cosmi-biotipos y acne

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Biotipos y Acné

El biotipo es el patrón biológico de cada tipo de piel, basado en el equilibrio de sus secreciones, las que se emulsionan y conforman el manto hidrolipídico. Piel eudérmica: superficie lisa, fina, lubricada y humectada. Piel grasa:

- oleosa: suave, regular, fluida, brillante, descamación imperceptible. - deshidratada: áspera, regular, semidensa, semimate, descamación. - asfíctica: suave, irregular, densa, semimate, descamación.

Piel seca:

- alípida: suave, regular, semimate, con fina descamación. - deshidratada: áspera, mate, con hiperqueratosis incipientes. Puede presentar fisuras, xerosis. www.prodermic.com.ar

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Biotipos cutáneos: Piel Eudérmica

Piel Grasa

Piel seca

. oleosa

. alípida

. deshidratada

. deshidratada

. asfíctica Fundamentos del diagnóstico. La determinación del estado cutáneo es importante para la elección y aplicación del tratamiento. Para lo cual es necesario valerse de elementos semiológicos como : •

Observación y volcar todo a la ficha dermatocosmetológica.



Utilización de lupa con iluminación fría o túsculum.



Observación por trasluminación (luz de wood)

De esta forma podremos evaluar : •

Ostium



Lipidización cutánea



Modificaciones en el brillo



Modificaciones en la textura



Modificaciones en la hidratación



Descamación



Modificaciones en el color



Involución cutánea

ACNE El acné es una alteración en el proceso de queratinización en la unidad pilosebácea. Es una enfermedad del folículo pilosebáceo, multifactorial, con características polimorfas. Está íntimamente relacionado con el inicio de la actividad hormonal, la cual directa o indirectamente tiene un efecto sobre los mecanismos de éste proceso. Con una incidencia en la población joven, tiene una gran repercusión psicosocial en el adolescente. Razón por la cual los tratamientos tratan la afección in situ y hacen prevención. Factores que influyen en su desarrollo: El mecanismo patogénico del acné se explica por la conjunción de cuatro factores: •

Hipersecreción sebácea,



flora bacteriana del conducto pilosebáceo hiperproductora de lipasas ( enzimas que desdoblan los lípidos )



alteración de la composición química del sebo. www.prodermic.com.ar

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Obstrucción del poro por queratinización anormal.

Las personas acneicas se caracterizan por tener las glándulas sebáceas voluminosas produciendo mayor cantidad de sebo que las glándulas sebáceas de un joven de la misma edad sin acné, debido a que las G.S. acneicas tienen mayor sensibilidad a los andrógenos circulantes. Las glándulas sebáceas contienen principalmente escualeno, ésteres de ceras y triglicéridos. Una de las características precoces del acné es el aumento rápido de formación de queratina, que en láminas concéntricas se acumulan sobre el ostium folicular. Las bacterias que viven en el conducto pilosebáceo, Propionibacterium acnes y Stafilococcus áureus. Comienzan a observarse en la parte inferior del infundíbulo folicular la formación de comedones. Material queratinoso se torna más denso, algunas de las células contienen un material amorfo, lípidos generados durante el proceso de queratinización. Glándulas sebáceas más grandes que producen más sebo. El micoorganismo predominante en la flora folicular es el difteroide anaeróbio y pleomorfo, propionibacterium acnes. En pacientes con acné, la medida de microorganismos asciende de 2/3 propionibacterium acnes por cm2 a 114800 por cm2

La glándula sebácea es un órgano efector para los andrógenos y posee enzimas, en especial la 5 alfareductasa, que los convierte en su metabolito biológicamente activo: la dehidrotestosterona (DHT). Este poderoso andrógeno incrementa la producción de sebo y estimula la mitosis de la glándula. La célula al morir se desintegra totalmente y se transforma en material sebáceo, que junto a detritus celulares se elimina por el conducto excretor hacia la salida del folículo piloso. El mecanismo de secreción de esta glándula, se lo ha designado con el término de holocrino, debido a la ruptura de las células sebáceas en su función. La supervivencia de una célula sebácea y su muerte varía aproximadamente en dos a tres semanas Etipatogenia del acné Alteración cuali y cuantitativa del sebo: la glándula sebácea es holocrina, es decir su secreción está constituida por la desintegración de sus células, transformándose en sebo, el cual se www.prodermic.com.ar

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vierte al folículo. Es estimulada por andrógenos como la testosterona, androsteneidona y dihidroepiandrosterona. Sus células contienen la enzima 5 alfa reductasa 1 (existe una enzima 5 alfa reductasa tipo 2), y convierte la testosterona en su metabolito más activo que se llama dihidrotestosterona, uniéndose a receptores celulares de los sebocitos. Esto hiperplasia e hipertrofia la glándula sebácea produciendo aumento de su secreción.

Hiperqueratinización ductal: la unidad pilosebácea tiene zonas llamadas acroinfundíbulo e infrainfundíbulo, la sede es el infrainfundíbulo, con una diferente queratinización con respecto al acroinfundíbulo. En el acné el estrato granuloso es bien definido, las células se compactan. Hay una hiperqueratinización sumada a una cohesividad queratinocítica. Las causas probables son los andrógenos, la composición lipídica alterada, más ácidos grasos, menos ácido linoleico, una flora bacteriana modificada y liberación de citoquinas por respuesta inflamatoria. Composición del sebo. •

Triglicéridos

57%



Ésteres de cera

26%



Escualeno

12%



Colesterol

10%



Ésteres de colesterol 3%

La acción de las lipasas exoenzimas del P. Acnes desdoblan los triglicéridos en ácidos grasos que son irritantes e inflamatorios y glicerol.

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Microflora microbiana modificada. El propionibacterium acnes es la bacteria del acné, es un difteroide anaeróbico Gram +, con forma de bastón y es residente habitual en el infrainfundíbulo. Participa aparentemente en el desarrollo de las formas inflamatorias del acné y en las formas tardías de la comedogénesis. Produce exoenzimas: lipasas, proteasas, hialuronidasas. Tiene capacidad antigénica: respuesta inmune de sensibilidad retardada. Libera factores quimiotácticos para: linfocitos, neutrófilos y macrófagos. Capacidad de unión a receptores sobre macrófagos y polimorfosnucleares perifoliculares. Capacidad de liberar citoquinas proinflamatorias (IL 8, IL 12, TNF). Propionibacterium acnes. En forma normal, existen entre 2 y 3 P.Acnes por cm2, en el acné llegan a 114800 por cm2.

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Factores inflamatorios Los fenómenos inflamatorios en el acné varían según el momento de su evolución. Infiltraciones focales de linfocitos y monocitos darían comienzo al proceso o bien neutrófilos, no siendo necesaria la ruptura del folículo sino una infiltración celular en su luz. La célula predominante en los infiltrados www.prodermic.com.ar

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iniciales son los linfocitos TCD4, perivasculares y periductales. El estímulo de las citoquinas proinflamatorias IL hace que los linfocitos TCD4 migren a la dermis. En los vasos sanguíneos endoteliales se expresan altos valores de moléculas de adhesión vascular . La inflamación sería iniciada entonces por estimulación de de moléculas de adhesión vascular de las células endoteliales, dérmicas periductales. Las lesiones inflamatorias tardías muestran linfocitos, macrófagos y células gigantes. Los neutrófilos están dentro y fuera del folículo. Los mediadores de la inflamación, interleucinas IL- alfa, y IL 6 y TNF alfa.

En los comedones se determina un nivel de IL alfa del 76%, el pasaje de ésta a la dermis activa sus células endoteliales y propicia la presencia de mononucleares y el inicio de una inflamación cutánea sin antígeno. . Andrógenos → glándula sebácea

hipertrófica hipersecretante

. Secreción sebácea normal . Cepas de bacterias

cantidad/ calidad propionibacterium acnes /stafilococcus áureus

. Hidrólisis de los triglicéridos . Exceso de ácidos grasos libres . Formación de comedones

ácidos grasos, gérmenes

. Obstrucción y ruptura del folículo pilosebáceo → . inflamación

pápulas → pústulas

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Microcomedón (abierto / cerrado) Comedón (abierto / cerrado) Lesiones inflamatorias:

Superficiales

Profundas

. Pápulas

. Nódulos

. Pústulas

. Quistes . Tubérculos

Secuelas:

Pigmentarias

Cicatrizales

. Hiper

. Atróficas

. Hipo

. Hipertróficas . Queloides

Clasificación del acné: Acné no inflamatorio / superficial

Acné inflamatorio/moderado / profundo

. comedogénico

. tuberoso o indurado

. papuloso

. forunculoso

. pustuloso

. flegmonoso . escoriado . fulminans . conglobata . queloideo

TIPOS DE ACNÉ:

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Acné conglobata: Es una forma severa de acné vulgar crónica, supurada, con abscesos y secuelas cicatrizales hipertróficas. Tiene comedones gigantes, pápulas, pústulas, tubérculos, nódulos, abscesos que se comunican entre sí por verdaderas galerías. Su evolución es recalcitrante y puede durar entre diez a veinte años. Este tipo de acné es raro y en general comienza durante la vida adulta. Predomina en el sexo masculino, pero se han informado unos pocos casos en mujeres. Acné cosmético: Origina comedones cerrados y a veces pápulas. Se trata de pieles seborréicas que utilizan cremas agua en aceite y no hacen higienes adecuadas. Se da en general en mujeres adultas. Acné fulminans: Se caracteriza por la aparición súbita de lesiones intensamente inflamatorias, dolorosas, ulceradas, costrosas, que dejan cicatrices. Puede ocasionar fiebre, escalofríos, pérdida de peso. Esta enfermedad ocurre en forma casi exclusiva en varones adolescentes. A menudo la cara no está afectada. Acné neonatorum: Se observa en los primeros tres meses de vida, se localiza en cara, con comedones, pápulas y pústulas. Se debe al estímulo androgénico de la madre hacia el bebé, a través de la placenta. En general desaparece incluso sin tratamiento. Acné medicamentoso: Anticonvulsivos, Vitamina B12, antiinflamatorios, anticonceptivos, corticoides, etc., pueden originar lesiones acnéicas. La patología del acné por esteroides corresponde a una foliculitis local con un infiltrado neutrófilo en los folículos y alrededor de ellos. Las lesiones, consisten en pequeñas pústulas y pápulas rojas. Puede producirse hiperpigmentación posinflamatoria, los comedones, los quistes, y la cicatrización son inusuales. Acné escoriado: el acné leve puede acompañarse de extensas escoriaciones. Debido a la profundidad de estas lesiones puede producirse cicatrices. Es difícil de tratar y puede requerir psicoterapia de apoyo. Cloracné: el contacto con gran variedad de sustancias, como hidrocarburos clorados que están presentes en barnices, lacas, pinturas, aceites minerales y vegetales, derivados del petróleo y alquitrán, yoduros, bromuros, etc. Puede producir una erupción folicular y una importante inflamación. www.prodermic.com.ar

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Acné tropical: aparece principalmente en tronco, nalgas y rostro, se caracteriza por muchos nódulos inflamatorios profundos y grandes con múltiples áreas drenantes. Se parece al acné con globata. La patogenia de este acné no se conoce, si bien casi siempre es seguido por la infección secundaria por estafilococos. Acné detergens: se observa en personas que exageran el lavado de la cara. Los jabones antisépticos son levemente comedogénicos. Acné mecánico: se han observado reacciones acneiformes después de traumatismos físicos repetitivos en la piel, como la fricción. Esto puede ocurrir a causa de la vestimenta (cinturones, cuellos) o por equipos deportivos (cascos y hombreras para fútbol americano). Acné por anormalidades endócrinas: no es muy común, pero existe cierta población cuyo acné es impulsado o empeorado por anormalidades endócrinas. Puede presentarse ciclos menstruales irregulares, voz grave, lívido aumentada e hirsutismo. También quistes en los ovarios. Hidradenitis supurativa o Acné inversa:

Tratamientos: En general hay cuatro principios fundamentales que gobiernan el tratamiento del acné, y cada modalidad terapéutica enumerada a continuación va a ser relacionada con estos principios: •

Corregir el patrón alterado de queratinización folicular



Disminuir la actividad de las glándulas sebáceas.



Reducir la población bacteriana folicular, en particular la población de P. Acnes, e inhibir la producción de productos inflamatorios extracelulares (en forma directa o indirecta) por medio de la inhibición de los microorganismos bacterianos.



Producir un efecto antiinflamatorio el primero de estos principios terapéuticos, el cambio del patrón alterado de queratinización folicular, debe ser la forma primaria de tratamiento, en el acné no inflamatorio. El resto de las modalidades están destinadas principalmente al uso en el acné inflamatorio. Sin embargo dado que la queratinización folicular alterada es el punto de www.prodermic.com.ar

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comienzo del desarrollo del acné no inflamatorio, el tratamiento dirigido contra esta anormalidad también debe tener valor en el acné inflamatorio.

Durante muchos años se ha utilizado el azufre y el resorcinol. Se los ha denominado agentes que producen sequedad o “peeling”. No hay evidencias de que inhiban la función de las glándulas sebáceas, de modo que el efecto secante solo refleja cambios en la superficie cutánea. Su actividad queratolítica también es relativamente débil, y cuando mucho, estos agentes, pueden ser eficaces en la remoción del estrato córneo que cubre las pústulas más superficiales. La solución de Vleminckx, que contiene azufre, polisulfuro de calcio y tiosulfato de calcio, es útil en los casos severos de acné, pero el uso prolongado puede dar como resultado sequedad excesiva y formación de fisuras en la piel. La vitamina A ácida tópica, se la emplea por su actividad comedolítica. Puede ser irritante y es fotosensible. Se la utiliza en geles o cremas al 0,025%, 0,1%, 0,2%. Debe advertirse a los pacientes en cuanto a la exposición solar, recomendando pantallas totales. El ácido salicílico es un betahidroxiácido y antiséptico que tiene acción queratolítica. Suele utilizarse puro al 20% y 25% para cicatrices. ). La piel se pone blanca, escarchada, similar al tricloroacético. Actúa en la enzima transglutaminasa, formadora de los desmosomas que unen a los queratinocitos. El ácido glicólico es usado en acné comedoniano, y cicatrizal, tiene Función queratolítica, que es mayor a medida que aumenta la concentración y baja el pH. Acido mandélico: es de acción antiséptica y levemente queratolítico. Los preparados de peróxido de benzoilo constituyen unos de los medicamentos tópicos, más comunes prescriptos por los dermatólogos. El peróxido de benzoilo es un agente antibacteriano y su efecto se relaciona con una disminución de la población bacteriana y de la hidrólisis de los triglicéridos. El TCA se utiliza en casos de acné cicatrizal. En concentraciones de más del 35-40%, impide que se ensamblen parte de las proteínas La Solución de Jessner es una mezcla que contiene 14% de ácido salicílico, 14% de ácido láctico y 14% de resorcina. Es usada para peeling más suaves.

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El fenol se utiliza para mejorar el tejido cicatrizal después que el acné se curó. Actúa por necrosis celular. Tiene absorción sistémica, produce arritmias cardíacas. Se la aplica con anestesia general. Es cito y cardiotóxica. TRATAMIENTOS SISTÉMICOS DE APLICACIÓN MÉDICA: Las principales modalidades sistémicas que se están utilizando en la actualidad, incluyen antibióticos, sulfonas, hormonas estrogénicas, glucorticoides y retinoides sintéticos orales. Antibióticos y agentes antibacterianos La administración oral de tetraciclinas no modifica la producción del sebo, pero si reduce la concentración de ácidos grasos libres. Este antibiótico puede actuar a través de la supresión directa del número del P. Acnes, pero parte de su acción también puede deberse a su actividad antiinflamatoria. También se ha informado disminución de la formación de ácidos grasos libres con eritromicina, dimetilclortetraciclina, clindamicina y minociclina. En la práctica clínica en general se administran tetraciclina o eritromicina en dosis de 500 a 1000 mg/día. La dosis se disminuye a medida que ocurre la mejoría y en general continúa con un nivel de 250 mg/día o menos. La tetraciclina debe ser ingerida con el estómago vacío para promover la absorción. La minociclina, otro derivado de la tetraciclina, se ha utilizado con buenos resultados en casos que no respondían a la tetraciclina. Debe darse en varias dosis diarias, hasta un total de 100 a 200 mg/día. Los pacientes tratados con minociclina, deben ser monitoreados con cuidado, ya que este fármaco puede producir, pigmentación negro-azulada, principalmente en cicatrices y también en otros sitios. Las tetraciclinas inhiben el crecimiento esquelético en el feto. Por lo tanto, no deben ser administradas en las mujeres embarazadas. Sulfonas: La dosis del fármaco debe controlarse cuidadosamente para minimizar los potenciales efectos colaterales. Estrógenos: Cualquier estrógeno suministrado en cantidades suficientes puede reducir la cantidad de sebo y por lo tanto es útil para tratar el acné. Sin embargo, la dosis necesaria es lo suficientemente elevada como para contraindicar su empleo en los pacientes de sexo masculino. Glucocorticoides: Debido a su actividad antiinflamatoria, los glucocorticoides sistémicos, en altas dosis pueden ser beneficiosos para el acné. En la práctica su uso se limita al paciente severamente afectado. Debido a los potenciales efectos colaterales, estos fármacos, por lo común se emplean durante lapsos limitados. El uso prolongado puede dar como resultado la aparición de acné por esteroides. Antiandrógenos: La espironolactona, que tiene actividad antiandrogénica, reduce la producción de sebo, y sobre esta base se ha utilizado en el acné Isotretinoína: El uso del retinoide sintético oral, isotretinoína, ha revolucionado el manejo del acné severo, resistente al tratamiento. La isotretinoína, como la vitamina A ácida, produce efectos colaterales, produce queilitis de diversos grados en casi todos los casos. Otros efectos colaterales que se ven en más del 50% de los pacientes consiste en sequedad de las mucosas, xerosis, conjuntivitis y prurito. Puede presentarse dolor óseo y articular, adelgazamiento del pelo, cefaleas y síntomas acompañantes asociados con presión intercraneal aumentada, descamación palmoplantar, náuseas y vómitos. Las anormalidades de laboratorio que han ocurrido incluyen aumento de los triglicéridos, aceleración de la eritrosedimentación, aumento del recuento de plaquetas, pruebas de función www.prodermic.com.ar

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hepáticas anormales, aumento de leucocitos en la orina, y disminución de los parámetros eritrocitarios, los leucocitos y las lipoproteínas de alta densidad en la sangre. También hay informes acerca del desarrollo de hiperostosis óseas, luego del tratamiento con isotretinoína. La mayor preocupación durante el tratamiento con isotretinoína, es el riesgo de estar embarazada. Las anormalidades de laboratorio que han ocurrido incluyen aumento de los triglicéridos, aceleración de la eritrosedimentación, aumento del recuento de plaquetas, pruebas de función hepáticas anormales, aumento de leucocitos en la orina, y disminución de los parámetros eritrocitarios, los leucocitos y las lipoproteínas de alta densidad en la sangre. También hay informes acerca del desarrollo de hiperostosis óseas, luego del tratamiento con isotretinoína. La mayor preocupación durante el tratamiento con isotretinoína, es el riesgo de estar administrando el fármaco, durante un embarazo, y por lo tanto induciendo efectos teratogénicos, en el feto. La paciente debe utilizar un método anticonceptivo altamente eficaz, tal como uno oral. La anticoncepción debe iniciarse por lo menos un mes antes, que el tratamiento con isotretinoína, y la paciente debe tener una prueba sérica de embarazo negativa, en las dos semanas siguientes al comienzo del tratamiento. La mujer debe comprender cabalmente la técnica anticonceptiva que está utilizando y continuar su empleo durante todo el curso del tratamiento con isotretinoína y un mes más después de su terminación. El mecanismo de acción de la isotretinoína no se conoce totalmente. El fármaco produce una marcada inhibición de la actividad de las glándulas sebáceas. En algunos pacientes la inhibición de las glándulas sebáceas, continúa durante por lo menos un año, pero la mayor parte de los casos, la producción de sebo se normaliza, en dos a cuatro meses. La población del P. Acnes, disminuye durante el tratamiento, pero esta disminución a menudo no es duradera. La isotretinoína tiene actividad antiinflamatoria. Cuando hay alto nivel hormonal circulante no se receta.

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