Terapia narrativa basada en la atención plena para la depresión - Beatriz Rodríguez Vega

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BEATRIZ RODRÍGUEZ VEGA – ALBERTO FERNÁNDEZ LIRIA

TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER

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© Beatriz Rodríguez Vega – Alberto Fernández Liria, 2012 © EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2012 Henao, 6 – 48009 Bilbao www.edesclee.com [email protected]

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Queremos hacer un especial reconocimiento al hecho de que sin el mundo “no-libro”, este libro no existiría. A Luis, a Guzmán, a Inés y a Cata

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Introducción Después de muchos años de observación-participante en la clínica de salud mental, los autores de este texto, nos proponemos describir lo que creemos que hemos aprendido y teorizar acerca de nuestra observación. De ahí, desde la observación participante en la clínica, parte la propuesta de intervención psicoterapéutica que presentamos. Y empezamos por preguntarnos ¿Por qué le llamamos narrativa a nuestra forma de hacer terapia? La primera respuesta podría ser que cualquier actividad psicoterapéutica es una actividad narrativa en la medida en que resulta en un modo de ver –de contarse– sus problemas y su vida de un modo diferente al que el paciente traía a consulta. En ese sentido la expresión psicoterapia narrativa sería una redundancia. Además podríamos afirmar que la denominamos así porque esta forma de hacer terapia comparte con las otras terapias que también se autodenominan narrativas unos mismos presupuestos con respecto a la importancia del lenguaje como conformador de las distintas versiones del multiverso de la realidad de las personas. Más adelante intentamos dar más argumentos para esta afirmación. Además, en este texto se le concede una importancia equipotencial a la capacidad que tenemos como seres humanos para construir historias. Es decir la persona es agente narrativo, generador de historias al mismo tiempo que es objeto de esas historias. Ambas posiciones (agente y objeto) ocurren a la vez, en algunas ocasiones de modo equilibrado a lo largo de la vida de las personas, en otras privilegiando una de esas posiciones. Para un adolescente inmigrante que comienza la universidad saliendo desde la chabola donde vive en un suburbio urbano es posible que la posición de “ser historiado” por su vinculación étnica (sea esta aceptada o no) adquiera un peso importante en su autonarrativa. Para Steve Jobs que consigue revolucionar con su propia forma de entender su mundo nuestra forma de comunicarnos y por tanto de “ser agente” del cambio narrativo de multitud de personas, la posición de constructor de historias puede que se privilegie en su propia auto-narrativa.

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La narrativa emergente de todas esas experiencias vitales está también limitada y es limitante, no solo por las cualidades sociales de la cultura de donde surge, sino también por las cualidades biológicas del sujeto que la sostiene. Siguiendo con el ejemplo de un joven inmigrante, el chico que se va a la universidad desde la chabola sostendrá una auto-narrativa diferente que su vecino, del mismo origen cultural, que también ha sido admitido en esa universidad y cuya ceguera congénita ha influido prodigiosamente en la forma en la que éste procesa la información y por tanto, en cómo construye su narrativa sobre los colores y la textura y por ende, de haber llegado a ser agente de un modo único de construir textos literarios y de escribir novelas. Es decir que en la construcción de una narrativa personal concreta influirá tanto la forma en la que la persona procesa la información basada en sus peculiaridades neurobiológicas como la forma en la que la sociedad en la que esa persona vive, con sus peculiaridades sociales, le trasmite información. Esta información trasmitida culturalmente es, al mismo tiempo fuente de nuevas narrativas y generadora de nuevas historias o, al contrario, represora de potencialidades tanto sociales como neurobiológicas. Daniel Siegel ilustra magistralmente en sus texto (Siegel, 1999b, 2007) como las relaciones interpersonales no solo suponen el sustrato físico de apoyo del infante al darle a éste cobijo o comida, sino que se requieren estas relaciones y ese ambiente estimulador para que la mente del bebé se desarrolle produciendo narrativas armoniosas de su vida. Cuando las narrativas que las personas sostenemos acerca de nosotros mismos se convierten en constrictoras de nuestro potencial, cuando se convierten en cárceles que encierran nuestras propias vidas surge el sufrimiento del trastorno mental. Esa restricción de la libertad y de la libertad narrativa, se refleja en la clínica en el mantenimiento por parte de la persona que consulta, de historias o narrativas rígidas y estereotipadas, que se sostienen inflexiblemente pese al cambio de las circunstancias de la vida de la persona. Ayudar a la persona que consulta a salir de esa prisión narrativa es de lo que trata este libro al proponer un camino entre los muchos posibles. Desde el encuentro inicial, la posibilidad terapéutica dependerá de que la terapeuta consiga ser aceptada en la vida de esa persona, obtenga el permiso de esa persona para entrar en su mundo narrativo y desde ahí, desde esa relación participativa con el paciente, ayudar a construir nuevos significados a las narrativas con las que se inicia la consulta. A veces eso significa hacerlo utilizando fármacos o terapias corporales, otras veces significa participar en una conversación multiplicadora de otras experiencias que la persona que consulta no ha tenido en cuenta o no ha podido generar hasta ahora. Concebimos la utilidad, y no la verdad, de la terapia narrativa, en algunas situaciones

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como tratamiento único y en otras en combinación con tratamientos psicofarmacológicos u otros. El texto que presentamos a continuación lo hemos dividido en tres partes o secciones principales. En la primera sección damos cuenta de la perspectiva teórica de la que partimos e incluimos como importante para la construcción narrativa la forma en la que la mente humana descansa tanto sobre una base neurobiológica, lingüísticamente condicionada como sobre una base interpersonal y social culturalmente determinada. En la idea de narrativa se produce un encuentro entre todos esos planos de la realidad humana. La narrativa es la resultante del crisol de experiencias sociales y biológicas. Por eso hablamos de narrativa neurobiológicamente informada. En esta primera parte fundamentamos también la convergencia entre atención plena y terapia narrativa como una práctica no verbal que potencialmente es capaz de modificar las historias de vida de la persona. En el capítulo dedicado a ella intentamos argumentar los puntos de encuentro entre ambos acercamientos. En la segunda parte del libro, centrándonos especialmente en las narrativas de la depresión, se hace una descripción del proceso terapéutico, desarrollando en mayor profundidad algunas ideas ya presentes en nuestros libros anteriores (Fernandez Liria & Rodríguez Vega, 2002; Fernández Liria & Rodríguez Vega, 2001). Podemos decir que se elabora un mapa para guiar al terapeuta hacia los lugares de transformación narrativa. Aunque se insiste en la idea de que el mapa solo afecta a la forma de deconstrucción narrativa y no al resultado concreto de la narrativa que emerja durante el transcurso de la terapia. Como terapeutas buscamos desestabilizar narrativas rígidas, o flexibilizar ideas estereotipadas en el núcleo del malestar, pero no pretendemos conocer el lugar concreto al que ese proceso o mapa nos va a llevar. Es un mapa de método pero no es el camino. Ni siquiera creemos que exista un camino o, al menos, no un único camino. En la tercera sección incluimos algunas técnicas que hemos encontrado útiles así como información relevante para el proceso de formación como terapeutas y de investigación en esta forma de hacer terapia. Entendemos la práctica narrativa de un modo amplio, aunque eso no quiere decir que no haya límites a la interpretación. Si bien un sistema lingüístico es un sistema de interpretaciones infinitas, no lo es así un texto, este mismo texto o una narrativa personal de un consultante. Las interpretaciones que hacemos sobre la práctica narrativa las hemos de sostener a base de construir un texto coherente en su conjunto. Lo mismo que las interpretaciones que hacemos acerca de la narrativa de tal o cual paciente serán acertadas o no en función de las reacciones que produzca en este. Umberto Eco en su

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libro Los límites de la Interpretación (Eco, 1998) propone una suerte de criterio de falsabilidad (inspirado en el filósofo Karl Popper). Aunque resulte imposible demostrar que una interpretación determinada sea verdadera, puede ser fácil poner de manifiesto que tal o cual sean falsas o sin sentido o descabelladas. Damos –siempre provisionalmente– por buena una explicación cuando, habiendo intentado ponerla a prueba, aún no ha sido posible demostrar que es falsa. El mismo Eco admite citando a otros autores que lo único que podemos afirmar con seguridad de un texto es que propone interpretación errónea. Si trasladamos estas ideas a la práctica clínica, una interpretación será errónea o no acertada si produce un sufrimiento inasumible a la persona que consulta o si no modifica o abre el camino a la modificación de la versión de las cosas que constituye el motivo de consulta. Para los terapeutas es más sencillo ponernos de acuerdo en aquello que no vamos a hacer o decir, que en una única forma de hacer o decir. Sostener estas ideas creemos que abre el campo de las posibilidades terapéuticas. Para terminar con esta introducción, también consideramos importante hacer un reconocimiento explícito de que cuando un texto pretende llegar a una comunidad de lectores, los autores perdemos la capacidad de trasmitir exactamente nuestras intenciones o nuestros argumentos y que el propio texto entrará en una compleja red de interacciones con los lectores incluyendo en esas interacciones el bagaje cultural de la sociedad y el momento en el que surge. Ahora es el turno de los lectores (si este libro consigue tener alguno o alguna) como interpretadores de este texto.

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1 Perspectiva teórica Pero sabemos que el producto o resultado de nuestra observación está condicionado por el propio proceso de observar. Por ello nos parece necesario hacer explícito el punto de vista desde el que miramos esa realidad y la forma y las ideas sobre las que construimos esta propuesta.

1. Coherencia con una perspectiva narrativa La óptica de las narrativas no se refiere a una forma particular de hacer psicoterapia sino a un modo de entender la práctica psicoterapéutica en general. Pretende precisamente, proporcionar un lenguaje común para dar cuenta del modo de actuar de psicoterapias basadas en principios teóricos y desarrolladas a través de estrategias y técnicas muy diferentes y cuyos practicantes pueden prestar o no atención a la naturaleza narrativa de su quehacer. Aquí utilizaremos, sin embargo, el término terapia narrativa para referirnos a intervenciones psicoterapéuticas que se organizan inicial y explícitamente desde la idea de que la actividad psicoterapéutica es una actividad narrativa. Y que, en base a esta idea, construyen las explicaciones de su modo de proceder. Es más, nos basamos en la idea de que el ser humano busca construir su sentido a través de contar y contarse historias acerca de lo que hace y lo que no hace, de lo que piensa o siente o no piensa o no siente. Es decir, en palabras de Hermans (Hermans & Dimaggio, 2004)el ser humano como ser motivado a la narración. No se trata, por tanto, de prescribir actuaciones que deben aplicarse de modo mecánico ante determinadas situaciones, sino de facilitar el entrenamiento en una forma de tratamiento que el clínico sienta como un modo personalmente integrado de proceder con los pacientes en esta labor conjunta de construir y deconstruir historias. La propuesta que presentamos no busca tampoco representar el único o el mejor acercamiento a la terapia narrativa. Esa pretensión sería inconsistente con los principios

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de multiplicidad que subyacen a la idea misma de la terapia narrativa. Lo que sí busca es explicitar en lo posible una forma de hacer para abrir así la posibilidad de comparar los resultados obtenidos por algunos psicoterapeutas que se inscriben en esta línea de trabajo con los obtenidos a través de otras intervenciones también explicitadas en forma de manual. En el conjunto de estas líneas-guía el objetivo es sentar unas bases que permitan reconocer a la terapia dentro del contexto de otras terapias también denominadas narrativas y que señale al terapeuta y al investigador un conjunto de caminos posibles ante la diversidad de situaciones que se presentan en la clínica en el tratamiento de las personas que atraviesan una depresión. La propuesta actual se basa en una revisión bibliográfica en profundidad del campo de la psicoterapia en general y de las que se autodefinen explícitamente como terapias narrativas en particular, también se basa en nuestra propia formación como terapeutas, en los cursos y seminarios compartidos con otros terapeutas de los que hemos aprendido así como en la larga experiencia clínica y docente acumulada a lo largo de los años por nosotros como autores de la propuesta. Vamos a dar cuenta de los principios teóricos en los que se basa la propuesta, el método para desarrollarla y las técnicas facilitadoras del cambio. Sin embargo, no aspiramos a construir un método completo y cerrado de tratamiento porque entendemos que cualquier propuesta en este sentido, está en constante evolución, una vez confrontada con la clínica, y en un intercambio constante que enriquece la actuación en ambos sentidos. No creemos posible una elaboración teórica en el campo de la psicoterapia separada de la clínica y de la actitud investigadora. Evolucionar genuinamente en psicoterapia supone, desde nuestro punto de vista, avanzar en esas tres direcciones: las de las nuevas ideas, la puesta en práctica de éstas y el cuestionamiento de las mismas, de modo simultáneo e interdependiente. Vamos a partir del reconocimiento de la heterogeneidad de lo que en la clínica se diagnostica como depresión. Lejos de hacer una lectura exclusivamente biológica del fenómeno de la depresión, esta terapia se centra en la construcción conjunta entre terapeuta y paciente del significado de la historia que el paciente trae a terapia. Es por tanto un significado único, en el sentido de ser la experiencia particular y no transferible de una persona, pero no por ello, es el único significado posible para la historia del paciente. Se reconoce así la multitud de significados detrás de la historia que el paciente trae a terapia y la importancia de construir con él o ella, nuevos significados que le ayuden a sortear la historia dominada por el problema (o por la pauta-problema).

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Vamos a poner el énfasis en el proceso y no en las técnicas, en la comprensión global de la persona y no en la aplicación de un conjunto de herramientas. Se tomó la decisión de referirnos a pacientes y a terapeutas utilizando el masculino o el femenino de modo aleatorio, para también así en la forma de redacción del texto, dar cuenta de la multiplicidad de la realidad y huir de encasillamientos tópicos. Si bien en nuestros programas de formación de terapeutas se entrenan algunas técnicas preferidas, estas técnicas se entienden como llaves que ayudan a abrir puertas que terapeuta y paciente han de ir encontrando en el camino conjunto que supone el proceso terapéutico. Todos nosotros sabemos que una cerradura puede ser abierta por muchas llaves diferentes. Hay tierra, no hay camino pre-establecido más allá del que paciente y terapeuta van construyendo al relacionarse entre ellos con el objetivo de la búsqueda de historias alternativas que excluyan la tristeza o el sufrimiento de la depresión para el paciente. Las técnicas pueden provenir de diferentes escuelas u orientaciones terapéuticas pero aquí se incorporan siempre desde una perspectiva integradora basada en la construcción narrativa. En cada sección o en los diferentes capítulos, se ofrecen estrategias y ejemplos clínicos para generar historias alternativas de desarrollo y crecimiento partiendo de la narrativa inicial anclada en la queja que trae al paciente a la terapia. Nuestra propuesta de terapia narrativa se basa en la práctica de la Atención Plena. Durante los capítulos que se suceden vamos a fundamentar la confuencia que creemos existe entre la práctica de la atención plena y la de las narrativas. Aportaremos además los resultados de nuestra investigación sobre la eficacia de este abordaje para el campo de la depresión en oncología. Trabajar como terapeuta desde esta perspectiva requiere del profesional que se inicia, del profesional en proceso de formación, estudio, entrenamiento, práctica clínica supervisada y compromiso personal con la práctica de atención plena o mindfulness. Por los caminos de su propia experiencia, los futuros terapeutas podrán seguir aportando nuevos desarrollos a esta perspectiva, que siempre permanece abierta, viva y en constante evolución, como también lo están las mismas relaciones humanas.

2. Asunciones constructivistas clave en la práctica de la terapia Narrativa La metáfora narrativa ha sido adoptada por una variedad de modelos de tratamiento. Surge desde la perspectiva filosófica del constructivismo social y comparte con esta perspectiva al menos tres actitudes: el cuestionamiento de la posibilidad de acceder a

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través del conocimiento a la naturaleza de una realidad independiente del observador, el conceder gran importancia al contexto social y cultural como constructor de realidad en la que nos movemos, y el conceptualizar el lenguaje también como determinante y constituyente de esa realidad. En trabajos anteriores (Fernández Liria & Rodríguez Vega, 2001) se hacen revisiones más extensas de la perspectiva constructivista. En este texto y de modo resumido recordamos que la actitud constructivista se basa en las siguientes premisas. 1. Las realidades se construyen socialmente: No podemos acceder a un conocimiento del mundo externo independiente del observador. Para observar aquello que es observado, el observador utiliza su mundo interno (su sistema nervioso, sus sentidos, su experiencia biográfica, etc.). De esta forma aquello que es observado depende de la persona que lo observa. No hay observación pura, no existe una observación con existencia intrínseca, siempre que se observa, cuando se percibe algo, es percepción de, es observación de. No es posible separar al observador de aquello que es observado. Cada observador construye su punto de vista sobre las cosas y, al participar en la observación, la modifica. Se dice que en una sala de terapia hay tantos pacientes como observadores. De esa forma el máximo nivel de conocimiento que podríamos alcanzar sería el de acordar que algo, una hipótesis, es falsa. Afirmar que algo es verdadero quiere decir que no hemos podido demostrar que sea falso. Cuando logramos llegar a un destino, a un punto, conocemos menos sobre los obstáculos que lo separan de nuestro origen que cuando encontramos que un camino es inviable para alcanzar un lugar. Haber conseguido encontrar un camino practicable para llegar a ese mismo destino no nos dice nada acerca de otros caminos posibles o imposibles. Cuando decimos que hemos llegado a una afirmación verdadera puede que lo que en esencia estemos afirmando es que hemos alcanzado un acuerdo sobre lo que vamos a considerar verdadero. El conocimiento de aquello que llamamos la realidad, es la consecuencia del consenso, en el campo intersubjetivo, en la arena del intercambio entre los diferentes puntos de vista de los observadores. Los procedimientos de construcción de la realidad se van, así, consensuando y codificando en la sociedad, como reglas que posteriormente se podrán convertir en leyes. De modo que poco a poco, el “así es como se decidió hacer” o “así es cómo yo lo considero” se convierte en “así es como el mundo es: esa es la realidad”. Como dicen (Berger & Luckman, 1966): “un mundo institucional pasa a ser experimentado como una realidad objetiva”.

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2. Las realidades se constituyen a través del lenguaje: El lenguaje que usamos constituye nuestro mundo y nuestras creencias. Es en el marco del lenguaje cuando las sociedades construyen sus visiones de la realidad. Los únicos mundos que podemos conocer son los mundos que compartimos en el lenguaje. El lenguaje es un proceso interactivo, no un receptor pasivo de verdades preexistentes. Para Anderson y Goolishian (Anderson & Goolishian, 1988): “el lenguaje no refleja la naturaleza; el lenguaje crea la naturaleza que conocemos”. Cuando hablamos de lenguaje no nos referimos exclusivamente a un conjunto de signos, estructura o estilo, sino “el significado lingüísticamente mediado y contextualmente relevante que se genera interactivamente a través de las palabras y otras acciones comunicativas” (Anderson & Goolishian, 1988). Para los psicoterapeutas, lo importante es que cuando se produce el cambio, sea de creencias, relaciones, sentimientos o autoconceptos, implica también un cambio en el lenguaje. El lenguaje es siempre cambiante. Los significados son siempre indeterminados y, por tanto, mutables. El significado no lo da una palabra, sino una palabra en relación con su contexto. Por ello el significado preciso de una palabra, siempre es indeterminado y potencialmente diferente, es algo a negociar entre dos o más conversadores. Reconocer esto abre un camino de oportunidades de cambio en psicoterapia. 3. Las realidades se organizan y mantienen a través de las historias: Las narrativas tienen un papel central en organizar, mantener y hacer circular el conocimiento de nosotros mismos y nuestros mundos. Para Brunner, (1991, citado en Freedman (Freedman & Combs, 1996)) “…organizamos nuestra experiencia y nuestra memoria de los acontecimientos principalmente en forma de narrativa, historias, excusas, mitos, razones para hacer y no hacer y así sucesivamente”. Para dar sentido a nuestra vida, las personas enfrentamos la tarea de ordenar nuestra experiencia de los acontecimientos en secuencias a través del tiempo de tal forma que consigan un reconocimiento coherente de sí mismo y del mundo que les rodea. Este recuento adopta una forma que es la de la auto-narrativa. 4. No hay verdades esenciales: Ya que no podemos conocer objetivamente la realidad, todo lo que podemos hacer es

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interpretar la experiencia. No hay por tanto realidades únicas. Vivimos en un Multiverso de significados, por oposición a un Universo de verdades únicas e inmutables. A estos principios enunciados por Freedman (Freedman & Combs, 1996), le podemos añadir la idea del self como agente co-constructor de las historias basadas en esas narrativas culturales, sociales y familiares que va a tomar del entorno en el que está inmerso. Para ello revisaremos cómo el self se desarrolla desde un sustrato neurobiológico interpersonal a uno social más amplio para contribuir como agente, a la co-construcción de esas historias.

3. Las narrativas del self Como señala Berrios (Berrios & Markova, 2003) si hay una lección que aprender de la historia anterior a la Segunda Guerra Mundial, es que nociones, como la del self, solo tienen sentido a través del lenguaje. Que son tropos lingüísticos, modos de hablar sobre las personas y sus razones para hacer lo que hacen, formas de captar significados. No son como las piedras o los caballos, ni son traducciones semánticas de estructuras anatómicas o funciones, ni cambios en flujo sanguíneo, ni en las puntuaciones de un test. Y cuando en la investigación experimental se encuentran correlaciones entre los diferentes aspectos anteriores, no conocemos el significado epistémico que ello pueda tener ni tampoco ayudan al clínico para comprender el significado que guía la vida y la conducta de sus pacientes. Para Berrios (Berrios & Markova, 2003), la historia del concepto del self es la historia de su reificación, de la consideración de un tropo como sustancia o proceso natural. Al intentar objetivarlo, le hacemos perder su esencia, ya que ésta tiene que ver con la subjetividad. La clínica psicoterapéutica es el campo de recuperación de esa subjetividad. En psicoterapia el interés se desplaza a cómo siente, actúa o piensa el otro en relación a sí mismo o a algún otro de su campo significativo. En la clínica psicoterapéutica, terapeuta y paciente intentan dar respuesta a la pregunta por la subjetividad: ¿Qué significa ser tú desde mí? La exploración de la identidad es la exploración de la subjetividad. Un concepto del yo, una noción de pasado y el futuro surgen rápidamente con el lenguaje y la relación social de modo que podemos, por medio del intercambio de símbolos y del surgimiento de la conciencia de orden superior, crear narraciones, ficciones, historias. El sentido de la propia identidad surge con la conciencia de orden superior y con la capacidad explícita de construir en los estados de vigilia escenas

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pasadas y futuras. Requiere una capacidad semántica y, en sus aspectos más desarrollados, de capacidad lingüística (Edelman & Tononi, 2000). Consideramos pues, el sí mismo como un proceso en construcción. Es algo que evoluciona, no es fijo ni inmutable. Es el producto de concebir y organizar una vida de una determinada forma (Zahavi, Kircher, & David, 2003). Y en ese sentido, es construido “en y a través” de la narración. El desarrollo de la identidad es entendido como un proceso de co-construcción que tiene lugar en reciprocidad con una figura de apego, del sentir y del actuar y con la emergencia del lenguaje, de la identidad narrativa (Arciero, 2003). Las historias que nos contamos, a través del lenguaje, acerca de quiénes somos y nuestros motivos para hacer y no hacer a lo largo del tiempo, van construyendo nuestra identidad narrativa. Desde esta perspectiva la comprensión de los significados, de los motivos, de las intenciones de quien actúa se convierte en el meollo metodológico y en la fuente de diferencia con respecto de las ciencias de la naturaleza centradas en la explicación (Arciero, 2003). Y en ese sentido, el sí mismo, es construido en y a través de la narración. Quienes somos nosotros depende de la historia que nos contamos sobre nosotros mismos. Y estas historias pueden ser más o menos coherentes y sostener nuestra identidad o entrar en conflicto y cuestionarla abiertamente. Al mismo tiempo, el yo, como agente activo que es, puede modelar las historias en las que vive y que se cuenta y de modo recíproco, las narraciones pueden influir y cambiar la narración que el yo se cuenta acerca de si mismo (Miró, 2005). Mi personalidad evoluciona a través del tiempo y es modelada por lo valores que yo mantengo y por las convicciones y decisiones morales o intelectuales que voy tomando a lo largo de mi vida (Allen, 2005). En la clínica eso significa, por ejemplo, que vivir una historia de indefensión e incapacidad ayuda a construir un yo vulnerable y viceversa, experimentar, actuar y contarse las historias vitales como historias cargadas de peligro, amenaza o indefensión potencian esa misma experiencia. La historia que el yo se cuenta sobre sí mismo influye en las posibilidades de las historias o narrativas futuras. La óptica de las narrativas considera pues, un self múltiple, dinámico y relacional y siempre motivado a construir su sentido a través de la narración de historias. Es decir, considera un self que se mantiene en un diálogo continuo con el ambiente. Algunos autores han introducido la idea del self dialógico (H. J. M. Hermans & G.

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Dimagio, 2004). La idea del self dialógico supone un esfuerzo teórico por extender el concepto de self como una identidad auto-contenida (habitualmente dentro de los límites de su cuerpo) hasta la idea de self como un proceso que se extiende hasta las otras personas significativas y hacia la sociedad como marco amplio del que el self forma parte. En el marco de este diálogo, el self o el sí mismo es, al mismo tiempo, “historiado” y construido por las historias sociales o discursos sociales dominantes, pero también puede ser visto como “agente” que construye historias dentro de ese marco social en el que nace o se desarrolla. En nuestra propuesta terapéutica de la terapia narrativa basada en atención plena, vamos a adoptar una perspectiva amplia de la teoría narrativa y entendemos que la construcción narrativa no solo depende de la construcción social, como ha enfatizado la teoría narrativa clásica, sino también de una construcción basada en la naturaleza neurobiológica del ser humano (Siegel, 1999b). Sí mismo narrativo y sí mismo experiencial Así, contándonos historias sobre nosotros mismos es como conseguimos construir un sentido único como personas (Ricoeur, 1991). De este modo, la identidad del personaje se construye conjuntamente con la trama, el personaje mismo es “puesto en trama” (Stern, 2004b). En la historia narrada el personaje desarrolla una identidad correlativa con la trama. El relato construye entonces la identidad del personaje, su identidad narrativa (Ricoeur, 1991). Ricoeur (Miró, 2005; Ricoeur, 1991) propone una concepción narrativa de la identidad personal. Para él, “la respuesta a la pregunta por el quién reside en un relato, además de en la adscripción a un nombre propio. Sin embargo, este relato debe quedar por siempre inconcluso, por varias razones. La primera razón reside en que cuando uno/a se interpreta en términos de un relato autobiográfico, uno/a es a la vez el autor/a, el narrador/a y el protagonista. De que es narrador/a y protagonista no hay duda, pero ¿hasta qué punto se puede decir que uno/a es autor/a de su vida igual que un escritor/a es autor/a de una novela?” Como mucho uno puede ser co-autor de su vida”. Con esta afirmación, Ricoeur adelanta lo que la neurobiología (Siegel, 1999b) reconoció muchos años después: las relaciones humanas no solo nos ayudan a una supervivencia práctica o como aporte de recursos, sino que son condición imprescindible para conformar nuestra mente y para llegar a ser quienes decimos o sentimos que somos. Pero se dice que una experiencia es mía, que yo soy la generadora de esa experiencia si

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“me es dada en primera persona”, si surge de mi experiencia inmediata e intransferible. Es la inmediatez de la experiencia desde donde surge la característica de subjetividad del yo, de pertenecerme. El self tiene una realidad experiencial, unida a esa perspectiva de primera persona. El ser consciente de la experiencia en el modo de primera persona, de ser dado, es experimentado “desde dentro” (Allen, 2005). Ni es un inefable trascendente, ni es una construcción social que evoluciona a través del tiempo, sino que es una parte integrada de nuestra vida consciente, la cual tienen una realidad experiencial inmediata. Lo dado en primera persona. Solo si se experimenta algo como dado en primera persona es experimentado como mi experiencia. Este sentido de lo dado en primera persona es una forma primitiva de identidad y constituye lo “mío”. Es decir la identidad narrativa la que se construye en y por la narración de historias, se complementa con la identidad experiencial, con la dada en primera persona. Solo A tiene un acceso directo a su propia experiencia, mientras que la experiencia perceptiva de A pueda estar disponible intersubjetivamente, la experiencia desde dentro de A solo es accesible a A. La única forma que, como terapeutas tenemos de acceder a esa experiencia es a partir del relato que hace A de su experiencia. Es decir, en palabras de Miró, que cita a Ricoeur, “solo tenemos acceso al relato de esa experiencia a través del rodeo del sí. El yo habla de sí mismo”. Y este rodeo es una de las vías que hacen posible la comunicación y el cambio en terapia (Miró, 2005). La organización personal de la experiencia ocurre simultáneamente a un nivel inmediato de vivencia experiencial, que es también un nivel emocional, que se vive en un sustrato corporal, que es continuo en su forma de experimentarse y a un segundo nivel que es un nivel explícito o cognitivo y discontinuo, que es la narrativa que se cuenta en forma episódica o declarativa. Tanto un nivel como otro se van a integrar en la estructura narrativa de la experiencia (Miró, 2005). Desde nuestra perspectiva narrativa vamos a entender el ser humano como narrador de historias y como regulado emocionalmente. Desde este modo de hacer psicoterapia narrativa el énfasis se pone tanto en la regulación emocional como en el contenido narrativo. Como también veremos un poco más adelante, la sintonía emocional con los cuidadores desde muy tempranamente en la infancia es necesaria para que todo el organismo, lo que incluye el cerebro, se desarrolle en todo su potencial. Aprendemos a regular nuestras emociones y nuestras conexiones interpersonales a través de esas tempranas relaciones de apego. En interacción íntima con esa regulación emocional y a través del lenguaje, el ser humano consigue organizar sus funciones corticales superiores a través de la función

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narrativa, a través de la narración. Sabemos que la forma en la que nos contamos la historia de nuestra vida está en estrecha relación con la historia de apego en la edad infantil. Y esa historia que nos contamos afecta directamente a nuestro sentido del self. Se ha descrito al ser humano como un homo narrativata o como especie narradora de historias (Siegel, 1999b). Por esta naturaleza narrativa algunos autores han insistido en la diferencia entre YO y MI. El YO se refiere al autor, el MI se refiere al actor o a la figura narrativa (James [1890] citado por [Hermans & Hermans-Jansen, 1995]). Es decir el Yo puede estar contando una historia donde el protagonista es el MI, mientras otros personajes pueden hacer de antagonistas. El YO es capaz de imaginar al MI en el futuro y de reconstruir una escena con el MI en pasado. Un ejemplo de la clínica puede ayudar a clarificar estos conceptos: Una paciente, Lucía, afirmaba: “Cuando yo era niña recibí una educación muy estricta, era además, la mayor de nueve hermanos. Me propuse ser excelente en mi trabajo, en mi matrimonio, como madre con mis hijos. Y aquí me tiene usted ahora, como una mujer incapaz de levantarse de la cama, incapaz de manejar su vida, que acaba de tomarse pastillas para suicidarse y que no puede hacer cosas sencillas, como los demás. Me veo ingresada en un psiquiátrico para siempre”. El Yo de Lucía habla del MI como protagonista de la historia y la justifica en base a un pasado que, al mismo tiempo, proyecta a ese MI en el futuro. Desde nuestra propuesta de intervención el Yo se relaciona con un MI que ocupa diferentes posiciones o perspectivas. • Desde una perspectiva de primera persona en la que la narrativa que trae el consultante coloca sus emociones, pensamientos o acciones como protagonistas principales de la misma. Dentro de esta perspectiva el Yo se puede colocar en una relación YO-YO que es la relación con el propio self experiencial, con el self que no interpreta, con el que solo experimenta. Es la experiencia que surge en la práctica del silencio y la meditación y es desde este lugar desde donde trabajamos las sensaciones corporales para ir a la construcción de una narración, cuando solo hay sensación: Sería el caso en la siguiente narrativa: “siento las piernas pesadas, no me sostienen. No puedo levantarme de la cama por las mañanas”. • Desde la perspectiva de segunda persona en la que la consultante coloca las emociones, pensamientos o acciones o la relación con los otros significativos como protagonistas principales de su historia. “Mi padre nos dio una educación muy estricta”.

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• Desde una perspectiva de tercera persona en la que la narrativa del consultante coloca los discursos sociales dominantes y su influencia sobre su propia narrativa como protagonistas principales de la historia. “En aquellos tiempos, y en mi pueblo, para las mujeres era así, la hija mayor tenía la obligación de hacerse cargo de los hermanos pequeños”. En otras palabras, quienes somos cada uno de nosotros está modelado y sostenido por las relaciones de apego con personas o cosas significativas pasadas o actuales y con las que, en comunidad con los otros, en un marco social, construimos significados que, a su vez, cuestionan o mantienen nuestra autonarrativa.“Soy una mujer incapaz, un fraude, una decepción para todos, nunca conseguí cumplir los estándares que mi padre, y la educación que aquella época nos proponía. Ahora hay veces que en mi trabajo me bloqueo y no consigo pensar con claridad”. Es por ello que se habla también de un self dialógico, en el que se funden las ideas de self y de diálogo. Cuando se cuenta una narrativa, no es solo una historia con un principio, un intermedio y un final, que “pertenece” al narrador, sino que puede ser comunicada a otra persona (Hermans & G. Dimagio, 2004). Es decir hay una relación indisoluble entre los diálogos externos y los internos que sostiene el self. Por ello decimos que el self es constituido por múltiples voces y por las relaciones mutuas entre ellas, como una auténtica “sociedad de la mente” (Hermans & Dimagio, 2004). La forma en la que nos contamos la narrativa del self y de los otros modela nuestra propia experiencia de self. La capacidad para tejer una narrativa del pasado, presente y futuro, permite un desarrollo del sentido del self. Las historias que nos contamos, a través del lenguaje, acerca de quiénes somos y nuestros motivos para hacer y no hacer a lo largo del tiempo, van construyendo nuestra identidad narrativa. Si mismo relacional La mente se desarrolla en la interfaz entre los procesos neurofisiológicos y las relaciones interpersonales(Siegel, 1999b). La maduración del sistema nervioso, genéticamente programada, es moldeada por la experiencia, especialmente la interpersonal y la social. Podríamos decir que el ser humano, como organismo total, se va conformando dentro de un sistema de interconexiones que incluye al niño, a los cuidadores y a la comunidad social más amplia (Rodríguez Vega, Fernandez Liria & Bayón Pérez, 2009). El self es considerado como un “narrador de historias motivado” (motivated story-teller) (Hermans & Hermans-Jansen, 1995). La búsqueda de sentido y significado es el motor

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de su actividad y lo hace organizándose en interacción constante con el ambiente en base a dos orientaciones, motivaciones o tendencias fundamentales (Hermans & Dimagio, 2004; Hermans & Hermans-Jansen, 1995): • Tendencia al Autodesarrollo. Se materializa a través de, una tendencia hacia la: - Autoprotección: Nos protegemos de los peligros reales o virtuales del entorno a través de los sistemas de defensa que se ponen en marcha con la reacción general de alarma y las emociones que la suscitan. - Autoexpansión: Como seres humanos buscamos también una forma armoniosa de estar en el mundo. Y eso se plasma en la búsqueda de circunstancias placenteras, de la belleza, de equilibrio y la intención de llegar a ser lo que potencialmente se es. - Simbolización: A través del lenguaje y con el concurso de la memoria se pueden imaginar muchos mundos posibles. Es la llegada del “y si”, la emergencia de la posibilidad. • Tendencia a la Conexión con los otros, a través del: - Apego/vinculación: La conexión con el otro no solo busca la supervivencia física sino el equilibrio y la estabilidad emocional. Por ello el sistema de apego es uno de los sistemas más importantes para conseguir la estabilidad emocional, disminuye, cuando es adecuado, la sensación de alarma y promueve el desarrollo personal, a través de la construcción de una base segura y de la promoción de la exploración desde esa base. Es decir que la construcción de un si mismo basado en esas tendencias de acción aportó tres disposiciones o directrices durante la evolución humana: el rechazo a las circunstancias peligrosas, desagradables o displacenteras, (la aversión, el rechazo al sufrimiento) el acercamiento a las situaciones u objetos promotores de seguridad, de placer o de bienestar (el apego o aferramiento al placer) y la búsqueda de la regulación emocional a través de la conexión con los demás seres y con el entorno. Si el ser humano se mueve motivado por la construcción de significados, va a ser necesario hacer valoraciones constantes de los acontecimientos y organizarlos en el contexto de un argumento narrativo. Es la emoción a través de su componente de valoración de una situación, el puente que une la motivación con la narración y con la acción. Por ello hemos de contemplar la emoción en el centro de esa estructura narrativa y de la forma en la que la persona se hace cargo de ella, la forma en la que le da significado, que, sin duda, está íntimamente

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conectada con el procesamiento de la información en las redes de la memoria y con la capacidad de mantener relaciones de apego suficientemente seguras. Las emociones son procesos mentales no conscientes. De ahí que en muchas ocasiones operen como motivadores de acción a un nivel no consciente, a un nivel implícito, aunque no por ello, menos influyente en la organización narrativa de la experiencia. Revisaremos, pues de modo resumido esos conceptos centrales para la comprensión del ser humano desde una perspectiva narrativa relacional, o dicho de otra forma, desde una perspectiva narrativa neurobiológicamente informada: la emoción, la memoria, la atención y el sistema de apego y, por último, y en base a todo ello, la emergencia de la conciencia intersubjetiva y de una teoría de la mente. Emoción Con todo lo que llevamos dicho hasta ahora, se puede entender fácilmente que la búsqueda de sentido y significado es un motor importante de la actividad humana. Autores como Greenberg (Greenberg & Paivio, 2003) señalaban que el significado emerge de la integración de la emoción y la razón. La emoción se sitúa pues, en el centro de la construcción del significado y será importante revisar algunas ideas que en los años noventa investigadores de la neurobiología como Antonio Damasio (Damasio, 1994, 2003) resumieron magistralmente. Para Damasio (Damasio, 1994), las emociones son la base de la actividad del organismo, incluida la actividad que llamamos mental y representan el mecanismo de que el organismo dispone para resolver automáticamente, sin necesidad de que el razonamiento participe en ello, los problemas básicos de la vida. Las emociones preparan al organismo disponiéndolo (la disposición corporal, visceral y musculoesquelética) para una determinada acción ante una determinada alteración del medio externo o interno. La activación automática de determinadas disposiciones del organismo es el mecanismo en el que se basa la anticipación de las consecuencias de la alteración percibida y de nuestra posible respuesta, y, por tanto, de nuestra capacidad de planificación. Cuando hablamos de sentimientos nos referimos a las percepciones de un estado particular del cuerpo que activan en el sistema nervioso lo que Damasio (Damasio, 1994) llama un determinado mapa corporal, de modo que “traducen el estado de la vida en curso en el lenguaje de la mente” (Damasio, 1994, 2003). Los sentimientos influyen en la construcción de un Yo autobiográfico ya que hacen que sea posible procesar de forma significativa los objetos y situaciones relacionados con la emoción, llaman la atención sobre las consecuencias de la situación y, al tener lugar en un entorno autobiográfico,

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generan una preocupación por el individuo que los experimenta (Damasio 2003). A estas disposiciones, que resultan de la interacción de las configuraciones innatas con las que son producto de la experiencia, se refiere Damasio con el término marcador somatico. Un marcador somático es un sentimiento corporal especial que conecta una determinada situación con un estado corporal. Este concepto nos explica, por ejemplo, por qué la activación de “recuerdos” alojados en memoria corporal, en forma de sensaciones o percepciones corporales, evocan en nosotros un determinado estado de ánimo. En definitiva, que pensamos con el cuerpo. Memoria Pero estos mecanismos son posibles gracias al sistema de organización de la información que llamamos memoria. Autores como Daniel Siegel definen la memoria como “el modo en que los acontecimientos pasados influyen sobre la función futura” (Siegel, 1999). Disponemos de dos importantes sistemas de memoria: la memoria explícita o declarativa y la memoria implícita o no verbal. Durante el desarrollo humano, desde el nacimiento hasta los 18 meses, el niño vive en el territorio de lo no verbal, de lo conocido no sabido. Es el territorio de la memoria implícita. El otro sistema de memoria, la memoria declarativa, en cambio, se desarrolla por encima de los tres años. Es de adquisición más tardía en el desarrollo del individuo y se construye sobre la base de la memoria implícita (Siegel, 1999b, 2001). Memoria implícita y explícita conviven a lo largo de nuestra existencia. La memoria preverbal y no consciente se corresponde con lo que se llama memoria implícita, que es la que hace que “recordemos” –con todo el cuerpo, no como resultado de la activación de ningún “recuerdo” archivado en ningún almacén– cómo andar, nadar o montar en bicicleta, pero también los esquemas o modelos mentales desde los que afrontamos las relaciones con los otros y con nosotros mismos, y lo que observamos en fenómenos como lo que llamamos transferencia en psicoterapia. Los estilos de apego (a través de lo que Bowlby, (1969, 1973, 1980) llamó los working models) se codifican también en la memoria implícita en forma de la representación de lo que el niño “no verbal” esperará, hará, sentirá y pensará cuando se siente estresado o es amenazado de alguna forma o simplemente se aproxime a otro. La memoria explícita (en sus vertientes semántica o factual y episódica o autobiográfica), se ha considerado muchas veces como la memoria por excelencia y ha sido la base sobre la que se han articulado las teorías sobre esta función psicológica.

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La memoria explícita y la implícita son dos sistemas que están interrelacionados y actúan en conexión estrecha aunque pueden estar desconectadas una de la otra, como ocurre con frecuencia con las memorias traumáticas. El siguiente ejemplo de la clínica nos sirve para ilustrar esa situación: Alicia había “encerrado” en un dolor témporo-mandibular el recuerdo de haber sido violada en la infancia. Estuvo veinte años en tratamiento psiquiátrico por depresiones que no se podía explicar. Cuando inicio una fisioterapia que tocó el cuerpo con masajes y que estimuló la zona corporal donde se alojaban sus olvidados recuerdos “pude ver la película de lo que había pasado”, dijo Alicia. En ese momento refiere que tomó conciencia de los abusos y otras agresiones múltiples que había sufrido en manos de un personaje cercano a la familia durante un largo periodo de tiempo. Los pacientes clínicamente deprimidos tienen un sesgo para expresar memorias autobiográficas sobregeneralizadas (Zweig, Angus, Monette, Hollis-Walker, & Warwar, 2011). Se ha hipotetizado que esta es una estrategia para protegerse contra la emergencia de emociones intensas que pueden estar ligadas a episodios autobiográficos específicos. Es más frecuente que los pacientes deprimidos expresen recuerdos autobiográficos generales que refieran memorias de episodios autobiográficos específicos. Esto es importante porque la incapacidad para acceder e integrar episodios autobiográficos específicos se ha asociado con una auto-coherencia reducida, aumento de la rumiación y la preocupación, y una capacidad reducida para la resolución de problemas y para imaginar eventos futuros (Conway&Pleydell-Pearce, 2000). La especificidad de las memorias autobiográficas aumentaba significativamente durante la terapia, lo que sugería que el sesgo hacia la sobre generalización de las memorias en la depresión era susceptible de cambio como resultado del tratamiento psicoterapéutico. Recientemente, estos mismos autores afirmaron que la evocación y el desvelamiento de episodios biográficos específicos, si bien es necesaria en la psicoterapia de la depresión no es suficiente si no se produce una integración de la emoción en ese contexto de memorias específicas. Cuando esto ocurre surge una estructura narrativa que facilita la generación de nuevos significados, de nuevas visiones del self y de relación con los otros. Atención Decíamos que es a través de la narración de historias como la persona va construyendo su identidad. También decíamos que esa identidad es entendida por muchos como un diálogo de diferentes voces dentro del sí mismo que van adoptando diferentes

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perspectivas. Esas diferentes voces coexisten, pero las historias sostenidas por algunas partes están silenciadas por otras que toman el mando. Por ejemplo en un trastorno depresivo una persona puede reducir su experiencia de quien es a “alguien despreciable” desatendiendo otras partes de la experiencia sostenidas por otras voces “un profesional competente”, “alguien que disfruta cuando pasea por el campo”. Dirigiendo nuestra atención hacia unos u otras partes de la historia privilegiamos un discurso y menoscabamos o escondemos otros que pueden ser muy necesarios para que se produzca el cambio. La cognición y la emoción no son independientes. Sabemos que emociones como la ansiedad, rabia, tristeza, presentes en la depresión, estrechan el foco atencional y lo sesgan hacia aspectos particulares del mundo. De hecho decíamos que el propósito biológico de la emoción es la motivación para la acción, es decir trasladar la atención a ciertos aspectos de la realidad que se consideran importantes y que exigen la puesta en marcha de acciones para manejarse con ellos. Sin embargo el control de la atención por la emoción se relaciona recíprocamente con el control de la emoción por la atención. Los estados atencionales amplifican o regulan las emociones. La comunicación entre los niveles corticales cerebrales (particularmente el cortexprefrontal) más implicados en los sistemas de atención y los sistemas límbicos subcorticales, implicados en las emociones, permiten esa interrelación entre atención y emoción. La atención cortical regula la emoción a través de vías de conexión entre ambos centros, mientras que la activación emocional activa o constriñe el foco de atención. Sin embargo, una vez que estos sistemas se reclutan uno al otro dentro de un proceso emocional, tienden a emparejarse produciendo un unitario y coherente foco atencional. Y ese estado global ya que es impulsado por la emoción y dirigido hacia la acción, exige toda la atención de uno. Es decir, una posición del Yo puede sincronizar todo el cerebro hacia una acción determinada (Hermans & Dimagio, 2004; Lewis & Todd, 2004). En terapia ayudar a la persona a tomar conciencia de esas múltiples posiciones del Yo, le ayudará también a decidir la elección de la “pareja de posiciones” más constructiva para ella y su entorno. Desde la neurobiología se hipotetiza que el self dialógico, ese self que ocupa varias posiciones o voces en un diálogo, está favorecido por el sistema atencional del córtex órbito-frontal y que está en relación con sistemas afectivos y premotores. Que ese sistema cambia cuando cambian las posiciones del yo, hacia otras voces autónomas, hacia posiciones sostenidas por “otros internos” sustentadas por el córtex cingulado anterior y sus conexiones. Se puede ejemplificar esta hipótesis en el caso de los

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reproches que surgen internamente desde una posición del self como padre a una posición del self como hijo (“¿lo ves? Otra vez has caído en lo mismo. Te lo dije, mira que te he dicho veces que no te relaciones con esa gente, te acaban siempre haciendo daño”). Lewis y sus colaboradores sugieren basándose en sus investigaciones sobre el procesamiento cognitivo en el self dialógico, que un aumento de la conciencia de las posiciones del yo puede fortalecer la naturaleza volitiva y consciente de cada una de esas posiciones del yo. Y que ello, a un nivel neurobiológico, puede depender del reclutamiento en el cortexcingulado anterior de la memoria de trabajo que facilita una meta-perspectiva que capacita a la persona a la hora de tomar decisiones entre diferentes posiciones del yo (Lewis & Todd, 2004). En terapia después de sesiones de meditación, de intervenciones experienciales, del diálogo con el terapeuta, la persona puede empezar a darse cuenta, a tomar conciencia de otras voces, que estaban marginadas o silenciadas a favor de una voz que toma el mando y poder así hacer otras elecciones narrativas que promuevan posiciones más saludables para sí misma y los otros en su vida. Apego La regulación de las emociones es fundamental para el desarrollo del self y las relaciones de apego son el primer contexto en el que aprendemos a regular nuestros afectos. El sistema de apego, esa tendencia por la que un ser humano se dispone a vincularse con otro u otros específicos, únicos, se ha considerado como uno de los reguladores más importantes de la emoción. Además de garantizar la supervivencia, el modo en el que se experimentan las relaciones de apego durante los primeros años de la vida, configura los modelos mentales desde los que el adulto enfrentará el mundo. Estos modelos, a su vez, determinarán la forma en la que esa persona se relacionará con las otras, como se acercará a ellas y como esperará que éstas respondan a la interacción con ella. Al mismo tiempo, se configuran también las ideas que tendrá acerca de sí misma. Aquello que se siente o se opina sobre uno mismo establece el grado de aceptación no solo hacia sí mismo sino el grado de aceptación de lo que se puede esperar por parte de los otros. La paciente que llamamos un poco antes Lucía espera continuamente de los demás una respuesta de crítica y exigencia, y la acepta porque simultáneamente, ha conformado una idea de sí misma como la de alguien que no puede ser aceptada porque nunca alcanza los estándares que se esperan de ella.

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Los patrones o estilos de apego son categorías incluidas en la memoria implícita que reflejan nuestra experiencia temprana con los cuidadores. Estos esquemas se activan en relaciones futuras y nos llevan a buscar proximidad o evitar el contacto con los demás. Se activan sobre todo en circunstancias estresantes, ya que tienen un papel primordial en la regulación emocional. Son codificados en la memoria implícita como predicciones de la conducta de los otros. De esta forma anticipamos, de modo no consciente, las reacciones de los demás y, a su vez, reaccionamos ante ello en base a nuestra experiencia de apego aprendida en la relación temprana con los cuidadores. Tanto es así que se podría decir que nunca nos relacionamos “de nuevas” con una persona que acabamos de conocer. Cuando Lucía empezó su nuevo trabajo no se podía explicar cómo su jefe no la había despedido ante un error nimio que había cometido en su etapa de prueba en la empresa. Al mismo tiempo que destacaba esta historia sorprendente para ella, minimizaba las horas extray el rendimiento que había alcanzado en ese mismo periodo de tiempo. La calidad de las relaciones de apego puede clasificarse en una serie de categorías, o puntos de un continuum, que permiten distinguir entre las formas de apego seguro y las varias modalidades de apego inseguro (evitador, ansioso o desorganizado) en las que el niño o niña desarrollará unos modelos que son adaptativos a las condiciones subóptimas en las que ha crecido pero que pueden traducirse en vulnerabilidades o problemas en su vida de adulto. Es decir, lo que fue una respuesta adaptativa ante un padre frío y exigente en la infancia, puede ser un problema emocional serio cuando nuestra paciente Lucía no consigue expresar afecto a su pareja o a sus hijos en su vida adulta. La calidad de dicho sistema de apego se sabe que condiciona la capacidad de la persona para articular un discurso coherente sobre sus propias relaciones de apego, a la que se conoce como capacidad reflexiva o de mentalización (Fonagy, Gergely & Target, 2004; Main, Kaplan, & Cassidy, 1985). De este modo se produce lo que se conoce como transmisión transgeneracional del apego. Esta capacidad reflexiva del adulto es un factor de protección que atenúa el impacto de las experiencias adversas que puedan producirse con posterioridad. De este modo, cuando se interroga a un grupo de padres acerca de sus experiencias infantiles, lo que más correlacionó con el patrón de apego que establecieron con sus hijos, no son tanto los hechos más o menos adversos que los padres pudieron haber enfrentado en la infancia. La correlación entre el establecimiento de apego seguro y la

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narrativa de los padres sobre su propia infancia tuvo más que ver con la forma en la que estos padres pudieron dar cuenta o construir un significado de su experiencia. Si bien su logro está condicionado por las experiencias infantiles de apego, puede adquirirse como resultado de experiencias posteriores (entre las que se encuentra la psicoterapia, uno de cuyos objetivos podría definirse en esos términos)(Bateman & Fonagy, 2004, 2006; Fonagy, Gergely, et al., 2004). Un elemento clave en la relación de apego es el establecimiento de lo que Daniel Stern (Stern, 1985, 2004a, 2004b) llama una sintonía entre el cuidador y el bebé, esto es un doble proceso de resonancia emocional y comunicación que nos permite sentir que sentimos algo próximo a lo que siente otro, y acordar con el otro que estamos compartiendo una experiencia, lo que requiere compartir, en un momento dado, el foco de atención, las intenciones y los estados emocionales. En la relación terapéutica puede ocurrir, en algunos momentos, algo parecido a esa sintonía emocional. Una paciente decía de su terapeuta: “Era increíble, la Dra X era capaz de comprenderme hasta el punto de que a veces expresaba en palabras lo que en ese momento yo estaba sintiendo”. Allan Schore ha puesto de relieve el papel de esta sintonía en la regulación del afecto y, en base a sus investigaciones, sostiene que “el núcleo del self descansa en los pautas de regulación afectiva” (Schore, 1994a, 2003a, 2003b). Así, afirma taxativamente que el desarrollo neurológico, como el psicológico, de la primera infancia se articula sobre la capacidad de sintonía de las figuras de apego: “no es sólo que el cerebro del bebé sea afectado por esa interacción; es que requiere literalmente de la interacción cerebro/cerebro y ocurre en el contexto de un relación positiva entre la madre y el niño”. Siegel (Siegel, 1999b) concluye que el desarrollo del cerebro después del nacimiento depende de “cómo la maduración biológicamente programada del sistema nervioso es conformada por la experiencia interpersonal”. Y esta experiencia ocurre en el marco de la relación de apego. Siegel recuerda que la experiencia se corresponde a nivel neuronal con patrones en la activación del disparo neuronal. Y estos patrones de disparo establecen conexiones sinápticas que determinan la estructura y funcionamiento del sistema nervioso central (y del organismo en su conjunto). De acuerdo con el axioma de Donald Hebb (Hebb, 1949), que afirma que las neuronas que se disparan juntas se conectan, o dicho de otra forma, permanecen juntas (“neurons that fire together wire together”), la experiencia conformará la circuitería cerebral. Así las conexiones relacionales se traducen en conexiones neuronales, que influyen, a su vez, sobre la sensibilidad del self a experiencias nuevas. Inversamente, la falta de

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conexiones relacionales puede impedir el desarrollo de conexiones neuronales y limitar la capacidad del niño de sentir emociones. Un ejemplo clásico son las observaciones de René Spitz en 1946 con los niños de los orfanatos y los hospitales donde describió un severo trastorno con importante repercusiones en el desarrollo infantil, que denominó la depresión anaclítica y que se producía ante la pérdida o la falta de una figura de apego que atendiera adecuadamente las necesidades emocionales de los niños (Spitz, 1945, 1946). Hay que decir que, para nuestro modo de ver las cosas, en los textos de los autores citados, en ocasiones se sigue subrayando de un modo excesivo el papel del cerebro, al que se confiere, a veces, un papel de agencia, como si éste órgano fuera algo más que una parte de la estructura del soma. El origen de la acción es, como señaló Faustino Cordón (Cordón, 1978, 1981), siempre el organismo en su conjunto, el cerebro es sólo el lugar donde se concentran una buena cantidad de los somas (y de otros elementos) de las neuronas que coordinan la acción unitaria que define el organismo animal. En la práctica de la psicoterapia hemos de tener en cuenta algunas ideas que parten del conocimiento del sistema de apego Wallin (Wallin, 2007): 1) Que las relaciones de apego co-creadas son el contexto clave para el desarrollo del niño, 2) Que la experiencia preverbal conforma el núcleo para el desarrollo del self y 3) Que la forma de entender la propia experiencia desde uno mismo (la capacidad reflexiva) predice mejor que la de los hechos de la historia personal, la conducta de apego que un determinado sujeto desarrollará cuando actúe como cuidador/a de un niño/a. Conciencia intersubjetiva Así que, de forma sólo aparentemente contradictoria, esa diferenciación, ese sentido de ser único, se consigue, a través de la experiencia de vinculación. Sin conexión no hay diferenciación. Tanto es así que algunos autores proponen empezar a caracterizar el ser como ser-en-relación, porque el ser no existe sin referencia a su mundo y viceversa. Así, Gergen (Gergen, 2006) y otros (Anderson & Goolishian, 1988; B. MacWhinney, 2005)cuestionan la tradición de empezar nuestro análisis del entendimiento humano y los significados sociales al nivel del individuo y sugiere, en cambio, que comencemos al nivel de la relación humana. Ricoeur (Ricoeur, 1991) en un mismo sentido plantea, como señalábamos antes, que “de su vida, cada cual puede ser, como mucho, coautor”. Aparece un “yo”, nacido de las interacciones sociales juntamente con conceptos del pasado y del futuro. Por medio del intercambio de símbolos, a través del lenguaje, y de la emergencia de una conciencia de orden superior (Edelman & Tononi, 2000), podemos

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crear narraciones, y ficciones que al mismo tiempo que “nos historian” (o dichos de otra forma, nos construyen como self, conforman nuestra identidad) son construidas por nosotros (el self como agente constructor de historias). Pero esos intercambios se producen en un contexto de intersubjetividad. La experiencia de conexión íntima intersubjetiva modela a los sujetos participantes en la interacción, pero a su vez esos dos sujetos modelan la propia experiencia intersubjetiva. Dicho de otra forma, dos mentes crean la intersubjetividad, pero la intersubjetividad, a su vez, modela las mentes participantes en ella (Fogel, 2001). Nuestros sentimientos y pensamientos están modelados por los sentimientos y pensamientos de los otros. Stern (Stern, 1985) lo refleja en la siguiente frase: “Yo sé/siento que tu sabes/sientes, que yo sé/siento… La intersubjetividad plena requiere no solo de la primera parte de la frase “Yo se que tu sabes, sino de la recursividad reflejada en la segunda parte de la frase, que yo sé/siento…”. A lo largo del desarrollo infantil es sabido que el niño adquiere las capacidades mentalistas, es decir la capacidad de relacionarse con el otro como un otro con mente. Tanta importancia se le ha dado a la capacidad de mentalización que algunos autores(D. Stern, 2004a) asocian el aprendizaje del lenguaje en el niño al proceso de mentalización, es decir al proceso de considerar a los otros como agentes intencionales. La capacidad de mentalización permite al niño tomar la perspectiva del otro. Sobre los dos años aparecen en el niño los primeros signos de mentalización. La niña empieza a considerar al otro como “agente mental intencional” atribuyendo “intenciones previas” al sí mismo y al otro para explicar o predecir futuras acciones que van dirigidas a objetivos. Es decir, el niño o niña desarrolla la capacidad de pensar en términos de causación mental, de otorgar intenciones al otro y al sí mismo para alcanzar metas concretas (Fonagy, Gergely, & Target, 2004). De esta forma, las acciones intencionales y las actitudes repetidamente expresadas hacia el niño por parte de los cuidadores pueden llevar a éste a inferir y atribuir propiedades intencionales generalizadas a su si mismo en un intento de racionalizar sus patrones de conducta sociales. En la clínica, esa operación se podría manifestar cuando un niño, sometido a relaciones abusivas y de mal trato, se autoatribuye cualidades negativas, en un intento de racionalizar el abuso o la negligencia con que le tratan sus cuidadores.Con frecuencia nos encontramos en la clínica con niñas o adolescentes que dicen merecer el trato que su padre o su madre le inflige por ser “malos” o “ineptos”. El desarrollo de las habilidades mentalistas permite también la creación de muchos “mundos posibles” y permiten la articulación de todas las categorías del sentir y del

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pensar (Miró, 2005). Las habilidades mentalistas permiten construir “mundos en subjuntivo”, es decir, permiten pensar en qué pasaría si se variara el elemento x del mundo externo sobre el mundo interno del personaje y, o cómo sería el mundo si cambiara la condición z, y así ad infinitum (Bruner, 1989). La evolución ha conformado nuestros cerebros de modo que podamos intuir las intenciones de los otros. Esto ha tenido considerables ventajas adaptativas. Es decir con el desarrollo de la capacidad de considerar al otro como un otro diferente con su propia mente en conexión continua con el sí mismo se multiplican las posibilidades para el desarrollo relacional del self. Pero si bien a la edad en que se desarrollan las capacidades mentalistas es uno de los periodos en que se manifiesta más claramente la importancia de la relación en la constitución del sí mismo, esa dinámica se produce desde el nacimiento, como veíamos un poco más arriba, a través de las relaciones vinculares (Bowlby, 1980). Desde la neurobiología, la idea de que podemos intuir las intenciones de los otros vienen apoyada por datos como la existencia de las neuronas espejo. Son neuronas cercanas a los centros motores que se disparan cuando un observador observa la conducta de otro (Rizzolatti, Fadiga, Gallese, & Fogassi, 1996). En el cerebro del que observa la conducta se disparan estas neuronas con un patrón similar al que aparecería si el mismo observador estuviera ejecutando por si mismo, esa misma conducta. La existencia de estas neuronas explicaría fenómenos como la lectura de los estados de la mente de otros, la empatía, la resonancia emocional. Experimentamos al otro como si nosotros estuviéramos ejecutando la misma acción, sintiendo la misma emoción, haciendo la misma vocalización, siendo tocados como el otro… (Stern, 2004b). Se observan conductas intersubjetivas desde el nacimiento en niños en estadíos presimbólicos y preverbales. Las imitaciones tempranas entre el niño y la madre se considerarían formas primarias de intersubjetividad. Stern (Stern, 2004a) ha propuesto la sintonía afectiva como el camino para compartir estados de sentimientos internos, en contraste con la mera imitación que sería solo una forma de compartir conducta. En la moderna sociedad científica hemos aislado la mente del cuerpo, de la naturaleza y de otras mentes. Esta es la visión del ser humano que ha prevalecido, pero actualmente, como señala Stern (Stern, 2004b), vivimos una revolución. La nueva visión asume que la mente es corporeizada y hecha posible por la actividad sensoriomotora de la persona que está entretejida con y cocreada con el ambiente que la rodea y que se constituye por medio de la interacción con otras mentes (Stern, 2004b). Sea cual sea el modelo psicoterapéutico o la perspectiva desde la que se hable, habrá que tener en cuenta todos

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estos conocimientos. Teoría de la mente Si hacemos un resumen rápido de lo que llevamos dicho en los apartados anteriores, se podría afirmar que la investigación sobre el apego puso de manifiesto casi desde sus orígenes que la calidad del sistema de apego durante la infancia condiciona la capacidad que la persona tendrá como adulta para articular un discurso coherente sobre sus propias relaciones de apego. A esta capacidad se la ha denominado capacidad reflexiva o de mentalización. Se la ha denominado así puesto que supone explicar su interacción con los otros como resultado de un conjunto de afectos, intenciones y creencias que, desde la mente del otro, orientan su comportamiento en la interacción con nosotros, como los nuestros orientan nuestro comportamiento con respecto a ellos desde nuestra mente (Fonagy, Gergely, et al., 2004; Hesse, 1999; Main, et al., 1985). Y, a su vez, la capacidad reflexiva de los cuidadores condiciona su actuación como tales, permite predecir la calidad del apego que establecerán con los niños a su cargo, y es la base de lo que se conoce como “la transmisión transgeneracional del apego” (Fonagy, et al. 2004; Hesse, 1999; Main, Kaplan, and Cassidy, 1985, 50). Dos observaciones experimentales han hecho que esta capacidad reflexiva y la teoría de la mente que le sirve de base hayan cobrado una importancia central para los psicoterapeutas de principios del siglo XXI. En primer lugar, la tendencia a transmitir calidades insuficientes de apego a la siguiente generación puede romperse mediante la adquisición posterior de capacidad reflexiva, lo que puede suceder como resultado de experiencias tenidas en posteriores relaciones de apego o mediante la psicoterapia, que podría ser entendida como una relación de apego específicamente orientada a ese objetivo de permitir el desarrollo de la capacidad reflexiva (Bateman and Fonagy, 2004; Bateman and Fonagy, 2006; Fonagy, Gergely, Target, 2004). En segundo lugar, se ha podido poner de manifiesto que la capacidad reflexiva amortigua los efectos psicopatológicos de las experiencias adversas (Fonagy, Steele, Morgan, & Higgitt, 1991). De la conjunción de ambas observaciones se derivan dos consecuencias para los psicoterapeutas. En primer lugar, la psicoterapia y sus efectos han podido ser entendidos en los mismos términos y utilizando los mismos conceptos que la relación de apego y ello ha permitido repensar, a la vista de lo puesto de manifiesto por los investigadores del apego, algunas de las observaciones clásicas de la psicoterapia (Fonagy, 1995, 1999,

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2001; Fonagy, Gergely, et al., 2004; Siegel, 1999a, 2001, 2007; Stern, 1985; Stern, 1995; Stern, 1999, 2004a, 2004b; Stern & Basic, 1990; Wallin, 2007). En segundo lugar, algunos de estos conceptos han adquirido una importancia central para entender y guiar la práctica de la psicoterapia. Uno de ellos ha sido el de teoría de la mente. Llamamos teoría de la mente a la capacidad de inferir en nosotros mismos y en las personas con las que nos relacionamos un estado mental, o sea, un conjunto de emociones, intenciones y pensamientos, en función del cual podemos anticipar y explicar (dar sentido a) su comportamiento (y el nuestro). Esta capacidad se adquiere con el desarrollo, como señalábamos antes, y habitualmente alrededor de los cuatro años de edad. Fonagy escribe tres modos de experiencia subjetiva que se suceden secuencialmente en el desarrollo del niño, aunque en determinadas circunstancias, pueden reaparecer posteriormente (Fonagy, Gergely, et al., 2004). 1. Modo de equivalencia psíquica: No hay diferencia entre los pensamientos y los hechos. Lo que sentimos ES lo que pasa y al revés. Si alguien nos hace daño es malo. 2. Modo de simulación: El mundo interno se separa del externo. Permite el juego. 3. Modo mentalizador (O reflexivo): Somos capaces de darnos cuenta de que el mundo interno está separado, pero en relación con el externo. Podemos revisar nuestras representaciones mentales. Como señala Wallin (Wallin, 2007),los pacientes que acuden a psicoterapia pueden tener problemas en salir de los dos primeros modos. Los atrapados en el modo de equivalencia psíquica son acosados por ideas y sentimientos que han de actuar porque son vividos como hechos incontrovertibles. Los atrapados en el modo de simulación se instalan en pensamientos deseables, pero se distancian de sus propios sentimientos y de las personas que son importantes para ellos. Algunas alteraciones de la salud mental (del autismo al trastorno límite de la personalidad) se pretenden explicar hoy por diferentes tipos de déficits o avatares de esta capacidad de mentalizar. La capacidad de mentalización incluye una serie de componentes, que se describen a continuación y que son los que exploran los investigadores que aplican la entrevista de apego adulto (Adult Attachment Interview, AAI, por sus siglas en inglés) a sus sujetos de

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investigación cuando estos intentan relatar sus experiencias infantiles (Fonagy, Target, Steele, & Steele, 1998; Wallin, 2007): 1. Conciencia de la naturaleza de los estados mentales (que nuestra comprensión de los otros es siempre incompleta, que se pueden disimular, que en ciertas circunstancias hay respuestas predecibles…). 2. Esfuerzo explicito por entender los estados mentales subyacentes a un comportamiento (intenta explicar los comportamientos en términos de creencias, emociones y deseos. Entiende que nuestro modo de ver a los otros está influido por nuestros estados mentales,se da cuenta de que los sentimientos ante una situación pueden no ser concordantes con lo observable en la misma…). 3. Reconocimiento de los aspectos evolutivos de los estados mentales (que lo que se siente hoy puede ser diferente de lo de mañana que el comportamiento de los padres está condicionado por el de sus propios padres y condiciona el de los hijos…). 4. Conciencia de los estados mentales en relación al entrevistador (o terapeuta) (que no puede saber lo que no se le ha dicho, que puede tener sus propias respuestas emocionales a la historia que se está contando, que su historia y, consiguientemente sus estados mentales pueden ser muy diferentes a los del hablante…). En realidad se trata de una capacidad muy compleja, que no es constante a lo largo de la vida. Por ejemplo, la capacidad de mentalización se reduce en todo el mundo, no sólo en los pacientes con trastorno límite de la personalidad, en estados de gran activación emocional en los que puede resultar difícil darnos cuenta, por ejemplo, que quien nos ha hecho daño lo ha hecho sin intención o que nuestra propia rabia o dolor no son eternos. Podríamos entender que lo que las diferentes escuelas terapéuticas han propuesto hasta la fecha son distintas formas de facilitar el desarrollo de la capacidad reflexiva (Con distinto énfasis en las intenciones, las creencias, los emociones, las relaciones o los actos) facilitando la construcción de distintas historias sobre diferentes bases. La óptica de las narrativas no tiene de particular, pues el trabajar con la capacidad reflexiva, sino el hacerlo partiendo de la base de que es precisamente eso lo que está haciendo.

4. Las narrativas del no self

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Las apreciaciones anteriores sobre el self fundamentan la forma en la que se va construyendo éste a través de la narración, en un flujo de cambio continuo y en interacción con los otros. El self del que hemos hablado hasta ahora, es percibido como autónomo y separado del ambiente. Desde que nacemos y en nuestra cultura, crecemos dentro de esa experiencia del self y parece contra intuitivo atreverse a cuestionarlo. Pero justo es eso, el desafío de esa idea con lo que queremos terminar esta narrativa acerca del self que incluye, de un modo solo aparentemente contradictorio, las siguientes reflexiones sobre el no self. Como una ventaja evolutiva, los seres vivos (desde la ameba al mamífero) aprenden a adaptarse al ambiente reaccionando a él y aprenden a reconocer las representaciones neuronales de diferentes estados corporales o del medio ambiente como buenas o malas. Nos acercamos a las condiciones ambientales que consideramos buenas porque así las hemos codificado en nuestras redes neuronales de almacenamiento de información (los rudimentos de la memoria), y nos alejamos de aquellas situaciones que consideramos, por el mismo motivo de reminiscencia, malas. A lo largo de la evolución, las distintas representaciones de esos diferentes estados corporales van acompañándose de representaciones de estados mentales también diferentes empezando con las experiencias más elementales que buscan evitar el dolor. Según vamos ascendiendo en la escala evolutiva esas experiencias se van haciendo más elaboradas y van apareciendo estados emocionales relacionados con experiencias sociales, como es el caso de la empatía. Sin duda, como revisábamos en capítulos anteriores, la capacidad de representar estados de la mente (mentalización) le da a un organismo ventajas evolutivas ampliando su repertorio de actividades adaptativas. Las intenciones físicas y mentales de evitar el dolor y acercarse a lo placentero probablemente van tomando la forma de secuencias de acción hacia estados mentales que van generando de modo implícito la experiencia de agencia, es decir de un yo que es el autor de sus acciones, y asociada con ella, la experiencia de ser una entidad física y mental con sus propios límites, separada y diferente del entorno. Un Yo diferente de un tú o de un vosotros que actúa autónomamente y al que pertenece un territorio. Las propiedades de agencia (“soy yo quien mueve mi mano”) y territorialidad (“a mí me pertenece esta casa o este coche o esta familia es mi familia”) son inherentes a nuestro sentido del self. Se ha afirmado repetidas veces que los seres humanos nos diferenciamos de otros seres vivos en la capacidad de ser conscientes de nuestra consciencia, tanto en el momento presente como cuando se hace una revisión de los hechos ocurridos en el pasado. Y eso

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parece así. Pero en la forma más desnuda más simple de conciencia, lo que Damasio llamó la conciencia nuclear o central (Damasio, 1999), significa tomar conciencia del ambiente y de los estados internos. Esta forma de conciencia reposa en estructuras cerebrales como la ínsula, el tálamo y las estructuras del tallo cerebral. Damasio también afirma (Damasio, 2000) “Lo primero es el problema de cómo generamos lo que yo llamo una “película en el cerebro”, una composición integrada de imágenes en diferentes modalidades sensoriales (visual, auditiva, táctil, olfatoria, etc.). El segundo es el problema del self, al cual pertenece el cómo generamos automáticamente el sentido de que somos los propietarios de la “película en el cerebro”. Su hipótesis es que el cerebro utiliza estructuras de mapeo que reciben información tanto de mapas del organismo como de mapas de objetos para crear una representación fresca de segundo orden, lo cual indica que la representación que el cerebro se hace del organismo está entremezclada con la interacción con el objeto. La representación de segundo orden se produce gracias a estructuras neurales, como el tálamo y la corteza cingulada. Es decir la forma más primitiva de conciencia implica la representación en curso del desequilibrio y equilibrio del cuerpo (como le sucede a la ameba). Y es interesante destacar que las zonas implicadas con la “core” conciencia o conciencia nuclear son las que registran la interocepción o monitorización de los estado internos del organismo. La conciencia nuclear o central es simple, está en el presente y tiene poco sentido del self o de la historia personal. A esa conciencia nuclear, a esa conciencia somatosensorial, es a la que proponemos recurrir cuando más adelante fundamentamos el uso de técnicas de atención plena o mindfulness u otras que promueven esa conciencia somatosensorial, como motores de cambio. En los últimos 40 mil años y con el advenimiento del lenguaje y las capacidades culturales se desarrolla en plenitud el self que nosotros conocemos, el self que lleva asociado los conceptos de “mí, mío, o mí mismo”. La evolución de nuestros sistema nervioso, y fundamentalmente el desarrollo de los lóbulos frontales y temporales, en paralelo al lenguaje y al crecimiento del grupo social (Cordón, 1978, 1981; MacWhinney, 2005), nos ha permitido reflexionar sobre nosotros mismos en el pasado e imaginarnos en el futuro, abrir el mundo de la metáfora, de la posibilidad y la simbolización, podemos predecir cómo actuar o planificar nuestras actuaciones. Podemos construir nuestras narrativas acerca de quiénes somos y también la capacidad para cambiarlas. Con el desarrollo de esa narrativa del self autónomo y diferenciado se va desarrollando un sentimiento de base segura en el desarrollo psicológico. Pero este límite que podemos

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considerar por una parte beneficioso para la supervivencia, genera una barrera y una distinción entre el self y el mundo, que no está basado en datos que provienen de otras disciplinas. La física cuántica, la relatividad, las filosofías basadas en el budismo postulan que todo está interconectado que nada tiene existencia propia. Desde esta posición filosófica todo surge en co-dependencia de algo precedente. No hay “tú y ellos” sino solo “nosotros”. Nuestros cuerpos no están separados del mundo. Es verdad que algunos de estos dualismos por los que nos experimentamos como diferentes de los otros, han podido ser beneficiosos para la salud mental de la persona. El desarrollo de la teoría de la mente, gracias a la cual podemos ver a los otros con estados mentales diferentes al de uno mismo, facilita a su vez el desarrollo de la empatía. El sentido de la agencia a través del cual uno actúa en el mundo requiere de la experiencia de ser un actor distinto y separado del ambiente para actuar. Pero otras formas de desarrollo de ese sentido dual tienen repercusiones muy negativas para el equilibrio mental. Por ejemplo, cuando ese sentido de yo separado y diferente facilita que uno se coloque frente al mundo o frente a los otros o frente a sí mismo (como ocurre cuando en estados disociados más o menos frecuentes o muy disfuncionales, diferentes partes del self luchan entre sí), cuando potencia la comparación y el deseo de ir por delante de los demás a cualquier precio. Para la filosofía budista, el gran cuerpo de la realidad es indivisible. No puede cortarse en partes con una existencia separada por sí misma. Thich Nhat Hanh (Hanh, 1975) nos pone el ejemplo de una mesa. La existencia de la mesa es posible debido a la existencia de cosas que podríamos llamar el “mundo no-mesa”: el bosque donde creció el árbol que facilitó la madera, el mineral de hierro que se convirtió en los clavos y los tornillos e innumerables otras cosas que tienen relación con la mesa, los padres y antecesores del carpintero, el sol y la lluvia que hicieron posible que el árbol creciera, etc. En la mesa están presentes todas aquellas cosas que normalmente consideramos el mundo no-mesa. Pero si quitamos cualquiera de esos incontables elementos, la mesa no existiría. En la mesa está el universo. Para nuestra misma naturaleza humana podemos aplicar un razonamiento parecido. A nivel neurológico, el sentido del self surge de muchos sub-sistemas y de sub sistemas de los subsistemas neuronales. Es decir que el self estaría compuesto de muchas y diferentes partes, continuamente cambiantes, transitorias y que surgen en la interdependencia entre unas y otras funciones, entre unos y otros circuitos que se activan.

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Siempre que hablamos de conciencia hablamos de conciencia de algo, la conciencia no existe aisladamente, sino que es un fenómeno relacionado, no tiene entidad, no tiene realidad, en sí. No es una cosa. El pensamiento es pensamiento de algo, la rabia es rabia contra algo, la tristeza es tristeza con respecto a algo. En ese continuum de eventos mentales descubrimos pautas o patrones de conducta, cognición y emoción. Desde esos patrones desarrollamos un sentido de personalidad que identificamos con un Yo Soy. Es decir que el sentido de ese Yo separado del mundo, surge en dependencia de muchas partes y condiciones, que es co-dependiente y por tanto sin existencia en sí mismo, ya que puede ir reduciéndose a cada una de sus partes. ¿Quién soy yo? ¿Yo soy mi lenguaje? ¿Soy yo mis pensamientos? ¿Soy mi cuerpo? ¿Soy mis sentimientos? ¿Mi percepción de las cosas? Nada de esto es por separado la esencia del yo. Luego el yo es un constructo interconectado, relacionado, que no tiene existencia por sí mismo. Al mismo tiempo en ti mismo está presente la naturaleza de todo el universo. Tu vida y la vida del universo son una (Hanh, 1975). Si el self fuera único, inmutable y aislado tendría existencia propia intrínsecamente pero al ser co-dependiente de otros elementos, solo existe en la relación con ellos. No tiene existencia propia. La co-dependencia nos lleva, además, a la necesidad de admitir el cambio porque cualquier cosa en interacción con otra está sujeta a las leyes del cambio y, por tanto a la impermanencia. La mayoría de las veces no hay mucha actividad “yoica” o del sí mismo. Es decir hay actividad mental (pensamientos, percepciones, sensaciones, emociones) pero no necesariamente activación del Yo o del Mi. Basta que alguien nos hable, se dirija a nosotros o que otro invada nuestro espacio personal para que se produzca la activación de la Yoicidad. Algunos autores (Hanson & Mendius, 2011) afirman que el self no es un nombre sino un verbo, en inglés “selfing” o traducido libremente al castellano,“simismizar”. “Simismizar” se ha desarrollado en la evolución cuando fue beneficioso para la supervivencia de la especie y para conseguir que los genes pasaran a la siguiente generación al proteger un espacio interior como espacio del Yo. La si mismidad protegió sobre todo al aportar tres condiciones: conseguir mejores oportunidades (nos enseñó el apego a circunstancias placenteras), también a evitar las situaciones peligrosas (nos trajo la aversión o rechazo al dolor y sufrimiento) y en la interacción con los demás (no olvidemos que hemos evolucionado como uno de los animales más sociales que existen). El self se activa sobre todo ante actividades que persiguen una meta, cuando deseamos algo (apego[1]) o cuando deseamos evitar algo (rechazo o aversión). Se activa ante un tono emocional de una experiencia, bien sea para acercarse a algo placentero o para

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evitar lo displacentero. Esas condiciones son las que activan el Yo y el Mi, lo mío. De forma coherente con esto, para suavizar la activación del yo, la no reacción al placer o al dolor, la práctica de la ecuanimidad es la actitud preferente. Aunque el sentido del self surja como impermanente si que produce una actividad mental unos patrones de reacción que se mantienen. Pero esos patrones solo existirían de la misma forma que existen los patrones mentales que nos llevan al pensamiento de un árbol o un perro o a la afirmación de que “dos más dos son cuatro”. Los patrones mentales relacionados con el self si que existen pero no son categóricamente diferentes a los otros existentes para designar otros objetos. El problema es que privilegiamos estos patrones sobre todos los demás. Que nos identificamos con ellos. Los patrones que sostienen la mismidad son reales en el cerebro, existen en la misma medida que existe la emoción o la memoria, en la medida en que existe el aroma de una flor o el placer de una buena película de cine o de una comida. Para entender esa naturaleza del fenómeno mental, recurriremos, como muchos autores antes, al ejemplo de un sueño. En el sueño, el soñador sueña con un elefante y en ese momento lo ve, aunque realmente no está, es solo apariencia y vacío. Como la mente que aparece aunque no existe. No existe pero aparece. Así también todos los fenómenos externos. Son renombrados en el mundo. No son mente pero tampoco entidades sustanciales separadas de la mente. “La mente aparece aunque es vacuidad. Es vacuidad aunque aparece” (Wallace, 1992). Las representaciones del self en el cerebro se podrían equiparar a las representaciones de un unicornio. La representación mental es real, pero el objeto, el unicornio, es un mito sin realidad por si mismo (Hanson, 2009).Lo importante para nosotros, quizás no es que el self no sea real, sino que su naturaleza tanto la neuronal como la fenoménica es compuesta y co-dependiente y, por tanto vacía de una existencia inherente, volátil e impermanente y que nuestro apego a ese Yo es la principal causa de sufrimiento mental. En resumen, a la pregunta ¿Quién soy yo? Surge de modo natural la respuesta: Yo Soy. Un sentido de identificación con algo que aparentemente existe intrínsecamente. No somos ignorantes pasivos de la naturaleza de la realidad, sino que activamente, día a día, minuto a minuto, la construimos (y construimos la naturaleza de la realidad como algo objetivo externo al Yo y con existencia en sí misma). Vemos las cosas como independientes y aisladas e intrínsecamente existentes. Reificamos nuestra existencia y la de lo y los que nos rodean. Esto crea distorsiones mentales. Cuando nos aferramos a esa experiencia de realidad intrínseca, surge ese sentido del self

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autónomo y a él va asociado una miríada de trastornos mentales que están invariablemente basadas en esa distorsión: envidia, odio, resentimiento, rabia, deseo, orgullo, miedo, ansiedad… Todas están basadas en esa construcción de la realidad como independiente y separada del self (Wallace, 1992). La consideración del self como una narrativa más, como una representación mental sin existencia propia y por tanto, sujeta a cuestionamiento y cambio, abre también la puerta a una forma de hacer psicoterapia que tiende hacia la no dualidad. Una psicoterapia basada en la no dualidad, pero que también entiende que no puede partir prescindiendo de esa experiencia de ser dual que compartimos como seres humanos. Quizás la afirmación de Engler en su célebre comentario “You have to be somebody before you can be nobody,” (Engler, 2003, p. 35) en castellano, “Tienes que ser alguien antes de que puedas ser nadie”, adquiere en psicoterapia todo su sentido (Engler, 2003). Como terapeutas, ayudamos a las personas a construir una historia de si mismas en conexión con el mundo, que no necesite del aferramiento a otras personas o cosas o de la aversión, el rechazo y el aislamiento de otras personas o cosas ni de la sobre reacción a aquello que se desea o que se rechaza. Cuando contamos historias acerca del self, acerca de quiénes somos, de por qué y cuáles son las cosas que hacemos (y no hacemos) en nuestra vida, estamos, al mismo tiempo que buscando un sentido a nuestra experiencia, construyendo identidad del self. Y, los problemas que llevan al sufrimiento y a la depresión, en el caso que nos ocupa, se originan cuando nos aferramos a ella como algo existente con realidad propia. Si la identidad “sólida y aislada” del self es solo apariencia, vacía de existencia intrínseca, como antes argumentábamos, si el self no es más que la designación mental de un conjunto de historias acerca de mi, entonces, se abren muchas más oportunidades para el cambio.

5. Cambio terapéutico desde la perspectiva narrativa Como se señalaba en la introducción, la terapia de construcción de narrativas propone una perspectiva, no un método prescriptivo ni una escuela. El concepto de narrativa ha facilitado un punto de encuentro genuino entre las diferentes escuelas teóricas de terapia (Angus & McLeod, 2004). Tanto es así que autores del campo de la psicoterapia cognitiva (Gonsalves, 1994; Guidano, 1991), psicodinámica (Gill, 1994; Luborsky, Barber, & Diguer, 1992; Schafer, 1976, 1983; Spence, 1982), experiencial (Greenberg, Rice, & Elliott, 1993) o sistémica (Efran, Lukens, & Lukens, 1990; Hoffmann, 1987;

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Linares & Paidós, 1996; McNamee & Gergen, 1996; Sluzki, 1992a, 1995; White & Epson, 1990) o procedentes del estudio del desarrollo y de la neurobiología interpersonal (Allen, Fonagy & Bateman, 2008; Siegel, 1999b; Stern, 1985, 2004a, 2004b), han evolucionado hacia una perspectiva narrativa. Se considera la búsqueda de sentido y significado como un motor fundamental de la actividad humana. Y el ser humano hace esto a través de la construcción narrativa. Narrativa es un término muy inclusivo y se ha utilizado por diferentes investigadores con definiciones distintas. Desde el concepto aristotélico de “guión” que se desarrolla en el tiempo, a como lo entiende el estructuralismo lingüístico o la afirmación de que la narrativa es “el principio organizador de la actividad humana” (Sarbin, 1986)El narrador va construyendo “un sentidode sí mismo, su situación social y su historia”. Clandinin (Clandinin & Rossiek, 2007) define la narrativa como una forma de discurso que tiene lugar en el tiempo, dentro de un espacio (o dentro del paisaje de las vidas de las personas) y en un contexto. Narrativa también se ha definido como la historia que nos contamos acerca de los acontecimientos en secuencias que ocurren en un tiempo y se organizan en un guión. Pueden ser las historias dominantes en periodos de tiempo determinados o más personales o locales o pistas de historias menos familiares y alternativas. White y Epson (White & Epson, 1990) toman prestada la metáfora de Brunner y hablan de los paisajes de la acción y los paisajes del significado para describir ese espacio historiado en el que las personas habitamos. Las historias que nos contamos a nosotros mismos o a otros acerca de los acontecimientos en un contexto a través del tiempo (paisaje de la acción) les son dadas o toman significados y valores específicos (el paisaje del significado). El terapeuta estira la conversación a través de esos paisajes hacia los extremos, desde lo conocido hasta lo que es posible conocer. Está atento a los espacios entre las historias donde diferentes significados o puntos de entrada a historias alternativas, contradictorias o múltiples puden surgir. La practica de los terapeutas narrativos tiene mucho de escuchar “the talk that sings”, lo no dicho, lo indecible y el significado ausente, pero implícito en la conversación. Los espacios abiertos en las narrativas de las personas sugieren posibles puntos de entrada hacia significados alternativos o rastros de lo olvidado o de historias no reconocidas. Historias que han corrido bajo la superficie como rizomas interconectados. El objetivo de las estrategias narrativistas es facilitar la conversación terapéutica para, a partir de ella abrir nuevas posibilidades de resolución de problemas.

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A través de esa conversación nuevos significados pueden incluirse en la estructura narrativa mientras que otros van a ir transformándose, borrándose, desdibujándose o adquiriendo una relevancia menor. De esa manera el cambio y la estabilidad ocurren simultáneamente a través de la organización y reorganización de la estructura narrativa de la experiencia (Hermans & Hermans-Jansen, 1995). En el encuentro entre terapeuta y paciente el cambio se produce en el contexto de una conversación, a través de la pregunta, del cuestionamiento de lo que el paciente se dice de si mismo, de su relación con los otros o con el mundo. Solo si se da ese cuestionamiento, esa desestabilización de la narrativa inicial, se puede producir el cambio. Sólo si se interroga y se re-interroga acerca de si mismo o su relación con la realidad de forma explícita o experiencial, hay una oportunidad para el cambio. La conversación terapéutica actúa como un diálogo transformativo a través del que se construyen nuevos significados A través de esa conversación se co-construye, entre consultante y terapeuta, una historia o narrativa preferida a desarrollar en la vida de la persona. La terapia narrativa, tal como nosotros la entendemos, propone transformar y expandir por medios lingüísticos y no lingüísticos, las narrativas de una persona. Los resultados de esta transformación no son absolutamente predecibles. Ni siquiera consideramos que pueda ser predecible el curso del proceso psicoterapéutico en si mismo. Es decir, en terapia lo que se genera a través de la conversación son perturbaciones o desestabilizaciones del discurso rígido con el que la consultante acude a terapia y que genera sufrimiento. La propuesta que contiene este texto es sobre esa desestabilización del discurso. La terapia narrativa basada en atención plena para la depresión propone una actitud y desarrolla una serie de prácticas o estrategias para facilitar dicha desestabilización. Es por eso que esta forma de hacer terapia no se puede manualizar ni protocolizar de modo cerrado. Lo que se puede enseñar y entrenar es esa propuesta de desestabilización de las narrativas que contienen el problema que la consultante viene a resolver. La persona llega a terapia con una historia que contar. La descripción de su experiencia en el contexto de un lugar y un tiempo determinado, es lo que llamamos narrativa (Fernández Liria & Rodríguez Vega, 2002a). Basándonos en el trabajo terapéutico de Pat Ogden (Ogden, Minton, & Pain, 2006) y otros terapeutas que la precedieron podríamos afirmar que las nuevas narrativas pueden emerger, durante la conversación terapéutica, utilizando las vías de procesamiento de la información desde abajo hacia arriba (desde la sensación corporal hacia el significado y la

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historia) o las vías desde arriba hacia abajo (desde la historia explícita que el paciente trae hacia las emociones que esta suscita, desde la narración hacia la sensación corporal). En la práctica terapéutica esto tiene importante implicaciones clínicas. Ante una narrativa inicial del paciente que sea rígida e inflexible (“estoy deprimido porque soy una persona débil”), el terapeuta puede poner en marcha intervenciones clásicas de la terapia narrativa como son la conversación externalizadora (White, 2007), a través de la cual se busca una desidentificación del paciente con respecto a la depresión, o en otras palabras, desconectar el problema de la identidad de la persona (externalizar). De ese modo no sería el paciente el que está deprimido, sino la depresión la que se ha apoderado del paciente. Se utiliza una técnica narrativa para cuestionar que la depresión sea un estado interior. Esto significa que mediante la teoría y la práctica del lenguaje se inserta una separación entre la depresión y el cliente. Se utilizan técnicas como el “denominar” o naming, re-menbering y otras. También se incluyen a familiares o a otras personas significativas como testigos externos que reflejan y devuelven la experiencia del paciente. Por otra parte, ante una narrativa muy centrada en lo corporal (“me siento tan cansado que no puedo decirle más”, “tengo una enorme presión en el pecho que no me deja que entre el aire”) la terapeuta puede impulsar la generación de nuevas narrativas utilizando técnicas que se centran en el cuerpo, como mindfulness u otras técnicas de regulación emocional, para desde ahí, trabajar con los nuevos significados que vayan surgiendo (“mientras meditaba volví a tener la sensación de conexión conmigo y con los demás”, “he recuperado la percepción de brillo en los colores”). La construcción narrativa desde la sensación corporal hacia la historia se considera un camino muy importante para trabajar con pacientes con sintomatología somática. Así lo apoyan datos empíricos sobre la eficacia de Mindfulness (Carlson, Ursuliak, Goodey, Angen, & Speca, 2001; Mackenzie, Carlson, & Speca, 2005; Ott, Norris, &Bauer-Wu, 2006; Speca, Carlson, Goodey, & Angen, 2000) y de hipnosis e imaginación guiada (Carlson & Bult, 2008) en casos de depresión y ansiedad. Algunos autores sugirieron que la psicoterapia supone un cambio de perspectivas de modo que, ayudados por los terapeutas, los pacientes pueden considerar sus estados mentales propios desde otras perspectivas sugeridas durante el proceso terapéutico (Northoff & Heinzel, 2003). Basándonos en esta idea, proponemos que junto a la construcción narrativa basada en la forma de procesamiento de la información, el terapeuta explora también la perspectiva desde la que el paciente se sitúa para narrar su historia: • Desde una perspectiva de primera persona. Se adopta esta posición cuando se

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explora la narrativa a través de la revisión de la biografía o a través de la potenciación de la conciencia somatosensorial. • Desde una perspectiva de segunda persona. Cuando se explora a través del foco en la relación terapéutica o en las relaciones interpersonales significativas. • Desde una perspectiva de tercera persona. Cuando la exploración terapéutica se lleva a cabo a través de las metáforas sociales y culturales, la información social sobre la depresión y la influencia sobre la persona del significado o estigma social de la enfermedad, de la cultura de origen o de la orientación o identidad sexual. La terapia supone la expansión de lo no dicho o de lo no sentido, de todas aquellas partes de la experiencia que han quedado ocultas tras la narrativa dominante en la vida de la persona. En la consulta de psicoterapia esa narrativa principal es la historia dominada por el síntoma. En terapia, el cambio humano ocurre a través de la evolución de los significados y en el contexto de la conversación terapéutica (Anderson & Goolishian, 1988; Fernández Liria & Rodríguez Vega, 2001, 2002a; Guidano, 1991). Algunos elementos necesarios para impulsar el cambio narrativo son propuestos también desde la perspectiva y la práctica de la atención plena (Baer, 2003). Así por ejemplo, se afirma que mindfulness aumenta la flexibilidad cognitiva y la metacognición, a través del descentramiento y la desidentificación. Con la práctica de la atención plena también conseguimos una mayor regulación emocional y una autoregulación, o autoredirección de la atención, a través del reconocimiento de los momentos en los que la atención se ha dispersado y se ha perdido del momento presente, del ahora. Recuperar esa información “fresca” en el presente ayuda a romper la reverberancia narrativa y el circuito de reacción para generar nuevas narrativas que faciliten respuestas y no reacciones, que cultiven un modo de estar basado en el ser más que en el hacer. La terapeuta trabaja en un contexto de presente compartido (un espacio intersubjetivo) con el sí mismo experiencial y con el sí mismo introspectivo o reflexivo del paciente, pero también con el propio si mismo del terapeuta. En ambos casos está trabajando con el sí mismo narrativo. En palabras de Anderson (Anderson, 1999), la terapeuta mantiene durante la terapia una conversación dentro (con los diferentes aspectos de su sí mismo activados por la terapia) simultáneamente a la otra, la conversación entre (entre terapeuta y paciente). En la sala de terapia se desarrollan simultáneamente todas esas conversaciones. La conversación “entre”, la que discurre con sus niveles implícitos y explícitos entre terapeuta y paciente y las conversaciones “dentro”, dentro del paciente y dentro de la terapeuta. El contexto terapéutico, con su juego “conversacional” se convierte en, citando a Stern (2004b), un “contexto de regulación intersubjetivo” entre

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terapeuta y paciente. Narrar una experiencia al otro, al terapeuta, supone ser consciente de ella en cuanto que el otro también la refleja y progresivamente ir abandonando la perspectiva de primera persona para adoptar una perspectiva de segunda persona que incluye al terapeuta. La experiencia terapéutica es una puerta de entrada a la experiencia de intersubjetividad. Somos conscientes de nuestros estados internos en la medida que descubrimos que otros los tienen. La conciencia reflexiva no ocurre a menos que haya otro presente para ser testigo de nuestro sentir de la experiencia fenoménica, en otras palabras para jugar el papel de homúnculo colocado en el interior de nuestra cabeza. Esto también es válido cuando nos referimos a la relación del Yo con el MI, es decir, cuando nos referimos a la conciencia reflexiva a través del desarrollo de la función del Yo Observador. La reentrada se produce a través de “tu experiencia de la experiencia de otros de tú experiencia” (Stern, 2004b). Más adelante, en el capítulo dedicado al proceso terapéutico veremos como podemos utilizar la relación terapéutica durante los tratamientos para promover esa emergencia de la intersubjetividad. También veremos como la práctica de la atención plena promueve la regulación emocional tanto del terapeuta como del consultante y facilita la posibilidad de esa conversación simultánea “dentro” y “entre” que se produce durante la terapia. La terapeuta trabaja al mismo tiempo con dos agendas, una la del conocimiento explícito, en las intervenciones verbales más tradicionales, otra la del conocimiento implícito, a través de los momentos de intersubjetividad compartida durante la terapia y a través de intervenciones somatosensoriales sin lenguaje ni simbolización… Para Guidano (Guidano, 1991) la clave para entrar en el significado personal del paciente, consiste en delimitar bien la interfaz entre la acción (lo que ha sentido, la experiencia inmediata) y el personaje (la explicación, el tipo de persona que se ha sentido ser). En esa interfaz y con el propósito de ampliar la “infinitud de lo no dicho”, la terapeuta guía un cambio contínuo de perspectivas a lo largo de la conversación terapéutica: • Terapeuta y paciente comparten un objetivo común, que esa narración que está sustentando el problema pueda evolucionar en su significado y permitir la “apertura de la infinitud de lo no dicho”. Sabemos que en toda comunicación hay más cosas no dichas que dichas. En ese abanico de lo “no dicho” y de lo “no sentido” es donde se sitúa la oportunidad para el cambio psicoterapéutico. Es en ese campo donde se pueden construir historias alternativas a la historia dominante que contiene el problema, narrativas alternativas que dan lugar a oportunidades de

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cambio. • Para que una historia personal o colectiva cambie es necesaria la construcción y la reconstrucción narrativa. Pero para que eso se produzca terapeuta y paciente se encuentran desde el principio con una narrativa familiar. Familiar para el paciente que la incorpora a su identidad como si fuera “dada” como algo “constitutivo” y en muchos casos inmodificable. Cuestionar esa “familiaridad” o en palabras de Bordieu (Bourdieu, 1988; Speedy, 2008) “exotizar lo doméstico” pondrá, en marcha ese proceso de transformación. • Cada persona vive numerosas historias de un modo simultáneo. Cuando vienen a consulta las personas se cuentan una historia dominante que incluye el sufrimiento y la tristeza, como en el caso de la depresión. La historia dominante oscurece otras narrativas de vida menos dominantes o historias alternativas. De modo que la información que no es consistente con ese significado de pérdida o de autoreproche, es negligida u omitida. • La historia dominante modela la conducta. De esa forma los problemas se mantienen en parte porque la persona no es consciente de la información o de otras experiencias vividas, pero que no encajan, que son inconsistentes con la historia dominante. • A su vez esas narrativas personales están inmersa en contextos sociales más amplios que las modelan y las cuestionan o, al contrario, las mantienen. • Para facilitar el cambio, el terapeuta se incluye en la conversación con el objetivo de ayudar a la evolución de los significados, en este caso, significados depresivos. Ayudará al paciente a deconstruir su narrativa depresiva. Para ello ayudará a tomar conciencia de las asunciones y creencias que están en la base del problema, así como de las omisiones importantes en su historia, para que se cree el terreno en el que surjan nuevas posibilidades o nuevas historias alternativas. La paciente, como el niño, puede aprender (o recordar) que los sentimientos pueden ser reconocidos, compartidos con otros, reflejados y potencialmente alterados en el contexto intersubjetivo de la psicoterapia. Es la base segura y el foco en la experiencia no verbal o en los significados omitidos, lo que permite el afloramiento de los sentimientos disociados del paciente y su reconocimiento. Tanto el niño como el paciente necesitan que sus sentimientos sean reconocidos por otro para que puedan ser reconocidos por él. Esto se da a través del “mirroring” o el reflejo que es a la vez contingente (responde a lo

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que le ocurre al niño o paciente) y marcado (por una exageración de la expresión que señala que lo que la expresión del cuidador o terapeuta corresponde a lo que le sucede al niño o paciente y no a los primeros) que le permite desarrollar representaciones de sus afectos asociados con los inicialmente sobre todo no verbales respuestas de la figura de apego. Los sentimientos (y otros estados mentales) pueden ser posteriormente representados sobre todo por palabras. Por eso la palabra de la “cura por la palabra” tiene capacidad de regular e integrar emociones. Cuando ayudamos a acceder, iluminar y establecer puentes entre los diversos sentimientos, estados mentales y niveles de experiencia del paciente (explícito e implícito, simbólico y no simbólico) estamos reforzando las capacidades del paciente tanto de regulación afectiva como de mentalización. La potenciación de estas dos facultades facilitan la flexibilidad cognitiva, afectiva y de conducta necesarias para aceptar experiencias alternativas, es decir narrativas y perspectivas alternativas a la que el paciente trae a terapia o narrativa saturada por el problema. Si bien no hay una terapia completa y única que describir, si se puede distinguir y trasmitir una secuencia general de intervención. En este texto se hace una propuesta de estrategia que conjuga los principios de la práctica narrativa en la clínica basada en una actitud de atención plena, integrando, además técnicas y procedimientos para promover el cambio que provienen de otras perspectivas de pensamiento en psicoterapia, de escuelas que se basan en otros marcos teóricos pero que consideramos que pueden ser integrados en este mapa de acción desde la perspectiva de la Terapia narrativa para el tratamiento de la depresión.

1. En el sentido que este término tiene en la tradición budista, no en el de Bowlby.

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Terapia Narrativa 2 y Atención Plena: Una confluencia narrativa En la última década el interés por las prácticas derivadas de Mindfulness o Atención Plena y la relación e integración de éstas con la práctica de la Psicoterapia ha crecido exponencialmente. Cuidando de no caer ni en una idealización ni mucho menos en una descalificación de una u otra, son muchos los autores que han propuesto un diálogo entre ambas. En esencia un diálogo entre las narrativas occidentales que buscan “curar” a través de la palabra, del gesto o de la relación y las narrativas orientales, basadas en la ancestral tradición budista, que proponen la entrada en una relación diferente de conciencia a través y fundamentalmente de la experiencia de meditación. Como señala Safran, necesitamos explorar no solo los factores comunes sino lo que hay de único en cada tradición para intentar un entendimiento profundo de cada una de ellas. Ello significa explorar similitudes y diferencias y reconocer, quizás, que tanto la psicoterapia occidental como las corrientes derivadas del budismo, son instituciones culturales vivas y en evolución y que cada una de ellas está caracterizada por múltiples estructuras narrativas (Safran, 2006). Aunque provenientes de tradiciones culturales muy diferentes tanto la terapia Narrativa como Mindfulness o Atención Plena tienen el propósito de ayudar a las personas a relacionarse de una forma diferente con su realidad. Otras perspectivas terapéuticas han revisado también los aspectos comunes que comparten con el campo de mindfulness. Marsha Linehan (Linehan, 1987) considera Mindfulness un componente esencial de su popular programa de tratamiento para trastornos de personalidad límite, Teasdale and Williams (Segal, Williams, & Teasdale, 2002; Teasdale, 1999) han incorporado también mindfulness a la perspectiva cognitiva en su programa de tratamiento para la depresión. Williams, Teadsdale, Segal y Soulsby (Williams, Teasdale, Segal & Soulsby, 2000). propusieron que ya que el entrenamiento

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en mindfulness consiste en darse cuenta de aspectos específicos del medio ambiente sin juzgarlos o evitarlos, debería mejorar la memoria autobiográfica ya que esta se beneficia de la codificación rica de detalles episódicos. Estos autores pusieron a prueba la memoria autobiográfica antes y después de un programa de terapia cognitiva basada en atención plena (MBCT) frente a un tratamiento como de costumbre en pacientes deprimidos y encontraron mejorías en la prueba sólo en el grupo MBCT (Teasdale, et al., 2002). Para una extensa revisión de las aplicaciones clínicas de Mindfulness se pueden consultar excelentes y recientes manuales (Diddona, 2009). Desde nuestra perspectiva de la terapia narrativa, Mindfulness ocupa también un lugar central en el desarrollo del tratamiento. El intento de esta propuesta terapéutica actual es buscar las convergencias respetando las diferencias entre Terapia Narrativa y Mindfulness. En esta sección, nos proponemos revisar las áreas de confluencia entre lo que se ha denominado terapias narrativas y mindfulness. Y para empezar a hacerlo puede ser útil comenzar por reconocer que ambas prácticas comparten acercamientos que las definen en esencia, como son los siguientes: Desde ambas perspectivas, se confía en la sabiduría interior del paciente, dándole a éste un estatus de experto de sí mismo, explicitado así en la terapia narrativa y confiando en los recursos internos de la persona para que surja con naturalidad una sabiduría interior en mindfulness. El terapeuta o el instructor de mindfulness, como en la terapia narrativa, se acercan a la otra persona desde un lugar de “no saber”. Desde ahí se anima a la persona a explorar nuevos caminos para responder a la experiencia en curso. Tanto en mindfulness como en terapia narrativa el observador y lo observado son uno, ya que es imposible separar la experiencia de observar del resultado de esa observación. El qué se observa depende de quien observa. Para la terapia narrativa no hay una realidad fuera del ojo de quien la observa. Para los acercamientos basados en mindfulness , la conciencia es siempre conciencia de algo, no existe la observación por si misma sino la observación o la percepción de algo, ambas ligadas indisolublemente. La terapia narrativa plantea que el cambio se produce a través de la evolución del significado narrativo, sin que haya un objetivo concreto que alcanzar. En mindfulness tampoco se plantean metas u objetivos, sino que se cultiva una actitud de estar presente en el momento, que incluye confiar en la emergencia de ese momento presente. No se practica mindfulness con el objetivo de estar bien, sino que, con frecuencia se practica porque uno se encuentra mal y se anima a la persona a abrirse a lo que venga.

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Ambas perspectivas van al encuentro de la persona donde ésta se encuentre, sin forzar encajarla en un molde preestablecido. La narrativa, la historia que el propio paciente trae a terapia, adquiere así más importancia que el racional en el que se basa el modelo de pensamiento del terapeuta. En mindfulness se enfatiza el respeto por los límites de la persona, adaptando la práctica a las posibilidades de cada cual. La Atención Plena o Mindfulness abre el mundo de los seis sentidos (vista, oído, olfato, tacto, gusto y mente) para posibilitar abrir el campo de la conciencia y, así, permitir que se hagan visibles caminos distintos a la reacción habitual de la persona ante una circunstancia estresante o cuestionadora. A través de la práctica de mindfulness la persona puede ir descubriendo que hay múltiples elecciones y que el campo de la acción (o de la no-acción) es mucho más amplio que aquel de nuestras pautas habituales de reacción. La terapia narrativa, por su parte, propone expandir los significados de “aquello no dicho” o “no sentido”. La consecuencia podría ser también la expansión del repertorio de acción (o de no-acción) de modo que surjan narrativas alternativas a aquellas que incluyen la pauta de reacción habitual y que generan tanto sufrimiento. Una y otra perspectivas generan respuestas, en vez de reacciones, ante las circunstancias estresantes de la vida, disminuyendo la tendencia a precipitarse en los modos de acción y re-acción habituales. Ambos acercamientos comparten una actitud del terapeuta de “estar-con”. La terapeuta mantiene una relación genuina con el paciente desde la Terapia Narrativa, lo que va más allá de trasmitir una serie de conocimientos. La terapeuta lleva su persona al despacho terapéutico y participa en el cambio a medida que se implica en una relación con el consultante, quien a su vez, también se propone un cambio. Lo mismo que en mindfulness, el terapeuta o instructor no puede enseñar algo que no esté practicando. En ambos casos hay un compromiso personal del terapeuta. Desde ambas perspectivas la relación es un encuentro entre dos seres humanos, entre dos iguales. Para la terapia narrativa se expresa diciendo que es un encuentro entre expertos (terapeuta experto en un tipo de conversación y paciente como experto en sí mismo). En mindfulness no hay diferencia entre paciente e instructor en el sentido que ambos pertenecen al género humano y están sujetos a los mismos riesgos de la existencia. En ambas corrientes el terapeuta está incluido y es participante en el cambio terapéutico. Las técnicas de la terapia narrativa animan a considerar junto al paciente que “el problema es el problema” como algo externo a la identidad de la persona. No hay nada “malfuncionante” en el interior de la persona. Considerar que el problema, la depresión

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por ejemplo, forma parte de quien es la persona, de su identidad, le da un estatus de inmodificabilidad y añade, valga la repetición, un problema más al que la persona ya experimenta. El consultante es animado a explorar la relación que mantiene con su realidad, en este caso el problema. Así ocurre por ejemplo en la técnica de externalización de White (White & Epson, 1990). En la práctica de mindfulness, por otro lado, se anima al que la practica a considerar sus pensamientos o sus sentimientos como solo eso:“pensamientos” o “sentimientos”. “Tú no eres tus pensamientos”, se dice y se anima a estar con ellos, a observarlos, sin reaccionar, con una conciencia abierta a lo que va surgiendo, a la siempre cambiante experiencia del momento presente. La experiencia que surge, diferente en cada caso es la de “dejar ir” esos pensamientos o sentimientos en la corriente más general de la conciencia. Esta práctica se ha comparado también con algunas técnicas de la terapia cognitiva (Segal, et al., 2002) y con el “decentering” y la no integración del self que también señalaba Winnicott (Winnicott, 1965). La cuestión del self y su consideración es un tema central cuando se comparan psicoterapias occidentales con terapias basadas en el budismo. Corrientes tan diferentes aparentemente como el psicoanálisis o las ciencias cognitivas, el narrativismo o el budismo se han preocupado de una misma pregunta: ¿cómo puede el self ser uno y tantos a la vez? Al mismo tiempo esa pregunta ha servido de guía para los modelos de cambio en psicoterapia.En psicoanálisis se ha hablado de ego y de superego, en las terapias cognitivas de esquemas y en terapias narrativas de auto-esquemas y de estructuras narrativas, como diferentes metáforas que hablan del self. Algunos autores, han criticado esta forma de referirse al self por considerarlo como un mecanismo estático, cuando se trata de un proceso activo (Hermans, 1996; Lewis & Todd, 2004). Autores del campo narrativista postulan que lo dialógico en el cerebro hay que buscarlo en los sistemas donde la atención y la acción se integran. Esos son los circuitos corticales frontales y prefrontales (Lewis & Todd, 2004) por otro lado también activos durante el proceso de mindfulness. Waldron (Waldron, 2006) argumenta que el Budismo, y, específicamente la corriente budista de India, puede dar cuenta a la vez de un discurso impersonal y de uno subjetivo. El primero, el impersonal, más parecido al discurso de la ciencia cuando da cuenta de un proceso cognitivo o del proceso de la digestión o de la respiración que no necesita acudir a un sujeto que actúa para dar cuenta de esa realidad. Así es cómo ocurre la digestión, diría un científico, sin necesidad de acudir al campo subjetivo de cómo es la digestión para un sujeto en particular. Por otra parte, la tradición budista de la India, describe

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también un sujeto que es agente y recipiente a la vez de su destino kármico. Aunque haya diferencia entre el agente y el causante de los hechos que se suceden. El self desde esta perspectiva aunque es delusión, es también agente de cambio, vehículo de la posibilidad de detener, de una vez para siempre, la rueda de los renacimientos continuos y del sufrimiento, para el caso de la creencia budista. Para Waldron (Waldron, 2006) la estructura sintáctica del sánscrito que evita las frases en voz activa y usa los pasivos y transitivos evita esa ilusión de que hay un agente escondido detrás de una experiencia. Las cosas, los fenómenos, suceden como una confluencia de múltiples variables aunque son experimentadas como que le ocurren a alguien, de ahí la emergencia de la delusión del self. Con la llegada del lenguaje y a través de él, se construye un área intersubjetiva donde se produce el encuentro con la otra persona. Como se recordaba en un capítulo anterior, frente a los discursos budistas más ortodoxos, Engler, en su célebre comentario “You have to be somebody before you can be nobody” (Engler, 2003) en castellano,“Tienes que ser alguien antes de que puedas ser nadie”, nos abre la puerta a una forma de entender la psicoterapia como instrumento de ayuda (Engler, 2003). El Dalai lama en uno de sus discursos señalaba que si no fuera por el sufrimiento que acarrea el self, no tendríamos ningún deseo de buscar liberarnos de él. Y en ese sentido, el self cumple una función. Como de nuevo señala Engler , “La enseñanza del budismo de que Yo ni tengo ni soy un self permanente, no debe de ser tomada como que Yo no necesite luchar para descubrir quién soy yo, cuales son mis deseos y aspiraciones, que necesidades tengo, cuales son mis responsabilidades y capacidades, como me relaciono con los otros y que puedo o debo de hacer con mi vida. El vacío ontológico, no significa vacío psicológico” (Engler, 2003). Una afirmación de la psicología budista es que para entender el vacío de la existencia del self, primero el self convencional tiene que ser visto lo más claramente posible. Antes de entender el vacío del self tenemos que encontrar el self tal como lo experimentamos (Epstein, 2007). Con la práctica meditativa “El Yo que experimenta es revelado como un proceso impersonal continuamente cambiante, cada vez más insustancial cuanto más es examinado”. Como resultado de ello, el concepto del self que uno ha experimentado como sólido, cohesionado y real va haciéndose cada vez más diferenciado, fragmentado, elusivo y al final transparente. Esta es la idea central de “anatta” , la idea de una naturaleza individual persistente que se destruye a través del insight meditativo” (Epstein, 2007).

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Por tanto mindfulness no es un medio de olvidar el ego, es un método de usar el ego para observar sus propias manifestaciones. El desarrollo de la capacidad de atender momento a momento la naturaleza de la mente, permite que la naturaleza representacional del self sea experimentada sin las distorsiones de la idealización por tanto capaz de promover un cambio dentro del sistema del ego diferente al considerado por la mayoría de las teorías de la personalidad occidentales. Más que potenciar un ego seguro de su propia solidez, la perspectiva budista considera un ego fluido capaz de integrar las experiencias constantes de insustancialidad y permanencia (Epstein, 2007). Por otra parte, el discurso occidental basado en las narrativas, sin coincidir totalmente con el discurso budista que señalábamos antes, quizás esté más cercano a él que otras perspectivas de psicoterapia basadas en un pensamiento positivista. Como señalábamos en el capítulo dedicado a la visión del self, la terapia narrativa propone un self múltiple, dinámico, cambiante, más cercano a la experiencia del budismo que del positivismo occidental. En este caso el self es “historiado” o sea construido por las historias sociales y por el lenguaje pero al mismo tiempo es un agente constructor activo de esas historias. De nuevo, desde esta perspectiva se concede gran importancia al lenguaje y la cultura como co-constructores de esa realidad. El self dialógico que Hermans propone (Hermans, 1996) en un diálogo interno de voces, es a la vez sujeto y objeto de la experiencia. Para el budismo (Epstein, 2007) el self como experiencia es un punto de partida para la meditación, pero en este caso también el self es a la vez sujeto y objeto de la experiencia. Es una forma de conciencia que nunca puede ser observada según está ocurriendo, que solo la experimentamos una vez pasada. Y es más cuanto más nos esforzamos por buscarla más nos distanciamos de ella. Según Engler (Epstein, 2007) El self como experiencia revela la existencia de un self que nunca puede ser experimentado, aunque forma una parte importante de quien o que nos sentimos. Durante la práctica de Mindfulness y en la práctica de la terapia narrativa lo que quizás se produce es una reorganización del self, tanto de lo experimentado como de las representaciones internas del mismo. Aunque las diferencias entre uno y otro concepto están ahí. De alguna forma ambos acercamientos proponen una especie de puente entre la experiencia puramente objetiva del discurso científico y la experiencia puramente subjetiva de los discursos más radicales que niegan la existencia de una realidad externa, fuera de la experiencia subjetiva del

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observador. Si ponemos en conjunto todos esos argumentos podríamos afirmar que la terapia narrativa tiene potencialidad para integrar o mantener un diálogo abierto con las prácticas de mindfulness. Desde nuestra perspectiva ese encuentro fortalece a la terapia narrativa al incluir todos aquellos aspectos que tienen que ver con la conciencia pero por otra parte, supondría un beneficio para la perspectiva Mindfulness que le facilitaría poder acceder a las personas con un gran sufrimiento emocional “justo donde ellas están”. De ese encuentro surge una propuesta integrada que alienta a la persona a explorar en su narrativa de sufrimiento otras historias alternativas que evolucionan a través de la conversación con el terapeuta y que le pueden llegar a permitir una relación diferente con su experiencia de realidad.

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Las narrativas de la depresión

Consideramos la depresión no como una meta-narrativa, como ocurre con los listados diagnósticos, que abarca la descripción de un estado que se cumple en todos o casi todos los individuos. Una visión así sería contradictoria con la perspectiva narrativa. Consideramos, no tanto la enfermedad depresiva, como a las personas que atraviesan una depresión, como consultantes que sostienen acerca de si mismo y de su mundo una narrativa que cuenta como elementos centrales de significado, la pérdida y el autoreproche o la auto-desvalorización. Cuando el sistema de valoración de las situaciones de una persona se bloquea y actúa rígidamente sesgado entorno a un grupo de significados puede emerger el sufrimiento que describimos como trastorno mental. Hermans (Hermans & Hermans-Jansen, 1995) afirma que en la depresión se produce una disminución de la flexibilidad del sistema de valoración de las situaciones o una pérdida de la variedad temática narrativa. En nuestra opinión, cuando la persona está en un proceso depresivo organiza su experiencia en torno a la experiencia de pérdida tanto en un plano de acción como en uno de significado. Las historias de pérdida y auto-devaluación son las historias que dominan en el paisaje de la acción y del significado de la persona o personas que consultan por depresión. De esa forma la persona puede contar historias de duelo, tras la pérdida de un ser querido, o tras una separación emocionalmente significativa o tras el deterioro o desaparición de una función que antes desempeñaba. Puede contar narraciones sobre las dificultades que encuentra para realizar adaptativamente una transición de un rol a otro, con el sentimiento de enclavamiento en el rol a abandonar que le dificulta aceptar el rol que está por desarrollar. Puede contar historias de descalificación en su mundo de relaciones significativas, o de falta de validación relacional en la pareja. O puede contar historias en las que se siente excluido o infravalorado en relación con un discurso social dominante. O puede referirse a sensaciones corporales sin una elaboración narrativa, es decir sensaciones sin historia. Todos ellos son argumentos que encontramos con

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frecuencia en las historias de depresión. Proponemos explorar las narrativas de la depresión en base a tres criterios: el paisaje o campo (de significado o de la acción), los argumentos y, por último, las perspectivas narrativas.

1. Los paisajes o campos Ante la propuesta narrativa de la paciente, la terapeuta explorará tanto el campo de la acción como el del significado. El campo de la acción no tiene sentido si no incorpora el paisaje de la conciencia o del significado. Pero explorará esos dos niveles haciéndolo de modo secuencial, simultánea, total o parcialmente, desde la perspectiva de primera persona, de segunda persona o de tercera persona. 1.1. En el campo (o paisaje) de la acción, el terapeuta preguntará al consultante por él: ¿Quién? ¿Qué? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Por qué? ¿Para qué? En definitiva ¿Qué pasó? ¿A quién le pasó? 1.2. En el campo (o paisaje) de la conciencia (o del significado) la terapeuta preguntará al consultante por el: ¿Qué pensó y qué no pensó? ¿Qué sintió y qué no sintió? ¿Qué sabía y qué no sabía? ¿Qué deseó y qué no deseó? En definitiva ¿Qué sintió? ¿Qué pensó? Esto supondrá prestar atención a emociones como la tristeza, rabia, culpa, humillación, miedo o vergüenza presentes en la narrativa depresiva y relacionadas con la pérdida. La siguiente viñeta clínica extraída de una sesión psicoterapéutica puede ayudar a aclarar el sentido de lo dicho hasta ahora: Diego cuenta en una sesión que va a abandonar la terapia. Argumenta que en su trabajo se están poniendo las cosas difíciles y que su mujer y él lo hablaron y decidieron que no se encontraba tan mal como para continuar en tratamiento. En contrapartida arriesgaba que en el trabajo le llamaran la atención cuando una vez al mes el horario de la terapia coincidía con el del trabajo y tenía que solicitar salir media hora antes por razones médicas. En la secuencia que acabamos de describir, Diego ha dado todo tipo de información acerca de algo que pasó y que va a tener repercusiones en el futuro. Da también información de los personajes y el lugar en el que ocurren los hechos y una corta

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justificación acerca de sus motivos. Es decir nos ha dado información acerca del campo de la acción y menos detalles acerca del campo del significado. El terapeuta sigue la conversación con él, explorando en más profundidad el campo del significado, al mismo tiempo que sigue recabando información sobre el campo de la acción: ¿Cómo surgió la idea de tomar esa decisión? (pregunta sobre el campo de la acción). D: Bueno mi mujer y yo habíamos discutido porque ella cree que yo no me hago valer en mi trabajo y la promoción a un nuevo puesto, mejor pagado, se la dieron a otro compañero (respuesta sobre el campo del significado). T: ¿Cómo se sintió cuando se enteró? (pregunta sobre el campo del significado). D: La verdad es que no me había molestado porque este compañero lleva muchos años en la empresa. Me fui a casa después de haberlo celebrado con él. (respuesta sobre el campo de la acción). T: ¿Y cómo se sintió cuando su mujer le reprochó lo que creía que era un error por su parte? (pregunta sobre el campo del significado). D: Me sentí como un idiota. Empecé a pensar que ella tenía razón y que yo tendría que haber protestado. (respuesta sobre el campo del significado). T: ¿Qué significa para usted sentirse como un idiota? ¿Qué quiere decir exactamente? (pregunta sobre el campo del significado). D: Pues que nadie me respeta, que los demás se aprovechan de mí y que yo ni siquiera me entero de cuando ocurre (respuesta en el campo de la acción). T: Así que fue la reacción de su mujer lo que le hizo valorar de otra forma la situación… (integración de campo de la acción y del significado). D: Sí, sí… así que entre los dos hemos decidido que yo tengo que hacer notar mi trabajo en la empresa y dedicarme un poco más a él… por eso voy a dejar de venir a terapia por ahora… (respuesta sobre el campo de la acción). En el ejemplo anterior vemos como el paciente organiza su narrativa en torno a un sentimiento de auto-devaluación pero utiliza de modo dominante el campo de la acción (los hechos) y menos el del significado (los sentimientos, los valores). En la secuencia la terapeuta, desde la declaración inicial del paciente del abandono de la terapia, busca los “huecos” narrativos donde explorar significados, emociones, sentimientos acompañantes al campo de la acción.

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2. Los temas o argumentos Las historias pueden organizarse alrededor de una variedad de argumentos o de temas. Como señala Hermans (Hermans & Hermans-Jansen, 1995) “el guión transforma un simple listado de hechos en un todo organizado”. De esa manera el tema funciona como un principio organizador de la experiencia. Los acontecimientos no llevan directamente a un determinado argumento. Entre eventos y tema o argumento hay una relación dialéctica (Polkinghorne, 1988). Es decir que los acontecimientos encajarán en un argumento previo desarrollándolo en más profundidad. De modo recíproco, un acontecimiento puede o no modificar un guión vital previo. Vamos a verlo con algunos ejemplos clínicos. Un hecho doloroso determinado, por ejemplo la muerte de un hijo, es vivido de forma diferente por dos mujeres que consultan. Un acontecimiento doloroso en ambos casos, como ese, va a engarzarse de modo distinto en dos argumentos o guiones o temas vitales diferentes. La muerte de un hijo supuso para Ramona no solo el dolor de su pérdida, sino, todavía de una forma más significativa para el desarrollo de su vida futura, la confirmación de que su familia estaba de alguna forma maldita y que la muerte de su hijo se sumaba a una cadena de muertes familiares que se sucedieron a lo largo de tres generaciones. Para otra paciente, Marta, la muerte de su hija supuso un descarrilamiento de su guión vital previo. Nunca había sufrido la muerte de un familiar significativo, su vida había transcurrido cómoda y feliz hasta que una agresiva enfermedad se llevó la vida de su hija en pocas semanas. Marta dice que sintió como si la vida la hubiera traicionado y que todos sus intereses y valores previos habían cambiado radicalmente. Los argumentos integran los dos paisajes de la experiencia, acciones y emociones se entremezclan en el argumento. Y cada tema, se va a narrar desde una perspectiva privilegiada. Los temas o argumentos pueden además guiar la selección de los acontecimientos destacándolos o ensombreciéndolos en el campo de la experiencia. Es decir que seguir un determinado argumento puede suponer resaltar, por considerarlos relevantes, algunos hechos mientras se consideran irrelevantes otros. Incluso vivir en el marco de un determinado argumento lleva a facilitar la aparición de determinados eventos a manera de profecías auto-cumplidoras. Lo vemos en otro caso clínico:

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Matilde tiene la opinión de que ella es una persona sin ningún valor. Cuando llega a la consulta y la terapeuta le pregunta por los resultados de sus exámenes, le bombardea con una lista de cosas que no ha conseguido hacer durante la semana y solo al final comenta de pasada que aprobó todos los exámenes, porque habían sido fáciles y a la hora de estudiar ella no tiene problema pero en cambio … Y pasó, de nuevo, a mostrarle al terapeuta con una serie de ejemplos de lo que ella consideraba fracasos, que el guión que sostenía su estado depresivo tenía que ver con su incompetencia personal. Tomamos los temas de nuestro entorno social, nos lo facilitan, como marco de referencia, la cultura en la que crecemos y también tomamos los temas, de nuestro entorno familiar y de la propia experiencia biográfica. En el estado emocional que llamamos depresión los argumentos se organizan con más frecuencia entorno a los siguientes temas: • La valoración de la biografía. • Los diálogos internos de desvalorización o menosprecio. • Las sensaciones con o sin historia. • El duelo. • La transición de rol. • La descalificación en la relación. • Los discursos sociales y culturales.

3. Las perspectivas En la práctica hay un cambio constante en la estructura de las situaciones y en las posiciones que los actores ocupan en su orientación hacia sí mismos, hacia los otros o hacia la sociedad como un otro significativo. Tiene que ver con la atribución de significado, ya que la persona cuenta la historia desde un lugar de “reflexión-acción” en el argumento. Como se señalaba en los capítulos anteriores, un self dialógico que sostiene múltiples voces se posiciona también desde diferentes perspectivas para el recuento de su historia. De esa forma, la terapeuta se interesa también por analizar, junto al consultante, desde que lugar cuenta éste la historia. Las historias se pueden contar desde la perspectiva de primera persona (“Yo he sido siempre una persona triste, ya recuerdo esta sensación desde niño, la soledad de la

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muerte de mis padres en la infancia me ha seguido siempre…”), desde la perspectiva de los otros significativos (“Desde que entré en este trabajo, me he sentido como una piltrafa… te dan órdenes y dicen que no te pagan para pensar”) o desde un discurso social coercitivo (“como mujer nunca fui tenida en cuenta, nadie en mi casa se preocupó de que estudiara, solo de que me casara pronto para que otro me mantuviera”). 1. Perspectiva de 1ª persona: Nos contamos las historias desde esta perspectiva cuando la persona se centra en aspectos de la relación consigo misma. Sería el caso de la paciente que relaciona su tristeza con una valoración específica de su experiencia biográfica (“nunca recibí una caricia de mi madre y así es muy difícil que un niño de se desarrolle con normalidad”) , o cuando la narrativa dominante está dirigida por un autodiálogo crítico y de desvalorización (“No sé si lo que tengo que hacer es aceptar de una vez que soy una incapaz, una mujer trastornada, así, por lo menos no estaré ocupando su tiempo y podrá ayudar usted a otras personas con problemas más importantes que los míos”). O cuando lo que tenemos son sensaciones que no se acompañan de una narrativa elaborada (“esta sensación de vacío me ha acompañado siempre, no la soporto y cuando la noto, tengo que hacer lo que sea para distraer mi atención, por eso me he cortado en las muñecas”). 2. Perspectiva de 2ª persona: Decimos que nos contamos las historias desde esta perspectiva cuando la acción o el significado se centran en la relación interpersonal con otro u otros. Ciertas experiencias de pérdida, ya se produzcan estas en el campo de la acción o en el del significado (“desde que mi mujer murió, yo no consigo superar mi tristeza”, “perder la pierna me ha convertido en un inútil”). También cuando el significado narrativo se centra en una disputa o conflicto interpersonal en el que la persona se siente descalificada o desvalorizada en la relación (“Yo había decidido que esa tarde saldría con la falda que mi amiga me acababa de regalar, pero cuando salí del baño y mi marido me echó esa mirada que yo conozco y que quiere decir ¿A dónde vas tú con esta pinta? No lo dudé, me cambié de falda inmediatamente”). Y por último, vamos a considerar también que la narrativa la construimos desde esa segunda persona cuando la relación con el terapeuta, ya sea en la fase de establecimiento o los avatares de esta a lo largo del proceso terapéutico, es lo que está en un primer plano en la terapia (“el que usted pueda escuchar todo lo que le digo y, sin embargo, seguir aceptándome como paciente es, para mí, lo más importante”).

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3. Perspectiva de 3º persona: Consideramos que estamos construyendo y deconstruyendo la narrativa desde esta perspectiva cuando conectamos los sentimientos de tristeza, culpa, rabia u otros del entorno depresivo, con el contexto social y el mundo de las creencias más amplio. Cuando la tristeza de una persona está, al menos en parte sustentada por discursos sociales de desvalorización circulantes en una sociedad como historias dominantes. En particular nos referimos a los discursos sociales sobre el género, sobre la orientación sexual o sobre los códigos culturales particulares de un pueblo o grupo étnico(“Cuando ven entrar a un gitano en la oficina bancaria el guardia de seguridad ya se pone en tensión”). Cuadro 1: Definiciones en Terapia Narrativa Narrativa

Historias de experiencia construidas por una persona o un grupo y que incluyen los acontecimientos percibidos por el narrador como importantes (Kholer, 2008)

Argumento

Principio organizador de la experiencia (Hermans 1995).Es la guía de la selección de acontecimientos

Perspectiva

Posición del self desde la que cuenta su historia

Es frecuente que en la terapia se produzca un cambio de perspectiva y, con ello, un cambio de argumento. Una sensación sin historia, contemplada desde una perspectiva de primera persona (“no tengo ni fuerzas para levantarme…”), puede a través de la conversación terapéutica abrir paso a un duelo contemplado en una perspectiva de segunda persona (“La perdí y el mundo se ha quedado vacío para mí”) e, incluso, a una referencia al contexto en una perspectiva de tercera persona (“en esta sociedad nadie quiere escuchar penas y no te dan ni el tiempo para recuperarte de una pérdida como esta”). Cuando la persona presenta un argumento como las sensaciones corporales sin una historia detrás, casi siempre trabajamos desde una perspectiva de primera persona (“No pasa nada diferente en mi vida, las cosas van bien, es solo que noto esta tremenda presión en la boca del estómago que no me deja levantarme de la cama”). Cuando lo que aparecen son voces críticas y desvalorizadoras, es frecuente también que trabajemos desde una perspectiva de primera persona. Hay ocasiones en que se entrecruzan las perspectivas de modo que una persona puede presentar esas voces críticas desde una perspectiva de segunda o tercera persona (“solo me ocurre cuando me encuentro a solas

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con mi jefe, me escucho diciéndome: eres una ilusa, te dice que vales mucho para que sigas aguantando en el trabajo, pero realmente para ellos eres solo un burro de carga”). Es decir, una situación o relación interpersonal determinada es la que activa una determinada voz crítica. En cada caso, terapeuta y paciente acordarán un foco, que en definitiva supone un argumento y una perspectiva desde la que trabajarán, explorando simultáneamente los campos de acción y de significado. Esas variables van a ir evolucionando y cambiando a lo largo de la terapia. Lo que empieza siendo un duelo que se trabaja desde la perspectiva de segunda persona puede ir evolucionando hacia un diálogo crítico actuado desde una perspectiva de primera persona, para luego surgir con más fuerza un relato centrado en cómo una sociedad o grupo determinado afronta las pérdidas. También puede ocurrir que en ocasiones una persona viene a terapia con una narrativa centrada en un determinado argumento y contada desde una perspectiva determinada, y tiempo más tarde puede volver a acudir a consulta con un tema narrativo diferente. Por ejemplo, en el caso de la paciente que vamos a llamar Aurora, su primera demanda psicoterapéutica tuvo que ver con un cuadro depresivo en torno a los sentimientos de culpa tras haber sobrevivido a un accidente de tráfico donde uno de sus amigos había muerto. Tres años más tarde, y después de haber resuelto la situación previa, la nueva consulta la pide en relación con la separación de una relación de pareja en la que se había sentido descalificada y desvalorizada. Todavía hay otros motivos en base a los cuales se justifica esa evolución. Si acabamos de afirmar que cuando la persona viene a terapia acude en general con una narrativa centrada rígidamente en un argumento y en una perspectiva, participar como terapeuta en la evolución de dicha narrativa es una señal de evolución hacia historias más saludables en las que, en condiciones ideales, el sufrimiento deje de estar necesariamente presente. Si las narrativas de las personas están en constante evolución ¿cómo no va a estarlo también la narrativa terapéutica?

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4 El proceso terapéutico Pero aunque nos hayamos acercado a la comprensión de la experiencia de depresión de una persona concreta, de esa persona que está delante de nosotros, eso no es suficiente. A continuación o más bien simultáneamente, tendremos que organizar la relación entre terapeuta y paciente de modo que se genere un clima emocional que haga posible la conversación terapéutica transformadora. Y empezamos preguntándonos si esa persona que consulta y yo, la terapeuta, podemos, y es pertinente en el contexto en el que trabajamos, establecer una conversación que partiendo de la queja inicial o narrativa de la queja del consultante, nos lleve a generar una narrativa alternativa preferida por esa persona. Dividimos el proceso terapéutico, con el fin de trasmitir con más claridad las ideas, en varias fases: una fase de indicación, una fase inicial, unas fases intermedias y una fase de terminación (Fernández Liria & Rodríguez Vega, 2001).

1. Fase de indicación La fase de indicación comprende desde el primer contacto con el paciente hasta el momento en el que decidimos iniciar una intervención psicoterapéutica. El proceso de indicación, tal y como lo analizaremos en este apartado se refiere al conjunto de acciones que deben ser llevadas a cabo desde el momento en que tenemos conocimiento de la demanda de un potencial paciente (generalmente a través suyo pero, a veces, a través de un tercero) hasta que tomamos la determinación de intentar abordar su problema a través de una intervención psicoterapéutica. Es al terapeuta a quien corresponde la responsabilidad de valorar la demanda y tomar una decisión sobre la indicación o no de una psicoterapia. Aunque la consultante participa en el proceso de la fase de indicación que al final concluye con la toma de decisión sobre si iniciar o no una terapia, la decisión final la toma el terapeuta. Esta decisión unilateral

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deberá abrir paso a un acuerdo de trabajo conjunto en las fases iniciales. En la práctica pública, y en otros encuadres en los que la selección de pacientes no es posible o no es deseable, el proceso de indicación se atiene a reglas muy diferentes a los de la consulta privada. En primer lugar hay que considerar que en las condiciones actualmente vigentes en el sistema nacional de salud de nuestro país, los profesionales de salud mental no recibimos demanda espontánea (alguien que, por algún motivo, decide consultar a un psiquiatra o psicólogo clínico) sino pacientes para los que el médico de atención primaria ha hecho una indicación de atención en el nivel especializado (que actúa en segunda línea respecto a la atención primaria de salud). Esta es una situación que compartimos con muchos países europeos pero que es muy diferente de la más habitual en otros, entre ellos los Estados Unidos de América (de donde proviene buena parte de la literatura sobre psicoterapia que habitualmente manejamos). Por este motivo, la primera pregunta a plantearse es si este paciente requiere efectivamente atención en el nivel especializado. Si no es así, el caso es devuelto, con la consiguiente valoración razonada, al médico de atención primaria. Esta indicación de no tratamiento o de tratamiento en otro nivel, es, a veces, una intervención muy resolutiva y, muchas veces, no es nada fácil. Que alguien entienda que la aparición de fenómenos de presencia o, incluso, de ilusiones o alucinaciones que sufre en el curso de un duelo no son señal de que esté desarrollando un trastorno mental grave, puede ser tremendamente tranquilizador y poner fin a una situación de alarma o, incluso, de crisis familiar que, esa sí, podría haber tenido consecuencias importantes para la salud mental del sujeto o la familia. Una paciente o una familia pueden sentirse aliviados si entienden que la devolución a atención primaria por parte del especialista significa que no deben temer un trastorno grave o que ellos están capacitados para hacer frente al problema que padecen sin tener que recurrir a extraños (en cuyo caso su autoestima y su determinación a hacerse responsables y a actuar habrán salido reforzados). Pero pueden vivir que se les está negando una atención a la que tienen derecho (porque para eso pagan sus impuestos) y que les sería útil, o que han sido rechazados porque nadie los considera lo suficientemente valiosos como para tomarse una molestia por ellos, o que han decidido no tratarles porque su problema no tiene solución. En la medida en la que este tipo de devolución precise adoptar las características de una psicoterapia –es decir no se limite a proponer una hipotética solución teórica a una duda, sino que produzca una verdadera resignificación– se aplicará a ella lo que sobre intervenciones psicoterapéuticas expondremos más adelante. Por ahora lo que nos interesa es esclarecer los principios que guían la determinación de si el sujeto que acude a consulta debe o no ser atendido en la el escalón de atención

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especializada a la salud mental. Recientemente Alberto Ortiz Lobo (Ortiz, 2009) ha desarrollado una guía para la indicación de no tratamiento que pretende precisamente convertir ésta en algo más que un acto administrativo. La posibilidad de tratamiento psicoterapéutico está sometida, sin embargo, a una condición adicional :“la posibilidad de construir una versión del problema presentado por el paciente en el que este aparece como implicado personalmente en el origen, el mantenimiento o las posibilidades de resolución del mismo” (Fernández Liria, Hernández Monsalve, Rodríguez Vega, Benito Cano, & Mas Hesse, 1997). La versión puede ser aportada desde un inicio por el paciente: “No sé cómo lo hago pero cuando tengo que entrar en su despacho –el del jefe– me entra la sensación de que va a descubrir que he hecho algo mal y paso ya como pidiendo disculpas. Al salir me siento idiota y cuando estoy sola me pongo a llorar. Este es el problema que vengo a resolver”. Es más frecuente que el paciente no disponga de entrada de tal versión de su problema y ésta resulte de un trabajo de exploración y establecimiento de acuerdos del que intentaremos dar cuenta al hablar de las fases iniciales. Nos parece importante señalar que la versión aceptada por el paciente, si bien tiene que cumplir necesariamente esta condición de concederle un papel, no tiene por qué coincidir con la idea global que del problema se hace el terapeuta. Una paciente con unos ataques de pánico cuyo significado en su biografía sólo pudo ser establecido avanzado el curso de la terapia inició la misma convencido de que en origen de sus crisis había un desarreglo hormonal pero… “De lo que sí me doy cuenta es de que el miedo a que el ataque repita me pone en guardia y me asusto, y me noto mal y entonces me asusto aún mas y mi organismo responde de una manera que facilita que se repita el ataque. Lo que yo creo que podría hacer aquí es aprender a controlar ese círculo vicioso”. Esta paciente no se sentía implicada en el origen de su trastorno pero se concedía un cierto papel –y por consiguiente una capacidad de influir– sobre su mantenimiento o sobre su curso (que le parecía que empeoraba por el modo en que se enfrentaba a su problema). La condición a la que nos estamos refiriendo puede cumplirse aun con menos de esto. Un paciente con un trastorno somatoforme muy grave que, cuyo inicio pudo ser puesto, a lo largo de un año de tratamiento, en relación con su historia personal de pérdidas, inició su proceso terapéutico sin cuestionar su firme convencimiento inicial de

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que sus padecimientos eran consecuencia de la mala práctica médica de la que había sido objeto pero que: “Ahora veo que, si ustedes me ayudan a hacerlo, yo podré aprender a vivir con mi enfermedad de otro modo y a controlar mis mareos y mis dolores para poder, por lo menos, volver a salir a la calle”. Como sucedía en este caso, para iniciar el proceso no es preciso que el sujeto se sienta personalmente involucrado en el origen, ni siquiera en los mecanismos que perpetúan el trastorno. A veces basta con que considere que puede hacer algo para modificar su evolución. El sujeto de nuestro último ejemplo estaba convencido de que sus dolores y mareos no habían tenido nada que ver con él hasta la fecha pero creía que podía aprender con nosotros algo que le sirviera para controlarlos o siquiera para llevarlos mejor, en el futuro. El paciente con el que no se consigue acordar, tras las entrevistas iniciales, una lectura del problema en la que esté, de algún modo, personalmente implicado, difícilmente va a aceptar participar en un proceso psicoterapéutico y, por tanto, no es abordable con psicoterapia. “Le he dicho ya varias veces que mi vida de pareja, familiar y laboral no puede ir mejor, que me gusta como soy y que yo sería feliz sino tuviera este maldito mareo y como falta de aire, así que no se empeñe en preguntar mas, ni me quiera comer el coco; si sabe de alguna pastilla que me lo pueda quitar, me la da y, si no, me lo dice y me aguanto por lo menos hasta que la medicina avance un poco más”. La indicación de tratamiento psicoterapéutico puede completarse con la indicación de tratamiento farmacológico, cuando es oportuno hacerlo. En ese caso, es necesario hacer una definición precisa de éste y de cómo esperamos que ambas rutas de tratamiento, el psicoterapéutico y el farmacológico, se integren potenciando los efectos beneficiosos de cada una de ellas por separado. Tal definición puede establecerse en términos de qué sustancia, en que dosis, con qué objetivo y por cuánto tiempo se va a utilizar. En un capítulo posterior se aborda el tema de la terapia combinada en más extensión. En definitiva la fase de indicación es un proceso por el que el evaluador concluye que el sujeto que demanda atención (en el caso de un sector público como el español porque ha sido derivado a los servicios de salud mental por el médico de atención primaria) requiere efectivamente atención especializada y ésta incluye alguna intervención psicoterapéutica como único componente del tratamiento o en combinación con algún fármaco.

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2. Fases iniciales Decía Sigmund Freud que en psicoterapia, como en ajedrez, existían procedimientos muy estudiados y muy reglados de apertura y de terminación, mientras que las fases intermedias eran, por su propia naturaleza, menos accesibles a la reglamentación y más dependientes de la creatividad o la intuición del jugador (o de la terapeuta). Pero lo cierto es que, como en el ajedrez, el curso de la terapia entera (de hecho, incluso su posibilidad misma) está fuertemente condicionado por lo que sucede en los primeros momentos de la misma y que es muy difícil remontar un mal comienzo. Hoy sabemos, por la investigación proceso-resultados, que lo que sucede en las primeras sesiones predice, en muy buena medida, los resultados que se obtendrán al final de la terapia. Muchos manuales de psicoterapia se refieren a estos primeros momentos del proceso psicoterapéutico como fase de evaluación. Hemos preferido el término mas general de “fases iniciales” en consideración de que, si bien la evaluación es una tarea central en este momento de la terapia no es, ni mucho menos la única (Fernández Liria, et al., 1997; Fernández Liria & Rodríguez Vega, 2001). Llamaremos fases iniciales a la parte del proceso psicoterapéutico que transcurre entre el momento en el que se realiza la indicación de la intervención psicoterapéutica y aquel en el se establece el contrato por el que paciente y terapeuta acuerdan sobre qué y cómo van a trabajar durante el resto el tratamiento. Suelen emplear entre una y seis sesiones. Lo más frecuente es que se lleven a cabo en menos de tres (tener en mente esta medida arbitraria ayuda a la terapeuta a que cuando no es así y las fases iniciales se prolongan, se pueda preguntar ¿Qué es lo que está impidiendo que esta paciente y yo podamos acordar un contrato sobre el que trabajar?). Durante estas fases iniciales se persiguen tres tipos de objetivos: 1) la evaluación y correspondiente formulación del caso (que incluye el plan de actuación) 2) la construcción de la alianza de trabajo y 3) el acuerdo de un contrato. Objetivos 1. Evaluación y formulación para la planificación En el momento de iniciar el proceso psicoterapéutico generalmente ya tenemos la información sobre la persona que consulta que nos ha permitido hacer la indicación de psicoterapia. En este momento habremos, incluso, acordado con él o ella una primera versión de su demanda que abra la posibilidad de plantear una intervención psicoterapéutica. Pero esta información será, generalmente, insuficiente para guiar

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nuestra actuación durante el proceso terapéutico, y tendremos que dedicar un tiempo a ampliarla. Para la mayoría de los terapeutas el proceso terapéutico debe comenzar con una evaluación específica que requiere que terapeuta y paciente se impliquen en actividades que probablemente van a ser diferentes de las que van a tener que llevar a cabo en otros momentos de la terapia. En nuestros programas formativos entrenamos a nuestros alumnos en el proceso de formulación de casos y solemos pedirles que tengan en la cabeza la necesidad de completar este trabajo de formulación cuando emprenden las tareas exploratorias. Llamamos formulación al proceso por el que la información recogida durante la fase de evaluación se organiza en una serie de hipótesis sobre las que es posible entender la queja del paciente como un (conjunto de) problema(s) cuya solución supondría el logro de una serie de objetivos, y proponer una estrategia de tratamiento, previendo la modalidad, intensidad y duración del mismo y los problemas que más probablemente encontraremos durante su desarrollo. Es la intención de formular la que guía la exploración. En la siguiente tabla recogemos un esquema general de formulación general para intervenciones psicoterapéuticas que ya publicamos en un texto anterior. Más adelante se desarrolla en más profundidad la propuesta de formulación que utilizamos en la clínica (Fernández Liria & Rodríguez Vega, 2001). Cuadro 2: Guía para la formulación (Modificado Fernández Liria & Rodríguez Vega, 2001) 1. ¿Cual es la queja? motivo de consulta. 2. ¿Cómo se ha producido la consulta? análisis de la demanda. 3. ¿Cual es el problema (o problemas)? listado de problemas. 4. ¿Cómo, cuándo y con quién se pone(n) de manifiesto? precipitantes, representación de las relaciones familiares en un genograma. 5. ¿Cual es la secuencia de emociones, ideas, comportamientos y relaciones que implica? estados mentales, defensas, modelos de relación. 6. ¿Por qué se perpetúa(n)? perpetuantes, refuerzos, ganancias. 7. ¿Cómo se originó históricamente? desarrollo, biografia, perspectiva transgeneracional, representación de los acontecimientos biográficos en la línea vital. 8. ¿Que facilitó su aparición o facilita su mantenimiento? vulnerabilidad,

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limitaciones, circunstancias adversas. 9. ¿Que puede facilitar el cambio? recursos, fortalezas, oportunidades. 10. ¿Cuales son las expectativas respecto a la consulta? Posibles, limitadas. 11. ¿Cuales son los objetivos planteables para la terapia? definición operativa. 12. ¿Cuales son los medios de que vamos a valernos para conseguir cada uno de ellos? factores terapéuticos, estrategias, técnicas. 13. ¿Que curso de la terapia prevemos? pronóstico. 14. ¿Que dificultades prevemos? Reflexión sobre posibles dificultades que incluya el modo de relación con la terapeuta. En el caso de la terapia de construcción narrativa para la depresión, una vez establecida la existencia de un cuadro depresivo, se explorarán, tanto en el paisaje de la acción como en el paisaje del significado, las tres perspectivas antes citadas (de la primera, segunda o tercera persona) para establecer cuál es, en el momento de la evaluación la perspectiva dominante. 1. Ejemplo de perspectiva de la primera persona: “Me levanto hecha polvo, no puedo con el cuerpo, no tengo ganas de nada, todo se me hace un mundo, hasta levantarme de la cama, no descanso, no se me quita el dolor…”. 2. Ejemplo de perspectiva de la segunda persona: “Entro en la casa y no puedo creerme que él no esté allí, que no salga a recibirme. Pienso que hubiera podido salvarle… ¡Sólo con que lo hubiera llevado a la urgencia cuando me dijo que estaba mareado!”. 3. Ejemplo de perspectiva de la tercera persona: “Mi madre se moriría si resulta que soy homosexual. Mi padre no podría volver a mirar a la cara a sus compañeros…”. El establecimiento de cuál de estas tres perspectivas es la dominante nos permitirá escoger cuáles son las estrategias a utilizar en las fases intermedias y, en base a ello, reformular la demanda y hacer una propuesta de trabajo en el contrato. Más adelante desarrollamos una propuesta de formulación basada en este planteamiento general, pero focalizada para los trastornos depresivos. 2. Construcción de la alianza de trabajo y de la relación terapéutica

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De nada nos sirve una apreciación muy exacta del problema a tratar si no se dan las condiciones (de confianza, de acuerdo sobre la naturaleza de la tarea y sobre los respectivos roles a asumir en ella por el terapeuta y el paciente) que nos han de permitir trabajar. Sin embargo, parece necesario explicitarlo. Cualquier terapeuta con cierta experiencia se ha visto en alguna ocasión renunciando a obtener alguna información o ralentizando el proceso de adquirirla para salvaguardar esta relación o, incluso, o ha salido muy satisfecho de alguna primera entrevista en la que casi ni ha podido averiguar la naturaleza del problema sólo porque ha conseguido remover los obstáculos que inicialmente tendía el paciente ante cualquier intento de aproximación productiva. Marvin Goldfied (comunicación personal) afirmaba que el objetivo principal de la primera sesión es conseguir que haya una segunda. Una de las propuestas de formalización de la alianza de trabajo que, por su simplicidad ha tenido más aceptación ha sido la de Bordin (Bordin, 1979)que se refiere a la colaboración entre paciente(s) y terapeuta(s) en tres diferentes escenarios: tareas, objetivos y vínculos. La alianza en cuanto a “tareas” se refiere al acuerdo entre terapeuta y paciente en cuanto a que las actividades que se llevan a cabo durante las sesiones (o como resultado de las mismas, como en el caso de las tareas para casa) es pertinente y útil para tratar el problema del paciente. El componente “objetivos” se refiere al acuerdo en cuanto a qué es lo que pretende lograrse con la intervención. El concepto de “vínculo” se refiere a la relación entre ambos e incluye aspectos como la confianza, la aceptación o la empatía. Un concepto relacionado con este aspecto de la alianza es el de rapport. Malan define el rapport como “el grado de contacto afectivo entre paciente y terapeuta”. Para este autor la atención al rapport es una actividad central del terapeuta y la sensibilidad para detectar sus oscilaciones una cualidad imprescindible para la práctica de la psicoterapia. Para Malan el criterio por el que una interpretación puede considerarse acertada es, ni más ni menos, porque produce un incremento del rapport (Malan, 1979). Dado que, en las fases iniciales, es más fácil que cada uno de los participantes en la terapia atribuya al otro ideas y sentimientos respecto a cada uno de estos aspectos (tareas, objetivos y vínculos) que no se correspondan con los que éste experimente, es preciso que el terapeuta esté entrenado para reconocer y explore los signos de acuerdo con respecto a cada uno de estos componentes: Elena se esforzaba denodadamente por proporcionar toda suerte de información sobre sus síntomas en las primeras sesiones. A cada pregunta del terapeuta respondía añadiendo nuevos detalles y ejemplos. Parecía encontrarse a gusto haciendo esto. Tampoco el terapeuta estaba descontento y, en la

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supervisión describió a Elena como “muy colaboradora”. Cuando, después de hablar con su supervisora, le pidió a Elena que le contara lo que le parecía que habían estado haciendo hasta entonces esta le dijo que contarle al terapeuta todo lo que sabía sobre los síntomas para que él, que era médico, pudiera proporcionarle un remedio que los hiciera desaparecer. El terapeuta le explicó que lo que pretendía es que revisaran juntos las circunstancias que le habían llevado a la situación que motivó la consulta para que ella pudiera considerar el actuar de otra forma. La paciente se mostró desanimada porque había interpretado el trabajo que estaban haciendo como señal de que estaban cerca de “acertar por fin con lo que tenía y darle una medicación adecuada” (y ahora resultaba que tenía que iniciar una exposición sistemática) y porque ahora pensaba que lo que había interpretado como interés del médico por ella era una estratagema para obligarla a hacer lo que le daba miedo hacer. Terapeuta y paciente no estaban de acuerdo sobre en qué consistían las tareas que debían afrontar en la terapia y para qué eran importantes e interpretaban las actividades que realizaban de modo distinto. Un desacuerdo en los objetivos como el del ejemplo anterior, puede ocurrir por la situación inversa. Raúl acude a consulta con un cuadro depresivo que fue puesto en relación con la muerte de su padre un año antes. Quince sesiones más tarde, ya eutímico, Raúl expresaba su sorpresa ante la mención, por parte del terapeuta de la posibilidad del alta porque él esperaba que, ya que habían estado hablando de tantas cosas de su vida, la terapia podría servirle para decidirse por fin escribir y poder así dejar el empleo de administrativo en el que trabajaba. La relación terapéutica se considera como un aspecto más de la relación interpersonal. A través de la relación terapéutica el paciente es ayudado a abrirse a la posibilidad de un cambio tanto en los aspectos de su autonarrativa (reflexividad del self) como de la narrativa relacional con los otros (interpersonal). Ese cambio afecta a la relación consigo mismo, con los otros y con el mundo. Desde la perspectiva narrativa la relación terapéutica es una relación entre iguales, una relación colaborativa, un encuentro entre dos expertos. La terapeuta como experta en un tipo de conversación transformativa, la conversación terapéutica; y la consultante como una experta en sí misma y la que más de cerca conoce su propia vida. Se reconoce la “sabiduría interior” de la persona como contrapartida al conocimiento profesional del terapeuta.

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El terapeuta va a organizar su actividad y el contexto en el que esta se desarrolla, su despacho, con el objetivo de disminuir el gradiente de poder. Por ejemplo, puede colocar los muebles de modo que se siente ante el paciente sin una mesa delante, colocando dos sillas en un ángulo de unos 90 grados, crear un ambiente acogedor, amistoso y utilizar un estilo más informal, pedir permiso para tomar notas o para grabar. La terapeuta mantiene una creencia genuina de que la persona posee la capacidad, conocimientos y recursos para reducir la influencia del problema depresivo en su vida. Recoger continuamente el feed back del paciente con respecto al rumbo de la terapia ¿Cree que tal y como estamos desarrollando la terapia es de ayuda para ella? ¿Piensa que hablar de otros temas o episodios de su vida sería de más ayuda? El terapeuta toma una posición descentralizada con respecto al cambio terapéutico. El tono ha de ser de empatía y de respetuosa curiosidad, evitando siempre el estilo de un interrogatorio. Se propone una relación terapéutica basada en la valorización del paciente y en la aceptación no crítica. La relación terapéutica ofrece una posibilidad al paciente para experimentar un vínculo seguro en el momento presente, pero también puede evocar recuerdos asociadas con relaciones vinculares pasadas. En la relación terapéutica, el consultante puede sentir miedo, rabia, desconfianza, sospecha, hacia el terapeuta al mismo tiempo que esperanza, anhelo y confianza. Cuando las personas han sufrido o participado de relaciones interpersonales abusivas o traumáticas el consultante puede venir con “ un legado transferencial de deseo de rescate y de convicción de traición” (Herman, 1997). 3. Contrato El tercer objetivo de las fases iniciales –el establecimiento de un contrato– es más controvertido y nos ha dado pié a muchas –y productivas– discusiones cuando lo hemos expuesto en cursos y seminarios. En nuestro país casi ningún terapeuta establece –ni siquiera en el sector privado– un contrato escrito. Un contrato verbal que, por lo menos establezca el monto de los honorarios, el horario, qué sucede en caso de urgencia y qué se espera de cada una de las partes, parece inevitable en el marco de la práctica privada. Pero la situación es menos clara en la práctica pública (podría parecer que la atención psicoterapéutica se atiene a un contrato general sobre uso de servicios ofertados por el Estado) y hemos oído a muchos compañeros sostener que ellos no hacen contrato. Nuestra postura al respecto es que el contrato es un elemento central en la práctica de la psicoterapia. Hasta el extremo de que nos parece, sencillamente, imposible trabajar sin contrato o, dicho de otro modo, no creemos que estos compañeros trabajen sin contrato.

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Lo que es posible es no hacer explícito –a veces ni siquiera hacer consciente– el contrato que se firma. Nuestra hipótesis es que allí donde alguien pretende trabajar sin contrato lo que existe es un contrato implícito. Caricaturizando el peor de los casos, sería más o menos en los siguientes términos: “No sé muy bien que le pasa, pero, le veré a usted cuando tenga sitio en mi agenda, durante un lapso de tiempo que depende del follón que tenga en la sala de espera y mientras usted no se cure, se desespere o tenga dinero para pagarse un buen psiquiatra, con el fin de enterarme de si usted mejora o muere a causa de la medicación que le he prescrito. Tampoco sé si hago todo esto porque me parece usted una mujer maravillosa o porque me pagan para ello” (Fernández Liria y Rodríguez Vega, 1997). Es importante hacer manifiesto algo diferente y las fases iniciales deben terminar con una discusión explícita de un contrato que se convierte, así, en un instrumento terapéutico y de monitorización del proceso. Las fases iniciales se extienden, por tanto, desde el momento de la indicación de psicoterapia hasta el contrato. Un contrato debe referirse al menos a tres áreas diferentes. En primer lugar debe referirse a lo que suele llamarse foco, esto es el tema o narrativa principal sobre el que versará la terapia. Se trata de acordar una versión del problema que puede ser compartida por terapeuta y paciente y que permita organizar el trabajo. Para conseguir esto la terapeuta debe ir construyendo a lo largo de las fases iniciales una hipótesis con el paciente que incluya un acuerdo sobre la pauta problema que domina la narrativa del paciente. En el contrato se puede incluir un breve resumen de en qué consiste la terapia narrativa y qué tipo de actividad se le va a pedir al paciente. Esta exposición debe incluir una estimación pronóstica y servir para justificar una propuesta de tratamiento. Las siguientes viñetas ilustran explicitaciones del foco en diversos contratos. Ejemplo 1: De modo que todos esas cosas que usted me ha estado contando (su tristeza, sus ganas de llorar, su cansancio, su incapacidad de dormir más de tres horas, su falta de ganas de hacer nada, su modo pesimista de afrontar las cosas, esa sensación de que usted lo hace todo mal y esa tendencia a echarse la culpa de todo, sus deseos de no despertar por las mañanas, sus ideas de quitarse la vida…), en fin, todo eso, constituye lo que nosotros (los profesionales) llamamos una depresión. Sé que cuando alguien está tan deprimido como usted le cuesta trabajo dar crédito a lo que le voy a decir a continuación, pero quiero que usted sepa, al menos, cuales son las razones y los objetivos que yo tengo para trabajar con usted. La depresión es un trastorno

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bien conocido. Y hoy disponemos no de uno, sino de muchos modos de tratarla. Utilizaremos de entrada uno, pero recurriremos a otro si fuera necesario. De hecho, por lo que sabemos sobre el curso natural de este trastorno, usted saldría de esta situación en la que se encuentra incluso sin tratamiento (…ya sé que eso cuesta creérselo cuando uno se siente como se siente usted). Lo que conseguiremos con el tratamiento es que salga antes. Una de las cosas que sabemos sobre los trastornos depresivos es que es frecuente que aparezcan en personas que han tenido el tipo de experiencia que usted me ha estado contando que tuvo alrededor de la enfermedad y de la muerte de su padre. Probablemente aquella experiencia implicó tal cantidad y tal intensidad de sentimientos que, obligada como estaba a dedicarse noche y día a cuidarlo, usted no pudo dedicarles suficiente atención. Probablemente por eso sucedió lo que me contaba que le causó tanta sorpresa no poder llorar en el entierro. A usted le costaba hablar de ello incluso aquí. Y por lo que cuenta ha evitado volver a pensar en ello desde que sucedió porque le parece demasiado doloroso. Le voy a pedir, sin embargo, que sigamos hablando aquí de ello. Hoy le ha costado pero me acaba de decir que ahora no se encuentra tan mal. En todo caso se trataría de pasarlo mal aquí (donde cuanta conmigo para ayudarle) para dejar de pasarlo mal fuera. Porque si conseguimos que usted pueda pensar sus experiencias y ponerlas en su sitio, conseguiremos que dejen de interferir en su vida cotidiana. ¿Qué le parece lo que le estoy sugiriendo? (del contrato para terapia interpersonal de una depresión). Ejemplo 2: Hemos podido ver cómo todas esas sensaciones que le preocupan (inquietud, taquicardia, palpitaciones, sensación de tensión, sensación de falta de aire…) se corresponden con la respuesta de nuestro organismo cuando tiene que afrontar un peligro o con sus consecuencias (como el dolor debido a la contracción muscular sostenida o el hormigueo debido a la hiperventilación). A nadie le extrañaría que usted las tuviera si hubiera aparecido un león por esa puerta. En ese caso serían no sólo normales, sino útiles. Lo malo es que estas reacciones se producen en usted sin que podamos identificar cual es el estímulo que las provoca. Y que, además, cuando usted empieza a sentirlas las atribuye a que algo no funciona bien en su cuerpo, piensa que pueden deberse a una enfermedad grave y se asusta aún mas, con lo que las sensaciones aumentan y se establece un círculo vicioso. Muchas personas experimentan este tipo de crisis. Aquí podemos intentar, en primer lugar que adquiera algún tipo de instrumento para cortar ese círculo vicioso (benzodiazepinas, relajación,

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entrenamiento en autoinstrucciones…). Además vamos a preguntarnos que es lo que puede hacer que justamente ahora sienta usted ese miedo. Me ha hablado usted de momentos en su vida en los que ha tenido miedo de no satisfacer las expectativas que tenían sobre usted otras personas (como su padre…). Y también me ha dicho que ahora siente que no va a poder estar a la altura de lo que se le exige en el trabajo. Vamos a explorar esto (…) La idea es que de este modo conseguiremos evitar que se repitan las crisis. Lo que nos va a costar más es que desaparezca ese miedo a que la crisis se repita… Ejemplo 3: Está usted sorprendida porque es ahora y no cuando tuvo que enfrentar todas aquellas adversidades cuando se ha hundido. Pero su situación ahora es muy diferente. Entonces usted estaba agobiada por la necesidad de sacar adelante a sus hijos. Y supo afrontarlo. Ahora es usted la que está enferma y recibiendo quimioterapia. Ahora es a usted la que le correspondería pedir ayuda. Por lo que me ha contado parece que usted nunca pudo aprender a pedir ayuda. Y que, aunque entiende que los demás lo hagan, se siente mal si tiene que hacerlo usted. Podemos intentar comprender por qué se da a usted misma un trato tan diferente del que da a los demás y que piense que podría hacer para tratarse de un modo acorde a su actual situación. En el caso específico de la terapia de construcción de narrativas relacionales para la depresión la formulación del foco incluye los siguientes elementos: • Se comparte un breve resumen de la perspectiva narrativa, lo que puede esperar de la terapia y lo que no. Se explicita que la terapia implica una exploración y un descubrimiento de las formas preferidas de vivir para esa persona, y de poner en marcha los propios recursos lo que también contribuye a disminuir el gradiente de poder entre terapeuta y paciente. • Una recapitulación de los síntomas depresivos que en la medida de lo posible se hará utilizando los términos que el paciente ha usado para referirse a ellos y desde la perspectiva (de primera, segunda o tercera persona) dominante. • Información que permite poner en relación esos síntomas en relación con una entidad conocida: el trastorno depresivo (ver el ejemplo 1 más arriba). • Delimitación de una situación de pérdida (de la salud, de la relación con otro, de la inserción en el contexto) o de descalificación personal, con la que puede ponerse en relación el trastorno depresivo. Ejemplo 4: Parece Esperanza que nunca te has dado la oportunidad de

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desarrollar un proyecto de vida personal y que tu vida, por lo que me cuentas, está dedicada al cuidado de los demás miembros de tu familia. La demencia de tu padre y la reciente fractura de cadera de tu madre han producido una sobrecarga muy grande en los últimos meses. Me doy cuenta de que eres una experta en cuidar y que tendríamos que conseguir que esa habilidad tuya te incluyera también a ti misma. ¿Qué te parece si dedicamos al menos las primeras sesiones a explorar donde están las dificultades, que diálogo interno mantienes contigo misma y con qué recursos cuentas para remontarlas? La terapia narrativa sostiene que privilegiamos unas historias sobre nosotros mismos, en tu caso como persona obligada a dedicar su vida al cuidado de los demás, y a veces, si esas historias son las únicas que nos contamos o las más importantes, te hacen silenciar otras, en tu caso la detección de tus deseos, de tus sentimientos. Cuando eso se repite mucho y de una forma muy inflexible puede generar ese sufrimiento que me has contado y que llamamos depresión. Me refiero a esa apatía y falta de ilusión que cuentas, a esa inactividad que te tiene metida en la cama tantas horas y a todo lo demás. Durante nuestras conversaciones, espero que tú y yo podamos ir descubriendo otras posibles historias que te abran oportunidades de vivir sin tanta tristeza. Para empezar nuestra conversación te propongo que nos centremos en cómo es tu conversación interior, en cuál es tu diálogo interno, en que te dices de ti misma en esta experiencia de depresión y de inactividad a la que no estás acostumbrada. Exploraremos ese diálogo interno que está sosteniendo esa otra historia la de que tu solo tienes derecho a existir si es en función de cuidar de los demás y de olvidarte de ti misma. Exploraremos esto conversando, pero también te voy a proponer hacerlo practicando algunas técnicas que provienen de la meditación y que te ayudarán a descubrir la posibilidad de relacionarte de otra forma con tus circunstancias actuales. En segundo lugar el contrato debe referirse al encuadre. Este debe definirse en términos de personas incluidas en el proceso (individual, de pareja, de familia, de grupo…), lugar en el que va llevarse a cabo, posición (cara a cara o no, en la mesa o en los sillones…), horario, frecuencia y duración de las sesiones, manejo de incidencias como retrasos, citas perdidas o canceladas, urgencias o citas extras y duración previsible (ilimitado, con pretensión de brevedad, con fecha de terminación fija, con número de sesiones predeterminado…). Deben explicitarse las normas básicas que regularán la actividad del paciente (asociación libre, cumplimiento de las tareas para casa…) y del terapeuta (contestará o no a todas las preguntas, preguntará directamente o no, dará o no opiniones

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o consejos…). La siguiente viñeta ilustra una posible intervención para atender a esta parte del contrato. Lo que le propongo entonces es que nos veamos aquí, en mi consulta más o menos una vez a la semana, que procuraremos que sea, como hoy, los miércoles a primera hora. Las sesiones durarán treinta minutos. Por eso es importante que llegue usted a tiempo ya que si empezamos tarde no podremos recuperarlo. En principio yo estaré disponible a la hora que hemos estipulado. Si por alguna circunstancia –porque debo atender una urgencia, por ejemplo– no puede ser así y comenzamos tarde por este motivo, entonces sí recuperaremos el tiempo. Si, por lo que fuera, tiene que cancelar una cita hágalo por favor en la sesión anterior o, al menos, con más de dos días de antelación para que yo pueda reestructurar mi agenda (en un contexto privado señalar que si no se cobrará la sesión) Calculo que el tratamiento durará unas 10 sesiones, esto es, hasta finales de junio. En cualquier caso fijaremos la fecha definitiva con, al menos, tres sesiones de antelación. Si en algún momento precisa una atención extraordinaria urgente podrá acudir al centro o al servicio del hospital si es en horario de tarde o noche. Allí le atenderá un especialista, pero no se le garantiza que sea el propio terapeuta. Lo que usted y yo haremos a partir de ahora será en cierto modo diferente de lo que hemos hecho hasta el momento. Yo creo haberme hecho una idea lo suficientemente precisa como para no tener que interrumpirle para preguntarle por informaciones básicas (¿Pilar es su mujer? ¿Tiene usted otro hermano?). A partir de este momento haré menos preguntas que hasta ahora. Le escucharé e intentaré ayudarle a detenerse en aquellas cosas de lo que cuente en las que me parece que le pasa algo inadvertido. Como ya le he dicho no le daré consejos ni le daré mi opinión personal respecto a decisiones que usted deba adoptar. Seguramente ya ha oído usted muchos consejos antes de venir aquí. Y si no ha podido actuar de un modo más satisfactorio para usted no ha sido porque no sepa cuál sería ese, sino porque, aunque lo sepa, algo le impide hacerlo (como quien no puede dejar de fumar aunque sepa que el tabaco le perjudica…). Usted ya sabe el tipo de cosas que podrían estar en relación con su problema. Se le pide que centre su atención en ellas pero, que, en cualquier caso diga aquello que durante las sesiones le venga a la cabeza y que comparta conmigo sus sentimientos. Quiero decirle que no hay cosas de las que sea inconveniente hablar. Espero que me cuente lo que se le ocurra y me haga saber lo que siente también (estoy por decirle que especialmente) si se refiere a cosas que tienen que ver conmigo, con

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nuestra relación o con la terapia. Por supuesto que también puede hacer las preguntas que se le ocurran. Lo que quiero aclararle sobre las preguntas es que yo se las contestaré si creo que el responderlas nos va a permitir avanzar en la terapia. En otras ocasiones será mejor para la terapia que nos preguntemos juntos por qué ha considerado interesante hacer tal o cual pregunta. Y en ese caso, en lugar e contestar a su pregunta, se lo haré saber. ¿Quiere aclarar alguna cosa sobre cómo vamos a trabajar? Por último, el contrato debe establecer los objetivos del tratamiento y explicitar las expectativas de ambos participantes. Los objetivos, deben ser limitados, realistas y evaluables (vamos a trabajar para conseguir que pueda subir al autobús sin sufrir estos ahogos), huyendo de definiciones vagas y formulaciones muy generales (ser más feliz). Definir correctamente unos objetivos supone considerar sus costos y los riesgos que entraña su prosecución y establecer unos marcadores de logro que nos permitan saber en qué medida nos aproximamos o no a ellos. El cuadro 3 resume los requisitos del contrato que hemos comentado hasta aquí. Estamos convencidos de que el establecimiento de un contrato de estas características supone enormes ventajas en la práctica de la psicoterapia en el sector público. Nuestra recomendación es que cada terapeuta se familiarice con un contrato que adapte a las características de cada paciente. El momento de establecer el contrato suele aportar mucha información sobre expectativas y actitudes del paciente. El haber explicitado las condiciones de tratamiento regladamente facilita la referencia al encuadre que, en ocasiones se convierten en un elemento central de la terapia. Cuadro 3. Contrato en psicoterapia CONTRATO EN PSICOTERAPIA 1. Foco • Devolución – hipótesis del terapeuta (razonada) – estimación pronóstica – justificación de una propuesta de tratamiento • Acuerdo de una versión conjunta (terapeuta/paciente) del problema 2. Encuadre

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• individual/pareja/familiar/grupo • lugar/posición • frecuencia/duración de las visitas • manejo de incidencias – retrasos – citas perdidas/canceladas – prolongación derivación – urgencias/citas extra • ilimitado (¿hasta cuando?,¿hasta conseguir que?), por tiempo predeterminado (número de sesiones determinado, número dehoras determinado) • tareas del paciente (asociación, tareas para casa…) • tareas del terapeuta (directividad, respuesta a preguntas, consejos…) 3. Objetivos del tratamiento • Limitados, realistas y formulados operativamente • Expectativas expresadas sobre cada uno de ellos

Tareas 1. Exploratorias La necesidad de desarrollar en los momentos iniciales de la terapia una labor de exploración que guíe su curso posterior es tan obvia que muchos autores han llamado a esta fase sencillamente fase de evaluación. Aunque ya hemos explicado por qué no estamos de acuerdo con esta denominación, indudablemente la labor de exploración es básica durante lo que nosotros llamaremos fases iniciales. En trabajos previos (Fernández Liria, et al., 1997; Fernández Liria & Rodríguez Vega, 2001) establecimos cuatro orientaciones para estas tareas exploratorias: 1. Problema (síntomas, afectos, cogniciones, conductas, biografía, circunstancias concomitantes…). 2. Ámbito de manifestación (pasado, presente, relación terapéutica…).

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3. Posibilidades de tratamiento (predisposición para el cambio, motivación, experiencias de tratamientos anteriores…). 4. Factores limitantes y facilitadores (nivel cultural, capacidad de verbalización, sistemas de apoyo…). Como queda dicho en el apartado anterior la tarea exploratoria en estas fases es una labor finalista que debe ser guiada por el objetivo de llegar a una formulación en los términos en los que desarrolla en el capítulo correspondiente. El instrumento para la exploración es, obviamente la conversación en la que la intervención del terapeuta toma, sobre todo, y aún en mayor medida que en otras fases, la forma de pregunta. 2. Explicación o interpretación de prueba En cualquier caso, las tareas que se desarrollan durante las fases iniciales no son exclusivamente exploratorias. En otro lugar (Fernández Liria, et al., 1997; Fernández Liria & Rodríguez Vega, 2001) incluimos otras dos: la explicación o interpretación de prueba y la definición de los roles de terapeuta y paciente. Las explicaciones o interpretaciones de prueba son intervenciones orientadas a proporcionar una demostración de la capacidad de paciente y terapeuta de trabajar en diferentes registros y a servir de base para el acuerdo de un foco en el contrato. Su empleo, habitual también en las terapias tradicionales más prescriptivas, ha ido haciéndose rutinario en las propuestas más expresivas hasta convertirse en un elemento central de las fases iniciales para terapeutas como Davanloo (1980, 1990) o Strupp y Binder (1984). Lo que la explicación o interpretación de prueba pone de manifiesto antes que nada es la capacidad del paciente para la auto-observación y la viabilidad del acompasamiento entre terapeuta y paciente. La propuesta de contrato que hemos hecho más arriba supone necesariamente que en el momento de hacerlo hemos conseguido acordar con la(s) paciente(s) una primera explicación de su problema que nos va a permitir justificar nuestra propuesta de tratamiento. Para ello terapeuta y paciente han generado una narrativa que incluye la posibilidad de trabajar para el cambio. La respuesta del paciente a nuestras propuestas de explicación y su capacidad de modificar sobre ellas su propia narrativa nos va a proporcionar la información decisiva para optar por uno u otro modo de afrontar su problema en la terapia. Se entiende que los componentes emocional y comportamental (incluida la conducta no verbal durante la entrevista) son, si cabe, más importantes que la respuesta verbal y la manifestación o no de acuerdo.

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3. Definición de los roles de terapeuta y paciente La definición de los roles de terapeuta y paciente es crucial, ocurre en estas fases tempranas y depende sólo en escasa medida de lo que se explicite en el contrato. Se trata de hacer surgir entre dos personas desconocidas una relación compatible con el trabajo y aceptable por ambas partes. Esto sucede en cualquier encuentro terapéutico y ha sido bien analizado, por ejemplo por Beitman (1987). Este primer encuentro terapeutapaciente se juega en primer lugar en un terreno interpersonal. Las características externas (aspecto, cultura, sexo, edad, estilo de comunicación, signos externos denotadores de valores –medallas, insignias, adornos, vestido, periódico que se lee…) de ambos participantes pueden hacer anticipar el curso de la relación determinando un grado de simpatía preliminar. Pero este encuentro se verifica también en un registro experto/lego, o si se prefiere, como un encuentro entre dos expertos: el paciente como experto en sí mismo y el terapeuta como experto en ese tipo particular de conversación que es la terapia. El paciente ha de reconocer en la terapeuta la competencia necesaria para poder confiar en ella. Esta operación es más complicada en el sector público ya que en el sector privado es precisamente la suposición de esa competencia lo que lleva al paciente a un determinado terapeuta y en el sector público no se elige la terapeuta (la pertenencia al sistema público no es generalmente admitida como una buena garantía por la mayoría de los que acuden a él). Pero una dificultad adicional en la asistencia pública es que esta relación se juega también en el registro administración/usuario. El paciente es un ciudadano con derecho al tratamiento que el Estado le garantiza a través de la terapeuta. La situación se complica aún más si, además, la terapeuta tiene que determinar, por ejemplo, si el paciente debe estar de baja laboral o no. La creciente presencia de los terceros pagadores en el sector privado ha determinado que estas características que antes eran propias del sistema público afecten a un número creciente de psicoterapeutas. Una buena alianza de trabajo sólo puede establecerse cuando se consigue hacer prevalecer el registro de encuentro entre expertos sobre los otros dos. Hacer esto requiere una atención específica al problema. La exploración de las expectativas e ideas preconcebidas del paciente sobre el tratamiento, sus métodos y sus posibilidades deben ser exploradas sistemáticamente. La pregunta sobre cómo cree el paciente que podríamos ayudarle y cómo se imagina el tratamiento no debería omitirse nunca. Se debe prestar particular atención a los indicadores indirectos de la evolución de la relación (postura, miradas, comentarios) y buscar retroinformación sobre las iniciativas del terapeuta. El terapeuta debe explorar también sus sentimientos de entrada sobre el paciente y preguntarse por el modo en que podrían posteriormente influir en el curso de la terapia.

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Es aconsejable promover desde el principio en el consultante actitudes de toma de responsabilidad e implicación en la terapia. Para ello el paciente es invitado a ocupar un papel de “investigador de sí mismo”, evitando expectativas del tipo “Vengo aquí a que me diga lo que estoy haciendo mal o lo que he de hacer bien. Usted es el experto”. Lo mejor es discutir estas posiciones desde el principio e incluirlo en el contrato terapéutico como se describe más arriba. El modelo de terapia propuesto es un modelo basado en una relación terapéutica igualitaria, no directiva y exploratoria. Relación igualitaria Se trata de una relación igualitaria porque el terapeuta, es experto, pero un experto en la habilidad de mantener un tipo de conversación, la psicoterapéutica. Así, para Anderson y Goolishian (Anderson & Goolishian, 1988) el terapeuta es, sobre todo, un experto conversacional. El papel del terapeuta es el de guiar la conversación a través del intercambio de narrativas. A través de esta conversación, el terapeuta actúa como facilitador del cambio. Pero el terapeuta no es la persona cuyos conocimientos le van a descubrir al paciente aspectos que él desconoce de sí mismo. Ahí volvemos a citar la idea de paciente como “experto de sí mismo”. Desde una posición más igualitaria en la relación, el terapeuta da más importancia a la narrativa con la que la persona acude a terapia. Siguiendo a Hermans (Hermans & Hermans-Jansen, 1995), el cliente es el primer experto en el nivel manifiesto mientras que el terapeuta sería el primer experto en el nivel latente de auto-funcionamiento. Los consultantes son expertos en el significado de sus propias vidas, o al menos, potenciales expertos en significado. La terapeuta, por otra parte tiene la experiencia de haber tratado a una variedad de personas, de conocer teorías generales acerca del self y del proceso de la motivación humana, etc. Este encuentro entre dos expertos es solo el punto de partida para la conversación, para el encuentro dialógico que van a mantener durante la terapia. En esta narrativa, estará contenido tanto el problema como las posibles soluciones al mismo. Si un paciente acude a la consulta, como en un ejemplo citado en otro lugar, diciendo que no duerme desde que era niño, nos está transmitiendo, por un lado, la queja de no dormir, por otro nos está dando una incipiente pista de cómo entiende él el problema y, por tanto, las soluciones a poner en práctica para mejorarlo. Hay veces, sin embargo, que las soluciones a plantear con el paciente pueden requerir giros de 180 grados, con respecto a las ya intentadas. Pero el terapeuta no ha de ofertárselas “hechas”

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al paciente, sino que ha de co-construirlas con él o ella. Relación no directiva Si el terapeuta no es “el que conoce” frente a un paciente que es “el que no sabe”, es fácil deducir que la relación no va a ser una relación directiva. No lo es porque no hay una dirección unilateral del proceso. La guía de la psicoterapia se comparte con el paciente y se respetan los caminos preferidos por él o ella para llegar a cambios preferidos en sus narrativas. La terapeuta tiene la responsabilidad, como experta conversacional de generar preguntas, que abran nuevas perspectivas que permitan a la paciente generar a su vez cambios en la forma de percibir, sentir o pensar acerca de una pauta problema. Para ello, como señalamos en el capítulo dedicado a las técnicas, tiene la responsabilidad de entrenarse en la generación de esos cambios a través de estrategias y técnicas transformativas, ya sean verbales o no verbales. Pero mantener una relación no directiva, también implica una actitud de flexibilidad por parte del terapeuta. Este ha de estar dispuesto a corregir el rumbo y cambiar de dirección, para adaptarse a las necesidades de cada paciente o a la evolución de las necesidades de un mismo paciente. Esta actitud se refleja en nuestra propuesta de construcción de pautas desde distintas posiciones y a partir de la narrativa del paciente. Ser capaz de dialogar para facilitar cambios en un paciente desde su historia biográfica o ser capaz de hacerlo con otra paciente, para construir una narrativa de cambio desde el sistema de relaciones, exige del terapeuta un alto nivel de preparación y entrenamiento y una actitud de gran flexibilidad. Habrá terapeutas que consigan con facilidad esa versatilidad y otros que se sientan más cómodos trabajando desde una sola posición desde la que construir la pauta. Es posible. Pero lo que resulta más importante, es que nuestro estilo propio, en el que nos sentimos más a gusto trabajando, no se convierta en una imposición para el paciente. Eso nos trae de nuevo a la insistencia de que la relación terapéutica no es una relación directiva. La relación terapéutica es, por el contrario, una relación participativa, que se basa en una actitud de flexibilidad por parte del terapeuta. Relación exploratoria Decir que la relación terapéutica no es directiva, no quiere decir que el terapeuta adopte un papel de pasividad. El terapeuta mantiene un rol activo. Una de sus responsabilidades más importantes será la de establecer y mantener durante todo el proceso una relación exploratoria.

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Por exploratoria entendemos una relación en la que el terapeuta adopta una actitud de curiosidad activa, que le lleva a preguntar con “genuina ingenuidad”. Este trabalenguas que nos hemos permitido, sintetiza algunas de los roles y actitudes del terapeuta. Es ingenuo, porque “no sabe”, es el paciente el que más sabe sobre sí mismo y sobre sus relaciones. No saber, a un ingenuo, le lleva a preguntar. Es por eso que el terapeuta mantiene una actitud exploratoria. Y explora a través de la creación de preguntas que generan nuevas perspectivas de ver el problema, donde el sufrimiento no esté presente. Pero toda esa actividad se canaliza a través de una relación, en la que el terapeuta es capaz de transmitir interés genuino por los problemas del paciente. De ese modo, la terapeuta no es neutral. Intentarlo la llevaría a mantener una relación de mayor distancia emocional con su paciente. Además no es posible la neutralidad, desde una perspectiva constructivista, porque la idea de neutralidad, lleva implícita la posibilidad de ocupar una posición de observación fuera de aquello que es observado. El terapeuta no es el dibujante que se coloca encima de una montaña intentando plasmar un mapa del territorio que dibuja. Ni siquiera este hipotético dibujante puede hacer un mapa que no diga cosas de sí mismo y de su estilo personal de dibujar. Pero en psicoterapia no es posible mantener una actitud de neutralidad, tal como la entendieron anteriores terapeutas, porque esa excluye la implicación emocional del terapeuta e incluye la búsqueda de una realidad, fuera del ojo del que la observa. La terapeuta es la abogada del paciente (Klerman, Rousanville, Chevron, Neu, & Weissman, 1984). Para mantener una relación como la descrita, el terapeuta ha de poder empatizar con la posición de la paciente y comprenderla, al mismo tiempo que es capaz de reflejarle una imagen positiva de sí misma. Para hacerlo, la terapeuta se esfuerza en encontrar una intención positiva detrás de la conducta que contiene la pauta problema. “Me dices Fátima que estás todo el día enfadada, discutiendo con tu madre desde que tu padre se fue de casa, y que después te sientes culpable y no dejas de pensar en lo que odias a tu padre por haberse ido. Estás sufriendo mucho por todo ello. Me pides que te ayude a no estar tan gruñona e irritada con tu madre. Pero, al mismo tiempo, ¿podemos pensar para que te sirve toda esa rabia? ¿en que te está ayudando? ¿has pensado que estar tan rabiosa te distrae de los sentimientos de tristeza que podrían estar debajo y que ahora crees que no te puedes permitir sentir?”. Otro ejemplo es la connotación positiva de la conducta anoréxica de una adolescente

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durante una entrevista familiar. A la paciente y a su familia, se les transmite que “no comer” es la forma que ella ha encontrado para proteger a su familia de la tristeza ante una futura separación para la que no están preparados y que, sin duda se produciría si ella crece y abandona sus síntomas. A veces se puede malinterpretar lo anterior y pensar que encontrar una intención positiva a la conducta derivada de la pauta problema, significa justificar cualquier conducta por parte del paciente o excluir a éste de su responsabilidad, o animarle a que lo siga haciendo. Eso no es así. Habrá casos en que el terapeuta considere que es necesario señalar al paciente los límites o las implicaciones que su conducta pueda tener. Esto ocurre, por ejemplo, en situaciones de malos tratos, donde la actitud de abogado defensor del terapeuta ha de incluir la defensa de los intereses de las demás personas implicadas en un papel de víctimas y la defensa del propio paciente, a quien, al mismo tiempo que se le limita, se le ayuda a encontrar otras versiones y alternativas a su conducta. Pero, sin duda, algunos aspectos del rol de terapeuta han de adaptarse y cambiar para encajar más adecuadamente con una narrativa que con otra, con cada pareja/grupo terapeuta-consultante/s. Formulación Como señalábamos un poco antes, llamamos formulación al proceso por el que la información recogida durante la fase de evaluación se organiza en una serie de hipótesis sobre las que es posible entender la queja del paciente como un (conjunto de) problema(s) cuya solución supondría el logro de una serie de objetivos, y proponer una estrategia de tratamiento, previendo la modalidad, intensidad y duración del mismo y los problemas que más probablemente encontraremos durante su desarrollo. Tratamos de emular el proceso de organización de la información realizado, a veces de modo semiautomático y no consciente, por una terapeuta experta. De él deriva el plan de tratamiento y la propuesta de contrato con cuya negociación y acuerdo termina la fase inicial. Vamos a seguir los pasos de la formulación a través de un ejemplo de una situación en la clínica: Begoña es una mujer de 45 años que perdió a su marido en un accidente de

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tráfico hace un año. Tiene una hija de 12 años y consulta derivada por la psiquiatra infantil que trata a su hija por dificultades de comportamiento en el colegio y disminución del rendimiento académico. La psiquiatra le ha dicho que la ve muy desbordada en la relación con la niña. Begoña le había contado un episodio en el que haciendo la compra en un hipermercado empezó a sentir una fuerte opresión en el pecho por la que tuvo que ser atendida en urgencias. Le diagnosticaron una crisis de ansiedad. Begoña describe a su hija como muy testaruda y que tienen que salirse siempre con la suya. Reconoce que en algunas ocasiones le saca de quicio y acaba chillándole a veces por cosas sin importancia. Cree que es el principal motivo de estrés que tiene en este momento. Desde la primera entrevista cuenta la muerte de su marido como un golpe que partió su vida. Ella se apoyaba mucho en él. Lo describe como una persona amable que siempre estaba disponible para ella y para su hija y que era el que mediaba entre las dos cuando discutían. En los últimos meses Begoña ha perdido su trabajo, la despidieron por falta de rendimiento. Trabajaba como administrativo en una empresa automovilística. Reconoce que está irritable y tiene la sensación de no poder más. No contesta a las llamadas de sus dos hermanas que están preocupadas por ella. Dice que no tiene ganas de ver a nadie. Se encierra en casa y aprovecha que su hija se va a pasar el fin de semana con unas primas para encerrase y beber o tomar ansiolíticos para calmar la angustia que siente. No puede dejar de pensar que el día del accidente de coche Raúl, su marido, había salido de la casa enfadado tras una discusión con ella. Dos años antes de la muerte de Raúl, la relación se había deteriorado por las frecuentes discusiones que la pareja mantenía. Begoña las interpreta ahora como producto de su exigencia. Ella se define como una persona muy estricta en cuanto a cumplimiento de deber y normas, quizás fruto de la educación también muy normativa que recibió de niña. Raúl, en cambio, era una persona más relajada a la que le gustaba jugar a las cartas donde en los últimos tiempos había perdido sumas considerables de dinero que les había hecho pasar algunos apuros económicos a la familia. Dentro de unos días va a ser el aniversario de la muerte de Raúl. Formulación del caso de Begoña 1. ¿Cuál es la queja?

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La queja y el motivo de consulta no tienen por qué coincidir siempre con el problema Se trata de esclarecer que es lo que el paciente presenta como motivo de su demanda de ayuda. Se intenta reflejar la óptica del paciente. En ocasiones, al terminar el proceso de evaluación, la queja del paciente puede no coincidir con el problema que, a los ojos del terapeuta debe ser considerado central para el tratamiento. En cualquier caso el que la queja considerada para la formulación deba reflejar la óptica del paciente no quiere decir que el evaluador deba conformarse con el modo con el que el paciente la expresa a su llegada a su consulta y su definición puede conllevar un cierto trabajo conjunto de construcción que debe llevarse a cabo durante la evaluación. Por ejemplo formulaciones excesivamente generales (“ser infeliz”, “no saber disfrutar de la vida”, “sentirse mal”, “estar deprimido”…) no deben ser automáticamente aceptadas. La exploración (la transformación mediante la conversación terapéutica) de estas expresiones generales suele abrir la posibilidad de formulaciones más concretas. Para la formulación debemos considerar tanto la primera expresión como la obtenida en el proceso de evaluación en la discusión de la misma. La queja, en el caso de Begoña sería la crisis de ansiedad. 2. ¿Cómo se ha producido la consulta? Análisis de la demanda. El análisis de la demanda pone de relieve una cantidad importante de información sobre el modo que tiene el paciente de contemplar sus problemas, los procedimientos que habitualmente utiliza para afrontarlos, su red de apoyos y las expectativas respecto al tratamiento. A este respecto es útil disponer de un esquema general para el análisis de la demanda estructurado en forma de preguntas. La primera de estas preguntas, que ha sido señalada por algunos autores como pregunta central para la evaluación previa a psicoterapia breve (Budman & Gurman, 1988) es “¿Por qué ahora?”. Esta pregunta tiene la ventaja de poder hacernos ver, en ocasiones, la demanda como resultado de una crisis que desafía el modo de funcionamiento habitual del paciente desbordando o haciendo inútiles sus procedimientos habituales para resolver problemas o señalando quiebras en la provisión de aportes psicosociales o de recompensas que le han permitido subsistir sin ayuda hasta el momento (Caplan, 1964). La segunda de las preguntas se refiere a ¿La demanda la hace esta persona por si misma o en nombre de otra persona o persiguiendo otro objetivo? Esta información nos permite orientarnos acerca del reparto de responsabilidades y la autonomía relativa del grupo al que pertenece la persona designada como paciente y de cuáles son las ideas que cada uno de sus miembros se hacen del problema y de los medios elegidos para resolverlo.

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Nos interesa conocer también la cadena de acontecimientos que han precedido a la formulación de la demanda. Ésta nos da información sobre los procedimientos utilizados para la detección y resolución de problemas y del lugar que ocupa en su mundo la solicitud de ayuda de que estamos siendo objeto. Es fundamental explorar las expectativas del paciente respecto al tratamiento. Una pregunta del tipo de “¿Cómo espera usted que nuestro trabajo pueda ayudarle?” no debería faltar en ningún proceso de evaluación. En el caso de Begoña quien deriva es el Psiquiatra que atiende a su hija. Puede ocurrir que la preocupación del psiquiatra coincida recíprocamente con un deseo de Begoña de solicitar ayuda, pero en cualquier caso habría que explorarlo. La cadena de acontecimientos que lleva a la demanda de Begoña ha incluido, en su caso, el malestar de su hija que puede actuar como portavoz indirecto de una demanda. 3. ¿Cuál es el problema (o problemas)? Listado de problemas. Los pacientes acuden a nosotros con una queja. La queja nos remite, casi siempre a algo que el paciente vive como una desgracia. Una desgracia no es necesariamente un problema. Lo que define a un problema como tal es el hecho de ser susceptible de una solución (lo que no es una característica de las desgracias). Alguien decía que una rata separada de su alimento por un laberinto enfrentaba un problema. Una mosca encerrada en una botella tapada, no. La mosca afronta una desgracia[1]. La clave del proceso de formulación (y de la psicoterapia en general) reside en el replanteamiento de las desgracias como problemas. Haber perdido un cónyuge es una desgracia. Sentir que ser capaz de experimentar afecto por otra persona sería traicionar al muerto, es un problema. Los problemas han de estar planteados en términos tan concretos como sea posible y de forma que permita definir objetivos conducentes a hacerles frente: La paciente que llamamos Begoña afronta los siguientes problemas potenciales: • Bebe en los últimos meses tras la muerte de su marido. • Ha perdido su trabajo. • Aislamiento de familiares y amigos. • Conductas de riesgo en la conducción de su coche. • Inactividad y sentimientos de culpa. • Discusiones frecuentes con su hija de 12 años. 4. ¿Cómo, cuándo y con quién se pone(n) de manifiesto? Precipitantes.

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Se trata de situar los problemas en un contexto. Para hacerlo hemos debido explorar cómo, cuándo y con quien se pone de manifiesto cada uno de los problemas que hemos identificado. En el caso de Begoña los problemas se ponen especialmente de manifiesto cuando: • Cuando está sola. • En las fechas de aniversario de la muerte del marido. • En la relación actual con su hija de 12 años. 5. Acuerdo sobre el foco de la narración ¿Cuál es la secuencia de emociones, ideas, comportamientos y relaciones que implica? (temas, perspectivas, campos de la narración). La capacidad de identificar patrones de emociones ideas y comportamientos en la narrativa inicial por la que los pacientes consultan, es básica para el ejercicio de la psicoterapia. En el caso de la narrativa depresiva se trata de explorar su tema o argumento (valoración biográfica, autodiálogo, sensaciones con o sin historia, duelo, transición de rol, descalificación relacional, discursos sociales coercitivos), su perspectiva dominante (de 1º, 2º o 3º persona) y la forma de narrar la historia: centrada en los acontecimientos (paisaje de la acción) o centrada en las emociones (paisaje del significado). Para el caso de Begoña podríamos decir que: Paisajes o Campos: • Paisaje de la acción: Marido muerto en accidente de coche hace un año. • Paisaje del significado: Me merezco esto porque le traté muy mal en los últimos años. Guión dominante de la narración: El duelo por la muerte de Raúl Perspectiva de 1º, 2º o 3º persona: • Desde la perspectiva de primera persona, Begoña expresa tener la sensación de angustia corporal con convicción de muerte inminente y sensación de fatiga y desgana. Sostiene dentro de sí misma un diálogo auto-descalificador con menosprecio hacia sí misma “era yo la que tenía que haber muerto” y culpa “fui despreciable con él”. • Desde la perspectiva de segunda persona ha perdido una relación de apego significativa tras una relación conflictiva en los dos últimos años. Los

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enfrentamientos con su hija de 12 años por un lado la distancian del sentimiento de amor hacia su hija (que ahora también le genera miedo ante otra posible ruptura en el futuro) y le manifiestan además su incapacidad de comunicación con su hija. Esa función de relación directa con la hija era la que mantenía el marido. • Desde la perspectiva de 3º persona: Siente que después de un año de la muerte de su marido ya debería de estar recuperada. Su familia la presiona para que siga adelante y no entiende sus sentimientos de tristeza. Ella evita mostrar sus emociones delante de familiares o amigos cercanos. Esta dificultad promueve además el aislamiento social. El mito actual de nuestra sociedad sobre la pérdida incluye la recuperación rápida y la vuelta a una vida “normal” tan pronto como se pueda con el objetivo implícito de negar la pérdida en una sociedad, como las occidentales desarrolladas, que vive de espaldas a la muerte y al sufrimiento en general. La voz en tercera persona de la sociedad moldea e influye sobre la experiencia individual y familiar. 6. ¿Por qué se perpetúa(n)? Perpetuantes, refuerzos, beneficios secundarios. Nos referimos aquí a todas aquellas circunstancias que dificultan la evolución narrativa pese al sufrimiento que la paciente experimenta al mantenerla. Podemos incluir las compensaciones obtenidas por el hecho de ocupar el rol de enfermo en nuestra sociedad (beneficios económicos, ser relevado de responsabilidades, obtener cuidado y afecto de las personas del entorno, etc.) así como otro tipo de beneficios que se derivan más de la evitación de emociones o de nuevas posiciones relacionales que, en el caso de que el síntoma actual dejara de ser necesario, la persona tendría que afrontar. Nos parece útil expresarlo en palabras de Milton Erickson cuando proponía a sus colaboradores que se preguntasen por la “intención positiva del síntoma” o en palabras de autores sistémicos por el efecto pragmático del síntoma. En el caso de Begoña la intención positiva o efecto pragmático del síntoma sería el estancamiento, la inmovilidad a la que le lleva la depresión le permite seguir en contacto con los sentimientos de tristeza por la muerte de su pareja, le evita el miedo de tener que enfrentar un mundo en el que él ya no está y tener que adaptarse a un entorno para el que posiblemente le faltan las habilidades que su pareja suplía. 7. ¿Cómo se originó históricamente? Desarrollo, biografía, perspectiva transgeneracional. La biografía de la persona que padece estos problemas y la historia de su entorno significativo, son referentes que, por regla general, arrojan luz sobre los problemas que

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hemos de tratar. Por ello en toda formulación han de referirse las posibles relaciones entre el desarrollo particular de esa persona en particular y los problemas que presenta o las oportunidades con que cuenta para resolverlos. incluye la exploración sobre lo que en la familia se cuenta sobre la primera infancia, cómo era calificado de niño o de niña, la escolarización, el rendimiento académico, la socialización, los juegos, las relaciones con los hermanos y compañeros, las expectativas propias y de la familia, la adolescencia, la información, los valores y el inicio de la actividad sexual, el fin de la escolarización, la autonomización respecto de la familia de origen, la historia de relaciones sentimentales, la actividad laboral, la historia de la familia propia, la paternidad, la historia de pérdidas, las de situaciones críticas, la jubilación… Es importante la indagación de fechas que permita establecer relaciones significativas. Como decía Bowen (Bowen, 1991) es importante “dejar hablar al calendario”. El terapeuta puede apoyarse para hacerlo en la elaboración de una línea vital y en el genograma: • La línea vital: La línea vital es una representación gráfica sobre una línea recta de los acontecimientos más relevantes en la vida de esa persona. Su objetivo es (en palabras de Murray Bowen) “dejar hablar al calendario” (Bowen, 1991). • Genograma: Es una representación gráfica de los miembros de una familia así como de las relaciones que mantienen. En general incluye datos sobre los nombres, edades, fechas de nacimiento, muerte, bodas u otras relevantes. Abarca al menos tres generaciones y dependiendo de las necesidades puede incluir aspectos más específicos como información sobre el carácter, las aficiones, las rupturas biográficas significativas, etc. Ayuda a visualizar puntos oscurecidos de la historia familiar facilita detectar la existencia de regularidades o la historia de algunas peculiaridades presentes en una perspectiva transgeneracional. Instrumentos técnicos como los triángulos del conflicto y de las personas o el tema nuclear de los conflictos relacionales, que se desarrollan en el apartado correspondiente a las fases intermedias en este mismo texto pueden utilizarse con este propósito. 8. ¿Que facilitó su aparición o facilita su mantenimiento? Vulnerabilidades, circunstancias adversas. Se trata de explorar la existencia de factores que hacen a una persona especialmente vulnerable a determinadas experiencias que, debido a alguna característica propio de tal persona, adquieren, para ella, por ejemplo un significado especial. Una persona que ha tenido experiencias de pérdida de los padres y desamparo en la primera infancia puede

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sentirse más amenazada que otra que no las ha tenido ante la pérdida de cosas que son fuente de seguridad (el trabajo, la casa…). Una persona que ha experimentado pérdidas imprevistas sentirá más fácilmente como amenazantes señales de que algo no funciona correctamente. 9. ¿Qué puede facilitar el cambio? Recursos, fortalezas, oportunidades. Una pregunta que no debe faltar en la evaluación de un paciente es “¿Qué es lo que, hasta este momento ha hecho usted para hacer frente al problema?”. La respuesta nos orientará sobre qué estrategias ya han fallado (para no repetirlas). Pero nos dará también alguna idea sobre cuales han tenido algún éxito parcial y quizás nos dé una pista sobre cómo mejorar sus resultados. 10. ¿Cuáles son las expectativas respecto a la consulta? Realismo, límites. Los pacientes pueden acudir a la consulta deseosos de deshacerse de un problema que viven como limitante pero más o menos dispuestos a implicarse personalmente en un trabajo para lograrlo o a cambiar otras cosas de su vida que pueden estar indisolublemente unidas al problema que se trata de resolver. Tanto las expectativas negativas como las desmesuradamente positivas influyen negativamente en el resultado de la psicoterapia. Las expectativas previas deben ser activamente exploradas, preguntando qué es lo que el paciente espera de la consulta y cómo se imaginaba que iba a ser el tratamiento. Las expectativas inadecuadas pueden deberse a problemas de información, como en el caso de quienes se imaginan el tratamiento a partir de lo visto en películas como Recuerda, Alguien voló sobre el nido del cuco o las de Woody Allen. Pero puede también poner de manifiesto pautas de relación o de pensamiento características del paciente. 11. ¿Cuáles son los objetivos planteables para la terapia? Definición operativa. Un análisis sistemático como el que hasta aquí venimos proponiendo puede poner de manifiesto problemas que no necesariamente van a ser objetivo de la terapia. Los objetivos deben ser limitados y realistas; los objetivos excesivamente ambiciosos, en el mejor de los casos, acaban traduciéndose en decepciones y, en el peor, hacen que el paciente enfrente situaciones para las que no está capacitado. Es importante que los objetivos estén formulados en términos operativos. “ser feliz”, “no ser tan obsesivo” o “dejar de maltratarse a sí mismo” pueden ser objetivos demasiado ambiguos y, por tanto poco útiles. Sí lo son formulaciones como “conseguir ir sola al supermercado cuando sea necesario”, “poder interesarse por determinada actividad que

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antes era gratificante sin que el recuerdo de la persona perdida lo impida”, “dejar de vomitar” o “no contar el número de veces que se lava las manos antes de comer”. Es más fácil que sepamos que tanto el paciente como nosotros entendemos lo mismo con objetivos formulados según este segundo modelo. Además con éstos es posible saber cuando los hemos alcanzado o hasta qué punto los estamos alcanzando. 12. ¿Cuales son los medios de que vamos a valernos para conseguir cada uno de ellos? Factores terapéuticos, estrategias, técnicas. En la formulación debe especificarse cuáles son las estrategias que van a seguirse para lograr cada uno de los objetivos propuestos. Hay que transmitir a la paciente la forma de trabajo que se le propone. Por ejemplo: “Desde la perspectiva narrativa entendemos que las personas tenemos problemas cuando nos contamos a nosotros mismos o a otros, historias acerca de quiénes somos o de las cosas que nos han pasado a las que damos significados negativos para nuestra estabilidad emocional o para nuestro bienestar en general. Con frecuencia podemos decir de nosotros que no valemos para nada o que haber perdido el trabajo es lo peor que podía sucederte en la vida. En la terapia nos vamos a proponer trabajar conjuntamente para ayudarle a explorar otros significados que pueda construir para las cosas que le han sucedido o las dificultades en la relación con los otros que haya tenido. Es un proceso de auto-investigación ayudada por el terapeuta. Por eso su implicación va a ser muy importante. Yo voy a actuar de guía en el sentido de que conozco como se leen los mapas, la forma de leerlos, pero, sin duda usted es la conocedora de su territorio, de su propia vida. Haremos todo esto hablando o entrenando algunos ejercicios. Le pido que si algo ocurre fuera de la terapia que le parezca importante, lo traiga aquí para que lo discutamos. Desde esta forma de hacer terapia creemos que usted puede cambiar, ayudada por la terapia esas historias que se cuenta sobre usted misma a unas historias que potencien su desarrollo y que no la restrinjan”. Con la paciente la terapeuta ha de acordar otras actuaciones: • Decidir punto de entrada por la narración verbal y/o la no verbal. • Decidir contexto de acción: individual, familiar, grupal. Muchas veces esa elección dependerá también de las posibilidades existentes en nuestro entorno de trabajo. Por ejemplo podemos ver muy indicada la inclusión de una paciente

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en un grupo, pero proponer un diseño individual, al no disponer de este recurso y hablarlo así con la paciente. 13. ¿Qué curso de la terapia prevemos? Pronóstico. La formulación debe contener una estimación pronóstica. El hacerla sirve precisamente para avisar al terapeuta de que algo no se ajusta a lo previsto cuando no se cumple. De otro modo es relativamente frecuente que se mantenga una estrategia equivocada mucho más tiempo del que hubiera sido necesario para comprobar que lo es. También es útil compartir esta estimación con el paciente. Permite ajustar expectativas y que el paciente colabore en esta labor de control del curso de la terapia. 14. ¿Que dificultades prevemos? Las dificultades pueden provenir de la propia narrativa inicial que sostiene el paciente cuando ésta es muy estereotipada, empobrecida, etc., puede venir de las dificultades previas de la persona para afrontar emociones que se van a mover en la terapia o pueden provenir de la interacción entre paciente y terapeuta o provenir de narrativas previas del propio terapeuta que encajándose con las del consultante bloqueen la evolución narrativa. 15. ¿Qué contrato proponemos? Contrato. La formulación pretende ponernos en condiciones de acordar que tratamiento vamos a intentar llevar a cabo y, por tanto, que contrato vamos a presentar al paciente. El cuadro 3 en el apartado anterior sobre objetivos de las fases iniciales resume los componentes básicos de un contrato. Podríamos transcribir el contrato con Begoña de la siguiente forma: Parece Begoña que la muerte de tu marido ha significado para ti que no puedes manejarte sin él en la vida. Me has contado que te resulta muy difícil la relación con tu hija, que todo se te hace un mundo y que crees que eso ha influido en tu rendimiento y en que hayas perdido el trabajo. Estás triste. Tienes una depresión. Pero de esta situación se puede salir porque tú no eres la depresión sino que el ánimo depresivo se ha apoderado de ti, aunque al mismo tiempo eres la mujer que es capaz de salir a trabajar y de cuidar de su hija, y también la mujer que puede permitirse charlar con sus amigos y disfrutar de ello. Lo que pasa es que en este túnel de la depresión lo has dejado de ver, todas esas partes de ti están oscurecidas. Te propongo que las exploremos juntas. Empezando quizás por lo importante que fue para ti la relación con tu marido al que sigues echando mucho de menos. Tanto que estás bebiendo de más y tomando muchos tranquilizantes porque temes encontrarte a solas con tus

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sentimientos. Creo que la muerte de Raúl te ha dejado con una gran sensación de soledad y profundamente triste. Sientes la presión de tu familia por volver a la normalidad pero no puedes hacerlo. Estás triste y te sientes sin fuerzas para seguir adelante, incluso has pensado en quitarte la vida. … Te propongo que inicies un tratamiento psicoterapéutico conmigo y para ello, que nos veamos una vez a la semana durante los próximos cuatro meses con el objetivo de ayudarte a ir expresando esas emociones contenidas y poder ir explorando otras partes de ti y de tu vida que irán surgiendo como señal de un nuevo camino ¿Qué te parece Begoña? ¿Estarías dispuesta a iniciarlo?

3. Fases intermedias Deconstrucción de la narrativa depresiva Las fases intermedias son, generalmente las que más tiempo ocupan y en las que se considera que tiene lugar lo nuclear de la actividad psicoterapéutica. Entendemos que en ellas se llevan a cabo de modo más intensivo, simultánea y entrecruzadamente, dos procesos: la construcción de pautas problema y el cambio, aunque reconocemos que ambos procesos ya empezaron en la fase inicial y se extenderán hasta la terminación (Fernández Liria & Rodríguez Vega, 2001). En psicoterapia, se entiende la deconstrucción como un proceso de desmontar las asunciones que las personas tomamos por bien establecidas y por ello sostenidas como verdaderas, y que se hacen en torno a un evento o a una circunstancia de la vida. Terapeuta y consultante se han de poner de acuerdo acerca de cuál es la pauta o pautas problema sobre las que trabajarán a lo largo de la terapia. Para ellos hemos de consensuar también una forma de entender que es una pauta problema. Ante una determinada situación puede haber una multiplicidad de eventos que hayan influido en ella, pero la persona, en su orientación a la búsqueda de sentido, tiende a destacar uno o unos cuantos, que se convierten en dominantes en el campo de su narrativa personal. Con esa perspectiva, durante la conversación, el terapeuta ayuda a la persona a hacer visible esa construcción. Hacer visible esa pauta problema, facilita además la visualización también de otras historias libres del problema. Es lo que se hace en la formulación del caso, en el contrato y posteriormente durante el trabajo en las fases intermedias de la terapia. Paciente y terapeuta trabajan con un foco común el de la construcción de una o varias pautas problema para esa persona en particular.

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Una pauta-problema es una narrativa construida entre terapeuta y paciente, que describe la experiencia del paciente o pacientes como la repetición de un modo insatisfactorio de relación consigo mismo, o con los otros significativos, en el contexto de una cultura. La pauta problema se construye durante la conversación entre terapeuta y paciente y depende de esa relación única, Puede ocurrir que el mismo paciente, con otro terapeuta construya una pauta-problema diferente. Por el hecho de describir una pauta, se resalta una experiencia particular de la realidad frente a otras e, implícitamente, incluye pistas para posibles ensayos de conductas, pensamientos, emociones y relaciones alternativos al que la paciente trae al tratamiento. Es decir, la descripción de la experiencia le da a ésta una “forma” en el mundo particular de la paciente. Se pasa de una narrativa “estoy angustiada” a otra del tipo “cuando paso delante de la habitación de mi marido, le recuerdo cuando estaba vivo y me angustio” y se resalta esa experiencia colocándola en un contexto de espacio y tiempo. Pero hablar de “pauta” nos lleva también a la idea de repetición. Podemos decir que no es una pauta aquello que no se repite a través del tiempo. En la narrativa que describe la pauta-problema, pueden cambiar los protagonistas, la trama, el escenario, porque lo que se repite, a través del tiempo, es el modo de relación entre ellos. En el ejemplo que estamos siguiendo, la paciente “se siente angustiada al pasar por delante de la habitación de su marido muerto…”, pero es una pauta que evoca otros escenarios. A la pérdida actual de la pareja, la mujer del ejemplo, reacciona también a los intensos sentimientos de soledad que recuerda cuando siendo muy pequeña los padres emigrantes la dejaban largas temporadas en casa de unos familiares para que la cuidaran. Se repite desde otro escenario diferente en espacio y tiempo –su niñez y su casa familiar– con otros personajes –sus padres en este caso– con una trama diferente-cuando los padres se iban y la dejaban sola. Lo que se mantiene a través de la conexión emocional, entre los dos episodios del ejemplo, el actual y el pasado, es la reacción ansiosa cuando la paciente (mujer y niña) enfrenta una relación de abandono con una figura afectivamente significativa para ella (su marido o su padre). Es la relación entre los elementos lo que se repite. Vamos a verlo en otro ejemplo: Julia es una mujer de 35 años a la que un año y medio antes le diagnosticaron y trataron un cáncer de tiroides. En las últimas revisiones ha tenido buenos resultados pero ella se siente triste, sin ganas de hacer nada, con una intensa fatiga, las cosas que antes le gustaban no le causan ningún placer, incapaz de mantener su higiene y cuidados mínimos personales por lo que se ha trasladado a

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la casa de su madre con la que, además mantiene una relación muy conflictiva. Julia no se explica lo que le ocurre y se siente una inútil por no ser capaz de salir adelante. No lo entiende, le sorprende, porque ella se describe a sí misma como una chica que siempre ha sabido salir adelante por sí misma, por sus propios medios. Refiere una infancia marcada por los malos tratos del padre a la madre hasta que esta decidió separarse cuando Julia tenía 13 años. Julia se recuerda como “una niña buena, que no daba disgustos, siempre procuraba traer buenas notas para que mis padres estuvieran orgullosos de mí”. Es la segunda de tres hermanas “yo me encargaba del cuidado de la pequeña, la mayor iba más a su aire”. Una vez que los padres se separaron empezaron otro tipo de problemas. Las condiciones económicas empeoraron gravemente, pese a que la madre trabajaba durante todo el día ya que el padre desapareció de sus vidas sin cumplir el acuerdo de pensión económica. Cuando la madre volvía a casa, Julia la recuerda siempre de mal humor, gritando y pegándola. Empezaron los malos tratos de la madre hacia ella hasta que con 18 años buscó trabajo y se fue de casa. Desde entonces desarrolló diferentes trabajos, convivió con dos parejas, una de ellas fue una relación de maltrato, pero ella siempre se sintió a sí misma como capaz de decidir en su vida y con fuerza para salir adelante. La experiencia de tristeza y abatimiento actual es nueva, le desborda, se siente como una niña que necesita ser cuidada. En la narrativa de Julia, ella se posiciona desde una perspectiva biográfica en la que se cuenta a sí misma como una superviviente, con la voz de la superviviente, siempre apoyada en sus propios recursos ya que su experiencia previa le enseñó que no podía confiar más que en sí misma. La experiencia de cáncer actual, con su amenaza a su integridad física le hace contactar de nuevo con un estado de niña, sin recursos, vulnerable que necesita ser cuidada. De alguna manera la enfermedad actualiza esa voz de niña “en las manos” de una madre que no solo no pudo o no supo cuidarla en la infancia sino que la maltrató. La situación actual puede ser vivida como una escenificación nueva de la situación traumática infantil pero también como una oportunidad de reconstrucción de otra experiencia de relación entre las dos. La narrativa depresiva, como se señalaba más arriba, se construye entorno a elementos de auto-descalificación o auto-desvalorización y pérdida (real o imaginaria, es decir que ocurre en el campo de la acción o del significado). Sostener una narrativa así como historia dominante en la vida de la persona lleva con facilidad a la inhibición de la acción y al aislamiento. Estos dos son factores que empeoran más la situación. Como desencadenantes de la experiencia depresiva los consultantes refieren con

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frecuencia: • Experiencias infantiles adversas (abuso, sobreprotección y control, deprivación emocional). • Acontecimientos vitales estresantes que suelen incluir la pérdida de algo y/o una visión desvalorizada de si mismo. • Avatares de pérdida o descalificación en las relaciones interpersonales actuales. A esas auto-narrativas se llega por diferentes vías y se de-construye también por vías distintas. El proceso dialógico entre paciente y terapeuta que lleva a la de-construcción de la narrativa problema (en este caso la depresiva) incluye el proceso de construcción de la pauta problema posible (PPP). Co-construir así un problema tiene el valor adicional de ponerle límites y e iluminar también al mismo tiempo zonas de la vida de la persona libres de problema. Tiene también la función de que cada vez que se recuenta una historia se pueden ir revelando nuevos significados hasta ahora no contemplados que sostengan esperanza y posibilidad de cambio. Después de exponer su narrativa la persona suele estar predispuesta a encontrar en otras experiencias remotas o recientes, significados similares al depresivo actual, y o bien la misma persona lo muestra espontáneamente o bien la terapeuta va hacia la búsqueda de ello para delimitar la pauta problema o circuito que se repite. El terapeuta colabora en esa búsqueda de pautas que se repiten con el objetivo de ayudar a dar sentido a esa narrativa emergente. Los cuadros 4 y 5 pueden ser de ayuda en esta tarea de búsqueda. Cuadro 4. Elementos a buscar para la construcción de la PPP (Pauta Problema Posible) • Historias de abuso, deprivación emocional o de pérdida. • Opinión acerca de si mismo. Autovaloración. • Posición relacional en la red relacional significativa (descalificación, desconfirmación, triangulación). • Grado de conciencia de conexión mente-cuerpo. (Maniobras de prueba, lectura corporal, devoluciones no verbales y feed-back del paciente). Cuadro 5. Exploración narrativa: perspectivas, argumentos y recursos terapéuticos

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Perspectiva

1ª persona

2ª persona

3ª persona

Duelo Biografia Argumento

Transición de rol

Significado social de la enfermedad

Emociones

Estigma

Relaciones Diálogo interno interpersonales/familia

Género

Relación terapéutica Revisión biográfica y estilo de apego Recursos terapéuticos

Regulación emocional Aceptación

Trabajar con la relación terapéutica Trabajar el duelo

Toma de conciencia sobre las construcciones sociales entorno a la enfermedad

Intervenciones con Pareja/ Familia

Medicación

Algunos ejemplos de narrativas depresivas podrían ser: • Yo soy una inútil (identidad en relación con la biografía o experiencia traumática). • Yo he perdido cosas, seres queridos, mi vida (confronto la muerte), vitalidad (anhedonia). • Yo me siento excluido/no querido o validado en la relación. • Sensaciones sin historia (vacío, anhedonia, angustia). La persona acude a la terapia con una historia que contar. La terapeuta ha de adaptarse a su ritmo, acompasándolo y explorar cual es la perspectiva privilegiada en su recuento narrativo. Decidirá entonces durante esas primeras conversaciones cual va a ser el punto de entrada para intentar la transformación o el cambio de la historia. Cuando la narrativa que el paciente nos trae privilegia la vía de comunicación verbal, siguiendo a (Schore, 1994a, 1994b) diremos que construimos la narrativa desde arriba hacia abajo. Es decir, utilizamos la historia explícita, esa que está almacenada en las redes neuronales de la memoria declarativa o explícita, para desde ella ir llegando a un nivel de experiencia más emocional, aquella almacenada en las redes neuronales de la memoria implícita o procedimental. Si el consultante trae experiencias, sensaciones sin un ordenamiento narrativo explícito, podemos decir que elegimos entrar a la deconstrucción

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de la historia desde abajo, desde la sensación y el movimiento hacia arriba hacia la construcción del significado narrativo de la historia. Decidir el punto de entrada: • Construir conjuntamente la narrativa de la tristeza desde arriba a abajo cuando la tristeza se cuenta desde el Yo explícito o lingüístico. - Historia biográfica. Reconocer la descripción de narrativas autobiográficas de episodios significativos en la vida de la persona. - Esquemas de pensamiento y conducta que se manifiestan en el autodiálogo interno. - Relaciones interpersonales. - Desde las narrativas sociales: estigma social de la depresión, aspectos relacionados con género y cultura. • Construir conjuntamente la narrativa de la tristeza desde abajo a arriba Cuando la tristeza se cuenta desde el Yo experiencial. - Conciencia somática. En este caso, desde la emoción corporalmente sentida como sensación somática, la terapeuta facilita una toma de conciencia, animando a dar sentido a la experiencia a través del lenguaje en forma de narrativa. La terapeuta ayuda al consultante a acceder a una experiencia emocional que le permite un cambio de perspectiva frente al problema, facilitando con ello, la evolución del significado y dando paso a una nueva narrativa alternativa no saturada por el sufrimiento. La exploración se produce en el campo de la acción y en el del significado (campos o paisajes) y desde las tres perspectivas que puede mantener el consultante o la respuesta que el consultante espera de los otros, frente al problema. • Paisaje (o campo) de la acción: Cuando exploramos desde aquí, las preguntas que surgen son del tipo de: ¿Quién?, ¿qué?, ¿cómo?, ¿dónde?, ¿cuándo? del problema o de la excepción al problema. • Paisaje (o campo) del significado: Cuando exploramos este campo, las preguntas que surgen son como las siguientes: Qué piensa o qué no piensa, qué sabe, o qué no sabe, qué siente o qué no siente acerca del problema o de la excepción al problema. La terapeuta explora las tres perspectivas de construcción de la historia (Primera, segunda o tercera persona). Elige para empezar una que tienen que ver con la queja para

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empezar a desafiarla o cuestionarla como la única narrativa posible. Elige la que está en primer plano para el paciente. El terapeuta utiliza como guía para la exploración la perspectiva desde la que la paciente se narra la depresión junto con el argumento dominante en dicha historia. En muchos casos la terapeuta trabajará desde las tres perspectivas o, preferentemente, desde una de ellas. Trabajar simultáneamente en el campo de la acción y del significado y desde una o las tres perspectivas es aumentar la capacidad de abrir el campo de lo no dicho, de las historias alternativas que contienen experiencias diferentes a la experiencia depresiva. El cuadros 6 puede servir de orientación sobre este proceso para la depresión. Cuadro 6. Síntomas, dinámicas y recursos terapéuticos posibles según las perspectivas Perspectiva

1º persona

Síntomas

Pérdida de significado y vacío, anhedonia, soledad, autorreproches, culpa, baja autoestima

Dinámica posicional

Recursos terapéuticos

Desafío esquemas depresógenos Regulación emocional Promover la empatía interna y la autoaceptación Autodiálogo descalificador entre las partes del sí mismo

Uso de la relación terapéutica Revisión biográfica y apego Medicación Potenciar conciencia somatosensorial

2º persona

Aislamiento

Duelo

Dificultades ejecución tareas y habilidades sociales

Pérdida de habilidades

Dependencia y necesidad de aprobación Sumisión 3º persona

Pasividad Inhibición de la rabia

Descalificación relacional Indefensión

Uso de la relación terapéutica Espejo Trabajo con la Pareja Trabajo con la Familia Escultura, sillas vacía

Metanarrativas sociales que sostienen un discurso desvalorizador de la persona

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Aumento de la conciencia de las construcciones sociales y su influencia en la persona en concreto

Timidez

persona

concreto

Como es de esperar las perspectivas van cambiando o entrelazándose unas con otras a través del proceso terapéutico. Es decir una persona que nos cuenta de entrada una historia centrada en la perspectiva de primera persona con un argumento que privilegia su auto-narrativa biográfica puede, a través de la conversación terapéutica dejando evolucionar el significado de su tristeza hacia una mayor visualización de, por ejemplo, factores sociales que la llevan a auto-devaluarse por mantener una orientación sexual diferente a la imperante en la sociedad en la que vive. En este caso puede considerarse como la perspectiva de discurso social entra en la arena de la perspectiva autobiográfica insensiblemente. De otro modo, una persona que acude a terapia sosteniendo una narrativa centrada en la difícil relación de pareja puede a lo largo del tratamiento ir dejando aparecer en el campo de la conversación, significados que tienen que ver con una perspectiva de primera persona centrada en una auto-valoración muy baja y una auto-exigencia muy alta que anticipa siempre la crítica de la pareja. Una vez que la consultante, ayudada por la terapeuta va abriendo nuevos significados, la terapeuta puede animarla a centrarse en su experiencia corporal cuando describa esa experiencia nueva o a explorar el cambio de relaciones interpersonales que esa experiencia conlleva o a cuestionar las creencias de género o cultura que podían estar sosteniendo la antigua narrativa problema. La terapeuta ayuda a que la conversación se mueva continuamente desde la acción al significado y viceversa, del significado a la acción y promoviendo que el consultante se cuente la historia en perspectiva de diálogo interno, en perspectiva de relación con otro u otros significativos o en la perspectiva de toma de conciencia de discursos sociales restrictivos para su desarrollo. Es decir, las perspectivas se mezclan unas con otras, se desarrollan en los argumentos y se experimentan en el paisaje de acción y en el del significado y lo hacen a un nivel implícito y/o explícito. Una vez que van surgiendo nuevas historias, nuevos significados, se trata entonces de afianzar la nueva narrativa o narrativa emergente promoviendo la integración de acción y emoción sentida en el cuerpo, en el mundo de las relaciones interpersonales o en el mundo de la creencia cultural, para volver en una reciprocidad sin fin, a explorar de nuevo la emoción y la acción sentidas en el cuerpo, en las relaciones interpersonales y en el mundo social.

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Es este tipo de forma de re-contar o re-visitar la historia la que da posibilidades de integrar en cada recuento, elementos nuevos, basados en las excepciones a la experiencia dominante o en nuevas interpretaciones de las viejas experiencias, lo que generará nuevas narrativas y posibilidad de cambio. Para trabajar desde cada una de las perspectivas describiremos algunos instrumentos que consideramos de especial utilidad. Aunque muchos de los instrumentos que hemos encontrado útiles para promover el cambio en terapia, provienen de escuelas que mantienen un punto de vista positivista sobre la realidad, en este texto y desde nuestra propuesta, se utiliza la técnica, se reconoce su origen inicial, pero se propone utilizarla desde un marco de pensamiento narrativista que huye de la consideración del problema como un conflicto intrasubjetivo o intrapsíquico para considerarlo externo a la identidad de la persona y situado en la perspectiva relacional. Una historia que contiene elementos de duelo por un familiar muerto, por ejemplo el marido de una consultante, se puede narrar como una historia llena de acción, en la que se nos cuenta cuales fueron los hechos que llevaron a ese final, sin un ápice de emoción. Es decir la persona cuenta su historia desde un paisaje de acción, sugiriéndole al terapeuta que la apertura de nuevas historias alternativas puede intentarse explorando el campo de la emoción o del significado: ¿Qué sintió tras la muerte de su marido? ¿Qué significaba él para ella? ¿Pareja, amigo, amante, compañero social? Esa historia podría además ser contada desde diferentes perspectivas. Desde una perspectiva cultural, por ejemplo, si es que la persona se refiere a ella misma como una mujer de mediana edad que al quedarse viuda tiene que vivir el resto de su vida de modo discreto y retirada de situaciones placenteras, en un pequeño pueblo, “para no dar de que hablar a sus vecinos”. La terapeuta puede empezar la conversación cuestionando respetuosamente esos presupuestos sociales. La historia puede también ser narrada desde una perspectiva de segunda persona, si la misma mujer se refiere en la terapia a su relación con el marido muerto, a la que tuvo en vida y a la necesidad de redefinir esa relación con el recuerdo actual de su marido muerto. También podría narrarse ese duelo desde una perspectiva biográfica en la que la muerte de ese marido lo que ha reactivado es la angustia infantil de haber sido abandonada por el padre cuando la mujer contaba cinco años de edad. En este caso, la terapeuta puede iniciar una exploración biográfica que conecte, utilizando los triángulos de Malan (Malan, 1979) o trabajando con Episodios relacionales (Book, 1997; Luborsky, 1984), como más adelante en este mismo texto veremos, la situación actual con la pasada y sus reflejos sobre la relación terapéutica. Por último esa historia de duelo, puede contarse en un plano no verbal, desde una perspectiva de primera persona en la que solo se presenten sensaciones,

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sentimientos, sin ninguna elaboración narrativa. En este último caso, la terapeuta puede proponer a la consultante centrarse en la sensación, ir hacia ella y promover un diálogo con ella, utilizando técnicas somatosensoriales que se describen un poco más adelante, para ir construyendo el significado “desde abajo hacia arriba”, desde la sensación a la historia. Trabajo desde la perspectiva de primera persona Las personas nos definimos en base a una serie de rasgos (ser tolerantes, estrictos, sociables, introvertidos, arriesgados, temerosos, inseguros, decididos…) La construcción de esos rasgos hasta el momento actual de la consulta, puede ser seguida históricamente y también de-construida histórica o biográficamente. Un rasgo relevante tiene el carácter de una auto-evaluación que la persona hace de sí misma (Hermans & Hermans-Jansen, 1995) o que acepta o rechaza de la valoración que recoge de los otros significativos. Los problemas se incrementan cuando esos “rasgos” o “valoraciones” toman vida por sí mismos y entonces pasan de ser una descripción de algo que le ocurre a alguien, a ocupar el centro de una identidad y entonces Yo soy impulso o Yo soy miedo, para dejar de ser una multiplicidad de historias entre las cuales se cuenta el actuar o sentir en base al miedo o la impulsividad. Es decir las valoraciones del self pierden su carácter dinámico y se convierten en una descripción estática y reiterativa. Un ejemplo de ello es cuando el terapeuta se relaciona con la persona en cuanto Depresión Recurrente y no como la persona que después de una infancia de deprivación emocional se ha ido construyendo con una gran vulnerabilidad a pérdidas posteriores. Vamos a revisar algunas estrategias terapéuticas, procedentes de otros ámbitos de pensamiento, y que nosotros aquí las proponemos dentro de nuestra propuesta integradora, con el objetivo de facilitar la deconstrucción de esa narrativa de tristeza anclada en la valoración autobiográfica. Tal y como se propone aquí la utilización de estas técnicas desempeñan el papel de una llave que da acceso a nuevos significados y, por tanto, a nuevas narrativas. Construcción del triángulo del conflicto y del triángulo de las personas: De particular utilidad como instrumento organizador para construir pautas problema referidas a la historia biográfica del paciente es el uso de los triángulos del conflicto y de las personas. Se trata de un esquema desarrollado por Malan sobre ideas previas de Ezriel (Ezriel, 1952) y Menninger (Menninger, 1958). El síntoma puede ser representado como un triángulo (Ezriel, 1952), al que llamaremos triángulo del conflicto en cuyos

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vértices hemos representado 1) la defensa (D) que da lugar al síntoma, 2) la ansiedad (A) que la motiva y, en el vértice inferior (lo que quiere representar su carácter de menor accesibilidad para la conciencia) 3) el sentimiento o impulso (I) inconsciente, inaceptable, que despierta la ansiedad. La interpretación consiste, en primer lugar, en hacer consciente esta relación entre estos tres elementos tramo por tramo. La relación entre la defensa y la ansiedad que la provoca (vínculo A-D), la relación entre el impulso y la ansiedad (vínculo I-A) y el modo en el que el impulso inconsciente se expresa en la defensa (vínculo I-D). Pero la interpretación consiste también en hacer patente como este proceso defensivo ocurre en los tres vértices de lo que llamamos el triángulo de las personas (Menninger, 1958). Esto es como esta forma de provocarse defensivamente el síntoma que ocurre en las relaciones actuales del paciente (vértice A, de relaciones actuales) y que, probablemente, ha sido el que ha motivado la demanda de terapia, es el mismo que se ha activado (por la transferencia) en la relación con el terapeuta (vértice T, de transferencia) y el mismo que ocurría en la infancia del paciente en su relación con sus figuras primitivas (vértice P, de primitiva o parental). Figura 1. Triángulo del conflicto

Figura 2. Triángulo de las personas

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RELACIONES PRIMITIVAS Después de haber recorrido pacientemente los vínculos entre cada par de vértices del triángulo del conflicto en cada uno de los vértices del triángulo de las personas, una interpretación completa podría resumirse así: … Me parece que, por lo que hemos estado hablando hasta ahora, podríamos decir que lo que sucede es que precisamente cuando usted siente más deseos de acercarse afectivamente a alguien que es importante para usted (I), por miedo a ser rechazado (A) evita la proximidad y se muestra sarcástico (D), con lo que al final se encuentra sólo y decepcionado. Hemos visto repetirse este modo de conducirse en varias ocasiones: con la compañera de trabajo que le ofreció la entrada para el concierto del jueves (O), con su hermano al salir del entierro de su padre (O) o con el compañero que había planeado la excursión a la que usted quería ir. De hecho es lo mismo que sucedió el otro día aquí en la consulta cuando le pregunté que es lo que imaginaba que podía hacer yo por usted (T). Es como si de algún modo usted se encontrara en estas situaciones como se debió sentir ante su madre en aquellos episodios que me ha contado en los que si usted le pedía atención ella le hacía callar, le llamaba quejica y caprichoso y le castigaba por molestar con sus preocupaciones a los mayores (P). El proceso se representaría mejor con una figura que incluyera el triángulo del conflicto en cada uno de los vértices del triángulo de las personas. Figura 3. Triángulo del conflicto en los vértices del triángulo

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de las personas

Se trata de un eficaz guía con la que construir una narrativa que dé cuenta de los comportamientos problema y los ponga en relación con la historia personal del paciente de un modo sistemático y útil para el trabajo psicoterapéutico. Generalmente el establecimiento de cada uno de los lazos que configuran los lados de cada uno de los triángulos (el lado A-D. el lado P-T.) resulta de un proceso conversacional y, consiguientemente emocional, complejo que consume, entre otras cosas, tiempo. Sin embargo a fines didácticos consideraremos que lo que los psicoanalistas llaman una interpretación completa es una narrativa alternativa que podría resumirse en una aseveración que podría expresarse en algún momento de la terapia y que vendría a ser como la siguiente: … Así que según hemos visto lo que sucede es que, precisamente cuando desearía pedir algo a alguien que vive como un superior (I), por temor a que la expresión de debilidad que supondría tener que pedir ayuda le haga desmerecer a sus ojos (A) se calla y actúa como si no necesitara nada (D). Hemos visto que esto es lo que le llevó a actuar como lo hizo con su jefe la semana pasado y con su suegra el domingo (O). Es también lo que hizo que se comportara como lo hizo conmigo cuando tratamos de su cambio de cita (T). Y que básicamente es el mismo esquema que funcionaba con su padre cuando tenía que aguantar la marcha con los pies destrozados por temor a que le repitiera que quejarse era de débiles y que no volvería a salir con usted… (P). En este ejemplo el impulso de pedir algo a una persona que el paciente considera un superior va asociado a la ansiedad que provoca el miedo a desmerecerle. Ante esta

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ansiedad el paciente desarrolla la estrategia defensiva de no pedir lo que desea y actuar como si no necesitara nada (esto dibuja el triángulo del conflicto). Este triángulo se ha puesto de manifiesto en los tres vértices del triángulo de las personas: 1) con los otros (O) con los que mantiene sus relaciones actuales, como su jefe y su suegra, 2) con el terapeuta (T) y 3) era el mismo que funcionaba con su padre (P). Exploración de episodios relacionales y construcción del Tema Nuclear de los Conflictos Relacionales (TNRC). El problema del paciente (su pauta problema en nuestra terminología) puede ser narrada en términos de tema nuclear del conflicto relacional (TNCR cuyas siglas en inglés son CCRT) (Book, 1997; Luborsky, 1984) –la traducción relacional de este conflicto inconsciente– que puede ser expresado en una frase con dos componentes: 1. una afirmación sobre los deseos o intenciones del paciente (D). 2. una afirmación sobre las consecuencias en términos de respuesta de los otros (RO) y respuesta del yo (RY), en la que, a su vez, distinguimos un componente conductual y un componente emocional. El resultado podría expresarse con una frase del tipo de “yo quiero ……………………………………..de…………………,pero……………………………. (por su parte), y ………………………………. (por la mía)” (Luborsky, 1984). Montse acudió a consulta por presentar un cuadro depresivo que no había respondido al tratamiento farmacológico prescrito por el médico de atención primaria. Tras una larga entrevista de evaluación se pudo establecer que en ese momento Montse estaba poniendo en juego con su jefe una interacción que se había repetido a lo largo de su vida con otras personas y que pudimos concretar como que cuando sentía una intensa necesidad que debía ser satisfecha por el otro en cuestión y hubiera deseado pedir que la satisficieran (D), por temor a que el otro pudiera sufrir o enfurecerse por su petición (RO), oculta sus deseos plegándose a los deseos de los demás (RY, componente conductual) y se siente frustrada, insatisfecha e irritada consigo misma (RY, componente emocional). En este caso podríamos descomponer la pauta problema de Montse siguiendo la guía del TNCR de Luborsky: D: Expresar sus necesidades y pedir que se las satisfagan.

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RO: Sentirse molesto o enfadado por la petición. RY: 1) Ocultar sus deseos y plegarse a los de los demás (componente conductual). 2) Sentirse frustrada, insatisfecha e irritada consigo misma (componente emocional). O, formularla como una frase: “Yo querría expresar mis necesidades a mis seres queridos y pedir que me ayuden a satisfacerlas (D), pero temo que ellos se sientan molestos o enfadados por una petición semejante (RO), y oculto mis deseos y me someto a los de los demás (RY: componente conductual), con lo que me siento frustrada, insatisfecha e irritada conmigo misma (RY: componente emocional)”. Nótese que llamamos respuesta del otro (RO) a la que el paciente anticipa en su fantasía, que puede no tener nada que ver con la respuesta más probable en el caso de que éste expresara su deseo. Pero es precisamente esa inadecuación de la narrativa del paciente en su situación interpersonal actual la que le confiere el carácter problemático y lo que la convierte en interesante para la terapia. De hecho el jefe de Montse del ejemplo anterior, no sólo comprendió sus deseos de ocupar un puesto de más responsabilidad en la empresa, sino que le expresó su extrañeza porque no lo hubiera pedido antes y le confesó que no se lo había pedido por miedo a que al hacerlo Montse (que tenía dos hijos) se sintiera mas exigida de lo que estaba dispuesta a aceptar y abandonara la empresa. Desde luego en ocasiones la respuesta del otro (RO) esperada se corresponde con la probable. En ese caso el trabajo terapéutico explorará respuestas del yo (RY) alternativas. Dolores había renunciado a cualquier manifestación de capacidad de tener una opinión propia o a anteponer a otra la satisfacción de una necesidad suya (D) por temor a que su padre primero, y su marido alcohólico después, la interpretaran como una muestra de rebeldía y la golpearan (RO). Por ese motivo les daba automáticamente la razón y se plegaba a sus deseos (RY, componente conductual) y se sentía humillada y sin valor (RY, componente emocional). Un constructo como el de TNCR nos ayuda a expresar en palabras una posible narrativa problema para la paciente que al mismo tiempo que permite al terapeuta la exploración nos facilita compartirla con la consultante utilizando sus mismas palabras. Por ejemplo,

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en el caso anterior el terapeuta podría decir algo como: … Bien, Montse, hemos hablado de un montón de cosas importantes durante estas dos sesiones. Pero me gustaría que nos centráramos en una que me ha llamado la atención y que creo que se repite una y otra vez y que me parece que puede tener que ver con ese estado emocional en el que se encuentra. Fíjese: Es como si usted buscara relaciones (me ha hablado de su jefe ahora, pero también de su novio y de su padre…) en la que usted pudiera expresar claramente sus necesidades y pedir ayuda para satisfacerlas (D), pero Vd. teme que si lo hace otros puedan sentirse molestos o enfadarse con usted (RO), de modo que se calla sus deseos, hace lo que los otros quieren (RY conductual) y se siente frustrada, insatisfecha e irritada con Vd. misma (RY afectiva). Y yo creo que esta dinámica explica en parte por qué usted se queja de anteponer a cualquiera a usted misma y de no conseguir que nadie se haga cargo de sus necesidades. El TNCR se construye deductivamente extrayendo lo que tienen en común un número importante de episodios relacionales (ER) que han aparecido en la conversación entre paciente y terapeuta. Cada uno de estos episodios relacionales ha de contener los elementos claves del tema (D, RY, RO). Ante una narrativa que sugiere la existencia de uno de los elementos de un episodio relacional, el terapeuta dirigirá la conversación de modo que puedan aparecer los otros. Por ejemplo, Paciente: He estado mucho mejor esta semana… Ayer, sin embargo, vi a mi hermana y acabé con un berrinche horrible… Terapeuta: ¿Qué pasó? Paciente: Ya le he contado cómo es ella. Va a lo suyo. Terapeuta: (no es lo que me está contando pero pudo haber un episodio relacional que parece que tuvo una importante repercusión emocional) Pero ¿Qué es lo que sucedió ayer exactamente? Paciente: Consiguió amargarme la tarde. No se ni por qué me lo tomo así, si ya la conozco. Terapeuta: Pero dígame que es lo que ocurrió. Paciente: No ocurrió nada. Simplemente que me cargan a mí con todo y ni siquiera me lo agradecen. Y encima parece que son ellos los simpáticos y los que quedan bien y

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yo quedo como un ogro. Terapeuta: (la intuición le dice que pudo haber un episodio relacional, pero sigue sin aparecer ninguno de los elementos que lo constituyen) Sigo sin hacerme una idea muy exacta. Y me parece que es algo que ha sido importante para usted y que puede servirnos para la terapia… ¿Podría contarme la escena con detalle? Paciente: Vino a casa con sus hijos, para ver a mi madre, que como ya le he contado, desde que hace un año perdió la vista, vive en mi casa. Le trajeron un regalo y mi madre se puso muy contenta. Yo estaba en la cocina preparando los aperitivos y las medicinas de mamá mientras ellos charlaban y se reían… Estaba rabiando… Me decía a mi misma ¿A qué no son capaces de venir aquí a ayudarme ni siquiera ahora que están aquí en casa? Terapeuta: (esto podría ser un deseo: compartir la carga de cuidar a la madre enferma) ¿A usted le hubiera gustado que fueran a la cocina a ayudarla? Paciente: Desde luego. Por lo menos me hubiera gustado que se enteraran de que estaba trabajando mientras ellos se divertían. Me gustaría que reconocieran que, en realidad me estoy haciendo yo sola cargo de mi madre. Terapeuta: (¿Que impide a esta paciente realizar este deseo? ¿Una respuesta del otro?) ¿Qué hubiera pasado si usted les hubiera pedido ayuda? Paciente: Me hubieran llamado aguafiestas y egoísta. Además, en realidad yo necesitaba poca ayuda porque como sé como son había estado el día anterior preparando boquerones en vinagre y dos horas antes haciendo canapés. Terapeuta: (Eso parece una respuesta del otro) ¿Quiere decir que pensó que no valía la pena pedir ayuda porque si lo hubiera hecho la hubieran llamado aguafiestas y egoísta? Paciente: Exactamente. Terapeuta: (Buscando una respuesta del Yo) ¿Y qué hace usted cuando no pide la ayuda que le gustaría recibir porque piensa que si lo hace la van a rechazar? Paciente: Me callo y me pongo a hacer yo sola todo el trabajo. Terapeuta: (esto es el componente conductual de la respuesta del yo, pero ¿Y el componente emocional?) ¿Y cómo se siente entonces? Paciente: Me siento cabreada … y explotada… y sola. Terapeuta: Por algo así me dijo que había decidido venir aquí ¿No?

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En una entrevista normal pueden identificarse entre 5 y 10 episodios relacionales (ER). Sin embargo hay pacientes a los que cuesta relatar episodios relacionales ER. En ese caso la terapeuta puede intentar facilitarlos activamente (Book, 1997). “¿Podría contarme una o dos interacciones recientes entre Vd. y otra persona en las que se haya quedado sintiéndose insatisfecho?”. “Y en su niñez ¿recuerda interacciones en la que ocurriera lo mismo?”. En el modelo de terapia propuesto por Luborsky (Book, 1997; Luborsky, 1984) los TNRC se constituyen a partir de una serie de episodios relacionales que comparten temática. El trabajo con el TNCR en las fases intermedias de la terapia consiste en mostrar su ubicuidad y en hacerlo circular por los tres vértices del triángulo de las personas. Se trata de un procedimiento amigable de construir narrativas que tiene como ventaja hacerlo en los términos exactos utilizados por el paciente y prescindir de tecnicismos pero que, a la vez, es útil para guiar la labor exploratoria y la construcción de historias durante las sesiones. Autodiálogo interno Nuestra experiencia diaria se estructura dentro de conversaciones internas y de conversaciones externas, es decir en el contexto de conversaciones “dentro” de nosotros mismos y de conversaciones “entre” nosotros y otras personas (Anderson & Goolishian, 1988). Aunque diferentes corrientes de pensamiento han desarrollado metáforas que dan cuenta de esta situación de multiplicidad de selves o de sí mismos dentro de un único self, Hermans arguye que lo han hecho desde una descripción pasiva del self (esquemas, scripts o guiones, etc.). Desde la perspectiva de este autor, el self es un proceso dinámico, de activa construcción. Es por eso que el self se sitúa en el marco de un diálogo de voces en el que la posición de Yo se va tomando por turnos en un diálogo interno que se asemeja al que mantienen diferentes personajes. Esto significa que el Yo tiene que escuchar, además de hablar, y que tiene la posibilidad de cambio al tomar la perspectiva del otro (Hermans, 1996). Más que entender esta dinámica como un proceso de información, se propone comprenderla como un proceso cognitivo que es corporeizado. Las diferentes posiciones del yo son corporeizadas como voces que establecen relaciones de diálogos internos y externos con otras voces. Es un proceso

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emergente, auto-organizativo, del que surgen gestalts globales no procesos lineales. Y además es un proceso motivado, afectivo, que asocia los requerimientos biológicos con los significados sociales y que da un lugar central a la emoción (Lewis & Todd, 2004). La mayoría de las personas no escuchan voces interiores, o no, al menos durante la mayoría del tiempo. La experiencia de los diálogos internos se vive con más frecuencia como la experiencia de actuar “como si” alguien pudiera estar escuchándonos, evaluándonos o reaccionando a lo que nosotros decimos o hacemos. Algunos autores postulan que los autodiálogos se dan pero de una forma sublingual, rudimentaria, no consciente y codificada en memorias implícitas, por debajo del nivel de articulación de palabras y sonidos (Lewis & Todd, 2004). Es muy habitual observar a un niño interactuando con un amigo imaginario. Un proceso similar continúa durante toda la vida, seguimos internalizando voces que, probablemente sean variantes de voces infantiles bien establecidas o variantes, al fin, de temas centrales en la vida de cada uno que se han ido constituyendo a lo largo de la existencia. Lo que parece más probable es que cada uno de nosotros nos mantenemos en una relación de diálogo constante con un “otro” anticipado, con un “otro” ya escuchado. Si relacionamos estas ideas con las del apego de Bowlby y sus colaboradores (Bowlby, 1969) podríamos decir que “nunca nos relacionamos con otro por primera vez”, ya que continuamente anticipamos la evaluación y la respuesta del otro (sea otro real, que existe en el mundo de fuera, o un otro interior), en el contexto de una repetición automática y anticipada de la que sería una futura relación. Como se puede deducir, si la persona no consigue salir de esta forma de funcionamiento, rompiendo en algún momento ese círculo sin fin, es difícil que información “inocente”, información “fresca”, no sesgada por los prejuicios previos, acceda al sistema para promover diálogos distintos que faciliten el cambio. La consideración del self como un proceso múltiple y dinámico trae también la consideración de diferentes partes de ese self, y de las relaciones entre esas partes. El self mantiene internamente diálogos y no monólogos y son diálogos porque se establecen desde diferentes posiciones o perspectivas. Cada parte del self con sus objetivos, expectativas, miedos, esperanzas dialoga con otra parte que a su vez, manifiesta sus expectativas objetivos, miedos y esperanzas. Se ha propuesto que esa actividad dialogante tiene una función de estabilización psíquica emocional y a su vez, esa relación inter voces se desarrolla en el contexto de un estado emocional determinado (Lewis & Todd, 2004). Pero este diálogo no es siempre un diálogo entre iguales. Algunas partes del self están

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sujetas al dominio de otras partes más poderosas (Hermans, 2004) de modo que mientras que surgen unas determinadas narrativas con una voz firme, se debilitan o ensombrecen otras tantas que hablan con una voz débil (Stern, 2004b). Las voces internas y externas, para Hermans (Hermans, 2004) están entrelazadas como una polifonía de voces consonantes y disonantes. El que se expresen unas voces y no otras tendrá que ver con las relaciones de poder que establecen. Así habrá voces que en una determinada situación tengan más posibilidades de expresarse que otras. Hoy está aceptado que existen múltiples selves (específicos de contexto) que pueden interactuar entre ellos, observarse y conversar fuera de la conciencia. Esto es habitual y no está limitado a los estados disociativos patológicos. Ocurre, a lo largo de un continuum, tanto en la vida cotidiana de personas que no presentan especiales problemas de salud mental como en la vida de los consultantes que presentan desintegrados estados disociativos. Algunos personajes populares, como el ex jugador de baloncesto Juanma Iturriaga lo reconoce así en su libro de memorias (Iturriaga, 2010): … Dos segundos. Dos tiros libres. Peor aún. Uno más uno. Si fallabas el primero, no había segundo. Desde que los árbitros pitaron la falta hasta que me coloqué en la línea para tirar el primero debieron pasar un par de minutos. Un par de minutos eternos. Un par de minutos donde tuve que soportar uno tras otro los asaltos de mi alien. —Buah, la vas a fallar seguro. —Déjame en paz. —También es mala suerte, que justo te toque a ti. —Pero te quieres callar. —Anda que vaya colofón para la temporada. Se gastan una pasta en fichajes y ha sido un desastre. —Aahhh, no oigo nada, aahhh. —Y tú no has estado muy fino que se diga. Como la cagues, igual hasta no cumples el año que viene de contrato. —Tú puedes Juanma, eres bueno, has ganado Copas de Europa y unas cuantas medallas. —Ya, pero eso fue hace ya mucho tiempo. Como la falles, vaya veranito te espera. Me dirijo a la línea. Mi alien hace el último intento.

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—Mira, mira a tu padre y a tus hermanos que están en primera fila. Tienen una cara de miedo que no pueden más. Creo que no confían en ti. Vaya disgusto les vas a dar. Un golpe bajo. Como Rambo, no siento las piernas. Justo cuando me dan el balón, sorprendentemente se hace el silencio. En el pabellón y también en mi cabeza. Con la mente en blanco meto el primero. Asegurada la prorroga, el segundo es pan comido, pues del miedo a fallar paso a la convicción de que voy a ser el héroe del día. Ganamos y todo el pabellón corea mi nombre. Al día siguiente, mi alien fue despedido y reemplazado por otro. Desde la consulta también hay ejemplos de estados disociativos, de diferentes estados del yo desintegrados entre sí. La siguiente secuencia clínica ejemplifica esto: “Alicia es una mujer de 55 años que sufrió abusos sexuales en la infancia. Acude por sentimientos de tristeza actuales que no relaciona con ningún desencadenante reciente. En las primeras entrevistas la terapeuta explora sobre la vida de Alicia. La mujer empieza a hablar del episodio de abuso cometido por un amigo de la familia que venía con frecuencia a la casa, cuando ella tenía unos seis años. El abuso se había prolongado durante años. Mientras relata el primer episodio de abuso, la voz de Alicia cambia, al mismo tiempo que su cuerpo se encoge y comienza a balancear los pies en la silla mientras, con un tono infantil, dice: “No puedes hacerme esto, ya verás mi mamá se va a enterar y te va a echar de casa y a pegar”… pero la madre de Alicia nunca se enteró de aquellos encuentros aterrorizantes para la niña pese a que ella creía haberle dado todo tipo de pistas. En entrevistas posteriores, la voz infantil de Alicia dejó paso a otra voz también infantil pero, esta vez, llena de rabia que reprochaba a la madre el no haberla cuidado para evitar el abuso. Cuando la paciente pudo acceder a ese estado emocional de enfado con su madre y comprenderlo, empezó también a sentirse con derecho a retomar proyectos que había dejado estancados por los recurrentes episodios depresivos”. En psicoanálisis el yo observador es testigo del ego que experiencia, o el superyo vigila y juzga la experiencia del yo. Hay otros observadores dentro de una mente, tales como los compañeros evocados (Stern, 1995) y los amigos imaginarios. De esta forma aspectos del self que no son experienciados directamente pueden actuar como el otro u otro virtual puede ser imaginado o fantaseado. Para Watkins (Watkins, 1999) los diálogos imaginarios constituyen una parte muy importante de la construcción de nuestro mundo. Incluso estando en silencio, exceptuando las prácticas meditativas que persiguen la quietud mental, nos encontramos

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a nosotros mismos con nuestro diálogo interno. Nuestras críticas, esperanzas y miedos, los diálogos imaginarios con otros, la conversación que mantenemos como entrenamiento previo ante alguna situación que tememos o deseamos. Muchas veces esas relaciones y conversaciones con otros mantenidas en la imaginación, pueden tener gran influencia en el mundo de la acción. Las tradiciones populares nos lo recuerdan a veces en forma de chiste: “Un hombre sufre un el pinchazo de una rueda de madrugada en un paraje solitario y comprueba que no lleva un gato para elevar el coche; ve la luz de una casa y decide caminar hasta ella para pedir ayuda. En el camino el hombre va manteniendo un diálogo consigo mismo “Mira que si llamo a la puerta y creen que soy un ladrón”… y seguía caminando mientras se iba diciendo… “puede que no les guste prestar su gato porque teman que se lo vaya a estropear”… Y seguía… “y además si llamo y los despierto me dirán ¿Pero cómo se le ocurre salir a la carretera sin gato… ¡Y en plena noche! Nos ha despertado… A lo mejor, ni me abren”. En estas el hombre llegó a la casa, llamó como había previsto y cuando el dueño de la casa abrió, nuestro hombre, sin mediar otras palabras, le gritó: “¿Sabes lo que te digo? Que te metas tu gato donde te quepa porque yo no lo necesito para nada”. En algunas otras situaciones las relaciones sociales imaginarias juegan un papel tan activo como las que se suceden en el mundo de fuera y sin duda modelan esas otras relaciones. El desarrollo de la autoreflexividad de la conciencia, el desarrollo de la posibilidad de que un YO hable acerca de un MI, el desarrollo de un Yo observador, trae consigo muchas posibilidades para la vida de la personas pero también trae consigo la posibilidad del autocriticismo, de la emergencia de voces críticas que juzgan y aprueban o desaprueban el mundo interno de la persona. En el caso de las personas que sufren depresión los diálogos internos suelen centrarse en la indefensión, la auto-desvalorización y la auto-descalificación. Es un reflejo o un emergente de un conflicto entre diferentes partes del self, una parte crítica, que juzga y castiga y otra parte que adopta el papel de niño indefenso y culpable por incapaz. En el mundo de fuera, la persona anticipa la actitud crítica de la otra persona dentro de un significado emocional determinado, sin necesidad de que esa otra persona de demasiados detalles. Trabajar con las voces internas que dialogan quiere decir trabajar primero por detectarlas, describir sus características o nominarlas (esta es tu parte que juzga implacablemente, esta es la parte de niña que se siente indefensa) y en segundo lugar por promover un diálogo de aceptación entre ellas. Poner en marcha ese diálogo puede ayudar a equilibrar de nuevo la fuerza entre diferentes partes del yo, salir de esos círculos

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de respuesta estancada, y conseguir equilibrio emocional. Diferentes diálogos emocionales desencadenarían diferentes visiones del yo con diferentes estados emocionales asociados a ellas. La detección de diferentes posiciones desde donde sostener o cuestionar una narrativa pone a la persona ante la experiencia emocional de poder elegir, de que es posible la elección. Es importante detectar si esto es así con preguntas directas sobre cuál es la opinión que la persona tienen de sí mismo o que se dice de sí mismo en una determinada situación. Por ejemplo: T: Me ha contado que le despidieron de su empleo sin que hubiera un motivo justificado. Me ha dicho también que cuando se lo dijeron se quedó paralizado porque no se lo esperaba en absoluto ¿no es así? C: Sí, sí… Soy bastante inocente para estas cosas. T: Que se dice de sí mismo cuando se recuerda en esa situación. C: Que soy un idiota que tenía que habérmelo imaginado y no haberme fiado de lo que mi jefe me decía, que no sé pararle los pies a los demás… A continuación se proponen algunas técnicas o ideas que provienen de autores, algunos muy reconocidos, que vamos a poner en juego al servicio de detectar y trabajar con los distintos diálogos internos del self. Trabajar con las diferentes voces o partes del self • Los esquemas Los diálogos entre diferentes partes del self se pueden cristalizar gracias al funcionamiento de la mente como organismo predictor de conductas. De esa manera, la persona se adelanta a los acontecimientos del futuro, rigidificando su experiencia en forma de “esquemas” de pensamiento. Los esquemas pueden tener un indudable valor adaptativo, probablemente al adelantarnos a los peligros, al permitirnos rapidez al dar una respuesta ante pistas de daño potencial. Este tipo de codificación de la información ha ayudado a la especie humana a sobrevivir. Pero para la persona concreta que rigidifica en esquemas y supuestos depresógenos su experiencia y su funcionamiento mental, se convierte en un riesgo potencial de malestar emocional y de depresión y ansiedad. Entendemos por esquemas aquellas estructuras, u operaciones cognitivas por las que otorgamos significado personal a las experiencias (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Autores como Beck (Beck, et al., 1979) afirmaban que, en la depresión y otros trastornos emocionales, la estructura (cognitiva) de las experiencias del sujeto determina

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sus sentimientos y conductas. Tabla-Tipos de esquemas Reglas de conducta

Supuestos básicos

Creencias nucleares

“siempre tengo que actuar a la perfección”

“si me equivoco la gente no creerá más en mí”

“soy incompetente”

La vulnerabilidad cognitiva tiene que ver con esquemas o patrones, de inadecuación, fracaso o pérdida. Los esquemas funcionarían como modelos internos sobre el self y el mundo, que utilizamos para percibir, codificar, recuperar información. Se activan a partir de sucesos vitales negativos o estados de ánimo negativos. • Las “creencias irracionales” Las personas pueden además sostener “creencias irracionales”, que persiguen una meta de modo inflexible, absolutista y exigente: “tengo que ser amado y aprobado por todo el mundo”, “he de conseguir lo que deseo sin sufrir…”. Para algunas personas para las que estos esquemas de pensamiento y creencias irracionales están dominando la historia que nos cuentan acerca de si mismos, puede ser útil utilizar técnicas provenientes del campo de las terapias cognitivas con el objetivo de: Tomar conciencia de los sesgos cognitivos con los que operan. Cuestionar dichos sesgos que hacen que den por sentado versiones de sí mismo que sostienen la vulnerabilidad y la auto-descalificación. Los registros de tres o cuatro columnas (que podemos ver en los cuadros 7 y 8) son ejemplos de instrumentos que pueden ser útiles en la aplicación de algunas de estas técnicas. Cuadro 7. Registro de tres columnas (Beck, et al., 1979) Situación

Pensamiento

Sentimiento

¿Dónde estoy?

¿Qué pienso?

¿Cómo me siento?

Cuadro 8: Registro de cuatro columnas (Beck, et al., 1979)

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Situación

Pensamiento

Sentimiento

Conducta

Qué estoy haciendo solo/acompañado Lugar/día Qué pienso Qué pienso Qué hago después

Puede ser útil entrenar a la persona en la observación de su propio pensamiento (lo que en otro lugar hemos llamado el Yo observador) y en la interrelación entre pensamiento, sentimiento y conducta en una situación dada que actúa como desencadenante. Una vez hecho esto, la terapeuta cuestiona la certeza con la que se sostiene ese aserto y ayuda a desarrollar creencias alternativas que, a su vez, generan narrativas alternativas a la historia depresiva con la que el paciente viene a terapia. Por ejemplo: “¿Qué pruebas tienes de que Juan te desprecia? ¿Puede haber otras explicaciones para esta contestación que te dio ayer? ¿Qué otras cosas podían ocurrirle ayer a Juan? ¿Qué podía en ese caso estar pensando él? ¿Cómo se sentía? ¿Podríamos comprobar esta idea de que te desprecia, inventando una prueba a modo de experimento?”. Para el terapeuta es útil conocer algunas de las distorsiones cognitivas más frecuentes para ayudar al paciente a percibirlas: El cuadro 9 presenta un listado de éstas. Cuadro 9: Mecanismos de procesamiento erróneo de la información Inferencia arbitraria: • “Los leucocitos están por encima de lo normal: tengo cáncer”. • “Ha pasado cerca y no me ha mirado: me desprecia”. Abstracción selectiva: • “No soy capaz ni de presentarme adecuadamente vestido” (El agente de salud que ha conseguido presentarse a su trabajo atravesando las ruinas en un momento de bombardeos). • “Ni siquiera he conseguido aprobar el álgebra” (el primogénito de 19 años que se hizo cargo del negocio familiar y de sus tres hermanos al morir sus padres en accidente de circulación hace 8 meses –ha aprobado tres asignaturas de primero de ingeniería naval). Sobregeneralización: • “¿Lo ves?: todo me sale mal” (Se le ha roto la punta del lápiz al rellenar el BDI).

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• “Todos me desprecian” (La chica con la que intentó bailar le ha dicho que ha venido al baile con su novio, que está en la barra pidiendo unas copas). Maximización: • “Hice el ridículo más espantoso” (dio un traspiés al acercarse a saludar a una conocida). • “Es la ruina”. Minimización: • “Eso lo hubiera hecho cualquiera”. • “Es un cumplido; me lo dice por pena, para que me anime”. Personalización: • “Si yo le hubiera advertido de que esa carretera es peligrosa…”. • “Si hubiera sabido complacerle no se hubiera dado a la bebida”. Pensamiento dicotómico: • “Está otra vez asqueroso” (Le ha salpicado una gota al cristal que acaba de limpiar). • “Soy una madre espantosa” (Se ha enfadado con el hijo que prendió el sofá). En resumen cuando la narrativa inicial incluye significados centrales de autodescalificación o minusvaloración o indefensión ante las circunstancias puede ser útil cuestionarla en base a los esquemas y las creencias irracionales. Los estados del yo, voces internas o estados mentales Todos los seres humanos experimentamos pensamientos o sentimientos contradictorios, algunos nos avergüenzan, otros nos enorgullecen, algunos otros nos producen rechazo. En diferentes situaciones o con diferentes personas decimos que actuamos o nos sentimos como personas diferentes. Para entender estas experiencias puede ser útil hablar de diferentes voces o estados mentales o partes dentro de un mismo self. Esta experiencia se corresponde, como señalábamos antes, no solo con las vivencias de los estados patológicos disociativos, sino con las de la vida cotidiana. Por ejemplo, cuando una persona se recupera de un estado depresivo con mucha frecuencia expresa vivencias como las siguientes: “No entiendo que me pasó, era como si no fuera yo, no me reconocía. Siempre me he sentido una persona independiente, sin

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embargo cuando estaba deprimida solo quería que mi madre estuviera conmigo, no soportaba quedarme sola en casa. Era como si fuera otra persona”. Siguiendo a Watkins (J. Watkins & Watkins, 1997) podríamos describir estas experiencias como narrativas sostenidas por diferentes partes del self, por diferentes estados del sí mismo, con sus propias necesidades, deseos, objetivos, formas de sentir, pensar y de actuar (Emmerson, 2003). En el curso de un episodio depresivo pueden dispararse estados del yo o voces, con frecuencia forjadas durante la infancia, en los que el sí mismo ejecutivo, el que dirige en ese momento la conducta, es una parte del self que se siente como un niño necesitado de atención y dependiente de los cuidados de los adultos. En otras ocasiones, se ponen de manifiesto estados mentales del yo en los que se colocan al mando partes del self que se encarga de la exigencia, habitualmente partes del self hiperexigentes, que dejan a la persona en situación de descalificación por no conseguir nunca los objetivos previstos y por tanto con sentimientos de culpa y automenosprecio. Es importante que la terapeuta ayude a la paciente a reconocer esos diferentes estados: como el de niña indefensa, como el de adulta hiperexigente por ejemplo y a entender que todos esos estados forman parte de un sí mismo y que a todos esos estados o partes necesita para llevar adelante su vida con equilibrio. Lejos de intentar acallarlos o eliminarlos, el terapeuta y el consultante se preguntan por su sentido, ¿De qué le sirve a esta mujer este estado de dependencia o de indefensión? ¿De qué le protege a este hombre esa voz crítica e hiperexigente que bloquea todo intento de acción? La actitud terapéutica ha de ser, como siempre, de aceptación, no crítica y de curiosidad que anime al paciente a mantener un diálogo entre las diferentes partes del self o las diferentes voces. En estos casos la evolución narrativa se sirve de la identificación de las partes o voces internas en conflicto y de promover un diálogo entre ellas en las que todas y cada una de las voces, sin exclusión, sean vistas como funcionales y necesarias para el equilibrio emocional de la persona. Una forma sencilla de promover esa conversación es por parte del terapeuta un actitud de seguir, más que conducir, el diálogo entre diferentes partes (Watkins, 1999) y hacerlo a través del uso de la paráfrasis (repetición con otras palabras) o el reflejo empático (empatizando con las emociones de cada estado del yo) de modo que el consultante sienta que se le está escuchando y prestando atención y se le facilita un eco de sus propias palabras.

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Un estado de yo de niña desamparada y sola que puede desencadenarse tras una experiencia de ruptura emocional en la vida adulta en una mujer que sufrió malos tratos en la infancia, no se suele resolver con la sola actitud cuidadosa y empática por parte del terapeuta, ni buscando en el mundo de fuera, un sustituto a la relación perdida que ofrezca seguridad. La resolución del conflicto suele surgir del desarrollo de voces internas auto-cuidadoras y auto-valorativas de la persona. Voces que en la actualidad dificultan la evolución narrativa hacia una historia preferida por la paciente, pudieron ser adaptativas en un periodo de tiempo determinado y protectoras en su origen. La terapeuta puede ayudar a la paciente a que tome conciencia de la función protectora de una voz crítica, por ejemplo, de la que, hasta ahora, solo contempla el efecto práctico que está teniendo de bloquear su acción y recluirla en su casa. Subrayar la función protectora de esa voz crítica facilita entender su intención positiva e iniciar la interacción entre esta parte o estado mental o voz, con otras de esa misma paciente. Nuestro objetivo es fomentar a través de la aceptación de todas las voces la integración funcional de estas en una nueva narrativa que apoye el crecimiento personal del consultante. Y eso se puede conseguir por diferentes caminos pero todos ellos incluyen la cooperación entre las partes. En la medida en que el terapeuta facilita ese reconocimiento y diálogo mutuo entre las partes o voces, disminuirá la disociación y el aislamiento de las narrativas sostenidas por cada parte y pueden aumentar las probabilidades de que, nutriéndose cada estado del yo de otro estado ahora cooperativo, aumente la flexibilidad narrativa y se produzca el cambio. Trabajando con voces del self o autodiálogos internos, la terapeuta: • Identifica diferentes voces y las nomina junto a la consultante. “Parece que esa es la parte de niña que tenía miedo de que su madre llegara borracha a casa. ¿es a esta parte a la que te referias cuando decías que ya salió la miedosa? ¿le podríamos llamar la parte miedosa?”. • Empatiza con cada parte, es decir facilita el reconocimiento de la intención positiva para la persona que persigue cada estado emocional. Por ejemplo, una voz de rabia y agresividad puede tener el sentido de proteger a la persona de tomar contacto con una tristeza profunda. Una voz crítica y descalificadora puede tener el propósito de evitar caer en equivocaciones que en otros momentos del pasado trajeron problemas a la persona. • Explora sus necesidades y deseos. ¿Qué crees que necesita esa parte de niña indefensa? ¿Qué busca?

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• Fomenta el diálogo entre ellas y la cooperación. “Y ahora María ¿Qué le dirías a esa niña temerosa? ¿La puedes consolar? ¿La puedes tranquilizar diciéndole que ya no hay nada que temer, que ahora eres una mujer adulta y que tienes mucho más recursos?”. Trabajando con las partes, la terapeuta no ha de perder de vista, al mismo tiempo, la unidad y la diferencia entre las diferentes voces así como el objetivo general de integración. El resultado final sería la autocompasión o autoaceptación. Es decir, la terapeuta facilita a la persona que consulta el surgimiento de un clima de empatía interno hacia las diferentes partes o voces en conflicto. Hemos seleccionado algunas técnicas que pueden ser útiles para trabajar con las voces críticas. Como en el resto de los focos de los que hablamos en este texto, no son las únicas técnicas que se pueden utilizar con el objetivo de detectar esos diálogos que constriñen a la persona y de reducir el criticismo. • La técnica de la silla vacía y de la doble silla Es una forma sencilla de acceder a los diferentes estados del yo. En su variedad de la “doble silla” también ha sido utilizada por los terapeutas gestálticos. Se propone esta técnica cuando se ponen de manifiesto al menos dos estados emocionales con respecto a una persona o situación. Por ejemplo, Ernesto, un paciente que ha acudido semanas antes a la consulta por un ánimo depresivo, habla con su terapeuta sobre sus deseos de separarse de su mujer. Con frecuencia ambos miembros de la pareja se dejan de hablar durante días después de pequeños desacuerdos: E: “En ocasiones me da la impresión de que disfruta haciéndome daño, en esos momentos cogería la puerta y me iría. En otros momentos, cuando veo lo cariñosa que es con nuestro hijo, recuerdo cómo empezó nuestra relación y me dan ganas de pedirle que nos sentemos, que hablemos, que tenemos que arreglar las cosas de una vez por todas…”. El terapeuta puede colocar dos sillas delante de Ernesto y proponerle explorar con más profundidad su conflicto, diciendo algo como: T: Ernesto, parece que por un lado te gustaría abandonar tu casa y empezar una nueva vida, pero por otro, te ves impulsado a intentar arreglar la situación con tu mujer. Te propongo que exploremos este dilema con la siguiente técnica: cuando te sientes en la silla de la izquierda, te voy a pedir que hables acerca de las cosas buenas que tiene estar casado con tu mujer, solo de lo que ves positivo en ello. Cuando te sientes en la silla de la derecha, te voy a pedir que hables solo de las cosas negativas que tiene

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vivir con ella, solo de las negativas. ¿Entiendes lo que te pido que hagas? Adelante, ¿te puedes sentar en la silla de la izquierda? La terapeuta anima al paciente a que inicie su soliloquio, hablando solo de los aspectos positivos o solo de los negativos que tiene tomar o no una decisión. En los momentos en que la terapeuta le va a dar un feedback, le pide al consultante que se vuelva a colocar en su silla original. Por ejemplo, la terapeuta puede decirle al consultante tras haberle pedido que vuelva a su posición de partida: “He notado que cuando hablabas de lo positivo que es estar viviendo con tu mujer, te animabas y parecías salir de ese ánimo triste que te ha traído aquí. ¿Lo has notado así tu también?”. A través de esta técnica se hace más fácil identificar voces o estados emocionales diferentes implicados en una situación, y animar al consultante a adoptar una posición de observador de ellas, intentando reconciliar las diferentes partes y llegar a un posible acuerdo. Es frecuente que en el transcurso del desarrollo de este ejercicio, pueden surgir nuevas voces o estados del yo que no habían aparecido hasta entonces, iniciándose un diálogo más complejo. En algunos casos puede ser útil “traer” a una silla vacía a la mujer de Ernesto, de modo que se le puede pedir a Ernesto que cuando se siente en esa silla hable desde la posición y las emociones que cree que su mujer podría estar sintiendo en ese momento. Es una buena forma de ayudar a una persona a empatizar con los sentimientos de otra o a entender cómo desde su posición, está considerando, opinando o juzgando, quizás adoptando un papel crítico hacia la otra persona. • Ejercicio de autocompasión A través de ejercicios llamados de autocompasión, la terapeuta puede ayudar a la consultante a tomar conciencia primero de la existencia de esas voces críticas o descalificadoras (“eres una inútil”, “otra vez estás metiendo la pata”, “ya te decía tu madre que nunca llegarías a nada”). Una vez que eso se ha acordado, terapeuta y consultante pueden llegar al acuerdo de que mantener un diálogo interno de este tipo es desgastador y que acrecienta la vulnerabilidad a la depresión y, por tanto estar de acuerdo en buscar como foco de la sesión suavizar, disminuir la intensidad o tranquilizar esas voces. Las voces críticas tienen, como ocurre con otras voces internas, una “intención positiva” hacia la persona. Pueden ser una forma de prever posibles equivocaciones futuras o de proteger de acciones de riesgo al consultante. Pueden haberse generado en otros momentos de la vida de la persona en las que tuvieron un valor adaptativo. Reconocer esa “intención positiva” de esas partes de la persona es un punto importante de partida ya

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que a continuación el objetivo del ejercicio que le proponemos es ser capaz de empatizar con ellas. De sentir compasión hacia esa parte de la persona que busca protegerla en una situación actual en que eso ya no es necesario, sino que se vuelve contra ella. Se puede proponer el ejercicio, con personas con las que previamente hemos entrenado la práctica de mindfulness, como un ejercicio que empieza desde ahí. Como en ocasiones anteriores, se le pide a la persona que se ponga cómoda, sentada en la silla, tomando primero conciencia de la posición de todo su cuerpo y progresivamente permitiendo que la atención se centre en la respiración, en el momento presente, sin juzgar y sin criticar. Más adelante, en este mismo texto, en el capítulo dedicado a las técnicas se proponen algunos ejercicios o prácticas de mindfulness y auto-compasión. Ya de por sí, la práctica de mindfulness tal como se ha descrito en este manual y tantos otros excelentes textos (Davidson, et al., 2003; Diddona, 2009; Germer, 2009; Hanh, 1975; Kabat-Zinn, 1994; Simon, 2011) pone a la persona en la situación de sentir, no de evitar las emociones, pero también dejarlas pasar sin aferrarse a ellas. Y todo ello se hace con una actitud de aceptación no crítica. Es decir la práctica de mindfulness ya facilita de por sí una actitud de empatía interna o de autocompasión. Pero si además se quiere enfatizar esta parte del trabajo se puede seguir desde ahí con diferentes variaciones de las técnicas de lovingkindness (o de amor amable o de amor incondicional). Una posible variante para promover esa clase de relación con uno mismo es animar a la persona a que detecte las emociones que vayan surgiendo y que les vaya poniendo nombre según van apareciendo: eso es tristeza, esto es rabia, esto es miedo… Después se le pide que se centre en una de ellas, en la que quiera: Poniendo tu mano derecha en el corazón, si quieres, notando la energía que esa mano da a tu pecho y desde esa sensación de calidez, repetir el nombre de la emoción: Rabia, rabia, rabia… Notar que sientes cuando nombras esa emoción. Inclina, si quieres, tu cabeza hacia el corazón, suaviza. Pensar quizás, en la situación o la persona que genera esa sensación. Pensar en por qué lo genera ¿Quizás es por sentirte engañado? ¿Poco querido? (Dando así algunas sugerencias). Busca el sentimiento que hay debajo de la rabia ¿Que echas de menos? ¿Qué hay por detrás? ¿Cuál es la necesidad, el anhelo, el punto de vulnerabilidad al que estamos respondiendo? Puede ser por ejemplo, ser reconocido, sentirse entendido en una relación, los sentimientos de pérdida de algo que sentimos valioso…Siéntelo en el cuerpo.

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Y ahora inspira compasión por tu propio dolor y espira compasión hacia todos los seres que tienen sentimientos parecidos. El punto clave es la aceptación con afecto, sin crítica de todos los sentimientos. En el ejercicio que acabamos de describir (adaptado de Chris Germer) (Germer, 2009) generamos sentimientos de compasión hacia nuestro propio dolor. La práctica de amabilidad afectuosa o de lovingkindness descrita en más profundidad en otros manuales,(Germer, 2009) sigue después proyectando sentimientos de amor hacia otros seres u objetos del entorno hasta que se borran los límites del sentimiento de amor por uno o por los demás. Tu sufrimiento es el mismo que el de los demás seres vivos y es posible trasmitir y proyectar deseos de felicidad (la definición de amabilidad o de amor) y de verse libres del sufrimiento (la definición de compasión) tanto del propio como del de los demás. Sensaciones sin narración y el trabajo somatosensorial Hay ocasiones en que las personas se presentan en la consulta contando sensaciones o cambios de conducta o pensamientos que irrumpen en su mente sin una historia detrás: “Desde hace un año he perdido veinte kg. Me han hecho todo tipo de estudios pero no encuentran nada. Me mandan al psiquiatra porque no saben qué hacer y me dicen que quizás estoy deprimido, pero yo no me siento deprimido”, o, en otro caso “cuando entro en esta casa me noto sobrecogido y luego me invade una sensación de tristeza que no comprendo y que puede durarme meses”, o “sé que no hago más que buscarme problemas, tengo una sensación de vacío y de aburrimiento muy grande y he intentado escapar de ella con la cocaína…”, o “mi hijo es el que nos está fastidiando la vida, no hace más que gritar cuando llega a casa, en vez de arrimar el hombro como sus hermanos hicieron desde que faltó su padre”. En los ejemplos anteriores se podría decir que el denominador común es la emergencia de sensaciones alojadas en el cuerpo o de conductas que no responden a un argumento concreto. La trama, el argumento, está por construir y lo que surge es solo sensación o conducta. Cuantas veces alguna de estas personas nos dicen en la consulta que preferirían tener una enfermedad orgánica grave, que incluso eso les supondría menos sufrimiento, porque, al menos, “yo tendría una explicación para lo que me pasa” Todos necesitamos construir sentido a nuestra experiencia ¿cómo hacerlo desde una sensación aislada o desde una conducta descontextualizada?

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Los casos anteriores serían los ejemplos más claros para identificar situaciones en las que trabajar facilitando la toma de conciencia somática es uno de los caminos que parecen más adecuados. Aunque en esta sección vamos a hacer hincapié en este tipo de situaciones, también queremos subrayar que con la conciencia somatosensorial se trabaja en casi todas las demás situaciones. El motivo de ello es que cuando aparece desequilibrio, trastorno mental, sufrimiento emocional, la persona suele también experimentar una suerte de desconexión consigo misma. El trabajo con la conciencia somática, acercándose a ella con una intención especial, con propósito de hacerlo y con atención plena, facilita esa reconexión emocional, como veremos en los ejemplos siguientes. La conciencia somática quizás ha sido uno de los aspectos menos trabajados de la salud de una persona. Aunque la memoria somática o implícita ha sido un fenómeno aceptado (Van der Kolk, 1994), como se señalaba en el capítulo dedicado a la construcción del self, pocas han sido las teorías y estrategias para identificarla y hacer uso de ella en el proceso terapéutico (Rothschild, 2000). Las intervenciones somáticas integradas en los tratamientos pueden ser poderosas estrategias útiles para modular el proceso y hacerlo menos volátil y para ayudar a la regulación emocional, que es considerada un factor terapéutico valiosísimo para la mayoría de las terapias. El cuerpo supone un buen escenario para trabajar con la mente. Sabemos que el estado del cuerpo limita y modula nuestro estado mental y su potencial para el cambio y la creatividad. Sabemos también que el 80% de la comunicación es no verbal. Parece entonces coherente afirmar que es necesario que los terapeutas se entrenen en la corporización (“embodiment”), a través de abordajes somáticos (Aposhyan, 2004) de la mente. Se trata entonces de “mentalizar” el cuerpo o de “corporizar” la mente. Pero con la idea de cuerpo con el que trabajamos los terapeutas no es el mismo que con el que trabajan otros profesionales de la medicina, los cirujanos o los anatomopatólogos. Ellos pueden considerar el cuerpo desde un punto de vista externalizador como “objeto” en muchos casos. Nosotros, como terapeutas, trabajamos con la corporalidad, lo que incluye la subjetividad, que es la percepción viva y sentida de lo que llamamos comúnmente “cuerpo”. Esta experiencia internalizada, esta percepción de uno mismo viva, auto-sentida, es radicalmente diferente de la percepción externalizada que llamamos “cuerpo” (Bakal, 1999). Se sabe que durante el procesamiento normal de la información, se ponen en marcha vías de procesamiento que se han llamado “de arriba-abajo”, es decir mecanismos que

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tienen que ver con lo que recibimos a través de nuestros sentidos pero también con nuestro prejuicios a la hora de deformar lo que estamos percibiendo (Engel, Fries, & Singer, 2001). Estos procesos de arriba abajo son sin duda muy útiles para favorecer la entrada de información, hacer asociaciones nuevas, o poner en marcha los mecanismos de regulación emocional basados en los mensajes inhibitorios o activadores que dirige la corteza prefrontal. Pero también es verdad que estos procesos de arriba abajo son muy poderosos a la hora de esclavizar la información viva que accede momento a momento, ya que como dice Siegel (2007) están respaldados por una conectividad neural muy potente (Siegel, 1999a, 2007). El procesamiento de información de arriba-abajo tiende a hacer predicciones en base a la experiencia pasada y son los responsables de que las respuestas a diversos acontecimientos se automaticen “Hay amplia evidencia –escriben (Engel, et al., 2001)–, de que el procesamiento de estímulos está controlado por influencias de arriba abajo que conforman poderosamente las dinámicas intrínsecas de las redes tálamo-corticales y crean constantemente predicciones acerca de los eventos sensoriales entrantes”. Sin duda este proceso tiene una función protectora para el ser humano al anticipar los peligros. Pero también es el responsable de dificultar el cambio de las respuestas automáticas cuando se han convertido en disfuncionales. Los abordajes top-down, de arriba hacia abajo, la mayoría de los que hemos visto hasta ahora, la mayor parte de los acercamientos utilizados por las terapias basadas en la palabra, y muchos de los que revisaremos a continuación, ayudan a reorganizar el self. Usan la cognición y se centran en la construcción de significados. El punto de entrada es la historia que el paciente trae a terapia (“estoy triste desde que mi marido murió”, me siento sin ningún valor en la relación con mi jefe en el trabajo, etc.). La otra gran forma de procesar la información es siguiendo un camino “bottom-up” o de “abajo-arriba”. Esa es una forma de describir la entrada de información “fresca” desde los órganos sensoriales. Desde la experiencia sentida. Cuando entrenamos con una persona el atender a la experiencia de forma plena, lo que se conoce por Atención plena o Mindfulness, lo que hacemos es prestar una atención en el presente a las corrientes de información que pueden acceder al espacio de la conciencia. Al prestar una atención especial (con intención) y detallada a la información entrante, comenzamos a dificultar el funcionamiento de los procesos de arriba abajo y favorecemos la llegada de más riqueza informativa a las instancias prefrontales (Davidson, et al., 2003). Al observar el proceso sensorial de esta manera, se gana en flexibilidad de respuesta y se pueden llegar a disminuir las reacciones automáticas que son anticipadas por el

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procesamiento de arriba-abajo (Frith & Frith, 2006). Podríamos decir que la práctica de mindfulness o Atención Plena y, en general el trabajo con la conciencia somática, nos permite llegar a captar la realidad por una parte y la forma en que nuestra mente la deforma, por otra. Es decir que trabajar con la conciencia somática, con la percepción viva del flujo de la conciencia nos puede ayudar a entrar a la construcción de la nueva narrativa desde ese otro lugar. Las intervenciones bottom-up, desde abajo hacia arriba, utilizan como puntos de entrada para la construcción de la nueva narrativa las sensaciones corporales y el movimiento. Los puntos de entrada son los cambios en la experiencia somato-motora. Los cambios en el significado van emergiendo según el consultante va adquiriendo, a través de estas técnicas somatosensoriales, nuevas experiencias (P Ogden, et al., 2006). Las sensaciones que tienen su origen en el cuerpo son característicamente vagas, difíciles de localizar y de cuantificar. Internamente las sensaciones somáticas tienen su origen en la información propioceptiva proveniente de músculos, tendones y articulaciones y de la información interna desde las vísceras u órganos internos que llega a las áreas somatosensoriales y contribuye a las sensaciones. Esta información interna es menos específica (Bakal, 1999). En terapia muchas veces hay que ayudar al paciente a que perciba y se conecte con esas sensaciones corporales, primero sintiéndolas e identificándolas a un nivel corporal. Un marcador característico de las emociones es la sensación corporal sentida (Bakal, 1999). Trabajando con la conciencia somatosensorial la terapeuta busca que el consultante/s aprenda a seguir con conciencia plena el interjuego entre sensaciones físicas, movimientos e impulsos y notar las reacciones internas como ensayos experimentales de nuevas sensaciones físicas y emocionales. Según Ogden (P Ogden, et al., 2006) para trabajar con la conciencia somática, la sensación y el movimiento el terapeuta anima al paciente a: a. Adoptar una actitud de exploración y curiosidad más que a experimentar miedo o tener una actitud crítica o de juicio sobre uno mismo. b. Mantener el adecuado equilibrio entre exploración y necesidad de seguridad (como ocurre en las relaciones de apego seguro con un cuidador suficientemente bueno). Es decir el terapeuta entrena al paciente a mantenerse en los límites propios de la ventana de tolerancia de activación emocional (figura 4). Ni una activación

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emocional demasiado alta ni demasiado baja. Tampoco una terapia que solo se mueva en el centro de esa ventana de tolerancia porque no será una terapia capaz de promover cambios. El objetivo es ir ampliando esa ventana de tolerancia emocional manteniendo al mismo tiempo, un equilibrio adecuado entre exploración y seguridad. c. Mantener una actitud de juego. La emergencia del sistema de juego implica ausencia de miedo y peligro y de sistemas defensivos. (Winnicot, 1971) decía que la práctica de la psicoterapia debe de llevar a los clientes “desde un estado de no ser capaz de jugar a un estado de ser capaz de jugar”. Animar al juego en terapia lleva a un estado de placer y de afecto positivo. Lo hace estableciendo una relación terapéutica sensible, observando continuamente las reacciones del paciente, usando el tono de voz. Modulando el nivel de alerta o arousal, en fin, acompasándo la activación emocional del paciente. e. Redirigir la atención de la conversación al momento presente es como redirigir la atención de la experiencia exterior a la interior, o del pasado al presente. Por ejemplo se le puede pedir al paciente que sea consciente de un sentimiento de seguridad en su cuerpo, y no solo de los de ansiedad. Esto no significa evitar sentimientos dolorosos. Más bien es ayudarles a observar como su orientación habitual o rígidamente estereotipada hacia los recuerdos del pasado recrean la experiencia relacionada con sensaciones de peligro e indefensión, mientras que elegir dirigirse hacia un sentimiento de placer o de seguridad puede potenciar experiencias de capacidad y de seguridad. Pedirles que se reorienten hacia una experiencia positiva, va entrenando a dirigirse hacia las competencias, hacia los propios recursos. Todos estos movimientos, los ejercicios que vamos a proponer en el apartado dedicado a las técnicas necesitan ser practicados con asiduidad para ser integrados. Si nuestro objetivo es, como se señalaba en el capítulo dedicado al cambio, co-construir con el paciente una narrativa alternativa, habremos de tener en cuenta que el procesamiento de información y, por tanto, la entrada de nueva información que ayude a modificar las narrativas estereotipadas en contenidos depresivos, se producen o bien de arriba abajo, algo que está contemplado en casi todas las terapias tradicionales, pero también de abajo-arriba y entonces habremos de facilitar el cambio trabajando desde la sensación corporal hacia la construcción de los nuevos significados. Trabajar con recursos somatosensoriales es un primer paso para acceder a recuerdos de dificultades o de recursos, codificados en la memoria somática. Las habilidades

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somatosensoriales pueden ayudar a que el consultante consiga regulación emocional y descubra sus recursos somáticos. Uno de los objetivos es que la consultante se consiga mantener dentro de la ventana de tolerancia (ver figura 4) tal como Ogden (Ogden, 2006) describe. Es decir, sin llegar a una activación emocional tan intensa que dificulte el procesamiento emocional, ni un nivel tan bajo de activación que haga también difícil que se procesen las emociones. Trabajar con los recursos somáticos, implica que primero la terapeuta reconozca los recursos saludables que el paciente ya tiene y no solo los disfuncionales. Figura 4. Ventana de tolerancia. (Ogden, et al., 2006)

En nuestro programa terapéutico y también en nuestros programas formativos, se propone incluir las intervenciones somatosensoriales a lo largo de la conversación narrativa. Para ello en primer lugar y de modo natural siguiendo esa conversación, la terapeuta trata de despertar la curiosidad y el interés del paciente hacia las propias sensaciones corporales. La terapeuta puede hacerlo desde la primera conversación con la paciente, introduciendo pequeños comentarios sobre la actitud, sobre la posición no verbal o los movimientos de la paciente al mismo tiempo que va transcurriendo la conversación también en el plano verbal. De esta manera se puede empezar a integrar en la práctica, la narrativa verbal y la no verbal, lo explícito con lo implícito. Quizás un ejemplo de la clínica ayude a clarificar lo que queremos decir: Olga es una mujer que entra en la consulta y se sienta con cierta precipitación en la silla, pero lo hace

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ocupando solo la parte delantera del asiento y colocando una de sus manos agarrando el brazo de la silla mientras mantiene una pierna medio flexionada: Terapeuta: ¿Está Usted cómoda ahí sentada? Olga: Si, si muy cómoda Terapeuta: Es que me da la impresión de que está sentada al borde de la silla ¿Lo nota usted? Olga: Bueno, sí, siempre me siento así. Terapeuta: ¿Y si prueba a ver si estuviera más cómoda ocupando todo su sitio? La paciente empieza a moverse complaciendo a la terapeuta, para sentarse dentro de la silla cuando se interrumpe bruscamente. Olga: No, no…¿quiere que le diga la verdad?- dice mientras se mueve de nuevo mucho más al borde de la silla que al principio- Esta es mi posición de estar cómoda. No me parece que tenga derecho a ocupar toda la silla La mujer empieza a llorar. Olga: Es que nunca me creo con derecho a ocupar ningún sitio…ni siquiera estoy segura de que hago aquí… si realmente estoy haciéndole perder su tiempo… La observación o lectura de la actitud corporal junto con el señalamiento de la terapeuta, llevó en este caso a abrir un diálogo sobre los sentimientos de culpa que esta mujer albergaba en relación con una serie de episodios biográficos. Ambas maniobras están al servicio de fomentar la curiosidad por la auto-observación del paciente y tienen además el efecto de reforzar el acompasamiento. Porque el objetivo de todo ello es la integración habilidosa de la conciencia verbal y no verbal, de la memoria implícita y la explícita, de lo cognitivo y lo somático. En la sección de este libro dedicada a las técnicas describimos con más detalle algunas de las prácticas que hemos encontrado más útiles para promover la narración desde la sensación corporal o el movimiento. Trabajar con las emociones Puede parecer extraño dejar un apartado específico para el trabajo con las emociones. Podría resultar poco coherente cuando, al mismo tiempo estamos defendiendo la visión de un ser humano donde emoción y cognición van al unísono en un organismo único que está en constante relación con el ambiente. Justificamos el hacerlo así cuando nuestro

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objetivo es el entrenamiento de futuros terapeutas o la trasmisión de nueva información. Al poner en palabras algo, al mismo tiempo que se comunica, también se está desvirtuando. Hablar sobre el trabajo con las emociones tiene la finalidad de resaltarlas como un centro neurálgico del trabajo terapéutico. Pero en el entrenamiento terapéutico, además del estudio cognitivo de las técnicas para trabajar con las emociones, no puede faltar la experiencia de algunas prácticas que puedan volver a reunificar ese trabajo añadiéndole el componente experiencial sin el cual ese trabajo no sería auténtico. Por estos motivos muchas de las técnicas se van a utilizar de la misma forma pero con propósitos diferentes. Por ejemplo la práctica de lovingkindnes o del amor incondicional o de la amabilidad afectuosa (según las distintas traducciones al español), que describíamos en el apartado anterior, se puede entrenar para trabajar con la emoción de rabia pero también para suavizar un diálogo hipercrítico como hemos visto. El trabajo con las emociones recorre necesariamente todo el trabajo terapéutico. Como hemos expuesto anteriormente, las emociones son disposiciones del organismo que aseguran una reacción rápida –no mediada por la reflexión ni el análisis– a situaciones activadoras (Damasio, 1994, 2003). En realidad, podría pensarse que el trabajo psicoterapéutico tiene por objeto conseguir que esas reacciones del organismo dejen de activarse automáticamente en determinados momentos y que se abra, por tanto la posibilidad de otra visión de la situación y de otro modo de actuar, de sentir y de pensar; como un modo de liberar al paciente del enclavamiento en la emoción que determina el significado y la construcción narrativa en la que se incluye el problema por el que consulta. Trabajar poniendo el foco en las emociones codificadas en episodios concretos de la vida de la persona puede tener el efecto, como revisábamos en este mismo texto en la parte dedicada a los fundamentos, de ayudar a la persona a recuperar memorias autobiográficas de episodios específicos y empezar a romper, así, el sesgo hacia memorias autobiográficas sobregeneralizadas al que tienden las personas que experimentan trastornos depresivos. El efecto terapéutico se produce, por ejemplo, cuando el paciente “deja de ser el pánico que actúa en su lugar” y en vez de ello, toma conciencia de su miedo, mira en profundidad su significado, entiende que se siente asustado por algo, y puede evaluar la dimensión del peligro y elegir un plan de acción frente al mismo. En ese sentido todo el trabajo psicoterapéutico sería necesariamente trabajo con las emociones. Un esquema general para el trabajo con las emociones En este apartado propondremos una estrategia general de trabajo específicamente orientado al trabajo con las emociones que puede ser útil en algunas ocasiones. El esquema que sigue, busca estructurar los aspectos generales del trabajo con las

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emociones, sea cual sea la cualidad de estas(Fernández Liria & Rodríguez Vega, 2002a, 2002b). Este esquema puede, además, utilizarse con algunas de las técnicas que describíamos en el apartado dedicado al desafío de la narrativa o de deconstrucción de la narrativa depresiva (Utilizando por ejemplo los triángulos del conflicto y las personas o el TNCR). Se podrían trabajar las emociones con este esquema que proponemos y utilizar al mismo tiempo, la silla vacía o la escultura o alguna otra técnica. También es importante destacar que habrá ocasiones en las que la conversación terapéutica desarrollará todo este esquema, mientras que habrá otras en las que se pondrá en juego solo parcialmente este esquema. Por ejemplo una única intervención puede ocurrir cuando a través de la emoción se conectan dos escenarios diferentes, contemporáneos o separados en el tiempo. Así que en el trabajo con las emociones: 1. El terapeuta escucha los elementos emocionales incluidos en el discurso narrativo del paciente: “Se fue de casa y cuando llegué, me encontré su armario vacío. No dejó nada” (a través de la habilidad de “calibrado”o integración de la comunicación verbal y no verbal y la respuesta terapéutica a ella (Fernández Liria & Rodríguez Vega, 2002a), el terapeuta percibe como el paciente aprieta las mandíbulas y ahoga las lágrimas que surgen en sus ojos). 2. La terapeuta le devuelve esa comprensión al paciente. Normalmente lo hará en forma de paráfrasis, reflejos empáticos o preguntas: “Así que cuando llegó, se encontró con que se había llevado todas sus cosas con ella… ¿Cómo se sintió en ese momento?… o “Parece que llegar a casa y ver que ella se lo había llevado todo, le hizo sentirse muy enfadado, pero también muy triste.. ¿es así?”. 3. El terapeuta recoge cuidadosamente el acuerdo del paciente. Es decir está muy atento a notar si su intervención ha sido aceptada o no por éste: “Sí. Creo que es así, que me siento tremendamente cabreado y triste” o “No sé por qué dice usted eso. Creo que he asumido perfectamente que ella quería romper y lo que quiero es pasar página de una vez”. Si la intervención ha sido aceptada, probablemente la conversación terapéutica podría avanzar en el sentido que proponemos a continuación. Pero si la intervención suscita el segundo tipo de respuestas, el terapeuta habrá de detenerse en ello y valorar si es más adecuado pasar por encima en ese momento, para recogerlo después, sería el caso, por ejemplo, de una intervención en fases muy iniciales o valorar, si es importante y la relación con el paciente se lo admite, hacer una intervención del tipo de la confrontación: “Me dice, Javier, que lo tiene muy asumido, pero yo he notado

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que cuando habla de la marcha de su mujer, le tiembla la voz y surge la emoción en sus ojos, ¿Lo ha notado usted también?”. 4. Una vez que terapeuta y paciente han acordado la emoción emergente (tristeza, rabia, culpa, vergüenza, etc.), y le han puesto nombre –preferiblemente con el término escogido por el paciente– el terapeuta puede afianzarla más, facilitando que el paciente la haga suya. Nominar las emociones puede ser una forma de empezar a regularlas. Son útiles las intervenciones que conectan la experiencia del relato con una experiencia corporal actual. El efecto de esta micro intervención es empezar a integrar lo cognitivo con la experiencia somatosensorial. Por ejemplo: “Sí. Te sientes muy enfadado y por eso aprietas la mandíbula o se te llenan los ojos de lágrimas”. 5. La terapeuta ayuda al paciente a enfocar su atención sobre esa emoción. Lejos de salir escapando de esa emoción o de actuarla impulsivamente como otra forma de huirla, la terapeuta ayuda con esa actitud de aceptación no crítica de las emociones del consultante, a que este pueda empezar a centrar la atención en ellas, observarlas y empezar a aceptarlas: “Céntrate en ese enfado…(silencio)… dime..¿donde lo sientes? O ¿cómo lo sientes? o Cuéntame qué es lo que sientes ahora, en este momento…”. 6. El terapeuta está ya, ayudando a evocar la emoción y a actualizarla, a hacerla presente en la sala de terapia. Puede además, utilizar un lenguaje evocador, como el que comentamos en el capítulo dedicado a las técnicas que ayude a acompasar o sintonizar con la narrativa del paciente. También para promover su comprensión empática de la situación del otro puede concentrarse en la experiencia de su paciente y preguntarse ¿Qué es lo que puede estar sintiendo esta persona en un canal visual, auditivo, cenestésico…? Paciente: En el pecho, es como una presión que no me deja respirar Terapeuta: Quizás puedas decirme si hay alguna sensación más. Cuando te ocurre esto… ¿Te viene alguna imagen, algún sonido? Paciente: No, no es solo esa presión. 7. La terapeuta invita al paciente a preguntarse a qué le predispone esa emoción. ¿Qué acción, qué pensamientos, que visión del mundo impone esa emoción? Terapeuta: Y ese enfado ¿Qué te impulsaría a hacer?… Si hicieras caso de ese enfado… Si ese enfado que me dices que sientes pudiera hablarte ¿Qué te pediría que hicieras?

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Paciente: La mataría, la cogería del cuello y la mataría… Terapeuta: ¿La mataría? Paciente: Es una falsa, todo en ella es falso… Nunca ha sido sincera… 8. Una vez establecida a qué acción predispone y que visión del mundo impone la emoción, la terapeuta puede invitar al paciente a reflexionar en la visión de sí mismo que se asocia a ella ¿Qué diálogo mantiene consigo mismo en el momento de sentir esta emoción?… Es decir ¿Qué se dice de sí mismo esta persona durante esta experiencia emocional? ¿Qué siente sobre sí mismo al (o por) tener ese sentimiento? El paciente del ejemplo, acordó con el terapeuta la emoción de enfado o rabia, después el terapeuta le pidió que se centrase en ella y que le dijera donde la sentía: el paciente contestó: Terapeuta: Centrándote ahora en esta presión, que pensamientos te vienen acerca de ti mismo… Yo soy… yo estoy… Paciente: Que yo soy un inútil que no vale ni para matarla, que es lo que me gustaría hacer… 9. Si una emoción se hubiera producido sólo en una situación concreta y no produjera problemas precisamente porque se impone en situaciones frecuentes en la vida del paciente, no sería objeto de atención psicoterapéutica. Una vez reconocida, nombrada, localizada y caracterizada en términos de predisposición para la acción, y sostén de una visión del mundo y de sí mismo, la terapeuta ayuda al paciente a preguntarse si esa misma emoción, con esa constelación de fenómenos impulsivos y cognitivos aparece en otros ámbitos de la vida del paciente. El terapeuta utiliza, ahora, una estrategia basada en la conexión de narrativas para proponerle al paciente “ir hacia los lados con la emoción”. Terapeuta: Y si ahora te centras en esa emoción de enfado de la que hemos estado hablando este rato, en esa tensión en esas ganas de saltar sobre alguien… ¿La reconoces? ¿Se dio sólo el otro día o hay otras veces en las que la has sentido? ¿Podrías contarme alguna otra situación en la que también haya aparecido ese sentimiento? Paciente: ¡Claro, con Julián; sin ir más lejos el lunes!… 10 El terapeuta invitará al paciente a explorar otras situaciones de su vida actual en las que esa emoción aparezca explorando episodios concretos en los que ha aparecido (No descripciones generales de situaciones tipo: no “cuando peleo con

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mi jefe” sino “El lunes pasado, cuando yo llegaba tan contento pensando en … y, entonces, …”. Hecho esto, puede ser más fácil o natural que se inicie lo que llamamos “ir hacia atrás con la emoción”: Terapeuta: Así que te sientes rabioso, enfadado y eso te lleva a creerte también un inútil… Javier, si te centras de nuevo en esta emoción que me dices que apareció el día que llegaste a casa y encontraste que tu mujer se había ido, pero también el lunes con Julián y hace quince días con Laura, y vas hacia atrás en los recuerdos de tu vida Si nos preguntamos por las primeras veces que apareció ese sentimiento que ahora vemos que es tan frecuente en tu vida… ¿Qué te viene? Paciente: Me viene… me acuerdo de cosas de la infancia… me viene el recuerdo de cuando mi madre me dejó en el internado… No teníamos medios y la única forma de que yo estudiara era que me fuera al internado de los curas… eran otros tiempos. Cuando me dejó allí.. me sentí como un gusano, yo no quería quedarme… pero ¿Qué podía hacer?… ¡Aguantarme…! 11. El terapeuta conecta las emociones que aparecen en escenas distintas de la vida del paciente: Terapeuta: En esa ocasión, te sentiste también enfadado y rabioso, pero parece que, además tan pequeño e insignificante como un gusano. Parece que te sentías muy indefenso… Paciente: Es posible que ahora también… 12. El terapeuta vuelve a la actualidad de la vida del paciente con aprendizajes nuevos acerca de él: Terapeuta: Así que crees que debajo de esa rabia o de esa idea de matarla, lo que hay es un sentirte muy frágil, muy indefenso… quizás eso te lleve a tener miedo y a querer defenderte de ese miedo agrediendo a otra persona… ¿puede que sea así? 13. De este modo, el terapeuta vuelve con ese conocimiento de la vida de esa persona y la forma de afrontar las situaciones consonantes a la escena actual. Esto abre la posibilidad para el paciente de incorporar soluciones alternativas, si estas han emergido o a suscitar interrogantes acerca de la visón de un único camino posible (el de la narrativa inicial, impuesta por la emoción) como forma exclusiva e inevitable de resolver un problema: Terapeuta: Así que parece que en tu vida has afrontado ese sentimiento de miedo y de indefensión, el que tuviste cuando te encontraste solo en el colegio de los curas, llenándote de rabia y atacando tú, antes de que otro lo haga… Pero entonces, tú te

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sentías tan pequeño como un gusano… tú eras un niño que no podía cambiar las cosas… Pero ahora tú ya no eres ese niño, aunque parece, que por dentro, lo sigues creyendo. Paciente: No había visto así las cosas. Es posible que ese miedo a que me abandonen, a que me dejen y a volver a sentirme tan pequeño… esté aún ahí… Terapeuta: Es posible también que si tú te decides a enfrentar ese miedo, te des cuentas de que también eres ya una persona adulta con tus recursos y tus capacidades, las que no tenías entonces… Es posible que te encuentres, entonces, con que la crítica de otra persona ya no tenga que hacerte sentir como alguien sin valor y agredir o discutir con violencia para evitarlo… ¿Qué te parece esto que estamos hablando? Si, por motivos didácticos tuviéramos que resumir lo anterior en un esquema que nos pudiera guiar a través de una serie de pasos, propondríamos el siguiente esquema: 1. Acordar la existencia de una emoción. 2. Ponerle nombre. 3. Localizarla en el cuerpo. 4. Preguntarse (o preguntarle a la emoción). 5. qué acción demanda esa emoción. 6. qué visión del mundo (qué pensamientos) impone. 7. qué imagen de uno mismo hace aparecer. 8. Ir hacia los lados con la emoción. 9. Ir hacia atrás con la emoción. 10. Conectar los relatos consonantes y hacer emerger nuevos significados. 11. Volver con lo aprendido a la situación actual abriendo la posibilidad de soluciones alternativas. Es importante tener en cuenta que a la hora de establecer conexiones entre escenas consonantes, el elemento desde el que se busca esta resonancia es la emoción: se buscan escenas “en las que ese sintió así, con esa presión aquí que le hace sentir la rabia…”, no escenas “en las que también hizo…” o “en las que también pensó”. Es la emoción la que actúa de puente entre una u otra escena. Aunque ese esquema general puede resultar útil, hay algunas particularidades que se derivan de las emociones concretas que creemos que es interesante destacar. Trabajar con narrativas de tristeza

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En este caso, puede ser útil diferenciar si la tristeza es la expresión del sentimiento de una narrativa de infravaloración de la persona o la expresión de una narrativa de pérdida, de pérdida en el mundo externo (la casa, un ser querido) y/o de pérdida en el mundo interno, como ocurre en las situaciones de pérdida de confianza básica en el mundo, como en ocasiones pasa con las víctimas de catástrofes, accidentes o hechos traumáticos en general. El primer caso nos llevaría a centrarnos más en el trabajo sobre los diálogos internos y la valoración que la persona hace de sí misma, mientras que en el segundo trabajaríamos previamente la provisión de seguridad y la confianza en la terapeuta. En el caso de que la emoción predominante sea la tristeza, el esquema anterior continúa siendo útil, pero la terapeuta ha de estar preparada para trabajar más frecuentemente con: • El diálogo interno: Que suele estar dominado por voces críticas que autodescalifican o exigen duramente a la persona: Habrá que estar atento para captar situaciones, dentro del contenido de lo referido por la paciente, que nos permitan devolverle una imagen de sí misma como alguien valiosa. O buscar situaciones relacionales que hayan puesto en cuestión el aprecio por si mismo del paciente. • Utilizar habilidades que conecten la experiencia de tristeza con las circunstancias impactantes actuales. • Explorar ideas o deseos de suicidio u otra forma de auto-daño y trabajar con ello como se señala más abajo. • Transmitir la esperanza de la salida de la situación. • Enmarcar el tratamiento farmacológico, si se va a indicar, en el marco global de la intervención. • Devolver una imagen valorada del paciente tanto en la intervención individual como cuando la conversación se mantiene delante de personas significativas para él, como los miembros de su familia. Trabajar con narrativas de autodestrucción Las ideas de suicidio son frecuentes en los pacientes depresivos. A algunos clínicos no familiarizados con la salud mental les cuesta preguntar explícitamente por ellas, muchas veces, pensando que el hacerlo puede inducirlas. El temor a hacer este tipo de preguntas que frecuentemente muestra el personal de ayuda, no está justificado. Hasta la fecha no se conoce que nadie que no se haya planteado seriamente el suicidio lo haya llevado a cabo porque se le haya ocurrido a partir de una pregunta de su médico u otro personal de ayuda. En cambio el que quien hubiera podido ser de ayuda ignore que la idea está presente, puede tener consecuencias fatales. Las guías de práctica clínica más recientes

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hacen recomendaciones también en ese sentido (VVAA, 2011). La exploración de las ideas de suicidio ha de realizarse de modo escalonado, pasando a la siguiente pregunta sólo si la respuesta a la anterior es afirmativa: • Preguntar primero sobre si en esa situación se ha planteado que no valga la pena seguir viviendo, • caso de respuesta positiva, si ha pensado en hacer algo para quitarse la vida, • en ese caso si ha pensado en la forma, • si es así, si ha hecho planes concretos y, • en caso afirmativo, si lo ha intentado. El deseo de autolesionarse o de matarse aparece con frecuencia en situaciones de crisis que están teñidas de tristeza o automenosprecio. Pero merece la pena recordar que no todos los deseos suicidas surgen desde la desesperanza. Se dan casos de suicidios desde la desesperación o el miedo, por ejemplo, una persona en plena crisis psicótica puede tirarse por una ventana en el intento de escapar de unos hipotéticos enemigos. O el paciente que acaba de recibir un diagnóstico de cáncer, palabra que le lleva al recuerdo de la muerte de su padre entre terribles dolores treinta años antes, puede suicidarse cegado por la sola idea de que su camino irremisible es ese y con el deseo de no hacer sufrir a su familia. Algunas de las ideas que siguen son útiles para añadir al trabajo más general expuesto antes: • Revisar conjuntamente el inicio del deseo de suicidarse. En ocasiones, la exploración del inicio del deseo nos da pistas acerca de la pauta problema que esconde ese deseo. • Buscar la emoción que lo suscita y trabajar con ella como describíamos antes. • Discutir las consecuencias de un posible acto suicida. Revisarlas para cada una de las personas de su entorno significativo. Si no existen esas personas o la discusión en esos términos resulta negativa, la terapeuta puede ofrecerse como persona a la que sí le afecta que el paciente se suicide. • Acordar un aplazamiento del acto suicida. El pacto para un aplazamiento de cualquier conducta que pueda resultar irreversible permite ganar tiempo. • Introducir el tiempo en una situación de crisis en las que no lo hay. Cuando la persona está enclavada en esa emoción de desesperanza, la visión de posibles caminos alternativos se reduce. Su visión es una visión de túnel. Explicitarlo así, para ayudar a tomar conciencia de ese estado mental de reducción del campo

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experiencial. • Prever conjuntamente con la paciente lo que va a hacer en las próximas horas o días. • Conectar con la red de apoyo familiar o social. Disminuir riesgos en la familia. • Disponer el seguimiento de la ayuda psicoterapéutica. Trabajar con narrativas de rabia La emoción de rabia o ira ayuda a la vida, tiene un papel de facilitar la diferenciación, la separación, el camino para convertirse en individuo único, para separarse de modo equilibrado de los cuidadores o de los padres y emerger como una persona diferenciada de ellos. La rabia ayuda también a la protección y mantenimiento de esa autonomía física, emocional y social. Nos sirve también para afrontar situaciones que suponen un desafío, a ponerse en marcha a desarrollar acciones que lleven a cambios deseables. La rabia o ira en ese sentido tienen una expresión saludable para la persona. Cuando eso no sucede así, cuando la persona se sumerge en conductas auto o heterodestructivas, dañinas para ella misma o para los demás, entonces decimos que estamos atrapados en la furia o en la cólera. Como en los casos anteriores trabajar con la rabia puede hacerse desde el esquema general propuesto, pero nos interesa destacar aquí, los siguientes aspectos más específicos de esta emoción: • Conectar la narrativa verbal con la experiencia corporal de la rabia. La emoción de rabia nos habla fundamentalmente del cuerpo. La rabia se siente y aunque la no la podemos reducir a la sensación, no se produce sin esa sensación. El cuerpo y la mente se retroalimentan mutuamente. La irritación, el enfado o la rabia tienen un correlato de expresión corporal muy intenso: aumento de la frecuencia cardiaca, tensión muscular, rigidez de mandíbula, dolor de cabeza, apretar los puños, subir el volumen de la voz, conductas motrices expresivas (enseñar los dientes, levantar un dedo, señalar---). Como, además, pueden ser emociones difíciles de aceptar por la persona, por la connotación negativa de la que suelen acompañarse, es útil, promover la conexión entre el nivel de expresión corporal y el verbal, con objeto de facilitar el reconocimiento y la expresión de la rabia, así como la aceptación de esta como sentimiento propio de la persona. • Buscar posibles activadores o sucesos precipitantes de tal emoción Pueden ser desencadenantes actuales o situaciones antiguas que no se han procesado adecuadamente. Si la rabia/furia es el legado de una ausencia de ayuda o una falta

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de reconocimiento de necesidades en un periodo de vulnerabilidad infantil o en la vida adulta, lo mismo que si la expresión abierta de rabia/furia es un grito pidiendo ayuda y la congelación o represión de la rabia/furia es un grito no reconocido de petición de ayuda, la atención a estos problemas ha de implicar un ambiente cálido, empático y respetuoso que ayude a la persona a reconectar con sus sentimientos y con su profundo sentido del ser que es de modo natural relacional, que es un ser que crece y se desarrolla en la relación con los demás. • Discutir las posibles consecuencias del paso a un acto agresivo hacia otras personas reconocer nuestras emociones y reflexionar sobre las consecuencias destructivas de estas, nos permite observar de continuo nuestro estado mental hasta el punto de poder detectar la emergencia de los primeros indicios de la rabia o de la ira. • Sin la rabia quizás no cambiaríamos las cosas injustas o cosas que nos molestan pero se trata de sentir rabia hacia la acción o la situación. No hacia la persona. Se propone centrar la ira en la acción y no en el actor. Practicar centrarse no tanto en el actor como en el acto que genera el problema Según el Dalai Lama nos mostraríamos airados con la acción, pero compasivos con la persona (Ekman, Lama, & Goleman, 2010). • Tomar conciencia y autoobservación. Permite una conciencia ecuánime de sentimientos apasionados o turbulentos. Es la diferencia que existe entre sentir una rabia asesina con respecto a alguien y elaborar el pensamiento autorreflexivo. “Esto que siento es rabia”. ofrece un mayor grado de libertad, y la posibilidad de actuar sobre ellos y dejarlos pasar sin reaccionar a ellos. • Prepararse para la respuesta: Cuando tomamos conciencia de que algo nos ha generado rabia es mejor preparar la respuesta y retrasarla en el tiempo. Es cierto que cuando la ira disminuye, uno se encuentra en un estado mental diferente. • Como terapeutas nuestra respuesta es la de entrenar, la capacidad de mantenerse calmado o no alterado frente a situaciones de daño o de dificultades. Ese es la verdadera acepción del término “paciencia”. El término sánscrito “kshanti” que se traduce por paciencia incluye también tolerancia, calma interna y persistencia. Esta paciencia es la alternativa. Trabajar con narrativas de vergüenza y humillación En la depresión muchas veces el afecto prevalente es la vergüenza o la humillación. Algunos autores los han diferenciado de la culpa, considerada esta última como la vergüenza moral, mientras que otros consideran que es otra cara de la misma moneda (Kaufman, 1989).

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En nuestra opinión, las autonarrativas de la persona, es decir, aquellas que afectan a la descripción de la experiencia de sí misma, pueden sostener emociones que socaven la opinión de la persona acerca de sí misma y que la coloquen, frente a las demás, en una situación de comparación de resultados siempre deficitarios. Sentir vergüenza es, en palabras de Kaufman (Kaufman, 1989), sentirse visto de un modo dolorosamente disminuido. La vergüenza prepara a quien la experimenta para desaparecer de la vista del otro. Se diferencia de la humillación en que, en ésta última el juicio negativo del otro se experimenta como arbitrario o injusto. La humillación en lugar de incitar a esconderse o desaparecer puede derivar en deseos de venganza. Lo mismo que en otras emociones, la terapeuta puede utilizar el esquema general de exploración descrito pero además, cuando la vergüenza es una de las emociones dominantes, puede ser de especial utilidad: • Establecer una relación de confianza que aporte seguridad y experiencia emocional constructora de la aceptación del sí mismo. • Estar atento o atenta a las señales de aparición de vergüenza durante la entrevista. En ocasiones la terapeuta preferirá pasarlas por alto y no señalarlas muy al comienzo de la relación, con objeto de evitar una exposición emocional que suscite evitación o abandono del tratamiento por parte del paciente. Algunos ejemplos de estos indicadores pueden ser la mirada baja o huidiza, silencios, dificultad de expresar emociones en general, sonrojo, etc. Más adelante, cuando el paciente se sienta más seguro en la relación, se podrán utilizar estos indicadores como reforzadores del discurso del paciente y como estrategia de lo que hemos denominado acompasamiento de la narrativa. • Reconocimiento explícito y legitimación del sentimiento de vergüenza cuando surge durante la entrevista. • Identificación de las escenas de vergüenza basadas en las relaciones interpersonales. • Observación de los diálogos internos o “voces interiores” que la persona sostiene consigo misma y que ayudan al mantenimiento de esa autonarrativa: “No sirvo para nada, porque nunca podré ser como ella”, “Mejor que nadie se entere de que estoy aquí, a ver si paso desapercibido”. Reconocimiento de la autonarrativa que sostiene la vergüenza como un “guión” protector de la persona de otras narrativas que suscitarían emociones más dolorosas o cuyo afrontamiento requiere la ayuda psicoterapéutica. • Afianzar narrativas de autoafirmación. Esta autoafirmación no es la de la afirmación frente a los demás, sino la de afirmarse junto a los demás. Es decir se trataría de

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tener en cuenta las necesidades propias equilibradas conjuntamente con las necesidades de las otras personas o seres vivos del entorno. La idea de autoestima ahí contenida incluye siempre la empatía interna por las propias necesidades y por las necesidades de los demás. Trabajar con narrativas de miedo El miedo es la emoción que nos permite protegernos de un peligro, es la respuesta general de alarma que nos predispone a una conducta de huida/lucha o congelación o parálisis. El miedo persiste como emoción, desde un punto de vista evolutivo porque ha sido útil para la supervivencia de la especie. Las personas sentimos miedo ante diferentes circunstancias internas o externas que nos enfrentan con el peligro, con la nada o la posibilidad de la no existencia, sea cual sea la forma en la que esta inexistencia pueda tomar. Nos referimos desde el miedo a entrar en un ascensor, o a la crítica o la valoración peyorativa de los demás, hasta el miedo de la persona que enfrenta una enfermedad terminal. Pero al mismo tiempo, el miedo, o la angustia, con su sola presencia nos asegura que estamos vivos. Tengo angustia porque estoy vivo (y temo perder la vida y temo no poder controlar mi futuro) pero tengo la convicción plena de que vivo cuando me angustio. Reconocer esto es importante para entender que al trabajar con el miedo hemos de trasmitirle a la persona que no se trata de “aniquilar el miedo” sino de regular esa emoción para dejarla en el nivel suficiente que nos proteja sin generar alarmas continuas. Todas las demás emociones, la rabia, el asco, los celos, la culpa, pueden tener elementos relacionados con el miedo. La rabia pude ser una defensa contra el sentimiento de vulnerabilidad e indefensión que causa el miedo, el asco como un intento de apartar de nuestro lado algo que nos aterroriza, los celos como el miedo a la pérdida de algo amado, la culpa como el miedo del juicio negativo de uno mismo o de los otros. Como emoción básica, el miedo está contenido de una u otra forma en otras muchas emociones. Para trabajar con el miedo, cuando esta es la emoción dominante se propone: • Buscar posibles activadores o sucesos precipitantes de la angustia o el miedo. • Explicitar la escena temida, con el mayor número de detalles evocadores de la emoción. • Buscar el reconocimiento de la autonarrativa que sostiene el miedo como un “guión” protector de la persona de otras narrativas que suscitarían emociones más dolorosas o cuyo afrontamiento requiere la ayuda psicoterapéutica. Existen, sin duda, otras emociones con las que poder organizar la intervención y, también

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sin duda, existen otras muchas formas de organizar lo que hemos denominado el trabajo con las emociones. Sobre todo nos interesa destacar la idea de que trabajar con las emociones es una actividad constante durante todo el proceso psicoterapéutico, que se puede hacer la actividad predominante en algunos periodos de dicho proceso. Trabajo desde la perspectiva de segunda persona Como terapeutas propondremos a la paciente trabajar desde la perspectiva de segunda persona cuando la narrativa que esa persona trae a terapia incluye en un lugar predominante la relación interpersonal ya sea en la forma de duelo por la pérdida de la relación con algo o alguien significativo para ella, conflictos en las relaciones interpersonales en el que el sentimiento de descalificación o minusvaloración es relevante, el afrontamiento de la transición a un rol interpersonal diferente o cuando la relación con la propia terapeuta sea lo que está en un primer plano de la conversación generadora de cambios. Duelo Concepto de duelo Numerosos estudios han relacionado las pérdidas de diverso tipo con alteraciones de la salud en general y las de la salud mental y los trastornos depresivos en particular(Figley, Bride, & Mazza, 1997; Middleton, Raphael, Martinek, & Misso, 1993; Neimeyer, 2002; Parkes, 1993, 1998a, 1998b; Stroebe, Stroebe, & Hansson, 2001). Así, se han descrito los efectos sobre la salud mental en particular y la salud en general de los procesos de duelo y las dificultades para llevarlos a cabo (Freud, 1948; Parkes, 1998b) incluida la consideración de aspectos específicos de distintos grupos etarios (Black, 1998a; Pitt, 1998), la pérdida de partes del cuerpo o de facultades (Fitzgerald & Parkes, 1998; Maguire & Parkes, 1998), la pérdida de relaciones (Weiss, 1998), o el trabajo con pacientes moribundos (Black, 1998b; Parkes, 1998c). También se han propuesto procedimientos estructurados de formación para profesionales que han de ayudar en estas circunstancias (Fernández Liria, Rodríguez Vega, & Diéguez Porres, 2006; Worden, 2000). El trabajo con duelos no resueltos es un elemento central de algunas de las propuestas de intervención psicoterapéutica sobre los trastornos depresivos que han encontrado validación experimental, como la terapia interpersonal de la depresión (Klerman, et al., 1984). En este texto llamaremos duelo al proceso por el que una persona que ha perdido algo importante para ella (una persona que ha muerto o de la que se ha separado, pero

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también otro tipo de objetos de vinculación como la casa, un animal de compañía, un trabajo, la salud o el empleo…) se adapta y se dispone a vivir sin ello. A diferencia de posturas más clásicas en los que se buscaba a través de la terapia que la persona consiguiese despedirse de la persona que había muerto, desde una perspectiva narrativista y constructivista, se busca la redefinición de la relación con la persona o la cosa perdida. Aunque se reconoce la realidad de la pérdida, también se reconoce que la experiencia de la mayoría de los supervivientes, cuando han resuelto su duelo satisfactoriamente, es la de seguir manteniendo una relación interna con la persona fallecida. Esa relación que antes se desarrollaba en el mundo, digamos físico o exterior, se sigue manteniendo muchos años después en las conversaciones que una madre puede seguir manteniendo con un hijo muerto, por ejemplo. El problema surge cuando esa relación íntima se privilegia sobre otras y aísla a la persona o le hace refugiarse en un mundo de fantasías, donde todavía recrea la presencia del muerto. Eso ocurre por ejemplo cuando la persona doliente “momifica” o deja intacta la habitación que dejó la hija o el marido la última vez que salió de la casa. Sin dejar de reconocer esos extremos que suponen un aferrarse a una realidad donde ya no está el fallecido, la experiencia de la mayoría de las personas que han perdido a una persona querida no es tampoco la de que la relación se corte o desaparezca. Basándonos en ello, nos parece que responde mejor a esa experiencia el hablar de una reorganización de la relación, más que de un corte o una interrupción de la misma. También es importante destacar que el duelo es un proceso y no un estado. La situación y las manifestaciones de la persona que lo atraviesa cambian a lo largo del mismo. Y se trata de un proceso en el que la persona está activamente implicada, realizando una serie de tareas necesarias para lograr esa adaptación, y no de un cuadro que la persona sufre pasivamente. En este sentido retomaremos el concepto freudiano de trabajo de duelo (Freud, 1948) y el modelo de duelo como proceso en el que se abordan una serie de tareas propuesto por Worden (Worden, 2000). Desde una perspectica narrativista este trabajo se entiende como el trabajo de construcción de un mundo en el que lo que se ha perdido no está presente. El modelo de duelo, puede aplicarse a cualquiera de las pérdidas que una persona sufre a lo largo de su vida: la de una persona querida, pero también, la de un trabajo, la de una casa, la de la capacidad de realizar determinadas tareas debido a la edad o a una enfermedad, la de la salud, la de un miembro, la de la belleza, la juventud, la ocasión de demostrar la propia valía a través de los exámenes al dejar de ser estudiante… Las bases de esta utilización han sido revisadas en otro lugar (Fernández Liria, et al., 2006).

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Desde el punto de vista del constructivismo social el duelo es un proceso emocional y como tal tiene que ver con cómo las personas construyen los acontecimientos que ocurren alrededor suya (Averill & Nunley, 1993). Dicha construcción depende de creencias y valores propios de la cultura, ya que se asume que no existe un “programa de conducta” innato, independiente de dichos valores culturales. Además, el propio estado emotivo refuerza las propias creencias culturales y éstas, a su vez, modelan la forma en la que se expresa la emoción. Las asunciones anteriores no niegan la importancia de determinantes biológicos o psicológicos, lo que se rechaza es la posibilidad de comprender de modo independiente los diferentes niveles (Rosenblatt, 1993; Shapiro, 1996). El duelo es el proceso por el que quien lo realiza es capaz de reconstruir su mundo (y, por tanto a sí mismo) sin el objeto perdido. Se trata de dotar de un nuevo sentido a los elementos con los que el sujeto (en una operación que es del orden de la narración) debe construir su realidad. Este proceso integra cuatro elementos que se corresponden con las tareas enunciadas por Worden (Worden, 2000): 1. Construir un mundo sin el objeto perdido. 2. Dar sentido a los sentimientos asociados a la pérdida e integrarlos en la propia biografía. 3. Encontrar la forma de resolver prácticamente aquellas tareas para cuya ejecución nos valíamos del objeto perdido. 4. Ser capaces de experimentar afectos semejantes a los que anteriormente se orientaban al objeto perdido hacia otros objetos, lo que, precisamente, supone no la reorientación de un afecto que queda vacante, sino la construcción de un nuevo mundo, que es un mundo sin el objeto perdido, pero que es capaz de albergar objetos dignos de ser amados. El trabajo de duelo y sus avatares como guía para el trabajo psicoterapéutico Se han propuesto repertorios de fenómenos o síntomas que suelen estar presentes en los procesos de duelo. El cuadro 10 presenta un ejemplo de éstos. Se trata de repertorios que son útiles en la medida en la que permiten que el clínico tenga constancia de que cualquiera de ellos puede formar parte de un proceso de duelo normal, y que pueda obrar en consecuencia, evitando intromisiones innecesarias y, en ocasiones tranquilizando al doliente y a su familia o su comunidad, respecto a algunos fenómenos que, a veces, se viven como muy amenazantes (como los fenómenos de presencia o los momentos de anestesia o descontrol emocional). El inconveniente de estos repertorios es que pueden

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transmitir la idea de un especie de cuadro fijo y hacer olvidar que el duelo es un proceso, con una historia, en la que unos y otros se suceden o se simultanean. Cuadro 10. Manifestaciones corrientes del duelo (Modificado de Worden, 1991) Sentimientos: Tristeza, rabia (incluye rabia contra sí mismo e ideas de suicidio), irritabilidad, culpa y autoreproches, ansiedad sentimientos de soledad, cansancio, indefensión, shock, anhelo, alivio, anestesia emocional… Sensaciones físicas: Molestias gástricas,dificultad para tragar o articular, opresión precordial, hipersensibilidad al ruido, despersonalización, sensación de falta de aire, debilidad muscular, pérdida de energía, sequedad de boca, trastornos del sueño… Cogniciones: Incredulidad, confusión, dificultades de memoria, atención y concentración, preocupaciones, rumiaciones, pensamientos obsesivoides, pensamientos intrusivos con imágenes del muerto… Alteraciones perceptivas Ilusiones, alucinaciones auditivas y visuales, generalmente transitoria y seguidas de crítica, fenómenos de presencia… Conductas: Hiperfagia o anorexia, alteraciones del sueño, sueños con el fallecido o la situación, distracciones, abandono de las relaciones sociales, evitación de lugares y situaciones, conductas de búsqueda o llamada del fallecido, suspiros, inquietud, hiperalerta, llanto, visita de lugares significativos, atesoramiento de objetos relacionados con el desaparecido… Esta característica de ser un proceso se resalta en los modelos de duelo que presentan éste como una sucesión de fases. Nosotros, como Worden (Worden, 2000) preferimos hablar de “tareas” y no de estadios como Kübler-Ross (Kübler-Ross, 1989) o de fases como Parkes (Parkes, 1998a), porque el concepto de tareas implica una actitud más activa y constructiva por parte del sujeto y de su entorno, y no un mero pasar por

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distintas etapas (El duelo es algo que uno hace no que le pasa a uno) y, además, porque no se presta al equívoco de pretender que hay un determinado orden preferible o sano en el que deberían sucederse las cosas y permite moverse mejor a través de las diferencias individuales, que pueden ser muy variadas en función de las características personales del doliente, la naturaleza de la relación con lo perdido, o el contexto en el que se produce la pérdida y la supervivencia. Siguiendo a Worden (Worden, 2000), entenderemos, por tanto, el proceso de duelo como un trabajo que el doliente ha de realizar acometiendo, simultánea o sucesivamente y en uno u otro orden, cuatro tareas (Cada una de las cuales se desarrollará con los instrumentos de que el individuo y el grupo social y cultural a que pertenece, dispongan). Enunciamos brevemente estas tareas, los procedimientos de que en el duelo normal nos valemos para completarlas, las consecuencias de no llevarlas cabo y algunos principios para completar esas tareas en el trabajo psicoterapéutico: ► Tarea 1: Construir un mundo sin el objeto perdido (aceptar la pérdida del objeto) La tarea de constatación de la pérdida del objeto es condición de posibilidad del trabajo de duelo. El fracaso en la misma puede tomar formas diversas que van de la sensación de irrealidad o simple negación de las evidencias (muy frecuentes en los primeros momentos de cualquier duelo), a la producción alucinatoria del objeto perdido. En todas las culturas existen procedimientos para ayudar al doliente en esta tarea. En la nuestra se vela el cadáver, se celebran funerales de cuerpo presente en los que el oficiante se refiere al difunto en pasado al igual que los conocidos, que pasan al terminar la ceremonia a dar el pésame a los familiares; cada familiar arroja su puñado de arena sobre el ataúd que espera en la fosa a ser cubierto, hay una forma especial de tañer las campanas, se visitan y se llevan flores a las tumbas y existe la tradición del luto que –entre otras cosas– hace presente la pérdida. Tras estas ceremonias el doliente vuelve a la casa, y la cultura y hasta la reglamentación laboral le proporcionan un tiempo para hacerse a la idea de la pérdida. El duelo de la reina Victoria de Inglaterra tras la muerte del príncipe Alberto a los 42 años en 1861 suscitó un gran interés en los historiadores de la Psiquiatría. La reina mantuvo durante años después de su muerte los objetos personales y los enseres del príncipe en la misma situación que la noche que él murió. Hacía renovar diariamente los objetos de aseo del príncipe en lo que se podría considerar una especia de ritual cuyo objeto era la negación de la muerte de su esposo. El Dr R es llamado a interconsulta en el hospital general por uno de los cirujanos. Se

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trata de valorar a Javier que es un joven de 19 años a quien se le ha amputado una pierna hace veinte días tras un grave accidente de coche en el que conducía el paciente y falleció un amigo de éste. Javier siente con intensidad la forma de su pierna perdida y el tacto de ésta. Los médicos y su familia le han explicado varias veces como ocurrió el accidente y las funestas consecuencias que tuvo para su amigo. Están sorprendidos porque Javier responde mostrando su disgusto por tener que retrasar las vacaciones que iban a emprender juntos y por tener que ser escayolado (en la pierna amputada). Hay que tener en cuenta que en los momentos iniciales, la sensación de irrealidad es la norma. Facilitar esta tarea supone proveer un entorno relativamente seguro para considerar la pérdida, una cierta normalidad con la que contrastarla y algo semejante a un rito en el que poder darle existencia social. Y supone, sobre todo, poder nombrar la pérdida, poder hablar de ella. Hablar sobre la pérdida ayuda a realizar esa tarea cuando ha quedado pendiente hasta la psicoterapia. La terapeuta puede preguntar al paciente sobre la forma en la que se enteró de la misma, cómo reaccionó, qué pensó, qué sintió. También puede explorar el comportamiento frente a los rituales que facilitan el cumplimiento de esta tarea, como la contemplación del cadáver en los ritos funerarios, las visitas a la tumba. Si el superviviente cuenta que no ha podido realizarlos, se pueden explorar las fantasías al respecto. ► Tarea 2: Dar sentido a los sentimientos asociados a la pérdida e integrarlos en la propia biografía (experimentar las emociones vinculadas a la pérdida). La pérdida de una persona o de un objeto importante conlleva con frecuencia la eclosión de fuertes emociones. Está la tristeza, pero también, a veces, la rabia, la culpa, el despecho, el alivio, el miedo, la envidia o el resentimiento. Nuestra cultura nos proporciona en los rituales funerales instrumentos para facilitar la experiencia y la expresión de esos afectos y para hacer balance. Manifestaciones proscritas en otras situaciones son facilitadas en velatorios y funerales por la creación de un clima propicio que puede incluir hasta la contratación de plañideras. La comunidad puede facilitar la dedicación del doliente (quizás marcado por el luto para facilitar su identificación como tal) a esta experiencia eximiéndole de obligaciones sociales que podrían distraerle de un trabajo de metabolización que requiere su tiempo y unas ciertas condiciones para ser llevado a cabo. Los allegados facilitan el trabajo de balance “a pesar de todo era muy bueno”, “ha dejado de sufrir”, “a su modo, él nos quería”… Esta tarea puede hacerse más difícil cuando la pérdida entraña sentimientos ambivalentes o contradictorios que

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pueden aparecer en otro momento o ligados a otras circunstancias. Joaquín es un paciente de 23 años que en el transcurso de una mañana de trabajo normal como impresor, comienza a presentar fuertes mareos. Tras varios días con esta sintomatología fue dado de baja laboral y se inició un estudio neurológico que, una vez finalizado, no reveló alteraciones a ese nivel. Su ánimo no era triste sino aparentemente preocupado por la posibilidad de padecer un tumor cerebral. Fue derivado a Psiquiatría dos meses más tarde tras haber presentado una crisis de angustia, interpretada por el médico de cabecera como consecuencia de la tensión nerviosa que el paciente sufría ante la Resonancia magnética que unos días más tarde estaba prevista. Al inicio de la entrevista, el paciente estaba muy inquieto, ante la posibilidad de la enfermedad física. Relata sus síntomas del día anterior como dificultad respiratoria y sensación de muerte inminente. Cree que está preocupado como estaría cualquier otro en su situación, pues no se considera una persona aprensiva. Al interrogar por cambios en las relaciones significativas en los últimos tiempos, Joaquín relata la muerte de su novia diez meses antes. Tres años antes había sido diagnosticada de un tumor de piel. Había abandonado las revisiones, considerándose, por su cuenta, curada. Un año antes de su muerte, comenzó a presentar mareos, a los que su médico de cabecera no concedió especial importancia. Ante el agravamiento de la sintomatología se le hizo un TAC craneal que demostró la existencia de múltiples metástasis. Hasta la muerte de su novia, Joaquín se hizo cargo totalmente de su tratamiento y de la relación con los médicos. La familia de su novia se apoyó también en él evitando una tarea que les resultaba muy penosa. Los últimos meses habían sido de una gran sobrecarga para Joaquín, que simultaneaba el trabajo en su empresa con el cuidado de la novia cada día más invalidada y consumida. Después de la muerte de su novia, Joaquín confiesa un sentimiento de gran liberación. Tras cumplir con todos los ritos, contactó de nuevo con sus amigos y se propuso volver a la vida normal. Salía todos los días, buscaba compañía de mujeres tanto dentro de su entorno como de prostitutas y comenzó a beber abusivamente. Él mismo se sorprendía de “lo bien que había reaccionado a la muerte de su novia”. Sus amigos y su familia también. Unos meses más tarde comienza con el cuadro de mareos. Durante las primeras entrevistas fue capaz de ir conectando sus síntomas con los sentimientos no elaborados tras la muerte de su novia. Frecuentemente el fracaso en contactar con sentimientos genuinos en las primeras fases

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se considera un predictor de complicaciones en el proceso de duelo. Sin embargo, posponer esta tarea puede ser, sin embargo, una estrategia de afrontamiento que puede ser válida en situaciones de gran desestructuración o en situaciones en la que resulta funcional anteponer actividades que permiten la supervivencia como sucede en la guerra, las situaciones de violencia o las catástrofes. Los sentimientos puestos en juego por la pérdida pueden ser muy variados. Desde luego está el sentimiento de pena por la pérdida. Nos referiremos también a los de rabia, culpa e indefensión, que también son frecuentes y que, se pueden asociar a problemas en el proceso de duelo. La tristeza o la pena, es la emoción que parece más inmediatamente relacionada con la pérdida de alguien o algo que ha sido importante para uno. En ocasiones su expresión puede estar coartada por convenciones sociales, por ser considerada por el sujeto como una muestra inadmisible de debilidad o una pérdida de dignidad, o por el temor a que su expresión pueda dañar o abrumar a otros. La expresión más frecuente de la tristeza incluye el llanto. Poder llorar es importante, aunque lo que parece ser verdaderamente útil para el proceso de duelo es poder hacerlo con alguien que comprende al superviviente y le brinda su apoyo. El deseo de proteger a personas consideradas débiles dentro de una familia o comunidad, en ocasiones hace que se les prive de esta posibilidad. La expresión de la pena por parte del superviviente a veces, puede inducir un estado de malestar y una sensación de impotencia en la persona que trata de brindar ayuda, que siente que no puede hacer nada por evitarlo. Sin embargo el hecho mismo de dar ocasión de expresarla, al escucharla empáticamente, sin tratar de inducir comportamientos alternativos y sin dejar que la sensación de malestar inducido le impulse a huir o a mostrarse dañado, puede ser excepcionalmente de ayuda. Llorar no es suficiente. El superviviente se pregunta con frecuencia por el significado de sus lágrimas y quien pretende ayudarlo ha de facilitarle esta tarea. Un significado que es diferente según la persona avanza en el proceso duelo (Parkes, 1998a; Simos, 1979). La rabia es otro sentimiento que frecuentemente aparece en los procesos de duelo. Es frecuente que aparezca como rabia hacia la persona que se ha perdido (por abandonarnos, por no haberse cuidado…). Pero también es posible que lo haga contra otras personas implicadas en el hecho de la pérdida (los compañeros, los médicos, el conductor de la ambulancia, la policía, los bomberos, otros implicados en el accidente, Dios…). La rabia también puede aparecer contra uno mismo en forma de sentimientos de culpa o de tristeza. Como ya hemos señalado, el terapeuta debe explorar la existencia

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de ideas y planes de suicidio. Los sentimientos negativos hacia alguien que ha muerto, pueden resultar inaceptables para quien los experimenta y ser negados o despertar fuertes sentimientos de culpa. Pensemos que la frase más corrientemente oída en los funerales es algo así como “qué bueno era”. Por ello es probable que el superviviente niegue este tipo de sentimientos si la persona que intenta ayudarle le pregunta por ellos. En esta situación es útil la recomendación de Worden (Worden, 2000) de dar primero ocasión de expresar los sentimientos positivos y escucharlos empáticamente con detenimiento para, una vez que el superviviente está convencido de que nos hacemos cargo de ellos poder entrar en los negativos. Una fórmula que, a veces, es útil es preguntar “¿Que es lo que le parece que más va a echar en falta de la persona que ha desaparecido?” y sólo después “¿Habrá cosas que, en cambio no echará de menos (aunque sea sus ronquidos)?”. O la utilización de fórmulas que facilitan la expresión de la ambivalencia. Me hago cargo de que tuvo una relación de mucho afecto y que su pérdida ha sido muy dura. Hay muchas cosas que va usted a echar mucho en falta. Pero en toda relación hay algunos momentos menos buenos. ¿Cómo eran los momentos en los que pudo haber problemas entre ustedes? Desde luego hay casos en los que sucede precisamente lo contrario y todo lo que se expresan son sentimientos negativos. Así sucede con frecuencia, por ejemplo, cuando la pérdida de un cónyuge se da no como resultado de la muerte del otro, sino de una separación. Aquí los sentimientos negativos pueden estar protegiendo al superviviente de la pena profunda que supondría reconocer que la pérdida fue importante para él. También es frecuente que en el duelo aparezcan sentimientos de culpa. Muy frecuentemente esta se organiza sobre formulaciones del tipo “¿Y si…?” (“Si no le hubiera pedido que viniera”, “si le hubiera llevado antes al médico”, “si no hubiera hecho caso de lo que me dijeron”, “si hubiera conducido yo”…). En esta situación puede ser útil ayudar al superviviente a preguntarse cuáles son las opciones reales que hubo y por qué hubiera debido elegir una diferente. La culpa puede tener que ver con las emociones experimentadas en relación a la pérdida. En ocasiones el superviviente puede pensar que se ha sentido insuficientemente afectado. En otras, puede sentir malestar por la experimentación de sentimientos de alivio, de satisfacción o de rabia hacia el fallecido. En tales situaciones es de utilidad la exploración del conjunto de sentimientos implicados tanto en la relación anterior con lo perdido como en la pérdida misma.

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El sentimiento de culpa es más difícil de trabajar cuando hay responsabilidad real en la pérdida (el superviviente que conducía borracho, el compañero que traicionó o abandonó al desaparecido, el familiar que cometió una negligencia clara…). Worden propone el uso de técnicas psicodramáticas para encarar esta tarea. En estos casos el terapeuta puede mantener la actitud de querer ayudar al consultante a reconciliarse consigo mismo, sea que este se pueda perdonar o no. Los sentimientos de angustia e indefensión son también frecuentes. De hecho Parkes señala (Parkes, 1998a) que la angustia es incluso más frecuente que la pena. La angustia puede provenir del sentimiento de indefensión o desamparo por tener que afrontar la vida sin lo perdido. El sujeto que pretende ayudar puede facilitar el manejo de este sentimiento, facilitando el que el superviviente analice las posibilidades de desempeño que tiene en su nueva situación. La angustia también puede provenir de la reactivación de la conciencia de la propia muerte. Tal reagudización se produce casi como regla general y suele ser pasajera. Si no es así, puede ser de utilidad hablar y compartir los temores. Los principios generales para el trabajo con las emociones que se exponen en el capítulo de técnicas de este mismo libro son útiles para el trabajo con las personas cuyo trastorno depresivo hemos puesto en relación con su dificultad para realizar esta tarea en trabajo de duelo. ► Tarea 3: capacitarse para desenvolverse en el mundo sin la persona o el objeto perdido Normalmente nos repartimos las cargas de la vida con las personas con las que mantenemos relaciones estrechas. Cuando nos faltan estas personas, a veces, no somos capaces de afrontar problemas básicos. A la tristeza del viudo puede unirse el justificado sentimiento de incapacidad para llevar una vida autónoma que le obligaría a enfrentar tareas (compra, cocina, limpieza, educación de los hijos…) que en una sociedad tradicionalmente patriarcal nunca había realizado Como parte de nuestros rituales funerales las redes sociales y familiares de los afectados se movilizan para ayudarles en tanto se capacitan para desempeñar nuevos roles. En ocasiones extremas mecanismos institucionales (pensiones de viudedad, asilos, orfanatos…) hacen que la sociedad en su conjunto asuma las cargas que los supervivientes no pueden soportar por sí solos. Josefina perdió a su marido hace tres años, después de una corta enfermedad. Según cuenta ella misma, el marido era un hombre de gran decisión, de ideas muy claras, que se encargaba de la economía de la casa y el futuro educativo de

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los hijos. Josefina tuvo con él una buena relación durante dieciocho años, en los que aprendió a admirar su capacidad de trabajo y energía. Ella se define a sí misma como pusilánime y apocada. Tras la muerte de su marido, la hija de ambos de quince años por entonces, empezó a ir mal en el colegio, a salir con mucha más frecuencia que antes, sin respetar los horarios que su madre le marcaba y a llegar a casa bebida o bajo el efecto de alguna otra sustancia. Los escándalos que la hija organizaba al volver a casa en malas condiciones, obligaban a Josefina a llamar a su cuñada, que vivía dos pisos más arriba, y era una mujer de gran carácter, respetada por la hija. Desde hace dos años, la cuñada de Josefina se hace cargo de las cuentas de la casa y de la orientación educativa de la hija. Josefina sale a trabajar unas horas fuera de casa, mientras que en su hogar se muestra inactiva y apática, abandonando sus tareas habituales. La dificultad de esta tarea depende mucho del tipo de relación que existía entre lo perdido y el superviviente. Puede haberse perdido a la persona que tomaba las decisiones en la pareja, a la que aportaba el sustento o a la que se hacía cargo de tareas imprescindibles como el cuidado del hogar o la educación de los hijos. Puede haberse perdido un compañero sexual. Puede haberse perdido un elemento que ha sido esencial para la supervivencia (el empleo, la vivienda…). Y de ello derivan problemas prácticos de distinto orden. Es frecuente que la persona que ha sufrido una grave pérdida se sienta impelido a hacer grandes cambios que le permitan sortear su dolor (cambiar de casa, de ciudad o de compañero…). Cuando esto ocurre, en el acompañamiento de los procesos de duelo, en general, deben desaconsejarse medidas drásticas e irreversibles sobre decisiones tomadas en los primeros momentos, aunque, al hacerlo, conviene tener cuidado para no promover actitudes de indefensión. Se trata de posponer las decisiones para el momento en el que la persona esté capacitada para hacerlo pensando en las consecuencias y no sólo en la utilidad de la decisión para disminuir el sufrimiento en un momento dado. ► Tarea 4: recolocación de lo perdido de modo que no impida volver a la vida con plenitud La culminación de esta fase supone, de hecho, la terminación del trabajo de duelo. Como ya señalábamos anteriormente no se trata de redirigir hacia un nuevo destino un afecto que de algún modo el objeto perdido ha dejado vacante. Cuando – excepcionalmente– algo así sucede tras una pérdida importante, lo que se produce es, precisamente, la evitación del proceso de duelo. Lo que desaparece con el objeto que se

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pierde es un mundo habitado por él, y el doliente queda en un mundo en el que no le cabe concebir la posibilidad de amar a otro objeto (tal amor adquiriría, en todo caso, significado respecto al objeto perdido –por ejemplo como traición). Lo que culmina esta fase es la construcción de un mundo, que es un mundo que tiene sentido aunque no contiene al objeto perdido, y que puede ser habitado por personas u objetos dignos de ser amados. No es un proceso corto y los aparentes atajos suelen derivar en complicaciones. Worden (1991) dice que desconfía de los procesos que duran menos de un año y que no es tan raro que requieran dos. Carmen acude a la consulta de un psiquiatra buscando apoyo por sentimientos de intensa angustia que se han presentado pocas semanas antes de su próxima boda. Durante la primera entrevista relata que éste sería su segundo matrimonio. El primero terminó con la muerte de su marido tras una larga y penosa enfermedad. La relación con él se había iniciado en la adolescencia, de modo que ambos habían sido la única pareja para el otro. Su matrimonio duró cuatro años, antes de la enfermedad que terminó con la vida de su marido. Recuerda esos años como de una gran armonía entre ellos y recuerda el periodo de la enfermedad como de gran sufrimiento, pero también de una íntima comunicación. Pudieron hablar muy abiertamente de la muerte que se avecinaba y del futuro de Carmen sola, más allá de la muerte del marido. Cuando éste falleció, Carmen sintió primero un gran alivio, seguido de una profunda tristeza que arrastró durante meses, si bien continuó con su trabajo y su vida social. Durante los años que pasaron después del fallecimiento del marido, Carmen hizo obras en la casa, para adecuarla mejor a sus necesidades sola. La vida volvió a tener sentido para ella y empezó a mantener una relación muy satisfactoria con el hombre con el que está apunto de casarse. En estas últimas semanas, el recuerdo de su primer marido se ha intensificado junto con un sentimiento de traición que ella entiende que es irracional. La recolocación emocional es, con frecuencia, interpretada como sustitución u olvido de lo perdido y, en tal caso, su anticipación puede mover un rechazo a la idea de progresar en el proceso de duelo, cuyo final se anticipa en la fantasía como un especia de traición a lo perdido o como significante de que el vínculo que anteriormente unía al superviviente con ello no era suficientemente fuerte como para dejar una marca permanente. En realidad recolocar nos significa abrir el camino a reemplazar (reemplazar es imposible), sino dar a lo perdido un lugar en la memoria de modo que su recuerdo (tan cargado afectivamente como sea necesario) no vete la posibilidad de que el superviviente

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pueda sentir interés y afecto por otras cosas o personas. Es frecuente, que las personas que atraviesan procesos de duelos cuenten que al avanzar en esta tarea se les ha hecho más accesible, más nítido y más capaz de proporcionar gratificación, el recuerdo de lo perdido. También hay supervivientes que se apresuran a rellenar el hueco dejado por lo perdido con nuevas relaciones o actividades, como procedimiento de evitar el dolor suscitado por la pérdida. En estas situaciones no podemos hablar de recolocación sino de defensas que entorpecen la tarea de experimentar las emociones suscitadas por la pérdida. Nicolás perdió a su mujer en un accidente de tráfico en el que él salió también gravemente herido. El mismo Nicolás pide consulta con un psiquiatra o psicólogo clínico a los pocos días de salir de la unidad de cuidados intensivos, pero aún hospitalizado. Al terapeuta le cuenta que está muy angustiado porque aunque sintió mucha pena al enterarse una semana antes de la muerte de su mujer, con la que dice que recuerda una excelente relación, no puede controlar el impulso de decirle a la amiga íntima de su mujer que se case con él, cuando ésta viene a visitarle. Nicolás entiende que algo le está pasando aunque no consigue identificarlo. Se siente culpable por tener ese deseo tan intenso que le genera mucha alegría en el medio de esta tragedia. No sabe que hacer. La situación que atraviesa Nicolás y su reacción emocional, puede enseñarnos algo sobre la forma en cómo los seres humanos intentamos huir del dolor que significa la tristeza por la relación perdida y correr a rellenar ese sentimiento de nuevo con alegría y proyecto de futuro. La terapeuta, en este caso, le ayudó a Nicolás a esperar y a ser capaz de observar su propio dolor en un proceso psicoterapéutico durante unos meses. Tras la elaboración del duelo, este paciente Nicolás, se casó al fin con la amiga íntima de su mujer un tiempo más tarde. Con esto queremos destacar que no hay un resultado u otro que la terapeuta busque para el paciente. Nicolás quizás terminó actuando de la misma forma que su impulso le aconsejaba ralentizar, pero el camino que tuvo que recorrer fue distinto y le enseñó cosas diferentes que el atajo de la reacción impulsiva para acallar el dolor. El trabajo de duelo en psicoterapia • 1. Elección del duelo como foco para el trabajo terapéutico en pacientes deprimidos El duelo es una de las narrativas en las que pueden integrarse hechos y experiencias en los pacientes depresivos. Elegiremos el duelo como foco del trabajo psicoterapéutico cuando, a través de la conversación terapéutica, el cuadro depresivo pueda ser puesto en relación con una historia de pérdida de una relación que el paciente mantenía con un ser

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vivo o un objeto de vinculación (y que era, por tanto una pieza importante en su construcción de su realidad y, por tanto, de sí mismo), sea éste una persona, una parte del cuerpo, la salud, un animal, un objeto, un rol o cualquier otro. Para elegir el duelo como foco del trabajo psicoterapéutico no es preciso que haya referencia al mismo en la demanda inicial del paciente. La presencia de pérdidas que puedan haber dado lugar a duelos no resueltos debe ser objeto de exploración en la evaluación de los pacientes depresivos. La presencia de pérdidas puede ser explorada a través de preguntas explícitas (“¿Ha ocurrido algo importante en su vida durante este período?”). En caso de respuesta positiva deben explorarse los sentimientos ideas y comportamientos suscitados por la misma (“¿Qué le hizo sentir eso?”, “¿Qué le vino a la cabeza?”, “¿Qué es lo que hizo entonces?”, ¿Cómo se sintió después?”, “¿Y ahora?”). Deben rastrearse no sólo las pérdidas actuales, con la posibilidad de que se presenten problemas de los etiquetables como “duelo distorsionado” sino, los posibles efectos de pérdidas pasadas que puedan causar actualmente problemas como “duelo diferido” (por ejemplo en forma de reacción de aniversario o reacción desmedida ante una nueva pérdida, aparentemente intrascendente). El cuadro 11 presenta una serie de situaciones que podrían orientar a la presencia de problemas en un proceso de duelo en curso y las preguntas que podrían ayudar a ponerlos de manifiesto. Cuadro 11. Sospecha de duelo problemático (Adaptado de Klerman 1984) HECHO

PREGUNTA

1. M últiples pérdidas

¿Que mas estaba sucediendo en su vida en el momento de esta muerte? ¿Alguien más murió o se fue? ¿Qué recuerda de ello desde entonces? ¿Alguien ha muerto de forma o en circunstancias similares?

2. Afecto inadecuado en el período de duelo normal.

En los meses que siguieron a la muerte ¿Cómo se sintió? ¿Tuvo problemas de sueño? ¿Se condujo como de costumbre? ¿Tenía ganas de llorar?

3. Evitación de las conductas referidas a la muerte.

¿Evitó ir al funeral o visitar la tumba?

4. Síntomas en torno a una

¿Cuando murió esta persona? ¿En qué fecha? ¿No empezó a tener

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fecha significativa.

síntomas por entonces?

5. Miedo a la enfermedad que causó la muerte

¿De qué murió esta persona? ¿Cuáles fueron los síntomas? ¿Teme Vd. tener la misma enfermedad?

6. Historia de conservación del entorno como era cuando vivía la persona querida.

¿Que hizo Vd. con sus pertenencias? ¿Y con la habitación? ¿Lo dejó igual que cuando murió?

7. Ausencia de la familia u otros apoyos durante el duelo.

¿Con quien contó Vd. entonces? ¿Quien le ayudó? ¿A quien buscó? ¿En quién pudo confiar?

En ocasiones, lo que puede ser más prominente no es la presencia de fenómenos preocupantes, sino la ausencia de los que suelen ser normales. Tal ausencia puede ser explícitamente explorada. “He observado que Vd. no mencionó a su madre cuando hablamos de sus padres.(…) ¿Ha muerto recientemente alguien próximo a Vd.? (…) ¿Podría hablarme sobre esta muerte? (…) ¿Cuando? (…) ¿Donde? (…) ¿Cómo fue? (…) ¿Cómo se sintió cuando se enteró de la muerte? (…) ¿Como estuvo las semanas siguientes? (…) ¿Qué cosas cambiaron en su modo de comportarse?”. • 2. Determinación de la(s) tarea(s) pendiente(s) El cuestionamiento acerca de que tareas, de las cuatro propuestas, la persona doliente está teniendo problemas para llevar a cabo, nos sirve como una guía para la exploración del duelo y para abrir el campo de la conversación sobre él. Para ello proponemos explorar cómo fue desarrollándose cada una de ellas y cómo se siente el paciente con respecto a ellas en el momento actual. • 3. Facilitación del trabajo pendiente Una vez establecida cuál es la tarea pendiente la conversación terapéutica se orientará a permitir que el paciente se ponga en situación de acometerla y, caso necesario, en ayudarle a dotarse de los medios necesarios para hacerlo (por ejemplo, ayudándole a idear rituales de despedida). Rita y su marido José Antonio perdieron a su hijo Alfonso cuatro días después del nacimiento de éste. Había sido un embarazo muy deseado por ambos y todo

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había ido bien hasta la última revisión en el que se detectaron anomalías que le hicieron sospechar al equipo médico que el niño se había contagiado dentro del útero con un virus y que habría problemas en el nacimiento. Para Rita y su marido, lo que hasta ahora había sido un periodo de bienestar se convirtió en una pesadilla que apenas recordaban con claridad. El niño, al que llegaron a bautizar, murió a los pocos días, sin que sus padres se hubieran separado de él durante la hospitalización. Ambos padres siguieron un acompañamiento terapéutico durante unos meses como ayuda para la elaboración de un duelo que tenía elementos para ser considerado de riesgo. Acordaron con la terapeuta construir una caja, que harían especialmente para su hijo con todos aquellos recuerdos significativos que les conectaban a él. Acordaron en el espacio de la terapia ,el momento en que se sintieron preparados para guardar la caja en un sitio donde ellos la tuvieran disponible si la necesitaban pero que no necesariamente estuviera presente en el día a día de sus vidas como hasta ahora. La evolución fue buena y acordamos el alta. Un año más tarde Rita volvió a consulta. Estaba de nuevo embarazada. Sabía que los sentimientos por la muerte de su primer hijo estaban ahí y temía que se reactivasen hasta desbordarla. Al final de su embarazo se dispuso a preparar la habitación para el nuevo bebé de quien no quiso saber si era niña o niño. Y se encontró con la caja, guardada en el altillo de un armario. Habló primero con su marido y después, en el espacio terapéutico, se dio permiso para preguntarse cosas que hasta ahora no había podido plantearse. Se preguntó si su nuevo hijo tenía que empezar la vida con la “presencia” de su hermano (la caja) en el altillo del armario de su habitación. Decidieron que no y ese mismo fin de semana bajaron la caja, a la que le habían construido una nueva y bonita envoltura al trastero de su casa. Rita sintió alivio. De nuevo sabía que la caja estaba en un lugar donde podría acceder si lo necesitaba pero que no necesariamente tenía que ocupar el día a día de la vida de los tres. Cuando nació su segundo bebé que fue una niña, Rita y su marido estaban seguros de que le podrían dar el espacio que ella necesitaba, sin por ello renunciar al recuerdo de su hijo muerto. Estrategias de intervención Lo anteriormente expuesto puede concretarse en una estrategia en la que el superviviente y la persona que pretende ayudarle se embarcan en una serie de tareas. Así lo hacen Klerman y colaboradores (Klerman, Rousanville, Chevron, Neu, & Wissman, 1984) cuyo esquema desarrollaremos a continuación con algunas variaciones.

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• 1. Reconstruir la historia de la pérdida facilitando la expresión de los sentimientos y sin emitir juicios La terapeuta puede facilitar esto animando al paciente a pensar en la pérdida, facilitándole, con el manejo de los silencios y de las señales de que se le está escuchando, tiempo y espacio para ello, y pidiéndole que relate la secuencia de hechos que se organizaron alrededor de la misma y las emociones asociadas a ellos (“¿Cómo se enteró?”, “¿Qué estaba usted haciendo entonces?”, “¿Qué es lo que le dijeron exactamente?”, “¿Cómo se sintió?”, “¿Qué le vino a la cabeza?”, “¿Qué hizo?”, “¿Cómo se sintió entonces?”, “¿Cómo se siente ahora al recordarlo?”, “¿Qué le hace pensar esto?”…o, también “Cuénteme cosas sobre cómo era…”, “¿Qué hacían juntos?”, “¿Cómo se enteró usted de su enfermedad?” “Descríbalo…”, “¿Cómo se enteró de su muerte?”, “¿Cómo se siente sobre todo esto?”). • 2. Tranquilizar, crear un entorno seguro El superviviente puede experimentar miedo a muchas cosas. En primer lugar al significado de algunas de las manifestaciones del proceso de duelo. La persona de ayuda puede normalizar o interpretar como normales comportamientos que, aunque no son patológicos, a veces resultan alarmantes, como las sensaciones de presencia, las pesadillas o las reviviscencias, y permitir las diferencias individuales. Pero también la superviviente puede manifestar miedo a hablar de la pérdida o rememorar determinados hechos. En este caso quien pretende ayudar puede manifestar su disposición a apoyarle y su idea de que tal expresión no suele dar lugar a problemas incontrolables. Puede también hacer notar que la estrategia de evitar hacer presente lo que el paciente teme, ya ha sido ensayada por él y que no ha servido para que se resuelva el problema que trae al paciente a la consulta y hablar de la posibilidad de que afrontar el malestar de hacer presente lo temido en la consulta (un lugar seguro, con el apoyo del terapeuta) pueda servir para evitar que se haga presente fuera. Horowitz (Horowitz, 1976) relaciona una colección de miedos que son frecuentes y deben ser explorados. Aquí los recogemos en el cuadro 12. Cuadro 12. Emociones frecuentes en las personas en situación de duelo (Horowitz 1976). Miedo a la repetición del acontecimiento Vergüenza por haber sido incapaz de prevenir o posponer el hecho. Rabia hacia el fallecido. Culpa o vergüenza sobre los impulsos o fantasías destructivos.

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Culpa del superviviente. Miedo de identificación o fusión con la víctima. Tristeza en relación con las pérdidas. • 3. Reconstruir la relación La labor de construcción de nuevas narrativas a la que estamos refiriéndonos, se ve facilitada por la reconsideración de la historia de la relación con lo perdido. Por ello es de utilidad animar al superviviente a que nos narre su relación con ello y facilitarle que lo haga haciendo hincapié en los afectos (positivos o negativos) puestos en juego por cada uno de los acontecimientos narrados. “Cuénteme como fue su vida con…” (…) “¿Cómo ha cambiado su vida desde que murió?” (…), “Toda relación tiene sus altos y bajos. ¿Cuáles fueron los suyos?”. • 4. Esclarecer Se trata de ayudar al paciente a ponerse en disposición de desarrollar un nuevo modo de ver los hechos para lo que deben explorarse respuestas tanto afectivas como factuales. Conviene evitar el refugio en sobreentendidos como “ya se puede usted imaginar”, “lo normal”, “como todos los matrimonios”, “como cualquier padre”, y pedir al superviviente que concrete, porque nos interesa precisamente el modo en el que esto le sucedía a él o ella personalmente. En cualquier caso ayudan preguntas como las siguientes: “¿Cuáles eran las cosas que le gustaban de…?”, “ ¿Y cuáles las que no?” o, mejor “¿Qué le hubiera gustado que fuera distinto?”. • 5. Explorar los cambios en comportamientos y relaciones La exploración de los cambios experimentados tras la pérdida puede señalar dificultades en la realización de alguna de las tareas o procedimientos de afrontamiento problemáticos. “¿Como es su vida ahora?”, “¿Cómo ha intentado compensar la pérdida?”, “¿Quiénes son sus amigos?”, “¿Con qué actividades disfruta?”. • 6. Considerar algunos principios básicos en la ayuda a personas en situación de duelo

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En el trabajo con pacientes que están realizando el trabajo de duelo no podemos desatender algunos de los principios que Worden (Worden, 2000) estableció para ello. Señalaremos entre ellos: 1. Evitar los formulismos Como regla general puede decirse que los comentarios sociales al uso (“te acompaño en el sentimiento”, “hay que seguir adelante”, “hay que ser fuerte”) no suelen ser de utilidad y que generalmente, los supervivientes ya los han oído y si presentan problemas es porque no les han servido. Si el ayudador no sabe que decir es preferible que lo reconozca diciendo algo así como “No sé que decirte”. 2. Tomar en consideración el factor tiempo Como hemos señalado anteriormente, el duelo requiere tiempo. Esto, a veces, no es tan obvio ni para el superviviente, ni para las personas de su entorno, que, en ocasiones pueden presionarle para que recupere algunas de sus actividades previas antes de que esté preparado para ello. Hay fechas o momentos que pueden ser particularmente difíciles. Son muy comunes las llamadas reacciones de aniversario (El primer aniversario suele ser particularmente difícil). También pueden ser difíciles el primer cumpleaños, las primeras Navidades o fiestas que son relevantes para la familia o el grupo, que se celebran sin el fallecido. 3. Interpretar la conducta normal como normal Es frecuente que algunos de los fenómenos que son normales en los procesos de duelo provoquen el superviviente o en su entorno miedo a que sean señales de que se está trastornando. Los fenómenos de presencia, las ideas de suicidio, los sentimientos de irrealidad se cuentan entre los que más frecuentemente provocan estas reacciones. En estas situaciones la persona que pretende ayudar puede tranquilizar informando de que se trata de fenómenos frecuentes en ese momento del proceso de duelo. 4. Alentar la expresión de diferencias individuales También puede causar extrañeza y, a veces, alarma el hecho de que personas diferentes, aún dentro de un mismo grupo familiar y cultural, puedan manifestar comportamientos, emociones y modos de expresar éstas últimas muy diferentes entre sí. A veces eso puede hacer que la de alguno de ellos sea interpretada como patológica. También puede ser que los requerimientos diferentes de personas que están siguiendo trayectorias diferentes hagan que cosas que siente uno de ellos como necesaria para su progreso, puedan resultar entorpecedores para el proceso del otro. Tales posibilidades pueden ser

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anticipadas y discutidas por la persona que pretende ayudar. 5. Ofrecer apoyo continuo Como los requerimientos de las personas en duelo son diferentes a lo largo del proceso, puede ser útil que la persona que pretende ser de ayuda se muestre disponible durante el mismo, estableciendo, por lo menos las condiciones y el procedimiento por el que el superviviente o sus allegados pueden buscar un nuevo contacto. El contacto por parte del ayudador en determinados momentos (aniversarios…) puede estar indicado en casos especiales. Los grupos de autoayuda son especialmente útiles para este tipo de trabajo. • 7. Explorar la forma en la que la persona en duelo ha afrontado su situación hasta ahora Los procedimientos puestos en juego para hacer frente al dolor pueden ser, en ocasiones potencialmente peligrosos para la salud mental o para la salud en general y la persona que pretende ayudar puede tener que señalarlo. Hay personas que pueden utilizar el alcohol o las drogas (incluidos los psicofármacos) para evitar el dolor, que pueden exponerse en conductas peligrosas o temerarias o que pueden utilizar mecanismos extremos de negación que pueden hacer previsible una dificultad para completar el proceso de duelo. Técnicas específicas para el trabajo en duelo Para llevar a cabo esta propuesta de actuación, puede ser útil la utilización de algunas técnicas concretas. Revisaremos a continuación el listado propuesto por Worden (Worden, 2000): 1. Utilización de un lenguaje evocador. Como la contemplación del sufrimiento de otra persona es dolorosa, las costumbres y las buenas maneras suelen consagrar precisamente el uso de términos que no evoquen sentimientos dolorosos a nuestros interlocutores. En los hospitales, por ejemplo, lo frecuente es la utilización de términos como exitus, óbito o, en todo caso, del verbo “fallecer” para referirse a la muerte o al morir. Ni que decir tiene que estos términos no facilitan el que el superviviente ponga en juego sus sentimientos en su relación con nosotros. La utilización de términos evocadores (“muerte”, “perder”, “viudo”…) y de tiempos verbales adecuados, facilita tanto el que el superviviente tome conciencia del hecho de la pérdida, como que contacte con sus sentimientos. 2. Utilización de símbolos y objetos de vinculación. Puede ser de utilidad permitir o pedir al superviviente que muestre fotos, imágenes o recuerdos del fallecido o de lo que se ha perdido, ya que ello facilita la emergencia de los afectos en la relación

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con nosotros. Un caso especial son los llamados objetos de vinculación. Se trata de objetos cargados con un simbolismo, a través de los cuales se mantiene la relación con el fallecido. En ocasiones pueden dificultar completar el proceso de duelo. Pueden ser de muchos tipos: objetos que el muerto utilizó en vida, como relojes o joyas, algo con lo que el muerto extendía sus sentidos, como una cámara o un bastón, una representación del muerto, como una fotografía o algo que el superviviente tenía a mano cuando se enteró de la noticia o cuando vio el cuerpo. Cuando existen, el superviviente necesita saber siempre exactamente donde está para no sentir angustia. Son similares a los objetos transicionales de los niños. Son diferentes de otros recuerdos, pues están investidos de mucho más significado y causan una gran ansiedad cuando se pierden. En el trabajo con personas en duelo, se puede explorar la existencia de tales objetos, preguntando qué cosas han conservado después de la muerte… Si se cree que el superviviente está utilizando algo como objeto de vinculación se debe discutir en la terapia. Puede ser útil animarle a traer estos objetos a la sesión de terapia. 3. Con algunas personas es útil el uso de escritos porque el acto de escribir facilita el contacto con sus emociones y la búsqueda de significados. Pueden por ejemplo escribir al difunto expresando sus emociones, hacer un diario del proceso de duelo o utilizar este medio para “resolver” discusiones pendientes o decir cosas que no tuvieron ocasión de comunicar antes. 4. La utilización de dibujos juega el mismo papel para otras personas. Es particularmente útil en niños. 5. El rol playing es útil al menos con dos objetivos. En primer lugar para facilitar la expresión de emociones y la búsqueda de nuevos significados, así como actualizar conflictos pendientes con la persona ausente. Una modalidad especialmente útil en estas situaciones es la de la silla vacía, en la que el superviviente puede comunicar al desaparecido algo pendiente imaginándolo en una silla colocada a su lado. También puede ocupar esa silla e imaginar cómo será recibido por el desaparecido lo que acaba de decir, para luego volver a ocupar la suya y continuar la “conversación”. El rol playing también puede ser utilizado para modelar o entrenar habilidades, sobre todo en personas que están teniendo dificultades en la tercera tarea (enfrentar los problemas prácticos de la vida sin lo que se ha perdido). 6. La reestructuración cognitiva, por la que se tratan de analizar asunciones implícitas y diálogos internos, es particularmente útil por ejemplo, para tratar con los

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problemas referentes a los sentimientos de culpa o responsabilidad que parecen en forma de “¿Y si…?” (“Si yo no le hubiera pedido que viniera”, “si se lo hubiera advertido”, “si hubiera ido yo”…). 7. En algunos casos puede ser útil la confección de un libro de memorias que, además, puede emprenderse como una tarea colectiva, facilitando el que la familia entera, incluidos los niños, comparta el intento de reconstruir la relación con el ausente, reuniendo, fotos, escritos, recuerdos… 8. El uso de la imaginación guiada (en la que el paciente imagina al muerto, con los ojos cerrados y tiene ocasión de establecer algún tipo de diálogo con él) cumple la misma función que la técnica de la silla vacía a la que hacíamos referencia anteriormente. Duelo y familia Enfrentar el proceso de duelo por la muerte de uno de sus miembros es, quizás, una de las tareas más duras que una familia ha de llevar a cabo a lo largo de su vida. Desde una perspectiva relacional, la muerte se entiende como un proceso que, al mismo tiempo que implica a la persona que se muere, también implica a los supervivientes, poniéndose de manifiesto así, el ciclo de vida compartido familiar que reconoce la finalidad de la muerte y la continuidad de la vida simultáneamente (Kissane & Bloch, 1994; Raphael, 1994; Stroebe, Stroebe, & Hansson, 1993; Stylianos & Vachon, 1993; Walsh & McGoldrick, 1991). El cómo la familia lleve adelante esta tarea se considera un determinante crucial para la adaptación individual y del grupo. Como ocurría cuando hablábamos desde una perspectiva más individual, variables que van a influir en este proceso de adaptación son la manera de morir, la existencia de una red social de apoyo, el tiempo de la muerte en el ciclo de la vida y el contexto socio-cultural de la pérdida. Con ello, se pone de relieve la “unicidad” de cada caso y la necesidad de respeto a las diferencias individuales, culturales y familiares. Para Bowen, (Bowen, 1991) el impacto de la muerte en el equilibrio familiar dependerá del nivel de integración emocional de la familia en el momento de la pérdida y de la importancia funcional del miembro perdido. El sufrimiento individual que sigue a la pérdida no es solo debido al duelo, sino consecuencia de los cambios en la dinámica familiar. La pérdida modifica la estructura familiar y la respuesta de cada miembro estará modelada por el sistema de creencias familiar, que a su vez es modificado por la experiencia individual o narrativa individual de

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la pérdida. Las familias, como los individuos, necesitan estar en armonía con el pasado, no en lucha por recapturarlo, escapar de él u olvidarlo. La muerte plantea retos adaptativos, que requieren reorganizaciones familiares a corto y largo plazo y cambios en la definición familiar de su identidad y propósitos. La adaptación no significa resolución, más bien formas de poner la muerte en perspectiva y continuar con la vida. La idea psicoanalítica de trabajar a través de la pérdida para conseguir una completa resolución de ésta, no encaja con la experiencia de la mayoría de las personas. Hay pérdidas muy significativas o traumáticas que no se resuelven nunca. En esos casos el acuerdo de trabajo puede centrarse en ganar un equilibrio emocional nuevo. Tareas familiares de adaptación El afrontamiento de una pérdida significativa puede ser una de las tareas más dolorosas y difíciles para una familia. • 1. Reconocimiento compartido de la realidad de la muerte y experiencia compartida de la pérdida Bowen (Bowen, 1991) apoya la inclusión de los niños diciendo que él nunca ha visto a un niño dañado por la exposición a la muerte, lo que sí ha visto son niños dañados por la ansiedad de los supervivientes. Los ritos funerales ayudan en esa confrontación. La comunicación familiar es vital en este proceso. Un clima de confianza, empatía y tolerancia hacia las distintas respuestas es importante. El proceso de duelo también implica intentos compartidos para colocar la pérdida en una perspectiva significativa que encaja coherentemente con el resto de la experiencia familiar y sistema de creencias. Surgen sentimientos de gran intensidad y es preciso afrontar sentimientos negativos, que, en nuestra cultura tienden a producir malestar en el otro, por lo que con frecuencia son callados y la comunicación bloqueada. Es precisa la tolerancia ante las distintas respuestas emocionales y estar preparados para que los miembros de la familia puedan estar en distintas fases, reflejando la individualidad de las respuestas de afrontamiento. En familias donde ciertos sentimientos, pensamientos o recuerdos, son evitados en base a lealtades familiares o tabús sociales, el bloqueo de la comunicación puede contribuir la

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conducta sintomática o sentimientos sintomáticos que pueden surgir a la superficie, en otros contextos desconectados de su fuente. Cuando la familia es incapaz de tolerar sentimientos, el miembro que expresa lo inexpresable puede ser utilizado como cabeza de turco o excluido. • 2. Reorganización del sistema familiar y reinvestimento de otras relaciones y metas vitales La muerte de un miembro familiar trastorna el equilibrio familiar y los patrones de interacción establecidos. El proceso de recuperación implica un realineamiento de relaciones y redistribución de las funciones de rol necesarias para compensar la pérdida y continuar con la vida familiar. Promover la cohesión y la flexibilidad en el sistema familiar es crucial para la reestabilización. La experiencia de desorganización inmediatamente después de la pérdida puede llevar a las familias a hacer movimientos precipitados hacia nuevos matrimonios u hogares. Transición de rol Las transiciones de rol suelen asociarse a progresiones en el ciclo vital por las que uno pasa, por ejemplo, de estudiante a profesional, de soltero a miembro de una pareja, de amante, a padre de un niño, de dependiente a cuidador, de trabajador a jubilado… Como las crisis, también pueden organizarse en torno a circunstancias accidentales como la aparición de una enfermedad crónica o de una conmoción social –por ejemplo un desplazamiento debido a una guerra o a una catástrofe– que exige del paciente ese nuevo papel. La nueva situación exige nuevas narrativas desde las que poder dar sentido a las nuevas experiencias (e incluso dar nuevo sentido a las antiguas) y ello, como el duelo, conlleva un trabajo, que como el duelo concebimos como un trabajo de construcción de narrativas. Los trastornos depresivos pueden estar en relación con las dificultades del paciente para renunciar al viejo rol y asumir el nuevo, y, de hecho constituyen una de las áreas problema en las que se focaliza el trabajo de tratamientos empíricamente validados específicos para la depresión, como la terapia interpersonal (G. L. Klerman, et al., 1984) en la que se inspira la propuesta que exponemos a continuación. La transición de rol como guía para el trabajo psicoterapéutico Cuando en la conversación terapéutica, durante la fase inicial, puede establecerse una relación entre estas dificultades y la transición de rol, ésta puede constituirse en foco de

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la intervención psicoterapéutica. La transición de rol supone, al menos, las siguientes operaciones: • 1. Asumir la pérdida del rol antiguo Se trata propiamente de un proceso de duelo, que implica las cuatro tareas (enterarse, sentirlo, arreglárselas y recolocar) a las que hacíamos referencia en el apartado correspondiente. – Tarea 1: Aceptar la pérdida del rol antiguo La aceptación de la realidad de la pérdida de un rol puede entrañar muchas más dificultades que la de un ser querido u otros objetos de vinculación (Con la excepción quizás de aquellos cuya pérdida no está prevista en nuestro programa vital, como los descendientes o las partes del cuerpo), porque puede implicar elementos centrales de la identidad del paciente (Al trabajo con la identidad en estas situaciones dedicaremos el último punto de este apartado). – Tarea 2: experimentar las emociones vinculadas a la pérdida del viejo rol La pérdida (o superación) del rol antiguo puede conllevar sentimientos de orgullo y satisfacción, pero también de pena, de tristeza y de inseguridad. Estos sentimientos pueden resultar paralizantes a la hora de emprender las tareas necesarias para adaptarse al nuevo rol y puede ser necesario trabajarlos en terapia ver los apartados correspondientes al duelo y al trabajo con las emociones). – Tarea 3: capacitarse para desenvolverse en el mundo sin recurrir al rol perdido o los apoyos vinculados exclusivamente a él A veces, no es fácil saber qué elementos del rol antiguo son los que van a resultar en pérdidas difíciles de compensar en la nueva situación, y encontrarlos puede requerir de una exploración minuciosa. Para Mariano, el paso de la situación de estudiante a la de profesional tuvo una consecuencia inesperada. Siendo estudiante los exámenes le proporcionaban periódicamente una ocasión de comprobar que estaba cumpliendo sus obligaciones y las notas le daban una base desde la que sentirse con derecho a reclamar reconocimiento (y aprecio). Cuando entró a trabajar en una gran empresa, le resultaba intolerable el no saber si el silencio de sus superiores ante su trabajo expresaba satisfacción, indiferencia o reprobación y el no disponer de un medio objetivo para saber el mismo si estaba cumpliendo con las expectativas que habían depositado en él como

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trabajador y de poder demostrárselo a los demás. – Tarea 4: recolocación del rol perdido de modo que no impida la asunción del nuevo rol y la identificación con él La recolocación del rol antiguo para dar paso al nuevo es también una operación que implica un trabajo con la propia identidad. Uno debe reconocerse como quien en un momento determinado desempeñó un papel y, ahora, sin dejar de ser el mismo, asume otro. • 2. Asumir el desempeño del rol nuevo Esta operación incluye como la anterior una serie de tareas: – Tarea 1: Aceptar la asunción del rol nuevo La necesidad de asumir el nuevo rol puede ser defensivamente negada por el paciente que puede en lugar de ello, aferrarse al rol antiguo o buscar otros modos de enfrentar la situación que demanda el nuevo rol (Como, por ejemplo, el uso del alcohol, las drogas o los psicofármacos…). La confrontación con las exigencias de una situación nueva puede ser uno de los objetivos de la conversación terapéutica. – Tarea 2: experimentar y afrontar las emociones asociadas a la necesidad de desarrollar un rol nuevo En esta situación, pueden aparecer miedo e incertidumbre sobre la propia capacidad para resolver los problemas que han de encararse desde el nuevo rol. Tales emociones pueden o no atribuirse al cambio de rol por parte del paciente. Ignacio era incapaz de encontrar en su vida un acontecimiento con el que pudiera ponerse en relación la aparición de unas crisis de ansiedad y un estado de disforia. Finalmente resultaron haber aparecido inmediatamente después de que se enterara de que la pareja con la que llevaba conviviendo ocho años, estaba embarazada (aunque el embarazo había sido deseado y lo estaban buscando de común acuerdo). – Tarea 3: Desarrollar las habilidades necesarias para desempeñar sin problemas el nuevo rol Para adquirir nuevas habilidades es preciso colocarse en disposición (emocional, cognitiva y comportamental) y tener la oportunidad de aprenderlas. Puede ser particularmente difícil cuando no existen modelos u oportunidades para el aprendizaje.

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– Tarea 4: Buscar los apoyos necesarios para desenvolverse sin problemas en el nuevo rol y desarrollar nuevas relaciones La búsqueda de nuevos apoyos puede estar dificultada también por las expectativas sobre esos posibles apoyos construidas por el paciente en base a sus experiencias previas o por el desconocimiento de una situación que es nueva para el paciente, lo que puede dificultar la recolocación. • 3. Reconstruir una nueva identidad en la que el rol antiguo ha dejado de desempeñarse y se desempeña el rol nuevo Ello requiere una significación del rol nuevo capaz de convertirlo en fuente de autoestima. No es lo mismo sentirse un viejo inútil que un sabio anciano, un hombre que ya no sirva para nada que alguien que se ha ganado con su esfuerzo una merecida jubilación, una mutilada estéril que una mujer que ha superado el cáncer… Generalmente se fortalece con el sentimiento de dominio de los nuevos roles. Como decíamos más arriba ese trabajo con la identidad supone una re-construcción del sí mismo que es capaz de dar cuenta de su continuidad y, a la vez, de establecer el corte necesario para que pueda desempeñarse el nuevo rol sin que el antiguo interfiera. El trabajo con las transiciones de rol en psicoterapia El trabajo con las transiciones de rol implica, por tanto el abordaje de una serie de objetivos que enumeramos a continuación. • 1. Facilitar el establecimiento de una relación entre la sintomatología depresiva y la transición de rol La transición de rol es, como el duelo, una de las narrativas en las que pueden integrarse hechos y experiencias en los pacientes depresivos. Elegiremos ésta como foco del trabajo psicoterapéutico cuando, a través de la conversación terapéutica, el cuadro depresivo pueda ser puesto en relación con una transición de rol en los términos en los que la hemos definido más arriba. Como en el caso del duelo, para elegir una transición de rol como foco del trabajo psicoterapéutico no es preciso que haya referencia a la misma en la demanda inicial del paciente. La existencia de cambios en los papeles que desempeñan debe ser objeto de exploración en la evaluación de los pacientes depresivos. “Cuénteme sobre ese cambio [jubilación, emancipación, divorcio, etc.] ¿Cómo

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cambió su vida? ¿Qué gente importante perdió con él? ¿Quién ocupó su lugar? ¿Cómo se siente en su nuevo rol [de jubilado, divorciado, estudiante…]?”. • 2. Facilitar el duelo por el rol antiguo Lo que implica la revisión de las tareas que enumerábamos en el apartado anterior y el facilitar que el paciente pueda situarse en condiciones de remontar los obstáculos que puedan existir para que las complete. • 3. Facilitar la asunción del rol nuevo Ello implica el trabajo con las dificultades que el paciente pueda estar encontrando para cumplir las tres tareas a las que nos referíamos más arriba: aceptar la asunción del nuevo rol, reconocer y manejar las emociones asociadas al desempeño del nuevo rol, y adquirir y fortalecer las habilidades necesarias para desempeñar el nuevo rol. • 4. Abordar los aspectos de identidad implicados en el cambio de rol Lo que supone trabajar las dificultades que puedan existir para que el desempeño del nuevo rol pueda convertirse en fuente de autoestima. Estrategias de intervención • 1. Facilitar la articulación de la narrativa de la transición de rol Se logra a través de la revisión de los síntomas depresivos y el establecimiento de una relación con las dificultades para adaptarse tras algún cambio vital que supone un cambio en los papeles que el paciente debe desempeñar en la vida. Se lleva a cabo en la fase inicial y fundamenta la elección de la transición de rol como foco para la psicoterapia. • 2. Facilitar la evaluación de los roles antiguo y nuevo Se logra animando al paciente a revisar los aspectos positivos y negativos de cada uno de ellos: “Cuénteme en qué consistía lo que hacía antes… ¿Qué tenía de bueno? ¿Qué era lo que le gustaba? ¿Y de malo? ¿Qué es lo que hubiera cambiado? ¿Qué echa de menos? ¿Qué otras cosas había que, en cambio, no echa de menos?”. “Y ¿en qué consiste lo de ahora? ¿Qué es lo que eso tiene de malo? ¿Y de bueno? ¿Qué echaría en falta para sentirse a gusto? ¿Se siente seguro… (en su nuevo rol)? Qué le haría sentirse satisfecho?”. • 3. Propiciar la expresión de afectos

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Se realiza simultáneamente con la estrategia anterior. Se trata de facilitar la expresión de afectos: 1. por lo que se ha perdido, 2. frente al nuevo rol y sus consecuencias, 3. frente al cambio mismo y 4. frente a los cambios de identidad que ese cambio conlleva. Se logra también a través de preguntas como: “¿Cómo se sentía cuando (desempeñando el viejo rol)…? ¿Y qué sintió cuando comprendió que iba a dejar eso? ¿Qué le hace sentir tener que dejarlo?”. “¿Cómo se siente (en su nuevo rol)? ¿Qué es lo que siente cuando tiene que… (o piensa que, o teme que…)?”. “¿Qué es lo que siente cuando se ve a usted mismo experimentando este cambio? ¿Y ahora al contármelo a mí?”. • 4. Explorar las dificultades para la adquisición de las habilidades requeridas por el nuevo rol Adquirir las habilidades necesarias para desempeñar con seguridad el nuevo rol puede requerir un esfuerzo importante. La realización de este esfuerzo puede estar dificultada por la presencia de emociones paralizantes como la ansiedad o el miedo a enfrentar un terreno desconocido o a fracasar, que deberá ser trabajado en terapia. “¿Qué es lo que esta nueva situación pide de usted? ¿Cómo se siente ante ello? ¿Qué es lo que está yendo bien? ¿Y lo que va mal? ¿Qué cambios ha habido desde que empezó? ¿Qué teme que pudiera pasar? ¿Qué pensaría y cómo se sentiría entonces?”. La utilización de técnicas de autorregulación emocional o el entrenamiento en habilidades específicas puede estar indicada en ocasiones. La aparición de otras emociones –por ejemplo culpa, vergüenza o rabia– puede provenir del especial significado que la nueva situación o el desempeño del nuevo rol a la luz de sus experiencias pasadas, lo que podrá ser trabajado en psicoterapia con los instrumentos expuestos en el apartado sobre trabajo con las emociones y para el trabajo en la perspectiva de la primera persona. Los problemas pueden provenir también de las dificultades para entender de un modo

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que facilite la acción la naturaleza de la nueva situación y el nuevo rol o de la existencia de ideas preconcebidas o prejuicios acerca de una u otro, que podrán ser discutidos en la terapia. • 5. Explorar las dificultades para la búsqueda de los apoyos requeridos por el nuevo rol El cambio de rol puede conllevar la pérdida de los apoyos de los que se disponía en el rol antiguo o de la eficacia del apoyo proporcionado por ellos. Buscar nuevos apoyos apropiados para la nueva situación y generar nuevas relaciones en las que uno pueda acercarse a otros desde el rol nuevo es una de las tareas que han de afrontarse en una transición de rol y debe ser explorado en la terapia. ¿Qué le parece que le hubiera ayudado a enfrentarse a esta situación? ¿Quién podría haberle prestado esta ayuda? ¿Por quién se ha sentido apoyado? ¿Le ha servido este apoyo? Qué es lo que le ha resultado de utilidad? ¿Qué lo hubiera hecho más útil? Ha conocido gente nueva? ¿Cómo le ha ido con ellos? ¿Qué le ha hecho sentirse bien en esa nueva relación? ¿Y qué le hubiera gustado que fuera de otra forma? ¿Ha cambiado la relación con las personas que ya conocía? ¿En qué ha consistido este cambio? ¿Cómo le está afectando este cambio a usted? ¿Y a ellos? ¿En qué términos podría mantenerse esta relación? ¿Cómo se sentiría usted si las cosas llegaran a ser así? ¿Y ellos? ¿Qué pasaría si la relación se perdiera?… • 6. Explorar las implicaciones de la transición de rol en la identidad Las implicaciones sobre la identidad del cambio de rol deben ser exploradas explícitamente. ¿Cómo diría usted que era antes de…? ¿Cómo se definiría a usted mismo cuando hacía…? ¿Y después? ¿Qué le hace sentir ahora verse diciendo eso? El trabajo con la identidad en este punto puede referirse: 1. A la pérdida de un elemento importante ligado al desempeño del rol antiguo, sin el cual al paciente le resulta difícil encontrar sentido o dar valor a su existencia. 2. Al significado conferido al nuevo rol. 3. A la dificultad de incorporar elementos nuevos exigidos por el nuevo rol (Por ejemplo, porque entran en contradicción con otros elementos identitarios). Instrumentos técnicos como la construcción y la discusión del mapa identitario –en el

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que se le pide al paciente que dibuje el papel que cumplen los diferentes roles que ha de asumir en un momento dado de su vida– figura 5 (Perez Sales, 2006) pueden ser de utilidad. Figura 5. Mapa identitario (Perez Sales, 2006)

Descalificación relacional Entendemos por descalificación relacional una situación en la que alguien mantiene una relación con otra persona de importancia central en su vida, que resulta una fuente de insatisfacción permanente debido a la existencia de expectativas no recíprocas entre los participantes en la relación o a problemas de comunicación entre los mismos. El paciente no puede sentirse reconocido –y, veces, no puede reconocerse– como capaz de aportar algo valioso para otros o como merecedor de aprecio (por eso utilizamos el termino descalificación). Este tipo de relaciones puede jugar un papel en el desarrollo y en el mantenimiento de los trastornos depresivos y, por ello, es una de las áreas de trabajo en tratamientos empíricamente validados para los trastornos depresivos como la terapia interpersonal de la depresión (Fernández Liria & B, 2005; Fernandez Liria, Rodríguez Vega, Dieguez Porres, González Suárez, & Morales Hevia, 1997; Klerman, et al., 1984), cuya propuesta ha servido de base para lo aquí expuesto y donde reciben el nombre de disputas interpersonales. Se refiere a una relación a la que el paciente confiere una importancia central en su vida, muy frecuentemente con su pareja, uno de los progenitores u otro familiar, aunque puede ser con alguien del medio laboral, un maestro, un amigo… En cualquier caso se trata de una relación de la que el paciente siente que no quiere o no puede prescindir. La descalificación relacional no implica necesariamente un conflicto abierto traducido en

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discusiones, enfrentamientos o peleas. Los enfrentamientos abiertos constituyen a veces, no siempre, una fase en el curso de la relación (a la que llamaremos fase de negociación). Pero es frecuente que los pacientes lleguen a consulta en un momento en el que tanto ellos como las personas que con ellos se relacionan hayan perdido la esperanza de lograr nada a través de nuevos enfrentamientos y estos ya no se produzcan, o que el enfrentamiento abierto no haya llegado a producirse nunca porque esté vetado por las reglas que explícita o implícitamente rigen esa relación (A esto llamaremos fase de impasse). Por último el paciente puede llegar a consulta en un momento en el que la necesidad de terminar la relación sea evidente, abrumado por las dificultades para hacerlo (fase de disolución). La descalificación relacional como guía para el trabajo psicoterapéutico La descalificación relacional implica una relación en la que el paciente siente que sus intentos de aportar algo positivo a la otra persona no son fructíferos o no son reconocidos o en los que considera que no recibe de la otra persona lo que esperaría de ella o ambas cosas a la vez. • 1. La base de la descalificación: expectativas no recíprocas y problemas de comunicación En la base de las relaciones que sustentan la descalificación podríamos encontrar dos tipos de fenómenos: a) Expectativas no recíprocas Lo que cada una de las personas implicada en la relación espera de la otra no coincide con lo que cree que la otra puede esperar de ella. Lo que María espera de su pareja es reconocimiento y admiración por los logros que trabajosamente está consiguiendo en su vida profesional, mientras que Jorge, considera que si puede ser apreciado como marido es porque puede proporcionarle protección. Cuando María muestra sus propios logros, Jorge siente que si no encuentra aspectos en las que ejercer este rol de protector perderá la posibilidad de hacerse valorar por ella, y, para poder recuperar esta posibilidad, intenta señalar las debilidades de María y por tanto la posibilidad de recibir ayuda de él. b) Problemas de comunicación Aún cuando las expectativas sobre el otro componente de la relación puedan no ser muy distantes pueden existir dificultades debido al modo en el que los implicados intercambian

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la información sobre ello. Antonio quedó estupefacto cuando oyó a Laura (Que esperaba inútilmente sus besos y sus palabras dulces cuando volvía del trabajo) decir que él no le demostraba su afecto. —¡Pero si hago horas extraordinarias para poder ir de vacaciones donde ella me dijo que quería ir! ¡Si le doy el sobre con la paga, sin abrirlo a principios de mes! • 2. Las fases del conflicto: negociación, impasse o disolución Como señalábamos más arriba el conflicto que alimenta la descalificación no tiene por qué traducirse en el momento de consulta en un enfrentamiento manifiesto. La presencia o no de discusión o conflicto dependerá de la fase en la que se encuentre: a) Fase de negociación La presencia del conflicto es reconocida y objeto de discusión por las partes. La voluntad de promover un cambio puede estar presente, aunque lo frecuente es que no se vislumbre una alternativa aceptable en cuanto a qué cambios podrían introducirse en la propia contribución al conflicto, con lo que se busca inducir cambios en el comportamiento del otro. b) Fase de impasse o de estancamiento A diferencia de la situación anterior, la voluntad para intentar promover un cambio se ha agotado. El impasse puede tomar la forma de un enfrentamiento repetitivo y estereotipado. Pero la discusión y el enfrentamiento abiertos pueden no darse por uno de los siguientes motivos: i. Después de un largo período de “negociación” la esperanza de que se produzca un cambio se ha abandonado “Se lo pedí mil veces, y fue peor. Ahora, por lo menos me ahorro el disgusto. Cuando él llega, en todo caso digo ‘hola’ desde la otra habitación. Y hace un año que duermo en otro cuarto”. ii. El enfrentamiento abierto no haya llegado a producirse nunca porque esté vetado por las reglas que explícita o implícitamente rigen esa relación “No puedo decirle eso a mi madre. ¡Ella está chapada a la antigua! Esto ni siquiera le cabe en la cabeza. Se moriría”.

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c) Fase de Disolución La relación no puede sobrevivir al conflicto. El problema ahora es cómo terminarla del mejor modo posible. • 3. Los participantes en el conflicto El conflicto por definición implica al menos dos partes. Si la contribución de una de ellas variara, el conflicto se modificaría. Por ello la exploración de la propia implicación en el conflicto es importante. Esto no quiere decir que la responsabilidad, a otros efectos, de los implicados en el conflicto sea la misma. Pensemos en casos en los que el maltrato o el abuso forman parte del mismo. Pero para el trabajo psicoterapéutico la determinación de esa responsabilidad puede marcar un límite (La advertencia al paciente maltratador de que no solo no se le proporcionara un atenuante, sino que, se le denunciará si vuelve a producirse una situación de maltrato), pero no es un objetivo. O lo es sólo en el caso en el que el paciente que es objeto del maltrato o abuso no puede reconocer su situación de víctima. a) La perspectiva sistémica Si el conflicto que sustenta la descalificación se perpetúa es porque su existencia, de algún modo sirve a para mantener en equilibrio el sistema en el que se produce. Explorar el modo en el que se produce esto y cuáles podrían ser las consecuencias (reales e imaginadas) de la ruptura de ese equilibrio es un requisito previo para actuar sobre él. El estudio de las secuencias de interacción (Ver apartado correspondiente en la sección sobre trabajo con familias en el capítulo de técnicas) y la exploración de los modos arbitrarios de puntuarlas que impiden la búsqueda de soluciones alternativas es parte fundamental del trabajo. b) La contribución del paciente Independientemente del grado de responsabilidad que pueda atribuírsele al paciente en el origen del conflicto que sustenta la descalificación, lo cierto es que su comportamiento es el componente del mismo que con más probabilidad puede ponerse bajo control del paciente (tenemos menos seguridad sobre la posibilidad de alterar el de los demás) al menos en primera instancia. Estamos hablando de situaciones en las que el paciente repite un comportamiento cuyo resultado es una interacción que resulta insatisfactoria. La exploración de las motivaciones de ese comportamiento puede poner de manifiesto: a. La vinculación de ese comportamiento a un análisis de la situación que podría

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modificarse considerando otros elementos o adoptando otra perspectiva (Análisis que podría cuestionarse durante la conversación terapéutica). b. El miedo a las consecuencias de un posible comportamiento alternativo (que podría regularse con un análisis de los riesgos o con técnicas específicas de regulación emocional). c. La falta de habilidades para desarrollar un comportamiento alternativo que podría considerarse mejor. d. El paralelismo con otras situaciones en las que el paciente responde de un modo similar en base a su experiencia previa. e. La posible contribución del propio cuadro depresivo al conflicto. f. La existencia de una situación sin salida en el marco de esa relación. c) La contribución del otro La contribución del otro al conflicto puede ser valorada en los mismos términos que la del paciente, aunque en este caso, no siempre cabe contar con la motivación para cambiar la situación. La posibilidad de actuar sobre esta contribución puede determinar la conveniencia de citar al otro en terapia. El trabajo con las descalificaciones relacionales en psicoterapia El trabajo con las descalificaciones relacionales implica, por tanto el abordaje de una serie de objetivos que enumeramos a continuación. • 1. Facilitar el establecimiento de una relación entre la sintomatología depresiva y la descalificación interpersonal La descalificación interpersonal, como el duelo o la transición de rol, una de las narrativas en las que pueden integrarse hechos y experiencias en los pacientes depresivos. Elegiremos ésta como foco del trabajo psicoterapéutico cuando, a través de la conversación terapéutica, el cuadro depresivo pueda ser puesto en relación con una descalificación interpersonal en los términos en los que la hemos definido más arriba. Como en los otros casos, para elegir una disputa interpersonal como foco del trabajo psicoterapéutico no es preciso que haya referencia a la misma en la demanda inicial del paciente. La existencia de expectativas no recíprocas en las relaciones clave debe ser sistemáticamente explorada en la evaluación de los pacientes depresivos. El inventario interpersonal (F. L. Klerman, et al., 1984) es un instrumento adecuado para esta evaluación sistemática.

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El inventario interpersonal se construye generalmente al hacer la historia clínica pidiéndole al paciente que nos hable de las personas que son o han sido importantes en su vida empezando por las del presente. De cada una de ellas se le pide una descripción de la persona, una relación de las actividades que hacen juntos, de aquello que al paciente le gusta de ella, de lo que al paciente le gustaría que cambiara en ella, de lo que el paciente cree que a ella le gusta del paciente, de lo que el paciente cree que a ella le gustaría que cambiara del paciente… y todas aquellas otras preguntas que el relato sugiera. A la hora de considerar el inventario es importante considerar no sólo el contenido, sino, por ejemplo, también el orden y las omisiones. Cuando el terapeuta advirtió que Rosa había llevaba incluidas nueve personas en su inventario interpersonal pero no había mencionado a su marido, tras comprobar en el genograma que Rosa, madre de tres hijos, estaba efectivamente casada, le señaló esa omisión. Rosa contestó “¡Ah!… Como dijo usted personas que son importantes para mí …”. • 2. Abrir la posibilidad de pensar en cambios Ello supone analizar la disputa, determinar en qué estadio se encuentra, y cómo contribuye cada miembro a su mantenimiento, determinar qué cambios serían posibles, que requerían de cada uno de los miembros y de la relación misma y cuáles serían las consecuencias previsibles de tales cambios. • 3. Reevaluar las expectativas y explorar posibles modos alternativos de comunicación Se trata de hacer visible cómo las expectativas no recíprocas o la comunicación ineficiente mantienen el conflicto en que se basa la descalificación. • 4. Explorar las dificultades para instaurar cambios si la relación va a mantenerse Estas dificultades pueden tener que ver con: El significado que el paciente o el otro atribuyen al cambio o a la situación que resulta de él Carencia de las habilidades (asertividad…) necesarias para participar en una interacción que se plantee en otros términos Emociones (miedo, pena, culpa…) suscitadas por la pérdida del equilibrio anterior Emociones (miedo, vergüenza…) suscitadas por la necesidad de afrontar un equilibrio nuevo.

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• 5. Anticipar y facilitar el duelo si la relación va a abandonarse Cuando la relación entra en fase de disolución. Supone explorar las dificultades para llevar a cabo cada una de las cuatro tareas del duelo. Estrategias de intervención • 1. Facilitar la articulación de la narrativa de la descalificación interpersonal Se logra a través de la revisión de los síntomas depresivos y el establecimiento de una relación con lo que acontece en una relación que tiene importancia central para el paciente y es fuente de insatisfacción. Se lleva a cabo en la fase inicial y fundamenta la elección de la descalificación interpersonal como foco para la psicoterapia. • 2. Mantener una actitud de escucha con suspensión del juicio y aceptación de la solución elegida por el paciente respecto a la relación La terapeuta ayuda al paciente a explorar cómo se produce la descalificación y cómo se mantiene el conflicto. No busca culpables de la situación. Su objetivo es ayudar a la paciente a encontrar la libertad para tomar una decisión. Pero no promueve que la decisión respecto la relación sea una u otra (Mantenerla o abandonarla). • 3. Explorar expectativas y modos de comunicación La terapeuta ayuda al paciente a explorar, preferiblemente sobre episodios relacionales concretos, el modo en el que las expectativas del paciente son comunicadas al otro y en el que quedan insatisfechas y el modo en el que el paciente interpreta las expectativas del otro y se dispone o no a satisfacerlas. ¿Puede contarme una situación concreta en la que haya tenido ese sentimiento al relacionarse con esa persona? ¿Qué es lo que hubiera deseado que ella hiciera? ¿Se lo pidió? ¿Por qué cree que no se lo dio? ¿Qué significa para usted que la otra persona actúe así? ¿Se lo ha dicho? ¿A qué atribuye ese desacuerdo? ¿Qué le parece que busca la otra persona actuando así? ¿Qué le parece que quiere esta persona de usted? ¿Lo han hablado? ¿Se le ocurre que usted podría haber actuado en algún momento de un modo diferente? ¿Qué hubiera sucedido si lo hubiera hecho? Del mismo modo explora el modo en el que expresa sus demandas, su grado de satisfacción respecto a las mismas y el modo en el que recibe la expresión de la del otro.

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¿Cómo le hace saber a la otra persona que lo que quiere es esto? ¿Cómo sabe que efectivamente se ha enterado? ¿Cómo le hace saber que eso no le ha gustado? ¿Y, cuando algo le gusta, cómo se lo hace saber? ¿Cómo sabe que lo que quiere la otra persona es precisamente eso? ¿Lo han hablado? ¿Cómo se entera de si la otra persona está o no satisfecha con esto? • 4. Determinar la fase de la disputa y abrir la perspectiva de un cambio posible Cuando la relación está en una situación de impasse, es preciso reabrir la negociación, lo que, a veces, conlleva en un primer momento, un recrudecimiento de los enfrentamientos. Cuando está en fase de negociación, los posibles cambios pueden evaluarse anticipando sus consecuencias para el paciente, para la otra persona y para la relación. Cuando la negociación fracasa o la relación está ya en fase de disolución, el trabajo consistirá en anticipar y facilitar el proceso de duelo. • 5. Propiciar la expresión de afectos Obviamente se imbrica con las estrategias enumeradas en los dos puntos anteriores. Los afectos implicados pueden aparecer. a. Como determinantes del comportamiento del paciente en las secuencias interactivas, “Se lo hubiera dicho, pero temí hacerle daño”. “Me da miedo, no sé cómo iba a responder”. b. Como consecuencia de la interacción, “Cuando hace eso siento que no valgo para nada”. c. Ante la anticipación de un posible comportamiento alternativo “Nunca lo he hecho, tengo miedo de que me salga mal”. d. Frente al significado que confiere al hecho de que exista el conflicto. “Mi madre tenía razón, no valgo para tener pareja”. Se logra también a través de preguntas como “¿Antes de hacer eso, qué sentía? ¿Cómo se sintió cuando la otra persona…? ¿Si en lugar de eso hubiera hecho lo otro, cómo se habría sentido? ¿Cómo se sienta ahora al contarme esto?”.

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• 6. Explorar paralelismos con otras relaciones Es relativamente frecuente que lo que sucede en la relación respecto al actual episodio le haya sucedido al paciente en relaciones anteriores. La exploración de éstas puede hacer emerger nuevos significados y abrir posibilidades de cambio. Para hacer esta exploración pueden utilizarse instrumentos técnicos como los triángulos del conflicto y de las personas, el tema nuclear de los conflictos relacionales o los expuestos en el apartado correspondiente al trabajo con las emociones. Uso de la relación terapéutica Una de las relaciones sobre las que pueden desarrollarse narrativas desde la perspectiva de segunda persona es la relación que el paciente establece con el terapeuta. Si la tristeza atenta contra la tendencia del ser humano a la conexión y relación con los demás, se entiende que el establecimiento de una relación terapéutica es la primera herramienta que el terapeuta pone en marcha para iniciar ese proceso de cambio. No queremos decir que sea la única, obviamente, pero sí que es imprescindible para que todas las demás estrategias y técnicas conversacionales puedan tener lugar. Si tomamos conciencia de que el ser humano pasa la mayor parte de su vida en presencia de otros reales o imaginarios, no podemos considerar la mente como un ente independiente o aislado, aunque como señala Stern (Stern, 2004b) para que haya intersubjetividad plena es necesario que el self esté diferenciado, sino, solo habría fusión. De esa forma se requieren dos personas/dos mentes para establecer una relación intersubjetiva, pero a su vez esa conciencia intersubjetiva es de un nivel diferente que las conciencias individuales. La conciencia intersubjetiva es considerada un evento interpsíquico que requiere dos mentes. Dos mentes crean la intersubjetividad, pero la intersubjetividad, a su vez, modela las mentes y así sucesivamente. La capacidad de sentir la experiencia emocional de otra persona es lo que conocemos por empatía. Es una dimensión muy importante de la experiencia humana. Nos capacita para el desarrollo de otra función, la capacidad de mentalización (como se señalaba en el capítulo dedicado al desarrollo del ser en relación). La mentalización ayuda a la asignación de intenciones del otro (y a nosotros mismos) y a comparar conductas externas con estados motivacionales internos que pueden estar implicados. Para Stern (Stern, 2004b) somos conscientes de nuestros estados internos en la medida que descubrimos que otros los tienen. La conciencia reflexiva no ocurre a menos que haya otro presente para ser testigo de nuestra experiencia.

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La relación terapéutica es un lugar privilegiado para facilitarle al paciente esa experiencia desde esa perspectiva de segunda persona. El entrenamiento de esa conciencia reflexiva asociada a la capacidad de mentalización y de metacomunicación de la experiencia se produce gracias o a través de tu experiencia de la experiencia de otros de tú experiencia. Todos los modelos psicoterapéuticos promueven de una u otra forma la capacidad de mentalización. Es por ello que autores como Allen, Fonagy y Bateman (Allen, Fonagy, & Bateman, 2008) afirman que el terapeuta ha de entrenarse en desarrollar intervenciones mentalizadoras y reducir aquellas que no lo son. Allen, Fonagy y Bateman (Allen, et al., 2008) mencionan como intervenciones mentalizadoras: • Mantener una postura de “no saber”, de curiosidad y exploración. • Facilitar una experiencia de base segura que posibilite la exploración de los estados mentales, el del paciente y el del terapeuta. • Promover una implicación emocional ni demasiado intensa ni demasiado fría. • Implicarse en un proceso de reflejar en espejo en el cual las emociones contingentes de respuesta del terapeuta representan los estados mentales que se le devuelven al paciente. • Ofrecer intervenciones simples y focalizadas. • Mantener un equilibrio entre implicar al paciente en la exploración de los estados mentales propios y los de los otros. • Implicar al paciente en la visión de las interacciones y las experiencias propias desde múltiples perspectivas. • Reconocer cuando no sabes que hacer o decir e incluir la ayuda del paciente para hacer avanzar el proceso. • Trabajar con la transferencia para ayudar al paciente a entender cómo trabaja su mente en el despacho con el terapeuta. Validar la experiencia del paciente antes de ofrecer perspectivas alternativas. • Desafiar las asunciones del paciente acerca de sus creencias, actitudes o sentimientos. • Implicarse en una autorrevelación prudente, meditada, con respecto a tus interacciones con el paciente. • Dejar al paciente conocer lo que estás pensando de modo que tenga la oportunidad de corregir mentalizaciones erróneas del terapeuta.

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• Reconocer las propias fallos de mentalización y utilizarlos para entender malos entendidos. • Reconocer errores y explorar activamente la contribución propia a las reacciones adversas del paciente. Los mismos autores consideran intervenciones que deterioran la mentalización y, por tanto, a evitar: • Entrar en una escalada por ser más brillante o inteligente. • Ofrecer complicadas interpretaciones. • Discursos muy técnicos o psycobable. • Atribuir estados mentales a los pacientes basados en las preconcepciones teóricas del terapeuta. • Presentar las ideas acerca del paciente como certezas. • Atribuir la experiencia del paciente de una relación a un patrón general en vez de explorar la experiencia concreta en su base en más detalle. •

Utilizar la transferencia comportamientos pasados.

para

explorar

repeticiones

inconscientes

de

• Permitir silencios prolongados. • Animar a asociaciones libres y elaboración de fantasías acerca del terapeuta. • Responder al paciente con emociones intensas. La relación terapéutica es un espacio privilegiado para promover la mentalización. A través de la relación terapéutica se genera capacidad de mentalización y momentos de intersubjetividad plena. El establecimiento de una sólida relación terapéutica, en la que se dan experiencias de intersubjetividad plena, tiene el significado de construir o de recuperar una base segura desde la que, la paciente y la terapeuta se impliquen en la exploración de los estados mentales que sostienen narrativas alternativas a las que incluye el sufrimiento y la tristeza. Algunos autores han considerado al terapeuta como un regulador psicobiológico del paciente y a la relación terapéutica como el medio de regulación emocional (D. Stern, 2004b). Nuestros sentimientos y pensamientos están modelados por los sentimientos y pensamientos de los otros. Daniel Stern lo expresa con su frase: “Yo sé/siento que tu sabes/sientes, que yo sé/siento… La intersubjetividad plena requiere no solo de la primera parte de la frase: “Yo sé que tu sabes, sino de la recursividad”.

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Una de las tareas fundamentales en psicoterapia es, precisamente, esa, la de regular el campo intersubjetivo. La terapeuta puede monitorizar sus sentimientos y los sentimientos del otro preguntándose: • ¿Qué estoy sintiendo yo en este momento? • ¿Qué es lo que está ocurriendo aquí y ahora entre nosotros? • ¿Qué está sintiendo la paciente en este momento? El terapeuta ha de estar atento a los signos de hiper o hipo arousal y encontrar con el paciente los “signos de advertencia” que indican que el paciente se siente amenazado y animarle a que lo exprese en terapia, para poder explorar juntos que es lo que desencadena esa amenaza en la relación. Mientras la terapia puede seguir transcurriendo en un nivel de agenda explícita (por ejemplo, en el caso de una mujer relatando, en un nivel verbal, su experiencia de duelo tras la muerte de su madre) transcurre en paralelo también en un nivel de agenda implícita (se refiere a un nivel emocional cuando no se verbaliza o ni siquiera se reconoce, o a las actuaciones que se suceden en terapia, o a las emociones que la terapeuta experimenta ante lo que está pasando…). Ese nivel implícito tiene lugar gracias a que es posible el establecimiento de una conciencia intersubjetiva (en palabras de Stern poder “compartir un mismo paisaje mental”). Y solo es posible experimentarlo en el aquí y ahora, en el presente. Cuando la terapeuta hace uso de la misma relación terapéutica para generar narrativas alternativas los avatares de la relación terapéutica, los momentos de intersubjetividad plena, de experiencia emocional constructiva o de rupturas o dificultades relacionales, se colocan en el centro de la generación de nuevas narrativas. El terapeuta ha de estar atento a su propia conversación (conversación dentro) o relación con los diferentes aspectos de su propio self y la conversación/relación con su paciente (conversación entre). Es decir poder pasar con flexibilidad desde una perspectiva de primera persona a una de segunda o de tercera. Siguiendo a Pat Ogden y como señalábamos en el apartado anterior dedicado al trabajo desde la conciencia somatosensorial, la terapeuta (P. Ogden, 2006) anima a la consultante a mantener dentro del espacio y la relación terapéutica, una actitud de exploración, de curiosidad y de juego. Actuando como esa reguladora emocional del consultante, la terapeuta facilita mantener el equilibrio adecuado para cada persona entre exploración emocional y toma de riesgos y necesidad de seguridad. La terapia narrativa en cuanto facilita la apertura de nuevas perspectivas, la flexibilidad

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cognitiva, creatividad y la regulación emocional se podría considerar un tratamiento que promueve la mentalización. En un sentido recíproco, las intervenciones que listan Allen et al (Allen, et al., 2008) como mentalizadoras también pueden verse como intervenciones que promueven la disminución del gradiente de poder entre paciente y terapeuta, que ayudan a la presentación del terapeuta como persona (aunque en la relación terapéutica el foco no sea el terapeuta sino el paciente) la utilización de un lenguaje más natural, menos objetivador sobre la naturaleza humana, la cercanía en la relación, el uso de la perspectiva de segunda persona como reflejo de lo que el consultante siente o hace en la consulta o fuera de ella, la metacomunicación o comunicar acerca de lo que está ocurriendo en el aquí y ahora entre paciente y terapeuta, la consideración de la experiencia del paciente como única y no como repetición de pautas de conducta siempre determinadas biográficamente y la facilitación de una toma de perspectivas flexible y dinámica que promueva la construcción de historias alternativas. Consideramos que la capacidad de mentalización es fundamental para conseguir la integración de diferentes experiencias a veces contradictorias o conflictivas para el paciente en una narrativa coherente. En las depresiones graves esta función de mentalización está disminuida o paralizada. Como resumen podemos afirmar que el uso de la relación terapéutica puede servir para: 1. La disminución del gradiente de poder entre paciente y terapeuta y fomentar la autovaloración del paciente: Eso se consigue a través de un lenguaje cercano y natural, alejado de tecnicismos, el uso prudente de autorrevelaciones, la disposición del espacio de la consulta, el mantener una posición de no saber, de encuentro entre dos expertos y de aceptación no crítica de la otra persona. Todo ello contribuye a la construcción de una base segura que permite la exploración emocional y la mentalización. 2. La metacomunicación o comunicar acerca de lo que está ocurriendo en el aquí y ahora entre paciente y terapeuta. Promueve la implicación del paciente en el proceso. Promueve la autoobservación, manteniendo la activación emocional dentro de una ventana de tolerancia y también la mentalización. 3. La perspectiva de segunda persona. A través de esta se facilita la toma de diferentes perspectivas. La terapeuta hace de espejo y refleja lo que el propio terapeuta, el consultante u otros pueden sentir o actuar en un episodio concreto. A través de esas tres funciones la terapeuta promueve la capacidad de mentalización a

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partir de la cual será posible la exploración de otras emociones, hechos y significados que promueven la construcción de narrativas alternativas. Trabajo desde la perspectiva de tercera persona Se refiere a ayudar a hacer visibles en la terapia aquellos discursos sociales que sostienen la desvalorización de la persona y que con frecuencia tienen que ver con constructos de género, etnia y cultura, clase social, identidad u orientación sexual. Incluimos también aquí los discursos acerca de temas existenciales como la muerte, la libertad, el miedo a la soledad al considerar que están profundamente moldeados por el momento histórico y el lugar en el que se desarrollan. Discursos culturales Muchas personas buscan la terapia cuando se encuentran, de alguna forma, excluidas, cuando se encuentran en los márgenes sociales. Pensemos por ejemplo en la construcción social de la identidad sexual o de género o étnica… o en la exploración terapéutica de las tensiones entre las narrativas personales y las culturales cuando restringen o constriñen el desarrollo personal. Los terapeutas también han tenido un interés especial en interrogarse acerca de aquello que es excluido, que está al margen de la corriente social dominante. Para la psicoterapia occidental ha sido muy enriquecedor incorporar a la terapia otras formas de entender al ser humano venidas de otras culturas. Incluir otros discursos de grupos minoritarios facilitó a los acercamientos psicoterapéuticos una menor adherencia a un sistema único o universal de valores y una mayor aceptación de la incertidumbre y de la existencia de muchas posibles verdades. Desde esa perspectiva el consultante puede, ayudado por la terapeuta, cuestionar discursos sociales como normas sociales poderosas que pueden estar contribuyendo a los problemas. Con frecuencia, cuando las personas no encajan con los modelos sociales dominantes, pueden vivirse a sí mismos como los responsables de ese fracaso y asignarse déficits personales o interpersonales que hacen de caldo de cultivo para sentimientos depresivos. La terapia ofrece un lugar seguro donde contar esas historias que normalmente son silenciadas. Por ejemplo, la experiencia de una mujer en una relación de pareja abusiva o machista, la experiencia de un hombre de orientación homosexual que crece en el seno de una familia homófoba, la experiencia de pérdida de un inmigrante al llegar a un país receptor donde las normas sociales chocan frontalmente con las vigentes en su cultura de origen, etc. (Worell & Remer, 1992).

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Lo cierto es que aunque cada persona que consulta es única, también es miembro de múltiples grupos que la definen por categorías tales como la edad, preferencia sexual, origen étnico, identidad cultural, orientación religiosa, estatus laboral y nivel educativo, etc. Cada pertenencia a uno de esos grupos se acompaña de normas implícitas y explícitas que definen y estructuran las creencias de los pacientes, sus valores, expectativas y transacciones interpersonales. Como resultado de ello, las personas pueden sentir indefensión, estigma social y exclusión cultural. Además pueden sufrir el estigma adicional de ser culpabilizados por su condición social, atribuyendo problemas derivados de la opresión social a características innatas. Por ejemplo, atribuir las dificultades de los niños en un hogar con falta de recursos económicos y educativos, dirigido por una mujer sin apoyos y sobrecargada de responsabilidades, a la falta de un hombre en la misma. Por ejemplo, atribuir los sentimientos de auto-desprecio y las conductas repetidas de tentativas de suicidio a la constitución genética de una mujer transexual que vive una existencia de marginación y exclusión social. A su vez las narrativas personales están inmersas en contextos sociales más amplios que las modelan y las cuestionan o, al contrario, las mantienen. Brunner (Vromans, 2007) habla de transacciones para referirse a suposiciones compartidas acerca del mundo y de las relaciones. Cada comunidad tiene su propia historia compartida por los miembros de esa comunidad. Diferentes culturas sostienen diferentes discursos dominantes que tienen un gran poder a la hora de determinar cómo las personas han de vivir su propia vida. Desde una perspectiva narrativa se asume una postura crítica animando al cuestionamiento de todas aquellas asunciones “dadas por sentadas”, acerca del mundo social. Cuando no se hace así, cuando la terapeuta acepta esas “verdades dadas por sentadas”, cuando no se cuestiona, se puede estar actuando, igualmente, pero en sentido contrario, es decir, como reforzador de la idea social dominante. Es decir, inhibirse de explorar y de cuestionar bajo la justificación, sin duda también sincera, de no influir, puede tener el efecto de hacer caer la balanza, igualmente, pero en el sentido de dar más poder a la creencia social dominante. En ese sentido la prevalencia mayor de la depresión (no bipolar) entre las mujeres frente a los hombres hizo que autoras del campo feminista cuestionaran el discurso dominante de género como un reforzador de la posición depresiva para la mujer. Discurso social sobre el ser Viktor Frankl (Frankl, 1946) definió las preocupaciones esenciales del ser humano 1) la muerte, 2) la libertad, 3) el aislamiento y 4) la falta de sentido de la existencia. La idea

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que subyace a su trabajo, y al de otros terapeutas existenciales es que la toma de conciencia de estas preocupaciones tiene un efecto liberador (“la idea de la muerte nos libera de la muerte”). La expresión de esas preocupaciones esenciales también cambia, tanto en la forma en la que se expresan culturalmente como en la forma de afrontamiento de cada persona en un contexto socio cultural determinado. Nuestra sociedad occidental valora a las personas en gran parte por sus actividades, por sus posesiones o por su capacidad de influencia sobre las organizaciones y las demás personas. Cuando estas funciones del “hacer” están limitadas por cualquier motivo, la persona puede sentir que ha perdido su valor y entrar con más facilidad en el terreno de la vulnerabilidad a la depresión. Se convierte en importante, entonces, el cuestionar este extremo (“el ser por el hacer”) sobre todo en personas que sufren por diferentes motivos importantes limitaciones en sus funciones. Es el caso de la enfermedad o la pérdida de un trabajo o de un estatus social. La intervención terapéutica supone un cuestionamiento de esas posiciones de forma que la terapeuta plantea el valor del “ser” frente al del “ser-por-hacer”. Para ello, el terapeuta explora durante la conversación lo que para el consultante significa “valor personal” con el objetivo de abrir un espacio de diálogo en el que se pueda cuestionar que el valor de la persona esté en el hacer y no, simplemente en el ser. Este cuestionamiento verbal se puede reforzar incluyendo técnicas no verbales como mindfulness en el tratamiento. De esa forma la persona puede experimentar, a través de una experiencia en primera persona, lo que se cuestiona verbalmente de ese discurso social desde una perspectiva de tercera persona. En esa actividad sin movimiento que supone mindfulness o atención plena la persona se abre con aceptación, sin crítica y sin juzgar a la experiencia del no-hacer, observando sus emociones y sentimientossin reaccionar a ellos y simplemente existiendo. Entrenar este tipo de posicionamiento supone aportar, desde un plano puramente experiencial una vía de cuestionamiento de esos argumentos sociales que aceptamos sin revisión por ser familiares desde nuestro nacimiento. Desde que venimos al mundo se nos manda el mensaje de que “ser alguien” en el mundo supone efectivamente entrar en una carrera por conseguir más poder sobre los demás. Y para ello, la persona ha de acumular conocimientos, dinero, posesiones materiales e influencia social y entrar así en una actividad frenética por hacer cosas. Vivimos inmersos en esas ideas que saturan el ambiente social desde que nacemos y, por tanto son tomados como “hechos naturales”. Pese a su influencia en nuestras vidas, al ser “naturalizadas” esos discursos dejan de ser

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“vistos” como constructos revisables o modificables. Es decir, se hace más difícil visualizarlos como construcciones que se han ido desarrollando a través de un proceso de construcción social. Son acuerdos que generaciones de seres humanos anteriores a la nuestra en Occidente, han ido tomando. Pero no son verdades inamovibles ni inmutables. Tomar conciencia de este extremo puede, junto con otras estrategias terapéuticas, ayudar a la persona a sentirse valiosa en su experiencia de simplemente “ser” y de ser-con los demás. Género El género es uno de los constructos sociales que influyen más en la organización de la vida social, familiar e individual y es una de las dimensiones por las que primero se prejuzga a las personas. Si bien no es lo más frecuente que sean exclusivamente las dificultades derivadas de una posición de género las responsables de los problemas en la vida de las pacientes, hay que asegurarse un equilibrio entre descartar prematuramente las quejas realistas de una paciente sobre su situación de discriminación y o centrarse exclusivamente en éstas, sin trabajar otros conflictos de la historia personal con sus relaciones significativas. El siguiente ejemplo nos puede ayudar a clarificar lo anterior: Isabel es una mujer de 32 años que consulta por presentar un cuadro depresivo en relación con una pésima relación conyugal. La relación la describe como llena de descalificaciones e insultos y malos tratos físicos frecuentes. Isabel descarta hacer cualquier movimiento de separación en el momento de la consulta. En la primera fase del tratamiento el foco se centró en aumentar su conciencia acerca de la relación machista en la que estaba atrapada, en su situación de sumisión frente a su derecho de ser bien tratada en una relación igualitaria. Pese a que Isabel trabajaba y contaba con el apoyo de su madre para irse con sus hijas a la casa de ésta, su deseo de separarse oscilaba de unas sesiones a otras, aún siendo consciente del peligro físico que entrañaba la escalada de violencia que crecía entre su marido y ella, y donde, sin duda, Isabel tenía las de perder. Sólo fue posible que ella se decidiese a la acción y a romper con esa relación de maltrato tras trabajar con su terapeuta la relación en la infancia con sus padres. Isabel era hija de una mujer también maltratada físicamente por el padre de la paciente. Ella había sido testigo en numerosas ocasiones de esos malos tratos. Su madre la responsabilizaba desde su nacimiento de ser la culpable de que ella no pudiera separarse de su marido, al mismo tiempo que le recordaba, ante cualquier conflicto, que otra madre

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“menos buena”, con una hija así, ya se hubiera ido. Isabel creció entre el miedo a los malos tratos de su padre hacia su madre, y las amenazas de ésta de marcharse por no ser ella “suficientemente buena”. Cuando se casó con su marido, muy joven, sintió el alivio de irse de casa. Al empezar los malos tratos Isabel los aceptó como “viejos conocidos”, mientras sentía crecer la irritabilidad hacia sus hijas que le cerraban la salida, como antaño le sucediera a su madre. El desarrollo de la mujer dentro de una socialización de género tradicional, ha seguido unas líneas diferentes a las imperantes en la socialización masculina. Tiene lugar en un contexto de vínculo y afiliación con los demás. Así, desde posiciones en la infancia de gran vinculación y dependencia de las figuras significativas que nos rodean, a los niños se les anima a salir de esta situación hacia la autonomía y la independencia, mientras que a las niñas se las anima a permanecer en ella, y al llegar a la vida adulta a transferir ese apego a una figura masculina. Lo que no se ha reconocido, según ideas de Miller (Miller, 1992), es que el desarrollo individual sólo se produce mediante la afiliación. Desde esta perspectiva, la relación es vista como el objetivo básico del desarrollo. No habría una necesidad de sacrificar la relación para conseguir el desarrollo del sí mismo (Surrey, 1985). La afiliación sería, pues, de nuevo de acuerdo con Bowlby (Bowlby, 1969, 1973, 1979, 1980, 1990), una necesidad humana tan importante como el comer o el dormir. Pero la diferente significación de la afiliación o vinculación para hombres o mujeres dependería más de nuestro desarrollo como sociedad humana. Para cerrar el círculo, dicho desarrollo como sociedad puede tener que ver también con el mismo proceso evolutivo. La mayoría de las mujeres tienen una capacidad mayor para la relación, intimidad y flexibilidad emocional que los hombres (Surrey, 1985). Algunos autores ven en la capacidad de empatía, más desarrollada en la socialización de la mujer, el concepto organizador central de su experiencia relacional, y el desarrollo de esta capacidad es primario en el desarrollo de la mujer. Para los niños varones, el énfasis en la separación emocional temprana y la formación de su identidad a través de la afirmación de la diferencia forma una estancia relacional básica de desconexión y desidentificación. Las niñas, sin embargo, desarrollan la expectativa de que pueden conseguir su propio desarrollo a través de la conexión psicológica. La experiencia de fracaso en la empatía mutua, va ligado, en la mujer, a los sentimientos de culpa y vergüenza. La temprana relación madre-hija ha servido como modelo de análisis en estos estudios. Según esta relación se va desarrollando a través del ciclo vital, va a formar los

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precursores del estilo de la mujer de aprendizaje, de relación con el placer y de crecimiento en la relación (Surrey, 1985). La relación entre madre e hija basada en la identificación, empatía y competición, constituye el contexto emocional de desarrollo más frecuente para las mujeres (Knowles, 1993). De todo ello se desprende que cuando la mujer está constreñida en el desarrollo total de sus capacidades relacionales se convierte en terreno vulnerable para la aparición de cuadros depresivos, y a ello ayuda la descalificación social existente para las capacidades relacionales, que en ocasiones o no se contemplan o son interpretadas como relaciones de dependencia. La experiencia de pérdida emocional, ya sea a través de la desaparición real de una persona significativa o a través del sentimiento de desconexión emocional es un precursor comúnmente citado en la literatura (Brown & Harris, 1978) como antecedente de depresión. Lo que tiene de característico la necesidad de la mujer de conexión con los otros de un modo empático es que tiene como objetivo, no sólo la gratificación en la relación, sino su propia validación como ser en la relación. Es por eso que experiencias de pérdida real o relaciones de deprivación afectiva, en la infancia y a través del ciclo vital, pueden llevarla a un sentimiento generalizado de incapacidad para mantener relaciones y agradar al otro, lo cual es equivalente a una desconfirmación de su sentido nuclear de autoestima (Kaplan, 1984). Para la mujer deprimida, el miedo a la ruptura de los lazos relacionales, con la amenaza concomitante que ello supone a su integridad como ser, puede llevarla a constreñir seriamente un amplio rango de actividades y formas de expresión, pero esta inhibición de la acción es selectiva y se aplica a las acciones que persiguen las propias metas de ella y no, de forma tan clara, en acciones que implican a alguien más (Kaplan, 1984). El miedo a la ruptura de relaciones significativas se aplica también para explicar la inhibición de sentimientos de ira o agresión (Miller, 1984). El objetivo de la mujer de establecer relaciones mutuamente empáticas se vería impedido por sentimientos de ira o cólera, aunque ésta, cuando se expresa adecuadamente puede ser una experiencia de vinculación positiva entre dos personas dentro de un contexto de mutualidad (Kaplan, 1984). La expresión de sentimientos de ira o cólera, al ser vividos como una amenaza de ruptura relacional, se unen de nuevo con sentimientos de descalificación relacional que atacan al núcleo del ser en relación de la socialización femenina tradicional. La consecuencia es la inhibición de dichos sentimientos. Como resultado final de los factores descritos más arriba, está el sentimiento de baja autoestima. El fracaso de relaciones mutuamente re-afirmadoras puede llevar a la mujer a

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dudar de su propio valor relacional. Un ejemplo más claro de este punto sería el grado en el cual a la mujer le resulta difícil reconocer, sobre todo en relaciones de pareja coercitivas, que entre consentir y no consentir media la capacidad de elección, y tienden a atribuir erróneamente su malestar a ellas mismas como “anormales”, “frías” o “pasivas” (Gavey, 1992). Como subrayábamos antes, de acuerdo con Kaplan (Kaplan, 1984), el sentido de la autovalía de la mujer descansa, en gran parte, en su sentimiento de capacidad para construir relaciones. Sin esta comprensión de objetivos y estrategias relacionales y el significado de éstas para la mujer, se puede entender la tendencia social, reflejada también en los usos diagnósticos a etiquetar, a la mujer como “dependiente” o “necesitada”, términos que ponen de relieve la “debilidad” de la mujer y dejan de lado los activos esfuerzos relacionales detrás de esta situación (Kaplan, 1984). El cuadro 13 muestra algunas preguntas que pueden ser útiles para poner de manifiesto el papel del género. Cuadro 13. Preguntas para poner de manifiesto el papel del género ¿Qué significa ser mujer en tu familia? ¿Qué cosas has podido hacer/sentir/pensar y cuáles no por el hecho de ser mujer en tu vida? ¿Cómo crees que han influido en la relación con tu pareja u otros allegados esas creencias acerca de lo que significa ser mujer?

En resumen se trataría de explorar la influencia que normas sociales con respecto al género, a la cultura, la clase social o la orientación sexual han tenido sobre la historia de vida de la persona. Explorando y cuestionando las asunciones dadas por hecho: Por ejemplo una madre de un hombre de 22 años que la maltrata a ella y a su hija: “Tiene muy mal carácter, siempre entra gritando y exigiéndolo todo… Debería de hablarme mejor porque yo como madre, procuro que él tenga todo listo antes de irse al trabajo y le preparo todos los días la comida y nunca le falta ropa limpia” la terapeuta puede respetuosamente preguntar ¿Cree esta mujer que eso es una obligación que ella tiene que cumplir por ser su madre? ¿Cuáles son las creencias que están en la base de esa conducta de

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sometimiento? ¿Qué significa ser madre para esta mujer? ¿Que significa ser un varón? ¿Qué derechos le da a un varón el hecho de serlo? Pedir a un terapeuta que incluya la sensibilidad de género y de cultura, no quiere decir que ese terapeuta tenga que ser mujer o pertenecer a la misma cultura, orientación sexual o clase social que su paciente, sino que se refiere a una actitud de respeto y de voluntad de conocer el contexto vital del paciente y de sí mismo en profundidad. Ensayar y afianzar las nuevas narrativas En el transcurso del proceso psicoterapéutico van surgiendo, a veces de modo sutil, nuevas formas de relación del paciente consigo mismo, con los otros y con el mundo. Esas nuevas formas de relación se reflejan en formas también nuevas de contarnos la historia de quienes somos y de nuestros motivos, deseos y rechazos hacia las cosas. Con la aparición de las nuevas narrativas en el curso de la conversación terapéutica se instaura como nueva tarea la de ayudar al consultante a una toma de conciencia y a la experimentación de la nueva narrativa o historia preferida por él o ella. En definitiva se trata de: • Explorar la posibilidad de actuar esa historia preferida fuera del marco de la terapia. • Explorar oportunidades y situaciones donde se generen posibilidades de experimentar nuevas historias alternativas. • Explorar la posibilidad de discutir y negociar con los otros significativos modos de relación alternativos. • Ayudar a reflexionar y hacer predicciones acerca de las consecuencias, reacciones, etc. esperables de actuar de nuevas formas. • Escuchar y explorar incidentes que ocurren en las nuevas historias emergentes. Los resultados de este intento proporcionarán material y servirán de base para la fase de terminación. Luisa le cuenta a su terapeuta, con la que trabaja en psicoterapia desde hace un par de meses tras experimentar un episodio depresivo, que por fin se atrevió a acercarse al taller de literatura en el que tanto deseaba participar. T: Me da la impresión de que te has sorprendido al poder hacerlo L: Nunca hubiera imaginado atreverme a entrar allí y preguntar, delante de toda aquella gente, como lo hice el otro día…

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T: Parece que para ti ha sido un cambio muy significativo. Es quizás una de las primeras veces que te atreves a sentir un deseo personal, propio y a atenderlo. L: Si, es verdad, pero es una tontería. Es un pequeño capricho. T: Ahora estás quitándole valor a ese cambio que te había sorprendido. A mi me hace recordar que en la sesión anterior te fuiste diciendo que te proponías ser más capaz de escuchar tus necesidades y de darles atención. ¿No es eso lo que empiezas a hacer cuando vas al taller de literatura? L: Si puede ser, lo hice pese a que Arturo me decía que era una tontería, que qué iba a pintar yo ahí, que iba a perder el tiempo con un montón de mujeres desocupadas. T: ¿Cómo te sentiste cuando pese a no tener la aprobación de Arturo, salías por la puerta? L: Pues ahora que lo pienso, la verdad es que me sentí rara, pero contenta. Cuando volví, Arturo hizo alguna broma sobre que a estas alturas, yo quería recuperar el tiempo perdido, pero por primera vez no me importó. Me reí y le dije que era verdad, que seguramente quería hacer eso y que ahora empezaba a enterarme de lo que quería hacer. T: Dices que es una pequeña anécdota, un gesto pequeño, el de atreverte a matricularte en un taller de literatura pero me parece que te abre una puerta bastante grande. Si te siguieras atreviendo a escuchar tus deseos, a cuidar tus necesidades ¿Que pequeñas o grandes cosas serían diferentes en tu vida? La terapeuta y Luisa han estado trabajando en sesiones anteriores la necesidad de que Luisa tome conciencia y atienda a sus sentimientos sin que siempre actúe relegándolos a favor de los deseos o valoración de los demás. En esta sesión, la paciente ha iniciado un cambio contenido en un episodio relacional de su vida cotidiana. La terapeuta lo realza, le da importancia, evitando que la paciente lo minimice y ayudándole a explorar el significado que tiene en un plano de acción (lo que hizo, lo que dijo) y en un plano o campo de significado (lo que sintió, lo que creyó). Lo asocia también al trabajo terapéutico y le ayuda a reflexionar sobre las implicaciones que este cambio incipiente pueden tener en su vida futura. Es decir la nueva auto-narrativa (“ser una persona merecedora de escucharse a si misma”) se abre camino en escenas de la vida cotidiana de la persona y fuera del despacho terapéutico.

4. Fase de terminación

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El final de la intervención psicoterapéutica, no implica necesariamente el final de la relación entre el terapeuta y el paciente. Puede dar lugar al establecimiento de unas sesiones de seguimiento, o en el caso de trastornos crónicos o recidivantes, o de existencia de estresores crónicos o de factores de personalidad que predisponen a recaídas, puede dar paso a una terapia de mantenimiento (con un contrato, unos objetivos y una forma de trabajo diferentes) (Fernández Liria, et al., 1997). Esta fase se guía por la prosecución de una serie de objetivos como son: 1. Evaluar conjuntamente el resultado de la terapia y acordar la conveniencia de terminar. 2. Evaluar y potenciar la generalización de los efectos beneficiosos de la terapia y la capacidad de funcionamiento independiente. 3. Prever los efectos del final de la terapia, la separación del terapeuta y el afrontamiento de problemas previsibles sin apoyo profesional. 4. Prever recaídas y circunstancias que justificarían una nueva consulta. Para lograr estos objetivos la terapeuta le propone al paciente una serie de tareas como son (Fernández Liria, et al., 1997): 1. Revisar el curso de la terapia, los logros conseguidos y la capacidad del paciente para afrontar los pendientes. Para que esta tarea pueda ser abordada convenientemente es preciso que la terminación en sí haya sido objeto de discusión y trabajo en las sesiones. Por ello podría establecerse como principio general que la terminación ha de estar presente desde el momento del contrato de trabajo inicial y debe ser anunciada (o explícitamente recordado su anuncio previo) y discutida explícitamente al menos dos o tres sesiones antes de la última. Se le pregunta al paciente que es lo que ha supuesto para él la experiencia de la terapia y se le pide que haga una valoración de los objetivos que se proponía alcanzar cuando la inició y lo que cree haber conseguido con ella. Esta tarea se ve muy facilitada si en las sesiones iniciales se ha preparado explicitando claramente los objetivos y solicitando del paciente cuál es su percepción de cuales podrían ser los mejores, los más probables y los peores resultados de la terapia. Frecuentemente los objetivos planteados no se han cubierto en su totalidad o, al menos, no se han cubierto de la mejor de las formas posibles. Esto no implica que la terapia no pueda ser terminada. En esta situación debe explorarse hasta que punto los objetivos aún pendientes pueden ser logrados –muchas veces gracias a lo aprendido con el proceso psicoterapéutico– por el paciente, sin necesidad de la ayuda del terapeuta. Para ello

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frecuentemente es útil revisar con el paciente cómo los avances que se han producido durante la terapia lo han hecho, cada vez mas, como resultado de los esfuerzos del paciente, requiriendo cada vez menos la ayuda externa del terapeuta. Es importante cerciorarse de que el paciente termina con la seguridad de poder completar el trabajo por su cuenta. Se deben explorar cuáles son sus hipótesis acerca de qué es lo que le ha sido útil de la terapia y, en qué medida, eso le es aún útil o necesario. También se pueden explorar cuáles son las posibles fuentes alternativas de eso que la terapia ha proporcionado (sea comprensión, apoyo, la posibilidad de contemplarse a uno mismo desde el exterior o de disponer de un tiempo para ordenar las cosas, por citar algunas de las cosas a las que los pacientes suelen referirse). 2. Revisar los ejemplos de la vida diaria que demuestran la capacidad de funcionamiento del paciente independiente del terapeuta. Generalmente en el momento de terminar la terapia conocemos una buena cantidad de situaciones en las que el paciente ha sido capaz de desenvolverse bien utilizando aquello que de la terapia le ha sido útil. En la fase de terminación conviene revisar estas experiencias, preguntarse por cuales eran los temores y otras emociones que las precedieron, las acompañaron o las siguieron, compararlas con las que produce la consideración del fin de la terapia y cuáles son las expectativas sobre las reacciones del paciente ante dificultades previsibles. Se puede revisar también que otras fuentes de apoyo, diferentes del terapeuta, está el paciente en condiciones de utilizar a partir de ese momento y cómo se encuentra respecto a su capacidad de solicitar ese apoyo. 3. Modular el proceso de retirada de apoyo según los requerimientos de cada paciente. En ocasiones es conveniente programar una disminución paulatina del apoyo que el paciente está recibiendo en la terapia, para facilitar la exposición a los riesgos o dar seguridad. Esto puede lograrse disminuyendo la frecuencia de las sesiones, alargando el intervalo entre las mismas. Estos períodos largos de tiempo entre sesiones, proporcionan material extrasesión para afrontar algunas de las otras tareas propias de la fase de terminación (comprobar la competencia de funcionamiento independiente, experimentar reacciones a la terminación…). El mismo objetivo puede lograrse disminuyendo la duración de las sesiones hasta dejarlas prácticamente reducidas a una cita en la que el paciente da cuenta de que su funcionamiento se ha ajustado a lo previsto o de los modos en los que ha conseguido superar sus dificultades.

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Otra posibilidad es la del cambio paulatino de la actividad del terapeuta que puede cumplir una papel de apoyo cada vez menor, puede intervenir cada vez menos o puede mostrarse cada vez más como una persona real que ha cumplido el papel de terapeuta durante un momento concreto de la vida de otra persona que ha sido su paciente (con lo que, de hecho, está retirando disolviendo la relación explícita y activamente terapéutica). Cualquiera de estas modalidades, nos puede llevar suave y gradualmente a acordar, en algunos casos de personas que han presentado vulnerabilidades específicas durante su vida o que siguen viviendo bajo circunstancias estresantes, una terapia de mantenimiento. No hay una frecuencia específica que señale lo que es una terapia de mantenimiento. O quizás, mejor que terapia de mantenimiento podríamos hablar de relación de apoyo mantenida. La distinción la basaríamos en que en esta fase, no habría quizás un objetivo o un foco tan explícito que trabajar sino que el rol de la terapeuta a través del mantenimiento espaciado de una relación, es ayudar a la consultante a seguir construyendo una base segura desde la que poder seguir explorando por si misma su vida. Hay personas con las que mantener esa relación puede significar una frecuencia de citas mensuales o bimensuales y con otras encontrarse tan solo una vez al año. 4. Abordar los aspectos de dependencia o beneficio secundario (bajas, rol de enfermo…) vinculados a la terapia. Sobre todo cuando se trabaja en el sector público, es frecuente que el terapeuta desempeñe, además, otros papeles para el paciente. Puede ser, por ejemplo, el encargado de indicar o mantener una baja laboral. En este caso es obvio que aparecerán otros intereses que pueden interferir con el de mejorar y acabar el tratamiento lo más rápido posible. Volver a trabajar (o peor, perder la prestación por desempleo que se sigue percibiendo al estar de baja laboral) puede suponer una amenaza mayor que la de perpetuar el trastorno y, desde luego, que la de continuar el tratamiento. Pero hay otras muchas situaciones en las que aparecen otros beneficios secundarios. Por ejemplo: adoptar el rol de enfermo puede ser el único modo de conseguir determinados cuidados, muestras de afecto o exenciones de obligaciones en algunas familias. Rosa, una mujer de 81 años que acudió a consulta con cuadro depresivo grave, temía que si dábamos por terminado el tratamiento, la hija que le quedaba soltera, que, durante su enfermedad, se había trasladado a vivir con ella, volviera a su casa y la dejara, de nuevo, viviendo sola. En ocasiones la relación con el terapeuta pasa a jugar un papel de sustituto de otras posibles relaciones que podrían ser fuente de satisfacción y el paciente trata de

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mantenerla. La terapeuta intentará en estas ocasiones hacerle ver que este tipo de relación precisamente impide que el terapeuta pueda serle de utilidad como tal, y que su papel consiste, precisamente en ayudarle a ponerse en condiciones de hacer otras relaciones. Me gustaría que entendiera lo que quiero decirle. Usted ha podido establecer aquí, conmigo, en la consulta, una relación con la que se siente a gusto porque no se siente obligada a comportarse como hemos estado viendo que le sucede con otras personas. Si ha podido hacerlo aquí conmigo, podrá hacerlo con otras personas. Lo que tendríamos que hacer aquí ahora es, precisamente, averiguar qué es lo que ha sucedido aquí de distinto para que usted pueda ensayarlo fuera. Mi papel es ayudarla a que usted haga esto. Precisamente puedo hacerlo, y puedo serle útil como terapeuta, porque usted y yo no somos amigos y porque dedicamos nuestro tiempo en común a trabajar para que usted avance en este sentido y no a pasarlo bien. Si hiciéramos esto último y usted se conformara con lo que ha conseguido entrever que puede conseguir de las relaciones con otras personas aquí, en esta especie de laboratorio, yo me habría convertido en un obstáculo para su avance, en lugar de en una ayuda. Y nuestro compromiso, como recordará, era trabajar juntos para que usted pudiera dejar de actuar de esa forma que acaba haciéndole sufrir. 5. Afrontar los posibles aspectos de duelo ligados al fin de la terapia. Qué duda cabe de que lo deseable es que la relación terapéutica sea contemplada por el paciente como una relación útil y valiosa. Por regla general, al llegar el momento de la terminación durante la terapia se han producido momentos emocionalmente intensos que se han compartido con el terapeuta. Por todo ello el fin de la terapia entraña una pérdida, que sobre todo en las personas que tienen dificultades para afrontar este tipo de acontecimientos –muchas de las que acuden a la consulta.- puede suponer dificultades que requieran una intervención específica. Por ello en las sesiones dedicadas a la terminación debe hacerse explícitamente referencia a la posibilidad de que esta sea experimentada como una pérdida y requiera un trabajo específico de duelo. En el caso de los pacientes que han acudido a terapia por trastornos afectivos es especialmente importante considerar que el sentimiento de pena (o de indefensión, o de miedo…) que puede acompañar a la separación de la terapia y del terapeuta pueda ser interpretado como una recaída en lugar de cómo una reacción adecuada.

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6. Prever problemas futuros y estrategias de afrontamiento. Tras revisar las evidencias acerca de la capacidad del paciente de afrontar sus problemas sin ayuda a partir de las situaciones a las que ha hecho frente en el curso de la terapia, conviene discutir con él o con ella cuáles pueden ser los problemas que es previsible que ocurran una vez concluida y preguntarse con el paciente que es lo que puede ocurrir ante ellos. Una estrategia recomendable puede ser la de preguntarse como hubiera respondido ante ellos si no se hubiera producido ningún cambio desde el inicio de la terapia, qué sería lo mejor que podría suceder y que es lo que parece más probable, así como qué cosas o personas –diferentes del terapeuta– le podrán ser de ayuda si en un momento dado flaqueara. 7. Definir condiciones de una nueva consulta. El auge de las formas breves de terapia ha tenido como efecto colateral el ocaso de la idea de que la terapia acababa de una vez por todas, con un sujeto, sano, en el que no cabría esperar recaídas. Budman & Gurman (1988), por ejemplo, en su clásico texto sobre psicoterapia breve publican, para ilustrar su modo de trabajar un caso que es el de una segunda intervención psicoterapéutica sobre un sujeto que recae a raíz de un acontecimiento vital, después de haber sido tratado años antes con otra intervención breve. En la fase de terminación debe establecerse cuáles son las condiciones en las que la persona debe buscar de nuevo ayuda y cuál es el procedimiento por el que debe hacerlo (llamar al centro, consultar con su médico de atención primaria…). Se deben establecer las diferencias entre éstas situaciones y otras (incluida la que puede desencadenar el duelo por el fin de la terapia) para las que se pueden encontrar otras explicaciones o en las que puede buscar otro tipo de ayuda o apoyo. Algunas veces puede ser útil resaltar el final de la terapia o enmarcarlo con algún ritual. Por ejemplo, los terapeutas cognitivo analíticos (Ryle & Kerr, 2003) utilizan la elaboración de una carta, pero también puede ser beneficioso la construcción de cualquier conducta metafórica a través de la cual el terapeuta ayuda al consultante a dar nuevo significados, que resuenan con los trabajados durante el proceso terapéutico. Hasta en la fase final de la terapia se pueden utilizar los beneficios de trabajar con un contrato terapéutico explícito. Cuando aparecen dificultades en la terminación suele ser de ayuda volver a revisar el contrato. Cuando, por ejemplo, se han acordado veinte sesiones, la paciente está mejorando según los objetivos discutidos y en la sesión diecinueve nos plantea la posibilidad de seguir profundizando en circunstancias de su pasado que ahora no están siendo relevantes para su vida, la terapeuta se podría plantear

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como una posibilidad que la consultante busca prolongar una relación que si que ha sido significativa, que le ha ayudado a resolver una dificultad y que puede estar evitando, a través de su petición de prolongación de las sesiones, la interrupción de esta relación. Es importante que como terapeutas estemos alerta a cuando la terapia ya no es necesaria, a evaluar el riesgo de que la relación terapéutica esté ocupando un lugar demasiado privilegiado en la vida de esa persona y proponer y discutir el final.

[1]. La mosca puede tener que afrontar muchos problemas en esa situación. Pero el problema no es, desde luego, encontrar la salida (que no existe).

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5 Técnicas conversacionales Muchas de las técnicas que proponemos para el proceso terapéutico general, se han incluido en los apartados anteriores donde nos pareció que era oportuno hacerlo para acompañar la explicación de un concepto, clarificarlo o cuando la propia técnica era lo que se pretendía explicar. Ese es el caso de la descripción de algunas intervenciones para trabaja con la biografía (como el llamado triángulo de Malan o el TNCR de Luborsky) u otras para trabajar el auto-diálogo crítico o la visualización de discursos sociales coercitivos, que se han incluido en los apartados correspondientes. En este capítulo incluimos otras técnicas, que a lo largo de nuestra experiencia personal como terapeutas nos resultaron muy útiles. Se sugieren también los objetivos para los que pueden servir o la descripción en detalle de cada una de ellas cuando pareció necesario. Se incluyen aquí desde las técnicas más generales de cualquier conversación terapéutica a otras técnicas más específicas para conversar acerca del problema o algunas más elaboradas para trabajar con situaciones concretas (por ejemplo, con las sensaciones corporales o con las familias). El objetivo general es facilitar al terapeuta herramientas conversacionales útiles que puedan ayudarle en su camino para desarrollarse como un experto en conversación terapéutica y así poder, a su vez, ayudar a otros. De lo que sigue, las técnicas para promover el acompasamiento y las técnicas para promover la conversación se han descrito extensamente en otro texto (Fernández Liria & Rodríguez Vega, 2002a) por lo que aquí se revisarán más brevemente. El resto de técnicas se describen en este capítulo con más detalle. Con el objetivo de transmitirlas se han clasificado en diferentes apartados pero es importante advertir que muchas de estas técnicas se podrían agrupar en más de un apartado. Por ejemplo, ocurre así con el silencio, que podría ser considerado al mismo tiempo que una técnica para promover el acompasamiento, la sintonía y el clima conversacional, también una intervención que facilita o promueve la conversación. Ocurre también con prácticas como las de la compasión, que podemos entrenar para suavizar unas voces críticas de un paciente dentro de un autodiálogo interno de hiperexigencia o para trabajar con una narrativa en la

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que predomina la emoción de rabia. Y así con muchas otras técnicas de las que describimos a continuación.

1. Técnicas para promover el acompasamiento Uno de los objetivos del terapeuta es acompasar la experiencia del paciente. Acompasar significa ir al ritmo, moverse en sintonía con el consultante. Sin duda el acompasamiento tiene elementos que se mezclan con la empatía. Pero a diferencia de ésta, la terapeuta no solo se hace cargo o capta la experiencia emocional del paciente sino que desde esa sintonía sigue el ritmo marcado por el consultante para desde aquí ir permitiendo la evolución de la relación terapéutica y del significado narrativo. Acompasamiento incluye las ideas de movimiento y de sintonía (Erickson, 1959, 1982; Grinder & Bandler, 1993; O’ Hanlon, 1987; Rossi, Ryan, & Sharp, 1998). El acompasamiento se refiere a la música del encuentro terapéutico más que al contenido explícito que tendría más que ver con la letra de dicho encuentro. Lenguaje de sugerencia Para acompasar entonces esa experiencia del consultante, el lenguaje terapéutico ha de entrenarse en dos cualidades específicas. Utilizar un lenguaje vago o no específico Si el terapeuta utiliza un lenguaje demasiado específico, es posible que no encaje con la experiencia de la persona. No hay que dar por sentado que “tumbarse en la yerba en un día soleado” es una experiencia placentera. Para una mujer que acudió a consulta, era el recuerdo de una violación. Por ello, el terapeuta ha de utilizar, sobre todo al principio, cuando aún no conoce a fondo la narrativa del paciente, un lenguaje vago, poco específico o ambiguo. Este extremo lo manejan bien las personas que trabajan con técnicas de relajación o hipnosis, cuando hablan de “sentir la temperatura del cuerpo” y no el calor o el frío, o ”notar el peso de la mano” y no “que la mano está pesada o ligera, “oír los sonidos del entorno” y no “oír tocar Las cuatro estaciones de Vivaldi”, “observar los colores” y no “ver el precioso vestido rojo”(Grinder & Bandler, 1993). Utilizar términos más precisos, es proponer a la otra persona nuestra propia experiencia interna y eso puede ser vivido por la paciente, como una intromisión en su propio mundo interno. También el lenguaje se hace sugerente cuando efectivamente se sugiere y no se

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impone un comentario. Empezar las intervenciones con frases no acabadas o en forma de pregunta ayuda a conseguir ese objetivo: ¿Es posible que esto quiera decir…? ¿Puede significar esto que te cuesta decirme que…? Me pregunto si lo que antes te ha pasado… Utilizar un lenguaje sensorial o evocador de sensaciones Cuando la paciente habla, usará, durante su conversación, imágenes que caen en una de las siguientes categorías: visual, auditiva o kinestésica (Haley, 1980). Auditivas son expresiones del tipo: “no me puedo quitar su voz de la cabeza” “oír a mi madre es como el estribillo machacón de una canción de verano”, “me martillean los oídos”. Visuales son frases como: “ahora veo el problema”, o, “me puse roja de ira”. Un ejemplo de cenestésicas son: “mis nervios me hacían saltar”, “mi marido es muy frío conmigo”, “intento mantenerme a flote”, “me pesan los pies tanto, que casi no consigo andar”. Algunas personas tienden a utilizar más un tipo de imágenes, y de lenguaje, que otras. La observación de las pautas sensoriales que utiliza el paciente, sobre todo cuando hay alguna especialmente predominante, ayuda a llevar a cabo el acompasamiento y, por tanto, la construcción de la definición de una pauta problema y la intervención a medida con la persona y en ese caso concreto. Además, el lenguaje sensorial es un lenguaje con más capacidad de evocación de emociones. Por ejemplo, un paciente nos puede estar relatando una nueva conducta de ludopatía, sin aparentes desencadenantes ni emociones asociadas. El terapeuta considera importante que el paciente le describa la secuencia de conducta, pero no consigue más que un escueto: “me ocurrió lo de siempre” o “jugué, en la misma máquina que siempre”, “pues me dio por jugar, jugué y jugué y ya está” “no se que más le puedo decir”, “no, no, estaba bien. De ánimo normal”, “no se que me da la máquina, que me gusta y no tengo voluntad”. Por ese camino, el terapeuta comprueba que se estancaría la sesión. Intenta, entonces, un lenguaje más evocador, y se pregunta: ¿Qué es lo que ocurre en esta experiencia a nivel auditivo, visual o cenestésico? Después puede continuar conversando con el paciente y preguntando: ¿Escuchaste la música de la máquina? ¿Dónde estabas? ¿Sentado, de pie, dentro del bar, en la calle? ¿Descubriste, entonces la máquina desde fuera? ¿Qué colores veías? ¿Te llamó la atención alguno…? ¿Mientras jugabas, notabas el tacto de la máquina en tus manos? ¿Y su movimiento?… Este tipo de preguntas, y las respuestas que el paciente va dando, tienen el poder de colocar al paciente en la situación emocional del día anterior y quizá, permiten al terapeuta, volver a preguntar: ¿Cómo se sintió entonces?, con la posibilidad de obtener otra respuesta. Si, pese a todo, la respuesta es un nuevo “no sé”, puede ser una buena idea volver hacia atrás y suscitar más sensaciones, de una forma más concreta, por ejemplo ¿Notó el ritmo de su corazón? ¿Sudaba más o menos que de

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costumbre? ¿Oía las voces de las personas que estaban a su alrededor? Y otras preguntas parecidas con objeto de evocar emociones. Cuando el terapeuta ha obtenido alguna respuesta emocional, puede quizá preguntar: ¿Recuerda alguna situación en que haya experimentado una emoción parecida? Es posible que se abra el camino para la asociación de una conducta, con recuerdos, emociones, otras situaciones, etc. Empatía y empatía somática La empatía no es solo un fenómeno psicológico, sino también uno somático. Basta observar como el bostezo o la risa, lo mismo que otras emociones, son fenómenos contagiosos. Es un hecho también frecuentemente descrito, que las personas en interacción muy cercana entre sí, espontánea y no conscientemente copian las expresiones faciales y posturas. La sonrisa en respuesta a la sonrisa de otro. Cuando se copian expresiones faciales asociadas a emociones particulares (posturas, gestos) las dos personas pueden experimentar el mismo sentimiento. (Rothschild, 2000; 2006). Es una experiencia frecuente, incluso en la vida cotidiana, que cuando dos personas están en sintonía, quizá conversando, o concentradas en tareas individuales, se puede producir un fenómeno que algunos denominan alineamiento rítmico. De esta forma, estas dos personas pueden adoptar una misma postura o mimetizar gestos faciales o sincronizar su respiración. Las técnicas de bio-rapport pretenden aprovechar el fenómeno de alineamiento rítmico que se produce entre personas ligadas por una relación simpática. Por ejemplo, los terapeutas y los pacientes tienden a moverse al mismo tiempo, a hacer gestos similares y adoptar posturas análogas. La sincronización de los ritmos puede indicar y realzar el rapport entre las personas (O’ Hanlon, 1987). Se puede utilizar deliberadamente esta asimilación rítmica para facilitar el desarrollo de un clima de empatía e iniciar o potenciar las técnicas de acompasamiento. El ejemplo más citado es sincronizar las pautas respiratorias. Básicamente el terapeuta sincroniza el ritmo de su voz, sus movimientos o su propia respiración con el ritmo respiratorio del paciente. Se puede hacer también con la postura, tono de voz, etc. Hacer uso de estas técnicas exige del terapeuta el entrenamiento en su capacidad de observación de la comunicación no verbal o analógica. A través de la toma de conciencia de la posición y movimientos corporales del paciente, el terapeuta captura en más profundidad las emociones del paciente y puede además manejar más acertadamente las suyas, o emociones contratransferenciales.

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Metacomunicación y uso de la relación terapéutica La metacomunicación refleja el acto de comunicar acerca de la comunicación. La metacomunicación es necesaria para otros muchos objetivos de la terapia, pero aquí la describimos como una técnica que ayuda al terapeuta a establecer y mantener el acompasamiento con el paciente. Metacomunicar nos ayuda a mantener una “monitorización” de la relación terapéutica. Se utilizará en todas las fases del proceso terapéutico y, casi desde el principio de la interacción terapéutica. Por ejemplo: “Un paciente que acude de urgencias por primera vez a una consulta, entra enfadado con la terapeuta. Ésta inicia el diálogo preguntándole a qué se debe la consulta, mientras que el paciente relata su problema de forma irritada y parca. Se va haciendo visible para la terapeuta, la existencia de dos niveles de comunicación, simultáneos, aunque diferentes. Ambos niveles, se están interfiriendo mutuamente en su expresión. En uno de estos niveles, el paciente responde a la expectativa de la terapeuta. Esta pregunta por el motivo de consulta y el paciente, le responde. En el otro nivel, el no verbal, a la pregunta amable de la terapeuta, el paciente responde con irritación y brusquedad. En este nivel, el paciente está respondiendo a un discurso distinto al que se está produciendo en esos momentos en el plano verbal, y que será necesario explicitar. Para continuar adelante con el proceso, la terapeuta interrumpe la exploración del motivo de consulta y le señala que le nota irritado y que la comunicación entre ellos está siendo difícil: “Quizá, le propone la terapeuta, lo mejor sería que hablaran primero del motivo de su enfado, para poder proseguir con el relato del motivo de la consulta”. El paciente refiere, entonces, lo difícil que le había sido conseguir que se le atendiera por urgencias y como se había sentido desvalorizado en medio de un sistema sanitario insensible a su necesidad de ayuda”. En el nivel “oculto” o no explícito, de comunicación, el paciente estaba respondiendo a la terapeuta, no como persona concreta, sino como representante de un sistema sanitario por el que se había sentido maltratado. La metacomunicación también se utiliza como estrategia para fomentar la mentalización, como ya se revisó en el capítulo dedicado a esta. Trabajar en el presente Se refiere a trabajar en el aquí y ahora de la sesión, en lo que va ocurriendo momento a

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momento. Como veremos más adelante Mindfulness o Atención Plena es una de las formas para redirigir la atención una y otra vez al presente. Al trabajar en el presente, la paciente consigue cambiar el foco de atención del pasado, dominado por la narrativa del problema, al momento actual. Cambia también el foco de atención desde lo externo, a la experiencia interior, disminuyendo así la evitación emocional. Al mismo tiempo, se promueve la actitud de observar sin juzgar, lo que promueve la aceptación de lo ocurrido para desde allí poder iniciarse un cambio. Sin aceptación, no hay cambio. A través de esta actitud, se desarrolla un yo observador que permite que el consultante pase de ser el protagonista de la historia a ser el narrador, con la reducción de la intensidad emocional subsiguiente. Trabajar holísticamente con la postura, el movimiento, el gesto, acompasándolo con los hechos, con las emociones que se suscitan y hacerlo en el momento presente, todo ello puede ayudar a expandir la capacidad de generar nuevas historias alternativas a la que contiene el problema. La terapeuta ha de desarrollar habilidades para trabajar en el presente y aumentar la conciencia somatosensorial. Algunas de estas habilidades son la lectura corporal, la lectura de los gestos, de los movimientos y el seguimiento o la monitorización de estos, haciendo comentarios sobre ellos, preguntando o devolviendo al consultante las impresiones del terapeuta en forma de sugerencias. Por ejemplo: “He observado que desde que has llegado, estás sentado en el borde de la silla ¿Te has dado cuenta de ello? … ¿Es cómo si estuvieras listo para marcharte?… ¿Podría esto indicar que estás incómodo en la consulta, y que querrías terminar pronto y marcharte?”. Cuando el terapeuta monitoriza el lenguaje no verbal del consultante está observando momento a momento los cambios físicos, cambios sutiles o más obvios, rápidos o más duraderos. Se hace el seguimiento de los signos somáticos de emociones (los ojos se humedecen, cambios en el tono de voz, frecuencia respiratoria, etc.) y de cómo las creencias que emergen de la narrativa del cliente, afectan al cuerpo. Por ejemplo, un hombre dice que no vale nada mientras deja caer su cuerpo en la silla. En otras ocasiones se observa la respuesta corporal a los comentarios de la terapeuta: “Parece que te has puesto en tensión cuando te he dicho eso”, o al devenir de la terapia “¿Has notado que te temblaba la voz cuando lo recordabas?”.

2. Intervenciones generadoras de conversación En otro texto (Fernandez Liria & Rodríguez Vega, 2002) se trata en mayor profundidad

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las habilidades conversacionales. Aquí haremos un resumen breve de las más significativas para la depresión. • Actitud corporal y posición conversacional. • Silencio intrapsíquico y conciencia dual. • Preguntas abiertas y cerradas, silencios e intervenciones verbales mínimas. • La paráfrasis el reflejo empático, la confrontación y la interpretación. • Recapitulaciones y clarificaciones. • Exploración de lo no explícito. Actitud corporal y posición conversacional Se refiere a la disposición a recibir la comunicación proveniente del paciente y se traduce en unas manifestaciones físicas, en forma de posturas, gestos, movimientos, miradas, expresiones faciales, tono, volumen o ritmo de la voz, ritmo de la respiración, indumentaria… A través de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo de significados del paciente y manifestar su interés por él. En general una posición física de apertura, con el terapeuta sentado en un ángulo de 90 grados, de modo que pueda mantener el contacto visual con el terapeuta o interrumpirlo en un momento que lo desee, manteniendo una ligera inclinación hacia el paciente. La terapeuta estará también atenta a los aspectos significativos de la comunicación no verbal de la paciente, desde el autocuidado, la apariencia, los movimientos realizados o interrumpidos, los gestos emocionales, etc. Silencio intrapsíquico y conciencia dual La posición corporal se refleja también en la actitud interna de suspensión del juicio. Es decir el entrevistador no critica o juzga lo que el consultante le cuenta y, silenciando sus propios problemas o inquietudes, se compromete a focalizar su atención en el discurso del paciente. Esto va en paralelo a la habilidad de mantener una conciencia dual. Por un lado está pendiente de los avatares de la conversación, de la comunicación verbal y no verbal del consultante, de la relación entre los dos y, por otro lado, está en conexión con sus propios pensamientos y sentimientos referidos a lo que está ocurriendo en la terapia. Es decir tomando conciencia de lo que pasa fuera y de lo que pasa dentro de él o ella en el transcurso de la relación terapéutica. A esto llamamos conciencia dual. Preguntas abiertas y cerradas, silencios e intervenciones verbales mínimas

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Utilizar las preguntas abiertas, cuya respuesta no puede reducirse aun si o un no fácilmente, como una invitación a desarrollar un tema. Al contrario que las preguntas cerradas que se utilizan para solicitar un dato concreto (un número, el nombre de un lugar o de una persona…). En la conversación terapéutica, como en las conversaciones ordinarias, fijar la mirada en la del interlocutor, levantar las cejas, hacer un movimiento con la mano, inclinarse hacia el que habla, emitir un sonido inarticulado (¡ahá..!) o una palabra como “ya”, “si” o “comprendo”, actúan como señales del que escucha para animar al que en ese momento habla, a seguir haciéndolo. Son las intervenciones verbales mínimas. El silencio es un instrumento poderoso. En ocasiones da tiempo y espacio para la construcción de experiencias por parte del paciente. En ocasiones es una invitación a seguir hablando o una demostración de interés. Pero puede ser otras muchas cosas. Puede ser interpretado como una muestra de desinterés o desorientación. El significado de cada silencio se construye en cada interacción terapéutica. La terapeuta ha de tomar conciencia de cual es el significado específico del silencio en la situación presente. La paráfrasis el reflejo empático, la confrontación y la interpretación La paráfrasis es una repetición de la idea que acaba de expresar el paciente (aunque no necesariamente de lo último que ha dicho). Para ello el terapeuta, utiliza las mismas palabras u otras, que permiten una formulación que al terapeuta le parece más clara o que pueda transmitir al paciente la idea de que la terapeuta se ha interesado por lo dicho y lo ha comprendido. La paráfrasis ayuda al paciente a centrarse en un tema o un aspecto del mismo. La empatía se refiere a la capacidad de ponerse en el lugar de otro y darse cuenta de cuáles son sus sentimientos y cómo es su experiencia de esa situación. El reflejo de sentimientos o respuesta empática, es una de las habilidades más importantes para el entrenamiento de psicoterapeutas. El reflejo puede considerarse constituido por dos partes. Una es una paráfrasis, es decir una formulación en palabras del terapeuta de un contenido ya expresado por el paciente. La otra es una aseveración que pone en relación esta situación con un sentimiento o emoción que, generalmente, no ha sido explícitamente referido por el paciente pero que el terapeuta puede intuir en base a expresiones previas, a la observación de la conducta no verbal o su conocimiento previo del paciente o de la situación. Por ejemplo: “Parece que estás muy triste porque tu separación se haya producido de ese modo” (Al paciente le ha temblado la voz y se le han humedecido los sojos al contarlo).

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Utilizamos el término de interpretación en un sentido más amplio para referirnos a cualquier intervención del terapeuta que apunta a un significado de un elemento narrativo que no es, en ese momento, accesible para el paciente. Es decir, a partir de una intervención del terapeuta el paciente toma conciencia de un nuevo significado narrativo. La interpretación, pues, no adopta una única forma. La confrontación consiste en poner de manifiesto contradicciones existentes en las narrativas del paciente. Puede referirse a contradicciones entre contenidos del discurso verbal, o entre el discurso verbal y no verbal. Entre lo que dice el paciente y la valencia afectiva. Es decir la búsqueda de discrepancias a través de la confrontación y los señalamientos no verbales. Estas apreciaciones suelen ser muy útiles para generar nuevos significados. Recapitulaciones y clarificaciones La recapitulación o resumen es una síntesis que hace el terapeuta de algo que ha sido comunicado previamente por el paciente, generalmente a través de una intervención más larga o intercalada con otra información. Se compone de un conjunto de dos o más paráfrasis o reflejos empáticos. A través de la clarificación el terapeuta solicita del paciente que especifique (que aclare) el significado concreto de una palabra o algún aspecto de su narración, que, generalmente implica un sobreentendido o se refiere con términos ambiguos o convencionales que no permiten precisar su significado personal. Generalmente la clarificación se busca a través de una pregunta. Exploración de lo no explícito Es importantísimo prestar atención no sólo a lo que el paciente dice sino también a las cosas que calla, deliberada o inadvertidamente, y a las cosas que aunque no dice, están de algún modo implícitas en lo que dice. Es decir buscar significados no dichos. Omisiones, distorsiones, minimizaciones aparecen cuando el que consulta omite personajes o hechos relevantes en su vida. Todos son fenómenos normales en la vida cotidiana. El problema surge cuando la persona sistemáticamente evita enfrentarse a experiencias que tienen un significado relevante en su vida y no las incluye en su sistema de significado, aunque juegan un papel en él. La terapeuta está atenta también a lo que no está explícitamente dicho pero sí implícitamente contenido en el discurso del paciente. Y considera la posibilidad de

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hacerlo explícito.

3. Conversación sobre el problema Como venimos insistiendo a lo largo de todo el texto, lo que buscamos es la construcción de nuevos significados. La practica de los terapeutas narrativos de escuchar “the talk that sings”, lo no dicho, lo indecible y el significado ausente, pero implícito en la conversación. Las siguientes son algunas de las técnicas para conseguirlo. • Externalización. • Ponerle nombre al problema. • Explorar la extensión del problema. • Animar a la persona a que describa su posición frente a la depresión. • Búsqueda de excepciones. • Escapar de lo binario, de lo dualista. • Explorar el campo narrativo de la acción y el del significado. • Escucha de las historias vitales para promover la reflexividad. • Utilizar escritos. • Preguntas transformativas. Externalización Las personas tienden a hablar de la depresión como una parte inherente a su personalidad. La externalización busca desconectar el problema de la identidad de la persona, ayudando a desmontar el auto-reproche y la indefensión. Considera los problemas como separados de uno mismo no pertenecientes a la propia identidad. Para ello la terapeuta escucha cuidadosamente el lenguaje internalizador de la persona para irlo cuestionando y al mismo tiempo, mantener un lenguaje en que se hable de la depresión, usando los términos a los que se refiera el paciente, como una entidad en si y separada de la identidad de la persona. Ejemplo: “Cuando la depresión (o ese cansancio, o el miedo o cualquier otra palabra que el consultante utilice para hablar de la depresión) le invade… ¿Tiende usted a pensar que no tiene valor como persona?”. Puede ser útil también la intervención de externalización cuando trabajando desde una perspectiva de tercera persona, se externalizan los discursos de poder o discursos dominantes de género que apoyan las relaciones de abuso a las que puede estar sometida

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esa persona. En palabras de sus autores, la “externalización, es un abordaje terapéutico que insta a las personas a “cosificar” y, a veces, a personificar, los problemas que las oprimen”. De esta forma, cualidades que son consideradas como inherentes a las personas o a las relaciones entre las personas, pueden hacerse más fácilmente cambiables. Así, cuando las personas explican sus problemas, lo hacen a través de descripciones “saturadas por el problema”, y que se han convertido en “relatos dominantes de la vida familiar” en palabras de White (M. White & Epson, 1993). Para él, la externalización ayuda a las personas en su lucha contra los problemas porque, entre otras cosas, hace disminuir los conflictos interpersonales estériles, en torno a quien es el responsable del problema, facilitando actitudes de cooperación y combatiendo la sensación de fracaso, de modo que se abran nuevas vías de solución del problema. En la técnica de externalización, no son las personas, ni las relaciones entre las personas las que constituyen el problema. Es “el problema lo que es el problema”, y por tanto, la relación de la persona con él se convierte en el problema. White se centra en buscar excepciones o situaciones extraordinarias en las que el problema no está presente, para ir construyendo historias alternativas. Como estrategias de externalización, White utiliza lo que él denomina preguntas de influencia relativa. Estas preguntas animan a las personas, por un lado, a “describir la influencia del problema sobre su vida y relaciones” Mientras que en segundo lugar, les ayuda a “describir su propia influencia sobre la vida del problema”. A través de la externalización se inserta una separación entre la persona y el problema. Se desafía la noción de la depresión como estado interno de la persona. No es que la persona tenga una depresión, es que la depresión se apodera de la persona. Ponerle nombre al problema Ayuda a la persona a que sea ella misma quien le ponga nombre al problema, describiéndolo o definiéndolo de una manera cercana a su experiencia (la nube negra, el marrón, caer en un agujero, etc.). Por ejemplo, preguntar al paciente: “¿Cómo le llama a esto con lo que está peleando estos días?”. La terapeuta busca comenzar la conversación utilizando el término elegido por la consultante. Explorar la extensión del problema Hacer una exploración de la influencia del problema sobre la vida de la persona. Supone también, como se decía en otro apartado, el reconocimiento de sus límites y el

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descubrimiento o la explicitación de las partes de la vida de la persona que están libres del problema o que quedan fuera de la influencia de la depresión. Por ejemplo: Que le dice “la nube negra” de usted misma, cuales son las creencias acerca de lo que puede y no hacer con la depresión, cuales son las estrategias que pone en marcha para disminuir la tristeza, cuál cree que puede ser la intención de ese aislamiento del que me habla, cuáles son sus aliados para combatir el problema, que es lo que mantienen el problema, cuales son los efectos de esa tristeza sobre aspectos importantes de su vida como el trabajo, la relación con su pareja, el rendimiento académico… Animar a la persona a que describa su posición frente a la depresión (Cuidando de no imponer la nuestra) Explorar como argumenta la persona su posición frente a la depresión. Para así cuestionar valores, creencias, compromisos, intenciones, aspiraciones, como evalúa su problema. Diferenciar entre cómo es su vida y como le gustaría que fuera, cual sería una forma preferida de vivir su vida. Búsqueda de excepciones Se refiere a la búsqueda de experiencias en la vida de la persona que no encajan con la narrativa dominante que sostiene el problema. El trabajo terapéutico consiste en identificar esas excepciones, rotularlas, poniéndoles nombre y explorar la influencia que esas excepciones han tenido en la vida de la persona. Hacer énfasis especial en el significado personal que esa excepción tiene para esa persona en concreto, ese resultado único. De esa manera la terapeuta facilita a la paciente el reconocimiento de esas experiencias únicas por excepcionales, en las que la tristeza o la propia desvalorización no están presentes. La consultante va aumentado su capacidad de receptividad a historias alternativas y antes oscurecidas por las experiencias depresivas. Animar a la persona a que tome una posición frente a la excepción, evitando el terapeuta trasmitir su propia posición. C: Ya no tengo ganas de seguir, no puedo más. T: Sin embargo has venido aquí buscando ayuda, con esperanza de que puedas salir de ese bache en que te ves metida. C: ¿Y si usted no me ayuda que voy a hacer? T: Parece que en algunas situaciones o con algunas personas, recobras la esperanza.

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C: Es que usted se que no me va a criticar ni a echar la bronca. T: ¿Podría ser que cuando te relacionas con alguien que te critica te sientes como una persona sin valor, cansada y sin ganas de seguir adelante? C: Entiendo que mi marido esté harto de mí. T: ¿Es en la relación con tu marido cuando esos sentimientos son más intensos? ¿Qué te parece si exploramos lo que ocurre cuando estás con tus amigas o cuando llevas a tus hijos al colegio? Escapar de lo binario, de lo dualista Derrida (Derrida, 1967) puso énfasis no solo en la diferencia (la forma en la cual el significado de una palabra que usamos se refiere a su opuesto dualista (la transparencia depende de la opacidad para su significado). También le interesó la intertextualidad, en las muchas pistas de otras palabras y otros significados en el espacio (dentro-entre) esas palabras y en el rastro de otros significados provenientes de otros contextos que pueden estar disponibles. Para Derrida y los terapeutas narrativistas el lenguaje que las personas utilizan se convierte en un lugar arqueológico con conversaciones abiertas a una variedad infinita de posibles significados e historias en las que se pueden implicar terapeutas y clientes (o co-investigadores) (Vromans, 2007). Así se consigue “escapar de lo binario, de lo dualista” No está tan interesado en que es real y que no lo es como en lo que Bird (Speedy, 2008) llama el espacio “en-entre” (inbetween) esos opuestos, en lo que significa sostener que algo es real y en lo que significa sostener que algo es imaginario. Una terapeuta le comenta a su supervisor que se sintió irritada con una paciente que después de haber faltado a su cita le dio una excusa que ella sabía que no era cierta. Para la terapeuta la paciente es una mentirosa. Desde esa posición, la terapeuta que está llevando el caso a supervisión, busca en la relación con la paciente la verdad o la mentira (dos polaridades). Desde ahí, si lo que concluye es que la paciente le ha mentido, se colocará en una posición en la que se hace imposible trabajar con ella. El supervisor le señala la polaridad y la anima a buscar otras posibles posiciones. A través del diálogo entre supervisor y terapeuta, ambos acuerdan que la paciente pudiera estar temiendo establecer una relación significativa con la terapeuta, acercarse a sus propios sentimientos de dolor y además arriesgarse a una nueva pérdida que se uniría a las anteriores en su vida. Faltar a la cita se convierte así en la

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solución de compromiso que la paciente encuentra para poder seguir en la relación con la terapeuta pero mantener al mismo tiempo una distancia de seguridad con ella. Para la terapeuta colocarse en este nuevo significado le abre posibilidades, también nuevas, de trabajo con la paciente. Es decir en la búsqueda de múltiples verdades y en la de-construcción de los significados “dados por ciertos” poniendo lo que las personas decimos acerca de nosotras mismas bajo un escrutinio riguroso. No dar por sentado “discursos dominantes” que pueden estar oscureciendo las versiones marginales de la vida (Speedy, 2008). Cambios sutiles Estar atento a la emergencia de cambios microscópicos. Explorar cambios sutiles que puedan haber ocurrido desde la sesión anterior y usarlo como punto de partida para explorar nuevas historias. Explorar el campo narrativo de la acción y el del significado Decíamos en otro lugar que en todas las historias que nos refieren en la consulta, nos vamos a encontrar, siguiendo a Bruner (Bruner, 1989), un campo narrativo o paisaje narrativo de la acción y otro del significado, las creencias o las emociones. El terapeuta explora ambos niveles y se va moviendo entre el paisaje de la acción y el paisaje del significado, de modo que va facilitando ese movimiento. Simultáneamente va explorando, la posición que el consultante, como narrador de la historia, adopta frente al problema. La persona puede contar su depresión desde una perspectiva de primera persona (“siento un enorme cansancio y no me levanto de la cama”), desde una perspectiva de segunda persona (“desde que me dejó mi novia perdí la ilusión para vivir”) o desde una perspectiva de tercera persona (“desde que mi familia emigró no hemos vuelto a sentirnos en casa, la diferencia de raza, el entrar en un sitio y que todos te miren como extranjero… no puedo con ello”). Al mismo tiempo se anima a la persona a la exploración de conexiones entre acciones y significados o emociones: “Así que fue entonces, cuando sentiste que tu padre te volvía a descalificar cuando cogiste la puerta y te marchaste…”. Escucha de las historias vitales para promover la reflexividad La narrativa personal como investigación de la reflexividad. De un modo amplio la “reflexividad” se refiere “…al self subjetivo y su capacidad de volverse hacia sí mismo”

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(Jonhs, 2002, en Vromans, 2007) es una parte integral de una terapia exitosa. Es un proceso de diálogo dinámico, participativo, e intersubjetivo en el cual el self participa en conversaciones con el self (y con otros como extensiones del self). A través de ese proceso, la experiencia actual se integra con experiencias y significados previos, implicando interpretación y construcción de nuevos significados y comprensiones de las cosas (Vromans, 2007; White & Epson, 1993) habla de la escucha doble, escuchar no solo lo que se dice sino también lo que está ausente pero implícito en las conversaciones. Es útil elaborar una la línea vital. La línea vital es una representación gráfica a través de una línea habitualmente recta en la que la persona ayudada por la terapeuta va colocando los acontecimientos más significativos, la fecha en la que ocurrieron, la historia que se cuenta sobre su significado y la repercusión que pudieran haber tenido en la vida. Emplear escritos Pedir un diario de su vida. Los escritos permiten a la persona ser el autor o el protagonista de su historia o expresar, sin desbordarse, una narrativa de fuerte contenido emocional. Para algunas personas es más fácil hacer una pequeña biografía vital que le entrega al terapeuta o traer fotos de momentos significativos en la vida para ayudarse a explicar su narrativa actual desde lo biográfico. Cambio de las dimensiones del problema Se refiere a que el terapeuta pone atención a explorar y transformar las dimensiones del problema. En ese empeño de transformación de la naturaleza de los relatos, Sluzki (Sluzki, 1992b, 1995) considera importante, el cambio en alguna de las siguientes dimensiones de la narrativa que trae el paciente o grupo familiar. Este autor habla de promover la modificación del relato en las dimensiones de tiempo, espacio, forma de contar la historia, etc. A continuación se reproducen las ideas de Sluzki (Sluzki, 1992b, 1995), adaptándolas a nuestros ejemplos clínicos. De este modo se describe: 1. Transformaciones en el tiempo Estático/fluctuante. Cuando la descripción de una narrativa no presenta fluctuaciones temporales, el terapeuta puede intentar cambiar a una narrativa que sí los contenga. Por ejemplo ante un paciente que dice estar deprimido “de toda la vida”, el terapeuta puede preguntar ¿Cuándo fue la primera vez que tomó conciencia de estar deprimido?, o

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puede preguntar, ¿sus sentimientos de tristeza aumentaron o disminuyeron después de la marcha de su hija de casa? Cuando, en otros casos la narrativa está muy cargada de fluctuaciones en el tiempo, el terapeuta puede preguntar buscando excepciones a la situación. Por ejemplo, un hijo puede relatar la depresión de su padre diciendo que se pasa todo el día llorando, el terapeuta puede preguntar ¿Cuáles son las únicas situaciones en las que tu padre no llora? En otras ocasiones, las preguntas se orientan a poner de relieve la competencia del paciente o los miembros de la familia. Por ejemplo, mediante preguntas del tipo, ¿Cómo hicieron ustedes para conseguir que su padre viniera a la consulta?, o ¿Cómo ha conseguido usted volver a hacerse cargo de las tareas de la casa? A veces se intenta colocar la acción en escenarios alternativos. Por ejemplo, “Cuando sus hermanos vienen a visitarle ¿Su tristeza es más o menos intensa?”. Otras veces interesa poner de relieve una pauta constante que está oculta por las fluctuaciones. Por ejemplo, “parece que todos esos episodios de depresión, que ha sufrido en el curso de su vida, siempre han aparecido después de alguna circunstancia que le obligó a usted a adaptarse a una situación nueva: el cambio de su domicilio, el ascenso en el trabajo, la marcha de sus hijos de casa…”. Cuando el terapeuta, a través de sus preguntas, introduce comparaciones entre el antes y el ahora o el después, está facilitando a las personas una experiencia de evolución: “una vez que su mujer empiece a trabajar, ¿Cómo cree usted que se sentirá? ¿Más o menos triste?”. Nombres/verbos: El terapeuta puede intentar transformar historias muy cargadas de “estados”, en historias que contengan más acción. Historias con mucho contenido en descripciones de aspectos inmutables de la persona, como por ejemplo la transformación de las etiquetas diagnósticas, en secuencias de comportamiento. Es diferente hablar de una mujer con un “trastorno de personalidad histriónica”, a “una mujer que expresa sus sentimientos de soledad con gran intensidad, cuando su marido se baja al bar a pasar toda la tarde con los vecinos”. Nominalizar. Es decir, poner nombre a las acciones que no lo tienen. En la descripción de una narrativa, puede inducir a asumir responsabilidades. Por ejemplo “se decidió que Marta dejara de salir los fines de semana y se quedara en casa estudiando”, el terapeuta puede preguntar “¿Quién fue el que lo decidió?”. No histórico/histórico. Según Sluzki, “la introducción de la historia permite la

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generación de hipótesis explicativas, cambios en la puntuación, connotaciones, detección de fluctuaciones, excepciones y patrones”(Sluzki, 1992b, 1995). Así, un relato carente de contexto histórico, puede, a través de las preguntas del terapeuta, adquirir una explicación de su desarrollo a través de una determinada historia familiar. Por ejemplo, una paciente puede afirmar “por una discusión sin importancia con mi jefa me vine abajo”, y esa puede ser la puerta de entrada a la exploración histórica de cómo esa mujer vive los conflictos con personas que ella siente con más autoridad, y poder así preguntar ¿Esa discusión con su jefa era parecida a las que usted mantenía de niña con su madre? Cuando el relato está excesivamente anclado en circunstancias pasadas, preguntas que promuevan un cambio desde una perspectiva histórica a otra ahistórica. Hacer preguntas del tipo. “Si esto es algo que les ha ocurrido siempre, ¿qué les ha movido a consultar precisamente ahora?”. 2. Transformaciones en la dimensión espacial No contextual/contextual:. Supone darle a una historia que carece de escenario, un contexto de espacio y tiempo, de marco en el que ocurren las cosas. Por ejemplo: “¿Vomitas también cuando vas por la calle, cuando estás en clase, o solo cuando estás en casa? ¿Da lo mismo que estés con amigos o con tu familia, o sólo vomitas cuando estás tú sola?”. 3. Tranformaciones en la dimensión causal Causa/efecto: Este movimiento supone poner en práctica la noción primero descrita por Bateson y después difundida por Watzlawick (Waltzlawick, Beavin, & Jackson, 1967), de “puntuación arbitraria de la secuencia de hechos”. Es decir, el paciente o familia puede venir con una idea muy rígida sobre cuál es el motivo del problema: “lo que ocurre es que el padre es muy autoritario y cuando le grita al niño, éste coge una rabieta y no la suelta”. El terapeuta puede preguntar entonces, “¿Qué hace usted (a la madre), cuando el niño tiene una rabieta? ¿Y tú (al hermano mayor)? ¿Y usted (al padre), sigue en esos momentos regañándole o se calla, o que otra actitud toma? A través de esas preguntas, puede hacerse visible otra “causalidad”, en la que se pone de manifiesto una falta de entendimiento de los padres con respecto a la forma adecuada de educar a sus hijos, y toda una serie de complicidades entre el hijo y la madre. A veces, en circunstancias en las que el relato de la paciente está excesivamente anclado en el pasado, de modo que deja pocas posibilidades para el cambio en el futuro, se puede intentar una transformación en la que se descargue al pasado de parte de las

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responsabilidades en el problema actual y se fomenten, con más intensidad, las capacidades actuales. Por ejemplo, la mujer anterior puede decir: “como me ha faltado siempre el cariño de mi madre, soy (y seré) una persona muy insegura”, y el terapeuta plantear: “efectivamente usted ha crecido con la experiencia de no haberse sentido querida por su madre, pero ¿Cuánto tiempo más va a dejar pasar, reclamando ese cariño que no ha tenido? o “aún sin el cariño de su madre ha conseguido usted muchas cosas, como es formar una familia o desarrollar su trabajo con eficacia… ¿Qué otras metas se podría plantear conseguir, aún sin haber tenido, ni tener en el futuro, esa experiencia de haber sido querida por su madre?”. 4. Tranformaciones en la interacción: Intrapersonal/interpersonal. Cuando el paciente refiere la historia, describiendo a protagonistas a través de rasgos psicológicos intrapsíquicos que descargan de responsabilidad a los demás, el terapeuta puede intentar extender el relato a lo interpersonal. Por ejemplo, “ella es una persona muy sensible”, el terapeuta puede preguntar “¿Qué cosas, de las que usted hace, ponen más de manifiesto esa sensibilidad? o ¿Cómo reacciona usted cuando ella se muestra tan sensible?”. Por el contrario si la historia se centra exclusivamente en patrones interpersonales, por ejemplo, “entre hermanos, las peleas son continuas”, de modo que oculta las cualidades personales de los sujetos, puede ser útil, preguntar por dichas cualidades, por ejemplo “Dígame, cómo es Jorge, que cosas le disgustan a él de su hermano. ¿Y Francisco? ¿Es un chico impulsivo o más bien reflexivo…? ¿Se diferencia en eso de su hermano, o son parecidos en esa forma de ser?”. Intenciones/efectos: Ante el relato de un acontecimiento determinado, puede ser útil intentar cambios en la atribución de la intención de una persona y la discusión del efecto del comportamiento de tal persona o de la interacción de los protagonistas durante la situación. Por ejemplo: “dices que Javier hizo eso por maldad, pero, quizás, se sintió rabioso, al creerse de nuevo excluido, cuando Francisco y tú os pusisteis a cuchichear” o ¿Cómo te sentiste tú, cuando, Javier dio ese puñetazo en la mesa? Síntomas/conflictos: Cuando la narración está basada en circunstancias fuera del control de los protagonistas, como cuando se recurre al trastorno mental o a la locura, para explicar las pautas problema. Por ejemplo “me entra algo por la cabeza y me transformo, yo creo que en esos momentos me vuelvo loco y no sé lo que hago..” El terapeuta puede intentar cambios hacia un relato centrado en interacciones recíprocas “¿Ante qué circunstancias notas eso que te entra en la cabeza? ¿Suele ocurrir cuando

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tu mujer te lleva la contraria, en algo en lo que tú crees tener razón, o cuando ella llega más tarde de lo que tu esperabas, o ante qué otras situaciones en la relación con ella notas ese “algo que te entra en la cabeza”? Roles/Reglas: A veces se describen roles familiares o sociales, fuera del contexto interactivo en el que el rol tiene lugar. Por ejemplo, si a una madre se la describe como una mujer sumisa, se puede preguntar ¿con respecto a quien se muestra ella sumisa? Por otra parte, hay roles bien definidos en nuestra cultura, que, por ser predominantes, hacen invisible lo que hay de cultural y de reglas de interacción social, en ellos. Es el caso, por ejemplo, de aspectos relacionados con el género, la orientación sexual, la clase social y la cultura en un sentido más amplio. Por ejemplo, la rabia que expresa, después de un episodio depresivo una mujer, puede considerarse por parte de la familia que asiste sorprendida a esa conducta diferente como un “cambio de personalidad después del episodio depresivo” pero también puede ser comprendida como “la expresión de su necesidad de cambiar el rol de ama de casa, aislada y dedicada a tiempo completo a las tareas del hogar, por otro rol más abierto a la amistad de otras mujeres, más autónomo y variado en responsabilidades y tareas”. 5. Transformaciones en los valores de la historia. En historias cargadas de algunos atributos, como bueno/malo, generosos/avaro, sabio/ignorante, puede ser importante intentar un cambio de valores en ellas. Sluzki (Sluzki, 1992a) cita como más frecuentes los cambios en las siguientes atribuciones de valores: Buena/mala intención: El terapeuta señala: “con su conducta rebelde, Laura la está ayudando a distraer sus sentimientos de tristeza”, de modo que se connota positivamente una conducta hasta entonces considerada fruto de la “maldad o la locura”,o, en otra intervención, el terapeuta puede decir “gracias a la depresión de tu madre, tú y tu padre os habéis puesto de acuerdo en algo”. Sano/insano (o loco/cuerdo): Por ejemplo, el terapeuta dice: “mientras duró tu delirio, repetías que tu padre no era tu padre, porque su comportamiento contigo no era el de un padre. Ahora sabes que aquello fue una idea falsa que dominó en tu cabeza durante un tiempo, pero es posible, que, a través de ella, quisieras expresar algunos otros aspectos de la relación con tu padre, que podamos revisar juntos”. Legítimo/ilegítimo: Una paciente contaba el siguiente recuerdo de su relación con su padre: “cuando me separé, me dolió mucho que mi padre me dijera, que podía ir a su casa las veces que quisiera, pero que, por favor, le mantuviera al margen de mi vida”.

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En este relato, el terapeuta puede destacar la legitimidad del comportamiento del padre y su inteligencia, frente a la versión de la paciente de haberse sentido excluida por él. El terapeuta puede ayudar a resaltar cómo, poniendo ese límite a la comunicación entre ambos, el padre pretendía seguir manteniendo una buena relación con la hija, al evitar enfrentamientos casi seguros entre sus dos visiones muy dispares del mundo. 6. Transformaciones en la manera de contar la historia Pasiva/activa: Cambios en esta dimensión pretenden pasar de una narrativa en la que el narrador se muestra como un objeto y son los otros los actores, a otra narrativa en la que el narrador adquiera más actividad y, por tanto, más responsabilidad. Sluzki señala que una transformación de pasivo a activo es una forma poderosa de expandir el relato. Ocurre así cuando los pacientes se definen como víctimas de síntomas o de relaciones en las cuales la postura de pasividad no ha sido impuesta por la fuerza física, opresión económica o ideológica. Pero es importante destacar, como lo hace Sluzki, que este cambio de postura puede ser contraproducente cuando el actor es un niño, una mujer abusada, un anciano frágil, etc. En estos casos el terapeuta ha de facilitar primero la descripción de la situación de pasividad o victimización, mientras reconoce ante la persona la falta de alternativas que aquélla tenía en tal situación. De esta forma se puede devolver cierta capacidad de decisión al sujeto, incluso en situaciones muy coactivas. Por ejemplo, una mujer relata la terrible experiencia de su violación. Sus recuerdos se cargan de culpa por no haber mantenido una actitud más combativa o defensiva ante sus violadores, que le hace dudar de su oposición y, por tanto, abre el camino a un posible “consentimiento arrancado a la fuerza”. La terapeuta, a través de la conversación, hace explícita y legítima, la pasividad que mantuvo la mujer durante la violación. Reconoce esta situación como de gran coacción, y le da a la persona un necesario reconocimiento como víctima. Una variación es la estrategia de externalización de White (White & Epson, 1993), que se ha descrito más arriba. Interpretaciones/descripciones: si el narrador se centra en suposiciones o conjeturas, el entrevistador puede pedirle que describa lo que ocurrió como si hubiera estado allí: “le ruego que me describa los acontecimientos lo más detalladamente posible, para que yo me pueda hacer una idea exacta de lo que ocurrió”. O al revés, cuando la narrativa está muy cargada de acciones, el terapeuta intentará introducir motivaciones. Por ejemplo: “saliste de casa y no volviste hasta el día siguiente… ¿Y qué crees que te motivó a comportarte de esa manera?”.

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Incompetencia/competencia: Por ejemplo, cuando la paciente trae una narración de sí misma como una persona incompetente, que no sabe nada, y el terapeuta, le reconoce la sabiduría que hay detrás del reconocimiento de la propia incompetencia o ignorancia, al mismo tiempo que centra sus preguntas en los logros de esa persona a lo largo de su vida. Por ejemplo, “haber sido una madre dedicada a sus hijos, haber conseguido sacarlos adelante pese al obstáculo que fue el no tener dinero, ser analfabeta, no contar con apoyo familiar…”. Transformaciones en el campo de lo implícito o lo no verbal Nos referiremos en este apartado a aquellas transformaciones narrativas que la terapeuta lleva a cabo predominantemente a través del lenguaje gestual o no verbal, aunque no tenga que ser éste el vehículo exclusivo en la práctica de estas técnicas. Las técnicas no verbales se utilizan simultáneamente con las verbales, de modo que a veces pueden pasar desapercibidas por la preferencia que se le suele atribuir al lenguaje verbal en nuestra cultura. Por ejemplo, el terapeuta puede hacer un comentario a una mujer deprimida acerca de su valía y capacidades potenciales y hacerlo elevando el tono de voz y mostrando más energía. O puede acercarse corporalmente a un muchacho enfermo mientras éste habla de su desvalimiento y su soledad, trasmitiéndole a través del lenguaje gestual, su disposición a ayudarle y acompañarle, en el proceso de enfermedad. Pero también las técnicas no verbales pueden convertirse en el aspecto predominante de una intervención, resaltándola en el campo de significados del paciente o pacientes. Podemos seguir una guía para la transformación de los relatos mediante técnicas no verbales, parecida a la utilizada por Sluzki y que antes comentábamos (Sluzki, 1992b, 1995). Siguiendo su afirmación de que toda narrativa se desarrolla en un escenario, delimitado por un espacio y un tiempo (donde y cuando), con un contenido o trama (qué) y llevado a cabo por uno o más protagonistas o personajes (quienes), las transformaciones no verbales intentan el cambio en alguna de estas dimensiones: 1. Transformaciones en el espacio Escultura individual o familiar: A través de la escultura, se consigue una descripción de un mapa emocional individual o familiar. Esta técnica persigue la expresión, sin defensas tras las palabras, del clima emocional familiar o individual que, sin duda, se genera entorno al síntoma. En algunos

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casos, es más fácil rodear las defensas a través del lenguaje no verbal, menos sometido a un control consciente. La técnica de la escultura, introducida en la terapia de familia por autoras como Virginia Satir o Peggy Papp (Papp, 1983; Papp & Imber-Black, 1996) consiste en pedirle a la familia que haga una representación visual y espacial de su autoimagen, a través de la posición de sus cuerpos en el espacio, su postura y expresión, a través de la cercanía y la distancia y a través de la dirección de sus miradas (Onnis, et al., 1994). Es, por tanto, una representación totalmente analógica o no verbal, que una vez finalizada, puede seguirse por los comentarios de cada uno de los miembros sobre sus sentimientos personales acerca de la escultura. Hay autores que utilizan la técnica de la escultura desde el principio, desde la primera sesión, mientras que otros (Onnis, et al., 1994), con los que nosotros estamos de acuerdo, la utilizan a partir de una sesión, usualmente la cuarta o la quinta en la que ya se ha generado un clima de confianza y colaboración entre paciente o familia y terapeuta. La escultura demanda un clima de gran intensidad emocional, que, con más frecuencia, no se puede sostener desde el principio de la terapia. Las esculturas son, en sí mismas, metáforas. La información facilitada por la escultura familiar se reorganiza y conecta con los síntomas, de forma que adquiere el significado de una metáfora familiar específica. Las esculturas han sido utilizadas en terapia familiar con frecuencia y en problemas específicos como los psicosomáticos (Onnis, et al., 1994). Por ejemplo, se le puede pedir a una paciente que intenta suicidarse repetidamente y que no ha conseguido en sesiones anteriores plasmar en un registro sus sentimientos antes y después de los actos suicidas, que nos exprese con su cuerpo, sin palabras, cómo se sintió antes y después del último intento suicida, del que se está hablando. Cambio de sillas: Por ejemplo, pedir a dos miembros de la familia que se sienten juntos, para poner de relieve una alianza reconocida o no en el discurso verbal, o al contrario preguntarle a otro miembro si no estaría más cómodo sentándose al fondo, como forma de manifestar su posición periférica con respecto a la familia (Minuchin, 1974). Manejo de las distancias: Esta técnica, como la anterior persigue explicitar alianzas o exclusiones en una familia o poner de relieve, a través del espacio, diferentes distancias “psicológicas” y roles. Por ejemplo, el terapeuta “coloca” frente a frente a una pareja que se comunica de modo indirecto a través de conductas sintomáticas, sin hablar explícitamente las cosas. En el plano no verbal, la terapeuta había observado durante la entrevista, como ambos

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mantenían sus discursos discordantes sentados en dos sillas paralelas, corporalmente dirigidos hacia el terapeuta y sin mantener ningún contacto visual o de otro tipo. Con respeto y empatía, les anima a revisar los temas pendientes con claridad. 2. Transformaciones en el tiempo Escultura individual o familiar: En narrativas muy estáticas (“siempre he estado así de triste”) o cargadas de desesperanza (“hemos hecho todo lo posible, y nada ha sido útil para ayudarla”), el terapeuta puede pedirle a la persona o a los miembros de una familia que hagan una escultura que refleje, sin palabras, utilizando solo el lenguaje gestual, la situación del paciente en estos momentos. Una vez que lo han hecho y que a cada uno se le ha pedido que exprese sus sentimientos, desde el lugar que ocupan en la escultura, se les pide que hagan otra escultura que refleje, ahora, una situación ideal en que los síntomas hubieran desaparecido o se hubieran aminorado. De nuevo, cada uno hace un soliloquio de sus sentimientos en esta nueva posición y su opinión acerca de qué tendría que haber cambiado para conseguirlo. Surgen también los miedos ante el cambio o las dificultades que han de afrontar para llegar a esa situación futura. Con esta utilización de la escultura, se añade a la metáfora espacial, siempre presente en esta técnica, la dimensión temporal (Onnis, et al., 1994). A la familia se le pide que haga una representación de sí misma, en distintos momentos evolutivos. Dependiendo del problema concreto de que se trate y, sobre todo, dependiendo de la forma en la que se construya la pauta-problema, es decir, desde la historia biográfica, desde el pensamiento y la conducta, desde el sistema de relaciones y creencias o desde las sensaciones corporales se utilizará la escultura en el tiempo de formas diversas. Así, por ejemplo, si la pauta-problema se construye desde la historia biográfica, se le puede pedir al paciente o a la familia que hagan una escultura, representando a la familia antes de la aparición del problema, en la época de aparición del problema y actualmente. Más adelante se le puede pedir, lo mismo que en el ejemplo anterior, la representación de la familia en el futuro y discutir los comentarios que se suscitan con el empleo de esta técnica. Cuando, de modo contrario, las narrativas están muy cargadas de fluctuaciones o de ritmo apresurado, el terapeuta puede hacer una prescripción. Por ejemplo, pedirle a una madre que está interrumpiendo, continuamente, el discurso de su hija, con gran rapidez y presión de habla, que nos de permiso para indicarle si cuando acelera todavía más su propio discurso tiene el efecto de tranquilizar más o menos a su hija, ya que la “rescata” de la angustia que siente cada vez que ha de dar sus opiniones.

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3. Transformaciones en aspectos concretos de la trama de la historia: causalidad, interacción, valores, emociones. Escenificación: Cuando el o la paciente describe el problema de modo confuso o su descripción está muy cargada de detalles que evitan la concreción de un problema, se puede pedir una demostración de la pauta problema, mediante la escenificación de la misma. La escenificación ocurre durante el tiempo de la consulta y ante el terapeuta. A veces en el curso de la terapia, el terapeuta podrá pedirle al paciente, durante una escenificación, que se detenga, que busque alguna otra respuesta alternativa, que ensaye un cambio de ritmo, etc. Con mucha frecuencia las escenificaciones ocurren de modo espontáneo durante las entrevistas y la habilidad de la terapeuta será el captarlas, ponerlas de relieve y trabajar con ellas. Esta técnica puede poner de relieve secuencias interactivas, oscurecidas o no tenidas en cuenta, por el discurso verbal y, favorecer el cambio de “las puntuaciones arbitrarias de la secuencia de hechos” que nos trasmiten la ilusión de causalidad. Por ejemplo, en el curso de una intervención psicoterapéutica, el terapeuta le pide a la familia que escenifique cómo son las rabietas del hijo pequeño, por las que acuden a la consulta. Hasta entonces la familia había hecho una descripción muy lineal de la conducta del niño. Su “puntuación de la secuencia de hechos” afirmaba que el niño tenía sus rabietas cuando no conseguía lo que quería de su madre, quien por otro lado había consultado por un episodio depresivo. Durante la escenificación de la rabieta de este niño de cuatro años, el padre gritaba airado intentando poner orden. El hijo mayor de diez años, interrumpió la escena, señalando que no lo estaban haciendo bien, porque su madre no estaba abrazando a su hermano, tal como lo hacía en casa, mientras el padre chillaba. La secuencia lleva a la discusión del papel de cada uno en la conducta sintomática, a la existencia de alianzas y coaliciones, así como a fomentar, al representarlo, una mayor sensación de control sobre el síntoma. Señalamiento de contradicciones entre el plano verbal y no verbal: Ocurren con frecuencia en las sesiones. Por ejemplo, una mujer dice haber “superado” la muerte de su padre, mientras las lágrimas la inundan. En otro caso, durante una entrevista familiar, un padre, que consulta por depresión, se queja de lo poco que sus sentimientos son valorados por sus hijos, mientras coge un pañuelo que una hija le tiende para enjugarse las lágrimas. Otra madre consulta por fracaso escolar de su hijo. Mientras está relatando la conducta de rebeldía de éste en el colegio, sonríe incorporándose con energía en su asiento.

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Técnica de las dos sillas: En esta técnica se le pide al paciente que establezca un diálogo entre el paciente y otra persona del entorno significativo del paciente, o que establezca un diálogo entre dos puntos de vista personales ante un conflicto. Es una técnica que proviene de las terapias gestálticas. La terapeuta invita a la paciente a sentarse alternativamente en cada una de las sillas que expresan partes diferentes del conflicto. En una se anima al paciente a que de rienda suelta a sus voces críticas mientras que en la otra se le anima a que hable desde la parte que experimenta ese criticismo. Su objetivo es favorecer que el paciente observe pensamientos y sentimientos negativos, experiencias, fantasías, emociones, de una forma consciente y en el aquí y ahora. Al paciente se le anima a que ocupe alternativamente los dos lados de un conflicto o disputa interno. El juego de las dos sillas puede ayudar aquí a hacer manifiesto y trabajar una voz crítica que está bloqueando a un paciente. Las dos posiciones o las dos voces del self han de aprender a relacionarse una con otra y a dialogar entre ellas de un modo más beneficioso. Por ejemplo, una paciente que se debate entre el deseo de no ofender a su madre y el deseo de pedirle que la deje de tratar como una niña pequeña. La paciente puede, sentada en una de las dos sillas, expresar su deseo de cariño, de amor por su madre y de que ésta la siga queriendo y considerando “una buena hija”. Al sentarse en la otra silla puede dar rienda a la expresión de su deseo de que se respeten sus opiniones, de poder pensar diferente, de tener una mayor autonomía sin que eso la lleve a la ruptura de la relación con su madre o a un sentimiento de culpa que la bloquee. Escultura familiar: Ya descrita, como técnica, en otros apartados. Puede poner de relieve también nuevas interacciones, al mismo tiempo que ayudar a cambiar los valores de la historia como en el ejemplo de una familia que consulta por la conducta inmanejable de una hija de dieciocho años. Al hacer la escultura, la madre colocó a la hija en el centro de la figura, ocupando, esta misma hija, el lugar de único eslabón de conexión de todos los miembros familiares. Durante el soliloquio de la madre ésta dejó de hablar de la hija como “rencorosa y vengativa” para reconocer su “dedicación a la unión familiar”. 4. Transformaciones en la manera de contar la historia Una historia puede estar contada desde una posición o con un tono que va del extremo pasivo al activo, o del intensamente emocional al racionalizador. Paso de pasivo a activo y viceversa:

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Una paciente durante el curso de la terapia, pide continuamente del terapeuta consejos, opiniones y propuestas de soluciones. Este obstáculo para que la terapia avance, se puede poner en evidencia, si fallan otras técnicas verbales, con maniobras como la de pedirle que por unos minutos ocupe el lugar del terapeuta y actúe como si le estuvieran contando, como terapeuta, la historia que ella está refiriendo en ese momento. El objetivo de la técnica es provocar un cambio de posición de la paciente. Ahora, la paciente ha de colocarse en el lugar de la persona que busca soluciones y se “hace cargo” del problema. Paso de emocional a racional y viceversa: Una historia casi exclusivamente racional, oscurece los aspectos emocionales. Para poner en evidencia dichos aspectos, se pueden prescribir técnicas de relajación o de inducción de trance hipnótico (si el terapeuta está entrenado específicamente) con objeto de reactualizar emociones pasadas o presentes del paciente. Las técnicas somatosensoriales y la práctica de la atención plena pueden ayudar también a ello. Las mismas técnicas pueden ser de utilidad cuando la narrativa está, de modo contrario, excesivamente cargada de tono emocional. Quizá lo que refleja este hecho es que las técnicas de este tipo facilitan el equilibrio emocional-racional, tanto en situaciones de excesivo control, como en situaciones de desbordamiento emocional.

4. Instrumentación del terapeuta Se refiere a un conjunto de técnicas, más que a una en concreto. Son aquéllas en las que el terapeuta emplea sus habilidades, emociones y experiencias como persona, al servicio de la construcción de una nueva narrativa. Utilización del lenguaje de actitud Por ejemplo, una mujer de 32 años, consulta por obsesiones y rituales de limpieza. Mientras está contando sus síntomas, con todo lujo de detalles irrelevantes, la terapeuta, se aleja y adopta una actitud de distracción aburrida, dejando vagar su mirada desde la paciente a distintos rincones del despacho. Cuando la paciente, a continuación, empieza a hablar de sus dificultades en las relaciones sociales con otros, la terapeuta puede mostrarse más interesada en el discurso, centrando su atención y acercándose corporalmente. La terapeuta y la paciente podrán discutir las diferentes actitudes, junto con los sentimientos de la terapeuta, cuando escuchaba, aburrida, el interminable discurso de la paciente o en el momento de sentirse interesada por el relato de las

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dificultades interpersonales que estaban en la base de sus problemas obsesivos. En otras intervenciones en las que la misma paciente empieza a hablar, emocionada, de sus sentimientos de rabia hacia su madre y la actitud de excesivo control que tiene sobre ella, la terapeuta podrá acercarse corporalmente, trasmitiendo de modo no verbal, el mantenimiento del foco, tal como se explicitó en el contrato terapéutico. Utilización del silencio Una de las técnicas de más interés es la del silencio. No hay que olvidar que el silencio es una comunicación y, como tal, conlleva un mensaje, aunque éste sea, paradójicamente, el de no comunicar. Es significativo el momento en el que aparece el silencio y muy importante el comprender los motivos de éste y saber manejarlo, pues permite, mejor que ninguna otra técnica, facilitar que el consultante escoja el contenido de lo que va a decir sin recibir presiones por parte del profesional. En general, los silencios ocurren cuando el paciente está pensando la respuesta o cuando ha llegado a una situación de intensidad emocional que hace que llore o se emocione. En éste caso el silencio comunica el respeto del terapeuta ante su expresión de sentimientos y su apoyo para reconducir la entrevista. También a veces la terapeuta utiliza el silencio para estimular al paciente a que siga hablando y elabore más sus respuestas o llegue a expresar contenidos que le causan malestar o sufrimiento. En ocasiones el entrevistador, mediante expresiones facilitadoras como “¿puede seguir contándome un poco más?” o “¿sí?”, anima al paciente a que siga hablando. Hay que tener cuidado de que la técnica del silencio no se emplee abusivamente y el paciente tenga la impresión de que el terapeuta es indiferente o lo pueda vivir de forma persecutoria. Es el profesional el que debe discernir cuándo su silencio ayuda al paciente y cuándo no. Utilización del “tempo” A veces, para resaltar una parte especialmente importante de la conversación o procurar que el paciente fije su atención en ciertos aspectos de la comunicación del terapeuta, éste podrá enlentecer el ritmo de sus intervenciones, cambiar el tono de inflexión de la voz, adecuarlo al contenido de la comunicación y otras muchas maniobras. Por ejemplo, bajar el tono de la voz, hablar despacio o marcando silencios, suele ocurrir en casos en los que el terapeuta está reflejando, en su intervención, algunos recuerdos dolorosos del paciente.

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5. Metáforas Metáfora es un nombre que proviene del griego “metapherein” que significa llevar transferir y que se compone del prefijo meta (más allá) pherein (llevar, sostener). En ese sentido metáfora es algo que lleva o transporta más allá. En el uso de la retórica se define como el uso literal de una palabra o frase que denota un objeto o idea en lugar de otra por medio de sugerir una analogía o parecido entre ellas. Así, por ejemplo, se puede describir la ira como “fuego”, la pasividad por “estar sentado”, el deseo de poseer como “encadenar”, etc. La metáfora es una forma de comunicación paralela que ayuda a preparar al paciente para un paso siguiente o a vencer una dificultad en el tratamiento o a obtener información preguntando de otra forma y, por tanto, consiguiendo resultados distintos que por una vía menos convencional. Cuando se utiliza la metáfora, no se acompaña posteriormente de ninguna interpretación, que de a la metáfora un significado específico (Haley, 1980). De esta forma, cada paciente extraerá sus propios significados, de entre las resonancias cognitivas y emocionales personales suscitadas por la narración metafórica. Bateson (Bateson, 1972) proponía que mente y naturaleza se unificaban a través de un principio único que era “la pauta o patrón que conecta”. El mantenía que la metáfora es el patrón que conecta. La estructura metafórica identifica el patrón que conecta dos cosas diferentes. Pero es una pauta de conexión no lógica, no linear. La metáfora no es del mismo nivel lógico que la idea que representa. Una metáfora puede señalar una idea pero nunca es esa idea. La metáfora es indirecta, multidimensional y de múltiple significado. Por ello es una comunicación que incorpora cierto grado de aleatoriedad. El arte de la metáfora es que el que la escucha pueda hacer su conexión internamente. Hay una gran variedad de metáforas de modos de construcción y de usos clínicos para diferentes objetivos. En general hay dos tipos: metáforas genéricas o generales de las que una amplia audiencia puede extraer sentido. Son las que han de utilizar más un lenguaje vago. Basado en el trabajo de Milton Erickson (Erickson, 1959, 1982) de quien se decía que era un maestro en el “preciso uso de un lenguaje vago”. Y metáforas específicas que van dirigidas a un consultante y a un problema concreto de ese consultante. Erickson actuaba de un modo muy preciso el elegir una palabra concreta, pero la palabra elegida era también suficientemente vaga, como para que fuera el paciente el que la rellenara de su propio contenido. Por ejemplo es diferente sugerir“ pasear relajado por la

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playa”a“pasear por un lugar seguro para ti”. Las metáforas genéricas más utilizadas son las que adoptan diferentes formas de sucesos en la vida, el significado de esta (un viaje para buscar algo, conocer a un sabio, ascender una montaña), o imágenes de crecimiento (cocer pan, construir una edificación) o de interconexión (tejer una prenda). Aunque de nuevo hay que advertir que no hay un manual de construcción de metáforas algunas ideas generales nos pueden ayudar a su elaboración: • El significado de una comunicación es la respuesta que tú consigues. • Utiliza el lenguaje de la persona que hace la consulta. • Usa las palabras de su sistema de representación. • Haz pausas. Las… pausas…son …una…forma …de…dar …énfasis …a… las… palabras…y …frases… Hay que dar tiempo al trabajo interno del paciente que es el realmente importante. Dale tiempo a la persona para que desarrolle sus propias respuestas. • Da énfasis a las palabras o frases que deseas resaltar. Lo haces con la entonación, subiendo o bajando el tono, dando musicalidad a las palabras, usando el lenguaje no verbal… • Incluir sugerencias y presuposiciones dentro de preguntas “¿Cómo de cómodo estás tú ahora?” “Y esto también pasará…¿No es así?”. Las metáforas son útiles porque (Zeig & Munion, 1990) son intervenciones que no son amenazantes, porque promueven la independencia y la búsqueda de sentido propio, porque rodean sorteándola, la resistencia, porque al crear confusión generan de un modo implícito la necesidad de reorganización de la información y por tanto la receptividad de nueva información y, por último porque promueven la flexibilidad.

6. Prácticas transformativas somatosensoriales desde la perspectiva de primera persona (Con Carmen Bayón Pérez) El objetivo de estas técnicas es aumentar la conciencia somática a través de la utilización del cuerpo como recurso terapéutico. Se utiliza la propia conciencia del cliente del estado de su cuerpo. Se facilita así un primer link con el aquí y ahora y un enlace directo con las emociones. Trabajar con recursos somatosensoriales es un primer paso para acceder a

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recuerdos de dificultades o de recursos, codificados en la memoria somática. Las habilidades somatosensoriales pueden ayudar a que el consultante promueva su regulación emocional y descubra sus recursos somáticos. Trabajar con los recursos somáticos, implica que primero el terapeuta reconozca los recursos saludables que el paciente ya tiene y no solo los disfuncionales. En nuestro programa formativo se propone incluirlas a lo largo de la conversación narrativa. Para ello en primer lugar y de modo natural siguiendo esa conversación, la terapeuta trata de despertar la curiosidad y el interés del paciente hacia las propias sensaciones corporales. La terapeuta puede hacerlo desde la primera conversación con la paciente, introduciendo pequeños comentarios sobre la actitud, sobre la posición no verbal o los movimientos de la paciente al mismo tiempo que va transcurriendo la conversación también en el plano verbal. De esta manera se puede empezar a integrar en la práctica, la narrativa verbal y la no verbal, lo explícito con lo implícito. Dirigir la atención a lo corporal puede ser una experiencia ansiógena para algunas personas por ello ha de hacerse de modo calmado asegurándose que el paciente lo hace con sensación de seguridad dentro de su ventana de tolerancia a la activación emocional. Empezar preguntándose acerca de las sensaciones corporales: –¿Qué estás sintiendo tú en este momento? El terapeuta puede preguntárselo a sí mismo y también a sus pacientes y tomar nota de sus respuestas para incluirlas en la conversación terapéutica (Brantbjerg, 2004). La idea es que el terapeuta adopte una actitud experimental que promueve la curiosidad y el juego, más que esfuerzo o miedo. No hay respuestas correctas o incorrectas. El terapeuta no está comprometido con una determinada agenda, sino que está abierto a trabajar con lo que surja de la organización de la experiencia del cliente. La actitud experimental anima a ensayos de nuevas respuestas (Ogden, 2006). Por ejemplo: “déjame ver qué ocurre dentro de ti cuando yo me alejo de tu lado…, un cambio en la orientación, en el tono de voz, en la postura, en la modalidad sensorial…”. 1. ¿Qué pasa o que experimenta cuando siente o ejecuta algo físico? Nota lo que pasa cuando yo me he centrado en la tensión de tus brazos… 2. La verbalización del cliente de una palabra o frase: ¿Qué pasa cuando te atreves a decir: “Yo hice lo que pude”?

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3. ¿Qué pasa cuando el terapeuta realiza una acción determinada?: ¿Podemos pararnos a observar que pasa dentro de ti cuando yo muevo mi silla hacia atrás? 4. ¿Qué pasa cuando el terapeuta dice una frase o una afirmación o comentario?: Vamos a estudiar qué pasa en tu cuerpo cuando yo repito tus palabras “tengo derecho a enfadarme”. Lectura y señalamiento no verbal La terapeuta entrena su capacidad de observación no verbal. Al mismo tiempo que está en la escucha de la conversación que se sucede en el plano verbal, observa sin juzgar, lo que se manifiesta en el nivel no verbal. De acuerdo al momento de la terapia, a la relación establecida con ese paciente en particular, y muy atenta al acompasamiento de la experiencia, la terapeuta valora la conveniencia de señalar en ese momento aquello que ha observado de la postura, actitud o movimiento de la consultante y que le parece relevante para el objetivo común de facilitar la evolución narrativa. La lectura corporal se refiere a la observación de las tendencias de acción persistentes, tales como la postura habitual de inclinación, de tono muscular, etc. Ayuda al Terapeuta a hacerse consciente del patrón crónico de postura del cliente (estructura física, movimientos, postura…) que se mantiene en el tiempo y se correlacionan con creencias sostenidas a largo plazo y tendencias emocionales (Ogden, et al., 2006). Para Ogden (Ogden, et al., 2006) la lectura corporal se complementa con el “tracking” o rastreo o seguimiento que se refiere a la capacidad de observar de cerca y de modo no invasivo, los componentes no verbales de la experiencia inmediata del cliente: movimientos, signos de alerta autonómica o cambios en las sensaciones corporales. Es la observación momento a momento de los cambios físicos. Cambios sutiles o más obvios, rápidos o más duraderos. Se hace el seguimiento de los signos somáticos de emociones (los ojos se humedecen, cambios en el tono de voz, frecuencia respiratoria et…) y de cómo las creencias y las distorsiones cognitivas que emergen de la narrativa del cliente, afectan al cuerpo. Por ejemplo, un hombre dice que no vale nada mientras deja caer su cuerpo en la silla. Un ejemplo nos puede ayudar a aclarar este punto. Una paciente inicia la consulta sentándose en el borde de la silla. La terapeuta observa su posición, al mismo tiempo que continua escuchando la narración de lo que le ocurre. Al cabo de unos minutos le pregunta: T: He observado que está sentada en el borde de la silla ¿está usted así bien o prefiere

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acomodarse un poco? P: La paciente empieza a moverse para sentarse dentro de la silla y se interrumpe… No, no…¿quiere que le diga la verdad?, dice mientras se mueve de nuevo mucho más al borde de la silla que al principio. Esta es mi posición de estar cómoda. Nunca me parece que tenga derecho a ocupar toda la silla. La observación o lectura de la actitud corporal junto con el señalamiento de la terapeuta, llevó en este caso a abrir un diálogo sobre los sentimientos de culpa que esta mujer albergaba en relación con una serie de episodios biográficos. Ambas maniobras están al servicio de fomentar la curiosidad por la auto-observación del paciente y tienen además el efecto de reforzar el acompasamiento. A veces la terapeuta se limita a observar un gesto o postura que le resulta significativo pero no llega a señalarlo directamente en ese momento porque valora que la persona lo puede considerar demasiado intrusivo y arriesgar una ruptura en la alianza terapéutica. Una mujer se define a sí misma como fuerte, valiente, capaz de haber resuelto sin ayuda graves dificultades en su vida. La terapeuta observa que su discurso es entrecortado, que su rostro se ruboriza mientras dice esto y que está sentada con los brazos y los pies firmemente cruzados. La terapeuta percibe que para esta persona puede ser más importante transmitir primero una imagen de si misma como mujer de recursos antes de confiar en que la terapeuta será capaz de saber ver, aceptar y respetar su vulnerabilidad. En este caso puede ser más útil retrasar un señalamiento no verbal hasta estar seguros de que la paciente lo recibirá como algo que la anima a la auto-exploración y no le genere tanta angustia como para romper la relación terapéutica. Exploración de cambios en la posición y en el movimiento La conciencia somática también se nutre de la información propioceptiva que se origina en el sistema músculo-esquelético con el movimiento y la postura. Trabajar explorando cambios iniciados por la paciente o sugeridos por el terapeuta puede ayudar a despertar memorias somáticas incluidas en esos patrones de postura y movimiento. Una mujer que consulta por depresión desde hace muchos años se queja en la consulta de que toda la vida ha tenido que ocupar papeles de cuidadora de su familia: M: Me he pasado la vida cuidando primero de mi sobrina, después de mi padre, ahora de mi madre y me he ido quedando sin vida… y… –continuando en voz sensiblemente más baja– …yo también tengo derecho a tener una vida propia.

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T: Parece Milagros que no te atrevas a decir eso… que tienes derecho a tener una vida propia… ¿Has notado que lo has dicho con una voz muy baja? M: Si es que no me atrevo casi ni a pensarlo… T: ¿Y si lo vuelves a repetir y vemos que pasa por dentro? M: (Repitiéndolo) Yo tengo derecho a tener una vida propia (de nuevo en voz baja). T: ¿Y si ahora lo intentas decir un poco más alto? y además ¿y si lo dices fijándote muy bien en las sensaciones que genera cada palabra? Con conciencia de lo que estás diciendo…Vamos a ver qué pasa (la terapeuta anima a Milagros a la exploración sin proponer un objetivo concreto). M: (Lo repite un poco más alto pero muy deprisa…). T: Y si ahora te pido que lo vuelvas a repetir, como lo has hecho, pero ahora más despacio, deteniéndote en cada palabra y atenta a tus sentimientos, a lo que ocurra dentro de ti, a posibles sensaciones familiares o nuevas… M: Yo tengo DERECHO atener mi propiavida. T: ¿Que tal? ¿Qué sensaciones o sentimientos vienen? ¿Has notado algún cambio? M. Sonriente… Bueno, creo que me ha gustado decirlo, me he encontrado rara haciéndolo… y he sentido como una sensación de miedo…como la que tengo últimamente cuando salgo de casa… T: Quizás al lado de ese deseo de desarrollar tu propia vida, de ser reconocida como una persona con derecho a tener su propio proyecto, esté también el miedo a hacerlo, a arriesgarte, a ser tu, o a no conseguirlo… Otra paciente Elisa acude a terapia a requerimiento de su familia pero con poca convicción de que algo o alguien le ayude a remontar sus sentimientos de tristeza y desesperanza. E: No me gusta hablar de mí misma, soy muy pudorosa con mi intimidad. Me molesta estar aquí, no estoy a gusto. (Elisa dice esto mientras aleja un poco su silla al mismo tiempo). T: (La terapeuta observa ese movimiento y en reciprocidad con ella distancia también un poco más su propia silla mientras dice): Yo voy a intentar poder ayudarla respetando mucho ese espacio que usted dice necesitar. Para empezar podemos explorar si esta posición física con un poco más de distancia entre nuestras sillas, le resulta más cómoda para empezar a hablar ¿Qué le parece? ¿Puede ser un poco más

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fácil hablar así? Establecer la base segura Sin una base de seguridad Bowlby decía que el niño o niña no era capaz de salir al mundo a explorar. Aquí nos vamos a referir a un conjunto de prácticas que la terapeuta pone en marcha, en el contexto de una relación terapéutica de empatía y aceptación para promover una experiencia de seguridad desde la cual el consultante pueda atreverse a explorar el mundo tanto interno como externo. Los siguientes son algunos ejercicios cuyo objetivo es promover por diferentes vías la sensación de seguridad. Se puede empezar por entrenar una “postura de recursos” con ambos pies en el suelo, separados a la altura de las caderas, las manos a lo largo del cuerpo con las palmas hacia delante o a los lados del cuerpo, los hombros hacia atrás abriendo el pecho y respirando con conciencia de estar haciéndolo, de modo que la persona empieza a centrarse en sus sensaciones corporales. Es similar a la llamada en yoga la postura de “la montaña”. Tres de las herramientas más importantes para trabajar con la integridad personal son: Centrarse o centering (o generar sensación de centro, de núcleo). Se usa en tai chi, karate, jiu.jitsu enseña a las personas cómo hacer la fuerza desde movimientos que vienen desde un punto en el medio del estómago, justo debajo del ombligo, sobre la cara frontal de la columna vertebral. Los meditadores hablan de harachackra. Puede tener que ver con el centro de gravedad, de equilibrio. Toca profundos sentimientos de calma, de poder ser uno mismo, para otros un sentimiento de haber perdido contacto con algo dentro de ellos mismos. Los movimientos de brazos y piernas aumentan la sensación de poder si sientes el centro e imaginas que el movimiento se inicia allí. Para los terapeutas, sentir el centro propio nos ayuda también a mantener la conciencia dual y a estar al mismo tiempo que orientados al otro, poder estar en contacto con nosotros mismos. Ejercitar el sentir el propio centro al mismo tiempo que atiendes y escuchas al otro. Ayuda a estar separado del cliente y a diferenciar las sensaciones que vienen de mí y las que vienen del cliente. Preguntarse desde el centro: ¿Cómo estoy haciendo esto? ¿Me gusta lo que está sucediendo ahora? ¿Qué significado le doy a que me guste esto o a qué me disguste? ¿o no?, las respuestas que vienen desde el centro pueden ser sorprendentes, pero probablemente honestas.

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¿Cómo aprendes a sentir tu centro? Un método concreto es enfocarse en las sensaciones corporales de la estructura física alrededor del centro. Significa hacer ejercicios de concentración o movimientos entorno a la columna, sobre todo la parte baja, los músculos del estómago profundos y los de la parte superior del estómago. Esto aumenta la posibilidad de sentir un punto energético que es el centro. Otra parte del entrenamiento sería encontrar un lenguaje para describir el centro (un color, una imagen, una forma, sonido, forma de movimiento) y entrenarse en la concentración en ello. Enraizamiento o Grounding La técnica del enraizamiento o Grounding promueve un sentido de autosoporte e integridad. Es el proceso físico de ser consciente de las piernas y de los pies, de su peso y de su conexión con el suelo. Ayuda a la contención de emociones y, por tanto a la regulación emocional. Aporta una sensación de estar contenido y apoyado y disminuye la sensación de vulnerabilidad o de miedo. Ejercitar el grounding implica ponerse de pie y cambiar el peso del cuerpo a los dedos gordos, los talones y las caras de los pies y balancear el peso del cuerpo sobre la superficie entera del pie, dejándolos ablandarse contra el suelo; desbloquear las rodillas, cambiar el peso de un pie a otro y permitir que el peso se balancee entre ellos. Se dan instrucciones de sentir la fuerza de la gravedad hacia abajo y el peso del cuerpo. Usar las manos para apretar y masajear las piernas y pies ayuda a ganar sensación de la presencia de las piernas. Puedes encontrar grounding no sólo en los pies sino en cualquier parte de tu cuerpo que reposa sobre una superficie. La sensación de enraizamiento o groundingse potencia con los ejercicios de alineamiento vertical de todo el cuerpo. Tiene una parte física y otra energética. La parte física es sentir los pies de uno y el sentir la presión contra ellos: “Mientras estás de pie, siento el peso físico de mi cuerpo, de pie, tumbado o sentado. Siente la fuerza de la gravedad, que te mantiene sobre el suelo, puedo dejarme caer sobre el suelo y confío en que me sostenga”. Cuando la sensación de grounding se pierde la persona no puede contener el miedo. Generar la sensación de estar enraizado ofrece la posibilidad de estar sobre la tierra cuando las cosas van mal. Ayuda también a contener la realidad aunque el cliente representa y sabe que esa no es mi realidad. Límites Los límites son los espacios de diferenciación, pero también de conexión. La sensación de límite marca un espacio personal. Los límites se construyen desde los primeros años

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de vida. Se establece tanto por el límite físico como por el del espacio personal. Cuando se siente invadido ese límite del espacio personal, puede surgir una sensación de malestar, de amenaza y de activación emocional. Muchas veces esa sensación puede llevar a la sobre-utilización de límites de protección frente a los demás, de modo que la persona pasa a desarrollar auténticos “muros” de protección. Se trata de ayudar a establecer los límites adecuados para que la persona pueda además de sentirse segura dentro de su espacio, poder mantenerse en contacto con los demás. La primera sensación de límite es la del cuerpo, se siente en la piel, en la superficie corporal. A veces se pierde y necesita ser descubierto de nuevo a través de diferentes ejercicios como son el masaje, a través de animar a la persona a que sienta sus límites tocando ella misma diferentes partes de su cuerpo, de movimientos de rodar sobre una alfombra o dejando caer con intención el agua de la ducha sobre una zona. El sentido somático de límite, se fundamenta en la sensación sentida de experiencia de seguridad y protección y capacidad para defenderse. Reinstaurar un sentido apropiado de límite es facilitado por la exploración de acciones que involucran las extremidades, tales como empujar con las manos, dar patadas para apartar algo con las piernas, pasear. O con movimientos más sutiles como inclinarse hacia atrás, tensar el cuerpo, o darse la vuelta. Los clientes experimentan como la distancia personal adecuada les ayuda asentirse seguros. Restaurar esa sensación de límite puede ser especialmente importante cuando el paciente no usa la voz para marcar límites o decir que no. En este caso se le anima a identificar la respuesta de “no” en el cuerpo como un prerrequisito para ser capaz de marcar un límite (Ogden, et al., 2006). Rothschild (Rothschild, 2006) anima a la construcción de límites clandestinos, de una especie de armadura corporal virtual. Anima a construir con la imaginación engrosamientos de la piel que la persona siente que le protegen en el contexto de situaciones estresantes para ella. Fortalecer las áreas de vulnerabilidad. Los ejercicios anteriores se pueden complementar con la identificación de áreas de vulnerabilidad. Primero se propone detectarlas. Se inicia siempre el ejercicio a partir de situaciones que para el paciente suponen un nivel medio de malestar o de activación emocional, dejando para cuando la persona está más entrenada, situaciones con más carga emocional: “Imagina que estás en una situación que te causa tensión, en la que te sientes especialmente frágil o vulnerable, ponte en esa situación y toma conciencia de

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la zona corporal en la que sientes la vulnerabilidad con más intensidad. Te puedes preguntar ¿Por dónde te llega esa sensación de malestar, donde la siento con más fuerza? ¿En el pecho, la cara, la tripa, los brazos o las piernas? No lo sé, te pido que lo valores y detectes esa zona porque vamos a trabajar el protegerla”. Una vez que la persona ha detectado esa zona, se le pide que la tense: “Haz los movimientos necesarios para fortalecer esa zona con tu armadura muscular”. “Quizás puedas hacerlo enarcando las cejas o contrayendo el abdomen o abriendo el pecho y juntando los omóplatos por detrás”, “imagina y haz el movimiento que te ayude a sentir esa zona más tensa, fortalecida por tu límite corporal”. Una vez que lo hayas hecho vuelve a esa escena de vulnerabilidad, a la misma que imaginabas antes y siente como está ahora esa zona ¿la sientes más protegida? ¿La sensación es de menos vulnerabilidad? Si es así hay que felicitarse porque has encontrado un nuevo recurso para fortalecer tu área de vulnerabilidad. Si no es así, si ese recurso no es suficiente, busca reforzarlo, quizás imaginando un aliado contigo mientras lo haces, imaginando que te ayuda a hacerlo una persona, animal o cosa que te transmite seguridad y protección y vuelve a probar ahora” (Rothschild, 2006). Construcción de un ancla sensorial. Encontrar los correlatos físicos de experiencias de placer es una forma segura de empezar a trabajar con el cuerpo. Incluso la persona que ha sufrido experiencias más extremas puede encontrar una isla de seguridad física en su cuerpo. Por ejemplo el terapeuta le pregunta a la paciente por cosas que cree que hace bien o por situaciones donde encuentra calma y va detectando y señalando los correlatos físicos mientras este va hablando de esas fuerzas o capacidades. En ese camino, la construcción de un ancla sensorial puede ser un recurso somático muy útil. Los recursos somáticos se construyen a medida del cliente. Lo que es útil para uno, puede ser un obstáculo para otro, también lo que es útil en un momento de la terapia puede no serlo en otro. El ancla es el estímulo que provoca una respuesta consistente, puede ser una postura, un toque, una silla, un movimiento de los dedos… Construir un ancla es generar y reforzar una respuesta de calma ante un estímulo conocido y accesible para el paciente. Es un recurso concreto y observable que se elige de la vida del cliente para poder activar memorias de recursos y capacidad tanto del cuerpo como de la mente. Un ancla le da al consultante un sentimiento de alivio y bienestar. Se utiliza el ancla cuando se necesita un freno durante la terapia, o para ralentizar la velocidad de un proceso o bajar el nivel de

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intensidad. Para construir un ancla eficaz, se utilizan recuerdos asociados con seguridad, confianza, apoyo y calma. Trabajando con la imaginación, se utilizan todos los sentidos para aumentar el efecto de calma, canal visual, auditivo, táctil, olor, gusto, “presta atención a lo que ves a tú alrededor, a los sonidos, a lo que sientes en tu piel, respira el olor, saborea el gusto”, “presta atención al ritmo de la respiración, los latidos del corazón, la temperatura corporal, el nivel de tensión”. Si aparece alguna reacción desagradable, molesta, se le sugiere al consultante que “suavemente, sin presionar, deja que la escena se vaya, como si la dejáramos atrás viajando en un tren y permite que acuda otra escena en la que te sientas seguro, tranquilo y confiado”. En el ejercicio siguiente se incluye un guión para la construcción de un ancla especial que es la que está incluida en la “búsqueda del lugar seguro”. Descubrir un lugar seguro y el ejercicio de la fuerza interna. Presentamos aquí dos ejercicios genéricos para promover la sensación de seguridad (el lugar seguro) y de “empowerment” o “empoderamiento” (el ejercicio de la fuerza interna). Lo hacemos así porque el guión de ambos comparte la primera parte del texto. En el ejercicio del “lugar seguro” el énfasis se pone en que la persona pueda llegar a encontrar espacios seguros en su interior. La búsqueda del lugar seguro es la construcción de un ancla especializada. Es un lugar real, recordado o imaginado de protección. Cuando es traído a la memoria lo hace con su resonancia somática, de protección, seguridad y bienestar. A continuación se transcribe un guión para ayudar el terapeuta a desarrollar el ejercicio de la Fuerza Interna (Phillips, 2000): —Siéntate de forma cómoda en tu silla. Muévete si lo necesitas hasta estar seguro de que estás cómodo. Voy a empezar pidiéndote que concentres tu mirada en algún punto, una zona elegida por ti. Concentra tu atención con una mirada perdida, con una mirada desenfocada… observa los colores, los límites de los objetos que observas… escucha los ruidos de tu entorno, escucha mi voz y comienzas a sentirte algo más relajado, algo más tranquilo… siente tus pies bien apoyados en el suelo, siente la espalda apoyada en la silla, nota el movimiento de tu cuerpo al respirar, sin intentar cambiar nada, solo observando, notando… mientras empiezas a sentirte algo más tranquilo, algo más relajado. Puede que aparezcan pensamientos, imágenes, sensaciones que no estás buscando, déjalas estar, solo obsérvalas como un viajero que

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va dejando atrás el paisaje que pasa a través de las ventanas de un tren. Solo observar… sin cambiar nada… observar… porque puedes seguir escuchando mi voz, porque sigues notando el suave movimiento de tu respiración, porque sigues notando tu cuerpo bien apoyado en la silla, te sientes relajado, a gusto, seguro, en armonía. Porque le voy a pedir a la parte que se relaja de ti que te permita traer a tu imaginación el recuerdo de un lugar preferido, un lugar especial para ti que puede existir solo en tu imaginación, o existir en el mundo de fuera, un lugar preferido tuyo, donde te encuentras seguro, tranquilo, cómodo, a salvo de todo, donde puedes descansar y sentirte libre de cargas… un lugar especial para ti. Porque le voy a pedir a la parte que se relaja de ti que permita que llegue el recuerdo de ese lugar y que lo revise con detalle …, los colores, las personas si las hay, los olores, los sonidos los objetos alrededor, me pregunto si hay o no cosas, objetos que tocar…cosas que contemplar…revisar cuidadosamente y entrar en ese lugar preferido y sobre todo recordar vívidamente la sensación de bienestar, de calma, de seguridad que tienes mientras estás en ese lugar, una sensación de ser capaz de resolver dificultades, de ser capaz de superar cualquier obstáculo, de dejar ir los temores. Sentir la sensación de ser capaz. En una variante de este ejercicio la terapeuta le puede proponer en este momento a la paciente que “deja llegar una escena de un pasado reciente o remoto, en la que te ves a ti misma resolviendo una dificultad grande o pequeña. Quizás puedes revisar cuidadosamente esta escena, la situación, los personajes, si los hubiera, los colores, olores, temperatura, luces, etc. y, sobre todo nota la sensación que tienes en esa situación, la sensación de ser capaz, de remontar una dificultad, de alegría, de poder resolver el problema. La puedes notar esa sensación. Mira en que lugar de tu cuerpo la sientes. Nótala. Y tráela aquí, actualízala, está dentro de ti. Esa es tu fuerza interna. Tu capacidad. Tu espacio de recursos”. O continuar en la variante anterior de la siguiente manera: “Porque te voy a pedir que te concentres en esa sensación de seguridad, de serenidad, de ser capaz y que profundices en ella al mismo tiempo que yo cuento de 5 a 1 tú puedes ir dando pasos para profundizar en esa sensación, más y más profundo… Esa sensación que guardas en un lugar interior, en una parte de tu cuerpo, te animo a buscar ese lugar en tu interior… Este es un lugar donde serás capaz de conectar con una energía que es parte de tu vida, que te ha ayudado en muchos momentos de dificultad, es una energía que vamos a llamar tu fuerza interna… voy a contar ahora de 5 a 1… 5 más y más relajado…4… deslizarse suavemente hacia tu interior… 3 nota

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lo fácil que es estar contigo mismo… 2… más y más … 1… me gustaría que te encontraras con tu fuerza interna…te voy a pedir que la traigas aquí y ahora, estate abierto a cualquier cosa que encuentres, quizás una sensación en tu cuerpo… o una imagen… o una voz… o un sonido… o un sentimiento… recuerdo… color… permite conectar con lo que haya entrado en tu conciencia en este momento… si quieres puedes decirte a ti mismo lo que has descubierto o simplemente permanecer con tu experiencia. Siente esa sensación especial, esa sensación de fuerza, de capacidad de remontar cualquier dificultad grande o pequeña, esa sensación de energía y capacidad que se concentra en algún lugar de tu cuerpo… me pregunto dónde la notas, quizás una sensación de apertura en el pecho, o de libertad, puede ser una sensación de plenitud, de pesadez en los brazos, o en las piernas o al contrario una sensación de ligereza, de libertad, de sentirte flotando. Mira si puedes revisar esa sensación, recuérdala, fíjala en tu memoria, como cuando eras un niño y fuiste capaz de fijar los movimientos de caminar, algo que no se olvida, y guárdala en un lugar donde pueda estar disponible cuando la necesites, antes o después, en los próximos días o semanas, meses o años. Quizás hayas podido conectar ya con tu fuerza interna, quizás hayas podido empezar a reconocerla o será más tarde, más adelante, cuando recuerdes esta experiencia. De cualquier modo, está ahí y te hará sentirte capaz cuando lo necesites ahora y en el futuro. Guárdala bien, es un regalo que te estás ofreciendo. Y ahora le voy a pedir a la parte de ti que se relaja, la parte que busca, la parte que explora, que se permita entrar en un agradable sueño, un sueño de dos minutos de reloj, de energía de capacidad, de bienestar, un sueño donde sea posible extraer todos los aprendizajes que tú creas que necesitas extraer de esta experiencia y recuerda… reconoce esa fuerza interna, su forma, su color, la zona del cuerpo donde se guarda, para llamarla y pedirle ayuda cuando la necesites… Y ahora, poco a poco, a tu ritmo, siente de nuevo tu cuerpo, mueve los dedos de los pies, los dedos de las manos, una respiración profunda y cuando estés listo abre tus ojos y puedes reorientar tu atención hacia fuera, hacia esta habitación, aquí conmigo…”. Atención Plena o Mindfulness Es una forma especial de estar atento y ser conscientes momento a momento, segundo a segundo, instante a instante. Es aprender a estar atento con conciencia de ello. Kabat – Zinn la define como “prestar atención de una forma especial, con intención y sin hacer

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juicios, al momento presente” (Kabat-Zinn, 1994). No se trata de concentrarse, sino de tener una atención relajada que deja que las cosas fluyan y lleguen a nuestra conciencia. Se trata de utilizar la mente de forma plena y darse cuenta de los que ocurre en cada instante, como si fuera la primera vez que ocurre. En la Atención Plena o Mindfulness: 1. No se juzga. Se observa lo que ocurre. Cuando el juicio es inevitable porque la mayor parte de las veces aparece de forma automática, se trata de darse cuenta de que existe, de cómo es y de dejarlo estar. 2. Paciencia. Hacer los ejercicios sin esperar resultados y practicar sin intentar conseguir nada. 3. Mirar como si fuera la primera vez. La meditación es un proceso de ser testigo, sin cambiar nada, y para darnos cuenta de todo es preciso mirarlo como si lo hiciéramos por primera vez. 4. Confianza en uno mismo, en sus pensamientos y sentimientos. Sólo se nos pide que nos demos cuenta de lo que ocurre y que no juzguemos si lo estamos haciendo bien o mal. 5. No hay que hacer ningún esfuerzo ni luchar. 6. Aceptación. Aunque haya cosas que queramos cambiar porque no nos gustan hay que aprender a dejarlas estar o que circulen por sí mismas sin intentar que cambien a nuestro antojo. La aceptación significa tomar conciencia y admitir todo aquello que se origina dentro de nosotros momento a momento tal como es. (Germer, 2009). Dejar ir y no apegarse. Nuestra mente se aferra a determinados estados, sobre todo cuando son agradables y pretendemos que permanezcan y no cambien, pero las sensaciones, emociones y pensamientos no responden a nuestros deseos, son caprichosos, van y vienen cuando ellos quieren. Hay que dejar que aparezcan y se vayan y ser testigos de su fluir, sin apegarse a ellos. Para trasmitir esta idea, los instructores de meditación cuentan un cuento acerca de como se cazan monos en la selva. Los cazadores colocan una caja con un plátano dentro y con una ranura pequeña suficiente para que entre la mano del mono que es atraído por la presencia del plátano. El mono cierra la mano para coger el plátano pero con la mano ocupada por su botín ya no puede salir. La solución sería dejar el plátano y abrir la mano, pero el mono se apega a él y queda atrapado. Realmente lo que le atrapa es su deseo de no abandonar el plátano, de aferrarse a él.

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El objetivo de la meditación es entrenarnos a estar presentes, dándonos cuenta del aquí y ahora sin irnos al futuro o al pasado y tomando plena conciencia de lo que ocurre a nuestro alrededor. Enseñarnos a ser plenamente conscientes de lo que pasa en nuestra mente y en nuestro cuerpo sin que nos lleve a actuar ni física ni mentalmente. No estamos buscando un objetivo concreto más allá de mejorar la salud. La atención plena se entrena practicando igual que ocurre con el ejercicio físico. Los ejercicios de mindfulness o atención plena tienen en común el mantenernos en el presente, a diferencia de la tendencia natural de la mente que es a vagar incansablemente llevándonos al pasado y al futuro. En cuanto aparecen las distracciones darles la bienvenida porque significa que nos hemos dado cuenta de ellas y podemos volver a lo que estábamos haciendo. Los pensamientos son sucesos que pasan por la mente sin más trascendencia. La aceptación comienza con la aceptación de nuestras distracciones sin reproches. Además permite dejar de lado las distracciones de la vida diaria, parar y ser más conscientes de nuestros estados internos, cultivar un estado de calma interna y un sentimiento de renovación. Permite tomar conciencia de que nuestros pensamientos, sentimientos, sensaciones y emociones son pasajeros y que nosotros somos quienes observamos el fluir. Mindfulness propone cambiar la conciencia de y la relación con los pensamientos más que cambiar el contenido de estos (Kabat-Zinn, 1994). En la práctica puede ser tan sencillo como parar un momento en la vida diaria y dedicar dos o tres minutos a centrarnos en nuestra respiración. Esto nos situará en el aquí y ahora y romperá la espiral de estrés en la que solemos sumergirnos. En el estado mindfull de la mente o estado de atención plena, se puede modular la intensidad de los recuerdos, disminuir la reactividad, generar esperanza y establecer una nueva identidad o una nueva narrativa como es la de ser una persona con recuerdos dolorosos pero no ser o estar arrastrado por el dolor. Se consigue un desarrollo del yo observador y ayuda a la des-identificación de los síntomas. Más que invitar al paciente a que relaje una tensión muscular descubierta, se le invita a que la observe y a descubrir más acerca de ella. A través de la conciencia plena, la capacidad del paciente de observar la experiencia presente se expande. El terapeuta enseña conciencia plena a través de preguntas como: • ¿Qué estás sintiendo en tu cuerpo ahora? • ¿Dónde experimentas la tensión exactamente?

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• ¿Cómo de grande es el área de tensión? • ¿Qué sensaciones sientes en tus piernas cuando hablas del abuso? • ¿Qué pasa en tu cuerpo cuando te enfadas? Cuanto más precisa sea la pregunta, mejor. El trabajo terapéutico ocurre en el límite de la ventana de tolerancia. En un estado de atención plena se aumenta el espacio de la ventana de tolerancia y la capacidad para manejar el dolor y el miedo. Nosotros no somos nuestra ansiedad ni nuestros temores y por tanto estos no tienen por que dominar nuestra vida (Kabat-Zinn, 1994). Al prestar atención a nuestro pensamiento nuestra relación con él cambia. Quizás también cambie nuestra forma de hablar de ello: en vez de “temo” decir que “tengo pensamientos llenos de miedo o temor”, resaltando que nosotros no constituimos el contenido de nuestros pensamientos. “Estoy muy triste”. o “Hay un sentimiento de tristeza ahora”. A continuación transcribimos algunos guiones que pueden ayudar a la práctica de Mindfulness utilizando diferentes objetos o soportes de meditación. Mindfulnes de la respiración (Kabat-Zinn) —Ahora, según estás sentada aquí, permitiendo que tu cabeza y cuello esté alienada con los hombros, descansando las manos en las rodillas, en una posición erguida pero no rígida… permitiendo que los hombros estén relajados y caídos, el cuerpo en contacto con la silla… sentado con las cualidades de una montaña, completamente presente en el cuerpo, estable, en alerta… Y cuando estés listo, presta atención al hecho de que estás respirando, presta atención a tu respiración… centrando tu atención en la respiración a través de las fosas nasales, o prestando atención al pecho o al abdomen… puedes elegir el lugar que te permite mejor ser consciente de tu respiración… notando cómo entra el aire en el cuerpo y cómo sale de tu cuerpo… cabalgando en las olas de tu respiración con atención plena… momento a momento… sintiendo la sensación de la respiración, cómo cambia en cada momento… Es mejor permanecer en contacto con tu respiración eligiendo el mejor sitio para ti, las fosas nasales, el pecho, el abdomen, intentando centrarte siempre en el mismo lugar y sintiendo las sensaciones de la respiración entrando y saliendo… en este momento… y en este momento… y en este momento… mientras estamos sentados aquí y ahora.

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En la medida de lo posible, mantén el interés en la respiración, sintiendo el universo completo de sensaciones asociadas… sentado aquí… siendo acariciado por el aire que te rodea… conduciendo ese mismo aire hacia dentro… dejándolo marchar hacia fuera… respirando, percibiendo que cada inspiración es un nuevo comienzo… cada espiración un dejar marchar. Más pronto o más tarde vas a descubrir que no es fácil mantener la atención en la respiración, la mente tiene vida propia y comenzará a divagar en la forma que la mente divaga, reconociendo y aceptando el hecho de que si la mente divaga es precisamente porque las divagaciones acompañan de forma inherente a la mente, de la misma forma que las olas acompañan de forma inseparable al mar. No hay nada malo en que nuestra mente se vaya al pasado o la futuro, esté planeando, o preocupándose, o con fantasías o con sueños… o aburrida o impaciente, o con sueño… todo esto es normal… y cuando te des cuenta… prestando atención a lo que está en tu mente permite que se vaya, sin presionar, sin empujarlo… sólo reconociéndolo, dejándolo estar mientras con suavidad acompañas a tu atención de vuelta a tu abdomen, o pecho o fosas nasales… de vuelta a tu respiración bien en el momento en que el aire entra… bien en el momento en que el aire sale… y de nuevo te focalizas en tu respiración como el centro de la atención… Y si la mente se pierde un centenar de veces, cada una de ellas de forma suave, amable, respetuosa, con paciencia reconoces qué está en tú mente… sea lo que sea… quizás haciendo notas mentales, como pensar, planear, preocupándose… y después sin ser crítico sin juzgarte… Simplemente reconociendo lo que ha aparecido, vuelves a prestar atención a las sensaciones de la respiración en este momento, aquí y ahora, una y otra vez, una y otra… y otra… cada vez como si fuera la primera vez, cada momento el único momento… Y por ello continuamos trayéndola una y otra vez a nuestro foco de atención: la respiración. Una y otra vez la acompañamos amablemente a nuestra respiración, sin juzgarnos a nosotros mismos, sin criticarnos, simplemente con curiosidad vamos observando hacia donde se dirige la mente, trayéndola con amabilidad de nuevo a nuestra respiración. Aceptando que las cosas son exactamente tal y como son, advirtiendo nuestros cuerpos en su conjunto, respirando, segundo a segundo a segundo a segundo… con atención plena en el momento presente, permitiendo que nuestra mente sea cariñosa y afectuosa con nosotros mismos, compasiva, con aceptación hacia uno mismo. No es que estés fallando o haciéndolo mal si tu mente no permanece centrada en la respiración… estás descubriendo cómo funciona la mente, y no es necesario pararlo

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simplemente darte cuenta de qué está ocurriendo… Y de nuevo recordando que aquello que estamos cultivando en estos momentos es la atención, pudiéndola simplemente mantener, toda ella, en la experiencia presente de nuestra respiración, en nuestro cuerpo como un todo, que se encuentra en estos momentos sentado aquí, respirando. Y percibimos en algunos momentos cómo, a pesar de intentar mantener la atención en nuestra respiración, nuestra mente vuela, y va de aquí para allá, y nos olvidamos de nuestro cuerpo, y perdemos la conciencia del ahora, pues nos hemos ido a algún otro lugar, en el pasado o en el futuro, o nos encontramos dándole vueltas a algún problema, o algún otro tipo de lucha o roce con alguna persona o con nosotros mismos, y percibimos en este preciso instante dónde ha ido nuestra mente, y simplemente y de forma amable y cariñosa devolvemos nuestra atención a la respiración, cómo entra el aire y cómo sale… Momento a momento. Lo mejor que puedas, sin forzar, sin presionar, sin dirigir. Tan sólo permitiéndonos estar aquí, en el momento presente, con nuestro cuerpo, en su totalidad. Sentados aquí, respirando. Lo mejor que puedas, Permaneciendo completamente atentos en el momento presente, en el ahora, en el preciso momento que estamos viviendo en este segundo. Redirigiendo nuestra atención de las divagaciones de nuestra mente al momento presente, a este momento exacto, aceptando las cosas que nos rodean tal y como son, con aceptación, con conciencia plena. Y volviendo amablemente de nuevo a nuestra respiración, una y otra vez, una y otra vez. Observación del pensamiento: Hojas en el río (García Higuera, 2007) El siguiente ejercicio tiene el objetivo de promover la aceptación de los pensamientos, porque nos permite darnos cuenta de cuándo nos hemos dejado arrastrar por el pensamiento y cuándo somos capaces de verlo desde fuera y dejarlo que se vaya. El segundo objetivo se refiere a la posibilidad de vernos como observadores de nuestros propios pensamientos. Aumentar nuestra conciencia del paso de nuestros pensamientos: nos distanciamos de ellos y sentimos que no somos los pensamientos, sino que nos entrenamos en observarlos, detectarlos cuando surgen y dejarlos pasar. Sentiremos también cómo nos llevan lejos de lo que hemos decidido hacer en este momento, que es observarlos. —Imaginemos que estamos en un lugar bonito y agradable con una perspectiva amplía, la orilla de un río, en un acantilado, en una montaña… Supongamos que a

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nuestro lado hay un montón de hojas en blanco. Cada vez que aparezca un pensamiento lo escribimos en una de las hojas y la arrojaremos lejos de nosotros, a la corriente del río observando cómo se aleja de nosotros y la perdemos de vista. Si nos distraemos, si un pensamiento se hace grande y dejamos que se desarrolle, lo aceptaremos como un elemento de nuestro estado actual, porque unas veces podremos mantener nuestra mente vacía más tiempo y otras menos. No se trata de que tengamos que tener la mente vacía, sino de que podamos volver una y otra vez a la tarea que estamos haciendo. Observemos el flujo de nuestros pensamientos, y al mismo tiempo somos conscientes de que permanecemos, de que somos los observadores y notamos cómo cambian. Nos mantenemos en la respiración, y cambiamos la atención al pensamiento, observando los pensamientos que van y vienen. Tratar de percibirlos como sucesos que ocurren en tu mente. Date cuenta de su contenido y si es posible, no sigas pensando en él, ni continúes por el camino que te marca, un pensamiento no es permanente, sino que va y viene, algunos pensamientos vuelven, date cuenta qué tipo de pensamientos tienes, date cuenta de cuándo viene un pensamiento que se refiere a cómo estás… cuando se refiere al pasado y cuándo se refiere al futuro, el contenido de los pensamientos, si contienen sentimientos negativos, date cuenta de cómo los pensamiento se van y cómo vienen, date cuenta de qué sentimientos están relacionados con esos pensamientos. Puedes utilizar diferentes imágenes:

• Pensamientos como hojas en el río. • Pensamientos que se pueden meter en un frasquito. • La mente como una habitación, cuando nos damos cuenta que hay un pensamiento en ella, abrimos una puerta y le permitimos que se vaya, dejando la habitación vacía y esperando. De la misma forma podemos centrarnos en una sensación desagradable que tengamos y entrar en contacto con ella. Se trata de hacernos amigos de nuestras sensaciones, para ello tenemos que conocerlas, ver cómo son y cómo evolucionan por sí solas sin intervenir. Lo más importante es observar sin intervenir. Cuando “no se siente nada” al menos se tiene la sensación de “no sentir nada” y eso ya es una sensación que hay que aceptar.

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Mindfulnes de las emociones. (Simon, 2011) —Vamos a trabajar con una emoción concreta, para lo que elegimos una experiencia emocional que podamos recordar con facilidad y que tenga importancia en nuestra vida real, traer el recuerdo de una experiencia emocional en el que haya surgido una emoción, quizás enojo cuando alguien ha dicho algo y otro como si alguien dijo algo que provocó nuestro enfado o cualquier otra emoción, como el miedo, la ansiedad, el asco. Rememoramos.Nos lo imaginamos tan vívidamente …el estímulo que lo ocasionó, el ambiente en el que tuvo lugar y los condicionantes… Desprendernos de la tensión muscular, tomar conciencia de dónde estamos, nos ubicamos en nuestro cuerpo en el aquí y en el momento presente, con suavidad llevamos la atención nos centramos en la respiración, siendo conscientes de la entrada y salida del aire, de la inhalación y exhalación que tienen lugar en el momento presente, el único con el que estamos en contacto directo con la vida, nos dejamos apaciguar por el vaivén de la respiración. Nos vamos identificando con el vaivén apaciguador de la respiración y abandonamos cualquier otro pensamiento o preocupación. Hemos de comprender que si lo que alguien dijo nos resultó ofensivo es porque esa opinión amenaza una imagen que tenemos de nosotros mismos. Una vez imaginado el episodio emocional le damos nombre a la emoción y seguimos explorando. Qué sensaciones corporales nos produce esa emoción, acaso sentimos opresión pecho, nudo en la garganta, malestar en el vientre, nos hierve la sangre, ha cambiado el ritmo de la respiración… tomemos algún tiempo para identificar cualquier sensación que venga del cuerpo por mínima que sea. Preguntémonos una cosa más. ¿A qué me impulsa esa emoción?, ¿qué haría si me dejara llevar?, ¿qué consecuencias tendría en el mundo externo esa hipotética acción inspirada por la emoción?, ¿serían beneficiosas? o ¿me perjudicarían?… pensémoslo por unos momentos. Una visión del episodio que vivimos en el pasado y que ahora estamos reviviendo, ahora teniendo conscientes todos esos aspectos de la emoción, tomemos conciencia simultáneamente de la respiración. Al inspirar soy consciente que una emoción desagradable ha surgido en mí, al expirar soy consciente que una emoción desagradable ha surgido en mí. Al inspirar soy consciente…Nos mantenemos al mismo tiempo en presencia consciente de la emoción y de la respiración. Y ahora cuidemos especialmente nuestra relación consciente con la emoción, por un lado me doy cuenta que soy diferente de la emoción, me puedo distanciar de ella, yo no soy la emoción, yo tengo una emoción, yo soy algo distinto a la emoción, soy el

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observador de mi emoción, por otro lado mi actitud hacia la emoción es de cariño y de respeto. Aquí podemos utilizar la metáfora de la madre que sostiene y abraza al niño que llora y le transmite todo su afecto y su cariño, la madre quiere y cuida al niño hasta que se le pasa el llanto, aquí, el niño es la emoción y nosotros la madre, yo cuido la emoción hasta que se calma y lo hago con paciencia, con cariño y con comprensión. Permanecemos así un rato siendo conscientes de la respiración, la emoción y el cuidado de la emoción. Al cuidar de la emoción, cuido de mí mismo, y muestro compasión hacia mí mismo, acepto el sufrimiento que la emoción me produce, y por eso soy capaz de tratarme con cariño y compasión, al mecer y tranquilizar a ese niño que sufre soy capaz de cuidarme y tranquilizarme a mí mismo. Para terminar volvemos a centrarnos en la respiración y cuando la calma se haya instalado en nosotros, podemos dar por terminada esta meditación. Trabajar sensaciones en el aquí y ahora, en el momento presente e integrarlas en la narrativa En los ejercicios anteriores y en muchas de las intervenciones que se ponen como ejemplos a lo largo de este texto, el terapeuta trabaja en el aquí y ahora de la experiencia del paciente. Se describió el trabajo en el aquí y ahora en una sección anterior de este capítulo para destacar su poder a la hora de fomentar el acompasamiento. Ahora lo traemos de nuevo para subrayar su potencia terapéutica con el objetivo de fortalecer la sensación de realidad. Además al trabajar en el momento presente durante la terapia, en presencia del terapeuta tiene el valor de entrenar en directo, de modo experiencial, en el aquí y ahora con la terapeuta, posibles nuevas alternativas a la narrativa de sufrimiento. Dirigirse al aquí y ahora de la experiencia significa dirigirse más que a su contenido o narrativa a desafiar o a intentar una transformación del aprendizaje procedimental codificado en la memoria implícita (Ogden, 2006). Trabajar en el momento presente implica estrechar el foco sobre la “experiencia sentida de lo que ocurre durante un corto estiramiento de la conciencia” (Stern, 2004b). Janet, (Janet, 1889) se refirió a la “presentización” como la capacidad de ser consciente del momento presente mientras te das cuenta de su relevancia para el pasado y sus implicaciones para el futuro (Van der Hart, Van der Kolk, Boon, Bremmer, & Marmar, 1998). Se le ayuda al paciente a diferenciar entre tener una experiencia y explorarla, entre estar atrapado por una experiencia y estar ansiosos acerca de esa experiencia, y sentir curiosidad por ella (Siegel, 2007). Se le enseña al paciente a dar un paso atrás, observar e informar de ello (más que revivir la experiencia). Descubre la diferencia entre tener una

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experiencia y examinarla en el aquí y ahora, días o años después de que la experiencia tuviera lugar.

7. Otras transformaciones desde la perspectiva de la segunda persona Técnicas para trabajar la red de relaciones significativas Se refiere a las actitudes y habilidades necesarias para trabajar con la red relacional significativa, o bien trayendo a la sala de terapia a aquellas personas implicadas en el contexto del problema o bien trayendo en la imaginación a la conversación terapéutica, esas relaciones relevantes para el paciente cuando se trabaja en un contexto de terapia individual. Animar a la persona a buscar la perspectiva de los otros significativos. Se le puede pedir a la persona que “invite” (de modo real o imaginario) a otros significativos a la sesión. Contar y recontar sus historias preferidas (desde el presente, pasado o futuro, a una persona viva o muerta). Pedir a la persona que refleje lo que el otro significativo aprecia o valora de ella. Explorar como el otro significativo ha contribuido a la construcción de su identidad y como ella recíprocamente también ha contribuido a la construcción del otro. Una forma de contar y volver a contar las historias que las personas viven, dirigidas a una audiencia que privilegia el proceso de contar y re-contar historias, más que la pericia o expertise de la persona del terapeuta (aunque ambos estén presentes). Escucha de múltiples voces No existe una versión única del problema, por eso trabajando con familias y grupos hemos de entrenar la escucha de voces múltiples. Para ello ha de facilitar la escucha de todos los participantes y la conexión de cada historia con la historia común de la familia o grupo. La terapeuta tendrá que esforzarse por hacer preguntas circulares y estar atenta a las reacciones de cada uno a sus intervenciones. Además la terapeuta tendrá que estar atenta a su propia resonancia emocional con el tema, ya que puede ser algo que le facilite o le dificulte su propio trabajo como terapeuta. Tema familiar conjunta El terapeuta ayuda a la familia a construir una nueva narrativa basada en la sostenida previamente. Pero esa nueva narrativa ha de ser capaz de captar la experiencia familiar

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incluyendo a todos los miembros y formulada de modo que pueda plantear nuevas conversaciones sobre la experiencia. Las siguientes son algunas preguntas que pueden servir de guía para esa construcción (Papp, 1983). 1. ¿Cuáles son las actitudes o creencias sostenidas por los miembros de la familia que influyen en el problema actual? 2. ¿Cuál es el patrón de interacción diario que tiene lugar en respuesta a esas creencias? 3. ¿Cuál es el tema central que emerge de ese patrón de interacción? 4. Usando el genograma, hacer preguntas orientadas al tema familiar y buscar repeticiones del tema intergeneracionales. 5. Observar cómo se lleva a cabo el tema en otros contextos fuera de la familia. 6. Diseñar un conjunto de preguntas que puedan desafiar o alterar el tema. 7. Pensar en posibles intervenciones para enfocar el tema. Localización de secuencias interactivas (escenificaciones) Las secuencias interactivas son las pautas de relación que, o bien el paciente relata durante la sesión, o bien se ponen de manifiesto entre los miembros de una familia al actuarlas en el curso de la sesión. La localización de estas secuencias de interacción ayuda a construir la pauta desde el sistema de relaciones o suponen la escenificación, durante la sesión, de esta misma pauta. También, al discutir con el paciente o familia, la pauta-problema acordada previamente como foco de tratamiento, la localización de secuencias interactivas ayuda a ponerla de relieve, haciéndola más fácilmente visible. Al mismo tiempo que se resalta la pauta problema, a través de las secuencias interactivas, también puede abrirse el camino para la discusión de otras formas de ver los problemas u otras formas de pensar o actuar ante ellos. Es decir, se abre el camino hacia la búsqueda de nuevas soluciones, diferentes a las intentadas hasta ahora. A modo de ejemplo se describe a continuación la siguiente secuencia de una sesión familiar: María una mujer de 56 años pide consulta por estar viviendo una situación familiar de gran enfrentamiento entre ella y su hija menor, una adolescente de 13 años, a la que anteriormente se sentía muy unida. Desde hace más o menos un año, la familia está sufriendo la grave enfermedad del padre, al que le quedan unos meses de vida. En el

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ejemplo actual elegimos centrarnos en la localización y utilización de una secuencia interactiva. María, la persona que demanda el tratamiento, está sentada junto a su marido. A ambos lados de la pareja, se sientan sus hijas mayores, mientras que Laura, la hija menor, se coloca enfrente de la madre cerrando el semicírculo. Madre: no sé qué ha pasado entre Laura y yo, con mis otras hijas siempre había tenido más problemas. Terapeuta: (dirigiéndose a la hija) Laura y para ti ¿cuál es el problema? Laura: (irritada) para mí, lo que ocurre es que mi madre se mete mucho en todo, está siempre mandando y no me deja en paz ni un minuto. Hermana mayor: yo entiendo lo que dice Lauri porque a mí me pasaba igual cuando vivía en casa. Es una mujer que no te deja parar. ¡Claro!, ¡como ella no para nunca se cree que a los demás nos tiene que pasar igual! Madre: algo de razón tiene. Últimamente, sobre todo, estoy mucho más nerviosa y me paso el día trajinando por la casa… (se emociona). Terapeuta: ¿más nerviosa? Madre: sí, con lo de la enfermedad de mi marido… (en tono bajo y mirada hacia el suelo). Padre (hace el gesto de rozar su mano): yo ya le he dicho que ha de tranquilizarse, que no tiene que preocuparse tanto de todo… Madre: Pero yo no puedo dejar de pensar… (Aumenta el tono emocional. Los otros miembros permanecen callados y e inmóviles). En paralelo con esta interacción entre los padres y la terapeuta, Laura ha empezado a cuchichear al oído de su hermana mediana, quien le hace gestos disimulados de que se calle. En el momento en que la madre parece romper a llorar, Laura ahoga una carcajada, después de su último acercamiento a la hermana. Madre (irritada, elevando el tono de voz): ¡ya le ve! Parece que no le importe nada. De lo único que está pendiente es de su ropa. Se pasa horas eligiendo que ropa ponerse y me deja todo tirado por el cuarto, para que yo lo recoja. ¡Como si fuera su criada…! Laura: ¿se da cuenta? Ni siquiera es capaz de tener un poco de humor. ¡Eres insoportable!, ¡Ojalá fueras tú la enferma!

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Madre (gritando): ¡Ya sé que lo hubieras preferido!, pero yo no tengo la culpa de que no sea así. ¡Si sigues comportándote así no va a haber quien te aguante! Terapeuta: Ya veo, ya veo, María, que también está usted muy preocupada por su hija. Laura: ¿Preocupada? Lo que pasa es que no me puede soportar y se le nota. Terapeuta (haciendo gestos con la mano para apaciguar una discusión inminente): No, no, Laura, gracias por tus esfuerzos, sin duda han sido de gran ayuda para tu madre, porque el tiempo que ha estado peleando contigo y preocupada por tu comportamiento en los últimos meses, ha sido el único que no ha pensado en sus otras preocupaciones… Cómo la enfermedad de tu padre… (Dirigiéndose a los padres) ¿se han dado cuenta ustedes, que ha sido cuando María iba a hablar de sus sentimientos de tristeza, que usted (al padre) tan bien conoce, cuando Laura les ha distraído con su discusión? (A Laura) me imagino que has tenido que encontrarte muy sola, siendo la única hija que vive en casa y con ese deseo tan grande de ayudar a tus padres. Por eso creo que habéis hecho bien viniendo a la consulta, porque aquí nos gustaría ayudaros a hablar de vuestros sentimientos, sin temor a que nadie se venga abajo. Genograma familiar El genograma familiar es una de las herramientas de las que dispone el clínico que le ayudará a poner de relieve circunstancias que tengan que ver con el ciclo vital o, de modo más patente, que tengan que ver con la transmisión transgeneracional de mitos o temas y conflictos familiares. El genograma es una representación gráfica de la familia. Hacer un genograma supone reflejar la estructura familiar, registrar la información sobre la familia y representar las relaciones familiares (Ochoa, 1995)(Mc Goldrick, 1993). Es decir, se dibuja mediante los símbolos de círculos y cuadrados a las personas integrantes de la familia, así como mediante otro código de líneas gruesas o interrumpidas entre los miembros, las relaciones de parentesco biológico o legal. Figura 6. Genograma

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La información que se registra al lado de cada uno es información de tipo demográfica (edades, fechas de nacimiento y muerte, profesión), funcional (enfermedades médicas, conductas, etc.) o de acontecimientos familiares importantes (nacimientos, muertes, cambios de domicilio, etc.). Después mediante distintas líneas se representan diferentes tipos de relaciones familiares (relaciones íntimas, relaciones distantes, relaciones rotas, etc.). Un ejemplo de genograma y del tipo de relaciones establecidas entre los miembros, se puede ver en la Figura 6. Mediante el genograma que abarque al menos tres generaciones, se realzarán aspectos de la vida familiar que tienen que ver con lo transgeneracional y que de otro modo, podían quedar inexplorados y ocultos. Mediante el genograma y la exploración trangeneracional, se suscitarán pautas-problema construidas desde el sistema de relaciones, es decir desde una perspectiva de segunda persona. Se construirán, junto al paciente o familia, pautas problema desde el sistema de relaciones y desde el pasado, para conectarlo con la sombra que éste proyecta en el presente y que se alarga hasta el futuro. Un ejemplo, desde la clínica puede ayudar a aclarar las ideas que se pretenden transmitir: Consuelo es una mujer de 47 años que consultó por primera vez por sintomatología depresiva. Relacionaba sus síntomas con diferentes conflictos en su trabajo, donde no se sentía valorada, así como relaciones difíciles con una sobrina. Al recoger la historia familiar, se elaboró un genograma como se refleja en la Figura 7. Figura 7. Genograma de Consuelo

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Los comentarios de Consuelo al genograma permitieron construir la siguiente narrativa familiar: Consuelo es natural de un entorno urbano de nivel socioeconómico medio-bajo. Ha sido la hija única de una pareja, que se separó por el abandono intempestivo del padre de la paciente “aún no he digerido que mi padre no me aceptara”, “me sentí abandonada a los ocho años”. Tras la muerte de su madre, pasó entonces a convivir con una tía (la “yaya”) y la hermana de ésta, quien, a su vez, tuvo una hija, Adela, diez años más joven que Consuelo. La tía y su hija, habían sido también abandonadas por el padre. Consuelo dice: “Me he criado sintiéndome culpable por todo”, “es lo que siempre me han dicho”. “Adela fue prácticamente criada por mí”, “así salió, que fue un desastre”. Se refiere a la inestabilidad emocional e impulsividad de Adela, con la que las discusiones son muy frecuentes, según Consuelo, cuando ella le frena sus exigencias de dinero o de cuidado del niño: “me la colocaron, como ahora ella me coloca a su hijo” (el ahijado que convive a temporadas) “veo repetirse con el niño la historia que sufrí con Adela y no quiero”, “yo quiero hacer de tía con él, no de madre”, “Aunque no son mis familiares directos me siento muy ligada a estas personas”, “Mi tía me coacciona para que haga de madre y yo quiero hacer de tía”, “Veo repetirse la historia como cuando a mí me hicieron hacerme cargo de Adela”, “salió tan mal, que temo que se repita con el niño”, “si no se hace lo que él quiere me abofetea”. “No quiero abandonarlo, pero tampoco quiero criarlo”. El niño es enviado a casa de Consuelo y de la “yaya”, cuando aumentan los conflictos entre su madre y la pareja actual de ésta. La “yaya”:

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“duerme con él en su habitación y lo sobreprotege, pero yo no logro imponerme para que no lo haga”. Consuelo refiere: “estoy viviendo la vida de mi tía de 80 años, la de mi madre y mi tía, la del niño, la de ésta pareja, todas las vidas, menos la mía”, “He llegado a los cuarenta años sin carnet de conducir”. Durante la conversación con Consuelo es fácil poder seguir una construcción de pauta-problema desde su sistema de relaciones más significativo, su familia, y desde una construcción transgeneracional del conflicto. Consuelo ha consultado por presentar sintomatología depresiva. La tristeza, apatía, desvalimiento que manifiesta, representan la única vía que ella ha encontrado para expresar su malestar y su negativa a seguir ocupando un papel de madre, que no desea. Las tres generaciones de mujeres están solas, abandonadas por los hombres, ya sea en el papel de padres o parejas. Desde la marcha de su padre, Consuelo vive con la culpa por su abandono. Culpa que intenta compensar con la generación precedente, de su madre y sus tías, a través de aceptar la carga, demasiado pesada para una adolescente, de la crianza de Adela. Los problemas emocionales y de conducta de ésta, la enfrentan de nuevo con su fracaso, ahora como “cuidadora”, y con su intento de compensarlo aceptando, de nuevo, el papel ambiguo de madre que se le presiona a ocupar por parte de las otras dos generaciones. Esta dinámica familiar impide, por un lado, la autonomía de cada uno de sus miembros: Adela sigue comportándose como niña-madre, que necesita ser “controlada”, Consuelo como tía-madre que aporta seguridad (emocional y económica) y la “yaya” como abuela-madre, con más capacidad de control sobre la conducta de las demás a través de su propio desvalimiento y la sobreprotección al niño. Por otro lado, esta misma dinámica les permite, como familia, evitar los cambios a que les llevaría el paso a otra etapa del ciclo vital. Como miembros de la familia, cada una de ellas consigue la gratificación de sus necesidades, aunque es a costa de un estancamiento en su desarrollo como personas: Adela puede seguir comportándose como una niña, la abuela decidir sobre la vida familiar y seguir ejerciendo ese control, mientras que Consuelo, hasta el momento de la consulta, podía gratificar también su necesidad de cuidar a otros y compensar su culpa. Cuando Consuelo pide ayuda, el equilibrio inestable entre la carga que supone el cuidado del niño y la compensación de la culpa a través de ese mismo cuidado, se ha roto. Los síntomas aparecen como una expresión de “incapacidad” para seguir asumiendo esa tarea. Los síntomas sirven al compromiso entre “no seguir haciendo de madre” y “sentirse culpable por no hacerlo”. A través de la “tristeza, desgana, desvalimiento e incapacidad”, Consuelo no puede seguir haciéndose cargo del papel de madre, pero

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sin enfrentar la culpa que generaría el negarse a seguir haciéndolo como una expresión libre y legítima de sus deseos. Límites y jerarquía Ambos conceptos, límites y jerarquía, nos han de servir, como todos los citados anteriormente, para la construcción de la pauta-problema desde el sistema de relaciones, sin perder de vista que no tienen una existencia “real”, o independiente de la conversación que se establece entre terapeuta y miembros de la familia o paciente. A través de la exploración de los límites familiares describiremos la forma en la que la familia se siente conectada versus desconectada a lo largo de un continuum entre la fusión o la aglutinación o la distancia emocional y la desorganización. A través de las cuestiones de estatus o de poder exploraremos como esa familia o persona siente su influencia en el grupo familiar. También, a través de la conversación sobre las jerarquías familiares, las personas pueden tomar conciencia de que existen otras formas de poder que van más allá de la jerarquía vertical clásica que sostiene una forma de poder-sobre y que tienen que ver con el empoderamiento (empowerment) que sostiene una forma de poder-con, el poder de la colaboración de la cooperación. Rituales Consisten en una serie de acciones, cuyos aspectos formales están cuidadosamente definidos (Selvini, 1988). A través de los rituales se pretende la prescripción de una interacción en la que surjan nuevas formas de relación que cuestionen o reemplacen a las antiguas formas. La prescripción de un ritual familiar no incluye el comentario verbal acerca de él. Es decir, no se acompaña de una explicación acerca del motivo o el significado del mismo. El ritual puede considerarse en el plano analógico, lo que la metáfora es en el plano verbal. Ambas son comunicaciones paralelas o indirectas, dirigidas a desafiar cogniciones, emociones o creencias, utilizando imágenes linguísticas o conductas con las que el paciente puede establecer una analogía, no necesariamente explícita. Un ejemplo de ritual relatado por Mara Selvini (Selvini, 1988; Selvini, Cirillo, Selvini, Sorrentino, & 1990), es uno en el que prescribió a una familia que todas las noches, después de cenar y durante las dos próximas semanas, antes de la siguiente sesión, uno de los miembros, cerrara cuidadosamente la puerta de la calle con cerrojo. Después, toda la familia se reuniría entorno a la mesa de la

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sala de estar, donde colocarían un reloj en el medio. Cada miembro de la familia, empezando por el mayor, dispondría de quince minutos para hablar. Durante este tiempo, cada persona, en su turno, expresaría sus propios sentimientos, impresiones y observaciones con respecto a la conducta de los otros miembros de la familia. Si alguno no tuviera nada que decir, permanecería en silencio, durante los quince minutos, mientras el resto de la familia también lo haría. Todo esto se limitaría a estas reuniones nocturnas, estando totalmente prohibido hacerlo fuera de esos encuentros cuidadosamente estructurados. Este ritual estaba diseñado para ayudar a la familia en varias tareas, como son: • Definir claramente los límites de la familia nuclear frente a la familia extensa o de origen. • Darle a la paciente designada el lugar de miembro de pleno derecho dentro de la familia. • Establecer el derecho de cada uno de los miembros de poder expresar sus propios sentimientos y opiniones sin ser descalificado. • Impedir, al prohibir explícitamente las discusiones fuera de esas reuniones nocturnas, la persistencia de coaliciones secretas entre los miembros. Pero, para terminar con el apartado dedicado a las técnicas, insistimos en lo artificial que es separar las estrategias generales del proceso psicoterapéutico de las técnicas o en clasificar éstas en verbales o no verbales. Hacer este tipo de distinciones, ayuda a “ver” el proceso y a pensar en utilizar las técnicas en un caso concreto, pero, en la clínica, todo sucede a la vez. Es decir, cuando el terapeuta se encuentra con un paciente, puede iniciar, desde el principio, un acompasamiento de su narrativa, mostrarse cálido y receptivo a las inquietudes del paciente, y emplear técnicas verbales, como las descritas, para, a través de la conversación terapéutica iniciar el proceso de transformación de las narrativas. La separación entre estrategias y técnicas, solo sucede en los textos de los libros. Es decir, en “la narrativa acerca de la narrativa del proceso psicoterapéutico”.

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Problemas y dificultades durante el proceso psicoterapéutico

Nos vamos a referir aquí a lo que en otros textos se denominó resistencia y que aquí les llamaremos problemas por entenderlos como la dificultad para avanzar hacia el cambio, en el contexto de la relación con el terapeuta. Cualquier problema que dificulte el cambio deseado por la paciente tiene, creemos, una estructura relacional, que a veces incluye al terapeuta y otras muchas incluye a la red de relaciones significativas actuales, pasadas o anticipadas, del propio paciente. Por ello, las técnicas verbales y no verbales dirigidas a transformar o rodear esa dificultad, las describimos en el contexto de esa relación. Clásicamente la resistencia se define como un proceso de distorsión, de evitación o de huida durante el proceso terapéutico, cuando en éste se enfrentan temas como los siguientes: 1. Evitación del sufrimiento. Por ejemplo, la recuperación de recuerdos dolorosos. 2. Aceptación y elaboración de impulsos y sentimientos vividos como negativos. En la elaboración de un duelo, la dificultad para reconocer sentimientos ambivalentes hacia el fallecido, sería un ejemplo. 3. Temor ante cambios en el sistema de relaciones significativo que afecte profundamente a la identidad personal. Un padre que se relaciona de modo muy autoritario con su hijo, teme, al dejar de hacerlo o aceptar una relación con él de iguales, sentirse como un hombre débil e inseguro. 4. Afrontamiento de nuevas habilidades. Es el caso de la cronificación de una depresión ante la necesidad, si se produjera la mejoría, de aprender a realizar nuevos roles y tareas. 5. Cuestiones de posición y poder referidas a la relación familiar o a la relación terapéutica. 6. Miedo a perder los beneficios que, pese a todo, se asocian a la pauta-problema.

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Todas estas situaciones tienen de común el desafío a las necesidades de seguridad, aceptación personal o social e integridad personal y, por tanto, provocan culpa, ansiedad, vergüenza u otros sentimientos y emociones molestas o dolorosas. Los esfuerzos del paciente por evitarlos, se manifiestan en lo que conocemos por resistencia. La resistencia se puede traducir tanto en conductas, como la de llegar tarde a las citas o en acciones más sutiles, como llenar la conversación de detalles irrelevantes (Gold, 1996). En esta acepción se considera que la resistencia puede surgir a cualquier nivel de conciencia, y ser reconocida o no por el paciente. Para las posiciones psicoanalíticas más tradicionales, la “verdadera resistencia” es un proceso inconsciente. Las terapias gestálticas y existenciales consideran la resistencia como una escenificación, dentro de la terapia, de las formas en las cuales la paciente evita una verdadera expresión de sentimientos y experiencia (Gold, 1996). Desde nuestro marco de pensamiento de las narrativas, es difícil entender la resistencia, si no se acepta un marco de relación en el cual se supone que la terapeuta tiene un mayor conocimiento acerca de la experiencia de la paciente, que la paciente misma. Con todo lo que llevamos dicho en éste y en otros capítulos, ese planteamiento no encaja con las ideas constructivistas, en las que se prioriza el conocimiento del paciente sobre sí mismo (“paciente como experto de sí mismo”). Aceptar esto, nos lleva a pensar en las dinámicas de la resistencia como reflejo de una situación en la que la relación terapeuta-paciente, no está consiguiendo sus objetivos de construcción de narrativas nuevas, a través de la empatía, el acompasamiento y las técnicas transformativas. Desde esta posición, el terapeuta adquiere una mayor responsabilidad, como experto conversacional, no como mayor conocedor de la experiencia del paciente. La resistencia no es fruto de las dinámicas intrapsíquicas del paciente o de la incapacidad del terapeuta como factores separados, sino de la fuerza contraria al cambio acordado por los dos, y que surge en el curso de la relación terapeuta-paciente. La terapeuta habrá de preguntarse, por ejemplo, cómo ayudar a salvar el miedo del paciente, o si una intervención determinada ha podido tener el efecto de culpabilizarle o si la dinámica que tiene que ver con el estatus y la forma en la que se percibe el poder de ambos está entorpeciendo el proceso. Los teóricos interpersonales han hecho importantes aportaciones sobre el modo en el que el terapeuta y la relación contribuyen a conformar un fenómeno que antes se atribuía en exclusiva al paciente congruente con nuestro modo de ver las cosas (Wallin, 2007). En la teoría psicoanalítica clásica, la resistencia era un fenómeno exclusivamente intrapsíquico

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conformado en exclusiva por el paciente que se manifestaba como un impedimento al avance en el proceso terapéutico. La no contribución a este fenómeno por parte del terapeuta se suponía garantizada por la neutralidad del terapeuta, que consistía en la ausencia de interés por parte del éste en uno u otro resultado y en la abstención de hacer influir en el paciente la personalidad, los valores o la teoría del terapeuta. Para los terapeutas interpersonales esta visión de la neutralidad se considera o un ideal inalcanzable, o una ilusión o algo directamente indeseable porque priva de la subjetividad del terapeuta como un instrumento valioso. Se asume que ni el paciente ni el terapeuta pueden ser objetivos y que la neutralidad debe traducirse en el esfuerzo compartido por trabajar juntos sobre las resistencias interpersonales. Consecuentemente, para ellos, la resistencia tiene que ver con una colusión entre paciente y terapeuta para asegurar que nada nuevo o amenazante (para uno, otro o los dos) va a ocurrir como consecuencia del trabajo terapéutico. El comportamiento del paciente debe verse también como una respuesta a la calidad de la sintonía (o falta de sintonía) por parte del terapeuta. La resistencia se concibe como comunicación (sobre aspectos de la experiencia del paciente que son difíciles de poner en palabras).

1. Los fenómenos transferenciales y contratransferenciales Lo dicho hasta aquí vale para todas las formas de resistencia posible, incluida las que se relacionan con la transferencia o los fenómenos transferenciales. En la concepción psicoanalítica original de la transferencia ésta estaba exclusivamente determinada por la historia y no tenía relación con la presencia real del terapeuta que actuaba como una pantalla en blanco. Desde una perspectiva relacional la transferencia no es vista como una distorsión sino más bien como un especie de rigidez que se refleja en el hecho de que entre todas las interpretaciones creíbles del comportamiento del terapeuta el paciente se adhiera sólo a una. Hay una atención selectiva y especial sensibilidad (pero que se dirige a aspectos reales del terapeuta –que, de algún modo, debe haber proporcionado una “percha” de la que el paciente ha podido colgar la explicación que privilegia). Por ello, y como consecuencia técnica lo mejor es empezar por reconocer lo que hay de plausible (o acertado) en la percepción del paciente. Esto es esencial para que el paciente pueda confiar en que el terapeuta está abierto a sus pensamientos y sentimientos. El terapeuta puede preguntarse en voz alta qué es lo que ha llevado al paciente a esa interpretación y puede animar al paciente a que desarrolle sus conjeturas sobre la experiencia que el terapeuta tiene del paciente. En otras palabras, para entrar en la transferencia del paciente puede ser necesario oír sus ideas sobre nuestra

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contratransferencia. Por último se puede escuchar sus comentarios sobre aspectos extratransferenciales (menos difíciles de compartir) como metáforas de la experiencia de transferencia. Este modo de ver las cosas aportado por las escuelas relacionales implica, también, necesariamente al concepto de contratransferencia. Clásicamente la contratransferencia se concebía como un impedimento ocasional y esporádico procedente de la vida psíquica del terapeuta. En el nuevo paradigma se considera una manifestación viva de la relación con el paciente y otra “vía regia al inconsciente”. Por ello, técnicamente se justifica el uso juicioso de la autorrevelación por parte del terapeuta.

2. De la relación de las dificultades a las dificultades de la relación Volviendo a la resistencia en general, partimos de la postura de que, cuando surge, indica una necesidad de enlentecer o, en general, cambiar el ritmo del proceso o buscar nuevas vías o abordajes para el cambio. La resistencia tiene una función protectora para la(s) persona(s) implicadas en el proceso y/o para la relación entre ellas, por tanto, la responsabilidad del terapeuta es entender y ayudar al paciente a que a su vez pueda entender cuál es el propósito del proceso terapéutico y volver a su favor la fuerza que la mueve, huyendo de posturas culpabilizadoras para el paciente. Por ejemplo, una mujer de 20 años inicia tratamiento cognitivo-conductual por un episodio depresivo con sintomatología bulímica. Refiere dificultades en las relaciones actuales con su madre y una infancia teñida de tristeza por la separación de los padres y la desaparición de éste de la vida de la paciente. La paciente había reencontrado a su padre hacía poco tiempo. La terapeuta, desde su modelo, mantiene una actitud más directiva, le propone una explicación de sus síntomas y le pide que haga un registro para la próxima sesión. La paciente acude a las sesiones, pero no cumple las tareas que la terapeuta le pide. Discutida la situación de estancamiento, se plantea el cambio a otro tipo de abordaje, en la que se traten más directamente las quejas centrales de la paciente, con respecto a sus relaciones significativas actuales y pasadas, con un enfoque más interpersonal. Este ejemplo puede ayudar a entender cómo una intervención que no es percibida por la paciente como consonante con sus principales miedos y ansiedades, tiene más probabilidad de suscitar actitudes de resistencia, no cumplimiento y fracaso terapéutico.

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Las personas nos apegamos a nuestras viejas pautas de conducta y formas de vivir y de describir nuestra experiencia. Sin duda, la ansiedad que suscita el cambio, y que se refleja en la resistencia, puede tener sus raíces en modelos de afrontamiento derivados de experiencias relacionales pasadas o en conflictos actuales del paciente. Como señala Gold, es un asunto de énfasis direccional (Gold, 1996) considerar si la interacción actual es una sombra del pasado y es causada por eventos ya distantes o el pasado todavía vive en la interacción actual. De cualquier forma, lo que nos interesa aquí, es el “cómo” de la resistencia en el contexto de la relación con el terapeuta. Porque el paciente no se “resiste” al cambio en el vacío, sino a un camino de cambio determinado propuesto a través de una relación terapéutica determinada. La actitud integradora que defiende terapias construidas “a medida” con el paciente tendería a disminuir las fuerzas contra-cambio. Se puede manejar la resistencia de modo directo, confrontándola e interpretándola explícitamente o también de modos indirectos, como por ejemplo, evitando responder a comunicaciones incongruentes o utilizando técnicas como las metáforas o potenciando la resistencia hasta ser evidente la incongruencia. Sea cual sea el método que se utilice, es fundamental respetar siempre el ritmo del paciente. Esto quiere decir, que hemos de estar seguros, terapeuta y paciente, que éste último está preparado para avanzar hacia una posición nueva. De esa forma se disminuye la ansiedad y la sensación de fracaso, al mismo tiempo que se ayuda al paciente a aumentar su sensación de capacidad de control del proceso de cambio. Es útil explicitarlo así con el paciente. Por ejemplo, algunos terapeutas sistémicos siempre advierten al paciente del “peligro” de la mejoría, es decir, repasan con él o ella las dificultades que pueden originarse si se produce el cambio deseado, incluso ayudando al paciente a pensar en riesgos adicionales en caso de desaparición del síntoma. Así, por ejemplo, ante una paciente que presenta una agorafobia, se le puede pedir con insistencia que cualquier solución de las que se acuerden en la terapia, ha de intentarla sin mucha energía y con calma, pese a reconocerle a la paciente su intenso deseo de mejorar, para asegurarse que los hipotéticos cambios tengan lugar de modo muy gradual, de forma que le dé tiempo a la paciente de ir asimilándolos. Con la mujer agorafóbica del ejemplo, el terapeuta puede hablar de todo lo que ella arriesga si empezara a cambiar y a salir de su casa. Es fácil prever que aumentaría su ansiedad, se expondría a las situaciones sociales temidas por ella, tendría una probabilidad mayor de encontrar trabajo, convertirse en una persona adulta y autónoma y salir de su casa. De ese modo dejaría, también, de ser la

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compañera eterna de su padre minusválido. El objetivo de este tipo de intervenciones es prever situaciones de riego potencial de recaídas y evitar la desesperanza de la paciente. Además la terapeuta es así capaz de empatizar con las ansiedades de la paciente y transmitirle que no tiene prisa porque se produzca el cambio. Las dificultades pueden ponerse de manifiesto en algunas situaciones de la interacción terapéutica con más frecuencia. Las siguientes pueden considerarse como ejemplos de indicadores de situaciones de estancamiento o dificultad para conseguir el cambio: 1. Conductas que dificultan las condiciones para la interacción: hostilidad e irritabilidad, faltas a las sesiones injustificadas… Es el caso del paciente que con un tono irritado o abiertamente hostil, impide la exploración de algunos temas. También la paciente a la que “siempre le ocurre algo”, que le impide llegar a tiempo a la sesión o acudir con regularidad. 2. Conversaciones prolijas en detalles irrelevantes. Como cuando el paciente se está acercando a relatar algún hecho doloroso y desvía la conversación en temas paralelos, en los que pierde el hilo del discurso. 3. No comunicación de datos o secretos. A veces, la terapeuta puede tener la sensación de que la terapia no avanza, y es porque le pueden faltar datos que el paciente, de modo consciente o no, está ocultando. Es el caso del tratamiento de una mujer agorafóbica, que no cumplía, pese a haber sido acordado previamente, ninguna tarea que requiriera ni la más mínima exposición. El tratamiento avanzó, cuando la paciente se sintió con más confianza con la terapeuta, y pudo hacerle una revelación. Hacía años, esta mujer se había separado de una pareja que la había maltratado física y psíquicamente. En los últimos meses había reiniciado relaciones con este mismo hombre, hasta que, al reproducirse el maltrato, había decidido abandonarlo definitivamente. Desde entonces, la mujer estaba siendo víctima de una situación peligrosa de amenazas y acoso a ella y a su hijo, por parte de este hombre. La paciente no había revelado esta situación hasta muy avanzada la terapia, porque se sentía avergonzada por haber reiniciado la relación con su maltratador. La mujer expresaba a través de sus síntomas, no solo los conflictos pasados de su infancia, sino la situación de miedo actual, ante la idea de salir de casa o distanciarse de su hogar. 4. Propuesta de coaliciones al terapeuta con otros miembros de la familia. Es el caso del padre que le hace gestos al terapeuta, mientras el hijo está hablando o la mujer

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que acude sin cita para ver al terapeuta y “revelarle importantes datos, sin los cuales no puede entender el problema”. A veces, la propuesta encubierta de coalición llega por otras vías, como envío de cartas y mensajes, llamadas telefónicas no previstas, etc. El terapeuta ha de estar muy atento a señalizar las “reglas del juego” de modo claro desde el inicio y a desmontar con habilidad estas maniobras sin reproches ni culpabilizaciones estériles. Ayuda a hacerlo así, el considerar todos estos gestos como consecuencia de la angustia y del “no saber cómo hacer” para ayudar a un paciente determinado. En raras ocasiones puede haber un intento de boicotear la terapia de otra índole, como en el caso de intereses encubiertos e ilegítimos. Por ejemplo, la búsqueda de una incapacitación por motivos económicos, etc. 5. Rigidez y repetición de pautas disfuncionales. Ocurre a veces, en el curso de una terapia, que se interrumpe el proceso de mejoría emprendido por la reaparición o intensificación de una pauta de conducta disfuncional, ya abandonada por el paciente. Es decir, se produce una reagudización de la pauta problema, cuyo significado habrá que discutir con el paciente, en cada caso. 6. Cuestionamiento continuo de la pericia del terapeuta o actitudes de extrema dependencia. En muchas ocasiones son expresión del miedo soterrado del paciente a confiar en alguien que sea capaz de sostenerle, si se llega a desmoronar. Algunas actitudes de dependencia suponen la reproducción de pautas de incompetencia y minusvalía que el paciente mantiene en su auto-narrativa. A veces, tienen que ver con cuestiones de estatus y diferencias de poder entre paciente y terapeuta. En ocasiones, son dificultades “conocidas” por el terapeuta, y que provienen de sus propias pautas disfuncionales personales, que se reactualizan en la relación concreta con ese paciente. Por parte del paciente se podría decir lo mismo. Que las cuestiones de lucha por el poder en una relación, le han acompañado desde siempre y que, la relación terapéutica es una más en las que se ponen de manifiesto. Otras veces, estos aspectos de la relación, asociados a la posición, jerarquía y poder, salen a la luz con fuerza, por primera vez en esta relación terapéutica, y no han tenido tanta importancia en relaciones pasadas o actuales diferentes de la terapéutica. Una conclusión que se desprende de todo lo anterior es que durante el proceso psicoterapéutico, las dificultades que surgen, obstaculizando el cambio para los pacientes, se consideran dentro de la interacción terapeuta-paciente. Esta perspectiva obliga a una mayor responsabilización del terapeuta que ha de buscar otras alternativas que ayuden a rodear las dificultades, así como a mantener una actitud de flexibilidad para poder

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adaptar la propuesta psicoterapéutica a la relación con ese paciente en particular. Aceptar la responsabilidad de influir en la vida de la persona que consulta es también un punto importante en el camino para convertirse en terapeuta, como se describe en el capítulo dedicado a la formación.

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Combinación de psicofármacos y psicoterapia en la depresión

La combinación de las dos modalidades de tratamiento ha empezado a ser objeto de atención sólo cuando esta era ya algo común en la práctica clínica. Y, cuando lo ha hecho, de la mano de los psicoterapeutas integradores a principios de los noventa, lo ha hecho con timidez, aderezada siempre con una mención exhaustiva de los posibles riesgos y dificultades (Beitman, Hall, Woodward, Norcross, & Goldfried, 1992; Beitman & Klerman, 1991; Karasu, 1990a, 1990b; Klerman, et al., 1994; Manning & Frances, 1990). La superioridad de la combinación respecto a las alternativas aisladas deja de aparecer como una tendencia para pasar a ser incontrovertiblemente demostrable estadísticamente en los primeros años dos mil, cuando empiezan a realizarse ensayos con muestras mucho mayores, poblaciones seleccionadas con criterios más estrictos e intervenciones más específicas para los trastornos a tratar (Asiel Rodríguez & Fernández Liria, 2000). Nos ocuparemos de ello más adelante. La introducción desde los años 50 de los antipsicóticos, los antidepresivos y los ansiolíticos modernos en el tratamiento de los trastornos mentales conllevó no sólo un nuevo arsenal de recursos terapéuticos sino un nuevo modelo en la conformación de estos recursos. Un modelo que viene de la mano del ensayo clínico, que exige la demostración empírica de la utilidad de los remedios que se van a utilizar con los pacientes y que ha culminado en la doctrina de lo que hoy se conoce como la medicina basada en las pruebas a la que psiquiatras y psicólogos clínicos se han sumado con un entusiasmo frecuentemente falto de una necesaria reflexión. Desde sus inicios, tal modelo produjo una revolución de la psiquiatría que supuso la práctica desaparición de las intervenciones psicosociales (y aún, aunque eso no nos ocupe aquí, de la reflexión psicológica o psico(pato)lógica) de las principales publicaciones, líneas de investigación y reflexiones de la Psiquiatría desde mediados de los años setenta. Como consecuencia de esta nueva óptica, a los tratamientos se les exige no una

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justificación racional sino una demostración de eficacia mediante una metodología admitida como válida para ello. Sorprendentemente en los albores de la época farmacológica las diferentes escuelas psicoterapéuticas habían producido volúmenes ingentes refutándose mutuamente las bases teóricas y se habían divido como resultado de apasionados cismas, pero no existía ninguna demostración de que la psicoterapia fuera eficaz en el tratamiento de los trastornos mentales –como señaló acertadamente Eysenck (Eysenck, 1952) ya en 1952– y, lo que es peor, no existía una metodología adecuada para dar cuenta de tal eficacia. Varios grupos de psicoterapeutas realizaron desde el final de la década de los setenta un trabajo de investigación que ha sido relevante tanto por sus efectos demostrativos directos como por los hallazgos metodológicos a que hubieron de desarrollar para ser llevarlos a cabo. Dos de ellos constituyeron con su presencia en las principales publicaciones biomédicas en los años 80, la excepción a la regla de ausencia que siguió la psicoterapia durante estos años. Ambos trabajaron en primer lugar sobre depresión. El grupo de Beck desarrolló la Terapia Cognitiva de la Depresión (TCD), cuyo manual vio la luz en 1979 (Beck, et al., 1979). El grupo de Klerman y Weissman desarrolló la Terapia Interpersonal de la Depresión (TIP) cuya versión manualizada se publicó en 1984 (Klerman, et al., 1984). Las propuestas de estos dos grupos tenían unas características comunes que han conformado el modo en el que la psicoterapia reaparece desde ese momento en la consideración de los tratamientos de los trastornos mentales. 1. Ambos se presentan al colectivo profesional mostrando sus resultados según el modelo general del ensayo clínico. 2. Ambas se definen como tratamiento de un trastorno definido de acuerdo con los criterios de las clasificaciones aceptadas de los trastornos mentales (con lo que se hacen coherentes con la práctica médica en su acepción mas tradicional) y no en función de otros criterios de análisis de los patrones a modificar específicamente pensados para guiar intervenciones psicoterapéuticas, y, menos aún, de valores como el autoconocimiento, el desarrollo personal… 3. Ambas se perfilan como una destreza profesional bien definida y para cuya adquisición existen procedimientos reglados. 4. Ambos conciben su utilidad como complementaria con la de los tratamientos farmacológicos y no como antagónica a estos. El trabajo de estos dos grupos marca una vía para conseguir la aceptación de los

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tratamientos psicoterapéuticos en los incipientes foros de la medicina basada en las pruebas: la adopción de la metodología del ensayo clínico que empieza a convertirse en la metodología reina también en la investigación en psicoterapia. Tanto en los Estados Unidos de América como en el Reino Unido sendos grupos de trabajo se ocupan, en los años 90 de recoger el fruto del trabajo realizado en este sentido y a elaborar listados de lo que se conocerá, a partir de ellos, como tratamientos empíricamente validados. En los Estados Unidos la División 12 de la American Psychological Association trabajó en este sentido desde 1993 (Chambless & et al., 1998; Chambless Dl, 1998; Chambless & Ollendick, 2001; Chamblesss & et al., 1996), y lo mismo hicieron simultáneamente distintos grupos de trabajo en el Reino Unido (Roth & Fonagy, 1996). El resultado de estos trabajos se tradujo en unos listados de nombres de terapias manualizadas (fundamentalmente “terapia cognitivo-conductual” o “terapia interpersonal”) seguidos de categorías del DSM y el nombre del grupo de población a la que se dirige, como por ejemplo, “terapia interpersonal del trastorno depresivo mayor en mujeres embarazadas”. Aunque en el camino se han producido hallazgos interesantes, como punto de partida para un pensamiento creativo, la verdad es que tales listados no han sido muy útiles. A ellos se ha aplicado toda la crítica que se puede aplicar a los ensayos farmacológicos que les sirven de ejemplo (prueban eficacia y no efectividad, son irreproducibles en contextos clínicos, se aplican a pacientes dificilísimos de reclutar porque son muy diferentes de la población clínica habitual…). A esta crítica pueden añadirse algunas otras. En primer lugar el cumplimiento de unos determinados requerimientos sintomáticos que permiten sustentar un diagnóstico no ha sido casi nunca considerado por los psicoterapeutas prácticos como el criterio principal para guiar una intervención psicoterapéutica. Generalmente, los psicoterapeutas han tenido que considerar otros aspectos personales del paciente. Eso, aún sin tener en cuenta que, probablemente, contra la idea que subyace a todo este modelo de investigación, no hay un tratamiento preferible para cada problema, sino para cada pareja terapeuta-paciente que tiene que trabajar con un problema y que la elección de técnicas y estrategias ha de tener esto en cuenta. La otra crítica tiene que ver con que estos ensayos se han llevado a cabo, generalmente, sobre el sobreentendido de que los responsables de los resultados obtenidos por las intervenciones puestas a prueba son, precisamente, las técnicas y los factores terapéuticos a los que los impulsores de tales intervenciones les atribuyen ese efecto, cuando la investigación de proceso/resultados parece indicar precisamente lo contrario La figura 8 muestra el papel que, en base a tales investigaciones, Michael Lambert (comunicación personal) atribuye a los diferentes factores que contribuyen a los

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resultados de la psicoterapia. Esta actualización que incorpora resultados de nuevas investigaciones corrige a la baja (hasta reducirlo al 5%) la contribución a los resultados de la psicoterapia que había atribuido a las técnicas en trabajos anteriores (Lambert, Norcross, & Goldfried, 1992). La literatura existente sobre combinación de psicofármacos y psicoterapia se ajusta este paradigma y carga con estas limitaciones. En el año 2002, la División 29 de la American Psychological Association publicó los resultados de su investigación sobre relaciones de eficacia probada en un texto que aplicaba procedimientos semejantes a buscar la contribución al cambio de factores comunes a diversas intervenciones terapéuticas. Este trabajo permitía dar por probada la eficacia de factores como, por ejemplo, la alianza de trabajo, la cohesión grupal o la empatía y establecer, siguiendo también, aunque de una manera, a nuestro modo de ver más creativa, la metodología de la medicina basada en las pruebas, el grado de certidumbre con el que se puede afirmar la utilidad de muchos otros (Norcross, 2002). Figura 8. Factores responsables de la eficacia de la psicoterapia (M Lamber comunicación personal)

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1. Pruebas sobre la eficacia de la combinación Para revisar las pruebas sobre la eficacia de la combinación de psicofármacos y psicoterapia reunimos en un trabajo previo (Fernández Liria & Rodríguez Vega, 2008) los meta-análisis publicados realizado unas búsquedas en Pubmed con la siguientes estrategias: “Meta-Analysis “[Publication Type] AND “Psychotherapy”[Mesh] AND “Psychotropic Drugs”[Mesh] y Psychotherapy”[Mesh] AND “Psychotropic Drugs”[Mesh] AND “Combined Modality Therapy” [Mesh] para meta-análisis. Finalmente incluimos 15 artículos que se referían a 14 meta-análisis. Sólo cuatro de ellos se referían a depresión (Cuijpers, Dekker, Hollon, & Andersson, 2009; de Maat, Dekker, Schoevers, & de, 2007; Pampallona, Bollini, Tibaldi, Kupelnick, & Munizza, 2004; M. E. Thase, et al., 1997) (Ver cuadro 14). En todos ellos la combinación de psicofármacos y psicoterapia aparece como más eficaz que cualquiera de las dos alternativas por separado. Este hecho parece más claro cuanto mayores son las muestras. Cuadro 14. Meta-análisis sobre combinación de psicofármacos y psicoterapia en depresión Meta-análisis

Tema

(de M aat et al. 2007a, Psc y comb en depresión 22)

Ensayos (Y pacientes) incluidos

Cirterio

7 (903p)

Respuesta Comb > psc

Conclusión

Pampallona Tratamiento combinado de la 16 et al. 2004 depresión (932p)

En general Comb > F Si el estudio dura más de 12 semanas: Comb > F Comb menos abandonos

Thase et al. Depresión mayor 1997

TDM leve Psc = Comb TDM grave PscAD

Comentario

Es un mega-análisis con TCC y TIP

Incluye terapia cognitivo conductual (8 estudios), terapia interpersonal (8 estudios), y otros (9)

Durante mucho tiempo, las ventajas de los tratamientos combinados sobre las alternativas aisladas quedaron oscurecidas porque las pequeñísimas muestras utilizadas en los ensayos en los que se incluían intervenciones psicosociales, no tenían tamaño

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suficiente para demostrar diferencias muy importantes. Los ensayos que empiezan a publicarse en el nuevo siglo incluyen muestras mayores y han permitido demostrar sólidamente esta superioridad. Debe tenerse en cuenta que para poner de manifiesto diferencias del 15% en las tasas de respuesta o remisión son necesarios 250 pacientes en cada una de las ramas. Y si las diferencias esperables son del 10% serán necesarios 500. Dado que la investigación en intervenciones psicosociales no da, como la farmacológica, lugar a patentes a través de las cuales pueda recuperarse la inversión en investigación, financiar trabajos de este tipo es muy difícil y a ello hay que atribuir buena parte de la relativa (respecto a los tratamientos farmacológicos) escasez de pruebas a favor de la los tratamientos combinados (y de las intervenciones psicosociales en general). Aún vencida esta primera dificultad, es muy discutible que la metodología seguida en los estudios que hemos revisado sea capaz de poner enteramente de manifiesto las ventajas de la combinación. Y ello por muy diversas razones. Thase y Jindal (Thase & Jindal, 2003) en su revisión plantean varias explicaciones posibles al hecho de que hasta la fecha no haya sido posible detectar efectos sinérgicos entre las dos modalidades de tratamiento del tipo: 0.5 + 0.5 = 1.2 Y, en cambio, lo que pongan de manifiesto los ensayos existentes sean diferencias relativamente modestas en la magnitud de efecto encontrada en la combinación, del tipo 0.5 + 0.5 = 0.8: Una de estas explicaciones se conoce como efecto techo, por pérdida de sensibilidad de medida que se produciría en la medida en la que los pacientes mejoran, que, a su vez, podría responder a varios motivos. En primer lugar podría tener que ver con el tipo de instrumentos utilizados, que se centran en la gravedad de los síntomas y no en el bienestar percibido y, por tanto son menos sensibles en pacientes menos graves. Otro de los motivos es la presencia en los grupos de pacientes resistentes a las distintas formas de tratamiento, lo que infla las desviaciones estándar de las medidas de resultados y reduce su sensibilidad para medir diferencias ligeras o moderadas. Este efecto puede incrementarse dependiendo de la metodología empleada para analizar los abandonos (Thase & Jindal, 2003). Otra de las explicaciones del oscurecimiento de la sinergia que Thase y Jindal (Thase & Jindal, 2003) revisan es la falta de consideración de los elementos inespecíficos comunes a las relaciones de ayuda que son frecuentemente minimizados como “efecto placebo” y a los que se atribuye un papel importante en la respuesta en los ensayos a través de los que se ponen a prueba los tratamientos farmacológicos.

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Keller (Keller, McCullough, Klein, Arnow, & et al., 2000) en un trabajo que dio lugar a una productiva discusión en el The New England Jounral of Medicine y se considera un hito en los estudios sobre combinación proponen una metodología para controlar tanto el efecto techo como el papel de los factores inespecíficos gracias a la cual en su propio experimento, lo que, de haber obviado estas consideraciones, podía haber aparecido como una sumación incompleta resultaba ser al menos una sumación total, sino un primer ejemplo de sinergia. Otro aspecto del diseño de los trabajos en los que suele sustentarse la eficacia de la combinación es la consideración de la comorbilidad como un criterio de exclusión. Esto tiene dos consecuencias. Por un lado, la comorbilidad es muy frecuente, si no la norma, en la práctica clínica habitual. Por otro, es probablemente en los casos complejos, en los que se cumplen criterios de más de un diagnóstico y juegan un papel importante aspectos de la personalidad, donde la combinación es en mayor medida, una necesidad. Durante todo este período se han llevado a cabo trabajos que ponen de manifiesto algunos mecanismos complejos que pueden hacer más difíciles de evaluar los efectos de la combinación y obligarían a considerar modelos de interacción diferente de los tradicionalmente considerados. Beitman, por ejemplo, ha publicado un estudio (Beitman et al. 1994, 1) en el que la evaluación de los estadios del cambio en los términos propuestos por Prochaska (Prochaska & Di Clemente, 1984; Prochaska, Di Clemente, Norcross, & Goldfried, 1992; Prochaska, Rossi, & Wilcox, 1991) permite predecir la respuesta al tratamiento del pánico… ¡con alprazolam! El fenómeno no parece tan difícil de interpretar: el paciente contemplador, con la tranquilidad que le proporciona el alprazolam, podrá quedarse en la cama y seguir evitando. El paciente en preparación para la acción o que ya ha empezado a actuar, podrá decidirse a actuar o mantenerse en la exposición gracias a esa misma tranquilidad. Una primera conclusión que podría extraerse de ese trabajo es que para evaluar el efecto de unas y otras intervenciones y, más aún, de su combinación, deberían tenerse en cuenta criterios diferentes del diagnóstico en base a la presencia o ausencia de síntomas (Que no permite diferenciar a los pacientes en estadio de acción de los precontempladores). Pero hay otra conclusión importante sobre la combinación: si el efecto (positivo o negativo) del fármaco administrado depende del estadio de cambio, no debería autorizarse a prescribir psicofármacos a quien no sea capaz de evaluar y trabajar para el cambio de tales estadios, o sea, a quien no sea capaz de hacer una intervención psicoterapéutica por lo menos a ese nivel. No hay trabajos que permitan sustentar las ventajas (o determinar en qué condiciones puede ser ventajosa una de las alternativas) de los modelos de combinación integrados, en los que un mismo terapeuta actúa como psicoterapeuta y como prescriptor y

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controlador del fármaco y los modelos escindidos, en los que el fármaco es prescrito y controlado por un profesional distinto del psicoterapeuta. Se han publicado, además trabajos que evalúan otras formas de combinación, como es la secuenciación, en la que una intervención psicoterapéutica es aplicada a pacientes con una remisión parcial a tratamiento farmacológico (Fava, Grandi, Zielezny, Canestrari, & Morphy, 1994; Fava, Grandi, Zielezny, Rafanelli, & Canestrar, 1996; Fava, Rafanelli, Grandi, Canestrari, & Morphy, 1998; Fava, Rafanelli, Grandi, Conti, & Belluardo, 1998; Paykel, et al., 1999). No hemos encontrado meta-análisis que permitan extraer conclusiones sobre los costes de cada una de las alternativas y consiguientemente el balance coste-beneficio de la combinación. Aunque algunas decisiones de política sanitaria importantes, como la británica de introducir diez mil psicoterapeutas en el sistema nacional de salud para proveer psicoterapia a las personas que sufren trastornos de ansiedad o depresión, se basan en estudios coste/beneficio (Mental_Health_Policy_Group, 2006), estos han sido poco discutidos y, en este campo, es necesario un acuerdo sobre la metodología a emplear.

2. Algunas conclusiones sobre la combinación Como conclusión podríamos afirmar que: 1. La combinación de psicofármacos y psicoterapia no sólo no es una práctica infrecuente, sino que es la norma allí donde los pacientes no pueden ser seleccionados en función de los tratamientos ofertados. 2. En la medida en la que ha sido comparada con las dos modalidades de tratamiento aisladas, la combinación ha demostrado mejores resultados que cada una de ellas por separado, a pesar de que esta diferencia tiende a ser enmascarada con la metodología utilizada en los trabajos que la han puesto de manifiesto. 3. Para estudiar las posibles ventajas de la combinación y las condiciones en las que su uso es más necesario, será preciso introducir mejoras en la metodología empleada para considerar empíricamente validado un tratamiento. Tales mejoras conciernen al menos: 4. Al tamaño de las muestras. 5. Al número de grupos sometidos a comparación. 6. A los criterios de inclusión y exclusión, incluyendo la definición de las poblaciones

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en términos diferentes a los propuestos por las clasificaciones operativas como la DSM o la CIE. 7. Al aparato estadístico utilizado para comparar los resultados y controlar los abandonos y pérdidas. 8. A los modelos teóricos empleados para entender los posibles efectos aditivos. 9. A la consideración de los factores comunes a las intervenciones basadas en diferentes modelos teóricos y el efecto placebo. 10. Al coste de las intervenciones que permita calcular no sólo la eficacia sino también la eficiencia (con cuidado de incluir los costes indirectos).

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Formación de terapeutas 8 e investigación en Psicoterapia Narrativa No es exagerado afirmar que el reconocimiento de la importancia de la psicoterapia en la atención a los trastornos mentales es universal. En nuestro país los programas nacionales de formación en Psiquiatría y en Psicología Clínica recogen la idea de que la psicoterapia es un instrumento asistencial básico que debe formar parte integral, junto con otros enfoques de base biológica y social, en la formación de estos especialistas. En algunos países de nuestro entorno, además de formar parte integral de la formación de posgrado, la psicoterapia tiene el reconocimiento de especialidad independiente a la que tienen acceso por igual los especialistas de psiquiatría y de psicología clínica. Sin embargo, más allá de las posiciones de principio que se exponen en los programas nacionales de formación de posgrado, la realidad es que, tal como atestiguan las encuestas, los residentes de casi todos los países europeos, especialmente del nuestro, reciben formación psicoterapéutica exigua, especialmente los de psiquiatría. Y sin embargo una mayoría de ellos, conscientes de la necesidad de obtener formación psicoterapéutica, se la procura fuera de la red pública, financiándosela de sus bolsillos. La psicoterapia individual y de grupo se ofrece como parte del catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud (Real Decreto 1030/2006, 2006) y por tanto su oferta, constituye una obligación del sistema sanitario público. Este panorama contrasta con la falta completa de regulación legal de la psicoterapia tanto en lo que se refiere a su ejercicio como a la formación. Tal carencia de regulación de la psicoterapia es común a la mayor parte de los países de la UE, los países latinoamericanos, EEUU, Canadá y otros muchos. Y el problema de esta ausencia de estándares oficiales se agrava con la atomización en escuelas de formación que mantienen a veces posiciones muy dogmáticas y escasa comunicación entre ellas.

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La no regulación oficial de la práctica de la psicoterapia hace que las acreditaciones que algunas prestigiosas asociaciones (FEAP, AEN, FEATF o la europea UEMS) se han preocupado en desarrollar, así como el trabajo de los diferentes colegios profesionales (de Psicólogos y Médicos), tengan un alcance exclusivamente privado. Si bien cada vez se valoran más, en el mundo laboral, este tipo de certificaciones, no son de ninguna manera títulos oficiales, y esto es importante clarificarlo. Si queremos conseguir una práctica psicoterapéutica de calidad, la preocupación por la formación de futuros psicoterapeutas ha de figurar entre las prioridades.

1. Objetivos La formación en Psicoterapia abarca los siguientes objetivos: 1. Conocer las bases teóricas, la teoría de la técnica, las indicaciones y la eficacia de diversos enfoques psicoterapéuticos, incluyendo enfoques integradores así como otros de orientación psicodinámica, sistémica, cognitivo-conductal e interpersonal, en las modalidades individual, de pareja, de familia y de grupo. 2. Realizar la exploración, el diagnóstico, la formulación y la indicación terapéutica según cada uno de los enfoques mencionados y ejecutar intervenciones psicoterapéuticas en al menos dos de ellos con un nivel de responsabilidad completo. 3. Reconocer el terapeuta, sus limitaciones profesionales y personales y buscar apoyo y supervisión cuando sea conveniente para mejorar los servicios que presta a sus pacientes y tomar conciencia de la necesidad de su cuidado personal. 4. Adaptar su práctica a las necesidades de la población que le demande asistencia y al marco de los servicios sanitarios públicos o privados en los que se desenvuelva. 5. Desempeñar su papel como miembro de un equipo multidiciplinar para recibir y derivar pacientes, realizar tratamientos compartidos y combinados y actuar de consultor en su especialidad. 6. Planificar, organizar, administrar, dirigir y evaluar un servicio o sección de Psicoterapia, incluyendo tareas de docencia y supervisión. 7. Mantener permanentemente actualizado su nivel de conocimientos y de destrezas.

2. Criterios de acreditación en España

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Como se señalaba un poco más arriba, en España y teniendo en cuenta los criterios de otras agencias europeas (Unión Europea de Médicos Especialistas, Federación Europea de Asociaciones de Psicoterapia), las asociaciones profesionales más importantes en el campo, han definido sus propios criterios de acreditación. En el texto que sigue nos hemos basado en los criterios de acreditación de la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapia (FEAP), en los criterios de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) y de los Colegios profesionales de Psicología y de Medicina. Se diferencian entre sí en el número de horas que se exigen para cada nivel formativo, en el énfasis que se pone en unos u otros dominios de conocimiento, o en los profesionales a los que va dirigido, pero todas exigen de una u otra forma la garantía de formación en ciertos aspectos clave para la certificación. En general las asociaciones acreditadoras recomiendan, diferentes periodos de tiempo para cada una de ellas, pero todos ellos distribuidos en los siguientes campos: • Una licenciatura en Medicina o Psicología se considera lo más adecuado como base formativa y especialmente las titulaciones de Psiquiatría o de Psicología Clínica Otras titulaciones universitarias –de primer y segundo ciclo- constituyen la vía de excepción, al no ser ni la más habitual, ni la más recomendada, para acceder a la formación de psicoterapeuta y a estas otras titulaciones se les piden requisitos diferentes. • Haber participado en un programa teórico-práctico de formación que sea coherente y desarrollado a lo largo de un tiempo determinado y que incluya al menos un número de horas de conocimientos fundamentales de las diferentes modalidades y orientaciones de la psicoterapia. Se diferencian así estos programas de la mera recopilación de cursos o del acopio de horas de cursos sin un mapa formativo detrás, sea cual sea la escuela o sea cual sea la perspectiva desde la que se trabaje. • Un tiempo acreditado de participación en actividades clínicas. Es decir de práctica profesional con pacientes. • Un tiempo dedicado al trabajo personal del terapeuta que permitan a los alumnos identificar y manejar adecuadamente su implicación personal y su contribución al proceso de la psicoterapia, mediante métodos que contengan elementos de autorreflexión, terapia o experiencia profesional. • Un tiempo dedicado a la supervisión de su actividad terapéutica. La supervisión, como método de integración de conocimientos cognitivos y experienciales es considerada por la mayoría de los modelos psicoterapéuticos como una actividad central en el desarrollo de los futuros terapeutas.

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Se define el proceso de supervisión como: “Una intervención en que un terapeuta experto y uno o más terapeutas que están en formación, establecen un diálogo centrado en los problemas relacionales y de la salud que plantea un consultante con el objetivo simultáneo de mejorar la capacitación y el desempeño profesional del terapeuta en formación, monitorizar la calidad de los servicios ofrecidos a los consultantes que él o ella atienden y evaluar las competencias que el supervisando va adquiriendo dentro de la actividad psicoterapéutica y su proceso de aprendizaje” (AEN-FEAP-FEATF., 2011). En general es recomendable que: • La supervisión esté adaptada al nivel de experiencia del terapeuta. • Que haya más de un supervisor implicado para que el terapeuta se beneficie del entrenamiento en diferentes estilos de supervisión. • Que se combinen actividades de supervisión grupal con individual. • Que el terapeuta, adquiera durante su formación, alguna experiencia introductoria como supervisor a través de actividades de supervisión-supervisada, de un terapeuta con menos experiencia. • Que el informe final de supervisión, elaborado por el propio supervisor, se considere como una parte importante en la evaluación. La supervisión en este contexto debe cuidar tres aspectos. • En primer lugar ha de orientarse a la capacidad del supervisando para detectar problemas y elegir soluciones. Es el momento de controlar y facilitar la aplicación de lo aprendido a este respecto. • La supervisión debe orientarse también a la utilización de las habilidades. El uso de registros en audio o video de las sesiones, facilita formidablemente este objetivo. Como señalábamos antes es muy frecuente que soluciones bien pensadas a problemas bien planteados se frustren por haberse llevado a cabo a través de intervenciones deficientemente construidas. • Por último, la supervisión debe orientarse a detectar las interferencias que puedan aparecer por la implicación inadecuada de la persona del terapeuta en el proceso de terapia. Los posibles conflictos personales del supervisando que se manifiesten en la supervisión sólo serán objeto de la vista si producen una interferencia reiterada en su trabajo como psicoterapeuta. Pero si sucede esto, deberán ser al

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menos señalados por el supervisor que podrá además contribuir a esclarecerlos o señalar el lugar o procedimiento que le parece adecuado para hacerlo.

3. El programa de formación del Master en Psicoterapia de la Universidad de Alcalá de Henares (UAH) La consideración de la actividad psicoterapéutica como una actividad narrativa, desarrollada a través de una conversación entre terapeuta(s) y paciente(s) ofrece un marco teórico, o, como algunos autores prefieren decir metateórico, desde el que es posible esta integración (Fernández Liria & Rodríguez Vega, 2001; Gold, 1996). Este programa formativo pretende ser integrador desde el principio. No sólo un modelo que incluye ideas principios o procedimientos provenientes de varias escuelas; esto es: no sólo un sistema resultante de una integración. Es un modelo activamente integrador en la medida en la que está pensado para ser capaz de integrar nuevos elementos siempre que el trabajo terapéutico pueda beneficiarse de ello. El programa de la UAH que da acceso al título de máster en “Psicoterapia, perspectiva integradora”, y que desarrolla las enseñanzas contenidas en este texto, consta de 600 horas, distribuidas a lo largo de tres cursos académicos. Los dos primeros cursos exigen un número importante de horas (más del 80%) de presencia física. El programa va dirigido a médicos, (psiquiatras con más frecuencia), y psicólogos, (psicólogos clínicos con mayor frecuencia) y a residentes de psicología clínica o de psiquiatría que tengan práctica clínica. Lo mismo que la práctica clínica con pacientes, el entrenamiento de futuros terapeutas busca ir cambiando narrativas desde el punto de vista del contenido (a través de un aprendizaje en el que predominan las habilidades cognitivas) pero también busca la toma de conciencia y el cambio en paralelo de actitudes, emociones o el desarrollo de la capacidad auto-observadora (aprendizaje en el que predomina lo experiencial como ruta de acceso al conocimiento). Es decir que en cada curso del programa podríamos señalar, sin pretender diferenciarlas, la presencia de una dimensión más cognitiva que transcurre entremezclándose junto a otra dimensión más experiencial. Para conseguir esto, los métodos docentes están basados, además de en clases magistrales, en seminarios de discusión de lecturas, visionado de entrevistas clínicas grabadas en vídeo, participación en talleres y grupos experienciales y en la supervisión

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como herramientas fundamentales del aprendizaje. El programa considera la psicoterapia como un proceso que se desarrolla en una serie de fases (indicación, fases iniciales, fases intermedias y fase de terminación). Cada una de estas fases plantea una serie de problemas específicos. En el primer curso del programa formativo se hace especial hincapié en situar la propuesta integradora basada en la construcción de narrativas terapéuticas en su contexto cultural. Se introduce al participante en un pensamiento narrativista que integra la búsqueda del cambio a través de métodos sociales y psicológicos, pero también a través de métodos somatosensoriales basados en el procesamiento neurobiológico de la experiencia. En este mismo año, se revisan las propuestas de los principales modelos teóricos de psicoterapia vigentes: modelo psicodinámico, cognitivo, conductual, humanístico, sistémico. Se entrena al participante en el método de formulación de casos en psicoterapia y en el manejo de las principales habilidades de entrevista psicoterapéuticas. Dentro de la dimensión de aprendizaje experiencial, en este primer año el foco se centra en el desarrollo progresivo del Yo observador a través de la presentación de casos propios en supervisión y la participación en grupos de supervisión donde es un compañero el que presenta el caso. El alumno también participa en grupos centrados en la Adquisición de Rol de Terapeuta (Grupos ART) y en seminarios dedicados a la toma de conciencia de sus propias redes relacionales (grupos basados en el trabajo con la familia de origen del terapeuta), y al entrenamiento en técnicas de regulación emocional basada en la atención plena. En el segundo año se profundiza y se entrena una propuesta integradora basada en la construcción de narrativas terapéuticas. En este curso los contenidos se centran en aprender a hacer un contrato, detectando la pauta problema que el consultante nos trae y partiendo de ella buscando la de-construcción de dicha pauta. Para ello la terapeuta se pregunta si ha de iniciar ese trabajo desde una perspectiva de primera persona (centrándose en las emociones, sensaciones corporales, biografía, etc.) desde una perspectiva de segunda persona (centrándose en las relaciones de duelo, de disputa, la relación con el terapeuta) o desde una perspectiva de tercera persona (desde la narrativa dominante social, de género, cultura, etc.). Trabajar desde una u otra perspectiva nos lleva a proponer diferentes técnicas, muchas de las cuales no son estrictamente del campo narrativo, sino que provienen de otros modelos pero que aquí se utilizan desde una comprensión diferente. Se discuten también la aplicación de esta forma de trabajo para el caso de la depresión, la psicosis y el trauma. Todo lo anterior se complementa

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con la participación del alumno en un aula virtual dedicada al trabajo en situaciones de duelo y al trauma y en un foro de discusión de lecturas. Desde el punto de vista del trabajo experiencial, la alumna sigue participando en experiencias de supervisión, grupos ART, seminarios centrados en diferentes aspectos del trabajo con la persona del terapeuta y técnicas basadas en atención plena y regulación emocional. Tanto en el primero como en el segundo año, la evaluación del progreso del alumno se hace a través de su implicación y calidad en la participación en las supervisiones, grupos ART y otros seminarios y a través de dos exámenes multitest, la entrega de dos casos cuyo nivel de desarrollo se va adecuando al nivel de formación del alumno, y la presentación oral final de la memoria de un caso. Durante el tercer año, el participante en el programa, ya sin una exigencia de presencia física, se compromete a presentar su trabajo clínico basado en los conocimientos adquiridos a través de cuatro trabajos con pacientes, en formato individual, familiar o grupal. Se pide también el desarrollo de un trabajo de reflexión teórico que desafíe los límites del campo de la psicoterapia y busca inspiraciones nuevas en otras disciplinas (desde la astronomía a la literatura o el cine). A lo largo de todo el programa formativo, y en la sección siguiente se hablará también de ello, se da especial importancia a la toma de conciencia del cuidado personal. El cuidado del terapeuta no es un lujo sino una necesidad.

4. Actitudes y habilidades clave para llegar a ser terapeuta Aprender por experiencia no sólo es la mejor, sino, seguramente, la única forma de acceder a la práctica de la psicoterapia. Si esto es así, enseñar psicoterapia consistirá en facilitar a los terapeutas en formación las experiencias que permiten a un clínico convertirse en psicoterapeuta. El programa de formación que estamos exponiendo se estructura al servicio de este objetivo: no se trata sólo de contar una serie de conceptos y realizar una serie de ejercicios. Se trata de programar la exposición a una serie de experiencias que facilitan el desarrollo del rol de terapeuta. La mayoría de los programas de formación enseñan cómo llegar a ser terapeuta desde arriba hacia abajo. Es decir, entrenan el análisis lógico, aportan datos e información necesaria para ese análisis y también referencias necesarias sobre las actitudes que una terapeuta ha de desarrollar.

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Gran parte de los capítulos anteriores de este libro y gran parte de nuestros programas de entrenamiento en la Universidad de Alcalá de Henares y en otros lugares del país, se dedican a esta tarea. Aprender desde arriba hacia abajo. Enseñando historias, es decir, cuestionando las historias previas con las que el terapeuta nobel llega a la formación, los instructores facilitan la evolución del aprendizaje. Y, sin duda, este es uno de los caminos que todos los que nos hemos dedicado a la formación hemos utilizado con abundancia: Informar a partir de las historias (la formulación, no es más que una metáfora explicativa de lo que la paciente siente, piensa o hace). Es muy útil por sí mismo, pero además tiene el efecto adicional de facilitar que el terapeuta en formación vaya captando actitudes, formas de estar, ampliando su propia ventana de tolerancia emocional, en definitiva la letra ayuda a aprender la música. Pero otros caminos de formación, nos llevan a la vía del aprendizaje desde abajo hacia arriba. Desde lo experiencial a lo narrativo. En este libro se han propuesto en los diferentes capítulos diversas formas para hacer esto con los consultantes. Ahora pretendemos revisar algunas zonas de conflicto, por las que la terapeuta atraviesa o a las que llega después de un tiempo de experiencia. El objetivo es encender luces rojas en algunos de estos puntos para señalar al terapeuta en formación que ahí, en ese extremo narrativo, puede haber puntos de conflicto y, por lo tanto, estar alerta a las oportunidades de aprendizaje, porque no entrenamos la mente sino que entrenamos todo el ser. Los nudos de conflicto son a la vez que oportunidades de aprendizaje, zonas de riesgo a través de las cuales el terapeuta puede también recibir daño sin que sea necesariamente consciente de ello, y aumentar las probabilidades de deslizarse hacia el desgaste profesional, trauma vicario o de fatiga de compasión. Tomar conciencia de esas áreas de conflicto es la mejor manera de protegerse contra el daño eventual y de transformar la energía de esa experiencia terapéutica en fuente de aprendizaje. Nuestra capacidad de cuidar de los otros depende principalmente de que mantengamos nuestro propio equilibrio. La siguiente historia ilustra con belleza ese extremo. “Una vez en la antigua India, un acróbata fijó su palo de bambú en el centro de un pueblo, escaló hasta el extremo de arriba con gran agilidad y se balanceó cuidadosamente hasta la punta. Entonces invitó a su joven ayudante a subir a sus hombros diciéndole: “Tu cuida de mi equilibrio, querida y yo cuidaré del tuyo. Si los dos cuidamos el uno del otro y nos protegemos, mostraremos nuestro arte, recibiremos algo de dinero y descenderemos con seguridad por el palo de bambú”, “No, no Maestro, no haré eso nunca” dijo la chica “Tú debes

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de cuidar de tu equilibrio y yo cuidaré del mío. Si cada uno de nosotros nos cuidamos y protegemos a nosotros mismos, mostraremos nuestro arte, recibiremos algo de dinero y descenderemos con seguridad por el palo de bambú” Buddha Satpathana Samyuta (Hanh, 1975; Olendzki, 2010). En terapia, y probablemente en todos los aspectos de la vida, el beneficio propio y el ajeno son inseparables. La terapeuta a través del encuentro con la paciente cambia, profundiza en su desarrollo profesional, pero no podría ser legítimo ese beneficio sino va acompañado paralelamente de un desarrollo beneficioso también para el paciente. Quizás este es un centro ético en psicoterapia. Para poder mantener esa actitud la terapeuta entrena la capacidad de establecer una armonía entre el interior y el exterior, de modo que nuestra actividad exterior como terapeutas esté de acuerdo con nuestro estado interior y, cuando no sea así, tomar conciencia de ello, observarlo y preguntarnos por qué. Por la propia naturaleza de su trabajo, el terapeuta escucha relatos de hechos que, a veces, son impactantes, asiste a reacciones emocionales intensas por parte de sus pacientes y comparte con ellos mucho tiempo, parte del cual puede ser un tiempo con mucha carga emocional e influencia en el curso futuro de su vida. Ello despierta emociones y a veces, desencadena pensamientos y comportamientos que no están guiados exclusivamente por la intención de actuar terapéuticamente. Está muy bien documentado en la literatura al respecto que, tales emociones, pensamientos y conductas pueden dificultar el trabajo terapéutico. Y, sin duda, puede ser así, como se ha subrayado en el capítulo dedicado a las dificultades. Pero no es así necesariamente y esas mismas emociones pueden ser de gran ayuda. Este tema se ha tratado extensamente en la literatura psicoterapéutica bajo el epígrafe de contratransferencia. El entrenamiento de un terapeuta no debe orientarse, por tanto, a que tales emociones no aparezcan, sino a que, cuando lo hagan, sean reconocidas por él o ella y puedan ser utilizadas a favor, y no en contra, del trabajo terapéutico. Sólo los terapeutas agotados emocionalmente o quemados no experimentan emociones con su trabajo, y la ausencia de emociones esperables es, precisamente uno de los más graves signos de alarma que el terapeuta puede detectar en sí mismo. Por consiguiente, el terapeuta entrena el prestar atención, a las emociones y pensamientos que experimenta en la consulta. En primer lugar, aprende a reconocerlos. En segundo lugar, se plantea en qué medida tales sentimientos se corresponderían con la respuesta que probablemente hubiera experimentado la mayoría de las personas si se encontrara en esa situación y en qué medida responde a algo más personal suyo. A la

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capacidad de hacer esto, la llamaremos Yo Observador del terapeuta. Los mejores procedimientos para entrenar esta facultad son la supervisión, los ejercicios experienciales (como los orientados a facilitar en trabajo con la persona del terapeuta o con la familia de origen del terapeuta…) y la terapia personal del terapeuta. Sin embargo, creemos que la auto-observación guiada por algún esquema de referencia (por discutible que pueda ser) puede ser de utilidad. Los siguientes son algunos de esos puntos nodales que hemos detectado en nuestro propio desarrollo como terapeutas y en el de muchos de los terapeutas que se formaron con nosotros o con los que compartimos el trabajo. • Aceptar ser testigo del sufrimiento. Se refiere a la intención de explícitamente reconocer que la terapia supone trabajar con personas sufriendo de una u otra forma. Si la terapeuta no se prepara para reconocer y aceptar el sufrimiento puede caer en actitudes que la lleven a intentar escapar de él o evitarlo. Este problema se puede reflejar en situaciones en que la terapeuta deja de explorar con el paciente algunos temas por potencialmente dolorosos, en el miedo a no poder soportar la angustia del otro o en resumen en la puesta en marcha de diferentes conductas de evitación de la experiencia de sufrimiento. • Entrenar la empatía y la compasión ante el dolor del otro y el propio. La aceptación de la existencia del sufrimiento y de que la psicoterapia es un campo de ser testigo de ese sufrimiento es una condición imprescindible para llegar a la empatía y a la compasión. Se entiende la compasión como el deseo que la terapeuta siente de paliar el sufrimiento del otro. Ese deseo se proyecta no solo hacia sus pacientes, sino también hacia sí misma. • Entrenar la auto-compasión. La compasión es diferente a la autoestima. Tiene los mismos efectos que sentirse cuidado y estimularía el sistema de tranquilización de modo que ayuda a las personas a sentirse seguras y calmadas. Anima a conectar con el propio sufrimiento sin silenciar el dolor. Poder detectar, observar y aceptar las emociones fuertes cuando surgen, a la manera de quien abraza a un niño a quien se quiere consolar. Al estimular una relación contigo mismo basada en la empatía interna y la compasión por el propio sufrimiento se desarrolla la motivación para cuidar de si mismo y de los otros. Sin la sensibilidad hacia el propio malestar, es difícil soportar ser testigo del sufrimiento de los demás y es más fácil caer en actitudes de frialdad o rechazo afectivo o, al contrario de sobre identificación y sobre implicación ante la otra persona. Se desarrolla así la tolerancia ante el propio sufrimiento, la comprensión de las razones de nuestros

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actos y se suaviza la mirada crítica y la tendencia a juzgar, todas ellas actitudes tan importantes para un terapeuta. • Aceptar tu influencia en la vida del otro. Actúes o no influyes en la vida del otro. Muchas veces el terapeuta que está en formación teme influir en la vida de la persona que consulta al sentirse él mismo poco hábil o inexperto. Detrás de esta apreciación hay lo que podríamos describir como un sentimiento de culpa por no ser suficientemente ducho en el campo y de miedo a poder dañar de alguna manera al consultante con sus intervenciones. Si bien es verdad que la falta de pericia puede ocasionar a veces problemas, sin duda éstos se pueden mitigar con la adecuada supervisión y en muchas ocasiones con la gran motivación y deseo de ayudar del terapeuta que empieza. Cuando esa energía se canaliza adecuadamente es capaz de equilibrar la falta de experiencia. Aún con todo ello, otra de las afirmaciones que hemos encontrado útiles en la supervisión de cientos de profesionales en formación, es el reconocimiento de que no puedes escapar de influir. Tomar conciencia de ello facilita que la cuestión se transforme en la decisión de elegir cómo vas a influir. Los siguientes textos ilustran esa idea de un modo poético: “No por evitar la acción se libra uno de hacer así ni por un momento puedes dejar de actuar”. Bhagavad-Gita (canto tercero) “Notaba que vivía sin culpa desde el momento en que ya no decidía el destino de nadie y, sin embargo, influía en el destino de muchos”. (S. Zweig, 1922). • Estar en conexión con uno mismo y con el otro a la vez (conciencia dual). Mantener una conciencia dual significa poder focalizarse al mismo tiempo que en el estado interior del terapeuta, en la relación con el otro y en su expresión emocional (verbal y no verbal). También una conciencia dual que discrimina entre pensamientos, sentimientos y sensaciones corporales. Es una conciencia que ayuda a reconciliar el self experiencial con el self observador. Una conciencia que también es dual cuando es capaz de permitirle a la terapeuta el darse cuenta de cuando actúa en modo de pasado, cuando lo hace planificando el futuro y cuando está en el presente. • Escuchar en profundidad, hablar con sinceridad. Entender la escucha con una actitud de aceptación no crítica de la otra persona. Detectando los propios

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prejuicios que pueden interferir en la apertura al contenido narrativo del otro. Para mantener esta escucha sin duda es necesaria la conciencia dual que permite la conexión contigo mismo y con la narración del otro. Hablar con sinceridad, con genuinidad, desde el centro de la persona, no desde la relación social. Hablar y escuchar es similar a entrenar ese movimiento de la vida que también se refleja en el ritmo de la respiración, tomar y expulsar aire, en los actos de dar y recibir, de ofrecer y aceptar. • Confiar en lo emergente, en lo que va surgiendo. Animar a la aceptación de lo que venga (emociones, pensamientos, sensaciones) tal y como sea y no a la evitación. Ayuda a ello el mantener una actitud no crítica y de aceptación de la realidad tal y como es. “Las respuestas no llegan siempre cuando uno las necesita, muchas veces ocurre que quedarse esperando es la única respuesta posible” (Saramago. Ensayo sobre la ceguera, pg 299). • Explorar y reconocer los propios límites. Con frecuencia algunas dificultades en terapia provienen de ahí. La terapeuta que empieza puede intentar sustituir, no conscientemente, la impericia por omnipotencia. De esta manera ante un paciente deprimido tras el diagnóstico de un cáncer en fases finales, ante la angustia de ser testigo del sufrimiento y la conciencia de falta de experiencia terapéutica, la terapeuta puede sentir el sufrimiento del otro como su propio fracaso. Es como si estuviera respondiendo a la incapacidad de prolongar la vida de esta persona con sentimientos de fracaso, frustración e impotencia. Pero de un modo solo aparentemente contradictorio, solo cuando se renuncia a la omnipotencia uno se vuelve potente para ayudar. Si la terapeuta de este ejemplo toma conciencia de este problema, toma conciencia de sus límites y los acepta y decide ayudar a la persona no a prolongarle la vida cuando no está en sus manos hacerlo, sino a ayudarle a aceptar y relacionarse de otra forma con su enfermedad, es cuando se involucra de verdad en una relación de ayuda auténtica. • Entrenar la co-construcción conjunta de historias. La relación terapéutica desde la perspectiva narrativa se basa en una construcción compartida de historias, pero en una construcción en la que prevalece el sentido de la historia preferido por el paciente. El terapeuta se entrena en sugerir, en ayudar al paciente a volver al presente para recoger desde ahí información sensorial fresca no filtrada por el sesgo del pasado ni por la anticipación del futuro. La terapeuta utiliza el lenguaje indefinido del que hemos hablado para abrir campos en los que la paciente elegirá direcciones. Entrena también la flexibilidad cognitiva que le permita hacer

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asociaciones nuevas de una misma experiencia. Por ejemplo, Marta le dice a su terapeuta: “Lo único que me relaja es caminar muy deprisa, con un ritmo fuerte, es lo que más me alivia cuando me angustio” la terapeuta responde: “¿Caminas cómo si huyeras de algo?”, Marta se vuelve mirando reflexivamente a la terapeuta y contesta: “Nunca me había planteado que estuviera huyendo de algo”. En esta construcción narrativa conjunta ni terapeuta ni paciente podrían predecir de antemano la dirección de la conversación terapéutica. • Tomar conciencia de las propias escenas temidas en terapia. Todos los terapeutas pero sobre todo los más jóvenes o inexpertos, temen que algunas escenas concretas lleguen a ocurrir en terapia. El miedo al suicidio de un paciente, a que se produzca un desbordamiento emocional propio o de un consultante para el que no se tienen recursos de contención, el miedo a la violencia de otro sobre uno mismo o a ser testigo de esa violencia, a que el paciente descalifique u humille al terapeuta son algunas de las escenas temidas. La actuación de un terapeuta bajo el dominio de una de esas escenas temidas coarta sin duda su libertad de acción y le hace más vulnerable a actuar reaccionando, con el piloto automático encendido. Tomar conciencia de estas escenas a través de ejercicios especialmente diseñados como los del Taller de la escena temida o a través de la supervisión o de la toma de conciencia en el presente y con atención plena son algunas de las prácticas que pueden ayudar a salir de ese funcionamiento automático y a generar respuestas donde solo había reacciones.

5. Investigación y Psicoterapia Narrativa Aunque algunas escuelas psicoterapéuticas fueron inicialmente reacias a someterse a contrastación empírica, hoy la psicoterapia ha sido objeto de investigación desde múltiples puntos de vista. La investigación de eficacia ha permitido poner de manifiesto que diversas formas de psicoterapia son más eficaces que la ausencia de tratamiento, que la lista de espera y que el placebo (placebo-píldora o placebo-psicoterapia), son al menos tan eficaces como los psicofármacos y, la combinación con éstos es más eficaz que cualquiera de las dos (como hemos revisado en este mismo texto) (Lambert & Olges, 2004). En base a estos estudios se han desarrollado criterios para validar empíricamente formas concretas de intervención psicoterapéutica y ello se ha traducido en que la psicoterapia sola o en combinación con los psicofármacos se ha convertido en una alternativa terapéutica considerada (muchas veces como primera elección) en las Guías de Práctica Clínica que han proliferado a la

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luz de lo que se conoce como Medicina Basada en la Evidencia (o en las Pruebas). Esta validación empírica se ha convertido en un objetivo clave de la investigación sobre todo desde la década de los ochenta. Ello ha hecho que la investigación se organice casi siempre sobre sujetos caracterizados por una categoría diagnóstica reconocida en las grandes clasificaciones de consenso (DSM o CIE), y utilice una metodología rigurosa de ensayo clínico aleatorizado en una de cuyas ramas se aplica la intervención que va a ser puesta a prueba realizada de acuerdo con un manual que garantiza que la intervención pueda considerarse la misma aunque sea aplicada por terapeutas diferentes y que va poder ser replicada en un futuro. Se han señalado las limitaciones de esta metodología que, aunque ha servido para demostrar la legitimidad de la práctica de la psicoterapia ha aportado poco al conocimiento del modo en el que puede resultar beneficiosa (Hill, 2004; Lambert & Olges, 2004; Slife, 2004). Hay intervenciones sobre cuya eficacia se acumulan más pruebas que sobre otras (muy señaladamente las cognitivo-conductuales) porque se han realizado con ellas muchos más trabajos de investigación. Sin embargo, la sistemática superioridad de las aproximaciones basadas en un modelo psicoterapéutico sobre las de otros, sigue sin haber podido demostrarse (M. J. Lambert & Olges, 2004). Hay una creciente cantidad de pruebas, en cambio, que apuntan el sentido de que las técnicas específicas que los manuales intentan sistematizar son responsables sólo de una pequeña parte de su efecto –Lambert la fijó en el 15% (M. Lambert, et al., 1992)– y la mayor parte de éste puede ser atribuida a aquello que las psicoterapias de todas las orientaciones comparten y que se conoce como factores comunes, que han sido objeto de una cantidad muy importante de investigación en los últimos años (Norcross, 2002; Norcross & Wampold, 2011). En una comunicación más reciente (ver figura 8 en la página 350), el mismo autor estimó la influencia de las técnicas en el 5% (Lambert, Comunicación Personal). La investigación de proceso, que se orienta estudiar lo que sucede en el curso de la terapia y el modo en el que los participantes y la relación entre ellos contribuye a él –y más concretamente la que intenta poner en relación éste con los resultados–, ha desarrollado metodologías sofisticadas que permiten una reflexión sobre la práctica más allá de la mera consideración de su utilidad en la forma estática consagrada en un manual (Hill, 2004; Orlinsky, Ronnestad, & Willutzki, 2004). Uno de los fenómenos que se han desarrollado en ese campo es el de una utilización creciente de las metodologías de investigación cualitativa (Hill, 2004). La terapia narrativa no se encuentra entre las que más frecuentemente han sido objeto de

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investigación. Esto puede deberse a su reciente emergencia como paradigma empírico y a su énfasis en una comprensión subjetiva y cualitativa de los problemas que presenta el paciente (Etchison & Kleist, 2000). Sin embargo en los últimos años estamos asistiendo a un aumento del interés y de la influencia que las perspectivas narrativas tienen en la clínica y en la investigación(M. Gonçalves & Stiles, 2011). Así lo demuestran el aumento del número de textos y publicaciones diversas en el área (Angus & McLeod, 2004; Dimaggio, 2006; Lieblich, McAdams, & Josselson, 2004; Machado & Gonçalves, 1999) y con aplicaciones clínicas concretas en el campo del dolor oncológico (Cepeda, Chapman, & Miranda, 2008)., la esquizofrenia (Osatuke, et al., 2011), trastornos de la personalidad u otros (Gullestad & Wilberg, 2011). Aunque es en el campo de la depresión donde hasta el momento parece haber más investigación. Gonçalves y colaboradores (Goncalves, et al., 2011) usaron el Innovative Moments Coding System (MM. Gonçalves, Ribeiro, Matos, Santos, & Mendes, 2010), que detecta innovaciones en el discurso psicoterapéutico. Investigaron en un grupo de mujeres maltratadas cuyo tratamiento obtuvo malos resultados. Observaron que un proceso denominado alimentación mutua (mutual in-feeding) (Valsiner, 2002), un movimiento cíclico entre la emergencia de la novedad y la vuelta a la autonarrativa problemática ocurría con más frecuencia durante la terapia en estos casos. Los autores hipotetizaron que el mutal in feeding reflejaba la ambivalencia que también explicaría en parte los malos resultados en otras muestras y modelos de terapia. Boritz, Angus, Monette, Hollis-Walker, and Warwar (Boritz, Angus, Monette, HollisWalker, & Warwar, 2011) señalaron la importancia de la relación entre la especificidad en las narrativas autobiográficas y el proceso emocional en tratamientos experienciales de la depresión. La investigación previa de Boritz, Angus, Monette, and Hollis-Walker (Boritz, Angus, Monette, & Hollis-Walker, 2008) había señalado que los pacientes depresivos tenían dificultades en la producción de narrativas de episodios autobiográficos específicos y que tendían a producir memorias sobregeneralizadas, no específicas. Estos autores demostraron como a lo largo del tratamiento se desarrollaba la especificidad de las memorias autobiográficas en los pacientes depresivos. Más tarde pusieron de relieve la relación entre la especificidad de las memorias autobiográficas y el proceso emocional para predecir el resultado en psicoterapia para la depresión. Vromans and Schweitzer (Vromans, 2007; Vromans & Schweitzer, 2011) llevaron a cabo el primer ensayo clínico de la terapia narrativa según la proponen White and Epston (White, 2007; White & Epson, 1990) en una muestra de pacientes con depresión mayor.

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El tamaño del efecto que estos autores encontraron es equivalente al tamaño del efecto informado en otros ensayos clínicos de tratamientos empíricamente validados para la depresión. Nuestro grupo (Rodriguez Vega, et al., 2010) llevó a cabo un ensayo clínico que comparó terapia combinada (terapia narrativa más antidepresivo) frente a tratamiento habitual (antidepresivo solo) para pacientes diagnosticados de cáncer de mama, pulmón y colon en estadio no metastásico y de depresión mayor. Encontramos que los pacientes en tratamiento combinado obtuvieron mejorías significativamente mayores, en todas las dimensiones funcionales de la calidad de vida y una mejor adherencia al tratamiento que los pacientes en la rama de tratamiento habitual. Nuestro grupo también realizó un análisis cualitativo, mediante grupos focales de pacientes oncológicos, sobre la experiencia de enfermedad en las dos ramas de tratamiento para examinar en profundidad el significado de los resultados cualitativos, especialmente dimensiones de calidad de vida, desde la perspectiva del paciente (Rodriguez Vega, et al., 2011). Los pacientes en tratamiento combinado señalaban la terapia narrativa como una herramienta de ayuda y mostraron signos de más crecimiento personal que los pacientes en tratamiento habitual. La investigación en terapias narrativas aunque aún es escasa, va en aumento y, por su parte, la investigación sobre los efectos de las prácticas de atención plena cuentan ya con un cuerpo muy grande de datos empíricos sobre su eficacia (Grossman, Niemann, Schmidt, & Walach, 2004; Kumar & Feldman, 2008; Teasdale, Segal, & Williams, 1995). Quedan pendientes los retos por demostrar, tanto con metodologías cuantitativas como cualitativas, de que manera la integración de ambas perspectivas influye en el buen resultado de la psicoterapia.

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neuroscience and psychiatry (pp. 76). Londres: Cambridge University Press. Zeig, J., & Munion, W. (1990). What is psychotherapy? Contemporary perspectives. San Francisco: Jossey-Bass. Zweig, S. (1922). Die Augen des ewigen Bruders. Leipzig: Insel-Bücherei. (Trad. cast.: Los ojos del hermano eterno. Barcelona: Acantilado) Zweig, T., Angus, L., Monette, G., Hollis-Walker, L., & Warwar, S. (2011). “Narrative and emotion integration in psychotherapy: Investigating the relationship between autobiographical memory specificity and expressed emotional arousal in brief emotionfocused and client-centred treatments of depression”. Psychotherapy Research, 21(1), 16-26.

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Acerca de los autores

Otros libros LA PRÁCTICA DE LA PSICOTERAPIA. LA CONSTRUCCIÓN DE NARRATIVAS TERAPÉUTICAS HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS - 2 Volúmenes

Biografía Beatriz Rodríguez Vega es psiquiatra del servicio de psiquiatría del Hospital Universitario La Paz y es profesora asociada de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. Alberto Fernández Liria es psiquiatra, director del Área de gestión clínica de psiquiatría y salud mental del Hospital Universitario Príncipe de Asturias y profesor asociado de Psiquiatría de la Universidad de Alcalá. Alberto y Beatriz han desarrollado juntos una intensa actividad docente, co-dirigen desde 1997 el Master en Psicoterapia de la Universidad de Alcalá y han publicado en esta misma colección La práctica de la Psicoterapia: la construcción de narrativas terapéuticas (2001) y Habilidades de entrevista para psicoterapeutas (2002).

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OTROS LIBROS

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Minfulness en la práctica clínica Mª Teresa Miró - Vicente Simón ISBN: 978-84-330-3599-8 www.ebooks.edesclee.com

A la par que el ritmo de nuestras vidas se ha ido acelerando con la incorporación de nuevas tecnologías en la información y en la comunicación, la práctica de mindfulness (o atención plena) se ha ido incorporando, como componente principal o coadyuvante, a todos los modelos de tratamiento psicológico. La investigación de resultados ha puesto de manifiesto que la práctica de mindfulness no solo resulta eficaz, sino también eficiente en el alivio de problemas relacionados con el estrés, así como en otras condiciones clínicas y contribuye, además, a mejorar la salud, el bienestar y el funcionamiento cognitivo. En este texto, se ofrecen principios generales y guías prácticas para integrar mindfulness en el tratamiento de los trastornos psicológicos más frecuentes en la práctica clínica, tales como la ansiedad, la depresión, el TOC, los trastornos de la conducta alimentaria, el dolor y el trauma, así como el trastorno límite de la personalidad. En cada uno de estos temas se revisan los programas de tratamiento, la investigación, los consejos prácticos y las precauciones que hay que conocer a la hora de utilizar mindfulness en el manejo terapéutico de un trastorno específico. En cuanto al libro en su conjunto, la intención que anima cada capítulo es la de crear un texto que facilite la tarea de aquellos profesionales de la salud mental (terapeutas o investigadores) que comienzan a introducirse en el mundo novedoso y prometedor de mindfulness.

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El apego en psicoterapia David J. Wallin ISBN: 978-84-330-3594-3 www.ebooks.edesclee.com

El estudio del apego ha producido importantes descubrimientos acerca de las relaciones entre padres e hijos y la psicopatología. Sin embargo, hasta hace muy poco tiempo los terapeutas desistían en gran medida de sacar sus propias conclusiones acerca de las aplicaciones clínicas de este creciente campo del conocimiento. En este elocuente libro, David J. Wallin traduce la teoría y la investigación del apego en un marco innovador que fundamenta la psicoterapia de adultos en los acontecimientos de la niñez. Revelador, práctico y de fácil lectura, este volumen ofrece nuevas ideas sobre el papel del terapeuta, así como recomendaciones claras para su práctica diaria. El libro comienza con una revisión de la literatura sobre el apego, destacando el impacto de las experiencias tempranas sobre la salud mental de los adultos y sus relaciones. Mediante la integración de los principios fundamentales del apego con la neurociencia, los estudios del trauma, la psicoterapia relacional y la atención plena, Wallin propone un modelo de tratamiento de transformación a través de la relación, que ayude al lector a comprender mejor y tratar una serie de problemas que se presentan, incluyendo depresión, ansiedad, problemas de relación o tendencias suicidas. Al mostrar los usos clínicos de un enfoque basado en la interacción verbal, el libro describe poderosas técnicas para trabajar con las respuestas emocionales de los pacientes y con sus experiencias corporales. También explora cómo los terapeutas pueden usar su propia experiencia subjetiva, la conciencia plena y la atención al cuerpo para brindar

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experiencias iluminadoras a sus pacientes. Al sintetizar ideas y resultados de algunas de las áreas más activas de la investigación psicológica contemporánea –y darles impulso con empatía y sabiduría clínica– este volumen será una lectura muy valiosa para psicoterapeutas de adultos, psicólogos clínicos, psiquiatras, trabajadores sociales y estudiantes de Psicología.

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BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA Dirigida por Vicente Simón Pérez y Manuel Gómez Beneyto 2. 3. 4. 5. 9.

PSICOTERAPIA POR INHIBICIÓN RECÍPROCA, por Joceph Wolpe. MOTIVACIÓN Y EMOCIÓN, por Charles N. Cofer. PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, por John Dollard y Neal E. Miller. AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORÍA DE LA PERSONALIDAD. por Prescott Leky. OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. Un punto de vista experimental, por Stanley Milgram.

10. 12. 13. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 24. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55.

RAZÓN Y EMOCIÓN EN PSICOTERAPIA, por Albert Ellis. GENERALIZACIÓN Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por A. P. Goldstein y F. H. Kanfer. LA PSICOLOGÍA MODERNA. Textos, por José M. Gondra. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger. EL BEHAVIORISMO Y LOS LÍMITES DEL MÉTODO CIENTÍFICO, por B. D. Mackenzie. CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, por Upper-Cautela. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN PROGRESIVA, por Berstein-Berkovec. HISTORIA DE LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA, por A. E. Kazdin. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B. F. Shawn. LOS MODELOS FACTORIALES-BIOLÓGICOS EN EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD, por F. J. Labrador. EL CAMBIO A TRAVÉS DE LA INTERACCIÓN, por S. R. Strong y Ch. D. Claiborn. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA, por M.ª Jesús Benedet. TERAPÉUTICA DEL HOMBRE. EL PROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. Rof Carballo y J. del Amo. LECCIONES SOBRE PSICOANÁLISIS Y PSICOLOGÍA DINÁMICA, por Enrique Freijo. CÓMO AYUDAR AL CAMBIO EN PSICOTERAPIA, por F. Kanfer y A. Goldstein. FORMAS BREVES DE CONSEJO, por Irving L. Janis. PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL ESTRÉS, por Donald Meichenbaum y Matt E. Jaremko. ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A. Kelly. MANUAL DE TERAPIA DE PAREJA, por R. P. Liberman, E. G. Wheeler, L. A. J. M. de visser. PSICOLOGÍA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES. Psicoterapia y personalidad, por Alvin W. Landfìeld y Larry M. Leiner. PSICOTERAPIAS CONTEMPORÁNEAS. Modelos y métodos, por S. Lynn y J. P. Garske. LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. I. Fundamentos teóricos, por Murray Bowen. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. II. Aplicaciones, por Murray Bowen. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA, por Bellack y Harsen. CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer. BIOLOGÍA Y PSICOANÁLISIS, por J. Rof Carballo. PRÁCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por Albert Ellis y Michael E. Bernard. ÁMBITOS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA MOTIVACIONAL, por L. Mayor y F. Tortosa. MÁS ALLÁ DEL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg. EXPLORACIÓN DEL DETERIORO ORGÁNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen y D. Wedding. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell M. Grieger. EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO. Evaluación e intervención, por A. P. Goldstein y H. R. Keller. CÓMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS. Guía práctica para los profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, por Gene D. Cohen. PSICOLOGÍA SOCIAL SOCIOCOGNITIVA, por Agustín Echebarría Echabe. ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIÓN, por J. C. Smith. EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L. Framo. TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CON ALCOHÓLICOS Y TOXICÓMANOS, por Albert Ellis y otros.

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56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97.

LA EMPATÍA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer. PSICOSOCIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA EN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B. Williams y K. Rosen. PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO MORAL, por Lawrence Kohlberg. TERAPIA DE LA RESOLUCIÓN DE CONFICTOS, por Thomas J. D´Zurilla. UNA NUEVA PERSPECTIVA EN PSICOTERAPIA. Guía para la psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado, por Hans H. Strupp y Jeffrey L. Binder. MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DE CONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G. Last. MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN GRUPOS, por Lawrence I. Sank y Carolyn S. Shaffer. TRATAMIENTO DEL COMPORTAMIENTO CONTRA EL INSOMNIO PERSISTENTE, por Patricia Lacks. ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ANSIEDAD, por Richard M. Suinn. MANUAL PRÁCTICO DE EVALUACIÓN DE CONDUCTA, por Aland S. Bellak y Michael Hersen. LA SABIDURÍA. Su naturaleza, orígenes y desarrollo, por Robert J. Sternberg. CONDUCTISMO Y POSITIVISMO LÓGICO, por Laurence D. Smith. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS, por W. H. Cormier y L. S. Cormier. PSICOLOGÍA APLICADA AL TRABAJO, por Paul M. Muchinsky. MÉTODOS PSICOLÓGICOS EN LA INVESTIGACIÓN Y PRUEBAS CRIMINALES, por David L. Raskin. TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M. A. Reinecke. MOTIVACIÓN EN EL DEPORTE Y EL EJERCICIO, por Glynn C. Roberts. TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS, por Frank M. Datillio y Christine A. Padesky. DESARROLLO DE LA TEORÍA DEL PENSAMIENTO EN LOS NIÑOS, por Henry M. Wellman. PSICOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DE LA COOPERACIÓN Y DE LA CREATIVIDAD, por Maite Garaigordobil. TEORÍA Y PRÁCTICA DE LA TERAPIA GRUPAL, por Gerald Corey. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Los hechos, por Padmal de Silva y Stanley Rachman. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA, por Chris L. Kleinke. PSICOLOGÍA Y SALUD, por Donald A. Bakal. AGRESIÓN. Causas, consecuencias y control, por Leonard Berkowitz. ÉTICA PARA PSICÓLOGOS. Introducción a la psicoética, por Omar França-Tarragó. LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA. Principios y práctica eficaz, por Paul L. Wachtel. DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL A LA PSICOTERAPIA DE INTEGRACIÓN, por Marvin R. Goldfried. MANUAL PARA LA PRÁCTICA DE LA INVESTIGACIÓN SOCIAL, por Earl Babbie. PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING. La aportación de E.T. Gendlin, por Carlos Alemany (Ed.). LA PREOCUPACIÓN POR LOS DEMÁS. Una nueva psicología de la conciencia y la moralidad, por Tom Kitwood. MÁS ALLÁ DE CARL ROGERS, por David Brazier (Ed.). PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS. Teoría, Investigación y Práctica, por Michael J. Mahoney (Ed.). GUÍA PRÁCTICA PARA UNA NUEVA TERAPIA DE TIEMPO LIMITADO, por Hanna Levenson. PSICOLOGÍA. Mente y conducta, por Mª Luisa Sanz de Acedo. CONDUCTA Y PERSONALIDAD, por Arthur W. Staats. AUTO-ESTIMA. Investigación, teoría y práctica, por Chris Mruk. LOGOTERAPIA PARA PROFESIONALES. Trabajo social significativo, por David Guttmann. EXPERIENCIA ÓPTIMA. Estudios psicológicos del flujo en la conciencia, por Mihaly Csikszentmihalyi e Isabella Selega Csikszentmihalyi. LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA DE FAMILIA. Elementos clave en diferentes modelos, por Suzanne Midori Hanna y Joseph H. Brown. NUEVAS PERSPECTIVAS SOBRE LA RELAJACIÓN, por Alberto Amutio Kareaga. INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD EN LAS INTERFASES EDUCATIVAS, por Mª Luisa Sanz de Acedo Lizarraga.

98. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. Una perspectiva cognitiva y neuropsicológica, por Frank Tallis.

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99. EXPRESIÓN FACIAL HUMANA. Una visión evolucionista, por Alan J. Fridlund. 100. CÓMO VENCER LA ANSIEDAD. Un programa revolucionario para eliminarla definitivamente, por Reneau Z. Peurifoy. 101. AUTO-EFICACIA: CÓMO AFRONTAMOS LOS CAMBIOS DE LA SOCIEDAD ACTUAL, por Albert Bandura (Ed.). 102. EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una psicoterapia breve pero completa, por Arnold A. Lazarus. 103. TERAPIA CONDUCTUAL RACIONAL EMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, por Joseph Yankura y Windy Dryden. 104. TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIÓN. Una guía clínica, por Joseph Barber. 105. CONSTRUCTIVISMO Y PSICOTERAPIA, por Guillem Feixas Viaplana y Manuel Villegas Besora. 106. ESTRÉS Y EMOCIÓN. Manejo e implicaciones en nuestra salud, por Richard S. Lazarus. 107. INTERVENCIÓN EN CRISIS Y RESPUESTA AL TRAUMA. Teoría y práctica, por Barbara Rubin Wainrib y Ellin L. Bloch. 108. LA PRÁCTICA DE LA PSICOTERAPIA. La construcción de narrativas terapéuticas, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega. 109. ENFOQUES TEÓRICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, por Ian Jakes. 110. LA PSICOTERA DE CARL ROGERS. Casos y comentarios, por Barry A. Farber, Debora C. Brink y Patricia M. Raskin. 111. APEGO ADULTO, por Judith Feeney y Patricia Noller. 112. ENTRENAMIENTO ABC EN RELAJACIÓN. Una guía práctica para los profesionales de la salud, por Jonathan C. Smith. 113. EL MODELO COGNITIVO POSTRACIONALISTA. Hacia una reconceptualización teórica y clínica, por Vittorio F. Guidano, compilación y notas por Álvaro Quiñones Bergeret. 114. TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS NEUROCONDUCTUALES. Integración de la neuropsicología y la terapia familiar, por Judith Johnson y William McCown. 115. PSICOTERAPIA COGNITIVA NARRATIVA. Manual de terapia breve, por Óscar F. Gonçalves. 116. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA DE APOYO, por Henry Pinsker. 117. EL CONSTRUCTIVISMO EN LA PSICOLOGÍA EDUCATIVA, por Tom Revenette. 118. HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS Vol 1. Con ejercicios del profesor Vol 2. Cuaderno de ejercicios para el alumno, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega. 119. GUIONES Y ESTRATEGIAS EN HIPNOTERAPIA, por Roger P. Allen. 120. PSICOTERAPIA COGNITIVA DEL PACIENTE GRAVE. Metacognición y relación terapéutica, por Antonio Semerari (Ed.). 121. DOLOR CRÓNICO. Procedimientos de evaluación e intervención psicológica, por Jordi Miró. 122. 123. 124. 125.

DESBORDADOS. Cómo afrontar las exigencias de la vida contemporánea, por Robert Kegan. PREVENCIÓN DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA, por José Díaz Morfa. EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO, por Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla. MECANISMOS PSICO-BIOLÓGICOS DE LA CREATIVIDAD ARTÍSTICA, por José Guimón.

317

126. PSICOLOGÍA MÉDICO-FORENSE. La investigación del delito, por Javier Burón (Ed.). 127. TERAPIA BREVE INTEGRADORA. Enfoques cognitivo, psicodinámico, humanista y neuroconductual, por John Preston (Ed.). 128. COGNICIÓN Y EMOCIÓN, por E. Eich, J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P. M. Niedenthal. 129. TERAPIA SISTÉMICA DE PAREJA Y DEPRESIÓN, por Elsa Jones y Eia Asen. 130. PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS Y DE PERSONALIDAD, Manual teórico-práctico, por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.). 131. PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA TRANSCULTURAL. Bases prácticas para la acción, por Pau Pérez Sales. 132. TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES. Una guía de intervenciones psicológicas y farmacológicas, por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmid. 133. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA. El saber clínico compartido, por Randolph B. Pipes y Donna S. Davenport. 134. TRASTORNOS DELIRANTES EN LA VEJEZ, por Miguel Krassoievitch. 135. EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL, por José Guimón. 136. LOS PROCESOS DE LA RELACIÓN DE AYUDA, por Jesús Madrid Soriano. 137. LA ALIANZA TERAPÉUTICA. Una guía para el tratamiento relacional, por Jeremy D. Safran y J. Christopher Muran. 138. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA. Un manual de tratamiento, por John F.M. Gleeson y Patrick D. McGorry (Coords.). 139. TRAUMA, CULPA Y DUELO. Hacia una psicoterapia integradora. Programa de autoformación en psicoterpia de respuestas traumáticas, por Pau Pérez Sales. 140. PSICOTERAPIA COGNITIVA ANALÍTICA (PCA). Teoría y práctica, por Anthony Ryle e Ian B. Kerr. 141. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA. Un nuevo abordaje para la prevención de las recaídas, por Zindel V. Segal, J. Mark G. Williams y John D. Teasdale. 142. MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS, por Isabel Caro Gabalda. 143. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL TRASTORNO DE PÁNICO Y LA AGORAFOBIA. Manual para terapeutas, por Pedro Moreno y Julio C. Martín. 144. MANUAL PRÁCTICO DEL FOCUSING DE GENDLIN, por Carlos Alemany (Ed.). 145. EL VALOR DEL SUFRIMIENTO. Apuntes sobre el padecer y sus sentidos, la creatividad y la psicoterapia, por Javier Castillo Colomer. 146. CONCIENCIA, LIBERTAD Y ALIENACIÓN, por Fabricio de Potestad Menéndez y Ana Isabel Zuazu Castellano. 147. HIPNOSIS Y ESTRÉS. Guía para profesionales, por Peter J. Hawkins. 148. MECANISMOS ASOCIATIVOS DEL PENSAMIENTO. La “obra magna” inacabada de Clark L. Hull, por José Mª Gondra. 149. LA MENTE EN DESARROLLO. Cómo interactúan las relaciones y el cerebro para modelar nuestro ser, por Daniel J. Siegel. 150. HIPNOSIS SEGURA. Guía para el control de riesgos, por Roger Hambleton. 151. LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. Modelos y tratamiento, por Giancarlo Dimaggio y Antonio Semerari. 152. EL YO ATORMENTADO. La disociación estructural y el tratamiento de la traumatización crónica, por

318

Onno van der Hart, Ellert R.S. Nijenhuis y Kathy Steele. 153. PSICOLOGÍA POSITIVA APLICADA, por Carmelo Vázquez y Gonzalo Hervás. 154. INTEGRACIÓN Y SALUD MENTAL. El proyecto Aiglé 1977-2008, por Héctor Fernández-Álvarez. 155. MANUAL PRÁCTICO DEL TRASTORNO BIPOLAR. Claves para autocontrolar las oscilaciones del estado de ánimo, por Mónica Ramírez Basco. 156. PSICOLOGÍA Y EMERGENCIA. Habilidades psicológicas en las profesiones de socorro y emergencia, por Enrique Parada Torres (coord.) 157. VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUÉS DE UN TRASTORNO PSICÓTICO. Un modelo cognitivorelacional para la recuperación y la prevención de recaídas, por Andrew Gumley y Matthias Schwannauer. 158. AYUDA PARA EL PROFESIONAL DE LA AYUDA. Psicofisiología de la fatiga por compasión y del trauma vicario, por Babette Rothschild. 159. TEORÍA DEL APEGO Y PSICOTERAPIA. En busca de la base segura, por Jeremy Holmes. 160. EL TRAUMA Y EL CUERPO. Un modelo sensoriomotriz de psicoterapia, por Pat Ogden, Kekuni Minton y Clare Pain. 161. INSOMNIO. Una guía cognitivo-conductual de tratamiento, por Michael L. Perlis, Carla Jungquist, Michael T. Smith y Donn Posner. 162. PSICOTERAPIA PARA ENFERMOS EN RIESGO VITAL, por Kenneth J. Doka. 163. MANUAL DE PSICODRAMA DIÁDICO. Bipersonal, individual, de la relación, por Pablo Población Knappe. 164. MANUAL BÁSICO DE EMDR. Desensibilización y reprocesamiento mediante el movimiento de los ojos, por Barbara J. Hensley. 165. TRASTORNO BIPOLAR: EL ENEMIGO INVISIBLE. Manual de tratamiento psicológico, por Ana González Isasi. 166. HACIA UNA PRÁCTICA EFICAZ DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS. Modelos y técnicas principales, por Isabel Caro Gabalda. 167. PSICOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN COMUNITARIA, por Itziar Fernández (Ed.). 168. LA SOLUCIÓN MINDFULNESS. Prácticas cotidianas para problemas cotidianos, por Roland D. Siegel. 169. MANUAL CLÍNICO DE MINDFULNESS, por Fabrizio Didonna (Ed.). 170. MANUAL DE TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN COGNITIVO CONDUCTUALES, por Mª Ángeles Ruiz Fernández, Marta Isabel Díaz García, Arabella Villalobos Crespo. 172. EL APEGO EN PSICOTERAPIA, por David J. Wallin. 173. MINDFULNESS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, por Mª Teresa Miró Barrachina - Vicente Simón Pérez (Eds.). 174. LA COMPARTICIÓN SOCIAL DE LAS EMOCIONES, por Bernard Rimé. 175. PSICOLOGÍA. Individuo y medio social, por Mª Luisa Sanz de Acedo. 176. TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN, por Beatriz Rodríguez Vega – Alberto Fernández Liria

Serie PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Dirigida por Isabel Caro Gabalda 171. TERAPIA COGNITIVA PARA TRASTORNOS DE ANSIEDAD. Ciencia y práctica, por David A. Clark y Aaron T. Beck.

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Índice Portada Interior Créditos Agradecimiento Introducción 1. Perspectiva teórica

2 3 4 5 9

Coherencia con una perspectiva narrativa Asunciones constructivas clave en la práctica de la terapia Narrativa Las narrativas del self Las narrativas del no self Cambio terapéutico desde la perspectiva narrativa

2. Terapia Narrativa, y Atención Plena: Una confluencia narrativa 3. Las narrativas de la depresión Los paisajes o campos Los temas o argumentos Las perspectivas

9 11 14 33 39

47 54 55 57 58

4. El proceso terapéutico

62

Fase de indicación Fases iniciales Fases Intermedias Fase de terminación

62 66 94 195

5. Técnicas conversacionales

202

Técnicas para promover el acompasamiento Intervenciones generadoras de conversación Conversación sobre el problema Instrumentación del terapeuta Metáforas Prácticas transformativas somatosensoriales desde la perspectiva de primera persona Otras transformaciones desde la perspectiva de la segunda persona

203 207 211 227 229

6. Problemas y dificultades durante el proceso piscoterapéutico

259

Los fenómenos transferenciales y contratransferenciales 320

230 250 261

De la relación de las dificultades a las dificultades de la relación

7. Combinación de psicofármacos y psicoterapia en la depresión Pruebas sobre la eficacia de la combinación Algunas conclusiones sobre la combinación

8. Formación de terapeutas e investigación en Psicoterapia Narrativa Objetivos Criterios de acreditación en España El programa de formación del Master en Psicoterapia de la Universidad de Alcalá de Henares (UAH) Actitudes y habilidades clave para llegar a ser terapeuta Investigación y Psicoterapia Narrativa

262

267 271 274

276 277 277 280 282 288

Bibliografía Acerca de los autores Otros libros

292 308 310

Mifulness en la práctica El apego en psicoterapia

311 313

Biblioteca de Psicología

315

321