EBOOK - guia para dentistas

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Guia DTM - Para dentistas e acadêmicos

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Guia DTM - Para dentistas e acadêmicos Copyright © 2019 por Victor Ferzeli

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Olá, sou Victor Ferzeli, cirurgião dentista, especialista em DTM e Dores Orofaciais. Com esse ebook, você (em qualquer especialidade) terá mais confiança na hora de avaliar pacientes com DTM. Vai estar mais preparado para abordar esse tipo de situação para saber explicar ao paciente esses sintomas.

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Diagramado por Vinícius N. Ferzeli

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Conteúdo 01 O que é ATM? 02 O que é DTM? 03 Por que saber identificar uma DTM? 04 Sinais e sintomas da DTM 05 Questionário 06 Prováveis causas dos sintomas 07 Exames de imagem da ATM 08 Tratamentos 09 Tratamento ortodôntico e a DTM

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O que é a ATM? Articulação Temporomandibular

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Uma articulação situada a frente do ouvido de ambos os lados, que você percebe seu movimento ao tocar com seus dedos indicadores, fazendo qualquer movimento com sua boca na abertura ou simule uma mastigação e sinta. Ela é responsável pelos movimentos bucais, desde pequenos até abertura total, passando por movimentos de lateralidade quando numa mastigação, por exemplo. Encontra-se dentro de uma cápsula, possuindo diversas estruturas internas: A depressão, concavidade ou loja onde ela trabalha, denomina-se de fossa mandibular (fm) a frente do conduto auditivo (ca) ou ouvido.

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O osso que trabalha dentro dessa fossa chama-se Côndilo (CO), parte mais alta da mandíbula que irá se movimentar para frente e para baixo ou para frente, para baixo e para dentro.

Todas essas estruturas ficam dentro de uma cápsula, chamada de ligamento capsular (LC) que possui um líquido que as lubrificam denominado líquido sinovial.

CO

CO

LC

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A todo movimento de abertura bucal, essas estruturas estão simultaneamente em concordância e em alguns movimentos, uma articulação trabalha mais que outra, daí a complexidade dessa articulação. Desde a fase intrauterina essa articulação tem seu início até a fase adulta quando todo o complexo está formado.

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Para que essa estrutura óssea não se atrite com o osso da fossa, existe uma estrutura fibrocartilaginosa denominada de disco articular (DA) que se interpõe a essas estruturas para facilitar os movimentos.

Todo esse complexo de estruturas é emoldurado por músculos que atuam diretamente na movimentação da mandíbula e consequentemente de formas de aberturas bucais, exemplo: para bocejar, para Existem também estruturas denominadas cortar, mastigar alimentos, para engolir de ligamentos (LG), essas estruturas são (deglutir), etc. Esses músculos devem atulimitadoras de movimentos cuja função ar normalmente sem qualquer atividade evita p.ex. movimentos extensos da man- mais forçada caso contrário desposiciodíbula. nam as estruturas na qual estão ligados. Existem músculos que atuam na articulaFM DA CO

LG [4]

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ção de forma indireta pois ajudam a posicionar melhor a cabeça para que todo esse conjunto “funcione” corretamente, são os chamados músculos cérvico-craniofaciais ou também chamados de músculos posturais. Eles são importantes, pois uma vez em hiperatividade desposicionam a cabeça e consequentemente a ATM e podem desenvolver sintomas. Quanto aos músculos chamados elevadores uma atenção especial aos músculos temporal e masseter, pois são eles, os de maior sintomatologia (dor) quando em hiperatividade. Esse assunto é melhor abordado em DTM”.

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TEMPORAL

MASSETER

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O que é a DTM? Disfunção/Desordem Temporomandibular Uma vez você se inteirado do que é ATM Esses sinais e sintomas acima citados po(Articulação Temporomandibular), cabe dem ter características de Desordens Musexplanar algumas informações sobre as culares e/ou Articulares. desordens que a comprometem.

Desordens Musculares

Elas podem provocar sinais e sintomas característicos, como:

Afetam os músculos que fazem parte do complexo cabeça-pescoço normalmente por hiperatividade, ou seja, usar muitos os músculos além do seu limite (ex.: chicletes, ou bruxismo em vigília, etc.) ou de forma inadequada (ex.: postura errada à frente do computador no seu uso estendido, dormir sempre sobre o mesmo lado, apoiar a cabeça com as mãos, etc.)

• Dores de cabeça na região temporal (cefaleias primárias do tipo tensional); • Cansaço muscular na região do músculo masseter • Dor de fundo de olho; • Dores no pescoço, nuca, ombros; • Dores na região do ouvido; • Coceira, além de maior produção de cera no ouvido; • Pressão e diminuição na audição (barohipoacusia); • Zumbido em um ou nos dois ouvidos; • Vertigem; • Estalos nas articulações; • Desvios ou limitação de abertura bucal;

A etiologia ou causa, são várias por isso diz-se multifatorial. Descrevem-se aqui as mais comuns: Emocional que desencadeiam hábitos parafuncionais, e como fatores pré-disponentes: Postural, Oclusal (mordida) e estrutural (anatômica). 7

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ma citados, são eles: bruxismo excêntrico - ato de ranger os dentes friccionando (rangendo) os superiores contra os inferiores. Outro é o bruxismo cêntrico - ato de pressionar os dentes superiores e inferiores entre si de forma cêntrica, sem movimentos, apenas apertando-os, situação essa muito comum em momentos de estresse emocional e tensão.

Em muitas pesquisas observam-se como uma das mais frequentes, algum tipo de alteração emocional. Normalmente pacientes muito perfeccionistas, altamente irritados, com alteração no sono (intranquilo), com ansiedade, com depressão ou tendência a mesma, ou passando por problemas emocionais em casa ou no trabalho. Observam-se também, muitos jovens em fase de concursos (vestibular, etc.) com muitas Desordens da ATM, normalmente são pacientes que desenvolvem hábitos parafuncionais como: mordiscar lápis, tampa de caneta, roer unha (onicofagia), mascar chicletes. Outras questões importantes são erros posturais (frente a tela de computadores por longo período de forma incorreta), além de dormir sempre do mesmo lado debruçado em cima das mãos. Abre-se aqui um parêntese importante sobre os hábitos tão nocivos quanto aos aci8

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Por que saber identificar? Você precisa estar atento aos pacientes que estão chegando, cada vez mais, nas clínicas odontológicas com problemas relacionados às Desordens da ATM. Hoje o estilo de vida está cada vez mais estressante. Muitas pessoas estão sendo cobradas ou cobrando de si mesmas um estilo de vida que acaba desencadeando problemas como as DTMs.

Hoje a falta de profissionais que entendem e tratam as Disfunções da ATM abre um leque de oportunidades, inclusive financeiras para os profissionais que cuidam desses problemas, principalmente cirurgiões-dentistas e fisioterapeutas.

Por isso, é preciso aprender e saber explicar para os pacientes sobre esses problemas. Isso é bom para ele, que não passará, em vão, por consultórios médicos ou odontológicos procurando a solução para suas dores; e para você, que terá uma oportunidade de ser bem visto pelo paciente, além de, quem sabe, iniciar um tratamento clínico conservador como eu realizo há muitos anos.

“oportunidade de ser bem visto pelo paciente e, até, de iniciar um tratamento clínico” 9

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Sinais e sintomas Duas palavras que às vezes, se referem ao mesmo tópico, mas há diferenças. Um sinal é aquilo que é percebido por outra pessoa (profissional ou próximos do paciente) sem a comunicação do paciente. Já um sintoma é a queixa vinda do próprio paciente, que por sua vez, são subjetivos e estão sujeitos à interpretação do paciente e do profissional.

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Questionário Em seguida você verá todas as perguntas O uso dele, de forma despretensiosa em que levam à possibilidade de identificar pacientes, novos ou não, pode te ajudar a uma Desordem da ATM. elucidar como as DTM’s se manifestam. Elas foram baseadas no livro de Jeffrey Okenson, mas foram adaptadas por mim, através da minha própria experiência clínica na área, durante mais de 27 anos. Junto com esse ebook, você recebeu uma cópia desse questionário, pronto para ser impresso e utilizado no seu consultório.

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Qu es t i o ná r i o

Você tem dores de cabeça com 01 muita freqüência?

está com dor de cabeça, sente 02 Quando dores de fundo de olho?

obs:

obs:

03

04 obs:

obs:

05

na nuca, pescoço ou 06 Dores nos ombros?

obs:

obs:

07 Você tem dores na região do ouvido?

tem pressão ou sensação de 08 Você entupimento no ouvido?

obs:

obs:

Sensação de redução ou aumento da 09 amplitude da acuidade auditiva?

no ouvido e/ou aumento da 10 Coceira produção de cera?

obs:

obs:

11 Tontura ou vertigem?

12 Zumbido?

tem limitação de abertura bucal? 13 Você Fechada ou aberta?

tem movimento irregular ou 14 Você estranho na abertura da boca?

obs:

obs:

obs:

obs:

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Ruídos nas articulações? Alguém já 16 escutou? Estalos, crepitações, amassamento ao abrir a boca?

obs:

obs:

sofreu alguma lesão ou trauma 17 Você em sua cabeça, pescoço ou na mandí-

tem notado quaisquer mudanças 18 Você recentes em sua mordida?

bula?

obs:

obs:

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tem preferência de algum lado 20 Você para mastigar os alimentos?

obs: obs: 13

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Bruxismo Em vigília

É o ato de contrair os músculos da mastigação, principalmente os masseteres, hiperativando-os, com ou sem necessariamente contatos dentais. Quando há esses contatos, podemos chamar de bruxismo cêntrico ou apertamento dental.

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Excêntrico ou rangimento Quando existe um rangimento entre os dentes normalmente desencadeando barulhos, observados por outras pessoas. Pode ocorrer tanto em vigília quanto noturno.

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Dor de cabeça/ fundo de olho Hiperatividade no músculo Temporal São sintomas normalmente associados as hiperatividades musculares em temporal, pois, sendo um músculo elevador da mandíbula, poderá um bruxismo em vigília (rangimento, apertamento dental ou apenas contratura muscular sem toque dental) ou bruxismo do sono ser a causa da cefaléia tensional e, por dor referida, desencadear a dor de fundo de olho. 16

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Cansaço na mandibula Hiperatividade no músculo elevador Masseter Cansaço muscular em masseter inclusive durante refeições: hiperatividades em músculo masseter por prováveis hábitos parafuncionais.

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Nuca, pescoço, ombros Em bruxismo em vigília (apertamento dental ou apenas contratura muscular sem toque dental) ou bruxismo do sono, o paciente realiza uma anteriorização de cabeça com rotação posterior de crânio (cabeça vem para frente e gira para trás. Base do crânio sobrecarrega c1 (Atlas) e c2 (Axis) podendo desposicioná-la, rotacionando, fazendo trigger points (pontos gatilho) para áreas adjacentes.

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Esses sintomas também são relacionados à posturas viciosas que sobrecarregam determinada estruturas esqueletais e musculares, desposicionando a cabeça 18

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Na região do ouvido Sintomas otológicos são característicos devido à proximidade da cabeça da mandíbula com a parede posterior da fossa mandíbular, que é a parede anterior do conduto auditivo, principalmente se o paciente apresenta desordem de disco articular.

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Barulhos na ATM Estalos Disco anteriorizado de sua posição normal e que no momento da abertura é capturado pela cabeça da mandíbula. Caracterizando um DDACR (Deslocamento de disco Articular Com Redução.

Crepitações Deformações na anatomia do disco, como se o côndilo trepidasse na sua excursão. DDACR: Deslocamento de disco articular com redução DDASR: Deslocamento de disco articular sem redução

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DDACR

Desvio

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Há pacientes, que, quando abrem a boca, fazem um movimento irregular de abertura, caracterizando um possível Deslocamento de Disco Articular Com Redução (DDACR). O côndilo perde velocidade na excursão para captura o disco (desvio), porém depois dessa captura, pode voltar ao trajeto normal, terminando na linha mediana da abertura. DDASR

Deflexão

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Há pacientes, que, quando abrem a boca, fazem um movimento irregular de abertura, caracterizando um possível Deslocamento de Disco Articular Sem Redução (DDASR). O côndilo perde velocidade na excursão na tentativa de abertura máxima, ele é defletido, formando um arco, desviando a linha mediana totalmente para o lado afetado. 21

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Limitação na abertura bucal Esse sintoma pode estar ligado a duas prováveis causas. A primeira refere-se a um problema muscular, um fator de co-contração protetora, por dor crônica, com hiperatividade nos masseteres, deixando-o encurtado, e podendo desencadear Maloclusão súbita.

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teriorizados e não conseguem retornar à sua posição regular na abertura. Esse estágio é chamado de DDASR (Deslocamento de Disco Articular Sem Redução).

Outra possível causa é de característica articular, quando os discos articulares de ambas articulações do paciente estão an22

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Exames: solicitar ou não? mais graves é interessante realizar uma ressonância magnética, que é o único exame capaz de mostrar a cabeça da mandíbula e a posição do disco articular, com boca fechada, abertura mínima e abertura máxima.

As informações contidas nesse ebook foram colhidas durante anos de atendimento clínico. Geralmente, os pacientes já estão sofrendo com a situação e querem começar o tratamento o mais rápido possível. Considerando que a maioria das situações que encontramos em nossa clínica são facilmente diagnosticadas clinicamente, é interessante não depender de laudos de exames para iniciar um tratamento.

Em casos de dificuldade na evolução do tratamento e na movimentação da mandíbula, é prudente solicitar tal exame (RM), além de uma tomografia com reconstrução para diagnosticar provável processo degenerativo da articulação.

Evidentemente que, situações mais críticas como limitação de abertura, deslocamento de disco sem redução e casos 23

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Imagens da ATM

Qual estrutura se quer observar? Estrutura óssea (forma anatômica do côndilo, processos degenerativos, osteoartrose, sinais de fratura, osteófitos, néo-formaçoes que alteram a morfologia da cabeça da mandíbula. Para isso uma tomografia ou tomo de reconstrução é o padrão ouro

Quando se pensa em imagens da ATM, o principal objetivo deve ser:

Nesse exemplo abaixo de uma tomografia temos as seguintes características:

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Quando o objetivo é ver apenas a excursão da cabeça da mandibula: Radiografia em 3 posições

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Ressonância Magnética da ATM (R.M.) Quando o objetivo é mais refinado e deseja se observar estruturas mais detalhadas , tais como: disco articular (cortes coronal e sagital), ligamentos, derrame articular (efusão), músculos: o padrão ouro é a ressonância magnética

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Parâmetros T1: • Delimitação exata das estruturas. Parâmetros T2: • Comprovação de infecções • Edemas • Extravasamento articular 25

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ATM normal

Logo abaixo você verá uma ATM normoposicionada, ou seja, o paciente não possui uma DTM articular, o disco faz o trajeto sem interferências. Boca fechada

Abertura mínima

Parcialmente aberta

Abertura máxima

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DDACR

Nessa situação o disco articular está anteriorizado, quando o paciente abre a boca, o disco é capturado.

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DDASR

Nessa situação o disco está anteriorizado com a boca fechada e permanece à frente do côndilo na abertura máxima.

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Tratamentos Na literatura científica inúmeros tratamentos são propostos, cada qual com seu “modus operandi” e técnicas relativas ao tipo de tratamento proposto. Neste ebook iremos citá-los e nos aprofundar numa única técnica.

• Terapias suporte: Farmacoterapias. Na farmacoterapia, o uso de ansiolítico muito usado são os benzodiazepínicos, entre os quais o diazepam (Valium) recebe maior atenção. Ele pode ser prescrito diariamente, mas, por causa da potencial dependência, não deve ser usado por mais de sete dias consecutivos. • Uma única dose (2,5 a 5 mg) de diazepam é frequentemente útil na hora de dor• Toxina Botulínica: Não deve ser a pri- mir para relaxar os músculos e talvez dimeira opção de tratamento para a maioria minuir a atividade parafuncional noturna. das desordens dolorosas dos músculos Quando se prescreve esta única dose, a mastigatórios. Deve-se sempre lembrar duração de seu uso pode se estender por que a toxina botulínica não relaxa perma- duas semanas. nentemente os músculos e, dessa forma, • Dois outros benzodiazepínicos que ponão é considerada uma terapia definitiva. dem ser usados em certas desordens dos (Okeson, J.). Na área das DTMs, algumas músculos mastigatórios são o clonazedesordens dolorosas musculares crônicas pam podem ser boas candidatas às injeções de • Quando acompanhada de distúrbio do toxina botulínica por inativar músculos.Até sono é recomendável se administrar antimesmo a dor miofascial deve ser primei- depressivos tricíclicos, por exemplo, 10 a ramente controlada pelas técnicas mais 20 mg de amitriptylina por noite. comuns. No entanto, nos casos em que • Apesar de não eliminar a causa das zoa dor muscular persiste mesmo após as nas de gatilho, relaxantes musculares poterapias iniciais terem sido tentadas, a utili- dem ser administrados, tais como ciclozação da toxina botulínica pode ser consi- benzaprina 10mg (flexeril) antes de dormir. derada. • Procedimentos invasivos e Cirurgias • Agulhamento a seco: No agulhamento na ATM: utilizadas como último recurso a seco, uma agulha é inserida, através da quando uma desordem de disco articular pele, e se aprofunda em direção ao centro é diagnosticada. dentre elas: Artrocentese do Ponto Gatilho Miofascial para se conse- (irrigação no interior da cápsula articular guir uma rápida despolarização das fibras com solução salina). Viscossuplementamusculares envolvidas, associada à con- ção : quando para melhor a cinemática na cápsula articular, injeta-se hialuronato de tração reflexa. sódio.

Tipos de tratamento

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• Já a cirurgia visa capturar cirurgicamente o disco articular e retê-lo através de mini-ancoras na parede posterior ca cabeça da mandíbula. [28]

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• Fisioterapias: Termoterapia: calor superficial (aumenta a circulação sanguínea) - por resfriamento (vapor de fluormetano por 5 seg, também nos ligamentos). • Estimulação elétrica transcutânea. • Acupuntura, laserterapia, ultrassom. • Manipulativa: por massagem, alongamento muscular passivo e gentil (com dor deve-se interromper). • Osteopatia, rpg, etc. • Permissivas e Direcionadoras:

Estabilizadoras: Dão condições para que as estruturas que envolvem a dinâmica da atm (músculos, discos articulares e consequentemente a mandíbula) se estabilizem dentro de um critério buscando suas normo-posiçoes com suas características próprias de tonicidade ideal em seus músculos. Tipos:

Placas Oclusais

1. Front-plateau: Dispositivo totalmenPermissivas: permite que a mandíbula te plano horizontalmente confeccionado com a ATM como um todo, se estabilizem para dar liberdade para movimentação da com liberdade disponibilizada através de mandíbula sem toques nos dentes possuas plataformas lisas com funções esta- teriores pois é confeccionado somente e no máximo de canino a canino.Indicadas bilizadoras e desprogramadoras, para pacientes com limitação de abertura bucal impedindo moldagens [30] • Permite movimento horizontal e vertical dos côndilos sem interferência; • Pode ser confeccionada diretamente na boca para liberar movimentos; • Uso por tempo limitado, podendo em pacientes com aparelho ortodôntico completo ser usado por mais tempo; • Primeiro passo para placa total oclusal. [31]

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feccionadas nesta posição e consequen2. Placas Totais : Estabilizadoras - despro- temente ajustadas no paciente na sua gramadoras oclusão habitual próxima ou então em RC • Função: objetivar uma tentativa de cap- quando esta for mais favorável tura do disco articular para reduzir estalos - Na ortodontia: para se manter o pamuito frequente em grande parte da popu- ciente após um tratamento de DTM numa lação com disfunção. posição próxima ou em RC para poder se • aliviar sintomas dolorosos no sist. esto- planejar com segurança este tratamento matognático, melhorar limitação nos mo- sabendo-se com segurança qual a sua real vimentos mandibulares classificação. E depois de iniciado o trata(Dawson, P.) mento sempre desprogramá-lo nas mais variadas técnicas a cada sessão para se Objetivos: prosseguir e finalizar em RC. 1. Estabilizar dentes comprometidos 2. Distribuir forças oclusais Requisitos para uma placa estabilizado3. Redução de desgastes ra/desprogramadora: 4. Estabilizar dentes sem antagonistas O caso tem que estar montado em articu5. Equilíbrio do sistema estomatognático ladores semi-ajustáveis e a placa ser es6. Eliminação da disfunção (dor e quando culpida em cera , seguindo planejamentos possível os estalidos) a ser conseguidos: Como devem ser: Igual intensidade nos pontos oclusais sobre a placa, respeitando-se também a oclusão mútua (bilaterais, simultâneos e estáveis) • Fácil instalação e retirada pelo paciente, pressão exagerada em determinados dentes podem movimentá-los ou provocar dor nos mesmos (pericementite), • Bordos arredondados, não trazem trauma a mucosa jugal

Guia anterior e guia condilar variável conforme o caso Exemplos: DTM Muscular: Paciente CL II angle - guias anteriores mais leves na placa Paciente CL III angle - guias médios na placa inferior Paciente CL I angle - guias médios sempre que possíveis superiores.

Placa estabilizadora com função desprogramadora: Este tipo de recurso permite uma vez estabilizado todo o sistema, manter o paciente pelo menos após 3 meses de uso ininterrupto em uma posição de RC entendendo-se que com o disco norma-posicionado.

DTM Articular: Deslocamento de disco Articular com Redução (DDACR): guias mais fechados possíveis Critérios para ajustes de placas oclusais Ajustes criteriosos estáveis bilaterais, simultâneos e estáveis.

Utilização da desprogramação: - Nas reabilitações totais a serem con30

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Exemplo de enceramento de placa superior com guias laterais e anteriores

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Exemplo de placa confeccionada a partir do enceramento montado em articulador semi-ajustável

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Tratamento ortodôntico e a DTM Muito tem se discutido sobre a possibilidade de um tratamento ortodôntico ser uma etiologia para uma DTM. Sabe-se que a instabilidade oclusal, natural e necessária, de uma movimentação ortodôntica pode coincidentemente estar num momento em que o paciente por fatores emocionais, por exemplo, pode desencadear a DTM, sendo este último o principal fator etiológico. • Caso o paciente apresente DTM durante o tratamento ortodôntico: Interrompe-se por completo a movimentação e sem remover o aparelho, inicia-se o tratamento da DTM utilizando-se de uma placa por sobre o aparelho

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Qual a importância de placas oclusais no 4. A desprogramação se mantem durante tratamento de ortodontia? todo o tratamento. Observe o exemplo de um paciente em MIH e depois em RC. 1. Indicado somente para pacientes que passaram por DTM 2. Mantem esses pacientes “frágeis” na ATM protegidos durante todo o tratamento ortodôntico 3. A movimentação ortodôntica no arco oposto ao da placa oclusal ocorre mais rapidamente por nao haver tentativa de ocluir, motivo este que emperra (mantem lento) esse movimento. [40; 41]

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Prof. Victor Ferzeli Cirurgião-dentista Mestre em Prótese Especialista em prótese e em DTMDOF Medicina do Sono

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Referências Apesar desse link ser apenas um dispositivo de orientação a comunidade ligada a internet, não serve como fonte para trabalhos; nessas explicações que se seguem, foram extraídas dos livros abaixo, da qual agradeço a valiosa elaboração. Se você se deparar com alguma informação ou referência equivocada, por favor, entre em contato através do email [email protected].

- DTM- diagnóstico funcional e princípios terapêuticos – Alex Bauman & Ulrich Lotzmann; - Fundamentos de Oclusão e DTM- Okeson,J; - Anatomical Atlas of TMJ Nakazawa,K.; - Oclusão Clínica –Atlas Santos Jr, José; - TMJ teacher –SmileSistem Inc.; - Disfunções da ATM e dos músculos da mastigaçãoZarb – Carlssonn – Sessle – Mohl. - Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão - Jeffrey Okeson

Imagens Acervo Dr. Victor Ferzeli de casos clínicos [10]; [11]; [19]; [20]; [22]; [23]; [25]; [26]; [27]; [31]; [32]; [33]; [34]; [35]; [36]; [37]; [38]; [39]; [40; 41]; [42; 43].

Disc Repositioning - Does it Really Work? João Roberto Gonçalves, DDS, PhDa,*, Daniel Serra Cassano, DDSa, Luciano Rezende, DDS, MSca, Larry M. Wolford, DMDb - Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 27 (2015) 85–107: [28] [29]

Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão - Jeffrey Okeson: [4]; [5]; [6]; [7]; [24]. Adaptação: Vinícius N. Ferzeli

Sem referência encontrada, adaptação Vinícius Néspoli Ferzeli: [2]; [15]; [16].

Imagens adaptadas do software DentalArt3D: [17]; [18]. Adaptação: Vinicius N. Ferzeli

Unsplash.com e ilustração de Vinícius N. Ferzeli: [21].

Imagens adaptadas do software 3D4Medical: [3]; [9]; [30]. Adaptação: Vinicius N. Ferzeli Imagens adaptadas da plataforma Kenhub.com: [12]; [13]; [14]. Adaptação: Vinicius N. Ferzeli 37