29. Fractura de rodilla

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FRACTURAS DE RODILLA Un apoyo atípico, un espacio aumentado, un pinzamiento, durante el trascurso del tiempo producirá un grado de ARTROSIS PROGRESIVA, los desalineamientos provocarán problemas en la relación articular de estos huesos.

ARTROSIS Otro elemento condicionado por el desgaste, es decir, un apoyo anormal y una relación articular atípica va a ir desgastando la superficie articular formando escleras que son zonas blanquecinas, por lo tanto toda la cobertura del cartílago se va degenerando, lo que produce una deformidad de la parte ósea con formación de osteofitos y pinzamiento, es decir, muchas variables que producirán un grado de artrosis mayor o menor lo cual finalmente genera una limitación total y puede ser necesario un cambio total de la superficie articular, es decir una ARTROPLASTIA. El desgaste articular es el 3er proceso degenerativo.

FRACTURAS Son respuestas a traumatismos directos o indirectos, se genera una fractura en uno de los 3 componentes que son participes de la rodilla, en la parte distal femoral, la rótula en sí o en la superficie tibial de los platillos en relación al eje tibial, puede tener en cualquiera de estas alternativas o combinación de estas. También se puede generar por un golpe multi-sistémico, es decir, que además de una lesión ósea, también se afecta la parte blanda de la articulación de rodilla.

 EJEMPLO DE UN CASO CLÍNICO: (VIDEO). Un sujeto tuvo un accidente, el cual comprometió ambas extremidades, se intentó por un largo tiempo rescatar la extremidad, pero fue imposible, causando una amputación en una de sus extremidades. En la cirugía se pone un fijador externo donde en la extremidad izquierda donde presenta la lesión, una fractura de tibia y en el lado contralateral se encuentra poli traumatizado con una lesión muy severa, esta fue tan grande que se tuvieron que ir disecando fragmentos óseos y se puede observar que existe una cavidad aumentada en su extremidad donde se intenta salvar este miembro, se puede ver que no existe parte ósea. Cuando se mostró las fotos anteriormente estaban los injertos óseos

colocados en el lugar y fue un fracaso, por lo tanto, después hay que ir limpiando e incluso secando para poder ver una alternativa de poder salvar la superficie y el segmento. ¿Por qué se hace esto? Se hace debido a que la extremidad se encuentra totalmente vital, tiene sensibilidad, puede mover el segmento, es por esto que se trata de salvar la extremidad, NO ES LA PRIMERA OPCIÓN UNA AMPUTACIÓN, curar esa herida o lesión es un proceso largo que dura bastantes meses, se toma la medida de amputación cuando existe un compromiso de los signos vitales.

FRACTURAS EN LA EPÍFISIS DISTAL FEMORAL Estas fracturas se caracterizan por ser cercanas a la articulación de rodilla, también como profesionales una preocupación es tratar de mantener el rango articular de movimiento, porque en la zona afectada está presente el cuádriceps, la capacidad de atrofia es muy rápida y la recuperación es muy lenta, demora meses, por lo tanto, complica la evolución de este paciente. Existen algunos conceptos que se deben considerar, los cuales son: El ABORDAJE QUIRÚRGICO y que ELEMENTO DE SÍNTESIS o remplazo se utilizará, la cual depende del tipo de fractura y lo que elija el cirujano, pero siempre existe un compromiso de partes blandas que es muy abundante, por lo tanto, nuestro trabajo es fundamental. Siempre asegurar que la estabilidad lograda debe sumarse siempre a una ortesis correcta, por eso es importante tener conocimiento del tipo de ortesis y cómo utilizarlas. Se tendrá que buscar una ortesis que pueda estabilizar la fractura y la articulación de rodilla, la cual permita poder modificar los grados de movimiento.

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CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS:

Las fracturas pueden clasificar, según su localización ya sea trasversales, con una dirección de izquierda o derecha, pero las que dan un cierto grado de estabilidad son fracturas de TIPO MARGINALES hasta unas que tengan un compromiso mixto o complejo. Es decir, se habla de fracturas monocondilia, intercondilia con minuta.

transversales,

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Las fracturas MÁS ESTABLES DE TODAS SON LAS TRANSVERSALES por el grado de estabilidad y LA MÁS COMPLEJA ES CON MINUTA, la más compleja son cuando comprometen la articulación, debido a que, aunque se estabilicé el segmento la lesión permanece igual, entonces cada vez que se presente una fractura ya sea en cualquier parte donde tenga un compromiso articular esa fractura es compleja de inmediato.

la función y la marcha en el paciente. Luego de 24 horas después de ser operado él puede volver a tener una posición bípeda y hacer su marcha independiente.

FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD ANTERIOR TIBIAL (POR AVULSIÓN).

MONOCONDILEA: La solución para esa fractura es poner tornillos para dar estabilidad con una síntesis, pero queda el problema articular, el cual es mucho más severo que una rotura que tiene como solución una placa y la superficie articular se mantiene indemne. Entonces la complejidad y la dirección y el compromiso articular son importantes al momento de ver una fractura

FRACTURAS DE FÉMUR: Se clasifican en extra-articulares y las articulares pueden ser parciales o totales.

 CASO CLÍNICO: Este caso es sobre el concepto de lo que es la rehabilitación y la cirugía, este chico en una edad temprana le amputaron su extremidad inferior izquierda bajo rodilla y usa una prótesis, pero en un momento por la euforia colectiva, sufre un accidente y luego ese sujeto consulta por una fractura que recibe, la cual es una fractura de fémur distal, más una amputación bajo rodilla, el planteamiento del equipo quirúrgico fue como ya es amputado un yeso, en ese momento donde se produce en proceso de luchar con la rehabilitación. Si se ve de manera local un tratamiento de mantención en la fractura, de manera ortopédica, si se deja un largo tiempo sin el uso de su prótesis ya no le servirá porque cambia los volúmenes, la carga, etc. La función del paciente se verá alterada debido a que el paciente no está en las condiciones de comprar una nueva prótesis, luego de que esto consolide, entonces se debe buscar una alternativa la más enérgica y más rápida, se decide hacer una cirugía para estabilizar bajo la fractura con un punch, lo que permite poder realizar carga y rápidamente poder poner su prótesis y que camine, entonces se solucionó el problema, porque no se enfocó en la fractura en sí, si no en el movimiento en la funcionalidad del paciente, de mantener el movimiento,

Anteriormente se habló de deformaciones, del crecimiento anormal que podía tener ese fragmento, la espina tibial o tuberosidad anterior de la tibia, por un ARRANCAMIENTO (AVULSIÓN) se puede producir una fractura del segmento donde está apoyado el tendón y se soluciona fácilmente con una síntesis o un tornillo, se puede hacer un trabajo de cuádriceps, se puede realizar un tratamiento kinésico, se realiza un tratamiento isométrico, isotónico con movimiento completo, trabajar el balance de ISQ y cuádriceps, flexibilización. Se debe recordar que siempre la kinesiología, está condicionada por lo que sucedió en la cirugía, que elementos utilizo, si da una buena alineamiento, es por esto que después se piden radiografías, debido a que se tiene que tener certeza de que este bien puesta la síntesis, por lo tanto si se quiere realizar movimiento de esta rodilla, una flexión, distiendo, por lo tanto realizando una distracción que me permita hacer una muy buena tomada, una buena presión sobre todo en el movimiento para tener una distención por el cuádriceps sobre la rótula, es por esto que se debe realizar un grado de flexion o realizar un trabajo intenso, debo activar ese musculo cuádriceps con movimientos voluntarios. Se pueden realizar muchas cosas en kinesioterapia pero siempre hay que tener presente la síntesis que haya logrado el sujeto.

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FRACTURAS DE LA PARTE PROXIMAL TIBIAL: Son fracturas de un platillo tibial o lateral, descenso distal de ellos. Se puede observar una secuencia del platillo tibial, hay distintos fragmentos con compromiso debajo de la meseta, existen muchos traumatismos en la parte proximal tibial.

 CLASIFICACIÓN DE FRACTURA PROXIMAL DE TIBIA SCHATZKER LAS CLASIFICA EN 6 TIPOS, 3 de ellos son del platillo lateral y los otros son del platillo medial más otros componentes que la hacen mixta.

SCHATZKER 4: El platillo medial desciende, el cirujano lo estabiliza y lo fija y pasa lo mismo que en el 3. SCHATZKER 5: Se complican ambos platillos, descenso del platillo medial y fragmentación con descenso del platillo lateral, cirujano estabiliza con 1 o 2 placas. SCHATZKER 6: Aparte de perder la relación articular de ambos platillos (con descenso y apertura), también hay una fragmentación de la parte proximal de la tibia. Se debe colocar 2 placas y un fijador especial, ya que también dañó las partes blandas y permiten dejar la herida libre para hacer curaciones. En las fracturas extraarticulares (suelen ser a nivel distal de la tibia) la superficie articular se mantiene, en estas otras mencionadas ocurre a nivel intraarticular un desplazamiento, rotura, etc. El tercer componente de la rodilla es la patela, que se puede fracturar de manera única transversal, con desgarro del retináculo, conminutas de algún polo, conminuta completa, etc. La patela sirve para potenciar la capacidad del cuádriceps.

SCHATZKER 1: Solo hay fractura del platillo como tal, sin lateralización ni descenso. Se mantiene en su lugar, cuando se da esta fractura tiene el mismo riesgo de fracturas condílea única y se puede solucionar con poca lesión quirúrgica, por lo tanto, permitirá una rápida kinesioterapia para evitar la atrofia, la rigidez, etc. siempre y cuando la estabilización sea la adecuada. SCHATZKER 2: Cuando hay descenso o ascenso del platillo requiere un proceso más enérgico, el cirujano trata de volver a colocar los elementos en su lugar, pero aquí ya la intervención es mayor, necesita una placa que permita que el platillo mantenga su posición. Si pongo de pie a este paciente y hago que cargue la superficie articular, va a desarmar la intervención quirúrgica. Eso no significa que el paciente no pueda ponerse de pie, la kinesioterapia le enseña las fases de marcha, la forma y el apoyo con carga simulada (no carga realmente). SCHATZKER 3: Gran descenso y apertura, con pérdida de la relación articular, requiere proceso similar al 2, este tipo de lesiones les da más a pacientes con osteoporosis.

Si se reseca la articulación, las extremidades quedan invalidadas, se inventó el OBENQUE que pasa de un lado al otro, teje el 8 y da una mejor posición, pero cuando hay fragmentación se hace con el obenque más el cerclaje. Ejemplo: Una chica no quiso la opción convencional, se hizo la cirugía con síntesis de tornillo porque le gustaba la danza y le importaba la función y la estética, es un

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tratamiento diferente, que debe significar terapia diferente, en el último día hacia todo bien, pero salió, se tropezó y debieron operarla, faltó hacer una buena educación y nos indica que un tratamiento nunca tiene el éxito asegurado. Dentro de las variables de los métodos terapéuticos hay muchos tipos, pero a veces debemos hacer artroplastias parciales o totales, ejemplo: lesión por artrosis, superficie articular desgastada, sería un candidato a una artroplastia total, se cambian superficies condíleas, se cambia la superficie de los platillos tibiales y los meniscos intermedios y finalmente se ubica un botón de reparación. Debemos aprender a hacer terapia pre operatoria y la que haremos inmediatamente luego de la cirugía.

ejercicios previos a la operación y postoperatorios, el uso de una prótesis, y en el ámbito kinésico disminuir el dolor e inflamación, etc.

 FASE POSTOPERATORIA Día 1 y 2 se busca disminuir el dolor e inflamación, aumentar la movilidad, fortalecer la actividad muscular, evitar los efectos del reposo prolongado, etc. Cuando uno va a ver al paciente debe lograr la extensión de rodilla colocando una almohada bajo la rodilla y en el talón. Se realizan transferencias de decúbito a sedente y luego progresar al bípedo para lograr la marcha sin cargar el lado operado.

 FASE POSTOPERATORIA INMEDIATA

En rodilla están las reparaciones óseas duras o las blandas (cirugías sobre meniscos, ligamentos, etc).

Se busca realizar e integrar al paciente a sus AVD

En las artroplastias totales de rodilla por un grado degenerativo de la superficie articular, donde no queda cartílago, se roza hueso con hueso y duele mucho.

¿Qué ocurre con los ligamentos? el cirujano va a cortar el tegumento, luego la capsula, esta se separa y procede a cortar los ligamentos.

 CASO CLÍNICO: Señora con obesidad fue intervenida, con artroplastia total de rodilla, pero no evoluciona bien, un grado degenerativo de 2 años avanza y hay que sumarle la obesidad, se le hace cirugía que queda muy bien, incluso la prótesis tiene un ‘cachito’ que es para el apoyo en el último grado de flexión y permite componentes rotacionales, pero en los controles posteriores (8 años después) llega con osteoporosis, apoyo tibial ladeado, por lo tanto, la prótesis se ve protruida. La solución fue retirar la prótesis que tenía e instalar una nueva completa con vástago más largo para atrapar la patela para que no se genere la tensión del cuádriceps en la parte proximal. A la paciente se le adecua al elemento que es una órtesis que va a dar la certeza de poder regular los movimientos según el kine lo necesite. Con este elemento de control se puede modificar los grados para la funcionalidad de la paciente.

 FASE PREOPERATORIA Debemos educar sobre el proceso quirúrgico tanto al paciente como a su familia, instruir sobre el programa de

 CASO CLÍNICO (VIDEO)

El cirujano va a encajar una pieza. Esta pieza es la que va a dar la dirección de los platillos tibiales, recuerden que hay un platillo más alto que otro, va a determinar en qué forma se tiene que poner para seguir con la biomecánica del paciente, por eso es importante medirlo en él, porque no es algo estandarizado. Después se determina la ANGULACIÓN que debe tener la superficie donde van a hacer los cortes para colocar la prótesis. Cortes en distintas direcciones porque hay que darle una forma hexagonal, no es algo plano, por lo tanto, hay alternativas. Cada prótesis en si tiene distintos tamaños, formas y medidas, no son estandarizadas. Hay distintas piezas que son fundamentales para hacer los cortes directos y en diagonal, entonces el paciente no siente nada, en algunos casos tiene que cortar en distintas diagonales, cuando ya está preparado retira los segmentos extra, saca lo que correspondería a menisco. Instala la prótesis de prueba tanto de menisco como de tibia y fémur para ver la altura y la ubicación que estos deberían tener, toma la medida para hacer los orificios donde corresponde, una vez la forma lista se vuelve a poner la prótesis de prueba para ver si calza bien, se

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ponen los meniscos y finalmente se prueba si quedó estable y firme. Se realiza un lavado antes de instalar la prótesis definitiva, se aplica cemento, se impacta la superficie que corresponde, se retira todo el exceso, se instalan los meniscos, se realiza el proceso de acercamiento para ver que todo esté en su lugar y el último proceso es el abandono, la prueba de como quedo la articulación, si funciona se sutura. Cuando vemos los protocolos que se extiende hasta el día 7, luego hay otros protocolos desde el punto de vista kinésico para distintas cosas que van hasta el 8vo mes, si ustedes buscan protocolos de artroplastia de rodilla todos tiene una extensión distinta. Pero en Chile, donde la cirugía se realiza hoy y al kinesiólogo le dan 1 o 2 días para que tenga al paciente de pie caminando de vuelta en su casa, entonces achique ese protocolo de 7 días, 1 mes o 2 meses achíquelo a 2 días, ahí es donde usted tiene que tener el tacto y tino para realizar las evaluaciones post quirúrgicas inmediatas para ver todas las complicaciones que pueda tener ese paciente en ese momento y desde allí transar en la actividad funcional, no pierda el tiempo en realizar evaluación articular, muscular, sensitiva, etc., en ese primer día porque es tiempo perdido, lo que interesa en ese momento es la ACTIVIDAD FUNCIONAL, es la capacidad funcional residual que le queda al paciente y sobre eso construya lo que más pueda. Eduque al paciente para su alta e intégrelo a la red que corresponda.

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