Apostila Resumo de Neuroanatomia

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LIGA ACADÊMICA DE NEUROLOGIA SUL CAPIXABA LANSC Apostila Resumo de Neuroanatomia

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SUMÁRIO

Medula espinhal, dermátomos e miótomos ..................................................... 3 Tronco encefálico: bulbo, ponte e mesencéfalo ............................................. 8 Cerebelo ............................................................................................................ 19 Diencéfalo ......................................................................................................... 26 Núcleos da base ............................................................................................... 33 Hipotálamo e hipófise ...................................................................................... 48 Sistema ventricular e líquor ............................................................................ 54 Sulcos e giros cerebrais....................................................................................62 Circulação venosa cerebral ............................................................................. 75 Circulação arterial cerebral anterior ............................................................... 85 Circulação arterial cerebral posterior ............................................................. 93

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NEUROANATOMIA: MEDULA ESPINHAL, dermátomos e miótomos Localização: dentro do canal vertebral. No período embrionário, a medula espinhal ocupa totalmente o canal vertebral mas, a partir do seu desenvolvimento e crescimento, sobe e ocupa o limite até L2. Função: grande roteador que distribui sinal para o Sistema Nervoso Periférico e capta o sinal para enviar para o Sistema Nervoso Central (encéfalo) por meio de vias aferentes e eferentes. Limites da medula  Superior: bulbo ao nível do forame magno (no osso occipital), 1ª raiz espinhal ou decussação das pirâmides;  Inferior: termina ao nível de L2, cone medular e cauda equina. Algumas considerações  Para puncionar, é sugerido abaixo de L2, pois não tem risco de ocorrer lesão medular. Geralmente a punção é feita na altura de L4/L5;  A medula tem calibre não uniforme (2 dilatações): intumescência cervical e intumescência lombar. Essas, respectivamente, correspondem ao plexo braquial (inervação dos membros superiores-MMSS) e plexo lombossacral (inervação dos membros inferiores-MMII). As intumescências são áreas que fazem conexão com a medula;  A medula termina se afunilando em L1/L2, permitindo a formação de um cone (chamado cone medular);  A região entre L2 e S5 é denominada cauda equina, pois há somente nervos e raízes.

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Meninges Dura-máter (mais espessa). Aracnóide (intermediária). Pia-máter (íntimo contato com o tecido medular).

Espaços meníngeos Extradural ou epidural: acima da dura-máter. Subdural: entre a camada da dura-máter e aracnoide. Subaracnóide: abaixo da aracnóide. Aqui é onde se encontra o líquor.

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Ligamento denticulado A medula, diferentemente do cérebro que não está fixo, fica fixa pelos ligamentos denticulados. Esses ligamentos são prolongamentos da pia-máter que ancoram a medula dos dois lados. Eles ficam entre a raiz dorsal e raiz ventral da medula. São 21 pares. São muito importantes na implicação cirúrgica porque o nervo fica entre esses ligamentos. Sulcos e fissuras da medula A medula é dividida em substância branca e cinzenta. A substância cinzenta na medula é interna e forma um H medular, como mostra a figura ao lado. Externamente, encontra-se a substância branca. No centro da substância cinzenta, encontra-se o canal da medula. A substância cinzenta é dividida em: coluna/corno anterior, coluna/corno lateral e coluna/corno posterior. Já a substância branca é dividida em: funículo anterior, funículo lateral e funículo posterior. A região anterior da medula é motora e a região posterior é sensitiva.

6 Existe, anteriormente, a fissura mediana anterior e, posteriormente, o sulco mediano posterior. O sulco mediano posterior é uma referência para acessar internamente a medula e mantém uma margem segura de 5mm para cada lado, porque os principais tratos são mais laterais. O sulco lateral posterior é o local de formação da raiz dorsal (sensitiva) e o sulco lateral anterior é o local de formação da raiz ventral (motora). O sulco intermédio posterior, localizado no funículo posterior, só existe nas porções mais altas da medula, principalmente na cervical. Ele delimita/divide os fascículos grácil e cuneiforme. Esses dois fascículos têm função sensitiva e carreiam propriocepção consciente, sensibilidade vibratória, estereognosia e tato epicrítico.

Dermátomo É a área da pele inervada por uma única raiz dorsal, que é sensitiva. Fala-se da região. Os principais parâmetros são: - C2 (base da nuca); - C4/C5 (ombros); - C6 (polegar); - C7 (dedo indicador);

médio

e

7 - T4/T5 (mamilo); - T10 (umbigo); - L1 (região inguinal/raiz da coxa); - L4 (parte interna da coxa); - L5 (parte mais lateral da coxa); - S1 (parte posterior da coxa); - S4/S5 (órgãos genitais); - L4/L5 (hálux); - S1 (dedo mínimo do pé).

Miótomo Músculos inervados por uma única raiz ventral (motor). Fala-se de músculos. Os principais são: - C5 (deltoide); - C6 (bíceps); - C7 (tríceps); - C8/T1 (mão); - L4 (quadríceps); - L5 (extensor do hálux); - S1 (gastrocnêmio); - S3/S4 (esfíncter interno do ânus). Referências https://www.kenhub.com/pt MACHADO. A. B. M.; HAERTEL. L. M. Neuroanatomia Funcional: 3ª Edição. São Paulo: Editora Atheneu, 2014 https://www.slideshare.net/lauramontouro/neuroanatomia-fameca-medula-espinhal-2016 Netter, Frank H., Atlas de Anatomia Humana. 6ª edição – Rio de Janeiro: Elsevier 2014.

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NEUROANATOMIA: TRONCO ENCEFÁLICO (BULBO, PONTE E MESENCÉFALO) Tronco encefálico É dividido em: (1) (2) (3)

Bulbo; Ponte; Mesencéfalo.

O tronco encefálico interpõe-se entre a medula e o diencéfalo, situando-se ventralmente ao cerebelo. Dos 12 pares de existentes, 10 se localizam no tronco encefálico (III ao XII).

nervos

cranianos

Estudando cada divisão do tronco encefálico... Bulbo Limites:  Superior: sulco bulbo-pontino ou estrias medulares;  Inferior: forame magno, 1ª raiz nervosa ou decussação das pirâmides. Estruturas encontradas na:  Face anterior: fissura mediana anterior, pirâmides, decussação das pirâmides, oliva, nervos;  Face posterior: sulco mediano posterior, tubérculo grácil (mais medial) e cuneiforme (mais lateral), sulco intermédio, sulco dorso lateral, fossa romboide (parte inferior do IV ventrículo) e estria medular. Além disso, existem dois núcleos visíveis: na parte mais medial, tem o trígono do nervo hipoglosso e, lateralmente, tem o trígono do nervo vago. A partir da oliva, é possível a localização dos nervos cranianos. Os 4 pares de nervos cranianos que se encontram no bulbo são: glossofaríngeo (IX par), vago (X par), acessório (XI par) e hipoglosso (XII par). O nervo hipoglosso é pré-olivar, ou seja, é o único que emerge antes da oliva. Os nervos acessório, vago e glossofaríngo são retro-olivares, ou seja, estão localizados após a oliva.

9 Considerações:  A oliva tem uma relação direta com o cerebelo e estará envolvida na coordenação de movimentos/sintonia fina da parte motora, processamento sensorial e tarefas cognitivas;  A decussação das pirâmides é o local onde o trato corticoespinhal passa (ele é motor) e, além disso, é o local em que a maioria das fibras cruzam, continuando como trato corticoespinhal lateral. Portanto, se há uma lesão superior à decussação das pirâmides, o déficit será motor contralateral e se a lesão for abaixo da decussação das pirâmides, o déficit será motor ipsilateral;  O bulbo se liga ao cerebelo pelo pedúnculo cerebelar inferior.

Imagens visão anterior:

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Pirâmides

Nervo hipoglosso (XII)

Olivas

Nervo acessório (XI)

Nervo glossofaríngeo (IX)

Decussação das pirâmides

Nervo vago (X)

Fissura mediana anterior

11 Imagens visão posterior:

Estria medular

Trígono do nervo hipoglosso

Trígono do nervo vago

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Tubérculo grácil

Região da fossa romboide

Tubérculo cuneiforme

Sulco mediano posterior

Pedúnculo cerebelar inferior

Ponte Limites:  Superior: mesencéfalo;  Inferior: sulco bulbo-pontino, na face anterior, e estria medular, na face posterior. Estruturas encontradas na:  Face anterior: sulco basilar (passa a artéria basilar), braço da ponte (vira o pedúnculo cerebelar médio), sulco bulbo-pontino e nervos;  Face posterior: estria medular, colículo facial, área vestibular (aqui se encontra o núcleo do VIII par craniano) e eminência medial.

13 Os nervos cranianos presentes na ponte, são: trigêmeo (V par), abducente (VI par), facial (VII par) e vestibulococlear (VIII par). Considerações:  Do nervo facial, sai o ramo do facial chamado de intermédio;  A ponte se liga ao cerebelo pelo pedúnculo cerebelar médio;  Locus ceruleus: é um núcleo, principal fonte de inervação noradrenérgica, que tem papel fundamental no desencadeamento de respostas ao estresse e na manutenção da vigília. Imagens visão anterior:

Ponte

Nervo trigêmeo (V par)

Nervo abducente (VI par)

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Nervo facial (VII par)

Sulco bulbo-pontino Imagens visão posterior:

Nervo vestibulococlear (VIIIpar)

Sulco basilar

Braço da ponte

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Área vestibular

Pedúnculo cerebelar médio

Locus ceruleus

Estria medular

Eminência medial

Mesencéfalo Estruturas que encontramos na:  Face anterior: pedúnculos cerebrais, fossa interpeduncular (emerge o nervo oculomotor), corpos mamilares, trato óptico e nervo;  Face posterior: colículos superiores (envolvidos com a visão), colículos inferiores (envolvidos com a audição), glândula pineal e nervo. Considerações:  Existem apenas dois pares de nervos cranianos no mesencéfalo: oculomotor (III par) e troclear (IV);  O nervo troclear é o único nervo que sai da face posterior. Depois, ele emerge na face anterior;  O mesencéfalo se liga ao cerebelo pelo pedúnculo cerebelar superior. Além disso, existem os pedúnculos cerebrais.

16 Imagens visão anterior:

Nervo óptico

Pedúnculo cerebral

Quiasma óptico

Nervo oculomotor (III par)

Trato óptico

Corpos mamilares

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Nervo troclear (IV par)

Imagens visão posterior:

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Colículo superior

Nervo troclear (IV par)

Colículo inferior

Glândula pineal

Pedúnculo cerebelar superior

Pedúnculo cerebral

Referências https://www.kenhub.com/pt MACHADO. A. B. M.; HAERTEL. L. M. Neuroanatomia Funcional: 3ª Edição. São Paulo: Editora Atheneu, 2014 https://br.pinterest.com/pin/578220039636405739/(referência da imagem)

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NEUROANATOMIA: Cerebelo Generalidades O cerebelo é considerado um “pequeno cérebro”, visto que possui grande quantidade de neurônio em um volume relativamente pequeno. As folhas do cerebelo, as quais são divididas por sulcos e fissuras,auxiliam o aproveitamento de espaço. É um órgão importante para a manutenção da postura e do equilíbrio, para a coordenação dos movimentos e aprendizagem de habilidades motoras. Relações anatômicas O cerebelo encontra-se:  Dorsalmente ao bulbo e à ponte;  Contribui para a formação do IV ventrículo.  Inferiormente ao lobo occipital do cérebro;  Entre o cerebelo e o lobo occipital está a tenda do cerebelo (uma prega da dura-máter).  Repousando sobre a fossa cerebelar do osso occipital.

Limites anatômicos  Limite superior: tenda do cerebelo (também chamada de tentório);  Limite inferior: forame magno, fossa cerebelar do osso occipital.

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Forame magno Pedúnculos cerebelares São estruturas repletas de fibras que conectam o cerebelo aos componentes do tronco encefálico:  Pedúnculo cerebelar inferior: conecta o cerebelo ao bulbo/ medula.

Visão anterior

 Pedúnculo cerebelar médio: conecta o cerebelo à ponte.

Visão anterior

 Pedúnculo cerebelar superior: conecta o cerebelo ao mesencéfalo.

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Visão anterior

Aspectos anatômicos O cerebelo é composto pelo vérmis, parte ímpar e mediana, e pelos hemisférios cerebelares, os quais se localizam ao lado do vérmis. Visão posterior

Vérmis

Hemisfério cerebelar

Na superfície do cerebelo, observam-se vários sulcos transversais, os quais delimitam as folhas do cerebelo (lâminas finas). Alguns sulcos são mais profundos e, por isso, são denominados fissuras. Esses sulcos delimitam lóbulos cerebelares e são importantes para o aumento da área de superfície do cerebelo. Sobre sua organização interna, percebe-se que a substância cinzenta compõe o córtex do cerebelo, enquanto a substância branca é mais internalizada, formando o corpo medular, de onde saem as lâminas brancas do cerebelo. Em um corte sagital, pode-se analisar melhor essa disposição e, a partir dela, surgiu a denominação de “árvore da vida”. No interior do corpo medular, observam-se 4 pares de núcleos de substância cinzenta (do mais lateral para o mais medial):  Núcleo denteado;  Núcleo interpósito, que se subdivide em:  Núcleo emboliforme;  Núcleo globoso.

22  Núcleo fastigial.

Divisão anatômica do cerebelo Lobos e lóbulos:  Lobo flóculo-nodular: composto pelos lóbulos flóculo e nódulo.  Corpo do cerebelo, o qual se subdivide em:  Lobo anterior: dividido em vários outros lóbulos, com variações anatômicas e difícil distinção visual na prática;  Lobo posterior: dividido em vários outros lóbulos, com variações anatômicas e difícil distinção visual na prática.

Visão anterior

Nódulo

Flóculo

Lobo flóculo-nodular

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Visão posterior

Lobo anterior

Lobo posterior

Fissuras:  Fissura posterolateral: divide o cerebelo em lobo flóculo-nodular e corpo do cerebelo;  Fissura prima: divide o corpo do cerebelo em lobo anterior e lobo posterior.

24 Visão posterior

Fissura prima

Visão lateral

Divisão funcional do cerebelo Funcionalmente, o cerebelo pode ser dividido em:  Cerebelo vestibular (arquicerebelo):  Essa parte corresponde ao lobo flóculo-nodular e possui conexões com os núcleos vestibulares. Por isso, participa no equilíbrio e na movimentação dos olhos em sincronia com a movimentação da cabeça.  Cerebelo espinhal (paleocerebelo):  Corresponde ao lobo anterior e possui conexões com a medula espinhal. Participa na manutenção do tônus muscular.  Cerebelo cortical: (neocerebelo):  Corresponde ao lobo posterior do cerebelo e possui conexões com o córtex cerebral. Participa do planejamento e execução motora e regula os movimentos finos dos membros. Aferências e eferências do cerebelo:

25  Como aferências, o cerebelo possui: medula, sistema vestibular e córtex cerebral;  Como eferências, possui: núcleos cerebelares (fibras de purkinje), núcleos vestibulares e reticulares, núcleo rubro do mesencéfalo, núcleo olivar do bulbo, tálamo e hipotálamo. Considerações Hipertensão intracraniana:  Quando, por algum motivo, ocorre o aumento da pressão no segmento supratentorial, a porção infratentorial é pressionada inferiormente. Isso pode ocasionar uma herniação do cerebelo, sobretudo das tonsilas cerebelares. Logo, o tronco encefálico pode ser afetado anatômica e funcionalmente por essa herniação, causando repercussões drásticas ao paciente.

Tonsila

Lesões na linha mediana do cerebelo (vérmis):  Lesões nesse local podem ter como principais consequências ataxia axial e nistagmo. Lesões nos hemisférios cerebelares:  Nesse caso, os sintomas mais comuns são dismetria, disdiadococinesia, tremor de intenção, disartria e dissinergia. Observação: no caso do cerebelo, essas lesões possuem repercussões ipsilaterais no corpo. Referências MACHADO, Angelo; Neuroanatomia Funcional. 3ª edição. kenhub.com/PT Moore, Keith L.; Dalley, Arthur F.; Agur, Anne M.R., Anatomia orientada para a clínica. 7ª edição – Rio de Janeiro: Koogan, 2014. Netter, Frank H., Atlas de Anatomia Humana. 6ª edição – Rio de Janeiro: Elsevier 2014.

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Neuroanatomia: Diencéfalo Generalidades O diencéfalo, juntamente com o telencéfalo, compõe o cérebro (prosencéfalo), o qual ocupa cerca de 80% da cavidade craniana. O diencéfalo é envolvido quase completamente pelo telencéfalo, permanecendo em uma posição mediana. O diencéfalo compreende o tálamo, o hipotálamo, o epitálamo e o subtálamo e estes componentes possuem relação com o III ventrículo.

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Diencéfalo

Limites do diencéfalo      

Anterior: lâmina terminal; Posterior: comissura posterior; Medial: parede lateral o III ventrículo; Lateral: cápsula interna; Superior: corpo caloso; Inferior: mesencéfalo. Legenda: 1 ao 6 – hipotálamo (núcleos); 7 – corpo mamilar; 8 – corpo caloso; 10 – comissura anterior; 11 – fórnice; 12 – quiasma óptico; 15 – tálamo e aderência intertalâmica.

28 III ventrículo

O III ventrículo é uma cavidade mediana e ímpar na região do diencéfalo que se comunica com o IV ventrículo por meio do aqueduto cerebral e com os ventrículos laterais por meio dos forames interventriculares ou de Monro. Entre o aqueduto cerebral e o forame de Monro, há uma depressão na superfície denominada sulco hipotalâmico. A porção da parede lateral do III ventrículo acima desse sulco pertence ao tálamo, enquanto a parte inferior pertence ao hipotálamo. Sobre os limites do III ventrículo:  Teto: tela corioide (a qual se insere nas estrias medulares do tálamo), sendo a partir dela a origem do plexo coróide que adentra o lúmen do III ventrículo;  Assoalho: quiasma óptico, infundíbulo, túber cinéreo e corpos mamilares;  Parede posterior: epitálamo;  Parede anterior: lâmina terminal (fina lâmina de tecido nervoso que une os dois hemisférios e está entre o quiasma óptico e a comissura anterior). Observação: a lâmina terminal e a comissura anterior são estruturas derivadas do telencéfalo. Tálamo

Os tálamos são duas massas de substância cinza, com um formato ovóide, um de cada lado na região laterodorsal do diencéfalo, sendo o maior componente deste. Visão superior

Tálamo Glândula pineal

29 Na extremidade anterior, há uma eminência denominada tubérculo anterior do tálamo. Já na extremidade posterior, encontra-se o pulvinar do tálamo, o qual se projeta sobre os corpos geniculados:  Corpo geniculado medial: atua na via auditiva;  Corpo geniculado lateral: atua na via óptica.

Sobre as faces do tálamo:    

Face medial: forma a maior parte da parede lateral do III ventrículo; Face lateral: é separada do telencéfalo pela cápsula interna; Face inferior: é contínua com o hipotálamo e o subtálamo; Face superior: a porção lateral dessa face ajuda a formar o assoalho do ventrículo lateral.

O tálamo é considerado um portão para o cérebro. Ele recebe informação de vias sensitivas e as distribui para o córtex cerebral. Inclusive, muitas dessas informações tornam-se conscientes já a nível talâmico, com exceção do olfato. Corte frontal

Legenda: 1 – corpo caloso; 3 – cápsula interna; 10 – ventrículo lateral; 16 – infundíbulo; 17 – tálamo; 20 – III ventrículo e hipotálamo.

30 Corte transversal

Legenda: 6 – cápsula interna; 7 – tálamo; 13 – corpo caloso; 14 – ventrículo lateral; 17 – plexo coróide, III ventrículo; 21 – III ventrículo.

31 Hipotálamo É uma área pequena do diencéfalo e está situada abaixo do tálamo. Tem funções de extrema importância, incluindo o controle da atividade visceral, da temperatura corporal, das glândulas endócrinas, do sistema nervoso autônomo, do apetite, entre outras.

Plexo coróide do III ventrículo Tálamo Aderência intertalâmica

Glândula pineal

Sulco hipotalâmico Quiasma óptico Núcleos

Infundíbulo

hipotalâmicos Túber cinéreo Corpo mamilar

O hipotálamo compreende  Estruturas situadas na parede lateral do III ventrículo, abaixo do sulco hipotalâmico;  Estruturas situadas no assoalho do III ventrículo, visíveis na base do cérebro:  Corpos mamilares: são duas eminências arredondadas, de substância cinza, evidentes na porção anterior da fossa interpeduncular;  Quiasma óptico: local em que ocorre o cruzamento de parte das fibras dos nervos ópticos;  Túber cinéreo: nele, prende-se a hipófise por meio do infundíbulo;  Infundíbulo: formação nervosa em forma de funil que se prende ao túber cinéreo. Sua porção superior se dilata para formar a eminência mediana enquanto sua porção inferior continua para formar a neuro-hipófise.

32 Epitálamo O epitálamo limita posteriormente o terceiro ventrículo e possui como elemento mais evidente a glândula pineal ou epífise, uma glândula endócrina ímpar e mediana que repousa sobre o teto do mesencéfalo e que tem formato piriforme. A base do corpo pineal prende-se anteriormente a dois feixes de fibras transversais:  Comissura posterior: é considerada o limite entre o mesencéfalo e o diencéfalo. Está situada no ponto em que o aqueduto cerebral se conecta com o III ventrículo;  Comissura das habênulas: interpõe-se entre os trígonos da habênula, duas pequenas eminências triangulares situadas entre a glândula pineal e o tálamo.

Comissura Glândula pineal das habênulas Subtálamo O subtálamo compreende a zona de transição entre o diencéfalo e o tegmento do mesencéfalo e tem função motora. É melhor observado em cortes frontais do cérebro. Relações anatômicas:  Inferior ao tálamo;  Medial à cápsula interna;  Lateral ao hipotálamo. Referências MACHADO, Angelo; Neuroanatomia Funcional. 3ª edição. Johannes W. Rohen; Chihiro Yokochi; Elke Lutjen-Drecoll; Color Atlas of Anatomy: A Photografic Study of the Human Body. 7ª edição. www.kenhub.com/pt

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Neuroanatomia: Núcleos da Base Tradicionalmente, os núcleos da base são definidos como: massas de substância cinzenta situadas na base do telencéfalo. Estes núcleos são: claustrum, corpo amigdaloide (ou amígdala), núcleo caudado, putâmen e globo pálido. Podem ser incluídas, também, mais duas estruturas: o núcleo basal de Meynert e o núcleo accumbens. Atenção: há novos estudos que não incluem o corpo amigdaloide por ele fazer parte do sistema límbico.

34

O núcleo caudado, o putâmen e o globo pálido integram o chamado corpo estriado dorsal e os núcleos basal de Meynert e accumbens integram o corpo estriado ventral.

35 O claustrum, situado entre o putâmen e o córtex da ínsula, tem conexões recíprocas com praticamente todas as áreas corticais, mas sua função é ainda enigmática, existindo várias hipóteses sobre seu funcionamento. O corpo amigdaloide e o núcleo accumbens são importantes componentes do sistema límbico. Acreditou-se durante muito tempo que os núcleos da base, em especial os do corpo estriado dorsal, teriam somente funções motoras e pertenceriam ao chamado sistema extrapiramidal, ao qual se oporia o sistema piramidal representado pelo trato corticoespinhal. Entretanto, esta divisão não mais se justifica, principalmente pelo fato de que o corpo estriado dorsal, que era considerado o centro do sistema extrapiramidal, age modulando a ação do trato corticoespinhal. Embora os núcleos da base, em especial o corpo estriado dorsal, continuem a ser estruturas predominantemente motoras, eles também estão envolvidos com várias funções não motoras, relacionadas a processos cognitivos, emocionais e motivacionais. Legenda: 1 – corpo caloso; 2 – cabeça do núcleo caudado; 3 – cápsula interna; 4 – putâmen; 5 – globo pálido; 6 – comissura anterior; 8 – corpo amigdaloide; Corte frontal

13 – cápsula externa.

Corpo estriado O corpo estriado, também chamado corpo estriado dorsal, é constituído pelos núcleo caudado, putâmen e globo pálido. Pode-se dividir o corpo estriado dorsal em uma parte recente, neoestriado, ou simplesmente striatum, que compreende o putâmen e o núcleo caudado, e uma parte antiga, paleoestriado, ou pallidum, constituída pelo globo pálido. O corpo estriado ventral pertence ao sistema límbico e participa da regulação do comportamento emocional. O estriado ventral tem como principal componente

36 o núcleo accumbens, situado na união entre o putâmen e a cabeça do núcleo caudado. Núcleo caudado Possui formato em C, acompanhando o ventrículo lateral, estando lateral ao ventrículo lateral.

Núcleo caudado

Divisão: possui três porções, sendo elas: cabeça, corpo e cauda.

Cabeça do núcleo caudado

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Corpo do núcleo caudado

Cauda do núcleo caudado

Funções: controle da velocidade e da acurácia de movimentos voluntários, funções executivas (decisões, foco e atenção), aprendizagem associativa, aprendizagem motora e inibição de ação baseado em experiência negativa prévia. Núcleo accumbens É um núcleo de difícil visualização em peças. É uma pequena porção a frente da cabeça do caudado.

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Núcleo accumbens

É o centro do prazer, pois possui uma via junto à substância negra, estando relacionado com a questão dos vícios por liberar dopamina. Está envolvido com o sistema de recompensa, estando relacionado com a tomada de decisão. Interessante:na tomada de decisão, o cérebro só contabiliza dois tipos de estímulos, sendo eles, a dor e o prazer. Núcleo lentiforme É formado pelo núcleo putâmen e pelo núcleo globo pálido.

Núcleo lentiforme

39 Núcleo putâmen

Núcleo putâmen

Localização:está ligado à cabeça do núcleo caudado.  A lâmina medular externa o separa do globo pálido;  A casula externa separa o putâmen do claustrum;  É separado do tálamo pela cápsula interna. Funções: auxilia na regulação de movimentos e no armazenamento de informações para realizar um beck-up. Globo pálido

Globo pálido

Localização: medialmente ao putâmen e lateralmente a cápsula interna.

40 O globo pálido divide-se em uma parte medial (segmento interno) e outra lateral (segmento externo).

Segmento interno

Segmento externo

41 Corte frontal Legenda: 1 – corpo caloso; 2 – cabeça do núcleo caudado; 3 – cápsula interna; 4 – putâmen; 5 – globo pálido; 8 – corpo amigdaloide; 18 – claustrum.

Corte transversal Legenda: 2 – cabeça do núcleo caudado; 3 – putâmen; 4 – claustrum; 5 – globo pálido; 7 – tálamo.

42 Uma visão ampliada com legenda

Cortes frontais

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Legenda Aderência intertalâmica: formação do diencéfalo, tálamo. Contém os núcleos medianos do tálamo, que participam das vias do sistema límbico. Aqueduto (cerebral): une o III ventrículo ao IV ventrículo. Cápsula externa: faixa de substância branca situada entre núcleo lentiforme e claustrum, no telencéfalo.

44 Cápsula extrema: faixa de substância branca situada entre claustrum e córtex da insula (giro telencefálico), no telencéfalo. Cápsula interna: importante conjunto de fibras de projeção do telencéfalo, contém a maioria das fibras que entram ou saem do córtex cerebral. As fibras que se dirigem ao córtex vêm do tálamo, sendo denominadas radiações talâmicas. As fibras originadas no córtex formam os tratos descendentes (corticoespinal, corticopontino e corticonuclear, dentre outros). A cápsula interna separa o tálamo, medialmente, do núcleo lentiforme (putâmen + globo pálido), lateralmente. Acima do núcleo lentiforme, se continua como coroa radiada e, inferiormente, com a base do pedúnculo cerebral. Possui três partes: ramo anterior, ramo posterior e joelho. Centro branco medular do encéfalo: conjunto de fibras mielínicas de associação e projeção do telencéfalo. Claustrum: núcleo telencefálico cuja função parece estar relacionada à atenção visual, juntamente com o pulvinar do tálamo. Comissura anterior: comissura telencefálica, interconecta partes dos lobos temporais e algumas fibras olfatórias. Corpo amigdalóide / amígdala: complexo de núcleos localizado no lobo temporal, no teto do corno inferior do ventrículo lateral, participa de conexões do sistema límbico. Envolvido nos aspectos emocionais do olfato. Através da estria terminal, projeta-se para a área septal (telencéfalo) e hipotálamo. Corpo caloso: formação do telencéfalo; comissura que conecta os dois hemisférios cerebrais. Curva-se em arco e descrevem-se as seguintes partes, de posterior para anterior: esplênio, tronco, joelho e rostro. Corpo mamilar: formação do hipotálamo, contém os núcleos mamilares e faz parte de conexões do sistema límbico. Através do fascículo mamilo-talâmico projeta para o núcleo anterior do tálamo. Estria medular do tálamo: feixe de fibras provenientes da área septal para os núcleos habenulares. Local em que se prende o teto do terceiro ventrículo. Fibras transversas da ponte: fibras pontinas ou ponto-cerebelares que cruzam o plano mediano e penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar médio. Formação hipocampal: formação do sistema límbico no lobo temporal. Contém o giro denteado, hipocampo e subiculum. Seu principal feixe eferente é o fórnix, que se projeta para os corpos mamilares (diencéfalo) e área septal (telencéfalo). Fórnix: feixe eferente da formação hipocampal que se dirige para os corpos mamilares, área septal e núcleo anterior do tálamo. Seu nome deriva do latim, “arco”,

45 por se curvar através do sistema ventricular lateral. Descrevem-se as seguintes partes: perna, corpo e coluna. Giro cíngulo: giro telencefálico que participa de conexões do sistema límbico, dentre elas o circuito de Papez. Globo pálido: núcleo telencefálico, participa das conexões dos núcleos da base. Possui uma porção lateral ou externa, que estabelece conexões com o núcleo subtalâmico (via indireta), e uma porção medial ou interna, que projeta para núcleos talâmicos envolvidos com o controle motor (ventral anterior e ventral lateral). Giro parahipocampal: giro telencefálico que, junto com a formação hipocampal, participa de circuitos do sistema límbico envolvidos com memória. Ínsula: lobo do telencéfalo, corresponde à área cortical da gustação. Núcleo accumbens: núcleo telencefálico, participa dos circuitos dos núcleos da base envolvidos com o sistema límbico. Recebe aferências do hipocampo e núcleo amigdalóide e projeta para partes ventrais do globo pálido interno e substância negra, parte reticulada. Núcleo caudado: núcleo telencefálico, participa dos circuitos dos núcleos da base envolvidos com o controle motor dos movimentos do globo ocular (corpo do caudado) e com funções cognitivas (cabeça do caudado). Núcleo centromediano: núcleo do grupo medial do tálamo, situado na lâmina medular interna. Recebe aferências do globo pálido e envia fibras para o corpo estriado. Relacionado ao papel ativador da formação reticular sobre o córtex cerebral. Núcleos do grupo anterior do tálamo: o núcleo anterior do tálamo participa de conexões do sistema límbico, com aferências dos corpos mamilares (fascículo mamilo-talâmico) e formação hipocampal e eferência para o giro cíngulo. Núcleo reticular: núcleo do tálamo que recebe aferências do tálamo e córtex cerebral. Suas eferências são para o tálamo. Núcleo subtalâmico: núcleo da base do telencéfalo, participa das conexões motoras dos núcleos da base (via indireta), com conexões com o globo pálido. Lesões do núcleo subtalâmico levam ao hemibalismo. Núcleos pontinos: núcleos dispersos na base da ponte. Seus axônios constituem as fibras transversas da ponte (fibras pontinas ou ponto-cerebelares), que cruzam o plano mediano e penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar médio. Os núcleos pontinos participam da via córtico-ponto-cerebelar.

46 Pedúnculo cerebral (base): a base e o tegmento do mesencéfalo formam o pedúnculo cerebral. A base do pedúnculo é a continuação inferior da cápsula interna e contém as vias descendentes. Putâmen: núcleo telencefálico, participa dos circuitos dos núcleos da base envolvidos com o controle motor. Recebe aferências do córtex motor primário e somestésico e, através dos núcleos ventral anterior e ventral lateral do tálamo, atua no córtex prémotor, motor primário e área motora suplementar. Quiasma óptico: formação da via óptica. Cruzamento das fibras da metade nasal da retina. Septo pelúcido: lâminas pares de tecido nervoso que delimitam a cavidade do septo pelúcido. Forma a parede medial do corno anterior e corpo do ventrículo lateral. Substância innominata: substância cinzenta e branca que separa os núcleos da base da superfíce ventral do telencéfalo. Contém vários núcleos, incluindo o núcleo basal (de Meynert), com grupos de grandes neurônios colinérgicos que projetam para a maior parte do córtex telencefálico. A degeneração destes neurônios está associada ao mal de Alzheimer. Substância negra: a parte reticular (ventral) recebe aferências do striatum (caudado e putamen) e projeta para o tálamo, colículo superior e formação reticular. A parte compacta (dorsal) contém neurônios dopaminérgicos cujos axônios fazem sinapse no striatum. Degeneração dos neurônios dopaminérgicos leva ao mal de Parkinson. Tálamo: formação do diencéfalo, contém núcleos divididos em grupos (anterior, medial, posterior, lateral, mediano), relacionados a funções motoras, sensitivas e límbicas. Trato óptico: formação da via óptica. Conjunto de fibras cruzadas e não cruzadas da retina que se dirigem ao tálamo, para o corpo geniculado lateral. Trato piramidal (corticoespinal): feixe de fibras motoras que se originam, em sua maioria, nas áreas motoras do córtex cerebral (área 4 de Brodmann), no giro précentral. Ventrículo lateral: cavidade do telencéfalo. Descrevem-se as seguintes partes: cornos anterior, posterior e inferior.

47 Referências Neuroanatomia funcional, Ângelo Machado, 3º Ed. Johannes W. Rohen; Chihiro Yokochi; Elke Lutjen-Drecoll; Color Atlas of Anatomy: A Photografic Study of the Human Body. 7ª edição. https://www2.ib.unicamp.br/atlas/neuroanatdientelcoronais-1.html https://www.kenhub.com

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NEUROANATOMIA: HIPOTÁLAMO e hipófise Introdução O hipotálamo é uma minúscula estrutura diencefálica, localizado ventral e anteriormente ao tálamo. O III ventrículo separa as duas metades do hipotálamo. Está abaixo do sulco hipotalâmico. Lateralmente é limitado pelo subtálamo, anteriormente pela lâmina terminal e posteriormente pelo mesencéfalo. Funções  Coordena toda a produção de hormônios;  Controle hidroeletrolítico;  Controle de comportamento;  Funções involuntárias ou subconsciente.

Relações anatômicas Superior:  Tálamo (sulco hipotalâmico);  Plexo coróide;  Fórnix;  Corpo caloso. Inferior:  Quiasma óptico;  Haste e hipófise;  Corpo mamilar. Anterior:  Lâmina terminalis;  Giro paraterminal.

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Posterior:  Mesencéfalo. Corpo caloso

Tálamo

Plexo coróide

Fórnix Lâmina terminalis Hipotálamo o Quiasma óptico Hipófise

Haste hipofisária

Corpo mamilar

Divisões do hipotálamo O fórnix permite dividir o hipotálamo em uma área medial (rica em substância cinzenta e é o local onde estão localizados os principais núcleos do hipotálamo) e uma área lateral (fibras que conectam sistema límbico-hipotálamo-mesencéfalo). Área medial Situada entre o fórnix e as paredes do III ventrículo, é rica em substância cinzenta e nela se localizam os principais núcleos do hipotálamo. O hipotálamo ainda pode ser dividido em quatro regiões: pré-óptica, supraóptica, tuberal e mamilar.

50 Em cada região estão localizados os núcleos do hipotálamo relacionados na tabela a seguir.

Subdivisões:  Região pré-óptica:  Núcleo pré-óptico medial: gonadotropinas, reprodução e excitação sexual;  Núcleo pré-óptico lateral e ventrolateral: sono-vigília (também tem função relacionada à sexualidade porém está mais implicada aos distúrbios do sono).  Região supra-óptica  Núcleo supraquiasmático: é o principal regulador do ciclo circadiano;  Núcleo supraóptico e paraventricular: liberação de ADH (Hormônio antidiurético ou vasopressina) e ocitocina, respectivamente. O ADH atua nos túbulos renais e aumenta a reabsorção de água (obs: o álcool diminui a secreção de ADH). A ocitocina é importante nas contrações uterinas, excreção do leite e, além disso, é o hormônio do amor.  Região tuberal:  Núcleo dorsomedial;  Núcleo ventromedial: centro da saciedade (quando lesado gera alimentação exagerada, chamada de hiperfagia);  Núcleo arqueado: controle do apetite.  Região mamilar  Núcleos mamilares: faz parte do Circuito de Papez (memória);

51  Núcleo tuberomamilar;  Núcleo posterior: estimula ações do Sistema Nervoso Simpático.

Área lateral Situada lateralmente ao fórnix, contém menos corpos de neurônios e nela há predominância de fibras de direção longitudinal. Percorrida pelo feixe prosencefálico medial, complexo sistema de fibras que estabelecem conexões nos dois sentidos, entre a área septal, pertence ao sistema límbico, e a formação reticular do mesencéfalo. Alteração: desordens crônicas do sono e narcolepsia (distúrbios graves do sono).

Hipófise A hipófise é dividida em: neuro-hipófise (lobo posterior) e adeno-hipófise (lobo anterior). A glândula hipófise está conectada à superfície anterior do hipotálamo pela haste do infundíbulo.

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Neuro-hipófise Recebe e armazena os hormônios ADH e ocitocina dos núcleos supra-óptico e paraventricular, respectivamente. O transporte ocorre através do trato hipotálamo-hipofisário, pelo transporte axoplasmático.

Adeno-hipófise Armazena todos os fatores tróficos produzidos pelo hipotálamo, agindo na produção de hormônios que vão atuar nas glândulas-alvo. Exemplo: hipotálamo libera TRHchega na adeno-hipófiseestimula a produção de TSHcorrente sanguíneaatua na tireóide estimulando a produção de T3 e T4.

53 Algumas correlações clínicas  Adenoma-hipofisário: massa tumoral na região da hipófise. Ocorre um descontrole da parte endócrina, causando um aumento exagerado da liberação de hormônios;  Acromegalia: distúrbio que ocorre em decorrência do aumento exagerado da liberação de GH no período pós-puberdade. Dentre as alterações, percebe-se aumento das extremidades, como das mãos, das orelhas e do nariz;  Síndrome de Cushing: aumento do cortisol (ganho de peso, fáscies de lua cheia, etc);  Doença de Graves: é uma doença auto-imune, que gera uma anomalia no funcionamento da glândula tireóide.

Referências https://www.kenhub.com/pt MACHADO. A. B. M.; HAERTEL. L. M. Neuroanatomia Funcional: 3ª Edição. São Paulo: Editora Atheneu, 2014 https://www.endocrino.org.br/doenca-degraves/#:~:text=Doen%C3%A7a%20de%20Graves%20%C3%A9%20uma,al%C3%A9m%20das%20 manifesta%C3%A7%C3%B5es%20mais%20comuns

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NEUROANATOMIA: Sistema ventricular e líquor SISTEMA VENTRICULAR Generalidades O sistema ventricular é uma rede de cavidades por onde percorre o líquido cefalorraquidiano. O Sistema Ventricular é composto por:    

Ventrículos laterais; III ventrículo; Aqueduto do mesencéfalo; IV ventrículo.

Cada ventrículo lateral (direito e esquerdo) possui um forame interventricular (forame de Monro), que interliga os ventrículos laterais ao terceiro ventrículo. O aqueduto cerebral (de Sylvius) conecta o terceiro ventrículo ao quarto ventrículo. Os Foramesde Luschka são duas aberturas laterais entre o quarto ventrículo e a cisterna magna.

55 O Forame de Magendie é uma abertura na linha mediana entre o quarto ventrículo e o canal central da medula espinhal. Ventrículos laterais O ventrículo lateral é uma estrutura irregular em formato de “C” e é considerado o maior dentre os ventrículos.

É subdividido em varias porções:     

Porção anterior – corno anterior/corno frontal; Porção central – corpo do ventrículo; Trígono colateral – átrio ventricular; Porção posterior – corno posterior/corno occipital; Corno inferior – corno temporal.

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O teto do corno anterior, da porção central e a parte do trígono colateral do ventrículo lateral é o corpo caloso. Na visão lateral do cérebro, o ventrículo lateral, na porção central e do corno frontal, é encontrado ao nível do sulco frontal inferior. O trígono do ventrículo, por sua vez, é encontrado ao nível do giro supra marginal, através da visão lateral do cérebro. O corno temporal encontra-se ao nível do giro temporal médio.

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Imagem realista do cérebro em toda sua extensão:

58 Imagem ressonância:

III ventrículo É uma estreita fenda ímpar e mediana, que se comunica com o IV ventrículo pelo aqueduto cerebral, e com os ventrículos laterais pelos respectivos forames interventriculares.

Aqueduto Cerebral Essa porção é desprovida de plexo coróide.

59 Comunica o III ventrículo ao IV ventrículo. Sobre essa estrutura:  Mede cerca de 1.5 – 2.0 cm de comprimento;  Mede cerca de 1.0 – 2.0 mm de diâmetro. Obs: O tamanho do aqueduto é importante para verificarmos se há patologias, como estenose de aqueduto.

IV Ventrículo Formato de “diamante”, chamado de fossa romboide. Ele distribui o líquor tanto para o espaço subaracnóideo quanto para o canal central da medula.

LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO O líquor é um ultrafiltrado do plasma. É produzido pelo plexo coróide e pelas células ependimárias. Obs: o corno frontal do ventrículo lateral não tem plexo coróide. Em condições normais:  Produzimos 15 – 20 ml/hora de líquor;  Em todo sistema temos em média 140 – 150 ml de líquor (no sistema ventricular possui apenas cerca de 30 – 40 ml);  Em média produzimos 500 ml de líquor ao dia (renovamos cerca de 3 vezes ao dia).

60 Já a absorção do líquor é feita pelas granulações aracnóideas que se localizam adjacentes aos seios, mas o epitélio dos vasos também possui relação com a absorção.

Mantemos, então, o equilíbrio na quantidade do líquor pelo balanço entre produção e absorção. O distúrbio mais comum envolvendo o sistema ventricular é a hidrocefalia, podendo ser por aumento da produção de líquor, diminuição da absorção do líquor ou obstruções no trajeto do líquor. Na meningite, por exemplo, há espessamento do líquido cefalorraquidiano, o que impede a absorção pelas granulações aracnóideas e, consequentemente, há um aumento de líquor, podendo levar, em alguns casos, à hidrocefalia. Trajeto do líquor O líquido cefalorraquidiano (LCR) flui do plexo coróide, através do corpo e da cauda do ventrículo lateral e, no III ventrículo, através do forame interventricular. O LCR flui para o IV ventrículo via aqueduto, saindo pelas aberturas medial e lateral. Da abertura lateral, ele sai para a cisterna pontina na superfície ventral do tronco cerebral. Já na abertura medial, entra na cisterna cerebelo-medula. O primeiro caminho flui ao redor do cerebelo, drenando para a cisterna superior, posteriormente fluindo para a cisterna interpeduncular. O segundo caminho flui pelo espaço sub-dural ao redor da medula para a cisterna lombar (local de punção).

61 O líquor então, volta para a medula e une os fluxos do IV ventrículo e da cisterna superior. Das cisternas ventrais, ele flui através das superfícies corticais no espaço subaracnóide, drenando para dentro do seio sagital superior, por meio das granulações. Por fim, flui para superfície posterior (confluência dos seios) onde se junta ao sangue venoso que vai em direção das regiões subcorticais através do seio reto.

Referências https://www.kenhub.com/pt MACHADO. A. B. M.; HAERTEL. L. M. Neuroanatomia Funcional: 3ª Edição. São Paulo: Editora Atheneu, 2014 http://anatpat.unicamp.br/bineurmnlcoronal2.html (referência de imagem)

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NEUROANATOMIA: Sulcos e giros cerebrais Introdução O cérebro possui marcos que nos ajudam a entender e a nos guiar. Louis Pierret Gratiolet foi o primeiro autor a analisar um padrão de organização no cérebro. Os dois hemisférios cerebrais possuem uma fissura que o divide em dois, chamada fissura interhemisférica. Esses hemisférios são conectados pelo corpo caloso, estabelecendo uma grande via de troca de informação. Cada hemisfério possui três polos: frontal, occipital e temporal, e três faces: dorsolateral/convexa, medial/plana e inferior/base do cérebro. Os sulcos são depressões na superfície do cérebro que delimitam os giros cerebrais. Os sulcos permitem considerável aumento da superfície do tecido encefálico sem quehaja acréscimo relevante do volume cerebral. O estudo da anatomia dos sulcos e giros cerebrais será dividido em duas visões: (1) Superfície lateral do cérebro; (2) Superfície medial do cérebro.

SUPERFÍCIE LATERAL DO CÉREBRO Principais estruturas a serem visualizadas: Sulco central: divide o cérebro em lobo frontal e parietal. É sempre contínuo, vertical e não alcança a fissura sylviana. Sulco pré-central: está à frente do sulco central e é descontínuo. Sulco pós-central: está atrás do sulco central e é descontínuo. Fissura sylviana ou sulco lateral: inicia-se na base do cérebro, como uma fenda profunda que, separando o lobo frontal do lobo temporal, dirige-se para a face dorsolateral do cérebro e termina se dividindo em três ramos. Os três ramos são: ascendente, anterior e posterior.  Ramo ascendente e anterior são curtos e penetram no lobo frontal;

63  Ramo posterior é mais longo, dirige-se para trás e para cima, terminando no lobo parietal. Separa o lobo temporal, situado abaixo, dos lobos frontal e parietal, situados acima. Sulco parieto-occipital: limite anterior do lobo occipital. Pode ser traçada uma linha imaginária que une a terminação do sulco parieto-occipital, na borda superior do hemisfério, com a incisura pré-occipital, localizada na borda inferolateral. Essa linha divide a superfície lateral dos principais lobos: frontal, parietal, temporal e occipital. Além desses, existe o lobo da ínsula, situado profundamente no sulco lateral, que não possui relação imediata com os ossos do crânio.

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Lobo frontal Possui como limite posterior o sulco central. Principais sulcos:  Sulco pré-central: delimita o giro pré-central, que é a área motora primária;  Sulco frontal superior: inicia-se, geralmente, na porção superior do sulco précentral e tem direção, aproximadamente, perpendicular à ele;  Sulco frontal inferior: partindo da porção inferior do sulco pré-central, dirige-se para frente e para baixo. Os sulcos frontal superior e inferior dividem o lobo frontal em três giros: frontal superior, médio e inferior. Acima do sulco frontal superior, continuando na face medial do cérebro, localiza-se o giro frontal superior. Entre os sulcos frontal superior e frontal inferior está o giro frontal médio. Abaixo do sulco frontal inferior está o giro frontal inferior. Giro frontal inferior: local da área da expressão da linguagem, denominada área de Broca. Os ramos ascendente e anterior subdivide o giro frontal inferior em três porções: parte orbital, triangular e opercular. A parte ligada à expressão da linguagem é, principalmente, a área opercular.

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Área de Broca e suas porções

Lobo temporal Possui dois sulcos principais:  Sulco temporal superior: inicia-se próximo ao polo temporal e se dirige para trás, paralelamente ao ramo posterior do sulco lateral, terminando no lobo parietal;  Sulco temporal inferior: paralelo ao sulco temporal superior, é geralmente formado por duas ou mais partes descontínuas. Os dois sulcos subdividem o lobo temporal em três giros: temporal superior, temporal médio e temporal inferior. Entre os sulcos lateral e temporal superior está o giro temporal superior. Entre os sulcos temporal superior e o temporal inferior, situa-se o giro temporal médio. Abaixo do sulco temporal inferior localiza-se o giro temporal inferior, que se limita com o sulco occípito-temporal, geralmente situado na face inferior do hemisfério cerebral.

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Lobo parietal O limite anterior é o sulco central e o posterior é o sulco parieto-occipital. Possui dois sulcos principais:  Sulco pós-central: quase paralelo ao sulco central e delimita o giro pós-central (área relacionada à sensibilidade);  Sulco intraparietal: muito variável e, geralmente, perpendicular ao sulco póscentral, com o qual pode estar unido. Estende-se posteriormente e termina no lobo occipital. Divide o lobo parietal em outros dois lobos: lobo parietal superior e inferior. Entre os sulcos central e pós-central encontra-se o giro pós-central, onde se localiza uma das mais importantes áreas sensitivas do córtex, a área somestésica. No lobo parietal inferior, descrevem-se dois giros:  Giro supramarginal: localizado seguindo a linha da fissura Sylviana, a frente dela e posteriormente ao sulco pós-central;  Giro angular: curvado em torno da porção terminal e ascendente do sulco temporal superior.

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Lobo occipital Tem como demarcação o sulco parieto-occipital e cria-se uma linha imaginária desse sulco até a incisura pré-occipital para dividir o lobo occipital dos demais. Ocupa uma porção relativamente pequena da face dorsolateral do cérebro, onde apresenta pequenos sulcos e giros inconstantes e irregulares. Ínsula Afastando-se os lábios do sulco lateral, evidencia-se uma ampla fossa no fundo da qual está situada a ínsula, lobo cerebral que, durante o desenvolvimento, cresce menos que os demais.

68 A ínsula tem forma cônica e apresenta alguns sulcos e giros. São descritos os seguintes: sulco circular da ínsula, sulco central da ínsula, giros curtos (anteriores) e giro longo da ínsula (posteriores).

SUPERFÍCIE MEDIAL DO CÉREBRO Para visualização da superfície medial, é necessário que o cérebro seja seccionado no plano sagital mediano, o que expõe o diencéfalo e algumas formações telencefálicas inter-hemisféricas, como o corpo caloso, fórnix e septo pelúcido.

69 Corpo caloso: é um grande feixe de substância branca que conecta os dois hemisférios e possui formato de “c”.  Acima do corpo caloso, situa-se o sulco do corpo caloso;  Acima do sulco do corpo caloso, mantendo a mesma conformação em forma de “c”, encontra-se o sulco do giro cíngulo ou sulco do cíngulo;  O sulco do giro cíngulo termina enviando uma projeção superior, chamada de ramo marginal;  Entre os dois sulcos (corpo caloso e cíngulo) se localiza o giro do cíngulo. Obs: sulco paracentral (parte do giro frontal superior e médio).

Lobo frontal Existem dois sulcos que são contínuos no lobo frontal e no lobo parietal: (1) Sulco do corpo caloso: começa abaixo do rostro do corpo caloso, contorna o tronco e o esplênio do corpo caloso, onde continua, no lobo temporal, com o sulco do hipocampo; (2) Sulco do cíngulo: tem curso paralelo ao sulco do corpo caloso, do qual é separado pelo giro do cíngulo. Termina posteriormente, dividindo-se em dois ramos: o ramo marginal (se curva em direção à margem superior do hemisfério) e o sulco subparietal (continua posteriormente na direção do sulco do cíngulo). Giro frontal médio: extensão superior do giro frontal superior. Em direção à margem superior do hemisfério existe, quase sempre, o sulco paracentral que se delimita com o sulco do cíngulo e seu ramo marginal, o lóbulo paracentral, assim denominado em razão de suas relações com o sulco central. Nas partes anterior e posterior do lóbulo paracentral localizam-se, respectivamente, as áreas motora e sensitiva na superfície medial, relacionadas com a perna e o pé. A região situada abaixo do rostro do corpo caloso e adiante da lâmina terminal é a área septal. Esta área é considerada um dos centros do prazer do cérebro. O giro rostral está em íntimo contato com o giro do cíngulo.

70 Abaixo do giro rostral, localiza-se o giro reto.

Lobo parietal É dividido do lobo frontal pelo sulco central. Entre o sulco central e o sulco marginal, encontra-se parte do giro pós-central. O sulco subparietal divide o giro do cíngulo do lobo parietal, que é uma área chamada de pré-cúneos (formato de cunha).

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Lobo occipital O sulco calcarino delimita a região em forma de cunha, o cúneos, e em giro lingual. Abaixo do sulco calcarino está o giro lingual.

72 Lobo temporal A face inferior do lobo temporal apresenta três sulcos principais, de direção longitudinal, e que são, da borda lateral para a borda medial, o sulco occípito-temporal, o colateral e o do hipocampo.  Sulco occípito-temporal: limita, com o sulco temporal inferior, o giro temporal inferior, que quase sempre forma a borda lateral do hemisfério. Medialmente, este sulco limita com o sulco colateral, o giro occípito-temporal lateral (ou giro fusiforme);  Sulco colateral: inicia-se próximo ao polo occipital e se dirige anteriormente, delimitando com o sulco calcarino e o sulco do hipocampo, respectivamente, o giro occípito-temporal medial e o giro para-hipocampal, cuja porção anterior se curva em torno do sulco do hipocampo para formar o unco. Pode ser contínuo com o sulco rinal, que separa a parte mais anterior do giro para-hipocampal do resto do lobo temporal. O sulco rinal e a parte mais anterior do sulco colateral separam áreas de córtex muito antigas (paleocórtex), situadas medialmente, de áreas corticais mais recentes (neocórtex) localizadas lateralmente;  Sulco do hipocampo: origina-se na região do esplênio do corpo caloso, onde continua com o sulco do corpo caloso e dirige-se para o polo temporal, onde termina separando o giro para-hipocampal do unco. O giro para-hipocampal se liga posteriormente ao giro do cíngulo por meio de um giro estreito, o istmo do giro do cíngulo. Ele continua com o giro lingual do lobo occipital. Unco, giro para-hipocampal, istmo do giro do cíngulo e giro do cíngulo: constituem uma formação contínua que circunda as estruturas inter-hemisféricas e, por muitos, considerada como um lobo independente, o lobo límbico. A parte mais anterior do giro para-hipocampal é a área entorrinal, importante para a memória e uma das primeiras regiões do cérebro a serem lesadas na doença de Alzheimer.

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Áreas eloquentes  Área de Broca: área da expressão da linguagem; giro frontal inferior (opercular) do hemisfério cerebral esquerdo;  Área de Wernicke: compreensão da linguagem; parte no giro temporal superior e médio, na sua parte posterior do hemisfério cerebral esquerdo;  Área motora primária: giro pré-central; onde coordena todos os movimentos do corpo;  Área sensitiva primária: giro pós-central; toda a conjectura sensitiva é interpretada nela;

74  Cada região do nosso corpo é representada em áreas específicas dos giros pré-central e pós-central, denominadas áreas somestésicas. Exemplo: a região mais medial desses giros relaciona-se com os membros inferiores.  Área visual: lobo occipital, no sulco calcarino.

Referências MACHADO. A. B. M.; HAERTEL. L. M. Neuroanatomia Funcional: 3ª Edição. São Paulo: Editora Atheneu, 2014 https://www.auladeanatomia.com/novosite/pt/sistemas/sistema-nervoso/telencefalo/ imagem)

(referência de

https://www.kenhub.com/pt https://radiopaedia.org/cases/neuroanatomy-lateral-cortex-diagrams (referência de imagem) https://radiopaedia.org/articles/frontal-lobe?lang=us

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Neuroanatomia: Circulação venosa cerebral Considerações A circulação venosa cerebral, de um modo geral, não acompanha a circulação arterial, sendo as veias maiores e mais calibrosas do que as artérias. Drenam para os seios da dura-máter, de onde o sangue converge para as veias jugulares internas (as quais recebem praticamente todo o sangue venoso do encéfalo). O sistema pode ser dividido em 2 grupos: (1) Veias cerebrais; (2) Seios venosos durais. Veias cerebrais São divididas em outros dois sistemas: sistema venoso superficial e sistema venoso profundo. Sistema Venoso Superficial As veias dos lobos frontal e parietal drenam, majoritariamente, para o seio sagital superior (SSS). Já as dos lobos temporal e occipital drenam para o seio transverso. As veias cerebrais superiores:  Provêm da face medial e da metade superior da face dorsolateral de cada hemisfério;  São agrupamentos de veias menores que drenam para a veia sagital superior. Essas veias cerebrais superiores possuem sua extensão da superfície lateral do cérebro e drenam diretamente para o seio sagital superior. A veia cerebral média ou Sylviana:  Percorre toda fissura Sylviana/sulco lateral e termina, em geral, no seio transverso;  Pode ser única ou ter variações anatômicas. A veia anastomótica superior ou de Trolard:  Maior ramo que conecta a veia cerebral média/Sylviana ao seio sagital superior; A veia anastomótica inferior ou de Labbé:

76  É a que pode estar mais ausente;  Conecta a veia Sylviana/cerebral média ao seio transverso. As veias cerebrais inferiores:  Provêm da metade inferior da face dorsolateral de cada hemisfério e de sua face inferior, terminando nos seios da base (petroso superior e cavernoso);  Drenam para a veia cerebral média, veia anastomótica inferior e, majoritariamente, para o seio transverso.

Seio sagital superior

Veias cerebrais superiores

Veias cerebrais inferiores

Veia cerebral média ou Sylviana

Veia anastomótica inferior ou de Labbé

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Veia anastomótica superior ou de Trolard

Sistema Venoso Profundo Compreende as veias que drenam o sangue de regiões situadas profundamente no cérebro, tais como: o corpo estriado, a cápsula interna, o diencéfalo e grande parte do centro branco medular do cérebro. Existem 3 estruturas principais no sistema venoso profundo:  Veias cerebrais internas: são duas (uma do lado direito e uma do lado esquerdo). Elas percorrem o interior dos ventrículos, ficam próximas do plexo coróide e desembocam na veia cerebral magna;  Veias basilares ou basais de Rosenthal: são duas (uma do lado direito e uma do lado esquerdo). A veia cerebral interna se une com a veia basilar;  Veia cerebral magna ou de Galeno: junção da veia cerebral interna com a veia basilar e desemboca no seio reto, que se localiza acima do cerebelo. Obs: nos casos de malformação da veia de galeno, ocorre uma ectasia dessa veia e com isso os bebês desenvolvem quadros graves de insuficiência cardíaca.

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Veia cerebral interna

Veia basilar ou basal de Roshental

Veia cerebral magna ou de Galeno

79 Seios venosos durais Os seios venosos durais são formados a partir do espaço entre as duas camadas da dura-máter: camada meníngea e camada periosteal. É um grande canal de sangue venoso. Vamos estudar cada um dos seios.... Seio sagital superior Acompanha uma reflexão da dura-máter, a foice, e se localiza abaixo da sutura sagital. Esse amplo canal venoso termina em outro canal venoso, chamado confluência dos seios. Recebe uma imensidão de vasos da superfície cerebral.

Seio sagital superior

Seio sagital inferior Participa da drenagem venosa profunda e termina no seio reto, que é único e está centralizado na tenda do cerebelo.

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Seio sagital inferior

Seio reto Ele é reto e ocupa uma posição central na tenda do cerebelo. Faz conexão na confluência dos seios. A veia de Galeno/Magna, juntamente com o seio sagital inferior, drena para o seio reto.

Seio reto

Seio transverso É uma das principais vias de escoamento do sangue venoso do cérebro.

81 São dois grandes canais da dura-máter e estão em íntimo contato com a confluência dos seios. A veia anastomótica inferior ou de Labbé faz a conexão do sistema venoso superficial diretamente com o seio transverso. Além disso, o seio sagital inferior também se conecta nele. O seio transverso também é um marco anatômico dos compartimentos supratentorial e infratentorial. Obs: esse seio pode ser alvo de trombose.

Seio transverso Confluência dos seios Recebe vários seios importantes, como: o seio sagital superior, o seio reto e os dois seios transversos. Pode ser chamada de “Torcular de Herófilo”. Obs: uma lesão nessa região compromete de maneira grave toda circulação venosa.

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Confluência dos seios

Seio sigmóide Todo sangue venoso que está pobre em oxigênio precisa retornar para a circulação para se reoxigenar. Com isso, o seio transverso drena para o seio sigmóide. Esse seio é em formato de “cifão” e faz conexão com a veia jugular interna.

Seio sigmóide

Seio esfenoparietal Localiza-se na transição da fosse craniana anterior e média. Segue o osso esfenoidal.

Seio esfenoparietal

83 Seio cavernoso Localiza-se na fossa média e ao lado da sela túrcica. Existe estrutura vascular e nervosa que passa internamente no seio. Conteúdo do seio cavernoso: nervo oculomotor (III), nervo troclear (IV), primeira e segunda divisão do nervo trigêmeo (V1 e V2 ou divisão oftálmica e maxilar), nervo abducente (VI) e artéria carótida interna.

Seio cavernoso

84 Seios petrosos superior e inferior Fazendo conexão da drenagem do terço anterior e médio do crânio com o terço posterior, temos 2 seios petrosos: (1) Seio petroso superior: conecta o seio cavernoso diretamente ao seio transverso; (2) Seio petroso inferior: liga a rede de vasos que conecta ambos os seios cavernosos (quase na transição do seio transverso com o sigmóide).

Seio petroso superior

Seio petroso inferior

Considerações  Todas essas redes de veias se dirigem para a veia jugular interna;  Todo o sangue com baixo oxigênio escoa para a veia jugular interna;  As veias não estão dentro das camadas da dura-máter mas os seios estão entre as camadas da dura-máter;  A pressão de drenagem da veia é menor que a do seio.

Referências MACHADO. A. B. M.; HAERTEL. L. M. Neuroanatomia Funcional: 3ª Edição. São Paulo: Editora Atheneu, 2014 https://www.kenhub.com/pt https://www.anatomia-papel-e-caneta.com/veias-do-encefalo/seio-cavernoso-2/ imagem)

(referência

de

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NeuroaNatomia: circulação arterial cerebral aNterior Introdução: O fluxo sanguíneo cerebral é muito elevado. Embora o encéfalo represente apenas 2% da massa corporal, ele consome 20% do oxigênio disponível e recebe 15% do fluxo sanguíneo, refletindo a alta taxa metabólica do tecido nervoso. O fluxo sanguíneo cerebral (FSC) é diretamente proporcional à diferença entre a pressão arterial (PA) e a pressão venosa (PV), e inversamente proporcional à resistência cerebrovascular (RCV).

OBS: a resistência cerebrovascular depende de: pressão intracraniana (cujo aumento eleva a resistência cerebrovascular), condição da parede vascular, viscosidade do sangue e calibre dos vasos cerebrais. O consumo de oxigênio varia entre as diversas regiões cerebrais. O fluxo sanguíneo é maior nas áreas mais ricas em sinapses, ou seja, maior na substância cinzenta, o que está relacionado com a maior atividade metabólica da substância cinzenta. O fluxo sanguíneo de uma determinada área do cérebro varia com seu estado funcional no momento. O aumento da demanda nas regiões ativadas é proporcionado por ajustes locais realizados pelas próprias arteríolas. A atividade celular causa liberação de CO2 e este aumenta o calibre vascular e o fluxo sanguíneo local. O aumento do fluxo regional em resposta ao aumento da atividade neuronal é também mediado pela liberação de óxido nítrico pelos neurônios que atua sobre o calibre dos vasos. OBS: é neste aumento regional do metabolismo e, consequentemente, do fluxo sanguíneo que se baseiam as modernas técnicas de neuroimagem funcional. Características das artérias: O encéfalo é irrigado pelas artérias carótidas internas e vertebrais, originadas no pescoço, onde não dão nenhum ramo importante, sendo, pois, especializadas para a irrigação do encéfalo. Na base do crânio, estas artérias formam um polígono anastomótico, o polígono de Willis, de onde saem as principais artérias para a vascularização cerebral.

86 Artéria Carótida Interna Ramo de bifurcação da carótida comum, a artéria carótida interna, após trajeto no pescoço, penetra na cavidade craniana pelo canal carotídeo do osso temporal, atravessa o seio cavernoso, no interior do qual descreve, em plano vertical, uma dupla curva, formando um S, o sifão carotídeo. Em seguida, perfura a dura-máter e a aracnóide e, no início do sulco lateral, divide-se em seus dois ramos terminais: as artérias cerebrais média e anterior. Além de seus dois ramos terminais, a artéria carótida interna origina os seguintes ramos também: artéria oftálmica (emerge da carótida quando esta atravessa a duramáter, logo abaixo do processo clinoide anterior – irriga o bulbo ocular e formações anexas); artéria comunicante posterior (anastomosa-se com a artéria cerebral posterior, contribuindo para a formação do polígono de Willis); artéria corióidea anterior (penetra no corno inferior do ventrículo lateral, irrigando os plexos corioides e parte da cápsula interna, os núcleos da base e o diencéfalo).

Artéria carótida interna

87 A artéria carótida interna foi dividida em sete segmentos por Bouthilier, em 1996. Os segmentos são:

Território cortical das artérias cerebrais: vasos supratentoriais se dirigem a territórios corticais encefálicos para irrigar o córtex e a substância branca adjacente. Artéria cerebral anterior Dirige-se para diante e para cima, curva-se em torno do joelho do corpo caloso e ramifica-se na face medial de cada hemisfério, desde o lobo frontal até o sulco parietoccipital. Distribui-se também para a parte mais alta da face dorsolateral de cada hemisfério, onde se limita com o território da artéria cerebral média. A obstrução de uma das artérias cerebrais anteriores causa paralisia e diminuição da sensibilidade no membro inferior do lado oposto, decorrente da lesão de partes das áreas corticais motora e sensitiva, que se localizam na porção alta dos giros pré e pós-central (lóbulo paracentral).

88 Artéria cerebral anterior

Artéria cerebral média Percorre o sulco lateral em toda a sua extensão, distribuindo ramos que vascularizam a maior parte da face dorsolateral de cada hemisfério. Este território compreende áreas corticais importantes, como a área motora, a área somestésica, o centro da palavra falada e outras. Obstruções da artéria cerebral média, quando não são fatais, determinam paralisia e diminuição da sensibilidade do lado oposto do corpo (exceto no membro inferior), podendo haver ainda graves distúrbios da linguagem (caso o lado atingido seja o esquerdo). O quadro é especialmente grave se a obstrução atingir também ramos profundos da artéria cerebral média (artérias estriadas) que vascularizam os núcleos da base e a cápsula interna.

Artéria cerebral média

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Círculo arterial do cérebro É também chamado de polígono de Willis, formado pelas artérias cerebrais anteriores e posteriores, comunicante anterior, comunicantes posteriores e carótida interna. Apresenta-se como um conjunto de anastomoses na base do cérebro que circunda o quiasma óptico e o túber cinério. A comunicante anterior está anterior ao quiasma óptico e une as duas cerebrais anteriores. As comunicantes posteriores anastomosam a carótida interna e a artéria cerebral posterior, unindo os sistemas carotídeos com o vertebrobasilar. As artérias cerebrais dão ramos corticais e centrais. Os ramos corticais ou superficiais vascularizam o córtex e a substância branca subjacente. Os ramos centrais – ou circulação profunda – saem do polígono, da porção proximal das artérias cerebrais e comunicantes. Os ramos centrais penetram na base do cérebro e vascularizam o diencéfalo, os núcleos da base e a cápsula interna. São estes ramos que formam as substâncias perfuradas anterior e posterior na base do encéfalo. Os ramos centrais da artéria cerebral média são chamados de centrais anterolaterais (com ramos estriados laterais proximais e distais) e penetram na substância perfurada anterior, vascularizando a maior parte do corpo estriado e da cápsula interna. Também contribuem para a vascularização dessa área a artéria corióidea anterior e a artéria estriada distal medial (conhecida também como artéria recorrente de Heubner).

Artéria comunicante anterior

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Referências Jotz, G. (2017), Neuroanatomia Clínica e Funcional, Grupo GEN. Disponível em: Minha Biblioteca. MACHADO. A. B. M.; HAERTEL. L. M. Neuroanatomia Funcional: 3ª Edição. São Paulo: Editora Atheneu, 2014 F.H.N (2018), Netter – Atlas de Anatomia Humana, 7th edição, Grupo GEN. Disponível em: Minha Biblioteca. DE MORAES, K. R.; DE AGUIAR, P. H. P.; TAHARA, A.; MATSUSHIGE, T.; EGUCHI, K.; NEVES, M. F.; JOSEPH, M.; ZICARELLI, C. A.; ISOLAN, G. R.; SERRA, M. V. F. B. V. F. Anatomia Microcirúrgica do Segmento Clinóide da Artéria Carótida Interna e do Cavo Carotídeo. JBNC - JORNAL BRASILEIRO DE NEUROCIRURGIA, v. 22, n. 3, p. 69 74, 23 mar. 2018 https://jbnc.emnuvens.com.br/jbnc/article/view/1005 http://gerardocristino.com.br/novosite/aulas/neurologia-neurogirurgia/SNCvasculariza%C3%A7%C3%A3o.pdf https://www.kenhub.com

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Circulação ARTERIAL Cerebral Posterior Introdução As artérias vertebrais têm origem na porção inicial das artérias subclávias esquerda e direita, medialmente ao músculo escaleno anterior. Na maioria dos casos, a artéria subclávia esquerda é ramo direto do arco da aorta e a artéria subclávia direita é ramo do tronco braquiocefálico direito. A circulação arterial cerebral posterior tem como eixo as artérias vertebrais e basilar (sistema vertebrobasilar). É importante na vascularização do tronco cerebral. Artérias vertebrais Origem: emergem da artéria subclávia. Trajeto: seguem um trajeto na região cervical através dos forames vertebrais. Essas artérias adentram o crânio pelo forame magno. Principais ramos que são emitidos antes delas se unirem e formarem a artéria basilar: (1) Artéria espinhal anterior:  Irriga os 2/3 anteriores da medula e a pirâmide;  Formada pela confluência de dois curtos ramos recorrentes que emergem das artérias vertebrais;  Vasculariza as colunas e os funículos anterior e lateral da medula;  Emite as artérias sulcais;  Lesão: paralisia súbita abaixo da oclusão. (2) Artéria cerebelar inferior posterior (PAICA):  Irriga: porção lateral do bulbo, porção posterior e inferior do cerebelo;  Essa artéria sai diretamente da artéria vertebral.

Artéria espinhal anterior

PAICA

94 Artéria basilar Após as artérias vertebrais adentrarem o crânio pelo forame magno, elas se unem próximo à junção bulbo-pontina formando a artéria basilar. Percorre o sulco basilar. Emite ramos que se dirigem, majoritariamente, para irrigação da ponte. Os ramos são: (1) Artéria cerebelar inferior anterior (AICA):  Irriga a face inferior do cerebelo, os pedúnculos cerebelares médio e inferior e o tegmento da ponte/bulbo;  Existe uma ampla anastomose entre a AICA e a PAICA (PAICA nasce das artérias vertebrais e a AICA da artéria basilar).

AICA

(2) Artéria labiríntica:  Penetra no meato acústico interno junto com os nervos facial e vestibulococlear, vascularizando estruturas do ouvido interno;  Lesões: causam surdez.

Artéria labiríntica

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(3) Artérias pontinas:  Irriga a ponte;  São vários ramos que saem bilateralmente da parte lateral da artéria basilar.

Artérias pontinas

(4) Artéria cerebelar superior:  É um dos ramos finais da artéria basilar;  Irriga a face superior do cerebelo, o núcleo denteado, os pedúnculos cerebelares superior e médio e o colículo inferior;  Tem íntima relação com o nervo trigêmeo (V par), podendo determinar o quadro de neuralgia do trigêmeo.

Artéria cerebelar superior

96 (5) Artéria cerebral posterior (ACP):  São ramos da bifurcação da artéria basilar que se dirigem bilateralmente;  Dirigem-se posteriormente, contornam o pedúnculo cerebral e, percorrendo a face inferior do lobo temporal, ganham o lobo occipital;  Irriga a aréa visual situada nos lábios do sulco calcarino, os ramos perfurantes (pedúnculo cerebral, corpos mamilares e mesencéfalo), a artéria tálamogeniculada (porção inferior do tálamo e corpo geniculado lateral), a artéria coroidéia posterior (plexo coróide, quarto ventrículo e aqueduto) e a artéria occipital lateral e medial (lobo occipital e parte do lobo temporal inferior);  Lesão: hemianopsia homônima contralateral, alterações de memória, dificuldade de nomear e discriminar objetos e orientação espacial;  Se a lesão for bilateral, pode causar: prosopagnosia (perda de reconhecimento de faces), acromatopsia (perda da visão de cores) e cegueira cortical (não tem consciência que é cego, mas consegue se localizar no espaço).

Artéria cerebral posterior

Padrão fetal da artéria comunicante posterior (AcoP) Uma das principais comunicações entre a circulação anterior e posterior é a artéria comunicante posterior. Padrão normal: artéria cerebral posterior com diâmetro maior do que a artéria comunicante posterior. Padrão fetal: artéria comunicante posterior com diâmetro maior do que a artéria cerebral posterior. O correto é que a circulação posterior seja, majoritariamente, irrigada pelo sistema vertebrobasilar. Porém, algumas pessoas mantêm o padrão que

97 ocorre durante a vida embrionária, na qual a artéria comunicante posterior é a principal fonte de sangue da circulação posterior. Principais síndromes vasculares do tronco Síndrome de Wallenberg’s ou bulbar lateral:  A área de lesão é a porção lateral do bulbo;  Decorre, frequentemente, da lesão da PAICA;  As estruturas lesadas são: trato espinotalâmico (perda contralateral da sensibilidade dolorosa e térmica), trato trigeminotalâmico (perda ipsilateral da sensibilidade dolorosa e térmica na face), núcleo ambíguo (disfagia, rouquidão e perda do reflexo da tosse), núcleo vestibular (vertigem, nistagmo, náusea e vômito) e pedúnculo cerebelar inferior (ataxia). Síndrome Medular Medial ou de Dejerine:  Pode ser resultante da artéria vertebral ou do seu ramo chamado artéria espinhal anterior;  Lesão na porção medial do bulbo;  As estruturas lesadas são: trato corticoespinhal (déficit motor contralateral), lemnisco medial (alterações da sensibilidade tátil) e núcleo/nervo hipoglosso (déficit ipsilateral). Síndrome de Weber’s ou infarto mesencefálico:  Decorre de uma lesão no mesencéfalo, geralmente, nos ramos perfurantes da artéria cerebral posterior;  Ocasiona hemiparesia contralateral e lesão do nervo oculomotor ipsilateral. Síndrome Locked-in ou ventral pontine:  Lesão da artéria basilar juntamente com os ramos pontinos;  Ocorre o infarto da porção ventral da ponte;  Tudo é lesado menos a formação reticular, ou seja, sua consciência/percepção fica intacta mas a pessoa não sente nada, não deglute bem, não fala, não se expressa. Síndrome de Anton/Babinsk:  Lesão das artérias cerebrais posteriores (lesão bilateral dos lobos occipitais);  Leva um quadro de cegueira cortical. Referências MACHADO. A. B. M.; HAERTEL. L. M. Neuroanatomia Funcional: 3ª Edição. São Paulo: Editora Atheneu, 2014 https://www.kenhub.com