Correos electrónicos JOSE RENE VILLADA ZAPATA

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ORDEN DE COBRO IPS Genera: CENTRAL PAC-MEDELLIN Fecha de Expedición: 2020/01/20 Hora: 08:57:44 Tipo de Plan: POS Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO CC 10003408 Fecha N: 1976/10/30

Tel: 3334553

Orden No.: 999999-20352700

(91)999999002035270000008(92)001000000010003408(93)20210114

JOSE RENE VILLADA ZAPATA Semanas Cotizadas: 0 Plan: POS,PLAN COMPLEMENTARIO EPS SURA Tel Contacto: 3166868 Celular:

COTIZANTE ACTIVO Edad: 43 años IPS COLSUBSIDIO PEREIRA

Correo: [email protected]

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR PROFISIO Dirección: CL 19 # 5 - 13 PISO 3 CENTRO MA DICO RISARALDA

NIT 816003321 CH: 660010157001 Datos de Contacto: 3240158-3254488

INFORMACIÓN DEL COBRO Grupo de Ingresos: B Tipo de Cobro: COTIZANTE EXENTO Porcentaje de Copago: Cobrado en:

Valor:

Tope Máximo:

PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS Código CUPS

Código SURACUPS

890211

29122

Código Tarifario 29122

Procedimientos Autorizados EVALUACION INICIAL TERAPIAS FISICAS

Código Cantidad Diagnóstico S626 1

OBSERVACIONES CANTIDAD 10

SEÑOR USUARIO RECUERDE PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA Y LLEVAR TODOS LOS RESULTADOS DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS. ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2021/01/14. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

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ADRICAGR _____________________________________ Firma Responsable y Sello Cód.