe mantener una insuflación adecuada; se sugiere una cifra de 20 a 30 cm H2O, en especial cuando no se aplica presión positiva al final de la espiración (PEEP), lo cual reduce las microfugas de secreciones de la orofaringe hacia la vía respiratoria inferior. Un estudio ha sugerido el uso de presiones en el globo de 5 a 8 cm H2O en pacientes normooxémicos ventilados para reducir el riesgo de NRV. Se ha emitido la hipótesis de que los microorganismos alcanzan el tubo endotraqueal como consecuencia de la colonización de la orofaringe o el reflujo de secreciones gástricas; una vez que llegan a la superficie del tubo forman una capa biológica (biofilm) y ésta provee un medio idóneo para la proliferación de patógenos. Si esta capa se remueve de manera espontánea o iatrógeno por medio de aspiración o broncoscopia se desarrolla la NRV y, en consecuencia, se sugiere utilizar tubo cubiertas con algún antibiótico, como las recubiertas con plata que reducen la capa biológica (biofilm) y por tanto la colonización de la tráquea y tejido pulmonar. Sin embargo, los resultados acerca de la mortalidad aún no son convincentes y requieren más estudios. Asimismo se ha sugerido la remoción mecánica del biofilm por medio de catéteres urinarios. Con ambas maniobras se han reducido los días de estancia hospitalaria y la permanencia en ventilación mecánica, aunque sin cambio en la mortalidad. La aspiración de secreciones subglóticas debe realizase a través de un tubo endotraqueal de doble luz y conectada a un sistema cerrado de aspiración para drenar las secreciones de la región subglótica; esto contribuye a disminuir las microfugas a través del globo del tubo endotraqueal y la posibilidad de desarrollar NRV hasta en 50%, los días de estancia en UCI y el consumo de antibióticos, aunque no parece reducir la mortalidad (figura 10-4). Dado que no existe gran diferencia entre aspiración continua e intermitente, puede realizarse esta última (cada cuadro a seis horas) y con ello se disminuye además el riesgo potencial de dañar la tráquea. Se eleva la cama del paciente para tratar de reducir la aspiración de contenido gástrico, lo cual ocurre más a menudo en individuos que se encuentran en decúbito supino y menos en los de posición semisedente. No existe una diferencia entre mantener al enfermo a 45° o 30°, de tal modo que se recomienda mantener la elevación a 30° para prevenir la aspiración de contenido gástrico.

(Capítulo 10)

Figura 10―4.

Tubo endotraqueal con sistema de aspiración continua de secreciones subglóticas.

En relación con la descontaminación digestiva selectiva, puede realizarse con antibióticos no absorbibles, preparaciones tópicas de antibióticos de amplio espectro (tobramicina, colistina o anfotericina B), administrados de forma oral, enteral o junto con tratamiento intravenoso para atenuar la incidencia de NRV y los días de estancia, aunque la mortalidad sólo disminuye de forma discreta. Se ha demostrado que la descontaminación oral con clorhexidina (0.12, 0.2 o 2%) reduce la morbimortalidad sólo en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, pero no de la NIH en otro tipo de enfermos. La traqueotomía temprana (menos de 10 días; promedio, seis a ocho días después de intubación e inicio de ventilación mecánica) o tardía (después de 13 a 15 días) se ha referido como una forma de disminuir la incidencia de NRV, pero tampoco ha demostrado en metaanálisis que reduzca su incidencia, aunque todavía es una práctica recomendada. Otro factor importante en el desarrollo de NIH es el cambio temprano observado en la colonización de estómago después de intubar a un paciente; se ha advertido que a un pH > 4 ocurre dicha colonización, lo cual se debe a la administración de profilácticos para las úlceras por tensión (sucralfato, bloqueadores H2 e inhibidores de la bomba de protones). El uso de dichos fármacos, en particular los inhibidores de la bomba de protones, reduce la incidencia de sangrado por úlceras por tensión, pero incrementa la posibilidad de colonización del tracto digestivo y con ello la posibilidad de NIH. El sucralfato no eleva esta posibilidad pero es mayor la incidencia de sangrado y por tanto los médicos deben limitar su administración sólo a personas con

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Neumonía asociada a cuidados de la salud

riesgo de sangrado (coagulopatía, necesidad de ventilación mecánica prolongada o antecedentes de hemorragia del tubo digestivo o úlceras).

CONCLUSIÓN La neumonía intrahospitalaria, a pesar de los avances respecto del tratamiento y la prevención, aún es una causa muy importante de morbimorbilidad con altos costos hospitalarios; en consecuencia, es de primordial importancia que las unidades hospitalarias apliquen medidas y que éstas se revisen de forma constante para disminuir su incidencia.

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Absceso pulmonar

Rafael Borrego Borrego, María Guadalupe Espitia Hernández

DEFINICIÓN

ESTADÍSTICA

Es una lesión del parénquima pulmonar caracterizada por necrosis causante de una cavidad que contiene pus y es consecutiva a la complicación de un proceso de obstrucción séptica proteolítica del tejido pulmonar. Estas acumulaciones purulentas por necrosis pulmonar se originan sobre todo por broncoaspiración, embolia séptica y procesos neumónicos supurativos, en un periodo aproximado de cuatro a seis semanas; sin embargo, para su desarrollo se requiere una serie de trastornos, entre ellos alteración del estado inmunológico y otras afecciones adjuntas, como diabetes mellitus, VIH, quistes y focos sépticos por contigüidad (p. ej., abscesos hepáticos o subfrénicos) (cuadro 11-1).

En la actualidad no existe un registro fiable del absceso pulmonar, sólo se encuentran informes de artículos que describen la incidencia por género (hombre-mujer, 4:1). La edad de presentación oscila entre los 40 y 50 años, en relación con alcoholismo y tabaquismo y

Hipócrates describió por primera vez la evolución del absceso pulmonar, Arete de Capadocia describió la vómica y Veillón (1888) descubrió los patógenos anaerobios; en la era anterior a los antibióticos la mortalidad era de 40%. Avant describió en 1950 el tratamiento quirúrgico del absceso pulmonar y las medidas antibióticas. Los informes anteriores a la introducción de los antibióticos indicaban que la tercera parte de los pacientes experimentaba curación, alrededor de un tercio moría y el resto mostraba secuelas graves.

Alteraciones pulmonares causantes de absceso pulmonar EPOC Enfermedad quística Neumonía Neoplasia Asma Bronquiectasias Trasplante pulmonar Enfermedad adenomatoidea Otras

Alteraciones extrapulmonares causantes de absceso pulmonar Alteración de estado de conciencia Broncoaspiración Bacteriemia Embolia séptica Inmunodepresión Instrumentación de la vía respiratoria Enfermedad periodontal Otras EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

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ANTECEDENTES

Cuadro 11―1. Alteraciones y estados comórbidos relacionados con el absceso pulmonar

Absceso pulmonar

una mortalidad de 20% de los casos. El absceso pulmonar se presenta con mayor constancia en adultos mayores junto con alcoholismo, tabaquismo, accidentes cerebrovasculares, toxicomanía, anestesia general, trastornos convulsivos, coma diabético, choque y otras enfermedades graves. El microorganismo causal único más frecuente es el estafilococo. En México, durante las últimas décadas, la mortalidad ha mostrado una reducción de un porcentaje entre el 10 y 20%; las estancias hospitalarias notificadas duran en promedio 25 días.

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CLASIFICACIÓN La causa más frecuente del absceso pulmonar primario es la aspiración (hasta 80%); otros factores etiológicos son la enfermedad periodontal o gingivitis y la enfermedad necrosante pulmonar. También pueden intervenir factores locales, como neoplasias de las vías respiratorias superiores, inferiores o esófago, instrumentación en vías respiratorias, alteración del reflejo glótico, deglución alterada, cuerpos extraños, fármacos que alteran el pH gástrico, amigdalectomía, consumo de drogas, posoperatorio de procedimientos con anestesia general y pacientes con alteración del estado de conciencia, y otros más. El absceso pulmonar secundario se presenta en relación con complicación de bronquiectasias, obstrucciones bronquiales por secreciones, cuerpo extraño y neoplasias. Puede ser agudo o crónico a partir de la octava semana de evolución. Alrededor del 60% de los casos se manifiesta en el pulmón derecho y 40% en el izquierdo. En el pulmón derecho es más frecuente en el segmento superior del lóbulo inferior y en el izquierdo en el segmento superior del lóbulo inferior. Para considerar un absceso pulmonar debe medir 3 cm y ser una formación única. La media del grosor

Figura 11―1.

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máximo de la pared de los abscesos es de 7 mm (intervalo, 1 a 15 mm). En los estudios iniciales, al momento de la presentación clínica, 88.8% presentaba nivel hidroaéreo y sólo 11% no reveló evidencia de éste. Un absceso pulmonar sin una comunicación con el árbol bronquial aparece radiopaco en la telerradiografía de tórax, lo cual suele identificarse al principio de la formación de la lesión. La cavitación con nivel hidroaéreo se observa en presencia de comunicación con el árbol bronquial, lo que hace posible que el aire sustituya al material necrótico drenado (figura 11-1). El absceso se drena de manera habitual en el bronquio y su contenido se expectora, de tal forma que queda una cavidad llena de líquido y aire. Un absceso que se abre dentro de la cavidad pleural provoca empiema (acumulación purulenta en una cavidad) (figura 11-2). La rotura de un gran absceso en un bronquio da lugar a una amplia diseminación bronquial del pus, con neumonía difusa y un cuadro parecido al del síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto o ahogamiento.

FISIOPATOLOGÍA Los mecanismos principales son de orígenes broncogénico, hematógeno, neumónico y por extensión o contigüidad. El broncogénico se presenta en broncoaspiración o aspiración de cuerpo extraño; el hematógeno ocurre como consecuencia de émbolos sépticos; el neumónico se desarrolla a partir de lesiones infecciosas por microorganismos piógenos (casi siempre mixtos); se considera pútrido cuando los patógenos son anaerobios y no pútrido si son grampositivos y gramnegativos. Por lo general, el material que entra en la aspiración al bronquio pulmonar causa inflamación y neumonititis en las primeras 24 a 48 h; con posterioridad se infecta y da origen a una necrosis licuefacta, que

Presencia de nivel hidroaéreo en pulmón derecho, segmento superior del lóbulo inferior (ubicación más frecuente); se identifica un absceso > 12 cm en la telerradiografía de tórax, radiografía lateral de tórax y tomografía torácica.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Figura 11―2.

Imágenes tomográficas de un absceso pulmonar abierto hacia pleura con formación de empiema; la imagen quirúrgica muestra el drenaje del absceso pulmonar izquierdo con descorticación de la pleura izquierda (lóbulo inferior izquierdo, segmento superior).

crea la cavidad en el parénquima pulmonar y un absceso agudo que ocluye el bronquio o drena en forma espontánea hacia la luz bronquial (figura 11-3). Otros tipos clínicos del absceso secundario son el consecutivo a neumonía necrosante por anaerobios que causa gangrena del parénquima pulmonar, el absceso subdiafragmático, que representa el 5% de las causas, resultado de un proceso abdominal séptico, y el absceso hepático amebiano que suele presentarse en el lóbulo hepático derecho y comunicarse con el tórax. La diferencia entre neumonitis necrosante y absceso pulmonar radica en que el absceso se define como una lesión única > 3 cm de diámetro y el mecanismo más frecuente es la vía bronquial por la inhalación de partículas sépticas secundarias a regurgitación; los sitios más frecuentes son los segmentos posteriores. La obstrucción del bronquio es causa de absceso del parénquima pulmonar por tumores o necrosis central del tumor. Otra causa, menos frecuente, es la vía vascular con cortocircuitos en el parénquima pulmonar por los émbolos sépticos; este tipo de mecanismo puede dar origen a abscesos múltiples.

Figura 11―3.

(Capítulo 11)

Las bacterias anaerobias más frecuentes son Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis y Fusobacterium; las bacterias gramnegativas Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y Bacillus proteus; y las bacterias grampositivas, en particular Staphylococcus aureus. La evolución de la enfermedad se integra con tres periodos: fase de absceso cerrado (caracterizada por accesos de tos); fase vómica en la que el paciente presenta tos con expectoración purulenta de olor pútrido, habitualmente abundante; y la fase de absceso drenado, con disminución de la expectoración, fiebre persistente, periodos de remisión y exacerbación. Esta fase puede evolucionar a la cronicidad, como en el aspergiloma, o remitir en forma espontánea con el uso de antibióticos.

CUADRO CLÍNICO En el cuadro clínico, la presentación tiene de manera habitual al menos dos semanas de evolución, con tos,

Absceso pulmonar abierto a bronquio; imágenes tomográficas con formación de cavidad que muestran el drenaje de absceso pulmonar al bronquio derecho, segmento superior del lóbulo inferior derecho.

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Absceso pulmonar

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dolor torácico y fiebre, además de una alteración del estado general, pérdida de peso; con posterioridad se agregan halitosis y tos seca que evoluciona a productiva y fétida, indicativa de que el absceso ha drenado en forma espontánea al bronquio. Esta vómica es un signo preciso para establecer el diagnóstico de absceso pulmonar. Se acompaña de leucocitosis, con un síndrome inflamatorio y puede, según sea el caso, acompañarse de síndrome metabólico o las comorbilidades ya mencionadas (cuadro 11-3). Las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre, diaforesis nocturna, dolor pleurítico, expectoración purulenta abundante de color café cenizo o castaño, fétida, y pueden encontrarse en forma inicial signos de consolidación pulmonar. Al momento de la aparición de vómica se identifican signos de cavitación.

ESTUDIOS CLÍNICOS

Figura 11―4.

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Los estudios complementarios incluyen preoperatorios, fórmula blanca, fórmula roja, pruebas de coagulación, cultivos de expectoración para bacterias, hongos, anaerobios y micobacterias, tinciones de expectoración Gram, BAAR, pruebas citológicas y citoquímicas y hemocultivo. El aislamiento del agente causal puede conseguirse por expectoración; los métodos invasivos de los

Cuadro 11―3. Síntomas y signos relacionados con absceso pulmonar Síntomas Tos con expectoración mucopurulenta Fiebre Pérdida ponderal Disnea Expectoración fétida Dolor torácico Expectoración hemoptoica Diaforesis Escalofrío Signos Signos Aumento de las vibraciones vocales Matidez con límites netos si el proceso es lobular o segmentario Hipersonoridad Soplo tubario Estertores crepitantes, inspiratorios Estertores subcrepitantes Broncofonía Pectoriloquia

Radiografía de absceso pulmonar en campo pulmonar izquierdo. Flecha superior muestra parénquima pulmonar correspondiente a lóbulo superior. Flecha inferior muestra absceso con nivel hídrico.

gérmenes descritos para su tratamiento específico incluyen punción transtraqueal o transtorácica y broncoscopia. Los métodos de imagen útiles son la telerradiografía de tórax, radiografía de tórax lateral, ultrasonido de tórax, tomografía simple de tórax con ventana pulmonar (figura 11-4 y cuadro 11-4>). La broncoscopia se considera indispensable, con lavado, cepillado, toma de biopsia y drenaje. Para el drenaje terapéutico es de gran utilidad la broncoscopia rígida, que podría evitar la intervención quirúrgica en los abscesos mayores de 6 cm. Aunque existe controversia, algunos autores la reservan sólo para casos de resistencia al tratamiento. Otra forma diagnóstica y terapéutica es la punción transbronquial para el drenado de abscesos únicos o múltiples. En la toracocentesis diagnóstica se solicitan los mismos estudios y tinciones ya referidos. Las lesiones que simulan un absceso pulmonar incluyen carcinoma broncógeno cavitado, bronquiectasias, empiema secundario a una fístula broncopleural, tuberculosis, coccidioidomicosis y otras infecciones

Cuadro 11―4.

Signos radiológicos

1. Nivel hidroaéreo (figura 11-1) 2. Signo de la pared fina (figura 11-4) 3. Imagen del bronquio drenado (figura 11-3) 4. Variabilidad del nivel hídrico de radioopaco a radiolúcido en un bronquio drenado (figuras 11-4)

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 11)

Cuadro 11―5. Tratamientos antibióticos recomendados para el absceso pulmonar ● Penicilina G sódica a dosis de 4 millones de unidades IV cada 4 h ● Clindamicina contra cocos grampositivos, incluidos estafilococos resistentes a penicilina y anaerobios, 0.7 a 0.9 g cada 8 h IM/IV o 150 a 300 mg cada 6 h ● Amoxicilina con ácido clavulánico, 2 g cada 8 h ● Cefalosporinas de primera y segunda generaciones, como cefazolina a razón de 2 a 4 g al día dividos en dos o tres dosis ● Penicilina y metronidazol en dosis de 1.5 g diarios IV

pulmonares micóticas, vesículas o quiste aéreo pulmonar infectado, secuestro pulmonar, nódulo silicótico con necrosis central y absceso subfrénico; en tales casos es indispensable obtener muestra del absceso.

TRATAMIENTO La terapéutica debe orientarse hacia medidas generales: oxigenoterapia, antibioticoterapia, drenaje del absceso, fisioterapia respiratoria y postural (Trendelenburg). El absceso pulmonar drena de forma espontánea hacia el árbol bronquial en 80 a 90% de los casos. La administración de penicilina y clindamicina para el tratamiento del absceso pulmonar es la opción terapéutica empírica. Siempre es recomendable el cultivo de expectoración antes del inicio de antibióticos y hay que instituir tratamiento con antibiograma en cuanto se disponga de él y continuarlo por vía oral durante 2 o 3 semanas. Aunque hay controversia acerca de la duración del tratamiento, algunos autores afirman que debe prolongarse 5 a 6 semanas. Otra opción terapéutica consiste en prescribir imipenem o piperacilina. Los esquemas más recomendados se describen en el cuadro 11-5.

Absceso pulmonar

Figura 11―6.

Toracotomía en la cual se aborda caso de absceso pulmonar izquierdo (mismo que se observa en la radiografía de la figura 13-4). Flecha superior muestra parénquima pulmonar de lóbulo superior sano. Flecha inferior muestra lóbulo inferior que contiene absceso pulmonar con natas de fibrina.

En caso de falla del tratamiento médico (figuras 11-5 y 11-6) puede estar indicada la intervención quirúrgica; los pacientes aptos para ella son aquellos que no responden a la antibioticoterapia en lapso de 10 a 14 días e individuos clínicamente inestables o sépticos. Una vez identificado el agente causal, el antibiótico de primera elección en el absceso pulmonar para microorganismos anaerobios es la clindamicina (penicilina de forma alternativa). El tratamiento oral incluye clindamicina, metronidazol y amoxicilina; para microorganismos gramnegativos la primera elección la integran cefalosporinas, aminoglucósidos y quinolonas; son alternativas las penicilinas y cefalexina orales y trimetoprim/sulfametoxazol. Para patógenos resistentes como Pseudomonas, la primera elección incluye aminoglucósidos, quinolonas y cefalosporinas. Y, por último, para microorganismos grampositivos la primera elección es oxacilina, clindamicina, cefalexina, nafcilina y amoxicilina, con cefuroxima y clindamicina como alternativas; la

Cultivo de expectoración

Tratamiento empírico

Curación 80 a 90%

Drenaje postural y fisioterapia respiratoria

Algoritmo del tratamiento médico del absceso pulmonar no complicado.

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Figura 11―5.

Absceso pulmonar

fiebre debe desaparecer en cuatro a siete días, aunque la radiografía se modifica hasta los dos meses. Cuando la evolución es tórpida, los tratamientos incluyen desde los de mínima invasión hasta la toracotomía (figura 11-5), según sea que la respuesta terapéutica muestre escasos resultados, los abscesos sean mayores de 6 cm o que no haya una respuesta al tratamiento después de seis a ocho semanas de antibioticoterapia y en casos de hemoptisis masivas. Estos tratamientos se instituyen en menos del 10% de los casos. Puede intentarse la punción percutánea guiada por ultrasonido o tomografía, la broncoscopia en casos de cuerpos extraños y el drenaje del absceso por aspiración a través el bronquio afectado. La neumotomía y el procedimiento de Monaldi también se han descrito en abscesos crónicos resisten-

tes al tratamiento antibiótico en individuos con alto riesgo quirúrgico o con mal estado general, con absceso cercano a la pared torácica (figura 11-7). El tratamiento quirúrgico abierto o toracoscópico es variable, desde segmentectomía y lobectomía hasta neumonectomía, de acuerdo con los signos de tumoración maligna, aumento de tamaño de la cavidad, progresión a la cronicidad y abscesos satélites. Entre las complicaciones más comunes del tratamiento quirúrgico se encuentran las siguientes: desarrollo del empiema, fístula broncopleural, neumotórax y obstrucción de la cánula de drenaje por secreciones que producen la evacuación incompleta del absceso y la sobreinfección de la cavidad residual (aspergiloma).

Abceso pulmonar

Broncoscopia diagnóstico terapéutica

Fracaso terapéutico

Tratamiento con antibiograma

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Curación

Mala evolución

Neumotomía o Monaldi

Cirugía

Mala evolución

Cirugía

Drenaje percutáneo

Neoplasia

Cirugía

Curación

Abceso mayor de 6 cm o pared gruesa

Mala evolución

Cirugía

Cirugía

Figura 11―7.

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Algoritmo para el tratamiento del absceso pulmonar complicado o relacionado con comorbilidades.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

CONTRAINDICACIONES PARA CIRUGÍA Es importante tener en cuenta que se requiere la intervención quirúrgica para menos de 1% de los abscesos pulmonares. Sólo los casos que no responden a los antibióticos o resistentes al microorganismo se consideran para medidas quirúrgicas. La cirugía también está indicada cuando hay una complicación de un absceso pulmonar, por ejemplo sangrado. Existen ciertos factores que exigen consideración antes de practicar la operación. Debido al elevado riesgo de derrame del absceso en el pulmón contralateral, es esencial utilizar una cánula de doble luz para proteger las vías respiratorias. Si ésta no está disponible, la cirugía representa un riesgo muy alto de absceso en el otro pulmón y riesgo de causar síndrome de dificultad respiratoria aguda. En tales casos, el aplazamiento de la cirugía es una decisión razonable. Otro método, menos satisfactorio para hacer frente a este problema, consiste en colocar al paciente en posición prona. El cirujano debe ser experto en resecar el absceso con rápida sujeción del bronquio para evitar derrames en la tráquea. Estos factores son muy importantes cuando se trata de los aspectos quirúrgicos del tratamiento de un absceso pulmonar. Si la duda persiste, la posposición de la intervención es lo mejor.

CONCLUSIONES El absceso pulmonar presenta buenos resultados tras la antibioticoterapia (hasta 85% de curación), en tanto que el tamaño es factor de mal pronóstico, cuando sobrepasa los 6 cm de diámetro o tiene paredes gruesas. El tratamiento quirúrgico rara vez es necesario en abscesos pulmonares. Se informan estancias hospitalarias de 25 días en promedio. Los microorganismos más frecuentes son anaerobios. En la práctica actual, menos del 15% de los pacientes necesita intervención quirúrgica para controlar la enfermedad y las complicaciones que se producen, sea en las fases agudas o las crónicas de la enfermedad, por ejemplo escasa o nula respuesta al tratamiento médico, eliminación de un carcinoma y hemoptisis crítica, además de las complicaciones del absceso pulmonar como empiema y fístula broncopleural. Si después de cuatro a seis semanas de tratamiento médico de una cavidad residual el trastorno permanece y el paciente es sintomático, la resección quirúrgica es necesaria, sin dejar de considerar la posibilidad de un carcinoma. Se sugiere precaución durante la anestesia cuando los pacientes con absceso pulmonar se someten a ciru-

(Capítulo 11)

gía debido a los derrames del material del absceso hacia el pulmón sano. Por lo tanto, se recomienda una cánula endotraqueal de doble luz para reducir riesgos.

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Absceso pulmonar

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Infecciones respiratorias virales (neumonía viral, Crup, laringotraqueobronquitis)

INTRODUCCIÓN Las infecciones respiratorias virales son la causa más común de infección en el ser humano y es tan notoria su frecuencia como su curso benigno, en la gran mayoría de los casos; sin embargo, son la principal causa de incapacidad laboral manifestada por síntomas de gripe común. Los signos de infección viral en las vías respiratorias pueden variar; en las vías respiratorias superiores puede manifestarse como una gripe común, faringoamigdalitis o laringitis y en las inferiores, con mucha menos frecuencia, puede presentarse en la forma de bronquitis, bronquiolitis, neumonía, derrame pleural o lesión alveolar difusa y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Es posible que los virus infecten las vías respiratorias bajas con más frecuencia de lo esperado, como se ha señalado en fecha reciente, tal vez en relación con el desarrollo de mejores métodos diagnósticos en las últimas décadas; esto ha hecho posible identificar con mayor frecuencia las neumonías virales, lo cual ha modificado el desarrollo de nuevos fármacos antivirales. Los virus respiratorios se transmiten por inhalación de secreciones provenientes del árbol respiratorio de un

huésped infectado, suspendidas en el aire en forma de aerosol. Una vez que ingresan al organismo, los virus respiratorios proliferan en el plano intracelular y lesionan el epitelio respiratorio. La parte del árbol respiratorio que se afecta es variable; en los casos en que se comprometen las vías respiratorias bajas, la inflamación puede lesionar a bronquios, paredes alveolares y espacios aéreos, con la formación de edema de origen inflamatorio, exudado y, en casos más graves, hemorragia o membranas hialinas y aun el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Las diferencias en cuanto a este espectro de manifestaciones clínicas depende del sistema inmunitario del huésped y el tipo de virus causal. El virus que afecta con más frecuencia a la población adulta es el rinovirus: 50% de los casos de resfriado común. En los pacientes con daño estructural del sistema respiratorio, como los enfermos con enfisema o bronquitis crónica, los virus se han reconocido con mayor frecuencia de lo esperado en las vías inferiores, sobre todo en los casos de exacerbaciones de la enfermedad. La principal causa viral de neumonía adquirida en la comunidad en adultos es el virus de la influenza, en especial el tipo A, que afecta casi siempre en forma de neumonía a personas mayores de 65 años o con comorbilidades adjuntas. Su incidencia aumenta cada tres años y el periodo del año de mayor prevalencia es

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Francisco González Juárez, Ricardo Stanley Vega Barrientos y José Luis Sandoval Gutiérrez

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Infecciones respiratorias virales . . .

el invierno. En términos de frecuencia, después de la influenza A y B, los virus más comunes como causa de neumonía viral son los de la parainfluenza, virus sincitial respiratorio y adenovirus. Alrededor de 10% de las neumonías adquiridas en la comunidad tiene un origen viral único y 20% de los casos de neumonías es efecto de flora mixta (viral y bacteriana); en estos casos, las bacterias que se relacionan más a menudo con virus son, por orden de frecuencia, neumococos y Chlamydia pneumoniae. Algunas otras formas de infección viral se relacionan con inmunosupresión (p. ej., SIDA) y se describen en este capítulo. De igual manera, en fecha reciente se ha notificado la aparición de infecciones virales emergentes y se revisan en otro capítulo (enfermedades emergentes). El principal agente causante de infección nosocomial respiratoria del tracto respiratorio bajo es el virus sincitial respiratorio. Esta alteración se ha reconocido sobre todo en la población pediátrica, aunque también en personas adultas y enfermos crónicos. A partir de 1998 se ha documentado la disminución de la mortalidad con la profilaxis para este padecimiento. La infección se adquiere por contaminación de persona a persona, tanto de pacientes previamente infectados como de visitantes o personal de salud. También se puede transmitir de fomites y por las manos del personal de salud. De igual modo, se han documentado las infecciones intrahospitalarias por influenza, parainfluenza, adenovirus y rinovirus. El modo de transmisión de estos últimos patógenos no se ha estudiado. Si la transmisión de las partículas virales al epitelio respiratorio tiene lugar a través de gotitas de secreciones respiratorias, la profundidad de la penetración en el árbol respiratorio depende del tipo de epitelio, reacción inmunitaria, tamaño de las partículas y distancia a recorrer, lo cual puede explicar la propensión de los virus respiratorios a replicarse en las células de las vías respiratorias altas. En un estudio de pacientes sometidos a trasplante pulmonar se estudió la frecuencia y tipos de virus que provocan infecciones respiratorias; los resultados fueron diferentes a los encontrados en población sana, ya que el virus reconocido con mayor frecuencia en personas sanas es el rinovirus, a diferencia de lo observado en un grupo de 116 pacientes en el que se efectuaron estudios con PCR a partir de muestras nasales y lavado bronquiolo alveolar; los informes señalan que, con base en los dos tipos de muestreo, el virus más prevalente fue el picornavirus (60.3%). De acuerdo con los objetivos de esta sección, resulta indispensable conceder más atención a los efectos de las partículas virales en el tracto respiratorio bajo. La principal limitación es que el tratamiento de las infecciones, en una gran proporción de los casos, se limita a los

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síntomas y medidas de mantenimiento, dado que el tratamiento antiviral se reduce a pocos casos. Además, aunque no siempre los virus infectan el epitelio de las vías respiratorias bajas, pueden producir de manera indirecta una exacerbación de una enfermedad previa, como asma o EPOC; más aún, pueden favorecer una sobreinfección bacteriana. En un estudio realizado en cadáveres provenientes de la pandemia de gripe española de 1918, acerca de las posibles causas de muerte, el análisis con PCR analizó la posibilidad de sobreinfección bacteriana y encontró que en más del 70% de los casos había evidencia de neumococos en la enfermedad de vías respiratorias bajas. A pesar del gran peso de esta información, los autores del protocolo no pudieron concluir que la vacunación contra el neumococo tuviera repercusión en la reducción de la mortalidad, en un contexto actual. Hoy en día, los microorganismos aislados más a menudo en las infecciones virales con sobreinfección bacteriana son todavía Streptococcus pneumoniae y luego Staphylococcus aureus y Haemophillus influenzae. La cantidad de seres humanos que sufre estados de inmunosupresión se ha incrementado en las últimas cuatro décadas, ya que han aumentado el número de pacientes trasplantados de órganos sólidos y hematológicos, el arsenal terapéutico de las enfermedades reumatológicas y oncológicas y además, en ciertos puntos del globo terráqueo, la infección por HIV , o bien no se ha tratado de forma sostenida, lo cual puede ser un claro factor que favorece las infecciones virales graves del tracto respiratorio. La infección viral está ligada a una reacción inmunológica del huésped mediada por interferones. Alick Isaacs y Jean Lindenmann, del Medical Research en Londres, descubrieron los interferones en 1957 ; estos especialistas observaron que las células infectadas de modo experimental por un virus activaban una respuesta inmediata protectora en contra de la infección simultánea por otros virus; a este factor de interferencia lo denominaron interferón. A partir de las secuencias de aminoácidos se dividieron en los tipos α, con unos 20 miembros, y β y γ con un miembro único. Con posterioridad se describieron dos tipos similares a la familia α en las secuencias de aminoácidos, pero más largos, y recibieron el nombre de ω y τ. A su vez, en virtud de su funcionalidad, estos miembros se dividen en el tipo I, en el cual se incluyen los subtipos α y β y que tienen mejor efecto en la resistencia a los virus. El interferón γ es miembro del tipo II y lo secretan los linfocitos T y las células citolíticas. Más adelante se descubrió que la acción de los interferones tenía efectos en una gran parte del sistema inmunitario y en otras alteraciones patológicas, además de las infecciones virales, como las neoplasias.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

La manera en que el interferón protege a las células guarda relación con un receptor específico para los tipos I y II de interferones. En vez de segundos mensajeros, la señal tiene la mediación de tirosina cinasas y cinasas Janus tipos 1 y 2, de acuerdo con el receptor particular. Esta señal se traduce a través de la fosforilación de proteínas STAT (signals transducers activators transcription), de las cuales se conocen varios tipos (STAT 113, 84, 91), según sea que la señal se derive del interferón tipo I o II, para formar un complejo proteínico que activa la transducción del RNA mensajero y por tanto la respuesta celular (figura 12-1).

NEUMONÍA VIRAL La presentación clínica de una neumonía viral no difiere del origen bacteriano; es posible que las manifestaciones iniciales de la vía respiratoria superior lleven a sospechar el trastorno. Las infecciones virales son muy contagiosas, de tal modo que el antecedente de infección en vías respiratorias superiores en varios compañeros o familiares puede sugerir asimismo

(Capítulo 12)

la participación viral. Los antecedentes del paciente pueden señalar susceptibilidad inmunológica, como la edad o el tratamiento inmunosupresor. En los estudios radiográficos pueden reconocerse signos de consolidación, al igual que la neumonía bacteriana; la consolidación tiene con frecuencia una distribución multisegmentaria, aunque el virus puede tener una manifestación distinta de la neumonía habitual por Streptococcus pneumoniae, dado que es un microorganismo intracelular; en consecuencia, en vez de manifestarse como ocupación del espacio aéreo, puede mostrar datos intersticiales que son más fáciles de identificar en la tomografía de tórax; en ésta se identifica la apariencia de vidrio despulido o semeja una enfermedad de la vía respiratoria pequeña, con nódulos centrolobulillares, signo del árbol en yema o atenuaciones en tablero de ajedrez; es por ello que los microorganismos intracelulares como los virus o algunas bacterias (Legionella pneumophyla, Micoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae) presentan patrones radiográficos y clínicos similares y se conocen como microorganismos causantes de neumonía atípica por la ausencia de consolidación. Con frecuencia, el vidrio despulido tiene asimismo una distribución multisegmentaria y peribronquial (figura 12-2).

Interferón tipo I Interferón tipo II (γ)

Receptor tipo II

Cinasa Janus 2 Tirosina cinasa 2

STAT 113

Cinasa Janus 1

STAT 84

STAT 91

STAT 91

STAT 91

DNA RNA mensajero Figura 12―1.

Respuesta celular mediada por interferones. La producción del interferón es resultado de una infección viral previa y lo liberan las células del sistema inmunitario, como los linfocitos y las células citolíticas.

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Infección viral

Receptor tipo I

Infecciones respiratorias virales . . .

B

A Figura 12―2.

Paciente masculino de 17 años con infección inicial de vías respiratorias superiores y fiebre, con disnea y estertores roncantes y sibilancias posteriores. Los estudios radiográficos delinean patrón de la vía respiratoria pequeña. El lavado bronquioloalveolar con PCR es positivo para virus de parainfluenza. Las pruebas de función pulmonar señalan alteración ventilatoria obstructiva, DLCO (84%) y la alteración ventilatoria se revierte después de cinco semanas. A) Las flechas muestran el signo del “árbol en yema”. B) Las flechas señalan el signo del “árbol en yema” y engrosamiento de las paredes bronquiales.

INFLUENZA

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Es un paramixovirus que incluye los tipos A, B y C; este último rara vez produce enfermedad en el ser humano. El RNA codifica 11 proteínas, dos de las cuales son la hemaglutinina (H) y la neuraminidasa (N) que tienen utilidad para la tipificación serológica de las variantes virales. Se han descrito 16 tipos de hemaglutininas y nueve de neuraminidasas. Las pandemias ocasionadas por influenza A se conocen por el nombre del lugar donde se originó la infección; en consecuencia, la pandemia de 1918 (o gripe española) fue efecto de un virus H1N1; la gripe asiática de 1957 se debió a un H2N2; la gripe de Hong Kong de 1968 se originó en un virus H2N3; y la última pandemia del 2009 por un virus H1N1. Por lo general, el periodo de latencia es de uno a dos días, si bien de modo ocasional puede ser de cinco días; los síntomas son cefalea, fiebre, mialgias, artralgias y tos. La infección tiene un curso benigno con escasas posibilidades de causar neumonía; la afección pulmonar aparece en el 2% de los casos con una mortalidad de 0.8 a 1% de los casos infectados y cada año se registran 250 000 muertes por influenza y en las pandemias se incrementan los fallecimientos, desde 50 000 en la gripe española hasta uno a dos millones en la asiática y la de Hong Kong. El 25% de los fallecimientos se debe a una sobreinfección bacteriana. La susceptibilidad de la población a la afectación de las vías respiratorias

bajas ha variado en las diferentes pandemias; en las tres primeras se afectaron los individuos menores de seis años, mayores de 65 años y sujetos con comorbilidades, aunque el virus H1N1 de la pandemia de 2009 lesionó a la población de 12 a 65 años, asmáticos, mujeres embarazadas, obesos, individuos de piel oscura e indígenas. Para el diagnóstico se ha aplicado una prueba rápida de influenza basada en la técnica ELISA con una sensibilidad variable; es preferible el diagnóstico con análisis de las secreciones con PCR en tiempo real. El tratamiento antiviral se recomienda en pacientes con enfermedad grave o riesgo alto. Se deben considerar como alto riesgo las personas mayores de 65 años, mujeres embarazadas, residentes de asilos u otros lugares de cuidados crónicos, pacientes con comorbilidad e individuos con enfermedades neurológicas. Los antivirales usados son los adamantanos (amantadina y rimantadina) y los inhibidores de neuraminidasa. Los primeros evitan la replicación viral al bloquear el canal de iones de la proteína M2 viral. El virus H1N1 de la pandemia del 2009 y sus mutaciones estacionales son resistentes. Se ha sugerido su uso conjunto con inhibidores de neuraminidasa si se sospecha resistencia a zanamivir. Los inhibidores de neuraminidasa son oceltamivir (con presentación en tabletas) y el zanamivir (con presentaciones inhalada e intravenosa). Se ha informado resistencia de 1 a 15%. Los casos de resistencia a oceltamivir responden a zanamivir.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Los casos de influenza que producen daño alveolar difuso y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda requieren tratamiento de mantenimiento; la estancia bajo ventilación mecánica es de semanas (véase el capítulo 19). La única medida preventiva eficaz es la vacunación. La población en riesgo de sufrir complicaciones que se beneficia de la vacunación ha variado después de la pandemia de 2009; por consiguiente, las nuevas recomendaciones para vacunación del Advisory Committee on Inmmunization (ACIP) sugieren que se vacune a todo sujeto mayor de seis meses. Hoy en día, la vacuna se considera muy segura y los únicos efectos secundarios son dolor local en el área de aplicación y cefalea (otros síntomas han sido similares tanto en la población vacunada como en la que recibió placebo). El síndrome de Guillain-Barré se relacionó con la vacunación y se presenta en 1 caso por cada 10 000 vacunaciones, si bien después de 1990 se ha documentado una menor incidencia.

PARAINFLUENZA El virus de parainfluenza se clasifica en los tipos 1, 2 y 3. Este último representa el 50% de los casos cada año, el tipo 1 corresponde al 26% y el tipo 2 al 12%. De manera característica produce una infección de vías respiratorias altas conocida como “gripe de verano”, pero en los casos de pacientes inmunodeprimidos, ancianos y residentes de asilos puede causar afección de vías respiratorias bajas, lo cual corresponde a 1 a 15% de los casos. La mortalidad de la afección de vías respiratorias bajas es de 32 a 37%. El método diagnóstico preferido es el análisis de PCR de secreciones del caso sospechoso y tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 95%. Se ha usado como tratamiento rivavirina en aerosol e inmunoglobulina en los casos complicados.

VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO Es una infección que aparece por lo regular en la niñez como un cuadro de bronquiolitis aguda o viral. La neumonía por el virus sincitial respiratorio afecta a la población, sobre todo en los primeros dos años de vida y a los cinco años más del 70% de la población pediátrica tiene anticuerpos específicos anti-VSR; no obstante, en estudios recientes se ha notificado la presencia de VSR en adultos: 95% de los casos de neumonía ad-

(Capítulo 12)

quirida en la comunidad tiene serología positiva, pero sólo 8.9% muestra evidencia serológica de enfermedad aguda. En los adultos, esta infección tiende a aparecer entre los meses de noviembre y mayo, aunque se presentan casos en preadolescentes, ancianos y pacientes inmunodeprimidos, con una prevalencia anual de 120 000 hospitalizaciones y 2 700 muertes en poblaciones de todas las edades. La presentación clínica puede variar desde una simple infección de vías respiratorias altas hasta bronquitis, bronquiolitis o neumonía; las sibilancias y la tos son los síntomas más característicos. El diagnóstico se establece por los datos clínicos y PCR de las secreciones respiratorias. El tratamiento es de apoyo, pero en los casos de afección bronquial o bronquiolar se puede aplicar inhaloterapia con adrenérgicos β. La administración de esteroides no parece producir un efecto benéfico. El tratamiento con ribavirina nebulizada se ha aprobado para esta afección. Se han obtenido anticuerpos monoclonales humanizados para su tratamiento, como el palivisumab, con buenos resultados (Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections). En la bibliografía pediátrica se encuentran muchos estudios que han demostrado que tras un cuadro de infección por el virus sincitial respiratorio, el uso de modificadores de leucotrienos por periodos de seis a 12 semanas reduce la hiperreactividad bronquial a largo plazo.

METANEUMOVIRUS Sólo en fecha reciente se ha logrado el aislamiento del metaneumovirus, el causante de infecciones virales de vías respiratorias altas y también casos de neumonía (8%) y bronquiolitis (59%) en población infantil. Asimismo, se ha descrito como causa de Crup (18%) y exacerbación de enfermedades crónicas respiratorias, como asma. El diagnóstico con PCR en secreciones respiratorias tiene buen rendimiento. No existe un tratamiento específico; además del tratamiento sintomático se ha usado ribavirina con resultados no definidos aún.

VARICELA La infección por varicela es una enfermedad exantemática causada por un virus del herpes; es más frecuente

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Infecciones respiratorias virales . . .

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en niños y se ha reducido su incidencia después de la inmunización adoptada en los sistemas de salud. En adultos se presenta un cuadro de neumonía cada 400 casos de varicela; la neumonía es más grave en casos inmunodeprimidos (20%), pero aun en pacientes inmunocompetentes la mortalidad es mayor respecto de la bacteriana. El embarazo debe considerarse también un riesgo para desarrollar neumonía. El desarrollo de neumonía por varicela ocurre a los tres a siete días después del inicio de la manifestación dermatológica de la enfermedad; los datos clínicos que llevan a sospechar la enfermedad es el contacto con alguna persona previamente infectada, los pacientes son casi todos fumadores y no siempre se trata de personas con inmunodepresión (se ha notificado sólo en el 18% de los casos); menos de 5% requiere cuidados críticos y los síntomas más frecuentes son tos, disnea y hemoptisis; en la radiografía de tórax se reconoce un patrón nodular o mixto. Aunque la clínica es muy sugestiva del cuadro neumónico, el diagnóstico puede establecerse con análisis de PCR de secreciones respiratorias; la prueba de inmunofluorescencia directa de las lesiones cutáneas es un estudio rápido y útil. Una vez determinado el diagnóstico debe iniciarse el tratamiento con aciclovir intravenoso, lo cual ha demostrado mejoría clínica. El uso de esteroides es controversial. El tratamiento de mantenimiento requiere algunas veces cuidados críticos.

CITOMEGALOVIRUS El citomegalovirus (CMV) ocupa un lugar no menos importante en los adultos, sobre todo en los sujetos inmunodeprimidos, como los pacientes con neoplasias hematológicas, individuos sometidos a trasplante y enfermos de SIDA. Los virus alteran la función fagocítica del sistema de defensa y por tanto se acompañan con frecuencia de sobreinfección bacteriana. La neumonía por citomegalovirus es un padecimiento frecuente en pacientes trasplantados y puede aparecer a los dos o tres meses después del trasplante; se presenta en 15 a 55% de los casos de trasplante pulmonar. La neumonía es una enfermedad grave que tiene una elevada mortalidad de 40 a 90%. Aunque la neumonía por citomegalovirus ocupa un lugar impor-

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tante en las complicaciones posteriores a un trasplante de órgano sólido, no es exclusiva ya que se puede desarrollar en pacientes que reciben quimioterapia y los reumatológicos. El diagnóstico se realiza con análisis de PCR en secreciones respiratorias y también suero. El tratamiento se inicia con ganciclovir (5 mg IV por kilogramo de peso cada 12 h) y se prolonga por dos a tres semanas.

OTROS VIRUS Las neumonías por otros virus como bocavirus, rinovirus y adenovirus son raras y la presentación y el diagnóstico no son diferentes; no hay un tratamiento específico, sólo medidas de mantenimiento y sintomáticos. Los casos de neumonía por coronavirus, síndrome respiratorio agudo grave y hantavirus se revisan en el capítulo 55, Infecciones respiratorios emergentes.

VIRUS CAUSANTES DE EXACERBACIÓN Las enfermedades de la vía respiratoria, como EPOC y asma, sufren exacerbaciones por diferentes factores, entre ellos cambios climáticos, iatrogénicos, suspensión de fármacos de mantenimiento y enfermedades de las vías respiratorias altas, entre ellas sinusitis, rinitis de diferentes tipos e infecciones de vías respiratorias altas de origen viral. El porcentaje de casos en el que participa una infección viral de vías respiratorias altas varía en EPOC, desde 19 hasta 56%, según sean el autor y el método de identificación utilizado; en el caso del asma se menciona que en 80 a 86% de las exacerbaciones participa una causa viral. En el asma se ha identificado una disminución de la producción de interferón tipo 1, con lo cual parece haber mayor susceptibilidad a las infecciones virales. Un mecanismo importante a través del cual el interferón α defiende al organismo de la infección viral consiste en activar la vía p53 de la apoptosis de la célula infectada. Además, se ha demostrado una disminución de la capacidad periférica de linfocitos T-1 en la respuesta a la infección en el aparato respiratorio (figura 12-3).

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 12)

Interferón Protección

Infección viral

Apoptosis RNA

Ribosoma

NF-KB Interferón Citocinas inflamatorias

Esquema que ejemplifica los mecanismos de protección mediados por interferón; estos mecanismos están inhibidos en pacientes con asma por la baja producción de interferón

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Figura 12―3.

Micosis endémicas

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Luis Adrián Rendón, Ruth Adriana Rendón Medina, Ruth M. Medina Jiménez

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COCCIDIOIDOMICOSIS Esta infección se debe a dos hongos que son indistinguibles en clínica, Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii. La importancia de esta micosis radica en que comparte muchos rasgos con la tuberculosis (TB) y puede confundirse con facilidad con ella. Esto ocasiona un retraso en el diagnóstico y el tratamiento, lo cual incrementa su morbimortalidad. La coccidioidomicosis representa un reto para el clínico, ya que ni su diagnóstico ni su tratamiento son fáciles. En consecuencia, se recomienda que médicos experimentados en esta micosis valoren al paciente ante la sospecha o detección de un caso.

EPIDEMIOLOGÍA La coccidioidomicosis se considera un padecimiento endémico de ciertas regiones desérticas que incluyen el sur de EUA y el norte de México. Algunos países de Sudamérica han notificado focos localizados de endemia. La prevalencia real de la coccidioidomicosis en México se desconoce. Un estudio realizado en Nuevo León que utilizó una prueba cutánea publicó una prevalencia de exposición del 10.1%. La mayor parte de las publicaciones nacionales al respecto se ha originado en centros localizados próximos a EUA. Debido a que la infección se adquiere con facilidad al visitar las zonas endémicas, no es inusual identificar casos

en viajeros que estuvieron en dichas regiones, incluso si los periodos de exposición fueron cortos. Si bien la coccidioidomicosis no es una infección oportunista, las personas con alteraciones inmunológicas son más propensas a su desarrollo, por ejemplo VIH, diabetes mellitus y consumo de fármacos, o biológicas inmunomoduladoras. En la población hispana se considera también una mayor predisposición.

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA Coccidioides spp representa hongos dimórficos saprófitos del suelo, en el que viven en forma de hifas denominadas artroconidias, las cuales se fragmentan al movilizarse y las corrientes de aire las dispersan. Durante este desplazamiento pueden inhalarse por un huésped susceptible, lo cual da principio así a la infección. El ser humano contribuye a la dispersión de las artroconidias durante la construcción y excavación en suelos donde se encuentra el hongo. Luego de la inhalación de las hifas se desarrollan tres etapas en la fisiopatogenia de esta micosis, que son semejantes a las observadas en la TB: una etapa inicial de infección primaria, una fase de latencia y la reactivación. En la práctica se acostumbra más definir a los pacientes por la forma de presentación de la enfermedad y menos por los términos recién mencionados. Ya en el pulmón, las artroconidias evolucionan a su forma invasiva, las esférulas, estructuras esféricas que en su interior están cargadas de endoesporas, que a su

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

vez diseminan la infección a los tejidos contiguos al liberarse, o bien a áreas distantes a través de los vasos linfáticos y el torrente circulatorio. A diferencia de la TB, en la coccidioidomicosis son frecuentes la adenopatía y la afección extrapulmonar evidente en clínica. La presencia del hongo en los alveolos activa una reacción inmunitaria, al principio inespecífica, que a continuación evoluciona a una muy específica y de hiperreactividad celular tardía. La respuesta inmunitaria es compleja y variable, ya que además existe la producción de anticuerpos y algunos pacientes desarrollan eosinofilia. La activación de la reacción inmunitaria celular culmina con la formación de granulomas que limitan la propagación del hongo. Cuando la inmunidad llega a este punto, los pacientes pueden reaccionar a antígenos del hongo al confrontarse mediante una prueba intradérmica. Infortunadamente, la mayoría de los infectados cursa asintomática durante la infección primaria. En el resto pueden presentarse cuadros sintomáticos benignos y autolimitados o, rara vez, cuadros agresivos y letales. La mayor parte de los casos se resuelve y permanece en una fase de latencia en la que el paciente cursa asintomático y sólo una minoría desarrolla en el futuro una reactivación que lleva a la infección crónica. A pesar de que el paciente puede expectorar hongos, éstos no producen el contagio de una persona a otra. El hongo necesita depositarse en un terreno adecuado para transformarse de nueva cuenta en artroconidias, la única forma infectante.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Forma subclínica Estos pacientes sólo se identifican por tener anticuerpos o bien mediante una prueba cutánea positiva, dado que son asintomáticos y casi nunca revelan alteraciones radiológicas. Representan 60% de las infecciones.

Coccidioidomicosis pulmonar primaria Ocurre en el periodo inmediato posterior a la inhalación del hongo y representa 40% de los casos. De manera característica es subaguda, autolimitada y se manifiesta con síntomas respiratorios y sistémicos. Esta forma se describió de forma original como “fiebre del Valle de San Joaquín”. Los pacientes tienen fiebre alta, diaforesis y cefalea, síntomas que pueden anteceder a los síntomas respiratorios de tos irritativa, con hemoptisis y dolor pleurítico excepcionales. No es infrecuente

(Capítulo 13)

reconocer lesiones cutáneas como un exantema maculopapular o eritema nodoso. Las artralgias migratorias son otro hallazgo común en estos pacientes. Las manifestaciones sistémicas son efecto de la reacción inmunitaria y los enfermos pueden cursar con eosinofilia. En la radiografía de tórax se observan infiltrados pulmonares indistinguibles de una neumonía bacteriana. Puede haber derrame pleural o adenopatía hiliar y mediastínico. En menos de 5% de los casos quedan como evidencia de la infección primaria lesiones cavitadas de paredes delgadas o nódulos. Algunas de estas lesiones pueden involucionar de modo espontáneo. Una vez superada esta fase, lo cual ocurre en el 95% de los casos, los pacientes pueden permanecer de por vida asintomáticos y sólo unos pocos sufren una reactivación. Si la inhalación del hongo fue masiva, los individuos desarrollan un cuadro grave de insuficiencia respiratoria con infiltrados pulmonares difusos. Esta forma es infrecuente pero tiene una mayor mortalidad.

Coccidioidomicosis pulmonar crónica Sólo alrededor del 5% de los casos llega a esta etapa. No se trata de una nueva infección sino de una reactivación del hongo que permaneció vivo y latente después de la infección primaria. Aunque son la menor proporción de los casos, es la etapa en la que se puede documentar casi siempre la infección. Las manifestaciones clínicas y radiológicas de esta etapa son muy similares a las de la TB, que es el principal diagnóstico diferencial. Los pacientes sufren tos crónica, fiebre y pérdida de peso. Pueden tener hemoptisis mínima o masiva. En las imágenes radiológicas se revelan infiltrados fibrocavitarios o cavitaciones únicas de pared delgada, característicos pero no patognomónicos de coccidioidomicosis (figura 13-1). Otros hallazgos incluyen infiltrados difusos y nódulos. La afección pleural es frecuente, ya sea por invasión micótica o rotura de las lesiones pulmonares que provocan empiema y fístula broncopleural. Es común que los infiltrados pulmonares se acompañen de adenopatía hiliar. Un hallazgo infrecuente es la presencia de la imagen de bola bola fúngica (fungus ball), que se ha descrito en la coccidioidomicosis, pero que a menudo no se reconoce en el diagnóstico diferencial.

Coccidioidomicosis diseminada Puede aparecer tanto en la forma primaria como en la crónica. Surge en menos del 1% de las formas primarias, pero los pacientes con algún tipo de inmunosupresión son propensos a ella. La diseminación se debe

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Micosis endémicas

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hongo en los tejidos o secreciones. Debido a que esto no es posible en muchos casos, el diagnóstico se apoya de manera indirecta en diversos auxiliares diagnósticos, como las pruebas inmunológicas.

Tinciones y cultivos

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Figura 13―1.

Caverna de paredes delgadas muy característica de coccidioidomicosis.

a que el hongo puede alcanzar el drenaje linfático del pulmón, y a través de él o la circulación sanguínea infectar con posterioridad cualquier órgano, en especial la piel. Las lesiones características son pápulas o lesiones pustulosas fistulizadas. Los huesos y el sistema nervioso central (meningitis) siguen en frecuencia de afectación a la piel. La diseminación hematógena puede ocurrir en forma masiva hacia el mismo pulmón y causar una enfermedad miliar. Las formas diseminadas durante la infección primaria tienen un mal pronóstico. La diseminación en la forma crónica ocurre por la reactivación simultánea de lesiones pulmonares y extrapulmonares existentes desde la forma primaria, o bien a partir de un foco pulmonar que no se controló y produjo extensión local y diseminación sistémica del hongo. A diferencia de lo observado en la forma diseminada primaria, el curso de la forma diseminada crónica es lento y se caracteriza por exacerbaciones y remisiones. La propagación tiene lugar en la minoría de los casos crónicos, pero tiene predilección por los mismos órganos que los afectados en la diseminación primaria: piel, huesos y meninges.

DIAGNÓSTICO En los residentes o viajeros de una zona endémica debe sospecharse coccidioidomicosis ante cualquier enfermo con síntomas respiratorios y lesiones pulmonares. Los principales factores de confusión que el clínico puede encontrar son las manifestaciones de la forma primaria que semejan una neumonía adquirida en la comunidad y la forma pulmonar crónica es indistinguible de la TB. El diagnóstico definitivo radica en la demostración del

En las secreciones y los tejidos se pueden visualizar las esférulas características, estructuras esféricas de doble pared, birrefringentes y llenas de endoesporas. Cualquier secreción o líquido del cuerpo puede analizarse de manera directa con la tinción en fresco de KOH. La sensibilidad de la visualización del hongo en secreciones respiratorias es baja (30%). En una citología o en biopsias tisulares se recomiendan tinciones de plata como el Grocott y el ácido peryódico de Schiff. La tinción de Papanicolaou también es muy útil. La tinción con hematoxilina-eosina (H-E) no es la mejor para detectar estas estructuras. En las biopsias se pueden encontrar granulomas similares a los observados en TB. En muy raras ocasiones se identifican artroconidias en el interior de lesiones cavitadas. El cultivo del hongo se consigue en casi la mitad de los casos y tarda dos a cuatro semanas. Al crecer el hongo en un cultivo se transforma a la forma infectante, la artroconidia. Si bien no se requieren medios de cultivo complejos, si se necesita un laboratorio de bioseguridad y personal experimentado, que puedan hacer crecer el hongo y evitar los contagios nosocomiales. Las colonias tienen aspecto característico pero debe confirmarse la presencia de las hifas al microscopio. El uso de sondas genéticas es mucho más específico y puede diferenciar entre las dos especies patógenas de Coccidioides spp. La broncoscopia para realizar lavado alveolar y biopsias que se tiñen y cultivan de manera específica en busca de Coccidioides spp tiene una sensibilidad diagnóstica hasta de 60%, por lo que debe considerarse en la mayoría de los pacientes sospechosos de coccidioidomicosis. La detección de antígenos micóticos como el galactomanano o el (1→3)-β-D-glucano no ha sido tan útil como en otras micosis.

Pruebas inmunológicas Durante la respuesta inmunitaria contra el hongo se producen de modo inicial anticuerpos IgM, que luego son seguidos por anticuerpos IgG. La interpretación de detectar uno o el otro se dificulta ya que, por un lado, los IgM pueden persistir de manera crónica en las formas diseminadas y los IgG pueden persistir aunque el

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

enfermo ya esté curado o en remisión. Esto da lugar a que un título positivo no confirme el diagnóstico. Para complicar más la situación, en algunos enfermos los anticuerpos son indetectables, es decir, un informe negativo no descarta la infección. La principal utilidad de los anticuerpos se observa en dos situaciones. Encontrar títulos altos en un contexto clínico consistente con coccidioidomicosis establece un diagnóstico muy probable. La detección de títulos aún bajos en líquidos como el cefalorraquídeo o el pleural es confirmatoria de infección. Si bien la utilidad de la serología en el diagnóstico de enfermedad activa tiene sus limitaciones, su uso para vigilar la evolución de los pacientes es de gran ayuda. Son tres las técnicas recomendadas para buscar anticuerpos. 1. Inmunoensayo enzimático: identifica IgM e IgG. Es muy sensible pero puede producir resultados positivos falsos. Se considera una prueba de escrutinio que debe confirmarse con cualquiera de las dos siguientes. 2. Fijación de complemento: es la prueba recomendada en casos crónicos. Títulos altos se relacionan con diseminación y mal pronóstico. La credibilidad de los resultados es un problema inherente a la prueba. La misma muestra analizada en ocasiones diferentes puede arrojar distintos resultados. 3. Inmunodifusión: detecta IgM e IgG y es muy específica. Se indica para la confirmación de resultados positivos del inmunoensayo enzimático.

(Capítulo 13)

mendable que el tratamiento lo instituyan médicos expertos. Las formas no diseminadas de la infección primaria pueden requerir simple observación estrecha. Las formas diseminadas y las crónicas exigen de forma invariable administración de algún fármaco.

Antimicóticos Azoles. Se consideran los compuestos de elección para la mayor parte de los casos con coccidioidomicosis. Son tres los compuestos más recomendados en las diferentes guías de tratamiento: itraconazol, fluconazol y posaconazol. Los dos primeros son fármacos de primera línea y el último está indicado en casos refractarios o recaídas. La experiencia con otros azoles es limitada. Estas sustancias tienen la característica de poder administrarse por vía oral o parenteral, por tiempos prolongados y con excelente tolerancia y efectividad. Polienos. En este grupo se encuentran la anfotericina B y sus derivados que usan fórmulas lipídicas. Se consideró el tratamiento de elección por mucho tiempo. Debido a su toxicidad y a que requiere administración parenteral se sustituyó por los azoles. La principal toxicidad es el daño renal. Las formas lipídicas aparecieron con la finalidad de reducir la nefrotoxicidad y en la actualidad se prefieren sobre la forma no lipídica, con el inconveniente de su costo elevado.

Intradermorreacción De la misma manera que se usa el derivado proteico purificado en TB, se puede retar al sistema inmunitario con dos antígenos de Coccidioides spp: coccidioidina o esferulina. La aplicación de estos antígenos precipita una respuesta inflamatoria local que puede cuantificarse. Una induración ≥ 5 mm se considera positiva. La interpretación que el clínico dé a un resultado positivo o negativo debe ser consistente con el contexto clínico de cada paciente.

TRATAMIENTO El tratamiento de estos pacientes puede ser muy simple o complicado. En virtud de las diferentes formas de presentación, las características variables del huésped y la disponibilidad de diversos fármacos, es reco-

Por lo general sólo es necesario prescribir un solo antimicótico. Sólo los casos de enfermedad que compromete la vida deben iniciar con anfotericina B. En el resto pueden administrarse al principio itraconazol o fluconazol. Se prefiere el primero cuando hay afección ósea y el segundo en las meningitis. Los azoles son teratogénicos, por lo que en las embarazadas se debe suministrar anfotericina B, cualquiera que sea el tipo de infección a tratar. Cuando se inicia un tratamiento con anfotericina B se recomienda cambiar a un azol tan pronto se estabilice el paciente. La dosis de itraconazol y fluconazol es de 400 mg/día y la duración del tratamiento es de por lo menos un año. De acuerdo con la evolución de los casos, la dosis de los azoles se puede incrementar o extender la duración del tratamiento. En los casos refractarios, además del incremento posológico, se puede intercambiar itraconazol por fluconazol o viceversa. El posaconazole es uno de los azoles más recientes disponibles que ha mostrado gran utilidad en el tratamiento de los casos refractarios y recurrentes.

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Esquemas de tratamiento

Micosis endémicas

Profilaxis En pacientes con evidencia de infección sin enfermedad (serología o intradermorreacción positiva pero sin síntomas o hallazgos radiológicos), y que cursen con un estado de inmunidad deprimido, se puede iniciar profilaxis con un azol mientras se recupera la inmunidad. Los individuos sometidos a inmunodepresión (trasplantados, reumatológicos) también pueden beneficiarse de esta práctica, pero no se tiene información suficiente al respecto.

HISTOPLASMOSIS EPIDEMIOLOGÍA Esta micosis es endémica en los estados centrales de EUA, en particular a lo largo del trayecto del río Mississippi. También se han notificado zonas endémicas en Centroamérica y Sudamérica. En México se desconoce la epidemiología exacta de esta infección, pero hay brotes bien documentados en el centro del país y la costas del sur del Pacifico y el Golfo. Por lo anterior, vivir en regiones endémicas o viajar a ellas debe considerarse un factor de riesgo para padecer esta micosis.

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ETIOLOGÍA

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todo el organismo. Lo anterior se asemeja al comportamiento fisiopatogénico descrito en la tuberculosis (TB) y la coccidioidomicosis. La reacción inmunitaria que controla y limita la infección es de hiperreactividad celular tardía, con formación de granulomas. La aparición del hongo en el pulmón inicia la infección primaria, la cual pasa inadvertida o produce síntomas respiratorios sutiles e inespecíficos. En algunos enfermos se presentan eritema multiforme o nodoso y artralgias. La telerradiografía de tórax puede ser normal en estos casos o mostrar adenopatía hiliar. La mayoría de los enfermos se recupera de modo espontáneo de la infección primaria. Cuando el inóculo es masivo o hay deficiencia inmunitaria, como en los pacientes con VIH, la infección se transforma en histoplasmosis diseminada progresiva, que puede precipitar un curso fulminante y letal. Estos pacientes desarrollan afección pulmonar intersticial difusa (figura 13-2), hepatoesplenomegalia y pancitopenia. El inóculo masivo puede ocasionar insuficiencia respiratoria aguda mortal aun antes de la diseminación sistémica. Después de controlar la infección primaria, los pacientes pueden permanecer años o toda la vida en la forma latente. La única evidencia de la infección pueden ser hallazgos radiológicos, como nódulos pulmonares o adenopatías calcificadas. Una complicación poco común de este último hallazgo es la broncolitiasis, en la cual el contenido cálcico de los ganglios se vacía hacia la luz bronquial. Otra complicación inusual de la forma primaria es la fibrosis mediastínica debida a un proceso cicatrizal excesivo de la infección ganglionar del mediastino. Una minoría de casos primarios puede evolucionar de

El patógeno causal, Histoplasma capsulatum, es un hongo dimórfico que en la naturaleza vive en la forma de esporas en suelos húmedos cargados de nitrógeno, situación favorecida por el excremento de aves y murciélagos. El movimiento de estos suelos genera la formación de aerosoles que hacen posible que las esporas se diseminen a través del aire. El ser humano se contagia al inhalar dichas esporas, que son la única forma infectante del hongo.

FISIOPATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS Ya en el interior del pulmón, la espora se convierte en su forma invasiva, la levadura, que inicia su reproducción de manera local, pero con la capacidad de migrar por los linfáticos hasta la sangre y de ahí diseminarse a

Figura 13―2.

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Infiltrado interstical nodular difuso y bilateral en un paciente diagnosticado con histoplasmosis durante un brote epidémico ocurrido en Acapulco, Guerrero, México. El hongo se visualizó de manera directa en el lavado alveolar.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

manera lenta a una forma subaguda o crónica, en la que los pacientes presentan hepatoesplenomegalia, úlceras en diversos sitios (bucales, rectales y genitales) y, en ocasiones, invasión de las suprarrenales hasta causar enfermedad de Addison. La forma crónica pulmonar es debida casi siempre a reactivación de un foco latente de infección, residuo de la infección primaria. En la mayor parte de los pacientes, los síntomas clínicos y los hallazgos radiológicos son semejantes a los de la TB: tos crónica, hemoptisis, fiebre, pérdida de peso y lesiones fibrocavitarias en lóbulos superiores (figura 13-3). En los pacientes inmunocomprometidos, sobre todo con infección por VIH, la reactivación puede manifestarse de manera más parecida a lo observado en las formas diseminadas de la infección primaria, con un curso más agudo y grave.

(Capítulo 13)

dios epidemiológicos, pero es de escasa ayuda en el diagnóstico de un caso individual. En la actualidad, la determinación de anticuerpos por fijación de complemento es la prueba más empleada en el estudio de un caso sospechoso de enfermedad aguda. Un incremento de los títulos de anticuerpos de cuatro veces o mayor es altamente sugestivo del diagnóstico. Por desgracia, esto ocurre varias semanas después de la infección. La identificación directa de polisacáridos constituyentes de H. capsulatum, ya sea en sangre u orina, es una prueba muy útil, sobre todo en las formas agudas y diseminadas. Sirve además para la vigilancia de la infección, dado que se espera que la prueba se torne negativa con el tratamiento.

DIAGNÓSTICO El estándar dorado del diagnóstico es la identificación del hongo en secreciones o tejidos, ya sea por visualización directa o mediante un cultivo. Estos últimos pueden requerir cuatro a seis semanas para ser positivos. En las formas diseminadas, el hongo puede cultivarse de la sangre o la medula ósea, además de las secreciones respiratorias. La intradermorreacción con histoplasmina tiene su principal utilidad en estu-

La decisión de prescribir antimicóticos depende de la forma y gravedad de la infección, además del estado inmunitario del huésped. El hallazgo de H. capsulatum en biopsias de pacientes asintomáticos (nódulos pulmonares, ganglios) no requiere antimicóticos. La mayoría de las formas primarias tampoco exige tratamiento debido a que se autolimitan. Por el contario, las formas agudas graves o diseminadas deben tratarse con anfotericina B o alguna de sus formulaciones lipídicas. Ante la presencia de infiltrados pulmonares difusos e insuficiencia respiratoria, se pueden administrar esteroides concomitantes con el antimicótico. Una vez que el paciente se estabiliza, se cambia el tratamiento a itraconazol (400 mg/día) por 12 semanas. Las formas agudas no graves, pero con síntomas persistentes, también se tratan con un curso de tres meses de itraconazol. Los casos pulmonares crónicos fibrocavitarios deben recibir itraconazol por 12 a 24 meses. Los pacientes con deficiencias inmunitarias deben recibir un mínimo de un año de tratamiento, pero la duración debe prolongarse hasta que se reconstituya el sistema inmunitario.

BIBLIOGRAFÍA

Figura 13―3.

Histoplasmosis crónica fibrocavitaria que afecta lóbulos superiores. El diagnóstico inicial de este paciente fue TB. Se sometió a una broncoscopia por hemoptisis masiva. El cultivo del lavado identificó crecimiento de H. capsulatum.

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TRATAMIENTO

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Micosis endémicas

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Micosis oportunistas

1. Aspergilosis invasiva. 2. Aspergiloma, sea como una masa de hongos colonizadora de una cavitación previa (p. ej., las cavernas tuberculosas) o como una forma que coloniza un muñón del bronquio después de una cirugía. 3. Rinitis alérgica y asma mediada por IgE, que se ha considerado un síndrome junto con la afección bronquial, ya que el mecanismo inmunológico de la aspergilosis broncopulmonar alérgica parece ser el mismo, como se indica más adelante. 4. Neumonitis por hipersensibilidad que aparece en los trabajadores de la malta por contaminación de ésta por Aspergillus. La neumonitis por hipersensibilidad (o alveolitis alérgica extrínseca) se revisa en otro apartado de este libro, dado que existen muchas causas en su desarrollo; se considera una enfermedad intersticial y también puede desarrollarse en un contexto laboral. 5. Neumonía crónica necrosante, que no la origina de modo exclusivo este microorganismo. 6. Aspergilosis broncopulmonar alérgica, que es la forma tratada en el capítulo de eosinofilias y pulmón. 7. Granuloma broncocéntrico, que representa una descripción anatomopatológica de una lesión observada en algunos casos de aspergilosis.

ASPERGILOSIS Aspergillus es un hongo que se encuentra en todo el mundo. Se han descrito más de 200 diferentes especies, aunque sólo 19 son patógenas para el hombre, como microorganismo oportunista; en los tejidos se observa en la forma de una hifa septada. El tipo más aislado en el humano es el Aspergillus fumigatus, seguido de Aspergillus flavus, Aspergillus niger y Aspergillus terrus. En condiciones naturales, el paciente activa primero una respuesta inmunitaria inespecífica suficiente para eliminar al agente con el macrófago alveolar y después con los neutrófilos. En EUA se considera la forma micótica infectante más común. Se describió en 1729 y se incluyó en el género Aspergillus. De manera característica, ingresa al organismo por inhalación; el patógeno proviene del suelo o algunos reservorios orgánicos, pero se ha documentado que puede proceder de ambientes extramuros o intramuros y afectar al pulmón o los senos paranasales de manera inicial, para propagarse luego a otras zonas. Además del estado inmunológico del huésped, el desarrollo de la enfermedad depende de la cantidad de la inoculación y la virulencia del hongo; en consecuencia, el sistema respiratorio bajo puede verse afectado de manera invasiva, saprofita o alérgica-inmunológica. Las entidades nosológicas que pueden encontrarse en los diferentes textos pertenecen a alguna de estas formas y se relacionan a continuación:

A continuación se describen algunos tipos de importancia por su frecuencia y en algunos otros apartados de este libro se analizan otros más.

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José Luis Sandoval Gutiérrez, Ricardo Stanley Vega Barrientos, Francisco González Juárez

Micosis oportunistas

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ASPERGILOSIS INVASIVA Tal y como se ha mencionado ya, Aspergillus es un hongo incluido en las micosis oportunistas que puede producir infección en tejidos profundos; sin embargo, según sea el tipo de huésped, la manifestación de la infección por este microorganismo es diferente. Se considera la principal causa de muerte por infección en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea. Los principales factores de riesgo para desarrollar aspergilosis invasiva son supresión de la inmunidad inespecífica, sobre todo neutropenia grave. Este estado de inmunosupresión se identifica con más frecuencia en individuos con infección por VIH en fases avanzadas, una anomalía conocida como enfermedad granulomatosa crónica (EGC), neoplasias hematológicas y pacientes postrasplantados, tanto de médula ósea como de órgano sólido. Los sujetos que recibieron trasplante de médula ósea alogénico tienen más posibilidades de contraer esta infección que los receptores de trasplante autólogo, en virtud del grado de inmunodepresión; como riesgo adicional, cuando el injerto se enriquece con linfocitos CD 34, la posibilidad de esta infección es mayor. Los pacientes con neutropenia grave y recuentos 1 x 109/L. 3. Reactividad cutánea inmediata contra antígenos de Aspergillus.

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4. Comprobación de anticuerpos contra el hongo. 5. IgE total sérica >1 000 ng/mL. 6. Radiografías de tórax con opacidades características. 7. Bronquiectasias centrales. 8. Elevación de IgE e IgG específicos para el hongo. De los anteriores criterios se han considerado esenciales la presencia de inmunoglobulina IgE e IgG específicas para Aspergillus, la presencia de una enfermedad adjunta como asma o fibrosis quística y las concentraciones elevadas de IgE total. Esto último es esencial en el diagnóstico diferencial, dado que los pacientes con asma y fibrosis quística rara vez tienen valores de IgE y eosinófilos elevados; por esta razón, la identificación de concentraciones de IgE específicas para Aspergillus dos o tres veces arriba del valor normal son de ayuda. La interpretación de estas pruebas por los diferentes autores ha originado algunas clasificaciones artificiales de la enfermedad, por ejemplo aspergilosis seropositiva comparada con aspergilosis con bronquiectasias. Asimismo, cuando los estudios son positivos se considera un caso confirmado, si son negativos se descarta y cuando los resultados son algunos negativos y otros positivos se considera un caso bajo sospecha y se mantiene en vigilancia con estudios serológicos sistemáticos. Los estudios anatomopatológicos no son parte de los estudios comunes para determinar el diagnóstico; sin embargo, hay casos publicados de diagnóstico anatomopatológico de aspergilosis broncopulmonar alérgica, dado que algunas veces una opacidad puede simular una masa pulmonar, y la sospecha de un origen neoplásico ha llevado a obtener biopsia por broncoscopia o cirugía.

Tratamiento El principal objetivo terapéutico es controlar la reacción inmunológica en contra del microorganismo, para lo cual la administración crónica de esteroides sistémicos es la piedra angular, a dosis de 30 a 50 mg/día de prednisona por periodos de dos meses. En ocasiones se requieren por más tiempo por la aparición de recaídas; se ha estudiado la dosis sostenida de prednisona de 7.5 mg/día, lo cual reduce las recurrencias. Por otro lado, algunos artículos publicados demuestran beneficio con el tratamiento antimicótico; el fármaco más prescrito es itraconazol, a dosis de 200 a 400 mg/día, por periodos de 12 meses, con mejoría radiográfica demostrada, tolerancia al ejercicio, VEF1 y disminución de requerimientos de esteroides sistémicos y concentraciones de IgE.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

La vigilancia de los efectos secundarios del uso crónico de esteroides e itraconazol es parte de la atención; en el caso de la prednisona es esencial vigilar los efectos secundarios y la pérdida de mineral óseo y sobreinfecciones oportunistas.

Pronóstico Si hay adecuada respuesta al tratamiento y en la espirometría de control el VEF1 es >0.8 L, se espera una supervivencia a cinco años de 80% o mayor. La respuesta al tratamiento tiene un interés esencial en el pronóstico; por ejemplo, la forma con peor pronóstico en las aspergilosis broncopulmonares alérgica es la etapa V, con fibrosis y sepsis bronquial por mala calidad de vida y supervivencia a cinco años que se reduce hasta 26%.

(Capítulo 14)

tógenas del hombre. Las especies de Candida con relevancia médica incluyen las siguientes:

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SUPERPOSICIÓN

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Algunos documentos publicados señalan que algunos casos de aspergilosis no pueden clasificarse en alguna de las anteriores entidades porque tienen comportamientos mixtos; esto sucede en la aspergilosis broncopulmonar alérgica en la que se observa en estudios de imagen un aspergiloma. De igual modo, puede haber superposición entre aspergilosis invasiva, aspergilosis crónica necrosante y las otras dos antes mencionadas. El tratamiento para estos casos es un tema a discutir y depende de la respuesta inicial a la forma más grave de la superposición.

CANDIDIASIS PULMONAR Candida albicans y las especies relacionadas son los causantes de las infecciones micóticas encontradas con más frecuencia en seres humanos; son patógenos altamente versátiles que pueden causar enfermedad en casi cualquier lugar del cuerpo. En general, la morbilidad y mortalidad relacionadas con infecciones están predeterminadas por el estado de inmunidad del huésped. La capacidad de estos microorganismos de adherirse a membranas mucosas, provocar enfermedad invasiva local en esos sitios de fijación y penetrar mucosas por debajo de la barrera para iniciar diseminación hematógena explica la gran variedad de infecciones con Candida. En la naturaleza existen más de 100 especies de este hongo, pero sólo algunas se reconocen como pa-

Candida albicans, la especie más identificada (50 a 60%). Candida glabrata (15 a 20%). Candida parapsilosis (10 a 20%). Candida tropicalis (6 a 12%). Candida krusei (1 a 3%). Candida guilliermondi ( 29 mm Hg, PaO2 menor de 70 mm Hg). • Puntaje de APACHE II > 17 mal pronóstico

Métodos diagnósticos en expectoración inducida por nebulizador ultrasónico y solución salina hipertónica, lavado bronquioloalveolar o biopsia transbronquial

Tinciones • Metenamina de plata (tiñe la pared del quiste) • Azul de toluidina O (tiñe la pared del quiste) • Giemsa (tiñe trofozoitos) • Inmunofluorescencia

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Complicaciones pulmonares en los pacientes infectados . . .

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Pentamidina. Es una opción de segunda línea, sobre todo útil en caso de intolerancia o alergia a las sulfas. Es un medicamento igualmente eficaz pero más toxico, la dosis es 4 mg/kg/día por 21 días. También se ha usado de forma profiláctica pentamidina inhalada, con la cual se han reportado neumotórax, broncoespasmo reversible y tos; en un estudio canadiense se considera seguro el uso de pentamidina por un periodo de seguimiento de cinco años. Trimetoprim-dapsona. En caso de intolerancia a los esquemas antes expuestos, la combinación con dapsona es otra alternativa, puede ser usado incluso en casos severos, dosis de trimetoprim 20 mg/kg/día y dapsona, 100 mg/kg/día en esquemas de 21 días, son recomendables. La dapsona puede usarse como profilaxis en dosis de 100 mg/día.

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Histoplasmosis Se ha detectado H. capsulatum en muchas partes del mundo, como en América Latina y Norteamérica. Las condiciones que favorecen su crecimiento en el suelo son la temperatura (22 a 29 º C), la humedad relativa (67 a 87%) y la precipitación de agua al año (87.5 a 25 cm/año). El hongo por lo general se encuentra dentro de los primeros 20 cm en la superficie del suelo, especialmente si es ácido, rico en nitrógeno; sobre todo en lugares donde se deposita excremento de aves y murciélagos. Después de la inhalación de las microconidias de H. capsulatum en el pulmón, se convierten en levaduras, que son fagocitadas por los macrófagos; posteriormente son trasladadas a nodos linfáticos regionales y al sistema reticuloendotelial entre los 14 y 21 días posteriores a la exposición; los bajos niveles de linfocitos T CD4+ en los pacientes infectados por VIH demuestran una actividad defectuosa contra H. capsulatum, por esa razón la respuesta inflamatoria en el sitio de la infección que lleva a la formación de un granuloma no puede llevarse a cabo, hecho que prolonga la viabilidad de las levaduras por largo tiempo a nivel pulmonar y sistémico. La presentación clínica de la infección por H. capsulatum en los pacientes infectados por VIH es muy variada; en casi 95% de los pacientes la forma clínica de presentación es diseminada y el promedio de linfocitos T CD4+ al momento del diagnóstico de histoplasmosis es de 50 células/mL . Los hallazgos clínicos frecuentes son: fiebre, hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía generalizada; además, se ha descrito un síndrome que recuerda a una septicemia (hipotensión, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia hepáti-

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ca, insuficiencia renal aguda y coagulación intravascular diseminada), esta presentación clínica se puede presentar en 13% de los casos de pacientes infectados por VIH.

Espectro de manifestaciones pulmonares en la infección por H. capsulatum

Infección asintomática. Sólo 5% de los pacientes inmunocompetentes infectados con H. capsulatum desarrollan enfermedad sintomática. En pacientes con infección por VIH, 95% presenta manifestaciones de enfermedad diseminada. Histoplasmosis pulmonar aguda. Dos semanas después de la infección primaria se presentan los síntomas respiratorios e involucro pulmonar evidenciado en la radiografía del tórax con opacidades diseminadas en ambos pulmones de llenado alveolar, insuficiencia respiratoria y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Síndromes pulmonares en histoplasmosis diseminada. La enfermedad progresiva por histoplasmosis se presenta en 10%, principalmente en pacientes inmunocomprometidos, la radiografía del tórax es anormal en 71% de los casos, los hallazgos más frecuentes son:

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Opacidades de llenado alveolar en parches y diseminadas en ambos pulmones (23%). Opacidades localizadas (20%). Opacidades micronodulares de aspecto miliar (14%). Cavitaciones (2%). Linfadenopatías mediastinales (23%). Hallazgos mixtos (18%). En los pacientes infectados por VIH las características radiológicas frecuentemente encontradas son opacidades micronodulares bilaterales en 46% de los casos.

Pericarditis. Ocurre en 5 a 10% de los casos sintomáticos, y se debe a una reacción inflamatoria local. La radiografía del tórax muestra cardiomegalia asociada a linfadenopatías hiliares y mediastinales; en estos pacientes el compromiso hemodinámico puede presentarse hasta en 40% de los pacientes, en pacientes infectados por VIH es poco frecuente. Linfadenopatías mediastinales. Esta presentación clínica es de inicio agudo, acompaña a la histoplasmosis aguda, puede afectar las estructuras del mediastino y llegar a desarrollar síndrome de vena cava superior; se acompaña clínicamente de dolor retroesternal, que puede confundirse con

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

dolor tipo pleurítico. También se han publicado casos de compresión de vía aérea o esófago.

Manifestaciones extrapulmonares

Neurológicas ● Se reportan en 20% de los casos. ● Algunas manifestaciones son: – Encefalopatía. – Meningitis linfocítica. – Lesiones parenquimatosas cerebrales localizadas. Gastrointestinales ● Se presentan en 10% de los casos. ● Las manifestaciones frecuentes son: diarrea, dolor abdominal y fiebre. Dermatológicas ● Se presenta en 10% de los casos. ● Lesiones que van desde pápulas, úlceras y eritema multiforme. Suprarrenales ● Es poco común, sin embargo, se puede presentar insuficiencia suprarrenal. Para el diagnóstico de la enfermedad es necesaria la detección de antígeno para Histoplasma capsulatum en orina, sangre y lavado bronquioloalveolar. La prueba de reacción dérmica a histoplasmina es poco útil, especialmente en áreas endémicas de histoplasmosis. El cultivo es el método más útil en los pacientes infectados por VIH. Por la alta frecuencia de presentación diseminada, el hongo puede aislarse de lavado bronquioloalveolar, biopsia ganglionar, cultivo de sangre, cultivo de médula ósea o de muestra de tejido pulmonar. Enseguida se mencionan algunos factores de mal pronóstico publicados de la revisión de Wheat LJ et al., en histoplasmosis:

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Raza negra. Insuficiencia respiratoria aguda. Hemoglobina menor de 9.5 g/dL. Trombocitopenia menor de 100 000 plaquetas/μL. Tiempo de tromboplastina parcial activado mayor a 45 seg. Fosfatasa alcalina arriba de 25 veces el valor normal. Aspartato aminotransferasa arriba de 2.5 veces el normal. Bilirrubina total arriba de 1.5 mg/dL. Albúmina sérica menor a 3.5 g/dL. Creatinina sérica mayor a 2.1 mg/dL.

(Capítulo 16)

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Lactato deshidrogenasa arriba de dos veces el normal.

El tratamiento de elección para histoplasmosis es itraconazol a dosis de 100 a 200 mg diarios vía oral. Se ha usado fluconazol con una tasa de éxito menor que varía alrededor de 70%. La duración del tratamiento es de 6 meses a 9 meses, en casos graves se puede iniciar el tratamiento con anfotericina B hasta una dosis acumulativa de 40 mg/kg.

Coccidioidomicosis C. immitis es un hongo dismórfico que se encuentra principalmente en regiones áridas en el sur de EUA y norte de México, también se puede encontrar en América Central, Venezuela, Argentina, Colombia y Brazil. Después de la inhalación de las esporas del hongo se generan esférulas en el tejido del huésped, lugar donde se multiplica y forma un número enorme de endosporas; en ese momento tiene lugar una reacción granulomatosa similar al caso de la tuberculosis. El control inicial de la infección depende principalmente de la respuesta de linfocitos T y posteriormente neutrófilos y eosinófilos; factores humorales como el complemento parecen desempeñar una función. En los pacientes inmunocomprometidos la coccidioidomicosis puede presentarse como una infección pulmonar con diseminación a otros órganos y de evolución fulminante que atenta contra la vida del paciente. En el cuadro 16–5 se muestran los hallazgos clínicos de la infección pulmonar por C. immitis. Dado que los pacientes con HIV presentan formas graves o diseminadas de la enfermedad el tratamiento debe prolongarse por 18 a 24 meses a diferencia de las formas primarias en donde se sugiere 3 a 6 meses y a veces por ser autolimitado el tratamiento suele ser controversial.

Criptococosis pulmonar Cryptococcus neoformans es un hongo encapsulado, redondeado, de 4 a 6 μ rodeado de una cápsula de polisacárido que varía en tamaño de 1 a 30 μ cuando se cultiva en laboratorio. La primera infección por C. neoformans se da durante la infancia, el control inmunológico local de la infección primaria se encuentra a cargo del macrófago alveolar hasta que se reactiva por falta de regulación inmune, como sucede en la infección por VIH; en ese momento, la multiplicación de las esporas predispone a

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Complicaciones pulmonares en los pacientes infectados . . .

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Cuadro 16―5

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Hallazgos clínicos de la infección pulmonar por C. immitis

Infección pulmonar aguda

Sólo 40% de los pacientes que se infectan en forma aguda desarrollan síntomas • Síndrome parecido a la gripe • Dolor torácico y tos • Eritema nodoso o multiforme • Radiografía del tórax con nódulos múltiples, cavitaciones de paredes delgadas, linfadenopatía hiliar o infiltrados neumónicos

Infección pulmonar crónica

En menos de 2% de los pacientes evoluciona a la forma crónica y generalmente deja secuelas como cavitaciones, bronquiectasias y fístulas broncopleurales

Enfermedad diseminada

El deterioro de la función inmune mediada por células T se asocia con un riesgo alto de enfermedad diseminada, la presentación clínica no es específica (tos, fiebre, disminución de peso y fatiga. Radiológicamente se presentan opacidades reticulomicronodulares diseminadas bilaterales y pueden presentarse pequeñas lesiones granulomatosas en otros órganos Los pacientes que tienen enfermedad diseminada en promedio tienen niveles de linfocitos T CD4+ de 55 células/μL, mientras que los que presentan enfermedad localizada es de 127 células/μL

Métodos diagnósticos

Se tiñe adecuadamente con hematoxilina-eosina o metenamina de plata El hongo crece en sangre o tejido en 3 a 5 días en medios de cultivo rutinarios para hongos, los cultivos deben manejarse con extrema precaución debido al alto grado de peligro de infección por la presencia de artrosporas Cultivo del hongo de muestras de tejido afectado, estudios histopatológicos (detección de esférulas en muestras de tejido) o evidencia molecular de C. immitis Una prueba serológica positiva o en líquido cefalorraquídeo que cambie de negativo a positivo desde el inicio del cuadro clínico por medio de: • Detección de inmunoglobulina M por inmunodifusión • Aglutinación de látex • Tubo de precipitina • Elevación de títulos de inmunoglobulina G por radioinmunoensayo • Fijación del complemento

la diseminación y afección del sistema nervioso central. La cápsula del C. neoformans juega un papel deletéreo por las propiedades antifagocíticas, inmunosupresoras y antiinflamatorias que este hongo posee. Al momento del diagnóstico de criptococosis pulmonar casi siempre hay afección de otros órganos, como sangre, meningitis, entre 22 a 92% de los casos. En algunos estudios se ha sugerido poca sensibilidad del diagnóstico de neumonía por C. neoformans, la cual siempre precede a la afección neurológica. La mayoría de pacientes infectados por este hongo son asintomáticos, y cuando los síntomas se presentan son inespecíficos, tos (71 a 94%), pérdida de peso (65%), fiebre (51 a 94%), disnea, dolor torácico (2 a 30%), cefalea (13%) y hemoptisis (1 a 8%), la duración de los síntomas es variable desde pocos días a semanas. Se ha descrito insuficiencia respiratoria aguda en 13.8% de los casos, con una mortalidad de 100%; la coinfección con P. jiroveci es frecuente y alcanza hasta 30% de los casos, y se ha descrito neumotórax como complicación. El tratamiento con fluconazol puede prolongarse por más de 6 semanas, la mejor manera de saber cuan-

do suspender el tratamiento es después de comprobar que los frotis teñidos con tinta china de líquido cefalorraquídeo permanecen negativos por 4 semanas. Dependiendo del estado inmunológico del paciente puede continuar con tratamiento profiláctico.

MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS Mycobacterium avium complex (MAC) es una causa común de morbilidad en etapas avanzadas de la infección por VIH, por lo general se presenta como una infección diseminada y no confinada sólo a los pulmones. Es frecuente aislarlo en expectoración, lavado bronquioloalveolar, cepillado bronquial, cultivos de sangre y médula ósea. El modo de adquisición de una infección diseminada por MAC es poco entendido, la mayoría de los investigadores sostiene que se presenta después de una reciente infección y otro grupo sostiene que existe una infección latente que se reactiva. Por lo general, el aislado del MAC en heces y ausencia

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de una respuesta específica con anticuerpos sugieren una infección primaria con enfermedad diseminada. El cuadro clínico se acompaña de fiebre, sudoraciones nocturnas, fatiga, pérdida de peso y anorexia. Dolor abdominal y diarrea crónica pueden ser resultado de ganglios linfáticos retroperitoneales y mucosa gastrointestinal afectada; se presenta hepatomegalia y esplenomegalia, anemia que puede ser severa, se pueden presentar leucopenia, fosfatasa alcalina e hipoalbuminemia. El nivel de linfocitos T CD4+ al momento de presentarse la infección por MAC es menor a 50 células/μL. El método más sencillo y accesible para el diagnóstico de infección diseminada por MAC es cultivo de sangre y médula ósea, muestras que se inoculan en medio de cultivo sólido como Lowenstein-Jensen; utilizando sistema de medición radiométrico, la micobacteremia puede detectarse en 6 a 12 días, mientras que de 15 a 40 días se requiere medio sólido; además, si se utilizan pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en inglés) para la detección de DNA de MAC se puede tener un diagnóstico a las 2 h de obtener suficiente crecimiento micobacteriano a través del sistema radiométrico. Mycobacterium kansasii es causa de enfermedad pulmonar en los pacientes con SIDA, la manifestación diseminada es una enfermedad definitoria de SIDA. En algunas series de casos M. kansasii fue aislado más frecuentemente que M. tubeculosis. M kansasii se ha asociado a un mayor grado de inmuncompromiso que la infección por M. tuberculosis . La presentación clínica de la infección pulmonar por M. kansasii es similar a M. tuberculosis.

CAUSAS NO INFECCIOSAS DE ENFERMEDADES PULMONARES ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS Sarcoma de Kaposi El sarcoma de Kaposi es una de las neoplasias angioproliferativas caracterizada por proliferación de células endoteliales, fibroblastos, infiltración de leucocitos y células en huso, que proliferan más en etapas más avanzadas, estas características patológicas deben diferenciarse de otras neoplasias vasculares, como la hemangiomatosis capilar, hemangioendotelioma epiteloide pulmonar, también conocido como tumor bronquioalveolar esclerosante intravascular, angiosarcoma, ya sea metastásico o primario de pulmón y el

(Capítulo 16)

sarcoma arterial primario. Las mitosis no son abundantes, pero los núcleos son grandes y con cromatina densa, rara vez tienen datos anaplásicos. Se presenta más en los pacientes infectados por VIH y afección pulmonar, se ha descrito que el sarcoma de Kaposi se asocia a infección por virus del herpes tipo 8, el mecanismo por el que el virus provoca las lesiones angioproliferativas no está completamente entendido, se sabe que las células en huso tienen una respuesta anormal a citocinas presentes en las lesiones, como la oncostatina M, γ-interferón, interleucinas 1,6 y 8, factor de necrosis tumoral, factor estimulante de las colonias de granulocitos y macrófagos, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, factor de crecimiento básico de los fibroblastos y factor de crecimiento vascular del endotelio, lo cual condiciona que en etapas iniciales las lesiones tengan una apariencia más bien de una hiperplasia vascular y no de una neoplasia. El sarcoma de Kaposi puede afectar el parénquima pulmonar, árbol bronquial y superficies pleurales, y se presenta en etapas avanzadas de la infección por VIH, la presentación clínica puede no dar síntomas, y en ocasiones presentarse con cuadros de hemoptisis, disnea, tos, sibilancias e insuficiencia respiratoria (cuadro 16–6); los hallazgos radiológicos más frecuentes son opacidades nodulares bilaterales que siguen los trayectos vasculares, tienden a confluir, son de predominio basal en la tomografía axial computarizada del tórax se pueden definir más adecuadamente las lesiones nodulares confluentes en forma de flema o plumas, hay derrame pleural en 50% de los casos y compromiso hiliar en 12%, y engrosamiento de la mucosa bronquial. A veces estas imágenes no pueden diferenciarse de otras enfermedades infecciosas oportunistas, se ha estudiado el uso de taliogalio en medicina nuclear para la diferenciación de estas lesiones, ya que el sarcoma de Kaposi capta el talio; es confuso en caso de una infección agregada, lo cual hace perder al sarcoma de Kaposi su avidez por el talio; en tal caso, un estudio con Indio 111 puede ayudar. La fibrobroncoscopia es demostrativa en 45 a 73% de los casos, ya que la neoplasia no tiende a invadir paredes bronquiales, sino que se encuentra

Cuadro 16―6. Signos clínicos más comunes en el sarcoma de Kaposi pulmonar Disnea

100%

Tos

80%

Dolor torácico

30%

Hemoptisis

13%

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Complicaciones pulmonares en los pacientes infectados . . .

en el intersticio, en los trayectos broncovasculares y septales, puede revelar lesiones endobronquiales en ausencia de hallazgos radiológicos, dado que ocurren sangrados graves al biopsiar las lesiones hasta en 30% de los casos, el riesgo es mayor en caso de lesiones en grandes bronquios, por eso es necesaria la evidencia histológica sólo en caso de lesiones atípicas o en ausencia de lesiones dermatológicas. La biopsia transbronquial tiene una sensibilidad de 20 a 60% porque las lesiones en el parénquima son parcheadas; el tratamiento de casos de sarcoma de Kaposi pulmonar es con quimioterapia, el esquema favorito es ABV ( adriamicina, bleomicina y vincristina o vindesina) cada cuatro semanas, lo cual mejora la disnea y otros síntomas con una respuesta en dos meses de 50 a 60%, también es sensible a docetaxel. La supervivencia de los pacientes que responden en comparación con los que no responden es de 12 y 6 meses, respectivamente. Para lograr mejores tasas de éxito se han usado esquemas de quimioterapia más agresivos usando factores estimulantes de las colonias de granulocitos para evitar la mielosupresión, sin encontrar ventajas en los resultados de los estudios. Se ha estudiado la administración de antracíclicos, pero en presentación liposomal, lo cual ha reducido los efectos secundarios (mucositis, alopecia, cardiotoxicidad), y junto con la terapia antirretroviral, es el tratamiento más recomendado. La radioterapia se ha descrito como poco tolerada en pacientes con SIDA. Estudios con TAVAA han demostrado que por sí sola disminuye la sintomatología respiratoria, la manera en que influye en detener el crecimiento del sarcoma de Kaposi no es muy clara; sin embargo, esto estimula la selección de TAVAA aun sin quimioterapia en casos seleccionados.

Linfoma no-Hodgkin Este tipo de linfoma puede afectar el sistema respiratorio en forma primaria. Es una neoplasia asociada a infección por virus de Epstein-Barr, y se puede presentar en pacientes infectados por VIH con concentraciones de linfocitos T CD4+ de 100 células/mL en promedio. La supervivencia de los pacientes es de 5 a 8 meses, aproximadamente, y sólo entre 10 a 20% de los pacientes sobreviven a los dos años del diagnóstico. Las manifestaciones respiratorias son poco específicas, y se caracterizan por tos seca, disnea, sibilancias localizadas y en las imágenes radiológicas se presentan tumoraciones grandes de densidades variables. El preámbulo de un paciente infectado por VIH y linfoma no Hodgkin es complicado por varias razo-

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nes: a) el tipo de linfoma que se presenta es de alto grado como el linfoma inmunoblástico o el de células pequeñas no hendidas también conocido como Burkitt. b) El sistema inmunológico depletado de los pacientes con SIDA limita la quimioterapia. El periodo posquimioterapia de inmunosupresión conocido como “nadir” puede tener dificultades agregadas por la predisposición a infectarse con microorganismos oportunistas. Por esta razón se han publicado estudios donde se usan regímenes como ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP), metotrexato, bleomicina, doxorrubicina (adriamicina), ciclofosfamida, vincristina (oncovina) y dexametasona (m-BACOD), pero a dosis bajas. Después del tratamiento TAVAA es posible dar dosis estándar para inducir la remisión. En estudios donde se comparan esquemas a dosis estándar más factores de crecimiento contra dosis estándar no se demostró diferencia en la supervivencia. Frente a la experiencia hasta ahora publicada parece ser que la verdadera mejoría en la supervivencia está condicionada por la terapia antirretroviral.

Otras neoplasias Se ha reportado mayor incidencia de otros tipos de neoplasias asociadas a infección por VIH, como cáncer de colon y recto, cáncer de cabeza, cuello y de cavidad oral de tipo células escamosas. Todas estas neoplasias pueden metastatizar al parénquima pulmonar. Interesa particularmente la mayor incidencia de adenocarcinoma en pacientes jóvenes con VIH comprobada en estudios de casos control; sin embargo, no hay una explicación fisiopatológica para el desarrollo de esta neoplasia, algunos postulados mencionan que las células asesinas naturales son una respuesta innata en contra de las neoplasias, y su función está menguada en pacientes con SIDA.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR En 1987, Kim y Factor describieron la asociación de infección por VIH y el desarrollo de hipertensión arterial pulmonar (HAP), el mecanismo a través del cual la infección desarrolla la hipertensión no es claro, sin embargo, el hecho de encontrar inflamación perivascular sugiere que algunos mediadores inflamatorios y factores de crecimiento pueden ser los responsables, como

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el factor A de crecimiento vascular endotelial, el factor α de necrosis tisular o la endotelina-1. Se ha demostrado que las proteínas del virus VIH activar las células endoteliales, con lo cual aumenta la producción del factor de crecimiento epidérmico, y factores de crecimiento derivado de las plaquetas. La infección por VIH es un riesgo independiente para el desarrollo de hipertensión arterial pulmonar. El intervalo entre el diagnóstico de SIDA e hipertensión es de 33 meses en promedio, no hay una correlación entre enfermedades oportunistas, recuentos de CD4+ e hipertensión. La sintomatología es la habitual de la hipertensión arterial pulmonar, y puede consultarse en el apartado correspondiente que lleva el mismo nombre. En un reporte de 131 casos se reportó disnea en 85%, edema en miembros pélvicos en 30%, tos no productiva en 19%, fatiga en 13%, síncope en 12% y dolor torácico en 7%. En el electrocardiograma, el hallazgo más común fue dilatación de cavidades derechas en 98% de los casos, se encontró cardiomegalia en 72% y elongación de la arteria pulmonar en 71%. En 67% de los casos en el electrocardiograma hay evidencia de hipertrofia de ventrículo derecho. La arteriopatía pulmonar plexogénica ha sido la evidencia histológica mas frecuentemente encontrada, en un estudio se encontró hasta en 78% de 46 estudios anatomopatológicos. Otros diagnósticos histopatológicos encontrados son hipertrofia de la media, fibrosis de la íntima con lesiones plexiformes, y en 4% enfermedad venooclusiva. Otras afecciones cardiovasculares como la pericarditis, miocarditis y la miocardiopatía, son condiciones a veces asociadas a la enfermedad. No hay un tratamiento específico para los casos de HAP y SIDA, el uso de antirretrovirales y vasodilatadores tiene resultados variables, el epoprostenol en estos pacientes tiene resultados similares a los encontrados en HAP no asociada a SIDA. El pronóstico es malo con una supervivencia aproximada de ocho meses.

NEUMOPATÍAS INTERSTICIALES Son varias las neumopatías intersticiales descritas asociadas a VIH, algunas como la neumonía organizada criptogénica puede aparecer asociada a una gran variedad de eventos en un paciente inmunosuprimido, incluyendo fármacos usados o neumonías bacterianas; su diagnóstico puede ser complicado, ya que puede confundirse con muchas enfermedades infecciosas de presentación atípica, como se mencionó al inicio del capítulo, su diagnóstico es difícil, y con frecuencia re-

(Capítulo 16)

querirá métodos invasivos. Enseguida se mencionan algunas de estas neumopatías.

Neumonía intersticial linfoidea La neumopatía intersticial linfoidea es una de las enfermedades intersticiales idiopáticas descrita por Liebow y Carrington en 1969. Actualmente es aceptada en la clasificación de la American Thoracic Society y European Respiratory Society; sin embargo, también es un trastorno que se relaciona con otras enfermedades, como el síndrome de Sjögren; con trasplante de médula ósea, a los 200 a 400 días después del trasplante; con infección por especies de Legionella, o por uso de difenilhidantoína entre otros. Del mismo modo, puede aparecer en casos asociados a infección por VIH. El proceso fisiopatológico de su desarrollo en el panorama clínico del paciente con VIH no está totalmente claro; el hecho de que se encuentren anticuerpos positivos anti-Epstein-Barr en 80% de los casos sugiere una causa infecciosa que estimule la proliferación policlonal del tejido linfoide relacionado con los espacios aéreos. Itescu et al., describieron casos de infiltración linfocítica difusa asociados a infección por VIH, dentro de los cuales puede aparecer neumonía intersticial linfoidea. El cuadro clínico es de presentación subaguda o crónica, con disnea progresiva y tos seca, por lo general no hay acropaquias; en la exploración física se auscultan estertores basales bilaterales tipo crepitantes. En la radiografía del tórax se observan opacidades reticulares finas bilaterales con predominio basal, a veces indistinguibles de una neumonía por Pneumocystis jiroveci. En la tomografía del tórax se distinguen nódulos centrolobulillares, opacidades en vidrio despulido, engrosamientos de los septos interlobulares y formaciones quísticas, las adenomegalias mediastinales son muy frecuentes. A pesar de que en ocasiones la biopsia transbronquial puede evidenciar la infiltración linfoidea de las paredes alveolares, el diagnóstico definitivo con frecuencia requiere biopsia pulmonar por toracoscopia. La demostración de una proliferación policlonal requiere estudios adicionales. El tratamiento habitual para estos casos no está consensado en estudios controlados, la mayor parte de los estudios sugiere uso de esteroides a dosis de 1 mg/kg de peso ideal sin pasar de 100 mg/día de prednisona durante 12 semanas o hasta mejorar la sintomatología, y después mantener 0.25 mg/kg de peso por ocho semanas más. La respuesta esperada puede ser evidente clínica y radiográficamente, el porcentaje de resolución varía

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Complicaciones pulmonares en los pacientes infectados . . .

entre 50 a 60% de los casos, con una mortalidad de 33 a 50% a cinco años. El tratamiento antirretroviral es parte del manejo conjunto de estos casos. El tratamiento con otros inmunosupresores como clorambucilo o ciclofosfamida también han sido reportados con resultados variables.

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Sarcoidosis La incidencia de sarcoidosis en pacientes con infección por VIH se desconoce. La infección por el VIH promueve una disminución de las subpoblaciones de linfocitos CD4+, lo cual genera un estado inmunológico favorecido para la infección por microorganismos oportunistas; por el contrario, la sarcoidosis es un defecto en la respuesta inmunológica a un antígeno desconocido que genera formación tisular de granulomas no caseificantes, los linfocitos CD4+ juegan un papel crucial en su formación, con un equilibrio de CD4+/CD8 aumentado. Por lo anterior, sorprende la sobreposición de ambas entidades; sin embargo, se han reportado casos de pacientes con SIDA y sarcoidosis cuando se ha iniciado terapia supresora con TAVAA. Esto ha sugerido que la reconstitución de la función de los linfocitos CD4+ sea la causa, como sucede cuando al inicio del TAVAA se presenta un efecto paradójico de la exacerbación de enfermedades dependientes de la función linfocitaria como una aparente exacerbación de los síntomas en la tuberculosis, adenopatía inflamatoria en pacientes con complejo MAC subclínico, éste puede ser el caso de la sarcoidosis. Estudios posteriores han comprobado que las sarcoidosis dependen de concentraciones de CD4+ superiores a 200 cel/mL, lo cual apoya aún más lo antes expuesto. En el momento de la enfermedad, los pacientes pueden presentar disnea, sibilancias o dolor opresivo torácico, tos seca o hemoptisis. Los hallazgos radiográficos e histológicos son los mismos en los casos de sarcoidosis, en la tomografía se muestran nodulaciones de tamaño variable desde 2 hasta 10 mm, la distribución es peribronquial, subpleural y alrededor de los septos interlobulares. Con menor frecuencia pueden encontrarse opacidades en vidrio despulido, zonas quísticas, cavitaciones, bronquiectasias o panalización, que en ocasiones están asociadas a eventos previos ajenos a la sarcoidosis misma.

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SECCIÓN

IV

Enfermedades de la vía aérea

Capítulo 17. Asma.............................................................................................................................................. 225

Capítulo 18. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ........................................................................ 246

Capítulo 19. Enfermedades bronquiolares...................................................................................................273

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Capítulo 20. Fibrosis quística y bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística ...................................................................................................................... 280

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Asma

Enrique Téllez Jiménez, Cristina Angélica Cuaya, Delfino Alonso Martínez, Patricia Castillo González, Paulo Martín Pinaya Ruiz, Francisco González Juárez

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EPIDEMIOLOGÍA La OMS calcula que hay 235 millones de pacientes con asma en el mundo. La presentación de esta enfermedad varía en diferentes lugares del mundo y afecta a 2 a 20% de la población. El estudio ISAAC (en inglés International Study of Asthma and Allergies in Childhood) analizó, además del asma, la evolución del eccema y la rinitis alérgica. Se condujo en poblaciones de 6 a 7 y 13 a 14 años; la razón para elegir la infancia, a pesar de que en los niños no es posible efectuar pruebas de función pulmonar, es que levantar un registro a edad más avanzada trae consigo la posibilidad de un subregistro, toda vez que algunas de las enfermedades alérgicas declinan en la adolescencia. La metodología de este estudio se llevó a cabo a través de cuestionarios ya estudiados que tienen una sensibilidad de 80% y una especificidad de 97%, lo cual los convierte en una herramienta útil. Éste es el estudio que mejor ha definido la incidencia y la prevalencia en diferentes lugares del mundo; la prevalencia internacional se estableció en 11% y la región del mundo con mayor prevalencia fue Australia y Nueva Zelanda con 18%; la más baja fue Asia suroriental con 6.6%; Nueva Zelanda tiene una prevalencia de 27.1 y las naciones con menos prevalencia fueron Albania, Austria, Bélgica, Estonia, Alemania, India, Irán, Letonia, Polonia y Georgia con 1.4 a 4.2%. América Latina, como región mundial, posee una prevalencia de 17%; en algunos países como México se registra una prevalencia de 6%. La misma metodología empleada en el estudio ISAAC se ha reproducido de

17

forma local en algunos países, entre ellos México y Brasil, donde se han encontrado variantes en el comportamiento, ambientales, estacionales y poblacionales. En México, la mayor prevalencia se identifica en Tabasco y Yucatán y la menor en Tlaxcala y Puebla. La tendencia de la prevalencia del asma parece incrementarse en la mayor parte de los lugares del mundo, como se ha visto en otras enfermedades alérgicas. Los aumentos tienen una variabilidad de 4 a 10%, con un extremo en el caso de Australia y Nueva Zelanda donde se ha triplicado su prevalencia en las últimas tres décadas. La OMS calcula que la mortalidad del asma aumentará en 20% en los siguientes 10 años en el plano internacional, pero este comportamiento también revela variables en los diferentes lugares del mundo ya que en algunos países se ha observado un incremento, como en Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda y en otros, por lo contrario, se advierte una tendencia a mantenerse estable o disminuir, como EUA y Canadá. En la década de 1970, un aumento de la mortalidad se relacionó con uso excesivo de β-adrenérgicos de acción inmediata. En México, la mortalidad por asma ha experimentado una disminución de 3 a 3.5 casos por cada 100 000 habitantes en 1990 a 1.5 por cada 100 000 en 2006.

DEFINICIÓN Distintas guías internacionales han revisado la definición y todas están de acuerdo en que es una enfer-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

medad heterogénea, caracterizada por inflamación crónica de la vía respiratoria. Se caracteriza por síntomas como sibilancias, disnea, dolor torácico opresivo y tos, que es variable en el momento de presentación y la intensidad; asimismo, hay diversidad en la limitación del flujo de la vía respiratoria. Los síntomas y las alteraciones en el flujo pueden ser intermitentes y experimentar reversibilidad variable incluso a valores normales con fármacos o de modo espontáneo.

ETIOPATOGENIA Es un trastorno con clara influencia en la transmisión genética; el tipo de transmisión genética es poligénico y los genes probables en los diferentes estudios se han relacionado con la susceptibilidad a la enfermedad, pero también con su intensidad. Los genes probables más reconocidos son los siguientes:

● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Interleucina 4. Receptor α de la cadena IL-4 (IL-4RA). IL-13. Receptor β2-adrenérgico. (HLA)-DRB1. DQB1. Factor de necrosis tumoral α. Linfotoxina α. Cadena β de alta afinidad del receptor de IgE. CD14. Metaloproteinasa de la matriz-33 (ADAM33).

El estudio e identificación de los genes causales han explicado la susceptibilidad a producir concentraciones altas de IgE y otras citocinas relacionadas con la inflamación, incluida una tendencia a una memoria inmunológica mediada por Th2 como memoria celular, gravedad de la enfermedad, tendencia a la remodelación de la vía respiratoria, hiperreactividad bronquial y respuesta al tratamiento. De igual modo, se ha descubierto una sólida influencia epigenética que consiste en que algunos factores ambientales tienen la capacidad de influir en la expresión genética de algunos locus específicos, tal vez a través de la acetilación, metilación o ubiquitinización de histonas en posiciones específicas del genoma. Más aún, se ha propuesto una respuesta de remodelación del epitelio al daño producido por factores ambientales como el posible origen de la reacción inflamatoria en el asma. Este modelo está integrado por la llamada unidad trófica mesenquimatosa-epitelial, en la cual se han identificado genes que actúan en este modelo: ESE 1 y 3,

(Capítulo 17)

DPP10, NPSR1, PCDH1, CHI3L1, GSTP1, GSDML, OPN3 y HLA-G por parte del epitelio y ADAM33, KCNMB1, MYLK, y C/EBPa por parte del mesénquima. Un epitelio dañado o discontinuo muestra mayor permeabilidad con sobreexpresión del factor de crecimiento epidérmico (EGF, del inglés epidermal ground factor) que se ha descrito en los casos de asma con una correlación directa con el grado de inflamación, pero no es la única citocina dado que se ha descrito un aumento de la expresión del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF, del inglés platelet derived growth factor), factor de crecimiento transformador (TGF-b, transforming growth factor-b) y VEGF. La tendencia genética a la remodelación de la vía respiratoria consiste en un fenotipo que se encuentra facilitado para la proliferación e incremento de la función contráctil en el caso del músculo liso bronquial, que si bien los mecanismos no se comprenden del todo sí se relacionan con la permeabilidad del epitelio; por lo tanto, los factores inflamatorios son un biotipo funcional, pero dependiente del ambiente y la matriz extracelular. Un factor que se ha identificado como facilitador del estado asmático es el sistema nervioso autónomo, ya que el sistema parasimpático siempre se ha reconocido como favorecedor de la broncoconstricción y la producción de moco en las vías respiratorias. Hay evidencia suficiente para sustentar que la inflamación de la vía respiratoria interactúa con el tono parasimpático y favorece la contracción e hipertrofia del músculo liso. Asimismo, se ha investigado que los ciclos respiratorios normales y los suspiros, además de que posicionan de forma correcta las cadenas de actina y miocina, inhiben el tono colinérgico y pueden tener un efecto adicional. Se han descrito algunos de los factores ambientales participantes en la investigación de la etiología: ciertos antígenos con efecto protector y facilitador, el tabaquismo, contextos ocupacionales, contaminación atmosférica y, en fecha reciente, la influencia de la microbiota humana (véase más adelante). Para la presentación del asma es necesaria la participación de un sistema inmunológico con reacción inflamatoria alérgica de tipo I, pero también se requiere la presencia de un árbol bronquial con hiperreactividad bronquial. Ambos procesos fisiopatológicos se revisan por separado. La llamada “teoría higiénica” sustenta la propensión del sistema inmunológico a presentar una memoria atópica mediada por linfocitos Th2; contrario a ello, otros sujetos desarrollan una memoria inmunológica no atópica sino más bien protectora mediada por linfocitos Th1. El hecho de que los pacientes con antecedentes de mayores infecciones en la niñez como las parasitarias parecen tener una inclinación por la memoria inmunológica tipo Th1, en vez de Th2, es lo que

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Asma

confiere el nombre de “higiénica” a esta hipótesis. Hoy en día, la diferenciación de memoria inmunológica Th1 o Th2 parece radicar en la diferenciación promovida por las células presentadoras de antígenos, de las cuales el papel estelar es el de la célula dendrítica. Esta célula es la principal encargada de interceptar todos los antígenos inhalados y presentarlos a las células nativas de la memoria Th0; la diferenciación a Th1 o Th2 está mediada por citocinas; las citocinas que promueven una diferenciación atópica a memoria de tipo Th1 son sobre todo IL-4, IL-5 y IL-13. La respuesta alérgica subsecuente es la producción de IgE por parte de linfocitos B que serán centinelas por ejemplo en la superficie de las células cebadas que, en caso de un segundo contacto con el mismo antígeno fagocitado y presentado por la célula dendrítica de manera inicial, activan una respuesta alérgica. Por último, la hiperreactividad bronquial es un fenómeno fisiopatológico en cuya ausencia no puede existir el asma, pero que no es exclusivo de ésta y por tanto debe considerarse. La hiperreactividad bronquial es una disfunción del músculo liso de la pared bronquial que consiste en una respuesta excesiva en su contracción a estímulos que, en condiciones normales, deberían activar una respuesta mínima o nula. El estudio de la hiperreactividad ha tomado dos direcciones: una es la hipersensibilidad del músculo liso y la otra el estudio del aumento de la contractilidad. En el escenario del asma es posible que tenga relación con algunos compuestos derivados de la inflamación alérgica, pero esto no muestra una clara correlación; existen variantes en el grado de hiperreactividad y no explican la hiperreactividad en otras enfermedades distintas del asma. Aunque éste es campo de investigación continua, parece centrarse en la actualidad en la disfunción de la contractilidad del músculo liso, lo cual parece estar facilitado por una mayor cantidad de Ca+ citoplasmático, lo cual a su vez está facilitado por aumentos de la permeabilidad celular por inhibición de los canales maxi-K y la liberación del calcio intracitoplasmático del retículo sarcoplásmico por mayor disponibilidad del inositol 1,3,5-trifosfato; no obstante, en fecha reciente se ha estudiado la adenosina 5-monofosfato (AMP) que induce hiperreactividad bronquial con cierta predilección por casos de asma y no por otros estados de hiperreactividad. Todos estos factores pueden estar favorecidos por factores extracelulares como el intersticio circundante y la membrana basal o células de otros tejidos vecinos. Hoy en día existe una gran cantidad de sustancias relacionadas con la inflamación que se estudian como promotoras de los anteriores procesos fisiopatológicos, sin inferir todavía una conclusión absoluta.

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La hipoventilación que causa posiciones favorables para la contracción de las cadenas de actina y miocina se ha propuesto como factor fisiopatológico que propicia la hiperreactividad en situaciones como la obesidad. Esto se ha sustentado en contextos clínicos como la fisioterapia en asma con biorretroalimentación en entrenamiento del patrón ventilatorio. Este fenómeno mecánico se ha demostrado como favorecedor del broncoespasmo en la respuesta a la metacolina. Hay una gran cantidad de investigación relacionada con los factores ambientales que pueden estimular la memoria inmunológica de tipo Th2; algunos de los puntos más estudiados son la influencia del tabaquismo ambiental y las infecciones virales en la infancia, sobre todo el virus sincitial respiratorio y el rinovirus. Un área reciente de la investigación es el estudio del microbioma humano, el cual se ha posicionado en poco tiempo como posible favorecedor de la respuesta inmunológica atópica. El estudio del microbioma humano considera al cuerpo como un ecosistema en el cual habitan billones de bacterias y otros microorganismos en la piel, genitales, boca e intestinos, que tienen implicaciones en el estado de salud. El estudio incluye la caracterización de las poblaciones de microorganismos, pero también sus genes. El microbioma puede cambiar por condiciones ambientales como la dieta o la familia dado que los lactantes se colonizan en pocas semanas con una mezcla del microbioma del padre y la madre. Un estudio reciente descubrió que el microbioma familiar tenía mayor cantidad de lactobacilos en las familias que convivían con un perro. El comportamiento atópico relacionado con la presencia de perros, que ya se había descrito como un factor protector, llevó a algunos investigadores a administrar dietas altas en lactobacilos a ratones y demostraron una disminución de la respuesta atópica. Este y otros protocolos relacionados con la regulación de la memoria inmunológica de los linfocitos T por algunos microorganismos como Bacteroides fragilis atrajeron la atención hacia el microbioma como origen posible de respuestas a la producción de atopia en los primeros años de vida. En fecha reciente se ha caracterizado el microbioma de pacientes sanos fumadores y sanos no fumadores y esto parece ser el primer paso para la comprensión de la influencia del microbioma en las enfermedades pulmonares. En un estudio en el que se valoró el microbioma de pacientes con pobre respuesta al tratamiento con corticosteroides se demostró que la colonización por gramnegativos parece ser un factor que predispone a una inadecuada respuesta al tratamiento con prednisona oral. Como parece difícil la erradicación de estos microorganismos con antibióticos es factible al parecer

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

mediar la respuesta a través de la modificación de los mediadores mediante los cuales estos microorganismos producen la resistencia, como la inhibición del factor β relacionado con cinasa 1. Esto no se ha observado después de la exposición a la bacteria comensal Prevotella melaninogenica (factor de crecimiento transformador β relacionado com cinasa 1, TAK1). Los estudios epidemiológicos que analizan la relación de asma y exposición a humo de cigarro no parecen ser consistentes en un sentido de causalidad, pese a lo cual se ha establecido que el desarrollo de asma tiene relación con la exposición en la niñez. Un estudio publicó 21 a 85% de incremento del riesgo de desarrollar asma por exposición a humo de cigarro ambiental en el periodo perinatal. El hábito tabáquico materno prenatal se relaciona con una razón de momios de 1.85 para el desarrollo de síntomas de asma. Los hidrocarburos poliaromáticos derivados del humo de cigarro son estimulantes de la reacción inflamatoria de tipo Th2.

REMODELACIÓN DE LA VÍA RESPIRATORIA El estado inflamatorio crónico bronquial provoca cambios estructurales celulares en los componentes de la vía respiratoria. Este proceso fisiopatológico se conoce como remodelación de la vía respiratoria. Los principales cambios observados consisten en hipertrofia de las glándulas de la mucosa, que en ocasiones pueden ocupar más del 40% del grosor de la pared bronquial; hipertrofia del músculo liso; grados variables en el depósito de colágeno tipo III y la matriz extracelular; aumento de los componentes de la vasculatura bronquial; e incremento de la población de eosinófilos, neutrófilos y fibroblastos. Estos cambios estructurales se relacionan de manera directa con el grado de gravedad o inflamación en el asma, así como el grado de efecto antiinflamatorio obtenido por el tratamiento. Se ha demostrado que los corticosteroides producen cambios en la transcripción de los genes FAM129A y SYNPO2 que intervienen en la síntesis del músculo liso bronquial y reducen su hipertrofia. Los pacientes con remodelación de la vía respiratoria, en quienes ya no es posible revertir la función pulmonar a valores normales a pesar del tratamiento, se conocen como casos de asma crónica y se hallan bajo investigación los mecanismos que favorecen este comportamiento fisiopatológico. Se ha documentado un acortamiento de las telomerasas de los leucocitos como un factor favorecedor.

(Capítulo 17)

PRESENTACIÓN CLÍNICA Los síntomas de asma son los mencionados (tos, disnea, sibilancias y dolor torácico de tipo opresivo), pero debe decirse de forma adicional que la semiología de estos síntomas caracteriza más a la enfermedad; esta especificación de la presentación de los síntomas se menciona a continuación. En primer lugar, si alguno de estos síntomas aparece aislado no tiene el mismo valor diagnóstico respecto de cuando surgen en el mismo paciente dos o más de dichos signos. De igual manera, es muy sugestiva de asma la presentación repetida de estos síntomas pero de manera intermitente, por ejemplo en alguna época del año o si empeoran por la noche o en las primeras horas de la mañana. Algunas veces estos síntomas pueden exacerbarse por las infecciones virales de vías respiratorias altas, con cambios climáticos, ejercicio, administración de algunos fármacos (exigen particular atención los antiinflamatorios no esteroideos o los β-bloqueadores), pero puede tratarse de cualquiera que pueda precipitar una reacción alérgica. Asimismo, los síntomas pueden aparecer con la presencia ambiental de algún alérgeno conocido o irritantes, por ejemplo humo de combustión u olores intensos como el cloro o el amoniaco. La exploración física de asma no es característica; es posible que el signo más típico sea la presencia de sibilancias, si bien su ausencia no descarta el diagnóstico; las sibilancias son un fenómeno auscultatorio durante la espiración y con frecuencia no se reconocen en la espiración tranquila (es útil pedir al paciente que realice una exhalación forzada con lo cual pueden identificarse algunas veces las sibilancias). Éstas no son tampoco específicas y pueden surgir en cualquier enfermedad de la vía respiratoria (bronquiectasias, fibrosis quística, EPOC, enfermedades bronquiolares, entre otras). En el asma con insuficiencia respiratoria grave no hay sibilancias y pueden estar muy atenuados los ruidos respiratorios. En ciertas circunstancias clínicas debe considerarse la posibilidad de asma, como las descritas a continuación:

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Tos crónica, esto es, la que persiste por más de ocho semanas; en estos pacientes, en ausencia de síntomas infecciosos o fiebre, los posibles diagnósticos principales son enfermedad por reflujo, asma, bronquitis eosinofílica no asmática o alguna afección de vías respiratorias superiores. A este respecto, debe señalarse que los individuos con asma padecen en ocasiones una mezcla de varios de los signos anteriores (asma, rinitis alérgica y enfermedad por reflujo).

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Asma

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Debe pensarse en asma como diagnóstico diferencial del dolor torácico, dado el peligro que representa para la vida; el dolor precordial de tipo opresivo debe llevar a iniciar una investigación de posible cardiopatía isquémica; luego de descartarlo, el asma es la siguiente posibilidad. Debe sospecharse asma en el diagnóstico diferencial de disnea o intolerancia al ejercicio. Para más información a este respecto puede consultarse el capítulo específico.

FENOTIPOS Se han realizado estudios demográficos de poblaciones de pacientes asmáticos y se han identificado múltiples patrones de presentación clínica, con la finalidad de definir diferentes fenotipos asmáticos; éste es un trabajo que se ha mantenido en investigación y hasta el momento se han consensado algunos tipos claros, aunque no son los únicos; se describen en seguida.

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Biotipo de asma alérgica. Es el modo más típico de presentación y casi siempre tiene antecedentes familiares en relación con asma o alguna otra forma de atopia, como rinitis alérgica, eccema o angioedema o alergia a ciertos fármacos o alimentos y a menudo se inicia en la niñez. El análisis de la expectoración de estos enfermos muestra un predominio eosinofílico y por tanto tiene una buena respuesta al tratamiento con corticosteroides. Biotipo de asma no alérgica. Se refiere a casos de asma con síntomas y función pulmonar que confirman el diagnóstico, pero no hay una presentación alérgica en los antecedentes, la historia clínica o el patrón del análisis de la citología de la expectoración, dado que presentan un predominio neutrofílico o con pocos componentes celulares (se conoce como pausigranular). Como es previsible, este tipo de asma no tiene una buena respuesta al tratamiento con corticosteroides. Biotipo de asma de tipo obstrucción fija. Se refiere a clases de asma en las que el estado inflamatorio de la vía respiratoria perdura el tiempo suficiente para promover remodelación de la vía respiratoria, al grado de que en las pruebas de función pulmonar se reconoce un patrón obstructivo sin posibilidad de volver a valores normales. Biotipo de asma de presentación tardía. Este tipo se refiere a una presentación posterior a la adolescencia, es más frecuente en el sexo femenino, por lo regular es un tipo de presentación no alér-

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gico y no responde bien al tratamiento con corticosteroides. Asma y obesidad. Como se menciona en otro apartado, el tejido graso excesivo es un factor proinflamatorio que en pacientes con asma puede favorecer los síntomas, casi nunca de naturaleza eosinofílica. Se ha comprobado que un índice de masa corporal incrementado es un factor de riesgo de asma, sobre todo en mujeres, y quizá esté mediado por vías inflamatorias, metabólicas y mecánicas; no es claro el papel del síndrome dismetabólico como factor predisponente.

Se ha dado seguimiento a grupos de posibles tipos de asma por periodos de 10 años y parece justificar la investigación de asma en sus distintos fenotipos. La caracterización de los diferentes biotipos requiera tal vez incluir, además de métodos estadísticos, el uso de biomarcadores específicos.

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR Y PARACLÍNICOS Para documentar la presencia de asma es necesario conjuntar la evidencia de hiperreactividad bronquial y la evidencia de inflamación de la vía respiratoria. En el caso de la primera, la manera más factible consiste en documentar limitación del flujo espiratorio de la vía respiratoria, que sea de manera variable o con respuesta a broncodilatadores. Con la espirometría, al realizarse una maniobra de tipo capacidad vital forzada (CVF), puede obtenerse una disminución de la relación VEF1/CVF 30 ppm sugiere el diagnóstico y predice buena respuesta al tratamiento con esteroides. En el asma laboral se ha documentado eficacia en el diagnóstico con el uso de flujómetro, con alta sensibilidad y especificidad posterior al registro domiciliario de dos a seis semanas. Las variabilidades en el flujo se registran y es también un modo fiable de establecer el diagnóstico (figura 17-2).

Realización de espirometría simple y con broncodilatadores

Valores normales

Alteración ventilatoria de tipo restrictiva

Aplicar bronco dilatador

Alteración ventilatoria de tipo obstructiva

Asma Aplicar broncodilatador

Broncodilatación no significativa, usar otros métodos para confirmar el diagnóstico

Broncodilatación significativa, mejoría de VEF1 >12% o >200 mL

Asma Figura 17―1.

Flujograma diagnóstico con uso de espirometría para confirmar asma en un caso con historia clínica indicativa de esta afección.

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Caso con síntomas compatibles con asma

Asma

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Caso con síntomas compatibles con asma

Espirometría sin alteración ventilatoria de tipo obstructiva o broncodilatación negativa

Medición de niveles de óxido nítrico exhalado

Probar curso de corticosteroides inhalados o sistémicos 1 a 2 semanas

Pruebas de reto bronquial

(+) 50 ppm

Reversibilidad significativa Sí

Buscar diagnósticos alternativos

Asma No

Asma

Figura 17―2.

Buscar diagnósticos alternativos

Incluso, usar otros métodos. Prueba de retobronquial o flujometría ambulatoria

Flujograma diagnóstico para los casos de diagnóstico inicial no confirmado con espirometría.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Asma

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VALORACIÓN Y ESTRATIFICACIÓN DEL PACIENTE

Es grande la lista de enfermedades pulmonares obstructivas y crónicas, cada una de las cuales representa un diagnóstico diferencial. Para descartar la mayor parte de ellas son útiles los estudios de imágenes (radiografía de tórax o tomografía) en los que se descarta la presencia de enfermedad estructural, como bronquiectasias, EPOC o fibrosis quística. Toda enfermedad capaz de provocar hiperreactividad bronquial puede confundirse con asma; pocas son las que parecen normales en los estudios de imagen, además del asma. Dentro de las enfermedades atópicas, la principal a descartar es la bronquitis eosinofílica no asmática, que debe confirmarse cuando hay una prueba de broncoprovocación negativa, en presencia de eosinófilos en secreciones bronquiales, documentada con lavado bronquial o esputo inducido. Existe una población obesa tanto en asmáticos como en no asmáticos; los casos de obesidad mórbida pueden presentar disnea, intolerancia al ejercicio e incluso sibilancias sin tratarse de asma, lo cual puede ser un diagnóstico diferencial establecido con pruebas de función pulmonar.

Por definición, el asma es una enfermedad inflamatoria de la vía respiratoria, en especial ubicada en grandes bronquios. En una buena parte de los pacientes parece haber una relación directa entre el grado de la inflamación y la frecuencia e intensidad de los síntomas. Esto dio origen a la primera clasificación de asma en la cual la gravedad se determinaba con base en el grado de obstrucción (valores de FEM y VEF1) y frecuencia de los síntomas. Esta primera clasificación fue desechada por las guías internacionales porque tenía imprecisiones, tal vez porque el asma es una enfermedad heterogénea y también cambiante en el tiempo y las épocas del año, los ambientes de residencia de los pacientes, las etapas de la vida y otros factores; en consecuencia, no es fácil clasificar de manera uniforme y con precisión a todos los casos. Asimismo, en algunos casos no coincidían el grado de los síntomas y el grado de alteración de la función pulmonar. Esto dio origen a una clasificación o un sistema de estratificación más dinámico y práctico. Aun cuando la clasificación que se mencio-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

na enseguida, no es la clasificación actual, se describe porque todavía se encuentran artículos actuales en los que se menciona a pacientes caracterizados con esta clasificación en los criterios de inclusión.

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Nivel 1: asma leve intermitente, reconocible por síntomas durante el día menos de una vez por semana, síntomas nocturnos menos de dos veces por mes, valores de VEF1 o FEM >80% y una variabilidad de la flujometría del día con respecto al de la noche 80% pero variabilidad de la flujometría de día con respecto al de la noche de 20 a 30%. Nivel 3: asma moderada persistente, síntomas diarios durante el día, con consumo diario de β-adrenérgico de rescate, afectación de la actividad diaria, síntomas nocturnos más de una vez por semana, VEF1 o FEM de 60 a 80%, variabilidad en la flujometría del día con respecto al de la noche >30%. Nivel 4: asma grave persistente, con síntomas continuos y afectación de la realización de actividades, síntomas nocturnos frecuentes, VEF1 o FEM >60% y variabilidad de la flujometría 800

Mometasona

110 a 220

220 a 440

>440

Ciclesona (HFA)

80 a 160

160 a 320

>320

CFC, clorofluoro carbonos; HFA, hidrofluoro alcanos.

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Los dispositivos que están presurizados con hidrofluoro alcanos expelen partículas más pequeñas y ello hace posible que tengan mayor penetración en las vías respiratorias y mayor depósito, por lo cual se requiere menor dosis del fármaco. Los cinco pasos señalados como tratamiento de control del asma se describen en seguida y debe señalarse que se incrementa de manera paulatina la intensidad del efecto antiinflamatorio entre un paso y otro. Paso 1. Los pacientes con síntomas de asma ocasional menos de dos veces por mes pueden usar sólo algún tipo de fármaco de rescate de corta duración, como el salbutamol. Si es necesario el uso de compuestos de rescate entre dos veces por mes y dos veces por semana se recomienda agregar corticosteroide inhalado a dosis baja. Si un enfermo con síntomas menos de dos veces por mes posee algún tipo de riesgo de exacerbación se recomienda el empleo de un corticosteroide inhalado a dosis baja. Paso 2. En esta fase se recomienda la administración de corticosteroides inhalados en dosis bajas, más fármacos de rescate si es necesario. Puede considerarse como posibilidad un modificador de leucotrienos (montelukast, safilukast, pranlukast), sólo si el individuo presenta síntomas de rinitis alérgica, sin perder de vista que los modificadores de leucotrienos son menos eficaces en el control del asma que los corticosteroides inhalados. Paso 3. En este punto se recomienda combinar corticosteroides a dosis baja con un β-adrenérgico de vida media larga como medida de mantenimiento. Esto se sustenta en el descubrimiento de que los β-adrenérgicos de vida media larga incrementan los receptores citoplasmáticos de corticosteroides y funcionan como agonistas de los corticosteroides, además del efecto broncodilatador prolongado. Junto con esta forma de mantenimiento se recomienda la administración de fármacos de rescate en caso necesario. Esta medida adicional puede evitarse si la mezcla seleccionada es formoterol/budesonida u otro corticosteroide; esto se debe a que el formoterol es un β-adrenérgico de vida media larga pero de acción corta, por lo cual se ha sustentado en algunos estudios su prescripción como fármaco de mantenimiento pero también de rescate. En este tercer paso se considera como posibilidad combinar β-adrenérgicos de vida media larga y dosis media de corticosteroides o bien β-adrenérgico de vida media larga con corticosteroide en dosis baja, más la agregación de un modificador de antileucotrienos o dosis altas de corticosteroides solos. Paso 4. Se considera la combinación de β-adrenérgicos de vida media larga junto con dosis media o alta de corticosteroides inhalados. A esto pueden aña-

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dirse modificadores de leucotrienos. La teofilina como fármaco adicional es una opción en este caso, pero hay que considerar sus efectos secundarios y su pobre efecto terapéutico adicional. Paso 5. Se incluyen aquí a los corticosteroides sistémicos o anticuerpos monoclonales anti-IgE. Aun cuando no es en verdad un tratamiento antiinflamatorio, debe considerarse la posibilidad de realizar termoplastia bronquial, un procedimiento que se describe con posterioridad. La administración de omalizumab, un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado anti-IgE, ha demostrado eficacia para reducir 25% las exacerbaciones y puntajes en cuestionarios de calidad de vida en paciente seleccionados con asma alérgica leve o moderada, resistentes al tratamiento y con grados elevados de IgE. A los anteriores pasos vale la pena agregar lo que no está indicado con claridad y se refiere al uso de cromonas, sobre todo cromoglicato y nedocromilo, por su pobre eficacia a pesar de ser fármacos seguros y, en el caso de la teofilina, no se recomienda como tratamiento único o de manera inicial por sus efectos secundarios y eficacia limitada. Por último, también hay suficiente evidencia publicada para considerar prohibitivo el uso de β-adrenérgicos de vida media larga en ausencia de una dosis de corticosteroides inhalados de mantenimiento. Los anticolinérgicos de vida media larga se han descrito como útiles sin duda en los individuos con EPOC; el prototipo de estos fármacos es el tiotropio y en fechas recientes se han formulado similares, como el glucopirronio y el aclidinio. El papel de estos compuestos en el asma no es claro, pero puede ser una posibilidad terapéutica en casos concretos. En un metaanálisis se ha notificado que la relación de tiotropio y corticosteroide inhalado no es inferior respecto de un β-adrenérgico de vida media larga como el salmeterol. Además, la relación de un triple esquema con β-adrenérgico de vida media larga, tiotropio y corticosteroide parece ser superior al esquema de β-adrenérgico de vida media larga y dosis altas de corticosteroide inhalado. Las situaciones clínicas en las que está indicado su uso no son claras aún, pero parece razonable como triple esquema en casos de difícil control o superposición de EPOC y asma, como se menciona más adelante. Cada vez que se logre un control total del asma con alguno de estos pasos debe mantenerse y revalorarse cada tres a cuatro meses; este periodo de tiempo puede ser modificable según sean el tipo de paciente y gravedad, el riesgo de exacerbación y la observancia del tratamiento. En la reducción se prefiere de manera primeria retirar los fármacos que produzcan efectos secundarios

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

y, en consecuencia, es preferible suspender primero el corticosteroide sistémico en caso de que se use; en segundo lugar se prefiere la reducción paulatina de la dosis de los corticosteroides inhalados y, una vez que se administran dosis bajas de corticosteroides inhalados, puede considerarse suspenderlos en caso de un lapso de seis a 12 meses de un estado considerado como “controlado” de la enfermedad y si el sujeto no tiene riesgo de sufrir exacerbaciones. Si se emplea una combinación de corticosteroides y β-adrenérgico, se interrumpe el β-adrenérgico sólo si las dosis de corticosteroides son bajas y lleva al menos seis a 12 meses de considerarse “controlado” el estado de la enfermedad y si el individuo no tiene riesgo de exacerbación. En este proceso de disminución y retiro del tratamiento médico no deben olvidarse la vigilancia y la corrección de otras afecciones concomitantes o alteraciones que propicien las exacerbaciones, entre ellas la enfermedad por reflujo, tabaquismo, rinitis alérgica, sinusitis, poliposis nasal, exposiciones laborales o intramuros, medicaciones favorecedoras de los síntomas u otros. Con respecto a las medidas no farmacológicas que pueden ser de utilidad en el adecuado mantenimiento de pacientes con asma pueden mencionarse vacunación para influenza y neumococo, programa de ejercicio, pérdida de peso en presencia de obesidad y algunas veces técnicas de respiración que favorezcan un adecuado movimiento costal y diafragmático. Se recomiendan secciones informativas para educar al enfermo acerca de su enfermedad, datos de alarma, uso adecuado y técnica de administración de los fármacos y los diferentes dispositivos, información relacionada con el empleo apropiado y mantenimiento de las diferentes cámaras espaciadoras, utilización del flujómetro domiciliario y establecimiento de un plan de manejo acorde con las mediciones (figuras 17-3 a 17-5). Hay publicada suficiente evidencia para justificar programas de manejo adecuado por el mismo paciente basados en diarios de síntomas o mediciones del flujo máximo (FEM); es importante realizar una buena selección de los sujetos aptos para este modo de atención. Se recomienda evitar algunos compuestos como los antiinflamatorios no esteroideos (reservados sólo para algunos casos) y los β-bloqueadores como el propanolol que también pueden ser necesarios sólo en algunos casos, como se ha publicado en fecha reciente. Es aconsejable evitar el humo del cigarro, sea el hábito tabáquico o el humo del cigarro ambiental. En los asmáticos que se exponen al humo ambiental se presentan más síntomas y más exacerbaciones, así como mayor necesidad de medicación para controlar la enfermedad. El estado inflamatorio de asma y tabaquismo tiene un efecto sinérgico que se ha demostrado en el equili-

(Capítulo 17)

Figura 17―3.

Se presentan los diferentes tipos de dispositivos que contienen medicamentos inhalados para control en el asma.

brio de proteasas y antiproteasas, sobre todo en metaloproteinasas de la matriz, estrés oxidativo y mayor cantidad de leucotrienos. Se ha demostrado mayor declinación de la función pulmonar de asmáticos fumadores respecto de asmáticos no fumadores; se ha observado una declinación del VEF1 de unos 58 mL por año, que se reduce a 31 mL por año con el uso de corticosteroides inhalados. Más aún, se ha comprobado que la respuesta a los corticosteroides está atenuada en pacientes asmáticos fumadores, tal vez porque el humo del cigarro produce inflamación

Figura 17―4.

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La figura muestra la correcta aplicación de medicamentos inhalados presurizados en un inhalador de dosis medida. Debe sincronizarse la atomización del dispositivo con la inhalación. Para permitir que el rocío se espacíe hasta partículas de 5 micrometros, se recomienda realizar a 3 cm de la boca.

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Asma

Figura 17―5.

La figura muestra la aplicación de un inhalador de dosis medida presurizado con una cámara espaciadora.

mediada por neutrófilos que no responden a los corticosteroides. Otro tipo de inflamación está promovido por el estrés oxidativo, acetilación y metilación de las histonas, con expresión del factor κB nuclear. Dejar el hábito tabáquico mejora los síntomas del asmático en un corto lapso de siete días, aun cuando no se ha registrado mejoría en la hiperreactividad bronquial.

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ASMA Y EMBARAZO La prevalencia del asma relacionada a embarazo varía en los diferentes lugares del mundo. En algunos estudios de sitios muy prevalentes se ha informado una frecuencia de asma en el embarazo de 12% (Australia); en otras áreas con menor prevalencia (EU) se ha publicado una prevalencia de 3.7 a 8.4%. Se considera que un tercio de los pacientes con asma empeora durante el embarazo (30%), un tercio mejora (31%) y el otro permanece estable (39%). Cuando se agrava el asma relacionado con el embarazo se advierte una recuperación de la gravedad del asma cinco a 12 semanas después del término de la gestación. Se ha estudiado la hiperreactividad bronquial valorada con reto bronquial con metacolina y se ha comprobado un aumento de la hiperreactividad bronquial en el segundo trimestre. Los mecanismos a través de los cuales el embarazo modifica el estado asmático no se comprenden por completo; el efecto de mejoría puede atribuirse a que la progesterona relaja la musculatura bronquial y, por el contrario, parece modificar la susceptibilidad en la sensibilidad de los β-adrenérgicos y aumenta el volu-

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men minuto, lo cual puede explicar los casos en que empeoran. Se ha señalado que los casos de pacientes embarazadas con asma y síntomas por un inadecuado control del asma o mujeres embarazadas con signos de exacerbación de ésta se correlacionan con embarazo de pretérmino, bajo peso al nacer o enfermedad hipertensiva del embarazo (preeclampsia o eclampsia), razón por la cual el tratamiento del asma debe mantenerse durante el embarazo según lo han sugerido distintas guías de manejo del asma publicadas en el mundo. La medicación considerada como de mantenimiento en el asma, es decir, antiinflamatorios como corticosteroides inhalados, es segura durante el embarazo. Hay cierta preferencia por el uso de budesonida, sobre todo por ser el corticosteroide inhalado empleado en uno de los estudios más recientes y amplios realizado con un análisis de 2 968 mujeres embarazadas. Las exacerbaciones del asma en una población de pacientes gestantes requieren hospitalización en 1.6% y atención de urgencia en 12.6%. En tales exacerbaciones, el 62% exige hospitalización y la gravedad es mayor en ausencia de corticosteroides inhalados como tratamiento de mantenimiento.

ASMA RESISTENTE AL TRATAMIENTO En algunos casos, los pacientes presentan difícil control a pesar del uso máximo de fármacos y corrección de comorbilidades. Debe señalarse que el tratamiento implica la administración de corticosteroides inhalados a dosis altas, más un β-adrenérgico de vida media larga y alguno otro controlador, pese al cual se presentan exacerbaciones. Esta situación aparece en 5 a 10% de los casos de asma. Las exacerbaciones obligan a replantear el diagnóstico y a considerar la posibilidad de que se trate de un paciente con otra afección que expresa síntomas similares a los del asma o bien que el diagnóstico de asma no considera la relación con alguna otra enfermedad subyacente. Además, debe revalorarse la posibilidad de presentar alguna comorbilidad adjunta. Asimismo, es preciso revisar la adecuada prescripción de fármacos y factores ambientales que precipiten los síntomas. Una vez revisados los puntos anteriores puede optarse por alguna de las siguientes medidas:

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Realizar correcciones de los compuestos de mantenimiento, como alcanzar dosis máximas del corticosteroides inhalado y añadir un β-adrenérgicos de vida media larga y antileucotrienos.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

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Pueden suministrarse corticosteroides sistémicos en dosis de 30 a 40 mg de prednisona o algún corticosteroide equivalente, sea por ciclos cortos o a dosis baja pero de mantenimiento, con la intención de prolongar la vigilancia y suspender en cuanto sea posible. En los pacientes con IgE elevada está indicado aplicar anticuerpos monoclonales anti-IgE cada 15 días o una vez al mes. Considerar si el individuo es apto para termoplastia.

Se han publicado recientes investigaciones sobre nuevos anticuerpos monoclonales para objetivos inflamatorios específicos; el primer fármaco de este tipo es el omalizumab que integra anticuerpos monoclonales anti-IgE y ha demostrado utilidad en pacientes con asma alérgica moderada o grave, con cifras elevadas de IgE. Además, han tenido utilidad como biomarcadores de grupos con buena respuesta en los enfermos con valores elevados de óxido nítrico exhalado (FeNO) y periostina. A continuación de revisa un grupo de interleucinas que intervienen en la respuesta alérgica e inflamatoria del asma y es materia actual de investigación como objetivos terapéuticos. En fecha reciente se presentó un estudio que analizó la eficacia del brodalumab, sin evidencia de mejoría con su uso; es un anticuerpo antirreceptor de IL-17 que además participa en los procesos de remodelación bronquial; también fue objeto de protocolo el duplumab que incluye anticuerpos monoclonales antifracción α de IL-4; ambos fármacos se han propuestos para casos de asma moderada a intensa. Se ha demostrado una disminución de las exacerbaciones y de la dosis de corticosteroides inhalados incluso con la administración de β-adrenérgicos de vida media larga. Se considera como un posible biotipo al paciente con inicio temprano del asma y modulación inflamatoria de tipo Th2, que es productor de esta clase de citocinas, e interviene también el factor de necrosis tumoral (TNF) expresado por mastocitos, eosinófilos, linfocitos de tipo CD4, y macrófagos alveolares. Se ha usado golimumab como anticuerpo monoclonal en contra de TNF, si bien sus efectos secundarios han sido una limitante.

SUPERPOSICIÓN DE ASMA Y EPOC Por varias décadas, los estudios internacionales de pacientes con EPOC han considerado como criterios de exclusión a los pacientes con datos de atopia y alteraciones ventilatorias obstructivas con reversibilidad,

(Capítulo 17)

dado que no hay casos de EPOC puros. Asimismo, los estudios de pacientes con asma utilizan como criterio de exclusión el tabaquismo significativo porque no permite estudiar la naturaleza propia del asma. El efecto es la conformación de una cantidad no insignificante de pacientes que sufren una superposición de ambas enfermedades y que han quedado excluidos de investigación. Se ha observado que el 14.3% de los pacientes con EPOC presenta superposición, aunque un protocolo basado en el estudio PLATINO reveló que un 1.7% tenía asma, 12% EPOC y 1.8% superposición. En los últimos años se ha hecho evidente un escotoma en la experiencia y evidencia clínica, motivo por el cual las nuevas guías lo han abordado como un síndrome de superposición específico conocido como ACOS (asthma and COPD overlap syndrome). Este grupo de paciente presenta exacerbaciones frecuentes y un deterioro más notorio de la función pulmonar; tal superposición expresa en las vías respiratorias mayor cantidad de citocinas inflamatorias por lo que al final muchos pacientes exigen atención e investigación. En estudios topográficos se ha demostrado que los individuos con asma que son fumadores experimentan una disminución del diámetro de los bronquios segmentarios en comparación con pacientes asmáticos no fumadores. Algunos datos clínicos son de utilidad para establecer el diagnóstico de ACOS y se revisan en seguida:

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Una gran cantidad de los individuos con asma tiene antecedentes de síntomas que inician en la niñez; por el contrario, los sujetos con EPOC son mayores de 40 años cuando se ha fumado lo suficiente para infligir daño tisular a nivel pulmonar. En el caso de ACOS, casi siempre son pacientes >40 años pero con antecedentes de síntomas de asma en la niñez. En el asma puede haber antecedentes de atopia como rinitis alérgica, alergia a fármacos, alimento o algunos ambientales; en la EPOC, el hábito tabáquico requiere al menos una exposición de 10 paquetes/año y, en caso de no presentar este antecedente, debe tener algún tipo de exposición a combustión de biomasa, como humo de leña, y las más de las veces requiere un periodo largo de exposición diaria como un mínimo de 190 horas/año. En el ACOS se combinan ambos antecedentes. En cuanto a los síntomas, los pacientes con asma presentan síntomas intermitentes o éstos se limitan a algunos momentos del año o en presencia de ciertas condiciones ambientales. En cambio, los individuos con EPOC parecen tener síntomas continuos, en especial intolerancia al esfuerzo fí-

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sico. En el ACOS parecen presentarse síntomas continuos, pero con variabilidad frecuente en la intensidad. La disnea de esfuerzo está siempre presente. En el asma, la función pulmonar es una alteración ventilatoria de tipo obstructiva con reversibilidad mínima de 12% o 200 mL en el VEF1 y por lo regular los valores del VEF1 son normales en estado de control. En la EPOC pura se observa una alteración ventilatoria obstructiva sin reversibilidad significativa (30 por min, saturación de oxihemoglobina 65 años. El resultado es una mayor cantidad de individuos que viven más con enfermedades crónicas como la EPOC. Una de las hipótesis que explica la disminución de la función pulmonar independiente de la edad es la acumulación de factores de exposición a lo largo de toda la vida.

La EPOC como trastorno inflamatorio ocasiona, por un lado, inflamación en la luz bronquial y bronquiolar, pero también en la pared de las vías respiratorias y en todos sus compartimientos (mucosa respiratoria, membrana basal, submucosa, capa muscular, vasos sanguíneos arteriales y venosos, capilares, paredes alveolares y espacios aéreos, como los conductos y alveolos); todo ello produce la obstrucción crónica, persistente, progresiva e irreversible al flujo aéreo. Con anterioridad se pensaba que la inflamación quedaba confinada a los pulmones, pero ahora este concepto ha cambiado ya que se acepta que la inflamación se extiende al plano sistémico y puede expresarse en el sérico y,

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 18)

por lo tanto, el padecimiento se relaciona con diversas comorbilidades. En esta sección se describen los principales mecanismos que intervienen en la generación de la enfermedad.

Humo de tabaco

PATOGENIA

Macrófago

Células epiteliales

Linfocitos CD8+

Neutrófilo

Hipersecreción de mucosa Edema e infiltración celular Fibrosis de las vías respiratorias pequeñas Destrucción alveolar Figura 18―1.

Células que intervienen en la cascada inflamatoria de la EPOC .

Es común que el estrés oxidativo se amplifique en pacientes con EPOC, con la liberación de diversos biomarcadores, como el peróxido de hidrógeno o el 8-isoprostano en el esputo y sistema circulatorio, lo que explica otro de los mecanismos de inflamación en esta enfermedad: la oxidación por radicales libres de oxígeno.

Cuadro 18―1. Principales mediadores celulares y humorales en la EPOC Características

Protagonista inflamatorio

Células 1a línea

Macrófago

Células 2a línea

Neutrófilo

Célula directriz

Linfocito Th-1 CD8+

Interleucinas

IL-8

Inmunoglobulinas

IgG

Células “atípicas”

Eosinófilo

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La inflamación de la vía respiratoria ocupa un papel relevante en la patogenia de la EPOC y por lo regular se desencadena por la exposición al humo de leña y cigarro. Dicha inflamación es efecto primordial de los linfocitos TCD8+, en especial Th1; su mayor presencia y actividad se relacionan con el patrón obstructivo funcional y el mayor grado de limitación al flujo aéreo. Es típico que en la EPOC se observe una relación de linfocitos CD4+/CD8+ invertida, con un número incrementado de macrófagos y neutrófilos, células de primera y segunda líneas, respectivamente, en el componente inflamatorio de la EPOC (figura 18-1); algunos otros mediadores inflamatorios que participan en la patogenia son interleucina-8, interleucina-1, leucotrieno B4 e interferón gamma (cuadro 18-1). De manera excepcional, las células de primera línea que pueden afectarse en la reacción inflamatoria de la EPOC son los eosinófilos; no obstante, esto señala un componente alérgico observado de manera característica en pacientes con asma, por lo cual no corresponde en forma habitual a los sujetos con EPOC. Este patrón celular se ha descrito sólo en exacerbaciones de EPOC y síndrome de superposición de asma y EPOC. Con la exposición continua a partículas tóxicas o gases, en el plano pulmonar, las células epiteliales responden con producción y liberación de mediadores inflamatorios, ya comentados, lo que provoca amplificación de dicha respuesta inflamatoria. Todo esto da lugar a la remodelación de los bronquiolos y a la enfermedad de la vía respiratoria pequeña, con fibrosis de la capa subepitelial, la adventicia y algunas porciones de las paredes alveolares cercanas a la inserción de las paredes externas de las vías respiratorias; en general, la destrucción del parénquima pulmonar es consecuencia de la liberación de proteasas (serina proteasas: catepsinas, perforinas, granzimas, elastasa de eosinófilos, metaloproteinasas, proteinasas) que en forma habitual son inhibidas por antiproteasas, como la antitripsina α1; no obstante, en la EPOC hay una alteración o desequilibrio de este sistema llamado proteasa/antiproteasa que culmina en la destrucción de espacios aéreos y agrandamiento de las zonas de enfisema.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

251

Generación

Figura 18―2.

Tráquea

0

Bronquios principales

1

Bronquios lobulares

2

Bronquios segmentarios

3

Bronquiolos terminales

16

Bronquiolos principales

17 a 19

Conductos alveolares

20 a 22

Sacos alveolares

23 a 24

Sitios donde se asienta la enfermedad de la vía respiratoria pequeña y el enfisema pulmonar.

En consecuencia, en una etapa temprana la reacción inflamatoria es de tipo innata y en ella se observa sobre todo infiltración por macrófagos y neutrófilos en los tejidos pulmonares. Al analizar una citología o un lavado bronquioloalveolar en un paciente con EPOC se advierte un predominio de este tipo de células inflamatorias. En un momento de la evolución interviene una reacción inflamatoria adaptativa, la cual se caracteriza por la presencia de los linfocitos. Todas las células inflamatorias ya mencionadas precipitan la cascada inflamatoria característica de los individuos con EPOC.

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PATOLOGÍA La exposición al humo de leña y tabaco puede afectar las grandes vías respiratorias, la vía respiratoria central, y también la pequeña o periférica, que mide ≤2 mm de diámetro interno, y el espacio alveolar. Los cambios en las A

Figura 18―3.

grandes vías originan tos y esputo, en tanto que los que suceden en la pequeña y alveolos producen alteraciones funcionales que se describen más adelante (figura 18-2). Los cambios en el epitelio bronquial son muy prominentes y es característico observar metaplasia epitelial, hiperplasia de las células caliciformes, así como un incremento significativo del músculo liso de la vía respiratoria (hipertrofia de la capa muscular), infiltrado inflamatorio e hiperplasia de las glándulas submucosas; en todas las capas se observa aumento del tejido, incluido más tejido conectivo, que propicia la fibrosis de la capa submucosa y la adventicia; la atrofia cartilaginosa es otro hallazgo. Tales anormalidades pueden estrechar aún más, junto con los cambios de remodelación, el calibre interior de las vías respiratorias al producir un exceso de moco, edema e infiltración celular (figura 18-3). Los vasos pulmonares sufren engrosamiento de su pared por hipertrofia de la íntima y el músculo liso. Además, la pared vascular se infiltra de células inflamatorias similares a las de la vía respiratoria. Esta pérdida

B

Cambios de remodelación de la EPOC. A) Normal. B) Paciente con EPOC.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

del calibre vascular, junto con la pérdida de lecho capilar secundaria al enfisema y, en etapas más tardías, la hipoxia alveolar, puede ocasionar hipertensión pulmonar y corazón pulmonar. También existe una remodelación de las estructuras vasculares, lo cual se ha observado sobre todo en los pacientes con EPOC por exposición al humo de la leña. En el parénquima alveolar es bien conocido el enfisema como una afectación característica de los pacientes con EPOC. El enfisema se refiere a la distensión del acino acompañada de destrucción de paredes alveolares; se considera al acino como la unidad funcional respiratoria y comprende a todas las estructuras respiratorias distales al bronquiolo terminal. El enfisema se clasifica en tipos patológicos: centroacinar, panacinar y paraseptal. El enfisema centroacinar o centrolobulillar se refiere a aquel que afecta al centro del lobulillo secundario, alrededor del bronquiolo respiratorio, sin afectación de los conductos y los sacos alveolares. Por enfisema panacinar o panlobulillar se entiende aquel que lesiona a todo el conjunto del acino, la extensión completa del lobulillo secundario. El tipo centroacinar se produce casi de manera exclusiva por la inhalación de humo de tabaco y tiene un origen tóxico externo, mientras que el panacinar posee casi siempre un origen endógeno; se observa en la deficiencia de antitripsina α1, que es muy rara en el medio de los autores. Sin embargo, el enfisema mixto suele reconocerse en los casos avanzados de la enfermedad y las clasificaciones patológicas comentadas carecen de utilidad cuando se atiende a individuos con la enfermedad más crónica.

FISIOPATOLOGÍA De acuerdo con la definición de EPOC, la anormalidad fisiopatológica más destacada es la limitación al flujo aéreo, conocida también como obstrucción aérea. Esta limitación se debe a la pérdida de la elasticidad y cierre de las vías respiratorias pequeñas como resultado de la destrucción del parénquima pulmonar y remodelación de la vía respiratoria pequeña. En condiciones normales, la obstrucción de esta última se cuantifica mediante espirometría, en la que se efectúan maniobras espiratorias forzadas a fin de medir la capacidad vital forzada (CVF), volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la relación VEF1/CVF. Las personas con obstrucción de flujo aéreo vinculado con EPOC muestran una relación VEF1/CVF posterior al broncodilatador 10 paquetes-año, edad >40 años. DLCO baja en enfisema

Bronquiectasias

Volumen alto de expectoración purulenta

Insuficiencia cardiaca congestiva

Ortopnea, edema, reflujo hepato yugular

Fibrosis quística signos

Raza blanca, edad temprana; extrapulmonares

Sarcoidosis

Ascendencia afroamericana; linfadenopatía torácica

Trastornos bronquiolares obstructivos (bronquiolitis obliterante)

Patrón en mosaico de atrapamiento aéreo en ventana espiratoria de tomografía de alta resolución

Obstrucción de vías respiratorias superiores (estenosis traqueal subglótica)

Aplanamiento de la curva de flujo-volumen

Cifoescoliosis

Observada en la exploración física o radiografía de tórax

Función respiratoria normal o suprafisiológica

Atleta joven; VEF1 normal o aumentado

ferentes grados de percepción de la disnea. Se le indica al paciente que seleccione una opción. Se ha observado que la escala se correlaciona de forma adecuada con la capacidad de ejercicio y cuestionarios de calidad de vida, sobre todo cuando se obtiene una calificación >2. Para especificaciones sobre esta escala puede consultarse su descripción en el capitulo correspondiente (abordaje diagnóstico por síntomas en el apartado de disnea) o bien consultar en internet (http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/escala_de_disnea_mrc_modificada.pdf). Otro instrumento para medir síntomas y calidad de vida es el cuestionario de evaluación de EPOC, que se conoce como CAT (COPD Assessment Test). Esta es una prueba de valoración integral de síntomas y calidad de vida de la EPOC. El CAT cuenta con ocho reactivos de medición unidireccional que valoran la alteración del estado de salud en la EPOC. Se pueden consultar en internet lugares muy amigables donde se describe esta escala: (http://www.catestonline.org/english/index_Spain.htm).

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física de los pulmones puede revelar una fase espiratoria prolongada, sibilancias o disminución de los ruidos respiratorios en todos los campos pulmonares. El diámetro anteroposterior del tórax puede estar aumentado por hiperinsuflación crónica (tórax en barril o en tonel). En la EPOC avanzada se puede encontrar uso de los músculos accesorios, respiración con los labios fruncidos o retracción hacia dentro de los músculos intercostales inferiores con la inspiración (signo de Hoover). El edema periférico puede indicar insuficiencia cardiaca derecha, aunque en los pacientes con EPOC pueden existir edemas de las extremidades inferiores sin hipertensión pulmonar significativa. El hallazgo de acropaquias, que no son típicas de la EPOC, debe plantear la sospecha de un diagnóstico alternativo, como bronquiectasias o cáncer de pulmón, y puede indicar la presencia de un cortocircuito sistémico. La principal utilidad de la exploración física no radica en diagnosticar la EPOC, sino en guiar la investigación siguiente, mediante exclusión o sugerencia de causas alternativas para los síntomas respiratorios del paciente.

PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA Para establecer el diagnóstico de la EPOC es indispensable realizar una espirometría antes y después del broncodilatador y la característica funcional esencial en estos pacientes es la obstrucción persistente al flujo aéreo, la cual se valora con la relación VEF1/CVF (capacidad vital forzada) disminuida. Hasta la actualidad (2013), la iniciativa GOLD todavía utiliza la relación VEF1/CVF 150, valores de HDL-C < 49 en varones y < 50 en mujeres y glucosa en ayuno ≥110 (se estableció el diagnóstico de síndrome metabólico con tres de cinco criterios). Los valores de PCR toma-

(Capítulo 18)

dos como positivos para inflamación fueron > 5 μg/L. Se encontró en dicho estudio que la frecuencia de síndrome metabólico era mayor en el grupo con EPOC que en el grupo control, sobre todo en los estadios I y II (0.004). La prevalencia de síndrome metabólico fue mayor en los individuos con EPOC 46.6% contra 17.1 (p = 0 0.0004); la prevalencia de la EPOC fue la siguiente, según los estadios de la EPOC: GOLD I, 32.5%; GOLD II, 52.8%; GOLD III, 30%; y GOLD IV, 33.3%; las cifras de PCR también fueron mayores en el grupo con EPOC respecto de los controles (53.8 contra 26.2%); los criterios para síndrome metabólico, como obesidad abdominal, hipertensión e hiperglucemia, fueron los componentes significativos más prevalentes en el grupo de EPOC (p = 0.0001). De acuerdo con los resultados obtenidos, se consideró la PCR > 5 μg/L como un buen punto de corte y marcador de inflamación sistémica en personas con EPOC y síndrome metabólico. Es relevante mencionar que durante las exacerbaciones de EPOC la inflamación local y sistémica se amplifica y estos marcadores inflamatorios pueden regresar a sus valores iniciales después de un tiempo de recuperación clínica. En un estudio conducido en pacientes de la clínica de EPOC del INER (México), en el que se valoró a los pacientes con este trastorno con el objetivo de determinar la relación entre los fenotipos enfisematoso y bronquítico crónico y los componentes del síndrome metabólico, se encontró mayor prevalencia en cada uno de los criterios de síndrome metabólico en los pacientes bronquíticos crónicos en comparación con los individuos enfisematosos (p < 0.007). Este estudio es muy práctico para aplicarlo en centros de atención primaria o de primer contacto, dado que la conclusión es que si el paciente tiene el fenotipo de bronquitis crónica de acuerdo con su constitución externa (sobrepeso, edema, cianosis, etc.) hay que identificar enfermedades relacionadas con el síndrome metabólico; en cambio, los enfisematosos (delgados, sonrosados, respiración con labios fruncidos) tienen menos prevalencia y los sujetos intermedios que no pudieron clasificarse en uno u otro grupos, que se denominaron mixtos, poseen también una prevalencia intermedia. En un estudio poblacional sobre prevalencia de la EPOC en cinco ciudades de Latinoamérica (estudio PLATINO) se recogió información sobre diversas comorbilidades y se encontró que la afección cardiaca, hipertensión, diabetes, accidente vascular cerebral, úlcera péptica y asma fueron los más prevalentes en individuos con EPOC; pese a que no fueron de forma específica los criterios del síndrome metabólico los encontrados en este estudio, sí fueron varios de ellos. En este mismo estudio, efectuado en una población de 5

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262

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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

314 individuos, se estableció el diagnóstico de EPOC en 759 (14.2%) y las comorbilidades registradas en orden decreciente fueron enfermedades cardiovasculares de cualquier tipo, hipertensión, úlcera péptica, enfermedad cardiaca, diabetes mellitus, accidente vascular cerebral, asma y cáncer pulmonar; asimismo, se encontró que los sujetos con EPOC tuvieron un mayor índice de comorbilidad y los factores relacionados con comorbilidad en la EPOC fueron edad, IMC y género femenino, además de que el estado general de salud medido por el cuestionario SF12 se deterioró con el aumento de las comorbilidades. Otras comorbilidades muy comunes en la EPOC son la depresión y la ansiedad, en parte por el síntoma de disnea que aqueja al paciente y la limitación de las actividades de la vida diaria, la repercusión de la calidad de vida y el efecto sobre el aspecto laboral, recreativo, familiar social y emocional. La ansiedad tiene un valor predictivo significativo para muerte, esto es, son tan acusados la disnea y el daño pulmonar que el paciente presenta ansiedad de manera secundaria; estas comorbilidades también deben atenderse y tratarse. Con todo lo anterior, y como se ha comentado ya, es evidente que el síndrome metabólico en su conjunto y la EPOC constituyen un complejo crónico inflamatorio, dado que comparten factores de riesgo, además de que en ambos se ha demostrado que existe un proceso de inflamación sistémica aun en sujetos al parecer sanos (mayor fibrinógeno, mayor cantidad de leucocitos, entre otros marcadores) y que, si se consideran de manera combinada, ensombrecen el estado de salud del paciente, por lo que deben tratarse de manera conjunta y considerar la EPOC como una alteración con repercusión sistémica; de igual modo, es necesario buscar de forma intencionada, diagnosticarla y tratarla de modo integral con el resto de afecciones y reconocer los componentes del síndrome metabólico en estos pacientes.

TRATAMIENTO La EPOC es un trastorno que tiene inicio pulmonar y que, con posterioridad, ejerce un efecto multisistémico, razón por la cual su tratamiento exige un equipo multidisciplinario, que incluya a médicos generales entrenados en este padecimiento, neumólogo, rehabilitador pulmonar, fisioterapeuta, nutriólogo, psiquiatra y en ocasiones cardiólogo. Hay que hacer hincapié en que la EPOC es incurable y progresiva, aunque una afección tratable, que da al paciente una vida de mejor calidad y en algunos casos

263

casi normal si se instituye un control adecuado. Asimismo, es muy importante recordar que el paciente con EPOC sin un tratamiento apropiado es más propenso a sufrir exacerbaciones, tanto infecciosas como no infecciosas, así como comorbilidades secundarias, las cuales tienen al final un efecto importante en la calidad de vida y la sobrevida y en costos relacionados con la salud. Luego de establecer el diagnóstico de EPOC debe administrarse el tratamiento con la finalidad de conseguir dos grandes objetivos: reducción de los síntomas para alcanzar una mejor tolerancia a la actividad física y el ejercicio; y disminuir los riesgos propios de la enfermedad, impedir su progresión y las exacerbaciones y reducir la mortalidad. El tratamiento de la EPOC incluye dos tipos de intervenciones paralelas; el primero se refiere al tratamiento no farmacológico (educación del paciente, rehabilitación respiratoria, aporte complementario de oxígeno y, en ciertos casos, tratamiento quirúrgico); el segundo comprende el tratamiento farmacológico. A continuación se revisa el tratamiento de la EPOC, desde sus medidas generales hasta los tratamientos farmacológicos generales y específicos y los nuevos esquemas terapéuticos.

MEDIDAS GENERALES Son todas aquellas que deben aplicarse en el paciente con EPOC, no incluido el tratamiento farmacológico. El punto más importante de este apartado es la cesación completa del consumo de tabaco en cualquiera de sus presentaciones, así como la exposición al humo de leña (si es el caso). Esta medida ha demostrado disminuir la progresión de la enfermedad y mejorar la sobrevida del paciente y se considera la prioridad más importante en el tratamiento de la enfermedad. Desde el consejo rápido en consultorio hasta el tratamiento combinado con fármacos, ha demostrado tasas de suspensión del hábito de 5 a 35%. Cualquier otro tipo de exposición, como la laboral (gases, humos, polvos), debe interrumpirse. Se ha advertido que la simple suspensión del tabaquismo modifica la sobrevida y mejora la función pulmonar. En segundo lugar debe prestarse especial atención al estado nutricional del paciente con EPOC, ya que diversos estudios han demostrado una mayor tasa de mortalidad en sujetos desnutridos, e incluso en individuos con índice de masa corporal normal, en comparación con pacientes con sobrepeso. Las hospitalizaciones se relacionan con mayor deterioro nutricional. Un plan nutricional para lograr incremento de peso corporal,

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

masa muscular y fuerza se ha relacionado con mejor tolerancia al ejercicio y sobrevida. La rehabilitación pulmonar y física juega un papel muy importante en el tratamiento del paciente con EPOC. Los estudios han demostrado que el individuo con la enfermedad presenta menor actividad física espontánea que el sujeto sano. La rehabilitación es una intervención multidisciplinaria que incluye ejercicio físico, educación y apoyo psicológico, destinado a reducir la discapacidad y mejorar la calidad de vida. Esta medida atenúa el deterioro de la función pulmonar y el riesgo de desarrollar EPOC en personas fumadoras, mejora la capacidad de ejercicio y reduce la disnea. Se controlan también las secreciones y el mecanismo de la tos, el ahorro de energía y la ansiedad (técnicas de relajación). Por último, no debe pasar por alto el entorno psicosocial de los pacientes con EPOC. Se ha calculado que hasta el 40% de los pacientes que presentan la enfermedad de forma concomitante también revela cuadros de depresión y ansiedad, sobre todo aquellos que se encuentran en un estadio avanzado de la enfermedad. La intervención con terapia conductual, además de programas de rehabilitación pulmonar que incluyan intervención psicológica, ha demostrado mejoría en los pacientes. La administración de fármacos antidepresivos o benzodiazepinas no ha demostrado ningún beneficio; en realidad, este último grupo debe prescribirse con gran reserva dado que tiene efectos en la función pulmonar y puede precipitar hipoventilación y episodios de hipercapnia grave.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La industria farmacéutica se encuentra en una búsqueda constante de nuevas medidas farmacológicas para el tratamiento de la EPOC. Cada día salen al mercado moléculas novedosas con mayor efectividad, menos efectos adversos y mayores beneficios. Existen muchas familias de fármacos para el tratamiento de la enfermedad que se describen a continuación; el oxígeno, a pesar de considerarse como fármaco, se revisa en un apartado individual.

Broncodilatadores Los broncodilatadores son la piedra angular del tratamiento, tanto para episodios agudos como para las medidas de mantenimiento. Existen diversos tipos y pueden clasificarse de acuerdo con su clase:

(Capítulo 18)

● ● ●

Agonistas del receptor adrenérgico β2. Antagonistas de los receptores colinérgicos M1, M2 y M3. Metilxantinas.

Según sea su vida media se dividen como sigue:

● ● ●

Acción corta. Acción prolongada. Acción ultraprolongada.

Como ya se ha mencionado, son la piedra angular del tratamiento en el paciente con EPOC. Han demostrado mejorar la disnea y el flujo aéreo, hiperinflación pulmonar, tolerancia al ejercicio y calidad de vida. Son seguros y por lo general se tolena bien y reducen el número de exacerbaciones. Sin embargo, se ha demostrado que no tienen efecto en la sobrevida (cuadro 18-4). Los diferentes tipos de broncodilatadores se muestran a continuación. I. Anticolinérgicos que a su vez se dividen en: a) Vida media corta (SAMA), por ejemplo: bromuro de ipratropio). b) Vida media larga (LAMA) Ej: Tiotropio, Glicopirronio y Aclidinio). II. Agonista del receptor β2. Que se dividen en dos: a) Acción corta (SABA) Ej: Salbutamol, terbutalina, fenoterol, orciprenalida. b) Acción prolongada (LABA): Formoterol, Salmeterol. c) Acción ultraprolongada (ULABA): Indacaterol, Vilanterol. III. Metilxantinas: Teofilina, Aminofilina. Las recomendaciones para el uso de estos fármacos en los diferentes estadios de EPOC se resumen en la figura 18-13.

Esteroides inhalados y antiinflamatorios Tienen efecto al mejorar la calidad de vida y reducir el número de exacerbaciones. Son más necesarios y tienen mayor efecto en estadios avanzados de la enfermedad (cuadro 18-5). Además, mejoran los síntomas y preservan la función pulmonar. El roflumilast, una antifosfodiesterasa 4, es un antiinflamatorio no esteroideo indicado para los pacientes bronquíticos crónicos exacerbadores frecuentes con producción de esputo que ha demostrado como beneficios reducir exacerbacio-

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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Cuadro 18―4.

Broncodilatadores y antiinflamatorios usados en el tratamiento de la EPOC

Clase

Fármaco

Inicio (min)

Duración (h)

Dosis

Salbutamol

3a5

60 a 90

3a6

200 μg (2 inhalaciones) cada 6a8h

SAMA

Ipratropio

5 a 15

60 a 120

6a8

40 a 80 μg (2 a 4 inhalaciones) cada 4 a 6 h

SABA + SAMA

Salbutamol + ipratropio

3a5

60

6a8

100/20 μg (1 inhalación) cada 6h

Indacaterol

3a5

60 a 120

+24

150 a 300 μg cada 24 h

Salmeterol

45

120 a 240

+12

25 a 50 μg cada 12 h

Formoterol

5

60 a 90

+12

9 μg cada 12 h

Vilanterol

5

120 a 240

+24

25 mg cada 24 h

Tiotropio

15

60 a 240

+24

18 μg cada 24 h

Glucopirronio

5

4

24

50 μg cada 24 h

Aclidinio

30

1a3

12

322 μg cada 24 h

Metilxantinas

Teofilna (oral)

30

180

12 a 24

200 a 300 mg cada 24 h

Inh. de PHD4

Roflumilast (oral)

30

480

17 a 24

500 μg cada 2 h

LAMA

nes, mejorar la función pulmonar y ejercer un efecto antiinflamatorio sistémico.

Antibióticos © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Máximo (min)

SABA

LABA

265

Sólo se recomiendan para el tratamiento de una exacerbación infecciosa de la enfermedad y otras infecciones, ya que se ha demostrado que para usos

(C)

(D)

LABA+ICS o LAMA

LABA+ICS o LAMA

distintos no son efectivos y por lo tanto no están indicados.

MEDIDAS TERAPÉUTICAS COMPLEMENTARIAS Vacunas Todo paciente con EPOC debe vacunarse cada año contra influenza y cada cinco años contra neumococo. La evidencia ha demostrado que la vacunación reduce la enfermedad grave y la muerte en este tipo de

PDE4-inh (A)

Cuadro 18―5. Corticosteroides inhalados usados en el tratamiento de la EPOC

(B)

Fármaco SABA o SAMA prn

LABA o LAMA

Plan de tratamiento de acuerdo a la guía GOLD por grupos A, B, C, D. Para características de cada uno de los grupos véase figura 18-6.

Duración (h)

Budesonida

800 mg

12

Fluticasona

500 mg

12 a 24

1 000 mg

12

Ciclesonida

320 mg

24

Mometasona

800 mg

24

Beclometasona Figura 18―13.

Dosis máxima

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

pacientes. Asimismo se ha demostrado que reduce la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en cierto grupo de pacientes.

Mucolíticos y agentes antioxidantes

(Capítulo 18)

poxemia e hipercapnia diurna grave. No ha demostrado mejoría en la sobrevida o calidad de vida de los enfermos.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Se ha demostrado que el uso sistemático de mucolíticos no aporta ningún beneficio al paciente con EPOC y por tanto no está recomendando. En cuanto a los antioxidantes a dosis terapéutica, han demostrado ser efectivos para reducir el número de exacerbaciones recurrentes, como N-acetilcisteína, carbocisteína y erdosteína.

Inmunorreguladores y antitusivos Hasta el momento, su uso no ha demostrado beneficios en el paciente con EPOC y no se recomiendan.

Narcóticos La administración de morfina y sus derivados, sea por vía oral o parenteral, así como nebulizado en ciertas ocasiones, ha demostrado ser efectiva para el tratamiento de la disnea en pacientes con enfermedad avanzada, pero deben utilizarse con cautela ya que se ha observado en estudios que los pacientes pueden presentar efectos adversos graves.

OXIGENOTERAPIA COMPLEMENTARIA El oxígeno complementario ha mejorado la sobrevida de los pacientes. Aquellos que se ven más beneficiados son los que presentan hipoxemia en reposo. Para lograr un efecto adecuado se debe emplear al menos 15 h al día (durante la noche y completar el tiempo restante durante el día). Está indicado cuando el sujeto presenta una presión parcial de oxígeno 50% ipsolaterales y hasta 40% contralaterales). Diabetes mellitus: la diabetes mellitus (DM) ocurre en 10 a 15% de los pacientes con FQ y casi siempre es de difícil tratamiento. Es rara antes de los 12 años de edad. Con el aumento de la expectativa de vida pueden presentarse complicaciones de la DM. El comienzo es insidioso, marcado por pérdida de peso, control inadecuado de la infección, poliuria y polidipsia. La cetoacidosis es rara en extremo. Sinusitis, pólipos nasales y mucocele: la hipertrofia de la capa mucosa de los senos paranasales, la producción abundante de un moco espeso y la posterior colonización crónica de los senos por bacterias son sucesos comunes en la FQ, de manera tal que la presencia de senos normales en la radiografía o la tomografía computarizada lleva a dudar del diagnóstico. La sinusitis crónica es una afección que se encuentra en 90% de los casos de los niños mayores. Los pólipos nasales aparecen con una incidencia del 10% en niños pequeños y >40% en el niño mayor. En general son asintomáticos, pero también pueden presentarse con obstrucción nasal, anosmia y goteo retronasal. El mucocele es una complicación rara; se trata de quistes cubiertos de epitelio y ocupados por secreciones mucoides, de crecimiento lento y progresivo, que comprimen estructuras contiguas. Su localización más frecuente son los senos maxilares y etmoidales; las manifestaciones clínicas incluyen proptosis, paresia de músculos oculares, epífora, diplopía y cefalea. Para el tratamiento de todas estas afectaciones se emplean corticoides tópicos inhalatorios (fluticasona) y antibióticos en las reagudizaciones.

COMPLICACIONES

Trasplante pulmonar

Hemoptisis: la expectoración hemoptoica es común en la infección crónica, pero también puede indicar un empeoramiento y por tanto debe cultivarse el esputo y considerarse tratamiento antibiótico intravenoso; la hemoptisis profusa o masiva secundaria a la rotura de un vaso puede amenazar la vida (>250 mL/24 h). Esto ocurre en 1% de los pacientes.

Hoy en día, el trasplante secuencial bilateral aplicado a enfermedades como la FQ constituye una modalidad terapéutica aceptada ampliamente en algunos países desarrollados. Los sujetos aptos para trasplante pulmonar por fibrosis quística deben presentar signos clínicos y enfermedad pulmonar fisiológica grave con insuficiencia respiratoria terminal e irreversible, ausencia de disfunción o enfermedad de otros órganos vi-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

tales y un perfil psicosocial estable. La selección del receptor se fundamenta en los siguientes parámetros:

● ● ● ● ● ● ●

Expectativa de vida no mayor de 18 a 24 meses. Hospitalizaciones reiteradas por infecciones respiratorias. VEF1 60%) provocan la muerte; a estos sucesos se los reconoce como exacerbaciones agudas de la fibrosis pulmonar idiopática; por lo tanto, al observar las diferentes formas de evolución de la fibrosis pulmonar idiopática se considera la existencia de distintos fenotipos, de manera independiente al curso

clínico; la presencia de comorbilidades adjuntas como enfisema pulmonar, hipertensión pulmonar y reflujo gastroesofágico, representa otro factor que influye en la evolución y pronóstico del padecimiento. La fibrosis pulmonar idiopática debe considerarse en todo adulto mayor entre la sexta y séptima décadas de la vida, del género masculino (relación hombre: mujer al menos de 2:1) con antecedente de tabaquismo (activo o ex fumador) que desarrollan en forma inexplicable disnea de esfuerzo progresiva de cuando menos tres meses de evolución, tos seca de tipo irritativa que empeora con el esfuerzo, y que en pocos casos puede preceder al desarrollo de disnea, y cuya exploración de tórax revela estertores crepitantes “tipo velcro” subescapulares en forma bilateral e hipocratismo digital. Para establecer el diagnóstico se requiere la exclusión de otras formas de enfermedad pulmonar intersticial difusa, incluidas las otras neumonías intersticiales idiopáticas, así como las de causa conocida, en especial las alteraciones avanzadas, las más frecuentes de las cuales son las relacionadas con exposición ambiental, ocupacional y doméstica, las enfermedades vasculares del colágeno y la toxicidad farmacológica.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Cuadro 22―2.

(Capítulo 22)

Criterios tomográficos de la neumonía intersticial usual

Patrón de neumonía intersticial usual (todos los criterios) ● Evidencia de fibrosis marcada/distorsión de la arquitectura ± panal de abeja de predominio subpleural/distribución paraseptal ● Presencia de parches de fibrosis ● Presencia de focos de fibroblastos ● Ausencia de características en contra del diagnóstico (ver la cuarta columna)

Patrón probable

Patrón posible (todos los criterios)

● Evidencia de fibrosis marcada, distorsión de la arquitectura ± panal de abeja ● Ausencia de parches de fibrosis o focos de fibroblastos pero no ambos ● Ausencia de características en contra de NIU ó solo cambios de panal de abeja (ver cuarta columna)

Patrón No neumonía intersticial usual (todos los criterios)

● Parches o involucro difuso del parénquima pulmonar por fibrosis con o sin inflamación Intersticial ● Ausencia de otros criterios para NIU ● (ver el patrón NIU) ● Ausencia de características en contra de NIU (ver cuarta columna)

● ● ● ●

Membranas hialinas Neumonía organizada Granulomas Marcada inflamación lejos de áreas de panalización ● Centrado a la vía aérea ● Otras características sugestivas de diagnóstico alternativo

Para el diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática, de acuerdo con el consenso de la ATS/ERS/JRS/ ALAT del 2011, es necesaria la presencia del patrón de neumonía intersticial usual en la tomografía computarizada de alta resolución de tórax (figura 22-1), en pacientes que no fueron objeto de biopsia pulmonar quirúrgica, o la combinación específica del patrón tomográfico y la biopsia pulmonar quirúrgica (figura 22-2), en los individuos que sí se sometieron a este procedimiento. Es importante tomar en cuenta que los criterios mayores y menores para el diagnóstico del

Cuadro 22―3.

trastorno propuestos en el consenso ATS/ERS del 2000 se han eliminado para su uso diagnóstico. Según el algoritmo diagnóstico, cabe mencionar que la certeza diagnóstica se incrementa cuando se realiza a través de un análisis multidisciplinario entre neumólogo, radiólogo y patólogo experimentados en patología intersticial. A pesar de los avances y mejor entendimiento de la fisiopatología de esta afección en los últimos años, no existía hasta hace poco tiempo un tratamiento específico y durante un tiempo se recomendó el uso de la combinación de prednisona-aza-

Criterios histológicos para el diagnóstico de la neumonía intersticial usual

Patrón usual ● Subpleural, predominio basal ● Trastornos reticulares ● Panal de abeja con ó sin bronquiectasias ● Ausencia de las características que figuran como incompatible (ver la tercera columna)

Posible ● Subpleural, predominio basal ● Trastornos reticulares ● Ausencia de las características que figuran como incompatible (ver la tercera columna)

Incompatible (cualquiera de las 7 características) ● Predominio de lóbulos superiores o medios ● Predominio peribroncovascular ● Extensivo vidrio despulido (extensión > a las anormalidades reticulares) ● Micronódulos (bilateral en lóbulos superiores) ● Discretos quistes (múltiple bilateral lejanas del panal de abeja) ● Atenuación en mosaico (bilateral, en tres o mas lóbulos) ● Consolidación segmentos/lóbulos broncopulmonar

En el consenso de ATS/ERS del 2011 se establecen las características morfológicas para establecer el diagnóstico histológico de una neumonía intersticial usual.

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En el consenso de ATS/ERS del 2011 para el diagnóstico de la fibrosis pulmonar la imagen de la tomografía computarizada de alta resolución juega un papel primordial para el diagnóstico de esta entidad; un patrón habitual típico en muchas ocasiones no exige la confirmación morfológica de la entidad; asimismo, se enumeran las características de imagen que descartan la presencia de fibrosis pulmonar idiopática y deben hacer considerar al clínico una alteración diferente como causa de la enfermedad pulmonar intersticial difusa.

Enfermedades pulmonares intersticiales e idiopáticas

315

de 300 mg/día; ambas opciones de tratamiento lentificaron la progresión de la enfermedad, por lo que son los dos esquemas terapéuticos disponibles en este momento para la atención de esta enfermedad; cabe señalar que nuevos fármacos se hallan en fases iniciales de investigación enfocados en blancos específicos de acuerdo con los conocimientos que se tienen de la patogenia de la fibrosis pulmonar idiopática.

Figura 22―1.

Diferentes cortes en la tomografía computarizada de alta resolución de un paciente con fibrosis pulmonar idiopática que muestra un patrón de neumonía intersticial usual, con la característica distribución periférica en parches de las imágenes quísticas en “panal de abejas”, con un gradiente apicobasal en el cual es posible observar que la mayor afectación es subpleural y basal.

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tioprina-N-acetilcisteína, con base en los resultados del estudio IFIGENIA. Para evaluar estos datos se diseñó el estudio PANTHER-IPF, si bien los National Institutes of Health emitieron en 2011 una alerta debido a que se documentó que esta triple combinación causaba más morbilidad-mortalidad que algún efecto benéfico en los pacientes; en consecuencia, esta opción terapéutica antes recomendada está hoy día en desuso. Por otro lado, a mediados del año 2014 se dieron a conocer los resultados de los estudios multicéntricos del uso de la pirfenidona con una dosis terapéutica de 2 400 mg/día y nintendanib con una dosis terapéutica

Imagen quística subpleural

Pleura

Figura 22―2.

Imagen morfológica de neumonía intersticial usual, en la que se identifican múltiples áreas quísticas subpleurales, con engrosamiento del intersticio pulmonar con poca inflamación.

NEUMONÍA INTERSTICIAL NO ESPECÍFICA La neumonía intersticial no específica idiopática es un padecimiento bien definido del grupo de las neumonías intersticiales idiopáticas, por lo que se ha retirado el término de “provisional” a partir del consenso ATS/ ERS del año 2013; representa la segunda causa más común en este grupo (≈ 25%) (cuadro 22-1), aunque es importante no perder de vista que el patrón de neumonía intersticial no específica ocurre no sólo en las formas idiopáticas sino también en algunas alteraciones de índole secundaria, como las enfermedades vasculares del colágeno. Representa la forma más común de compromiso intersticial en la esclerosis sistémica progresiva, neumonitis por hipersensibilidad y toxicidad farmacológica. Esta entidad se describió a mediados del decenio de 1980 y se caracteriza por rasgos histológicos que incluyen una cantidad variable de inflamación intersticial y fibrosis de apariencia uniforme, con lesiones homogéneas, es decir que todas se encuentran en la misma temporalidad de afectación (figura 22-3). De acuerdo con la lesión que predomine se la divide en tres patrones con base en la cantidad de inflamación o fibrosis presente en la biopsia pulmonar en: a) celular, b) mixta y c) fibrótica. Esta última es el más predominante en los casos de neumonía intersticial no específica. Esta entidad se presenta en personas jóvenes, a diferencia de la fibrosis pulmonar idiopática; en promedio, inicia entre los 40 y 50 años, es más común en mujeres y no fumadores y su causa no se conoce en menos del 50% de los casos; se la denomina idiopática para diferenciarla cuando se acompaña de una causa secundaria que puede cursar con este patrón de enfermedad pulmonar intersticial difusa. La característica más frecuente en la tomografía computarizada de alta resolución es la presencia de opacidad en vidrio despulido de distribución basal y bilateral, con opacidad reticular irregular en relación con bronquiectasias de tracción y bronquioloectasias en cerca del 75% de los casos. Muchas veces se identifica pérdida de volumen, además de que el infrecuente compromiso subpleural

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Figura 22―3.

Imagen morfológica de neumonía intersticial no específica, en la cual se observa un patrón homogéneo difuso, con lesiones que se encuentran en un mismo grado de afección; de ahí el término de una apariencia temporal uniforme.

y la ausencia de “panal de abejas” son datos de imagen de gran utilidad para su identificación (figura 22-4); el lavado bronquiolo alveolar muestra linfocitosis de grados variables en la mayor parte de los casos. El pronóstico es variable ya que depende de que se trate de una forma celular o una fibrótica, aunque la respuesta al tratamiento antiinflamatorio, en particular con esteroides, muchas veces en combinación con un inmunosupresor, es en general buena; las formas inflamatorias

Vidrio despulido

Bronquiectasias por tracción

Respeto de la parte periférica

Patrón reticular Figura 22―4.

(Capítulo 22)

Corte de tomografía computarizada de alta resolución, en la cual se observa la distribución basal característica de la neumonía intersticial no específica; véase la imagen en vidrio despulido con reticulación y bronquiectasias por tracción, así como el respeto de la parte más periférica y la pérdida de volumen pulmonar; asimismo, nótese la ausencia de “panal de abejas” que permite diferenciar aun en formas crónicas a esta entidad de la fibrosis pulmonar idiopática.

son las más beneficiadas de esta intervención terapéutica, con una supervivencia del 100% a 10 años de seguimiento; en contraparte, las formas fibróticas tienden a comportarse de manera semejante a la fibrosis pulmonar idiopática.

NEUMONÍA INTERSTICIAL DESCAMATIVA/BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA RELACIONADA CON ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL Ambas alteraciones representan a las neumonías intersticiales idiopáticas relacionadas de manera característica con el tabaquismo; esta exposición es el factor adjunto en casi la totalidad de los casos, ya sean fumadores activos o ex fumadores. Las dos formas representan la tercera causa más frecuente de las neumonías intersticiales idiopáticas y representan entre 10 y 15% de estos trastornos. Se presentan en ambos géneros, en la cuarta y quinta décadas de la vida y su aparición sintomática muestra cuadros clínicos subagudos o crónicos con disnea de esfuerzo y tos seca, pero una de las características es el comportamiento funcional, ya que puede diferir de la típica evolución restrictiva de la enfermedad pulmonar intersticial difusa debido a la frecuente afectación de la vía respiratoria periférica. Las alteraciones de la mecánica pueden mostrar patrones mixtos e incluso datos de atrapamiento aéreo, con un volumen residual normal o incrementado;

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Enfermedades pulmonares intersticiales e idiopáticas

Incremento en la densidad

Imágenes quísticas subpleurales

A

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Vidrio despulido y reticulación

B Panal de abejas

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Figura 22―5.

Se observan dos cortes de tomografía computarizada de alta resolución en la neumonía intersticial descamativa: A) En el arco aórtico se valoran lóbulos superiores de ambos pulmones; la imagen muestra un incremento de la densidad pulmonar en parches con discreta reticulación adjunta, pero el dato más relevante es la presencia de áreas de enfisema y quistes en la periferia del pulmón izquierdo; B) Corte tomográfico que incluye lóbulos medios e inferiores en el cual la imagen en vidrio despulido con reticulación relacionada es difusa, con quistes menos aparentes, aunque puede identificarse la ausencia de “panal de abejas”; estos datos permiten diferenciarla de la fibrosis pulmonar idiopática.

la tomografía computarizada de alta resolución revela un aumento variable de la densidad pulmonar, desde la presencia de nódulos centrolobulillares hasta una opacidad en vidrio despulido difusa; esta última presenta la característica imagen en perfusión en mosaico en la inspiración y el atrapamiento aéreo en la espiración, que son los hallazgos más relacionados con la bronquiolitis respiratoria vinculada con enfermedad pulmonar intersticial, a diferencia de la neumonía intersticial descamativa que muestra opacidad en vidrio despulido junto con reticulación y lesiones quísticas de distribución basal y periférica, rara vez acompañada de “panal de abejas”, si bien muchas veces en los lóbulos superiores se observa enfisema pulmonar (figura 22-5). El lavado bronquioloalveolar en los dos trastornos es de predominio macrofágico; en la biopsia pulmonar se reconoce inflamación intersticial con fibrosis mínima y el intersticio se encuentra relativamente conservado con la presencia de acumulaciones de macrófagos intra-

alveolares y es más prominentes en el plano bronquiolar, con la pigmentación marrón característica que los define como “macrófagos de fumador” (figura 22-6). El tratamiento incluye la suspensión de la exposición al tabaco, dado que basta con ella para observar la reversión espontánea de esta entidad, tal y como se advierte en un elevado porcentaje de los casos, aunque en ocasiones es necesario iniciar antiinflamatorios como esteroides sistémicos a dosis altas por un tiempo aún no definido; no obstante, lo más recomendable es evaluar su uso y ajustar la dosis de acuerdo con la evolución clínica de cada caso en particular.

NEUMONÍA INTERSTICIAL AGUDA Con anterioridad se conocía como síndrome de Hamman y Rich (con base en su descripción inicial

Espacio alveolar acumulado por macrófagos

A Figura 22―6.

B

Imagen morfológica de neumonía intersticial descamativa: A) Obsérvese cómo los espacios alveolares se encuentran ocupados por acumulaciones de macrófagos, con un intersticio de escasa afección inflamatoria; B) En un acercamiento se observa cómo estos macrófagos tienen una pigmentación marrón en su citoplasma, conocidos como “macrófagos de fumador”.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

en la década de 1940); la neumonía intersticial aguda es una entidad poco común y letal (cuadro 22-1) y su comportamiento es de presentación aguda y progresa a insuficiencia respiratoria que exige ventilación mecánica asistida con una gran mortalidad (>50%). Debe considerarse como diagnóstico en el síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto cuando no se ha logrado determinar una causa; la tomografía computarizada de alta resolución muestra una opacidad en vidrio despulido difusa con áreas de consolidación en parches, acompañada de áreas de reticulación y bronquiectasias por tracción. La valoración morfológica de esta enfermedad revela un daño alveolar difuso, con membranas hialinas, áreas de edema y hemorragia; no existe un tratamiento específico, aunque en general se administran dosis altas de esteroides en forma intravenosa; los supervivientes tienen casi siempre un buen pronóstico, aunque algunos experimentan recurrencias o una anomalía intersticial progresiva y crónica.

NEUMONÍA ORGANIZADA CRIPTOGÉNICA Esta afección sigue incluida en el grupo de las neumonías intersticiales idiopáticas, si bien en muchas ocasiones la neumonía organizada criptogénica agrupa formas secundarias de compromiso intersticial. El término más adecuado es el de neumonía organizada secundaria, pero una proporción de ella carece de una causa aparente y se la considera de origen idiopático o criptogénico; la presentación clínica de esta alteración es subaguda, con una duración sintomática de algunas semanas (con un promedio menor a tres meses); sus síntomas incluyen tos seca y la característica disnea de esfuerzo pro-

(Capítulo 22)

gresiva. Se presenta en ambos géneros, tiende a ser más frecuente en no fumadores y la edad más común de presentación es el la de la quinta a la séptima décadas de la vida; en estos casos, la tomografía computarizada de alta resolución es muy orientadora para establecer el diagnóstico, dado que en forma característica muestra un aumento de la densidad del parénquima pulmonar, en particular con áreas de consolidación en parches de distribución subpleural, peribroncovascular y afecta sobre todo las bases pulmonares. Por lo regular se relaciona con áreas de vidrio despulido (figura 22-7) y en una pequeña proporción (10 a 30%) de los casos se puede reconocer la presencia de escaso derrame pleural unilateral o bilateral. La biopsia pulmonar quirúrgica está indicada en la mayoría de los pacientes con esta anomalía y muestra la típica imagen de neumonía organizada con conglomerados de tejido conjuntivo y fibroblastos intraalveolares e intraluminales que forman estructuras polipoides; éstas se denominan “cuerpos de Masson” debido a que dicha tinción delinea su característico color azul pálido; existe un mínimo infiltrado inflamatorio intersticial crónico, la configuración pulmonar se encuentra preservada (figura 22-8) y el lavado bronquiolo alveolar muestra linfocitosis moderada. El control terapéutico se basa en esteroides a dosis altas (p. ej., prednisona a 1 mg/kg/ día), con una excelente respuesta en casi el 100% de los casos; después de la respuesta inicial se realiza una reducción paulatina durante al menos seis meses antes de su retiro, ya que tratamientos menores tienden a favorecer recurrencias mayores al 30%. Por otro lado, la recuperación funcional total de los pacientes en esta entidad es superior al 80%; en general, en aquellos individuos que no muestran este comportamiento se debe adicionar al tratamiento con esteroide un inmunosupresor como la azatioprina a dosis de 1.5 mg/kg/día, con lo cual se logra un control adecuado de la enfermedad.

Consolidación subpleural

A Figura 22―7.

Consolidación peribroncovascular

B

Imagen de tomografía computarizada de alta resolución en la neumonía organizada criptogénica, en la cual se observa la imagen de consolidación en parches con su distribución característica: A) Basal y subpleural. B) Peribroncovascular.

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Enfermedades pulmonares intersticiales e idiopáticas

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Conglomerado de tejido conjuntivo Coloración gris pálido característica de la tinción de Masson

B

A Figura 22―8.

Imagen morfológica de neumonía organizada criptogénica: A) Obsérvese la afección difusa homogénea con la presencia de neumonía organizada; la acumulación de fibroblastos intraalveolares de donde se proyectan conglomerados de tejido conjuntivo y fibroblastos intraalveolares e intraluminales que forman estructuras polipoides. B) Con la tinción de Masson presentan esa coloración azul pálido tan característica de esta entidad.

NEUMONÍAS INTERSTICIALES IDIOPÁTICAS RARAS

FIBROELASTOSIS PLEUROPULMONAR IDIOPÁTICA

Esta categoría se ha incluido en el consenso ATS/ERS 2013 para incorporar a dos entidades poco frecuentes: la neumonía intersticial linfoidea idiopática y la fibroelastosis pleuropulmonar idiopática.

Se trata de una fibrosis que afecta la pleura y el parénquima pulmonar subpleural, sobre todo en los lóbulos superiores. La imagen de la tomografía computarizada de alta resolución revela consolidación subpleural con bronquiectasias de tracción y distorsión de la configuración pulmonar, con pérdida de volumen en los lóbulos superiores; la evaluación morfológica muestra que la fibrosis es rica en fibras elásticas. Esta entidad se presenta en adultos de ambos géneros, con una edad media de la quinta a la sexta décadas de la vida y casi

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NEUMONÍA INTERSTICIAL LINFOIDEA IDIOPÁTICA Muchos de los casos de neumonía intersticial linfoidea se relacionan con otros padecimientos, entre ellos el síndrome de Sjögren. Los considerados como idiopáticos muy rara vez ocurren (cuadro 22-1), razón por la cual esta enfermedad se colocó entre las neumonías intersticiales idiopáticas; no obstante, los criterios clínicos, radiológico e histológico propuestos en el consenso ATS/ERS 2002 permanecen sin cambios. Esta alteración se caracteriza por infiltrado inflamatorio intersticial linfocítico, con agregados linfoides de localización angiocéntrica y granulomas no necrosantes; la tomografía computarizada de alta resolución muestra opacidad en vidrio despulido difusa con múltiples quistes de distribución al azar y perivasculares, lo cual es indicativo de esta entidad (figura 22-9). En forma menos común se reconocen nódulos centrolobulillares en vidrio despulido mal definidos, nódulos de distribución linfática, adenopatías mediastínicas y derrame pleural; el tratamiento consiste en dosis altas de esteroide y en general la respuesta terapéutica es buena.

Quiste

Aumento de la densidad en vidrio despulido

Figura 22―9.

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Imagen de tomografía computarizada de alta resolución en la neumonía intersticial linfoide, en la cual se identifica un aumento de la densidad pulmonar, con la imagen de vidrio despulido en forma difusa relacionada con múltiples quistes de distribución perivascular.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

la mitad de los pacientes experimenta infecciones recurrentes; el neumotórax es una complicación frecuente, la progresión ocurre en 60% de los pacientes y de ellos cerca de la mitad muere por la enfermedad.

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(Capítulo 22)

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Manifestaciones pulmonares de las enfermedades reumatológicas Jorge Rojas Serrano, Heidegger Mateos Toledo, Jhonathan Castillo Pedroza, Mayra Edith Mejía Ávila, Pedro Castorena García

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Una gran cantidad de enfermedades reumáticas produce manifestaciones pulmonares diversas. Es el caso de la artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistémico (LES), esclerosis sistémica (ES), miopatías inflamatorias idiopáticas (MII) y síndrome de Sjögren primario (SSP). A continuación se describen las manifestaciones del intersticio pulmonar de las enfermedades reumáticas y, en virtud de su importancia, otras manifestaciones respiratorias de los padecimientos reumáticos, su abordaje diagnóstico y terapéutico, así como la denominada enfermedad del tejido conjuntivo de predominio pulmonar.

ARTRITIS REUMATOIDE La AR puede afectar diversos puntos del sistema respiratorio, desde la vía respiratoria hasta el intersticio pulmonar. El cuadro 23-1 menciona las manifestaciones respiratorias de la AR en diferentes áreas.

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL RELACIONADA CON LA ARTRITIS REUMATOIDE La AR es una enfermedad inflamatoria de las articulaciones diartrodiales con la capacidad de producir ma-

23

nifestaciones sistémicas que causan peor pronóstico y gravedad de la alteración. De los signos sistémicos destaca la enfermedad pulmonar intersticial relacionada con la AR (EPI-AR) por lo difícil de su valoración clínica, frecuencia, gravedad y sobre todo porque no existe un tratamiento uniforme. La EPI-AR se distingue por la presencia de disnea, tos seca, un patrón restrictivo en las pruebas de la mecánica pulmonar, una disminución capacidad de fusión de gases y afección del intersticio pulmonar en la tomografía de tórax de alta resolución. En clínica se manifiesta con disnea y estertores según sea el grado de extensión de la lesión pulmonar. En los casos graves puede haber acropaquias. Se ha considerado que la incidencia acumulada de la EPI-AR se aproxima a 7% y que puede aparecer dentro de los primeros tres años desde el inicio de la enfermedad. En algunas ocasiones, la AR puede aparecer con las manifestaciones pulmonares. Es probable que lo anterior sólo identifique a los casos más graves del trastorno y que la incidencia real sea mayor. Los factores de riesgo para que un paciente con AR presente una EPI son la presencia de anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados, mayor actividad de la AR, enfermedad articular erosiva, mayor edad al diagnóstico y tabaquismo. La EPI-AR es una causa importante de muerte en los pacientes con AR. En la valoración de cohortes de AR de inicio reciente se ha documentado un aumento de la mortalidad esperada en los pacientes con AR por fibrosis pulmonar dentro de los primeros siete años de evolución de la AR.

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322

Diagnóstico y tratamiento en neumología

Cuadro 23―1.

(Capítulo 23)

Manifestaciones pulmonares de la artritis reumatoide

Daño del parénquima pulmonar

Daño a la vía respiratoria

Neumonía intersticial usual

Bronquiectasias

Neumonía intersticial no específica

Bronquiolitis constrictiva

Neumonía organizada

Bronquiolitis folicular

Daño alveolar difuso (exacerbación aguda)

Cricoaritenoiditis (obstrucción de la vía respiratoria superior)

Daño pleural Pleuritis

Neumonía intersticial descamativa Neumonía intersticial con patrón indeterminado Nódulos reumatoides (síndrome de Caplan) En este cuadro se muestran las diferentes formas y sitios de alteración pulmonar de afección por artritis reumatoide.

El modelo fisiopatológico más probable de la AR positiva a anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados o factor reumatoide señala que, en sujetos con una base genética, los alelos HLA DRB1 con epítopo compartido, una secuencia de aminoácidos en la región α helicoidal de la cadena β del sitio de unión al antígeno, les permite unirse y presentar a linfocitos T CD4+ epítopos citrulinados. La citrulinización es un proceso posterior a la traducción que consiste en la deiminación de arginina a citrulina, mediante la acción de la peptidil arginina deiminasa (PAD). En apariencia, un proceso inflamatorio pulmonar, como el desencadenado por el tabaquismo, único factor de riesgo ambiental relacionado con claridad con la AR, podría incrementar la actividad de la PAD, lo que provocaría un aumento de los antígenos citrulinados pulmonares. Esto tarde o temprano daría lugar a que las células presentadoras de antígenos, en un ambiente proinflamatorio, presentaran péptidos citrulinados a las células T CD4+, lo que desencadenaría un proceso autoinmunitario que se expresa en clínica como AR positiva a factor reumatoide o anticuerpos contra péptidos cíclicos citrulinados. Es interesante notar que, en estudios de pacientes con AR de inicio reciente y sin tratamiento para la AR, se ha documentado la presencia de alteraciones en el parénquima pulmonar hasta en un 67% de los sujetos evaluados, además de la presencia de proteínas citrulinadas en el lavado bronquioloalveolar (LBA). Es probable que un grupo

de pacientes, aquéllos con mayor gravedad de la enfermedad, también desarrollen un proceso inflamatorio pulmonar, con similitudes a las observadas en las articulaciones. Para sustentar esto se han encontrado grados elevados de TNF-α en el lavado bronquioloalveolar (LBA) de pacientes con EPI-AR, además de que la actividad de la AR parece correlacionarse con el daño pulmonar.

PATRÓN TOMOGRÁFICO E HISTOLÓGICO DE DAÑO INTERSTICIAL EN LA EPID-AR En la EPI-AR se han descrito diferentes patrones de daño intersticial al valorarse por tomografía torácica de alta resolución (TCAR): a) patrón semejante a neumonía intersticial usual, b) patrón semejante a neumonía intersticial no específica, c) patrón semejante a bronquiolitis, d) patrón de neumonía organizada, e) patrón semejante a neumonía linfoidea y f) patrón semejante a neumonía descamativa. En la experiencia de los autores y la de otros especialistas, es común identificar patrones superpuestos, algo que se ha denominado patrón indeterminado y se ha descrito como la mezcla de un patrón semejante a neumonía intersticial no específica y neumonía intersticial usual, sin que exista un predominio de uno sobre otro. Al parecer, los patrones tomográficos se correlacionan de manera adecuada con los hallazgos histológicos. En cuanto a los patrones histológicos descritos en la EPI-AR, se ha señalado que son consistentes con los patrones histológicos de patrón usual, neumonía no específica, neumonía organizada, neumonía descama-

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FISIOPATOLOGÍA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE Y SU PROBABLE ORIGEN PULMONAR

Manifestaciones pulmonares de las enfermedades reumatológicas

tiva y enfermedad bronquiolar. También existe el equivalente a un patrón no clasificable desde el punto de vista histológico. Algunos autores proponen que existe una adecuada concordancia entre los hallazgos tomográficos y los histológicos. El patrón tomográfico más frecuente informado en la EPI-AR es el semejante a daño usual. Es probable que existan diferencias con respecto a la población estudiada, de acuerdo con el perfil de referencia que tenga el centro encargado de atención de los pacientes. Por ejemplo, en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), el patrón más frecuente es el no específico. Además, es común encontrar patrones inflamatorios como neumonía linfoidea o patrones indeterminados con características inflamatorias. Se ha descrito que el patrón de neumonía usual es el de peor pronóstico, tanto como el de la fibrosis pulmonar idiopática. Sin embargo, es probable que sea la extensión de la lesión pulmonar (tanto fibrosis como inflamación), evaluada por medio de TCAR, la que en realidad define el pronóstico, más que el patrón de daño usual o no.

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CURSO DE LA EPI-AR, CORRELACIÓN CON LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD Y COMPLICACIONES La EPI tiene una estrecha correlación con la actividad de la enfermedad. En estudios realizados en el INER se ha logrado documentar que cuanta más alta sea la actividad de la AR, mayor es la presencia de lesiones en vidrio despulido o condensación en la TACR. De la misma manera, el porcentaje de linfocitos encontrados en el lavado bronquioloalveolar aumenta con mayores puntajes de actividad de la enfermedad. En la experiencia de los autores, la progresión de la enfermedad pulmonar se observa en pacientes que tienen de forma persistente actividad de la AR. Los enfermos con EPI-AR muestran una elevada incidencia de exacerbaciones agudas (aumento de la disnea en un periodo menor de 30 días, presencia de nuevos infiltrados pulmonares en los estudios de imagen, una disminución ≥ 10 mm Hg de la PaO2 del valor previo y ausencia de un agente infeccioso y una alteración cardiovascular o embólica que explique estos síntomas). Algunos cálculos los ponen en mayor riesgo aun que los pacientes con FPI. El pronóstico de los individuos que presentan una exacerbación aguda es ominoso, con una mortalidad mayor de 50%.

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FUNCIÓN DE DIVERSOS FÁRMACOS EN RELACIÓN CON EL DAÑO INTERSTICIAL PULMONAR Se ha señalado que casi todos los fármacos modificadores de la enfermedad, sean tradicionales o los nuevos compuestos biológicos, producen daño pulmonar intersticial, en especial el metotrexato que es la piedra angular del tratamiento de la AR. Sin embargo, esta relación debe objetarse. Todos los factores de riesgo relacionados con enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) en AR son elementos de gravedad de la enfermedad o actividad de ésta. Hasta el momento se ha descrito que la actividad de la AR se relaciona con el daño pulmonar y que al tratar la actividad de la AR los pacientes presentan mejoría de la EPID o al menos estabilidad de los síntomas. Por otra parte, existen grandes estudios epidemiológicos que han valorado el nexo entre la incidencia de complicaciones pulmonares graves y los fármacos modificadores de la enfermedad (FARMES) tradicionales y biológicos; en estos estudios no se ha encontrado relación alguna. Un metaanálisis reciente informó que la incidencia de daño pulmonar en los pacientes tratados con metotrexato y AR es casi nula y, en realidad, los casos informados en esos estudios carecen de criterios estrictos de diagnóstico. Es curioso que, en el caso de la EPI-AR y los fármacos, la comunidad médica conceda más peso a informes o series de caso con graves deficiencias metodológicas en su diseño que a estudios de cohorte o metaanálisis que registran resultados diferentes a la percepción de que los fármacos participan con la EPID en la AR.

TRATAMIENTO DE LA EPI-AR La información sobre el tratamiento de la EPI-AR es escasa y se basa en la experiencia de expertos. Hasta ahora no se conocen estudios clínicos y sólo se han publicado algunos análisis observacionales. Sin embargo, existe una serie de recomendaciones que no debe soslayarse. Debido a que se han publicado estudios clínicos en la EPI secundaria a esclerodermia, es común tratar de inferir que la ciclofosfamida es eficaz en el tratamiento de la EPI-AR, pero es un error. La fisiopatología de la esclerodermia y la AR es muy diferente. La ciclofosfamida tiene un perfil de toxicidad alto y no se recomienda para el tratamiento de la AR. Los pacientes con EPI-AR en el INER reciben atención de la siguiente manera. En primer lugar tienen una valoración conjunta

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

por parte de los neumólogos y reumatólogos; se intenta clasificar el daño pulmonar de acuerdo con el patrón documentado en la tomografía de alta resolución de tórax y se excluyen otras causas posibles de lesión pulmonar. Si el diagnóstico de consenso es el de EPID-AR y hay evidencia tomográfica de un proceso inflamatorio pulmonar, se inicia tratamiento con corticosteroides, casi siempre a dosis altas equivalentes a 1 mg/kg, con un esquema de reducción y FARMES, por lo general metotrexato. En cada consulta se realiza una medición del puntaje de actividad de la AR (CDAI o SDAI) y se ajustan las dosis de los FARMES de acuerdo con los puntajes de actividad de la AR, con base en las recomendaciones del control de la AR con metodología de tratamiento por objetivos. Los pacientes reciben seguimiento con pruebas de la mecánica pulmonar y difusión de monóxido de carbono al menos cada seis meses y se indican nuevas tomografías de alta resolución al año de iniciar el tratamiento y después, de acuerdo con la necesidad clínica. Una buena cantidad de los pacientes tiene esquema combinado con metotrexato y leflunomida. Con esta forma terapéutica se ha documentado

Figura 23―1.

(Capítulo 23)

una mejoría en las pruebas de mecánica pulmonar en aquellos pacientes que tienen lesiones inflamatorias en la tomografía de tórax en la valoración basal y menos lesiones de tipo fibrótico (figura 23-1). Algunos autores sugieren que el ácido micofenólico es útil en el tratamiento de la EPI-AR, pero no existen estudios clínicos que demuestren que sea seguro y eficaz para el control de la AR y el estudio que sugiere que puede ser útil en el tratamiento de la EPI-AR es un protocolo de un grupo de pacientes con diversas enfermedades reumatológicas con EPI en el que sólo 18 pacientes de los 125 evaluados tenían AR, por lo que no pueden inferirse conclusiones sólidas.

NÓDULOS REUMATOIDES Y SÍNDROME DE CAPLAN Los nódulos reumatoides pueden aparecer en el parénquima pulmonar. Tienen la misma apariencia histológi-

A

B

A

B

A

B

A) TCAR basal que muestra imágenes de vidrio despulido de distribución bilateral y difusa, nódulos centrolobulillares mal definidos y un patrón de atenuación en mosaico. B) TCAR 16 meses después que muestra remisión de las imágenes previas después de recibir tratamiento a base de corticosteroides y metotrexato.

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Manifestaciones pulmonares de las enfermedades reumatológicas

ca que los nódulos reumatoides periféricos y forman granulomas con células epiteloides en empalizada, en derredor de un centro necrótico junto con la presencia de macrófagos, linfocitos y células plasmáticas. El reto diagnóstico es el de diferenciar estos granulomas de neoplasias o procesos infecciosos. La recomendación es no escatimar en biopsias por cualquier medio, ya sea aspiración con aguja fina, broncoscopia o toracoscopia. Los nódulos pueden cavitarse en ocasiones y producir neumotórax y fístulas bronquiopleurales. En 1953, Caplan describió la presencia de múltiples nódulos pulmonares en sujetos con AR y neumoconiosis (figura 23-2). La exposición como causa puede ser de carbón, sílice, asbesto o cualquier polvo inorgánico. El estudio histológico puede revelar la presencia de partículas inorgánicas.

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DAÑO DE LA VÍA RESPIRATORIA La enfermedad de la vía respiratoria es muy variada y puede afectar la calidad de vida de los pacientes de forma muy notoria. Existen dos patrones lesivos en los bronquiolos: la bronquiolitis folicular y la bronquiolitis constrictiva. La definición de ambas entidades no se ha uniformado, si bien se ha descrito que la bronquiolitis folicular se distingue por la presencia de un infiltrado inflamatorio con células mononucleares en los bronquios. En el caso de la bronquiolitis constrictiva, hay un infiltrado fibrótico peribronquiolar, muchas veces sin infiltrado inflamatorio. En este caso no hay respuesta a broncodilatadores y la obstrucción a la vía respiratoria es permanente. La tomografía de tórax de alta reso-

Figura 23―2.

Ejemplo de múltiples nódulos pulmonares; en el estudio histológico se demostró la presencia de antracosis y nódulos granulomatosos con centro necrótico, rodeados de células epitelioides en empalizada.

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lución muestra una perfusión en mosaico, consistente con atrapamiento aéreo (figura 23-3). El control de estos pacientes es difícil; en el INER las medidas incluyen FARME con base en la metodología de tratamiento por objetivos para controlar la actividad de la AR del modo más estricto posible. Si bien tienen mejor pronóstico en cuanto a la supervivencia en comparación con los pacientes con EPI-AR, los sujetos con afección de la vía respiratoria pequeña tienen muy afectada su calidad de vida. Además de la bronquiolitis, los individuos pueden presentar bronquiectasias. Los síntomas relacionados con éstos son escasos o bien se relacionan con otros procesos como enfermedad intersticial. Existe la descripción de cricoaritenoiditis, que resulta de la inflamación de la sinovia de la articulación cricoaritenoidea. Cuando es bilateral puede ocasionar obstrucción de la vía respiratoria superior que comprometa la vida. En el tratamiento, además del control de la AR, debe considerarse la opción quirúrgica para resolver el problema de la vía respiratoria. Esta manifestación se describe en pacientes con AR de larga y complicada evolución.

ENFERMEDAD PLEURAL EN LA AR Por lo regular se menciona que la enfermedad pleural es frecuente en la AR, aunque en la experiencia acumulada en el INER la enfermedad pleural es muy rara: en los últimos nueve años sólo se ha atendido a tres pacientes con derrame pleural secundario a la AR. Sin

Figura 23―3.

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Imagen de TCAR torácica en espiración, en el plano de la carina, en la que se observa imagen en perfusión en mosaico, consistente con atrapamiento aéreo en una paciente con artritis reumatoide.

Diagnóstico y tratamiento en neumología

embargo, los sujetos con derrame pleural por AR siempre han representado un reto clínico considerable. Se menciona que la mayoría de los derrames pleurales es asintomática, pequeña y unilateral. El derrame pleural es de tipo exudado, con cifras muy bajas de glucosa (30 mm Hg con el ejercicio. La prevalencia puntual de la HAP se ha calculado en alrededor de 4% y se relaciona con la presencia de anticoagulante lúpico. Un cuadro de inicio gradual de disnea, fatiga, debilidad, dolor torácico, tos no productiva y edema, en ausencia de otro tipo de afectación pulmonar, debe llevar a sospechar HP. La exploración física puede encontrar desdoblamiento del segundo ruido pulmonar y otros signos de sobrecarga ventricular derecha. Un incremento del diámetro de la arteria interlobular derecha en una radiografía de tórax mayor a 16 mm en mujeres y 18 mm en hombres debe aumentar la sospecha diagnóstica, lo mismo que visualizar en una tomografía de tórax el tronco de la arteria pulmonar con un diámetro mayor de 27 mm. Otros hallazgos en los estudios de imagen son derrame pleural y crecimiento de las cavidades derechas; esto último, con una DLCO disminuida sin EPID, orienta a la presencia de HP. Es necesario realizar un estudio de ventilación• perfusión (V/Q) para descartar enfermedad pulmonar tromboembólica crónica. No existe tratamiento para la HP relacionada con LES pero se ha adoptado el control de la forma idiopática de la HAP con diuréticos, anticoagulación oral y digoxina si existe insuficiencia cardiaca. En cada caso particular se puede valorar el uso de inhibidores de canales de calcio, epoprostenol, bosentán, sitaxentán y sildenafilo, previa valoración por medio de prueba de vasorreactividad.

SÍNDROME DEL “PULMÓN ENCOGIDO” Este síndrome, que Hoffbrand describió por primera vez en 1965, es una complicación rara del LES. Se caracteriza por disnea, volúmenes pulmonares pequeños y fisiología pulmonar restrictiva en ausencia de enfermedad intersticial, alveolar o vascular. Su fisiopatología no se comprende por completo, aunque es al parecer resultado de la combinación de varios factores como miositis del diafragma, paresia del nervio frénico, alteraciones de la caja torácica y afectación pleural.

335

Se han realizado revisiones sistemáticas de las publicaciones y se encontraron a 77 pacientes con este trastorno; el síntoma principal fue disnea progresiva y el 65% presentaba dolor pleurítico al momento del diagnóstico. A la exploración física sólo se encuentran amplexión y amplexación disminuidas, una respiración rápida y superficial, y uso de musculatura accesoria. La radiografía de tórax revela volúmenes pulmonares pequeños y elevación diafragmática como hallazgo casi universal, mientras que la TCAR puede reconocer engrosamiento pleural. La medición de la presión inspiratoria máxima confirma la debilidad diafragmática. La administración de corticosteroides en dosis de 20 mg hasta 1 mg/kg/día de prednisona o equivalente parece ofrecer beneficio con mejoría de los síntomas y las pruebas de función respiratoria. La adición de otros inmunosupresores como azatioprina, ciclofosfamida o metotrexato se ha utilizado con un éxito variable. Se debe valorar el uso de O2 complementario y en algunos casos el empleo de ventilación mecánica no invasiva durante el sueño. En general, el pronóstico es favorable y el deterioro sólo ocurre en el 2% de los pacientes.

SÍNDROME DE SJÖGREN El síndrome de Sjögren (SS) es la enfermedad autoinmunitaria más frecuente y afecta a 1 a 4% de la población general; se caracteriza por la presencia de anticuerpos antinucleares, infiltración celular linfocíticaa a órganos exocrinos (glándulas salivales, lagrimales y parótidas) y a una variedad de sitios extraglandulares. Los síntomas más comunes son queratoconjuntivitis seca, xerostomía y aumento de tamaño de la glándula parótida. Este síndrome puede ser primario (SSp) cuando existen síntomas y presencia de anticuerpos dirigidos contra los antígenos Ro/SS-A y La/SS-B en ausencia de otra enfermedad autoinmunitaria, o secundario (SSs) si coexiste con otra trastorno autoinmunitario. Para fines de esta revisión sólo se describe el SSp.

SÍNDROME DE SJÖGREN Y AFECTACIÓN PULMONAR Diversos estudios han tratado de determinar la prevalencia de la afección pulmonar en los pacientes con SSp. Cuando éstos producen síntomas respiratorios y alteraciones en las pruebas de función respiratoria, la prevalencia señalada es de 9 a 22%.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Se han tratado de determinar marcadores relacionados con afectación pulmonar en pacientes con SS y sólo se han encontrado crioglobulinemia y anticuerpos anti-Ro/SS-A. Otros factores como el sexo masculino, la edad avanzada al diagnóstico y antecedentes de tabaquismo se han relacionado con enfermedad pulmonar intersticial. El SS puede afectar al sistema respiratorio de varias formas. A continuación se describen las presentaciones más frecuentes: afección de la vía respiratoria como boca seca y enfermedad de la vía aérea pequeña; neumopatías intersticiales difusas, de las cuales las más frecuentes son la de histología no especifica, la usual y neumonía organizada;trastornos linfoproliferativos entre los cuales se encuentran hiperplasia linfoide difusa pulmonar, bronquiolitis folicular, neumopatía intersticial linfoidea, seudolinfoma, granulomatosis linfomatoide y linfoma no Hodking de cèlulas B; otros como panbronquiolitis difusa, amiloidosis pulmonar, hipertensión pulmonar primaria, vasculitis y enfermedad pleural.

ENFERMEDAD DE LA VÍA RESPIRATORIA SUPERIOR En términos generales, las manifestaciones del SSp en la vía respiratoria superior comprenden desde la presencia de costras nasales, epistaxis y sinusitis crónica por afectación en la producción de moco local, nódulos laríngeos y xerostráquea.

AFECTACIÓN DE LA VÍA RESPIRATORIA DISTAL La bronquiolitis folicular (BF) es una de las manifestaciones más comunes del SS; es un tipo de bronquiolitis celular en la que se observan folículos linfoides hiperplásicos con centros germinales reactivos distribuidos a lo largo de la vía respiratoria distal. Es importante mencionar que la BF sólo afecta el intersticio peribronquiolar, lo que lo distingue de la neumonía intersticial linfoidea (NIL) que afecta también el parénquima pulmonar. La infiltración celular peribronquiolar puede ocasionar estrechamiento de la vía respiratoria y, por un mecanismo de válvula, lleva al atrapamiento aéreo y luego a la formación de bullas. La tos seca, disnea y escasa tolerancia al ejercicio conforman el cuadro clínico más frecuente. El hallazgo más común en la radiografía de tórax es la presencia de volúmenes pulmonares incrementados. En la TCAR, la afección de la vía respirato-

(Capítulo 23)

ria distal genera cambios fibróticos, bronquioloectasias, engrosamiento de la pared bronquial, nódulos centrilobulillares y áreas de atrapamiento aéreo que se evidencian en la fase espiratoria como un “patrón en mosaico”. En la pletismografía, una relación volumen residual/capacidad pulmonar total confirma el atrapamiento aéreo. Es frecuente observar una DLCO disminuida.

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL EN SS La neumonía intersticial no específica (NINE) es el subtipo de EPID referido con más frecuencia en SS con una prevalencia del 28%. En términos histológicos se caracteriza por inflamación intersticial y fibrosis que son uniformes de manera temporal. Un cuadro clínico subagudo de disnea, tos de escasa producción y alteración del estado general es la presentación más frecuente. En la TCAR se reconocen áreas bilaterales de vidrio deslustrado de predominio basal que por lo general respetan la periferia, engrosamiento del intersticio peribroncovascular y bronquiectasias por tracción; la presencia de “panal de abejas” es poco frecuente. Por lo regular no es necesario realizar biopsia pulmonar en un paciente con diagnóstico de SS que tiene estos hallazgos radiológicos. El pronóstico depende de la extensión de la fibrosis. La neumonía intersticial linfoidea (NIL), reconocible por infiltración intersticial difusa de linfocitos y células plasmáticas en los septos alveolares y las vías respiratorias pequeñas, también se ha descrito en los pacientes con SS; con anterioridad se creía que ésta era la manifestación más frecuente de afectación pulmonar en los pacientes con SS, pero la evidencia actual señala una prevalencia del 4%. Los pacientes se presentan siempre con tos, disnea progresiva y en ocasiones dolor pleurítico. Las pruebas de función respiratoria revelan patrón restrictivo y una DLCO disminuida. En la radiografía de tórax se observan reticulación bilateral y opacidades que son más frecuentes en lóbulos inferiores. Los hallazgos en la TCAR consisten en áreas difusas de vidrio deslustrado y es posible encontrar áreas de consolidación y múltiples quistes de pared delgada secundarios a la bronquiolitis folicular. Otra EPID relacionada con SS es la neumonía organizada (NO), caracterizada por la presencia de tejido intraluminal polipoide compuesto de fibroblastos y miofibroblastos, inflamación alrededor de los alveolos y algunas veces metaplasia de neumocitos tipo 2, fiebre de bajo grado y disnea progresiva; una radiografía de tórax que asemeja un proceso neumónico pero con

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Manifestaciones pulmonares de las enfermedades reumatológicas

falta de respuesta a los antibióticos es el cuadro más común. En la TCAR se identifican áreas de consolidación periférica y peribronquiales con broncograma aéreo y vidrio despulido. El patrón de neumonía intersticial usual (NIU) también se ha descrito y es reconocible en el plano histopatológico por heterogeneidad temporal con áreas fibróticas terminales de pulmón que alternan con áreas de parénquima sano, focos de miofibroblastos, pérdida de la configuración pulmonar y áreas de “panal de abejas” con escasa inflamación como hallazgos más frecuentes. La TCAR muestra un patrón reticular de predominio basal, bilateral y periférico, con un gradiente apicobasal, áreas de panalización con o sin bronquiectasias por tracción y ausencia de vidrio deslustrado.

TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES PULMONARES DEL SÍNDROME DE SJÖGREN

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A pesar de su frecuencia, el síndrome de Sjögren es una de las entidades en las que menos claro es el tratamiento. Se describe el uso de corticosteroides, junto con fármacos como azatioprina o metotrexato. Se ha propuesto que el rituximab podría tener un efecto benéfico en estos pacientes, aunque su uso debe considerarse todavía como experimental.

ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONJUNTIVO DE PREDOMINIO PULMONAR

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nía intersticial linfocítica, neumonía organizada, daño alveolar difuso, neumonía intersticial descamativa sin antecedente tabáquico, determinado por biopsia pulmonar o sugerido en tomografía de alta resolución. 2. Criterios de clasificación incompletos para definir una enfermedad del tejido conjuntivo. 3. Exclusión de otras causas de EPI. Ademàs las pruebas serologicas y hallazgos histopatologicos deben de cumplir uno o más de los siguientes criterios: ANA títulos >1:320; factor reumatoide > 60 UI/mL; ANA patrón antinucleolar (a cualquier titulación); anti-CCP; anti-Ro; anti-La; anti DNA DC; anti-ribonucleoproteina; anti-Smith; antitopoisomerasa-1 (SCL-70); anti tRNA sintetasa; anti-PM SCL. En caso de datos patológicos en biopsia pulmonar, dos o más de los siguientes: agregados linfocíticos con centros germinales; pleuritis extensa; infiltrado plasmociticoprominente; colágeno perivascular denso. Estos criterios son útiles ya que proponen una solución para referirse a los pacientes con cuadros no completos de enfermedades reumatológicas; éste ha sido un problema con el que todos los grupos que tratan a individuos con EPID se han enfrentado, si bien tiene el inconveniente de que pone en un mismo grupo a enfermos muy heterogéneos. Los sujetos con EPI deben estudiarse de modo minucioso de forma clínica y serológica para ETC. En el INER se trata de identificar de manera dirigida autoanticuerpos de la manera más completa posible, incluidos al menos anticuerpos antinucleares, antipéptidos cíclicos citrulinados, anti-Jo1, anti-Ro/SSa, anti-la/SSb, anti-SCL 70 y anticentrómero.

BIBLIOGRAFÍA Existen pacientes que no cumplen con los criterios de clasificación de las distintas enfermedades del tejido conjuntivo y en quienes parecería que la única manifestación de la ETC es la pulmonar. LA ETC se evidencia ya sea por autoanticuerpos circulantes, patrones específicos histopatológicos en biopsia pulmonar (en especial la neumonía intersticial no específica) o sutiles manifestaciones extratorácicas de la ETC. A estos pacientes se ha propuesto incluirlos en la categoría de enfermedad del tejido conjuntivo de predominio pulmonar. Se han ideado criterios para reconocer esta entidad. Los pacientes deben de cumplir las siguientes características clínicas: 1. Alguno de los siguientes patrones de daño intersticial : neumonía intersticial no específica, neumo-

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Enfermedades pulmonares intersticiales asociadas al hábito tabáquico

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Mayra Edith Mejía Ávila, Ivette Buendía Roldán, Heidegger Mateos Toledo, Andrea Estrada Garrido, Miguel Gaxiola Gaxiola, Claudia Isabel Ariadna Vargas Domínguez, Fortunato Juárez Hernández

El humo del cigarro es una mezcla compleja de más de 4 000 químicos, muchos de los cuales ejercen efectos tóxicos en la función celular. Además de la nicotina y el monóxido de carbono, entre 45 y 70 componentes se consideran posibles causas de las enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco, el cual es un hábito común y adictivo, afecta a miles de millones de personas y la influencia del humo del tabaco en la salud es un problema mundial y una de las causas más prevenibles de muerte prematura y morbilidad en todo el mundo. La relación patogénica directa entre fumar y ciertas enfermedades respiratorias está bien documentada en el cáncer pulmonar y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Un concepto que debe tenerse en mente es el que se conoce como “fumador asintomático”, un sujeto que fuma, sin síntomas clínicos de bronquitis crónica y con pruebas de función pulmonar normales, lo cual lo diferencia del fumador con enfermedad pulmonar adjunta, aunque la frontera entre un individuo sano y un enfermo es difícil de establecer debido a la posibilidad de bronquiolitis asintomática, en la cual el papel del tabaco en el proceso patológico en la vía respiratoria pequeña está bien documentado al inducir la atracción de células inflamatorias: macrófagos, neutrófilos y células de Langerhans en la vía respiratoria pequeña, lo que produce un proceso inflamatorio complejo y, aunque los fumadores tienen algún grado de inflamación en las vías respiratorias, una minoría de ellos desarrolla enfermedad pulmonar con relevancia clínica; se calcula que 10 a 15% de ellos desarrollan obstrucción al flujo aéreo de forma significativa.

24

La bronquiolitis respiratoria, desde la perspectiva del patólogo, es el rasgo característico del humo del cigarro en el parénquima pulmonar, lesión inflamatoria bronquiolar y alrededor de espacios aéreos con inflamación mural mínima; ésta se caracteriza por la presencia de macrófagos que contienen pigmentos finos y granulares en el citoplasma de la célula para dar la apariencia de “macrófagos del fumador” (figura 24-1) presentes en bronquiolos y espacios aéreos adyacentes; esta pigmentación citoplasmática observada en los macrófagos es variable y su cantidad se correlaciona con el número de paquetes-año fumados. Asimismo,

Figura 24―1.

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Imagen morfológica en la que se identifican macrófagos intraalveolares, los cuales presentan pigmentos finos y granulares en su citoplasma, lo que se conoce como “macrófagos del fumador” (flecha).

Diagnóstico y tratamiento en neumología

se ha publicado que la proporción de macrófagos del fumador en lavado bronquiolo alveolar puede documentarse varios años después de suspender el hábito. Por otro lado, se ha visto que la bronquiolitis respiratoria es un cambio que persiste de igual manera por tiempo variable después de la cesación tabáquica; en un informe, este hallazgo se encontró en el 42% de los pacientes a tres años después de interrumpir el tabaquismo y en el 33% ésta continuaba a cinco años; en este último estudio se advirtió que el 45% de los casos presentaba fibrosis intersticial, tanto en fumadores como en exfumadores, un dato notificado con anterioridad y en el cual se reconoció que el grado de fibrosis se incrementa con la cantidad de cigarros fumados. En consecuencia, se observa que el tabaquismo se relaciona con ciertas entidades pulmonares en los planos bronquiolar e intersticial; a esta última se la conoce como enfermedad pulmonar intersticial relacionada con el tabaco, término que reconoce el nexo entre causa y efecto con los antecedentes de exposición al humo del cigarro; por lo tanto, en años recientes se han descrito varias formas de enfermedad pulmonar intersticial difusa en relación con tabaco, algunas de ellas basadas de modo primordial en los hallazgos histológicos aún sin evidencia clínica de enfermedad. Más todavía, se han notificado como formas graves de fibrosis intersticial y por criterios morfológicos no es posible clasificarlas en alguna de las neumonías intersticiales idiopáticas reconocidas; sin embargo, entre los datos de su descripción, éstas muestran características morfológicas propias y se las ha propuesto como entidades nuevas, como son los casos de la fibrosis intersticial relacionada con el tabaquismo, la fibrosis intersticial acompañada de bronquiolitis respiratoria (BR), el síndrome combinado de fibrosis y enfisema, y el agrandamiento de espacios aéreos con fibrosis. Por otra parte, en el momento actual se propone una clasificación en términos del grado de relación que existe entre el tabaquismo y la enfermedad pulmonar intersticial, en la cual se considera al tabaquismo por su relación de causa y efecto con un fundamento fisiopatológico hasta una simple relación de frecuencia, aun sin un verdadero sustento fisiopatológico como se muestra en el cuadro 24-1. La enfermedad pulmonar intersticial difusa relacionada con tabaquismo representa un grupo de enfermedades heterogéneas, que en forma tradicional se observan como entidades independientes, cada una de ellas con características clínicas, radiológicas e histológicas específicas; además, en la práctica coexisten con otras alteraciones comunes en fumadores como son el enfisema o cáncer (figura 24-2). Este grupo de anomalías se ha reconocido en los últimos años en relación con la creciente evidencia clínica y epidemiológica, debido a que ésta guarda una temporalidad entre el inicio de la enfermedad

(Capítulo 24)

Cuadro 24―1. Forma de agrupar a la enfermedad pulmonar intersticial relacionada con tabaquismo Crónica, probablemente causada por tabaquismo ● Bronquiolitis respiratoria: enfermedad pulmonar intersticial ● Neumonía intersticial descamativa ● Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans Aquéllas estadísticamente más frecuentes en fumadores ● Fibrosis pulmonar idiopática ● Artritis reumatoide: enfermedad pulmonar intersticial Agudas, precipitadas por tabaquismo ● Neumonía eosinofílica aguda ● Síndromes de hemorragia pulmonar En este cuadro se muestra la forma en que se agrupan a las enfermedades pulmonares intersticiales de acuerdo con su relación con el hábito tabáquico con respecto a los datos publicados de su posible relación causa–efecto.

y su progresión con el hábito tabáquico, la resolución o mejoría al término de la exposición y recurrencia de ésta tras la reanudación del tabaquismo. Por otra parte, con base en los estudios epidemiológicos en los que se compara al paciente con enfermedad pulmonar intersticial difusa contra los controles sanos, se ha observado que las personas expuestas al humo del tabaco tienen un mayor riesgo de desarrollar afección intersticial en relación con los no expuestos, lo cual establece al tabaquismo como un factor de riesgo real como se ha descrito en los estudios epidemiológicos de la fibrosis pulmonar idiopática. En forma característica, las enfermedades que se han relacionado con tabaquismo incluyen tres: a) bronquiolitis respiratoria relacionada con enfermedad pulmonar intersticial, b) neumonía intersticial descamativa y c) histiocitosis pulmonar de células de Langerhans. Las dos primeras son parte de las neumonías intersticiales idiopáticas y en el último consenso del 2013 se las caracteriza como relacionadas con tabaco. La bronquiolitis respiratoria relacionada con enfermedad pulmonar intersticial ocurre en una pequeña proporción de fumadores, pero debido a la superposición de datos entre esta entidad y la neumonía intersticial descamativa, se ha considerado que ambas entidades representan un espectro de un mismo proceso mórbido, si bien la evolución y pronóstico entre ambas suelen ser diferente, con una mortalidad hasta de 30% en los casos de neumonía intersticial descamativa, mientras que en la bronquiolitis respiratoria relacionada con enfermedad pulmonar intersticial esto se presenta rara vez. La distinción entre ambas afecciones se basa sobre todo en la extensión y distribución de los “macrófagos del fumador” y éstos se localizan en el área

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Enfermedades pulmonares intersticiales asociadas al hábito tabáquico

A

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Figura 24―2.

Figura 24―3.

B

Tomografía computarizada de alta resolución, en la que se observa: A) La coexistencia de enfisema pulmonar en los lóbulos superiores. B) Fibrosis pulmonar en los lóbulos inferiores, en un paciente que fumaba y desarrolló síndrome combinado de fibrosis y enfisema, una entidad considerada en el grupo de enfermedad pulmonar intersticial relacionada con tabaquismo.

centrolubulillar en la bronquiolitis respiratoria relacionada con enfermedad pulmonar intersticial y, en forma más difusa, en los espacios alveolares en la neumonía intersticial descamativa. En relación con la histiocitosis pulmonar de células de Langerhans, más del 95% de los pacientes con esta entidad son o fueron fumadores, o bien estuvieron expuestos en forma sustancial al humo de cigarro de segunda mano (fumadores pasivos); ello representa cerca del 5% de los casos con enfermedad pulmonar intersticial en el estudio de biopsia y una de sus principales características, a diferencia de las otras enfermedades pulmonares intersticiales relacionadas con tabaco, es la presencia de patrón funcional variable (obstructivo, restrictivo o mixto) y la imagen de tomografía computarizada de alta resolución, la cual presenta imágenes quísticas de distribución apical y media, sin afectación de los ángulos costofrénicos (figura 24-3). En la actualidad, una entidad reconocida en forma reciente relacionada con el tabaquismo es el nexo entre fibrosis y enfisema pulmonar: “síndrome combinado de fibrosis y enfisema”. Si bien el enfisema pulmonar y la fibrosis pulmonar idiopática tienen características clínicas, radiológicas, funcionales y patológicas bien

A

341

definidas, ambas entidades se acompañan de tabaquismo y, en el síndrome combinado de fibrosis y enfisema, la prevalencia de tabaquismo se ha informado en casi todos los casos que cursan con esta entidad (> 98%); por lo tanto, la combinación de fibrosis y enfisema presenta un volumen pulmonar relativamente conservado en forma ficticia debido a la coexistencia de ambas entidades, un caso en el que la pérdida de unidades alveolocapilares funcionales se acompaña de un intercambio gaseoso alterado, lo cual produce una alteración de la difusión de gases en forma desproporcional a la mecánica pulmonar (cuadro 24-3). En las publicaciones médicas se ha propuesto que el síndrome combinado de fibrosis y enfisema es un posible fenotipo de la fibrosis pulmonar idiopática, pero otros autores consideran que el enfisema de la fibrosis pulmonar idiopática es una comorbilidad. No obstante, al margen de ello, se sabe que la presencia de esta combinación modifica en forma negativa la supervivencia de los pacientes, sobre todo por su frecuente nexo con la hipertensión pulmonar grave. En conclusión, cada vez se reconoce más la relación entre tabaquismo y enfermedad pulmonar intersticial

B

C

Tomografía computarizada de alta resolución con imágenes quísticas de formas abigarradas; se reconoce la típica distribución de las lesiones hacia las aéreas apicales del pulmón (A. Arco aórtico; B. Carina) y sin afectación de los ángulos costofrénicos de éste (C. Diafragma).

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342

Diagnóstico y tratamiento en neumología

difusa. Se reconoce que las alteraciones intersticiales en fumadores son más extensas y tienden a disminuir cuando se suspende el hábito tabáquico. Además, se ha observado que las anormalidades pulmonares relacionadas con tabaquismo son análogas a aquéllas encontradas en adultos mayores no fumadores (> 75 años), lo que sugiere que el humo del cigarro puede tener un efecto de envejecimiento prematuro en los pulmones.

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(Capítulo 24)

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25

Enfermedades pulmonares intersticiales quísticas

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Mayra Edith Mejía Ávila, Ivette Buendía Roldán, Heidegger Mateos Toledo, Andrea Estrada Garrido, Miguel Gaxiola Gaxiola, Claudia Isabel Ariadna Vargas Domínguez, Fortunato Juárez Hernández Existen diferentes enfermedades quísticas pulmonares; en este capítulo se revisan las enfermedades intersticiales relacionadas de manera específica con quistes y cuyas presencia y características permiten establecer un diagnóstico diferencial entre estas afecciones. Un quiste pulmonar es un espacio parenquimatoso pulmonar anormal lleno de aire o líquido, con una pared de grosor variable, delgada o gruesa, y recubierto por epitelio. Desde el punto de vista radiológico, el quiste puede definirse como un espacio que contiene aire, con bordes bien definidos y pared fina (menor de 3 mm), de tamaño variable con vaso en la periferia (cuadro 25-1). Las enfermedades intersticiales quísticas comparten a menudo características clínicas y funcionales, aunque el tratamiento depende de la causa y en algunos casos puede experimentarse regresión espontánea.

Cuadro 25―1.

Debido a la morbilidad relacionada con la biopsia quirúrgica en estas enfermedades, el diagnóstico no invasivo por métodos de imagen como la tomografía de alta resolución (TCAR) es ventajoso, ya que ha demostrado ser superior a la radiografía convencional de tórax y la tomografía computarizada simple en la detección, valoración del patrón y extensión de las diferentes enfermedades intersticiales pulmonares que desarrollan quistes. La extensión de la enfermedad quística valorada mediante TCAR tiene buena correlación con la afección en el intercambio gaseoso y la gravedad de la obstrucción de la vía respiratoria. Algunos estudios como el de Bonelli et al. han evaluado el valor de TCAR para distinguir seis entidades como se muestra en el cuadro 25-2. Para el diagnóstico diferencial se pueden considerar ciertas características de los quistes:

Enfermedades que pueden causar quistes pulmonares

Enfermedad pulmonar intersticial

Otras entidades

Linfangioleiomiomatosis

Barotrauma/SIRA

Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans

Infección/neumatoceles

Neumonía intersticial linfoidea

Nódulos necrobióticos

Neumonitis por hipersensibilidad

Papilomatosis traqueal

Neumonía intersticial descamativa

Mesenquimomas quísticos

Síndrome de Birt-Hogg-Dubé

Enfermedad de cadenas ligeras Metástasis pulmonares

La presencia de quistes pulmonares es un hallazgo que se reconoce en algunas enfermedades pulmonares intersticiales, aunque no es exclusiva de este grupo de entidades; en realidad, puede aparecer en otros padecimientos como se muestra en este cuadro.

343

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344

Diagnóstico y tratamiento en neumología

Cuadro 25―2. pulmonares

(Capítulo 25)

Hallazgos de imagen en enfermedad pulmonar intersticial caracterizada por presentar quistes

EPI

FPI

NID

NIL

LAM

HPCL

Patrón en TCAR

Opacidad reticular

Opacidad en vidrio despulido

Opacidad en vidrio despulido

Disminución opacidad pulmonar

Disminución opacidad pulmonar

Características distintivas

Espacios aéreos quísticos Agrupados en filas, “panal de abejas”

Imágenes quísticas, en relación con la opacidad pulmonar

Imágenes quísticas perivasculares

Quistes redondos

Quistes de formas abigarradas

Diámetro del quiste

Variable

Variable

Variable

Variable

Variable

Grosor de la pared del quiste

Gruesa bien definida

Poco visible

Gruesa bien definida

Fina bien definida

Fina bien definida

Distribución

Basal y subpleural

Basal

Al azar

Difusa

Superior y media

Datos de ayuda

Sin opacidad en vidrio despulido

Sin “panal de abejas”

Sin “panal de abejas”

Neumotórax o quilotórax

Sin afección basal, neumotórax

1. Quistes pulmonares múltiples difusos. Las posibilidades diagnósticas pueden ser las siguientes: Linfangioleiomiomatosis (LAM). Es una enfermedad multisistémica infrecuente, caracterizada por destrucción quística de parénquima pulmonar y proliferación progresiva de células de músculo liso de apariencia inmadura (células LAM) en vías respiratorias. Es más frecuente en la edad reproductiva en el género femenino; las formas clínicas de presentación son diferentes: 50% presenta neumotórax espontáneo, 7 a 39% puede presentar derrame pleural (quilotórax) (figura 25-1), 28 a 40% desarrolla hemoptisis y en forma esporádica se relaciona con esclerosis tuberosa (1 a 26%); en el cuadro 25-3 se muestra la diferencia entre esclerosis tuberosa (ETP) (figura 25-1) y LAM. Los hallazgos característicos en la TCAR son la presencia de innumerables quistes de paredes finas rodeados por parénquima pulmonar normal. Estos quistes muestran una distribución uniforme en todo el pulmón, sin predominio central, periférico o basal. De manera típica miden menos de 2 cm de diámetro, aunque se han descrito quistes de mayor tamaño (figura 25-1). El grosor de su pared varía desde casi imperceptible hasta cerca de 4 mm, si bien en la mayoría de los casos es relativamente fino. La European Respiratory Society definió en 2010 los criterios para establecer el diagnóstico definitivo, probable y posible de este trastorno (cuadro 25-4). La TCAR establece grados de

acuerdo con el compromiso pulmonar de los quistes: a) grado 1: área afectada menor de un tercio del campo pulmonar; b) grado 2, área afectada entre uno y dos tercios del campo pulmonar, c) grado 3, área afectada mayor de dos tercios del campo pulmonar. El diagnóstico definitivo en la LAM se determina por confirmación histológica. El pronóstico es pobre, aunque ha mejorado con los nuevos tratamientos hormonales; existen evidencias de que el tratamiento con ooferectomía o progesterona puede mejorar el pronóstico de algunas pacientes. Se han identificado receptores para estrógenos y progesterona en tejido afectado por técnicas inmunohistoquímicas y bioquímicas, aunque su presencia no se relaciona con claridad con una mejor respuesta al tratamiento hormonal. Histicitosis X o de células de Langerhans. La histiocitosis de células de Langerhans (HCL) es una enfermedad granulomatosa que afecta de modo predominante a pacientes de edad mediana y adultos jóvenes. La lesión básica consiste en un granuloma constituido de células de Langerhans, monocitos, linfocitos y eosinófilos. Existen tres variantes de la enfermedad: a) enfermedad de Letter-Siwe o HCL diseminada aguda con disfunción grave de órganos, que afecta de forma preferente a niños menores de dos años, con un patrón de afección diseminado y multiorgánico (bazo, hígado, ganglios linfáticos, pulmones y hueso); tienen un curso fulminante con resultado a menudo letal; b) enfermedad de Hand-

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Abreviaturas: EPI: enfermedad pulmonar intersticial; TCAR: tomografía computarizada de alta resolución; FPI: fibrosis pulmonar idiopática; NID: neumonía intersticial descamativa; NIL: neumonía intersticial linfoide; LAM: linfangioleiomiomatosis; HPCL :, histiocitosis pulmonar de células de Langerhans. En este cuadro se muestran cuáles son las enfermedades pulmonares intersticiales que tienen como rasgo de imagen la presencia de quistes; la posibilidad diagnóstica a considerar depende de las características específicas del quiste, en distribución, diámetro, pared y datos adjuntos.

Enfermedades pulmonares intersticiales quísticas

345

A A

B

B Figura 25―1.

Imagen izquierda: Se muestran dos casos de linfangioleiomiomatosis: A) Corte de tomografía computarizada de alta resolución del arco aórtico en la que puede identificarse la presencia de múltiples quistes redondos de pared delgada y diámetros diferentes con distribución difusa. B) En este caso, además de los hallazgos de quistes en parénquima pulmonar, puede reconocerse neumotórax bilateral y en el lado derecho un nivel hidroaéreo (flecha), cuyo líquido correspondió a un quilotórax. Imagen derecha: A) Corte de tomografía computarizada de alta resolución en la cual se observan imágenes quísticas redondas de pared fina bien definida en ambos pulmones. B) En la imagen de resonancia magnética de abdomen se advierte en este corte sagital la presencia de angiomiolipomas renales.

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Cuadro 25―3.

Características clínicas y radiológicas entre linfangioleiomiomatosis y esclerosis tuberosa

Rasgo

Linfangioleiomiomatosis

Esclerosis tuberosa

Predisposición familiar

No

Algunas veces

Género femenino

Siempre

85%

Edad

Reproductiva

Reproductiva

Adenoma cebáceo

No

85%

Epilepsia

No

20%

Inteligencia (IQ)

Normal

Baja (46%)

Disnea

Sí

Sí

Neumotórax

Sí

Sí

Compromiso de ganglios linfáticos

Común

Inusual

Derrame pleural quiloso, ascitis

Sí

Raro

Hemoptisis

Sí

Sí

Imagen en TCAR

Quistes redondos difusos

Quistes redondos difusos

Angiomiolipoma renal

Ocasional/común

Muy común

Una de las entidades que presenta en forma característica quistes pulmonares en la imagen tomográfica es la linfangioleiomiomatosis, que puede ser esporádica o relacionada con el complejo de esclerosis tuberosa; para establecer en forma más adecuada la clasificación se describen las características clínicas y radiológicas de ambas entidades.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Cuadro 25―4.

(Capítulo 25)

Criterios diagnósticos para LAM según la European Respiratory Society

Definitivo

TCAR torácica característica o consistente y biopsisa pulmonar con los criterios patológicos para LAM, o TCAR característica y cualquiera de los siguientes: ● Angiomiolipoma renal ● Derrame quiloso torácico o abdominal ● Linfangioleiomioma o afectación de ganglios linfáticos por LAM ● Definitivo o probable ETC

Probable

TCAR característica e historia clínica consistente, o TCAR característica y cualquiera de los siguientes: 1. Angiomiolipoma renal 2. Derrame quiloso torácico o abdominal

Posible

TCAR característica o consistente

Schüller-Christian o HCL diseminada crónica sin disfunción grave de órganos, que afecta a niños de 2 a 6 años y que presenta la típica triada de lesiones óseas, exoftalmos y diabetes insípida; c) granuloma eosinófilo o HCL limitada no progresiva, que es la forma más frecuente y afecta a varones de 20 a 40 años; tiene una importante relación con el tabaco (más del 90% de los pacientes son fumadores activos), es poco frecuente en personas de raza negra, 20% de los casos inicia con neumotórax, 25% de las veces se resuelve de modo espontáneo, 50% se estabiliza y 25% progresa. La histiocitosis X pulmonar se caracteriza, en sus fases iniciales, por una reacción granulomatosa centrada en el bronquiolo, con proliferación e infiltración de la pared bronquiolar y vasos adyacentes por histiocitos de Langerhans y eosinófilos. La obliteración bronquiolar causa fibrosis progresiva de la pared alveolar, así como formación de quistes, con distorsión de la configuración pulmonar. En la tomografía, las etapas tempranas revelan nódulos que son los granulomas y en etapas tardías se observan nódulos cavitados y quistes, los cuales tienen una distribución difusa, de predominio en ápices, sin lesión de las bases pulmonares, zonas mediales del lóbulo medio y lígula; dichos quistes tienen formas extrañas (lobuladas) de diferentes tamaños. El parénquima que se encuentra entre los quistes muestra un aspecto normal, salvo en las formas en que los quistes coexisten con nódulos. En las últimas fases, la enfermedad produce fibrosis pulmonar. Un hallazgo que resulta infrecuente en las enfermedades intersticiales difusas y que aparece en la HCL es la preservación de los volúmenes pulmonares.

El diagnóstico definitivo se establece por los hallazgos de la TCAR (figura 25-2), la biopsia transbronquial y el lavado broncoalveolar (células CD1+ > 5% de las células de estirpe macrofágica). En caso de duda, debe recurrirse a la biopsia pulmonar a cielo abierto. El diagnóstico histológico se establece por la presencia de histiocitos grandes característicos (células de Langerhans) que contienen organelos en forma de bastón o raqueta (gránulos de Birbeck) o estructuras pentalaminares (S100+ y CD1 positivo). Fibrosis pulmonar idiopática. La fibrosis pulmonar idiopática que se explica de manera detallada en un capítulo de este libro, forma parte de este grupo de enfermedades quísticas, ya que desde el punto de vista anatomopatológico el pulmón en panal se define como una destrucción y fibrosis del parénquima pulmonar con formación de espacios quísticos, que representa una pérdida completa de la configuración acinar y bronquiolar, y supone la fase final de la fibrosis pulmonar. Los espacios quísticos representan bronquiolos respiratorios dilatados. Los quistes del pulmón en panal son de tamaño similar, entre 3 y 10 mm de diámetro, de paredes bien definidas, con distribución subpleural y en parches sobre todo. Disminuyen de tamaño en la espiración forzada, lo que indica su conexión con la vía respiratoria. 2. Quistes pulmonares dispersos o con signos tomográficos relacionados (vidrio despulido) Neumonía intersticial linfocítica (NIL). La neumonía intersticial linfocítica se define como una hiperplasia linfoide difusa que se caracteriza por la infiltración del intersticio pulmonar por células mononucleares, de

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Para realizar un diagnóstico de linfangioleiomiomatosis, aun sin contar con biopsia pulmonar, la European Respiratory Society (ERS) público en 2010 los criterios para establecer el diagnóstico definitivo, probable y posible de esta entidad. La imagen de tomografía computarizada de alta resolución se considera consistente cuando tiene > 2 pero < 10 quistes, y se considera característica cuando por el número de quistes se halla en los grados 2 y 3; los grados se califican de acuerdo con el compromiso pulmonar de los quistes de la siguiente manera: a) grado 1, área afectada menor a un tercio del campo pulmonar, b) grado 2, área afectada entre uno y dos tercios del campo pulmonar y c) grado 3, área afectada mayor de dos tercios del campo pulmonar.

Enfermedades pulmonares intersticiales quísticas

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Figura 25―2.

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Corte de tomografía computarizada de alta resolución en la cual se observan las imágenes quísticas de formas abigarradas, confluentes (flecha), además de múltiples nódulos (cabezas de flecha), algunos de ellos con centro.

manera predominante linfocitos. Aparece de manera característica en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, o en pacientes con síndrome de Sjögren o con enfermedad de Castleman, así como con enfermedades del colágeno y trastornos autoinmunitarios (tiroiditis de Hashimoto, miastenia grave, anemia perniciosa, cirrosis biliar primaria). El hallazgo radiológico más frecuente en la TCAR son áreas de afectación en vidrio despulido y la presencia de quistes difusos con una distribución de predominio subpleural y nódulos centrolobulillares mal definidos (3 a 30 mm de diámetro); estos últimos son los que representan los agregados linfoides que caracterizan a la enfermedad. Predomina en mujeres de 40 a 50 años. Sus principales complicaciones son fibrosis pulmonar y linfoma. El diagnóstico definitivo se establece por histopatología, aunque puede orientar la presencia de anticuerpos para la enfermedad autoinmunitaria y los hallazgos tomográficos. Neumonía intersticial descamativa (NID). Es parte de las neumonías intersticiales idiopática y se debe a la acumulación de macrófagos en el alveolo. Es más frecuente en fumadores (30 a 60%), en ocasiones se relaciona con alteraciones autoinmunitarias, infecciones y drogas. En la TACAR, los quistes están dispersados y se acompañan de imagen en vidrio despulido en un 30%, así como nódulos centrolobulillares de predominio basal y subpleural. Si el paciente abandona el hábito tabáquico tiene buen pronóstico, si bien algunos pueden desarrollar fibrosis. Neumonitis por hipersensibilidad. Es una enfermedad granulomatosa causada por inhalación de partículas orgánicas. En la proyección tomográfica tiene

quistes en el 10% de los casos con distribución al azar. Los signos típicos son nódulos centrilobulillares mal definidos y vidrio despulido con atenuación en mosaico; tiene las formas subaguda y crónica y debe diferenciarse de la infección por Pneumocystis jirovecii en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. En este libro existe un capítulo dedicado a este tema. 3. Quistes pulmonares aislados con neumotórax Si se trata de una mujer joven puede pensarse en linfangioleiomiomatosis. En caso de antecedentes de neumotórax familiar con fibrofoliculomas y cáncer renal es preciso pensar en síndrome de Birt-Hogg-Dube. También hay que considerar el diagnóstico de metástasis quística en el caso de carcinoma de células escamosas, adenocarcimoma y sarcoma.

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(Capítulo 25)

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Neumonitis por hipersensibilidad Mayra Edith Mejía Ávila, Ivette Buendía Roldán, Heidegger Mateos Toledo, Andrea Estrada Garrido, Miguel Gaxiola Gaxiola, Claudia Isabel Ariadna Vargas Domínguez, Fortunato Juárez Hernández

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La neumonitis por hipersensibilidad (NH) es un grupo de enfermedades que cursan con inflamación intersticial y de la vía respiratoria periférica y es efecto de la inhalación repetida de antígenos orgánicos en personas ya sensibilizadas, cuyo curso clínico es variable, desde la remisión hasta la progresión a la fibrosis extensa. En Nuevo México se ha calculado una incidencia anual de enfermedad pulmonar intersticial difusa de 30/100 000 habitantes y cerca del 2% correspondió a NH; en países europeos se ha registrado una incidencia de 0.9/1 000 000 habitantes al año. Por su parte, en los

Cuadro 26―1.

26

sujetos con enfermedad pulmonar intersticial difusa, la prevalencia de la NH se ha notificado en 4 a 15%; en poblaciones en riesgo, por ejemplo granjeros y cuidadores de palomas, se ha publicado 1 a 20% y puede afectar a cualquier grupo de edad y género. El mecanismo inicial para el desarrollo de NH es la exposición repetida a antígenos con un tamaño menor a 5 μm que precipitan la sensibilización de personas susceptibles; se han descrito múltiples antígenos (cuadros 26-1 y 26-2). La inhalación repetida de las partículas orgánicas activa una reacción inflamatoria de hipersensibilidad de tipos III y IV en el intersticio

Antígenos relacionados con NH originados en hongos y bacterias

Enfermedad

Antígeno

Fuente

Pulmón de granjero

Faeni rectivirgula

Heno enmohecido

Neumonitis por humidificador, pulmón relacionado con aire acondicionado

Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces sacchari, Thermoactinomyces candidus Klebsiella oxytoca

Sistemas de aire contaminados Reservorios de agua

Bagazosis

T. vulgaris

Caña de azúcar enmohecida

Pulmón de los trabajadores del hongo

T. sacchari

Compuestos de hongos enmohecidos

Pulmón de los trabajadores del enoki

Penicillium citrinum

Compuestos de hongos enmohecidos

Pulmón de los trabajadores de la malta

Aspergillus fumigatus, Aspergillus clavatus

Cebada enmohecida

Secuoiosis

Alternaria spp., Pullaria pullulans

Aserrín enmohecido

Pulmón del separador de corteza de arce

Cryptostroma corticale

Corteza de arce enmohecida

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Cuadro 26―1.

(Capítulo 26)

Antígenos relacionados con NH originados en hongos y bacterias (continuación)

Enfermedad

Antígeno

Fuente

Pulmón de lavadores de queso

Penicillium casei, A. clavatus

Queso enmohecido

Pulmón de los trabajadores de la madera

Penicillium casei, A. clavatus

Roble, cedro, caoba, pino y pulpa de abeto

Trabajadores de madera dura

Paecilomyces

Secado de madera al horno

Pulmón de los rebanadores de pimentón

Mucor stolonifer

Vainas de pimentón enmohecidas

Pulmón de los usuarios de saunas

Aureobasidium spp

Agua de saunas contaminada

NH familiar

B. subtilis

Paredes de madera

Pulmón de los recortadores de madera

Rhizopus spp., Mucor spp.

Recortadoras de madera contaminadas

Pulmón del preparador de abono

T. vulgaris, Aspergillus

Abono (composta)

Pulmón de baño en regadera

Epicoccum nigrum

Moho en baños no ventilados

Pulmón relacionado con hidromasajes

Mycobacterium avium complex

Moho en el techo de los baños de vapor

Pulmón de los productores de vino

Botrytis cinerea

Uvas enmohecidas

Pulmón de los leñadores

Penicillium spp.

Roble y arce

Pulmón de los techos de paja

Saccharomonospora viridis

Hierbas y hojas en descomposición

Pulmón de los cultivadores de tabaco

Aspergillus spp.

Plantas de tabaco

Pulmón de los cultivadores de papa

Thermophilic actinomycetes, F. rectivirgula, T. vulgaris, Aspergillus spp.

Papas contaminadas con heno enmohecido

Neumonitis del verano

Trichosporon cutaneum

Casas viejas contaminadas

Pulmón de la descomposición seca de madera

Merulius lacrymans

Madera en descomposición

Neumonitis por esparto

Aspergillus fumigatus, T. actinomyces

Polvo de esparto

Pulmón de los operadores de maquinaria

Mycobacterium immunogenum, Pseudomonas fluorescens

Líquido de elaboración de metal pesado aereolizado

Cuadro 26―2.

Proteínas animales relacionadas con NH

Enfermedad

Antígeno

Fuente

Pulmón de cuidadores de palomas

Excretas, plumas y suero de aves

Pericos, periquitos, palomas, gallinas, pavos

Pulmón de los usuarios de extracto de glándula pituitaria

Extracto de glándula pituitaria

Proteínas de glándula pituitaria de ganado porcino y bovino

Pulmón de los productores de harina de pescado

Harina de pescado

Polvo de harina de pescado

Por exposición a murciélagos

Proteínas de murciélago

Excretas de murciélago

Pulmón del peletero

Polvo de la piel de animales

Pieles de animales

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350

Neumonitis por hipersensibilidad

Cuadro 26―2.

Proteínas animales relacionadas con NH (continuación)

Enfermedad

Antígeno

Fuente

Cuidador de animales, trabajadores de laboratorio, proteínas de insecto

Ratas, gerbillos

Poteínas, orina, suero, piel

Pulmón del molinero

Sitophilus granarius (gorgojo del trigo)

Polvo de grano contaminado

Licoperdonosis

Esporas de Lycoperdon

Hongos del género Lycoperdon

pulmonar, con un abundante infiltrado linfoplasmocítico, granulomas no bien formados y un gran infiltrado linfoplasmocítico de la vía respiratoria periférica (bronquiolitis).

FORMAS CLÍNICAS

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351

La presentación clínica varía en relación con la cantidad y tiempo de exposición al antígeno particular; de esta manera, la NH puede ser aguda, subaguda y crónica. NH aguda: resulta de la inhalación de un antígeno en forma rápida a concentraciones altas. Los síntomas son de pronto inicio (horas) tras la exposición y se caracterizan por fiebre, escalofrío, cefalea y malestar general; los pacientes tienen grados variables de disnea y tos no productiva y en la exploración física se identifican a menudo taquipnea y estertores crepitantes inspiratorios finos; asimismo, es frecuente documentar el inicio de los síntomas después de la exposición al antígeno causal y la mejoría de los síntomas cuando se evita el lugar de exposición. Sin embargo, en casos graves puede desarrollarse insuficiencia respiratoria aguda y es difícil distinguir de la neumonía viral o bacteriana. NH subaguda: es consecuencia de la exposición recurrente a menores concentraciones del antígeno y se establece en semanas a meses; muchas ocasiones, los síntomas están más atenuados que los referidos en la forma aguda y se caracterizan por disnea de esfuerzo progresiva y con frecuencia fiebre. NH crónica: es resultado de la exposición continua a concentraciones bajas de los antígenos o también a los cuadros recurrente de las formas aguda y subaguda; esta presentación tiene un peor pronóstico debido a la presencia de fibrosis pulmonar progresiva que lleva a los pacientes al desarrollo de insuficiencia respiratoria e hipertensión pulmonar y al final a la muerte. Los mecanismos que favorecen la progresión a la fibrosis no se han comprendido; en pacientes con pulmón de granjero se han notificado enfisema y obs-

trucción de la vía respiratoria y el síntoma principal característico es la disnea de esfuerzo progresiva, además de anorexia y pérdida de peso. En la exploración física se observan casi siempre taquipnea, acropaquias, estertores crepitantes inspiratorios bilaterales y, menos a menudo, sibilancias; en los casos crónicos puede detectarse reforzamiento del segundo ruido en foco pulmonar y edema de miembros pélvicos debido a la presencia de hipertensión pulmonar.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS No existe una prueba diagnóstica específica; el interrogatorio en la búsqueda de antígenos de exposición, con una relación de causa y efecto de los síntomas, es la parte más importante en el diagnóstico de la NH. Las pruebas de función pulmonar revelan muchas veces un patrón de restricción pulmonar y con menor frecuencia obstrucción pulmonar. Se observa en grado variable disminución de la difusión de monóxido de carbono y desaturación durante el ejercicio; en general, las pruebas de función pulmonar son útiles para el seguimiento de la enfermedad pero no para el diagnóstico diferencial. La determinación de precipitinas en suero, por lo regular anticuerpos del tipo IgG, puede ser de utilidad para demostrar que los pacientes pueden estar sensibilizados a determinado antígeno, pese a lo cual éstas pueden ser positivas en 10 a 40% de la población en riesgo, sin el desarrollo de la enfermedad y una prueba negativa no excluye la afección; las precipitinas tienen utilidad como una prueba complementaria en individuos con sospecha de NH. Las pruebas de reto específicas consisten en exponer al individuo con sospecha de NH a un antígeno determinado hasta precipitar la aparición de síntomas respiratorios. Se han propuesto como la prueba de mayor utilidad diagnóstica, si bien aún carecen de uniformidad y no se conocen con precisión las variables y sus valores a considerar como una prueba positiva. En

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

estudios de investigación se ha descrito una especificidad de 82 a 100% y una sensibilidad de 76 a 100%, aunque la utilidad clínica no se ha definido y por ahora es una prueba bajo investigación. El lavado bronquioloalveolar en la NH aguda muestra incremento del porcentaje de linfocitos >30% y neutrófilos >20%; en la NH subaguda se identifica una mayor proporción de linfocitos >40% y las más de las veces supera el 50% y en la NH crónica el porcentaje de linfocitos suele ser 30% es suficiente para establecer el diagnóstico. La radiografía del tórax es de escasa utilidad en el diagnóstico de NH, incluso en las formas no crónicas, y puede ser normal en 10 a 20% de los casos. Por otro lado, la tomografía de alta resolución del tórax (TCAR) en la NH subaguda es de gran ayuda diagnóstica cuando se reconocen nódulos centrolobulillares mal definidos bilaterales y difusos en relación con grados variables de vidrio despulido y atenuación en mosaico en la fase espiratoria (figura 26-1). La aparición de estos datos radiológicos distintivos es de gran utilidad en el diagnóstico diferencial de otras enfermedades intersticiales de evolución subaguda, con un sensibilidad de 78% y una especificidad de 89%. En la NH crónica aún es posible observar los signos radiológicos distintivos, además de datos relacionados con fibrosis como bronquiectasias y bronquioloectasias por tracción, engrosamiento de los tabiques interlobulillares e intralobulillares y engrosamiento del intersticio peribroncovascular. De forma típica se ven afectadas las regiones superiores de los pulmones, casi nunca con daño de las regiones inferiores, lo que hace posible determinar el diagnóstico diferencial con otros patrones intersticiales con fibrosis de distribución basal, como la neumonía intersticial usual (NIU) y la neumonía intersticial no específica (NINE); su sensibilidad es de 50% y la especificidad de 98% (figura 26-2). La presentación radiológica de la NH es diversa y puede manifestarse como subaguda en 45%, crónica típica en 34%, crónica similar a NINE en 16% y crónica similar a NIU en 4%; cuando el estudio de TCAR carece de los signos distintivos y la distribución de los hallazgos de fibrosis de predominio superior, es importante el estudio anatomopatológico de la biopsia pulmonar para establecer el diagnóstico definitivo. La biopsia de pulmón está indicada ante sospecha de NH cuando el estudio de TCAR no revela los signos

(Capítulo 26)

A

B Figura 26―1.

Imagen de una paciente con NH subaguda que muestra los datos distintivos radiológicos de la enfermedad. A) Tomografía de alta resolución del tórax, corte axial en fase inspiratoria de la carina principal que muestra la presencia de vidrio despulido bilateral difuso y nódulos mal definidos de distribución centrolobulillar. B) Corte axial en el mismo plano en fase espiratoria que revela un patrón de atenuación en mosaico debido a la presencia de atrapamiento aéreo por afectación de la vía respiratoria pequeña.

distintivos del trastorno; en la presentación aguda se observa una infiltración intersticial por múltiples células inflamatorias (neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas y macrófagos) y en los espacios alveolares se puede encontrar exudado proteináceo amorfo, edema y hemorragia. En las presentaciones subaguda y crónica se reconoce como rasgo distintivo una neumonitis granulomatosa no caseificante intersticial de distribución bronquiolocéntrica (figura 26-3) y en la vía respiratoria pequeña se identifican agregados linfoides peribronquiales y menor hiperplasia de folículos linfoides. En ocasiones pueden advertirse patrones de neumonía organizada y puede asimismo identificarse un patrón predominante de NINE o NIU en relación con los rasgos distintivitos de la entidad. Por último, los datos clínicos más significativos para el diagnóstico de NH descritos son: a) antecedentes de exposición a un antígeno reconocido como cau-

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Neumonitis por hipersensibilidad

353

sa de NH, b) precipitinas en suero positivas, c) episodios de síntomas recurrentes, d) estertores crepitantes, e) síntomas que se presentan cuatro a ocho horas después de la exposición a un antígeno reconocido y f) pérdida de peso; la presencia de estas seis variables se relaciona con NH en el 98% de los casos (si no se reconoce ninguno de estos signos no puede documentarse el diagnóstico de NH).

A

TRATAMIENTO La parte más importante del tratamiento es la evitación absoluta de la exposición a un antígeno determinado; los corticosteroides sistémicos en dosis de 0.5 a 1 mg/kg peso por seis a 12 meses son de utilidad en la NH subaguda y en la forma crónica la administración de corticosteroides sistémicos a largo plazo junto con un fármaco ahorrador de corticosteroides (azatioprina o ciclosporina) puede ser de utilidad. El suministro de oxígeno está indicado en individuos con insuficiencia respiratoria crónica e hipertensión pulmonar; en pacientes con enfermedad avanzada y fibrosis extensa debe considerarse el trasplante de pulmón.

B

C

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Figura 26―2.

Imagen típica de neumonitis por hipersensibilidad crónica. A) Tomografía de alta resolución del tórax, corte axial de los grandes vasos que muestra bronquiectasias y bronquioloectasias por tracción, engrosamiento septal y vidrio despulido. B) Corte axial de la confluencia de las venas pulmonares que muestra discretos datos de afectación intersticial menores a lo observado en la región superior. C) Corte axial en espiración en el plano de la imagen anterior que muestra un patrón de atenuación en mosaico por atrapamiento aéreo.

A Figura 26―3.

PRONÓSTICO En pacientes con NH aguda y subaguda, el pronóstico es bueno cuando se diagnostica con oportunidad; la eliminación del antígeno causal y la prescripción de corticosteroides sistémicos promueve la remisión completa del padecimiento y por lo regular con recuperación de la función pulmonar en su totalidad; no obstante, la exposición repetida al antígeno causal

B

Imagen de estudio morfológico que muestra los datos distintivos de la NH. A) Extenso infiltrado por linfocitos peribronquiales. B) Granuloma no caseificante mal definido y extenso infiltrado linfoplasmocítico en el intersticio pulmonar.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

puede favorecer exacerbaciones y la progresión a la fibrosis pulmonar. En la NH crónica se ha registrado una mortalidad del 29% a cinco años del diagnóstico y los principales factores relacionados son: a) extensión de la fibrosis en la TCAR y el estudio de la morfología, b) patrón morfológico similar a NINE fibrótica y similar a NIU y c) desarrollo de hipertensión pulmonar.

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(Capítulo 26)

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Exacerbaciones agudas en enfermedades intersticiales pulmonares

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Mayra Edith Mejía Ávila, Ivette Buendía Roldán, Heidegger Mateos Toledo, Andrea Estrada Garrido, Miguel Gaxiola Gaxiola, Claudia Isabel Ariadna Vargas Domínguez, Fortunato Juárez Hernández El término exacerbación aguda se describió por primera vez en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática y se consideró un suceso que complica la evolución de la enfermedad y pone en peligro la vida del paciente. En la última década se ha estudiado si las exacerbaciones agudas pueden complicar el curso de otras enfermedades intersticiales pulmonares. La exacerbación aguda se define como un rápido y grave deterioro clínico de causa no identificable que transforma la progresión insidiosa de la enfermedad en un daño agudo. Por lo general se caracteriza por daño pulmonar agudo/síndrome de insuficiencia respiratoria aguda que puede llevar a la muerte. En este capítulo se revisan algunos datos característicos de la exacerbación aguda en las enfermedades intersticiales más frecuentes.

EXACERBACIÓN AGUDA EN LA FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA La incidencia de exacerbación aguda en la fibrosis pulmonar idiopática (EA-FPI) a uno y tres años se ha informado en 14 y 21%, respectivamente; en el estudio de Song et al. se consideró que la EA-FPI era la causa más frecuente de deterioro en pacientes con FPI (55%), seguida de infecciones en 31%; asimismo, Simon-Blancal y su grupo demostraron que las EA-FPI son más frecuentes en invierno y primavera que en verano y otoño. También se ha estudiado el riesgo de presentar EA-FPI en aquellos pacientes con hipertensión pulmonar; en el estudio de Judge et al., 12 de 17 individuos con HAP

27

desarrollaron EA-FPI sin otras afecciones adjuntas y mostraron que el incremento de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) fue mayor en términos estadísticos (p = 0.041) en el grupo con exacerbaciones. Se han descrito diferentes factores de riesgo o desencadenantes de exacerbación aguda, entre ellos lavado bronquioloalveolar, biopsia pulmonar o criobiopsia, microaspiraciones (reflujo gastroesofágico), infecciones pulmonares (virales), valores elevados de KL-6 e índice de masa corporal alto. Los datos clínicos que pueden incrementarse durante las exacerbaciones son disnea, taquipnea y cianosis. La tomografía torácica de alta resolución (TCAR) muestra nuevas opacidades de vidrio deslustrado bilateral o consolidación agregados al patrón tomográfico típico de FPI (figura 27-1). Akira et al. han propuesto una clasificación de TCAR para EA-FPI basada en tres patrones de distribución del vidrio deslustrado y la consolidación con implicaciones para el pronóstico: a) periférica, b) multifocal y c) difusa. Sin embargo, son necesarios más estudios en diferentes poblaciones que confirmen este valor pronóstico; de manera reciente se ha propuesto que la extensión de la enfermedad en la TCAR es más importante que la distribución. De acuerdo con Collard, los criterios diagnósticos de EA-FPI son los siguientes:

● ● ●

Empeoramiento agudo de la disnea (un mes). Cambios de vidrio deslustrado y consolidación en TCAR. Exclusión de otras causas (infección, insuficiencia cardiaca, tromboembolia, etc.); véase el cuadro 27-1.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 27)

A Figura 27―1.

B

EA-FPI, imágenes de tomografía computarizada de alta resolución en un paciente con diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática. A) Imagen tomada en mayo de 2014, al momento de establecer el diagnóstico. B) Imagen de enero de 2015, cuando el paciente acude al servicio de urgencias por presentar aumento de síntomas respiratorios desde tres semanas antes; nótese el incremento de la densidad pulmonar sobre las áreas de fibrosis ya conocidas.

En general, las EA-FPI tienen un pobre pronóstico a corto plazo con mortalidad a corto plazo >50% y una mortalidad de 90 a 100% en pacientes que requieren ventilación invasiva. Se han identificado como factores de peor pronóstico: altas concentraciones séricas de KL-6, baja oxigenación, mayor extensión en los cambios tomográficos y enfermedad difusa en la TCAR. Los mecanismos moleculares que explican la letalidad de las EA-FPI no se comprenden por completo. Sin embargo, se han descrito cambios histológicos entre la EA-FPI y el síndrome de insuficiencia respiratoria agudo (SIRA, ver capítulo correspondiente) fibroproliferativo; la mayor parte de las biopsias muestra daño alveolar difuso agudo y organizado superpuesto al

Cuadro 27―1. Criterios para identificar una exacerbación aguda en la fibrosis pulmonar idiopática Diagnóstico previo de enfermedad intersticial o hallazgos radiológicos consistentes con exacerbación aguda Empeoramiento subagudo de disnea reciente (30 días previos) en relación con: ● Tos seca ● Síntomas sistémicos Hipoxemia (con o sin disminución de PaO2 o PaO2/FiO2) comparada con el estado previo Nuevas imágenes de vidrio deslustrado y opacidades homogéneas superpuestas a un patrón tomográfico previo Exclusión de otros diagnósticos (infección, enfermedad tromboembólica, insuficiencia cardiaca congestiva, neumotórax) En este cuadro es importante que los criterios son aplicables a todas las enfermedades intersticiales con sospecha de exacerbación aguda. Debe recordarse que deben satisfacerse todos los criterios.

patrón habitual, los mismos hallazgos que se identifican en el SIRA, lo que sugiere que puede haber mecanismos similares en ambas anomalías. El tratamiento de las EA-FPI debe incluir medidas de apoyo (oxígeno complementario, rehabilitación pulmonar, entre otras), corticosteroides a dosis altas y tratamiento de las causas reversibles; otros fármacos que se han estudiado incluyen tacrolimus y ciclosporina A. No obstante, aún faltan resultados que justifiquen su uso y por ello todavía no se recomienda su inclusión. Es necesario tener en cuenta también tratamientos profilácticos, como medidas regulares para el control de infecciones (lavado de manos, vacunación contra influenza y neumococo), así como tratamiento antirreflujo.

EXACERBACIÓN AGUDA EN LA NEUMONÍA INTERSTICIAL NO ESPECÍFICA Las exacerbaciones agudas en la neumonía intersticial no específica (NINE) se presentan de manera frecuente en pacientes con enfermedades vasculares del colágeno , aunque también se han notificado en la NINE idiopática. Se calcula que la frecuencia de exacerbaciones a un año es de 4.2%. Los síntomas son semejantes a los ya descritos: empeoramiento de disnea, tos, expectoración y fiebre que preceden a la insuficiencia respiratoria y se han relacionado con la disminución de corticosteroides o inmunosupreores. En la tomografía se reconocen nuevos infiltrados alveolares o apariencia de vidrio deslustrado y los cambios morfológicos señalan daño alveolar difuso superpuesto a los cambios de NINE. El tratamiento es similar al utilizado en la EAFPI y en general el pronóstico es mejor.

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Exacerbaciones agudas en enfermedades intersticiales pulmonares

EXACERBACIÓN AGUDA EN LA NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD CRÓNICA Las exacerbaciones pueden ocurrir durante el curso de la neumonitis por hipersensibilidad crónica (NHC); en algunas series se ha comunicado una relación con el patrón histológico similar al de la neumonía intersticial usual, aunque también hay informes en patrones de NINE o semejantes a neumonía organizada criptogénica. Las EA-NHC se han relacionado con el género masculino, hábito tabáquico, neutrofilia y linfopenia en lavado bronquioloalveolar, así como mayor porcentaje de fibrosis que de inflamación en la TCAR al momento del diagnóstico. Los hallazgos morfológicos durante las EA muestran daño alveolar difuso, pero también neumonía organizada criptogénica. La frecuencia notificada a dos años de EA-NHC en el patrón similar al de la neumonía intersticial usual es de 12% y la mortalidad es muy alta, de 85 a 100%. En estos casos se ha sugerido un tratamiento con bolos de metilprednisolona, seguidos de dosis elevadas de corticosteroides; se han administrado en casos refractarios ciclofosfamida y ciclosporina A, si bien sólo en casos aislados.

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EXACERBACIÓN AGUDA EN LAS ENFERMEDADES VASCULARES DEL COLÁGENO Se han informado exacerbaciones agudas en artritis reumatoide, polimiositis/dermatomiositis, esclerosis sistémica, lupus eritematoso sistémico y enfermedad mixta del tejido conectivo. La frecuencia publicada en AR a un año es de 7 a 11% y la mortalidad es similar a la de la EA-FPI (85 a 100%). Los cambios morfológicos señalados son daño alveolar difuso y neumonía organizada criptogénica. El caso de EA relacionada con polimiositis/dermatomiositis se ha comunicado como refractario a la prescripción de corticosteroides e inmunosupresores, con una mortalidad de 60 a 100%; en consecuencia, se ha sugerido la hemoperfusión con polimixina, inmunoglobulinas intravenosas y ciclosporina A en algunos casos seleccionados. En los próximos años se conocerán más datos en relación con las exacerbaciones en las diferentes enfermedades intersticiales, además de su fisiopatogenia, lo que hará posible utilizar diferentes tratamientos para reducir su letalidad.

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(Capítulo 27)

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Enfermedades vasculares pulmonares

SECCIÓN

VI

Capítulo 28. Cor pulmonale ........................................................................................................................ 360

Capítulo 29. Tromboembolia pulmonar ..................................................................................................... 369

Capítulo 30. Hipertensión arterial pulmonar ............................................................................................ 386

Capítulo 31. Hipertensión arterial pulmonar tromboembólica............................................................. 396

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Capítulo 32. Edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico distinto a SDRA .......................... 406

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28

Cor pulmonale

Guillermo Cueto Robledo

Cor pulmonale (CP) se refiere a los cambios en la estructura del ventrículo derecho (VD) (hipertrofia o dilatación) o alteración de su función que resulta de la hipertensión pulmonar (HP) relacionada con padecimientos pulmonares (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), vasculares (hipertensión arterial pulmonar idiopática), respiratorios superiores (apnea obstructiva del sueño) o de la pared torácica (p. ej., cifoescoliosis). La enfermedad cardiaca derecha debido a una enfermedad cardiaca izquierda o cardiopatía congénita no se considera CP. Es importante tener en cuenta que se han vertido opiniones divergentes acerca de la definición precisa de CP. De acuerdo con algunos especialistas, la estructura o la función alteradas del ventrículo derecho debido a la enfermedad vascular pulmonar no se definen como cor pulmonale. En otras palabras, sólo se consideran la enfermedad pulmonar, ventilación deteriorada o hipoxia como CP. En esta sección se utiliza la definición que incluye la enfermedad vascular pulmonar como causa de CP porque proporciona una visión más amplia del diagnóstico y el tratamiento de esta afección del VD.

además de que la exploración física y los estudios sistemáticos son relativamente insensibles para la detección de HP. La prevalencia media calculada de HP en pacientes con EPOC es de 35%. Se considera que el CP representa en adultos el 6 a 7% de todos los tipos de enfermedades del corazón en EUA. Además, el CP implica 10 a 30% de las admisiones por insuficiencia cardiaca descompensada en ese país. En el plano mundial, la incidencia de CP varía entre los diferentes países, según sean la prevalencia de tabaquismo, la contaminación del aire y otros factores de riesgo para diversas enfermedades pulmonares.

ETIOPATOGENIA El CP es un estado de disfunción cardiopulmonar que puede originarse por causas y mecanismos fisiopatológicos distintos (cuadro 28-1). Los posibles mecanismos incluyen los siguientes:

● ● ●

EPIDEMIOLOGÍA Aunque la prevalencia de la EPOC en EUA se aproxima a 15 millones, la prevalencia exacta del CP es difícil de determinar porque no se produce en todos los casos de EPOC,

●

Vasoconstricción pulmonar (secundaria a hipoxia alveolar, acidosis e HAP idiopática). Reducción anatómica del lecho vascular pulmonar (enfisema, embolia pulmonar aguda y crónica, etc.). Aumento de la viscosidad de la sangre (policitemia, anemia falciforme, etc.). Aumento del flujo sanguíneo pulmonar.

El resultado de los mecanismos anteriores eleva la presión arterial pulmonar.

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DEFINICIÓN

Cor pulmonale

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Cuadro 28―1.

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Causas de cor pulmonale

Vasoconstricción hipóxica

EPOC (bronquitis crónica y enfisema), fibrosis quística Hipoventilación crónica Obesidad Síndrome de apnea/hipopnea del sueño Enfermedad neuromuscular Deformidades de la pared torácica Residencia a gran altitud

Oclusión del lecho vascular pulmonar

Tromboembolia pulmonar, embolia tumoral, huevos de parásitos Hipertensión pulmonar primaria Enfermedad venooclusiva pulmonar/hemangioma capilar pulmonar Drepanocitosis/embolia grasa Mediastinitis fibrosante, tumor mediastínico Angeítis pulmonar secundaria a enfermedad sistémica

Enfermedad parenquimatosa con pérdida de superficie vascular

Enfisema bulloso, deficiencia de antitripsina α1, hiperinsuflación Bronquiectasias difusas, fibrosis quística Enfermedad intersticial difusa Neumoconiosis Sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática, histiocitosis X Tuberculosis, infección micótica crónica Enfermedad vascular del colágeno

El VD es una cámara de pared delgada, es más una bomba de volumen que una de presión. Se adapta mejor a los cambios de la precarga que a los de la poscarga. En la poscarga incrementada, el VD eleva la presión sistólica para mantener el gradiente; un aumento adicional del grado de presión arterial pulmonar produce dilatación significativa del VD, mayor presión diastólica final del VD y al final colapso circulatorio. Una disminución del gasto cardiaco (GC) del VD con un menor volumen diastólico del ventrículo izquierdo (VI) tiene como resultado una reducción del GC del VI. Debido a que la arteria coronaria derecha, que abastece a la pared libre del VD, se origina en la aorta, un gasto atenuado disminuye la presión arterial en la aorta y el flujo sanguíneo coronario derecho, lo cual produce un círculo vicioso entre la reducción del GC del VD y VI. La causa más frecuente de CP (80 a 90% de los casos) es la EPOC consecutiva a bronquitis crónica o enfisema. El resto se debe a diversas formas de enfermedades pulmonares restrictivas, algunos casos de síndrome de apnea obstructiva del sueño en particular y otras. En pacientes con EPOC, el aumento en su gravedad y la limitación del flujo y en algunos casos, (cor pulmonale grave en el 5% de los casos de EPOC grave) cambios estructurales de las arteriolas mediadas por procesos inflamatorios a través de linfocitos CD8 que son similares al daño plexiforme de la hipertensión arterial pulmonar, se correlaciona con la gravedad creciente de la hipertensión pulmonar y del cor pulmonale. Como ejemplo, la hipertrofia ventricular derecha está presente en 40% de los pacien-

tes con un flujo espiratorio máximo en el primer segundo (VEF1) < 1.0 L y en el 70% de aquéllos con VEF1 < 0.6 L. La presencia de hipoxemia, hipercapnia y policitemia también predice de forma independiente el desarrollo de hipertrofia ventricular derecha en la EPOC. El pronóstico del paciente con enfermedad respiratoria crónica y CP tiene una peor supervivencia que la misma enfermedad sin cor pulmonale. Por ejemplo, la supervivencia a cuatro años se aproxima a 75% entre los pacientes con EPOC de gravedad variable, pero 550 dinas-seg/cm5. Del mismo modo, los sujetos con CP debido a enfermedad pulmonar intersticial tienen un peor pronóstico respecto de los individuos con enfermedad pulmonar intersticial sin CP. En un estudio de cohorte retrospectivo de 131 personas con fibrosis pulmonar idiopática, los pacientes con CP (péptido natriurético cerebral elevado como sustituto de CP) tuvieron una mediana de supervivencia más corta que los enfermos sin CP, 11 contra 23 meses.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Síntomas. Por lo general, las manifestaciones clínicas del CP son inespecíficas. Los síntomas pueden ser suti-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

les, en particular en las primeras etapas de la enfermedad y pueden atribuirse de modo erróneo a la afección pulmonar subyacente. El paciente puede quejarse de fatiga, taquipnea, disnea de esfuerzo y tos. Es posible también el dolor de angina de pecho que puede ser efecto de la isquemia del VD (casi nunca responde a los nitratos) o dilatación de la arteria pulmonar. Una variedad de síntomas neurológicos puede estar presente en virtud de la disminución del gasto cardiaco y la hipoxemia. En raras ocasiones, el enfermo puede referir ronquera debido a la compresión del nervio laríngeo recurrente izquierdo por una arteria pulmonar dilatada. En etapas avanzadas, la congestión hepática pasiva secundaria a insuficiencia ventricular derecha grave puede conducir a anorexia, malestar abdominal e ictericia. El síncope relacionado con el esfuerzo puede estar presente en la enfermedad grave y refleja una relativa incapacidad para incrementar el gasto cardiaco durante el ejercicio, con una caída posterior de la presión arterial sistémica. La presencia de HP eleva la presión en la aurícula derecha, venas y capilares y ello provoca un gradiente hidrostático con edema periférico. Aunque ésta es una explicación simplista del edema periférico en el CP, otras hipótesis explican el edema, sobre todo en pacientes con EPOC, quienes no muestran elevación de la presión auricular derecha. Una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) y la filtración de sodio, así como la estimulación de la vasopresina (que reduce la excreción de agua libre), debido a la hipoxemia, juegan un papel fisiopatológicos importante y pueden incluso tener una función para el edema periférico en sujetos con CP e incremento de la presión de la aurícula derecha. Signos. Los hallazgos físicos pueden reflejar la enfermedad pulmonar subyacente, HP, hipertrofia ventricular derecha (HVD) (figura 28-1) e insuficiencia del VD. Un aumento del diámetro del tórax, con retracciones de la pared, además de distensión de las venas del cuello con una onda v prominente y cianosis, pueden ser hallazgos frecuentes. En la auscultación, los estertores y sibilancias pueden estar presentes como signos de enfermedad pulmonar subyacente. El flujo turbulento a través de vasos recanalizados en la HP tromboembólica crónica puede percibirse en la forma de soplos sistólicos en los campos pulmonares. El desdoblamiento del segundo ruido cardiaco con acentuación del componente pulmonar se puede escuchar en las primeras etapas. Un soplo de expulsión sistólica y el cierre de la arteria pulmonar pueden identificarse en la enfermedad avanzada, junto con un soplo de regurgitación diastólica pulmonar. Otros hallazgos a la auscultación del sistema cardiovascular pueden ser la presencia de un tercero y cuarto ruidos, así como un

(Capítulo 28)

M T

VI

Figura 28―1.

VD

Hipertrofia de la pared libre y dilatación del ventrículo derecho. VD: ventrículo derecho, VI: ventrículo izquierdo, M: mitral, T: tricuspíde.

soplo sistólico de regurgitación tricuspídea. El reflujo hepatoyugular y el hígado pulsátil son signos de insuficiencia del VD con congestión venosa sistémica. En la percusión, la hiperresonancia de los campos pulmonares puede ser un dato de la EPOC subyacente; la ascitis puede aparecer en la enfermedad grave. La exploración de las extremidades inferiores revela evidencia de edema con fóvea.

CONSIDERACIÓN DIAGNÓSTICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Un enfoque general para diagnosticar CP e investigar su origen exige las pruebas de laboratorio habituales, radiografía de tórax y electrocardiograma. La ecocardiografía proporciona valiosa información sobre la enfermedad y su etiología. El cateterismo cardiaco derecho es la prueba más precisa, aunque invasiva, para confirmar el diagnóstico de CP y suministra información importante sobre los trastornos subyacentes. La determinación del diagnóstico de CP debe ir seguida de una mayor investigación para precisar la afección pulmonar subyacente. Algunas veces, una enfermedad pulmonar común, como la EPOC, no es la única alteración pulmonar como causa de CP y pueden coexistir otros padecimientos pulmonares. Por lo tanto, las pruebas de función pulmonar pueden ser necesarias

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Cor pulmonale

para confirmar la enfermedad pulmonar . de fondo. El gammagrama de ventilación/perfusión (V/Q) y la tomografía computarizada (TC) deben realizarse si los antecedentes del paciente y la exploración física sugieren tromboembolismo pulmonar como origen de HP y CP. Cualquier resultado anormal en cada uno de los estudios anteriores puede requerir una valoración adicional. El diagnóstico diferencial incluye mixoma auricular, alteraciones de la sangre relacionadas con aumento de la viscosidad, insuficiencia cardiaca congestiva (biventricular), pericarditis constrictiva y miocardiopatías infiltrativas, entre otras. Estudios de laboratorio. Las investigaciones de laboratorio se enfocan en la definición de las causas subyacentes potenciales, así como la valoración de las complicaciones del CP. En casos específicos, los estudios de laboratorio adecuados pueden incluir los siguientes: a) hematócrito para cuantificar eritrocitosis, que puede ser una consecuencia de la enfermedad pulmonar de fondo pero que también puede incrementar la presión arterial pulmonar mediante el aumento de la viscosidad; b) determinación plasmática de antitripsina α1 cuando se sospecha su deficiencia; c) valores de anticuerpos antinucleares para búsqueda de colagenopatías, como LES y escleroderma; y d) estudios para determinar los estados de hipercoagulabilidad (p. ej., cifras séricas de proteínas S y C, antitrombina III, factor V de Leyden, anticuerpos anticardiolipina y homocisteína). Gasometría en sangre arterial. Puede proporcionar información importante sobre el grado de oxigenación y el tipo de trastorno ácido-base. Péptido natriurético cerebral elevado (BNP). Por sí solo no es suficiente para determinar la presencia de CP, pero contribuye a diagnosticar CP en conjunto con otras pruebas no invasivas y en entornos clínicos apropiados. Una concentración de BNP elevada puede ser en realidad un mecanismo natural para compensar la HP e insuficiencia cardiaca derecha mediante la promoción de la diuresis y natriuresis, vasodilatación de vasos sistémicos y pulmonares, y la reducción de los valores circulantes de endotelina y aldosterona. Radiografía de tórax. En pacientes con CP puede mostrar agrandamiento de las arterias pulmonares centrales con disminución de la vasculatura periférica (figura 28-2). La HP se debe sospechar cuando la arteria pulmonar derecha descendente es mayor de 16 mm de diámetro y la arteria pulmonar izquierda mayor de 18 mm de diámetro. La dilatación ventricular derecha conduce a un aumento del diámetro transversal de la sombra del corazón en la radiografía posteroanterior y llenado del espacio de aire retroesternal en la vista lateral. La sensibilidad de estos hallazgos se reduce en presencia de cifoescoliosis o sobredistensión pulmonar. Anormalidades electrocardiográficas (ECG). En el CP reflejan la presencia de HVD, sobrecarga de presión

Arteria pulmonar derecha

363

Arteria pulmonar izquierda

Cono de la pulmonar

Figura 28―2.

Radiografía de tórax PA en la que se observa distensión de las arterias pulmonares debido a hipertensión pulmonar.

del RV o enfermedad pulmonar subyacente (figura 28-3). Tales cambios en el ECG pueden incluir lo siguiente: a) desviación del eje a la derecha; b) relación de amplitud R/S en V1 > 1 (un aumento de las fuerzas dirigidas hacia delante puede ser un signo de infarto posterior); c) relación de amplitud R/S en V6 < 1; d) patrón P-pulmonar (un aumento de la amplitud de la onda P en las derivaciones DII, DIII y aVF); e) patrón S1, Q3, T3 y bloqueo de rama derecha, sobre todo si la embolia pulmonar es la causa subyacente; f) QRS de bajo voltaje a causa de la EPOC subyacente e hiperinsuflación pulmonar; g) la HVD grave puede expresarse en forma de ondas Q en las derivaciones precordiales que pueden interpretarse de forma errónea como un infarto del miocardio anterior. Además, muchos trastornos del ritmo pueden estar presentes en el CP crónico, desde extrasístoles auriculares aisladas hasta diferentes tipos de taquicardias supraventriculares, incluidas taquicardia paroxística auricular, taquicardia auricular multifocal, fibrilación auricular, aleteo auricular y taquicardia de la unión. Estas arritmias pueden desencadenarse por procesos secundarios a la enfermedad de base (p. ej., ansiedad, hipoxemia, desequilibrio ácido-base, alteraciones electrolíticas; el uso excesivo de los broncodilatadores intensifica la actividad simpática); las taquiarritmias ventriculares con posible letalidad son menos comunes. Pruebas de función pulmonar. Las pruebas de función pulmonar son anormales con frecuencia en pacientes con CP. La anormalidad depende del origen del

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Figura 28―3.

(Capítulo 28)

I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

Hipertrofia ventricular derecha secundaria, en este caso, a la hipertensión pulmonar primaria. Los rasgos característicos incluyen desviación del eje a la derecha, onda R alta en V1, retraso de zona de transición precordial con las ondas S prominentes en las derivaciones V5 y V6, ondas T invertidas y depresión del segmento ST en V1 a V3. “Colar”, y alcanzó las ondas P en la derivación II consistente con concomitante crecimiento de la aurícula derecha.

CP; si bien la capacidad de difusión debido a la hipertensión pulmonar es un hallazgo frecuente, muchos pacientes también muestran un patrón funcional restrictivo. La presencia de un defecto ventilatorio restrictivo no es indicativa en todos los casos de HP relacionada con enfermedad intersticial y CP, ya que la HP por sí sola es suficiente para producir tal patrón funcional. Ecocardiografía bidimensional. Por lo general demuestra signos de sobrecarga de presión ventricular derecha. A medida que esta sobrecarga progresa, aumenta el espesor de la pared libre del VD junto con el movimiento paradójico del septo interventricular producido durante la sístole (figura 28-4). En una etapa avanzada se produce la dilatación RV y el tabique muestra aplanamiento diastólico anormal (figura 28-5). En casos extremos, el tabique puede en realidad sobresalir en la cavidad del VI durante la diástole, lo que resulta en la disminución del volumen diastólico del ventrículo izquierdo y la reducción de la producción de VI. La ecocardiografía Doppler se utiliza para determinar la presión arterial pulmonar, tras tomar ventaja de la insuficiencia tricuspídea funcional que en condiciones normales está presente en la hipertensión pulmonar. Esta modalidad de imagen se considera la técnica no invasiva más fiable para calcular la presión de la arteria pulmonar. Sin embargo, la eficacia de la ecocardiografía Doppler puede estar limitada por la capacidad de identificar un chorro regurgitante tricuspídeo. Resonancia magnética (RM). La resonancia magnética cardiaca no está disponible de manera generalizada, pero parece ser superior a la ecocardiografía para determinar el tamaño del ventrículo derecho y la

función (es decir, contractilidad, fracción de expulsión, alteraciones de la motilidad), así como la valoración de masa miocárdica y viabilidad. Las presiones del ventrículo derecho también se pueden calcular mediante resonancia magnética cardiaca. Cateterismo cardiaco derecho. Es la norma de oro para el diagnóstico de CP. Los pacientes con CP tienen evidencia de disfunción ventricular derecha, signos de hipertensión pulmonar (presión arterial pulmonar media ≥ 25 mm Hg), pero sin compromiso del hemicardio izquierdo (es decir, una presión de oclusión de la arteria pulmonar < 15 mm Hg). Las indicaciones para el cateterismo derecho incluyen las siguientes: síntomas y signos de CP, pero las pruebas de diagnóstico no invasivo son insuficientes; confirmación de resultados no invasivos que sugieren CP e HP; intención de diferenciar el CP de la disfunción ventricular izquierda oculta, sobre todo cuando la presentación es confusa. Otra indicación adicional es la valoración de la posible reversibilidad de la hipertensión arterial pulmonar con el tratamiento vasodilatador.

TRATAMIENTO El tratamiento del CP incluye tres grandes objetivos fisiológicos: la reducción de la poscarga del VD (esto es, la atenuación de la presión de la arteria pulmonar), la disminución de la presión ventricular derecha y la mejoría de la contractilidad del VD. Sin embargo el tratamiento médico se centra las más de las veces en

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Cor pulmonale

Hipertrofia del ventrículo derecho

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Chorro RJ

DVD Movimiento septal paradójico

VI 5 m/seg RT Flujo AP

DAD

AI

Muesca sistólica

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Figura 28―4.

Representación esquemática de los cambios ecocardiográficos bidimensionales en la hipertensión pulmonar secundaria. Los principales hallazgos son la distensión del ventrículo derecho (DVD), hipertrofia ventricular derecha, dilatación de la aurícula derecha (DAD), regurgitación tricuspídea funcional (RT) y una muesca mesosistólica en el trazado del flujo de la arteria pulmonar (AP). También se reconoce abultamiento paradójico del tabique hacia el ventrículo izquierdo durante la sístole.

el manejo de la enfermedad pulmonar subyacente, al mejorar la oxigenación y la función del VD mediante el aumento de la contractilidad y la disminución de la vasoconstricción pulmonar. No obstante, el enfoque puede ser diferente en cierta medida en una fase aguda, en cuyo caso la prioridad es la estabilización de la paciente. El apoyo cardiopulmonar en pacientes que experimenten CP agudo con insuficiencia del VD aguda incluye la administración de líquidos y vasopresores (p. ej., adrenalina) para mantener una presión arterial

adecuada. Por supuesto, el principal problema se debe corregir, si es posible. Por ejemplo, para la embolia pulmonar masiva debe considerarse la administración de anticoagulantes, trombolíticos o embolectomía quirúrgica, en especial si el colapso circulatorio es inminente; son posibles la broncodilatación y el tratamiento de la infección en individuos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); y, asimismo, pueden estar indicados esteroides e inmunosupresores en enfermedades pulmonares infiltrativas y fibróticas.

OXIGENOTERAPIA

VD

Figura 28―5.

Ecocardiograma en dos dimensiones en el cual se muestra la dilatación del ventrículo derecho y el aplanamiento del tabique interventricular.

La poscarga del VD en el paciente con CP puede reducirse mediante la administración de oxígeno complementario en casos de hipoxemia, ya que el oxígeno mitiga cualquier vasoconstricción hipóxica. Los efectos de los complementos de oxígeno en la hemodinámica cardiopulmonar se han demostrado en pequeños subgrupos de dos grandes estudios prospectivos de cohorte, así como diversos estudios posteriores que muestran que el oxígeno complementario se relaciona con disminución discreta de la presión media de la arteria pulmonar y resistencia vascular pulmonar en sujetos con EPOC complicados por corazón pulmonar. Los mecanismos por los que actúa el oxígeno no son del todo claros. Dos hipótesis (no excluyentes) pueden explicar el beneficio en la supervivencia con oxigenoterapia.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

1. La oxigenoterapia reduce la vasoconstricción pulmonar y por tanto las resistencias vasculares pulmonares. Como resultado, el volumen/latido y el gasto cardiaco aumentan. Es posible que decrezca la vasoconstricción renal y se produzca una excreción fraccional mayor de sodio. 2. La oxigenoterapia aumenta la entrega tisular de oxigeno y proporciona mejor oxigenación del corazón, cerebro y otros órganos vitales.

(Capítulo 28)

Los pacientes con CP pueden tener una presión del VD incrementada en grado notable, lo que deteriora la función ventricular derecha e izquierda. Esta última es efecto del desplazamiento del septum interventricular a la izquierda, lo cual afecta la función diastólica del ventrículo izquierdo (VI). El tratamiento con diuréticos parece mejorar el rendimiento hemodinámico de los pacientes con una presión ventricular derecha elevada de forma marcada, aunque esta observación se basa más en la experiencia clínica que en la evidencia empírica. No está claro si es preferible la dosis en bolo o una infusión continua de los diuréticos, si bien se ha mencionado que la infusión continua puede tolerarse mejor desde el punto de vista hemodinámico por algunos pacientes. De modo ocasional, la elevación de la presión ventricular derecha es tan grave que los diuréticos son ineficaces. En tales casos, la ultrafiltración puede ser benéfica. Sin embargo, el agotamiento excesivo de volumen debe evitarse, puesto que puede producirse un decremento del gasto cardiaco si se reduce demasiado el retorno venoso y la presión del VD en los pacientes con CP. Un método simple para valorar la situación del volumen consiste en vigilar el BUN y la creatinina en plasma. Mientras estos parámetros permanezcan estables, puede asumirse que la perfusión renal, y por tanto el flujo a otros órganos, se mantiene. Si existe una elevación de estos parámetros debe evitarse continuar el diurético y el agotamiento de volumen. Otra complicación potencial de los diuréticos en los pacientes con CP es el desarrollo de alcalosis metabólica. La alcalosis suprime la ventilación, lo cual puede tener implicaciones importantes en individuos con enfermedad pulmonar grave, como dificultar el retiro del ventilador.

es un glucósido cardiaco oral con efectos inotrópicos que proporciona un beneficio sintomático a los sujetos con disfunción sistólica ventricular izquierda. Pese a ello, no está indicado para el tratamiento de CP en ausencia de coexistencia de fibrilación auricular o disfunción ventricular izquierda, dado que no hay evidencia de que mejora los resultados clínicos y puede tener efectos perjudiciales. Entre los potenciales efectos lesivos, la digoxina puede inducir la vasoconstricción pulmonar y la hipertensión pulmonar el empeoramiento. Además, el riesgo de toxicidad de la digoxina se incrementa en el ajuste de la hipoxemia y la hipopotasemia inducida por diuréticos, ambos comunes en el CP. En concreto, la administración de digoxina en pacientes con EPOC con contractilidad normal del VI no mejora la fracción de expulsión en reposo o durante el ejercicio ni aumenta la capacidad máxima de ejercicio. Los inotrópicos intravenosos pueden ayudar a estabilizar los pacientes con CP descompensado grave (es decir, choque cardiogénico). La dobutamina y milrinona son los fármacos más disponibles, mientras que el levosimendán es más reciente y está menos disponible. La dobutamina es un agonista del receptor adrenérgico β, la milrinona es un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa 3 y el levosimendán es un compuesto sensibilizador del calcio. Todos los fármacos acentúan la contractilidad del ventrículo derecho, así como la disminución de la poscarga del ventrículo derecho mediante la inducción de vasodilatación pulmonar. Esta reducción de la poscarga se puede mejorar mediante la administración concomitante de óxido nítrico inhalado. Los principales efectos secundarios de los fármacos inotrópicos intravenosos son taquicardia e hipotensión sistémica. La hipotensión inducida por estos compuestos se produce por lo general a dosis bajas y se resuelve a medida que aumenta la dosis. Como la mayoría de los pacientes se halla hipotensa cuando se inicia el inotrópico, se recomienda primero elevar la presión arterial sistémica mediante la administración de noradrenalina en infusión continua y luego el compuesto inotrópico. A medida que se ajusta la dosis del inotrópico, de suspende la noradrenalina para que el paciente reciba sólo el inotrópico. Los inotrópicos intravenosos deben considerarse un tratamiento de rescate para los individuos con inestabilidad hemodinámica. En estos casos no está indicada su administración de manera sistemática.

INOTRÓPICOS

VASODILATADORES

No existen agentes inotrópicos orales que sean apropiados para uso regular en pacientes con CP. La digoxina

Varios vasodilatadores (incluidos hidralacina, nitratos, nifedipina, verapamilo e IECA) se han utilizado como inten-

DIURÉTICOS

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Cor pulmonale

to de mejorar el grado de hipertensión pulmonar (HP). En algunos estudios se han documentado reducciones a corto plazo de la presión media de la arteria pulmonar, aunque modestas. No obstante, los vasodilatadores no producen una mejoría sostenida o significativa y pueden acompañarse de efectos secundarios adversos: a) estudios a corto plazo no han conseguido demostrar una mejoría de la capacidad para el ejercicio o una mejoría funcional, tal vez debido a que estos enfermos están limitados más por la mecánica pulmonar que por el grado de HP; b) es infrecuente la eficacia sostenida (más de tres a seis meses); y c) la administración de vasodilatadores en personas con EPOC puede relacionarse con un empeoramiento de la oxigenación arterial o hipotensión sistémica, si bien estos efectos no sean graves. Por lo tanto, el uso de medicación vasodilatadora para pacientes con EPOC ha decaído en la práctica clínica regular. Sin embargo, los pacientes con HP grave y persistente, a pesar del tratamiento broncodilatador, pueden ser aptos para estudios clínicos con medicación vasodilatadora. En este contexto, el cateterismo cardiaco derecho se recomienda antes de la administración del vasodilatador; nifedipino (30 a 240 mg/día oral, con liberación sostenida) o el diltiazem (120 a 720 mg/día oral, con liberación sostenida) se recomiendan para determinar de forma objetiva la eficacia y detectar posibles efectos hemodinámicos adversos.

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TEOFILINA Además de los efectos broncodilatadores se ha comunicado que la teofilina reduce la resistencia vascular pulmonar y las presiones pulmonares de forma aguda en pacientes con CP crónico secundario a EPOC. La teofilina tiene un efecto inotrópico débil y por tanto puede mejorar la expulsión ventricular derecha y la izquierda. Las dosis bajas de teofilina también se han sugerido para inducir efectos antiinflamatorios que ayudan a controlar enfermedades pulmonares subyacentes, como la propia EPOC, además de incrementar la resistencia diafragmática. Estos efectos pueden explicar por qué algunos pacientes tratados con teofilina, por ejemplo, experimentan una disminución de la disnea (documentada en al menos un estudio doble ciego), sin una reducción de la obstrucción al flujo aéreo. Como resultado de ello, tras considerar el uso de la teofilina como medida adyuvante en el tratamiento del cor pulmonale crónico o descompensado, no es claro en pacientes con EPOC subyacente por lo menos hasta que aparezca una nueva evidencia al respecto.

367

FLEBOTOMÍA En individuos con eritrocitosis grave (hematócrito > 55%), la flebotomía (para conseguir un hematócrito alrededor de 50%) se observa una disminución de la PAP media y la resistencia vascular pulmonar, además de una mejoría de la tolerancia al esfuerzo. No obstante, la aplicación de oxigenoterapia en los pacientes adecuados debe reducir el número de casos de EPOC que presentan eritrocitosis grave. Por lo tanto, la práctica de flebotomías debe reservarse como medida adyuvante en el tratamiento agudo de los enfermos con poliglobulia marcada que tengan una descompensación del CP, para los raros pacientes que permanecen con eritrocitosis significativa a pesar de la oxigenoterapia adecuada por largo tiempo, o bien para aquéllos con manifestaciones neurológicas por síndrome de hiperviscosidad.

PRONÓSTICO El pronóstico del CP es variable y depende de la afección subyacente. Sin embargo, la presencia de CP como resultado de una enfermedad pulmonar primaria representa casi siempre un pobre pronóstico. Por ejemplo, los sujetos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que desarrollan CP tienen un 30% de probabilidad de sobrevivir cinco años. No obstante, no es aún claro si la CP implica un valor pronóstico independiente o si refleja tan sólo la gravedad de la EPOC subyacente u otra enfermedad pulmonar. Un estudio realizado en China indicó que el CP crónico es uno de los principales factores de riesgo de reingreso hospitalario temprano en pacientes después de la hospitalización por exacerbación aguda de EPOC. El estudio de Lin et al. de 692 pacientes incluyó a 63 individuos que reingresaron al hospital en los 31 días después del alta. A través del análisis multivariado, estos investigadores encontraron que los factores de riesgo de reingreso temprano incluyen, en orden de importancia, CP crónico (razón de momios [OR], 2.14), hipoproteinemia (OR, 2.02) y una presión parcial elevada de CO2 (PaCO2 [OR, 1.03]).

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Tromboembolia pulmonar

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Marco Antonio Alcocer Gamba, José Luis Sandoval Gutiérrez, Mario Alejandro Romero Osio y Ulises González Galindo

En los últimos cuatro decenios, la tromboembolia pulmonar (TEP) aguda no ha dejado de ser un problema común, subdiagnosticado y algunas veces letal de modo súbito. A pesar del avance en el diagnóstico y tratamiento, la mortalidad por TEP aún es elevada; en Europa se informan 60 000 a 100 000 casos por año, mientras que en EUA es de 450 a 600 000 casos. En el registro internacional prospectivo más grande realizado hasta ahora, el International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER), la mortalidad a tres meses fue de 17.4%. La TEP aguda es la tercera causa de muerte hospitalaria en el medio de los autores y en el plano mundial.

DEFINICIÓN La obstrucción del lecho vascular pulmonar por coágulos que provienen del sistema venoso se conoce como tromboembolia pulmonar (TEP). La TEP es un proceso dinámico que comparte con la trombosis venosa profunda (TVP) la expresión clínica de la misma enfermedad: la trombosis. En consecuencia, se la ha definido como tromboembolia venosa pulmonar (TEVP). Hay argumentos en contra de esto; uno de ellos señala que el pronóstico es distinto en las dos entidades, con una mortalidad de 11 y 7%, respectivamente, y que las recurrencias son también distintas. La afección es frecuente; la mortalidad dentro de la primera hora varía

entre 10 y 11% y el 70% de los casos no se diagnostica, si bien sólo 30% de éstos fallece. Por otro lado, del 30% que recibe atención médica, apenas el 8% muere y el 92% sobrevive al trastorno; esto revela el grado del subdiagnóstico; en realidad, la actuación médica y la prevención de la muerte son relativamente fáciles, pero con frecuencia no se piensa en el diagnóstico.

ETIOPATOGENIA El origen de los trombos es diverso; por lo regular se consideraba que 95% provenía del sistema venoso profundo de los miembros inferiores, aunque en fecha reciente se ha constatado sólo el 70% y el porcentaje restante procede de venas de miembros superiores, renales, pélvicas y el hemicardio derecho. Los trombos con bajo riesgo embólico se forman en la porción distal del sistema venoso y los de riesgo alto lo hacen en la porción proximal. Virchow describió la triada de factores para TVP: a) hipercoagulabilidad; b) estasis, entendida como el componente principal, favorecedor de la formación de un trombo al activar a los factores de la coagulación o impedir su depuración; y c) lesión de la pared vascular. La experiencia clínica ha sugerido que en las primeras 72 h de una TVP, el riesgo de TEP es mayor. En los estados de hipercoagulabilidad, la deficiencia de antitrombina III y proteínas C y S se ha referido con frecuencia;

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sin embargo, no son frecuentes en pacientes con TEVP (< 5%). Otras alteraciones trombofílicas, como la resistencia a la proteína C activada (Leiden), la mutación del gen de la protrombina (en posición 20210), la hiperhomocisteinemia y el síndrome antifosfolípido, se observan con mayor frecuencia, en particular en personas con formas idiopáticas o recurrentes de TEVP. Los factores considerados de alto riesgo son fracturas de cadera, pelvis o piernas, reemplazo de rodilla o cadera, cirugía general mayor, traumatismo mayor. Los moderados incluyen operaciones de rodilla por artroscopia, accesos venosos centrales o marcapasos, neoplasias, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia respiratoria, tratamiento hormonal, anticonceptivos orales, enfermedad vascular cerebral, periodo posparto, TEP/TVP previa y trombofilias. Por último, los factores de bajo riesgo son reposo en cama por más de tres días, inmovilidad en periodos largos en posición sedente, transcurso de la edad, cirugía laparoscópica, obesidad, periodo anterior al parto y venas varicosas. Riesgos de interés reciente son la obesidad y el síndrome dismetabólico. Es útil mencionar que el efecto de estos factores puede ser sinérgico. Como ejemplo, en mujeres que tuvieron TVP y tomaron anticonceptivos orales, el riesgo de trombosis aumentó cuatro veces; si tuvieron TVP y son portadoras de la mutación del factor V de Leyden ocho veces; y si además tomaron anticonceptivos orales, el riesgo se incrementó 30 veces.

FISIOPATOLOGÍA Al desprenderse un trombo se aloja en la circulación pulmonar, donde produce la obstrucción parcial o total de los vasos pulmonares y por tanto episodios hemodinámicos y respiratorios. Episodios hemodinámicos: se relacionan con la magnitud de la obstrucción y la presencia o ausencia de enfermedad cardiopulmonar previa. En un paciente antes sano se requiere una obstrucción de al menos 50% para que exista hipertensión pulmonar, mientras que en un sujeto con enfermedad cardiopulmonar previa, una obstrucción menor puede ocasionar grave deterioro hemodinámico. La obstrucción provoca disminución del área de sección transversal del lecho vascular, con elevación de la presión arterial pulmonar, resistencia vascular pulmonar y de la poscarga del ventrículo derecho, reducción de la precarga al ventrículo izquierdo y la presión arterial sistémica, lo que puede culminar en insuficiencia ventricular derecha aguda. No obstante, se ha demostrado de modo experimental la participación de sustancias vasoactivas (serotonina, histamina, bradi-

(Capítulo 29)

cinina); su significado clínico aún es incierto. La hipoxemia grave causa vasoconstricción hipóxica, lo que contribuye al incremento de la resistencia vascular pulmonar. Al elevarse la presión arterial pulmonar, y por ende la poscarga del ventrículo derecho, éste se dilata y puede fallar en presencia de isquemia del ventrículo derecho. Episodios respiratorios: de forma inicial hay un aumento del espacio muerto fisiológico (debido a áreas pulmonares ventiladas pero no perfundidas), pérdida de surfactante y colapso alveolar (atelectasias), lo que reduce el número de alveolos disponibles para el intercambio gaseoso e incrementa la resistencia vascular pulmonar, además de la broncoconstricción que se ha relacionado con el mecanismo de disnea. Estas alteraciones causan hipoxemia e incremento del gradiente alveoloarterial de oxígeno (D (A-a)O2). Los mecanismos que intervienen en la génesis de la hipoxemia pueden ser diversos. El mayor es la perfusión incrementada en zonas con ventilación normal (al derivarse el flujo de la zona obstruida), con. lo que se crean unidades con ventilación/perfusión (V/Q) < 1. Otro mecanismo, el aumento del cortocircuito intrapulmonar (Qs/Qt), es el . extremo de la baja relación V/Q producido por unidades no ventiladas, pero perfundidas, como sucede al restablecerse la perfusión en zonas de atelectasia o infarto pulmonar. La disminución de la presión de oxígeno venosa mezclada (PvO2), como consecuencia de la disminución del gasto cardiaco, en particular en TEP masiva, y la dilatación e insuficiencia del ventrículo derecho facilitan la abertura de un agujero oval y provocan un cortocircuito intracardiaco de la aurícula derecha a la izquierda que contribuye también a la hipoxemia en esta entidad.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y ESTRATIFICACIÓN DE CASOS Las manifestaciones clínicas en la TEP son diversas y su presentación es muy variada para el diagnóstico oportuno. Esta variabilidad depende de la extensión de la TEP, la susceptibilidad individual y el compromiso cardiopulmonar previo debido a la presentación, magnitud y extensión anatómica de la obstrucción, es posible clasificar la TEP del siguiente modo: 1. TEP mayor o masiva: obstrucción aguda de dos o más arterias lobares pulmonares, o > 50% de la circulación pulmonar; es una alteración grave que lleva al corazón pulmonar agudo, inestabilidad hemodinámica, choque y paro cardiaco.

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Tromboembolia pulmonar

2. TEP submasiva o habitual: obstrucción menor de dos arterias lobares pulmonares; es la presentación más frecuente, por lo general se resuelve con tratamiento anticoagulante y en la mayor parte de los casos sin hipertensión pulmonar residual. Se ha considerado que la forma crónica, es decir, sin resolución, se presenta en 2% de los casos. 3. Tromboembolia pulmonar crónica no resuelta: es común encontrar a los sujetos con disnea e intolerancia a los esfuerzos de manera crónica; se describe en otro capítulo de este libro. 4. Microembolismo pulmonar: se encuentra como forma crónica, con hipertensión pulmonar grave y cor pulmonale crónico; es difícil de identificar como episodio agudo. Es indistinguible de la hipertensión arterial pulmonar idiopática; en realidad, los fenómenos trombóticos parecen resultar de episodios in situ, más que de problemas embólicos.

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A. De acuerdo con la European Society of Cardiology: 1. TEP masiva por inestabilidad hemodinámica: la presentación incluye choque y el índice de choque se considera > 0.8 y en algunos estudios > 1, calculado por la relación frecuencia cardiaca/ presión arterial sistólica, o una presión arterial sistólica < 90 mm Hg, sin evidencia de arritmia, sepsis o hipovolemia. 2. TEP masiva por marcadores de lesión miocárdica: se puede inferir el grado de afección al ventrículo derecho tras cuantificar los valores de troponina; en caso de tratarse de una tromboembolia pulmonar mayor, las cifras de troponina se elevan y expresan daño miocárdico. 3. TEP masiva por marcadores de disfunción del ventrículo derecho: el estudio ecocardiográfico puede definir el grado de disfunción del ventrículo derecho en presencia de oclusión de la circulación pulmonar. De manera característica, los datos ecocardiográficos que indican disfunción son dilatación de cavidades derechas y movimiento paradójico del septo interventricular; éstos se presentan cuando se afecta 30% o más de la circulación pulmonar. En las publicaciones médicas se han estudiado además varios signos ecocardiográficos, entre ellos el signo de McConnell, que consiste en normocinesia o hipercinesia del segmento apical del ventrículo derecho, que contrasta con hipocinesia de la pared libre del mismo ventrículo. El signo e 60/60 consiste en

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un tiempo de aceleración de la expulsión del ventrículo derecho < 60 mseg, en presencia de una insuficiencia tricuspídea con un gradiente de presión ≤60 mm Hg. La especificidad y la sensibilidad de estos signos varían según sea que el paciente tenga enfermedad cardiopulmonar previa.

B. Con base en los signos y síntomas se pueden señalar tres entidades sindromáticas: 1. Síndrome de colapso circulatorio: se acompaña de signos francos de síncope y choque típicos de TEP masiva. 2. Síndrome de infarto pulmonar: se caracteriza por dolor pleurítico, con o sin hemoptisis, Se manifiesta como una hemorragia intraalveolar sin necrosis (infarto incompleto) con resolución radiológica que dura pocos días, mientras que en aquellos pacientes con cardiopatía adjunta la aparición de un verdadero infarto es mayor y su duración puede ser de semanas. 3. Síndrome de embolia no complicada: el cuadro puede ser inespecífico con disnea o dolor pleurítico o taquipnea relacionada con episodio de TVP. En las guías europeas se considera un caso comprobado de tromboembolia pulmonar sin datos de gravedad y puede egresar a la brevedad con tratamiento anticoagulante ambulatorio.

C. Los casos que propuso en fecha reciente el capítulo de circulación pulmonar de la Sociedad Mexicana de Cardiología: a) En pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa: 1. TEP masiva: inestabilidad clínica, obstrucción vascular ≥ 50% o defectos de perfusión ≥ 9 segmentos, hipoxemia grave, disfunción ventricular derecha con hipocinesia regional o global. 2. TEP submasiva: estabilidad clínica, obstrucción vascular ≥ 30% o defectos de perfusión ≥ 6 segmentos, hipoxemia moderada, disfunción ventricular derecha con hipocinesia regional. 3. TEP menor: estabilidad clínica, obstrucción vascular < 20% o defectos de perfusión < 5 segmentos, sin hipoxemia ni disfunción ventricular derecha (DVD). b) En pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa: 1. TEP mayor: inestabilidad clínica, obstrucción vascular ≥ 23%, hipoxemia grave y refractaria, disfunción ventricular derecha con hipocinesia regional o global.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

2. TEP no mayor: estabilidad clínica, obstrucción vascular < 23%, hipoxemia no refractaria, sin disfunción ventricular derecha.

CUADRO CLÍNICO En general, la mayoría de los pacientes con TEP no tiene síntomas en las extremidades inferiores; sin embargo, los individuos con síntomas de TVP pueden mostrar TEP asintomática al momento del diagnóstico. El cuadro clínico requiere un alto índice de sospecha debido a que la entidad tiene síntomas y signos diversos. Es prudente señalar que ninguna de estas manifestaciones clínicas es específica de TEP y del enfermo con afección cardiopulmonar. La disnea (84%) y el dolor tipo pleurítico (74%) son los más frecuentes y característicos. El patrón respiratorio puede ser rápido y corto, con frecuencias muy elevadas en casos graves (> 30/min). El dolor de tórax puede aparecer con dolor pleurítico relacionado con infarto pulmonar o como una opresión subesternal difusa, sorda y específica de la TEP masiva; el origen del dolor es incierto, ya que puede representar la distensión de la arteria pulmonar o isquemia del ventrículo derecho. Se localiza en el área la parrilla costal o cuello y hombros. Puede confundirse con abdomen agudo al producir irritación de la pleura diafragmática, dolor abdominal y rigidez muscular, o bien con infarto agudo del miocardio. El dolor de tórax inespecífico se ha referido en 14% y la angina en 1%. El síncope (4 a 17%) representa la disminución transitoria del flujo sanguíneo cerebral y puede ser la primera manifestación de TEP masiva. La expectoración hemoptoica o hemoptisis (30%) sugieren TEP que, junto con el dolor de tórax, representa la expresión clínica de un infarto pulmonar. Pueden estar presentes otros síntomas, con frecuencia variable y menor especificidad, como tos (53%), aprensión (59%), diaforesis (36%) y palpitaciones (3 a 13%). Al igual que los síntomas, los signos físicos en la TEP son inespecíficos y limitados. La taquipnea (92%) y taquicardia (44%) pueden ser transitorias o persistentes como la disnea si se acompañan de un episodio de TEP grave. La broncoconstricción puede manifestarse como disminución del ruido respiratorio o sibilancias. El derrame pleural puede ser citrino o hemático y con alto contenido de eosinófilos, puede acompañarse de frote pleural (14 a 26%), sobre todo en las regiones subescapulares del tórax, puede relacionarse con febrícula (43%), y aparece en la atelectasia congestiva y el infarto pulmonar. Los estertores ocurren en 58% de los casos. Cuando el episodio de TEP es masivo, puede identificarse un incremento del segundo ruido pulmonar

(Capítulo 29)

(53%), en condiciones de flujo pulmonar disminuido, como sucede en la TEP masiva y la insuficiencia ventricular derecha aguda; el ruido del cierre de la válvula pulmonar puede no incrementarse y puede además aparecer galope ventricular derecho (tercer o cuarto ruido) (34%), además de que se palpa el impulso del ventrículo derecho y es posible observar grandes ondas A de ingurgitación yugular (2 a 6%). La hepatomegalia por hipertensión venosa sistémica puede encontrarse en 10 a 11% de los casos, se relaciona con episodios graves de TEP y puede acompañarse de cianosis (19%), ya que un suceso de éstos lleva a la hipoxemia por desequilibrio . V/Q y disminución del gasto cardiaco. Otros datos son el signo de Homans y Ollow positivo que guarda relación con TVP (24%). Con la intención de organizar todos los datos clínicos para apoyar el diagnóstico se han creado calificaciones de síntomas prediagnósticas, y orientar la aplicación y la interpretación de los estudios diagnósticos. Algunos de estos parámetros son los de Wells, Wicki, Charlotte y Geneva, que se mencionan más adelante.

DIAGNÓSTICO Gases sanguíneos: puede observarse hipoxemia de grado variable, aunque hasta en 20% de las veces es posible encontrar presión arterial de oxígeno ≥ 80 mm Hg y en 23% un D(A-a)O2 normal. No obstante, en la TEP aguda, la hipoxemia puede acompañarse de alcalosis respiratoria y en su forma masiva puede presentarse hipercapnia. Dímero D: es un producto lítico de fibrina que se produce por degradación de los puentes de fibrina. Es un marcador biológico de trombosis cuya sensibilidad es > 99%, cuando se obtiene un valor diagnóstico > 500 μg/L a través de métodos cuantitativos o procesados por ELISA. Una cifra menor excluye trombosis aguda. Su valor predictivo negativo puede ser de 99.6%. La determinación de los dímeros D es en particular útil en la valoración realizada en el área de urgencias, sobre todo cuando se combina con la sospecha clínica valorada por calificaciones cuantitativas como las de Wells o Geneva. Un dímero D normal con baja sospecha clínica por puntuación de la calificación de Wells excluye de forma razonable el diagnóstico. Péptido cerebral natriurético (BNP): se libera del miocardio auricular y ventricular como respuesta al aumento de la tensión del miocito. El BNP (brain natriuretic peptide) se eleva en condiciones agudas y crónicas de hipertensión arterial pulmonar. El incremento del pro-BNP ≥ 500 pg/mL, un precursor de BNP, se relaciona con mayor

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Tromboembolia pulmonar

morbilidad y mortalidad. Tiene limitaciones para discriminar entre disfunción del ventrículo derecho y el izquierdo. Troponinas T e I: son parte fundamental del aparato contráctil del músculo estriado; cuando el compromiso del miocito es grave o éste se necrosa, pierde la integridad de la membrana y alcanza la circulación sistémica a través del sistema linfático pulmonar. Su liberación se ha atribuido al incremento de la tensión de la pared del ventrículo derecho por sobrecarga de presión con daño celular y microinfarto. Cifras mayores de 0.01 a 0.07 ng/mL se han relacionado con mortalidad, recurrencia y evolución tórpida de la enfermedad. Electrocardiograma: no tiene especificidad para establecer el diagnóstico de TEP, pero puede ser orientador y ayuda a descartar trastornos como pericarditis o infarto agudo del miocardio. En pacientes sin cardiopatía previa, tiene gran sensibilidad para identificar hipertensión arterial pulmonar y dilatación aguda del ventrículo derecho. En la TEP masiva o submasiva, un ECG normal es raro. Un eje eléctrico > 90º, un patrón SIQIIITIII relacionado con ondas T negativas profundas de V1 a V4 y el bloqueo completo o incompleto de la rama derecha del haz de His se han acompañado de TEP grave e hipertensión pulmonar aguda; su normalización puede considerarse un criterio de reperfusión de la circulación pulmonar. La presencia de qR en V1 con elevación de ST demostró ser una variable independiente de mal pronóstico o de infarto del ventrículo derecho en presencia de coronarias normales. Radiografía de tórax: su principal utilidad es la de excluir padecimientos que simulan TEP, como neumonía y neumotórax. En presencia de una TEP masiva o submasiva, una radiografía normal es un hallazgo informado en más de 20% de los casos. En el resto se han notificado trastornos inespecíficos como zonas de oligohemia (signo de Westermark), opacidad en cuña periférica o atelectasia laminar que tracciona el hemidiafragma de manera irregular y simula algunas veces una masa (giba o joroba de Hampton), dilatación de la rama de la arteria pulmonar derecha (signo de pantalla) o amputación en el trayecto de la arteria pulmonar derecha (signo de Fleschner). Cuando existe hipertensión pulmonar grave se pueden observar dilatación del hemicardio derecho, aumento del diámetro y amputación de las ramas de la arteria pulmonar, oligohemia y elevación de uno o ambos hemidiafragmas. La técnica portátil no aporta información confiable. Gammagrafía ventilatoria/perfusoria: en la confirmación del diagnóstico de TEP se utiliza todavía el . gammagrama V/Q. Es un procedimiento no invasivo, de bajo costo, que puede valorar el grado de perfusión pulmonar en forma repetida. En comparación con la angiografía pulmonar tiene un valor predictivo positivo de 88%. El objetivo diagnóstico es demostrar defectos de

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perfusión en uno o más segmentos pulmonares. El procedimiento se basa en la relación de la fase ventilatoria comparada con la fase de perfusión, bajo la hipótesis de que la ventilación pulmonar debe ser normal en las áreas no perfundidas, por lo que la relación de áreas ventiladas/no perfundidas establece el diagnóstico. Un . gammagrama V/Q normal excluye el diagnóstico y uno de alta probabilidad lo confirma, pero uno de baja probabilidad requiere otros métodos para descartar el diagnóstico, como un dímero D negativo o puntuaciones bajas en las calificaciones. Un resultado de probabilidad intermedia no suministra nada para confirmar el diagnóstico y debe optarse por otro método para confirmarlo. Por desgracia, los resultados de baja o intermedia probabilidad son frecuentes en un 70% de los casos. De acuerdo con el resultado, el gammagrama puede ser de probabilidad alta, intermedia, baja, muy baja y normal. Otra clasificación lo divide tan sólo en normal, diagnóstico de TEP y no contribuyente al diagnóstico. Ecocardiograma transtorácico: es un método no invasivo y accesible que puede identificar en forma indirecta la gravedad de la obstrucción vascular a través del grado de hipertensión arterial pulmonar y los diferentes estadios de difusión ventricular derecha. Su mayor utilidad reside en la estratificación y la visualización del trombo en tránsito cuando es posible (7%). Es el estudio de elección en pacientes bajo asistencia mecánica ventilatoria, choque de causa no precisada o paro cardiorrespiratorio. El ecocardiograma transesofágico es un método excelente para mejorar la ventana acústica del corazón y permite visualizar de mejor forma cambios anatómicos y de la función del ventrículo derecho secundarios a la TEP. Angiografía pulmonar: tiene una sensibilidad del 98% y especificidad de 95 a 98% y es el método de elección cuando otras pruebas fallan o no están disponibles; como desventajas, es un método invasivo, no distingue un trombo no organizado de uno organizado, no detecta trombos < 3 mm y puede causar arritmias ventriculares letales y perforación cardiaca. En 1971, Miller desarrolló un método cuantitativo para mensurar el porcentaje de obstrucción de la circulación pulmonar que se ha validado para angiotomografía; se revisa más adelante. Tomografía computarizada (angio-TAC pulmonar): la tomografía computarizada (TC) se ha establecido como la técnica de imagen de primera línea para el diagnóstico de TEP en sustitución de la ventilación– perfusión pulmonar y angiografía pulmonar; tiene además la ventaja de permitir una valoración más completa de la carga de coágulos en las arterias pulmonares, enfermedad pulmonar subyacente adjunta y otras causas de dolor torácico.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Con la llegada de equipos de 64/128 cortes existen menos limitantes y mayor rapidez en la adquisición del estudio. Es posible ahora realizar barridos hasta en cuatro segundos, incluso sin apneas, con una alta calidad de imagen para el diagnóstico y se pueden valorar arterias segmentarias y subsegmentarias con mayor definición, con la ventaja adicional de la baja dosis de radiación y reducción hasta de 50% en relación con los estudios previos. Estos equipos utilizan baja dosis de contraste y los nuevos protocolos incluyen el barrido de miembros inferiores y la valoración del sistema venoso superficial y profundo; se pueden identificar edema de tejidos blandos, dilatación venosa, alteración de la densidad por defecto de llenado. Se recomienda el protocolo combinado CTVPA regular cuando se sospecha TEP. Los signos tomográficos que pueden observarse son opacidad periférica en la base de la pleura, en forma de cuña (figura 29-1 B), que representa una zona de infarto, signo de Westermark, zona hipodensa por disminución del flujo arterial; asimismo, reconoce signos de embolismo agudo caracterizados por defectos de repleción central en una arteria pulmonar rodeada de contraste llamado signo de mint (figura 29-1 A), además de realizar perfusión del parénquima pulmonar para observar las zonas con infartos distales y proximales. Existe información para el pronóstico del paciente, como la relación de los ventrículos derecho e izquierdo para suministrar información de insuficiencia cardiaca derecha aguda, lo que representa colapso circulatorio y muerte; una relación de diámetro transverso en el eje axial del VD-VI > 1.1 calculado sobre una de cuatro cámaras se relaciona con una sensibilidad de 83% y especificidad de un 49% para predecir episodios clínicos adversos definidos como mortalidad a 30 días; otros signos de pronóstico encontrados son aumento de tamaño de la vena ácigos y ensanchamiento del pedículo vascular.

A Figura 29―1.

(Capítulo 29)

Su limitante para valorar los vasos segmentarios y subsegmentarios se ha superado cada vez más con los equipos de tecnología multicorte (figura 29-1 C). La sensibilidad (45 a 100%) y especificidad (78 a 100%) son muy variables y, en consecuencia, se ha demostrado mayor valor en modalidades combinadas para el diagnóstico de TEP. Se ha usado un análisis simultáneo contrastado de tórax y miembros inferiores para identificar TVP. Su inconveniente es el uso de medio de contraste y la exposición a la radiación; asimismo, esta última es un factor que se ha superado con los nuevos equipos que tienen menor exposición a la radiación. La cuantificación del porcentaje de afectación del lecho vascular pulmonar por tomografía la ha validado Quanadli respecto de la versión original. La oclusión del lecho vascular se cuantifica de acuerdo con los segmentos afectados por la oclusión. Un trombo proximal se cuantifica con base en el número de segmentos que implica su oclusión; por ejemplo, un trombo que afecte la rama principal de la arteria pulmonar izquierda representa la afección de 10 segmentos. También se califica el grado de oclusión; se considera una oclusión completa por un coágulo cuando la luz del vaso se encuentra ocupada por un coágulo en todo su diámetro o cuando no hay evidencia de perfusión distal. Se considera un trombo no oclusivo si el coágulo no ocupa por completo el diámetro del vaso. La cuantificación del grado de oclusión consiste en otorgar un punto al trombo no oclusivo y dos puntos a la oclusión completa. La calificación total se consigue tras la multiplicación de los segmentos afectados por el grado de oclusión. En consecuencia, la calificación máxima para cada pulmón es de 20 puntos (10 segmentos x 2), es decir, 40 puntos como máximo para ambos pulmones. Esta puntuación se expresa en porcentaje. El método de cuantificación se considera predictivo, se ha estudiado como pronóstico de morta-

B

C

Imagen tomográfica de un caso de tromboembolia pulmonar con una área de infarto pulmonar derecho. A) Corte axial, la flecha muestra rama pulmonar derecha con un coágulo en su interior. B) Corte coronal, la flecha negra muestra coágulos en el interior de la arteria pulmonar derecha; la flecha blanca muestra área de infarto pulmonar periférico. C) Corte sagital, la flecha muestra rama derecha de la arteria pulmonar con un coágulo en su interior.

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Tromboembolia pulmonar

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lidad y se ha comparado con la valoración ecocardiográfica. La mortalidad asciende a 83% con un grado de oclusión del 60% (figura 29-2). Imagen por resonancia magnética (IRM) y angiorresonancia: la imagen por angiorresonancia magnética, comparada con la angiografía convencional, tiene una sensibilidad de 78% y especificidad de 99; es un estudio muy prometedor en pacientes jóvenes de bajo peso e individuos estables, los cuales cooperan con el estudio PIOPED III. Este método de estudio tiene limitantes importantes en la insuficiencia renal, además de que suministra escasa definición de los vasos subsegmentarios. La angiografía por IRM, al compararse con la angiografía convencional, tiene sensibilidad de 88% y especificidad de 90%. Como ventaja, este estudio valora de manera adecuada la función del ventrículo derecho y, al igual que la TAC, puede proporcionar una imagen simultánea del tórax y los miembros inferiores en búsqueda de TVP. Al igual que la TAC, su limitación es la escasa definición de los vasos subsegmentarios. Su ventaja es que se trata de un estudio de duración intermedia, no invasivo y sin utilización de material yodado. Otros: aunque existen otros métodos, el diagnóstico actual de TVP se basa en el ultrasonido Doppler, un método muy sensible (89 a 96%) y específico (94 a 99%) para TVP proximal. Es útil para las extremidades inferiores y las superiores. Los criterios diagnósticos son la presencia de material ecogénico en la luz de las venas, la no compresibilidad del vaso, la sobredistensión venosa y la visualización de trombos flotantes. Calificaciones: los parámetros de Wells, Wicki, Charlotte y Genova se desarrollaron para apoyar o des-

cartar el diagnóstico de TEP con mínima invasión en la unidad de urgencias. Los más conocidos son las calificaciones de Wells o Geneva; el instrumento de Wells ha demostrado un valor predictivo negativo alto, sobre todo cuando se ha probado junto con el dímero D. La calificación de Wells se enfoca en factores predisponentes, signos y síntomas. Dentro de los factores predisponentes se encuentran edad > 65 años (1 punto), episodios previos de TEP o TVP (3 puntos), cirugía o fractura en el último mes (2 puntos) y enfermedad neoplásica (2 puntos); en cuanto a los síntomas figuran dolor en miembros pélvicos (3 puntos) y hemoptisis (2 puntos); de los signos pueden mencionarse frecuencia cardiaca de 75 a 94 latidos por minuto (3 puntos), frecuencia cardiaca ≥ 95 (5 puntos) y edema unilateral de miembro inferior y dolor (4 puntos). Se considera baja probabilidad un puntaje menor de 3 puntos, probabilidad intermedia la puntuación de 4 a 10 y alta probabilidad ≥ 11. La calificación de Geneva evalúa factores predisponentes, síntomas, signos y juicio clínico. Entre los factores predisponentes se encuentran TEP o TVP previa (1.5 puntos), cirugía reciente o inmovilización (1.5 puntos) y cáncer (1 punto); de los síntomas se califica la hemoptisis (1 punto); entre los signos se califican frecuencia cardiaca > 100 latidos por minutos y datos clínicos de TVP; por último, en el juicio clínico se consideran 3 puntos más si no hay posibilidad de otras enfermedades que expliquen el cuadro. Se genera una baja probabilidad para TEP con calificaciones de 0 y 1 puntos, una probabilidad intermedia con 2 a 6 y una alta probabilidad con puntuaciones ≥ 7.

10 segmentos x 2 = 20 Máxima puntuación por pulmón

Arteria pulmonar derecha Número de segmentos

1

1

3 2

Grados de oclusión: 1. Ocluye de forma incompleta el diámetro del vaso 2. Ocluye por completo el diámetro del vaso sin flujo distal Puntuación que debe expresarse en porcentaje

2 4 3 6

5 6

5 7

7

10

10 9

Figura 29―2.

Arteria pulmonar

4

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8

8

9

Cuantificación del porcentaje de afectación del lecho vascular pulmonar adaptada para la angiotomografía.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

El proceso diagnóstico se inicia en primer lugar con la sospecha clínica (factor de riesgo + síntomas y signos) y se complementa con el juicio clínico obtenido de los estudios diagnósticos. Hasta este punto, la sospecha diagnóstica es alta, intermedia o baja. Una sospecha clínica alta debe incluir: a) un factor o más de riesgo para TVP, b) comorbilidad, c) síntomas y signos clínicos, d) hallazgos electrocardiográficos y radiográficos, y e) demostración objetiva de hipoxemia o trombosis. De manera simultánea al juicio clínico se realiza la estratificación del riesgo, lo cual influye en el abordaje terapéutico. Para la estratificación clínica se considera primero si existe o no enfermedad cardiopulmonar previa. El grupo con sistema cardiopulmonar previo anormal representa el grupo más difícil de estratificar debido a que en él la inestabilidad hemodinámica no guarda relación con el grado de obstrucción. El ecocardiograma transtorácico es el método más importante para clasificar a un paciente con TEP, dado que aporta datos inmediatos y reproducibles de la presencia de disfunción ventricular derecha y el grado de hipertensión pulmonar. La definición de disfunción ventricular derecha mediante el ecocardiograma transtorácico en una proyección apical de cuatro cámaras tiene relación con la dilatación del ventrículo derecho, así como la presencia de alteraciones de la contractilidad de su pared libre. En condiciones normales, la relación entre

(Capítulo 29)

el diámetro del ventrículo derecho e izquierdo es < 1. Esta relación puede perderse en presencia de hipertensión pulmonar aguda y producir una relación ventrículo derecho/ventrículo izquierdo ≥ 1:1. Cada uno de estos grados de dilatación puede acompañarse de hipocinesia o acinesia de la pared libre del ventrículo derecho, que incide de manera directa en el pronóstico. Si estos hallazgos se observan en ausencia de hipertrofia del ventrículo derecho, la probabilidad de que sean secundarios a TEP aguda es mayor. El signo de McConnell tiene una utilidad diagnóstica aproximada de 92%.

FARMACOLOGÍA TERAPÉUTICA En la fase aguda, todo paciente debe recibir heparina y anticoagulantes orales. Cuando el riesgo es bajo, anticoagular es suficiente (TEP menor, sin datos de choque, perfusión sistémica normal, sin signos de disfunción ventricular derecha ni marcadores de sufrimiento miocárdico). Si el riesgo es alto (TEP mayor o masiva, con datos de choque, perfusión sistémica anormal, signos de disfunción del ventrículo derecho, con elevación de marcadores de sufrimiento miocárdico), se debe indicar alguna forma de reperfusión (figura 29-3).

Sospecha clínica

Riesgo alto

Menor

Datos de choque Datos de daño miocárdico Datos de disfunción ventricular

Heparina TVP proximal Tiempo libre TEP mayor Heparina Evaluar TF Embolectomía Evaluar filtro de vena cava

¿Contraindicación de trombólisis?

Embolectomía Heparina

Figura 29―3.

TF Heparina

Estratificación, diagnóstico y tratamiento de la tromboembolia pulmonar. TEP: tromboembolia pulmonar; TF: tratamiento fibrinolítico; TVP: trombosis venosa profunda.

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Estratificación Riesgo bajo

Tromboembolia pulmonar

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TRATAMIENTO DE URGENCIA: INHIBIDORES DE LA TROMBINA Heparina no fraccionada: se puede iniciar con un bolo de ~ 80 UI/kg de peso, esto es, un bolo de 5 000 a 10 000 UI seguido por la inmediata infusión intravenosa ajustada al tiempo parcial de tromboplastina activada (TPT), con la intensión de mantener una relación entre 1.5 y 2.5 veces su valor en relación con el control. La infusión se sugiere iniciar a 18 UI/kg/h. Con posterioridad se deben solicitar tiempos de coagulación subsecuentes (cada cuatro horas) y se ajusta la infusión según sea necesario. No hay una regla en la modificación en la infusión de acuerdo con los resultados del TPT de control; sin embargo, en las guías europeas se pueden encontrar sugerencias para el tratamiento de la infusión de heparina acordes al resultado de TPT y se revisan a continuación. Cuando los valores de TPT sean < 35 seg o < 1.2 veces el valor del control, se recomienda administrar un bolo de 80 UI seguido de un incremento de la infusión de heparina de 4 UI/kg/h. Cuando las cifras de TPT sean de 35 a 45 seg o entre 1.2 y 1.5 veces el valor del control, se recomienda administrar un bolo de 40 UI, seguido de un incremento de la infusión de heparina en 2 UI/kg/h. Si los valores de TPT son de 46 a 70 seg o 1.5 a 2.3 veces el valor control, se consideran intervalos terapéuticos y debe mantener esa dosis de infusión. Pueden presentarse casos de sobrecoagulación y en tal caso las recomendaciones son las siguientes: si los valores de TPT se encuentran entre 71 y 90 seg o 2.3 y 3.0 veces el valor del control, se recomienda reducir la infusión 2 UI/kg/min. En caso de que los valores de TPT sean > 90 seg o > 3.0 veces el valor del control, se sugiere suspender la infusión por una hora y reiniciarla 3 UI/kg/h menos de la dosis anterior de infusión. La heparina no fraccionada puede administrarse en cualquier tipo de TEP y se recomienda sobre todo en casos de sospecha de TEP mayor, ya que si se requiere alguna otra medida de reperfusión, puede suspenderse la infusión y, puesto que la vida media es breve, en corto tiempo no hay efecto alguno sobre la anticoagulación. Heparina de bajo peso molecular: se ha aprobado su uso en la TEP de bajo riesgo y ha demostrado acortar la estancia hospitalaria y mejorar la calidad de vida, sin riesgo mayor de sangrado. Es posible su uso domiciliario y no requiere vigilancia de laboratorio. La dosis usual de enoxaparina es de 1 mg/kg/ 12 h por vía subcutánea. No es necesario ajustar la dosis, aunque en pacientes mayores de 75 años con insuficiencia re-

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nal se recomiendan 0.75 mg/kg/ 12 h. El fondaparinux tiene presentaciones de 2.5, 5 y 7 mg; la dosis recomendada es de 7.5 mg una vez al día para pacientes con peso corporal de 50 a 100 kg; para sujetos con peso corporal < 50 kg, la dosis recomendada es de 5 mg. Para individuos con peso corporal > 100 kg, la dosis recomendada es de 10 mg. La aplicación es subcutánea y se recomienda rotar el área de aplicación. No hay evidencia para utilizar un bolo previo. En este grupo, la enoxaparina y el fondaparinux son equivalentes en términos de seguridad y efectividad. Antagonistas de la vitamina K: los antagonistas de la vitamina K producen los efectos anticoagulantes a través de la interferencia de la carboxilación γ de los residuos de glutamato de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K en el plano hepático, es decir, los factores II, VII, IX y X. La rapidez de los efectos es dependiente de la vida media de los diferentes factores; por lo tanto, el factor VII, por ejemplo, con una vida media de 6 h, es el principal causante de los efectos iniciales en el TP. No obstante, también inhibe la carboxilación de las proteínas C y S. Los principales fármacos antagonistas de la vitamina K son la warfarina y la acenocumarina. La warfarina es el prototipo de estos compuestos; en realidad es una mezcla de dos isómeros activos, el enantiómero S y el menos potente enantiómero R. Se absorbe con rapidez en el tubo digestivo y logra sus máximas concentraciones plasmáticas en 90 min. La vida media de la warfarina es de 36 a 42 h y las diferencias se explican por el diferente comportamiento de sus dos isómeros: la vida media para el R es de 45 h y la del compuesto S de 29 h. El metabolismo de los compuestos también difiere entre sí; se degradan en porcentaje variable por oxidación mediante las enzimas CYP2C9, CYP3A4CYP1A2, CYP3A4, CYP2C19 que forman parte del sistema del citocromo P-450, aunque también la enzima vitamina K oxidorreductasa. Esta parte de su metabolismo tiene importancia porque se han comprobado diferencias genéticas en la actividad de estos sistemas enzimáticos, lo cual explica la variabilidad de la necesidad de fármaco entre cada paciente para lograr los efectos anticoagulantes. La acenocumaria es un compuesto de warfarina sódico, con una vida media de 9 h. Estos compuestos tienen una larga lista de interacciones farmacológicas, que son además complejas en su comprensión ya que el mismo fármaco puede tener diferencias en la interacción entre los dos distintos enantiómeros (R y S), con más importancia clínica sobre el compuesto S que posee más actividad anticoagulante. Los fármacos que producen interacciones farmacológicas inciden en los mecanismos de depuración o absorción de la warfarina. Algunos fármacos

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

pueden interactuar con el efecto anticoagulante, en periodos cortos de administración, y otros sólo con su uso prolongado. Las interacciones con la dieta se observan sobre todo con los compuestos herbales; las hojas verdes de la dieta que interactúan con los efectos anticoagulantes están mediados por filoquinonas; pueden encontrarse listas de los alimentos y su contenido de filoquinonas (http://ods.od.nih.gob/factsheets/cc/coumadin1.pdf). Un tema de particular interés es la relación con otros fármacos antitrombóticos, como ácido acetilsalicílico y clopidogrel. En un metaanálisis se comparó warfarina sola con warfarina y ácido acetilsalicílico y se encontró que la combinación presentó mayor riesgo de sangrado (OR, 1.4; CI 95%, 1.00-2.02). El estudio SPORTIF también demostró mayor sangrado en 1.6% al año. En un estudio que analizó una población de pacientes que recibieron angioplastia y luego triple esquema con warfarina, clopidogrel y ácido acetilsalicílico se registró un porcentaje de sangrado de 2.7% en los primeros 30 días y 7.4% en los siguientes 21 meses. El tratamiento habitual consiste en iniciar antagonistas de vitamina K al quinto día de tratamiento con heparina. Es posible comenzar con anticoagulante oral de tipo antagonista de vitamina K, al primero o segundo días de tratamiento, con una de las heparinas antes mencionadas, si el paciente se encuentra estable. La recomendación posológica de inicio varía según sea el tipo de paciente; se recomienda comenzar con dosis de 5 a 10 mg diarios de warfarina o acenocumarina (3 mg cada 24 h), o dosis de carga de warfarina (10 mg a 15 mg/día) o acenocumarina (6 a 9 mg/día) en las primeras 72 h. En caso de tratarse de individuos ancianos, desnutridos, con enfermedad hepática u otros riesgos de sangrado, puede iniciarse una dosis menor de 5 mg diarios de warfarina. El efecto de estos anticoagulantes debe vigilarse con INR y con el objetivo de mantener un valor de 2.0 a 3.0. En los casos de pacientes con síndrome de antifosfolípido se sugiere mantener valores de INR de 3.0 a 4.5. En estudios que han analizado grados de anticoagulación menores (1.5 a 2.5), la protección terapéutica es baja y no hay menor riesgo de sangrado. Durante el inicio de los anticoagulantes orales debe mantenerse la heparina hasta lograr el objetivo en el INR y a continuación puede suspenderse la heparina. Se recomienda revisar las cifras de INR cada día hasta las deseadas por dos días consecutivos. En pacientes ambulatorios deben vigilarse el INR por intervalos aproximados de tres semanas. Se han estudiado posibles factores de riesgo de sangrado en pacientes anticoagulados con resultados variables; algunos estudios sugieren como riesgo edad mayor, con discrepancia entre los cortes de edad, aunque algunos estudios señalan edad mayor de 65, 75 u

(Capítulo 29)

80 años, además de infarto agudo del miocardio, antecedentes de sangrado en tubo digestivo, anemia y elevación de azoados. Los anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K tienen claras desventajas que se han mejorado con los nuevos anticoagulantes, como los inhibidores directos de la trombina y del factor Xa. Dentro de sus principales desventajas figuran tener un inicio de acción tardío, dosis variable y ajuste en cada paciente de manera personal; esto toma en ocasiones mucho tiempo, con una ventana terapéutica estrecha, necesidad de vigilancia e INR (algunas veces semanal) e interacciones con antibióticos, antiinflamatorios y ciertas dietas, sobre todo las de hojas verdes.

TRATAMIENTOS NUEVOS CON ANTICOAGULANTES ORALES En fecha reciente se han desarrollado nuevos fármacos de anticoagulación oral para la profilaxis o tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa y tromboembolia pulmonar; estos nuevos fármacos tienen una acción más rápida que la warfarina, así como una acción más corta, carecen de las restricciones dietéticas de la warfarina y la mayor parte posee una dosis fija (de una a dos veces al día), lo que facilita el apego al tratamiento, además de que no hay necesidad de vigilar su efecto con pruebas de laboratorios. En todos los estudios para valoración de los nuevos anticoagulantes se utilizó una medida de no inferioridad en comparación con la norma de oro de tratamiento (HBPM y antagonistas de vitamina K) y se demostró su eficacia terapéutica. Cada fármaco tiene una farmacocinética y farmacodinámica únicas que deben considerarse para la selección del tratamiento anticoagulante más adecuado (figura 29-4). Inhibidores directos de la trombina (etexilato de dabigatrán): son inhibidores reversibles directos de la trombina. El calificativo “directo” hace referencia a que no requieren un cofactor para su acción inhibitoria. Inician su efecto en una hora, con una vida media de 12 a 17 h y carecen de gran unión a las proteínas (35%), lo cual los hace dializables; se eliminan por orina de modo que los pacientes con insuficiencia renal deben evitarlos, sobre todo los que muestran una depuración de creatinina < 30 ml/min. A diferencia de heparina y antagonistas de vitamina K, no tienen antídoto específico y no requieren vigilancia con tiempos de anticoagulación. De modo inicial se utilizaron en forma profiláctica en cirugía ortopédica y se comprobó su eficacia en comparación

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Tromboembolia pulmonar

Inicial (0 a 7 días)

Largo plazo (7 días a 3 a 6 meses)

Parenteral

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Prolongado (3 a 6 meses a plazo indefinido)

Antagonistas de la vitamina K

Apixabán 10 mg c/12 h

Apixabán 5 mg c/12 h

Apixabán 2.5 mg c/12 h

Parenteral

Dabigatrán 150 mg c/12 h

Dabigatrán 150 mg c/12 h

Parenteral

Edoxabán 60 mg c/12 h

Rivaroxabán 15 mg c/12 h, 21 días

Figura 29―4.

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No hay datos con edoxabán

Rivaroxabán 20 mg c/24 h

Esquemas de anticoagulación con los nuevos anticoagulantes orales.

con la enoxaparina. La dosis depende de la indicación de su uso; primero se aplicaron en la prevención posoperatoria de TVP y se administraron de forma inicial 150 a 230 mg por día y la dosis terapéutica para TVP y fibrilación auricular fue de 110 a 150 dos veces al día. En el estudio RE-COVER, un estudio multicéntrico (228 centros, 29 países), doble ciego, aleatorio, controlado con placebo, de fase III y de no inferioridad, en comparación de dabigatrán (150 mg cada 12 h) con warfarina administrada a dosis necesaria para mantener INR de 2.0 a 3.0, se demostró la eficacia y seguridad del dabigatrán en el tratamiento de trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar a dosis de 150 mg cada 12 h respecto de la warfarina durante seis meses, con eficacia en tratamiento, mortalidad y recurrencia de sangrado secundario estadísticamente no significativos. La primera dosis de dabigatrán para iniciar el tratamiento debe administrarse dos horas antes de la hora correspondiente a la siguiente dosis de enoxaparina, cuando la enoxaparina se retire. En caso de infusión de heparina no fraccionada, la primera dosis de dabigatrán se administra en el momento de descontinuar la infusión. En este estudio, el inicio del tratamiento oral fue en promedio a los nueve días de iniciado el tratamiento con heparina. Se sugiere comenzar después de la heparina, ya que existe el antecedente de un estudio con uso de ximelagatrán como monoterapia en la cual se observó un mayor número de recurrencias. Sin embargo, no hay evidencia para retrasar su inicio hasta nueve días después y se considera que puede comenzarse a

los cinco días luego del inicio con heparina. Asimismo, los estudios REMEDY RESONATE evaluaron la eficacia a largo plazo del dabigatrán en el tratamiento de TVP y TEP. Inhibidores directos del factor Xa (ribaroxabán y apixabán): el ribaroxabán es un potente inhibidor directo del factor Xa. De forma inicial se usó como preventivo del desarrollo de TVP en los casos de cirugía ortopédica y en el tratamiento de TVP. Tiene un inicio de efecto en 30 min, su vida media es de 9 h, se une en su mayor parte a las proteínas (albúmina, 92 a 95%), por lo que no es dializable, es dependiente del metabolismo hepático, se elimina a través de la orina (66%) por lo que no debe usarse en caso de insuficiencia renal y una depuración de creatinina < 30 mL/min, el 28% se excreta por las heces, no requiere control con tiempos de coagulación y no tiene antídoto específico. Su metabolismo tiene lugar a través de la oxidación a través de las enzimas CYP3A4 y CYP2J2, aunque un 36% del fármaco se elimina en orina sin cambios y un 7% por heces. Los fármacos que interfieren con este metabolismo enzimático pueden producir incrementos de la actividad del rivaroxabán, entre ellos los antimicóticos azoles, macrólidos e inhibidores de proteasas para el tratamiento de HIV, en cuyos casos se desaconseja su uso. En la interacción medicamentosa es interesante la experiencia del rivaroxabán concomitante con antiplaquetarios; en el estudio ATLAS ACS-TIMI 46, en pacientes con síndrome coronario, el rivaroxabán junto con doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y clopidogrel, se relacionó con una mayor eficacia, pero con un aumento de san-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

grado, en comparación con el placebo, por lo cual la dosis debe reducirse a 2.5 y 5 mg para una mejor relación riesgo-beneficio. De igual modo, en el estudio ATLAS ACS 2–TIMI 51, la adición de rivaroxabán a dosis baja y administración concomitante de doble tratamiento antiagregante en pacientes con síndrome coronario agudo redujo la mortalidad y los episodios isquémicos, pero se presentaron más casos de hemorragias graves y hemorragias intracraneales, aunque no de hemorragias letales. Asimismo, la administración de dosis bajas a 2.5 mg por día se considera con adecuado riesgo/beneficio. El rivaroxabán se indicó de manera inicial en la profilaxis para trombosis en cirugía ortopédica y se comprobó su eficacia respecto de la enoxaparina. En estudios clínicos se ha comprobado la eficacia en el tratamiento de la trombosis venosa profunda (EINSTEIN DVT), pero luego se comprobó su eficacia y seguridad para el tratamiento de tromboembolia pulmonar (EINSTEIN PE) en un estudio de no inferioridad que comparó el tratamiento con anticoagulante tipo warfarina. Por la experiencia previa en otros protocolos, en el estudio EINSTEIN PE se administró a una dosis de 15 mg, dos dosis por día, durante las primeras tres semanas, para después dejar una dosis de mantenimiento de 20 mg diarios; la vigilancia del estudio se realizó a tres, seis y 12 meses. Todos los pacientes recibieron primero tratamiento con heparina y de modo secuencial anticoagulación vía oral; el rivaroxabán se inició luego de un día de tratamiento con heparina en el 57% de los casos, al segundo día en el 33% de los casos y en el 2% después del segundo día de tratamiento con heparina. El estudio EINSTEIN-EXT demostró una reducción del 82% de riesgo relativo de recurrencia de TVP con rivaroxabán en comparación con placebo. El apixabán se ha propuesto como un fármaco de rápido efecto que simplifica el tratamiento convencional, ya que no requiere uso previo de heparina y con dosis fija no es necesario el ajuste de vigilancia mediante pruebas de laboratorio, como se demostró en el estudio AMPLIFY. Inicia su efecto en 30 min, su vida media es de 8 a 15 h, se une en su mayor parte a las proteínas, por lo cual no es dializable, tiene un metabolismo parcial en el hígado, a pesar de que la eliminación es parcial por la orina y las heces, no se recomienda en la insuficiencia renal y no exige control con tiempos de coagulación. El AMPLIFY es un estudio de no inferioridad aleatorizado, doble ciego y multicéntrico, en el que participaron 358 centros de 28 países; se administró una dosis de apixabán de 10 mg dos veces al día durante siete días y luego la dosis cambió a 5 mg durante los siguientes seis meses. El apixabán demostró seguridad, eficacia y una significativa reducción de casos de sangrado. Este estudio demostró que el apixabán era igual de efectivo que el tratamiento convencional y se relacionó con una disminución relevante del 69% del riesgo de sangrado. El es-

(Capítulo 29)

tudio AMPLIFY-EXT comparó el uso de apixabán de 2.5 mg o 5 mg dos veces al día contra placebo en el tratamiento anticoagulante extendido después del esquema de seis a 12 meses de anticoagulación recomendado y notificó una reducción del riesgo de la recurrencia de episodios tromboembólicos y TEP recurrente sin incrementar el riesgo de sangrado. El edoxabán es un inhibidor rápido y selectivo del factor Xa, administrado de manera oral una vez al día. El estudio Hokusai-VTE demostró la no inferioridad de este fármaco (60 mg diarios) respecto de warfarina y también registró una disminución significativa del riesgo de sangrado.

TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO Está indicado en sujetos con datos de tromboembolia pulmonar mayor o masiva, con alto riesgo y deterioro hemodinámico, seleccionados de manera adecuada. Todos los regímenes fibrinolíticos han demostrado efectividad y menor porcentaje de complicaciones hemorrágicas en infusiones de una o dos horas. Estreptocinasa: 250 000 UI en 30 min seguidas de 100 000 UI/h por 24 h. Alteplasa: 100 mg en dos horas o 10 a 20 mg en bolo y 80 mg en una hora. Las infusiones rápidas mejoran la hemodinámica cardiopulmonar y la remodelación del ventrículo derecho, con menor índice de complicaciones hemorrágicas en comparación con infusiones largas (12 a 72 h). La urocinasa es el tercer régimen aprobado para tratamiento fibrinolítico, 4 400 U/kg/12 a 24 h. La refibrinólisis o tratamiento fibrinolítico de rescate se ha usado en pacientes bien seleccionados, pero hoy en día estos casos se reservan para algún método intervencionista de reperfusión. Las contraindicaciones se dividen en mayores y menores. Dentro de las mayores deben mencionarse enfermedad intracraneal, como enfermedad vascular cerebral reciente o neoplasia de sistema nervioso central, posoperatorio de cirugía inmediata, lapso posterior a traumatismo grave inmediato, sangrado incontrolable y diátesis hemorrágica; en el caso de las contraindicaciones menores figuran enfermedad vascular cerebral, traumatismo mayor o cirugía en los últimos dos meses, sangrado profuso en los últimos dos meses, descontrol de la presión arterial sistémica, cirugía mayor en las últimas dos semanas, traumatismo en los últimos 10 días, endocarditis, pericarditis, embarazo, aneurisma y retinopatía hemorrágica. El capítulo de trombolíticos fue excluido de la versión impresa, en caso de que sea incluida una versión en electrónico puede permanecer este fragmento de lo contrario debe ser excluido.

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Tromboembolia pulmonar

TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA En los últimos años, el tratamiento intervencionista para TEP ha experimentado un gran desarrollo. Un tercio de los pacientes no puede recibir trombólisis por contraindicaciones específicas, por lo que las medidas intervencionistas resultan útiles en dichos casos. Filtros venosos: son una alternativa en pacientes con contraindicaciones absolutas para la anticoagulación. Las indicaciones para su uso se resumen en el cuadro 29-1. Estos dispositivos funcionan al interrumpir la vena cava inferior y prevenir el paso de trombos provenientes del sistema venoso profundo de miembros inferiores hacia la circulación pulmonar. Se colocan casi siempre en la porción infrarrenal, al ubicar su extremo superior por debajo de la llegada de las venas renales. En la actualidad existen dos grupos de dispositivos, permanentes y removibles; las características de cada uno se resumen en el cuadro 29-2. Los filtros permanentes casi siempre se relacionan con trombosis en el sitio de inserción (23 a 26%), fístula arteriovenosa (0 a 3%), trombosis venosa profunda (20 a 40%), síndrome postraumático (40%), fractura de la estructura del filtro (1.3 a 15.8%), perforación de la vena cava (40%), trombosis de vena cava (0.4 a 16.6%) y oclusión de la vena cava, 22% a los cinco años y 33% a los nueve años, además de infección y migración a pulmón y corazón en casos anecdóticos.

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Cuadro 29―1. venosos

Indicaciones para usar filtros

Contraindicación para anticoagulación: pacientes con problemas de hemorragia en sistema nervioso central (SNC), hemoptisis masiva, hemorragia gastrointestinal y retroperitoneal Trombocitopenia < 50 000 plaquetas/μL Falla al tratamiento anticoagulante Falta de otra forma de interrupción de la VCI Trombosis venosa libre iliofemoral ≥ 5 cm Población de alto riesgo de ETV con comorbilidad: a. Pacientes con reducción de la reserva cardiaca que serán sometidos a cirugía de obesidad mórbida o traumatismo ortopédico b. Pacientes con traumatismo y lesión de SNC, fractura múltiple de huesos largos, fractura de pelvis o traumatismo venoso directo ETV de miembros superiores en relación con contraindicación para anticoagulación Mujeres embarazadas con ETV

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En relación con los filtros removibles, se recomienda retirarlos a las dos semanas posteriores a su implantación; en periodos más largos se acompañan de un 10% de complicaciones, incluidas migración y trombosis del dispositivo. Embolectomía percutánea: se refiere a la fragmentación o extracción mecánica del trombo y consiste en la introducción de un catéter, a través de un acceso venoso hasta alcanzar la arteria pulmonar, con el fin de fragmentar o aspirar el trombo. Esta técnica sólo debe practicarse en las ramas principales porque la fragmentación dentro de ramas menores no aporta ningún beneficio y puede dañar las estructuras más delicadas, con riesgo de perforación (figura 29-5). Aspiración de trombo: se lleva a cabo llevando de manera percutánea dispositivos especiales con catéter Aspirex®s y catéter de aspiración para embolectomía de Greenfield. Trombofragmentación: se utiliza un catéter para angioplastia o “cola de cochino”, balón de fragmentación de trombo que se lleva hasta la arteria pulmonar que se encuentra obstruida; luego se realizan movimientos de introducción y extracción con el fin de fragmentar el trombo central y producir microembolias distales. Entre los catéteres más usados pueden mencionarse Rotatable Pig-Tail®, Amplatz Thrombectomy Device® y Arrow-Trerotola ®. Trombectomía reolítica o hidrodinámica: son sistemas que se basan en el efecto Venturi e inyectan solución salina a presión y alta velocidad, que al pasar por los orificios terminales del catéter especialmente diseñado crea un vacío y un vórtex en la vía de salida que arrastra a los trombos. Son dispositivos muy seguros, pero la mayoría no se ha diseñado para emplearse en grandes arterias y su eficacia es limitada. Entre ellos se encuentran los instrumentos Hydrolyser®, Oasis® y el Angio Jet. Sistema de trombectomía Trellis: utiliza un catéter 7 F con dispersión de fármaco, que se caracteriza por tratar un segmento aislado mediante globos distales y proximales que ayudan a prevenir la embolización. Después de insuflar el globo distal, el agente trombolítico se infunde y mantiene en la región de la lesión; al insuflar el globo proximal, una guía de dispersión oscilatoria optimiza la dispersión del agente trombolítico, mientras el trombo es fragmentado; el trombo licuado se aspira mediante el mismo catéter (Covidien, Bacchus Vascular). Dispositivos asistidos por ultrasonido: estos dispositivos contienen múltiples transductores de ultrasonido que emiten ultrasonido de baja energía y alta frecuencia de manera radial, con lo cual aseguran la penetración de la trombólisis al exponer los sitios de receptores de plasminógeno. Esta técnica produce me-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Cuadro 29―2.

(Capítulo 29)

Características de los diferentes tipos de filtros

Permanentes Tipo de filtro

Características

Filtro de Greenfield, acero inoxidable®

Tiene seis extremos cónicos que se dirigen a un ápex; se coloca en un sistema 12 F

Filtro de Greenfield Titanio®

Se coloca con un calibre de implantación menor; se limita a diámetros de VCI ≤ 28 mm

Nido de pájaro Gianturco Roehm®

Filtro de acero inoxidable compuesto de cuatro alambres que se adhieren a la VCI en forma de V; se requiere acceso 11 F y puede utilizarse en VCI hasta de 40 mm y debe tener al menos 7 cm de longitud

Filtro Simon de Nitinol®

Se elabora con aleación de níquel y titanio, que permite una memoria térmica y puede colocarse con 7 F en venas hasta de 28 mm

Filtro TrapEase®

El más pequeño fabricado con nitinol; puede implantarse con 6 F y consiste en dos canastas formadas por un diamante de seis caras; puede implantarse en VCI de 30 mm y menores

Filtro vena Tech®

Tiene un diseño parecido al filtro de Greenfield, puede introducirse con sistema 9 F y puede implantarse en diámetros de VCI hasta 30 mm

Günter Tulip®

Tiene un diseño cónico que puede insertarse con introductor 8.5 F por vía yugular o femoral, en VCI de al menos 30 mm de diámetro; el retiro del filtro debe realizarse por abordaje yugular, que se recomienda después de 15 días de su colocación

OptEase®

Es una modificación del filtro TrapEase® con un diseño biconvexo, lo cual mantiene dos niveles de filtración; tiene una forma simétrica, puede implantarse por diversas vías y se extrae por vía femoral después de 23 días de su implante

Recovery®

Es un diseño modificado del filtro Simon de Nitinol® y tiene dos niveles de filtrado; se usa de modo exclusivo con abordaje femoral 8.5 F y con un diámetro de la VCI de 28 mm; no hay recomendación del tiempo de extracción

Figura 29―5.

A

B

C

D

Angiografía pulmonar derecha A) e izquierda B) con defectos de llenado a expensas del trombo. C) Confirma el diagnóstico de TEP. D) Resultado angiográfico 24 horas después de trombólisis mediante dispositivo EKOS.

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Temporales

Tromboembolia pulmonar

nos daño que los dispositivos rotacionales, aunque posee la desventaja de necesitar más de una sesión y toma entre 16 y 25 h. El dispositivo utilizado es el EKOS® Endowave™.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA El tratamiento quirúrgico de los pacientes con tromboembolia pulmonar crónica consiste en la tromboendarterectomía pulmonar y su indicación está muy bien establecida, lo que no sucede en los casos de trombosis aguda de la circulación pulmonar, por lo que el comentario se enfoca en particular en este último caso. Pese a que es un procedimiento quirúrgico demandante en términos técnicos que requiere el uso de circulación extracorpórea, hipotermia profunda (18ºC) y paro circulatorio, así como optimización de protección cerebral y colocación de un filtro en vana cava, la embolectomía pulmonar es la opción terapéutica en pacientes con tromboembolia pulmonar en quienes la trombólisis está contraindicada o ha fallado y el intento de embolectomía por cateterismo no es posible; además, debe reconocerse que la fragmentación del émbolo al convertir el trombo de central a periférico tiene posibilidades de desarrollar hipertensión pulmonar y ello afecta de manera negativa la evolución del individuo. En la tromboembolia pulmonar masiva, el tratamiento quirúrgico puede ser una excelente opción, sobre todo en los casos en que el trombo se halla en el tronco de la arteria pulmonar y sus ramas principales; es importante individualizar las características de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico y no restringir la medida a sujetos descompensados, sino extenderla a los estables o limítrofes, en especial si se observa una localización central de la obstrucción. El recurso de la angiotomografía computarizada permite decidir qué pacientes obtendrán más beneficio del tratamiento quirúrgico. En individuos sometidos a cirugía que presentan disfunción ventricular derecha, sin datos de choque, la mortalidad temprana es de 6 a 8%. Retrasar el tratamiento quirúrgico hasta la insuficiencia multisistémica tiene por supuesto pobres resultados; el rápido traslado a cirugía, a pesar de una aparente estabilidad hemodinámica, parece ser crucial para un procedimiento exitoso. Con el objeto de mejorar la sobrevida y evolución de este grupo de pacientes críticos, el cirujano cardiovascular debe ser parte activa del tratamiento multidisciplinario desde la valoración primaria.

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SEGUIMIENTO EN CONSULTORIO Una vez estable el paciente, y con dosis de anticoagulante oral, el enfermo egresa y requiere una vigilancia como paciente externo; en caso de uso de anticoagulantes orales de tipo acenocumarina y warfarina, debe ajustarse la dosis de acuerdo con el INR de control para mantener la dosis terapéutica alrededor de 2.5, con intervalo de 2.0 a 3.0 de INR. Si se presenta trombofilia secundaria a anticuerpos antinucleares, se recomienda mantener el INR en 3.0 a 3.5. Debe evitarse el consumo de hojas verdes y la relación de antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos; en caso de ser necesario, deben vigilarse de modo más estrecho los valores de INR y hacer ajustes de dosis-respuesta. Los nuevos anticoagulantes no requieren vigilancia con tiempos de coagulación o modificaciones en la dieta y no está contraindicado el uso de antibióticos ni antiinflamatorios no esteroideos. Siempre debe vigilarse el sangrado y se sugiere evitar actividades de riesgo para traumatismo que produzca sangrado. Los nuevos anticoagulantes no precisan vigilancia con tiempos de coagulación, aunque deben vigilarse los casos de sangrado. En los casos de pacientes con anticoagulantes de tipo warfarina, cuando se encuentran con elevación excesiva de INR pero están asintomáticos, la suspensión del medicamento y la vigilancia son con frecuencia suficientes. En el sangrado asintomático evidenciado por sangre oculta en heces o estudio microscópico de orina, puede optarse por la misma medida. La administración de vitamina K (fitonadiona) es eficaz en la corrección del INR; cuando se administra una dosis diaria de 5 mg se puede reducir el INR de seis a ocho a menos de cuatro en 1.4 días. En los casos en que el sangrado es una urgencia debe administrarse plasma fresco congelado. Otras posibilidades son complejo de protrombina no activado y factor VII activado. En los nuevos anticoagulantes orales no se conoce antídoto específico; el dabigatrán no parece responder al plasma fresco congelado ni al complejo de protrombina no activado. Hay poca experiencia con el uso del factor VIIa recombinante en casos de sangrado grave. De igual modo, no hay antídoto para rivaroxabán ni apixabán. Se conocen limitados estudios que revelan al parecer cierto grado de reversibilidad con la administración de factor VIIa recombinante y complejo de protrombina no activado en el sangrado grave por apixabán. Los estudios son aislados y algunos conducidos en animales. El tiempo del tratamiento con anticoagulantes orales depende de la alteración que produjo el episodio embólico; se han publicado recomendaciones para el tiempo de tratamiento con anticoagulantes orales.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

En caso de TEP secundaria a un trastorno reversible, como cirugía ortopédica, el tiempo de uso de anticoagulantes debe ser de tres meses. En la TEP por neoplasia se recomienda mantener la anticoagulación de forma indefinida hasta que el cáncer se considere curado. Los pacientes con problemas trombolíticos deben mantenerse bajo anticoagulación de manera indefinida. Los casos de TEP en un primer episodio de causa no definida o no provocada por una alteración mórbida definida, y en la cual el riesgo de sangrado no sea mayor, puede mantenerse la anticoagulación por seis meses a un año. En la TEP de repetición se recomienda la administración de anticoagulantes de manera indefinida.

REHABILITACIÓN Y PRONÓSTICO En el estudio ICOPER, la mortalidad a un año relacionada con TEP fue de 10%. La mayoría de pacientes que sufren un episodio de TEP no desarrolla secuelas a largo plazo. Menos de 2% sufre disnea crónica e hipoxemia por TEP crónica. El síndrome posflebítico (edema y dolor crónico de la extremidad afectada) es dos a tres veces más probable que se presente en pacientes con TVP proximal o enfermos con TVP y TEP. En individuos con cirugía ortopédica o estancia prolongada en cama se sugiere, además de la administración profiláctica con anticoagulantes, el uso de dispositivos de compresión graduada en miembros pélvicos. La rehabilitación para los pacientes con TEP crónica se ha llevado a cabo en los centros de rehabilitación con los programas que se mencionan en el capítulo correspondiente de este libro.

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30

Hipertensión arterial pulmonar Tomás R. Pulido Zamudio, Nayeli Guadalupe Zayas Hernández, Jennifer Escobar Alvarado, Andrea Priscilla Hernández Pérez

4. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica 5. Hipertensión pulmonar por mecanismos multifactoriales imprecisos

INTRODUCCIÓN

1. Hipertensión arterial pulmonar 2. Hipertensión pulmonar por cardiopatías izquierdas 3. Hipertensión pulmonar por neumopatías o enfermedades que producen hipoxia

A continuación se describen las características clínicas, diagnóstico y tratamiento de una de las formas más graves de HP: la hipertensión arterial pulmonar (HAP).

DEFINICIÓN La definición de HAP es hemodinámica, por lo que requiere obligatoriamente la realización de un cateterismo cardiaco derecho que, además de ser diagnóstico, tiene implicaciones pronósticas y terapéuticas, según se analiza más adelante. La HAP se define como una presión pulmonar media (PAPm) ≥25 mm Hg con una presión capilar pulmonar ≤ 15 mm Hg y resistencia vascular pulmonar (RVP) ≥3 unidades Wood. La inclusión de la RVP en la definición tiene implicaciones importantes, ya que esto excluye a padecimientos con estado hiperdinámico en los cuales un gasto cardiaco elevado incrementa la presión pulmonar, aunque la RVP es baja (p. ej., hipertiroidismo). La HAP se subdivide en seis grupos que comparten algunas características clínicas y fisiopatológicas, por lo que pueden tratarse de igual forma. Estos subgrupos son los siguientes:

● ●

HAP idiopática (HPI, antes conocida como primaria). HAP familiar.

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El término hipertensión arterial pulmonar (HAP) incluye a un grupo de enfermedades que comparten mecanismos fisiopatológicos, caracterizadas por una elevación progresiva de la resistencia vascular pulmonar; ésta, con el tiempo, ocasiona dilatación e hipertrofia del ventrículo derecho. La HAP es progresiva e incurable. Sin embargo, en los últimos 15 años el avance del conocimiento de la patobiología y las alteraciones moleculares y genéticas ha propiciado el desarrollo de nuevos fármacos, por lo que la HAP es en la actualidad una enfermedad tratable. En este capítulo se revisan las definiciones, clasificación, fisiopatología y tratamiento actual de la hipertensión arterial pulmonar. En sujetos sanos, la presión sistólica en la arteria pulmonar oscila entre 18 y 30 mm Hg y la presión diastólica entre 4 y 12 mm Hg. Cualquiera que sea su origen, se considera como hipertensión pulmonar una presión media de la arteria pulmonar ≥25 mm Hg. La hipertensión pulmonar (HP) se distingue por la elevación de la presión en la circulación pulmonar y se manifiesta en particular por disnea de esfuerzo. De acuerdo con su origen, se clasifica en cinco grupos (cuadro 30-1):

Hipertensión arterial pulmonar

Cuadro 30―1.

Clasificación modificada de la hipertensión pulmonar (HP)

1. Hipertensión arterial pulmonar 1.1 HAP idiopática 1.2 HAP hereditaria 1.2.1 BMPR2 1.2.2 ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 1.2.3 Desconocido 1.3 Inducida por fármacos o toxinas 1.4 Relacionada con: 1.4.1 Enfermedades del tejido conjuntivo 1.4.2 Infección por VIH 1.4.3 Hipertensión portal 1.4.4 Cardiopatías congénitas 1.4.5 Esquistosomiasis 1’ Enfermedad venooclusiva pulmonar o hemangiomatosis capilar pulmonar 1’’ HP persistente del recién nacido (HPPRN) 2. HP por cardiopatías izquierdas 2.1 Disfunción sistólica del VI 2.2 Disfunción diastólica del VI 2.3 Enfermedad valvular 2.4 Obstrucción congénita/adquirida del tracto de entrada o salida del VI

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● ●

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Relacionada con fármacos o toxinas. Relacionada con enfermedades del colágeno, cardiopatías congénitas, infección por VIH, fármacos o toxinas, etc. - HAP con compromiso venoso o capilar (p. ej., enfermedad venooclusiva pulmonar). - Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.

Diversos registros han descrito una prevalencia de HAP de 15 a 50 casos por millón de habitantes por año, con una incidencia aproximada de 2 a 8 casos por millón de habitantes por año. En la hipertensión arterial pulmonar idiopática específica, la prevalencia es de ocho a 25 casos y la incidencia de 1 a 3 casos por millón de habitantes por año. En fecha reciente se ha publicado el registro REVEAL que incluyó a 2 716 pacientes consecutivos con diagnóstico de HAP, de los cuales 79% correspondió a mujeres con una edad promedio de 50 años, 47% tuvo un diagnóstico de HAP idiopática y 86% se encontraba en clase funcional II y III de la OMS/ NYHA. La sobrevida, antes del advenimiento del tratamiento específico, se aproximaba a tres años a partir del diagnóstico, pero los nuevos fármacos han cambiado su evolución natural. En el registro REVEAL, las variables asociadas con una mayor mortalidad fueron resistencia vascular pulmonar > 32 unidades Wood, HAP relacionada con hipertensión portal, clase funcional IV de la OMS/NYHA, hombres mayores de 60 años y antecedentes familiares de hipertensión arterial pulmonar. Además, la presencia de insuficiencia renal,

3. HP por neumopatías o hipoxia 3.1 EPOC 3.2 Enfermedad pulmonar intersticial 3.3 Otras neumopatías con patrón mixto obstructivo y restrictivo 3.4 Alteraciones respiratorias del sueño 3.5 Trastornos de hipoventilación 3.6 Exposición crónica a la altitud 3.7 Neumopatías del desarrollo 4. HP por tromboembolia crónica 5. HP con mecanismos multifactoriales imprecisos 5.1 Trastornos hematológicos: anemia hemolítica crónica, trastornos mieloproliferativos, esplenectomía 5.2 Trastornos sistémicos: sarcoidosis, histiocitosis pulmonar, linfangioleiomiomatosis 5.3 Trastornos metabólicos: enf. por almacenamiento de glucógeno, enfermedad de Gaucher, trastornos tiroideos 5.4 Otros: obstrucción tumoral, mediastinitis fibrosante, insuficiencia renal crónica, HP segmentaria

HAP relacionada con colagenopatías, clase funcional III, presión de aurícula derecha, presión sistólica sistémica en reposo, prueba de caminata de 6 min, péptido cerebral natriurético, capacidad de difusión de monóxido de carbono (porcentaje del predicho) y derrame pericárdico en ecocardiograma fueron predictores de mortalidad. Hasta hace poco se la consideraba una enfermedad difícil de tratar, pero los estudios recientes han identificado que la disfunción endotelial es uno de los mecanismos principales en el desarrollo de esta entidad. Es en este plano (endotelio vascular) donde actúan los fármacos que en fecha reciente se han desarrollado para el tratamiento de la HAP.

PATOLOGÍA DE LA HAP Las principales alteraciones histológicas en la mayor parte de las enfermedades que se relacionan con hipertensión arterial pulmonar incluyen hipertrofia de la capa media, engrosamiento de la íntima y adventicia, y lesiones plexiformes. El engrosamiento de la media es efecto de hipertrofia e hiperplasia de las fibras de músculo liso vascular, por un aumento de la matriz de tejido conectivo y las fibras elásticas en la capa media de las arterias musculares. El engrosamiento de la íntima se caracteriza por infiltración de fibroblastos, miofibroblastos y células de músculo liso. La lesión plexiforme se forma por proliferación focal de canales endoteliales originados por fibroblastos, células de músculo liso

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

y matriz extracelular. Se ha relacionado una arteritis con las lesiones plexiformes, reconocible por necrosis de la pared arterial con infiltración fibrinoide y de células inflamatorias. Existe además trombosis in situ.

(Capítulo 30)

● ●

Alteraciones en los receptores de la tirosina cinasa (factor de crecimiento derivado de plaquetas y factor de crecimiento vascular endotelial). Alteraciones en las proteínas Rho y Rho cinasas.

Los cambios celulares son:

● ●

Aunque en las primeras descripciones anatomoclínicas, en la década de 1950, se consideró que la vasoconstricción era la causa de la hipertensión arterial pulmonar, hoy en día se sabe que el mecanismo es mucho más complejo e implica alteraciones moleculares y celulares. Algunos cambios moleculares son los siguientes:

● ● ● ● ●

Disminución de vasodilatadores endógenos (prostaciclina, óxido nítrico y péptido intestinal vasoactivo). Aumento de vasoconstrictores endógenos (endotelina y tromboxanos). Alteraciones en los canales de potasio. Trastornos de la superfamilia del factor de crecimiento y transformación β y de la proteína morfogenética del hueso. Alteraciones en el metabolismo de la serotonina y su transportador.

Factores de riesgo (autoinmunidad, VIH, toxinas, fármacos)

●

Disfunción de la célula endotelial vascular. Disfunción de la célula de músculo liso vascular (crecimiento y migración anormales). Disfunción plaquetaria y trombosis in situ.

Se ha propuesto que una lesión inicial en sujetos susceptibles (p. ej., aquéllos con una mutación en el gen BMPR2 y que consumieron fenfluramina para perder peso) puede desencadenar la enfermedad. La vasoconstricción pulmonar es un estadio temprano, que en exceso se relaciona con una expresión anormal de los canales de potasio en la célula de músculo liso vascular y disfunción de la célula endotelial. En condiciones normales, el tono vascular en la circulación pulmonar está determinado por el equilibrio entre sustancias vasodilatadoras (óxido nítrico, prostaciclina) y vasoconstrictoras (endotelina 1, tromboxano A2). En la HAP, la célula endotelial no puede mantener este balance, por lo que existe disminución o ausencia de vasodilatadores con el consecuente aumento de vasoconstrictores y proliferadores (figura 30-1).

Predisposición genética (BMPR2, ALK1)

Disfunción vascular pulmonar

Disfunción celular endotelial (NO, PGI2, ET-1)

Inflamación y remodelación (IL-1, IL-6, PDGF, quimiocinas)

Disfunción de células del músculo liso

Remodelación de arterias pulmonares Progresión de la enfermedad Figura 30―1.

Fisiopatología de la hipertensión arterial pulmonar. La lesión principal es la disfunción vascular pulmonar que se produce al existir predisposición genética, además de uno o más factores de riesgo. El resultado definitivo es una lesión de la célula endotelial, inflamación y remodelación, junto con disfunción de la célula de músculo liso vascular pulmonar. ALK1, cinasas similares a receptor de activina tipo 1; BMPR2, receptor de proteínas morfogenéticas óseas tipo II; ET: endotelina; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; IL: interleucina; NO: óxido nítrico; PDGF: factor de crecimiento derivado de plaquetas; PGI2: prostaciclina.

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FISIOPATOLOGÍA DE LA HAP

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Hipertensión arterial pulmonar

Las tres vías más estudiadas y que han dado origen al desarrollo de nuevos fármacos son la vía de la prostaciclina, la vía del óxido nítrico y la vía de la endotelina. Vía de la prostaciclina. Identificada por Moncada y Vane en 1976, la prostaciclina pertenece a la familia de las prostaglandinas producidas por la célula endotelial vascular. En pacientes con HAP, la prostaciclina circulante y la expresión de la enzima sintasa de prostaciclina se encuentran disminuidas en la hipertensión arterial pulmonar. Existe evidencia experimental de que tanto la prostaciclina como su receptor juegan un papel importante en la remodelación vascular encontrada en la HAP. Los pacientes con HAP grave tienen menor expresión de los receptores de prostaciclina en las áreas remodeladas. Además, existe una disminución de la excreción de los metabolitos urinarios de prostaciclina y aumento de los del tromboxano A2 en sujetos con HAP idiopática. Vía del óxido nítrico. Conocido antes como “factor relajante derivado de endotelio”, el óxido nítrico (ON) se reconoció en 1986. Se produce de forma endógena en el endotelio vascular y desempeña una función importante en la regulación de la presión sanguínea, respuesta inflamatoria y neurotransmisión. Su producción depende de la conversión celular de Larginina en L-citrulina y es catalizada por las sintasas de óxido nítrico (SON). Estas enzimas pueden dividirse en dos grandes grupos: formas constitutivas y formas inducidas. Una vez que se produce en la célula endotelial, el ON se desplaza a la célula de músculo liso vascular donde estimula la producción de guanilato ciclasa soluble (GCS). La GCS, a su vez, aumenta los valores del segundo mensajero guanosina monofosfato cíclico (GMPC) y produce relajación vascular. El GMPC se hidroliza con rapidez por las fosfodiesterasas. En personas con HAP se ha encontrado una expresión atenuada de SON en tejido pulmonar y cifras reducidas de ON en individuos con HAP en relación con la ingestión de fenfluramina y sus derivados. Vía de la endotelina. La endotelina 1 (ET-1) es uno de los vasoconstrictores más potentes del organismo y se descubrió en 1988. Se libera en el endotelio vascular, célula de músculo liso vascular y fibroblastos. Se produce en respuesta a una gran variedad de estímulos, como hipoxia y fuerzas de roce sobre el endotelio pulmonar; su síntesis se inhibe por acción de la prostaciclina y el óxido nítrico. Existen diferentes genes que codifican a tres diferentes isoformas de endotelina, de las cuales la ET-1 es la más importante en términos patológicos. El efecto de la ET-1 se produce a través de su unión con dos receptores en la célula de músculo liso vascular, el receptor A (ETA) y el receptor B (ETB). En condiciones normales, el ETB no parece contribuir a la vasoconstricción, sino que por el contrario

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ejerce efectos vasodilatadores que se tornan más aparentes cuando el tono vascular está incrementado. Sin embargo, en condiciones patológicas existe una sobreexpresión de ETA y ETB en la célula de músculo liso que produce aumento del tono y remodelación vascular. Otras vías. Se han descrito otros mediadores que participan en la remodelación vascular pulmonar. Se ha observado un aumento de algunas proteínas de la matriz celular, como elastina, fibronectina, tenascina y colágeno en la adventicia de pacientes con HAP. Se ha descrito un infiltrado de células inflamatorias y alteraciones plaquetarias; numerosas citocinas se encuentran elevadas en estos pacientes y se han informado trombos en la microcirculación. Las concentraciones de fibrinopéptido A, tromboxano A2 y serotonina se encuentran elevadas en pacientes con HAP, además de una disminución de los valores de serotonina plaquetaria. También se advierte una mayor expresión del factor de crecimiento vascular endotelial, de su receptor y del factor de crecimiento derivado de plaquetas. En fecha reciente se ha descrito un aumento de la angiopoyetina 1, un factor angiogénico esencial para el desarrollo del endotelio vascular pulmonar.

ANAMNESIS Y PRESENTACIÓN CLÍNICA Los síntomas de la HAP se relacionan con el grado de disfunción ventricular derecha y el interrogatorio durante la entrevista médica debe enfocarse en investigar datos que sugieran insuficiencia cardiaca derecha. La presentación de la HAP puede ser insidiosa; los pacientes se quejan de manera inicial de disnea de esfuerzo que puede progresar hasta presentarse en reposo. Pueden también comenzar con síncope por bajo gasto cardiaco, lo cual es un dato de gravedad. A medida que la disfunción ventricular derecha avanza, aparecen datos de congestión venosa sistémica como edema de miembros inferiores, hepatomegalia, ascitis e ingurgitación yugular. La presencia de hipoxemia o cianosis debe llevar a pensar en neumopatía, tromboembolia pulmonar crónica, abertura de un agujero oval o cardiopatías congénitas (síndrome de Eisenmenger). La exploración de los campos pulmonares suele ser normal. En el área precordial es posible identificar un aumento del componente pulmonar del segundo ruido cardiaco con soplos de insuficiencia tricuspídea e insuficiencia pulmonar. Para poder establecer el diagnóstico de HAP se deben descartar otras causas de HP. De acuerdo con los síntomas iniciales deben realizarse los estudios correspondientes (figura 30-2). Si el paciente se presenta con

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 30)

Pruebas básicas Historial

Pruebas contingentes

Contribuye a valorar:

Exploración • Índice o sospecha de HP

Rx tórax Eco trans esofágicas

ECG

• VD: ventrículo derecho • AD: aurícula derecha • Enfermedad valvular • Cardiopatía congénita

Eco en ejercicio Ecocardiograma

.

Gammagrama V/Q

Angiografía pulmonar Angio-TAC

• TEP crónica

Pruebas coagulación Pruebas de función respiratoria

Gases arteriales

• Función ventilatoria • Intercambio gaseoso

Oximetría nocturna

Polisomnografía

• Trastornos del sueño • Infección por VIH

VIH Anticuerpos antinucleares (ANA) Pruebas de funciòn hepatica (PFH)

LES = Lupus eritematoso sistémico AR = Artritis reumatoide

Serología específica

• Hipertensión portopulmonar

Pruebas funcionales (C6M, CPET)

• Establecer pronóstico basal Prueba vasodilatadora Ejercicio

• Confirmación de HP • Perfil hemodinámico • Respuesta vasodilatadora

Carga de volumen Cateterismo izquierdo Figura 30―2.

Algoritmo diagnóstico en hipertensión arterial pulmonar. Los estudios a realizar se dividen en pruebas básicas, aquellas a que todo paciente con estudio de hipertensión pulmonar debe someterse y que son necesarias para establecer el diagnóstico; y pruebas contingentes para confirmar el diagnóstico en el contexto clínico apropiado. El diagnóstico de hipertensión pulmonar idiopática es de exclusión, una vez descartadas todas las posibilidades anteriores. HAP, hipertensión arterial pulmonar; DCD, dilatación de cavidades derechas; PSAP, presión sistólica de la arteria pulmonar; . PFR, pruebas de función respiratoria; Gammagrama V/Q, gammagrama ventilatorio/perfusorio; TAC-H, tomografía helicoidal; VIH-1, virus de inmunodeficiencia humana tipo 1; PFH, pruebas de función hepática.

disnea paroxística nocturna y ortopnea, debe descartarse afección cardiaca izquierda. Si el sujeto es roncador, tiene sueño no reparador y somnolencia diurna está indicada la realización de una polisomnografía para descartar síndrome de apnea obstructiva del sueño. Si existen antecedentes de tabaquismo o datos sugestivos de EPOC o neumopatía intersticial, es precisar solicitar pruebas de función pulmonar. Si hay antecedentes de alcoholismo debe descartarse hipertensión portal. Los estudios de laboratorio son inespecíficos; es común la presencia de hiperuricemia que se ha relacionado con un mal pronóstico y puede implicar un gasto cardiaco bajo. Es posible reconocer ligero incremento de ALT, AST, fosfatasa alcalina, además de bilirrubina indirecta, que sugieren un hígado congestivo; la pre-

sencia de eritrocitosis obliga a pensar en hipoxemia crónica. Otros estudios como anticuerpos antinucleares sirven para confirmar o descartar causas adjuntas de HAP, como colagenopatías. La presencia de concentraciones incrementadas de péptido cerebral natriurético y una troponina I positiva se han relacionado con una grave disfunción ventricular derecha. En todo paciente con sospecha de HAP se deben realizar, al menos de forma inicial, una radiografía de tórax, un electrocardiograma y un ecocardiograma. En la radiografía es posible delinear datos de hipertensión pulmonar (figura 30-3), como crecimiento de aurícula derecha, abombamiento del cono de la arteria pulmonar e incremento del diámetro de la rama derecha de la arteria pulmonar (normal hasta 17 mm).

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Cateterismo derecho

Hipertensión arterial pulmonar

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Figura 30―3.

Telerradiografía de tórax en una paciente con hipertensión pulmonar idiopática. Se puede observar cardiomegalia con crecimiento de aurícula derecha (flecha pequeña), además de aumento del cono de la arteria pulmonar (flecha grande). Uno de los datos más sensibles para detectar hipertensión pulmonar es el diámetro transverso de la rama derecha de la arteria pulmonar (medido en la pars interlobaris); en mujeres se acepta un máximo de 16 mm y en hombres de 17 mm.

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En el electrocardiograma (figura 30-4) se puede identificar crecimiento de aurícula derecha, eje de QRS desviado a la derecha, crecimiento e hipertrofia de ventrículo derecho, bloqueo de rama derecha del haz de His, sobrecarga sistólica del ventrículo derecho y alteraciones del ritmo supraventriculares (fibrilación o flúter). El ecocardiograma es un estudio no invasivo que permite valorar la morfología, tamaño y función de las cavidades cardiacas, presencia o ausencia de cortocircuitos intracardiacos, existencia y gravedad de la insuficiencia tricuspídea y, con base en el grado de ésta, determinar la presión sistólica de la arteria pulmonar. En general, una presión sistólica de la arteria pulmonar mayor de 40 mm Hg se considera anormal (al margen de la causa) e implica la realización de otros estudios para precisar un diagnóstico adecuado, presencia de movimiento septal paradójico e interdependencia ventricular, o presencia o ausencia de trombos intracavitarios. Si el grado de presión pulmonar es normal o limítrofe, se puede solicitar el ecocardiograma en ejercicio y observar el comportamiento de la presión. Un gammagrama ventilatorio/perfusorio sirve para descartar enfermedad tromboembólica. Los pacientes con HAP no presentan defectos perfusorios lobares o segmentarios, si bien puede existir disminución de la perfusión en forma generalizada o defectos perfusorios en parches con una ventilación conservada. Otros estudios de gabinete como la tomografía computarizada helicoidal y la angiorresonancia magnética pulmonares se deben efectuar en aquellos pacientes con HP que tienen el antecedente de tromboembolia pulmonar, o cuando existe sospecha clínica de ésta.

I

aVR

V1

V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

II

Figura 30―4.

Electrocardiograma en una paciente con hipertensión arterial pulmonar. Ritmo sinusal con el eje de QRS a 0º, bloque de rama derecha del haz de His, sobrecarga sistólica, crecimiento y dilatación del ventrículo derecho.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Como se mencionó ya, el cateterismo cardiaco derecho es un estudio imprescindible para la valoración de la HAP y siempre debe incluir mediciones basales de las presiones de cavidades derechas del corazón (aurícula, ventrículo, arteria pulmonar y presión capilar pulmonar), además de la determinación de gasto cardiaco y la presión parcial venosa de oxígeno (PvO2). Es preciso realizar carrera con oximetría (toma de gasometría en cavidades derechas y arteria pulmonar) para determinar la presencia de cortocircuito arteriovenoso (izquierda a derecha). Si se sospecha HAP idiopática es necesario valorar la vasorreactividad de las arterias pulmonares con fármacos vasodilatadores de vida media ultracorta, como óxido nítrico, epoprostenol y adenosina. La importancia de esta prueba radica en que los pacientes respondedores se benefician del tratamiento a largo plazo con bloqueadores de los canales del calcio (nifedipina, diltiazem). Menos del 10% de todos los pacientes con HAP responde al reto agudo con vasodilatadores. Los criterios para un paciente respondedor son los siguientes:

●

Disminución de la PAPm ≥ 10 mm Hg para alcanzar un valor absoluto de 40 mm Hg o menor (cualquiera que sea el valor basal).

Ejercicios supervisados (I-A) Apoyo psicosocial (I-C) Evitar actividad física extenuante (I-C) Evitar embarazo (I-C) Vacuna contra influenza y neumococo (I-C)

(Capítulo 30)

● ●

Sin cambios o con aumento del gasto cardiaco. Ausencia de efectos sistémicos durante el reto (hipotensión).

TRATAMIENTO DE LA HAP El tipo de tratamiento depende de la clase funcional del paciente y las opciones disponibles. Puede dividirse en tratamiento de apoyo, definitivo y paliativo. El principal objetivo terapéutico es mejorar la clase funcional, la capacidad para hacer ejercicio y la calidad de vida de los pacientes (figura 30-5 y cuadro 30-2). Tratamiento de apoyo. Incluye fármacos para controlar la insuficiencia cardiaca derecha, como diuréticos, digital y oxígeno. Estos medicamentos deben individualizarse y su uso vigilarse de forma estrecha. Una dosis alta de diuréticos puede ser perjudicial, ya que estos pacientes dependen de un retorno venoso adecuado para mantener el gasto cardiaco. Tratamiento definitivo. Es importante señalar que la mayor parte de los estudios que han evaluado los fármacos que a continuación se describen se ha realizado en pacientes con hipertensión pulmonar idiopática, aunque existe alguna evidencia de su efec-

Medidas generales y tratamiento de apoyo

Referencia con experto (I-C)

Anticoagulantes orales: HAPI, HAP hereditaria, HAP por anorexígenos (IIa-C) HAP relacionada (IIb-C) Diuréticos (I-C) Oxígeno (I-C) Digoxina (IIb-C)

Prueba de vasorreactividad (I-C para HAPI) (IIb-C para HAP relacionada) Vasorreactivo No vasorreactivo CF I-III BCC (I-C)

Continuar BCC

Figura 30―5.

Respuesta sostenida (CF I-II)

Sí

No

Tratamiento inicial con fármacos aprobados para HAP

Algoritmo para el tratamiento inicial de la HAP en pacientes de clases funcionales I, II, III y IV (NYHA). Si el reto vasodilatador es positivo (véase el texto), se inician antagonistas del calcio con un seguimiento cercano por la posibilidad de deterioro. Si el reto es negativo se debe comenzar con fármacos específicos para HAP (cuadro 30-2). Si, durante el seguimiento, el paciente no responde o se deteriora pueden agregarse otros compuestos. La septostomía y el trasplante pulmonar se dejan hoy día como último recurso (deterioro a pesar del tratamiento óptimo).

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392

Hipertensión arterial pulmonar

Cuadro 30―2.

Tratamiento inicial con fármacos aprobados para HAP

Recomendación (evidencia*) I (A o B)

393

CF II

Ambrisentán Bosentán Macitentán† Riociguat† Sildenafilo Tadalafilo

CF III

CF IV

Ambrisentán, bosentán, Epoprostenol IV, Iloprost inhalado, macitentán† Riociguat†, sildenafilo, tadalafio Treprostinilo SC, inhalado†

Epoprostenol IV

IIa (C)

Iloprost IV† Treprostinilo IV

Ambrisentán, bosentán, Iloprost inhalado e IV† Macitentán†, riociguat†, sildenafilo, tadalafilo, Treprostinilo SC, IV, inhalado†

IIb (B)

Beraprost†

IIb (C)

Tratamiento de combinación inicial

Tratamiento de combinación inicial

Negritas: morbilidad y mortalidad como objetivo primario en estudios aleatorizados controlados o reducción de mortalidad por todas las causas (definido de modo prospectivo). *Nivel de evidencia basado en la CF en la mayoría de los pacientes en los estudios. † Aprobados sólo por la FDA (macitentán, riociguat, treprostinilo inhalado); Nueva Zelanda (iloprost IV); Japón y Corea del Sur (beraprost)

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tividad en otros grupos de HAP y no puede tomarse como evidencia categórica; el tratamiento debe siempre individualizarse. a) Antagonistas del calcio. Su uso está limitado a los individuos que responden al reto vasodilatador durante el cateterismo (HPI), dado que al administrarlos en pacientes sin vasorreactividad vascular puede provocarse hipotensión sistémica, descenso del gasto cardiaco, isquemia del ventrículo derecho e incluso muerte súbita. b) Prostanoides. Son análogos sintéticos de la prostaciclina y producen vasodilatación pulmonar selectiva. i. Epoprostenol. Es el fármaco con el que se tiene más experiencia y es la piedra angular del tratamiento en pacientes con HAP en clase funcional IV. Se administra de forma continua a través de un catéter central y sus complicaciones se relacionan con el método de administración (sepsis, trombosis de la línea central, etc.). ii. Treprostinilo. Su administración es continua por vía subcutánea y sus efectos secundarios incluyen dolor, eritema y edema del sitio de punción. iii. Iloprost. Es el único fármaco registrado en México. Su vía de administración es inhalada (seis a ocho veces al día).

iv. Beraprost. Está aprobado sólo en Japón. Se administra de forma oral; parece perder efectividad después de seis meses. c) Agonista del receptor IP de prostaciclina. En fecha reciente se publicó el comunicado de prensa del estudio GRIPHON III, que evaluó los efectos de selexipag, un fármaco agonista de receptor de prostaglandina I2 a largo plazo. Se ha notificado una reducción del 40% del riesgo de episodios de morbilidad y mortalidad (p < 0.0001) en pacientes con HAP, así como mejoría de la capacidad de ejercicio a largo plazo en pacientes tratados antes con combinación de ARE e iFDE-5, monoterapia con ARE o iFDE-5 y sin tratamiento previo. Las reacciones adversas más frecuentes fueron cefalea, diarrea, dolor mandibular, náusea, mialgia, vómito, dolor en extremidades y rubor. d) Bloqueadores de la endotelina. i. No selectivos. El bosentán fue el primer medicamento oral aprobado para tratamiento de la HAP. Bloquea a los receptores A y B de la e impide su acción (vasoconstricción). Se metaboliza en el hígado por lo que el principal efecto secundario, aunque poco frecuente, es la elevación de enzimas hepáticas. Esta elevación es, en la mayor parte de los casos, transitoria y decrece con la reducción de la dosis o al suspender el fármaco.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

ii. Selectivos. Incluyen al ambrisentán. Se ha demostrado que la estimulación del receptor A de endotelina desencadena los procesos que originan una vasoconstricción y proliferación anormal de la célula de músculo liso vascular. Por otro lado, el receptor B tiene un papel hasta cierto punto protector, ya que interviene en la depuración renal de endotelina y puede estimular a la misma célula endotelial para producir óxido nítrico, por lo que se considera que el bloqueo selectivo del receptor A puede ser más eficaz en el control de la HAP. e) Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (iFDE-5). La fosfodiesterasa-5 es una enzima que se encarga de degradar al cAMP (segundo mensajero que produce relajación de la célula de músculo liso vascular). El sildenafilo es el fármaco más utilizado; su efectividad y seguridad se ha evaluado en diversos estudios y la dosis recomendada es de 20 o 25 mg tres veces al día. Dentro de sus efectos secundarios se incluyen el priapismo y alteraciones de la visión. El tadalafilo a dosis de 40 mg cada 24 h se ha aprobado para el tratamiento de HAP. Su perfil de seguridad es similar al del sildenafilo. Aunque existen pocos informes, el uso del vardenafilo no se recomienda por la posibilidad de producir una mayor disminución de la presión arterial sistémica en comparación con sildenafiol o tadalafilo. f) Donadores de guanilato ciclasa soluble. Produce vasodilatación por la vía del óxido nítrico (ON), pero independiente de la presencia de éste. Se administra por vía oral, mejora la capacidad de ejercicio (metros caminados en caminata de 6 min), hemodinámica pulmonar, síntomas y clase funcional y sus efectos más comunes en el grupo de mayor dosis fueron cefalea, síntomas gastrointestinales, edema periférico y fiebre. g) Trasplante pulmonar. El número de trasplantes como tratamiento definitivo de la HAP ha disminuido gracias al advenimiento de los nuevos compuestos; no obstante, ésta es todavía una alternativa terapéutica en pacientes con HAP grave que no responden al tratamiento farmacológico. Tanto el trasplante pulmonar bilateral como el trasplante en bloque (corazón y pulmones) son procedimientos indicados en sujetos con HAP. De acuerdo con el registro publicado en fecha reciente de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón, de 25 938 trasplantes de pulmón practicados entre 1995 y 2009, el 3.3% correspondió a pacientes con HAP idiopática, la mayor parte de ellos bilateral. La media de supervivencia en pacientes que recibieron trasplante unilateral o bilateral de pulmón para todas las causas fue de 5.3 años, mientras que la mediana de super-

(Capítulo 30)

vivencia para pacientes con diagnóstico de HAP idiopática fue de 9.3 años. La supervivencia de los receptores de trasplante pulmonar se relaciona con una mejoría de la inmunosupresión, procuración del órgano y tratamiento posoperatorio. Tratamiento paliativo. Incluye a la septostomía interauricular y consiste en la creación de un orificio en el septo auricular con el fin de crear un cortocircuito venoarterial (derecha a izquierda) y con ello incrementar el gasto cardiaco sistémico y disminuir la tensión en la pared del ventrículo derecho. Sus indicaciones incluyen el deterioro de pacientes a pesar de tratamiento médico optimizado; como puente para trasplante pulmonar; o falta de una opción terapéutica alternativa. Debe realizarse en centros con experiencia. Las contraindicaciones para la realización de este procedimiento son presencia de hipoxemia aun con oxígeno complementario, una presión de aurícula derecha ≥ 20 mmHg y choque cardiogénico. La sobrevida a cinco años es de 60%. Tratamiento combinado. A pesar de las nuevas opciones terapéuticas, no se ha podido encontrar una cura para la HAP; con los nuevos fármacos ha sido posible modificar la sobrevida, pero la mortalidad es aún elevada. Por tal motivo, hoy en día se sugiere el tratamiento de combinación. Las combinaciones estudiadas incluyen administración de inhibidores de FDE-5 más prostanoide; inhibidores de FDE-5 más bosentán; epoprostenol más bosentán; y epoprostenol más sildenafilo, entre otros. Existen dos formas de indicar las medidas de combinación: 1. Tratamiento secuencial, que es el más utilizado; se inicia un fármaco y si el paciente no mejora o se deteriora en el seguimiento se agrega otro y así de manera sucesiva. 2. Tratamiento combinado de inicio; según sean la gravedad de la enfermedad y el estado clínico del paciente, se inician dos o tres fármacos que actúan en diferentes vías al mismo tiempo. Hasta el momento se han realizado dos estudios controlados. El Breathe-2 comparó el uso de epoprostenol y bosentán en comparación con epoprostenol solo de 16 semanas de duración; se encontró una tendencia a disminuir en mayor proporción la RVP en el grupo de combinación. Asimismo, en fecha reciente se condujo el estudio ABMBITION que valoró el uso de tadalafilo y ambrisentán de inicio en comparación con ambrisentán o con tadalafilo individual. El grupo que recibió el tratamiento de combinación inicial tuvo una disminución del riesgo de empeoramiento de 50% respecto de los

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Hipertensión arterial pulmonar

tratamientos individuales y un 63% de reducción de hospitalizaciones.

INTERVENCIONES POTENCIALES (EN INVESTIGACIÓN) 1. 2. 3. 4.

Inhibidores de elastasa. Bloqueadores de serotonina. Fármacos antiangiogénicos. Anticuerpos contra el factor de crecimiento de fibroblastos.

BIBLIOGRAFÍA Chatterjee K, De Marco T, Alpert JS: Pulmonary hypertension. Hemodynamic diagnosis and management. Arch Intern Med 2002;162:1925-1933. Gaine S: Pulmonary hypertension. JAMA 2000;284:31603168. Galiè N, Simmoneau G: The fifth world symposium on pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2013;62(25_S). Galié N, Torbicki A, Barst R et al.: Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004;25:2243-78. Humbert M, Sitbon O, Simonneau G: Treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2004;351(14):142536. Peackok A, Rubin LJ, (editors): Pulmonary circulation. Diseases and their treatment. 2nd ed. United Kingdom; Arnold Publishers, 2004. Review of the Third World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43(Suppl S). Rubin L, Badesch D: Evaluation and management of the patients with pulmonary arterial hypertension. Ann Intern Med 2005;143:282-92. Rubin LJ: Primary pulmonary hypertension. N Eng J Med 1997; 336:111-117.

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En conclusión, la HAP es una enfermedad en la que se han realizado avances científicos importantes; de ser una enfermedad letal a corto plazo, ahora existen 11 diferentes fármacos que han demostrado mejorar la supervivencia de los pacientes (70% a siete años de acuerdo con cifras del REVEAL). Hoy en día se le concede más importancia al seguimiento de los pacientes para poder modificar el tratamiento de la enfermedad de acuerdo con los parámetros clínicos mencionados. Esta evaluación sistemática y la determinación del momento oportuno para instituir el tratamiento de combinación mejorarán el pronóstico de estos pacientes.

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Hipertensión arterial pulmonar tromboembólica

Jorge Osvaldo Cáneva, Roberto René Favaloro

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) se define como una elevación de la presión media en la arteria pulmonar (PAPm) ≥ 25 mm Hg en reposo, provocada por la obstrucción persistente de las arterias pulmonares después de un episodio de tromboembolismo pulmonar agudo (TEPA) no resuelto a pesar de tratamiento anticoagulante apropiado, al menos por tres meses luego del episodio embólico. En pocas ocasiones se observan casos clínicos con una amplia obstrucción de las arterias pulmonares y rasgos clínicos parecidos a los de la HPTEC pero sin hipertensión pulmonar (HP); a estos casos particulares se los denomina enfermedad tromboembólica crónica y su tratamiento es similar al de la HPTEC. La HPTEC es un tipo de hipertensión pulmonar (HP) que pertenece al llamado grupo IV de la clasificación del 5º Simposio Mundial en HP realizado en Niza en el año 2013. La falta de resolución de un TEPA es la causa más frecuente de HPTEC y puede suceder como consecuencia de un episodio único de TEPA previo o de múltiples episodios. De modo ocasional puede desarrollarse como efecto de trombosis in situ de las arterias pulmonares, en cuyo caso intervienen mecanismos inflamatorios de las paredes de los vasos arteriales pulmonares. Esta enfermedad está subdiagnosticada, lo que constituye un verdadero problema por cuanto, existiendo un

tratamiento quirúrgico efectivo como la endarterectomía pulmonar (EP), los pacientes pierden esta oportunidad. Para aquellos sujetos que no son elegibles para el procedimiento quirúrgico existen opciones terapéuticas farmacológicas y de intervencionismo disponibles en centros de referencia.

HISTORIA NATURAL La resolución incompleta de los TEPA no es infrecuente; en realidad, hasta más de 50% de los TEPA muestra defectos de perfusión a los seis meses, aun con tratamiento anticoagulante efectivo. Sin embargo, la mayoría de los individuos no desarrolla HPTEC. Aún más, es improbable que las personas que se presentan con un TEPA e HP en ese contexto desarrollen HPTEC y en casi todas el ecocardiograma revela resolución completa de la función del ventrículo derecho (VD) en las seis semanas posteriores al episodio agudo. Algunos pacientes desarrollan HP persistente y otros HP luego de un tiempo impreciso asintomático, que puede variar de meses a años. Debe mencionarse que ante un sujeto con TEPA y signos de HP grave adjunta es muy probable que se trate de una HPTEC ya presente antes del episodio embólico, dado que no es un rasgo habitual que el VD pueda incrementar las presiones en un contexto agudo semejante sin adaptación previa.

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INTRODUCCIÓN

Hipertensión arterial pulmonar tromboembólica

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de HPTEC después de un TEPA se considera de 0, 1 y 4% a los dos años. El riesgo de desarrollar HPTEC está aumentado en aquellos pacientes que muestran grandes defectos de perfusión, enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) recurrente y signos ecocardiográficos de HP en el momento de la presentación inicial de la embolia aguda. Condiciones de trombofilia predisponen a ETEV e HPTEC, como la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos. Otras situaciones clínicas se han relacionado con riesgo de desarrollar HPTEC, entre ellas trastornos mieloproliferativos, esplenectomía, enfermedad inflamatoria intestinal, osteomielitis crónica y catéteres centrales a permanencia, marcapasos y cortocircuitos ventriculoauriculares. Estas afecciones se acompañan de inflamación o infecciones que tal vez contribuyan a la falta de resolución de los coágulos tromboembólicos. La molécula proinflamatoria proteína C reactiva puede tener un papel en el desarrollo de la HPTEC.

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PATOGENIA El mecanismo exacto que evita la disolución completa del material tromboembólico es complejo, comprendido sólo de forma parcial. Por lo regular, la resolución de un coágulo se produce en dos pasos: primero hay una rápida fibrinólisis y a continuación una respuesta celular que implica la participación de monocitos y células progenitoras endoteliales que inician la neovascularización del trombo. Estos pasos pueden interrumpirse en cualquier punto y por ende conducir al desarrollo de HPTEC. Los datos de estudios experimentales y los basados en el análisis del material obtenido de la EP en seres humanos han permitido proponer que la patogenia de esta enfermedad se basa en un proceso de remodelación vascular desviado que incluye una angiogénesis defectuosa y una tardía resolución del trombo, en relación con disfunción endotelial y una transición de células endoteliales a células mesenquimatosas, lo que al final lleva al desarrollo de la HPTEC. También es cierto que, si bien hay muchos modelos animales de la enfermedad, no existe ningún modelo que simule lo que sucede en la enfermedad humana. Sin duda alguna, el primer episodio que aparece es la oclusión vascular de material tromboembólico como activador inicial de la HPTEC. La falta de disolución de dicho material resulta en la formación de tejido cicatrizal organizado, de tal modo que se forman plexos fibrosos

397

y bandas intraluminales que ocluyen parcial o por completo la luz vascular de las arterias pulmonares. Como una consecuencia de ello, el flujo sanguíneo se dirige hacia los territorios vasculares no ocluidos, los que se exponen a mayor presión de perfusión y estrés por estiramiento endotelial; esto provoca disfunción endotelial y remodelación vascular de las arterias precapilares. Estos cambios son similares a los observados en la hipertensión arterial pulmonar (HAP). En conclusión, en los pacientes con HPTEC se encuentran dos familias de vasculopatía pulmonar, con una contribución porcentual incierta de cada una de las dos variantes anatomopatológicas: una familia de vasos en la cual se pueden observar trombos crónicos recanalizados y otra en la que se identifica remodelación vascular por endomioproliferación (figura 31-1). Esto explica por qué la HPTEC es una enfermedad progresiva incluso en ausencia de episodios tromboembólicos recurrentes. Sin considerar la evolución natural de la enfermedad, la supervivencia media es inferior a los dos años si la PAPm es > 30 mm Hg al momento del diagnóstico. La insuficiencia cardiaca derecha es la causa más frecuente de mortalidad. Cuando la EP no es la opción propuesta, la supervivencia es sombría; por ello la HPTEC puede ser letal.

SÍNTOMAS El síntoma predominante, como en el resto de las HP, es la disnea de esfuerzo progresiva. Además, pueden presentarse fatiga, síncope, hemoptisis y signos de insuficiencia ventricular derecha. La HPTEC debe sospecharse siempre que el paciente refiera antecedentes de enfermedad tromboembólica venosa, aunque un 25% de los pacientes no la señala; por lo tanto, la HPTEC debe considerarse como causa de HP poco clara.

DIAGNÓSTICO El proceso diagnóstico se basa, en primera instancia, en la detección de HP por ecocardiograma Doppler como paso anterior a la realización de un gammagrama pulmonar de ventilación-perfusión (V/Q) para detectar o descartar defectos de perfusión. Este último estudio es la herramienta preferida por su sensibilidad y su elevado valor predictivo negativo (VPN) de casi 100%, de tal manera que la HPTEC puede descartarse si el V/Q es normal (figura 31-2). También cabe mencionar que imágenes semejantes pueden también verse en vasculitis pulmonares, mediastinitis fibrosantes, enfermedad pulmonar venooclusiva o afecciones malignas.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

A Figura 31―1.

(Capítulo 31)

B Vasculopatía pulmonar en la HPTEC. A) Vasculopatía pulmonar caracterizada por trombos crónicos recanalizados. B) Vasculopatía pulmonar reconocible por remodelación vascular (endomioproliferación).

La angiografía pulmonar por tomografía computarizada (TC) con multidetectores puede delinear signos indirectos y directos de HPTEC; los signos indirectos son la presencia de “patrón en mosaico” del parénquima pulmonar, algunas veces acompañado de imágenes de cavitaciones pulmonares, es decir, las que representan

datos de infartos de pulmón residuales de antecedente de TEPA (ventana para parénquima pulmonar), y la presencia de arterias bronquiales dilatadas y tortuosas a través del mediastino (ventana para mediastino) (figura 31-3); los signos directos son émbolos organizados, muescas a lo largo de las grandes arterias pulmonares,

Figura 31―2.

Perfución .

Gammagrama pulmonar de ventilación-perfusión (V/Q) en la HPTEC. En el panel superior se observa la ventilación pulmonar en cuatro posiciones (de izquierda a derecha: anterior, oblicua posterior derecha, oblicua posterior izquierda y posterior); su distribución es normal. En el panel inferior, y en las cuatro posiciones, se observa una perfusión patológica, caracterizada por defectos múltiples de perfusión segmentarios, bilaterales y de vértice a base.

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Ventilación

Hipertensión arterial pulmonar tromboembólica

Figura 31―3.

Tomografía axial computarizada de tórax con ventana para parénquima pulmonar en la HPTEC. Se observan las imágenes en “patrón en mosaico” en el parénquima pulmonar, expresión de áreas perfundidas irregulares y asimétricas. Asimismo, se identifican cavitaciones pulmonares en el pulmón izquierdo, signos residuales de infartos pulmonares por tromboembolismo pulmonar agudo previo.

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defectos de llenado parcial o completo de las arterias pulmonares de todos los calibres y bandas y plexos intraluminales (figura 31-4). También debe señalarse que imágenes similares pueden reconocerse en trombos no embólicos, tumores o vasculitis pulmonares. La resonancia magnética nuclear es un método alternativo a la angiografía pulmonar por TC para el

A Figura 31―4.

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diagnóstico de HPTEC, pero no está difundida de forma amplia. Si todo sugiere HPTEC, el próximo paso es la realización de un cateterismo cardiaco derecho con mediciones hemodinámicas y angiografía pulmonar; ambos estudios deben efectuarse en el mismo acto para optimizar los tiempos y reducir al mínimo las potenciales complicaciones. Estos estudios deben solicitarse en un centro de referencia donde exista la posibilidad de resolución quirúrgica del caso, si calificara para la EP, y evitar así movilizaciones innecesarias del paciente y repetición de los procedimientos. La angiografía pulmonar es fundamental porque permite establecer, dada la ubicación anatómica, el compromiso vascular pulmonar si la enfermedad es accesible en términos quirúrgicos (figura 31-5). Es materia de controversia si los pacientes que han padecido un TEPA deben recibir seguimiento sistemático para la detección de HPTEC en estadios tempranos. Si se considera la alta frecuencia de TEPA y la baja frecuencia de la HPTEC, no se recomienda en la actualidad el seguimiento sistemático después de un episodio de TEPA. En todo caso, el umbral de sospecha debe ser bajo y a la mínima aparición o persistencia de síntomas consistentes debe indicarse un ecocardiograma. Sin embargo, cabe indicar que la combinación de un ECG con ausencia de signos de sobrecarga del VD y una concentración normal de NT-pro-BNP tiene un VPN del 99% para HPTEC.

B Angiotomografía computarizada de tórax en la HPTEC. A) Corte axial; la flecha blanca indica la presencia de un gran trombo oclusivo de la arteria pulmonar izquierda de 90% de su luz con la sustancia de contraste que pasa en sentido periférico en la misma luz del vaso. B) Corte coronal: la flecha blanca larga muestra un gran trombo oclusivo periférico en la luz de la arteria pulmonar izquierda; las flechas blancas cortas señalan oclusión completa de arterias segmentarias de ambos lóbulos inferiores; la flecha oscura indica una arteria sistémica tortuosa en el mediastino, signo de la presencia de cortocircuitos que se establecen entre la circulación sistémica y la circulación pulmonar.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 31)

Frente Figura 31―5.

Lateral

Angiografía pulmonar en la HPTEC. Frente y lateral: las flechas blancas muestran muescas a lo largo de la pared de la arteria pulmonar izquierda; las flechas rojas señalan hipoperfusión de ramas de dicha arteria.

TRATAMIENTO Aunque nunca se sometió a estudios clínicos aleatorizados, la anticoagulación de por vida con antivitamínicos K es todavía un tratamiento indiscutible, aun si la EP fue exitosa. El intervalo del INR en el que debe mantenerse el paciente debe ser de 2.0 a 3.0. Las heparinas de bajo peso molecular, el fundaparinux y los nuevos anticoagulantes son alternativas a los antivitamínicos K cuando es difícil mantener en límites el IRN, si bien nunca se han valorado de modo sistemático en HPTEC. El tema del implante de un filtro en la vena cava inferior (VCI) es materia de controversia y depende de las diferentes tendencias. Antes se implantaban de manera masiva, pero hoy en día algunos centros los implantan cuando se torna difícil mantener en límites la anticoagulación o si se sobreviene una recurrencia tromboembólica en presencia de una buena anticoagulación. No se han conducido estudios clínicos prospectivos, pero lo cierto es que al margen de la presencia o ausencia del filtro en la VCI, esta alteración no ha tenido efecto alguno en la mortalidad a un año luego de la EP, según un registro reciente.

ENDARTERECTOMÍA PULMONAR Nina Braunwald practicó la primera EP exitosa en un paciente con HPTEC grave en la Universidad de San

Diego en 1973, que aún es el centro principal en el mundo de esta intervención quirúrgica. En la actualidad es todavía el tratamiento de elección, reconocido y validado, en HPTEC y todos los casos deben estudiarse y revisarse de forma exhaustiva con el fin de poder valorar la factibilidad de esta intervención. Ningún paciente debe quedar fuera de esta consideración. A diferencia de la embolectomía pulmonar en el TEPA, este procedimiento quirúrgico es una verdadera endarterectomía pulmonar, bilateral, bajo anestesia general, con circulación extracorpórea y paro circulatorio (para evitar el sangrado activo proveniente de la circulación colateral) e hipotermia profunda (entre 17 y 20ºC). Las arterias pulmonares se abren en su sector intrapericárdico y la endarterectomía se lleva a cabo en sentido proximal a distal tanto como sea posible hasta los niveles segmentarios e incluso subsegmentarios (figuras 31-6 a 31-8). Los resultados a corto y largo plazos, en términos de supervivencia, son excelentes. Un centro que ya publicó los resultados de 2 700 casos mostró una mortalidad intrahospitalaria de 2.2% en los últimos 500 casos consecutivos y ninguno de los últimos 260 falleció. Otros aspectos a comentar son los siguientes: la EP puede combinarse con otros procedimientos, como la cirugía de revascularización miocárdica, cierre de agujero oval permeable, reemplazo de válvula pulmonar y reparación de aneurisma de arteria pulmonar. La función cognitiva no se afecta en general. La EP puede realizarse en pacientes mayores con un riesgo acepta-

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Hipertensión arterial pulmonar tromboembólica

Panel A Figura 31―6.

Panel B

A) Material obtenido de una embolectomía pulmonar por un tromboembolismo pulmonar agudo (TEPA) masivo; véase el color más oscuro del material extraído en el TEPA. B) Material obtenido de una endarterectomía pulmonar en HPTEC; véase la coloración blanca nacarada de gran parte del material obtenido de una endarterectomía pulmonar; alternan zonas rojizas, expresión de episodios trombóticos agudos en el marco de una HPTEC.

A

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B

C

D Figura 31―7.

E

A y B) Se observa la oclusión completa de las arterias pulmonares izquierda y derecha por angiotomografía computarizada de tórax en cortes axiales y ventana paramediastínica. C) Material anatomopatológico obtenido de la endarterectomía pulmonar. D y E) Cortes axiales de la tomografía computarizada de tórax con ventana para parénquima en los que se observan las imágenes en “patrón de mosaico” del parénquima pulmonar y cavitaciones pulmonares residuales de infartos pulmonares.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Figura 31―8.

(Capítulo 31)

HPTEC. A) Gammagrama pulmonar de perfusión en posición anterior: véase el déficit segmentario bilateral y múltiple. B y C, angiografías pulmonares derecha e izquierda; en B) Se identifican muescas en la arteria pulmonar derecha con falta de rellenado en los orígenes de la arteria pulmonar lobular superior y la arteria del lóbulo inferior; nótese la marcada hipoperfusión de las arterias de los lóbulos medio e inferior; al mismo tiempo, se reconoce hiperperfusión del lóbulo superior derecho; en C) Se identifican hiperperfusión de la arteria del lóbulo superior izquierdo; ausencia de perfusión del lóbulo inferior izquierdo y marcada disminución del flujo en la arteria de la língula. D) Material anatomopatológico blanquecino extraído en la endarterectomía pulmonar; obsérvese la similitud del material recogido con las imágenes obtenidas por las angiografías pulmonares de ausencia o hiperperfusión de los respectivos vasos arteriales pulmonares.

ble. Por otra parte, la morbilidad y mortalidad después de la operación depende de la presencia de HP persistente o recurrente. Se entiende por HP persistente aquella en la cual la PAPm es ≥ 25 mm Hg en la última medición realizada en la unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos. La relevancia clínica aún no se ha explorado en grado suficiente, pero debe tenerse en cuenta como potencial situación que afecta la supervivencia a largo plazo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO Los avances farmacológicos en HAP y la similitud en la vasculopatía periférica de esta enfermedad con respecto a la HPTEC han hecho que los agentes activos específicos aprobados para HAP se usen de modo amplio en la HPTEC. Estudios clínicos no controlados y

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Hipertensión arterial pulmonar tromboembólica

series de casos publicadas sugirieron, en un principio, que dichos fármacos (antagonistas de receptores de ET-1, inhibidores de FDE-5 y análogos prostanoides) podrían tener efecto beneficioso en la HPTEC. Los resultados de los estudios aleatorizados y controlados con estos compuestos fueron desalentadores; por ejemplo, el sildenafilo, que ha sido el fármaco más utilizado en este contexto, en un solo estudio clínico aleatorizado y controlado, no demostró cambio significativo en la distancia total recorrida en la prueba de caminata de 6 min (PC6M), aunque sí mejoría en la clase funcional y la hemodinamia; como limitación para estas conclusiones, el estudio se basó en una población de tan sólo 17 pacientes, lo que restringe la potencia para valorar los efectos de relevancia clínica. El primer estudio clínico aleatorizado, doble ciego, controlado, en comparación con placebo, realizado en este contexto fue el estudio BENEFIT en el que se valoraron a 16 semanas de tratamiento la seguridad y eficacia del bosentán respecto del placebo en la HPTEC inoperable, persistente o recurrente posterior a una EP. La resistencia vascular pulmonar (RVP) mejoró de manera significativa, pero no se observó mejoría en la distancia total recorrida en la PC6M ni tampoco en el resto de los objetivos planteados por el estudio. A pesar de estos datos negativos, la falta de otra evidencia previa y el hecho de que estos fármacos no se han aprobado para esta indicación, las guías correspondientes han recomendado el uso de antagonistas de ET1, inhibidores de fosfodiesterasa 5 y los prostanoides, con precaución en pacientes con HPTEC inoperable. Algunas series retrospectivas de casos tratados con tales compuestos, y comparados con controles históricos, han sugerido mejorar en el largo plazo la supervivencia; sin embargo, están pendientes los estudios prospectivos. El riociguat ha recibido aprobación reciente para el tratamiento específico de la HPTEC inoperable y la HPTEC recurrente o persistente luego de una EP. Este fármaco activo estimula de manera directa a la enzima guadenilato ciclasa y, además, sensibiliza a esta enzima a la acción del óxido nítrico (NO); de este modo, ejerce su acción vasodilatadora y antiproliferativa sobre las células musculares lisas de la vasculatura pulmonar. El estudio CHEST-1, con 261 pacientes, demostró que el riociguat, luego de 16 semanas de tratamiento, muestra una mejoría significativa en la distancia total recorrida en la PC6M, la RVP, la clase funcional y la concentración de NT-pro-BNP. El estudio CHEST-2, con riociguat a largo plazo, confirmó datos de seguridad y tolerabilidad adecuados. La aparición de riociguat vino a cubrir un vacío importante en esta enfermedad, pero al mismo tiempo plantea el riesgo de que los pacientes

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con indicación para una EP no sean derivados a un centro de referencia para su estudio hemodinámico y la consideración de la factibilidad de que sean elegibles para esta cirugía, única opción curativa para la HPTEC operable. El riociguat tiene aprobación específica para HPTEC inoperable, además de la HPTEC persistente o recurrente luego de una EP; su uso en HPTEC para mejorar la supervivencia, como los otros fármacos referidos, no se ha demostrado. En consecuencia, debe quedar en claro que el punto más importante del control terapéutico de un paciente con HPTEC consiste en determinar si es operable o no por un equipo multidisciplinario y no demorarse en un tratamiento farmacológicos sin evidencia para su derivación. Dado que las RVP elevadas alrededor de > 1 000 dinas.seg.cm-5 son un factor independiente de mortalidad operatoria y que, por otro lado, los agentes farmacológicos activos reducen la RVP, se ha difundido el uso de ellos sobre la hipótesis de que pueden reducir la mortalidad operatoria y mejorar la hemodinamia antes de la cirugía; no obstante, si bien se ha demostrado que pueden mejorar la hemodinamia preoperatoria, no han probado modificar la mortalidad operatoria. No existen datos sobre la eficacia de la tratamiento médica en los pacientes con HPTEC que no son operables, ya sea por comorbilidades o porque se declinan someterse a la EP.

ANGIOPLASTÍA PULMONAR CON GLOBO La angioplastia pulmonar con globo (APG) es un procedimiento que data del año 2001, pero se dejó de lado por la presencia de posibles complicaciones letales, como el edema pulmonar de reperfusión y la hemoptisis, a pesar de que la técnica parecía promisoria. Sin embargo, en los últimos años, a la luz de nuevas publicaciones acerca de los resultados beneficiosos obtenidos, ha suscitado un interés particular. El concepto es claro; se trata de dilatar vasos pulmonares segmentarios y subsegmentarios mediante catéteres con globo, no del tamaño exacto del calibre del vaso sino algo menor, por cuanto no se trata de dilatar el vaso arterial pulmonar sino de reabrir los vasos ocluidos por bandas y plexos fibróticos intraluminales. Las complicaciones del procedimiento se reducen al mínimo si se realiza en varias sesiones (tres a cinco). Los resultados son impactantes, no sólo en lo hemodinámico sino también en la mejor capacidad de ejercicio, remodelación del VD y valores del NT-pro-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

A Figura 31―9.

(Capítulo 31)

B

C

Angioplastia pulmonar con globo (APG) en HPTEC. A) Angiografía pulmonar; se observa, en condición basal, una marcada reducción del calibre de la arteria lobular inferior izquierda y de la arteria lingular. B) Dilatación con globo de angioplastia. C) Imagen posterior a la dilatación en la que se observa recuperación del calibre de ambas arterias pulmonares.

BNP (figura 31-9). Las complicaciones graves descriptas son el daño por reperfusión, la hemoptisis y la muerte; la mortalidad transoperatoria es de 0 a 10% y se relaciona de manera inversa con la experiencia del centro (1.5% en la serie más grande publicada). El procedimiento se considera aún de carácter experimental dado que son necesarios datos a mayor plazo para extender su indicación de forma amplia. En el momento actual se debe considerar en la comunidad médica que puede haber riesgo de que los clínicos que prefieran métodos intervencionistas se inclinen por este procedimiento en lugar de la EP; aún más, las complicaciones del procedimiento pueden ser inaceptables por el hecho de que los pacientes no se valoran en centros de experiencia en el control de HPTEC debido a que la técnica y la selección de los pacientes requieren experiencia y avanzada tecnología en imágenes. Por ahora, la EP es el método terapéutico de elección más efectivo para los casos de HPTEC que afecta a las arterias pulmonares principales y lobares y lo es para los compromisos de arterias segmentarias y subsegmentarias ocluidas por completo, que en la mayoría de los pacientes es definitivo y curativo. También cabe mencionar que en los casos en que luego del procedimiento los enfermos han conservado HP residual, se han indicado tratamientos farmacológicos específicos. Con la creciente experiencia, en los próximos años se valorará, en estudios clínicos aleatorizados y controlados y en grupos seleccionados, la eficacia terapéutica entre la EP y la APG. La APG podrá reservarse para aquellos pacientes considerados inoperables debido a enfermedad distal o comorbilidades o con HP persistente o recurrente después de la EP. Si todas las opciones fallan, los individuos deben considerarse para trasplante pulmonar, aunque en la actualidad su indicación es poco frecuente.

RESUMEN La HPTEC es una de las variedades de la HP, complicación del tromboembolismo pulmonar agudo. Es progresiva y puede ser mortal. Requiere una metodología de valoración exhaustiva y su diagnóstico confirmatorio se establece mediante cateterismo cardiaco derecho con angiografía pulmonar, con el fin de determinar la operabilidad del paciente mediante EP. Esta intervención quirúrgica es el tratamiento de elección definitivo y curativo para la mayoría de los pacientes elegibles para dicha intervención. Para los pacientes inoperables, o para quienes presentan HP persistente o recurrente luego de una EP, el tratamiento farmacológico con riociguat vía oral es el único tratamiento específico aprobado por mejorar la capacidad de ejercicio y la hemodinamia. El trasplante pulmonar es una opción para algunos enfermos seleccionados y no han respondido a ninguna terapéutica. La APG es un nuevo tratamiento para los casos inoperables pero su ubicación en el espectro terapéutico aún está por determinarse.

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Edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico distinto a SDRA José Rogelio Sánchez García, Francisco González Juárez

●

Grado de filtración de líquido = Kf ( [Pcap - Pis] sigma [IIcap - IIis] ).

En donde Kf es el coeficiente de conductividad hidráulica que representa la permeabilidad del endotelio capilar, Pcap representa la presión hidrostática capilar, Pis representa la presión intersticial, IIcap representa la presión osmótica capilar, IIis representa la presión osmótica intersticial y sigma representa el coeficiente de reflexión, que a su vez significa la permeabilidad endotelial.

Es posible medir las presiones hidrostáticas capilares, pero las intersticiales no, y son estimadas como sensiblemente negativas. Las presiones oncóticas de ambos compartimentos sí son estimadas y el balance de la ecuación numéricamente resulta del siguiente modo:

● ●

Presiones hidrostáticas: 10 - (-2) = 12 mm Hg. Presiones osmóticas: 25-19 = 6 mm Hg.

Por lo anterior, el estado de la vía aérea tiene 6 mm Hg de factor de seguridad. El líquido formado drena por el intersticio a los capilares para ser drenado a los grandes vasos linfáticos torácicos y de ahí a la circulación. En la fisiopatología del edema pulmonar debe entenderse más allá de la explicación puramente física y con los mecanismos de aclaramiento del líquido a nivel de la vía aérea distal se ha comprobado que las deficiencias en estos mecanismos se asocian con una resolución más lenta del edema pulmonar. La investigación de estos mecanismos es la ventana que permite explicar muchas otras causas de edema pulmonar que sorprenden al clínico en distintas situaciones complicadas. El drenaje linfático es un mecanismo adicional muy útil a través del cual el líquido intersticial puede ser depurado cuando se presenta un exceso en el depósito del compartimento intersticial. Se ha demostrado que el sistema linfático puede duplicar varias veces su capacidad de transporte cuando es necesario. El movimiento de líquido a través del drenaje linfático es impulsado por los movimientos respiratorios y las válvulas en su interior que también le son útiles.

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En el epitelio respiratorio debe mantenerse un transporte equilibrado de líquidos y electrólitos. Es necesario mantener una delgada capa de líquido en el epitelio respiratorio para mantener el buen funcionamiento del intercambio de gases y de conducción de aire a nivel de bronquios. Se ha considerado que una deshidratación del epitelio puede deteriorar el movimiento ciliar en la fibrosis quística o bien, un exceso de agua puede alterar la distensibilidad y el intercambio de gases en el edema pulmonar, estas dos enfermedades han sido mencionadas por algunos autores como ejemplo de desequilibrio extremo de líquidos. El edema pulmonar se produce al incrementar la presión hidrostática de la circulación pulmonar a nivel de la membrana alveolo capilar (como en la insuficiencia cardiaca), por incremento en la permeabilidad de dicha membrana por lesión (como en el síndrome de distrés respiratorio agudo), o bien, cuando se presenta una pérdida de la presión osmótica del plasma (como en el caso del síndrome nefrótico). La ecuación de Starling describe los fenómenos antes mencionados del siguiente modo:

Edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico distinto a SDRA

Antes de abordar los distintos tipos de edemas pulmonares, debe tomarse en cuenta que en ciertas circunstancias clínicas se den casos de mecanismos mezclados, ya que algunos pacientes presentan múltiples comorbilidades y puede tratarse de mecanismos cardiogénicos y no cardiogénicos.

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EDEMA PULMONAR CARDIOGÉNICO Las guías internacionales sobre hipertensión arterial pulmonar mencionan las causas cardiogénicas de la presión elevada en la circulación pulmonar las cuales se dividen en: disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y enfermedad valvular. Estas cardiopatías pueden condicionar la elevación de la presión en la aurícula izquierda y condicionar hipertensión venocapilar. Esta explicación data desde 1878 descrita por Cohnhein y Welch, la cual goza de sencillez, pero carece de explicación acerca del comportamiento de la presentación, evolución, resolución y pronóstico de todos los casos presentados. En teoría, la presión osmótica del plasma es de 25 a 30 mm Hg, de esta manera una presión hidrostática mayor puede condicionar la salida del líquido del plasma al tejido intersticial o espacios aéreos. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad valvular mitral pueden desarrollar grados de edema pulmonar en fase intersticial con presiones de 25 mm Hg y rara vez llegan a presiones de entre 30 y 40 mm Hg cuando se encuentra estable, pero sí pueden sobrepasar la presión en los casos de edema pulmonar agudo por descompensación. Hoy en día se debe considerar el valor de los mecanismos que transportan sodio del epitelio respiratorio distal como mecanismos de aclaramiento de fluidos en caso de edema pulmonar, ya que inicialmente estos últimos fueron descritos en cabras y muchos de los canales de cationes estudiados presentan diferencias en su comportamiento, es decir, muestran diferencias dependiendo de la especie estudiada y de si el epitelio estudiado también corresponde al pulmón de recién nacido o adulto, por lo cual su explicación no siempre es aplicable al enfermo con edema pulmonar. Por ejemplo, la capacidad de aclaramiento varía de 0.5 mL/kg a 13 mL/ kg dependiendo de la especie, siendo los peores los perros y los mejores los conejos y ratones. Al parecer el humano tiene un comportamiento intermedio. El canal epitelial de sodio (del inglés epitelial Na chanel o ENaC por sus siglas en inglés), el cual se encuentra en la región apical de los neumocitos, parece tener una importancia fundamental, pero también se

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describen otros canales de Cl y bombas de Na K ATPasa en la membrana lateral. El transporte de sodio por la bomba Na K ATPasa ha sido estudiada como consecuencia de uso de catecolaminas como isoproterenol y terbutalina, aumentando su capacidad de aclaramiento en un 30% por hora, posiblemente mediado por un incremento en el AMP cíclico intracelular. A la inversa, los canales de iones se encuentran inhibidos en su función de aclaramiento de líquido con uabaina y amilorida, con comportamientos variables entre especies y tipos de canales. Esto origina subpoblaciones de canales como el caso de ENaC sensible o insensible a amilorida. El edema pulmonar comienza como una acumulación intersticial de líquido, pues en estudios animales se ha observado que cuando el 30 o 50% del intersticio está lleno de líquido de edema, en seguida comienza a llenarse el espacio aéreo. La presentación clínica es variable desde la disnea e intolerancia al ejercicio, en casos de edema en fase intersticial, hasta disnea, desaturación, colapso respiratorio y expectoración asalmonada, en ocasiones hasta muerte en caso de que las vías aéreas sean inundadas. Del mismo modo, la presentación radiográfica puede ser variable, ya que en una fase intersticial puede presentarse alguna variante de un patrón intersticial casi siempre lineal o reticular. Las conocidas líneas B de Kerley son líneas horizontales subpleurales de 2 a 3 cm localizadas en el tercio basal de los campos pulmonares de una teleradiografía de tórax. Estas líneas son la representación de los engrosamientos de los septos interlobulillares en la tomografia de alta resolución. Las líneas A son descritas como líneas perpendiculares en la región apical y pueden medir hasta 5 cm. Las líneas C son un patrón reticular que puede aparecer a nivel del hilio pulmonar pero de manera marginal. La nemotecnia para estos signos son A= apical, B = basales y C= centrales. En una etapa más avanzada de ocupación alveolar, pueden observarse áreas que se confunden con datos radiográficos de consolidación, pero ubicados en regiones perihiliares respetando el margen del campo pulmonar en la radiografía de tórax o subpleural en la tomografía de tórax. Estas imágenes pueden ser sutiles difuminando los márgenes de las ramas principales de las arterias pulmonares en la tele de tórax. Esto se conoce como opacidades en “alas de mariposa”. En esta etapa puede observarse el signo del B6 que corresponde a la sexta división bronquial representada por un círculo de radio lucidez, de medio centímetro de diámetro aproximado, que aparece en el centro de un área de radio opacidad perihiliar. Además, las ramas de las arterias pulmonares que habitualmente son más aparentes en las bases, se observan más pronunciadas

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

en las regiones superiores, lo cual es un signo radiográfico conocido como “cefalización de flujos”. En algunos casos puede acompañarse de derrames pleurales, como por el ejemplo, el de tipo bilateral, cuando es unilateral es más frecuente el lado derecho, así como el aumento en la apreciación de la cisura menor, relacionada con su vez con una acumulación de líquido en este espacio y puede llegar a formar una opacidad grande conocida como “tumor evanescente”. Los datos radiográficos relacionados con la silueta cardiaca refuerzan el diagnóstico como la cardiomegalia, evidencia de reemplazo valvular por una imagen de válvula implantada o material quirúrgico como alambre de estereotomía en los pacientes que se someten a cirugía cardiaca. Rara vez, en caso de una gran cardiomegalia, puede verse la aurícula izquierda lo suficientemente crecida para horizontalizar el bronquio principal izquierdo. Una parte esencial del tratamiento será el manejo cardiológico con intención de corregir la patología desencadenante, así por ejemplo, en caso de tratarse de infarto agudo del miocardio, deberá de realizarse una angioplastía; puede tratarse de vavulopatía mitral y entonces deberá realizarse un reemplazo valvular; en caso de tratarse de un derrame pericárdico masivo deberá drenarse e implementar el tratamiento específico para la etiología y así sucesivamente. El tratamiento dirigido al edema pulmonar en sí es diurético, de preferencia de asa, debe mantener un balance adecuado de líquidos (ingresos y egresos), así como un soporte ventilatorio con oxígeno o ventilación mecánica invasiva o no invasiva, dependiendo del estado del paciente. En el caso de tratamiento con presión positiva, una presión continua de la vía aérea de entre el 8 y 10 cm H2O tiene efectos benéficos. Se ha demostrado una mejoría más rápida del edema con el uso de ventilación mecánica no invasiva en comparación con el oxígeno pero no hay cambios en la mortalidad a corto plazo.

EDEMA PULMONAR DE LAS GRANDES ALTURAS Hay una cantidad considerable de alpinistas o montañistas que presentan síntomas relacionados con el ascenso súbito a altitudes sin previa aclimatación. Estos síntomas son: dolor de cabeza, insomnio, anorexia y náusea. Menos frecuente, pero de mayor gravedad, es la presentación de edema agudo pulmonar no cardiogénico, conocido como edema pulmonar de las grandes alturas, el cual presenta un cuadro sintomático como disnea, estertores burbujeantes, tos y

(Capítulo 32)

expectoración asalmonada. Su incidencia es de 0.2%, lo cual no parece ser un problema importante de salud; sin embargo está relacionado con la técnica pues se ha documentado que en grupos que no pasan por un proceso de adaptación (aclimatación) suficiente, el porcentaje de aparición del cuadro aumenta un 15%. También se ha documentado que este cuadro de síntomas tiene más posibilidad de presentarse en un sujeto que previamente lo haya padecido, lo cual supone una predisposición orgánica a desarrollarlo. Los cambios fisiológicos que se presentan en grandes alturas, relacionados con una presión atmosférica baja y por consiguiente una fracción inspirada de oxígeno baja, son una hipoxemia con valores de presión de oxígeno arterial de alrededor de 45 mm Hg, una saturación de oxihemoglobina que puede disminuir hasta en 75% y una presión arterial sistólica pulmonar de hasta 90 mm Hg en sujetos normales. La elevación de presión de la circulación pulmonar secundaria a la hipoxemia es un tema conocido, sin embargo no está aclarado y sigue siendo sujeto a investigación. La causa del edema pulmonar no está definida, pero hay aproximaciones hipotéticas que se mencionan a continuación. Una explicación posible se sustenta por la función principal del neumocito tipo II y los canales transportadores de iones que tiene en el ápice, los cuales principalmente transportan sodio (Na) pero su función puede ser inhibida con amiloridas conocidas como el ENaC (del inglés epitelial Na chanel). Sin embargo, existen otros canales similares en el epitelio respiratorio que pueden contribuir al aclaramiento de agua, como los canales de sodio acoplados al transporte de glucosa, de aminoácidos e inespecíficos denotados como Na/X. Sin recibir una explicación precisa sobre el mecanismo, se ha comprobado que los estados de hipoxemia disminuyen la actividad transportadora de electrolitos y líquidos, lo que puede ser una explicación del edema pulmonar. Los modelos experimentales a los que se induce la inhibición de los transportadores de iones con amilorida, parecen tener un efecto potenciador bajo la hipoxemia. La administración de β adrenérgicos estimula el transporte de iones en estados de hipoxemia; sin embargo, el mecanismo a través del cual se alcanza no se conoce. La presión elevada de la circulación pulmonar por estados de hipoxemia con presión normal de la aurícula izquierda es bien conocida, donde aún se estudia el mecanismo fisiopatológico, pero la elevación de la presión se ha considerado un mecanismo importante en la formación del edema pulmonar de las grandes alturas. Se considera que dicha elevación confiere mayor presión hidrostática sobre la vasculatura, favoreciendo la salida de líquido del compartimento vascular.

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Edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico distinto a SDRA

Se ha estudiado la posibilidad de un componente inflamatorio para estos casos, y en el análisis del lavado bronquioloalveolar se ha encontrado elevado contenido proteínico y de eritrocitos lo cual sugiere fuga endotelial, pero valores normales de leucocitos y eicosanoides. Por otro lado, la elevación de la presión arterial va acompañada de cambios regionales del parénquima pulmonar en el flujo sanguíneo y así, se piensa que áreas del pulmón con mayor flujo y presión coinciden con las áreas de edema más importantes. Se ha propuesto que la elevación de la presión arterial promueve mecanismos celulares que favorecen el paso de líquido, pero al mismo tiempo macromoléculas a las vías aéreas, de tal manera que un mecanismo alternativo es la relajación de las uniones intracelulares del epitelio. Esta enfermedad también puede encontrarse, con mayor frecuencia, en pacientes que viajan en vuelos comerciales, ya que la presurización de las cabinas de aviones comerciales no logran tener una presión similar a la del nivel del mar, la presión alcanzada es similar en las que se encuentran en poblaciones que se ubican alrededor de los 2 000 metros sobre el nivel del mar, de tal manera que si un paciente con neumopatía está a nivel del mar y toma un vuelo comercial puede sufrir los efectos de la despresurización, y por consiguiente de la hipoxemia, de la misma manera que le ocurre al alpinista. El tratamiento usado en estos casos es la administración de dexametasona y sildenafil, a pesar de que un estudio reciente demuestra que el sildenafil no es más eficaz que la dexametasona. Se ha demostrado que los corticosteroides son eficaces estimulando el transporte epitelial de Na, considerando al más eficaz de la familia a la dexametasona, tanto en Na K ATPasa como en subunidades α, β y γ de ENaC a las ocho horas de su administración.

EDEMA PULMONAR NEUROGÉNICO Es un evento súbito de edema pulmonar que aparece posterior a algún tipo de lesión o ataque significativo en el sistema nervioso central, algunos de los más publicados son:

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Traumatismo craneoencefálico. Traumatismo de columna. Estado epiléptico. Hemorragia intracraneal. Hemorragia subdural. Hemorragia subaracnoidea. Meningitis.

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Cada una de estas entidades neurológicas, tiene un comportamiento variable frente al edema agudo pulmonar; por ejemplo, en los pacientes con traumatismo craneoencefálico, el 20% se presentan con edema pulmonar neurogénico, y en estudios en necropsia se menciona un 32%, de tal manera que parece haber una correlación lineal con la gravedad del traumatismo, pues en el caso de trauma grave que provocó la muerte en la primera hora, el análisis en necropsia encuentra un 50% de edema pulmonar; en el caso de la hemorragia subaracnoidea, el edema pulmonar será más frecuente en personas de edad avanzada y en personas que no recibieron cirugía para descompresión si el origen de la hemorragia fue en las arterias vertebrales y el puntaje de severidad fue elevado (escala de Hunt and Hess score). El mecanismo que se ha propuesto como causante del edema está relacionado con la observación de elevaciones en la presión intracraneal de manera súbita, asociada con el incremento de los niveles de agua en el tejido pulmonar, y a su vez explicado por un incremento posible en el tono simpático del sistema nervioso autónomo y niveles de catecolaminas. Hay zonas críticas del encéfalo que son las causantes de este fenómeno, por ejemplo el hipotálamo, el núcleo del tracto solitario, el área postrema y el área A1, ubicada en el espacio ventrolateral de la médula oblongada y el área A5, en la porción superior de la médula. De manera experimental se han estimulado estos centros produciéndose edema pulmonar y elevación de la presión arterial. A pesar de que el edema pulmonar neurogénico es considerado un tipo de edema pulmonar no cardiogénico, el miocardio en la fisiopatología del edema no queda excluido ya que, al parecer, la respuesta adrenérgica del insulto al sistema nervioso central sí condiciona disfunción miocárdica, anormalidades segmentarias de la movilidad de las paredes miocárdicas, aéreas focales de necrosis evidenciadas por elevación de enzimas cardiacas y cambios electrocardiográficos en casos de hemorragia subaracnoidea. Hasta el momento no se conoce si el efecto de la elevación de la presión intracraneal es la causa de la disfunción miocárdica. Sin embargo, las hipótesis anteriores no explican por qué el flujo asalmonado de líquido en la vía aérea tiene cierto contenido proteico y presencia de eritrocitos, por esto, se cree que a los cambios hemodinámicos debe agregarse algún grado de lesión endotelial, además de que el endotelio capilar cuenta con receptores adrenérgicos α y β, de tal manera que se propone que la descarga adrenérgica no sólo puede condicionar disfunción miocárdica sino una lesión directa sobre el endotelio capilar pulmonar, citándose una posible “hipersensividad adrenérgica” sobrepuesta a la descarga adrenérgica masiva.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

El principal tratamiento es de sostén, por lo que algunos pacientes deben ser intubados y mantener la ventilación mecánica por el tiempo necesario con medidas de protección alveolar.

(Capítulo 32)

anticancerosa se ha demostrado beneficio usando corticosteroides y diuréticos.

LISTA DE MEDICAMENTOS QUE PROVOCAN EDEMA PULMONAR NO CARDIOGÉNICO

EDEMA POR REEXPENSIÓN El edema pulmonar provocado por una súbita expansión del parénquima pulmonar inicialmente contraído puede presentarse en casos de reexpansión por neumotórax, pero también en toracocentesis cuando la cantidad de líquido que se drena es mucha. La medición de la distensibilidad del compartimento pleural durante una toracocentesis ha demostrado reducir este riesgo. La mayoría de la información con la que se cuenta son reportes de casos y series, pero es un fenómeno bien conocido y siempre se ha considerado secundario en factores mecánicos.

EDEMA PULMONAR POR FÁRMACOS Hay una gran cantidad de fármacos con potencial desarrollo del edema pulmonar, en la página www. pneumotox.com se mencionan 181 medicamentos causantes de edema agudo pulmonar no cardiogénico y 22 causantes de edema pulmonar cardiogénico, entre los que figuran algunas drogas ilícitas causantes de infarto agudo del miocardio, como la cocaína y la heroína, pero también otros antineoplásicos como la adriamicina. Los implicados con mayor frecuencia son los relacionados con la quimioterapia y los administrados durante procedimientos anestésicos, ya que las publicaciones, que en su mayoría son reportes de casos, citan con frecuencia estos dos escenarios. Algunos de los fármacos más relacionados con edema pulmonar son citarabina, gemcitabina, interleucina 2 y ácido transretinoico. Muchos de los fármacos tienen la capacidad de desarrollar también enfermedades pulmonares intersticiales dependiendo de la presentación y la respuesta al tratamiento, y debe considerarse la posibilidad de realizar una biopsia pulmonar debido a que puede tratarse de una neumopatía intersticial de origen farmacológico, en cuyo caso es posible que la administración de corticosteroides deba mantenerse por más tiempo para evidenciar mejoría. El principal tratamiento de dichos casos será suspender el medicamento; para los casos de la terapia

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Abacavir. Acetazolamida. Albúmina. Alemtuzumab. Ácido transretinoico. Amantadina. Amlodipino y otros calcios antagonistas. Anfetamina. Anfotericina. Anidulafungina. Algunos antidepresivos. Antineoplásicos. Aripiprazol. Ácido acetilsalicílico. Atosiban. Basiliximab. β agonistas. Buprenorfina. Propofol.

EDEMA PULMONAR POR PRESIÓN NEGATIVA (EDEMA PULMONAR POSOBSTRUCTIVO) Se refiere al edema pulmonar inmediato desarrollado después de la liberación de una obstrucción de la vía aérea, como en los casos de suicidios por estrangulamiento, donde se documenta el desarrollo de edema pulmonar como complicación de la muerte inducida. En la minoría de los casos puede aparecer hasta cuatro horas posterior al evento. El mecanismo es el desarrollo de importantes presiones negativas intratorácicas en contra de una glotis u otra parte de la vía aérea superior que se encuentre cerrada, lo cual provoca presiones pleurales en exceso negativas (-50 a -100 cm H2O), migración de volumen circulante a la circulación pulmonar por un incremento masivo del retorno venoso y liberación de catecolaminas, ocasionando un incremento de la carga posterior y disminución del gasto cardiaco, por los efectos de la presión transpleural so-

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Edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico distinto a SDRA

bre las cavidades izquierdas. Los escenarios donde se presenta con frecuencia este tipo de edema pulmonar es el laringoespasmo (50% de los casos), en los tumores de la vía aérea alta, el crup y la epiglotitis. Durante los procedimientos anestésicos relacionados con accidentes en el manejo de la vía aérea puede suceder entre 0.05 y 0.1% de los procedimientos anestésicos. Algunos autores dividen los casos entre Tipo I, aquellos que corresponden al desarrollo del edema relacionado con una obstrucción aguda, y Tipo II, para aquellos con obstrucción crónica, y donde el edema sucede posterior a la liberación de la vía aérea. En el 50% de los casos se puede encontrar algún defecto cardiaco subclínico que puede contribuir al desarrollo del edema. Este tipo de edema ha sido posible inducirlo de forma experimental en perros (demostrado por primera vez en 1927), observándose en algunos casos ruptura de los capilares con hemorragia alveolar, este daño alveolar es un proceso que tarda más en solucionarse. Algunos factores que se consideran de riesgo son: tener cuello corto, clasificación de Mallampati de 3, sexo masculino y complexión atlética, es decir que, sujetos con más fuerza pueden desarrollar y mayor presión negativa por más tiempo. El edema se resuelve casi siempre entre 24 y 48 horas, el tratamiento inicial es mantener la ventilación adecuada, corregir todo proceso obstructivo, y posteriormente, tratamiento de sostén con oxígeno, pues la ventilación mecánica no invasiva lo resuelve más rápido, este tratamiento se usa en el 18% de los casos, ya que hasta en un 36 y 46% se necesita mantener al paciente con ventilación mecánica invasiva. Se describen casos que evolucionan a síndrome de distrés respiratorio agudo y casos que evolucionan fatalmente, aunque en realidad no son frecuentes. El manejo con diuréticos es eficaz en el tratamiento inicial para mantener un adecuado balance de líquidos posterior. El uso de esteroides tiene una función mayor sobre la laringe que sobre el edema en los casos de laringoespasmo. No está claro el uso de lidocaína o morfina inhalada en los casos de laringoespasmo con la intención de corregir la hiperreactividad laríngea.

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SECCIÓN

VII

Enfermedades pleurales

Capítulo 33. Abordaje diagnóstico del derrame pleural ..........................................................................413

Capítulo 34. Derrames pleurales de causa benigna .................................................................................. 423

Capítulo 35. Derrame pleural maligno y paramaligno ............................................................................. 430

Capítulo 36. Neumotórax traumático y espontáneo (primario y secundario). Fístulas y neumotórax recidivante ...................................................................................... 435

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Capítulo 37. Tubos de tórax, sistemas de drenaje, sellado, succión pleural y nuevos sistemas electrónicos .................................................................................................442

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Abordaje diagnóstico del derrame pleural

33

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María Victoria Villena Garrido

El espacio pleural es el que delimitan las hojas pleurales visceral y parietal. En términos fisiológicos existe en él una pequeña cantidad de líquido pleural de alrededor de 8 mL (0.4 ± 34.3 mL). El líquido pleural entra a la cavidad pleural de forma fisiológica desde los capilares de la pleura parietal, a un ritmo aproximado de 15 mL/día. La reabsorción se efectúa sobre todo a través de las vías linfáticas. Sin embargo, en situaciones patológicas el líquido pleural puede provenir, además de los capilares de la pleura parietal, del espacio intersticial pulmonar, los linfáticos intratorácicos, los vasos sanguíneos intratorácicos o la cavidad peritoneal. A la acumulación patológica de líquido pleural en el espacio pleural se la denomina derrame pleural. En el cuadro 33-1 se muestran los mecanismos patogénicos que pueden producir derrames pleurales. Para el abordaje diagnóstico del derrame pleural se recomienda el estudio mostrado en la figura 33-1. Tras la sospecha de la existencia de derrame pleural por los síntomas o los datos de la exploración física, se confirma mediante un método radiológico (por lo general radiografía de tórax o ecografía torácica) y, en caso de no establecer un diagnóstico obvio, se indica el estudio del derrame con el análisis del líquido pleural.

SÍNTOMAS Los síntomas relacionados más a menudo con el derrame pleural pueden incluir la disnea, que depende

de su cuantía y la función pulmonar previa, el dolor pleurítico por afectación de la pleura parietal, ya que la pleura visceral no tiene terminaciones de dolor, o la tos no productiva, cuyo mecanismo de producción no se ha dilucidado por completo. Sin embargo, no es infrecuente que el derrame pleural sea en muchos pacientes paucisintomático o asintomático, bien porque en verdad no produce signos o bien porque los síntomas de la enfermedad causal ocultan los derivados del derrame pleural.

Cuadro 33―1. Mecanismos patogénicos de producción del derrame pleural A. Mecanismos por exceso de formación de líquido pleural Aumento del líquido intersticial pulmonar (p. ej., neumonía, embolismo pulmonar) Disminución de la presión pleural (p. ej., pulmón atrapado) Paso de líquido desde la cavidad peritoneal (p. ej., ascitis) Rotura del conducto torácico (quilotórax) B. Mecanismos por disminución de reabsorción del líquido pleural Reducción del drenaje linfático de la pleura parietal ● Por afectación linfática - Infiltración tumoral - Posradiación - Alteraciones anatómicas (síndrome de las uñas amarillas) ● Por factores extrínsecos que inhiben la función linfática - Compresión extrínseca linfática (granulomas, fibrosis) - Bloqueo de los estomas (depósito de fibrina, neoplasias) - Disminución del contacto con el líquido (neumotórax)

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 33)

Derrame pleural

Historia clínica y exploración física

Imagen radiológica

Diagnóstico

Toracocentesis diagnóstica (ecografía torácica)

TC torácica

Diagnóstico Broncoscopia Otras pruebas según sospecha diagnóstica

Trasudado Quilotórax Empiema Hemotórax Biopsia pleural transparietal o toracoscópica (ecografía torácica)

Toracotomía Figura 33―1.

Observación

Algoritmo diagnóstico del derrame pleural. (Nota: en línea discontinua se muestran las pruebas diagnósticas cuya indicación y localización temporal se recomiendan según las características clínicas radiológicas o del líquido pleural. TC: tomografía computarizada.

MÉTODOS DE IMAGEN La detección del derrame pleural se realiza casi siempre mediante radiografía de tórax, ecografía o tomografía computarizada. Las características en la imagen de estos tres métodos se han descrito de forma amplia. Sin embargo, cabe destacar la mayor accesibilidad en los últimos años de la ecografía torácica. La ecogra-

fía, que puede realizarse al pie de la cama y repetirse para el seguimiento de la enfermedad pleural cuantas veces sea necesario, hoy día se considera incluso un complemento de la exploración física. Su utilidad para localizar el derrame pleural; identificar los septos; guiar la toracocentesis, biopsia pleural, drenajes torácicos o el punto de entrada de la toracoscopia; o incluso ayudar en el diagnóstico etiológico, está reconocida de manera amplia.

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Diagnóstico

Abordaje diagnóstico del derrame pleural

ETIOLOGÍA DEL DERRAME PLEURAL Para realizar el estudio de un derrame pleural se recomienda determinar si se trata de un trasudado o un exudado. El primero es el resultado de factores sistémicos que favorecen la producción o disminuyen la reabsorción del líquido pleural, mientras que el segundo se produce como consecuencia de la afectación directa

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Cuadro 33―2.

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de la pleura. Las principales causas de los trasudados son la insuficiencia cardiaca, la descompensación hidrópica en la cirrosis hepática, el síndrome nefrótico, la diálisis peritoneal, el urinotórax, las glomerulonefritis, la fístula de líquido cefalorraquídeo o el mixedema. En cuanto a los exudados, las causas más comunes son los derrames paraneumónico, neoplásico o tuberculoso. En el cuadro 33-2 se muestran las principales causas del derrame pleural exudado.

Etiologías más frecuentes de derrame pleural exudado

Agentes físicos Traumatismo torácico Quemadura eléctrica Radioterapia Yatrogenia

Enfermedades inmunológicas Artritis reumatoide Lupus eritematoso diseminado Lupus inducido por fármacos Enfermedad mixta del tejido conjuntivo Espondilitis anquilopoyética

Fármacos Nitrofurantoína, practolol Bromocriptina, metisergida Procarbacina, metotrexato Dantroleno, amiodarona Mitomicina, ergotamina Metronidazol, bleomicina Propiltiouracilo, minoxidilo

Síndrome de Sjögren Linfoadenopatía angioinmunoblástica Vasculitis de Churg-Strauss Granulomatosis de Wegener Fiebre mediterránea familiar Sarcoidosis Alveolitis alérgica extrínseca Aspergilosis broncopulmonar alérgica

Cardiovasculares Tromboembolismo pulmonar Pericarditis constrictiva Trombosis de vena esplénica Rotura de aneurisma disecante aórtico Embolismo por colesterol Cirugía de bypass coronario Posinfarto pospericardiotomía

Enfermedad infradiafragmática y digestiva Rotura esofágica Escleroterapia de varices esofágicas Hernia transdiafragmática incarcerada Cirugía abdominal Peritonitis Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad esplénica: rotura, infarto, angioma Absceso subfrénico, hepático o esplénico

Infecciones Bacterianas: neumonía o infección sistémica Tuberculosis Parasitosis Micosis Virus respiratorios, hepatitis, cardiotropos Otros gérmenes

Obstrucción del tracto biliar Pancreatitis y seudoquiste pancreático Síndrome de hiperestimulación ovárica Síndrome de Meigs Posparto Trasplante hepático Ascitis de otras causas

Neoplasias Mesotelioma Carcinomas Síndromes linfoproliferativos Sarcomas Mieloma Otros

Otros Derrame asbestósico benigno Uremia Síndrome de las uñas amarillas Linfangioleiomiomatosis Histiocitosis X Atrapamiento pulmonar Amiloidosis Derrame pleural fetal Trasplante pulmonar

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL La obtención de líquido pleural para su análisis debe realizarse en los pacientes con derrame pleural de causa no conocida con base en los datos clínicos y radiológicos, siempre que no haya contraindicaciones. La técnica de la toracocentesis se expone en otro capítulo de este libro. Las características organolépticas del líquido pleural pueden ser de utilidad en ocasiones. En consecuencia, un líquido blanco lleva a sospechar quilotórax, seudoquilotórax o empiema; el olor pútrido indica una infección por anaerobios o el de amoniaco un urinotórax. No obstante, en pocas ocasiones el aspecto del líquido es concluyente en grado suficiente para establecer un diagnóstico de seguridad. A continuación se exponen los parámetros del líquido pleural con los cuales se puede diagnosticar o influir en las probabilidades diagnósticas, incluso en más del 70% de los pacientes.

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS pH y glucosa El pH normal del líquido pleural está influido por el pH de la sangre. Es fundamental que las condiciones de su extracción, manipulación de la muestra y determinación del pH sean adecuadas, similares a las de la cuantificación del pH sanguíneo. Por consiguiente, deben evitarse las burbujas de aire en la jeringa, la contaminación con lidocaína, que incluso en cantidades tan pequeñas como 0.2 mL pueden acidificar el pH, o la permanencia de la muestra de líquido pleural durante más de cuatro horas a temperatura ambiente. La medida del pH debe realizarse con un analizador de gases, no con las tiras de medidas de pH. En los trasudados, el pH pleural suele ser superior al sanguíneo. En algunos exudados puede estar descendido. Si el pH es inferior a 7.20, se debe plantear el diagnóstico diferencial entre el derrame pleural paraneumónico, el neoplásico, la artritis reumatoide, la tuberculosis pleural, el lupus eritematoso diseminado y la rotura esofágica. Por lo regular, la glucosa pleural es paralela a la del suero. Las concentraciones de glucosa inferiores a 60 mg/dL son útiles en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con derrame pleural. Se pueden encontrar en individuos con derrame pleural paraneumónico, derrame pleural maligno, por artritis reumatoide o en la pleuritis tuberculosa. Menos a menudo también se identifica en el derrame por paragonimiasis, hemotó-

(Capítulo 33)

rax, lupus eritematoso diseminado o granulomatosis de Churg-Strauss. El descenso de la glucosa y el pH suelen corresponderse. Además, en los sujetos con derrame pleural paraneumónico, el descenso de la glucosa por debajo de 60 mg/dL y del pH < 7.20 se relacionan con una mayor probabilidad de necesitar un drenaje del líquido pleural para la resolución del cuadro. En los derrames pleurales malignos, la disminución de la glucosa y el pH se acompaña de una mayor carga de células tumorales en el espacio pleural, con una mayor sensibilidad de la citología y la biopsia pleural, peores resultados en la pleurodesis y una menor supervivencia.

Lactato deshidrogenasa Los valores del lactato deshidrogenada (LDH) en líquido pleural son un indicador de la inflamación pleural; su elevación con el tiempo señala que ha aumentado la afectación pleural y por tanto hace más necesaria la determinación del origen del derrame pleural, si es posible. Su mayor utilidad clínica, como se expone más adelante, es la diferenciación, con otros parámetros bioquímicos, de los derrames pleurales trasudados o exudados. Además, en algunos estudios se ha encontrado relación entre las cifras elevadas de LDH pleural y la falta de éxito de la pleurodesis y la supervivencia en pacientes con derrames pleurales malignos. La determinación de isoenzimas de LDH no tiene utilidad clínica en la mayor parte de los derrames pleurales.

Amilasa La elevación de la concentración de amilasa en el líquido pleural por arriba de los valores normales en el suero se relaciona en especial con derrame pleural por enfermedades pancreáticas, neoplásicos o rotura esofágica. Con menor frecuencia se eleva también en causas variadas de derrame pleural, como la pleuritis tuberculosa, el derrame pleural paraneumónico, el hidrotórax hepático, la uremia, la pleuritis por radiación o el traumatismo abdominal. Su determinación en el ámbito clínico está justificada ante la sospecha de enfermedad pancreática o rotura esofágica, en cuyo caso la amilasa tiene un origen salival.

Colesterol y triglicéridos La principal utilidad de la determinación del colesterol y los triglicéridos en el líquido pleural es el diagnóstico de quilotórax y seudoquilotórax. La concentración de estas sustancias se debe determinar en todos los

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Abordaje diagnóstico del derrame pleural

derrames de causa no determinada, ya que el aspecto macroscópico lechoso sólo se encuentra en 50% de los quilotórax; los restantes son turbios o serohemáticos. El quilotórax se define como la presencia de quilo en el espacio pleural. Es un derrame pleural de inicio agudo, cuya patogenia se basa en la lesión del conducto torácico, en particular por traumatismo, tumor o afectación por granulomas. El diagnóstico se basa casi siempre en la concentración de triglicéridos en líquido pleural: si ésta es superior a 110 mg/dL, con contenido normal o disminuido de colesterol, el derrame pleural es con toda probabilidad un quilotórax; si es inferior a 50 mg/dL queda excluido dicho diagnóstico; y si la concentración de triglicéridos fluctúa entre 50 y 110 mg/dL, se recomienda la búsqueda de quilomicrones, cuya presencia en líquido pleural asegura el diagnóstico de quilotórax. En los casos con concentraciones superiores a 110 mg/dL, la existencia de un cociente de colesterol líquido pleural/suero < 1 y un cociente de triglicéridos líquido pleural/suero > 1 aumenta la especificidad de este diagnóstico. Los seudoquilotórax son derrames de larga evolución (media, cinco años), con engrosamiento pleural, lo que dificulta el intercambio de solutos y se acumula colesterol. Una concentración de colesterol superior a 200 a 250 mg/dL en líquido pleural suele corresponder a un seudoquilotórax. Por lo general tienen un aspecto lechoso y en ocasiones los valores de triglicéridos pueden ser superiores a 110 mg/dL. Algunas veces es posible encontrar cristales de colesterol. Las causas más frecuentes son la tuberculosis y la artritis reumatoide, pero también se han descrito en el neumotórax terapéutico con atelectasia, las neoplasias, la paragonimiasis o la insuficiencia cardiaca, sin bien rara vez. Además, la concentración de colesterol, y su cociente con los valores del suero, también se han utilizado en la diferenciación entre los derrames pleurales trasudados y exudados, sobre todo en los sujetos bajo tratamiento con diuréticos, tal como se expone más adelante.

ANÁLISIS CELULAR Se recomienda el recuento de los glóbulos rojos, así como el recuento y la fórmula leucocitaria.

Recuento de eritrocitos La mayor parte de los exudados pleurales tiene un contenido de 5 000 a 10 000 eritrocitos/mm3. Estas pequeñas cantidades pueden conferir un color serohemá-

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tico al líquido pleural, que no es específico de ningún diagnóstico etiológico. Si el derrame pleural posee un aspecto hemático, tiene casi siempre más de 100 000 eritrocitos/mm3 y se relaciona más a menudo con derrames malignos o traumáticos y, con menor frecuencia, con derrame pleural paraneumónico. Además, la determinación del contenido hemático está indicada si existe sospecha de que el derrame pleural sea un hemotórax, lo que se confirma si el hematócrito del líquido pleural es mayor del hematócrito de la sangre periférica.

Leucocitos El recuento y la fórmula leucocitarios deben incluirse entre las determinaciones a realizar en todo análisis del líquido pleural. Aunque por lo regular se han cuantificado de forma manual, es posible hacerlo de forma automatizada con similares resultados. El recuento leucocitario no ofrece valor diagnóstico. Las cifras de leucocitos pueden ser superiores a 10 000/mm3 en derrames paraneumónicos, de causa pancreática, por tromboembolismo pulmonar, pospericardiotomía o en el lupus eritematoso sistémico. En una serie del grupo del autor con 191 trasudados consecutivos, el 85% de ellos tenía valores inferiores a 2 000/mm3 mientras que el 75% de los exudados mostró cifras superiores a 1 000/mm3. En relación con la fórmula leucocitaria, las determinaciones automatizadas son fiables en medida suficiente para su uso clínico. Los neutrófilos predominan en los derrames pleurales agudos, como los paraneumónicos, por embolismo pulmonar, pancreatitis, absceso subfrénico o tuberculosis en los primeros días de afectación pleural. La interleucina 8 parece estar relacionada con la neutrofilia pleural mediante sus propiedades quimiotácticas. El predominio de linfocitos (> 50%) se relaciona con derrame pleural de mayor evolución temporal. Es frecuente en la tuberculosis (en la experiencia del autor, 223/239 [93%] pacientes consecutivos con derrame pleural tuberculoso tenían más del 50% de linfocitos y 126/239 [53%] tenían más de 90% o más de linfocitos), y menos común en los derrames pleurales malignos (466/619 derrames pleurales malignos consecutivos [75%] tenían más de 50% de linfocitos y 126/619 [20%] mostraban 90% o más de linfocitos en líquido pleural). Sin embargo, en la serie del autor de 1 700 pacientes consecutivos con derrame pleural, otras causas pueden cursar con más del 95% de linfocitos, en particular trasudado, o derrame pleural en entidades agudas que pueden persistir más tiempo del habitual, como el tromboembolismo pulmonar o algunos derrames paraneumónicos. La mayor parte de los linfocitos corresponde a linfocitos T, excepto en la afectación pleural

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

de la leucemia linfática crónica o algunos linfomas, en los que pueden predominar los linfocitos B. Se considera eosinofilia pleural cuando las cifras de eosinófilos superan el 10% de los leucocitos. En la mayoría de los derrames pleurales, la eosinofilia es secundaria a la presencia de aire o sangre en el espacio pleural. Otras causas incluyen el derrame pleural por fármacos, derrame pleural paraneumónico, derrame pleural asbestósico benigno, derrame pleural maligno o el que acompaña a las enfermedades con infiltrados pulmonares y eosinofilia, como la vasculitis de ChurgStrauss o la neumonía eosinófila crónica. Cuando es consecutivo a un derrame pleural paraneumónico, se acompaña de buen pronóstico y se relaciona con la etapa de resolución del derrame pleural. Otras causas menos frecuentes son el derrame pleural trasudado, la tuberculosis o el derrame pleural por embolismo pulmonar. Una concentración de basófilos superior al 10% sugiere la afectación pleural por leucemia y la presencia de abundantes células plasmáticas indica la afectación pleural por mieloma múltiple.

Cultivos de líquido pleural Si existe sospecha de un diagnóstico infeccioso, el líquido pleural se debe remitir a cultivo en los recipientes preparados para cultivo bacteriano en medios aerobio y anaerobio, así como cultivo de hongos. No se recomienda enviar a cultivo el líquido pleural en los pacientes sin sospecha de una causa infecciosa bacteriana o micótica. El cultivo de micobacterias se revisa en un apartado posterior de este capítulo. La amplificación de ácidos nucleicos puede ser complementaria en la detección de bacterias.

ESTUDIOS PARA DIFERENCIAR LOS DERRAMES TRASUDADOS Y EXUDADOS Establecer si el derrame pleural es un trasudado o un exudado resulta uno de los primeros datos a considerar en el estudio de los pacientes con derrame pleural. R. Light describió los criterios más utilizados. Se considera exudado si se cumple al menos alguno de ellos:

● ● ●

Proteínas en líquido pleural/proteínas en suero > 0.5 LDH en líquido pleural/LDH en suero > 0.6 LDH en líquido pleural superior a 2/3 del límite superior de la normalidad en suero.

(Capítulo 33)

A partir de estos criterios se clasifican casi todos los exudados (98%), pero hasta 25% de los trasudados puede catalogarse de forma incorrecta como exudados. Este defecto de clasificación se relaciona sobre todo con trasudados cardiacos o hidrotórax hepáticos, en pacientes que reciben diuréticos en su tratamiento. Es probable que se produzca un aumento de la concentración de los solutos al incrementarse la diuresis y disminuir el tercer espacio existente. Para subsanar la clasificación errónea de estos trasudados se han propuesto otros criterios que identifican a los exudados, como el colesterol en líquido pleural/ colesterol > 0.3, el colesterol en el líquido pleural > 45 mg/dL o de 60 mg/dL. En fecha más reciente se ha propuesto que si se sospecha insuficiencia cardiaca, pero el derrame pleural es un exudado limítrofe, se puede calcular el gradiente (sustracción) entre la albúmina del suero y del LP. Si dicha diferencia es superior a 1.2 g/dL (83% de pacientes con estos “falsos exudados” cardiacos), se puede asumir la naturaleza trasudativa del derrame pleural. Los hidrotórax hepáticos etiquetados como exudados por los criterios de Light muestran, en el 77% de ocasiones, un cociente entre la albúmina del LP y la albúmina sérica inferior a 0.6. Si está disponible su determinación, el hallazgo de una concentración pleural del péptido natriurético NTproBNP superior a 1 500 pg/mL puede ser útil (cociente de probabilidades positivo > 10) para diagnosticar insuficiencia cardiaca. Sin embargo, existe una buena correlación con las determinaciones en sangre de NTproBNP, por lo que no es necesaria su determinación en el líquido pleural.

ESTUDIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS La afectación de la pleura por la tuberculosis es la más frecuente entre las tuberculosis extrapulmonares y representa alrededor del 10% de los casos de éstas. Para su diagnóstico se pueden utilizar las siguientes técnicas.

Cultivo de líquido pleural El cultivo de Löwenstein ofrece la mayor seguridad diagnóstica para la tuberculosis pleural. Sin embargo, su sensibilidad es baja, casi siempre inferior al 25% en la mayor parte de las series. La utilización del sistema BACTEC ofrece resultados mejores y en un tiempo más corto. No obstante, dada la escasa sensibilidad de estos métodos, y el tiempo requerido (por lo regular de

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Abordaje diagnóstico del derrame pleural

varias semanas) para su consecución se han desarrollado otras técnicas.

Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) La sensibilidad de esta técnica para el cultivo de M. tuberculosis en líquido pleural parece ser inferior a la obtenida con otros microorganismos, tal vez porque se trata de una forma de tuberculosis paucibacilar. En el metaanálisis de Pai et al. se obtuvo una sensibilidad media de 0.623, con una especificidad de 0.98. Su aplicación clínica no parece indicada hasta que se depure la técnica de laboratorio.

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Adenosina desaminasa (ADA) e interferón γ La adenosina desaminasa es un enzima derivada del metabolismo de las purinas, producida en particular por los linfocitos T, que cataliza la conversión de adenosina a inosina. El interferón γ es una citocina producida sobre todo por los linfocitos CD4 activados, que incrementa la producción de peróxido de oxígeno por los macrófagos y puede facilitar la eliminación intracelular de las micobacterias. El hallazgo de cifras elevadas de ADA o interferón γ supone una sensibilidad y especificidad elevadas para el diagnóstico de tuberculosis pleural, que en la mayoría de las series oscila entre 95 y 100%. No obstante, el punto de corte para ambas determinaciones se debe establecer en cada laboratorio, debido a la variabilidad entre ellos. La ADA presenta la ventaja de su bajo costo, si bien en la sensibilidad y especificidad del interferón γ son apenas superiores a las del ADA. Los falsos positivos del ADA se han descrito en especial en la artritis reumatoide, empiemas y neoplasias, sobre todo las hematológicas (en mayor grado los linfomas). Pese a ello, la mayoría de estas enfermedades no ha presentado falsos positivos en los estudios con interferón γ. Se ha descrito la relación de cifras más bajas de ADA en pacientes fumadores o de mayor edad. La determinación de isoenzimas de ADA no parece aumentar su valor diagnóstico en grado significativo. Si se conoce la prevalencia de las enfermedades referidas en cada medio, es posible utilizar la determinación con mayor rentabilidad.

OTRAS DETERMINACIONES

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minación de IgG contra el antígeno micobacteriano 60, han demostrado mayor utilidad clínica que los parámetros ya referidos, por lo que no se recomienda su utilización clínica.

Estudios para el diagnóstico del derrame pleural maligno La afectación pleural por las neoplasias es una de las causas más frecuentes del derrame pleural y con frecuencia se acompaña de un mal pronóstico en un plazo corto de tiempo. Por estas razones, se han realizado múltiples estudios para determinar los mejores métodos diagnósticos.

Citología El estudio citológico del líquido pleural es una de las determinaciones que ofrece mayor rentabilidad diagnóstica. Su sensibilidad oscila entre 40 y 87% y depende sobre todo del entrenamiento del citólogo, la extensión pleural de la neoplasia y la estirpe tumoral, dado que es positivo con más frecuencia en los adenocarcinomas que en los sarcomas o carcinomas epidermoides. Asimismo, el análisis hasta de 150 mL de líquido pleural puede elevar la sensibilidad de la técnica, además de que el análisis de muestras citológicas secuenciales incrementa la rentabilidad hasta en más de 30% en algunos estudios. Se recomienda la realización de bloques celulares y trabajar con Citospin®. La microscopia electrónica puede ser de utilidad en la diferenciación entre el adenocarcinoma y el mesotelioma.

Inmunocitoquímica La inmunocitoquímica utiliza diversos anticuerpos para la diferenciación de las células epiteliales o mesoteliales. Los más útiles para la identificación de los adenocarcinomas son el CEA, MOC-31, B72.3, Ber-EP4, BG8 y TTF1, mientras que los de mayor utilidad para la detección de células mesoteliales son la calretinina, citoqueratina 5-6, podoplanina y WT1. Dado que ninguno de ellos posee una sensibilidad o especificidad del 100% en todos los estudios publicados, se recomienda la combinación de dos o tres del grupo del adenocacinoma y otros tantos del grupo con afinidad por las células mesoteliales.

Citometría de flujo

Otras determinaciones, como lisozima, detección de receptores solubles de IL-2 en líquido pleural o deter-

La citometría de flujo efectúa una cuantificación del DNA nuclear. Muchas células malignas presentan

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

aneuploidías, con lo que se produce una alteración en la cantidad de DNA nuclear. Sin embargo, como no todas las células tumorales tienen estas alteraciones, y algunas células benignas también las pueden presentar, no se recomienda su realización sistemática. Sin embargo, la técnica tiene mayor utilidad en la identificación de los derrames pleurales linfomatosos, ya que se pueden identificar con inmunocitometría las líneas linfocitarias (T o B) y su clonalidad.

Análisis cromosómico El análisis de los cromosomas mediante FISH (fluorescence in situ hybridation) tiene resultados alentadores y puede mostrar también una utilidad clínica en el diagnóstico del derrame pleural maligno y la diferenciación entre mesotelioma y adenocarcinoma.

Proteómica Se han publicado algunos trabajos que analizan el papel de los estudios proteómicos en el líquido pleural, aunque todavía no hay resultados concluyentes que puedan aplicarse en la práctica clínica.

Marcadores tumorales La determinación de algunos marcadores tumorales en líquido pleural presenta una alta especificidad, con sensibilidades bajas. Dada la variabilidad entre un laboratorio y otro, el punto de corte de cada marcador debe seleccionarse en cada centro. Los mejores resultados se han obtenido con CEA, CA 15.3, CA 72.4 y CA 549, que pueden emplearse en combinación. Aunque no se considera indicada su realización de forma sistemática, puede ser de utilidad al modificar la probabilidad de enfermedad tumoral para tomar decisiones en algunos pacientes concretos.

ESTUDIOS INMUNOLÓGICOS EN LÍQUIDO PLEURAL Si existe la sospecha clínica de que el derrame es secundario a artritis reumatoide, se puede determinar el factor reumatoide en líquido pleural. Si el título es superior a 1:320, igual o mayor al título en suero, es muy sugerente de este diagnóstico. De la misma forma, un título de ANA en líquido pleural superior a 1:160, igual o superior al título sanguíneo, indica lupus eritematoso

(Capítulo 33)

diseminado, si bien no parece aportar valor diagnóstico en relación con su determinación en suero. Asimismo, se ha descrito que en el síndrome pospericardiotomía es posible reconocer anticuerpos antimiocardio en líquido pleural y suero. La determinación de cifras de complemento podría tener utilidad en algunos pacientes, pero existe una notoria superposición en los grupos estudiados, por lo que no se puede recomendar su utilización clínica sistemática. El hallazgo de células LE o RA en líquido pleural no aumenta la información que ofrecen los autoanticuerpos antes referidos.

BIOPSIA PLEURAL En los pacientes con derrame pleural exudado, si las determinaciones efectuadas en la toracocentesis y las características clínicas del paciente no son concluyentes para el diagnóstico, se debe valorar la práctica de una biopsia pleural, a la que se puede acceder por vía transparietal o con toracoscopia. Esta última, con su desarrollo técnico, indicaciones o contraindicaciones, se revisa en otro capítulo de este libro. La biopsia pleural transparietal es una técnica de fácil realización y con pocas complicaciones en manos expertas, lo que permite su práctica en un ámbito ambulatorio. Su descripción extensa supera los objetivos de este capítulo, pero puede encontrarse en otros textos. Su ejecución debe guiarse por ecografía, bien para delimitar la zona más declive del derrame, donde la probabilidad de afectación neoplásica es mayor, o bien de forma directa para guiar la biopsia sobre posibles implantes pleurales o zonas de engrosamiento pleural. Hay varias agujas disponibles para esta técnica comercializadas en fecha reciente, que incluyen la de Abrams, COPE, Ramel o tru-cut, para la que existen mecanismos de disparo. Los principales diagnósticos que pueden establecerse mediante esta técnica son la tuberculosis o la neoplasia, aunque muy rara vez son posibles otros diagnósticos, como la amiloidosis pleural. Para el diagnóstico de tuberculosis, el cultivo de Löwenstein de la biopsia pleural ofrece una sensibilidad de 50 a 60% en la mayoría de las series, pero posee la desventaja del tiempo de espera (varias semanas) hasta la obtención del resultado. La demostración de granulomas, en ausencia de otras enfermedades granulomatosas pleurales, es sugestiva de tuberculosis. La sensibilidad diagnóstica de la primera biopsia se aproxima a 60% y aumenta a 80% con tres biopsias independientes o con la toma de seis o más muestras en la misma técnica. Esta sensibilidad se explica por la afec-

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Abordaje diagnóstico del derrame pleural

tación pleural extensa por los granulomas. Otras enfermedades granulomatosas pleurales son infecciosas (otras micobacterias, micosis, tularemia), sarcoidosis o artritis reumatoide. Para el diagnóstico de malignidad, la sensibilidad de la biopsia pleural oscila entre 39 y 75% y se complementa con la obtenida por la citología, por lo que se recomienda la práctica de ambas técnicas en caso de sospecha de enfermedad maligna.

OTRAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS En función de la sospecha diagnóstica, están indicadas otras técnicas para el estudio de estos pacientes, como la broncoscopia, tomografía computarizada o exploración abdominal mediante ecografía o TC, además de estudios en suero de autoinmunidad o hemocultivos.

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Derrames pleurales de causa benigna

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José Manuel Porcel

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INTRODUCCIÓN El derrame pleural (DP) representa 5 a 10% de los ingresos hospitalarios en un servicio de neumología o medicina interna. Más de tres cuartas partes de los DP que se someten a una toracocentesis se deben a alguna de las siguientes causas: insuficiencia cardiaca (IC), cáncer, neumonía y tuberculosis (TB). Son también prevalentes los DP posoperatorios (cirugía abdominal, torácica o cardiaca), postraumáticos y los relacionados con enfermedades del pericardio, cirrosis o embolia pulmonar. En este capítulo se describen las manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos y tratamiento de los principales DP de causa benigna.

DERRAME PLEURAL EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA La IC es la causa más frecuente de DP en pacientes de edad avanzada. El líquido pleural (LP) procede del intersticio pulmonar, donde se genera como resultado de una insuficiencia ventricular izquierda. No obstante, se ha demostrado que entre 15 y 30% de los pacientes con disfunción ventricular derecha aislada (p. ej., hipertensión arterial pulmonar) también pueden desarrollar pequeños DP trasudativos. Casi la mitad de los pacientes con IC descompensada tiene DP en la radiografía de tórax, una proporción que supera el 85% cuando se utilizan técnicas más sen-

sibles como la ultrasonografía o la tomografía computarizada (TC). En la radiografía simple, el 60% de los DP cardiacos es bilateral, el 30% unilateral derecho y el 10% unilateral izquierdo. La prevalencia de DP bilaterales es muy superior en exploraciones ecográficas o TC. Más del 85% de los DP cardiacos es pequeño (≤ 1/3 del hemitórax). Además del DP, por lo regular se observan otros signos radiológicos de IC, como cardiomegalia y redistribución vascular. En ocasiones, el LP se acumula en las cisuras y simula un tumor pulmonar (seudotumor o tumor evanescente). El análisis del LP refuerza el diagnóstico de IC cuando se cumplen los criterios de Light para trasudado. No obstante, la toracocentesis no está indicada en un contexto clínico-radiológico característico y sólo se debe plantear si existen datos atípicos (p. ej., DP unilateral izquierdo, DP bilateral con gran discrepancia de tamaño entre ambos lados, fiebre, dolor torácico o falta de respuesta al tratamiento diurético). Los criterios de Light clasifican erróneamente como “exudado”, aunque por un estrecho margen, el 25 a 30% de los DP cardiacos. Esta circunstancia es más común si el paciente consume diuréticos o tiene un DP hemático. Cuando se sospecha en clínica una IC pero el LP es un exudado limítrofe, se debe medir la diferencia (gradiente) entre la albúmina del suero y el LP. Si ésta es superior a 1.2 g/dL, se considera que el sujeto tiene en realidad un trasudado cardiaco. El gradiente de albúmina reclasifica más del 80% de estos “falsos exudados” cardiacos. Una alternativa igual de eficaz es la medición, en suero o LP, del péptido natriurético NTproBNP, ya que unas concentraciones superiores a 1 500 pg/mL son casi siempre diagnósticas de IC. Un

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

gradiente de proteínas suero-LP superior a 3.1 g/dL es menos útil que el gradiente de albúmina o los péptidos natriuréticos para categorizar de modo correcto los DP cardiacos. La mayoría de DP secundarios a IC se resuelve en días o pocas semanas con tratamiento diurético. Si el DP es muy cuantioso, una toracocentesis terapéutica (0.5 a 1.5 L) puede mejorar con rapidez la disnea, mientras hacen efecto los diuréticos. Los sujetos con DP sintomáticos de gran tamaño que son refractarios al tratamiento diurético se pueden beneficiar de la inserción de un catéter pleural tunelizado (PleurX®) o una pleurodesis.

HIDROTÓRAX HEPÁTICO El hidrotórax hepático (HH) es una complicación de la hipertensión portal que aparece en el 6% de los pacientes cirróticos. Se genera por el flujo transdiafragmático de ascitis hacia la cavidad pleural a través de pequeños defectos diafragmáticos. En el 10% de sujetos, el HH no se acompaña de ascitis clínica detectable. El DP es unilateral derecho en el 80% de los casos y ocupa la mitad o más del hemitórax en dos terceras partes de los pacientes. El análisis del LP es fundamental para excluir diagnósticos alternativos, como el empiema bacteriano espontáneo (EBE). El LP es un trasudado en más del 80% de ocasiones. Cuando cumple criterios de exudado limítrofe, se debe calcular el cociente entre la albúmina del LP y el suero: si es inferior a 0.6 se trata de un verdadero trasudado hepático. El EBE, una infección espontánea de un HH preexistente, es una entidad rara y puede no relacionarse con peritonitis bacteriana espontánea. El LP en el EBE es un trasudado con más de 250 neutrófilos/μL o un cultivo bacteriano positivo. El tratamiento del HH consiste de manera inicial en la restricción de sodio en la dieta, diuréticos (combinación de furosemida y espironolactona) y, si el DP es voluminoso, toracocentesis terapéutica para aliviar los síntomas con rapidez. Se debe valorar al paciente para trasplante hepático. Cerca de un 25% de los sujetos se vuelve refractario a los diuréticos, en cuyo caso las opciones terapéuticas son el empleo de una derivación portosistémica percutánea intrahepática (TIPS) o la inserción de un catéter tunelizado pleural, bien como tratamientos puente hacia el trasplante o bien como procedimientos finales. El trasplante hepático es el único método curativo para el HH. La pleurodesis casi siempre fracasa porque la rápida reacumulación del LP procedente de la cavidad abdominal impide una co-

(Capítulo 34)

rrecta aposición de las membranas pleurales. El pronóstico del HH es grave (mediana de supervivencia de nueve meses), excepto para el 15% de pacientes en los que se puede colocar un TIPS o realizar un trasplante hepático. El EBE se trata de forma empírica con una cefalosporina de tercera generación y no es necesaria la inserción de una sonda de drenaje pleural.

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA El DP paraneumónico (DPP) es aquel que acompaña a una neumonía, absceso pulmonar o bronquiectasias. Alrededor del 20% de las personas con neumonía desarrolla DP en la radiografía de tórax, proporción de la que una tercera parte requerirá al final la inserción de un drenaje pleural. No obstante, al menos un 20% de DP infecciosos no es secundario a neumonías, sino que guarda relación con cirugías torácicas, abdominales o traumatismos. En otro 5% de los casos no hay ni evidencia radiológica de neumonía ni ninguna otra causa que justifique la infección pleural (“empiema primario”). Los DPP se clasifican en tres grupos: a) simples o no complicados, es decir, los que se solucionan con el tratamiento antibiótico prescrito para la neumonía; b) complicados, que requieren para su curación un drenaje pleural, además de la antibioticoterapia; y c) empiemas, fase más avanzada de un DPP en la que el LP ya es purulento. Todos los empiemas precisan un drenaje pleural y son, por lo tanto, DPP complicados. El problema clínico estriba en identificar en fase temprana aquellos DPP no purulentos que no evolucionarán de modo satisfactorio sin una sonda o catéter intrapleural. Los pacientes con DPP suelen presentar los síntomas típicos de una neumonía (fiebre, tos, expectoración, disnea), junto con dolor pleurítico por inflamación de la pleura parietal. En otras ocasiones, sobre todo en pacientes ancianos, el curso clínico es más indolente y consiste en síntomas generales como pérdida de peso y sudoración. Se debe sospechar un DPP en toda neumonía que no responde a los antibióticos o cuando los parámetros de inflamación aguda, como la proteína C reactiva, no descienden al menos un 50% respecto de su valor inicial después de tres a cuatro días de tratamiento antibiótico. Los datos de la exploración física (semiología típica de DP) y la radiografía simple de tórax pueden sugerir la existencia de un DPP. Sin embargo, la radiografía simple no es una técnica sensible lo sufi-

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Derrames pleurales de causa benigna

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ciente y en al menos un 20% de sujetos en los que ésta se interpreta como libre de LP existe en verdad DP si se realiza una ecografía o TC. En realidad, algunas series encuentran pequeños DP en la mitad de los pacientes con neumonías cuando se efectúa de forma sistemática una ecografía torácica. Es más fácil que el DP quede enmascarado en la radiografía simple cuando la neumonía ocupa los lóbulos inferiores. Con frecuencia, los DPP están loculados y en el 15% de las ocasiones ocupan dos tercios o más del hemitórax. Las loculaciones, septos y ecogenicidad interna son características ultrasonográficas frecuentes de los DPP complicados. En la TC, exploración que suele reservarse para pacientes con drenaje pleural incompleto o sepsis persistente, los signos sugestivos de infección del espacio pleural son la captación pleural de contraste, el signo de la pleura dividida (colección de líquido delimitada por una pleura visceral y parietal engrosada y realzada por el contraste) (figura 34-1), el engrosamiento liso de la pleura, la mayor atenuación de la grasa extrapleural o la presencia de loculaciones (figura 34-2) o microburbujas. La ecografía es más sensible que la TC para detectar loculaciones del espacio pleural. Ante la sospecha de DPP se debe realizar de forma urgente una toracocentesis guiada por ecografía, siempre que exista una mínima cantidad de LP. Si el LP aspirado es pus, se cultiva y se inserta de inmediato un drenaje torácico. En el LP que no es purulento, además del cultivo, se analizan los siguientes parámetros bioquímicos: recuento celular diferencial, pH, glucosa y lactato deshidrogenasa. Se recomienda medir el pH en una máquina de gasometría arterial, antes de cuatro horas tras la extracción de la muestra.

Figura 34―1.

Signo de la pleura dividida (split pleura) en un derrame paraneumónico complicado.

Figura 34―2.

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Empiema multiloculado izquierdo.

Las muestras de LP para cultivos bacterianos se deben remitir al laboratorio tanto en un tubo que contenga anticoagulante como en botellas de hemocultivos (medios aerobio y anaerobio), ya que con la adición de estas últimas se logra incrementar la sensibilidad un 20%. La determinación del antígeno de neumococo en el LP permite diagnosticar de forma rápida el 70% de DPP neumocócicos y es en particular útil cuando la antigenuria en orina es negativa. Los cultivos resultan positivos sólo en el 60% de LP purulentos, un porcentaje que se reduce a la mitad cuando el LP no es pus en el plano macroscópico. Los gérmenes aislados con más frecuencia en infecciones pleurales adquiridas en la comunidad son los estreptococos no agrupables (Streptococcus viridans o milleri) y el neumococo, mientras que en las infecciones hospitalarias predominan los estafilococos (con frecuencia resistentes a meticilina), enterobacterias y enterococos. Los anaerobios representan 10 a 20% de los aislamientos y coexisten a menudo con S. viridans, pero no con neumococo. Todo paciente con DPP debe recibir antibioticoterapia empírica temprana que, en el caso de las infecciones comunitarias, suele consistir en amoxicilina-clavulanato. Si existen antecedentes de reacción anafiláctica a la penicilina, se puede utilizar moxifloxacino en monoterapia o bien la combinación de levofloxacino y clindamicina. Se desconoce la duración óptima del tratamiento antibiótico, pero se recomienda mantenerlo al menos tres semanas. Algunos expertos sugieren que la toracocentesis inicial sea no sólo diagnóstica sino también terapéutica, siempre que no se trate de DP muy grandes o multiloculados que serían difíciles de evacuar en un solo tiempo y para los cuales la colocación de un drenaje

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 34)

Cuadro 34―1. Indicaciones de la colocación de una sonda de drenaje en derrames pleurales paraneumónicos ● ● ● ●

Pus (empiema) Derrame pleural grande o masivo (≥ 1/2 del hemitórax) Derrame pleural loculado Identificación de microorganismos en la tinción de Gram o cultivo del líquido pleural ● pH del líquido pleural ≤ 7.20 ● Glucosa del líquido pleural ≤ 60 mg/dL

torácico sería la elección. El cuadro 34-1 refleja los factores radiológicos y las características del LP que hacen recomendable el drenaje de la cavidad pleural, un procedimiento que se efectúa a través de un catéter intrapleural de pequeño tamaño (≤ 14 F) dirigido mediante ultrasonografía (figura 34-3) o, en menos ocasiones, TC. La colocación de sondas torácicas de gran calibre en sujetos con empiema se debe considerar hoy en día una práctica obsoleta. Aunque controvertida, es frecuente la instilación a través del drenaje de agentes fibrinolíticos (urocinasa o alteplasa) en casos de empiema o DPP loculado. Sin embargo, la combinación de alteplasa y DNasa (enzima capaz de reducir la viscosidad del pus) intrapleurales sí ha demostrado ser un tratamiento seguro y con una eficacia superior al 90% en sujetos que no responden de forma inicial a los antibióticos y drenaje pleural. En la actualidad, con estos tratamientos médicos conservadores menos de 5 a 10% de los sujetos con empiema requieren al final cirugía, ya sea cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) o toracotomía con liberación de adherencias y descorticación.

A Figura 34―3.

La TB pleural es el resultado de la invasión del espacio pleural por una cantidad relativamente baja de bacilos, liberados tras la rotura de un foco caseoso pulmonar subpleural. La mayoría de los pacientes experimenta un proceso febril agudo o subagudo, relacionado con tos, dolor pleurítico, disnea y pérdida de peso en grado variable. A diferencia del DPP, la cifra de leucocitos en sangre periférica suele ser normal. El 10% de los sujetos con derrame pleural tuberculoso (DPT) está coinfectado por el virus de la inmunodeficiencia humana. En el 20 a 25% de ocasiones la prueba de la tuberculina es negativa. El DPT es unilateral en el 95% de los casos y la mitad de las veces ocupa el 50% o más del hemitórax o está loculado. Coexisten infiltrados pulmonares en el 20% de las radiografías simples y en más del 60% de las TC, casi siempre en el mismo lado del DP y con predominio en los lóbulos superiores. La baciloscopia (tinción de auramina o Ziehl-Neelsen) del esputo muestra bacilos en el 15 a 20% de sujetos y el cultivo de esputo es positivo en el 30% de las ocasiones cuando se utilizan medios sólidos (Löwenstein-Jensen) y en el 50% con el empleo de medios líquidos (BACTEC o MODS). Éstos son datos de consistencia suficiente para intentar el aislamiento respiratorio de los pacientes hospitalizados con sospecha de pleuritis tuberculosa. El análisis del LP muestra siempre un exudado, con un predominio de linfocitos (> 50% del total de leucocitos) en el 90% de los casos. La determinación de la enzima adenosina desaminasa (ADA) en el LP es el método más sencillo para establecer un diagnóstico de presunción, ya que se encuentra elevada por encima de 35 U/L en el 92% de los DPT, al margen de que predominen los

B

A). Derrame pleural paraneumónico complicado izquierdo. B). Derrame que se drenó con un catéter 14 F bajo guía ecográfica.

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DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO

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Derrames pleurales de causa benigna

linfocitos o los neutrófilos en el recuento diferencial leucocitario. En términos globales, el 10% de DP no tuberculosos tiene concentraciones elevadas de ADA pleural. Es frecuente que se trate de DPP complicados o empiemas (fáciles de diferenciar en clínica del DPT por el predominio de neutrófilos en el LP o el aspecto purulento), pero también ocurre en DP malignos, en particular linfomas. Los valores de ADA en extremo elevados (> 250 U/L) son propios del empiema o el linfoma, pero no así de la TB pleural. En muchos países con una incidencia moderada o alta de TB, el diagnóstico de DPT se basa en el hallazgo, en un contexto clínico adecuado, de un exudado linfocitario con ADA elevada, lo cual evita así la realización de una biopsia pleural. En áreas con una incidencia muy baja de la enfermedad, la ADA es todavía útil por su altísimo valor predictivo negativo, que hace que unas concentraciones inferiores a 35 U/L descarten con gran seguridad un DPT. El estándar para diagnosticar con certeza una TB pleural es el aislamiento de bacilos tuberculosos en muestras de LP, biopsia pleural o esputo. Por desgracia, las baciloscopias del LP sólo resultan positivas en el 5% de ocasiones y el cultivo en medios sólidos en el 15 a 30%, si bien con el uso de medios líquidos se alcanza más del 60% de aislamientos. Otra ventaja de los medios líquidos es que los resultados están disponibles en dos semanas, en lugar de las seis semanas necesarias para los cultivos de Löwenstein-Jensen. En conjunto, la biopsia pleural transparietal es diagnóstica en más del 90% de los pacientes, bien porque demuestra granulomas (80%) o porque la baciloscopia (25%) o el cultivo en medios sólidos (50%) de la pieza son positivos. Sin embargo, no es menos cierto que el empleo de medios de cultivo líquidos permite un diagnóstico de certeza en el 80% de los casos, cuando se combinan muestras de esputo inducido y LP. Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, incluido Xpert® MTB/ RIF, son muy específicas, pero poco sensibles. El tratamiento del DPT es idéntico al de la TB pulmonar: cuatro fármacos antituberculosos durante los primeros dos meses y dos más los siguientes cuatro meses. Es recomendable la realización de una toracocentesis terapéutica inicial en todos los pacientes con un DPT que alcance más de un tercio del hemitórax.

OTROS DERRAMES PLEURALES BENIGNOS HEMOTÓRAX Hemotórax es la presencia de una cantidad significativa de sangre en la cavidad pleural. Por lo regular se

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produce por traumatismos torácicos cerrados o abiertos, pero también los hay yatrogénicos (cirugía cardiorrespiratoria, procedimientos pleurales, colocación de un catéter venoso central) o no traumáticos (DP malignos, tratamiento anticoagulante, endometriosis torácica, hemoneumotórax espontáneo). Para establecer el diagnóstico es necesario que el hematócrito del LP supere el 50% del existente en sangre. Se puede obtener una aproximación fidedigna del hematócrito pleural al dividir el recuento de eritrocitos del LP por 100 000 (p. ej., un DP con 1 200 000 eritrocitos/μL se correspondería con un hematócrito del 12%). El tratamiento inmediato consiste en transfusiones si hay sangrado significativo o inestabilidad hemodinámica, y en la inserción de una sonda de drenaje para cuantificar las pérdidas sanguíneas y disminuir la incidencia de complicaciones, como hemotórax coagulado, fibrotórax o empiema. La cirugía urgente estaría indicada cuando concurre alguna de las circunstancias expuestas en el cuadro 34-2. Si el paciente está estable desde el punto de vista hemodinámico se opta por una VATS; en caso contrario, se indica una toracotomía.

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO El síndrome poslesión cardiaca es una reacción inmunológica consistente en la aparición de fiebre, pleuropericarditis (con o sin derrame pericárdico) y en ocasiones infiltrados pulmonares, días, semanas o meses después de un infarto agudo de miocardio (síndrome de Dressler), una cirugía cardiaca con pericardiotomía, un traumatismo pericárdico o incluso un factor precipitante menor como una intervención coronaria percutánea, la inserción de un marcapasos o una ablación por radiofrecuencia. La incidencia del síndrome de Dressler es inferior al 1% y la del síndrome pospericardiotomía del 15%. Los DP son pequeños, unilaterales, de predominio izquierdo y de naturaleza exudativa. El tratamiento consiste en ácido acetilsalicílico (síndrome de Dressler) o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y, si hay refractariedad o recidiva, corticoides. El uso profiláctico de colquicina en el poso-

Cuadro 34―2. Indicaciones de cirugía urgente en el hemotórax ● Pérdida sanguínea a través de la sonda torácica > 1.5 L/día ● Pérdida sanguínea < 1.5 L/día, pero con inestabilidad hemodinámica o necesidad de transfusión continua de sangre ● Sangrado pleural > 250 mL/h durante tres a cuatro horas consecutivas

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

peratorio inmediato de una cirugía cardiaca (0.5 mg/12 h durante un mes) reduce en proporción significativa el riesgo de derrame pleuropericárdico posterior. Alrededor de un tercio de las pericarditis agudas y más de la mitad de las pericarditis constrictivas se acompañan de DP. En el primer caso, los DP son en su mayoría pequeños (≤ 1/3 del hemitórax) y unilaterales izquierdos, mientras que en el segundo predominan los DP bilaterales. El análisis bioquímico casi siempre demuestra exudados. La pericarditis aguda se trata con AINE hasta la resolución de los síntomas (por lo regular dos semanas) y colquicina durante tres meses (0.6 mg/ día) para prevenir las recurrencias.

DERRAME POSTERIOR A CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA En el posoperatorio inmediato de una cirugía de revascularización mediante bypass aortocoronario, la mayoría de los pacientes presenta pequeños DP que se resuelven de forma gradual. La incidencia de DP que ocupan más de un 25% del hemitórax es del 10%. Estos DP de tamaño moderado o grande producen disnea y su localización es izquierda o, si son bilaterales, predominan en el lado izquierdo. Se debe realizar siempre una toracocentesis, ya que el diagnóstico diferencial incluye la IC, la embolia pulmonar, el quilotórax o el DP infeccioso. Los DP sintomáticos durante el primer mes del posoperatorio suelen deberse al traumatismo quirúrgico y el LP es un exudado, con frecuencia hemático y eosinofílico. Los DP que alcanzan su tamaño máximo después de un mes de la cirugía son exudados linfocitarios, cuya patogenia es inmunológica con toda probabilidad y representan quizás una variante limitada del síndrome poslesión cardiaca. El tratamiento consiste en una toracocentesis terapéutica que, en el 20% de los casos, es necesario repetir dos o más veces.

EMBOLIA PULMONAR Se observa DP en el 20% de las radiografías de tórax y 50% de las TC de individuos con embolia pulmonar. Es unilateral en el 85% de los casos y de pequeño tamaño (≤ 1/3 del hemitórax) en el 90%, por lo que pocas veces se efectúa una aspiración diagnóstica. Los DP pueden locularse en el 20% de los pacientes cuando el diagnóstico se retrasa más de 10 días desde el inicio de los síntomas. El LP es siempre un exudado. La presencia de DP no altera el tratamiento anticoagulante convencional.

(Capítulo 34)

ENFERMEDADES REUMÁTICAS AUTOINMUNITARIAS SISTÉMICAS En términos globales, las enfermedades reumáticas autoinmunitarias sistémicas representan menos del 1% de todos los DP que se someten a una toracocentesis. El lupus eritematoso sistémico (LES) y la artritis reumatoide (AR) son las entidades que se relacionan más a menudo con DP. La pleuritis afecta al 25% de los pacientes con LES, aunque muy raras veces es el síntoma de presentación de esta enfermedad. El DP es de tamaño pequeño o moderado en la mayor parte de las ocasiones y puede ser unilateral o bilateral. En caso de DP unilateral, se debe descartar un proceso infeccioso antes de atribuirlo al LES. En realidad, el DP lúpico es un diagnóstico de exclusión, por lo que siempre se lleva a cabo una toracocentesis diagnóstica si la cuantía de LP lo permite. Los hallazgos del LP son inespecíficos: exudados, por lo general de predominio linfocitario, con concentraciones de glucosa y pH normales, y presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) a títulos ≥ 1/160. Los ANA en LP no añaden información adicional a la proporcionada por los ANA séricos y además pueden ser positivos algunas veces en otros DP, como el maligno. Sin embargo, no hallar ANA elevada en el LP de un sujeto con LES hace improbable una pleuritis lúpica y obliga a buscar diagnósticos alternativos. El DP lúpico responde bien al tratamiento con AINE o corticoides a dosis bajas. La pleuritis sintomática se observa en el 4% de los individuos con AR, aunque la prevalencia de afectación pleural es muy superior en estudios de imagen y series de necropsias. La pleuritis reumatoide es más prevalente en varones con antecedentes prolongados de enfermedad reumática y factor reumatoide positivo en suero. Los DP son pequeños o moderados, unilaterales (75%) y, en ocasiones, loculados. El LP es un exudado con concentraciones bajas de glucosa y pH en el 80% de los casos, valores de factor reumatoide iguales o superiores a los del suero y presencia de macrófagos en “renacuajo” sobre un fondo celular amorfo. La mayoría de DP reumatoides se resuelve de modo espontáneo en pocos meses, pero en un 20% de los casos son persistentes o recidivantes. Los DP voluminosos pueden requerir toracocentesis terapéuticas e incluso la instilación intrapleural de corticoides.

QUILOTÓRAX El quilotórax consiste en la acumulación de LP rico en triglicéridos y quilomicrones, que se genera por una al-

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Derrames pleurales de causa benigna

quimioterapia del linfoma, TIPS para la ascitis del cirrótico); b) control conservador, que consiste en toracocentesis terapéutica o drenaje torácico para aliviar los síntomas de un gran quilotórax, un periodo de nutrición parenteral total y administración de octeótrido para reducir la formación de quilo; y c) tratamientos quirúrgicos (ligadura del conducto torácico) o paliativos (embolización del conducto torácico mediante radiología intervencionista o, en casos persistentes, pleurodesis o inserción de un catéter tunelizado crónico) cuando las medidas conservadoras previas aplicadas durante dos semanas no han tenido éxito, el paciente tiene un déficit nutricional intenso o la pérdida diaria de quilo excede 1 a 1.5 L durante un periodo de cinco a siete días.

BIBLIOGRAFÍA

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teración o bloqueo del conducto torácico o sus ramas. Según sea la causa, los quilotórax se dividen en cuatro categorías: a) posquirúrgicos (40%), después de cirugía de cardiopatías congénitas, reparación de hernias diafragmáticas, esofagectomía o resección pulmonar; b) tumorales (30%), linfomas en su mayor parte; c) causas diversas (20%), incluidos cirrosis, linfangioleiomiomatosis, síndrome de vena cava superior o uso de dasatinib; y d) idiopáticos (10%). Aunque el contenido lipídico confiere al LP un aspecto lechoso, es incluso más común su apariencia amarillenta o serosanguinolenta, en particular si el paciente se halla en ayuno (p. ej., periodo posoperatorio) o desnutrido. Las características bioquímicas del LP son, en el 85% de los casos, las de un exudado linfocitario con un contenido de triglicéridos > 110 mg/dL. El hallazgo de un trasudado debe llevar a sospechar cirrosis, con paso transdiafragmático de ascitis quilosa al espacio pleural. La presencia de quilomicrones en el LP establece de forma definitiva el diagnóstico de quilotórax, pero esta medición se reserva para los casos en que la concentración pleural de triglicéridos es intermedia (50 a 110 mg/dL). El quilotórax se debe tratar de manera inicial con medidas conservadoras; sólo si éstas fracasan se indican procedimientos invasivos. Existen tres medidas terapéuticas distintas: a) tratar la enfermedad subyacente (p. ej.,

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Derrame pleural maligno y paramaligno

INTRODUCCIÓN El derrame pleural maligno (DPM) constituye la principal causa de exudado pleural (sin incluir los paraneumónicos), aunque también debe considerarse la posibilidad de afectación neoplásica de la pleura sin presencia de derrame. Esto puede ocurrir con frecuencia en el mesotelioma, en el cual el derrame pleural puede ser muy pequeño o e s t a r ausente en las fases iniciales e incluso durante el curso completo de la enfermedad, aunque también puede aparecer en neoplasias pleurales metastásicas. En un estudio realizado en necropsias por el grupo del autor se encontró afectación metastásica de la pleura en 29% de 191 casos con tumor maligno en algún órgano, pero sólo había derrame pleural en 15% de esos pacientes. En un estudio prospectivo realizado por Villena et al., y que incluía a 1 000 pacientes consecutivos sometidos a toracocentesis, la etiología del derrame fue maligna en 364 casos (36%) y su incidencia ha aumentado en los últimos años. La mayor parte de los DPM es efecto de metástasis pleurales de tumores originados en otros órganos, sobre todo pulmón (en más de un tercio de los casos) y mama. Según sea la prevalencia de afecciones relacionadas con exposición a asbesto, el mesotelioma puede ser la tercera causa de DPM, pero también debe tenerse en cuenta el linfoma, tumores de ovario y otros. A pesar de la prohibición del amianto, que se relaciona sin duda con la aparición de mesotelioma maligno, en gran cantidad de países todavía se prevé un aumento global de su inci-

dencia, con base en el largo periodo de latencia entre exposición y manifestación de la enfermedad, que se sitúa alrededor de los 40 años, con un amplio margen entre los valores extremos (hasta 75 años en la serie de Bianchi et al.). De acuerdo con el consumo de asbesto, se ha calculado que el punto de máxima incidencia del mesotelioma se registrará alrededor del año 2020 en Europa, con marcadas diferencias entre los países. La pleura puede invadirse de forma directa por un tumor desde estructuras contiguas (pulmón, mediastino o pared torácica, incluidos tumores profundos de la mama), pero la mayoría de las malformaciones pleurales se produce, según algunos estudios de necropsias, por embolización tumoral al pulmón y pleura visceral, con diseminación secundaria en la pleura parietal. El derrame se puede desarrollar como una consecuencia directa de la invasión tumoral, con aumento de la permeabilidad vascular, pero también puede ser consecuencia de la obstrucción del drenaje linfático pleural, pulmonar o mediastínico. Este último mecanismo lo sugirió Meyer en 1966 y el autor lo confirmó en otro estudio de necropsias 20 años después. Puede haber derrame pleural en coexistencia con un tumor maligno en algún órgano, pero sin que exista en realidad afectación tumoral directa de la pleura; a estos derrames los denominó “paramalignos”. El autor ha identificado este fenómeno en 17% de pacientes con tumor maligno presente en cualquier órgano (estudio en necropsias) y las principales causas son neumonitis obstructiva o atelectasia, embolismo pulmonar, bloqueo linfático mediastínico, obstrucción del conducto toráci-

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Francisco Rodríguez Panadero

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Derrame pleural maligno y paramaligno

co (con o sin quilotórax), síndrome de vena cava superior, afectación tumoral del pericardio, síndrome posterior a radioterapia o quimioterapia e hipoalbuminemia. Para establecer el diagnóstico de derrame pleural paramaligno se requiere descartar con alto grado de certeza la presencia de lesiones tumorales en la cavidad pleural, pero ni la citología ni la biopsia pleural con aguja son sensibles en grado suficiente para ello; la toracoscopia es la técnica que más se aproxima a la norma de oro diagnóstica (si se excluye la toracotomía). En una serie que incluía a 971 pacientes consecutivos con cáncer de pulmón se encontró derrame pleural que era visible en la radiografía de tórax en 72 pacientes (7%), pero había otros 116 sujetos con derrame que sólo se detectó en TAC o al practicar la toracotomía. La citología fue positiva en sólo 40% de los derrames visibles en la radiografía de tórax, pero se reconocieron metástasis pleurales en el 75% de esos casos. En otro estudio que incluyó a pacientes con cáncer de pulmón y derrame pleural > 1/3 del hemitórax (muchos de ellos con citología negativa), el autor encontró lesiones tumorales en 70 de 76 individuos (92%) tras la toracoscopia y en ninguno de los seis casos restantes fue posible resecar el tumor por la invasión mediastínica. Por consiguiente, es muy aconsejable efectuar toracoscopia exploradora, de preferencia mediante cirugía toracoscópica asistida por video con pericardioscopia antes de intentar la resección quirúrgica en estos pacientes, con objeto de descartar la presencia de metástasis pleurales insospechadas o invasión del mediastino. Cuando el derrame pleural es tan pequeño que sólo se detecta en la toracotomía, y ante la presencia de metástasis visibles en la pleura, se puede considerar que el derrame es “paramaligno”. No obstante, se ha comprobado que el pronóstico es peor en estos casos que en aquellos que no tienen derrame pleural.

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Con frecuencia ocupa > 50% del hemitórax. Si es bilateral (lo que puede ocurrir sobre todo en metástasis de mama y ovario), el tamaño del corazón no está aumentado, salvo en presencia de derrame pericárdico, que puede ocurrir en fases avanzadas. Si el mediastino está centrado en presencia de un derrame unilateral al parecer masivo es preciso sospechar obstrucción bronquial proximal (en cuyo caso está indicada la realización de broncoscopia), fijación del mediastino por tumor o adenopatías, o infiltración pleural extensa (por mesotelioma o “pulmón atrapado” por tumor o fibrina). La TAC (tomografía axial computarizada) puede encontrar derrame pleural sin ningún otro hallazgo en más del 50% de los casos. Hay que sospechar neoplasia si se observan nodulaciones pleurales, engrosamiento difuso de la pleura parietal > 1 cm, engrosamiento “circunferencial” de toda la pleura (incluida la mediastínica, que aparece a menudo en el mesotelioma avanzado), o si se observan metástasis hepáticas que coexisten con el derrame pleural. Para el estudio del derrame pleural sospechoso de malignidad es necesario realizar TAC con contraste. La ecografía torácica puede tener >95% de especificidad para DPM si se observa engrosamiento marcado de l a pleura parietal o visceral o si se reconocen nódulos sobre la superficie del diafragma.

DIAGNÓSTICO ANÁLISIS DEL LÍQUIDO PLEURAL

CLÍNICA Casi todos los derrames neoplásicos cursan con disnea de esfuerzo, que progresa a medida que aumentan de tamaño y comprimen pulmón y diafragma (incluso hasta invertir a éste cuando el derrame es masivo, con grave deterioro de la función respiratoria y necesidad de evacuación inmediata). Si además hay dolor intenso y continuo (sin relación con e l ciclo respiratorio) se debe sospechar mesotelioma, en particular en sujetos con antecedente de exposición a asbesto. El DPM suele presentar alguna de las siguientes características cuando se aplican técnicas de imagen:

De acuerdo con el documento de consenso de la European Respiratory Society y la American Thoracic Society (ERS/ATS) para el tratamiento de derrames pleurales malignos, se debe considerar la posibilidad de DPM, y por consiguiente la de toracocentesis con análisis del líquido pleural, en cualquier paciente con derrame pleural unilateral o bilateral que coexista con tamaño normal de la silueta cardiaca. Los hallazgos más relevantes en el líquido pleural maligno son los siguientes:

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El aspecto del líquido pleural no es hemorrágico en todos los casos, pero su presencia refuerza la sospecha de malignidad.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

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En la gran mayoría de los casos de DPM (> 95%) se trata de un exudado, según los criterios de Light. Se pueden hallar trasudados malignos en casos de cáncer de pulmón con obstrucción del bronquio principal, pero también en linfomas y otros tumores. El bloqueo del drenaje linfático puede ser la causa, pero hay que descartar siempre la presencia de insuficiencia cardiaca o cualquier otro problema relacionado con la producción de trasudados. El recuento diferencial de células nucleadas en el líquido pleural no es nunca diagnóstico, pero puede ser de ayuda para elegir la aplicación de otras técnicas diagnósticas: más de dos tercios de los derrames con predominio linfocitario son malignos o tuberculosos, si bien el predominio de neutrófilos no excluye afectación maligna. La presencia de eosinofilia (> 10%) no refuerza ni descarta el diagnóstico de tumor maligno, pero cuando es muy alta (> 40%) reduce la probabilidad de que el derrame sea maligno. La determinación de adenosina desaminasa (ADA) se recomienda en países con prevalencia media y alta de tuberculosis y sus valores suelen ser < 40 U/L en casi el 95% de los casos. Los valores de ADA pueden encontrarse elevados en pacientes con linfoma o mesotelioma, pero antes de determinarlos falsos positivos hay que tener en cuenta que en ocasiones pueden coexistir mesotelioma maligno y pleuritis tuberculosa, y por ello se recomienda solicitar cultivo para M. tuberculosis en estos casos. El rendimiento de la citología se aproxima a 60% y depende de la extensión del tumor en la cavidad pleural, además de la naturaleza de la neoplasia primaria (en consecuencia, el carcinoma epidermoide, cuyas células están unidas por abundantes puentes de unión, proporcionan peor rendimiento de la citología que otros tumores más laxos, como el microcítico). En general, la positividad de la citología es más alta en neoplasias de mama y ovario, y más baja en linfomas, sarcomas y mesoteliomas. No es rentable repetir la citología más de dos veces y se recomienda biopsia cuando se requiera una segunda citología. Si se sospecha linfoma puede ser de gran ayuda el estudio del líquido pleural mediante citometría de flujo y también puede ayudar esta técnica a distinguir el mesotelioma del carcinoma pleural metastásico. Recientes avances pueden mejorar en gran medida el rendimiento de esta técnica. Salvo instrucciones expresas, es aconsejable que la muestra de líquido pleural para estudio citológico se recoja en tubos citratados para prevenir

(Capítulo 35)

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su coagulación, pero no en cualquier otro medio, en virtud del riesgo de interferir con las técnicas de laboratorio. Los valores elevados de LDH en líquido pleural se han correlacionado con peor pronóstico en los derrames pleurales malignos, con 500 U/L como punto de corte, pero parecen ser más relevantes el pH y la glucosa en el líquido pleural: la conjunción de pH bajo (< 7.30) y glucosa baja (< 60 mg/ dL) en derrames malignos se relaciona con marcado engrosamiento pleural y bloqueo del paso de sustancias entre cavidad pleural y sangre; en estos casos, el rendimiento de la citología es más alto por la estrecha relación que existe entre pH bajo y afectación tumoral extensa de la pleura. También se han relacionado con supervivencia más corta en derrames por carcinomas pleurales metastásicos y es importante resaltar que tanto el pH como la glucosa pleural son más bajos en grado significativo en mesoteliomas que en carcinomas metastásicos. Si bien no son diagnósticos de manera definitiva, los marcadores tumorales en el líquido pleural pueden ayudar (cuando son positivos con claridad) a seleccionar a los pacientes elegibles para la aplicación de técnicas diagnósticas más invasivas. Su principal problema radica en la baja sensibilidad o especificidad, y por ello se recomienda el uso de un panel que combine varios de ellos (CEA, CA 125, CA 153, y CYFRA 211), que podría incrementar el rendimiento de la citología en casi un tercio de los casos. En el mesotelioma, el biomarcador que más atención ha recibido en los últimos años es la mesotelina soluble, que guarda una estrecha correlación con el tamaño y progresión tumoral en el mesotelioma de estirpe epitelioide (no sarcomatoso, en el que suele ser negativo), pero el principal problema radica en la identificación de un punto de corte adecuado para distinguir entre afectación pleural benigna y maligna. Concentraciones altas de mesotelina en el líquido pleural refuerzan el uso de técnicas diagnósticas invasivas en un paciente con sospecha de mesotelioma. Para superar los problemas de la mesotelina y otros marcadores, se ha publicado en fecha reciente que la fibulina 3 es capaz de distinguir entre personas sanas con antecedente de exposición a asbesto y pacientes con mesotelioma, e incluso entre mesotelioma y otros procesos malignos o benignos de la pleura, pero estos excelentes resultados iniciales no se han confirmado en otro estudio reciente realizado en Australia, aunque este marcador sí mostró valor predictivo de la supervivencia cuando sus valores se encuen-

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Derrame pleural maligno y paramaligno

tran elevados en el líquido pleural, sobre todo en el mesotelioma de tipo sarcomatoso o mixto.

BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA La mayor parte de las guías clínicas recomienda la realización de biopsia pleural cuando un derrame pleural de origen desconocido y persistente (más de dos semanas de evolución) presenta una primera citología negativa, y muchas veces se aconseja la biopsia pleural con aguja en esos casos. El uso conjunto de citología y biopsia mejora el rendimiento diagnóstico y la biopsia con aguja está indicada en particular cuando se duda entre tuberculosis o neoplasia, por su alto rendimiento diagnóstico en l a pleuritis tuberculosa. El rendimiento de la biopsia pleural con aguja suele ser bajo en los derrames con citología negativa, debido a la distribución irregular de las lesiones neoplásicas en muchos casos, a diferencia de lo observado en la pleuritis tuberculosa. Cuando se observa marcado engrosamiento o claras nodulaciones en el espacio pleural se recomienda biopsia con la ayuda de técnicas de imagen (ecografía o TAC) en tiempo real.

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TORACOSCOPIA La toracoscopia tiene un alto rendimiento diagnóstico en los derrames pleurales malignos, se puede realizar con anestesia local y ligera sedación y no tiene mayores complicaciones que la biopsia con aguja “ciega”. En un estudio prospectivo que incluyó a 150 pacientes, Boutin et al. obtuvieron un rendimiento diagnóstico del 36% en DPM, mientras que la toracoscopia consiguió el 87%. En otro estudio prospectivo, Loddenkemper et al. registraron unos resultados similares al comparar aguja trucut y toracoscopia. No obstante, la biopsia pleural con aguja se puede realizar en régimen ambulatorio, mientras que la toracoscopia es bastante más compleja y, con algunas excepciones, requiere hospitalización del paciente.

TRATAMIENTO DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO Se han propuesto algoritmos muy útiles en los últimos años y se recomienda la lectura de varias publicaciones recientes sobre este tema. En general, se plantean las siguientes opciones.

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TRATAMIENTO SISTÉMICO La quimioterapia puede ser efectiva para controlar el derrame pleural maligno relacionado con linfoma, carcinoma de pulmón de células pequeñas y cáncer de mama. No obstante, se recomienda aplicar en fase temprana pleurodesis si el derrame pleural recurre con rapidez, con objeto de evitar el deterioro del paciente o el desarrollo de un pulmón atrapado, que impediría la reexpansión pulmonar y la sínfisis entre la pleura visceral y parietal.

TRATAMIENTO LOCAL DEL DPM Toracocentesis evacuadora. Se debe realizar de manera urgente en pacientes que presentan derrame pleural masivo y desplazamiento contralateral del mediastino, pero la evacuación debe realizarse con lentitud para evitar edema pulmonar de reexpansión. Hay que ser en particular cautelosos si el mediastino está centrado con un derrame masivo y en tales casos es recomendable vigilar la presión pleural durante la evacuación del líquido. No se recomienda la toracocentesis evacuadora repetida como única medida terapéutica para el control del DPM, salvo en individuos con corta expectativa de vida (< 1 mes), y es preferible plantear la realización de pleurodesis o la colocación de un catéter fino (10 a 14 F) si el pulmón no está atrapado por tumor o fibrosis. Pleurodesis. Mediante la aplicación intrapleural de un compuesto irritante, se provoca una intensa inflamación que conduce a la sínfisis entre pleura visceral y parietal y la obliteración del espacio pleural (véanse más detalles sobre pleurodesis en el capítulo 52). Se requieren las siguientes condiciones para considerar la pleurodesis:

● ● ●

Que el derrame pleural sea sintomático (disnea) y muestre tendencia a la recidiva tras toracocentesis evacuadora. Índice de Karnofsky > 40. Que el pulmón sea reexpandible luego de toracocentesis terapéutica y se descarte obstrucción bronquial proximal o pulmón atrapado.

Catéter pleural tunelizado. Los catéteres de pequeño calibre (10 a 14 F) se recomiendan en la actualidad para el control de neumotórax y derrames pleurales (con la excepción de empiemas y hemotórax). Provocan menos molestias que drenajes más gruesos y se pueden

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

introducir con facilidad con la ayuda de ecografía. Los catéteres pleurales tunelizados (CPT) se consideran una alternativa válida a la pleurodesis por algunos autores, pero su colocación está indicada en especial para pacientes con pulmón atrapado, en aquéllos con corta expectativa de vida o en los que ha fallado un intento previo de pleurodesis. Aunque en casi la mitad de los casos se produce sínfisis pleural espontánea en los sujetos portadores de este tipo de catéteres, también se ha planteado la posibilidad de instilar talco a su través para complementar su efecto terapéutico. Sus principales problemas radican en el costo del sistema, riesgo de infección, invasión neoplásica de la zona de inserción y considerable pérdida de proteínas por las repetidas evacuaciones del líquido pleural. En casos muy excepcionales se puede plantear la pleurectomía para controlar el derrame pleural maligno, pero es un procedimiento muy invasivo y con gran morbilidad, que en la actualidad se plantea casi de modo exclusivo para tratar algunos casos seleccionados de mesotelioma.

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(Capítulo 35)

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Neumotórax traumático y espontáneo (primario y secundario). Fístulas y neumotórax recidivante

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INTRODUCCIÓN A la presencia de aire dentro de la cavidad pleural se la conoce con el nombre de neumotórax. Dicha entrada se puede producir por diversos mecanismos, entre ellos el ingreso de aire del exterior por una herida penetrante del tórax o una rotura del árbol traqueobronquial, así como por rotura de otras vísceras que contienen aire, como esófago, estómago, entre otras. De manera iatrogénica se puede producir neumotórax en pacientes con intubación mecánica que presentan barotrauma, punciones pleurales o colocación de accesos vasculares. En raras ocasiones se pude acumular gas dentro del tórax por producción de microorganismo patógenos productores de gas. Existen dos pleuras: la visceral, que se encarga de envolver todo el pulmón, y la parietal, que recubre la caja torácica por dentro, el mediastino y el diafragma, y se encuentra en estrecho contacto con el pericardio. Dichas pleuras forman una cavidad virtual, que en condiciones normales sólo contiene una pequeña cantidad de líquido que facilita el deslizamiento de ambas y contribuye a la adhesividad del pulmón a la caja del tórax para su colapso. El otro fenómeno que contribuye a que no se produzca el colapso pulmonar es la presión negativa de la cavidad pleural, que hace que el pulmón no se colapse y además ayuda a la reabsorción de esa pequeña cantidad de líquido pleural que se produce cada día. Cuando por algún mecanismo entra aire en esta cavidad, el pulmón se colapsa. Con dicho colapso, los volúmenes pulmonares se ven reducidos

de manera repentina y causan algunos de los síntomas típicos de un cuadro de este tipo. Aunque el neumotórax se ha descrito bien desde la antigüedad, no fue sino hasta muchos siglos después que pudo comprenderse bien su fisiopatología. En 1918, Graham lo describió de la manera como hoy se entiende y las bullas pulmonares secundarias a tuberculosis fueron por muchas décadas la causa más frecuente de esta entidad.

ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN Existen diversas clasificaciones; la empleada en este capítulo se relaciona con su etiología, de tal manera que se divide en dos grupos:

● ●

Espontáneo. Adquirido.

NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO Dentro de este grupo se reconocen dos grupos:

● ●

Neumotórax primario. Neumotórax secundario.

El neumotórax primario es sin duda el más frecuente en la actualidad; se trata de la presencia de bullas casi

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

siempre apicales, las cuales se pueden romper algunas veces por cambios súbitos de presión. A menudo se presenta en adolescentes o adultos jóvenes, es más frecuente en hombre con una relación de 6:1 y presenta una incidencia dependiente de la raza (más frecuente en caucásicos) de 7.4 a 28 casos por cada 100 000 habitantes. Aunque el tabaquismo se ha relacionado con la producción de neumotórax, no se ha identificado una clara relación fisiopatológica. Existe una tendencia familiar. Aunque se denomina neumotórax primario, concebible en un paciente con un pulmón sano, desde luego no es así pero sirve la clasificación para diferenciarlo del neumotórax secundario. El neumotórax secundario ocurre con más frecuencia en pacientes mayores de 45 años que presentan ya una alteración patológica conocida; dentro de éstas, la EPOC es la más frecuente y el riesgo de padecer un cuadro de neumotórax en esta entidad es cada vez más frecuente a medida que avanzan la edad y la enfermedad del paciente. Es en particular preocupante un cuadro súbito en esta población debido a que el daño pulmonar crónico preexisten produce una reserva funcional limitada y con un mínimo neumotórax pueden presentarse síntomas graves. El neumotórax en pacientes con tuberculosis o alguna otra entidad capaz de formar cavidades en el pulmón no es infrecuente; más aún, estos neumotórax se pueden acompañar de sangrado (hemoneumotórax) debido a la inflamación de los tejidos y sus adherencias ocasionales; en estos casos, la atención temprana y el correcto tratamiento son fundamentales. Algunas neoplasias pulmonares periféricas pueden presentar como primer síntoma un neumotórax, en virtud del compromiso de la pleura visceral. Existen un buen número de causas para presentar neumotórax secundario. El neumotórax catamenial es una entidad poco frecuente que se caracteriza por neumotórax durante los periodos menstruales, suele ser más frecuente del lado derecho y, aunque se ha conjeturado acerca de la verdadera etiología de este cuadro, lo más común es encontrar durante la cirugía pequeños implantes de tejido endometrial en la pleura visceral y parietal, la cual presenta pequeños sangrados que favorecen la rotura pleural, y por tanto el neumotórax, al presentarse el periodo menstrual. Otras causas aún más infrecuentes son los neumotórax secundarios a síndrome de Marfan, linfangioleiomiomatosis, infección por P. carinii, asma y otras neoplasias de origen no broncogénico, como las metástasis pulmonares. También se pueden presentar en los cuadros de déficit de antitripsina α1 . Una mención aparte merecen los pacientes con fibrosis quística, ya que suelen ser individuos jóve-

(Capítulo 36)

nes (las más de las veces varones) que inician con un cuadro de neumotórax y muchas veces se confunden con un cuadro de neumotórax espontáneo primario (incluso son objeto de operación y se someten a resección de las bullas y pleurodesis química). Esta situación no debe soslayarse al tratar este episodio de neumotórax y establecer un diagnóstico claro y correcto, dado que estos paciente operados con fibrosis quística es probable que precisen en el futuro otras intervenciones e incluso podrían ser elegibles para trasplante pulmonar y, si es el caso y el paciente tiene una pleurodesis química previa, las dificultades para la extracción del pulmón enfermo y luego el implante se complican demasiado.

NEUMOTÓRAX ADQUIRIDO Dentro de las causas de un neumotórax adquirido, sin duda la más frecuente es el traumatismo cerrado o abierto. Los accidentes en vehículos automotores y las caídas son todavía las causas más frecuentes. Las heridas punzocortantes o los impactos por proyectil de armas de fuego, según sean la población y la región estudiada, pueden representar también un número muy significativo. El neumotórax secundario a un barotrauma es cada vez más infrecuente debido a la mejor vigilancia y medidas que tienen los ventiladores mecánicos invasivos, pero aún se presentan en el medio del autor; en estos caso es fundamental reconocer a la brevedad el diagnóstico y colocar un drenaje de tórax porque estos pacientes pueden evolucionar con rapidez a un neumotórax a tensión y poner en peligro la vida del enfermo. Se recomienda que una vez colocado el drenaje, éste no se retire sino hasta la extubación del enfermo, aunque en los subsecuentes días ya no presente fuga aérea en el drenaje tras su colocación. Dentro de los neumotórax adquiridos también figuran los yatrogénicos, es decir, los producidos por algún procedimiento invasivo; las más de las veces se producen tras una punción guiada por USG o TC, además de las punciones para accesos centrales subclavios. En ocasiones se producen también luego de la incorrecta colocación de un drenaje torácico, por instrumentación laparoscópica o por colocación de marcapasos. El neumotórax también puede catalogarse por su tamaño y, si bien existen diferentes clasificaciones que utilizan porcentajes de neumotórax, incluso cantidades

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Neumotórax traumático y espontáneo (primario y secundario) . . .

aproximadas de aire, el autor prefiere utilizar la propuesta de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), que lo divide en tres:

● ● ●

Neumotórax parcial: aquel que sólo presenta despejamiento parcial de la pleura visceral sobre la parietal. Neumotórax completo: cuando el despejamiento de las pleuras es completo, incluido el diafragma. Neumotórax total: cuando se observa un pulmón por completo colapsado y aparece como un muñón en la radiografía de tórax.

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DIAGNÓSTICO El diagnóstico depende de los signos clínicos y los estudios de gabinete. Hasta el 10% de los pacientes puede tener cuadros asintomáticos. El cuadro clínico habitual es un dolor súbito e intenso en el tórax que puede incrementarse con las inspiraciones profundas; la disnea varía según sea la reserva funcional de cada paciente, desde la de grandes esfuerzos en pacientes jóvenes antes sanos hasta incluso la muy grave de pequeños esfuerzos que puede comprometer la vida en casos de personas con una EPOC avanzada. Por supuesto, los síntomas también varían de acuerdo con el tamaño del neumotórax. En pocos casos se puede presentar ortopnea y hemoptisis, acompañados de tos irritativa. A la exploración física, el síntoma más frecuente es la taquicardia; la auscultación demuestra ausencia o disminución de los ruidos respiratorios en el hemitórax afectado y aumento de la resonancia de la voz y la percusión. Si este cuadro evoluciona a un neumotórax a tensión se agregan cianosis, disnea, ingurgitación yugular, hipotensión e incluso desviación de la tráquea de manera contralateral al neumotórax, que progresa incluso a paro cardiorrespiratorio si no se atiende a tiempo. Las pruebas radiológicas confirman el diagnóstico clínico. Una simple radiografía de tórax revela la línea de la pleura visceral separada de la parietal y en dicho espacio no hay trama broncovascular; asimismo se observa, si el cuadro es moderado o grave, una desviación de la columna aérea de la tráquea en sentido contralateral, depresión del diafragma del lado afecto y en ocasiones hidroneumotórax, si se ha producido un pequeño sangrado secundario a alguna adherencia vascularizada pleuropulmonar. Con estos hallazgos es suficiente para indicar la colocación de un drenaje de tórax.

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Se puede solicitar una TC de tórax que hace posible identificar neumotórax mínimo e incluso las bullas existentes; no es necesario solicitarla de modo sistemático.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Todos los cuadros clínicos que causen disnea y dolor torácico deben considerarse como posibles diagnósticos diferenciales; los cuadros relacionados con más frecuencia con estos síntomas son los siguientes:

● ● ● ● ● ● ●

Paricarditis. Cardiopatía isquémica. Tromboembolia pulmonar. Trastornos de la motilidad esofágica. Derrame pleural. Neoplasia pleuropulmonar. Fibrosis quística.

Un exhaustivo interrogatorio y una minuciosa exploración física orientan de manera correcta, para no malgastar los recursos con pruebas de laboratorio y gabinete innecesarias.

TRATAMIENTO CONSERVADOR El tratamiento conservador es aquel que no requiere medidas quirúrgicas. En consecuencia, las medidas más conservadoras son mantener al paciente en reposo y suministrar O2 por puntas nasales a 3 L/min; se calcula que el cuerpo por sí solo puede absorber el neumotórax entre 50 y 75 mL/día, lo cual se puede aumentar en grado significativo con suplementos de O2. En algunos países del mundo, como Reino Unido, todavía es una práctica frecuente la realización de punciones torácicas para evacuar el aire del espacio pleural; esta conducta se ha sustituido en numerosos países por la colocación de un drenaje torácico de pequeño calibre (14 a 16 Fr), que se coloca por punción y tiene un llave de tres vías a través de la cual se puede colocar aspiración suave; el cuadro se puede resolver en unas horas. Éste es hoy día el tratamiento de elección para un neumotórax espontáneo primario cuando se presenta por primera vez. Si después de 24 h de colocado este drenaje de pequeño calibre el cuadro no se ha

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

resuelto, debe considerarse la opción de colocar un drenaje torácico de un calibre mayor (24 a 28 Fr).

QUIRÚRGICO Las indicaciones para realizar una cirugía por neumotórax espontáneo primario están plasmadas con claridad en algunas normativas como las de la SEPAR; en la figura 36-1 se expresa una sugerencia para el neumotórax. En esencia, son las siguientes:

● ● ● ● ● ●

Fuga aérea persistente después de cinco días. Segundo episodio del mismo lado. Neumotórax bilateral simultáneo. Primer episodio con neumotórax a tensión. Hemoneumotórax. Pacientes con actividades de riesgo (pilotos, submarinistas, etc.).

La técnica quirúrgica actual es la videotoracoscopia con resección de bullas y pleurodesis abrasiva. La norma de oro es todavía la toracotomía axilar con resección de bullas y pleurodescorticación apical; no obstante, esta intervención es muy cruenta y cada vez se prac-

(Capítulo 36)

tica menos, pero en cuanto a porcentajes de recidiva posquirúrgica es aún la que mejores resultados ofrece. La videotoracoscopia se puede realizar por uno, dos o tres puertos de abordaje, lo que depende de la escuela quirúrgica y la pericia del cirujano. El objetivo es observar bajo visión directa las bullas pleurales y realizar su resección; a continuación se efectúa una pleurodesis abrasiva de las primeras cinco costillas para favorecer la formación de adherencias pleuropulmonares posquirúrgicas y de esta manera impedir un colapso pulmonar total en un hipotético neumotórax posquirúrgico. Se deja colocado un drenaje torácico número 24 Fr que puede retirarse a las 24 a 36 h de la operación de acuerdo con el gasto que haya presentado; lo recomendable es que éste sea menor de 200 mL en 24 h. Para el neumotórax secundario, las indicaciones quirúrgicas son un poco diferentes; si el neumotórax es parcial y poco sintomático, la simple hospitalización, reposo y oxigenoterapia pueden ser suficientes. Si el paciente presenta síntomas graves se debe colocar un drenaje calibre 24 a 28 Fr y considerar la pleurodesis y la cirugía como una opción en caso de que no ceda el cuadro en las primeras 24 h con la simple colocación del drenaje . En la figura 36-2 se ilustra una sugerencia de atención.

Sin disnea o neumotórax menor del 15%

Disnea o neumotórax mayor del 15%

Aspiración

Drenaje pequeño

Alta, seguimiento radiográfico ambulatorio, uso de oxígeno

No ¿Resolución? No

¿Resolución? Sí

Sí Retirar drenaje

Colocar sonda torácica con sello de agua

Sí

Retiro de sonda, considerar pleurodesis Figura 36―1.

¿Resolución?

No

Fuga de alto gasto o por más de 7 días

Considerar cirugía, solicitar TAC de tórax

Sugerencias terapéuticas para el neumotórax espontáneo primario.

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Diagnóstico de neumotórax espontáneo

Neumotórax traumático y espontáneo (primario y secundario) . . .

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Diagnóstico de neumotórax espontáneo con enfermedad de base

Hospitalizar, vigilar con O2

Inestable con neumotórax > 15%

¿Resolución?

Colocar sonda torácica con sello de agua

Alta y vigilancia

Sin reexpansión y fístula

Colocar aspiración a 10 cm H2O

Reexpansión

Con fístula

Sin fístula

¿Resolución?

Cirugía y pleurodesis

Figura 36―2.

Sugerencias terapéuticas para el neumotórax espontáneo secundario.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

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Retirar sonda y vigilar Considerar pleurodesis

Cuando es necesario realizar un vuelo después de presentar un cuadro de neumotórax, el paciente debe tener al menos 72 h de evolución de la resolución del cuadro y una radiografía de tórax que confirme la desaparición del neumotórax. Si por alguna causa en especial el paciente debe viajar o trasladarse por vía aérea, la recomendación es hacerlo con una válvula de Heimlich si el sujeto está estable o un drenaje digital con aspiración propia para garantizar la correcta expansión pulmonar. Los pacientes que practican submarinismo sufren mayor riesgo de descompresión debajo del agua y por ello tienen indicación precisa de recibir tratamiento quirúrgico bilateral para poder continuar esta práctica de manera regular.

FÍSTULAS Y NEUMOTÓRAX RECIDIVANTE Tanto en el caso del neumotórax espontáneo como en el neumotórax traumático o iatrogénico pueden pre-

sentarse casos de neumotórax recidivante secundario a fístulas; éstas pueden ser alveolopleurales, que son más pequeñas, o broncopleurales, que poseen mayor salida de aire proveniente de las vías respiratorias mayores. Las fístulas son la principal complicación en los casos de intervención quirúrgica de pacientes sometidos a una resección pulmonar, sobre todo en los casos de cirugía de reducción de volumen por la condición enfisematosa del parénquima pulmonar que da lugar a la salida de aire de las vías respiratorias al espacio pleural en las zonas en que se incide el parénquima. Esta complicación puede tomar mayor tiempo hospitalario. En los casos de neumotórax espontáneo primario, algunas veces la rotura de una bulla subpleural puede dejar un defecto de gran tamaño que no se resuelve con facilidad y, en el caso del neumotórax espontáneo secundario, la enfermedad subyacente puede producir también algún orificio que convierta la fístula en un neumotórax recurrente. Los grados de la fístula pueden ser variables en su duración y la cantidad de fuga aérea; éste no es un tema nuevo y en las siguientes líneas se resumen la experiencia y los consejos para atender estos casos. Tal y como se describe en el capítulo sobre sondas torácicas y sistemas de sellado, cuando un sello de agua está conectado a aspiración se observará en el

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

dispositivo de sellado (p. ej., Pleur-evac®) un burbujeo continuo ocasionado por la parte del dispositivo que controla la aspiración y está conectado a ella. Si no se conecta a la aspiración, el compartimento de control de la aspiración o control de la succión no debe burbujear; más aún, el compartimento del sello de agua no debe burbujear tampoco, una vez que el neumotórax está corregido; si en este compartimento persiste un burbujeo continuo o durante algún momento de ciclo respiratorio del paciente o, además de ello, en los estudios radiográficos de control se presenta una expansión incompleta del parénquima pulmonar, es posible que el paciente presente una fuga, es decir, un orificio en el parénquima pulmonar que posibilita la fuga del aire de la vía respiratoria al compartimento pleural y la sonda torácica drena este aire produciendo así el burbujeo en el compartimento del sello de agua. Se han identificado algunos factores de riesgo para el desarrollo de fístulas de difícil control; en los casos relacionados con cirugía de resección, uno de los frecuentes es el uso de corticosteroides perioperatorios, quimioterapia preoperatoria, edad avanzada, VEF1 bajo, relación VEF1/CVF baja, relación VR/CPT alta, VR elevado, CRF alto y DLCO bajo. Además, se ha documentado como factor de riesgo el antecedente de cirugía torácica ipsolateral, lo cual se relaciona al parecer con presencia de adherencias. El procedimiento quirúrgico por sí mismo tiene propensión al desarrollo de fístulas; las lobectomías tienen más frecuencia de fístulas que las segmentectomías o las resecciones en cuña. La explicación es que una resección pequeña expone tal vez las vías respiratorias más pequeñas y la posibilidad de defectos grandes es menor. Se ha publicado una clasificación de las fístulas con base en su gravedad que consiste en: a) la salida de aire por la fístula y el burbujeo ocurren sólo durante la espiración forzada; b) sólo aparece durante la espiración tranquila; c) está presente sólo durante la inspiración; d) continua, esto es, está presente durante todo el ciclo respiratorio. El control de estos casos en muchos centros en el mundo ha sido empírico, con base en las pautas razonables de la enfermedad. Se han publicado algunas guías terapéuticas que pueden ser de utilidad. Existe al menos un estudio prospectivo aleatorio de atención de las fístulas en las que se ha sugerido que los pacientes con fístulas tratados con sello de agua, más que con aspiración, tienen mayor éxito. Se recomienda la aspiración hasta asegurarse de que el pulmón se encuentre del todo expandido luego de lo cual se retira la aspiración, se deja el paciente en sello de agua sin aspiración y se repite la radiografía de tórax en cuatro horas para confirmar que no se haya colapsado otra vez el pulmón, en cuyo caso se debe

(Capítulo 36)

reiniciar la aspiración. Hay evidencia de que al reiniciar la aspiración, la perpetuación de la fístula es menor si en el control del Pleur-evac® se limita la aspiración a 10 cm H2O y no a 20 cm H2O como es habitual; es preferible poca aspiración y sólo se incrementa hasta 20 en caso de que no sea posible mantener el pulmón expandido con baja aspiración. De manera arbitraria se decide el tiempo en que un paciente con fuga no se resuelve y debe realizarse una pleurodesis; se ha publicado un tiempo de espera de siete días después del cual algunos autores practican pleurodesis cuando la fístula persiste; la única condición es que el pulmón se encuentre por completo expandido con aspiración, ya que el principal factor para poder adherir las pleuras es que estén en contacto. En caso de tener una fístula recidivante es posible que no se trate de una fístula alveolopleural, sino de una broncopleural; en tal caso, la reintervención es necesaria. El cirujano de tórax puede ser advertido de un paciente que tiene riesgo elevado de desarrollar fistulas por presentar muchos de los datos de mal pronóstico ya mencionados y puede instituir medidas para prevenir las fístulas; se ha afirmado que la mejor manera de tratar las fístulas consiste en tomar medidas preventivas, algunas de las cuales son las siguientes: 1. Uso local de cianoacrilato o bioglu, biocirugía o genzima en el área resecada. 2. Colocación de líneas de pericardio bobino (Biovascular dry peri-strips). 3. Instalar una tienda pleural sobre el área del lóbulo resecado. Ninguna de estas medidas se ha estudiado de manera adecuada; sólo son recursos disponibles a criterio del cirujano. En el caso del neumotórax con fístulas en pacientes con neumotórax espontáneo primario o secundario, la decisión no es tan difícil. El hecho de que las recidivas de un neumotórax espontáneo primario ascienden a 30% en el primer mes, y de un neumotórax espontáneo secundario a 60%, ha llevado a la mayoría de los médicos de “algunos centros en el mundo” a optar por un tratamiento no conservador de los neumotórax espontáneos. Por lo tanto, en un neumotórax espontáneo, sea primario o secundario, y con la colocación de una sonda torácica, la identificación de una fístula de alto gasto o un neumotórax recidivante es un dato que fortifica la decisión de practicar una pleurodesis o una toracotomía asistida con video con cierre directo de la lesión. En la mayoría de los casos puede reconocerse el área de fístula con una tomografía de tórax simple en la cual se puede observar la presencia de bullas subpleu-

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Neumotórax traumático y espontáneo (primario y secundario) . . .

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rales o las lesiones de la neumopatía subyacente en caso de un neumotórax secundario. En raras ocasiones puede presentarse neumotórax de repetición a pesar de pleurodesis o bien no es posible por toracoscopia identificar la lesión original; en estas circunstancias se ha publicado la experiencia en Bélgica en la que se micronebuliza fluoroceína y se usa toracoscopia de autofluorescencia para identificar el área crítica de fístula. Se han notificado también casos de fístulas recidivantes que se han resuelto con la colocación broncoscópica de una válvula unidireccional similar a la que se usa como procedimiento de reducción de volumen en EPOC y se ha propuesto como procedimiento alternativo cuando la toracoscopia o toracotomía no las acepta o tolera el paciente; no se dispone de suficiente experiencia con esta medida particular.

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Tubos de tórax, sistemas de drenaje, sellado, succión pleural y nuevos sistemas electrónicos José Manuel Mier Ordiozola

duda es ya el presente y el futuro de la práctica diaria por la cantidad de ventajas que ofrece.

El drenaje torácico tiene por función principal drenar el líquido de la cavidad pleural, aire y posibles elementos sólidos o semisólidos (coágulos, fibrina, entre otros) que se acumulan en dicha cavidad como consecuencia de alguna enfermedad, cirugía o traumatismo. Un sistema de drenaje torácico consta de varias partes: tubo de tórax que se coloca dentro de la cavidad pleural y que comunica a ésta con el exterior; sonda conectora que pone en contacto a la primera con la tercera pieza, es decir, el sistema recolector. Éste es un sistema cerrado y puede estar conectado a la aspiración provista por el hospital o, en el caso de los drenajes digitales, tener la capacidad de aspiración propia, lo que favorece la extracción del aire, líquido y otros elementos de la cavidad pleural. Durante décadas se han utilizado diferentes tipos de drenaje, desde el simple sello de agua de Llenthal en 1922, el cual evolucionó con posterioridad gracias a Howe en 1952, a los dispositivos de tres frascos y más tarde a los drenajes comerciales que hoy en día se utilizan aún en la mayor parte de los hospitales del mundo. Sin duda, la tecnología avanza y, dado que la medicina tiende a expresar los datos del paciente numéricamente, por ejemplo TA, FC, FR, PVC, etc., era lógico pensar que tarde o temprano este tendencia llegaría a los drenajes torácicos y es por ello que en este capítulo se describe este tipo de drenajes, que sin

TIPOS DE TUBOS DE TÓRAX Las compañías de equipo médico han fabricado los diferentes tubos de tórax con la intención de cumplir con la función de drenar la cavidad pleural, pero también con la inclusión de ciertos detalles que faciliten al médico su colocación y su adecuada posición, entre ellos los aspectos más simples como estar fabricados con materiales flexibles, tener diferentes diámetros French (Fr), o ser transparentes para poder reconocer los líquidos drenados, con orificios laterales en el extremo que se introduce en el tórax para facilitar el drenaje, marcados con números para tener una idea precisa de la distancia del tubo que se introduce o se extrae, o en el sitio preciso en que se quiere posicionar. Asimismo, deben tener diferente tamaño; la evidencia reciente concuerda en que cuanto menor tamaño tengan menor es el dolor y que lo más importante es que esté adecuadamente colocado según el objetivo deseado. Con la misma intención de facilitar su uso, algunas sondas se han fabricado con la adición de algunos dispositivos (instaladas con técnica de Seldinger) o sondas con guías internas para orientar su correcta posición, y algunas otras que tienen en su interior sistemas capilares que facilitan el paso del líquido hacia el exterior (figura 37-1).

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INTRODUCCIÓN

Tubos de tórax, sistemas de drenaje, sellado, succión pleural . . .

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Figura 37―1.

Sonda torácica con drenaje espiral Redax® fabricada con material no pirogénico, con biocompatibilidad y hemocompatibilidad y ranuras helicoidales.

Además de estos tubos de tórax, se han diseñado diferentes tipos de sistemas con catéteres para drenaje de aire o líquidos de la cavidad pleural pero sin la intención de colocarlos por un tiempo determinado, sino para la realización de una toracocentesis o correlación de un neumotórax. Estos dispositivos disponen de aguja, catéter, llaves de paso e incluso sondas conectoras y bolsas colectoras, que hacen más fácil el drenaje (figura 37-2). Existen diferentes diseños de este sistema, con distintos aditamentos que facilitan el trabajo del drenaje (figura 37-3).

Figura 37―2.

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Ejemplo de catéter pleural montado sobre aguja con la cual se punciona el tórax. Una vez retirada la aguja, el catéter se doble en forma helicoidal en el interior de la cavidad pleural para posibilitar un mejor drenaje.

COLOCACIÓN DE TUBOS DE TÓRAX Los diversos tubos de tórax pueden instalarse mediante diferentes técnicas, dado que estos dispositivos son también diversos. En seguida se describen algunos de los métodos utilizados con más frecuencia.

DISECCIÓN ROMA Ésta es la técnica habitual; comienza con una incisión en la piel, sobre el área en que se desea drenar la cavidad pleural y la incisión en la piel es de más o menos 2 cm según sea el tamaño del diámetro del tubo. En algunas ocasiones, cuando el derrame pleural es mayor o el neumotórax es grande, no es importante seleccionar una área limitada donde colocar el dispositivo; en tal caso puede seleccionarse la posición menos incómoda para el paciente; un lugar típico es el costado en la línea medioaxilar que hace posible al enfermo mantenerse en cama en decúbito dorsal todo el tiempo que el tubo se encuentre instalado. Luego de incidir la piel se diseca un orificio con pinzas de equipo quirúrgico desde el tejido celular subcutáneo hasta la pleura pasando por algún espacio intercostal. El espacio intercostal debe abordarse sobre el borde superior

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Figura 37―3.

(Capítulo 37)

Sistema UNICO® del fabricante Redax®: catéter con válvula unidireccional y conectores para toracocentesis.

de la costilla inferior para evitar así el posible contacto con el paquete vasculonervioso intercostal. Una vez alcanzada la cavidad pleural con disección se introduce el catéter pleural, se sostiene la punta del dispositivo con una pinza y se introduce (figura 37-4).

alcanzar la cavidad pleural. Cuando el introductor se retira, se deja la camisa que lo recubre a manera de un tubo a través del cual puede introducirse el toracoscopio y luego un tubo de tórax (figura 37-5).

TORACOPUERTO

COLOCACIÓN CON TÉCNICA DE SELDINGER

Un toracopuerto es un introductor usado en la toracoscopia; se realiza una disección roma tal y como se describió con anterioridad pero hasta el tejido celular subcutáneo; después se puede realizar una disección de los tejidos subyacentes con el toracopuerto hasta

Algunos catéteres o dispositivos pleurales pueden colocarse con técnica de Seldinger. Primero se punciona el área del tórax sobre la que se pretende colocar la sonda; una vez que se obtiene el aire o el líquido recolectado en la cavidad pleural a través de la aguja de

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Tubos de tórax, sistemas de drenaje, sellado, succión pleural . . .

B

A

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Figura 37―4.

Se ilustra la colocación de una sonda torácica con técnica de disección roma. A) Disección con pinza. B) Introducción del dispositivo sujetando la punta con la pinza.

A Figura 37―5.

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C

B

Se muestra la utilidad del toracopuerto para colocar una sonda torácica. A) Se realiza la colocación de un toracopuerto. B) Se retira el introductor y se deja puesta la camisa. C) A través de la camisa del toracopuerto se pasa el dispositivo de tórax.

punción se puede pasar una guía a través de la que se crea dilatación con unos introductores y al final se pasa el correspondiente tubo de tórax (figura 37-6).

GUÍA CON FIBRA ÓPTICA

procedimiento a ciegas; la visión a través de la fibra óptica puede permitir dejar la punta del dispositivo colocada en la posición exacta para la práctica de un procedimiento específico (figura 37-7).

GUÍA ULTRASONOGRÁFICA

Se ha informado como técnica de colocación de tubos de tórax la guía con telescopios de broncoscopio rígido en cavidades pleurales complejas o en posiciones que puedan tener difícil acceso si se realiza como un

En la actualidad, el ultrasonido de tórax es una herramienta que ha resultado de gran utilidad en la asistencia de muchas clases de procedimientos inter-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Figura 37―6.

(Capítulo 37)

1

2

3

4

5

6

Colocación de una sonda de tórax con técnica de Seldinger; se muestran los pasos de la colocación. 1. Incisión de la piel. 2. Punción de la cavidad pleural para confirmar la presencia de líquido en esta zona con un trócar. 3. Paso de la guía a través del trócar. 4. Paso de un dilatador montado en la guía. 5. Paso del dispositivo montado en el dilatador y éste a su vez montado en la guía. 6. Retiro de la guía y dilatador dejando la sonda en posición.

vencionistas, entre los que destacan los accesos vasculares de dispositivos como catéteres centrales. Un tema importante es la ayuda en la colocación de catéteres para drenaje de cavidad pleural; en particular es de utilidad en el caso de derrames pleurales complejos o loculados (figura 37-8).

SISTEMAS DE DRENAJE Y SELLADO

Figura 37―7.

Sonda torácica montada en un telescopio de broncoscopio rígido para colocarla mediante guía por visión con fibra óptica.

El sistema de tres vasos se reconstruye aún en equipos preparados en la presentación de un solo objeto, dividido en su interior en compartimientos que siguen el mismo principio físico. Al tomar como modelo el de los tres vasos, el recipiente más importante se conoce como sello de agua, que consiste en un vaso que está lleno de agua de forma parcial y el tubo que proviene del paciente queda sumergida en su punta a 2 cm por debajo del nivel del agua. Este compartimento tiene la intención de impedir que el aire ambiental pase a través del dispositivo hacia el interior de la cavidad pleural y, por el contrario, que de la cavidad pleural drene aire o líquido y no vuelva a regresar una vez que pase por el segmento del tubo que está sumergida. Este modelo posee el defecto de que si el drenado de la cavidad pleural corresponde a líquidos, el agua del compartimiento se contamina y se altera su densidad y el nivel de sellado; por ello es necesario an-

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Tubos de tórax, sistemas de drenaje, sellado, succión pleural . . .

Figura 37―8.

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Se ilustra una guía ultrasonográfica para ingresar a la cavidad pleural con un catéter pleural.

teponer a éste un compartimento recolector de secreciones. Dicho recolector de secreciones es el compartimiento más grande que se encuentra con marcas para cuantificar la cantidad de material que drena de la cavidad pleural en caso de que se trate de líquidos. Por último, al sello de agua se le puede agregar aspiración, que puede colocarse de manera directa o a través de un compartimiento que funcione como regulador de

la aspiración, ya que algunas veces la aspiración puede tener variantes accidentales, además de que tal vez en el tratamiento del paciente se requiere un nivel de aspiración constante y homogéneo. Para ello se interpone entre la salida del sello de agua y la aspiración un compartimiento con un nivel de agua, por lo regular 20 cm de nivel de agua. La aspiración hace burbujear este nivel del agua con el aire proveniente del aire at-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Representación del sistema común de sello de agua con sus tres recipientes. A) Recolector de secreciones. B) Sello de agua. C) Control de la aspiración.

mosférico, todo el tiempo que la aspiración aplicada al sistema supere los 20 cm de agua por debajo de la presión atmosférica (figura 37-9). Este sistema de sellado puede tener varias presentaciones, diferentes tamaños, distintas capacidades para recolectar secreciones y pueden ser portátiles; desde luego, el principio físico es en esencia el mismo (figura 37-10). En muchas circunstancias clínicas es conveniente conectar el tubo de tórax del paciente sólo a un sello de agua y en otros es aconsejable aplicar aspiración; esta última puede ser necesaria por lo general a un nivel de 20 en el nivel de agua del control de la aspiración, pero en algunas otras ocasiones puede ser mejor poner un nivel menor. En la bibliografía, la indicación de que los pacientes sufrieron cambio de aspiración a sello de agua sólo significa que el dispositivo quedó conectado al mismo dispositivo de sello de agua con colector, pero que se desconectó de la aspiración y el compartimiento de control de la aspiración quedó en desuso.

También se han producido sistemas de drenaje secos, que son útiles en algunos casos como sistemas portátiles; el más conocido es el sistema de sello con válvula unidireccional conocido como válvula de Hemlich. El catéter pleural se conecta a un sistema unidireccional que permite el paso de líquido en menor grado que de aire y lo drena hacia fuera del tórax usando como vehículo propulsor las respiraciones y maniobras respiratorias, como la propia tos del paciente (figura 37-11). Algunos sistemas de sellado pueden ser secos, si bien con compartimientos recolectores y control de la aspiración que no se regula por un compartimiento de líquido, sino que también es una válvula seca. La versión portátil de estos dispositivos permite al enfermo deambular, mejorar el drenaje y evitar estancias prolongadas en cama. Más aún, algunos (en caso de ser colocados en un hemotórax) cuentan con un compartimiento que puede funcionar como recuperador de sangre (figura 37-12). Para facilitar el sistema ambulatorio también se han diseñado bombas de vacío para aspiración portátil (figura 37-13).

DRENAJES DIGITALES Las tendencias naturales en medicina llevan a expresar los resultados de forma numérica. Para facilitar aún más las cosas se tiende a elaborar tablas de valores con intervalos de normalidad. Desde sus orígenes, el drenaje torácico ha constituido un método de análisis de la fuga aérea pulmonar y ésta siempre es una ob© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 37―9.

(Capítulo 37)

C A

Figura 37―10.

B

Otro esquema del sello de agua con sus tres compartimientos. A) Izquierda, recolector de secreciones. B) Centro, sello de agua. C) Derecha, control de la aspiración.

Figura 37―11.

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Sistema de sello seco de tipo válvula de Hemlich.

Tubos de tórax, sistemas de drenaje, sellado, succión pleural . . .

Línea Drentech de dranaje y sellado de tórax

Sistemas con cámaras con líquidos

Sistemas secos

3 Compartimientos

3 Compartimientos

4 Compartimientos

4 Compartimientos

Pediátrico/ Neonatal Compact S

Pediátrico/ Neonatal

Recuperador de sangre

Para neumonectomía

Emotrans compartimiento

Anemos

Emotrans, sistema seco

Sistema totalmente seco

Sistemas de sellado de tórax: familia Drentech de drenaje pleural.

Figura 37―13.

Sistemas de drenaje y sellado pleural portátiles de tres y dos compartimientos con sistemas de aspiración portátiles.

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Figura 37―12.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

sistema de aspiración integrado en el Thopaz® da gran autonomía al paciente para poder deambular. El peso de estos dispositivos es menor al habitual, si se toma en cuenta el peso de los tres cuando están llenos. Si se presenta algún problema (fuga aérea excesiva, desconexión del sistema o pinzamiento inadvertido), el sistema de alarma de Thopaz® es muy útil. Este sistema puede utilizarse en pacientes ambulatorios. El paquete informático anexo permite obtener gráficas de análisis útiles para analizar y anexar al expediente del enfermo. Como reflejan los resultados del autor, es posible retirar el drenaje antes en los pacientes con dispositivo digital Thopaz® (figura 37-15). Si la muestra hubiera sido mayor o la medición se hubiera efectuado en horas y no en días, el resultado pudo ser aún más mejor y quizá significativo también con el dispositivo DigiVent®. Cuando se retiraron los dispositivos DigiVent® y se utilizó el paquete informático (no disponible durante el estudio) resultó aparente que la fuga aérea era nula, incluso días antes de la extracción; si se dispusiera de este análisis en el pase diario de visita, sería posible optimizarlo aún más, ya que se podría retirar el drenaje antes. La información de la presión intrapleural que ofrece este sistema es valiosa no sólo para los cirujanos torácicos, sino también para el grupo de neumólogos, que podrían predecir qué paciente es apto para una rehabilitación pulmonar efectiva, dado que es posible valorar la respuesta de los músculos accesorios cuando se revisan las gráficas de este dispositivo, así como la respuesta a los antiinflamatorios y su repercusión en la mejoría del patrón respiratorio. Estudios encaminados al respecto proporcionarían más información en el futuro. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

servación subjetiva. Sólo en fecha reciente alguna escala de medición ha probado la eficacia para valorar la fuga aérea. A pesar de esto, no es precisa lo suficiente para decidir cuándo debe retirarse el drenaje al paciente. Los dispositivos digitales intentan suministrar valores objetivos, fiables y seguros a este respecto (figura 37-14). La publicación de Anegg et al. es la primera acerca del uso en pacientes de un drenaje torácico digital, el AIRFIX® (TEUPs Ltd, Deutschlandsberg, Austria) en 2006. Este dispositivo muestra los beneficios de un sistema de medición numérica que no necesita el pinzamiento del drenaje y la comprobación antes de la extracción de éste. Con posterioridad apareció el sistema DigiVent® (hoy día fuera del mercado), que se ha probado ya en varias series de pacientes y ha mostrado claros beneficios en comparación con el dispositivo habitual y ha eliminado las diferencias interobservador al extraer el drenaje. El autor han probado el dispositivo Thopaz® (Medela, Suiza). Robert J. Cerfolio ha publicado otro estudio descriptivo. El protocolo del autor, hasta donde se sabe, es el primero comparativo y prospectivo entre los dos sistemas digitales entre sí y el sistema regular. Algunos autores han compartido la idea del dispositivo ideal, pero éste no está aún disponible; el autor propone que cada dispositivo tenga indicaciones precisas en virtud del paciente y los parámetros a evaluar. Los dispositivos digitales son fáciles de usar y los aceptan bien el paciente y el personal de enfermería. El estudio del autor demostró que las diferencias interobservador se eliminaron en cuanto al día de extracción del drenaje, en comparación con el sistema común. El

(Capítulo 37)

Figura 37―14.

Sistemas de sellado con aditamento electrónico para cuantificar la fuga aérea.

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Tubos de tórax, sistemas de drenaje, sellado, succión pleural . . .

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16 14 12 10 8 6 4 2 0 Thopaz

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Figura 36―15.

Control

Digivent

Se muestran los días de retiro del drenaje de acuerdo con los dispositivos empleados.

Una de las peores y más frecuentes complicaciones dentro de la cirugía torácica es la fuga aérea prolongada después de una resección pulmonar, afección que prolonga la estancia intrahospitalaria, incrementa los costos en grado considerable y aumenta también el riesgo de infecciones y el número de reintervenciones. Como resultado de esto, una serie de productos, como agentes selladores, aerostáticos, entre otros, se ha desarrollado en los últimos años. Con el sistema digital se puede abrir un campo más al paciente ambulatorio. También es útil en los enfermos que reciben hoy día el alta con la válvula de Heimlich, ya que ésta no proporciona ninguna información adicional, mientras que con el dispositivo digital es posible conocer en cada momento de qué magnitud es la fuga. Asimismo, puede conocerse si hay algún otro problema por medio del sistema de alarma del dispositivo Thopaz®. Las casas comerciales se encuentran en la elaboración de un apoyo computarizado para enviar toda esta información telemática que puede llevar el médico y estar informado al instante. En la experiencia del autor, en algunos casos la utilización de drenajes torácicos digitales puede favorecer el cierre de fístulas pleurales que en otros momentos pudieron representar una indicación quirúrgica para reoperar. Así se ha demostrado en pacientes con fugas aéreas grandes (> 900 mL/min de aire) a los siete días de la intervención y que, en vez de reintervenirlos, recibieron el alta con el drenaje Thopaz® para evitar así una nueva cirugía. En el dispositivo Thopaz® la aspiración permanente puede ser perjudicial en ocasiones porque puede favorecer pequeños barotraumas en pacientes con un

parénquima pulmonar ya enfermo, sobre todo en los individuos con EPOC; esto es fácil de evidenciar en las gráficas que pueden observarse en la pantalla del dispositivo, por ejemplo cuando la gráfica marca un notable descenso de la fuga aérea días después de la intervención. Lo ideal es que la fuga sea lo más aproximada a 0 mL/min, pero en ese periodo de tiempo puede advertirse cómo la curva comienza a presentar una meseta en vez de ir en descenso de manera permanente; esto último es indicación clara de que la aspiración del dispositivo es excesiva y quizá se favorece un pequeño barotrauma y la fuga se prolonga más de lo deseado; en ese momento, el médico debe disminuir o incluso retirar la aspiración, para reducir el tiempo de fuga y por tanto la necesidad de permanencia del drenaje. Si se observa que la presión intrapleural es alta y la fuga aérea baja, la aspiración se puede disminuir o incluso interrumpir. Los beneficios de los cambios de la aspiración ya se han demostrado en otros estudios. Dentro de las limitaciones del estudio del autor debe mencionarse el número de la muestra, que no fue mayor debido a que no se disponía de más dispositivos digitales, además de que no se trató de grupos aleatorizados porque no existían todos los tipos de drenaje desde un principio y se utilizaron de manera consecutiva. Un estudio con un mayor número de pacientes, aleatorizado y multicéntrico, daría más solidez a los resultados. También cabe destacar que el servicio del autor tiene uno de los promedios de estancia intrahospitalaria más bajos; si el estudio se llevara a cabo en centros que tienen un promedio de estancia intrahospitalaria más amplio, los resultados serían aún más espectaculares. A este respecto se manifiesta también

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Cerfolio, que logró disminuir de 4.0 a 3.3 los días de estancia intrahospitalaria; si esto se trasladara a hospitales que tienen promedios de seis a siete días, los resultados serían más significativos. Estudios más recientes señalan algunas otras virtudes de los drenajes digitales, como el empleo de éstos en los pacientes intervenidos de neumotórax o aquellos en los que el pulmón no alcanza a rellenar la cavidad torácica por completo después de una resección. Con un drenaje común no podría determinarse si la fuga en el drenaje es en realidad fuga o sólo el “bamboleo” del aire que queda dentro de una cavidad torácica cuyo pulmón no alcanza a rellenar; en cambio, con el Thopaz® es posible saberlo sin problema porque si existe una cavidad sin rellenar en el tórax, pero no hay fuga aérea pulmonar real, el drenaje marcará 0 mL/ min de fuga aérea y puede retirarse el drenaje sin riesgos para el paciente. El más reciente estudio del grupo del autor realizado en el INER se basa en la utilización de drenajes Thopaz® en pacientes operados de pleurodescorticación por presentar un empiema de clase 5 a 7 de Light. En los resultados de este trabajo se ha identificado una tendencia positiva no significativa a la extracción más temprana del drenaje torácico, así como a la reducción de los días de estancia intrahospitalaria; se ha demostrado con resultados significativos estadísticos una clara reducción del número de pacientes reintervenidos en el grupo de Thopaz®, resultados que están justificados debido a que el paciente con drenaje digital estuvo conectado de forma continua sin interrupción a una aspiración de -15 cm H2O, lo que no permitió la acumulación de coágulos en la cavidad e impidió problemas de taponamiento en los drenajes. La causa más frecuente de reoperación en estos pacientes son los hemotórax retenidos, que se favorecen en los pacientes con drenaje tradicional debido a las constantes interrupciones de la aspiración proveniente de la pared del hospital. Los dispositivos digitales son ya una herramienta de investigación para los rehabilitadores y el tratamiento con fisioterapia en el posoperatorio, ya que se ha conjeturado que puede determinarse tal vez con estos dispositivos si el tratamiento analgésico es efectivo o no, de acuerdo con las curvas que se muestren en la gráfica del dispositivo Thopaz®. También tienen utilidad en el desarrollo de agentes aerostáticos, para verificar con más certeza si el uso o no de éstos se traduce en menos días de drenaje torácico, al cuantificar las fugas aéreas después de la administración de estos compuestos. Como conclusión, puede afirmarse que el drenaje digital ha llegado para quedarse, que aporta gran nú-

(Capítulo 37)

Cuadro 37―1.

Ventajas del drenaje digital

● Elimina la observación interobservador ● Integra el sistema de aspiración ● Sistema de alarma para pinzamiento, desconexión o fuga elevada ● Puede usarse en pacientes ambulatorios ● Grafica la fuga aérea ● Las gráficas se pueden anexar al expediente clínico ● Pesa 1 kg ● Es fácil de usar y bien aceptado por el personal de enfermería ● El material reutilizable del equipo es similar en precio a los dispositivos comunes ya usados

mero de ventajas (cuadro 37-1) y que en los próximos años aparecerán muchos estudios que sustentarán los hechos comentados aquí.

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Tubos de tórax, sistemas de drenaje, sellado, succión pleural . . .

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SECCIÓN

VIII

Neoplasias de tórax

Capítulo 38. Nódulo pulmonar solitario ..................................................................................................... 455

Capítulo 39. Cáncer pulmonar .......................................................................................................................461

Capítulo 40. Enfermedad pulmonar metastásica ..................................................................................... 469

Capítulo 41. Mesotelioma pleural maligno ................................................................................................. 475

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Capítulo 42. Tumores del mediastino ......................................................................................................... 483

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Nódulo pulmonar solitario

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Javier Kelly García, David Zamora Lemus, César García Carrasco Uno de los aspectos difíciles al que se enfrentan los médicos en general es el abordaje diagnóstico ante el hallazgo en estudios de imagen, realizados por cualquier causa, de un nódulo pulmonar; para ello es necesario valorar de manera adecuada los estudios actuales y previos; características clínicas del paciente, como edad, hábitos, síntomas, factores de riesgo e inmunodeficiencias; aspectos epidemiológicos; y prevalencia de enfermedades en la población. Con base en lo anterior y en las características de la lesión, con la especificidad de los métodos diagnósticos, es preciso determinar la probabilidad de enfermedad maligna. Es imprescindible establecer un probable diagnóstico con los métodos menos invasivos e identificar las lesiones que exigen abordajes invasivos, ya sea para biopsia o resección. En condiciones ideales es necesario resecar las lesiones malignas y evitar la morbilidad innecesaria de extirpar lesiones benignas, lo cual es imposible en la práctica diaria; por lo tanto, deben utilizarse las herramientas necesarias para cada paciente particular con el fin de evitar procedimientos innecesarios en malformaciones benignas, tratamientos demorados o evolución libre de lesiones malignas, con sus respectivos efectos negativos en la sobrevida global.

ETIOLOGÍA El diagnóstico específico y la determinación etiológica se logran con la resección o biopsia de la lesión e incluyen a una amplia gama de afecciones benignas y malignas (cuadro 38-1). Entre las lesiones malignas primarias de pulmón, el adenocarcinoma representa 50% de ellas, seguido del carcinoma de células escamosas (20 a 25%), carcinoides (20%) y otras (5 a 10%). Es importante descartar una lesión metastásica única de un tumor primario conocido, dado que esto implica un riesgo hasta de 10:1 de proyección metastásica de la tumoración primaria, sobre todo en malformaciones de origen epitelial; de igual forma, es esencial reconocer de manera cuidadosa más lesiones, ya que en general las alteraciones metastásicas suelen ser múltiples y esto excluiría el abordaje diagnóstico de NPS. Entre las principales lesiones benignas halladas como NPS se encuentran los granulomas infecciosos (80%), seguidos por hamartomas (10%) y otros (10%).

ABORDAJE DIAGNÓSTICO

DEFINICIÓN Un nódulo pulmonar solitario (NPS) es una lesión rodeada en al menos una proporción de dos tercios por parénquima pulmonar sano; de manera arbitraria se ha establecido una medida < 3 cm; las lesiones > 3 cm se consideran masas pulmonares.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Por lo general, la detección de NPS es incidental y no presenta síntomas específicos o atribuibles de modo directo a la lesión; sin embargo, hay que tomar en cuenta

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 38)

● Cuadro 38―1. Posibilidades diagnósticas del nódulo pulmonar solitario Infecciosas Tuberculoma, neumonía organizada, absceso pulmonar, infección micótica, infección parasitaria, émbolos sépticos, bulla infectada Neoplásicas Benignas: Hamartoma, condroma, fibroma, lipoma, schwannoma, neurofibroma, hemangioma esclerosante, granuloma de células plasmáticas, endometriosis Malignas: Carcinoma broncogénico, carcinoide, metástasis, teratoma, leiomioma Vasculares Malformación arteriovenosa, infarto pulmonar, aneurisma de arteria pulmonar, varice de vena pulmonar, hematoma Congénitas Quiste broncogénico, secuestro pulmonar, atresia bronquial con impacción mucosa Inflamatorias Artritis reumatoide, granulomatosis de Wegener, poliangitis microscópica, sarcoidosis Linfáticas Ganglio linfático intrapulmonar, linfoma Otras Atelectasia redonda, neumonía mucocele, cicatriz pulmonar

lipoidea,

amiloidosis,

las características del paciente para tratar de identificar la causa y establecer el tratamiento correspondiente a seguir.

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Edad: es un factor importante dado que las posibilidades de que un nódulo sea maligno son mayores cuanto mayor sea la edad; diversos estudios han mostrado las posibilidades de procesos malignos: 3% en menores de 39 años, 15% en sujetos de 40 a 49 años, 43% en individuos de 50 a 59 años, y > 50% en pacientes > 60 años. Hábito tabáquico: se relaciona con la posibilidad de cáncer de pulmón en pacientes con antecedentes de tabaquismo. Antecedentes neoplásicos: las personas con neoplasias previas tienen un riesgo de presentar lesión metastásica única, de acuerdo con el tipo de neoplasia; las tumoraciones más frecuentes son melanoma, sarcomas y cánceres de colon, mama, riñón y testículo; hay que recordar que son infrecuentes las metástasis de tumores en cabeza y cuello, carcinoma basocelular, entre otros.

Inmunodeficiencias: predisponen a causas infecciosas, aunque también a procesos neoplásicos.

EXPOSICIÓN AMBIENTAL Es importante valorar hábitat o viajes a zonas endémicas, antecedentes laborales, convivencia con personas infectadas, empleos en áreas de la salud, convivencia con animales, entre otros, en especial para orígenes infecciosos.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS RADIOGRAFÍA En ocasiones, el estudio inicial es una radiografía, pero son pocos los datos que pueden ayudar a determinar la causa de la lesión, incluso para radiólogos experimentados. Tiene una muy baja sensibilidad, dado que no todas las lesiones son radiopacas y se requiere un tamaño mayor para ser detectables; se pueden confundir con lesiones extrapulmonares, por lo que tiene una muy baja especificidad. Ante el hallazgo radiográfico se debe solicitar un estudio tomográfico complementario que suministre más características para diferenciar los nódulos benignos de los malignos.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA El principal estudio a valorar es la tomografía computarizada (TC) con cortes de 1 mm en ventana pulmonar y mediastínica, puesto que muchas veces se valora tan sólo la lesión; sin embargo, los hallazgos en mediastino, sobre todo de adenopatías, son un dato importante indicativo de cáncer pulmonar y puede presentarse en 5 a 21% de los pacientes con lesiones menores de 3 cm; para la valoración mediastínica, la TC posee una sensibilidad de 51 a 64% y especificidad de 74 a 86%. Los puntos a valorar en los estudios de imagen son los siguientes:

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Estudios radiológicos previos: un dato sugestivo de causa benigna es el antecedente de lesión en estudios previos, sobre todo mayores de dos años, y permanecer estable.

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Nódulo pulmonar solitario

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Ritmo de crecimiento: en diversos estudios se ha determinado el patrón de crecimiento de acuerdo con medidas volumétricas y su relación con el diámetro de la lesión; lesiones malignas tienden a duplicar su volumen en intervalos de 20 a 400 días, lo cual se correlaciona con un incremento aproximado de su diámetro de 26%, si bien es importante considerar el tamaño de la lesión con base en su volumen y no en su diámetro, porque un nódulo de 4 mm duplica su volumen al incrementar su diámetro a 5 mm, lo cual puede ser difícil de valorar en el estudio de control y es más notable en una lesión de 3 cm que duplica su volumen al incrementar su diámetro a 3.75 cm; por lo tanto, este comportamiento logarítmico en el crecimiento del nódulo, tiene una mayor importancia diagnóstica para lesiones >8 mm. Tamaño: a mayor tamaño, mayor probabilidad de que la lesión sea maligna; no obstante, no excluye la posibilidad de que las lesiones más pequeñas sean malignas y se hayan detectado en forma temprana; las probabilidades de afección maligna son de 0.2% para lesiones < 3 mm, 0.9% para nódulos de 4 a 7 mm, 18% en nódulos de 8 a 20 mm y hasta más de 50% para nódulos > 20 mm. Localización: la mayor parte de los carcinomas de pulmón se localiza en los lóbulos superiores, debido a la mayor acumulación de carcinógenos inhalados en fumadores. Las lesiones malignas tienden a localizarse en la periferia. Bordes: se han descrito siete tipos, dos de ellos en relación con enfermedad maligna: bordes irregulares y espiculados; los cinco restantes se presentan más en procesos benignos: liso, lobulado, poligonal, halo periférico o con muescas. Calcificación: se cree que las lesiones calcificadas son benignas, aunque las neoplasias malignas pueden sufrir calcificación; se describen seis tipos, cuatro de ellos casi siempre benignos: laminado concéntrico, central denso, difuso sólido y en roseta de maíz; y dos que pueden relacionarse con procesos malignos: puntiforme y excéntrico o asimétrico. Densidad: las lesiones malignas tienden a presentar densidades menores de 147 UH y las benignas mayores de 164 UH. Las lesiones que en la fase simple de la tomografía presenten una densidad medida específica en unidades Honsfil (UH) y que en la fase contrastada refuercen al menos 20 UH son sugestivas de malignidad. Esta técnica se ha depurado en un protocolo de análisis conocido como “wash-in wash-out, que

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evalúa este fenómeno de captación de las lesiones nodulares”. Cavitación: las lesiones cavitadas se pueden presentar en procesos infecciosos y en necrosis de nódulos malignos, pero las características de la pared en lesiones malignas casi siempre son irregulares y gruesas mayores de 15 mm. Apariencia: los nódulos en vidrio despulido, también llamados subsólidos, sugieren trastornos malignos en 20 a 60% de los casos y la mayoría se relaciona con adenocarcinoma.

RESONANCIA MAGNÉTICA La resonancia magnética dinámica no se ha utilizado de forma amplia, ya que no muestra una notoria mejoría en la caracterización en comparación con TC, además de que esta última es más accesible; su mayor utilidad radica en diferenciar lesiones vasculares; tiene una sensibilidad de 63%, especificidad de 74% y un valor predictivo positivo para afección maligna de 92%.

TOMOGRAFÍA CON EMISIÓN DE POSITRONES Con base en las diferentes características de la lesión valoradas en el estudio tomográfico no es posible valorar la evolución biológica de la lesión, para lo cual el estudio que ha permitido valorar la actividad metabólica de un nódulo es en la actualidad la tomografía con emisión de positrones (TEP), al aplicar fluorodesoxiglucosa (FDG) que se cuantifica por el valor de captación estandarizado (SUV, standardized uptake value); los nódulos con SUV elevado tienen una mayor captación de FDG y por lo tanto mayor actividad metabólica. La combinación de TEP-TC proporciona la oportunidad de valorar las características tomograficas de la lesión y delinear su función metabólica. Es importante destacar que la TEP se recomienda para lesiones > 8 mm, ya que alteraciones menores son poco detectables, lo que reduce su sensibilidad; se ha tomado como punto de corte óptimo un SUV > 2.5 como indicador de afección maligna con una sensibilidad de 95% y especificidad de 78%, y agudeza diagnóstica de 91%; hay que considerar que un proceso infeccioso puede arrojar resultados falsos positivos y las lesiones de lento crecimiento se acompañan de fal-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

sos negativos, con un valor predictivo positivo de 72% y valor predictivo negativo de 90%. Además de valorar el comportamiento biológico de la lesión también es posible estudiar el mediastino en busca de ganglios con actividad metabólica, de tal manera que orienta hacia un proceso maligno y ayuda a establecer una mejor estadificación; tiene una sensibilidad de 74% y especificidad de 85% en la valoración mediastínica, mejor respecto de la TC. No deben olvidarse los factores que pueden alterar el estudio TEP, como la complexión de la persona, duración de la captación y concentraciones plasmáticas de glucosa.

(Capítulo 38)

El tratamiento recomendado para los nódulos sólidos incluye lo siguiente:

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En los nódulos en vidrio despulido o parcialmente sólidos se recomienda revalorar con TC en tres meses.

DETERMINACIÓN DEL RIESGO DE NEOPLASIA

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Se han descrito algunos modelos cuantitativos para determinar la probabilidad de que un nódulo sea maligno, lo cual se basa en identificar riesgos al dividir la prevalencia de los hallazgos en nódulos malignos entre la prevalencia de los mismos hallazgos en nódulos benignos. Los hallazgos valorados en uno de los métodos son diámetro de la lesión, edad del paciente, índice tabáquico y años sin fumar. Otro método considera tamaño, características de los bordes en radiografía y tomografía, apariencia tomográfica, calcificaciones, ritmo de crecimiento, localización, grosor de la pared en lesiones cavitadas, edad del paciente, hábito tabáquico, hemoptisis y antecedente de neoplasia. Después del cálculo matemático se determina un porcentaje de riesgo; se considera un riesgo alto mayor de 60%, intermedio de 5 a 60% y bajo < 5%. Sin embargo, estos métodos matemáticos no han logrado precisar de manera adecuada el tratamiento a instituir, por lo que no se han utilizado de forma amplia.

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Es el punto más difícil y con mayor variabilidad, según sea el médico que valora, incluso con el análisis adecuado de las diferentes características clínicas y radiológicas ya mencionadas. Es importante determinar el riesgo de enfermedad maligna acorde a las características de la lesión y, con base en ello, identificar a los pacientes que requieren biopsia o los que pueden revalorarse con TC seriadas para valorar la estabilidad de la lesión.

Incremento de tamaño o con componente sólido > 5 mm: biopsia/resección. Imagen pura de vidrio despulido y < 5 mm: no es necesario el seguimiento. Los nódulos subsólidos restantes exigen seguimiento tomográfico por un mínimo tres años debido a la probabilidad de desarrollar adenocarcinoma con lento crecimiento. Para el diagnóstico por imagen torácica, la Fleischner Society, acorde con el American College of Radiology, ha propuesto guías de seguimiento para los nódulos sólidos y en vidrio despulido o subsólidos (cuadros 38-2 y 38-3).

ABORDAJE PARA BIOPSIA La norma de oro para el diagnóstico es el estudio histopatológico, el cual se puede abordar de diferentes maneras de acuerdo sobre todo con la localización de la lesión, además de la sospecha diagnóstica etiológica, ya que en pacientes con alta sospecha de carcinoma broncogénico se prefiere abordaje quirúrgico diagnóstico, que puede ser también terapéutico.

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TRATAMIENTO

Riesgo alto de afección maligna: resección. Riesgo bajo de proceso maligno: seguimiento tomográfico. Riesgo intermedio: - Lesión < 8 mm:  seguimiento tomográfico. - Lesiones > 8 mm: valoración con TEP-TC. FDG-TEP negativo: seguimiento tomográfico. FDG-TEP positivo:  resección. FDG-TEP indeterminado:  biopsia.

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Broncoscopia: se puede utilizar broncoscopio de fibra óptica para tomar biopsias en lesiones centrales; puede establecer el diagnóstico en 62% de las lesiones > 2 cm y sólo en 33% de las lesiones < 2 cm. El ultrasonido endobronquial ayuda a localizar y realizar biopsia en más del 70% de las lesiones. La broncoscopia con navegación electromagnética favorece el acceso en lesiones más periféricas o de difícil acceso broncoscópico y obtiene muestra diagnóstica en 60 a 75%. Biopsia percutánea por aspiración con aguja fina: ya sea guiada mediante fluoroscopia o TC, se

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Nódulo pulmonar solitario

Cuadro 38―2. Recomendaciones de seguimiento y tratamiento de los nódulos sólidos menores de 8 mm detectados de modo incidental en la tomografía computarizada Tamaño del nódulo < 4 mm

Paciente de bajo riesgo

Paciente de alto riesgo

No exige seguimiento

TC a los 12 meses

4 a 6 mm

TC a los 12 meses

TC a los seis a12 meses y 18 a 24 meses si permanece estable

6 a 8 mm

TC a los seis a 12 meses y 18 a 24 meses si permanece estable

TC a los tres a seis meses, nueve a 12 meses y a los 24 meses si permanece estable

TC a los tres, nueve y 24 meses, TC dinámica, TEP o biopsia

TC a los tres, nueve y 24 meses, TC dinámica, TEP o biopsia

> 8 mm

Paciente de bajo riesgo: nulo o mínimo antecedente de tabaquismo u otro factor de riesgo. Paciente de alto riesgo: antecedente de tabaquismo u otro factor de riesgo.

Cuadro 38―3. Recomendaciones para el tratamiento de los nódulos subsólidos detectados de forma incidental en la tomografía computarizada Tipo de nódulo

Recomendación terapéutica

Aspectos adicionales

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Vidrio despulido puro < 5 mm

No exige seguimiento

TC con cortes de 1 mm para confirmar nódulo en vidrio despulido puro

> 5 mm

TC a los tres meses para confirmar persistencia y luego anual por un mínimode tres años

No se recomienda FDG-TEP

TC a los tres meses para confirmar persistencia; si persiste y tiene componente sólido < 5 mm, TC anual por un mínimo de tres años. Si persiste y tiene componente sólido > 5 mm realizar biopsia o resección

Considerar TEP-TC para parcialmente sólidos > 10 mm

TC a los dos y cuatro años

Considerar otras causas de nódulos en vidrio despulido múltiples

Puro > 5 mm sin lesión dominante

TC a los tres meses para confirmar persistencia y luego anual por un mínimo de tres años

No se recomienda FDG-TEP

Nódulo dominante con componente parcialmente sólido o sólido

TC a los tres meses para confirmar persistencia. Si persiste realizar biopsia o resección, en especial si tiene componente sólido > 5 mm

Considerar cirugía preservadora de parénquima pulmonar

Nódulo parcialmente sólido solitario

nódulos

Nódulos subsólidos múltiples Puro < 5 mm

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

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emplea sobre todo para lesiones periféricas con una sensibilidad de 90% y especificidad del 97%, si bien se consigue material para diagnóstico sólo en 60% de las lesiones < 2 cm. El principal efecto adverso es neumotórax, el cual varia ampliamente entre 4 y 41%, el motivo de esta variabilidad es la localización del nódulo y su proximidad con la pared torácica. Biopsia percutánea con aguja de corte: mejora el diagnóstico específico definitivo en > 97%, sobre todo al excluir enfermedad maligna, lo que no se puede confirmar con un resultado negativo obtenido por aspiración con aguja fina. Biopsia/resección quirúrgica: en la actualidad, la resección por toracoscopia se prefiere a la toracotomía, en especial para lesiones periféricas o subpleurales, con una recuperación más pronta y menor morbilidad como el síndrome postoracotomía. Algunos centros con experiencia realizan incluso resecciones mayores como lobectomías y muestreo mediastínico al confirmar cáncer broncogénico en el nódulo pulmonar.

BIBLIOGRAFÍA

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Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD et al.: Evaluation of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer?: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132:108S.

(Capítulo 38)

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Cáncer pulmonar

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Javier Kelly García, Eric Marco García Bazán

En la actualidad, el cáncer pulmonar se divide en dos entidades diferentes. La primera es el cáncer pulmonar de células no pequeñas (CPCNP), que es la principal causa de muerte relacionada de manera directa con el cáncer en el mundo para hombres y mujeres. Su agresividad biológica y tiempo corto de proliferación hacen que tan sólo el 15% de todos los enfermos con este diagnóstico tenga supervivencia a cinco años después del diagnóstico inicial. El segundo es el cáncer pulmonar de células pequeñas, el cual no se revisa en este capítulo debido a que conforma otra entidad patológica del todo diferente en su génesis, evolución biológica, pronóstico y tratamiento. La edad de presentación más frecuente es > 50 años y su incidencia declina después de los 80 en el hombre y los 70 años en la mujer. El cáncer pulmonar se ha relacionado con el consumo del tabaco. Mediante observación clínica, Hill y Doll establecieron a mediados del siglo XX la naturaleza carcinógena del humo de tabaco, de modo concreto con el alquitrán y otras partículas; Cook aisló el 3-4 benzopireno como hidrocarburo carcinógeno. Ulteriores estudios demostraron la presencia de más de 200 elementos presentes en el humo de tabaco que pueden provocar cáncer. La naturaleza irritante de éstos produce un proceso regenerativo anómalo, trastornos genéticos, alquilación del DNA, cambios de la mucosa y al final cambios genéticos en múltiples puntos que inician la cadena de la génesis tumoral. La nicotina es una droga que produce sensación de placer y plenitud a través de sus efectos en el sistema dopaminérgico central, así como un reforzador conductual que contribuye a la dependencia psicológica y física; 30 a 40% de los enfermos que deciden dejar el hábito recaen.

En algunos países se ha incrementado el indice tabáquico, en México ha disminuido de 27.7% en 1998, a 21% en 2005; sin embargo la adicción se ha incrementado de otro modo, no sólo las personas inicial el hábito de fumar tabaco a una edad más temprana sino que también la mujer se ha sumado de manera considerable al consumo. Otros factores ambientales son la polución del aire, el contenido de radón (producto de la degradación del radio) en la tierra, y algunos carcinógenos ocupacionales como el arsénico, el éter y los compuestos niquelados, entre otros. Sin embargo, fumar tabaco implica un riesgo mucho mayor que el restos de los posibles carcinógenos. Se ha considerado que algunos factores dietéticos pueden favorecer o proteger los cambios que inducen los carcinogenéticos en el plano celular. El betacaroteno y otros antioxidantes han demostrado reducir la incidencia en pacientes con factores de riesgo para cáncer pulmonar. Se ha notificado también como factor de riesgo el antecedente de padecimientos pulmonares no neoplásicos, como tuberculosis, fibrosis pulmonar, bronquitis crónica y enfisema. Los factores génicos hereditarios han cobrado también importancia en lo que respecta a favorecer la incidencia de cáncer pulmonar, en relación con la competencia enzimática en las interacciones observadas después de activar o destoxificar por carcinógenos en los diferentes niveles de formación de aducciones de DNA o en la integración de mecanismos endógenos de reparación del DNA. Hasta la fecha no se ha determinado ningún gen específico para cán-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

cer pulmonar hereditario, aunque se ha demostrado segregación familiar.

DIAGNÓSTICO En un padecimiento con pobre pronóstico lo ideal es identificar a los grupos de riesgo y tratar de establecer un diagnóstico oportuno. Con mucho, el factor de riesgo de mayor importancia es el consumo del tabaco; en general, se considera que cuanto mayor sea el número de cigarrillos al día y el tiempo de ser fumador mayor es el riesgo de desarrollar cáncer pulmonar; de manera específica, los individuos que fuman más de una cajetilla al día, con un tiempo mayor de 20 años, son los que presentan un riesgo mayor. De la misma manera, convertirse en fumador pasivo incrementa el riesgo, es decir, no es necesario fumar, sino que basta con exponerse de forma regular al humo del cigarrillo para elevar el riesgo de manera considerable. No existe un umbral de exposición al humo del tabaco, es decir, aun con tiempos cortos y poca cantidad se desarrolla el cáncer y por ello es importante no exponerse. Si bien la radiografía convencional del tórax es el estudio de mayor beneficio para el diagnóstico de una lesión pulmonar, el efecto en los resultados terapéuticos es pobre, por lo que es imperativo enfocarse en estudios que permitan diagnosticar lesiones más tempranas. Es indispensable tomar una muestra del tejido afectado por medio de una biopsia para obtener el diagnóstico certero y así establecer la histología específica, esto también puede llevarse a cabo con diferentes métodos.

Cuadro 39―1. Síntoma

(Capítulo 39)

Durante años, el estudio de mayor valor para reconocer lesiones tempranas fue la citología en esputo; con posterioridad, la broncoscopia diagnóstica se convirtió en el estudio más útil y, en los últimos años, la broncoscopia fluorescente ha incrementado el diagnóstico oportuno de lesiones tempranas del árbol bronquial principal. En las lesiones periféricas es de utilidad el uso de estudios broncoscópicos guiados por fluoroscopia o navegación electromagnética como se ha mencionado en el capitulo de nódulo pulmonar solitario. Las biopsias percutáneas guiadas por métodos de imagen también son de utilidad, como la guiada por tomografía.

CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones clínicas de enfermedad dependen de su extensión y las diferentes sustancias originadas en los diversos componentes químicos de las células neoplásicas. Para fines prácticos, las principales manifestaciones clínicas se describen en el cuadro 39-1. Sin embargo, debe mencionarse que los síntomas pueden dividirse en signos por enfermedad local: tos, hemoptisis, dolor torácico, disnea, estridor y neumonía; enfermedad avanzada: ronquera, parálisis frénica, disfagia, estridor, síndrome de vena cava superior, derrame pleural, derrame pericárdico, síndrome de Pancoast; y enfermedad metastásica, sobre todo la ósea (dolor que se exacerba con los movimientos y por la noche, fracturas), la hepática (ictericia, dolor en hipocondrio y

Principales manifestaciones clínicas del cáncer pulmonar %

Posible causa y consideraciones pertinentes

Tos

45 a 75

Tumor central, neumonía obstructiva, múltiples metástasis, derrame pleural, administración de antitusivos relacionados con esteroides u opiáceos, como codeína

Disnea

40 a 60

Puede ser efecto de la extensión del tumor o de múltiples causas, por lo que su tratamiento exige identificar la causa; requiere administración de oxígeno complementario basado en gasometría

Pérdida de peso

20 a 70

Es resultado del síndrome metabólico en la mayor parte de las veces, aunque puede ser secundario a compromiso de estructuras locales; se administran esteroides o ácidos grasos esenciales, como el omega 3 (estudio CALGB 9473)

Dolor torácico

30 a 45

Origen incierto en enfermedad localizada al parénquima; en general indica compromiso pleural o de la parrilla costal. El dolor se clasifica como somático, neuropático o mixto; se utiliza la valoración EVA y se prescribe un esquema de analgesia de la OMS

Hemoptisis

25 a 35

Expectoración con sangre que puede ser grave y en ocasiones mortal; puede requerir toracotomía de urgencia. Casi siempre, el origen del sangrado se localiza por medio de una broncoscopia; eritrocitos marcados o estudios de arteriografía pulmonar

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Cáncer pulmonar

estado mental alterado) y la cerebral (convulsiones, déficit motor y sensorial, estado mental alterado). El cáncer pulmonar se ha relacionado con múltiples manifestaciones sistémicas o metabólicas que tienen origen en las diferentes sustancias producidas por la célula tumoral (cuadro 39-2).

Cuadro 39―2. Manifestaciones sistémicas o metabólicas que producen las células tumorales Endocrinológicas Hipercalcemia

Síndrome de Lambert-Eaton

Hiponatremia

Síndrome miasténico

Síndrome de Cushing

Neuropatía periférica

Ginecomastia

Degeneración cerebelosa

Galactorrea

Encefalitis límbica

Hipoglucemia

Síndrome de Stiff-man

Acromegalia

Síndrome de opsoclono/ mioclono

Músculo esquelético Dedos en “palillo de tambor”

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Neurológicas

Retinopatía Hematológico/vascular

Osteoartropatía pulmonar hipertrófica

Anemia

Dermatomiositis

Anemia hemolítica autoinmunitaria

Polimiositis

Leucocitosis

Miopatía

Eosinofilia

Mucocutáneos

Monocitosis

Acantosis nigricans

Trombocitosis

Palmas de tripa

Púrpura

Melanosis generalizada

Síndrome de Trousseau

Enfermedad de Bazex

Endocarditis trombótica no bacteriana

Tilosis adquirida

Vasculitis

Eritema anular centrífugo

Diversos

Eritema gyratum repens

Caquexia

Paquidermoperiostosis

Hipouricemia o hiperuricemia

Hipertricosis lanuginosa

Fiebre

Prurito

Hipertensión

Esclerodermia

Nefropatía membranosa

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PATOLOGÍA El cáncer pulmonar se divide en células pequeñas y células no pequeñas, este último el más frecuente; la Organización Mundial de la Salud describe los siguientes tipos histológicos: a) Epidermoide: 1. Epidermoide. 2. Células fusiformes. b) Adenocarcinoma: 1. Acinar. 2. Papilar. 3. Bronquioloalveolar. 4. Mucoproductor. c) Células grandes: 1. Células gigantes. 2. Células claras. d) Adenoescamoso. En febrero del año 2011, la European Respiratory Society (ERS), la American Thoracic Society (ATS) y la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) publicaron una nueva clasificación del adenocarcinoma dentro de la cual se aconseja evitar usar el término carcinoma broncoalveolar, el cual significa una neoplasia con crecimiento lepídico en el cual las células neoplásicas infiltran el tejido pulmonar sin deformar la arquitectura, produciendo un patrón intersticial o consolidativo y que en este término engloba tumores de comportamiento clínico y pronóstico distinto. En vez de ello lo clasifican en: 1) adenocarcinoma in situ para lesiones de menos de 3 cm sin datos histológicos de invasión; 2) adenocarcinoma mínimamente invasivo, con menos de 5 mm de invasión o sin invasión a vasos o linfáticos; ambos pueden describirse como mucinosos o no mucinosos; y por último adenocarcinoma invasivo, el cual debe describirse con base en la histología predominante, que puede ser de crecimiento lepídico, acinar, papilar micropapilar o solido. En caso de presentar múltiples histologías se opta por la predominante en lugar de usar el término “mixto” que se empleaba anteriormente”. En la actualidad, la tendencia estadística para hombres y mujeres muestra un incremento del número de pacientes con adenocarcinoma, situación que se ha atribuido a que los cigarrillos actuales bajos en alquitrán son menos irritantes y el filtro obliga a realizar inhalaciones más profundas para obtener altas concentraciones de nicotina, lo cual favorece que los múltiples carcinógenos del humo del tabaco lleguen a la vía respiratoria pequeña.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

ESTADIFICACIÓN El tratamiento del cáncer pulmonar depende de manera directa de la localización o progresión de la enfermedad y por tanto es indispensable definir la extensión local y distal de la malformación una vez establecido el diagnóstico. Aunque la historia clínica completa es el método de mayor valor para orientar el diagnóstico, es necesario recurrir a diferentes estudios para definir la etapa clínica, que se ha uniformado para consignar resultados basados en diferentes opciones terapéuticas (se describe más adelante). El sistema TNM se utiliza para estadificar a los pacientes de acuerdo con las designaciones “T” (tumor), “N” (ganglio, node en inglés) y “M” (metástasis): T (TUMOR PRIMARIO) ● TX: tumor primario que no puede valorarse o tumor confirmado por la existencia de células tumorales malignas en esputo o lavados bronquiales, pero no visualizado por métodos de imagen o broncoscopia. ● T0: sin evidencia de tumor primario. ● Tis: carcinoma in situ. ● T1: tumor ≤3 cm en su mayor diámetro, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal del bronquio lobar (es decir, no hay invasión en el bronquio principal). ● T1a: tumor ≤2 cm en su mayor diámetro. ● T1b: tumor >2 cm pero ≤3 cm en su mayor diámetro. ● T2: tumor >3 cm pero ≤7 cm en su mayor diámetro o tumor con cualquiera de las siguientes características (los tumores T2 con estas características se clasifican como T2a si su diámetro es ≤5 cm): afecta al bronquio principal; distante 2 cm o más de la carina principal; invade la pleura visceral; se relaciona con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la región hiliar pero sin afectar al pulmón entero. ● T2a: tumor >3 cm pero ≤5 cm en su mayor diámetro. ● T2b: tumor >5 cm pero ≤7 cm en su mayor diámetro. ● T3: tumor >7 cm o de cualquier tamaño que invade de forma directa cualquiera de las siguientes estructuras: pared torácica (incluidos los tumores del surco superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica, pericardio parietal; o un tumor a menos de 2 cm de la carina principal pero sin invadirla; o relacionado con atelecta-

(Capítulo 39)

sia o neumonitis obstructiva del pulmón entero o existencia de nódulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor primario en su mismo lóbulo. ● T4: tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de las siguientes estructuras: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio recurrente laríngeo, esófago, cuerpo vertebral, carina; o existencia de nódulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor primario, en un lóbulo diferente del pulmón homolateral. N (GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES) ● NX: los ganglios linfáticos regionales no pueden valorarse. ● N0: no existen metástasis ganglionares linfáticas regionales. ● N1: metástasis en ganglios linfáticos peribronquiales homolaterales o hiliares homolaterales e intrapulmonares, incluida la afectación por extensión directa. ● N2: metástasis en ganglios linfáticos mediastínicos homolaterales o subcarinales. ● N3: metástasis ganglionares linfáticas mediastínicas contralaterales, hiliares contralaterales, escalénicas homolaterales o contralaterales, o supraclaviculares. M (METÁSTASIS A DISTANCIA) ● MX: las metástasis a distancia no pueden valorarse. ● M0: no existen metástasis a distancia. ● M1: existen metástasis a distancia. ● M1a: existencia de nódulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor primario, en un lóbulo del pulmón contralateral; tumor con nódulos pleurales o derrame pleural (o pericárdico) maligno. ● M1b: existen metástasis a distancia. Los diferentes grupos de estadios se organizan con números romanos, al igual que la clasificación anterior y se muestran en seguida: Ia. Ia. Casos con T1a o T1b con N0. Ib. Ib. Casos con T2a y N0. IIa. IIa. Casos con T2b y N0 o bien con T1a, T1b oT2a pero con N1. IIb. IIb. Casos con T3 en alguna de sus variables pero con N0 o bien T2b pero con N1. IIIa. IIIa. Casos con T4 en alguna de sus variables con N0 o N1; o bien cualquier T pero con N2. IIIb. IIIb. Casos con algún T4 con N2, o bien cualquier tumor pero con N3. IV. IV. Casos con alguna metástasis. La valoración del tumor primario requiere precisar si la lesión es intraparenquimatosa o si ya compromete a estructuras como la pleura, la parrilla costal o el me-

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Cáncer pulmonar

diastino; en la actualidad, la tomografía computarizada es el estudio inicial para definir la extensión del tumor primario. Se ha descrito que la nodularidad y el engrosamiento pleural indican enfermedad metastásica incluso en ausencia de derrame. La destrucción ósea es el signo de mayor valor para establecer invasión de la parrilla costal. Desde el punto de vista pronóstico, al igual que para definir el tratamiento, el compromiso ganglionar es determinante; la tomografía se ha estudiado de forma amplia a este respecto, pese a lo cual su sensibilidad y especificidad son muy bajas, 65 y 75%, respectivamente, cuando se utiliza sola. La relación de la tomografía con TEP con 18-FDG ha incrementado en grado significativo estas cifras; no obstante, aún hoy hay discrepancia entre su utilidad para delinear la diseminación ganglionar mediastínica en forma prequirúrgica, ya que en 25% de los enfermos con TEP-TC con 18-FDG positivo el mediastino no se confirma en la pieza quirúrgica (una cuarta parte de los resultados corresponde a falsos positivos); es por ello que en estos paciente es preciso realizar una mediastinoscopia preoperatoria o un ultrasonido endobronquial con biopsia de ganglios mediastínicos (UEBGM). En cuanto a la identificación de enfermedad distante, la tomografía por emisión de positrones (TEP-TC) se ha convertido en el estudio de mayor costo-beneficio para definir enfermedad metastásica, sobre todo cuando no se sospecha en clínica. Este estudio aporta suficiente información como parte de la valoración inicial de la enfermedad para modificar la estadificación clínica y el tratamiento de los enfermos hasta en un 20%. Si bien la TEP-TC con uso del sustrato 18-FDG ha tenido ciertos puntos débiles en relación con la valoración de la diseminación ósea, al agregar un estudio que emplea como sustrato fluoruro de sodio marcado con flúor 18 (18F-Naf) se incrementa la sensibilidad en 25%. Otro punto de debilidad diagnóstica de la TEP-TC con 18-FDG son las metástasis a cerebro e hígado y las metástasis intracardiacas, en virtud de que estas estructuras tienen elevadas tasas metabólicas, de que el corazón recibe el aporte energético de los ácidos grasos , de que las neuronas no requieren insulina para introducir glucosa a través de su membrana y de que el hígado contiene concentraciones altas de glucógeno. También es ideal para valorar la respuesta terapéutica a la quimioterapia y radioterapia. La resonancia magnética nuclear se justifica hoy en día para definir aspectos muy específicos en el cáncer pulmonar, como la invasión vascular sin necesidad de utilizar medio de contraste y el compromiso del plexo braquial, además de que puede valorar de forma prequirúrgica a los pacientes con tumores del surco superior susceptibles de resección.

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La broncoscopia es uno de los estudios de excelencia diagnóstica para determinar el tipo histológico de la tumoración, establecer la extensión y prever la resección quirúrgica. El UEBGM suministra información clínica de la extensión ganglionar metastásica al mediastino, factor que lleva a decidir si el paciente es elegible para resección inicial o esquemas concomitantes de neoadyuvancia con quimiorradioterapia.

TRATAMIENTO El tratamiento del cáncer de pulmón debe individualizarse como sucede en todas las neoplasias; en los últimos 15 años se han conseguido avances notables en la medicina personalizada y hoy día se han integrado al arsenal terapéutico el tratamiento molecular enfocado en objetivos, la radioterapia estereotáctica, la cirugía de mínima invasión y robótica. En los próximos años se prevé el diseño de vacunas y tratamientos inmunitarios, el descubrimiento de nuevas moléculas y la comprensión de los mecanismos moleculares de la enfermedad que en un mediano plazo harán posible su control. Sin embargo, en este momento histórico de la medicina no es posible detener el trastorno. Hasta 85% de los enfermos se identifica en etapas III y IV (TNM) y sólo un 15% de los enfermos es susceptible de medidas quirúrgicas con fines curativos. La resección terapéutica en etapas iniciales es la única arma que garantiza la remisión de esta enfermedad. En las etapas clínicas I y II en las que el tumor se encuentra confinado al pulmón, el mejor tratamiento es la resección en la cual la lobectomía es todavía la norma de atención que ofrece tasas menores de recurrencia local. La disección de los ganglios mediastínicos debe realizarse en forma sistemática para estadificar de forma adecuada la extensión de la enfermedad e instituir tratamientos después de la resección con quimioterapia o radioterapia (adyuvancia). Es obligado disecar al menos tres niveles N2 que correspondan al lóbulo resecado; por ejemplo, si se trata de una malformación localizada en el lóbulo inferior derecho deben resecarse al menos los ganglios subcarinales (nivel 7), paratraqueales inferiores derechos (nivel 4R), paratraqueales superiores (nivel 2R) y, en condiciones ideales, también los del ligamento pulmonar inferior y los paraesofágicos (figura 39-1). La atención de los pacientes con metástasis ganglionares en niveles mediastínicos (N2) es todavía hasta hoy un punto controversial. La decisión de operar de primer instancia o administrar quimioterapia y radioterapia neoadyuvantes para reducir de volumen de la

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Tronco braquicefálico

1

2R 6 Ao

4R Vena ácigos 3

AP

10R 7

10L 11R

11L

8 9

12,13, 14L

12, 13, 14R Ligamento pulmonar inferior Figura 39―1.

Metaparadigma de enfermería, el cual alude a los fenómenos de interés de la disciplina, también llamados núcleos básicos.

enfermedad tiene resultados aún inconsistentes. Si se considera que la diseminación ganglionar mediastínica es sinónimo de enfermedad sistémica y que la recurrencia será distante, el inicio con quimioterapia y radioterapia concomitantes debe ser tal vez la norma de tratamiento; no obstante, un estudio realizado como encuesta entre grupos de cirujanos en EUA mostró que la mitad se inclina por el tratamiento sistémico y la otra mitad por el quirúrgico; todavía no existe un consenso basado en la valoración para tomar una decisión inicial: ¿cuántos relevos deben disecarse y cómo afecta el número de ganglios disecados en el estudio definitivo, el volumen neoplásico de las metástasis, los factores genéticos relacionados y los esquemas de quimioterapia y radioterapia? Si en el transoperatorio se determina que hay metástasis ganglionares, el grupo quirúrgico del autor prefiere realizar una disección radical ganglionar mediastínica en el lado afectado. En las neoplasias con progresión local, es decir, que hay afectación por contigüidad de estructuras como

(Capítulo 39)

huesos de la columna, vasos del corazón, pericardio o tráquea, y cuyas condiciones sean resecables (enfermedad con compromiso limitado a estas estructuras), está indicada su resección, ya que se aplica la premisa del cáncer de pulmón según la cual toda enfermedad neoplásica que pueda resecarse debe extirparse con un margen quirúrgico negativo. En esta neoplasia, las resecciones parciales sólo producen morbilidad, nulo control del tumor, complicaciones y retraso en el tiempo para instituir tratamiento sistémico. El control del derrame pleural representa un apartado por completo diferente; la paliación de disnea por derrame pleural, si tan sólo se utiliza quimioterapia, no rebasa en el mejor de los informes el 35 a 45% de los enfermos; la paliación se prolonga sólo mientras se administra la quimioterapia y la afección recurre cuando se deja de aplicar en el 60% de los casos; las toracocentesis repetidas sólo propician el malestar del enfermo e incrementan la posibilidad de causar infecciones. Es recomendable realizar una toracoscopia diagnóstica y terapéutica en la que se drena el derrame; se envía a estudio citoquímico y citológico, se aplica talco quirúrgico para efectuar una pleurodesis química y con posterioridad se administra quimioterapia; esta conducta controla la disnea secundaria al derrame pleural en un 75 a 80% de los enfermos. En los sujetos que no tienen disnea por el derrame vale la pena iniciar con quimioterapia y esperar una disminución de la cantidad de líquido sin necesidad de medidas invasivas. El derrame pleural relacionado con la diseminación celómica de la enfermedad confiere al enfermo un pronóstico malo para la vida, con periodos cortos de tiempo. Cuando el cáncer de pulmón ha emitido metástasis, el tratamiento debe centrarse en la enfermedad sistémica, es decir, quimioterapia o tratamiento molecular enfocado en blancos. La radioterapia es muy útil en las metástasis localizadas y que generan síntomas, como las de hueso o encéfalo. Existe un pequeño subgrupo de pacientes que puede beneficiarse de las medidas quirúrgicas en etapas IV e incluye a los sujetos con enfermedad pulmonar y mediastínica controlable mediante cirugía y enfermedad oligometastásica; un ejemplo es el de las metástasis óseas únicas, metástasis únicas a suprarrenales, cerebrales, o bien al pulmón contralateral, en las cuales la resección de la metástasis única garantiza mayores periodos libre de enfermedad y sobrevida, en comparación con las metástasis que no se resecan. Las metástasis cerebrales únicas son una entidad aparte y en ellas deben valorarse varias situaciones: número de lesiones metastásicas en el cerebro, localización en un sitio de bajo riesgo quirúrgico, resecabilidad de la lesión pulmonar, existencia de enfermedad

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Cáncer pulmonar

ganglionar metastásica al mediastino. Las alteraciones únicas periféricas con lesión pequeña pulmonar y sin enfermedad mediatínica deben abordarse de modo inicial con resección de la lesión cerebral, radiación posquirúrgica del encéfalo y cirugía pulmonar en un segundo tiempo; las estadísticas demuestran un incremento significativo de la sobrevida y el periodo libre de enfermedad. En los individuos que tienen enfermedad diseminada no susceptible de resección quirúrgica, la administración de quimioterapia ha sido la base del tratamiento. Las sales de platino han sido en términos históricos un hito en el tratamiento; los platinos deben combinarse con otro agente quimioterapéutico; los esquemas de tres fármacos no han demostrado beneficio y sí un incremento sustancial de complicaciones y deterioro de la calidad de vida del enfermos. Se ha realizado una serie de estudios que han determinado que la sobrevida y paliación de los enfermos con enfermedad avanzada no resecable tras la administración de platino eran un excelente tratamiento, cualquiera que fuera el otro fármaco combinado. Como la gran mayoría de los enfermos se encuentra en etapas avanzadas, la investigación de objetivos terapéuticos específicos ha llevado al descubrimiento de mutaciones tratables; la principal es EGFR (epidermal growth factor receptor)-HER-1 dependiente de tirosina cinasa (TK), que es un receptor transmembranal encargado de regular el crecimiento neoplásico de múltiples tumores originados en células epiteliales; también da lugar a la neoformación de los vasos que nutren al tumor y de ahí el nombre de tratamiento antiangiogénico. La actividad constitutiva del EGFR se ha observado en más del 60% de pacientes con CPCNP y se debe a diferentes mutaciones presentes en el receptor. Éstas representan el 50% en no fumadores, respecto del 10% de los fumadores en los que la mutación más frecuente es K-ras; y el 40% de los adenocarcinomas con respecto al 3% de otras histologías, como el carcinoma epidermoide. Más del 90% de estas mutaciones se localiza en los exones 19 y 21 (deleciones y la mutación puntual L858R, respectivamente) del EGFR. Las mutaciones relacionadas con el exón 18 y 20 le confieren al tumor resistencia a fármacos inhibidores de la tirosina cinasa (TKi) como el gefitinib y el erlotinib. El otro blanco específico con efectos terapéuticos es ALK (anaplastic lymphoma receptor tyrosine kinase). Esta molécula genera una proteína de fusión llamada EML4-ALK y, al igual que el EGFR, conforma un grupo de cinasas dependientes de tirosina que producen proliferación celular excesiva, proliferación vascular y capacidad de metástasis; el medicamento que bloquea esta

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molécula de fusión es el crizotinib, una proteína de fusión que se encuentra en 3 a 5% de los adenocarcinomas de pulmón (en las otras variedades histológicas su frecuencia es menos de 0.5%). El uso del fármaco se supedita de manera exclusiva a aquellos pacientes que tienen estudios de FISH que confirmen la translocación. Si bien la quimioterapia sistémica con fármacos citotóxicos basados en sales de platino ha sido la norma de tratamiento para la enfermedad avanzada, la valoración molecular de las biopsias del tumor deben realizarse en forma sistemática. Esto se debe a que los estudios de respuesta, sobrevida, periodos libres de progresión y calidad de vida que se han realizado a nivel mundial han concluido que la quimioterapia sistémica basada en platino o el tratamiento molecular enfocado en blancos en los pacientes con mutaciones susceptibles de tratamiento tienen las mismas respuestas, con un índice menor de toxicidad y por tanto de mejoría de su calidad de vida, con una muy discreta mejoría de la sobrevida global.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

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Enfermedad pulmonar metastásica

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Javier Kelly García, Víctor Manuel Vargas Aguilar, Brenda Berenice Cano Vargas

Las metástasis representan el producto biológico final de la cascada de invasión y diseminación de las células neoplásicas, provenientes de órganos en sitios distantes, así como su adaptación al microambiente tisular adverso. Múltiples factores extrínsecos (microambiente de hipoxia tumoral) e intrínsecos (genéticos) intervienen en dicha cascada metastásica, dependiente de un complejo equilibrio entre estímulos angiogénicos y factores supresores transmembranales regulados por cadherinas y glucoproteínas que alteran la integridad celular; lo anterior requiere la exportación de 0.1% de células tumorales a la circulación periférica para producir metástasis. Las vías de diseminación son hematógena, linfática, directa y aerógena. Si bien el pulmón es el principal sitio de falla a distancia para la mayor parte de los tumores sólidos, la enfermedad pulmonar metastásica cursa casi siempre asintomática y puede manifestarse en la forma de nódulos pulmonares solitarios o múltiples, tumores endobronquiales, carcinomatosis linfagítica o derrame pleural; alrededor del 5% de los casos se acompaña de compromiso mediastínico o bronquial con síntomas inespecíficos, entre ellos tos, dolor torácico o hemoptisis que obligan a solicitar estudio; en raras ocasiones se observa neumotórax espontáneo inicial. Por lo tanto, el diagnóstico de enfermedad pulmonar metastásica se establece por lo regular al estadificar la malformación primaria ya conocida, sea por seguimiento oncológico o por hallazgos radiológicos, como infiltrados, masas hiliares, nódulos pulmonares, linfadenopatía mediastínica, atelectasia distal a la obstrucción, consolidación, derrame pleural o neumonía.

En los casos de hallazgo de una lesión nodular única en pulmón, el riesgo de desarrollar una nueva tumoración es de cinco a 15 veces mayor en pacientes con antecedentes de tumor primario extratorácico no relacionado, en comparación con la población general, además de un riesgo mayor de presentar un cáncer primario pulmonar en la lesión nodular única dentro del contexto de la enfermedad maligna previa y menor de metástasis de la neoplasia primaria ya conocida, según lo han informado varias series; sin embargo, la posibilidad de metástasis pulmonar varía según sea la histología del tumor primario. Se han notificado series en las cuales la posibilidad de metástasis aumenta a un 60% para neoplasias como melanoma, sarcomas, cáncer renal y gástrico, y disminuye al 20% en cánceres de próstata y mama. Otras series registran un relación de presentar metástasis en lesión pulmonar única de 10:1 en melanomas malignos; en la histología para la enfermedad genitourinaria, la relación es de 1:1, para la colorrectal de 1:1 y para la neoplasia de cabeza y cuello de 2:1. Los tumores endobronquiales se sitúan de manera frecuente en las vías respiratorias proximales grandes o en el bronquio subsegmentario en el lado derecho del árbol bronquial. La fibrobroncoscopia es una técnica simple y esencial en el diagnóstico de lesiones intraluminales, incluidas las metástasis. Su sensibilidad en lesiones intraluminales centrales es elevada, de 100% de los casos; no obstante, el diagnóstico histológico por fibrobroncoscopia, en lesiones endobronquiales, es bajo y difiere de manera considerable entre los grupos que han informado sus

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

resultados en 30% para citología positiva, 50% para biopsia transbronquial y 54% para técnicas combinadas de cepillado, lavado y biopsia. En los casos de lesiones nodulares múltiples en pulmón debe establecerse el diagnóstico diferencial respecto de procesos inflamatorios e infecciosos y enfermedades autoinmunitarias en estrecha correlación con el historial clínico y las características radiológicas. A pesar de no existir datos radiológicos patognomónicos de las lesiones metastásicas, éstas son casi siempre esféricas, bien circunscritas, localizadas en planos subpleurales o en los tercios externos del parénquima pulmonar, a diferencia de las lesiones primarias de pulmón que muestran bordes irregulares y ubicación medial. En pacientes con antecedente de cáncer extrapulmonar con lesión pulmonar < 1 cm, la probabilidad de proceso maligno es de 67%. En trastornos pulmonares > 3 cm, la probabilidad aumenta a 97%; ante la dificultad de diferenciar por medios radiológicos una enfermedad metastásica de un tumor primario pulmonar, la incidencia de este último es mayor. En lesiones < 3 cm, la probabilidad es similar entre ambas lesiones, metastásicas o pulmonares. En comparación con la TAC, la TEP/TC está limitada en sensibilidad para determinar afección maligna en lesiones < 1 cm. Los informes de TEP/TC negativas no deben modificar la conducta quirúrgica, si los hallazgos tomográficos sugieren la sospecha de metástasis. La utilidad de la TEP/TC radica en la gran sensibilidad para identificar lesiones extratorácicas, las cuales pueden modificar la conducta terapéutica. Las bases para el tratamiento de la enfermedad metastásica pulmonar dependen de la relación con la estirpe tumoral del tumor primario, resistencia del huésped, localización anatómica y patrón de crecimiento; lo anterior tiene la finalidad de mejorar la sobrevida del paciente. Los registros internacionales de grandes series (5 206 casos) han demostrado un incremento de la sobrevida a largo plazo de pacientes son diferentes alteraciones neoplásicas ante el tratamiento quirúrgico de la enfermedad metastásica pulmonar, con mejoría de la sobrevida de 36% a cinco años, 26% a 10 años y 22% a 15 años. Otro estudio retrospectivo con resecciones quirúrgicas completas demostró una mayor sobrevida del individuo con cáncer renal de células claras del 51%, pacientes con cáncer rectal de 50%, sujetos con sarcoma de 21% y enfermos con melanoma de 25% luego de cinco años de vigilancia. Tales resultados confirmatorios de la sobrevida de los pacientes han establecido que el tratamiento quirúrgico es un procedimiento seguro y terapéutico. En 1958, Ehrenhaft describió los primeros lineamientos para la metastasectomía pulmonar; con pos-

(Capítulo 40)

terioridad se agregaron criterios de extensión en razón de los avances de las técnicas quirúrgicas y la experiencia acumulada en la atención de los pacientes oncológicos. Los criterios de selección para metastasectomía pulmonar son: a) individuo con buen riesgo quirúrgico y adecuada reserva cardiopulmonar preoperatoria; b) sitio primario controlado; c) ausencia de otra lesión metastásica extrapulmonar o control de ésta por cirugía u otra modalidad terapéutica si está presente; d) resección completa de metástasis pulmonares, incluso si tienen localización bilateral. Algunas indicaciones adicionales en la selección de pacientes son: a) existencia de quimioterapia sistémica efectiva; b) dificultad para el diagnóstico diferencial con cáncer primario pulmonar; c) ausencia de otro tratamiento efectivo, con excepción de la resección; d) metástasis pulmonar sintomática o infecciosa como neumotórax o hemoptisis; en algunos casos se considera la muestra de tejido para alguna forma novedosa de tratamiento. Es factible mencionar algunos factores predictivos para los resultados de la metastasectomía pulmonar: incapacidad de resección completa, intervalo libre de enfermedad corto después del tratamiento del tumor primario o compromiso linfático mediastínico, y presencia de una o varias lesiones. Sin embargo, éstas no contraindican la metastasectomía. La resección completa de una o múltiples lesiones se acompaña de un mejor resultado, reflejado en la sobrevida a cinco años de 36%. El periodo de intervalo libre de enfermedad entre la aparición de la enfermedad metastásica y el tratamiento de la neoplasia primaria es determinante; se ha comunicado en periodos mayores de 36 meses una sobrevida a cinco años de 45%, en comparación con 33% en los periodos menores de 24 meses. Las lesiones únicas tienen una sobrevida a cinco años de 43% respecto de 34% en presencia de dos o tres lesiones, y de 27% con más de tres lesiones al margen de que la estirpe sea sarcomatosa o epitelial. La diseminación linfática con compromiso hiliar o mediastínico de las metástasis es mucho más frecuente en las estirpes epiteliales que en las sarcomatosas; se ha informado una frecuencia de 5 a 33%. Asimismo, se ha señalado que la presencia de nódulos linfáticos al momento de la metastasectomía pulmonar en pacientes con carcinoma extrapulmonar representa un episodio adverso en términos del pronóstico que modifica la sobrevida de los pacientes a tres años (69%) para aquellos con nódulos negativos contra 38% de sobrevida para sujetos con nódulos linfático positivos. Otras series muestran el valor pronóstico del estado linfático con una sobrevida a cinco años del 60% para pacientes con nódulos linfáticos no metastásicos en compara-

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Enfermedad pulmonar metastásica

ción con 17% en pacientes con estado linfático N1 y 0% en personas con estado linfático N2, lo cual obliga a considerar la disección ganglionar acorde a la estirpe celular del tumor primario, incluso en pacientes que no revelaron compromiso linfático preoperatorio. El objetivo del abordaje quirúrgico, como se mencionó ya en los lineamientos de selección, es resecar por completo la enfermedad metastásica y preservar la mayor cantidad de tejido sano, además de asegurar un 30% del VEF1 preoperatorio. No existe un abordaje quirúrgico óptimo y debe individualizarse cada caso con base en la localización y el número de lesiones, tipo histológico y afectación unilateral o bilateral. Se recomienda un abordaje por esternotomía media cuando se requiere exploración bilateral, con menor incapacidad posoperatoria; no obstante, supone cierta dificultad técnica para controlar el hilio pulmonar o los lóbulos pulmonar inferiores en pacientes obesos, con cardiomegalia o parálisis diafragmática. El abordaje por toracotomía lateral es útil para todas las áreas del hemitórax afectado, con molestia posoperatoria relativa al seccionar el plano muscular. Los procedimientos de mínima invasión son útiles para el abordaje de lesiones metastásicas y ofrecen una excelente visualización y exposición para metástasis de la pleura visceral con mínima morbilidad; es posible realizar los mismos procedimientos que en la cirugía abierta: resección en cuña, segmentectomía, lobectomía o neumonectomía. Se debe considerar en la resección endoscópica la imposibilidad para palpar todo el pulmón y valorar metástasis parenquimatosas, lo que representa un 35% de lesiones no identificadas y recurrencia de 18 a 49%; en la decisión terapéutica deben considerarse la curva de aprendizaje que implica una mayor duración y el costo del procedimiento a mayor número de metástasis. Por lo tanto, los abordajes por mínima invasión son preferibles con respecto a los procedimientos abiertos, en particular en lesiones periféricas no mayores de 3 cm y únicas. En las lesiones centrales se prefiere la lobectomía o segmentectomía abierta; asimismo, en lesiones múltiples se recomienda la exploración bimanual del pulmón para lograr la resección completa en caso de presentar lesiones no identificadas con anterioridad. Los procedimientos mediante toracoscopia pueden subestimar lesiones no identificadas por métodos de imagen que pueden identificarse a través de la palpación durante la toracotomía; no obstante, también pueden subestimarse lesiones durante la toracotomía sin modificar la sobrevida y por tanto reintervenir al paciente en la etapa posquirúgica inmediata no justifica la morbimortalidad agregada al enfermo. La tasa de mortalidad para metastasectomía puede variar entre 0.6 y 2% y de 4 a 10% para neumonectomía, según sean la cantidad del parénquima resecado

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y su estabilización posquirúrgica. Es preferible la conservación de mayor parénquima pulmonar y por ende una mejor reserva cardiopulmonar; algunos informes señalan resecciones en bloque que incluyen diafragma, pared torácica, mediastino y pericardio, con márgenes negativos y una sobrevida mayor de 25% a cinco años. La toracotomía repetida es una alternativa segura para el tratamiento de nueva recurrencia pulmonar; estudios retrospectivos han demostrado este beneficio. El factor a determinar para la sobrevida en la toracotomía repetida se basa en la posibilidad del control pulmonar posterior a la metastasectomía pulmonar, lo que reduce de manera proporcional la sobrevida del sujeto en 27% tras una metastasectomía, en 19% después de una segunda toracotomía, en 8% luego de una tercera operación y mucho más a continuación tras un cuarto o quinto procedimiento. Por último, se mencionan los factores pronósticos relacionados con la estirpe histológica de las alteraciones más frecuentes que cursan con metástasis pulmonar. En el cáncer colorrectal, los estudios retrospectivos han demostrado el beneficio de la metastasectomía pulmonar con una sobrevida 56 y 30% de cinco a 10 años, respectivamente. En estos casos, el valor del antígeno carcinoembrionario (ACE), presencia de adenopatías mediastínicas, periodo libre de enfermedad y presentación sincrónica con otras lesiones son factores pronósticos. Las lesiones metacrónicas hepáticas resecadas con anterioridad no contraindican el tratamiento quirúrgico pulmonar, pese a lo cual tienen peor pronóstico que aquéllas con lesiones pulmonar única e inicial; esto revela un periodo libre de enfermedad de 42% a dos años en casos con lesiones únicas pulmonares en comparación con 21% de la enfermedad metacrónica. En los individuos que inician con enfermedad pulmonar y hepática de manera sincrónica el pronóstico es más adverso respecto de aquellos que lo hacen de manera asincrónica, con pronóstico más adverso en personas con lesiones hepáticas iniciales. En el cáncer renal, la metastasectomía pulmonar total ha demostrado un incremento de la sobrevida de 20% a cinco años en comparación con las neoplasias no resecables. Los siguientes son factores pronósticos: cantidad y tamaño de las lesiones, compromiso mediastínico, intervalo libre de enfermedad, calificación de Karnofsky, valores de DHL, calcio sérico, hemoglobina y capacidad pulmonar preoperatoria. La sobrevida guarda relación con los factores de mal pronóstico, con cifras publicadas a un año de 71% con un solo factor agregado, de 42% con dos factores de mal pronóstico y de 12% con tres o más factores. De igual forma, la sobrevida a tres años disminuye a 30% con un factor de mal pronóstico y a 14% con más de dos factores. El papel de la metastasectomía pulmonar puede

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

valorarse en la enfermedad metastásica, recurrencia posterior a tratamiento del primario y enfermedad persistente luego de tratamiento sistémico. Se ha demostrado un incremento de la sobrevida a cinco años de 73% en sujetos con resección completa de las lesiones, pero no hay modificaciones de la sobrevida en las resecciones subsecuentes mientras sean completas; en los individuos con enfermedad no resecable la sobrevida a cinco años es de 19%. En tumores de células germinales, la resección quirúrgica se reserva para pacientes con control de la malformación primaria, sujetos que luego del tratamiento sistémico adyuvante con marcadores tumorales normales muestran aún lesiones en estudios de imagen, sobre todo aquellos pacientes con tumores mixtos y componente de teratoma maduro, en virtud de su quimiorresistencia. En caso de lesiones con elevación de marcador es recomendable una segunda línea de quimioterapia, más que la resección quirúrgica. El pronóstico posterior a resección es favorable, con un 80% de control de la enfermedad. Una revisión demostró que las histologías frecuentes eran 49, 32, 11 y 8% para teratoma, necrosis, tumor mixto germinal persistente y otros, respectivamente. La enfermedad mediastínica, a diferencia de la pulmonar, tiene peor pronóstico, independiente de la atención multimodal y se prefiere el tratamiento quirúrgico junto con tratamiento sistémico; los casos con resecciones completas retroperitoneales o mediastínicas muestran una mejor sobrevida en comparación con las resecciones incompletas. En tumores ginecológicos, la metastasectomía cambia la sobrevida a cinco años: carcinoma escamoso de cérvix con tasa del 47%, adenocarcinoma de cérvix en 40% y carcinoma endometrial en 76%. No hay justificación para las intervenciones quirúrgicas en neoplasias epiteliales del ovario y el efecto en sobrevida no es mayor en comparación con la quimioterapia basada en platinos. El control de la neoplasia trofoblástica gestacional, coriocarcinoma o mola invasora se basa en quimioterapia y tampoco se justifican las medidas quirúrgicas en estas lesiones, ya que no confieren ningún beneficio respecto del tratamiento sistémico, con la excepción de las lesiones únicas que no responden a tratamiento inicial y que actúan como santuario; en dichos casos se prefiere el tratamiento quirúrgico sobre el tratamiento sistémico en segunda línea porque la respuesta a la segunda línea es más tóxica. En individuos con melanoma maligno, la enfermedad metastásica pulmonar confiere mal pronóstico a pesar del tratamiento quirúrgico, debido a que la diseminación sistémica no sólo se confiere al pulmón. Los síntomas secundarios a la enfermedad metastásica son la principal causa de discapacidad y muerte en estos enfermos. Se ha publicado una serie de 7 564 pacientes

(Capítulo 40)

con melanoma metastásico, 12% con enfermedad pulmonar y sobrevida a cinco años del 4% a pesar del tratamiento; en consecuencia, la metastasectomía sólo se reserva para fines paliativos y en algunos casos de intención terapéutica. Los factores que contraindican la metastasectomía terapéutica son la presencia de dos o más lesiones, si bien algunos autores ponen en duda la utilidad de la metastasectomia hasta en tres lesiones, periodo libre de enfermedad menor de cinco años, presencia de enfermedad extratorácica o histología nodular. Con la aparición de alguno de estos factores, la sobrevida media es de cinco meses y de 2% a cinco años, en comparación con aquéllos sin factores cuya sobrevida es de 14 meses y de 26% a cinco años. En casos relacionados con cáncer de cabeza y cuello, el tratamiento de las lesiones metastásicas a pulmón depende del número y el tiempo de recurrencia; con enfermedad limitada, el tratamiento quirúrgico puede ser benéfico una vez que el tumor primario esté controlado. Sin embargo, debe considerarse siempre la posibilidad de una segunda tumoración primaria en un valor mayor de 15% en lesiones únicas. Una serie de 97 y otra de 83 pacientes con metástasis de carcinoma escamoso de cavidad oral resecada publicaron una sobrevida de 32 y 34% a cinco años, respectivamente. Las pacientes portadores de cáncer de mama cursan con enfermedad pulmonar metastásica en 10 a 35%; la resección de lesiones solitarias en la enfermedad recurrente está indicada con intención diagnóstica y terapéutica y ha mostrado una sobrevida de 30 a 80% a cinco años; no obstante, son factores determinantes el estado hormonal, presencia de Her-2, tamaño de la lesión y localización. En los cánceres hepatocelulares, en su mayor parte hepatocarcinomas, el riesgo de recurrencia más frecuente es local y debe existir un control del tumor primario para valorar el beneficio de la enfermedad metastásica pulmonar. Se ha registrado una tasa de sobrevida de 12 a 67% a cinco años tras la metastasectomía pulmonar con factores relacionados con mejor sobrevida, como intervalo mayor de 12 meses, menos de tres lesiones pulmonares, concentraciones de fetoproteína α (AFP) < 500 mg/mL antes de la resección o < 100 ng/mL después de la resección y lesiones < 3 cm de diámetro. En casos relacionados con cáncer gástrico, la metastasectomía pulmonar mejora la sobrevida de los pacientes con lesión pulmonar única u oligometastásica con periodo libre de enfermedad mayor de 24 meses; se ha comunicado una sobrevida de 65 meses con metastasectomía pulmonar y gastrectomía, si bien la recurrencia se presentó al año en un 56% con sobrevida a cinco años de 33%. Es indispensable seleccionar a los pacientes y precisar la resecabilidad para ofrecer el benéfico de la resección quirúrgica.

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Enfermedad pulmonar metastásica

En sarcomas de partes blandas, la metastasectomía pulmonar es factible en un tercio de los individuos con los criterios que incluyen la ausencia de enfermedad extratorácica, derrame pleural, compromiso mediastínico o hiliar, control del tumor primario y factibilidad de resección en estudios de imagen. La sobrevida informada a tres años es de 46 y 37% en cinco años, en comparación con 17% de sobrevida a tres años en aquéllos sin resección. En caso de enfermedad no resecable, la sobrevida a cinco años es menor de 5%. Los factores de buen pronóstico incluyen intervalos libres de enfermedad mayores de 36 meses, márgenes de resección libres de tumor e histologías de grados 1 y 2, lo cual confiere una sobrevida del 60% a cinco años, a diferencia de los sujetos que presentan factores de mal pronóstico, como metástasis > 2 cm de diámetro, dos o más lesiones unilaterales o lesiones bilaterales, que tienen intervalos libres de enfermedad menores de 18 meses o una sobrevida notificada de 30% con un factor agregado y 20 con dos o tres factores presentes. No hay evidencia de que la sobrevida de las personas con factores de buen pronóstico se deba a la resección per se o a la evolución favorable de la enfermedad. En pacientes con osteosarcoma, la resección quirúrgica es el único tratamiento curativo en lesiones resecables y la quimioterapia adyuvante puede incrementar el intervalo libre de enfermedad. Sin embargo, la sobrevida a cinco años es de 18%, con el periodo libre de recurrencia de 32 meses tras la primera resección (después de una segunda y tercera resecciones, el periodo de recurrencia fue de 26 meses con sobrevida 13%). Los individuos con intervalos libres de enfermedad menores de seis meses tienen un pronóstico más adverso incluso si la resección es completa. En las personas con enfermedad irresecable o residual debe considerarse radioterapia con fines paliativos; si el volumen tumoral contraindica la radiación, puede valorarse el tratamiento con quimioterapia, sobre todo en aquellos que nunca la han recibido y a continuación valorar la resecabilidad.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

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(Capítulo 40)

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Mesotelioma pleural maligno

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Javier Kelly García, Pierre Alejandro Ornelas Soto, Hemersson Khoval Mandujano Law

Las primeras descripciones de tumores pleurales primarios se atribuyen a Lietaud (1767) y Wagner (1870). En 1931, Klemperer y Rabin dividieron por primera vez los tumores pleurales en localizados y difusos. El mesotelioma pleural maligno (MPM) se origina en las células mesoteliales de la pleura. Se trata de un tumor relacionado con la exposición a las fibras de asbesto, el diagnóstico diferencial en la biopsia pleural entre MPM y enfermedad benigna pleural o metástasis de adenocarcinoma puede ser difícil en algunos casos, aun con el uso de estudios inmunohistoquímicos. Es más frecuente en hombres de 50 a 70 años. El tumor se caracteriza por su implantación en las superficies pleurales superficiales, pero la mayor carga tumoral se encuentra en la mitad inferior del hemitórax y sobre el diafragma, e incluso se extiende hacia esófago, costillas, vértebras, nervios y vena cava superior, entre otros. Afecta a 2 000 a 3 000 pacientes cada año en EUA y es causa de 0.6% de las muertes por cáncer. Afecta de manera predominante a hombres (75% de los casos) mayores de 50 años, tras un periodo de latencia de 20 a 40 años entre la exposición y el desarrollo de la neoplasia, en relación con un pronóstico letal casi invariable y una supervivencia media de cuatro a 12 meses tras el diagnóstico.

FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍA Cincuenta a 70% de los pacientes tienen el antecedente de exposición laboral o ambiental al asbesto y se ha señalado que más de 10% de los trabajadores expuestos muere por mesotelioma. Existen dos grandes familias de asbesto: las serpentinas, representadas por el crisotilo, y los anfiboles, que agrupan a la crocidolita, amosita, tremolita, antofilita y actinolita. La crocidolita y la amosita son los que poseen mayor capacidad para desarrollar mesotelioma y el crisotilo el que menos. El asbesto o amianto es un mineral que se emplea en la industria de la construcción (fibrocemento, materiales aislantes), en la fabricación de frenos de automóviles y en los astilleros. El riesgo de desarrollar mesotelioma guarda relación con la densidad del polvo de asbesto, la duración de la exposición y el tiempo transcurrido desde la primera exposición. Son las fibras más largas y con un diámetro inferior a 3 μ las que alcanzan la pleura hasta provocar la irritación de ésta, daño cromosómico y alteraciones en el DNA que promueven el desarrollo del tumor. Se conocen tres fuentes de exposición al asbesto: a) ocupacional: es la más común y se produce en los trabajadores que manipulan el asbesto; b) doméstica: en los familiares de los trabajadores del asbesto que llevan incorporadas fibras de este material en sus ropa

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

de trabajo; y c) ambiental: en lugares próximos a las minas de explotación del asbesto. Aunque hay dos tipos de fibras de asbesto, los efectos carcinogénicos parecen resultar de sus propiedades físicas, más que de su estructura química. El asbesto produce un proceso inflamatorio y fibrótico mediado por citocinas liberadas por macrófagos alveolares activados. En el ámbito molecular, existen protooncogenes como C-sis, que se sobreexpresan en los macrófagos alveolares de los pulmones fibróticos, un factor que propicia la proliferación celular mesotelial. Se ha señalado que los radicales generados por reacciones oxidativas desencadenadas por las fibras de asbesto son la causa de la citotoxicidad y el daño del DNA, lo que produce mutaciones y conduce a la carcinogénesis. Se han descrito anormalidades cromosómicas como delecciones en los cromosomas 1, 3, 4, 9, 11, 14, 19 y 22, así como mutaciones de p53 y K-ras. El virus del simio 40 (SV 40) se ha aislado en tumores de cerebro y mesoteliomas. Es posible que SV 40 intervenga en 30 a 50% de los casos de mesoteliomas sin exposición al asbesto. Para algunos agentes, el grado de evidencia revela una función causal en el mesotelioma pleural maligno: los polvos de erionita y la irradiación terapéutica (p. ej., para el cáncer de mama o linfoma). Para otros agentes o situaciones todavía existe controversia o un menor grado de evidencia en los seres humanos: fibras de cerámicas y virus SV40. El tabaquismo no es cancerígeno para la pleura.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La clínica habitual del MPM es la disnea progresiva y el dolor torácico no pleurítico. Estas manifestaciones están presentes en 90% de los casos. La exploración física documenta matidez a la percusión en la base pulmonar. La diaforesis y fiebre, sin infección, son comunes y a menudo se acompañan de pérdida de peso, palidez y mal estado general. En etapas avanzadas es posible que haya disfagia, plexopatía braquial, compresión medular, síndrome de vena cava superior y síndrome de Horner, entre otras manifestaciones. La mayoría de los pacientes suele manifestar síntomas varios meses antes del diagnóstico. En 10 a 20% de los casos hay síndromes paraneoplásicos, como trombocitosis y otras alteraciones de la coagulación, incluidas coagulación intravascular diseminada, tromboflebitis e hipercalcemia, además del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.

(Capítulo 41)

En ocasiones, los pacientes están asintomáticos y el derrame pleural se detecta de modo incidental. El cuadro clínico del MPM suele ser inespecífico e insidioso y no debe utilizarse como criterio diagnóstico, incluso en caso de antecedentes de exposición al asbesto.

TIPOS HISTOLÓGICOS Se han descrito algunas variantes histológicas, entre ellas la epitelial, que constituye 50 a 60% de los casos, con un patrón tubular, papilar y sólido; su supervivencia media es de 17 meses y estos casos pueden confundirse en términos histológicos con adenocarcinomas, lo cual puede complicar y retrasar el diagnóstico; el tipo sarcomatoide (10 a 20% de los casos) posee la mayor agresividad y en 30% el pronóstico es intermedio y la supervivencia es de seis a 17 meses; la variante epitelial es la que tiene un mejor pronóstico.

DIAGNÓSTICO PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS La radiografía de tórax es todavía la técnica de imagen principal para los pacientes con sospecha de MPM. Las radiografías de tórax muestran muchas veces un derrame pleural unilateral o engrosamiento pleural. La radiografía de tórax sola no debe utilizarse para determinar el diagnóstico de MPM. Una tomografía computarizada (TC) de tórax no es suficiente para establecer el diagnóstico definitivo de MPM, pero la presencia de engrosamiento pleural difuso o nodular es indicativa de la enfermedad. La TC multicorte permite una valoración diagnóstica adecuada en la mayor parte de los casos, aunque tiene importantes limitaciones en la valoración de MPM, además de que la RM es superior a la TC, tanto en la diferenciación de la enfermedad pleural benigna de la maligna y en la valoración de afectación de la pared torácica y el compromiso diafragmático. Sin embargo, las últimas tecnologías multidetector hacen posible obtener información más precisa, incluso con la TC. La FDG-TEP es útil para la diferenciación de las lesiones benignas de las malignas, la estadificación y la vigilancia de la respuesta al tratamiento. La TEP-TC puede ser muy útil para la valoración de los ganglios, sobre todo debido a su alto valor predictivo negativo.

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Mesotelioma pleural maligno

Los criterios RECIST modificados son todavía un sistema de valoración útil para especificar la carga tumoral y la respuesta al tratamiento.

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PROCEDIMIENTOS INVASIVOS La biopsia pleural cerrada con aguja estuvo en uso durante muchos años, pero su bajo rendimiento diagnóstico y sus frecuentes complicaciones atenuaron su confiabilidad y cedieron su lugar a otras técnicas de biopsia pleural utilizadas en la actualidad. En fecha reciente, las técnicas de biopsia guiadas por TC o ecografía (US) se convirtieron en los métodos preferidos debido a su mayor rendimiento diagnóstico (70 a 80%), en particular en engrosamientos o lesiones pleurales visibles con claridad mediante técnicas de imagen. La toracoscopia es todavía la técnica invasiva más confiable para diagnosticar MPM, con un rendimiento diagnóstico mayor de 90%. Su principal indicación es la presencia de derrame pleural y permite un muestreo extenso de la pleura y un enfoque terapéutico a través de pleurodesis. Si no se dispone de estudios que comparen la biopsia guiada por imagen y la toracoscopia, la elección de la técnica diagnóstica se basa en cada caso en la valoración clínica. El uso de la ecografía endobronquial para la estadificación ganglionar en el MPM es una nueva pero prometedora técnica con algunas ventajas, en comparación con la mediastinoscopia (menos complicaciones, traumatismo mínimo al tejido peritraqueal, posibilidad de alcanzar ganglios hiliares casi siempre inaccesibles a la mediastinoscopia) y con una precisión similar. La ecografía endoscópica esofágica está indicada cuando se identifican en los estudios de imagen ganglios linfáticos sospechosos en sitios que no son valorables por ecografía endobronquial.

Análisis histopatológico de líquido pleural La citología del líquido pleural ofrece una sensibilidad cercana a 26% para el diagnóstico de MPM. Por este motivo, en la mayoría de las ocasiones se debe recurrir a la biopsia pleural mediante biopsia guiada por imagen con aguja o toracoscopia. Esta última hace posible efectuar las biopsias en los lugares de mayor afectación y ofrece una rentabilidad diagnóstica mayor de 90% por lo que, unido a su baja mortalidad y morbilidad, se considera la técnica de elección para la biopsia pleural ante la sospecha de MPM.

Inmunohistoquímica En las últimas décadas se ha desarrollado una serie de marcadores mesoteliales y marcadores epiteliales que muestran muy buena especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de mesotelioma o diferenciación entre MPM y tumores epiteliales metastásicos. Aunque hoy en día no existe un marcador de inmunohistoquímica con 100% de especificidad y sensibilidad para mesotelioma, los paneles de inmunohistoquímica que incluyen dos o más marcadores mesoteliales positivas y dos o más marcadores de carcinoma positivos pueden proporcionar por lo general el apoyo necesario para establecer el diagnóstico o exclusión de mesotelioma maligno (cuadros 41-1 y 41-2).

FACTORES PARA EL PRONÓSTICO Los factores del pronóstico más importante son tamaño tumoral, profundidad de invasión y estado ganglionar. Otros factores relacionados con la supervivencia a corto plazo son deterioro del estado general, leucocitosis, histología sarcomatoide, pérdida de peso, deshidrogenasa láctica de más de 500 U/L, compromiso pleural, edad mayor de 55 años, trombocitosis, dolor torácico al momento del diagnóstico y diagnóstico de mesotelioma sarcomatoide o mixto. Los pacientes que presentan disnea viven mucho más tiempo que aquéllos con dolor; la mediana de supervivencia es de 44 y 22 meses, respectivamente, lo cual refleja la invasión a la pared torácica.

Cuadro 41―1. Marcadores para distinguir entre mesotelioma maligno y proliferación mesotelial reactiva Anticuerpo

Mesotelioma maligno

Proliferación mesotelial reactiva

GLUT1

+ o +/

-/+

CD146

+

-

IMP3

+ o +/-

-/+

EMA

+

- /+

Desmina

-/+

+

p53

+

-/+

Abreviaturas: CD146, grupo de diferenciación 146; EMA, antígeno de membrana epitelial; GLUT1, transportador de glucosa 1; IMP3, proteína 3 del factor de crecimiento similar a la insulina tipo II; (+), más de 75% de los casos son positivos; (+/-), 50 a 75% de los casos son positivos; (-), menos de 5% de los casos es positivo; (-/+), 5 a 50% de los casos son positivos.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Cuadro 41―2.

(Capítulo 41)

Marcadores más utilizados para el diagnóstico de mesotelioma epitelioide

Anticuerpos

MM epitelioide

ADC pulmón

Otros carcinomas

Calretinina

+(a)

-/+

CA de mama -/+; SCC -/+; RCC -/+; SCLC -/+

D2-40

+(b)

-

SCC-/+; RCC -

CK5/6

+

-

SCC +; RCC -; UC +

+(c)

-

CA de mama -/+; SCC -; RCC -

Mesotelina

+

+/-

SCC -/+; ADC páncreas +; UC +; RCC -/+

Trombomodulina

+

+/-

SCC +/-; RCC -; UC +

MOC31

-/+

+

mama +; SCC +; UC -/+; RCC -/+

Ber-EP4

-/+

-+

SCC +; RCC +/-

pCEA y mCEA

-

+

CA de mama +; SCC -/+; RCC -; ADC colon +

B72.3

-

+

CA de mama +; SCC +/-

BG8

-/+

+

CA de mama +; SCC +/-

CD15

-

+/-

RCC +; SCC -/+

Claudin-4

-

+

CA de mama +; SCC +; RCC +/-; UC +/-

WT1

ESTADIFICACIÓN La estadificación del mesotelioma pleural maligno, según la Union for International Cancer Control (UICC, 2010), se muestra a continuación: Tx Tumor primario no valorable. T0 No existe evidencia de tumor primario. T1 Tumor primario limitado a la pleura parietal ipsolateral, con o sin invasión de la pleura mediastínica, con o sin invasión de la pleura diafragmática. T1a. Sin invasión de la pleura visceral. T1b. El tumor lesiona también la pleura visceral. T2 El tumor invade cada una de las superfi cies pleurales ipsolaterales, parietal, mediastínica, diafragmática y pleura visceral, con al menos uno de los siguientes datos: compromiso del músculo diafragmático, extensión del tumor desde la pleura visceral hasta el interior del parénquima pulmonar ipsolateral. T3 Tumor de progresión local, aunque resecable; el tumor invade cada una de las superfi cies pleurales

ipsolaterales (parietal, mediastínica, diafragmática, y visceral), con alguno de los siguientes datos: invasión de la fascia endotorácica, extensión al tejido adiposo mediastínico, foco solitario por completo resecable, que se extiende a los tejidos blandos de la pared torácica y afectación no transmural del pericardio. T4 Tumor de progresión local avanzado, irresecable en términos técnicos; el tumor compromete cada una de las superfi cies pleurales ipsolaterales (parietal, mediastínica, diafragmática, visceral ) con al menos alguno de los siguientes datos: extensión difusa o masas multifocales de tumor en la pared torácica, con o sin destrucción costal adjunta, extensión transdiafragmática directa de tumor hasta el peritoneo, extensión directa de tumor en la pleura contralateral, extensión directa del tumor en órganos mediastínicos o extensión directa hacia la columna vertebral, o tumor que se extiende hasta la superfi cie interna del pericardio, con o sin derrame pericárdico o tumor que daña al miocardio. de la Unión Internacional contra

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Abreviaturas: ADC, adenocarcinoma; Ber-EP4, anticuerpo de molécula de adhesión celular epitelial; BG8, antigrupo sanguíneo Lewis Y; CA, carcinoma; CD15, grupo de diferenciación 15; CK5/6, citoqueratina 5/6; D2-40, podoplanina; mCEA, antígeno carcinoembrionario monoclonal; MM, mesotelioma maligno; pCEA, antígeno carcinoembrionario policlonal; CCR, carcinoma de células renales; SCLC, carcinoma de pulmón de células pequeñas; SCC, carcinoma de células escamosas; UC, carcinoma urotelial; WT1, tumor de Wilms 1; (+), más de 75% de los casos son positivos; (+/-), 50 a 75% de los casos son positivos; (-), menos de 5% de los casos es positivo; (-/+): 5 a 50% de los casos son positivos. (a) Una a dos manchas nucleares y citoplasmáticas. (b) Tinción de la membrana, por lo general a lo largo de la superficie apical de las células. (c) Tinción nuclear.

Mesotelioma pleural maligno

Nx Ganglios linfáticos regionales no valorables. N0 Sin evidencia de ganglios linfáticos regionales. N1 Metástasis en los ganglios broncopulmonares o hiliares ipsolaterales. N2 Metástasis en los ganglios linfáticos subcarinales o mediastínicos ipsolaterales, incluidos los de la mamaria interna, o ganglios peridiafragmáticos. N3 Metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos contralaterales, mamarios internos contralaterales, o ganglios supraclaviculares ipsolaterales o contralaterales. Mx Metástasis a distancia no valorables. M0 Sin evidencia de metástasis a distancia. M1 Presencia de metástasis a distancia.

ETAPAS CLÍNICAS Las etapas clínicas del mesotelioma pleural maligno se muestran a continuación: Etapa I Etapa IA Etapa IB Etapa II Etapa III

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Etapa IV

T1, N0, M0 T1a, N0, M0 T1b, N0, M0 T2, N0, M0 T1-2, N1, M0 T1-2, N2, M0 T3, N0-2, M0 T4, cualquier N, M0 Cualquier T, N3, M0 Cualquier T, cualquier N, M1

TRATAMIENTO El curso clínico es aún ominoso y los escasos supervivientes a largo plazo se han sometido a resección radical seguida de quimioterapia y radioterapia adyuvantes. Sin embargo, existen pocos estudios controlados que permitan emitir recomendaciones firmes. Uno de los principales objetivos del tratamiento es la paliación sintomática en la que intervienen todos los especialistas del área oncológica. La resección macroscópica completa es el objetivo primario de la cirugía, ya que se ha modificado de manera positiva en la supervivencia de los pacientes sometidos a tratamiento multimodal. En la serie de Bolukbas et al., la resección R2 ocurrió en el 35% de los pacientes sobre todo del lado izquierdo e histología no epitelial, tras un seguimiento de 22 meses. La resección R0 se acompañó de una supervivencia media de 26.3 meses, supervivencia a un año de 78% y de 25%

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a cinco años, mientras que tras la resección R2 la supervivencia media fue de 12.9 meses, semejante a la obtenida con quimioterapia sola de 12 meses. Las opciones quirúrgicas pueden dividirse en aquéllas con intento paliativo y aquéllas con intento curativo. En pacientes con enfermedad resecable puede ofrecerse una neumonectomía extrapleural o pleurectomía/ descorticación extendida con objetivo de lograr una citorreducción máxima de toda la enfermedad macroscópica. Informes recientes concluyen que la neumonectomía extrapleural podría proveer una citorreducción más adecuada comparada con la pleurectomía/descorticación extendida (90 contra 68%, respectivamente). El International Mesothelioma Interest Group (IMIG) y la International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) han clasificado lo procedimientos de pleurectomía en tres categorías de acuerdo con la técnica quirúrgica. 1. Pleurectomía/descorticación extendida: consistente en pleurectomía parietal y visceral para remover todo el tumor macroscópico con resección del diafragma y pericardio de acuerdo con los requerimientos; su mortalidad a 30 días es de 0 a 11% y la morbilidad perioperatoria de 20 a 43%, con una estancia hospitalaria promedio de siete a 15 días. 2. Pleurectomía/descorticación: consistente en pleurectomía parietal y visceral para remover todo el tumor macroscópico sin resección de diafragma o pericardio. Tiene una mortalidad perioperatoria de 0 a 7.1% y una morbilidad del 13 al 48%, con una estancia hospitalaria promedio de siete a 14 días. 3. Pleurectomía parcial: incluye la resección parcial de la pleura parietal o visceral con propósito diagnóstico o paliativo, pero dejando tumor macroscópico residual. Posee una mortalidad perioperatoria de 0 a 7.8% y morbilidad del 14 al 20%, con una estancia hospitalaria promedio de seis a 11 días. Desde el punto de vista histórico, el informe original de Butchart de 1970 de 29 pacientes sometidos a neumonectomía extrapleural consignó una mortalidad perioperatoria del 31% y una morbilidad del 45%, con supervivencia media de 10 meses. Lo anterior contrasta en grado notable con los resultados obtenido en series modernas de pacientes en etapa clínica I sometidos a neumonectomía extrapleural con resección R0 e histología epitelial que experimentaron supervivencias medias de 56.4 meses. La neumonectomía extrapleural implica la resección en bloque de la pleura parietal y visceral, pulmón,

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

hemidiafragma ipsolateral y pericardio. Dentro de las ventajas potenciales del procedimiento figuran la factibilidad de administrar altas dosis de RT sin el riesgo de neumonitis y un mejor control local. Las desventajas incluyen la mayor morbilidad y mortalidad, así como la limitación funcional producto de la ausencia de un pulmón que limita las opciones de tratamiento al momento de la inevitable recurrencia, detrimento de la calidad de vida y riesgo de complicaciones infecciosas potenciales relacionadas con los materiales protésicos empleados para la reconstrucción, todo ello en relación con una mortalidad de 3.7 a 7.6% y supervivencia media de 12 a 20 meses. Los criterios de resecabilidad incluyen tumor confinado a un hemitórax sin enfermedad multifocal en la pared torácica, nula extensión transdiafragmática o transpericárdica de espesor completo, y ausencia de invasión de órganos mediastínicos y médula espinal. Los criterios funcionales de inoperabilidad incluyen: VEF1 esperado posoperatorio menor del 40% del predicho o menor de 1 L, evidencia de hipoperfusión del pulmón contralateral (menor de 55% del derecho o 45% el izquierdo), PCO2 mayor de 45 mm Hg o PO2 menor de 65 mm Hg en la gasometría arterial al aire ambiente, VEF1 < 45% del predicho o dilatación ventricular derecha. Una revisión sistemática enfocada en el tratamiento trimodal, que incluyó quimioterapia neoadyuvante (basada en cisplatino-pemetrexed como estándar de tratamiento) y adyuvante, además de neumonectomía extrapleural con RT adyuvante, publicó una mortalidad perioperatoria de 0 a 12.5% y una tasa de morbilidad del 50 al 83% y una supervivencia media de 12.8 a 46.9 meses. En la mayoría de los centros especializados hoy en día se realiza neumonectomía extrapleural de manera sistemática como parte del tratamiento trimodal que incluye quimioterapia neoadyuvante o adyuvante, cirugía y radioterapia adyuvante, si bien la evidencia disponible todavía es controversial. Las publicaciones médicas que abordan de manera prospectiva y detallada la morbilidad y mortalidad por neumonectomía extrapleural son limitadas y señalan una mortalidad a 30 días de 4% en un grupo de pacientes con edad promedio de 58 años (intervalo de 28 a 77 años), tasa de morbilidad del 60.4% y estancia promedio hospitalaria de 10 días (intervalo de cuatro a 101 días); el embolismo pulmonar es la principal causa de muerte e intervienen de manera secundaria el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, infarto de miocardio, herniación cardiaca, insuficiencia renal, arritmias cardiacas y trombocitopenia inducida por heparina. Entre las complicaciones cardiacas, la fibrilación auricular es la más frecuente (44.2%) y no existe una medida profiláctica a la fecha validada para su preven-

(Capítulo 41)

ción; otras complicaciones son epicarditis constrictiva (2.7%), taponamiento cardiaco (3.6%), infarto de miocardio (1.5%) y paro cardiaco (3%). La única medida que modifica la presentación de epicarditis constrictiva ha sido la colocación de parche de malla fenestrado sobre el epicardio. Las complicaciones pulmonares incluyen intubación prolongada (7.9%), aspiración (2.7%), síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (1.8%) y necesidad de traqueostomía (1.8%), todas ellas en estrecha relación con parálisis cordal (6.7%). Las complicaciones renales, hematológicas e infecciosas se distribuyen de la siguiente forma; insuficiencia renal (2.7%), trombosis venosa profunda (6.4%), embolismo pulmonar (1.5%), empiema posoperatorio (2.4%) y fístula broncopleural (0.6%). Cao et al. analizaron las publicaciones de enero del 1985 a octubre del 2012; identificaron a 744 pacientes sometidos a neumonectomía extrapleural y 612 a tratamiento trimodal y publicaron supervivencia media de 19 a 24 meses con QT/RT adyuvante contra 16.8 a 25.5 meses en QT neoadyuvante y supervivencia libre de enfermedad (SLE) de 10.1 a 16.3 meses con QT neoadyuvante contra 10 a 15 meses con QT adyuvante. La mortalidad perioperatoria varió de 0 a 12.5% y morbilidad del 50 a 83%, con complicaciones perioperatorias mayores de 24 a 54%, una estancia hospitalaria promedio de nueve a 14 días, y una tasa de recurrencia local de 4 a 41% y a distancia del 5 a 65% con una tasa de recurrencia global del 27 a 84%. La recurrencia en el hemitórax ipsolateral representa el sitio más frecuente de recurrencia posterior a la resección quirúrgica de mesotelioma maligno pleural. Burt et al. analizaron el beneficio de la resección de pared torácica ante la recurrencia; de ellos, el 4.1% presentó recurrencia resecable en la pared torácica, con predominio de la incisión (49%) y ángulo costofrénico (38%), con un tiempo medio a la recurrencia de 16.1 meses, sin mortalidad a 30 días luego de la resección de pared torácica. La supervivencia después de la resección de la recurrencia se relaciona de forma directa con el periodo libre de enfermedad (PLE), que fue para el tipo epitelial de 8.9, 17.2 y 35.8 meses tras un PLE menor de 12 meses, de 12 a cuatro meses y mayor de 24 meses, respectivamente, y para el tipo bifásico de 2.7 y 15.9 meses luego de un PLE menor y mayor de 10 meses, respectivamente. Estos especialistas concluyeron que la resección de pared torácica representa una opción terapéutica adecuada y segura en el tratamiento de recurrencia localizada en la pared torácica por mesotelioma maligno pleural. La evaluación del beneficio real de abordaje quirúrgico radical y su efecto en la calidad de vida y función pulmonar se ha estudiado en escasa medida; al respecto, Ambrogi et al. señalaron que a tres meses del posoperatorio el descenso de VEF1 y CVF esperado no fue significativo y tanto la fracción de expulsión ventricular como los parámetros gasométricos experimentaron mejoría, aunque después de 12 meses todos estos parámetros funcionales respiratorios empezaron a dis-

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Mesotelioma pleural maligno

minuir de manera progresiva. El dolor torácico y la disnea fueron los síntomas iniciales a la presentación más frecuentes (76%), ambos mejoraron a los tres meses del posoperatorio en 79 y 61% de ellos, respectivamente, y persistieron por encima de la basal a los 24 meses en los supervivientes; esto mismo ocurrió con la tos, fiebre, peso y estado funcional. Los abordajes novedosos como la QT hipertérmica intrapleural posterior a la resección R0 a través de neumonectomía extrapleural y pleurectomía/descorticación sólo han demostrado un beneficio discreto en términos de control local y supervivencia libre de recurrencia local, con un efecto en supervivencia global sutil, a expensas de un perfil de toxicidad renal y hematológica mayor; en este sentido, aún están en curso protocolos enfocados en clarificar la utilidad de ciertos fármacos con efecto citoprotector renal. La experiencia de Sugarbaker et al. señala que el beneficio de la QT hipertérmica intrapleural se limita con toda probabilidad a pacientes con enfermedad N1/N2 y aquellos que no podrían recibir tratamiento adyuvante, factores que por sí solos resultan difíciles de determina y anticipar. Las medidas paliativas en pacientes no resecables como la pleurodesis con insuflación toracoscópica de talco para el control del derrame pleural maligno se relaciona con una tasa de mortalidad del 2% y una tasa de éxito de 85% de este tipo de pleurodesis. En este contexto, la utilidad de los esquemas de mantenimiento y segundas líneas de quimioterapia que incluyan antiangiogénicos e inmunoterapia continúan bajo investigación aún sin resultados concluyentes dada la carencia y la escasa probabilidad de contar con estudios controlados aleatorizados multicéntricos al respecto. Asimismo, el subgrupo de pacientes no respondedores a QT tal vez por alteraciones epigenéticas podría ser susceptibles del tratamiento con inhibidores de la acetilación de histonas y la metilación del DNA, ambos grupos de fármacos todavía en fase de investigación con resultados hasta el momento desalentadores.

RECOMENDACIONES PARA LA QUIMIOTERAPIA Se recomienda como primera línea de tratamiento la combinación de cisplatino o carboplatino para pacientes con avanzada MPM y buen estado funcional. Para pacientes ancianos, con un ECOG de 0 o 1, sin comorbilidades significativas, y sin signos y síntomas (o algunos) relacionados con la enfermedad, el tratamiento con quimioterapia puede considerarse y debe iniciarse

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tan pronto como sea posible tras el diagnóstico y administrado por un máximo de cuatro a seis ciclos, sin un enfoque de mantenimiento. Como segunda línea, para pacientes con una rápida disminución estado funcional, edad avanzada o comorbilidades graves, sólo se considera apropiado el uso de medidas de tratamiento de apoyo. Para individuos con buen estado funcional y sin comorbilidades y no ancianos, un tratamiento de quimioterapia con pemetrexed (si no se administra en la primera línea), y gemcitabina o vinorelbina, se puede considerar para aquéllos tratados antes con pemetrexed. Para los sujetos con un tiempo igual o superior a seis meses hasta la progresión puede considerarse como primera línea el régimen de quimioterapia con pemetrexed.

RECOMENDACIONES PARA LA RADIOTERAPIA Existe un papel positivo de la radioterapia paliativa hipofraccionada (dosis diarias de 4 Gy más eficaz que las fracciones menores de 4 Gy) en el alivio de dolor torácico relacionado con el mesotelioma. Para pacientes con MPM resecable, que se someten a neumonectomía extrapleural, la radioterapia adyuvante se puede recomendar en sujetos con buen estado general para mejorar el control local de la enfermedad. La radioterapia debe considerarse sólo para individuos que cumplan los siguientes criterios: ECOG 0 o 1, VEF1 > 80% y buen estado pulmonar, además de función renal adecuada y ausencia de enfermedad contralateral. El tratamiento adyuvante después de neumonectomía extrapleural debe ser de 50 a 54 Gy en fracciones diarias de 1.8 a 2 Gy. Para el tratamiento de los derrames pleurales sintomáticos, el más eficaz y menos invasivo es la pleurodesis asistida con toracoscopia con talco, con tasas de éxito informadas de 90%.

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Tumores del mediastino

42

Javier Kelly García, José López Zamudio y Erika Guevara

● ●

INTRODUCCIÓN

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El mediastino es un espacio anatómico virtual localizado en la porción central del tórax. Contiene una variedad de tejidos y órganos susceptibles de desarrollar lesiones de diversa naturaleza; en específico, un tercio de ellas son neoplásicas: de tipo maligno, malformaciones congénitas y de carácter inflamatorio; sin embargo, con independencia de su naturaleza, la mayoría tiene predilección por alguno de los compartimentos, lo que orienta al diagnóstico. Las lesiones del mediastino por lo general se clasifican de acuerdo con el subtipo histológico específico y localización anatómica en términos de compartimentos.

ANATOMÍA El mediastino es el espacio comprendido entre el orificio torácico superior arriba, el diafragma abajo, el esternón enfrente, la columna vertebral atrás y la pleura mediastinal a los lados. Excepto los pulmones, todas las vísceras torácicas están en el mediastino.

LÍMITES ● ● ●

Anterior: plastrón esternocostal. Posterior: columna vertebral. Lateral: pulmones y pleuras.

Inferior: cara superior del diafragma. Superior: base del cuello (figura 42-1).

DIVISIÓN Se puede dividir de forma general en mediastino superior e inferior. Este último, muchos autores lo han dividido en anterior, medio y posterior. 1. Mediastino superior. 2. Mediastino inferior: anterior, medio y posterior. La división entre mediastino superior e inferior es un plano transversal que pasa inferior al cuerpo de la cuarta vértebra torácica o dorsal (figura 42-2).

Mediastino superior Localizado por arriba de la línea imaginaria entre el ángulo esternal de Louis y el disco vertebral entre cuarta y quinta dorsales, espacio en el que se encuentran la parte superior de tráquea, esófago, vena de la aorta, troncos braquiocefálicos arterial y venosos, nacimiento de carótida y subclavia izquierdas; el recurrente izquierdo también se ubica en el mediastino superior.

Mediastino anterior Comprende los tejidos y órganos enfrente del pericardio y los grandes vasos, por atrás del esternón y bajo el ori-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Ángulo esternal

(Capítulo 42)

Costilla I

Mediastino superior

Mediastino anterior

Mediastino medio

Mediastino posterior

Mediastino inferior

Diafragma

Límites.

ficio torácico superior; contiene timo, paratiroides, grasa, nodos linfáticos y células germinales (figuras 42-3 y 42-4).

Mediastino medio o compartimento visceral Además del corazón, contiene la parte inferior de la tráquea, su carina, el nacimiento de los bronquios

principales, nodos linfáticos, aorta ascendente, cayado aórtico y sus amplias ramas para cabeza y extremidades, al igual que las grandes venas colectoras de cabeza, extremidades y pulmones (figuras 42-3 y 42-4).

Mediastino posterior Va desde atrás del pericardio hasta la columna vertebral y se extiende a las hendiduras vertebrocostales y parte más posterior de los arcos costales; contiene el esófago, aorta descendente, ganglios simpáticos, origen de los nervios intercostales, vena ácigos, grasa y nodos linfáticos (figuras 42-3 y 42-4).

GENERALIDADES

Figura 42―2.

División.

El conocimiento de esta división tiene importancia porque los tumores y masas inflamatorias, congénitas o degenerativas tienden a localizarse en uno u otro compartimento, según el tejido que las origina; sin embargo, un tumor o masa puede nacer en un compartimento mediastinal o hasta en otra región anatómica, pero por efecto de su crecimiento, relaciones anatómicas, peso y ley de la gravedad, alojarse en un sitio diferente al que le dio origen (cuadro 42-1). El mediastino anterosuperior es el más afectado (54%), seguido del posterior (26%) y medio (20%). En algunos casos, el crecimiento tumoral puede afectar

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Figura 42―1.

Tumores del mediastino

Venas branquiales Vena mamaria interna

Tributaria del plexo vertebral posterior

Vena cava superior Vena ácigos Aurícula derecha

Venas esofágicas Venas intercostales posteriores

Figura 42―3.

Venas intercostales anteriores

Contenido mediastinal (vista lateral).

Arteria branquicefálica

Glándula tiroides

Arteria carótida común Nervio frénico

Músculo escaleno medio Timo cervical Vena branquicefálica izquierda Timo

Músculo escaleno anterior

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Vena tiroidea inferior Arteria timica lateral

Vena tímica posterior

l

Arteria y vena mamaria interna

Pericardio

Figura 42―4.

Contenido mediastinal (vista anterior).

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Cuadro 42―1.

(Capítulo 42)

Lesiones según la división anatómica del mediastino.

Mediastino anterior

Mediastino medio

Timoma y trastornos tímicos benignos Tumor de células germinales Linfomas Lipoma Sarcoma de tejidos blancos Quistes pericárdicos Adenomegalias por afecciones benignas Tumores paratiroideos

Tumores de células germinales Linfomas Hernia hiatal Quistes mediastínicos Enfermedades granulomatosas Aneurismas o malformaciones vasculares Lipoma

varios compartimientos, incluso todo el mediastino. El porcentaje de malignidad en todos los tumores mediastínicos es de 25%. La mayoría de las lesiones anterosuperiores es maligna (59%), a diferencia de las ubicadas en la parte media (29%) y posterior (16%). La mayoría (60 a 70%) de los tumores de mediastino es benigna. Los de origen nervioso, timomas y quistes benignos ocurren en 60% de las lesiones resecadas, mientras que los linfomas, teratomas y enfermedades granulomatosas comprenden el resto. En series no quirúrgicas, 10% de las lesiones es vascular (aneurismas de la aorta). En el ámbito mundial se considera que una de cada 100 000 personas puede padecer una de estas neoplasias. En México existen pocos registros, en 2002 se consignaron 270 casos (neoplasias del timo, cardiacas, mediastínicas, pleurales y otras mal definidas), que causaron la muerte de 112 pacientes. Se trata de tumores que pueden ocurrir a cualquier edad, pero son más comunes entre la tercera y la quinta décadas de la vida, sin importar el género, excepto por algunos subtipos de tumor de células germinales, que se presentan casi de manera exclusiva en varones. La incidencia de los tumores mediastínicos en cada compartimiento anatómico varía según la edad (cuadro 42-2).

Mediastino posterior Tumores neurógenos Linfoma Hernia hiatal Meningocele Quistes mediastínicos Tumores esofágicos y divertículos Aneurisma aórtico y malformaciones vasculares Sarcomas de tejidos blandos

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON TUMOR MEDIASTINAL La comprensión del cuadro clínico de los tumores mediastínicos se deriva del conocimiento de los diversos diagnósticos diferenciales posibles en esta entidad. La relevancia del interrogatorio dirigido acerca de la historia familiar de cáncer, criptorquidia, tabaquismo activo o pasivo, y exposición a plaguicidas depende de la edad del paciente. Los síntomas y signos guardan cierta relación con la topografía y rapidez evolutiva del proceso causal. Alrededor de la mitad de los tumores de mediastino es asintomática y se diagnostica por causalidad a partir de una radiografía de tórax solicitada por diferentes razones; de estos casos, cerca de 10% es maligno. La otra mitad es precedida por síntomas de dos tipos: una manifestación del tumor por sí mismo y una expresión sistémica de la enfermedad. En 50% de los pacientes sintomáticos se demuestra una neoplasia maligna. Un tercio de todos los tumores mediastínicos es maligno, en forma independiente de su presentación.

FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA Asintomático

Cuadro 42―2. Distribución de tumores mediastinales según grupo etario. Compartimiento

Adultos (%)

Niños (%)

Anterior

54

43

Medio

20

17

Posterior

26

40

Casi 60% de los casos fue asintomático. Los pacientes acuden por el hallazgo de una anormalidad radiográfica.

Síntomas respiratorios propiamente dichos Tos seca o con expectoración mucosa; disnea; dolor torácico; estridor; de manera excepcional, expectora-

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Tumores del mediastino

ción de grasa, pelos, fragmentos de calcio, dientes o sangre en cantidades variables por erosión del tumor o la masa a las vías aéreas, y vaciamiento de su contenido.

Síndrome de vena cava superior Por dificultad de drenaje de las venas de cabeza, cuello y extremidades superiores. Si la obstrucción es rápida, predominan ingurgitación venosa, edema y rubor azulado en cabeza, cuello, tronco y miembros superiores; en estos enfermos puede haber trombosis de vasos retinianos y otros cerebrales; si la obstrucción es lenta, predominan la distensión venosa y la neoformación de vasos colaterales hasta el reborde costal si la vena ácigos queda permeable o hasta las ingles si el retorno venoso al corazón se hace por la vena cava inferior. Ochenta y cuatro enfermos (18.34% del total), presentaron síndrome de vena cava superior a su ingreso, 80 de ellos con tumores malignos y sólo cuatro con masas benignas.

Síndrome de Horner Por participación de las ramas sexta cervical y primera torácica del simpático. Se observan miosis y disminución de la hendidura palpebral por ptosis, a veces enoftalmos y trastornos de la hidratación o temperatura de la hemicara correspondiente.

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Síndrome febril Puede presentar datos de sepsis, como en casos de linfoma anaplasico CD30, masa infecciosa por micobacterias, hongoso bacterias, necrosis o infección de la masa, o infección distal a la compresión, lo que puede producir neumonía, absceso y síndrome de supuración pulmonar, con expectoración purulenta y de mal olor.

Otros síndromes o síntomas y signos Disfagia, odinofagia, disfonía, estridor traqueal, quilotórax, arritmias cardiacas; compresión medular, de raíces, arterias y otras venas diferentes a la cava superior, integrando síndrome de Pancoast; derrame pericárdico, inclusive por quilo, con o sin taponamiento e insuficiencia cardiaca.

Manifestaciones inespecíficas Pérdida de peso, hiporexia, malestar general.

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Manifestaciones endocrinas y humorales Presencia de tejidos productores de hormonas y otras proteínas: síndrome de Cushing, miastenia, anemia, ginecomastia, hipertensión arterial sistémica, diarrea acuosa, hipercalcemia, hipertiroidismo, hipoglicemia, lupus, pénfigo, síndrome de Sjögren, e infecciones bacterianas o virales de repetición.

SIGNOS Y SÍNTOMAS RELACIONADOS CON EL TUMOR El paciente puede manifestar síntomas debidos al tumor y sus efectos sobre estructuras neurales, traqueobronquiales, pericárdicas y vasculares, como dolor torácico, tos y disnea. La tos es seca, en ocasiones acompañada de disnea en accesos o de esfuerzo, a veces postural, y cianosis. La tricoptisis (tos productiva con pelo) o secreción sebácea indican comunicación entre bronquio y tumor, a consecuencia de las enzimas digestivas secretadas por la mucosa intestinal o pancreática y es patognomónica de teratoma. La compresión traqueal origina un tipo de disnea inspiratoria muy característica con tiraje y la traqueobronquial se acompaña de cuadros de bronquitis uni o bilaterales por retención de secreciones, así como neumonías recidivantes o crónicas. El dolor torácico puede aparecer como retroesternal, dorsal, anginoso con molestias en el hombro, progresivo, y que puede aumentar al toser, respirar de manera profunda, estornudar y en decúbito dorsal; se alivia cuando el sujeto se sienta, se inclina hacia delante o se coloca en posición genupectoral. La afección de estructuras nerviosas específicas resulta en las siguientes manifestaciones: a) nervios intercostales: neuralgias; b) ramas sensitivas del nervio frénico: dolor de hombro, hipo, relajación del diafragma; c) nervio laríngeo recurrente: disfonía, parálisis glótica, voz bitonal; d) nervio vago: bradicardia, atonía gastrointestinal con estreñimiento e hiperacidez; e) cadena simpática superior: síndrome de Horner (ptosis, miosis y anhidrosis facial ipsilateral), y f) médula espinal: déficit motor o sensitivo y síndrome de sección transversa. Otros síntomas, como disfagia, sugieren alteración esofágica intrínseca o compresión extrínseca por afección del mediastino posterior. La compresión de la vena cava superior por un tumor en el mediastino anterior o medio (por lo general, a la derecha de la línea media) se origina por cáncer de pulmón de células no pequeñas (50% de los casos), cáncer de pulmón de células pequeñas (22%), linfoma (12%), tumores metastásicos (9%), timoma (2%), tumo-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 42)

res germinales (3%) u otras neoplasias (2%). El aumento en la presión venosa de la parte superior del cuerpo ocasiona edema de cabeza, cuello y brazos, cianosis, plétora y distensión de los vasos subcutáneos. El edema puede afectar el funcionamiento de la laringe o faringe, lo que ocasiona tos, disnea, disfonía, estridor y disfagia. El edema cerebral puede provocar cefalea, confusión y coma. En un tercio de los casos, los síntomas se desarrollan en un lapso de dos semanas.

Los individuos con tumores germinales no seminomatosos de mediastino pueden desarrollar padecimientos malignos hematológicos, ginecomastia bilateral, atrofia testicular espermatogénica, precocidad sexual en niños, acné y puede presentarse en casos con síndrome de Klinefelter (hasta 20%).

SIGNOS Y SÍNTOMAS SISTÉMICOS

EXPLORACIÓN FÍSICA

En la presentación clínica de los tumores mediastínicos predominan los síntomas sistémicos, ya sea como manifestación paraneoplásica o por producción anormal de hormonas. Los síntomas B clásicos que pueden acompañar a la enfermedad de Hodgkin o linfoma no Hodgkin, y en raras ocasiones a otras lesiones malignas (como cáncer de pulmón o timoma), son fiebre, pérdida de peso y respiración nocturna. El carcinoide tímico comprende menos de 5% de las neoplasias del mediastino anterior y cerca de 50% de los pacientes tiene anormalidades endocrinas (como síndrome de Cushing) debido a la producción ectópica de hormona adrenocorticotrópica o a neoplasia endocrina múltiple. Sin embargo, el típico síndrome carcinoide rara vez se relaciona con estas neoplasias. En la mayoría de los casos, en las etapas tardías del padecimiento hay compromiso ganglionar y metástasis a distancia, incluidas lesiones óseas osteoblásticas. El timoma es uno de los padecimientos que más síndromes asociados presenta. Cerca de 50% de los pacientes sufre uno o más síndromes paraneoplásicos, por lo regular miastenia grave, hipogammaglobulinemia, aplasia pura de serie roja y otros trastornos autoinmunitarios. La miastenia grave y sus síntomas característicos (debilidad, disnea y visión doble) ocurren en 30 a 50% de los casos, pero sólo 15% presenta timoma. Debido a esa relación, ante la sospecha de timoma, incluso en enfermos asintomáticos, se deben determinar anticuerpos séricos contra el receptor de acetilcolina antes de cualquier intervención quirúrgica. Los estudios falsos positivos son raros. Cerca de 25% de sujetos con miastenia y timoma, en particular las mujeres, mejora después de una timectomía, y en raras ocasiones el padecimiento se manifiesta después de ésta; se puede diagnosticar por determinación de anticuerpos. Hasta 10% de casos con timoma presenta hipogammaglobulinemia, mientras que 5% desarrolla aplasia pura de serie roja; sin embargo, en 50% de los casos con aplasia de serie roja se encuentra un timoma.

Es necesario buscar pautas útiles para el diagnóstico (aun sin medios invasivos o dirigirlos de manera adecuada) e identificar afecciones de compromiso cardiovascular que pongan en riesgo la vida de una persona. Es importante prestar atención a los signos vitales. Se debe sospechar compromiso pericárdico si se identifica taquicardia inexplicable, pulso alternante o paradójico, y ensanchamiento mediastínico. El estridor o desviación traqueal evidencian riesgo de obstrucción de la vía respiratoria. Quizá en ningún otro padecimiento la exploración física completa es tan importante para establecer posibles sitios de diagnóstico y evitar procedimientos diagnósticos invasivos en el tórax. Se requiere hacer una búsqueda exhaustiva de crecimientos ganglionares en cuello, fosa supraclavicular y axila, que permita obtener material diagnóstico mediante biopsia. Este enfoque es en particular importante en sujetos con enfermedad de Hodgkin, pues el compromiso mediastínico único suele ser raro. En varones con tumor en el mediastino anterior es esencial buscar anormalidades testiculares, al poder tratarse de un tumor de células germinales. Estos pacientes ameritan exploración neurológica en busca de debilidad y disfunción oculomotora que puedan sugerir miastenia grave, situación que incrementa la morbilidad de los procedimientos diagnósticos invasivos.

DIAGNÓSTICO

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS En general, ningún estudio de laboratorio o determinación de marcadores tumorales resulta en un diagnóstico del tumor mediastínico. Debido a que al final la mayoría de pacientes se someterá a procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos, es vital determi-

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Tumores del mediastino

nar electrólitos séricos, biometría hemática completa con diferencial, pruebas de funcionamiento hepático con deshidrogenasa láctica y pruebas de coagulación. La verificación de fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica y de la fetoproteína alfa se justifica en cualquier paciente masculino menor de 40 años con tumor en mediastino anterior. La elevación de cualquiera de tales marcadores es una de las pocas situaciones en las que se puede obviar el diagnóstico histopatológico en caso de que el enfermo requiera tratamiento inmediato. Otra situación clínica en que los estudios de laboratorio iniciales pueden dar pauta al diagnóstico y eliminar procedimientos invasivos mediastínicos es el linfoma linfoblástico, un tipo infrecuente de linfoma no Hodgkin de alto grado, con predilección por el mediastino y en raras ocasiones leucemias agudas linfoblásticas que pueden manifestarse con cuentas anormales de leucocitos y su diferencial, lo cual requiere un frotis de sangre periférica en busca de linfoblastos y biopsia/ aspirado de médula ósea. En pacientes con tumor en mediastino posterior que se sospecha de origen neural (como feocromocitoma o carcinoide) debe realizarse determinación urinaria de catecolaminas o ácido 5-hidroxiindolacético.

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MARCADORES TUMORALES Los siguientes marcadores son de uso diario en la clínica por encontrarse en cantidades anormales y pueden ayudar a hacer o confirmar un diagnóstico; cuando se llevan a cabo determinaciones seriadas pueden ser de utilidad para valorar la efectividad del tratamiento y alertar sobre una recurrencia subclínica, por lo que tienen valor pronóstico; si se emplean anticuerpos marcados con isótopos en contra de esos mismos marcadores, se puede detectar de modo inmunológico el sitio de una metástasis. Otros carecen de la suficiente sensibilidad y especificidad para ser útiles de forma rutinaria, como las determinaciones de calcio, hormona adrenocorticotrópica, calcitonina e insulina.

Anticuerpo antirreceptor de acetilcolina Se pueden encontrar elevados en casos de miastenia grave y linfoma.

Alfafetoproteína Se eleva en un 80% de tumores germinales no seminomatosos, en 70% de carcinoma hepatocelular y mucho menos en otras neoplasias gastrointestinales.

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Fracción beta de gonadotrofina coriónica Aumenta en 80 a 90% de tumores germinales no seminomatosos, en particular de coriocarcinoma. Así pues, los seminomas pueden subir la gonadotrofina coriónica y deshidrogenasa láctica, pero no la alfafetoproteína; los tumores no seminomatosos acrecientan la gonadotrofina y deshidrogenasa, al igual que la alfafetoproteína cuando tienen componente de carcinoma embrionario o de senos endodérmicos; los teratomas maduros no elevan los marcadores; si un seminoma comprobado de forma histológica lo hace, se debe a la presencia de componente no seminomatoso.

ESTUDIOS DE GABINETE En la mayoría de los pacientes, el tumor mediastínico se encuentra gracias a una radiografía posteroanterior y lateral del tórax. El ensanchamiento mediastínico por linfadenopatías puede deberse a metástasis ganglionares o linfoma. El linfoma puede causar, además, adelgazamiento de la línea paratraqueal derecha y una lesión bien definida en la ventana aortopulmonar. Los ganglios subcarinales, paratraqueales derechos, de la ácigos y de la región ductal, aparecen con opacidad convexa en la ventana aortopulmonar. La linfadenopatía subcarinal produce ensanchamiento de la bifurcación traqueal. Los teratomas se presentan como una opacidad de tejidos blandos bien delimitada en el mediastino anterior; 21% puede tener calcificaciones, y 6% densidad grasa. Las lesiones tímicas se presentan como un tumor circunscrito en el espacio retroesternal y los tumores neurógenos suelen observarse como una opacidad homogénea bien definida en el mediastino posterior, en ocasiones con desplazamiento costal o erosión de los cuerpos vertebrales (figura 42-5). La tomografía de tórax con contraste es un requisito diagnóstico en todo sujeto con tumor mediastínico; a partir de ella se localiza el tumor dentro del mediastino y así se orienta el estudio del paciente; además, favorece una mejor caracterización tisular de acuerdo con los coeficientes de atenuación. Además de los datos mencionados, la determinación de las unidades Hounsfield (UH) proporciona información para conocer la densidad de los tejidos en el tumor o tumor mediastinal; densidades negativas propias de grasa se pueden ver en timolipomas, teratomas, lipomas y liposarcomas. Los quistes broncogénicos, esofágicos, tímicos o pericárdicos, bocio,

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Figura 42―5.

Ensanchamiento del mediastino secundario a linfoma de Hodgkin.

timomas, linfomas, linfangiomas, meningoceles, teratomas y áreas de necrosis en cualesquier tejido producen áreas de densidad líquida, aunque en el rango elevado en los primeros se aprecian zonas de calcificación en bocios, teratomas, linfomas tratados, nodos linfáticos inflamatorios o metastásicos, aneurismas, ganglioneuromas y leiomiomas esofágicos (figuras 42-6 y 42-7). TAC hace el diagnóstico de teratoma cuando la opacidad mediastinal tiene cápsula bien definida, calcio, grasa y conglomerados de calcio similares a dientes. El aumento de la densidad posterior a la administración de contraste en cantidad y velocidad adecuadas se puede observar en masas vasculares de diversos tipos, paragangliomas, algunas metástasis, y en lesiones tiroideas y paratiroideas.

Figura 42―6.

TAC con tumor localizado en mediastino anterior.

(Capítulo 42)

Figura 42―7.

Tumor mediastinal de origen germinal con áreas de necrosis en su interior.

INDICACIONES PARA TAC EN LESIONES MEDIASTINALES 1. Ensanchamiento mediastínico por radiografía. 2. Valoración de contornos mediastínicos anormales. 3. Sospecha de enfermedad tímica con radiografía normal. 4. Estudios de extensión de tumores mediastínicos y extramediastínicos. 5. Evaluación de áreas anatómicas específicas, en ocasiones ocultas en la radiografía convencional. 6. Caracterización de los tumores mediastínicos. 7. Valoracion de la respuesta al tratamiento. 8. Guía para biopsia. La resonancia magnética no es indispensable para el diagnóstico del tumor, pero está indicada cuando TAC no ha dado información anatómica o caracterización de tejido, o al existir alergia al contraste; precisa si el tumor tiene extensión al canal medular, o hay compresión o invasión de vasos y nervios; es muy útil en lesiones del orificio torácico superior. Rara vez se requieren estudios de medicina nuclear para elaborar el diagnóstico; aun el tejido tiroideo en mediastino puede ser negativo si el tejido no funciona, es maligno o el enfermo recibió yodo con anterioridad; los linfomas y tumores germinales pueden captar galio. La cavografía radioisotópica dinámica permite ver imágenes muy claras de la obstrucción y circulación colateral en el síndrome de vena cava superior. Otros estudios de medicina nuclear son útiles en diferentes situaciones

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Tumores del mediastino

clínicas, como la centellografía tiroidea con yodo 125 para tiroides subesternal, gammagrama con 131 MIBG para feocromocitoma, imagen de sustracción con doble isótopo (tecnecio y talio) en tumores de paratiroides y rastreo con galio para linfomas. La tomografía con emisión de positrones es una herramienta útil en la estadificación de linfomas, cáncer de pulmón y para definir lesiones de origen tímico con fines terapéuticos. El estudio radiográfico con trago de bario es útil en pacientes con disfagia y el estudio tomográfico muestra un tumor esofágico o una malformación. Angiografía. Puede ser útil en el estudio del secuestro pulmonar y para valorar lesiones vasculares, como aneurismas, malformaciones arteriovenosas, hemangiomas y algunas lesiones del orificio torácico superior, cuando TAC y RMN dejan dudas. Otros estudios. No son indispensables ni necesarios para el diagnóstico de los tumores mediastinales, pero complementan la información obtenida; por ejemplo, esofagograma, esofagoscopia, broncoscopía y ecocardiograma, cuando se sospecha compresión o invasión de estos órganos. Si se presume un tumor germinal, se debe practicar TAC abdominal para explorar el retroperitoneo y US testicular, se palpe o no masa tumoral. Biopsia. En algunos casos es posible realizar biopsias de médula ósea, ganglios periféricos, ganglios mediastinales o de la masa por aspiración transbronquial, o transesofágica, con ayuda de ultrasonido y agujas especiales. La biopsia por aspiración transtorácica con aguja fina, ayudada por un procedimiento de imagen, es un procedimiento sencillo de gran sensibilidad para diagnosticar neoplasia maligna, pero no para precisar el tipo de tumor, por lo que con frecuencia se tiene que recurrir a mediastinotomía anterior, mediastinoscopía, toracoscopía o minitoracotomía para tomar una muestra suficiente, de cuando menos 1 mL cúbico; en raras ocasiones se usa la mediastinotomía posterior. En casos de tumor localizado, sin metástasis, con diagnóstico trasoperatorio incontrovertible, se puede optar por la resección del tumor durante el mismo acto quirúrgico de la biopsia, ampliando el mismo acceso o haciendo una esternotomía parcial o total.

TRATAMIENTO El tratamiento de los tumores del mediastino es siempre quirúrgico, excepto en casos comprobados de linfoma, algunos tumores germinales y metastásicos quimio, y radiosensibles, así como masas inflamatorias que responden a tratamiento médico (nodos linfáticos

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de sarcoidosis, tuberculosis, micosis). En especial, los linfomas y tumores germinales seminomatosos son tributarios de quimio y radioterapia; la cirugía se emplea de primera intención en teratoma y seminomas pequeños localizados, y en el manejo de masa residual a quimio y radioterapia en los no seminomatosos, si los marcadores tumorales son negativos. Para algunos, quistes gastroentéricos, pericárdicos y bronquiales, bocio eutiroideo mediastinal y duplicación gastroentérica, que no comprimen estructuras vitales, se pueden observar de modo periódico y resecarlos sólo cuando se vuelven sintomáticos o compresivos; los autores de este capítulo los resecan de forma sistemática. Durante la inducción anestésica con pérdida de la ventilación espontánea y antes de intubar la tráquea, se debe ser muy cauto, pues grandes masas mediastinales pueden comprimir vías aéreas de consistencia blanda, como las de los niños, o las malácicas del adulto, y producir asfixia. El abordaje puede ser por cuello, esternón o tórax, tomando en cuenta el sitio de nacimiento del tumor y los vasos nutricios, localización y relaciones, etcétera; la resección puede ser por demás sencilla, casi a manera de enucleación o muy compleja, por haber desde adherencias firmes hasta invasión de vías aéreas y parénquima pulmonar, vasos arteriales y venosos de mediano y gran calibre o esófago, por lo que el cirujano siempre debe estar preparado para ampliar sus incisiones o combinar diversos tipos de ellas, y emplear equipo de autotransfusión, prótesis vasculares, parches de pericardio, pleura y músculos intercostales, diafragma, epiplón, etcétera. La mediastinotomía posterior, para abordar las canaladuras vertebrales posteriores y la porción dorsal o posterior del compartimento visceral, se emplea de modo excepcional, en lugar de una toracotomía posterolateral, posterior limitada o de accesos por toracoscopía; por ejemplo, para drenar perforaciones contenidas del esófago y otros abscesos mediastinales posteriores o tomar biopsia de nodos linfáticos subcarinales posteriores, paraesofágicos o paravertebrales. Durante los últimos años, diversos tipos de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de tumores mediastinales se llevan a cabo por accesos mínimos con asistencia de cámaras de video; estas técnicas videotoracoscópicas y la experiencia quirúrgica han progresado hasta permitir su aplicación en una gran variedad de patologías del mediastino, como biopsia de nodos linfáticos, resección de tumores germinales no invasores, paratiroides ectópico, timomas muy localizados, quistes de pericárdicos, tímicos, esofágicos y broncogénicos, resección de tumores neurogénicos y drenaje de abscesos o mediastinitis descendente necrotizante; uno

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

de los factores limitantes en esta cirugía de accesos mínimos es el tamaño del tejido o masa por extraer.

TUMORES DE MEDIASTINO ANTERIOR

(Capítulo 42)

menudo una prolongación mediastínica debido a expansión lateral y medial. El tratamiento quirúrgico con resección completa es el tratamiento con bajo índice de recurrencia.

TUMORES DE TIMO

TUMORES TIROIDEOS El bocio es el tumor de origen tiroideo más frecuente que se presenta en mediastino con reportes de 1 a 15%. La mayoría se comporta eutiroideo debido a la proliferación benigna de los folículos hiperplásicos, nódulos edematosos y quistes, con una presentación por imagen de lesiones bien delimitadas, lobuladas, que tienden a desplazar estructuras sin invadirlas. Una de las características presentes son los cuerpos de psamoma (calcificaciones) que se encuentran en su interior. Presentan imágenes evidentes de involucro de cuello o antecedentes de intervención quirúrgica en cuello de bocio. Su crecimiento es muy lento, se documentan casos con antecedentes de bocio con recurrencia mediastinal de 15 a 20 años. Con frecuencia se presenta en pacientes de edad avanzada con enfermedades asociadas, por lo que se requiere un exhaustivo estudio preoperatorio y una planificación quirúrgica cuidadosa. La mayoría de las lesiones captan yodo, por lo que el gammagrama tiroideo confirma el diagnóstico. Existen tres tipos de bocio intratorácico, en función de su origen anatómico:

Primario (< 1%) Congénito a partir de tejido tiroideo ectópico mediastínico, por lo general anterior (sólo de 10 a 15% en mediastino posterior o medio). No suele tener conexión con tiroides cervical y su aporte sanguíneo proviene de vasos mediastínicos.

Secundario (80 a 90%) Corresponde a extensión endotorácica de un bocio cervical.

Recidivante (10 a 20%) Se desarrolla a partir de los restos de la glándula tiroides tras tiroidectomía parcial. Los bocios tienen a

Los timomas y carcinoma tímico son neoplasias raras y con características específicas en su presentación clínica y patológica. La incidencia del timoma se reporta en 1.5 casos por millón de habitantes y la incidencia global de neoplasias tímicas es de 0.13 por 100 000 personas al año. Es mayor en habitantes de islas del Pacífico, con más incidencia en el octavo decenio de vida. El carcinoma tímico es muy raro. La sobrevida en timoma a cinco años es de un 78% y el carcinoma tímico es de sólo 40% a cinco años. Aunque se desconoce la etiología y factores de riesgo para los tumores del timo, se considera que infecciones de irradiación previa y virus de Epstein-Barr pudieran desarrollar un papel en esta entidad. Se conocen reportes de asociación con expresión elevada en la clase I y II de la proteína HLA en células tímicas epiteliales y tal vez pudieran incrementar el riesgo en habitantes de islas asiáticas del Pacífico.

TIMOMA Constituye 30% de tumores de mediastino anterior en adultos y 15% en niños; 95% de ellos se presenta en mediastino anterior y en algunas ocasiones se observa en cuello y corazón. Se presenta en adultos de 40 a 70 años y con menor incidencia en adolescentes o niños. La mayoría de los tumores es sólido, sin embargo un tercio de estas lesiones puede ser necrótica, hemorrágica o presentar un componente quístico. Un 30% de pacientes con timoma es asintomático, aquellos que presentan sintomatología se debe a la relación del tamaño del tumor con su efecto sobre órganos adyacentes (dolor torácico, respiraciones cortas, tos, parálisis del nervio frénico, síndrome de vena cava superior) o aquellos asociados con síndromes paraneoplásicos. De 30 a 50% de los pacientes con timoma se asocia con miastenia gravis. Sin embargo, de total de sujetos con miastenia grave (MG), sólo de 10 a 15% de ellos se asocia con timoma. La miastenia grave por lo general se diagnostica por síntomas como ptosis palpebral, visión doble, dificultad para subir escaleras, ronquera, disnea y alteraciones de los niveles de receptores de anticuerpos de acetil colina.

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Tumores del mediastino

Estos pacientes requieren un manejo neurológico previo a resección quirúrgica del tumor. Aun cuando las condiciones clínicas no presenten datos de MG por las condiciones de intratable MG y sus riesgos perioperatorios asociados, es recomendado el tamizaje para descartar la enfermedad en el protocolo de timoma. De 30 a 60% de los timomas se asocia con un síndrome paraneoplásico. La aplasia de células rojas e hipoalbuminemia es la condición más común relacionada con MG después de timoma en 2 a 6% de los pacientes. De forma histológica, la clasificación de Benatz clasifica en cuatro tipos según su origen predominio linfocitico, predominio epitelial, cáncer de células fusiformes o mixtas. La estadificación de Masaoka es la más utilizada para clasificar el grado de invasión capsular, la invasión a estructuras adyacentes y la presencia de metástasis se dividió en tres grupos localmente restringido, localmente avanzado y enfermedad sistémica, cada una de las etapas clínicas con un impacto pronóstico para recurrencia y sobrevida, así como establecer la necesidad de radioterapia o resección de metástasis como se menciona en seguida:

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Etapa I: macroscópicamente encapsulado por completo y microscópicamente sin invasión capsular; este estadio tiene una sobrevida de 96% a 5 años y de 67% a 10 años. Etapa II: corresponde a tumores con invasión a grasa o pleura mediastinal de manera macroscópica e invasión a la cápsula de manera microscópica; esta etapa tiene una sobrevida de 86% a 5 años y de 60% a 10 años. Etapa III: invasión a órganos vecinos; esta etapa tiene una sobrevida de 69% a 5 años y de 58% a 10 años. Etapa IV: diseminación pleural o pericárdica, metástasis hematógena o linfática; esta etapa tiene una sobrevida de 50% a 5 años y de 0% a 10 años.

El sistema de la Organización Mundial de la Salud (OMS) categoriza la morfología de las células epiteliales en tres tipos: A, B y C, estas lesiones progresan de A a C y presentan un deterioro en el pronóstico. La desventaja de esta clasificación es que tiene una baja correlación de la aplicación real al realizar la reproducibilidad por el patólogo, y más aun con aquellos con limitada experiencia en neoplasmas de timo. Se ha propuesto simplificar esta clasificación en tumores bien diferenciados, mal diferenciados y timomas atípicos con características intermedias. Los factores de mal pronóstico asociados son los siguientes:

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Resección incompleta de la neoplasia incluso en etapas III y IV. Miastenia Gravis se asocia con peor pronóstico. Hipogammaglobulinemia y aplasia de células rojas. Metástasis ganglionares (ocurre en menos de 2%). Involucro de grandes vasos, peor pronóstico. Recurrencia temprana se relaciona con peor pronóstico y es un indicador de sobrevida global.

El estándar de oro de tratamiento es la resección completa y aun la parcial presenta mejores resultados en sobrevida. El 40% de los timomas involucra estructuras circundantes y puede comprometer la resección completa. La morbilidad operatoria y mortalidad se ha reportado de 20 y 2%, de manera respectiva.

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Etapa I: manejo con resección y vigilancia. Etapa II: empleo con resección y radioterapia; tiene un rango de recurrencia y metástasis alto hasta 11% incluso con radioterapia; las lesiones II B2, B3 y C tienen alta recurrencia mediastinal, por lo que se requiere tratamiento sistémico. Etapa III: la piedra angular es la resección en bloque, pero sólo 50% presenta márgenes libres; aun con resección completa RO, presentan 50% recurrencia a cinco años, incluso con radioterapia y quimioterapia. Etapa IV: manejo multimodal, cirugía para resección; en algunos casos se recomienda manejo más agresivo, incluyendo pleuroneumonectomía, quimioterapia sistémica o intrapleural, terapia fotodinámica y radioterapia con buenos resultados. Esto se aconseja debido a que 75% de las lesiones recurrentes es a pleura con múltiples implantes.

En pacientes no resecables se maneja quimioterapia, radioterapia y se evalúa posibilidad de resección secundaria, reportando un rango de respuesta a quimioterapia de 20% y a radioterapia de 43%. La sobrevida es a 10 años. Los porcentajes libres de enfermedad por periodo son los siguientes: etapa I, 90 y 94%; etapa II, 70 y 88%; etapa III, 55 y 56%; etapa IV, 35 y 33%.

CARCINOMA TÍMICO Los carcinomas tímicos son neoplasias malignas que tienen su histogénesis en las células epiteliales del

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

timo. Son poco frecuentes y agresivos, presentan alta tasa de invasión local, metástasis a ganglios regionales o sitios distantes, así como diseminación hematógena. Son más comunes en hombres de edad media. Tienen un peor pronóstico, en comparación con los timomas, con 30 a 50% de sobrevida a cinco años. Los síntomas que se asocian con los carcinomas tímicos se refieren a su invasión de estructuras, también pueden provocar derrame pleural o pericárdico. En la TAC se encuentran neoplasias voluminosas, con áreas quísticas y necrosis, infiltración a las estructuras adyacentes, y metástasis pleurales o pulmonares. Estos tumores pueden distinguirse de los timomas por sus características histológicas y se diferencian por inmunohistoquímica y genética. Tienen baja asociación con síndromes paraneoplásicos, aunque se han encontrado algunos casos con miastenia gravis. Más de 50% son carcinomas indiferenciados. Se ha encontrado una relación directa con el tipo histológico y pronóstico a largo plazo. En estas lesiones, la clasificación de Masaoka tiene poca utilidad pronóstica y se utiliza para fines de clasificación. Es importante el conocimiento de que el carcinoma tímico es muy diferente del timoma. También los carcinomas tímicos deben ser diferenciados de cáncer de pulmón con metástasis a timo, pues tienen una apariencia histológica similar. El tratamiento es resección quirúrgica; sin embargo, no más de 30% es resecable por completo y aun con resección completa (RO), los rangos de sobrevida a cinco años son bajos. El manejo depende de la extensión de la resección e incluye radioterapia con o sin quimioterapia. En etapas tempranas no se sugiere que sea adyuvante. Para carcinomas irresecables y metastásicos, la quimioterapia con o sin radioterapia es lo recomendado. Por desgracia, los carcinomas tienen pobre respuesta a la quimioterapia. Las líneas recomendadas con mayor respuesta son con base en carboplatino/paclitaxel; otra línea recomendada es ADOC (cisplatino, doxorrubicina, vincristina y ciclofosfamida), es efectivo, pero con mayor toxicidad. El resto de los pacientes no resecables se maneja con quimioterapia, radioterapia y se evalúa posibilidad de resección secundaria. Se aconseja terapia blanco para las mutaciones del gen c-Kit con manejo con sunitinib y sorafenib; sin embargo, estas mutaciones sólo se presentan en menos de 10% de los carcinomas tímicos. En sujetos con timomas no se encuentra la mutación.

TIMOLIPOMA El timolipoma es un tumor raro, su frecuencia es de 2 a 9%, es benigno de crecimiento lento y alcanza grandes

(Capítulo 42)

volúmenes, formado por tejido tímico y tejido adiposo maduro. Se caracteriza por contener elementos mesodérmicos (grasa) y endodérmicos (epitelio tímico). Son de aspecto lobulado y bien encapsulado, con divisiones septales. Se presenta en adultos jóvenes de ambos sexos, no se conoce su patogenia. Suele ser asintomático, y si se presenta se debe a compresión de estructuras adyacentes. En ocasiones esta neoplasia benigna puede asociarse con ciertos trastornos autoinmunes, como la miastenia gravis, leucemia linfocítica crónica o enfermedad de Hodgkin, hipogammaglobulinemia o aplasia eritrocitaria. El diagnóstico de timolipoma debe considerarse en presencia de una masa mediastínica con densidad de tejido adiposo, sobre todo si está entremezclada con bandas de atenuación de tejido blando en las imágenes de tomografía computarizada. Los signos característicos en la TC consisten en un tejido adiposo que contiene estrías de tejido blando, que es probable corresponden a islotes de componentes tímicos normales. En la RM con ponderación T1, el tejido adiposo del tumor tiene un carácter isointenso, y en las secuencias con ponderación T2, el tejido adiposo está suprimido, mientras que los restos de tejido tímico se intensifican. El diagnóstico diferencial incluye otros tumores adiposos, como la almohadilla grasa epicárdica prominente, lipomas, liposarcomas o timo liposarcomas. La biopsia por aspiración para citología aún sigue siendo controvertida por sus falsos negativos y por no cambiar la conducta quirúrgica definitiva. El único tratamiento curativo de los timolipomas es la resección quirúrgica, así como determinar la histología. Este tratamiento es útil para reducir los síntomas causados por la compresión de estructuras adyacentes y enfermedades autoinmunes.

TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES Los tumores de células germinales son poco frecuentes, se trata del 15% de los tumores de mediastino anterior en adultos y 24% en niños, rara vez se encuentran en mediastino medio o posterior, derivan de células germinales, por lo que se conocen varias teorías sobre su formación. Una dice que estos tumores se originan a partir de células totipotenciales que quedaron del estado de blástula o mórula durante la embriogénesis. Otra explica dicha presencia en virtud del origen embriológico de los órganos reproductivos, que aparecen durante la cuarta semana a nivel craneal, entre las células endodérmicas del saco vitelino, que migran después a la región caudal, junto con el meso-

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Tumores del mediastino

nefros, que asciende desde la cauda, toma las células germinales (blastómeros) primitivas y desciende para depositarlas en la pelvis o escroto; la teoría señala que algunas de estas células pueden quedar en el mediastino y dar origen a tumores de células germinales. Otra teoría se refiere a que se trata de células metastásicas de tumores originados en las gónadas, sin embargo, es raro encontrar la asociación de tumores germinales del mediastino y gónadas. Los tumores germinales son más comunes en varones jóvenes (más de 90%) y muy raros en mujeres, representan el principal sitio extragonadal de los tumores de células germinales en 5% y tienen las mismas características genéticas que los gonadales, con defectos en isocromosoma I (12p). Los pacientes con síndrome de Klinefelter tienen un mayor riesgo de tumores de células germinales mediastinales, con frecuencia son malignos y sintomáticos, y al igual que los demás tumores del mediastino, suelen detectarse con una radiografía del tórax en la que se aprecia un ensanchamiento del mediastino. Los síntomas asociados son de compresión, siendo los más frecuentes dolor retroesternal, tos, disnea, disfonía, parálisis diafragmática, hemoptisis y síndrome de vena cava superior, así como algunos inespecíficos, pérdida ponderal y ataque al estado general; también puede presentarse ginecomastia. La imagen radiológica por lo usual es de una tumoración grande, algunas veces muy grande, que puede variar desde una lesión de bordes bien definidos que rechaza estructuras del mediastino y alguno de los pulmones, hasta lesiones que invaden de manera franca, rodean los órganos torácicos y se asocian con derrame pleural. La TAC es muy útil para valorar estas características. La masa suele ser heterogénea, lo que implica la existencia de áreas necróticas o la presencia de varios tejidos de consistencia diferente. Observar calcificaciones o formación de estructuras óseas es propio de los teratomas. Se clasifican en dos grandes grupos: seminomas y no seminomatosos (teratomas, carcinomas del saco de Yolk, coriocarcinoma, carcinomas embrionarios y teratocarcinomas), en varias ocasiones son mixtos, pudiendo incluir porciones benignas y malignas.

TERATOMAS Los teratomas de mediastino son clasificados de manera histológica en maduros o inmaduros. Los maduros, la mayoría de las ocasiones son benignos; los teratomas inmaduros presentan un comportamiento maligno y son tratados dentro del manejo de tumores no seminomatosos.

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Los teratomas maduros contienen varios tejidos derivados de las tres líneas primitivas: ectodermo (piel, cabellos, glándulas salivales, material sebáceo, dientes, 90% presenta piel); mesodermo (tejido graso, cartílago y músculo liso); endodermo (epitelio respiratorio e intestinal y tejido del páncreas). Se presenta igual en hombres que mujeres; el rango de edad es de 20 a 40 años. En más de 60% es asintomático y en caso de presentarse dolor se debe a compresión y obstrucción de órganos circundantes; puede haber tos, disnea o expectoración de cabello o detritus sebáceo (dato patognomónico de teratoma benigno). La radiografía de tórax presenta ensanchamiento de mediastino o tumor con calcificaciones (26% de los casos); la TAC o RMN ayuda a determinar la relación con las estructuras circundantes. El diagnóstico se sospecha por estudios de imagen y se corrobora con histología. Se han reportado casos de teratomas con la capacidad de transformación maligna, encontrándose como sitio de origen de rabdomiosarcomas, adenocarcinomas, leucemia o tumores de células pequeñas. La resección quirúrgica es curativa.

TUMORES SEMINOMATOSOS Seminomas Los seminomas primarios de mediastino son poco comunes, representan de 2 a 4% de todos los tumores del mediastino, de 25 a 50% de los tumores de células germinales mediastinales. Por lo general se localizan en el mediastino anterior y ocurre en hombres jóvenes de 20 a 40 años. Es inusual que el seminoma testicular haga metástasis a mediastino sin involucrar ganglios retroperitoneales. Sin embargo, todos los pacientes con seminoma mediastinal deben evaluarse con palpación y ultrasonido testicular. Son raros los disgerminomas mediastinales (el seminoma equivalente en mujeres) sin lesiones histológicas en ovarios. Presentan síntomas mayores a los teratomas, como dolor subesternal, disnea, debilidad, tos, fiebre, ginecomastia y, en ocasiones, pérdida ponderal; puede haber síndrome de vena cava superior en 10% de los casos. Existe alta sensibilidad y especificidad de marcadores para gonadotrofina coriónica, alfa feto proteína (AFP) y se solicita para determinar si se debe a seminoma puro o mixto. Un 10% eleva la hormona gonadotrofina coriónica fracción beta, pero nunca la AFP. En tomografía computacional, los seminomas son de manera típica voluminosos, lobulados y homogéneos. La mayoría de seminomas mediastínicos presenta

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico, más a menudo a los ganglios linfáticos y menos común a los pulmones, hueso e hígado. La detección de enfermedad extramediastínica es importante, porque la presencia de metástasis viscerales no pulmonares se asocia con un peor pronóstico. La TC es esencial para evaluar el tumor primario, ganglios linfáticos retroperitoneales e hígado. Seminoma mediastinal puro, incluso con metástasis viscerales, cae en la categoría de riesgo intermedio del nuevo sistema internacional de estadificación de tumores de células germinales y todos los sujetos deben tratarse con intención curativa. La enfermedad localmente avanzada y voluminosa debe tratarse al inicio con quimioterapia de combinación con base en cisplatino, esto es, cuatro ciclos de cisplatino y etopósido con o sin radioterapia supradiafragmática. Los individuos con metástasis a distancia deben someterse a la quimioterapia sola como tratamiento inicial. La quimioterapia de rescate (vinblastina, ifosfamida y cisplatino [VIP]) puede ser necesaria para la enfermedad persistente o recurrente. A pesar de estudios recientes con reportes de 76.9% de sobrevida usando resección quirúrgica primaria seguida por adyuvancia, la mayoría de los autores cree que la cirugía en este panorama no juega un papel importante en el manejo definitivo, además la cirugía tumorectomía (en inglés debulking) de tumores voluminosos no ha mostrado un beneficio del control local o sobrevida. El manejo quirúrgico de los pacientes con anormalidades en los estudios de imagen después de quimioterapia es controversial, pues reportes indican una reacción inflamatoria o fibrosis de 85 a 90% de los enfermos y es rara la seminoma viable residual. Otros análisis señalan 25% de viabilidad de seminoma en tumores mayores que 3 cm. La vigilancia cercana se recomienda para sujetos con tumores residuales con medidas menores. El PET CT es superior a la tomografía (TAC) sola en seminomas con sensibilidad y especificidad, 80 y 100% vs. 73 y 73%, de manera respectiva. No se encontraron falsos positivos en lesiones mayores que 3 cm y se evitó la radioterapia innecesaria.

TUMORES NO SEMINOMATOSOS Estos tumores conforman un grupo heterogéneo, donde hay tumores de senos endodérmicos, carcinoma embrionario, coriocarcinoma, tumores de saco de Yolk y tumores mixtos (incluyen más de dos tipos de diferentes tumores no seminomatosos o asociados con seminoma). Estas neoplasias son agresivas de manera local, voluminosas y tienden a ser sintomáticas, aun con poco volumen. El 85% de los pacientes presen-

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ta síntomas como dolor torácico, tos, disminución de peso o fiebre al momento del diagnóstico. Existe relación con alfa fetoproteína, producida por las células mononucleares del trofoblasto del carcinoma embrionario y del tumor de senos endodérmicos; en los tumores de células germinales no seminomatosos, tales marcadores se elevan de 50 a 70%; en caso de aumento en tumores con diagnóstico de seminoma puro y coriocarcinoma, deberán buscarse otros elementos asociados (tumores mixtos). La fracción B de la hormona gonadotrofina coriónica humana se encuentra alta en histologías como coriocarcinoma en 100% de los casos, este elemento se deriva de las células de sincitio trofoblasto; sube de 20 a 30% en los seminomas, 80% en coriocarcinomas y 25% en tumores de senos endodérmicos. Los tumores de células germinales mediastinales son curables, pero con una tasa menor que los testiculares. La sobrevida libre de evolución a tres años es de 48 a 54%. La quimioterapia de primera línea es la misma que los germinales testiculares en etapa clínica IIIC; consta de cuatro ciclos de BEP para pacientes con buena función respiratoria y cuatro ciclos de VIP para aquellos con poca tolerancia a la bleomicina. Algunos autores han defendido el uso de VIP como primera línea, refiriendo que gran porcentaje de los enfermos requerirá una cirugía posterior a quimioterapia, al tener alta incidencia de tumores malignos de células germinales viables, teratoma y transformación a malignidad somática, por lo que es esencial la resección quirúrgica como consolidación. El manejo del tumor residual en uno o más sitios después de quimioterapia con normalización de marcadores es crítico en la curación de los tumores de células germinales y es necesario considerar las siguientes circunstancias. En caso de lesión residual en sitio de metástasis linfáticas, evaluar el tamaño de las lesiones; si es > 0.5 cm y < 1 cm, las posibilidades de albergar un teratoma son de 20% para mayores de 0.5 cm y 26% para menores de 1 cm, por lo que la linfadenectomía pélvica y retroperitoneal está indicada sólo en casos excepcionales. Cuando se trate de lesiones residuales mayores que 1 cm después de quimioterapia, el manejo estándar es la linfadenectomía retroperitoneal y pélvica bilateral. Posterior al tercer ciclo de BEP, el tumor residual viable se encuentra en sólo 15% de las muestras; un total de 40% presenta teratoma y un 45% contiene necrosis y fibrosis. No hay formas seguras de determinar teratoma pretratamiento, sin embargo de 25 a 45% de los pacientes presenta teratoma en el tumor primario residual. Las biopsias para determinar esta entidad no son indicadas por errores en el muestreo. Lo indicado es la resección completa. La morbilidad asociada es

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eyaculación retrógrada. Para la minoría de los pacientes con tumores malignos de células germinales viable (que no sea teratoma) en una masa residual, el tratamiento estándar es la administración posoperatoria de dos cursos adicionales de quimioterapia. Teratoma residual no requiere tratamiento adicional.

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TUMORES MEDIASTINALES DE ORIGEN LINFÁTICO

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● Los linfomas primarios del mediastino constituyen 10% de las neoplasias de origen linfática en el adulto; la enfermedad de Hodgkin se presenta en 50 a 70% de estos tumores. La clasificación histopatológica correcta es esencial para el manejo. Los sistemas más recientes de clasificación se basan en gran medida en la histología de la enfermedad, pero también incorporan datos de inmunofenotipo, citogenética análisis y ensayos moleculares. El sistema más utilizado es la clasificación REAL (Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms) o la de la Organización Mundial de la Salud. La mayoría de los subtipos de linfoma puede afectar en ocasiones el mediastino, pero varias entidades tienen una afinidad única para el mediastino y sus características clínicas son a menudo relacionadas con la presencia de un tumor en mediastino. Éstos incluyen el linfoma de Hodgkin, linfoma mediastínico primario de células B y el linfoma linfoblástico. El linfoma mediastínico primario de células B y el linfoma linfoblástico han sido reconocidas como entidades patológicas únicas con un tropismo por el mediastino.

Linfoma Hodgkin La enfermedad de Hodgkin afecta de 2 a 3 veces más al mediastino superior o anterior y medio, con mayor frecuencia a las cadenas prevasculares y paratraqueales. Se presentan síntomas B, aunque en las lesiones poco voluminosas son asintomáticos. En 10% se tiene metástasis pulmonares. En el decenio de 1970 se realizaron estudios en manejo quirúrgico, para determinar la etapificación patológica y una comparación con estudios de imagen para etapificar, encontrando que se obtenía el mismo resultado en etapificación clínica que quirúrgica patológica. Los esquemas de tratamiento de la enfermedad de Hodgkin primaria de mediastino se basan en los esquemas basados en la clasificación de Ann Arbor modificada por Cotswold:

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Estadio I: afecta una única región ganglionar o estructura linfoide (p. ej., bazo, timo, anillo de Waldeyer). Estadio II: daña dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (mediastino, un solo sitio; hiliares, uno de cada lado); el número de sitios se indica con un subfi jo (p. ej., II3). Estadio III: aqueja regiones linfáticas o estructuras linfáticas a ambos lados del diafragma. III1: abdomen superior (esplénico, celíaco, portal). III2: abdomen inferior (paraaórtico, mesentérico). Estadio IV: menoscaba sitios extranodales más allá de los indicados como E. Problema visceral. A: no síntomas B. B: fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso superior a 10% del peso corporal en los seis meses previos. X: enfermedad voluminosa (bulky): ensanchamiento mediastínico > 1/3 medido a nivel de T56, o masa > 10 cm. E: afectación de un único sitio extranodal contiguo o próximo a la localización nodal conocida CS: estadio clínico. PS: estadio patológico.

En etapas I y II hay formas con pronóstico favorable y desfavorable. Los favorables se tratan con RT campos extendidos y quimioterapia, con una supervivencia de 90% a cinco años. Los pacientes con enfermedad voluminosa en etapas I y II se tratan con quimioterapia, seguida de radiación. Para etapas III y IV, con quimioterapia. En el manejo de linfoma Hodgkin ―con excepción de la enfermedad favorable en etapa muy temprana―, la base de tratamiento es la quimioterapia, con consolidación con radioterapia. La mejora de la tecnología radiológica y el uso de la quimioterapia sistémica han evitado la necesidad para la estadificación patológica. Fuera de establecer el diagnóstico, la cirugía tiene un papel mínimo en la terapia en linfoma Hodgkin.

Linfomas no Hodgkin Los dos subtipos celulares de linfoma no Hodgkin más frecuentes que afectan al mediastino son los linfomas de células B y el linfoma linfoblástico. Afecta en particular a adultos jóvenes de 25 a 35 años.

LINFOMA DE CÉLULAS GRANDES B El linfoma primario de mediastino de células B (PMBG) es ligeramente más común en los pacien-

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tes en sus veintitantos años y treinta. PMBG, un subtipo de células B grandes linfoma no Hodgkin difuso, es una entidad clínico patológica separada con características únicas fenotípicos y moleculares, y surge a partir de una población de células B intratímica, tal como fue revisado por van Besien et al. La enfermedad puede ser difícil de distinguir de otros tipos de linfoma difuso de células B por criterios patológicos clásicos, pero tiene una presentación clínica muy distintivo. Existe discreto predominio en mujeres, presenta un rápido crecimiento de tumor en mediastino anterior y superior, y las estructuras circundantes. Se diagnostica por lo común debido a los síntomas derivados de la compresión de las estructuras del mediastino. En la presentación inicial con síndrome de vena cava superior, en 30% se tiene parálisis del nervio frénico unilateral y cuando éste es bilateral puede conducir a una insuficiencia respiratoria. La disfagia, ronquera, hinchazón de mama bilateral en las mujeres, dolor en el pecho y tos productiva también puede ser uno de los síntomas de presentación. Al momento del diagnóstico se puede encontrar invasión en pulmones, pleura y pericardio; es infrecuente afección a médula ósea y extratorácica. Se requiere resultados histológicos para determinar el diagnóstico; se clasifica de la misma forma que linfoma de Hodgkin y el estudio 18F-FDG PET se utiliza de rutina para seguimiento de la respuesta al tratamiento, con un valor predictivo negativo de 85%. El tratamiento se basa en esquemas de quimioterapia a altas dosis, con un régimen basado en antraciclina con rituximab, con una sobrevida global de 75% a los tres años. El papel de los enfoques de consolidación sigue siendo controvertido, y existe un desacuerdo en qué regímenes usar en quimioterapia, y si se consolidan algunos o todos los pacientes con altas dosis de quimioterapia y/o radioterapia. Algunos centros han reportado excelentes resultados con quimioterapia basada en antraciclina estándar seguida de radioterapia a las masas residuales. Otros han empleado la quimioterapia intensiva sin radiación de consolidación con resultados similares a largo plazo. Los pacientes con enfermedad refractaria primaria tuvieron un periodo libre de enfermedad del 58%, y los de recaída de la dolencia tuvieron una supervivencia libre de enfermedad a largo plazo de 27%. El predictor más fuerte del periodo libre de progresión fue la respuesta a la quimioterapia justo antes del trasplante de médula ósea. Pero incluso en pacientes refractarios a la quimioterapia, se observó un 33% de supervivencia a largo plazo.

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Linfoma linfoblástico El linfoma linfoblástico (LLB) es un subtipo raro de linfoma no Hodgkin, que representa un 1% de todos los casos. La OMS clasifica LLB como una lesión de cualquiera de las células precursoras T o B; en lo morfológico es indistinguible de su homóloga, la leucemia linfoblástica aguda (LLA). La distinción arbitraria entre ambas entidades es la presencia o afectación de la médula ósea, presente en más de 25% en las células malignas en LLA. Sin embargo, los términos se usan de manera indistinta. Cuando los pacientes se presentan con un tumor y mínima afección de la médula, se prefiere el término LLB. Los fenotipos de células T representan la gran mayoría de los casos, en general es un trastorno de la infancia, con mayor presencia en hombres jóvenes; sin embargo, la edad media de inicio en el adulto está en el segundo y tercer decenio de vida, con un segundo pico más pequeño en pacientes > 50 años de edad. Presenta un crecimiento acelerado, con predilección por afección al sistema nervioso central en un 10% de los pacientes e infiltración en la médula ósea. El inicio del tratamiento debe ser inmediato al momento del diagnóstico, sin retrasarse en espera de estudios de extensión por su comportamiento agresivo. Los regímenes de quimioterapia con multiagentes intensivos dan como resultado una tasa de respuesta completa de un 80%, con una supervivencia global a largo plazo hasta de 45%. Tales regímenes incluyen una fase de terapia intensiva combinada, seguida de profilaxis del SNC. Este último consiste en quimioterapia o radiación dirigida a minimizar el riesgo de recaída en el SNC.

TUMORES DE MEDIASTINO MEDIO QUISTES MEDIASTINALES Los quistes de mediastino confirman entre 10 y 12% de los tumores mediastinales. Los tipos más comunes son los quistes entéricos, con proporción de 50 a 70% y los quistes broncogénicos de 7 a 15%. Son benignos y derivan de anormalidades embrionarias. La clasificación de los quistes mediastínicos se basa por lo general en su etiología. Los quistes del intestino anterior son el resultado de una división anormal del intestino primitivo; también se les llama quistes entéricos. Los quistes broncogénicos se producen sobre todo a lo largo del árbol traqueobronquial y por lo común se encuentran detrás de la carina. Son uniloculares y revestidos por epitelio columnar ciliado con

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metaplasia escamosa focal o extensa. Se ha descrito que las paredes de estos quistes pueden contener cartílago hialino, músculo liso, glándulas bronquiales y troncos nerviosos. El quiste broncogénico se encuentra casi siempre en adultos. Puede ser intrapulmonar o extrapulmonar, y rara vez mostrar una comunicación con la vía aérea. Puede extenderse por debajo del diafragma. Los quistes esofágicos son menos frecuentes que los broncogénicos. Se caracterizan por una doble capa de músculo liso en sus paredes. La mayoría de ellos está incrustado en la pared de la mitad inferior del esófago. Su revestimiento puede ser escamoso, columnar ciliado o una mezcla de ambos. El diagnóstico diferencial con los quistes bronquiales puede ser difícil o incluso imposible; la mejor evidencia en favor de su etiología esofágica es cuando están por completo dentro de la pared del esófago y cubiertos por una doble capa definitiva de músculo liso. Casi nunca están en comunicación con el lumen del esófago. Los quistes broncogénicos y entéricos por lo regular son asintomáticos, sin embargo existen series donde se reportan síntomas hasta en un 50% de los casos; los síntomas asociados se relacionan con compresión como disfagia, disnea, tos; se encuentra expectoración purulenta en 7.5% de los pacientes, y esto sugiere fistula o neumonía del pulmón comprimido adyacente al quiste. El diagnóstico definitivo se realiza mediante cirugía y se recomienda llevarla a cabo al momento del diagnóstico, pues 66% desarrollará sintomatología y 27% presentará complicaciones en su evolución.

QUISTES PERICÁRDICOS El quiste pericárdico es una entidad rara, se cree que su etiología se debe a la falta de fusión del saco pericárdico en su etapa embrionaria; puede ser congénito o adquirido. El adquirido es poco frecuente y se puede encontrar en pacientes de 40 a 50 años; es posible asociarlo con neoplasias mediastínicas, infección parasitaria o enfermedad traumática. La localización más frecuente es el ángulo cardiofrénico derecho (70%), seguido del ángulo costo diafragmático izquierdo (22%) y como depende del pericardio puede tener cualquier ubicación en esta estructura. En pocas ocasiones es sintomático, y cuando hay síntomas se determinan por las estructuras que comprimen. Lo más común es que se presente tos, disnea, arritmias cardiacas o síndrome de vena cava superior. En estudios de imagen es una lesión quística unilocular. No se requiere tratamiento para un quiste pericárdico congénito. A menos que el paciente esté sintomá-

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tico, puede tratarse por aspiración percutánea e inyección de etanol. En caso de quistes recurrentes o ante la incertidumbre del diagnóstico, puede ser útil la cirugía torácica video asistida (VATS).

TUMORES DEL MEDIASTINO POSTERIOR Las lesiones tumorales más comunes en el mediastino posterior son los tumores neurogénicos, los procesos vertebrales y aunque no sean verdaderas lesiones mediastínicas, los derrames encapsulados paraespinales.

TUMORES NEUROGÉNICOS Son los más frecuentemente localizados en el mediastino posterior, derivan de los ganglios nerviosos simpáticos y nervios intercostales. Su clasificación más sencilla es la que los divide en tumores de la vaina nerviosa (neurofibroma, schwannoma, tumor maligno de las vainas, tumores de las células ganglionares (ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma, neuroblastoma indiferenciado) y tumores de células paragangliónicas o paraganglionares (paragangliomas). Se consideran tumores benignos, pero más de 30% muestra indicios de malignidad. Crecen con lentitud y pueden llegar a tener gran tamaño, por lo general de forma más o menos esférica. A veces causan erosión de un pedículo vertebral o agrandan por erosión un agujero intervertebral ensanchándolo, lo cual se demuestra en la radiografía.

Neurilemoma o Schwannoma Entre los tumores neurogénicos, el más frecuente es el schwannoma o neurilemoma. Consisten en masas nodulares encapsuladas y pegadas a la superficie del nervio, pero sin englobarlo. Son de consistencia firme y la superficie de corte tiene coloración blanquecina o amarillenta, advirtiéndose con cierta frecuencia áreas de degeneración quística. Los pacientes suelen estar asintomáticos y se descubren de forma accidental al realizar radiografías por otros motivos.

Neurofibroma Es el segundo tumor más frecuente y se presenta como una masa única, aunque pueden advertirse varios tumores. Tiene forma de huso y engloba todo el nervio.

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Al contrario que el neurilemoma, no suele estar encapsulado ni sufre degeneración quística. Los tumores de los ganglios simpáticos del mediastino posterior incluyen el ganglioneuroma y sus contrapartidas malignas, ganglioneuroblastoma y neuroblastoma.

Neuroblastoma El mediastino es la segunda localización más frecuente de este tumor después de la médula suprarrenal. Sin embargo, la presencia de un neuroblastoma en el mediastino posterior en muy rara. Estas neoplasias suelen aparecer en niños menores de cinco años, que presentan síntomas producidos por la compresión de estructuras adyacentes y un síndrome de Horner debido a la lesión de los nervios simpáticos. Son tumores grandes encapsulados, de consistencia blanda y con áreas hemorrágicas a los cortes seriados. Tienen coloración blanquecina o grisácea, y a medida que aumentan de tamaño muestran más hemorragias, necrosis, áreas quísticas y calcificación. Existen además septos fibrosis que dan a la superficie de corte un aspecto lobular. Están constituidos por células de tamaño pequeño e hipercromáticas que se disponen en nidos sólidos o en rosetas, y poseen una gran capacidad metastásica. En la TAC se presenta como una masa sólida de localización para espinal y que capta de manera débil el contraste. Con frecuencia se aprecian gruesas calcificaciones que ayudarán al diagnóstico diferencial. Están bien encapsuladas, aunque en ocasiones puede apreciarse en la TAC cómo se continúan por un engrosamiento pleural, que es la expresión de la invasión pleural por contigüidad.

Ganglioneuroma Tumores que aparecen en la infancia, aunque también en personas jóvenes de hasta 30 años. Como ocurre con el neurilemoma, están encapsulados, situados en los tejidos blandos paravertebrales del mediastino posterior. La identificación de la cápsula es fundamental para hacer el diagnóstico diferencial con el neurofibroma, pues el aspecto microscópico de ambos tumores es muy parecido.

Ganglioneuroblastoma Muy similares, desde el punto de vista macroscópico, a los ganglioneuromas. La diferencia fundamental con estas neoplasias está en la presencia de neuroblastos, que hacen posible que esta neoplasia pueda tener un comportamiento maligno.

(Capítulo 42)

Lesiones vertebrales Entre los procesos vertebrales que darían lugar a tumoraciones mediastínicas posteriores, los más frecuentes en el adulto son las tumoraciones de origen metastásico. Cualquier tumor primitivo también ofrecería la misma imagen. Los procesos inflamatorios vertebrales pueden formar un absceso paraespinal que producirá una imagen de masa en el mediastino posterior. En la TAC es posible constatar la destrucción del cuerpo vertebral, mucho antes que en la radiología convencional, donde es necesario una pérdida de más de 50% del calcio para que exista una imagen de osteólisis.

Lesiones pleurales Los procesos pleurales inflamatorios pueden encapsularse. Cuando esto ocurre, en los recesos pleurales paraespinales se formará una colección en forma de huso que producirá una imagen de ensanchamiento del mediastino posterior. En La TAC se distinguen los derrames encapsulados del resto de las tumoraciones por ser su valor de atenuación de tipo líquido. El tumor se continúa con cierto engrosamiento pleural y pueden existir lesiones pulmonares asociadas.

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SECCIÓN

IX

Rehabilitación pulmonar

Capítulo 43. Programa de ejercicio en rehabilitación pulmonar .......................................................... 503

Capítulo 44. Tabaquismo y ayuda para dejar de fumar .......................................................................... 524

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Capítulo 45. Terapia física respiratoria........................................................................................................533

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Programa de ejercicio en rehabilitación pulmonar

43

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Mónica Velázquez Uncal

La rehabilitación pulmonar (RP) es una herramienta multidisciplinaria basada en la evidencia que se utiliza en el tratamiento no farmacológico de los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas; existe un cuerpo robusto de publicaciones que comprueban su utilidad, en especial en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), pero es extensible a otras enfermedades pulmonares crónicas. Tres conceptos son fundamentales en la RP: es multidisciplinaria, debe ser individualizada y abordar el estatus psicosocial de los pacientes. Estos son los pilares de la definición publicada en 2006 en las guías ATS/ ERS. Una actualización de las mismas en 2013 modifica dicha definición: “La rehabilitación pulmonar es una intervención integral basada en una evaluación exhaustiva seguida de terapias adaptadas al paciente; éstas incluyen (pero no se limitan sólo a ellas) estrategias como el entrenamiento físico, la educación y el cambio de estilo de vida diseñado para mejorar la condición física y psicológica de las personas con enfermedad respiratoria crónica y promover la adherencia a largo plazo de las conductas que mejoran la salud”. Como se puede observar, la definición de 2013 agrega la posibilidad del uso de más herramientas en la RP, así como el enfoque en la promoción de cambios conductuales a largo plazo. En términos generales, los problemas clínicos que la RP busca resolver incluyen la reducción de síntomas, el incremento en la capacidad de ejercicio y la mejoría en la calidad de vida de los pacientes con enfermedades respiratorias. Sus herramientas básicas son el entrenamiento físico, la fisioterapia torácica, la educación y el soporte psicosocial/nutricional.

Estos dos últimos aspectos son una pieza clave para el éxito y mantenimiento de los programas de RP. Por un lado, a través de la educación se busca sensibilizar al paciente en aspectos básicos de su enfermedad; esta información va dirigida al autocontrol o autocuidado de los pacientes y a mejorar su autoeficacia en el conocimiento y manejo de su enfermedad. Todo lo anterior favorece la adherencia terapéutica. Sobre todo, en el caso del acondicionamiento físico, ya que el índice de deserción es alto en este tipo de programas. Aunado a la educación, el soporte psicosocial es relevante para dar apoyo al paciente y a sus familiares en la aceptación de su enfermedad, así como en la motivación para lograr los objetivos del programa. Ninguno de estos aspectos sería tan eficiente como cuando se incluye el soporte nutricional, pues éste influye en la respuesta muscular al ejercicio, así como en el estado psicológico del paciente, favoreciendo de nuevo el apego al programa integral. Mientras que los programas de RP han puesto énfasis en medir sus efectos sobre la capacidad física, calidad de vida y síntomas como la disnea, existe poca información sobre los efectos de la educación y reforzamiento psicosocial existentes en dichos programas. Es muy probable que la gran heterogeneidad existente en los resultados de programas de ejercicio y de RP actual se pueda deber en parte a la misma variabilidad en las herramientas psicológicas y de educación en la enfermedad, psicosocial y nutricional concomitantes. A pesar de la menor robustez de la evidencia, es altamente deseable que en todo programa de RP y ejercicio se adjunte la educación en la

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 43)

enfermedad, herramientas psicológicas como autoeficacia y motivación, así como educación nutricional, y se intente medir de la manera más objetiva posible. Al respecto existen cuestionarios que detectan las necesidades educacionales de pacientes con enfermedades respiratorias y son sensibles al cambio posterior a un programa de rehabilitación pulmonar. Para terminar con esta breve introducción al tema, es pertinente resaltar la gran importancia del ejercicio o de la actividad física (ver definiciones). Está demostrado que la poca actividad física incrementa la mortalidad global tanto en la población general como en pacientes con EPOC. Al inicio esto sólo fue reportado por asociaciones en estudios con otros objetivos (frecuencia de hospitalizaciones); sin embargo, después se realizaron investigaciones con mayor calidad en el diseño metodológico para evaluar dicho tema de manera prospectiva y los resultados fueron similares a análisis previos: la inactividad física lleva a incremento de las hospitalizaciones y mortalidad. Es de suma importancia aclarar que, al medir estos resultados, los investigadores emplearon cuestionarios de actividad física (que incluyen las actividades cotidianas, ejercicio recreativo, etc.). Es por ello que la tendencia actual es hacia programas diseñados para que se incremente la capacidad de ejercicio de los pacientes, aun cuando no necesariamente aumente su actividad diaria y se procura el máximo apego y duración de los programas para obtener más beneficios; por ejemplo, empleando repetición del programa de RP cada año u otras estrategias. El objetivo más ambicioso de los autores de este capítulo es que el lector con cualquier nivel de formación en ciencias de la salud (pregrado, enfermería, medicina general, neumología, técnicos en RP, etc.) pueda diseñar y prescribir un programa de ejercicio individualizado que responda a las necesidades de sus pacientes. Resulta un grave desperdicio de recursos (y de cualquier profesional de la salud) no indicar de modo adecuado el incremento de la actividad física, pues es una herramienta útil, benéfica y barata, que impacta en el pronóstico de manera que muy pocos fármacos logran con respecto a calidad de vida, síntomas, recursos hospitalarios e incluso costos en salud.

el texto y que tienen implicaciones puntuales para la prescripción del ejercicio.

DEFINICIONES CONCEPTUALES RELEVANTES

PROGRAMA DE EJERCICIO FÍSICO

Antes de iniciar este tema es importante definir algunos términos que se emplean con frecuencia en

ACTIVIDAD FÍSICA Hace alusión a cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos. En el ámbito de investigación, se mide mediante podómetros o acelerómetros, que detectan arcos de movimientos específicos de las extremidades, cuantificándolos y permitiendo valorar el efecto de ejercicio antes y después de un programa de rehabilitación pulmonar .

EJERCICIO FÍSICO Es la actividad física planificada, estructurada, repetitiva e intencionada, con el objetivo de mejorar o mantener uno o más componentes de las capacidades físicas. Acondicionamiento físico: se refiere al entrenamiento intencionado y sistemático de las cualidades o capacidades físicas (resistencia cardiorrespiratoria, fuerza o resistencia muscular, flexibilidad y velocidad), con lo cual se obtendrá algún grado de mejoría en el desempeño de las actividades locomotrices del cuerpo humano.

CONDICIÓN FÍSICA Conjunto de cualidades orgánicas que debe reunir una persona para poder llevar a cabo esfuerzos físicos con la actividad muscular concomitante, retardando la aparición de fatiga.

PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO Proceso mediante el cual se recomienda a una persona un régimen de actividad física de manera sistemática e individualizada, obteniendo los mayores beneficios con los menores riesgos posibles.

Conjunto ordenado y sistematizado de recomendaciones de actividad física por un tiempo y frecuencia determinados.

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Programa de ejercicio en rehabilitación pulmonar

CAPACIDAD FUNCIONAL

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Es el conjunto de indicadores fisiológicos y psicológicos que nos permiten saber qué nivel de eficiencia tiene el ser humano para interactuar con su medio ambiente. Además de realizarse mediciones sobre la capacidad de ejercicio, se agregan otras para evaluar la composición corporal y el estado psicosocial. Los programas de ejercicio en rehabilitación pulmonar pueden ser llevados a cabo en un centro de rehabilitación (figura 43-1), pero también ambulatorios, esto es, el paciente los hace en casa y acude al centro de manera intermitente; la selección del programa en centro o ambulatoria es una decisión del médico, pero también puede ser del paciente. En algunas circunstancias especiales es obligado que sea ambulatorio, como cuando el centro de rehabilitación esté alejado o que el paciente tenga problemas de transporte. Algunas condiciones muy debilitantes que impidan el traslado puede ser también una causa, sin que esto excluya al paciente del inicio del programa de rehabilitación en alguna de sus variedades (incluso enfermos postrados). Desde el reporte especial del American College of Chest Physicians de 1997 de rehabilitación pulmonar, se ha expuesto que los programas de ejercicio incluyen entrenamiento de miembros superiores, miembros inferiores, músculos respiratorios, asistencia psicosocial, educación y de comportamiento. Los diferentes programas de ejercicio incluyen una variedad de los siguientes tipos de ejercicio:

● ● ● ● ● ● ●

505

Calentamiento. Ejercicios de resistencia. Entrenamiento de musculatura de miembros superiores, inferiores y abdominales. Ejercicios de elasticidad. Ejercicios de relajación. Ejercicios de músculos inspiratorios y corrección del patrón respiratorio. Ejercicios con cicloergómetro (bicicleta estática) de pies y/o manos, con bicicleta elíptica, con tapiz rodante o subir escaleras.

La manera en que se evalúa el estado actual del paciente, previo a iniciar la rehabilitación y el impacto de los diferentes programas de rehabilitación pulmonar en la funcionalidad de los pacientes, son uno o varios de los métodos que se mencionan en seguida en los diferentes centros y estudios publicados:

● ● ● ● ● ●

Cuestionarios de calidad de vida (San George, SF – 36, Psychological General Well Being, Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ), Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ). Escala de síntomas de la enfermedad pulmonar (CAT). Escalas de disnea (Borg, Medical Research Council, escala análoga visual de Maler, USCD Shortness of Bread Questionnaire (USCD SOB), y otros). Pruebas de esfuerzo como caminata de seis minutos, caminata shuttle o cardiopulmonar con consumo de oxígeno (VO2). También ha sido estimado su impacto en la sobrevida, en el uso de recursos de salud, en exacerbaciones tanto en número por año como en severidad y tiempo de estancia hospitalaria. En algunos protocolos de investigación se ha demostrado el impacto analizando las biopsias de músculos esqueléticos.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Figura 43―1.

Centro de rehabilitación integrado a un hospital. Los pacientes acuden en horarios y hay vigilancia del desempeño de actividades por rehabilitadores, terapistas físicos y personal de enfermería.

Está indicado en pacientes sintomáticos que tiene algún impedimento físico relacionado con una enfermedad pulmonar crónica. Estos pacientes por lo general son casos en donde no se logra corregir la sintomatología y presentan impedimento para hacer sus actividades cotidianas, a pesar de la terapia médica (más adelante se comentará este punto de manera amplia). Se contraindica de manera definitiva en los casos en que se presente alguna enfermedad inestable que

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

ponga en peligro la vida del paciente si se retrasa su atención, como la angina inestable, insuficiencia cardiaca o de otros órganos. Los programas de rehabilitación requieren de una gran cooperación y coordinación del paciente con el personal, y una serie de actividades relacionadas, por lo que en los casos de disfunciones cognitivas o psiquiátricas está contraindicado, sobre todo porque es posible que el tratamiento rehabilitador no se observe y no tenga el impacto en el beneficio esperado. Una contraindicación relativa es el tabaquismo, pues se ha demostrado que el beneficio de la rehabilitación será menor en los pacientes que son fumadores activos; para ellos, parte de la terapia en rehabilitación son medidas de ayuda a dejar de fumar como primer paso, pero se considera que por ética médica no se puede negar la rehabilitación a un paciente fumador.

¿CÓMO FUNCIONA LA REHABILITACIÓN PULMONAR? Debe especificarse que la intervención en rehabilitación pulmonar no tiene ningún efecto en la función pulmonar en sí misma; es decir, las intervenciones en los programas de ejercicios no incrementarán el VEF1 ni ningún otro parámetro espirométrico ni pletismográfico; sin embargo, se verá reflejado en el pronóstico, funcionalidad del paciente y calidad de vida. Es fácil deducir el modo a través del cual el programa de rehabilitación actúa, entendiendo que la EPOC es una enfermedad con comorbilidades y que la intervención en la rehabilitación puede tener más acción en las comorbilidades que a nivel pulmonar, pero también debe entenderse que el aparato respiratorio es sólo una pieza de todo el engranaje encargado del desempeño de la actividad física deportiva, por lo cual hay muchos otros puntos en los cuales intervenir distintos al pulmón y que su optimación puede tener impacto en la tolerancia al ejercicio, y con ello en las limitaciones en las actividades domésticas y calidad de vida. La limitación al ejercicio condicionado por la EPOC se explica por mecanismos múltiples y de carácter complejo. Una clave fisiopatológica de la EPOC es la restricción del flujo espiratorio. Con el incremento del volumen minuto durante el ejercicio se genera el fenómeno conocido como hiperinsuflación dinámica, medido como una disminución en la capacidad inspiratoria (CI). Esto, a su vez, coloca al diafragma en una posición abatida y las fibras musculares en una postura en la que la contracción en cada respiración es menos eficaz. Se ha comprobado que el costo energético de la respiración se incrementa; el cos-

(Capítulo 43)

to energético medido como consumo de oxígeno (VO2) por los músculos respiratorios en sujetos sanos es de 1 a 3 mL/kg/min, comparado con 9.7 mL/kg/min en pacientes con EPOC; pero además hay variabilidad de esto, dependiendo de cada individuo, con rangos que van desde 3 hasta 19 mL/kg/min. Tales variabilidades son observadas porque el patrón de uso de músculos respiratorios cambia en los diferentes pacientes con EPOC; en particular, un tipo de enfermos que recluta músculos abdominales durante el ejercicio consume más energía para respirar y ventila menos con la misma carga de ejercicio, con un efecto global perjudicial en la tolerancia al ejercicio. Se ha comprobado que los pacientes con EPOC emplean menor tiempo del día en actividades en bipedestación o caminata y mayor tiempo en estados sedentarios, como en estar sentado o acostado, en comparación con pacientes de la misma edad pero sin EPOC. Esto condiciona estados de desacondicionamiento que favorecen la sintomatología relacionada con la enfermedad (cuadro 43-1).

BENEFICIOS DE UN PROGRAMA DE EJERCICIO CAMBIOS MUSCULARES EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA La EPOC es la enfermedad respiratoria donde más se han estudiado los diversos cambios que sufren los músculos periféricos. El músculo de mayor elección para mostrarlos es el cuádriceps, aunque también se han realizado análisis en músculos distales de los miembros pélvicos. Es importante mencionar que los músculos de los miembros torácicos se encuentran preservados de forma estructural en los pacientes con

Cuadro 43―1. Muestra de una comparación de pacientes seniles sanos vs. pacientes seniles con EPOC en el desempeño de algunas actividades durante el día. Actividad

Pacientes con EPOC (%)

Pacientes sin EPOC (%)

Caminando

11

6

De pie

27

41

Sentado

52

42

Acostado

12

4

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Programa de ejercicio en rehabilitación pulmonar

EPOC. Por lo general, el sistema muscular se afecta en diversos aspectos: estructural, mitocondrial, bioenergético, oxidativo y funcional.

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ESTRUCTURAL Quizá la imagen icónica del daño muscular en la EPOC sea la que representa el cambio en la distribución de las fibras musculares de cuádriceps, de fibras tipo I (oxidativas, poco fatigables) por fibras con predominio IIx (glucolíticas, fatigables). Esta alteración correlaciona de modo inverso con la gravedad funcional de la enfermedad y proporcionalmente con el IMC, por lo que son cambios predominantes en la EPOC avanzada (menos de 50% de VEF1). También se observa atrofia muscular generalizada de las miofibrillas, pero es mayor en las fibras tipo IIx, y existe densidad capilar disminuida. En un estudio se ha demostrado que en los pacientes con EPOC parece haber una transición paulatina, dependiente de la gravedad de la enfermedad de fibras de músculo estriado menos tolerante al ejercicio y de fatiga fácil (I → I/IIA→ IIA→ IIA/XA→XA). Estos cambios estructurales y funcionales hacia formas de músculo menos aptas para el ejercicio están relacionadas con la gravedad espirométrica del VEF1 (GOLD I, II, III y IV) y no es posible establecer si el deterioro está condicionado por la enfermedad o por la inactividad del paciente, condicionada por su limitación ventilatoria. Además de las transformación estructural y bioquímica de las miofibrillas, también se han descrito áreas de músculo reemplazadas por fibrosis y adipocitos igual que en las miopatías. No hay evidencia por marcadores que el músculo tenga incremento en la necrosis ni en la apoptosis comparado con controles. Al igual que la atrofia muscular, estos cambios musculares predominan en los miembros pélvicos de pacientes con EPOC grave y no se observan en la EPOC leve. Estos cambios han sido evaluados en la sección transversal del cuádriceps crural de pacientes con EPOC y han sido medidos a través de microscopía óptica, resonancia magnética, DEXA (disminución de la masa magra e incremento de la masa grasa), bioimpedancia y USG, entre otros.

CAMBIOS MITOCONDRIALES Y BIOENERGÉTICOS La capacidad oxidativa del músculo periférico en la EPOC está muy disminuida tanto en el nivel estructu-

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ral como funcional. Esto ya ha sido descrito de forma amplia en estudios donde se demuestra una densidad mitocondrial disminuida, medida de manera directa con microscopía electrónica, actividad enzimática mitocondrial degradada y por estudios genéticos donde se observa una mengua de la expresión del mRNA de factores transcripcionales. Todo lo anterior sugiere una regulación a la baja de la biogénesis mitocondrial del músculo periférico en la EPOC.

ESTRÉS OXIDATIVO En circunstancias normales existe una liberación de radicales libres en el músculo en reposo y en contracción, que son neutralizados por el sistema antioxidante celular. Sin embargo, en condiciones fisiopatológicas (p. ej., en la EPOC) se libera una gran cantidad de radicales libres y se excede la capacidad del sistema antioxidante, con el resultado consecuente de estrés oxidativo. Lo anterior puede llevar de modo eventual al daño celular y apoptosis, lo que se traduce en una función muscular deteriorada, sobre todo en su resistencia. La liberación de radicales libres inducida por el ejercicio se ve reducida después de algunas semanas de entrenamiento físico.

CAUSAS DE LA DISFUNCIÓN DE MÚSCULOS PERIFÉRICOS EN LA EPOC La primera es el desacondicionamiento físico debido a los síntomas característicos de estas enfermedades: disnea y fatiga. Cuando un individuo está en una situación de movimiento mínimo o nulo, al menos por 15 días, la masa muscular empieza a reducirse con rapidez, así como la expresión de los genes asociados con el crecimiento muscular. De forma paralela se incrementa la expresión de genes asociados con el desgaste muscular. Asimismo, está demostrado que en la EPOC hay afección sistémica inflamatoria, siendo los músculos periféricos uno de sus órganos blanco; también la desnutrición, provocada con frecuencia por un desequilibrio en los requerimientos energéticos (incrementados por el gran trabajo respiratorio) y el aporte nutricional afectan el estado muscular. De manera evidente, algunas comorbilidades, entre las que destacan las cardiacas, repercuten en el buen funcionamiento muscular. Ciertos fármacos, como los esteroides sistémicos, pueden conllevar a la disfunción de los músculos periféricos. Además, causas comunes a las enfermedades respiratorias, como hipoxemia, hipercapnia, niveles ba-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

jos de hormonas anabólicas y factores de crecimiento, niveles bajos de vitamina D, de nuevo convergen en la producción de la disfunción muscular.

BENEFICIOS EN LA FIBRA MUSCULAR CON EL ENTRENAMIENTO DE MÚSCULOS PERIFÉRICOS Varios de los cambios ya descritos pueden ser reversibles con un programa de acondicionamiento físico. Por ejemplo, a nivel de la regulación genética mitocondrial, Jones et al. encontraron que al aplicar un programa de rehabilitación pulmonar en cuádriceps con desacondicionamiento físico se estimulaba de nuevo la expresión de los genes asociados con la regulación de la masa muscular, incluso desde las primeras 24 horas de ejercicio. También observaron que la masa magra del cuádriceps se incrementó prácticamente hasta el nivel basal después de seis semanas de entrenamiento; que la fuerza muscular retornó a sus niveles basales después de cuatro semanas; que la ubiquitina (asociada con el incremento muscular) volvió a sus valores basales a los siete días del entrenamiento y que las proteínas asociadas con el desgaste muscular (MAFbx y MuRF1) subieron con la inmovilidad, pero disminuyeron un 39% de nuevo después de tan sólo 24 horas de ejercicio, sin retornar a la normalidad en todo el periodo. Los cambios en la distribución del tipo de fibras musculares también son reversibles mediante un programa de acondicionamiento físico; así, de modo paulatino disminuyen la fatigabilidad, y se incrementan fuerza y resistencia musculares. En cuanto a otras transformaciones estructurales, como la atrofia de la masa muscular, los cambios son menos espectaculares, con muy poco incremento en el área de sección transversal muscular y en la masa magra del cuádriceps de pacientes con EPOC. Por último, otro beneficio observado es la disminución del estrés oxidativo inducido por ejercicio en pacientes con EPOC, mejorando el equilibrio entre la oxidación inducida por ejercicio y el sistema antioxidante muscular. En síntesis, varios estudios describen el efecto de las enfermedades respiratorias y los cambios asociados en los músculos periféricos, los cuales son susceptibles de revertirse mediante acondicionamiento físico. Sin embargo, existe cierta discrepancia en cuanto a la duración óptima del programa de ejercicio. Como ya se mencionó, el efecto benéfico del ejercicio en el músculo pueden mostrarse tan rápido como a las 24 horas de iniciado, sin embargo, en términos generales,

(Capítulo 43)

existe cierto acuerdo en que la duración mínima para beneficios evidentes de manera clínica es de ocho semanas. Este tópico se abordará de forma más amplia en otro apartado

BENEFICIOS EN DESENLACES CENTRADOS EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RESPIRATORIA DISNEA, CALIDAD DE VIDA Y CAPACIDAD DE EJERCICIO El papel de la disnea en las enfermedades respiratorias es central. De manera tradicional se considera que la disnea aparece en forma temprana en la vida de un enfermo respiratorio, lo cual condiciona que decrezca su actividad física cotidiana, para así disminuir la disnea. De forma progresiva se presenta un círculo vicioso: disnea  inmovilidad  mayor disnea, lo que poco a poco condiciona complicaciones. Desde el decenio de 1990 existe un robusto grupo de evidencia que ha demostrado que al aplicar un programa de RP con ejercicio mejoran de modo clínico y estadístico desenlaces importantes en la EPOC como disnea, fatiga, capacidad de ejercicio y calidad de vida. Al hablar en específico de disnea, la mejoría es variable y puede depender del instrumento de medición y las características del programa de RP. En términos generales, el impacto de un programa de ejercicio sobre la disnea es al menos moderado. Es importante estar seguros de conocer el instrumento con el que se mide, que esté validado y de evaluar las diferencias posintervención clínica (y no sólo estadística) significativa. Uno de los primeros estudios en el que se valoraron disnea, fatiga y capacidad de ejercicio fue el de O’Donell et al., con una mejoría del BDI-TDI (MCID=1) mayor de tres puntos pre y posejercicio. Asimismo, hubo mejorías clínicamente significativas en capacidad de ejercicio (mejoría en CSM de 57 metros, con un MCID = 54 metros); disnea aguda (escala de Borg, MCID = 2), y trabajo o carga (12 watts).

USO DE RECURSOS HOSPITALARIOS, EXACERBACIONES Y MORTALIDAD Existen otros desenlaces muy importantes en los que se han demostrado beneficios con un programa de

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Programa de ejercicio en rehabilitación pulmonar

rehabilitación pulmonar que incluya ejercicio. Dichos desenlaces son la mengua de exacerbaciones, disminución de hospitalizaciones e inclusive, baja en la mortalidad. Sin embargo, la fortaleza de la evidencia es menor (C), aunque el grado de recomendación sigue siendo fuerte. Este hallazgo fue similar a lo descrito por García Aymerich et al., quienes, después de describir los niveles bajos de actividad física como un predictor de hospitalizaciones y muerte (en un estudio retrospectivo), confirmaron este hallazgo en un estudio prospectivo, con pacientes con EPOC, tomados de una cohorte poblacional seguida hasta 20 años. Cabe mencionar que en el artículo descrito se midió la actividad física y no la capacidad de ejercicio (ver definiciones); la actividad física fue medida con un cuestionario, lo cual disminuye la generalidad de sus resultados. Sin embargo, es un estudio con grandes fortalezas metodológicas-estadísticas ―de hecho, el único―, y sus resultados son válidos para poblaciones similares. Por otro lado, Martínez et al., describieron en 2005 que al disminuir un punto el índice BODE (ver CSM), podría descender la mortalidad en un paciente con EPOC. De manera indirecta se demuestra que la rehabilitación tiene el potencial de bajar mortalidad. Esto se debe a que la forma más viable de reducir el índice BODE es 1) a través de disminuir la disnea (escala mMRC); 2) incrementar la capacidad de ejercicio, o 3) el índice de masa corporal; los dos primeros puntos mejoran con un programa de ejercicio y, en términos generales, todos serían susceptibles de mejoría a través de un programa multidisciplinario individualizado e integral de rehabilitación pulmonar. Con toda la evidencia descrita es de hacer notar que a lo largo del tiempo, la RP ha ganado de manera gradual reconocimiento y fuerza en su recomendación. Por ejemplo, en las guías ACP realizadas por Qaseem et al., publicadas en 2007, se graduó como moderada la evidencia sobre los efectos de la Rehabilitación pulmonar y la fuerza de recomendación como débil para pacientes sintomáticos con EPOC grave (VEF1 menor de 50%). Además, en ese entonces no encontraron dichos autores evidencia para la recomendación de rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC leve y moderado. En la actualidad, la RP se indica con un nivel alto de evidencia y recomendación fuerte (incluyendo las guías ACCP/ATS/ERS 2011) en la mayoría de guías clínicas para el manejo de pacientes con EPOC de moderado a grave. Cabe hacer notar que en las guías del ACCP de 2011 se hace hincapié en que la mayoría de la evidencia sobre el tema se encuentra en EPOC avanzado (< 50% VEF1 predicho), por lo que gradúan la evidencia como moderada y la fuerza de recomendación es débil.

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CAPACIDADES FÍSICAS DIFERENTES A ENTRENAR MEDIANTE UN PROGRAMA DE EJERCICIO Como ya fue descrito, el acondicionamiento físico estimula las capacidades físicas. Las capacidades físicas básicas son resistencia, fuerza, flexibilidad y velocidad. En los siguientes apartados se revisará la evidencia y beneficios individualizados de estos componentes del acondicionamiento físico.

RESISTENCIA O ENDURANCE Se refiere al entrenamiento físico dirigido a mejorar la habilidad de sostener el mayor tiempo posible una carga física retardando la aparición de fatiga. Se caracteriza por el uso a nivel de la fibra muscular de oxígeno como fuente de energía para realizar el movimiento (aeróbico). En 1991, Zintl et al., la definieron como la: “Capacidad de resistir psíquica y físicamente a una carga durante largo tiempo produciéndose finalmente un cansancio insuperable debido a la intensidad y la duración de la misma y/o de recuperarse rápidamente después de esfuerzos físicos y psíquicos”. Es el la capacidad de ejercicio usada con más frecuencia en los programas de rehabilitación pulmonar.

FORTALECIMIENTO MUSCULAR (STRENGTH) Se refiere al ejercicio físico dirigido a promover incremento e hipertrofia de la masa muscular, para así aumentar la capacidad de mover un peso mayor al soportado previo entrenamiento. Es parte del acondicionamiento físico; sin embargo, en este tipo de preparación, la fibra muscular obtiene la energía para realizar el movimiento de fuentes diferentes al oxígeno (anaeróbico). El objetivo es desarrollar la masa muscular y de esta manera la fuerza para realizar actividad física. En individuos con gran afección sistémica y enfermedad respiratoria crónica avanzada puede ser deseable este entrenamiento y después el de resistencia; este último, si existe aún demasiada sintomatología, puede alcanzarse con entrenamiento continuo de baja intensidad, o con ejercicio por intervalos. Es muy importante mencionar que la evidencia disponible señala que al realizarlo los pacientes obtienen beneficios similares al entrenamiento aeróbico o de resistencia.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Como ya se mencionó, existen enfermos con grandes limitaciones (p. ej., ya sea por la afección respiratoria o comorbilidades musculoesqueléticas) para hacer ejercicio de resistencia, por lo que el de fuerza muscular es una excelente alternativa.

ENTRENAMIENTO DE MÚSCULOS RESPIRATORIOS Se recomienda en los casos en que exista disminución de la fuerza diafragmática (documentada mediante la prueba de PImáx) y/o de músculos espiratorios (medido por PImáx). Este entrenamiento se aplica en pacientes seleccionados en la mayoría de programas de rehabilitación pulmonar. Así, en el artículo de Jones et al., los desenlaces en los que ha mostrado beneficio son calidad de vida y capacidad de ejercicio medida por CSM. De manera ideal, se debe utilizar una herramienta y programa estandarizados, como la resistencia con dispositivo tipo treshold o “umbral”, con incremento progresivo. Asimismo, es ideal tomar determinaciones de PImáx al inicio y final del programa, para medir su efecto con otra medición objetiva.

OTRAS CAPACIDADES FÍSICAS En un programa de rehabilitación pulmonar, durante el acondicionamiento físico por lo general se entrenan de manera predominante las dos primeras capacidades mencionadas; sin embargo, pueden existir pacientes en los que sólo sea posible entrenar fuerza y flexibilidad, dada la gravedad de su enfermedad. Es un hecho frecuente que la flexibilidad se entrena al mismo tiempo durante el programa de ejercicio, por ejemplo, durante los periodos de calentamiento o enfriamiento del ejercicio aeróbico. Por otro lado, la velocidad no se entrena, pues no es un objetivo necesario para las actividades cotidianas de un enfermo respiratorio. De manera obvia, al mejorar su capacidad física podría incrementar su velocidad, pero medida contra sí mismo, pre y posprograma.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Existen varios instrumentos para medición de la disnea: de corto plazo (Borg-MCID; EVA), situacional (mMRC,

(Capítulo 43)

BDI) y de impacto (CRQ); también se evalúa en cuestionarios de síntomas múltiples y de calidad de vida: CAT, Saint George, etcétera. Como ya se comentó, debe valorarse la diferencia clínica mínima significativa (MCID), además de la significancia estadística posterior a un programa de ejercicio. Es por ello que estar familiarizado con las diversas herramientas para medir disnea, calidad de vida y capacidad de ejercicio. En los primeros apartados de esta obra se abordaron algunos recursos para evaluar la gravedad del paciente y el impacto del programa de rehabilitación en enfermedad respiratoria. Una vez definida la gravedad de la enfermedad y sus principales repercusiones en la vida del paciente, es ideal hacer una evaluación para detectar las deficiencias en educación, así como una evaluación psicológica y nutricional, para apoyar o incrementar resultados favorables con el programa: a) Educación: es el pilar de un programa de RP y, de manera secundaria, de ejercicio. Ya se mencionaron algunos aspectos inherentes a ella (ver introducción) y es ideal evaluarla con herramientas estandarizadas y sensibles al cambio. Hacen falta estudios que midan este aspecto, donde se promueva su uso estandarizado y generalizados en todo programa de rehabilitación pulmonar. b) Evaluación psicológica: se enfoca a detectar las herramientas de autoeficacia y motivación de los pacientes con enfermedades respiratorias para realizar un programa de RP. Existe evidencia de que un programa integral mejora la autoeficacia de los pacientes con EPOC, medido con herramientas específicas y objetivas. También se ha descrito que este tipo de intervención puede detectar enfermedades psiquiátricas que interfieren con el apego a los programas. c) Evaluación nutricional: la prevalencia de alteraciones en la esfera nutricional en los pacientes con EPOC es muy alta. Por lo anterior, de manera ideal se debería evaluar al paciente con enfermedad respiratoria de modo nutricional, midiendo su IMC, masa magra y grasa, su gasto calórico diario, e ingesta individualizada de proteínas, grasas y carbohidratos. De esta manera se detectarían individuos con masa muscular disminuida que pudieran ser susceptibles de programas nutricionales o terapéuticos para incrementarla, incluyendo el entrenamiento muscular. Además, este enfoque ofrece la oportunidad de medir de una manera menos subjetiva la mejoría en este aspecto específico de la rehabilitación después del programa. d) Cese tabáquico: todo profesional de la salud debe tener la habilidad de detectar el tabaquismo

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y otorgar tratamiento farmacológico y no farmacológico para ayudar al cese tabáquico. El tabaquismo constituye una contraindicación para realizar un programa de RP. Está bien descrito que el tabaco desencadena una serie de eventos inflamatorios que, en conjunto, impiden o limitan el beneficio de esta herramienta. Sin embargo, es también un dato con una sólida evidencia: que realizar ejercicio limita el impacto del tabaquismo en el organismo. Así, en caso de existir el antecedente de tabaquismo, sería ideal iniciar el programa de ayuda para dejar de fumar antes de ingresar a un programa de rehabilitación pulmonar. Es probable que si el mismo médico rehabilitador pulmonar se encargara del tratamiento de la adicción a la nicotina sería más eficiente el programa de RP, con menos pérdidas de seguimiento. Una vez iniciado el cese tabáquico, pudiera iniciarse el programa de RP, con la ventaja de los beneficios del ejercicio durante el periodo inicial de abstinencia.

CANDIDATOS A REHABILITACIÓN PULMONAR CON PROGRAMA DE EJERCICIO

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Pacientes susceptibles de intervención en un programa de rehabilitación pulmonar (RP)

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Baja tolerancia al ejercicio con pobre actividad física. Síntomas respiratorios (disnea, tos y expectoración), no fumadores y fumadores no controlados con tratamiento farmacológico. Debilidad de los músculos periféricos y del diafragma.

INDICACIONES DE LA REHABILITACIÓN PULMONAR (RP) EN LA EPOC En la mayoría de guías consultadas se recomienda iniciar la rehabilitación pulmonar en pacientes con deterioro moderado de la función pulmonar (GOLD). Siguiendo la directriz diagnóstico-terapéutica GOLD/ALAT actual (2011), los pacientes con mayor indicación para RP son aquellos que fueron ubicados en los grupos B, C y D (quienes tienen más síntomas, mayor deterioro en fun-

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ción pulmonar y/o exacerbaciones frecuentes) o tomando en cuenta la clasificación del consenso mexicano son los clasificados con enfermedad moderada en adelante. No está claro si la RP es útil desde una etapa más temprana; la evidencia para esta última recomendación es insuficiente. Hacer ejercicio es una recomendación que es saludable no sólo para pacientes con enfermedades pulmonares sino aun en pacientes sanos, pero el impacto terapéutico descrito en este capítulo será evidente en pacientes con neumopatías principalmente, que se encuentren sintomáticos o con un VEF1 menor de 70% o como se ha dicho antes en grupos B, C o D; pero aun los pacientes asintomáticos en etapas tempranas pueden ingresar a un programa de rehabilitación pulmonar, con la clara advertencia de que el beneficio sea muy similar al de un paciente sano. Los autores de este capítulo coinciden con los autores del capítulo de rehabilitación pulmonar del consenso mexicano de EPOC en visualizar y abordar a los pacientes con EPOC de manera individualizada. En términos generales, la RP se encuentra indicada en todas las guías de EPOC en pacientes con grado moderado a muy grave de la enfermedad. Recordando el abordaje actual por paneles de acuerdo con riesgo de exacerbaciones y síntomas de la estrategia GOLD 2011, en los pacientes clasificados como A, habrá que indicar ejercicio, vacunación y dejar de fumar en los casos en que aplique. Así, en este panel es probable que el predominio del tratamiento será no farmacológico. Por otro lado, existen pocos centros en México que realicen programas de RP. Una opción a esta problemática son los programas de entrenamiento en domicilio con supervisión baja; incluso son ideales para la aplicación en el primer nivel de atención. Los componentes esenciales de un programa de rehabilitación pulmonar (previa evaluación y establecimiento de metas) son:

● ●

Acondicionamiento físico y programa de fortalecimiento muscular. Fisioterapia pulmonar (técnicas de higiene bronquial, reentrenamiento de músculos respiratorios, técnicas de ahorro de energía).

Con todo lo anterior, el rehabilitador pulmonar, en coordinación con el neumólogo y todo el equipo multidisciplinario involucrado, podrá diseñar un programa de ejercicio y RP con base en las necesidades y capacidades físicas de los pacientes. La prescripción de ejercicio no debería ser una disciplina subespecializada, dados los múltiples beneficios (a bajo costo) que implica; así, la medicina pública debe tomar las medidas necesarias para reforzar esta habilidad en la medicina de primer nivel de atención tanto en nivel de pregrado como posgrado.

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Un estudio interesante seleccionó a los pacientes no con base en la severidad de la enfermedad, sino en los mecanismos fisiopatológicos que limitan el ejercicio; así, los clasificó a partir de la reserva cardiaca o respiratoria, y de este modo se formaron grupos de pacientes con afección ventilatoria, cardiovascular y mixta; es decir cardiovascular y respiratoria, pero además un grupo adicional de limitación distinta a la cardiovascular y respiratoria. Los resultados del programa de rehabilitación fueron evaluados con base en incremento en el consumo de oxígeno (VO2) y aumento en metros caminados en la caminata de seis minutos. Los metros caminados mejoraron en todos los grupos, pero el consumo de oxígeno se acrecentó con mayor intensidad en el grupo mixto y en el que no tenía afección cardioventilatoria, y con menos intensidad en el grupo limitado a una afección ventilatoria. Se ha propuesto la posibilidad de ingresar a un programa de rehabilitación temprana a los pacientes con EPOC que son hospitalizados por exacerbaciones. En la mayoría de los estudios que analizan este punto comprueban un beneficio, pero hay algunas diferencias dentro de los distintos estudios, como se menciona en seguida. En un estudio se demostró una baja de recurrencias hospitalarias en un 39%; días de estancia en hospital en un 30%, y visitas a los servicios de emergencias en un 70% en el grupo que iniciado de manera temprana al programa de rehabilitación. En otra investigación no se documentó una disminución en el uso de recursos de la salud, pero sí una mejoría en la calidad de vida sostenida seis meses después. En otro análisis hecho por Cochrane se demostró una mejoría en la mortalidad y en el uso de recursos de salud. Algunos de estos estudios varían en el tipo de intervención en el programa de rehabilitación.

HERRAMIENTAS PARA LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO Existen diversos medios para prescribir ejercicio de diferente complejidad desde cuestionarios hasta la prueba de ejercicio cardiopulmonar.

PRUEBA DE EJERCICIO CARDIOPULMONAR La PECP se ha utilizado desde el decenio de 1960 para fines de diagnóstico y valoración funcional.

(Capítulo 43)

Permite evaluar la capacidad de ejercicio y el papel de los sistemas involucrados: cardiovascular, respiratorio, hematopoyético, músculo-esquelético y el componente metabólico. Esta prueba es el prototipo de las pruebas de ejercicio máximo. En la actualidad, su aplicabilidad y uso clínico se han incrementado debido a un mejor conocimiento de la fisiología del ejercicio y de las variables implicadas en la respuesta al mismo. La PECP se puede realizar a través de dos modos: ejercicio en cicloergómetro o en caminadora tipo banda sin fin.

EJERCICIO EN CICLOERGÓMETRO O BANDA SIN FIN El cicloergómetro es la modalidad más aceptada y exacta para la cuantificación del trabajo que se realiza. Sin embargo, de acuerdo con los recursos con que se cuenten, la caminadora puede ser una alternativa aceptable. La PECP se usa en los laboratorios de función pulmonar y/o rehabilitación pulmonar, en su gran mayoría en pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias. Es útil en los casos en donde la disnea no parece estar relacionada con el grado de afectación de la función pulmonar en reposo. Asimismo, puede emplearse para la evaluación preoperatoria (riesgo de morbilidad y mortalidad); valoración de impedimento y discapacidad respiratoria en medicina laboral; para evaluar el efecto de diversas intervenciones sobre la capacidad de ejercicio, como la cirugía de resección de volumen (en enfisema pulmonar) y en el trasplante pulmonar; para cuantificar el efecto de los tratamientos farmacológicos en pacientes con enfermedades pulmonares; así como para la prescripción de ejercicio y para planear estrategias de rehabilitación.

PROTOCOLO INCREMENTAL De manera clásica, la PECP se realiza con un protocolo de esfuerzo incremental. Este protocolo evalúa la respuesta del organismo a una amplia gama de intensidades de ejercicio, usando un aumento progresivo de carga de esfuerzo hasta llegar al límite de la tolerancia, manifestado por disnea, fatiga muscular o malestar torácico. Esto permite evaluar la respuesta biológica al ejercicio máximo.

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PROTOCOLO DE CARGA CONSTANTE Otro protocolo frecuente de PECP es el de carga constante, el cual consiste en cargas de esfuerzo de intensidad moderada y submáxima en forma constante, favoreciendo una duración prolongada de la prueba, lo que requiere más tiempo para su realización. Esta prueba permite conocer la cinética del intercambio de oxígeno en condiciones muy disminuidas, como en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave.

PRUEBAS DE EJERCICIO SUBMÁXIMO La PECP es de gran aplicabilidad clínica, sin embargo, su uso en nuestro medio es muy limitado por la pobre disponibilidad de equipos y personal capacitado. En este contexto, existen otras pruebas más simples para evaluar la capacidad de ejercicio, como la caminata de seis minutos (CSM), caminata de distancia corta o caminata shuttle (CDC) y la de escalón (PE). Estas pruebas son más sencillas y en años recientes han demostrado ser de gran utilidad clínica, en especial la CSM; permiten evaluar de manera objetiva la capacidad de ejercicio, y el efecto de los tratamientos o intervenciones. Además, se pueden realizar en ambientes muy limitados, como en el mismo consultorio médico.

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Caminata de seis minutos La CSM es la prueba de ejercicio submáximo más utilizada. En 1976, McGavin et al. introdujeron la caminata de 12 minutos para valorar la capacidad de ejercicio en pacientes con enfermedad respiratoria. Después se incorporó la CSM como una prueba más rápida y muy reproducible y ha demostrado un alto valor pronóstico en la evolución de los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas. En 2002 se publicaron las guías de la Sociedad Americana del Tórax (ATS por sus siglas en inglés) para dicha prueba. Estas guías definen con mayor claridad sus indicaciones y aspectos técnicos. A la fecha se han realizado diversos estudios que confirman la utilidad de la CSM en pacientes con enfermedades respiratorias, cardiacas, hipertensión pulmonar primaria, e incluso en condiciones no cardiovasculares, como afecciones reumatológicas. De manera reciente, la CSM se incorporó en un índice multidimensional que también incluye el índice de masa corporal (IMC), el grado de obstrucción bronquial (VEF1) y la percepción del grado de disnea. Este índice, conocido como BODE (por sus siglas en inglés), fue aso-

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ciado de modo significativo con valor pronóstico de sobrevida en pacientes con EPOC. De manera reciente, Cardoso et al. encontraron que la PECP no contribuye con mayor valor pronóstico en estos pacientes, lo que confirma la aplicabilidad de la CSM.

Caminata de distancia corta La CDC es una prueba de ejercicio incremental, que lleva al sujeto a un esfuerzo considerado cercano al máximo. Se realiza en un pasillo de 10 metros de distancia, lo que la hace más accesible, comparada con la CSM. Durante la prueba, una guía acústica (audiocasete) indica cada minuto un incremento en la velocidad del paso hasta lograr un total de doce niveles. Asimismo, se ha descrito como una prueba bien estandarizada y muy reproducible; muestra una alta correlación con la CSM en pacientes con EPOC, así como con el consumo máximo de oxígeno y calidad de vida, con la ventaja de que parece ser mejor tolerada, pues se manifiestan menos taquicardia y disnea, y requerir de un espacio más reducido.

Prueba de ejercicio máximo para extremidades superiores Existe una prueba de ejercicio máximo para extremidades superiores. Se lleva a cabo con un ergómetro de brazos, con una dinámica similar a la PECP en cicloergómetro, con protocolo máximo de miembros pélvicos. El entrenamiento de miembros torácicos es relevante para pacientes con enfermedades respiratorias, pues su movimiento consume grandes cantidades de oxígeno y puede ser responsable de la disnea en actividades cotidianas en pacientes que sólo ejercitan sus extremidades pélvicas. Este aspecto tampoco está exento de controversias, dentro de las cuales se cuentan el tipo de ejercicio a recomendar: con soporte (cicloergómetro) o sin soporte (actividades cotidianas). Esto se debe individualizar, ya que en el ámbito hospitalario los programas de RP pueden incluir ejercicios con soporte, con mediciones más objetivas. Algo práctico sería iniciar con ejercicios con soporte, y concluir con ejercicios sin soporte para una aplicación más fácil a la vida diaria de los enfermos respiratorios.

Cuestionarios Si estas herramientas sencillas indican una baja actividad física o síntomas muy relevantes al realizarla (p. ej., disnea al caminar < 100 metros), la conducta idónea es un programa de rehabilitación pulmonar que incluya acondicionamiento físico.

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Esta breve introducción a las pruebas de ejercicio es necesaria para prescribir programas de ejercicio de rehabilitación pulmonar. Como se puede observar, con cada prueba se obtiene información indispensable para realizar el programa individualizado de ejercicio. En resumen, se determina cuál es la carga de trabajo máxima (en watts o tiempo) alcanzada por el sujeto, y ésta servirá para definir la carga particular de dicho paciente al inicio del ejercicio asignado en el programa.

CARACTERÍSTICAS A DEFINIR EN EL DISEÑO DE UN PROGRAMA DE EJERCICIO Al realizar una receta de prescripción de ejercicio, el médico deberá considerar los siguientes parámetros para dar una recomendación suficientemente específica y segura para sus enfermos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Intensidad. Frecuencia. Duración. Tipo de ejercicio. Zona corporal de entrenamiento. Individualizado vs. estandarizado. Programa en clínica de rehabilitación pulmonar versus ambulatorio.

Para prescribir de manera clara y segura el ejercicio, lo primero por considerar son las circunstancias psicosociales del paciente, gravedad de su enfermedad, sintomatología e impacto en su calidad de vida; así, el programa de RP se debe adecuar al paciente para aumentar las posibilidades de apego al tratamiento. Antes es fundamental la valoración cardiológica y por medicina interna, pues los pacientes con cardiopatía isquémica y otras enfermedades crónicas inestables no son candidatos a estos programas. En este sentido, es importante saber si el paciente: a) cuenta con red de apoyo familiar para acudir a su programa de RP o si puede solventarlo en todos los aspectos (comprensión, apego a tratamiento farmacológico, tabaquismo activo, disponibilidad, accesibilidad, economía); b) si su condición médica le permite realizar esfuerzo físico de leve a moderado; c) cuál es el síntoma predominante en su enfermedad y el que más impacta sus actividades cotidianas, etcétera. 1. Tiempo: hasta el momento no hay un documento que recomiende una duración específica de un programa de rehabilitación pulmonar. Los programas

(Capítulo 43)

de RP existentes en diversos hospitales tienen duraciones variables que van de 8 a 52 semanas. En lo que sí hay cierto acuerdo es que el mínimo tiempo necesario de ejercicio para producir impacto clínico son ocho semanas; sin embargo, como ya se comentó, hay cambios musculares incluso desde 1 a 2 semanas (y a nivel genético desde 24 horas). Una revisión sistemática realizada por Puhan et al. (2009) concluyeron que duraciones mayores de ejercicio producen resultados más duraderos en desenlaces como calidad de vida y capacidad de ejercicio. La controversia inicia cuando se evidenció que aun cuando se incremente la capacidad de ejercicio (CSM, shuttle), no es frecuente observar cambios en la actividad física medida con podómetro o acelerómetro. Sólo al realizar 12 semanas de ejercicio en un programa de RP se observaron incrementos en este desenlace. La conducta recomendable sería llevar el programa con la duración necesaria como para observar beneficios en desenlaces centrados en el paciente; es probable que lo ideal sea prefijar un intervalo mínimo y máximo de tiempo individualizado (de acuerdo con referencias previas) y deteniéndolo hasta confirmar con herramientas objetivas dichas beneficios sin dejar de lado su aplicación domiciliaria. En un estudio donde se propone evaluar el mínimo tiempo necesario para lograr un techo en la mejoría de la funcionalidad se incluyeron 36 pacientes en un programa de rehabilitación de 12 semanas, tres veces por semana. El programa consistió de 30 minutos de ciclado a 60% de la capacidad máxima, 30 minutos de entrenamiento de miembros superiores, ejercicio de músculos inspiratorios con cargas resistivas (Threshold, Respironics, Cedar Grove, NJ, USA) iniciando al 30% del PImáx. Cada dos semanas se hicieron evaluaciones de tolerancia al adiestramiento y calidad de vida. El 57% de los pacientes alcanzó un techo en la funcionalidad física a las ocho semanas; 79% logró mejoría en el terreno emocional y 75% un incremento en la distancia recorrida en la caminata de seis minutos. Posterior a las ocho semanas, los aumentos no fueron sustanciales. 2. Duración: es una recomendación general la duración del ejercicio de 20 minutos a 1 hora. Las sesiones del programa de RP por día pueden durar de 1 a 4 horas, por la inclusión de pruebas, mediciones, educación, etc. Como se realiza en sujetos sanos, para una mejor respuesta muscular se debe tener la dosis de entrenamiento de mayor beneficio con más seguridad e ir incrementándose hasta un tope máximo. Así, pueden hacerse periodos de 10 minutos que incluyan calentamiento, ejercicio y enfriamiento (con prácticas de flexibilidad) y con incrementos de dos minutos una vez que los signos o síntomas al realizarlo sean inferiores al tope máximo. Ver aplicación de un programa de ejercicio.

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3. Frecuencia: en este tema sí hay consenso. En términos generales, la frecuencia mínima para las sesiones de ejercicio debe ser de tres veces por semana. En estudios que diseñan el programa de ejercicio por desempeño en la caminata de seis minutos, se ha demostrado que entrenar dos veces por semana comparado con 3 a 7 veces por semana sí tiene diferencias significativas. En un programa hospitalario, lo ideal es la supervisión directa de los pacientes las tres sesiones por semana durante el tiempo diseñado para el programa de RP. Sin embargo, es aceptable la supervisión de sólo dos sesiones y que la tercera se lleve a cabo en el domicilio del paciente, sólo haciéndole seguimiento mediante interrogatorio directo en la siguiente sesión. 4. Intensidad: la intensidad del ejercicio se prescribe de dos formas: a) una es de acuerdo con una prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP), iniciando con 15 a 20% de la carga máxima alcanzada en esta prueba e incrementando 5 watts o 5 mph por semana cada tres sesiones hasta llegar a 60-80% de la misma; b) existe acuerdo en que la intensidad alta es mayor que 60%, sin embargo el límite de baja intensidad sí tiene controversias y en términos generales puede ser aceptado iniciar con menos de 50% de carga. En algunos programas se empieza con 20% y se realizan incrementos de 5 watts por semana. De manera tradicional se ha descrito que mientras mayor intensidad (ver definición de ejercicio de alta intensidad) tenga un programa de ejercicio, más beneficios se observarán, sobre todo en desenlaces fisiológicos como el incremento de lactato, etcétera. Pero, la evidencia al respecto es débil y se necesitan estudios con mayor calidad metodológica para concluirlo, pues el ensayo clínico controlado en que se basa dicha aseveración fue conducido en pacientes con EPOC leve. Asimismo, evidencia indirecta señala que incluso con ejercicio de baja intensidad, los pacientes con EPOC grave y muy grave presentan mejoría en desenlaces relevantes, como calidad de vida y capacidad de ejercicio, entre otros. 5. Tipo de ejercicio: al igual que en el punto anterior, en este tema tampoco hay evidencia contundente que establezca mejor desempeño de una u otra modalidad de ejercicio. El entrenamiento con carga constante es muy utilizado, en especial en los programas estandarizados hospitalarios. Sin embargo, tal como lo sugieren las guías de RP, es ideal individualizar los programas. El ejercicio por intervalos pudiera ser mejor tolerado en pacientes con enfermedad respiratoria más grave y por lo tanto podría entrenarse a mayor intensidad. Hasta el momento no se han mostrado mejores desenlaces con uno u otro tipo de ejercicio, pero no por ello son equivalentes. No se han hecho estudios de no inferioridad o de equivalencia en este tema, por lo cual lo ideal es in-

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dividualizar su uso de acuerdo con las preferencias y necesidades de cada paciente. 6. Programas estandarizados versus individualizados: en general existen múltiples programas de RP y ejercicios institucionales. Los programas estandarizados se refieren a aquellos en que se define la intensidad del ejercicio con variables generales o estandarizadas, como la frecuencia cardiaca máxima. Los programas individualizados son prescritos tomando en cuenta el umbral anaeróbico de cada paciente (obtenido mediante una prueba de ejercicio incremental). No existieron diferencias significativas en la capacidad de ejercicio posprograma, mas sí hubo diferencias en desenlaces fisiológicos (lactato, ventilación minuto, etc.). 7. Programas hospitalarios versus ambulatorios: existe una gran demanda de servicios de rehabilitación pulmonar, la cual se ha incrementado a la par que la evidencia que soporta sus beneficios en enfermos respiratorios. Por lo anterior, los servicios hospitalarios se han tornado insuficientes para ofrecer esta terapéutica. Por un lado, la supervisión de las sesiones de ejercicio es casi indispensable en pacientes con comorbilidades o riesgo cardiovascular moderado. Por otro, la necesidad de programas ha impulsado la investigación y se han descrito programas ambulatorios con supervisión a distancia (telefónica, telemedicina, etc.) con los que se han obtenido beneficios en calidad de vida y capacidad de ejercicio. En síntesis, los estudios existentes hasta el momento no han permitido realizar recomendaciones precisas acerca de la duración, intensidad y tipo de ejercicio. Esto es un problema inherente a esta disciplina, pues la variabilidad de programas y calidad metodológica es alta, lo que dificulta su comparación.

CÓMO PRESCRIBIR PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA ACONDICIONAMIENTO FÍSICO Este tema es amplio y complicado. Su abordaje en diversos textos por lo general se enfoca en diseños guiados por pruebas no siempre disponibles como la prueba de esfuerzo cardiopulmonar de la que ya se habló. a) Mediante pruebas de ejercicio: prueba de ejercicio cardiopulmonar donde se puede observar el consumo máximo de VO2, carga de trabajo o sintomatología durante el máximo esfuerzo del paciente. Una vez obtenidos estos parámetros, el ejercicio se podrá diseñar mediante el porcentaje de la carga de trabajo en watts para el cicloergóme-

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tro (dependiendo de la intensidad deseada; para graves-muy graves se recomiendan intensidades bajas iniciales e incrementos progresivos, pero tal vez sólo alcanzarán ejercicio de baja intensidad, esto es, menos de 50% como meta del programa). También se puede diseñar el programa mediante los síntomas durante la prueba incremental; por ejemplo, si el grado de disnea (Borg) máximo fue 10, entonces se deberá iniciar el ejercicio (p. ej., caminar) a una velocidad y tiempo en la que no se rebase una disnea de dos (20% del máximo Borg alcanzado), e ir incrementando hasta menos de cinco (ejercicio de baja intensidad) o hasta el grado ocho o más de Borg (ejercicio de alta intensidad). Con otras pruebas de ejercicio, como la CSM, la dinámica es similar, se lleva a cabo, se calcula el VO2 máximo y la velocidad durante la prueba a partir de los metros caminados (fórmula) y se calcula la velocidad en la caminadora. También por caminata shuttle se pueden estimar los watts alcanzados durante la prueba y diseñar el ejercicio con baja intensidad inicial, pero como meta baja o alta intensidad, ya sea logrando < 50% o más de 60% de los watts alcanzados durante la CDCS. b) Limitado por signos y síntomas (disnea, fatiga o frecuencia cardiaca): en cada sesión se recomienda el uso de oxígeno suplementario (saturación de oxígeno objetivo 90%) si el paciente se desatura durante el ejercicio. Se requieren técnicos y médicos entrenados para lleva a cabo este tipo de entrenamiento. Una vez concluido el programa en el centro de rehabilitación es necesario enfatizar que el enfermo debe continuar su programa de rehabilitación en casa.

PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO ACONDICIONAMIENTO FÍSICO LIMITADO POR SIGNOS Y SÍNTOMAS Al comprobar por cuestionario que la actividad física está muy disminuida (e impacta la calidad de vida del paciente), es muy deseable prescribir ejercicio. La forma menos compleja de prescribirlo es indicando actividad física cotidiana o sencilla (como caminata a paso máximo, subir y bajar un escalón, o si se cuenta con el recurso, bicicleta fija sin carga) por tiempo, y limitada por signos y síntomas. Lo primero que el clínico debe hacer, como ya se ha comentado, es educación al paciente. Se deberán revi-

(Capítulo 43)

sar los efectos deletéreos en general (sobre todo en enfermedades respiratorias) que incrementan tanto la morbilidad como mortalidad en este tipo de pacientes. También se le explicará y enseñará al individuo a calcular su frecuencia cardiaca, o, en su defecto, si cuenta con oxímetro de pulso, éste puede ser su herramienta para evaluar sus signos antes y durante su actividad física. Después se debe aclarar el concepto de frecuencia cardiaca máxima (FCmáx) y calcularla de acuerdo con la fórmula: FCmáx = 200 – edad del paciente. Una vez establecida, a dicha FCmáx se obtendrá el 80% (FC x 0.80), el resultado será la frecuencia cardiaca límite del paciente. Asimismo, es deseable hacer antes una prueba de caminata de seis minutos. Como ya se describió, durante la PCSM se evalúa el grado de disnea mediante la escala de Borg. Una vez realizada, se anotará el grado de disnea basal y el grado máximo alcanzado del paciente durante la prueba, y se establecerá como el “tope” máximo a alcanzar durante el ejercicio. Es importante que al iniciar el ejercicio se evalúen tanto los signos físicos (frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno) como los síntomas (disnea) cada minuto. Una forma práctica de iniciar el programa de ejercicio es el siguiente: 1. Indicar caminata a paso constante, pero máximo para el paciente (puede explicarle al paciente que camine “como si tuviera prisa”) durante cinco minutos. 2. Indicarle que deberá evaluar su grado de falta de aire, frecuencia cardiaca máxima y/o saturación cada 1 o 2 minutos. 3. En el momento que los signos o síntomas alcancen su valor máximo ya establecido, el sujeto deberá disminuir la actividad (de manera ideal no detenerla por completo) para recuperarse hasta llegar a las condiciones previas a iniciar el ejercicio (unos cinco minutos más). 4. Repetir este esquema durante al menos tres veces por semana el número de veces necesario hasta llevarlo a cabo sin dificultad, y sin llegar al límite de signos y síntomas. 5. Una vez alcanzada esta condición, se deberá incrementar el tiempo de caminata (o el ejercicio indicado) cinco minutos más, y repetir el ciclo descrito. 6. Esto se deberá repetir hasta alcanzar la meta de ejercicio, al menos 30 minutos de actividad física sostenida, más su tiempo de recuperación (en el caso de la bicicleta fija, 30 minutos sin carga). 7. Una vez alcanzada esta meta inicial, se deberá decidir, en conjunto con el paciente, si es posible incrementar el acondicionamiento físico. No obstante, esto último requerirá de valoración

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médica cardiaca en donde conste que no existe contraindicación y de forma ideal deberá supervisarse al paciente. 8. En los programas de acondicionamiento físico de algunas instituciones (entre ellas, el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, INER), el ejercicio se realiza en banda sin fin, bicicleta o ergómetro de brazos, limitados por signos y síntomas, con incrementos de carga en cada equipo de 5 watts o 5 mph cada tres sesiones hasta completar el tiempo del programa (figura 43-2). 9. Considerar el mantenimiento del ejercicio al término del programa para su continuación en el entorno del paciente al menos tres veces por semana.

ENTRENAMIENTO DISEÑADO DE ACUERDO CON PRUEBAS DE EJERCICIO

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Las dos principales pruebas que funcionan para prescribir ejercicio son PECP y PDCS. Con estas herramientas existen dos formas de prescribir ejercicio, la primera con protocolo incremental y la segunda con protocolo constante. Protocolo incremental con prueba de ejercicio cardiovascular Protocolo incremental con prueba de distancia corta shuttle:

PRUEBA DE ESFUERZO CARDIOPULMONAR Respecto a su uso para la prescripción de ejercicio, sólo se debe contar con una evaluación cardiológica previa

A

Figura 43―2.

B

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que descarte contraindicaciones para el programa o la prueba (ver contraindicaciones de la prueba). Ya se describió cómo se debe hacer una prueba de ejercicio cardiopulmonar. El fin último de esta prueba, en su protocolo incremental, es evaluar el consumo máximo de oxígeno. Un valor subrogado ―cuando no se puede alcanzar el esfuerzo máximo del paciente― es el consumo pico de oxígeno, esto es, hasta el punto que alcanzó a hacer esfuerzo el paciente (sin que haya cumplido con los criterios de esfuerzo máximo). Para fines de valoración preoperatoria y evaluación pronóstica (ver indicaciones de la PECP) sólo es suficiente valorar el consumo máximo de oxígeno. Sin embargo, para la prescripción de ejercicio, se requieren el punto máximo de watts alcanzados por el paciente en el cicloergómetro durante la PECP o, en su defecto, el punto máximo de millas por hora (mph) en la banda sin fin. También se deberá calcular la FCmáx, y multiplicarla por 0.80 (es decir, calcular el 80% de FCmáx), lo cual será el máximo de frecuencia cardiaca a permitir durante el ejercicio. Una vez que se tengan esos valores, se calculará tanto el 60 a 80% (valor máximo a alcanzar) como 20% (valor inicial a programar) en watts o mph alcanzados durante la PECV, dependiendo del equipo en que se llevó a cabo. Basado en una evaluación inicial con una prueba de esfuerzo incremental cardiopulmonar con consumo de oxígeno, las guías de prescripción de ejercicio de la European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, la American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation y la Canadian Association for Cardiac Rehabilitation definen cuatro dominios de intensidad de ejercicio:

● ● ● ●

De leve a moderado. De moderado a alto. De alto a severo. De severo a extremo.

C

Programa de rehabilitación pulmonar usando. A) Banda sin fin. B) Bicicleta estática (cicloergómetros de pies). C) Ciclo ergómetros de manos.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Para poder definir cada uno de estos dominios es necesario identificar algunos puntos en la prueba de esfuerzo incremental con consumo de oxígeno, los cuales se mencionan en seguida: 1. Primer umbral aeróbico. Durante el ejercicio leve a moderado, la producción de lactato será mínima o ausente, y el ejercicio debe ser aeróbico. Si se incrementa la carga de ejercicio de modo paulatino llegará un momento en que inicia el ejercicio anaeróbico y comienza el incremento en el nivel de lactato (de 1 a 2 mmol/L) y el pH empieza a disminuir. Este punto es posible identificarlo en la gráfica de consumo de oxígeno (VO2) contra producción de CO2 (VCO2), en el cual se observa un punto de inflexión y coincide con la curva de equivalentes ventilatorios, en el cual el VE/VO2 llega a su nadir. Este momento del primer umbral aeróbico aparece entre 50 y 60% del consumo de oxígeno máximo (VO2 máx) y en pacientes no neumópatas con 60 a 70% de la frecuencia cardiaca máxima (figura 43-3). 2. Segundo umbral aeróbico. Una vez alcanzado el primer umbral aeróbico, los mecanismos buffer pueden compensar el estado acidótico producido por el ejercicio; si la carga de ejercicio se incrementa más, los mecanismos compensadores no serán suficientes, posterior a lo cual será necesario incrementar el volumen minuto (VE), para con-

(Capítulo 43)

dicionar una alcalosis respiratoria compensadora; en ese momento se evidencia un punto de inflexión en la curva de VE/CO2, que por lo habitual aparece entre el 70 a 80% del consumo de oxígeno máximo (VO2 máx) y en pacientes no neumópatas con 80 a 90% de la frecuencia cardiaca máxima; se considera el punto crítico, como límite de un esfuerzo aeróbico que se pueda mantener por periodos prolongados de tiempo, conocido en inglés como critical power (figura 43-4). 3. Consumo de oxígeno máximo (VO2 máx). Como se mencionó en el capítulo de pruebas de función pulmonar, el consumo de oxígeno máximo es la cantidad máxima de consumo de oxígeno antes de que sea suspendida la prueba de esfuerzo incremental; se considerará una prueba máxima si se observa una meseta en la curva de consumo de oxígeno, pero de manera alternativa puede considerarse una prueba de esfuerzo máxima si el cociente respiratorio, entendido como la proporción de consumo de oxígeno/ producción de CO2, es igual o mayor que 1.15.

Primer Segundo umbral umbral aeróbico aeróbico 50

Primer umbral aeróbico

8

30

1.0

6

20

0.5

4

Nadir de VE/O2

2

Lactato (mmol/L)

VCO2 (I/min)

Nadir de VE/CO2

0

0 0

25

50

VE/CO2

Lactato

75

100

0 0

Figura 43―3.

0.5

1.0 VCO2 (I/min)

1.5

VE/O2 Figura 43―4.

Gráfico que relaciona la producción de CO2 (VCO2) y el consumo de oxígeno (VO2) en una prueba de esfuerzo incremental. El cursor del dispositivo se coloca en el punto de inflexión donde la curva incrementa su pendiente, identificado como el primer umbral aeróbico.

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Gráfico que muestra la relación entre equivalentes respiratorios (VE/CO2 y VE/O2). Estimación del primer y segundo umbral aeróbico con base en equivalentes ventilatorios. La flecha blanca corresponde al nadir de VE/O2 (primer umbral aeróbico) y la fecha oscura, al nadir de VE/VO2 (segundo umbral aeróbico).

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Programa de ejercicio en rehabilitación pulmonar

El dominio de ejercicio leve a moderado es tal que mantiene un grado de carga que se mantiene por debajo del primer umbral aeróbico. En este grado de ejercicio, la sensación de fatiga es poco probable y puede mantenerse por periodos de tiempo entre 30 y 40 minutos, siempre y cuando no sean pacientes con alteración grave de la función pulmonar (VEF1 < 35%). El dominio de ejercicio moderado a alto es la carga de actividad que mantiene a un paciente entre el primer umbral aeróbico y el segundo; también entendido como critical power, se considera un nivel de trabajo estable que mantendrá un tipo de ejercicio aeróbico por unos 10 o 15 minutos. El dominio alto a severo es una carga de trabajo tal, que se mantiene al sistema metabólico por arriba del segundo umbral aeróbico y por debajo del pico máximo de consumo de oxígeno; este estado está sujeto a hiperventilación, con la intención de corregir y compensar el estado ácido de la producción de lactato, por lo cual es un estado de ejercicio inestable, que no tolera mucho tiempo de desempeño, esto es, entre 3 y 15 minutos. Por último, el dominio severo a extremo, esto es, niveles de ejercicio iguales o mayores que el consumo de oxígeno máximo, se trata de un estado de ejercicio intolerable por más de tres minutos. En la prescripción de ejercicio debe iniciarse con un grado de ejercicio leve a moderado durante la primera semana o las primeras dos semanas, dependiendo de la monitorización y tolerancia del paciente en las sesiones de ejercicio; por lo general este grado de ejercicio corresponde a niveles menores de 40% del VO2 máximo. Después puede incrementarse hasta el objetivo deseado, por lo general ≥ 60% de la carga del VO2 máx. A un nivel de dominio moderado a alto se puede obtener ya un efecto terapéutico en programas de rehabilitación y ser recomendado como objetivo de intervención en pacientes con pobre tolerancia al ejercicio y muy debilitados, o con un VO2 máx menor de 15 mL/kg/min. En caso de optar por prescribir un programa de ejercicio de tipo “intervalos de ejercicio”, se prescribirán momentos de ejercicio máximo que varían entre 10 segundos a 3 minutos, alternando con un tiempo de descanso entre 30 segundos a 3 minutos, completando sesiones de ejercicio entre 40 y 55 minutos Los picos de ejercicio deben llegar a un dominio de alto a severo o de severo a extremo. Los periodos de descanso se realizan a 70% de la frecuencia cardiaca máxima o bien al segundo umbral aeróbico. Previo al inicio de los intervalos se recomiendan 10 minutos de calentamiento.

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Prueba de caminata de seis minutos y prueba de distancia corta shuttle: De manera alternativa se puede diseñar un programa de ejercicio en rehabilitación con una evaluación previa del paciente con pruebas de esfuerzo no incrementales más sencillas, como la caminata de seis minutos, la cual se ha demostrado que puede estimar el consumo de oxígeno máximo usando la estimación del trabajo por la ecuación de distancia caminada por peso en kg y agregando otras variables como presión inspiratoria máxima (MIP), capacidad vital forzada (CVF), difusión (DLCO) y, por consiguiente, el trabajo a realizar con ecuaciones basadas en regresiones lineales. El entrenamiento de miembros inferiores puede ser con caminata en tapiz rodante, con cicloergómetro y/o escaleras. En el caso de la velocidad de la caminata, por lo regular el paciente puede tolerar sesiones de caminata a velocidades de al menos 80% de las realizadas como esfuerzo máximo durante una caminata de seis minutos o de 75% de la velocidad máxima de la caminata shuttle. En los programas de rehabilitación se inician las sesiones a una velocidad leve, incrementando el tiempo hasta llegar a 30 minutos y esto puede tardar dos semanas antes de incrementar la velocidad del entrenamiento por sesión; si el paciente no puede mantener el periodo de tiempo continuo, puede sugerirse el uso de entrenamiento en intervalos. Algunos pacientes muy debilitados pueden beneficiarse de periodos de entrenamiento de 15 a 20 minutos por sesión. En las sesiones se debe vigilar el grado de disnea y es deseable mantener un grado de disnea “moderado” a “un poco severo”, que corresponde a un grado de 3 a 5 en la escala de disnea de Borg modificada (de 0 a 10 puntos). Puede añadirse el entrenamiento de elasticidad y fortalecimiento y es de utilidad el uso de pesas o ligas por unos 10 a 15 minutos, rotando las distintas masas musculares con repeticiones de entre 8 a 14, dependiendo de la tolerancia del sujeto a la carga. La elasticidad tiene interés para mantener los arcos de movilidad, sobre todo en el nivel de espalda, torso y cadera.

PROGRAMAS AMBULATORIOS O DOMICILIARIOS ACTIVIDAD FÍSICA EN DOMICILIO Como ya se comentó, la mayoría de los programas de rehabilitación pulmonar se implementa en institucio-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

nes y con estrecha supervisión. Después se estudiaron programas domiciliarios, con estricta vigilancia. De manera desafortunada, el costo es muy elevado, por lo que la tendencia actual es implementar programas domiciliarios sencillos con supervisión mínima, enfocados de forma predominante a técnicas de ahorro de energía. Los desenlaces en donde se ha observado beneficio clínico significativo al implementar estos programas son disminución en la frecuencia cardiaca y el grado de disnea.

Programa de actividad física en domicilio, indicaciones y estrategias Indicaciones

1. Pacientes con EPOC muy inactivos en cualquier estadio. 2. Pacientes que no pueden asistir a un programa institucional (siempre con oxígeno y previo broncodilatador).

Técnicas de conservación de energía

Siempre utilizando la espiración lenta y prolongada con labios fruncidos:

● ● ● ● ● ●

Lavarse la cara. Peinarse. Cepillarse los dientes. Ponerse y quitarse los zapatos. Guardar objetos en estantes elevados. Guardar objetos en estantes bajos.

Fuerza

● ● ●

De brazos: diagonal 30 veces cada brazo, con un minuto de reposo y 250 g; incrementar 250 g cada dos semanas. Estiramiento de cuatro extremidades Bandas elásticas de diferentes resistencias (para todos los grupos musculares de las cuatro extremidades).

Ejercicio

● ● ● ●

Caminar de 30 a 40 minutos con una frecuencia cardiaca que llegue máximo a 70% de la FCmáx calculada. Subir y bajar escaleras por 15 minutos. Bicicleta hasta 30 minutos sin carga. Fortalecimiento de cuádriceps con 15 repeticiones y descansos de un minuto cada cinco repeticiones.

Relajación

Técnicas de relajación y flexibilidad (figura 43-5).

(Capítulo 43)

EXPERIENCIA EN LOS TIPOS DE ENTRENAMIENTO Y PROGRAMAS DE EJERCICIO Algunos de los diferentes programas incluyen los que realizan ejercicio a carga constante con incrementos y los que hacen entrenamiento en intervalos. También se comparan ejercicios que usan entrenamiento con cargas para resistencia y el impacto de añadir algunas otras estrategias como fortalecimiento con cargas (pesas, ligas, aparatos) y entrenamiento de músculos respiratorios. En estudios donde se comparan programas de ejercicio diseñados para resistencia en contra de otros donde se diseña un programa de resistencia y fortalecimiento, se encuentra que el paciente en que se entrena fortalecimiento de manera definitiva sí mejora la fuerza en las diferentes masas musculares entrenadas (se demuestra una mejoría en la fuerza del cuádriceps de 23.6%, del pectoral mayor de 17.5%, del dorsal ancho de 20%). Sin embargo, el impacto en la calidad de vida y la distancia recorrida en la caminata de seis minutos no fue significativo. Se han reportado al menos seis estudios que comparan entrenamiento aeróbico solo contra entrenamiento aeróbico más fortalecimiento. La mayoría de los estudios implicados en este rubro en particular evaluaron resultados en tolerancia al ejercicio y calidad de vida. Los distintos programas fueron diferentes en tiempo e intensidad de las sesiones de ejercicio. En su mayoría no hubo diferencia en tolerancia al ejercicio medido con caminata de seis minutos, shuttle ni consumo de oxígeno; los puntajes en mejoría en calidad de vida fueron similares. Se conocen al menos tres estudios que comparan programas de ejercicios a carga continua contra intervalos. Los protocolos de ejercicio fueron similares; los resultados no son homogéneos, pero algunos puntos destacados es que al menos en uno no hubo diferencia; en otro define el entrenamiento de intervalos como un modo en el que los síntomas, como dolor de piernas en paciente entrenados, es menor. Se han realizado estudios que comparan programas de ejercicio máximo, entendido como mayores de 60% del desempeño máximo, contra programas de ejercicio submáximo, entendido como programas en los que se entrena sólo a 50%. Los resultados muestran que en ambos se presenta un beneficio en la calidad de vida, pero al medir los parámetros de desempeño como caminata, consumo de oxígeno o umbral aeróbico, parece haber diferencias en los entrenamientos con mayor carga de trabajo. No se han evaluado las diferencias a largo plazo. Se ha reportado que los pacientes con limitación de flujo importante, con un VEF1 de

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Programa de ejercicio en rehabilitación pulmonar

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Figura 43―5.

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Técnicas de relajación y flexibilidad.

38 y 36% no fueron capaces de mantener programas de ejercicio de una intensidad mayor de 80% de la carga máxima en un programa de rehabilitación. El entrenamiento de músculos respiratorios se considera una medida adicional, pues no es uniforme la opinión en demostrar mejoría en la resistencia, tolerancia al ejercicio y fortalecimiento. Los programas de entrenamiento de músculos inspiratorios se formulan midiendo la presión inspiratoria máxima (PImáx) y se entrenan los músculos con dispositivos poniendo cargas a 60% del PImáx . Las guías de rehabilitación de la American Thoracic Society recomiendan un programa de ejercicio que entrene al paciente a 60% del ejercicio máximo medido de forma ideal por una prueba de esfuerzo con consumo de oxígeno (VO2 máx), lo cual ha demostrado suficiente impacto en calidad de vida y tolerancia al ejercicio. Se han publicado estudios que comparan ejercicio máximo y submáximo, y los resultados son variables. En un estudio se sometieron a pacientes con

EPOC a un programa de rehabilitación de ocho semanas, tres sesiones por semana de 45 minutos, cada una en cicloergómetro, con grados de carga de trabajo mayor de 60% del realizado en la prueba de esfuerzo incremental inicial, intentando llevarlos a 80%. Los resultados del estudio tuvieron efectos favorables y los autores consideran que hay beneficio sin importar si se entrena en caminadora, escaleras o cicloergómetro. En una comparación de dos tipos de programas de ejercicio, uno de ellos con entrenamiento a carga continua intensiva (80%), y el otro con un programa de ejercicio en intervalos (picos de ejercicio de dos minutos a 90% de la carga máxima con un minuto de recuperación a 50% de la carga máxima), los dos programas presentaron beneficios claros, aunque sin diferencias en las variantes fisiológicas. Este estudio es compatible con al menos dos estudios anteriores. Los resultados se evaluaron con base en los cambios en la tolerancia al ejercicio (en watts), mejoría en el umbral aeróbico y en el consumo máximo de oxígeno (VO2).

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Se han implementado programas de ejercicio tanto en centros de rehabilitación u hospitales, y en el domicilio de los pacientes. Estos programas han demostrado en ambos casos beneficios en la calidad de vida y tolerancia al ejercicio. Algunos autores documentan ventajas equivalentes mientras otros documentan una inferioridad de los programas domiciliarios; esto último parece estar relacionado con el grado de intensidad y supervisión del ejercicio realizado en los programas.

EFECTOS DEL PROGRAMA DE EJERCICIO A LARGO PLAZO Se ha demostrado que los pacientes con EPOC tienen incrementados los marcadores sistémicos y pulmonares de estrés oxidativo, como el malondialdehído plasmático, el malondialdehído urinario y peróxido de hidrógeno exhalado. Estos marcadores se incrementan con el ejercicio, más en EPOC que en sujetos sanos. Se ha comprobado que los programas de rehabilitación reducen los niveles de los marcadores de estrés oxidativo inducido por ejercicio. Los efectos del programa de ejercicio tienen beneficios no sólo al finalizar las 8 a 12 semanas de entrenamiento, sino que también tiempo después. Se han comprobado ventajas aun un año después; sin embargo, la ganancia se ve menguada a los 6 a 12 meses posteriores a la intervención. En algunos centros se recomienda hacer un reforzamiento del programa de ejercicio cada año, pues hay una disminución paulatina de los beneficio a lo largo del año (después de 12 meses es próximo al estado basal aunque nunca igual). Se recomienda continuar con las actividades físicas en casa después de finalizar el programa de ejercicio. Para este cometido existen programas de entrenamiento que pueden ser bajados de Internet y llevarse con facilidad en los teléfonos inteligentes que hoy día están disponibles. En un estudio de 12 semanas de entrenamiento se evaluó con un grupo control el efecto a 6 y 12 meses, evaluado con caminata shuttle y cuestionarios de calidad de vida comparada. El incremento de la funcionalidad al final del programa fue de 43%, para disminuir a un 20% a los seis meses.

MEDIDAS ADICIONALES EN EL ENTRENAMIENTO FÍSICO La administración de oxígeno en los pacientes que realizan entrenamiento es de beneficio, en el sentido

(Capítulo 43)

de que aun cuando no sean pacientes oxígeno-dependientes, la cantidad de ejercicio que se realiza es mayor con oxígeno suplementario, lo cual incrementa el entrenamiento. Sin embargo, en los estudios que analizan el impacto del oxígeno a largo plazo no se muestra una opinión uniforme. Cuando el paciente con EPOC está haciendo ejercicio, el efecto de la hiperinsuflación dinámica condiciona mayor trabajo respiratorio; este trabajo puede disminuirse administrando ventilación mecánica no invasiva con presión positiva. Su uso requiere de mayor evidencia de trabajos de investigación. Hasta el momento el empleo domiciliario de ventilación mecánica parece favorecer la tolerancia al ejercicio. Con la intención de contrarrestar la limitación al ejercicio condicionado por la hiperinsuflación dinámica, se ha investigado el entrenamiento físico bajo la administración de una mezcla de oxígeno y helio, pues el helio es un gas que por sus características físicas tiene menor densidad que la mezcla aérea natural de oxígeno y nitrógeno, compensando así la limitación al flujo propio de la EPOC; los estudios son aislados y requieren de más evidencia, ahora no disponible. La estimulación eléctrica neuromuscular es de bajo voltaje y permite estimular la contracción y con ello la fuerza muscular. Hay trabajos publicados en donde se ha probado este tipo de entrenamiento en pacientes con EPOC. Parece una medida de rehabilitación razonable, sobre todo en los casos de EPOC con bajo índice de masa corporal, en los cuales el volumen muscular es pobre y el entrenamiento muscular está impedido por varios factores, incluyendo disnea o desaturación importante durante el ejercicio aeróbico. Los diferentes estudios han mejorando la tolerancia al ejercicio y la disnea y parece ser considerada por las guías como una terapia adjunta. Es necesario mencionar algunos puntos relacionados con la seguridad, a pesar de que se presentan efectos secundarios leves en 5% de los casos y prácticamente no se han documentado consecuencias graves.

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Programa de ejercicio en rehabilitación pulmonar

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Tabaquismo y ayuda para dejar de fumar

BREVE HISTORIA DEL TABAQUISMO La costumbre de quemar materia orgánica como costumbre o con fines religiosos es muy antigua, algunos, como el copal en rituales religiosos, corresponden a 3 000 años antes de Cristo en China, India o América, pero la costumbre de quemar e inhalar humo de tabaco es propia de América, aunque también se untaba, masticaba y bebía. Según los estudios botánicos, el cultivo del tabaco inició en Perú hace unos 3 000 años antes de Cristo y después se extendió por toda América, de aquí la variedad en la manera de uso, terminología usada y variedad del empleo en forma ritual o medicinal. La planta empleada para este cometido es conocida como Nicotiana tabacum. La designación Nicotiana corresponde al género, el cual está compuesto por 50 especies que se agrupan en cuatro grupos, uno de ellos corresponde a Nicotiana tabacum. Pertenece a la familia de las solanáceas. Hay varias hipótesis a cerca de dónde proviene la palabra tabaco, algunos sugieren que del lugar en donde los colonizadores encontraron la planta (Trinidad y Tobago), otros que deriva de la palabra árabe tabbaq, que se usa para designar al grupo de plantas con propiedades medicinales, pues los términos árabes eran frecuentes en España “en el tiempo del encuentro de los dos mundos”, pero tal vez la mejor hipótesis proviene del modo en que se inhalaba el humo de la combustión de la hoja de tabaco, que se hacía con un carrizo llamado tobago a manera de pipa.

Los colonizadores imitaron el modo en que lo consumían los indios locales y dependiendo del área de América y de la adaptación a las costumbres de los colonizadores, se usó inhalado a través de especies de pipas o tubos de carrizo o hojas enrolladas, y se referían al tabaco como pichiete o petan, dependiendo del lugar, desde Florida hasta Brasil. La primer entrada a Europa de la costumbre de consumir tabaco no fue bien vista, como puede notarse por el caso de Rodrigo de Jerez, tripulante de una de las carabelas de Cristóbal Colón, quien fue encarcelado por la Inquisición que suponía que arrojar humo por boca y nariz no era otra cosa sino inspiración demoniaca. Algunos textos dicen que las primeras semillas de tabaco fueron llevadas a España en 1518 por fray Ramón Pané; otros que fue Francisco Hernández de Toledo, y unos más se lo adjudican a Francisco Hernández de Boncalo, historiador de las Indias. Esta última versión dice que fueron plantadas de manera inicial en Toledo, en un área conocida como Los Cigarrales, que era víctima de plagas de cigarras con frecuencia; se cree que de ahí tomó el nombre de “cigarro”. Una explicación distinta dice que los indígenas centroamericanos hacían rollos de hojas de tabaco a las que llamaban en su lengua local sik-ar o sicar de donde se derivó el término. El uso se difundió en Europa gracias a personajes como Walter Raleigh, en Inglaterra, o Jean Nicot de Villemain, embajador de Francia en Lisboa, quien regaló a Catalina de Medici las hojas de tabaco picadas, al inicio con una intención medicinal y que pronto se ge-

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Francisco González Juárez

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Tabaquismo y ayuda para dejar de fumar

neralizó en la realeza como rapé que se inhalaba; ello marca su entrada a Francia, en donde se adoptó como una costumbre de alcurnia. La planta era conocida como “la hierba de la reina o del embajador”. Asimismo, fue usada como hierba medicinal por Carlos V y esto propagó su fama como remedio de enfermedades urinarias; por último, los soldados de sus ejércitos también la emplearon. La costumbre se propagó tanto que el papa Urbano VIII tuvo que ordenar en un decreto la prohibición de que los sacerdotes fumaran tabaco o inhalaran rapé durante la misa, lo cual se aplicó sobre todo en Sevilla, donde se fundó la primera fábrica y esto extendió su empleo. Muy pronto España formó el monopolio del comercio de tabaco, que después se liberó a todos los lugares que pertenecían a la corona. Las riquezas derivadas del tabaco fueron compartidas también por Portugal e Inglaterra. Los impuestos agregados al consumo y cultivo de tabaco, la discusión entre el beneficio o prejuicio de su uso, y el beneficio y el prejuicio en el dinero que de su uso derivaba, fueron tema de debate hasta los tiempos de Napoleón. El cigarro, en la forma actual que se conoce, esto es, envuelto en algo distinto al tabaco, inició en una de las guerras en Turquía y Egipto. Primero se colocó en el interior de los cartuchos usados. Este tipo de contradicciones económicas acompañaron al cigarro durante toda su historia, como sucede con gobiernos que subsidiaban el cultivo y al mismo tiempo sancionaban su uso, pero aprovechaban los impuestos generados. En los siguientes momentos de la historia se presentan en muchos países, como Rusia, Japón, China, Bélgica, Suecia, Italia y Alemania, una serie de decretos contradictorios en favor y contra del cigarro. Como se menciona en algunos textos, la historia del cigarro está llena de discrepancias, igual que los efectos nicotínicos en el cuerpo, pues estimula al mismo tiempo el sistema nervioso simpático y parasimpático. El hábito se volvió un problema de salud posterior a la Revolución Industrial. Como dato iconográfico, en 1881, James Bonsack inventó una máquina que podía producir cigarros en serie, después agregó una importante campaña publicitaria que incrementó el consumo hasta llegar a los graves problemas de salud pública del siglo XX.

EPIDEMIOLOGÍA La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima una prevalencia mundial de tabaquismo de 30%, considera que es la principal causa de muerte prevenible y considera que si mantiene su tendencia secular se esperan

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10 millones de muertes anuales asociadas con el uso del tabaco para 2030. El panorama en Latinoamérica puede ser estimado con una mirada al estudio Platino, que evalúa este hábito en Brasil, México, Uruguay, Chile y Venezuela, donde la prevalencia fue de 38.5% para Chile, 28% para Uruguay, 28.5% para Venezuela y 25.4% para México. La edad que presenta mayor prevalencia está entre los 20 y 30 años; el inicio del hábito cada vez es a edad más temprana (13 años), por eso la mayor incidencia es entre 10 y 20 años. De los sujetos que inician el consumo de tabaco antes de los 18 años, de 20 a 25% desarrollará adicción en los siguientes años y casi todos los que en la adultez presenten la adicción habrán iniciado antes de los dieciocho años.

DAÑOS A LA SALUD La dependencia por fumar tabaco ha sido aceptada como una enfermedad por documentos internacionales, como la International Classification of Diseases (ICD-10) y el American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual, cuarta edición (DSM-IV). Podría ser interminable hablar sobre los mecanismos a través de los cuales el cigarro ocasiona daño al cuerpo humano. Como dato, el cigarro contiene más de 5 000 diferentes sustancias y cada fumada contiene 0.3 billones de estas partículas; el humo de tabaco es una mezcla de sustancias en fase gaseosa, pero también microgotas de fase sólida y líquida suspendidas en la mezcla; una gran cantidad de ellas son radicales libres derivados de la combustión y más de 60 son carcinógenos estudiados. Esto da una idea del abanico de posibilidades lesivas que produce el humo de tabaco. La fase sólida es la parte del humo susceptible de quedar atrapada en el filtro del cigarro en cierta medida y esta mezcla es conocida como alquitrán. La fase gaseosa no es atrapada por el filtro y no es menos cuantiosa. Se considera que el cigarro tiene dos tipos de corrientes de humo: una de ellas, distinguida como corriente central, es la que el fumador inhala, pero además hay una corriente de humo que no sale a través de la inhalación activa y se conoce como corriente colateral. Aun cuando el cigarro no tenga filtro, el mismo tabaco funciona como tal, ello explica que la corriente colateral tenga mayor diversidad de sustancias. En seguida se mencionarán los principales mecanismos de lesión en el sistema cardiovascular, en el sistema respiratorio a propósito de EPOC y sus efectos oncológicos. El aparato cardiovascular es susceptible del tabaquismo voluntario e involuntario. Se considera que en-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

tre 35 y 40% de las muertes relacionadas con el tabaquismo corresponden a enfermedades cardiovasculares. Los principales mecanismos a través de los cuales provoca la enfermedad son: 1) disfunción endotelial, 2) inflamación, 3) resistencia a la insulina, 4) alteración en el perfil de lípidos, 5) efectos hemodinámicos y 6) promotor de un estado de hipercoagulabilidad. De todos los componentes de cigarro, las sustancias más estudiadas por su efecto cardiovascular son los radicales libres derivados de la combustión, monóxido de carbono y nicotina. La nicotina es el compuesto más estudiado. Cada cigarro contiene entre 4 y 5 gramos de nicotina, pero la combustión demerita esta cantidad y por eso sólo se propina al fumador más o menos un gramo por cigarro. Esta cantidad varía dependiendo de los procesos de secado, marchitado, fermentado y almacenamiento de la hoja de tabaco. Cada fumada provee 50 μg de nicotina. La nicotina es estimulante en el nivel del sistema nervioso central y ganglionar; en el ámbito cardiovascular tendrá un efecto mediado por el sistema nervioso autónomo, incrementando la presión arterial de manera aguda de 5 a 11 mm Hg; pero durante el día en un promedio de 5 mm Hg más que sin su administración. Además, sube la frecuencia cardiaca entre 10 y 15 latidos por minuto más de manera aguda. También hay un acrecentamiento en el gasto cardiaco y todos estos efectos amplifican el consumo de oxígeno miocárdico. Los efectos del monóxido de carbono, por su afinidad con la hemoglobina, condicionan menor biodisponibilidad de oxígeno a nivel tisular; además promueve arritmias y disfunción ventricular. Los efectos de los radicales libres son variados y complejos. Son los principales promotores de la inflamación, daño endotelial y estado de hipercoagulabilidad relacionado con el hábito de consumo de tabaco. Algunos efectos inflamatorios están mediados por el daño tisular, reclutando neutrófilos y macrófagos, pero también activando algunos mediadores de la inflamación con el factor κB-nuclear, interleucina 6, proteína C reactiva y factor de necrosis tumoral α. En nivel endotelial produce daño, inflamación y disfunción del endotelio, y de la síntesis de óxido nítrico y prostaciclina. Estos efectos causan una disminución en la vasodilatación, aumento en la vasoconstricción, y acentuación en la rigidez de la pared vascular. Productos reactivos de aldehídos que producen peroxidación de lípidos tienen efecto sobre la apoproteína A-1, esencial en la estructura del colesterol HDL, considerado como factor protector de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, en términos generales, los fumadores tienen mayores niveles de colesterol total y triglicéridos.

(Capítulo 44)

Se han demostrado mecanismos pro coagulantes en el sistema de coagulación e incremento en la adhesión plaquetaria, como aumentos en los niveles de fibrinógeno, pero también acentuación en los factores de adhesión celular como molécula de adhesión celular-1, selectina-E y molécula de adhesión intracelular-1. Pero también se encuentran disminuidos los efectos fibrinolíticos y anticoagulantes naturales, como los niveles de plasmina. El humo de cigarro es una clara causa de cáncer. Se calcula que cada año es responsable de 1.2 millones de muertes. El modo a través del cual el hábito de consumo de tabaco produce cáncer se deriva de la capacidad de algunas substancias del humo de producir daño directo al DNA celular, pero también de bloquear los mecanismos reparadores de los daños en el material genético; además, algunos productos son activadores de pro oncogenes específicos. Algunas sustancias derivadas del tabaco, como nitrosaminas, benzopirenos, hidrocarburos y aminas aromáticos, se producen en el proceso de almacenamiento, curado, fermentado y secado de las hojas de tabaco. Las concentraciones de tales compuestos pueden variar en el proceso de fabricación y tipo de tabaco. Se ha demostrado que en el metabolismo de estas sustancias, a través del citocromo P450, 2A6, 2B6 y la aldehído oxidasa, se producen algunos compuestos que reaccionan metilando la guanosina y timidina del DNA (metil guanina y metil timina). Reacciones similares suceden en algunas proteínas, formando compuestos piridil oxo-butil aducciones. Algunos de estos cambios estructurales en el DNA no son detectados por la DNA polimerasa; sin embargo, estas mutaciones no tienen un gran potencial carcinógeno, pero hay cierta variabilidad, dependiendo de la base afectada. También hay una variante en el comportamiento de tales abducciones de compuestos, dependiendo del tipo de células; en ratones se ha observado que la alquilación de las bases púricas y pirimidicas es mucho mayor. De manera secundaria algunos compuestos derivados de la combustión del tabaco pueden ocasionar disfunción de la DNA girasa, DNA polimerasa y con ello el proceso de reparación del daño del material genético inducido o natural. Algunos pro oncogenes, como el KRAS, p56 y p16 pueden ser sobreexpresados por los procesos de metilación ocasionado por algunas sustancias derivadas del humo de tabaco. El mecanismo a través del cual el humo de tabaco produce el daño pulmonar conocido como EPOC tiene muchos caminos y se pueden dividir de manera principal en desbalance de proteasas y antiproteasas, y la cascada inflamatoria mediada por estrés oxidativo. El modelo inicial descrito de proteasas y antiproteasas

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fue el de la tripsina y antitripsina. La tripsina es una enzima que participa en la renovación del tejido pulmonar, digiriendo el tejido conectivo pulmonar; el humo de cigarro disminuye la cantidad de la sustancia que controla la actividad de la tripsina, conocida como α-1 antitripsina, que está mermada o ausente en los casos de enfisema congénito. No es la única proteasa ni antiproteasa que participa en el intercambio tisular pulmonar y en la fisiopatología del EPOC, las más conocidas son las siguientes:

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1. Producidas por neutrófilos. ● Elastasa. ● Catepsina G. ● Proteinasa-3. 2. Producidas por macrófagos. ● Catepsina B, L y S. ● Varias metaloproteinasas de la matriz. 3. El grupo de antiproteasas más conocido y estudiado es el siguiente: ● Α-1 antitripsina. ● Inhibidor de la secreción de la leucoproteinasa. ● Inhibidor tisular de las metaloproteinasas de la matriz. Además de este desbalance favoreciendo la acción de las proteasas, se presenta una inflamación sostenida mediada por los radicales libres derivados de la combustión, que derivan en más productos inflamatorios a nivel tisular, como peróxido de hidrógeno, óxido nítrico y productos de la peroxidación de lípidos; por ello es necesario contrarrestar su efecto con mecanismos antioxidantes, que se pueden dividir en enzimáticos y no enzimáticos. En el caso de enzimáticos, la principal enzima participante es la superóxido dismutasa y para los mecanismos no enzimáticos la principal es aspartato. La inflamación celular está mediada en particular por neutrófilos y macrófagos y linfocito, con poblaciones de tipo CD8; participan interleucinas IL-6 e IL8.

ADICCIÓN AL TABACO Y NICOTINA Se consideran dos tipos de dependencia al hábito de fumar: física y psicológica. De todas las substancias derivadas de la combustión de la hoja del tabaco, la nicotina es el compuesto con efecto en el sistema nervioso central que condiciona la adicción física al uso del tabaco. La dependencia psicológica está dada por la asociación mental del hábito de fumar cigarrillos y diferentes actividades de la vida cotidiana, como fumar en una reunión con amigos, durante la sobremesa, en

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momentos de estrés y ansiedad, al tomar café o ingerir bebidas alcohólicas, etcétera. Es necesario analizar esta dependencia psicológica para poder intervenir y reestructurar el comportamiento para corregir la asociación mental conocida como “ideas erróneas”. Cuando se inhala humo de cigarro, la nicotina ingresa al aparato circulatorio y en unos ocho segundos tendrá unión con los receptores colinérgicos de nicotina en el sistema nervioso central, el cual está formado por cinco subunidades; el receptor de tipo α4β2 es el que con mayor frecuencia está implicado en la dependencia a la nicotina; el cromosoma 15 es el sitio donde está el locus relacionado con su síntesis (15q25); algunas otras formas del receptor tienen mayor actividad en otros efectos de la nicotina, como los efectos cardiovasculares. Asimismo, modificaciones y mutaciones de estas subunidades explican la variedad en la tolerancia a la nicotina. La unión al receptor activará la célula por entrada de sodio y calcio, liberando neurotransmisores, el particular dopamina, la cual produce sensación de placer y saciedad, lo cual busca el paciente con adicción física a la nicotina como una necesidad de fumar cigarros. Junto con la dopamina se libera ácido gamma-aminobutírico (GABA), que con el uso frecuente del cigarro fluye de modo más discreto. Con el tiempo se produce una adaptación de los receptores con necesidad de mayor cantidad de nicotina y al faltar el estímulo, el paciente experimenta “síndrome de abstinencia”, que consiste en sensación de estrés, ansiedad y mal humor, que disminuyen al fumar de nuevo. Durante el síndrome de abstinencia se ejecuta una cascada de reacciones, como el incremento de la cantidad de factor liberador de corticotropina 1 en la amígdala. El llamado ciclo del fumador (figura 44-1) consiste en que al comenzar el día el fumador necesita el tabaco para evitar los síntomas de abstinencia, manteniendo niveles plasmáticos de nicotina durante el día. Por la noche, al iniciar el sueño fisiológico, los niveles de nicotina caen a niveles basales y al despertarse el paciente sufre síntomas de abstinencia y requiere fumar de nuevo. Basado en este ciclo es que se entiende que los pacientes con más dependencia física a la nicotina serán aquellos que al levantarse deban encender el primer cigarro lo más rápido posible (menos de cinco minutos después de levantarse) o que en la madrugada busquen fumar, porque el sueño se interrumpe por síntomas de abstinencia. La predisposición genética a desarrollar la adicción ha sido estudiada y hasta ahora se centra en tres posibles causas: 1. Morfología de las subunidades del receptor colinérgico de nicotina α4β2.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 44)

personal médico hay mucho qué hacer, pues en una encuesta latinoamericana, se documentó que sólo el 24% de los pacientes encontraban fácilmente una ayuda para dejar de fumar cerca de su comunidad y en el 19% se encuentra un centro especializado.

Niveles de nicotina en el plasma ng/mL

30

Área de placer y plenitud Síntomas de abstinencia

¿A QUIÉN DEBE INGRESARSE A UN PROGRAMA FORMAL DE AYUDA PARA DEJAR DE FUMAR?

8 am Figura 44―1.

6 pm

10 pm

4 am

El ciclo del fumador. Al empezar el día comienza fumando cigarros hasta lograr niveles que producen sensación placentera. A partir de las 10 p.m. y el inicio del sueño, los niveles de nicotina bajan y producen síntomas de abstinencia al despertar.

2. Otros receptores de hormonas del sistema nervioso central, como receptores de dopamina, transportadores de dopamina, receptores de GABA, receptores opiáceos, receptores cannabinoides. 3. Actividad enzimática en el metabolismo de la nicotina, representada en particular por el citocromo CYP2A6, localizado en el hígado, que transforma la nicotina en cotinina.

GUÍAS DE AYUDA PARA DEJAR DE FUMAR Promovido por el gran problema de salud relacionado con el hábito de consumo de tabaco, se han publicado en el mundo muchas guías para ayudar a dejar de fumar dirigidas a pacientes y médicos. La intervención que un médico puede tener ante un sujeto con adicción a fumar puede ser a diferentes niveles, desde el más sencillo, que consiste en un consejo breve, hasta un soporte intensivo en una clínica de ayuda para dejar de fumar. El tratamiento en una clínica de ayuda para dejar de fumar es una combinación de intervención sobre comportamiento y farmacológica organizada. La ayuda para dejar de fumar es de comprobada utilidad, pues los enfermos descontentos con su hábito tabáquico y que desean dejar de fumar corresponde a 70% de los fumadores; al menos un 40% intentará dejar de fumar durante el presente año, pero sólo tiene éxito en el intento un 2 a 3%; esto denota que por parte del

La principal indicación de ingresar a un fumador a un programa de ayuda para dejar de fumar es que el paciente quiera dejar el hábito. Para esto se ha clasificado a los pacientes con intenciones de dejar de fumar en diferentes etapas: precontemplación, contemplación y acción. Se entiende como precontemplación a momento en el cual el fumador considera la posibilidad de dejar de fumar, pero no ha ideado un plan y no está discurriendo ejecutarlo en las siguientes semanas. Un fumador está en etapa de contemplación cuando idea algún plan para dejar el tabaco y vislumbra realizarlo en un tiempo determinado, como en las siguientes dos semanas. Un fumador en etapa de acción es cuando ha iniciado la estrategia, incluso cuando haya fracasado. Se considera que es de utilidad ingresar a un paciente a un programa formal si se encuentra de preferencia en etapas avanzadas, como de acción o contemplación. Para ser objetivos en esto se usa una herramienta que califica la motivación del paciente para dejar de fumar, que se conoce como cuestionario de Richmond. Ingresar a un paciente a un programa formal de rehabilitación es una medida complementaria de un programa de rehabilitación pulmonar.

INTERVENCIÓN COMPORTAMENTAL De todas las ramas de la psicología clínica, la terapia conductista, cognitivo conductual o racional emotiva, son las que más experiencia tienen en todas las adicciones. En los diferentes textos se refieren a esta intervención como de comportamiento. Se nombra así en algunas guías para referirse a todo lo que en terapia de ayuda a dejar de fumar no esté relacionado con uso de fármacos. La intervención puede ser individual o en grupo (figura 44-2). La intervención individual tiene modos muy variables y aborda desde el consejo breve hasta acciones alternativas como acupuntura, hipnoterapia, o apoyo por internet; algunas acciones, como hipnoterapia no se han analizado

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intención reprobable, sólo es necesario establecer su eficacia para tomar una decisión adecuada para ofrecerla al fumador.

INTERVENCIÓN BREVE

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Figura 44―2.

Clínica de ayuda para dejar de fumar del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.

en estudios controlados, por lo que no es posible establecer su eficacia; pero parece haber una ventaja en pacientes de sexo masculino y se sugiere en mujeres embarazadas, en donde se prefiere evitar intervenciones farmacológicas. La terapia en grupo parece ofrecer una evidencia de mayor éxito que la personalizada; se recomiendan grupos pequeños de entre 5 y 8 personas (máximo 10 participantes), que se reunirán al menos de 5 a 10 sesiones de una hora a 90 minutos durante un periodo aproximado de un mes. La terapia por lo habitual es dirigida por psicólogos, que con cierta predilección dominen la rama conductista; con frecuencia la intervención es multidisciplinaria, participando médicos con sesiones de información, conocidas como “psicoeducación”, sobre daños a la salud relacionados con el tabaquismo. La terapia es similar a la empleada en otras adicciones y consiste en identificar el patrón de comportamiento de cada paciente asociado con el hábito tabáquico; algunos test, como el de Rusell, ayudan a identificar estos patrones de necesidad psicológica del cigarro (control del estrés, manipulación, estimulación psicosocial, etc.). Una vez identificado el patrón conductual relacionado con el tabaquismo, se pueden establecer cambios en hábitos y conductas que ayuden a evitarlo; es importante establecer estrategias para que una vez lograda la abstinencia se prevengan recaídas. La terapia en grupo tiene una tasa de éxito al año de 35% y esto es replicable en muchos centros; expresado en razón de momios, la terapia conductual grupal tiene 2.04. Aunque algunos modos de terapia, como “terapia aversiva”, no tienen éxito comprobado, todo intento de dejar de fumar es bienvenido y no es posible verlo con una

La intervención breve puede y debe realizarla cualquier médico o prestador de servicios de salud a un paciente fumador, siempre de manera amable y apropiada, explicando los beneficios de dejar de fumar y haciéndole una invitación formal a dejar el hábito, e informándole sobre el soporte de ayuda disponible a su alcance; se debe hacer de su conocimiento el tipo de fármaco que puede ayudar como la terapia de reemplazo de nicotina, o el uso de bupropion y vareniclina. Una intervención breve puede durar minutos e incluir la invitación para dejar de fumar de manera súbita y no paulatina, revisar pasadas experiencias de intentos de dejar de fumar, con la intención de aprender sobre ello, para implementar nuevas estrategias; se pueden hacer planes personalizados de los que se hablará más adelante, e invitarse a familiares y amigos a ayudar y participar en ello. Expresado en razón de momios, el consejo breve tiene un éxito de 1.3 y en porcentaje es de 7 a 13.4% al año. Un consejo que dure más de 10 minutos puede incrementar su éxito al año hasta 22.1%.

TERAPIA FARMACOLÓGICA La terapia farmacológica se puede clasificar en terapia de reemplazo de nicotina y terapia no nicotínica. La terapia de reemplazo de nicotina es útil de manera razonable, al considerar que la adicción a la nicotina puede ser controlada administrando nicotina en una cantidad similar a la que se administra cada día, de tal modo que se evitan así los síntomas de abstinencia y ayuda a evitar el cigarro. Es de utilidad el uso del cuestionario de Fageström, herramienta estandarizada para evaluar la dependencia física a la nicotina. Un puntaje mayor de cinco traduce dependencia física y sugiere que el paciente se beneficiará de terapia de reemplazo con nicotina. La administración de nicotina puede ser en forma de goma de mascar en dosis de 2 o 4 mg de nicotina por cada una; puede administrarse como parche de liberación, e inhalador de nicotina o spray nasal. En el caso de la goma de mascar, se ha reportado una eficacia de un 17 a 24%; en razón de momios, se reporta desde 1.00 a 2.00 al año en los diferentes estudios; la

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dosis máxima de gomas de mascar por día es de 12; se recomienda disminuir de manera paulatina el número de gomas por día una vez lograda la abstinencia de cigarro. Se aconseja evitar el mascado continuo de la goma, sino colocarla entre el carrillo y los molares, y masticar cada vez que se presenten ganas de fumar. Los parches de nicotina tienen tres presentaciones recomendadas con el nombre de etapa inicial, intermedia y final; algunos fabricados para su liberación durante 24 horas y otros para 16 horas; la designación de etapas está relacionada con la dosis de nicotina diaria que liberan (7, 14 y 21 mg); la selección de la dosis dependerá del número de cigarros que se fuman por día. En la presentación de liberación cada 16 horas se retira el parche antes de ir a dormir, esto puede ser un inconveniente en casos de pacientes con alta dependencia física a la nicotina, que presentan síntomas de abstinencia en la noche, para ellos es mejor prescribir la presentación de 24 horas de liberación. La eficacia del uso de parches en razón de momios es de 1.88 a 1.9 en los diferentes estudios. En el caso de la nicotina en aerosol hay gran variabilidad de presentaciones. En México, durante algún tiempo se empleó un inhalador en forma de cigarro con cartuchos, que ya no se usa más y no hay ningún producto que lo substituya. La dosis máxima era de 5 a 6 cartuchos por día y cada cartucho se cambiaba cuando desaparecía la sensación picante percibida con cada inhalación. La eficacia del uso de nicotina inhalada en términos de razón de momios es de 2.10 a 2.18 en los diferentes estudios. El bupropion es un antidepresivo que se descubrió también era eficaz en ayudar a dejar de fumar. El mecanismo de acción es a nivel del sistema límbico, produciendo mayor cantidad de noradrenalina y dopamina, inhibiendo su recaptura, produciendo así la sensación de saciedad que genera la nicotina. Por su origen como fármaco antidepresivo, se considera terapia no nicotínica y fue el primero en su tipo en ser usado. Se han diseñado estudios con dosis de una sola toma de una tableta de 150 mg, pero se ha comprobado mayor eficacia con dos tabletas diarias; el tratamiento sugerido es por nueve semanas y el principal efecto secundario es el insomnio. Se ha reportado una tasa de éxito máxima a un año de hasta 32%; expresado en razón de momios, en los diferentes estudios se reporta de 1.76 a 2.07. La vareniclina es otro fármaco no nicotínico eficaz en el tratamiento. Es un agonista parcial de los receptores nicotínicos de acetil colina α4β2, que también a nivel del sistema límbico suple la sensación de saciedad que produce la nicotina del cigarro. Se administra en una etapa inicial para dos semanas con tabletas de

(Capítulo 44)

0.5 mg para uso por las mañanas los primeros tres días; se completa el tratamiento de la primera semana con tabletas de 0.5 mg cada 12 horas; una vez empezada la segunda semana son tabletas de 1 mg cada 12 horas para continuar con la terapia de mantenimiento por tres meses. En un primer estudio se demostró una tasa de éxito de 44% en los primeros tres meses, pero de 28% al año. Después se ha estudiado su uso por seis meses, encontrando una tasa de abstinencia mayor de 50%. Expresado en razón de momios, en los diferentes estudios se ha reportado una eficacia de 2.33 a 2.41. Se considera superior al bupropion. El principal efecto secundario es cefalea, que por lo general desaparece después de la primera semana de uso, y pesadillas. La cyticina es un alcaloide que figura como un nuevo fármaco que pertenece a la terapia no nicotínica; extraída de un tipo de leguminosa, actúa igual que la vareniclina, como un agonista parcial de los receptores nicotínicos de acetil colina α4β2. Se ha estudiado a dosis de 1.5 a 9 mg por día durante 25 días. En múltiples investigaciones demostró superioridad comparada con placebo y en un análisis publicado de manera reciente demostró ser superior a la terapia de reemplazo con nicotina. A un mes de tratamiento presentó una tasa de abstinencia de 40%, comparado con 31% de terapia de reemplazo con nicotina. Mostró pocos efectos secundarios, siendo los más frecuentes náusea, vómito y alteraciones del sueño. También se ha estudiado el impacto de la terapia farmacológica combinada, las combinaciones que más se han usado son terapia de reemplazo de nicotina, como parche y goma de mascar, la cual tiene, en términos de razón de momios, un éxito de 1.58 contra placebo, o el uso de bupropion con terapia de reemplazo de nicotina, con una razón de momios de 2.5 contra placebo. En un estudio donde se comparó vareniclina y bupropion contra vareniclina y placebo, se encontró una clara mejoría en 52 semanas, con una tasa de éxito en el grupo de terapia combinada de 47 vs. 36%, comparando población de “fumadores pesados”.

CONDICIONES ESPECIALES (CARDIÓPATAS Y EMBARAZADAS) Se ha investigado el uso de terapia de reemplazo de nicotina en pacientes cardiópatas y se ha demostrado que no hay riesgo adicional de enfermedad cardiovascular con el empleo de la terapia de reemplazo de nicotina. Además de ser un tema ya estudiado, es obvio que en un paciente intentando dejar de fumar, una cantidad de nicotina administrada de manera

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suplementaria, similar a la que se administra por tabaquismo, no implica riesgo adicional. En el caso de embarazo, la mayoría de las guías menciona no contar hasta la fecha con suficiente evidencia en estudios de seguridad de los fármacos para ayudar a dejar de fumar a las mujeres en ese estado. En un estudio se usó terapia de reemplazo con nicotina durante la preñez y a pesar de que no se observaron efectos secundarios, no se comprobó beneficio en su uso.

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PRONÓSTICO Es de esperarse que el impacto de dejar de fumar sea grande. En 30% de los casos, los pacientes pueden experimentar algunos síntomas desagradables inespecíficos relacionados con el abandono del hábito durante los primeros tres meses, sin embargo después el beneficio es indiscutible. La explicación relacionada con estos síntomas no es clara, se ha sugerido cierta disminución del tono simpático vinculado con la falta de estímulo nicotínico, pero esto no explica todos los síntomas. La recuperación del olfato y síntomas respiratorios puede observarse en semanas; la mejoría cardiovascular, desde las tres semanas hasta los cuatro meses; la declinación en la función pulmonar en los pacientes con EPOC y mejoría en la sobrevida son un tema ya comprobado, y el riesgo para cáncer tiene en la bibliografía datos variables, que van de 5, 7 y 50 años. En un estudio muy interesante se dio seguimiento durante 14.5 años a un grupo de 5 887 pacientes, para evaluar el impacto de dejar de fumar en la mortalidad. Se encontró que entre los casos fallecidos, el 33% falleció de cáncer de pulmón; 22% de enfermedad cardiovascular; 7.8% de enfermedad respiratoria, y 2.3% por causa no conocida; pero fue claro que el grupo que dejo de fumar presentó menor mortalidad significativa en lo estadístico, con 8.83 por 1 000 personas/año vs. 10.38 por 1 000 personas/año, con un valor de P = 0.03.

PUNTOS QUE NO ESTÁN CLAROS En la investigación de los recursos que ayudan a dejar de fumar es necesario analizar de manera objetiva la eficacia, asegurándose de que el paciente no ha fumado; para ello se usan como principales recursos la

Figura 44―3.

Dispositivo para medir monóxido de carbono exhalado.

medición de los niveles de cotinina en orina y la cantidad de monóxido de carbono exhalado (figura 44-3), herramienta de utilidad, pues se incrementa con el tabaquismo voluntario activo, pero no con el ambiental. Se considera un paciente fumador activo cuando los niveles se incrementan a más de ocho partes por millón, y este corte tiene una sensibilidad de 90%. La falta de uso de estos recursos, que objetivan la conducta de consumo de tabaco, junto con la falta de control en los protocolos de investigación, hace que algunos reportes del uso de hipnoterapia y acupuntura carezcan de suficiente evidencia. Otro punto en discusión en la actualidad es el uso de cigarro electrónico, esto es, un cigarro con pila de litio, con una pieza que por calor atomiza vapor y contiene propilenglicol, glicerina, polietilenglicol y nicotina; en los últimos años ha tomado mucha popularidad. Se calcula que 20% de los fumadores en EUA han intentado dejar de fumar usando el cigarro electrónico; se ha reportado que su utilidad es similar a la del parche de nicotina; parece un recurso para fumadores que tengan un tipo específico de dependencia psicológica relacionada con cierto patrón de comportamiento que simule la experiencia de fumar. El cigarro electrónico produce vaporización y no está clara la seguridad de las sustancias inhaladas que produce. La FDA ha recibido reportes de efectos secundarios leves y graves, pero no se ha esclarecido que el cigarro electrónico sea la causa directa de éstos; la FDA no lo ha aprobado como terapia para ayudar a dejar de fumar, y por ser algo novedoso y aún carecer de información, no hay reglas de seguridad en su manufactura.

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(Capítulo 44)

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Terapia física respiratoria

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Marcela Patricia Nájera Cruz

REHABILITACIÓN PULMONAR

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FISIOTERAPIA PULMONAR El inicio de la rehabilitación pulmonar data desde finales de 1940 y principios de 1950. En EUA, en particular, se crean las primeras unidades especializadas dedicadas a la recuperación integral de pacientes con tuberculosis y poliomielitis. En 1974, la American College of Chest Physicians define por primera vez la rehabilitación pulmonar como un arte de la práctica médica; en los últimos años esto se modifica de forma importante con base en evidencia científica de estudios bien diseñados. La rehabilitación pulmonar se define hoy día por la American Thoracic Society y la European Respiratory Society como “una intervención integral basada en una minuciosa evaluación del paciente seguida de tratamientos diseñados a medida, que incluyen, pero no se limitan, al entrenamiento muscular, la educación y los cambios en los hábitos de vida, con el fin de mejorar la condición física y psicológica de las personas con enfermedad respiratoria crónica y promover la adherencia a conductas para mejorar la salud a largo plazo”. Los beneficios que ofrece la rehabilitación pulmonar son muchos. La medicina basada en evidencias reconoce de forma clara una disminución de los síntomas, como disnea y fatiga; incremento en la capacidad para hacer ejercicio; mejoramiento en el de desempeño fun-

cional y calidad de vida; así como un impacto en la baja de los costos de salud. Los afectados con EPOC constituyen el grueso de los enfermos remitidos a rehabilitación pulmonar; sin embargo, pacientes de otras patologías respiratorias crónicas sufren de comorbilidades y también son candidatos a recibir manejo, como en el caso de proceso agudos, enfermedades neuromusculares, manejo quirúrgico, quienes permanecen en unidades de cuidados intensivos, o en situaciones clínicas en donde es necesario prevenir y/o tratar complicaciones. El manejo del paciente dentro de rehabilitación pulmonar es interdisciplinario. La evaluación y planteamiento de objetivos a tratar es fundamental. Se debe considerar, además del manejo de fisioterapia pulmonar y los programas de ejercicio, la educación para autocuidado y apoyo psicosocial. Todo esto a partir de lo postulado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que define la atención integral como un concepto que reúne insumos, entrega, gestión y organización de los servicios relacionados con el diagnóstico, tratamiento, atención, rehabilitación y promoción de la salud. Un equipo de rehabilitación pulmonar deberá estar conformado por un doctor en medicina de rehabilitación, con alta especialidad en recuperación pulmonar; un médico neumólogo; un licenciado en terapia física y terapia ocupacional; personal de enfermería; trabajadora social, y psicólogo. Se recomienda una duración mínima de los programas de 12 semanas o 36 sesiones, con una frecuencia de 2 a 5 sesiones por semana, aunque pueden realizarse esquemas más cortos.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

En el caso de la fisioterapia pulmonar, se considera un componente importante de los programas de la rehabilitación pulmonar, y relevante en el tratamiento de enfermedades pulmonares crónicas y agudas. Hace referencia a un conjunto de técnicas físicas y procedimientos que, basados en el conocimiento de la fisiopatología respiratoria, están encaminados a eliminar las secreciones de la vía respiratoria y mejorar la ventilación pulmonar; sin embargo, tienen un grado de evidencia científico bajo debido a la escasez de los estudios, y lo controvertido de sus resultados, siendo la excepción, los pacientes con fibrosis quistica. Los primeros estudios científicos que justifican el uso de las técnicas se hicieron en el decenio de 1930, en pacientes posoperados de cirugía torácica en Londres, Inglaterra. Después, los estudios se dirigieron a sujetos con fibrosis quística y bronquitis, enfermedades respiratorias crónicas, donde el componente secretor constituye el pilar fundamental para la aplicación de la fisioterapia pulmonar. Nace así una de las principales escuelas de fisioterapia pulmonar, gran defensora de las técnicas de drenaje postural, vibración, percusión y técnicas de espiración forzada. La segunda gran escuela de fisioterapia pulmonar en Europa tiene su origen en Francia (Nancy), denominada escuela francófona, la cual cimienta su manejo en las variaciones en el flujo aéreo como el elemento de mayor importancia para la movilización de secreciones del tracto bronquial. Sus investigaciones, apoyadas en la fisiología y fisiopatología de la respiración, reposo y ejercicio, sustentan nuevas técnicas basadas en la modificación de flujos espiratorios e inspiratorios. Es así que dentro de la fisioterapia pulmonar existe una variedad de técnicas, las cuales se englobarán en tres grupos: ejercicios respiratorios, técnicas de relajación y técnicas de higiene bronquial.

(Capítulo 45)

al incremento de la disnea, limitación al ejercicio y, hasta es probable, fracaso para el destete en los pacientes con ventilación mecánica. El objetivo de esta técnica consiste en el readiestramiento del patrón ventilatorio, con un mayor volumen circulante y una menor frecuencia respiratoria, sin alterar la relación TI/TE, mejorando la función muscular respiratoria. Está dirigido a aminorar la carga relativa en los músculos y, por lo tanto, puede contribuir a la merma de la disnea y aumento de la capacidad ventilatoria sostenida y, en potencia, a la capacidad de ejercicio. Durante la respiración diafragmática, el paciente es instruido para mover la pared abdominal, de preferencia durante la inspiración, propiciando contracción y descenso del diafragma, desplazando el contenido abdominal hacia abajo y afuera. A medida que el diafragma baja, disminuye la presión pleural de modo que el aire fluye a los pulmones y se reduce el movimiento de la caja torácica, atenuando además el uso de músculos accesorios de la respiración (figura 45-1).

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EJERCICIOS RESPIRATORIOS Esta serie de técnicas incluye respiración diafragmática y respiración con labios fruncidos, que tienen como objetivo mejorar la ventilación, intercambio gaseoso, función de los músculos respiratorios, disminución en la percepción de disnea, tolerancia al ejercicio y mejora de la calidad de vida.

Respiración diafragmática Con frecuencia la resistencia y fuerza de los músculos respiratorios, en particular los inspiratorios, presentan una merma importante en la enfermedad pulmonar crónica y trastornos neuromusculares, contribuyendo

Figura 45―1.

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Ejercicios respiratorios, diafragmático y espiración con labios fruncidos.

Terapia física respiratoria

A pesar de los beneficios de la integración del patrón diafragmático, en el caso de pacientes con hiperinsuflación este tipo de trabajo respiratorio puede ampliar la sensación de disnea, sobrecargar la musculatura inspiratoria y reducir la eficiencia mecánica del acto ventilatorio.

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Respiración con labios fruncidos La respiración con labios fruncidos consiste en hacer inspiraciones nasales seguidas de espiraciones bucales lentas con los labios fruncidos. El mecanismo de acción es desplazar el punto de igual presión hacia la parte proximal del árbol bronquial (menos colapsable), evitando así el desplome precoz de la vía aérea. Tiene como objetivo mejorar la fase de espiración activa y prolongada con los labios entreabiertos; el resultado es prevenir el colapso de la vía aérea pequeña, sobre todo a nivel bronquiolar como sucede en los pacientes con enfisema centrilobulillar. En comparación con la respiración espontánea, la de labios fruncidos modera la hiperinflación y disnea, al tiempo que mejora el volumen corriente e intercambio gaseoso (figura 45-1). Varios estudios han demostrado que esta técnica aplicada en los pacientes con EPOC consigue aumentar el volumen circulante, disminuir la frecuencia respiratoria, y mejorar la PaO2 y la SaO2 en reposo; sin embargo, no existen análisis donde se demuestre que estos beneficios se consigan también durante el ejercicio, a pesar de que los pacientes refieren una mejor tolerancia al entrenamiento utilizando esta técnica. Del mismo modo, ciertas investigaciones indican que este procedimiento decrece la disnea en algunos pacientes.

TÉCNICAS DE RELAJACIÓN El objetivo de estas técnicas ―empleadas en particular en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica― es disminuir la tensión muscular, en especial de los músculos accesorios de la respiración; tiene la finalidad de reducir el gasto de energía, así como restringir la ansiedad causada por la disnea y propiciar una sensación de bienestar generalizada.

TÉCNICAS DE HIGIENE BRONQUIAL La hipersecreción y alteración de transporte mucociliar son importantes características fisiopatológicas de las

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enfermedades pulmonares obstructivas, incluyendo fibrosis quística, síndrome de cilio inmóvil, bronquiectasias, bronquitis crónica y afecciones neuromusculares, al igual que en pacientes con patología pulmonar aguda, como atelectasias y neumonía. La hipersecreción se asocia con una disminución de la función pulmonar e incremento de la morbimortalidad. Aunque una relación de causa-efecto no se ha demostrado en estas condiciones, la mejora de la limpieza de vías aéreas se considera un objetivo importante del tratamiento de tales enfermos. Las intervenciones farmacéuticas y de fisioterapia son eficaces en el adelanto del transporte del moco por el avance de las propiedades reológicas de la capa de moco, y para estimular la acción ciliar o uso de mecanismos físicos compensatorios, como la gravedad, interacción gas líquido de dos fases, vibración, oscilación o compresión de las vías respiratorias. La fisioterapia pulmonar con drenaje bronquial es el tratamiento estándar para la movilización y eliminación de las secreciones de las vías respiratorias en muchos tipos de disfunción respiratoria. Ha demostrado ser eficaz en el mantenimiento de la función pulmonar, y en la prevención o reducción de complicaciones respiratorias en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas. Estas técnicas tienen como objetivo principal la permeabilización de la vía aérea en sujetos hipersecretores o con dificultad para expectorar. Se pueden dividir en tres grupos: técnicas de fisioterapia pulmonar tradicional, las cuales, además, incluyen las de onda de choque; técnicas manuales basadas en la modulación del flujo, y técnicas instrumentadas.

FISIOTERAPIA CONVENCIONAL Conjunto de técnicas destinadas a movilizar las secreciones desde el árbol bronquial distal y transportarlas a la vía aérea central hasta su expulsión. La mayoría de ellas precisa de la participación de un fisioterapeuta o adulto entrenado para llevarlas a cabo (percusión y vibración). Dichas técnicas incluyen:

Drenaje postural En individuos sanos, el efecto de la gravedad sobre la eliminación del moco es insignificante. Esto cambia, sin embargo, cuando hay alteraciones, como falta de cilios en las generaciones distales del árbol traqueobronquial, propiedades viscoelásticas, función epitelio ciliado, cantidad de mucosidad y grosor de la capa periciliar. Además, el mecanismo de la tos es eficaz en el aumento de las secreciones sólo desde los bronquios segmentarios y por encima de éstos.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Las técnicas de drenaje postural utilizan la gravedad para fomentar el transporte del moco. En la práctica es esencial que la ubicación de la mucosidad sea apropiada, para colocar el segmento o bronquio a drenar lo más vertical posible, a fin de favorecer el deslizamiento de las secreciones hacia las vías centrales y tráquea. Existen 12 posiciones básicas para el drenaje postural; se emplean en aquellas patologías que afectan todo el pulmón, como la fibrosis quística. Las posiciones en esta técnica por lo general son bien toleradas, incluso en pacientes con EPOC severo, pues algunos enfermos en posición de Trendelenburg experimentan disnea (figura 45-2).

TÉCNICAS QUE UTILIZAN ONDAS DE CHOQUE

(Capítulo 45)

Mecanismo de acción: vibración física causada a través de una contracción sostenida de una extremidad superior por parte del terapeuta, que se transmite a través de tórax al tejido pulmonar y al de las vías respiratorias a un segmento del pulmón en particular. Tales técnicas actúan transmitiendo ondas de energía que modifican las propiedades reológicas del moco bronquial (viscoelasticidad y adhesividad), aumentan el movimiento de los cilios vibrátiles y favorecen el desplazamiento del moco hacia la luz bronquial. Estarían indicadas en afecciones que se acompañan de hipersecreción con gran viscosidad del moco bronquial. Esta técnica se aplica con frecuencia en combinación con drenaje postural. En sus comentarios, Hansen et al. y Thomas et al. (1995) resumen los mecanismos de acción de percusión y vibración como el movimiento resultante que puede reducir la viscosidad del moco, estimular la tos o, por un efecto de resonancia, reforzar movimiento ciliar.

Vibración manual Percusión Técnica tradicional para movilizar las secreciones. Se aplica una fuerza rítmica con las manos en forma ahuecada sobre el tórax del paciente, con el objetivo de despegar las secreciones en el segmento que se esté trabajando; tal técnica también se trabaja en combinación con drenaje postural. El mecanismo propuesto de acción es la transmisión de una onda de energía a través de la pared torácica hacia el pulmón. El movimiento resultante provoca el despegue de las secreciones de la pared bronquial y las desplaza de manera proximal, donde el movimiento ciliar y la tos pueden eliminarlos. La percusión puede realizarse tanto en inspiración como en espiración. La intensidad de la percusión varía, dependiendo de la integridad del tórax del paciente a manejar, pues en gente de edad avanzada debe ser de forma gentil. La intensidad de la percusión varía dependiendo de la cantidad de tejidos blandos del tórax del paciente a manejar, puede ser entre 30 y 40 watts, y considerando que en gente de edad avanzada debe ser de forma gentil. La frecuencia de la persecución debe ser mayor de 15 hertz, ya que de lo contrario no es eficaz. Para tal objetivo puede ser de utilidad el uso de dispositivos percutores, su principal contraindicación es hemoptisis y broncoesmasmo.

Ejercicios de expansión torácica

Figura 45―2.

Algunas posiciones para drenaje postural.

Se llevan a cabo con inspiraciones máximas sostenidas mediante una apnea breve al final de aquéllas, seguidas de una espiración lenta pasiva. En los niños más

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La percusión y vibración manual se basan en la suposición de la transmisión de las fuerzas oscilatorias a los bronquios.

Terapia física respiratoria

pequeños se recurre a risa y llanto. En los pacientes ventilados se emplea la hiperinsuflación manual. Esta técnica es específica para lograr la expansión de un segmento o lóbulo con presencia de atelectasia; puede ayudar a movilizar el aire en unidades alveolares distales de las vías aéreas obstruidas por tapones de moco o secreciones. Ello se logra por la ventilación colateral a través de los poros de Kohn (alvéolo a alvéolo) y los canales de Lambert (bronquiolos a alvéolos).

Compresión torácica Facilita la espiración comprimiendo la caja torácica con las manos; el terapeuta aplica presión sobre las porciones inferiores y laterales del tórax. Esta técnica se usa con frecuencia después del ejercicio de expansión torácica, permitiendo así una mejoría en la saturación y movilización de las secreciones.

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TÉCNICAS MANUALES BASADAS EN LA MODULACIÓN DEL FLUJO Se dividen en técnicas espiratorias lentas, utilizadas para drenar secreciones de vías aéreas centrales y distales (espiración lenta total con glotis abierta en infralateral, ELTGOL); drenaje autógeno (DA); y técnicas espiratorias rápidas para secreciones proximales; técnicas de espiración forzada (TEF); tos provocada o dirigida. Dentro de las técnicas inspiratorias se tienen las de modalidad lenta para drenar secreciones distales: ejercicios de débito inspiratorio controlado (EDIC). Las técnicas de flujo lento se basan en la aplicación activa o pasiva de fuerzas sobre el aparato respiratorio mediante la variación de la presión pleural o la presión transpulmonar, con el objetivo de generar una gradiente que permita hacer variar los flujos y volúmenes en el sistema respiratorio. Dependiendo del tipo de flujo que se genera, pueden clasificarse las técnicas en inspiratorias lentas o espiratorias lentas; las segundas tienen como objetivo la limpieza de la vía respiratoria, basándose en los efectos mecánicos relacionados con la desinsuflación. Las técnicas espiratorias de flujo rápido, ya sean pasivas o activas, se caracterizan por la compresión dinámica de la vía aérea, causada por la aparición temprana del punto de igual presión (PIP). Este punto se genera en las espiraciones forzadas por un aumento brusco de la presión pleural sobre valores atmosféricos, produciendo un gradiente de presión en toda la vía aérea desde el alvéolo hasta la boca. La aplicación brusca de la compresión para ampliar la presión pleural al inicio de la espiración o al final de la inspiración

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alcanza valores cercanos a la presión atmosférica, y con ello la intensificación transitoria del flujo espiratorio. Es necesario destacar que la ubicación del PIP en la vía aérea depende del volumen pulmonar. Más proximal es la ubicación del PIP en la vía aérea; de manera contraria, el aumento de la presión pleural a bajos volúmenes pulmonares ubica al PIP en la vía aérea más distal. Las técnicas de espiración forzada se indican cuando se presentan secreciones en la vía aérea central, siempre y cuando no exista la tendencia al desarrollo de broncoespasmo.

Técnicas de espiración lenta Espiración lenta total con glotis abierta en infralateral (ELTGOL). Consiste en una espiración lenta que inicia en la capacidad funcional residual y continúa hasta el volumen residual; el fisioterapeuta toma la precaución de situar la región con la acumulación de secreciones, localizada gracias a la detección de crujidos de frecuencia media durante la auscultación en el lado del plano de apoyo, es decir, en infralateral. La elección del decúbito lateral para su ejecución se debe a la búsqueda de la mejor desinsuflación que existe en el pulmón infralateral. Es una técnica activo pasiva o activa. El paciente se coloca en decúbito lateral y el fisioterapeuta, situado detrás de él, ejerce presión abdominal en infralateral con una mano y una presión de contra-apoyo en el nivel de la parrilla costal supralateral con la otra. Dicha presión, dirigida hacia el hombro contralateral, favorece una desinsuflación lo más completa posible del pulmón infralateral (figura 45-3). Drenaje autógeno: En esta técnica el enfermo realiza inspiraciones lentas y profundas a través de la nariz

Figura 45―3.

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Técnica de drenaje postural y vibración manual.

Diagnóstico y tratamiento en neumología

para humidificar y calentar el aire, seguida de una apnea de 2 a 3 segundos; después lleva a cabo espiraciones forzadas de manera moderada a flujos mantenidos con la glotis y la boca abiertas a diferentes volúmenes pulmonares, evitando la tos. Consta de tres fases: movilización periférica de las secreciones, acumulación de secreciones en las vías aéreas de mediano y gran calibre, y expulsión:

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● ● ●

Primera fase. El paciente en sedestación realizará inspiraciones y espiraciones lentas a bajo volumen y, de ser posible, a volumen de reserva espiratorio. El objetivo es desprender las secreciones de las vías aéreas de pequeño diámetro. Segunda fase. El sujeto hará inspiraciones y espiraciones más profundas a un flujo rápido, más o menos a volumen corriente. La meta es transportar las secreciones por las vías aéreas de mediano tamaño. Tercera fase. El enfermo llevará a cabo inspiraciones y espiraciones profundas a alto flujo, situadas a volumen de reserva inspiratorio. Se busca evacuar las secreciones de las vías aéreas de gran diámetro. La duración de cada sesión es de 30 a 45 minutos.

Técnica de espiración forzada Huffing. Técnica también denominada huffing o ciclo activo de técnicas respiratorias. Consta de una secuencia de 3 a 4 respiraciones diafragmáticas a volumen corriente, seguida de 3 o 4 movimientos de expansión torácica (inspiración lenta y profunda con espiración pasiva), repitiendo de nuevo los ejercicios de respiración controlada, y finalizando con 1 a 2 espiraciones forzadas con la glotis abierta (huffing) a volumen pulmonar medio o bajo. Se realiza en diferentes posiciones (drenaje postural) o sentado. Requiere de la comprensión del paciente El huffing es buena maniobra alternativa para la tos en los pacientes con EPOC, pues ayuda a estabilizar las vías respiratorias y previene el colapso prematuro de la vía aérea.

Técnicas de inspiración lenta

Ejercicio de débito inspiratorio controlado (EDIC). Los ejercicios de débito inspiratorio controlado son maniobras inspiratorias lentas y profundas ejecutadas en decúbito lateral, situando la región que se debe tratar en supralateral. Esta posición aprovecha los efectos de expansión regional pasiva de los espacios aéreos periféricos, obtenida por la hiperinsuflación relativa del pulmón supralateral y el aumento del diámetro transversal del tórax, logrado por la inspiración profunda. Consiste en colocar el segmento o la zona por drenar en posición superior, para conseguir un volumen

(Capítulo 45)

pulmonar determinado; así, se pone el pulmón en inflación para abrir espacios aéreos de forma pasiva. Se situará al paciente en decúbito lateral, orientando la zona por drenar en supralateral. Se le pedirá una inspiración lenta y profunda, conduciendo el aire al área pulmonar superior. Se realizará una apnea en tres segundos y después se volverá pedir que espire de forma lenta y, de ser posible, con los labios fruncidos. Esta técnica se indica en particular en procesos de atelectasias y neumonías.

TÉCNICAS INSTRUMENTADAS Coadyuvantes de las técnicas manuales. Se trata de instrumentos mecánicos que permiten la permeabilización de las vías aéreas en los que al paciente se le dificulta eliminar las secreciones.

PRESIÓN POSITIVA ESPIRATORIA Los sistemas de presión positiva espiratoria evitan el colapso de la vía aérea y disminuyen el asincronismo ventilatorio. El mecanismo de acción es provocar un aumento de presión intrabronquial, lo que permite un incremento de ventilación colateral y favorece la movilización de las secreciones de las vías más periféricas. El dispositivo consiste de una mascarilla o boquilla con una doble válvula inspiratoria y espiratoria. Sobre esta última se aplica una resistencia (adaptador de tubo endotraqueal reductor de calibre) y un manómetro intercalado. Otros dispositivos combinan una cámara con sistema valvular con posibilidad de ajustar la resistencia que genere una presión durante la espiración. La resistencia se selecciona para que la presión espiratoria alcanzada oscile entre 10 y 20 cm H2O. El paciente se ajusta la mascarilla sobre la cara o la boquilla en la boca, y hace repetidas inspiraciones por encima del volumen corriente, seguidas de espiraciones activas no forzadas a capacidad funcional residual. La técnica permite ventilar áreas colapsadas por la mucosidad a través de vías colaterales y facilita el arrastre proximal de las secreciones Se llevan a cabo ciclos de 10 a 20 respiraciones, seguidas del retiro del dispositivo y una espiración forzada con la glotis abierta para expulsar secreciones.

FLÚTER Dispositivo de pequeño tamaño en forma de pipa que contiene una bola de acero que oscila con el flujo espi-

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Terapia física respiratoria

ratorio, interrumpiéndolo de modo intermitente y provocando una vibración que se transmite desde la boca hasta las vías aéreas inferiores. El paciente realiza una inspiración profunda, seguida de una apnea de 2 a 3 segundos y luego una espiración a través del flúter, generándose una presión espiratoria positiva de 5 a 35 cm H2O, por la resistencia que ofrece la bola de acero. Su movilización en el extremo de la pipa produce la oclusión espiratoria de forma intermitente y la transmisión de la vibración, cuya frecuencia el paciente puede variar. En esta forma de tratamiento, la dilatación de las vías respiratorias —causada por un aumento de la presión espiratoria y la vibración de las vías respiratorias— mejora el transporte del moco.

ACAPELLA Combina también la PEP y vibración producida por una resistencia intermitente al flujo de aire espirado. Genera un efecto de despegue y arrastre de la mucosidad alojada en la pared bronquial, acercándola a vías aéreas más proximales y de mayor calibre.

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MÁQUINA DE TOS Se trata de un generador de presiones inspiratorias y espiratorias con una mascarilla colocada al sujeto. Ocasiona una insuflación cuyas oscilaciones se encuentran entre 30 y 60 cm H2O, seguidas de inmediato por una exuflación profunda, a una presión negativa de -40 a -60 cm H2O. Las presiones y tiempos de aplicación se pueden ajustar de manera independiente. Con un tiempo inspiratorio de dos segundos y el espiratorio de tres segundos, existe una buena correlación entre la presión utilizada y el flujo obtenido, lo que permite el aumento el flujo espiratorio, facilitando así la movilización de secreciones de las vías distales a las proximales. Las presiones son toleradas por el paciente y se realizarán de 5 a 6 ciclos, con un periodo de respiración espontánea. Esta técnica se emplea en especial en aquellos individuos con enfermedad neuromuscular, con compromiso en la fuerza de los músculos respiratorios; está contraindicada en barotraumas, presencia de bulas, enfisema, asma o hiperreactividad bronquial.

VENTILACIÓN PERCUSIVA INTRAPULMONAR Dispositivo de desobstrucción de las vías respiratorias que suministra de modo simultáneo aerosoles y percu-

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sión intratorácica. Este método, modalidad modificada de la ventilación positiva intermitente, provee un flujo de gas a alta frecuencia (50 a 550 ciclos/min), que actúa sobre la propia respiración del enfermo, lo que produce un efecto global de percusión interna en los pulmones y provoca la desobstrucción del árbol bronquial periférico. Las percusiones se generan de manera continua a través de un circuito respiratorio abierto, que funciona por aire comprimido; este circuito contiene un sistema de humidificación que favorece la nebulización de sustancias terapéuticas, optimando así su depósito, y mejorando la viscosidad y adherencia de las secreciones, y la apertura de canales colaterales por el sistema de presión espiratoria positiva. Los pulsos de gas a alta frecuencia expanden los pulmones, causan vibración y ensanchan las vías respiratorias, lo que permite la llegada de aire a las unidades pulmonares más distales, por detrás de las zonas donde hay acumulación de secreciones. Este sistema se puede realizar con boquilla, mascarilla, e incluso tubo endotraqueal y traqueotomía. Las principales contraindicaciones pueden ser hemorragia alveolar difusa, inestabilidad hemodinámica, hemoptisis activa o reciente, embolia pulmonar, enfisema subcutáneo, fístula broncopleural, presencia de marcapaso, hipertensión intracraneal, lesión medular aguda, broncoespasmo, empiema y derrame pleural.

RECOMENDACIONES Es importante mencionar que todo paciente candidato a un manejo de fisioterapia pulmonar requiere ser valorado de primera instancia por un médico especialista en rehabilitación pulmonar, pues cada una de las técnicas tiene indicaciones y contraindicaciones absolutas y relativas para su aplicación, y por tanto el terapista físico encargado de aplicar las técnicas deberá tener un entrenamiento especializado.

TERAPIA FÍSICA En este apartado se hará énfasis en aquellos enfermos hospitalizados, pues la poca o nula movilidad que tienen debido a condiciones generadas por patología de fondo, genera un síndrome de reposo prolongado, el cual se contempla como el estado en el que una persona está experimentando o se encuentra en riesgo de deterioro de los sistemas y su función, como consecuencia de la inactividad musculoesquelética prescrita o inevitable.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

En el nivel del sistema musculoesquelético, la inmovilización produce debilidad muscular y atrofia por desuso. En el paciente crítico, estas complicaciones pueden involucrar estructuras anatómicas, como articulaciones, generando contracturas, tejidos blandos peri articulares y/o músculos, propiciando puntos de presión y, con el tiempo, desarrollo de escaras. La debilidad y atrofia muscular aparecen como consecuencia directa de la inmovilización, con compromiso de la fuerza y tamaño del músculo, asociándose esto con un desacondicionamiento cardiovascular. Cuando un individuo está en completo reposo durante una semana, el músculo pierde entre 10 y 15% de su fuerza, además hay un déficit en su capacidad oxidativa, ocasionando disminución de la resistencia muscular. Los pacientes muy enfermos son a menudo vistos como “demasiado enfermo para tolerar la actividad física en la primera fase de su enfermedad y su inmovilización es frecuentemente ‘inevitable’ y prolongada”. Esto empeorará el desacondicionamiento y podría complicar aún más el curso clínico. Hace 30 años se demostró que la movilización temprana en esos pacientes puede reducir el tiempo para dejar de depender de la asistencia respiratoria mecánica; es la base para la recuperación funcional. De forma reciente se ha prestado más atención a la actividad física como una intervención segura y factible después de la estabilización hemodinámica y neurológica. La prescripción de ejercicio se basa en el estado clínico, respuesta al tratamiento y reducción de la masa muscular (o incluso del movimiento pasivo o estimulación eléctrica del músculo). La duración del ejercicio y/o número de repeticiones dará lugar a demandas metabólicas más bajas. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica, o aquellos con alta FiO2 y altos niveles de apoyo ventilatorio no son candidatos para movilización agresiva. Los riesgos de mover a un paciente en fase crítica deben sopesarse frente a los peligros que entraña la inmovilidad. El manejo de estos enfermos dentro de terapia física implica evitar secuelas de reposo prolongado, por lo que algunas medidas a tomar son las siguientes: lubricación de la piel, alineación de segmentos corporales en posición anatómica y protección de salientes óseas. En la medida de lo posible, se debe desplazar al paciente en cama, generar cambios de posición de decúbito dorsal y lateral de lado izquierdo y derecho, así como hacer movilizaciones pasivas y luego asistidas de las cuatro extremidades (si la evolución del paciente lo permite), para que progrese en agilidad, fuerza y resistencia.

(Capítulo 45)

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SECCIÓN

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Sueño y control de la respiración

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Capítulo 46. Síndrome de apnea obstructiva del sueño, apnea central y respiración periódica de Cheyne Stokes, complicaciones cardiovasculares asociadas....................................................................... 543

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Síndrome de apnea obstructiva del sueño, apnea central y respiración periódica de Cheyne Stokes, complicaciones cardiovasculares asociadas

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Martha Guadalupe Torres Fraga, José Luis Carrillo Alduenda, Luis Torre Bouscolet

SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (SAOS)

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DEFINICIÓN El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es un trastorno respiratorio del dormir definido por episodios repetitivos de obstrucción completa (apnea) o parcial (hipopnea) de la vía aérea superior que ocurren durante el sueño. Estos episodios de obstrucción de la vía aérea superior inducen síntomas diurnos, como somnolencia excesiva diurna y deterioro cognoscitivo, además de asociarse con alteraciones respiratorias, cardiacas, metabólicas e inflamatorias .

EPIDEMIOLOGÍA E IMPORTANCIA El SAOS es un trastorno frecuente en la población. En estudios de base poblacional se ha descrito una prevalencia de 3%, con una relación hombre:mujer de 2:1. Por medio de cuestionarios y poligrafía respiratoria, se estimó que la prevalencia en la ciudad de México es de 2.2% en mujeres y 4.4% en hombres. El SAOS es una enfermedad relacionada de forma estrecha con la actual epidemia de obesidad, y su frecuencia y gravedad se agudiza de manera importante

al aumentar el índice de masa corporal, encontrando una frecuencia de 10% en pacientes con IMC mayor a 40 kg/m2. Los estudios epidemiológicos han mostrado que el SAOS es causa o se asocia con la mala calidad de vida; accidentes vehiculares, laborales y domésticos; síntomas depresivos y de ansiedad; problemas de memoria, atención y concentración; además de enfermedades cardiovasculares, como hipertensión arterial sistémica, cardiopatía isquémica, arritmias, insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial pulmonar y enfermedad vascular cerebral.

FISIOPATOLOGÍA La obstrucción de la vía aérea superior ocurre en el nivel de la faringe, al ser una estructura que carece de un soporte cartilaginoso u óseo y, por tanto, susceptible al colapso. Para explicar la fisiopatología del colapso de la faringe es necesario entender que la estabilidad de dicha estructura depende del equilibrio entre dos grupos de factores:

●

Los que favorecen el colapso son: a) la presión subatmosférica generada por el esfuerzo inspiratorio del diafragma. La presión negativa intratorácica desencadenada por la contracción muscular es transmitida hasta la vía aérea supe-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

●

rior con el fin de generar el flujo de aire necesario para mantener la ventilación; al encontrar una zona inestable extratorácica se genera el colapso. Otro factor que favorece el colapso es la presión positiva extraluminal que ejercen las estructuras que rodean la luz de la faringe, como depósitos de tejido adiposo o estructuras óseas estrechas, como maxilares. De los factores que se oponen al colapso, el más importante es la actividad adecuada de los músculos con acción dilatadora de la faringe, en particular el geniogloso. Otro factor que se ha sugerido ayuda en la permeabilidad de la vía aérea superior es el volumen pulmonar, pues se ha demostrado que a mayor volumen pulmonar la tracción céfalocaudal ejercida sobre la vía aérea ayuda a estabilizar la faringe.

La interrupción del flujo aéreo es sólo la primera parte de la enfermedad, pues las consecuencias sistémicas se deben a tres principales mecanismos de daño asociadas con los eventos de obstrucción de la vía aérea superior: 1. Hipoxemia intermitente-reoxigenación. Los eventos obstructivos de la vía aérea superior condicionan caídas en la presión parcial de oxígeno arterial, que se restauran tras la mejoría del flujo en la vía aérea. Se ha demostrado que esta patrón cíclico de hipoxemia que se repite durante el tiempo de sueño es capaz de estimular el endotelio vascular para liberar sustancias proinflamatorias y de la coagulación. Además, en la fase de reoxigenación, se liberan especies reactivas de oxígeno que culminan en estrés oxidativo. 2. Cambios de presión intratorácica. El esfuerzo inspiratorio contra una vía aérea ocluida resultará en cambios de presión dentro del tórax de hasta -80 mm Hg, lo que incrementará la poscarga del ventrículo izquierdo durante las apneas. Tras la apertura de la vía aérea superior, el retorno venoso incrementará, generando un fenómeno de desplazamiento del septum interventricular hacia la izquierda, disminuyendo la distensibilidad del ventrículo izquierdo. 3. Alertamientos o microdespertares. Estos fenómenos, que se pueden reconocer en la actividad electroencefalográfica, son necesarios para finalizar los eventos respiratorios obstructivos; es decir, el cerebro debe “alertarse” para que los músculos dilatadores de la faringe se activen y con ello se restaure el flujo de aire. Si los alertamientos se presentan con frecuencia, alterarán la

(Capítulo 46)

arquitectura de sueño por fragmentación del mismo y se relacionarán con los síntomas diurnos de somnolencia excesiva diurna, alteraciones de las funciones cognoscitivas, y accidentes vehiculares y laborales ligados con somnolencia. La sobre estimulación simpática conectada con los alertamientos también se relacion con un incremento del tono vascular y, a largo plazo, con hipertensión arterial sistémica.

DEFINICIONES Y CLASIFICACIÓN De acuerdo con las más recientes recomendaciones, los eventos obstructivos pueden definirse de la siguiente forma:

● ●

Apnea obstructiva: reducción de más de 90% en el flujo aéreo, de por lo menos 10 segundos de duración, acompañado de esfuerzo (movimiento) respiratorio. Hipopnea: disminución del flujo respiratorio en por lo menos 30%, de por lo menos 10 segundos de duración y asociada con un alertamiento o desaturación de 3% o más. Para mejor definición de las hipopneas obstructivas, éstas se reconocerán si se acompañan de ronquido, aplanamiento de curva de flujo o movimiento toracoabdominal paradójico.

La clasificación más difundida del SAOS, aunque arbitraria, es una referencia útil para la discriminación de los pacientes más graves y una orientación para su tratamiento. Se basa en el número de eventos obstructivos registrados por hora de sueño en un estudio de polisomnografía:

● ● ●

SAOS leve: índice de apnea-hipopnea (IAH) mayor o igual que 5 y menor que 15 eventos por hora de sueño. SAOS moderado: IAH de 15 o mayor y menor de 30 por hora de sueño. SAOS grave: IAH de 30 o mayor por hora de sueño.

CUADRO CLÍNICO El SAOS presenta manifestaciones diurnas y nocturnas. Las nocturnas suelen ser muy características de la enfermedad e incluyen ronquido habitual (la mayor parte de las noches de una semana), intenso por lo

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Síndrome de apnea obstructiva del sueño, apnea central y respiración . . .

general, que incluso perturba la calidad de sueño del compañero de cama. Una manifestación que guarda una estrecha correlación con la presencia de la enfermedad es la referencia de apneas o “ahogos” del paciente, casi siempre expresada por alguien que ha observado dormir al sujeto. De las diurnas, la más importante es la somnolencia excesiva, que además es la causa de accidentes automovilísticos y laborales de alto riesgo en estos pacientes. Existe una escala validada que tiene el objetivo de evaluar la somnolencia. El cuestionario de Epworth califica en una escala de 0 a 4 la posibilidad de dormirse o “cabecear” en ocho diferentes circunstancias comunes de baja estimulación. El punto de corte para calificarla como significativa es igual o mayor que 11. Otros síntomas diurnos son cefalea matutina, problemas de atención y memoria, disminución de la libido y alteraciones del estado de ánimo.

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DIAGNÓSTICO Los datos clínicos característicos no son suficientes para establecer el diagnóstico; se ha demostrado que la valoración por un médico especialista en trastornos del dormir provee una sensibilidad de 64% para el diagnóstico de SAOS. Por ello, se han desarrollado herramientas de predicción clínica para incrementar la eficiencia en el diagnóstico de la enfermedad; la más utilizada en la conocida como SACS (del inglés Sleep Apnea Clinical Score), que se obtiene de la circunferencia del cuello en centímetros a la que se añaden cuatro unidades más por el antecedente de hipertensión arterial sistémica, tres unidades más por ronquido habitual y tres más por apneas presenciadas. Para la interpretación de los resultados se toman los siguientes puntos de corte: baja probabilidad cuando se obtienen menos de 43 puntos, intermedia cuando se encuentra entre 43 y 48 puntos, y alta cuando se obtienen más de 48 puntos. Esta herramienta tiene una sensibilidad de 90% y especificidad de 63%. El estándar de oro para establecer el diagnóstico de SAOS es la polisomnografía (PSG) estándar nocturna. Durante la PSG se registran, durante toda una noche, diferentes variables para la identificación de los estadios del sueño, señales respiratorias, de movimiento y cardiacas. Todo en forma supervisada en un laboratorio. Es la forma mejor validada para el reconocimiento de dicho trastorno (figura 46-1). En una segunda noche de registro, a los pacientes con SAOS se les ofrece tratamiento con presión positiva, por lo general en la modalidad de presión continua.

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Como una forma de optimar los recursos y abreviar el tiempo en que el paciente tendrá acceso a un tratamiento efectivo, la PSG puede realizarse en formato de “noche dividida”. Esto significa que cuando en las primeras horas de la noche se documenta apnea obstructiva del sueño grave, la segunda mitad de la noche se puede utilizar para iniciar tratamiento con presión positiva, a fin de obtener la presión terapéutica que resuelva los eventos obstructivos. En muchos países del mundo, los laboratorios de sueño son insuficientes para un problema de alta prevalencia. En los últimos años se han desarrollado equipos portátiles, más sencillos que un polisomnógrafo y más baratos, que pueden ser colocados en el domicilio del paciente y no requieren supervisión. Suelen medir las variables respiratorias, como flujo aéreo, oximetría de pulso, movimiento respiratorio, frecuencia cardiaca, ronquido y posición corporal (figura 46-2). Todos los equipos portátiles cuentan con un programa de calificación automática de eventos que han demostrado acuerdo variable en relación con la PSG, por lo que aún se recomienda la calificación manual de los registros por personal bien capacitado. Otros monitores portátiles de desarrollo reciente basan el diagnóstico en señales como la tonometría arterial y tiempo de tránsito de la onda de pulso. Esos equipos tienen un desempeño similar a otros monitores portátiles, pero una desventaja es que no se cuenta con definiciones estandarizadas y validadas para la calificación de los eventos obstructivos. Hasta ahora, la recomendación para utilizar un monitor portátil es en aquel paciente con alta probabilidad clínica de tener SAOS y sin comorbilidades que pudieran alterar el rendimiento de las señales de un monitor portátil, como neumopatía significativa, pacientes cardiópatas o con lesiones del sistema nervioso central. Otra contraindicación para el uso de un monitor portátil es la alta probabilidad de hipoventilación durante el sueño, como ocurre en sujetos con obesidad mórbida, alteraciones de la caja torácica o enfermedades neuromusculares, ya que hasta ahora ningún monitor portátil incorpora una medición fiable del CO2 durante el sueño.

TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento del SAOS es evitar el colapso de la faringe durante el sueño y con ello el resto de los fenómenos asociados, responsables de los síntomas y riesgos a la salud. Para este fin se dispone de varias opciones, las cuales se describirán con base en su importancia.

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Trazo de polisomnografía en el que se muestra que en estadio de MOR 1. La curva de flujo disminuye en más de 90% 2. Presenta desaturaciones 3. Movimiento paradójico toracoabdominal 4.

40 40

82 82

Figura 46―1.

TCO2 PCuerpo

SpO2

AMDNM

TOR

FlujoPN

TERMISTO

Micróf

EMG IZQ

EMG DER

ECG

EMG

EOG der

EOG izq

O2M1

C4M1

F4M1

546 (Capítulo 46)

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Spo02

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93

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2

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2

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2

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FC 84 84 84 84 65 71 79 83 88 88 79 71 65 64 64 64 67 68 86 86 86 71 71 67 67 70 70 70 72 75 83 83 83 76 76 76 76 76

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1

1

1

1

1

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1

Flujo

Esfuerzo

Ronquido

RO

RO

RO

MEP

POS

N N NNN N N N NNN N N N NNN N N N NNN N N N NNN N N N NNN N N N NNN N N N NNN N N 60”

Figura 46―2.

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Trazo de un monitor portátil en el que se aprecian múltiples disminuciones en la curva de flujo (1) y desaturaciones (2) asociadas con los cambios de flujo aéreo.

Presión positiva no invasiva El tratamiento más efectivo hasta el día de hoy son los dispositivos que proveen presión positiva en la vía aérea superior a través de una mascarilla y con ello evitan el colapso faríngeo. Es la primera línea de tratamiento en pacientes con SAOS grave y en aquellos con SAOS leve-moderado, con factores de riesgo cardiovascular o síntomas importantes. La presión positiva se puede proveer en diferentes modalidades:

●

240”

Presión positiva continúa en la vía aérea (CPAP por sus siglas en inglés): Es el modo más costoefectivo hasta el momento. Se trata de colocar al paciente un sistema que presurizará el aire y se transmitirá hacia la vía aérea superior. Esta presión positiva funcionará entonces como una “férula” neumática que evitará el colapso en la faringe. Se le llama “continua” porque el objetivo del equipo es mantener la misma presión a lo largo de todo el ciclo respiratorio. La presión que resuelve los eventos obstructivos se conoce como presión terapéutica y puede ser determinada a través de un estudio de PSG durante el

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cual una persona observa directamente las variables respiratorias e incrementa la presión hasta eliminar todos los fenómenos obstructivos. Una opción para encontrar la presión terapéutica sin PSG, son los equipos que proveen CPAP y que ajustan automáticamente la presión, éstos se describirán a continuación. Presión positiva continua en la vía aérea autoajustable (Auto-CPAP). Estos dispositivos cuentan con un algoritmo que analiza la curva de flujo del paciente e incrementan la presión en respuesta a los eventos obstructivos, ronquido y limitación al flujo aéreo (de ahí el término de automáticos). En general han demostrado efectividad en la resolución de los eventos obstructivos, pero cabe aclarar que cada fabricante utiliza un algoritmo diferente y lo mejor es conocer el desempeño de cada equipo. Hasta ahora no se recomienda su generalización como tratamiento estándar, ya que no son superiores en eficacia a los dispositivos de presión positiva fija y son más costosos. Son una excelente opción para encontrar la presión terapéutica cuando no se dispone

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

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de una PSG o ya se ha realizado el diagnóstico por medio de un monitor portátil. Presión positiva de dos presiones (binivel): consiste en dos niveles de presión positiva: una en la fase espiratoria, que ayuda a prevenir el colapso de la faringe; otra, mayor, en la fase inspiratoria. La diferencia entre ambas, llamada presión de soporte, servirá para mejorar el volumen corriente, por lo que también se le conoce como ventilación mecánica no invasiva. Estos equipos no han demostrado beneficios sobre el CPAP en pacientes con SAOS y son, con mucho, más costosos. Cabe aclarar que se trata de la mejor opción en pacientes que tienen hipoventilación crónica, pero como se puede observar, sus indicaciones se encuentran más allá de los límites del SAOS.

Dispositivos de avance mandibular (DAM) Son dispositivos odontológicos que tienen como fin expandir, durante el sueño, el espacio faríngeo mediante tracción de la mandíbula a un plano anterior. Son eficaces, pero su indicación hasta el momento es el SAOS leve-moderado o cuando un paciente no tolera un equipo de presión positiva. La adherencia a largo plazo a estos dispositivos no es superior que lo observada en pacientes con CPAP.

(Capítulo 46)

vascular fatal y 3.17 de un evento no fatal cuando se compara con un individuo de las mismas características sin SAOS. Lo más relevante es que los estudios han demostrado que bajo tratamiento con CPAP, el riesgo cardiovascular asociado con el SAOS se elimina. En los últimos 30 años se ha descrito una gran cantidad de daños a la salud asociados con el SAOS no tratado. Los más reconocidos son en la esfera cardiovascular e incluyen hipertensión arterial sistémica, arritmias, síndromes coronarios agudos, mortalidad en unidades de cuidados coronarios, muerte súbita, enfermedad vascular cerebral y arterioesclerosis acelerada. Otros daños son deterioro cognoscitivo, ansiedad y depresión, trastornos en el metabolismo de la glucosa, accidentes de tránsito y laborales, glaucoma y, en los últimos años, la evidencia demuestra asociación con diversos tipos de cáncer. A manera de conclusión se podría decir que el SAOS es el trastorno respiratorio del dormir más frecuente. Representa un grave riesgo para la salud y puede ser tratado de modo eficaz con recursos disponibles con facilidad y con alto costo-efectivos. Es responsabilidad de cualquier médico identificar pacientes en riesgo y la mayoría de los casos pudiera diagnosticarse y tratarse en unidades de segundo nivel. Esta estrategia tendría un enorme impacto en la salud pública, dado que el SAOS es un factor de riesgo modificable para un grupo creciente de enfermedades.

SÍNDROMES DE APNEA CENTRAL DEL SUEÑO

Cirugía Existen diferentes cirugías que buscan disminuir el colapso faríngeo para tratar el SAOS y cuya descripción detallada escapa al objetivo de este texto. La más utilizada es la uvulopalatofaringoplastía (UPPP, UP3). Los resultados son muy variables y con la evidencia generada en algunos decenios de realizarla, se ha concluido que el éxito de la cirugía depende de la experiencia del cirujano y, sobre todo, de la adecuada selección del paciente. Los mejores predictores al respecto son índice de apnea-hipopnea menor a 38 eventos por hora de sueño, algunas variables en la cefalometría (distancia MP-H menor que 20 mm) y ausencia de retrognatia. De nuevo, la cirugía en SAOS está indicada en casos levemoderados, intolerancia a CPAP o defectos cráneo-faciales evidentes y susceptibles de solución quirúrgica.

PRONÓSTICO Los pacientes con SAOS grave sin tratamiento tienen un riesgo relativo de 2.87 de presentar un evento cardio-

Los síndromes de apnea central del sueño (SACS) son un grupo heterogéneo de trastornos que tienen como manifestación principal un índice de apnea hipopnea ≥ 5 eventos por hora de sueño, siendo más de 50% de estos eventos de origen central. La definición de apnea central difiere con respecto a la edad, así:

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●

En adultos es la caída del flujo respiratorio ≥ 90% con respecto a la respiración basal preevento, de duración ≥ 10 segundos y asociado con una ausencia del esfuerzo inspiratorio durante todo el evento. En niños es la caída del flujo respiratorio ≥ 90%,en comparación con la respiración basal preevento, relacionado con una ausencia del esfuerzo inspiratorio durante todo el evento y por lo menos uno de los siguientes criterios: - Duración ≥ 20 segundos. - Duración ≥ a la ausencia de dos respiraciones, acompañado de un alertamiento o una desaturación de oxígeno ≥ 3%.

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Síndrome de apnea obstructiva del sueño, apnea central y respiración . . .

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Caída de la frecuencia cardiaca por debajo de 50 latidos por minuto por cinco segundos continuos o por debajo de 60 latidos por minuto por 15 segundos (sólo aplica para niños menores de un año de edad).

Hipopnea en adultos se define como la caída del flujo respiratorio ≥ 30%, con respecto a la respiración basal preevento, duración ≥ 10 segundos y ligado con un desaturación ≥ 3% o un alertamiento; en niños, la duración es ≥ a la ausencia de dos respiraciones; clasificar a las hipopneas en eventos obstructivos o centrales es opcional, pero recomendado para todos los centros; hipopnea central es aquella que carece de las siguientes características (aplica para niños y adultos):

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Clasificación De acuerdo con la tercera edición de la Clasificación Internacional de los Trastornos de Sueño, los SACS se clasifican de la siguiente manera:

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Ronquido. Aplanamiento inspiratorio del flujo respiratorio en un sensor de presión o dispositivo de presión positiva. Respiración toracoabdominal paradójica durante el evento, pero no preevento.

Fisiopatología La causa de la ausencia o disminución del esfuerzo inspiratorio que lleva a apneas/hipopneas centrales es poco conocida, pero en general se basa en la inestabilidad del control central de la respiración debido a dos mecanismos fisiopatológicos no excluyentes entre sí:

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Alcanzar el umbral apneico. Tener una ganancia de asa aumentada.

El umbral apneico es el nivel de PaCO2 que ocasiona una apnea central. Se presenta sólo durante el sueño. Es más intenso durante el sueño en el que no hay movimientos oculares rápidos y está determinado de forma genética. En general, el umbral apneico se encuentra 6 a 7 mm Hg por abajo de la PaCO2 del estado de vigilia. La ganancia de asa es un término de ingeniería que intenta definir la ganancia de un sistema de retroalimentación negativa; en este caso, el sistema controla la ventilación y responde de forma negativa y cíclica ante una perturbación que lo inestabiliza, manifestándose como apnea/hipopnea central; es decir, la ganancia de asa es una forma de medir la inestabilidad de un sistema controlado por asas de realimentación. Un individuo con ganancia de asa elevada (> 1) tendrá una respuesta ventilatoria inapropiadamente elevada para la retención de CO2 observada durante la pausa respiratoria. Esto hace que exista una disminución exagerada de la PaCO2, lo que favorece que se llegue al umbral apneico.

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Apnea central del sueño con respiración Cheyne Stokes: se caracteriza por apneas/hipopneas centrales cíclicas y periódicas separadas por respiración que tienen un patrón crescendo-decrescendo con duración ≥ 40 segundos (figura 46-3). La mayoría de los pacientes tiene insuficiencia cardiaca asociada, que a mayor gravedad ocasiona un ciclo respiratorio más largo; sin embargo, se han reportado casos secundarios de evento vascular cerebral, insuficiencia renal e incluso idiopáticos. Los factores de riesgo para desarrollar Apnea Central del Sueño con Respiración de Cheyne Stokes en presencia de insuficiencia cardiaca son clase funcional III/IV, fracción de expulsión 60 años y género masculino. La respiración de Cheyne Stokes es un factor de riesgo para deterioro de clase funcional y muerte; el tratamiento más eficiente es la servo-ventilación adaptativa. El oxígeno nocturno, la presión positiva continua (CPAP) y el binivel modo ST podrían ser opciones aceptables en casos seleccionados. Apnea central debido a un trastorno médico sin respiración Cheyne Stokes: es un padecimiento raro, caracterizado por apneas/hipopneas centrales que pueden ser periódicas y cíclicas, que no exhiben patrón Cheyne Stokes; es decir, están separadas por respiración que no tiene la forma crescendo-decrescendo y una duración < 40 segundos. La causa más común es un trastorno neurológico, como malformación de ArnoldChiari, enfermedad cerebrovascular y alteraciones del tallo cerebral, entre otras. Su tratamiento no es claro, pero la servoventilación adaptativa y un binivel modo ST podrían ser adecuados. Apnea central del sueño debido a respiración periódica por altitud: son apneas/hipopneas centrales periódicas, que se presentarán al ascender >4 000 metros sobre el nivel medio del mar; es probable que se presente al subir ≥2 500 metros. En personas susceptibles puede ocurrir desde los 1 500 metros (entre más rápida sea la elevación más posibilidades de presentarse el trastorno). Se manifiesta por despertares frecuentes, sueño no reparador y disnea nocturna; estos síntomas mejoran con el

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91 91 90 90 90

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

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Trazo polisomnográfico compactado a cinco minutos. Se observan hipopneas centrales (señaladas en morado), separados por respiración con patrón crescendo-decrescendo típicas de respiración de Cheyne Stokes.

60”

37 37 36 33 29 26 26 27 27 32 32 32 34 38 38 38 37 34 29 25 26 27 27 27 27 25 27 37 38 38 38 34 30 24 25 27 28 28 28 24 24 37 37 37 36 34 31 27 26 27 27 27 27 29 37 37 37 37 36 35 217 218 218 219 219 220 220 221 221 222 222 223 223 224 224 225 225 226

92 92

N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3 N3N3

Figura 46―3.

Co2 num

CO2grafi

SpO2

*Abdomen

*Tórax

*P.Nasal

*Ronquido

-*ECG1

-EMGp

-EMGm

-EOG der

-EOG izq

-02M1

-F4M1

-C4M1

ETAPA

550 (Capítulo 46)

Síndrome de apnea obstructiva del sueño, apnea central y respiración . . .

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tiempo en especial a altitud moderada, pero puede persistir a altitud extrema. El periodo de compensación puede durar entre tres días y dos semanas. Se desconoce la epidemiología y fisiopatología de este padecimiento; se cree que el género masculino es un factor de riesgo. El requerimiento de tratamiento no está claro. Apnea central del sueño debido a medicamentos o sustancias: en este caso la causa es el consumo de un narcótico o depresor del control central de la respiración por más de dos meses. El fármaco que más se ha asociado con este trastorno es la metadona. Con frecuencia se asocia con hipoventilación durante el sueño y apneas obstructivas debido al efecto sobre el músculo estriado. Se desconoce cuál es la contribución de tales eventos sobre el aumento en la mortalidad de los pacientes. Las apneas/hipopneas centrales se resuelven suspendiendo el fármaco/sustancia causante; en casos seleccionados, la servoventilación adaptativa podría ser un tratamiento adecuado. Apnea central primaria: es un padecimiento raro, caracterizado por apneas/hipopneas centrales, carentes de un patrón crescendo-decrescendo, intermitentes y de causa desconocida o idiopática; por lo tanto, no existe el antecedente de un origen médico o farmacológico que explique el caso. El único factor predisponerte informado es alcalosis respiratoria diurna. El significado clínico de este trastorno con respecto a morbilidad y mortalidad es desconocido; en casos seleccionados, la servo-ventilación adaptativa y en binivel modo ST podrían ser tratamientos apropiados. Apnea central primaria de la infancia: se presenta en las primeras semanas o meses de la vida de niños con edad gestacional ≥37 semanas. Por lo común un observador (enfermera o padres) identifica un evento de cianosis o apnea al dormir y las apneas centrales se corroboran durante un monitoreo. No tiene relación con el síndrome de muerte súbita y podría referirse como un episodio casi fatal; se han reportado diferentes factores predisponentes y precipitantes, como infecciones, anemia, reflujo gastroesofágico, hipoxemia o alteraciones metabólicas. Su pronóstico es bueno y por lo general tiene una resolución espontánea el primer año de vida. Apnea central primaria del prematuro: se caracteriza por eventos de cianosis o apneas centrales durante el dormir en niños con edad gestacional < 37 semanas. Los eventos suelen estar asociados con hipoxemia y bradicardia; se corroboran por monitoreo durante el sueño y por lo común se observa la mezcla de apneas obstructivas y

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mixtas. La prevalencia de este trastorno es proporcional de manera inversa a la edad gestacional y peso; pero, además, se requiere un factor precipitante, como infecciones, anemia, trastornos metabólicos, reflujo gastroesofágico, enfermedad pulmonar grave, patología intracraneal o presencia de fármacos anestésicos. Es un trastorno transitorio y por lo general auto-limitado, pero su pronóstico es variable y dependerá de las comorbilidades asociadas. Su tratamiento consiste en estimulantes del control central de la respiración, como cafeína y teofilina. Apneas centrales emergentes a tratamiento: conocidas como apneas complejas. Se presentan en pacientes con apneas obstructivas que durante la titulación de un dispositivo de presión positiva, por lo habitual durante una polisomnografía en formato de noche dividida, muestran resolución de los eventos obstructivos, pero emergen o persisten los eventos centrales. Las apneas centrales emergentes a tratamiento son más frecuentes en sueño de no movimientos oculares rápidos y se acompañan de un incremento en el índice de alertamientos. No existe información suficiente como para identificar factores de riesgo; se cree que una presión terapéutica excesiva o insuficiente, binivel y alertamientos secundarios a fuga excesiva, podrían explicar la ocurrencia de este tipo de apneas. Su evolución es hacia la eliminación espontánea de los eventos con presión positiva continua.

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES EN LA APNEA DEL SUEÑO Desde el decenio de 1980 se identificó la clara asociación del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) y enfermedad cardiovascular, en especial hipertensión arterial sistémica (HAS), enfermedad vascular cerebral (EVC) e insuficiencia cardiaca (IC). Sin embargo, estos padecimientos y SAOS tienen un común denominador: obesidad y síndrome dismetabólico; ambos, por sí mismos, predisponen a enfermedad cardiovascular. Discernir si el SAOS es en sí un factor predisponente para enfermedad cardiovascular ha sido un trabajo de investigación de tres decenios, que ha soportado la hipótesis de que se trata de un factor de riesgo independiente. La trascendencia de esta información es mucha, pues en 2014, la cardiopatía isquémica fue el primer lugar como causa de muerte en México, que

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

corresponde a 21.7% del total de fallecimientos notificados y cuarto lugar de las enfermedades cerebrovasculares, que corresponde a 9.55% del total de fallecimientos. Los números en el ámbito mundial también son apremiantes, con cardiopatía isquémica en primer lugar y enfermedad cerebrovascular en segundo, según la CNN. Por esa razón, identificar de forma clara los factores de riesgo de las principales enfermedades causantes de mortalidad en el orbe deja clara la justificación de este apartado. La tendencia secular dice que de 1997 a 2007 se presentó una disminución en la muerta cardiovascular de un 27.8%; esta baja debe ser interpretada como consecuencia de mejoría en las medidas preventivas, pero aún sigue siendo un problema de salud.

FISIOPATOLOGÍA DEL SAOS EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR Las claves fisiopatológicas de las alteraciones vasculares que ocasionan las alteraciones ventilatorias durante el sueño de los pacientes con SAOS se dividen en: 1) alertamientos autonómicos; 2) hipoxemia transitoria y 3) disminución de la presión transpleural durante las apneas obstructivas. En la transición del estado de despierto a las diferentes etapas del sueño hay marcados cambios en la respiración y los mecanismos de regulación cardiovascular. El sistema nervioso autónomo presenta un aumento en el tono parasimpático y una disminución en el tono simpático y con ello modificaciones en la frecuencia cardiaca, presión arterial, gasto cardiaco y resistencias vasculares periféricas. Con todo esto, los barorreceptores presentan un aumento en la sensibilidad, lo cual los hace muy susceptibles de cambios en la presión durante los alertamientos que acompañan los disturbios respiratorios (apnea, hipopnea o alertamientos asociados con esfuerzos respiratorios). Durante los alertamientos se presentan incrementos súbitos en la presión arterial, frecuencia cardiaca y tono vascular. Por ello, el estado cardiovascular durante los alertamientos es distinto a la etapa de vigilia. En los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño, los cambios vasculares oscilan durante las horas de sueño, entre los periodos de ventilación y los de apnea. Los cambios cardiovasculares se dan de 5 a 7 segundos después de terminado el evento respiratorio. Esto trae consigo periodos de bradiarritmia y taquiarritmia; el primero con mayor frecuencia. Durante la apnea obstructiva, los músculos inspiratorios continúan su esfuerzo mientras el colapso de la hipofaringe no permite el ingreso del aire a los pul-

(Capítulo 46)

mones. Este intento de respiración fallido se acompaña de disminución de la presión pleural a valores inferiores a los que en estado de vigilia acompaña las incursiones inspiratorias. Esta presión, como presión transpleural, se transmite a todas las cavidades del tórax, incluyendo el ventrículo izquierdo, con lo cual las presiones diastólicas son más negativas de lo normal; el efecto final es que hay una diferencia mayor entre la presión sistólica y diastólica, lo cual se traduce en incremento en la presión transmural y mayor trabajo miocárdico, lo que contribuye a la hipertrofia del ventrículo izquierdo como factor independiente de otros componentes del síndrome dismetabólico, como la HAS. La presión torácica, negativa de forma anormal, contribuye a aumentar el retorno venoso; la fracción de expulsión disminuye de modo intermitente durante las apneas y además modifica el tono simpático, mismo que tiene distinto comportamiento cuando los pulmones están insuflados y se presenta la apnea. Durante las etapas de sueño normales, con los cambios en la ventilación se presenta una disminución muy leve de la presión arterial de oxígeno y un aumento de los niveles de bióxido de carbono. Durante los periodos de apnea, estas oscilaciones son más drásticas y mayores durante el sueño REM. Los episodios de hipoxemia disminuyen el tono vagal y amplifican el tono simpático durante los alertamientos. El mayor efecto cardiovascular de la hipoxemia es una vez terminado el evento respiratorio y coincide con la elevación de la frecuencia cardiaca y la presión arterial. Las oscilaciones de los niveles de oxígeno son un factor que promueve radicales libres y efectos de repercusión en la regulación local del flujo tisular.

EFECTOS A LARGO PLAZO Los mecanismos fisiopatológicos antes mencionados, presentes al inicio durante las horas de sueño en que suceden los eventos respiratorios, presentan efectos a largo plazo, persistiendo en estado de vigilia, que se resumen así:

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Hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo; disfunción diastólica de grado variable, inclusive dilatación de la aurícula izquierda. El grado de hipertrofia y alteración en la disfunción diastólica y masa miocárdica es dependiente de la gravedad de la enfermedad y del IAH. Los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño presentan actividad simpática aumentada de forma persistente durante los periodos de vigilia; los mecanismos a través de los cuales el tono simpático permanece no son bien entendidos.

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La respuesta presora a la hipoxemia, sensibilidad aumentada a los quimiorreflejos y disminución de la sensibilidad de los barorreceptores prosigue también en estado de vigilia. De modo experimental, la denervación de cuerpos carotideos parece prevenir estos efectos a largo plazo. En pacientes con apnea obstructiva del sueño se presentan niveles de hormonas elevados; el estrés cardiovascular promueve niveles altos de catecolaminas, pero también se han estudiado otras, como renina, angiotensina y aldosterona. Los niveles elevados de péptido auricular natriurético son la alteración hormonal más característica y su elevación explica la nicturia presente en los pacientes con apnea obstructiva del sueño. Los niveles de endotelina están elevados y disminuyen los niveles de óxido nítrico. Se han examinado moléculas de adhesión, como VCAM-1, ICAM-1, CD15, CD11c y se ha evidenciado aumento en células endoteliales y monocitos. Estas moléculas de adhesión se encuentran más aumentadas, dependiendo del IAH, siendo más grandes, con un índice mayor de 30/hora. Se han estudiado moléculas inflamatorias, derivadas tal vez de hipoxemia intermitente. Las oscilaciones en niveles de oxígeno se consideran factores fisiológicos similares a los estudiados en las lesiones de reperfusión, radicales libres derivados de efectos de reperfusión tisular y junto con esto niveles elevados de proteína C reactiva, factor de necrosis tumoral (TNF-α), interleucina-1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6) e interleucina-18 (IL-18), y activación del factor κB nuclear. Por el contrario, se ha encontrado una disminución de Heat Shock Protein 70 (HSP70). Se han observado los niveles de antioxidantes circulantes, como el glutatión peroxidasa, γ glutamil transferasa, vitaminas A, E, B12 y folatos, encontrando una disminución en los pacientes con apnea obstructiva del sueño y un aumento de éstos una vez que se inicia el tratamiento con CPAP. Se han escrutado los efectos sobre la coagulación. El síndrome de apnea obstructiva del sueño es un estado procoagulante por aumento en la adherencia plaquetaria, posiblemente mediado por los niveles elevados de catecolaminas. Los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño tienen un estado inflamatorio crónico que condiciona aumento en el fibrinógeno; además, junto con la elevación del hematocrito, promueve un estado de hiperviscosidad. Se analizan estudios pro trombóticos relacionados con lesión del endotelio por radicales libres, niveles de endotelina y óxido nítrico circulante.

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Por todos los puntos anteriores se considera que en individuos con apnea obstructiva del sueño se presenta una verdadera disfunción endotelial que condiciona aterosclerosis. Se ha demostrado que hay mayor calcificación coronaria en sujetos con apnea obstructiva del sueño que en pacientes control (67% versus 31%).

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES RELACIONADAS Las principales entidades nosológicas relacionadas con el síndrome de apnea obstructiva del sueño son la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral e hipertensión arterial sistémica. La adecuada asociación de estas enfermedades se debe a grandes estudios epidemiológicos prospectivos a largo plazo. Los más conocidos se mencionan en los cuadros 46-1 y 46-2. La asociación con estas enfermedades es más importante mientras más grave sea la apnea obstructiva del sueño, con claras repercusiones con IAH mayores de 30/hora. El 40% de los pacientes con apnea obstructiva del sueño presenta HAS y 30% de los pacientes con HAS, apnea obstructiva del sueño. Hoy día, la mayoría de las guías de manejo internacionales de HAS considera apnea obstructiva del sueño como un factor de riesgo. Los estudios clásicos que demuestran su asociación son el Wisconsin Sleep Cohort Study y el Sleep Heart Health Study. En varios estudios se ha demostrado que la somnolencia durante el día en pacientes con apnea obstructiva del sueño está más relacionada con una inadecuada función cardiovascular; de hecho, el tratamiento con CPAP parece tener más impacto cardiovascular en personas con mayor somnolencia en el día.

Cuadro 46―1. Sumario de los estudios más relevantes relacionados con enfermedad cardiovascular asociada a SAOS Hipertensión

n

IAH

Odds ratio

The Sleep Heart Healt Study

6 132

> 30

1.37

Wisconsin Sleep Cohort Study

1 069

> 30

3.1

EVC isquémico The Sleep Heart Healt Study

EVC: evento vascular cerebral

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n 6 424

IAH > 11 < 1.4

Odds 1.58

Diagnóstico y tratamiento en neumología

Cuadro 46―2. Sumario de los estudios más relevantes relacionados con enfermedad cardiovascular asociada a SAOS Insuficiencia cardiaca The Sleep Heart Healt Study Cardiopatía isquémica The Sleep Heart Healt Study

n 6 132

n 6 102

IAH > 11

IAH > 11 < 1.4

Odds ratio 2.38

Odds 1.27

A pesar de que la obesidad es causa de diabetes mellitus y de síndrome de apnea obstructiva del sueño, análisis epidemiológicos y experimentales han demostrado que la apnea obstructiva del sueño condiciona incremento en los niveles de glicemia y de resistencia a la insulina con independencia de la presencia de obesidad. Además, las curvas de tolerancia a la glucosa se ven afectadas dependiendo del si el IAH es mayor a 15/hora. La apnea obstructiva del sueño es un factor de riesgo independiente para desarrollar fibrilación auricular, lo cual se comprueba en al menos dos estudios comparativos observacionales. La fibrilación auricular y su asociación con otras comorbilidades, como EVC, como factor independiente de apnea obstructiva del sueño no han sido analizadas. La apnea obstructiva del sueño es un factor de riesgo independiente para cardiopatía isquémica, como fue publicado en la experiencia del Sleep Heart Healt Study, donde ha sido demostrado de forma epidemiológica, con ajustes de otros factores de riesgo asociados, y en estudios que analizan las lesiones coronarias en grupos con apnea obstructiva del sueño y en controles. Los casos con apnea obstructiva del sueño grave tienen más posibilidad de desarrollar insuficiencia cardiaca; los casos con IAH mayor de 30/hora tienen 58% más posibilidades de tener IC que los controles. De los pacientes que tienen IC, entre 15 y 50% de los casos presenta apnea obstructiva del sueño. En otros estudios se ha reportado que entre 10 y 25% de los sujetos con apnea obstructiva del sueño desarrolla falla cardiaca. En estudios de una cohorte de 182 pacientes con apnea obstructiva del sueño severa se demostró un incremento en el riesgo de eventos vasculares cerebrales de 14% y de un 23% para cardiopatía isquémica, con un riesgo combinado de 36%. En el Sleep Heart Healt Study se demostró un riesgo modesto de enfermedad vascular cerebral relacionado de manera directa con la gravedad de la apnea, siendo mayor en los casos supe-

(Capítulo 46)

riores de 10 eventos/hora y aún más en los casos de 36 eventos/hora. Se ha sugerido que los pacientes con apnea obstructiva del sueño tienen una disminución en la tolerancia al ejercicio, lo cual es confuso, pues estos individuos tienen muchos factores relacionados que pueden limitar el ejercicio, como obesidad, sedentarismo o enfermedades cardiovasculares asociadas. En estudios donde evalúan a esta población con prueba de esfuerzo cardiorrespiratoria, se ha publicado una correlación inversa entre el IAH y el consumo máximo de oxígeno (VO2). La disminución en el consumo máximo de oxígeno de los pacientes con apnea obstructiva del sueño ha sido descrita en población obesa con apnea obstructiva del sueño y sin ella, pero con similar índice de masa corporal, mostrando que hay un VO2 más bajo en la población obesa con apnea. Es interesante que en un estudio de casos y controles de pacientes con apnea obstructiva del sueño sin obesidad, se comparó el desempeño en la tolerancia al ejercicio de pacientes con apnea obstructiva del sueño. No se demostró diferencia en el consumo de oxígeno máximo (VO2), umbral aeróbico y cociente respiratorio entre los dos grupos.

SÍNDROME DISMETABÓLICO El síndrome dismetabólico es un estado clínico en el que se asocia diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, dislipidemia y obesidad. El 60% de los pacientes con apnea obstructiva del sueño tiene síndrome dismetabólico; este estado, por sí mismo, es también predisponente de enfermedad cardiovascular y ha sido motivo de investigación definir como factor independiente de enfermedad cardiovascular a los pacientes con apnea obstructiva del sueño. El interés de mencionar este síndrome en el capítulo de apnea obstructiva del sueño son los repetidos estudios en que se ha demostrado que el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño promueve mejoría en el control de la glicemia de tales pacientes, por disminución de la resistencia a la insulina. Entre 60 y 90% de los pacientes con apnea obstructiva del sueño tiene un índice de masa corporal mayor de 28 kg/m2. Los pacientes con obesidad presentan niveles altos de leptina y resistencia a la leptina en el sistema nervioso central. La disminución de peso, que en algunos casos se asocia con el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño, se considera relacionada con esta disminución de la resistencia a la leptina.

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Síndrome de apnea obstructiva del sueño, apnea central y respiración . . .

En cuanto a las dislipidemias, los pacientes con apnea obstructiva del sueño presentan mayores niveles de colesterol DHL, comparados con controles.

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EFECTOS CARDIOVASCULARES DEL TRATAMIENTO Desde el inicio de los estudios de apnea obstructiva del sueño, en el decenio de 1980, se evidenció una mejoría en el control de las cifras de presión en pacientes con HAS cuando se les trataba con ventilación mecánica no invasiva o traqueotomía. Los factores cardiovasculares más conocidos del tratamiento con CPAP son disminución de la presión arterial, mejoría de la función ventricular, fracción de expulsión y gasto cardiaco. En los casos con hipertrofia del ventrículo izquierdo que reciben tratamiento con CPAP, se ha demostrado de manera ecocardiográfica una disminución de la masa miocárdica posterior a seis meses de tratamiento. No todos los estudios que evalúan la mejora en los niveles de presión con el uso de CPAP son concluyentes; algunos demuestran una baja muy pobre de las cifras de presión, pero aún no queda claro si las diferencias en los resultados de los estudios son dependientes de la metodología (p. ej., gravedad del IAH en los grupos estudiados, tolerancia, horas de uso, tiempo de uso, etc.) o bien hay poblaciones que se favorecen más que otras del control de la presión arterial con el uso de CPAP. El grupo de pacientes que se benefician es de un 50%. También se ha comprobado una mejoría en el control de dislipidemias con tratamiento con CPAP en los casos de apnea obstructiva del sueño asociada. En grupos de pacientes con HAS de difícil control ―entendido como un paciente que requiera de tres o más antihipertensivos―, el IAH es mayor, y a los tres meses de tratamiento los requerimientos farmacológicos disminuyen. El tratamiento con CPAP merma la resistencia a la leptina. Los niveles de leptina parecen ser más bien dependientes de la disminución de peso, pues depende de la cantidad de tejido graso corporal. En varias investigaciones se ha documentado una mengua de los niveles de proteína C reactiva después del tratamiento con CPAP; sin embargo, en un estudio se reportó que los niveles de proteína C reactiva no decrecen con el tratamiento con CPAP si no está acompañado de una disminución en la reducción de peso, lo cual propone que el tratamiento

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de los trastornos cardiovasculares debe ser integral e incluir, además, ejercicio, dieta, uso moderado de bebidas alcohólicas y corrección de otros riesgos asociados con el síndrome dismetabólico. En un estudio de 10.1 años de seguimiento, se analizó una población que consistió en 264 pacientes sanos; 377 roncadores simples; 403 pacientes con apnea obstructiva del sueño leve o moderada sin tratamiento; 235 pacientes con apnea obstructiva del sueño grave no tratados; y 372 con apnea obstructiva del sueño grave, en tratamiento con CPAP. En los resultados se encontró una incidencia de efectos fatales de 1.06 por cada 100 pacientes por año en el grupo con enfermedad grave no tratada; en contraposición, el grupo con enfermedad leve a moderada sin tratamiento presentó una incidencia de efectos fatales de 0.55 por 100 pacientes/año, lo cual tiene una p = 0.02; los roncadores simples presentaron 0.34 eventos fatales, con un valor de p = 0.005; los pacientes tratados con CPAP nasal presentaron 0.35, con un valor de p < 0.05; sujetos normales presentaron una incidencia de efectos fatales de 0.3, con un valor de p < 0.05. Así, se tiene como conclusión del análisis multivariado que los pacientes con enfermedad grave sin tratamiento incrementan el riesgo de evento cardiovascular grave en odds ratio de 2.87 (95% IC, 1.17 a 7.51). Otros análisis sustentan esta conclusión, en donde se documenta mayor cantidad de eventos vasculares tanto fatales como no fatales. Se ha estudiado el impacto del uso de CPAP en mejorar la tolerancia al ejercicio, ya que con el uso de CPAP se presentan cambios estructurales en el miocardio, pero las conclusiones de los estudios no tienen información uniforme. En un análisis se incluyeron pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño comparados con grupo control, los sujetos se evaluaron de manera polisomnográfica, con ecocardiograma y prueba de esfuerzo cardiopulmonar. Los parámetros derivados de la prueba de esfuerzo cardiopulmonar mostraron después de tres meses de uso de CPAP un incremento en gasto cardiaco y función ventricular en el ejercicio. No se ha documentado mejoría en el riesgo cardiovascular evaluado por marcadores biológicos y antropométricos dependientes del uso de generadores de flujos, sea CPAP con presión fija o autoajustable (APAP).

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

BIBLIOGRAFÍA

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SECCIÓN

X

Enfermedades ocupacionales

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Capítulo 47. Enfermedades ocupacionales ................................................................................................. 559

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Enfermedades ocupacionales

47

Francisco González Juárez

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ENFERMEDADES OCUPACIONALES La sofisticación de la vida moderna trae consigo riesgos para la salud distintos a los del reino animal; esto, por el simple hecho de ser parte de la propia evolución social del ser humano. Cada día, todo individuo respira entre 10 000 y 13 000 litros de aire ambiental, para cumplir con las necesidades metabólicas del organismo, pero con frecuencia esta cantidad de aire puede acompañarse de sustancias que condicionan enfermedades. El ámbito laboral es, por sí mismo, un área de riesgo ambiental y debe ponerse bajo el analítico ojo del clínico, para esclarecer el origen de un gran grupo de padecimientos respiratorios, que se evaluarán en este capítulo como afecciones respiratorias de origen ocupacional; omitir estudiar estos trastornos puede hacer pasar por alto la posibilidad de que el médico prevenga el daño o la progresión de una enfermedad que condicione incapacidad. En ocasiones, la exposición no está limitada a la población que trabaja en una fábrica o mina, pues los compuestos causantes de afección pulmonar pueden estar en cualquier lugar y tener un carácter más ambiental; ésta es, por tanto, una renovada invitación a leer el presente capítulo incluso a todos aquellos que atienden enfermedades respiratorias, aun cuando no se desempeñen como prestadores de servicios de salud en el ambiente laboral. En la simple historia clínica se podrá realizar un interrogatorio intencionado y acucioso de los agentes ambientales, posibles causas de la enfermedad, y las

entidades patológicas típicas asociadas con cada exposición. Es importante conocer el tipo de profesión; industria; descripción de la tarea que se desempeña; si se tienen compañeros enfermos que trabajen en lo mismo; tiempo que se ha permanecido en ese trabajo; momento en que comienzan los síntomas después de la exposición, y su relación con los horarios laborales. La información general sobre sustancias nocivas también será útil para identificar pistas que orienten el posible diagnóstico.

ASMA LABORAL El asma relacionada con el trabajo (ART) es un término amplio, que incluye cualquier caso de asma manifestado durante el desempeño de actividades laborales. Haciendo una diferencia incluye varios tipos, como los casos de asma exacerbada en el lugar de trabajo; esto se refiere a pacientes asmáticos de forma previa y para los cuales el ambiente laboral es un factor descompensador. Por otro lado, el término de asma relacionado con el trabajo (ART) también incluye asma ocupacional (AO), que corresponde a casos que de modo presuntivo no tenían el diagnóstico de asma previo al inicio de sus actividades laborales y desarrollan la enfermedad a causa de alguna exposición en el trabajo. Esta última se divide en dos: casos de asma ocupacional que se sensibilizan con algún compuesto inhalado en el tra-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

bajo (AO sens.) y asma ocasionada por irritantes, o que inicia sus síntomas después de inhalar por accidente algún compuesto irritante que induzca la hiperreactividad bronquial (AO induc. irrit.). Este tipo de asma también es conocido como síndrome de disfunción de la reactividad de la vía aérea o RADS, por sus siglas en inglés reactive air ways dysfunction syndrome (figura 47-1). El asma relacionada con el trabajo se considera la enfermedad ocupacional de mayor frecuencia y corresponde de 9 a 15% de todos los casos de asma. En algunos países, como Japón, este porcentaje se incrementa hasta un 25%. La incidencia y prevalencia de los casos no es bien conocida en muchas partes del mundo. Para su identificación, primero deberá realizarse el diagnóstico de los casos de asma, siguiendo las guías internacionales de asma (GINA), y después comprobar su relación con el lugar de trabajo. Se espera que el asma conectada con el trabajo tenga una incidencia variable en diferentes lugares del orbe, igual que lo hace el asma común. Se ha reportado una incidencia aproximada de 50 casos por cada millón de trabajadores; las guías europeas reportan una variabilidad entre 140 y 1 300 casos por cada millón de trabajadores, dependiendo del lugar de trabajo. En Reino Unido, de 20 a 40 casos por cada millón por año, y en Finlandia, 197 por cada millón de habitantes por año. A partir del decenio de 1980, los casos se han incrementado favorecidos en particular por dos hechos: la industrialización de más aéreas geográficas y su mejor identificación. Para el diagnóstico correcto y el tipo de relación que tiene con el trabajo, es necesario hacer una histo-

(Capítulo 47)

ria detallada del paciente y de su desempeño en el área laboral. Debe puntualizarse en la anamnesis algunos de los siguientes puntos: 1. Antecedentes de atopia, incluyendo la manifestada en algunos otros órganos diferentes al árbol bronquial, previo al inicio del desempeño laboral actual, como por ejemplo alergias conocidas a fármacos u otros agentes ambientales no relacionados con el trabajo actual; antecedentes de rinitis alérgica, dermatitis atópica, angioedema o ambos. Estos puntos serán de utilidad para establecer casos de asma exacerbada con el trabajo y no inducida por él. 2. Antecedentes de alguna otra ocupación en la que iniciara la sintomatología actual. 3. Correlación clínica y temporal del inicio de síntomas con los horarios de trabajo. 4. Especificar lo más posible la actividad, área u horario en el que aparecen los síntomas. 5. Conocer las condiciones de protección durante el trabajo, como campanas de extracción y respiradores. 6. Conocer si en los días de descanso, como fines de semana o días de asueto, desaparecen o persisten los síntomas. Todos estos datos derivados del interrogatorio son útiles, pero no definitivos para el diagnóstico, por lo cual es necesario realizar estudios adicionales. Ejemplo de esto es que sólo 41% de los pacientes con asma relacionada con el trabajo mejora en los días de asueto y 54% los fines de semana.

Asma relacionado con el trabajo

Asma ocupacional >10 Kd AOS Asma exacerbado por el trabajo

12% o >200 mL en el VEF1), con lo cual de igual forma se confirma el diagnóstico. Una prueba con alteración ventilatoria obstructiva que no presenta reversibilidad significativa no excluye el diagnóstico y el paciente puede someterse a un tratamiento de prueba por dos semanas con esteroide inhalado o sistémico, para revalorar la posible reversibilidad. En los casos en que la espirometría sea normal y no se demuestre reversibilidad, el diagnóstico no queda excluido y es posible que sea necesario hacer estudios adicionales. En estos casos puede ser de utilidad llevar a cabo una prueba reto bronquial inespecífica con metacolina u otro inductor inespecífico, como histamina o manitol; en caso de ser positiva, se comprueba el diagnóstico de asma (figura 47-2). Una prueba de metacolina negativa descarta la posibilidad de asma y deben suponerse algunos de los posibles diagnósticos alternativos mencionados en el apartado de diagnóstico diferencial. Los lineamientos para hacer la prueba de reto inespecífica se describen en el Statement de la American Thoracic Society. En algunos estudios se ha considerado como posible método de ayuda el óxido nítrico exhalado, para confirmar el diagnóstico cuando los métodos antes mencionados no son concluyentes; se considera positivo un test que muestre más de 30 partes por millón en la prueba. Un estudios negativo no excluye el diagnóstico. Una vez confirmado el diagnóstico, queda por comprobar su relación con el sitio de trabajo. Un excelente recurso que no es caro y fácil de realizar es la flujometría con medición del pico flujo exhalado (PFE), el cual se realiza de forma seriada antes y después de horas de trabajo. Una variabilidad de más de 20% confirma el diagnóstico de asma, pero además la variabilidad en relación con las horas de labor tiene una sensibilidad de 75% y una especificidad de 94%. Algunos comentarios sobre la frecuencia del uso del flujómetro tienen implicaciones en su sensibilidad y especificidad. Se recomiendan al menos cuatro mediciones por día por cuatro semanas (figura 47-3). La prueba de reto bronquial específica se realiza sólo en algunos centros y consiste en exponer al paciente en el laboratorio a inhalaciones de antígenos específicos, antes confirmados como exposición en el

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Figura 47―2.

Los cambios en el VEF1 [%]

0

0.01

0.1

1

10

Post

Metacolina [mg/mL]

2 3 4 5 6 7 Volumen [L]

8

Prueba de reto bronquial con metacolina. Observar que se presenta una disminución mayor de 20% (PC20) del VEF1 con la inhalación de 0.0625 mg/mL de metacolina.

-50

-12 -14 -2 -1 0 1

-45

-6 -8

-4

0 -2

2

6 4

8

12 10

14

-0.8%

-8.6% 29.2%

Base [%]

-10

Previo

20% de caida de línea de base

Línea de base

4.02 L

Post

0.4% -8.6 % -22.5%

Paso [%]

PC20: 0.0457 mg/mL

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

VEF1 4.04L 4.05 L 3.70 L 2.87 L

Concentración Previo 0 mg/mL 0.031 mg/mL 0.625 mg/mL 0.125 mg/mL 0.25 mg/mL 0.5 mg/mL 1 mg/mL 2 mg/mL 4 mg/mL 8 mg/mL 16 mg/mL

Provocación –Metacolina ATS largo

Flujo [L/s]

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Enfermedades ocupacionales

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

Figura 47―3.

Medidor de flujo pico TruZone* .

lugar de trabajo por muestreo ambiental, ya reconocidos como sensibilizados por IgE específica o por cutáneo reacciones; posterior a la inhalación, comprobar una disminución del VEF1 de 20% o más. Aunque se considera la prueba más específica y lo más próximo a ser el gold standard para el diagnóstico de asma relacionada con el trabajo, se han descrito casos de falsos positivos y falsos negativos.

Diagnóstico diferencial Los diagnósticos que deben diferenciarse del asma ocupacional son en especial la bronquitis eosinofílica no asmática y el síndrome de laringe irritable, también conocido como disfunción de cuerdas vocales o laringoespasmo episódico paroxístico. Estos episodios de laringoespasmo pueden estar asociados con el asma, como sucede en 33% de los casos. En el caso de bronquitis eosinofílica no asmática, aparece en casos de pacientes con antecedentes de atopia previa y el diagnóstico se hace comprobando inflamación alérgica con niveles de eosinófilos mayores de 4% en el lavado bronquioloalveolar y descartando la hiperreactividad bronquial, con un estudio de reto inespecífico con metacolina.

Tratamiento El tratamiento del asma laboral es similar al de los casos de asma común y puede apegarse a las guías internacionales (GINA). En el caso de inmunoterapia específica subcutánea o sublingual, toma un comportamiento diferente al asma común, pues en el caso de asma relacionado con el trabajo de tipo OAS, el antígeno causante está mejor caracterizado que en casos de asma común, el Consensus Statement del American College of Chest Physicians lo recomienda cuando se trata de un único antígeno responsable o que no se encuentran implicados muchos. Es más eficaz en los casos de sensibilización por antígenos de alto peso molecular. Esta sugerencia queda clara una vez dicho que hay un limitado número de estudios que sustentan

(Capítulo 47)

esta medida terapéutica, pero se recomienda, pues parece muy razonable. Se ha comprobado su eficacia en asma sensibilizada por trabajar con abejas y en animales de laboratorio. Se ha investigado la administración de anticuerpos monoclonales anti IgE (omalizumab) en casos de asma ocupacional inducida por compuestos fluorados. La clasificación de asma relacionada con el trabajo que se expuso al principio de este capítulo tiene también importancia legal y en el manejo de un caso específico ya que en el caso de asma exacerbada por el trabajo, la responsabilidad directa no es de la industria, las medidas que deberán tomarse es cambio del obrero en el área de trabajo para evitar la exposición. En el caso de RADS o AOS, la compañía industrial es la causante de esta enfermedad y debe tomar responsabilidad sobre el caso, su tratamiento e incapacidad transitoria en caso de que así se requiera, además de permuta en el área de trabajo para evitar la exposición. El uso de equipo de protección adecuado reduce los síntomas y mejora el estado funcional del paciente con ART; sin embargo, no se recomienda una indicación que pueda sustituir el cese completo de la exposición al alérgeno. Parte del tratamiento es establecer en las áreas de trabajo los valores límite ambientales e índices biológicos de exposición, lo cual varía de país en país, y los delimitan las entidades gubernamentales pertinentes. Lo límites mejor establecidos son los EUA, conocidos como American Conference of Governmental Industrial Hygienists. Se consideran diferentes niveles de riesgo: I, II y III. Para cada uno hay una prescripción en la vigilancia. I. Riesgo bajo o aceptable: estudio cada dos años. II. Riesgo moderado: valoración cada año y modificar factores de riesgo. III. Riesgo alto o tolerable: reducir riesgo y valoración cada seis meses. Para conocer los riesgos, se califican puntajes que van de 0 a 10 para el riesgo I, de 11 a 20 para riesgo intermedio, y de 21 a 27 para alto riesgo. Estos puntajes se acumulan, dependiendo de los siguientes factores:

● ● ● ●

Hábito de uso de tabaco. Asociación de atopia o hiperreactividad agregada a los agentes específicos. Si las condiciones de ventilación del lugar de trabajo son adecuadas, dudosas o malas. El tiempo de duración de la exposición, que se evalúa desde menos de un mes hasta más de 10 años.

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Enfermedades ocupacionales

●

Si los niveles del agente están arriba o debajo de los límites ambientales, e índices biológicos permitidos de la exposición, y en qué porcentaje están arriba y por debajo.

Pronóstico Deben vigilarse los casos de espirometría después de las intervenciones terapéuticas, por lo genera por un periodo mayor de 2.5 años. Se han publicado estudios con vigilancia del VEF1 y de la hiperreactividad bronquial con prueba de reto inespecífico y se han reportado estudios con reversibilidad completa a valores normales; algunos otros con una desaparición de los síntomas y un rezago de un 32% de persistencia de los síntomas; otros con una persistencia de la hiperreactividad bronquial de 67 a 73%. Se espera una mejoría de 32% en los siguientes 31 meses después del diagnóstico y la intervención terapéutica inicial. La hiperreactividad bronquial dura más tiempo en casos de asma sensibilizada por compuestos de alto peso molecular comparados con los de bajo peso molecular.

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SILICOSIS Esta enfermedad es causada por la inhalación de finas partículas de bióxido de silicón en forma de silice cristalino. El cuarzo es la presentación más común, pero la más fibrogénica es la tridimida o cristobalita. Las ocupaciones que más se asocian con esta enfermedad son los cortadores de piedra; también personas que están expuestas a grandes construcciones, como túneles, donde el polvo proveniente de la piedra se inhala en ambientes cerrados o mal ventilados. También contribuyen al desarrollo de la enfermedad la capacidad de los macrófagos, fibroblastos, células endoteliales y células alveolares; dependerá de la capacidad de cada individuo desarrollar inflamación o, por el contrario, su capacidad antioxidante. Los niveles de riesgo de exposición han cambiado durante el tiempo, hoy día se considera como riesgo niveles ambientales mayores de 0.5 mg/m3. Existen dos tipos de silicosis: aguda y crónica. La crónica puede considerarse como simple y complicada y, en específico, la aguda se refiere a la proteinosis alveolar secundaria a silicosis (ya que hay una proteinosis alveolar primaria), y la crónica es una forma de fibrosis pulmonar masiva. Todas se comentan más adelante. Además, la repercusión biológica de las partículas de sílice en el parénquima pulmonar puede predispo-

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ner a súper infección por tuberculosis o desarrollar neoplasias.

Silicosis aguda La exposición aguda al polvo de sílice condiciona proteinosis alveolar, que puede llamarse “silicoproteinosis” causada por alveolitis severa. El cuadro clínico consiste en disnea progresiva y radiografía del tórax con opacidades en vidrio despulido, pero de manera parcheada; sin embargo, lo clásico es encontrar una imagen como “pavimento loco” (figura 47-4). En la realización de broncoscopía puede verse en un lavado bronquioloalveolar salida de material lechoso. La biopsia transbronquial puede evidenciar la presencia de material proteináceo dentro de los espacios aéreos (figura 475). En el tratamiento está indicado el uso de esteroides; sin embargo, el pronóstico es malo con insuficiencia respiratoria y Cor pulmonale.

Silicosis crónica Posterior a unos 10 años de exposición al polvo de cristales de silice puede presentarse silicosis crónica. El cuadro clínico es disnea progresiva y cuadros de exacerbaciones infecciosas de la fibrosis pulmonar. Puede presentarse como un hallazgo ocasional en la revisión de una radiografía en un paciente con antecedente exposicional, o bien iniciar un cuadro de tuberculosis manifiesta en un paciente con antecedentes y cambios radiográficos compatibles con silicosis. Histopatológicamente, los nódulos silicóticos están compuestos por colágeno maduro en el centro con

Figura 47―4.

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Tomografía multicorte con opacidades en “pavimento loco” en un caso de proteinosis alveolar.

Diagnóstico y tratamiento en neumología

Figura 47―5.

(Capítulo 47)

Fotografía de biopsia transbronquial del mismo caso de proteinosis alveolar tinción con hematoxilina eosina. Observe el material proteinaceo eosinofílico que ocupa el espacio entre las paredes alveolares.

zonas periféricas de macrófagos, con contenido de sílice en forma de cristales; pueden identificarse con microscopía de luz polarizada en un nivel celular. En la radiografía de tórax se aprecian zonas nodulares de tamaño variable de 1 a 10 mm de diámetro de predominio apical y parahiliar. Se identifican zonas de calificación en 20% de las radiografías. En la tomografía del tórax, y rara vez en las radiografías, pueden observarse adenomegalias, con la periferia calcificada simulando un “cascarón de huevo”, muy sugestivos de la enfermedad (figura 47-6).

Figura 47―6.

Caso de trabajador con silicosis. Cortador de piedra (cantera) durante 10 años entre 3 y 5 horas diarias. Telerradiografía de tórax con fibrosis pulmonar de predominio apical.

a la zona de extracción de la veta, más que los expuestos en transporte o embalaje. La cantidad permitida de concentración ambiental respirable por el Instituto Nacional para la Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH, por sus siglas en inglés) es de 2 μg/m3.

Fisiopatología

Fibrosis pulmonar masiva Está caracterizada por la confluencia de nódulos silicóticos que forman masas de colágeno hialinizado con macrófagos periféricos con zonas focales de necrosis e inflamación granulomatosa asociada con infección tuberculosa en 25% de los casos de silicosis. En la radiografía del tórax pueden observarse masas parahiliares o apicales de bordes mal definidos.

NEUMOCONIOSIS DE LOS TRABAJADORES DEL CARBÓN

La inhalación de polvo de carbón ingresa a la vía respiratoria con depósito en los bronquios respiratorios y en los macrófagos, condicionando después inflamación y fibrosis, junto con zonas locales de enfisema. Los hallazgos patológicos específicos son fibrosis pulmonar masiva y máculas que contienen macrófagos pigmentados que rodean a los bronquios, por lo que son centrolobulillares de manera predominante. En casos de fibrosis masiva pueden encontrarse, a diferencia de la silicosis, zonas de 1 a 5 mm casi libres de tejido fibrótico.

Manifestaciones clínicas

Esta enfermedad aparece en los trabajadores de las minas de carbón. Con frecuencia el carbón mineral está mezclado con sílice, por lo cual pueden encontrarse casos mixtos entre silicosis y neumoconiosis. La exposición es mayor en las personas que están frente

Se puede detectar antes de la aparición de los síntomas gracias a radiografías con anormalidades antes del presentarse sintomatología. Como otras neumoconiosis que condicionan fibrosis, los síntomas más frecuentes son disnea progresiva, tos (que en ocasiones

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Enfermedades ocupacionales

puede tener expectoración oscura), crépitos bilaterales y a veces datos de broncoespasmo. El patrón radiográfico de un caso de antracosis de micronódulos que varían en diámetro de 1 a 5 mm confluentes de manera variable; tiene calcificaciones de 10 a 20% de las veces. Es de predominio perihiliar y apical con adenopatías en 30% de los casos. Contrario a los casos de silicosis, no presenta calcificaciones. En un estudio de obreros en Virginia, EU, expuestos a minas de carbón, se analizó la eficacia de estudios radiográficos en la identificación de estas lesiones. Las opacidades se clasifican según la International Labour Office (ILO). Después se analizaron de modo anatomopatológico, donde se encontraron máculas en 96% de los casos, silicosis en 15% y fibrosis pulmonar masiva en 28%. Es un problema diagnóstico diferenciar las masas de la fibrosis pulmonar masiva de casos de cáncer, para lo cual la resonancia magnética (IRM) o la tomografía por emisión de positrones (TEP) pueden ser útiles.

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neoplasias, en especial mesotelioma y cáncer de pulmón; ambas con aumento en la incidencia en México. Las fibras de asbesto pueden ser transportadas por los linfáticos o fagocitadas por macrófagos, inflamación de los alvéolos por su depósito o inflamación en la pared bronquial.

Manifestaciones clínicas Los síntomas son insidiosos, con disnea progresiva, tos seca y ocasionales sibilancias. El incremento en los síntomas se asocia con pérdida de función pulmonar medida con VEF1, la cual se pierde en estos casos desde 28 hasta 67 mL/año. Debe interrogarse sobre ocupaciones relacionadas con la afección, como plomería, manufactura específica de productos de asbesto, industria de la construcción, industria metalmecánica, plantas de poder.

Diagnóstico Tratamiento

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El tratamiento principal consiste en retirar al trabajador de la exposición, además de una vigilancia con identificación sistemática de tuberculosis, a pesar de que no es tan frecuente como la silicosis, y en casos con síntomas de bronquitis o broncoespasmo es de beneficio un B-agonista y esteroides inhalados. También ayuda el tratamiento profiláctico con vacunación para influenza y neumococo.

ASBESTOSIS Asbesto es el nombre común que se le da a un grupo de seis materiales fibrosos que en la naturaleza se encuentran con el nombre común de amianto, así hay amianto marrón (nombre mineral = grunerita); amianto blanco (nombre mineral = crisolita); amianto azul (nombre mineral = riebeckita); amianto-tremolita (nombre mineral = tremolita); amianto-actinolita (nombre mineral = bisolita), y amianto gris (nombre mineral = antofilita). Hay tres variedades fibrosas: amosita, crocidolita y actinolita. Las formas amosita y crisolita han aumentado en su uso en el mundo. En la bibliografía son referidas también por su forma en formas anfibólicas, como la tremolita, y en serpentina, como la crocidolita. Es una fibrosis pulmonar difusa y fibrosis pleural localizada en aéreas, secundaria a la inhalación aguda o crónica de fibras de asbesto. Se considera una exposición de importancia también para la formación de

Por lo general, la enfermedad crónica aparece de 10 a 40 años después de la exposición. Los criterios de la American Thoracic Society para el diagnóstico de asbestosis son:

●

● ● ●

Evidencia estructural de asbestosis identificada por imagen con fibrosis asociada a placas de calcificación pleural o de tipo anatomopatológica (figura 47-7). Esto último según los criterios del College of American Pathologist. Evidencia de exposición anterior a asbesto. Excluir causas alternativas. Evidencia de alteración en la funcionalidad pulmonar por síntomas, incluyendo crépitos basales bilaterales, patrón restrictivo en pruebas de fun-

Figura 47―7.

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Corte histológico de un caso de fibrosis pulmonar en un caso de exposición crónica a asbesto. Cortesía del Laboratorio de Patología del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER).

Diagnóstico y tratamiento en neumología

ción pulmonar, difusión disminuida evidenciada por pruebas de difusión de monóxido de carbono o inflamación evidenciada por lavado bronquioloalveolar. En la biopsia transbronquial con broncoscopio, por lo común la cantidad de tejido obtenido de pulmón no es suficiente para el análisis y cumplimiento de los criterios, por lo cual su utilidad es limitada. Por el contrario, el lavado bronquioloalveolar es de utilidad cuando se comprueban fibras de asbesto y datos de inflamación; a mayor inflamación y tiempo de enfermedad más tendencia a encontrar neutrófilos. Las opacidades tipo s, t, o, u, de la clasificación de Ia ILO (International Labour Organization), consisten en opacidades pequeñas irregulares. En etapas avanzadas puede aparecer un patrón en paralización en estudios radiográficos (figura 47-8). El patrón anatomopatológico de la asbestosis y de la fibrosis pulmonar idiopática a veces es similar; en la radiografía, la fibrosis pulmonar idiopática tiende a afectar más a las bases y al espacio subpleural, y la asbestosis presenta engrosamientos pleurales. Algunas veces es posible identificar en radiografías del tórax engrosamientos pleurales no siempre relacionados con mesotelioma. También pueden encontrarse derrames pleurales, en los cuales destaca la eosinofilia.

Figura 47―8.

Tomografía de tórax multicorte de un caso de fibrosis pulmonar en un paciente con exposición crónica a asbesto. Cortesía del servicio de Radiología del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER).

(Capítulo 47)

Enfermedad obstructiva En ocasiones puede presentase una espirometría que además de tener un patrón restrictivo tenga relación VEF1/CVF disminuida, lo cual sugiere participación de un patrón obstructivo. Esto se explica por varias cosas: en algunos casos puede estar asociada la exposición a consumo de tabaco, también se ha evidenciado afección inflamatoria de los depósitos de fibras de asbesto en la pared bronquial; por último, la exposición laboral a asbesto puede asociarse con otras exposiciones que coincidan con la enfermedad obstructiva. Por lo general es una obstrucción de vías aéreas pequeñas.

Tratamiento No hay un tratamiento médico para evitar de forma profiláctica el daño pulmonar ocasionado por las fibras de asbesto, para evitar la progresión de la enfermedad. En pacientes con exposición deben realizarse revisiones frecuentes para identificar fibrosis o neoplasia.

BERILIOSIS El berilio es un compuesto que de modo natural es gris, muy ligero, rígido y quebradizo. Su presentación en joyería son aguamarina y esmeralda. Sus propiedades son útiles en la fabricación de aleaciones y hoy día en circuitos electrónicos. Hace algunos decenios, la principal exposición relacionada con el berilio eran las fábricas de lámparas fluorescentes, y las personas que trabajan con productos de cerámica; sin embargo, ahora la principal exposición son en las personas que trabajan en aleaciones, sobre todo de cobre, industria aeroespacial y energía nuclear, por sus efectos sobre los neutrones. Agregar berilio al cobre y otros metales confiere fuerza y rigidez, y anula las propiedades magnéticas. La beriliosis es una enfermedad granulomatosa crónica causada por la exposición al humo, polvo de berilio o berilio líquido. La beriliosis aguda es rara, pues el control industrial no permite la exposición masiva al mineral. La exposición a berilio logra una sensibilización del sistema inmunológico con formación de granulomas; por esta razón ocurre en 16% de las personas expuestas, con poca modificación en este porcentaje, a pesar de las medidas de higiene, pues esta reacción sucede en individuos que tienen susceptibilidad genética. La reacción granulomatosa está orquestada por los linfocitos CD4 en el tejido pulmonar.

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Enfermedades ocupacionales

Manifestaciones clínicas Los síntomas incluyen disnea, tos, fiebre, anorexia y pérdida de peso. Las lesiones en la piel son la manifestación extrapulmonar más frecuente. También pueden formarse granulomas en hígado, e hipercalcemia propia de los procesos granulomatosos. En la radiografía de tórax pueden verse zonas de fibrosis representadas por opacidades reticulonodulares de predominio parahiliar y en la región apical; en formas más avanzadas, puede observarse panalización y adenomegalias importantes a nivel hiliar y mediastinal similar a la sarcoidosis. En la tomografía del tórax se observan nodulaciones parenquimatosas (57%), engrosamientos de los septos interlobulares (50%), opacidades en vidrio despulidos (32%), panalizaciones (7%), engrosamiento de la pared bronquial (46%) y linfadenopatía (39%).

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Diagnóstico En un caso de disnea progresiva, tos, fiebre y pérdida de peso asociada con exposición de berilio debe sospecharse el diagnóstico, que puede establecerse con evidencia radiográfica, pruebas de función pulmonar con patrón restrictivo y evidencia anatomopatológica de granulomas no caseificantes. Como lesiones granulomas en beriliosis son no caseificantes, es muy similar a la sarcoidosis, tanto que puede resultar difícil distinguirlas incluso bajo la evidencia anatomopatológica; de hecho, se considera la posibilidad de algunos casos de beriliosis que sean diagnosticados como sarcoidosis. En un estudio de una cohorte de 84 pacientes con sarcoidosis, se evaluó la presencia de hipersensibilidad al berilio; se encontró que hasta 40% tenía reactividad y antecedentes de exposición a berilio. Por este motivo es necesario hacer una prueba para detectar la reactividad al berilio. La prueba de Beryllium lymphocyte proliferation test (BeLPT) se usa para este fin; también se realiza en el lavado bronquioloalveolar y puede informar sobre la predisposición a desarrollar la enfermedad en personas con exposición previa. Es de utilidad para el diagnóstico un test de sensibilización a asbesto en lavado bronquioloalveolar; dos test serológicos de sensibilización a asbesto a berilio, o bien un sérico y un test en límite.

Enfermedad aguda Las manifestaciones de exposición aguda (menos de un año) y masiva a berilio son dermatitis y afección

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ocular. En ocasiones, la inhalación de partículas pueden ocasionar epistaxis, rinitis, faringodinia, laringitis o laringotraqueitis y neumonitis; esta última es la forma más grave. Se considera que 17% de las personas que padece exposición aguda desarrollará la forma crónica.

Tratamiento El uso de esteroides por tiempo prolongado es el tratamiento más usado; en ocasiones, la progresión de la enfermedad puede requerir oxígeno complementario por hipoxemia o bien por Cor pulmonale.

BISINOSIS La exposición al polvo de algodón provoca obstrucción de vía aérea reversible conocida como bisinosis. La exposición al polvo de algodón tiene más capacidad de provocar bisinosis cuando el algodón está en su etapa previa al hilado, sobre todo durante el cepillado y empaquetado, por esto también se conoce como la enfermedad de los cargadores de algodón. La obstrucción es causada por la liberación de histamina en respuesta al contacto con las partículas, y también se ha propuesto que es una réplica específica a partículas de algodón contaminadas con endotoxinas. Estas endotoxinas provienen de gramnegativos que colonizan la planta antes de su recolección.

Manifestaciones clínicas También se conoce como fiebre del lunes, por ser el lunes el primer día de la semana en que el paciente sufre la exposición al algodón; se manifiesta por disnea y dolor torácico opresivo. Los síntomas pueden revertirse con el uso de β-agonistas.

Diagnóstico Cuando se comprueba por pruebas de función pulmonar una alteración ventilatoria de tipo obstructiva, asociada a dolor torácico opresivo y a la exposición de fibras de algodón durante las horas de trabajo, el diagnóstico de bisinosis es posible. El hecho de que en los días en que el trabajador no se exponga a las fibras de algodón como sucede los fines de semana o días asuetos junto con la comprobación de sensibilidad al algodón con pruebas cutáneas o pruebas de broncoprovocación específicas, comprueban el diagnóstico.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

(Capítulo 47)

Se discute la posibilidad de enfermedad crónica e irreversible. Se ha demostrado mayor pérdida del VEF1 anual mientras más tiempo de exposición se tenga. También se ha confirmado mayor pérdida del VEF1 en personas con exposición a algodón, y además fumadores, lo cual sugiere un efecto potenciador.

clusiones independientes al tabaquismo y se demuestra que los pacientes con exposiciones laborales presentan alteraciones compatibles en tomografía de alta resolución, pruebas de función pulmonar y síntomas respiratorios. En el estudio suizo conocido como SAPALDIA, se investigó exposición laboral a polvos biológicos; polvos minerales; gases y humos, y una mezcla de vapores, gases, polvos y humos; se identifica que después de una exposición a concentraciones altas por periodos de 10 años existe una asociación entre la exposición laboral y el desarrollo de EPOC estadio I y II, casi siempre en sujetos mayores de 40 años. En otro trabajo se comprueba que además de la exposición laboral, el hábito del consumo de tabaco parece contribuir de forma sumatoria a la aparición de EPOC.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

NEUMOCONIOSIS DE METALES PESADOS

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como entidad patológica es una causa mundial importante de morbilidad y la mortalidad se incrementa cada año. Se espera que para 2020 sea la tercera causa de muerte en el mundo. A pesar de que la principal causa de EPOC es la exposición al humo de cigarro, presente en 85% de los casos, es un error pensar que el cigarro es la única causa de EPOC que existe, otros factores son los genéticos o los ambientales, y a propósito de los ambientales, toma gran importancia la exposición ocupacional. La investigación de otros factores distintos al cigarro que condicionen EPOC incluyen una gran población y se analizan desde el punto de vista ocupacional, lo cual no es fácil, pues el hábito de uso de tabaco acompaña siempre a un tercio o quinta parte, de manera aproximada, de la población y porque otras enfermedades ocupacionales pueden ocultar el enfisema. En documentos de la American Thoracic Society se ha considerado que el ambiente laboral puede contribuir al EPOC en un 15 a 20% con datos procedentes de 10 estudios publicados en 2000. Análisis posteriores varían entre 10, 5 a 18, 7 y 14%, en poblaciones entre 45 y 69 años. Los productos derivados de la combustión son los principales sospechosos en el desarrollo de la enfermedad; sin embargo, hay evidencia para señalar como agentes causales a endotoxinas, polvo mineral, dióxido de sulfuro, vanadio, cadmio, carbón y sílice. En un estudio multicéntrico, conocido como COPDGen, se evalúa la exposición a humo, polvo, y polvo y humo combinados, como causa de EPOC, con con-

Es una enfermedad asociada con la industria de carburo de tungsteno, cromo, níquel y titanio asociado con cobalto; se considera a este último la causa principal de la enfermedad. El cobalto actúa como citotóxico y alergénico, ya que también es causa de asma laboral; sin embargo, es el principal motivo de neumoconiosis de metales pesados. Puede originar diferentes entidades patológicas:

Tratamiento La principal medida terapéutica es el cambio en área de trabajo, para evitar la exposición al polvo de algodón; el manejo con broncodilatadores mejora la sintomatología relacionada.

Pronóstico

● ● ● ●

Asma laboral. Enfermedad intersticial de células gigantes. Fibrosis pulmonar. Bronquiolitis obliterante.

Así, las manifestaciones clínicas dependerán de la entidad patológica que se desarrolló después de la exposición. Se ha propuesto un mecanismo inmunológico como causante de la lesión, por presentar estos pacientes reacciones cutáneas positivas al mineral. Las manifestaciones clínicas son tos, disnea, acropaquia, radiografías con predominio basal similar a lo observado en la fibrosis pulmonar idiopática. Asimismo, el estudio anatomopatológico es similar a la fibrosis pulmonar idiopática. Un rasgo anatomopatológico más característico de enfermedad por exposición al cobalto es cuando se encuentran datos de enfermedad intersticial de células gigantes; sin embargo, esto no es lo más frecuente. El tratamiento para la enfermedad pulmonar por cobalto es evitar la exposición o usar sólo esteroides

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Enfermedades ocupacionales

inhalados y β-agonistas en caso de tener datos de broncoespasmo; cuando las muestras histológicas demuestren enfermedad intersticial de células gigantes, emplear esteroides sistémicos. En personal seniles con evidencia de EPOC se han encontrado antecedentes de exposición a polvos orgánicos con contenidos de hongos, bacterias, pólenes, endotoxinas, peptidoglicanos, glucanos y fibras de plantas, que el análisis estadístico concede el distintivo de “riesgo” en al menos tres estudios actuales.

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD (NH) Sinónimos

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1. 2. 3. 4.

Neumonitis por hipersensibilidad. Alveolitis alérgica extrínseca. Pulmón del granjero. Pulmón del cuidador de aves.

Esta entidad patológica es una de las enfermedades ocupacionales relacionadas con la neumológica conocida desde Bernardino Ramazzini, considerado actualmente padre de la medicina laboral, quien fue el primero en definir el cuadro de esta enfermedad en el año de 1713, en trabajadores que tenían contacto con granos. Posteriormente fue conocido como el pulmón del granjero por la frecuencia con la que aparecía en los trabajadores que tenían esta actividad. Hoy en día puede encontrarse relacionado a cualquier actividad, y no siempre en ambientes laborales. Es una enfermedad inflamatoria pulmonar difusa, principalmente intersticial y de la vía aérea pequeña, de carácter inmunológica, ocasionada por contacto con alergenos presentes en partículas inhaladas. Esta enfermedad puede aparecer en el ámbito laboral, pero también en el doméstico y es un diagnóstico diferencial importante en el abordaje de enfermedades pulmonares intersticiales, razón por la que se trata en la sección correspondiente a enfermedades intersticiales.

SÍNDROME DEL EDIFICIO ENFERMO Definición Síndrome conocido por aparición de síntomas presentes en más de 20% de la población que labora en

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un edificio y que ocurren en horas laborales. Bajo este tema también puede aparecer la neumonitis por hipersensibilidad y el asma relacionado con el trabajo. Los síntomas pueden ser con mayor frecuencia de mucosas orales, conjuntivales, vías respiratorias, dermatológicos, psiquiátricos y, en algunos casos, sin poderse encontrar el agente causal y con frecuencia identificados varios agentes causales. Puede presentarse un cuadro temporal o perene, dependiendo de si se trata de un nuevo edificio o una reciente remodelación. Las fuentes de agentes lesivos pueden provenir también de los ocupantes en el lugar. Destaca el humo de cigarro. Por el contrario, los materiales de construcción también pueden ser la fuente, ya que se han establecido edificios modelo de este síndrome, por lo habitual relacionados con economía de energía o materiales. Los agentes causales pueden ser infecciosos, alergénicos, cancerígenos o de índole comportamental. Algunos factores específicos que se consideran de utilidad para evitar el síndrome se consideran en seguida:

● ● ● ● ● ●

Olores que condicionan disconfort. Iluminación, medida en lux, y que condicionan fatiga, estrés; algunos dependientes del tipo de tarea. Ruido, medido en decibeles; se sugiere de 60 a 70. Puede ocasionar fatiga. Vibraciones. Humedad relativa. Se considera normal de 20 a 60%; niveles altos condicionan colonización de hongos e infecciones. Niveles bajos implican resequedad de mucosas. Ventilación. La International Energy Agency recomienda un flujo de ocho litros por segundo para extraer bioefluentes humanos en reposo. Esto varía de 10 a 30 L/s, dependiendo de si es un área libre de cigarro o no.

Para compuestos específicos se encuentran tablas con niveles autorizados ambientales y tiempo permitido con el contacto. Una investigación programada de un edificio enfermo requiere de medidas escalonadas de investigación y actuación. En primer lugar se realiza una revisión general del personal y área de trabajo. Es de utilidad usar cuestionarios, después hacer una inspección específica del clima, ventilación u otros factores implicados, muestreo ambiental y, por último, análisis de contaminantes específicos, niveles de éstos y tiempos de exposición. Estas medidas son llevadas a cabo por médicos ocupacionales higienista, técnicos de seguridad y mantenimiento, mismos que realizarán las correcciones es-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

pecíficas, como mejoras de la ventilación, limpieza o reorganización de las áreas laborales.

NANOTECNOLOGÍA Y NANOPARTÍCULAS La nanotecnología es un área reciente y creciente de la tecnología, que ocupa cada vez más lugares del mundo moderno. Es conocida como la creación y diseño de estructuras y dispositivos a partir de materiales en los que se trabaja en el control del tamaño de sus componentes a una escala nanométrica; esta escala quiere decir 10-9 metros o bien menor de 100 nanómetros (abreviatura de nanómetros: nm). Los compuestos y materiales con dimensiones o con alguna de sus dimensiones a escala nanométrica son conocidos como nanopartículas. Las nanopartículas pueden tener dimensiones nanométricas en sentido volumétrico, es decir, tomando en cuenta sus tres dimensiones, como sucede en los fullerenos; pero también se consideran nanopartículas si la escala nanométrica se encuentra en su longitud o en alguno de sus planos, como los nanotúbulos, o en su grosor, como en algunas partículas de recubrimiento. A esta escala, los compuestos toman características físicas distintas, por ejemplo hay un aumento en la superficie de las partículas comparado con la masa, lo cual confiere efectos cuánticos aprovechados en la tecnología, pero también deletéreos para la salud. Por eso la toxicidad de una nanopartícula es mayor que la toxicidad de una partícula de mayor tamaño, aun cuando ambas estén construidas del mismo tipo de átomos (oro, sílice, titanio, etc.). Las características relacionadas con la superficie pueden ser de carácter óptico, magnético, eléctrico o químico. Al disminuir su tamaño y aumentar su superficie, se incrementa el área de contacto de los átomos, su reactividad y toxicidad. Estas mismas características pueden ser de utilidad como catalizadores de algunas sustancias, porque facilitan reacciones químicas, o servir como bloqueadores de luz ultravioleta en los cosméticos y muchas cosas más. Se pueden clasificar las nanopartículas en las de origen natural, que a su vez pueden tener origen biológico, como los virus, o partículas bioquímicas y de origen mineral, como los derivados de las erupciones volcánicas o los rayos de las tormentas eléctricas, donde se ha demostrado la creación de hasta antimateria. Interesa más a este capítulo la producción de nanopartículas que se originan de la actividad humana, y no tanto la involuntaria, como sucede en la combustión o pirrolis, sino en la obtención ex profeso de estas

(Capítulo 47)

partículas en el ámbito industrial o en laboratorios universitarios de investigación, donde los trabajadores pueden estar expuestos a su inhalación y depósito en el cuerpo. La creación de nanopartículas tiene ventajas claras, como los compuestos de fullerenos, que son algo parecido a un balón de futbol, en cuyas paredes están los átomos de carbono ordenados en forma de hexágonos, tienen la capacidad de soportar altas presiones y recuperar su forma. Los hexágonos de carbono formando una maya, que a su vez dé forma a un tubo a escala nanométrica es conocido como nanotúbulo y entre tantas de sus funciones está la de ser un superconductor que tolera el paso de millones de amperios por metro cuadrado y tener una fuerza de tensión superior al acero. La fabricación de nanopartículas se realiza a través de dos posibles procedimientos. Uno es conocido como método descendiente (top down) y es cuando a partir de una estructura mayor se realiza desgaste o molienda hasta obtener nanopartículas; este proceso se encuentra más en la industria de la microelectrónica. El segundo método es el conocido como ascendente (bottom up) y consiste en construir la nanopartícula a partir de sus átomos, casi siempre por un método conocido como dispersión coloidal; este método se usa en la industria química y se espera que sea el usado con más frecuencia los siguientes 20 años. Los procesos empleados para obtener nanopartículas pueden variar entre químicos, mecánicos y físicos. En estos procesos de producción se pueden generar exposiciones laborales con nanoaerosoles, que condicionen enfermedad. La medición de la exposición es un tema de investigación, pues la manera en que se identifican de forma habitual las nanopartículas es con microscopía electrónica, lo cual no es de utilidad para evaluar el grado de exposición. Se han propuesto espectrómetros de masa para identificar partículas menores de 10 nm. Otros métodos de detección son impactadores de cascada de baja presión tipo Berner, impactadores de microorificios, condensadores de partículas y microbalanza oscilante de elemento cónico. Estos métodos pueden aplicarse a aéreas donde antes se sabe de una posible exposición, y se ha estimado que el proceso puede condicionar aerosoles, compuestos tóxicos o concentraciones altas. Por la naturaleza de la exposición, la complejidad en la detección y la dificultad en la definición de límites y grados de toxicidad se encuentran sólo propuestas de límites de seguridad para los diferentes tipos de nanopartículas sin ser un consenso general. La inhalación de partículas puede condicionar depósito en diferentes compartimentos del sistema res-

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Enfermedades ocupacionales

piratorio. El depósito puede darse por sedimentación por gravedad, por interacción de fuerzas electrostáticas entre la partícula y los tejidos, y por impacto aleatorio de las partículas en el flujo inhalado. Dependiendo de la dimensión de la partícula, se depositará de manera predominante por alguno de los modos descritos, a tal grado que partículas de menos de 10 nm pueden inclusive difundirse fuera del tórax y afectar el sistema circulatorio y sistema nervioso central. En los casos reportados de enfermedad pulmonar ocasionada por inhalación de nanopartículas de 30 nm de diámetro de ester poliacrílico, se reporta alteraciones ventilatorias de tipo restrictiva, con enfermedad de la vía aérea pequeña. En la evaluación tomográfica se observa derrame pleural, derrame pericárdico, opacidades en vidrio despulido, nódulos centrolobulillares, nodulaciones mediastinales. Sólo algunos casos desarrollan fibrosis pulmonar y calcificaciones pleurales a siete meses de seguimiento. En estudios experimentales en animales, la exposición a nanotúbulos produce enfermedad intersticial, con formación de granulomas de cuerpo extraño, compatibles con neumonitis con hipersensibilidad, lo cual, a su vez, es compatible con el patrón tomográfico descrito en los casos publicados de seres humanos. Sin embargo, los casos publicados en humanos, a pesar de presentar similares claves histopatológicas, son consideradas más bien inespecíficos. En los casos biopsiados se comprueba por microscopía electrónica la presencia de nanopartículas en el tejido. El líquido pleural es de color ámbar, de predominio mononuclear (de 55 a 85%), con abundante presencia de linfocitos y células mesoteliales. Los niveles de proteína se encuentran entre 40.1 y 49.3 gramos/litro. En el lavado bronquioloalveolar se encuentra disminución de macrófagos (29%), incremento de linfocitos (13%), aumento en neutrófilos (de 6 a 18%), y eosinófilos normales (0.5%); de nuevo son hallazgos compatibles con neumonitis por hipersensibilidad. Esta traslocación es puesta en duda por algunos autores y el depósito en el sistema nervioso central ha sido considerado como una traslocación por vía olfatoria (a través de la lámina cribosa). Además se ha descrito la exposición a nanotúbulos de una sola pared como posible causa de asma laboral sensibilizada con presencia de IgE específica.

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una enfermedad bien conocida, que consiste en obstrucción par-

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cial o total, y repetitiva de la vía aérea superior al flujo ventilatorio, durante las diferentes etapas del sueño, lo cual condiciona desaturación de la oxihemoglobina intermitente, cambios drásticos del tono simpático y con esto morbilidad cardiovascular, cognitiva o mala calidad de sueño, que repercute en la calidad de vida durante el tiempo en estado de despierto. Se considera normal cierto grado en las alteraciones respiratorias durante el sueño, pero es claro que cuando se presenta una cantidad de apnea o hipoapneas mayores de cinco por hora, lo cual es conocido como índice de apnea/hipoapnea (IAH), se considera patológico y el diagnóstico de AOS es claro. En la población adulta puede encontrarse hasta en 24% en el sexo masculino y 9% en el sexo femenino y se considera que 92% de los casos en hombres no tiene aún diagnóstico. Para su detección es de utilidad sospecharlo en casos de obesidad, sexo masculino y en pacientes con síndrome dismetabólico. Para facilitar su detección se han usado cuestionarios como el de Berlín, que pueden ser herramientas útiles. En el área laboral, alerta que los pacientes con AOS tienen un claro deterioro cognitivo e hipersomnia diurna, lo cual trae consigo riesgo en el desempeño laboral. La somnolencia se explica con facilidad, pues las apneas e hipoapneas alteran la arquitectura de sueño, lo cual condiciona sueño no reparador. Por otro lado, las alteraciones cognitivas relacionadas no están del todo entendidas aún; se sabe que en la etapa cinco de sueño o de movimientos oculares rápidos (MOR) se incorporan a la memoria los conocimientos, por lo que alteraciones en la arquitectura de sueño y déficit de memoria es algo relacionado con casos de AOS. Se ha demostrado que los pacientes con AOS presentan una diminución en la vigilancia, función ejecutora y coordinación, pero no así en la inteligencia, función verbal o percepción visual. A pesar de que la hipoxemia se asocia con disfunción frontal, el grado de hipoxemia no está asociado de forma clara a disminución en el grado de alteración cognitiva. En contraste, hay mayores alteraciones cognitivas cuando es mayor el IAH, o cuando AOS es leve o grave (IAH de 5 a15, comparado con casos mayores a 30). En estudios de neuroimagen con resonancia magnética funcional, se han demostrado cambios metabólicos en los pacientes con AOS. Toda esta evidencia ha sido tomada en cuenta en el desempeño de actividades ocupacionales, en EUA, el Department of Transportation´s Task Force on Pulmonary Disorders and Commercial Drivers, considera que AOS es una enfermedad prevenible y su manejo puede evitar accidentes de tráfico. La Federal Aviation Administration y National Transporta-

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

tion Safety Broad recomienda el tratamiento de los casos de AOS como medida preventiva de accidentes aéreos. Además del riesgo que conllevan las alteraciones cognitivas en el lugar de trabajo, también debe mencionarse que AOS se asocia con comorbilidades y se ha demostrado que el manejo de AOS mejora el estado del control de los niveles de glucosa en la diabetes, control de presión arterial en la hipertensión arterial sistémica, y todo esto tiene importancia en los gastos relacionados con la salud de los obreros en el seguro social y Seguro Popular.

(Capítulo 47)

●

La OMS agrega un término más:

● INCAPACIDAD EN NEUMOLOGÍA La importancia de la invalidez en el campo de la neumología y el ámbito laboral puede presentarse de dos formas distintas:

● ●

Cuando una actividad laboral ha condicionado enfermedad pulmonar que merma la funcionalidad del sujeto. Cuando una enfermedad primariamente pulmonar pone en riesgo o incapacita a un sujeto para realizar sus actividades laborales.

En cualquier caso, este punto debe quedar claro, para que en el quehacer médico no se realicen estimaciones erróneas de las minusvalías. Hoy en día hay mucha preocupación por la terminología, con la finalidad de no hacer señalamientos de impedimentos funcionales, psicológicos o anatómicos que resulten peyorativos; sin embargo, en este capítulo están permitidos, con la finalidad de dejar conceptos claros y evitar errores médicos. La American Thoracic Society distingue los siguientes términos para referirse a diferentes grados de impedimento funcional en materia de neumología.

●

Impairment (déficit o pérdida). Lo menciona como una condición médica pura, y lo define como una pérdida o anormalidad psicológica, fisiológica, anatómica, estructural o funcional ocasionada por la enfermedad y medida de manera objetiva. Puede o no estar estable en el momento de la evaluación médica, y ser temporal o permanente; varía según su gravedad y evolución. Será permanente aquello que persista después del tratamiento apropiado con un razonable prospecto de mejoría o que en definitiva no tenga opción a mejorar.

Disability (síntomas, capacidad de esfuerzo). La determinación de este estado es una labor administrativa simultánea a la médica. Se refiere a una condición patológica que dificulta la vida del paciente. Este estado puede verse afectado por diversos factores, como edad, género, educación, estrato social y económico, por lo cual dos personas con el mismo estado de disability pueden estar afectadas de manera distinta en su tipo de vida.

Handicap (minusvalía o invalidez). Se entiende como la repercusión negativa que una enfermedad ocasionaría a un individuo para sus actividades personales, cuidados sociales y trabajo. Lo más destacado de este término es la repercusión en su calidad de vida.

La tarea del médico será evaluar la funcionalidad del aparato respiratorio antes de dar a un paciente el grado de minusvalía, invalidez u otro. Para ello se revisa la medición de la capacidad vital forzada (CVF), el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), la relación entre ambos (relación VEF1/CVF) y la capacidad de difusión evaluada con difusión de monóxido de carbono (DLCO). La American Thoracic Society considera como corte de normalidad de la relación VEF1/CVF 75%, por lo cual una espirometría con esta medición en valores menores de 75% se considera un patrón obstructivo y requeriría añadirse una prueba de broncodilatación. El equipo utilizado para las mediciones de estos parámetros tendrá que cumplir con las normas de la American Thoracic Society. Las mediciones de VEF1 y CVF deberán ser comparadas con poblaciones normales y evaluarse según el porcentaje de lo esperado, tomando en cuenta correcciones étnicas y con mediciones barométricas. Las mediciones de DLCO se comparan con valores normales, por lo general integrado al soft-work del pletismógrafo usado o bien calculado con las siguientes fórmulas:

● ●

Hombres = DLCO = 0.410 H-0.210 A-26.31. Mujeres = DLCO = .0.267 H-0.148 A-10.34.

Donde H es la altura y A es la edad en años. Algunos test se consideran de poca utilidad, como la medición de FPE de 25 a 75, y el volumen ventilatorio máximo (VVM). La funcionalidad puede estar afectada en diferentes grados. La Sociedad Americana la distingue del si-

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Enfermedades ocupacionales

guiente modo, según los resultados de las pruebas de función pulmonar.

Normal

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CVF igual o mayor que 80%. VEF1 igual o mayor que 80%. Relación VEF1/CVF igual o mayor que 75%. DLCO igual o mayor que 80%.

● ● ●

CVF entre 60 y 79%. VEF1 60 y 79%. DLCO de 60 a 79%.

Este grado de enfermedad no condiciona para hacer tareas ocupacionales.

Moderada

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CVF entre 51 y 59%. VEF1 de 41 a 59%. DLCO de 41 a 59%.

Este grado de enfermedad no condiciona para realizar algunas tareas.

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● ● ● ● ●

VEF1 de 80 a 50%. DLCO de 80 a 50%. BODE 0 a 2. VO2 máx de 15 a 20 mL/kg/min. CRF >120%.

Grave VEF1 50 a 30%. DLCO 50 a 20%. BODE 2 a 5. VO2 máx 70%. VO2 máx >20 mL/kg/min.

Desaturación en la caminata de seis minutos, no menos de 88%.

Moderada

● ● ●

CPT de 70 a 50%. DLCO de 70 a 50%. VO2máx 80%. DLCO >80%. BODE 0 a 1.

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Grave

● ●

CPT de 30 a 50%. DLCO de 30 a 50%.

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Diagnóstico y tratamiento en neumología

● ●

PaO2 en reposo de menos de 65 mm Hg. VO2