31. Deterioro de conciencia en niños

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Alteraciones del estado de conciencia en pediatría Dagoberto Cabrera Hemer Departamento de Pediatría Neurólogo pediátrico

Jornada 7, octubre 14 de 2016

JUSTIFICACIÓN

2

ORGANIZACIÓN 1. Bases anatomofisiológicas

3. Interpretación de hallazgos

2. Examen físico

4. Etiología

5. Tratamiento - Pronóstico

CONCIENCIA CAPACIDAD DE RECONOCER NUESTRO PROPIO SER Y EL ENTORNO QUE LO ENMARCA COMA

4

Acetilcolina - Glutamato – Adrenalina Serotonina - dopamina -Histamina ALERTA (Vigilia)

SRA-A

NIVEL Wakefulness

REACCIÓN AL MEDIO CONTENIDO Awareness

CORTEZA REDES

FISIOPATOLOGíA TRES MECANISMOS 1. DISFUNCIÓN BILATERAL CORTICAL 2. DISFUNCIÓN TALLO O TALAMOS 3. AMBOS Estructural - Metabólico – Tóxico Infeccioso – Epiléptico Sustratos – Excitabilidad – Volumen

DEFINICIONES COMA

ESTUPOR

OBNUBILACIÓN SOMNOLENCIA (alerta) CONFUSIÓN (atención)

ETIOLOGÍA • • • • • • • • •

EHI: antecedente claro TEC Infecciones sistémicas o neurológicas Tóxicos –metabólicos Estado epiléptico Neurometabólicas ECV Migraña ADEM

NEUROMETABÓLICAS • Antecedente fliar –consanguinidad parental • Crisis recurrentes – ataxia – espasticidad –vómito – sepsis like • Retardo del neurodesarrollo • Combinación de 2 ó más síndromes progresivos: cerebeloso –piramidal –extrapiramidal –ceguera sordera • Otros órganos

Tres grandes grupos • SIN SIGNOS FOCALES NI MENINGEOS Encefalopatías hipoxico-isquémicas, metabólicas, toxicas, estado post-ictal – fiebre-------encefalitis

• SIN SIGNOS FOCALES - CON MENINGEOS Hemorragia subaracnoidea – fiebre--------meningoencefalitis

• CON SIGNOS FOCALES Vascular, tumor fiebre----------absceso - ADEM.

IMPORTANTÍSIMO • • • •

Signos vitales – ABCDE (Fiebre??) Dextrometer ¿Epilepsia? Neurológico • Nivel de deterioro – Glasgow • Focalización: pupilas – cara - extremidades • Signos meníngeos

• Interrogatorio: estado basal, Antecedente epiléptico, perfil temporal, síntomas de infección.

• Detalles

EXAMEN NEUROLÓGICO • • • •

ABC (respiración) NIVEL DE CONCIENCIA - GLASGOW INSPECCIÓN FUNCIÓN DEL TALLO * Respuesta pupilar *Movimientos oculares *Reflejo oculocefálicos y vestíbulo-oculares *Corneal *Tos *Respiración *Nauseoso

• EXAMEN MOTOR • EXAMEN SISTÉMICO

NIVEL DE CONCIENCIA 1. 2. 3. 4.

SIN RESPUESTA …Propositiva RESPUESTA AL DOLOR RESPUESTA A LA VOZ … ACTIVIDAD ESPONTANEA

CÓMO Y A QUÉ RESPONDE

EXAMEN PARES CRANEALES

FONDO DE OJO

PUPILAS

PUPILAS PEQUEÑAS • PUNTIFORMES + REACTIVAS + NO FOCAL: OPIOIDES , ORGANOFOSFORADOS • PUNTIFORMES + REACTIVAS + FOCAL : TEGMENTUM DEL PUENTE (INTERRUPCIÓN SIMPATICO) • PUNTIFORMES +  SECRECIONES: TOX. COLINERGICA • PEQUEÑAS + REACTIVAS: ENCEFALOPATIAS METABOLICAS CONCLUSIÓN:

ISOCORIA REACTIVA: COMA NO ESTRUCTURAL

MIDRIASIS • ESTÍMULO ADRENÉRGICO RCCP, STRESS, COCAINA, DELIRIO, ABSTINENCIA REACTIVIDAD DEPENDE DEL ESTIMULO

• TOXICIDAD ANTICOLINÉRGICA  SECRECIONES (CALIENTE, SECO) POBREMENTE REACTIVA

• HERNIACIÓN CENTRAL • LESIÓN AREA PRE-TECTAL.

ASIMETRIA PUPILAR • MIDRIASIS UNILATERAL *Herniación uncal - aneurisma *Mesencefalo *Convulsión?? Efecto farmacológico local????

• MIOSIS UNILATERAL *Horner (penumbra) ...UNA PUPILA DILATADA Y FIJA PARÁLISIS DEL III…. AFAQUIA - GLAUCOMA TRAUMA - QX PREVIAS

ASIMETRIA PUPILAR

ASIMETRIA PUPILAR

PÁRPADOS • NO VALORABLE EN COMA • SOLO SI ESTA MAS ALERTA • PTOSIS UNILATERAL (III)

• PTOSIS PARCIAL: HORNER • PTOSIS BILATERAL MARCADA Lesión mesencéfalo -miastenia

MOVIMIENTOS OCULARES • • • • •

Conjugado – disociado BOBBING: puente ROVING: TALLO INDEMNE SKEW NISTAGMO : SIN LATENCIA

• MOVIMIENTOS SUTILES: CONVULSIONES !!!

REFLEJO OCULOVESTIBULAR • • • •

OTOSCOPIA PREVIA CABEZA EN ALMOHADA (30º) AGUA FRIA 10 - 20 CC

• FASE LENTA: Tallo + vias • FASE RAPIDA: CORRECTIVA LOB. FRONTAL

REFLEJO OCULOVESTIBULAR • OTOSCOPIA PREVIA • AGUA FRIA • CABEZA EN ALMOHADA

RESPUESTAS 1. DESVIACIÓN TONICA LENTA HACIA EST. 2. NISTAGMO CONTRALATERAL 3. NO DESVIACIÓN 4. VERIFICAR RESPUESTA VERTICAL (BARBITURICOS YFENITOINA)

PATRÓN RESPIRATORIO A.

CHEYNE – STOKES

B.

HIPERVENTILACIÓN NEUROGÉNICA CENTRAL

C.

APNÉUSICA

D.

CLUSTER

E.

ATÁXICA

HIPERVENTILACIÓN N. C.

•

VALOR LOCALIZADOR POBRE !!!

•

MUCHAS CAUSAS

•

LESIÓN FORMACIÓN RETICULAR MESENCÉFALO

•

DESCARTAR  Ph  po2

•

FIEBRE, SEPSIS

RESPIRACIÓN APNEUSICA

•

TIENE VALOR LOCALIZADOR !!!

•

LESIÓN PUENTE

•

ECV

•

HIPOXIA , HIPOGLICEMIA, MENINGITIS

RESPIRACIÓN BIOT

•

TIENE VALOR LOCALIZADOR !!!

•

CAÓTICO

•

LESIÓN FORMACIÓN RETICULAR DEL BULBO, PUENTE CAUDAL

HERNIACIÓN 1

1 2 3 1. H. SUBFALCINA 2. H. TRANSTENTORIAL DESCENDENTE 3. H. AMIGDALAR DESCENDENTE

2

SIGNOS MOTORES • OBSERVAR LUEGO ESTIMULAR TONO - RESPUESTAS - ROT

• RIGIDEZ DE DECORTICACIÓN • RIGIDEZ DE DESCEREBRACIÓN • FLACIDEZ • OPISTÓTONOS

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES • Síndrome de enclaustramiento

• Abulia • Catatonía • Falta de respuesta psicógena

EXÁMENES • • • • • • • • •

Rc de fase aguda – Gota gruesa Bioquímico: Glicemia, Ionograma, hígado, FR. Gases, coagulación, microbiológicos. LCR. Tóxicos: sangre – orina –jugo gástrico Neuroimagen EEG Neurometabólicas CPK TOTAL

TRATAMIENTO • • • • • • • • •

PAM -Glucosa y O2 al cerebro Estabilizar cuello Hipertensión endocraneana. Antibioticos, anticonvulsivantes. Tiamina, Naloxona, flumazenil Mínimo gasto metabólico: Tº - Convulsiones Equilibrio hidroelectrolítico –Osmol -Ac base Soporte nutricional Vigilar – prevenir complicaciones

PROTECCIÓN CEREBRAL • Posición • Estímulos • Edema – Vasogénico – Citotóxico

PRONÓSTICO • Profundidad del coma • Duración del coma

• Etiología • Sg clínicos

PRONÓSTICO • 24h: respuesta pupilar –reflejo corneal • 3º día: retirada al dolor o mejor ----Fija mirada (0 -18 - 77%) •

7ª día: obedece ordenes (72%)

Levy.Coma Hipoxico – isquémico. Jama 1985

PRONÓSTICO

3-4

Incapacidad moderada (%) 7

Muerte –estado vegetativo(%) 87

5-7

34

53

8-10

68

27

11-15

82

12

Glasgow 24h

ROSSET

ERRORES - EXPERIENCIA • • • • • • • • • • • •

Olvidarse del sustrato No dar dextrosa si no hay dextrometer Retardar la P.L TAC antes de P.L !!!! Teoría del vector en interpretación del TAC Esperar estudios de coagulación antes de P.L !!!! No revisar la lengua: Trauma lingual lateral: Convulsión no presenciada CPK elevada: Estado Convulsivo Hemotimpano: trauma FO: Sacudida No inmovilizar el cuello No sonda si hay rinoliquia u ojos de mapache Invaginación intestinal

IMPORTANTÍSIMO • Signos vitales – ABC- Dextrometer • Neurológico • Nivel de deterioro – Glasgow • Focalización: pupilas – cara - extremidades • Signos meníngeos

• Interrogatorio: Estado basal, Antecedente epiléptico, perfil temporal, síntomas de infección.

• Detalles