Declaración Jurada Alumno Primaria

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Obispado de San Isidro

Grupo Educativo Marin

Declaración Jurada de Salud NIVEL PRIMARIO

___________________________________________________________ Apellido y nombres del alumno/a

___________________________

__________________

Grado y división

DNI

_______________ ºC Temperatura corporal

Síntomas ​(​marcar lo que corresponda)

Marcada pérdida de olfato de manera repentina

SI

NO

Marcada pérdida de gusto de manera repentina

SI

NO

Tos

SI

NO

Dolor de garganta

SI

NO

Dificultad respiratoria o falta de aire

SI

NO

Cefalea

SI

NO

Mialgias

SI

NO

Diarreas/ vómitos

SI

NO

Otras condiciones ​(marcar lo que corresponda)

En el hogar hay una persona que es caso sospechoso o confirmado de COVID19

SI

NO

En el hogar hay alguna persona que viajó a zona de ASPO en los últimos 14 días

SI

NO

Los alumnos deben concurrir con barbijo o tapaboca, repelente de insectos y protector solar aplicados.

Declaro que mi hijo/a no tiene ninguna enfermedad crónica que requiera ser dispensado de la actividad presencial. Autorizo a participar de la misma. Debe tenerse presente que, en caso de temperatura corporal mayor a 37.4º o dos síntomas, o presencia de un caso sospechoso o confirmado COVID19 en el hogar, o si un miembro conviviente viajó a zona de ASPO, el estudiante no podrá ingresar al establecimiento.

En _______________________________ a los ______ del mes de ____________________ de 2020 Firma de Padre/madre o Tutor DNI Aclaración

La presente declaración jurada tiene validez por 48 hs
Declaración Jurada Alumno Primaria

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