Aula 9 - Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN)

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SAÚDE COLETIVA

SISTEMA DE VIGILÂNCIA

Universidade Estácio de Sá Macaé/RJ

Juliana Araujo Brasil

ALIMENTAR E NUTRICIONAL (SISVAN)

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL A avaliação contínua do perfil alimentar e nutricional da população e seus fatores determinantes compõe a Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN). Recomenda-se que nos serviços de saúde seja realizada avaliação de consumo alimentar e antropometria de indivíduos de todas as fases da vida (crianças, adolescentes, adultos, idosos e gestantes) e que estas observações possam ser avaliadas de forma integrada com informações provenientes de outras fontes de informação, como pesquisas, inquéritos e outros Sistemas de Informações em Saúde (SIS) disponíveis no SUS. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária a Saúde. Vigilância Alimentar e Nutricional. Disponível em: http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Para exercer a VAN ampliada é importante a adoção de diferentes estratégias de vigilância epidemiológica, como inquéritos populacionais, chamadas nutricionais, produção científica, com destaque para a VAN nos serviços de saúde. Estas estratégias juntas irão produzir um conjunto de indicadores de saúde e nutrição que deverão orientar a formulação de políticas públicas e também das ações locais de atenção nutricional.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária a Saúde. Vigilância Alimentar e Nutricional. Disponível em: http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Para exercer a VAN ampliada é importante a adoção de diferentes estratégias de vigilância epidemiológica, como inquéritos populacionais, chamadas nutricionais, produção científica, com destaque para a VAN nos serviços de saúde. Estas estratégias juntas irão produzir um conjunto de indicadores de saúde e nutrição que deverão orientar a formulação de políticas públicas e também das ações locais de atenção nutricional.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária a Saúde. Vigilância Alimentar e Nutricional. Disponível em: http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL O SISVAN foi preconizado na década de 70, na Conferência Mundial de Alimentação

Roma, 1974

recomendado pela:

Organização Mundial da Saúde (OMS); Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS); Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (FAO); Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF). com o objetivo de: proporcionar um método de avaliação rápida e permanente de todos os fatores que influenciam (FAO/OMS, 1974) BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional

SISVAN . Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sisvan.pdf. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL No Brasil o início da implantação do SISVAN foi em 1977 tendo como proposta a organização de um sistema de informação para vigilância do estado nutricional e da situação alimentar da população brasileira.

Um marco significativo na trajetória do SISVAN foi a sua institucionalização pela Portaria nº 1156/MS, de 31 de agosto de 1990.

BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional

SISVAN . Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sisvan.pdf. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Portaria nº 1156/MS, de 31 de agosto de 1990

Fica instituído, no Ministério da Saúde, o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), com os seguintes objetivos: 1. manter o diagnóstico atualizado de situação do país, no que se refere aos problemas da área de alimentação e nutrição que possuem relevância em termos de saúde pública; 2. identificar as áreas geográficas e grupos populacionais sob risco avaliando as tendências temporais de evolução dos problemas detectados; 3. reunir dados que possibilitem identificar e ponderar os fatores mais relevantes na gênese desses problemas; 4. oferecer subsídios ao planejamento e à execução de medidas para a melhoria da situação alimentar e nutricional da população brasileira. BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional

SISVAN . Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sisvan.pdf. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Os primeiros marcos legais que apoiaram as ações de VAN nos serviços de saúde foram elaborados na década de 1990, destacando-se: a Portaria nº 1.156, de 31 de agosto de 1990, que instituiu o SISVAN no Ministério da Saúde; a Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990), que incluiu a vigilância nutricional e a orientação alimentar no campo de atuação do SUS; as Portarias nº 79 e nº 80, de 16 de outubro de 1990, que estabeleceram estratégias de apoio técnico e operacional para a prática de VAN e a implementação do SISVAN. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Marco de referência da vigilância alimentar e nutricional na atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. 56 p

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Em 1994, o SISVAN passou a ser indicado como pré-requisito para o financiamento e a implantação de programas assistenciais com foco na recuperação da desnutrição e no cuidado de crianças e gestantes em risco nutricional, como no caso do programa

é

e, mais tarde, do

Incentivo ao Combate às Carências Nutricionais (ICCN).

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Marco de referência da vigilância alimentar e nutricional na atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. 56 p

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL A vinculação do SISVAN a programas assistenciais expandiu sua implantação, mesmo que focada em grupos específicos. Com a publicação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN), pela Portaria nº 710, de 10 de junho de 1999, foi reforçada a preocupação com a vigilância do estado nutricional de gestantes e do crescimento e desenvolvimento das crianças. Por meio da terceira diretriz dessa política, o SISVAN foi ampliado e aperfeiçoado, tendo seus procedimentos agilizados e sua cobertura estendida para todo o país. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Marco de referência da vigilância alimentar e nutricional na atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. 56 p

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Em 2003, com a unificação dos programas setoriais de transferência de renda e a criação do Programa Bolsa Família (PBF), a VAN do público infantil foi reforçada na agenda de compromissos das famílias e dos serviços de saúde. Tanto o Bolsa Alimentação quanto o PBF ampliaram o acesso das populações em situação de vulnerabilidade social aos serviços de Atenção Básica, contribuindo para a equidade no SUS. Consequentemente, promoveram o aumento de cobertura do acompanhamento do estado nutricional de mulheres e crianças no SISVAN.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Marco de referência da vigilância alimentar e nutricional na atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. 56 p

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Outra iniciativa marcante para a expansão das ações de VAN ocorreu a partir de 2004, quando o Ministério da Saúde passou a recomendar que o SISVAN fosse utilizado para o acompanhamento do estado nutricional de indivíduos em todas as fases do curso da vida (crianças, adolescentes, adultos, idosos e gestantes). Essa recomendação foi intensificada em oficinas macrorregionais e com a implantação da primeira versão informatizada do sistema.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Marco de referência da vigilância alimentar e nutricional na atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. 56 p

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL O que é SISVAN? Sistema de informações

consiste em um processo de transformação de

dados em informações, as quais são, posteriormente, usadas para tomada de decisão, formulação ou reorientação de políticas públicas. É uma ferramenta capaz de produzir informações de grande importância para a qualidade de vida das crianças e famílias brasileiras.

BRASIL. Ministério da Saúde. Vigilância alimentar e nutricional - Sisvan: orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 120 p.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Quando foi criado e quem recomendou o SISVAN? O SISVAN foi preconizada na década de 70 (século XX), baseada nas recomendações internacionais da OMS, OPAS, FAO e UNICEF. As recomendações do SISVAN foram baseadas na construção de um sistema de informações para a vigilância do estado nutricional e da situação alimentar de uma determinada população, devendo ser tratado em conjunto por vários setores, como agricultura, economia e saúde.

BRASIL. Ministério da Saúde. Vigilância alimentar e nutricional - Sisvan: orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 120 p.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL O SISVAN foi implantado no Brasil na mesma época em que foi preconizado internacionalmente? Não. Na década de 70, o SISVAN foi concebida na América Latina. Somente na década de 90, o SISVAN assume, em nível nacional, identidade própria, habilitando-se, de início, a atuar no combate aos distúrbios nutricionais como responsabilidade do setor saúde.

BRASIL. Ministério da Saúde. Vigilância alimentar e nutricional - Sisvan: orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 120 p.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Qual foi a base da proposta brasileira para o SISVAN? Foi concebida em três eixos, de modo a fomentar: 1. a formulação de políticas públicas, estratégias, programas e projetos sobre alimentação e nutrição; 2. o planejamento, o acompanhamento e a avaliação de programas sociais nas áreas alimentar e nutricional; 3. a operacionalização e o ganho de eficácia das ações de governo.

BRASIL. Ministério da Saúde. Vigilância alimentar e nutricional - Sisvan: orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 120 p.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL O SISVAN é um programa de intervenção? Não. No entanto, o SISVAN é um sistema de informação que possibilitará o monitoramento dos programas de intervenção na área de alimentação e nutrição e na área social.

BRASIL. Ministério da Saúde. Vigilância alimentar e nutricional - Sisvan: orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 120 p.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Como o SISVAN pode ajudar no controle social? A informação gerada pelo SISVAN constitui em um poderoso instrumento político para auxiliar no controle social, pois fornece o diagnóstico da situação de saúde e nutrição de grupos populacionais específicos ou da população em geral.

Assim, a depender deste diagnóstico é possível verificar a extensão e o efetivo impacto das políticas públicas. Além disso, as informações geradas subsidiam a cobrança de resultados e ações dos gestores do SUS. BRASIL. Ministério da Saúde. Vigilância alimentar e nutricional - Sisvan: orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 120 p.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Quem são os sujeitos das ações do SISVAN ? O Sistema atenderá a clientela assistida pelo SUS.

A população atendida é formada por indivíduos, de qualquer fase do ciclo de vida (criança, adolescente, adulto, idoso e gestante) que procurar por demanda espontânea um Estabelecimento Assistencial de Saúde (EAS) ou que é assistida pela

Estratégia

Saúde

da

Família

(ESF)

e

pelo

Programa

Agentes

Comunitários de Saúde (PACS) e outros vinculados ao SUS.

BRASIL. Ministério da Saúde. Vigilância alimentar e nutricional - Sisvan: orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 120 p.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Quais são os objetivos do SISVAN? Fornecer informação contínua e atualizada sobre a situação alimentar e nutricional dos municípios e dos estados; identificar áreas geográficas, segmentos sociais e grupos populacionais sob risco dos agravos nutricionais; promover o diagnóstico precoce dos agravos nutricionais, seja de baixo peso ou sobrepeso e/ou obesidade, possibilitando ações preventivas às consequências desses agravos; possibilitar o acompanhamento e a avaliação do estado nutricional de famílias beneficiárias de programas sociais; oferecer subsídios à formulação e à avaliação de políticas públicas direcionadas a melhoria da situação alimentar e nutricional da população brasileira. BRASIL. Ministério da Saúde. Vigilância alimentar e nutricional - Sisvan: orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 120 p.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Quais informações são obtidas? Estado nutricional por meio da antropometria (peso e altura); prática de aleitamento materno; introdução da alimentação complementar; indicadores de consumo alimentar em diferentes fases da vida. Quais informações são geradas? disponibilidade de alimentos; aspectos qualitativos e quantitativos da dieta consumida; práticas de amamentação e perfil da dieta complementar pós-desmame; identificação da prevalência da desnutrição energético-proteica; fatores relacionados às enfermidades crônicas não transmissíveis.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Quais são os princípios que compõem o conceito das ações do SISVAN? SISTEMA: uma organização com atividades padronizadas, complementares ou interdependentes e com tarefas definidas, tendo o papel de receber dados, transformá-los em informação e divulgá-las à sociedade, buscando dar respostas aos resultados encontrados por intermédio de ações de promoção à saúde, prevenção e cura de doenças. Com essas ações, o sistema possibilita a identificação de grupos de risco biologicamente vulneráveis e utiliza os resultados para o monitoramento da saúde e nutrição da população. VIGILÂNCIA: atividades continuadas e rotineiras de observação, coleta, análise de dados e informação. BRASIL. Ministério da Saúde. Vigilância alimentar e nutricional - Sisvan: orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 120 p.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL ALIMENTAR: aspectos que envolvem a produção, a comercialização e o acesso aos alimentos. NUTRICIONAL: refere-se ao estado nutricional do indivíduo, ou seja, o resultado do acesso e ingestão dos alimentos e de sua utilização biológica.

BRASIL. Ministério da Saúde. Vigilância alimentar e nutricional - Sisvan: orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 120 p.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL O que é atitude de vigilância? Atitude de vigilância é ter um olhar diferenciado para cada indivíduo, para cada grupo, para cada fase do ciclo de vida. É usar a informação gerada rotineiramente não só para retroalimentar o SISVAN e subsidiar as programações locais e as instâncias superiores, mas também usá-la de forma imediata para repensar a prática e qualificar a assistência prestada àqueles indivíduos que diariamente são atendidos na rede de saúde.

CONTINUA

BRASIL. Ministério da Saúde. Vigilância alimentar e nutricional - Sisvan: orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 120 p.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Valorizar o estado nutricional do indivíduo e da coletividade, bem como o registro adequado dos dados em planilhas é ratificar a importância da nutrição como coadjuvante das ações básicas de saúde. É trabalhar sob a ótica da promoção da saúde em consonância com a realidade epidemiológica local. É importante, por fim, destacar que a informação deve estar voltada para a ação. O esperado é que essas informações e ações contribuam efetivamente para o controle dos problemas de saúde identificados e para a prevenção e a promoção da saúde e nutrição da população.

BRASIL. Ministério da Saúde. Vigilância alimentar e nutricional - Sisvan: orientações básicas para a coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 120 p.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL O que fazer para implementar o SISVAN no seu município? 1º passo: definir o coordenador municipal para o SISVAN, sendo recomendado, preferencialmente, o nutricionista; 2º passo: fazer o levantamento de quais e quantos são e onde estão os equipamentos

referentes

à

medição

antropométrica

(balanças

e

antropômetros) do seu município; 3º passo: fazer o levantamento de outros insumos necessários, como computador, formulários impressos, gráficos de crescimento, etc; FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA. Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional: orientações para implementação nos municípios. Disponível em: https://cfa.org.br/wpcontent/uploads/2016/02/br_cartilha_sisvan.pdf. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL 4º passo: identificar a necessidade ou não de recursos humanos para a rotina do desenvolvimento das atividades de VAN; 5º passo: definir o fluxo para as ações do SISVAN, desde a recepção da criança na Unidade Básica de Saúde (ou busca ativa) até o registro do acompanhamento no SISVAN Web pelo digitador; 6º

passo:

acompanhar

a

evolução

do

número

de

crianças

com

acompanhamento do estado nutricional e do consumo alimentar registrados no SISVAN Web;

BRASIL. Ministério da Saúde.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL 7º passo: avaliar periodicamente os indicadores de alimentação e nutrição a partir dos relatórios do SISVAN e interpretar os resultados encontrados no município; 8º passo: identificar a necessidade da realização de capacitação ou atualização dos profissionais em SISVAN.

BRASIL. Ministério da Saúde.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL A VAN nos serviços de saúde inclui a avaliação antropométrica (medição de peso e estatura) e do consumo alimentar cujos dados são consolidados no SISVAN, apoiando gestores e profissionais de saúde no processo de organização e avaliação da atenção nutricional, permitindo que sejam observadas prioridades a partir do levantamento de indicadores de alimentação e nutrição da população assistida. Destaca-se ainda que o SISVAN permite o registro dos dados da população atendida na atenção básica, com destaque para os beneficiários do Programa Bolsa Família. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária a Saúde. Vigilância Alimentar e Nutricional nos Serviços de Saúde e SISVAN. Disponível em: http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar/van_sisvan. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Para realizar as ações de VAN é necessário ter: equipamentos antropométricos adequados, como: balanças, antropômetros e fita métrica; calculadora; gráficos ou tabelas de crescimento infantil; formulários do SISVAN Web impressos

cadastro individual e mapas de

acompanhamento para a criança, marcadores do consumo alimentar; acesso à internet para a digitação dos dados coletados no SISVAN;

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária a Saúde. Vigilância Alimentar e Nutricional nos Serviços de Saúde e SISVAN. Disponível em: http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar/van_sisvan. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL profissionais capacitados para realizar as avaliações antropométricas e do consumo alimentar

equipe de saúde da família, por agentes comunitários de

saúde ou por estabelecimentos de assistência à saúde

recomendação:

frequência da capacitação obedeça à demanda de atualização e a rotatividade dos profissionais.

Além disso, é necessário que seja identificado um local apropriado para realizar a avaliação nutricional da população.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária a Saúde. Vigilância Alimentar e Nutricional nos Serviços de Saúde e SISVAN. Disponível em: http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar/van_sisvan. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Para colocar em prática as ações de VAN, é necessário estabelecer com a equipe o fluxo de atividades que serão incorporadas como rotina

contemplando o acolhimento dos indivíduos; o encaminhamento para a realização da antropometria; a realização da avaliação do estado nutricional e dos marcadores de consumo alimentar; e seu registro em formulários adequados.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária a Saúde. Vigilância Alimentar e Nutricional nos Serviços de Saúde e SISVAN. Disponível em: http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar/van_sisvan. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Para orientar a avaliação do estado nutricional na atenção básica, o Ministério da Saúde disponibilizou o documento que apresenta orientações para cada fase do curso da vida.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária a Saúde. Parâmetros para avaliação nutricional. Disponível em: http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar/parametros. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Quanto à avaliação de marcadores de consumo alimentar, o SISVAN Web apresenta dois formulários:

CRIANÇAS MENORES DE CINCO ANOS

INDIVÍDUOS COM CINCO ANOS DE IDADE OU MAIS

Essa divisão realizou-se de forma a captar melhor as práticas alimentares na infância, principalmente para identificar a prevalência e o tipo de aleitamento materno, além de caracterizar melhor o período de introdução de alimentos, tão importante para a saúde dos menores de cinco anos. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária a Saúde. Parâmetros para avaliação nutricional. Disponível em: http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar/parametros. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL O SISVAN recomenda a adoção destes formulários que irão caracterizar de forma ampla o padrão alimentar do indivíduo, não pretendendo quantificar a dieta em termos de calorias e nutrientes.

que indicam a qualidade da alimentação.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária a Saúde. Parâmetros para avaliação nutricional. Disponível em: http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar/parametros. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL As orientações quanto ao método e avaliação antropométrica estão disponíveis:

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária a Saúde. Parâmetros para avaliação nutricional. Disponível em: http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar/parametros. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Mais informações sobre a avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes, por meio das curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde: http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar/curvascrescimento

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária a Saúde. Parâmetros para avaliação nutricional. Disponível em: http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar/parametros. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Portaria FUNASA nº 984 de 06/07/2006. Institui o SIVAN para os Distritos Sanitários Especiais Indígenas (SISVAN-Indígena). Objetivo: descrever e acompanhar as tendências nutricionais e alimentares e seus fatores determinantes. Contribui com o planejamento, execução e avaliação de políticas, programas e ações voltados para a promoção e adequação da situação alimentar e nutricional.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL A avaliação do estado nutricional da população atendida na atenção básica ocorre por meio do SISVAN Web. Trata-se do sistema informatizado que possui dois tipos de acesso:

PÚBLICO

RESTRITO

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária a Saúde. Sisvan Web. Disponível em: http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar/sisvan. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL PÚBLICO

Os relatórios consolidados são públicos e podem ser acessados por qualquer pessoa no sítio eletrônico do Departamento de Atenção Básica no endereço http://sisaps.saude.gov.br/sisvan/relatoriopublico/index. O acesso pode ser feito de qualquer computador que tenha conexão com a internet.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária a Saúde. Sisvan Web. Disponível em: http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar/sisvan. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL RESTRITO

A outra modalidade de acesso é o módulo de

, para essa

modalidade, o usuário deve ter a senha do município e está disponível em http://sisaps.saude.gov.br/sisvan/login/. Por meio do "Acesso Restrito" é possível registrar o tipo de acompanhamento que é realizado, como o atendimento de usuários da atenção básica, de beneficiários do Programa Bolsa Família e/ou de outras estratégias, como Chamadas Nutricionais. Ressalta-se que todos os dados de acompanhamento nutricional dos beneficiários do Programa Bolsa Família, que é feito no módulo de gestão deste programa, são semestralmente importados para o SISVAN Web. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária a Saúde. Sisvan Web. Disponível em: http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar/sisvan. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Todo município brasileiro deve ter um responsável pelo SISVAN cadastrado no Sistema de Cadastro de Gestores de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde, que deve ser o responsável pelo cadastro do(s) técnico(s) locais. Para o cadastro de gestores, entre em contato pelo e-mail: [email protected] ou Disque Saúde, ligue 136, opção 8. O cadastro de técnicos é realizado no SISVAN Web, na opção "Cadastro de Técnico", segundo orientações do Passo a Passo do SISVAN.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária a Saúde. Sisvan Web. Disponível em: http://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar/sisvan. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL O SISVAN é um dos sistemas que deve ter uma alimentação regular para evitar a suspensão do repasse de recursos do Piso da Atenção Básica. Considera-se alimentação irregular a ausência de envio de informações por 2 meses consecutivos ou 3 meses alternados no período de um ano. Portanto, o SISVAN Web deve ser alimentado mensalmente.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Como avaliar o SISVAN em seu município?? O seu município tem profissional responsável pelo SISVAN? Todas as unidades básicas de saúde do seu município realizam a VAN com os devidos registros e acompanhamentos no SISVAN Web? Com que frequência o seu município alimenta o SISVAN Web? Quantas crianças são acompanhadas pelo SISVAN Web, de acordo com a periodicidade recomendada?

FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA. Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional: orientações para implementação nos municípios. Disponível em: https://cfa.org.br/wpcontent/uploads/2016/02/br_cartilha_sisvan.pdf. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Qual é o percentual de crianças com baixo peso ou obesidade no seu município? O município está utilizando as informações sobre o estado nutricional e o consumo alimentar das crianças para desenvolver alguma ação? Quais ações têm sido adotadas? Há disponibilidade de equipamentos de antropometria suficientes (balanças e estadiômetros)? O coordenador do SISVAN foi capacitado? FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA. Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional: orientações para implementação nos municípios. Disponível em: https://cfa.org.br/wpcontent/uploads/2016/02/br_cartilha_sisvan.pdf. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Os profissionais das Equipes de Saúde da Família e os ACS foram capacitados em SISVAN? Houve ainda a capacitação para o digitador municipal?

FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA. Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional: orientações para implementação nos municípios. Disponível em: https://cfa.org.br/wpcontent/uploads/2016/02/br_cartilha_sisvan.pdf. Acesso em: 2 maio 2021.

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL A partir do conhecimento dos dados da vigilância nutricional é composta a base para a tomada de decisões em diferentes níveis de governo, visando à promoção de práticas alimentares saudáveis e a melhoria do estado nutricional na população brasileira. O passo inicial é a adoção de uma atitude de vigilância entre os profissionais envolvidos no cuidado aos usuários da atenção básica à saúde para transformar os dados obtidos com o SISVAN em ações concretas.

DÚVIDAS

ISBN 978-85-334-1536-2

9 788533 415362

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN na assistência à saúde

Brasília – DF 2008

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica

Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN na assistência à saúde Série B. Textos Básicos de Saúde

Brasília – DF 2008

© 2008 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www. saude.gov.br/bvs

SUMÁRIO

Série B. Textos Básicos de Saúde Tiragem: 1ª edição - 2008 - 5.000 exemplares Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição SAF Sul, Quadra 2 Lote 5/6, Bloco II – Sala 8 - Auditório, Edifício Premium CEP: 70070 - 600, Brasília-DF Tel.: (61) 3306-8012 E-mail: [email protected] Home page: www.saude.gov.br/nutricao Supervisão geral: Ana Beatriz Vasconcellos (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS)

1. INTRODUÇÃO 2. MARCOS LEGAIS DA ATENÇÃO BÁSICA 3. ABRANGÊNCIA DOS PROTOCOLOS DO SISVAN 4. PROTOCOLOS DO SISVAN POR FASE DA VIDA REFERÊNCIAS

Equipe de elaboração: Janine Giuberti Coutinho (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS) Kathleen Sousa Oliveira (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS) Natacha Toral (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS) Patrícia Chaves Gentil (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS) Célio Luiz Cunha (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS) tAntônio Fagundes (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS)

ANEXOS APÊNDICE

Colaboradores especiais: Andréa Bonilha Bordin (SESA/ Paraná) Elyne Engstrom (CECAN- Sudeste) Maria Alice Lantmann (CEAN – RS) Maria Teresa Gomes de Oliveira Ribas (PUCPR/ FESAN-PR /CECAN-Sul) Patrícia Sens (SESA/ Paraná) Regina Maria Ferreira Lang (UFPR/CECAN-Sul) Renilsa S. Amorim Souza (CMAN- Vitória/ ES) Sílvia Maria Bittar (CECAN-Sul) Sílvia Saldiva (Instituto de Saúde/ SP) Sônia Francisca Costa (SESA/ BA) Projeto gráfico e capa: Alexandre Soares de Brito (CGPAN/ DAB/ SAS/ MS) Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN na assistência à saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.– Brasília : Ministério da Saúde, 2008. 61 p. : il. – (Série B. Textos Básicos de Saúde) ISBN 978-85-334-1536-2 1. Sistema de Informações sobre Vigilância Alimentar e Nutricional. 2. Vigilância nutricional. 3. Administração de serviços de saúde. 4. Gestão do SUS. I. Título. II. Série. CDU 35:614 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2008/0996

Títulos para indexação: Em inglês: Protocols of Feeding and Nutritional Surveillance System – SISVAN in health care (Brazil) Em espanhol: Protocolo del Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional – SISVAN en la atención a la salud (Brasil)

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1. INTRODUÇÃO

2. MARCOS LEGAIS DA ATENÇÃO BÁSICA

Nos últimos anos, têm-se observado uma mudança na orientação dos serviços de saúde, rompendo com a hegemonia do cuidado curativo centrado na atenção hospitalar e redirecionando o atendimento para a atenção básica. Dessa forma, são cada vez mais valorizadas as estratégias de promoção e de prevenção em saúde, visando alcançar um grau de resolubilidade de ações para evitar o agravamento de situações mórbidas e reduzindo a evolução de agravos que possam demandar uma atenção de maior complexidade.

Os marcos legais da atenção básica são os arcabouços teóricos que dão sustentação às ações de vigilância alimentar e nutricional, incluindo aquelas previstas nos protocolos de assistência à saúde. Dentre os principais espaços da atenção básica que compõem esse embasamento, destacam-se as leis e portarias relacionadas às ações da referida vigilância.

O Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) foi regulamentado como atribuição do Sistema Único de Saúde (SUS), por meio da Portaria nº 080-P, de 16 de outubro de 1990, do Ministério da Saúde e da Lei nº 8080/ 1990, capítulo I, artigo 6º, inciso IV – Lei Orgânica da Saúde. Antes desse momento, existiam inúmeras experiências locais em diversas partes do País, sem uma articulação estadual e nacional. Além do exposto e baseado na terceira diretriz da Política Nacional de Alimentação e Nutrição, que se refere à avaliação e ao monitoramento da situação alimentar e nutricional da população brasileira, faz-se necessário destacar que as ações de vigilância alimentar e nutricional realizadas com os usuários do SUS devem ser incorporadas às rotinas de atendimento na rede básica de saúde. O objetivo é a detecção precoce de situações de risco nutricional e à prescrição de ações que possibilitem prevenir agravos à saúde e reverter ao quadro de normalidade quando possível. Mais recentemente, com o movimento nacional em direção à discussão da temática da Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) na gestão pública, o fortalecimento das ações de alimentação e nutrição em todos os níveis de atenção à saúde tem constituído o elenco de diretrizes estratégicas para a consolidação dessa política. Nesse campo, a ampliação da cobertura do SISVAN para grupos populacionais específicos, a capacitação de profissionais para as ações de VAN, bem como a disponibilização dos indicadores nutricionais como base para a formulação e implementação de políticas públicas de SAN figuram entre as principais exigências para o cumprimento dessa diretriz (BRASIL 2007a). Para tanto, é necessário a padronização dos indicadores de diagnóstico do estado nutricional em diferentes fases da vida, bem como as rotinas de monitoramento nutricional com base em critérios epidemiológicos. Dessa forma, visa-se sistematizar, por meio de protocolos, a avaliação do estado nutricional do público que busca atendimento na rede básica de saúde. Por último este material destina-se principalmente aos profissionais de saúde que fazem parte da atenção básica e da média complexidade ambulatorial; portanto, não constitui um protocolo de atendimento em nível hospitalar, seja de média ou alta complexidade hospitalar. São apresentados os protocolos de atendimento que devem ser aplicados em cada situação nutricional diagnosticada dentro das competências dos profissionais de saúde, incluindo o nutricionista, que atuam na atenção básica. Os protocolos do SISVAN fundamentam-se na nova lógica da Programação Pactuada e Integrada (PPI) da Assistência à Saúde (BRASIL 2006a). Trata-se de um material elaborado coletivamente pelo Grupo de Trabalho do SISVAN, estabelecido pela Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição em parceria com Coordenações Estaduais e Municipais de Alimentação e Nutrição e Centros Colaboradores de Alimentação e Nutrição.

2.1. Leis: •

Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1999: Lei Orgânica do SUS: dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Define-se como campo de atuação do Sistema Único de Saúde – SUS a vigilância nutricional e a orientação alimentar.

•

Lei nº 11.346, de 15 de setembro de 2006:

Lei Orgânica de Segurança alimentar e Nutricional (LOSAN): cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional - SISAN com vistas em assegurar o direito humano à alimentação adequada. Destaca-se que o SISAN tem como base, entre outras diretrizes, o monitoramento da situação alimentar e nutricional, visando a subsidiar o ciclo de gestão das políticas para a área nas diferentes esferas de governo.

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2.2. Portarias:

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Trata-se de portaria estabelecida entre o Ministério da Saúde e do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Dispõe sobre as atribuições e normas para a oferta e o monitoramento das ações de saúde relativas às condicionalidades das famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família. Determina que caberá ao setor público de saúde a oferta de serviços para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil, da assistência ao pré-natal e ao puerpério, da vacinação, bem como da Vigilância Alimentar e Nutricional de crianças menores de sete anos. Determina as competências das Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde e dos ministérios no Programa Bolsa Família para a vigilância alimentar e nutricional, que proverá as informações sobre o acompanhamento de saúde das famílias do Programa Bolsa Família.

• Portaria nº1.156, de 31 de agosto de 1990: Institui o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN e seus objetivos: - manter o diagnóstico atualizado da situação do país, no que se refere aos problemas da área de alimentação e nutrição que possuem relevância em termos de saúde pública; - identificar as áreas geográficas e grupos populacionais sob risco, avaliando as tendências temporais de evolução dos problemas detectados; - reunir dados que possibilitem identificar e ponderar os fatores mais relevantes na gênese desses problemas; - oferecer subsídios ao planejamento e à execução de medidas para a melhoria da situação alimentar e nutricional da população brasileira. • Portaria nº080-P, de 16 de outubro de 1990: Constitui o Comitê Assessor do SISVAN para oferecer apoio técnico-operacional à implementação do SISVAN. •

Portaria nº 710, de 10 de junho de 1999: Aprova a Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN). Dentre suas diretrizes, a PNAN abrange a promoção de práticas alimentares saudáveis e a prevenção e o controle dos distúrbios nutricionais e das doenças associadas à alimentação e nutrição, a garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo no País, o desenvolvimento de pesquisas e recursos humanos e o estímulo às ações intersetoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos. Além disso, destaca-se a terceira diretriz como importante espaço da atenção básica para as ações de vigilância, a qual se refere ao monitoramento da situação alimentar e nutricional.

• Portaria nº 2.246, de 18 de outubro de 2004: Institui e divulga as orientações básicas para a implementação das ações de vigilância alimentar e nutricional no âmbito das ações básicas de saúde no SUS, em todo o território nacional. Destacam-se os objetivos do SISVAN, como o fornecimento de informação contínua e atualizada sobre a situação alimentar e nutricional dos municípios e dos Estados, a identificação de grupos populacionais sob risco de agravos nutricionais e a promoção do diagnóstico precoce destes agravos, possibilitando ações preventivas às suas conseqüências.

Portaria Interministerial nº 2.509, de 18 de novembro de 2004:

• Portaria nº 2.608/ GM, de 28 de dezembro de 2005: Define recursos financeiros da vigilância em saúde para incentivar a estruturação de ações de vigilância e prevenção de doenças e de agravos não-transmissíveis por parte das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde das capitais brasileiras. Dentre as ações para as quais podem ser transferidos tais recursos, destacam-se as que envolvem o estímulo a uma alimentação saudável e à prática de atividade física, a implementação da vigilância de saúde por meio de instrumentos de monitoramento, prevenção e vigilância da morbimortalidade e dos fatores de risco relativos às doenças e agravos nãotransmissíveis. Para tanto, são utilizados os sistemas de informação existentes na análise da situação de saúde e no planejamento das ações de promoção da saúde e prevenção das doenças e agravos não-transmissíveis. •

Portaria nº 399/ GM, de 22 de fevereiro de 2006: Contempla o Pacto firmado entre os gestores do SUS, em suas três dimensões: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. O Pacto pela Vida é o compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situação de saúde da população brasileira. Entre as seis prioridades pactuadas, destacam-se a saúde do idoso, a redução da mortalidade infantil e materna e a promoção da saúde, com ênfase na atividade física regular e na alimentação saudável.

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• Portaria nº 648/ GM, de 28 de março de 2006: Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa de Saúde da Família (PSF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Ressalta-se que o SISVAN está listado entre os bancos de dados nacionais de informação que podem ocasionar corte do Piso da Atenção Básica (PAB) dos municípios ou o Distrito Federal caso estes não realizem uma alimentação regular do sistema.

• Portaria nº 325/GM, de 21 de fevereiro de 2008: Estabelece prioridades, objetivos e metas do Pacto pela Vida para 2008, os indicadores de monitoramento e avaliação do Pacto pela Saúde e as orientações, prazos e diretrizes para a sua pactuação. Um dos indicadores principais da prioridade de fortalecimento da atenção básica referese à definição de metas para a redução do percentual de crianças menores de cinco anos com baixo peso por idade, com base nos dados do SISVAN. Como indicador complementar, destaca-se também o aumento da cobertura de acompanhamento das famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família com perfil saúde. 2.3. Decreto

• Portaria nº 687 MS/GM, de 30 de março de 2006: Aprova a Política Nacional de Promoção da Saúde, com o objetivo de promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade e riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes. Entre as ações voltadas à alimentação saudável para o biênio de 2006-2007, destaca-se a implementação das ações de vigilância alimentar e nutricional para a prevenção e controle dos agravos e doenças decorrentes da má-alimentação.

• Portaria Interministerial nº 1.010, de 08 de maio de 2006: Trata-se de portaria estabelecida entre o Ministério da Saúde e da Educação, que institui as diretrizes para a promoção da alimentação saudável nas escolas de educação infantil, fundamental e nível médio das redes públicas e privadas, em âmbito nacional. Define-se a referida promoção com base no monitoramento da situação nutricional dos escolares, entre outros eixos prioritários. • Portaria nº 1.097, de 22 de maio de 2006: A Programação Pactuada e Integrada da Assistência em Saúde é um processo instituído no âmbito do SUS onde são definidas as ações de saúde para a população residente em cada território e efetuados os pactos intergestores para a garantia de acesso da população aos serviços de saúde. Baseia-se em diversos parâmetros assistenciais, dos quais se destacam: saúde da criança (incluindo o crescimento e desenvolvimento), do adolescente, da mulher (incluindo o pré-natal), do adulto (incluindo os casos de diabetes mellitus e hipertensão arterial), do idoso, do trabalhador e saúde nutricional (incluindo desnutrição, anemia, hipovitaminose A, obesidade em adultos e em crianças).

• Decreto nº 6.286, de 5 de dezembro de 2007: Institui o Programa Saúde na Escola, cujas ações de saúde devem ser desenvolvidas com a rede de educação pública básica, em conformidade com os princípios e diretrizes do SUS, compreendendo, entre outras ações, a avaliação nutricional dos escolares.

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3. ABRANGÊNCIA DOS PROTOCOLOS DO SISVAN:

4. PROTOCOLOS DO SISVAN POR FASE DA VIDA

Tendo como base, em primeiro lugar, a Lei Orgânica do SUS, que destaca o papel da Saúde na realização da vigilância nutricional e orientação alimentar, e também os outros marcos legais da atenção básica que garantem potenciais ações de vigilância alimentar e nutricional, foram desenvolvidos os protocolos de atendimento que se destinam a todas as fases da vida, abrangendo crianças, adolescentes, adultos, idosos e gestantes, de forma a atender aos princípios do SUS de universalidade, integralidade e eqüidade na atenção à saúde.

CRIANÇAS

Considerando que no país as situações de insegurança nutricional perpassam todas as fases da vida em diferentes magnitudes, recomenda-se a ampliação da cobertura da vigilância alimentar e nutricional para todos os grupos populacionais. Devem ser adotados os seguintes critérios, baseados no perfil epidemiológico nacional, para definir e evidenciar os grupos populacionais mais vulneráveis a agravos de nutrição e saúde, associados ao diagnóstico antropométrico que detecta a vulnerabilidade nutricional:

Público: Compreende todas as crianças menores de 10 anos, com diferentes parâmetros e orientações por faixas etárias. Conceitos específicos para esta fase da vida: Classificação do estado nutricional: Para a classificação do estado nutricional, são adotados os seguintes critérios, segundo os índices antropométricos: •

• vulnerabilidade etária: abrange crianças menores de dois anos, gestantes adolescentes e idosos com mais de 80 anos; • vulnerabilidade por morbidade: abrange casos de indivíduos com diagnóstico de doenças crônicas não-transmissíveis, com especial atenção para portadores de hipertensão arterial, diabetes mellitus e obesidade; • vulnerabilidade social: corresponde aos beneficiários de programas sociais, de doação de alimentos ou de transferência de renda, como o Programa Bolsa Família, povos e comunidades tradicionais, moradores sem teto, pessoas em situação de rua, acampados e assalariados rurais e moradores de áreas favelizadas.

ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS VALORES CRÍTICOS

CRIANÇAS DE 0 A 5 ANOS INCOMPLETOS Peso para idade

Peso para estatura

IMC para idade

< Percentil 0,1

< Escore-z -3

Muito baixo peso para a idade

Magreza acentuada

Magreza acentuada

> Percentil 0,1 e < Percentil 3

> Escore-z -3 e < Escore-z -2

Baixo peso para a idade

Magreza

Magreza

Eutrofia

Eutrofia

> Percentil 3e< Percentil 15 > Percentil 15 e < Percentil 85

Estatura para idade Muito baixa estatura para a idade Baixa estatura para a idade

CRIANÇAS DE 5 A 10 ANOS INCOMPLETOS Estatura Peso para IMC para para idade idade idade Muito Muito baixa baixo peso Magreza estatura para a acentuada para a idade idade Baixa Baixo peso estatura para a Magreza para a idade idade

> Escore-z -2 e < Escore-z -1 > Escore-z -1 e < Escore-z +1

> Percentil 85 e < Percentil 97

> Escore-z +1 e < Escore-z +2

> Percentil 97 e < Percentil 99,9

> Escore-z +2 e < Escore-z +3

Peso adequado para a idade

Peso elevado para a idade 1

Risco de sobrepeso

Risco de sobrepeso

Sobrepeso

Sobrepeso

Estatura adequada para a idade 2

Peso adequado para a idade

Eutrofia

Sobrepeso

Peso elevado para a idade 1

Estatura adequada para a idade 2

Obesidade

> Percentil > Escore-z Obesidade Obesidade Obesidade 99,9 +3 grave Fonte: Adaptado de Organización Mundial de la Salud. Curso de Capacitación sobre la evaluación del crecimiento del niño. Versión 1 – Noviembre 2006. Ginebra, OMS, 2006.

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1. Uma criança com a classificação de peso elevado para a idade pode ter problemas de crescimento, mas este não é o índice antropométrico mais recomendado para a avaliação do excesso de peso entre crianças. Esta situação deve ser avaliada pela interpretação dos índices de peso-para-estatura ou IMC-para-idade. 2. Uma criança classificada com estatura para idade acima do percentil 99,9 (Escore-z +3) é muito alta, mas raramente corresponde a um problema. Contudo, alguns casos correspondem a desordens endócrinas e tumores. Em caso de suspeitas dessas situações, a criança deve ser referenciada para um atendimento especializado. * Nota: A Organização Mundial da Saúde apresenta referências de peso-para-estatura apenas para menores de 5 anos pelo padrão de crescimento de 2006. A partir dessa idade, deve ser utilizado o Índice de Massa Corporal para idade para avaliar a proporção entre o peso e a estatura da criança.

Para a classificação do estado nutricional de crianças menores de 5 anos, são adotadas como referência as curvas de crescimento infantil propostas pela Organização Mundial da Saúde em 2006 (WHO 2006), e para as crianças de 5 a 10 anos incompletos a referência da Organização Mundial da Saúde lançada em 2007 (WHO 2007), que corresponde a uma reanálise dos dados do National Center for Health Statistics - NCHS. Para maiores informações sobre a análise de dados antropométricos na população infantil, consulte o capítulo correspondente na publicação “Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN: Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde” (BRASIL no prelo). Tipos de aleitamento materno e práticas alimentares: A alimentação de crianças, principalmente daquelas menores de 2 anos, deve ser cuidadosamente avaliada, pois esta faixa etária é a mais vulnerável para a ocorrência de desnutrição e deficiências de micronutrientes. Deve ser investigada a prática de aleitamento materno e a introdução de alimentos sólidos ou semi-sólidos. Para se avaliar a prática de aleitamento materno, são possíveis as seguintes classificações, que são adotadas na Vigilância Alimentar (Anexo 1):  Aleitamento materno exclusivo: a criança recebe somente leite materno, diretamente da mama ou extraído, e nenhum outro líquido ou sólido, com exceção de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e/ou medicamentos.  Aleitamento materno predominante: o lactente recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água, como sucos de frutas e chás.  Alimentação complementar: a criança recebe o leite materno, mas também recebe alimentos sólidos e semi-sólidos, incluindo o leite não-humano.  Não recebe leite materno: a criança já mantém uma alimentação com alimentos sólidos e semi-sólidos, sem o aleitamento materno. •

Anemia ferropriva e falciforme: A anemia pode ser definida como um estado em que a concentração de hemoglobina no sangue está anormalmente baixa, em conseqüência da carência de um ou mais nutrientes, como folatos, •

proteínas, vitamina B12, cobre, e principalmente ferro. A anemia por deficiência de ferro, ou anemia ferropriva, é atualmente um dos mais graves problemas nutricionais no mundo. Frequentemente, esta anemia é determinada pela ingestão deficiente de alimentos ricos em ferro ou pela inadequada utilização orgânica. A população infantil é considerada um dos grupos mais vulneráveis, devido ao rápido crescimento que ocorre nesse período da vida. A distribuição normal da hemoglobina no sangue varia em função da idade e do sexo da criança. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a criança de 6 a 59 meses de idade é considerada anêmica quando apresenta hemoglobina sérica inferior a 11,0 g/dl; para crianças com idade entre 5-11 anos, o ponto de corte é de 11,5 g/dl (WHO 2001). Já a anemia falciforme é uma doença genética e hereditária, causada por uma mutação do gene que produz a hemoglobina. Em vez da hemoglobina A, é produzida a hemoglobina S, que tem formato arredondado e assume uma forma de meia-lua ou foice, daí o nome “falciforme”. Nesse formato, as hemácias não exercem a função de oxigenação do corpo de forma satisfatória. A anemia falciforme causa diversas complicações em órgãos e sistemas: além da anemia crônica, há episódios de dores ósteo-articulares, dores abdominais, infecções, enfartes, entre outros agravos. No Brasil, pelo fato de o país ter recebido uma grande população de escravos e por apresentar alto grau de mistura de raças, existem muitas pessoas portadoras da anemia falciforme, principalmente os afrodescendentes. Apesar de não ter cura, existe tratamento. O programa de atenção integral é uma reivindicação antiga do movimento de homens e mulheres negras e que, além da vulnerabilidade biológica, pertencem em grande maioria aos segmentos sociais de maior risco (BRASIL, 2007b). A anemia falciforme pode ser detectada no recém-nascido por meio do “Teste de Pezinho”, realizado na primeira semana de vida nas unidades básicas de saúde. O exame de detecção da doença falciforme foi incluído na fase II do Programa Nacional de Triagem Neonatal, instituído pela Portaria nº 822/ GM, de 6 de junho de 2001. A partir dos 4 meses de idade, a identificação da anemia falciforme é realizada por meio da eletroforese da hemoglobina. Deficiência de vitamina A: A vitamina A é um micronutriente essencial à manutenção das funções fisiológicas normais do organismo. Ressaltam-se as funções ligadas ao sistema visual, diferenciação celular, crescimento, reprodução e sistema imune. Estima-se que no mundo, aproximadamente 190 milhões de indivíduos apresentem deficiência subclínica, 13 milhões xeroftalmia, e como conseqüência dessa, 250.000 a 500.000 crianças sofrem de cegueira irreversível anualmente (SOMMER, 1996). A qualidade alimentar é de extrema importância para o amadurecimento das estruturas neurológicas que favorecem o processo de aprendizado. A ingestão inadequada de alimentos fonte de vitamina A é conhecida como principal fator etiológico desta carência, e a exclusão dos alimentos fonte da vitamina ou o baixo consumo estão mais relacionados a questões culturais e hábitos alimentares do que a fatores econômicos (RAMALHO, 2000). Segundo a OMS, a prevalência de níveis séricos de retinol ≤ 0,70 µmo/L em 2% a < 10% da população infantil de 6 a 71 meses de idade indica problema de saúde pública leve, de 10% a < 20%, •

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problema moderado e ≥ 20%, grave (WHO, 1996). O ponto de corte < 1,05 µmo/L tem sido adotado mais recentemente para a identificação da carência subclínica no grupo materno-infantil (FAO/WHO, 1998). b)

Pressão arterial: Os valores limites de pressão arterial normal para crianças são avaliados por tabelas especiais que levam em consideração a idade e o percentil de altura em que o indivíduo se encontra (BRASIL 2006b). •

Glicemia: Entre os principais testes laboratoriais utilizados para a triagem do diabetes, destacam-se a glicemia de jejum e o teste oral de tolerância à glicose (TTG-75g) (BRASIL 2006c). A glicemia de jejum identifica o nível de glicose no sangue após a realização de um jejum de 8 a 12 horas. O TTC-75g apresenta o nível de glicose no sangue após uma carga de 75g de glicose que é administrada ao indivíduo em jejum. Os critérios dessa avaliação para crianças são os mesmos adotados para adultos: •

Classificação

Glicemia em jejum (mg/dl)

Glicemia 2hrs após TTG-75g (mg/dl)

Normal

< 110

< 140

Hiperglicemia intermediária (Glicemia de jejum alterada ou Tolerância à glicose diminuída)

110-125

140-199

Diabetes mellitus

> 126

> 200

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Cadernos de Atenção Básica 16. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Ministério da Saúde, 2006c.

c) d) e) f)

g)

Instrumentos para a operacionalização do SISVAN: • Equipamentos antropométricos: balança pediátrica e de plataforma; infantômetro (estadiômetro infantil ou horizontal) e estadiômetro vertical; • Calculadora, planilha ou disco para a identificação do Índice de Massa Corporal (IMC); • Declaração de nascido vivo e/ou Caderneta de Saúde da Criança do Ministério da Saúde; • Gráficos ou tabelas de crescimento infantil; • Mapa de acompanhamento do SISVAN para a criança; • Formulário de marcadores do consumo alimentar do SISVAN. Procedimentos iniciais para a avaliação do perfil alimentar e nutricional: a)

Calcular a idade da criança em meses, fazendo as aproximações necessárias (para maiores informações sobre a avaliação da idade, consulte o capítulo de crianças na publicação “Vigilância

h) i) j) k)

Alimentar e Nutricional – SISVAN: Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde” (BRASIL no prelo). Pesar e medir a criança segundo procedimentos apresentados no módulo de antropometria do SISVAN; Avaliar os índices antropométricos a partir dos gráficos ou tabelas de crescimento infantil; Avaliar a orientação da curva de crescimento, segundo os índices antropométricos utilizados (ascendente, horizontal ou descendente) Registrar os dados na Caderneta de Saúde da Criança; Investigar a prática de aleitamento materno ou a introdução de alimentos ou ainda a alimentação habitual da criança, dependendo de sua idade (Anexos 1 e 2);  Para crianças até 2 anos incompletos, investigar a introdução de alimentação complementar e consumo de grupos de alimentos, como leite e derivados, açúcares e doces, cereais e derivados, espessantes, frutas, raízes, tubérculos e derivados, carnes e ovos, leguminosas, verduras e legumes, entre outros. Recomenda-se que a investigação do consumo alimentar seja realizada por meio do instrumento específico do SISVAN (Anexo 1). No caso da identificação de risco de anemia ferropriva, deve-se avaliar a necessidade de solicitação de exames para o diagnóstico.  Para crianças a partir de 2 anos, investigar o consumo habitual de alimentos dos diferentes grupos e a adoção de comportamentos relacionados a um aumento do risco para desvios nutricionais, incluindo possíveis carências de micronutrientes. Recomenda-se que a investigação do consumo alimentar seja realizada por meio do instrumento específico do SISVAN (Anexos 1 e 2). No caso da identificação de risco de anemia ferropriva, deve-se avaliar a necessidade de solicitação de exames para o diagnóstico. Avaliar os hábitos alimentares da criança, a disponibilidade e variedade de alimentos na família e o recebimento de benefícios provenientes de programas de transferência de renda e outros tipos de auxílio (cesta básica, leite, etc); Avaliar resultados de exames bioquímicos, incluindo hemoglobina sérica quando identificada a presença de anemia ferropriva ou falciforme; Avaliar outros dados clínicos e hábitos de saúde pertinentes (sinais clínicos de deficiências de micronutrientes, funcionamento intestinal, etc); Avaliar a prática de atividade física e o número de horas que a criança passa em frente a vídeos (televisão, computador, vídeo-game, etc) por dia; Avaliar a alimentação da criança no ambiente escolar e as possíveis influências nas suas escolhas alimentares.

Análise dos dados encontrados: a) Orientações para cada situação de diagnóstico antropométrico: Apresentar o diagnóstico encontrado à mãe ou responsável pela criança no momento do

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atendimento, explicando o que este representa com as devidas orientações para cada caso. São situações de alerta entre crianças: • peso elevado para idade, com curva de crescimento ascendente; • curvas de crescimento horizontal ou descendente entre crianças eutróficas; • muito baixo peso; • déficit de altura. Para menores de 2 anos, o déficit de altura pode ser recuperado na maioria dos casos com uma intervenção adequada e imediata. b) Orientações a partir dos achados clínicos e bioquímicos: • Orientar a mãe ou responsável quanto aos resultados dos exames clínicos e bioquímicos (anemia, dislipidemias, etc) realizados com a criança. • Avaliar a necessidade de nova solicitação de exames e de encaminhamento para consulta de um profissional de saúde de outra especialidade (ver periodicidade recomendada para cada caso). •

c) Orientações a partir da avaliação de consumo alimentar: • Avaliar a necessidade de solicitação de exames clínicos e bioquímicos (anemia, dislipidemias, etc) e oferecer orientação alimentar. Orientar a mãe ou responsável quanto à adoção de uma alimentação adequada com o objetivo de que a criança supra suas necessidades nutricionais e garanta crescimento e desenvolvimento adequados, com base nas diretrizes dos Guias Alimentares do Ministério da Saúde. Caso a criança já esteja com a alimentação adequada para a idade, reforçar as orientações quanto à oferta de acordo com a freqüência recomendada para a idade. Se a família tiver problemas de acesso à alimentação e se a criança não estiver inscrita em programa de suplementação alimentar ou de transferência direta de renda, relatar o problema ao supervisor de equipe para que este possa orientar a mãe sobre como proceder para ter acesso a esses programas. É importante fazer contato com a Secretaria de atenção Social ou similar do Município e do Estado, para buscar soluções em conjunto e dar encaminhamento à dificuldade vivenciada pela família.

QUADRO DE ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA CRIANÇAS:

- Estimule o consumo de frutas, verduras e legumes; - Verifique sempre a existência de condições alimentares pouco saudáveis;

- Oriente a mãe para uma alimentação mais adequada de acordo com recomendações para crianças sadias, excetuando-se bebês em aleitamento materno exclusivo. Fundamente sua orientação de acordo com os “10 passos para a alimentação saudável de crianças menores de 2 anos” (Anexo 3) e os “10 passos para a alimentação saudável de crianças de 2 a 10 anos” (Anexo 4). Os princípios da alimentação saudável, apresentadas no “Guia Alimentar para a população Brasileira” e as recomendações para crianças com 2 anos aplicam-se a todas as crianças com 2 anos ou mais, devendo ser ajustadas às suas necessidades individuais;

- Para as crianças entre 6 e 18 meses, oriente sobre a suplementação de ferro, segundo o Programa Nacional de Suplementação de Ferro do Ministério da Saúde; - Para as crianças entre 6 e 59 meses que residam em área de risco da deficiência, oriente sobre a suplementação de vitamina A, segundo o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A do Ministério da Saúde. No Brasil, são consideradas áreas de risco a região Nordeste, Vale do Jequitinhonha em Minas Gerais e Vale do Ribeira em São Paulo; - Oriente a mãe sobre vacinação, cuidados gerais, higiene e estimulação de acordo com a idade da criança;

- Verifique e estimule a prática de uma atividade física regular, principalmente entre crianças acima de 4 anos;

- Registre sempre as informações sobre o estado nutricional da criança na Caderneta de Saúde da Criança e não se esqueça de apresentar a avaliação do crescimento da criança à mãe ou responsável; - Parabenize a mãe ou responsável quando o crescimento da criança e sua alimentação estiverem adequados. Oriente adequadamente no caso de identificação de risco nutricional; - Reforce as recomendações alimentares de acordo com a idade da criança, em especial se houver uma mudança de faixa etária que exija novas condutas, até a data do próximo atendimento. Valorize também as referências favoráveis à nutrição e saúde presentes na cultura alimentar familiar.

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Nos casos de baixo peso para idade: Para crianças menores de 2 anos: - Oriente a mãe sobre a alimentação complementar adequada para a idade (ou retorno ao aleitamento materno exclusivo, quando recomendado ou possível); - Se a criança não ganhar peso, ofereça os mesmos cuidados de crianças com peso muito baixo ou encaminhe para serviços de recuperação nutricional e programas de outros setores, ligados à assistência alimentar (programas da área de educação, de abastecimento, assistência social, etc). Deve-se encaminhar a mãe para ter acesso aos recursos disponíveis na rede de proteção social, nos diferentes setores de governo e que podem favorecer a segurança alimentar e nutricional da criança. - Adote as recomendações apresentadas nos “10 passos para a alimentação saudável de crianças menores de 2 anos” (Anexo 3). Para crianças maiores de 2 anos: - Investigue possíveis causas com atenção especial para a introdução da alimentação complementar inadequada, intercorrências infecciosas, cuidados com a criança, afeto, higiene, oriente corretamente a mãe ou cuidador, e ofereça o tratamento adequado ou encaminhamento necessário para que isso ocorra; - Meça a estatura da criança; esteja atento à presença de baixa estatura, além do baixo peso, já que se trata de um problema relacionado ao atraso na capacidade intelectual, baixo rendimento escolar, menor capacidade física para o trabalho, além de ser considerado como um determinante do maior risco para gerar crianças com baixo peso ao nascer entre as mulheres. - Adote as recomendações apresentadas nos “10 passos para a alimentação saudável de crianças de 2 a 10 anos” (Anexo 4). Fontes: Brasil. Ministério da Saúde. Saúde da Criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Cadernos de Atenção Básica nº 11. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar. Séria A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

Resumo de informações coletadas: Baseado no exposto acima, o atendimento nutricional na atenção básica deve coletar as seguintes informações:  Nome completo;  Data de nascimento;  Sexo;  Raça/cor;  Data do atendimento;  Peso;  Estatura;

 Classificação segundo índices antropométricos;  Tipo de aleitamento materno/ prática alimentar;  Presença de anemia ferropriva ou falciforme, quando houver suspeitas desses diagnósticos;  Hábitos alimentares, disponibilidade de alimentos na família e recebimento de benefícios provenientes de programas de transferência de renda e outros tipos de auxílio (cesta básica, leite, etc);  Exames clínicos e bioquímicos;  Outros dados clínicos e hábitos de saúde pertinentes. Periodicidade de registro no SISVAN Web para crianças: O registro do acompanhamento nutricional e dos marcadores do consumo alimentar de crianças no SISVAN Web deve seguir o calendário mínimo de consultas para a assistência à criança, determinado pelo Ministério da Saúde. Isto é, deve ser realizado o registro aos 15 dias de vida, 1 mês, 2, 4, 6, 9, 12, 18 e 24 meses. A partir dos 3 anos, recomenda-se a realização de, no mínimo, um registro (acompanhamento nutricional e dos marcadores do consumo alimentar) por ano até que a criança complete 10 anos. OBSERVAÇÃO: Segundo a Portaria nº 648/GM de 28 de março de 2006, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica, o SISVAN é um dos sistemas que deve ter uma alimentação regular para evitar a suspensão do repasse de recursos do Piso da Atenção Básica. Considera-se alimentação irregular a ausência de envio de informações por 2 meses consecutivos ou 3 meses alternados no período de um ano. Portanto, o SISVAN Web deve ser alimentado mensalmente.

SAÚDE NA ESCOLA O Programa Saúde na Escola, publicado em 6.286 de 5 de dezembro de 2007, é um programa que envolve os Ministérios da Saúde e Educação, e que tem como principal objetivo “promover a saúde e a cultura da paz, reforçando a prevenção de agravos à saúde, bem como fortalecer a relação entre as redes públicas de saúde e educação”. Prevenindo e promovendo a saúde, por meio de avaliações do estado nutricional, incidência precoce de hipertensão e diabetes, controle de cárie, acuidade visual e auditiva e também psicológica do estudante. De forma a atender ao Programa Saúde na Escola, a avaliação do estado nutricional e alimentar de crianças em fase escolar, realizado pelas equipes de Saúde da Família, poderá ser registrado no SISVAN Web. Ao registrar o acompanhamento no sistema informatizado, os escolares devem ser vinculados ao “Saúde na Escola” disponível como Tipo de Acompanhamento. Os escolares deverão ser mensurados a cada semestre. Esses dados alimentarão o sistema e devem servir de subsídio para as ações de prevenção de doenças crônicas e agravos nutricionais nessa população.

2 aos 10 anos Monitorar crescimento, aleitamento materno, alimentação e investigar anemia

1 consulta médica/ ano 1 atividade educativa/ ano (para mãe ou responsável) Monitorar crescimento, alimentação e investigar anemia

> 1 mês a < 6 meses

1 aos 2 anos 1 consulta médica/ ano 2 consultas de enfermagem/ ano 1 atividade educativa/ ano (para mãe ou responsável)

Presença de Hb S

Oferta de bebidas ou alimentos semisólidos

Anemia falciforme

Sem aleitamento materno exclusivo (AME)

Peso baixo para idade

(segundo estado nutricional)

(segundo estado nutricional)

1 consulta de nutrição/ bimestre 1 lipidograma completo/ ano

1 consulta médica/ mês

Peso-para-idade ou IMC-para-idade: > Percentil 0,1 e < Percentil 3 (> Escore-z -3 e < Escore-z -2) Peso-para-idade ou IMC-para-idade: > Percentil 97 (> Escore-z +2)

Monitorar crescimento, aleitamento materno e investigar anemia. Indicar para alta complexidade.

1 consulta médica/ mês 1 consulta de nutrição/ mês (para crianças < 3 meses) e 1 consulta de nutrição/ bimestre (para crianças de 3-6 meses) Peso-para-idade ou IMC-para-idade: < Percentil 0,1 (ou < Escore-z -3) Peso muito baixo peso para idade

Peso elevado para idade/ Sobrepeso ou Obesidade

Investigar causas para o não AME, ver possibilidade de retorno ao AME (segundo estado nutricional)

Oferta de bebidas ou alimentos semisólidos

Sem aleitamento materno exclusivo (AME)

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Investigar causas para o não AME, ver possibilidade de retorno ao AME

Orientar quanto à prevenção de infecções, acompanhamento hematológico, educação dos pais e da criança.

Monitorar crescimento, aleitamento materno, pressão arterial, glicemia e investigar anemia

Monitorar crescimento, aleitamento materno e investigar anemia

Monitorar crescimento e aleitamento materno

7 consultas médicas/ 1º ano de vida 6 consultas de enfermagem/ 1º ano de vida

Peso ao nascer < 2.500 g

Monitorar crescimento, aleitamento materno, alimentação e investigar anemia

Baixo peso ao nascer

3 consultas médicas/ ano 4 consultas de enfermagem/ ano 2 atividades educativas/ ano (para mãe ou responsável)

CONSULTAS E EXAMES

Recém-nascido (até 29 dias de vida) com > 2500g até 12 meses

INDICADORES NUTRICIONAIS

OBSERVAÇÃO

CONDIÇÃO DE RISCO

CONSULTAS

Recém-nascido (até 29 dias de vida)

CRIANÇAS

OBSERVAÇÃO

Vigilância alimentar e nutricional na atenção básica: proposta de atendimento prevista para esta fase da vida.

FASE DA VIDA

FASE DA VIDA

CRIANÇAS SOB CONDIÇÕES DE RISCO À SAÚDE

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2 consultas médicas/ ano

Níveis séricos de retinol < 1,05 µmo/L

Hipovitaminose A

> 2 a Percentil 97 (> Escore-z +2)

Presença de Hb S

Peso baixo para idade

Peso elevado para idade/ Obesidade ou Obesidade Grave

Anemia falciforme

(segundo estado nutricional)

CONSULTAS E EXAMES

INDICADORES NUTRICIONAIS CONDIÇÃO DE RISCO

CRIANÇAS SOB CONDIÇÕES DE RISCO À SAÚDE

(segundo estado nutricional)

Presença de Hb S

Anemia falciforme

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Orientar quanto à prevenção de infecções, acompanhamento hematológico, educação dos pais e da criança

Monitorar crescimento, pressão arterial e glicemia

Monitorar crescimento, alimentação, e investigar anemia

OBSERVAÇÃO

Orientar quanto ao consumo de alimentos fontes de vitamina A, ver uso de medicamento, educação dos pais e da criança

Orientar quanto à prevenção de infecções, acompanhamento hematológico, educação dos pais e da criança

Investigar causas para a anemia, orientação alimentar, ver uso de medicamento

Hemoglobina < 11,0 g/dl

Anemia ferropriva

Monitorar crescimento, aleitamento materno, pressão arterial, glicemia e investigar anemia

6 consultas médicas e de enfermagem / ano (para crianças de 6-18 meses) 1 consulta de nutrição/ ano (para crianças de 6-18 meses) 3 exames de hemoglobina sérica/ ano (para crianças de 6-18 meses)

Peso elevado para idade/ Sobrepeso ou Obesidade

Monitorar crescimento, aleitamento materno, alimentação, e investigar anemia

Investigar alimentação complementar

1 consulta de nutrição/ bimestre 1 lipidograma completo/ ano

Peso-para-idade ou IMC-para-idade: > Percentil 97 (> Escore-z +2)

Peso baixo para idade

(segundo estado nutricional)

1 consulta médica/ bimestre

Peso-para-idade ou IMC-para-idade: > Percentil 0,1 e < Percentil 3 (> Escore-z -3 e < Escore-z -2)

Monitorar crescimento, aleitamento materno, alimentação, e investigar anemia. Indicar para alta complexidade se necessário

Oferta de bebidas ou alimentos semisólidos

1 consulta médica/ bimestre no 1º ano de vida 1 consulta de nutrição/ bimestre no 1º ano de vida

Peso-para-idade ou IMC-para-idade: < Percentil 0,1 (ou < Escore-z -3)

Peso muito baixo peso para idade

OBSERVAÇÃO

Sem aleitamento materno

CONSULTAS E EXAMES

INDICADORES NUTRICIONAIS

CONDIÇÃO DE RISCO

FASE DA VIDA

> 6 a < 24 meses

FASE DA VIDA

CRIANÇAS SOB CONDIÇÕES DE RISCO À SAÚDE

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ADOLESCENTES Público: Compreende todos os indivíduos com idade entre 10 e 20 anos incompletos. Conceitos específicos para esta fase da vida: • Classificação do estado nutricional: Para a classificação do estado nutricional, são adotados os seguintes critérios, segundo os índices antropométricos:

VALORES CRÍTICOS

ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS PARA ADOLESCENTES IMC-para-idade

< Percentil 0,1

< Escore-z -3

> Percentil 0,1 e < > Escore-z -3 e < Escore-z Percentil 3 -2 > Percentil 3 e < Percentil > Escore-z -2 e < Escore-z 15 -1 > Percentil 15 e < > Escore-z -1 e < Escore-z Percentil 85 +1 > Percentil 85 e < > Escore-z +1 e < Escore-z Percentil 97 +2 > Percentil 97 e < > Escore-z +2 e < Escore-z Percentil 99,9 +3 > Percentil 99,9

> Escore-z +3

Magreza acentuada1 Magreza

Estatura-para-idade Muito baixa estatura para a idade Baixa estatura para a idade

Eutrofia

Sobrepeso

Estatura adequada para a idade 2

Obesidade Obesidade grave

Fonte: Adaptado de Organización Mundial de la Salud. Curso de Capacitación sobre la evaluación del crecimiento del niño. Versión 1 – Noviembre 2006. Ginebra, OMS, 2006.

1. Um adolescente classificado com IMC-para-idade abaixo do percentil 0,1 (Escore-z -3) é muito magro. Em populações saudáveis, encontra-se 1 adolescente nessa situação para cada 1000. Contudo, alguns casos correspondem a transtornos alimentares. Em caso de suspeita dessas situações, o adolescente deve ser referenciado para um atendimento especializado. 2. Um adolescente classificado com estatura-para-idade acima do percentil 99,9 (Escore-z +3) é muito alto, mas raramente corresponde a um problema. Contudo, alguns casos correspondem a desordens endócrinas e tumores. Em caso de suspeitas dessas situações, o adolescente deve ser referenciado para um atendimento especializado. Para a classificação do estado nutricional dos adolescentes, deve ser adotada a referência da Organização Mundial da Saúde lançada em 2007 (WHO 2007), que corresponde a uma reanálise dos dados do National Center for Health Statistics – NCHS (1977). Para maiores informações sobre a

análise de dados antropométricos na população adolescente, consulte o capítulo correspondente na publicação “Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN: Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde” (BRASIL no prelo). Maturação sexual: A identificação do estágio de maturação sexual do adolescente, realizada por meio da avaliação do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, permite identificar em que fase de seu desenvolvimento puberal o mesmo se encontra. O estagiamento desta maturação foi sistematizado por Tanner (1989). Dessa forma, devem ser adotadas as planilhas dos critérios de Tanner (Anexo 5), identificando o estágio correspondente para o desenvolvimento da genitália e pilosidade pubiana no caso dos meninos e mamas e pilosidade pubiana no caso das meninas. •

Anemia ferropriva e falciforme: A adolescência, assim como a infância, também é um período suscetível à ocorrência de anemia, pois, além de ser uma fase de crescimento intenso, entre as meninas há o início da perda de ferro nos ciclos menstruais e com as possíveis gestações. Logo, a distribuição normal de hemoglobina no sangue nesta fase da vida varia em função da idade, do sexo e da prática de tabagismo do adolescente. Segundo a OMS, adolescentes com idade entre 10-11 anos são considerados anêmicos quando apresentam valores de hemoglobina inferiores a 11,5 g/dl. Para adolescentes com idade a partir de 12 anos, o ponto de corte para anemia é 12,0 g/dl (WHO 2001). Quanto à anemia falciforme, sua detecção é realizada entre adolescentes por meio da eletroforese da hemoglobina (consulte o protocolo de crianças para maiores informações sobre a anemia falciforme). •

Lipidograma: As dislipidemias, que correspondem a alterações nos teores de lipídios ou gorduras no sangue, têm se manifestado de forma cada vez mais precoce entre os adolescentes. Estas alterações, frequentemente associadas a uma alimentação desequilibrada, são diagnosticadas por meio do lipidograma, exame que avalia as diferentes frações de colesterol e os triglicerídeos no sangue. Os critérios dessa avaliação para adolescentes são os mesmos adotados para adultos: •

LIPIDOGRAMA Triglicerídeos HDL - colesterol LDL - colesterol

RECOMENDAÇÃO < 150 mg/ dL Para homens: > 40 mg/ dL Para mulheres: > 50 mg/ dL < 160 mg/ dL

Pressão arterial: Os valores limites de pressão arterial normal para adolescentes são avaliados por tabelas especiais que levam em consideração a idade e o percentil de altura em que o indivíduo se encontra (BRASIL 2006b). •

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Glicemia: Entre os principais testes laboratoriais utilizados para a triagem do diabetes, destacam-se a glicemia de jejum e o teste oral de tolerância à glicose (TTG-75g) (BRASIL 2006c). A glicemia de jejum identifica o nível de glicose no sangue após a realização de um jejum de 8 a 12 horas. O TTC-75g apresenta o nível de glicose no sangue após uma carga de 75g de glicose que é administrada ao indivíduo em jejum. Os critérios dessa avaliação para adolescentes são os mesmos adotados para adultos: •

Classificação

Glicemia em jejum (mg/dl)

Glicemia 2hrs após TTG-75g (mg/dl)

Normal

< 110

< 140

Hiperglicemia intermediária (Glicemia de jejum alterada ou Tolerância à glicose diminuída)

110-125

140-199

Diabetes mellitus

> 126

> 200

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Cadernos de Atenção Básica 16. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Ministério da Saúde, 2006c.

Instrumentos para a operacionalização do SISVAN: Equipamentos antropométricos: balança de plataforma e estadiômetro vertical; • Calculadora, planilha ou disco para a identificação do IMC; • Caderneta de Saúde do Adolescente do Ministério da Saúde; • Tabelas de valores de IMC para classificação do estado nutricional do adolescente, segundo sexo; • Planilhas de Tanner para identificação do desenvolvimento puberal; • Mapa de acompanhamento do SISVAN para o adolescente; • Formulário de marcadores do consumo alimentar do SISVAN. •

Procedimentos iniciais para a avaliação do perfil alimentar e nutricional: Calcular a idade do adolescente em anos; b) Pesar e medir o adolescente, segundo procedimentos apresentados no módulo de antropometria do SISVAN; c) Avaliar os índices antropométricos a partir dos gráficos ou tabelas de crescimento do adolescente; d) Registrar os dados na Caderneta de Saúde do Adolescente; e) Avaliar os hábitos alimentares do adolescente, a disponibilidade e variedade de alimentos na família, o recebimento de benefícios provenientes de programas de transferência de renda e outros tipos de auxílio (cesta básica, leite, etc), além do consumo alimentar no ambiente escolar; a)

f) Avaliar resultados de exames bioquímicos, incluindo hemoglobina sérica para investigação de anemia ferropriva; g) Avaliar outros dados clínicos e hábitos de saúde pertinentes (sinais clínicos de deficiências de micronutrientes, funcionamento intestinal, etc); h) Avaliar a prática de atividade física e o número de horas que o adolescente passa em frente a vídeos (televisão, computador, vídeo-game, etc) por dia. Análise dos dados encontrados a) Orientações para cada situação de diagnóstico antropométrico: Apresentar ao adolescente e/ou responsável o diagnóstico encontrado, explicar o que este representa e dar as devidas orientações para cada caso. São situações que indicam alerta entre adolescentes: excesso de peso; baixo peso; e identificação de práticas alimentares inadequadas. b) Orientações a partir dos achados clínicos: Orientar o adolescente e/ou responsável quanto aos resultados dos exames clínicos (anemia, dislipidemias, etc) realizados. Avaliar a necessidade de nova solicitação de exames. Avaliar a necessidade de encaminhamento para consulta com outros profissionais de saúde (ver periodicidade recomendada para cada caso). c) Orientações sobre alimentação: Orientar o adolescente e/ou responsável quanto à adoção de uma alimentação adequada para que sejam supridas suas necessidades nutricionais e garantido seu crescimento e desenvolvimento adequados. Trabalhar a estratégia de educação alimentar e nutricional, valorizando referências favoráveis à nutrição e saúde presentes na cultura alimentar do adolescente e/ou de sua família.

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QUADRO DE ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA ADOLESCENTES: - Estimule o consumo de frutas, verduras e legumes; - Verifique a presença de condições alimentares pouco saudáveis; - Oriente o adolescente e/ ou responsável para uma alimentação mais adequada de acordo com as recomendações, segundo seu estágio de maturação sexual e fundamente sua orientação de acordo com os “10 passos para a alimentação saudável” (Anexo 6);

 Presença de anemia ferropriva ou falciforme, quando houver suspeitas desses diagnósticos;  Hábitos alimentares, disponibilidade de alimentos na família e na escola e o recebimento de benefícios provenientes de programas de transferência de renda e outros tipos de auxílio (cesta básica, leite, etc);  Exames clínicos e bioquímicos;  Outros dados clínicos e hábitos de saúde pertinentes.

Periodicidade de registro no SISVAN Web para adolescentes: Recomenda-se a realização de, no mínimo, um registro por ano do acompanhamento nutricional e dos marcadores do consumo alimentar do adolescente no SISVAN Web até que este complete 20 anos.

- Investigue dislipidemias e ofereça orientações pertinentes ao resultado do lipidograma; - Oriente o adolescente e/ou responsável sobre vacinação e hábitos de saúde (prevenção e combate ao tabagismo, alcoolismo e uso de outras drogas, orientação sexual, etc); - Verifique e estimule a prática de uma atividade física regular sob orientação; - Parabenize o adolescente e/ou responsável que apresentar crescimento satisfatório e práticas alimentares adequadas; - No caso de baixo peso: investigue possíveis causas com atenção especial para o consumo insuficiente, alto gasto energético (excesso de atividade física), sinais de transtornos alimentares (indução de vômitos, uso de laxantes ou medicamentos para emagrecer, preocupação excessiva com a imagem corporal, entre outros); oriente corretamente o adolescente e/ou responsável quanto à prática alimentar, visando ao ganho de peso e a garantia do crescimento saudável; - Registre as informações sobre o estado nutricional do adolescente na Caderneta de Saúde do Adolescente, quando houver, ou em formulários apropriados.

Resumo de informações coletadas: Baseado no exposto acima, o atendimento nutricional na atenção básica realizada com pacientes adolescentes deve coletar as seguintes informações:  Nome completo;  Data de nascimento;  Sexo;  Raça/cor;  Data do atendimento;  Peso;  Altura;  Classificação segundo índices antropométricos;

OBSERVAÇÃO: Segundo a Portaria nº 648/GM de 28 de março de 2006, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica, o SISVAN é um dos sistemas que deve ter uma alimentação regular para evitar a suspensão do repasse de recursos do Piso da Atenção Básica. Considera-se alimentação irregular a ausência de envio de informações por 2 meses consecutivos ou 3 meses alternados no período de um ano. Portanto, o SISVAN Web deve ser alimentado mensalmente.

SAÚDE NA ESCOLA O Programa Saúde na Escola, publicado em 6.286 de 5 de dezembro de 2007, é um programa que envolve os Ministérios da Saúde e Educação, e que tem como principal objetivo “promover a saúde e a cultura da paz, reforçando a prevenção de agravos à saúde, bem como fortalecer a relação entre as redes públicas de saúde e educação”. Prevenindo e promovendo a saúde, por meio de avaliações do estado nutricional, incidência precoce de hipertensão e diabetes, controle de cárie, acuidade visual e auditiva e também psicológica do estudante. De forma a atender ao Programa Saúde na Escola, a avaliação do estado nutricional e alimentar de adolescentes, realizado pelas equipes de Saúde da Família, poderá ser registrado no SISVAN Web. Ao registrar o acompanhamento no sistema informatizado, os escolares devem ser vinculados ao “Saúde na Escola” disponível como Tipo de Acompanhamento. Os adolescentes deverão ser mensurados a cada semestre. Esses dados alimentarão o sistema e devem servir de subsídio para as ações de prevenção de doenças crônicas e agravos nutricionais nessa população. Vigilância alimentar e nutricional na atenção básica: proposta de atendimento prevista para esta fase da vida ADOLESCENTES FASE DA VIDA

CONSULTAS

OBSERVAÇÃO

10 aos 19 anos

1 consulta médica/ ano 2 consultas de enfermagem/ ano 4 atividades educativas/ ano

Monitorar crescimento, alimentação e investigar anemia

(segundo estado nutricional) Presença de Hb S

Orientar quanto à prevenção de infecções, acompanhamento hematológico, educação dos pais e do adolescente Anemia falciforme

Investigar causas para a anemia, orientação alimentar, ver uso de medicamento Hemoglobina < 11,5 g/dl ou 12,0 g/dl (conforme idade)

(segundo estado nutricional) > 10 a < 20 anos

Anemia ferropriva

Investigar causas para a situação, orientação alimentar, ver uso de medicamentos (segundo estado nutricional)

Obesidade

LDL-colesterol > 160mg/dl Valores elevados de Dislipidemias, hipertensão arterial pressão arterial sistólica ou glicemia alterada e diastólica alterados conforme idade Glicemia > 110mg/dl

Monitorar crescimento, pressão arterial, glicemia e investigar práticas alimentares, maturação sexual, anemia e atividade física 6 consultas de nutrição/ ano 1 lipidograma completo/ ano IMC para idade: > Percentil 97 (ou > Escore-z +2) LDL-colesterol > 160mg/dl Hipertensão arterial

CONSULTAS E EXAMES INDICADORES NUTRICIONAIS CONDIÇÃO DE RISCO FASE DA VIDA

ADOLESCENTES SOB CONDIÇÕES DE RISCO À SAÚDE

OBSERVAÇÃO

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ADULTOS Público: Compreende todos os indivíduos com idade entre 20 e 60 anos incompletos. Conceitos específicos para esta fase da vida: Classificação do estado nutricional: Para a classificação do estado nutricional, são adotados os seguintes conceitos, segundo o valor do Índice de Massa Corporal do adulto: •

Índice antropométrico

IMC

Pontos de corte

Classificação do estado nutricional

< 18,5 kg/ m2

Baixo peso

> 18,5 e < 25 kg/ m2

Eutrófico

> 25 e < 30 kg/ m2

Sobrepeso

> 30 kg/ m2

Obesidade

Os pontos de corte adotados para o IMC seguem a recomendação da Organização Mundial da Saúde (WHO 1995). Para maiores informações sobre a análise de dados antropométricos na população adulta, consulte o capítulo correspondente na publicação “Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN: Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde” (BRASIL no prelo). •

Circunferência da cintura

Circunferência da Cintura

Risco Aumentado para Doenças Cardiovasculares

> 80,0 cm

Para Mulheres

> 94,0 cm

Para Homens

A circunferência da cintura permite identificar a localização da gordura corporal, já que o padrão de distribuição do tecido adiposo em indivíduos adultos tem relação direta com o risco de morbimortalidade. Os pontos de corte adotados, que diferem segundo o sexo, seguem as recomendações da Organização Mundial da Saúde (WHO 2000).

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Lipidograma: Para indivíduos adultos, as recomendações quanto aos teores de lipídios ou gorduras no sangue são apresentadas a seguir: •

LIPIDOGRAMA

RECOMENDAÇÃO

Triglicerídeos

< 150 mg/ dL

HDL - colesterol

Para homens: > 40 mg/ dL Para mulheres: > 50 mg/ dL

LDL - colesterol

< 160 mg/ dL

Pressão arterial: A hipertensão arterial é definida como pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva. O quadro a seguir apresenta a classificação da pressão arterial para adultos. Destaca-se que o valor mais alto de pressão sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio. •

Classificação Normal Pré-hipertensão Hipertensão Estágio 1 Hipertensão Estágio 2

Pressão sistólica (mmHg) < 120 120-139 140-159 >160

Pressão Diastólica (mmHg) < 80 80-89 90-99 >100

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Hipertensão arterial sistêmica. Cadernos de Atenção Básica 15. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Ministério da Saúde, 2006b.

Glicemia: No atendimento nutricional, é importante avaliar a presença de sintomas clássicos de diabetes, que são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso. Em associação, os testes laboratoriais para o diagnóstico de diabetes e de regulação glicêmica alterada são: glicemia de jejum, teste oral de tolerância à glicose (TTG- 75g) e glicemia casual. O diagnóstico do diabetes é estabelecido: a) na presença dos sintomas de diabetes e de glicemia casual maior ou igual a 200 mg/dL, seja esta realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições; b) na presença dos sintomas de diabetes e de glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dL, devendo ser confirmado este exame com nova glicemia; ou c) na presença dos sintomas de diabetes e de glicemia de 2 horas maior ou igual a 200 mg/dL no teste de tolerância à glicose, devendo ser confirmado este exame com nova glicemia. A seguir, é apresentada a interpretação dos resultados da glicemia de jejum e do teste de tolerância à glicose. •

Classificação

Glicemia em jejum (mg/dl)

Glicemia 2hrs após TTG-75g (mg/dl)

Normal

< 110

< 140

Hiperglicemia intermediária (Glicemia de jejum alterada ou Tolerância à glicose diminuída)

110-125

140-199

Diabetes mellitus

> 126

> 200

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Cadernos de Atenção Básica 16. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Ministério da Saúde, 2006c.

Instrumentos para a operacionalização do SISVAN: • Equipamentos antropométricos: balança de plataforma, estadiômetro vertical e fita métrica; • Calculadora ou disco de antropometria para a identificação do IMC; • Mapa de acompanhamento do SISVAN para o adulto; • Formulário de marcadores do consumo alimentar do SISVAN. Procedimentos iniciais para a avaliação do perfil alimentar e nutricional: a) Pesar e medir o adulto, segundo procedimentos apresentados no módulo de antropometria do SISVAN; b) Realizar a aferição da medida da cintura do adulto, segundo procedimentos apresentados no módulo de antropometria do SISVAN; c) Calcular o IMC do adulto e classificar seu estado nutricional; d) Avaliar os hábitos alimentares do adulto, a disponibilidade e variedade de alimentos na família e o recebimento de benefícios provenientes de programas de transferência de renda e outros tipos de auxílio (cesta básica, leite, etc); e) Avaliar resultados de exames clínicos e bioquímicos; f) Avaliar outros dados clínicos e hábitos de saúde pertinentes (sinais clínicos de deficiências de micronutrientes, prática de atividade física, funcionamento intestinal, etc). Análise dos dados encontrados: a) Orientações para cada situação de diagnóstico antropométrico: Apresentar ao adulto o diagnóstico encontrado, explicar o que este representa e dar as devidas orientações para cada caso. São situações que indicam alerta entre adultos: sobrepeso; obesidade; e baixo peso.

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b) Orientações a partir dos achados clínicos e bioquímicos: Orientar o adulto quanto aos resultados dos exames clínicos e bioquímicos (anemia, dislipidemias, etc) realizados. Avaliar a necessidade de nova solicitação de exames e de encaminhamento para consulta com outros profissionais de saúde (ver periodicidade recomendada para cada caso). c) Orientações sobre alimentação: Orientar o adulto quanto à adoção de uma alimentação adequada que supra suas necessidades nutricionais e garanta a manutenção ou restabelecimento da saúde. Fundamentar as orientações nos “10 passos da alimentação saudável” (Anexo 6) e no Guia Alimentar para a População Brasileira do Ministério da Saúde (BRASIL 2006d). Trabalhar a estratégia de educação alimentar e nutricional, valorizando referências favoráveis à nutrição e saúde presentes na cultura alimentar do indivíduo e/ou de sua família. QUADRO DE ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA ADULTOS: - Verifique a existência de condições alimentares pouco saudáveis; - Oriente o adulto para uma alimentação adequada de acordo com as recomendações. Fundamente sua orientação de acordo com os “10 passos para a alimentação saudável” (Anexo 6); - Investigue dislipidemias, diabetes e hipertensão arterial e ofereça orientações pertinentes aos resultados dos exames. As pessoas com esses diagnósticos devem ser encaminhadas para atendimento por nutricionista e para grupos de educação em saúde, conforme orientação da Coordenação Nacional de Hipertensão Arterial Sistêmica e Diabetes Mellitus; - Verifique e estimule a atividade física regular sob orientação, seguindo a diretriz especial 1 do Guia Alimentar para a População Brasileira; - No caso de baixo peso: investigue possíveis causas com atenção especial para o consumo insuficiente, alto gasto energético (excesso de atividade física) e oriente corretamente o adulto quanto à alimentação, visando o ganho de peso; - No caso de obesidade: proponha uma redução moderada da ingestão de energia como estratégia para redução da massa corporal, associada a exercícios físicos e às mudanças nos hábitos cotidianos (BRASIL 2006e); - Se necessário, ofereça tratamento adequado para as intercorrências clínicas apresentadas ou encaminhe para atendimento de outra especialidade.

Resumo de informações coletadas: Baseado no exposto acima, o atendimento nutricional na atenção básica realizada com pacientes adultos deve coletar as seguintes informações:  Nome completo;  Data de nascimento;  Sexo;  Raça/cor;  Data do atendimento;  Peso;  Altura;  Circunferência da cintura;  Classificação segundo o IMC;  Hábitos alimentares, disponibilidade de alimentos na família e recebimento de benefícios provenientes de programas de transferência de renda e outros tipos de auxílio (cesta básica, leite, etc);  Exames clínicos e bioquímicos;  Outros dados clínicos e hábitos de saúde pertinentes.

Periodicidade de registro no SISVAN Web para adultos: Recomenda-se a realização de, no mínimo, um registro por ano do acompanhamento nutricional e dos marcadores do consumo alimentar do adulto no SISVAN Web até que este complete 60 anos.

OBSERVAÇÃO: Segundo a Portaria nº 648/GM de 28 de março de 2006, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica, o SISVAN é um dos sistemas que deve ter uma alimentação regular para evitar a suspensão do repasse de recursos do Piso da Atenção Básica. Considera-se alimentação irregular a ausência de envio de informações por 2 meses consecutivos ou 3 meses alternados no período de um ano. Portanto, o SISVAN Web deve ser alimentado mensalmente.

Dislipidemias

Circunferência da cintura elevada

Hipertensão Arterial

Diabetes Mellitus

Obesidade

CONDIÇÃO DE RISCO 1 consulta de nutrição/ bimestre 1 lipidograma completo/ ano

4 consultas médicas/ ano 6 consultas de enfermagem/ ano 4 consultas de nutrição/ ano 6 atividades educativas/ ano 4 glicemias em jejum/ ano 1 lipidograma completo/ ano 2 consultas médicas/ ano 6 consultas de enfermagem/ ano 2 consultas nutrição/ ano 6 atividades educativas/ ano 4 glicemias em jejum/ ano 1 lipidograma completo/ ano (segundo estado nutricional)

(segundo estado nutricional)

> 30 kg/ m2

Glicemia > 126 mg/ dl

Pressão arterial sistólica e diastólica > 120mmHg e 80mmHg respectivamente > 80 cm para mulheres e > 94 cm para homens LDL-colesterol > 160mg/dl ou outra alteração no lipidograma

Investigar causas para a dislipidemia, orientação alimentar, ver uso de medicamento

Investigar os fatores de risco de doenças crônicas não-transmissíveis

Investigar causas para a situação, orientação alimentar, ver uso de medicamentos

Investigar causas para a situação, orientação alimentar, ver uso de medicamentos

Monitorar peso e circunferência da cintura, pressão arterial, glicemia, e investigar práticas alimentares, doenças associadas e atividade física

OBSERVAÇÃO

* Segundo a Programação Pactuada e Integrada (PPI) da Assistência à Saúde, as consultas previstas para a Saúde do Adulto são destinadas ao público acima de 30 anos de idade. Não há previsão de consultas para indivíduos sem risco nutricional ou de saúde aparente.

> 30 e < 59 anos*

FASE DA VIDA

ADULTOS SOB CONDIÇÕES DE RISCO À SAÚDE INDICADORES CONSULTAS E EXAMES NUTRICIONAIS

Vigilância alimentar e nutricional na atenção básica: proposta de atendimento prevista para esta fase da vida.

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IDOSOS

Público: Compreende todos os indivíduos com idade igual ou maior do que 60 anos.

Conceitos específicos para esta fase da vida: •

Classificação do estado nutricional: Para a classificação do estado nutricional, são adotados os seguintes conceitos, segundo o valor do Índice de Massa Corporal (IMC) do idoso: Índice antropométrico

IMC

Pressão arterial: A avaliação da pressão arterial e a classificação da hipertensão arterial sistêmica entre idosos seguem a mesma padronização adotada para indivíduos adultos (BRASIL 2006b). •

Pontos de corte Classificação do estado nutricional

< 22 kg/ m2 Baixo peso

> 22 e < 27 kg/ m2 Eutrófico

> 27 kg/ m2 Sobrepeso

Os pontos de corte de IMC adotados para a classificação do estado nutricional de idosos correspondem à recomendação proposta pela Associação Dietética norte-americana (ADA 1994). Para maiores informações sobre a análise de dados antropométricos na população idosa, consulte o capítulo correspondente na publicação “Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN: Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde” (BRASIL no prelo). •

Lipidograma: Para indivíduos idosos, as recomendações para os teores de lipídios ou gorduras no sangue são as mesmas dos adultos, assim como apresentado a seguir: LIPIDOGRAMA RECOMENDAÇÃO

Triglicerídeos < 150 mg/ dL

HDL - colesterol Para homens: > 40 mg/ dL Para mulheres: > 50 mg/ dL

LDL - colesterol < 160 mg/ dL

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Glicemia: A avaliação da glicemia e a classificação do diabetes mellitus entre idosos seguem a mesma padronização adotada para indivíduos adultos (BRASIL 2006c). •

Perda de peso: Um importante componente de risco para a fragilidade da pessoa idosa é a perda expressiva de peso em um curto período de tempo. Uma perda de peso não-intencional de, no mínimo, 4,5kg ou de 5% do peso corporal no último ano são indicativos que exigem medidas para estabilizar e/ou recuperar seu peso corporal, por meio da promoção de uma alimentação saudável e da prática de exercícios físicos sob orientação. •

Instrumentos para a operacionalização do SISVAN: • Equipamentos antropométricos: balança de plataforma e estadiômetro vertical; • Calculadora, planilha ou disco para a identificação do IMC; • Mapa de acompanhamento do SISVAN para o idoso; • Formulário de marcadores do consumo alimentar do SISVAN; • Caderneta de saúde do idoso. Procedimentos iniciais para a avaliação do perfil alimentar e nutricional: a) Pesar e medir o idoso, segundo procedimentos apresentados no módulo de antropometria do SISVAN e adaptando a aferição de medidas para aqueles que não conseguem ficar em pé ou tem desvios acentuados de coluna; b) Calcular o IMC do idoso e classificar seu estado nutricional; c) Avaliar os hábitos alimentares do idoso, a disponibilidade e variedade de alimentos na família e o recebimento de benefícios provenientes de programas de transferência de renda e outros tipos de auxílio (cesta básica, leite, etc); d) Avaliar resultados de exames clínicos e bioquímicos; e) Avaliar outros dados clínicos e hábitos de saúde pertinentes (sinais clínicos de deficiências de micronutrientes, prática de atividade física, funcionamento intestinal, etc); f) Outros aspectos importantes a serem avaliados na assistência ao idoso: • Perda da autonomia para comprar os alimentos, inclusive financeira; • Perda da capacidade/autonomia para preparar os alimentos e para se alimentar; • Perda de apetite, diminuição da sensação de sede e da percepção da temperatura dos alimentos; • Perda parcial ou total da visão que dificulte a seleção, preparo e consumo dos alimentos; • Perda ou redução da capacidade olfativa, interferindo no seu apetite; • Algum motivo que o faça restringir determinados tipos de alimentos, como dietas para perda de peso, diabetes mellitus, hipertensão arterial, hipercolesterolemia; • Alterações de peso recentes;

• Dificuldade de mastigação por lesão oral, uso de prótese dentária ou problemas digestivos. Análise dos dados encontrados a) Orientações para cada situação de diagnóstico antropométrico: Apresentar ao idoso ou a seu responsável o diagnóstico encontrado, explicar o que este representa e dar as devidas orientações para cada caso. São situações que indicam alerta entre idosos: sobrepeso; baixo peso; e ocorrência de perda de peso significativa nos últimos meses. b) Orientações a partir dos achados clínicos e bioquímicos: Orientar o idoso ou seu responsável quanto aos resultados dos exames clínicos e bioquímicos (anemia, dislipidemias, etc) realizados. Avaliar a necessidade de nova solicitação de exames. Avaliar a necessidade de encaminhamento para consulta com outros profissionais de saúde (ver periodicidade recomendada para cada caso). c) Orientações sobre alimentação: Orientar o idoso ou seu responsável quanto à adoção de uma alimentação adequada que supra suas necessidades nutricionais e garanta a manutenção ou restabelecimento da saúde. Fundamentar as orientações nos “10 passos da alimentação saudável” e avaliar a necessidade de realizar modificações dietéticas quanto à consistência da alimentação, dependendo da situação de saúde do idoso. Trabalhar a estratégia de educação alimentar e nutricional, valorizando referências favoráveis à nutrição e saúde presentes na cultura alimentar do indivíduo e/ou de sua família. QUADRO DE ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA IDOSOS: - Verifique a presença de condições alimentares pouco saudáveis; - Oriente o idoso para uma alimentação adequada de acordo com as recomendações. Fundamente sua orientação de acordo com os “10 passos para a alimentação saudável”; - Investigue dislipidemias e ofereça orientações pertinentes ao resultado do lipidograma; - Verifique e estimule a prática de uma atividade física regular sob orientação; - No caso de baixo peso: investigue possíveis causas com atenção especial para o consumo alimentar insuficiente e situações de catabolismo intenso; encaminhe a um serviço especializado para orientar quanto ao uso de alimentação especial, visando ao ganho de peso;

(segundo estado nutricional)

(segundo estado nutricional)

Pressão arterial sistólica e diastólica > 120mmHg e 80mmHg respectivamente

LDL-colesterol > 160mg/dl ou outra alteração no lipidograma

Perda de peso não intencional > 4,5kg ou de 5% do peso corporal no último ano

Hipertensão Arterial

Dislipidemias

Perda de peso

CONSULTAS

OBSERVAÇÃO

> 60 anos

3 consultas médicas/ ano 3 consultas de enfermagem/ ano 2 atividades educativas/ ano 1 hemograma completo/ano 1 glicemia em jejum/ano 1 lipidograma completo/ano

Monitorar alimentação e alterações de peso corporal.

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Investigar causas para a situação, orientação alimentar, ver uso de medicamento 2 consultas médicas/ ano 6 consultas de enfermagem/ ano 2 consultas nutrição/ ano 6 atividades educativas/ ano 4 glicemias em jejum/ ano 1 lipidograma completo/ ano

Glicemia > 126 mg/ dl Diabetes Mellitus

FASE DA VIDA

Investigar causas para a situação, orientação alimentar

Investigar causas para a situação, orientação alimentar, ver uso de medicamento 4 consultas médicas/ ano 6 consultas de enfermagem/ ano 4 consultas de nutrição/ ano 6 atividades educativas/ ano 4 glicemias em jejum/ ano 1 lipidograma completo/ ano

> 30 kg/ m2 Obesidade

IDOSOS

Investigar causas para a dislipidemia, orientação alimentar, ver uso de medicamento

Monitorar peso e circunferência da cintura, pressão arterial, glicemia, e investigar práticas alimentares, doenças associadas e atividade física. 1 consulta de nutrição/ bimestre 1 lipidograma completo/ ano

Vigilância alimentar e nutricional na atenção básica: proposta de atendimento prevista para esta fase da vida

INDICADORES NUTRICIONAIS

OBSERVAÇÃO: Segundo a Portaria nº 648/GM de 28 de março de 2006, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica, o SISVAN é um dos sistemas que deve ter uma alimentação regular para evitar a suspensão do repasse de recursos do Piso da Atenção Básica. Considera-se alimentação irregular a ausência de envio de informações por 2 meses consecutivos ou 3 meses alternados no período de um ano. Portanto, o SISVAN Web deve ser alimentado mensalmente.

CONDIÇÃO DE RISCO

Periodicidade de registro no SISVAN Web para idosos: Recomenda-se a realização de, no mínimo, um registro por ano do acompanhamento nutricional e dos marcadores do consumo alimentar do idoso no SISVAN Web a partir dos 60 anos.

FASE DA VIDA

Baseado no exposto acima, o atendimento nutricional na atenção básica realizada com pacientes idosos deve coletar as seguintes informações:  Nome completo;  Data de nascimento;  Sexo;  Raça/cor;  Data do atendimento;  Peso;  Altura;  Classificação segundo o IMC;  Hábitos alimentares, disponibilidade de alimentos na família e recebimento de benefícios provenientes de programas de transferência de renda e outros tipos de auxílio (cesta básica, leite, etc);  Exames clínicos e bioquímicos;  Outros dados clínicos e hábitos de saúde pertinentes.

IDOSOS SOB CONDIÇÕES DE RISCO À SAÚDE

Resumo de informações coletadas:

> 60 anos

OBSERVAÇÃO CONSULTAS E EXAMES

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GESTANTES Público: Compreende todas as mulheres em idade fértil que estejam grávidas.

LIPIDOGRAMA

RECOMENDAÇÃO

Triglicerídeos

< 150 mg/ dL

HDL - colesterol

> 50 mg/ dL

LDL - colesterol

< 160 mg/ dL

Conceitos específicos para esta fase da vida: Pressão arterial: As complicações relacionadas à hipertensão arterial primária ou crônica pré-existente na gestação são a maior causa de morbidade e mortalidade materna e fetal (prematuridade e retardo do crescimento fetal) e ocorrem em cerca de 10% de todas as gestações. Mulheres hipertensas que engravidam têm maior risco de desenvolver pré-eclâmpsia/eclâmpsia. O diagnóstico de hipertensão arterial inclusive a gestacional é feito pela medida da pressão sistólica (PAS) e diastólica (PAD) conforme os parâmetros determinados para adultos (BRASIL 2006b). Ainda no período pré-gestacional recomenda-se avaliar a pressão arterial para diagnóstico precoce da hipertensão arterial. Durante a gestação o acompanhamento da pressão arterial deve fazer parte da avaliação de rotina durante todas as consultas de pré-natal e deve ser avaliado em conjunto com a verificação do aumento súbito de peso corporal (ganho de peso superior a 500 g por semana) e/ ou presença de edema, principalmente a partir da 24ª semana de gestação. Tal diagnóstico é um dos critérios para a determinação de uma gestação de risco, pois é fator de risco para pré-eclâmpsia. Para maiores informações sobre condutas acompanhamento e condutas da gestante consulte a publicação “Manual Técnico: pré-natal e puerpério. Atenção qualificada e humanizada” (BRASIL 2006f). •

Classificação do estado nutricional: Para a classificação do estado nutricional, recomenda-se a utilização do gráfico de acompanhamento nutricional da gestante, sendo identificadas quatro classificações possíveis: baixo peso, peso adequado, sobrepeso e obesidade. Para tanto, é necessário avaliar o Índice de Massa Corporal (IMC) da gestante e a idade gestacional. Também é muito importante a avaliação do ganho de peso gestacional, determinada segundo o trimestre de gravidez em que se encontra a mulher no momento da consulta. Para maiores informações sobre a análise de dados antropométricos entre gestantes, consulte o capítulo correspondente na publicação “Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN: Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde” (BRASIL no prelo). • Anemia ferropriva e falciforme: A anemia carencial é reconhecida como um grande problema de saúde pública em todo o mundo especialmente em países em desenvolvimento além de ser uma complicação clínica bastante freqüente e importante na gravidez. As conseqüências da anemia ao longo da gravidez são prejudiciais tanto para a mãe como para a criança. Quando esta ocorre no início da gestação, determina o ganho de peso inadequado pela gestante e o aumento de duas vezes ou mais na incidência de parto prematuro de recém-nascidos de baixo peso. Quando o nível de hemoglobina encontra-se abaixo de 6 a 7 g/dl, a gestante pode desenvolver insuficiência cardíaca de alto débito, com risco para sua saúde e ainda maior para o feto (RIBEIRO et al. 1995). A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia nutricional atualmente, seguida da anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico. A distribuição normal da hemoglobina na gestante varia segundo sua idade, período gestacional e prática de tabagismo. Segundo a Organização Mundial da Saúde, o ponto de corte para classificação de gestantes com anemia é de 11,0 g/d e anemia grave quando a hemoglobina é inferior a 7g/dl (WHO 2001). Quanto à anemia falciforme, sua detecção é realizada por meio da eletroforese da hemoglobina (consulte o protocolo do SISVAN de crianças para maiores informações sobre a anemia falciforme). •

Lipidograma: Para gestantes, as recomendações para os teores de lipídios ou gorduras no sangue são as mesmas dos adultos, assim como apresentado a seguir: •

Glicemia: Geralmente, as mulheres desenvolvem diabetes gestacional por um defeito funcional e nãoimunológico nas células que prejudica sua capacidade para compensar a resistência insulínica da gravidez. Quando o defeito é menos intenso, manifesta-se mais tardiamente; quando mais intenso, manifesta-se precocemente. A macrossomia fetal está associada com complicações perinatais, tais como: a morbidade materna, traumas de nascimento, hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia e mortalidade perinatal. As principais causas do desenvolvimento da criança macrossômica são: a hiperglicemia, que leva ao maior suprimento de glicose ao feto; o aumento dos hormônios adreno-corticais pela mãe, que favorece a passagem da glicose para o feto; o aumento da secreção de insulina pelo feto; o aumento da produção de hormônio do crescimento pelo feto; e fatores hereditários. Há evidências de que filhos de gestantes com diabetes gestacional são mais vulneráveis a desenvolver obesidade e tolerância diminuída à glicose na vida adulta (ADA, 2004). A avaliação da glicemia e a classificação do diabetes mellitus entre gestantes seguem a mesma padronização adotada para indivíduos adultos. O ponto de corte para o diagnóstico do diabetes gestacional a partir da glicemia de jejum é de 126mg/dl; para a glicemia de duas horas é de 140mg/dl, assim como é realizado para o diagnóstico de tolerância à glicose diminuída fora da gestação (BRASIL 2006c). •

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Instrumentos para a operacionalização do SISVAN: • Equipamentos antropométricos: balança de plataforma e estadiômetro vertical. • Calculadora, planilha ou disco para a identificação do IMC; • Cartão da Gestante do Ministério da Saúde; • Gráficos ou tabelas para avaliação do estado nutricional da gestante segundo IMC por semana gestacional; • Mapa de acompanhamento do SISVAN para a gestante; • Formulário de marcadores do consumo alimentar do SISVAN. Procedimentos iniciais para a avaliação do perfil alimentar e nutricional: a) Calcular a semana gestacional; b) Registra o peso pré-gestacional; c) Pesar e medir a gestante, segundo procedimentos apresentados no módulo de antropometria do SISVAN; d) Avaliar o estado nutricional da gestante a partir dos gráficos, tabelas ou disco de IMC por semana gestacional (de acordo com a classificação de baixo peso, peso adequado, sobrepeso e obesidade) e o ganho de peso durante o período; e) Registrar os dados no prontuário e no Cartão da Gestante; f) Avaliar os hábitos alimentares da gestante e a disponibilidade e variedade de alimentos na família, o recebimento de benefício proveniente de programas de transferência de renda e outros tipos de auxílio (cesta básica, leite, etc); g) Avaliar resultados de exames clínicos e bioquímicos, incluindo hemoglobina sérica para investigação de anemia ferropriva e a prescrição de suplementos; h) Avaliar outros dados clínicos e hábitos de saúde pertinentes (sinais clínicos de deficiências de micronutrientes, prática de atividade física, funcionamento intestinal, etc). Análise dos dados encontrados: a) Orientações para cada situação de diagnóstico antropométrico: Apresentar à gestante o diagnóstico encontrado, explicar o que este representa e dar as devidas orientações para cada caso. O traçado da curva de evolução do estado nutricional da mulher ao longo da gravidez deve sempre estar ascendente, inclusive nos casos de sobrepeso e obesidade, indicando ganho de peso adequado na gestação. São situações que indicam alerta entre gestantes: sobrepeso; obesidade; baixo peso; traçado horizontal ou descendente na curva de estado nutricional da gestante; ganho de peso insuficiente para a semana gestacional identificada. Além disso, gestantes adolescentes devem ser tratadas como de risco nutricional, por somar o fato de ainda estar na fase de crescimento e desenvolvimento da adolescência a todas as modificações corporais e metabólicas da gravidez.

b) Orientações a partir dos achados clínicos e bioquímicos: Orientar a gestante quanto aos resultados dos exames clínicos (anemia, diabetes, dislipidemias, etc) realizados. Avaliar a necessidade de nova solicitação de exames e de encaminhamento para consulta com outros profissionais de saúde (ver periodicidade recomendada para cada caso). c) Orientações sobre alimentação: Orientar a gestante quanto à adoção de uma alimentação adequada que supra suas necessidades nutricionais e do bebê e que garanta um crescimento e desenvolvimento adequados ao feto. Trabalhar a estratégia de educação alimentar e nutricional, valorizando referências favoráveis à nutrição e saúde da mãe e do bebê, presentes na cultura alimentar da gestante e/ou de sua família. QUADRO DE ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS PARA GESTANTES:

- Verifique a presença de condições alimentares pouco saudáveis;

- Oriente a gestante para uma alimentação adequada de acordo com as recomendações nutricionais. Caso ela não apresente nenhuma restrição alimentar (como diabetes ou hipertensão), trabalhe com as orientações do Guia alimentar para a População Brasileira, lembrando que a demanda calórica na gestação e lactação é maior. Oriente para o aumento da ingestão de água e outros líquidos, especialmente na lactação e sobre o aleitamento materno. Atenção: dietas com restrição calórica não são recomendadas na gestação, mesmo para as gestantes com ganho excessivo de peso. Observe também a presença de condições como enjôo, vômitos, pirose (azia) ou picamalácia. Nestes casos, siga as orientações de acordo com “Manual Técnico: pré-natal e puerpério. Atenção qualificada e humanizada” (BRASIL 2006f). - Para as gestantes a partir da 20ª semana e mulheres no pós-parto, oriente sobre a suplementação de ferro, segundo o Programa Nacional de Suplementação de Ferro do Ministério da Saúde; - Verifique e estimule a prática de uma atividade física regular sob orientação;

- Investigue dislipidemias e ofereça orientações pertinentes ao resultado do lipidograma; - No caso de baixo peso: investigue possíveis causas com atenção especial para o consumo insuficiente ou o alto gasto energético (excesso de atividade física, vômitos, etc) e oriente corretamente a gestante quanto à alimentação, visando ao ganho de peso;

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- No caso de ganho de peso excessivo: investigue possíveis causas com atenção especial ao consumo excessivo de alimentos, sedentarismo, edema. A gestante deve ser acompanhada por uma equipe multidisciplinar para orientação específica da alimentação, prática de atividade física e cuidados quando diagnosticada hipertensão arterial em caso de edema;

Vigilância alimentar e nutricional na atenção básica: proposta de atendimento prevista esta fase da vida GESTANTES* CONSULTAS

OBSERVAÇÃO

2 consultas médicas/ gestação** 3 consultas de enfermagem/ gestação** 4 reuniões educativas/ gestação 1 exame de hemoglobina / gestação 2 glicemias / gestação

Monitorar ganho de peso, pressão arterial, glicemia, investigar práticas alimentares e atividade física.

Resumo de informações coletadas: Baseado no exposto acima, o atendimento nutricional na atenção básica realizada com pacientes gestantes deve coletar as seguintes informações:  Nome completo;  Data de nascimento;  Sexo;  Raça/cor;  Data do atendimento;  Semana gestacional;  Peso pré-gestacional;  Peso;  Altura;  Ganho de peso gestacional;  Classificação do estado nutricional;  Presença de anemia ferropriva ou falciforme, quando houver suspeitas desses diagnósticos;  Hábitos alimentares, disponibilidade de alimentos na família e recebimento de benefício proveniente de programa de transferência de renda e outros tipos de auxílio (cesta básica, leite, etc);  Exames clínicos e bioquímicos;  Outros dados clínicos e hábitos de saúde pertinentes.

Periodicidade de registro no SISVAN Web para gestantes: Recomenda-se a realização de, no mínimo, um registro durante a gestação do acompanhamento nutricional e dos marcadores do consumo alimentar da gestante no SISVAN Web.

OBSERVAÇÃO: Segundo a Portaria nº 648/GM de 28 de março de 2006, que aprova a Política Nacional de Atenção Básica, o SISVAN é um dos sistemas que deve ter uma alimentação regular para evitar a suspensão do repasse de recursos do Piso da Atenção Básica. Considera-se alimentação irregular a ausência de envio de informações por 2 meses consecutivos ou 3 meses alternados no período de um ano. Portanto, o SISVAN Web deve ser alimentado mensalmente.

* Segundo a Programação Pactuada e Integrada (PPI) da Assistência à Saúde, estão previstas 5 consultas especializadas e a realização de 1 TTG para gestantes de alto risco (BRASIL 2006a). ** Segundo o Manual Técnico do pré-natal e puerpério (BRASIL 2006f), durante o pré-natal, deverá ser realizado o número mínimo de seis consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no último trimestre. O acompanhamento da mulher no ciclo gravídico-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que deverá ter sido realizada a consulta de puerpério.

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REFERÊNCIAS American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2004; 27(Suppl. 1): S5- S10.

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ANEXOS ANEXO 1 – Instrumento para avaliação da prática de aleitamento materno, introdução de alimentos e alimentação habitual da criança menor de 5 anos. O instrumento a seguir corresponde ao formulário de marcadores de consumo alimentar para crianças menores de 5 anos, que é proposto para registro no sistema informatizado do SISVAN, o SISVAN Web. •

Para crianças menores de 6 meses:

As questões para esta faixa etária têm como objetivo caracterizar a prática de aleitamento materno e identificar o tipo de alimentação que a criança está recebendo. Deve-se enfatizar que o período que está sendo avaliado corresponde à prática alimentar de ontem. •

Para crianças entre 6 meses e menos de 2 anos:

O objetivo das questões para essa fase da vida é caracterizar a introdução de alimentos, que deve ocorrer a partir dos 6 meses de idade, e a adoção de comportamento de risco tanto para a ocorrência de deficiência de ferro como para o desenvolvimento de excesso de peso. Novamente, deve-se enfatizar que muitas questões referem-se ao dia de “ontem”. Observe o tempo verbal da resposta do responsável: se estiver no presente (ex: “sim, ele come frutas”), reforce se ontem a criança comeu determinado alimento. •

Para crianças entre 2 anos e menos de 5 anos:

Nas questões para crianças nessa fase da vida, visa-se avaliar as práticas alimentares de crianças que já devem ter adotado a alimentação da família. Novamente, deve-se enfatizar que muitas questões referem-se ao dia de “ontem”. Observe o tempo verbal da resposta do responsável: se estiver no presente (ex: “sim, ele come frutas”), reforce se ontem a criança comeu determinado alimento.

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ANEXO 2 – Instrumento para avaliação das práticas alimentares de crianças a partir dos 5 anos. O instrumento a seguir é semelhante às versões adotadas em pesquisas de monitoramento de práticas de risco à saúde, como o Levantamento norte-americano de Comportamentos de Risco entre Jovens (Youth Risk Behavior Survey - YRBS), realizado pelo Centro de Controle de Doenças e Prevenção dos Estados Unidos (Center for Disease Control and Prevention - CDC). Também foi considerado o questionário adotado no VIGITEL (Vigilância de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico), realizado pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde no Brasil. Para crianças, as perguntas devem ser realizadas para a mãe ou cuidador que tenha conhecimento sobre a rotina alimentar da mesma. Já adolescentes, adultos, idosos ou gestantes podem responder por si. O objetivo é identificar com que freqüência o entrevistado consumiu alguns alimentos ou bebidas nos últimos 7 dias, que estão relacionados tanto a uma alimentação saudável (exemplo: consumo diário de feijão, frutas, verduras) como a práticas pouco recomendadas (exemplo: consumo freqüente de alimentos fritos e guloseimas).

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Anexo 3 - “10 passos para a alimentação saudável de crianças menores de 2 anos” • PASSO 1 - Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás ou quaisquer outros alimentos. • PASSO 2 - A partir dos seis meses, oferecer de forma lenta e gradual, outros alimentos, mantendo o leite materno até os dois anos de idade ou mais. • PASSO 3 - A partir dos seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) três vezes ao dia, se a criança receber leite materno, e cinco vezes ao dia, se estiver desmamada. • PASSO 4 - A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os horários de refeição da família, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criança. • PASSO 5 - A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher; começar com consistência pastosa (papas/ purês) e, gradativamente, aumentar a sua consistência até chegar à alimentação da família. • PASSO 6 - Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida. • PASSO 7 - Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições. • PASSO 8 – Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas, nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderação. • PASSO 9 - Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e conservação adequados. • PASSO 10 - Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.

Anexo 4 - “10 passos para a alimentação saudável de crianças de 2 a 10 anos” • PASSO 1 – Procure oferecer alimentos de diferentes grupos, distribuindo-os em pelo menos três refeições e dois lanches por dia. Para que a criança aprecie a refeição, ela precisa comer devagar e mastigar bem os alimentos. Faça das refeições um momento de encontro da família e evite alimentar seu filho assistindo à TV. • PASSO 2 – Inclua diariamente alimentos como cereais (arroz, milho), tubérculos (batatas), raízes (mandioca/macaxeira/aipim), pães e massas, distribuindo esses alimentos nas refeições e lanches do seu filho ao longo do dia. Dê preferência aos grãos integrais e aos alimentos na sua forma mais natural. • PASSO 3 – Procure oferecer diariamente legumes e verduras como parte das refeições da criança. As frutas podem ser distribuídas nas refeições, sobremesas e lanches. Esses alimentos são fontes de vitaminas e minerais que ajudam na prevenção de doenças e melhoram a resistência do organismo. Procure variar, ao longo da semana, os tipos de frutas, legumes e verduras. • PASSO 4 – Ofereça feijão com arroz todos os dias, ou no mínimo cinco vezes por semana. O feijão é fonte de ferro e auxilia na prevenção da anemia. Para variar, pode-se substituir o feijão por lentilha, grão-de-bico ou soja. Para melhorar a absorção do ferro, é importante associar a alimentos que são fontes de vitamina C, como limão, laranja, acerola e outros. Vísceras e miúdos (fígado, moela, etc) também são fontes de ferro; procure oferecê-los à criança, pelo menos uma vez por semana. • PASSO 5 – Ofereça diariamente leite e derivados, como queijo e iogurte, nos lanches, e carnes, aves, peixes ou ovos na refeição principal de seu filho. Esses alimentos são boas fontes de proteínas e cálcio, e ajudam na saúde dos ossos, dentes e músculos. • PASSO 6 – Alimentos gordurosos e frituras devem ser evitados; prefira alimentos assados, grelhados ou cozidos. Retire a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparação para tornar esses alimentos mais saudáveis. • PASSO 7 – Evite oferecer refrigerantes e sucos industrializados, balas, bombons, biscoitos doces e recheados, salgadinhos e outras guloseimas no dia a dia. Esses alimentos podem ser consumidos no máximo duas vezes por semana, em pequenas quantidades. • PASSO 8 – Diminua a quantidade de sal na comida. Evite temperos prontos, alimentos enlatados, carnes salgadas e embutidos como mortadela, presunto, salsicha, lingüiça e outros, pois estes alimentos contêm muito sal. • PASSO 9 – Estimule a criança a beber bastante água e sucos naturais de frutas durante o dia, de preferência nos intervalos das refeições, para manter a hidratação e a saúde do corpo. • PASSO 10 – Incentive a criança a ser ativa e evite que ela passe muitas horas assistindo TV, jogando videogame ou brincando no computador. Saia para caminhar com ela, leve-a para andar de bicicleta, passear com o cachorro, jogar bola, ou seja, fazer algum tipo de atividade física.

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Obesidade. Cadernos de Atenção Básica 12. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Brasília : Ministério da Saúde, 2006e.

Sexo masculino Sexo feminino

Anexo 5 – Critérios de Tanner para a avaliação do desenvolvimento puberal feminino e masculino

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Anexo 6 - “10 passos para a alimentação saudável” para adolescentes, adultos e idosos OS DEZ PASSOS DA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL PARA ADOLESCENTES • PASSO 1 - Para manter, perder ou ganhar peso, procure a orientação de um profissional de saúde. • PASSO 2 - Se alimente 5 ou 6 vezes ao dia. Coma no café da manhã, almoço, jantar e faça lanches saudáveis nos intervalos. • PASSO 3 - Tente comer menos salgadinho de pacote, refrigerantes, biscoitos recheados, lanches de fast-food, alimentos de preparo instantâneo, doces e sorvetes. • PASSO 4 - Escolha frutas, verduras e legumes de sua preferência. • PASSO 5 - Tente comer feijão todos os dias. • PASSO 6 - Procure comer arroz, massas e pães todos os dias! • PASSO 7 - Procure tomar leite e/ou derivados todos os dias. • PASSO 8 - Evite o consumo de bebidas alcoólicas. • PASSO 9 - Movimente-se! Não fique horas em frente à TV ou computador. • PASSO 10 - Escolha alimentos saudáveis nos lanches da escola e nos momentos de lazer. OS DEZ PASSOS DA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL PARA ADULTOS • PASSO 1 - Faça pelo menos 3 refeições (café da manhã, almoço e jantar) e 2 lanches saudáveis por dia. Não pule as refeições. • PASSO 2 - Inclua diariamente 6 porções do grupo do cereais(arroz, milho, trigo pães e massas), tubérculos como as batatas e raízes como a mandioca/macaxeira/aipim nas refeições. Dê preferência aos grãos integrais e aos alimentos na sua forma mais natural. • PASSO 3 - Coma diariamente pelo menos 3 porções de legumes e verduras como parte das refeições e 3 porções ou mais de frutas nas sobremesas e lanches. • PASSO 4 - Coma feijão com arroz todos os dias ou , pelo menos, 5 vezes por semana. Esse prato brasileiro é uma combinação completa de proteínas e bom para a saúde. • PASSO 5 - Consuma diariamente 3 porções de leite e derivados e 1 porção de carnes, aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparação torna esses alimentos mais saudáveis! • PASSO 6 - Consuma, no máximo, 1 porção por dia de óleos vegetais, azeite, manteiga ou margarina. Fique atento aos rótulos dos alimentos e escolha aqueles com menores quantidades de gorduras trans. • PASSO 7 - Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas como regra da alimentação. • PASSO 8 - Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. Evite consumir alimentos industrializados com muito sal (sódio) como hambúrguer, charque, salsicha, lingüiça,

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presunto, salgadinhos, conservas de vegetais, sopas, molhos e temperos prontos. • PASSO 9 - Beba pelo menos 2 litros (6 a 8 copos) de água por dia. Dê preferência ao consumo de água nos intervalos das refeições. • PASSO 10 - Torne sua vida mais saudável. Pratique pelo menos 30 minutos de atividade física todos os dias e evite as bebidas alcoólicas e o fumo. Mantenha o peso dentro de limites saudáveis.

Materiais de apoio às ações da vigilância alimentar e nutricional

OS DEZ PASSOS DA ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL PARA PESSOAS IDOSAS • •

• • •

• •

•

• •

PASSO 1 - Faça pelo menos 3 refeições (café da manhã, almoço e jantar) e 2 lanches saudáveis por dia. Não pule as refeições! PASSO 2 - Inclua diariamente 6 porções do grupo dos cereais (arroz, milho e trigo pães e massas), tubérculos como a batata, raízes como mandioca/ macaxeira/ aipim, nas refeições. Dê preferência aos grãos integrais e aos alimentos na sua forma mais natural. PASSO 3 - Coma diariamente pelo menos 3 porções de legumes e verduras como parte das refeições e 3 porções ou mais de frutas nas sobremesas e lanches. PASSO 4 - Coma feijão com arroz todos os dias ou, pelo menos, 5 vezes por semana. Esse prato brasileiro é uma combinação completa de proteínas e bom para a saúde. PASSO 5 - Consuma diariamente 3 porções de leite e derivados e 1 porção de carnes, aves, peixes ou ovos. Retirar a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da preparação torna esses alimentos mais saudáveis! PASSO 6 - Consuma, no máximo, 1 porção por dia de óleos vegetais, azeite, manteiga ou margarina. PASSO 7 - Evite refrigerantes e sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas como regra da alimentação. Coma-os, no máximo, 2 vezes por semana. PASSO 8 - Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. PASSO 9 - Beba pelo menos 2 litros (6 a 8 copos) de água por dia. Dê preferência ao consumo de água nos intervalos das refeições. PASSO 10 - Torne sua vida mais saudável. Pratique pelo menos 30 minutos de atividade física todos os dias e evite as bebidas alcoólicas e o fumo.

Cadernos de Atenção Básica: Obesidade – nº12

Cadernos de Atenção Básica: Carências de Micronutrientes – nº20

Folder: Saiba como evitar as deficiências nutricionais

Manual para os ACS: Alimentação e Nutrição para as Famílias do Bolsa Família

Dez Passos para uma Alimentação Saudável

Guia alimentar para crianças menores de 2 anos

Guia alimentar para a população brasileira

Álbum seriado: O que é vida saudável?

ESTAS E OUTRAS PUBLICAÇÕES SOBRE O TEMA ESTÃO DISPONÍVEIS PARA DOWNLOAD NO SITE DA COORDENAÇÃO-GERAL DA POLÍTICA DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO – CGPAN: www.saude.gov.br/ nutricao

© 2011 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs Série G. Estatística e Informação em Saúde Tiragem: 1ª edição – 2011 – 25.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações:

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição SAF Sul, Quadra 2, Lotes 5/6, Edifício Premium, Bloco II, Subsolo, Sala 8 CEP: 70070-600, Brasília – DF E-mail: [email protected] Home page: www.saude.gov.br/nutricao

Supervisão geral:

Ana Beatriz Vasconcellos (CGAN/ DAB/ SAS/ MS)

Equipe de elaboração:

Antônio Fagundes (CGAN/ DAB/ SAS/ MS) Eduardo Augusto Nilson (CGAN/ DAB/ SAS/ MS) Janine Giuberti Coutinho (OPAS) Helen Altoé Duar (CGAN/ DAB/ SAS/ MS) Kathleen Sousa Oliveira (CGAN/ DAB/ SAS/ MS) Kelva Aquino (CGAN/ DAB/ SAS/ MS) Muriel Gubert (Universidade de Brasília) Natacha Toral (CGAN/ DAB/ SAS/ MS)

Colaboradores especiais:

Wolney Lisboa Conde (Faculdade de Saúde Pública – Universidade de São Paulo) Márcia Vítolo (Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre-RS)

Normalização:

Amanda Soares Moreira - Editora MS

Projeto gráfico, capa e diagramação: Hosana Seiffert Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfica Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde : Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011. 76 p. : il. – (Série G. Estatística e Informação em Saúde)

ISBN 978-85-334-1813-4

1. Sistema de Informações sobre Vigilância alimentar e nutricional. 2. Vigilância nutricional. 3. Administração de serviços de saúde. 4. Gestão do SUS. I. Título. II. Série. CDU 614:572.087

Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2011/0032

Títulos para indexação: Em inglês: Guidelines for collection and analysis of anthropometric data in health services: technical standard system of food and nutrition surveillance – SISVAN Em espanhol: Orientaciones para recoger y analizar datos antropométricos en servicios de salud: norma técnica del sistema de vigilancia alimentar y nutricional – SISVAN

SUMÁRIO

Introdução....................................................................................................................................................................7 PARTE I – DEFINIÇÕES E CONCEITOS PARA O DIAGNÓSTICO E O ACOMPANHAMENTO DO ESTADO NUTRICIONAL.............................................................................................................................................8 PARTE II - PARÂMETROS PRECONIZADOS PELA VIGILÂNCIA NUTRICIONAL PARA CADA FASE DO

CURSO DA VIDA...............................................................................................................................................................13 CRIANÇAS (< 10 anos de idade)......................................................................................................................................13 ADOLESCENTES (≥ 10 anos e < 20 anos de idade).......................................................................................................19 ADULTOS (≥ 20 anos e < 60 anos de idade)...................................................................................................................21 IDOSOS (≥ 60 anos) .........................................................................................................................................................23 GESTANTES.......................................................................................................................................................................24 PARTE III - O MÉTODO ANTROPOMÉTRICO...............................................................................................................30 EQUIPAMENTOS ANTROPOMÉTRICOS.......................................................................................................................31 AFERIÇÃO DO PESO DE CRIANÇAS MENORES DE 2 ANOS......................................................................................32 AFERIÇÃO DO PESO DE CRIANÇAS MAIORES DE 2 ANOS, ADOLESCENTES E ADULTOS...................................34 AFERIÇÃO DO COMPRIMENTO DE CRIANÇAS MENORES DE 2 ANOS...................................................................36 AFERIÇÃO DA ALTURA DE CRIANÇAS MAIORES DE 2 ANOS, ADOLESCENTES E ADULTOS..............................37 AFERIÇÃO DA CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA DE ADULTOS................................................................................38 Referências....................................................................................................................................................................39 Anexo A...........................................................................................................................................................................40

Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

INTRODUÇÃO A Vigilância Alimentar e Nutricional está inserida no contexto da Vigilância Epidemiológica, considerada como o sistema de coleta, análise e disseminação de informações relevantes para a prevenção e o controle de problemas em saúde pública. .O foco das estratégias de Vigilância Alimentar e Nutricional se configura no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutrição - SISVAN, conduzido pelo Ministério da Saúde. Este é um sistema composto por uma série de indicadores de consumo, antropométricos e bioquímicos, com o objetivo de avaliar e monitorar o estado nutricional e alimentar da população brasileira. A Vigilância Alimentar e Nutricional é um valioso instrumento de apoio às ações de promoção da saúde que o Ministério da Saúde recomenda que seja adotado pelos profissionais da área e pelos gestores do Sistema Único de Saúde - SUS, visando o aumento da qualidade da assistência à população. Valorizar a avaliação do estado nutricional é atitude essencial ao aperfeiçoamento da assistência e da promoção à saúde. Não é tarefa fácil propor a uniformização das práticas para fins de vigilância epidemiológica em um país com tantas diversidades e contrastes, como é o caso do Brasil. No entanto, para que se tenha a informação padronizada e passível de comparações entre municípios, Estados, Regiões e outros estratos pertinentes, é imprescindível a construção de um sistema para todas as Unidades da Federação. Espera-se que o SISVAN, uma vez adotado em todos os municípios brasileiros, possa contribuir para a melhoria do perfil de saúde e nutrição do país. O objetivo do presente material é divulgar as informações básicas sobre antropometria, visando a coleta de informações necessárias para a realização da Vigilância Nutricional entre indivíduos de diferentes fases do curso da vida.

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MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica

PARTE I – DEFINIÇÕES E CONCEITOS PARA O DIAGNÓSTICO E O ACOMPANHAMENTO DO ESTADO NUTRICIONAL O que é estado nutricional? É o resultado do equilíbrio entre o consumo de nutrientes e o gasto energético do organismo para suprir as necessidades nutricionais (BRASIL, 2007). O estado nutricional pode ter três tipos de manifestação orgânica: - Adequação Nutricional (Eutrofia): manifestação produzida pelo equilíbrio entre o consumo e as necessidades nutricionais. - Carência Nutricional: situação em que deficiências gerais ou específicas de energia e nutrientes resultam na instalação de processos orgânicos adversos à saúde. - Distúrbio Nutricional: problemas relacionados ao consumo inadequado de alimentos, tanto por escassez quanto por excesso, como a desnutrição e a obesidade.

Qual é o método de escolha a ser usado na avaliação do estado nutricional em serviços de saúde? O uso de indicadores antropométricos na avaliação do estado nutricional de indivíduo ou coletividades é, entre várias opções, a mais adequada e viável para ser adotada em serviços de saúde, considerando as suas vantagens como: baixo custo, a simplicidade de realização, sua facilidade de aplicação e padronização, amplitude dos aspectos analisados, além de não ser invasiva. A avaliação antropométrica é um método de investigação em nutrição baseado na medição das variações físicas de alguns segmentos ou da composição corporal global. É aplicável em todas as fases do curso da vida e permite a classificação de indivíduos e grupos segundo o seu estado nutricional. Outra vantagem da utilização de indicadores antropométricos é a grande quantidade de ferramentas e recursos metodológicos e técnicos já disponíveis para a análise da situação nutricional de indivíduos ou populações e, principalmente, para comunicação e comparação dos resultados. Assim, o método antropométrico estimula o agrupamento dos diagnósticos individuais e permite traçar o perfil nutricional dos grupos de situação nutricional mais vulnerável em faixas etárias, regiões ou em nível nacional. Por serem de uso corrente em todo o mundo, os indicadores antropométricos permitem que se façam comparações internacionais da situação nutricional de grupos vulneráveis e o amplo estudo de seus determinantes em plano regional, nacional ou internacional.

Quais são as fases do curso da vida e suas faixas etárias contempladas pela Vigilância Nutricional? - Criança: menor de 10 anos de idade - Adolescente: maior ou igual a 10 anos e menor que 20 anos de idade - Adulto: maior ou igual a 20 anos e menor que 60 anos de idade - Idoso: maior ou igual a 60 anos de idade - Gestante: qualquer mulher grávida

Quais são os dados fundamentais a serem coletados para fins de vigilância nutricional que possibilitam a avaliação do estado nutricional? .Tais dados dependem da fase do curso da vida em que se encontra o indivíduo a ser avaliado. O quadro a seguir indica os dados antropométricos ou demográficos a serem coletados em cada situação:

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Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

Quadro 1 - Dados antropométricos e demográficos a serem coletados para fins de vigilância nutricional

Dados a coletar:

Criança

Adolescente

Adulto

Idoso

Sexo

X

X

X

X

Data de nascimento

X

X

X

X

Gestante

Demográficos

X X

Data da última menstruação Antropométricos Peso

X

X

X

X

X

Estatura

X

X

X

X

X

Circunferência da cintura

X

Com estes dados, podem-se calcular os índices antropométricos ou nutricionais mais utilizados, lembrando que cada uma das fases do curso da vida possui referências e pontos de corte específicos.

O que são índices e indicadores? O índice é a combinação entre duas medidas antropométricas (por exemplo, peso e estatura) ou entre uma medida antropométrica e uma medida demográfica (por exemplo, peso-para-idade, estatura-para-idade). A importância do índice é a possibilidade de produzir uma avaliação mais rica e complexa do estado nutricional de crianças ou adultos a partir da integração de dados antropométricos e demográficos. Os índices antropométricos podem ser expressos em percentis ou em escores-z, como apresentado a seguir, ou até como percentuais da mediana. O termo indicador refere-se à aplicação dos índices. Corresponde à classificação que é atribuída a um indivíduo ou a uma população, saudável ou não, como resultado da aplicação de um valor crítico (ponto de corte) a um índice.

O que são pontos de corte? Para ser feito um diagnóstico antropométrico, é necessária a comparação dos valores encontrados na avaliação com valores de referência que caracterizam a distribuição do índice em uma população saudável, isto é, como o índice se distribuiria se não houvesse nenhuma interferência ambiental ou social que pudesse prejudicar o crescimento e desenvolvimento da criança ou a saúde das pessoas em outras fases da vida. Os pontos de corte, também chamados de valores críticos, correspondem aos limites que separam os indivíduos que estão saudáveis daqueles que não estão. Por exemplo, o percentil 3 da distribuição do peso-para-idade é o ponto de corte que o Ministério da Saúde adota para indicar baixo peso para idade entre crianças.

O que são populações de referência e padrões de crescimento? Uma população de referência é aquela cujas medidas antropométricas foram aferidas em indivíduos sadios, vivendo em condições socioeconômicas, culturais e ambientais satisfatórias, tornando-se uma referência para comparações com outros grupos. Com a distribuição gráfica das medidas de peso e estatura de indivíduos sadios, são construídas curvas de crescimento de referência. O Ministério da Saúde adota as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) quanto ao uso de curvas de referência para avaliação do estado nutricional. Assim, para crianças menores de cinco anos, recomendase utilizar a referência da OMS lançada em 2006 (WHO, 2006), que já consta na Caderneta de Saúde da Criança. Para as crianças com cinco anos ou mais e adolescentes, recomenda-se o uso da referência internacional da OMS lançada em 2007 (WHO, 2007).

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MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica

As curvas publicadas pela OMS em 2006 para crianças menores de cinco anos são uma inovação no uso de curvas de referência para avaliação do estado nutricional. Tais curvas descrevem o crescimento de crianças que vivem em ambientes socioeconômicos adequados e que foram submetidas a cuidados de saúde e alimentação compatíveis com um crescimento e um desenvolvimento saudáveis. Dessa forma, as curvas da OMS (2006) pretendem descrever como deve crescer uma criança saudável. A construção das curvas para menores de 5 anos incorporou uma série de métodos estatísticos mais sofisticados, os quais permitiram lidar melhor com a variabilidade do crescimento infantil. Por isso, estas curvas são mais que uma referência; trata-se de um padrão de crescimento. Um padrão é um modelo a que todos devem se igualar. Por outro lado, uma referência serve para que se façam comparações de dados entre populações. Logo, pode-se afirmar que todo padrão é uma referência, mas nem toda referência é um padrão.

Como são definidos percentil e escore-z? A avaliação nutricional de um indivíduo ou de um grupo populacional é realizada por meio de critérios estatísticos que expressam a classificação dos índices antropométricos. Percentil é um termo estatístico e refere-se à posição ocupada por determinada observação no interior de uma distribuição. Para obtê-lo, os valores da distribuição devem ser ordenados do menor para o maior; em seguida, a distribuição é dividida em 100 partes de modo que cada observação corresponda um percentil daquela distribuição. Como exemplo, aos 4 anos de idade, a mediana de estatura na população de referência, isto é, o percentil 50 (equivalente ao escore-z 0), é de 103,3 cm para meninos e 102,7 cm para meninas. Uma criança nessa idade com 100,5 cm estará no percentil 25 (equivalente ao escore-z de -0,67), se for do sexo masculino ou no percentil 30 (equivalente ao escore-z -0,52) se for do sexo feminino para o índice de estatura por idade. Escore-z é outro termo estatístico e quantifica a distância do valor observado em relação à mediana dessa medida ou ao valor que é considerado normal na população. Corresponde à diferença padronizada entre o valor aferido e a mediana dessa medida da população de referência e é calculado pela seguinte fórmula: Escore-z = (valor observado) – (valor da mediana de referência) Desvio-padrão da população de referência Como exemplo, aos 3 anos de idade, a mediana de peso na população de referência, isto é, escore-z 0 (equivalente ao percentil 50), é de 14,3kg para meninos e 13,9kg para meninas. O cálculo do escore-z para uma criança nessa idade com peso de 15,1 kg indicará o valor de 0,43 escore-z (equivalente ao percentil 66) se for do sexo masculino ou 0,66 escore-z (equivalente ao percentil 75) se for do sexo feminino para o índice de peso por idade.

Qual é a relação existente entre percentil e escore-z em uma curva normal? Para avaliação do estado nutricional, assume-se que as medidas antropométricas dos indivíduos seguem uma distribuição normal, ou seja, conforme a curva a seguir. Esta mostra a distribuição hipotética de uma população com crescimento saudável, a qual está dividida em vários intervalos (estratos). Calcula-se a proporção (prevalência) de indivíduos esperada em cada estrato, sempre considerando uma população saudável. Neste caso, a prevalência esperada de crianças com muito baixo peso, isto é, abaixo do percentil 0,1 ou do escore-z -3, é de apenas 0,13%. Se considerarmos o conjunto de crianças com baixo peso ou muito baixo peso, a prevalência esperada, isto é, abaixo do percentil 3 ou do escore-z -2 em uma população saudável, seria de apenas 2,3% das crianças nessa situação.

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Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

Gráfico 1 - Medidas antropométricas segundo distribuição normal

Assim, cada valor de escore-z apresenta um valor de percentil correspondente e por isso pode-se converter um valor de escore-z em percentil ou um valor de percentil em escore-z, utilizando-se as fórmulas apropriadas. Assumem-se as equivalências entre percentis e escores-z conforme apresentado no quadro a seguir. Até o momento, o Ministério da Saúde adotava o uso do sistema percentil. Contudo, na próxima versão da Caderneta da Saúde da Criança, será incorporada a classificação do escore-z nos gráficos de avaliação do crescimento infantil. Todas as alterações nos instrumentos de vigilância nutricional serão devidamente acompanhadas de orientações específicas para cada caso. Quadro 2 - Equivalências entre percentis e escores-z Escore-z

Percentil

Interpretação

-3

0,1

Espera-se que em uma população saudável sejam encontradas 0,1% das crianças abaixo desse valor.

-2

2,3

Espera-se que em uma população saudável sejam encontradas 2,3% das crianças abaixo desse valor. Convenciona-se que o equivalente ao escore-z -2 é o percentil 3.

-1

0,1

Espera-se que em uma população saudável sejam encontradas 15,9% das crianças abaixo desse valor.

50,0

É o valor que corresponde à média da população, isto é, em uma população saudável, espera-se encontrar 50% da população acima e 50% da população abaixo desse valor.

84,1

Espera-se que em uma população saudável sejam encontradas 84,1% das crianças abaixo desse valor, ou seja, apenas 15,9% estariam acima desse valor. Convenciona-se que o equivalente ao escore-z +1 é o percentil 85.

97,7

Espera-se que em uma população saudável sejam encontradas 97,7% das crianças abaixo desse valor, ou seja, apenas 2,3% estariam acima desse valor. Convenciona-se que o equivalente ao escore-z +2 é o percentil 97.

99,9

Espera-se que em uma população saudável sejam encontradas 99,9% das crianças abaixo desse valor, ou seja, apenas 0,1% estariam acima desse valor.

0

+1

+2

+3

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MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica

Quais são os índices antropométricos e demais parâmetros adotados pela Vigilância Nutricional, segundo as recomendações da Organização Mundial da Saúde e do Ministério da Saúde? Quadro 3 - Índices antropométricos e demais parâmetros adotados para a vigilância nutricional, segundo recomendações da Organização Mundial de Saúde e do Ministério da Saúde

FASES DO CURSO DA VIDA

ÍNDICES E PARÂMETROS

Crianças

Peso por idade a, b Estatura por idade a, b Peso por estatura a IMC por idade a, b

Adolescentes

IMC por idade b Estatura por idade b

Adultos

IMC c Circunferência da Cintura d

Idosos

IMC e

Gestantes

IMC por semana gestacional f Ganho de peso gestacional c, g

Fontes: a

12

(WHO, 2006)

b

(WHO, 2007)

c

(WHO, 1995)

d

(WHO, 2000)

e

(THE NUTRITION SCREENING INITIATIVE, 1994)

f

(ATALAH SAMUR, E., 1997)

g

(INSTITUTE OF MEDICINE, 1990)

Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

PARTE II – PARÂMETROS PRECONIZADOS PELA VIGILÂNCIA NUTRICIONAL PARA CADA FASE DO CURSO DA VIDA CRIANÇAS (< 10 anos de idade) O acompanhamento sistemático do crescimento e do desenvolvimento infantil é de grande importância, pois corresponde ao monitoramento das condições de saúde e nutrição da criança assistida. Os índices antropométricos são utilizados como o principal critério desse acompanhamento. Essa indicação baseia-se no conhecimento de que o desequilíbrio entre as necessidades fisiológicas e a ingestão de alimentos causa alterações físicas nos indivíduos, desde quadros de desnutrição até o sobrepeso e a obesidade. O acompanhamento da saúde infantil é proposto pelo Ministério da Saúde segundo um calendário mínimo de consultas para avaliar e acompanhar, de maneira sistemática, o crescimento e o desenvolvimento da criança. Fica estabelecido quando e quantas vezes a criança deve ir ao serviço de saúde nos seus primeiros dez anos de vida.

Quadro 4 - Calendário mínimo de consultas para assistência à criança Nº DE Dias CONSULTAS 15 1º ano

X

IDADE Meses

Anos

1

2

4

6

9

12

X

X

X

X

X

X

2º ano 3º ano 4º ano 5º ano 6º ano 7º ano 8º ano 9º ano 10º ano

18

24

X

X

3

4

5

6

7

8

9

10

X X X X X X X X

Fonte: Adaptado de: (BRASIL, 2002)

A Caderneta de Saúde da Criança é o instrumento usado para orientar o monitoramento nutricional de crianças menores de 10 anos. A Caderneta lançada em 2009 está disponível em uma versão com seções de cores diferenciadas: verde para meninos e laranja para meninas, que, além da cor, diferem na curva de crescimento em virtude do desenvolvimento físico ser diferente para cada sexo. Toda criança menor de dez anos tem o direito de possuir um exemplar da Caderneta, que tem distribuição nacional, sendo entregue às mães na maternidade ou, se isto não ocorrer, quando estas forem a algum Estabelecimento Assistencial de Saúde - EAS. Cada criança deve possuir apenas uma Caderneta, onde são anotadas e atualizadas as informações mais importantes sobre sua história de saúde, como intercorrências, monitoramento do crescimento, mediante os gráficos de peso por idade e estatura por idade, e o controle das imunizações e suplementação medicamentosa de ferro, desde o nascimento.

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A mãe ou responsável deve ser muito bem orientada para compreender as informações contidas na Caderneta de Saúde da Criança, guardá-la em boas condições e apresentá-la em todos os contatos com profissionais e/ou serviços de saúde, pois se trata de instrumento de caráter motivacional e educativo para a melhoria da saúde infantil, dentro da abordagem dos cuidados primários de saúde. Os gráficos de crescimento da Caderneta de Saúde da Criança de 2009 seguem a seguinte padronização: • Variáveis: peso, estatura e idade • Índices: Peso/Idade (P/I), Estatura/Idade (E/I) e Índice de Massa Corporal/Idade (IMC/I). • Referências: Organização Mundial da Saúde (WHO, 2006) para as crianças menores de 5 anos e (WHO 2007) para aquelas entre 5 e 10 anos. • Classificação: escores-z • Pontos de corte: vide quadros 10 e 11. Nota: Para crianças que têm a caderneta antiga, a classificação do estado nutricional é em percentil e nos seguintes pontos de corte: p3; p10 e p97. Referências: Organização Mundial da Saúde (WHO, 2006) para as crianças menores de 5 anos e National Center for Health Statistics – NCHS (HAMILL et al., 1977) para aquelas entre 5 e 10 anos. Índices antropométricos: Os índices antropométricos mais amplamente usados, recomendados pela OMS e adotados pelo Ministério da Saúde para a avaliação do estado nutricional de crianças, são: Peso-para-idade (P/I): Expressa a relação entre a massa corporal e a idade cronológica da criança. É o índice utilizado para a avaliação do estado nutricional, contemplado na Caderneta de Saúde da Criança, principalmente para avaliação do baixo peso. Essa avaliação é muito adequada para o acompanhamento do ganho de peso e reflete a situação global da criança; porém, não diferencia o comprometimento nutricional atual ou agudo dos pregressos ou crônicos. Por isso, é importante complementar a avaliação com outro índice antropométrico. Peso-para-estatura (P/E): Este índice dispensa a informação da idade; expressa a harmonia entre as dimensões de massa corporal e estatura. É utilizado tanto para identificar o emagrecimento da criança, como o excesso de peso. Índice de Massa Corporal (IMC)-para-idade: expressa a relação entre o peso da criança e o quadrado da estatura. É utilizado para identificar o excesso de peso entre crianças e tem a vantagem de ser um índice que será utilizado em outras fases do curso da vida. Para o cálculo do IMC, é utilizada a seguinte fórmula: Índice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg) Estatura² (m) O SISVAN recomenda a classificação do Índice de Massa Corporal - IMC proposta pela Organização Mundial da Saúde, tanto para menores de 5 anos (WHO, 2006), como para crianças a partir dos 5 anos (WHO ,2007). As curvas de avaliação do crescimento para crianças dos 5 aos 19 anos foram lançadas recentemente pela OMS. Trata-se de uma reanálise dos dados do NCHS de 1977 (Hamill et al. 1977), além de um alisamento das curvas no período de transição entre os menores de 5 anos de idade, avaliados segundo o estudo-base dos dados lançados em 2006, e os indivíduos a partir dos 5 anos. No Anexo, constam os valores de IMC e dos outros índices antropométricos para a avaliação do estado nutricional de crianças em cada faixa de idade e sexo, tanto em percentis como em escores-z. Estatura-para-idade (E/I): Expressa o crescimento linear da criança. É o índice que melhor indica o efeito cumulativo de situações adversas sobre o crescimento da criança. É considerado o indicador mais sensível para aferir a qualidade de vida de uma população. Trata-se de um índice incluído recentemente na Caderneta de Saúde da Criança.

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Pontos de Corte: Os pontos de corte da Vigilância Nutricional no Brasil, determinados pelo Ministério da Saúde, são baseados em recomendações adotadas internacionalmente. A seguir, são apresentados os pontos de corte para a avaliação do estado antropométrico de crianças segundo cada índice. Quadro 5 - Pontos de corte de peso-para-idade para crianças (0 a 10 anos) VALORES CRÍTICOS < Percentil 0,1

< Escore-z -3

Percentil 0,1 e < Percentil 3

Escore-z -3 e < Escore-z -2

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL Muito baixo peso para a idade Baixo peso para a idade

Percentil 3 e Percentil 97

Escore-z -2 e Escore-z +2

Peso adequado para a idade

> Percentil 97

> Escore-z +2

Peso elevado para a idade*

Fontes: (WHO, 1995) (BRASIL, 2002) * Nota: Este não é o índice antropométrico mais recomendado para a avaliação do excesso de peso entre crianças. Esta situação deve ser avaliada pela interpretação dos índices de peso-para-estatura ou IMC-para-idade.

Quadro 6 - Pontos de corte de peso-para-estatura para crianças (0 a 5 anos*) VALORES CRÍTICOS

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

< Percentil 0,1

< Escore-z -3

Percentil 0,1 e < Percentil 3

Escore-z -3 e < Escore-z -2

Magreza

Escore-z -2 e Escore-z +1

Eutrofia

Percentil 3 e Percentil 85

Magreza acentuada

> Percentil 85 e Percentil 97

> Escore-z +1 e Escore-z +2

Risco de sobrepeso

> Percentil 97 e Percentil 99,9

> Escore-z +2 e Escore-z +3

Sobrepeso

> Escore-z +3

Obesidade

> Percentil 99,9 Fontes: (WHO, 1995) (BRASIL, 2002) (BRASIL, 2005)

* Nota: A Organização Mundial da Saúde apresenta referências de peso-para-estatura apenas para menores de 5 anos pelo padrão de crescimento de 2006. A partir dessa idade, deve ser utilizado o Índice de Massa Corporal para idade para avaliar a proporção entre o peso e a estatura da criança.

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Quadro 7 - Pontos de corte de IMC-para-idade para crianças menores de 5 anos VALORES CRÍTICOS

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

< Percentil 0,1

< Escore-z -3

Magreza acentuada

Percentil 0,1 e < Percentil 3

Escore-z -3 e Escore-z -2

Magreza

Escore-z -2 e Escore-z +1

Eutrofia

> Percentil 3 e Percentil 85 > Percentil 85 e Percentil 97

> Escore-z +1 e Escore-z +2

Risco de sobrepeso

> Percentil 97 e Percentil 99,9

> Escore-z +2 e Escore-z +3

Sobrepeso

> Escore-z +3

Obesidade

> Percentil 99,9

Quadro 8 - Pontos de corte de IMC-para-idade para crianças dos 5 aos 10 anos VALORES CRÍTICOS < Percentil 0,1

< Escore-z -3

Percentil 0,1 e < Percentil 3

Escore-z -3 e < Escore-z -2

Percentil 3 e Percentil 85

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL Magreza acentuada Magreza

> Escore-z -2 e Escore-z +1

Eutrofia

> Percentil 85 e Percentil 97

> Escore-z +1 e Escore-z +2

Sobrepeso

> Percentil 97 e Percentil 99,9

> Escore-z +2 e Escore-z +3

Obesidade

> Percentil 99,9

> Escore-z +3

Obesidade grave

Fontes: (WHO, 2006) (WHO, 2007)

Quadro 9 - Pontos de corte de estatura-para-idade para crianças (0 a 10 anos) VALORES CRÍTICOS < Percentil 0,1

< Escore-z -3

Percentil 0,1 e < Percentil 3

Escore-z -3 e < Escore-z -2

Baixa estatura para a idade

Percentil 3

Escore-z -2

Estatura adequada para a idade

Fontes: (WHO, 1995) (BRASIL, 2002)

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DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL Muito baixa estatura para a idade

Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

Faixas de vigilância nutricional: Destaca-se que uma criança classificada entre os percentis 3 e 15 requer uma atenção especial do profissional de saúde e dos cuidadores da criança. Deve-se estar atento para a evolução do crescimento da criança. Se a linha de crescimento registrada na Caderneta de Saúde da Criança estiver descendo ao longo dos atendimentos, trata-se de um sinal de alerta, já que a criança está se aproximando de uma situação de baixo peso por idade ou de baixa estatura por idade. Logo, o intervalo entre os percentis 3 e 15 (isto é, entre os escores-z -1 e -2) é considerado como uma faixa importante para a vigilância para o baixo peso. Contudo, não é adotada mais a classificação de risco nutricional, como realizado anteriormente. Quadro resumo: .O quadro a seguir apresenta um resumo das classificações do estado nutricional de crianças recomendadas pelo SISVAN para cada índice antropométrico. Quadro 10 - Classificação do estado nutricional de crianças menores de cinco anos para cada índice antropométrico, segundo recomendações do SISVAN ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS PARA MENORES DE 5 ANOS VALORES CRÍTICOS

Pesopara-idade

Pesopara-estatura

IMCpara-idade

Estaturapara-idade

< Percentil 0,1

< Escore-z -3

Muito baixo peso para a idade

Magreza acentuada

Magreza acentuada

Muito baixa estatura para a idade

Percentil 0,1 e < Percentil 3

Escore-z -3 e < Escore-z -2

Baixo peso para a idade

Magreza

Magreza

Baixa estatura para a idade

Percentil 3 e < Percentil 15

Escore-z -2 e < Escore-z -1

Eutrofia

Eutrofia

Percentil 15 e Percentil 85

Escore-z -1 e Escore-z +1

Risco de sobrepeso

Risco de sobrepeso

Sobrepeso

Sobrepeso

Obesidade

Obesidade

> Percentil 85 e Percentil 97

> Escore-z +1 e Escore-z +2

> Percentil 97 e > Escore-z +2 e Percentil 99,9 Escore-z +3 > Percentil 99,9

Peso adequado para a idade

> Escore-z +3

Peso elevado para a idade 1

Estatura adequada para a idade 2

Fonte: Adaptado de: (OMS, 2006) 1

Uma criança com a classificação de peso elevado para a idade pode ter problemas de crescimento, mas o melhor índice para essa avaliação é o IMC-para-idade (ou o peso-para-estatura).

2 Uma criança classificada com estatura para idade acima do percentil 99,9 (Escore-z +3) é muito alta, mas raramente corresponde a um problema. Contudo, alguns casos correspondem a desordens endócrinas e tumores. Em caso de suspeitas dessas situações, a criança deve ser referenciada para um atendimento especializado.

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Quadro 11 - Classificação do estado nutricional de crianças de 5 a 10 anos para cada índice antropométrico, segundo recomendações do SISVAN

VALORES CRÍTICOS

ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS PARA CRIANÇAS DE 5 A 10 ANOS Pesopara-idade

IMCpara-idade

Estaturapara-idade

< Percentil 0,1

< Escore-z -3

Muito baixo peso para a idade

Magreza acentuada

Muito baixa estatura para a idade

Percentil 0,1 e < Percentil 3

Escore-z -3 e < Escore-z -2

Baixo peso para a idade

Magreza

Baixa estatura para a idade

Percentil 3 e < Percentil 15

Escore-z -2 e < Escore-z -1

> Percentil 15 e < Percentil 85

Escore-z -1 e Escore-z +1

Percentil 85 e Percentil 97

> Escore-z +1 e Escore-z +2

> Percentil 97 e Percentil 99,9

> Escore-z +2 e Escore-z +3

> Percentil 99,9

> Escore-z +3

Peso adequado para a idade

Eutrofia

Sobrepeso Peso elevado para a idade 1

Estatura adequada para a idade 2

Obesidade Obesidade grave

Fonte: Adaptado de: (OMS, 2006)

1. Uma criança com a classificação de peso elevado para a idade pode ter problemas de crescimento, mas o melhor índice para essa avaliação é o IMC-para-idade. 2. Uma criança classificada com estatura para idade acima do percentil 99,9 (Escore-z +3) é muito alta, mas raramente corresponde a um problema. Contudo, alguns casos correspondem a desordens endócrinas e tumores. Em caso de suspeitas dessas situações, a criança deve ser referenciada para um atendimento especializado.

Padronização para a idade: Para a avaliação dos índices antropométricos da criança (peso por idade, estatura por idade ou índice de massa corporal), é necessário saber com precisão sua idade em dias ou meses de vida. As informações disponíveis nas curvas de crescimento são em meses. A regra de aproximação que deve ser seguida para as idades não exatas é: - Fração de idade até 15 dias: aproxima-se a idade para baixo, isto é, o último mês completado. - Fração de idade igual ou superior a 16 dias: aproxima-se a idade para cima, isto é, para o próximo mês a ser completado. EXEMPLO: Eduardo nasceu em 09/07/2004 e Isabela em 06/11/2007. Eles foram a um EAS para uma consulta de rotina no dia 22/01/2008. Quais as idades que devem ser procuradas nos gráficos de crescimento infantil da Caderneta de Saúde da Criança para fazer o diagnóstico nutricional? - Eduardo: 3 anos, 6 meses e 13 dias = 3 anos e 6 meses - Isabela: 2 meses e 16 dias = 3 meses

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EM RESUMO, OS PASSOS PARA A ANTROPOMETRIA E O DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL DA CRIANÇA SÃO: 1º PASSO: Calcular a idade em anos completos e meses, fazendo as aproximações necessárias. 2º PASSO: Pesar e medir a criança, utilizando as técnicas e os instrumentos adequados. 3º PASSO: Anotar os dados no formulário da Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN. 4º PASSO: Marcar nos gráficos de crescimento da Caderneta de Saúde da Criança o ponto de interseção entre o peso e a idade, entre a estatura e a idade, e entre o Índice de Massa Corporal e a idade da criança.

Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

5º PASSO: Calcular o IMC da criança. 6º PASSO: Fazer o diagnóstico nutricional da criança, interpretando cada índice avaliado. 7º PASSO: Verificar a inclinação das curvas de crescimento para complementar o diagnóstico nutricional. 8º PASSO: Compartilhar com a mãe/responsável o diagnóstico nutricional da criança. 9º PASSO: Fazer a intervenção adequada para cada situação. 10º PASSO: Realizar ações de promoção da saúde. Valorizar o diagnóstico nutricional é ter atitude de vigilância! Ressalta-se que: - As ações básicas de saúde da criança, sobretudo o monitoramento do crescimento e do desenvolvimento, devem ser desenvolvidas em conjunto com a vigilância nutricional. Para a Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN, essa conjugação é fundamental para a atitude de vigilância. Com isso, será possível melhorar a eficiência das ações de promoção da saúde e de prevenção dos problemas nutricionais. - A avaliação do peso ao nascer é o primeiro diagnóstico nutricional, feito imediatamente após o nascimento. Este peso reflete os problemas nutricionais ocorridos durante a gestação. A classificação usada é: Quadro 12 - Classificação do estado nutricional de crianças imediatamente após o nascimento PESO DA CRIANÇA 2.500 g

CLASSIFICAÇÃO Peso adequado

< 2.500 g

Baixo peso ao nascer (BPN)

< 1.500 g

Muito baixo peso ao nascer

Fonte: (OMS, 1993)

ADOLESCENTES (

10 anos e < 20 anos de idade)

O IMC para a idade é recomendado internacionalmente para diagnóstico individual e coletivo dos distúrbios nutricionais na adolescência. Este indicador incorpora a informação da idade do indivíduo, foi validado como indicador de gordura corporal total nos percentis superiores e proporciona uma continuidade com o indicador utilizado entre adultos. Além do IMC, também se recomenda a utilização do índice de estatura por idade para a avaliação do crescimento linear. Para a avaliação nutricional de adolescentes, o SISVAN recomenda a adoção da referência proposta recentemente pela Organização Mundial de Saúde (WHO, 2007). Esta passou a ser recomendada para a classificação dos índices antropométricos na adolescência: IMC por idade e altura por idade. No Anexo, constam os valores de cada índice para a avaliação do estado nutricional de adolescentes em cada faixa de idade e sexo, tanto em percentis como em escores-z. Para o cálculo do IMC, adota-se a seguinte fórmula: Índice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg) Altura² (m)

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Quadro 13 - Pontos de corte de IMC-para-idade estabelecidos para adolescentes VALORES CRÍTICOS < Percentil 0,1 Percentil 0,1 e < Percentil 3 > Percentil 3 e < Percentil 85 > Percentil 85 e Percentil 97 > Percentil 97 e Percentil 99,9 > Percentil 99,9

< Escore-z -3

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL Magreza acentuada

Escore-z -3 e < Escore-z -2

Magreza

Escore-z -2 e Escore-z +1

Eutrofia

Escore-z +1 e < Escore-z +2

Sobrepeso

Escore-z +2 e Escore-z +3

Obesidade

> Escore-z +3

Obesidade grave

Fontes: (WHO, 2007) * Nota: A referência de IMC para idade da Organização Mundial da Saúde de 2007 apresenta valores até 19 anos completos, já que a partir desta idade a instituição considera os indivíduos como adultos. Como o Ministério da Saúde considera que a fase adulta se inicia apenas com 20 anos completos, sugere-se a adoção dos mesmos valores de 19 anos completos para a avaliação de indivíduos com 19 anos e 1 mês até 19 anos e 11 meses.

Quadro 14 - Pontos de corte de estatura-para-idade estabelecidos para adolescentes VALORES CRÍTICOS < Percentil 0,1 Percentil 0,1 e < Percentil 3 Percentil 3

< Escore-z -3 Escore-z -3 e < Escore-z -2 Escore-z -2

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL Muito baixa estatura para a idade Baixa estatura para a idade Estatura adequada para a idade

Fonte: (WHO, 2007)

Quadro resumo: O quadro a seguir apresenta um resumo das classificações do estado nutricional de adolescentes recomendadas pelo SISVAN para cada índice antropométrico.

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Quadro 15 - Classificação do estado nutricional de adolescentes para cada índice antropométrico, segundo recomendações do SISVAN ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS VALORES CRÍTICOS

< Percentil 0,1

< Escore-z -3

Percentil 0,1 e < Percentil 3

Escore-z -3 e < Escore-z -2

Percentil 3 e < Percentil 15

Escore-z -2 e < Escore-z -1

Percentil 15 e

Escore-z -1 e

> Percentil 85 e > Percentil 97 e 99,9

Percentil 85

Percentil 97 > Escore-z +1 e Percentil

> Percentil 99,9

Escore-z +1 Escore-z +2

IMC-para-idade

Estaturapara-idade

Magreza acentuada 1

Muito baixa estatura para a idade

Magreza

Baixa estatura para a idade

Eutrofia Sobrepeso

> Escore-z +2 e Escore-z +3

Obesidade

> Escore-z +3

Obesidade grave

Estatura adequada para a idade 2

Fonte: Adaptado de: (OMS, 2006) 1 Um adolescente classificado com IMC-para-idade abaixo do percentil 0,1 (Escore-z -3) é muito magro. Em populações saudáveis, encontra-se 1 adolescente nessa situação para cada 1000. Contudo, alguns casos correspondem a transtornos alimentares. Em caso de suspeita dessas situações, o adolescente deve ser referenciado para um atendimento especializado. 2

Um adolescente classificado com estatura-para-idade acima do percentil 99,9 (Escore-z +3) é muito alto, mas raramente corresponde a um problema. Contudo, alguns casos correspondem a desordens endócrinas e tumores. Em caso de suspeitas dessas situações, o adolescente deve ser referenciado para um atendimento especializado.

EM RESUMO, OS PASSOS PARA A ANTROPOMETRIA E O DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL DO ADOLESCENTE SÃO: 1º PASSO: Avaliar o adolescente, considerando sua idade em anos e seu sexo. 2º PASSO: Pesar e medir o adolescente, utilizando as técnicas e os instrumentos adequados. 3º PASSO: Anotar os dados no formulário da Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN. 4º PASSO: Calcular o IMC e fazer o diagnóstico nutricional do adolescente. 5º PASSO: Compartilhar com o adolescente e a mãe/responsável o diagnóstico nutricional do adolescente. 6º PASSO: Fazer a intervenção adequada para cada situação. 7º PASSO: Realizar ações de promoção da saúde. Valorizar o diagnóstico nutricional é ter atitude de vigilância!

ADULTOS (≥ 20 anos e < 60 anos de idade) Nos procedimentos de diagnóstico nutricional de adultos, a Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN recomenda o uso da classificação do IMC proposta pela OMS (WHO, 1995). As vantagens de se usar esse método para avaliação nutricional de adultos são: a) facilidade de obtenção e padronização das medidas de peso e altura; b) dispensa a informação da idade para o cálculo; c) possui alta correlação com a massa corporal e indicadores de composição corporal e d) não necessita de comparação com curvas de referência. Outra característica a ser ressaltada é a sua capacidade de predição de riscos de morbimortalidade, especialmente em seus limites extremos.

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Para o cálculo do IMC, adota-se a seguinte fórmula: Índice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg) Altura² (m) Quadro 16 - Pontos de corte estabelecidos para adultos IMC (kg/m²)

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

< 18,5

Baixo Peso

18,5 e < 25

Adequado ou Eutrófico

25 e < 30

Sobrepeso

30

Obesidade

Fonte: (WHO, 1995)

Circunferência da cintura: Outro parâmetro que poderá ser utilizado para adultos na Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN, com objetivo de complementar o diagnóstico nutricional, é a circunferência da cintura. Este indicador afere a localização da gordura corporal. Em adultos, o padrão de distribuição do tecido adiposo tem relação direta com o risco de morbi-mortalidade. Quadro 17 - Parâmetros de Circunferência da Cintura (para adultos) Circunferência da Cintura

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

80,0 cm

Para Mulheres

94,0 cm

Para Homens

Fonte: (WHO, 2000)

EM RESUMO, OS PASSOS PARA A ANTROPOMETRIA E O DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL DO ADULTO SÃO: 1º PASSO: Pesar a cada consulta e medir a estatura na primeira consulta, repetindo esta medida anualmente, utilizando as técnicas e os instrumentos adequados. 2º PASSO: Calcular o IMC e fazer o diagnóstico nutricional segundo os pontos de corte estipulados para a Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN. 3º PASSO: Aferir a medida da circunferência da cintura e fazer a avaliação do risco para doenças cardiovasculares segundo os pontos de corte estipulados para a Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN. 4º PASSO: Anotar os dados no formulário do SISVAN. 5° PASSO: Compartilhar com o adulto o diagnóstico nutricional; 6º PASSO: Fazer a intervenção adequada para cada situação. 7º PASSO: Realizar ações de promoção da saúde. Valorizar o diagnóstico nutricional é ter atitude de vigilância!

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IDOSOS (≥ 60 anos) A antropometria é muito útil para o diagnóstico nutricional dos idosos. É um método simples e com boa predição para doenças futuras, mortalidade e incapacidade funcional, podendo ser usada como triagem inicial, tanto para diagnóstico quanto para o monitoramento de doenças. Nos procedimentos de diagnóstico e acompanhamento do estado nutricional de idosos, a Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN utilizará como critério prioritário a classificação do IMC, considerando pontos de corte diferentes daqueles utilizados para adultos. Essa diferença deve-se às alterações fisiológicas nos idosos, entre as quais se destacam: - declínio da altura com o avançar da idade, que ocorre em decorrência da compressão vertebral, mudanças nos discos intervertebrais, perda do tônus muscular e alterações posturais; - diminuição do peso com a idade, que está relacionada à redução do conteúdo da água corporal e da massa muscular, sendo mais evidente no sexo masculino; - alterações ósseas em decorrência da osteoporose; - mudança na quantidade e distribuição do tecido adiposo subcutâneo. - redução da massa muscular devida à sua transformação em gordura intramuscular, o que leva a alteração na elasticidade e na capacidade de compressão dos tecidos. Para o cálculo do IMC, adota-se a seguinte fórmula: Índice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg) Altura² (m)

Quadro 18 - Pontos de corte estabelecidos para idosos IMC (kg/m²) 22 > 22 e < 27 27

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL Baixo Peso Adequado ou Eutrófico Sobrepeso

Fonte: (THE NUTRITION SCREENING INITIATIVE, 1994)

EM RESUMO, OS PASSOS PARA A ANTROPOMETRIA E O DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL DO IDOSO SÃO: 1º PASSO: Pesar a cada consulta e medir a estatura na primeira consulta, repetindo este procedimento anualmente, utilizando as técnicas e os instrumentos adequados. 2º PASSO: Calcular o IMC e fazer o diagnóstico nutricional segundo os pontos de corte estipulados para a Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN. 3º PASSO: Anotar os dados no formulário do SISVAN. 4° PASSO: Compartilhar o diagnóstico nutricional com o idoso e/ou cuidador do idoso; 5º PASSO: Fazer intervenção adequada, para cada situação. 6º PASSO: Realizar ações de promoção da saúde. Valorizar o diagnóstico nutricional é ter atitude de vigilância!

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GESTANTES A diferença da avaliação do estado nutricional da gestante em relação a outros períodos do curso da vida é que se pretende caracterizar as condições nutricionais da mulher e, indiretamente, o crescimento do feto (WHO, 1995). O diagnóstico e o acompanhamento da situação nutricional da gestante correspondem a uma parte essencial dos procedimentos básicos da atenção pré-natal (BRASIL, 2006). Para avaliar o estado nutricional da gestante, é necessário que na primeira consulta seja realizada a aferição do peso e da estatura da mulher, além do cálculo da semana gestacional. Com esses dados, será determinado o estado nutricional da gestante, tendo como critério prioritário a classificação do IMC por semana gestacional. Destaca-se que o ponto de corte para classificação de baixo peso materno difere do adotado para adultos, sendo essa diferença atribuída aos cuidados necessários para minimizar os riscos de retardo de crescimento intra-uterino, baixo peso ao nascer, prematuridade e outras possíveis complicações maternas e neonatais (WHO, 1995). Na primeira consulta de pré-natal, a avaliação nutricional da gestante, com base em seu peso e sua estatura, permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidiar a previsão do ganho de peso até o final da gestação. O peso deve ser aferido em todas as consultas de pré-natal. A estatura da gestante adulta pode ser aferida apenas na primeira consulta e a da gestante adolescente pelo menos trimestralmente. Outra variável muito importante para a avaliação da gestante refere-se à data da última menstruação (DUM). A partir desse valor, é determinada a semana gestacional e com isso é possível avaliar o ganho de peso alcançado e recomendado para a gravidez. A DUM normalmente deve ser do conhecimento da gestante, mas também pode ser obtida a partir de exames realizados durante a gravidez. Caso não haja uma fonte confiável dessa informação, deve-se estimar a data, a partir do último mês de menstruação da gestante. A avaliação do estado nutricional deve ser feita conforme descrito a seguir: 1. Calcule o IMC da gestante: Índice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg) Altura² (m) 2. Calcule a semana gestacional: Atenção: Quando necessário, arredonde a semana gestacional da seguinte forma: 1, 2, 3 dias – considere o número de semanas completas e 4, 5, 6 dias – considere a semana seguinte. Exemplo: Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas Gestante com 12 semanas e 5 dias = 13 semanas 3. Realize o diagnóstico nutricional: Localize na primeira coluna do quadro a seguir a semana gestacional calculada e identifique, nas colunas seguintes, a classificação do estado nutricional da gestante, a partir de IMC calculado. OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: O ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja o IMC calculado a partir de medição realizada até a 13ª semana gestacional ou o IMC pré-gestacional referido (limite máximo são 2 meses antes). Caso isso não seja possível, inicie a avaliação da gestante com os dados da primeira consulta de pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª semana gestacional. Em seguida, classifique o estado nutricional da gestante segundo IMC por semana gestacional da seguinte forma:

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Baixo Peso (BP): quando o valor do IMC calculado for menor ou igual aos valores correspondentes à coluna do estado nutricional de baixo peso. Adequado (A): quando o IMC calculado estiver compreendido na faixa de valores respondentes à coluna do estado nutricional adequado.

Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

Sobrepeso (S): quando o IMC calculado estiver compreendido na faixa de valores correspondentes à coluna do estado nutricional de sobrepeso. Obesidade (O): quando o valor do IMC for maior ou igual aos valores correspondentes à coluna do estado nutricional de obesidade. Quadro 19 - Avaliação do estado nutricional da gestante segundo Índice de Massa Corporal por semana gestacional Semana gestacional

Baixo peso (BP) IMC ≤

Adequado (A) IMC entre

Sobrepeso (S) IMC entre

Obesidade (O) IMC ≥

6

19,9

20,0 24,9

25,0 30,0

30,1

7

20,0

20,1 25,0

25,1 30,1

30,2

8

20,1

20,2 25,0

25,1 30,1

30,2

9

20,2

20,3 25,1

25,2 30,2

30,3

10

20,2

20,3 25,2

25,3 30,2

30,3

11

20,3

20,4 25,3

25,4 30,3

30,4

12

20,4

20,5 25,4

25,5 30,3

30,4

13

20,6

20,7 25,6

25,7 30,4

30,5

14

20,7

20,8 25,7

25,8 30,5

30,6

15

20,8

20,9 25,8

25,9 30,6

30,7

16

21,0

21,1 25,9

26,0 30,7

30,8

17

21,1

21,2 26,0

26,1 30,8

30,9

18

21,2

21,3 26,1

26,2 30,9

31,0

19

21,4

21,5 26,2

26,3 30,9

31,0

20

21,5

21,6 26,3

26,4 31,0

31,1

21

21,7

21,8 26,4

26,5 31,1

31,2

22

21,8

21,9 26,6

26,7 31,2

31,3

23

22,0

22,1 26,8

26,9 31,3

31,4

24

22,2

22,3 26,9

27,0 31,5

31,6

25

22,4

22,5 27,0

27,1 31,6

31,7

26

22,6

22,7 27,2

27,3 31,7

31,8

27

22,7

22,8 27,3

27,4 31,8

31,9

28

22,9

23,0 27,5

27,6 31,9

32,0

29

23,1

23,2 27,6

27,7 32,0

32,1

30

23,3

23,4 27,8

27,9 32,1

32,2

31

23,4

23,5 27,9

28,0 32,2

32,3

32

23,6

23,7 28,0

28,1 32,3

32,4

33

23,8

23,9 28,1

28,2 32,4

32,5

34

23,9

24,0 28,3

28,4 32,5

32,6

35

24,1

24,2 28,4

28,5 32,6

32,7

36

24,2

24,3 28,5

28,6 32,7

32,8

37

24,3

24,5 28,7

28,8 32,8

32,9

38

24,5

24,6 28,8

28,9 32,9

33,0

39

24,7

24,8 28,9

29,0 33,0

33,1

40

24,9

25,0 29,1

29,2 33,1

33,2

41

25,0

25,1 29,2

29,3 33,2

33,3

42

25,0

25,1 29,2

29,3 33,2

33,3

Fonte: Adaptado de: (ATALAH SAMUR, E., 1997)

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4. Estime a recomendação do ganho de peso para gestantes: Em função do estado nutricional pré-gestacional, estime o ganho de peso total recomendado até o final da gestação, conforme o quadro a seguir. Para cada situação nutricional inicial (estado nutricional pré-gestacional determinado como baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade), há uma faixa de ganho de peso recomendada. Para o 1º trimestre, o ganho de peso foi agrupado para todo período, enquanto que, para o 2º e o 3º trimestres, é previsto por semana. Portanto, já na primeira consulta, deve-se estimar quantos gramas a gestante deverá ganhar no 1º trimestre, assim como o ganho por semana até o final da gestação. Esta informação deve ser fornecida à gestante. Observe que cada gestante deverá ter ganho de peso de acordo com seu IMC pré-gestacional. Para a previsão do ganho de peso total, isto é, durante todo o período de gestação, faz-se necessário calcular quanto peso a gestante já ganhou e quanto ainda falta até o final da gestação em função da avaliação clínica. Quadro 20 - Ganho de peso (kg) recomendado durante a gestação, segundo o estado nutricional inicial Estado Nutricional Inicial (IMC)

Recomendação de ganho de peso (kg) total no 1º trimestre

Recomendação de ganho de peso (kg) semanal médio no 2º e 3º trimestres

Recomendação de ganho de peso (kg) total na gestação

Baixo Peso (BP)

2,3

0,5

12,5-18,0

Adequado (A)

1,6

0,4

11,5-16,0

Sobrepeso (S)

0,9

0,3

7,0-11,5

Obesidade (O)

-

0,3

7,0

Fonte: (INSTITUTE OF MEDICINE, 1990) (WHO, 1995)

Gestantes de baixo peso pré-gestacional (BP) deverão ganhar entre 12,5 e 18,0 kg durante toda a gestação, sendo este ganho, em média, de 2,3 kg no primeiro trimestre da gestação (até a 14ª semana) e de 0,5 kg por semana no 2º e 3º trimestres de gestação. Essa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao entendimento de que gestantes com BP acentuado, ou seja, aquelas muito distantes da faixa de normalidade, devem ganhar mais peso (até 18 kg) do que aquelas situadas em área próxima à faixa de normalidade, cujo ganho deve situar-se em torno de 12,5 kg. Da mesma forma, gestantes com IMC pré-gestacional adequado devem ganhar, ao final da gestação, entre 11,5 e 16,0 kg. Aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7,0 e 11,5 kg e as obesas devem apresentar ganho em torno de 7,0 kg, com recomendação de 0,3 kg por semana no segundo e no terceiro trimestres de gestação.

Consultas subseqüentes

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Nas consultas subseqüentes, a avaliação nutricional deve repetir os procedimentos descritos anteriormente. A avaliação continuada permite acompanhar a evolução do ganho de peso durante a gestação e examinar se este ganho está adequado em função do estado nutricional da gestante no início da gravidez. Esta análise pode ser feita com base em dois instrumentos: o quadro que indica qual é a faixa de ganho de peso recomendado segundo o estado nutricional da gestante no início do pré-natal; e o Gráfico no qual se acompanha a curva de Índice de Massa Corporal (IMC), segundo semana gestacional, identrificando se a inclinação do traçado é ascendente, horizontal ou descendente. Realize o acompanhamento do estado nutricional utilizando o Gráfico de IMC por semana gestacional. Este é composto por um eixo horizontal com os valores de semana gestacional e por um eixo vertical com os valores de IMC (peso (kg)/altura² (m)). O gráfico apresenta o desenho de três inclinações possíveis, que delimitam as quatro categorias do estado nutricional: Baixo Peso (BP), Adequado (A), Sobrepeso (S) e Obesidade (O).

Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

A inclinação para o traçado da curva irá variar de acordo com o estado nutricional inicial da gestante, conforme o quadro a seguir: Quadro 21 - Avaliação do traçado da curva de acompanhamento do estado nutricional da gestante, segundo o gráfico de Índice de Massa Corporal por semana gestacional Estado Nutricional da gestante Inclinação da curva no Gráfico na 1ª avaliação de IMC por semana gestacional

Baixo Peso (BP)

Adequado (A)

Exemplo*

A curva de ganho de peso deve apresentar inclinação ascendente maior que a da curva que delimita a parte superior da faixa de estado nutricional Baixo Peso (BP).

A curva deve apresentar inclinação ascendente paralela às curvas que delimitam a área de estado nutricional adequado (A) no gráfico.

Sobrepeso (S)

A curva deve apresentar inclinação ascendente semelhante às curvas que delimitam a de sobrepeso (S), a depender do seu estado nutricional inicial. Por exemplo: se uma gestante de sobrepeso inicia a gestação com IMC próximo ao limite inferior desta faixa, sua curva de ganho de peso deve ter inclinação ascendente semelhante à curva que delimita a parte inferior desta faixa no gráfico

Obesidade (O)

A curva deve apresentar inclinação semelhante ou inferior (desde que ascendente) à curva que delimita a parte inferior da faixa de obesidade (O).

* Observação: As linhas em azul foram desenhadas aleatoriamente apenas para exemplificar as possíveis tendências de inclinação das curvas.

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Gráfico 2 - Gráfico de Índice de Massa Corporal segundo semana de gestação

Fonte: Adaptado de: (ATALAH SAMUR, E., 2006)

.O Cartão da Gestante é o instrumento usado para registrar os principais dados de acompanhamento da gravidez, os quais são importantes para a referência e contra-referência. Este deverá ficar sempre com a gestante. Na versão de 2006, há espaços disponíveis para o registro do peso e do IMC observado em cada consulta, além do gráfico para marcação e acompanhamento do estado nutricional da gestante. É de extrema relevância o registro do estado nutricional tanto na ficha do SISVAN e em prontuários de atendimento como no Cartão da Gestante. A avaliação do estado nutricional é capaz de fornecer informações essenciais para a prevenção e o controle de agravos à saúde e nutrição. Contudo, vale ressaltar a importância da realização de outros procedimentos complementares ao diagnóstico nutricional ou que podem alterar a interpretação deste, conforme a necessidade de cada gestante. Assim, destacam-se a avaliação clínica para detecção de doenças associadas à nutrição (ex: diabetes), a observação da presença de edema, que acarreta aumento de peso e prejudica o diagnóstico do estado nutricional, e a avaliação laboratorial para diagnóstico de anemia e de outras doenças de interesse clínico na gravidez.

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Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

Gestante Adolescente Deve-se observar que a classificação do estado nutricional na gestação aqui proposta não é específica para gestantes adolescentes, devido ao crescimento e imaturidade biológica presentes nesta fase do curso de vida. No entanto, esta classificação pode ser usada desde que a interpretação dos resultados seja flexível e se considere a especificidade deste grupo. Para adolescentes que engravidaram dois ou mais anos após a menarca (em geral, maiores de 15 anos), a interpretação dos dados é equivalente a das adultas. Para as que engravidaram com menos de dois anos após a menarca, é provável que muitas sejam classificadas como de baixo peso. Estas devem ter sua altura mensurada em todas as consultas, pois se encontram ainda em fase de crescimento. Também nestes casos, o mais importante é acompanhar o traçado da curva de IMC por semana gestacional, que deverá ser ascendente ao longo das consultas. Deve-se tratar a gestante adolescente como de risco nutricional, reforçar a abordagem nutricional e aumentar o número de visitas aos EAS.

EM RESUMO, OS PASSOS PARA O DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL DA GESTANTE SÃO: 1º PASSO: Realizar as medidas antropométricas. Pesar a cada consulta e medir a altura na primeira consulta. No caso de gestantes adolescentes, a avaliação da altura deve ser realizada, no mínimo, a cada trimestre. Calcular o IMC da gestante. 2º PASSO: Calcular a semana gestacional da mulher grávida. 3º PASSO: Localizar, no eixo horizontal, a semana gestacional calculada e identificar, no eixo vertical, o IMC da gestante. 4º PASSO: Marcar um ponto na interseção dos valores de IMC e da semana gestacional. 5º PASSO: Classificar o estado nutricional da gestante segundo IMC por semana gestacional, conforme legenda do gráfico: BP, A, S, O. No caso de gestantes adolescentes, ver as observações contidas no quadro apresentado anteriormente. 6º PASSO: Estimar a recomendação do ganho de peso para a gestante. 7º PASSO: A partir da 2ª consulta, ligar os pontos obtidos e observar o traçado resultante. A marcação de dois ou mais pontos no gráfico (primeira consulta e subseqüentes) possibilita construir o traçado da curva por semana gestacional. Considere: - traçado ascendente: ganho de peso adequado; - traçado horizontal ou descendente: ganho de peso inadequado (gestante de risco).

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PARTE III – O MÉTODO ANTROPOMÉTRICO O método antropométrico permite a avaliação do peso, da estatura e de outras medidas do corpo humano. Ele representa um importante recurso para a avaliação do estado nutricional do indivíduo e ainda oferece dados para o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de crianças e adolescentes. Neste item, descrevem-se os procedimentos comumente utilizados para a correta tomada das medidas antropométricas. A Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN recomenda a coleta do peso e da estatura para todos os indivíduos (crianças, gestantes, adolescentes, adultos e idosos) e da circunferência da cintura no caso de adultos. Pesar e medir são atividades de rotina nos serviços de saúde, e por serem atividades relativamente simples, a maioria das pessoas julga-se apta a realizá-las. No entanto, erros nos procedimentos, na leitura ou na anotação da medida são freqüentes. Estas situações podem ser evitadas com um bom treinamento das equipes, uma revisão constante dos conceitos e procedimentos e uma manutenção freqüente dos equipamentos. Antropometrista é a denominação para o profissional capacitado para a coleta de medidas antropométricas. Para que tais medidas sejam confiáveis e precisas, é necessário que os antropometristas envolvidos nesta tarefa tenham alto senso de responsabilidade, concentração e atenção durante a realização do procedimento. Na dúvida, deve-se sempre repeti-lo. O valor da medida antropométrica obtida deve ser anotado, imediatamente, com segurança e com boa caligrafia. Para a correta tomada do peso e da estatura, deve-se garantir, previamente, o perfeito funcionamento dos equipamentos. A manutenção dos equipamentos é muito importante a fim de evitar erros causados por problemas ou defeitos dos mesmos. Dentre os equipamentos citados, a balança é o que gera mais erros por falta de manutenção. Para evitar possíveis problemas ao adquirir este equipamento, o EAS deve solicitar um exame pelos órgãos responsáveis por este serviço. São eles: o Instituto de Pesos e Medidas (IPEM) e o Instituto Nacional de Metrologia (INMETRO). Porém, o procedimento de aferição e regulagem de balanças e/ ou seu conserto também pode ser realizado por uma firma idônea, ficando a escolha a critério da instituição. Na manutenção do antropômetro de madeira, é importante observar se está localizado em lugar seco, pois existe o risco de empenar com a umidade local, gerando erros na medição. Recomenda-se que o infantômetro (antropômetro horizontal para medir o comprimento de crianças menores de 2 anos) e a balança pediátrica estejam apoiados em mesa ou bancada, confeccionadas em material firme e resistente (por exemplo, metal, mármore ou madeira). O estadiômetro (antropômetro vertical) deve ser colocado em parede lisa e sem rodapé e a balança plataforma em superfície lisa e nivelada. Um bom antropometrista deve conferir os equipamentos que utiliza, rotineiramente, antes de cada pesagem ou medição. Além disso, o local de instalação dos equipamentos deve ser escolhido de modo a: a. oferecer claridade suficiente para que se possa fazer uma boa leitura da escala de medidas; b. permitir a privacidade do indivíduo e de sua família; c. proporcionar conforto térmico, evitando-se correntes de ar que podem afetar, especialmente, os bebês e as pessoas idosas; d. ter espaço suficiente para permitir o trabalho dos profissionais e a presença da mãe e/ou familiares. Esse conjunto de cuidados e procedimentos é fundamental para a confiabilidade da classificação e do diagnóstico nutricional em todas as faixas etárias avaliadas em uma unidade de saúde. Descuidos ou procedimentos mal realizados poderão, por exemplo, fazer com que não se note o déficit nutricional de uma criança ou o excesso de peso de um adulto ou, ainda, o ganho inadequado de peso por uma gestante. Uma medida mal realizada hoje poderá comprometer a interpretação da evolução do estado nutricional de uma criança ou gestante, ainda que as medidas anteriores ou subseqüentes sejam bem realizadas. Por estas razões, o antropometrista deve seguir rigorosamente as técnicas e recomendações presentes nesta publicação.

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Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

EQUIPAMENTOS ANTROPOMÉTRICOS Balança: É o instrumento utilizado para medir a massa corporal total. O equipamento deverá ter precisão necessária para informar o peso de um indivíduo da forma mais exata possível. A precisão da escala numérica das balanças varia de acordo com o tipo (mecânica ou eletrônica) ou fabricante. É recomendável que as balanças pediátricas tenham precisão mínima de dez gramas e, as balanças tipo plataforma, de cem gramas. Isso porque pequenas alterações no peso são indicadores nutricionais importantes, em particular, para as crianças menores de dois anos. A balança deve estar instalada em local nivelado, pois o equipamento deve permanecer estável durante o procedimento. Existem vários tipos de balança, sendo as mais recomendadas para uso em EAS as seguintes: Figura 1 - Balança pediátrica mecânica

a - balança pediátrica ou “tipo-bebê”, utilizada para crianças menores de 2 anos ou com até 16 kg; pode ser mecânica ou eletrônica (digital). Figura 2 - Balança plataforma mecânica

b - balança plataforma: pesa crianças maiores de 2 anos, adolescentes, adultos, idosos, gestantes e nutrizes; pode ser mecânica ou eletrônica(digital). c - balança de campo ou tipo pêndulo: esta balança é assim denominada porque é portátil e foi idealizada para utilização em atividades externas ao serviço de saúde. d - balança de campo tipo eletrônica (digital): esta balança é também portátil, apropriada para o trabalho de campo como pesquisas populacionais ou Chamadas Nutricionais.

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Antropômetro horizontal (infantômetro) e vertical: A medida da estatura pode ser obtida na posição deitada, em sentido horizontal, quando se trata do comprimento e, na posição em pé, no sentido vertical, para o que se denomina altura. O infantômetro é o equipamento utilizado para medir o comprimento de crianças menores de dois anos. Pode ser denominado de antropômetro infantil, horizontal, régua antropométrica, ou pediômetro. Para crianças maiores de dois anos, adolescentes, adultos, idosos e gestantes, a altura é aferida utilizando-se o antropômetro vertical ou estadiômetro.

Estatura versus Altura O termo “estatura” pode ser utilizado para expressar tanto o comprimento (medida aferida com o indivíduo deitado) quanto a altura (medida aferida com o indivíduo em pé). Adota-se o termo “comprimento” para a estatura de crianças menores de 2 anos e o termo “altura” para a estatura de crianças maiores de 2 anos, adolescentes, adultos, idosos e gestantes. Existem vários modelos de antropômetros verticais e horizontais, sendo normalmente confeccionados de alumínio (material recomendado, por ser mais resistente e permitir melhor higienização) ou de madeira. Figura 3 - Antropômetro infantil

Fita métrica: A fita métrica deve ser utilizada somente para medir a circunferência da cintura em adultos. Utilize, de preferência, uma fita métrica de material resistente, inelástica e flexível, com precisão de 0,1 cm. A fita comum (de costura) não deve ser utilizada, pois tende a esgarçar com o tempo, alterando assim a medida.

Pesando e medindo crianças O ato de pesar e medir requer contato físico e isto pode gerar uma situação normal de insegurança e estresse nas crianças. A situação pede concentração, paciência e muita cordialidade. Nunca se deve pesar ou medir uma criança sem antes conversar com ela e/ou com a família explicando o que vai ser feito. Não subestime a força ou a agilidade das crianças, mesmo as muito pequenas. Um antropometrista, depois de receber treinamento, leva cerca de 1(um) minuto para realizar a tomada de uma medida antropométrica. Porém, muitas crianças costumam chorar durante a tomada do peso ou da estatura. Caso o choro não cesse e o nível de estresse fique alto, solicite à mãe que pegue a criança no colo e aguarde um instante. Seja firme, porém gentil com as crianças. A segurança transmitida pelo profissional será percebida pela criança e pela mãe.

AFERIÇÃO DO PESO DE CRIANÇAS MENORES DE 2 ANOS As crianças menores de 2 anos devem ser pesadas e medidas sempre completamente despidas e na presença da mãe ou do responsável, pois estes devem auxiliar na retirada da roupa da criança e na tomada da medida. Lembre-se que uma fralda molhada pode representar até 20% do peso de uma criança. Se for utilizar balança pediátrica ou “tipo bebê”:

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A balança pediátrica ou “tipo bebê” é o equipamento apropriado para crianças menores de 2 anos que ainda não ficam de pé com segurança. É preciso ter muito cuidado para pesar crianças pequenas, a fim de se evitar acidentes. Certifique-se de que a balança está apoiada sobre uma superfície plana, lisa e firme. Forre o prato com uma proteção (papel destacável ou fralda) antes de calibrar a balança para evitar erros na pesagem.

Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

1º Passo: Destravar a balança. 2º Passo: Verificar se a balança está calibrada (a agulha do braço e o fiel devem estar na mesma linha horizontal). Caso contrário, calibrá-la, girando lentamente o calibrador. 3º Passo: Esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados. 4º Passo: Após constatar que a balança está calibrada, ela deve ser travada. 5º Passo: Despir a criança com o auxílio da mãe ou responsável. 6º Passo: Colocar a criança sentada ou deitada no centro do prato, de modo a distribuir o peso igualmente. Destravar a balança, mantendo a criança parada o máximo possível nessa posição. Orientar a mãe ou responsável a manter-se próximo, sem tocar na criança, nem no equipamento. 7º Passo: Mover o cursor maior sobre a escala numérica para marcar os quilos. 8º Passo: Depois mover o cursor menor para marcar os gramas. 9º Passo: Esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados. 10º Passo: Travar a balança, evitando, assim, que sua mola desgaste, assegurando o bom funcionamento do equipamento. 11º Passo: Realizar a leitura de frente para o equipamento com os olhos no mesmo nível da escala para visualizar melhor os valores apontados pelos cursores. 12º Passo: Anotar o peso no formulário da Vigilância Alimentar e Nutricional/ prontuário. 13º Passo: Retirar a criança e retornar os cursores ao zero na escala numérica. 14º Passo: Marcar o peso na Caderneta de Saúde da Criança. Figura 4 - Aferição de peso de crianças menores de 2 anos em balança pediátrica mecânica

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Se for utilizar balança pediátrica eletrônica (digital) 1º Passo: A balança deve estar ligada antes de a criança ser colocada sobre o equipamento. Esperar que a balança chegue ao zero. 2º Passo: Despir totalmente a criança com o auxílio da mãe/responsável. 3º Passo: Colocar a criança despida no centro do prato da balança, sentada ou deitada, de modo que o peso fique distribuído. Manter a criança parada (o máximo possível) nessa posição. Orientar a mãe/responsável a manterse próximo, sem tocar na criança, nem no equipamento. 4º Passo: Aguardar que o valor do peso esteja fixado no visor e realizar a leitura. 5º Passo: Anotar o peso no formulário da Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN/prontuário. Retirar a criança. 6º Passo: Marcar o peso na Caderneta de Saúde da Criança. Figura 5 - Aferição de peso de crianças menores de 2 anos em balança pediátrica eletrônica

Se for utilizar balança suspensa tipo pêndulo Para o uso de balanças suspensas (tipo pêndulo), observe que estas devem ser penduradas em local seguro e em altura que permita uma boa visualização da escala, normalmente na altura dos olhos do profissional de saúde. As orientações descritas para o uso da balança mecânica pediátrica podem ser adaptadas para a técnica de pesagem com balanças suspensas.

AFERIÇÃO DO PESO DE CRIANÇAS MAIORES DE 2 ANOS, ADOLESCENTES E ADULTOS As crianças maiores de 2 anos devem ser pesadas descalças e com roupas bem leves. Idealmente, devem usar apenas calcinha, short ou cueca, na presença da mãe ou do responsável. Os adultos e adolescentes devem ser pesados descalços e usando roupas leves. Devem ser orientados a retirarem objetos pesados tais como chaves, cintos, óculos, telefones celulares e quaisquer outros objetos que possam interferir no peso total.

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Se for utilizar balança mecânica de plataforma: Inicialmente certifique-se de que a balança plataforma está afastada da parede.

Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

1º Passo: Destravar a balança. 2º Passo: Verificar se a balança está calibrada (a agulha do braço e o fiel devem estar na mesma linha horizontal). Caso contrário, calibrá-la, girando lentamente o calibrador, 3º Passo: Esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados. 4º Passo: Após a calibração da balança, ela deve ser travada e só então a criança, adolescente e adulto deve subir na plataforma para ser pesado. 5º Passo: Posicionar o indivíduo de costas para a balança, descalço, com o mínimo de roupa possível, no centro do equipamento, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. Mantê-lo parado nessa posição. 6º Passo: Destravar a balança. 7º Passo: Mover o cursor maior sobre a escala numérica, para marcar os quilos. 8º Passo: Depois mover o cursor menor para marcar os gramas. 9º Passo: Esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados. 10º Passo: Travar a balança, evitando, assim que sua mola desgaste, assegurando o bom funcionamento do equipamento. 11º Passo: Realizar a leitura de frente para o equipamento, para visualizar melhor os valores apontados pelos cursores. 12º Passo: Anotar o peso no formulário da Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN e no prontuário. 13º Passo: Retirar a criança, adolescente ou adulto. 14º Passo: Retornar os cursores ao zero na escala numérica. 15º Passo: Marcar o peso das crianças na Caderneta de Saúde da Criança. Figura 6 - Aferição de peso de adultos em balança mecânica de plataforma

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Se for utilizar balança eletrônica (digital): 1º Passo: A balança deve estar ligada antes do indivíduo posicionar-se sobre o equipamento. Esperar que a balança chegue ao zero. 2º Passo: Colocar a criança, adolescente ou adulto, no centro do equipamento, com o mínimo de roupa possível, descalço, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. Mantê-lo parado nessa posição. 3º Passo: Realizar a leitura após o valor de o peso estar fixado no visor. 4º Passo: Anotar o peso no formulário da Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN e no prontuário. Retirar a criança, adolescente ou adulto da balança. 5º Passo: Para crianças, anotar o peso na Caderneta de Saúde da Criança. Figura 7 - Aferição de peso de adultos em balança mecânica de plataforma

AFERIÇÃO DO COMPRIMENTO DE CRIANÇAS MENORES DE 2 ANOS O comprimento é a distância que vai da sola (planta) dos pés descalços, ao topo da cabeça, comprimindo os cabelos, com a criança deitada em superfície horizontal, firme e lisa. Deve-se retirar os sapatos da criança. Deve-se, também, retirar toucas, fivelas ou enfeites de cabelo que possam interferir na tomada da medida. 1º Passo: Deitar a criança no centro do infantômetro, descalça e com a cabeça livre de adereços. 2º Passo: Manter, com a ajuda da mãe/ responsável: - a cabeça apoiada firmemente contra a parte fixa do equipamento, com o pescoço reto e o queixo afastado do peito, no plano de Frankfurt (margem inferior da abertura do orbital e a margem superior do meatus auditivo externo deverão ficar em uma mesma linha horizontal).; - os ombros totalmente em contato com a superfície de apoio do infantômetro; - os braços estendidos ao longo do corpo. 3º Passo: As nádegas e os calcanhares da criança em pleno contato com a superfície que apóia o infantômetro. 4º Passo: Pressionar, cuidadosamente, os joelhos da criança para baixo, com uma das mãos, de modo que eles fiquem estendidos. Juntar os pés, fazendo um ângulo reto com as pernas. Levar a parte móvel do equipamento até as plantas dos pés, com cuidado para que não se mexam. Figura 8 - Técnica de aferição do comprimento segundo Plano de Frankfurt

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Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

5º Passo: Realizar a leitura do comprimento quando estiver seguro de que a criança não se moveu da posição indicada. 6º Passo: Anotar o resultado no formulário da Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN e no prontuário e retirar a criança. Marcar a medida da estatura na Caderneta de Saúde da Criança. Figura 9 - Aferição do comprimento de crianças menores de 2 anos

AFERIÇÃO DA ALTURA DE CRIANÇAS MAIORES DE 2 ANOS, ADOLESCENTES E ADULTOS A estatura é a medida do indivíduo na posição de pé, encostado numa parede ou antropômetro vertical. 1º Passo: Posicionar a criança, adolescente ou adulto descalço e com a cabeça livre de adereços, no centro do equipamento. Mantê-lo de pé, ereto, com os braços estendidos ao longo do corpo, com a cabeça erguida, olhando para um ponto fixo na altura dos olhos. 2º Passo: A cabeça do indivíduo deve ser posicionada no plano de Frankfurt (margem inferior da abertura do orbital e a margem superior do meatus auditivo externo deverão ficar em uma mesma linha horizontal). 3º Passo: As pernas devem estar paralelas, mas não é necessário que as partes internas das mesmas estejam encostadas. Os pés devem formar um ângulo reto com as pernas. Idealmente, o indivíduo deve encostar os calcanhares, as panturilhas, os glúteos, as escápulas e parte posterior da cabeça (região do occipital) no estadiômetro ou parede. Quando não for possível encostar esses cinco pontos, devem-se posicionar no mínimo três deles. Figura 10 - Técnica de aferição da altura segundo Plano de Frankfurt

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4º Passo: Abaixar a parte móvel do equipamento, fixando-a contra a cabeça, com pressão suficiente para comprimir o cabelo. Retirar o indivíduo, quando tiver certeza de que o mesmo não se moveu. 5º Passo: Realizar a leitura da estatura, sem soltar a parte móvel do equipamento. 6º Passo: Anotar o resultado no formulário da Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN e no prontuário. Para crianças, marcar a altura na Caderneta de Saúde da Criança. Figura 11 - Aferição da altura de crianças maiores de 2 anos, adolescentes e adultos

AFERIÇÃO DA CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA DE ADULTOS Esta medida permite uma avaliação aproximada da massa de gordura intra-abdominal e da gordura total do corpo. É utilizada na avaliação da distribuição de gordura em adultos, visto que algumas complicações, como as doenças metabólicas crônicas, estão associadas à deposição da gordura abdominal. 1º Passo: A pessoa deve estar de pé, ereta, abdômen relaxado, braços estendidos ao longo do corpo e as pernas paralelas, ligeiramente separadas. 2º Passo: A roupa deve ser afastada, de forma que a região da cintura fique despida. A medida não deve ser feita sobre a roupa ou cinto. 3º Passo: O antropometrista deve realizar uma marcação pequena a caneta no ponto médio entre a borda inferior da última costela e o osso do quadril (crista ilíaca), visualizado na frente da pessoa, do lado direito ou esquerdo. 4º Passo: O antropometrista deve segurar o ponto zero da fita métrica com uma mão e com a outra passar a fita ao redor da cintura sobre a marcação realizada. 5º Passo: Deve-se verificar se a fita está no mesmo nível em todas as partes da cintura; não deve ficar larga, nem apertada. 6º Passo: Pedir à pessoa que inspire e, em seguida, que expire totalmente. Realizar a leitura imediata antes que a pessoa inspire novamente. 7º Passo: Anotar a medida no formulário da Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN e no prontuário.

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Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

referências ATALAH SAMUR, E. et al. Propuesta de um nuevo estándar de Evaluación nutricional em embarazadas. Rev. Med. Chile, [S. l.], v. 125, n. 12, p. 1429-1436, 1997. BORGHI, E. et al. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bulletin of the World Health Organization, [S. l.], v. 85, p. 660-667, 2007. BRASIL..Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da Criança: acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. (Cadernos de Atenção Básica, v. 11.) BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria.de Atenção à Saúde. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em nível hospitalar. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. (Série A. Normas e Manuais Técnicos.) DE ONIS, M. et al. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bulletin of the World Health Organization, [S. l.], v. 85, p. 660-667, 2007. INSTITUTE OF MEDICINE. Nutrition during pregnancy. Washington D.C. US: National Academy Press, 1990. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Revisão II-5: definições, regulamentações, regras, normas para mortalidade e morbidade. In: ______. Classificação Internacional das Doenças. São Paulo: Centro Brasileiro de Classificação de Doenças, 1993. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Curso de capacitación sobre la evaluación del crecimiento del niño: versión 1. Ginebra: OMS, 2006. THE NUTRITION SCREENING INITIATIVE. Incorporating nutrition screening and interventions into medical practice: a monograph for physicians. Washington D.C. US: American Academy of Family Physicians, The American Dietetic Association, National Council on Aging Inc., 1994. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Who child growth standards: length/height-for-age,weight-for-age, weightfor-length, weight-for-height and body mass index-for-age. Methods and development. WHO (nonserial publication). Geneva, Switzerland: WHO, 2006. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity: preventing and managing the global epidemic: Report of a WHO consultation on obesity. (WHO Technical Report Series n. 894). Geneva, Switzerland: WHO, 2000. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Physical Status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva, Switzerland: WHO, 1995. (WHO Technical Report Series, n. 854). WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO child growth standards: Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age. Methods and development. WHO (nonserial publication). Geneva, Switzerland: WHO, 2006. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva, Switzerland: WHO, 1995. (WHO Technical Report Series, n. 854).

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ANEXO A Tabela 1: Peso (kg) por idade (meses) para sexo masculino – menores de 5 anos

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Fonte: (WHO, 2006)

Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

Tabela 2: Peso (kg) por idade (meses) para sexo feminino – menores de 5 anos

Fonte: (WHO, 2006)

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Tabela 3: Peso (kg) por comprimento (cm) para sexo masculino – menores de 5 anos

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continua...

Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde



continuação

Fonte: (WHO, 2006)

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Tabela 4: Peso (kg) por comprimento (cm) para sexo feminino – menores de 5 anos

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continua...

Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde



continua...

Fonte: (WHO, 2006)

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Tabela 5: Peso (kg) por estatura (cm) para sexo masculino – menores de 5 anos

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continua...

Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde



continuação

Fonte: (WHO, 2006)

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Tabela 6: Peso (kg) por estatura (cm) para sexo feminino – menores de 5 anos

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continua...

Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde



continuação

Fonte: (WHO, 2006)

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MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica

Tabela 7: Comprimento (cm) por idade (meses) para o sexo masculino – menores de 5 anos

Fonte: (WHO, 2006)

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Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

Tabela 8: Comprimento (cm) por idade (meses) para o sexo feminino – menores de 5 anos

Fonte: (WHO, 2006)

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Tabela 9: Estatura (cm) por idade (meses) para o sexo masculino – menores de 5 anos

Fonte: (WHO, 2006)

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Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

Tabela 10: Estatura (cm) por idade (meses) para o sexo feminino – menores de 5 anos

Fonte: (WHO, 2006)

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Tabela 11: IMC (kg/m²) por idade (meses) para o sexo masculino – menores de 2 anos:

Fonte: (WHO, 2006)

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Tabela 12: IMC (kg/m²) por idade (meses) para o sexo feminino – menores de 2 anos

Fonte: (WHO, 2006)

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Tabela 13: IMC (kg/m²) por idade (meses) para o sexo masculino – entre 2 e 5 anos

Fonte: (WHO, 2006)

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Tabela 14: IMC (kg/m²) por idade (meses) para o sexo feminino – entre 2 e 5 anos

Fonte: (WHO, 2006)

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Tabela 15: IMC (kg/m²) por idade (em meses) para o masculino – a partir dos 5 anos e 1 mês (61 meses) aos 19 anos (228 meses)

continua...

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Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde



continuação

continua...

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continuação

Fonte: (WHO, 2007)

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Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

Tabela 16: IMC (kg/m²) por idade (em meses) para o feminino – a partir dos 5 anos e 1 mês (61 meses) aos 19 anos (228 meses)

continua...

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continuação

continua...

Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

continuação

Fonte: (WHO, 2007)

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Tabela 17: Altura (cm) por idade (em meses) para o sexo masculino – a partir dos 5 anos e 1 mês (61 meses) aos 19 anos (228 meses)

continua...

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Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

continuação

continua...

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Fonte: (WHO, 2007)

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Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

Tabela 18: Altura (cm) por idade (em meses) para o sexo feminino – a partir dos 5 anos e 1 mês (61 meses) aos 19 anos (228 meses)

continua...

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continuação

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continua...

Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde

continuação

Fonte: (WHO, 2007)

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Tabela 19: Peso (kg) por idade (em meses) para o sexo masculino – a partir dos 5 anos e 1 mês (61 meses) aos 10 anos (120 meses)

Fonte: (WHO, 2007)

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Tabela 20: Peso (kg) por idade (em meses) para o sexo feminino – a partir dos 5 anos e 1 mês (61 meses) aos 10 anos (120 meses)

Fonte: (WHO, 2007)

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Espaço para as informações da Gráfica (Colofão)

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Marco de Referência da Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica

Brasília – DF 2015

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica

Marco de Referência da Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica

Brasília – DF 2015

2015 Ministério da Saúde. Esta obra é disponibilizada nos termos da licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde: . Tiragem: 1ª edição – 2015 – 10.000 exemplares Elaboração, distribuição e informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica SAF Sul, Quadra 2, lotes 5/6, Edifício Premium Bloco II, subsolo CEP: 70070-600 – Brasília/DF Tel: (61) 3315-9031 E-mail: Site:

Coordenação editorial: Marco Aurélio Santana da Silva Sheila de Castro Silva

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Editora responsável: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria-Executiva Subsecretaria de Assuntos Administrativos Coordenação-Geral de Documentação e Informação Coordenação de Gestão Editorial SIA, Trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 – Brasília/DF Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794 Fax: (61) 3233-9558 Site: E-mail:

Elaboração de texto: Ana Carolina Lucena Pires Bruna Pitasi Arguelhes Eduardo Augusto Fernandes Nilson Janaína Calu Costa Kelly Poliany de Souza Alves Kimielle Cristina Silva Maria Fernanda Moratori Alves Mayara Kelly Pereira Ramos Roberta Rehem de Azevedo Sara Araújo da Silva Simone Costa Guadagnin Vivian Siqueira Santos Gonçalves Wallace dos Santos

Projeto gráfico e capa: Alexandre Soares de Brito Diogo Ferreira Gonçalves Revisão de texto: Ana Paula Reis

Equipe editorial: Normalização: Daniela Ferreira Barros da Silva Revisão: Tatiane Souza e Paulo Henrique de Castro

Colaboração: Técnicos do Ministério da Saúde, gestores e profissionais de Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde e docentes e pesquisadores de instituições de ensino. Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica _____________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Marco de referência da vigilância alimentar e nutricional na atenção básica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2015. 56 p. : il. ISBN 978-85-334-2250-6 1. Atenção Básica. 2. Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN). 3. Política de Nutrição 4. Saúde Pública. I. Título. CDU 613.2 _____________________________________________________________________________________________________ Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2015/0011 Títulos para indexação: Em inglês: Landmark reference of food and nutrition surveillance in primary health care Em espanhol: Marco de referencia de la vigilancia alimentaria y nutricional en la atención primaria a la salud

SUMÁRIO Apresentação 1 Reconhecendo a construção da Vigilância Alimentar e Nutricional 2 A Alimentação e a nutrição na perspectiva da vigilância em saúde

11

3 Por que fazer a Vigilância Alimentar e Nutricional?

15

7 9

4 Como fazer a Vigilância Alimentar e Nutricional? 4.1 Coleta de dados e produção de informações 4.2 Análise e decisão 4.3 Ação 4.4 Avaliação 4.5 A Vigilância Alimentar e Nutricional na prática 4.5.1 Programa Saúde na Escola 4.5.2 Programa Academia da Saúde 4.5.3 Programa Bolsa Família 4.5.4 A Vigilância Alimentar e Nutricional para a população em situação de rua 4.5.5 Avaliação do estado nutricional de crianças prematuras 4.5.6 Avaliação do estado nutricional de pessoas com deficiência 4.5.7 Linha de cuidado às pessoas com sobrepeso e obesidade 4.5.8 Sistemas de informação em saúde e a Vigilância Alimentar e Nutricional

19

5 Como apoiar a Vigilância Alimentar e Nutricional?

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Referências

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Bibliografia complementar

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Anexo A - Colaboradores

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19 22 24 27 28 28 29 30 30 31 32 34 36

Apresentação A vigilância em saúde tem como objetivo a análise permanente da situação de saúde da população para a organização e a execução de práticas mais adequadas ao enfrentamento dos problemas existentes, devendo estar inserida no cotidiano das equipes de Atenção Básica (AB). A Vigilância Alimentar e Nutricional (VAN) é parte da vigilância em saúde e foi instituída no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) pela Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, em seu artigo 6º.

O cenário epidemiológico brasileiro apresenta a coexistência de sobrepeso e obesidade, desnutrição e carências de micronutrientes. Nesse contexto, a organização da VAN nos serviços de saúde dos territórios é uma demanda crescente, possibilitando o monitoramento e a avaliação desses agravos e seus determinantes. A VAN pode auxiliar gestores e profissionais na garantia do cuidado integral à saúde, subsidiando a elaboração de estratégias de prevenção e de tratamento dos agravos e o desenvolvimento de ações de promoção da saúde e de segurança alimentar e nutricional. Esta publicação objetiva apoiar profissionais e gestores para a organização da VAN na Atenção Básica e refere-se às equipes de AB como um leque maior de modelagens para as diferentes populações e realidades do Brasil. Além dos modelos tradicionais de atenção básica e dos diversos formatos da Estratégia Saúde da Família, também são considerados integrantes das equipes de AB os profissionais dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf), os Consultórios na Rua, as equipes de Saúde da Família para o atendimento da população ribeirinha e os Programas Saúde na Escola e Academia da Saúde. Trata-se de um marco de referência que identifica, define e esclarece os conceitos e as metodologias da VAN na Atenção Básica, assim como os contextos dos quais essa prática se origina e se insere atualmente. Para colaborar com seu processo de organização, este marco apresenta a trajetória da VAN no Brasil, reconhecendo-a como parte do processo de vigilância em saúde e como instrumento para a gestão do cuidado no âmbito individual e coletivo, além de apontar para os gestores suas necessidades estruturais e técnicas.

7 Marco de Referência da Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica

A Política Nacional de Alimentação e Nutrição (Pnan) tem a VAN como uma de suas diretrizes, apontando-a como essencial para a atenção nutricional no SUS, ou seja, para organização e gestão dos cuidados em alimentação e nutrição na Rede de Atenção à Saúde (RAS). Essa organização deverá ser iniciada pelo reconhecimento da situação alimentar e nutricional da população adstrita aos serviços e às equipes de AB. A identificação da situação alimentar e nutricional configura-se, ainda, como importante instrumento para o monitoramento da realização do Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA) e da promoção da soberania e da segurança alimentar e nutricional, na medida em que a análise de indicadores de saúde e nutrição expressa as múltiplas dimensões da (in)segurança alimentar e nutricional, permitindo aos gestores públicos e às instâncias de controle social e de participação da sociedade civil analisar a situação e construir uma agenda de políticas públicas coerentes com as necessidades da população.

1 Reconhecendo a construção da Vigilância Alimentar e Nutricional

Alguns grupos de ensino e pesquisa avaliaram a implantação de distintos modelos de Sistemas de Informação em Saúde (SIS), com o objetivo de subsidiar as ações de promoção da saúde e alimentação adequada. Em 1994, o Sisvan passou a ser indicado como pré-requisito para o financiamento e a implantação de programas assistenciais com foco na recuperação da desnutrição e no cuidado de crianças e gestantes em risco nutricional, como no caso do programa “Leite é Saúde” e, mais tarde, do Incentivo ao Combate às Carências Nutricionais (ICCN). A vinculação do Sisvan a programas assistenciais expandiu sua implantação, mesmo que focada em grupos específicos. Com a publicação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (Pnan), pela Portaria nº 710, de 10 de junho de 1999, foi reforçada a preocupação com a vigilância do estado nutricional de gestantes e do crescimento e desenvolvimento das crianças. Por meio da terceira diretriz dessa política, o Sisvan foi ampliado e aperfeiçoado, tendo seus procedimentos agilizados e sua cobertura estendida para todo o País. Em 2001, a VAN foi incluída na agenda de compromissos das famílias participantes do Programa Nacional de Renda Mínima, vinculado à Saúde (Bolsa Alimentação). O programa repassava recursos financeiros às famílias em situação de pobreza, com crianças menores de sete anos em risco nutricional para a desnutrição. As famílias assumiam, entre outros, o compromisso de levar periodicamente as crianças ao serviço de saúde para realizar as medidas de peso e estatura. Em 2003, com a unificação dos programas setoriais de transferência de renda e a criação do Programa Bolsa Família (PBF), a VAN do público infantil foi reforçada na agenda de compromissos das famílias e dos serviços de saúde. Tanto o Bolsa Alimentação quanto o PBF ampliaram o acesso das populações em situação de vulnerabilidade social aos serviços de Atenção Básica, contribuindo para a equidade no SUS. Consequentemente, promoveram o aumento de cobertura do acompanhamento do estado nutricional de mulheres e crianças no Sisvan.

9 Marco de Referência da Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica

Em meados da década de 1970, alguns setores (como Agricultura, Abastecimento, Economia e Saúde) idealizaram um sistema de informação que subsidiasse as ações de governo por meio de inquéritos e pesquisas. Mas somente a partir da iniciativa do setor Saúde, e para orientar suas ações, surgiram os primeiros esforços no delineamento da história da VAN no Brasil (BATISTA-FILHO; RISSIN, 1993; CAMILO et al., 2011). Os primeiros marcos legais que apoiaram as ações de VAN nos serviços de saúde foram elaborados na década de 1990, destacando-se a Portaria nº 1.156, de 31 de agosto de 1990, que instituiu o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan) no Ministério da Saúde; a Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990), que incluiu a vigilância nutricional e a orientação alimentar no campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS); e as Portarias nº 79 e nº 80, de 16 de outubro de 1990, que estabeleceram estratégias de apoio técnico e operacional para a prática de VAN e a implementação do Sisvan.

Outra iniciativa marcante para a expansão das ações de VAN ocorreu a partir de 2004, quando o Ministério da Saúde passou a recomendar que o Sisvan fosse utilizado para o acompanhamento do estado nutricional de indivíduos em todas as fases do curso da vida (crianças, adolescentes, adultos, idosos e gestantes). Essa recomendação foi intensificada em oficinas macrorregionais e com a implantação da primeira versão informatizada do sistema. Com o intuito de aprimorar as funcionalidades do Sisvan, facilitando seu uso em nível local e o registro dos acompanhamentos, foi desenvolvido o Sisvan Web, uma versão on-line do sistema lançado em 2008. Nessa versão, houve a incorporação das curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde (OMS) e a inclusão de ferramentas para a avaliação de marcadores de consumo alimentar para todas as fases do curso da vida.

10 MINISTÉRIO DA SAÚDE - SAS - Departamento de Atenção Básica

Entendendo a necessidade de fortalecer as ações de VAN, a Coordenação-Geral de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde trabalha o conceito de VAN ampliada, que incorpora diferentes estratégias de vigilância epidemiológica. Nesse sentido, informações provenientes do exercício da VAN na rotina dos serviços de saúde associam-se a outras fontes, como inquéritos populacionais, chamadas nutricionais, estudos, pesquisas e outros SIS (COUTINHO et al., 2009). A atualização da Pnan, pela Portaria nº 2.715, de 17 de novembro de 2011, reforça essa concepção de VAN e destaca sua importância para a organização da atenção nutricional no SUS, indicando, dessa forma, a necessidade de ampliar sua prática historicamente restrita aos públicos biologicamente mais vulneráveis ou aos beneficiários de programas assistenciais. A Pnan destaca que o Sisvan Web e outros SIS devem ser utilizados para o diagnóstico nutricional da população, reconhecendo as experiências estaduais e municipais de VAN que utilizam SIS próprios, assim como a possibilidade de desenvolvimento de outros sistemas nacionais que incorporem o registro de dados relativos à alimentação e ao estado nutricional dos usuários do SUS. Essa abordagem visa reverter a associação da VAN unicamente à implantação do sistema de informação, a exemplo de outras áreas de vigilância em saúde. O investimento em sistemas de informação não garante, isoladamente, a organização da atenção nutricional e o efetivo acompanhamento da saúde de toda a população. Realizar a VAN significa a utilização efetiva dos dados individuais e coletivos na organização e na avaliação da oferta do cuidado na RAS. Nesse novo cenário, busca-se reforçar que os profissionais atuantes na Atenção Básica e os gestores do SUS reconheçam e implementem a VAN como parte da organização na atenção integral à saúde.  

2 A alimentação e a nutrição na perspectiva da vigilância em saúde A vigilância em saúde objetiva fornecer subsídios para que gestores e profissionais qualifiquem a atenção integral às pessoas por meio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde. Para tanto, pressupõe a análise contínua da situação de saúde da população, que abrange tanto a dimensão técnica de combinações tecnológicas destinadas a controlar determinantes, riscos e danos quanto a dimensão gerencial que organiza os processos de trabalho, confrontando os problemas e necessidades de saúde num dado território (AREAZZA; MORAES, 2010).

A VAN se insere nessa perspectiva, tendo em vista a estreita relação entre a Segurança Alimentar e Nutricional1 (SAN) e as condições de saúde de sujeitos ou populações. Como um componente da vigilância em saúde, a VAN possibilita a descrição contínua e a predição de tendências da alimentação e nutrição da população e seus fatores determinantes. Para reorganização das práticas de saúde no âmbito da Atenção Básica, visando à integralidade da atenção, é fundamental que a equipe conheça os problemas e necessidades em saúde da população do seu território, assim como os possíveis aspectos promotores de sua saúde. Dessa forma, a utilização desse conhecimento contribui para organização de seu processo de trabalho. A territorialização é um dos pressupostos básicos do trabalho das equipes de Atenção Básica. Essa prática possibilita pensar e fazer saúde com base no contexto de cada realidade social, cujos acontecimentos que afetam a vida, e consequentemente a saúde das populações, são decorrentes de interações e situações diversas (MONKEN; BARCELLOS, 2007). É importante que todos os profissionais das equipes de AB, inclusive aqueles que atuam no apoio matricial a estas equipes, participem desse processo de olhar contínuo sobre o território. No contexto da VAN é fundamental cartografar o território que se apresenta e conhecer como se dão as relações, as tradições e os costumes adotados pela comunidade no tocante às práticas alimentares. Para exercer atitude de vigilância, recomenda-se utilizar como referência o Ciclo de Gestão e Produção do Cuidado, ilustrado na Figura 1. Esse ciclo abrange etapas de coleta de dados e produção de informações, de análise e decisão, de ação e de avaliação que podem ocorrer simultaneamente ou em momentos distintos, tanto no âmbito individual como nos atendimentos de rotina na UBS ou em domicílio, quanto no coletivo, quando se analisam as informações consolidadas por território. 1

Segurança Alimentar e Nutricional (SAN) é a realização do direito de todos ao acesso regular e permanente a alimentos de qualidade, em quantidade suficiente, sem comprometer o acesso a outras necessidades essenciais, tendo como base práticas alimentares promotoras de saúde que respeitem a diversidade cultural e que sejam ambiental, cultural, econômico e socialmente sustentáveis (BRASIL, 2006).

11 Marco de Referência da Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica

Nesse sentido, a vigilância é uma atitude primordial para avaliação, planejamento, organização e operacionalização dos serviços de saúde, subsidiando as ações em âmbito individual, familiar e comunitário, sendo parte fundamental do processo de desenvolvimento de políticas públicas (BRASIL, 2006; 2009c).

Figura 1 – Ciclo de gestão e produção do cuidado

Avaliação

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ÂMBITO VID INDI UAL

Avaliação

MINISTÉRIO DA SAÚDE - SAS - Departamento de Atenção Básica

Ação

ta e le os e Co ad ão dões d ç ç de odu rma pr nfo i

O COLETIVO T I B ÂM Coleta de dados e produção de informações

Análise e Decisão

Ação

Análise e Decisão

Fonte: DAB/SAS/MS.

No exercício da VAN e para apoiar as ações de saúde e nutrição é importante identificar as redes de apoio disponíveis, como os equipamentos sociais (escolas, creches, centros de assistência social, outros serviços de saúde de referência, espaços comunitários para prática de atividade física e lazer, igrejas, associações ou grupos organizados), bem como reconhecer os espaços de produção, distribuição e comercialização de alimentos, tais como: feiras livres, supermercados, quitandas, cozinhas comunitárias, restaurantes populares, mercados públicos, lanchonetes e bares, entre outros. Em territórios onde há prática agrícola, na zona rural ou até mesmo na zona urbana, conhecer o que é produzido e a relação das famílias e da comunidade com esta produção também contribui para que as equipes de AB analisem os determinantes da situação alimentar e nutricional. Além da dimensão espacial, cabe a observação da cultura alimentar, à medida que esta não é uma atividade puramente biológica, mas que recebe interferência direta dos hábitos e das tradições alimentares que a coletividade lhe atribui, pois estes envolvem as diversas técnicas empregadas para encontrar, processar, preparar, servir e consumir os alimentos (FREITAS, 2008). Também se insere neste contexto a influência da religião ou filosofia adotada pelo sujeito ou grupo populacional, que afeta o consumo de determinados alimentos, assim como outros fatores, como a mídia, moda ou outros agentes externos.

Outro fator determinante sobre a situação alimentar e nutricional é o acesso ao alimento, posto que rendimentos muito baixos podem afetá-lo e incidir negativamente sobre a situação de SAN das famílias. Essa situação requer atenção dos profissionais da AB, no sentido de se articular com outras instâncias no território que possam permitir o apoio social necessário e a construção de alternativas para garantir às famílias o acesso aos alimentos ou a meios que lhes permitam consegui-los de forma autônoma. No Ciclo de Gestão e Produção do Cuidado é preciso analisar os resultados obtidos na coleta buscando um diagnóstico da situação de saúde individual e coletiva. É importante que o diagnóstico seja compartilhado com os diferentes atores envolvidos na vigilância em saúde e que estes façam parte do delineamento de ações propostas a partir deles que atendam às reais necessidades da população.

As informações produzidas a partir das práticas de vigilância em saúde das equipes de AB, inclusive acerca de alimentação e nutrição, subsidiam os profissionais e os gestores no aprimoramento e na definição de ferramentas e dispositivos de gestão do cuidado. Os dados consolidados das ações de VAN podem, por exemplo, apoiar os profissionais dos Nasf na discussão e análise de casos e incidentes críticos e na elaboração de critérios de estratificação de risco e vulnerabilidade para determinado grupo de usuários. Em síntese, a VAN, como componente da vigilância em saúde e potencializada nas ações de Atenção Básica, tem o papel fundamental de apoiar gestores e profissionais de saúde no processo de organização e avaliação da atenção nutricional, permitindo que sejam definidas prioridades com base no acompanhamento de indicadores de alimentação e nutrição da população assistida (BRASIL, 2012a).

13 Marco de Referência da Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica

A Atenção Básica deve ser a ordenadora da RAS, ou seja, reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, organizá-las em relação aos outros pontos de atenção (como serviços ambulatoriais especializados e hospitais, entre outros), e contribuir para que a programação dos serviços de saúde parta das necessidades dos usuários. Compete, assim, à Atenção Básica coordenar o cuidado por meio da elaboração, do monitoramento e da gestão de projetos terapêuticos, bem como acompanhar e organizar o fluxo dos usuários nos pontos da RAS (BRASIL, 2012b).

3 Por que fazer a Vigilância Alimentar e Nutricional? O Brasil tem acompanhado mudanças globais no perfil populacional no que tange às principais questões de saúde pública. A redução nos coeficientes de fecundidade e mortalidade, associada ao aumento da expectativa de vida, caracteriza a transição demográfica. Concomitantemente ocorre a transição epidemiológica, marcada pela redução na prevalência de doenças transmissíveis e de deficiências nutricionais (ligadas principalmente à pobreza, à falta de saneamento básico e à falta de acesso aos serviços de saúde) e pelo aumento das doenças crônicas e dos agravos não transmissíveis (PAIM et al., 2011; VICTORA et al., 2011; BARRETO et al., 2011; SCHMIDT et al., 2011; IBGE, 2009).

O estado nutricional influencia diretamente as condições de crescimento e desenvolvimento e o risco de morbimortalidade da população como um todo. Portanto, o acompanhamento da situação nutricional configura-se como ferramenta essencial de gestão, subsidiando o planejamento, a execução e a avaliação de ações em saúde (MONTEIRO et al., 2009). O aumento da ocorrência da obesidade está associado a fatores sociais, econômicos, ambientais e genéticos, além de estar ligado a uma rede complexa de fatores relacionados aos modos de vida, como os hábitos alimentares inadequados e os comportamentos sedentários. A prevalência de excesso de peso no Brasil apresentou crescimento expressivo nos últimos anos em todas as faixas etárias. Em adultos, segundo a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009, 50% dos brasileiros apresentavam excesso de peso, sendo que 12,4% dos homens e 16,9% das mulheres adultas apresentavam obesidade, sendo esta considerada uma epidemia no Brasil (IBGE, 2010). Adultos jovens estão sob o risco de obesidade devido ao ganho de peso em excesso na transição da infância ou da adolescência para a fase adulta. Os períodos mais críticos para o desenvolvimento da obesidade estão na primeira infância e na adolescência (CONDE; BORGES, 2011). Quando a obesidade se manifesta na infância, o risco de se tornar um adulto obeso é ampliado. Há evidências de que, a partir dos 6 anos, aproximadamente uma a cada duas crianças obesas torna-se um adulto obeso, enquanto apenas uma a cada dez crianças não obesas alcança o mesmo desfecho quando adulta (GUO et al., 2002). Por outro lado, a desnutrição ainda é um cenário bastante preocupante no País, mesmo com a redução em sua prevalência nos últimos anos. Os indicadores de alimentação e nutrição analisados pela Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN), em 1989, e pela Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da

15 Marco de Referência da Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica

Já a transição nutricional está associada às transições demográfica, epidemiológica e alimentar. Ela se caracteriza por mudanças importantes nos hábitos alimentares da população brasileira nas últimas décadas, principalmente no que diz respeito à diminuição do consumo de alimentos tradicionais da dieta (como arroz, feijão e farinha de mandioca) e ao aumento do consumo de alimentos ultraprocessados, como refrigerantes, bebidas açucaradas, macarrão instantâneo, biscoitos recheados, entre outros (IBGE, 2010; MONTEIRO et al., 2000; POPKINS, 1994). Evidências associam esse conjunto de alterações ao ganho excessivo de peso e ao aumento da incidência de doenças crônicas como diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares e alguns tipos de câncer (WORLD CANCER RESEARCH..., 2007).

Mulher (PNDS), em 1996 e 2006, mostraram expressiva redução na desnutrição infantil. O déficit de peso reduziu de 5,4% para 1,8%, enquanto que o déficit de estatura passou de 19,6% para 6,7% no mesmo período. A ocorrência desse agravo na infância, diagnosticado com base no retardo do crescimento infantil, é um dos maiores problemas de saúde pública enfrentados por países em desenvolvimento, estando associado ao maior risco de doenças infecciosas e de mortalidade precoce, ao comprometimento do desenvolvimento psicomotor, ao menor aproveitamento escolar e à menor capacidade produtiva na idade adulta (MONTEIRO et al., 2000).

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Apesar da queda nacional da desnutrição infantil, ainda persistem desigualdades regionais, de renda e étnico-raciais. A Região Norte tem apresentado menor magnitude na redução da desnutrição nos últimos anos. Além disso, a prevalência da desnutrição crônica (déficit de estatura para idade) nessa região ultrapassa o dobro da prevalência nacional (14,7% contra 6,7%) (BRASIL, 2009b). Entre as crianças indígenas, o déficit de estatura em 2008-2009 era de 26% (CONSEA, 2010). Entre as quilombolas, essa condição chega a 15% (BRASIL, 2007). Para as crianças beneficiárias do Programa Bolsa Família, a desnutrição crônica foi reduzida de 16,8% para 14,5% entre os anos de 2008 e 2012 (LIMA, 2013). Esse cenário demonstra que é fundamental realizar o acompanhamento do estado nutricional e das práticas alimentares de forma constante e sistemática, visando à obtenção de dados fidedignos e possibilitando o planejamento e o desenvolvimento de políticas focadas na melhoria do perfil epidemiológico e de saúde da população. Da mesma forma, o monitoramento dos condicionantes de saúde permite a identificação das principais necessidades e a elaboração de planos de ação com objetivos claros e metas determinadas. Figura 2 – Registro de dados antropométricos

Foto: Radilson Gomes.

A VAN subsidia o planejamento da atenção nutricional e das ações de promoção da saúde e alimentação adequada e saudável no SUS, contribuindo para a qualificação do cuidado na Atenção Básica. Auxilia também no controle e na participação social e no diagnóstico da situação de SAN no âmbito dos territórios. A VAN deve apoiar os profissionais

de saúde no diagnóstico local e oportuno dos agravos alimentares e nutricionais e no levantamento de marcadores de consumo alimentar que possam identificar fatores de risco ou proteção, possibilitando ações individuais (como acompanhamento clínico adequado) e/ou coletivas (como oficinas culinárias, entre outras).

17 Marco de Referência da Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica

Com isso, fica evidente a importância de fortalecer a atitude de vigilância, especialmente da VAN, que pode ser realizada por meio de diferentes estratégias, associando as informações provenientes dos serviços de saúde e de outras fontes, como inquéritos populacionais, chamadas nutricionais, demais produções científicas e outros SIS. A articulação das diferentes estratégias de VAN poderá produzir um conjunto de indicadores de saúde e nutrição com a abrangência de um território, uma unidade de saúde, uma região, uma cidade ou um país, favorecendo o planejamento de ações mais adequadas às necessidades de saúde daquela população. Dessa forma, potencializa-se a contribuição do SUS para a garantia do DHAA, bem como para a segurança alimentar e nutricional.  

4 Como fazer a Vigilância Alimentar e Nutricional? Em seu trabalho cotidiano, as equipes de AB precisam equacionar a oferta organizada de serviços, seja sob demanda programada ou espontânea, com base na análise da situação de saúde da população do território. Essa oferta exige constante conformação dos processos de trabalho das equipes, incluindo as práticas de vigilância em saúde, para a melhoria da identificação das necessidades de saúde dos usuários e, consequentemente, da melhor organização do acolhimento e do acesso destes aos serviços adequados, promovendo a resolubilidade no âmbito da AB ou por meio da coordenação do cuidado junto a outros pontos de atenção da RAS.

Como abordado no Capítulo 2, com relação a VAN é necessário conhecer tanto o estado nutricional da população quanto os aspectos relacionados às suas práticas alimentares. Cabe ressaltar que a VAN deve ser desvinculada do caráter unicamente investigativo, tornando-se parte do processo de trabalho com objetivo de subsidiar a construção de práticas de cuidado que apoiem indivíduos, famílias e comunidade na promoção de sua saúde, na prevenção e no tratamento de agravos e doenças relacionados à alimentação e nutrição. O exercício da vigilância em saúde deve ser contínuo e sistemático, para tanto, optou-se em apresentar as particularidades da VAN a partir das etapas de um ciclo que pode representar tanto a produção e gestão do cuidado no âmbito dos serviços de saúde, quanto o processo de construção e gestão de uma política pública. Estas etapas podem ser empregadas tanto no nível individual quanto no coletivo, lembrando-se dos diferentes espaços e momentos onde a VAN pode ser realizada, como nos atendimentos realizados na própria UBS ou em domicílio, e outros espaços do território, como as escolas, as creches, entre outros.

4.1 Coleta de dados e produção de informações Esta etapa refere-se à obtenção de dados que subsidiem a geração de informações sobre o estado nutricional e as práticas alimentares. Recomenda-se que na Atenção Básica sejam realizadas as avaliações antropométrica e de consumo alimentar de indivíduos em todas as fases do curso da vida: crianças, adolescentes, adultos, idosos e gestantes. Para a avaliação antropométrica deverá ser observada a aplicação correta do método, a disponibilidade de equipamentos adequados e em boas condições de uso e de um ambiente apropriado, que atenda às recomendações do manual sobre estrutura física das UBS do Ministério da Saúde (BRASIL, 2008a). Como referência para a avaliação antropométrica, consulte a Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (BRASIL, 2011a) e os Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (BRASIL, 2008b).2

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Para acessar esses materiais, consulte: .

19 Marco de Referência da Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica

É fundamental observar como as características do processo saúde-doença em um dado território e população se modificam ao longo do tempo e identificar quais fatores estão associados a ele, comparando os dados locais com cenários mais amplos, como os dados do município, do estado, regionais e nacionais.

Para este momento, destaca-se a necessidade de contar com profissionais aptos à aferição de medidas antropométricas e que devem ter adequado conhecimento a respeito, cordialidade e ética no trato com as pessoas. É importante realizar as avaliações em locais reservados, evitar revelar as informações obtidas a terceiros e garantir que a equipe de AB esteja preparada para oferecer orientações em relação aos dados coletados. Tendo em vista a qualificação do cuidado, é salutar que o acompanhamento nutricional seja complementado com a avaliação do consumo alimentar. Devem ser analisados os aspectos relacionados ao acesso e à disponibilidade dos alimentos, assim como fatores biológicos, psicológicos, econômicos e socioculturais relacionados à alimentação.

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Também é importante a observação de características específicas das populações dos territórios, como hábitos e tradições alimentares e locais de produção, distribuição e comercialização de alimentos, entre outras.

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É recomendado que a avaliação do consumo seja realizada na rotina dos serviços de Atenção Básica, de forma a permitir a observação de comportamento ou padrão que caracteriza marcadores positivos e/ou negativos da alimentação. Para a avaliação de marcadores do consumo alimentar, são utilizados formulários que têm por objetivo simplificar a coleta de dados e a análise das informações obtidas no momento do atendimento individual. A identificação de características da alimentação de determinado grupo possibilita o planejamento de ações no âmbito coletivo. Figura 3 – Atendimento individual

Foto: DAB/SAS/MS.

Os marcadores de consumo alimentar não se propõem a avaliar a participação de nutrientes específicos da dieta, substituir a anamnese alimentar mais detalhada ou reproduzir os instrumentos utilizados em inquéritos populacionais. Seu objetivo é ser uma ferramenta útil e prática para apoiar as equipes de AB na identificação de inadequações na alimentação e no fornecimento de subsídios para orientação acerca da promoção da alimentação adequada e saudável. São três tipos de formulários: um destinado a crianças menores de 6 meses, outro para crianças de 6 a 23 meses e um para indivíduos com 2 anos ou mais. Apresentam como característica a avaliação de alimentos consumidos no dia anterior à avaliação, o que

ameniza possíveis vieses de memória, ou seja, esquecimento em relação à alimentação realizada anteriormente. As questões trazidas pelo formulário de menores de 6 meses orientam o profissional de saúde para a captação de informações sobre o aleitamento materno e a introdução precoce de outros alimentos. O conjunto de questões destinado a crianças de 6 a 23 meses visa à caracterização da introdução de alimentos de qualidade em tempo oportuno e à identificação de marcadores de risco ou proteção para a carência de micronutrientes (vitaminas e minerais) e a ocorrência de excesso de peso. O formulário destinado à avaliação da alimentação de indivíduos com 2 anos de idade ou mais (o que inclui crianças de 2 a 9 anos, adolescentes, adultos, idosos e gestantes) foi estruturado para identificar marcadores de consumo de alimentos e bebidas e práticas relacionadas ao ato de comer, como o costume de pessoas que realizam suas refeições assistindo à televisão, mexendo no computador e/ou no celular.

Com a coleta de informações destacadas, é necessário seguir com o adequado registro, seja este realizado na caderneta de acompanhamento do usuário, no prontuário adotado pela unidade de saúde, no sistema de informação vigente ou ainda em outro instrumento destinado ao registro dos dados que irão subsidiar o trabalho das equipes de AB. O registro da avaliação do estado nutricional (avaliação antropométrica e de marcadores do consumo alimentar) deve seguir o calendário mínimo de consultas para a assistência à saúde, conforme recomendação do Ministério da Saúde, apresentado no Quadro 1. Quadro 1 – Periodicidade recomendada de registro de dados antropométricos e marcadores do consumo alimentar no sistema de informação em saúde Faixa etária Crianças até 2 anos Indivíduos a partir de 2 anos

Periodicidade de registro Aos 15 dias de vida, 1 mês, 2, 4, 6, 9, 12, 18 e 24 meses No mínimo, 1 registro por ano

Fonte: BRASIL, 2013a, adaptado.

Os profissionais de saúde devem reconhecer e aproveitar diferentes oportunidades para efetivar o cuidado da população sob sua responsabilidade. Assim, é fundamental que para grupos elencados como prioritários as ações de saúde sejam planejadas de modo a evitar que as atividades sejam realizadas repetidamente sem necessidade. Podemos citar, como exemplo, o acompanhamento das condicionalidades de saúde das famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família, que pode ocorrer durante as ofertas de cuidado já disponíveis na Atenção Básica, como as consultas de pré-natal e de puericultura e as ações no âmbito do Programa Saúde na Escola.

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A avaliação dos marcadores do consumo alimentar deve ter significado maior do que manter atualizados os registros da população assistida. Tal avaliação deve se refletir no acompanhamento dos indivíduos e as equipes de AB devem reconhecer o seu importante papel na promoção da saúde e da alimentação adequada e saudável.

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4.2 Análise e decisão A análise da situação de saúde tem o propósito de promover a identificação de necessidades e prioridades em saúde e, a partir disso, a elaboração de intervenções apropriadas para indivíduos, famílias e/ou comunidades.

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A qualidade das ações de alimentação e nutrição é, em grande parte, dependente de adequada avaliação da situação alimentar e de saúde. Logo, é fundamental que as equipes de AB estejam aptas a identificar situações de risco nutricional ou até mesmo condições de vulnerabilidade social que possam repercutir diretamente no estado nutricional da população sob sua responsabilidade. A análise da situação de saúde deve ocorrer de maneira abrangente tanto no nível individual como no coletivo. É indispensável que, ao identificar um caso de desvio nutricional, como a ocorrência de desnutrição ou excesso de peso, a equipe de AB investigue os fatores de risco associados a essa condição, por exemplo: hábitos alimentares e prática de atividade física, presença ou ausência de doenças ou agravos à saúde, situações de violência, negligência, abandono, entre outros. A avaliação antropométrica recomendada na Atenção Básica refere-se à avaliação do peso (massa corporal), da estatura e dos perímetros da cintura e da panturrilha. As medidas podem ser associadas para a formação de índices com diferentes finalidades, a depender da fase do curso da vida, conforme descrito no Quadro 2. Quadro 2 – Parâmetros para a avaliação antropométrica segundo a fase do curso da vida

Fase do curso da vida

Índices e parâmetros

Crianças menores de 5 anos

IMC para Idade; Estatura para Idade; Peso para Estatura; Peso para Idade.

Crianças de 5 a 9 anos

IMC para Idade; Estatura para Idade; Peso para Idade.

Adolescentes (de 10 a 19 anos)

IMC para Idade; Estatura para Idade.

Gestantes Adultos (20 a 59 anos) Idosos (60 anos ou mais)

IMC por Idade Gestacional. IMC; Perímetro da Cintura. IMC para Idoso; Perímetro da Panturrilha.

Fonte: BRASIL, 2011; WHO, 1995.

Alguns dos índices listados a seguir podem ser empregados para crianças ou adolescentes e a interpretação do seu resultado deve considerar as especificidades de cada um deles, conforme a seguinte descrição (WHO, 2008):

● Peso para Idade: expressa a relação existente entre a massa corporal e a idade. Este índice é amplamente utilizado para avaliar a desnutrição, porém o déficit de peso para a idade observado pontualmente não determina se o quadro é recente ou de longo prazo. Por desconsiderar o comprimento/altura, é necessário que a avaliação seja complementada por outro índice antropométrico. Figura 4 – Avaliação do estado nutricional

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● Estatura para Idade: indica o crescimento linear, apresentando-se como o índice que reflete os efeitos cumulativos da situação de saúde e nutrição em longo prazo, ou seja, o déficit neste índice deve ser interpretado como uma condição crônica. ● Peso para Estatura: expressa a harmonia entre as dimensões de massa corporal e altura/comprimento. Mostra tanto o excesso quanto o déficit de peso para determinada estatura, sendo sensível às alterações nas variáveis que o compõem. É um índice muito útil quando não se sabe a idade da criança. ● Índice de massa corporal (IMC) para Idade: expressa a relação entre a massa corporal (em quilos) e o comprimento/altura (em metros), sendo utilizado, principalmente, para identificar o excesso de peso. Os índices IMC para a Idade e Peso para a Estatura tendem a mostrar resultados muito semelhantes. O perímetro da cintura é um indicador para o risco de doenças metabólicas. Esta é uma medida alternativa que reflete a adiposidade abdominal, que está associada a uma série de anormalidades metabólicas, incluindo a diminuição da tolerância à glicose, a redução da sensibilidade à insulina e a desregulação do perfil lipídico, que são fatores de risco para diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares. Para idosos, além do IMC, é importante compor a avaliação antropométrica com o perímetro da panturrilha, medida mais sensível para a avaliação da massa muscular, cuja redução implica a diminuição da força muscular. Destaca-se, por sua vez, que o perímetro da panturrilha não deve ser utilizado como indicador isolado de avaliação do estado nutricional em idosos (OMS, 1995).

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Foto: DAB/SAS/MS.

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A classificação do estado nutricional pode ser realizada individualmente por meio da utilização das referências disponíveis na Norma Técnica do Sisvan e dos gráficos disponíveis nas cadernetas da criança, do adolescente, do idoso e das gestantes ou pela inserção no sistema de informação vigente. A classificação do estado nutricional por meio dos índices antropométricos durante o atendimento na UBS ou no domicílio, por exemplo, é um dos subsídios para o diagnóstico do estado de saúde do indivíduo, que, além da análise de outros aspectos (clínicos, sociais, ambientais, entre outros), permite aos profissionais tomar a decisão quanto ao cuidado a ser ofertado (como a solicitação de exames complementares, o agendamento de uma visita domiciliar para melhor avaliação de aspectos relativos às condições de vida e às relações intrafamiliares, o compartilhamento do caso com outros profissionais, as orientações básicas sobre alimentação adequada e saudável, entre outros).

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Nesse momento do ciclo da VAN, os profissionais das equipes de AB deverão colocar em prática a estratificação de risco preconizada nas diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e da obesidade na RAS (BRASIL, 2013b). Com base na classificação do Índice de Massa Corporal (IMC), eles poderão identificar os indivíduos com sobrepeso e obesidade (em seus diferentes graus) e, além da análise da presença ou não de comorbidades, poderão decidir quais cuidados devem ser ofertados no âmbito da Atenção Básica e qual será a necessidade de acionar serviços de atenção especializada para a oferta de outros cuidados. As informações produzidas por meio da análise antropométrica e do consumo alimentar podem embasar desde a escolha do melhor cuidado para um indivíduo até o desenvolvimento de uma estratégia ou política municipal, estadual ou federal. Assim, é essencial que todos os profissionais da equipe de AB se integrem ao processo, de forma que as etapas do ciclo da VAN sejam compartilhadas e que todos compreendam o sentido dessa ação no cotidiano do trabalho. A realização da VAN deve pautar outros processos na agenda local de saúde e de Segurança Alimentar e Nutricional (SAN), contribuindo para que a discussão do tema alimentação e nutrição subsidie o desenvolvimento de ações para a garantia do Direito Humano à Alimentação Adequada (DHAA). Com isso, o diagnóstico gerado pela VAN passa a ser um potente instrumento para a tomada de decisão não apenas no setor da Saúde, como também para o planejamento intersetorial para a construção ou adequação de políticas e estratégias. A VAN realizada no âmbito municipal permite que as outras esferas de gestão (regional, estadual, nacional) possam identificar a real situação de saúde e nutrição e propor ou apoiar intervenções mais efetivas.

4.3 Ação Os modos de cuidar e gerir são mais efetivos quando partem do conhecimento prévio sobre as condições de vida dos indivíduos e da coletividade, como a alimentação, a moradia, a renda e a atividade física, bem como os aspectos clínicos e biológicos e sua interação com o ambiente, a família e a sociedade. Após decisão quanto ao cuidado a ser ofertado com base na análise do estado nutricional e dos hábitos alimentares, bem como dos possíveis fatores associados

(clínicos, sociais, entre outros), a próxima etapa é a implementação das ações que podem ser direcionadas a indivíduos, famílias ou comunidade. A ação de cuidado individual pode acontecer em momentos como uma consulta na UBS ou um atendimento domiciliar. O profissional pode: (a) fornecer orientações em saúde e desenhar um plano de cuidado com metas graduais a serem alcançadas até a próxima consulta; (b) agendar uma consulta compartilhada com outro profissional cujo núcleo de saber seja necessário para qualificar o cuidado; e (c) convidar o indivíduo a participar de um grupo terapêutico, entre outros cuidados. Figura 5 – Atividade de educação alimentar e nutricional

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Se tomarmos como exemplo uma criança menor de seis meses que vem apresentando muito baixo peso para a idade e sua mãe está com dificuldades para amamentá-la e introduziu inadequadamente outros alimentos devido à pressão de familiares (como avós e tias da criança), a ação da equipe de AB deverá estender-se para a família. E, além das orientações quanto à alimentação adequada e saudável para a criança, será necessário construir estratégias de apoio à mãe para que amamente e introduza os novos alimentos de forma adequada e em tempo oportuno, como visitas domiciliares mais frequentes com momentos de conversa que reúnam os demais familiares. Em âmbito coletivo, as ações devem ser orientadas pelas especificidades encontradas nos diferentes contextos dos territórios, pelas inter-relações entre os sujeitos e pelo envolvimento de outros atores, a fim de estruturar uma rede de compromissos e responsabilidades. Retomando-se o exemplo anterior, se a equipe de AB, ao analisar os casos de crianças com baixo peso e muito baixo peso do seu território, perceber que em grande parte tais problemas estão relacionados ao desmame precoce e à introdução inadequada de novos alimentos, poderia construir uma ação coletiva de incentivo e apoio ao aleitamento materno e à alimentação complementar adequada e saudável. Esta ação poderá envolver as mães e os familiares dessas crianças, mas também mobilizar outros atores do território que possam, em seus espaços de atuação, contribuir para a adoção de práticas alimentares mais saudáveis na comunidade, como os profissionais atuantes nas creches, as lideranças comunitárias, entre outros. Diversos ambientes ou lócus comunitários podem hospedar ações em âmbito coletivo com base no diagnóstico proporcionado pela VAN, potencializando a articulação com outros equipamentos sociais disponíveis, como escolas, creches, centros da rede

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Foto: DAB/SAS/MS.

socioassistencial, centros de esporte e lazer, restaurantes comunitários, associações de bairro, entre outros. Um exemplo dessas ações pode ser a implementação de um plano intersetorial para o enfrentamento do sobrepeso e da obesidade no território. O plano pode conter estratégias que envolvam diversos parceiros (instituições públicas, privadas, entidades da sociedade civil e outros) que promovam e apoiem a adoção de modos de vida saudáveis, como práticas de atividade física e de alimentação adequada e saudável. Figura 6 – Cultivo de horta na escola

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  Foto: DAB/SAS/MS.

Dentro desse conjunto de estratégias encontra-se a organização da linha de cuidado às pessoas com sobrepeso e obesidade, que tem como objetivo qualificar e organizar a atenção a essas pessoas por meio da integralidade e da longitudinalidade do cuidado nos diversos pontos das RAS e também com a integração de outros equipamentos públicos do território. A linha de cuidado prevê a organização de ações desde a prevenção até o tratamento do sobrepeso e da obesidade, estabelecendo um pacto entre os diversos atores para a oferta do cuidado integral. Entre as possíveis ações que podem compor a linha de cuidado, podem estar: (a) o estímulo a hortas comunitárias; (b) oficinas culinárias que valorizem os alimentos regionais; (c) a promoção de atividades de educação alimentar e nutricional e o incentivo às práticas corporais em escolas ou em polos do Programa Academia da Saúde; (d) a instituição de grupos de apoio para o controle do peso (perda, ganho ou manutenção do peso); (e) a organização da comunicação entre os diferentes pontos da RAS para a garantia do cuidado adequado às pessoas com obesidade; e (f) a garantia do acesso à cirurgia bariátrica, quando esta é de fato necessária, entre outras. Para a organização do cuidado ao sujeito com sobrepeso e obesidade é necessária uma ação contínua de VAN para a identificação dos casos, a estratificação de risco e o estabelecimento de fluxos de comunicação e compartilhamento do cuidado entre os diversos pontos de atenção à saúde. Além das equipes de AB, os profissionais atuantes em outros serviços de atenção à saúde (como ambulatórios especializados, unidades de urgência e emergência, hospitais, centros de atenção psicossocial, centros de reabilitação, entre outros) também devem estar sensíveis e preparados para a identificação e o acolhimento dos usuários que apresentam sobrepeso e obesidade.

Cabe lembrar que as atividades e as orientações propostas para determinado sujeito ou grupo podem não refletir o efeito desejado em outro. A decisão tomada pelos profissionais da equipe de AB ou pelos gestores das diferentes esferas deve considerar a história do espaço geográfico e das pessoas que o habitam. Deve considerar também a organização dos espaços urbanos, a distribuição populacional (a fim de identificar áreas de povoamento mais denso ou mais disperso) e a forma como os indivíduos se organizam e se relacionam com seus pares e com o ambiente, conhecendo a influência de fatores ambientais, da infraestrutura, do saneamento básico, da mobilidade urbana, entre outros. É importante conhecer, também, os modos de vida das populações, estes comumente influenciados pelo nível econômico, pela escolaridade e pela inserção no mercado de trabalho.

4.4 Avaliação

Operacionalmente, a avaliação de processos verifica a implementação adequada das atividades inicialmente planejadas na etapa de análise e decisão do Ciclo de Gestão e Produção do Cuidado, buscando identificar as dificuldades, as necessidades de adequações e novos direcionamentos importantes às rotinas e aos procedimentos definidos previamente. Nesse contexto, portanto, a avaliação propõe-se a garantir que as atividades realizadas estejam sendo corretamente executadas e contribuam para o alcance dos objetivos. Outra abordagem da avaliação em saúde refere-se ao alcance de metas previamente estabelecidas, como a redução do desmame precoce ou o aumento do consumo de alimentos saudáveis, a partir dos dados coletados na rotina da VAN, bem como de outras fontes de informações. Assim, a própria implementação da VAN contribui para o levantamento das informações necessárias ao seu aprimoramento. Esta fase do ciclo deve apontar para a melhoria dos indicadores, como os de cobertura, de ampliação do acesso aos serviços de saúde, especialmente da população em situação de vulnerabilidade social. Todos os gestores, profissionais de saúde e atores envolvidos nas ações de VAN devem ser incluídos nessa etapa, possibilitando que os próprios atores desse processo conheçam o resultado de seu trabalho. Assim, a avaliação em saúde deve ser transparente, com vistas a dar visibilidade ao que está sendo realizado em prol da melhoria da situação de saúde e qualidade de vida da população.

27 Marco de Referência da Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica

No Ciclo de Gestão e Produção do Cuidado, a avaliação dos resultados e impactos tem como objetivo compreender e analisar o que se obteve nas etapas anteriores. Nesse sentido, deve-se desenvolver um modelo de acompanhamento para os resultados ou as metas pactuados, com vistas a instrumentalizar as áreas envolvidas na execução da VAN, subsidiando o cuidado, direcionando o atendimento e impulsionando a motivação para a própria atitude de vigilância. Portanto, é um processo que deve ser realizado continuamente e integrado ao planejamento geral de ações das equipes de AB e das diferentes esferas de gestão, com vistas a possibilitar a orientação, a reformulação ou a manutenção das estratégias, a partir dos resultados e das rotinas implementadas (TADDEI et al., 2011).

4.5 A Vigilância Alimentar e Nutricional na prática 4.5.1 Programa Saúde na Escola

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O Programa Saúde na Escola (PSE), instituído em 2007, tem como base a prática intersetorial, por meio da articulação entre saúde, educação e assistência social. Por compreender o espaço da escola como território fundamental de promoção da saúde, o programa se propõe a contribuir para a formação integral dos educandos por meio de ações de avaliação das condições de saúde, promoção da qualidade de vida, proteção à saúde e prevenção de doenças e agravos, visando o enfrentamento das vulnerabilidades que comprometem o pleno desenvolvimento de crianças, adolescentes, jovens e adultos da rede pública de ensino.

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O fato de as ações serem desenvolvidas nas escolas facilita o acesso aos educandos, que muitas vezes não realizam acompanhamento nas unidades de saúde com a frequência recomendada, o que possibilita que os temas referentes à promoção da saúde, ao autocuidado e à prevenção de agravos possam fazer parte do cotidiano, por meio da sua inclusão no projeto político-pedagógico das instituições. As ações de VAN fazem parte do grupo de atividades essenciais que devem ser realizadas pelas equipes de AB em articulação com os profissionais de educação. A avaliação antropométrica dos educandos no âmbito do PSE possibilita identificar precocemente indivíduos que apresentem alterações do seu estado nutricional e que possivelmente só buscariam o serviço de saúde se apresentassem complicações clínicas. A identificação precoce permite o acolhimento desses indivíduos nas unidades básicas de saúde e a organização do cuidado necessário em cada caso, articulando, se preciso, outros pontos da RAS. Na organização do cuidado, especialmente Figura 7 – Avaliação de crianças e adolescentes que apresentem alterações antropométrica no Programa Saúde na Escola do seu estado nutricional, é importante a participação dos profissionais de educação e de toda a comunidade escolar, como pais, conselhos de educação e saúde, entre outros. A VAN dos educandos também possibilita que as equipes de saúde e educação realizem a avaliação coletiva do estado nutricional e identifiquem prevalências e tendências que darão subsídios para o planejamento de ações de promoção da saúde na Foto: DAB/SAS/MS. escola, como o incentivo à prática de atividade física e a promoção da alimentação adequada e saudável, bem como a inclusão da temática no planejamento pedagógico. Neste sentido, são necessários o desenvolvimento e o aprimoramento contínuo das capacidades e habilidades dos profissionais envolvidos, ou seja, deve-se dar maior ênfase aos processos de educação permanente para assegurar o adequado acompanhamento do grupo e garantir dados sempre atualizados e fidedignos sobre a população atendida. Mais informações em: .

4.5.2 Programa Academia da Saúde O Programa Academia da Saúde tem como objetivo contribuir para a promoção da saúde e produção do cuidado e de modos de vida saudáveis da população, a partir da implantação de polos com infraestrutura e profissionais qualificados.

O programa possibilita a integração multiprofissional na construção e execução das ações tanto no âmbito da vigilância em saúde como da atenção à saúde, que devem englobar o estímulo: (a) aos hábitos alimentares saudáveis; (b) às práticas corporais e à atividade física e de lazer; (c) à mobilização comunitária; (d) à potencialização de manifestações culturais locais e de conhecimento popular; e (e) à ampliação e à valorização da utilização dos espaços públicos de lazer como propostas de inclusão social, enfrentamento das violências e melhoria das condições de saúde e da qualidade de vida da população. As ações do programa no município ocorrem sob a coordenação da Atenção Básica, em articulação com outros pontos da RAS e gestão da vigilância em saúde, bem como com outros equipamentos sociais do seu território de abrangência, como associações de moradores, entre outros. As equipes de AB, em conjunto com a comunidade, devem propor atividades individuais ou coletivas que proporcionem o resgate e a ampliação da autonomia dos indivíduos sobre as escolhas de modos de vida mais saudáveis. Para que as ações em saúde ampliem seu escopo, tomando como base as necessidades de saúde e seus determinantes, é importante que ações de vigilância em saúde sejam exercidas no sentido de fornecer informações sobre a situação de saúde da população atendida e orientar as ações a serem ofertadas no polo do programa. No que se refere às ações de VAN, os profissionais que atuam no polo precisam estar cientes de que, entre as atividades a serem realizadas, é importante avaliar o estado nutricional, por meio da antropometria e da avaliação dos marcadores do consumo alimentar dos usuários que frequentam o citado espaço.

Figura 8 – Práticas corporais e atividade física no Programa Academia da Saúde

Foto: DAB/SAS/MS.

Mais informações em: .

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O programa atende às diretrizes, aos princípios e aos objetivos das Políticas Nacionais de Atenção Básica (Pnab) e de Promoção da Saúde (PNPS), e a sua implementação também deve estar pautada nas seguintes diretrizes: i) configurar-se como ponto de atenção da RAS complementar e potencializador das ações de cuidados individuais e coletivos na Atenção Básica; ii) referenciar-se como um programa de promoção da saúde, prevenção e atenção das doenças crônicas não transmissíveis; e iii) estabelecer-se como espaço de produção, ressignificação e vivência de conhecimentos favoráveis à construção coletiva de modos de vida saudáveis (BRASIL, 2013c).

4.5.3 Programa Bolsa Família

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O Programa Bolsa Família (PBF) é um programa federal para superação da pobreza que atua em três eixos estruturantes: i) transferência direta de renda às famílias em situação de extrema pobreza; ii) ampliação do acesso aos serviços públicos de saúde, educação e assistência social, por meio das condicionalidades; e iii) coordenação com programas e/ou ações complementares nas esferas federal, estadual e municipal. O programa apresenta, entre seus objetivos, a promoção do acesso à rede de serviços públicos, o combate à fome e a promoção da segurança alimentar e nutricional.

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No contexto do SUS, a agenda do PBF compreende a oferta de serviços para a realização do pré-natal pelas gestantes, o puerpério pelas nutrizes, o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil e as ações de imunização, que devem ser realizadas nos serviços de Atenção Básica. O acompanhamento das condicionalidades de saúde caracteriza o exercício da equidade no SUS, pela garantia do acesso aos serviços pelas populações em situação de vulnerabilidade social. Além de se constituir como condicionalidade de saúde do PBF, o acompanhamento nutricional das crianças e gestantes é imprescindível para a VAN dos beneficiários, especialmente por ser um grupo que convive com dupla carga da má nutrição: desnutrição e excesso de peso. A coleta e o registro das informações que compõem o acompanhamento das condicionalidades de saúde devem ser realizados pelos municípios duas vezes por ano, nos períodos compreendidos entre janeiro e junho (primeira vigência) e julho e dezembro (segunda vigência). As ações compreendidas no acompanhamento das condicionalidades de saúde do PBF já são parte da rotina de atenção à saúde da mulher e da criança. Dessa forma, nas consultas de pré-natal, no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil, na suplementação profilática com micronutrientes e nas campanhas de vacinação ou na rotina de imunizações, é importante identificar se as famílias são beneficiárias do PBF e, caso positivo, o momento se torna oportuno para a coleta de dados das condicionalidades do programa. Mais informações em: .

4.5.4 A Vigilância Alimentar e Nutricional para a População em Situação de Rua O cuidado das equipes de AB para a População em Situação de Rua (PSR) exige o estabelecimento de vínculos que humanizem e facilitem a atenção à saúde. Os municípios com mais de 80 pessoas em situação de rua podem constituir equipes de Consultório na Rua (eCR). Estas são equipes multiprofissionais especificamente dedicadas ao cuidado integral à PSR e também responsáveis por articular este cuidado com os outros pontos da rede de saúde e intersetorial no território. No entanto, a existência da eCR não deve desimplicar as equipes de AB do cuidado integral à PSR, o que inclui a VAN.

Todos os profissionais que atendem a PSR devem adotar uma abordagem diferenciada que apresente a essa população o cuidado como um direito, visto que a atenção integral à saúde deve ser estendida a todo e qualquer brasileiro, com domicílio definido ou em situação de rua. As atividades de organizar o processo de trabalho e preparar os profissionais, com vistas a reconhecer e lidar com as características singulares da PSR, devem ser ações permanentes, com o objetivo de atender melhor as pessoas nessa situação. São estratégias fundamentais para o trabalho com as pessoas em situação de rua as atitudes de estar atento e atuar em função de questões como: onde as populações em situação de rua costumam ficar, como se relacionam com a comunidade, como acessam os programas assistenciais, quais são as dificuldades específicas que apresentam, quais são os recursos comunitários, os serviços públicos e estabelecimentos privados disponíveis e as possibilidades de parcerias intersetoriais e interinstitucionais (BRASIL, 2012c).



Sujeitos que usam a rua como local de moradia, permanência e território existencial (produção subjetiva) estão em situação de maior vulnerabilidade social, destacando-se a condição de insegurança alimentar e nutricional em que vivem. É imprescindível que a equipe de AB ou a eCR realize escuta atenta e qualificada e acompanhamento longitudinal da PSR e busque apoiá-la, sem imposições, no intuito de construir e propor intervenções em diálogo com a sua realidade. As dificuldades no acesso à alimentação, o que inclui pouca ou nenhuma disponibilidade de água potável, expõem esses sujeitos a maiores riscos à sua saúde, e isso deve ser considerado na elaboração de orientações. Mesmo que não sejam ideais, projetos terapêuticos mais simples podem gerar melhores efeitos do que esquemas mais completos tecnicamente. No atendimento à PSR, é importante valorizar a promoção da saúde, o resgate da qualidade de vida (com intervenção nos fatores que a colocam em risco) e a redução de danos como ética orientadora do cuidado.

4.5.5 Avaliação do estado nutricional de crianças prematuras O nascimento prematuro (pré-termo) contribui significativamente para a limitação do crescimento infantil no período pós-natal precoce, com consequências que podem perdurar por toda a vida. Embora seja possível a recuperação do crescimento, algumas crianças não o recuperam e podem persistir menores, em relação àquelas nascidas a termo, com efeitos que perpassam pelo desenvolvimento neuropsicomotor, pelo rendimento escolar e pelo risco de adquirir doenças (STERNBERG; GRIGORENKO; SINGER, 2006). Esses recém-nascidos pré-termo, especialmente aqueles com baixo peso ao nascer, podem necessitar de um acompanhamento diferenciado do seu desenvolvimento e crescimento. Para acompanhar o seu crescimento de forma plausível, é preciso lançar mão de recursos que possam se aproximar ao máximo de referências fidedignas desse público.

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As ações de VAN inseridas na atenção à saúde da PSR subsidiarão o diagnóstico da regularidade no acesso e as condições higiênico-sanitárias da alimentação, permitindo a identificação de sua fonte (doação por estabelecimentos comerciais ou movimentos sociais, por exemplo). Também é importante avaliar a disponibilidade e as características de potabilidade e ingestão hídrica.

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A avaliação do estado nutricional de crianças pré-termo pode ser realizada por meio das curvas de Fenton (2003), utilizando-se diretamente a idade cronológica da criança, ou seja, o intervalo de tempo entre o seu nascimento e a data da avaliação, em semanas. Após as 40 semanas de idade cronológica, as curvas de referência de crescimento da OMS, que estão disponíveis na Caderneta da Criança, são utilizadas para a avaliação nutricional, empregando a idade corrigida (FRIEDMAN; BAURNBAUN, 1998). A idade corrigida pode ser calculada por meio da seguinte fórmula: IC = ICr – (40 semanas – IG ao nascimento)

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Em que: IC = idade corrigida em semanas; ICr = idade cronológica em semanas; IG = idade gestacional em semanas.

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Suponha que um recém-nascido pré-termo nascido com idade gestacional de 30 semanas e tenha idade cronológica de 12 semanas. Temos o seguinte: IC = 12 – (40 – 30) IC = 12 – 10 IC = 2 semanas Logo, embora sua idade cronológica seja de 12 semanas, nas curvas de crescimento da OMS, essa criança será classificada tendo duas semanas. Tal correção permite não subestimar esses sujeitos na comparação com a população de referência e deve ser utilizada para avaliação do crescimento de crianças pré-termo no mínimo até os 2 anos de idade (BRASIL, 2012d). Está em andamento um vasto estudo com representação de populações de diversos países, incluindo o Brasil, para que sejam produzidas curvas de referência específicas de crescimento fetal e de crianças prematuras. É possível também acompanhar a evolução do crescimento da criança por meio do seguimento longitudinal. Para tanto, é preciso registrar os dados das avaliações do estado nutricional no decorrer de todo o processo de acompanhamento da criança e analisar o seu progresso. Queda ou estagnação de um indicador é sinal de alerta. Contudo, é preciso fazer uma abordagem integral, envolvendo outros indicadores, para identificar o estado nutricional de maneira adequada.

4.5.6 Avaliação do estado nutricional de pessoas com deficiência Conhecer o estado nutricional individual é essencial para a gestão do cuidado, de forma a subsidiar a construção do projeto terapêutico e o acompanhamento clínico e nutricional. O estado nutricional reflete o balanço das necessidades fisiológicas por nutrientes que estão sendo alcançadas, a fim de manter a composição e as funções adequadas do organismo, resultantes do equilíbrio entre a ingestão e a necessidade de nutrientes (JEEJEEBHOY; DETSKY; BAKER, 1990).

Tal necessidade pode não ser a mesma para os casos em que há alguma alteração fisiológica que influencie o estado nutricional. Esses casos podem ser entendidos como aqueles em que o indivíduo possui alguma alteração da composição corporal, como retardo no crescimento, baixo peso, atrofia muscular, diferente distribuição da gordura corporal, o que pode decorrer de diferentes fatores, não apenas relacionados ao consumo alimentar (BRASIL, 2009a), como ocorre em pessoas com deficiências. Figura 9 – Avaliação antropométrica no domicílio

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A pessoa com deficiência pode apresentar comprometimento físico ou mental que gere dificuldades nas atividades da sua vida diária. Na perspectiva do estado nutricional, destaca-se a influência dessa condição na prática de atividades físicas e no consumo alimentar, como a dificuldade de deglutição, que pode requerer a utilização de via alternativa de alimentação. Esses fatores são agravados pelas limitações no convívio social e pela perda intelectual. Tais limitações contribuem para que este grupo esteja mais vulnerável à desnutrição e ao excesso de peso, que tendem a surgir logo após a estabilização do quadro clínico (CARAM; MORCILLO, PINTO, 2010; IELPO, 2002; MENDONÇA; PEREIRA, 2008). As especificidades da pessoa com deficiência podem demandar uma avaliação diferenciada do seu estado nutricional, por conta da sua composição corporal, das dificuldades na tomada das suas medidas etc., o que, muitas vezes, impossibilita a classificação de acordo com os instrumentos aplicados para a população em geral. Por isso, os métodos que permitem conhecer o estado nutricional precocemente, moldados às especificidades de cada caso, que possibilitem a identificação de sobrepeso e obesidade, bem como de baixo peso, são alguns dos desafios para cuidadores, profissionais que assistem essas pessoas e para a comunidade científica. Os instrumentos para a avaliação do estado nutricional de pessoas com os diversos tipos de deficiência ainda não foram determinados de forma consensual; assim, pode-se lançar mão dos existentes, como para a avaliação de pessoas com síndrome de down e paralisia cerebral e, sobretudo, para fazer a avaliação longitudinal do peso, da estatura, do IMC e do perímetro cefálico, quando couber. A avaliação longitudinal, tanto de crianças como de adultos, consiste na comparação dos dados individuais no decorrer de todo o acompanhamento, de forma a identificar aspectos particulares do processo de evolução de peso e de estatura de cada pessoa, gerando um gráfico semelhante a uma curva personalizada. Nessa curva,

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os sinais de alerta podem ser identificados por meio da queda ou da estabilização do indicador avaliado, a depender de cada caso. É possível, ainda, utilizar as medidas de perímetros e pregas cutâneas para o acompanhamento do estado nutricional. Cabe ressaltar que a avaliação clínica e a laboratorial são importantes ferramentas para auxiliar na identificação do estado nutricional destes sujeitos.

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Em relação aos instrumentos para a avaliação do estado nutricional de pessoas com síndrome de down e paralisia cerebral, há curvas de referência de crescimento. Para a população brasileira, Mustacchi (2002) elaborou curvas de estatura, massa corporal e perímetro cefálico de crianças do nascimento aos 8 anos de idade. Já para aquelas com paralisia cerebral, Brooks e colaboradores (2011) fizeram uma adaptação de outras curvas de referência, que, após classificação quanto ao grau de comprometimento motor, permite realizar a avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes entre 2 e 20 anos de idade.

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As equipes de AB devem considerar os aspectos inerentes às pessoas com deficiência na implantação de estratégias de acolhimento, de classificação de risco e análise de vulnerabilidade, conforme estabelecido no componente da Atenção Básica da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (Portaria nº 793, de 24 de abril de 2012). O acompanhamento do estado nutricional das pessoas com deficiência do território adstrito às equipes de AB também fornecerá subsídios para outras ações estratégicas que visem à ampliação do acesso e da qualificação da atenção à pessoa com deficiência no SUS, como a criação de linhas de cuidado e implantação de protocolos clínicos que possam orientar a atenção à saúde dessas pessoas.

4.5.7 Linha de cuidado às pessoas com sobrepeso e obesidade A atenção à saúde das pessoas com doenças crônicas tem demandado ao SUS a organização de oferta continuada de cuidados para promoção da saúde e prevenção de complicações, bem como para o atendimento oportuno e resolutivo em episódios agudos. Nesse sentido, foi instituída, por meio da Portaria nº 252, de 19 de fevereiro de 2013 e redefinida pela Portaria nº 483, de 1º de abril de 2014, a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do SUS. No escopo dessa Rede, algumas doenças crônicas estão sendo priorizadas para organização de linhas de cuidado, como as doenças cardiovasculares e a obesidade. A Portaria MS/GM nº 424, de 19 de março de 2013, redefine as diretrizes da organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e da obesidade como linha de cuidado prioritária. A finalidade é fortalecer e qualificar a atenção às pessoas com sobrepeso e obesidade por meio da integralidade e da longitudinalidade do cuidado nos diversos equipamentos públicos e sociais. A VAN é fundamental para a organização da linha de cuidado às pessoas com sobrepeso e obesidade. É por meio da VAN que serão identificados as pessoas e os grupos populacionais do território que já apresentam sobrepeso e obesidade ou que apresentam maior risco para desenvolver esta condição. A VAN possibilitará a estratificação de risco por meio do IMC, que deverá ser analisado com outros aspectos, como a presença ou ausência de comorbidades (como hipertensão, diabetes, dislipidemia), para que os

profissionais de saúde possam então definir as ações e as estratégias de cuidado que deverão ser ofertadas, seja no âmbito individual ou coletivo. Segue uma proposta de fluxograma de organização do cuidado para adultos com base na estratificação de risco a partir do IMC e das comorbidades desencadeadas ou agravadas pelo sobrepeso e pela obesidade. Destaca-se que a atenção básica deve manter vínculo e acompanhamento de todos os sujeitos com sobrepeso e obesidade, mesmo daqueles que estejam sendo acompanhados em serviços de atenção especializada ambulatorial e/ou hospitalar. Quadro 3 – Fluxograma de atenção à saúde de pessoas com sobrepeso e obesidade

TODOS OS PONTOS DE ATENÇÃO Identificação e acolhimento dos indivíduos com sobrepeso e obesidade ATENÇÃO ESPECIALIZADA HOSPITALAR

APOIO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO, REGULAÇÃO E SISTEMA DE INFORMAÇÃO CLASSIFICAÇÃO DE RISCO SEGUNDO IMC PARA ADULTOS

NORMAL IMC ≤ 25kg/m²

SOBREPESO IMC entre 25 e 29,9 kg/m²

SOBREPESO COM COMORBIDADESa IMC entre 25 e 29,9 kg/m²

OBESIDADE IMC entre 30 e 40 kg/m² com ou sem comorbidadesa

OBESIDADE IMC entre 30 e 40 kg/m² com comorbidadesa OU sem sucesso em tratamento anterior na AB

OBESIDADE IMC entre 35 e 40 kg/m² com comorbidadesa OU IMC ≥ 40 kg/ m² com ou sem comorbidadea E/ OU sem sucesso em tratamentos anteriores por um período de tempo determinado na atenção especializada ambulatorial

AÇÕES E CUIDADOS A SEREM OFERTADOS AOS USUÁRIOS DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO DE RISCO VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL AÇÕES DE PROMOÇÃO DA ALIMENTAÇÃO ADEQUADA E SAUDÁVEL E ATIVIDADE FÍSICA

Plano de ação para voltar ao IMC normal, prescrição dietéticab

Plano de ação para voltar ao IMC normal, prescrição dietéticab

Prescrição dietéticab, Terapia comportamental, Farmacoterapia

Prescrição dietética, terapia comportamental e farmacoterapia

Procedimentos cirúrgicos, prescrição dietética, terapia comportamental, farmacoterapia

Acompanhamento pré e pós cirúrgico nos casos indicadosc

Acompanhamento pré e pós cirúrgico

Fonte: DAB/SAS/MS. Comorbidades: hipertensão, diabetes, hiperlipidemia e/ou outras doenças crônicas desencadeadas ou agravadas pelo sobrepeso e obesidade. b Quando necessário, após avaliação junto à equipe multiprofissional de apoio matricial da AB (como o NASF). c Pela equipe multiprofissional de Atenção Especializada. a

Cabe ressaltar que o apoio diagnóstico e o terapêutico, bem como o apoio matricial interdisciplinar, são necessários para potencializar a resolubilidade da atenção básica no cuidado aos indivíduos com sobrepeso e obesidade.

35 Marco de Referência da Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica

ATENÇÃO ESPECIALIZADA AMBULATORIAL

ATENÇÃO BÁSICA

4.5.8 Sistemas de Informação em Saúde e a Vigilância Alimentar e Nutricional

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Atualmente, o Sisvan Web objetiva realizar a gestão das informações de VAN, desde o registro de dados antropométricos e de marcadores de consumo alimentar até a geração de relatórios. Para isso, apresenta dois módulos de acesso: o módulo restrito, a ser utilizado por gestores e técnicos municipais e estaduais, e o módulo de acesso público, também chamado de módulo gerador de relatórios. O Sisvan Web apresenta interação com o sistema de gestão do Programa Bolsa Família (PBF), visto que todas as informações referentes ao acompanhamento do estado nutricional dos beneficiários são incorporadas ao Sisvan no final de cada vigência (primeira vigência de janeiro a junho e segunda vigência de julho a dezembro).

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Desta forma, no caso de indivíduos já acompanhados no sistema de gestão do PBF na saúde, é importante complementar o acompanhamento nutricional com a aplicação de formulários de avaliação de marcadores do consumo alimentar no Sisvan Web. No caso de uma pessoa não beneficiária do PBF, as informações sobre antropometria e consumo alimentar devem ser registradas diretamente no Sisvan Web. Para simplificar a sistemática de alimentação de distintos SIS, o Ministério da Saúde iniciou um processo de estruturação do Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (Sisab), que substituirá gradativamente o Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab) e outros sistemas de software nos módulos utilizados na Atenção Básica. Esse processo de estruturação compõe a estratégia e-SUS do MS, que visa à redução do retrabalho na coleta de dados, à individualização do registro, à produção de informação integrada e ao cuidado centrado no indivíduo, na família, na comunidade e no território. A operacionalização do Sisab será feita por meio da estratégia do Departamento de Atenção Básica do MS, denominada e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB). Essa estratégia é composta por dois sistemas de software, o Sistema de Coleta de Dados Simplificado (CDS) e o Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC), que instrumentalizam a coleta dos dados que serão enviados para o Sisab. O sistema de software CDS vem suprir a necessidade de se trabalhar com infraestruturas de tecnologia da informação insuficientes para atender aos requisitos mínimos de operação de um prontuário eletrônico, característica ainda presente em estabelecimentos de saúde. Nesses estabelecimentos, a coleta de dados poderá ser realizada por meio de Mapas de Coletas de Dados (MCD), que deverão ser digitados em sistema on-line ou off-line. E todos os dados registrados em sistemas CDS deverão ser enviados a um sistema PEC, que se integrará com as demais bases de dados, seja no nível municipal, regional, estadual ou nacional. O sistema de software PEC, por sua vez, atende a cenários onde a tecnologia da informação conta com infraestrutura capaz de suportar esse tipo de sistema. O PEC oferece um conjunto de funcionalidades que garantem grande parte das demandas de atenção à saúde pelas equipes de AB e ainda os recursos de controle das ações administrativas da unidade, totalmente integradas às necessidades da RAS.

Observa-se que o sistema PEC centraliza e transmite os dados para o Sisab, portanto, sua instalação é obrigatória, mesmo que ele não seja utilizado como sistema de prontuário eletrônico. Os dados coletados na rotina dos serviços de Atenção Básica devem ser enviados para o Sisab independentemente do sistema de software utilizado (e-SUS AB ou outro). Sendo assim, as Unidades da Federação que não utilizarem o e-SUS AB serão orientadas a fazer a transmissão dos dados registrados em seus sistemas de forma compatível com a base de dados do Sisab. Sendo o Sisab uma importante fonte de informação em saúde para a gestão do SUS, sua integração com outros SIS deverá ocorrer por meio de pesquisa, ou seja, as áreas interessadas nos dados do Sisab poderão pesquisar informações de seu interesse, extraí-las e importá-las nos seus respectivos bancos de dados para o devido processamento.

Fonte: DAB/SAS/MS.

Na perspectiva de integração entre os sistemas de informação, gestores e profissionais de saúde devem reconhecer a informação como elemento estratégico para a gestão e principalmente para o cuidado, discutindo a importância do uso e da disseminação das informações para o planejamento, a execução e a avaliação das atividades inerentes ao setor Saúde e, especialmente, sobre as condições de vida da população.

Marco de Referência da Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica

Figura 10 – Fluxo de integração do Sisab com os demais sistemas do Ministério da Saúde

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5 Como apoiar a Vigilância Alimentar e Nutricional? Diante do exposto, fica evidente a importância de incluir a VAN na prática cotidiana dos serviços de Atenção Básica para que esta componha o cuidado integral à saúde e contribua com os processos de planejamento e gestão das ações e dos serviços da RAS. Para tanto, faz-se necessário promover condições para que a VAN aconteça e faça sentido para profissionais e gestores. Entre essas condições, podemos citar a garantia de infraestrutura adequada e a qualificação e motivação dos profissionais de saúde para exercer a atitude de vigilância em suas práticas cotidianas.

Dentre os aspectos da infraestrutura que se relacionam à prática da VAN, destacamos a necessidade de local apropriado para a realização da avaliação antropométrica e de marcadores do consumo alimentar na UBS (tal como a sala de procedimentos ou de pré-consulta ou os próprios consultórios de atendimento). Independentemente do local definido, este deve proporcionar atenção acolhedora e humana, garantindo a privacidade para profissionais de saúde e usuários. Esses aspectos também devem ser observados para a prática da VAN nos polos do Programa Academia da Saúde. Mais informações sobre estas e outras características estruturais a serem observadas podem ser consultadas no manual sobre estrutura física das UBS do Ministério da Saúde (BRASIL, 2008a). Destaca-se ainda a necessidade de equipamentos antropométricos adequados a cada realidade, ou seja, para a escolha dos equipamentos alocados em um local fixo (por exemplo, a UBS ou o polo do Programa Academia da Saúde), ou aqueles indicados para atividades externas (como a avaliação antropométrica nas escolas ou em outros espaços do território). Além das especificações técnicas, deverão ser consideradas as características de portabilidade que auxiliem o transporte e a necessidade de utilização de fonte de energia, como pilhas, baterias, entre outros. Outro aspecto importante refere-se à disponibilização de quantitativo suficiente de cadernetas de acompanhamento da saúde e de formulários de informação vigentes (Sisab, Sisvan e/ou outro instrumento utilizado pela equipe de AB para registro dos dados) de acordo com a população adstrita ao serviço. É importante que as equipes de AB participem ativamente do planejamento de todas as etapas que antecedem o Ciclo de Gestão e Produção do Cuidado propriamente dito, sendo fundamental que haja o diálogo entre profissionais e gestores de saúde, objetivando as melhores escolhas para organização da VAN na Atenção Básica, considerando os diferentes espaços para a oferta desse cuidado e a disponibilidade de todos os instrumentos identificados por estes como imprescindíveis para a ação. Para promover essas condições, é importante que os investimentos sejam realizados pelas três esferas de gestão do SUS. Algumas medidas de incentivo vêm sendo desenvolvidas pela gestão federal, mas as ações de VAN somente terão êxito

39 Marco de Referência da Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica

A Pnab (BRASIL, 2012b) trata sobre a infraestrutura e o funcionamento dos estabelecimentos de Atenção Básica, sendo importante que os gestores adotem as providências necessárias para adequar os serviços conforme essas recomendações.

com o trabalho articulado no nível estadual e, principalmente, no nível municipal. Nesse sentido, cabe aos gestores e profissionais de saúde identificar as melhores estratégias e as reais necessidades para a oferta do cuidado com qualidade. O Ministério da Saúde vem desenvolvendo estratégias com as secretarias estaduais e municipais de saúde para o aprimoramento da atenção à saúde no SUS. A exemplo disso tem-se o Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (Pmaq-AB), que apresenta como principal compromisso o desenvolvimento e o aperfeiçoamento de iniciativas capazes de enfrentar os desafios impostos pelas diferentes realidades dos territórios. Ações de VAN são referidas nos padrões de qualidade dos instrumentos de autoavaliação e de avaliação externa do Pmaq-AB e do Pmaq-Nasf.

40 MINISTÉRIO DA SAÚDE - SAS - Departamento de Atenção Básica

Além disso, o Ministério da Saúde instituiu, por meio da Portaria nº 2.975, de 14 de dezembro de 2011, o incentivo financeiro destinado a polos do Programa Academia da Saúde e UBS com equipes de AB, com adesão ao Pmaq-AB, para aquisição de equipamentos antropométricos. A medida parte da necessidade de ampliar e qualificar as ações de VAN, promovendo condições adequadas para o diagnóstico nutricional individual e coletivo. Em contraparte, é importante que estados e municípios possam realizar o levantamento do que é necessário para a qualificação da VAN em nível local, atentando tanto para os recursos materiais quanto para os relacionados com o processo de trabalho dos profissionais envolvidos. Quadro 4 – Materiais recomendados para avaliação antropométrica e de marcadores do consumo alimentar Crianças

Adolescentes

Adultos

Idosos

Gestantes

Balança de plataforma, antropômetro vertical e fita métrica.

Balança de plataforma, antropômetro vertical e fita métrica.

Equipamentos Balança pediátrica e de plataforma, antropômetro horizontal, vertical e fita métrica.

Balança de plataforma, antropômetro vertical e fita métrica.

Balança de plataforma, antropômetro vertical e fita métrica.

Materiais de apoio para coleta e análise dos dados Calculadora, computador, planilha ou outro instrumento para a identificação do índice antropométrico (ex.: disco ou régua) e cartaz sobre método antropométrico.

Materiais para registro dos dados Cartão Nacional de Saúde dos usuários, caderneta de acompanhamento da saúde segundo a fase do curso da vida (ex.: criança, adolescente, gestante, idoso), ficha de atendimento individual do sistema de informação correspondente, ficha de marcadores do consumo alimentar e prontuário eletrônico (UBS informatizadas). Fonte: DAB/SAS/MS.



O planejamento de atividades das equipes de AB deve incorporar momentos para discussão de casos e de aprimoramento de técnicas de antropometria e de avaliação do consumo alimentar. De modo geral, os procedimentos de aferição antropométrica são considerados como atividade de rotina na Atenção Básica podendo ser realizados por qualquer profissional com conhecimento da técnica. Recomenda-se que todos os profissionais de nível técnico e superior que atuem em ações de VAN sejam capacitados a fim de realizar antropometria. Os que já desenvolvem essa atividade em sua rotina, como nutricionistas, enfermeiros, técnicos de enfermagem, agentes comunitários de saúde, entre outros, devem ser convidados a participar de momentos de formação de modo que se sintam valorizados pelo importante papel que desempenham para o fortalecimento das ações que já executam.

Foto: DAB/SAS/MS.

Vale ressaltar que gestores e profissionais de saúde devem se organizar para garantir a educação permanente, reconhecendo que o exercício da VAN dependerá da contínua revisão de práticas e, portanto, não se esgota na realização de único momento de formação. A educação permanente caracteriza-se como um processo pedagógico que parte do cotidiano do trabalho, considerando elementos que façam sentido para os sujeitos envolvidos. É importante identificar nas equipes de AB quais profissionais possuem conhecimento técnico e experiência em antropometria, bem como os que estejam familiarizados com os instrumentos de avaliação de marcadores de consumo alimentar, para que eles contribuam para os processos de formação dos demais. Na ausência de sujeitos com essas habilidades, cabe aos gestores a busca daqueles capacitados (que atuem em outros serviços da RAS ou em instituições formadoras) a desenvolver os momentos de formação para as equipes de AB.

41 Marco de Referência da Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica

Figura 11 – Roda de conversa sobre a situação alimentar e nutricional da população do território

Recomenda-se que a atividade de formação em VAN dos profissionais englobe atividades teóricas e práticas e contemple, minimamente, os seguintes temas: I. A importância da Vigilância Alimentar e Nutricional no cuidado e na gestão em saúde. II. Método antropométrico. III. Avaliação dos marcadores de consumo alimentar. IV. Registro de dados em prontuários, formulários, cadernetas de acompanhamento de saúde e sistemas de informação. V. Avaliação do estado nutricional individual e coletivo.

42

A Pnan (BRASIL, 2012a) aponta como dispositivo para a qualificação dos trabalhadores a constituição de estratégias de articulação dos gestores com as instituições formadoras para o desenvolvimento de projetos de formação em serviço, campos de extensão e pesquisa na RAS.

MINISTÉRIO DA SAÚDE - SAS - Departamento de Atenção Básica

A integração ensino-serviço pode ser definida como o trabalho coletivo, pactuado e integrado de estudantes e professores dos cursos de formação em saúde com trabalhadores que compõem as equipes dos serviços, incluindo-se os gestores, visando à qualidade da atenção à saúde individual e coletiva, à qualidade da formação e ao desenvolvimento/satisfação dos trabalhadores (ALBUQUERQUE et al., 2008). Dessa forma, a integração ensino-serviço é uma relação que beneficia todos os envolvidos. Os serviços de saúde oferecem ambientes potentes para que os profissionais em formação possam exercitar os conhecimentos adquiridos na academia, além de vivenciar, de maneira prática e integrada, o funcionamento do SUS com todas as suas potencialidades e problemas, compatibilizando seus saberes com os dos trabalhadores. Para a gestão municipal, ficam as importantes contribuições trazidas por estudantes e professores/pesquisadores que escolheram esses serviços como campo de prática ou observação para suas análises, pois há espaço para problematizar sobre as forças e/ou fraquezas identificadas. Os problemas e as possíveis alternativas para a sua resolução ganham espaço para que sejam discutidos por diferentes atores, e as experiências bem-sucedidas ganham espaço para que sejam sistematizadas, possibilitando colaborar com outras realidades. A discussão sobre VAN deve ser introduzida e qualificada desde a formação acadêmica. É importante que os estudantes entendam qual será a implicação da VAN na sua prática e discutam, entre si, como aprimorá-la em prol do cuidado. Dessa forma, a partir do momento em que os estudantes forem inseridos nos serviços de saúde para os estágios, poderão identificar, com os profissionais, quais fragilidades precisam ser superadas e apoiá-los na construção das estratégias para isso. Os profissionais também poderão perceber quais aspectos precisam ser mais bem trabalhados na formação dos estudantes, adequando as atividades a serem desenvolvidas durante o período do estágio, de modo a suprir essas necessidades. Devido à complexidade do processo de trabalho na área da Saúde, é cada vez maior a valorização da adoção de práticas e políticas baseadas em evidências científicas para ofertar a ampliação das chances de sucesso de gestão, bem como a melhoria da eficiência do sistema de saúde. A avaliação dessas políticas diante de dada realidade e o desenvolvimento e a proposição de novas alternativas acontecem, em geral, a partir de estudos e pesquisas dirigidos a tais finalidades (BRASIL, 2008a).

A contribuição de pesquisas e análises sobre fatores direta ou indiretamente relacionados com as condições de saúde da população – como o comportamento alimentar em alguma região ou a prevalência e a magnitude de determinado agravo nutricional em nível local – tem proporcionado importantes avaliações sobre a implantação e efetividade de políticas ou práticas adotadas pelos municípios. Nesse sentido, é importante que gestores e profissionais do SUS incentivem e apoiem a realização de pesquisas relacionadas à VAN, entendendo-as como importantes contribuições para a análise e o aprimoramento das práticas nos serviços de saúde.

43 Marco de Referência da Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica

Referências ALBUQUERQUE, V. S. et al. A integração ensino-serviço no contexto dos processos de mudança na formação superior dos profissionais da saúde. Revista Brasileira de Educação Médica, Rio de Janeiro, v. 32, n. 3, set. 2008. Disponível em: . Acesso em: 20 dez. 2013. ARREAZA, A. L. V.; MORAES, J. C. Vigilância da saúde: fundamentos, interfaces e tendências. Revista Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 4, jul. 2010. Disponível em: . Acesso em: 22 nov. 2013.

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46 MINISTÉRIO DA SAÚDE - SAS - Departamento de Atenção Básica

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Bibliografia Complementar BAGNI, U. V.; BARROS, D. C. Capacitação em antropometria como base para o fortalecimento do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional no Brasil. Revista de Nutrição, Campinas, v. 25, n. 3, jun. 2012. Disponível em: . Acesso em: 4 maio 2013. BATISTA-FILHO, M.; LUCENA, M. A. F.; EVANGELISTA, M. L. M. A vigilância alimentar e nutricional no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 2, n. 3, set. 1986. Disponível em: . Acesso em: 20 jun. 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. Brasília, 2011.

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Marco de Referência da Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica

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52 MINISTÉRIO DA SAÚDE - SAS - Departamento de Atenção Básica

Anexo A – Colaboradores Técnicos do Ministério da Saúde, profissionais de Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde, docentes e pesquisadores de instituição de ensino Instituições*

Adriana Bouças Ribeiro Adriana de Fatima Bravim Adriane Leandro Alessandra Monestel Amanda Souza Moura Ana Lúcia Sousa Pinto Barbara Alencar Benedita Maria de Castro Cassandra Maria de Sena Muniz Cassia Soares Santos Sousa Célio Luiz Cunha Dâmaris Alves Silva Débora C. C. Santa Brígida Deltirene da Costa Cardoso Denise Cavalcante de Barros Edgar Tito de Oliveira Neto Elaine Bastos Quinteiro Montenegro Élida Amorim Valentim Ellen Albuquerque Rangel de Morais Erica Lais Moura Nunes Ester Mourão Correa Euzeli Araujo Silva Fernanda da Motta Afonso Francisca Vilma de Oliveira Giovana Soutinho Gisele Ane Bortolini Graciane Catarina Batista Magalhães Helen Altoé Duar Bastos Ines Rugani Ribeiro de Castro Joyce Mara Diniz Xavier De Lima Juliana Bertolin Gonçalves Juliana Cristina Diniz Guimarães Juliana Mara Flores Bicalho Juliana Rezende Melo da Silva Kathyanny Suzuki Costa Leila Agra Felix Brolini

SES/SP SES/ES SES/PR SMS Itajaí/SC CGSCAM/DAPES/SAS CGAN/DAB/SAS Opsan/UnB SES/PI SES/PI SMS São Gonçalo/RJ NTI/DAB/SAS SES/MA SES/PA SES/AC Fiocruz/RJ SMS João Pessoa/PB SES/MT CGAN/DAB/SAS SES/PB SMS Oeiras/PI SES/AM DAB/SAS/MS SES/RJ SES/CE Opsan/UnB CGAN/DAB/SAS SES/MT SES/DF Uerj SES/MG UFPR SES/MG SMS Divinópolis/MG ATSAJ/DAPES/SAS SES/AC SES/RR

53 Marco de Referência da Vigilância Alimentar e Nutricional na Atenção Básica

Colaboradores

54 MINISTÉRIO DA SAÚDE - SAS - Departamento de Atenção Básica

Luzia Cristina Gonçalves Gomes Maísa Beltrame Pedroso Mara Lucia dos Santos Costa Márcia Costa Pinheiro Nery Márcia Regina Vitolo Maria Alice Vieira Lantmann Maria Amalia de Alencar Lima Maria Aparecida de Almeida Cruz Maria Balbina Claudina Picanço Maria do Livramento da Costa Rego Maria Janaína Cavalcante Nunes Maria Natacha Bertolin Toral Maria Tereza Borges Araujo Frota Maria Teresa Gomes de Oliveira Ribas Michelli da Conceição Nascimento Mônica Rocha Gonçalves Natascha Ramos Nathalia França Falcão D. Bronzeado Nilton Willrich Rafaella da Costa Santin Rahilda Conceição Ferreira Brito Tuma Raíssa Barbieri Ballejo Canto Regina Márcia Miguel Barros Renata Bertazzy Levy Renata Guimarães Mendonça de Santana Renato Luiz Carpanedo Rijane Maria de Andrade Barros dos Santos Ronaldo Cruz Silva Rosangela Alves Pereira Silvana D’innocenzo Silvana Helena de Oliveira Crippa Sônia Isoyama Venancio Tania Maria de Carvalho Batista Tátila Lima de Oliveira Terezinha de Jesus Pinheiro Franco

SES/BA SES/RS CGAN/DAB/SAS Brazlândia/SES/DF UFCSPA SES/RS SES/AL SES/MS SES/AP SES/RR SES/GO UnB SES/MA PUCPR SES/RN DAB/SAS/MS Opsan/UnB SMS João Pessoa/PB SMS Curitiba/PR CGAN/DAB/SAS SES/PA DAB/SAS/MS SES/DF Nupens/USP CGAN/DAB/SAS SES/ES SES/PE SES/SE UFRJ SES/BA SES/SC Instituto de Saúde/SES/SP SMS Manaus/AM SMS Rio Verde/GO SES/TO

* Instituições que os colaboradores representavam no momento da elaboração da publicação.

ISBN 978-85-334-2250-6

9 788533 422506

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Realização: Ministério da Saúde

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Orientações para implementação nos municípios

Ministério da Saúde

O UNICEF foi criado pela ONU em 1946 como um fundo emergencial para socorrer as crianças das nações devastadas pela II Guerra Mundial. Hoje está presente em 191 países e territórios, ajudando na sobrevivência e no desenvolvimento de meninas e meninos. Presente no Brasil desde 1950, o UNICEF atua ao lado dos governos federal, estaduais e municipais, sociedade civil, setor privado, mídia e organizações internacionais, tendo como prioridade a defesa, promoção e proteção dos direitos de cada criança e adolescente a sobreviver e se desenvolver; aprender; ser protegido e se proteger do HIV/aids; crescer sem violência; e estar em primeiro lugar nas políticas públicas.

Representante do UNICEF no Brasil Marie-Pierre Poirier Equipe Técnica do UNICEF Coordenação

Cristina Albuquerque Colaboração

Ana Maria Azevedo, Arineide Guerra, Lúcio Gonçalves, Letícia Sobreira. Fundo das Nações Unidas para a Infância - UNICEF Escritório da Representante do UNICEF no Brasil SEPN 510, Bloco A, Ed. Ministério da Saúde Unidade II - 2º andar - Brasília, DF - 70750-521 Telefone: (61) 3035 1900 Fax: (61) 3349 0606 [email protected] www.unicef.org.br

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Ministério da Saúde - Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição (CGPAN) Procter and Gamble - P&G Brasil Ficha técnica

Coordenação – Karla Moreira Ilustração e diagramação – Nilberto Bahia Redação e revisão – Regina Trindade © 2010 UNICEF Todos os direitos reservados

SISTEMA DE VIGILÂNCIA ALIMENTAR E NUTRICIONAL Orientações para implementação nos municípios

A importância da vigilância alimentar e nutricional O Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) reconhece a relevância do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) e entende que ele deve ser incorporado às rotinas de atendimento da atenção básica à saúde, devido à importância das ações de vigilância alimentar e nutricional voltadas especialmente para o público infantil. O SISVAN é uma ferramenta capaz de produzir informações de grande importância para a qualidade de vida das crianças e famílias brasileiras, como disponibilidade de alimentos; aspectos qualitativos e quantitativos da dieta consumida; práticas de amamentação e perfil da dieta complementar pós-desmame; e identificação da prevalência da desnutrição energéticoproteica, entre outros fatores relacionados às enfermidades crônicas não transmissíveis. O acompanhamento do estado nutricional de cada criança é fundamental para detectar uma situação de risco, apontando para o desenvolvimento de ações que possibilitem a prevenção de seus efeitos e a garantia da reversão ao quadro de normalidade. Portanto, é com muita alegria que nós, do UNICEF, apresentamos esta publicação, em parceria com a Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição – CGPAN, do Ministério da Saúde, destacando a necessidade de orientar gestores e profissionais de saúde dos municípios quanto à implementação do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional. O UNICEF reconhece o potencial dessa iniciativa e acredita que as informações apresentadas ao longo desta publicação auxiliarão os gestores públicos na gestão das políticas de alimentação e nutrição e na garantia dos direitos de cada criança a sobreviver e se desenvolver plenamente.

Marie-Pierre Poirier Representante do UNICEF no Brasil

Índice

Selo UNICEF Município Aprovado..........................................................................

O que é e como funciona o SISVAN?.......................................................................

Por que o Selo UNICEF elegeu o SISVAN como um dos indicadores de gestão?..

Do que seu município precisa para implementar o SISVAN?...................................

Qual é a importância de inserir o SISVAN na atenção básica?................................

Como avaliar o SISVAN em seu município?.............................................................

O que fazer para implementar o SISVAN no seu município?...................................

Contatos importantes................................................................................................

Marcos legais............................................................................................................

Publicações e outros materiais importantes.............................................................

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Selo UNICEF Município Aprovado Assegurar às crianças e aos adolescentes um espaço de cidadania em municípios solidários e estruturados. Esse é o objetivo do Selo UNICEF Município Aprovado, um reconhecimento internacional que qualquer município do Semiárido e da Amazônia Legal pode alcançar. Para isso, basta atender aos indicadores do UNICEF, entre eles, a efetiva implantação do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN). Saiba mais e inclua o seu município nesse desafio! É muito importante participar!

O Selo UNICEF Município Aprovado é um reconhecimento internacional concedido a municípios brasileiros do Semiárido e da Amazônia Legal que alcançam importantes melhorias na qualidade de vida de crianças e adolescentes. O Selo nasceu e se desenvolveu inicialmente no Ceará, em 1999. Nesse Estado, foram realizadas três edições que testaram e comprovaram sua eficiência na mobilização pelos direitos das crianças e dos adolescentes. O modelo também foi testado e aprovado em uma edição na Paraíba, em 2002. Na primeira edição do Selo para o Semiárido, em 2005-2006, 1.179 municípios aceitaram o desafio de alcançar resultados concretos para as crianças e os adolescentes nas áreas de saúde, educação e proteção, e ainda de desenvolver e adotar, na gestão municipal, políticas públicas e programas sociais mais efetivos. Tudo isso com a participação das crianças, dos adolescentes e das comunidades. Em abril de 2007, a segunda edição do Selo no Semiárido foi lançada, convocando novamente os municípios para que participassem desse grande esforço que acelera as melhorias e impacta rapidamente e de forma positiva a vida de milhões de meninas e meninos brasileiros. Na edição 2007-2008 do Selo, foram 1.820 municípios que aderiram ao desafio de melhorar a qualidade de vida das comunidades. Após duas edições voltadas para os 11 Estados que integram a região do Semiárido brasileiro, o UNICEF expande a iniciativa para a Amazônia, fortalecendo a mobilização de governos e da sociedade brasileira para que o País conquiste suas metas prioritárias para reduzir as desigualdades regionais, relacionadas à proteção e à garantia dos direitos da infância e adolescência, e também alcance os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM). Na edição de 2009-2011, o Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) será um dos mais importantes indicadores do Selo UNICEF Município Aprovado (objetivo 1 - indicadores). Portanto, você que é o gestor, fique atento! 10

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Com a participação de todos, a comunidade sai sempre ganhando!

Todos os municípios das regiões escolhidas podem participar do Selo. Aqueles que conseguem os melhores indicadores recebem o Selo UNICEF Município Aprovado e um troféu. Os ganhadores mostram que têm um compromisso com a construção da cidadania, mas todos os que participam ganham com as melhorias alcançadas. Qualquer município, grande ou pequeno, pode conquistar o reconhecimento por seus esforços. E a conquista pode ser divulgada. As informações estão no site www.selounicef.org.br. Com o Selo UNICEF Município Aprovado, a busca por melhorias na vida das crianças e dos adolescentes no município ganha força, fazendo com que todo mundo participe: os prefeitos e suas equipes, gestores públicos, professores, ONGs, famílias, empresas de diversos portes e as próprias crianças e os adolescentes! Todos os envolvidos passam a se sentir mais responsáveis pela melhoria do seu município. Os municípios são avaliados por meio de indicadores relacionados aos objetivos de Impacto Social, Gestão de Políticas Públicas e Participação Social, envolvendo os Fóruns Comunitários e atividades temáticas. Participar faz toda a diferença! E o seu município pode participar. Entenda, a seguir, como a população será beneficiada e o que cada município tem a ganhar. Alimentação e nutrição são direitos humanos fundamentais.

O tema Direito à Alimentação é objeto de debates extensos e profundos com a participação do governo, de entidades internacionais, da sociedade civil, dos movimentos sociais. Os avanços na área de segurança alimentar e nutricional, no Brasil, nos últimos anos, são visíveis. A garantia do direito humano à alimentação adequada e saudável está expressa em vários tratados internacionais, ratificados pelo governo brasileiro por meio, inclusive, da aprovação da Emenda Constitucional 64/2010 que inclui a alimentação no art. 6º da Constituição Federal e que foi de fundamental importância para o País, pois, a alimentação, sendo um dever do Estado, vai traduzir-se em outras políticas públicas na área de segurança alimentar e nutricional. Constituição Federal de 1988, art. 6º – São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. (Redação da EC 64/10)

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Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) Desde a primeira edição do Selo para o Semiárido, em 2005, foram incorporados os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), que são o compromisso dos Estados Membros da Organização das Nações Unidas para a melhoria da qualidade de vida, saúde e educação em todo o mundo, em uma tentativa de reduzir as desigualdades entre as nações. Conheça quais são os ODM: 1. Erradicar a extrema pobreza e a fome. 2. Atingir o ensino básico universal. 3. Promover a igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres. 4. Reduzir a mortalidade infantil. 5. Melhorar a saúde materna. 6. Combater o HIV/aids, a malária e outras doenças. 7. Garantir a sustentabilidade ambiental. 8. Estabelecer uma Parceria Mundial para o Desenvolvimento.

Ao mobilizar gestores e população, a metodologia do Selo tem contribuído para que os municípios conquistem importantes melhorias na vida de crianças e adolescentes do Semiárido. Entre os resultados alcançados nos últimos anos, está a redução da mortalidade de crianças menores de 1 ano. De 2004 a 2006, esse indicador caiu 15,2% nos municípios que foram certificados pelo UNICEF. A média nacional de queda do indicador, nesse mesmo período, foi de 3,1%. Da mesma forma, o crescimento do acesso ao exame pré-natal no Semiárido foi muito acima da média nacional. O número de mulheres com sete ou mais consultas de pré-natal aumentou 30,2% nos municípios que receberam a certificação, enquanto o crescimento médio do País ficou em 7%.

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O que é e como funciona o SISVAN? O monitoramento da situação alimentar e nutricional é uma das diretrizes da Política Nacional de Alimentação e Nutrição – PNAN, instituída em 1999 no Brasil, e essa ação é centrada no Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN. O SISVAN corresponde a um sistema de informações que tem como objetivo principal promover conhecimento contínuo sobre as condições nutricionais da população e os fatores que as influenciam. As informações sobre o estado nutricional e da alimentação da população sustentam a tomada de decisões, a médio e longo prazo, que visem às melhorias necessárias para que as crianças cresçam adequadamente e adotem uma alimentação saudável desde cedo, contribuindo para a qualidade de vida de todo o município. Uma das bases principais do SISVAN corresponde ao sistema informatizado, o SISVAN Web, que é acessado via internet pela Atenção Básica à Saúde no nível municipal, para o registro dos dados de alimentação e nutrição. Os dados de peso, altura e indicadores do consumo alimentar em diferentes fases da vida são provenientes dos atendimentos realizados nos Estabelecimentos de Saúde ou pela Estratégia Saúde da Família e pelo Programa Agentes Comunitários de Saúde. O SISVAN apresenta ainda a possibilidade de acompanhamento da situação nutricional dos beneficiários do Bolsa Família. Semestralmente, são registradas as informações das condicionalidades do setor saúde no sistema de gestão do Programa Bolsa Família, incluindo o acompanhamento do crescimento das crianças e a realização do pré-natal entre as gestantes. Os dados antropométricos (peso e altura) dessas crianças e das mulheres em idade fértil são registrados no sistema de gestão e são exportados para o SISVAN Web, permitindo análises sobre o perfil nutricional desses grupos.

Saiba como acessar o SISVAN Web: Deverá ser acessado pelo coordenador municipal do SISVAN por meio do Acesso Restrito disponível na página eletrônica da Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição do Ministério da Saúde – CGPAN (www.saude.gov.br/nutricao), utilizando CPF e senha.

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Para os povos indígenas, o SISVAN foi instituído em 2006, por meio da Portaria Nº 984 da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA), gestora da Saúde Indígena no Subsistema do SUS naquele período. Essa estratégia tem como objetivo descrever e acompanhar as tendências nutricionais e alimentares e seus fatores determinantes, contribuindo com o pla-nejamento, execução e avaliação de políticas, programas e ações voltados para a promoção e adequação da situação alimentar e nutricional dos povos indígenas. São informações obtidas pelo SISVAN: • Estado nutricional por meio da antropometria (peso e altura) • Prática de aleitamento materno (objetivo 1 dos indicadores do Selo Unicef Município Aprovado) • Introdução da alimentação complementar • Indicadores de consumo alimentar em diferentes fases da vida Saiba mais sobre a antropometria: É o conjunto de técnicas utilizadas para medir o corpo humano ou suas partes. É aplicável em todas as fases da vida e permite a classificação de indivíduos e grupos segundo o seu estado nutricional. Considerando as vantagens como baixo custo, simplicidade de realização, facilidade de aplicação e padronização, amplitude dos aspectos analisados, além de não ser invasiva, é a técnica mais adequada e viável para ser adotada em serviços de saúde.

Existem outras ações da área de alimentação e nutrição que merecem atenção do gestor, por interferir diretamente no estado nutricional das crianças: • Suplementação preventiva de vitamina A entre crianças de 6 a 59 meses nas regiões endêmicas e • Suplementação preventiva de ferro para todas as crianças de 6 a 18 meses. Além disso, diversos inquéritos populacionais realizados periodicamente contribuem para as ações do SISVAN, trazendo dados relativos ao estado nutricional e ao consumo alimentar da população brasileira. Entre eles, destacam-se as Pesquisas de Orçamentos Familiares e as Chamadas Nutricionais. Também são estratégias adotadas para compor o SISVAN o acesso à produção científica, o financiamento de estudos e o cruzamento de dados provenientes de outros sistemas de saúde, que podem contribuir com dados do tema. 14

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Por que o Selo UNICEF elegeu o SISVAN como um dos indicadores de gestão? O Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN foi concebido no Brasil sobre três eixos: • para auxiliar na formulação de políticas públicas; • para planejar, acompanhar e avaliar programas sociais relacionados à alimentação e nutrição e • para avaliar a eficácia das ações governamentais. Dessa forma, o SISVAN cumpre o seu papel em auxiliar os gestores públicos na gestão de políticas de alimentação e nutrição.

Do que seu município precisa para implementar o SISVAN? Equipamentos e insumos Os equipamentos e insumos necessários para a implantação do SISVAN são: • Computador disponível, com acesso à inter- net, para o uso do SISVAN Web; • Equipamentos antropométricos em perfeitas condições de uso: * balança pediátrica e de plataforma; * estadiômetro horizontal (para crianças menores de 2 anos, medidas deitadas) e vertical (para crianças a partir dos 2 anos, medidas em pé); • Calculadora, planilha ou disco para a iden- tificação do Índice de Massa Corporal (IMC); • Gráficos ou tabelas de crescimento infantil; • Formulários de cadastro individual e mapas de acompanhamento do SISVAN para a criança; • Formulários de marcadores do consumo ali- mentar do SISVAN. Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN – Orientações para implementação nos municípios

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Seu município possui todos os itens necessários para a avaliação antropométrica e de consumo alimentar da população? Os equipamentos antropométricos estão funcionando adequadamente? Há computador disponível para registro dos dados do SISVAN? É de extrema importância que os equipamentos necessários estejam funcionando adequadamente ou, do contrário, os mesmos devem ser adquiridos para garantir a qualidade na coleta de dados e o devido registro das informações do SISVAN no sistema informatizado. A atenção para os cuidados com a manutenção dos equipamentos deve ser criteriosa para não prejudicar a coleta e qualidade dos dados. Recomenda-se que também estejam disponíveis equipamentos portáteis para o uso em busca ativa pelas Equipes de Saúde da Família ou pelos Agentes Comunitários de Saúde que estejam capacitados para a aferição de medidas antropométricas. Os equipamentos portáteis favorecem não só as avaliações no posto de saúde como nas residências, principalmente nos locais de difícil acesso.

Recursos Humanos De acordo com a Portaria 2246/GM de 2004, é de responsabilidade das Secretarias de Saúde, nos âmbitos estadual e municipal, a implantação e a supervisão das ações do SISVAN, sendo recomendada para essas atividades, preferencialmente, a coordenação do nutricionista. As ações podem ser executadas pelas equipes de Saúde da Família, nos domicílios ou nas unidades básicas de saúde. Seu município comporta a equipe necessária para coleta dos dados? Os recursos humanos indispensáveis para a coleta e registro das informações do SISVAN são: 1. Profissionais da área de Saúde das uni- dades básicas de saúde, das equipes de S aúde da Família ou dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família. 2. Digitador.

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Capacitações As capacitações sobre o uso do SISVAN Web, avaliação de medidas antropométricas e utilização dos marcadores de consumo alimentar são essenciais para que a equipe envolvida no processo desempenhe seu papel com a qualidade necessária. A recomendação é que a frequência da capacitação obedeça à demanda de atualização e ocorra de acordo com a rotatividade dos profissionais. Portanto, gestor, fique atento: sempre que houver mudança da equipe de profissionais que atuam no SISVAN municipal, será preciso fazer uma nova capacitação. É importante que seja contatada a Coordenação Estadual de Alimentação e Nutrição ou os Centros Colaboradores de Alimentação e Nutrição da sua região, que podem fornecer informações sobre o agendamento das capacitações para representantes municipais e regionais de saúde e apoiar as capacitações em seu município. A partir da geração dos relatórios, é importante interpretar os indicadores de nutrição, com especial atenção para aqueles que estão disponíveis para o público infantil.

São exemplos de importantes avaliações que devem ser investigadas a partir dos relatórios do SISVAN Web: • Quantas crianças tiveram acompanhamento do estado nutricional e do consumo alimentar no município? O que essa informação representa em relação ao total de crianças do município? • Qual o percentual de crianças com: - baixo peso e com baixa estatura para a idade - excesso de peso para a idade? • Quais são as principais tendências observadas ao longo do tempo: redução da desnutrição e aumento da obesidade, por exemplo? • Quantas crianças estão sob aleitamento materno no seu município? • Qual é a duração da prática exclusiva de aleitamento materno? • Como é a introdução da alimentação complementar entre as crianças? • Quais são as práticas alimentares de destaque associadas a uma alimentação saudável ou que representam risco à saúde da criança?

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O passo seguinte é a adoção de uma atitude de vigilância perante os dados. É necessário ter uma visão crítica da situação nutricional encontrada no município e traçar as devidas ações para o enfrentamento dos principais problemas que afetam o público infantil. Avalie quais são os programas e parcerias mais convenientes para contribuir para a melhoria do estado nutricional e do consumo alimentar das crianças em seu município.

Divulgação das informações Uma informação deve ter como desfecho sua divulgação, fechando um ciclo de comunicação. No SISVAN, o uso das informações resultantes da análise orienta as ações a ser desencadeadas. As equipes de saúde também podem ser responsáveis pela divulgação, devendo ter habilidade para traduzir os resultados obtidos e divulgá-los com clareza. Exemplos de divulgação das informações: informes, boletins, relatórios, folders, cartazes e outros. Você, que é o gestor, precisa contribuir para que as informações de saúde sejam multiplicadas e atinjam a comunidade e todos aqueles que participam da estratégia Saúde da Família. Os médicos, nutricionistas, dentistas, enfermeiros e Agentes Comunitários de Saúde precisam conhecer e valorizar a importância dos dados do SISVAN. Professores, educadores e diretores de escola também podem participar das ações. Convoque e reúna os seus funcionários.

Faça o seu município ser reconhecido e ajude a disseminar boas práticas! Além de promover a melhoria da qualidade de vida da população, a implantação do SISVAN nos municípios pode gerar uma experiência de sucesso e levar o nome do município a ser reconhecido nacionalmente, a partir da divulgação no Boletim Eletrônico do SISVAN. Esse material é organizado pela CGPAN desde 2005 e tem por objetivo fornecer informações sobre a implementação do SISVAN no Brasil e atualização científica entre os profissionais da atenção básica envolvidos.

Saiba mais: O Boletim SISVAN inclui experiências de sucesso nos municípios brasileiros, comentários de especialistas em alimentação e nutrição, divulgação de materiais educativos elaborados pelo Ministério da Saúde, entre outros pontos de destaque. A divulgação é realizada na página eletrônica da CGPAN (www.saude.gov.br/nutricao). Caso seu município tenha uma boa experiência com as ações relacionadas ao SISVAN, descreva a situação e envie para o e-mail: [email protected]

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Qual é a importância de inserir o SISVAN na atenção básica? A responsabilidade sobre a vigilância deve ser uma preocupação de todos os profissionais das equipes de Saúde da Família. Os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) devem atuar de forma intensa nesse processo – eles também são responsáveis pela ampliação da cobertura de acompanhamento do SISVAN no município e por salvar vidas. Na Política Nacional de Atenção Básica, instituída pela Portaria nº 648/GM, de 28 de março de 2006, o SISVAN é citado como um dos sistemas que têm que ser alimentados regularmente. Caso contrário, há a possibilidade de suspensão do repasse de recursos do Piso da Atenção Básica aos municípios. Fique atento! Além disso, leve em consideração o Pacto em Defesa da Vida e pela Saúde, que define como prioridade a redução da mortalidade infantil e materna. No Pacto, o SISVAN é a fonte de informação para o estabelecimento de um dos indicadores propostos. Saiba mais sobre o Pacto em Defesa da Vida e pela Saúde: www.saude.gov.br. Equipes de Saúde da Família e Agentes Comunitários de Saúde: Todos precisam participar! A Vigilância Nutricional é um dever de todos!

Ações práticas de Vigilância Alimentar e Nutricional As ações práticas de vigilância alimentar e nutricional têm como enfoque prioritário resgatar hábitos e práticas alimentares regionais/tradicionais que valorizem a produção e o consumo de alimentos locais de baixo custo e elevado valor nutritivo, bem como estimular padrões alimentares mais variados, desde os primeiros anos de vida até a idade adulta. A promoção de práticas alimentares saudáveis deve ter início com o incentivo ao aleitamento materno – exclusivo até o sexto mês e complementado até, pelo menos, o segundo ano de vida. Além disso, precisa estar inserida no contexto da adoção de modos de vida saudáveis, sendo, portanto, componente importante da promoção da saúde e da qualidade de vida. A partir dos dados coletados no SISVAN, percebe-se a precoce introdução de alimentos para crianças com até 6 meses de idade, como o consumo de papas salgadas, bebidas ou preparações adoçadas, incluindo nesse grupo os refrigerantes. Esses dados devem servir de alerta para as equipes orientarem as famílias com relação à introdução de alimentos. Nota-se também o crescente aumento do consumo de alimentos ricos em gordura e industrializados para as crianças entre 5 e 10 anos de idade, o que não é considerado uma prática ideal para esse grupo. Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN – Orientações para implementação nos municípios

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Imaginemos duas situações práticas que mostram a utilização adequada do SISVAN que vai além do diagnóstico e intervenção em situações distintas: 1. A partir das medidas de peso e altura de uma criança de 8 meses de idade, o SISVAN classifica seu estado nutricional e mostra que ela está com déficit de peso para idade (desnutrição energético-proteica). Os marcadores de consumo alimentar mostram que a criança alimenta-se somente de leite materno e em mamadeira. Com base nessas informações, o profissional de saúde já tem subsídios para definir a estratégia para reverter esse quadro de desnutrição e de risco de anemia, enfatizando a introdução da alimentação complementar mais variada e nutritiva e a manutenção do aleitamento materno até os 2 anos de idade. 2. A partir das medidas antropométricas do público infantil do município, tem sido observado um percentual crescente de crianças entre 5 e 10 anos de idade com sobrepeso, de acordo com a avaliação do Índice de Massa Corporal. Ao mesmo tempo, os indicadores de consumo alimentar mostram um consumo frequente de refrigerantes e alimentos ricos em açúcares e gorduras e insuficiente de frutas e verduras. Um percentual relativamente alto dessas crianças se alimenta enquanto assiste à televisão. A partir dessas informações, o profissional de saúde pode orientar os responsáveis pelas crianças com relação a uma alimentação saudável, diversificada e rica em nutrientes e à adoção de práticas adequadas para reduzir o risco de obesidade. Essas ações de promoção podem ser realizadas por meio da formação de grupos de pais, parcerias com escolas, distribuição de materiais educativos, etc.

Como avaliar o SISVAN em seu município? Como você já deve ter percebido, o pleno funcionamento do SISVAN ajudará muito no desenvolvimento de seu município. Não fique aí esperando, vamos checar se realmente está tudo dentro dos padrões e se as pessoas que participam do processo estão cientes da importância de seus papéis. Reflita sobre as perguntas a seguir. Elas vão ajudá-lo a entender se o seu município está preparado para a avaliação do Selo UNICEF Município Aprovado. • O seu município tem profissional responsável pelo SISVAN? 20

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• Todas as unidades básicas de saúde do seu município realizam a vigilância alimentar e nutricional com os devidos registros e acompanhamentos no SISVAN Web? • Com que frequência o seu município alimenta o SISVAN Web? • Quantas crianças são acompanhadas pelo SISVAN Web, de acordo com a periodicidade recomendada? • Qual é o percentual de crianças com baixo peso ou obesidade no seu município? • O município está utilizando as informações sobre o estado nutricional e o consumo alimentar das crianças para desenvolver alguma ação? Quais ações têm sido adotadas? • Há disponibilidade de equipamentos de antropometria suficientes (balanças e estadiômetros)? • O coordenador do SISVAN foi capacitado? • Os profissionais das Equipes de Saúde da Família e os ACS foram capacitados em SISVAN? • Houve ainda a capacitação para o digitador municipal?

Caro gestor, caso tenha conhecimento das respostas a essas questões e sua avaliação seja positiva, saiba que seu município está apto a pontuar para o Selo UNICEF. Caso tenha dúvidas sobre as perguntas acima, reúna-se com o Secretário Municipal de Saúde.

O que fazer para implementar o SISVAN no seu município? Estes são os passos necessários para a correta implantação do SISVAN. 1º passo: Definir o coordenador municipal para o SISVAN, sendo recomendado, preferencialmente, o nutricionista. 2º passo: Fazer o levantamento de quais e quantos são e onde estão os equipamentos referentes à medição antropométrica (balanças e antropômetros) do seu município. Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN – Orientações para implementação nos municípios

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3º passo: Fazer o levantamento de outros insumos necessários, como computador, formulários impressos, gráficos de crescimento, etc. 4º passo: Identificar a necessidade ou não de recursos humanos para a rotina do desenvolvimento das atividades de Vigilância Alimentar e Nutricional. 5º passo: Definir o fluxo para as ações do SISVAN, desde a recepção da criança na UBS Unidade Básica de Saúde (ou busca ativa) até o registro do acompanhamento no SISVAN Web pelo digitador. 6º passo: Acompanhar a evolução do número de crianças com acompanhamento do estado nutricional e do consumo alimentar registrados no SISVAN Web. 7º Passo: Avaliar periodicamente os indicadores de alimentação e nutrição a partir dos relatórios do SISVAN e interpretar os resultados encontrados no município. 8º passo: Identificar a necessidade da realização de capacitação ou atualização dos profissionais em SISVAN.

Bem, agora que você já sabe o que fazer, não perca tempo, faça o levantamento do que precisa, estabeleça parcerias, entre em contato com a Coordenação Estadual de Alimentação e Nutrição e perceberá que, com a atitude de vigilância, é possível mudar a realidade do seu município.

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Contatos importantes Coordenações Estaduais de Alimentação e Nutrição Para obter o contato em seu Estado, acesse: www.saude.gov.br/nutricao e clique em Parcerias.

Centros Colaboradores de Alimentação e Nutrição – Cecan Para obter o contato do Cecan de sua região, acesse: www.saude.gov.br/nutricao e clique em Parcerias. Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição – CGPAN Departamento de Atenção Básica/Secretaria de Atenção à Saúde/Ministério da Saúde SAF Sul Quadra 2 Lote 5/6 Bloco 2, Sala 8. Auditório. Ed. Premium Brasília/DF. CEP: 70070-600. Telefone: (61) 3306-8022 Fax: (61) 3306-8033. E-mails: [email protected] [email protected] Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN – Orientações para implementação nos municípios

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Marcos legais Diversas leis e portarias dão sustentação às ações de vigilância alimentar e nutricional.

Leis:

• Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1999 • Lei nº 11.346, de 15 de setembro de 2006

Portarias:

• Portaria nº 1.156, de 31 de agosto de 1990 • Portaria nº 080-P, de 16 de outubro de 1990 • Portaria nº 710, de 10 de junho de 1999 • Portaria nº 2.246, de 18 de outubro de 2004 • Portaria Interministerial nº 2.509, de 18 de novembro de 2004 • Portaria nº 2.608/GM, de 28 de dezembro de 2005 • Portaria nº 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006 • Portaria nº 648/GM, de 28 de março de 2006 • Portaria nº 687 MS/GM, de 30 de março de 2006 • Portaria Interministerial nº 1.010, de 8 de maio de 2006 • Portaria nº 1.097, de 22 de maio de 2006 • Portaria nº 984/Funasa, de 6 de julho de 2006 • Portaria nº 325/GM, de 21 de fevereiro de 2008

Decreto

• Decreto nº 6.286, de 5 de dezembro de 2007

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Publicações e outros materiais importantes Orientações básicas para coleta, processamento, análise de dados e informação em serviços de saúde. Protocolos do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional - SISVAN. Cartazes de orientação sobre a aferição de medidas antropométricas. Boletim Eletrônico do SISVAN. Álbum seriado do SISVAN. Guia metodológico do Selo UNICEF Município Aprovado Edição 2009-2012. O município e a criança de até 6 anos: direitos cumpridos, respeitados e protegidos Brasília, DF: UNICEF, 2005. Almanaque da Família Brasileira - UNICEF, 2010. Essas e outras publicações e materiais você encontra nos sites: www.unicef.org.br www.saude.gov.br/nutricao

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